Florence
č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3
s. 8
s. 14
s. 28
Téma: Výkon povolání nelékařů
Případová studie: Pacient s dg. priapismus
Praxe: Péče o bezdomovce
Odborné téma: Zkušenosti s léčbou bolesti u ran
1
Vychází pod patronací České asociace sester leden 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz
indol-in.indd 1
10/22/09 17:47 07
Dobrodružství kvality Redakci každého časopisu, zvláště pak odborného, zajímá, jak je hodnocen čtenáři. Už když časopis děláme, myslíme na čtenáře a jejich prostřednictvím na pacienty. Jak jim ty naše informace mohou pomoci? Spolu s tím nás svírá obrovská zodpovědnost. Vypěstovali jsme si takovou malou fóbii. Stále se bojíme, že něco v odborném obsahu bude v nepořádku. Není na světě expert, aby znal do detailů všechny obory, a už vůbec se to přes všechny zkušenosti nedá říci o nás. Hrozná představa, že se nějaký autor zmýlí a doporučí pacientovi teplo místo ledu anebo jen při zákroku navrhne sed a on je mnohem lepší leh. Pak si to někdo přečte a poskytne péči, o jaké se dočetl. A nakonec za chybičku zaplatí pacient. Proto se do odborného zdravotnického časopisu chybička vloudit nesmí. Jsme pokorní. Musíme být, protože v sázce je příliš mnoho. Stále se učíme, ale pořád to nestačí. Na klidu nám přidává imprimatur článku, tj. souhlas nadřízené sestry nebo dokonce hlavní sest-
Editorial
ry, odpovědného lékaře, primáře. Sestry jsou na to zvyklé. Je to dobré, nutné, ale pořád ještě ne dostatečné. Náš zběsilý hon za kvalitou časopisu pokračuje. Před více než rokem jsme přešli na recenzované texty. Dnes už v každé Florence objevíte nadpoloviční většinu stránek recenzovaných článků, každý zaštítěný dvěma špičkovými odborníky-recenzenty. Každý článek má dva recenzní posudky. A naše strachy se potvrdily. Opravdu najdou se věcné chyby i u renomovaných sester, běžné jsou příliš úzké úhly pohledů, formální nedostatky, metodické chyby apod. Přibylo nám práce. Běžný recenzovaný článek se točí často i dlouho dokola, autor doplňuje, přepracovává, zdokonaluje, dokud není recenzent plně spokojen. Myslíme si v redakci, že konečně můžeme klidně spát. A také být hrdí a trochu nafoukaní, protože s kreditem recenzovaných článků v ošetřovatelském časopise jsme na českém trhu první a jediní.
Ale usednout na vavřín se nevyplácí. Koncem roku jsme provedli malý průzkum a náhle jsme zjistili, že si mnozí recipienti ani nevšimli, že články jsou recenzované, anebo si mysleli, že nesejde na tom, jestli je časopis recenzovaný nebo ne. Samozřejmě, že na tom sejde – značka recenzovaný je vždy a všude značkou kvality. Sestra smí podle takového článku bez obav provádět praxi, může ho bez obav z pochybení uvádět ve svých studiích, používat pro přednášky, může mu věřit. A proto od toho neustoupíme. Věříme, že za nějaký čas si na to všichni zvyknou a budou rádi. Děkujeme denně autorům, kteří se do takového dobrodružství s námi pouštějí, i recenzentům, že svým kolegům věnují svůj čas a riskují jejich nevůli. Protože všichni víme, že nikdo není hrdější než autor a kritika obvykle nebývá provázena radostným výskáním.
Jarmila Škubová
Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice
Jarmila Škubová
Projekt vzdělávání nelékařů 1. pol 2012
Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!
(spolufinancováno Evropskou unií z Evropského sociálního fondu) Kraj
Města (alespoň nad 15 tisíc obyvatel)
Část I. Středočeský kraj
Kladno, Příbram, Mladá Boleslav, Kolín Benešov Mladá boleslav Č. Budějovice, Jindřichův Hradec, Tábor Č. Budějovice Karlovy Vary, Cheb, Sokolov Karlovy Vary Ústí nad Labem, Teplice, Most Ústí nad Labem Teplice Liberec, Jablonec n/N, Česká Lípa Česká Lípa Hradec Králové, Náchod, Jičín Jičín Pardubice, Ústí nad Orlicí, Svitavy Ústí nad Orlicí Jihlava, Třebíč, Havl. Brod Třebíč Brno, Znojmo, Břeclav Brno Znojmo Olomouc, Prostějov, Přerov Prostějov Ostrava, Opava, Frýdek-Místek Frýdek-Místek Zlín, U. Hradiště, Vsetín Kroměříž
I. Q únor
Část II. Jihočeský kraj Část IV. Karlovarský kraj Část V. Ústecký kraj
Část VI. Liberecký kraj Část VII. Královéhradecký kraj Část VIII. Pardubický kraj Část IX. Vysočina Část X. Jihomoravský kraj
Část XI. Olomoucký kraj Část XIII. Moravskoslezský kraj Část XIV. Zlínský kraj K – konference, S – seminář onko + senioři + nutrice kardio + senioři + nutrice onko + senioři + nutrice
K, S, S
2012 (24 konferencí+48 seminářů) II. Q březen duben květen K, S, S 29. 3. Cerebro 17. 5. Kardio K, S, S 1. 3. Onko K, S, S 23. 5. Kardio K, S, S 15. 3. Onko
červen
K, S, S 7. 6. Cerebro
K, S, S 3. 4. Cerebro K, S, S 21. 3. Cerebro K, S, S 12. 4. Kardio K, S, S 14. 6. Cerebro K, S, S 29. 2. Cerebro
Role nelékařských povolání v léčbě pacientů s onkologickým onemocněním Možnosti nelékařských profesí v péči o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním Celebrovaskulární onemocnění jako výzva pro nelékařská povolání
K, S, S 15. 5. Onko K, S, S 5. 6. Kardio K, S, S 25. 4. Onko K, S, S 17. 4. Cerebro
FLORENCE 1/2012 1
obsah
časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků
Foto na titulní straně Jan Rasch Mgr. M. Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VIII., číslo 1, leden 2012 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Mgr. Hana Svobodová, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník
Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Téma Ptali jste se. Odpovídá J. Dvořáková z MZ ČR..............................................................................................................................3 Nové knihy........................................................................................................................................................................................4 Management Systém evidence a plánování povinných školení.......................................................................................................................5 Praxe Torakoskopické výkony z pohledu sestry.....................................................................................................................................6 Recenzované články Případová studie Ošetřovatelská péče o pacienta s diagnózou priapismus........................................................................................................8 Zkušenosti z praxe Chronické bolesti svalů, šlach, vazů a kloubů jako symptomy fibromyalgie.................................................................... 11 Starostlivosť o bezdomovcov....................................................................................................................................................... 14 Psychické poruchy u onkologického pacienta z pohĺadu sestry......................................................................................... 16 Výzkumné sdělení Primární a sekundární prevence u onemocnění karcinom prsu . ....................................................................................... 19 Odborné téma Inkontinence v souvislostech Urologické diagnózy a jejich příznaky........................................................................................................................................ 24 Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna (recenzovaný článek)......................................................... 26 Hojení ran Strategie léčby bolesti pomocí lokální terapie u nehojících se ran (recenzovaný článek)............................................ 32 Zaznamenali jsme Násilí jako psychiatrický problém................................................................................................................................................ 34 Zpravodaj ČAS Pracovní skupina pro kvalitu při ČAS.......................................................................................................................................... 36 O čem bude rok 2012 v ošetřovatelství...................................................................................................................................... 37 Komunikace s handicapovanými pacienty............................................................................................................................... 38 Koedukované kursy a stáže........................................................................................................................................................... 40 Co v učebnicích (možná) nebylo.................................................................................................................................................. 41 Errare humanum est Sestra a drogy................................................................................................................................................................................... 44
Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.: +420 725 826 434 e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 12. 2011 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011
Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4
Oranžová: CMYK 0-72-100-0
Oranžová: PM
Ptali jste se odpovídá J. Dvořáková z MZ ČR
Úřad MZ ČR
Výkon povolání všeobecné sestry v zahraničí
Dotaz: Jsem všeobecná sestra, chtěla bych vykonávat toto povolání v zahraničí. Vyžadují ode mě nějaká potvrzení. Kde je získám? Odpověď: Potvrzení pro výkon zdravotnického povolání v zahraničí vyřizuje uznávací jednotka MZ ČR. Informace i žádost najdete na www.nconzo.cz – registr – uznávací jednotka – potvrzení pro zahraničí – nebo na webových stránkách MZ ČR: www.mzcr.cz – odborník zdravotník – vzdělávání a uznávání kvalifikací – uznávání kvalifikací – nelékařská povolání – uznávání kvalifikací získaných v ČR.
Prodloužení registrace
Dotaz: Chtěla bych se zeptat, kolik kreditů musí získat všeobecná sestra, když se registrace prodlužuje na 10 let? Odpověď: Počet kreditů při prodloužení platnosti Osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu se nemění, tj. 40 za registrační období. Musíte tedy získat 40 kreditů za registrační období 10 let.
Specializovaná způsobilost získaná před účinností zákona č. 96/2004 Sb.
Dotaz: Jsem všeobecná sestra. V roce 1998 jsem absolvovala pomaturitní specializační studium podle vyhlášky č. 77/1981 Sb. v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče. Hledám uplatnění po mateřské dovolené ve svém oboru. Musím absolvovat specializační studium v oboru intenzivní péče podle nařízení vlády č. 31/2010 Sb. nebo žádat o přiznání specializované způsobilosti? Odpověď: Specializovaná způsobilost získaná podle dřívějších právních předpisů (např. pomaturitním specializač-
ním studiem, speciální průpravou) zůstává nedotčena (§ 96 odst. 2 přechodných ustanovení zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, v platném znění). Platné nařízení vlády č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí pak v příloze 2 uvádí převodní tabulku včetně označení odbornosti specialistů. Specializační vzdělání v oboru intenzivní péče tedy splňujete, aniž byste o ně musela žádat.
Návrat k výkonu povolání fyzioterapeuta
Dotaz: Co mám dělat, abych se mohl vrátit k výkonu povolání fyzioterapeuta? V roce 1993 jsem odmaturoval na zahradnické škole. V roce 1995 jsem odmaturoval na dvouletém nástavbovém studiu rehabilitace při zaměstnání. Rok a půl jsem pracoval na rehabilitačním oddělení a různých odděleních. Poté jsem pracoval 14 let mimo zdravotnictví. Odpověď: Odborná způsobilost k výkonu povolání fyzioterapeuta (dříve rehabilitačního pracovníka), kterou jste získal absolvováním nástavbového studia v oboru rehabilitační pracovník na střední zdravotnické škole, zůstává nedotčena. Rovněž jste splnil podmínku alespoň půl roku výkonu povolání rehabilitačního pracovníka. Do doby získání specializované způsobilosti v oboru aplikovaná fyzioterapie tedy můžete vykonávat povolání fyzioterapeuta pod odborným dohledem.
Odstranění tvrdosti zákona
Dotaz: Žádám o sdělení, zda mohu požádat pana ministra o odstranění tvrdosti zákona ve věci prodloužení osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Jsem fyzioterapeutka se středoškolským vzděláním. Platnost osvědčení mi skončila 10. 4. 2011 a osvědčení mi nebylo prodlouženo přesto, že jsem absolvovala řadu kursů a mám více než 40 kreditů. Nemám však specializovanou způsobilost. Proto jsem proti rozhodnutí o zastavení řízení ve věci prodloužení osvědčení nepodala rozklad. Odpověď: V § 91b zákona č. 105/2011 Sb., kterým se novelizuje zákon č. 96/2004 Sb.
je nově založena možnost ministra zdravotnictví v zákonem vymezených případech rozhodnout o odstranění tvrdosti. Žádost o odstranění tvrdosti ve stanovených případech musí být odůvodněná a lze ji podat až po vyčerpání řádných opravných prostředků podle správního řádu. Tyto prostředky nebyly ve vašem případě vyčerpány, a tím není splněna základní zákonná podmínka stanovená v § 91 b odst. 2 zákona č. 96/2004 Sb., a proto je bezpředmětné žádost z těchto důvodů podávat. Žádosti by nebylo z důvodu nevyčerpání řádných opravných prostředků vyhověno. Smyslem nového ustanovení o odstranění tvrdosti není paušální promíjení vzdělávání nebo podmínek k vydání nebo prodloužení osvědčení, ale eventuální umožnění řešení zvlášť závažných výjimečných případů, které jsou jinak neřešitelné. Vzhledem k tomu, že jste k prodloužení osvědčení nesplnila podmínku specializačního vzdělávání a platnost původního osvědčení vám vypršela, lze je získat pouze na základě nové žádosti o vydání osvědčení při splnění podmínek daných § 24 zákona č. 96/2004 Sb. Podmínka specializačního vzdělání pro fyzioterapeuty, kteří získali odbornou způsobilost středoškolským vzděláním pro vydání osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu byla již od počátku platnosti zákona č. 96/2004 Sb. (v té době se vztahovala na všechny fyzioterapeuty, novelou zákona v roce 2008 byly požadavky na specializační vzdělání změněny pouze pro fyzioterapeuty, kteří získali odbornou způsobilost středoškolským vzděláním). V přechodném období dvou let po účinnosti zákona č. 96/2004 Sb. bylo osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu vydáváno všem příslušným nelékařským zdravotnickým pracovníkům podle kritérií daných zákonem bez ohledu na splnění dalších stanovených podmínek v zákoně. To však neznamená, že tyto podmínky není nutné pro prodloužení osvědčení plnit i nadále. Z vašeho dotazu vyplývá, že jste absolvovala mnoho vzdělávacích aktivit. Ty však nemohou nahradit podmínku danou zákonem. Východiskem by bylo přihlásit se do specializačního vzdělávání a požádat o započtení vámi absolvovaných aktivit shodných s programem specializačního vzdělávání.
TÉMA
Jana Dvořáková MZ ČR
FLORENCE 1/2012 3
téma
Jak získat registraci dětské sestry?
Dotaz: Vystudovala jsem SZŠ, obor dětská sestra, a studium jsem ukončila v roce 1990. Ve zdravotnictví jsem pracovala tři roky. Odešla jsem z oboru a registraci nemám. Žádám o radu, jak registraci co nejrychleji získat. Odpověď: Pokud jste vystudovala obor dětská sestra na SZŠ v roce 1990, jste podle zákona č. 96/2004 Sb. všeobecnou sestrou. Dětská sestra je podle tohoto zákona obor specializace. Máte však možnost požádat o přiznání této specializované způsobilosti. Žádosti o přiznání odborné nebo specializované způsobilosti se podávají elek-
nové knihy
JAROSLAVA FENDRYCHOVÁ ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY V PÉČI O NOVOROZENCE Vybrané kapitoly GRADA PUBLISHING, a. s. Praha 2011, cca 158 s., cca 199 Kč ISBN 978-80-247-3940-3
Publikace je určená studentům a sestrám oboru ošetřovatelství a porodní asistence. Jsou v ní zdokumentovány vybrané ošetřovatelské postupy od jejich prvních uvedení až po moderní současnost. Každá kapitola má ve svém závěru „souhrn a doporučení“, poslední doporučené postupy, které vydaly lékařské nebo sesterské odborné společnosti. Publikace bude sloužit k hlubšímu pochopení jednotlivých vybraných ošetřovatelských postupů. Po jejím prostudování budou studenti komplexně připraveni na splnění studijních požadavků z předmětu ošetřovatelské postupy – péče o novorozence. red
tronickou formou na www.mzcr.cz – odborník zdravotník – EZP (žádost je nutné vyplnit, zejména uvést praxi dětské sestry, uložit, vytisknout, opatřit 500korunovým kolkem). Výkon povolání potvrdí zaměstnavatel, v případě, že v současné době nemáte zaměstnavatele, doložíte potvrzením z předchozího zaměstnání. K žádosti je nutné přiložit ověřenou kopii maturitního vysvědčení, příp. ověřenou kopii jiného dokladu o získání způsobilosti a vše odeslat na odbor vzdělávání a vědy MZ ČR. Bez ohledu na to můžete vykonávat povolání všeobecné sestry pod odborným dohledem. Pro registraci, vydání osvědčení bez odborného dohledu všeobecné sestry potřebujete požádat o vy-
kou fotografickou dokumentací Jindřicha Štreita, reflektuje nejen teoretické, ale především praktické aspekty metody reminiscence. Jde o speciální metodu práce se seniory, založenou na uznání důležitosti vzpomínání s ohledem na zvyšování (resp. udržení) kvality života. Zahrnuje široké spektrum interaktivních, kreativních a výrazových aktivit, jejichž základem je zájem o minulé životní zkušenosti seniorů, kteří se jí účastní. Kniha shrnuje principy, formy a využití reminiscenční terapie také u seniorů se specifickými potřebami (např. u osob s demencí, depresí nebo mentálním postižením). Detailně jsou popsány aktivity, které je možné v rámci reminiscenční terapie využít. Publikace je určena především pracovníkům pomáhajících profesí (sociálním pracovníkům, ergoterapeutům, zdravotnickým pracovníkům, arteterapeutům, psychologům aj.), pečujícím o osoby vyššího věku v domovech pro seniory, stacionářích, léčebnách dlouhodobě nemocných, geriatrických odděleních, jednotkách ošetřovatelské péče, odborných léčebných ústavech, gerontopsychia trických odděleních, ale i v domácím prostředí seniorů. Poznatky a postupy reminiscence mohou tito pracovníci využívat při své práci pro zkvalitnění poskytované péče. red
dání osvědčení (žádost a další informace najdete na www.nconzo.cz – registr). Jako absolventka střední zdravotnické školy musíte však nejdříve splnit podmínku výkonu povolání nejméně 3 roky za celé období od získání odborné způsobilosti, dále pak dodat potvrzení o výkonu povolání minimálně 1 rok v polovičním úvazku nebo 2 roky v pětinovém úvazku za posledních 10 let a 40 kreditů ze vzdělávacích akcí. Obě poslední podmínky lze nahradit zkouškou, kterou se ověřuje způsobilost k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu – informace najdete na výše uvedené webové adrese. Jana Dvořáková, MZ ČR (jana.dvorakova@mzcr.cz)
tedy sféru, která má u nás mnohaletou tradici a přes to jí dosud nebyla věnována samostatná publikace. Kniha, první svého druhu, sdružuje obecné informace o sociální práci ve zdravotnických zařízeních, nemocnicích, klientele sociálních pracovníků, metodách sociální práce, sociálních důsledcích nemocí, které stručně charakterizuje. Věnuje se některým specifickým oblastem oboru, například sociální práci s osamocenými matkami v těhotenství a šestinedělí, psychologickým aspektům práce s klienty ve zdravotnických zařízeních, práci s lidmi se zdravotním postižením. Přínosem publikace je nabídka uceleného přehledu základních informací o sociální práci ve zdravotnictví. red
RENATA VYTEJČKOVÁ, PETRA SEDLÁŘOVÁ, VLASTA WIRTHOVÁ, JANA HOLUBOVÁ OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY V PÉČI O NEMOCNÉ I GRADA PUBLISHING, a. s. Praha 2011, 256 s., 259 Kč ISBN 978-80-247-3419-4
IVA KUZNÍKOVÁ A KOL. SOCIÁLNÍ PRÁCE VE ZDRAVOTNICTVÍ NADĚŽDA ŠPATENKOVÁ, BARBORA BOLOMSKÁ REMINISCENČNÍ TERAPIE
GRADA PUBLISHING, a. s. Praha 2011, 224 s., 259 Kč ISBN 978-80-247-3676-1
GALEN, Praha 2011, 112 s., 200 Kč ISBN 978-80-7262-711-0
Kniha je zaměřena na cílovou skupinu pracovníků v oblasti sociální práce, včetně sociální práce ve zdravotnictví, dále na studenty oborů sociální práce a zdravotnictví. Autorka se soustředila na základní otázky sociální práce se zaměřením na zdravotnictví,
Publikace, zpracovaná Naděždou Špatenkovou a Barborou Bolomskou a doprovázená tematic-
Moderní učebnice ošetřovatelských postupů pro studenty oboru ošetřovatelství a všeobecného lékařství, využívající dostupné informace z českých i zahraničních zdrojů. Je koncipována podle stěžejního předmětu studia ošetřovatelství a svým pojetím bude výbornou učební pomůckou také pro studenty všeobecného lékařství. V části I jsou uvedena základní témata ošetřovatelských postupů, na která bude navazovat další část s náročnějšími speciálními výkony a postupy. Problematika péče o nemocné s využitím moderních postupů, pomůcek a doporučení, kterou publikace zahrnuje, je studentům předkládána poutavou formou. Po jejím prostudování budou schopni splnit požadavky k jejich hodnocení z tohoto předmětu. red
Systém evidence a plánování povinných školení
Management
Mezi povinnosti zaměstnavatele patří zajistit zaměstnancům školení o právních a ostatních předpisech, které doplňují jejich odborné předpoklady a požadavky pro výkon jimi vykonávané práce a vztahují se k rizikům, s nimiž mohou přijít do styku na pracovišti. Zaměstnavatel je povinen provést školení při nástupu zaměstnance do práce, při změně zařazení nebo výkonu druhu práce, při změně pracovních postupů, změně technologií. Je povinen určit obsah a četnost školení, stanovit způsob ověřování znalostí zaměstnanců a vést dokumentaci o provedeném školení. Pokud to vyžaduje povaha rizik, školení musí být pravidelně opakováno. V případech, které mohou mít podstatný vliv na míru rizika nebo BOZP, musí být provedeno bezodkladně. Odpovědnost za ně nese zaměstnavatel. Hlavním úkolem je přesná evidence absolvovaných školení zaměstnance zaměstnavatelem a účelný, přehledný a jednoduchý plán těchto školení.
Systém školení ve Svitavské nemocnici V naší nemocnici jsme si vytvořili vnitřní systém školení a jeho evidence a program, který umožňuje jednoduše generovat požadovaná školení zaměstnavatelem a evidovat absolvovaná školení. Každému zaměstnanci jsou před nástupem do zaměstnání definovány (podle druhu vykonávané práce a pracoviště) druhy školení, je stanovena perioda určující četnost těchto školení a jejich forma. Na tomto základě je vytvořen individuální Roční plán potřeb školení a výcviku. Chtěli jsme sledovat stav a úroveň proškolení zdravotnického i nezdravotnického personálu. A k tomu jsme postupovali takto: na vstupu jsme museli přesně definovat vstupní a periodická školení personálu a říci si, jakým způsobem budeme stav proškolení (včetně písemných testů, které jsou u nás součástí školení v hygienické dezinfekci rukou a v KPR) zdravotnického i nezdravotnického personálu sledovat. Po vyhodnocení je test odeslán na personální oddělení a vložen do personálního spisu. Personalistka vždy u konkrétního zaměstnance zanese do databáze datum, kdy byl test proveden. Z této informace se potom dle stanovené periody odvozuje datum příštího školení v této problematice. Z toho plynou jednoznačné profity. Vedoucím pracovníkům vytvá-
říme podklady dokumentující erudici zaměstnanců a také na základě toho je možný plán průběhu a rozsahu školení na celý rok již 1. ledna. Školitelům pak můžeme nabídnout přehled termínů, aby si mohli rozplánovat své kapacity.
Plán školení U každé školicí akce zaznamenáme datum posledního absolvovaného školení, údaj, do kdy má být zaměstnanec v daném školení nejpozději proškolen a kdy bylo předepsané školení skutečně absolvováno. Abychom tuto aplikaci mohli spustit, byla nutná spolupráce s IT oddělením, které vytvořilo databázi v programu Excel a propojilo ji s programem Microsoft access s nabídkou tiskových sestav a možností vyexportovat ji (mj. do formátu PDF, s možností uložení v počítači) do souboru nebo pro přímý tisk. Na konci každého kalendářního roku je tento plán, podepsaný zaměstnancem a vedoucím zaměstnancem, zaslán na personální oddělení, kde je založen do osobní dokumentace každého zaměstnance. Na začátku dalšího roku je na personálním oddělení vystaven každému zaměstnanci nový, aktuální plán pro nastávající roční období.
Jaké jsou naše cíle Naším záměrem je především vedení, zpracovávání a doplňování informací o školeních zaměstnanců a evidence stavu „proškolenosti“ na personál-
Svitavská nemocnice (zdroj: www.panoramio.com)
ním oddělení. Personální oddělení má okamžitý přístup k aktuálním datům a provádí supervizi nad činností programu a školením jednotlivců, aktuálně komunikuje a řeší nedostatky s odpovědným vedoucím zaměstnancem. Závažné nedostatky jsou řešeny i s odpovědnými náměstky ředitele, v souladu s Organizačním řádem. Systém vstupních a periodických školení je součást procesu začlenění nově nastupujícího pracovníka, má usnadnit období zapracování v novém pracovním prostředí, orientaci a seznámení se s novou prací, vytvořit vztahy ke spolupracovníkům včetně vztahů k nadřízeným a podřízeným a pochopit styl a organizaci práce. V neposlední řadě zahájit formování pocitu zodpovědnosti, samostatnosti a sounáležitosti k zaměstnavateli. V průběhu by si měl pracovník ověřit soubor základních znalostí a získat zkušenosti pro výkon práce, včetně seznámení se s prostředím, spolupracovníky a pracovním týmem. Cílem školení a celého systému plánu školení a výcviku je poznat, prověřit, zhodnotit, doplnit a rozšířit schopnosti, znalosti a dovednosti pracovníků při uplatňování znalostí v praxi. Řízení procesu školení a výcviku zajistí jeho efektivitu a zvýší úroveň poskytované kvality a bezpečnosti péče o naše pacienty.
Bc. Markéta Nemšovská, náměstkyně OP a MK, Svitavská nemocnice, a. s. 1992: SZŠ, Svitavy; 1999: bakalářský studijní program, LF UK, Hradec Králové; nyní: studentka magisterského kombinovaného studijního programu, LF MU, Brno; zam.: ortopedická JIP klinika FN Brno-Bohunice; chirurgické oddělení a JIP interního oddělení, Svitavská nemocnice, a. s.; od 2005: náměstkyně ošetřovatelské péče, Svitavská nemocnice, a. s.; od 2011: představitelka pro kvalitu v této nemocnici
Literatura u autorky (nemsovska@nemsy.cz)
FLORENCE 1/2012 5
praxe
Torakoskopické výkony z pohledu sestry Hrudní chirurgie je obor zabývající se onemocněním hrudní stěny, mezihrudí, plic, bránice a jícnu. Ošetřovatelská péče v tomto oboru zahrnuje péči o pacienty s vrozenými vývojovými vadami, zánětlivými onemocněními dýchacích cest, nádorovým onemocněním hrudní stěny, plic, mezihrudí a jícnu, ale také péči o pacienty s poraněním hrudníku a nitrohrudních orgánů.
Markéta Gelnarová, DiS. Chirurgická klinika – JIP, FN Ostrava 2001–2005: SZŠ, Ostrava-Vítkovice – všeob. sestra; 2005–2009: VOŠ zdravotnická, Ostrava-Vítkovice – dipl. všeob. sestra; 2008 –2009: Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava, urol. odd., chir. septické odd., zdrav. sestra; od 2009: JIP chir. kliniky FN Ostrava, zdrav. sestra
Mičková Hana Chirurgická klinika – JIP, FN Ostrava 1988: ukonč. SZŠ, Ostrava-Vítkovice – všeob. sestra; 2005: ukonč. PSS – ARO a JIP, Brno; 1988–1992: chir. klinika Nemocnice Ostrava-Zábřeh, zdrav. sestra; od 2001: JIP chir. kliniky FN Ostrava, zdrav. sestra
Torakoskopie je minimálně invazivní lékařský postup, který umožňuje vyšetření vnitřního prostoru hrudního koše – zahrnuje odebrání vzorku tkáně k bioptickému vyšetření nebo resekování části nemocné tkáně v pohrudniční a hrudní dutině. Torakoskopie může být prováděna buď v celkové ane stezii, nebo v sedaci pacienta s použitím lokální anestezie. Nutným předpokladem úspěšné torakoskopie i většiny torakotomických výkonů je selektivní intubace, která slouží k izolaci ošetřované plíce, zabraňuje jejímu kolapsu a úniku vzduchu z otevřených dýchacích cest, přičemž druhá plíce při výkonu kolabuje. Torakoskopii vyvinul v roce 1910 švédský internista Hans Christian Jacobaeus pro léčbu tuberkulózních intra-hrudních srůstů. Použil cystoskop pro zkoumání hrudní dutiny a tuto techniku následně rozvíjel v průběhu příštích dvaceti let. Dnes se torakoskopie provádí pomocí specializovaného torakoskopu. Tento nástroj obsahuje zdroj světla a optiku pro prohlížení, dále porty, přes které prochází ostatní nástroje k odstraňování částí tkání nebo k manipulaci s orgány. Torakoskopie umožňuje: odebrání vzorku plíce k histologickému vyšetření; odebírání lymfatických uzlin; léčbu recidivujícího pneumotoraxu; odstranění mediastinálních nádorů menšího rozsahu; léčbu emfyzému; periferní resekci plic; hrudní sympatektomii; operační léčbu myastenie gravis. Mezi výhody torakoskopických metod řadíme kratší délku výkonu, kratší dobu rekonvalescence, výrazně menší algické projevy v pooperačním období a kosmetický efekt.
Ošetřovatelská péče po výkonu 6 FLORENCE 1/2012
Ošetřovatelská péče o pacienta po torakoskopickém výkonu na JIP je zaměřena především na:
• monitoraci vitálních funkcí (tlak krve, puls, SpO2, dechová frekvence, tělesná teplota), • uložení do vhodné polohy, • sledování funkčnosti hrudního drénu (odsávání trvalé do RTG kontroly, pokud je RTG snímek v pořádku a z drénu nedochází k úniku vzduchu, přecházíme na odsávání intermitentní = každé 2 hodiny/2 minuty), • sledování množství odpadu z hrudního drénu a jeho charakter (např. krev, výpotek), • kontrolu úniku vzduchu a vzniku podkožního emfyzému, • sledování barvy vykašlávaného sputa, • nácvik a provádění dechové rehabilitace, • sledování biochemického screeningu, krevního obrazu, acidobazické rovnováhy, • sledování příjmu a výdeje tekutin, • hodnocení bolesti a zavedení včasné analgetizace po výkonu, • zajištění psychické pohody.
Hrudní drenáž Většina pacientů po torakoskopickém výkonu má mezižeberním prostorem zaveden do pleurální dutiny hrudní drén. Drenáž hrudníku provádí vyškolený lékař za asistence zdravotní sestry. Jejím účelem je evakuace vzduchu z pleurální dutiny, evakuace krve a výpotku a znovunastolení normálních nitrohrudních podmínek a reexpanze plicních laloků. Postup hrudní drenáže. Na sterilně upraveném stolku jsou pro drenáž připraveny sterilní rukavice, hrudní plastový drén s mandrénem, pinzeta, nůžky, peán, jehelec, skalpel, šití, sterilní stříkačka s jehlou, sterilní tampóny, sterilní krytí. Přístupová cesta pro zavedení drénu se provádí naříznutím kůže, k dalším vrstvám hrudní stěny se operatér dostane s dopomocí nůžek a tuhého mandrénu s katetrem. Následně se mandrén vytáhne a drén se fixuje ke
kůži stehem, místo zavedení drénu se překryje sterilním krytím. Poté se drén připojí na odsávací zařízení. Po drenáži se provádí rentgenový snímek plic z důvodu kontroly správného zavedení a funkčnosti drénu. Příprava sběrného systému. Odsávací sběrný systém se plní sterilní vodou. Komoru vodního uzávěru naplníme 45 ml vody. Komoru regulace sání naplníme dle požadovaného podtlaku 5–25 cm H2O. Na hrudní drén pacienta připojíme hadici odsávacího sběrného systému. Sání zahájíme pomalým otáčením kohoutku, až se objeví jemné stálé probublávání. Ve sběrné komoře sledujeme množství odpadu z drénu, únik vzduchu, který je patrný při probublávání přes vrchní uzávěr. Dbáme vždy o doplnění sterilní vody v regulaci sání. Sběrný systém umístíme vždy pod úroveň pacientova hrudníku v kolmé poloze. Doba hrudní drenáže se řídí povahou onemocnění, od několika dní až po několik týdnů. Komplikace hrudní drenáže: poranění plíce, poranění cévních kmenů nebo mezižeberních cév s krvácením do dutiny hrudní, poranění jiného orgánu (slezina, játra), vznik pneumotoraxu při nesprávném ošetřování hrudních drénů. Po výkonu se hrudní drén fixuje stehem ke kůži pacienta a následně se ještě fixuje náplastí. K napojení na hrudní drén po odpojení sběrného systému (např. při převozu pacienta na CT, operační sál apod.) slouží jednorázová pomůcka – jednosměrný univerzální ventil, tzv. Heimlichova chlopeň. Chlopeň brání vniknutí vzduchu do hrudníku a zabrání tak vzniku pneumotoraxu. Jde o bezpečnější metodu zajištění hrudního drénu, než je použití dvou peánů. Rezervoár této chlopně zadrží i malé množství výpotku. Při odpojení nebo výměně sběrného systému vždy zajistíme drén, který vede od pacienta, a to tak, že zacvakneme dva peány proti sobě.
