Anatomie oběhového ústrojí

Tělní tekutiny

Obrázek č. 51

Základní procesy látkové přeměny se odehrávají v tekutinách tělních :

1. krevní plazmě
2. tkáňové tekutině – intersticiální tekutině
3. míze – lymfa
4. mozkomíšním moku apod..

Jejich prostřednictvím se uskutečňuje látková přeměna buněk. Rozumíme jimi vodu obsaženou v těle, v které jsou rozpuštěny soli (krystalické látky) a bílkoviny (látky koloidní). Obsah vody v lidském těle tvoří 80-85% u novorozenců a ke stáří může klesnout i pod 50% hmotnosti lidského těla Obrázek č. 52. Dělí se povrchovými membránami buněk, které tvoří základní strukturální rozhraní mezi nitrobuněčnou a mimobuněčnou tekutinou, na tekutiny nitrobuněčné a tekutiny mimobuněčné Obrázek č. 53 Obrázek č. 54.

• Tekutiny nitrobuněčné (intracelulární) – uvnitř buněk. Představují 2/3 z celkových tělních tekutin, to je asi 42 l u 70kg dospělého člověka.
• Tekutiny mimobuněčné (extracelulární) – obklopují každou buňku. Představují 1/3 z celkových tělních tekutin. Patří k nim:
  1. Krevní plasma, tvoří 1/3 mimobuněčných tekutin
  2. Tkáňový mok a míza- lymfa, tvoří 2/3 mimobuněčných tekutin. Lymfa je vytvořena jen u obratlovců. Cirkuluje v samostatných mízních cévách, které ústí do venozního řečistě.
  3. Tekutina v pojivové tkáni (vazivo, chrupavka, kost)
  4. Tekutina transcelulární. Je jí pouze několik set mililitrů a patří k ní:
     1. Nitrooční tekutina
     2. Mozkomíšní mok
     3. Tekutina v ledvinových kanálcích
     4. Nitrokloubní tekutina
     5. Tekutiny v osrdečníkovém vaku, pohrudniční a břišní dutině.

Obrázky ke kapitole: Tělní tekutiny
Obr. 51 Celkový objem tělních tekutin	Obr. 52 Celkový objem tělních tekutin	Obr. 53 Tělní tekutiny	Obr. 54 Složení extracelulární (ECT) a intracelulární (ICT) tekutiny

Krev – haema

Obrázek č. 55

Krev je tekutý orgán, který nepřetržitě proudí v cévách a dostává se do styku se všemi buňkami v těle.

Krev zabezpečuje stálost vnitřního prostředí – homeostázu. Má úlohu vyživovací, vylučovací, obrannou a koordinační.

1. Funkce vyživovací a dýchací – spočívá v transportu kyslíku z plic ke tkáním, to je úloha vnitřního dýchání (viz Mechanika vdechu a výdechu – funkce plic) a přenáší v tekuté formě živiny z trávícího traktu do míst zpracování, játra, svaly atd..
2. Funkce vylučovací – krev odvádí oxid uhličitý (CO₂) z tkání do plic a odpadové látky organismu opět v tekuté formě do ledvin a kůže
3. Funkce obranná – makrofágy, lymfocyty, leukocyty a sérové protilátky tvoří obranné mechanismy organismu, tzv. imunitní systém. Důležitá je i funkce krve při zástavě krvácení při poranění (viz dále) – hemostáza
4. Funkce koordinační – krev pomáhá udržovat stálou tělesnou teplotu pomocí redistribuce tepla v těle, roznáší vitaminy a hormony, udržuje krevní tlak na potřebné výšce. Udržuje normální acidobazickou rovnováhu, reguluje vodní rovnováhu.
5. Funkce transportní – transport hormonů, metabolitů, regulace metabolismu

Krev je červené barvy, sladkoslané chuti, asi 5x vazší než voda. Průměrná specifická váha je 1,07. Její objem činí 5 – 6 litrů u dospělého 70kg važícího člověka, to je 1/13 až 1/10 tělesné váhy. Reakce krve se posuzuje podle množství volných vodíkových iontů (H⁺), při jejich převaze jde o roztok kyselý. Při převaze volných hydroxylových iontů (OH^-) jde o roztok zásaditý. Pro jednoduchost označení reakce roztoku byl zaveden výraz pH- jde o matematické vyjádření koncentrace iontů v roztoku. Neutrální roztok má pH = 7,0. Kyselý roztok má pH 0,0 – 7,0, zásaditý roztok pH 7,0 – 14,0. pH krve se pohybuje kolem 7,38. Krev má mírně alkalickou reakci a její pH se udržuje na stejné úrovni. Stálost reakce je zajišťována uvolňováním kyselých nebo zásaditých iontů. Tuto schopnost mají např. soli kyseliny uhličité a fosforečné, krevní bílkoviny, hemoglobin. Na stálosti pH krve se také podílí činnost plic i ledvin. Krev tedy obsahuje tzv. pufrovací systémy.

Při větší změně pH krve ve smyslu zvýšení kyselosti – acidóza nebo naopak hromadění zásaditých látek v krvi – alkalóza může dojít k vážnému ohrožení života.

Krev se skládá z tekuté části – krevní plazmy, která je nejdůležitější součástí tělesných tekutin, a krevních elementů. Její objem je 3,0 – 3,5 litru a tvoří asi 50% objemu krve. Je tvořena z 90% vodou,ze 6,5 – 8% bílkovinami a 2% iontů (Na⁺,K⁺,Ca²⁺,Mg²⁺, P⁺, Cl^-, Fe²⁺, H⁺,OH^-, HCO₃^- atd.). Z bílkovin jsou v největším procentu (60%) zastoupeny albuminy- mají nejmenší molekulu ze všech plasmatických bílkovin, 35% tvoří α,β,γ – globuliny a 5% fibrinogen, který má největší molekulu ze všech plasmatických bílkovin a protrombin.

Jednotlivé bílkoviny se dělí v plasmě na tzv. frakce dle molekulové váhy.

Funkce plasmatických bílkovin

• Udržují vodu v plasmě a tím udržují koloidně osmotický tlak v krevním řečišti.
• Transportují látky nerozpustné ve vodě: mastné kyseliny, lipoproteiny, hormony(steroidní hormony, tyroxin atd.), minerální látky (železo – Fe, měď – Cu, vápník – Ca²⁺, horčík – Mg²⁺, jod – J, draslík – K atd..)
• Tvoří zásobní formu živin, hormonů i minerálních látek, které mohou být pohotově uvolněny.
• Dekompozicí tělních bílkovin vzniknou aminokyseliny, které při nedostatečném přísunu bílkovin do organizmu, protože v těle neexistuje jejich zásoba, mohou být použity pro syntézu nezbytných bílkovin. Při tom, ale může dojít ke snížení hladiny bílkovin v těle – hypoproteinemie, hypalbuminémie a objevují se otoky.
• Podílí se na imunitní obranné reakci (globuliny, komplementový systém apod.).
• Důležitá funkce při srážení krve (fibrinogen, protrombin a další koagulační faktory – celkem 13).

Z klinického hlediska má význam hladina glukózy v krvi – glykémie (norma 4,2-6,0mmol/l). Snížená hladina se nazývá hypoglykémie, zvýšená hladina hyperglykémie. Glukóza je potřebná pro výživu a činnost všech buněk tkání těla, a proto ji z krve neustále odčerpávají. Hladiny krvního cukru je přesně regulována a je doplňována z jater, kde je cukr – glukoza uložen ve formě glykogenu – živočišného škrobu.

Při vyšetření krve se dále sleduje hladina nebílkovinného dusíku (močovina, kyselina močová, kreatinin) – norma 0,2-0,4g/l. Zvýšená koncentrace ukazuje na poruchu funkce ledvin nebo postižení srdce. Kyselina močová je tvořena z rozpadu bazí DNA a při zvýšené hladině se ukládá v klubech, vazech, i kůži a vzniká onemocnění tzv dna, podagra, hyperurikémie, čili tzv. nemoc králů.

Vzniká často při pojídání nadměrného množství vnitřností, divočiny a listové zeleniny.

Dále se sleduje hladina volného a vázaného bilirubinu – rozpadové látky

hemu.

Minerální látky plní nezastupitelnou funkci v pufrovacích systémech:

1. Systém hydrogenkarbonový - je poměr mezi kyselinou uhličitou (H₂CO₃) a jejím aniontem (HCO₃^-). Jejich hodnota je 1:20.
2. Systém hemoglobinový - tvoří ho oxygenovaný a deoxygenovaný hemoglobin (Hb) a tvoří 35% nárazníkové kapacity krve.
3. Systém bílkovin - podle situace: H⁺ vážou nebo uvolňují a tvoří 5% nárazníkové kapacity krve.
4. Systém fosfátový - je důležitý pro udržení nitrobuněčného pH, podílí se na něm primární a sekundární fosforečnan (H₂PO₄,HPO₄^2-).

Obrázky ke kapitole: Krev – haema

Obr. 55 Distribuce krve v jednotlivých částech oběhové soustavy

Krevní elementy

Obrázek č. 56

Obrázky ke kapitole: Krevní elementy

Obr. 56 Červené a bílé krvinky

Červené krvinky – erytrocyty

Obrázek č. 57

Jsou to okrouhlé, malé, bezjaderné buňky zelenožluté barvy. Teprve při jejich větším nakupení se objevuje červené zbarvení. Jsou to nejmenší buňky v těle – v průměru mají 7,5-8 μm. Slouží k přenosu kyslíku. Terčík červené krvinky je uprostřed prohlouben, takže při pohledu ze strany má piškotovitý tvar. Tím je zvětšen její povrch proti kouli stejného objemu asi o 30% a usnadněn hlavní úkol červené krvinky – přenos kyslíku z plic do tkání pomocí dýchacího pigmentu – hemoglobinu a přenos kysličníku uhličitého z tkání do plic – difuze.

Erytrocyty mají na svém povrchu plasmatickou membránu, neobsahují jádra ani další buněčné organely, tím je ale znemožněno jejich další dělení. V 1 mm3 krve je u mužů asi 5 milionů, u žen 4 miliony a u novorozenců 8-9 milionů erytrocytů. V těle je kolem 5 litrů krve a celkový povrch erytrocytů je asi 3800 m², což je asi 2000krát větší než je povrch těla. Výměna dýchacích plynů se uskutečňuje asi na 200 m².

Červené krvinky se tvoří v červené kostní dřeni, která je u dětí ve všech kostech, v dospělosti pouze v kostech krátkých a plochých. Životnost červených krvinek je asi 100-120 dnů a poté zanikají hlavně ve slezině, játrech a lymfatických uzlinách. Proto se musí jejich počet neustále obnovovat. Zrání červených krvinek je řízeno humorálně látkou – erytropoetinem, který se tvoří v ledvinách (viz Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomie II. díl). Některé erytrocyty obsahují v cytoplasmě zbytky RNA – ribonukleové kyseliny. Nazývají se retikulocyty a jejich asi 1% ze všech erytrocytů. Jejich zvýšený počet ukazuje na nutnost zvýšené tvorby červených krvinek např. při zvýšené ztrátě krve, nebo při zvýšené potřebě kyslíku v organismu. Nedostatek červených krvinek se nazývá chudokrevnost – anemie.

Červenou barvu červených krvinek způsobuje červené krevní barvivo – hemoglobin Obrázek č. 47 Obrázek č. 58, které je jejich nejdůležitější součástí a umožňuje jim plnit jejich funkci – přenos kyslíku. Veškerá krev dospělého člověka obsahuje asi 700-800 g hemoglobinu, který naváže asi 1 litr kyslíku (O₂), což je zásoba na dobu 4-5 minut. Denně se rozpadá asi 7-8 g hemoglobinu procesem:

Hemoglobin (Hb, 64 500 Da) tvoří 95% sušiny erytrocytů a a skládá se ze čtyř podjednotek bílkovinných (98%: 2α + 2β = HbA, 2% 2α + 2δ = HbA_2, 2α + 2γ = fetální Hb), z nichž každá obsahuje jeden hem.

Skládá se ze dvou složek:

• Bílkovinná složka – globin Obrázek č. 59 Obrázek č. 60 Obrázek č. 61 Obrázek č. 62 Podle složení bílkovinné podjednotky rozlišujeme podtypy globinu – α,β, γ, δ. Tyto pak tvoří různé duální kombinace, pár jednoho podtypu se spojí s párem jiného podtypu do čtveřice – tetrametru, Hb-tetrametr. Po rozrušení krvinky, tzv. „metabolická smrt“ je globin proteolyticky rozštěpem na aminokyseliny.
• Nebílkovinná složka – vazebná složka – hem

Je to komplexní sloučenina, jedná se o komplex porfyritu, která obsahuje atom dvojmocného železa (Fe²⁺), který váže volně reverzibilně molekulární kyslík (O²) (spolu s histidinovým zbytkem Hb). Po rozrušení krvinky, je železo v těle dospělého člověka znovu využito ke tvorbě nových erytrocytů. Celkové množství železa v tele dospělého člověka je asi 3,5-5,0g, z toho 65-70% právě v hemoglobinu. Zbytek Fe se váže s bílkovinnou ferritinem a jako zásoba je uložen v játrech, slezině, kostní dřeni a přenos ze střev je zajištěn plasmatickou bílkovinou transferinem.

Obrázky ke kapitole: Červené krvinky – erytrocyty
Obr. 57 Červené krvinky	Obr. 58 Vzorec hemoglobinu v 3D schématu se složkami hemu	Obr. 59 Srovnání 3D struktura α – globinu a β – globinu	Obr. 60 Globin s hemem
Obr. 61 Lidský α – globin a β – globin s genetickým záznamem	Obr. 62 Rotace hemoglobinu

Hemolýza

Je procesem, kdy dojde ke zvýšené propustnosti povrchové membrány červené krvinky, tato praská a hemoglobin vystupuje ven. Porušení povrchové membrány můžou vyvolat různé faktory, a proto existují různé druhy hemolýzy:

1. Fyzikální (UV záření, ultrazvuk, nízká teplota)
2. Osmotická. Ve fyziologickém roztoku je osmotický tlak nulový, červené krvinky neprskají a vytváří v tomto prostředí suspenzi. V hypotonickém roztoku vniká voda do krvinek, tyto praskají a vzniká čirý, průhledný a lakově červený roztok. V hypertonickém roztoku přechází voda z erytrocytů do okolí a dojde k jejich smrštění.
3. Chemická, toxická (saponáty, bakteriální, živočišné i rostlinné jedy)
4. Imunologická. Transfuze krve nesprávné krevní skupiny
5. Mechanická (mimotělní oběh)

Bílé krvinky – leukocyty

Obrázek č. 63

Jsou to kulaté, bezbarvé buňky, které obsahují buněčné jádro. Jejich celkový počet je 4.000 – 9.000 v mm³. V periferní krvi je jich méně než červených krvinek. Klesne-li jejich počet pod 4.000 v mm³, mluvíme o leukopenii. V případě, že jejich počet stoupne nad 15.000 v mm³, mluvíme o leukocytóze. K tomu dochází při infekčních chorobách, nebo fyziologicky po jídle – alimentární leukocytóza.

