FLORENCE_FULL_10_2011

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 4

s. 7

s. 24

s. 30

Téma: Paliativní péče v ­domácím prostředí

Praxe: Poruchy chování seniorského věku

Případová studie: Neodkladný porod císařským řezem

Zkušenosti z praxe: Edukačná karta pri lymfedéme HK

10

Vychází pod patronací České asociace sester říjen 2011, ročník VII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

indol-in.indd 1

10/22/09 17:47 07

Může si pacient za své choroby? Chtěla bych se tentokrát trochu za­ myslet nad možným zpoplatněním léčby nemocí, které si vlastní nekáz­ ní sami způsobujeme. Tedy nad téma­ tem, o kterém se u nás (možná popr­ vé v historii) začalo diskutovat. Zmi­ ňováni jsou kuřáci, obézní, sportovci, kteří se pouštějí do extrémních pod­ niků, řidiči, kteří zaviní autonehodu, alkoholici a různí další lehkomyslní­ ci a požitkáři. Na jedné z konferencí sester jsem slyšela problém vysvětlo­ vat na příkladu muže s artrózou, kte­ rý po jednoduché úvaze raději ­volí polknutí tablety proti bolesti před nastolením stravovacího a pohybo­ vého režimu, který stojí mnohem víc času a námahy a asi i peněz. Předná­ šející uzavřel s tím, že člověk s tako­ výmto přístupem by si měl na léčbu připlácet. Má to svoji logiku, ale i úskalí. My nevíme, a zdravotníci mi prominou, ani oni, za co si jednoznačně a nezpo­ chybnitelně můžeme. Vedle medicín­ ského pohledu je to i problém filoso­ fie, která si klade otázky o podstatě člověka a jeho možnostech ve vztahu

INZERCE

k prostředí a dalších věd o člověku. Stejné otázky vyslovoval už Hippo­ krates, když upozorňoval na to, že by­ chom se měli více než o to, jakou ne­ moc léčíme, zajímat o to, jakého člo­ věka léčíme. A tak nemyslím, že by podle pravi­ dla viny bylo možno zpoplatnit kupří­ kladu pacienta s rakovinou plic, kon­ krétně podle toho, zda kouří či nikoli. Je to kritérium úzké a nevypovídají­ cí o všech okolnostech. A pak bychom si museli být jisti, že naše protikuřác­ ké kampaně jsou dokonale účinné, alarmující a přesvědčivé, museli by­ chom úplně odstranit reklamy na ta­ bák, rozšířit nekuřácká místa, pro­ hloubit zdravotní výchovu ve školách, zintenzivnit prevenci kouření, rozšířit počet míst na odvykání kouření apod. U obézního bychom museli rozhod­ nout, zda opravdu jsou kila navíc jen důsledkem čiré rozmařilosti. U men­ tálního anorektika bychom vážili vi­ nu ambiciózních či lhostejných rodi­ čů, vliv módních agentur apod. Vývoj medicíny 20. století v ce­ lém vyspělém světě směřoval k poje­

Editorial

tí, že člověk není odpovědný za svou nemoc a není za ni vinný. Proto by neměl ani za to, co se s ním děje, tr­ pět pocitem viny. Tak byli vychová­ ny sestry, lékaři i my. Dnes jsou slyšet častěji i opačné názory. Člověk si mů­ že prakticky za každou nemoc – i tu, kterou má geneticky podmíněnou. Tyto názory plynou z psychologizace onemocnění, kdy jsou choroby pova­ žovány jen za projevy celkového psy­ chického stavu organismu a z toho plynoucího životního způsobu člově­ ka. Léčit by se měly příčiny a člověk v celku. Modernější a novější je poje­ tí člověka v jeho jedinečnosti ducha a těla, tedy pojetí zdraví jako osobní­ ho vlastnictví, za které je třeba pla­ tit. Ale člověk je nedokonalý a nemá andělská křídla. Občas udělá něco, co jeho zdraví neprospívá. Ideál ne­ existuje a existovat asi nebude. Dis­ kuse jsou u nás na začátku – a nejspíš to nebudou jenom zdravotníci, kdo rozhodne, zda a za co si připlatíme z důvodu viny.

Jarmila Škubová

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Václav Šlauf/MF DNES/ Profimedia.cz Dětská sestra z jednotky intenzivní novorozenecké péče v karlovarské nemocnici

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VII., číslo 10, říjen 2011 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Téma Hospicová péče (II. část)....................................................................................................................................................................3 Poskytování paliativní péče v domácím prostředí pacienta....................................................................................................4 Praxe Poruchy chování seniorského věku................................................................................................................................................7 Prevence dekubitů při delirantních stavech a těžké demenci.............................................................................................. 10 Infekce virem AH1N1 v intenzivní péči...................................................................................................................................... 13 Rehabilitace u dementních seniorů v LDN................................................................................................................................ 16 Outsourcing služeb ve zdravotnictví.......................................................................................................................................... 20 Nebezpečí pro zdraví kůže při inkontinenci.............................................................................................................................. 39 Nové knihy..................................................................................................................................................................................... 15 Recenzované články Případová studie Neodkladný porod císařským řezem.......................................................................................................................................... 24 Péče o pacientku s dg. postantibiotická klostridiová kolitida.............................................................................................. 27 Zkušenosti z praxe Edukačná karta pri lymfedéme hornej končatiny................................................................................................................... 30 Přehledová studie Edukácia rodičov dieťaťa s nefrotickým syndrómom v domácom prostredí.................................................................... 32 Dětská úrazovost............................................................................................................................................................................. 36 Historie Pomocníčky bohyne Artemis v dejinách času . ....................................................................................................................... 40 Zpravodaj ČAS Pracovní skupina pro legislativu.................................................................................................................................................. 42 Rozloučení s Evou Kvasnicovou................................................................................................................................................... 43 Errare humanum est Multivitamin jako kompenzace pochybení z nedbalosti....................................................................................................... 44 Lekce angličtiny............................................................................................................................................................................... 44

Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz Marketing: Petr Belica, tel.: +420 222 352 575 e-mail: petr.belica@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 9. 2011 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Hospicová péče (II. část)

TÉMA

Hospicová péče v Německu Pojmem hospic je v Německu označováno speciální pečovatelské zařízení, které poskytuje rozsáhlou paliativní péči umírajícím. Za zakladatele hospicové péče v Německu je považován Johann-Christoph Student (nar. 1942), lékař paliativní medicíny a psychoterapeut. První hospic v Německu byl založen roku 1986 v Aachenu (Haus Hörn). Po­ té následovalo otevření dalších hospi­ cových zařízení, u jejichž zrodu stály vždy zejména občanské iniciativy. Hos­ pice byly ve svých počátcích financo­ vány převážně z peněz darovaných na­ dacemi, církevními zařízeními a sou­ kromými dárci. Podporovány byly už tehdy dobrovolnými pracovníky. Hospice v Německu poskytují tři typy péče: ústavní, částečně ústavní a ambulantní. Zároveň také poskytu­ jí podporu pozůstalým. Zřizovatelem hospiců a hospicové péče jsou v Němec­ ku převážně neziskové organizace, dob­ ročinné spolky, církve a nadace. Hospic většinou disponuje malým množstvím lůžek a je organizován po­ dobně jako malý pečovatelský ústav (dům s ošetřovatelskou péčí, dům s pe­ čovatelskou službou). Hospice v Ně­ mecku sdružuje Německý hospicový a paliativní spolek, Deutscher Hospiz und Palliativ Verband e.V. (DHPV). DHPV byl v širokém zastoupení zájmů hospicové činnosti v Německé spolkové republice založen v roce 1992 jako svaz (spolek) pracovního sdru­ žení hospiců a dobročinného sdru­ žení. Zakládajícími členy byli čestní dobrovolníci, zástupci lokálních hos­ picových spolků a ústavních hospiců. DHPV se velkým dílem podílel na vý­ voji legislativy vztahující se k poskyto­ vání hospicové péče.

Organizace DHPV Představenstvo DHPV tvoří 13 osob ze všech spolkových zemí, které jsou ak­ tivní v čestné dobrovolnické činnosti – lékaři, zdravotní sestry, ředitelé ústav­ ních hospiců a zastupitelé ambulant­ ních hospiců a zemských pracovních sdružení. Členy DHPV jsou ústavní, částečně ústavní a ambulantní hospice a paliativní oddělení ze všech 16 spol­ kových republik. Dalšími členy spolku DHPV jsou ce­ lostátní organizace, jako Německý spo­ lek pomoci nemocným AIDS (Deutsche Aidshilfe), Mezinárodní společnost pro doprovod umírajících a životní podpo­ ru (IGSL Hospitz) či Maltézská pomoc­ ná služba (Malteser Hilfsdienst). DHPV kooperuje mezi jinými s Ně­ meckou společností pro Alzheimerovu chorobu (Deutschen Alzheimergesells­ chaft), Německou ošetřovatelskou radou (Deutschen Pflegerat) a Německou spo­ lečností pro paliativní medicínu (Deuts­ chen Gesellschaft für Palliativmedizin).

V německém hospici dostane ne­ vyléčitelně nemocný ve své posled­ ní fázi života šetrnou a uctivou všeza­ hrnující péči. Velkou roli při této pé­ či hraje kontrola veškerých symptomů nemoci a terapie bolesti. Při péči o ne­ mocného jsou jeho přání vždy na prv­ ním místě. Hospicová péče v Německu je v současné době na velmi uspokoji­ vé úrovni a mezi státy EU patří k nej­ dostupnějším, a to právě díky systému financování. Pozn.: III. díl bude věnován hospicové péči v Polsku. Za pomoc při zpracování cizojazyčného zdroje děkuji Janě Sukovaty.

Literatura: 1. <http://www.hospice.cz> (Informační portál) 2. <http:// www.wikipedia.org/wiki/hospice>

Tab. Hospicová zařízení v Německu evidovaná spolkem DHPV (aktuální stav) Druh zařízení

Celkový počet

ambulantní hospicová služba

1 500

ústavní hospic

162

paliativní oddělení

166

čestní dobrovolníci

asi 80 000 osob

SNP sestra v následné péči

Mgr. Šárka Urbánková Psychiatrická léčebna Petrohrad, p. o. 1982–1987: Krajská nemocnice s poliklinikou, Ostrava, sestra u lůžka; 1987–1996: Závodní nemocnice Nová huť, Ostrava, sestra u lůžka, sestra v diabetologické ambulanci; ­1996–2002: Eli Lilly ČR, s. r. o.; Diabetes Care Unit; ­2003–2004: Promediamotion, s. r. o. – příprava a realizace vzdělávacích akcí pro NELZP; 2004–2/2011: Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Most, o.z., vrchní sestra urologického oddělení, členka Rady pro rozvoj ošetřovatelství; 7/2010–2/2011: Nemocnice Chomutov, o. z. – Úsek Systém řízení; ­3/2011–dosud: Psychiatrická léčebna Petrohrad, náměstek pro ošetřovatelskou péči.

Financování hospiců v Německu V prosinci 1996 byl Německým spol­ kovým sněmem schválen § 39a Knihy sociálního zákoníku, který umožňuje realizaci rámcové dohody mezi DHPV a zdravotními pojišťovnami. Do čer­ vence 2009 museli hospicoví pacienti připlácet v průměru 7 % na svou pé­ či. Od srpna 2009 je tato péče hraze­ na zdravotními pojišťovnami z 90 %. Zbylých 10 % hradí hospicová zaříze­ ní z finančních darů. Pacient má tedy tuto péči v současné době již plně hrazenou.

První hospic v Německu – Haus Hörn v Aachenu, založený v r. 1986

FLORENCE 10/2011 3

téma

Poskytování paliativní péče v domácím prostředí pacienta V roce 1994 vznikla Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice. Šlo o nestátní zdravotnické zařízení, jehož zřizovatelem byl OS ČČK, Strakonice. V Čechách v té době nebyl žádný lůžkový ani mobilní hospic, a tak jsme my, kteří jsme tam pracovali, stavěli na zelené louce.

SNP sestra v následné péči

Mgr. Marie Kadochová vedoucí sestra Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice 1978: gymnázium, Dobříš; 1978: KÚNZ v Praze, sanitářka; 1981: KSZŠ, Praha; 1981: sestra KÚNZ, Praha; 1984: sestra ARO, Nemocnice Strakonice; 1988: PSS Brno v oboru ARIP; 1990–1992: staniční sestra anesteziologického úseku ARO, Strakonice; 1992–1995: vrchní sestra ARO, Strakonice; 1995–dosud: vedoucí sestra Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice; 1995: dlouhodobý víkendový kurs pro sestry v DP a další kursy; konzultantka pro léčbu ran; 2003–2007: bakalářské studium ošetřovatelství, LF UK, Plzeň; 2009–2011: magisterské studium ošetřovatelství, VŠ sv. Alžběty, Bratislava

Situace žádala, abychom se více vzdě­ lávali v problematice umírání, smr­ ti a všech přidružených symptomů. Neměli jsme k dispozici servis jako v nemocnici, ale nejvýše vlastní zku­ šenost, popřípadě telefon, abychom mohli zkonzultovat daný stav pacien­ ta a případně vyzvat lékaře, aby přijel na návštěvu.

a věděl, jaké má možnosti v případě, že domácí péče nedostačuje. Podpo­ rujeme vzájemnou důvěru mezi rodi­ nou pacienta a pracovnicemi zaříze­ ní. Snažíme se o odborné, etické a dis­ krétní poskytování domácí péče dle zdravotnických norem, přičemž ml­ čenlivost je samozřejmostí.

Boj s neznalostí i předsudky

Součástí naší odborné práce je vede­ ní rozhovorů s pacientem a s rodinný­ mi příslušníky. Vyplácí se hodně po­ slouchat a slyšet. V praxi se osvědču­ je umění vcítit se do situace, šířit klid a pohodu, nikoho nehodnotit, nic ne­ vyčítat, nikdy nikoho nepomlouvat, ani v dobrém, vždy držet slovo, dodr­ žet čas návštěvy, mluvit pravdu, nikdy nezatěžovat pacienta svými problémy. Umět poradit se sociálními problé­ my, orientovat se v základních práv­ nických úkonech a umět poradit, kam se obrátit a s kým se domluvit. I když se rodina chce svému blízkému věno­ vat, často neví, jak pomoci, jak postu­ povat v případě zhoršení stavu, co dě­ lat ve chvílích posledních. Všem jsme nablízku a v případě potřeby mají na nás kontakt. Máme možnost poskytovat péči v okrese, nejen ve městě, ale i na vsích a velmi vzdálených osadách. Sledujeme možnosti a podmínky pro poskytování péče, reakce, přijmu­ tí nemoci, boj s ní. Dovídáme se, co si rodiny i pacienti myslí o jiných alter­ nativních metodách. Někteří vyhledá­ vají léčitele, nechtějí uvěřit medicíně. Dostáváme otázky ohledně alternativ­ ních metod, pacienti, rodiny chtějí sly­ šet návod, radu, jak dál. Pozorujeme vývoj vztahu ke smrti, nejen pacientů, pečovatelů, ale i prak­ tických lékařů. Smrt, umírání je pro mnoho lékařů diagnóza, která se mu­ sí léčit, ale jak? Odsunem do nemoc­ nice. Stále je časté, že je pacient před smrtí odvážen do nemocnice ne pro­ to, že rodina péči nezvládá, ale proto, že lékař by si nezodpověděl „špatnou laboratoř“ či se nevyrovnal s pocitem, že pacientovi nepomohl.

Paliativní péče je v současné době hod­ ně diskutovaná. Mohlo by se zdát, že je to téma celkem vyřešené, problém zvládnutý. Praxe však svědčí o něčem jiném. V menších regionech se rozvíjí obtížně a někde chybí úplně. Během šestnácti let činnosti po­ skytování péče v domácím prostře­ dí klientů pozorujeme vztahy v rodi­ nách, vnímáme jejich postoje k živo­ tu, ke smrti a umírání. Setkáváme se s názory, že umírání patří do nemoc­ nice. Lidé o tomto tématu nechtějí sly­ šet a mluvit, mají pocit, že se jich ne­ týká. Teprve když je vyřčen ortel, že onemocnění je smrtelné a naděje na přežití minimální, hledá se řešení a možná pomoc. Mnohdy by pečovatelé rádi splni­ li svému blízkému jeho přání zemřít doma, ale někteří jsou ve stavu, že ne­ jsou schopni přijmout nemoc blízkého a navíc mají strach, že nesnesou jeho trápení a bolest. Jindy je rodina schop­ na a ochotna se postarat, ale nemocný odmítá spolupracovat a sám chce být v nemocnici nebo využívá možnost hospice. V posledních letech se však přece jen objevuje více pacientů, kte­ ří svou nemoc chtějí prožít mezi svý­ mi. Všichni pak většinou v závěru ži­ vota potřebují odbornou pomoc.

Filosofie naší organizace

4 FLORENCE 10/2011

Každý pacient je jedinečná osobnost. V naší organizaci se snažíme o huma­ nistický přístup, o individuální po­ krytí nejen tělesných, ale i sociálních, emocionálních či spirituálních potřeb. Pomáháme ulehčit pacientovi dosa­ žení harmonie. Je důležité, aby byl o svém zdravotním stavu informován

Vedení rozhovorů

Rozhovory s příbuznými umírajících

Snacha pečující o tchýni: Maminka byla na interně, pak ji ze dne na den přeložili na ODN, ani nám nic neřekli. Když jsem to tam viděla, tak jsem šla s manželem hned vyřídit převoz domů. Doktoři se hrozně divili, ptali se, jestli vůbec víme, jak vypadá její zdravotní stav. Právě, že jsme všechno věděli, tak rozhodnutí bylo okamžité. Problém byl pouze s postelí. Staniční sestra nám dala dvě telefonní čísla, abychom si ji obstarali, že s touto prognózou nemoci nám ji pojišťovna určitě neschválí. Tak jsem se vlastně domluvila s vámi i o možné péči. Uklidnila jste mě a manžela také. Maminka si to zaslouží, abychom se o ni postarali, i když spoustu věcí neumíme a neznáme. Nikdy jsme nikoho neviděli umírat doma. Ale víme, že je to maminky veliké přání a že se s tatínkem vždy tak domlouvali, že by chtěli zemřít doma. Tatínek je nešťastný, že jí nemůže pomoci. Když jsme mu řekli, že maminku bereme domů z nemocnice, tak byl šťastný. Nyní sedí celé hodiny u své manželky a vypráví, vzpomíná na společně prožitý život. Nevěří příliš tomu, že to půjde rychle, jak říkají doktoři. Chce odejít s ní, říká, že je to nespravedlivé, že teď byla řada na něm, je přeci o deset let starší. Tatínek nám všem dodává sílu a drží nás nad vodou. Chci, aby do poslední chvíle byli rodiče spolu „šťastní“. Ještě že už jsem v důchodu a mohu jí posloužit. Museli bychom to nějak zařídit, i kdybych chodila do práce. Když vidím sestřičky, jak jsou ochotné a pečlivé, tak by to určitě také šlo nějak udělat. Dříve to bylo normální, zemřít doma. V té nemocnici na nás koukali divně, pořád se mi to vrací. Nemohu to pochopit, že by jim šlo o výkony? Vlastně tam s maminkou nějak nic nedělali, pravda, píchali jí injekce, ty má doma také. Občas jí kapala výživa, ta stejně několikrát skončila v posteli, protože maminka byla moc neklidná. Doma se úplně zklidnila, sice skoro nejí, ale občas se usmívá.

Stisknout ruku umí ještě dobře. Jsme moc rádi, že jste se ujali péče o tyto pacienty. Kolikrát si říkám, že ty sestřičky moc obdivuji, že jsou na staré lidi tak vlídné. Je vidět, že je to neobtěžuje, to se hned pozná. I tatínek se těší, až některá přijde a připraví maminku na nový den. Každý takovou práci dělat nemůže. My vám děkujeme, že jste tu pro nás pro všechny, nejen pro maminku. Syn pečující o matku: O mamku se chci starat doma, co nejdéle to půjde. Její zdravotní stav se po posledním zákroku gama nožem horší nečekaně rychle. Když jsem si začal uvědomovat zvyšující se potřebu péče a trvalého dohledu, byl její stav velmi vážný. Až nyní vím, že to uvědomění bylo opožděné. Začal jsem panikařit a teprve nyní hledat pomoc. Blízká přítelkyně matky mě informovala o možnosti využití hospicové péče. Zahájil jsem i jednání o umístění do hospice, ale přitom jsem si stále více uvědomoval, že se musím o maminku postarat v jejím prostředí, dokud to jen bude možné. O možnosti širšího poskytnutí v oblasti odborné péče, aby maminka mohla umírat doma, mě informovala až sestřička domácí péče, která k nám chodila každý den už v době, kdy si ještě maminka vše organizovala a řešila sama. Jako chlap a syn mám problém s výměnou plen a toaletou intimních partií. Jsem vděčný za sestřičky. Těžce nesu momenty, kdy se objevují křeče a sténání bolestí. Ta bezmoc se rovná zoufalství, ale mohu zavolat sestřičkám. Ty také domluvily další navýšení léků na bolest a na ty křeče. To mi také moc pomohlo, hlavně mamince, že tolik nekřičí a bolest ji nevyčerpává úplně. Byl jsem informován, že to vše patří k maminčině diagnóze, netušil jsem, že se mám ozvat, když bolesti jsou větší. Stav se horší, od maminky se už řádně nedovím, co je vlastně její přání. Ale výraz ve tváři má spokojený a silně mi mačká ruku. Dnes mě moc mrzí, že jsem přistoupil, jako většina jejího okolí, na její hru na zdraví. „Ještě dají pryč toto a tímto zaléčí a budu jako rybička“. Svoji nemoc, natož možnou smrt, nepřijala. Svou houževnatostí a urputností přesvědčila většinu svého okolí. Vše dělala naplno až do konce. Žila tak i svůj život. Ale všichni jsme smrtelní, měli jsme o tom mluvit, nemluvili. Jsem rád, že se mám na koho obrátit, už se ani tolik nebojím konce. Když říkáte, že pokud budu potřebovat pohlídat maminku na delší dobu, než chodí sestřičky, tak jsem klidnější. Vů-

bec jsem nevěděl, co mám dělat, kdyby opravdu přišel konec. Ale sestřičky mi vše vysvětlily, nechaly mně tu potřebná telefonní čísla, a dokonce jim mohu kdykoli zavolat. Jednou jsem si domluvil i to, že pokud se to podaří a maminka odejde na věčnost doma, tak mi ji někdo přijde pomoci obléct. Pokud to společně dotáhneme do konce, tak nechci, aby šla z domova neupravená. Děkuji vám všem, moc jsem se zklidnil. Nakonec i náš rozhovor mi po­mohl. Jsem rád, že ještě s maminkou mohu alespoň mluvit a říct jí, že ji mám moc rád a jak si jí vážím. Maminka za deset dnů po rozho­ voru zemřela opravdu doma. Syn byl i ve smutné chvíli spokojený a dodal k rozhovoru pár vět: Mé rozhodnutí by zůstalo totožné i s novými poznatky a zkušenostmi. Mohli jsme spolu s maminkou něco dokončit. Tenkrát mě podpořil nestranný nástin faktů a možností od sester domácí péče a hlavně podpora v tom smyslu, že ať se rozhodnu pro hospic či domov, maminku neztratím, pořád se o ni starám, jen volím dle svých možností a životních podmínek. A ona to ví. Až tehdy jsem začal leccos chápat a pronikat do určitých částí jejího já. Díky sestřičkám maminka umírala důstojně a i v posledních chvílích, jako po celý svůj život, byla dámou. Děkuji vám. Matka pečující o syna: Jsem šťastná, že se mám na koho obrátit. Před 23 lety mi na stejnou diagnózu zemřel manžel. Tak se opět bojím. Tenkrát to bylo hrozné. Chodila jsem za ním do nemocnice, měl strašné bolesti, nakonec se vlastně udusil. Syn má za sebou operaci, chemoterapii, ozařování, vyvíjelo se to lépe než u manžela. Chci se o něho postarat. Nemá kromě mě a brá-

chy nikoho. Manželka se s ním rozvedla, děti neměli. Tak se o to pokusím. Jsem ráda, že lékařka mi o vás řekla. To víte, ty převazy bych těžko zvládala, ale naučí se člověk v životě všechno, že jo. Mám strach z těch konečných dnů. Chci to vydržet a být u něho. Měl v životě smůlu. Myslíte, že ty malinké náplasti budou stačit? Doktorka říkala, že když bude větší bolest, mám volat pohotovost. Myslíte, že můžu? Mu­ síme se domluvit s lékařkou na mož­ nosti další formy na zvládnutí bolesti. Pokud to nezařídí ona, musíme se do­ mluvit s lékařem na onkologii. To budu moc ráda, když to domluvíte. Víte, mám pocit, když jdu na obvod, že mě tam rádi nevidí. Paní doktorka říkala, že je to vážné a že to doma nemůžu ani já, ani ona zvládnout. Tak nevím. Ale když mi pomůžete, tak se cítím lépe a zvládnu to. Jestli to půjde tak rychle jako u manžela, tak nemám na vybranou. Ještě že mám druhého syna, pomůže mi se vším ostatním a o bráchu se také umí postarat. Nejsem vlastně sama.

téma

Dobře zemřít je umění V případě úmrtí kontaktujeme léka­ ře, vyčkáme jeho příjezdu. Pomáhá­ me obstarat mrtvé tělo, umýt je, ob­ léci, zavřít oči, podvázat bradu. V ti­ chosti, se zapálenou svíčkou, někdy i modlitbou, se spolu s rodinou s jejich blízkým rozloučíme. Na konci života je smrt, ta je jistá, ale cesta k ní je ně­ kdy dost těžká. Dobře zemřít je umě­ ní. Zdálo by se, že je naše práce neu­ těšená, ale pro nás je obohacující. Ví­ me, že pacient nesmí ovládat náš život a ochromit nás, nemůžeme si ho vzít domů, nemůžeme s ním zemřít, mu­ síme pokračovat v naší práci a být tu pro další pacienty. Odměnou za na­

Domácí péče je pro mnoho nemocných seniorů nejlepším řešením

FLORENCE 10/2011 5

téma

Zleva Eva Veselá, Iveta Vydrová, Hana Beránková

ši péči je většinou pochopení a podě­ kování pozůstalých rodin, pečovatelů. Je zapotřebí, aby umírající byli ošetřo­ váni zkušenými, pozornými a citlivý­ mi lidmi, kteří rozumějí jejich potře­ bám a neobávají se pomáhat jim tvá­ ří v tvář smrti. Z dopisů pozůstalých naší organizaci: „Dovoluji si touto cestou poděkovat Vašim spolupracovnicím pí K. a pí M. za příkladnou péči o mého otce. S jejich pomocí jsme mohli pečovat o tatínka v domácím prostředí a splnit mu tak jeho veliké přání. Vysoce hodnotím jejich přístup k nemocnému a profesionalitu, s jakou svoji práci obě jmenované sestry prováděly. Kdyby všude ve zdravotnictví všichni tímto způsobem plnili svoje pracovní povinnosti, bylo by to pro nemocné a jejich příbuzné mnohem snazší. Jsem si vědoma, že ne vždy všechno jde tak, jak si přejeme, jen nesmí chybět dobrá vůle a soucit s druhými. S díky a s přáním mnoha úspěchů.“ J. Ř. „… chtěl bych poděkovat a vyslovit dík všem sestřičkám Domácí péče Českého červeného kříže ve Strakonicích za vzornou péči o mou manželku. Bez jejich pomoci by musela být v nemocnici a nemohli bychom poslední chvíle jejího života společně prožít doma.“ J. V.

6 FLORENCE 10/2011

„Vážená paní K., T., P., L. a S., děkuji Vám za projevenou soustrast nad ztrátou mé maminky. Dovolte, abych Vám všem vyjádřila velký obdiv a dík za obětavost, laskavost, ochotu a naprostou odpovědnost ve Vašem náročném a velmi důležitém poslání. Bez Vás bychom spolu s mojí maminkou nemohly zvládnout náročné situace a prožít celý dlouhý čas v pohodě a klidu. Přeji Vám všem pevné zdraví, hodně vnitřní síly a radost. S úctou V. P.“

Zleva Radka Kozáková, Marie Kadochová, Lucie Slámová

Nezastupitelná role sestry

Kompetence je třeba umět přijmout

Závěrem bych chtěla zdůraznit, že sestry pracující v agenturách domá­ cí péče mohou být pacientům veli­ ce prospěšné. Pokud opravdu chce­ me dojít ke zkvalitnění a ke změnám, aby populace neodmítala pečovat o své blízké doma, musíme se posta­ rat o vytváření adekvátních podmí­ nek nejen pro pečující, ale hlavně pro pacienty, aby v současné vyspělé spo­ lečnosti netrpěli bolestí a sami nemě­ li strach, že v době nemoci zůstanou doma napospas. Zde je role sestry vel­ mi důležitá, nezastupitelná je i spo­ lupráce s nemocným v zápase s jeho chorobou. Je to většinou sestra, která nachází pacienta v problému a zajišťuje a po­ skytuje mu pomoc. Pacient potřebu­ je pomoc nejen biologickou, ale i rov­ nocennou psychickou, sociální a du­ chovní. Je zapotřebí změnit situaci a pomáhat umírajícím utvořit lepší podmínky. Důležité je, aby tyto vzni­ kající služby byly funkční, aby se do péče zapojovali všichni poskytovate­ lé v daných regionech. Bylo by ideální zapojit se do komunitního plánování zdravotnických a sociálních služeb ve městech, tím zajistit větší informova­ nost veřejnosti i samotných zdravot­ níků. Praktický lékař může být pro své pacienty rozhodujícím v dožití doma, ale musí být spolupracující, vzděla­ ný a motivovaný. Zvýšená spoluprá­ ce praktických lékařů s lékaři lůž­ kových hospiců přinese i lepší spo­ lupráci pro agentury domácí péče. Vzdělávání je důležité u všech zdra­ votníků na všech stupních, mělo by být začleněno do výuky nejen medi­ ků, ale právě všech zdravotnických odborností.

Bylo by potřebné věnovat se kompe­ tencím sester, tyto kompetence upra­ vit a posílit. Sestry jsou vzdělané, při­ pravené převzít větší míru zodpověd­ nosti za svěřené pacienty. Je zapotřebí, aby se sjednotily standardy posky­ tované péče na národní úrovni, aby agentury domácí péče byly vzaty jako rovnocenní a spolupracující partneři nejen praktických lékařů, ale lékařů a pracovníků poskytujících paliativní péči v hospici. Vždyť v současné době sestra hledá pomoc pro pacienty u od­ borníků, většinou na pracovištích, od­ kud pacient přišel domů, a také se po telefonu domluví. Je to o vzájemné ko­ munikaci a vůli problém řešit. V kaž­ dé oblasti asi nebude možné, aby byl hospic a zároveň mobilní hospico­ vá péče, proto je důležité, aby subjek­ ty, které chtějí a jsou schopny službu zajistit, mohly spolupracovat s dalším subjektem, který poskytne následují­ cí servis, který třeba agentura nemů­ že, ať už z ekonomických, nebo perso­ nálních důvodů, poskytnout. Změna kompetencí sester chybí. Pokud nebu­ de řádně upravena legislativa, tak stále více budeme kulhat za zahraničím. Vzdělání je opravdu důležité, ale k dokonalému zvládnutí péče o umí­ rající nestačí. Je nutné, aby společnost, rodina vychovávala a formovala jedin­ ce, zdravotníky. Každý jednotlivec, který chce být umírajícím prospěšný, se musí zamyslet nad svým postojem k utrpení, umírání a smrti. Smrt ne­ smí být ve společnosti tabuizována a je potřebné podporovat všechny účelné aktivity ve prospěch umírajících. (dp_strakonice@quick.cz) Ilustrační foto redakce Fota části týmu Marie Kadochová

Poruchy chování seniorského věku

praxe

Souhrn: Poruchy chování seniorského věku jsou velmi častým klinickým nálezem při zhoršení celkového zdravot­ ního stavu. V době somatické stabilizace seniora jsou poruchy chování méně zřetelné a v mnoha případech se svádě­ jí na vysoký věk. Senior s poruchou chování pak dlouho uniká diagnostice a odpovídající léčbě, která může zabránit trvalé závislosti, sebepoškozování nebo sebevraždě. Klíčová slova: fyziologické stárnutí – poruchy chování seniorského věku – deprese – demence – delirium. (Conduct disorders old age) Summary: Conduct disorders old age are very common clinical finding in the deterioration of overall health status. During somatic stabilization senior behavioral disorders are less clear and they seduce the old in many cases. Senior with conduct disorder for a long time escapes diagnosis and appropriate treatment that can prevent permanent de­ pendency, self-harm or suicide. Key words: physiological aging – old age behavior disorders – depression - dementia – delirium. běh a dopady na soběstačnost, mobilitu a kvalitu života nazýváme fyziologic­ ké stárnutí. Podle současných znalos­ tí o průběhu stárnutí je předpokládaná maximální délka života lidského orga­ nizmu kolem 120 let, pak se fyziologic­ ky postupně zastaví jeho celý chod. Mozek jako nejcitlivější a řídicí or­ gán v těle podléhá fyziologickému stár­ nutí stejně jako ostatní systémy, a to již přibližně od 30 let věku. V mladším a středním věku má organizmus ješ­ tě dostatek regeneračních schopností, takže dobře zvládá veškeré negativní dopady postupného stárnutí. Ve věku od 65 let převyšuje kvantita i kvalita změn způsobených stárnutím nad regeneračními schopnostmi orga­ nizmu a my pozorujeme klinické pro­ jevy stáří. V každém věku větší a větší, které mohou být potencovány chronic­ kými nemocemi, množstvím užívaných léků, sociální nejistotou nebo i rozsa­ hem sociálních kontaktů seniora. To vše kromě jiných projevů stárnutí, jako je porucha chůze, porucha zraku, slu­ chu, zažívání, srdečního rytmu atd.