Acapella: je vibrační pomůcka umožňující rehabilitaci pomocí chvění, které se přenáší na celý hrudník, kde dochází k prostupu vzduchu do průdušek. Uvolňuje sekret v dýchacích cestách, usnadňuje transport hlenu, pomáhá kontrolovat kašel, pomáhá proti kolapsu nestabilních bron chiálních stěn. Triflo: jde o respirační trenažér, který posiluje výdechové i nádechové dýchací svaly. Skládá se ze tří míčků, které se pacient snaží vyfouknout co nejvýše a na co nejdelší dobu. Triflo je nenákladná pomůcka, pomocí níž lze objektivně hodnotit úroveň svalové síly pacienta (i z jeho vlastního pohledu), zvyšuje dechový objem, vitální kapacitu plic, umožňuje nácvik huffingu i řady dalších dechových cvičení. Míčkování je pomocná rehabilitační reflexní metoda, při níž se molitanovým míčkem masíruje stěna hrudní. Reflexní cestou dochází k ovlivnění činnosti vnitřních orgánů, snížení napětí příčně pruhovaných i hladkých svalů a k jiným změnám, které usnadňují ventilaci a expektoraci. Metodu vyvinula fyzioterapeutka Zdena Jebavá původně při léčení astmatických dětí, kdy po „namíčkování“ došlo k ústupu dechových obtíží a vykašlání hlenů.
Pomůcky k hrudní drenáži
Sběrný hrudní systém
TRIFLO
praxe
Závěr Heimlichova chlopeň
Acapella
Torakoskopické operace jsou díky kratší době rekonvalescence a kosmetickému efektu po zhojení operačních ran v naší nemocnici velmi rozšířené a pacienty vyhledávané. Z důvodu zkrácené doby operačního zákroku a následně kratší doby hospitalizace jsou možná vyhledávanější operační metodou než výkony torakotomické.
Literatura: Hrudní drén
Fixace drénu
Rehabilitační ošetřování po hrudních výkonech
zlepšení svalové práce dýchacích svalů a nácvik expektorace. Využíváme především těch druhů dechové gymnastiky, které upřednostňují bránicové a dolní postranní hrudní dýchání. Při zajištění této péče spolupracujeme s fyzioterapeuty. Huffing: jde o techniku silového výdechu, která napomáhá mobilizovat sekreci z plic. Po malém nádechu následuje prudký výdech s otevřenými dýchacími cestami. Huffing napomáhá odstranění hlenu bez kašle.
Rehabilitační ošetřování je u těchto pacientů velice důležité a je zaměřeno zejména na včasnou vertikalizaci, dechová cvičení, kontaktní dýchání, míčkování, využití vibrační pomůcky Acapella nebo použití další pomůcky, která slouží pro nácvik dýchání, tzv. Triflo. Cílem dechové rehabilitace je zlepšení ventilace, a tím distribuce vzduchu v plicích, zvýšení kapacity plic,
1. Vyhnánek F a kol. Chirurgie II. Praha: Informatorium, 2003, 240 stran, ISBN 978-80-7333-007-1. 2. Miroslav Z a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2. vydání, 2001, 2004, 2006, 575 str. ISBN 80-7262-260-9. 3. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, Praha: Grada, 2007, 350 str. ISBN 80-2471-830-9. 4. http://www.fno.cz/documents/informovane souhlasy/Operace_na_hrudni_stene_IS_r02.pdf. 5. http://www.fno.cz/documents/hrudni_drenaz_is.pdf.
(MarketaGelnarova@seznam.cz) Fota archiv autorek
FLORENCE 1/2012 7
recenzovaný článek
PŘÍPADOVÁ STUDIE
Ošetřovatelská péče o pacienta s DIAGNÓZOU priapismus
Marie Tůmová Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2004: ukončena SZŠ, České Budějovice – všeobecná sestra; od 2004: Urologická klinika 1. LF UK a VFN, lůžkové odd., Praha
Souhrn: Priapismus je dlouhotrvající a spontánně neustupující erekce doprovázená značnou bolestivostí. Nesouvisí s pohlavním podrážděním ani s libidózními představami nebo pocity, často je bez spojitosti s předešlou sexuální aktivitou. Není spojena s orgastickými prožitky ani není ukončena ejakulací. Je to patologický stav vyžadující lékařský zásah. Připojená kazuistika popisuje případ 22letého muže, který si intrakavernózně aplikoval Karon, který není vhodný kombinovat s jinými léky, a současně užil Viagru, obojí pro zvýšení výkonu v práci pornoherce. Erekce trvala dva dny. Vzhledem k tomu, že vyhledal lékařskou pomoc až čtvrtý den od vzniku obtíží, jeho šance na budoucí sexuální život by byla minimální, avšak díky komplexní péči lékařského a zdravotnického personálu je uspokojivá. Klíčová slova: priapismus – erekce – sexuální aktivita – ejakulace – kavernózní tělesa – erektilní dysfunkce. (Nursing care of a patient with the diagnosis of priapism) Summary: Priapism is a long-lasting erection of the penis which does not subside spontaneously and is accompanied by considerable pain. It is not associated with sexual arousal or with libidinous fantasies or feelings, often it is not related to previous sexual activity. It is not connected with an orgasm and it is not relieved by ejaculation. It is a pathological condition requiring medical intervention. The enclosed case report describes the case of a 22-year old man who performed intracavernous self-injection of Karon (alprostadil) which is not suitable to combine with other drugs and also took Viagra, both to improve his performance as a porn actor. The erection lasted two days. Because he didn´t seek medical attention until the fourth day after the onset of the problems his chance of future sex life would be minimal but thanks to the comprehensive care provided by the medical and nursing staff it is satisfactory. Key words: priapism – erection – sexual activity – ejaculation – cavernous bodies – erectile dysfunction.
Úvod Priapismus je dlouhodobá a spontánně neustupující erekce doprovázená značnou bolestivostí. Nesouvisí s pohlavním podrážděním ani s libidózními představami nebo pocity, často je bez spojitosti s předešlou se xuální aktivitou. Erekce je dlouhodobá, není spojena s orgastickými prožitky ani není ukončena ejakulací. Je to patologický stav vyžadující lékařský zásah. Jde o poruchu párových topořivých (kavernózních) těles. Při běžné erekci
8 FLORENCE 1/2012
Obr. 1. Pohlavní orgány muže v pánvi 1. penis (mentula) 2. varle (testis) 3. nadvarle (epididymis) 4. šourek (scrotum) 5. semenný provazec (funiculus seminalis) 6. semenný váček (vesicula seminalis) 7. prostata
do nich začne rychle proudit krev, jejíž náhle rostoucí objem utlačuje drobné žíly tak, že ji nemohou odvádět. Krev se hromadí v penisu, až napne vazivovou blánu na povrchu topořivých těles. Vzroste tlak uvnitř těles, penis se narovná, močová trubice rozšíří a ejakulát má volnou cestu. Po vyvrcholení se stav vrátí k normálu. U priapismu však zůstanou žíly odvádějící krev z topořivých těles trvale uzavřeny. Erekce je tuhá, velmi bolestivá, typická tvrdou horní stranou penisu, měkkou dolní stranou a žaludem. Jde o stav vyžadující léčbu. Priapismus byl popsán v každém věku, nejčastěji se však vyskytuje u mužů mezi čtyřicítkou a padesátkou. Etiologie. Primární (idiopatický) priapismus: vzniká bez známé příčiny. Sekundární priapismus: abúzus nebo předávkování vazoaktivními látkami při autoinjekční léčbě; abúzus alkoholu, marihuany nebo kokainu; porucha krevní srážlivosti: leukémie, srpkovitá anémie, polycytémie; užívání léků: antihypertenziva, antikoagulancia, léky ovlivňující CNS; trauma: přímé trauma pánve nebo penisu, poranění míchy; lokální záněty: flegmóna penisu, kavernitida; nádory: penisu, prostaty nebo rekta; infekce: TBC, vzteklina, tyfus; diabetes mellitus, dna; v Egyptě často u dětí jako následek kousnutí štírem.
Klasifikace priapismu
Arteriální (vysokoprůtokový, highflow, dynamický). Je vzácný a je způsoben trvalým vysokým přísunem krve do kavernózních těles. Bývá málo bolestivý a je prognosticky příznivější i při delším trvání. Erekce má spíše elastický charakter než prkenně tuhý. Venookluzivní (nízkoprůtokový, low-flow, ischemický, statický). Je častější a nacházejí se u něj trvale uzavřené žíly odvádějící krev z topořivých těles. Erekce je tuhá, velmi bolestivá. Čím déle trvá, tím hůře se léčí a doprovází ji i horší časné i pozdní léčebné výsledky.
Diagnostika
Anamnéza: závislost na lécích, drogách, aplikace injekcí, sexuální anamnéza. Vyšetření pohledem, pohma tem (edém, hematom). Ultrazvukové vyšetření (Doppler, Duplex). Labora torní vyšetření: vyšetření krevních plynů (Astrup) – odběr z penisu, krevní obraz, Quickův test – INR, test k vyšetření koagulace krve (aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas), kompletní biochemie. Urologické vyšetření; CT břicha; kolonoskopie, irigografie.
Léčba
Konzervativní léčba • Chlazení penisu obklady s ledovou tříští.
• Odsátí přebytečné krve z penisu injekční stříkačkou v lokálním znecitlivění a aplikace adrenalinu, hormonu, který obnoví správné napětí stěny drobných cév, tj. podpoří stah cévní stěny a zamezí tak přítoku další krve. Možné je i vytvořit krevní sraženinu v přívodné cévě do těles, a tak opět snížit objem přitékající krve. Konzervativní léčba se využívá při zjištění vysokoprůtokového priapismu. Chirurgická léčba (obr. 2 a 3) Proplach topořivých těles penisu protisrážlivými léky a podání léků ovlivňujících cévy. Účelem tohoto výkonu je ukončit erekci. U nízkoprůtokové formy priapismu se využívá zachovalého žilního řečiště nepárového tělesa, které není postiženo. Mezi oběma žilními řečišti se založí dočasné spojky, které se později musí zrušit, aby došlo k obnovení erekce. Dá se naříznout i vazivový obal těles, uvolnit přetlak (vyprázdnění topořivého tělesa punkcí) a nářezy později zašít.
Komplikace priapismu Nemožnost ochabnutí erekce a dlouhodobá přítomnost krve na jednom místě vede po 4–6 hodinách k místnímu snížení množství kyslíku. Jeho nedostatek se projevuje postupným odumíráním buněk a následně tkání. Velké množství krve působí mechanický útlak, jenž vede k otoku vazivových trámečků těles, mění se vlastnosti buněk hladkých svalů a odumírají buňky, které vystýlají drobné arterie v dutinkách topořivých těles. V dutinkách dochází k tvorbě malých krevních sraženin, které postupně ucpávají cévy. Postupem času uzavřené cévy přemění svoji stavbu a ztratí svoji funkci reagovat na měnící se množství krve během pohlavního vzrušení, takže nakonec dojde k trvalé neschopnosti erekce. Časné komplikace: Hypertenze, bolesti hlavy, krvácení a možné infekce po punkci, modřiny a zhmoždění po odsátí krve z penisu. Pozdní komplikace: nejvýraznější jsou přestavba cév a následná erektilní dysfunkce.
Kazuistika Pacient, nar. 1987, dg. priapismus, celkově hospitalizován 20. 9. – 19. 10. 2009. Počátek obtíží: 17. 9. 2009, kdy si do kavernózních těles aplikoval lék Karon, určený k terapii erektilní dysfunkce, současně užil Viagru. Dodatečně udával před měsícem poranění penisu
při styku (kousnutí partnerkou) – následoval otok předkožky, kterou nemohl přetáhnout, ale současně měl 2 dny trvající permanentní erekci, která pak spontánně ustoupila. 20. 9.: první ošetření na urologii nemocnice v Kolíně – hospitalizován do 24. 9. 2009; byl primárně diagnostikován low-flow priapismus, pokus o spongiokavernózní shunt, opakovaná punkce kavernózních těles, zaveden permanentní močový katetr (PMK), po pokusech o řešení fenestrací v oblasti glandu přeložen na Kliniku kardiochirurgie Všeobecné fakultní nemocnice (KKCH VFN) Praha. 24. 9.: na II. chirurgické klinice VFN mu byly zavedeny dvě kanyly do kavernózních těles s aplikací NOR (noradrenalin – katecholamin) + Nipress (vazodilatancium, nitroprasid sodný) kontinuálně – terapie bez efektu. 25. 9.: překlad z II. CHK na jednotku intenzivní péče Urologické kliniky. Pokus o zavedení shuntu v celkové anestezii – bez efektu, zavedena epicystostomie (EPI), na základě urologického a anesteziologického konzilia zaveden epidurální katetr s předpokladem ovlivnění erekce, po vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) bylo indikováno angiografické a rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky – neprokazuje závažnější arteriovenózní komunikaci, a tedy zdroj high-flow priapismu, neshledán proto ani důvod k embolizaci tepen, chlazení, indikována komprese perinea a antibiotikum (ATB) i. v. Stanovena diagnóza: vysokoprůtokový priapismus. 26. 9.: Doppler – známky vysokoprůtokového priapismu, susp. arteriokavernózní shunt na hranici proximální třetiny pravého kavernózního tělesa, dále drobný shunt v místě vpichu spongiokavernózního shuntu, na vrcholu tělesa snížený průtok. Epidurální analgezie za účelem snížení periferní iritace, opakování intrakavernózní aplikace Adrenalinu za kontroly krevního tlaku (TK) a dohledu anesteziologa, komprese perinea, chlazení, EPI na svod, ATB Augmentin 1,2 g i. v. à 8 hod. + Gentamicin 240 mg i. v. à 24 hod., prevence tromboembolické nemoci (TEN) – Clexane 0,4 ml s. c. à 12 hod. 27. 9.: dle výsledků Astrupa je patrné další zhoršení ve smyslu acidózy a nižšího pH, proto výplach těles, odběr Astrupa opakovaně, oboustranný glandiokavernózní shunt, extrahován původní epidurální katetr a zaveden
recenzovaný článek
Obr. 2. Chirurgická léčba
Obr. 3. Chirurgická léčba
Obr. 4. Spongiokavernózní fenestrace
Obr. 5. Spongiokavernózní shunt
nový, aby byl vyšší efekt na segment sakrální oblasti, lehká bandáž penisu, chlazení, EPI na svod, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,4 ml à 12 hod., rozhodnutí o eventuální opakované punkci. 28.–29. 9.: EPI na svod, epidurální analgezie Sufenta+ Marcaine, rehabilitace (RHB) na lůžku, mírná erekce, otok menší, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,4 ml s. c. à 12 hod. 30. 9.: ultrazvukové vyšetření penisu – trombóza kavernózních těles penilní části oboustranná, proveden opakovaný proplach těles roztokem Heparinu – celkem podáno 5 000 j., masáž penisu, vše v epidurální analgezii, EPI na svod, ATB i. v., prevence TEN – Clexane 0,6 ml s. c. à 24 hod., epidurální analgezie zatím zastavena. 1.–2. 10.: magnetická rezonance (MR) – potvrzena parciální trombóza kavernózních těles, proto intenzifikována antikoagulační terapie, penis: ne-
FLORENCE 1/2012 9
recenzovaný článek
10 FLORENCE 1/2012
pochybné zlepšení, RHB na lůžku, EPI na svod, ATB i. v., epidurální analgezie opět obnovena po konzultaci s urologem za účelem snížení periferní iritace – 5 ml/hod., prevence TEN – Fraxiparin 0, 6 ml s. c. à 12 hod. 3. 10.: rehabilitace, léčebná tělesná výchova – 2krát denně posadit, postavit; lokálně penis menší, otok na ústupu, EPI na svod, ATB i. v., epidurální analgezie dále, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 4. 10.: RHB LTV – 2krát denně posadit, postavit, lokálně penis a otok menší, palpací zjištěna tělesa měkčí, uretra bez výtoku, EPI na svod, ATB i. v., dále epidurální analgezie, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 5. 10.: překlad z JIP na standardní oddělení, EPI na svod, epidurální katetr extrahován, RHB: posadit, postavit, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 6. 10.: lokálně palp. glans (žalud) měkký, nebolestivý, penis lze ohnout více, EPI na svod, R HB: chůze, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 7. 10.: Kardiovaskulární konzi lium – doporučen terapeutický výkon: aplikace příslušně ředěného trombolytika Actilyse přímo do kavernózních těles. Smyslem terapeutického výkonu je zabránit ireverzibilním změnám ve tkáni penisu, zejména jizvení. Pacient podrobně poučen o nestandardním použití látky za účelem ovlivnění možného nepříznivého vývoje, který by mohl vést k fibrotizaci kavernózních těles s trvalými následky erektilní dysfunkce. Před aplikací Actilyse ultrazvuková kontrola těles – 2 cm od penoskrotálního ohbí směrem proximálním začíná mohutné prokrvení kavernózního tělesa dle Dopplera, směrem distálním je pulzace minimální, velmi hraniční, výrazná kolem těles a na glandu. Četné hypoechogenity v průběhu těles odpovídají trombóze. Stav pacienta se na standardním oddělení zhoršil, proto byl přeložen zpět na jednotku intenzivní péče k aplikaci Actilyse + monitorování základních funkcí, ordinována trombolýza kavernózních těles, nejdříve 5 ml/hod., poté snížena na 2,5 ml/hod. + elastická bandáž penisu jako protitlak, po aplikaci trombolýzy Fraxiparin, podat až po 36 hod. Psychiatrické konzilium – závěr lékaře: porucha přizpůsobení, úzkostně-depresivní reakce, pacient plačtivý, trpí poruchami nálady, nasazena antidepresiva: Neurol 0,25 mg 2 × 1, Zoloft 50 mg 1krát denně.
8. 10.: lokální trombolýza zrušena, na pohmat se zdá distální polovina penisu měkčí, výsledek kontrolního ultrazvuku – trvá minimální dopplerovský průtok penilní částí kavernózních těles, dobře detekovatelné při kořeni penisu, EPI na svod, RHB: chůze, ATB p. o., Fraxiparin neaplikován. 9. 10.: MR – susp. trombóza spíše jen proximální poloviny kavernózních těles v mírném ústupu, edém v ústupu, ultrazvuk: patrná silná pulzace a. profunda penis a jejich větví (v distální polovině téměř není znatelná), penis s mírným otokem v bandáži, EPI na svod, RHB: chůze, ATB p. o., prevence TEN – Fraxiparin 0,4 ml à 24 hod. 10.–11. 10.: pacientovi povolena propustka domů. 11. 10.: návrat z propustky, penis s mírným otokem v bandáži, nasazen Cialis (lék podporující při současné sexuální stimulaci rozšíření cév přivádějících krev do penisu) 10 mg 1krát denně, EPI na svod, RHB: chůze, ATB sine, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 12. 10.: překlad z JIP na standardní oddělení, EPI uzavřena, mikce spontánní, RHB: chůze, výhledově převod na Warfarin, prevence TEN – Fraxiparin 0,8 ml à 12 hod. 13. 10.: EPI extrahována, mikce spontánní, chronická medikace: Cialis 10 mg 1krát denně, Zoloft 50 mg 1krát denně, Neurol 0,25 mg 2krát denně, převod z Fraxiparinu na Warfarin. Dimise 19. 10. v dobrém stavu s medikací Cialis 5 mg 1krát denně a Warfarin 7,5 mg 1krát denně.
Ošetřovatelské diagnózy a intervence
Potenciální riziko infekce z důvodů invazivních vstupů (PMK, EPI, i. v. kanyly a epidurálního katetru). Cíl: pacient nebude mít infekci. Realizace: při manipulaci postupovat přísně asepticky, včas diagnostikovat známky infekce v místě zavedení – zarudnutí, otok, sledovat systémové infekce – horečka, třesavka, dodržovat dostatečnou hygienu, pravidelné převazy. Hodnocení: potenciální riziko infekce minimalizováno. Potenciální riziko infekce z důvodů operační rány. Cíl: pacient nebude mít infekci. Realizace: pravidelné převazy operační rány, aseptický přístup, pravidelná hygiena, sterilní krytí, kontrola vzhledu a okolí operační rány, kontrola tělesné tep-
loty. Hodnocení: potenciální riziko infekce minimalizováno. Péče o pacienta na lůžku – rehabilitace na lůžku, pravidelné polohování, prevence proleženin, promazávání kůže, pravidelná hygiena. Deficit sebepéče při koupání, hygieně a vyprazdňování. Cíl: pacient bude soběstačný. Realizace: dopomoci s běžnými denními činnostmi, upravit okolí lůžka, zajistit signalizaci k lůžku, zajistit soukromí při defekaci, dostatečně motivovat ke zvládání každodenních činností. Hodnocení: pacient zvládá s minimální dopomocí běžné denní činnosti. Potenciální riziko tromboembolické nemoci (TEN). Cíl: pacient nebude mít TEN. Realizace: aplikace nízkomolekulárního Hepa rinu – Fraxiparinu dle ordinace, pravidelná rehabilitace, kontrola stavu pacienta. Hodnocení: pacient bez známek TEN. Strach z budoucího života, projevující se sníženým sebehodnocením, rozrušeností, únikovým chováním, impulzivitou. Cíl: zmírnění strachu a následné odstranění. Realizace: rozhovor s lékařem, častější návštěvy rodiny, poskytnutí dostatku informací, být nablízku, vstřícná komunikace mezi personálem a pacientem. Hodnocení: strach minimalizován. Úzkost z budoucího sexuálního živo ta a zařazení do společnosti, projevující se neklidem, obavami, bezmocí, nervozitou, citovým vyčerpáním, nejistotou, trápením, úzkostlivostí. Cíl: odstranění úzkosti. Realizace: stejná jako u dg. strachu + psychiatrické konzilium. Hodnocení: úzkost minimalizována. Bolest z důvodů základní diagnó zy, projevující se bolestivým výrazem v obličeji, poruchou spánku, vyhledáváním úlevové polohy, sdělením bolesti a označením bolesti, ochranným chováním (chrání bolestivé místo), expresivním chováním (pláč, neklid, podrážděnost). Cíl: minimalizování a odstranění bolesti. Realizace: Podání léků na bolest (analgetika) dle ordinace lékaře, sledování účinku léků a projevů pa cienta, informování o úlevové poloze, kontrola charakteru a intenzity bolesti, záznam do ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení: po podání analgetik a úlevové poloze je bolest minimalizována, pacient se cítí lépe.
Závěr Pokud se priapismus řeší do 36 hodin, úspěch léčby je velmi vysoký a nedochází k žádným změnám na cévách topořivých těles. Po více než 36 hodinách od počátku obtíží se vždy jistý stupeň změny stěny cév objeví. U léčeného arteriálního priapismu je 20 % pacientů postiženo erektilní dysfunkcí, u venookluzivního typu je to polovina léčených. Pacient docházel na pravidelné kontroly na urologickou kliniku vždy po 3 měsících, poté se intervaly prodloužily na 6 měsíců. V listopadu 2010 změna medikace: Warfarin nahrazen Anopyrinem, Cialis nadále. Nyní kontrola až za 2 roky. Hodnocení ze sesterského hledis ka: velmi důležitá je podpora rodiny
a psychická opora. Jelikož se pacient chtěl brzy zařadit do normálního života, bylo potřeba, aby spolupracoval. Zvládl to a úspěch léčby byl pro něj uspokojivý, sexuálně žít bude moci dále s trvalým užíváním léků. Ošetřovatelské diagnózy byly během hospitalizace spíše psychického rázu, převažovala úzkost, strach a psychická nadstavba. Ošetřovatelská intervence byla úspěšná, spolupráce byla navázána, a tím byla léčba úspěšnější.
3. http://nemoci.vitalion.cz/priapismus/. 4. http://zena.centrum.cz/sex-vztahy/vseo-sexu/2010/9/30/clanky/priapismuskdyz-muz-vazne-nechce-ale-je-poradpripraven/.
Literatura:
Mgr. Dagmar Škochová, vrchní sestra I. chirurgické kliniky I. LF UK a VFN, Praha
1. Zámečník L a kol. Praktická andrologie dospělých. Praha: Mladá fronta, 2010. 2. Reif R. Priapizmus. Urologie pro praxi 2001/3, [on-line], [cit. 2011-8-20]. Dostupné na: http://www.solen.cz/pdfs/ uro/2001/03/09.pdf.
recenzovaný článek
Ilustrace archiv kliniky a L. Zámečník a kol. Praktická andrologie dospělých, Praha: Mladá fronta, 2010, str. 174, 175 (obr. 4, 5) (TumovaMaja@seznam.cz)
Recenzovaly:
Mgr. Alena Chmaitilliová, vrchní sestra II. chirurgické kliniky I. LF UK a VFN, Praha
ZKUŠENOSTI Z PRAXE
Chronické bolesti svalů, šlach, vazů a kloubů jako symptomy fibromyalgie Souhrn: Fibromyalgie (FM), někdy také fibromyalgický syndrom, je chronické nezánětlivé onemocnění, které je charakterizováno nepříjemnou plošnou bolestí, svalovou a kloubní ztuhlostí a dalšími příznaky. Je to onemocnění pozvolna progredující, obtížně léčitelné, jehož možnost trvalého vyléčení je nepravděpodobná. Pravá příčina onemocnění není známa. FM lze najít v Mezinárodní klasifikaci nemocí pod číslem diagnózy M79.7. Pro FM je charakteristická přítomnost bolestivých bodů těla se zvýšenou citlivostí na tlakové podněty. Onemocnění vede k diskomfortu a postupnému snížení kvality života. Prevalence onemocnění je uváděna do 4 %, vyskytuje se u lidí starších, žijících osamoceně. Nejčastějšími pacienty jsou ženy v dospělém věku do 55 let, které jsou postihovány 10krát častěji než muži. Neznamená to ale, že FM neonemocní dítě nebo mladší člověk. Je to ale méně časté. Léčba FM je komplexní, multioborová, celoživotní. V léčbě jsou užívána farmaka v kombinaci s léčbou rehabilitační, psychiatrickou a symptomatickou. Klíčová slova: fibromyalgie – hypotalamus – změny v tkáních – trigger points – symptomatologie – diagnostika. (Chronic pain of muscles, ligaments, tendons and joints as fibromyalgia symptoms) Summary: Fibromyalgia (FM) sometimes referred to as fibromyalgia syndrome is a chronic non inflammatory condition that causes intense pain all over the body, muscle and joint stiffness and other symptoms. FM is characterized by presence of tender body points with increased sensitivity to pressure stimuli. FM leads to discomfort and gradual quality of life decrease. Prevalence of the condition is estimated to be up to 4 % of the population, it affects lonely living people aged 50+. The cause of the condition is not known, its therapy is comprehensive, multidisciplinary and life-long. Key words: fibromyalgia – hypothalamus – tissue changes – trigger points – symptomatology – diagnosis.
Úvod FM se projevuje měsíce trvající únavou, nevýkonností a dysfunkční bolestí, kterou provázejí další příznaky. Podle dr. Jacoba Teitelbauma (Medical Director of the Fibromyalgia and Fatigue Centers) z USA je primární původ tohoto onemocnění ve středním mozku, v hypotalamu. Ten připravuje jako řídicí jednotka všechny orgánové soustavy těla na zvýšenou fyzickou nebo psychickou zátěž a řídí poci-
ty hladu, žízně, tělesnou teplotu, emoce a sexuální aktivitu. Nervový systém (NS) si předává informace mezi svými strukturami, ale i ostatními orgány těla jednak nervovými vlákny, jednak i nervovými mediátory a enzymy NS. Při FM jsou změněny hladiny nervových mediátorů a enzymů, které tvoří uvedené komunikační spojení mezi jednotlivými částmi NS navzájem, mezi tělesnými orgány, ale i imunitním systémem.
Mezi tyto mediátory patří např. serotonin, noradrenalin, acetylcholin, dioxyfenylalanin, kortikoid uvolňující faktor, somatotropní hormon, somatomedin, prolaktin, P substance. V periferních tkáních, zejména ve svalech, vazech a šlachách, je prokazována patologická biochemická aktivita, vyšší hladina oxidu dusnatého, zvýšené hodnoty oxidačních chemikálií, kyseliny mléčné, je snížen průtok krve svalovými kapilárami. Ve svalech se vytváří
Jana Martincová Privamed a. s., Městská nemocnice Plzeň 1979–1983: SZŠ, Písek – všeob. sestra; od 1983: OÚNZ, chirurgie nemocnice Tábor, zdrav. sestra; 1990–1995: Dětská psychiatr. léčebna Opařany; 1995–1996: Domov důchodců Drhovle; 1996–1997: Dětská psychia trická léčebna Opařany; 1997–2008: Psychiatrická léčebna Dobřany, pobočka Písek; 2000: psychotera peutický výcvik, IDVPZ, Brno; 2002: PSS – ošetřovatelská péče v psychiatrii, IDVPZ, Brno; 2003: Sestra roku v nemocniční péči; 2008–2011: Domov pro seniory Světlo, Drhovle; od 1. 9. 2011: PRIVAMED, a. s., Městská nemocnice Plzeň
FLORENCE 1/2012 11
recenzovaný článek
bolestivá místa, malé tuhé uzlíky – trigger points. Jsou způsobeny lokálním napětím svalových vláken uvedenými biochemickými změnami ve tkáni svalové a vazivové. Změny pak vedou k poruše funkce, v případě FM pak poruše funkce svalů, kloubů, bolestem, únavnosti, nevýkonnosti, vyčerpanosti a poruchám dalším – psychickým, nervovým, zažívacím, gynekologickým. Příčiny fibromyalgie nejsou známy. Onemocnění může spustit především psychické a tělesné trauma a stres, úraz páteře nebo trupu. Příčinou vzniku mohou být také bakteriální a virové infekce – hepatitida typu C, onemocnění EBV (Epstein-Barrové virus). Poukazuje se také na podobnost symptomatologie lymeské boreliózy a infekce chlamydiemi, rozvinutého lupus erythematodes, syndromu bolestí bederní páteře, mnohočetného algického syndromu, syndromu neklidných nohou. Fibromyalgici mají často sníženou hladinu hořčíku v séru. V poslední době se uvádí jako možná příčina i chronická nebo intermitentní ischémie mozkových cév. Fibromyalgie se může vyskytnout samostatně nebo ve spojení s jiným onemocněním. Např. 25 % pacientů s revmatoidní artritidou nebo 50 % pacientů se systémovým lupus erythematodes má fibromyalgii.
