AM Review 25/2016 by Care Comm s.r.o.

AMReview 25 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 19. prosince 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA LEGISLATIVA

AHA Scientific Sessions 2016

Lékovou novelu senát vrátil poslancům

Chronické srdeční selhání 8 v roce 2016

ROZHOVOR

30. český a slovenský neurologický sjezd

Pro nová antikoagulancia 36 hraje jejich příznivý bezpečnostní profil

Současná monitorace 10 léčby roztroušené sklerózy je nedokonalá

„Zásadní předností NOAC ve srovnání s warfarinem je významně lepší bezpečnost – počty závažných a smrtelných krvácení při léčbě NOAC se pohybují kolem poloviny počtu těchto komplikací pozorovaných při léčbě warfarinem.“

„Genetické studie u RS potvrzují důležitou roli adaptivního imunitního systému, tedy T a B lymfocytů. Odkrývají imunologické signální dráhy a mohou napomoci k lepšímu porozumění zásadním molekulárním mechanismům v patogenezi tohoto onemocnění.“ Prof. Bernhard Hemmer, přednosta Neurologische Klinik der Technischen Universität München, SRN

Doc. Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu

ZOBRAZOVACÍ METODY

Iterace – neviditelné nebezpečí v radiologii

United European Gastroenterology Week

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Chápeme skutečně roli praktického lékaře? Inzerce

Moderní trendy v léčbě IBD

4. podzimní edukační seminář MDS

Myelodysplastický 27 syndrom: pokroky v diagnostice, naděje v léčbě

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 08-2018-CORP-1192224-0000

Téma KOMENTÁŘ

TÉMA

Téma LEGISLATIVA

Paralelní obchod s léky – nový legislativní rámec a praktické dopady v ČR a SR pohledem pacienta

Kongresová review

67th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases Nová data pro elbasvir/grazoprevir v léčbě chronické hepatitidy C AHA Scientific Sessions 2016 Studie GLAGOV: evolokumab významně redukuje objem ateromových plátů

Lékovou novelu senát vrátil Poté co vláda 13. ledna schválila novelu zákona o léčivech, jejímž hlavním cílem je regulace reexportu léků, řekl tehdejší ministr Němeček, že změna by měla být účinná již letos. Odhad nevyšel, neboť norma až 9. listopadu opustila Sněmovní ulici č 4 a zamířila na Valdštejnské náměstí č. 4, neboli odešla ze sněmovny do senátu. Jenže 15. prosince vrátil senát předlohu poslancům k přepracování.

Veletrh MEDICA 2016 Lůžko, které pomáhá sestrám i pacientům

Kulatý stůl k diabetologii Intenzifikovat inzulinoterapii lze pouhou výměnou pera

X. kadaňské sesterské dny Těžko řešitelné starosti aneb jak zajistit kvalitu ošetřovatelské péče

Schválení novely dolní parlamentní komorou předcházela masivní diskuse zákonodárců, doprovázená intenzivními lobbingovými ak tivitami zainteresovaných skupin – tedy ze jména farmaceutických výrobců, distributo rů léků, lékárnické komory a majitelů lékáren. Vedle již řečené regulace reexportu se předmě tem největší polemiky stal také doplňující ná vrh předsedy sněmovního zdravotního výbo ru prof. Rostislava Vyzuly (ANO) na zvýšení procentuální sazby snížení maximálních cen neoriginálních léků. Geneze řešení

Medicínská review

AM REVIEW

z obsahu

Hartmann – Rico spustil sedmou výrobní linku, bude vyrábět operační roušky pro celý svět

Léčba hypertenze moderní fixní kombinací aneb když jeden lék nestačí

Zákazníci si připlatí za profesionalitu

Registry pod garancí ČOS ČLS JEP dokazují, že nákladná onkologická léčba není zbytečná

Etelkalcetid – pokrok v léčbě SHPT po 10 letech

Léčba kostních metastáz již bez dilematu

Pro lékařské praxe Chápeme skutečně roli praktického lékaře?

Pro lůžková zařízení Neodpočatý zdravotnický personál může dělat závažné chyby, soudí občané

Personální inzerce

Ročně se v Česku distribuují léky za 70 miliard korun, přičemž loni se podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv vyvezlo 6,3 milionu balení za tři miliardy korun. Státní „sebeobrana“ proti negativním dů sledkům lékového reexportu má svou genezi. Připomeňme např., že ministerstvo zdravot nictví v minulosti několikrát řešilo momentál ní nedostatek léku jednorázovým zákazem jeho zpětného vývozu (Antabus, Actilyse, Novomix Flexpen). Od ledna 2011 museli distributoři hlá sit veškeré vývozy léků. Systémové legislativ ní opatření proti reexportu spatřilo světlo svě ta 2. dubna 2013, kdy nabyla účinnosti část zá kona č. 70/2013 Sb., kterým se měnil zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách někte rých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Byly zde přede vším upraveny povinnosti distributorů při do kumentaci dodávky léku – musí v ní být výslov ně uvedeno, zda daný odběratel odebírá léky ja ko provozovatel lékárny, nebo jako distributor. Lékárnám bylo zakázáno další obchodování s lé ky, které byly v dodávce deklarovány jako určené pro výdej. Zákon také stanovil vysoké sankce.

Soulad s právem EU?

Jeden z prvních argumentačních soubojů k sou časné novele lékového zákona se odehrál 28. červ na ve sněmovním výboru pro evropské záležitos ti – hlavním jednacím tématem byl soulad s prá vem EU, zejména v oblasti regulace reexportu. Jak známo, v Unii sice funguje volný pohyb osob a zboží, je ale limitován výjimkou danou člán kem 36 Smlouvy o fungování EU, který mj. kon statuje, že nejsou vyloučeny „... zákazy nebo ome zení dovozu, vývozu nebo tranzitu odůvodněné veřejnou mravností, veřejným pořádkem, veřej nou bezpečností, ochranou zdraví a života lidí a zvířat, ochranou rostlin, ochranou národního kulturního pokladu, jenž má uměleckou, histo rickou nebo archeologickou hodnotu, nebo ochra nou průmyslového a obchodního vlastnictví. Tyto zákazy nebo omezení však nesmějí sloužit jako prostředky svévolné diskriminace nebo zastře ného omezování obchodu mezi členskými státy“. Zatímco třeba Parlamentní institut došel k zá věru, že návrh novely je v souladu s právem EU, Asociace evropských distributorů léčiv to vylouči la. Zatímco Česká lékárnická komora (ČLnK) ústy svého prezidenta Lubomíra Chudoby deklarovala postoj, že kontrola reexportů je nezbytná a zvole né řešení je jemnější variantou toho, co již zavedly okolní země, Grémium majitelů lékáren ústy své ho šéfa Marka Hampela změnu zákona považuje za kontraproduktivní a nic neřešící. Výbor nako nec doporučil sněmovně novelu schválit. Velmi čitelné lobbování

Sledovat lobbistické tlaky takříkajíc v koncent rované podobě umožňovala jednání sněmovního zdravotního výboru, který (ne)doporučoval jed notlivé pozměňovací návrhy k novele. Všechny tyto návrhy byly podle předkládajících poslan ců samozřejmě motivovány výhradně snahou o blaho lidu, nicméně nebylo těžké uhádnout,

AM Review | číslo 25/2016, vyšlo 19. prosince 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Lenka Kadeřávková (lek), lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz | Bc. Lenka Kabeláčová (kab), lenka.kabelacova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka: 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 15. prosince 2016 | příští číslo vychází: 2. ledna 2017 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

jaká zájmová skupina tomu kterému předkla dateli ten který návrh „vnukla“. Novela má zajistit, aby z důvodu přeprodejů nenastal na českém trhu výpadek léků. Na stra ně předkladatele, tedy ministerstva zdravotnic tví, stojí výrobci léků, jejichž logickým zájmem je získat kontrolu nad celou distribucí. Zavedly DTP (Direct to Pharmacy) systém, neboli přímé dodávky lékárnám. Zcela v zájmu farmafirem se nesl třeba návrh poslankyně Soni Markové (KSČM), kopírující slovenské řešení, stanovu jící, že distribuovat lék hrazený ze zdravotního pojištění do zahraničí může jen držitel rozhod nutí o registraci nebo jím zmocněný distributor. Proti novelou zaváděné regulaci je většina distributorů léků, kteří se logicky obávají vy řazení z lékového byznysu, a také lékárny. Na této straně barikády nejčastěji zaznívají argu menty, že reexporty nejsou hlavní příčinou vý padků a že jde o porušení volného obchodová ní v EU. Proti DTP obchodování lékárníci do konce sepsali protestní petici.

AM Review 25 2016

Vyzulův návrh = další kontroverzní bod

Jak již bylo uvedeno, druhým stěžejním prvkem novely se stal návrh prof. Vyzuly, zvyšující pro centuální rozdíl mezi cenou originálního a ne originálního léku – u generik ze 32 na 40 pro cent, u biosimilars z 15 na 30 procent. Navíc by to platilo pro všechny léky v referenční skupi ně (dosud se to vztahuje jen na první podobný lék). Přestože debata k tomuto návrhu byla po měrně obsáhlá, zdravotní výbor jej nakonec propustil do třetího sněmovního čtení novely bez stanoviska. V jednom ze svých interview profesor Vyzula na dotaz, zda má k dispozici analýzu dopadu svého návrhu, řekl: „Podle VZP by jen její úspora pro pří ští rok činila 1,159 miliardy Kč. Vzhledem k tomu, že nové léky přicházejí každým rokem a v příštím roce se odhaduje, že budou stát o 3–4 miliardy ví ce než letos, musíme někde ušetřit. Jinak nebu de tato léčba dostupná pro všechny potřebné pa cienty.“ Předloha novely odešla po závěrečném čtení do senátu včetně návrhu R. Vyzuly.

Až 20 milionů za neregulérní vývoz

Z novely mj. vyplývá, že bude sestavován a v mi nisterském věstníku zveřejňován seznam léků, jejichž nedostatek může ohrozit zdraví či životy pacientů a v minulosti už předmětem reexportu byly. Kdo bude chtít lék ze seznamu vyvézt, mu sí to předem ohlásit, ministerstvo zdravotnictví může vývoz omezit nebo zakázat, rozhodnutí musí vydat do 15 pracovních dnů. Za nedovole ný vývoz léku hrozí sankce až 20 milionů nebo zákaz činnosti pro distributory až na dva roky. Ministerstvu norma umožní reagovat už na hro zící výpadek. Sněmovna do novely také začleni la poslaneckou úpravu, podle níž budou muset distributoři léků dodat do lékárny lék na zákla dě jejího požadavku do dvou pracovních dnů. Výrobci budou muset léky poskytnout po vý zvě distribučním firmám do rozsahu jejich trž ního podílu na trhu, což by mělo výrobce chrá nit před neobvyklými objednávkami. Mimo jiné novela také zjednoduší procedu ru schvalování klinických studií. TOP

V kuloárech se prý už mluví o ústavní stížnosti Na sněmovní schválení novely lékového zákona zareagoval výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem Martin Mátl. Jeho text zveřejňujeme v redakčně zkráceném znění.

„Proklamovaným cílem návrhu je zejména ome zení reexportu léků. V rámci poslanecké tvo řivosti však přibyly kontroverzní pozměňova cí návrhy, které, pokud projdou, způsobí pravý opak. Účinnost novelizace a s ní i dostupnost lé ků pro pacienty ohrožují zejména návrhy poslan ců Vyzuly a Běhounka. Situaci může zachránit již jen rozhodnutí senátu nebo ústavní stížnost. Reexport léků způsobují jejich nízké ce ny v ČR. Ministerstvu zdravotnictví a poslanci Vyzulovi to ale nezabránilo navrhnout další sko kové snížení cen u generik a biosimilars. Obhájit před elektorátem jakékoli snížení cen je politic ky jednoduché. O to jednodušší je to ve farma cii, kde se můžou racionální argumenty a ana lýzy stát jednoduchým terčem populistických zkratek. Takto se údajná nenasytnost farmaprů myslu stala kouřovou clonou pro přijetí nesyste matického pozměňovacího návrhu. Obhajobou snížení cen u generik a biosimilars měl být argument o údajném větším snížení těch to cen v evropských státech. To je ale zavádějící, výchozí cena léků v zahraničí je totiž zpravidla mnohonásobně vyšší než v ČR. Tabulka předsta vuje modelový propočet aplikace pozměňovací ho návrhu poslance Vyzuly a znázorňuje, o kolik procent budou při přijetí návrhu léky v ČR levnější než v zahraničí. Ceny budou dále jedny z nejniž ších v Evropě. Krátkodobý přísun nových zdro jů do státní pokladny tak dostal přednost před smyslem celé novelizace, totiž dostupností léků pro české pacienty. Ukázkovým příkladem toho, že již nyní jsou ceny léků v ČR podstatně nižší než v západních státech, je biosimilární lék s účinnou látkou fil

grastim, používaný v podpůrné onkologické léč bě. V Německu stojí v přepočtu více než 22 000 Kč, v ČR stejné balení 5245 Kč. Další pokles cen může kromě reexportů způsobit i nezájem zahraničních výrobců dodávat k nám nové výrobky. Pokud k výše uvedenému připočteme i to, že pozměňovací návrh poslance Vyzuly je ve sku tečnosti přílepek a že protiústavně mění v novele zákona o léčivech zákon o veřejném zdravotním pojištění, je namístě zvážit krok, o kterém se již hovoří v kuloárech Malé Strany – ústavní stížnost. Ministerstvo i poslanci si pozměňovací návrh racionalizují úsporami. Případná prodleva v nástu pu nových generických a biosimilárních příprav ků na český trh však způsobí pravý opak. V blíz ké době by na trh v ČR mohlo vstoupit pět nových biosimilárních léků na léčbu onkologických one mocnění, Crohnovy choroby a revmatoidní artri tidy. Náklady na originální biologické léky v těchto oblastech přesáhly za rok 2016 tři miliardy korun. Při uplatnění stávající legislativy, dle které musí cena u ‚prvního podobného biologického příprav

ku‘ klesnout o 15 %, by stát na uvedení biosimi lars v příslušných terapeutických oblastech ušet řil zhruba miliardu korun během nadcházejících dvou let. Pokles ceny o 30 % pak může způsobit, že výrobci vstup těchto pěti biosimilars na trh odlo ží, aby zabránili cenové erozi na dalších trzích EU. Je zarážející, že v rámci pozměňovacího ná vrhu poslance Běhounka nebylo dopřáno slu chu ani připomínkám Úřadu pro ochranu hos podářské soutěže (ÚHOS), který upozornil, že návrh porušuje principy hospodářské soutěže. Podle mého názoru Běhounkův pozměňo vací návrh dělá z protireexportního zákona proexportní. Posílení pozice distributorů na úkor ostatních subjektů bez explicitního uve dení povinností pro nakládání s léky povede pouze k posílení vývozu léků za české hrani ce. Tentokrát nemá smysl stěžovat si na Brusel. Z očekávané novely jsme si sami vytvořili pro exportní paskvil. Nezbývá než doufat, že senát a případně i Ústavní soud prokáží větší rezis tenci vůči populistickým zkratkám.“ RED

TA B

Zdroj: ČAFF

Modelový propočet aplikace pozměňovacího návrhu poslance Vyzuly Země / Účinná látka

Rituximab

Trastuzumab

Adalimumab

Etanercept

Itálie

–26 %

–28 %

–24 %

–26 %

Polsko

–24 %

–16 %

–12 %

–14 %

Španělsko

–15 %

–12 %

–15 %

nezjištěno

Francie

–20 %

nezjištěno

+8 %

+12 %

4 Téma

KOMENTÁŘ

AM Review 25 2016

Paralelní obchod s léky – nový legislativní rámec a praktické dopady v ČR a SR pohledem pacienta Společnost Androssa pořádala v listopadu již tradiční seminář na téma souběžného vývozu a dovozu léků. Tentokrát bylo setkání okořeněno účastí slovenských kolegů a také aktuální diskusí nad zněním novely zákona o léčivech, kterou čerstvě odsouhlasila poslanecká sněmovna. Jeden hot a druhý čehý

Tak se chovají evropské státy, pokud jde o para lelní obchod s léky. Ty, které dovoz spíše podpo rují, jsou státy s vyšší cenovou hladinou léků a je jich dovozem mohou ušetřit plátci péče i pacien ti. Státy, které vývozu léků spíše brání, mají převážně levnější léky, jež se díky vyvezení ze země stávají pro pacienty hůře dostupnými. Čes ká republika, stejně jako Slovensko, patří mezi země, kde pacienti vlivem paralelního obchodu spíše ztrácejí. Jak poznamenal PharmDr. Jiří Stránský ze Sprinx Systems, Česká republika je pro vývozce „bezpečnou a profitabilní zemí“ s lá kavou nabídkou nízkých cen, a tedy vysokou zis kovostí transakcí, s dosud celkem mírnou regu lací, širokým portfoliem produktů, nízkým rizi kem padělků a zkušenými a diskrétními distribučními kanály. Objektivně je ale třeba po dotknout, že zdaleka ne všechny výpadky v do stupnosti léků na trhu jsou způsobené paralelním exportem a ne každý export způsobí problémy s dostupností léku pro pacienta. Skutečný pro blém nastává až v momentu, kdy nedostatkový lék nemá vhodnou alternativu pro některé pa cienty a výpadek ohrožuje jejich zdraví či život. Slovensko dráždí hada bosou nohou

Zatímco v Čechách cílí nové regulace právě na léky nenahraditelné, jejichž nedostatek hrozí vážnými dopady na zdraví či život pacienta, na Slovensku bude ještě do konce roku platit širo ká regulace exportu. Distributor musí povinně 30 dnů před vývozem jakéhokoli LP hlásit tento záměr regulační autoritě, konkrétně Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL). Slovensko tímto zákonem podráždilo Evropskou komisi, jež úpravu rozporovala z důvodu porušení pravidla volného obchodu. Nelíbil se jí zejména

fakt, že se regulace vztahovala na všechny léky, 30denní období mezi notifikací a případným vývozem považovala za příliš dlouhé, povinnost hlásit šarže za zbytečné a kritizovala i příliš velkou kompetenci ŠÚKL. Zahájila proto v roce 2014 se Slovenskem řízení k nápravě tohoto sta vu a Slovensko se následně zavázalo k 1. 1. 2017 připravit legislativní změnu, která by doporu čení EU zohlednila. Nový přístup slovenské reprezentace na se mináři představil RNDr. Jozef Slaný, CSc., ře ditel odboru farmacie ze slovenského minister stva zdravotnictví. Novelizace zákona o léku se vyvarovala všech obecných zákazů. Regulace se bude nově týkat pouze kategorizovaných léků (tedy regulovaných úhradou) a případný vý voz léku se bude moci uskutečnit pouze na zá kladě rozhodnutí a jménem držitele rozhodnu tí o registraci LP. Nový návrh tedy zcela obchází distributora (může vyvézt pouze jménem držitele registra ce) a lékárnám ukládá povinnost vydat lék vý hradně pacientovi. Tlak na lékárny ostatně ne ní zcela od věci. Jak dokladoval na číslech z ČR PharmDr. Zdeněk Blahuta, ředitel SÚKL, také v ČR se objevují častěji nelegální reexporty léká ren, které nejsou držiteli oprávnění distribuovat. Lze předpokládat, že se ani nová slovenská úprava nebude Evropské komisi (a distributorům zvlášť) líbit. Jenže do zahájení a hlavně skončení

TA B

Zdroj: Státní ústav pro kontrolu léčiv

Reexporty – distributoři vs. lékárny Stav řízení či kontroly

Souhrnná výše pokut v Kč

Odhad ceny léčivých přípravků prodaných z lékárny do zahraničí v Kč

1 příkaz – nabyl právní moci

500 000

1 394 353,40

1 rozhodnutí předáno na MZ k odvolacímu řízení

800 000

2 966 029,20

1 rozhodnutí vydáno, běží lhůta k odvolání

450 000

1 036 030,80

6 příkazů o pokutě vydáno, dosud bez NPM (podali odpor)

7 695 000

15 996 134,29

4 příkazy jsou v procesu přípravy, tj. ještě nebyly odeslány

24 660 000

75 019 869,39

Celkem

34 105 000

96 412 417,08

dalšího případného řízení s EU je daleko a v té době už možná i samotná Evropa bude jiná, co se přístupu k paralelnímu obchodu týká. Již dnes se objevují velmi inovativní postupy a návrhy, jimiž se státy, ale i firmy snaží zabrá nit vývozu léků primárně určených pro „jejich“ národní trhy a pacienty. Začíná se také nahlas mluvit o tom, zda jsou léky skutečně zcela volně obchodovatelným zbožím, zda nejsou součástí tzv. strategických národních zásob (už nyní se týká některých druhů ATB, vakcín nebo sér), nebo se objevují úvahy o společném postupu, například v rámci zemí V4. Česká republika je spíš opatrná

Česká novela zákona o léčivech, která nově upravuje podmínky pro paralelní obchod předem definovaného okruhu léků, prošla minulý měsíc Poslaneckou sněmovnou ČR s řadou pozměňovacích návrhů. Jedním z nej více diskutovaných se stal pozměňovací návrh MUDr. Jiřího Běhounka a dalších poslanců, který dává distributorovi právo žádat po drži teli rozhodnutí dodávku LP a zároveň ukládá povinnost držiteli rozhodnutí dodat distribu torovi žádaný LP v rozsahu jeho distribučního podílu na trhu. Mnozí namítají, že právě tento návrh bude další vývozy spíše podporovat a že je v rozporu se zákonem o volném obchodu. Zatím není zcela zřejmé, jestli se na stranu kri tiků přidá i ÚOHS, i když první signály už jsou. Ačkoli z pohledu pacienta se tento návrh může zdát jako přínos k široké dostupnosti léků v lé kárnách, může paradoxně působit jako podpo ra vývozu tam, kde úmysl distributora nebo lé kárny s distribučním oprávněním nebude zajis tit takto vyžádané zboží českým pacientům. Na rozdíl od slovenského zákona totiž v našem ná vrhu chybí povinnost distributora takto vyžáda né zboží dát na český trh a českému pacientovi. Poslankyně S. Marková navrhovala, po vzoru Slovenska, aby se vývoz mohl uskutečnit pou ze se souhlasem držitele registrace. Je otázkou, proč tento pozměňovací návrh neprošel přes ministerstvo a poslance. Že bychom měli méně kuráže než Slováci? Z pohledu českého pacienta by ale stálo za úvahu zapojit se po bok Slováků do debat, zda národní stát skutečně omezovat v možnostech, jak zamezit přeprodeji tak citlivé a regulované komodity, jako jsou léky. Léky jsou neodmys litelně spojeny s poskytováním zdravotní péče a ta je plně v kompetenci národních vlád. PhDr. Ivana Plechatá, ředitelka Ústavu lékového průvodce

AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

67th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases

11.–15. listopadu 2016 Boston, USA

Nová data pro elbasvir/grazoprevir v léčbě chronické hepatitidy C Celosvětová prevalence virové hepatitidy C (HCV) v běžné populaci se pohybuje okolo 3 %. Ve vyspělých zemích se jedná o nejčastější příčinu jaterních onemocnění. Od začátku 21. století ovšem probíhá bouřlivý vývoj farmakologické léčby HCV s řadou významných přelomů, který, jak bylo potvrzeno na 67. výročním setkání American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) – The Liver Meeting 2016, stále ještě není u konce.

Chronická hepatitida C je komplexní infekční onemocnění, které celosvětově postihuje dese timiliony pacientů. Její původce, virus hepati tidy C (HCV), byl objeven v roce 1989. Řadí se mezi RNA viry (Flaviviridae) a rozlišuje se 6 je ho genotypů (GT1 až GT6) a dále jejich subtypy. Snadno podléhá mutacím. To vše se zohledňuje při diagnostice i léčbě. Infekce HCV často probíhá asymptomaticky a důsledky, jako jsou jaterní cirhóza nebo její kom plikace, případně hepatocelulární karcinom, se mohou klinicky projevit až po letech. Základním průkazem je zjištění protilátky antiHCV v séru, ukazatelem aktivní infekce pak prokázání viro vé RNA (HCV RNA) polymerázovou řetězovou reakcí. Diagnóza infekce způsobené HCV je za ložena na průkazu HCV RNA v krvi i protilátek antiHCV při přítomnosti známek chronické he patitidy, tj. elevaci sérové aktivity alaninamino transferázy (ALT) nebo histologických známek chronické hepatitidy. O chronické infekci HCV hovoří i situace, kdy nedochází k eliminaci viru po více než 4–6 měsících od přenosu. Hlavním cílem léčby je dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR), tj. eliminace viru, protože v dlouhodobých klinických studiích byla prokázána 99% shoda mezi dosažením SVR a tr valým vyléčením pacienta s infekcí HCV. SVR je definována jako nedetekovatelnost HCV RNA ve 12. týdnu (SVR12) nebo v 24. týdnu (SVR24) po ukončení léčby. Antivirotika proti HCV – stále neuzavřený příběh

Farmakoterapie HCV spočívá v podávání an tivirotik. Výrazný pokrok přišel po roce 2000 v podobě dvojkombinace pegylovaného inter feronu (tedy interferonu s delší dobou uvolňo vání) s ribavirinem (pegIFN/RBV). Další pře děl znamenala tzv. přímo působící virostatika (direct-acting antiviral agents, DAA), bloká tory enzymů HCV klíčových pro jeho replika ci (NS3/4 proteáza, NS5A proteáza a NS5B po lymeráza). Přidávání DAA k pegIFN/RBV do trojkombinace významně zvýšilo úspěšnost in terferonové léčby. Podle cíle inhibice tedy dnes rozlišujeme tři třídy virostatik a v jejich rámci existuje jedna až dvě generace účinných látek.

Léčebné režimy závislé na podávání IFN s se bou ovšem nesou významné nežádoucí účinky (nejčastěji tzv. flu-like syndrom, nepříjemný stav podobný chřipce s horečkou, zimnicí, po cením, únavou, bolestí hlavy, svalů a kloubů, ne volností atd.), proto jsou hledány další, šetrněj ší účinné léčebné režimy – nejlépe bez interfe ronu, tedy „interferon free“. Jejich vhodnost je ovšem dána genotypem viru. Existují i léčebné režimy neobsahující ribavirin, které lze podá vat při méně pokročilém onemocnění. Další krok vpřed byl učiněn nedávno – Evropská léková agentura (EMA) schválila kon cept tzv. 3D léčby (trojkombinace ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir), jenž umožňuje podle ge notypu a případného výskytu cirhózy přidávat k základní kombinaci 3D ještě dasabuvir, event. ribavirin. Tento přísně individualizovaný prin cip zvýšil šance na téměř stoprocentní vyléčení i v populaci obtížně léčitelných pacientů s dlou hodobě přetrvávající viremií. Pacient profituje ze zkrácené doby léčby a z podstatného sníže ní závažných nežádoucích účinků, kterými by la zatížena léčba kombinovaná s IFN. Nová kapitola – fixní kombinace EBR/GZR

V letošním roce EMA na základě výsledků stu dií fáze III schválila novou možnost léčby chro nické hepatitidy C – perorální fixní kombina ci elbasviru, inhibitoru replikačního komplexu NS5A, s grazoprevirem, inhibitorem proteázy NS3/4A. Jak již bylo prezentováno během The Liver Meeting 2015, fixní kombinace elbasvir/ grazoprevir (EBR/GZR) 50/100 mg (Zepatier, MSD) uspěla u dalších obtížně léčitelných sku pin pacientů – s chronickou hepatitidou C, dě dičnými poruchami srážlivosti krve, dědičný mi hemoglobinopatiemi (studie C-EDGE IBLD) a u pacientů s anamnézou intravenózní aplika ce drog, kteří užívají substituční léčbu opioido vými agonisty (opioid agonist therapy – OAT; studie C-EDGE CO-STAR). Kromě EMA se letos příznivě vyjádřilo i dalších sedm významných světových léko vých agentur, jako první americký Food and Drug Administration (FDA) a Health Canada, které tak učinily již v lednu. Kromě EU, USA a Kanady je v současné době novinka schvále

na i ve Švýcarsku, Japonsku, Austrálii, Izraeli a Saúdské Arábii. Nová data, získaná z většího počtu analýz léč by chronické HCV fixní kombinací EBR/GZR, by la zveřejněna na kongresu American Association for the Study of Liver Diseases 2016 – The Liver Meeting 2016 (11.–15. listopadu) v Bostonu, USA. Souhrnně řečeno, poskytují další důkazy pod porující použití tohoto léčivého přípravku při chronické HCV GT1 nebo GT4, a to i osob, které podstupují OAT, mají chronickou infekci HCV GT1b, užívají inhibitory protonové pumpy (pro ton pump inhibitors, PPI) nebo mají středně zá važné onemocnění ledvin. Úspěch u pacientů na OAT se zdá dlouhodobý

Jak je uvedeno výše, primární závěry ohled ně účinnosti a bezpečnosti fixní kombinace EBR/GZR vyplývající z dvojitě zaslepené, pla cebem kontrolované studie fáze III C-EDGE CO-STAR byly prezentovány již před rokem, v rámci The Liver Meeting 2015. V této studii podstupovali 12týdenní podávání EBR/GZR pacienti s chronickou infekcí HCV GT1, GT4 anebo GT6, kteří užívají OAT (např. metadon, buprenorfin). Vyřazeni nebyli ani aktivní uži vatelé návykových látek s vysokým potenciá lem rozvoje abúzu. Interim výsledky přiblížené letos se vzta hovaly již k jejímu tříletému follow-upu. Auditorium s nimi seznámil prof. Gregory Dore z University of New South Wales v Sydney, Austrálie. Do této navazující observační kohor tové studie pokračovalo 63 % (185 z 296) paci entů, kteří ve studii C-EDGE CO-STAR dosta li aspoň jednu dávku EBR/GZR. Účastníci fo llow-upu obecně reprezentovali populaci studie C-EDGE CO-STAR: jejich průměrný věk činil 49 let, 76 % tvořili muži, 79 % tvořila bělošská populace, z genotypů HCV byl zastoupen nej více 1a (73 %) a následně 1b (19 %), GT4 se vy skytoval v 7 % a GT6 v 1 %. Medián doby od ukončení léčby ve studii C-EDGE CO-STAR do první návštěvy v rámci navazující studie či nil 330 dní (206–485), tedy zhruba 11 měsíců. Celkem 108 (58 %) účastníků follow-upu nahlá silo užití jakékoli návykové látky v posledních

6 Kongresová review

AM Review 25 2016

Virus hepatitidy C. Průměr dosahuje kolem 22 nm. Foto: Profimedia

šesti měsících, z toho se u 47 pacientů jednalo o injekční drogu (u 34 osob o heroin). Hlavním poznatkem z dosavadního průbě hu follow-upu je skutečnost, že reinfekce HCV mezi uživateli OAT v prvním roce po léčbě fix ní kombinací EBR/GZR je navzdory pokračují címu užívání drog neobvyklým jevem – během první návštěvy uskutečněné v rámci follow-upu byla zjištěna u dvou a v období mezi ukončením léčby fixní kombinací EBR/GZR a 24. týdnem follow-upu u šesti pacientů. Sledování i nadá le pokračuje. Vysoká účinnost při nejčastějším genotypu