MUDr. Ivana Doleželová, MBA primářka oddělení Geriatrie-LDN Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze

Graf 1. Srovnání délky života v roce 1965 a předpokládané délky života v roce 2050. SZÚ Praha, Ústředí monitoringu V roce 1965

věk

Předpoklad v roce 2050

85+ 80–84 75–79 70–74 65–69 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 10–14 5–9 0–4

Do popředí vědeckého zájmu se tak do­ stává problematika dlouhověkosti, ře­ šení otázky kvality života, soběstačnos­ ti a chronických onemocnění ve stáří.

Poruchy chování seniorského věku V průběhu stárnutí organizmus vyka­ zuje konkrétní fyziologické, převážně regresivní změny, jejichž vznik, prů­

Postupně zjišťujeme u seniorů po­ ruchy chování. Zpočátku je to pouze nejistota a zvýšená úzkostlivost, která může bez povšimnutí přejít až v chro­ nické úzkosti a deprese. „Zákeřnost“ deprese spočívá v tom, že až 90 % pa­ cientů má jiné příznaky – příznaky somatického onemocnění, jako je bo­ lest hlavy, průjmy, bolesti zad, klou­ bů, svalů, závratě. Současně se obje­ vuje pokles kognitivních schopností, které pacient dobře vnímá a které až u ­30–40 % seniorů zůstanou po 5 le­ tech neléčené deprese trvale fixová­ ny, dále již léčebně neovlivnitelné. Pa­ cienti s depresí mají zvýšené riziko úmrtnosti 2–3krát, i zaléčená depre­ se se u seniorů velmi často vrací, a to až u poloviny z nich. Deprese je příči­ nou zvýšeného počtu sebepoškozová­ ní a dokonaných sebevražd seniorů. V průběhu stárnutí mozku pozo­ rujeme postupné zhoršování přizpů­ sobivosti novým podmínkám a od­ mítání změn. Objevují se problémy s akceptací nových názorů, nových výrobků, nových postupů, je větší ne­

500 400 300 200 100

0 100 200 300 400 500

500 400 300 200 100

Počet obyvatel (v tisících)

0 100 200 300 400 500

ženy

muži

Zdroj dat: ČSÚ

V medicíně se setkáváme se stále novými a novými situacemi, diagnózami, onemocněními, které doposud nejsou plně objasněny. Mimo jiné také proto, že lidský věk se postupně prodlužuje a lidé se tak dožívají změn a chorob, které se do této doby nemohly projevit a nemohly být poznány. Graf č. 1 názorně ukazuje, že v roce 1965 v naší zemi začínala kontinuální seniorská úmrtnost již kolem 60. ro­ ku věku. Zlomek seniorské popula­ ce se tehdy dožil 85 let. Naproti tomu v roce 2050, tj. za 85 let, předpokládá­ me, že dojde k posunu počátku senior­ ské úmrtnosti přibližně o 20 let, tedy do věku 80 let a výše. Senioři se budou dožívat zcela běžně věku nad 90 let. Ve srovnání s 60. a 70. léty minu­ lého století pozorujeme posun v délce přežití populace již dnes v naší každo­ denní medicínské praxi, kdy ošetřuje­ me, často operujeme a léčíme seniory nad 80–85 let věku. S prodlužující se délkou lidské­ ho života přibývá počet osob dožívají­ cích se vyššího a vyššího věku. Nárůst délky přežití má spíše exponenciální charakter a nabývá na větší rychlos­ ti. Tento prokázaný demografický vý­ voj společnosti před nás klade dvě zá­ kladní otázky: 1. jaká bude maximální délka života člověka; 2. v jaké kvalitě senioři svůj zbytek života dožijí.

FLORENCE 10/2011 7

praxe

Trénink mentálních i fyzických schopností klientů LDN

důvěra jak k novinkám, tak k oso­ bám. Začínají první obtíže s pamě­ tí, které startují krátce po menopauze a senior si je těchto těžkostí zpočát­ ku velmi dobře vědom. Za své krátké výpadky paměti se stydí. Denní uvě­ domování si své vlastní poruchy pa­ měti seniora významně handicapuje v kontaktu s okolím a senior se více straní jednání, vyprávění a nakonec jakékoliv verbální komunikace, vy­ řizování na úřadech apod. Ve většině případů se jedná zpočátku o benigní stařeckou zapomnětlivost (viz obr. 1), která zůstává bez významnější kva­ litativní i kvantitativní změny až do konce života. Progredující poruchy paměti však mohou znamenat i prv­ ní projevy degenerativního onemoc­ nění mozku (viz obr. 2).

Nejčastěji se vyskytující patologií seniorského věku je demence. Velmi chybuje rodina, velmi chybují pečova­ telé a další lidé v okolí seniora, včetně zdravotníků, pokud problémy s pamětí paušálně připisují stáří, bez ohledu na to, jak je porucha hluboká. Rodinu ne­ bo okolí nemocného upozorní na roz­ vinutou demenci až významné změ­ ny chování nemocného, jako je vznět­ livost, bezdůvodný pláč, hádavost, vztahovačnost, obviňování okolí z krá­ deží, obavy o život a opakované volá­ ní pomoci příbuzných nebo rychlé zá­ chranné služby. Nemocný má mini­ malizovaný náhled na své schopnosti, odmítá dopomoc a přitom viditelně ne­ zvládá základní domácí práce, je vzta­ hovačný, omezuje a zakazuje přístup do bytu pečovatelské službě apod. V nepo­

„Benigní“ typy poruch chování seniorů

„Patologické“ typy poruch chování seniorů

• Akcelerace osobnostních charakteristik – stářím klesá schopnost sebereflexe a kontroly • Porucha přizpůsobení • Benigní zapomnětlivost

• Anaxiózně-depresivní • Kognitivně-behaviorální • Psychologické • Delirantní stavy 4D geriatrické psychiatrie

Fyziologické stárnutí mozku • Úbytek neuronů • Úbytek neuronové sítě • Dysbalance neurotransmiterů • Porucha myelinizace

Příčina – fyziologické stárnutí mozku 8 FLORENCE 10/2011

Obr. 1. Benigní poruchy chování, zdroj přednáška autorky: Poruchy chování seniorského věku (2009)

Mezinárodní gerontopsychiatrická asociace (polovina 50. let)

• Demence • Deprese • Delirium • Drug-includes changes

Příčina – onemocnění mozku Obr. 2. Patologické poruchy chování, zdroj přednáška autorky (2009)

slední řadě dochází ke ztrátě orientace v čase a prostoru, kdy porucha paměti je tak veliká, že nemocný nedokáže na­ jít cestu zpět do svého domova.

Demence Syndrom demence je soubor charakte­ ristik a klinických příznaků, typických pro mozkovou dysfunkci na podkladě funkčních a především strukturálních změn. V konečném důsledku nemoc­ ní s demencí ztrácejí mozkovou hmo­ tu bez ohledu na etiologii. Ve funkční a sociální rovině se jedná o postupnou, progredující ztrátu schopností, od pa­ měti přes změnu chování až po termi­ nální fázi kompletní deteriorace, kdy nemocný nezvládá verbální komuni­ kaci, protože si nevybaví potřebná slo­ va a u některých typů demence produ­ kuje nesrozumitelné projevy (slovní salát). Přestává rozumět mluvenému slovu i psanému textu. S okolím neko­ munikuje, okolního světa se přestává účastnit, přestává poznávat své blízké, nepoznává a nediferencuje předměty, zvířata, rostliny apod. Jeho mysl žije vlastním životem, kterému zatím vů­ bec nerozumíme. V tomto období po­ stupně slábne imunita a senior je více náchylný vůči infekcím, vyhasínají re­ flexy a senior je náchylný k posturál­ ní hypotenzi, pádům, objevuje se kom­ pletní inkontinence. Jako poslední vyhasínají reflexy spojené se sycením. Dementní senior přestává přijímat ústy jak potravu, tak tekutiny. Porucha příjmu potravy a te­ kutin je jistou známkou neschopnos­ ti organizmu zajistit pro svou existenci

a přežití potřebnou energii nejen pří­ jmem p. o., ale postupně i insuficient­ ním metabolickým zpracováním. Ter­ minálním stavem u demence je v 90 % případů pneumonie, kdy ani komplex­ ní podpůrná léčba, včetně ATB, situa­ ci nezvrátí. Celý tento proces od počátku prv­ ních příznaků do terminální fáze trvá přibližně 10–12 let (obr. 3). Ve většině případů přibližně až 3–5 let trvá nepo­ všimnutá a progredující porucha pamě­ ti a ostatních kognitivních funkcí, pak nastupují poruchy chování. Nesobě­ stačnost vyžadující umístění do zaříze­ ní přichází kolem 6.–7. roku trvání de­ mence. V období progrese kognitivních změn je možné celý proces pozastavit léky (kognitivy), a to na 6–10 let. Pod­ mínkou je časná diagnostika a včasné zahájení léčby. V pozdějších fázích tr­ vání již kognitiva ztrácejí svou léčeb­ nou účinnost a klinický stav pacienta, včetně jeho schopností a soběstačnosti, se významněji nezlepšuje. Diagnostika demence se provádí na specializovaných neurologických pra­ covištích souborem zobrazovacích, la­ boratorních a psychologických vyšet­ ření. Na konci tohoto vyšetření, které trvá kolem 3–4 dnů, je stanovena vět­ šinou jasná diagnóza, zda se jedná ne­ bo nejedná o demenci, je indikována léčba, jsou stanovena doporučená re­ žimová opatření a další doprovodné programy péče.

Rizika demence Rizika vyplývající z kognitivních a be­ haviorální poruchy při demenci dopada­ jí na nemocného i na jeho pečovatele. Rizika pro nemocného lze rozdělit do dvou základních skupin, a to na ri­ zika somatického postižení a na rizika sociální. Při demenci je nemocný ohro­

žen instabilitou, závratěmi s následný­ mi pády a s dlouhodobou hospitaliza­ cí. U syndromu demence je prokázaný častější výskyt poruch glukózové tole­ rance a diabetu. Demence je velmi čas­ to v počátcích komplikována úzkost­ nou depresí, která prohlubuje kogni­ tivní deficit. U dementních nemocných existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků léčiv (hypotenziva, antiparkin­ sonika, narkotika), častěji se rozvinou poruchy výživy se vznikem malnutri­ ce. Nemocný nenavštěvuje svého lékaře a nedochází na pravidelné kontroly, ne­ užívá předepsané léky, mění dávková­ ní léků (pozor na warfarin, antidiabe­ tika, včetně inzulínu) nebo předepsané léky nahrazuje jinými, nakupovanými v lékárně. Při každé několikatýdenní a delší hospitalizaci, po celkové narkó­ ze pozorujeme rychlejší propad kogni­ ce, která se většinou málokdy navrá­ tí k původní výši. V neposlední řadě je nemocný s demencí ve zvýšeném riziku předčasného úmrtí. Deliriantní stav Závažným rizikem demence je vznik delirantního stavu, což je rychle nastu­ pující a rychle se rozvíjející stav globál­ ní desorientace, ve většině případů psy­ chomotorického neklidu, v menším procentu provázený apatií a soporem. Vznik deliria je závislý na stupni de­ mence, velikosti a intenzitě vyvolávající příčiny, rozsahu polymorbidity a na me­ dikaci nemocného. Hyperaktivní deli­ rium je život ohrožující stav doprováze­ ný trachykardií, elevací krevního tlaku s bezprostředním ohrožením úrazem a aspirací. Hypoaktivní deli­rium je ne­ méně závažné, protože velmi často zů­ stává nerozpoznáno a ohrožuje nemoc­ né plnou imobilitou s rozvojem imo­ bilizačního syndromu. Oba základní

Zhoršení kognitivních schopností

Funkční stav

Řečové • Poruchy paměti problémy • Opakování otázky místo okamžité • Hledání slov odpovědi • Řízení auta • Vedení domácnosti

0–3 roky

Kognitivní příznaky Možnost péče v rodině 0

• Společenské aktivity

3–8 let Změny chování • Agitovanost • Poruchy spánku • Agresivita • Bloudění • Poruchy emotivity

Neschopnost výkonu denních aktivit • Oblékání • Stravování • Koupání

Behaviorální příznaky Nutnost institucionalizované péče Progrese v čase

Obr. 3. Klinický průběh demence v čase. Z přednášky autorky

12 let

typy delirantních stavů jsou předvída­ telné, léčebně preventabilní a léčitelné. Právě při prevenci a léčbě deliria u de­ mentních nemocných sehrává význam­ nou úlohu ošetřovatelství svým speci­ fickým přístupem a souborem specific­ kých opatření.

praxe

Sociální riziko demence Sociální riziko demence vzniká na po­ čátku poruchy, kdy nemocný žije sám nebo s rodinou ve společné domácnos­ ti. Vznikají ničím nepodložené problé­ my se sousedy, pacient neplatí poplatky za byt, za služby, odmítá komunikovat s doručovatelkou apod. Má krátkodobé výpadky výkonových funkcí, kdy ne­ dokáže zaplatit v obchodě, zapomene, jak zavřít vodu, jak se dostat ven z va­ ny atd. Vzápětí si ale vzpomene, takže porucha může dlouho zůstat utajena až do doby prvního závažného poškození sebe nebo okolí (pád ve sprše s úrazem, vytopení bytu, výbuch plynu). Pro pečovatele, trvale pečujícího o nemocného s demencí, vzniká po ně­ kolika měsících významné riziko psy­ chického přetížení, které se mnohdy projeví nastartováním nového nebo de­ kompenzací chronického onemocnění (anxieta, deprese, hypertenze, diabetes a další). Je důležité, aby při propouštění dementních do domácí péče byla rodi­ na plně informována o všech projevech a průběhu demence, o všech rizicích a aby po dobu pečování měla odpovída­ jící zázemí a odbornou podporu nejlépe ve specializovaném centru.

Závěr Poruchy chování seniorského věku jsou velmi častým klinickým nále­ zem u nemocných s probíhajícím so­ matickým onemocněním, kdy se po­ rucha chování v důsledku somatické choroby stává zřetelnější. Senior a je­ ho mozek je v době nemoci méně odol­ ný a mozek více vnímavý ke všem ne­ gativním probíhajícím změnám v těle, včetně léků. I krátká horečka, krát­ ká změna dietologická (příjem potra­ vy, tekutin) nebo změna rozpisu léků může navodit závažnou změnu cho­ vání seniora. Demence a deprese jsou nejčastějšími psychickými porucha­ mi seniorského věku u nepsychiatric­ ky léčených pacientů. Pokud nejsou včas odhaleny, mohou probíhat plíživě a vést až k významné poruše mozko­ vé funkce a plné závislosti seniora na okolí v běžných denních činnostech. Literatura u autorky (ivana.dolezelova@ftn.cz) Fota archiv oddělení Geriatrie-LDN, FTsP

FLORENCE 10/2011 9

praxe

Prevence dekubitů při delirantních stavech a těžké demenci Jedním z onemocnění vyššího věku, vedoucích k plné disabilitě, je demence. Jedná se o syndrom mozkové dysfunkce, která ve své konečné fázi pacienta zcela imobilizuje a činí jej plně závislým na péči další osoby, a to i v základních denních činnostech. V tomto období je nemocný vysoce rizikový pro vznik dekubitů a vyžaduje komplexní preventivní a specifickou ošetřovatelskou péči.

Mgr. Iveta Indrová Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha 1981: SZŠ, Lučenec, dětská sestra; 1986: FF UK Bratislava – magisterské studium pedagogika-ošetřovatelství; 1986–2008: SZŠ Lučenec – středoškolská učitelka; 2008–2009: NsP Lučenec, Interní urgentní příjem – zdr. sestra; 2009–dosud: Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha

V seniorském věku se vyskytuje celá škála krátkodobých i trvalých poruch chování, souvisejících s fyziologic­ kým stárnutím mozku. Senioři s po­ ruchami chování jsou v mnoha ohle­ dech rizikovější skupinou než pacienti bez psychopatologických symptomů, a proto vyžadují specifický ošetřova­ telský přístup zaměřený na přísnější prevenci, častější kontrolu a specifické ošetřovatelské přístupy.

Pár slov o demenci Demence, z latiny de mens – snižování úrovně kognitivních funkcí, je mozko­ vá choroba zapříčiněná degenerativní­

mi změnami v mozkové tkáni. V jejich důsledku mozek přestává být bezchyb­ ným koordinátorem činnosti celého or­ ganizmu, nejen myšlení a chování, ale též funkce jednotlivých systémů. Pří­ znakem demence je progresivní ztráta rozumových schopností a změny osob­ nosti člověka. Nejčastěji bývá postiže­ na paměť, pozornost, orientace, schop­ nost komunikace a myšlení. Osobnost člověka se rozpadá, pacient postižený demencí zapomíná již naučené úko­ ny, např. oblékání, dodržování hygieny. V určitých situacích se objevují i pří­ znaky psychóz (halucinace, paranoia) nejčastěji pod obrazem deliria. V ter­

minální fázi je nemocný zcela imobilní, je neschopen verbální komunikace (za­ pomíná uprostřed slova), postupně se zhoršuje příjem tekutin a potravy. Při zátěžových situacích se mozek postižený demencí chová nestandard­ ně a reaguje delirantním stavem. Hy­ peraktivní delirium charakterizované vystupňovanou psychomotorickou ak­ tivitou ohrožuje nemocného také úra­ zem (např. frakturou kosti). Napro­ ti tomu hypoaktivní delirantní stav charakterizovaný poklesem spontán­ ní aktivity a mobility může být dlou­ ho nepoznán. V této fázi je nemocný ohrožen dehydratací, malnutricí, imo­ bilitou, omezením spontánních pohy­ bů na lůžku, což jsou všechno rizikové faktory pro vznik dekubitů.

Obtížnost péče o dementního pacienta Péče o pacienta s jakýmkoli druhem demence je náročná. Na ošetřující per­ sonál jsou kladeny vysoké nároky po stránce fyzické i psychické, protože pře­ vážná většina těchto pacientů vyžaduje kompletní ošetřovatelskou péči a zajiš­ tění základních životních potřeb. Ná­ ročnost péče přímo souvisí se stadiem demence, polymorbiditou, aktuální so­ matickou kompenzací a fyzickým hen­ dikepem (např. hemiplegie po CMP). Část pacientů se snaží spolupraco­ vat alespoň v rámci svých možností – posadí se, nají se. Část není schopna spolupráce vůbec. Tito pacienti nejsou schopni základní sebepéče, omezeně komunikují nebo nejsou schopni žád­ né verbální ani nonverbální komuni­ kace. Proto veškerou činnost přebírá ošetřující personál. Právě tato skupi­ na pacientů je nejvíce ohrožena vzni­ kem dekubitů.

Danuše Kressová Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha 1962–1966: SZŠ Benešov; 1966: OÚNZ Praha-západ, Chirurgie Zbraslav; 1971–2000: DD Hostěradice,15 let vrchní sestra; 2000: FTNsP, Krč-Prosečnice, odd. plicní; dosud: Geriatrie-LDN, FTNsP, Praha

Stupně vývoje dekubitu

10 FLORENCE 10/2011

K prevenci dekubitů patří i prevence pádů

Dekubity jsou rány způsobené tla­ kem kosti na podložku v tzv. predi­ lekčních místech (krční obratel, sak­ rum, bederní kost, paty, kotníky). Na vzniku dekubitů se podílejí různé fak­

Dekubity představují u imobilních pacientů závažný problém. Způsobují velkou bolest, jsou otevřenou branou pro vstup infekce do oslabeného orga­ nizmu. Úmrtnost pacientů s dekubity je 5krát vyšší než u lidí stejně starých, kteří dekubity netrpí, a léčba je 6krát nákladnější než prevence. Proto je nutné, aby péče o pacienty měla holistický charakter.

Prevence dekubitu i demence a delirantního stavu

prevence dekubitů není realizovatelná. Pravidla polohování nastávají až ve fázi zklidnění, a to v závislosti na spontánní fyzické aktivitě nemocného.

Nezbytná preventivní opatření

Pohyb na lůžku a prevence pádů. Ne­ mocní v hyperaktivním deliriu jsou významně ohroženi rizikem pádů, stejně jako nemocní s demencí a za­ chovanou spontánní motorickou ak­ tivitou. Oba stavy jsou charakterizo­ vány dyskoordinovanými, neplánova­ nými a nemocným nekontrolovanými pohyby, jsou narušeny základní stere­ otypy jednoduchých úkonů a reflexů, včetně posazování a stereotypů chů­ ze. Je narušena časoprostorová orien­ tace, která riziko pádu zvyšuje. Pře­ suny na lůžku a mimo lůžko je žá­ doucí provádět za pomoci více osob. Velký pozor musíme dávat při popota­ hování pacienta směrem nahoru. Pa­ cient není schopen ve většině přípa­ dů základní spolupráce, a protože se­ dací část pacienta leží plnou vahou na podložce, může dojít ke značnému tření kůže hýždí o podložku a strže­ ní i větší plochy. Kůže seniorů je křeh­ ká, v místě kontaktu s podložkou pře­ krvená, vlhká potem, což jsou fakto­

Polohování. Musí být systematic­ ké, je žádoucí sestavit plán polohová­ ní a plán preventivních opatření (vy­ užití polohovacích pomůcek). Interva­ ly mezi změnami poloh se řídí stavem nemocného a můžou kolísat v rozmezí 30 min. – 4 hod. U dementních a imo­ bilních pacientů by měl být interval 1–2 hod. Důležité je kontrolovat rizi­ ková místa při každém polohování, zčervenalá místa nemasírovat. Nezastupitelné místo mají různé polohovací pomůcky, např. měkké mo­ litanové kroužky, válce, klíny. Neměly by se používat např. plastové nafukova­ cí pomůcky, protože ty brání volnému průtoku krve. Efektivní jsou antideku­ bitní matrace (molitanové, polyureta­ nové, vzduchové) nebo vodní lůžka. Pro pacienty v hypoaktivním deli­ rantním stavu platí obdobná opatření. Nemocní s hyperaktivním deliriem vy­ kazují spontánně hypermotorickou ak­ tivitu, takže v úvodu delirantního stavu

PRAXE

INZERCE

Tarkett France SAS tel.: 271 001 603 e-mail: info.prague@tarkett.com www.tarkett.com

Homogenní PVC PodlaHy se značkou

iQ

ta nejlePší Volba do zdraVotnICkýCH ProVozů • • • • • • •

face

ur Res eS to povrch, který se nemusí nikdy pastovat qu speciální elektrovodivé podlahy do operačních sálů skvrny od jodu jsou z podlahy odstranitelné iQ PUR možnost vytažení soklů na zeď nízké náklady na údržbu – o více než 30% nižší než u běžných podlahovin i po 20 letech je podlaha jako nová široká škála barev a barevných kombinací

n tio ra

Prevence dekubitů u dementních osob se od prevence u nemocných bez ko­ gnitivní poruchy liší především tím, že pacient není schopen odpovídající komunikace, má různý stupeň poru­ chy paměti a porozumění. Proto mož­ nost splnění první zásady prevence – edukace – je velmi omezená. Smyslu­ plná edukace, kdy si můžeme být jisti, že pacient našemu slovu rozumí a je schopen si alespoň část zapamatovat na déle než jeden den, je u nemocných, kteří vykazují v testu MMSE (mini-mental-state examination) více než 18 bodů z možných 30. Pacientům, do­ sahujícím bodový zisk od 14 do 17 ­bodů, je nutné několikrát denně připomínat zásady prevence dekubitů a u nemoc­ ných s méně než 13 body v MMSE mů­ žeme předpokládat, že si naše doporu­ čení zapamatují jen na několik minut. Pacienti s bodovými ziskem pod 5 bo­ dů v MMSE podstatě edukace nerozu­ mějí. Zůstává pak na zvážení každého pečujícího, zda u těchto nemocných je pravidelná edukace o prevenci dekubi­ tů vůbec smysluplná. Nemocný v delirantním stavu není schopen porozumět významu mluve­ ného slova a podstatě edukace. Vzhle­ dem k psychomotorickému neklidu využíváme proto verbální komunika­ ce, melodie a intonace hlasu hlavně ke zklidnění nemocného. U těchto ne­

mocných je nutná dobře organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče, kterou můžeme dekubitům předcházet.

iQ U ni

tory, např. věk pacienta, inkontinen­ ce, špatně upravené lůžko, nedostateč­ ná výživa (resp. nadměrná váha), pů­ sobení smykových sil, tlak, tření apod. Dekubit nevznikne náhle, ale prochází určitými stupni vývoje: I. st. – erytém (na neporušené kůži se objeví zčervenání, oblast je oteklá, teplá, pacient cítí svědění a pálení); II. st. – puchýř (dochází k poško­ zení kůže a pokožky); III. st. – nekróza( poškození pro­ niká do hloubky, dochází k odumírání tkáně s černou krustou nebo žlutohně­ dým povlakem); IV. st. – vřed (rozsáhlá destrukce tkáně s postižením kosti).

TM

FLORENCE 10/2011 11

praxe

ry, které přispívají k jejímu poškození. Polohování zkracuje délku neměnné­ ho kontaktu těla s podložkou a navo­ zuje pohodlí pacienta, čímž ulevuje od bolesti a snižuje psychické napětí ne­ mocného. Komplexním důsledkem je pozitivní ovlivnění imunity a rychlej­ ší ústup delirantního stavu. Je potřebné dbát na pohodlnou po­ zici nemocného, nepříjemnou polo­ hu nám většinou nemocný signalizuje zhoršením zmatenosti, naříkáním ne­ bo nonverbálními projevy bolesti a ne­ pohody. Ležící pacient by neměl mít hlavu výš než 30° nad podložkou (mi­ mo jídla), kromě nemocných s kardiál­ ním selháváním a dušností jiné etio­ logie, aby se zabránilo „sjíždění“ dolů. Pokud je možné pacienta posazovat, je nutné zajistit, aby neseděl příliš dlou­ ho (maximální doba kontinuálního se­ du je kolem 1 hodiny), během dne mož­ no opakovat dle tolerance a léčebných plánů. Nestabilní nemocný by měl být podložen např. polštářkem nebo jinými podkládacími pomůckami. Pády představují závažný problém a jsou příčinou 80 % všech fraktur se­ niorů a pátou nejčastější příčinou smrti. Následné léčení po operativně řešené fraktuře krčku femuru (nejčas­ tější fraktura po pádu) je pro seniora fyzicky a psychicky náročné, protože předpokládá dlouhodobou imobilitu a dlouhodobou rehabilitaci. Znamená vysoké riziko trvalé diability až imo­ bility a vysoké riziko roční úmrtnosti seniorů (rok po proběhlé operaci), kdy po úspěšné operaci fraktury krčku fe­ muru zemře téměř 1/4 seniorů. Ošetřovatelskou péči je nutno or­ ganizovat tak, aby byl u rizikového pa­ cienta zajištěn zvýšený dohled. Zna­ mená to v rámci možností uložit pa­ cienta co nejblíž k pracovně sester, zabezpečit na dosah signalizační za­ řízení a upravit prostředí nemocné­ ho – dostatečné osvětlení, přiměře­ ná teplota prostředí (chlad zpomaluje

personální inzerce domácí péče ezra

přijme zdravotní sestru s platnou registrací – práce v terénu v Praze. 12 FLORENCE 10/2011

Životopis zašlete na e-mail: presperinova@kehilaprag.cz

reakce, příliš vysoká teplota způsobu­ je ortostatickou hypotenzi) a odstranit z prostoru možné překážky. Hygienická péče. Většina pacientů s demencí je inkontinentní a je potře­ ba využívat všech pomůcek pro inkon­ tinenci. K prevenci dekubitů u dement­ ních s omezenou schopností komunika­ ce je třeba sledovat konzistenci a barvu stolice, problémy s vyprazdňováním a močením. Zácpa a močová retence jsou provokujícím faktorem vzniku de­ lirantního stavu. Pro prevenci dekubi­ tů u ležících dementních nemocných je důležité často měnit osobní a ložní prádlo, provádět omývání, sprchování a koupele teplou (ne horkou) vodou, na mytí používat jemné mycí gely nebo te­ kutá mýdla. Pravidelně sledujeme stav pokožky, provádíme masáže (ne u již zčervenalých míst). Pokožku chráníme před vlhkostí a udržujeme vláčnou po­ užíváním regeneračních krémů (Mena­ lind). Není vhodné vysušovat ji třením (prevence oděrek). Výživa a hydratace. Nedostatečná vý­ živa a hydratace je rizikovým fakto­ rem vzniku dekubitů. Kromě omezení základních potřebných nutritientů při malnutrici je globálním důsledkem porucha imunity a prokrvení perifer­ ních tkání, což činí kůži zranitelnější a méně odolnější, méně schopnou re­ generace a úzdravy i jen drobných po­ vrchových oděrek. U pacientů s de­ mencí se často objevuje nechutenství a odmítání tekutin. Strava proto mu­ sí být pestrá, musí mít určitou nutrič­ ní hodnotu, musí být v ní zastoupeny v náležitém poměru všechny složky potravin – bílkoviny, tuky, cukry, vi­ tamíny, minerály. Nemůžeme opome­ nout i vhodnou formu a úpravu diety (kašovitá, tekutá), na což je nutná spo­ lupráce s nutričním terapeutem. Demence a delirantní stavy jsou si­ tuace s vysokým krátkodobým i dlou­

hodobým rizikem malnutrice. Nut­ riční stav každého nemocného hod­ notíme pravidelně a opakovaně podle individualizovaného plánu. Specific­ kým a validizovaným screeningovým testem pro měření nutričního rizika u hospitalizovaných pacientů ve vyš­ ším věku je MNA (Mini Nutritional Assesment). Screening nutričního ri­ zika má význam nejen při jednorázo­ vém měření, jeho význam narůstá při opakovaném vyšetření a sledování vý­ voje nutriční situace nemocného. Na našem oddělení je stanoven in­ terval sledování nutričního stavu pa­ cientů 14 dnů. Součástí pravidelného screeningového hodnocení je průběž­ ná evidence množství přijaté stravy, které je právě u pacientů v delirant­ ním stavu velmi často omezeno až mi­ nimalizováno. U nás je používána tzv. „talířová metoda“ rámcového kvanti­ tativního hodnocení příjmu (jí spíše polovinu porce, jí spíše celé porce). Ty­ to informace jsou pro sestry signálem pro zahájení nutriční intervence nut­ ričním terapeutem.

Závěr Pacienti s těžkým stupněm demence a v delirantním stavu mají vyšší rizi­ ko vzniku dekubitů proti ostatním ne­ mocným s identickými postiženími, kteří demencí netrpí. Hlavními fak­ tory, přispívajícími ke vzniku dekubi­ tů, jsou poruchy orientace v časopro­ storu, disabilita a závislost postupně až ve všech základních denních čin­ nostech, inkontinence, porucha pří­ jmu potravy a tekutin. Většina rizi­ kových faktorů je preventabilní a na našem oddělení jsou jednotlivé po­ stupy a preventivní opatření zapra­ covány do krátkodobých i dlouhodo­ bých ošetřovatelských a RHB léčeb­ ných plánů. (iveta.indrova@ftn.cz) Ilustrační foto Profimedia

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Infekce virem AH1N1 v intenzivní péči

PRAXE

Virus AH1N1 byl v roce 2009 velmi diskutovaným pandemickým virem a byl vnímán jako celospolečenský problém. Proběhla zde velká medializace v negativním slova smyslu – velká diskuse o očkování s převážně mediálně negativním obrazem, sledování případů úmrtí bez důkladnějšího popisu souvislostí. Např. u nás na oddělení ARO-ICU v Karlových Varech bylo hospitalizo­ váno 8 pacientů, z nichž jeden zemřel. Bylo to shodou okolností první medi­ alizované úmrtí v ČR na JIP, pacientka byla ovšem polymorbidní a v dialy­ začním programu. Došlo ale k panice a neadekvátní reakci veřejnosti, nebyl prokázán negativní účinek očkovací látky na organismus. Očkování je třeba považovat za hlavní preventivní strategii. Je důle­ žité respektovat podání očkovací látky u indikovaných případů, vybraných skupin obyvatelstva (sem patří i zdra­ votníci) a chronicky nemocných, kteří mají sníženou imunitu.