Příznaky FM
12 FLORENCE 1/2012
Bolest, která trvá déle jak 3 měsíce, je ve svalech, šlachách, vazech v okolí kloubů, tlaková bolest v trigger points. Plošná svalová ztuhlost zejména v ranních hodinách, svalové napětí. Únava psychická a fyzická. Neurologické a psychiatrické pří znaky: špatná kvalita spánku, závratě, bolesti hlavy, zejména v týle, zvýšená citlivost a podrážděnost na senzitivní podněty, jako jsou světlo, zvuk a dotyk, nesoustředěnost, snížená výkonnost, poruchy citlivosti končetin, syndrom neklidných nohou, charakterizovaný periodickými pohyby nohou ve spánku, bolestí končetin, křečemi. Dále se vyskytují parestezie a dysestezie končetin, úzkost, deprese, poruchy chování. Poruchy orgánů: poruchy střevní funkce, jako jsou průjem či zácpa, otoky víček a končetin, poruchy prokrvení končetin, pocity studených nohou. Příznaky jiných systémů: dráždivý močový měchýř, bolesti na hrudi. Onemocnění je pro mnoho nemocných limitující z hlediska provádění běžných denních aktivit. Ne nepodstatným momentem je i omezující důsledek onemocnění ve sféře fyzické, psychické, sociální i sexuální.
Diagnostika Diagnostické parametry pro FM stanovila Americká společnost pro revmatologii (American College of Rheumatology – ACR) v roce 1990. Prvním kritériem je bolest trvající déle než 3 měsíce, musí mít axiální charakter (šíje, přední strana hrudi, oblast hrudní a bederní páteře) a vyskytovat se nad pasem i pod ním. Druhým krité riem je klinické vyšetření tlakové bolesti v 18 typických párových bodech (po devíti na každé straně těla), určených svou polohou přesně na těle. Pro diagnózu je rozhodující pozitivita – tlaková bolesti vost 11 diagnostických bodů. Umístění 18 párových diagnostických bodů (obr. 1): 1. Úpon musculus suboccipitalis 2. Krční páteř – intertransverzální prostory C5-7 zepředu 3. Střední část horního okraje mutulus trapezius 4. Musculus supraspinatus – mediální okraj nad hřebenem lopatky 5. Druhé žebro při kostochondrálním spojení 6. Laterální epikotyl lokte – distální partie 7. Gluteální bod v horním zevním kvadrantu 8. Velký trochanter za vrcholem prominence 9. Mediální část kolene, proximálně od štěrbiny kloubní Bolestivost se testuje tlakem ukazováku nebo palce 4 kg/cm2, měří se siloměrem nebo algometrem. Současně se vyšetřují i čtyři nepárové, doplňkové kontrolní bolestivé body. Umístění čtyř nepárových kontrol ních bodů (obr. 2): 1. Střed čela pod glabelou 2. Proximální třetina pravého předloktí 3. Nehet pravého palce 4. Přední část pravého stehna v přechodu musculus quadriceps na čéšku Pro stanovení diagnózy jsou prováděna a hodnocena obě kritéria hodnocení a obě vyšetření.
Léčba K léčbě nemocného se musí přistupovat individuálně, multidisciplinárně a komplexně. Důležitý je přístup a spolupráce specialistů – rehabilitačního lékaře, revmatologa, fyzioterapeuta, psychologa a psychiatra, internisty i ortopeda. Pacient se musí aktivně účastnit sestavování svého léčebného plánu a vlastního léčebného postupu. Svůj význam má psychoterapie či sociální intervence. Je třeba zbavit pacienta obav z možných
Obr. 1. Párové body pro klinické vyšetření tlakové bolesti (18 bodů)
Obr. 2. Nepárové, kontrolní body vyšetření tlakové bolesti (4 body)
důsledků onemocnění a současně ho motivovat k vlastní systematické aktivitě. Doporučeny jsou lehké sporty, jízda na kole, chůze – walking, aerobik, strečink, léčebná tělesná výchova, masáže, měkké techniky, plavání, cvičení v bazénu, perličkové koupele, hydroterapie, manipulační techniky, akupunktura, hypnóza, homeoterapie. Byly zkoušeny i mikrooperace bolestivých zón. Z farmakologické léčby jsou užívána antidepresiva, inhibitory nervových mediátorů, anxiolytika, antiepileptika. V USA jsou k dispozici preparáty pregabalin, duloxetin, milnacipran – v Evropě nebyly doporučeny. V Evropě bylo zkoušeno a doporučeno podat sérií infúzí 2% Lidocainu s dobrým efektem. Nesmí se ordinovat kortison.
Kazuistika Pacientka, 47 let, anamnesticky léčena pro anémii, je po apendektomii, panhysterektomii. Obtíže udávala od doby gynekologické operace, po které byl nasazen substitučně estrogen. Udávala stálou únavu, spavost, bolesti v oblasti kyčelních kloubů. Obtíže byly přičítány
hormonálním změnám, léčena balneoterapií. Únava se stále zhoršovala, pacientka cítila po celém těle bolesti kolísavé intenzity. Léčena antidepresivem Seroxat, podáván Magnosolv. Byla vyšetřena praktickým lékařem, absolvovala biochemická vyšetření a vyšetření krevního obrazu, tato vyšetření byla v normě. Postupně se objevily otoky dolních a horních končetin, očních víček, bolesti hlavy a zažívací obtíže. Pacientka byla vyšetřena na alergologii, kde byly zjištěny pozitivní antinukleární protilátky. Byla odeslána k vyšetření revmatologem. Zde bylo provedeno vyšetření tlakových bodů akupresurou, byla doporučena změna antidepresiva na Wellbutrin. Během dalších 4 let došlo k postupnému zhoršení příznaků. Bolestivé body jsou v oblasti všech kloubů, čelistí a žeber, v oblasti stehen, pro trvalou únavu a depresivní ladění byla výrazně ovlivněna pracovní schopnost pacientky. Stav zhoršoval stres, námaha, chlad, průvan, hluk a situace, kdy na pacientku mluví více lidí najednou. Hůře koordinovala pohyby při chůzi a pociťovala i zhoršenou manuální zručnost. Udávala opakované probouzení, močení v noci, zácpu. Užívala antidepresiva a anxiolytika, vitaminovou léčbu, Wobenzym, antiflogistika, substituční léčbu estrogenem. Rehabilitovala, prodělala lázeňskou léčbu, rehabilitace prováděná v lázních její obtíže výrazně zmírnila. Dnes má nevýrazné obtíže při dodržování životosprávy a režimu, zná
prognózu onemocnění, vykonává své původní zaměstnání, cvičí, jezdí rek reačně na kole, chodí na delší procházky, plave, umí si rozvrhnout režim životosprávy a hospodaří s energií. Musí se vyhýbat stresovým situacím, předcházet nachlazení, vyléčit každé virové a bakteriální onemocnění i banální úraz. Je pod stálou kontrolou praktického lékaře, gynekologa, revmatologa a psychiatra. Užívá nyní jen nízkou dávku antidepresiva, vitaminy a Wobenzym v období jara a podzimu a hormony aplikované epikutánně (z gynekologické příčiny). Cítí výraznou úlevu, a to i ve vztahu k okolí. Dříve se uzavírala do sebe, nikdo jí nevěřil, že ji „bolí všechno“, nyní po léčbě změnila svůj zdravotní stav, životosprávu i image.
Závěr FM je chronické nezánětlivé onemocnění, které je charakterizováno nepříjemnou plošnou bolestí, svalovou a kloubní ztuhlostí a dalšími příznaky. Je to onemocnění pozvolna progredující, obtížně léčitelné, u nějž je možnost trvalého vyléčení nepravděpodobná, léčbou však lze výrazně zlepšit zdravotní stav pacienta, odstranit nebo zmenšit obtíže a pacienta vrátit do normálního života. Pravá příčina onemocnění není známa. Diagnostika je možná jen z klinických symptomů a hodnocení určených bolestivých bodů těla. Onemocnění vede k diskomfortu a postupnému snížení kvality života. Prevalence one-
mocnění je uváděna do 4 %, vyskytuje se u lidí starších, žijících osamoceně. Postiženy jsou zejména ženy, a to 10krát častěji než muži. Léčba FM je komplexní, multioborová, celoživotní. V léčbě jsou užívána farmaka v kombinaci s léčbou rehabilitační, psychiatrickou, psychoterapií, sociální prevencí a léčbou symptomatickou.
recenzovaný článek
Literatura: 1. Bauer JA. Syndrom fibromyalgie (SFM), [on-line], [cit. 2011-08-23]. Dostupné na: http:// www.fms-bauer.com/cz/ kontakt/artikel/artikel.htm. 2. Jeřábek J, Ludvíková D, Fibromyalgie a chronická chlamydiová infekce. Předneseno na 1. konferenci chlamydiové infekce, Praha, hotel Olympic Tristar, 23. 10. 2009. 3. Pavelka K, Votavová M, Současné možnosti léčby fibromyalgie, [on-line], [cit. 2011-05-19]. Dostupné: http://www. remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik2009/4-2009/e-a7ab.magissue aspx. 4. Pavelka K et al. Revmatologie, 2. přepracované vydání. Praha: Galén, 2010.
(martincovajana@centrum.cz)
Recenzovali: MUDr. Daniel Rosol, neurologická ambulance, Prachatice Bc. Zuzana Fišarová, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, vrchní sestra
INZERCE
24.–25. 2. 2012 TOP HOTEL Praha Congress Hall Blažimská 1781/4 149 00 Praha 4
6.
Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na 6. Kongres primární péče Z odborného programu kongresu
BLOK ČESKÉ ASOCIACE SESTER
Pátek 24. února 9.30–11.00 hod. najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz.
Lenka Cejnková stra z ordinace Co má vědět se či pé í aře o domác vá praktického lék Bc. Jindra Kracíko role sester vá čo klí , vin led ndráček ový den SvětRegistrační formulář, informace, JUDr. MUDr. Lubomír Vo r vlicová program iatabstrakta ika seste MBA, Jindra Pa Právní problem ice Strnadová, Al . gr M ganizaci ace o profesní or Aktuální inform
Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.
FLORENCE 1/2012 13 6. kongres.indd 1
29.12.11 18:09
recenzovaný článek
ZKUŠENOSTI Z PRAXE
Starostlivosť o bezdomovcov Súhrn: Odborná verejnosť má na bezdomovectvo niekoľko definícií. Bezdomovectvo je úzko prepojené s ekonomikou a sociálnou politikou štátu. Znamená nielen stratu domova, ale aj sociálnych a emocionálnych vzťahov človeka k človeku, vrátane rodinných a priateľských vzťahov. Nie všetkých bezdomovcov môžeme vnímať rovnako. Bezdomovci tvoria rôznorodú skupinu. Každý jednotlivec je iný, a to nielen výzorom, ale aj svojím správaním či spôsobom bývania. To, čo ich spája, je strata domova. Pojem „domov“ v sebe ukrýva špeciálny význam viažuci sa nielen k príbytku, v ktorom bývame, ale aj k našim medziľudským vzťahom, k nášmu súkromiu. Zdravotné problémy bezdomovcov bývajú ale veľmi podobné. Kľúčové slova: bezdomovec – bezdomovectvo – zdravotné problémy – zdravotná starostlivosť. PhDr. Zuzana Hudáková, Ph.D. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku, pracovisko Poprad 1977: SZŠ Poprad – všeob. sestra;1977–1986: VÚCHP Nová Polianka, sestra na oddelení; 1981: SZŠ Košice – rehab. pracovník; 1986–1992: LÚTaRCH Vyšné Hágy – rehab. prac.; 1991: ukonč. štúdia na FF UK v Bratislave: pedag. – ošet.; 1992–2006: učit. na SZŠ, Poprad; 1997: I. kvalif. skúška na IDVZ Bratislava; 2001: FZ TU, Trnava, rigor. skúška – ošetr.; od 2003: odb. asist., KU Ružomberok, prac. Poprad
(Caring for homeless people in Slovakia) Summary: The public in several definitions of homelessness. Homelessness is closely linked with the economy and social policies. This means not only loss of the home, but also loss of social and emotional relations of man to man, including family and friendship. Not all homeless people can be seen as well. Homeless people are a diverse group. Every individual is different and not just looks, but also their behavior or way of housing. What unites them is the loss of home. The term „home“ conceals the special importance not only binding to the tabernacle in which we live, but also to our interpersonal relationships, to our privacy. Their health problems tend to but very similar. Key words: homeless – homelessness – health problems – health care.
Úvod Bezdomovcom je človek žijúci na území určitého štátu, ktorý v momentálnej situácii nemá trvalé ani prechodné bydlisko, možnosť užívať základné hygienické potreby ani pravidelné stravovanie. „Ide prevažne o ľudí, ktorí sú neprispôsobiví spoločenským normám, ľudí prepustených z výkonu trestu, narkomanov, alkoholikov, ale aj ľudí prechodne alebo
trvalo nezamestnaných. Isté je, že bezdomovectvo nie je dobrovoľná voľba človeka, ale výsledok nezvládnutej situácie“ (Beňová, 2008, s. 22). V praxi sa rozlišuje niekoľko typov bezdomovcov: osoby žijúce na ulici, ktoré nie sú schopné vytvoriť si osobné vzťahy; osoby mentálne postihnuté žijúce na ulici; alkoholici; užívatelia drog, patologickí hráči; osoby fyzicky
postihnuté, epileptici a osoby s vrodenými poruchami; osoby neadaptovateľné, psychicky labilné; osoby s depresiou hľadajúce pomoc a radu; mladiství, ktorí vyšli z detských domovov a ústavov; osoby bez trvalého bydliska, nezamestnaní; opustené ženy, matky s deťmi, tehotné ženy, obete domáceho násilia; dôchodcovia, ktorí ostali bez partnera; prepustení väzni; migranti.
Bezdomovci a kvalita ich života
14 FLORENCE 1/2012
Ilustrační foto scerdsindia.com
Kvalitu života človeka skúmame na makroúrovni (ekonomika štátu, trh práce) a mikroúrovni (úroveň nášho individuálneho života). Kvalitou života človeka nazývame taký stupeň rozvoja ľudskej existencie, ktorý umožňuje materiálny a duchovný život človeka a poskytuje mu pocit šťastia a spokojnosti (Ondrejkovič, 2000, s. 51). Do kvality života zaraďujeme životné podmienky, potreby, sociálne prostredie, hodnotové orientácie, prácu, voľný čas (oddych). Bezdomovcov môžeme vnímať podľa toho, aký čas strávia na ulici. Na jednej strane sú to ľudia, ktorí strávia na ulici kratší čas – takým sa dá ľahšie pomôcť. Na strane druhej sú to ľudia, ktorí sú na ulici niekoľko rokov a bezdomovectvo považujú za svoj životný štýl. Priznávajú, že tento spôsob života je pre nich fascinujúci. Takým sa pomáha ťažšie. Niektorých ľudí trápia rôzne zdravotné problémy. Bezdomovci strácajú nádej na lepší život. Najťažšie je bojovať voči apatií a zvyku, preto je potrebná včasná pomoc, kým je človek na ulici čo najkratšie (Beňová et al., 2008).
Ak niekto stratí domov, prechádza niekoľkými štádiami. V prvom štádiu sa ešte pokúša zaradiť do života, hľadá si prácu, chce nadviazať kontakt s rodinou a priateľmi, snaží sa vyzerať pekne, upravene a čisto, verí, že sa jeho situácia zlepší, ale naráža na určité neúspechy, a tým sa dostáva do štádia regresie. Keďže nemá vlastnú adresu ani telefón, považuje aj jednoduché administratívne úkony za veľmi zložité. Postupne stráca sebaúctu, prestáva si hľadať zamestnanie a stráca záujem o svoj zovňajšok. Len malá časť bezdomovcov je ochotná pracovať a zaradiť sa do normálneho života. Nemá pre nich cenu vyzerať slušne a čisto, žijú bez dokladov a finančnej pomoci, živia sa žobraním a vyberaním vecí z kontajnerov. Títo ľudia si urobili zo svojho spôsobu života životný štýl, ktorý im vyhovuje (Tvrdoň, Kasanová, 2004).
Choroby u bezdomovcov Ľudia žijúci na ulici, majú často zdravotné problémy: podchladenie, omrzliny, zápal pľúc, kožné choroby. Ministerstvo zdravotníctva SR ponúka svoju pomoc v podobe ambulantného ošetrenia, hospitalizácie a prípadne lekárske konzultácie. Pracovníci úradu verejného zdravotníctva sa snažia zabezpečiť hygienický a epidemiologický dohľad, ktorý je súčasťou komplexnej zdravotnej starostlivosti. Najčastejšie sa u bezdomovcov stretávame s nižšie uvedenými chorobami: • Traumatické zranenia – sú to staré zlomeniny rebier a kostí, pomliaždeniny a iné rany, ktoré sú charakteristické spôsobu ich života. • Kožné choroby – v zime sú to omrzliny, popáleniny rôzneho stupňa, ktoré vyúsťujú až do nekróz a gangrén a často končia amputáciami či už prstov, alebo dolných končatín, v lete sú to pacienti s chronickými, veľmi znečistenými ranami, pacienti sú dehydratovaní a malátni. Kožné choroby majú základ v znečistenej a neumývanej pokožke, ktorá sa pri mechanickom poškodení ľahko zapáli, zhnisá a je takisto vhodným priestorom pre prežívanie parazitov (vši, blchy, svrab), • Tráviace ťažkosti – vred žalúdka, dvanástnika, pankreatitída, spôsobené zlou životosprávou, nahradzovanou často alkoholom. Tieto problémy môžu byť chronické až akútne. • Srdcovocievne ochorenia – prejavujú sa kolísavým alebo vysokým krvným tlakom, srdcovou dekom-
•
•
• •
penzáciou, mnohí sú dýchaviční, nevýkonní. Neurologické ochorenia – pacienti trpiaci epilepsiou, neuropatiou – poškodením nervových zakončení na horných a dolných končatinách, a tiež pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode – ochrnutí na polovicu tela, s poruchami reči. Psychiatrické ochorenia – pacienti s depresiou, agresiou, výkyvmi nálad, závislí pacienti, pacienti so suicidálnymi sklonmi. Onkologické ochorenia – karcinóm pľúc, hrtana a žalúdka. Imobilní pacienti – prevažne sú čiastočne imobilní.
Hospitalizácia Pri príjme pacienta bezdomovca sa stretávame najčastejšie s problémami: • zanedbanosť hygienickej starostlivosti, • žiadna predošlá lekárska dokumentácia ani preukaz poistenca či ob čiansky preukaz, • slabá spolupráca s pacientom, • odmietanie hospitalizácie. Pokiaľ nebude pacient bezdomovec ochotný zmeniť svoj štýl života, tak zdravotné problémy a ochorenia sa u neho budú vyskytovať pomerne často a hrozí, že sa stane imobilným a teda bude odkázaný na pomoc zo strany štátu alebo rôznych inštitúcií. Pacienti bezdomovci sú najčastejšie hospitalizovaní na pľúcnom, chirurgickom, infekčnom, traumatologickom, doliečovacom oddelení a oddelení akútnej a intenzívnej medicíny.
Po prepustení z nemocnice Osobitný problém znamená zohnať pre klienta bezdomovca všeobecného lekára. Pri zdravotných problémoch býva často problém nájsť pre bezdomovca aj možnosť prenocovania, najmä po prepustení z nemocníc. Často nemajú kam ísť na doliečenie. Realitou je, že z nemocníc sú prepustení ľudia s onkologickými ochoreniami v poslednom štádiu, po náhlej cievnej mozgovej príhode so zníženou mobilitou, s otvorenými ranami po vredoch, s vážnymi srdcovocievnymi, dýchacími a gastrointestinálnymi ochoreniami a s rôznymi psychickými poruchami. Nemocnice po vykonaní zdravotných úkonov na stabilizáciu zdravotného stavu pacienta prepúšťajú do ambulantnej starostlivosti. Nemocnice sú tlačené do tejto polohy zo strany poisťovní, keďže sociálne úkony nie sú preplatené. Sociálnym pracovníkom v nemocniciach zostávajú nasledovné možnosti:
• preložiť dočasne pacienta na oddelenie dlhodobo chorých, kde je ich pobyt nie dlhý, lebo oddelenia sú kapacitne obmedzené, • vybaviť domov dôchodcov alebo domov sociálnej starostlivosti, čo v prípade bezdomovcov s príjmom dávky v hmotnej núdzi nie je možné, • poslať pacienta do nízkoprahovej nocľahárne, s tým, že si zamestnanci ráno všimnú, že je tu ďalší človek, ktorého nemôžu poslať preč do ulíc, • vybaviť pobyt v útulku so starostlivosťou o chorých.
recenzovaný článek
Záver Problém bezdomovectva je u nás stále aktuálny. Počet bezdomovcov sa zvyšuje nielen kvôli rastúcej chudobe, ale aj s rastúcim rozdielom medzi chudobnými a bohatými. Dostatok informácií o probléme bezdomovectva u nás majú spravidla tí, ktorých sa táto problematika bezprostredne dotýka. Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny SR plne podporuje aktivity, ktoré riešia momentálnu sit uáciu, ale ani sestry na oddeleniach by nemali mať voči takýmto pacientom predsudky a mali by poskytovať profesionálnu, holisticky zameranú ošetrovateľskú starostlivosť.
Literatúra: 1. Beňová N. Bezdomovci ľudia ako my. Košice: o. z. Proti prúdu, 2008, 75 s. ISBN 978-80-969924-1-6. 2. Beňová N, Mydlíková E, Kövérová Š, Horňanský M. Projekt Krištof: Stratégia zamestnávania bezdomovcov. Individuálna a skupinová sociálna práca s ľuďmi bez domova. Košice: o. z. Proti prúdu, 2008, 36 s. ISBN 978-80969860-2-6. 3. Ondrejkovič P a kolektív. Sociálna patológia. Bratislava: Veda, vydavateľstvo SAV, 2000, 270 s. ISBN 80-224-0616-3. 4. Tvrdoň M, Kasanová A. Chudoba a bezdomovstvo. Nitra: Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva UKF, 2004, 141 s. ISBN 80-8050-776-7.
(zuzana.hudakova@ku.sk)
Recenzovaly: PhDr. Zuzana Schmidtová, katedra ošetrovateľstva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra, SR Mgr. Petronela Osacká, Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova LF UK, Martin, SR
FLORENCE 1/2012 15
recenzovaný článek
ZKUŠENOSTI Z PRAXE
Psychické poruchy u onkologického pacienta z pohľadu sestry Súhrn: Autorka sa zaoberá onkologickým ochorením ako závažným ochorením, ktoré má negatívny vplyv nielen v oblasti fyzickej, ale aj psychickej. Pacienti bojujúci s onkologickým ochorením trpia závažnými psychickými ťažkosťami, ktoré by mali sestry vedieť rozpoznať v rámci ošetrovateľskej starostlivosti o onkologických pacientov a informovať o nich lekára. Kľúčové slová: onkologické ochorenie – psychické poruchy – depresia – úzkosť – ošetrovateľská starostlivosť.
PhDr. Zuzana Schmidtová, PhD. Stredná zdravotnícka škola, Bratislava 1995: ukonč. SZŠ, Trenčín – zdr. sestra; 2000: ukonč. Jesseniova LF UK v Martine – ošetrovateľstvo (Mgr.); 2000–2001: Šp. nemocnica sv. Svorada, Nitra – Zobor, sestra na odd. kl. onkol.; 2001–2002: FN Brno, sestra na hemat.-onk. kl.; 2002–2006: SZŠ, Trenčín, odb. učit.; 2007: ukonč. Slov. zdrav. univ., Bratislava – ošetr. (PhDr.); 2006–2011: FZ TU A. Dubčeka, Trenčín, odb. asist.; 2008: Palliative Nursing Care, seminár, Salzburg (Rakúsko); 2010: ukonč. VŠ zdr. a soc. práce sv. Alžbety, Bratislava – ver. zdrav. (Ph.D.); 2011: Slov. zdr. univ., Bratislava, ukonč. špecializač. štúdium ošetr. star. v onkológii; od februára 2011: SZŠ, Bratislava, odb. učit.
(Psychological Disorders in a Cancer Patient from the Nurse´s Perspective) Summary: The author deals with cancer as a serious disease that affects not only the physical dimension but also psychological. Patients struggling with cancer suffer from severe psychological problems that nurses should be able to recognize in the nursing care of cancer patients and to inform about them the physician. Key words: oncology disease – psychological disorders – depression – anxiety – nursing care.
Úvod Onkologické ochorenie je vážne, život ohrozujúce ochorenie, ktoré predstavuje extrémnu fyzickú a psychickú záťaž nielen pre samotného pacienta, ale aj pre jeho blízkych. Onkologická diagnóza je veľmi stresujúca životná udalosť, ktorá môže zapríčiniť psychické ťažkosti (poruchy). Najčastejšie sa u pacientov vyskytuje depresia a úzkosť. Prevalencia psychických ťažkostí u onkologických pacientov kolíše v závislosti od druhu onkologického ochorenia (Chahl, Bond, 2009). Podľa výskumov 20 % (niektoré uvádzajú 40 až 50 %) onkologických pacientov trpí vážnejšími psychickými ťažkosťami (Andrášiová, 2009; Breitbart, Alici, 2009). Často však ostávajú nediagnostikované a neliečené, pretože ich príznaky sú nesprávne interpretované ako sprievodné prejavy liečby či nevyhnutná súčasť prežívania ochorenia. Prevalencia je vyššia u pacientov v pokročilých štádiách rakoviny a u pacientov s fatálnou prognózou. Psychické problémy sa môžu prejaviť aj cez telesné symptómy, ale ich prepojeniu s psychikou sa venuje malá pozornosť. A tak pacienti trpia a nevyhľadajú odbornú pomoc zmierení s tým, že zlé psychické rozpoloženie patrí k ich chorobe.
Vzťah psychosociálnych faktorov k onkologickým ochoreniam
16 FLORENCE 1/2012
Psychosociálna podmienenosť onkogenézy je predmetom mnohých výskumov. Sleduje sa najmä vplyv stresu, smútenia, depresie a osobnostných charakteristík ako možných faktorov podieľajúcich sa na ich vzniku. Výsledky výskumov doposiaľ nepotvrdili kauzálny vzťah medzi intrapsychickými
premennými a onkologickým ochorením. Z psychosociálnych faktorov literatúra uvádza: vplyv k stresu náchylných osobností, nevhodné stratégie zvládania záťažových situácií alebo nižšiu životnú úroveň a sociálny status. Niektorí autori uvažujú o ich možnom vplyve na incidenciu, mortalitu či prežívanie rakoviny. Napríklad uvedené faktory môžu byť spojené s vyšším výskytom rakoviny pľúc, s horším prežívaním rakoviny prsníka, pľúc, hepatobiliárnych, hematologických a lymfatických onkologických ochorení (Hammer et al., 2009; Patarak, 2010). Čo sa s istotou potvrdilo, je ich vplyv na priebeh ochorenia a jeho liečbu. Životná úroveň a sociálny status sú ďalšie psychosociálne faktory skúmané v priamej súvislosti so vznikom onkologického ochorenia. Čím je sociálny status nižší, tým vyššia je incidencia rakoviny a horšie jej prežívanie (Patarak, 2010). Patarak (2010) ďalej uvádza, že tento vzťah je ovplyvnený nedostatočným finančným zabezpečením, nevhodnou životosprávou, slabou osvetou, neskorým vyhľadaním lekára a nespoluprácou v rámci terapeutického režimu.
Etiológia a rizikové faktory psychických porúch Psychické ťažkosti onkologických pa cientov môžu byť zapríčinené niekoľkými faktormi. K rizikovým faktorom vzniku psychických porúch onkologických pacientov patria: psychiatrické ochorenie a abúzy v osobnej anamnéze, osobnostné charakteristiky (nízke sebavedomie, nízka sebakoncepcia), neschopnosť zvládnuť stres v minulosti. Okrem psychologických, respektíve intrapsychických rizikových
faktorov majú svoj podiel na psychickej tiesni aj sociálne faktory vplývajúce na pacienta, medzi ktoré zaraďujeme zlý sociálnoekonomický status, nízku životnú úroveň, vzťahové problémy (napr. v manželstve). Z oblasti duchovnej zvyšuje riziko vzniku psychických problémov nemožnosť zúčastňovať sa na bohoslužbách, žiadne vierovyznanie či strata zmyslu života. Z hľadiska samotného ochorenia vyplýva, že pacienti s pokročilým nádorovým ochorením a pacienti s vyšším výskytom vedľajších fyzických účinkov protinádorovej liečby sú viac ohrození výskytom psychických porúch. Druh nádorového ochorenia tiež zohráva úlohu v rizikových faktoroch. Niektoré štúdie popisujú, že s rakovinou pankreasu majú vyššie priemerné skóre úzkosti a depresie (komorbidne), nasledujú pacienti s rakovinou pľúc, pečene, Hodgkinovou chorobou a nádormi hlavy a krku (Zabora et al., 2001).
Osobnostné faktory sťažujúce priebeh a zvládanie liečby a kvalitu života s chorobou
Depresivita. Motivácia, vôľové vlastnosti, chuť niečo robiť sú znížené. Opustenosť, plačlivosť, vzorec správania je rigidný, výber stratégií zvládania problémov je obmedzený. Veľká časť onkologických pacientov z tohto hľadiska ostáva nediagnostikovaná a neliečená. Dôvodom je buď nesprávna interpretácia signálov depresie – únavnosť, dysfória, nespavosť či sexuálna dysfunkcia sú považované za sprievodné prejavy ochorenia –, alebo je to mylné presvedčenie, že u onkologického pacienta je depresia nevyhnutnou súčasťou ochorenia. Syndróm „hopelessness-helpless ness“ („zúfalstvo-bezmocnosť“). Vy-
značuje sa pocitmi bezmocnosti, beznádeje a zníženou schopnosťou situáciu riešiť. Pacient je „odovzdaný osudu“, zažíva menšie uspokojenie vo vzťahoch, obáva sa ohrozenia svojej roly v spoločnosti. Niekedy sa objavuje pocit straty zmyslu života. Nízke skóre „hardiness“ (odol nosť). Pacient berie ochorenie ako životnú prehru, ktorej nedokáže čeliť, postoj k liečbe je pasívny a viera v uzdravenie minimálna. Ďalšie faktory. Pacient nevyjadruje emócie, potláča riešenie konfliktov, má množstvo nepriaznivých životných udalostí v anamnéze – traumatické zážitky z detstva, predovšetkým strata blízkej osoby, „kancerofóbia“ (Andrášiová, 2007).
