Obsah kapitoly

---

7.2 Mechanismus fyziologického porodu

Jak plod sestupuje porodními cestami (měkkými tkáněmi, které jsou vymezeny kostními strukturami porodního kanálu), je touto kostěnou strukturou stlačován a veden porodní cestou v ose pánve směrem dolů k východu pánevnímu. Při svém sestupu vykonává sérií specifických pohybů, kterými se porodní cestě efektivně přizpůsobuje. Tyto pohyby souhrnně nazýváme porodním mechanismem. V zahraniční literatuře se setkáváme s pojmem mechanismus pohybů plodu nebo porodní cesta plodu, což možná přesněji vystihuje fakt, že dítě vykonává všechny pohyby aktivně, a nikoliv že by bylo pouze pasivně kontrakcemi protlačováno pánví ven.

Pro vaginální porod plodu v poloze podélné hlavičkou existuje daný sled pohybů pro jeho různá postavení. Znalost zmíněného fyziologického mechanismu umožňuje porodní asistentce sledovat jednotlivé části procesu sestupu vedoucí části, předvídat a včas odhalit rizika a nepravidelnosti a zabránit komplikacím z prodlení (orientace pozorováním, zevním a vnitřním porodnickým vyšetřením, podle pánevních struktur, fontanel a švů na hlavičce plodu).

Principy, které jsou společné všem mechanismům, nehledě na postavení plodu jsou:

• Sestup (progrese).
• Rotace (kterákoliv část, která je vedoucí a jako první se ocitne v kontaktu s pánevním dnem a jeho rezistencí, se rotuje dopředu pod symfýzu).
• Extenze (deflexe) kterákoliv vedoucí část plodu, se zevně otáčí/pivotuje okolo pubické kosti.

Před tím, než začnou pravidelné kontrakce, naléhá fyziologicky hlavička na vchod pánevní synkliticky (šev šípový je stejně vzdálen od symfýzy i od promontoria a obě kosti parietální jsou ve stejné výšce), centricky (hlavička naléhá na střed roviny pánevního vchodu) a indiferentně (hlavička zatím není výrazně flektována, tzn. obě fontanely jsou v rovině, tedy ve stejné výšce). Na rovinu pánevního vchodu naléhá hlavička švem šípovým v šikmém nebo příčném průměru (podle postavení plodu v děloze, které je přední, zadní nebo laterální a vždy levé či pravé). Při porodu prochází hlavička plodu pánví tak, že se její podélná osa (šev šípový) vkládá do největších průměrů jednotlivých rovin. Tedy tímto předozadním průměrem vstupuje do vchodu pánevního (v příčném či šikmém průměru). V pánevní hlubině hlavička plodu narazí na pánevní svalové dno, které (je-li v optimálním tonu) poskytne oporu pro vnitřní rotaci hlavičky, která se rotuje tak, že vstupuje do pánevní úžiny optimálně, se švem šípovým v jejím přímém průměru.

Níže je strukturovaně popsána cesta dítěte porodním kanálem při fyziologické poloze, postavení a naléhání. Ve skutečnosti na sebe jednotlivé části tohoto mechanismu plynule navazují a nelze je takto oddělit jednu od druhé. Nejvýhodnější pozicí pro plynulost fyziologického porodního mechanismu je poloha podélná záhlavím a obě přední či laterální postavení. Mechanismus porodu je schematicky ukázán na následujících obrázcích (zejm. obr. 69, 71, 74).

7.2.1 Jednotlivé fáze mechanismu porodu

Sestup hlavičky a flexe

K sestupu hlavičky do vchodu pánevního často dochází již na konci těhotenství, fyziologicky se tak děje zejména u prvorodiček (viz podkapitolu předporodní období). U vícerodiček obvykle k sestupu hlavičky do těsného kontaktu se vchodem pánevním dojde až s nástupem kontrakcí v průběhu porodu.

Působením děložních kontrakcí je bradička dítěte přitlačena k jeho hrudníku a dochází k iniciální flexi hlavičky. Celkově je zachováno fyziologické držení plodu, ouško dítěte je současně v intimním kontaktu s raménkem. K flexi dochází také v oblasti trupu, neboť lebka je připojena k páteři blíže svého záhlaví (tzv. okciputu). Tlak, který působí na plod od děložního fundu směrem dolů podél jeho páteře, donutí flektující se hlavičku naléhající na vchod pánevní snížit záhlaví „pod úroveň“ čela (tzv. sinciputu), čímž dojde k její maximální flexi. Indiferentní naléhání se tím změní na diferentní a vedoucím bodem se fyziologicky stane malá fontanela. Mechanismem flexe je zajištěn optimální vstup hlavičky do porodních cest jejím nejmenším subokcipitobregmatickým průměrem a obvodem. Šev šípový je v této chvíli v příčném či šikmém průměru vchodu pánevního podle postavení plodu v děloze a hlavička současně vstupuje do vchodu pánevního centricky a synkliticky (obr. 70).