Přenos a příznaky Virus se šíří aerosolem z kašle a ký­ chání do vzdálenosti 2 metrů, kontak­ tem ruce–obličej po dotyku infikova­ ných oblastí, virus zůstává na površích 2–8 hodin. Inkubační doba je 1–7 dní, v průměru však 3–4 dny. Hospitaliza­ ce na JIP trvá 3–7 dní, v některých pří­ padech až 14 dní. Nakažlivost pacienta je jeden den před příznaky a poté růz­ ně až do desátého dne od konce febril­ ní špičky. Příznaky jsou stejné jako u kaž­ dého jiného chřipkového onemocně­ ní – nejčastěji horečka, bolest v kr­ ku a kašel. Mezi další příznaky patří bolest hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a průjem, chřipková pneu­ monie a u těžších případů i dušnost. Podle studie z léta 2009 v USA na 268 pa­cientech nakažených mexickou chřipkou byla nejčastějším přízna­ kem vysoká teplota (93 %), poté kašel (83 %) a dušnost (54 %). Nejtěžší průběhy onemocnění byly zaznamenány u těhotných žen, obéz­ ních pacientů, u pacientů s onemoc­ něním plic (např. astma, CHOPN), dá­ le u onemocnění kardiovaskulárního systému, diabetu a poruch obrany­ schopnosti. Je důležité, že všechny ty­ to nemocné lze očkovat, vhodná je do­ konce i kombinace vakcinace sezónní chřipky a mexické chřipky, lze je apli­ kovat ve stejný den, ale pokaždé do ji­ ného ramene.

Pandemická chřipka na JIP Na ICU jsou přijímáni především ne­ mocní s akutním respiračním selhá­ ním a různým stupněm plicního po­ stižení, které vyžaduje konvenční, tzn. normální UPV či ventilaci vysokofre­ kvenční oscilací, ale i pokročilé meto­ dy, jako je extrakorporální oxygenace (ECMO). Na našem oddělení bylo hos­ pitalizováno několik pacientů s těžkým průběhem, které vyžadovalo UPV. Diagnostika. Pandemickou chřip­ ku diagnostikujeme tak, že odebere­ me stěr z nosohltanu, u intubovaných pacientů odebíráme tracheální aspirát a souběžně bereme 5 ml srážlivé krve. Z důvodu nutnosti včasné diagnostiky a zavedení epidemiologických opatře­ ní lékař telefonicky konzultuje výsled­ ky s provádějícím pracovištěm. Léčba. Při vysokém podezření na AH1N1 nasazujeme při příjmu Tamif­ lu tbl. – u pacientů, kteří mají přízna­ ky. U kriticky nemocného na ICU po­ dáváme Tamiflu 150 mg p. o. nebo do nazogastrické sondy po 12 hod. – je to vyšší dávka než doporučovaných 75 mg po 12 hod., protože není intra­ venózní forma tohoto léku a vstřebá­ ní může být u některých pacientů pro­ blematické. Trvání terapie je 10 dnů u prokázaných případů. Ochranné pomůcky. Mezi ochran­ né pomůcky při jednorázovém kontak­ tu s pacientem, ale i při komplexní péči o nemocného na JIP patří jednorázový empír nebo igelitová zástěra, rukavi­ ce, ochrana očí (štít nebo brýle), čepi­ ce a ochranná rouška. Používáme hy­ gienikem určenou ochrannou roušku – ne každá chirurgická rouška je vhodná. Tyto ochranné pomůcky používáme ze­ jména při intubaci pacienta, neinvaziv­ ní ventilaci, odsávání z dýchacích cest (DC), kardiopulmocerebrální resuscita­ ci, bronchoskopii, nebulizaci DC atd. Prevence. V boji s pandemií je vel­ mi důležitá prevence. Týká se: 1) pre­ vence nakažení personálu v podo­ bě očkování, neustálého mytí rukou, dodržování hygienických standardů a používání komplexních ochranných pomůcek; 2) prevence rozšíření chřip­ ky mezi pacienty, čemuž zabráníme

dodržováním zmíněných bariérových opatření, izolací nemocných (podle možností) od ostatních pacientů, po­ užíváním ochranných pomůcek, pou­ žíváním uzavřeného systému odsává­ ní – Trachcare, opatrnou manipulací s dýchacím okruhem a hlavně záka­ zem návštěv v nemocnici. Každá nemocnice by si měla před začátkem pandemie určit strategii, jak se postarat o nemocné na JIP. Zjedno­ dušeně lze říci, že jednotlivé případy kriticky nemocných se snažíme izo­ lovat od ostatních pacientů s vysokou prio­ritou. Stav, kdy jsou ve stejnou do­ bu na jednom oddělení více než tři kri­ ticky nemocní, by měl vést ke zvážení elektivní operativy, obzvláště u multi­ oborových intenzivních jednotek. Při větším výskytu nemocných se naopak snažíme na ICU izolovat ostatní nemoc­ né od pacientů nakažených AH1N1. Závěrem. Diagnostika AH1N1 se na ICU provádí u všech pacientů s vy­ sokým podezřením na chřipku. Tamif­ lu podáváme u všech nemocných na ICU s vysokým podezřením na chřip­ ku do doby, než je prokázán negativní výsledek vyšetření. Klíčovou strategií jsou bariérová opatření při všech po­ dezřeních na chřipku.

Nikola Brizgalová, DiS. KKN, a. s., Karlovy Vary, ARO – lůžkové oddělení 1996: ukončena SZŠ, Příbram – všeobecná sestra; 1999: ukončena VOZŠ, Plzeň – diplomovaný zdravotnický záchranář; 2005: ukončeno PSS – ARIP; 2000–2004: ARO Karlovy Vary; 2004–2007: ZDZS Karlovy Vary; od 2007: ARO Karlovy Vary

Konzultant: MUDr. Roman Sýkora KKN, a. s., Karlovy Vary, ARO-lůžkové oddělení

Kazuistiky

1. Na našem ARO-ICU v Karlových Va­ rech bylo hospitalizováno několik pa­ cientů, z nichž první pacientka po při­ jetí do 24 hod. zemřela. Byla to 31letá žena, kterou lékaři přijali 20. 10. 2009 kvůli srdečním obtížím; byla se srd­ cem dlouhodobě nemocná a po renál­ ním selhání v těhotenství i trvale na peritoneální dialýze s několikrát pro­ dělanou peritonitidou. Byla to prv­ ní a jediná oběť pandemické chřipky AH1N1 na našem oddělení. Tato pa­ cientka byla polymorbidní, obézní, hypertenzní, se syndromem spánko­ vé apnoe, v chronickém dialyzačním programu, dokonce prodělala úspěš­ nou transplantaci ledviny, ale to bohu­ žel svědčilo také o její imunosupresi. Tuto nemocnou přijali na interní JIP pro týden trvající horečky až 40 °C a schvácenost. Do té doby byla léčena

FLORENCE 10/2011 13

praxe

Takto vypadá ošetřování pacienta s AH1N1 s použitím ochranných pomůcek v praxi. Foto archiv autorky

14 FLORENCE 10/2011

makrolidovým antibiotikem. Na inter­ ní JIP se u ní začal rozvíjet septický šok s dechovým selháním, který neměl žád­ né opodstatnění, nález na plicích nebyl nijak výrazný, dokonce ani nic nevy­ kašlávala, ale postupně se u ní rozvinul plicní otok s ARDS v průběhu 24 hod. To si vynutilo příjem na naše ARO-ICU, kde jsme museli pacientku zaintubovat a uměle ventilovat. Dále jsme ji pro je­ jí selhání ledvin a progresi septické­ ho šoku připojili na kontinuální dialý­ zu. Protože jsme nevěděli příčinu jejích obtíží, pátrali jsme i po endokarditidě a při provedeném jícnovém ECHU by­ lo podezření na endokarditidu mitrál­ ní chlopně. V tu dobu se ale odebral je­ den z prvních odběrů na pandemickou chřipku AH1N1 a už odpoledne nám byl hlášen pozitivní výsledek. U ne­ mocné jsme okamžitě zahájili léčbu Ta­ miflu tbl. podle uvedeného dávkování, zahájili jsme také bariérová opatření. Pacientka nicméně zemřela brzy ráno na progredující oběhové a dechové se­ lhání. Později nebyla pitvou prokázá­ na bakteriální endokarditida a příči­ na úmrtí byla přisouzena pandemické chřipce AH1N1. Šlo o vysoce rizikovou nemocnou, dialyzovanou, polymorbid­ ní, obézní mladou ženu na imunosupre­ si. Hlavní bylo to, že u ní příznaky tr­ valy jeden celý týden, neměly adekvát­ ní léčbu, léčba Tamiflu byla zahájena pozdě. Tento virus má vysokou potenci

způsobovat velmi těžká plicní postiže­ ní, u některých lidí působí velmi těžké dechové selhání v rámci virové pneu­ monie a ARDS u některých nemocných má velmi těžký a nepředvídatelný prů­ běh. Právě proto včasná sérologická de­ tekce, popř. očkování u rizikových pa­ cientů by mohlo být nejlepší diagnos­ ticko-preventivní strategií. 2. Ve stejný den byl v naší nemocnici po­ řízen zastřený snímek plic, který opět ukázal těžké postižení plicní tkáně, ARDS, a to u 30letého muže. Nemoc­ ný s mírnou nadváhou před příchodem do nemocnice doma 10 dní stonal, měl horečky, neprodukoval kašel, pracoval v noci, nenavštívil lékaře. Nejprve byl přijat na infekční oddělení, poté rych­ le na interní JIP, zahájila se léčba komu­ nitní pneumonie; u nemocného progre­ dovalo dechové selhání, bylo provede­ no TTE (ECHO), a i když pacient nikdy neměl onemocnění srdce, v rámci toho­ to stavu se rozvinula dysfunkce levé ko­ mory s 30% ejekční frakcí. Přes noc se dále zhoršoval a právě v den, když jsme přijímali naši první pacientku, muse­ li jsme tohoto nemocného zaintubo­ vat, připojit na UPV a přeložit k nám na ARO-ICU. Byla potvrzena progre­ se plicního postižení a potvrzeno roz­ vinutí ARDS. Na CT plic byl potvrzen těžký nález odpovídající virové pneu­ monitidě. Také jsme odebrali krev na

sérologické vyšetření a stěry na pan­ demickou chřipku AH1N1 a odeslali je na provádějící pracoviště, kde nám byl později sdělen pozitivní výsledek. U tohoto nemocného probíhala vel­ mi komplikovaná umělá plicní ventila­ ce, prodělal těžké dechové selhání, do­ konce barotrauma, opakovaně recidi­ vovaly pneumotoraxy, které vyžadovaly opakované hrudní drenáže. ARDS, ale i barotraumata vedly při tom k fibroti­ zujícím plicním změnám. Pacient pro­ dělával opakované ventilátorové pne­ umonie. Byl u nás hospitalizován 100 dní a velmi těžko jsme ho odpojovali od ventilátoru, přes tracheostomii, kdy je­ ho stav byl ještě komplikován polymus­ kuloneuropatií. Špatně polykal, a přes­ tože byl mladý, velmi špatně tuto hos­ pitalizaci nesl psychicky, měl akutní psychiatrické stavy, panické ataky. Dá­ le byl odpojen od UPV a na spontánní ventilaci přes tracheostomii byl přelo­ žen do jiné nemocnice, kde na jeho pli­ cích stále přetrvávaly a znovu se vytvá­ řely plicní buly, fibrózní změny, to ale už stačilo ke spontánní ventilaci. Po 100 dnech u nás následovala ošetřova­ telsko-intenzivní a rehabilitační péče. Dnes má nález na plicích velmi zlepše­ ný, jeho stonání se ale podepsalo na je­ ho psychice, v současnosti je z tohoto důvodu částečně invalidizován. I v tomto případě šlo o vysoce rizi­ kového nemocného s nadváhou; jeho příznaky trvaly více než týden, odmítal návštěvy lékaře, byl relativně pozdně diagnostikován v nemocnici. Dechové selhání při AH1N1 vyžaduje často al­ ternativní metody umělé plicní venti­ lace, u rizikových nemocných se rozví­ jí těžká plicní postižení, těžká dechová selhání v rámci ARDS a při příjmu lze velmi těžko odhadnout, jakým směrem se bude stav pacienta vyvíjet. U všech těchto nemocných zahajujeme včas­ nou terapii Oseltamivirem (Tamiflu) ve zvýšené dávce, protože vzhledem k těž­ kému stavu nelze odhadnout, jak dob­ ře je tento lék vstřebatelný v trávicím traktu pacienta na ARO oddělení. 3. Třetím nemocným byl 59letý muž s CHOPN, kterému se 2 dny zhoršova­ la dušnost, byl přijat na plicní oddělení, tam se dále zhoršoval a musel být při­ jat na interní JIP. Po čtyřech hodinách na neinvazivní umělé ventilaci se zhor­ šil natolik, že musel být přijat na naše ARO-ICU v hyperkapnickém respirač­ ním selhání. Zvažovali jsme, zda nemů­ že jít o nějakou atypickou pneumonii, ale začali jsme uvažovat i o pandemic­ ké chřipce AH1N1. Kromě nasazených antibiotik jsme začali podávat Tamif­

lu, poslali jsme krev a výtěr na sérolo­ gické vyšetření. U pacienta se objevil a postupně prohluboval bronchospas­ mus, a proto jsme ho museli zaintubo­ vat a připojit na UPV. Virus AH1N1 byl potvrzen, ale u tohoto nemocného, ač­ koliv rizikového, se nerozvinulo žád­ né těžké plicní postižení, takže byl za 3 dny extubován a čtvrtý den přelo­ žen na interní JIP. Virus AH1N1 mů­ že zhoršovat průběh CHOPN, proto by­ chom měli při pandemii všechny ty­ to nemocné, kterým se zhorší dýchání a prohloubí dušnost, při vyloučení kar­ diálních příčin, vyšetřit na přítom­ nost viru AH1N1. Důležité je včas zahá­ jit léčbu, před tím, než se prohloubí do těžkého stavu s komplikacemi. 4. Další nemocný s AH1N1 byl 72letý muž s generalizovaným karcinomem prostaty, který se k nám dostal přes urologickou ambulanci. Současně s je­ ho chorobou se u něj rozvinula chřip­ ka s dušností a po krátké léčbě Oselt­ amivirem u nás byl přeložen zpět na urologické oddělení bez nutnosti umě­ lé plicní ventilace. 5. Zajímavý nemocný byl 79letý muž, polymorbidní, kardiak a diabetik, kte­ rý se k nám dostal přes interní ambu­ lanci. Rozvinulo se u něj dechové se­ lhání a bylo podezření na AH1N1, pří­ tomnost pandemického viru ale u něj nebyla prokázána. Lékaři nedokáza­ li diagnostikovat příčinu pacientových obtíží, i když se jeho stav jevil jako vi­

rová pneumonie, nebyl zjištěn infekč­ ní agens, infiltrace jeho levého dolní­ ho plicního laloku ustupovala, a pro­ to jsme ponechali léčbu Oseltamivirem pro diagnostické rozpaky, přechod­ ně jsme nemocného museli napojit na umělou plicní ventilaci, měli jsme po­ cit falešně negativního výsledku vyšet­ ření, protože stav pacienta odpovídal přítomnosti pandemické chřipky. Če­ kali jsme na výsledky opakovaně na­ brané, které byly opět negativní, tak­ že jsme pacienta zaléčili Tamiflu. Tento případ byl uzavřen tak, že nemocný ne­ měl AH1N1. Nicméně při vysokém po­ dezření do definitivního vyloučení na pandemickou chřipku Oseltamivir na­ sazujeme, jde o lék, který je nenáklad­ ný s minimálními nežádoucími účinky a s vysokým prospěchem v případě po­ zitivního nálezu. U pacientů na UPV je právě vhodné místo stěru z nosohltanu raději odebrat tracheální aspirát. 6–8. Toto byly případy z října 2009, v listopadu jsme měli ještě další ne­ mocné. Žena, 57 let, kuřačka, u které jsme prokázali nakažení virem AH1N1 v rámci zhoršení CHOPN. A dále 24letý muž s neurologickým postižením, myastenickými projevy, neuropatiemi – byl to také rizikový ne­ mocný, u kterého diagnostikovali pan­ demickou chřipku v nemocnici Ostrov, kde zahájili léčbu Oseltamivirem, ale pro nutnost UPV byl 3 dny u nás. Dalším případem byla 20letá žena, ji­ nak zdravá, která onemocněla chřipkou.

Tato nemocná s dechovým selháním se obešla bez umělé plicní ventilace.

PRAXE

Toto byl soubor našich sedmi kritic­ ky nemocných pacientů s dechovým selháním a prokázanou pandemickou chřipkou AH1N1; celkově jich bylo pro­ kázáno mnohem více. U čtyř pacientů byla nutná UPV, což odpovídá celosvě­ tově publikovaným číslům kolem 60 % u hospitalizovaných na ARO-ICU, kte­ ří potřebovali umělou plicní ventilaci. Tito nemocní byli různého věku s ce­ lým širokým spektrem komorbidit a zajímavé bylo, že laboratorní hod­ noty, jako jsou CRP, PCT, leukocyty, pro nás nebyly diagnosticky rozhodu­ jícími faktory, nebyly prakticky nijak přínosné, při diagnostice naopak byly přínosné klasické symptomy – horeč­ ka, kašel, schvácenost, dušnost a bo­ lesti kloubů. Shodným faktorem u na­ šich nemocných byla poměrně dlouhá doba, než byla určena příčina potí­ ží, tato doba v určení diagnózy se ale v listopadu zkrátila. Prasečí chřipka postihuje různé skupiny obyvatel. Je důležité přihlí­ žet k příznakům a vědět, že průběh té­ to virózy je těžší než u obyčejné sezónní chřipky, při každém dechovém selhání je nutné brát v úvahu možnosti naka­ žení virem AH1N1. Důležitá jsou barié­ rová opatření a používání ochranných pomůcek, a to jak k ochraně personálu, tak k zabránění přenosu mezi pacienty.

(npechova@seznam.cz)

nové knihy

DONALD M. MARCUS DŮVĚRA V NEVĚDOMÍ Zkušenost psychoanalýzy z obou stran pohovky PORTÁL, s. r. o. Praha 2011, brož., 168 s., 259 Kč ISBN 978-80-7367-669-8

Kniha je jedinečným přínosem k porozumění psychoterapeutickému procesu, jelikož obsahuje reflexe jednotlivých fází či klíčových momentů jak ze strany analytika, tak klientky. Vedle názorných popisů procesu nabízí i propojení s teoretickými koncepty. Kniha je psána pro psychology, psychoterapeuty a čtenáře se zájmem o populárně psychologickou literaturu. red

HELENA GOGELOVÁ ANGLIČTINA PRO FYZIOTERAPEUTY GRADA PUBLISHING, a. s. Praha 2011, 320 s., 319 Kč ISBN 978-80-247-3531-3

Na českém knižním trhu dosud chybějící publikace určená fyzio­ terapeutům, rehabilitačním lékařům, studentům fyzioterapie a lektorům zdravotnické angličtiny. Nepostradatelná příručka také pro ty, kteří se chystají vycestovat za prací či studiem do anglicky mluvících zemí. Autorka je profesí fyzioterapeutka se zahraniční zkušeností, která se věnuje výuce zdravotnické angličtiny. Dílo přehledně mapuje oblast fyzioterapie, přičemž se soustřeďuje na jazykové schopnosti a slovní zásobu potřebnou pro praxi. Kniha je koncipována jako jazyková učebnice, každá kapitola obsahuje úlohy umožňující důkladné procvičení a zažití příslušné odborné terminologie. red

LIBOR NOVOSAD TĚLESNÉ POSTIŽENÍ JAKO FENOMÉN A ŽIVOTNÍ REALITA Diskursivní pohledy na tělo, tělesnost, pohyb, člověka a tělesné postižení PORTÁL, s. r. o. Praha 2011, brož., 168 s., 259 Kč ISBN 978-80-7367-873-9

Text charakterizuje frekventované typy tělesného postižení se zřetelem k jejich projevům i dopadům na kvalitu života. Popisuje přístupy a postoje k lidem s tělesným postižením a rozebírá předsudky a sociální exkluzi. Text je také věnován oblastem podpory těmto osobám, tj. sféře sociálních služeb, zdravotní péče, vzdělávání a pracovního uplatnění – tedy komplexitě nástrojů ucelené rehabilitace a zplnomocňování lidí s tělesným postižením. Tato část je doplněna příklady z domácí i ze zahraniční praxe. red

FLORENCE 10/2011 15

praxe

Rehabilitace u dementních seniorů v LDN Demence je trvalé a dlouhodobé postižení paměti, myšlení, koncentrace, vizuálně prostorové schopnosti, náhledu na danou situaci a dalších poznávacích schopností člověka.

SNP sestra v následné péči

Bc. Lenka Exnerová 2001–2005: SZŠ Chomutov, obor všeobecná sestra; 2005–2008: Univerzita Jana Evangelisty Purkyně Ústí Nad Labem, obor ergoterapeut; 2009-2010: Všeobecná fakultní nemocnice, Praha ergoterapeutka, 1. LF UK, Praha 2, lektorka podpůrných forem pedagogických činností; nyní: LDN-Geriatrické oddělení, vedoucí fyzio-ergo RHB cvičicí skupiny, FTNsP, Praha

16 FLORENCE 10/2011

Postižení dosahují takové úrovně, že jsou jimi narušeny veškeré běžné ak­ tivity denního života (ADL – activi­ ty of daily living), veškerá soběstač­ nost seniora při uskutečňování jak personálních (pADL), tak instrumen­ tálních aktivit během dne (iADL). Patří sem např. sebesycení, koupá­ ní, hy­giena, přesuny, celková mobili­ ta. Prvním stupněm postižení je např. umění hospodařit v domácnosti, ma­ nipulovat s penězi, dopravit se MHD či osobním automobilem, dojít si nakou­ pit apod. Postupně dochází jak k poru­ šení pracovní výkonnosti, tak i sociál­ ních ­návyků. Ergoterapie má u demencí vel­ ké pole diagnostické a léčebné působ­ nosti. V této souvislosti bych zmíni­ la vhodnost orientačního vyšetření řeči. Běžná komunikace se seniorem už hodně napoví o tom, jak je na tom

s plynulostí řeči, zda je schopen po­ jmenovat určené předměty, jestli ro­ zumí obsahu sdělení a zda adekvátně odpovídá na dotazy. Mezi další vyšet­ ření v kompetenci ergoterapeuta patří vyšetření zrakově prostorových funk­ cí. Příkladem je např. situace při oblé­ kání trička, zda si ho správně oblékne, zkrátka zda ví, co kam patří.

Stručně o některých diagózách

Delirium. Je to přechodný stav po­ ruchy orientace, pozornosti, vnímá­ ní, paměti. Příčinou může být dehyd­ ratace, infekce, akutní dysadaptibilita v nemocničním prostředí při probíha­ jící nemoci, smyslová deprivace atd. Rozdíl mezi deliriem a demencí je doba trvání. Delirium trvá krátce, hodiny až dny. Rizikovým faktorem je demence, věk, onemocnění moz­

Posilování svalové síly horních končetin na přístroji Motren

ku, např. CMP (cévní mozková přího­ da) či jiná degenerativní onemocnění mozku (Parkinsonova nemoc). Dal­ ší odlišnost spočívá v kolísání charak­ teru výkonnosti. U deliria je kolísa­ vý, psychomotorický neklid, který vy­ střídá spavost atd. Abychom tento stav včas identifikovali, je nutno zjistit je­ ho vyvolávající příčinu a faktory, kte­ ré ho mohou zhoršovat. Pokud senior užívá psychofarmaka s tlumícím účin­ kem na CNS, je touto medikací ome­ zen ve veškerých základních denních činnostech (ADL) – o to je komplexní RHB náročnější. Prevencí vzniku delirantního stavu a disability je dostatek pohybu, aktivi­ zace čili komplexní RHB (léčebná, so­ ciální, občas i pracovní a v neposlední řadě i pedagogická – edukativní), do­ statek tekutin, pravidelný příjem po­ travin a dostatek smyslových podně­ tů. U seniora s demencí se často může objevit deprese, která situaci ještě více komplikuje. Deprese se liší od demence smut­ nou náladou, zpomaleným psychomo­ torickým tempem, neochotou spolu­ pracovat, nezájmem odpovídat na do­ tazy či sociální izolací. Alzheimerova nemoc je jedním z typů demence. Patofyziologicky se jedná o degenerativní onemocnění CNS vedoucí k postupné ztrátě funk­ ce a počtu mozkových buněk. Základ­ ním klinickým příznakem a i problé­ mem je uchování si nových informa­ cí čili porucha krátkodobé paměti, později paměti dlouhodobé. K tomu se postupně přidávají další problé­ my např. apraxie (chorobná neschop­ nost účelných pohybů), akalkulie (na­ rušená schopnost zvládání základních početních operací a úkonů a chápání matematických vztahů), porucha po­ rozumění a hlavně porucha řeči. Ubý­ vá slovní zásoba a senior používá stále méně slov. Postupně začínají být pro­ blematické i exekutivní funkce (po­ rucha plánování, rozhodování a rea­ lizace cílevědomých postupů). Pacient ztrácí náhled na situaci, často používá konfabulace, dochází ke globální ztrá­ tě paměti a celkově se rozpadá osob­ nost. Může být přítomna apatie, agre­

Tab. 1. Barthelův test všedních denních činností ADL (Activity daily living) činnost

provedení činnosti

1. najedenní napití

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

10 5 0

2. oblékání

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

10 5 0

3. koupání

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

10 5 0

samostatně nebo s pomocí neprovede

10 5 0

5. kontinence moči

plně kontinentní občas kontinentní inkontinentní

10 5 0

6. kontinence stolice

plně kontinentní občas kontinentní inkontinentní

10 5 0

7. použití WC

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

10 5 0

8. přesun na lůžko – židle

samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede

15 10 5 0

9. chůze po rovině

samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede

15 10 5 0

10. chůze po schodech

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

10 5 0

4. osobní hygiena

bodové skore

Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: 0–40 bodů vysoce závislý 45–60 bodů závislost středního stupně 65–95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý

sivita, oploštění a změna emocí. Je zajímavé, že nebývá problém v pohyb­ livosti čili hybnosti seniora. Ale s tím, že jsou zde různé kognitivní a exeku­ tivní deficity, souvisejí i různá rizika pádů, instabilita a následně možnost úrazu a poúrazových fraktur. Celková péče a komplexní rehabilitace spočívá nejvíce v následujících oblastech.

Ergoterapie Cílem je dosáhnout pomocí ergotera­ pie maximální soběstačnosti a nezá­ vislosti pacienta (seniora) v domácím, sociálním či nemocničním prostředí, a tím zvýšení kvality jeho života. Jádrem ergoterapie je úsilí o za­ chování, obnovu či zlepšení soběstač­ nosti, event. zlepšení kvality a důstoj­ nosti života pacientů (seniorů) s těž­ kým zdravotním postižením, pokud možno s využitím případných kom­ penzačních pomůcek (KP) či s po­ mocí druhé osoby. Spolupráce s fy­ zioterapeutem pomůže zaměřit se na aktivity denního života personální a instrumentální (p,iADL), tzn., po­ kud mají senioři zachovaný či obno­ vený, posílený funkční potenciál, ­dále i tělesnou zdatnost [11].

Výběr jednotlivých činností vždy odpovídá skladbě seniorů s ohledem na jejich schopnosti a celkový stav a řídí se předem stanoveným týden­ ním plánem. Úprava prostředí, ve kterém se se­ nioři nacházejí. Prostředí je třeba brát na vědomí a klást na ně velký důraz. V nemocničním či sociálním zařízení to bude vypadat jinak než v domácím prostředí. V domácím prostředí: je potřeba dbát na opatrnost samotného seniora, zabezpečit prostory, ve kterých se se­

nior pohybuje, ve vztahu k jeho schop­ nostem a možnostem. Veškerá ma­ nipulace s nebezpečným vybavením (plyn, zápalky) je nebezpečná, je nut­ né vše nebezpečné odstranit. Pozor na ostré hrany nábytku. Je potřeba se i zaměřit na vhod­ nost kompenzačních pomůcek (KP) v blízkosti seniora, ať už k lokomoci, k vykonávání p,iADL či v koupelnách a toaletách. K tomu patří instruktáž a poradenství poskytnuté seniorovi, ale i rodině. Je důležité nechat osvět­ lené místnosti v noci (toaleta, chod­ ba atd.) malými lampičkami, což pla­ tí i pro nemocniční prostředí. Nutné je zabezpečení schodů k od­ stranění rizika pádů, důležité je také zabezpečení oken i dveří. Osvědčilo se i vybavení seniora cedulkami se jmény či kontakty. Pokud je to možné, musí­ me se snažit zvýšit bezpečnost klienta a usnadit pokud možno co nejvíce je­ ho orientaci při pohybu (vybavit pro­ story madly, protiskluzovými podlož­ kami v koupelnách, na toaletách, ná­ pisy na dveřích). Dále bychom neměli nechávat klíče ve dveřích. V nemocničním prostředí je nut­ no dbát na okolí lůžka, kde se vysky­ tují např. stojany na infúzní roztoky, noční stolky a kde i rodina může zane­ chat nebezpečné předměty. Edukace ošetřovatelského personálu je základ­ ní postup, aby se předešlo rizikům u maladaptabilních seniorů v deli­ rantním stavu.

praxe

Pravidelnost pohybu Při komplexní RHB je důležitý pohyb seniora v době delirantního stavu – avšak i toto je vždy individuální, spe­ cifické a přímo šité na míru. Většinou se setkáme s tím, že seni­ or má problém s organizováním času. Proto nastolíme pravidelný režim, kte­ rý se pro něj musí stát rutinou. Samo­ zřejmě že volíme činnosti co nejjed­ nodušší, aby je senior zvládal bez psy­

Ergonomický hrnek s víčkem

FLORENCE 10/2011 17

Porucha chování

praxe

Delirantní stav se vyznačuje výraznou aktuální poruchou kognitivních funk­ cí seniora. Může být agresivní, zmate­ ný, je rozladěný, nechápe danou si­tuaci, anebo naopak velmi spavý, nekomuni­ kativní, uzavřený do sebe. Proto je dů­ ležité seniora vyslechnout, zklidnit jej a docílit toho, aby rozuměl našim slo­ vům. Pokud možno vše opakovat ně­ kolikrát. Problém v komunikaci mů­ že být způsoben i poruchami sluchu či zraku. Kompenzací je naslouchát­ ko či brýle. Naše mimika a gesta půso­ bí na seniora stejně jako náš verbální projev. Neměli bychom hlasitě mluvit či být neklidní, vzteklí apod. Při vzni­ ku halucinací či bludů se snažíme od­ vést pozornost seniora jinam.

Fyzioterapie K základním složkám fyzioterapie patří: • fyzioterapie diagnostická, která zhodnocuje funkční změny pohy­ bového aparátu; • terapeutická, která zahrnuje cíle­ nou nápravu změn funkčních po­ ruch pohybového aparátu.

Trénink chůze na běžicím páse

chického rozladění, aby se nevyčerpal a nepřetěžoval. V osobní hy­gieně na­ cvičujeme provádění všech činností rutinně, udržujeme a posilujeme nau­ čené osobní návyky v takové míře, ja­ kou nám dovoluje zdravotní a celkový stav seniora. A nakonec je potřeba za­ jistit vydatnou hydrataci a dohled nad ní. Další možností, jak aktivizovat se­

Kolové chodítko

18 FLORENCE 10/2011

niora v těch činnostech, které jej obo­ hatí a motivují, je kupříkladu probírá­ ní minulosti (co dělal jako mladý, če­ mu se rád věnoval, ukázka snímků rodiny). V neposlední řadě je nutný spánek. Měli bychom vymyslet dosta­ tečně náročnou a rozloženou aktivitu přes den, aby senior neměl příležitost k opakovanému dennímu spánku.