Rozlišujeme dva základní typy bílých krvinek: granulocyty a agranulocyty.

1. Granulocyty se tvoří v červené kostní dřeni. Ve své cytoplasmě obsahují různé druhy granul a podle barvitelnosti rozlišujeme
   • Neutrofilní granulocyty (neutrofily). Jejich počet je 55-65% všech bílých krvinek a granula se barví neutrálními barvivy do fialova. Jejich životnost se odhaduje na hodiny, 6-7 hodin v cirkulující krvi, potom prostupují cévní stěnou do tkání, kde za 1-4 dny zanikají. Při akutním zánětu se zvyšuje počet nezralých forem neutrofilů s nesegmentovaným jádrem – tzv. posun doleva. Při dřeňovém útlumu se zvyšuje počet segmentovaných forem – tzv. posun doprava.
   • Eozinofilní granulocyty (eozinofily). Jejich počet je 2-4% všech bílých krvinek. Jejich granula se barví kyselými barvivy červeně. Granula obsahují látky s antihistaminovým účinkem (histamin je látka, která výrazně rozšiřuje cévy, vzniká v těle při alergických reakcích). Ke zvýšení počtu eosinofilních granulocytů dochází u alergických reakcí nebo u parazitů.
   • Bazofilní granulocyty (bazofily). Jejich počet je 0,5-1% všech bílých krvinek. Granula se barví zásaditými (bazickými) barvivy modře. Obsahují heparin – látka, která zabraňuje srážení krve.
2. Agranulocyty ve své cytoplasmě neobsahují žádná granula. Dělíme je na lymfocyty a monocyty. Mají významnou funkci v obranných reakcích organismu. Proto bývají označovány jako imunocyty.
   • Lymfocyty. Jejich počet je 20-25% všech bílých krvinek a rozlišujeme lymfocyty T a lymfocyty B. Lymfocyty, které cirkulují v krevním řečišti žijí déle, několik let i měsíců, než ty, které jsou zachyceny v tkáních. Tvoří se v lymfoidní tkáni. Z krevního řečiště vycestovávání do tkání a opět se mohou vracet zpět do krve. Jde o tak zvaný kontinuální pohyb lymfocytů krev ↔ tkáně. Ve tkáních vytvářejí obrannou bariéru proti zánětům a poranění. Účastní se buněčné zprostředkované imunitní reakce.
   • Monocyty. Jejich počet je 4-8% všech bílých krvinek. Jsou to největší buňky v krvi. V krevním řečišti cirkulují asi jeden den, potom jsou zachyceny tkáněmi. Tvoří se v buňkách retikuloendotelového systému. Účastní se na tvorbě protilátek. Produkují množství enzymů, podílejí se na řízení krvetvorby a srážení krve. Tato mnohočetná funkce je dána množstvím různých typů receptorů uložených v jejich membráně, které jsou schopny rozlišit vlastní buňky od cizích, poškozené a nádorové buňky od normálních nebo anorganický materiál v těle.

Obrázky ke kapitole: Bílé krvinky – leukocyty

Obr. 63 Bílé krvinky

Vlastnosti bílých krvinek souhrnně

• Mohou procházet neporušenou cévní stěnou do okolí tzv. diapedéza
• Mají schopnost pohybu např. pomocí pseudopodií (neutrofily), nebo kmitáním okrajů buněčného těla (monocyty) …
• Chemotaxe. Je dvojího druhu:
  1. Pozitivní chemotaxe – některé látky krvinky přitahují, uplatňují se při zánětu. Působením plasmatických faktorů se stávají bakterie chutnější pro fagocyty (opsonisace)
  2. Negativní chemotaxe – některé látky krvinky odpuzují.
• Mají schopnost pohlcovat a ničit choroboplodné zárodky i cizí tělesa, která vniknou do organismu. Obklopí je, fermenty je rozpustí a tím je zničí. Vzniklé tzv. fagocytární vakuoly splynou s lysozomy, které obsahují fermenty na rozpuštění – degranulace.
  Tato vlastnost se nazývá fagocytóza a podporují ji vitamíny, teplo, …
• Produkují silná oxidační činidla omezující růst bakterií, virů a plísní a vážou železo, které slouží k výživě bakterií
• Podílejí se na tvorbě obranných látek a imunitních dějích.

Krevní destičky – trombocyty

Obrázek č. 64

Jsou oválného tvaru, bezjaderné útvary, velikosti 2-4 μm. Jsou to nejmenší buňky v krvi. Jejich počet je 300-350 tisíc v 1 mm³. Vznikají v červené kostní dřeni a jejich tvorba je řízena trombopoetinem. Asi 2/3 jich cirkuluje v krvi, 1/3 je v cévách sleziny.

Význam trombocytů spočívá i v jejich regulaci prostupnosti vlásečnic, obranných reakcích organismu a jsou přenašečem různých látek, které se vážou na jejich povrch. Jejich analýza je v soudním lékařství stejně důležitá jako např. otisky prstů nebo v současnosti analýza DNK.

Jejich důležitou funkcí je účast na hemostáze, na které se účastní základní děje:

• Reakce cévní stěny, kdy v místě poranění dojde k zúžení cévy. Na této reakci se podílí složka nervová (axonální reflexy) a složka humorální (uvolnění adrenalinu a serotoninu) a dále mechanický účinek – stlačení cévy v místě poranění masou krve sražené v tkáni (kapilární adhese) – vasokonstrikční účinek
• Autokatalýza – srážení začíná pomalu a postupně dochází k akceleraci rychlosti tím, že produkty vzníkající při procesu srážení. Nakonec katalyzují ty reakce, v nichž se samy tvoří. Hlavním autokatalyzátorem je trombin.
• Reakce krevních destiček. Trombocyty jsou velmi křehké a lomivé a v místě poranění cévní stěny se rozpadnou a uvolní se směs látek zvaná tromboplastin (trombokináza). K této reakci dochází pouze pokud je poškozen cévní endotel – endogenní aktivace srážení – začíná tedy v místě defektu endotelu (negativní náboj subendotelového kolagenu a sulfatidových skupin). Tzv. tkáňový – zevní systém hemostázy.
• Vnitřní systém hemostázy – je dán koagulačními faktory v krvi.

Hemokoagulace může být odstartována endogenně – uvnitř cévy nebo exogenně – z vnějšku.

Obrázky ke kapitole: Krevní destičky – trombocyty

Obr. 64 Aktivované destičky – trombocyty

Princip srážení krve

Srážení krve je složitý proces, na kterém se podílí tromboplastin, fibrinogen a protrombin, které se syntetizují v játrech. Důležitými jsou i ionty vápníku (Ca²⁺) a vitamin K. Vitamin K se podílí jako koenzym na syntéze protrombinu v játrech a dalších faktorů srážení krve (faktory VII,IX,X) a podílí se na aerobní fosforylaci v mitrochondriích.

Vnitřní a vnější systémy, které zahajují srážení krve:

Číselný systém názvosloví faktorů srážení krve

fibrin Obrázek č. 65 – tuhá látka, která vytvoří hustou síť, ze srážené krve je do okolí vytlačeno krevní sérum, pevné elementy jsou zachyceny v fibrinové síti a dojde ke srážení krve a vytváří se tak tzv. krevní koláč Obrázek č. 66 Obrázek č. 57 Obrázek č. 68.

Krevní sérum je krevní plasma zbavená koagulačních faktorů, zejména fibrinogenu.

Látku s tromboplastinovou aktivitou poskytují plasma, destičky i tkáň.

Patří k nim :

• antihemofilický globulin – faktor VIII (hemofilie A)
• plasma tromboplastin component – faktor IX (Christmas factor) – hemofilie B
• plasma tromboplastin antecedent – faktor XI
• Hagemanův faktor – faktor XII
• Stuartův – Prowerův faktor – faktor X
• Faktor V – labilní faktor, proakcelerin, akcelerátor globulin

Z destiček:

• destičkový tromboplastický faktor (tromboplastinogenasa)

Z tkání:

• tromboplastické prekursory

Ve II. stadiu je k přeměně protrombinu v trombin potřebný vápník (Ca²⁺) – faktor IV a dále faktor VII – prokonvertin, sérový akcelerátor přemeny protrombinu, kotromboplastin, autotromboplastin I.

Ve III. stadiu je nutné ještě faktor XIII – Lakiho -Lorandův, faktor stabilizující fibrin.

Při spuštení hemokoagulační kaskády na poskoženém endotelu cévy se současné spoučtí další reakce – fibrinolýza, inhibice srážení krve.

Mezi inhibitory patří:

1. Serpin-antitrombin III, která tvoří komplexy s trombinem s faktory IXa,Xa,XIIa komplexy a tlumí tím proteázou aktivitu
2. Heparin (ze žírných buněk a granulocytů) a heparinu podobné látky, glykosaminoglykany z endotelu cévy
3. Vazba trombinu na trombomodulin endotelu
4. Inhibice α₂ – makroglubulin a α₁- antitrypsin
5. V endotelu inhibitor tkáňového tromboplastinu
6. Prostacyklin, který zabraňuje adhezi destiček na normální endotel

Fibrinolýza je prováděna plasminem, který rozpouští fibrin. Tento vzniká z plasminogenu, který je aktivován různými faktory v krvi (plazmatický kalikrein, faktor XIIa) a v tkáních (tkáňový aktivátor plazminogenu- tissue plasminogen activator = tPA, např. z endotelu) a v moči (urokináza).

Produkty štěpení fibrinu (fibrinopeptidy) tlumí tvorbu trombinu a polymerizaci fibrinu. Nadměrné či předčasné fibrinolýze fyziologicky zabraňuje α₂- antiplazmin.

Jak jsme se již zmínili, nezbytné jsou také ionty vápníku a vitamin K.

Schopnost srážení krve je její velmi důležitou vlastností, jinak by hrozila smrt vykrvácením.

Poruchy srážení krve můžou nastat ve smyslu sníženého srážení nebo zvýšeného srážení.

Způsobují je:

• Dědičná choroba (hemofilie A,B apod.)
• Některé anorganické látky a organické látky, které na sebe vážou ionty vápníku (cheláty)
• Některé organické látky (hirudin), které jsou obsaženy ve slinách pijavic, komárů apod., hadí jed a některé soli organických kyselin (citronan a šťavelan sodný, želatina …)
• Dále látky heparin, heparinu podobné glukosaminoglykany endotelu a serpin-antitrombin III, který vzniká v některých buňkách jater, plic nebo bílých krvinkách
• Farmaceutické výrobky (kumarinové deriváty – Warfarin, Pelentan, Marcumar, kyselina acetylosalicylová – acylpyrin, anopyrin, antiepileptika, antirheumatika, heparin a jeho nízkomolekulární deriváty atd..)
• Fyzikální faktory (chlazení apod…)

V opačných případech může dojít ke zvýšení srážlivost krve (u vrozených onemocnění: Leydenská mutace, MTHFR apod., porucha balance koagulace a fibrinolýzy a inhibitorů koagulace). Trombóza na stěně cévy se vytvoří krevní sraženina – trombus. Jestli se trombus odtrhne vzniká embolie – vmetek. Ten může vzniknout jak v arteriálním tak i žilním řečisti. Obzvláště je nebezpečná embolie koncových tepen bez anastomoz : srdce – koronární tepny- srdeční infarkt = záhať, mozek – mozkové tepny – mozková mrtvice, nebo v žilách embolie plicní do plicnice.

Obrázky ke kapitole: Princip srážení krve
Obr. 65 Červené krvinky a fibrin	Obr. 66 Vznik trombu v mikrocirkulaci	Obr. 67 Červené krvinky v krevní sraženině	Obr. 68 Krystaly v krevní sraženině

Sedimentace krve (FW)

Jestli učiníme krev nesrážlivou, např. přidáním citronanu sodného formované součásti krve klesají ke dnu s časem, protože mají větší specifickou váhu než krevní plasma.

Normální hodnoty sedimentace:

Některé látky (globuliny, fibrinogen) sedimentaci urychlují. Sedimentace je základní diagnostickou vyšetřovací metodou při zjišťování chorob. Provádí se pomocí Westergeenovy pipety. V laboratoři ji provádíme pomocí centrifugy.

Krevní skupiny

Obrázek č. 69

Předurčují naše zdraví, náchylnost k chorobám, dlouhověkost, tělesnou vitalitu a emoční sílu.

Pražský lékař Jan Jánský (٭3.4.1873 -†8.9.1921) Obrázek č. 70. V r. 1907 rozdělil lidskou krev do čtyř skupin, které označil I.-IV. V roce 1936 bylo přijato univerzální označení A,B,AB a O(H). Krevní skupiny jsou označeny podle geneticky podmíněných aglutinogenů, které se nacházejí v červených krvinkách. Jsou to látky shlukovatelné. Krevní plasma obhsahuje aglutininy (anti-A, anti-B), jsou to látky, které provádějí shlukování a v přirozené formě jsou přítomny v krevní plasmě. Ke shlukování krvinek dojde, když se setkají stejnojmenné aglutinogeny a aglutininy.

Krevní skupina A přenáší v plazmě protilátky anti-B, Krevní skupina B je proto pro ni nepřijatelná.

Krevní skupina B přenáší v plazmě protilátky aniA. Krevní skupina A je proto pro ni nepřijatelná.

Skupiny A a B jsou vzájemně neslučitelné, nekompatibilní a nelze je navzájem vyměňovat.

Krevní skupina AB nepřenáší v plazmě žádné protilátky, proto je univerzálním příjemcem. Může dostat krev od každého, ale nemůže ji nikomu darovat, samozřejmě s výjimkou krevní skupiny AB.

Krevní skupina 0 přenáší v krevní plazmě protilátky anti-A i anti-B. Je tedy univerzálním dárcem, sama ale může přijmout pouze krev skupiny 0.

Dalším neméně důležitým aglutinogenem v červených krvinkách je Rh- faktor Obrázek č. 71.