Mezi novinkami prezentovanými během The Liver Meeting 2016 nechyběla ani retrospektiv ní integrovaná analýza dat získaných z 11 studií fáze II a III klinického programu vývoje fixní kombinace EBR/GZR, která prokázala vysokou účinnost tohoto přípravku u pacientů infikova ných celosvětově nejobvyklejším genotypem HCV – GT1b (nejčastější je např. v Evropské unii, Rusku, Turecku, východní Asii či Latinské Americe, druhý nejčastější v USA). Míra účin nosti byla navíc srovnatelná napříč různými podskupinami pacientů, mj. cirhotiků, osob s vysokou vstupní virovou náloží a jedinců, u nichž selhala předchozí léčba. Přiblížení této analýzy se chopil prof. Stefan Zeuzem z J. W. Goethe University Hospital, Frankfurt, SRN. Upřesnil, že všech hodnoce ných studií dohromady se účastnilo 1070 pa cientů s infekcí HCV GT1b, a to včetně pacientů: dosud neléčených, s předchozí zkušeností s léčbou pegIFN α, resp. kombinací pegIFN/RBV ± inhibitor NS3/4A proteázy, s kompenzovanou cirhózou i bez cirhózy, s i bez koinfekce HIV1, s chronickým onemocněním ledvin podstu pujících hemodialýzu. Pacienti s koinfekcí HCV/HIV museli užívat antiretrovirovou léčbu. Střední věk účastníků činil 53,7 (19–80) let, obě pohlaví byla zastou pena shodně, bělošská populace tvořila 47 %. Fixní kombinace EBR/GZR 50/100 mg by la vždy podávána jednou denně a léčba v kaž dé studii trvala 12 týdnů. Představovaná ana lýza ukázala, že: SVR12 po dokončení terapie dosáhlo 97 % (1040/1070) pacientů,

míra SVR12 nezávisela na charakteristi kách pacientů – docílilo jí shodně 97 % osob dosud neléčených i osob předléčených, 99 % (188 z 189) nemocných s kompenzo vanou cirhózou, 97 % noncirhotiků či 94 % (51 z 54) jedinců koinfikovaných HIV1, 98 % pacientů s výchozí virovou nálo ží < 2 000 000 IU/ml, 97 % pacientů s výcho zí virovou náloží > 2 000 000 IU/ml a 100 %, resp. 95 % nemocných s chronickým renál ním onemocněním stadia 4, resp. 5. Výskyt závažných nežádoucích účinků při užívání aktivní léčby odpovídal jejich výsky tu při podávání placeba – ve studiích, které za hrnovaly placebovou větev, se objevily u 3 % (35/1070) pacientů, kteří byli aktivně léčeni, ver sus u 2,9 % (3/105) osob na placebu. Konkomitantní užívání PPI nesnižuje účinnost EBR/GZR

Odhaduje se, že kolem jedné třetiny pacientů infikovaných HCV užívá PPI a další antacida. Konkomitantní užívání PPI s některými z inhi bitorů NS5A ovlivňuje farmakokinetiku DAA a existují obavy, že potenciálně snižuje účin nost DAA. Podle závěrů post-hoc analýzy, kterou na kongresu prezentovala Dr. Nancy Reauová z Rush University Medical Center, Chicago, USA, souběžné podávání PPI a EBR/GZR u pacientů s HCV GT1 či GT4, a to cirhotiků i noncirhoti ků, nemá klinicky signifikantní efekt na SVR12. Zmíněná post-hoc analýza se zaměřila na da ta vyplývající z šesti studií fáze III, v nichž uží vali fixní kombinaci EBR/GZR pacienti s chro nickou infekcí HCV GT1 a GT4, kteří oznámili, že konkomitantně užívají PPI. Mezi nimi byli cirhotici i noncirhotici, osoby předléčené i do sud neléčené. Posuzovány byly míra dosažení SVR12 a farmakokinetika EBR/GZR. Celkově oznámilo výchozí užívání PPI 12 % (162/1322) uživatelů EBR/GZR. SVR12 dosáh lo 96 % (155/162) z nich versus 97 % (1129/1160) jedinců, kteří PPI neužívali. To naznačuje, že (ne)užívání PPI není predikčním faktorem do sahování SVR12 (p = 0,188). EBR/GZR u pacientů s HCV a CKD nezhoršuje renální funkce

U pacientů s HCV užívajících DAA byla zjiště na také snížená hodnota odhadované glome rulární filtrace (estimated glomerular filtrati

on rate, eGFR). Bezpečnost a účinnost podávání EBR/GZR u pacientů s chronickým onemocně ním ledvin (chronic kidney disease, CKD) stadia 4 nebo 5 prokázala studie C-SURFER, jejíž vý sledky byly prezentovány v loňském roce a pub likovány v časopise Lancet (Roth et al.). V rám ci kongresu AASLD 2016 ovšem byla představe na integrovaná analýza dat ze studií fáze II a III klinického programu vývoje EBR/GZR, která se zabývala vlivem této fixní kombinace na renál ní funkce u pacientů s méně závažným CKD, tj. stadia 3 (eGFR < 60 a ≥ 30 ml/min/1,73m2). Prof. K. Rajender Reddy z University of Pennsylvania Hospital, Filadelfie, USA, upřes nil, že analyzován byl soubor dat 1689 pacientů s HCV, a to dosud neléčených i předléčených, cirhotiků i nemocných koinfikovaných HIV. Z celkového souboru pacientů mělo 32 osob CKD stadia 3 a 1657 osob mírnější stupeň CKD (eGFR > 60 ml/min/1,73 m2). Probandi užívali EBR/GZR 50/100 mg, a to buď v kombinaci s RBV, nebo bez něj, po dobu 8 (n = 91, 5 %), resp. 12 (n = 1238, 73 %), resp. 16 (n = 211, 12 %), resp. 18 (n = 149, 9 %) týdnů. Kombinaci EBR/GZR + RBV dostávalo celkem 656 (39 %) nemocných. Ani u pacientů s CKD stadia 3, ani u nemocných se vstupní hodnotou eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 nebyl prokázán pokles hodnot eGFR během léčby či následného follow-upu. Renální funk ce pacientů s CKD stadia 3 na konci léčby po mocí EBR/GZR zůstala v 63 % (20 z 32) přípa dů stabilní, a u 38 % (12 z 32) osob se dokon ce zlepšila. Renální výsledky nebyly ovlivněny délkou léčby, koadministrací RBV, cirhózou ani koinfekcí HIV. Úspěchy i v dalších regionech

HCV významně přispívá k celkové zátěži onemocněními jater v pacifické oblasti Asie a v Rusku. Séroprevalence HCV zde dosahu je 1–5 % a zhruba polovinu těchto infekcí má na svědomí GT1b. Klinická zkušenost s DAA je v tomto regionu omezená. Prof. Jacob George z Westmead Hospital, Austrálie, ovšem během své přednášky v rámci kongresu AASLD infor moval, že fixní kombinace EBR/GZR 50/100 mg v této oblasti demonstrovala svou bezpečnost a účinnost, a to konkrétně u dosud neléčených nemocných s HCV GT1, 4 nebo 6, kteří se účast nili dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie fáze III C-CORAL – 12týdenní podávání EBR/GZR bylo efektivní i dobře tolerované u do sud neléčených osob s HCV GT1 a GT4. Posterová prezentace pro změnu upozorňo vala na úspěch u populace japonské. V Japonsku byla provedena studie fáze II/III hodnotící na sazení EBR/GZR u osob infikovaných HCV GT1, a to dosud neléčených i předléčených in terferonem a s cirhózou i bez cirhózy, přičemž Dr. Fumitaka Suzuki z Toranomon Hospital v Tokiu, Japonsko, shrnul závěry části patřící do fáze III. Vyplynulo z nich, že fixní kombina ce EBR/GZR podávaná jednou denně po dobu 12 týdnů byla u japonských pacientů s infekcí HCV GT1 vysoce efektivní a obecně dobře to lerovaná, a to jak u noncirhotiků, tak u pacien tů s kompenzovanou cirhózou. ESR

Kongresová review 7

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

AHA Scientific Sessions 2016

11.–15. listopadu 2016 New Orleans, USA

Studie GLAGOV: evolokumab významně redukuje objem ateromových plátů

Výsledky multicentrické, dvojitě zaslepe né a placebem kontrolované randomizova né studie GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque ReGression With a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound), kte ré vyšly ihned také on-line v časopise JAMA, prezentoval na kongresu American Heart Association (AHA) její vedoucí, Dr. Steven Nissen z Cleveland Clinic v Ohiu, USA. Cílem studie bylo sledovat úbytek objemu ateromových plátů (ateromů) u pacientů s is chemickou chorobou srdeční, a to během opti malizované léčby statinem v kombinaci s evo lokumabem (inhibitorem PCSK9), nebo s pla cebem. Změny byly posuzovány pomocí IVUS (intravaskulárního ultrazvuku). Ukázalo se, že objem ateromu se po 18 měsících léčby zmenšil téměř o 1 % ve srovnání s placebem a že regrese plátu bylo dosaženo u dvou třetin intervenova ných pacientů. Asi u 35 % osob ateroskleróza dá le progredovala i při léčbě evolokumabem, po dle Dr. Santose se u nich tedy zřejmě uplatňují jiné patofyziologické mechanismy než zvýšené koncentrace LDL cholesterolu. Klinická studie GLAGOV zahrnula 968 pa cientů s angiograficky potvrzeným kardio vaskulárním onemocněním (průměrný věk 59,8 let, 28 % ženy, průměrný LDL cholesterol 2,3 mmol/l) ze 197 zdravotnických zařízení z ce lého světa, včetně České republiky. Všichni pa cienti užívali statiny, z toho 60 % bylo na inten zivním léčebném režimu. Nemocní užívali buď evolokumab jednou měsíčně v dávce 420 mg, nebo placebo subkutánně, a to nad rámec léč by statiny, po dobu 76 týdnů. Primárním endpointem studie byly nomi nální změny v PAV (ateromový objem vyjád řený procenty) od začátku studie do 78. týdne. Sekundárním endpointem byly změny v celko vém objemu ateromu (TAV) a procento pacien tů, kteří dosáhli regrese objemu plátu. Průměrné výchozí hodnoty LDL cholesterolu ve studijní populaci činily 2,4 mmol/l, zatímco po 18 měsících léčby poklesly ve skupině léče né evolokumabem na průměrných 0,9 mmol/l. V placebové skupině byly průměrné hodno ty LDL cholesterolu 2,4 mmol/l, rozdíl tedy či nil cca 1,4 mmol/l. PAV se u pacientů na place bu zvýšil o 0,05 % a u pacientů léčených evolo kumabem se snížil o 0,95 %, rozdíl tedy činil –1,0 % (95% CI –1,8 až –0,64, p < 0,001). TAV na placebu poklesl o 0,9 mm3 a na evolokuma

Foto: Profimedia

Výsledky studie GLAGOV, zveřejněné 15. listopadu na kongresu AHA v New Orleans, opět potvrzují roli LDL cholesterolu v procesu aterosklerózy a ukazují, že stojíme na prahu nové éry v léčbě dyslipidemií, jak během diskuse prohlásil Dr. Raul Santos z InCor University of Sao Paulo, Brazílie.

bu o 5,8 mm3, tj. rozdíl činil –4,9 mm3 (95% CI –7,3 až –2,5, p < 0,001). K regresi plátu (PAV) došlo u 64,3 % osob na evolokumabu a u 47,3 % osob na placebu, rozdíl byl 17 % (95% CI 10,4−23,6, p < 0,001). Pokud jde o TAV, regrese proběhla u 61,5 % osob na evo lokumabu vs. 48,9 % na placebu (rozdíl 12,5 %, 95% CI 5,9−19,2, p < 0,001). V analýze podskupin se zjistilo, že osoby, které měly výchozí hodnoty LDL cholesterolu nižší než 1,8 mmol/l, dosáhly při léčbě evolo kumabem hodnot až kolem 0,6 mmol/l (nej nižší hodnoty činily 0,3 mmol/l). Tito nemoc ní s nižšími výchozími hodnotami také do sáhli největší regrese PAV (–1,97 %), a to až v 81 % případů. Dr. Nissen v New Orleans prohlásil, že jde o mimořádné výsledky, které dosud nikdy před tím nebyly u jiné hypolipidemické léčby zazna menány. Popsal také, že při poklesu LDL chole sterolu z cca 2,8 mmol/l na cca 0,5 mmol/l by lo možné sledovat kontinuální lineární pokles objemu ateromu. Studie nebyla dostatečně velká, aby bylo mož né zhodnotit vliv léčby na klinické příhody, ale pozitivní trend jejich snížení byl u evolokuma bu ve srovnání s placebem zaznamenán. Studie GLAGOV současně neukázala nic znepokojivého, co se týče nežádoucích účinků léčby evolokuma bem, terapie byla pacienty velmi dobře snášena.

Z komentářů pronesených během kongresu AHA je zřejmé, že ve světle pozitivních závěrů studie GLAGOV většina odborníků očekává, že mortalitní studie FOURIER prokáže účinek léč by evolokumabem na celkovou a kardiovasku lární (KV) mortalitu pacientů s vysokým rizi kem a současně potvrdí dlouhodobou bezpečnost evolokumabu. Netrpělivě očekávané výsledky by měly poprvé zaznít na jaře 2017 na kongresu American College of Cardiology (ACC) a kromě vlivu evolokumabu na KV riziko by měly uká zat i další podstatnou věc, totiž zda pokračují cí významné snižování koncentrací LDL cho lesterolu dále snižuje riziko KV příhod. Studie FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) byla ukončena v září letoš ního roku a sledovala více než 27 500 pacientů po infarktu myokardu, iktu nebo s ischemickou cho robou dolních končetin, jejichž koncentrace LDL cholesterolu byla vyšší než 1,8 mmol/l. Nemocní byli randomizováni v poměru 1 : 1 k léčbě evo lokumabem nebo placebem, primárním endpo intem studie byly velké KV příhody definované jako kompozitum úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu (IM), cévní mozko vé příhody (CMP), hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris nebo koronární revaskulariza ce. Klíčový sekundární endpoint byl složen z KV úmrtí, IM nebo CMP. ČIL

8 Kongresová review

AM Review 25 2016

AHA Scientific Sessions 2016

Chronické srdeční selhání v roce 2016 Chronické srdeční selhání (HF) je velmi časté a závažné onemocnění, které mělo ještě na konci minulého století špatnou prognózu. Situaci změnil k lepšímu nový pohled na patofyziologii HF a především příchod nových léčebných možností. Jedno z odborných sympozií na kongresu amerických kardiologů bylo věnováno právě modernímu a komplexnímu pohledu na problematiku HF.

Prof. Joann Lindenfeldová z Heart Failure and Transplant Section Vanderbilt University v Nashville, USA, se ve svém sdělení zaměřila především na charakteristiku a proměny riziko vých faktorů HF a rozebrala dopady zvyšující se prevalence HF na růst nákladů ve zdravotnictví. Za rizikové faktory HF jsou považovány pře devším vyšší věk, mužské pohlaví, onemoc nění srdce, hypertenze, obezita, diabetes, fy zická inaktivita, kouření či nízký socioeko nomický status. Platí, že prevalence HF roste s věkem. Podle letos publikovaných amerických dat (D. Mozaﬀarian a kol., Circulation 2016) je HF přítomno u 6,6 % mužů a 4,8 % žen ve věku 60–79 let, ale ve věku od 80 let je postiženo až 10,6 % mužů a 13,5 % žen. HF představuje podle prof. Lindenfeldové v USA závažný problém, tý ká se celých pěti milionů Američanů a každoroč ně přibude 870 000 nových případů. „Světová po pulace stárne, a v důsledku toho přibývá nemo cí. Odhaduje se, že v nejbližším desetiletí vzroste prevalence srdečního selhání o 46 %,“ varova la prof. Lindenfeldová. Osoby starší 40 let ma jí totiž 20% celoživotní riziko vzniku HF, které se zdvojnásobuje, pokud jedinci mají navíc hy pertenzi vyšší než 160/90 mm Hg. Významnou roli v nárůstu rizika sehrává i diabetes: každé zvýšení glykovaného hemoglobinu o 1 % zvy šuje riziko HF o 15 %. U žen je nejčastější pří činou vzniku HF arteriální hypertenze (59 %), u mužů se srovnatelným podílem uplatňuje jak hypertenze (39 %), tak infarkt myokardu (34 %). Růst výskytu HF v populaci samozřejmě ne znamená zátěž jen zdravotní, ale také ekonomic kou. V USA, ale nejen tam, strmě roste křivka přímých nákladů na léčbu HF: zatímco v roce 2012 stála léčba HF 21 mld. USD, v roce 2030 to bude 53 mld. Pokud se ovšem k přímým nákla dům přidají i ty nepřímé, bude se muset ame rické zdravotnictví v roce 2030 vypořádat s ná klady kolem 70 mld. USD. Prof. J. Herbert Patterson z Pharmacy University of North Carolina Chapel Hill, USA, obrátil ve svém sdělení pozornost k patofyzio logii srdečního selhání, k nejčastěji uplatňova ným kompenzačním mechanismům organis mu a k nové klasifikaci HF z roku 2016. „Srdeční selhání je komplexní, progresivní klinický syn drom vedoucí k strukturálním změnám nebo zhoršení funkce srdečních komor v plnicí nebo ejekční fázi. Syndrom je charakterizován zvýše ním plicní nebo systémové žilní kongesce a sní žením periferního okysličování v klidu nebo při zátěži,“ uvedl prof. Patterson a doplnil, že pri mární klinickou manifestací HF je dyspnoe, úna va a retence tekutin. Pohled na patofyziologii HF se během času měnil, první byl tzv. kardiorenální

model, který ve stručnosti chápal HF jako akut ní onemocnění charakterizované objemovou ex panzí. Cílem terapie byla logicky redukce edému a stimulace srdeční činnosti. Používala se diu retika a digitalis. Další, hemodynamický model považoval HF za chronické onemocnění defino vané nízkým srdečním výdejem s excesivní pe riferní vazokonstrikcí. Cílem terapie bylo kromě redukce edému a stimulace srdeční činnosti ta ké udržení perfuze a léčebné možnosti zahrno valy i přímo působící vazodilatancia. V posled ních desetiletích je uznáván tzv. neurohumorální model. HF je chápáno jako život ohrožující cho roba a cílem léčby je snížení symptomů a pro dloužení přežití. Podle neurohumorálního mo delu je HF spojováno s nefyziologickou aktivací neurohumorálních mechanismů, které způsobu jí retenci sodíku a vody a vazokonstrikci, což ve de k chronickému přetížení srdce, fibrotickým změnám srdečního svalu, a následně k remode laci. Natriuretické peptidy (hlavně ANP a BNP) se snaží během progrese choroby udržet rovno váhu, a vyvolávají tedy vazodilataci, natriurézu a diurézu, snižují napětí myokardu, relaxují jeho hladkou svalovinu a navozují reverzní remode laci. Natriuretické peptidy se nyní umějí využí vat léčebně, jako nejvýhodnější se zatím jeví in hibice degradace natriuretických peptidů, které jsou v organismu inaktivovány neutrální endo peptidázou neprilysinem. První látky založené na tomto mechanismu účinku se objevily již na začátku 80. let minulého století, ale postupně se ukázalo, že nejúčinnější je současná inhibice ne prilysinu a ovlivnění RAAS. Za prvního zástup ce nové lékové skupiny zvané ARNI je považo ván supramolekulární komplex sacubitril/val sartan, duální inhibitor neprilysinu a blokátor receptoru AT1 pro angiotenzin II. Diagnostika HF usnadněna

Aktualizovaná doporučení letos zveřejnily jak Spojené státy americké (AHA/ACC/HFSA), tak Evropa (European Society of Cardiology, ESC). Prof. Lindenfeldová konstatovala, že oba doku menty jsou podobné. Poslední doporučení spat řila světlo světa v roce 2012, ale od té doby byla získána celá řada nových poznatků souvisejících s diagnostikou a léčbou HF. Ty nejzásadnější se již do doporučených postupů verze 2016 promít ly. Dosud bylo HF děleno podle hodnoty ejekč ní frakce (EF) levé komory na HF se sníženou EF a HF se zachovanou EF. Nově se objevuje skupina třetí, a to HF s hodnotou EF v rozmezí 41–49 %, tedy jakési střední pásmo (heart fai lure with midrange ejection fraction). Byla také stanovena jasná kritéria pro diagnostiku všech tří stupňů HF. Např. byla arbitrárně stanovena

hranice pozitivity natriuretických peptidů, která se používá k potvrzení diagnózy HF. V případě, že hodnoty NTproBNP jsou nižší než 125 pg/ml a hodnoty BNP nižší než 35 pg/ml, lze chronic ké HF pravděpodobně vyloučit. V nových doporučeních má pevné mís to již zmíněná skupina ARNI (inhibitory an giotensin konvertujícího enzymu a neprilysi nu), jejímž zástupcem je sacubitril/valsartan (Entresto). „Výsledky přelomové mortalitní stu die PARADIGMHF přesvědčivě prokázaly, že při léčbě ARNI dochází ve srovnání s inhibitory ACE k významnému snížení kardiovaskulárního rizika a kardiovaskulární a celkové mortality,“ shrnula prof. Lindenfeldová. Sacubitril/valsar tan je doporučen místo inhibitorů ACE k další mu snížení rizika hospitalizací pro HF a úmrtí pacientů s HF se sníženou ejekční frakcí, kte ří zůstávájí symptomatičtí navzdory optimální léčbě inhibitory ACE, betablokátory a antago nisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). ARNI by neměly být podávány konkomitant ně s inhibitory ACE (nebo během 36 hodin od poslední dávky) ani pacientům s angioedémem v osobní anamnéze. Prof. Mark E. Dunlap z Heart and Vascular Center The MetroHealth System Cleveland, USA, seznámil posluchače s výsledky stu die PARADIGMHF. Tato nedávno publiko vaná velká klinická studie zahrnula pacienty s HF NYHA II–IV a s ejekční frakcí pod 40 %, kteří měli hladinu BNP nad 150 pg/ml ne bo NTproBNP nad 600 pg/ml. Pokud byli pa cienti hospitalizováni v posledních 12 měsících, byla požadována hodnota BNP nad 100 pg/ml a NTpro BNP nad 400 pg/ml. Studie probíhala v letech 2009–2012 ve 47 zemích, v 1043 cent rech a u 10 521 pacientů. Celkově bylo zařazeno 4187 pacientů na léčbu sacubitril/valsartanem a 4212 na léčbu enalaprilem. Celkem 2079 osob nesplnilo kritéria pro zařazení, 43 nemocných bylo randomizováno nesprávně. Snášenlivost obou zkoušených léků byla testována ve vstupní (runin) periodě a do vlastní studie byli zařazeni pouze nemocní, kteří oba léky dobře tolerovali. U této populace nemocných byl sacubitril/val sartan v denní dávce 2× 97/103 mg superiorní ve srovnání s enalaprilem v denní dávce 2× 10 mg ve snížení počtu hospitalizací pro HF a kardio vaskulární i celkové mortality. Proto byl sacubit ril/valsartan zařazen do nových doporučení pro nemocné, jejichž charakteristika odpovídá ne mocným zařazeným do studie PARADIGMHF. Jinými slovy, sacubitril/valsartan přináší jasný benefit pacientům s HF, kde hlavní patofyziolo gickou roli hraje vazokonstrikce, objemové pře tížení a zvýšená neurohumorální aktivita. ČIL

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 9

Entresto™je klinicky účinnější než ACE inhibitor u pacientů se systolickým srdečním selháním.1

% %

SNÍŽENÍ RIZIKA KARDIOVASKULÁRNÍHO ÚMRTÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

SNÍŽENÍ RIZIKA HOSPITALIZACE KVŮLI SRDEČNÍMU SELHÁNÍ OPROTI ENALAPRILU1 (p<0,001)

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. ZKRÁCENÁ INFORMACE ENTRESTO™ 24 MG/26 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 49 MG/51 MG POTAHOVANÉ TABLETY, ENTRESTO™ 97 MG/103 MG POTAHOVANÉ TABLETY Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje 24,3 mg, 48,6 mg nebo 97,2 mg sacubitrilum a 25,7 mg, 51,4 mg nebo 102,8 mg valsartanum (jako komplex sodné soli sakubitril-valsartan). Indikace: K léčbě symptomatického chronického srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí u dospělých pacientů. Dávkování: Doporučená zahajovací dávka přípravku Entresto je jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně. Dávka by měla být zdvojnásobena za 2 – 4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Při problémech s tolerancí (systolický krevní tlak ≤95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalemie, renální dysfunkce) se doporučuje úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek přípravku Entresto směrem dolů nebo jeho vysazení. Kontraindikace: Současné užívání s ACE inhibitory. Přípravek Entresto nesmí být podán do 36 hodin po ukončení léčby ACE inhibitorem. Angioedém související s předchozí léčbou ACE inhibitory nebo s léčbou ARB v anamnéze. Dědičný nebo idiopatický angioedém. Současné užívání s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m2). Závažná porucha funkce jater, biliární cirhóza a cholestáza. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění/varování: Duální blokáda RAAS •Léčba přípravkem Entresto nesmí být zahájena do 36 hodin po užití poslední dávky ACE inhibitoru. Pokud je léčba přípravkem Entresto ukončena, léčba ACE inhibitorem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky přípravku Entresto. •Kombinace přípravku Entresto s přímými inhibitory reninu jako je aliskiren se nedoporučuje. •Přípravek Entresto obsahuje valsartan, a proto nemá být podáván současně s jiným přípravkem obsahujícím ARB. Hypotenze: Léčba nemá být zahájena, dokud STK není ≥100 mmHg. U pacientů léčených přípravkem Entresto byly hlášeny případy symptomatické hypotenze, zejména u pacientů ve věku ≥65 let, pacientů s renálním onemocněním a pacientů s nízkým STK (<112 mmHg). Při zahajování léčby přípravkem Entresto nebo během titrace jeho dávek je třeba rutinně monitorovat krevní tlak. Symptomatická hypotenze se objeví pravděpodobněji, pokud byl pacient v objemové depleci, např. při léčbě diuretiky, dietním omezení soli, průjmu nebo zvracení. Deplece sodíku a/nebo objemová deplece mají být korigovány před zahájením léčby přípravkem Entresto, ale tato korektivní akce musí být pečlivě vyvážena oproti riziku objemového přetížení. Porucha funkce ledvin: Pacienti s lehkou a středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin podléhají většímu riziku rozvoje hypotenze. U pacientů v terminálním stádiu renálního onemocnění se podávání přípravku Entresto nedoporučuje. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se sníženou funkcí ledvin. Riziko může být dále zvýšeno dehydratací nebo současným užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Hyperkalemie: Léčba nemá být zahájena, pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l. Užívání přípravku Entresto může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie, i když hypokalemie se může také vyskytnout. Pokud je sérová hladina draslíku >5,4 mmol/l, je třeba zvážit vysazení. Angioedém: U pacientů léčených přípravkem Entresto byl hlášen angioedém. Pokud se objeví angioedém, má být podávání přípravku Entresto ihned ukončeno a má být poskytnuta vhodná léčba a sledování až do doby kompletního a trvalého ústupu známek a příznaků. Přípravek nesmí být znovu podán. Angioedém spojený s otokem laryngu může být fatální. Pokud je pravděpodobné, že je obstrukce dýchacích cest způsobena otokem jazyka, glottis nebo hrtanu, je třeba nasadit rychle vhodnou terapii, např. roztok adrenalinu 1 mg/1 ml (0,3 – 0,5 ml) a/nebo přijmout opatření nutná k zajištění průchodných dýchacích cest. Pacienti černošské rasy mají zvýšenou vnímavost k rozvoji angioedému. Pacienti se stenózou renální arterie: Přípravek Entresto může zvyšovat hladinu urey v krvi a kreatininu v séru u pacientů s bilaterální nebo unilaterální stenózou renální arterie. U pacientů se stenózou renální arterie je třeba dbát opatrnosti a doporučuje se sledovat renální funkce. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh klasifikace B) nebo s hodnotami AST/ALT více než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí je k dispozici omezená klinická zkušenost. U těchto pacientů může být expozice zvýšena a bezpečnost není stanovena. Pokud se přípravek používá u těchto pacientů, doporučuje se dbát opatrnosti. Interakce: Opatrnosti je zapotřebí při současném podání se statiny, sildenafilem, lithiem, kalium šetřícími diuretiky včetně antagonistů mineralokortikoidů (např. spironolakton, triamteren, amilorid), náhradami draslíku nebo solemi s obsahem draslíku, nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních COX-2 inhibitorů, inhibitorů OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (např. rifampin, cyclosporine) nebo MPR2 (např. ritonavir). Těhotenství a kojení: Užívání přípravku Entresto se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. Kvůli možnému riziku nežádoucích reakcí u kojených novorozenců/dětí se přípravek nedoporučuje během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Hyperkalemie, hypotenze, porucha funkce ledvin. Časté: Kašel, anemie, hypokalemie, hypoglykemie, závrať, bolest hlavy, synkopa, ortostatická hypotenze, průjem, nauzea, gastritida, selhání ledvin, únava, astenie. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 14, 20, 28 nebo 56 potahovaných tablet nebo vícenásobná balení obsahující 168 (3 balení po 56) nebo 196 (7x28) potahovaných tablet (pouze dvě nejvyšší síly). Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: EU/1/15/1058/001 – 016. Datum registrace: 19.11.2015. Datum poslední revize textu SPC: 16.6.2016. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není dosud hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ENTRESTO™ je ochranná známka společnosti Novartis AG. REFERENCE: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 2. Roversi S, Tonelli R, Fabbri L M. Breakthroughs in internal and respiratory medicine. The Lancet Respiratory Medicine; Vol. 3; 2015; 600–602.

CZ1611554531/11/2016

Novartis s. r. o., Gemini, budova B Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.cz

10 Kongresová review

AM Review 25 2016

30. český a slovenský neurologický sjezd

23.–26. listopadu 2016 Praha

Současná monitorace léčby roztroušené sklerózy je nedokonalá Znalostí v oblasti patogeneze roztroušené sklerózy, možností její léčby a monitorace výsledků stále přibývá. Důkazy přineslo odborné sympozium konané 24. listopadu v rámci výročního sjezdu českých a slovenských neurologů.

Kam postoupilo poznání v oblasti genetických a imunitních faktorů v patogenezi roztroušené sklerózy (RS)? Přednáškou na toto téma ote vřel sympozium prof. Bernhard Hemmer, před nosta Neurologische Klinik der Technischen Universität München, SRN. Patogeneze RS stá le není plně pochopena, ale je spojena s akti vací autoreaktivních lymfocytů, které infi ltru jí centrální nervový systém a zprostředková vají demyelinizaci. Demyelinizované axony jsou náchylné k poškození vlivem zánětlivé ho prostředí. „Genetické studie u RS potvrzují důleži tou roli adaptivního imunitního systému, tedy T a B lymfocytů. Odkrývají imunologické sig nální dráhy a mohou napomoci k lepšímu po rozumění zásadním molekulárním mechanis mům v patogenezi tohoto onemocnění,“ uvedl prof. Hemmer. Ve své prezentaci odkazoval na studie, v nichž byla prováděna komplexní analýza lid ského genomu nejmodernějšími molekulár ně biologickými technikami (genomwide as sociation studies, GWAS). Umožňují ověřit ge netickou informaci konkrétního jedince až na úroveň jednotlivých nukleotidů a poukazují na význam jednonukleotidových polymorfismů (singlenucleotide polymorphism, SNP) u růz ných onemocnění. Díky GWAS lze testovat ob rovské množství SNP v témže čase u mnoha li dí. Tak je možné odhalovat řadu oblastí genomu, které alespoň nepatrně přispívají k variabilitě komplexního znaku nebo nemoci. SNP je sig nifi kantně obvyklejší mezi lidmi, kteří sdílejí znak nebo nemoc. Prof. Hemmer ve své přednášce upozornil mj. na zjištění některých GWAS vztahujících se k RS. Zmínil německý výzkum (Andlauer a kol., 2016), podle nějž je výše uvedená spo jitost u RS prokázána napříč různými kohor tami. Andlauer a kol. provedli GWAS na téma souvislosti změn v genomu a tendence k rozvoji RS, přičemž do sledování zahrnuli 4888 pacien tů s RS a 10 395 zdravých kontrol. Autoři zjistili významnou asociaci s RS nejen v hlavním his tokompatibilním komplexu (major histocom patibility complex, MHC), ale i v 15 nonMHC lokusech. Doplnil, že dnes je v lidském geno mu díky různým GWAS objeveno již přibližně 200 variant spojených s RS. Z hlediska imunitního příspěvku o patogene zi RS prof. Hemmer nemohl opomenout význam

T a B lymfocytů v patogenezi RS. „Imunitní sys tém, konkrétně T a B lymfocyty, hraje ústřední roli a přispívá k tkáňovému poškození minimál ně během časného zánětlivého stadia onemocně ní,“ shrnul prof. Hemmer. Dále konstatoval, že T a B lymfocyty a určité makrofágy jsou při RS vysoce prevalentní v akutních demyelinizova ných lézích. Klonotypické T a B lymfocyty jsou přítomny v mozkových lézích a v mozkomíšním moku pacientů s RS, což podle prof. Hemmera naznačuje, že kumulace těchto buněk je řízena antigenem. Potvrdil, že terapie zaměřené na T nebo B lymfocyty jsou efektivní při reduko vání zánětlivé aktivity onemocnění u RS a zlep šování průběhu onemocnění. Je možné zastavit aktivitu nemoci?