K cílům fyzioterapie patří mj. za­ bránění vzniku imobilizačního syn­ dromu a následných komplikací, pre­ vence dekubitů, dechová cvičení, ak­ tivní cvičení, pasivní cvičení, které provádí se seniorem odborný terapeut. Fyzioterapie patří ke komplexní ošet­ řovatelské péči o seniora, provádí se na základě funkčního vyšetření, kdy po zhodnocení celkového stavu lékař ordinuje jednotlivé postupy terapeu­ tické fyzioterapie. Odborný pracovník následně sestaví rehabilitační indivi­

Křeslo pro kardiaky

duální plán, kterým se řídí do dalšího vyšetření lékařem. Kondiční cvičení je zaměřeno na aktivizaci seniora a jeho cílem je zvý­ šení a udržení stávajícího tělesného výkonu, prevence imobilizačního syn­ dromu, prevence kontraktur, které vznikají při onemocněních a brání po­ hybu. Kondiční cvičení využíváme ta­ ké k podpoře rekonvalescence po pro­ dělaném onemocnění, procvičování a udržování funkčnosti nepostižených končetin. Důležitou složkou fyziote­ rapie u seniorů jsou dechová cvičení, která jsou zaměřena na oblast hrud­ níku a břišní stěny, spojená s pohy­ by končetin, které jsou voleny tak, aby odpovídaly pohybovým schopnostem seniora [10]. Léčebnou tělesnou výchovu můžeme rozdělit do dvou oblastí: • individuální cvičení, kdy se zamě­ řujeme na nápravu tělesných změn způsobených nesprávným drže­ ním těla (skolióza). Dále působí ja­ ko prevence bolestí zad po opera­ cích pohybového aparátu, po pro­ dělaných mozkových příhodách, po prodělaných horečnatých one­ mocněních apod. • skupinové cvičení probíhá formou cvičení ve skupině. Cviky jsou při­ způsobeny tělesným schopnostem a možnostem seniorů, jsou pro­ váděny vsedě na židli. Tato cviče­ ní jsou vhodná i pro seniory s one­ mocněním demence. Jejich zapoje­ ní při cvičení není vždy optimální

Literatura:

a efekt není vždy výrazně viditelný, ale má význam v oblasti emotivní­ ho prožitku.

praxe

1. Callone PR, Kudlacek C, Vasiloff BC, Manternach J, Brumback RA. Alzheimerova nemoc. GRADA. Praha. 2008, ISBN 9788024723204. 2. Pidrman V. Demence. GRADA. Praha. 2007, ISBN 9788024714905. 3. Jirák R, Holmerová I, Borzová C. Demence a jiné poruchy paměti. GRADA. Praha. 2009, ISBN 9788024724546. 4. Dušek K, Večeřová-Procházková A. Diagnostika a terapie duševních poruch. GRADA. Praha. 2010, ISBN 9788024716206. 5. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Galén. Praha. 2005, ISBN 8072623656. 6. Kalvach Z, Onderková A. Stáří. Galén. Praha. 2006, ISBN 8072624555. 7. Matějovská-Kubešová H. Akutní stavy v geriatrii. Galén. Praha. 2009, ISBN 9788072626205. 8. Pidrman V, Kolibáš E. Změny jednání seniorů. Galén. Praha. 2005, ISBN 807262363X. 9. Kalvach Z. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Grada. Praha. 2008, ISBN 9788024724904. 10. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Sucharda P. Geriatrie a gerontologie. GRADA. Praha. 2004, ISBN 8024705486. 11. Trachtová E a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 186 s. ISBN 8070133244.

Fyzická omezení Fyzická omezení by u delirantních pa­ cientů neměla být používána, a to ani při riziku rozvoje delirantního stavu. Fyzickým omezovacím prostředkům se někdy nevyhneme, ale pokud je po­ užijeme, pak pouze v případě extrém­ ní agitovanosti a agresivity a na velmi krátký čas (maximálně hodina), než za­ čnou účinkovat aplikovaná léčiva. Indi­ kací k použití omezovacích prostředků v době delirantního stavu je extrémní psychomotorický neklid, kdy je senior nebezpečný sobě, okolí a nebo nelze po­ užít léčebné postupy nutné k záchraně jeho života či zdraví.

Prognóza Výskyt delirií u chronických onemoc­ nění je prognosticky nepříznivé zna­ mení. Je indikátorem zhoršení soma­ tického stavu nebo progrese demence. Delirující senioři jsou i více křehcí, ví­ ce náchylní k infekčním, vzniku trvalé disability a dekubitů, mají vyšší úmrt­ nost než senioři bez delirií. Ergoterapií se může prognóza seniora v delirant­ ním stavu zlepšit nejen pravidelným tréninkem soběstačnosti, jak v perso­ nálních, tak i v instrumentálních ak­ tivitách všedního dne, ale i vhodným upravením prostředí, ve kterém se se­ nior nachází. Tím se umožní co nej­ lepší kvalita života v době, kdy je se­ nior v deliriu.

(ExnerovaLenka@centrum.cz) Fota z archivu LDN-Geriaterického oddělení FTNsP

550,- Kč

Studentské, roční

440,- Kč

Balíček 1 + 1, roční *

1220,- Kč

s. 3

Flo re

ča so pis mo de rn íh s. 8 o Ka

Tém a: s ele Jak se pr ktr doku onickou acuje men tací

* speciální nabídka kombinace předplatného Florence a Zdravotnických novin.

zu Rotav istika: průjm irové y u dě tí

Flo nce rence

ča so pis mo de rn íh s. 15 o

oš et řo va

s. 16

Prax e: dítěte Diskom erupc v obdo fort e prvn bí í dent ice

s. 29

Výzk um: pádů Sledo pacie hospitaliz vání ntů ovan ých

Předplatné zahrnuje 11 čísel časopisu Florence včetně příloh.

ODBĚRATEL:

s. 7

Kazu skler istika: Ro óz u 14 a mozko ztroušená leté dívky míšní

Prax e: Onem souv ocnění ise

jící s te obez itou ls tv í

09

60 Kč/

s. 26

oš et řo va

Výzk um čas vrc : Prac ovní a sta hních ničníc h se ster

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ací ciac září e ses 201 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

Spec iál Inkon 1: moč tinence i

te ls tv í

7–8

Vyc ház í pod Čes ké aso pat ron ene ací ciac 60 Kč/ c–sr pen e ses 201 2,90 ter €, ww 0, ročn w.fl oren ík VI, ce.c z

červ

2,90

FAKTURAČNÍ ÚDAJE:

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul:......................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... Jméno a příjmení:........................................................................................................................ Adresa:................................................................................................................................................... Organizace:....................................................................................................................................... PSČ a město:..................................................................................................................................... Obor činnosti:.................................................................................................................................. IČ:................................................................................................................................................................ fina l_FL O_7 -10. indd

47

Adresa:................................................................................................................................................... DIČ:............................................................................................................................................................ FLO

FLO

RENC

RENC

E 7–8

E 7–8

/2010

/2010

PSČ a město:..................................................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................................................. 1

47

2.7. 201 0 11:0 8:10

Telefon:.................................................................................................................................................. E-mail:..................................................................................................................................................... E-mail:..................................................................................................................................................... Způsob úhrady:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.periodik.cz.

složenka

faktura

Na které akci jste kupón získali? ......................................................................................... Datum:...................................................................... Podpis:......................................................................

OBJEDNACÍ KUPÓN

Standardní, roční

Vyplněním a podpisem tohoto kupónu souhlasím s tím, aby vydavatelství Ambit Media, a.s., shromažďovalo a zpracovávalo ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů v platném znění osobní údaje uvedené v objednacím kupónu. S úplným poučením o ochraně osobních údajů jsem se seznámil na webových stránkách vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto údaje poskytuji dobrovolně.

Objednávám předplatné časopisu Florence

FLORENCE 10/2011 19

praxe

Outsourcing služeb ve zdravotnictví Outsourcing služeb ve zdravotnictví patří v současné době k intenzivně diskutovaným problémům v rámci systému zdravotní péče. Moderní medicína a aktuální trendy v Evropské unii (EU), směrující k upřednostňování akreditovaných i certifikovaných zdravotnických zařízení, vedou ke zvyšování nároků na kvalitu poskytované zdravotní péče. Průvodním fenoménem současné doby je však i intenzivní snaha o redukci nákladů v nemocničních zařízeních s cílem zastavit spirálu zadlužování. Zvýšené požadavky na kvalitu při omezených finančních prostředcích vedou managementy zdravotnických zařízení k hledání východisek ve spolupráci s externími poskytovateli různých služeb, což se označuje jako tzv. outsourcing – využívání vnějších zdrojů. Formy outsourcingu

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. odborný garant očkovacích center Avenier, prezident Fóra infekční, tropické a cestovní medicíny 1997: ukonč. JLF UK Martin – všeob. lékařství; 2001: ukonč. postgrad. doktorand. studium – epidemiologie, LF UK, Bratislava; 2006: habilitace – veř. zdravotnictví; od 2002: šéfred. recenz. věd.-odbor. čas. Nozokom. nákazy; od 2004: předs. mezinár. humanitár. org. International Humanity; od 2005: prez. Spol. prevence nozokom. nákaz; od 2006: prez. Fóra inf., trop. a cest. medicíny; od 2008: ved. lékař OC Ostrava-Hrabůvka; od 2010: předs. red. rady odbor. čas. Očkování a cestovní medicína; od 2011: předs. Koalice pro podporu očkování

20 FLORENCE 10/2011

Externí komerční a průmyslové subjek­ ty dodávají průvodní a doplňkové služ­ by spojené s poskytováním zdravot­ ní péče a nemocniční zařízení tak ma­ jí možnost koncentrovat se na realizaci hlavních a klíčových medicínských ak­ tivit, jako jsou např. diagnostika a tera­ pie onemocnění a úrazů. Díky většímu množství odběratelů jsou hlavními vý­ hodami této formy spolupráce zejména nižší cena a přesun odpovědnosti za vý­ kon daných služeb na externího part­ nera. Zdravotnická zařízení jsou však specifickými institucemi vázanými při výkonu své činnosti nejenom finanč­ ními výsledky, ale musí zohledňovat i legislativní normy a morálně-­etické principy. Úplný přesun odpovědnos­ ti uzavřením smlouvy s outsourcingo­ vým partnerem bez kontroly jeho čin­ nosti proto není možný. Aby nedošlo k ohrožení zdraví pacientů ani pra­ covníků, je výběr spolehlivého a od­

Ilustrační foto www.qmed.com

povědného partnera chápajícího spe­ cifika zdravotnických zařízení velmi důležitý. Outsourcing je možný u růz­ ných druhů služeb od správy počítačo­ vých systémů a sítí přes administrativu a transportní služby až po nemocniční lékárnu. Mezi nejčastěji využívané pat­ ří v rámci outsourcingu úklidové služ­ by a stravování. Podle údajů z USA vy­ užívá outsourcing minimálně v jedné oblasti služeb až 75 % zdravotnických zařízení v zemi.

Outsourcing sterilizace zdravotnických pomůcek Snaha o redukci finančních nákladů vedla některá zdravotnická zařízení ve vyspělých zemích světa k úvahám o možnosti outsourcingu sterilizace zdravotnického materiálu. Tento trend se snaží využívat některé průmyslo­ vé společnosti, které zřídily velkoka­ pacitní sterilizační zařízení a nabídly své služby několika nemocnicím jako

náhradu za vlastní oddělení centrál­ ní sterilizace. Myšlenka outsourcingu sterilizačních služeb našla živnou pů­ du zpočátku hlavně v nemocnicích, je­ jichž oddělení centrální sterilizace by­ lo zastaralé a čelilo nutnosti nákladné modernizace. Druhou skupinou zá­ jemců byla nově zřízená zdravotnická zařízení, zatímco většina starších ne­ mocnic upřednostňovala původně za­ vedený systém s vlastní centrální ste­ rilizací. Příkladem nového přístupu je Londýn, kde probíhají přípravné fáze pilotního projektu zřízení dvou vel­ kých sterilizačních center poskytují­ cích služby většině nemocnic mnoha­ miliónové metropole. Možnou formou outsourcingu je i pronájem prostor nemocniční cen­ trální sterilizace externí společnosti, včetně kompletního vybavení a perso­ nálu. To za předpokladu, že dané od­ dělení je dostatečně velké a jeho ka­ pacita skýtá možnost pokrytí dalších

zdravotnických zařízení v regionu. Nový zaměstnavatel a nová forma pří­ stupu však může pro pracovníky ste­ rilizačních oddělení znamenat nega­ tivní tlak s následným poklesem kva­ lity jejich práce. Záporné reakce ze strany zaměstnanců byly pozorová­ ny i při potřebě docházet za prací do prostor centra průmyslové sterilizace, zřízeného za městem na zelené louce, i v důsledku ztráty kontaktu s prestiž­ nějším nemocničním prostředím. Od komerčního subjektu se oče­ kává investice do modernizace cen­ trální sterilizace tak, aby splňova­ la přísné požadavky platné legislati­ vy a evropských direktiv. Zkušenosti ze zemí, kde je outsourcing využíván už delší dobu, ukazují, že výška úspo­ ry nákladů, uváděná outsourcingový­ mi organizacemi, je někdy jen reklam­ ním tahem. V průběhu spolupráce se v některých případech objevily ten­ dence omezovat domluvené investi­ ce a zvýšit cenu poskytovaných slu­ žeb pro smluvní nemocniční zařízení. Možnosti vedení zdravotnického zaří­ zení mohou být v této situaci omeze­ né, protože opětovné oživení předtím zrušené vlastní centrální sterilizace je často mimořádně náročné. Význam­

ným faktorem je proto výběr spolehli­ vého outsourcingového partnera, kte­ rý se osvědčil v jiných zdravotnických zařízeních, a ošetření všech případ­ ných odchylek od dohody ve smlou­ vě s co nejdelší platností. Zdravotnic­ ké zařízení by se mělo ujistit, že poten­ ciální externí partner splňuje všechny požadavky na kvalitu, respektuje plat­ né normy včetně používání indiká­ torů procesu sterilizace a při své čin­ nosti využívá validované postupy. Smlouva by měla definovat způsoby kontroly práce outsourcingové spo­ lečnosti a stanovit opatření při nedo­ držení domluvených podmínek spolu­ práce včetně možnosti jejího okamži­ tého ukončení a sankcí.

Klady a zápory Pozitivním aspektem outsourcingu je přechod odpovědnosti za sterilitu pomůcek na poskytovatele sterilizač­ ních služeb, včetně případných trest­ něprávních následků. Přesnou hra­ nici, kde končí odpovědnost exter­ ního partnera a začíná odpovědnost zdravotnického zařízení, je však tře­ ba jasně definovat ve smlouvě. Výho­ dou outsourcingu je i přesná evidence nástrojů např. formou laserového kó­

du. To přispívá ke snížení ztrát zdra­ votnického materiálu a k omezení je­ ho „pohybu“ směrem do soukromých ambulancí lékařů. Outsourcing však má v této oblas­ ti i několik rizik a nevýhod. Nástro­ je kvůli externí sterilizaci opouštějí prostory zdravotnického zařízení, což přináší možnost logistických kompli­ kací, např. riziko opoždění při doprav­ ní nehodě. Komerční subjekty se tomu snaží zabránit nákupem dostatečného počtu rezervních nástrojů a pomůcek, které nemocnici zapůjčují a snadněji je tak udržují v oběhu. Vzhledem ke svému významu a zá­ važnosti vyžaduje externí steriliza­ ce zdravotnického materiálu v porov­ nání s jinými formami outsourcingu nezdravotnických služeb dlouhodobé přípravy. Nesprávný výběr outsour­ cingového partnera a nedostateč­ né smluvní ošetření podmínek obou­ stranně přínosné spolupráce mů­ že vést k ohrožení zdraví a života pacientů a v konečném důsledku může být pro nemocnici významně náklad­ nějším řešením než zachování původ­ ního systému centrální sterilizace.

praxe

(madar@jfmed.uniba.sk)

INZERCE

Jedinečná nabídka pro o zdravotní sestry a jejich rodinné příslušníky.

SILGARD® injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombinantní, adsorbovaná). Vakcína Silgard se podává injekčně ve 3 dávkách. Tak jako všechny očkovací látky, ani vakcína Silgard nemusí plně ochránit každého a nezabrání vzniku všech typů rakoviny děložního čípku. Očkování nenahrazuje pravidelné gynekologické prohlídky.

Očkování proti rakovině děložního čípku a dalším HPV onemocněním vakcínou Silgard ve třech dávkách při schématu 0 – 2 – 6 měsíců získáte s tímto voucherem pouze za 6 626 Kč.

PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A NENÍ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. PŘEČTĚTE SI PEČLIVĚ PŘÍBALOVOU INFORMACI O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. ® Registrovaná ochranná známka Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. © Copyright Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A., 2009. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc., org.sl.*, Křenova 5, 162 00 Praha 6, tel.: 233 010 111, www.msdi.cz * Affiliate of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A.

VOUCHER NA ZVÝHODNĚNÉ OČKOVÁNÍ JMÉNO: PRACOVIŠTĚ: ČLENSKÉ ČÍSLO:

Pro objednání na očkování nebo na konzultaci volejte bezplatnou linku 800 123 321 nebo využijte on-line objednávku na www.ockovacicentrum.cz.

OČKOVACÍ CENTRA SPOLEČNOSTI AVENIER: BRNO, POLIKLINIKA MASARYKOVA, MASARYKOVA 31 • BŘECLAV, POLIKLINIKA BŘECLAV, BRATŘÍ MRŠTÍKŮ 38 • ČESKÉ BUDĚJOVICE, POLIKLINIKA SEVER, NA SADECH 23 • ČESKÉ BUDĚJOVICE, BUDOVA KHS, L. B. SCHNEIDERA 32 • HAVLÍČKŮV BROD, PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA HAVLÍČKŮV BROD, PAVILON Č. 10, ROZKOŠSKÁ 2331 • HRADEC KRÁLOVÉ, ŽELEZNIČNÍ POLIKLINIKA, VEVERKOVA 1631/5 • JIHLAVA, POLIKLINIKA DORADUS, MRŠTÍKOVA 1133/30 • KARLOVY VARY, SANGLAB, BEZRUČOVA 1098/10 • KLADNO, I. VŠEOBECNÁ POLIKLINIKA, K NEMOCNICI 2814/4 • LIBEREC, PODJEŠTĚDSKÁ POLIKLINIKA, NA BOJIŠTI 84/7 • OLOMOUC, POLIKLINIKA OLOMOUC, TŘÍDA SVOBODY 32 • OSTRAVA, HORNICKÁ POLIKLINIKA, SOKOLSKÁ TŘÍDA 81 • OSTRAVA, POLIKLINIKA HRABŮVKA, DR. MARTÍNKA 7 • PARDUBICE, POLIKLINIKA HELP, KARLA ŠÍPKA 282 • PLZEŇ, POLIKLINIKA DENISOVO NÁBŘEŽÍ, DENISOVO NÁBŘEŽÍ 4 • PRAHA 1, POLIKLINIKA REVOLUČNÍ, REVOLUČNÍ 765/19 • PRAHA 2, 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA, STUDNIČKOVA 7 • PRAHA 4, POLIKLINIKA BUDĚJOVICKÁ, ANTALA STAŠKA 80 • PRAHA 6, POLIKLINIKA DAM, STAMICOVA 1968/21 • ÚSTÍ NAD LABEM, POLIKLINIKA DOCTUS, MASARYKOVA 94 • ZLÍN, ZLÍNSKÁ POLIKLINIKA, TŘÍDA T. BATI 3705 • ZNOJMO, KHS ZNOJMO, MUDR. JANA JÁNSKÉHO 15

FLORENCE FLORENCE10/2011 9/2011 21

Platnost do: 31. 12. 2011

Centrum andragogiky, s. r. o.

Česká spol. soud. lékař. a forenz. toxikol. ČLS JEP a Ústav soud. lékař.

ČAS: region Mladá Boleslav

Česká obezitol. společnost ČLS JEP, ČAS: traumatol.-ortopedická sekce

Odd. intervenční neuroradiol. a angiol. RDG ústavu FN Ostrava

Nem. České Budějovice, a. s.

ÚKB FNO a ČAS: sekce zdrav. laborantů

ÚTPO 1. LF UK a ČAS: sekce sester v prim. péči

Nem. České Budějovice, a. s.

Nem. České Budějovice, a. s.

Nem. České Budějovice, a. s.

Projekt 35, o. s., odb. záštita Onkol. klin. 1. LF UK a VFN, Praha, a Masaryk. onkol. ústav, Brno

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

ČAS: region Mladá Boleslav

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: sekce zdravotních laborantů

ČAS: transfúzní sekce

Krevní centrum FN Ostrava

ČAS interní sekce

5.–7. 10.

6. 10.

6.–8. 10.

13.–14. 10.

13. – 15. 10.

14.–15. 10.

19. 10.

20.–21. 10.

20.–22. 10.

20.–22. 10.

21. 10. nebo 25. 11. 21. 11. (9.–16. hod.)

26. 10.

říjen

říjen

říjen

říjen

2. 11.

5. 11.

Pořadatel

5. 10. 12.30–17 hod.

Datum

Ošetřovatelství v intenzivní péči

Konference: II. ostrav. transfúz. den

Odborný víkendový seminář

4. svatoanenský den

Celostátní konference ZL

Základy přednem. první pomoci

Celoústavní konference: Moderní ošetř. v 21. stol. – IX.

Kurs pro sestry gyn. ordinací: Aktivní úloha gyn. sestry v prevenci a časné diagn. Ca prsu

Spánek a civilizační choroby

Pestré kameny/Bunte Steine

IV. jihočeská konference nelékař. zdrav. profesí

Seminář: Zákony a vyhlášky v práci sester III

Celostát. konference zdrav. laborantů

XVIII. Jihočeské onkologické dny (Diagnostika a léčba nádorů jícnu, žaludku a tlustého střeva)

3. celostát. konference zdrav. sester a rad. asist. katetr. sálů s mezinár. účastí

Celostát. konference s mezinár. účastí: Obezitologie a bariatrie 2011

Diabetes mellitus – skrytá hrozba

Konference: 19. ostrav. dny forenzních věd

Celostát. odb. konference: Nutriční péče o nemocné v průběhu jejich léčby

Název akce (téma)

Kongresový sál Nem. Na Homolce, Praha

Domov sester FN Ostrava

Hotel Sklář, Harrachov

FNUSA, Brno

FN Ostrava

SZŠ a VOŠZ, učebna č. 2, Mladá Boleslav

Kino „99“, Zahradní 764, Kolín IV

21. 10. nebo 25. 11. – Masaryk. onkol. ústav, Brno 21. 11. 2011 – Všeob. fakult. nem., Praha

Jízdárna zámku, Český Krumlov

Wellness hotel, Frymburk

DK Metropol, Č. Budějovice

ÚTPO 1. LF UK, Vídeňská 800, Praha 4 (areál FTNsP, pavilon A1, 1. poschodí)

Domov sester FN Ostrava

Jízdárna zámku, Český Krumlov

Hotel Clarion Ostrava

Clarion Congress Hotel Ostrava

Dům kultury, Divadelní sál, M. Boleslav

Hotel Sepetná, Ostravice

Mariánské náměstí 2, Praha 1

Místo

Přehled vzdělávacích akcí (říjen 2011 – prosinec 2011)

22 FLORENCE 10/2011 jana.hrusková@vfn.cz

oldriska.lakotova@fno.cz, tel.: 597 372 223

Zdeňka Drobníková, Zdena.drobnikova@nemtur.cz

Jana Veselková, jana.veselkova@fnusa.cz

Alice Gajdová, alicegajdova@seznam.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ Mladá Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 Mladá Boleslav, lucie.kopalova@seznam.cz, mobil: 607 258 338

Stáňa Kubincová, tel.: 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

Přihláška na sverakova.marcela@seznam.cz nebo poštou na adresu: Projekt 35, Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2

Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, prim. MUDr. Dohnal

Doc. MUDr. Petr, Ph.D., petr@nemcb.cz, tel.: 387 878 750

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, tel.: 387 872 015

http://utpo.lf1.cuni.cz/, monika.hostalkova@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395

Alice Gajdová, tel.: 597 374 120, Doris Freislerová, doris.freislerova@fno.cz

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, tel.: 387 872 015

Petra Procházková, tel.: 597 372 172, www.konference.angio.cz

www.gsymposion.cz, www.obesitas.cz, skochova.dagmar@vfn.cz

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ Mladá Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 Mladá Boleslav, lucie.kopalova@seznam.cz, mobil: 607 258 338

MUDr. Margit Smatanová, Ph.D., tel.: 597 371 713

Monika Jindrová, řed. sekce zdravotnictví, monika.jindrova@centrumandragogiky.cz; tel: 773 695 301, http://vzdelavanizdravotniku.centrumandragogiky.cz/konference

Kontakt

Konference: Cykl. Rok s výživou. Rozdíl. strav. ve světě – Afrika

Podzimní konference prezidia ČAS

Odborný kurs lymfo-tapingu

Seminář: Prevence a léčba obezity

1. sjezd Čes. asociace zdrav. laborantů

Konference: Motivační prostředky v moderní ordinaci

Konference: ČAS – profesní organizace sester

Celostátní konference ZL

Konference: Vánoční posezení. Výživa

Jihočeský diabetologický den

Alternativní metody léčby: hypoterapie, felinoterapie atd.

FTNsP, Praha

Prezidium ČAS

Ústav patologie FN a LF UP Olomouc

ČAS: sekce nukleární medicíny a ČSNM

Slov. komora sestier a pôr. asist., region. komora sestier a pôr. asistentek Vys. Tatry, Sanatórium Tatr. Kotlina, n. o.

Prevence 2000, s. r. o.

Prevence 2000, s. r. o.

Česká asociace zdrav. laborantů

ČAS: stomatologická sekce

ČAS: region Hradec Králové

ČAS: sekce zdravotních laborantů

FTNsP, Praha

Nem. České Budějovice, a. s.

ČAS: region Mladá Boleslav

10. 11.

10.– 11. 11.

10.–11. 11.

10.–12. 11.

11.–12. 11.

18. 11.

25.– 26. 11.

II. celoslov. konf. s mezinár. účasťou Belianske dni ošetrovateľstva – Ošetrovateľstvo bez hraníc: Ošetrovateľ. medzi teóriou a praxou

Podzimní konference ČAS a ČSNM

Dům kultury, Divadelní sál, Mladá Boleslav

DK Metropol, České Budějovice

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

VFN, Praha

FN Hradec Králové

Praha

Brno

Londýnská 59, Praha 2

Londýnská 59, Praha 2

Sanatórium Tatranská Kotlina, n. o., Vysoké Tatry

Opava

Olomouc

Praha

FTNsP, Centrum pro vzděl. a vědu, Vídeňská 800, Praha 4

Na Bojišti 3, Praha 2 – velká zased. místnost v přízemí děkanátu 1. LF UK

Magistrát hl. m. Prahy, Mariánské náměstí

Více o finalistkách a hlasování na www.florence.cz

Pomocí hlasování přes SMS zprávy si můžete vybrat tu svou favoritku. Každý 100. hlasující získá kartu s věrnostním programem Sphere card platnou do prosince 2012 v hodnotě 500 Kč.

Hledá se Nej sestřička – sympatie Florence

INZERCE

Mgr. Lucie Kopalová, SZŠ a VOŠZ Mladá Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 Mladá Boleslav, lucie.kopalova@seznam.cz, mobil: 607 258 338

PhDr. Marie Šotolová, pr@nemcb.cz, tel.: 387 872 015

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Jana Farkačová, jana.farkacova@vfn.cz

Bc. Ivana Šlaisová, tel.: 495 832 610, slaisiva@fnhk.cz

Eva Grégrová, vrchní sestra STK, FN u sv. Anny v Brně, eva.gregrova@fnusa.cz

Miroslava Ondráková, tel.: 543 183 222

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

tel: 221 620 214, info@prevence2000.cz

Mgr. Lukáš Kober, tel.: +421 915 928 957, e-mail: rksksapa.tatry@gmail.com, Mgr. Danka Halečková, tel.: +421 905 176 329, email: haleckova@gmail.com

Vlasta Míková, vlasta.mikova@fnol.cz, Marie Muchová, marie.muchova@nemocnice.opava.cz

Danuše Kvapilová, tel.: 585 632 465, 585 639 565, d.kvapilova@post.cz

www.cnna.cz

Jaroslava Poláková, jaroslava.polakova@ftn.cz, tel.: 261 083 252

Mgr. Dagmar Škochová, dagmar.skochova@vfn.cz

www.pprch.cz

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Úplný přehled vzdělávacích akcí 2011 najdete na www.florence.cz. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře, říjen 2011 – prosinec 2011, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

10. 12.

8. 12.

6. 12.

listopad

listopad

listopad

9. 11.

19. sjezd Čes. spol. histol. laborantů: Vyšetř. metody v histol. a histopatol.

Odb. konference: Komunikace s handicap. pacientem. Právní odpovědnost zdravotníků

ČAS: traumatol.-ortopedická sekce, VFN, Praha

8. 11.

VIII. ročník konference Primár. prevence rizik. chování 2011: min. prev. program riz. chování v kontextu škol. prevence a meziobor. a meziresort. model prevence na školách

Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

7.–8. 11.

FLORENCE 10/2011 23

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Neodkladný porod císařským řezem Souhrn: Kazuistika uvádí přiklad vývoje situace po neodkladném císařském řezu. Vybraný případ uvádí hospitalizaci, po­ operační péči z hlediska medicínských a ošetřovatelských intervencí u 38 let staré prvorodičky s pestrou, nejdřív utajenou zdravotní i sociální anamnézou. Klíčová slova: sectio caesarea – akutní císařský řez – indikace – komplikace – pooperační ošetřovatelská péče.

Mgr. Zuzana Garneková Gynekologicko-porodnická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha; doktorandka Fakulty zdravotnictví a sociální práce v Trnavě, Trnavská univerzita 1998: ukonč. SZŠ, Poprad – všeob. sestra; 2001: ukonč. SZŠ, Banská Bystrica – dipl. porod. asistentka; 2006: ukonč. bakalář. studium – ošetřovatelství, FZ KU, Ružomberok; 2008: ukonč. magist. studium – ošetřovatelství, LF UPJŠ, Košice; 2002–2003: Gutschermuler, všeob. sestra, Traismauer, Rakousko; 2008–2010: SZŠ, Praha, externí učitelka odb. zdrav. předmětů; od 2008: GPK FNKV, Praha, porod. asistentka

(The urgent caesarean section) Summary: The following case study provides an example evolution of the situation after an urgent caesarean section. Se­ lected case provides hospitalization, surgical care in terms of medical and nursing interventions in the first pregnancy 38 years ago with the first secret varied medical and social history. Key words: Sectio Caesarea – emergency Caesarean section – Indications – complications – postoperative nursing care.

Úvod Kazuistika uvádí neobvyklou základní anamnézu a neobvyklý klinický průběh po akutním císařském řezu u ­klientky. Daná kazuistika poukazuje na jedineč­ nou interakci sestra – klientka. Charakteristika sectio caesarea. Sectio caesarea patří mezi nejstarší po­ rodnické operace, kterou znali již staří Egypťané. Vlastní původ názvu není zcela jasný, název císařský řez pochá­ zí až ze 17. století. Císařským řezem je vybaven novorozenec z děložní dutiny cestou chirurgicky otevřené dutiny. Druhy císařského řezu: a) pláno­ vaný, b) neplánovaný – urgentní – ne­ odkladný – akutní. Nejčastější techniky S. C.: • řez ve střední čáře (nejčastěji apli­ kován v urgenci, u žen obézních, u troj- a vícečetných těhotenství, jizva z minulosti po laparotomii), • Pfannenstielův řez (nejčastěji vy­ užíván u plánovaného císařského řezu, ale u zkušených porodníků i v urgenci), • semilunární řez podle Gepperta, čím je oblouk strmější a otvor vět­ ší, tím je porod bezpečnější, • S-řez podle Chmelíka (lze použít i u větších plodů), • U-řez (u plodů s extrémně nízkou hmotností). Anestezie u císařského řezu: a) celko­ vá (urgentnost zákroku), b) regionální (onemocnění kardiovaskulárního sys­ tému, plic matky, přání matky).

24 FLORENCE 10/2011

Indikace S. C.: Ze strany dítěte: hypoxie plodu, ko­ nec pánevní, patologické polohy plodu (čelní, obličejové, šikmé, příčné). Ze strany matky: preeklampsie, vícečetná gravidita, patologie placentární, nemoci z oblasti neurologické, oftalmologické,

interní, ortopedické, psychiatrické ite­ rativní sekce (opakované řezy), úzkost, strach, nespolupráce matky – rodičky, dystokie (porod obtížný), vyšší věk pri­ mipary, herpes genitalis, obezita. Ze strany matky a dítěte: cefalopelvický nepoměr (nepoměr mezi rozměry ma­ lé pánve matky a lebky novorozence). Komplikace postoperační S. C.: Postoperační komplikace rané: infekce močových cest, peritonitidy, endome­ tritidy, pneumonie, tromboembolic­ ké komplikace, krvácení do močové­ ho měchýře, peritonea, podkoží, břiš­ ních stěn, hematomy, anemické stavy, kolapsové stavy, hojení rány per secun­ dam, poruchy střevní perilstatiky, sub­ ileus, paralytický ileus, neurologické poruchy v souvislosti s anestezií. Postoperační pozdní komplikace: boles­ ti v jizvě, estetické defekty, keloidní jiz­ vy, hernie v jizvě, urologické komplika­ ce, sterilita, infertilita, předčasné poro­ dy, poruchy placenty, ruptury dělohy, hypotrofie plodu, poruchy gastroente­ rologické, peritoneální srůsty, psycho­ logické poruchy (Doležal, 2007).