Tento název má proto, že byl poprve objeven v červených krvinkých opice- vřešťan rezavý (Maccacus rhesus) V Evropě je asi u 85-87% obyvatel tento aglutinogen obsažen – jsou Rh pozitivní (Rh+), 10,5-13% obyvatel tento aglutinogen v krvi nemá – jsou Rh negativní (Rh-). Vážná komplikace může nastat jestli otec je Rh+, matka Rh- a dítě zdědí po otci Rh+. V tomto případě se v krvi matky tvoří protilátky a ty vyvolají hemolýzu erytrocytů plodu. Krvinky se rozpadají a zvyšuje se množství krevního barviva (bilirubinu) v krvi. Tím vzniká novorozenecká žloutenka, současně může dojít k poškození mozku. Jedná se o erytroblastosis fetalis, která může končit smrtí plodu.

Krevní skupiny mají význam při transfuzi krve, kdy krev dárce podáváme příjemci. Před transfuzí se musí provést testování krevních skipun. Vlastní předtransfuzní vyšetření se skládá z pěti základní vyšetření:

• Určení krevní skupiny
• Určení Rh faktoru
• Porovnání snášenlivosti krví křížovou zkouškou
• Sevac test- těsně před podáním transfuze lékař ověří krevní skupinu pacienta a krevní skupinu konzervy.
• Provádí se u lůžka pacienta biologický pokus- na začátku transfuze se do oběhu pacienta převede 10-20ml krve a počká se 3 minuty, zda nenastanou komplikace. Opakuje se i vícekrát po sobě.

Úspěšnost transfuze spočívá v tom, že krvinky dárce nejsou aglutinovány sérem příjemce. Krevní skupiny se dědí, skupiny A a B jsou dominantní. Skutečnost dědičnosti krevních skupin je důležitá při uznávání paternity – otcovství. Statisticky má v Evropě 44% lidí krevní skupinu A, 40% má skupinu 0, 10% má skupinu B a 6 % má skupinu AB.

Obrázky ke kapitole: Krevní skupiny
Obr. 69 Krevní skupiny	Obr. 70 Jan Jánský	Obr. 71 Rh faktor

Srdce – cor

Obrázek č. 73

Srdce a oběhový systém, který je na srdce napojen je motorem, který v nás pracuje nepřetržitě celý život, i když spíme nebo relaxujeme, a pracuje bez únavy.

Srdce – cor

Srdce je dutý svalový orgán uložený v dutině hrudní v prostoru mezi pravou a levou plicí v tzv. mezihrudí – mediastinu Obrázek č. 37. Od střední čáry je srdce uloženo asi 1/3 vpravo a 2/3 vlevo. Báze srdce – basis cordis je otočená nahoru, hrot – apex cordis směřuje dolů k bránici. Osa srdeční (spojnice mezi vyústěním horní duté žíly a hrotu srdečního) jde zhora, zprava a zezadu dolů,doleva a dopředu do úrovně 4.a 5.mezižebří, zde je hmatný úder srdečního hrotu – tzv. palpační vyšetření.

Váha srdce je u dospělého člověka asi 300 – 320 gramů.

Věnčitá brázda- sulcus coronarius rozděluje srdce na horní oddíl – předsíňový a dolní oddíl – komorový. Topografickým vztahem k okolním orgánům popisujeme na srdci žebrohrudní plochu (přední) – facies sternocostalis (anterior), brániční plochu (dolní) – facies diaphragmatica (inferior) a plicní plochu (boční) – facies pulmonalis (lateralis)

Svislou přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu a v každé části je předsíň a komora srdeční. V pravé předsíni a komoře proudí krev odkysličená – žilní, v levé předsíni a komoře proudí krev okysličená – tepenná (Obrázek č. 74). Pravá srdeční předsíň – atrium cordis dextrum a levá srdeční předsíň – atrium cordis sinistrum jsou rozděleny mezipředsíňovou přepážkou – septum interatriale. Z obou předsíní vybíhají krátká ouška – auricula atriales.

Pravá srdeční komora – ventriculus cordis dexter a levá srdeční komora – ventriculus cordis sinister jsou rozděleny mezikomorovou přepážku- septum intervetriculare. Mezi síněmi a komorami jsou ústí. Pravé předsíňokomorové ústí – ostium atrioventriculare dextrum je opatřené pravou předsíňokomorovou chlopní – trojcípou chlopní – valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Rozlišujeme na ní:

• přední cíp – cuspis anterior,
• zadní cíp – cuspis posterior a 
• přepážkový cíp – cuspis septalis.

Levé předsíňovokomorové ústí – ostium atriventriculare sinistrum je opatřeno levou předsíňokomorovou chlopní – dvojcípou chlopní – valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis – mitrální chlopeň). Rozlišujeme na ní:

• přední cíp – cuspis anterior a 
• zadní cíp – cuspis posterior.

Do pravé předsíně ústí horní a dolní dutá žíla – vena cava superior et vena cava inferior. Z pravé komory vystupuje plicnice, kmen plicní – truncus pulmonalis, jeho odstup je opatřen chlopní plicního kmene – valva trunci pulmonalis

Do levé předsíně vstupují čtyři plicní žíly – venae pumonales. Z levé komory vystupuje srdečnice – aorta, její odstup je také opatřen chlopní srdečnice – valva aortae.

Jak jsme již uvedli, v srdci se nachází dva druhy chlopní. Mezi síněmi a komorami jsou to chlopně cípaté (Obrázek č. 75). Jejich trojúhelníkové cípy – cuspis směřují do komor a jsou přichyceny pomocí vazivových šlašinek – chorda tendinae k brdečkovým, papilárním svalům – mm. papilares. Tím je zabráněno jejich převracení do předsíní.

Při odstupu velkých tepen z pravé a levé komory jsou chlopně kmene plicního a srdečnice stejně jako cípaté tzv.poloměsíčité – valva trunci pulmonalis et valva aortae. Každá má tři kapsy – valvulae semilunares – v podobě vlaštovčích hnízd přirostlých ke stěně tepen Obrázek č. 76.

Chlopeň plicnice – valva trunci pulmonalis má 3 kapsy pojmenované dle polohy:

• přední poloměšíčitou chlopeň plicní – valvula semilunaris anterior,
• pravou poloměsíčitou chlopeň pulmonální – valvula semilunaris dextra, a
• levou poloměsíčitou chlopeň pulmonální – valvulae semilunaris sinistra.

Chlopeň aorty – valva aortae má 3 kapsy pojmenované rovněž dle polohy:

• zadní poloměsíčitou chlopeň aorty – valvula semilunaris posterior,
• pravou poloměsíčitou chlopeň aorty – valvula semilumaris dextra, a
• levou poloměsíčitou chlopeň aorty – valvula semilunaris sinistra.

Uprostřed volného okraje každé ze tří poloměsíčitých chlopní jsou malé uzlíčky – noduli valvularum semilumarium, které utěsňují střední okrsek při uzávěru chlopní. Ztenčelé poloměsíčité proužky – lunulae valvularum semilunarium při volných okrajích poloměsíčitých chlopní po stranách od uzlíčků tvoří volnou část chlopně.

Chlopně dovolují odtékání krve z komor do tepen, ale zabraňují jejímu návratu zpět. Význam chlopní tedy spočívá v tom, že brání návratu krve do oddílů odkud již byla vypuzena – jednosměrná cesta.

Všechny chlopně jsou po obvodu přirostlé k vazivovým prstencům, které jsou součástí tzv. srdečního skeletu.

Obrázky ke kapitole: Srdce – cor
Obr. 73 Srdce v hrudní dutině	Obr. 74 Řez srdcem	Obr. 75 Cípaté chlopně – valvae cuspidales	Obr. 76 Poloměsíčité chlopně – valvae semilunares

Stavba srdce

Srdce se skládá ze tří vrstev :

• Nitroblána srdeční – endokard (endocardium)
• Svalovina srdeční – myokard (myokardium)
• Osrdečník – perikard (pericardium)

Endokard vystýlá síně i komory. Tvoří ho jednovrstevný plochý epitel podobný endotelu cévní stěny. Pokrývá i chlopně, jejichž podkladem jsou vazivové ploténky.

Myokard tvoří srdeční stěny Obrázek č. 77 Obrázek č. 78. Je to zvláštní druh příčně pruhované svaloviny. Svalová vlákna probíhají různými směry, jsou vzájemně propletena v síť (syncytium), ve které jsou spojena vmezeřenými ploténkami – interkalárními disky na úseky buněk – kardiocyty. V místě těchto disků jsou zvláštní útvary – nexy (nexus – spojení, spletení, souvislost), které zajišťují přímou komunikaci mezi cytoplasmou sousedních kardiocytů.

Svalovina komor je mnohem silnější než předsíní, přičemž tloušťka svaloviny levé komory je třikrát větší než komory pravé. Její vlastností je dráždivost, stažlivost, vodivost a automacie.

Svalovina síní a komor je od sebe oddělena a upíná se na vazivový skelet srdce Obrázek č. 79.

Skelet srdeční je uložen téměř v jedné rovině, v rovině věnčité rýhy, a tvoří ho čtyři prstence z tuhého vaziva, které obepínají všechny čtyři srdeční chlopně, které jsou navzájem spojeny dvěma vazivovými trojúhelníky a šlachou (konusová)

Patří k němu:

• Prstenec kolem chlopně trojcípé – anulus fibrosus dexter
• Prstenec kolem chlopně dvojcípé – anulus fibrosus sinister
• Prstenec kolem chlopně aorty – anulus fibrosus aorticus
• Prtenec kolem chlopně kmene plicního – anulus fibrosus pulmonalis
• Pravý a levý vazivový trojúhelník – trigonum fibrosum dextrum

trigonum fibrosum sinistrum

Kolmo k této rovině leží vazivová část mezikomorové přepážky – pars membranacea septi.

Skelet srdeční má čtyři funkce:

1. Upínají se na něj snopce svalových vláken komor i síní
2. Tvoří oporu cípům srdečních chlopní
3. Brání nadměrnému roztažení chlopenních otvorů při průtoku krve

Brání přímému šíření elektrických vzruchů z oblasti předsíní do komor. Jediné spojovací místo mezi síněmi a komorami je přes pravý vazivový trojúhelník – trigonum fibrosum dextrum. Jde o vodivý svalový snopeček – předsíňokomorový svazek – fasciculus atrioventricularis, který je součástí převodního systému srdečního.

Obrázky ke kapitole: Stavba srdce
Obr. 77 Příčně pruhovaná srdeční svalovina a mitochondrie	Obr. 78 Srdeční svalová vlákna a mitochondrie	Obr. 79 Skelet srdeční

Perikard

Srdce je vloženo do vazivového vaku tvořeného serozní blánou – pericardium serosum. Má dvě vrstvy:

• Vnitřní list – přísrdečník, lamina visceralis, (epikard – epicardium)
• Zevní list – osrdečník, lamina parietalis (perikard – pericardium).

Mezi epikardem a perikardem je trochu tekutiny, nažloutlé barvy, která brání vzájemnému tření obou listů. Epikard a perikard v sebe vzájemně přecházejí.

Převodní srdeční systém – systema conducens cordis Obrázek č. 80

Převodní systém srdeční zajišťuje periodickou srdeční činnost. Tvoří spontánní a pravidelné vzruchy, které spouštějí stah myokardu. Jeho funkcí je vytvořit a zajistit vhodný směr šíření kontrakčního vzruchu a koordinaci funkce myokardu pravé a levé komory.

Tvoří ho modifikované buňky srdeční svaloviny, které mají schopnost vytvářet vzruchy a rozvádět je po celém srdci.

Shluky těchto buněk vytváří:

1. Předsíňový uzlík – nodus sinoatrialis, Keith- Flackův. Jde o nejvýznamnější primární centrum srdeční automacie. Leží v pravé předsíni, při vyústění horní duté žily. Z tohoto uzlíku vychází rytmické vzruchy (70tepů/minutu), které se ve formě elektrického potenciálu převádí na
2. Předsíňokomorový uzlík – nodus atrioventricularis, Aschoff- Tawarův. Leží při vyústění dolní duté žíly. Z tohoto uzlíku vystupuje
3. Hissův svazek jako jediná spojka mezi svalovinou předsíní a komor, přes pravý vazivový trojúhelník (viz srdeční skelet), která zajišťuje koordinaci mezi systolou síní a systolou komor. Je- li tento svazek přerušen, smršťují se síně a komory na sobě nezávisle.

Síně rytmem 70 tepů/minutu, komory rytmem 40 tepů/minutu. Tato porucha

patří mezi arytmie – poruchy rytmu, a jedná se o A-V blok III. stupně.

V komorové přepážce se Hissův svazek dělí na dvě

1. Tawarova raménka určená pro pravou a levou komoru a tato raménka se dále dělí na
2. síť Purkyňových vláken.

Obrázky ke kapitole: Perikard

Obr. 80 Převodní srdeční systém

Funkce srdce

Obrázek č. 81

Funkce srdce se dá přirovnat k funkci tlakové pumpy a na jeho činnosti závisí krevní oběh Obrázek č. 82.

Svalovina srdce se střídavě smršťuje – systola, při které dochází k vypuzení krve z příslušné srdeční dutiny. Po systole následuje ochabnutí – diastola, při které dochází k plnění příslušné srdeční dutiny. Obě předsíně i komory pracují současně, i když s malým časovým posunem. Během ochabnutí (diastola předsíní) přitéká do pravé předsíně horní a dolní dutou žilou krev odkysličená, do levé předsíně čtyřmi plicními žilami krev okysličená. Současně dochází ke stahu svaloviny komor (systola komor), kdy je krev vypuzována do velkých cév. V této chvíli se cípaté chlopně uzavírají, poloměsíčité chlopně se otvírají. Následuje stah svaloviny předsíní (systola předsíní). Komory se plní krví, pravá komora krví odkysličenou, levá komora krví okysličenou. U této fáze jsou komory ochablé (diastola komor). Chlopně cípaté se otvírají, poloměsíčité se uzavírají.

Střídání jedné systoly a jedné diastoly tvoří srdeční cyklus- srdeční revoluce, která trvá cca 0,8 sekundy Obrázek č. 83 Obrázek č. 84 Obrázek č. 85.

• První fáze systoly probíhá bez zkrácení svalových vláken, je to fáze napínací (izometrická), při níž se zvyšuje tlak na krev uzavřenou v komorách. Při hodnotě tlaku 120-150 torrů se otvírají chlopně poloměsíčité a krev je vypuzena do příslušných velkých cév. Je to fáze vypuzovací (izotonická), při níž se svalová vlákna zkracují, ale tlak se již nemění.
• Diastola má také dvě fáze: fáze rychlého a pomalého plnění krví.

Náraz krve na chlopně je provázen zvukovými efekty – srdeční ozvy Obrázek č. 86.