Nad perspektivami v léčbě RS se zamýšlela prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí MS centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Upozornila na přelom v terapii RS po zave dení biologické léčby. Připomněla, že injekční léky v letech 1993–1996 prokázaly schopnost snížit počet relapsů. „Suboptimální léčebná odpověď byla očekávána,“ uvedla. „Málokdo věřil, že tyto léky mají jakýkoli vliv na pro gresi nemoci – klinické studie trvaly dva ro

Prof. Bernhard Hemmer, přednosta Neurologische Klinik der Technischen Universität München, SRN

ky, účastnící se pacienti měli EDSS 0–5, růz nou délku trvání nemoci a léky nabízely rela tivně malou účinnost.“ Úspěchy přišly až v posledních dvou deká dách. Nejprve s interferonem β (IFN β), injekč ní léčbou, která byla uvedena do praxe v roce 1993, aby změnila přirozený průběh choroby. IFN β redukoval počet relapsů o 30 % oproti placebu a aktivitu na MRI, měl však minimál ní vliv na progresi disability ve studiích (lepší efekt ukázal v dlouhodobém sledování v reálné praxi) a minimální vliv na vývoj atrofie mozku. V roce 1996 byl na trh uveden glatiramer ace tát, jehož účinek byl ve studiích s koncepcí head tohead („lék proti léku“) podobný jako efekt IFN β. První zprávy z reálné klinické praxe při nesl italský registr – podle něj IFN β oddálil do bu dosažení EDSS 4 o 4,6 roku a dobu dosažení EDSS 6 o 11,7 roku (Trojano, 2007). Studie s CIS prokázaly, že zásadní je včas né zahájení léčby. „Neboť co je ztraceno, ne lze získat zpět,“ poznamenala prof. Havrdová. Databáze MS Base shromažďující údaje pa cientů s RS z reálného světa potvrzuje, že nezahájení léčby je nejsilnějším prediktorem invalidity. Mezi nedostatky prvních injekčních léků pa tří nedostatečná odpověď, 62–75 % pacientů na nich během 2 let relabuje, 20–27 % pacientů se během 2 let zhorší o ≥ 1 bod na škále EDSS vy povídající o progresi disability, progresi ukazu je i MRI nález a adherence pacientů k této léčbě není dostatečná. Objevují se také reakce v mís tě vpichu, a to zarudnutí, nekrózy, bolest, gra nulomy, lipoatrofie. Nový cíl léčby – NEDA

Namísto dosavadní snahy o snížení počtu re lapsů byl v léčbě nemocných s RS vytčen no vý cíl – dosáhnout stavu bez známek aktivity onemocnění (no evidence of disease activity, NEDA). Jak je definováno, o aktivitě onemoc nění u RS vypovídají klinické markery, tj. re lapsy a progrese disability (vyjádřená hodnotou EDSS), a MRI markery, tj. aktivní léze zjištěné magnetickou rezonancí (nové, zvětšené, Gd+). NEDA se podobá dlouhodobé remisi v onkolo gii nebo revmatologii. Absence aktivity one mocnění na MRI a klinické aktivity onemoc nění (tzn. absence relapsů i progrese disabili ty) se označuje jako NEDA3. Ambicióznějším cílem je dosáhnout léčbou nejen NEDA3, ale

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

U roztroušené sklerózy je každé spojení rozhodující Aktivita onemocnění (klinická i subklinická) může určovat budoucí neurologické postižení a vést k trvalé invaliditě.1-3 Vysoká aktivita onemocnění se může vyskytnout v časné fázi a může přetrvávat i na terapii dostupnými chorobu-modiﬁkujícími léčivy (DMTs).1,4-6

Jak můžeme udržet spojení naživu a minimalizovat tak progresi neurologického deﬁcitu? Dosažení remise onemocnění po 2 letech léčby prokázalo příznivý a dlouhodobý vliv na zachování neurologické funkce7 VEDL

K STAV REMISE ONEMOCNĚNÍ*

PO 2 LETECH

78,3%

POZITIVNÍ PREDIKTIVNÍ HODNOTĚ PRO

ŽÁDNÁ PROGRESE NEUROLOGICKÉHO DEFICITU

PO 7 LETECH

Dosažení remise onemocnění* koreluje s dlouhodobým snížením kumulace neurologického postižení.7

*Definovaná jako absence relapsů, trvalé progrese postižení (měřeno podle EDSS) a absence nových nebo zvětšujících se T2 nebo T1 gadolinium vychytávajících lézí na MRI mozku. DMT = chorobu-modifikující léčba; EDSS = Expanded Disability Status Scale; MRI = magnetická rezonance. Reference: 1. Prosperini L, Gallo V, Petsas N, Borriello G, Pozzilli C. One-year MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2009;16(11):1202-9. 2. Tremlett H, Yousefi M, Devonshire V, Rieckmann P, Zhao Y; UBC Neurologists. Impact of multiple sclerosis relapses on progression diminishes with time. Neurology 2009;73(20):1616-23. 3. Deloire M, Ruet A, Hamel D, Bonnet M, Brochet B. Early cognitive impairment in multiple sclerosis predicts disability outcome several years later. Mult Scler 2010;16(5):581-7. 4. Lucchinetti CF, Popescu BF, Bunyan RF, et al. Inflammatory cortical demyelination in early multiple sclerosis. N Engl J Med 2011;365(23):2188-97. 5. Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2009;66(9):1144-50. 6. Calabrese M, De Stefano N, Atzori M, et al. Detection of cortical inflammatory lesions by double inversion recovery magnetic resonance imaging in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2007;64(10):1416-22. 7. Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, Chitnis T, Weiner HL. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol 2015;72(2):152-8.

ROCHE s. r. o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, Česká republika tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz CZ/NEUR/1016/003

12 Kongresová review

též NEDA4, kdy stav bez MRI aktivity zname ná i snížení míry atrofie mozku na hodnoty po zorované u zdravých kontrol. „Mezi invaliditou a atrofií mozku u RS je totiž prokázána korela ce,“ uvedla prof. Havrdová. NEDA a alemtuzumab

Lze docílit NEDA3 injekčními léky? Ve stu diích fáze III CAREMS I a II (Cohen a kol., 2012) byli pacienti randomizováni k dvěma ročním cyklům léčby alemtuzumabem v dáv ce 12 mg/den, nebo IFN β1a 44 µg třikrát týdně s. c. Alemtuzumab je monoklonální protilátka cílící na CD52, což je antigen přítomný ve vyso kých koncentracích na povrchu T a B lymfocy tů. Obě studie potvrdily, že při léčbě IFN β do sahuje NEDA3 signifi kantně menší procen to nemocných než při léčbě alemtuzumabem. Dnes je již potvrzeno, že efekt alemtuzuma bu při dosahování NEDA3 je dlouhodobý – ve studii CAREMS I dosáhlo NEDA3 v 60. měsí ci 60,8 % pacientů, kteří ve studii užívali alem tuzumab a dokončili 5leté sledování. Dosažení NEDA4 s alemtuzumabem zřej mě příliš reálné není – ztráta mozkové tkáně od výchozích hodnot při léčbě alemtuzuma bem v průběhu zmíněných pěti let ve studii CAREMS I stále narůstala. NEDA a fingolimod

Fingolimod 0,5 mg prokázal účinnost při do sahování NEDA3 jak u osob dosud neléče ných (OR 2,92, p < 0,001 při porovnání s pla cebem), tak u osob předléčených (OR 3,56, p < 0,001 při porovnání s placebem). Ani léčba fingolimodem ale nezbrzdila mozkovou atro fii – během 24 měsíců úbytek mozkového ob jemu stále narůstal, a to jak v populaci pacien tů s Gdenhancujícími lézemi, tak v populaci pacientů bez Gdenhancujících lézí. NEDA a daklizumab

Schopnost daklizumabu dosáhnout NEDA3 prokázala studie DECIDE, v níž byl porovnáván s IFN β1a i. m. Nová analýza prezentovaná po prvé během kongresu ECTRIMS 2015 ukázala, že mezi uživateli daklizumabu byl dvojnásobný podíl osob, u nichž stav NEDA přetrvával i po dvou letech (44,7 vs. 22,4 %, OR 2,96, p < 0,0001). Ve studii SELECTED daklizumab proká zal, že dokáže zpomalit mozkovou atrofii, a to až na hodnoty pozorované u zdravých kontrol, tzn. při snaze dosáhnout NEDA4 představu je naději. Studie SELECTED je otevřená exten ze studie SELECTION a hodnotila bezpečnost a účinnost daklizumabu 150 mg s. c. podávané ho každé 4 týdny u pacientů s relapsremitent ní RS. Zahrnula 90 % pacientů, kteří dokončili studii SELECTION. Střední hodnota roční ztrá ty objemu celého mozku v této populaci klesa la, a to následovně: 2 roky od 1. dávky daklizumabu byla ztráta –0,77 %, 3 roky od 1. dávky daklizumabu byla ztráta –0,57 %, 4 roky po 1. dávce daklizumabu byla ztrá ta –0,32 %, což už je velmi blízko ročnímu

AM Review 25 2016

úbytku objemu mozku u zdravých kontrol (obecně –0,1 až –0,3 % ročně). Jak zlepšit monitoraci léčby?

Současná monitorace terapie RS je podle MUDr. Tomáše Uhra, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze nedokonalá. Tradiční markery jsou nedostatečné, klinic ké markery mají nízkou senzitivitu, u nových markerů pak chybí konsenzus, které z nich po užívat, a otazník se vznáší i nad definicí pato logie na MRI. Klinické markery, jak uvedl, ne jsou schopné detekovat subklinickou aktivitu choroby. Klinická monitorace relapsu má i ji ná úskalí: je zapotřebí diferenciální diagnosti ka pro odlišení od pseudorelapsu, nelze ji objek tivizovat (např. v případě lehkého senzitivního relapsu), frekvence monitorace u části popula ce s RS může být nízká (sekundární progrese, vyšší věk, muži). Klinická monitorace progrese disability (EDSS) klade podle MUDr. Uhra ma lý důraz na kognitivní funkce, vyznačuje se vy sokou variabilitou a nízkou senzitivitou pro zá chyt změny. Subklinická aktivita nemoci před stavuje problém i při sledování pomocí MRI. Aby monitorace vedla k časnějšímu odhalení nonrespondérů a v návaznosti na to k časnější změně terapie na účinnější (která umožní čas nější redukci aktivity nemoci, a tím zvýší šan ci na oddálení, zpomalení, případně zastave ní progrese nemoci), měla by být komplexněj ší. Klinické markery by kromě relapsů a EDSS TA B

Zdroj: prezentace MUDr. Uhra

Doporučení pro vhodnou monitoraci u pacientů s RS Klinická monitorace: Relapsy + EDSS Chůze: 25-FWT (event. + 9-HPT) Kognice: screening SDMT – podrobnější: BICAMS, MACFIMS – deprese a únava (Diamond et al., Arch Clin Neuropsychol 2008) – á 2–3 roky (efekt učení) (Uher et al., J Neurol Sci 2014) – alternativní varianty – ne během relapsů (Benedict et al., Mult Scler 2014) MRI monitorace: MRI mozku ≥ jednou ročně (Waltjes et al., Nat Rev Neurol 2015, Rovira et al., Nat Rev Neurol 2015) Uniformní: MRI, protokol, čas, hydratace, kortikoidy Aktivní MRI léze: automaticky (↑ přesnost) Atrofie mozku: individuální pacient? (De Stefano et al., CNS Drugs 2014, Zivadinov et al., Expert Rev Neurother 2016, Azevedo and Feletier et al., Curr Opin Neurol 2016) – patologie < –0,35 až –0,40 %? (De Stefano et al., JNNP 2016) – opakované MRI – trajektorie ≥ 2 roky – globální + regionální EDSS – Expanded Disability Status Scale; 25-FWT – 25-Foot Walk Test; 9-HPT – 9-Hole Peg Test

měly tvořit i kognitivní funkce, kvantitativní testy (test rychlosti chůze na 25 stop – 25Foot Walk Test, 25FWT; test zaměřený na motori ku horní končetiny – 9Hole Peg Test, 9HPT) či zraková ostrost (SLOAN), mezi MRI marke ry by měly patřit nejen aktivní léze, ale i míra atrofie mozku (globální + regionální), korti kální léze, normálně se jevící bílá a šedá hmo ta (NAWM + NAGM) atd. V potaz by měly být brány i laboratorní markery (neurofi lamenta aj.). Doporučení pro monitoraci MUDr. Uher přehledně shrnul (viz tabulku). Údaje o prevalenci poškození kognitiv ních schopností u RS se podle dat uvedených MUDr. Uhrem liší (15–70 %, Rocca a kol., 2015, Dusankova a kol., 2012). Vzhledem ke své sub jektivitě navíc kognitivní funkce představují nepřesný marker, slabě korelující s MRI a EDSS (Rocca a kol., 2015, Uher a kol., 2014, Uher, Horakova a kol., GQ study). Nicméně kogni tivní funkce ovlivňují práceschopnost a kvali tu života. Bylo prokázáno, že poškození kogni tivních funkcí se vyskytuje u všech subtypů RS a může být dokumentováno již od samotné ho začátku nemoci (Amato a kol., 2008, Zipoli a kol., 2010). Progrese kognitivního poškození nemu sí odpovídat míře fyzické disability. Ve studii GQ (Uher, Horakova a kol., manuscript in pre paration, 2016), jíž se zúčastnilo 1060 pacien tů, mělo 28 % (297) subjektů kognitivní deficit a 72 % (763) subjektů bylo kognitivně v nor mě. U 14,1 % (149) probandů se během nultého až 24. měsíce vytvořil nový kognitivní deficit, přičemž 53–54 % těchto osob bylo bez relapsu a 49–51 % bylo bez relapsu i bez progrese EDSS. Jako možné nástroje pro monitorování ko gnitivních funkcí MUDr. Uher uvedl MACFIMS (10 testů, ≥ 90 minut, provádí neuropsycholog), BICAMS (3 testy, ≥ 15 minut, provádí zdravot ní sestra) a SDMT (trvá zhruba 5 minut, prová dí zdravotní sestra, test má 76% přesnost opro ti MACFIMS). Co se týče kvantitativní monitorace chůze, používá se 25FWT. Pacienti podávají horší vý kon již při EDSS 0–1,5. Zhruba 14,8 % nemoc ných se stabilním EDSS má během dvou let zhor šení minimálně o 20 %. U pacientů s RS byla prokázána asi čtyřnásob ně rychlejší atrofie mozku než u zdravých kont rol (úbytek o 0,5–1,35 % za rok vs. o 0,1–0,3 % za rok). Při monitoraci procentuálního úbyt ku mozkové tkáně v čase se sleduje dynamika úbytku objemu mozku. Může predikovat disa bilitu (Uher a kol., 2016). Jako vhodný software MUDr. Uher doporučil SIENA, ScanViewer aj. Výhodou je možnost monitorace v čase, nevý hodou pak nedostatečná přesnost. Variabilita může mít jak příčiny technické (± 0,1–0,2 %), a to stran MRI přístroje, protokolu i softwaru, tak biologické (± 0,1–0,2 %) – zvětšení objemu mozku může být důsledkem hydratace, edé mu, zánětu, gliózy, ranní doby vyšetření, na opak zmenšení objemu mozku může plynout z dehydratace, rezoluce edému a zánětu, večer ní doby vyšetření, konzumace alkoholu, kouře ní, protizánětlivé léčby nebo věku. ESR

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

O R P Í N E Š E Ů T N E I SMART Ř C A P K E Ř T Í Z Í Š Š JEDNODU U O Z Á I R O S SP OTEZLA® (apremilast) –

NOVÁ léčba inhibitorem PDE4† kombinující ÚČINNOST,

BEZPEČNOST a KOMFORT

PERORÁLNÍHO PODÁNÍ u pacientů s psoriázou

Signifikantní zlepšení příznaků a kvality života pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou včetně těžko léčitelných oblastí1 Apremilast byl podán více jak 4000 pacientů a prokázal konzistentní bezpečnostní profil napříč indikacemi2 Perorálně podávaná léčba nevyžadující dle SPC skríning ani laboratorní monitoring1 OTEZLA – základní informace o přípravku. Tento přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Název přípravku: Otezla. Složení: potahované tablety obsahující 10, 20 nebo 30 mg apremilastu. Indikace: Psoriatická artritida: Přípravek Otezla, samotný nebo v kombinaci s onemocnění modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD. Psoriáza: Přípravek Otezla je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové lupénky u dospělých pacientů, kteří neodpovídali nebo mají kontraindikovanou nebo netolerují jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření). Dávkování a způsob podání: Léčba přípravkem Otezla má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi v diagnostice a léčbě psoriázy nebo psoriatické artritidy. Doporučená dávka přípravku Otezla je 30 mg dvakrát denně perorálně, ráno a večer, v intervalu přibližně 12 hod, bez omezení přijmu potravin. Je nutné dodržovat plán úvodní titrace uvedený níže v Tabulce 1. Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace. 1. den DOP* 10 mg

2. den DOP* 10 mg

3. den ODP** 10 mg

DOP* 10 mg

Tabulka 1. – PLÁN TITRACE DÁVEK 4. den ODP** DOP* ODP** 20 mg 20 mg 20 mg

5. den DOP* 20 mg

ODP** 30 mg

6. den a dále DOP* ODP** 30 mg 30 mg

*DOP – dopoledne; **ODP – odpoledne

U pacienta, který po 24 týdnech léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Klinické zkušenosti delší než 52 týdnů nejsou k dispozici. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství. Upozornění: Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami, jako jsou intolerance galaktózy, vrozený deficit laktázy nebo malabsorpce glukózy-galaktózy, by neměli tento přípravek užívat. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Otezla na 30 mg jednou denně. U pacientů s podváhou na začátku léčby je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. Informace o zvláštních skupinách pacientů: Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí ve věku od 0 do 17 let nebyla stanovena. Starší pacienti: U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování. Pacienti s poruchou funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroft-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater: U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování. Klinicky významné interakce: Nedoporučuje se současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicin, fenobarbital, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná). Apremilast lze podávat souběžně s ketokonazolem, metotrexátem i perorální antikoncepcí. Doplňkové informace: Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí užívat účinnou metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Podávání apremilastu během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou gastrointestinální poruchy zahrnující průjem a nevolnost. Tyto nežádoucí účinky se zpravidla vyskytovaly v prvních 2 týdnech léčby a obvykle vymizely do 4 týdnů. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC. Registrační čísla: EU/1/14/981/001, EU/1/14/981/002 a EU/1/14/981/003. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge, UB11 1DB, Velká Británie. Datum poslední revize: Červenec 2016. Výdej na lékařský předpis. Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

Kontakty pro nahlášení nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx Reference: 1. Otezla SPC, 2016. 2. Papp et al, J AM ACAD DERMATOL; 2015; July:37-48. † PDE4 – fosfodiesteráza 4

Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, 142 00 Praha 4

2016/OTZ/003/CZ

14 Kongresová review

AM Review 25 2016

United European Gastroenterology Week

15.–19. října 2016 Vídeň, Rakousko

Moderní trendy v léčbě IBD

„Nemáme totiž validované definice IBD podle závažnosti choroby. K predikci horší prognózy můžeme sice využít řadu klinických charakte ristik, ale chybí nám širší definice a klasifikace závažnosti onemocnění, které by zohledňovaly i faktory stojící ve stínu symptomatiky a které by nám pomohly lépe identifikovat vhodné kandidá ty pro intenzivněji vedenou terapii,“ konstatoval prof. Laurent Peyrin-Biroulet z Nancyhopitaux de Brabois, Nancy, Francie, v úvodu sympozia za měřeného především na řešení otázky, jak zhod notit závažnost IBD a zvolit odpovídající léčbu. IBD jsou progredující choroby, které pokud zůstanou neléčené, neodvratně směřují k disa bilitě a poškození trávicího traktu řešitelnému už jen chirurgicky. „Operace ale není léčba IBD. Je spojena s výskytem komplikací. Například až 30 procent operovaných pro ulcerózní kolitidu má po měsíci od výkonu pouchitidu, 21 procent inkontinenci stolice, 17 procent obstrukci tenké ho střeva a 11 procent ileus. Klaďme si proto otáz ku, zda můžeme pro naše pacienty něco dělat lé pe ve smyslu časnější léčebné intervence,“ apelo val prof. Jean-Frédéric Colombel z Icahn School of Medicine, Mount Sinai, USA. Odpovědí mů že být koncept tzv. window of opportunity, který sází na využití ideálního času na začátku choro by k intervenci pomocí DMAIDs (chorobu mo difikujících protizánětlivých léků). Jak upřesnil prof. Colombel, oním „oknem“ je přibližně prv ních 18 měsíců od diagnostikování IBD. V této době lze začít u pacientů s mírnou závažností choroby bez komplikací a s dobrou prognózou steroidy a azathioprinem. V případě, že po šesti měsících léčby přetrvávají objektivní známky zá nětu, je vhodné přistoupit k biologické léčbě IBD. U některých pacientů však může být biologická terapie léčbou první linie. V současnosti lze po užít dva přístupy k léčbě, buď tzv. top-down ne bo step-up. „Ne každý nemocný potřebuje již od začátku intenzivní léčbu, způsob terapie je za potřebí zvolit individuálně. Smyslem top-down přístupu je odvrátit nebo oddálit komplikace u osob s pokročilým onemocněním. U pacientů s nízkým rizikem komplikací je naopak vhodné léčbu stupňovat v krocích, abychom zabránili imunosupresi a nežádoucím účinkům agresiv ní léčby,“ upřesnil prof. Colombel a připomněl, že jak u Crohnovy choroby (CD), tak u ulceróz ní kolitidy (UC) existují demografické, klinické a endoskopické faktory, které mají dopad na prů běh onemocnění a lze je chápat jako prediktory (u IBD obecně je s horší prognózou spojen začá

Foto: UEG

Prevence poškození trávicího traktu je současným vrcholným cílem terapie nespecifických střevních zánětů (IBD). Dosažení hluboké, tedy klinické a endoskopické remise může zabránit operacím a významně zlepšit kvalitu života nemocných. Prvním krokem v managementu IBD je klasifikace pacientů podle závažnosti onemocnění a míry rizika, jde však o nelehký úkol.

tek v mladém věku, u CD potřeba steroidů již od stanovení diagnózy, stenotizující a zánětlivá po vaha onemocnění, hluboké ulcerace, perianální postižení, mutace NOD2, postižení horního trá vicího traktu, kouření, u UC pak např. pozitivní rodinná anamnéza, mužské pohlaví, refrakter ní proktitida, extenzivní kolitida, trvání choroby déle než 10 let, přítomnost primární sklerozující cholangitidy, vysoká zánětlivá aktivita onemoc nění a náhlá vzplanutí vyžadující kortikosteroidy nebo hospitalizaci, kortikoidní dependence ne bo rezistence atd.).

následujících tří let (nízké, střední a vysoké rizi ko). Coxův model byl externě validován u dvou nezávislých kohort pacientů s CD, komplikace CD byly definovány jako striktura střeva, pe netrující postižení a non-perianální operace. Podle autorů zvyšuje PROSPECT pravděpodob nost kvalifikovaného časného rozhodnutí léka ře o způsobu léčby a její intenzitě. „Potřebujeme ale vidět ještě hlouběji do historie vzniku nemo ci. Naším cílem je identifikovat IBD ještě ve sta diu preklinických změn,“ předznamenal budou cí výzkumné snahy prof. Colombel.

PROSPECT: cesta k individuální predikci rizika komplikací

Změna pohledu na hodnocení závažnosti IBD

V letošním roce byly v časopise Alimentary Pharmacology and Therapeutics (C. A. Siegel a kol.) publikovány výsledky validovaného nástroje PROSPECT (Personalised Risk and Outcome Prediction Tool), který vznikl mate maticko-statistickou analýzou klinických, ge netických (mutace NOD2) a serologických (an timikrobiální protilátky ASCA) charakteristik několika stovek nemocných s CD a který by mo hl znamenat určitý průlom. Cílem nástroje je to tiž usnadnit individuální predikci vývoje choro by a především zajistit, aby vhodní pacienti včas dostali imunomodulační nebo antiTNF léčbu, která podle evidence snižuje riziko střevních striktur a chirurgických výkonů. Nástroj, kte rý funguje ve webovém prostředí, dokáže u kon krétních pacientů modelovat pravděpodobnost vzniku komplikací CD v čase, respektive během

Na potřebu redefinování závažnosti IBD se ve svém sdělení zaměřil prof. Peyrin-Biroulet. Upozornil, že při posuzování závažnosti one mocnění je zapotřebí brát ohled na tři domé ny, a to probíhající zánět, komplikovaný průběh onemocnění (postižení střeva, resekce, perianál ní postižení, mimostřevní manifestace) a dopad onemocnění na pacienta (symptomatika, úna va, disabilita, kvalita života). Všechny tři domé ny se navzájem překrývají a interakce mezi nimi nemusejí být vyvážené, naopak mohou některé převažovat v závislosti na stadiu IBD. „Většina léčebných algoritmů dělí pacienty podle závaž nosti onemocnění, typicky pak podle klinických symptomů v daném čase. Víme však, že postižení střeva začíná už záhy po rozvinutí zánětu, v do bě, kdy nezřídka chybějí klinické známky one mocnění,“ vysvětlil prof. Peyrin-Biroulet, proč

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

je třeba změnit pohled na hodnocení závažnosti IBD. Ani biomarkery nelze podle jeho slov pova žovat za specifické ukazatele závažnosti choroby. „Klinická využitelnost biomarkerů u Crohnovy choroby je stále nejasná. Cutoﬀ hodnoty někte rých biomarkerů, jako je třeba CRP, fekální kal protektin, laktoferin nebo neopterin, se sice po užívají jako identifikátory aktivity onemocnění, mohou se však různit podle použité metodologie a jejich koncentrace může být v různých vzorcích různá.“ Podobná situace panuje při posuzování disability pacienta a kvality jeho života: existu jící posuzovací nástroje nejsou validované ne bo nemají cutoﬀ pro IBD nebo pro závažnost choroby. IOIBD (International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease) re centně publikovala v prestižním časopise Gut (C. A. Siegel a kol.) expertně sestavený index DSI (Disease Severity Index) posuzující celkovou zá važnost IBD. „Specialisté se shodli, že závažnost Crohnovy choroby je více spojena s postižením střeva, jako jsou slizniční léze, fistuly a abscesy nebo prodělané resekce, zatímco u ulcerózní ko litidy je závažnost více dána symptomy a dopa dem onemocnění na běžný život, ačkoli roli hrají i zde slizniční léze nebo předchozí léčba biologi ky,“ uvedl prof. PeyrinBiroulet a doplnil, že po validaci bude index novým užitečným nástrojem pro zhodnocení stavu pacientů a identifikaci těch, kteří potřebují intenzivní léčbu. Poslední řečník sympozia, prof. Subrata Ghosh z University of Birmingham, Velká Británie, po tvrdil slova svých kolegů, když vyzdvihl jako ul timativní cíl léčby IBD návrat pacientů k nor málnímu životu. „Měli bychom mít na mysli dlouhodobé vyhlídky nemocných a léčit je k cí li. Pravidlem by měla být rychlá stepup tera pie s pravidelným sledováním slizničního ho jení,“ uvedl prof. Ghosh s odvoláním na pro gram STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) publikovaný v ro ce 2015 (L. PeyrinBiroulet a kol.). Tento pro gram iniciovala již jednou zmíněná IOIBD s cí lem identifikovat potenciální léčebné cíle vy užitelné v klinické praxi. Celkem 28 odborníků vytvořilo 12 doporučení pro CD a pro UC opře

„Závažnost Crohnovy choroby je více spojena s postižením střeva, jako jsou slizniční léze, fistuly a abscesy nebo prodělané resekce, zatímco u ulcerózní kolitidy je závažnost více dána symptomy a dopadem onemocnění na běžný život.“

pečujícím o pacienty s IBD. Na těchto webových stránkách je možné řešit dva typy modelových kazuistik pacientů. V první skupině kazuistik lékař na základě různých charakteristik pacien ta a výsledků obvyklých vyšetření posuzuje je ho prognózu (příznivá vs. nepříznivá) a v druhé skupině uvažuje o vhodném léčebném postupu. Výhodou IBDvia je, že lékař obratem získá zpět nou vazbu o svém rozhodnutí. Management IBD je vhodné pojmout systémově

Prof. Laurent Peyrin-Biroulet, Nancyhopitaux de Brabois, Nancy, Francie

ných o současnou evidenci a názory expertů. Složeným cílem u UC byla klinická a tzv. PRO (pacientem reportovaná) remise definovaná ode zněním rektálního krvácení a normalizací vy prazdňování a endoskopická remise definovaná tzv. Mayo endoskopickým subskórem v rozmezí 0–1. Histologická remise byla seznána jako pří davný cíl. V případě CD byla klinická a PRO re mise definovaná jako odeznění abdominálních bolestí a normalizace vyprazdňování a endo skopická remise jako zhojení ulcerací na ileoko lonoskopii nebo jako vymizení známek zánětu zjištěné při průřezovém zobrazovacím vyšetře ní. Přídavným cílem je u CD biomarkerová re mise (normalizace koncentrací CRP a kalpro tektinu). „Tento konsenzus naplňuje současné snahy o kvalitativní posun v komplexním hod nocení stavu onemocnění, jeho závažnosti a cílů, kterých chceme dosáhnout. Teprve budoucí pro spektivní studie však ukážou, zda jsme na dob ré cestě a zda dosažení definovaných cílů sku tečně ovlivní průběh onemocnění a kvalitu ži vota nemocných,“ shrnul prof. Ghosh. Na závěr seznámil posluchače se zajímavou tréninkovou online aplikací IBDvia.com určenou lékařům

Další z odborných sympozií UEG Week o IBD by lo věnováno zásadám monitorace pacientů s IBD, problematice adherence a vnímání choroby oči ma pacientů, ale i tomu, jak tváří v tvář rostoucí incidenci IBD optimalizovat management těchto chronických progredujících onemocnění, a tak nejen zkvalitnit a prodloužit život pacientů, ale i snížit sociálněekonomickou zátěž s IBD spo jenou. Prof. Remo Panaccione z University of Calgary, Kanada, zmínil v tomto kontextu ev ropskoamerickou iniciativu QUANTUM IBD, která usiluje o zlepšení klinické praxe a nemoc niční administrativy spojené s diagnózou IBD: „Poradenská a auditorská společnost KPMG navštívila osm referenčních center pro léčbu IBD s cílem zjistit, jak by měla vypadat správ ná a efektivní péče. Do hodnocení byli zapojeni jak zdravotníci a výzkumníci daných pracovišť, tak i manažeři zdravotnického zařízení. Byly po suzovány procesy, interakce mezi zaměstnanci a celkové prostředí. KPMG nakonec identifiko vala tři klíčové oblasti související s takzvanou nejlepší praxí.“ Za prvé jde o přístup orientova ný na pacienta (individualizovaná péče s ohle dem na věk a kulturní zakotvení pacienta, psy chologická podpora a péče integrovaná do jedno ho místa), za druhé o spolupráci zdravotnických profesionálů (mezioborová spolupráce, síť regio nálních pracovišť, týmový přístup, edukace, peer programy) a konečně o inovativní postoj k pro blematice IBD (výzkum, inovace a technologie). Prof. Panaccione popsal několik pracovišť, kte rá program QUANTUM IBD implementovala, a přehodnotila v důsledku toho diagnostiku ne

INZERCE

Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům Záštitu nad kolokviem převzaly: Univerzita Karlova | Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Česká onkologická společnost ČLS JEP Neuroonkologická sekce ČOS ČLS JEP 3. lékařská fakulta UK

25. – 27.. leden 20177

Claarion Congress s Hoteel Prague *****

Předběžný program kolokvia PragueONCO 2017: Středa 25. 1. 2017 | slavnostní zahájení, karcinom pankreatu, POST ASCO GI 2017 Čtvrtek 26. 1. 2017 | State of the Art, onkogynekologie, karcinom prsu, GIT a karcinom žaludku Pátek 27. 1. 2017 | karcinom prostaty, karcinom plic, State of the Art, melanom, nádory hlavy a krku, slavnostní ukončení kolokvia

Paralelní sekce: neuroonkologická, paliativní, posterová, sesterská Pro rok 2017 rozšiřujeme nabídku aktivní účasti na kolokviu o možnost vystoupení na paralelních sympoziích věnovaných uvedeným tématům. Přihlášky je možné podávat do 12. 12. 2016 na webových stránkách www.PragueONCO.cz. Vzdělávací akce bude zařazena do systému celoživotního vzdělávání lékařských a nelékařských pracovníků a účast na ní bude ohodnocena kredity.