Kazuistika Dne 25. 1. 2009 odpoledne byla na jed­ notku intenzivní péče Gynekologic­ ko-porodnické kliniky FNKV (Fakult­ ní nemocnice Královské Vinohrady) v Praze přijata 38letá vdaná, nezaměst­ naná, trestně stíhaná žena s abúzem tvrdých drog po operačním porodu se­ ctio caesarea. Důvodem neodkladného císařského řezu byl patologický kardio­ tokografický (CTG) záznam, hranič­ ní hodnoty krevního tlaku (TK), pato­ logické hodnoty jaterních testů a nedo­ statečná spolupráce ze strany rodičky. Laparotomie se vykonávala v celkové anestezii se souhlasem pacientky. Při příjmu na JIP byly hodnoty fy­ ziologických funkcí následující: krev­

ní tlak 150/90 torr, puls 90´, tělesná teplota 36,5 °C, SpO2 (saturace hemo­ globinu kyslíkem na periferii) 97 %. Pacientka měla zavedený funkční Foleyův katetr se sběrným pytlíkem, venózní kanylu na levé horní konče­ tině (HK) a bandáž dolních končetin (DK), zabezpečenou prostřednictvím kompresivních punčoch. Na horních i dolních končetinách byl přítomen edém. Pacientka zaujímala polohu na zádech se zvýšenou polohou hlavy, by­ la v plném vědomí, orientována pro­ storem i časem. Verbálně se vyjadřo­ vala vulgárním způsobem o bolesti v oblasti operační rány. Pacientka byla na JIP informována o terapeutickém, pohybovém a dietetickém režimu. Průběh hospitalizace 1. den – při příjmu má pacientka zave­ denou i. v. kanylu, Foleyův katetr, má zajištěnou kontinuální monitoraci sr­ deční akce, TK, P, SpO2, pacientce bylo vykonáno ultrazvukové vyšetření pro zvětšování objemu břicha. 2. den – pacientce je zaveden cent­ rální žilní katetr (CŽK), protože ne­ byl možný odběr krve z periferních žil, byl vyměněn permanentní močo­ vý katetr (PMK) z důvodu hematurie a zaveden sáček s graduovanou stup­ nicí. Pacientka měla nízkou diurézu (4 h/0 ml), byly jí aplikovány 2 krevní konzervy a 2 plazmy z důvodu patolo­ gických hodnot krevního obrazu (KO) a zjevného zhoršení klinického stavu. 3. den – pacientka má zavedenou na­ zogastrickou sondu (NGS), je indi­ kována podle ultrasonografického (USG) a rentgenového (RTG) sním­ ku, stoupajících hodnot zánětlivých markerů, progredujícímu objektivní­ mu nálezu – zástava střevní peristal­ tiky, k revizi dutiny břišní, má doplně­ na chemoterapeutika – metronidazol. Z operační rány jsou vyvedeny 1krát

rální, dieta č. 0 – čaj. Vy­prazdňování: meteoris­ mus, ­paralytický ­ileus, močení: PMK, hematu­ rie. Hygienická péče: s dopomocí.

Medicínský management Farmakologická terapie: Tralgit 100 mg, Dolsin 50 mg, Dipidolor 15 mg, Metronidazol 0,5 g à 8 h, Unasyn 1,5 g à 8 h, Biseptol 1-0-1, PNC 2,5 mil UI, Augmentin 1,2 g à 8 h, Perfolgan 100 ml, Degan 10 mg, Syntostigmin 10 mg, Spazmopan supp., glycerinový čípek, Ergometrin 1 amp., Ergota­ min 20 gtt. per os, Quamatel 20 mg à 12 h, Clexa­ ne 0,4 ml, Atropin 10 mg, Furosemid 40 mg.

Ošetřovatelské diagnózy a ošetřovatelské záznamy 1. Akutní bolest v souvislosti s porodnickou operací, projevující se verbální agresivitou, neklidem. Ošetřovatelský cíl: zmírnění až eliminace bolesti. Výsledná kritéria: šestinedělka zná příčinu bolesti, je informována o úlevových polohách a umí je zaujmout, užívá naordinovaná analge­ tika, verbalizuje zmírnění bolesti. Plán intervencí porodní asistentky (PA): akcep­ tuj projevy bolesti u šestinedělky, vytvoř s ní dů­ věrný vztah, vysvětli příčinu bolesti, objektivi­ zuj bolest podle lokalizace, charakteru, intenzity a časového průběhu bolesti, informuj šestineděl­ ku o úlevových polohách, aplikuj naordinovaná analgetika, kontinuálně monitoruj fyziologické funkce (FF), asistuj lékaři při vizitě. Vyhodnocení po realizaci: Bolest neustupuje po zaujetí úlevové polohy ani po aplikaci analgetik – slabých opiátů. Mírné zlepšení nastává po aplika­ ci silných opiátů – Dolsin, Dipidolor. Je nutné po­ kračovat v naplánovaných intervencích.

Vyšetřovací metody: RTG plic a srdce, RTG bři­ cha, USG břicha Laboratorní vyšetření krve (hematologické, bio­ chemické, mikrobiologické) a výtěru (mikrobio­ logické): KO (krevní obraz), aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), Quick, fibrino­ gen, etanol, antitrombin III, CRP (C-reaktivní protein), FW (sedimentace erytrocytů), JT (ja­ terní testy) – ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), Bi (bilirubin), urea, kreatinin, kyselina močová, mineralo­ gram – Na (natrium), K (kalium), Cl (chloridy), HIV (Human Immunodeficiency Virus), HCV (hepatitis C virus), HBsAg (Hepatitis B surface Antigen), HAV (hepatitis A virus), gonorea, vý­ těr z pochvy a sutury. Posouzení zdravotního stavu podle modelu M. Gordon Fyziologické funkce: D: tachypnoe, TK: hranič­ ní normotenze 150/90 ­torr, P: tachykardie 20´. Smyslové vnímání: zrak: dobrý, sluch: dobrý, čich: dobrý. Stav sliznic a kůže: dutina ústní: vlh­ ká bez povlaků, stav kůže: bledá, sutura červe­ ná. Bolest: lokalizace – břicho, charakter – tu­ pá, trvání – dlouhotrvající, vyvolávající vlivy – pohyb. Mobilita: omezená. Spánek: mělký noční spánek. Výživa: perorální samostatně, parente­

Gynekologicko-porodnická anamnéza Menstruace: pravidelná, věk nástupu: 12 let, dél­ ka cyklu: 28/5, intenzita krvácení: střední, boles­ tivost: ne, poslední menstruace: 12. 4. 2008, an­ tikoncepce: ne. Těhotenství: tercigravidita. Porod: primipara. Ab (Abort, abortus, potrat): 0, UPT (umělé přerušení těhotenství): 2krát. Laboratorní výsledky: krevní skupina matky: 0, krevní skupina otce: neudána, Rh faktor ot­ ce: neudán, Rh faktor matky: pozitivní, BWR (Bordetova-Wassermannova reakce, používaná ke screeningu syfilis): negativní, HIV: negativ­ ní, HBsAg (hepatitis B surface Antigen): pozi­ tivní, HCV (hepatitis C virus): pozitivní. Nynější těhotenství: hmotnost: 86 kg, výška: 170 cm, předpokládaný termín porodu podle menstruace: 24. 1. 2009, návštěva poradny pro těhotné: 5krát, nepravidelná. Z posouzení zdravotního stavu vyply­ nuly níže uvedené ošetřovatelské problémy a ­d iagnózy.

2. Porucha integrity tkáně v souvislosti s porodnickou operací, projevující se bolestí. Cil: zajistit primární hojení rány. Výsledná kritéria: tkáň se hojí bez známek zá­ nětu, pacientka dodržuje zásady hygieny, má hodnoty zánětlivých markerů v normě a má fy­ ziologické hodnoty FF. Plán intervencí PA: sleduj počínající známky in­ fekce, vysvětli příčinu poškození kožní tkáně, zhodnoť hygienickou úroveň klientky, informuj ji o spolupráci při péči o poškozenou tkáň, sleduj stav operační rány, asepticky ošetřuj operační rá­ nu, odeber krev dle ordinace lékaře – CRP, FW. Vyhodnocení po realizaci: Operační rána je bez známek infekce, pacientka nedodržuje do­

INZERCE

Redonův drén, 1krát drén Tygon (100 ml krva­ vé tekutiny). 4. den – stav se subjektivně mírně zlepšil, pa­ cientka je subfebrilní až febrilní – ­37,5–38,5 °C, má předepsána antipyretika. 5. den – stav pacientky beze změny, je febrilní – 38,3 °C, je jí provedeno kontrolní USG břicha. Sonda odvádí pouze perorálně vypitý čaj, Redo­ novy drény odvádějí 30 ml tekuté krve. Z labora­ toře hlášena pozitivita HCV (hepatitis C virus) a GBS (Group B Streptococcus). 6. den – stav nezměněn, z důvodu rezisten­ ce GBS k augmentinu a metronidazolu má pa­ cientka indikován Unasyn 1,5 g à 8 h, Bisep­ tol à 12 h. Drény a NGS vybrány, aplikovány 3 krevní konzervy. Pacientka má kontraindiko­ váno kojení při užívání Biseptolu. 7. den – pacientka si stěžuje na bolesti břicha, lochie (očistky) jsou hnědě zbarveny, ze sutury vytéká krvavá tekutina. Aplikován led na bři­ cho pro objektivní zánět sutury. 8. den – pacientka je unavená, z operační rány vytéká krvavá tekutina, lochie zapáchají. 9. den – u pacientky se stav nezlepšuje, je subfeb­ rilní – 37,5 °C, má odebrané lochie na mikrobio­ logické vyšetření a výtěr ze sutury na kultivaci.

recenzovaný článek

statečnou hygienu, je nutné dál moti­ vovat a nabádat ji k dodržení základ­ ní hygieny. 3. Potenciální riziko žilní trombózy v souvislosti s nedostatečným pohybovým režimem. Cil: eliminovat riziko vzniku žilní trombózy. Výsledná kritéria: šestinedělka má in­ formace o žilní trombóze, vykonává re­ habilitační (RHB) cviky aktivně i pasiv­ ně, spolupracuje při medikamentózním režimu, nejeví známky žilní trombózy. Plán intervencí PA: informuj o etio­ logii, příznacích, prevenci a terapii tromboembolické nemoci (TEN), apli­ kuj injekční antikoagulační terapii dle ordinace lékaře, zajisti rehabilitaci šes­ tinedělky, kontroluj efektivitu bandáže dolních končetin, sleduj příznaky TEN, pravidelně monitoruj FF (fyziologické funkce), odebírej krev dle ordinace lé­ kaře (koagulační vyšetření). Vyhodnocení po realizaci: Šestineděl­ ka vykonává efektivně cvičení s RHB pracovníkem na lůžku, akceptuje s. c. injekce do DK, nejeví příznaky TEN. U šestinedělky je potřebné pokračovat v sestaveném plánu prevence trombó­ zy do úplné mobility. 4. Porucha tvorby moči z nejasné příčiny (opiáty, poporodní traumatismus, infekce), projevující se malým množstvím vyloučené moči s tmavým zbarvením. Cíl: obnovit tvorbu moči. Výsledná kritéria: šestinedělka pije minimálně 2 500 ml tekutin, neuvá­ dí bolest v podbřišku, má v rovnováze bilanci tekutin, moč má jantarově žlu­ tou, má negativní výsledky z vyšetření moči, nejeví známky infekce. Plán intervencí PA: aplikuj naordino­ vanou infúzní terapii, zabezpeč šestine­ dělce dostatečné množství tekutin, za­ znamenávej hodinovou diurézu, sleduj a zaznamenávej příměsi v moči, odeber moč, vyšetři pomocí indikačních pa­ pírků, sleduj bilanci tekutin, kontroluj citlivost v podbřišku, zabezpeč běžnou hygienu v oblasti perigea a ústí močo­ vé trubice, zabezpeč funkčnost katetru, aplikuj naordinovaná diuretika. Vyhodnocení po realizaci: Šestine­ dělka vypila 1 600 ml tekutin per os, přijala 2 900 ml i. v., respektuje i. v. te­ rapii diuretiky, vymočila 4 180 ml.

26 FLORENCE 10/2011

5. Snížení objemu tělesných tekutin v souvislosti s pooperačním krvácením, projevující se bledou kůží, poklesem hemoglobinu. Cíl: zabezpečit objem tělesných teku­ tin na funkční úrovni.

Výsledná kritéria: šestinedělka má FF v normě, nepociťuje únavu, má růžo­ vou barvu kůže, má fyziologické para­ metry Hb (hemoglobin), KO, Ht (hema­ tokrit), koagulačních vyšetření. Plán intervencí PA: informuj lékaře o výsledcích hematologických vyšetře­ ní, měř a zapisuj krevní ztráty, kontro­ luj kontraktilitu dělohy, sleduj a zazna­ menávej FF, zajisti žilní vstup, sleduj a zaznamenávej SpO2, objednej erymasu a plazmu dle ordinace lékaře, asistuj při aplikaci transfúze, vyšetři moč pomocí indikačních papírků, kontroluj celkový stav šestinedělky, kontroluj krevní ztrá­ ty, odeber krev dle ordinace lékaře na aPTT (aktivovaný parciální tromboplas­ tinový čas), Ouick, fibrinogen, KO. Vyhodnocení po realizaci: Hodnoty KO a Hb má šestinedělka ve fyziologickém rozmezí, ale sama nevyjadřuje žádné zlepšení klinického stavu, kůže je bledá, zjevné kruhy pod očima a přítomná ta­ chykardie. Je nutné dál pokračovat v na­ plánovaných intervencích. 6. Porucha termoregulace v souvislosti s infekcí, projevující se zvýšenou teplotou až horečkou, pocením. Cíl: udržet tělesnou teplotu ve fyziolo­ gickém rozmezí. Výsledná kritéria: šestinedělka zná příči­ nu hypertermie, má fyziologickou těles­ nou teplotu, spolupracuje na antipyretic­ kém režimu, nemá známky dehydratace. Plán intervencí PA: monitoruj těles­ nou teplotu (TT) dle ordinace léka­ ře, sleduj barvu kůže, zajisti vhodnou hydrataci, měř a zaznamenávej dosta­ tečný příjem tekutin, podávej přede­ psaná antipyretika, aplikuj chlazenou infúzi dle ordinace lékaře, prováděj částečný zábal na hrudníku. Vyhodnocení po realizaci: Tělesná teplota je kolísavá, je nutné pokračo­ vat v intervencích. 7. Porucha vyprazdňování střevních plynů v souvislosti s operačním výkonem, projevující se zvětšením břicha a bolestí. Cíl: obnovit motilitu střev. Výsledná kritéria: šestinedělka udává odchod střevních plynů, nemá bolesti břicha, akceptuje medikamentózní re­ žim, absolvuje rehabilitaci. Plán intervencí PA: vyšetřuj a zazna­ menávej střevní peristaltiku, asistuj lékaři při vizitě, zabezpeč dechovou rehabilitaci, zabezpeč dostatečný po­ hybový režim, aplikuj naordinovaná prokinetika, zabezpeč dostatečný pří­ jem tekutiny per os. Vyhodnocení po realizaci: Šestineděl­ ka nemá stolici, peristaltika je přítomna, střevní plyny odcházejí, bolesti neudává.

8. Strach z operačního výkonu (revize dutiny břišní – relaparotomie), projevující se nespoluprací se zdravotnickým týmem. Cíl: zmírnění až eliminace strachu. Výsledná kritéria: šestinedělka zná důvody revize, vyjadřuje verbál­ ně zmírnění strachu, spolupracuje se zdravotnickým týmem. Plán intervencí PA: vytvoř důvěrnou atmosféru se šestinedělkou, vysvětli důvody operace, sleduj verbální a ne­ verbální projevy šestinedělky, monito­ ruj FF, aplikuj premedikaci. Vyhodnocení po realizaci: Šestine­ dělka chápe důvody revize dutiny břiš­ ní, spolupracuje se zdravotnickým tý­ mem, strach je částečně eliminován.

Závěr Kazuistika se věnuje problematice po­ měrně dlouhé hospitalizace pacientky po operačním porodu na JIP. Po celou dobu hospitalizace bylo nutné zajistit maxi­ mální komplexní ošetřovatelskou péči – hygienickou péči, protiinfekční režim, rehabilitaci, kontinuální monitoring vi­ tálních funkcí a laboratorních vyšetření, péči o invazivní vstupy, péči o operační ránu. Velkou pozornost bylo třeba věno­ vat lékařské terapii i ošetřovatelským in­ tervencím – zmírňování bolesti, eduka­ ci, komunikaci, psychologickému pří­ stupu a aktivizaci pacientky. Závažný zdravotní stav s infekčními komplikace­ mi se podařilo úspěšně zvládnout a pa­ cientka byla ve velmi dobrém stavu pře­ ložena na pooperační oddělení. Ačkoli naši lékaři a sestry realizují na naší klini­ ce sectio caesarea za absolutně sterilních podmínek, není možné zaručit nekom­ plikovaný pooperační průběh, na který má vliv bio-psycho-sociální stav matky, který mění vývoj a rekonvalescenci po operačním porodu.

Literatura: 1. Doležal A a kol. Porodnické operace. 1. vy­ dání. Praha: Grada Publishing, 2007. 376 s. 2. Kameníková M a kol. Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2003. 89 s. 3. Mikešová Z a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vydání. Praha Grada Publishing. 2006. 248 s.

(garnekova.z@zoznam.sk)

Recenzovaly: MUDr. Stanislava Klobucká, primářka Rehabilitačního centra Harmony, n. o., Bratislava, SR Mgr. Magdaléna Varcholová, fyzioterapeutka Rehabilitačního centra Harmony, n. o., Bratislava, SR

recenzovaný článek

PŘÍPADOVÁ STUDIE

Péč e o pacientku s dg. postantibiotická klostridiová kolitida Souhrn: Klostridia jsou anaerobní sporulující tyčinky. Clostridium difficile (C. difficile) je nejzávažnějším původcem prů­ jmů vznikajících po léčbě antibiotiky a může způsobovat pseudomembránovou kolitidu, vážnou infekci střeva, která vzni­ ká potlačením normální střevní flóry antibiotiky. Přemnožení C. difficile je škodlivé, protože bakterie uvolňují toxiny, které způsobují průjem s bolestí břicha, nadýmání, zvýšenou teplotu. Některé případy kolitidy způsobené C. difficile končí smr­ tí. C.difficile se stává v mnoha evropských nemocnicích nejčastější nozokomiální infekcí vůbec. Velmi nebezpečná je snad­ nost rychlého epidemického šíření jako důsledek rezistence kmenů na široké spektrum antibiotik a spór na dezinfekci bez sporicidního účinku. Důležitá je prevence vzniku infekce a velkou roli při ošetřování pacientů s touto infekcí má důsledná péče o hygienu rukou ošetřujícího personálu. Nelze používat dezinfekční přípravky na alkoholové bázi, zvolená dezinfek­ ce musí mít sporicidní účinek. Uvedená kazuistika uvádí příklad 32leté ženy léčené primárně ambulantně pro zubní zánět antibiotiky s účinnou látkou klindamycin, s následným rozvojem průjmů a bolestí břicha. Jako původce byly určeny toxi­ ny klostridií. Je popsán průběh hospitalizace, ošetřovatelská péče i režimová opatření při ošetřování pacientů s klostridi­ ovou infekcí v naší nemocnici. Klíčová slova: Clostridium difficile – průjem – antibiotika – režimová opatření. (Care of a patient with the diagnosis of post-antibiotic Clostridium difficile colitis) Summary: Clostridia are anaerobic sporulating rods. Clostridium difficile (C. difficile) is the most significant causative agent of diarrhea occurring after antibiotic treatment and may cause pseudomembranous colitis, a severe infection of lar­ ge intestine, which develops after suppression of normal gut flora with antibiotics. Overgrowth of C. difficile is detrimen­ tal because the bacteria release toxins which cause diarrhea with abdominal pain, bloating and increased temperature. So­ me cases of C. difficile colitis lead to death. In many European countries C. difficile becomes the most frequent nosocomial infection. The easiness of its quick epidemic spreading, which is the consequence of the resistance of bacterial strains to a broad spectrum of antibiotics, and the resistance of spores to disinfectants without sporicidal effect, is very dangerous. Prevention of the onset of infection is very important and a significant role during care of the patients with this infection is played by a rigorous care of the hygiene of the hands of the nursing staff. It is not possible to use alcohol-based disinfec­ tants, chosen disinfection must have sporicidal activity. Presented case report describes a case of a 32-year-old woman tre­ ated primarily at the outpatient basis for teeth inflammation with antibiotics with clindamycin which was followed by the development of diarrhea and abdominal pain. The toxins of clostridia were identified as the causative agent. The course of hospital stay is described, as well as the nursing care and regime precautions during care of patients with Clostridium in­ fection in our hospital. Key words: Clostridium difficile – diarrhea – antibiotics – regime precautions

Úvod

Clostridium difficile (C. difficile) je grampozitivní bakterie z rodu Clostridium, přítomná ve střevě u přibliž­ ně 5 % zdravých dospělých, častěj­ ší výskyt byl prokázán u dětí a rovněž u starších a málo pohyblivých osob. Svými toxiny je schopno vyvolat střev­ ní postižení, která mohou proběhnout pod obrazem lehčího průjmového one­ mocnění, ale také jako život ohrožují­ cí pseudomembranózní enterokoliti­ da (PME). Clostridium difficile bývá často pů­ vodcem nozokomiální infekce v sou­ vislosti s podáním antibiotik (ATB), především klindamycinu a širo­ kospektrých ATB penicilinu a cefalo­ sporinu. Tato ATB svými účinky ve­ dou k eliminaci normální střevní mi­ kroflóry. C. difficile produkuje během růstu dva typy toxinů (A a B). Ke vzni­ ku klasické pseudomembranózní en­ terokolitidy dochází součinností obou

toxinů. Objevuje se průjem, bolestivé napětí břicha a zvýšená teplota. PME může vyústit v toxické megakolon, v ileus, případně rupturu střeva, ohro­ žující život pacienta. Tyto infekce se mohou objevit i u pacientů s onkologickou diagnó­ zou, kteří se podrobují chemotera­ pii, nebo u pacientů léčených imu­ nosupresivními přípravky. Jednotlivé kmeny C. difficile se liší, a to hlavně ve své virulenci. V závislosti na kme­ ni se poté mohou lišit i výsledné kli­ nické projevy. Bakterie C. difficile vytváří spo­ ry, které jsou velice odolné vůči okol­ nímu prostředí. Proto snadněji přeží­ vá v okolí nemocných osob a dochází k epidemickému šíření infekce v ne­ mocnicích a ostatních zdravotnic­ kých zařízeních. Pacienti postižení průjmem způsobeným infekcí C. difficile vylučují velké množství spór to­ hoto patogenu stolicí. Spóry se přená­

šejí převážně fekálně-orální cestou. Hlavním faktorem přenosu infekce jsou znečištěné ruce personálu, vý­ znamným médiem pro přenos patoge­ nu jsou ovšem i předměty používané k péči o tyto pacienty (např. fonendo­ skopy, nábytek, prádlo). Diagnostika: vyšetření stolice na prů­ kaz klostridiových toxinů. V průbě­ hu postantibiotické kolitidy je možné prokázat onemocnění koloskopicky, užitečné je i vyšetření CT, jež uká­ že dilataci střevních kliček, zánětli­ vé rozšíření střevní stěny a někdy pří­ tomnost pablán. Terapie: odstranění vyvolávající pří­ činy – vysazení příslušných ATB, podávání probiotik, nitroimidazo­ lová ATB p. o. nebo i. v. cestou, ne­ bo vankomycin p. o., náhrada ztrá­ ty tekutin. Prevence: racionální a uvážlivá apli­ kace ATB u hospitalizovaných pa­

Ľubica Gruberová Revmatologická ambulance FN Ostrava 1996: ukonč. SZŠ, Čadca – všeobecná sestra; od 1996: Interní klinika FN Ostrava; 1996–2010: sestra u lůžka; od listopadu 2010: revmatologická ambulance FN Ostrava

Monika Čorná, DiS. Interní klinika FN Ostrava 1996: ukonč. SZŠ, Ostrava – zdravotní sestra; 2001: ukonč. VZŠ, Ostrava – dipl. zdravotní sestra; od 1996: Interní klinika FN Ostrava; 1996–2004: sestra u lůžka; od 2004: ­staniční sestra

FLORENCE 10/2011 27

recenzovaný článek

Označení pokoje infikovaného pacienta

Kolonie Clostridium difficile na krevním agaru (zdroj: Centers for Disease Control and Prevention‘s Public Health Image Library – http://www.cdc.gov/)

cientů, rutinní testování průjmů ne­ jasné etiologie, vzniklých po více než 48 hodinách od počátku hospitalizace, vhodná dieta, probiotika.

Vylučování. Frekvence stolice cca ­10–15krát denně poslední 3 dny, ka­ šovitá, bez příměsi hlenu či krve. Moč čirá, bez příměsí. Aktivita a cvičení. Chodící, orientova­ ná, plně soběstačná pacientka. Skóre Barthelova testu základních všedních činností ADL – 100 b – nezávislá, skó­ re rizika vzniku dekubitů dle Marjorie Norton 33 b. – bez rizika vzniku deku­ bitů, riziko pádu 3 b. – po dobu aplika­ ce intravenózní analgetizace, od třetí­ ho dne hospitalizace riziko pádu 0 b – bez intravenózní analgetizace, riziko pádu není. Sociální situace. Pracuje jako zdra­ votní sestra, vdaná, bydlí s manželem a dcerou. Bolest. Při vyprazdňování zhoršení bolestí břicha, hodnocení podle VAS (vizuální analogová škála, kdy nesne­ sitelná bolest je označena číslem 10, žádná bolest číslem 0) – intenzita 8, charakter bolesti – křečovitá, úlevová poloha – schoulení se do klubíčka, in­ tervence – teplý obklad na břicho, po vyprázdnění úleva. Léčba: Infúzní terapie k úpravě hyd­ ratace, Edicin 0,5 g inj. každých 8 ho­ din per os, Entizol 250 mg tbl po 6 ho­ dinách per os, probiotika 3krát denně per os, analgetizace.

Kazuistika Pokud je u našich pacientů, u kte­ rých vznikl průjem, zjištěna jako pří­ čina přítomnost C. difficile, jsou ošet­ řováni podle daných postupů. Jedná se o souhrn režimových opatření, která jsou platná pro všechna oddělení na­ ší Fakultní nemocnice Ostrava (FNO). Tímto způsobem bylo postupováno i u této pacientky. 32letá pacientka byla na inter­ ní kliniku přijata s křečovitými bo­ lestmi břicha, průjmem trvajícím asi 3 dny, posledních 24 hod. byly boles­ ti břicha urputnější, průjem víc než 10krát za den. Čtrnáct dní před vzni­ kem těchto obtíží se pacientka léči­ la se zubním zánětem a užívala ATB s účinnou látkou klindamycin. Při přijetí byla afebrilní, byly odebrány vzorky na stolici kultivačně, včetně klostridiového toxinu. Byl zjištěn po­ zitivní klostridiový toxin A i B. Infek­ cionistka doporučila překlad na in­ fekční kliniku, což pacientka odmít­ la, proto byla hospitalizována u nás, za dodržení všech níže uvedených protiepidemických opatření.

28 FLORENCE 10/2011

Výživa. Podle nutričního skóre nebyl potvrzen problém s příjmem potravy, BMI (Body Mass Index, index tělesné hmotnosti) 23,6, zavedena bilance te­ kutin, dieta šetřící + dietní opatření k úpravě střevní mikroflóry, podáván Novasource G-1-kontrol 1krát denně, k úpravě hydratace podávány tekutiny i intravenózně. Za dobu hospitalizace nedošlo k úbytku na váze, potíže neo­ vlivnily příjem stravy, žena konzumo­ vala celé porce potravy.

Ošetřovatelské diagnózy a intervence

Bolest Intervence: sleduj intenzitu, charak­ ter a lokalizaci bolesti, sleduj verbál­ ní i neverbální projevy bolesti, veď zá­ znam o bolesti, podej analgetika dle ordinace lékaře a zaznamenej jejich účinek. Cíl: pacientka bez bolesti a nutnosti analgetizace. Zhodnocení: první dva dny hospitali­ zace analgetizace s efektem, VAS in­

tenzity 1–2. Během 3.–5. dne ústup bolestí, pacientka si přála analgetika nepodávat, VAS intenzita 0, dále anal­ getická medikace vysazena. Průjem Intervence: sleduj frekvenci a množ­ ství stolice, sleduj možné příměsi ve stolici, charakter a zápach stolice, po­ dej léčbu dle ordinace lékaře a sleduj její efekt. Cíl: pacientka bez průjmu, fyziologic­ ké vyprazdňování stolice. Zhodnocení: první dva dny ještě prů­ jmovitá stolice cca 4–5 krát denně, další tři dny stolice nadále kašovitá 2krát denně, bez obtíží při vyprazd­ ňování a po celou dobu hospitalizace bez příměsí ve stolici. Riziko infekce Intervence: aseptický postup při péči o periferní venózní katetr (PVK), sle­ duj lokální a celkové projevy zánětu. Cíl: pacientka bez známek infekce, afebrilní, PVK funkční, bez známek zánětu v okolí zavedení. Zhodnocení: během hospitalizace afeb­ rilní, zvýšená citlivost periferních žil na zavedený PVK, okolí bez zarud­ nutí, ale bolestivé, první 3 dny výmě­ na prováděna denně, 4. den hospita­ lizace PVK vytažen, infúzní terapie ukončena. Protiepidemická opatření • izolace pacienta – samostatný po­ koj s příslušenstvím, dezinfekce a individualizace nástrojů a po­ můcek, jejich následná likvida­ ce či sterilizace. Veškeré pomůcky k ošetřování pacienta jsou uloženy na pokoji. Pokoj je označen cedulí „Zvýšený hygienický režim“ s po­ kyny, jak se před vstupem na pokoj a po opuštění pokoje zachovat;

pokoj řádně vyvětrat a vyzářit ger­ micidní lampou po dobu 4h.; • další nezbytné pokyny – pouče­ ní pacienta i osob blízkých, ome­ zit vstup návštěv a jejich umožnění jen po souhlasu ošetřujícího lékaře a nemocničního hygienika za pod­ mínek dodržení režimu izolace. Ohlásit vznik infekce a zaslat vy­ plněné „Hlášení přenosné nemoci“ na úsek hygienika FNO.

Průběh hospitalizace

Clostridium difficile (zdroj: http://www.aamon.cz/?p=1365)

• z ásady bariérové ošetřovací techni­ ky – ošetřující personál se převléká při vstupu do pokoje do pláště na jedno použití, použije jednorázové rukavice, po ošetření pacienta vy­ hodí jednorázový oděv a jednorá­ zové rukavice do PVC pytle „zdra­ votnický infekční odpad“. Před opuštěním pokoje si dezinfiku­ je ruce přípravkem se sporicidním účinkem – 0,2% roztokem Perste­ rilu po dobu jedné minuty; • dezinfekce a dekontaminace po­ můcek a nástrojů se provádí dezin­ fekčním prostředkem se sporicid­ ním účinkem „C“; • manipulace s prádlem – použité ložní a ostatní prádlo se ukládá do PVC pytle, označeného jako „ in­ fekční prádlo“; • ošetření izolačního pokoje – po skončení léčení pacienta je nutno provést závěrečnou dezinfekci ce­ lého lůžka, veškerých pomůcek, nástrojů, přístrojů a povrchů 0,2% roztokem Mikasept KP, izolační

Pacientka byla na našem oddělení hospitalizována 5 dní na samostat­ ném pokoji, měla vyčleněno vlastní sociál­ní zařízení. Dodržovala zásady bariérového režimu – protiepidemic­ ká opatření. Byly opakovaně odebrány vzorky stolice na přítomnost klostri­ diového toxinu, podávána analgetika, probiotika a léčba dle ordinace lékaře. Při ošetřování pacientky byla dodržo­ vána veškerá uvedená protiepidemická opatření, o nutnosti dodržování těch­ to pravidel byli poučeni ona i její rodi­ na. Po léčbě došlo k úpravě obtíží, po třetím negativním výsledku stolice na klostridiový toxin byla pacientka pro­ puštěna do domácího ošetřování.

Závěr Všimly jsme si, že se v posledních le­ tech zvýšil počet infekcí způsobených bakterií C. difficile i na našem praco­ višti, což vedlo k zavedení popsaných opatření zamezujících dalšímu šíření infekce. C. difficile se objevuje nejčas­ těji po léčbě antibiotiky a způsobuje těžké průjmy, které hrozí i smrtelný­ mi komplikacemi, a to hlavně u star­ ších lidí, pacientů léčených imunosu­ presivními léky nebo chemoterapií. Proto je třeba při zahájení léčby an­ tibiotiky nasadit i doplňkovou léčbu

probiotiky. Pokud již dojde k vypuk­ nutí infekce, je důležité pacienta izo­ lovat, dodržovat daná režimová opat­ ření a dbát na hygienu rukou. Infek­ ce vyvolané touto bakterií prodlužují dobu hospitalizace a opatření vedou­ cí k izolaci takto postižených pacientů jsou velice nákladná.

recenzovaný článek

Literatura: 1. Beneš J. Infekční lékařství, Praha: Galén, 2009. 2. Trachtová E a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Brno: IDVPZ, 1996. 3. http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/clostridium-difficile-jako-puvodcenozokomialnich-infekci-301164 [cit. 2011-3-20]. 4 http://cs.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile [cit. 2011-3-20]. 5. Vnitřní řídicí akty FNO- SOP-ÚNTP-22, rev. č. 01 – Zásady bariérové techniky, péče o pacienty s infekčním onemocněním. 6. http://intranet.fnspo.cz/organizace/red/ platne_vra/standardni_operacni_postupy_smj/sop_utvaru_ntp/SOP_UNTP_22_Zasady_barierove_ techniky_pece_o_pacienty_ s_infekcnim_onemocnenim.pdf/ [cit. 2011-3-16]. 7. http://www.cdc.gov [cit. 2011-3-16]. 8. http://www.aamon.cz/?p=1365 [cit. 2011-3-16].