Najčastejšie psychické reakcie a afektívne poruchy u onkologických pacientov
Strach a úzkosť (tzv. existenčná úzkosť). Choroba ohrozuje pacienta na živote a konfrontuje ho s myšlienkou smrti. Ďalším zdrojom úzkosti je samotná liečba ochorenia, jej vedľajšie účinky, nejasná dĺžka trvania a neistý efekt. Zvýšenú mieru úzkosti a strachu môže pacient pociťovať ako napätie, nepokoj, hrôzu až paralýzu. Ďalej môže zaznamenať, že jeho pozornosť je znížená, vnímanie zúžené, objaviť sa môžu problémy s pamäťou. Na telesnej úrovni sa strach a úzkosť môžu prejaviť svalovým napätím, chvením, zrýchleným pulzom, búšením srdca, plytkým a zrýchleným dýchaním. Nezvládnuteľný strach a vysoká hladina úzkosti môže prerásť do úzkostných porúch a fóbií. Nezriedka sa u pacientov rozvinie tzv. anticipačná úzkosť. To znamená, že samotné očakávanie a predstava liečby spôsobuje nevoľnosť, zvracanie alebo iné nepríjemné stavy. Napr. pacienta napína na zvracanie hneď po príchode do nemocnice, hoci liečbu ešte nedostal. Jeho psychika teda reaguje cez telesný prejav. Anticipačnou nauzeou alebo zvracaním trpí 25–75 % onkologických pacientov (Breitbart, Alici, 2009). U niektorých pacientov môžu mať rôzne vyšetrenia za následok úzkosti alebo fóbie, ktorými trpeli v miernej forme aj v minulosti. Ak neboli v bežnom živote konfrontovaní so situác iami, ktoré by ich vyvolávali, neprejavili sa (napr. klaustrofóbia pri nukleárnej magnetickej rezonancii alebo strach z ihly alebo krvi pri rôznych odberoch). Smútok a smútenie. Sú reakciou na skutočnosť, že pacient trpí vážnou
chorobou, ktorá môže znamenať definitívnu stratu zdravia a s ňou súvisiaci úbytok rôznych kompetencií, zhoršenie kvality života a neistú budúcnosť. Je často spojená s pocitmi bezcennosti, anticipáciou zlej budúcnosti a môže prerásť do depresie. Hnev a agresia. Sú prejavom negatívneho postoja k situácii záťaže. Napriek tomu, že ošetrujúci personál takéto správanie neocení, výskumy potvrdzujú, že pacienti, ktorí prejavujú city navonok a k chorobe a svojmu okoliu majú bojový postoj, zvládajú liečbu lepšie ako tí, ktorí sú pasívni, submisívni a snažia sa za každých okolností svoje city ovládať. Posttraumatická stresová poru cha (PTSD). Ide o symptómy ako narušenie spánku, nočné desy, dlho pretrvávajúce rozrušenie, podráždenie a strach, vyhýbanie sa miestam, udalostiam a ľuďom, ktorí sú spojení so zážitkom ochorenia – zvyčajne sa objavujú počas prvých troch mesiacov od vzniknutia traumy, niekedy ale aj roky po nej. Preto by mali byť onkologickí pacienti dlhodobo monitorovaní nielen po stránke telesnej, ale aj psychickej. Časté reakcie. K ostatným častým reakciám onkologických pacientov patrí sebaobviňovanie, negácia ochorenia, iracionálne podmienené odmie-
Ilustrační foto Jan Rasch
tanie liečby, psychogénne stavy nespavosti, psychogénne zvracanie.
recenzovaný článek
Posudzovanie stavu psychiky onkologického pacienta sestrou Zdravotnícki pracovníci často nedokážu posúdiť a liečiť psychické poruchy u pacientov s nádorovým ochorením, pretože sa zameriavajú predovšetkým na fyzické aspekty ochorenia. Sestry trávia s pacientom dosť času pri ošetrovateľských činnostiach a mali by byť schopné rozpoznať psychické ťažkosti pacientov trpiacich rakovinou. V praxi sa stretávame s tým, že sestry pracujúce na onkologických pracoviskách nehodnotia psychickú tieseň pravidelne. Príčiny môžu byť rôzne. Niektorí autori sa domnievajú, že je to spôsobené: • nedostatkom času/časovou tiesňou, ktorú sestry zažívajú pri ošetrovateľskej starostlivosti o onkologického pacienta; • nedostatkom vedomostí o psychických poruchách sprevádzajúcich onkologické ochorenia a používaní posudzovacích škál; • nedostatočnou schopnosťou empatie (vcítenia sa do emócií a prežívania pacienta). Psychické ťažkosti pacienta môžu byť posudzované a hodnotené rôzny-
FLORENCE 1/2012 17
recenzovaný článek
18 FLORENCE 1/2012
mi spôsobmi. Sestra napríklad môže začať rozhovor neformálnou otázkou: „Vyzeráte dnes veľmi utrápený. Cítite sa dnes horšie ako naposledy?“ Alebo: „Stále sa cítite tak bezmocne ako minulý týždeň, keď sme o tom hovorili?“ Ďalšou možnosťou je použitie vytvorených posudzovacích stupníc či škál. Sestra pri výkone ošetrovateľskej praxe samostatne používa posudzovacie stupnice v ošetrovateľstve. Posudzovacou stupnicou v ošetrovateľstve rozumieme ukazovatele, ktoré sa používajú pri hodnotení zmien v zdravotnom stave osoby, pričom zmeny možno merať priamo alebo nepriamo a hodnotenie sa väčšinou vykonáva číselným súčtom (vyhláška MZ SR č. 364/2005). Existuje niekoľko posudzovacích stupníc, ktoré môže sestra použiť. S posudzovacími škálami pracujú sestry hlavne v zahraničí, a preto sú dostupné predovšetkým v anglickom jazyku. Je potrebné ich preložiť pre potreby našich onkologických pracovísk, napr. Hospital Anxiety and Depression Scale, Zung Self-Rating Depression Scale a Beck Depression Inventory (Beckova škála depresie, používaná aj u nás). Spomínané nástroje sa používajú pri hodnotení depresie. Na posudzovanie úzkosti sa môže použiť Hamilton Anxiety Scale a Beck Anxiety Inventory. Spoločnou posudzovacou stupnicou je Brief Patient Health Questionnaire, 34-položkový nástroj na posudzovanie úzkosti a depresie u pacienta (Madden, 2006). Je však veľmi dlhý a môže byť náročný na pravidelné používanie sestrami u každého onkologického pacienta. Najjednoduchším a najrýchlejším nástrojom, ktorý môžeme používať, je tzv. Distress Thermometer (Teplomer tiesne, preklad autorky). „Teplomer tiesne“ je vlastne vizuálna analógová škála merajúca psychickú tieseň (úzkosť, depresívnu náladu a pod.) od 0 (žiadna tieseň) do 10 (najvyšší stupeň tiesne), podobne ako pri posudzovaní intenzity bolesti. Sestra ďalej posudzuje: • psychologické údaje: stupeň emočnej lability (zmeny nálad, hnev, apatia, strach, neistota), zmeny správania, zmeny myslenia (napr. zmätenosť), zmeny koncentrácie, kognitívne funkcie (použitím Folsteinovho testu kognitívnych funkcií – MMSE), stav hodnotového systému (Schmidtová, 2008); • stratégie zvládania stresu; • faktory súvisiace so strachom a úzkosťou (vek, prežívanie samotné-
• • • •
•
•
ho ochorenia a chemoterapie, hospitalizácia, nedostatok informácií, strata významných hodnôt a pod.), sociálne údaje (vzdelanie, sociálny status, podporné osoby); užívanie liekov (anxiolytiká, antidepresíva a pod.); verbálne a neverbálne prejavy psychickej záťaže; štádium onkologického ochorenia a predchádzajúcu skúsenosť s ochorením (napr. recidíva ochorenia, sekundárna malignita a pod.); fázy konfrontácie pacienta so závažnou či smrteľnou chorobou (odmietanie/izolácia, hnev, vyjednávanie, depresia, súhlas/zmierenie); fyzikálnym vyšetrením tlak krvi, pulz a frekvenciu dýchania.
•
•
Sesterské diagnózy u onkologického pacienta s psychickými problémami Na základe získaných subjektívnych a objektívnych údajov od pacienta sestra stanoví sesterské diagnózy (tab. 1). Tab. 1. Sesterské diagnózy Aktuálne sesterské diagnózy
Potencionálne sesterské diagnózy
Bezmocnosť
Riziko zmeny psychického stavu
Beznádej Citová tieseň Smútok
•
• • •
Anticipačný smútok Zmenený psychický stav Strach Úzkosť
Ošetrovateľské intervencie Sestra navrhuje vhodné ošetrovateľské intervencie s cieľom prevencie, redukcie či eliminácie pacientových problémov vyplývajúcich zo psychickej záťaže. Sestra: • sleduje a hodnotí intenzitu psychickej tiesne na škále od 0 do 10; • zisťuje príčiny strachu – pacient má strach z liečby, nežiaducich účinkov chemoterapie, bolesti, zo smrti a pod; • sleduje verbálne („Mám strach“, „Nezvládnem to“ a pod.) a neverbálne prejavy (nervozita, nepokoj, plač, zhoršený očný kontakt, tras rúk a pod.); • sleduje fyziologické funkcie – tlak krvi, pulz, frekvenciu dýchania; • udržiava s pacientom častý kontakt, rozpráva sa s ním a využíva aj ne-
•
verbálnu komunikáciu (dotyky, úsmev a pod.), čo poskytuje uistenie, že nie je sám, a zároveň to vyjadruje rešpekt k jeho osobe, čo posilňuje dôveru; povzbudzuje pacienta, aby slovne vyjadroval svoje myšlienky, obavy, vypočuje jeho vyjadrenie smútku, hnevu, zlosti, odmietnutia, uisťuje ho, že tieto pocity sú normálne – pacient sa cíti lepšie, keď vie, že sa nemusí hanbiť za svoje negatívne reakcie a že ich v tejto ťažkej situácii prežívajú aj ostatní pacienti; poskytuje zrozumiteľné, presné informácie o potrebe, rozsahu a cieľoch ošetrovateľskej starostlivosti počas protinádorovej a podpornej liečby, o obmedzeniach v denných aktivitách – poskytnutie informácií nie je len úctou k pacientovej osobnosti, ale zároveň umožňuje znižovať hladinu úzkosti, neistoty; poskytuje informácie o podporných skupinách a organizáciách združujúcich pacientov s podobným osudom; umožňuje pacientovi klásť otázky, čím podporuje jeho účasť na rozhodovaní o starostlivosti; informuje lekára o zmene psychického stavu pacienta; podáva lieky podľa ordinácie lekára (psychofarmaká – anxiolytiká, neuroleptiká, antidepresíva, hypnotiká) a sleduje ich účinky; spolupracuje so psychológom, psychoterapeutom, ktorí naučia pa cienta relaxačné techniky na zníženie psychickej záťaže (autosugescia, autogénny tréning, autohypnóza a pod.).
Záver Sestry pracujúce na onkologických pracoviskách nemusia mať rozsiahle psychologické školenia, ale mali by aspoň vedieť, kedy pacient potrebuje pomoc psychológa, a informovať o tom lekára. Ďalej by sa mali naučiť používať jednoduché posudzovacie stupnice, ktorými objektívne zhodnotia pacientov psychický stav. Starostlivosť o onkologicky chorých vyžaduje komplexný prístup celého zdravotníckeho tímu, ktorý tvoria predovšetkým lekári (onkológovia), sestry, ale aj psychológ, sociálny pracovník a iní. Členovia zdravotníckeho tímu musia mať rovnaké informácie o stave chorého a musia sa usilovať o zmiernenie ťažkostí, ktoré nastanú počas protinádorovej liečby.
Literatúra: 1. Andrášiová M. Psychologické minimum o psychickom prežívaní onkologického pacienta. In Via practica. Suplement 2, 2007. ISSN 1336-4790, roč. 4, s. 42–46. 2. Andrášiová M. Keď do života vstúpi rakovina. Bratislava: Landy, s. r. o., 2009. ISBN 978-80-070127-0-0. 3. Breitbart WS, Alici Y. Psycho-Oncology. In Harvard Review of Psychiatry, 2009. Issn 1465-7309, vol. 17, No December, p. 361–376. 4. Hamer M, Chida Y, Molloy GJ. Psychological distress and cancer mortality. In Journal of Psychosomatic Research, 2009. ISSN 0022-3999, vol. 66, Issue 3, p. 255–258. [Abstrakt.] 5. Chahl P, Bond A. ‘I’m sorry but you’ve got cancer’: the role of psycho-oncology. In British Journal of Hospital Medicine, 2009. ISSN 1750-8460, vol. 70, No 9, p. 514–517.
6. Kaušitz J. et al. Onkológia. Bratislava: Veda, 2003. ISBN 80-224-0711-9. 7. Kvasnicová Z. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta liečeného chemoterapiou. Bratislava: FOaZOŠ SZU, 2007 [Rigorózna práca]. 8. Madden J. The Problem of Distress in Patients with Cancer: More Effective Assessment. In Clinical Journal of Oncology Nursing, 2006. ISSN 1538-067X, vol. 10, No 5, p. 615–619. 9. Patarak m. Psychiatricko-onkologické priesečníky. In Psychiatria – Psychoterapia – Psychosomatika, 2010. ISSN 1335-423X, roč. 7, č. 3, s. 172–177. 10. Schmidtová Z. Onkologické ošetrovateľstvo. In Schmidtová Z. et al. Vybrané odbory ošetrovateľstva. Martin: Osveta, 2008. s. 149. ISBN 978-80-8063-295-3. s. 96. 11. Vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe po-
skytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom v znení neskorších predpisov. 12. Zabora J. et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. In Psycho-Oncology, 2001. ISSN 10991611, vol. 10, No 1, p. 19–28 [Abstrakt].
recenzovaný článek
(kvasnicovazster@gmail.com)
Recenzovali: PhDr. Anna Litvínová, PhD., odborná asistentka, Fakulta zdravotníctva, Trenčianska Univerzita A. Dubčeka v Trenčíne Mgr. Petr Snopek, DiS., Fakulta humanitních studií, Institut zdravotnických studií, Ústav ošetřovatelství, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Výzkumné sdĚlení
Primární a sekundární prevence u onemocnění karcinom prsu Souhrn: Zhoubná onemocnění jako taková jsou velice častým onemocněním. V roce 2008 bylo v ČR dle údajů ÚZIS nově diagnostikováno celkově 77 541 novotvarů (u žen 38 242, u mužů 39 299). Na pomyslném žebříčku stojí u žen na druhé pozici karcinom prsu (nejčastější je dle statistik dg. C 44). V ČR bylo toto onemocnění v roce 2005 nově diagnostikováno 5 533 ženám, v roce 2008 to již bylo celkově 6 416 žen s touto diagnózou. Absolutní počet zemřelých žen na tuto diagnózu činil v roce 2008 1 660 žen, v roce 2007 to bylo 1 680 žen. Budeme-li zjišťovat věkové rozmezí, kdy byl nádor nejčastěji diagnostikován, jednalo se o věkové rozmezí 60–64 let (1 053), nejvíce žen zemřelo na tuto diagnózu ve věkovém rozmezí 80–84 let (259) (1). ČR se tímto řadí na 16. místo celosvětového žebříčku úmrtnosti na tento typ zhoubného novotvaru. Karcinom prsu postihuje také muže, pouze ale z 1 %. Karcinom prsu je onemocnění, které je díky prevenci a screeningu možné diagnostikovat relativně brzo a tedy které nemusí při včasném započetí terapie vést k úmrtí nemocné. V článku popisujeme průzkumné šetření, kterým jsme chtěli zjistit, jak ženy přistupují k primární prevenci a posléze k sekundární prevenci tohoto onemocnění. Klíčová slova: prevence – svépomocné skupiny – karcinom – samovyšetření prsou – screening. (The primary and secondary prevention against the carcinoma of breast) Summary: The malignant diseases are very common all over the world. 77 541 neoplasms were diagnosed in the Czech Republic in 2008 according to data of ÚZIS (in 38 242 women and 39 299 men). Breast carcinoma in females occupies the second position (diagnosis C44 is the most common according to statistics). 5 533 new cases of breast carcinoma in females were diagnosed in the Czech Republic in 2005, in 2008 there were 6 416 cases. The total number of female deaths was in 2008 1 660 and in 2007 it was 1 680. The most common age of diagnosed cases was the age of 60–64 years (1 053), the most females with this diagnosis died at the age of 80–84 years (259) (1). The Czech Republic occupies the 16th position of the mortality rate in the world caused by this type of carcinoma. Breast carcinoma occurs in males but only in 1 % of cases. Breast carcinoma can be diagnosed early due to prevention and screening and early beginning of its treatment increases the chance of successful cure and survival. We describe the probe in this article whom we wanted find which attitude have women to primary and secondary prevention of this disease. Key words: prevention – bootstrap groups – carcinoma – self-examination of breasts – screening. Karcinom prsu je onemocnění, jehož etiopatogeneze není zcela známá, nic méně existuje řada faktorů, které se na vzniku mohou podílet a které jsou známé. Na dědičném podkladě vzniká
onemocnění v 5–10 % případů, zbýva jící pak na základě působení mnoha dalších faktorů. Šance na přežití je úměrná délce remise (2, 3, 4). Symptomů, které ukazují
na toto onemocnění, je celá řada (změny kůže prsní žlázy, změny tvaru prsu, sekrece atd.) (5). Proto je velice důležitou a nedílnou součástí boje proti tomuto onemocnění prevence a scree-
Mgr. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové 1993: ukonč. SZŠ, Kolín – zdrav. sestra; 1999: ukonč. magist. studium – učitelství odb. předmětů pro SZŠ, PdF UP, Olomouc; od 2007: doktorandské studium – prevence, náprava a terapie zdrav. a soc. problem. dětí, dospělých a seniorů, FZS UPa, Pardubice; 1993–1994: NNFsP Praha 1, inter. JIP, zdrav. sestra; od 1999: VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové, odb. učitelka
FLORENCE 1/2012 19
recenzovaný článek
Iveta Kočová, DiS. VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové 2000–2004: SPŠ a SOU, Lanškroun; 2004–2008: SZŠ, Ústí nad Orlicí, zdravotnický asistent; 2008–2011: VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové, diplomovaná všeobecná sestra
ning zaměřený na odhalení časných forem onemocnění. Primární prevence – úkolem je odstraňovat nebo omezovat možné příčiny vzniku nádorového onemocnění, zvyšování odolnosti organismu vůči nemocem. Obecně je prováděna formou osvěty. Zahrnuje pravidelné lékařské prohlídky, mamografická a ultrazvuková vyšetření, genetické testy. Nedílnou a nejdůležitější součástí primární prevence je samovyšetřování prsou, zdravý životní styl, který je zaměřen na eliminaci rizikových faktorů. Sekundární prevence – úkolem je vyhledávání a sledování jedinců, kteří jsou v riziku vzniku onkologického onemocnění. U karcinomu prsu je konkrétně založena na mamografickém screeningu, samovyšetřování prsou a dispenzární péči. Důležitou úlohou je detekce časných stadií onkologického onemocnění. Terciální prevence, jejímž úkolem je sledování vyléčených nemocných, je v kompetenci zdravotníků. U nemocných s karcinomem prsu je doporučená frekvence kontrol v období 1–3 let po skončení léčby v 3měsíčních intervalech, poté v období 4–6 let po skončení v 6měsíčních intervalech, v dalších letech pak v 12měsíčních intervalech. Jedenkrát do roka je indikováno mamografické vyšetření, další vyšetření se indikují při výskytu komplikací nebo při nejasném závěru dispenzární kontroly. (6, 7, 8)
Cíle studie Průzkumné šetření zaměřené na primární a sekundární prevenci bylo rea lizováno na podzim 2010. Respondentkami byly ženy z řad veřejnosti v Hradci Králové a Ústí nad Orlicí. Cílem práce bylo zjistit, nakolik jsou ženy a dívky informovány o prevenci karcinomu prsu, kolik žen a dívek si v rámci prevence provádí samovyšetření prsů, zda znají správnou techniku provedení a jak často toto samovyšetření provádějí a zda gynekolog provádí ženám při preventivních prohlídkách vyšetření prsů.
Metodika
20 FLORENCE 1/2012
Metodou sběru dat byl nestandardizovaný anonymní dotazník, který obsahoval celkem 38 položek. Byl rozčleněn do dvou částí. První vyplňovaly všechny respondentky (zdravé i ty, které prodělaly karcinom prsu). Tato část se zabývala především primární prevencí. Druhá část, kterou vyplňovaly pouze ženy, které prodělaly karci-
nom prsu, byla zaměřena na sekundární prevenci. Z 50 dotazníků se vrátilo 39, tedy návratnost byla 78 %. Získaná data byla zpracována pomocí programu MS Excel 2003.
Hypotézy K dosažení cílů byly definovány následující hypotézy: H1 – domníváme se, že 70 % dotazovaných žen je dobře informovaných o prevenci karcinomu prsu; H2 – předpokládáme, že 60 % žen vyhledává informace o karcinomu prsu v odborné literatuře a na internetových stránkách; H3 – domníváme se, že pouhých 40 % žen provádí samovyšetření prsů; H4 – předpokládáme, že více než polovina dotazovaných žen neví, jak správně provádět techniku samovyšetřování prsů; H5 – p ředpokládáme, že 80 % žen s onemocněním karcinom prsu je členkou některého sdružení.
Výsledky Na otázku, zda si respondentky myslí, že mají dostatek informací o prevenci karcinomu prsu, odpovědělo 49 % dotázaných, že ano, 8 % naopak nemá o této problematice žádné informace. 41 % respondentek si myslí, že spíše mají dostatek informací, 2 % respondentek si myslí, že spíše nemají dostatek informací (graf č. 1). Z grafu č. 2 vyplývá, že nejvíce informací vyhledávají ženy v odborné literatuře a na internetových stránkách (54 %), praktický lékař a gynekolog poskytuje informace 23 % žen, informace v rodině a mezi přáteli získává 8 % respondentek a 5 % žen žádné informace nevyhledává. 10 % žen uvedlo jako zdroj svých informací Sdružení Mamma help a Ligu proti rakovině. Nedílnou součást prevence proti tomuto onemocnění tvoří samovyšetření prsou. Graf č. 3 znázorňuje odpovědi na otázku, zda si ženy provádějí samovyšetření, graf č. 4 pak ukazuje subjektivní názor respondentek na správnou techniku samovyšetření a graf č. 5 ukazuje, jak často respondentky samovyšetření prsou provádějí. Na otázku: „Provádí vám váš gynekolog vyšetření prsou?” odpovědělo 82 % dotázaných, že jim toto vyšetření nikdy gynekolog neprováděl, 5 % je provádí někdy a pouhým 13 % toto vyšetření gynekolog provádí při každé preventivní prohlídce. Problematikou karcinomu prsu se zabývají v naší zemi některá sdruže-
Graf 1. Myslíte si, že máte dostatek informací o prevenci karcinomu prsu? 1 (2 %)
16 (41 %)
19 (49 %)
3 (8 %)
ano
spíše ano
ne
spíše ne
Graf 2. Kde čerpáte informace o této problematice? 2 2 (5 %) (5 %) 2 (5 %)
3 (8 %)
21 (54 %)
9 (23 %)
škola internet a jiná média gynekolog, praktický lékař rodina a přátelé nezajímám se Mamma help Liga proti rakovině Graf 3. Provádíte si samovyšetření prsů doma? 12 (31 %)
27 (69 %)
ano
ne
Graf 4. Víte, jak správně provádět samovyšetření prsou?
6 (15 %)
2 (5 %)
17 (44 %)
ano, jsem dobře poučená spíše ano spíše ne nevím, jak správně provádět
14 (35 %)
Graf 5. Pokud ano, jak často? 1 (2 %)
12 (31 %)
4 (10 %)
3 (8 %)
19 (49 %)
1x denně 1x týdně 1x za měsíc 1x za rok neprovádím
Graf 6. Provádí vám váš gynekolog vyšetření prsou? 2 (5 %)
5 (13 %)
32 (82 %)
ano, při každé preventivní prohlídce ne, nikdy mi to neprováděl někdy
Graf 7. Navštěvujete nějaká sdružení, která se zabývají problematikou karcinomu prsu? 1 (7 %)
13 (93 %)
ano
ne
ní. Z grafu č. 7 je zřejmé, že 93 % žen, které prodělaly onkologické onemocnění prsu, navštěvuje některé ze sdružení, nejčastěji Mamma help (57 %) a Ligu proti rakovině (36 %). Pouze jedna respondentka žádné sdružení nenavštěvuje.
Diskuse V současné době jsou stále ženy, které podceňují preventivní opatření. 13 % všech dotázaných dochází na preventivní prohlídky ke svému gynekologovi buď nepravidelně, anebo vůbec. Součástí preventivních prohlídek u gynekologa by mělo být i vyšetře-
ní prsních žláz. Bohužel 82 % dotázaných žen uvedlo, že jim jejich gynekolog toto vyšetření nikdy neprováděl. Podobné výsledky uvádí ve své práci Podwiková (2009). Z jejích výsledků vyplynulo, že 73 % dotázaných žen nikdy jejich gynekolog vyšetření prsou během preventivní prohlídky neprováděl (9). Odpovědnost za své zdraví tedy plně leží na odpovědnosti každé z žen. Jak jsme uvedli výše, 69 % respondentek provádí samovyšetření prsu. Optimální frekvence je 1krát do měsíce, vždy ve stejnou dobu menstruačního cyklu. 2 % dotázaných provádějí samovyšetření prsu každý den a 10 % 1krát týdně – tato frekvence není vhodná, pokud by gynekolog s ženami o samovyšetření hovořil, jistě by je na rizika častějšího samovyšetřování upozornil. Podwiková (2009) ve své práci udává, že 42 % žen samovyšetření prsu neprovádí, 2 % dotázaných je provádělo denně a 33 % dotázaných 1krát měsíčně (9). Co se týká dodržování zdravého životního stylu, který je významným preventivním faktorem nejen při prevenci karcinomu prsu, pouze 15 % respondentek uvedlo, že jej dodržují, 21 % nežije zdravým životním stylem a 64 % respondentek jej dodržuje někdy a nebo dodržuje jen některé z jeho oblastí. O to více zarážející je pak zjištění, že 71 % respondentek uvedlo, že si myslí, že zná rizikové faktory pro rozvoj karcinomu prsu. Ženy, které žijí s diagnózou karcinom prsu, uvedly, že diagnóza jim byla v 79 % sdělena „na rovinu”, bez nějakého otálení, a 64 % bylo lékařem dostatečně poučeno o nemoci, vyšetřeních, léčbě a nežádoucích účincích. Psychologickou pomoc využívá jen 7 % dotázaných žen, ostatní zvládají situaci samy a nebo si nemyslí, že by psycholog pomohl. Důležitým zjištěním je, že 93 % žen se nějakým způsobem sdružuje ve sdruženích, která pomáhají ženám s onkologickým onemocněním prsu.
Závěr Z výsledků průzkumu vyplývá, že ženy jsou relativně dobře informované o problematice nemoci a o problematice prevence. Nicméně počty nově diagnostikovaných onemocnění mají stále rostoucí tendenci. Otázkou tedy zůstává, zda je informovanost žen dostatečná a zda právě díky informovanosti je většina nově diagnostikovaných případů diagnostikována v časných stadiích nemoci.
Potěšující je, že samovyšetření prsu provádí stále více žen. Pevně věříme, že tento stav se bude i nadále zlepšovat a počet žen se bude zvyšovat. Svůj nesporně kladný význam má jistě i řada osobností veřejného života, které se rozhodly se svojí chorobou veřejně vystoupit a svým osobním příkladem tak napomoci osvětě a stále ne zcela dokonalé prevenci.
recenzovaný článek
Literatura: 1. Novotvary 2008, [soubor pdf on-line], dostupné z http://www.uzis.cz/publikace/novotvary-2008>. Citováno dne 24. 6. 2011. 2. Konopásek B, Petruželka L. Karcinom prsu. 1997. 1. vyd. Praha: Galén, 1997. 125 s. ISBN 80–85824–66–3. 3. Abrahámová J. Rakovina prsu. 2000. 1. vyd. Praha: Triton, 2000. 37 s. ISBN 80–7254–136–6. 4. Abrahámová J, Povýšil C, Horák J et al. 2000. Atlas nádorů prsu. Praha: Grada, 2000. 326 s. ISBN 80–7169 –771–0. 5. Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Rakovina prsu: Prevence [soubor php on-line], dostupné z <http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-verejnost—rakovina-prsu--prevence>. Citováno dne 12. 1. 2011. 6. Petruželka L, Novotný J. Karcinom prsu. 2011, [soubor rtf on-line], dostupné z <http://www.cls.cz/dokumenty2/os/ t104.rtf>. Citováno dne 16. 1. 2011. 7. Druhy a možnosti prevence [soubor php on-line]. Dostupné z <http:// www.cba.muni.cz/prevencenemoci/ modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=17>. Citováno dne 7. 7. 2011. 8. Žaloudík J, Vyzula R. 2002. Prevence zhoubných nádorů s ohledem na populační rizika. In Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2002. 94 s. ISBN 80–238–9513–3. 9. Podwiková A. Znalost žen o riziku a prevenci karcinomu prsu [soubor pdf on-line]. Dostupné z <http://dspace. upce.cz/bitstream/10195/33983/1/ Podwikov%C3%A1A_Znalosti%20 %C5%BEen_GH_2009.pdf>. Citováno dne 9.11. 2011.
(iveta.kocova@seznam.cz, VojtovaMarkéta@seznam.cz)
Recenzovaly: PhDr. Mgr. Rebeka Ralbovská, Ph.D., FBMI ČVUT, Praha PhDr. Lada Cetlová, Ph.D., vedoucí Katedry zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická, Jihlava
FLORENCE 1/2012 21
Certif. kurs: Ošetř. postupy v oční diagnostice
Certif. kurs: Základy fyzik. vyšetření pro sestry
Konference oborů intenzivní péče pro NELZP
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Česká spol. pro léčbu rány
Ústř. vojen. nemocnice Praha
ČAS: region Motol
FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO
Ústř. vojen. nemocnice Praha
FTNsP, Praha
26.–27. 1.
30. 1.–1. 2.
leden
2. 2.
6.–8. 2., 4.–7. 6. 8.–11. 10.
6.–8. 2., 16.–18 .4. Ústř. vojen. nemocnice Praha 3.–5. 9., 29.–31.10.
Odd. vzdělávání a rozvoje, Nem. Na Homolce, Praha
26. 1. (9–17 hod.)
8. 2.
13. 2.–16. 3.
Zdravotnické právo v praxi
Šumperská nemocnice, a. s., Šumperk
Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze
FTNsP, Praha
FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze
We make media
ConvaTec Academy
FTNsP, Praha, Institut bazál. stimulace
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
14. 2.
15. 2.
15. 2.
15. 2.
15. 2. (13–15 hod.)
16.–18. 2.
17. 2.
20. 2.
20.–22. 2.
21.–22. 2. (9–17 hod.)
Endoskopický workshop
Zákl. kurs bazální stimulace
Vzdělávací akce pro sestry
3. reprezentační ples sester
Alternativní metody vyučování – nové možnosti (akredit. kurs)
Krizová intervence
Sympozium: Léčba pooper. bolesti a metody anestezie
Školicí akce: Invaz. a neinvaz. vstupy zcela neinvazivně
Seminář: Právní minimum pro nelékaře
Certif. kurs: Endoskopie a další miniinvaz. výkony v urologii
I. modul: 13.–17. 2. Ústř. vojen. nemocnice Praha II. modul: 28. 5.–1. 6.
Akredit. kvalif. kurs: Všeob. sanitář
Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – Konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00–20.00 hod.)
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha
Praha
Praha, Žofín
Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – Konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00–20.00 hod.)
Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha
Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)
Kongresový sál, Šumper. nemocnice, a.s., Nerudova 640/41, Šumperk
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha
Kongresový sál Nem. Na Homolce, Praha
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Kongr. centrum, ÚVN Praha
FN Motol
Sympozium: Léčba pooper. bolesti a metody anestezie
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Univerzita Pardubice – velká aula a přilehlé učebny
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Odbor vzdělávání VFN, Na Bojišti 1, Praha 2
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Místo
Mykologické onemocnění kůže a nehtů
Certif. kurs: Specif. ošetř. péče v intervenční radiologii
X. celostát. kongres s mezinár. účastí
Posturál. terapie s ohledem na hluboký stabiliz. systém – část A (určeno pro fyzioterap.)
Kurs: Vyjednávání a zvládání konflikt. situací pro řídicí prac. zdrav. zařízení. Téma: Podstata, principy, proces a strategie vyjednávání, lid. faktor ve vyjednávání
VFN v Praze a ČAS: sekce managementu
19. 1., 26. 1., 2. 2.
Certif. kurs: Perioper. péče v traumatologii
Název akce (téma)
Certif. kurs: Ošetř. péče se zaměř. na seniora
Ústř. vojen. nemocnice Praha
Pořadatel
17.–20. 1., 15.–18. 5. Ústř. vojen. nemocnice Praha 18.–21. 9., 13.–16. 11
16.–20. 1.