Progrese

Progrese hlavičky probíhá po celou dobu porodu působením děložních kontrakcí a aktivních pohybů plodu. Dochází k postupnému sestupu hlavičky porodní cestou do nižších pánevních rovin směrem od vchodu k východu pánevnímu za její postupné vnitřní rotace (obr. 71, 72. Nejenom kontrakcemi, ale také součinnou retrakcí děložního svalu v oblasti HDS je postupně zmenšován vnitřní prostor dělohy, čímž je vyvíjen větší tlak na plod a následuje jeho další sestup, který je následně umocněn vypuzovacími kontrakcemi v aktivní fázi druhé doby porodní a spontánním tlačením ženy za současné práce břišního lisu. Hlavička fyziologicky setrvává ve flexi a postupuje dál svým nejmenším obvodem.

Vnitřní rotace

Naléhající část sestoupí v určitý moment (v tzv. pánevní hlubině) na svalové dno pánevní. Jeho miskovitě se prohlubující tvar (tvar houpací sítě), který je mírně nakloněn dolů a dopředu, způsobuje, že záhlaví, jako vedoucí část, která je první v kontaktu se dnem pánevním, je postrčena dopředu a rotuje pod symfýzu (obr. 71). Směr rotace je podmíněn sklonem pánevního dna a také přiměřeným napětím všech jeho svalů, čímž je hlavičce poskytnuta správná opora pro její rotaci. Po dokončené vnitřní rotaci je šev šípový v přímém průměru pánve, a v této pozici prochází rovinou pánevní úžiny a následně i východem pánevním. Ve chvíli, kdy už není hlavička v jedné rovině s raménky, se mírně stáčí také krček plodu. Hlavička stále setrvává v maximální flexi (obr. 72).

Deflexe

Jakmile se objeví hlavička na hrázi a nastane fáze jejího prořezávání a tzv. korunovace (obr. 73), začíná postupně deflektovat. Záhlaví se opře svým hypomochlionem (subokciputem) o dolní okraj spony stydké a rozšíří tím maximálně poševní vchod. Hlavička je porozena postupnou deflexí přes dilatovanou tkáň hráze, kdy se záhlaví otáčí/pivotuje kolem stydké kosti, čímž je současně odchylována bradička od hrudníku a čelo, obličej, a nakonec i brada se rodí přes hráz. V anglické literatuře je tato část mechanismu popisována jako extenze (obr. 74).

Restituce

Restituce je první fází zevní rotace. Jedná se o pohyb, který činí hlava dítěte již vně rodidel ženy. Hlavička vykoná pootočení (o jednu osminu kruhu) a naznačí tím směr zevní rotace, čímž postupně dochází ke srovnání polohy hlavičky vůči rotujícím se raménkům, která se postupně nastavují svým biakromiálním průměrem do optimální pozice vůči rovině pánevní úžiny a následně východu.

Zevní rotace hlavičky a vnitřní rotace ramének

Přední raménko je první, které naráží na pánevní dno a rotuje dopředu, pod symfýzu. Pohyb je současně doprovázen zevní rotací hlavičky o další jednu osminu kruhu ve směru restituce. Záhlaví je po dokončené rotaci otočeno laterálně ke stehnu ženy (hlavička se otáčí svým obličejem k pravému nebo levému stehnu rodičky – podle svého výchozího postavení v děloze). Raménka (v biakromiálním průměru) kopírují stejný mechanismus jako hlavička a její šev šípový, kdy před vstupem ramének do pánevní úžiny musí hlavička dokončit zevní rotaci, aby se biakromiální průměr dostal do přímého průměru roviny pánevní úžiny a východu.

Laterální flexe

Přední raménko je většinou porozeno jako první a proklouzne pod pubickou kostí, následně přes perineum projde zadní raménko. Zbytek tělíčka dítěte je porozen tzv. laterální flexí (bez dalšího specifického mechanismu), jak se páteř ohýbá po směru zakřivení porodního kanálu (obr. 74).

Příčiny způsobující poruchy porodního mechanismu

Na straně plodu se může jednat o atypické umístění placenty a pupečníku, vrozenou vývojovou vadu plodu, polyhydramnion, vícečetné těhotenství, předčasný porod, makrosomii, intrauterinně odumřelý plod. Příčina může pocházet i z patologie porodních cest, jako je například patologicky pozměněný tvar pánve či androidní nebo antropoidní typ pánve, anomálie dělohy a děloha myomatózní, a také například plné rektum či močový měchýř. Další možnou příčinou jsou poruchy funkce děložní svaloviny z důvody hormonálního, kterou významně ovlivňuje psychika ženy či tkáňové receptory, poruchy nervosvalového přenosu, nadměrná distenze dělohy či porušené držení dělohy z důvodu nedostatečné funkce vazivového aparátu, s čímž se častěji setkáváme u multipar, tzv. přepadávající břicho, dále dextrorotace dělohy a s tím spojené častější zadní postavení plodu, či nadměrná dextroverze dělohy.