Pořadatel a organizátor kolokvia: We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@wemakemedia.cz / www.PragueONCO.cz

ONCO17 - inzerce AM - 190x70.indd 1

Diamantový partner

Generální partner

30. 11. 2016 12:50:11

16 Kongresová review

Foto: UEG

AM Review 25 2016

zanedbatelného počtu nemocných, z nichž části byla díky přesnější diagnóze podána biologická léčba. Podle prof. Panaccioneho je totiž nezbyt né investovat do pochopení mechanismů vzniku IBD, do rozpoznání časné diagnózy a způsobů, jak identifikovat pacienty vhodné pro biologic kou léčbu IBD. „Máme důkazy z randomizova ných studií, že pokud léčba začne včas, procen to pacientů dosahujících remise se zvyšuje, a na opak méně pacientů musí být hospitalizováno nebo operováno pro komplikace.“ Edukace je klíčová pro zlepšení adherence k léčbě

Prof. Edouard Louis z Université de Liège, Belgie, upozornil, že vždy je třeba počítat s tím, že IBD jsou heterogenní onemocnění jak v progresi a kli nických projevech, tak v odpovědi na první linii léčby. Heterogenní jsou podle jeho slov ovšem i priority pacientů. „Léčbu musíme přizpůsobo vat nejen klinickým projevům, riziku progrese a odpovědi na léčbu, ale také individuálním po třebám a preferencím nemocných. Klíčové je tak zvané sdílené rozhodování, z něhož profitují jak pacienti, tak zdravotníci a plátci zdravotní péče,“ uvedl. Tento přístup by měl přinést větší spokoje nost pacientům, a tudíž jejich lepší compliance, měla by se snížit absence na pravidelných kont rolách a zlepšit vzájemná komunikace. Díky to mu by měli nemocní lépe zdravotně prospero vat a mít lepší kvalitu života. Ve Velké Británii proběhla studie sledující vliv sebepéče pacien tů (self-care) na průběh a prognózu IBD. Do stu die se zapojilo na sedm set nemocných a výsled ky byly povzbudivé: již po úvodní konzultaci se skupina, která měla podstoupit výcvik v sebepéči, cítila sebevědoměji ve srovnání s kontrolní sku pinou a během roku sledování tito nemocní vý znamně méně navštěvovali nemocnici, aniž by se zvýšila potřeba návštěv ambulantního ošet řujícího lékaře. Kvalita života se nezhoršila a pa cienti neprojevovali obavy či úzkost z toho, že by sebepéči nezvládli. „Potvrzuje se, že edukace je klíčovým prvkem adherence k léčbě. Povzbuzení a edukování pacientů dokáže zvýšit jejich ad herenci až o 40 procent a rovněž se významně

zkracuje doba od prvního relapsu k remisi,“ shr nul prof. Louis. „Uvědomme si, že pacienti se na IBD dívají jinak než my lékaři. Musejí se vyrov nat s tím, že jde o chronické onemocnění s celo životní léčbou a sledováním. Od léků očekávají pomoc a úlevu, ale současně se bojí jejich nežá doucích účinků a množství pilulek. Mnoho z nich obtížně přijímá fakt, že by měli léky užívat i v ob dobí dlouhodobé remise. Nad nemocnými navíc celou dobu visí obava z maligní transformace,“ doplnil svého předřečníka prof. Gerhard Rogler z Zürich University Hospital, Švýcarsko. Shrnul rovněž časté obavy nemocných: především ženám nemoc změní vnímání vlastního těla, mají obavy ze ztráty atraktivity, z osamělosti, uvažují, zda bu dou moci otěhotnět. IBD také negativně zasahuje do sexuálního života pacientů. Bez ohledu na po hlaví jsou nemocní zatíženi nežádoucími účin ky léčby, operacemi, únavou a symptomy choro by, musejí se vyrovnat s nepředvídatelností jejího průběhu. Průřezový internetový průzkum mezi zdravotníky a pacienty s UC (Schreiber S. a kol., 2012) potvrzuje, že pacienti vnímají svou choro bu jako závažnější ve srovnání se zdravotnický mi profesionály. „Lékaři mají rovněž tendenci podceňovat dopad choroby na kvalitu života ne mocných. Například tam, kde si 40 procent lékařů myslí, že symptomy jsou pod kontrolou, sdílí je jich názor jen 26 procent pacientů. Klíčové je pak zjištění, že pacienti si pod remisí představují ně co trochu jiného než zdravotníci. Remisi ulceróz ní kolitidy chápe jako úplnou absenci symptomů asi 63 procent oslovených zdravotníků, zatímco jen 47 procent pacientů,“ upozornil prof. Rogler a uvedl, že lékaři by v klinické praxi neměli za pomínat, že: 1) pacienti upřednostňují bezpečnou léčbu s minimem nežádoucích účinků, 2) poža dují terapii s rychlým nástupem účinku a konzi stentním působením na symptomy, 3) preferují vztah založený na spolupráci a otevřené komu nikaci, 4) upřednostňují praktickou léčbu s jed noduchým podáním. A konečně, webový průzkum mezi členy Crohn´s and Colitis Foundation of America s UC léčenou první linií terapie ukázal, že až 97 pro cent pacientů považuje za „velmi důležitou“ dob

rou účinnost léčby, málo nežádoucích účinků pak rovných 74 procent. Polovina respondentů uved la, že za velmi důležité považuje, aby administro vání léčby nevyžadovalo návštěvy lékaře. Aby bylo možné v klinické praxi předcházet non-adherenci, která se například týká až 60 pro cent pacientů s UC, je důležité vědět, jaké jsou její nejčastější příčiny. Podle průzkumů jsou to hlav ně tyto: léčba nemocnému nevyhovuje, má nežá doucí účinky, je drahá, pacient zapomněl užít lék, nepovažuje léčbu za nutnou, cítí se lépe, pochy buje o účinnosti léků, není si jistý, jak léky uží vat, má strach ze závislosti. „Pokud bychom měli opravdu vyslyšet přání nemocných, měli bychom jim předepsat léčbu, která se aplikuje subkután ně v domácím prostředí. Alespoň s takovým po znatkem přišla španělská studie IMPLICA, která zkoumala přání pacientů se středně těžkou a těž kou Crohnovou chorobou, kteří dosud neužívali biologickou léčbu. Naopak nejméně atraktivní byla léčba intravenózní podávaná v nemocni ci,“ poznamenal prof. Rogler. V roce 2014 byla publikována studie zkoumající spokojenost pa cientů léčených adalimumabem se samostatnou aplikací subkutánní injekce. Studie se zúčastnilo 123 osob s CD, z nichž 66 mělo předchozí zkuše nost s intravenózní antiTNF léčbou. Až 68 pro cent těchto nemocných považovalo intravenóz ní léčbu za ohrožující, a tudíž naprostá většina z nich vítala přechod na subkutánní podání léku. Asi 32 procent osob sice nepovažovalo i. v. apli kaci za riziko, přesto více než polovina z nich ta ké uvítala podkožní podání. Jinými slovy, sub kutánní léčba je pro téměř všechny nemocné ví tanějším způsobem léčby. eHealth koncepty jsou dnes dostupné a zvyšují spokojenost nemocných

V medicíně pochopitleně nevznikají jen nástroje mající za úkol usnadnit diagnostiku IBD a zpřes nit predikci průběhu choroby. Moderní techno logie spěchají na pomoc i pacientům (a potažmo lékařům) tím, že se vyvíjejí nejrůznější aplika ce a programy umožňující sledování stavu paci enta na dálku. V době, kdy buď mobilní telefon, tablet nebo počítač vlastní v podstatě každý, ne ní složité nabídnout pacientům aplikace nebo zařízení, které dokáží na základě vložených dat vyhodnocovat aktivitu nemoci nebo provádět biochemický monitoring v domácích podmín kách (CRP, kalprotektin). Např. IBD Centrum při Mercy University Hospital v irském Corku mající jednu z nějvětších kohort pacientů s IBD vůbec testuje domácí monitoring kalprotektinu už od roku 2011 a nedávno začalo využívat k to mu určený systém IBDoc, který zahrnuje jak tes tovací kit, tak aplikaci pro pacienta a platformu pro lékaře. Jak konstatoval prof. Rogler, z Corku přicházejí informace, že pacienti jsou se systé mem spokojeni a pozitivně hodnotí především možnost sledovat výsledky na mobilním tele fonu a provádět vyšetření doma za diskrétních podmínek. Podle prof. Roglera umožňují efektiv ně využívané moderní technologie těsněji kont rolovat chorobu – lze tak předcházet relapsům, hospitalizacím a zvyšovat kvalitu života nemoc ných s IBD. ČIL

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 17

18 Kongresová review

AM Review 25 2016

Veletrh MEDICA 2016

14.–17. listopadu 2016 Düsseldorf, SRN

Lůžko, které pomáhá sestrám i pacientům Až 1,8 tuny, tedy váhu průměrného amerického auta, může zvednout zdravotní sestra během jedné směny. Náklady spojené s problémy zad u sester pak dosahují jen v USA sedmi miliard dolarů ročně. Právě čerstvá novinka z produkce společnosti LINET – lůžko Eleganza 5 – umožní snížit fyzickou námahu ošetřovatelů.

Nové lůžko Eleganza 5 bylo slavnostně předsta veno 16. listopadu na nejrozsáhlejším lékařském veletrhu světa MEDICA v Düsseldorfu. Letošní ročník se konal ve dnech 14.–17. listopadu. V cel kem sedmnácti halách se prezentovalo více než pět tisíc vystavovatelů ze sedmdesáti zemí svě ta. Stejně jako loni, kdy veletrh navštívilo 130 ti síc návštěvníků z bezmála 120 zemí světa, byla i letošní návštěvnost obrovská. Jen sekci věno vanou laboratorní medicíně, v níž vystavovalo 900 firem, navštívilo kolem 36 tisíc lidí. Hlavními oblastmi zájmu byly pro letošní rok elektromedicína, medicínská technologie, laboratorní technika, diagnostika, fyzioterapie a ortopedická technologie, medicínský spotřební a užitkový materiál, vybavení operačních sálů, lékařský nábytek a informační a komunikační technologie. K vidění byla např. celá řada nejrůz nějších lůžek, dětských postýlek i polohovacích křesel, nábytku, lékařských i diagnostických nástrojů a přístrojů, laboratorní techniky, ale i zdravotnického oblečení, jednorázových pomů cek, pomůcek pro rehabilitaci a spousta dalších. Samostatnou sekci měla na letošním roční ku Moskva a celé patro jedné z hal bylo věnová no i vystavovatelům z Číny a Indie. Tématy byly tento rok mj. vzrůstající digitalizace zdravotnic tví, populární téma „wearables“, tedy nositel ných technologií ve spojení s mobilními aplika cemi, nebo otázka shromažďování, uchovávání a zpracovávání dat o pacientech. I letos byl stejně jako v předchozích letech veletrh provázán s vý stavou pro medicínské dodavatele Compamed a doprovodila jej i odborná fóra a konference. Eleganza 5 umí pacienta sledovat i vážit

Společnost LINET Group, která se veletrhu MEDICA účastní každé dva roky jako vystavo vatel, hostovala letos na stánku firmy BORCAD Medical, jejíž většinový podíl na začátku října akvírovala. „Firma BORCAD, jež se zaměřuje na zdravotní a kolejovou techniku, je na našem trhu už pětadvacet let a vyrábí naprosto skvělé produk ty, které přesně zapadají do našeho portfolia,“ vy světlil důvod tohoto kroku jednatel a výkonný ře ditel LINET spol. s r. o. Ing. Tomáš Kolář. LINET tak spojením s firmou BORCAD bude podle jeho slov moci svým stávajícím klientům nabídnout ještě více služeb a širší portfolio. Lůžko Eleganza 5, které bylo v Düsseldorfu představeno na slavnostním večeru v Hotelu Hilton, je určeno především pro intenzivní pé či. Číslo pět v jeho názvu vyjadřuje pět inova cí, jimiž se liší od svých předchůdců. Patří mezi

Lůžko Eleganza 5, které bylo představeno v Düsseldorfu, je určeno především pro intenzivní péči. Foto: LINET

ně schopnost laterálního náklonu, který pomá há sestrám s manipulací a mobilizací i obéz ních pacientů bez větší fyzické námahy, dále dokonalý bezpečnostní systém, schopnost mo nitorovat stav lůžka a pacienta na něm a po třebná data odesílat nebo motorizované koleč ko iDriwe Power, které umožňuje jízdu s mi nimálním vynaložením síly personálu. Díky tomu zásadně snižuje fyzickou námahu sester a zároveň pomáhá efektivně a komfortně pečo vat o pacienta. „Práce sestry ve zdravotnictví je fyzicky velmi náročná a může být i nebezpeč ná, dokonce více než práce ve stavebnictví. To chce Eleganza 5 změnit,“ vysvětlil produktový manažer LINET spol. s r. o. Pavel Pospíšil, kte rý se na vývoji lůžka podílel. Eleganza 5 umí také např. vážit pacienta a po skytovat podmínky pro rentgenování bez ma

nuální manipulace s ním. Ovládá se navíc z jed noho místa na intuitivním panelu iBoard. „Ta největší inovace není paradoxně vidět. Spočívá totiž v technologickém vybavení,“ upozornil Ing. T. Kolář. „Dnes je velmi moderní Internet of Things a toto je reálný Internet of Things, ne boť toto lůžko se dokáže připojit na internet ať už pomocí wifi nebo kabelu, a vy tak můžete veške rá snímaná data sdílet například prostřednictvím cloudu, posílat online na monitor nebo na chyt ré mobilní zařízení, na telefon a podobně,“ dodal. Snímání a odesílání dat zajišťuje BedMonitor, který je v lůžku zabudovaný. Lůžko se dá také nastavit do několika poloh včetně polohy vsedě a pomyslnou třešničkou na dortu je pak elek trické prodloužení, díky němuž se lůžko přizpů sobí i většímu pacientovi, nebo USB slot napří MHE klad pro dobíjení mobilů.

R O Z H O VO R

S Ing. Tomášem Kolářem, jednatelem a výkonným ředitelem LINET spol. s r. o. w Co podle vás zdravotníci na lůžku Eleganza 5 ocení nejvíce? Možná to bude znít paradoxně, ale myslím, že design. Ten je totiž velmi důležitý, protože otevírá srdce. Vzhled lůžka navozuje dojem solidnosti – že bude něčím, co bude fungovat a pomáhat. A pak to jsou samozřejmě věci, které pomáhají nejvíc sestrám při jejich těžké práci, zejména při manipulaci s pacientem. Lůžko je vybaveno laterálním náklonem, který pomáhá při

mobilizaci pacienta a má i speciální patentovaný systém Mobilift®, díky němuž dokážete i těžkého pacienta s minimální námahou postavit na nohy. Samozřejmostí je také schopnost snížení rizika dekubitů. Kdy bude lůžko na trhu? Eleganza 5 bude v prodeji letos v zimě, ale tím řada Eleganza nekončí. V příštím roce představíme ještě lůžka Eleganza 4 a Eleganza 5+. Následovat by mělo i lůžko Eleganza 3.

Kolik bude Eleganza 5 stát? Cena se bude pohybovat od sedmi do dvanácti tisíc eur. Lůžko Eleganza 5 je určené pro celou naši globální síť, ale protože se jedná o vyšší segment lůžka, největší trh je pro něj bez debat v USA. Poptávku po této kategorii lůžek však máme z celého světa a najdeme je i u nás, v České republice.

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Během jedné směny zvedne sestra celkem až

1.8

tuny!

Inovace s dotykem lidskosti Nové lůžko Eleganza 5 s aktivní matrací je tady, aby změnilo náročnou práci zdravotníků. Povolání sestry může být krásné a bezpečné.

www.eleganza5.com

20 Kongresová review

AM Review 25 2016

Kulatý stůl k diabetologii

23. listopadu 2016 Praha

Intenzifikovat inzulinoterapii lze pouhou výměnou pera V oblasti duální terapie se podle nejnovějších guidelines nabízí celkem šest možností léčby. Kombinace bazálního inzulinu s perorálními antidiabetiky patří mezi ty s největší účinností, ale také s vysokým rizikem hypoglykemií a nárůstu tělesné hmotnosti během léčby. „Logicky si tedy klademe otázku, jak účinnost této léčby zachovat a zároveň bez poklesu adherence k ní minimalizovat její nežádoucí účinky,“ řekl v úvodu kulatého stolu věnovaného fixní kombinaci GLP-1 agonisty liraglutidu a analoga bazálního inzulinu degludeku IDegLira (Xultophy, Novo Nordisk) MUDr. Milan Flekač, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Důvody opožděné intenzifikace léčby

Přestože nemocný dlouhodobě nedosahuje cí lových hodnot glykovaného hemoglobinu, k in tenzifikaci dochází obvykle později, než by bylo třeba. Dokládají to retrospektivní data ze studií Curtisa a Lage (Med Econ 2014) a Blaka a kol. (Diabet Med 2012). V první studii dosáhlo 29 % z 14 457 probandů na léčbě iniciálním bazálním inzulinem glykovaného hemoglobinu < 7 %, při čemž průměrná výchozí hodnota byla vyčíslena na 8,6 %. Ve druhé studii se jednalo o diabetiky (n = 3185) sledované celkem tři roky: u 60 % by la léčba po celou dobu nezměněna, u 19 % došlo k její intenzifikaci, u 14 % byl proveden převod na premixovaný inzulin a u 7 % byla léčba zcela ukončena. Ačkoli části byla léčba změněna, ne bylo v těchto skupinách přesto dosaženo uspo kojivé koncentrace glykovaného hemoglobinu (8,6/8,7 %, 8,5 %, resp. 7,9 %). „Intenzifikace je obvykle oddalována kvůli strachu z rizika hy poglykemií, nežádoucímu přírůstku hmotnos ti, složitosti intenzifikovaných inzulinových re žimů, obavě z non-adherence a náročné eduka

ce nemocného,“ vysvětlil příčiny tohoto stavu MUDr. Flekač. Diabetici se obávají intenzifikace pomocí bolu sového inzulinu zejména kvůli riziku hypoglyke mií. Potvrdily to dvě klinické studie. Peyrot a kol. (Diab Care 2010) zjistili, že polovina z 502 diabe tiků 1. i 2. typu zahrnutých do studie udávala pra videlné vynechání dávek inzulinu právě z tohoto důvodu. K tomu se přiznalo také 21 % diabetiků léčených inzulinem ve studii ITAS. Další obavy pacientů se týkají vzestu pu hmotnosti, který je typicky pozorovatelný v dlouhodobých studiích s intenzifikací inzu linoterapie. Například ve studii VADT (osm let trvání) byl průměrný nárůst hmotnosti 8,2 kg. Ve studii ACCORD (sedm let trvání) byl u 28 % pacientů z těch, kteří v průběhu léčby přibrali, přírůstek hmotnosti dokonce vyšší než 10 kg. „Poslední překážkou úspěšnosti léčby, kte rá nemá nic společného s účinností léčiva, je adherence pacienta k ní. Také zde není situa ce v případě diabetu 2. typu optimální,“ kon statoval MUDr. Flekač. To je patrné například z mezinárodní průřezové studie GAPP2, v níž 22 % z 3000 pacientů léčených bazálními ana logy dávku v průběhu studie vynechalo, 24 % její podání špatně načasovalo a 14 % si dávku samo upravilo. Adherence k léčbě klesá se zvy šováním denních dávek, užívání dvou a více dávek je prokazatelně spojeno s nižší adheren cí, než je tomu u jedné dávky denně (Donnan a kol., Diabetic Medicine 2002). „Fixní kombi nace umožňuje přidat účinnou látku, aniž by bylo třeba snížit pravděpodobnost adherence k léčbě,“ dodal MUDr. Flekač. Výhody fixní kombinace potvrdilo klinické hodnocení

Foto: Profimedia

Intenzifikace inzulinové terapie představuje v současném léčebném paradigmatu odpověď na stále se zhoršující funkci beta buněk. Dříve bylo nutné přidat za tímto účelem bolusový in zulin v době jídla, situace se ale změnila s pří chodem GLP-1 agonistů, které nabízejí k tomu to přístupu alternativu. Z metaanalýzy Meiera a Naucka a kol. (Diabetes Obes Metab 2016) vyplývá, že ba zální inzulin snižuje hodnoty glykemie nalačno průměrně o 1,78 mmol/l (p < 0,0001) více než GLP-1 agonista, ale tělesná hmotnost na léčbě GLP-1 agonisty klesne průměrně o 3,71 kg více než na bazálním inzulinu (p < 0,0001) a zna mená pro pacienty o 34 % méně hypoglykemií. Oba tyto typy diabetické léčby mají navíc po dle MUDr. Flekače synergický efekt: „Při té to léčbě dochází k dvojímu způsobu regulace glukózové homeostázy: bazální inzulin ovliv ňuje produkci glukózy a její zásoby, GLP-1 re ceptorový agonista cílí na endogenní sekreci inzulinu, a navíc omezuje i negativní dopady inzulinové léčby.“

V rámci klinického programu DUAL I byla srov návána účinnost léčby fixní kombinací IDegLira proti jednotlivým komponentám přípravku. Do studie byli zahrnuti dospělí pacienti s diabetem mellitem 2. typu bez předchozí inzulinoterapie (n = 1663). Hodnoty glykovaného hemoglobinu se u těchto pacientů v počátku studie pohybovaly mezi 53 a 85 mmol/mol. Randomizace proběh la do tří skupin, všem byla nasazena kombina ce metformin ± pioglitazon a ta byla doplněna v první skupině o IDegLira, v druhé o liraglu

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Kongresová review 21

22 Kongresová review

tid a ve třetí o samotný degludek. Bazální in zulinový analog byl iniciálně podán v dávce 10 jednotek a poté během prvních 26 týdnů pro běhlo titrování k cílovým hodnotám glykemie. Průměrně titrace skončila na 62 jednotkách degludeku samotného a 39 jednotek deglude ku v přípravku IDegLira, což dokazuje, že li raglutid v kombinaci snížil spotřebu inzulinu. V přípravku IDegLira byl navíc podáván prů měrně v dávce 1,4 mg a samotný v dávce 1,8 mg. S ohledem na parametr změny glykované ho hemoglobinu lze fi xní kombinaci zhodno tit jako neúčinnější z porovnávaných terapií (–1,84 % vs. –1,40 % na degludeku a –1,21 % na liraglutidu). Cílové hodnoty glykovaného he moglobinu ≤ 6,5 % (47,5 mmol/mol) byly za znamenány ve 26. týdnu u 69,7 % nemocných na IDegLira, 47,5 % na degludeku a 41,1 % na liraglutidu a v 52. týdnu u 66,9 %, 49,2 %, resp. 38,2 %. Tento trend se odrazil také v redukci gly kemie nalačno (–3,45 mmol/l vs. –3,4 mmol/l a –1,67 mmol/l). Co se týče postprandiální gly kemie, signifi kantní pokles byl sledován jak u léčby degludekem, tak přípravkem IDegLira, u kombinované terapie byl patrný výraznější pokles ke konci léčby. Síla liraglutidu se projevila v parametru změ ny tělesné hmotnosti, na samostatné léčbě do šlo k jejímu výraznějšímu poklesu oproti fi xní kombinaci (o 2,44 kg ve 26. týdnu a o 2,66 kg v 52. týdnu), naopak samotný degludek byl spo jen se signifi kantně větším nárůstem tělesné hmotnosti (o 2,22 kg ve 26. týdnu a o 2,8 kg v 52. týdnu léčby oproti fi xní kombinaci). V pří padě podávání přípravku IDegLira se působení jednotlivých složek vyrovnalo a hmotnost po klesla jen lehce. Podobné rozvrstvení se opako valo i u frekvence potvrzených hypoglykemií, nejvíce jich bylo pozorováno u diabetiků léče ných degludekem a nejméně u těch, kteří užívali liraglutid. Naopak v případě nauzey se jednalo o typický příznak, který se objevoval ve skupině s liraglutidem, největší počet probandů si na ni stěžoval na samotném začátku studie. U skupi ny na kombinovaném přípravku byly tyto obtíže jen trochu častější než u degludeku. „Ve studii DUAL I se prokázala větší redukce glykované ho hemoglobinu při léčbě fixní kombinací opro ti léčbě degludekem a liraglutidem. Proti sku pině s degludekem vykazovali pacienti léčení fi xní kombinací větší redukci glykemie po jíd le, menší riziko hypoglykemie a nepřibrali to lik na hmotnosti. Oproti liraglutidu byla kom binace účinnější ve snížení glykemie nalačno,“ shrnul závěry studie MUDr. Flekač. Účinnost IDegLira byla posuzována také pro ti inzulinu glargin ve studii DUAL V. Zařazení nemocní si aplikovali alespoň tři měsíce před vstupem do studie inzulin glargin a užívali metformin. Přípravek IDegLira účinněji sní žil glykemii v porovnání s inzulinem glargin, a to zejména po jídle, což je o to důležitější, že u diabetiků s glykovaným hemoglobinem 57–70 mmol/mol se podílí postprandiální gly kemie zhruba z poloviny na jejich celkových na měřených hodnotách. Ze studie také vyplývá, že diabetici s průměrnou vstupní hodnotou glyko

AM Review 25 2016

vaného hemoglobinu 68 mmol/mol mají větší šanci dosáhnout cílové hodnoty < 53 mmol/mol na kombinaci než na inzulinu glargin samot ném (71,6 % vs. 47 % ze skupiny léčené inzuli nem glargin, p < 0,001). Zjištění o absenci ná růstu hmotnosti bylo v této studii potvrzeno obdobně, pacienti léčení inzulinem glargin po 26 týdnech studie přibrali průměrně 1,5 kg, za tímco nemocní na fi xní kombinaci 1,5 kg zhub li. Také riziko hypoglykemie bylo na IDegLira 2,5krát menší než na léčbě inzulinem glargin. Dokonce 6krát méně často se u těchto nemoc ných objevovaly noční hypoglykemie. O vli vu léčby IDegLira na snížení kardiovaskulár ní mortality lze do uveřejnění výsledků studie DEVOTE v roce 2018 zatím uvažovat jen nepří mo na základě poznatků ze studie LEADER. Jedno pero, jedna aplikace a jeden selfmonitoring

A jak se IDegLira používá? Podkožní injekce se aplikuje jednou denně, kdykoli v průběhu dne, po mocí předplněného pera, které obsahuje 300 jed notek degludeku a 10,8 mg liraglutidu. Dávka se poté upravuje podle glykemie nalačno a titruje po jedné dávkovací jednotce. Kombinace je připrave na tak, aby na jednu jednotku degludeku připad lo 0,036 mg liraglutidu. Maximální dávka, kterou mohou pacienti dostat, dosahuje 50 dávkovacích jednotek degludeku a 1,8 mg liraglutidu. „Léčba není ve srovnání s bolusovým inzuli nem, který pro pacienta znamená skladovat dvě různá inzulinová pera, provádět aplikaci a self monitoring alespoň čtyřikrát denně, náročná. Edukovat pacienta tak, aby správně používal bolusy, je z našeho pohledu obtížné. Setkáváme se s diabetiky, kteří je pravidelně vynechávají nebo je aplikují v nesprávnou dobu, což u nich zbytečně zvyšuje riziko hypoglykemie,“ dopl nil MUDr. Flekač. Existuje několik situací, v nichž lze léčbu pří pravkem IDegLira nasadit. Je možné ji přidat k perorálním antidiabetikům, pak by iniciální

„Při této léčbě dochází k dvojímu způsobu regulace glukózové homeostázy: bazální inzulin ovlivňuje produkci glukózy a její zásoby, GLP-1 receptorový agonista cílí na endogenní sekreci inzulinu, a navíc omezuje i negativní dopady inzulinové léčby.“

MUDr. Milan Flekač, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

dávka byla nastavena na 10 jednotek degludeku a 0,36 mg liraglutidu, nebo na ni lze diabetika převést z GLP1 agonistů (v tom případě by ini ciální dávka měla zahrnovat 16 jednotek deglu deku a 0,6 mg liraglutidu). Třetí a v České repub lice jedinou zatím hrazenou variantou je převe dení pacienta z bazálního inzulinového analoga na IDegLira: zde je iniciální dávka opět 16 dáv kovacích jednotek. Přezkum po šesti měsících léčby zohledňuje pokles glykovaného hemoglobinu i hmotnosti

Úhrada IDegLira je momentálně zajištěna diabe tikům 2. typu s neuspokojivou kompenzací (gly kovaný hemoglobin ≥ 60 mmol/mol), zachova lou sekrecí inzulinu, na kombinaci perorálních antidiabetik a (alespoň na 20 jednotkách) ba zálního inzulinového analoga. Kontraindikace léčby se týkají zejména liraglutidu (pankreati tida, gastroparéza, alergie apod.). Po šesti měsících léčby pravidelně dochází k přezkoumání opodstatněnosti úhrady. Pro její prodloužení musí pacient dosáhnout 10% sníže ní glykovaného hemoglobinu a nesmí být u něj pozorován nárůst hmotnosti. Podmínkou pro úhradu ovšem není pacientův BMI. Díky této kombinaci mají čeští pacienti možnost dosáh nout na jinak nedostupný inzulin degludek, kte rý v porovnání s inzulinem glargin představu je menší riziko noční hypoglykemie. Oprávnění preskribovat fi xní kombinaci IDegLira mají od 1. listopadu kromě diabetologů i internisté a en dokrinologové. „Typickým kandidátem pro fi xní kombi naci je 59letý obézní muž s BMI 31, diabetem diagnostikovaným před deseti lety, s arteriální hypertenzí, dyslipidemií, neuspokojivou kom penzací diabetu signalizovanou glykovaným hemoglobinem 67 mmol/mol a zachovanou se krecí inzulinu patrnou z koncentrace cpeptidu 1100 pmol/l. Tento pacient je léčen kombinací perorálních antidiabetik, nejčastěji metformi nem a pioglitazonem, a bazálním inzulinem, například 38 jednotkami glarginu,“ uvedl dru hý řečník, MUDr. Jan Šoupal z III. interní klini ky 1. LF UK a VFN v Praze. „V prvé řadě,“ po kračoval, „bychom se měli zamyslet, jaké cílo vé hodnoty glykovaného hemoglobinu bychom u tohoto pacienta chtěli dosáhnout. Mezinárodní doporučení stanovují hodnotu glykovaného he moglobinu pod 53, za ideální je ale třeba považo vat hodnoty nižší než 48 mmol/mol. Dále si po ložme následující otázky: Jaká je šance, že nová léčba dosáhne zvoleného cíle? Nezvýší neúměr ně riziko hypoglykemie a jiných nežádoucích účinků léčby? Jaký bude dopad léčby na aktu ální komorbidity a na obvyklé komplikace dia betu a mortalitu pacientů?“ Zodpovězení těch to praktických otázek považuje MUDr. Šoupal za důležité vzhledem ke skutečnosti, že od mi nulého roku jsou na antidiabetickou léčbu kla deny větší požadavky než dříve. Ví se totiž, že všechna antidiabetika dokážou efektivně snížit glykemii, ale jen některá z nich dokážou navíc ochránit nemocné proti častým rizikům a ne žádoucím účinkům léčby. TEK

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Výroční konference ACR/ARHP

11.–16. listopadu 2016 Washington DC, USA

Studie prokázala perzistenci na golimumabu při dlouhodobé léčbě Perzistenci pacientů s autoimunitním revmatickým onemocněním (immune-mediated rheumatic disease – IMRD) na dlouhodobé léčbě inhibitory tumor nektrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) popsala rozsáhlá „real world“ studie z reálné klinické praxe ve Francii. Podle výsledků této studie nejvíce ovlivňuje perzistenci, stejně jako klinické účinky terapie a s tím související snížení čerpané zdravotní péče, léčivý přípravek golimumab (Simponi).