Datum
Přehled vzdělávacích akcí (leden – březen 2012)
22 FLORENCE 1/2012 tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu
jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání
Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165
www.misssestra.cz
http://utpo.lf1.cuni.cz/, miluše.kulhava@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com
tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu
zrnikovah@vnol.cz, tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz
jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252 www.ftn.cz/vzdělávání
http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com
Mgr. Eva Pavelková, 583 335 003, přihlášky: www.nemspk.cz
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
jana.hazdrova@ftn.cz, 261 083 172, www.ftn.cz/vzdělávání
Mgr. Kateřina Krausová, k.krausova@email.cz
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
zrnikovah@vnol.cz, tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz
Sylvie.kreckova@seznam.cz, 724 115 175
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
www.cslr.cz, sekretariat@cslr.cz
tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu
Mgr. Zuzana Máchová, tel.: 224 964 913, zuzana.machova@vfn.cz. Pozn.: certifikát v hodnotě 25 kred. pro mimopraž. účastníky zdarma
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
Kontakt
Vzdělávací akce pro sestry
Konference: Ošetř. péče u pac. na neurol. v kostce
Certif. kurs: Komplex. péče o nem. se stomií na tráv. a moč. traktu
ConvaTec Academy
Oblastní nemocnice Kolín, a. s.
Ústř. vojen. nemocnice Praha
Jarní konf.: Aktuální legislativa
Péče o psychiatrického pacienta
Konference: Spirituální péče
Certif. kurs: Péče o pacienta s bolestí
Konference: Co v učebnicích možná nebylo II.
Konference: Kardiopulm. resuscitace
Alergie 2012
VFN v Praze a ČAS: sekce managementu
ČAS: sekce soc. pracovníků
Šumperská nemocnice, a. s., Šumperk
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Ústř. vojen. nemocnice Praha
VFN v Praze, ČAS, IKEM, Praha
Oblastní nemocnice Kolín, a. s.
Česká spol. alergol. a klin. imunol., MSD.
6. 3., 20. 3., 3. 4.
6. 3. (8–15 hod.)
6. 3.
7. 3. (13–17 hod.)
Hotel Diplomat, Praha
ONK, a.s., ředitelství – 2. patro
Všeobecná FN, Praha 2
Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Kongresový sál, Šumper. nemocnice, a.s., Nerudova 640/41, Šumperk
Divadlo PL Praha-Bohnice
Odbor vzdělávání VFN, Na Bojišti 1, Praha 2
České Budějovice
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Brno
Kongr. centrum, ÚVN Praha
Kongr. centrum, ÚVN Praha
ONK, a.s., ředitelství – 2. patro
Ostrava
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
P F 2012
Děkujeme za projevenou důvěru v uplynulém roce a zároveň přejeme všem našim čtenářům do nastávajícího roku 2012 hodně zdraví, štěstí a pracovních úspěchů.
Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře na 1. pololetí 2012, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.
8. 3.
8. 3.
8. 3.
7.–9. 3., 7.–9. 11.
Role NLZP v léčbě pac. s onkol. onem.
B. Braun Medical s.r.o., ČAS (projekt MZ ČR/IPVZ)
1. 3.
Kurs: Vyjednávání a zvládání konflikt. situací pro řídicí prac. zdrav. zařízení: Podst., principy, proces a strategie vyjedn., lid. faktor ve vyjednávání
Certif. kurs: Rehab. ošetř. pro pac. se sníž. soběstačností
Ústř. vojen. nemocnice Praha
29. 2.–2. 3., 21.–23. 3., 5.–7. 9.
Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP
B. Braun Medical s.r.o., ČAS (projekt MZ ČR/IPVZ)
29. 2.
Certif. kurs: Předsteril. příprava zdrav. prostředků ve zdrav. zařízení
III. celostát. konference Emergency
Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.
Zahájení 28. 2., Ústř. vojen. nemocnice Praha dále 19. 3., 20. 3., 23. 4., 24. 4. (1 kurs, celkem 5 dní)
20.–24. 2.
23. 2.
23. 2.
22. 2. (10–17 hod.)
FLORENCE 1/2012 23
Prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., tel: 266 082 607, vspicak@email.cz
Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz
zuzana.machova@vfn.cz, tel: 224 964 913
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu
Mgr. Eva Pavelková, 583 335 003, přihlášky: www.nemspk.cz
Anna Hubertová, tel.: 724 189 490, hubertova@fnhk.cz
Mgr. Zuzana Máchová, tel.: 224 964 913, zuzana.machova@vfn.cz. Pozn.: certifikát v hodnotě 25 kred. pro mimopraž. účastníky zdarma
aesculap-akademie.cz@bbraun.com
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
aesculap-akademie.cz@bbraun.com
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671
Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz
Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165
tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu
Odborné téma
Inkontinence v souvislostech Cviky na posílení pánevního dna u stresové inkontinence. Foto archiv
praxe
Urologické diagnózy a jejich příznaky Mezi nejčastější urologické diagnózy patří zánětlivá a nádorová onemocnění, dále pak močové kameny. Muži trpí nejčastěji onemocněním prostaty a varlat, ženy pak sužují stavy vedoucí k inkontinenci. MUDr. Romana Richterová urologické oddělení, Fakultní nemocnice Na Bulovce
Nejčastějšími příčinami inkontinence u žen je neurogenní močový měchýř a pokles svalového dna pánevního. Obecně lze urologická onemocnění rozdělit dle orgánu, který postihují. Urologická onemocnění mají různé příznaky, které jsou pro ně více či méně typické. Mezi nejčastější příznaky urologických onemocnění patří polakisurie, urgence, inkontinence, enuréza, dysurie, strangurie, retence močová a nykturie. Pacient popisuje a pociťuje své problémy například takto: Často močím = polakisurie, neboli časté nucení na močení, je často spojena s vymočením malého množství moči. Tento příznak může být projevem onemocnění prostaty, zánětu močových cest, ledvinné koliky či neurogenního močového měchýře. Musím močit teď hned = urgence, neboli náhlé nucení na močení, je neodkladné močení, kterému je třeba vyhovět. Vyskytuje se u onemocnění se sníženým objemem močového měchýře a zvýšenou dráždivostí, jako je zánět močového měchýře, nádory močového měchýře nebo neurologická onemocnění (např. roztroušená skleróza či stavy po poranění páteře). Dlouhodobé trvání urgence může vést až k tzv. urgentní inkontinenci, tedy stavu, kdy pacient s neodkladným nucením na močení „nestihne dojít na toaletu“ a během této cesty dojde k úniku moči. 24
FLORENCE 1/2012
Mám únik moči = inkontinence, neboli samovolný únik moči, dělíme na tzv. stresovou, urgentní a smíšenou. Stresová inkontinence, jež se projeví zejména při kašli, smíchu či zvedání břemene, je dána nedokonalostí souhry močových svěračů při zvýšení nitrobřišního tlaku a poklesu pánevního dna. Smíšený typ inkontinence je dán souběhem stavů vedoucích k urgentní i stresové inkontinenci. Pomočím se ve spánku = enuréza znamená pomočení se během spánku (ve dne i v noci), aniž by se pacient probudil. V dětství se za příčinu enurézy považuje nevyzrálost centrální nervové soustavy, v dospělosti může být projevem nerovnováhy mezi malým objemem močového měchýře a množstvím vytvořené moči v průběhu spánku. Špatně se mi močí = dysurie, neboli obtížné močení, může mít různé projevy, jako bolest při močení, nutnost použití břišního lisu, opožděný start močení nebo přerušovaný proud močení – tzv. „dribbling“. Příčinou dysurie je nejčastěji zánět močové trubice, benigní zvětšení prostaty či zúžená močová trubice. Močení mě pálí = strangurie, neboli řezání a pálení při močení, bývá typickým příznakem zánětlivého onemocnění dolních močových cest. Nemůžu se vymočit (mám málo moči) = reten ce moči znamená, že pacient není schopen se vymočit. Nejčastějšími příčinami tohoto symptomu jsou benigní zvětšení prostaty, skleróza hrdla močového měchýře, zúžená močová trubice nebo porucha na nervovém zásobení močového
měchýře po úrazech páteře. Retenci je nutno odlišit od anurie, což je stav, kdy se pacient nemůže vymočit, protože netvoří moč. Příčiny anurie mohou být na úrovni ledvin či močových cest, ale mohou k ní vést i interní onemocnění. Probudí mě nutkání na močení = nykturie je charakterizována pocitem nutnosti jít se vymočit během spánku, přičemž každému močení předchází a po každém močení následuje spánek. Za nykturii se považuje stav, kdy pacienta probudí „nutkání na močení“ - třeba jen jedenkrát za noc. Nykturie může být samostatným onemocněním nebo může souviset s benigní hyperplazií prostaty u mužů nebo neurogenním močovým měchýřem u obou pohlaví nebo může souviset s interním onemocněním, jako je diabetes mellitus. Nykturii lze účinně a efektivně léčit. Léčbu nykturie dělíme na režimovou a medikamentózní. Základem léčby nykturie jsou režimová opatření, ke kterým patří úprava příjmu tekutin dvě hodiny před spaním, přesunutí příjmu tekutin zejména do dopoledních hodin, kdy v horizontální poloze dochází k jiné redistribuci tekutin nežli v poloze vertikální. Z tohoto důvodu tekutiny redistribuované v horizontální poloze jsou pak vylučovány ledvinami v dopoledních hodinách a nejsou kumulovány v organizmu jako ve vertikální poloze přes noc. Dále je třeba omezit nebo vyloučit požívání alkoholu a kofeinu na noc, protože mají močopudný vliv. K medikamentózní léčbě lékař přistupuje, když samotná změna životního stylu a režimu nepřináší požadované výsledky. Předneseno na tiskové konferenci, kráceno redakcí
Odborné téma
Jak úspěšně léčit enurézu Enuréza neboli noční pomočování se zařazuje mezi velmi časté obtíže v dětském věku. Účinná léčba enurézy je časově náročná a vyžaduje trpělivost, systematičnost a otevřený přístup obou stran. Úspěšné léčbě mnohdy brání řada faktorů. Na jedné straně stud, předsudky a nevhodný postoj ze strany rodičů, na druhé straně omyly, neinformovanost a nevhodný postup ze strany lékařů. Obecně lze nevhodné postoje rodičů k nočním obtížím jejich potomka rozdělit do čtyř nejobvyklejších postojů: 1) zlehčování problému, 2) mylná domněnka, že dítě z enurézy časem vyroste, 3) zveličování problémů a svalování viny na dítě a 4) fyzické nebo psychické trestání dítěte. MUDr. Martin Gregora pediatr
Noční pomočování se vyskytuje až u 20 % populace ve věku 5 až 12 let, tedy u každého 5. dítěte. Projevuje se jako mimovolný únik moči ve spánku. Do 5. roku života je občasné pomočování během noci v podstatě normální. O enurézu jde tehdy, když se dítě pomočuje ještě v pěti letech, a to nejméně dvě noci za posledních šest měsíců. Stupeň pomočení může být různý, od zvlhčení spodního prádla až po úplné vyprázdnění měchýře. Téměř polovina rodičů tyto problémy ignoruje a téměř třetina odkládá rozhodnutí jednat až do chvíle, kdy se dítě pomočuje nejméně pětkrát za týden. Někteří rodiče se za problémy svého potomka stydí natolik, že vyhledají odbornou pomoc až ve chvíli, kdy je dítě ve školním věku, a zbytečný stres negativní dopady na jeho psychiku stupňuje.
Čtyři hlavní omyly rodičů Noční enuréza bývá velmi často zlehčována nebo přehlížena, protože neohrožuje tělesné zdraví dítěte. To je velký omyl. Pokud pomočování není řešeno včas, může mít negativní dopady na psychiku dítěte, které zejména ve školním věku mohou vést k jeho izolaci od vrstevníků a vyvolávat pocity zahanbení, selhání nebo méněcennosti. Mnoho rodičů spoléhá na to, že dítě z enurézy časem vyroste, respektive věří, že problémy časem ustoupí samy, a proto nevyhledají lékařskou pomoc. Statistické údaje však ukazují opak. Z obtíží s pomočováním dítě často nevyroste, problémy mohou přetrvávat až do dospělosti. Dalším častým omylem laické veřejnosti je považovat noční pomočování za slabost dítěte spíše než za onemocnění. Někteří rodiče mají tendenci problémy spojené s pomočováním zveličovat a vyčítat dítěti časté praní a výměnu povlečení. Jsou ve výchově vůči dítěti necitliví a často na ně i svalují vinu za vlastní životní neúspěchy: „Já se z tebe zblázním,“ nebo „To je ale ostuda.“ Necitlivý postoj dospělých může vyústit i v psychické a fyzické trestání dítěte. Dospělí někdy dítě ponižují před sourozenci nebo vrstevníky a trestají je za vlhké noci. Tento postoj je častější v USA než v Evropě. Mediálně známý je případ desetiletého chlapce z Dallasu, kterému rodiče odepírali přísun tekutin tak dlouho, že po pěti dnech zkolaboval a zemřel.
I lékaři se dopouštějí omylů
Ilustrační foto Profimedia
Enuréza by neměla být rodiči ani zlehčována, ani zbytečně zveličována. Nevhodné postoje vedou zpravidla spíše ke zhoršení situace a vyostření problémů než k vyléčení. Úspěšnou léčbu však mohou zpomalit i omyly a neprofesionální přístup lékařů. Obecně lze nevhodné postoje
lékařů shrnout do těchto tří nejčastějších omylů: 1) nedostatečné vysvětlení problému enurézy a pravidel její úspěšné léčby, 2) opomenutí psychických příčin enurézy a 3) nerozpoznání závažného onemocnění, kterého je primární noční enuréza jen doprovodným projevem. Nevysvětlí dostatečně problém. Úloha praktického dětského lékaře je zejména v překonání studu rodičů a dítěte a otevření tématu. Dětský lékař přichází do kontaktu s dítětem jako první, proto je důležitá jeho důkladná znalost problematiky a zájem o aktivní řešení problému. Lékař by měl rodičům dostatečně vysvětlit, co je enuréza a jaká jsou pravidla úspěšné léčby. Možnosti léčby enurézy sahají od režimových opatření, např. pravidelného pitného režimu, přes alarmy budící dítě při pomočení až po medikamentózní léčbu. Významnější roli postupně začínají hrát i speciální pleny. Komplexní léčbou se většinou podaří dosáhnout určitého zlepšení, nebývá však stabilní a problémy se vracejí. K odstranění stresu a napětí mohou pomoci speciální pleny. Vhodné jsou dětské natahovací plenkové kalhotky na noc, např. Huggies Dry Nites. Oblékají se jako opravdové spodní prádlo a jsou velmi diskrétní. Nemůže za to psychika. Ve většině případů není pomočování zapříčiněno psychikou, ale funkční nebo organickou poruchou. Mezi obvyklé příčiny patří nedostatek hormonu vazopresinu, který reguluje vylučování vody ledvinami během noci, nebo porucha funkce močového měchýře. Psychické problémy bývají spíše symptomem než příčinou enurézy. Pomočování však může mít i psychopatologické příčiny. Úkolem lékaře je otevřeně promluvit i o možném psychickém strádání dítěte, způsobeném např. rozvodem rodičů, narozením sourozence, přestěhováním do jiného prostředí apod. Není to jiná nemoc. U malé části pacientů je noční pomočování pouze jedním z projevů komplexnějšího onemocnění a zanedbání platných diagnostických a léčebných postupů může vést k závažnějšímu postižení. Enuréza může být pouze doprovodným projevem jiného, závažnějšího onemocnění: diabetes, infekce močových cest, chronické ledvinné onemocnění, choroby centrální nervové soustavy nebo obstrukce horních cest dýchacích. Lékařské vyšetření by proto mělo být důkladné. Základ tvoří pečlivá anamnéza a zhodnocení všech okolností souvisejících s pomočováním. V České republice dochází ke špatné diagnóze naštěstí jen zřídka. Neexistuje jednotné schéma k léčbě enurézy. Je třeba posuzovat každý případ zvlášť a neaplikovat žádné univerzální metody. Léčba je časové náročná a kombinuje více postupů. K dosažení úspěchu je třeba trpělivého a otevřeného přístupu i dostatečné informovanosti všech zúčastněných stran. PR
FLORENCE 1/2012
25
Odborné téma
recenzovaný článek Přehledová studie
Těhotenství a porod: jejich vliv na svalstvo pánevního dna Tento článek zkoumá rizika poškození svalů pánevního dna, související s těhotenstvím a porodem. Jeho cílem bude prokázání nepravdivosti některých mýtů týkajících se cvičení svalů pánevního dna a těhotenství a bude se zabývat nejnovějšími doporučeními týkajícími se těchto cvičení.
Jako důsledek porodního traumatu mají postižené ženy zvýšené riziko vzniku dysfunkce svalů pánevního dna. Fyziologické změny vyskytující se během těhotenství a porodu mají nepříznivý vliv na strukturu a funkci svalů, nervů a fasciálních tkání (pojivová tkáň), které tvoří komplex pánevního dna. Dysfunkce komplexu svalů pánevního dna může vést k celé řadě symptomů včetně močové inkontinence a inkontinence stolice.
Snižuje císařský řez riziko inkontinence? Co říkají studie Několik epidemiologických studií ukázalo, že močová inkontinence (MI), zejména stresová, má značnou souvislost s těhotenstvím a porodem. Prevalence stresové MI se během těhotenství zvyšuje a po porodu snižuje (Morkved, 2007). Studie 184 prvorodiček, které porodily císařským řezem (sectio caesarea – SC), a 100 prvorodiček, které porodily vaginálně (Lal et al., 2003), zjistila, že 10 měsíců po porodu mezi nimi nebyl žádný podstatný rozdíl v prevalenci symptomů inkontinence. Tato studie podporuje argument, že těhotenství je u mnoha žen příčinou inkontinence bez ohledu na způsob porodu. 26
FLORENCE 1/2012
V prospektivní studii 363 žen do jednoho roku po porodu Groutz et al. (2004) zjistili, že stresová MI se vyskytovala téměř u stejného procenta žen, které rodily vaginálně, jako u žen, u nichž byl SC indikován během porodu (10,3 %, respektive 12 %). U významně nižšího procenta (3,5 %) žen se vyvinula stresová inkontinence po elektivním SC bez pokusu o vaginální porod. Ačkoliv tato studie ukazuje, že SC chrání svaly pánevního dna před poškozením, také podporuje teorii, že některé změny funkce pánevního dna jsou důsledkem samotného těhotenství. Když ženy dostávají rady ohledně plánování způsobu porodu, měl by být brán zřetel na morbiditu spojenou s císařským řezem, jako je zvýšené riziko poporodního krvácení, infekce, plicní embolie a střevní neprůchodnosti. Sultan a Stanton (1996) uvádějí, že riziko závažné mateřské morbidity je po vaginálním porodu značně nižší než po porodu SC a že riziko hysterektomie v důsledku krvácení je po císařském řezu 10krát vyšší než po vaginálním porodu.
Pánevní dno a porod Schopnost pánevního dna podporovat zachování jak močové, tak fekální kontinence je nepochybně ohrožena procesy vaginálního porodu. V okamžiku, kdy se hlavička dítěte objeví v poševním vchodu, svaly, fascie a nervy pánevního dna roztahuje nejširší část hlavičky dítěte a dochází k maximálnímu rozevření pánevního dna. Je pravděpodobné, že napnutí a možné natržení nitropánevních fascií a svalů a související trauma pudendálních nervů může vyvolat dysfunkci pánevního dna (Kapoor a Freeman, 2008). Rozvoj ultrasonografických technik umožnil lepší poznání povahy poškození fascií během porodu. Dietz a Lanzarone (2005) ukázali, že až jedna třetina žen po vaginálním porodu prodělala avulzi (natržení) fascie podporující svaly pánevního dna, což bylo spojeno s poporodní stresovou MI tři měsíce po porodu. Kapoor a Freeman (2008) uvádějí, že trhliny fas-
cií mají schopnost se zahojit, ale má se za to, že výsledná pojivová tkáň není tak pevná jako původní a že žena pravděpodobněji trpí symptomy dysfunkce pánevního dna, jako jsou inkontinence nebo prolaps pánevních orgánů. Tyto symptomy se mohou výrazněji projevit později, v důsledku procesu stárnutí a hormonálních změn v menopauze, které ovlivňují již tak oslabené fascie. Některé ženy mohou být predisponovány k rozvoji dysfunkce pánevního dna kvůli famil iární nedostatečnosti typu kolagenu. Keane et al. (1997) ukazují, že premenopauzální nulipary trpící stresovou MI mají slabší kolagen pánevního dna než kontrolní skupiny zahrnující premenopauzální nulipary bez stresové MI. Tvrdí, že zřejmě existuje skupina žen s vrozeným oslabením pojivové tkáně a fascií, které mohou být ohroženy stresovou MI a prolapsem pánevních orgánů v důsledku porodu. Britská Královská kolej porodníků a gynekologů (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG, 2007) navrhla klasifikaci poranění svalů pánevního dna. Vydala instruktážní dokument zaměřený na terapii poranění 3. a 4. stupně, vzniklých při vaginálním porodu, v němž dělí poranění svalů na rupturu 2., 3. a čtvrtého stupně (rámeček 2). Poranění 1. stupně nejsou v této směrnici uvedena, protože se směrnice týká poškození svalů pánevního dna, a poranění 1. stupně postihuje pouze kůži pokrývající svaly. Je těžké přesně stanovit prevalenci porodních poranění, jelikož okamžitě po porodu je obtížné stanovit stupeň ruptury, protože tkáně jsou oteklé a deformované.
Poranění nervů Řada studií uvádí, že stresová MI po porodu je způsobena poškozením periferních nervů (Snooks et al., 1990, 1984; Allen et al., 1990). Srovnání funkce pudendálního nervu před porodem a po něm naznačuje, že příčina denervace se objevuje během druhé doby porodní (Sultan et al., 1994). Allen et al. (1990) prokazují denervaci pudendálního nervu u 80 % žen po
Odborné téma
prvním vaginálním porodu. V této studii jsou jako rizikové faktory pro toto poranění nervu uváděny protrahovaná aktivní druhá doba porodní a vyšší porodní hmotnost dítěte. U mnoha žen může poškození nervů, vzniklé při porodu, přetrvávat a související dysfunkce svalů pánevního dna se může časem zhoršovat (Snooks et al., 1990). Nervové poškození může být způsobeno výrazně nižší schopností nervové tkáně prodlužovat se ve srovnání se svaly nebo fasciemi. Bylo prokázáno, že nervy jsou schopny prodloužení o 6–22 % své původní délky, než dojde k jejich poškození, zatímco bylo prokázáno, že kosterní svaly vydrží natažení až na 200 % své délky (Morkved, 2007).
Rizikové faktory porodního traumatu Aktualizovaná směrnice RCOG pro terapii porodních traumat uvádí seznam rizikových faktorů, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku poranění análního svěrače při porodu. Jsou to (RCOG, 2007): porodní váha nad 4 kg; vyvolávání porodu; epidurální analgezie; přetrvávající zadní postavení plodu (dítě je zády k páteři matky); epiziotomie; druhá doba porodní trvající déle než hodinu; dystokie ramínek (porod, který vyžaduje další porodnické manévry k vybavení ramínek dítěte); nuliparita (primigravida); klešťový porod. V literatuře jsou opakovaně uváděny následující rizikové faktory: operační ukončení vaginálního porodu (porodnické kleště); nuliparita (primigravida); porodní hmotnost plodu nad 4 kg; protrahovaná druhá doba porodní. Délka aktivní druhé doby porodní byla v minulosti považována za protrahovanou, pokud byla delší než 1 hodinu. Avšak v nedávném článku Scheer et al. (2008) uvádějí, že na vznik porodních poranění a poranění sfinkterů (obstetric and sphincter injuries – OASI) má vliv prodloužení aktivní druhé doby porodní nad 50 minut. Uvádějí také, že existuje velmi těsný vztah mezi OASI a symptomy MI. Další rizikové faktory zdůrazňované v různých studiích, které však nejsou považovány za tak významné jako faktory uváděné ve směrnicích RCOG: porod pomocí vakuumextraktoru; přenášení dítěte; ženy, které nespolupracují a během porodu neposlouchají pokyny, zejména pokud jde o tlačení, když se hlavička plodu objevuje v poševním vchodu; etnický původ. (Christianson et al., 2003; Gupta et al., 2003; Carroli a Belizan, 2000; Thacker a Banta, 1983). Také Williams et al. (2005) uvádějí, že některým rizikům není možné předejít a že v mnoha případech se porodní poranění a poranění sfinkterů „nedá předvídat, ani se mu nedá předejít“.
Symptomy dysfunkce svalů pánevního dna Dolní močový trakt: močová inkontinence; urgence a frekvence; pomalý nebo přerušovaný proud moči, používání břišního lisu; pocit neúplného vyprázdnění měchýře Střeva: obstrukce defekace; funkční zácpa; inkontinence stolice; rektální/anální prolaps Vagina: prolaps pánevních orgánů Bolest: chronická bolest v pánvi; syndrom pánevní bolesti Sexuální funkce: dyspareunie (bolest při pohlavním styku); neschopnost dosáhnout orgasmu
Klasifikace poranění svalů pánevního dna 2. stupeň: ruptura perinea, postihující perineální svaly, ale ne anální svěrač 3. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů (zevní a vnitřní anální svěrač) 4. stupeň: ruptura perinea, postihující komplex análních svěračů a sliznici rekta
Za důležitý je považován vztah mezi polohou matky při porodu, perineálním traumatem a zkušenostmi žen. Existují určité doklady o tom, že některé porodní polohy (laterální) jsou vhodnější než jiné (v dřepu) ke snižování rizika traumatizace perinea (Hastings-Tolsma et al., 2007; Shorten et al., 2002). Tyto články naznačují, že ženy by se měly rozhodovat o porodu v partnerství s porodními asistentkami a porodníky, kteří znají veškeré zápory a klady daných možností a mají dostatečné dovednosti, aby volbu ženy ohledně porodu realizovali.
Vyvrácení pověr? Porodní asistentky někdy ženám říkají, že silné svaly pánevního dna mohou způsobit problémy
při porodu. Existují důkazy, že zdravé, silné svaly pánevního dna neprodlužují druhou dobu porodní (Agur et al., 2008; Morkved, 2007). Tvrdí se, že cvičení svalů pánevního dna v těhotenství může usnadnit porod (Salvesen a Morkved, 2004), i když studie autorů Aguret al. (2008) to nepodpořila. Existují neshody, zda je dobré radit ženám, aby nacvičovaly přerušení středního proudu moči. I když to může být dobrá metoda k identifikaci správné funkce svalů pánevního dna, je to často zaměňováno za cvičení svalů pánevního dna. Byly vysloveny také obavy, že toto přerušení proudu moči by mohlo dráždit močový měchýř (Bump et al., 1991). Může to také způsobit neúplné vyprázdnění měchýře, což zvyšuje riziko vzniku infekcí močového traktu. Ženy by se měly naučit identifikovat své svaly pánevního dna palpací pokožky perinea, kde by při kontrakci těchto svalů měly cítit pohyb směrem nahoru a dopředu k měchýři. Nebo mohou vložit prst do poševního vchodu, kde by měly rovněž cítit kontrakci svalů, jak se pohybují nahoru a dopředu směrem k močovému měchýři.
Doporučení pro praxi Existuje riziko, že během těhotenství dojde k oslabení svalů pánevního dna a s nimi souvisejících struktur a že budou během porodu poškozeny. Tento problém je identifikován v dokumentu britského Institutu pro klinickou dokonalost (NICE, 2006) Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Uvádí se tam: Při prvním těhotenství by ženám mělo být nabídnuto cvičení svalů pánevního dna jako preventivní strategie močové inkontinence. Existují důkazy, že cvičení svalů pánevního dna, prováděné během prvního těhotenství, redukuje pravděpodobnost poporodní močové inkontinence. PromoCon, charitativní organizace, která se zaměřuje na podporu schopnosti udržet moč a management inkontinence, vypracovala nástroj pro hodnocení rizika, který může pomoci porodním asistentkám otevřít téma inkontinence a stavu svalů pánevního dna už na první schůzce s těhotnou ženou (Pearl a Herbert, 2008). Tento nástroj je možné používat i po porodu ke zhodnocení rizika dysfunkce svalů pánevního dna pomocí posouzení antenatálních rizikových faktorů spolu s faktory objevujícími se v důsledku porodu. (Herbert J: Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nursing Times, 2009, 105, č. 7, s. 38–41. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)
FLORENCE 1/2012
27
Odborné téma
Hojení ran
recenzovaný článek Přehledová studie
Strategie léčby bolesti pomocí lokální terapie u nehojících se ran Souhrn: Hojení ran na sebe před lety přilákalo pozornost díky zajímavým terapeutickým materiálům, které nazýváme prostředky vlhkého – fázového – hojení. Noví „ranhojiči“ nejprve museli zvládnout znalosti o účinku terapeutických materiálů a také rizika jejich nesprávného použití. Následně přišel čas pro řešení prevence a etiologie ran. Další cíle byly propojeny s osvojením si poznatků spojených se specializacemi souvisejícími s procesem hojení rány (oblast nutriční podpory, angiologie, fyzioterapie, psychologie, algesiologie apod.). Zvláště řešení bolesti a bolest samotná je výrazným fenoménem, který provází akutní i nehojící se rány (non healing wound). Klíčová slova: léčba bolesti – lokální terapie ran – primární krytí – management bolesti
Úvod
Mgr. Markéta Koutná Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha 1973–1977: SZŠ, Mladá Boleslav; 1983: ukonč. postgrad. studium ARIP, KAR, VFN, Praha; 2008: ukonč. bakalář. studium ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2009: ukonč. magister. studium, Fakulta humanit. studií UK, kat. řízení a supervize v soc. a zdrav. organizacích; hlavní konzultantka pro léčbu rány VFN, Praha, členka předsednictva České společnosti pro léčbu rány
28
FLORENCE 1/2012
Bolest pacientů s nehojícími se ránami je v České republice dlouhodobě podceňovaným problémem jak zdravotníky, tak samotnými pacienty. Profesionální i laičtí pečující a také nemocní považují bolest za nedílnou součást hojivých procesů a přítomnosti poruchy integrity kůže. Rok 2009 a 2010 byl v rámci odborných setkání, sympozií a kongresů zaměřen na řešení bolesti při léčbě nehojících se ran. Vznikaly nové texty, byly prezentovány výsledky řady zahraničních a jedné tuzemské studie. Rovněž byly přeloženy některé zahraniční publikace zaměřené na problematiku bolesti se speciálním zaměřením na léčbu ran. Z výše uvedeného by bylo možno nabýt dojmu, že ostatní zmiňovaná témata ustoupila do pozadí a že problematice bolesti je věnována dostatečná pozornost. Opak je ale pravdou. Po uplynutí dalšího roku si dovolujeme tvrdit, a zkušenost z praxe nám to potvrzuje, že téma bolesti zůstává stále v teoretické rovině a v klinické praxi se víceméně příliš nezměnilo. Tuto skutečnost potvrzují i názory všeobecných sester, které byly způsobem interaktivního hlasování zjišťovány na konferenci „Sestra v praxi“ v dubnu roku 2011 v Olomouci. Na otáz-
ku, zda se všeobecné sestry domnívají, že je v naší republice bolest ve spojení s ránou dostatečně řešena, odpovědělo 94 % z celkového počtu 300 respondentů záporně (Koutná, Mrázová, 2011). Rovněž česká odborná literatura se zabývá bolestí v širokém měřítku, avšak kapitola věnující se bolesti u nehojící se rány bývá obvykle opomenuta. Doposud nacházíme spíše jednotlivé příspěvky v odborných periodicích k tomuto tématu (Dvořáčková, 2010; Stryja, 2010). Ve srovnání se zahraničními zdroji je v tuzemské literatuře problematika bolesti ve spojení s nehojící se ránou málo prezentována, chybí výzkumy zaměřené na odborné téma bolest a nehojící se rána.