(cornam@seznam.cz)

Recenzovali: Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., prezident Společnosti prevence nozokomiálních nákaz, Ostrava Mgr. Karin Helsnerová, SZŠ a VOŠ zdravotnická Ostrava, p. o., odborná učitelka

INZERCE

MILIONOVÉ ROČNÍ PŘÍJMY

Lukrativní pracovní pobyty v prestižních zahraničních nemocnicích pro sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, záchranáře, laboranty, lékaře a další zdravotnický personál Saúdská Arábie, Bahrajn, Katar, Dubaj, Anglie a další destinace Rovněž pro uchazeče s nízkou úrovní znalosti angličtiny! Komplexní předodletová příprava v akreditovaných kurzech Zprostředkování zaměstnání je pro uchazeče BEZPLATNÉ

www.g5plus.com

bezplatná infolinka 800 88 88 96 FLORENCE 10/2011 29

inz_192x70mm_G5.indd 1

2011-03-21 18:02:15

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Edukačná karta pri lymfedéme hornej končatiny Súhrn: Lymfedém hornej končatiny býva častou komplikáciou po operácií prsníka. Posudzuje sa ako celoživotné ochorenie s tendenciou k progresii. K základným metódam liečby patrí aj edukácia pacienta o dodržiavaní zásad životosprávy, odporú­ čaných a kontraindikovaných aktivitách. V príspevku je vypracovaná edukačná karta pre klienta/pacienta, zameraná na oše­ trovateľskú starostlivosti pri lymfedéme hornej končatiny. Pozostáva zo študijných cieľov, konkrétnej témy a kontrolných otá­ zok, pomocou ktorých si klient/pacient overí, či danej téme porozumel. Kľúčové slová: lymfedém – edukačná karta – životospráva pri lymfedéme hornej končatiny. Doc. PaedDr. PhDr. Viera Simočková, PhD. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita, Ružomberok, Katedra pôrodnej asistencie 1976: gymnázium, Sečovce; 1978: nadstav. štúd. SZŠ, Michalovce – pôr. asist.; 1978–1982: 2. gyn.-pôr. klinika FN, Bratislava; 1982–1994: Gyn.-pôr. klinika FN LP, Košice, stanič. sestra; 1985: PSŠ – inštrum. v oper. sále; od 1994: učit. na SZŠ sv. Alžbety, Košice; 1995: ukonč. štúdia na LF UPJŠ Košice – ošetrov.; 2000: ukonč. štúdia na FF PU, Prešov – učit. – pedag.; 2001: FZ TU, Trnava, rigor. sk. – ošetrov.; od 2003: odb. asist., KU Ružomberok, prac. Košice; 2008: FZ TU, Trnava, obhaj. dizert. práce – ošetrov.; 2009: VŠ ZaSP sv. Alžbety, Bratislava, habil. – ošetrov.; od 2009: doc., KU Ružomberok, kat. pôr. asist.

(Educational card about upper extremity lymphoedema) Summary: Lymphoedema of upper extremity is a frequent complication after the breast operations. It shall be considered as a lifelong disease with a tendency of progression. The basic methods of treatment include the education of the patient about the principles of the lifestyle, recommended and contraindicated activities. In the article, there is compiled the educational card for client/patient focused on the nursing care in case of the upper extremity lymphoedema. The educational card consists of the lear­ ning objectives, the specific topic and the control questions, whereby the client/patient verifies the comprehension of the topic. Key words: lymphoedema – educational card – lifestyle in case of upper extremity lymphoedema.

Úvod Edukácia klienta/pacienta patrí k zá­ kladným pilierom ošetrovateľskej sta­ rostlivosti. Edukačný program po­ zostáva z edukačného listu pre edu­ kátora, rozpracovaného podľa krokov edukačného procesu, a edukačnej kar­ ty pre edukanta. Ďalej sa budeme za­ oberať edukačnou kartou, ktorej vý­ hodou je, že klient/pacient do nej mô­ že kedykoľvek nahliadnuť a opakovane sa podľa potreby vrátiť k niektorým po­ znatkom a informáciám, ktoré počas edukácie pochopí nedostatočne. Kaž­ dá edukačná karta pozostáva zo štu­ dijných cieľov, konkrétnej témy a kon­ trolných otázok, pomocou ktorých si edukant overí, či danej téme porozu­ mel. Nižšie uvádzame edukačnú kar­ tu pre klientku s lymfedémom hornej končatiny. Študijné ciele: Klientka definuje základnú terminológiu. Klientka cha­ rakterizuje rizikové faktory spôsobu­ júce stázu lymfy. Klientka charakte­ rizuje postupy napomáhajúce odtoku lymfy.

Lymfedém

30 FLORENCE 10/2011

Lymfedém (obr. 1) – lymfatický opuch hornej končatiny je častou pooperač­ nou komplikáciou po operácií prsníka. Vzniká po prerušení alebo poškodení lymfatických ciest operáciou a žiare­ ním. Lymfa sa tak nemôže z postihnu­ tej končatiny odvádzať a hromadí sa za prekážkou. O tom, či opuch vznikne, rozhoduje viacero faktorov. Je to indi­ viduálne usporiadanie siete lymfatic­ kých ciest, spôsob operácie a rádiote­

rapie, starostlivosť o postihnutú kon­ čatinu, životospráva ženy. Lymfedém sa môže objaviť niekoľko týždňov, ale i rokov po operácií, preto netreba pod­ ceňovať jeho prejavy. Aj malý rozdiel v hrúbke končatín je dôvodom na vy­ šetrenie a liečbu. Rozvinutý lymfedém je problémom na celý život, nakoľko je veľakrát viditeľnejší ako operácia prsníka a môže ohrozovať aj pracov­ nú schopnosť ženy. Poznaním riziko­ vých faktorov zhoršujúcich daný stav, na opačnej strane poznaním postupov napomáhajúcim odtoku lymfy a ich uplatňovaním v domácom ošetrova­ teľskom režime sa môže výrazne zme­ niť kvalita života ženy.

Rizikové faktory spôsobujúce stázu lymfy Vzniku lymfedému predchádzame chránením postihnutej končatiny pred rôznymi negatívnymi faktormi. Fyzikálne vplyvy. Predovšetkým ide o šetrenie končatiny na operovanej strane pred veľkou fyzickou záťažou, tlakom, ťažkou prácou. Vyhýbame sa noseniu ťažkých nákupov, dvíhaniu ťažkých predmetov. Nevhodná je dlho­ trvajúca jednostranná poloha končati­ ny. Na končatinu zle pôsobí extrém­ ne striedanie tepla a chladu. Potrebné je vylúčiť pobyt v horúcom prostredí, ako sú sauna, priame slnko, horúca voda. Rovnako chránime končatinu pred extrémnym chladom a omrznu­ tím. Opatrnosť treba dodržiavať aj pri manikúre, aby sme neporanili postih­ nutú končatinu. V prírode treba kon­ čatinu chrániť pred uhryznutím zvie­

raťom a bodnutím hmyzom, každú, aj drobnú ranu treba hneď ošetriť. Práca v domácnosti. Veľa riziko­ vých faktorov sa vyskytuje pri prá­ ci v domácnosti. Z ťažkých domácich prác nie je vhodné napr. umývanie okien, drhnutie podláh, dlhé žehlenie. Pri práci v záhrade je potrebné chrá­ niť ruku gumenou rukavicou. Treba sa vyhýbať poraneniu pri varení a pečení (možné obarenie, popálenie), pri práci s nožom, nožničkami a inými ostrými predmetmi (napr. otváranie konzerv). Nepriaznivo pôsobí horúca voda, pre­ to nie je vhodné napr. dlho prať v ho­ rúcej vode, umývať riad a pod. Je treba dávať pozor na poranenia pri šití, žeh­ lení, pri práci s chemikáliami a dezin­ fekčnými prostriedkami. Obliekanie. Rizikovým faktorom je nevhodný odev a estetické doplnky. Neodporúčajú sa odevy, ktoré tesno obopínajú a stláčajú končatinu, úzke, zarezávajúce ramienka, ťažké kabá­ ty. Podobne nie je vhodné nosiť na po­ stihnutej strane tesné náramky, prste­ ne, hodinky. Ošetrovateľské zásahy. Z ošetro­ vateľských zásahov sa na postihnu­ tej končatine neodporúča merať krv­ ný tlak, robiť odbery krvi a podávať injekcie, a to ani po skončení liečby. Z fyzioterapeutických metód sa ne­ odporúča diatermia, solux, fénovanie, treba sa vyvarovať parafínovým zába­ lom, horúcemu bahnu, na opuchnutú končatinu neaplikovať klasické masá­ že a nepoužívať dráždivé kozmetické prostriedky. Žena by preto mala upo­ zorniť zdravotnícky personál o preko­

nanom ochorení, pokiaľ by bolo po­ trebné robiť niektorý z uvedených oše­ trovateľských zásahov.

Postupy napomáhajúce odtoku lymfy

Rehabilitácia končatiny. Dôležitou súčasťou liečby je úprava denného re­ žimu ženy. Do denného režimu je po­ trebné zaradiť činnosti, ktoré pomá­ hajú odtoku lymfy. Predovšetkým ide o pravidelné cvičenie a polohovanie postihnutej končatiny. Obvyklá po­ loha, keď končatina visí nadol, sťa­ žuje žilný odtok, preto ju treba strie­ dať s dvíhaním končatiny, ukladať ju na podložku, stôl, operadlo, podkla­ dať pod ňu napr. mäkký vankúšik ale­ bo nafukovaciu podložku. Vhodné sú „pumpovacie“ pohyby – zvieranie a uvoľňovanie končatiny, ktoré podpo­ ruje cirkuláciu krvi a lymfy. Odporúča sa lymfatická drenáž – ide o špeciál­ nu masáž vykonávanú manuálne ale­ bo prístrojom, ktorá napomáha pre­ sunu lymfy. Bandážovanie je súčasťou liečby rozvinutého lymfedému. Po­ čas dňa sa odporúča pravidelne nosiť kompresívnu pomôcku (na kompre­ siu sú vhodné krátkoťažné ovínadla alebo špeciálne návleky – rukávniky). Cez noc by sa žena mala snažiť ležať na strane zdravej končatiny. Všeobecné odporúčania. Keď nie je možné sa vyhnúť noseniu ťažkých bremien, treba nosiť kabelu na zdra­ vom ramene, používať tašku s kolies­ kami alebo ruksak. Netreba sa han­ biť požiadať o pomoc, pokiaľ si to bude

vyžadovať situácia. Odev treba nosiť voľný, ľahký. Estetické doplnky, ako sú šperky a bižutéria, treba nosiť prevaž­ ne na zdravej končatine. Celkový stav zhoršuje fajčenie a pitie alkoholických nápojov. Adjuvantná liečba. Radíme tu všetky podporné aktivity, ktoré akýmkoľvek spôsobom napomáhajú k uzdraveniu, respektíve k zmierne­ niu prejavov lymfedému. Úprava ži­ votného štýlu s dôrazom na racionál­ nu výživu, striedanie práce a odpočin­ ku a eliminovanie škodlivých návykov môže výrazne zlepšiť daný stav. Odpo­ rúča sa používať potravinové doplnky, ako sú vitamíny, minerály, enzyma­ tické preparáty (napr. Wobenzym) – urýchľujú vstrebávanie opuchov a po­ silňujú imunitný systém. Pred ich použitím je potrebné sa poradiť s on­ kológom. Lymfedém svojou povahou mení kvalitu života ženy. Pri dodrža­ ní uvedených zásad je možné dosiah­ nuť zlepšenie zdravotného stavu a vý­ razne zmeniť aj kvalita života.

Dôležité informácie v bodoch • C vičenie a polohovanie s postih­ nutou končatinou brať ako súčasť denného režimu. • Pravidelne nosiť na postihnutej končatine kompresívne pomôcky. • Nemať zábrany požiadať o pomoc pri dvíhaní a nosení ťažkých pred­ metov a bremien. • Vyhýbať sa veľkej fyzickej záťaži, tlaku, ťažkej práci s postihnutou končatinou.

• D ávať pozor na úrazy, každú, aj drobnú ranu na postihnutej konča­ tine treba hneď ošetriť. • Na postihnutej končatine sa neod­ porúča merať krvný tlak, robiť od­ bery krvi a podávať do nej injekcie, infúzie. Z fyzioterapeutických me­ tód sa neodporúča diatermia, so­ lux, klasická masáž.

recenzovaný článek

Kontrolné otázky pre klientku 1. Čo je lymfedém a ako vzniká? 2. Ktoré rizikové faktory podporujú stázu lymfy a rozvoj lymfedému? 3. Ktoré postupy napomáhajú odtoku lymfy? 4. Ktoré ošetrovateľské zásahy sa ne­ odporúča robiť na končatine s lym­ fedémom?

Záver Edukačný proces zastáva význam­ né miesto v rámci ošetrovateľskej sta­ rostlivosti. Prostredníctvom neho mô­ žeme odovzdávať klientom/pacientom konkrétne informácie a zručnosti za­ merané na prevenciu ochorenia a pred­ chádzanie komplikáciám. Dôležitou pomôckou sú edukačné karty, respek­ tíve edukačné listy pre klienta/pacien­ ta. Platí to aj pre pacientky s lymfedé­ mom hornej končatiny.

Literatúra: 1. Magerčiaková M. Edukácia v ošetrovateľstve 1. 1. vyd. Ružomberok: Fakulta zdravotníctva KU v Ružomberku, 2007, 106 s. ISBN 978-80-8084-221-5. 2. Repková A et al. Gynekologické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2006, 139 s. ISBN 80-8063-236-7. 3. Simočková, V. Vybrané kapitoly z gynekologicko-pôrodníckeho ošetrovateľstva. 1. vyd. Ružomberok: Verbum, 2009, 179 s. ISBN 978-80-8084-517-9. 4. Trinásta komnata. [on-line]. [cit. 200906-17]. Dostupné na internete: <http://www.alena.ilcik.cz/rakovinaprsu/index.php>. 5. Závodná V. Pedagogika v ošetrovateľstve. 2. preprac. a dopl. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2005, 118 s. ISBN 80-8063-193-X.

(simocko@internetkosice.sk)

Recenzovaly: Doc. PhDr. Mária Zamboriová, PhD., Ústav ošetrovateľstva, LF Univerzity P. J. Šafárika, Košice

Obr. 1. Lymfedém hornej končatiny (zdroj: Trinásta komnata)

PhDr. Ľudmila Matulníková, PhD., Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava

FLORENCE 10/2011 31

recenzovaný článek

Přehledová studie

Edukácia rodičov dieťaťa s nefrotickým syndrómom v domácom prostredí Súhrn: V polovici 20. storočia mal nefrotický syndróm úmrtnosť viac ako 80 % nielen na vlastnú chorobu, ale aj na kom­ plikácie. Zavedením kortikoidov a antibiotík do liečby sa znížila mortalita pod 3 %. Ochorenie rozmanitosťou svojich kli­ nických prejavoch a ich zásahom do telesnej a psychosociálnej oblasti dieťaťa si vyžaduje komplexný prístup zo strany se­ stier. Zdĺhavý liečebný proces, ktorý po stabilizácii zdravotného stavu pokračuje v domácom prostredí, si vyžaduje dodr­ žiavanie režimových opatrení zo strany dieťaťa ako aj rodičov. Kľúčové slová: nefrotický syndróm – edukácia – režimové opatrenia – domáce prostredie. Mgr. Slávka Mrosková Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove 1995: Stredná zdravotnícka škola v Levoči, odbor všeobecná sestra; 2001: Univerzita Komenského v Martine, Jesseniova lekárska fakulta, odbor ošetrovateľstvo; 2004: Univerzita Komenského v Bratislave, Pedagogická fakulta, doplňujúce pedagogické štúdium, záverečná skúška; od r. 2006: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o. v Bratislave, doktorandské štúdium, odbor ošetrovateľstvo; Prax: ambulancia pre dospelých, neštátne zdravotnícke zariadenie; Stredná zdravotnícka škola, Prešov – učiteľ odborných predmetov; od r. 2002: Prešovská univerzita, Fakulta zdravotníckych odborov – odborný asistent

PhDr. Iveta Ondriová, Ph.D. Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove

Mgr. Martina Cenkerová Fakultná nemocnica J. A. Reimana v Prešove, Klinika pediatrie

(Education parents of children with nephrotic syndrome at home setting) Summary: In the mid-20th century had nephrotic syndrome mortality over 80 % only for their own disease, but also to complications. The introduction of corticosteroids and antibiotics in the treatment reduced the mortality rate below 3 %. Disease diversity of its clinical manifestations, and their interference with the physical and psycho-social sphere of the child requires a comprehensive approach by nurses. Lengthy healing process after stabilization of health continues at ho­ me, and requires adhere regime measures by the child and parents. Key words: nephrotic syndrome – education – regime measures – home setting. V klinickej praxi sú rozlišované tri formy nefrotického syndrómu (kon­ genitálny, primárny a sekundárny), avšak viac ako 90 % z nich v detskom veku predstavuje primárny nefrotic­ ký syndróm zaraďovaný medzi auto­ imunitné ochorenia. Klinický obraz je výsledkom poškodenia glomerulárnej filtrácie obličiek.

Základné prejavy nefrotického syndrómu Medzi nosné laboratórne prejavy patrí výrazná proteinúria s následnou hypo­ proteinémiou a hyperlipidémia. Zme­ ny dotýkajúce sa množstva bielkovín v krvnom sére menia osmotický tlak v cieve, v dôsledku čoho vznikajú vý­ razné opuchy – hlavný klinický sym­ ptóm. Opuchy viečok, sakrálnej ob­ lasti, genitálií, dolných končatín, ako aj hromadenie tekutín v telových duti­ nách spolu s únavou, bledosťou, zníže­ nou diurézou sú základné prejavy po­ zorované samotnými rodičmi. Ďalšie symptómy súvisia s možným rozvoj­ om komplikácií ako napr. generalizo­ vaný opuch, bielkovinová malnutrícia, hyperkoagulačný stav, porucha lipido­ vého metabolizmu, hypovolémia.

Diagnostika

32 FLORENCE 10/2011

Diagnostika využíva zhodnotenie kli­ nických prejavov, doplnené komple­ xom laboratórnych vyšetrení, kto­ ré poukážu na množstvo vylúčených bielkovín v moči (tzv. kvantitatívna proteinúria), hladiny bielkovín a tu­ kov v krvnom sére a funkčné vyšet­ renia glomerulov. Biopsia obličiek je

postupom vykonávaným pri kompli­ kovaných, na základnú liečbu nere­ agujúcich foriem nefrotického syn­ drómu. Základom v liečbe je dlhodo­ bá aplikácia kortikoidov, ktorá vedie v úprave klinického stavu a laboratór­ nych zmien. V opačnom prípade ho­ voríme o tzv. kortikorezistentnej for­ me vyžadujúcej v liečbe aj cytotoxické imunosupresíva. Liečba prebieha po­ čas hospitalizácie, je doplnená diétou, podávaním diuretík, profylaktickou aplikáciou ATB. Dieťa nevystavujeme chladu a zabezpečujeme teplé, pokojné prostredie. Po úprave zdravotného sta­ vu je dieťa prepustené z nemocnice do­ mov, pričom je dispenzarizované.

Starostlivosť v domácom prostredí Vzhľadom k veľkému rozsahu režimo­ vých opatrení, ktoré by rodič mal ovlá­ dať a u svojho dieťaťa dodržiavať v do­ mácom prostredí, je potrebné začať s edukáciou pred prepustením do do­ mácej starostlivosti. Podľa aktuálne­ ho zdravotného stavu dieťaťa sú vedo­ mosti rodičov dopĺňané a korigované aj v rámci dispenzárnej ambulantnej starostlivosti. Dispenzárna starostlivosť. Frek­ venciu návštev v nefrologickej ambu­ lancii stanovuje vždy lekár a závisí od aktuálneho zdravotného stavu dieťaťa. Dispenzár umožňuje neustálu komu­ nikáciu medzi rodičom/dieťaťom a le­ károm/sestrou, zaisťuje priebežné sle­ dovanie vývinu ochorenia (meranie fyziologických funkcií, výšky, hmot­ nosti, glykémie, glykozúrie, minerálov

a bielkovín v krvom sére, lipidogramu, sleduje sa vnútroočný tlak, denzito­ metria, edémy apod.) a dáva možnosť úpravy liečebných zásahov tak, aby sa predišlo zhoršeniu ochorenia. Obmedzenia v pohybovej aktivite. Dieťa s nefrotickým syndrómom prvé mesiace po prepustení z nemoc­ nice nenavštevuje školské, resp. pred­ školské zariadenie. Nástup na školskú dochádzku je závislý od zdravotného stavu dieťaťa a odporúča ho detský ne­ frológ. Nevyhnutné je vyhýbať sa ak­ tívnej športovej činnosti po dobu mi­ nimálne 1–2 rokov. Aktívny šport za­ ťažuje organizmus, podnecuje možné zhoršenie zdravotného stavu a po úprave ochorenia predstavuje rizikový faktor recidívy. Avšak absolútny zákaz akého­ koľvek pohybu taktiež nie je možné odporúčať. Pohyb je pre dieťa prirod­ zený a veľmi dôležitý. Udržuje dieťa v dobrej fyzickej a psychickej kondí­ cii a je dobrým stimulom pre správny rast kostí a ich mineralizáciu. Pripúta­ ním dieťaťa k posteli sa zvyšuje riziko vzniku osteoporózy (nežiaduci účinok kortikoidov – viď nižšie). Vyhýbať sa pohybovej aktivite je teda nevhodné a nežiadúce, je však dôležité zvoliť správny druh pohybu a regulovať jeho intenzitu. Medzi naj­ vhodnejší pohyb radíme prechádzku vykonávanú pešo, prípadne bicyklom či kolobežkou. Pri pohybovej aktivite musíme predchádzať výraznému za­ ťaženiu organizmu a teda aj obličiek, spoteniu dieťaťa. Nepoužívame kolies­ kové korčule, skateboard, beh, kúpa­

nie na kúpaliskách, sánkovanie, lyžo­ vanie, dlhšie trvajúci tanec, skákanie na švihadle. Uprednostňujeme po­ hyb kratšie trvajúci, ale opakujúci sa 2-3krát denne, ak to dovoľuje poča­ sie. Pohybová aktivita musí byť uspô­ sobená aj schopnostiam dieťaťa, úna­ ve, svalovej slabosti, ktorá sa dostavuje vplyvom kortikoidov. Preto je dôleži­ té zaistiť dieťaťu aj kvalitný nočný, prí­ padne denný spánok. Rodičia musia pohybu v exteriéri a interiéri uspôso­ biť oblečenie dieťaťa, aby sa nenachla­ dilo, lebo je náchylnejšie na vznik in­ fekcií. Dieťa sa nesmie pohybovať na priamom slnku. Pohybová aktivita nie je vhodná, ak je dieťa nachladené, kaš­ le, užíva antibiotiká. Diéta. Poškodenie glomerulov pri nefrotickom syndróme vedie k vý­ raznej proteinúrii, v dôsledku čoho kle­ sá sérová koncentrácia bielkovín. Hy­ poproteinémia mení intravaskulár­ ny osmotický tlak. Jeho kompenzácia sa prejaví presunom tekutín z krvnej plazmy do extravaskulárneho priesto­ ru za vzniku výrazných edémov (najvý­ raznejší klinický symptóm ochorenia). Strata bielko­vín z organizmu obličkami je preto korigovaná jeho zvýšeným prí­ jmom stravou (chudé ­biele mäso, níz­ kotučné mlieko, mliečne výrobky, stru­ koviny). Ďalšie špecifiká diétneho re­ žimu súvisia s nežiaducimi účinkami kortikoidov (viď nižšie). Sledovanie hmotnosti dieťaťa sa odporúča 1krát týždenne, vždy za rov­ nakých podmienok. Hodnota sa za­ znamenáva. K zvýšeniu hmotnosti do­ chádza z nasledujúcich dôvodov: zadr­ žiavanie sodíka a vody v organizme, ukladanie tukov, zvýšený apetít a zvý­ šený objem prijatej potravy. Self-monitoring proteinúrie. V niektorých prípadoch lekár môže odporučiť priebežné sledovanie pro­ teinúrie v domácom prostredí pro­ stredníctvom indikačných papierikov.

Kortikoidy a ich nežiaduce účinky Pri liečbe nefrotického syndrómu predstavujú kortikoidy liek prvej voľ­ by, pričom sa užívajú dlhodobo (nie­ koľko mesiacov až rok). V prípade kortikosenzitívnych foriem dochádza pomerne rýchlo k úprave zdravotné­ ho stavu a zlepšovaniu laboratórnych parametrov (predovšetkým hypopro­ teinémie a proteinúrie). Pri dlhodobej externej liečbe kortikoidmi sa supri­ muje os hypotalamus – hypofýza – nadobličky. Po vysadení kortikoidov je preto nutné považovať dieťa mini­ málne po dobu 6 mesiacov za adrenál­

ne insuficientné, najmä pri záťažových situáciách. Náhle vysadenie liečby môže viesť k adrenálnej kríze s príznakmi ako je letargia, únava, nauzea, anorexia, zá­ vraty, hypoglykémia, hyponatriémia, hypotenzia, dehydratácia, až poru­ chy vedomia. Na základe uvedeného je nutné rodičov upozorniť, aby dodržia­ vali frekvenciu a dávku lieku, a nikdy ho náhle nevysadili bez konzultácie s lekárom. Jednotlivé nežiadúce účin­ ky kortikoidov závisia od druhu, spô­ sobu aplikácie, dĺžky a dávky. Preto sa odporúča, aby v dokumentácii bol jed­ noznačne uvedený druh lieku a zavie­ dol sa tzv. „preukaz pacienta liečené­ ho kortikoidmi“ za účelom evidencie nežiaducich účinkov. Prakticky všet­ ky nežiaduce účinky sú dočasné a po niekoľkých týždňov po vysadení lie­ kov vymiznú. O nežiaducich účin­ koch musia byť rodičia poučení a ve­ dení k tomu, aby dodržiavali režimo­ vé opatrenia. K základným nežiaducim účinkom patria: 1. Žalúdočné vredy v dôsledku zvýše­ nej sekrécie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Režimové opatrenia: aplikovať anta­ cidum 30 minút pred podaním korti­ koidov. 2. Zadržiavanie sodíka a vody v ciev­ nom riečisku a organizme podnecuje vzostup telesnej hmotnosti a vznik se­ kundárnej hypertenzie. Režimové opatrenia: obmedziť prí­ jem soli v potrave a tekutinách (pri príprave jedál nepoužívať soľ, resp. iba v minimálnej miere, hotové jedlá nedosoľovať, k dochucovaniu jedál vy­ užívať bylinky a vňate bohaté na váp­ nik, pri výbere minerálnych vôd zo­

hľadňovať ich celkovú mineralizáciu (200–500mg/l) a obsah sodíka (pod 20mg/l), nepodávať potraviny obsa­ hujúce „skrytú“ soľ (údeniny, dehyd­ rované výrobky, polotovary, slané po­ chutiny). Nutnosťou je self-monito­ ring krvného tlaku a jeho záznam. Pri sekundárnej hypertenzii môže lekár indikovať antihypertenznú farmako­ logickú liečbu.

recenzovaný článek

3. Telesné tuky. Kortikoidy zvyšujú apetít dieťaťa, niekedy hraničiaci až s „vlčím hladom“. Nadmerný príjem jedla, zmnoženie tukového tkaniva (rozvoj cushingoidného vzhľadu), spo­ lu so zadržiavaním sodíka a vody v or­ ganizme, podnecuje nárast telesnej hmotnosti a obezity. Súčasne dochád­ za k hyperlipidémii, ktorá akceleruje proces aterosklerózy. Režimové opatrenia: obmedziť prí­ jem živočíšnych tukov v strave (brav­ čová masť, slanina, bravčové, hoväd­ zie mäso, vnútornosti, maslo, vaječ­ ný žĺtok, údeniny), uprednostniť tuky rastlinného pôvodu s obsahom poly­ nenasýtených mastných kyselín (sójo­ vý, slnečnicový, olivový olej, sója, ore­ chy, rastlinné maslá, ryby), podávať nízkotučné mlieko a mliečne výrob­ ky, pripravovať stravu varením, duse­ ním, zvýšiť príjem vlákniny (ovocie, zelenina, strukoviny, celozrnné pe­ čivo, otruby), regulovať nielen druh ale aj množstvo konzumovanej stra­ vy z dôvodu zvýšeného apetítu. Po­ dávať jedlo častejšie, v menších por­ ciách, obmedzovať konzumáciu jedál vo večerných hodinách, nezvládnu­ teľné chute korigovať príjmom zeleni­ ny, ovocia, v domácom prostredí ne­ skladovať voľne dostupné sladkosti. Lekár môže indikovať liečbu statínmi s cieľom znížiť hyperlipidémiu a tým znížiť riziko rozvoja aterosklerózy

Tab. 1. Obsah vápnika (mg) v mliečnych a nemliečnych výrobkoch (Kováčiková a kol.,1997; Vojtaššáková a kol.,1999; Vojtaššáková a kol., 2000 a,b) Potravina

Vápnik/mg (v 100 g)

Potravina

Vápnik/mg (v 100 g)

Odtučnené sušené mlieko

1 245

Mak

1 357

Plnotučné sušené mlieko

901

Sója

256

Polotučné mlieko

121

Mandle

252

Plnotučné mlieko

118

Petržlenová vňať

224

Odtučnené mlieko

113

Žerucha

224

Parmezán

1 295

Ľanové semiačka

195

Eidam (45 % tuku v sušine)

956

Lieskovce

181

Niva

650

Pažítka

174

Mozarela

517

Hlávkový kel

146

Bryndza

644

Zelerová vňať

143

Jogurt

152

Slnečnicové semiačka

135

Tvaroch mäkký chudý

60

Fazuľa

113

FLORENCE 10/2011 33

recenzovaný článek

4. Hyperglykémia a rozvoj sekundár­ neho diabetes mellitus. Režimové opatrenia: preventívne ob­ medzovať príjem jednoduchých cuk­ rov (predovšetkým sacharózy na­ chádzajúcej sa v sladkostiach, cuk­ rovinkách a sladkých nápojov). Po diagnostikovaní sekundárneho dia­ betu je treba rodičov komplexne edu­ kovať o inzulinoterapii a regulovanej dia­betickej strave. 5. Hypokalémia je dôsledkom strát kália močom. Prejaví sa napr. nevoľ­ nosťou, únavou, celkovou slabosťou, svalovými kŕčmi, svalovou slabos­ ťou, parestéziami či zmenami pulzovej frekvencie (tachydysrytmie). Režimové opatrenia: suplementovať straty draslíka tabletami. 6. Kortikoidy tiež poškodzujú tvorbu kolagénu v koži (koža atrofuje, vznika­ jú strie, ekchymózy), podnecujú zvý­ šenú potivosť a vedú k hypertrichóze (tá negatívne ovplyvňuje sebahodno­ tenie najmä u dievčat v puberte). Režimové opatrenia: dieťa nekúpať, ale sprchovať. Pri sprchovaní použí­ vať prípravky s neutrálnym pH, vy­ hýbať sa mydlám a prípravkom sušia­ cim kožu, kožu netrieť, ošetrovať hyd­ ratačnými prípravkami, sprchovanie prevádzať minimálne 1krát denne. Ak sa dieťa výraznejšie potí, zvýšiť frek­ venciu osobnej hygieny, dbať na správ­ ne prevádzanú perigenitálnu hygie­ nu (prevencia infekcií močových ciest predovšetkým u dievčat v súvislosti s oslabenou imunitou), používať bie­ lu bavlnenú bielizeň, bez nevhodných tesniacich gumičiek

34 FLORENCE 10/2011

7. Osteoporóza, retardácia rastu. Režimové opatrenia: zaistiť prísun vitamínu D (kvapky, rybí olej), s jed­ lom obsahujúcim tuky, prísun váp­ nika v tabletách. Zaistiť dostatoč­ nú konzumáciu vápnika stravou. Nosným zdrojom vápnika je mlieko a mliečne výrobky (podávame níz­ kotučné, neponúkame tavené syry pre ich vysoký obsah kyseliny fosfo­ rečnej). Denný prísun vápnika kom­ binujeme nemliečnymi výrobkami s vysokým obsahom vápnika. Efek­ tívnejšie vstrebávanie vápnika sa do­ siahne, ak sa jeho denný príjem rov­ nomerne rozloží do viacerých porcií. Prísun vápnika vo večerných hodi­ nách súčasne znižuje vysokú nočnú aktivitu osteoklastov. Množstvo váp­ nika vo vybraných druhoch potravín sa nachádza v tabuľke 1. Zaistiť pri­ meranú pohybovú aktivitu.