Foto: Profimedia

Výsledky představila společnost MSD v listo padu v rámci výroční konference ACR/ARHP (American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Health Professionals) konané ve Washingtonu DC. Rozsáhlé studie se zúčastnilo celkem 11 729 pacientů s diagnózou IMRD, z toho 4750 z nich se potýkalo s revmatoidní artritidou (RA), 5735 s ankylozující spondylitidou (AS), 1244 pak s psoriatickou artritidou (PsA). Všichni pacienti se v rámci studie podrobili léčbě pod kožními inhibitory TNF-α a zároveň v předcho zích 18 měsících neužívali žádnou biologickou terapii. Podle výsledků studie nejvyšší celkové perzistence dosáhli nemocní, kteří užívali go limumab (60,2 %), a to ve srovnání s pacienty léčenými adalimumabem (57,2 %), etanercep tem (56,4 %) a certolizumabem pegol (59,1 %). V rámci jednotlivých indikací byla míra per zistence nejvyšší u pacientů, kteří užívali goli mumab na AS, dále pak na RA. Kromě perzis tence při dlouhodobé léčbě potvrdila tato studie také klinickou efektivitu terapie a s ní souvise jící zlepšení kvality života a omezené využívání zdravotnických služeb těmito pacienty. „Z mého pohledu jde o klíčovou studii pře devším proto, že poskytuje komplexní pohled na udržovací léčbu inhibitory TNF-α v reálném klinickém prostředí a v podstatě potvrzuje pří nosy, které můžeme očekávat od této léčby v kaž dodenní praxi,“ konstatoval prof. Bruno Fautrel, investigátor studie a vedoucí oddělení revmatolo gie na Hôpital Pitié-Salpêtrière v Paříži, Francie. Klinické zlepšení i snížení počtu hospitalizací

Stejné parametry zkoumala také studie z reál ného prostředí QUO VADIS probíhající šest mě síců, jež zahrnovala 963 pacientů s AS bez před chozí biologické léčby. Celkem 78 % nemocných byl podáván golimumab, 22 % pak infliximab. Také zde bylo výsledkem sběru dat potvrzení klinického zlepšení, stejně jako zlepšení kva lity života pacientů vedoucí ke sníženému vy užívání zdravotní péče. Z dat studie QUO VADIS mj. vyplynulo, že pacienti díky uvedeným léči vým přípravkům v mnohem menší míře po třebovali hospitalizaci. Zatímco při předcho zím zkoumání bylo hospitalizováno během tří měsíců 13 % nemocných, v rámci studie QUO

VADIS jich bylo během 6 měsíců hospitalizová no pouze 3,1 %. Také nezbytná ambulantní péče o pacienty zařazené do studie během šesti mě síců poklesla z 39,4 % na 19 %. S tím pochopi telně souviselo i snížení pracovní neschopnos ti u těchto nemocných. Adherencí k léčbě inhibitory TNF-α se zabý vala retrospektivní studie ARCO, která se týkala 364 pacientů s RA ve Španělsku. Non-adherence u pacientů s RA, kteří užívali podkožní biolo gickou léčbu, byla častější u těch, kteří ji užíva li jednou týdně (17,4 %), než u těch, kteří ji uží vali jednou měsíčně (6,4 %).

Účinnost golimumabu prokázaly i dal ší dvě německé neintervenční studie. Studie GO-NICE zahrnovala 1458 pacientů s RA, PsA a AS, kterým byl podáván tento léčivý přípravek. Výsledkem bylo zlepšení kvality života pacien ta, stejně tak zdravotně-sociálních a ekonomic kých parametrů. Subanalýza GO-MORE zahr novala 370 pacientů s RA a tito nemocní se po stupně klinicky zlepšovali během šesti měsíců, kdy užívali golimumab, a to nezávisle na tom, v jaké kombinaci lék užívali (s methotrexátem v různých dávkách či s jinými léky modifikují cími revmatická onemocnění). LEK

24 Kongresová review

AM Review 25 2016

X. kadaňské sesterské dny

6.–7. října 2016 Kadaň

Těžko řešitelné starosti aneb jak zajistit kvalitu ošetřovatelské péče Odbornou část konference zahájila primářka dětského oddělení Nemocnice Kadaň MUDr. Pa tricie Kotalíková, která představila program pro obézní děti. Ten spočívá v pětidenní hospitali zaci (od pondělí do pátku), během níž se udělá kompletní laboratorní vyšetření dítěte, probí hají pohybové aktivity (rotoped, šlapadlo, balo ny, jóga, tanec, procházky, chůze do schodů) a je indikována dietní strava. Poté děti přecházejí do ambulantního sledování. „Od ledna 2014 do září 2016 prošlo naším oddělením 139 dětí – 69 chlapců a 70 dívek –, přičemž hodnota BMI poklesla téměř u polo viny z nich. Na kontrolu nepřišla asi pětina dě tí, z programu jich bylo vyřazeno pět – jedno pro diabetes, dvě pro nespolupráci a u dvou došlo k úspěšnému setrvalému poklesu BMI, takže další sledování nebylo nutné,“ upřesnila MUDr. Kotalíková. Dodala, že v současnosti je v programu evidováno 59 dětí, pokles BMI byl zaznamenán u 65 % z nich. Děti se v programu mj. dozvídají, jak velké množství skrytého cukru je v jejich oblíbených nápojích (500 ml Coca-Coly obsahuje 10,5 kost ky cukru, 250 ml ovocného nápoje cca 6 kostek, 250 ml energetického nápoje 5,5 kostky, 1,5 lit ru ochucené minerálky 16,5 kostky cukru atd.). „Učíme je určovat velikost porcí podle velikosti pěsti nebo rozevřené ruky, přičemž během dne mají zkonzumovat 6 porcí příloh, 5 porcí zele niny a ovoce v poměru 3 : 2 a 4 porce bílkovin. Jednou za tři dny jim povoluji ‚zákeřnou por ci‘. Děti tak poznávají, že nemusejí, či dokon ce nemají hladovět, aby zhubly,“ konstatovala MUDr. Kotalíková. Komplikované hojení ran

Hana Růžičková z LDN Nemocnice Kadaň v dal ším vystoupení připomněla, že přechod z akut ní do chronické fáze rány bývá způsoben při druženým onemocněním nebo infekcí. Jde o rá ny, které nevykazují tendenci k hojení po dobu 6–9 týdnů i přes adekvátní terapii. Nejčastější komplikací je ranná infekce, te dy infikovaná rána, kterou provází bolest, za rudnutí, otok, zápach a sekrece. V takovém pří padě je třeba odstranit infekci a často i zápach, zajistit vlhké prostředí, odvést nebo absorbovat nadbytečný exsudát. Obtížné je léčení hlubokých a podminova ných ran. Jejich řešení je ztíženo špatnou do stupností ranných ploch. Ránu je nutné vyčis tit od povlaků a nekróz, podpořit granulaci, za

Ilustrační foto: Profimedia

Již tradičně na podzim se v severočeské Kadani uskutečnilo setkání sester a ošetřovatelských profesí s mezinárodní účastí. Přinášíme vám mozaiku vybraných témat a sdělení.

mezit vstupu sekundární infekce a absorbovat nadměrný exsudát. Problematická je rána nekrotická, neboť nek róza je ideálním prostředím pro infekci a zne možňuje správný proces hojení. Vždy je třeba odstranit nekrózu, zpřístupnit a vyčistit spodi nu rány, zajistit optimální vlhkost a předchá zet infekci. I suchá rána představuje nepřízni vé podmínky pro správné hojení a vyžaduje vy tvoření optimálně vlhkého prostředí i ochranu před infekcí. U secernující rány je třeba sledo vat charakter a množství exsudátu a podle to ho volit vhodné krytí. „Hojení ran ovlivňuje mnoho faktorů – na příklad celková léčba pacienta, strava, kdy jsou důležité zejména bílkoviny, zinek a vitamin C, dále spánek a odpočinek, psychologické faktory, jako jsou úzkost, deprese nebo strach, a pocho pitelně i finance,“ uvedla H. Růžičková. Prevence poranění ostrými předměty ve zdravotnictví

Mgr. Vladimír Siska z Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby SR konstatoval, že ve zdravotnictví jsou poraněními ostrými předměty nejohroženější lékaři, sestry, záchra

náři a zubní lékaři. Informoval, že v ČR se v le tech 2010–2015 akutně nakazili dva pracovníci ve zdravotnictví (1 sestra a 1 lékař) virovou he patitidou B a chronickou formou této nemoci trpí dva sanitáři a jeden řidič. Virovou hepati tidou C se pak akutně nakazily dvě sestry a chro nickou formu má pět zdravotníků (2 sestry, 1 ošetřovatelka, 1 laborantka a 1 uklízečka). V rámci prevence je třeba podle V. Sisky zlep šit organizaci práce, mít bezpečnější zdravotnic ké vybavení, klást důraz na vzdělávání a infor movanost. Velmi podstatné je podle něj očková ní, bezpečné zneškodňování ostrých předmětů s využitím vhodných nádob, kontrola odpadu ze zdravotnických zařízení a nepřeplňování od padových nádob. „V případě poranění je třeba nechat ránu kr vácet, umýt ji, bezpečně odstranit ostré před měty a případ nahlásit. Poraněného by měl vždy vyšetřit lékař,“ zdůraznil V. Siska. Pokročilé ošetřovatelství s „advanced practice nurses“

Andrea Bratová z Fakulty zdravotníctva a sociál nej práce Trnavskej univerzity, Slovensko, před nesla obsáhlé sdělení věnované benefitům sestry

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

CZ1611562115/11/2016

26 Kongresová review

AM Review 25 2016

s pokročilou praxí. Při informacích o „advanced practice nurse“ (APN) vycházela ze situace ve Spojených státech. APN je kategorie sestry profesionálky – tedy s pokročilou praxí, pregraduálním vzděláním a zkušenostmi z praxe, která byla vyškolena po skytovat širokou škálu služeb včetně diagnosti ky a léčby akutních i chronických onemocnění. V USA jde o čtvrt milionu sester, jež mají ma gisterský nebo doktorský (PhD) titul a absol vují národní certifikační zkoušky. „Ve Státech je doporučeno, aby do roku 2025 měly všechny APN doktorský stupeň vzdělání. Předpisy, kte ré definují kvalifikaci a úroveň praxe, se v jed notlivých zemích liší. Existují třeba odlišnos ti v kompetencích předepisovat léky. Tyto se stry nesmějí diagnostikovat nového pacienta, měnit diagnózu či léčbu bez předchozí kontro ly lékařem. Více než polovina států USA zacho vala podmínku lékařského dohledu nad APN,“ uvedla A. Bratová. V sousedním Polsku by mohly mít rozšířené kompetence sestry s magisterským titulem, kte ré pracují v oblasti dlouhodobé péče o seniory s chronickými onemocněními. Profesní rozvoj by měl v konečném důsledku vést k vytvoření pozice tzv. sestry s pokročilou praxí, která pra cuje samostatně, ale jako součást zdravotnické ho týmu. Provádí např. komplexní anamnézu, fyzikální vyšetření, využívá odborné vědomos ti a klinické úsudky pro identifikaci potenciální diagnózy a v případě potřeby doporučuje další vyšetření. Pokud je to nutné, zajišťuje také so ciální péči a poskytování kontinuální zdravot ní péče včetně navazujících návštěv. Spolu s pa cientem pak vyhodnocuje účinnost léčby a rea guje na potřebné změny. V ambulantní péči tyto sestry provádějí první kontakt s nemocným a poskytují sou bor služeb, které by jinak vykonávali lékaři

(předepisují léky, pečují kontinuálně o paci enty s chronickými chorobami, objednávají pacienty na vyšetření, doporučují příslušné ho specialistu atp.). „Pro pokročilé ošetřovatelství je výzvou do budoucnosti holistický pohled na pacienta,“ zdů raznila A. Bratová a na otázku, zda je možné v ČR a na Slovensku zavést APN, odpovědě la jednoznačně: „Ano! Sestry a porodní asis tentky tvoří téměř 42 % zaměstnanců ve zdra votnictví a mají značný potenciál ve vzdělání i zkušenostech. Sestry s pokročilou praxí by še třily čas lékařů, a tím by se zkrátila i doba če kání na ošetření.“ Současný stav dětské paliativní péče v ČR

Publicistka PhDr. Helena Chvátalová připomně la, že v roce 2006 Světová zdravotnická organi zace definovala dětskou paliativní péči jako ak tivní komplexní péči o somatickou, psychickou a spirituální stránku nemocného dítěte, která podstatnou měrou zahrnuje také poskytování podpory rodině. Pokud má být efektivní, vyža duje široký multiprofesní přístup a využití ko munitních zdrojů, úspěšně zajištěna přitom mů že být i s limitovanými prostředky. Poskytována je v pobytových i ve zdravotnických zařízeních nebo v domácím prostředí. PhDr. Chvátalová zdůraznila, že žádná evropská země dosud nemá národní databázi všech dětí s onemocněním li mitujícím či ohrožujícím život. Jejich četnost pro to mohla být v dřívějších průzkumech podhod nocena. Podle zprávy České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP dostupnost dětské paliativ ní péče u nás obvykle závisí na místě bydliš tě a druhu onemocnění. U dětí s nádorovými chorobami jsou služby zpravidla lépe dostup né v rámci komplexních onkologických cen

ter, a to především v Brně. V Jihomoravském kraji totiž nabízí od roku 2009 domácí palia tivní péči prostřednictvím Kliniky dětské on kologie LF MU a FN Brno MUDr. Petr Lokaj se svým týmem, v posledních dvou letech ji po skytuje i dětem s neonkologickými onemoc něními. V Ostravě a části Moravskoslezského kraje nabízí od roku 2011 tuto službu mobil ní hospic Ondrášek. V Praze pak pediatric kou paliativní péči v domácím prostředí za jišťuje mobilní hospic Cesta domů, který v ro ce 2014 představil svůj pilotní program pro tuto skupinu pacientů. V průběhu následují cích dvou až tří let bude usilovat o rozšíření registrace pro dětské pacienty na území celé ho Středočeského kraje. V současné době jsou tedy podmínky, které by rodinám umožnily mít vážně nemocné dítě v domácí péči, nedostačující, na rozdíl např. od sousedního Slovenska, kde již 17 let poskytuje pomoc dětský mobilní hospic Plamienok, jehož služby pokrývají třetinu republiky. „Podle MUDr. Márie Jasenkové z tohoto hos pice mají vždy rodiče obavy, že dítě bude do ma nesnesitelně trpět a oni nebudou schopni mu pomoci. Lékaři se zase obávají, že nebudou schopni včas a účinně utrpení dítěte kontrolo vat. Na základě svých zkušeností však také říká, že krizové stavy dětských paliativních pacien tů jsou převážně předvídatelné, takže preven ce a příprava na řešení jsou možné, stejně jako okamžitá intervence. Plamienok má také vypra cované přehledné manuály pro rodiče, jak si po čínat při krizových stavech, kterých se nejvíce bojí – tedy při krvácení, náhle vzniklé dušnos ti, zástavě dechu či ileu,“ uvedla H. Chvátalová. Zdůraznila, že by měla pro děti existovat mož nost zemřít doma, nikoli povinnost, a že by ni kdo neměl rodičům „vyčítat“, pokud si na umí rání dítěte doma netroufnou. HECH

INZERCE

DOMÁCÍ A SVĚTOVÉ ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z KONGRESŮ

Kongresová review 27

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

4. podzimní edukační seminář Myelodysplastický syndrom 16. listopadu 2016 Praha

Myelodysplastický syndrom 4. podzimní edukační seminář

Foto: redakce

z obsahu následujících stran

Téměř u 15 % pacientů dochází ke klonálnímu vývoji

Výhody AZA při léčbě relapsu

Kategorie mutací přítomných u MDS

Mutace jako prognostický faktor U pacientů s vyšším rizikem klonálního vývoje je nutné sledovat karyotyp

Nadějné výsledky lenalidomidu

Jak zabránit relapsu?

Rozvoj MDS u nemocných s vrozenými poruchami kmenové krvetvorné buňky

Specifické výstupy klinického registru

28 Kongresová review

AM Review 25 2016

4. podzimní edukační seminář

Myelodysplastický syndrom: pokroky v diagnostice, naděje v léčbě Léčba pacientů s myelodysplastickým syndromem (MDS) při relapsu po transplantaci, příčiny klonálního vývoje u aberací, nová WHO klasifikace MDS, recentní klinická a experimentální data o léčbě lenalidomidem a azacitidinem. To jsou jen některá ze zajímavých témat, jež představil 4. edukační seminář MDS.

Listopadovou vzdělávací akci v hotelu King´s Court v Praze tradičně pořádala Czech MDS Group ve spolupráci se společností Celgene, aby představila nejnovější poznatky ve výzku mu a léčbě myelodysplastického syndromu, one mocnění klonální hematopoetické kmenové buňky charakterizované cytopenií, dysplazií jedné či více myeloidních linií, neefektivní he mopoézou, rekurentními genetickými abnormi tami a zvýšeným rizikem rozvoje akutní mye loidní leukemie (AML). Již v úvodu semináře zaznělo, že důležitým předmětem zkoumání jsou v současnosti klo nální chromozomové aberace, protože MDS je dynamickým onemocněním s velkou prav děpodobností klonálního vývoje. Doc. RNDr. Zuzana Zemanová, CSc., z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze informovala, že aberace se vysky tují zhruba u 50 % pacientů s de novo vzniklým MDS a u 80 % pacientů se sekundárním MDS. Nejčastější změnou je delece dlouhých ramen chromozomu 5 vyskytující se u 10–20 % všech nemocných s MDS. Může se jednat o samostat nou změnu v karyotypu či kombinaci s jinými aberacemi. Izolovaná del(5q) má dobrou pro gnózu, ale karyotypy těchto pacientů nejsou sta bilní a v průběhu choroby může dojít ke kumu laci aberací. Cytogenetický klonální vývoj (KV) je spojen s klinickými projevy progrese nemoci a může předznamenat transformaci do AML. Téměř u 15 % pacientů dochází ke klonálnímu vývoji

Jaké jsou příčiny a spouštěcí mechanismy KV, zatím není jasné. Pracovníci Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky proved li retrospektivní studii, v níž sledovali 184 pa cientů se samostatnou del(5q) v době stanove ní diagnózy. Šlo o 41 mužů (22,3 %) a 143 žen (77,7 %), kteří byli diagnostikováni a léčeni v le tech 2002–2015 ve VFN nebo v ÚHKT. „Pacienty jsme vyšetřovali opakovaně v různých inter valech a medián celkové doby sledování byl 39 měsíců. U 25 osob, tedy u 13,6 %, jsme zjis tili klonální vývoj patologického kódu, jde tedy o poměrně velkou skupinu pacientů s původně dobrou prognózou,“ upozornila doc. Zemanová. Všechny vzorky byly ověřovány metodou I-FISH a aCGH kvůli posouzení, zda jde o klonální vý voj, či klonální selekci. Ve 23 případech se jed nalo o pacienty s primární MDS, ve dvou pří padech šlo o sekundární MDS. Většina osob měla nízké či střední riziko, jen čtyři pacien ti s RAEB-1 a RAEB-2 byli dle IPSS-R zařaze

ni do skupiny s vysokým rizikem. Medián do by od diagnózy do vzniku KV byl 26 měsíců (1–145), medián přežití od prvního KV 11 mě síců (1–56) a medián celkového přežití 37,5 mě síce (9–113). „Z této skupiny již 22 pacientů bo hužel zemřelo, tři stále žijí. Jeden je léčen pří pravkem Vidaza, druhý přípravkem Revlimid, u třetího zatím nemáme informace. Zkoumali jsme využité způsoby léčby, abychom zjistili, zda některý z léků nezpůsobuje vznik klonál ního vývoje. Sledovaná skupina byla malá, ale zatím se zdá, že žádná z terapií klonální vývoj nevyvolala,“ zdůraznila doc. Zemanová. U pacientů s vyšším rizikem klonálního vývoje je nutné sledovat karyotyp

U většiny pacientů ze skupiny s KV došlo k pro gresi onemocnění, u jediné pacientky nikoliv. Jde o ženu diagnostikovanou již v roce 2007 a lé čenou přípravkem Revlimid. O tři roky později u ní došlo ke KV, ale získala jedinou další změ nu, deleci krátkých ramen chromozomu 1. Od té doby léčba pokračuje a pacientka je bez kom plikací. U ostatních 24 nemocných došlo k pro gresi – 10 pacientů progredovalo do AML, de vět z nich do RAEB-1 nebo 2, jeden pacient do RCMD a u čtyř zatím nejsou k dispozici infor mace. Investigátory zajímala i komplexita abe rací, jež v rámci KV vznikly. „Pouze u šesti pa cientů jsme kromě původní del(5q) detekovali jen jedinou změnu. Ve dvou případech šlo o de leci krátkých ramen chromozomu 12, který je lokalizován v genu ETV6. Medián přežití paci entů od vzniku klonálního vývoje je 25 měsíců,“ popsala doc. Zemanová. U celkem 19 z 25 (76 %) pacientů byly zjištěny komplexní karyotypy – jeden měl tři aberace, jeden čtyři a zbývajících 17 pět a více změn v karyotypu (5–23). Medián přežití pacientů od KV byl osm měsíců, tedy mnohem kratší než u pacientů s jednoduchou aberací. Nejčastější byly strukturní přestav by chromozomů 1, 5, 7, 8, 12, 17 a genu TP53. Klíčovou otázkou zůstává příčina a mecha nismus vzniku KV. Studie prověřovala třeba to, jakou roli hraje velikost patologického kó du u del(5q). Pacienti byli ve studii rozděleni do dvou skupin – 15 osob mělo 50 % a více buněk s delecí, 10 méně než 50 %. „Zkoumaný soubor je velmi malý, ale zdá se, že ke klonálnímu vý voji častěji dochází u pacientů, kteří mají vět ší úvodní kód s del(5q). Ovšem neplatí to abso lutně, protože jsme měli i pacienty s méně než 30 % buněk, přesto u nich došlo ke klonálnímu vývoji a progresi,“ poukázala doc. Zemanová. U 17 pacientů (68 %) byla zjištěna i mutace genu

TP53 aberací 17p. Mutační analýza byla zatím provedena u 11 z nich a všichni mají potvrzenou mutaci TP53. Studie ukázala, že KV je silně aso ciován s vyšší frekvencí aberací TP53 a rychlou progresí či transformací do AML. Zásadní zjiš tění je i to, že u drtivé většiny nemocných KV koreloval s progresí choroby. „U pacientů s izo lovanou delecí 5q- a zvýšeným rizikem klonál ního vývoje je důležité pravidelně sledovat a vy šetřovat karyotyp s využitím cytogenetických a molekulárně cytogenetických metod, protože jedině tak můžeme detekovat blížící se progre si a přispět k výběru vhodné terapie,“ vysvětli la doc. Zemanová. Jak zabránit relapsu?

Pro některé pacienty s MDS může být řeše ním alogenní transplantace kmenových bu něk krvetvorby, která je indikována především u pacientů do 65 let věku s vysokým rizikem či s těžkou transfuzní dependencí a bronchocy topenií. Podle MUDr. Petry Bělohlávkové, ve doucí lékařky IV. interní hematologické klini ky LF a FN v Hradci Králové, je však jen málo nemocných schopno transplantaci podstoupit a výsledky nejsou příliš úspěšné. „Ze sta pa cientů s MDS je jen šest indikováno k alogen ní transplantaci. A jen dva pacienti z těch šes ti budou dlouhodobě vyléčeni, čtyři zemřou na relaps nebo jiné komplikace,“ konstatova la MUDr. Bělohlávková a vzápětí zdůraznila, že cílem samozřejmě je průběh transplantace zlepšit. Výsledky této terapie zhoršuje vysoký věk a komorbidity, velkou roli hraje výběr dár ce i typ MDS, protože špatný či velmi špatný karyotyp zvyšuje riziko relapsu. Mutace TET2 a TP53 je rovněž negativním prognostickým znakem nejen celkového přežití, ale i výsledků HSCT (transplantace hematopoetických kme nových buněk). Když pacient po transplantaci zrelabuje, lze využít léčbu azacytidinem (AZA), chemoterapii a podporu DLI (infuze dárcov ských lymfocytů). Variantou je i nová transplan tace, ale jen minimum pacientů je v tak dobrém stavu, aby ji zvládlo. MUDr. Bělohlávková upo zornila na studii prof. Gandhiho Damaje z fran couzské Université de Caen Normandie, která zkoumala výsledky HSCT podle předtransplan tační léčby, chemoterapie nebo AZA. „V obou případech jsou výsledky této studie velmi po dobné. V praxi to individualizujeme, třeba pro pacienty vyššího věku či se špatným karyoty pem je lepší azacytidin, u mladších pacientů s dobrým karyotypem spíše použijeme chemo terapii,“ upřesnila. Loňská studie Dr. Thomase

Kongresová review 29

Schroedera z Universitätsklinikum Düsseldorf sledovala 154 pacientů po HSCT, kteří byli lé čeni AZA a DLI. Zjistila, že jen 29 % osob pře žilo dva roky. V rámci prevence reakce ště pu proti hostiteli (GvHD) se proto řeší otázka, zda po transplantaci zahájit udržovací pre ventivní léčbu a pokusit se zabránit relapsu. Prof. Uwe Platzbecker z Medizinische Klinik und Poliklinik v Drážďanech provedl v roce 2012 studii u 20 pacientů s MDS, kteří byli pre ventivně léčeni AZA a DLI. „U 16 nemocných, tedy 80 %, došlo ke zvýšení počtu či stabiliza ci dendritických buněk a v rámci studie došlo i k oddálení relapsu a ke zlepšení stavu pacien tů,“ informovala MUDr. Bělohlávková. Výhody AZA při léčbě relapsu

Interní hematologická klinika v Hradci Králové má s léčbou relapsu po HSCT bohaté zkuše nosti, jak ukázaly i dvě představené kazuistiky. Pacientce (ročník 1953) léčené pro hypertenzi, hyperlipidemii a hypotyreózu byla v roce 2007 zjištěna AML typ M2 (FLT3, normální karyo typ). Proběhla indukční chemoterapie a u ne mocné nedošlo k remisi. Podařilo se rychle na lézt dárce a v dubnu 2008 lékaři provedli ne příbuzenskou transplantaci, kterou pacientka zvládla dobře (D+100 DC 100 %, MRN negativ ní). „V dubnu 2015 měla žena normální krevní obraz bez posunu diferenciálu, ale již se proje vil pokles dendritických buněk na 51 %, pro to dostala DLI. V září se při kontrole objevila cytopenie a pokles leukocytů a hemoglobinu. Vyšetření dřeně ukázalo dysplastické změny, a navíc byla zjištěna změna karyotypu a zvýše ní blastů na 6 %,“ popsala další vývoj zdravot ního stavu MUDr. Bělohlávková. Pacientka tak splnila kritéria diagnózy MDS RAEB-1, podle IPSS riziko střední 2 a v IPSS-R vysoké. K re lapsu vyhodnocenému jako sekundární MDS došlo po více než sedmi letech od transplanta ce. Pacientka zahájila terapii AZA (standardní dávka 75 mg/m² na 7 dnů/á 28 dnů), již snáše la bez komplikací. Po šesti cyklech léčby se pro jevil pokles blastů z 6 na 1 % a normální nález v karyotypu a došlo ke zvýšení dendritických buněk (DC) na 99 %. Během sedmého cyklu pa cientce otekla dolní končetina a byla diagnosti kována hluboká žilní trombóza. Byla zahájena léčba kumariny a terapie AZA byla přerušena. „V říjnu pacientka bohužel přišla s flegmonou pravé dolní končetiny a byl zjištěn vysoký po díl blastů. Stav nemocné jsme vyhodnotili ja ko relaps akutní myeloidní leukemie, a navzdo ry léčbě antibiotiky žena za tři dny zemřela,“ uzavřela MUDr. Bělohlávková. Druhé pacient ce, ročník 1946, byla roku 2014 také diagnosti kována AML typu M1 (FLT3 a MLL, normální karyotyp). Pacientka podstoupila příbuzenskou transplantaci od sestry. Ač byla po výkonu bez komplikací, kvůli klesajícímu množství DC by lo nutné opakovaně podávat DLI. Půl roku po transplantaci se však při kontrole v krevním ob razu objevilo jen 14 % blastů a vyšetření dřeně ukázalo 16 % blastů. Vzhledem k vyššímu vě ku zahájila žena terapii AZA. „Kontrolu dře ně jsme provedli dřív než po čtyřech cyklech

a nebylo prokázáno zvýšení blastů, zato došlo k významnému vzestupu dendritických buněk. Pokračujeme v léčbě, v současnosti probíhá sed mý cyklus a kromě lehké neutropenie jsme u ne mocné nezaznamenali žádné komplikace,“ do plnila MUDr. Bělohlávková. Mutace jako prognostický faktor

Kazuistiku s dobrým koncem představila ve svém sdělení i MUDr. Anna Jonášová, Ph.D., z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze, která podala terapii lenalidomidem u pacientky s T-RARS a 5q-abe rací. 63tileté ženě byla v roce 2014 diagnosti kována anémie bez výraznějších komorbidit. Normostenická pacientka měla anémii bez zná mek krvácení nebo infekcí. „Anémie se prohlu bovala, a když na podzim roku 2015 přišla žena k nám, byla transfuzně dependentní. Vyšetření krevního obrazu těsně po transfuzi ukázalo nor mální ANC i normální počet červených krvinek, vysoký počet krevních destiček, hodnoty hemo globinu byly 93 g/l. Zjistili jsme makrocytózu, anizocytózu a anizotrombocytózu, diferenciál byl bez pozoruhodností a blasty nebyly přítom ny žádné,“ popsala MUDr. Jonášová. Biochemie ukázala lehce zvýšený kreatin (135 µmol/l) a ky selinu močovou (460 µmol/l), hraniční biliru bin a lehce elevovaný GMT, hodnoty ferritinu činily 500 µg/l. Bylo provedeno vyšetření kost ní dřeně a barvení na železo s průkazem mak rocytární anémie, trombocytemie a věnečkovi tých sideroblastů. Cytogenetika byla normální a flow cytometrie ukázala nízké FCM-score 1. „Podle WHO jde o refrakterní anémii s věneč kovitými sideroblasty a trombocytemií, tedy RARS-T. Mutace JAK2/V617F byla negativní, SF3B1 mutace se právě vyšetřuje a čekáme na vý sledek,“ konstatovala MUDr. Jonášová. Jak uká zala práce Juliena Broséuse z Centre Hospitalier