Intervence a kompetence sestry v péči o nemocné s bolestí Mezi ošetřovatelské intervence sester by, podle našeho názoru, měl v budoucnosti patřit výběr – indikace terapeutických krytí určených k hojení ran. Přestože se sestry v teoretických znalostech i praktických zkušenostech ve wound managementu osvědčily, současná legislativa dosud indikaci materiálu neumožňuje (výjimkou jsou všeobecné sestry se získanou specializovanou odbornou způsobilostí). V klinické praxi je často
Odborné téma
všeobecná sestra lékařem pověřena nejen k výběru terapeutického krytí, ale k managementu celkového procesu hojení. Na lékaři pak spočívá preskripce materiálu a tíha odpovědnosti za celý terapeutický postup. V této souvislosti se opět setkáváme s možností ovlivnění bolesti výběrem typu primárního krytí. Je nezbytné si uvědomit, že rozdíl ve vnímání bolesti je determinován také etiologií rány. Například aplikace určitého typu krytí u dekubitu nebo u dehiscence operační rány může vést ke zmírnění bolestivých pocitů již během jednoho převazu. Využití obdobného materiálu u nemocného s bércovou ulcerací může mít za následek silné bolesti. Subjektivní bolestivý projev nemocného ale neznamená nevhodné rozhodnutí v indikaci. Zdravotník pak musí rozhodnout, zda je vhodné s ohledem na celkový stav nemocného a stav rány v indikaci pokračovat i přes bolest pacienta, nebo hledat jiné postupy. Dokonce i obvazy stejné generické skupiny od různých výrobců mohou mít odlišný vliv na bolestivé projevy a vnímání bolesti. Praxe ukazuje, že čím účinnější materiál ve smyslu zvládnutí infekce, tím bolestivější může být prožitek nemocného. Pacienti vnímají nejvýznamnější bolesti v zánětlivé a čisticí fázi hojení. Také proto by další strategií v péči mělo být urychlení posunu fází hojení rány do fáze proliferace a epitelizace samozřejmě s ohledem na celkový aktuální stav nemocného. Následně třeba i krátkodobá úleva od bolesti je první známkou vhodně uplatněné terapie.
Bolest při špatné fixaci krytí
Znalost jako podmínka efektivní terapie bolesti ve wound managementu Ke splnění účelných postupů péče je podmínkou dostatečná znalost materiálů, sortiment výběru, zkušenost v porovnání jednotlivých krytí i spolupráce pacienta a jeho blízkých. Terapeutická krytí jsou rozdělena podle účinku na generické skupiny tak, jak je tento systém používán ve farmakologii (kategorizace může mít různá hlediska dle posuzovatele – např. dle fáze hojení, dle převládající účinné složky atd.). Eliminace či alespoň zmírnění bolesti, její řešení během léčby rány, má v důsledku vliv na celý proces hojení. Celospolečenským dopadem bolesti je ekonomická otázka rehospitalizací, ekonomická zátěž antibiotické nebo analgetické léčby apod. V současné době chybí dostatečná edukace na téma bolesti mezi pacienty, a tím je ovlivněna také efektivita léčebných procesů. Není-li nemocný dostatečně edukován, jak například signalizovat bolest, popsat ji, vyhodnotit efekt pomoci, není možné aplikovat účelné analgetické postupy (farmakologické i nefarmakologické). Ve vztahu k psychosociálním problémům pacienta byla bolest prokázána jako jednoznačná determinanta kvality života. Kvalitu
Bolest rány při zvýšeném množství patogenů, kritická kolonizace
života pacientů s nehojící se ránou sledoval například Franks (Franks at al. 2003). Nejčastější zmiňované potíže nemocných s nehojící se ránou byly: časté převazy, recidivující ranná infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, úzkost, deprese, imobilita, nesoběstačnost, frustrace, bolest a sociální izolace. Sedm z těchto projevů (infekce, vyčerpání, nedostatek spánku, deprese, imobilita, frustrace, sociální izolace) velmi úzce souvisejí s vlastní bolestí. Obdobné výsledky byly zjištěny v tuzemské studii, kdy bylo prokázáno, že bolest a míra její eliminace v procesu hojení rány jednoznačně ovlivňovala i ostatní sledované oblasti – spánek, úzkost, rodinné vztahy, zájmy a jiné faktory ovlivňující kvalitu života (Koutná, 2007).
Bolest ve vztahu k fázím hojení rány a procesu převazu Bolest má různý charakter také ve vztahu k jednotlivým fázím hojení. U chronických ulcerací dochází k velké citlivosti zvláště v okolí rány v zánětlivé fázi. Bércové ulcerace jsou také považovány za rány s nejvyšší incidencí bolestivých projevů. Přesto, že se liší popis a charakteristika bolesti ve vztahu k individuálnímu prožitku, lze identifikovat některé charakteristické znaky u specifických ran. U venózních ulcerací je nejčastěji popisována bolest tlaková, pulzující, s projevy pálení a svědění. U arteriálních je často popisována bolest ostrá, ischemická (Nemeth a kol., 2004; Pokorná, 2011). Rovněž období autolytického čistění rány provází nemocného bolestmi různé po-
FLORENCE 1/2012
29
Odborné téma
rušenou integritou kůže apod. Denní či noční doba je tedy podstatná ve vztahu k výskytu bolesti. Noonan a Burge (1998) popsali statisticky signifikantní rozdíly ve výskytu nočních bolestí u nemocných s arteriální ulcerací oproti nemocným s ulcerací venózní. Nejdelším časovým úsekem v ošetření ran je období mezi jednotlivými převazy. Postupy vlhkého hojení nabízejí materiály s doporučenou dobou výměny po 24 hodinách, ale i v intervalu až 7 dnů. Někteří pacienti dávají přednost krátkým intervalům převazů ke snížení bolesti, jiným vyhovuje delší časový úsek. Interval výměny je však určován především stavem rány. Většina pacientů uvádí, že časový interval převazu jim signalizuje právě počínající bolest v ráně (známka zvýšené exsudace, nefunkčního materiálu ve smyslu antiseptického účinku atd.). Rozsáhlá škála mate riálů fázového hojení nabízí individuální nabídku, která se částečně může přizpůsobit potřebám pacienta. K tomu je ale nezbytná praktická zkušenost zdravotnických pracovníků a nabídka dostatečně širokého spektra materiálů ve zdravotnickém zařízení.
Výběr terapeutického materiálu jako prostředek managementu bolesti Bolest způsobená ekzemizací v okolí rány
vahy. Zcela charakteristických projevem je bolest u kriticky kolonizované a infikované rány. Není ale výjimkou citlivost nemocného u dobře se hojící granulující rány. Tyto projevy ale spíše souvisejí se samotnou etiologií, zátěží lokality poruchy integrity kůže anebo denní dobou. Bolest je vnímána různým způsobem také podle jednotlivých fází převazu. Nejintenzivnějším, i když nejkratším, časovým obdobím bývá úsek vlastního snímání krytí a terapeutických prostředků (EWMA 2002). Vzpomínky na výkon s prožitkem vysoce negativní zkušenosti při odstraňování primárního obvazu znamenají pro pacienta psychické trauma. A přitom existuje velmi jednoduché řešení, kdy při snímání krytí využijeme „odmáčení“ a obklad krytí ke snížení adherence (přilnutí) vhodným roztokem (Ringerův roztok, Prontosan apod.). Významnou roli sehrává také výběr vhodných nonadherentních materiálů, strategie medikamentózní léčby analgetiky před a po výkonu a samozřejmě využívání méně bolestivých a šetrnějších metod při rea lizaci výkonu (pokud možno vyhýbání se ostrému débridementu). Rovněž náročnou a často nezapomenutelnou situací pro pacienty jsou některé způsoby débridementu. I v těchto případech lze volit (zcela individuálně a podle závažnosti rány) pomalejší, avšak nebolestivé metody odstranění nekróz 30
FLORENCE 1/2012
nebo sekvestrů. Pro zmírnění dopadu ostrého – chirurgického – způsobu débridementu je k lokálnímu znecitlivění doporučeno použití krému Emla 5 % (Briggs, Nelson, 1999). Cena krému pro běžné použití je však příliš vysoká (cca 670 Kč za 30mililitrové balení). Obdobně je doporučováno využití inhalačního anestetika Entonox, který je indikován při krátkodobé bolesti mírné až střední intenzity, kdy je třeba rychlého nástupu a ústupu analgetického účinku. V současné době se rutinně využívá spíše ve stomatologii. I v případech, kdy probíhá ošetření s minimální traumatizací, uvádějí nemocní po převazu negativní bolestivé projevy. Bolest trvá různou dobu, nejčastěji je však pacienty udáváno období do dvou hodin po provedení převazu. Po tomto časovém úseku bolest postupně odeznívá. Přesto první den aplikace materiálu vnímají nemocní jako citlivé období. Proto také někteří pacienti v určité fázi hojení dávají přednost delším intervalům převazů. Dalším kritickým obdobím je noc. S přibývající noční hodinou intenzita bolesti roste, někteří nemocní uvádějí pravidelnou dobu, kdy se bolest stupňuje a brání jim spát. Lze předpokládat také souvislost s neschopností odvést pozornost v nočních hodinách běžnou denní aktivitou, pocitem osamělosti, polohou části těla s po-
Asi nejzajímavější a dosud nedostatečně řešenou oblastí je možnost ovlivnění bolesti výběrem typu primárního krytí. Zde skutečně platí rozdíl ve vnímání bolesti podle etiologie ran, jak jsme uváděli již dříve, významnou roli sehrává všeobecná sestra, která efektivně komunikuje s nemocným (Pokorná, Mrázová, 2011). V následujícím textu se pokusíme o vymezení a rozdělení materiálů ve vztahu k fázím hojení a možnosti ovlivnění bolestivých projevů ve wound managementu. Hydrogely mohou být užívány ve všech stadiích rány k rehydrataci. Podle aktuální fáze hojení je aplikováno množství gelu i kombinace s dalšími materiály. Bolest při aplikaci hydrogelu je pacienty udávána v čisticí fázi spolu s filmovým krytím. Někdy donutí pacienta k časnému převazu. Po débridementu bývá tato kombinace opět bolestivá, ale s menší intenzitou, která během několika hodin postupně klesá. Pozitivní účinek hydrogelu směrem k ovlivnění bolesti známe v kombinaci s některými antiseptiky (Inadine), kde zřejmě zmírní působení antiseptika. Rozdíl mezi jednotlivými hydrogely a vnímáním bolesti není jednoznačný. Ze zkušenosti víme, že u přípravků Normgel a Hypergel je pacienty popisována silná bolest (zřejmě v souvislosti s vyšším obsahem NaCl). U hydrogelů s vyšší konzistencí existuje riziko adherence hydrogelu ke spodině rány, a tím vzniku bolesti. Toto však bývá většinou známkou nesprávné volby materiálu. U plošných hydrogelů, které se indikují ve fázi granulace s men-
Odborné téma
ší sekrecí a ve fázi epitelizace, obvykle bolest nezaznamenáváme. Antiseptika jsou dle většiny odborných zdrojů, zvláště u ran akutních, považována za prostředky první volby. Nástup účinku je velmi rychlý, ale krátkodobý. Proto je třeba zpočátku volit kratší interval převazu. Tam, kde chceme prodloužit účinnost krytí, aplikujeme na ránu více vrstev (Inadine, Suprasorb X–Phmb). Antiseptika obsahují různé desinfekční látky, které mohou pacientovi způsobit bolest. Jak bylo zmíněno výše, je možné doplnit působení antiseptika hydrogelem. Hydrogel ale ovlivňuje účinnost antiseptika, a proto je u kombinace s antiseptiky nutné postupovat spíše individuálně vzhledem k typu rány a fázi hojení a zejména s ohledem na bakteriální zátěž a případné známky infekce. Materiály s aktivním uhlím mají rozsáhlé využití buď samostatně, nebo v různých kombinacích. Při využití těchto materiálů je pacienty často deklarována silná bolest jednak při jejich snímání, ale i bezprostředně po aplikaci a také v meziobdobí mezi převazy. Nicméně zvláště materiály s aktivním uhlím a se stříbrem jsou důležitými typy materiálů, které mají velmi dobrý baktericidní účinek. Opakovaně upozorňujeme na zvýšenou citlivost na tyto materiály u nemocných s ulcerací dolních končetin. V případě dehiscencí, dekubitů nebo jiných ran nebývá zpětná vazba ze strany pacienta tak výrazná a není deklarována bolest v takovém rozsahu. Řešení případných problémů se snímáním krytí spočívá v kombinaci s neadherentním krytím nebo s doplněním hydrogelu (pozor na inaktivaci původního materiálu nadměrným množstvím gelové substance). V obou případech totiž platí potenciální riziko snížení účinku baktericidního krytí. U nehojících se ran s vyšší bakteriální zátěží sice dosáhneme vyššího komfortu nemocného, ale často dochází k povlaku spodiny rány v důsledku růstu kolonií mikroorganismů. Významný je také vlastní postup snímání krytí. Pacienti uvádějí rovněž menší intenzitu bolesti, pokud je krytí snímáno od shora směrem dolů (směrem k distální části těla). V mezidobí mezi převazy se projevuje tzv. iniciační bolest. Vzniká přilnutím krytí ke spodině rány, a to i u silně secernujících ran. Efekt, který si dosud nedovedeme vysvětlit, je snížení bolesti při navlhčení krytí roztokem vody. Hydroalgináty se stříbrem jsou materiály, kterými opět můžeme zahajovat léčbu nehojících se ran. Tento typ krytí je indikován v případě středně a silně secernujících ran, u ran stagnujících nebo ran s dlouholetou anamnézou. Trh se zdravotnickými prostředky nám nabízí pestrou škálu materiálů této generické skupiny, zejména: Algisite Ag, Melgisorb Ag, Seasorb Ag, Silvercel, Suprasorb A Ag nebo Tegaderm alginát Ag. Opakovaně se snažíme hledat rozdíly v působení mezi
jednotlivými produkty. Podle našich dosavadních zkušeností z praxe se jeví jako velmi účinný prostředek Silvercel. Rovněž ale patří k materiálům, které dle vyjádření nemocných působí bolest v ráně. Ostatní krytí patří k materiálům zdánlivě nebolestivým, avšak u komplikovaných ran musíme volit krátkou dobu výměny krytí. Podobný pozitivní účinek směrem k bolesti mají i hydro fibery. I zde ale platí u silně kolonizovaných ran krátký interval výměny. Polymery jsou prostředky, které vytvářejí v ráně optimální prostředí pro růst granulace a proces epitelizace. Díky obsahu antiseptických látek je možné aplikovat tyto materiály i na silně
kolonizované rány (pouze u některých typů ran a přísně individuálně s důslednou kontrolou aktuální změny stavu). Pokud pacient vnímá bolest po aplikaci polymeru, je potřeba se zamyslet nad změnou krytí za jinou generickou skupinu. Obvykle ale u polymerů platí, že první den po aplikaci pacienti pociťují tupou bolest, která následně odeznívá. Přesný mechanismus není znám, ale je důležité to vědět, abychom řádně informovali nemocného a nesnímali krytí v době, kdy nedošlo k jeho využití. Zkušenosti a postřehy z praxe prezentují poznatky, které jsou dále ověřovány u nově přicházejících nemocných.
Období autolytického čištění rány provází nemocného bolestmi
Bolest způsobená při snímání krytí
FLORENCE 1/2012
31
Odborné téma
Literatura:
M. Koutná hojí rány nejmodernějšími metodami
Zkušenosti s bolestí u pacientů Na základě sumarizace a evaluace zkušeností je dále předložen výčet informací, které se týkají typu nebo stadií rány, ale i chování pacientů samotných, v souvislosti s rannou bolestí: Intenzita bolesti nezávisí na velikosti rány. Přibližně třetina pacientů není schopna určit intenzitu bolesti na vizuální analogové škále. (V takových situacích je možné využít slovní vyjádření, které je ale velmi nepřesné. Proto hledáme další znaky související s bolestí. Dle jejich eliminace lze odhadovat i zlepšení situace. U pacientů s nízkým prahem bolesti lze porovnat bolest v poškozené a zdravé lokalitě. Tito pacienti reagují citlivě na malý impuls, který přímo nesouvisí s nemocí. Velmi efektivní je využití dotazníku interference bolesti s denními aktivitami.) U nemocných s bércovými ulceracemi bývá bolest intenzivnější v okolí rány než v defektu samotném, s nárazovými, často konvulzívními impulzy, které se šíří distálně i proximálně. Určitá skupina pacientů odmítá analgetickou léčbu, přestože lze identifikovat bolest 32
FLORENCE 1/2012
také z jiných fyziologických projevů a snaží se ji překonat. Někteří nemocní se traumatizují nesprávným ošetřováním ran, šetřením sekundárními materiály a nedodržováním doporučených rad, čímž si způsobují bolestivé prožitky. U této poslední skupiny je nutné zaměřit se na časté kontroly a efektivnější systém komunikace včetně důsledného a validního hodnocení a záznamu intenzity a charakteru bolesti (Pokorná, Mrázová, 2011). Management bolesti ve spojení s nehojící se ránou je jedním z indikátorů kvality péče o pacienta. Asi nejvýstižněji současnou situaci vyjadřuje tento citát: „Je zřejmé, že něco se musí změnit. Nade šel čas pro lékařský svět, aby uznal vážnost to hoto problému, neboť přibývá množství lidí postižených chronickou bolestí rány. Všeo becné sestry jsou ty, které skutečně léčí (ošet řují) rány a jsou v neustálém kontaktu s těmi, kteří trpí chronickou bolestí rány. Je zde vel ká potřeba dalšího vzdělávání pro všeobecné sestry v řešení tohoto složitého problému.“ (Chapman a kol., 2008)
1. DVOŘÁČKOVÁ D. Hodnocení bolesti u seniorů, Zdravotnické noviny 9. 7. 2010, [on-line] dostupné z www: <http://www.zdn.cz/clanek/sestra/ hodnoceni-bolesti-u-senioru-453242. [citováno 2010-05-06]. 2. European Wound Management Association (EWMA) Position Dokument: Pain and wound dressing changes. (EWMA 2002) ISSN 16092759. 3. FRANKS PJ, MCCULLACH L, MOFFATT CJ. Assesing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes, Ostomy Wound Management, volume 49, 2: p. 36–37, 2003. ISSN 0889-5899. 4. CHAPMAN R, LEIGHTON – BELLICHACH M. Chronic Wound pain – Suffering unheard, 2008, [on-line] dostupné z www: <http://www. painconcern.org.uk/pagackes/ page78.php [citováno 2010-05-06]. 5. KOUTNÁ M. Kvalita života pacientů s chronickou ránou, bakalářská práce. 1 LF UK, Praha, 2007. 6. KOUTNÁ M, MRÁZOVÁ R. Pozvánka na workshop, IV. konference Sestra v praxi. Olomouc 2011, ISSN 1803-5930. 7. NEMETH KA, HARRISON MB, GRAHAM ID, BURKE S. (2004) Understanding venous leg ulcer pain: results of a longitudinal study. In: Ostomy Wound Management. č. 50, s. 34–46. ISSN 0889-58-99. 8. NOONAN L, BURGE SM. 1998. Venous leg ulcers: is pain a problem? In: Phlebology č. 13, s. 14–19. ISSN:0268-3555. 9. POKORNÁ A, MRÁZOVÁ R. 2011. Hojení ran z pohledu všeobecné sestry. In: Florence, Praha: Ambit Media, a .s., roč. 7, č. 7–8, s. 14–16, ISSN 1801-464X. 10. POKORNÁ A, MRÁZOVÁ R. 2011. Nejčastější nedostatky v dokumentování nehojících se ran. In: Hojení ran, Praha: Geum Praha, s. r. o., roč. 5, č. 1, s. 16–17, ISSN 1802-6400. 11. POKORNÁ A. 2011. Znalostní ošetřovatelská péče u nemocných s bércovými vředy. In: Medicína pro praxi, Olomouc: Solen, s. r. o, 2011, 8/4, s. 198–201, ISSN 1214-8687. 12. STRYJA J. Jak minimalizovat trauma a bolest v léčbě ran. Hojení ran, Geum Praha, s. r. o., 2/4 2010. ISSN 1802-6400.
(KoutnaMarketa@seznam.cz) Fota z archivu autorky
Recenzovaly: PhDr. Andrea Pokorná, Masarykova univerzita, Brno Mgr. Romana Lebedínská, hlavní konzultantka Centra léčby chronických ran v Oblastní nemocnici Náchod
Moderní metody hojení ran Kůže je největším orgánem člověka. Kromě svého estetického významu plní celou řadu ochranných funkcí. Porušení obalu těla otevírá vstupní bránu škodlivým vlivům okolního prostředí a může v konečném důsledku vést k ohrožení celého organismu. Ztráta nebo porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch se označuje jako rána. V popisu a třídění ran se užívá několik kritérií. Každá rána má svoje charakteristické příčiny vzniku, rozsah, lokalizaci apod. Podle dalšího vývoje se rány dělí nejčastěji na akutní a chronické. Akutní rány se hojí obvykle v krátkém čase a bez komplikací. Hojení chronických ran trvá déle než 4 týdny. Typickými zástupci akutních ran jsou řezné a sečné rány (včetně operačních), popáleniny, odřeniny a praskliny. K nejčastějším chronickým ranám patří bércové vředy, proleženiny a defekty u syndromu diabetické nohy. Kůže vyniká obdivuhodnými schopnostmi reparace. Hojení jako proces obnovy tkání patří mezi základní děje zajišťující přežití organismu. Probíhá obvykle v několika plynule na sebe navazujících a částečně se i překrývajících fázích. Ty se označují jako exsudativní (čistící), proliferační (granulační) a diferenciační (epitelizační) fáze. Pro každou z nich jsou typické jiné vnitřní imunitní a reparační procesy. Cílem procesu hojení je vyčištění rány, odstranění škodlivých vlivů nebo zabránění jejich dalšímu působení, novotvorba tkáně a obnova integrity tělesného povrchu. Hojení akutních i chronických ran má společně platné obecné zásady, jednotlivé fáze však probíhají odlišně. Principem adekvátního ošetřování všech typů ran je vytvoření podmínek optimálních pro realizaci vlastních reparačních procesů organismu. Snahy docílit tohoto stavu měly v průběhu vývoje poznání různé podoby. Ke klasic-
kým přístupům patří suché krytí textilními nebo látkovými obvazy. Dnešní moderní ošetřovatelství upřednostňuje metodu vlhkého hojení ran. Vychází ze zjištění, že tekutina vylučovaná v ráně obsahuje imunitní buňky, růstové faktory a výživné látky přispívající k hojení. Tyto látky je vhodné v ráně udržet. Vědecké studie vedené na toto téma potvrdily, že rána, která se hojí ve vlhkém prostředí, má až o 40 % kratší dobu hojení ve srovnání s krytím suchým ob vazem. Na principech vlhkého hojení ran pracuje nepřeberné množství přípravků dostupných v současnosti na trhu. Moderním zástupcem je gelové krytí schopné vychytávat volné kyslíkové radikály – HEMAGEL. Hojení je komplexní děj, jehož průběh ovlivňuje mnoho faktorů jak lokálních (umístění rány, přítomnost infekce, krevní zásobení), tak celkových (věk, celkový zdravotní stav organismu, výživa). Narušení rovnováhy mezi těmito vlivy vede k poruše hojení. Obnova této rovnováhy může pozitivním ovlivněním procesů látkové výměny a imunitních procesů naopak ho-
jení ran významně zlepšit. Přirozenou reakcí organismu na jakékoliv poškození je zánět. Aktivuje imunitní procesy, napomáhá rychleji se s poškozením vypořádat. Zánět je tedy prospěšný. V některých případech se ale může vymknout kontrole a sám škodit. Regulaci zánětu zajišťují enzymy, látky bílkovinné povahy, které hrají jednu z hlavních úloh v regulačních pochodech každého živého organismu. Kromě mnoha jiných funkcí zneškodňují odpadní látky metabolismu, podílejí se na odstraňování zestárlých a opotřebovaných buněk a jejich náhradě buňkami novými. Podporují fyziologické pochody v organismu a urychlují jejich přirozený průběh. Pomáhají „uklidit“ následky zánětu tím, že neutralizují a rozkládají látky produkované imunitními buňkami. Tento jejich účinek lze označit jako „optimalizace“ zánětu. Enzymy jsou základním předpokladem života. Organismus jich ke svému správnému fungování potřebuje dostatečné množství. Za normálních okolností si je dokáže i sám vytvořit. Nutnou podmínkou k tomu je úplné zdraví, správné stravování a dodržování patřičné životosprávy. Vybočení z této rovnováhy nebo poškození organismu úrazem, operací, ale třeba i zvýšenou fyzickou nebo psychickou zátěží vede k nedostatku enzymů. Ten lze úspěšně napravit dodáváním enzymů zvenčí v podobě enzymatických směsí. Enzymatické směsi mají prokazatelně příznivý účinek na hojení ran. Dodávání enzymů do organismu zvenčí ve formě léků nebo potravinových doplňků nachází své uplatnění i v situacích, kdy vlastní enzymy chybějí nebo nestačí. Když vlivem různých faktorů dochází k hromadění škodlivých látek a organismus nezvládá jejich odstraňování vlastními prostředky, vede to k rozvoji závažných onemocnění (ateroskleróza, diabetes mellitus, Alzheimerova nemoc, osteoporóza, revmatické nemoci apod.). Užívání směsí enzymů s proteolytickými účinky podporuje přirozené obranné mechanismy organismu a napomáhá boji proti příčinám těchto stavů. MUDr. Radovan Fiala PR
INZERCE
MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY
Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ
www.g5plus.com
bezplatná infolinka 800 88 88 96 FLORENCE 1/2012 33
inz_192x70mm_G5.indd 1
2011-03-21 18:02:15
zaznamenali jsme
Násilí jako psychiatrický problém Ve dnech 19.–22. 10. proběhl v Praze 7th European Congress on Violence in Clinical psychiatry. Evropský kongres o násilí v klinické psychiatrii byl realizován v prostorách konferenčního hotelu Clarion, kde proběhlo v osmi sálech na 113 přednášek, 29 workshopů a bylo prezentováno 54 posterů. Konference byla pořádána především za podpory European Violence in Psychiatry Research Group (EViPRG), což je skupina zabývající se problematikou násilí v ošetřovatelství na bázi výzkumu a jejíž členové jsou především sestry. Kongresu udělil záštitu primátor hlavního města Prahy doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. První den probíhaly tzv. nekongresové workshopy a oficiálně byl kongres zahájen ve čtvrtek ráno. Po úvodním uvítání všech zúčastněných posluchačů následoval projev ministra zdravotnictví Doc. MUDr. Leoše Hegera a zástupkyně světové zdravotnické organizace pro ČR Aleny Šteflové. První blok zahájily klíčové přednášky a následující příspěvky byly řazeny do různých kategorií (trénink sociálních a komunikačních dovedností s násilnými pacienty, epidemiologie násilí, etické aspekty a práva psychicky nemocných, deeskalační techniky a strategická opatření v kontextu s násilím či izolace a restriktivní opatření psychiatrických pacientů). Konference tohoto typu byla v České republice do této doby ojedinělá. Mezi přednášejícími byli zastoupeni lékaři, psychologové, psychoterapeuti, komunikační trenéři, sociální pracovníci, ale především všeobecné sestry. I když se jednalo o evropský kongres, přítomni byli účastníci z mnoha
34 FLORENCE 1/2012
Ilustrační foto archiv
zemí světa (např. Austrálie, Čína, Island, Kanada, USA). I Česká republika zde měla dva aktivní přednášející. Prvním byla všeobecná sestra, česká zástupkyně skupiny EVIPRG PhDr. Marie Trešlová, Ph.D., ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské Univerzity v Českých Budějovicích, která prezentovala přednášku o teorii a praxi donucovacích a omezujících prostředků v českém ošetřovatelství u neklidných a agresivních pacientů. Druhým tuzemským přednášejícím byl psychiatr mjr. Doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D. (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha), který informoval o psychiatrických pacientech trpících schizofrenií, kdy v souvislosti s problematikou násilí zdůraznil, že ne vždy tito pacienti vystupují jako pachatelé násilí, nýbrž se může jednat také o oběti. V posterové sekci zastupovaly Českou republiku tři příspěvky. Ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské Univerzity v Českých Budějovicích se jednalo o příspěvek PhDr. Marie Trešlové, Ph.D., a Mgr. Lenky Motlové o problematickém chování seniorů s demencí v domácí péči se zvláštním režimem. PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA (Univerzita Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem), a doc. Ijla Žukov, CSc. (Psychiat rická klinika 1. LF UK a VFN Praha), svým posterem informovali o přetrvávající poruše osobnosti vlivem negativních událostí u dětí a adolescentů. Třetí český příspěvek v této sekci pojednával o přednostech kvality života sexuálních deviantů před účinky hormonální terapie, jejímž autorem byl MUDr. Jiří Švarc, Ph.D., a MUDr. Slavoj Brichcín z Psychiatrické léčebny Bohnice.
Co zajímá psychiatry především Hlavní náplní sdělení přednášejících z celého světa nebyla jen problematika násilí a rozsáhlé výzkumy, ale především snaha objasňovat faktory, za kterých násilné incidenty ve zdravotnickém prostředí vznikají. Do popředí se tak dostávala témata zahrnující profesionální komunikaci ve zdravotnictví, neprofesionální chování zdravotníků či diskuse týkající se restriktivních opatření používaných při péči o agresivní pacienty. Velkým praktickým přínosem byly především workshopy, kde zaznívaly inovační trendy zahraničních nemocnic informující o konstruktivních přístupech k násilně chovajícím se pacientům a interaktivní přednášky zapojující samotné posluchače do dění přednášky – týmová aktivita, krátké divadelní představení, písnička. Byly tak nabídnuty různé formy, kterými se lze učit, „jak správně učit druhé“.
Všeobecné sestry na čestném místě Dalším významným bodem konference byl obrázek vysoce profesionální podpory všeobecných sester. Velká většina přednášek zazněla z úst právě této kategorie nelékařského personálu. Příkladem nám může být nejen prezentace švédské všeobecné sestry Dr. Anny Björkdalové, která byla první den zařazena do sekce klíčových přednášek společně s významnými psychiatry z USA a Velké Británie, ale i mnoho dalších průzkumů prezentovaných všeobecnými sestrami. Je možné konstatovat, že vesměs všechny příspěvky zdůrazňovaly a svým obsahem i prezentací vyjadřovaly hlavní myšlenku kongresu i úsilí přítomných profesionálů, a tím je péče orientovaná na pacienta, charakterizovaná především zajištěním a uspokojením potřeby jistoty a bezpečí. Organizátorům kongresu významně pomohla účast dobrovolníků – dvou studentů ošetřovatelství u Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulty (Aneta Kubátová a Mgr. Jaroslav Pekara) a jedné studentky z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (Zuzana Dvouletá). Mgr. Jaroslav Pekara, PhDr. Marie Trešlová, Ph.D., Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Pro efektivní snižování horečky i tišení bolesti se vyplatí střídat dvě účinné látky Již před několika lety izraelští vědci zjistili, že pro snížení a kontrolu horečky je nejlepší střídat dvě účinné látky, a to paracetamol a ibuprofen. Při aplikaci pouze jednoho druhu léku musí být minimální rozestupy mezi dávkami šest hodin. Při jejich kombinaci se doba zkracuje na čtyři hodiny. Výsledky studie prokázaly, že ve srovnání s ostatními skupinami byla ve skupině, která brala kombinaci dvou léků, nižší průměrná teplota včetně jejího rychlejšího poklesu. Zároveň se spotřebovalo méně léků a léčení samotné trvalo kratší dobu. Zmíněné účinné látky obsahují i léky Ibumax a Paramax od finské společnosti Vitabalans. Vědci studii uzavřeli tvrzením, že kombinace obou léků podávaných střídavě po čtyřech hodinách je více účinná než užívání pouze jednoho léku. Zároveň je důležité si uvědomit, že není potřeba tzv. srážet horečku nebo jen zvýšenou teplotu ihned po jejím zjištění. Je daleko lepší ji pečlivě sledovat a léky nasadit až v případě, že horečka dosáhne 38 °C. Je totiž potřeba si uvědomit, že zvýšená teplota představuje zcela přirozený způsob, jakým lidské tělo bojuje s infekcemi.