První – systolická ozva vzniká stahem srdeční svaloviny komor při uzávěru cípatých chlopní při začátku komorové systoly. Nejlépe je slyšitelná na hrotu srdečním – v 5. mezižebří 8 cm vlevo od sterna. Je hlubší a delší.

Druhá – diastolická ozva vzniká uzavřením poloměsíčitých chlopní na konci komorové systoly. Je vyšší a kratší.

Srdeční ozvy posloucháme (pomocí fonendoskopu) nejčastěji na hrotu srdečním (tzv. bod C), kam se promítá ozva chlopně dvojcípé (mitrální). Ozvy jednotlivých chlopní se uvnitř srdečních komor šíří šikmo a jejich poslech na stěně hrudníku neodpovídá jejich umístění. Poslech chlopně aorty se promítá do bodu A (v místě pravého horního srdečního bodu – druhé mezižebří vpravo u sterna). Poslech trojcípé chlopně do bodu B (pravý dolní srdeční bod – 5. mezižebří vpravo u sterna). Chlopeň dvojcípá do zmíněného bodu C (místo odpovídá hrotu srdečnímu, 5. mezižebří asi 8 cm vlevo od sterna). Chlopeň plicnice do bodu D (levý horní srdeční bod, druhé mezižebří asi 2 cm vlevo od sterna) Obrázek č. 87

Systolický objem je množství krve, které je při klidové frekvenci vypuzené z komor jednou systolou. Tvoří asi 70 ml krve. Při těžké práci se zvětšuje až na 150ml krve. Klidová frekvence je 60-80 stahů za minutu, tudíž během jedné minuty přečerpá srdce zhruba 5 litrů krve. Je to tzv. minutový objem srdeční. To znamená při klidové frekvenci přečerpání za 24 hodin 7000 litrů krve, za život asi 1,5milionu litrů krve.

Při namáhavé práci dochází ke zvýšení frekvence a minutový objem srdeční může dosáhnout hodnot až 25-30 litrů krve. Takovou práci může srdce vykonávat pouze při dostatečném přívodu živin a kyslíku.

Obrázky ke kapitole: Funkce srdce
Obr. 81 Funkce srdce	Obr. 82 Proudění krve srdcem	Obr. 83 Fáze srdeční revoluce	Obr. 84 Elektrické změny během srdeční revoluce
Obr. 85 Fáze akčního potenciálu buněk srdečního svalu	Obr. 86 Poslechová místa 1.a 2. ozvy srdeční	Obr. 87 Projekce srdečních chlopní a auskultační místa chlopní

Cévní zásobení srdce

Obrázek č. 88 Obrázek č. 89

Krev k srdečnímu svalu je přiváděna věnčitými (koronárními) tepnami. Jsou dvě a vycházejí z poloměsíčité chlopně aorty, kde v levé komoře je krev nejvíce bohatá na kyslík.

Pravá věnčitá tepna – arteria coronaria cordis dextra zásobuje pravé srdce, levá věnčitá tepny – arteria coronaria cordis sinistra zásobuje levé srdce.

To je ale zjednodušená představa. Ve skutečnosti musíme osu jdoucí středem srdce v horizontální rovině pootočit doprava. Takže pravé věnčitá tepna zásobuje také dorsální část levé komory a zadní ½ mezikomoré přepážky a levá věnčitá tepna přední část pravé komory a přední ½ mezikomorové přepážky.

Obě věnčité tepny se větví v srdeční stěně až na konečné tepénky, které mají spolu minimálně spojek (anastomoz), mají charakter terminálního řečistě. To znamená, že při uzávěru některé z nich vmetkem – embolem, je příslušný úsek srdeční svaloviny nedostatečně zásoben krví, a dochází k odúmrtí tkáně, k jejímu zániku – nekróze. Toto poškození srdeční svaloviny se nazývá infarkt myokardu – infarkt srdeční, záhať srdeční Obrázek č. 90 Operační řešení spočíváv přemostění věnčitých tepen žilních nebo tepennou spojkou – bypass Obrázek č. 91.

Nedostatečné prokrvení srdeční svaloviny se projeví bolestmi za hrudní kostí, někdy vystřelující do levé horní končetiny (angina pectoris). Jejím příznakem je vznik těchto bolestí po námaze, a jejich vznik při velkém teplotním rozdílu, kdy má pacient pocit svírání v oblasti dolní části krku. Někdy se k tomu můžou přidružit i potíže z jiných terminálních cévních řečišť, zejména pokud se jedná o tepénky malého kalibru zásobující určitý orgán (střední a vnitřní ucho, mozkový kmen apod.).

Žilní krev se z koronárního cévního řečiště vrací ze 60% přes věnčitý splav – sinus coronarius do pravé předsíně. Je uložen ve věnčité brázdě – sulcus coronarius, jak jsme již uvedli, rozděluje srdce na horní oddíl předsíňový a dolní oddíl komorový. Sem se vrací i zbývající srdeční žilní krev cestou předních a malých žil – venae cordis anteriores a venae cordis minimae.

Srdeční sval využije pro svoji práci až 80% kyslíku, takže krev, která se vrací do pravé předsíně je velmi chudá na kyslík. Kyslík se spotřebovává z 35-60% k oxidaci mastných kyselin, z 30-35% glukózy a z 28% kyseliny mléčné a jiných substrátů.

Obrázky ke kapitole: Cévní zásobení srdce
Obr. 88 Pravá a levá věnčitá tepna – a.coronaria dextra et sinitra	Obr. 89 AG (angiografie) koronárních tepen	Obr. 90 Infarkt myokardu – záhať srdeční	Obr. 91 Operační řešení infarktu myokardu

Řízení srdeční činnosti

Obrázek č. 92

Srdeční frekvence je řízena a ovlivňována více činiteli:

1. Teplotou omývající krve: zvýšení teploty zvyšuje srdeční frekvenci. Horečku doprovází zvýšená frekvence stahů – tachykardie. Při podchlazení, např. rychlá infuze studeného roztoku žilním katétrem vede k bradykardii až k srdeční zástavě.
2. Nervovými vlivy: srdeční činnost je řízena nervy autonomního nervového systému, to je sympatikem a parasympatikem,nebo látkami uvolňovanými z jejich nervových zakončení (adrenalin, noradrenalin – srdeční frekvenci urychlují, acetycholin – srdeční frekvenci zpomaluje).
   • Dráždění sympatiku (nervi cardiaci z truncus sympaticus) srdeční činnost zrychluje, zvyšuje dráždivost a vodivost srdeční svaloviny. Např. při rozčilení nebo tělesné námaze dochází k podráždění speciálních sympatických β-1 adrenergních receptorů. Zvýšená činnost srdeční se nazývá – hyperkardie.
   • Dráždění parasympatiku (rami cardiaci z n. vagus) srdeční činnost zpomaluje – hypokardie. Při silné stimulaci bloudivého nervu (n. vagus, N. X.) může dojít k srdeční zástavě (vagová smrt). Sportovci mají převahu parasympatické aktivity, a proto jejich průměrná frekvence bývá nižší, tj. 40-60 tepů / minutu.
3. Působení farmak: zrychlení srdeční frekvence a zrychlení vedení vzruchů působí:
   • Atropin – blokuje působení bloudivého nervu
   • Látky působící na sympatické β-1 adrenergní receptory v srdci (adrenalin, noradrenalin)
   • Celková anestetika a svalová relaxantia s různými mechanismy působení (Narkamon, Tricuran apod.).

Krev působí na cévní stěnu tlakem (tlak krevní = TK). Základní podmínkou stálého krevního oběhu je rozdíl tlaku krve mezi tepnami a žilami a závisí na výkonu srdce a na odporu cév. Nejvyšší tlak krve je v aortě. V průběhu velkého krevního oběhu se snižuje, ve vlásečnicích je 20-40 torrů a v blízkosti levé předsíně je dokonce v podtlaku. Při měření TK měříme dvě hodnoty:

• TK_syst – tlak systolický – nejvyšší hodnota tlaku při srdečním stahu (systole), tlak vypuzující
• TK_diast - tlak diastolický – nejnižší hodnota tlaku při ochabnutí srdce (diastole), tlak plnící.

Normální hodnoty TK se pohybují TK_syst / TK_diast = 120/80. Krevní tlak můžeme měřit přímým způsobem nebo nepřímo pomocí tlakoměru. Při zvýšení TK mluvíme o hypertenzi, která má zpětně negativní vliv na srdce i cévy. Při snížení TK mluvíme o hypotenzi, která může vyvolat poruchy prokrvení mozku.

S věkem krevní tlak stoupá a to více u žen než u mužů. Příčinou je snížení elasticity tepen (kornatění) v důsledku zvýšeného ukládání tuku v jejich stěnách. Zvýšení tlaku krve je vyšší u TK_syst než u TK_diast

Krevní tlak měříme 2 základními způsoby :

1. Přímé měření – krvavé – zavedením katetru přímo do tepny a pomocí speciální převodní komůrky měření tlaku – toto je měření přesnější. V tepnách vzdálenějších od srdce je křivka krevního tlaku v porovnání s aortou díky časovému průběhu tlakové pulsní vlny (3-10m/s) časově posunuta a též se mění její tvar. Rytmická srdeční činnost vyvolává (tlakovou) tepovou vlnu, která se šíří arteriálním řečištěm rychlostí tepové vlny – v aortě 3-5m/s, v a. radialis 2-12m/s – rychlost tepové vlny je znatelně vyšší než rychlost proudu krve = V, která je v aortě maximálně 1m/s, a je tím vyšší, čím je cévní stěna méně poddajná.
2. Nepřímé měření – nekrvavé – pomocí manžety nejlépe ve výši srdce – podle metody Riva-Rocci. Při měření se těsně přiloží na paži nafukovací manžeta a stetoskop se přitiskne do loketní jamky. Za současné kontroly manometru se manžeta nafoukne výrazně nad očekávanou hodnotu systolického tlaku Tk_syst (vymizí tep na a. radialis). Pak pomalu vypouštíme vzduch z manžety (2-4mmHg/s). Když se objeví první zvuky synchronní s tepem (tzv. Korotkovův fenomén) znamená to, že tlak v manžetě klesl pod hodnotu Tk_syst (odečíst). Zvuk zpočátku síli a pak náhle, při dosažení diastolického tlaku Tk_diast ztichne a ustává (druhé odečtení).

Střední krevní tlak je zprůměrněný tlak v čase. dá se zjistit graficky z křivky krevního tlaku změřeného krvavou cestou (např. arteriálním katétrem, nebo lze již při zápisu takové křivky utlumit oscilace, takže je zakreslen pouze střední tlak Tk_med. Jedná se vlastně o integraci plochy tlakové křivky. Pro přibližné určení je dostatečně přesný výpočet dán součtem diastolického tlaku a jedné třetiny tlakové amplitudy:

Tk_diast + 1/3. (Tk_syst – Tk_drast) = Tk_med

Dále se měří ještě i jiné tlaky v cévním systému např. tlak v plicní tepně.

Při zátěži stoupá srdeční frekvence i krevní tlak. Zátěžové měření srdeční činnosti se provádí např. na bicyklovém ergometru Obrázek č. 93 (viz pozn. str. 78)

Obrázky ke kapitole: Řízení srdeční činnosti
Obr. 92 Řízení srdeční činnosti	Obr. 93 Zátěžové měření srdeční činnosti

Zevní projevy srdeční činnosti

1. TK = tlak krevní
2. Úder srdečního hrotu : u hubených lidí je slyšitelný i hmatný v 5. mezižebří vlevo od sterna, někdy je u asteniků i viditelný – lokální vyklenování mezižeberních svalů
3. Změny tvaru srdce jsou patrné při rtg vyšetření. Popisujeme na něm pravý a levý stín srdeční. Provádí se v předozadní projekci, v pravé boční (šermířské) nebo levé boční (boxerské) projekci Obrázek č. 94
4. Ozvy srdeční (viz str.51). Ozvy lze popisovat minimálně 10 kvalitami. Od frekvence, přes polohu šíření k zjištění jejich rozštěpní apod.. Lze je poslouchat i pomocí ultrazvukových přístrojů – ECHO srdce, které je možno provést A nebo B či pomocí počítačového zpracování i C scanu (jedno-, dvoj- či trojrozměrné zobrazení).
5. EKG Obrázek č. 95 v důsledku změn elektrických potenciálů v srdeční svalovině vznikají elektrické proudy – akční potenciály srdeční, které můžeme snímat pomocí citlivého elektrokardiografu. Z končetin a hrudních svodů získáme grafický záznam těchto proudů, tzv. elektrokardiogram (EKG). Je důležitých diagnostickým prostředkem, kdy změny ve tvaru křivky umožňují rozpoznat poruchy činnosti srdečního svalu:
   1. Ukazuje na poruchy frekvence, vedení a rytmu
   2. Na poruchy metabolické, hemodynamické nebo anatomické.
   Na záznamu se hodnotí tvary, výška vln a kmitů a jejich vzájemná vzdálenost.
6. Tep = P, pulsová vlna, puls – zjišťujeme pohmatem na obvodových tepnách, zvláště na tepnách přiléhajících ke kostem – tepna vřetenní – a. radialis, tepna pažní – a. brachialis, tepna stehenní – a.femoralis, společná krkavice – a. carotis communis a jejich větvích, tepna podkolenní – a. poplita, tepna zadní nožní – a. dorsalis pedis, apod. Obrázek č. 96.

Obrázky ke kapitole: Zevní projevy srdeční činnosti
Obr. 94 Rtg srdce	Obr. 95 EKG – elektrokardiogram	Obr. 96 Měření pulsu

Tělesná výkonnost, trénink

K měření tělesné vykonnosti u sportovců při kontrole tréninku, nebo u pacientů během rehabilitace, jsou používány standardizované postupy, které jsou pro probanda – toho, který je vyšetřován – i testujícího snadno použitelné: ergometre. Přitom jsou porovnávány vztahy mezi fyziologickými parametry, příjem kyslíku – O₂ (V_O2), dechová a srdeční frekvence a plasmatická koncentrace laktátu s právě zjištěnou fyzikální výkonností probanda (ve W nebo W/kg tělesné hmotnosti). Při bicyklové ergometrii je počet wattů nastaven na brzdě, při ergometrii na běhacím koberci nakloněném „do kopce“ (úhel α) je výkon (W) počítán: tělesná hmotnost (TH)(kg). gravitační zrychlení g(ms^-2). dráha běhu(m). sinα. 1/doba běhu (s^-1). Při schodišťovém testu dle Magaria běží proband s rozběhem co nejrychleji vzhůru po schodech, přičemž se výkon počítá z: tělesná hmotnost (TH)(kg). g(ms^-2 ). výška/čas(ms^-1). Mimoto existují také ergometrické metody specifické pro daný druh sportu.