Universitaire de Nancy, Francie, věk a přítom nost či nepřítomnost mutací SF3B1 a JAK2 jsou diagnosticky i prognosticky velmi významným faktorem. „Když má pacient přítomen jeden z faktorů nebo žádný, má nízké riziko, ale pokud je starší a má negativní SF3B1 nebo JAK2, jeho riziko roste. Pacienti s nízkým rizikem mohou přežívat až osm let,“ vysvětlila MUDr. Jonášová. V případě RARS-T je přežívání pacientů lepší než u RARS, ale naopak horší než u esenciální trombocytemie. Nadějné výsledky lenalidomidu

U pacientů s transfuzní dependencí je podle MUDr. Jonášové nejlepší podpůrnou léčbou sub stituční terapie, případně její spojení s chelatací. Při lehčích anémiích lze zkusit erytropoetiny, ovšem většina pacientů má poměrně vysokou vstupní koncentraci tohoto hormonu, proto léč ba nebývá úplně úspěšná. Zkoumá se i luspater cept a sotatercept, které v různých studiích doká zaly redukovat anémii u pacientů s nízkým rizi kem a vedly k dosažení transfuzní independence až u 50 % nemocných s RARS. Při vyšším počtu krevních destiček lze podávat anopyrin, ale jen s opatrností a v případě, že je počet destiček vyš ší než 1000 a vyskytuje se mutace. Zkouší se také anagrelid-thromboreductin nebo hydroxyurea a začínají se objevovat první kazuistiky s lena lidomidem. Právě ten MUDr. Jonášová využi la u výše popsané pacientky s RARS-T. „Krátce před prvním vyšetřením u nás na klinice byla u nemocné zahájena terapie thromboreducti nem a počet krevních destiček se snížil z 1031 na 400–500 miliard na litr. Zkoušela jsem jí po dávat erytropoetin v dávce 208 jednotek na li tr po dobu dvou měsíců, ale pacientka na léčbu neodpověděla. Proto jsme v lednu 2016 zahájili léčbu lenalidomidem v dávce 10 miligramů na den,“ popsala MUDr. Jonášová další krok tera

Foto: redakce

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

30 Kongresová review

pie a doplnila, že hned první měsíc po nasazení terapie se nemocné začala zvyšovat koncentra ce hemoglobinu na úroveň kolem 100 g/l. Poté sice lehce klesla, ale po přidání erytropoetinu začala opět stoupat a aktuálně se pohybuje ko lem 115 g/l. „Tento případ ukazuje, že nemocní s anémií mají naději na zlepšení svého zdravot ního stavu,“ uzavřela MUDr. Jonášová. Rozvoj MDS u nemocných s vrozenými poruchami kmenové krvetvorné buňky

Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., z Ústavu he matologie a krevní transfuze, Praha, se věno val tématu vrozených syndromů selhání kost ní dřeně. Jde o skupinu vzácných onemocnění charakterizovaných geneticky podmíněným se lháním funkce jedné či více hematopoetických linií s cytopenií v periferní krvi, výskytem vro zených anomálií solidních orgánů a celoživotně zvýšeným rizikem rozvoje maligního onemoc nění charakteru AML, MDS i solidních nádorů. Fenotypicky jsou tato onemocnění velmi varia bilní, upozornit na ně však mohou další přídat né anomálie, například hypoplazie palce s du plikací distální falangy či malý vzrůst. Většina vrozených poruch krvetvorby je diagnostiková na v dětském věku. „Přesto se u některých pa cientů porucha objeví až v pozdní adolescenci,“ upozornil doc. Čermák. Pozdní projev onemoc nění může být dán změnou nároků na metabo lismus a hormonálními změnami probíhající mi v období adolescence. Patologie selhání kostní dřeně může mít cha rakter defektu v opravě DNA (např. Fanconiho anémie), v biogenezi ribozomů (Diamondova Blackfanova anémie), regulaci buněčného cyk lu (MonoMac syndrom) či udržování délky te lomer (Dyskeratosis congenita). V absolutních číslech dochází v posledních letech k nárůstu počtu nemocných. Je to dáno nejen zlepšením diagnostiky pomocí nových molekulárně ge netických metod, ale také přežíváním dětských pacientů do dospělosti díky novým komplex ním léčebným přístupům. U diagnostikova ných dětských pacientů je důležité sledování až do dospělosti, protože může dojít k pozd ním relapsům onemocnění či progresi základ ní choroby do myelodysplastického syndromu a akutní myeloidní leukemie, případně k roz voji solidních nádorů. Některé kongenitální poruchy kmenové buň ky mohou progredovat směrem k MDS a akut ní leukemii. Jedná se zejména o Fanconiho ané mii, ShwachmanůvDiamondův syndrom a tzv. MonoMac syndrom, který je podmíněn mutací GATA1 genu. Vždy je třeba pokusit se identifi kovat původní chorobu. U těchto progresí ma jí nemocní nepříznivou prognózu, a proto jsou indikováni k transplantaci kmenových buněk. „Je otázkou, jaké faktory vedou k progresi vro zených onemocnění,“ uvažoval doc. Čermák. U nemocných s hypoplazií kostní dřeně mů že dojít k rozvoji klonální hematopoézy neur čitého potenciálu (CHIP) a později klinicky vý znamné hypoplastické formy MDS. Některé kli nické práce ukazují, že mutace genů DNMT3A a ASXL1 jsou negativními prognostickými fak

AM Review 25 2016

„Ve velké části světa je myelodysplastický syndrom diagnostikován patology. Výjimkou jsou státy jako například Česká republika či Německo, kde diagnózu stanovuje hematoonkolog.“

Prof. Ulrich Germing, Universitätsklinikum Düsseldorf, SRN

tory, jež jsou spojeny s klonální proliferací. Také se ukazuje, že imunosupresivní léčba může pod porovat rozvoj klonální proliferace. „Tyto teo rie stále nejsou zcela jasné, i když významné indikace k těmto hypotézám již existují,“ do dal doc. Čermák. Jak lze u adolescentů odlišit kongenitální po ruchy kmenové buňky od de novo MDS či jiných anémií? V těchto případech je anémie zpravi dla výrazně makrocytární a není zvýšen počet retikulocytů, protože chybí inefektivní erytro poéza. Současně může být přítomna mírná leu kopenie a trombocytopenie. Koncentrace bili rubinu nebývá zvýšena. Dysplazie většinou ne bývá výrazná, nejsou přítomny chromozomální a cytochemické změny. Jedná se o mladší ne mocné a podle doc. Čermáka je třeba pátrat po výskytu v rodině. Jedním z nejznámějších onemocnění z této skupiny je Fanconiho anémie. Je podmíněna mutací genů FANC komplexu, které hrají zásad ní roli v reparaci poškozené DNA. Její incidence je relativně nízká (0,1–0,5/100 000 narozených dětí). Dědičnost bývá AR či Xvázaná. Jedná se o výrazně heterogenní onemocnění, které se manifestuje nejčastěji kolem sedmého roku věku selháním kostní dřeně – trombocytope nií a makrocytózou. Další vývoj probíhá jako progredující pancytopenie. Tito nemocní ma jí vysoké riziko vzniku malignit, a to až 50krát vyšší ve srovnání se zdravou populací. U 60 % nemocných lze objevit další vrozené anomálie, zejména anomálie skeletu, malý vzrůst, malfor mace trávicího traktu, urogenitálního traktu či neurologické abnormity. Druhou skupinou chorob jsou ribozomo patie, což je relativně nová skupina onemoc nění s různým hematologickým fenotypem. Ribozomopatie sdílí některé společné klinic ké rysy, mezi něž patří retardace růstu, defekty skeletu, kraniofaciální abnormality a anomálie palce. Stejně jako u jiných těchto chorob i u ri bozomopatií je přítomno zvýšené riziko neo plastické transformace. Zajímavým příkladem ribozomopatie je SchwachmanůvDiamondův syndrom, onemocnění projevující se pancyto

penií se známkami selhání kostní dřeně a roz vojem MDS. Třetí skupinu chorob představují poruchy re gulačních genů. Mezi ně patří například mutace GATA2 genu, který kóduje transkripční faktor ze skupiny „zinc finger“ ležící na 3. chromozo mu, jenž reguluje efektivní genovou expresi v he matopoetických kmenových buňkách. Tento gen ovlivňuje úroveň proliferace a diferenciace he matopoetických kmenových buněk. Genetický defekt GATA2 způsobuje onemocnění zvané MonoMAC syndrom, které se projevuje imuno deficitem a predispozicí k MDS a AML. Pacienti s MonoMAC syndromem jsou náchylní k my kotickým a virovým infekcím a mají přítom nou myelodysplazii, která může vést i k leuke mické transformaci. Při podezření na přítomnost kongenitální poruchy kmenové buňky je u všech nemocných mladších 30 let se suspekcí na MDS třeba pro vést vyšetření chromozomálních zlomů a mutací RPS a RPL proteinů. Důležité je zahájit vyšetřo vání pečlivou anamnézou délky obtíží a poku sit se dohledat starší vyšetření krevního obra zu, jsouli k dispozici. „Měli bychom také vždy vyšetřit i rodiče a sourozence nemocného,“ při pomněl závěrem doc. Čermák. Nová WHO klasifikace MDS

Zahraniční host semináře, prof. Ulrich Germing z Universitätsklinikum Düsseldorf, SRN, dopo drobna představil novou WHO klasifikaci MDS. Její vytvoření vzešlo ze setkání patologů a komise odborníků z oblasti klinické medicíny v Chicagu, kteří spolu s dalšími experty inovovali původní klasifikaci MDS. Současná klasifikace je založe na na identifikaci třídy a kategorií jednotlivých subtypů onemocnění. „Ve velké části světa je mye lodysplastický syndrom diagnostikován patolo gy. Výjimkou jsou státy jako například Česká re publika či Německo, kde diagnózu stanovuje he matoonkolog,“ vysvětlil prof. Germing. Nová klasifikace MDS stojí na princi pu, že cytopenie je conditio sine qua non. Diagnosticky významná pro myelodysplas tický syndrom je přítomnost dysplazií či zvý šených blastů. Cytopenie je defi nována jako Hb < 10, ANC < 1800, trombocyty < 100. Podle prof. Germinga však existují vzácné případy s méně závažnou cytopenií, v některých starších pracích je popisováno až 20 % pacientů s cyto penií méně významnou, než stanovuje WHO klasifi kace. Dokonce až 1,2 % pacientů nemusí mít cytopenii vůbec. Hlavními změnami v no vé WHO klasifikaci jsou kromě úpravy nomen klatury zahrnutí molekulárních markerů kla sifi kujících MDS s multilineární dysplazií, re definice del(5q) mutace a nové doporučení, jak počítat blasty. „Změnil a rozšířil se také pool ne klasifi kovaných MDS,“ doplnil prof. Germing. Původní kategorie WHO klasifikace z roku 2008 rozlišovaly refrakterní anémie, trombo cytopenie či neutropenie. V nové klasifikaci se označují jako MDSSLD (dysplazie jedné řady) a vedoucím prvkem nomenklatury je dysplazie, nikoliv cytopenie. Refrakterní cytopenie s mul tilineární dysplazií je nyní nazývána MDSMLD

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prodloužená doba přežití a snížená potřeba transfuzí*

Kongresová review 31

Přípravek Vidaza je indikován k léčbě dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí pro transplantaci hematopoetických kmenových buněk: s MDS** intermediárního rizika 2. stupně a vysokého rizika podle Mezinárodního prognostického skórovacího systému (IPSS) s CMML**** s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez myeloproliferativního onemocnění s AML*** s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích, podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) s AML*** s > 30 % blastů v kostní dřeni podle klasifikace WHO, kteří nejsou vhodní k HSCT***** ve věku 65 let nebo starších * VIDAZA Souhrn údajů o přípravku, www.sukl.cz ** MDS - myelodysplastický syndrom *** AML - akutní myeloidní leukémie **** CMLL - chronická myelomonocytová leukemie ***** HSCT - transplantace hematopoetických buněk

VIDAZA – základní informace o léčivém přípravku. Název: Vidaza. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg azacitidinu. Indikace: léčba dospělých pacientů, kteří nejsou způsobilí pro transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) s myelodysplastickými syndromy (MDS) rizika 2. stupně a vysokého rizika (IPSS), s chronickou myelomonocytovou leukemií s 10-29 % blastů v kostní dřeni bez myeloproliferativního onemocnění, s akutní myeloidní leukemií (AML) s 20-30 % blastů a dysplazií ve více buněčných liniích, (dle WHO), léčba dospělých pacientů s AML s > 30 % blastů v kostní dřeni (dle WHO), kteří nejsou vhodní k HSCT. Dávkování: Pacienti musí být předléčeni antiemetiky. Doporučená počáteční dávka pro první léčebný cyklus je 75 mg/m2 povrchu těla, denně subkutánní injekcí, po dobu 7 dnů, po kterých následuje období 21 dnů bez podávání přípravku (28denní léčebný cyklus). Doporučuje se minimálně 6 cyklů. Léčba by měla trvat dokud je přínosem pro pacienta, nebo do progrese onemocnění. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Pokročilé maligní nádory jater. Kojení. Hlavní nežádoucí účinky: anémie, neutropenie a trombocytopenie, zejména během prvních 2 cyklů, gastrointestinální případy zahrnující nauzeu, zvracení, reakce v místě vpichu injekce. Nejzávažnější hlášené nežádoucí účinky jsou febrilní neutropenie, pneumonie (včetně fatálních případů) a krvácení (včetně intrakraniálního nebo gastrointestinálního krvácení). Zvláštní skupiny pacientů: Dětská populace (0–17 let): Nejsou dostupné žádné údaje. Starší pacienti: Pro starší pacienty není doporučena úprava dávky. Je vhodné sledovat funkci ledvin. Upozornění: Pacienti musí být upozorněni, aby okamžitě hlásili výskyt horečky. Pacientům i lékařům se doporučuje, aby si všímali jakýchkoli známek a příznaků krvácení. U pacientů s vysokou nádorovou zátěží z důvodu metastatického onemocnění bylo během léčby azacitidinem hlášeno progresivní hepatické kóma i smrt. Byly hlášeny renální abnormality počínaje zvýšenou hladinou sérového kreatininu až po selhání ledvin a smrt. Pacienti mají být poučeni, že je nezbytné neprodleně nahlásit vznik oligurie a anurie ošetřujícímu lékaři. U pacientů léčených přípravkem Vidaza byla hlášena nekrotizující fasciitida včetně případů s fatálním průběhem. U pacientů s vysokým nádorovým zatížením před započetím léčby je riziko vzniku syndromu nádorového rozpadu. Těhotenství: Muži a ženy ve fertilním věku musí používat během léčby a ještě 3 měsíce po ukončení terapie účinnou antikoncepci. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Celgene Europe Limited, 1 Longwalk Road, Stockley Park, Uxbridge UB11 1DB, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/08/488/001. Datum poslední revize: 29.6.2016. Interní identifikace tištěného materiálu: 2016-MD-002-CZ Hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Adresa obchodního zastoupení: Celgene s.r.o., Novodvorská 994/138, Praha 4, 142 00. Kontakty pro nahlášení závažných nežádoucích účinků spojených s léčbou: www.celgene.eu/czech_republic.aspx.

Celgene, s.r.o. Novodvorská 994/138 142 00 Praha 4, Česká republika Tel.: +420 241 097 500 Fax: +420 241 097 600 www.celgene.eu

CZ/MKT/VID/2016/002

Před předepsáním si přečtěte úplný souhrn údajů o přípravku (SPC).

32 Kongresová review

AM Review 25 2016

sifikaci MDS bychom měli pomyslet pokaždé, když zasedneme k mikroskopu. Věnujme cyto logii nejvyšší pozornost, i když je to časově vel mi náročné. Používejme nové poznatky a meto dy, zejména cytogenetiku a molekulární biologii. Nezapomínejme na prognostická skóre a stá le hledejme způsoby, jak je vylepšit. Genetika v současné době nabízí rozsáhlou možnost dia gnostiky, ovšem zatím bohužel ne terapie,“ do poručil závěrem prof. Germing.

Foto: redakce

Význam mutační analýzy u nemocných s MDS

(multilineární dysplazie) a MDS RS MLD (s prs tenčitými sideroblasty). Původní RAEB se nyní označuje jako MDS EB (MDS s excesem blastů), je ale stále rozlišena na I a II subtypy. Rovněž došlo k doplnění jednotky MDS s multilineární dysplazií s prstenčitými side roblasty, jejíž diagnostická kritéria jsou > 15 % prstenčitých sideroblastů, ev. nejméně 5% RS, je-li mutován SF3B1 gen. „Korelace mezi side roblastickým fenotypem a mutací v genu SF3B1 je 95%. Jen skutečně velmi málo MDS s prstenči tými sideroblasty má wild-type kopii tohoto ge nu. Pro nás kliniky je nová klasifikace návodem, abychom tento marker u suspektních pacientů aktivně hledali,“ uvedl prof. Germing. Zásadní revize v průběhu let proběhla v ka tegorii neklasifikované MDS, která byla rozdě lena do tří podtříd. První je MDS-SLD s pancy topenií, kdy je v kostní dřeni přítomno < 5 % blastů, v periferní krvi < 1 % blastů, není pří tomna del(5q), ale přesto je přítomna pancyto penie. „WHO se rozhodla oddělit tuto podsku pinu, protože tito pacienti měli konstantně vý razně horší prognózu,“ vysvětlil prof. Germing vývoj změn. Druhou podtřídou je MDS-U PB, kde není přítomna del(5q), v kostní dřeni se na chází < 5 % blastů a během alespoň dvou vyšet ření s různým časem odběru je v periferní krvi přítomno 1 % blastů. Přítomnost blastů v peri ferní krvi je také spojena s horší prognózou, což byl důvod pro oddělení této podskupiny pacien tů. Poslední kategorií jsou pacienti s MDS bez jasné dysplazie, ovšem s přítomnými typický mi chromozomálními aberacemi. V nové WHO klasifikaci došlo k redefino vání hodnocení blastů. Od 70. let minulého století se počítala pouze non-erytroidní linie, což mohlo vyústit ve špatnou stratifikaci rizi ka pro některé refrakterní anémie (ev. s prsten čitými sideroblasty) s významnou erytroidní proliferací. Procento blastů by nyní mělo být posuzováno na základě všech jaderných buněk v kostní dřeni, odpadla podmínka 50% ery troidních prekurzorů v kostní dřeni. Znamená

to, že většina AML M6 bude ve skutečnosti ná ležet pod MDS EBII. Na tyto změny měly po dle prof. Germinga vliv zejména nedávné prá ce J. M. Bennetta. Základem diagnostiky MDS zůstává cytolo gie. Je vždy třeba vyloučit všechny ostatní di ferenciálně diagnostické možnosti, od akut ních leukemií, HIV, až po toxické poškození PRCA či další. V histopatologii MDS se dívá me na celularitu, míru fibrózy, CD34+ buněč nou populaci, ale také kvalitu punkce kostní dřeně. „V Německu máme tři nebo čtyři speci alizované histopatology, kteří jsou schopni po dat nám podrobné informace o podobě kostní dřeně,“ poznamenal prof. Germing. Ve WHO návrhu 2017 pro MDDS/MPN došlo také ke změnám, konkrétně k oddělení CMML 0, 1 a 2. CMML 1 má < 5 % blastů v periferní krvi a < 10 % blastů v kostní dřeni, dysplazii v jed né až třech liniích. CMML 2 má < 20 % blastů v periferní krvi i kostní dřeni, v periferní kr vi i dřeni se mohou vyskytovat Auerovy tyče. Prof. Germing obrátil, ve světle nedávno pub likované práce, pozornost na prognostické skó re u CMML: „Prognostické skóre pro MDS ne funguje dobře u CMML. Proto jsme se snažili zkombinovat klinické a genetické prvky a při jít s lepším způsobem, jak riziko předpovědět.“ Článek vydaný v letošním roce (C. Elena, Blood 2016) popsal skórovací systém CPSS specificky vyvinutý pro chronickou myelomonocytární leukemii. Je založený na klinických i cytoge netických parametrech. Prognostický model je schopen plně stratifikovat riziko pacientů s CMML a prokázal, že integrace konvenčních klinických parametrů a analýzy genové muta ce zlepšuje robustnost předpovědi klinického vývoje pacientů s CMML. Změn v nové WHO klasifikaci MDS je mno ho a na některé z nich si podle prof. Germinga budou lékaři muset chvíli zvykat. Na druhou stranu nová klasifikace díky zahrnutí aktuál ních poznatků o MDS významně přispěla k sys tematizaci tohoto onemocnění. „Na novou kla

Myelodysplastický syndrom je maligní onemoc nění. Od většiny ostatních nádorů se liší svou vysokou klinickou heterogenitou. Například u indolentního typu, low-risk pacientů předsta vujících zhruba 19 % celého poolu, je medián přežití 8,8 roku. Na druhé straně stojí agresiv ní onemocnění s vysokým rizikem týkající se asi 10 % pacientů s mediánem přežití 0,8 roku. Úkolem molekulární genetiky je klinickou he terogenitu roztřídit, zjednodušit, kategorizovat. „I přes recentní pokroky v genetické analýze po trvá několik let, než budeme mít MDS zmapova ný kompletně,“ uvedla Mgr. Monika Beličková z oddělení genomiky ÚHKT specializující se na myelodysplastický syndrom. V současné době je pro klasifikaci MDS pou žíván revidovaný mezinárodní skórovací systém a molekulární genetika se dosud v klinické pra xi příliš nepoužívala. V nové WHO klasifikaci se však objevují první vlaštovky využití genetic kých dat. Mutace v genu SF3B1 byla zařazena do dvou kategorií (MDS-RS-SLD a MDS-RS-MLD). Na základě této potvrzené mutace můžeme do dané kategorie zařadit i pacienty, kteří mají mezi 5–15 % prstenčitých sideroblastů. Díky novým znalostem bude prognostický skórovací systém doplněn i o molekulárně genetické markery. V současnosti se u 58 % pacientů nepo tvrdí žádný abnormální cytogenetický nález. Normální nález se zpravidla vyskytuje u pa cientů s low-risk MDS a pacienti, kteří mají high -risk či intermediate 2-risk mají normální cy togenetický nález pouze ve 29 %. Devět z deseti pacientů s MDS má přítomnou mutaci v genech asociovaných s MDS. Nejčastějšími genetickými abnormitami u MDS jsou translokace, unipa rentální dysomie, dále delece a bodové mutace v různých genech – nejčastěji v genech kódují cích splicingové faktory či epigenetické regulá tory, v genu TP53 apod. Pouze u 5 % pacientů nelze najít žádné abnormality a dalších 5 % pa cientů má abnormální pouze karyotyp. Kategorie mutací přítomných u MDS

Některé kategorie genů, v nichž se často na cházejí mutace, stojí za bližší prozkoumání. Splicingové faktory RNA zajišťují posttran skripční modifikaci pre-mRNA ve smyslu vy štěpování intronů. To se děje v jádru, ve spli ceozomu tvořeném snRNA a různými dalšími proteiny. „Právě v těchto genech se nachází mu tace, které můžeme detekovat přibližně u polo viny pacientů s MDS,“ uvedla Mgr. Beličková. Známý gen z této kategorie je SF3B1 – jediný

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

gen, který je asociovaný s lepší prognózou. Tato mutace se nachází u 75 % případů MDS s prs tenčitými sideroblasty. Pacienti nesoucí mu taci v tomto genu bývají více anemičtí a mají vyšší hodnotu MCV. Druhý gen ze skupiny se střihových faktorů RNA je U2AF1. Nachází se u 12 % pacinetů a nese s sebou zvýšené riziko transformace do AML. Se zhoršenou prognó zou je spojen i gen SRF2 nacházející se u 40 % pacientů s chronickou myelomonocytární leu kemií. Mutace v genech sestřihových faktorů jsou u MDS nejčastější. Bývají často heterozy gotní, vzájemně se vylučují a jen zřídka se tyto mutace najdou i u AML. Druhou významnou skupinou jsou geny epi genetických regulací. Epigenetické změny před stavuje DNA metylace a histonové modifikace. Obě modifi kace mají funkci ovlivnění genové exprese ostatních genů – ovlivňují fenotyp, aniž by byl změněn samotný genotyp (sekvence DNA zůstává stejná). Stejně jako mutace splicingových faktorů jsou i mutace genů zajišťujících epigene tickou regulaci časté. Na rozdíl od nich se však nezřídka vyskytují společně. Translokace TET2 se nachází u 20 % MDS a u 20 % CMML pacien tů. Z prognostického hlediska má neutrální vý znam, předpovídá však zvýšenou odpověď na hypometylační léčbu. Gen ASXL1 se častěji na chází u CMML. Je spojen s nepříznivou prognó zou – kratším celkovým přežitím po transplan taci krvetvorných buněk a sníženou odpovědí na hypometylační léčbu. Gen DNMT3A je rov něž asociován se špatnou prognózou, zejména u RCMD a RAEB. Pacienti s touto mutací mají kratší celkové přežití po transplantaci krvetvor ných buněk. „Jednu dobu se říkalo, že myelo dysplastický syndrom je onemocnění spliceo zomu a epigenetických regulací. Tyto mutace se nacházejí u 70 % pacientů s MDS,“ vysvětli la Mgr. Beličková. Třetí nejčastější postiženou oblastí jsou ge ny pro kinázové signální dráhy, které jsou mu továny u přibližně 10 % pacientů. Patří mezi ně gen NRAS, jehož mutace se vyskytuje častěji u pokročilých fází MDS a u CMML (kde ji nese 30 % pacientů). Je asociován s rozvojem závaž né trombocytopenie a s horší celkovou prognó zou. Špatnou prognózu mají i další dvě mutace – CBL a CBLB asociované s monocytózou. I tyto mutace jsou frekventnější u CMML. Z oblas ti transkripčních faktorů je nejčastější mutace v genu RUNX1. Ta se častěji nachází u sekundár ních forem MDS, je spojena s těžkou trombocy topenií a zvýšeným počtem blastů v kostní dře ni. Mutace je často doprovázena aktivací dráhy RAS a mutacemi v jejích genech. Nejzávažnější skupinou je gen TP53, jehož mutaci lze nalézt u high i lowrisk pacientů. Mutace TP53 je aso ciována s komplexním karyotypem – až 70 % pacientů s komplexním karyotypem nese mu taci v tomto genu. Medián přežití u této kom binace je pouze sedm měsíců. Mutace v TP53 je také spojena s del(5q) a u lowrisk MDS pacien tů se tato kombinace nachází asi u jedné pěti ny. Pacienti s touto mutací jsou zpravidla rezi stentní vůči léčbě a mají zvýšenou progresi do AML. TP53 a jeho mutace slouží jako nezávislý

prognostický marker celkového přežití a přežití bez progrese pro low i highrisk MDS. Jak je to s exkluzivitou mutací? Devět z de seti pacientů s MDS nese nejméně jednu onko genní mutaci. Pouze šest genů je mutovaných u více než 10 % pacientů, ostatní geny jsou vý znamně méně časté. Existuje však shoda me zi genotypem a fenotypem, například u genu SF3B1 spojeného s MDSRS či TET2/SRSF2 a CMML. Podle Mgr. Beličkové má význam vyšetřovat mutační profi l zejména u pacientů s nízkým rizikem. Preliminární data z ÚHKT sledující situaci a vývoj u pacientů s MDS na léčbě analyzovala 23 párovaných vzorků z doby diagnózy a pro grese. V době diagnózy bylo identifi kováno 43 mutací, v době progrese 56. V průměru se vyskytovalo 1,9 mutace na pacienta při diagnó ze a 2,4 mutace při progresi. U 57 % pacientů byly vstupně přítomné mutace v RUNX1, TP53, PTPN11 či NRAS genech a u 13 % pacientů se tyto mutace vyvinuly v průběhu onemocnění. Celkové přežití pacientů bylo 9,9 měsíce s mutací oproti 34 měsícům bez mutace. Multivariantní analýza ukázala, že kombinace genů je nejsil nější prognostický marker progrese. „Našli jsme ale také pacienty, kteří progredovali a nebyla u nich nalezena mutace, která by progresi před povídala. Ani s molekulárně genetickými me todami to tedy není úplně jednoduché,“ uved la Mgr. Beličková Jednotlivé mutace jsou nejčastější genetic ké abnormality u MDS. Často se překrývají, ale mohou také být velmi vzácné. Molekulární markery mohou pomoci definovat MDS podty py. Mutace mohou být markery klonální krve tvorby a včas předvídat progresi onemocnění. Analýza mutačních profi lů může předpovědět reakci na terapii a výsledky po transplantaci kmenových buněk. Nejčastější mutace v genech uplatňujících se v RNA splicingu či epigenetic kých regulacích je mutace genu SF3B1, která je spojena s příznivou prognózou. Ostatní mutace (např. TP53, RUNX1, IDH2, EZH2 a další) jsou spojeny s nepříznivým vývojem MDS.