Při střídání léků je důležité dbát na přesné časování. V žádném případě nelze léky užívat zároveň. V tom případě by hrozilo předávkování. Oba léky, jak Ibumax, tak Paramax, vyrábí a v České republice distribuuje finská společnost Vitabalans, která se přípravou léků zabývá již více než třicet let. V čisté finské přírodě, zhruba 100 kilometrů severně od Helsinek, se léky nejen vyrábějí, ale zároveň i vyvíjejí. Výzkumníci, experti na farmacii, chemici, lékaři nebo laboratorní technici zde mají ty nejlepší podmínky pro studium. Nejsou ničím rušeni a plně se soustředí na zlepšování účinnosti jednotlivých léků. Ve městě Hämeenlinna jsou soustředěny všechny tři výrobní závody, ve kterých se produkují nejen Ibumax a Paramax, ale také další léky, doplňky stravy nebo probiotika.
Léčivá látka ibuprofen v Ibumaxu tiší bolest a záněty nejrůznějšího původu, stejně tak horečku nebo nemoci z nachlazení. Ibumax je vhodné použít například při bolesti hlavy, zad, zubů nebo kupříkladu i při bolestivé menstruaci. Efektivně také pomáhá při zvýšených teplotách, chřipce nebo poraněních měkkých tkání, jakými mohou být pohmoždění nebo podvrtnutí. Druhý z dvojice – Paramax Rapid, je neocenitelný při migrénách. Přináší také rychlou úlevu při nachlazení a bolestech v krku. Díky speciálnímu složení a účinné látce paracetamolu nedráždí žaludek a nevyvolává krvácení. Užívat ho tedy mohou i pacienti trpící žaludečními a dvanáctníkovými vředy. Oba finské léky jsou velmi vhodné pro tišení bolesti a rychlé dosažení úlevy. Vyzkoušejte kvalitu z Finska … PR
INZERCE
Ibuprofen 400 mg v 1 potahové tabletě Rapidní = zrychlený nástup účinku Tlumí bolest Snižuje teplotu Výhodné balení 30 tbl. za bezkonkurenční cenu Nepřetržitá veřejně přístupná odborná informační služba: tel. +420 235 300 870, e-mail: info-cz@vitabalans.com Kontaktní adresa: Vitabalans CZ, s.r.o. Na Sádce 446/2, 149 00 Praha 4 Tel.: +420 235 300 870, Fax.: +420 235 300 870
FINSKÁ KVALITA Rychlý nástup účinku – unikátní „WATER COATING TECHNOLOGY“ Tableta s půlící rýhou – možnost volby dávky 200 mg, 400 mg, 600 mg Finská kvalita za bezkonkurenční cenu Nedráždí žaludek Lze rozpustit ve vodě
T, OLES ČKU B A N HORE , T Ě Z ÁN
TLUMÍ SNIŽUJ BOLEST NEDRÁ E TEPLOTU ŽDÍ Ž A LUDEK www.vitabalans.cz
www.vitabalans.cz
zpravodaj ČAS
zpravodaj čas Pracovní skupina pro kvalitu při ČAS Kvalita jako filozofická veličina: Péče, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu. V současné době se managementy zdravotnických zařízení snaží zavádět kvalitu a bezpečí zdravotních služeb ve svých zdravotnických zařízeních, a to v různé míře. Vzhledem k tomu, že Česká asociace sester (ČAS) chce být nápomocna při zavádění kvality a jejím hodnocení, byla vytvořena pracovní skupina pro kvalitu při ČAS. Pracovní skupina má v současné době devět členek z řad zdravotnických nelékařských pracovníků, které se chtějí věnovat problematice týkající se kvality a bezpečí zdravotních služeb. Mají zde zastoupení všeobecné sestry pracující jak ve zdravotnických zařízeních, tak zástupkyně sester poskytujících domácí péči. Ve skupině pracuje zástupkyně nutričních terapeutek a také zástupkyně zdravotně sociálních pracovníků.
Na čem pracujeme
Lenka Hejzlarová
• • •
Cíle pracovní skupiny
36 FLORENCE 1/2012
• Spravovat řízenou dokumentaci v rámci ČAS (připomínkovat, vydávat a revidovat normy). • Revidovat již vydané normy, směrnice a doporučené pracovní postupy ČAS. • Aktivně podporovat kvalitu a bezpečí poskytované péče tvorbou doporučených pracovních postupů, standardů péče ČAS pro oblast akutní, následné, sociální i komunitní péče. • Doporučené pracovní postupy/standardy ČAS zveřejňovat na webových stránkách ČAS, publikovat v odborném tisku a vydávat jako samostatný materiál k využití ve zdravotnických zařízeních. • Spolupracovat se všemi sekcemi a regiony na tvorbě pracovních postupů/standardů. • Zpracovat formou doporučených pracovních postupů sekcemi a regiony ČAS navržené problematické oblasti týkající se poskytované
•
•
•
• •
•
péče nelékařskými zdravotnickými pracovníky. Pravidelně, vždy minimálně jedenkrát ročně, prezentovat aktivity pracovní skupiny pro kvalitu. Spolupracovat s různými subjekty (např. MZ ČR, NRC aj.) na přípravě a tvorbě národních standardů. Spolupodílet se na připomínkování národní legislativy v oblasti kvality péče. Spravovat a koordinovat ve spolupráci s firmou LINET národní indikátor kvality ošetřovatelské péče „Pády u hospitalizovaných pacientů v České republice“ – viz www.padovastudie.com. Podporovat projekt „Prevalenční výskyt sledování dekubitů v nemocnicích v České republice“ ve spolupráci s Národním referenčním centrem. Provádět na žádost zdravotnických zařízení audity ošetřovatelské péče (popř. jiné nelékařské oblasti); současně poskytovat v oblasti ošetřovatelské péče poradenskou a konzultační činnost. Podílet se na celoživotním vzdělávání nelékařů v oblasti kvality a bezpečí. Spolupracovat se skupinou soudních znalců – formulovat doporučení ČAS v oblasti kvality a bezpečí na základě zjištění soudních znalců. Účastnit se jednání Pracovní skupiny pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče MZ ČR.
Dne 3. 10. 2011 proběhla schůzka se zástupci MZ ČR, na které jsme se domluvili, že připravíme ve spolupráci s pracovní skupinou pro legislativu při ČAS návrh na zpracování doporučených standardních postupů. Tento návrh byl již na MZ zaslán. Doporučené standardy budou mít jednotnou šablonu a budou garantovány jak ČAS, tak MZ a zveřejněny budou na webových stránkách MZ ČR i ČAS. Některé doporučené postupy budou vydány ve Věstníku MZ ČR. V současné době probíhá aktualizace doporučených standardních postupů, které má již ČAS zpracované a jsou zveřejněny na webových stránkách ČAS. Kromě těchto pracovních postupů budeme v letošním roce spolupracovat s MZ na aktua lizaci Koncepce ošetřovatelské péče.
Co se nám podařilo Pracovní skupina pro kvalitu úzce spolupracuje s pracovní skupinou pro legislativu. Zúčastnili jsme se připomínkového řízení mnoha legislativních dokumentů, norem, vyhlášek a za důležité považujeme, že se nám podařilo prosadit zjednodušení ošetřovatelské dokumentace. Jistě je nám všem jasné, že je nutné pečlivě dokumentovat veškeré problémy našich nemocných, včetně všech intervencí, nicméně dokumentace by měla být zejména smysluplně vedená a to, co považuji za zásadní, měla by být úzce propojena s lékařskou dokumentací, neboť záznamy lékařů a sester by měly být v souladu. Na závěr bych chtěla zmínit, že na webových stránkách jsou a budou zveřejňovány veškeré zpracované dokumenty, ale i ty, které mohou být, před konečným vydáním, všemi členy České asociace připomínkovány. Mgr. Lenka Hejzlarová, vedoucí PS pro kvalitu při ČAS (lenka.hejzlarova@ftn.cz)
O čem bude rok 2012 v ošetřovatelství? (I. část)
zpravodaj ČAS
V minulém čísle Florence jsme informovali o 4. podzimní konferenci prezidia České asociace sester (ČAS), která se konala 11. listopadu v Poděbradech. Dostupnost péče a její organizace v konkrétních oborech, spolu s kvalitním přístupem k pacientům, byla témata, která ČAS vyhodnotila pro tento rok jako nejdůležitější. Viceprezidentka ČAS, Ing. Irena Kouřilová, v úvodu konstatovala, že se v loňském roce zcela nepodařilo naplnit kursy a konference pro nelékaře, pořádané v projektu Vzdělávání zdravotníků, prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí pro nelékařské zdravotnické profese. Akce známé svou vysokou odbornou úrovní jsou díky financím z ESF bezplatné, a proto by bylo chybou nevyužít příležitosti, kterou projekt ve svém posledním roce sestrám nabízí. Připomněla tematické zaměření kursů a přednášek pro letošní rok: • oblast péče o dorost a děti včetně traumatologie a nutrice; • právní povědomí, etické normy chování, přístup k pacientům, komunikace, řízení kvality a bezpečnosti pacientů a zaměstnanců. Preferovanými obory budou i nadále: • cerebrovaskulární onemocnění; • onkologie; • nutriční péče; • péče o seniory. Cílem projektu je do ledna 2013 úspěšně proškolit 18 600 nelékařů. Mimořádný úspěch sestry domácí péče Konference prezidia ČAS ocenila úspěch Mgr. Bohumily Hajšmanové, ředitelky Agentury domácí péče Domovinka v Plzni, která 10. listopadu loňského roku obdržela Národní cenu kvality ČR vlády ČR a stala se tak historicky první zdravotní sestrou ohodnocenou touto vysoce prestižní cenou.
Cerebrovaskulární onemocnění
Zlepšení primární prevence IM Mgr. Jana Hrušková z II. interní kliniky VFN na konferenci ČAS předložila fakta svědčící o dosažitelnosti péče o pacienty s infarktem myokardu (IM) v současnosti a připomněla sestrám prostor, ve kterém mohou přispět k jejímu zlepšení. Uvedla, že v ČR je dosažitelnost akutní péče při IM velmi dobrá. Vzdálenost dojezdu do centra léčby IM je velmi malá (60 km). Ideální čas dojezdu je do 120 min. Procento přežití pacientů se u nás podstatně zvýšilo mj. zavedením metody PTCA v 80. letech, která spočí-
vá v roztažení nebo zprůchodnění zúženého místa věnčité tepny balónkovým katetrem. Po přerušení přítoku krve do myokardu přežívají svalové buňky hypoxii 20 minut. Obnoví-li se v této době přísun kyslíku, buňky jsou schopné úplné regenerace. Později se ale mění v nekrózu a poškození se stává nezvratným. Vedle včasného dojezdu je pro úspěch léčby rozhodující správná diagnóza a léčba na specializovaném pracovišti. Hustota sítě katetrizačních pracovišť nás řadí na přední místo v Evropě i ve světě. V České republice je 22 katetrizačních kardiocenter, z toho v Praze jsou 4 centra s nepřetržitým provozem. Do roku 2010 bylo u nás katetrizováno 57 tis. pacientů. Ze států východního bloku jsme na prvním místě, v počtu provedených PCI u akutního infarktu myokardu jsme na prvním místě v Evropě. Přes tyto úspěchy a i přes to, že se situace stále zlepšuje, je výskyt a mortalita na kardiovaskulární choroby stále alarmující. Pro sestry je proto velmi důležité zaměřit se na zlepšení primární prevence, která stále a nezaslouženě zůstává Popelkou naší medicíny i ošetřovatelství.
První výsledky iktových center Jaká je situace v dostupnosti péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou (CMP) v České republice, o tom hovořila na konferenci prezidia ČAS náměstkyně ředitele pro nelékařská zdravotnická povolání FTNsP v Praze Mgr. Lenka Hejzlarová. Uvedla v přednášce nazvané Organizace péče o nemocné, že CMP zůstává
stále velkým medicínským, ekonomickým a sociálním problémem. CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou invalidity v dospělé populaci. V ČR postihne CMP až 40 tis. lidí ročně. Roční incidence je u osob mezi 65–75 lety 600–800 případů na 100 tis. obyvatel. Mortalita našich občanů je až dvojnásobná oproti evropskému průměru, zejména u mužů mezi 40–65 lety. Zásadní vliv na úspěšnost léčby a kvalitu života pacientů s CMP má v ČR zřízení sítě specializovaných center. Na jejím nejvyšším stupni jsou komplexní cerebrovaskulární centra (KKC), na nižším tzv. centra iktová, která pečují o pacienty s neakutní cévní mozkovou příhodou. KKC zajišťují komplexní, diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody v přesně geograficky definované spádové oblasti (min. 700 tis. až 1 mil. obyvatel) a spolupracují s neurologickými odděleními či klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP. Jen za první 4 měsíce činnosti iktových center došlo ke snížení mortality na CMP o 26 %, zkrácení doby hospitalizace o 25 %, zvýšení počtu pacientů schopných následné domácí péče o 16 %, zvýšení počtu plně soběstačných o 17 % a v obecných nákladech na léčbu akutní CMP se uspořilo 30 %.
Ing. Irena Kouřilová
Mgr. Jana Hrušková
Mgr. Lenka Hejzlarová
(Pokračování v příštím čísle Florence) Jarmila Škubová Fota jš a archiv redakce
Mgr. Bohumila Hajšmanová (1. zprava) při předávání Národní ceny kvality ČR
FLORENCE 1/2012 37
zpravodaj ČAS
Komunikace s handicapovanými pacienty Další konferenci na téma Komunikace s handicapovaným pacientem a Právní odpovědnost zdravotnických pracovníků pořádala 8. listopadu Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) ve spolupráci s traumatologicko-ortopedickou sekcí ČAS a její předsedkyní Mgr. Dagmar Škochovou. Úvod patřil dvěma pracovnicím obecně prospěšné společnosti TyfloCentrum Praha, o. p. s., která poskytuje terénní a ambulantní sociální rehabilitaci nevidomých a slabozrakých a podporuje jejich integraci do společnosti. Přednáška Kontakt s nevidomým pacientem (Mgr. K. Kociánová) obsahovala několik tematických okruhů důležitých nejen ve zdravotnických zařízeních, jako jsou mimo jiné: klasifikace zrakového postižení (silná slabozrakost, poruchy zorného pole, zachování světlocitu, úplná nevidomost); zásady komunikace s nevidomými (nabídnout, ale nevnucovat pomoc, pozdravit jako první a představit se, při doprovodu jít krok před nevidomým, rychlost pohybu se řídí podle nevidomého, který jde po bezpečnější straně, atd.); mýty a předsudky v komunikaci s nevidomým (např. že ztráta zraku vede automaticky ke zlepšení dalších smyslů, že nevidomí mají hudební nebo absolutní sluch častěji než ostatní, že mají šestý smysl pro vnímání překážek, že je při hovoru s nevidomým třeba mluvit jednoduše, aby porozuměl, že by se s nevidomým nemělo mluvit o barvách a jiných zrakových vjemech, že by nevidomý měl být vždy neskonale vděčný za jakoukoliv pomoc, že každý, kdo
38 FLORENCE 1/2012
chodí s bílou holí, je zcela nevidomý, že všichni nevidomí vidí jen tmu, že ztrátou zraku se člověk stává zcela závislým na pomoci okolí aj. – více na www.praha.tyflocentrum.cz). Podporované zaměstnávání osob se zrakovým postižením (Bc. K. Pojslová) bylo dalším tématem, kterým se zabývají v TyfloCentru Praha, o. p. s. Přednášející hovořila o pracovním uplatnění, ale také o bariérách v zaměstnávání osob se zrakovým postižením. TyfloCentrum Praha, o. p. s., jim poskytuje individuální podporu při vyhledávání pracovních nabídek, pomáhá při oslovování zaměstnavatelů, pořádá trénink dovedností, zprostředkovává doplňkové kursy, seznamuje s pracovními právy osob se zrakovým postižením, snaží se naučit je větší samostatnosti aj. Téma Výcvik vodicího psa a jeho sžívání s nevidomým (K. Ptáčková, M. Holasová, Středisko výcviku vodicích psů; www.vodicipsi.cz) je na každé konferenci vítaným zpestřením programu, protože se ho pravidelně účastní i živé kompenzační pomůcky – vodicí psi. Přišli i tentokrát – s cvičitelkou a s nevidomou majitelkou – a předvedli to, o čem byla řeč: vodicí psi musí být klidní, poslušní, nesmějí se bát, nechat se vyrušit, štěkat apod. Přítomní se dále
Konference se zúčastnily i živé „kompenzační pomůcky“. Foto archiv traumatologicko-ortopedické sekce ČAS
dozvěděli, že pes přichází do výcvikového střediska ve věku přibližně jednoho roku po předchozí asi 10měsíční předvýchově, která má za cíl udělat z něj, stručně řečeno, pohodáře. Výcvik pak trvá 6–8 měsíců, pes ho zakončuje zkouškou a posléze je předán klientovi, pro nějž se stane neocenitelným pomocníkem. Je velmi důležité, aby si jeho nepostradatelnost pro osoby s handicapem uvědomovalo i okolí včetně zdravotnických zařízení. Také Mgr. N. Dingová z České komory tlumočníků znakového jazyka (ČKTZJ) bývá na konferencích traumatologickoortopedické sekce častým hostem. Jako vždy hovořila o komunikaci s neslyší cími pacienty a je pozoruhodné, kolik nového lze pokaždé říci. Zamýšlela se nad tím, v čem je svět neslyšících jiný než náš. Osoby se ztrátou nebo zbytky sluchu nebojují jen s komunikačními bariérami, ale také s mnoha předsudky. Přednášející mj. zdůraznila, že navzdory všeobecnému mínění dokáže znakový jazyk vyjádřit vše, co potřebuje, přičemž nezastupitelnou roli hrají oční kontakt, mimika (svraštění čela, dotyk na horní části paže místo oslovení aj.) a gestikulace (zásada: nesahat neslyšícímu na pohybující se ruce nebo na hlavu). Další praktické rady i pro zdravotníky: místo zavolání zablikejte světlem; je-li pacient pootočen, zamávejte něčím v jeho zorném poli; chcete-li mu po položení talíře s obědem popřát dobrou chuť, zaťukejte na stůl. A nezapomeňte, že každý neslyšící má právo mít při rozhovoru se zdravotníkem tlumočníka znakového jazyka a že má právo si vybrat toho svého! I pak ale mluvte s pacientem, nikoli s tlumočníkem nebo jinou doprovázející osobou. Pacient je svéprávný člověk, který jenom neslyší… Na přednášku N. Dingové navázala Mgr. B. Kosinová, rovněž z ČKTZJ, informacemi o možnostech vzdělávání zdravotnického personálu v komuni kaci s neslyšícími včetně kursů znakového jazyka, e-learningu nebo praktických publikací pro zdravotnickou i laickou veřejnost (více na www.cktzj.com, www.pevnost.com, www.trojrozmer.cz, www.neslysici.cz aj.).
a osobnostní roviny (ego-stavy): Rodiče, Dítě a Dospělého. Jsou v nás zkombinovány v různém poměru, vždy některý z nich převládá a transakční analýza se zjednodušeně řečeno mj. zabývá rozborem komunikace a vnitřní dynamiky těchto složek osobnosti. Přednášející pojala vážné téma s humorem a pro konkrétní příklady typu komunikace (tj. role, v jaké člověk/pacient právě je) chodila do oblasti partnerských vztahů. Na závěr zobecnila, že pacient přichází do zdravotnického zařízení jako Dítě a lékař vystupuje v roli Rodiče, ale optimální by byla komunikace Dospělého s Dospělým – v partnerských vztazích i ve zdravotnictví. Do vážné roviny vrátil přítomné poslední přednášející JUDr. P. Šustek, Ph.D., z Centra zdravotnického práva PF UK v Praze sdělením Práv ní odpovědnost zdravotnických pra covníků. Připomněl mimo jiné, že neexistuje právní odpovědnost za správný výsledek úkonu, pouze za správnost jeho provedení. Hovořil o novém pojetí „lege artis“, podle nějž by mělo jít nejen o postup v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, ale nově také o vyjádření situace krajní nouze, tedy o dodržení postupu lege artis v rámci možností, které zdravotník má – volně přeloženo jde o situaci, kdy nebude-li zdravotník konat, budou následky nekonání ještě horší (zákon o zdravotních službách, v platnosti v roce 2012). ew
zpravodaj ČAS
CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:
radkova.inzerce@ambitmedia.cz
personální inzerce Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. přijme do třísměnného provozu na úvazek celý i zkrácený všeobecnou sestru s registrací na oddělení neurologie a všeobecnou sestru na chirurgické odd. – registrace vítána, ale není podmínkou. Nástup možný ihned. Životopisy zasílejte na adresu: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., Václava Klementa 147, 293 01 Ml. Boleslav
Klinika ESET přijme sestru – koterapeuta pro práci ve frakcionovaném stacionáři, úvazek 0,3. Nutná registrace, psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý), s výhodou psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra). Úvazek 0,3 – práce 3 dny v týdnu 16,00–20.00 hod.
Objednávám předplatné časopisu Florence V případě zájmu o dárkový certifikát nás kontaktujte e-mailem na predplatne@ambitmedia.cz. Standardní, roční
550,- Kč
495,- Kč
Studentské, roční *
440,- Kč
418,- Kč
1220,- Kč
1090,- Kč
Balíček 1 + 1, roční **
* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu. ** S peciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin s 60letou tradicí.
s. 3
Flo re
ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka
Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací
zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí
Flo nce rence
ča so pis mo de rn íh s. 15 o
oš et řo va
s. 16
Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice
s. 29
Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých
Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.
ODBĚRATEL:
s. 7
Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní
Prax e: Onem souv ocnění ise
jící s te obez itou ls tv í
09
60 Kč/
s. 26
oš et řo va
Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster
Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac září e ses 201 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z
Spec iál Inkon 1: moč tinence i
te ls tv í
7–8
Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z
červ
2,90
FAKTURAČNÍ ÚDAJE:
(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)
Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:..................................................................................................................................... Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................ fina l_FL O_7 -10. indd
47
Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................ FLO
FLO
RENC
RENC
E 7–8
E 7–8
/2010
/2010
PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................. 1
47
2.7. 201 0 11:0 8:10
Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:..................................................................................................................................................... E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:
Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.periodik.cz.
složenka
faktura
Na které akci jste kupón získali? ......................................................................................... Datum:...................................................................... Podpis:......................................................................
OBJEDNACÍ KUPÓN
Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel. a fax: 242 485 855.
Nabídka platí do 9. 1. 2012 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb.Více na www.ambitmedia.cz.
Vhled do kultury a komunity čes kých neslyšících poskytla – rovněž nikoli poprvé, ale opět jinak – neslyšící Bc. Z. Hájková. Tentokrát s sebou přinesla videoukázky dokumentující špatné, téměř neuvěřitelné zkušenosti neslyšících pacientů se zdravotníky. Je dobře, že přednáškový sál byl nabitý k prasknutí a že se konference zúčastnili i studenti – čím více jich videa vidělo, tím do budoucna lépe. Doufejme. Téma Komunikace s problémo vým typem pacienta si pro vzdělávací akci traumatologicko-ortopedické sekce vybrala psycholožka PhDr. L. Janáčková, Ph.D., vedoucí oddělení somatopsychiky VFN. V úvodu připomněla, že komunikovat neznamená jen mluvit, ale vědět, co chceme říci, rozhodnout se, kdy a jak nejlépe informaci sdělit, vybrat si pro to správné místo, hovořit srozumitelně, brát při tom v úvahu pacientovy pocity, umožnit mu, aby se sám dostatečně vyjádřil, a zkontrolovat, zda informaci přijal a pochopil. Poté už postupně uváděla konkrétní příklady komunikace s pacientem podle jeho osobnostního typu. Jinak je třeba hovořit s úzkostným typem, jinak s pacientem úzkostně agresivním či agresivním, zase jinak s typem, který s nadsázkou označila jako „agresor blbec“, odlišný přístup vyžaduje typ pedantský nebo histrionský atd. Připomněla rovněž psychologickou teorii transakční analýzy (Eric Berne, 1910–1970, USA), vysvětlující lidskou psychiku, podle níž má každý člověk v sobě tři komunikační
FLORENCE 1/2012 39
zpravodaj ČAS
Vzdělávání – koedukované kursy a stáže Dentální učení Kladno (DUK, sdružení) se stalo vítězem výběrového řízení na dodavatele implementace vzdělávacích programů Vzdělávací akce, stáže, kursy, konference a semináře pro nelékařské zdravotnické pracovníky pracující v zubní péči. Vzdělávací aktivity DUK jsou věnovány zubní péči o seniory, dětské pacienty a pacienty s hendikepem. DUK se zaměřuje na vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků praktikujících v zubním lékařství, ale také na vzdělávání zubních lékařů. Vzdělávací programy jsou hrazeny z prostředků Evropského sociálního fondu v ČR a jsou součástí Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a realizované v rámci projektu „Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví se zaměřením na odborné profesní vzdělávání a na vzdělávání v manažerských dovednostech“. To znamená možnost vzdělá vat mimopražské účastníky zdarma. Nabídka kursů a stáží je pestrá a samozřejmostí je vzdělávání na akreditovaných pracovištích s kvalifikovanými lektory. V současné době produkuje DUK odborné kursy a stáže pro mimopražské zubní lékaře a dentální tým (všeobecné sestry, zubní instrumentářky, dentální hygienistky, zubní techniky a asistenty zubního technika).
Stáž či kurs? Stáž je dvoudenní vzdělávací akce, která probíhá na akreditovaných pracovištích a může ji zajišťovat více lektorů. Celková délka trvání je minimálně 10 hodin. Obsahuje přímo praktický nácvik dovedností na základě nabytých teoretických znalostí. Kurs pro nelékařské zdravotnické pracovníky je jednodenní vzdělávací aktivita v minimální délce 4 hodin. Odborné kursy jsou vedeny lektorem a probíhají ve výukových střediscích po celé ČR.
Co znamená koedukovaný? 40 FLORENCE 1/2012
Koedukovaná stáž či kurs je společné vzdělávání zubního lékaře a člena
dentálního týmu. To znamená, že tento typ vzdělávací aktivity mohou oba absolvovat zároveň. Kurs: Preventistka – nový člen dentálního týmu. Tento kurs obsahuje základy dentální hygieny, prevenci zubního kazu a dalších onemocnění v dutině ústní se zvláštním ohledem na seniory, pacienty s hendikepem a děti. Kurs je zaměřen na teoretické znalosti a praktický nácvik činnosti všeobecné sestry, zubní instrumentářky a dentální hygienistky ve výchovné preventivní péči o pacienta v rámci zubní prevence. Neméně důležitou součástí vzdělávací akce, kromě nácviku praktických dovedností, je úloha a komunikace v rámci dentálního týmu. Stáž: Základní vyšetřovací metody a asistence zubnímu lékaři. Tato stáž je realizována v koedukované formě. Je určena pro zubní lékaře a členy dentálního týmu (dentální hygienistky, všeobecné sestry a zubní instrumentářky). Stáž je zaměřena na odbornou asistenci zubnímu lékaři při stomatochirurgickém výkonu. V rámci druhého dne stáže je na programu samostatná praktická asistence při stomatochirurgickém výkonu na operačním sále. Součástí stáže je nácvik komunikace s pacientem, včetně informací o etických a právních aspektech výkonu povolání. Více informací naleznete na webov ých stránkách w w w.du-k.cz a www.vzdelavani-zdravotniku.cz. Srdečně Vás zveme na některou z našich vzdělávacích akcí! Za DUK, sdružení MUDr. Jiří Pekárek, ředitel
Foto ze stáže Preventistka – nový člen dentálního týmu (12.–13. 10. 2011), zachycující popis panoramatického snímku
Foto ze stáže Preventistka – nový člen dentálního týmu (2. – 3. 11. 2011). Při instruktáži dentální hygieny
Foto z kursu Spolupráce zubního lékaře a zubní laboratoře v péči o seniory (31. 10. 2011)
Fota z archivu DUK, sdružení
Co v učebnicích (možná) nebylo
zpravodaj ČAS
Konference sekce managementu ČAS ve spolupráci s IKEM a VFN v Praze Konferenční místnost pražského IKEM se 8. listopadu stala místem sympatické inovace. Konala se tam konference sekce managementu ČAS s tématem Co v učebnicích (možná) nebylo. Téma konference dalo účastníkům větší svobodu a více možností projevit vlastní vidění problémů než obvykle. Je toho v profesním životě hodně, s čím se sestry setkávají, nad čím přemýšlejí, o čem si povídají, ale co se jim nezdá natolik odborné nebo významné, aby se to mohlo stát předmětem sdělení na odborném fóru. Přitom cítí, jak je to důležité a inspirativní. Letošní ročník dal takovým sdělením, možná poprvé, zelenou. V úvodu pořadatelky – předsedkyně sekce managementu ČAS Anna Chrzová, náměstkyně ošetřovatelské péče VFN Mgr. Dita Svobodová a hlavní sestra IKEM Bc. Martina Šochmanová – připomněly výročí, která se tu letos seběhla: 20 let vzniku ČAS, 40 let vzniku IKEM a nejstarší institucí je bezkonkurenčně VFN, která letos oslavila už 220 let. M. Šochmanová v úvodu představila historii i současnost jednotlivých center IKEM a jejich klinik.
Prostor i pro nezkušené Svoji přednáškovou premiéru si na konferenci s úspěchem odbyly studentky Vysoké školy zdravotnické z Duškovy ulice v Praze. Lucie Hrivnová zpracovala prezentaci a film o činnosti UNICEF. Nikdo, nejen zdravotníci, by neměl zapomínat, že na světě žijí miliony dětí, které mají hlad, střetávají se s násilím, kterým je nedosažitelné vzdělání a které umírají i na dnes už běžně léčitelné nemoci. Příkladem z vlastního okolí se inspirovala druhá studentka, Petra Kutičková, která hovořila o sektách a upozorňovala na některé jejich typické zvláštnosti. Uvedla, že příslušníkem sekty je vždy člověk nějak duševně zraněný a vždy hrozí ohrožení zdraví a života (vraždy, sebevraždy).
ní vlastní zkušenost se zavedením PICC systému pod UZ kontrolou. Hana Rittsteinová z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN vzala dech svou psychologicky a eticky pojatou přednáškou Přerušení těhoten ství z genetických důvodů. Vzpomínala, co se dříve sestry učily o péči o těhotnou při potratu velkého plodu ve druhém trimestru a jak těžké to pro všechny zúčastněné bylo. „Dnešní doba je vstřícnější,“ uvedla. Genetické testy dokáží včas upozornit na vadu ve vývoji plodu. Vada může buď významně snížit kvalitu života narozeného dítěte, anebo je se životem neslučitelná. V tom prvním případě nastává pro rodiče nesmírně těžké rozhodování – žena se musí rozhodnout do 24. týdne těhotenství. Do týmu přichází psycholog, který odpovídá na řadu otázek, které by ženy sestrám možná nepoložily. Kupříkladu, co se děje s mrtvým plodem. Po zkušenostech s psycholožkou na klinice se změnila i praxe, rodiče si mohou pohladit své děťátko, pohřbít je, ventilovat svůj smutek. To dříve možné nebylo. Některá uspěšná data IKEM připomněl Tomáš Komínek z IKEM. 1971 – byl založen IKEM; 1983 – prvenství IKEM: první kombinovaná transplantace (slinivka, ledviny); 1984 – první úspěšná transplantace srdce; 1993 –
první solitérní transplantace slinivky břišní, 1995 – první transplantace jater v IKEM, 2007 – první úspěšná kombinovaná transplantace (srdce–plíce). Vliv počasí na peritonzilární abscesy přednášely Hana Svobodová a Kristina Nová z ORL VFN. Peritonzilární absces je nejčastější komplikací angíny. Pacient při tomto onemocnění cítí velkou bolest při polykání, má huhňavou řeč. Léčba je konzervativní antibiotiky, ale převážně se absces odstraňuje chirurgicky. Výskyt abscesů se projevuje ve vlnách a sestry na ORL z toho dedukovaly, že na vznik abscesů mají vliv buď velmi vysoké teploty, anebo naopak nízké. Provedly studii, která ale tuto hypotézu nepotvrdila. Naopak prokázala, že nejčastější výskyt peritonzilárních abscesů přichází ve vlnách a při velkých výkyvech počasí. Příspěvek Specifika ošetřovatelské péče u pacientů po uštknutí jedova tými hady autorek Zuzany Vagnerové, Kamily Novotné a Pavly Pluhařové z VFN přiblížil téma, se kterým se v praxi může setkat každá sestra. Autorky v úvodu poskytly několik informací a vyvrátily několik mýtů. Kupříkladu: z celého množství hadů je jedovatých jen 10–15 %. Nejjedovatější a nejrychlejší had je mamba černá. Že se hadi vyhřívají na slunci, je pověra. Někteří hadi loví v noci i za velké tmy.