8. Svalová slabosť a svalová únava. Dieťa udáva bolesť svalov, neochotu chodiť či vykonávať dlhšiu chôdzu. Režimové opatrenia: zaistiť dieťaťu primeranú pohybovú aktivitu a správ­ ne ju dávkovať (pri výraznej únave dieťa nenútiť, snažiť sa o kratšie a čas­ tejšie prechádzky). 9. Znížená imunita. Kortikoidy vedú k supresii jednotlivých funkcií imu­ nitného systému, v dôsledku čoho je dieťa náchylnejšie na vznik rôznych infekcií, a k spomalenému hojeniu rán. Akákoľvek infekcia pritom môže byť podnetom z dekompenzácii, až re­ lapsu ochorenia, preto musí byť lieče­ ná rýchlo a efektívne. Režimové opatrenia: chrániť dieťa pred infekciou (obmedziť cestovanie v hromadných dopravných prostried­ koch, nezdržiavať sa v miestnos­tiach s veľkým počtom ľudí, pravidelne ve­ trať miestnosť, v ktorej sa dieťa nachád­ za, zaistiť čisté prostredie, umývať ru­ ky sebe a dieťaťu, používať jednorázové vreckovky, ponúkať dieťaťu ovocie a ze­ leninu ako nosný zdroj vitamínov, dieťa izolovať od chorého člena rodiny). Ďalej je treba sledovať telesnú teplotu, pri pr­ vých známkach infekcie okamžite kon­ taktovať ­lekára. 10. Zmeny psychického stavu. Vply­ vom kortikoidov býva dieťa podrážde­ né, má rýchle zmeny nálad, môže byť agresívne voči svojmu okoliu, má ten­ denciu k smútku, uzatváraniu sa do se­ ba, depresii. Zmeny nálad sú hlavne u dievčat vo vyššom veku, podporova­ né zmenou vzhľadu (nárast hmotnos­ ti, opuchy, atypické rozloženie telesné­ ho tuku, výraznejšie ochlpenie). Režimové opatrenia: rodičia sa musia „obrniť“ trpezlivosťou, rešpektovať ná­ ladovosť dieťaťa, ktoré za to v podstate nemôže, rozprávať sa s dieťaťom, vypĺňať čas trávený v domácom prostredí vhod­ nou aktivitou, upokojovať dieťa tým, že zmena vzhľadu je dočasná, pri vážnejších problémoch kontaktovať psychológa. 11. Katarakta, glaukóm. Režimové opatrenia: pýtať sa dieťa na poruchy zraku, sledovať vnútroočný tlak v rámci dispenzárnej starostlivosti.

Záver Dodržiavaním uvedených režimových opatrení môžu rodičia obmedziť nega­ tívne pôsobenie kortikoidov na detský organizmus, urýchliť liečebný pro­ ces a predchádzať recidívam ochore­ nia, ktoré sú pri nefrotickom syndró­ me pomerne časté.

Literatúra: 1. Adams B, Harold CE. 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada 1999. ISBN 80-7169-893-8. 488 s. 2. Geier P. 2001. Nefrotický syndrom. In: Pediatrie pro praxi, 2001, roč. 2, č.3, s. 120–123. 3. Hrodek O, Vavřinec J a kol. 2002. Pediatrie. Praha: Galén 2002. ISBN 807262-178-5. 767 s. 4. Kováčiková E a kol. 1997. Potravinové tabuľky. Ovocie a zelenina. Bratislava: Výskumný ústav potravinársky 1997. ISBN 80-85330-33-4. 208 s. 5. Lennon R, Watson L, Webb NJA. 2010. Nephrotic syndrome in children. In: Paediatric and Child Health. ISSN 1205-7088, 2010, vol. 20, no. 1, p. 3642 6. Nevoral J a kol. 2003. Výživa v dětském věku. Praha: H&H 2003. ISBN 80-86022-93-5. 434 s. 7. Novotný R a kol. 2010. Farmakologický manuál záchranára. Prešov: Expresprint 2010. ISBN 978-80-89353-06-4. s. 162–167. 8. Mrosková S, Schlosserová A, Gajdošová Ľ. 2009. Komplexný pohľad na problematiku nefrotického syndrómu u detí. In: MOLISA 6. Medicínskoošetrovateľské listy Šariša. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníctva. ISBN 978-80-555-06485, s. 171–174. 9. Šašinka M, Šagát T, Kovács, L a kol. 2007. Pediatria. 2. vydanie. Bratislava: HERBA 2007. ISBN 978-80-89171-49-1. 10. Šteňová E, Koreň M. 2009. Systémová kortikoterapia – špecifiká liečby glukokortikoidmi. In: Ambulantná terapia. 2009, roč. 7, č. 1, s. 38–42. 11. Tichá Ľ. 2011. Kortikoidy a ich vedľajšie účinky. In: Pediatria pre prax. 2011, roč. 12, č. 2, s. 62. 12. Vojtaššáková A a kol. 1999. Potravinové tabuľky: obilniny a strukoviny. Bratislava: VUP 1999. ISBN 80-8533062-8. 268 s. 13. Vojtaššáková A a kol. 2000 a. Potravinové tabuľky: mlieko a vajcia. Bratislava: VUP 2000. ISBN 80-85330-76-8. 188 s. 14. Vojtaššáková A a kol.2000 b. Potravinové tabuľky: tuky, olejniny, oleje a orechy. Bratislava: VUP 2000. ISBN 80-85330-83-0. 203 s.

(mroskos0@unipo.sk)

Recenzovaly: PhDr. Lada Cetlová, Ph.D., Vysoká škola polytechnická, Jihlava Mgr. Blažena Litvínová, Stredná odborná škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou

SENI usnadňuje život

public relation

Značka SENI představuje řadu hygienických výrobků pro osoby trpící inkontinencí. Díky mimořádné kvalitě se její výrobky prodávají v desítkách zemí celého světa. Nepřetržitá spolupráce s uživateli i s odborníky vede k neustálému rozšiřování a vylepšování nabídky. Pod značkou SENI je zahrnuta široká nabídka absorpčních výrobků (plen­ kových kalhotek, anatomicky tvaro­ vaných plen, urologických vložek), kosmetika i výrobky pro ošetření po­ kožky. Všechny výrobky SENI splňu­ jí kritéria bezpečnosti CE, jsou vyso­ ce savé, jemné a měkké na dotek a při­ způsobují se tvaru těla. Jejich speciální vlastnosti – AIR (prodyšnost), Latex Free (bez obsahu latexu), EDS (rych­ lejší distribuce tekutiny) i Odour Stop (omezení nepříjemného zápachu) – potvrzují jedinečnost nabídky znač­ ky SENI. Pro osoby s lehkým stupněm inkontinence byly vyvinuty dvě řady komfortních a diskrétních, anatomic­ ky tvarovaných urologických vložek – pro ženy SENI Lady a pro muže SENI Man. V závislosti na individuálních potřebách je možné si vybrat odpoví­ dající rozměr vložky. SENI Lady jsou dostupné v sedmi a vložky SENI Man ve čtyřech ­rozměrech. Pro osoby se středním a těžkým stupněm inkontinence jsou vhod­ né anatomicky tvarované pleny San ­SENI, které svým tvarem připomína­ jí větší vložku. V závislosti na intenzi­ tě úniku moči je možné vybrat odpo­ vídající rozměr pleny – každý ze čtyř rozměrů San SENI má jinou savost. Pro fixaci plen jsou určeny elastické síťové kalhotky San ­SENI. Pro oso­ by se středním stupněm inkontinen­ ce, které se nechtějí vzdát aktivního způsobu života , jsou tu SENI Active, elastické absorpční kalhotky, které se

4

natahují i stahují jako klasické spod­ ní prádlo. Plenkové kalhotky jsou určeny pro osoby se středním, těžkým a velmi těžkým stupněm inkontinence. Mo­ hou je používat osoby aktivní i dlou­ hodobě upoutané na lůžko. Nabídka prodyšných plenkových kalhotek ­SENI zahrnuje tři skupiny výrobků: Super SENI, Super SENI Plus a Super SENI Trio. Nabídku doplňují SENI Standard a SENI Standard Plus. Všechny tyto výrobky mají vysokou užitnou hod­ notu, zajišťují komfort a bezpečí ne­ jen pacientovi, ale i jeho ošetřovateli. Jednotlivé skupiny výrobků se od se­ be liší stupněm savosti a umožňují vý­ běr odpovídajícího výrobku pro kaž­ dého p­ acienta. Řada speciální kosmetiky SENI Care pro inkontinentní osoby před­ stavuje výrobky, jejichž účinek se na­ vzájem doplňuje: tekuté tělové mýdlo s pumpičkou, ošetřujicí tělovou pěnu, mycí tělový krém 3 v 1, ošetřujicí vlh­ čené ubrousky včetně varianty Sensi­ tive, tělový balzám pro suchou pokož­ ku, aktivujicí tělový gel, krém pro su­ chou a zrohovatělou pokožku, olej, hydratační tělovou emulzi a ochran­ ný tělový krém se zinkem nebo s ar­ gininem. Složení přípravků je neustá­ le vylepšováno, pěna a krém byly obo­ haceny o látku pohlcující zápach moči SINODOR®. Lněný biokomplex obsa­ žený v pěně, tekutém mýdle i krému zajišťuje pokožce dodatečnou ochra­ nu, zklidňuje podráždění a napomá­ há rychlejší regeneraci pokožky. Ob­

sah ochranných látek zajišťuje odpoví­ dající hydrataci a promaštění pokožky v pro ni nepříznivém prostředí. Vý­ znamnou část systému péče o inkonti­ nentní osoby tvoří hygienické podlož­ ky SENI Soft představující ideální do­ datečné zabezpečení lůžka. Nabídku SENI doplňují výrobky, které usnad­ ňují péči o pacienty. Jsou to SENI ­Care ochrana oděvu, žínky, jednorázové utěrky ze speciálního materiálu airlaid, anatomicky tvarované vložky ­SENI V a síťové kalhotky San ­SENI. Výhradním dovozcem výrobků SENI do České republiky je společnost Bella Bohemia, s. r. o. Kromě značky SENI nabízí další výrobky světového koncernu TZMO S. A. aktivního způ­ sobu života, obvazový materiál Mato­ pat, sterilizační materiál BOM, dám­ ské hygienické výrobky Bella, dětské pleny Bella Baby Happy, výrobky z ba­ vlny Bella Cotton a čisticí prostředky Dr Max. Základem obchodní politiky společnosti je propojení vysoké kvali­ ty výrobků s přijatelnými cenami a vy­ sokou úrovní poskytovaných služeb. Jedním z příkladů nadstandard­ ní nabídky společnosti je i SENI CUP, mezinárodní fotbalová liga postiže­ ných osob. Letošní šestý ročník turna­ je se uskutečnil 25. května v Havlíčko­ vě Brodě. Další informace o výrobcích znač­ ky SENI naleznete na www.seni.cz. Společnost Bella Bohemia s. r. o. si Vás jako generální partner dovoluje po­ zvat k účasti na XV. ročníku kongre­ su Gerontologické dny Ostrava, který se uskuteční od 12. do 14. října 2011 v Domě kultury města ­Ostravy.

1. Skin care oil 150 ml 2. Moisturising body

emulsion 500 ml

3. Wet wipes sensitive 68 4. Seni activé a10

1

5

2 3

5. Seni lady normal a20 FLORENCE 10/2011 35

recenzovaný článek

Přehledová studie

Dětská úrazovost

PhDr. Jana Novotná Ministerstvo zdravotnictví České republiky Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích 2002: SZŠ, Jihlava; 2005: Bc. na ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, obor všeobecná sestra; 2007: ZSF JCU, obor rehabilitačně-psychosociální péče o postižené děti, dospělé a staré osoby, Mgr.; 2009: rigorózní zkouška v oboru sociální práce, VŠ zdravotnictví a sociální práce sv. Alžběty v Bratislavě; dosud: MZ ČR, doktorandské studium, ZSF JCU ve studijním programu specializace ve zdravotnictví.

MUDr. Zdeněk Eibel Nemocnice Jihlava, Chirurgické oddělení 1975: studium na Fakultě všeobecného lékařství Karlovy univerzity; 1979: 1. atestace v oboru všeobecná chirurgie; 1987: 2. atestace v oboru všeobecná chirurgie; dále: všeobecný chirurg na chirurgickém oddělení nemocnice Jihlava. Je soudním znalcem pro obor chirurgie. V současné době se aktivně věnuje problematice mamologie.

36 FLORENCE 10/2011

Souhrn: Úrazy dětí jsou závažnou problematikou dnešní doby. V České republice dochází ke vzniku velkého množství různě závažných úrazů. Epidemiologie jednotlivých úrazů se liší dle druhu a okolností vzniku těchto úrazů. I samotné úrazy lze roz­ dělit dle různých parametrů, např. dle topografie, úmyslnosti, osob způsobujících zranění či mechanismu vzniku úrazu. Cí­ lená prevence může vést k výraznému snížení incidence úrazů dětí. Přiložená kazuistika se věnuje případu závažného me­ chanického poranění dítěte, jehož důsledkem byla ablace distálního článku IV. prstu. K vzniku tohoto úrazu došlo přede­ vším z důvodu nedostatečného dohledu rodiče nad aktivitami dítěte. Cílem tohoto článku je upozornit na problematiku úrazovosti dětí, která je velmi často podceňována, přestože se týká velké části naší populace. Klíčová slova: úraz – děti – mechanické poranění. (Accident occurence in childhood) Summary: Children injury is an important question in recent times. There are many injuries of different seriousness ori­ ginating in Czech republic. Epidemiology of separate injuries differs by particular circumstances of their origin. Injuries can be devided by various parameters, for instance topography,intentionality, subject and form of injury origin. Targeted prevention can influence and reduce the incidence of children unjuries. Presented case report demonstrates type of seve­ re mechanical child injury which caused fourth finger ablation. Lacking parentel supervision of children activities caused this injury. This article was aimed to draw attention on children injuries which are often underestimated despite they in­ volve significant part of our population. Key words: injury – children – mechanical injury.

Úvod Úrazy jsou velmi vážným zdravotně sociálním problémem. K úrazům do­ chází v každém věku, ty, k nimž dojde v dětství, jsou výjimečné ztrátou po­ tenciálu, který je právě u dětí nejvyš­ ší. Ten může být ohrožen buď zcela (v případě smrtelných následků úra­ zu), částečně (omezení v určitých ob­ lastech života) či minimálně, pokud se jedná pouze o úraz bez závažného dlouhodobého vlivu na zdravotní stav jedince (ÚZIS, 2008). Všeobecně u dětí a dospívajících dochází v převážné většině spíše ke vzniku lehkých až středně těžkých úrazů (Shaikn, Worrall, 2002). U dě­ tí bývá nejčastějším základní ošetře­ ní mimo zdravotnické zařízení, nevy­ žadující lékařskou odbornost (Kukla, Bouchalová, Rezková, 2007). V pre­ venci úrazů dětí hrají zásadní ro­ li znalosti rodičů, preventivní opatře­ ní (Grivna, 2003), ale i vhodná komu­ nikace a edukace dítěte (Ralbovská, Knezović, 2010).

Epidemiologie úrazů Cílem epidemiologie úrazů je zkou­ mání příčiny všech nehod a úrazů. Při vzniku úrazů mají velký vliv geo­ grafické faktory, věk, pohlaví, rasa, ale také ekonomické zajištění (Grivna, 2003). Je prokázáno, že závažné dět­ ské úrazy následované trvalými ná­ sledky jsou do jisté míry závislé na de­ mografických faktorech (Lee, et al., 2006). Prostředí můžeme rozdělit do

dvou kategorií: na sociálně-ekonomic­ ké a fyzikální. Sociálně-ekonomickým prostředím můžeme rozumět např. akceptaci požívání alkoholu, užívání drog apod. Fyzikální prostředí je mís­ to úrazu, počasí, teplota, denní doba, roční období a rizikové prostředí. Pro­ středí zásadním způsobem ovlivňu­ je úrazovost, ale protože jeho změna by byla časově i finančně náročná, je zpravidla nahrazována jiným preven­ tivním zásahem, obvykle výchovou k bezpečnému chování a zvládání ri­ zikových situací. Nejúčinnější ochra­ nou dětí před úrazem zůstává bezpeč­ né prostředí (Grivna, 2003). Epidemiologie úrazů obsahuje vzá­ jemné ovlivňování tří faktorů: hos­ titel, přenašeč a prostředí, tzv. epide­ miologická trojice (Espitia-Harde­ man, Paulozzi, 2005). Hostitelem se rozumí člověk postižený úrazem. Pře­ našečem jsou různé druhy a formy přenosu energie, vektoru, kterým mů­ že být osoba či věc. Častým přenaše­ čem je kupříkladu schodiště, patrové postele, skleněné dveřní tabule apod. (Grivna, 2003). Posledním faktorem je prostředí (Grivna, 2003). K zabránění úrazu se lze na každý z těchto fakto­ rů zaměřit jednotlivě i současně (Čel­ ko, 2006).

Dělení úrazů Úrazy lze rozdělit dle úmyslnosti, me­ chanismu úrazového děje, osoby způ­ sobující zranění, místa vzniku, druhu úrazu, poraněné části těla, okolnos­

tí vzniku úrazu, činností souvisejících s úrazem, následku úrazu apod. Dělení úrazů dle úmyslnosti: Úmyslné jsou úrazy vzniklé záměr­ ným sebepoškozením nebo jako po­ škození zdraví druhou osobou (CDC – National Center for Injury Prevention and Control, 2006). Mezi úmyslná po­ ranění dětí patří i týrání dětí, tyto děti nejčastěji vykazují známky poranění měkkých tkání, tepelná zranění a zlo­ meniny (Mok, 2008). Neúmyslné úrazy se podílejí na vět­ šině úmrtí v důsledku úrazu. Jde pře­ devším o dopravní nehody, náhodné otravy, utonutí, pády apod. (Grivna, 2003). Neúmyslná zranění jsou hlavní příčinou smrti dětí, mnoha těmto zra­ něním se mohlo předejít vhodným do­ zorem dospělých osob (National Cen­ ter for Injury Prevention and Control, 2006). Např. v r. 2003 způsobily neú­ myslné úrazy v USA 34,6 % všech úmr­ tí ve věkové kategorii 1–4 roky, 37,8 % všech úmrtí ve věkové kategorii 5–9 let, 37,5 % ve věku 10–14 let a 47,9 % ve vě­ ku 15–19 let (Gardner, 2007). Dělení dle osoby způsobující zra­ nění: osoba si způsobí úraz sama so­ bě, úraz způsobila druhá osoba, úraz způsobila skupina osob (Espitia-Har­ deman, Paulozzi, 2005). Dělení úrazů podle topografie. Uvádíme nejčastější: Úrazy hlavy jsou u dětí velice běžné, udává se přibližně sto tisíc hospitali­

zací ročně (Brain injury.com, 2010). Poranění hlavy patří mezi velmi ne­ bezpečná zranění, která mohou kon­ čit fatálně. Příčinou jsou nejčastěji dopravní nehody, pády z výšky, z ko­ la apod. U dětí je mnohem obtížněj­ ší určit míru ztráty mozkových funk­ cí než u dospělých osob (Brain injury. com, 2010). Z provedených výzku­ mů vyplývá, že úraz hlavy v anamné­ ze představuje rizikový faktor pro další poranění hlavy v dětském vě­ ku (Swaine, et al., 2007). Po úrazech hlavy (29,2 %) jsou nejčastější pora­ nění horní a dolní končetiny (25 %). (Yard, et al., 2006.) Častým následkem úrazů hlavy je otřes mozku, způsobený nejčastě­ ji úderem nebo pádem. Výskyt obli­ čejového traumatu je u malých dětí relativně obvyklý, s převahou lehkých úrazů. S postupujícím věkem jejich závažnost vzrůstá (Shaikn, Worrall, 2002). Poranění pohybového aparátu dětí je možné dělit na poranění je­ ho jednotlivých funkčních částí. Vý­ razně se liší od poranění pohybového aparátu dospělých osob. Tento rozdíl je dán především rozdíly v anatomii, fyziologii a patofyziologii dětí a do­ spělých (Šnajdauf, et al., 2002). K po­ raněním pohybového aparátu dochází především v souvislosti s pádem nebo přímým nárazem (Maňák, Wondrák, 2005). Úrazy dutiny břišní lze rozdělit na otevřené a uzavřené. U obou typů to­ hoto poranění může dojít k poraně­ ní břišní stěny a nitrobřišních orgánů (Maňák, Wondrák, 2005). Poranění stěny hrudníku a nitrohrudních orgánů není u dětí příliš časté. Celková mortalita u sdruženého poranění hrudníku a srdce se pohybu­ je v rozmezí 10–15 % (Šnajdauf, et al., 2002). Ke vzniku těchto poranění do­ chází nejčastěji v souvislosti s tupým násilím nebo proniknutím cizího předmětu do hrudníku. Traumata urogenitálního traktu jsou u dětí jedním z nejčastějších po­ ranění. Polovina dětí má k nim při­ družená traumata. Mortalita v sou­ vislosti s izolovaným traumatem to­ hoto traktu je vzácná (Šnajdauf, et al., 2002). Dělení dle mechanismu úrazového děje Dle mechanismu úrazového děje lze nejčastější úrazy rozdělit na zevní ná­ silí, mechanické pády, otravy, tonutí, termické úrazy, sportovní úrazy, do­ pravní úrazy apod.

Prevence dětských úrazů Dětská úrazovost je velmi závažným problémem, přesto se dá cílenou pre­ vencí většině úrazů předejít (Shendur­ nikar, 2010). Mezi nejdůležitější pre­ ventivní opatření patří především do­ hled, seznámení dítěte s úrazovými riziky a vytvoření bezpečného pro­ středí (Grivna, 2003). Děti jsou zvláště zranitelné neho­ dami především z důvodu jejich vro­ zené touhy prozkoumat okolí a ne­ schopnosti vnímat nebezpečí svého počínání (Shendurnikar, 2010). Pro vytvoření efektivní preven­ ce úrazů je nezastupitelná znalost jak samotného traumatu, tak i celé úra­ zové situace, v níž k nim došlo. Hlav­ ní komponenty úrazové situace před­ stavuje úrazový faktor lidského a fy­ zického prostředí (Kukla, Bouchalová, Rezková, b) 2007). Aktivní prevence. Dítě často správně neodhadne rizikovou situaci, přecení své síly nebo se neřídí poky­ ny dospělých osob, kteří nad ním vy­ konávají dohled. To vše může mít za následek úraz. V tomto případě po­ může trvalá aktivní prevence, která zahrnuje to, že dítě se v průběhu své­ ho vývoje naučí rozeznávat riziková

místa, předměty a situace a naučí se chovat bezpečně (Dětství bez úrazů, o. p. s., 2009). Pasivní prevence. Úraz může být způsoben nedbalostí dospělých, kteří dítě nevybavili ochrannými pomůc­ kami nebo pro dítě nevytvořili bez­ pečné prostředí. Odpovědnost za bez­ pečné prostředí neleží ovšem jen na rodičích, děti se pohybují ve výchov­ ných zařízeních, ve městě, hrají si na hřištích. Dospělí mohou zabezpečit nebezpečná místa, změnit místní do­ pravní situaci, budovat bezpečná dět­ ská hřiště a připravit dětem bezpeč­ ný domov (Dětství bez úrazů, o .p. s., 2009).

Kazuistika Anamnéza. Muž při práci na cirkulač­ ní pile nevěnoval dostatečnou pozor­ nost hře svého 5letého dítěte. Chlapec vložil IV. prst pravé ruky do řemenů pily, přičemž došlo k ablaci jeho dis­ tálního článku. Po ošetření úrazu ro­ diči bylo dítě okamžitě transportová­ no na chirurgickou ambulanci zdra­ votnického zařízení. Diagnóza: semiamputatio phalan­ gae distalis digiti 4 manus l.dx., abla­ tio digiti 4. man l dx. Traumatica.

recenzovaný článek

Doc. PharmDr. Pavol Beňo, CSc. Fakulta zdravotnictví a sociální práce, Trnavská univerzita v Trnavě 1983: studium VŠ; 1991: externí aspirantura zakončená obhajobou disertační práce na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Pracoval ve Výzkumném ústavu léčiv Modra, je autorem monografie Stabilita liečiv a liekov (Veda, SAV); r. 2007: habilitace v odboru veřejné zdravotnictví na Fakultě zdravotnictví a sociální práce Trnavské univerzity v Trnavě, kde pracuje na Katedře klinických disciplín. Přednáší farmakologii pro Ošetřovatelství, Veřejné zdravotnictví a Laboratorní vyšetřovací metody.

FLORENCE 10/2011 37

recenzovaný článek

Průběh léčby: V 16 hodin navštívil chirurgickou ambulanci otec s 5letým chlapcem se závažným poraněním IV. prstu pravé ruky. Stav pacienta byl neprodleně konzultován s vyšším spe­ cializovaným pracovištěm, na zákla­ dě této konzultace nebyla stanovena indikace k replantaci, ale přistoupe­ no k pouhé adaptační sutuře. Pacient byl přijat k hospitalizaci na pediatric­ kém oddělení a připraven k operační­ mu výkonu. Výkon byl proveden na chirurgic­ kém sále v celkové anestézii. Při chi­ rurgickém výkonu nebyla indiko­ vána replantace distálního článku, ale pouze adaptační sutura. Distál­ ní článek byl zavěšen jen na kožním můstku o síle asi 3 mm na ulnár­ ní straně distálního článku v úrov­ ni ohybové rýhy distálního inter­ falangeálního kloubu. Článek prs­ tu byl oddělen šikmou tržnou ránou přes lůžko nehtové a jeho bázi k linii distálního interfalangeálního klou­ bu ulnárně a přerušoval měkké tká­ ně, včetně nehtového lůžka a skeletu distálního článku. Rána byla dlouhá 35 mm. Poraněná oblast byla omyta 3% hydrogenem, šetrně proveden de­ bridement lacerovaného podkoží na amputátu. Dále byla adaptačně repo­ nována fraktura a suturovány měkké tkáně Vicrylem. Lalok se nejevil zce­ la lividní, avšak nekrvácel. Z důvo­ du nejistého prokrvení amputátu ne­ byl proveden pokus o osteosyntézu. Následně byla rána překryta mast­ ným tylem a fixována sádrovou dla­ hou. Po výkonu byl pacient pravidel­ ně kontrolován na chirurgické am­ bulanci. V dalším průběhu byla rána při převazech klidná bez známek in­ fektu, amputát se přihojil. Po týdnu hospitalizace byl pacient odeslán do domácího léčení.

Diskuse

38 FLORENCE 10/2011

Při prevenci dětských úrazů u dě­ tí hraje vždy nezastupitelnou roli ne­ ustálý dohled dospělé osoby a snaha o maximální snížení rizikových fak­ torů, které by mohly vznik úrazu za­ příčinit. Ve výše uvedeném případě se mohlo úrazu zcela zabránit, pokud by dítě mělo dostatečný dohled ne­ bo se alespoň nevyskytovalo v nebez­ pečném prostředí v blízkosti cirku­ lační pily, na níž jeho otec pracoval. Spojení těchto dvou rizikových fak­ torů v konečné fázi vedlo ke vzniku poměrně závažného poranění. Když rodič pracuje s potenciál­ně nebez­ pečnými přístroji či stroji, dítě by se nikdy nemělo pohybovat v jeho oko­

lí. Pokud již ke vzniku úrazu dojde, je nutné zachovat chladnou hlavu, za­ jistit efektivní první pomoc a násled­ né odborné šetření vzniklého pora­ nění.

Závěr Po chirurgickém ošetření klienta do­ šlo během 4 týdnů ke zhojení. Am­ putát se během této doby beze zbyt­ ku přihojil. Přestože léčba proběhla bez komplikací, dítě si ponese po ce­ lý život jako následek tohoto úrazu deformovaný nehet. Každému úrazu předchází riziková situace, kterou lze rozpoznat a vyhnout se jí. Úraz není nevyhnutelný.

Literatura: 1. Brain Injury.com.Brain injury in children (http://www.braininjury.com/children. html). 2010 (10.11.2010). 2. Centers for Disease Contgrol and Prevention, Injury (http://www.cdc.gov/). 10.04.2008 (10.11.2010). 3. Čelko M. Epidemiologie úrazů (http://www.lf3.cuni.cz/studium/ materialy/epidemiologie/epivyucz/ Epidemiologieurazu.pdf ). 16.02.2006 (10.11.2010). 4. Dětství bez úrazů o. p. s. Dětství bez úrazů (http://www.detstvibezurazu. cz/). 07.04.2006 (12.07.2009). 5. Espitia-Hardeman V, Paulozzi L. Injury Surveillance Training Manual. Atlanta: 2005, s. 18. 6. Gardner HG. Office-Based counseling for unintentional injury prevention. Pediatrics. 2007, vol. 119, no. 1, s. 202–206, ISSN 0031-4005. 7. Greplová I, Machová A. Prevence úrazovosti dětí – edukační činnost sestry. Prevence úrazů, otrav a násilí, č. 1, roč. 3, České Budějovice: 2007, s. 51–55. ISSN 1801-0261. 8. Grivna M a kol. Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1.vyd. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN v Motole, Praha, 2003, s. 137. ISBN 80-239-2063-4. 9. Kukla L, Bouchalová M, Rezková B. Epidemiologie nejčastějších úrazových nehod v brněnském souboru studie ELSPAC. Prevence úrazů, otrav a násilí, č. 1, roč. 3, České Budějovice: 2007, s. 20–32. ISSN 1801-0261. 10. Kukla L, BouchalovÁ M, Rezková B. Epidemiologie úrazových nehod v brněnském souboru ze studie ELSPAC. Prevence úrazů, otrav a násilí, č. 1, roč. 3, České Budějovice: 2007, s. 7–19. ISSN 1801-0261. 11. Lee L, Mao C, Thomson KM. Demographic factors and their association with outcomes in pediatric submersion

injury. 2006, vol. 13, no. 3, s. 308–313. ISSN 1553-2712. 12. Maňák P, Wondrák E. Traumatologie repetitorium pro studující lékařství. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, s. 96. ISBN 80-2441009-5. 13. Mok YQJ. Non-accidental injury in children – an update. Injury, 2008, vol. 39, no. 9, s. 978–985, ISSN 0020-1383. 14. National Center for Injury Prevention and Control. CDC Injury Fact Book. Atlanta: 2006, s. 111. 15. Ralbovská R, Knezović R. Komunikace pro pomáhající profese II. Praha: EVC, 2010, s. 155. ISBN 978-80-87386-05-7. 16. Shaikh ZS, Worrall SF. Epidemiology of facial trauma in a sample of patients aged 1–18 years. Injury, 2002, vol. 33, no. 8, s. 669–671, ISSN 0020-1383. 17. Shendurnikar N. Accident Prevention In Childhood (http://www. indiaparenting.com /raisingchild/ data/raisingchild027.shtml). 2010 (02.08.2010). 18. SwaineBR et al. Previous head injury is a rizik factor for subsequent head injury in children: a longitudinal cohort study. Pediatrics, 2007, vol. 119, no. 4, s. 749–758, ISSN 0031-4005. 19. Šebková S. Úrazy dětí, 1. díl (http:// www.medicina.cz/verejne/clanek. dss?s_id=5922&s_rub=340&s_sv=1&s_ ts=38964,718171296). 12.12. 2003, (11.12.2008). 20. Šnajdauf J, Cvachovec K, Trč T. et al. Dětská traumatologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2002, s. 180. ISBN 80-7262-152-1. 21. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Vývoj úrazovosti dětí do roku 2006 (http://www.uzis. cz/rychle-informace/vyvoj-urazovosti-deti-roku-2006). 26.02.2008 (02.10.2010). 22. Yard EE. et al. Illness and injury among children attending summer camp in the United States, 2005. Pediatrics, 2006, vol. 118, no. 5, s. 1342–1349, ISSN 0031-4005. 23. Viqué J. Zdraví dítěte. 1 vyd., Čestlice: Rebo Production, 2006, s. 293. ISBN 80-7234-535-4.

(jananovotna8@seznam.cz) Ilustrační foto jš

Recenzovaly: PaedDr. Zdenka Šándorová, Ph.D., FZS UP, Katedra porodní asistence a zdravotně-sociální praxe, Pardubice Mgr. Markéta Moravcová, Ph.D., FZS UP, Katedra porodní asistence a zdravotně-sociální praxe, Pardubice

Nebezpečí pro zdraví kůže při inkontinenci

Advertorial

Inkontinence moči i stolice zatěžuje v inkriminovaných tělesných partiích kůži a působí na ni jak odpadními produkty, tak zvýšenou potřebou častého mytí. V těchto případech mají významnou úlohu různé ochranné prostředky i uvědomělý přístup pacientů k traumatizující situaci. Inkontinentní osoby jsou většinou v pokročilém věku. Zvláště v domo­ vech pro seniory a v domovech s pe­ čovatelskou službou trpí asi 80 % oby­ vatel nějakou její formou. Z důvodu oslabené funkce kůže jako bariéry je pokožka starších osob obzvláště ná­ chylná kvůli poškození kontaktem s močí a stolicí, ale také podrážděním nevhodnými hygienickými prostřed­ ky nebo inkontinenčními pomůcka­ mi. Následkem může být vysychání kůže a svědivost, iritace pokožky ne­ bo alergická reakce, zánětlivé ekzé­ my a bakteriální nebo plísňové infek­ ce. Tyto problémy pak nejen negativně ovlivňují kvalitu života, ale jsou spo­ jeny i s vyššími nároky na ošetřování a odpovídajícím růstem nákladů.