„Jednu dobu se říkalo, že myelodysplastický syndrom je onemocnění spliceozomu a epigenetických regulací. Tyto mutace se nacházejí u 70 % pacientů s MDS.“

Mgr. Monika Beličková, oddělení genomiky ÚHKT, Praha

Léčba nemocných s MDS podáváním lenalidomidu a azacitidinu – data z registru I. interní kliniky VFN

MUDr. Jonášová se podělila o klinické výsledky registru MDS vedeného na pracovišti I. inter ní kliniky. „Naše MDS databáze obsahuje cel kem 782 pacientů s MDS a ročně přibyde při bližně 70 nových případů,“ uvedla. Distribuce diagnóz odpovídá spektru pacientů v ambulan cích – převažuje RCMD, dalšími frekventními typy jsou CMML, RAEB1 a RAEB2. Bazální registr sbírající základní data zahrnuje 563 pří padů, ostatní spadají pod registry terapeutické, sledující použití azacitidinu (164 pacientů) a le nalidomidu (55 pacientů). Medián celkového přežití pacientů s MDS v registru je 32,6 měsí ce. Na registr navazují další výzkumné projekty z pracovišť molekulární genetiky, patofyziolo gie, ÚHKT a BIOCEV. „Velmi se snažíme o sběr vzorků kostní dřeně a periferní krve pro ucho vávání v kryobance,“ uvedla MUDr. Jonášová. Banka obsahuje 819 vzorků od 460 pacientů a každým rokem narůstá absolutní počet získa ných vzorků. Zvyšuje se i relativní počet získa ných vzorků kostní dřeně oproti periferní krvi. „Kostní dřeň je pro nás nejdůležitější materiál, na němž stojí velká část výzkumu, který prová díme,“ připomněla MUDr. Jonášová a obrátila pozornost na klinické zkušenosti I. interní kli niky s terapií lenalidomidem. Bylo analyzová no 57 pacientů průměrného věku 72 let. Největší skupinou byli pacienti s 5qsyndromem (28 pa cientů), 16 pacientů mělo RCMD, dva pacienti RARST a sedm pacientů mělo RAEB1. „Řada pacientů měla přítomnu více než jednu mutaci,“ uvedla MUDr. Jonášová. Vstupní medián Hb byl 80 g/l, medián počtu destiček 331 tisíc – trom bocytopenie pod 150 tisíc se vyskytovala pou ze u jednoho pacienta. Dávkování lenalidomidu je stále klinický oříšek

Doporučenou vstupní dávku 10 mg lenalidomidu obdrželo 22 (43 %) pacientů. Zbylých 29 (57 %) pacientů dostalo dávku 5 mg. „Podanou dáv ku lenalidomidu jsme při léčbě pacientů s MDS spíše snižovali,“ poznamenala MUDr. Jonášová. Trvalou plnou dávku 10 mg lenalidomidu mě lo nakonec pouze 10 pacientů, u 28 byla podá vána dávka 5 mg, a 9 pacientů mělo dokonce pouze 2,5 mg lenalidomidu. Více než 70 % pa cientů tedy dostávalo nižší dávku lenalidomidu. Doporučení pro volbu 10mg dávky lenalidomidu vychází ze studií prokazujících lepší klinickou a cytogenetickou odpověď a lepší celkové pře žití pacientů s MDS. Motivací pro podání nižší dávky byla podle MUDr. Jonášové těžká trombo cytopenie a neutropenie, které se u pacientů po podání plné dávky vyskytovaly. Z toho důvodu byla iniciální dávka u pacientů postupně redu kována. Na trvalé vyšší dávce zůstávali zejména pacienti zařazení do studií, kde bylo nutné výši dávky striktně zachovat. „U ostatních se velmi často snižovala, podle našich zkušeností s dob rým klinickým efektem. Náš soubor pacientů je ovšem malý a nelze z něj vyvozovat závěry odliš né od výsledků velkých klinických studií,“ při

34 Kongresová review

Foto: redakce

AM Review 25 2016

pomněla MUDr. Jonášová a dodala, že dle svých zkušeností by u pacientů raději začínala s dáv kou 5 mg lenalidomidu. Více než polovina pa cientů, kteří vstupně dostali plnou dávku 10 mg, ji musela v průběhu léčby snížit. Přibližně třeti na pacientů snižovala dávku i z 5 mg lenalidomi du na pouhých 2,5 mg. Nejčastějším důvodem pro redukci dávky byla trombocytopenie a neu tropenie. U devíti pacientů byly identifikovány jiné důvody, např. nežádoucí účinky či rozhod nutí ošetřujícího lékaře. Odpověď na léčbu předčila očekávání

Odpověď na léčbu byla hodnocena u 51 nemoc ných, z nichž 41 mělo 5q-deleci. Nezávislosti na transfuzi dosáhlo 92,6 % pacientů s 5q-, což představuje celkově vyšší procento odpovědi v porovnání s dosud publikovanými daty. „Velmi zajímavé bylo, že někteří naši pacienti dosáhli transfuzní independence až poté, co jim byl při dán do léčby erytropoetin nebo steroidy,“ uved la MUDr. Jonášová. Ze skupiny non 5q- odpově děla na léčbu jedna pacientka s RARS-T MDS. Na léčbu lenalidomidem odpověděli nejlépe pa cienti s 5q-syndromem, z podskupin pacien ti s 5q- a přítomnou trizomií 8. chromozomu. „Pacienti, kteří dosáhli nezávislosti na transfu zi, ale přesto nenormalizovali hladinu hemoglo binu, byli také hodnoceni jako respondenti na léčbu. Byly to dobré, i když ne ideální výsled ky,“ komentovala MUDr. Jonášová a dodala, že překvapivě výbornou (stoprocentní) odpověď na léčbu měli pacienti s RAEB-1. U pacientů s p53 mutací byla odpověď na léčbu 66%, což je v souladu s daty z literatury ukazujícími, že pacienti s mutací v p53 bývají horšími respon denty. „Naše zkušenosti s nimi však přesto by ly poměrně příznivé. V odpovědi také velmi zá leží na tom, o jaký typ mutace jde,“ vysvětlila. Trvající cytogenetická remise byla přítomna u 32 % pacientů. U některých osob byl v průbě hu léčby detekován návrat patologického klo nu i při přetrvávání normálního krevního ob razu. „Je to pro nás důkaz, že lenalidomid pů sobí příznivě i na nějaké další úrovni, ne pouze

na zmenšení patologického klonu buněk,“ uved la MUDr. Jonášová. Medián trvání odpovědi na léčbu byl 30 mě síců a medián celkového přežití od diagnózy 53 měsíců. Progrese onemocnění se vyskyt la u 17 % léčených pacientů. Progredoval je den pacient s trombocytopenií, tři pacienti s RAEB-1, dva pacienti s mutací p53 a jeden pacient s 5q- a další přítomnou aberací. „I když pacienti s RAEB-1 vstupně na léčbu odpovědě li, v téměř polovině případů nakonec bohužel stejně progredovali,“ komentovala dlouhodo bé sledování MUDr. Jonášová. U žádného pa cienta s izolovaným 5q- onemocnění neprogre dovalo. Relaps anémie se vyskytl u šesti (14 %) pacientů, z nichž čtyři sekundárně odpověděli na léčbu kombinací lenalidomidu a erytropo etinu. Během sledování zemřelo 10 pacientů, z toho šest v důsledku progrese onemocnění. Specifické výstupy klinického registru

U pacientů s nedostatečnou či pomalou odpo vědí na léčbu lenalidomidem je možné zlepšit míru odpovědi přidáním erytropoetinu či ery tropoetinu v kombinaci se steroidy. V recentně vydané práci (A. Basiorka, Cancer Res 2016) se ukazuje, že lenalidomid působí přes erytro poetinové receptory a poměrně složitým me chanismem zvyšuje citlivost pro erytropoetin. In vitro studie ukazují, že přidání dexametazonu k buňkám zlepšuje jejich schopnost diferenciace, což potvrzují i další práce (A. Toma, Leukemia 2016). „Naše klinické zkušenosti rovněž uka zují, že přidání steroidů má v některých přípa dech smysl. Nedokážeme zatím zcela vysvětlit proč, ale předpokládáme synergické působe ní s lenalidomidem,“ uvedla MUDr. Jonášová. U 6 % pacientů se vyskytly trombotické kom plikace. Pacienti léčení na I. interní klinice do stávají během léčby alespoň antiagregační tera pii. Podle MUDr. Jonášové by mělo smysl zhod notit také trombofilní markery, výskyt trombóz byl totiž častější, než se očekávalo. Zajímavým zjištěním bylo, že u pacien tů s MDS RAEB-1 vedla léčba lenalidomidem

k eliminaci patologického dřeňového klonu (J. Krönke, Nature 2015), ale patologický pro ces měl v některých případech tendenci se vra cet. Velice zajímavé je zjištění, že cytogenetická odpověď na léčbě lenalidomidem nebyla vždy stabilní při trvající odpovědi hematologické. Ve skupině pacientů léčených azacitidi nem bylo zařazeno 164 osob průměrného věku 73 let. Celkové přežití od podání azacitidinu by lo 13,8 měsíce (celkové přežití od data diagnó zy 20,3 měsíce), 32 pacientů bylo v době analý zy stále naživu a 70 případů se transformova lo do AML. „Prací s léčbou azacitidinem bylo již publikováno mnoho a naše výsledky s nimi dobře korelují,“ uvedla MUDr. Jonášová a před stavila klinickou studii, která bude probíhat na I. interní klinice VFN. Otevřená, randomizovaná klinická studie G-CSF prior AZA bude určena pro MDS s vyšším rizikem. Studijní populace by měla čítat 134 pa cientů s diagnózou MDS IPSS II a CMML II (pouze neproliferativní forma) a AML s dyspla zií a MB ≤ 30 % (FAB-RAEB-T). Zařazeni budou nemocní, kteří nejsou kandidáty alotransplan tace. Randomizace je plánována v poměru 2 : 1, ročně by se mělo zařadit 20 pacientů. Cílem stu die je zvýšit diferenciační potenciál azacitidi nu kombinací AZA a G-CSF. Bude porovnáván klinický efekt kombinace G-CSF/azacitidin pro ti monoterapii azacitidinem. Primárními kli nickými cíli je prodloužení celkového přežití, přežití bez progrese a času do AML transfor mace, zvýšení celkové odpovědi na léčbu, sní žení infekčních komplikací a zvýšení kvality života pacientů. Sekundárními, experimen tálními cíli dále bude sledování epigenetické a genetické změny ve vztahu k terapii – mo nitoring mutací s využitím sekvenování nové generace, sledování genové exprese a analýza DNA metylace. První klinická data z pilotní studie analyzova la 142 nemocných léčených azacitidinem, z nichž 40 bylo zároveň léčených současně G-CSF. Před terapií azacitidinem mělo 41 pacientů závažnou neutropenii. „Vstupní neutropenie, zvlášť těž ká, je negativním prognostickým faktorem pro celkové přežití,“ připomněla MUDr. Jonášová. I zde měli pacienti s těžkou neutropenií horší přežití. Ti, kteří dostávali azacitidin v kombi naci s G-CSF, však měli jednoznačně lepší pro gnózu ve smyslu celkového přežití. Experimentální data (N. Curik, Leukemia 2012) ukazují, že 5-azacitidin reguluje struk turu chromatinu na genu PU.1 a kapacitu bu něčné diferenciace u pacientů s high-risk MDS. Analýza exprese hlavního diferenciačního fak toru myeloidní řady ukázala, že významné pro cento vysoce rizikových MDS pacientů vykazu je nízké hladiny exprese PU.1 z důvodu hyper metylace DNA na hlavním regulačním prvku PU.1 (URE). Azacitidin působí na demetylaci URE, a zvyšuje tak expresi PU.1. Hladina ex prese PU.1 významně koreluje s klinickou od povědí na léčbu azacitidinem (celkovým přeži tím). Efekt azacitidinu na expresi PU.1 a mye loidní diferenciaci může být významně zlepšen prestimulací pomocí G-CSF. KAB, KIP

Kongresová review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Pouč se ze včerejška, žij pro dnešek, doufej v zítřek. Důležité je nepřestat se ptát. E i n s t e i n

CZ/MKT/CORP/2016/002

A l b e r t

True breakthroughs medicines, andpotřeby our pioneering Skutečných pokrokůinvescience vědě nelze dosáhnout bez posunování hranic a riskování. Nenaplněné vyžadují cannotřešení be achieved pushing ethos neustále drives ourzpochybňujeme commitment anddíváme forgingznew pathspohledů, nová starýchwithout problémů, a protoquestioning se na výzvy různých boundaries taking risks. Unmet řešení, to making this happen. toward bothtak in the a budujemeand nové cesty k dosažení jak solutions, v laboratoři, mezilablidmi. Máme odpovědnost zajistit, aby needs require new solutions to old and in our communities. We have pacienti měli přístup k těm nejlepším lékům, a k jejich získání nás pohání náš průkopnický duch. problems, which is why we push Committed to improving the a responsibility to ensure that ® Jsme odhodláni zkvalitňovat životy natocelém ourselves to see challenges from lives of patients worldwide® patientspacientů have access the bestsvětě.

36 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

ROZHOVOR

Pro nová antikoagulancia hraje jejich příznivý bezpečnostní profil Úmrtnost na cévní mozkovou příhodu v Česku sice ve srovnání s osmdesátými lety 20. století klesla o 70 procent, ale stále v jejím důsledku ročně umírá více než 10 tisíc pacientů. Vedle preventivních opatření lze riziko nemoci snížit antikoagulační léčbou. „Užívání antikoagulačních léků snižuje riziko embolických komplikací o dvě třetiny, a je tedy základní léčbou ve skupině nemocných s fibrilací síní. Bohužel aktuálně ji užívá pouze 60–75 procent indikovaných osob,“ upozorňuje doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu.

Kteří pacienti mají užívat antikoagulancia? Spektrum indikací antikoagulační léčby je re lativně široké – od hereditárních trombofilních stavů po profylaktické podávání v rámci poope rační péče. V interní medicíně asi největší podíl uživatelů chronické antikoagulační léčby před stavují nemocní s fibrilací síní. Jaká jsou největší rizika těchto chorob? Antikoagulační léčba se obecně používá u osob se zvýšeným rizikem tromboembolických pří hod. Obecná odpověď na tuto otázku není jed noduchá, protože se jedná o řadu různých stavů. Na první místo důležitosti ale můžeme umístit embolizace do centrálního nervového systému jako hlavní příčinu ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní, ale za stejně důležité můžeme považovat i embolizace plic ní či do periferního cévního řečiště. Jsme úspěšní v diagnostice těchto chorob? A jak mohou být nápomocní praktičtí lékaři? Zúžíme-li otázku na problematiku fibrilace síní jako nejčastější arytmii a také nejčastější z in dikací pro chronickou antikoagulační léčbu, mají záchyt tohoto onemocnění v rukou právě praktičtí lékaři. Samozřejmě část pacientů je symptomatických a jsou diagnostikováni v rámci akutní péče. K odhalení přítomnosti fibrilace síní u asymptomatické osoby dochází při klinickém vyšetření – záchyt nepravidelné tepové frekven ce, po němž musí následovat vyšetření EKG, kte ré spolehlivě fibrilaci síní odhalí. Pořízení EKG záznamu je součástí periodických preventivních prohlídek od věku 40 let a dále ve čtyřletých in tervalech. Při tomto vyšetření by arytmie roz hodně neměla uniknout pozornosti. Můžete odhadnout, kolik lidí v Česku by mělo antikoagulancia užívat v rámci prevence cévní mozkové příhody a embolií a kolik jich tyto léky skutečně užívá? Předpokládá se, že celková prevalence fibrila ce síní je kolem jednoho procenta v běžné po pulaci, ale zvyšuje se s věkem. Ve věkové kate gorii nad 80 let toto číslo roste desetinásobně. Zvyšující se věk v populacích v konečném dů

sledku povede k celkovému nárůstu výskytu té to arytmie, takže se předpokládá, že jedna ze čtyř osob ve věku 40 let onemocní fibrilací sí ní. Užívání antikoagulační léčby snižuje riziko embolických komplikací o dvě třetiny, a je te dy základní léčbou v této skupině nemocných. Bohužel aktuálně ji užívá pouze 60–75 procent indikovaných osob. Komu tedy mají lékaři antikoagulancia předepisovat a jaká máme v Česku k dispozici? Jde o všechny stavy se zvýšeným rizikem trom boembolických komplikací a kromě akutních a většinou krátkodobých indikací při akut ních trombotických onemocněních se antikoa gulancia uplatní také v dlouhodobých indi kacích prevence první nebo rekurentní trom boembolické komplikace v kontextu jejich dlouhodobě zvýšeného rizika. Typicky tedy hereditární trombofilní stavy s anamnézou trombotických příhod a opakovaně zmiňova ná fibrilace síní. Naše možnosti vedení antikoagulační léčby se rozšířily a kromě parenterálních léčebných možností (nefrakcionovaný nebo nízkomoleku lární heparin) máme k dispozici warfarin a sku pinu newarfarinových orálních antikoagulancií (NOAC) reprezentovaných dvěma zástupci pří mých inhibitorů aktivovaného faktoru X (api xaban a rivaroxaban, v nejbližší době se skupi na rozroste o edoxaban) a jedním inhibitorem trombinu (dabigatran).

V čem spočívají hlavní výhody newarfarinových antikoagulancií (NOAC) proti warfarinu? NOAC zasahují koagulační kaskádu na různých místech. Xabany jsou inhibitory aktivované ho faktoru X a gatrany ovlivňují přímo trom bin. Jejich hlavními výhodami jsou velmi dobrá účinnost (srovnatelná s warfarinem nebo mír ně vyšší), příhodná farmakokinetika spojená s krátkým a predikovatelným účinkem. Z to ho vyplývá zásadní přednost NOAC ve srovná ní s warfarinem, což je významně lepší bezpeč nost – počty závažných a smrtelných krvácení při léčbě NOAC se pohybují kolem poloviny po čtu těchto komplikací pozorovaných při léčbě warfarinem. Z hlediska adherence k terapii a po hodlí pacienta není zanedbatelné, že léčbu NOAC není třeba rutinně monitorovat. Pacientovi tedy odpadá nutnost pravidelných kontrol antikoa gulační účinnosti jako u warfarinizace. Přinášejí výhodu jen v oblasti bezpečnosti léčby, anebo i v oblasti vyšší účinnosti? Pokud mají také vyšší účinnost, v jakých situacích? Upřímně účinnost zvláště dobře vedené antikoa gulační léčby warfarinem je velmi dobrá a exis tuje málo tak efektivních strategií v prevenci a léčbě (připomeňme průměrné snížení rizika tromboembolických komplikací o dvě třetiny při warfarinizaci). Existují i důkazy o lepším účinku NOAC v některých sledováních, ale zá sadní rozdíl opravdu spočívá především v bez pečnostním profilu. Jaká je compliance pacientů při léčbě warfarinem? A je nějaký rozdíl, pokud jsou jim předepsána NOAC? Víme, že adherence pacientů k jakékoli chronic ké léčbě záleží na řadě faktorů. Dobrá adheren ce k léčbě při indikaci NOAC je zvláště naléhavá, protože pacienti (s ohledem na krátký biologic ký poločas) musejí užívat tuto léčbu v pravidel ných intervalech – vynechání jedné dávky zna mená rychlý pokles antikoagulační ochrany. Na druhou stranu, jednoduchost dávkování a ab sence nutnosti laboratorních kontrol vysvětlu jí preferenci NOAC před warfarinem i u našich

Medicínská review 37

Foto: AM Review

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nemocných. Data z registrů sledujících popula ce léčených NOAC ukazují, že adherence k léč bě v klinické praxi je dobrá i v dlouhodobějším časovém horizontu a mimo „umělé“ prostředí klinických studií. Co znamená úzké terapeutické okno warfarinu a co z této skutečnosti vyplývá? Rozmezí žádoucího účinku vymezené neúčin ností na jedné straně a nadměrným účinkem na straně druhé patří k základním vlastnostem každého léčiva. U warfarinu známe obtíže, kte ré jeho úzké terapeutické okno přináší. Obava z nadměrného účinku warfarinu vede nejčastě ji k nedostatečné účinnosti a i v nejlepších cen trech se období, kdy jsou pacienti nastaveni ve správné hladině ukazatele INR, pohybuje ko lem 70 procent. Vyplývá z toho, že léčení tráví čtvrtinu až polovinu času bez efektivní ochrany před tromboembolickými komplikacemi. Anebo jsou, v menšině případů, ohroženi komplikace mi nadměrné protisrážlivé účinnosti. Jsou pacienti v důsledku limitace léčby warfarinem vždy léčeni jinou antikoagulační terapií? A jaká z toho vyplývají rizika? Odhaduje se, že nejméně čtvrtina až 40 procent indikovaných k chronické antikoagulační léčbě ji nedostává především z důvodu obav z nežá doucích účinků. Vyplývá z toho zvýšené riziko cévní mozkové příhody či systémových embo lizačních komplikací na dvoj- až trojnásobek, zvyšuje se i riziko úmrtí, a to přibližně dvakrát. Kteří pacienti by měli preferenčně užívat NOAC? Léčbu NOAC můžeme použít v souladu s indi kacemi a prakticky bereme v úvahu i další li mitace vyplývající z úhradových podmínek. Samozřejmě od druhého jmenovaného omezení

lze odhlédnout v případě, že se pacient pro léč bu NOAC rozhodne a její cenu bude hradit sám. V zásadě můžeme shrnout, že NOAC lze použít v každém případě, kdy je indikována antikoa gulační léčba, a za zejména vhodné je považu jeme v situacích spojených s nemožností použití warfarinu (nežádoucí účinky, nemožnost kon trol, neúčinnost apod.) nebo v krátko- a střed nědobých indikacích v případě léčby a preven ce žilní trombózy a plicní embolizace, kdy se NOAC dostaly do první linie léčby.

léčba NOAC je v takových komplexních mode lech nákladově efektivní. Kteří lékaři mohou NOAC předepisovat? V indikaci prevence CMP u pacientů s neval vulární fibrilací síní předepisuje NOAC inter nista, neurolog, kardiolog, angiolog, hemato log a geriatr. V léčbě a prevenci žilní trombózy, případně plicní embolie k těmto specializacím přibývá ještě chirurg a ortoped.

Jsou léčebná doporučení pro NOAC v souladu s preskripčními omezeními? Podmínky úhrady, jak byly stanoveny, zužu jí množství pacientů, kterým může být přede psána léčba NOAC s úhradou zdravotní pojiš ťovnou. Jinými slovy, počty indikovaných na základě indikačních kritérií by byly podstatně vyšší, což je v souladu s názory expertů a vý sledky studií, podle nichž by léčba NOAC měla být v rámci schválených indikací preferována před warfarinem vždy. Odlišnost indikačních kritérií a úhradových podmínek vychází přede vším ze snahy regulátora omezit náklady nebo je alespoň rozložit do delšího časového úseku.

Jak mohou při antikoagulační léčbě spolupracovat praktičtí lékaři? Praktičtí lékaři jsou zásadní pro vedení antikoa gulační léčby ve většině situací, ostatně větši na pacientů s chronickou antikoagulační léč bou je nadále léčena warfarinem, který indi kují a předepisují praktičtí lékaři. Jejich role při léčbě NOAC je také důležitá. Přestože ne mohou léčbu indikovat, mají řadu pacientů lé čených NOAC ve své péči. Řeší tedy běžné situ ace, jako například krátkodobé přerušení léčby při drobných výkonech spojených s rizikem kr vácení, i možné nežádoucí účinky. Proto muse jí být o těchto léčebných možnostech také dob ře informováni.

Byly by NOAC nákladově efektivní, pokud by se započítaly i náklady na léčbu nežádoucích příhod, případně náklady sociálního systému? Porovnání cen warfarinu a NOAC samozřejmě vychází jednoznačně v neprospěch newarfari nových orálních antikoagulancií. Je to ale po hled do určité míry zavádějící. Nemáme k dis pozici přímé analýzy, ale je zřejmé, že započítá ní nákladů na monitoraci warfarinizace, řešení nežádoucích účinků včetně nákladů sociální ho systému, které vznikají při závažných kom plikacích léčby, by úvahy posunulo do zcela ji né roviny. Zahraniční zkušenosti dokládají, že

Měli by mít praktičtí lékaři pravomoc předepisovat NOAC? S ohledem na to, že NOAC jsou především bez pečnější než warfarin, který je praktickými lé kaři běžně používán a indikován, není z od borného hlediska k omezení použití pro lékaře primární péče důvod. Jistě ho lze chápat u léků nových s nedostatečnou zkušeností nebo u těch vyhrazených pro speciální indikace, ale to již ne ní situace NOAC. Chápejme tedy toto omezení jako mechanismus, který brání rychlému roz šíření této ekonomicky náročnější varianty an tikoagulační léčby, a jiná než ekonomická hle diska v něm nehledejme. MAŠ

38 Medicínská review

ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY

AM Review 25 2016

Hartmann – Rico spustil sedmou výrobní linku, bude vyrábět operační roušky pro celý svět Chvíle napjatého šumění, střihnutí čtverých nůžek, cvakání fotoaparátů a poté ruch rozbíhající se výroby. V hale závodu firmy Hartmann – Rico a.s. v Havlíčkově Brodě byla právě slavnostně spuštěna nová výrobní linka specializovaná na produkci komplexních krycích roušek pro operační zákroky všeho druhu.

Pojem operační rouška skrývá široké spekt rum jednorázových zdravotnických prostředků využívaných během operačních zákroků, jako je třeba krytí operačních stolů, operační odě vy pro lékaře či sterilní krytí pacientů. „Máme zalistováno zhruba 3500 různých druhů rou šek, které lze využít pro konkrétní typy opera cí, od jednoduchého šití ran až po ty nejsloži tější zákroky, například neurologické operace,“ prozradil při oficiálním otevření linky Tomáš Otradovský, výrobní ředitel závodu Hartmann – Rico v Havlíčkově Brodě. Tento závod je nej menším ze tří, které firma v ČR provozuje, ale vzhledem k vyráběným produktům je klíčový. Komplexní roušky slouží jako hlavní součást tzv. CPT setů (Custom Procedure Trays), jež ob sahují i jednoduché instrumenty na jedno pou žití využívané během operace. A zatímco dříve poptávka vyžadovala hlavně unifikované sety, dnes má téměř každá nemocnice specifické po žadavky. „Na základě konkrétních přání doká žeme vytvořit prakticky jakoukoli roušku, kom plexní CPT sety dodáváme jako řešení na míru. Právě to je podle nás budoucnost výroby zdra votnického materiálu. V oblasti výroby těch to produktů se Hartmann – Rico dělí o první příčku na evropském trhu a patří také mezi nej větší světové producenty,“ doplnil Pavel Fuchs, výkonný ředitel české divize Hartmann – Rico a člen představenstva firmy. Maximální bezpečnostní opatření

Výrobní závod v Havlíčkově Brodě se rozkládá v rozlehlém komplexu bílých budov, odkud ka miony rozvážejí zdravotnické výrobky do ne mocnic po celém světě. V jeho prostorách ny ní pracuje 220 pracovníků, z toho 175 přímo ve výrobě. Přibližně 90 % z nich tvoří ženy, které jsou prý od přírody manuálně značně šikovněj ší a především pečlivější než muži. „Nová sek venční linka v ceně sedmi milionů korun nám pomůže zvýšit výrobní kapacitu na 50 000 kom plexních roušek týdně. Kvůli rostoucí poptáv ce to však brzy přestane stačit a v roce 2017 se chystáme otevřít další linku,“ informoval Pavel Fuchs před slavnostním přestřižením pásky. Kromě něj a Tomáše Otradovského se jej účastnil také senior viceprezident mateřské společnosti Hartmann Gruppe Bernhard Wittmann a sta rosta města Havlíčkův Brod Jan Tecl. Sekvenční linka byla speciálně vyvinuta technology z čes ké firmy Robex podle přesných požadavků tech nického oddělení Hartmann – Rico a jde o ko pii zařízení, která již v závodě fungují, zkušební

provoz proto nebyl třeba a výrobní linka začala hned chrlit tisíce komplexních roušek. Ve třech směnách se tu střídá 18 pracovnic, na každém patře je i manipulant, který se stará o zásobo vání materiálem či transport hotových produk tů do skladu.

ny se zvýšenou savostí,“ vysvětlil výkonný ře ditel Pavel Fuchs. Roušky z Havlíčkova Brodu míří do dalšího závodu ve Veverské Bítýšce, kde jsou spolu s doplňky kompletovány do CPT se tů a potom distribuovány.

Nový materiál a zónový koncept

Na rozdíl od mnoha nadnárodních společnos tí, které sázejí na levnou pracovní sílu, omezují výrobu v Evropě a stěhují své továrny do Asie, jde firma Hartmann Gruppe odlišnou cestou a do výrobních provozů v ČR masivně investuje. Otevření nové linky v Havlíčkově Brodě je sou částí dlouhodobého plánu investičního rozvoje, v jehož rámci bylo jenom v tomto závodě v po sledních dvou letech investováno 20 milionů ko run a během roku 2017 to bude dalších 21 milio nů korun. Rostly také investice ve dvou českých závodech Hartmann – Rico ve Chvalkovicích a Veverské Bítýšce, ve dvou distribučních cen trech i centrále v Brně, odkud je řízena výroba a prodej pro ČR i SR. V roce 2016 bylo v rámci Česka investováno celkem 73 milionů korun, rok poté by investiční tempo mělo ještě zrychlit, až na 105 milionů. Díky tomu podle výkonné ho ředitele Pavla Fuchse dochází nejen k nárůs tu výrobních kapacit a celkové efektivity i pro duktivity, ale rovněž ke zlepšování pracovního prostředí. „Také nám by mohl hrozit přesun do Asie. Aby k tomu nedošlo, snažíme se zavá dět nové technologie a zvyšovat svou efektivi tu i produktivitu. Naše pozice na trhu závisí na tom, zda jsme schopni vyrobit produkty lep ší a levnější, než jsou ty dovážené z Asie. Díky umístění v srdci Evropy máme výhodu, proto že dokážeme k zákazníkům doběhnout rychleji a operativně reagovat na jejich potřeby a poža davky,“ konstatoval. A přestože jsou ceny čes kých produktů o něco vyšší než u asijských vý robků, tuzemský výrobce to kompenzuje vyšší kvalitou i lepším servisem, což potvrdil i eko nomický náměstek nemocnice v Havlíčkově Brodě Jiří Hiblbauer. Česká firma Hartmann – Rico vznikla ro ku 1991, o dva roky později začala působit i na Slovensku. Je součástí společnosti Hartmann Gruppe se sídlem v německém Heidelheimu, jejíž historie sahá až do roku 1818. Dnes pů sobí ve 34 zemích světa a loňský obrat dosáhl téměř 2 miliard eur, tedy více než 50 miliard korun, z toho podíl české firmy činil zhruba 4,2 miliardy korun. Skupina celosvětově za městnává kolem 10 000 zaměstnanců, z toho 1600 v ČR. KAB

Pracovnice s různobarevnými čepicemi, které označují úroveň jejich pracovní zkušenosti, jsou rozestoupeny podél dlouhých stolů a na zákla dě technické specifikace, kterou vidí na zvlášt ních obrazovkách, skládají dohromady rozma nité komponenty podle toho, na jaký druh ope race je daná rouška určena. Například set pro císařský řez obsahuje padesát komponent včet ně takových doplňků, jako je speciální vak, do nějž se narodí dítě, či fixa na popsání mimin ka. „Je to promyšleno do naprostých detailů. Součástí setu jsou také speciální pytle, které v první fázi operativního zákroku slouží ja ko krytí na operační stolek, na nějž se všechno ze setu vybalí, a po dokončení zákroku se ná vlek se všemi použitými nástroji snadno stáhne a zabalí do praktického pytle,“ popsala vedou cí výroby Martina Zahladilová. Podle požadav ků klientů jsou navíc vyvíjeny nové a nové typy roušek. K evoluci dochází i v oblasti materiálů a designu, protože medicína se posouvá ke stá le méně invazivním zákrokům a podle toho se mění rovněž požadavky lékařů. „Jen málokdo si umí představit inovace v něčem tak jedno duchém, jako jsou právě materiály na operační roušky. Ovšem zdokonalování je třeba. Přitom je nutné zajistit, aby materiály po vyhození ne ničily životní prostředí, a vybalancovat finanč ní náklady, které jsou stále důležitější,“ pouká zal viceprezident Bernhard Wittmann. V sou časné době Hartmann – Rico zavádí inovativní materiály Protect a Protect+, které jsou vyvíje ny zhruba šest let a po všech kolech validací se právě nyní dostávají do výrobního procesu, kon verze výroby by měla být dokončena v prvním čtvrtletí 2017. Na rozdíl od původního třívrst vého materiálu nazývaného Comfort jsou mate riály Protect a Protect+ pouze dvouvrstvé, mají ovšem stejnou funkcionalitu i užitné charakte ristiky, přitom za nižší cenu. „Náklady jsou pro nemocnice klíčové, proto je nabídka nového ma teriálu z jejich strany pozitivně kvitována. Do budoucna však chceme pokračovat i s výrobou roušek z materiálu Comfort, po němž je stále vy soká poptávka. Kromě toho zavádíme tzv. zó nový koncept a roušky budou mít speciální zó

Doběhnout rychleji než výrobci z Asie

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

HYPERTENZE

Léčba hypertenze moderní fixní kombinací aneb když jeden lék nestačí Uvádíme názorný příklad léčby hypertenze z klinické praxe, a to použití fixní kombinace telmisartanu a amlodipinu, kde monoterapie sartanem nebyla dostatečně účinná. Fixní kombinace sartanu a blokátoru vápníkového kanálu rozšiřuje naše možnosti k dosažení cílového krevního tlaku, zvláště u rizikových nemocných či nemocných s komorbiditami. V neposlední řadě je výhoda především ve větší compliance nemocného a minimu nežádoucích účinků. Kazuistika

Pacient, 55letý muž, byl odeslán k vyšetření pro opakovaně naměřený TK 170/100 a byl mu na sazen telmisartan (Micardis) 80 mg. Z riziko vých faktorů: byl příležitostný kuřák (do 5 ci garet týdně), 185 cm, 93 kg, BMI 27 kg/m², což

je mírná nadváha. Kardiopulmonálně kompen zovaný, fyziologický poslechový nález na srdci i plicích, lipidy i ostatní laboratorní hodnoty by ly v mezích normy. Na EKG sin. rytmus, 75/min, intervaly v normě, ST izoelektrické, T pozitivní, bez známek hypertrofie levé komory. Klidový

TK v ordinaci po 3měsíční léčbě sartanem byl 165/100, 160/95, 160/95 mm Hg. Provedeno 24hodinové monitorování krev ního tlaku (ABPM – ambulatory blood pressu re monitoring) normy jsou uvedeny v tabulce 1, výsledky měření pacienta v tabulce 2 a grafu 1. RES: Není dosaženo cílových hodnot pro ABPM (viz tab. 1), a to jak v denní době, tak ani v noční době (non-dipper) a je nutná úpra va léčby. Vzhledem k vyšším hodnotám TK za 24 ho din zvážena kombinace telmisartanu 80 mg a amlodipinu 10 mg, nejlépe ve fixní kombi naci (Twynsta). Klidový TK byl v ordinaci po měsíci léčby fixní kombinací 140/90, 130/75, 130/70 mm Hg, kontrolní ABPM viz tabulku 3 a graf 2. RES: Krevní tlak během 24 hodin, a to jak v denní, tak i v noční době v mezích normy, léč bu netřeba měnit. Komentář

Obecným cílem léčby hypertenze je snaha o snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod. Kromě snížení aktuální hodnoty tla ku krve (TK) proto vždy zvažujeme režimové či farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů. Co se týká cílového TK, obecně se jej TA B 1

GRAF 1

Normy ABPM dle ESH/ESC a ČSH 130/80

Průměrný TK v denní době (6–22 hod.)