Krátkodobými testy (10-30 s) se měří výkon, kterého je dosaženo anaerobně s rychle dostupnými zdroji energie (kreatinfosfát, svalový glykogen), střednědobými testy (30 až 180 s) výkon závislý na anaerobní glykolýze. Déletrvající, aerobní výkony (s oxidací glukózy a volných mastných kyselin) jsou hodnoceny na základě maximální spotřeby kyslíku O₂ (V_{O2 max.}).

Během počátečního, anaerobního metabolismu vzniká kyselina mléčná (acidum lacticum), která disociuje na laktát a H⁺. Při velmi těžké práci (asi od 2/3 maximální výkonnosti) aerobní získávání energie nepostačuje, anaerobní metabolismus proto probíhá paralelně s aerobním, dochází k (lakt)acidóze a v plasmě strmě stoupá koncentrace laktátu. Výkony, při kterých narůstá do 2 mmol/l (tzv. aerobní práh), mohou být dlouho tolerovány, překročení 4 mmol/l laktátu (tzv. anaerobní práh) je známkou toho, že bude brzy dosaženo výkonnostní hranice. K přerušení práce však nenutí sám laktát, ale zvětšující se acidósa. Odbourávání laktátu probíhá zejména v játrech a srdci, kde je za spotřeby H+ oxidován na CO₂ nebo použit pro glukoneogenezi.

Trénink stupňuje a udržuje tělesnou výkonnost. Rozeznáváme tři kategorie, ale většinou dvě nebo tří z nich se vzájemně kombinují:

• Motorické učení slouží ke zlepšení nervosvalové koordinace a motivace (např. psaní na psacím stroji, pletení apod.), tedy především dějů, které se odehrávají v CNS.
• Vytrvalostní trénink, tj. submaximální dlouhotrvající výkony (např. maratónský běh), zvyšuje mino jiné oxidativní kapacitu (např. větší hustota mitochondrií) v pomalu se kontrahujících motorických jednotkách, minutový objem srdeční a také V_{O2 max} . Zvětšená hmotnost srdce umožňuje větší systolický objem, a roste i dechový objem, což má – ve srovnání s netrénovanými jedinci (viz tabulka) – v klidu za následek velmi nízkou srdeční a dechovou frekvenci, při práci umožňuje docílit větších hodnot minutového srdečního objemu a minutové ventilace. U zdravého člověka je pro V_{O2 max} omezující výkon srdečně-oběhového systému, a nikoliv dýchání. U vytrvalostně trénovaného jedince stoupá při svalové námaze hladina laktátu méně a později než u netrénovaného.
• Silový trénink, tj. maximální, ale jen krátce trvající výkony (např. zdvíhání závaží), vyvolávají zejména svalovou hypertrofii (= zvětšení svalových buněk) a zvýšenou glykolytickou kapacitu v rychle se kontrahujících motorických jednotkách.

Nezvykle vysoké tělesné výkony vyvolávají svalové bolesti. Nebolí nahromadění kyseliny mléčné, ale jsou to mikrotraumata, která způsobují otok a bolesti, a jsou to příznaky aseptického mikrozánětu (nezpůsobeného infekčně). Při vysoké zátěži vznikají trhliny v Z-ploténkách ve svalech, tím dochází jednak ke ztrátě síly, ale hlavně odbouráváním bílkovin k vývoji otoku, a tím k bolesti, otok dále způsobuje nedostatečnému prokrvení, a tím opět bolest, nedostatečné prokrvení vede k reflexnímu napětí, z toho vzniká zpětně nedostatečné prokrvení, a opět bolest. Vlastní bolest pak způsobuje reflexní napětí. Vzniká začarovaný kruh – circulus vitiosus.

Rozlišujeme tři typy tělesné práce:

• Pozitivně dynamickou práci, vzájemně se střídají kontrakce vykonávající práci a ochabnutí (např. výstup do kopce)
• Negativně dynamickou práci střídá brzděné natahování svalů (brzdná práce) s kontrakcemi bez zátěže (např.- sestupování z kopce)
• Udržovací statickou práci (např. klidný stoj). Často se spolu vzájemně kombinují dva nebo všechny tři typy práce. Při dynamické svalové práci je vykonávána zevní mechanická práce, při udržovací práci nikoliv (síla x dráha = 0). Přesto spotřebovává tato práce energii (úplná přeměna na teplo: udržovací teplo), pro kterou je měřítkem součin: síla svalu x udržovací doba > 0.

Svalová práce podmiňuje pronikavé změny v oběhovém a dýchacím systému.

Tabulky k tréninku a vytrvalosti

Krevní oběh a cévy krevní

Krevní oběh tvoří srdce jako ústřední orgán a dále tepny a jejich větvení až po kapiláry, žilky a jejich spojování až v žíly. Krevní oběh slouží jako systém, který umožňuje proudění krve, aby mohla plnit své funkce (viz kap. tělní tekutiny).

Krevní oběh se dělí na:

• malý oběh krevní,
• velký oběh krevní,
• portální oběh a 
• dočasný embryonální.

Malý krevní oběh – plicní oběh. Je oběh krve (cirkulace) mezi pravou komorou a levou síní – tzv. zevní dýchání.

Velký krevní oběh – tělní oběh. Je oběh mezi levou komorou a pravou síní – tzv. vnitřní dýchání.

Srdce přečerpá krev do uzavřeného cévního systému, v němž udržuje potřebný tlak. Cévy krevní tvoří rozvětvený systém vazivově svalových trubic, Z hlediska stavby a funkce dělíme krevní cévy na tepny, vlásečnice a žíly. Celková délka cévního systému dospělého člověka je asi 100 000 kilometrů (2,5x délka zemského rovníku). Postupným dělením dochází i k zvětšování průřezu systému.

Tepny (artérie)

Obrázek č. 97

Vedou okysličenou krev směrem ze srdce do celého tělního obvodu. Jsou uloženy hlouběji, na chráněných místech – u kloubů na flexové straně. Stěna tepen je silná, pevná a pružná a je tvořena třemi vrstvami:

1. Vnitřní vrstva – lamina interna (intima) je tvořena vrstvou plochých endotelových buněk, které jsou k sobě volně přiloženy a mezi nimi je možný průchod látek cévou. Endotelové buňky vytváří hladký vnitřní povrch, který zmenšuje tření krve při jejím proudění cévami. Musí být nesmáčivá. Při jejím poškození dochází ke tvorbě trombů. Tepny o průměru nad 1mm obsahují těsně pod endotelem tenkou subendoteliální vrstvu tvořenou volným pojivem.
2. Střední vrstva – lamina media je tvořena třemi vrstvami hladké svaloviny:
   • vnitřní kruhovou – lamina circularis,
   • střední šikmou – lamina obliqua a
   • zevní podélnou – lamina longitudinalis.

   Ve velkých tepnách je současně hojnost elastického vaziva. Podle toho,

   která složka převažuje, rozlišujeme tepny elastického nebo svalového

   typu.

   Ve středně velkých tepnách je svalová i elastická složka v rovnováze.

   • Tepny pružné – elastického typu jsou větší tepny v blízkosti srdce. Patří k nim veliké tepny, jako je srdečnice – aorta a její větve (např. krkavice – aa. carotides, kyčelní tepny – aa. iliacae). Mají průměr mezi 2,5cm až 1 cm. Slouží jako velké rozvodné trubice s nízkým odporem. Jsou velmi pružné a zabezpečují rychlý transport krve do periferie. Rozvádějí krev do středně velkých tepen se silnou svalovou vrstvou, proto se někdy nazývají rozvodné tepny. Velký obsah elastických vláken v jejich stěně tlumí přenos vln při nárazech krevního sloupce během rytmických kontrakcí srdce. Díky své roztažitelnosti pojmou velké množství krve, kterou pak vypuzují do periferie a tím zajišťují nepřerušený a rovnoměrný tok.
   • Tepny svalového – muskulárního typu. Nacházejí se ve větší vzdálenosti od srdce než tepny elastické a zásobují krví jednotlivé orgány nebo jejich části (např. koronární tepny srdce, tepny ledvin, žaludku…). Mají průměr od 0,3 cm do 1,0 cm. Jejich střední svalová vrstva – tunica media je relativně zesílena vůči průměru lumen a svoji aktivní změnou průměru tepny reguluje množství v ní protékající krve a rychlost toku. Tím umožňuje reagovat na změny požadavků jednotlivých orgánů na přísun živin. Elastická vrstva těchto cév pomáhá tlumit výkyvy krevního tlaku během srdeční činnosti.
3. Zevní vrstva – lamina externa je tvořena řídkým vazivem fibrilárním- adventicií, která obsahuje mnoho podélně orientovaných kolagenních a elastických vláken. Zevní vrstva chrání cévu, zesiluje její stěnu a spojuje tepny s okolím.

Celou stěnou tepny prochází drobné tepénky zásobující svalovinu cév,

drobné žíly a mízní cévy (vasa vasorum).

Systolou srdeční je krev vypuzena z komor do cév. Tím vzniká tlaková vlna a toto dočasné roztažení cévní stěny hmatáme jako tep. V období ochabnutí se srdce vrací do výchozího stavu a tak pomáhá cirkulaci. Rychlost tepové vlny je mnohem větší (5-8 m/s) než rychlost krevního proudu v aortě (18cm /s).

Boční tepenné větve, které odstupují z hlavního kmene a mají s ním shodný průběh se nazývají pobočné větve – kolaterály. Spojky mezi jednotlivými kolaterálami tvoří kolaterální oběh. Mezi sousedními větvemi mohou být spojky – anastomosy. Tepny bez těchto spojek jsou konečné (v sítnici, ve slezině, srdce, mozku apod.). Přímé spojky mezi artérií a vénou jsou tzv. arteriovenozní anastomozy, které rovněž umožňují regulaci krve Obrázek č. 98.

Obrázky ke kapitole: Tepny (artérie)
Obr. 97 Stavba žíly, tepny a kapiláry	Obr. 98 Arteriovenozní anastomozy – 4 typy

Tepénky (arterioly)

Obrázek č. 99

Jsou to malé tepny o průměru od 10 μm do 0,3cm. Větší tepénky mají ve své stěně všechny tři vrstvy. Směrem do periferie síla stěny a průsvitu tepny ubývá. Před přechodem těchto tepének do krevních kapilár mluvíme o arteriolách terminálních. Jejich stěna obsahuje sotva jednu vrstvu buněk hladké svaloviny, která obtáčí pod ní ležící vrstvu vnitřní výstelky (endotelu).

Průměr tepének je regulován dvojím způsobem:

• pomocí signálů přicházejících přímo z místa uložení cév dochází k jejich stahu či uvolnění
• vegetativní nervový systém přizpůsobuje lumen tepének v celém těle k měnícím se hodnotám krevního tlaku (TK).

Obrázky ke kapitole: Tepénky (arterioly)

Obr. 99 Arteriola a červené krvinky

Vlásečnice – kapiláry

Jsou nejmenší cévy o průměru 8-10μm. Tento průsvit odpovídá rozměrům erytrocytů, proto jejich postup kapilárami je pomalý. Délka je asi 0,5mm. Celková délka kapilár lidského těla je asi 100 000 km, celková plocha je asi 6.200 m². Kapiláry jsou tvořeny pouze jednou vrstvou endotelových (endoteliálních) buněk, obklopených bazální membránou (lamina basalis). Jejich základní funkcí je výměna látek v přilehlé mezibuněčné tekutině (tekutina intersticiální) a tím je zajištěn transport živin a kyslíku do jednotlivých buněk a naopak oxidu uhličitého a dusíkatých odpadních látek z buněk ven. Některé kapiláry mají zvláštní úkoly, které se liší podle místa jejich uložení. V tenkém střevě dochází stěnou kapilár ke vstřebávání živin, kapiláry v orgánech s vnitřní sekrecí vstřebávají působky – hormony.

Navzájem spojené kapiláry tvoří kapilární sítě, jejich množství kolísá od orgánu k orgánu. Velmi hojné jsou v šedé hmotě centrálního nervstva, ve svalovině srdeční…. Zcela chybí v epitelech, některých chrupavkách, v rohovce a oční čočce.

Konečný oddíl tepénky (arterioly) přechází do prekapilár, jejich větvemi jsou již pravé vlásečnice – kapiláry. Dalším pokračováním cévního řečiště jsou postkapiláry. Stavba jejich cévní stěny je mezi vlásečnicí a žílou, z některých vznikají nejmenší žíly – venuly. V přechodné zóně mezi prekapilárou a vlásečnicí je vrstva buněk hladké svaloviny tzv. prekapilární svěrače – sfinktery. Tyto svěrače regulují průtok krve tkáněmi podle aktuální potřeby kyslíku a živin.

Je-li tkáň aktivní je do ní přiváděno velké množství živin, svěrače jsou uvolněny a kapilární řečiště je široce otevřené.

Stažením prekapilárních svěračů jsou kapiláry uzavřené, vlastní kapilární síť je funkčně vynechána a krev proudí z prekapilár spojkami přímo do poskapilár (čili prevenul) a venul. Spojkám mezi prekapilárním a postkapilárním řečištěm, které vynechávají vlastní kapilární řečiště se říká zkraty – shunty Obrázek č. 100 (jejich procentuální podíl na průtoku orgány je velmi významný z hlediska funkce a činnosti orgánu – např. u plic, ale i v játrech a slezině…).

Podle stavby stěny rozlišujeme dva typy kapilár:

• nefenestrované – jejich stěna neobsahuje žádné póry – fenestrace (kosterní svalstvo, CNS, kůže, …)
• fenestrované – v jejich stěně nacházíme póry (kapiláry v tenkém střevě,

v synoviálních membránách kloubů, …).

Zvláštním typem kapilár jsou sinusoidní kapiláry, které mají nepravidelný a rozšířený průsvit, pohybuje se kolem 30-40μm. Mají vinutý průběh s velmi tenkou stěnou s četnými buňkami s fagocytárními schopnostmi. Jejich stěny jsou silně fenestrované. Příkladem jsou sinusoidy např. v kostní dřeni, v játrech, ve slezině, v kůře nadledvin.

V jednotlivých orgánech a tkáních se způsob postupného přechodu z kapilár do žil liší. Někde platí schéma: arteriola – prekapilára – kapilára – prevenula -venula. V jiných orgánech je způsob postupného přechodu složitější, tzv. a-v-můstek. Spojení je realizováno již na úrovni prekapiláry s prevenulou. Na můstky jsou připojeny vlastní kapiláry dovnitř můstku i k sousedním můstkům. Kapiláry kolem můstku se pak otvírají a uzavírají podle potřeby zásobované tkánš Obrázek č. 101.