7.2.2 Fáze druhé doby porodní

Tranzitorní fáze byla již výše popsaná podrobněji jako přechodová fáze první a druhé doby porodní. V rámci vlastní druhé doby porodní bychom pak měli rozlišovat fázi pasivní/latentní a fázi aktivní.

Latentní/pasivní fáze druhé doby porodní začíná plným rozvinutím/zánikem porodnické branky, kdy naléhající část ještě nedosahuje pánevního východu (hlavička je vstoupená svým malým či středním oddílem). Plod sestupuje postupně působením děložních kontrakcí, gravitace, pohybů matky a vlastními aktivními pohyby jednotlivými rovinami pánve. Žena v této fázi obvykle nemívá pocity nutivého tlaku.

V tomto období je ideální podporovat intuitivní přístup ženy, který maximálně podpoří fyziologii porodu. Spočívá v porodnické trpělivosti do doby, dokud hlavička dostatečně nesestoupí a žena sama necítí intenzivní potřebu tlačit. Pokud není tento pocit přítomen, je vhodné vyčkat, než se objeví.

Poskytovatelé péče se v některých případech snaží o tzv. aktivní vedení porodu a nevhodně zasahují do průběhu druhé doby porodní tím, že povzbuzují ženu k tlačení často hned ve fázi, kdy je diagnostikována úplná dilatace porodní cesty (zánik branky). Vzhledem k tomu, že hlavička často doposud není sestouplá dostatečně hluboko v pánvi, aktivní tlačení v této fázi ženu (zejména prvorodičku) zbytečně vyčerpává. Předčasné tlačení navíc přináší nedostatek času pro rozvinutí se a adaptaci tkání měkké porodní cesty a s tím je pak spojeno i vyšší riziko poranění pochvy a svalů pánevního dna. Dlouhé, předčasné a neúčinné tlačení s sebou přináší také vyšší riziko vzniku močové inkontinence. Pro plod pak vyšší riziko hypoxie související se zvýšeným tlakem na vstupující, a často nedostatečně rotovanou hlavičku nebo riziko porušení držení těla dítěte s důsledkem možné dystokie ramének.

V aktivní fázi druhé doby porodní jsou děložní stahy obvykle časté a intenzivní. Při fyziologickém průběhu dochází k maximálnímu sestupu vedoucí části a jejímu postupnému spontánnímu vypuzení. Zpočátku je viditelná jenom její velmi malá vedoucí část, která se po skončení kontrakce může vtahovat zpět. Tlakem hlavičky se postupně rozvíjí hráz a její svalová tkáň se, pokud jí k tomu dáme dostatečný čas, pozvolna adaptuje na tlakem vzniklou dilataci. Následně dochází ke „korunovaci“ hlavičky, jedná se o moment tzv. maximálního „prořezávání“ hlavičky, kdy vchodem poševním prochází její největší obvod.

Fyziologický mechanismus aktivní fáze druhé doby porodní je provázen subjektivně změnou vnímání charakteru a lokalizace bolesti ženou. Bolestivý dyskomfort se přesouvá směrem k perineu a některé ženy, zejména prvorodičky mohou být touto změnou zaskočeny. Současně s tím žena obvykle pociťuje intenzivní reflexní nucení na tlačení, kterého intuitivně využívá a za použití břišního lisu dochází k vypuzení dítěte z porodních cest. Je-li žena ponechána ve fyziologickém kontextu, ejekční/vypuzovací reflex přichází spontánně a žena již „nemůže netlačit“ (MEPPI studie).

Při následování fyziologie porodního procesu je teprve výše popsaný konkrétní moment vhodný k aktivnímu tlačení a využití břišního lisu. Spontánní tlačení je intuitivní a není řízeno ani ženou ani porodní asistentkou (či lékařem). Některé porodní asistentky popisují jemnější techniku tzv. „vydýchání“ dítěte přes hráz, která představuje dostatečný čas a způsob, jak umožnit optimální adaptaci hráze na tlak a snížit tím riziko poranění hráze na minimum.

Pro většinu žen je moment, kdy mohou začít tlačit, psychicky velmi úlevným pocitem, neboť přebírají aktivitu do „vlastních rukou“. Ženě fyziologicky přichází vlna nové energie způsobená vyloučením adrenalinu, která ji dodává sílu v procesu porodu pokračovat. Přesto i tato fáze porodu je náročná (zejména pak pro prvorodičky).

Rozlišení jednotlivých fází druhé doby je důležité také při absenci nutivého pocitu (nejčastěji v případě, kdy porod probíhá v epidurální analgezii). V tomto případě je naopak potřeba, aby porodní asistentka ženu instruovala o tlačení s efektivním využitím břišního lisu pro maximální využití děložní kontrakce (tzv. metoda řízeného tlačení).