Prostor pro matadory
Pavel Sláma z IKEM pohovořil o významu srdce jako orgánu, kterému je v historii medicíny, ale i v jiných oborech – například v humanitních vědách – věnována zvláštní pozornost. Mgr. Ondřej Ulrych z ARO VFN představil svou prv-
Zleva D. Svobodová, M. Šochmanová, A. Chrzová
FLORENCE 1/2012 41
zpravodaj ČAS
Právě probíhá studentská přednáška o UNICEF
Proto je třeba dávat si v noci na horách pozor, hadi mohou být na lovu. Příznaky při uštknutí: poruchy vědomí, náladovost, tachykardie, nauzea, zvracení, otok v místě uštknutí. Vše záleží na dávce vstříknutého jedu. První pomoc při uštknutí: zavolat t. č. 155, znehybnit končetinu, nikdy ji
public relation
Radek Chvosta ředitel obchodu ČR
42 FLORENCE 1/2012
nezaškrcovat, místo kousnutí nevysávat, nerozřezávat. Při zasažení oka jedem vypláchnout čistou vodou. Zjistit: čas kousnutí, název hada, příčinu uštknutí (útok a obrana vykazují rozdílné množství vstříknutého jedu), samec, samice, velikost a stáří hada.
Uštknutí je velice bolestivé, místo vpichu rychle otéká. Zdravotníci po příjezdu nasazují analgetika, snaží se pacienta co nejrychleji dopravit na příslušné pracoviště. V České republice je pro uštknuté pacienty k dispozici centrum KARIM při VFN, kde jsou uskladněna některá séra proti hadímu jedu. V letošním roce zde byli hospitalizováni čtyři uštknutí pacienti (chovatelé jedovatých hadů) a všichni přežili. Léčba takového pacienta je však nesmírně ekonomicky náročná. Na závěr odborné části Dana Endy čová z VFN seznámila přítomné s metodou pelvicore při léčbě inkontinence. Pelvicore je soubor rytmického cvičení na zpevnění, zatínání a uvolňování svalstva. S nadsázkou se říká, že kromě svého hlavního účelu, kterým je léčba inkontinence, je metoda také „viagrou“ pro ženy. Růžena Wagnerová, sekce sester seniorek ČAS, jš Fota Ondřej Perný
Linet podporuje i dětská zařízení Vánoce jsou jednou z nejkrásnějších příležitostí, jak někoho obdarovat. Během těch loňských se to povedlo nadačnímu fondu Kapka naděje, tentokrát ruku v ruce s firmou Linet, spol. s. r. o. Na transplantační jednotku dětské kliniky FN v Motole bylo během vánočních oslav (16. 12.) předáno lůžko Eleganza s integrovanými váhami v hodnotě 170 tis. korun firmy Linet. Kapka naděje díky dlouhodobé spolupráci s tímto naším výrobcem lůžek pro nemocniční a sociální péči získala na zakoupení lůžka slevu ve výši 20 procent.
Proč a do jaké míry Linet spolupracuje s nadacemi působícími ve zdravotnictví a sociální sféře? Linet jako výrobce lůžek pro nemocniční a sociální sektor se potkává prakticky ve sto procentech se zařízeními, jejichž služby a péče, kterou poskytují, si zasluhují podpořit. Není však v našich silách podpořit všechny. Rozhodli jsme se tedy spolupracovat s nadací Jistota Komerční banky a s nadačním fondem Kapka naděje a nechat rozhodování na nadacích, ať ony rozhodnou kde nejlépe pomoci.
O spolupráci Linetu s nadacemi jsme hovořili s ředitelem obchodu ČR Linetu Radkem Chvostou.
Odkdy se datuje spolupráce s nadací Kapka naděje, jaká byla motivace a jaký je obsah smlouvy do budoucna? Spolupráce s nadací Kapka naděje se datuje již od doby katastrofické tsunami na Srí Lance v roce 2004. V té době se jednatelé společnosti Linet rozhodli podpořit nadaci Kapka naděje při její snaze o zlepšení lékařské péče v regionu postiženém katastrofou. Následně se rozvinula spolupráce mezi Linetem a nadací Kapka naděje i v ČR a s malou přestávkou trvá až dodnes. Náš vzájemný zájem spolupracovat jsme se rozhodli v prosinci 2011 stvrdit podpisem deklarace o spolupráci.
Prezidentka NF Kapka naděje V. Svobodová předává dar, lůžko Eleganza, na Kliniku dětské hematologie a onkologie 2. LF UK v Praze. Na obr. s přednostou Prof. MUDr. Janem Starým, DrSc. Foto archiv
Jak jste spokojeni s nynější volbou nadace Kapka naděje? Lůžko Eleganza je osvědčeným výrobkem, který FN Motol používá již celou řadu let. Máme velikou radost, že jsme společně s nadací Kapka naděje mohli pomoci ke zkvalitnění péče o dětské klienty. jš
Den otevřených Dveří LInet SchoLarIS
PUBLIC RElation
23. března 2012 a 5. října 2012 Zajímá vás, jak by inovace ve zdravotnické technice mohly ulehčit vaši práci a podpořit komfort pacientů, o které pečujete? A chtěli byste se to dozvědět moderní a interaktivní formou, díky které získáte jasnou představu, jak nové informace
skutečně využít ve své praxi? Pak je vzdělávací program LINET Scholaris přesně pro vás. Přijďte se o tom přesvědčit na Den otevřených dveří našeho vzdělávacího střediska. Zde se budete moci detailně seznámit s naším přístupem ke vzdělávání
profesionálů ve zdravotnictví či inovativními výukovými pomůckami, jako je například speciální oblek simulující omezenou mobilitu seniorů. K testování jsme připravili také novinku pro rok 2012 – e-learningové kurzy. Těšíme se na Vás!
LINET Scholaris E-learning LINET V případě zájmu kontaktujte svého regionálního obchodního vedoucího nebo zavolejte zákaznické centrum LINETu: 312 576 400 312 576 500 312 576 800 E-mail: obchodcr@linet.cz Pro více informací sledujte www.LINET.cz
LInet SchoLarIS: kvalitní vzdělávání zdravotníků
INZERCE
Vzdělávací centrum LINET Scholaris nabízí své služby zdravotnickým pracovníkům již od roku 2007. Za tu dob studijní program absolvovalo přes 1 500 profesionálů z oblasti zdravotnictví i sociální péče. Všechny kurzy LINET Scholaris jsou akreditované a splňují normy dané ČAS, UNIFY ČR a OP LZZ (ESF). Kurzy jsou určeny nejen lékařům a ošetřujícímu personálu, ale také technikům a ostatním specialistům, kteří ve zdravotnictví a sociální péči působí. V rámci výuky se klade důraz především na využití moderních postupů a pomůcek, které podporují
interaktivitu celého školení. Díky tomu se mohou účastníci aktivně do výuky zapojit a lektoři tak zase mají prostor pro flexibilní přizpůsobení průběhu kurzu aktuálním požadavkům účastníků. Pro co nejvyšší názornost je například používán tzv. obleček stáří. Jedná se o velice přesvědčivou pomůcku, která dokáže zprostředkovat přesvědčivý zážitek toho, jak stáří ovlivňuje pohybové možnosti starších pacientů. Nástroj používají nejen konstruktéři LINETu, ale také například automobilky při vývoji vozidel, u nichž chtějí mít jistotu
vynikající ergonomie pro všechny věkové skupiny. V lednu 2012 v rámci vzdělávacího programu LINET Scholaris odstartuje také zcela nový e-learningový vzdělávací systém, který se zaměří na problematiku ošetřovatelské praxe. V současnosti jsou přichystány dva kurzy: etiologie dekubitů a laterální náklon. Kurzů bude ale celkem devět, zbylých sedm (domácí péče, polohování a manipulace, bezpečnost pacienta a sestry, lůžko intenzivní péče, moderní intenzivní péče, efektivní práce s akutním lůžkem a aktivní antidekubitní systémy) se do systému výuky začlení postupně v průběhu roku 2012. Odbornou garanci e-learningovému projektu zajistily Česká asociace sester a Městská nemocnice v Litoměřicích, která sehrála významnou úlohu při celkové přípravě a testování.
FLORENCE 1/2012 43
kauza 8
sestra a drogy Na lůžkové části chirurgického oddělení pracovala sestra, u níž byla zjištěna závislost na lécích. Šlo o Stilnox, Hypnogen a Diazepam. Po zjištění závislosti jí byla navržena odvykací léčba, se kterou souhlasila a které se podrobila. Po ukončení odvykací léčby byla sestra přeložena na chirurgickou ambulanci, neboť dle názoru psychiatrů to pro ni bylo vhodné pracoviště a nebyl již důvod k ukončení práce ve zdravotnictví. Sestra se sice v nové práci rychle zorientovala, nicméně po nějaké době bylo opět zjištěno zneužití léků. Sestra byla opět přeložena na jinou ambulanci, na dětské oddělení, kde neměla přístup k lékům, které zneužívala.
Errare humanum est
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček
Bc. Eva Kučková
na počítači žádanky na vyšetření, zpracovávala další dokumentaci apod. Jak to skončilo? Lékaři, kteří umožnili zneužití elektronického vystavení receptu, dostali vytýkací dopisy. Sestra odešla ze zdravotnického zařízení a podrobila se další odvykací léčbě.
Co vyplynulo z neinformovanosti
Lékaři se oprávněně odvolali
Lékaři dětského oddělení o léčbě závislosti u této sestry informováni nebyli. Sestra tudíž měla přístup ke všem systémům v počítači. Byla pracovitá a velmi aktivní, lékařům vyhověla a pomáhala i nad rámec svých pracovních povinností. Vzhledem k dobrým vztahům, které si vybudovala, a neinformovanosti kolegů se stalo, že když jednoho lékaře požádala, aby jí předepsal lék na spaní, ten jí nejprve vysvětlil, že to pro ni není vhodné vzhledem k jejímu věku, ale pak jí vyhověl a předepsal dvě balení. Druhý den se však lékaři domluvili a zjistili, že tento lék předepsalo pět z nich! Dotazem v místní lékárně bylo zjištěno, že si sestra elektronicky vystavovala opakovaně recepty na jména všech pěti lékařů. Aby to mohla učinit, musela znát hesla, kterými byla chráněna PC lékařů. Ta znala, neboť se svolením lékařů připravovala
Při řešení problému bylo zřejmé, že se všichni, včetně přímé nadřízené sestry, snažili věc řešit ve snaze sestře pomoci. To dokládá skutečnost, že vrchní sestra po prvním zjištění závislosti sestry bez prodlení zařídila léčbu a sestru přesvědčila, aby se podrobila dlouhodobému odvykání při hospitalizaci. Sestrou předepsané léky pro vlastní potřebu byly za přímou úhradu pacienta, takže žádná materiální škoda nemocnici nevznikla. Vystavování žádanek na vyšetření indikované lékařem je v kompetenci kvalifikované sestry, která má administrativní úkony v pracovní náplni. Pokud sestra vystavovala žádanky na vyšetření v počítači, logicky měla volný přístup k otevřenému počítači lékaře. Je diskutabilní, že lékařům bylo vytýkáno zneužití jejich počítače, zejména, je-li tato praxe zavedena v celé nemoc-
INZERCE
nici a oni o lékové závislosti sestry nebyli informováni. Proto se oprávněně proti obsahu vytýkacího dopisu odvolali.
Jaké řešení zvolit? Léková závislost, která výrazně ovlivňuje psychiku, je ve zdravotnictví nepochybně kvalifikovaným důvodem k ukončení pracovního poměru. Léková závislost je překážkou kvalitního a bezpečného poskytování ošetřovatelské péče. Dalším poznatkem je, že zneužití léků u lékově závislého zaměstnance ve zdravotnickém zařízení ať již v lůžkové části, nebo v ambulanci, prakticky nelze zabránit. Diskutovanou otázkou zůstalo, kdy měl být pracovní poměr se sestrou ukončen: Při řešení se vycházelo z doporučení psychiatrů, kteří měli sestru v péči při odvykání, a ze zdánlivého nadhledu sestry. Pracovní poměr byl ukončen dohodou. Za chybu je považováno, že dětské oddělení nebylo o závislosti sestry na lécích dostatečně informováno. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)
V tomto vydání
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ
A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 r číslo 1–2 r 2. ledna 2012 cena 26 Kč r pro předplatitele 20 Kč
Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky Pokud některá ze zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, „za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění“ o vypsání soutěže o nejnižší úhradu léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě.
Pojišťovny žádají... Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žádost musí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se o vypsání úhradové soutěže žádá, a dále zpravidla i � požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které mají být dosaženy jednotkou lékové formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným užíváním, � minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení
léčivých přípravků, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna.
... SÚKL vyhlašuje Do 30 dnů ode dne podání žádosti SÚKL ve svém Věstníku a způsobem umožňujícím dálkový přístup (tedy na svém internetovém portálu) oznámí zahájení úhradové soutěže. Oznámení musí obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se úhradová soutěž vypisuje, � počet obvyklých denních terapeutických dávek této léčivé látky a lékové formy distribuovaných na českém trhu za 18 měsíců předcházejících zahájení úhradové soutěže, � podmínky kvalifikace, � lhůtu, do kdy je možné se kvalifikovat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zveřejnění oznámení ve Věstníku. Pro účely workshopu a cvičné elektronické eAukce byla zvolena hypotetická úhradová soutěž o nejnižší
Vážené čtenářky, vážení čtenáři, pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vy vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se. Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou smlouvu. O to nepochopitelnější je pak – rovněž již opakovaně I N F O R M AČ N Í K A N Á L smí– druhá část rozhodnutí, že název sice používat smí me, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného V právním státě se zařízení Síťnázvu. zdravotnických však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my.
Infoservis ČÍSLO 1 | ROČNÍK 3 | 2. LEDNA 2012 | WWW.VZP.CZ
P R O S M L U V N Í PA R T N E R Y V Š E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I Š Ť O V N Y Č E S K É R E P U B L I K Y
Smluvní politika VZP ČR v roce 2012 Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin
KONGRESOVÝ LIST
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
Elektronickou aukci léků si naostro vyzkoušeli i naši redaktoři. Foto: ZN úhradu léčivé látky simvastatin v potahovaných tabletách. V řadě počítačů vyhrazených pro účastníky workshopu z farmaceutických firem zůstal jeden neobsazený. A tak když se ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš zeptal, zda mezi přítomnými „neobchodníky“ není někdo vybavený zaručeným elektronickým podpisem, kdo by si chtěl aukci rovněž vyzkoušet, přihlásili jsme se. Pokud by se jed-
ZDR AVOTNICK ÝCH NOVIN
Rozšíření seznamu
zdravotnických zařízení ve smyslu � z medicíny 19. prosince 2011 Ʉ www.zdravky.cz zákona Sb., o veřejném Transplantace hlavy č. 48/1997 str. 2 Byly uděleny ceny zdravotním pojištění. Pro své pojištěnce za rok 2011 str. 4 se vždy snaží zajistit co nejlepší XIV. mezinárodní Byly uděleny ceny kvalitní zdravotní péče. za rok 2011dostupnoststr. 5 kongres českých
nalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípří pravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabíd nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla při přiznána jen 75procentní úhrada… více k tématu na straně 5
a slovenských V souvislosti s nutným efektivním � z farmacie vynakládáním finančních proosteologů Příležitost pro manažery str. 6 středků a zastavením růstu náFDA schválila novýnalékzdravotní proti péči, platí pro kladů demenci smluvní politiku VZP str.ČR 6 některá
8. až 10. září
úsporná opatření i v roce 2012. Jde
zejména o zastavení rozšiřování � pro lékařské
praxe Hradec Králové řízení, a to z pohledu počtu poskySpolek pro CF 2000 str. 11
vat výkon 01201 (péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem), výkon 01443 (kvantitativní stanovení INR z kapilární krve – POCT), výkon 01445 (stanovení glykovaného hemoglobinu HbA1c v ambulanci), a to za předem stanovených podmínek. Jedním z předpokladů
změna právní formy původního smluvního partnera nebo změna z fyzické osoby na právnickou osobu, pokud nedojde ke změně rozsahu nebo struktury sjednané péče,
sítě smluvních zdravotnických za-
tovatelů zdravotní péče, tak i ka-
nasmlouvaných výkonů v AZZ o další běžné výkony ze SZV (v případě žádosti AZZ) Praktickému lékaři pro dospělé (odbornost 001) bude možné nasmlou-
VZP ČR nebude bránit uzavření smluvního vztahu v následujících případech:
LÉKAŘSKÉ Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucnostíLISTY Informační systémy v intezivní péči
kapacitou již bylo počítáno ve zdravotně pojistném plánu pro příslušný rok.
zajišťuje svým pojištěncům zdravotní Z OBSAHU péči prostřednictvím sítěODBORNÁ smluvních PŘÍLOHA
nasmlouvání výkonů 01445 a 01443 je i úspěšné absolvování externího foto: Profimedia
Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) předvedl 20. prosince zástupcům farmaceutických společností, distributorů i médií ostrou zkoušku svého aukčního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat.
Slovo úvodem
převzetí praxe z důvodu ne-
FDA schválila novýjižléknasmlouvané zdravotní pacity odchodu do důchodu ODBORNÁmoci, PŘÍLOHA proti demenci str. 11 péče. či úmrtí původního smluvní-
ZDR AVOTNICK ÝCH NOVIN ho partnera, pokud je z pohle19. prosince 2011
13/2011
Smlouvy s novými poskytovateli � pro lůžková www.zdravky.czdu regionu nezbytné zachovat zdravotní péče zařízení
Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze. Před dvěma lety, v přípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste se těšil na to, jak budete pracovat v prostředí moderním a kvalitativně odlišném. Bylo vaše očekávání naplněno. Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče. ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povinnosti určitých mechanických úkonů – tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně daných intervalech. To představuje spoustu práce, která de facto sestru
zdržuje od skutečné ošetřovatelské činnosti, protože převažující část své pracovní doby zapisuje data, která už někde jsou. V systému ICIP jsou všechny tyto informace uloženy a lze navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hodiny, dne či týdne… Sestra je tedy osvobozena od některých rutinních starostí a má možnost pracovat tvůrčím způsobem a dělat to, v čem je skutečně nenahraditelná.
Výhody pro lékaře Pro lékaře je velkým benefitem, že si může s ohledem na vývoj klinického stavu pacienta jednoduše zpětně vyvolat jakoukoli situaci. Má k dispozici jedinečnou interakci všech měřených parametrů spolu s aktuálně podávanou léčbou, laboratorními výsledky,
tuto kapacitu v síti a zároveň 47. výroční kongres EASD
v oborech s více proměnnými, jakým VZP ČR bude i v roce 2012 uzavíse jedná o úvazek minimálně Nové vzdělávácí aktivity str. 12 je i intenzivní péče, klinický informačinformač rat nové smlouvy v těch případech, 0,8 (kapacita pracoviště u amV Brně posílena ní systém jednoznačně zprůhledňuje kdy bude nutné zajistit dostupnost bulantních specialistů minia usnadňuje léčebný i ošetřovatelský následná péče 12 zdravotní péče prostr. pojištěnce. Namálně 24 ordinačních hodin proces. týdně, u praktiků minimálně dále bude podporována Nové vzdělávácí aktivity str. 12generační výstupy ze zobrazovacích modalit Zatím jde o dvě resuscitační oddělení výměna lékařů. 20 ordinačních hodin týdně, V Brně posílena a dalšími údaji, které jsou k dispozici pro dospělé. Je to dáno investičními u stomatologů minimálně 28 Nové smlouvy bude možné uzanásledná péče str. 12 v nemocničním informačním systému. možnostmi, které jsme měli při vyba vybahodin týdně), vřít iɄs Doporučení lékárnami. Guidelines pro dlouhodobou péči | Máme nový specializační obor pro sekundárníordinačních prevenci zlomenin | poVšechny informace, které byly dříve vování traumacentra naší nemocnice. Potřebujeme konsensus odborných společností a plátců�Ʉ Guidelines pro diagnostiku idiopatických střevních zánětů události, fakta, v izolovaných systémech, jsou nyní Na informační systém ICIP bylo alo alo| Při stanovení diagnózy je pokaždé nutné provést totální koloskopii Ʉ Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického kováno asi 7 miliónů korun. Budouc Budoucdostupné na jednom místě a v podstanázory srdečního selhání | Pro málokterou skupinu léků existují tak jednoznačné důkazy prospěšnosti jako pro ACE-I Ʉ Trendy ve tě on-line. Lékaři tak mohou dělat kvanost závisí na dalších možnostech ne ne Co čeká české zdravotnictví v roce 2012 Byly uděleny ceny str.u alergika 13 farmakologii bolesti | Akutní bolest už umíme dobře zvládnout Ʉ Neléčená rýma a jeho pochod k astmatu | lifikovanější rozhodnutí, protože mají mocnice – domnívám se však, že je Co přinese západní Zhoršení rýmy vede k provokaci astmatických obtíží Ʉ Doporučené postupy v léčbě karcinomu plic | Personalizace výběru například výsledky z centrální laborarozumné systém integrovat na praco pracovítr z hor 13 jako léčebné opatření není vhodný terapie na základě histologického typu je již plně etablována Ʉ Bolesti zad | Klid nastr. lůžku toře prakticky ihned k dispozici a moviště s náročnými provozy, s častým Příležitost pro manažery str. 14 hou je dát do přímé souvislosti s aktuvyužitím přístrojové techniky a nutSpolek pro vCFposlední 2000 době se nastr.nás14z různých votního pojištění a VZP bude činit álním stavem pacienta. ností časné monitorace… Tam je to Důležité je, že systém je absolutně průnejefektivnější. Všechny informace, Co přinese západní médií hrnou zprávy, které mnohdy vše pro to, aby byly co nejúsporněkazný, tedy zvyšuje bezpečnost a dokteré byly dříve v izolovaných systéa dramatic- ji a s maximální mírou efektivity vítr z hor až přehnaně negativně str. 15 kladovatelnost jednotlivých úkonů. mech, jsou nyní dostupné na jednom ky líčíhlavně naši budoucnost v roce 2012. vynakládány prostředky ze základNové léky kupují Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí místě. Pracoviště, kde je pacient sle sleního fondu zdravotní péče. Mámdementi Myslím tím světovoustr.ekonomickou 16 přihlásit pod vlastním jménem a hesdován jen minimálně nebo vůbec krizi a její projevy v ekonomice ČR, li udělat stručný, ale rozhodně ne lem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo a záznamy podle současných akredi akrediobavy z možného dopadu do zdravot- vyčerpávající výčet priorit v roce a kdy se do systému díval, ale také co tačních kritérií stačí dvakrát denně, nictví. I když není doba na přehna- 2012, pak by to bylo: efektivní vytam udělal a jaký dopad to mělo. Z tose bez systému ICIP zcela jistě obe obený optimismus, musím všechny čte- nakládání finančních prostředků, hoto pohledu si myslím, že právě jdou. více k tématu na straně 9 náře ujistit, že VZP stále je a v roce optimalizace a restrukturalizace
Guidelines
12. až 18. listopadu
Lisabon, Portugalsko
kud nedojde ke změně rozsahu nebo struktury sjednané péče Individuálnímu posouzení na Ústředí VZP ČR budou i nadále podléhat ostatní specifické případy (prodej ZZ, rozdělení ZZ na několik subjektů aj.).
Nasmlouvání nových výkonů (včetně přístrojových), které nejsou součástí seznamu zdravotních výkonů (dále jen „SZV“) neNové výkony a přístroje, které ne byly zařazeny do SZV (neprošly pra pracovní skupinou MZ ČR k SZV, v pracovní skupině nedošlo ke konsenzu atd.), i nadále nelze nasmlouvat.
kladě rozhodnutí z jednání pracovní skupiny ke smluvním vztahům Ústředí VZP ČR, či pokud s novou
KL EXtra_1 copy.indd 1
jistného. Chceme být vnímáni jako skutečná jednička na trhu a zároveň být jedničkou pro naše klienty i smluvní partnery. Dostáli jsme všem svým závazkům v roce 2011 a bude tomu tak jistě i v roce 2012. Rozhodně ale máme před sebou rok, kdy je třeba na straně poskytovatelů zdravotní péče a stejně tak
a provozovatelem je Státní ústav pro kontrolu léčiv. VZP bude v roce
smyslu zavádění spojeného lůžko lůžko-
deme rozvíjet program kvality AKORD, kde mj. je jednou z podmí-
2012 podporovat systém elektronických receptů, který přináší do na-
vého fondu chirurgických nebo in interních oborů a vytváření multio multioborových JIP. Pro úvahy o změnách lůžkového fondu v jednotlivých krajích i celé ČR jsou důležitá srovnání výkon výkon-
nek zapojení se do tohoto programu elektronická komunikace mezi zdravotní pojišťovnou, zdravotnickým zařízením a i pacientem. Elektronická výměna dat je zkrátka nezbytná i ve zdravotnictví. V roce
šeho zdravotnictví několik změn. Benefitem pro lékaře a lékárníky bude možnost nahlédnout se souhlasem pacienta a v jeho zájmu do přehledu již vydaných přípravků, aby tak byly odhaleny případné lé-
nosti nemocnic. Analýza lůžko lůžkové péče je vypracována z různých úhlů pohledu, sleduje různé uka ukazatele a mj. umožňuje úvahu o počtu lůžek, která by měla být z hospitalizačního režimu uvolněna pro jednodenní péči. Pro rozhodnutí o redukci počtu lůžek a o centralipraco zaci péče do menšího počtu praco-
2012 budeme nadále podporovat rozvoj a využití elektronických zdravotních knížek. Elektronická zdravotní knížka by se měla stát nedílnou součástí elektronického zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví by mělo ale rozhodnout, zda elektronickou komunikaci ve zdravotnictví chceme, jakou cestou
kové interakce a duplicity. Lékařům se nabízí možnost kontroly, zda si pacient přípravek v lékárně skutečně vyzvedl. Zdravotní pojiš-
višť je důležité posouzení geogra geografické dostupnosti, ale i další konúroba redukuje potřebu hospitalizace krétní podmínky, jako je např. úro na nejzávažnější případy. Pokrok ve veň hotelových služeb. I při redukci farmakoterapii a přístup epidemio- akutního lůžkového fondu musí 29.12.11 9:08 logů, kdy nevyžadují tak často izo izo- být zachována taková síť lůžkových laci pacienta, znamenaly snížení zdravotnických zařízení, která započtu hospitalizací na infekčních jistí dostupnost zdravotní péče. Ná-
se vydat, případně podpořit projekt elektronických zdravotních knížek. Ve dvou krajích v ČR probíhá od září 2011 pilotní projekt, který je zaměřen právě na využívání elektronických zdravotních knížek. Projekt bude pokračovat minimálně v 1. pololetí roku 2012. Do systému elektronizace zdra-
těnce nebo smluvní zdravotnická zařízení, že naším velkým cílem v roce 2012 je být vaším stabilním a spolehlivým partnerem. Chceme s Vámi komunikovat, být otevření pro jednání o problémech a nacházet tak společně řešení. V novém roce 2012 Vám přeji
na straně plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven, velice efektivně vynakládat finanční prostředky. Není prostor na mrhání prostředků z veřejného zdra-
LL 13_2011.indd 1
Paříž, Francie
chází jednak z nezbytnosti hledání rezerv v systému veřejného zdravotního pojištění s cílem udržení nákladů na zdravotní péči, jednak z celkového vývoje medicíny, kdy moderní diagnostika a nové léčebné postupy snižují potřebu hospitalizace. Vybrané operační výkony se přesunují do režimu jednodenní péče na lůžku, některé výkony přímo do ambulantního režimu. Přebývají tak lůžkové kapacity ze-
Pokračování na s. 2
něn přístup do centrálního úložiště receptů, kterého zřizovatelem
3. až 7. září
ZN 1-2_2012 .indd 1
kému lékaři pro dospělé (odbornost 001) lze nasmlouvat výkon 02230 (kvantitativní stanovení CRP – POCT) v případě, že nasmlouvání bude odůvodněné z pohledu potřeb regionu a za dalších předem stanovených podmínek, mezi něž
elektronické komunikace se zdravotnickými zařízeními, dále bu-
24. kongres european college of neuropsychopharmacology
lůžkového fondu, resp. sítě zdravotnických zařízení a elektronizace ve zdravotnictví. Jedním z úkolů, které máme před sebou v roce 2012, je práce na restrukturalizaci a optimalizaci lůžkového fondu. Tento úkol vy-
Praktickému lékaři pro děti a dorost (odbornost 002) a praktic-
V nadcházejícím roce bude pokračovat naše úsilí v posilování
Vážené kolegyně, kolegové, přátelé,
2012 jistě nadále bude silnou a stabilní zdravotní pojišťovnou, zkrátka jedničkou na trhu. Naše tři jedničky jsou kódem VZP, který zná každý lé29.12.11 9:35 kař, lékárník, pojištěnec i plátce po-
Nasmlouvání nové nákladné zdravotnické techniky Nové přístroje ze skupiny nákladné zdravotnické techniky a k nim příslušné výkony ze SZV bude možné nasmlouvat pouze v případě, že byl již v minulosti vydán příslib na zá-
hodnocení kvality 1x ročně, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců.
jména na očních nebo ORL odděleních, ale také na dětských a kožních odděleních, kde moderní léč-
odděleních. Obecně nižší nároky na lůžkovou kapacitu a zároveň nedostatek zdravotnického personá personálu by měly vést v některých nemocnicích k organizačním změnám ve
ročná a vysoce náročná péče pak zůstane koncentrována do konečného počtu specializovaných center (převážně fakultních, případně krajských nemocnic).
votnictví zapadá i elektronická preskripce. Nově s novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, byl VZP ČR umož-
ťovna pak prostřednictvím přístupu do centrálního úložiště provede potřebné kontroly receptu. V závěru chci ujistit všechny naše klienty, ať již se jedná o pojiš-
hodně štěstí a zdraví.
Ing. Miloslava Šlajsová, náměstkyně ředitele VZP ČR pro zdravotní péči
29.12.11 8:58
Ty pravé s tradicí Od všeho o něco více více poradenství pro provozovatele lékařských praxí více informací pro zaměstnance i managementy zdravotnických zařízení více zpráv z domácího a zahraničního odborného tisku více aktualit z evropských i světových kongresů více výsledků z klinických studií více novinek z oblasti farmacie www.zdravky.cz