Obrázky ke kapitole:
Obr. 100 Prekapilární svěrače	Obr. 101 Arteriovenozní můstky – mikrocirkulace

Žíly – vény

Z kapilár postupuje krev postkapilárními venulami do vén a dále do dvou sběrných žil – horní a dolní duté žíly – vena cava superior et inferior.

Žíly velkého krevního oběhu přivádějí odkysličenou krev do pravé srdeční síně, žíly odvádějící krev z plic obsahují krev okysličenou a přivádějí ji do levé srdeční síně.

Krevní tlak uvnitř žilního systému je mnohem nižší (5-20 mm Hg) než v tepnách, takže nemusejí odolávat tak vysokému tlaku a jejich cévní stěna je proto mnohem tenčí. Tlak v žilách klesá směrem k srdci. Ve velkých žilách v blízkosti srdce může být záporný a srdce při diastole krev z žil nasává Obrázek č. 43. Proto při jejich poranění může dojít k nasátí vzduchu – tzv. vzduchová embolie (množství vzduchu, které je životu nebezpečné je objem komory, kterou v krátkém časovém úseku naplní – během jedné diastoly, a tím brání v systole jejímu stahu. Menší množství vzduchu je v komoře s krví smíšeno do pěny a vypuzeno do malého krevního oběhu způsobuje u pacienta dráždivý kašel). Objem žilního řečiště v těle je asi trojnásobný oproti objemu řečiště tepen. Obsahuje 65% celkového množství krve. Krev v žilách proudí pomalu a tento pomalý průtok a velký žilní objem zajišťuje rezervní objem krve – tzv. krevní zásobárnu, odkud může být při zvýšené potřebě organismu krev vyplavena (játra zadržují až ¾ litru krve, slezina i podkožní cévní pleteň kolem ½ litru krve). V mrtvém těle jsou žíly ochablé a naplněné krví.

Nejmenší žíly – tzv. postkapilární venuly mají průměr asi 8-100μm a jejich stěna je složena z endotelu a přilehlých pericytů. Z nich při zánětu prostupuje mimo cévní řečiště větší množství leukocytů a tekutiny.

(Celsovy makroskopické příznaky zánětu: rubor - zčervenání – vasodilatace, calor – zahřátí – zvýšení teploty- při překrvení a uvolněním pyrexinu, dolor – bolestivost zánětlivého ložiska, tumor – zduření zánětlivého ložiska; functio laesa – porucha funkce – buď charakteru útlumu funkce nebo chorobně zvýšené funkce – tento příznak k původním Celsovým znakům nepatří).

Malé žilky a větší žíly mají stěnu tvořenou třemi typickými vrstvami – tunica interna, media a adventitia. Vnitřní vrstva většiny žil obsahuje žilní chlopně – valvulae venosae. Jsou to její výběžky, kryté endothelem, uvnitř jsou vystužené vazivem. Tyto kapsovité žilní chlopně jsou párové i nepárové a vyskytují se zvláště na dolních končetinách. Usměrňují a pomáhají pohybu krve k srdci a zabraňují zpětnému toku krve v žilách.

Při dlouhodobějším přetěžování žil jejich stěny ochabují a nad chlopněmi se tvoří uzlovitá rozšíření – křečové žíly (městky – varices). Varixy trpí až 15% dospělých lidí. Často jsou predispozice k tomuto onemocnění a u predisponovaných lidí pak napomáhá k jejich rozvoji nedostatek rutinu v kombinaci s vitaminem C v potravě. Rutin se vyskytuje v čekance, prose, jáhlách atd..

Chlopně chybí např. v horní a dolní duté žíle, žíle vrátnicové – vena portae, v žilách hrudní a břišní dutiny a nedokonale jsou vytvořeny i v mozkových splavech – sinusech – zde je speciální uspořádání (viz připravované skripta – Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomia IV.).

Pro proudění krve v žilách mají význam tyto mechanismy:

• Pohybem lidského těla dochází hlavně v končetinách k rytmických stahům svalstva, sloupec žilní krve je posunován k srdci. Opačnému toku brání žilní chlopně, které se pod tlakem krve uzavírají (svalová pumpa) Obrázek č. 102.
• Zbytek krevního tlaku ve vzdáleném žilním obvodu (vis a tergo) okolo 15mm Hg. Centrální venózní tlak – 0-9mm Hg, je závislý na objemu krve a činnosti srdce.
• Nasávací účinek záporného nitrohrudního tlaku příznivě působí na duté žíly (torakální pumpa). Při nádechu vzniká přetlak v dutině břišní a zároveň se zvyšující podtlak v dutině hrudní, který vede k rozšíření žil v hrudníku a tím k nasávání.
• V blízkosti srdce se uplatňuje nasávací schopnost srdce (vliv srdeční činnosti – pulsatilní venozní tok). Sací účinek systoly způsobený poklesem ventilové roviny srdce.
• Koherence tekutin

Při změně polohy z lehu do stoje (ortostáza) jsou žíly nohou zatíženy sloupcem krve tj. přídatným hydrostatickým tlakem. Ten způsobí rozšíření velmi snadno roztažitelných žil, tzn. zadrží se v nich asi 0,4litrů krve. O toto množství krve se zmenší tzv. centrální krevní objem (především v plicním oběhu). Tím klesne žilní návrat k levému srdci a následně i tepový a minutový objem. Aby se zabránilo příliš velkému poklesu krevního tlaku (za určitých okolností ortostatickému kolapsu!), zvýší se reflexně tepová frekvence a periferní odpor (ortostatický reflex). „Uskladnění“ krve je ve stoji výraznější než při chůzi (svalová pumpa!). V žilách hlavy je naopak při stoji podtlak. Těsně pod úrovní bránice se venozní tlak při změně polohy nemění: indiferentní bod. U mladých lidí je problém s ortostázou velmi častý a může vyústit až do funkčního onemocnění (morbus D´Oro).

Žíly – vény a tepny probíhají většinou spolu, mají obdobné názvosloví a jsou uloženy ve vazivu, které je spojeno s adventicií cév. Tím je zajištěna pružná fixace cév ve tkáních. Tyto doprovodné žíly jsou tzv. hluboké a na předloktí a bérci bývají zdvojené. Přímo v podkoží se nacházejí povrchové žíly, které nejsou provázený tepnami a vzájemně spojeny četnými spojkami. S hlubokými žilami jsou spojeny četnými spojkami – perforátory (žilní spojení procházející – perforující přes facie). Při fyzické námaze (sportovci, kopáči, horníci atd.) jsou naběhlé a mohou zmohutnět, když hluboký žilní systém nezvládá odtok velkého přítoku krve do pracujícího svalu, nebo pokud je hluboký systém z nějakých patologických důvodů uzavřen Obrázek č. 103.

Zvláštní uspořádání žilního systému mají:

• Mozkové žíly, tzv. mozkové splavy (sinusy). Jsou to širší trubice vystlané endotelem a spojené se stěnou tvrdé pleny mozkové (dura mater) (viz připravované skripta – Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomie IV.)
• Vrátnicový systém : Přivádí žilní krev bohatou na živiny z trávícího ústrojí vrátnicovou žilou (vena portae) do jater a teprve zbavena živin a zbytku kyslíku se vlévá krev 2-3 jaterními žilami (vv. hepaticae) do dolní duté žily. (viz Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomie II., Játra – hepar)

Tepny a žíly potřebují ke své činnosti vlastní krevní zásobení. Drobné cévy, jejichž stěna je tenká, toto dodatečné zásobení cévy nepotřebují. Jsou živeny difúzí z nitra tepny.

Větší tepny a žíly mají ve své stěně ve vrstvě tunica externa drobné tepénky, kapiláry i žíly tzv. cévy cév – vasa vasorum, které zajišťují výživu a přivádějí kyslík do zevní poloviny stěny cév. Dobře jsou vyvinuty v žilách, kde dosahují až do tunica interna. Pocházejí buď z okolních přilehlých tepen a žil, nebo to jsou drobné tepénky vlastních cév.

Ve stěnách cév, převážně v tunica media jsou i sítě nervových vláken a to autonomního nervového systému a i vláken senzitivních okolních míšních nervů. Sympatická vlákna jsou vasokonstrikční, parasympatická vlákna jsou vasodilatační. U koronárních cév je jejich účinek opačný. Cévní stěny obsahují i důležité tlakové receptory- presoreceptory.

(Jsou v aortě, krkavici, levé komoře, aferentace jde cestou bloudivého nevu – n. vagus – N X. a cestou jazykohltanového nervu – n. glossopharyngeus – N IX.. Eferentace jde cestou podráždění parasympatiku nebo útlumem sympatiku a odpovědí je buď bradykardie - parasympaticus a pokles srdečního výdeje nebo vasodilatace – sympatikus – pokles periferního odporu = výsledkem je pokles arteriálního tlaku. Dále existují tzv. tahové receptory – ty jsou v síních a žilách. Aferentace je cestou bloudivého nervu – n. vagux – N X., eferentace jde podrážděním sympatiku. Odpovědí je tachykardie, zvyšuje se síla srdečního stahu = výsledkem je vzestup minutového objemu srdečního).

Obrázky ke kapitole: Žíly – vény
Obr. 102 Žilní chlopně a svalová pumpa	Obr. 103 Příklad podkožních žil (horní končetina)

Malý krevní oběh

Obrázek č. 104

Začíná v pravé srdeční komoře odstupem plicnice – truncus pulmonalis, která vede neokysličenou krev do plic a okysličená krev se vrací plicními žilami – vv. pulmonales do levé předsíně srdeční. V malém oběhu vedou funkční tepny neokysličenou krev a okysličenou vedou žíly, tedy opačně než ve velkém krevním oběhu.

Kmen plicní – truncus pulmonalis se pod obloukem aorty rozbíhá v úhlu 180° v tepny plicní pravou a levou – a. pulmonalis dextra et a. pulmonalis sinistra. Těsně v místě odstupu nebo na samém začátku levé tepny plicní začíná vazivový proužek ligamentum arteriosum, který se připíná k dolnímu okraji oblouku aorty. Je to zbytek tepenné dučeje – ductus Bottali (ductus arteriosus) z fetálního oběhu(viz Krevní oběh plodu – fetální cirkulace, Obrázek č. 116).

Pravá tepna plicní vstupuje do pravé plíce a dělí se na dvě větve:

• jedna pro horní a střední plicní lalok a
• druhá pro lalok dolní.

Levá plicní tepna jde pod oblouk aorty a vstupuje do levé plíce, kde se dělí se na dvě větve:

• pro horní a
• dolní lalok.

Obě tepny se v plicích postupně větví, probíhají zprvu podél bronchů a pak se rozdělují na kapilární síť opřádající alveoly. Na hranicích plicních lalůčků se vyskytují arteriovenozní spojky do začátků plicních žil. Obrázek č. 32

Žíly plicní – venae pulmonales se sbírají na obvodu alveolů a lalůčků plicních a probíhají vzádelny od tepen a nezávisle na nich. Žíly vystupující z plic jsou na straně pravé zpravidle dvě, někdy tři, na levé straně dvě: vv. pulmonales superior et inferior, vpravo jsou uloženy za dolní dutou žílou, vlevo před hrudní aortou.

Obrázky ke kapitole: Malý krevní oběh

Obr. 104 Schématický přehled malého a velkého krevního oběhu

Velký krevní oběh

Obrázek č. 105

Začíná v levé srdeční komoře odstupem srdečnice – aorty, která vede okysličenou krev a odkysličená krev se vrací horní a dolní dutou žilou – v. cava superior et inferior do pravé předsíně.

Obrázky ke kapitole: Velký krevní oběh

Obr. 105 Stručný přehled hlavních tepen tělního oběhu

Srdečnice – aorta

Je největší tepnou v těle, vystupuje z lev komory a svým průběhem se dělí na tři části: Obrázek č. 106

1. vzestupná aorta- aorta ascendent
2. oblouk aorty- arcus aorta
3. sestupná aorta- aorta descendes.

Přehled hlavních větví aorty:

• jejich názvy jsou buď podle oblastí, které cévně zásobují nebo orgánů, které vyživují (dále v textu označujeme arteria jedn. číslo, singulár = a., arteriae, mn. číslo, plurál = aa.).

1. Vzestupná aorta – aorta ascedens
   • pravá věnčité tepna – a. coronaria dextra
   • levá věnčitá tepna- a. coronaria sinistra
   Vystupují z poloměsíčitých chlopní aorty a vyživují srdeční stěnu.
2. Oblouk aorty – arcus aorta
   • Hlavově pažní kmen – tepna bezejmenná – truncus brachiocephalicus, který se dělí na :
     • Pravou společnou krkavici – a. carotis communis dextra
     • Pravou podklíční tepnu – a. subclavia dextra
   • Levá společná krkavice – a. carotis communis sinistra
   • Levá podkliční tepna – a subclavia sinistra.

Tyto tři hlavní větvě aorty zásobují krví krk, hlavu, horní končetiny a horní část hrudníku.

Obrázky ke kapitole: Srdečnice – aorta

Obr. 106 Srdečnice – aorta a její větve

Společné krkavice – aa. carotis communes

Se dělí při horním okraji štítné žlázy, štítnice, ve výši asi C_3-4 na :

• Krkavice zevní – aa. carotis externae a
• Krkavice vnitřní – aa. carotis internae.

V místě rozdělení je chemoreceptor – krkavicové klubíčko – glomus caroticum. Je bohatě inervován z hlavových nervů X., IX., (N X.- bludný nerv – n. vagus, N IX.- jazykohltanový nerv – n. glossopharyngeus). Signalizuje změny obsahu kyslíku (O₂) a oxidu uhličitého (kysličníku uhličitého, CO₂) v krvi. Podobný pár chemoreceptorů se nalézá v oblasti oblouku aorty v místě odstupu velkých tepen – gloma aortica pl. (glomus aorticus v singuláru). Je bohatě inervován z nervů X. (N X. – bludný nerv, n. vagus).

Krkavice zevní – a. carotis externa

Obrázek č. 107

Vede krev do oblasti horní (kraniální) části krku a obličeje. Vydává větve:

1. Ventrální :
   • horní štítná tepna – a. thyreoidea superior
   • jazyková tepna – a. lingualis
   • lícní tepna – a. facialis
2. Mediální :
   • vzestupná hltanová tepna – a. pharyngea ascendens
3. Dorsální :
   • týlní tepna – a. occipitalis
   • zadní boltcová tepny – a. auricularis posterior
4. Terminální :
   • povrchová spánková tepna – a. temporalis superficialis
   • čelistní tepna – a. maxillaris. Jejími nejdůležitějšími větvemi jsou:
     • střední plenová tepna – a. meningea media
     • horní lůžková tepna – a. alveolaris superior
     • dolní lůžková tepna – a. alveolaris inferior, pro horní a dolní oblouk zubů.