Nejčastější vlivy inkontinence na kůži • Vlhké prostředí v okolí intim­ ních partií. Produkty inkontinen­ ce, traumatizující tyto oblasti tě­ la, spolu s nedostatečným nebo chybným používáním prostřed­ ků k ošetřování kůže mohou vést k bobtnání až opuchnutí svrchní kožní vrstvy, následuje vysychá­ ní kůže, změna hodnoty pH, což vytváří příhodné podmínky pro množení bakteriálních kmenů. • Alkalický čpavek (pH větší než 10) v moči oslabuje ochranný kyselý plášť pokožky.

Jedna z novinek na trhu – kosmetika Menalind profesional. Je určena pro pacienty, instituce i zdravotníky.

• Ve stolici obsažené trávící enzymy působí na kůži a mohou vyvolávat ekzémy. • Ochranná funkce kůže, oslabená následkem poškození jejích svrch­ ních vrstev, a ničení tukového a ky­ selého pláště napomáhá bakte­ riálním infekcím ze střevní flóry a kožní plísni. • Poškozená kůže je náchylná k po­ dráždění a kontaktním alergiím vyvolávaným produkty inkonti­ nence a také nevhodnými léčivými prostředky.

Podpora pacientů při výběru vhodné kosmetiky a pomůcek • Důležité je včasné objasnění příčin a stanovení možností léčby sym­ ptomatiky. Proto je nutné pacien­ ta motivovat k návštěvě odborné­ ho lékaře a připravit ho na případ­ né otázky i vyšetření. • Pacienti musejí být motivováni k volbě vhodných pomůcek a pod­ porováni při jejich výběru, ať už jde o ochrannou kosmetiku, rozlič­ né pomocné prostředky, jako jsou

osvěžovače vzduchu, vložky, anál­ ní tampony apod. Ty je třeba zkou­ šet tak, až jsou nalezeny odpovída­ jící a nejvhodnější pomůcky a pro­ dukty. • Zvláště důležité je postižené po­ vzbudit, aby o svém onemocně­ ní mluvili buď s rodinnými pří­ slušníky, přáteli, nebo zdravotnic­ kým personálem. Vést je k účasti na svépomocných terapeutických skupinách nebo kroužcích, neboť tam mohou hovořit o svých sta­ rostech beze studu a tam se mo­ hou setkat s porozuměním, pod­ porou a získat i praktické tipy k řešení problémů. • Profesionální psychologické na­ bídky (například trénink odstra­ nění napětí) nebo terapie před­ stavují často smysluplný doplněk, jak působit proti stresu, depresím a úzkostem.

SNP sestra v následné péči

Hygienické novinky na ochranu kůže Na našem trhu působí v současné době několik našich i světových společností, které pro osoby trpící močovou inkon­ tinencí či inkontinencí stolice produ­ kují širokou paletu hygienických pro­ středků. Každý rok přicházejí s další­ mi, a stále kvalitnějšími. Seznámit se s nimi lze kupříkladu na internetu. Tu však zákazník stojí spíš před pro­ blémem, jak se v nabídce zorientovat, aby nemusel svoji již tak dosti zatě­ žovanou pokožku ještě více oslabovat zkoušením neodpovídajících prostřed­ ků. Lépe je rozhodnout se po důklad­ ném vyšetření a s podrobnou znalostí vlastností toho kterého produktu. Na druhé straně nejčastěji se jedná o pa­ cienty vyššího věku nebo obyvate­ le domovů pro seniory či ústavů soci­ ální péče, kteří k moderním zdrojům informací mají omezený či žádný pří­ stup. Tady může pomoci právě sestra, která má profesní zkušenosti a dobře se orientuje v tom, co nového trh po­ skytuje. Z podkladů ze zahraniční literatury zpracoval jš

FLORENCE 10/2011 39

recenzovaný článek

historie

Pomocníčky bohyne Artemis v dejinách času Súhrn: Prvé písomné zmienky o tomto prastarom povolaní pochádzajú zo staroveku. Rola pôrodnej asistentky sa menila v zá­ vislosti od spoločenských, kultúrnych a politických podmienok. Jej hlavným poslaním však zostáva úcta k novému životu. Kľúčové slová: pôrodná asistencia – pôrodná asistentka – historický pohľad.

Doc. PaedDr. PhDr. Viera Simočková, PhD. Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita, Ružomberok, Katedra pôrodnej asistencie 1976: gymnázium, Sečovce; 1978: nadstav. štúd. SZŠ, Michalovce – pôr. asist.; 1978–1982: 2. gyn.-pôr. klinika FN, Bratislava; 1982–1994: Gyn.-pôr. klinika FN LP, Košice, stanič. sestra; 1985: PSŠ – inštrum. v oper. sále; od 1994: učit. na SZŠ sv. Alžbety, Košice; 1995: ukonč. štúdia na LF UPJŠ Košice – ošetrov.; 2000: ukonč. štúdia na FF PU, Prešov – učit. – pedag.; 2001: FZ TU, Trnava, rigor. sk. – ošetrov.; od 2003: odb. asist., KU Ružomberok, prac. Košice; 2008: FZ TU, Trnava, obhaj. dizert. práce – ošetrov.; 2009: VŠ ZaSP sv. Alžbety, Bratislava, habil. – ošetrov.; od 2009: doc., KU Ružomberok, kat. PA

40 FLORENCE 10/2011

(Helpers of the goddess Artemis in the history flow) Summary: The first written mention of this profession comes from the ancient times. The role of midwives varied depen­ ding on the social, cultural and political conditions. Its main mission remains to honor a new life. Key words: midwifery – midwife – historical perspective.

Počiatky babictva Za najstaršiu príručku pre pôrodné ba­ by, ktorej fragmenty sa zachovali, sa považuje „Kniha pre babice“, pochád­ zajúca z 3. st. pred n. l., autorom ktorej je Herofilos z Alexandrie. Najzachova­ lejšou monografiou pre pôrodné baby z čias staroveku je „Peri gynaikeion“ – O veciach ženských. Jej autorom je vý­ znamný ženský lekár Soranos z Efe­ zu (98–138), obr. 1. Je známy aj tým, že popísal vlastnosti, ktoré má spĺňať ­žena, ktorá sa chce stať pôrodnou asi­ stentkou. Vyžadoval dobrú pamäť, pra­ covitosť, vytrvalosť, mravnosť, zdravé zmysly, silnú konštitúciu, dlhé a jem­ né prsty, krátke ostrihané nechty. ­Žena mala byť teoreticky a prakticky vzdela­ ná, skúsená vo všetkých oblastiach le­ kárskeho umenia, nie príliš mladá. Mu­ sela mať za sebou vlastné pôrody, mala byť slušná, mlčanlivá, nesmela byť po­ verčivá. Musela sa starať o to, aby jej ru­ ky boli mäkké a nežné, nesmela vyko­ návať práce, od ktorých by stvrdli. Pôrodné babice radili ženám po­ čas tehotenstva, pomáhali pri pôrode a okrem toho mali aj vedomosti o lie­ koch potláčajúcich i vyvolávajúcich pôrodné bolesti. Boli tiež sprostredko­ vateľkami sobášov, pretože sa im pri­ pisovala schopnosť spájať páry, kto­ rým by sa narodili zdravé deti. V sta­ rých civilizáciách (Egypt, India, Čína) poskytovali rodiacej žene pomoc pre­ dovšetkým staršie skúsené ženy, ktoré už samy rodili. Pri pomenúvaní ­žien zaoberajúcich sa pôrodnou asisten­ ciou sa v mnohých kultúrach kládol dôraz na to, aby samy mali byť skú­ senými matkami. Anglický výraz pre pôrodnú asistentku je midwife (spo­ lužena), podobne latinský cummater, francúzsky výraz sage-femme zname­ ná múdra žena. V antickom Grécku sa pôrodná babica nazývala maia. V Até­

nach sa hovorilo o umení pôrodných babíc – maieutike techne. Antickí Gré­ ci si povolanie pôrodných babíc vyso­ ko vážili a prejavovali im veľkú úctu. Dôkazom toho je aj náhrobný reliéf postavený pôrodnej babici Scribónii, nájdený v Ostrii (obr. 2). Muži sa v minulosti zaoberali pôrodníctvom iba v teoretickej rovine. Pôrod bol považovaný za sú­ kromnú záležitosť zdieľanú medzi že­ nami. V antickom Ríme platilo pravidlo „haec ars viros dedecet“ – toto umenie neprislúcha mužom. Anglická pôrod­ ná asistentka Jane Sharp, autorka jed­ nej z najznámejších kníh pre pôrodné asistentky, ktorá žila 17. storočí, zaují­ mala veľmi kritický postoj k mužom pri

pôrode. Zachovala sa tiež petícia lon­ dýnskych pôrodných babíc zo 17. sto­ ročia, v ktorej protestujú proti svojmu učiteľovi pôrodníctva, lebo „nemá žiad­ nu prax a všetko vie iba z kníh“. Významným historickým medzní­ kom je univerzitné vzdelávanie pôrod­ ných babíc v Čechách na Univerzi­ te Karlovej v 17. storočí. V matričnej knihe Univerzity Karlovej sa zachova­ li záznamy z roku 1687, kde sa uvád­ za, že 16 pôrodných babíc ­získalo titul Magistri artis obstetri­ciae (Archalou­ sová, 2007). V priebehu 17.–18. storo­ čia sa postavenie pôrodných asisten­ tiek v spoločnosti oslabilo aj v dôsled­ ku zvýšeného záujmu mužov – lekárov o pôrodníctvo. Začiatkom 20. storočia nárast vplyvu lekárov spôsobil stra­ tu identity a samostatnosti pôrodných asistentiek vo väčšine krajín sveta.

Babictvo na Slovensku

Obr. 1. Soranos z Efezu (98–138); zdroj: Daucourt, 2001

Obr. 2. Náhrobný reliéf pôrodnej ­babice Scribónie, znázorňujúci pôrod na pôrodnej stoličke, Ostria – Attica; zdroj: D‘Ambra, 2007

Z územia Slovenska sa zachovali infor­ mácie týkajúce sa starostlivosti o ženu pri pôrode až zo stredoveku. Z nich vy­ plýva, že rodičky boli odkázané na laic­ kú pomoc skúsenejších ­žien. Inštitucio­ nalizované vzdelávanie pôrodných báb bolo po prvýkrát zavedené na Lekárs­ kej fakulte Trnavskej univerzity v ro­ ku 1770. Fakulta sa však v roku 1777 presťahovala do Budína, čím sa ukon­ čilo ďalšie vzdelávanie babíc. Až v roku 1873 sa v Bratislave opäť otvorila ško­ la pre baby, ktorá bola na vysokej od­ bornej úrovni. Jej riaditeľom sa stal ­MUDr. Ján Ambro. Bol známy tým, že vo vzdelávaní pôrodných babíc propa­ goval modernú koncepciu, presadzo­ val Semmelweisove progresívne zásady pôrodníckej čistoty a vydal učebnicu „Kniha o pôrodníctve pre baby“ (Elia­ šová, 2008). V tomto období existovali dve kategórie pôrodných báb – ­baby ce­ duľové (absolvovali dvojmesačný kurz

a pri uspení na skúške dostali ceduľu) a baby diplomované (absolvovali päť­ mesačný kurz na univerzite a získa­ li diplom). Po prvej svetovej vojne boli na území Slovenska štyri školy v Nitre, Rimavskej Sobote, Košiciach a Bratisla­ ve, ktoré vychovávali pôrodné asistent­ ky. Podľa zákona č. 236/1922 Zb. bo­ la každá obec povinná postarať sa, aby chudobné rodičky dostali pri pôrode od pôrodnej asistentky bezplatne po­ trebnú pomoc a ošetrenie (Kopáčiková, 2010). Väčšina pôrodov bola odvádza­ ná v domácnostiach, čo sa prejavilo vo vysokej úmrtnosti matiek. Ústavná sta­ rostlivosť bola poskytovaná vo väčšej miere až od roku 1938. Okrem pôrod­ níc a pôrodníckych oddelení sa zriaďo­ vali aj tzv. útulky pre rodičky. V roku 1948 zdravotnícke ško­ ly prešli z kompetencie ministerstva školstva pod ministerstvo zdravotníc­ tva. Vytvoril sa nový študijný odbor „ženská sestra“. Štúdium bolo rozvrh­ nuté na štyri roky, končilo teo­retickopraktickou maturitnou skúškou. Zme­ ny nastali až v roku 1992, keď zača­ la komplexná reforma zdravotníckeho školstva. V súčasnosti starostlivosť o že­ nu, matku a dieťa kompetenčne spadá pod vednú disciplínu pôrodná asisten­ cia a odborný pracovník – zdravotníc­ ky profesionál pre výkon tohto povola­ nia sa označuje ako pôrodná asistentka. Odbor má v systéme zdravotnej sta­ rostlivosti svoje nezastupiteľné mies­ to. Na rozvoj odboru významne vplý­ valo i medzinárodné dianie. Zdravotná politika Slovenska vychádzala z med­ zinárodných dokumentov, ktorých zá­ kladné princípy a ciele sú obsiahnuté v zdravotnej politike WHO pre európ­ sky re­gión. Niektoré ciele sa priamo do­ týkajú odboru pôrodná asistencia, na­ pr. cieľ „zdravý štart do života“ sa usilu­ je o to, aby všetky narodené deti a deti predškolského veku mali lepšie zdravie, ktoré im umožní zdravý štart do života. Iniciatíva WHO „Bezpečné materstvo“ zahŕňa snahu o znižovanie materskej úmrtnosti a chorobnosti.

Pôrodná asistencia v súčasnosti V súčasnosti združuje pôrodné asis­ tentky celosvetová organizácia, kto­ rá vznikla v roku 1919 a od roku 1954 nesie názov Medzinárodná konfede­ rácia pôrodných asistentiek (ICM). Tá zaviedla medzinárodný deň pôrod­ ných asistentiek, ktorý sa oslavuje 5. mája od roku 1991. Ďalšou význam­ nou organizáciou je Európska asociá­ cia pôrodných asistentiek (European Midwives Association – EMA).

recenzovaný článek

Obr. 3. Pôrodnícky výučbový model Madame du Coudray z roku 1778; zdroj: Cassidy, 2007

Profesia pôrodnej asistentky je za­ radená Európskou úniou medzi päť re­ gulovaných zdravotníckych povolaní. Pre tieto povolania boli stanovené štu­ dijné programy, ktoré sú kompatibilné so vzdelávaním v krajinách Európskej únie. Tento odbor sa v krajinách Európ­ skej únie štandardne študuje formou bakalárskeho študijného programu. Zmeny, ktoré prebehli v poslednom ob­ dobí, opäť prinavrátili odboru pôrodná asistencia identitu a autonómiu.

Literatúra: 1. Archalousová A. Univerzitní vzdělávání porodních asistentek. In Nové trendy v ošetřovatelství VI. : Sborník příspěvku z konference s mezinárodní účastí, VI. Jihočeské ošetřovatelské dny. Ed. H. Hajduchová, V. Koudelková, M. Trešlová. České Budějovice : Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně-sociální fakulta, 2007, 445 s. ISBN 978-80-7040-992-3, s. 9–14. 2. Cassidy T. Birth: The Surprising History of How We Are Born. [online]. [cit. 2011-05-11]. Dostupné na: 2007. <http://www.pubmedcentral.nih.gov/ pagerender.fcgi?artid=1044340&pageindex=1>. 3. Daucourt v. Une histoire de la Médecine. [online]. [cit. 2009-03-11]. Dostupné na: 2001. <http://www.homeoint. org/articles/daucourt/greque.htm>. 4. Delacoux A. Biographie des sages-femmes célèbres, anciennes, modernes et contemporaines. Paris: Trinquart, 1834. 5. D‘Ambra E. Roman Women. Cambridge : Cambridge University Press, 2007. Pp. xxi, 215. ISBN 0-521-52158-0. [online]. [cit. 2009-07-31]. Dostupné na: <http://books.google.sk/ books?id=5vL6obd8_7oC&dq=Ostia,+Tomb+of+Scribonia+Attice&source=gbs_navlinks_s>.

6. Doležal A. Od babictví k porodnictví. Vydání první. Praha: Univerzita Karlova, 2001. ISBN 80-246-0277-6. 7. Exodus 1, 15. 1995. In Sväté písmo. Rím: Slovenský ústav svätého Cyrila a Metoda, 1995. 8. Eliašová A. Pôrodná asistencia I Fyziológia. Martin: Osveta, 2008, 104 s. ISBN 978-80-8063-261-8. 9. Kopáčiková M. Prenatálna starostlivosť na Slovensku z pohľadu histórie. In Zdravotnícke štúdie. Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku. ISSN 1337-723X, 2010, roč. III., č. 2, s. 35–38. 10. Matulníková Ľ. Sociálna rola pôrodnej asistentky v historickom kontexte. In Historické pohľady na vývoj ošetrovateľstva a ošetrovateľského vzdelávania. Ed. M. Beťková, I. Matišáková. Trnava: FZaSP v Trnave, 2010, 221 s. ISBN 978-80-8082-393-1, s. 34–43. 11. Simočková V. Dejiny pôrodnej asistencie. In Sestra. ISSN 1335-9444, roč. IV., 2005, č. 1, s. 34. 12. Simočková V. Vybrané kapitoly z gynekologicko-pôrodníckeho ošetrovateľstva. Ružomberok: Verbum, 2009, 179 s. ISBN 978-80-8084-517-9. 13. Vránová V. Historie babictví a současnost porodní asistence. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 204 s. ISBN 978-80244-1764-6.

(viera.simockova@ku.sk)

Recenzovaly: PhDr. Ľudmila Matulníková, PhD., katedra ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava odborná asistentka PhDr. Nadežda Peřinová, PhD., FNs P J. A. Reimana, Prešov, vedúca oddelenia kontroly a sťažnosti

FLORENCE 10/2011 41

zpravodaj ČAS

zpravodaj čas Pracovní skupina pro legislativu V ČAS pracuje v současné době osm odborně zaměřených skupin. V každém čísle našeho časopisu vám představíme jednu z nich. Pracovní skupiny vznikly v reakci na aktuální celospolečenské dění s cí­ lem aktivně ovlivňovat a zlepšovat podmínky pro výkon činnosti sester a ostatních nelékařských pracovníků ve zdravotnictví. I to je samozřejmě jedna z výhod členství v ČAS. Pracovní skupiny ČAS • pro legislativu; • skupina pro sazebník zdravotních výkonů MZ ČR; • pro bezpečí zdravotníků; • pro vzdělávání; • pro kvalitu ošetřovatelské péče; • soudních znalců; • pro projekty EU (Evropské unie); • pro reorganizaci ČAS. Kdo se může stát členem pracovní skupiny pro legislativu Členem pracovní skupiny se může stát každý člen ČAS, kterého navrhne vý­ bor sekce nebo regionu a který se o tu­ to problematiku zajímá a chce se podí­ let na možných změnách v této oblas­ ti. V současné době má naše skupina 14 členů z různých oblastí zdravot­ ní péče. Jsou to zástupci sekce domá­

42 FLORENCE 10/2011

Mgr. Alice Strnadová, Ph.D.

cí péče, pedagogické, chirurgické, nu­ tričních terapeutů, anestezie, resusci­ tace a intenzivní péče, regionu Praha, dále vysokoškolští pracovníci, ná­ městkyně pro ošetřovatelskou péči, erudovaní odborníci z oblasti kontro­ ly kvality ošetřovatelské péče a další. Činnost není jednoduchá, často připo­ mínkujeme mnohostránkové, rozsáh­ lé dokumenty, vše v pevně daném ter­ mínu. Chtěla bych všem svým kolegy­ ním z pracovní skupiny poděkovat, že i za krátkou dobu své činnosti proká­ zaly velkou dávku odpovědnosti, pra­ covitosti a píle. Cíle skupiny: • Komentovat a připomínkovat ak­ tuálně připravovanou legislativu a navázat těsný kontakt s MZ ČR, abychom mohli pružně informo­ vat o plánu přípravy legislativních norem. • Na stránkách ČAS (­w ww.cnna.cz) zveřejnit plán přípravy legislativ­ ních norem, aby se sekce a regio­ ny ČAS mohly vyjadřovat k při­ pravovaným legislativním ná­ vrhům a zároveň aby se aktivně podílely a zapojovaly do tohoto procesu. • Zveřejňovat, a to vždy kvartálně na stránkách ČAS a ve Zpravoda­ ji ČAS, jaké normy jsme připomín­ kovali, případně která připomín­ ková řízení jsme realizovali nebo iniciovali. • Iiniciovat schůzky pro legislativní oblasti, které vnímáme jako pro­ blémové a ve spolupráci se sekcí pro spolupráci s mezinárodními organizacemi připravovat nove­ lizace, event. iniciovat změny, je­ jichž prostřednictvím bychom na­ še právní úpravy uváděli do soula­ du s mezinárodními pravidly. • Pořádat jedenkrát za rok setkání – blok informací o platné legislativě a našich aktivitách.

• Alespoň jednou ročně publiko­ vat ve Florence (a podle možností i v běžném tisku) výběr z legislativ­ ních pravidel pro praxi – ve smyslu legislativních změn a úprav. • Ve spolupráci se sestrami, kte­ ré byly pracovně v zahraničí, při­ pravit srovnání našich a zahranič­ ních právních podmínek pro ­praxi sester. V oblasti spolupráce plánujeme: • Těsně spolupracovat s odborem vzdělávání a vědy MZ ČR. • Navázat spolupráci s legislativním odborem MZ ČR za účelem získá­ vání pravidelných informací o le­ gislativním plánu na další období. • Navázat spolupráci s MŠMT a poku­ sit se tak ovlivnit přípravu a vzdělání našich budoucích kolegů a kolegyň. • Rozvinout větší spolupráci s MPSV ČR v oblasti propojení zdravotní a so­ ciální péče, včetně stanovení jasných podmínek financování této péče. • Navázat spolupráci s pacientskými organizacemi a z jejich reálných při­ pomínek čerpat potřebné podněty. • Spolupracovat se Společností medi­ cínského práva, Asociací nemocnic ČR, odbornými a profesními spo­ lečnostmi. • Spolupracovat se zástupcem prezidia ČAS pro EFN. • Spolupracovat s pracovní skupinou pro tvorbu standardů ošetřovatel­ ské péče a ostatními pracovními skupinami. Pokud máte chuť aktivně se do toho­ to procesu zapojit a chcete pracovat na změnách, přidejte se do naší skupi­ ny. O výsledcích práce naší skupiny vás budeme informovat prostřednictvím ­Florence. Mgr. Alice Strnadová, Ph.D., vedoucí skupiny pro legislativu (alice.strnadova@ftn.cz)

Rozloučení s Evou Kvasnicovou

Eva Kvasnicová při jednom z posledních vystoupení

Letošního 26. srpna bylo hodně z těch, kteří teď čtou tyto řádky, na pohřbu. Smrt si nevybírá a je, jak známo, ne­ spravedlivá. Jinak by se nemohlo stát, aby nás tak náhle, nečekaně a bez slůvka rozloučení opustila naše přítelkyně, spo­ lupracovnice, vynikající člověk a úžas­ ná kamarádka – hlavní sestra VN Brno a členka prezidia ČAS Eva Kvasnicová. S ní odešlo vše, co znala a vědě­ la, aniž to stihla všem potřebným pře­ dat. Slyšela jsem na pohřbu její kolegyni říkat: „Jak já budu teď fungovat, vždyť kdykoliv jsem něco nevěděla, neznala, tak jsem zvedla telefon a volala Evě.“ To přesně Evu vystihuje. Svůj život nepro­ marnila, s těžkostmi se dokázala por­

vat. Člověk s ní velmi rád spolupracoval na nějakém úkolu či projektu nebo ji jen požádal o pomoc. Byla výjimečně pra­ covitá a ochotná každému pomoci, ni­ kdy nikoho nenechala na holičkách. Ži­ la naplno a svoji energii rozdělovala me­ zi svoji rodinu a práci, měla náš obdiv, jak to vše stíhá. Neošidila nic. S man­ želem vychovali tři děti, milovala svoje vnoučata, o kterých ráda vyprávěla. Původně vystudovala obor dětská sestra, nejblíže jejímu srdci však byla chirurgie. Kvůli náročnému povolání jejího muže se často stěhovali. Jednou o sobě napsala, že je „malý turista po českém zdravotnictví“. Pracovala v kar­ totéce, v jeslích, v odborných ambulan­ cích, dělala i uklízečku. Učila na SZŠ a v posledních letech života vykonávala funkci hlavní sestry Vojenské nemocni­ ce v Brně. Vedle této náročné práce vy­ konávala další významné funkce – nej­ dříve v Československé společnosti ses­ ter a později v České asociaci sester. Byla dlouholetou předsedkyní chirurgické sekce a od roku 2007 členkou prezidia. Mezi chirurgickými sestrami byly veli­ ce oblíbené kongresy, které Eva pravi­ delně pořádala. Toho nejnovějšího, le­ tošního květnového, jsem se jako host zúčastnila. Velmi jsem oceňovala jeho odbornou i společenskou úroveň.

Eva Kvasnicová byla velkou propa­ gátorkou spolupráce ČAS se Sloven­ skou komorou sester. Na Slovensko pravidelně jezdila a jako zástupky­ ně prezidia se zúčastňovala jejích ak­ cí. Mezi slovenskými kolegyněmi by­ la velmi oblíbená. Pravidelně zvala své slovenské přátele do ČR na akce pořá­ dané naší sesterskou organizací. S Evou jsem se naposledy osobně setkala počátkem prázdnin v Nera­ tovicích, kde jsme strávily báječný ví­ kend. Eva měla dva týdny po oslavě svých šedesátých narozenin. Nálada byla výborná a také plánů do budouc­ na mnoho. Nikoho nenapadlo, že se už nikdy v tomto složení nesejdeme. Eva měla ráda svět, i se všemi jeho těžkostmi. Její nečekaná smrt zasáhla nejen její rodinu, ale i velké množství jejích přátel. Vzpomínáme na její hu­ mor, na její schopnost vcítit se do situ­ ace druhých, pomoci nejen slovem, ale i skutkem. V srdci a myslích nás všech zůstáváš taková, jaká jsi vždy byla. Mi­ lá, přátelská, obětavá, pracovitá. Me­ zeru po tobě, Evo, nelze vyplnit, ale ni­ kdo neumírá, pokud ho lidé nosí v srd­ ci. Za všechno, co jsi pro nás všechny udělala, děkujeme!

zpravodaj ČAS

Anna Skalická, přítelkyně a dlouholetá spolupracovnice v ČAS

INZERCE

Témata, termíny a místa konání v roce 2011

KONFERENCE A SEMINÁŘE PRO NELÉKAŘSKÉ OBORY Pořádá Aesculap Akademie ve spolupráci a pod záštitou České asociace sester v rámci projektu MZ ČR v koordinaci s IPVZ*

Přihlášky a podrobný program konferencí a seminářů na

www.aesculap-akademie.cz +420-271 091 666, aesculap-akademie.cz@bbraun.com

* Účastnické poplatky jsou při splnění podmínek hrazeny ze zdrojů MZ ČR a ESF EU. Příjemci podpory jsou všichni zdravotničtí pracovníci v ČR s výkonem práce mimo území hl. města Prahy.

Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví se zaměřením na odborně profesní vzdělávání a na vzdělávání v manažerských dovednostech. e-mail: info@vzdelavani-zdravotniku.cz, www.vzdelavani-zdravotniku.cz

Role nelékařských povolání v léčbě pacientů s onkologickým onemocněním 16. 9. 2011, Olomouc 5. 10. 2011, Mladá Boleslav 3. 11. 2011, Hradec Králové 2. 12. 2011, Brno 7. 12. 2011, Liberec Možnosti nelékařských profesí v péči o pacienty s kardiovaskulárním onemocněním 13. 9. 2011, České Budějovice 21. 9. 2011, Kladno 23. 9. 2011, Jablonec 27. 9. 2011, Náchod 4. 10. 2011, Jihlava 11. 10. 2011, Zlín 26. 10. 2011, Most 16. 11. 2011, Znojmo 30. 11. 2011, Ostrava Cerebrovaskulární onemocnění jako výzva pro nelékařská povolání 6. 9. 2011, Havířov 20. 10. 2011, Pardubice 1. 11. 2011, Přerov 23. 11. 2011, Tábor 14. 12. 2011, Kolín Vzdělávací akce zahrnuje konferenci a dva odpolední semináře

Errare humanum est  kauza 5

Multivitamin jako kompenzace pochybení z nedbalosti

JUDr., MUDr. Lubomír Vondráček

znění stížnosti

názor právníka

Pro obtíže při polykání a tlak na břiše jsem vyhledala obvodní lékařku, která mi doporučila a poté napsala písemný požadavek na RTG vyšetření jícnu. Dne 24. 5. 2011 jsem se se žádankou dostavila na vyšetření do Vaší nemocnice, kde mi pracovník v recepci zkontroloval žádanku a ukázal mi, kam si mám sednout a čekat, až budu zavolána k vyšetření. Protože jsem po hodině a čtvrt na vyšetření volána nebyla, vrátila jsem se do recepce s požadavkem na vysvětlení, zda a kdy budu vyšetřena. Pracovník se znovu podíval na žádanku a sdělil mi, že na požadované vyšetření se musím objednat, protože vyšetření jícnu se bez objednání nedělá. Zahučel něco jako omluvu a sdělil mi, že jsem na vyšetření objednána na 8.15 hod. dne 30. 5. 2011. Stále nechápu, proč mě pracovník nemohl objednat už při prvním kontaktu, když přece věděl, že na tento druh vyšetření musím být objednaná. Považuji to za jeho hrubé selhání. Tento postup považuji za nepřijatelný a trestuhodný, protože jsem zcela zbytečně, neefektivně promarnila dvě hodiny, které jsem mohla využít lépe než sezením v čekárně. Žádám o přešetření tohoto chybného postupu a kompenzaci zbytečně promarněného času dvou hodin. Jako přiměřenou kompenzaci považuji dvě balení multivitaminu.

Skutkový stav

INZERCE

Mgr. Zuzana Volejníková

K vyšetření objednává pacienta ošetřující lékař, případně se může objednat pacient sám, pokud má žádanku se specifikací vy­ šetření, a to podle svých možností telefo­ nicky nebo osobním jednáním. Pacientka, jejíž případ uvádíme, by­ la vyšetřena u praktického lékaře pro do­ spělé, který indikoval RTG vyšetření jíc­ nu pro váznutí sousta při polykání. S vy­ plněnou žádankou se dostavila na recepci RTG oddělení. Protože na vyšetření jícnu jsou pacienti zpravidla objednáváni ošet­ řující lékařkou nebo pacientem telefonicky, pracovník se domníval, že jde již na objed­ nané vyšetření, a proto ji odeslal do čekár­ ny před vyšetřovnu. Na svoji obhajobu uve­ dl, že pacientka sdělila, že jde na vyšetření jícnu a nikoliv že se jde objednat na vyšet­ ření jícnu. Pracovník uváděl, že i přes její velice emoční jednání jí dal nejbližší mož­ ný termín vyšetření a též se jí omluvil. Pro­ blém hodnotil jako nedorozumění.

Řešení Při jednání se stěžovatelkou bylo odmítnu­ to, že by pracovník jednal úmyslně a že pa­ cientku nechal čekat, protože se mu nelíbi­ la. Pochybení z nedbalosti však jednoznačně odmítnout nešlo. Doba čekání byla skuteč­ ně zaviněna neúmyslným selháním lidské­ ho faktoru, které lze (po vyloučení úmyslu) označit pouze za jednání nedbalostní. Pa­ cientka poukazovala, co všechno mohla za pročekané dvě hodiny vykonat a o jaké fi­ nanční částky nečinností přišla. Proto byl akceptován její požadavek odškodnění za bezdůvodné čekání. Dostalo se jí satisfak­ ce věcné – požadovaných multivitaminů. Po vyšetření byla stížnost uzavřena. Tento případ, který je lehce úsměvný, však vážně upozorňuje na nový jev při poskytová­ ní zdravotní péče. A tím je požadavek úhrady promarněného času, který pacientovi vznikne v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Mgr. Zuzana Volejníková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

MEDICAL SUMMIT BRNO

NENECHTE SI UJÍT! • Mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie • Konference České společnosti pro sterilizaci STERIL.CZ • Mezinárodní kongres České lékařské společnosti JEP • Mezinárodní podiatrické sympózium • Konference e-Health Days

Zaregistrujte se na www.medicalfair.cz a získejte zlevněnou vstupenku.

NÁ Ě N V ZLE ENKA P VSTU LETRH E NA V

MEDICAL FAIR BRNO – CENTRAL EUROPE REHAPROTEX Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví

18.–21. 10. 2011, Brno – Výstaviště www.medicalfair.cz

Supported by Messe DüsseldorfOrganiser of MEDICA and REHACARE ®