Obrázky ke kapitole: Srdečnice – aorta

Obr. 107 Hlavní větve pravé zevní krkavice – a. carotis externa dextra

Krkavice vnitřní – a. carotis interna

Pod lebeční spodinou – lebeční bází vstupuje do krkavicového kanálu – canalis caroticus kosti pyramidové (viz Hanzlová J., Hemza J.: Anatomie I. díl), v jejím průběhu je kyfotický sifon, který má v prostoru, v němž se nachází, speciální vlastnosti a mění hemodynamiku krevního proudu z levé srdeční komory. Průchodem přes kanál se vnitřní krkavice dostává do lebky.

Jejími důležitými větvemi jsou:

• Oční tepna – a. ophthalmica. Zásobuje očnici a oko, sliznici sítových dutin čichové kosti – cellulae ethmoidales, víčka, spojivku, slzný aparát a hřbet nosu.
• Přední a střední mozková tepny – a. cerebri anterior et media. Jsou určeny pro cévní zásobení předních 2/3 velkého mozku.

(viz připravovaná skripta Hanzlová J., Hemza J.: Anatomie IV.).

Podkliční tepna – a. subclavia

Obrázek č. 108

Vpravo odstupuje z hlavopažního kmene, vlevo přímo z oblouku aorty. Prochází štěrbinou šikmých svalů – fissura scalenorum a vydává tyto hlavní větve:

• Páteřní tepna – a. vertebralis. Prochází v oblasti krční kostními otvory v příčných výběžcích krčních obratlů – foramina transversaria – od C5-6 po C2. Zásobuje krční míchu, prodlouženou míchu, Varolův most, mozeček a spolupodílí se na tepenném mozkové okruhu – circulus arteriosus cerebri (Willisi). Na kaudálním okraji Varolova mostu se spojuje v nepárovou bazální tepnu – a. basilaris (bude popsáno u cévního řečiště mozku viz připravovaná skripta Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomie IV.). Dále z ní vycházejí tepénky pro zásobení svalů šíje.
• Vnitřní hrudní tepny – a. thoracica interna. Zásobuje brzlík, sternum, perikard, bránici a mezižeberní prostory – aa. intercostales anteriores.
• Štítokrční kmen – truncus thyreocervicalis. Pro štítnou žlázu vydává dolní štítnou tepnu – a. thyreoidea inferior.
• Žebrokrční kmen – truncus costocervicalis.

Podkliční tepna přechází ve výši prvního žebra v

tepnu podpažní – a. axillaris Obrázek č. 109.

Zásobuje svaly převážně v oblasti pletence pažního, některé svaly hrudní a ramenní kloub. Ve výši chirurgického krčku pažní kosti přechází v tepnu pažní – a. brachialis. Vy výši kolem chirurgického krčku se vytváří cirkulární tepenná anastomoza (je tvořena a. circumflexa anterior et a. circumflexa posterior)

Tepna pažní – a. brachialis se v loketní jamce – fossa cubiti dělí na Obrázek č. 110 :

• Tepnu vřetenní – a. radialis
• Tepnu loketní – a. ulnaris.

Tyto ve dlani anatomozují a vytvářejí povrchový a hluboký dlaňový tepenný oblouk – arcus palmaris superficialis et profundus. Z hlubokého oblouku se krev vlévá do oblouku povrchového a odtud do jednotlivých prstů – dlaňové tepny prstů aa. digitales palmares, nejprve společné – aa. digitales palmares comunnes a ty se dělí na vlastní dlaňové tepny prstů – aa. digitales palmares propriae.

Obrázky ke kapitole: Podkliční tepna – a. subclavia
Obr. 108 Tepna podklíční – a. subclavia	Obr. 109 Pravá tepna podpažní – a. axillaris dextra	Obr. 110 Tepny předloktí a ruky – aa. antebrachii et manus

Sestupná aorta – aorta descendens

Sestupuje dolů po tělech hrudních a bederních obratlů jako hrudní aorta – aorta thoracica a průchodem přes bránici ve výši Th₁₂ přechází v břišní aortu – aorta abdominalis.

Hrudní aorta – aorta thoracica sahá od Th₅-Th₁₂ . Za svého průběhu vydává velké množství větví k hrudním orgánům, hrudní a břišní stěně, bránici a vazivu zadního mediastina Obrázek č. 111.

Vydává větve

1. orgánové – viscerální a
2. nástěnné – parietální

Orgánové větve – viscerální :

průduškové větve – rami bronchiales

jícnové větve – rr. oesophageales

osrdečníkové větve- rr. pericardiaci

mezihrudní větve – rr. mediastinales

horní brániční tepny – aa. phrenicae superiores

Nástěnné – parietální:

zadní mezižeberní tepny- aa. intercostales III. – XI. (z nich vystupují tepénky pro zásobení míchy – podobněji viz připravovaná skripta Hanzlová J., Hemza J.: Anatomie IV.).

Obrázky ke kapitole: Sestupná aorta – aorta descendens

Obr. 111 Hrudní aorta a mezižeberní tepny – aorta thoracica et aa. intercostales

Břišní aorta – aorta abdominalis

Obrázek č. 112

Vydává větve pro orgány ležící v peritoneální a retroperiotoneální dutině, pro stenu břišní, orgány a stěnu pánve a celou dolní končetinu. Sahá od Th₁₂ až k úrovni L₄, kde se dělí na společné kyčelní tepny – aa. iliacae communes.

V dutině břišní vydává párové i nepárové větve:

Párové větve:

1. dolní brániční tepny – aa. phrenicae inferiores
2. bederní tepny- aa. lumbales (z nich vystupují tepénky pro zásobení míchy – viz připravovaná skripta Hanzlová J., Hemza J.: Anatomie IV.).
3. střední nadledvinové tepny – aa. suprarenales mediae
4. ledvinové tepny- aa. renales
5. varlové tepny – aa. testiculares
6. vaječníkové tepny – aa. ovaricae.

Nepárové větve :

1. Střední křížová tepna- a. sacralis mediana
2. Břišní kmen – truncus coeliacus. Odstupuje ventrálně z aoarty ve výši asi Th₁₂ a je dlouhý asi 1 cm. Dělí se na tři silné tepenné větve, které jsou určeny pro orgány: játra, žaludek, slezinu, část slinivky a dvanáctníku. Jsou to:
   • levá žaludeční tepna – a. gastrica sinistra
   • společná jaterní tepna – a. hepatica communis
   • slezinová tepna – a. lienalis (splenica).
3. Horní okružní tepna – a. mesenterica superior. Odstupuje ventrálně z aorty asi 1 cm pod břišním kmenem a vydává větve pro orgány pod tráčníkovým okružím – pars inframesocolica. Jsou to část slinivky a dvanáctníku, láčník, kyčelník, vzestupný a příčný tračník až po jeho levé slezinné ohbí, kde tračník příčný přechází v tračník sestupný. Větvemi jsou:
   • dolní slinivkodvanáctníková tepny – a. pancreaticoduodenalis inferior,
   • láčníkové a kyčelníkové tepny – aa. jejunales et ileales
   • kyčlotráčníková tepna – a. ileocolica
   • pravá tračníková tepna- a. colica dextra
4. Střední tračníková tepna – a. mesenterica inferior. Odstupuje ventrálně z aorty ve výši asi L_2-3. Je určena pro tračník sestupný, esovitou kličku a horní třetinu konečníku. Jejími větvemi jsou:
   • levá tračníková tepna – a. colica sinistra
   • tepny esovitého tračníku – aa. sigmoideae
   • horní konečníková tepna – a. rectalis superior.

Obrázky ke kapitole: Břišní aorta – aorta abdominalis

Obr. 112 Břišní aorta a zevní kyčelní tepny – aorta abdominalis et aa. iliacae externae

Společné kyčelní tepny – aa. iliacae communes

Jejich délka je 4-7 cm a va výši křížokyčelního kloubu se dělí na:

• vnitřní kyčelní tepnu – a. iliaca interna
• zevní kyčelní tepny- a. iliaca externa.

Vnitřní kyčelní tepna – a. iliaca interna Obrázek č. 113 vydává opět větve

nástěnné (parietální) i

orgánové (viscerální).

Podle místa určení jsou nástěnné větve např.:

• kyčlobederní tepna – a. iliolumbalis
• boční křížové tepny – aa. sacrales laterales
• ucpávající tepna – a. obturatoria
• horní a dolní hýžďová tepna – a. glutea superior et inferior
• pupeční tepna – a. umbilicalis. Je funkční v embryonálním období a po narození po podvázání pupečníku obliteruje.

K viscerálním větvím podle zásobených orgánů patří např.:

• dolní měchýřová tepny – a. vesicalis inferior
• chámovodní tepny – a. ductus deferens
• děložní tepna – a. uterina
• vnitřní ohanbová tepna – a. pudenda interna.

Zevní kyčelní tepna – a. iliaca externa. Průchodem pod tříselním vazem přechází v tepnu stehenní – a. femoralis.

Obrázky ke kapitole: Společné kyčelní tepny – aa. iliacae communes

Obr. 113 Vnitřní kyčelní tepna – a. iliaca interna, mužská pánev

Tepna stehenní – a. femoralis

Obrázek č. 114

Je přímým pokračováním zevní kyčelní tepny – a. iliaca externa. Vystupuje pod tříselním vazem cévní štěrbinou – lacuna vasorum. Mediálně od artérie prostupuje i žíla stehenní – vena femoralis. Stehenní tepna je hlavní (marginální) tepnou pro dolní končetinu. Průchodem přes adduktorový kanál – canalis adductorius se dostává do zákolenní jamky, kde se nazývá zákolenní tepna – a. poplitea. Vzhledem k ostatním útvarům v zákolenní jamce, žíle zákolenní – v. poplitea a větvení sedacího nervu – n. ischadicus či jeho větve holenního nervu – n. tibialis, leží tepna nejhlouběji. Vyživuje kolenní kloub – aa. genus a přilehlé svaly. Zákolenní tepna se na bérci rozděluje na přední a zadní holenní tepnu – a. tibilias anterior et posterior Obrázek č. 115.

• Přední holenní tepna – a. tibialis anterior proráží mezikostní membránu – membrana interossea a zásobuje svaly přední bércové skupiny, mezikostní membránu a většinu tkání na hřbetu nohy. Zde přechází v hřbetní nožní tepnu – a. dorsalis pedis a vytváří na hřbetu nohy tepenný oblouk z obloukové tepny – a. arcuata a boční patní tepny – a. tarsea lateralis. Z tohoto oblouku vychází větve pro jednotlivé prsty nohy, hřbetní prstové tepny – aa. digitales dorsales.
• Zadní holenní tepna – a. tibialis posterior zásobuje lýtkové svaly a vazivové struktury v oblasti vnitřního kotníku. Za vnitřním kotníkem se rozděluje na koncové větve:
  • prostřední chodidlová tepna – a. plantaris medialis a
  • boční chodidlová tepna – a. plantaris lateralis

Obě tepny vytvářejí mediálně konkávní oblouk – hluboký chodidlový tepenný oblouk – arcus plantaris profundus. Větve tohoto oblouku vyživují svalstvo v hloubce plosky nohy, vydávají chodidlové tepny prstů – a. digitales plantares, nejprve společné – aa. digitales plantares communes, a ty se dělí na vlastní chodidlové tepny prstů – aa. digitales plantares propriae, a mají spojky s tepenným řečištěm hřbetu nohy

Obrázky ke kapitole: Tepna stehenní – a. femoralis
Obr. 114 Tepna stehenní – a. femoralis	Obr. 115 Tepny bérce a nohy – aa. cruris et pedis

Krevní oběh plodu – fetální cirkulace

Obrázek č. 116

Nové kapiláry se tvoří v závislosti na kyslíkové potřebě tělních tkání jako trubicovité endoteliální výrůstky z již existujících cév. Všechny hlavní cévy jsou vyvinuty do třetího měsíce života. Cirkulace krve plodu probíhá ve stejném směru jako u dospělého, ale současně je zde několik odlišností:

• Přísun živin a kyslíku je zajišťován cévami z placenty, které procházejí pupeční šňůrou – umbilicus, proto se nazývají pupečníkové cévy – vassae umbilicales.
• Odkysličená krev je do placenty přiváděna párovou pupeční tepnou (aa. umbilicales), které jsou větví vnitřní kyčelní tepny. V placentě je krev okysličena a nasycena živinami.
• Párem pupečníkových žil (vv. umbilicales) se vrací zpět do krevního oběhu plodu, část krve jde do vrátnicového oběhu, kde jsou živiny metabolizovány a přes jaterní žílu se krev vlévá do dolní duté žily. Pro velký objem krve játra nestačí všechny živiny zpracovat takže většina krve odtéká přes
• Ductus venosus. Je to cévní spojka mezi pupečními a jaterními žilami. Jestli krev protéká vrátnicovým systémem nebo přes ductus venosus, všechna krev se přes jaterní žíly vlévá do dolní duté žíly a dále do pravé srdeční předsíně
• V dolní duté žíle se mísí okysličená krev z placenty s odkysličenou krví, kterou dolní dutá žíla přivádí z dolní části těla plodu
• Do pravé srdeční předsíně přitéká i odkysličená krev z horní duté žíly
• V pravé předsíni dochází k mírném promíchání okysličené a neokysličené krve.
• Přes foramen ovale (spojka mezi pravou a levou předsíní – otvor v mezisíňové přepážce) proudí krev z pravé do levé předsíně. Foramen ovale působí jako dvojcípá chlopeň, zabraňuje zpětnému toku krve
• I přes otevřené foramen ovale je větší část krve z pravé předsíně vypuzena do pravé komory a odtud do pravé plicnice
• Protože plíce u plodu nefungují, je zde přítomna další cévní spojka – ductus arteriosus (Botallova dučej). Je to široká tepna, která odvádí krev z plicnice do přílehlého oblouku aorty. Tím dochází k promíchání okysličené i neokysličené krve a do sestupné aorty se dostává krev méně bohatá na kyslík, která zásobuje dolní polovinu trupu a dolní končetiny. Krev z oblouku aorty před vyústěním ductus arterioisus je bohatá na kyslík a zásobuje hlavu, krk a horní polovinu trupu a horní končetiny plodu. To je velmi důležité pro zajištění vývoje mozku.
• Krev z břišní aorty má dvojí průběh:
  • Přes vnitřní kyčelní tepny se vlévá do silných vlnitě probíhajících aa. umbilicales a přes pupečník se vrací do placenty.
  • Menší část krve se přes tepny trupu, pánve a dolních končetin vrací do dolní duté žíly.
• Po porodu se s prvními vdechy novorozence plíce plní krví, foramen ovale a ductus arteriosus se uzavírají a zanikají. Ductus arteriosus asi do tří měsíců, foramen ovale do 1 roku.

Obrázky ke kapitole: Krevní oběh plodu – fetální cirkulace

Obr. 116 Krevní oběh plodu – fetální cirkulace

Žíly, žilní systém – venae, systema venosum

Obrázek č. 117

Žilní systém se dělí na systém:

• hluboký – profundus a 
• povrchní – superficialis

Většina hlubokých žil provází stejnojmenné tepny, na předloktí a bérci jsou žily hlubokého systému zdvojené, tedy jsou vždy s tepnou v páru.

Přehled hlavních žil:

Obrázky ke kapitole: Žíly, žilní systém – venae, systema venosum

Obr. 117 Stručný přehled hlavních žil tělního oběhu

Horní dutá žíla – vena cava superior

Obrázek č. 118

Je to tenkostěnná žíla, velkého průměru, bez chlopní. Průměr je 2-3cm a délka 6-7cm. Vzniká za rukojetí hrudní kosti spojením dvou

• žil hlavopažních (bezejmenných) – vv. brachiocephalicae (anonymae) a tyto se tvoří soutokem:
• vnitřní žíly hrdelní – v. jugularis interna, která přivádí krev z hlavy a krku a
• žíly podkličkové – v. subclavia.

Tento soutok se nazývá žilní úhel – angulus venosus. Do tohoto žilního úhlu se vlévají i hlavní mízní cévy Obrázek č. 119.

Horní dutá žíla sbírá veškerou krev z horní poloviny těla (nad bránicí), vyjma srdeční stěny a ústí do pravé srdeční předsíně. Jejími hlavními přítoky jsou:

• Nepárová žíla – v. azygos. Jde po pravé straně hrudních obratlů a ve výši C₇ přijímá Obrázek č. 120:

zpola nepárovou žílu – v. hemiazygos, která jde po levé straně páteře. Do těchto žil se vlévají

1. zadní mezižeberní žíly – vv. intercostales posteriores
2. žíly jícnové – vv. oesophagae
3. přídatná zpola nepárová žíla- v. hemiazygos accessoria.

V. azygos a hemiazygos tvoří největší kavokavální anastomozu – spojení systému horní a dolní duté žíly. Další žilní spojky jsou na přední hrudní a břišní stěně.

• Osrdečníkové žíly – vv. pericardiacae
• Přední mezižeberní žíly- vv. mediastinales anteriores
• Hlavopažní žíla – v. brachiocephalica. Jejími přitoky jsou:

1. dolní štítná žíla – v. thyroidea inferior,
2. dolní hrtanová žíla – v. laryngea inferior,
3. páteřní žíla – v. vertebralis,
4. vnitřní hrudní žíla – v. thoracica interna, na pravé straně často ústí do horní duté žíly,
5. žíly orgánů, vaziva a mízních uzlin z mediastina, průduškové žíly- vv. bronchiales, jícnové žíly – vv. oesophageae, brzlíkové žíly – vv.thymicae

• Vnitřní hrdelní žíla – v. jugularis interna. Začíná na bázi lební slepým rozšířením, do kterého se vlévají přes foramen jugulare lebeční splavy – sinusy, které odvádějí krev z mozku. Podrobněji u cévního zásobení mozku. (viz připravované skripta – Hanzlová J., Hemza J.: Základy anatomia IV.)

Sestupuje dolů podél vnitřní, posléze společné krkavice – a. carotis interna,

a.carotis communis a přijímá větve obličejové i krční (např.: lícní žíla – v.

facialis, jazyková žíla – v. lingualis, čelistní žíly- vv. maxillares).

I když mají stejné názvy jako tepny, jejich průběh a vzájemné spojení se

podstatně liší.

• Dalšími přítoky jsou vnější hrdelní žíla – v. jugularis externa, která přijímá krev z podkožní laterální strany krku a
• přední hrdelní žíla – v. jugularis anterior, která přijímá krev z podkoží přední plochy krku.

Obrázky ke kapitole: Horní dutá žíla – vena cava superior
Obr. 118 Horní a dolní dutá žíla	Obr. 119 Žíly hlavy a krku	Obr. 120 Nepárová a zpola nepárová žíla – v. azygos et v. hemiazygos

Podkliční žíla – v. subclavia

Obrázek č. 121

Při zevním okraji prvního žebra je pokračováním podpažní žíly – v. axilaris. Její přítoky odpovídají větvím podpažní artérie – a. axillaris a z povrchových žil přijímá z palcové (laterální) strany hlavovou žílu – v.cephalica.

Podpažní žíla – v. axillaris vzniká soutokem zpravidla dvou pažních žil – vv. brachiales. Tyto přijímají hluboké žíly předloktí a ruky, které probíhají spolu s velkými tepnami, vždy v páru, tedy zdvojené se vzájemnými spojkami Obrázek č. 122. Vřetenní žíly- vv. radiales a loketní žíly – vv. ulnares, jsou zdvojené. Pažní žíla přijímá z malíkové (mediální) strany povrchovou královskou žílu – v. basilica.

Povrchové žíly horní končetiny začínají na prstech sítí jemných žil a přecházejí, jak jsme popsali, na laterální straně v hlavovou žílu – v. cephalica, která se vlévá do podpažní žíly. Na mediální straně vzniká královská žíla – v. basilica, která se vlévá do pažní žíly – v. brachialis. Obě povrchové žíly mají v jamce loketního kloubu žilní splavy. Četnými spojkami jsou propojeny i oba žilní systémy (žíly hluboké a žíly povrchové). Povrchové žíly jsou pod kůží viditelné a jsou do nich intravenozně aplikovány léky nebo se provádí odběry krve Obrázek č. 103.

Obrázky ke kapitole: Podkliční žíla – v. subclavia
Obr. 121 Podpažní žíla a její přítoky – v. axillaris	Obr. 122 Pažní žíly – vv. brachiales

Dolní dutá žíla – v. cava inferior

Obrázek č. 123

Vzniká za pobřišnící – spatium retroperiotoneale ve výši L_4-5 soutokem dvou společných kyčelních žil – vv. iliacae communes. Probíhá po pravé straně aorty, prochází vazivovou částí bránice přes otvor – foramen venae caveae a v dutině hrudní ústí, tak jako horní dutá žíla, zdola do pravé předsíně srdeční.

Jejími hlavními přítoky jsou větve

• parietální a 
• viscerální,

a jsou

• párové a 
• nepárové:
  1. větve párové :
     • parietální –
       • dolní brániční žíly- vv. phrenicae inferiores,
       • bederní žíly- vv. lumbales,
     • viscerální – Obrázek č. 124
       • nadledvinkové žíly – vv. suprarenales,
       • ledvinové žíly- vv. renales,
       • varlové žíly- vv. testiculares,
       • vaječníkové žíly – vv. ovaricae.

     Levé varlové a vaječníkové žíly ve většině případů ústí nejprve do levé ledvinové žíly a teprve ty do dolní duté žíly.

  2. větve nepárové – 2- 4 jaterní žíly – vv. hepaticae.

Přitoky horní a dolní duté žíly jsou i žíly páteře, které tvoří vzájemně propojené pleteně na přední a zadní straně obratlů – plexus venosi vertebrales externi et interni anteriores et posteriores. Tyto tvoří další kavokavální anastomosy.

Obrázky ke kapitole: Dolní dutá žíla – v. cava inferior
Obr. 123 Dolní dutá žíla a její hlavní přítoky	Obr. 124 Párové viscerální větve dolní duté žíly – vena cava inferior

Společná kyčelní žíla – v. iliaca communis

Vzniká spojením ve výši křížokyčelního kloubu – articulatio sacroilica:.

• vnitřní kyčelní žíly – v. iliaca interna a 
• vnější kyčelní žíly– v. iliaca externa

Soutokem společných kyčelních žil vzniká dolní dutá žíly – v. cava inferior.

Vnitřní kyčelní žíla – v. iliaca interna

Obrázek č. 125

Vzniká soutokem velkého množství parietálních a viscerálních žil z oblasti pánve. Jejích názvy se shodují s názvy tepen. Kolem jednotlivých pánevních orgánů jsou vytvořeny žilní pleteně:

• měchýřová žilní pleteň – plexus venosus vesicalis
• prostatická žilní pleteň – plexus venosus prostaticus
• děložní žilní pleteň – plexus venosus uterinus
• chámovvodné žilní pleteně – plexus venosus ductus deferentis
• varlová žílní pleteň – úponkovitá pleteň – plexus venosus pampiniformis
• poševní žilní pleteň – plexus venosus vaginalis.

Konečníkové žíly – vv. rectales a žíly močového měchýře jsou zapojeny do systému portokaválních anastomos.

Obrázky ke kapitole: Vnitřní kyčelní žíla – v. iliaca interna

Obr. 125 Vnitřní kyčelní žíla pravé strany, pánev muže – v. iliaca interna

Žíly dolní končetiny – venae extremitatis inferiorit

Obrázek č. 126

Hluboce uložené žíly, tak jako na horní končetině doprovázejí tepny, s kterými se shodně jmenují a kromě největších jsou zdvojené.

Začínají na chodidle spojením vnitřních a zevních větví, tím vzniká zadní holenní žíla – v. tibialis posterior. Ta pokračuje v hloubce lýtkových svalů do zákolenní jamky – fossa poplitea.

Cestou se do ní vlévá lýtková žíla – v. peronea (v. fibularis).

Žíly z nártu nohy se sbíhají do přední holenní žíly – v. tibialis anterior. Spojením zadní a přední holenní žíly vzniká podkolenní žíla – v. poplitea. Stoupá do horní části dolní končetiny, kde odvádí krev ze stehenní krajiny. Nazývá se stehenní žílou – v. femoralis Obrázek č. 127. Ta probíhá pod tříselním vazem mediálně od stehenní tepny a po vstupu do pánve se nazývá zevní kyčelní žíla – v. iliaca externa.

Povrchové žíly vycházejí ze žilního oblouku nártu nohy. Na mediální straně vzniká velká skrytá žíla – v. saphena magna, která se pod tříselným vazem vlévá do stehenní žíly – v. femoralis Obrázek č. 128.

Na laterální straně vzniká malá skrytá žíla – v. saphena parva, která se v zákolenní jamce vlévá do podkolenní žíly – v. poplita Obrázek č. 129.

Mezi povrchovými žilami jsou četné žilní spojky a rovněž i mezi hlubokým a povrchovým systémem jsou četné spojky – perforátory, které procházejí skrz facie svalů do mezisvalových sept a propojují hluboký a povrchový žilní systém.

Povrchové žíly jsou náchylné k oslabení a vzniku křečových žil (varixy).

Obrázky ke kapitole: Žíly dolní končetiny – venae extremitatis inferiorit
Obr. 126 Hluboké žíly bérce	Obr. 127 Stehenní žíla a její přítoky – v. femoralis	Obr. 128 Velká skrytá žíla – v. saphena magna	Obr. 129 Malá skrytá žíla – v. saphena parva

Vrátnicový systém – portální systém

Obrázek č. 130

je zařazen do velkého krevního oběhu. Vrátnicová žíla – v. portae je krátká žíla asi 6-8cm, která se nachází před dolní dutou žílou, přímo pod játry. Vzniká za slinivkou břišní spojením

• horní okružní žíly- v. mesencephalica superior a 
• žíly slezinné – v. lienalis.

Před vstupem do jater se dělí na pravou a levou větev. V. portae sbírá krev ze žil nepárových orgánů dutiny břišní a přivádí ji do jater. Jde o specializovanou část krevního oběhu.

V prvním kapilárním řečišti vstřebávají žaludečními a střevními kapilárami živiny a škodlivé látky, které jsou vrátnicovou žilou transportovány do jater. V játrech jsou v druhém kapilárním řečišti (jaterní sinusoidy) vstřebávány do jaterních buněk – hepatocytů (viz funkční oběh jater, Hanzlová J.,Hemza J.: Základy anatomie II.) Zde jsou živiny metabolicky zpracovány a škodlivé látky odbourány.

Po průchodu játry se krev vlévá do jaterních žil – vv. hepaticae a dále jako jediný nepárový viscerální přítok do dolní duté žíly – v. cava inferior. Do vrátnicové žíly přítéká krev dále ze

• žlučníku – v. cystica,
• žaludku – vv. gastricae,
• slinivky – vv. pancreaticae a 
• střev – dolní okružní žíla – v. mesenteria inferior.

Obrázky ke kapitole: Vrátnicový systém – portální systém

Obr. 130 Vrátnicový systém – portální systém

Portokavální anastomosy

Obrázek č. 131

Jsou to spojky mezi periferními větvemi vrátnicové žíly a žilními přítoky do horní a dolní duté žíly. Za normálních okolností jsou tyto spojky velmi tenké. Při ztíženém průtoku krve vrátnicových systémem (cirhóza jater, srdeční onemocnění, tlak na vrátnicovou žílu, trombosa vrátnicové žíly) dochází v jeho žilách ke zvýšení tlaku, vzniká portální hypertenze, spojky se mohou zvětšit a převzít odtok velkého množství vrátnicové krve. Tyto rozšířené spojky (varikozní anastomosy) se po protržení a následném krvácení mohou stát životu nebezpečné.

Hlavními žilními spojkami jsou:

• Anastomosy mezi žilami jícnu a žaludku. Mohou vzniknout křečové žíly jícnu – jícnové varixy.
• Anastomosy mezi povrchovými žilami v podkoží břicha kolem pupku. Žíly procházejí přes lig. teres hepatis jeho Sappeyovi žily – vv. paraumbilicales do levé větve vrátnicové žily – ramus sinister venae portae. Při zvýšeném tlaku mají hvězdivovitý tvar kolem pupku a tvoří obraz jako – hlava Medusy – caput Medusae. Paraumbilikální žíly jsou spojeny ještě s žilkami, které souvisí kaudálně podél lig umbilicale medianum i podél vv. epigastricae inferiores s žilami močového měchýře – žíly Burowovy Obrázek č. 132.
• Anastomosy mezi žilními pleteněmi konečníku. Nebezpečí vzniku hemoroidů.
• Anastomosy mezi jaterními žilami na jejich dorsální extraperitoneální ploše a žilami bráničními
• Anastomosy mezi větevkami v. lienalis a vv. mesentericae do retroperitonea v oblasti v. cava inferior – spojky Retziusovy.

Obrázky ke kapitole: Portokavální anastomosy
Obr. 131 Portokavální anastomosy	Obr. 132 Podkožní žíly hrudníku a břicha