135/85

Průměrný TK v noční době (22–6 hod.)

120/70

240 200 Bp mm Hg

Průměrný TK za 24 hod.

160 120 80 40

TA B 2

Průměrný TK za 24 hod.

151/75

SF 72/min

Průměrný TK v denní době (6–22 hod.)

157/78

SF 72/min

Průměrný TK v noční době (22–6 hod.)

138/69

SF 73/min

HR bpm

První ABPM při monoterapii telmisartanem 80 mg 1-0-0

200 150 100 20 0

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 čas (hodiny)

40 Medicínská review

AM Review 25 2016

TA B 3

Kontrolní ABPM po měsíční léčbě fixní kombinací (telmisartan + amlodipin) Průměrný TK za 24 hod.

120/66

SF 71/min

Průměrný TK v denní době (6–22 hod.)

128/71

SF 75/min

Průměrný TK v noční době (22–6 hod.)

105/58

SF 64/min

GRAF 2

240

Bp mm Hg

200 160 120 80 40 0

HR bpm

snažíme snížit pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech nemocných. Léčbu je přitom možné zahájit monoterapií nebo kombinací dvou lé ků v nízké dávce. Pouhá monoterapie však bý vá úspěšná nanejvýš u 30–40 % nemocných, u ostatních pacientů můžeme dosáhnout nor malizace TK kombinací dvou i více antihyper tenziv. Jinými slovy, většina nemocných potře buje k normalizaci hodnot TK více než dvě an tihypertenziva. Kombinace látek inhibujících systém re nin-angiotenzin a blokátorů vápníkových ka nálů se opírají o současná doporučení čes kých i evropských společností pro léčbu hypertenze. Fixní spojení telmisartanu a amlo dipinu zvyšuje adherenci nemocného k léčbě. Kardioprotektivní účinek amlodipinu optima lizuje nároky myokardu na kyslík, podporuje kolaterální krevní průtok a přispívá k regresi hypertrofie levé komory srdeční. Naproti to mu telmisartan snižuje předtížení i dotížení, vede k prevenci remodelace myokardu i cévní stěny s regresí hypertrofie levé komory srdeč ní. Snižuje významně krevní tlak s následným poklesem vážných kardiovaskulárních příhod a má minimální vedlejší účinky, včetně snížení pravděpodobnosti vzniku otoků dolních kon četin a výskytu suchého kašle.

200 150 100 20 0

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 čas (hodiny)

K AZUISTIK A

Kompenzace vysokého TK u mladého pacienta w Dvaadvacetiletému pacientovi, aktivnímu sportovci, byl při náhodné návštěvě lékaře naměřen TK 145/115. Ošetřující praktická lékařka mu proto doporučila, aby si po dobu 14 dní doma sám měřil krevní tlak. Pacient si tlak změřil jen třikrát, další měření již neprováděl. Na digitálním pažním tonometru si naměřil hodnoty TK 150/115, 140/95 a dále 138/105. Po zátěži dosahoval TK i hodnot 160/115, opakovaně tedy nad hranicí normotenze. Pacient udává pozitivní rodinnou anamnézu ohledně arteriální hypertenze, otec se léčí s vysokým krevním tlakem. Z objektivního nálezu pacienta vyplývá, že měří 175 cm a váží 84 kg, má tedy mírnou nadváhu. Má také relativně stresující zaměstnání. Při konzultaci s jinou obvodní lékařkou je pacient dotazován na symptomy onemocnění. Udává opakované vertiginózní stavy, občas i bolesti hlavy a opakovaně tinitus. Tyto potíže se u něj objevily přibližně v polovině roku 2016. Poté se pacient přeregistroval k jiné obvodní lékařce, která používá ve své ordinaci TK holter. Po pokusu dodržovat režimová opatření, jako je redukce hmotnosti, omezení příjmu soli a vynechání pravidelné

konzumace minerálních vod, mu byla nasazena medikamentózní léčba. Protože byl pacient symptomatický a hodnoty krevního tlaku především diastolické, ale i systolické se opakovaně pohybovaly nad 160 mm Hg, nasadili jsme nejprve kombinační terapii ACEI a amlodipinu v dávce perindoprilu 5 mg a amlodipinu 5 mg. Již po několika dnech se TK stabilizoval. Ovšem později poklesl až k hodnotám 120/75 a pacient začal pociťovat únavu, tzn. známky hypotenze. Proto byla dávka léku snížena na polovinu. Krevní tlak se pak dostal k hodnotám normotenze, pacient neudával subjektivní obtíže a cítil se dobře. Při opakovaných kontrolách krevního tlaku v ordinaci mu byly naměřeny hodnoty TK 130/75, 128/65 a i nadále se cítil bez obtíží. Při dalších návštěvách byl vyšetřen, bylo mu natočeno EKG. Nález byl normální, bez známek hypertrofie LK. Stejně tak výsledky krevních odběrů – hodnoty minerálů, ostatních biochemických parametrů a především hodnoty hormonů štítnice byly také v normě. Dále byl pacient odeslán na kardioecho a ultrazvuk břicha. Při další plánované kontrole po týdnu užívání redukované dávky dvojkombina-

ce ACE inhibitoru a blokátoru vápníkového kanálu, tj. amlodipinu, začal pacient pociťovat škrábání v krku a dráždění ke kašli, na což byl při kontrolách tlaku opakovaně dotazován. Protože původní hodnoty TK vyžadovaly nasadit pacientovi kombinační léčbu, při které byl velmi dobře kompenzován TK a pacientovi se subjektivně ulevilo, byla změněna medikace pro častý nežádoucí účinek ACEI na přípravek Twynsta 80/5 mg. Po několika dnech, kdy byl pacient pozván na kontrolu TK a tolerance nového preparátu, kašel a dráždění v krku ustoupily, subjektivně se cítil bez obtíží. Krevní tlak naměřený v ordinaci se pohybuje v normotenzních hodnotách, pacient se cítí dobře, bez subjektivních příznaků únavy. Po nasazení léku Twynsta byl tedy monitorován TK, jehož hodnoty byly uspokojivé. Další vyhodnocení TK bude provedeno s odstupem. Pacientovi odezněl kašel, cítí se dobře. Hodnoty TK při domácím monitorování udává 135/80, v požadovaném terapeutickém rozmezí. MUDr. Magdalena Čítková

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ORIGINÁL JE JEN JEDEN

Medicínská review 41

Twynsta je originální FK*, která zajišťuje velmi dobrou kontrolu krevního tlaku po celých 24 hodin včetně nočních a brzkých ranních hodin1

Zkrácená informace o přípravku: TwynstaÆ 80 mg/5 mg tablety, 80 mg/10 mg tablety Složení: Twynsta Æ 80 mg/5 mg: 1 tableta telmisartanum 80mg a amlodipinum 5mg, TwynstaÆ 80 mg/10 mg: 1 tableta telmisartanum 80 mg a amlodipinum 10 mg. Léková forma: Tableta. Indikace: Léčba esenciální hypertenze. Přídavná léčba: Přípravek Twynsta 80 mg/5 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/5 mg. Přípravek Twynsta 80mg/10 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/ 10 mg nebo Twynsta 80 mg/5 mg. Substituční léčba: Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně. Maximální doporučená dávka je 1 tableta přípravku Twynsta 80 mg/10 mg denně. Přípravek Twynsta je určen k dlouhodobé léčbě. Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla, spolu s dostatečným množstvím tekutiny. Zvláštní skupiny pacientů: Porucha funkce ledvin: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu je třeba opatrnosti, protože amlodipin a telmisartan nejsou dialyzovatelné. Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) Porucha funkce jater: U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno přípravek Twynsta podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně. Podávání je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Pediatričtí pacienti: U dětí do 18 let se nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na některou pomocnou látku, 2. a 3. trimestr těhotenství, obstrukce žlučovodů, závažná porucha funkce jater, šok (vč. kardiogenního), obstrukce výtokové části levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné podávání telmisartanu/amlodipinu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Zvláštní upozornění: Těhotenství: Léčba nesmí být zahájena během těhotenství, v prvním trimestru se podávání nedoporučuje, ve druhém a třetím trimestru je podávání kontraindikováno. Bilaterální stenóza renálních arterií či stenóza renální arterie jediné funkční ledviny: hrozí zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnost. Porucha funkce ledvin: pravidelné sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Podávání přípravků ovlivňujících RAAS může vést k hyperkalemii. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Obsahuje sorbitol, nevhodné pro pacienty s vrozenou intolerancí fruktózy. Interakce: Kombinace telmisartanu s aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Kombinace telmisartanu s inhibitory ACE nebo aliskirenem se nedoporučuje. Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu. Nedoporučuje se současně podávat draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík, lithium (nutné sledování koncentrací v séru). Opatrnost při současném podání: NSA. Zvažovat: jiná antihypertenziva, kortikosteroidy (systémové podání). Současné podávání amlodipinu a grapefruitu /grapefruitové šťávy se nedoporučuje. *Při současném užívání takrolimu s amlodipinem může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi. Vyžaduje se sledování hladiny takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu. U pacientů po transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu. Nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná synkopa. Souhrn nežádoucích účinků viz úplné znění souhrnu údajů o přípravku. Doba použitelnosti: 3 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Aluminium/aluminium blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 28 tablet. Registrační číslo: 80/10 mg: EU/1/10/648/023-28 tablet, 80/5 mg: EU/1/10/648/016-28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein Německo. Poslední revize textu: 03/2016. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění souhrnu údajů o přípravku je uveřejněno na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/ Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. • Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1 • tel.: + 420 234 655 111 *všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku Reference: 1/ White et al Blood Press Monit 2010;15(4):205–212. 2/ Guthrie et al Curr Med Res Opin. 2011;27(10):1995–2008. *fixní kombinace

CZ/TWY/1216/00011

Twynsta je vhodná také pro pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem (pacienti s diabetem, obezitou nebo metabolickým syndromem)2

42 Medicínská review

NÁZOR

AM Review 25 2016

Protonová radioterapie – přicházející budoucnost Ačkoli se v titulku vyskytuje slovo budoucnost, je třeba se nejprve krátce ohlédnout do minulosti. Velmi stručně se podíváme do minulosti vzdálené – první klinické využití protonového svazku se uvádí počátkem padesátých let 20. století, samotná myšlenka ozařovat za použití protonů je ještě skoro o deset let starší. Použití protonů v radioterapii není tedy žádnou novinkou, jedná se o léty prověřenou metodu ozařování.

Bližší minulostí je pak začátek devadesátých let 20. století, kdy se objevují první klinická pracoviště čistě pro protonovou radioterapii. Neznamená to, že by se po skoro čtyřicet let nic nedělo, že by se pacienti protony (nebo i ji nými částicemi) neozařovali. Jednalo se však zpravidla o medicínské programy výzkumných ústavů disponujících potřebnou technologií, ze jména tedy dostatečně výkonnými urychlova či. Současné klinické nasazení protonů si s se bou nese dědictví svého původu v akademické sféře v podobě extrémní pečlivosti a detailního analytického přístupu ke všem aspektům léčby. Tato pečlivost a opatrnost je bohužel některý mi kritiky protonové radioterapie zcela mylně interpretovaná jako nevýhodnost nebo nejisto ta. V protonové komunitě se totiž řeší detailně aspekty ozařování, které jsou při léčbě fotony opomíjeny nebo ignorovány. Současná data o exponenciálně rostoucím počtu pacientů, kteří podstoupili a denně pod stupují léčbu protonovým svazkem, staví kri tiky a skeptiky k použití protonů před nutnost změnit paradigma svého přístupu k ozařování nádorových onemocnění. Pro příklon k použití těžkých nabitých částic v léčbě onkologických pacientů svědčí i velmi rychle rostoucí počet zá stupců odborné komunity radiační onkologie – kdysi zapřisáhlí odpůrci použití protonů a stav by protonových ozařovačů dnes stojí za úspěš nými projekty částicové radioterapie po celém světě. Ignorování tohoto trendu pod dogma tem evidencebased medicíny svědčí o nedo statečném rozhledu i odborné erudici konzer vativních kritiků. INZERCE

Stejně jako v oboru fotonové radioterapie, také u protonového ozařování hraje velmi sil nou roli zejména využití moderních technolo gií a výpočetní techniky. Vývoj v této oblasti je velmi rychlý a zcela jistě jej nestíhá sledovat přístup evidencebased medicíny. Technologie často postupuje takovým tempem, že se v pod statě nedá ani nasbírat dostatečně homogenní statistická skupina dat. Je proto potřeba udělat krok stranou od tohoto přístupu, který k pou žitým léčebným prostředkům přistupuje jako k černé skříňce, o jejímž vnitřním fungování nikdo nic neví. Radioterapie je technologický typ léčby, přístroje se chovají deterministicky a reprodukovatelně, rozložení dávek v těle pa cienta není neznámou veličinou, ale poměrně přesně modelovatelnou entitou. Pokud tedy existuje jasně defi novaná dozimetrická výho da pro daný typ ozáření, není vhodné ani etic ké tuto výhodnost zpochybňovat kvůli nedo statku klinických dat. Zmiňované dozimetrické výhody jsou s po stupem času a technologického vývoje čím dál evidentnější. Nastupující technologie tužkového skenování pomocí tenkého protonového svazku totiž dokáže fyzikální výhodu hloubkové dávko

vé distribuce využít mnohem lépe než předchozí techniky pasivního rozptylu. Dokladem pro to to tvrzení budiž fakt, že naprostá většina nově budovaných center již modalitou pasivního roz ptylu vůbec vybavena nebude, dalším neklam ným dokladem tohoto trendu je to, že většina výrobců ozařovačů ze své nabídky tuto možnost stahuje. Dříve nízká průchodnost protonových center se podstatně zvyšuje zároveň se zvyšo váním přesnosti a bezpečnosti léčby. Moderní plánovací systémy pro protonovou radioterapii jsou navíc schopné podchytit a eliminovat ně které problematické momenty při tak preciz ním ozáření, jakým je protonová radioterapie. Často zmiňovaná problematika radiobiologic ké účinnosti, vzniku sekundárních částic nebo robustnosti (citlivosti na nepřesnosti) ozáření je v plánovacím systému podchycena, a lze s ní tedy korektně pracovat. I zde se dá samozřejmě očekávat další vývoj, zpřesňování a zrychlování celého procesu. Již nyní je ovšem výhoda zřej má a nejistoty natolik podchycené, že nic nebrá ní rychlému rozvoji počtu protonových center ve světě a referování čím dál širší skupiny in dikačních okruhů k léčbě protony. Vizionářsky by se tedy dalo s poměrně velkou mírou pravdě podobnosti říci, že v budoucnu zcela jistě oza řování protony nahradí nyní standardní léčbu pomocí fotonového svazku, pro který zůstane vyhrazena pouze relativně řídká skupina dia gnóz, u nichž protony nebudou poskytovat sig nifikantní výhodu. Mgr. Vladimír Vondráček, vedoucí oddělení klinické fyziky Protonového centra Praha

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 43

Zkrácená informace o léčivém přípravku* Remicade 100 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok Léková forma: Prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Léčivá látka: Infliximabum. Pomocné látky: Sacharosa, polysorbát 80, monohydrát dihydrogenfosforečnanu sodného, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného. Indikace: Revmatoidní artritida: Léčba revmatoidní artritidy v kombinaci s methotrexátem, pro redukci známek a příznaků jakož i zlepšení fyzické funkce u: dospělých pacientů s aktivní chorobou jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARDs), včetně methotrexátu, není postačující; dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARDs. Crohnova choroba u dospělých: Léčba středně těžké až těžké aktivní Crohnovy choroby, u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Léčba dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby (včetně antibiotik, drenáže a imunosupresivní léčby). Crohnova choroba u dětí: Léčba závažné aktivní Crohnovy choroby u pediatrických pacientů ve věku 6 až 17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomudulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida: Léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurin (6-MP) nebo azathioprin (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí: Léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětských pacientů ve věku 6 až 17 let, kteří adekvátně nereagovali na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA, nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida: Léčba závažné, aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida: Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Remicade by měl být podáván v kombinaci s methotrexátem nebo samotný u pacientů s nesnášenlivostí methotrexátu nebo pacientů s kontraindikací podávání methotrexátu. Psoriáza: Léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA. Dávkování a způsob podání: Pacienti léčení Remicade by měli obdržet příbalovou informaci a zvláštní kartu pacienta. Dospělí (≥ 18 let): Revmatoidní artritida: Pacienti dosud neléčení Remicade: 3 mg/kg ve formě intravenózní infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden. Remicade musí být podáván současně s methotrexátem. Středně těžká až těžká aktivní Crohnova choroba: 5 mg/kg v i.v. infuzi a následně infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Udržovací fáze: Dodatečná infuze 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8. týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi: 5 mg/kg v i.v. infuzi, další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8. týden. Opětovné podání: Infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8. týden. Ankylozující spondylitida: 5 mg/kg v i.v. infuzi a další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. Ulcerózní kolitida, psoriatická artritida, psoriáza: 5 mg/ kg v i.v. infuzi a další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Zkrácené doby infuze u všech indikací u dospělých osob: U pečlivě vybraných dospělých pacientů, kteří tolerovali alespoň tři úvodní 2-hodinové infuze přípravku Remicade (indukční fáze) a kterým je podávána udržovací léčba, je možné uvažovat o podání následných infuzí trvajících nejméně 1 hodinu. Pokud při zkrácené infuzi dojde k reakci na infuzi, lze v případě pokračování léčby zvážit u dalších infuzí nižší rychlost podávání infuze. Zkrácené infuze dávek > 6 mg/kg nebyly studovány. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let): 5 mg/kg v i.v. infuzi trvající 2 hodiny a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. U pacientů s Crohnovou chorobou ve věku pod 6 let nebyl Remicade studován. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let): 5 mg/kg v i.v. infuzi trvající 2 hodiny a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. U pacientů s ulcerózní kolitidou mladších než 6 let nebyl Remicade studován. Kontraindikace: Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku Vybrané bezpečnostní informace: Riziko infekcí: Tuberkulóza (TBC) (většinou extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo diseminované onemocnění), bakteriální infekce včetně sepse, invazivní mykotické infekce a jiné oportunní infekce. Některé z těchto infekcí vedly k hospitalizaci a úmrtí. U pacientů je třeba zhodnotit rizikové faktory TBC a provést test na latentní TBC. Léčba latentní TBC musí být zahájena před začátkem léčby REMICADE. U pacientů s anamnézou latentní nebo aktivní TBC, u kterých adekvátní antituberkulózní léčba nemůže být potvrzena, nebo u pacientů s negativním testem na latentní TBC a s vícečetnými nebo významnými rizikovými faktory TBC, po konzultaci s lékařem se zkušenostmi v léčbě TBC, je nutno před zahájením podávání REMICADE zvážit antituberkulózní terapie. U pacientů, kterým se během léčby a po léčbě latentní tuberkulózy podával přípravek Remicade, bylo hlášeno několik případů aktivní tuberkulózy. Všichni pacienti užívající REMICADE se monitorují na známky a příznaky aktivní TBC. U pacientů léčených REMICADE samostatně nebo souběžně s imunosupresivní léčbou, která je kromě samotné nemoci, může navíc predisponovat k infekcím, se vyskytly závažné infekce. Pacienti, u kterých se vyvine závažné systémové onemocnění, by měli být vyšetřeni na invazivní myotické infekce jako je histoplazmóza, kokcidiomykóza, aspergilóza, kandidóza, blastomykóza nebo pneumocystóza, a již v časné fázi by měl být konzultován specialista na léčbu mykotických infekcí. REMICADE se nemá podávat pacientům s klinicky významnou, aktivní infekcí. Pokud se rozvine vážná infekce, léčba REMICADE se musí přerušit. U pacientů s anamnézou infekce podávat s opatrností. V průběhu a po ukončení léčby je nutno pacienty monitorovat a poučit o riziku infekce. Při léčbě starších pacientů (≥65 let) je třeba věnovat zvláštní pozornost riziku infekcí. Malignity:Byly vzácně hlášeny případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu. Všechny případy se vyskytly u pacientů s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou, většinou adolescentů nebo mladých mužů užívajících AZA či 6-MP současně s REMICADE nebo těsně před jeho nasazením. V klinických studiích s látkami blokujícími TNF, bylo pozorováno více případů malignit včetně lymfomu u pacientů, kteří dostávali TNF blokátor ve srovnání s kontrolními pacienty. Přestože potenciální role inhibitorů TNF ve vývoji malignit není známá, obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování léčby u pacientů se současným nádorovým onemocněním nebo jinými rizikovými faktory, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). U pacientů léčených anti TNF látkami vč. Remicade byl hlášen výskyt melanomu a karcinomu z Merkelových buněk. Doporučuje se pravidelné kožní vyšetření, zvl. u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže. Reaktivace hepatitidy B: TNF inhibitory, včetně REMICADE, jsou spojovány s reaktivací viru hepatitidy B (HBV) u pacientů, kteří jsou chronickými nosiči. Před zahájením léčby REMICADE mají být pacienti vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů s pozitivním testem se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou HBV. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu REMICADE, by měli být pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik měsíců po jejím ukončení. U pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, by se mělo podávání REMICADE zastavit a zahájit účinnou antivirovou terapii s vhodnou podpůrnou léčbou. Hepatotoxicita: U pacientů léčených REMICADE byly vzácně hlášeny závažné jaterní reakce, včetně akutního selhání jater, žloutenky, hepatitidy a cholestázy. U pacientů s příznaky nebo známkami jaterní dysfunkce má být zhodnocen průkaz jaterního poškození. Jestliže se objeví žloutenka a/nebo zvýšení ALT ≥ 5 krát horní limit normálního rozmezí, je třeba přerušit podávání REMICADE a zajistit pečlivé vyšetření abnormality. Hematologické reakce: Byly hlášeny případy leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie. Přerušení léčby REMICADE by se mělo zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami. Hypersenzitivita: Podávání REMICADE bylo spojeno s hypersenzitivními reakcemi s odlišným časem nástupu. V souvislosti s REMICADE infuzí došlo k výskytu akutní kopřivky, dušnosti a hypotenze. Závažné infuzní reakce včetně anafylaxe byly řídké. Musí být k dispozici léky k léčbě reakcí z přecitlivělosti. Neurologické příhody: Používání TNF blokujících látek, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového systému a periferních demyelinizačních poruch. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-TNF terapie před zahájením léčby Remicade. Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby Remicade.U pediatrických pacientů se před zahájením léčby Remicade doporučuje provést všechny vakcinace dle současných směrnic o očkování. Pokud se u nemocného po léčbě infliximabem objeví příznaky, které svědčí pro lupus-like syndrom a pacient má pozitivní protilátky proti dvouvláknové DNA, další léčba Remicade nesmí být podávána. Remicade by měl být podáván s opatrností u pacientů s mírným srdečním selháním (NYHA třída I/II). Pacienti by měli být pečlivě monitorováni a léčba Remicade nesmí pokračovat u pacientů s rozvinutým novým či zhoršeným původním příznakem srdečního selhání. Při plánování chirurgického výkonu je třeba vzít v úvahu dlouhý poločas eliminace infliximabu. Podávání infliximabu v průběhu těhotenství se nedoporučuje. Ženy léčené infliximabem nesmí kojit minimálně po dobu 6 měsíců po ukončení léčby. Infliximab prochází placentou a byl detekován po dobu až 6 měsíců v séru kojenců narozených ženám léčených infliximabem během těhotenství. U těchto kojenců může být vyšší riziko infekce. Podávání živých vakcín kojencům se nedoporučuje po dobu 6 měsíců od poslední infuze infliximabu podané matce během těhotenství. Interakce: Kombinace Remicade s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako Remicade, včetně anakinry a abataceptu se nedoporučuje. Současně s Remicade se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Nedoporučuje se podávat terapeutická infekční agens současně s přípravkem Remicade. Při změně léčby z jedné biologické látky na jinou se může zvyšovat riziko nežádoucích účinků, včetně infekce. Nežádoucí účinky: Hlášené v klinických studiích a ze zkušeností po uvedení na trh s výskytem časté (≥ 1/100 až < 1/10): Virové infekce (např. chřipková onemocnění, infekce virem herpes simplex), reakce podobná sérové nemoci, bolest hlavy, vertigo, závratě, zrudnutí, infekce dolních cest dýchacích (např. bronchitida, pneumonie), infekce horních cest dýchacích, sinusitida, dyspnoe, bolesti břicha, průjem, nausea, dyspepsie, zvýšené transaminázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, reakce spojená s infuzí, bolest na prsou, únava, horečka. Po uvedení na trh byly s podáváním přípravku Remicade spojeny případy reakcí podobných anafylaktickým, včetně laryngeálního/faryngeálního otoku a závažného bronchospazmu, a záchvaty křečí. Byly hlášeny případy dočasné ztráty zraku vyskytující se během infuze nebo do dvou hodin po infuzi přípravku Remicade. Byly také hlášeny případy (některé smrtelné) myokardiální ischémie/infarktu a arytmie, některé v těsné časové spojitosti s infuzí infliximabu. Uschovávání: V chladničce (2 °C – 8 °C). Jednorázově až 6 měsíců při teplotách max do 25 °C, po vyjmutí z chladničky nesmí být do chladničky vrácen. Balení: 1 injekční lahvička á 100 mg infliximabu. Držitel rozhodnutí o registraci: Janssen Biologics B. V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/99/116/001. Datum poslední revize textu: 9/06/2016 * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku. Za účelem zlepšení sledovatelnosti biologických léčivých přípravků, se musí zřetelně zaznamenávat ochranná známka a číslo šarže podávaného přípravku v dokumentaci pacienta. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikacích: RA PsA, AS, středně těžká až těžká psoriáza, těžká aktivní CD dospělých a pediatrických pacientů ve věku 6 až 17 let, středně těžká až težká UC. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

10-17-RHEU-1198606-0000

44 Medicínská review

ZOBRAZOVACÍ METODY

AM Review 25 2016

Iterace – neviditelné nebezpečí v radiologii Iterativní rekonstrukce je, zjednodušeně řečeno, matematický proces – algoritmus – umožňující opakovaným výpočtem dosáhnout co nejpřesnější hodnoty a současně eliminovat relativní nepřesnost, tedy šum.

Právě při generování obrazu zejména u CT pří strojů se nejprve obrazová data pořizují do tzv. hrubých dat (raw data). Ta se následně zpraco vávají pomocí algoritmů do cílových obrazových dat, která radiologové používají pro hodnoce ní. V minulosti se používal především algorit mus zpětné projekce. S nástupem výkonných počítačů, především grafických karet s obrov ským výpočetním výkonem, a s možností pa ralelizace výpočtů na stovky drobných procesů se začala využívat nesmírně náročná matema tická operace – iterace. Za ideálních podmínek s použitím výkonného hardwaru lze dosahovat v přibližně stejném čase stejně kvalitních obra zů vhodných pro diagnostiku. Problém nastává v síle iterace, která se aplikuje na hrubá data. Představit si to lze jako počet opakování cyklů výpočtu. Iterativní rekonstrukce totiž každým opakováním výsledný obraz nepatrně zlepšují a redukují míru šumu. Platí tedy – čím více vý početních cyklů se provede, tím více poklesne ve finálním obraze míra šumu a tím více se ob raz bude jevit kvalitnější a čistší.

Snímky: archiv autora

Negativa? Vyhlazování jemných struktur a vznik izoploch

Bohužel, také iterace má svoje negativa. Pokud je provedena v příliš silné míře, způsobuje vy hlazování jemných struktur například v plic ním parenchymu či vyhlazení jemných cév ve sledované tkáni. Další velkou nevýhodou je tvorba izoploch. Tento jev není neznámý. V podstatě znamená, že větší obrazové celky se „slijí“ do jedné uniformní plochy, bez mož nosti rozlišení jakýchkoli přechodů. Oba uve dené problémy zde léta nebyly přítomny, ny ní je však potřeba si na ně zvykat a aktivně je redukovat. Pozitiva? Redukce ozáření o 20–70 %

Díky iteraci lze pacienta vyšetřovat za sníže ných skenovacích parametrů na CT přístroji, te dy s nižší radiační dávkou. V podstatě se získa jí dosti zašuměná hrubá data, která se následně iterací odšumí – se snahou docílit stejně kvalit ních snímků jako při použití starších technik. Dávky záření lze v různých oblastech lidského těla redukovat o 20–70 %, což je významné pro děti i dospělé. Je proto zřejmé, že používání ite rativních technik má svůj význam a představu je krok vpřed. Nicméně právě radiologové, případně radio logičtí laboranti, kteří provádějí CT vyšetření, musejí velmi opatrně nastavovat míru iterace na co možná nejnižší hodnoty. Zajistí tak kva litní snímky se zachovalou obrazovou struk

Příklady CT obrazů byly vygenerovány uměle na správně provedených vyšetřeních, jejich charakter však odpovídá popisovanému problému. Autor článku si je vědom, že tištěná reprodukce nemusí přesně zobrazit problematiku, kterou lépe vidí jen cvičené oko radiologa na kvalitním monitoru. (1) CT axiální řez po aplikaci jodové kontrastní látky ve venózní fázi v oblasti epigastria. (1a) Obraz byl generován bez iterace a vzhledem k relativnímu podzáření má již hraniční míru šumu. (1b) Obraz byl generován s vhodnou mírnou iterace, kde množství šumu klesá na optimální úroveň. (1c) Obraz byl generován s maximální mírou iterace, kde již dochází k degradaci tvorbou izoploch a stírání struktur. Obraz vypadá, jako by byl upravený vyznavačem moderního umění.

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

(2) CT koronární řez stejného pacienta. (2a) Obraz generován bez iterace. (2b) Obraz generován v optimálním nastavení iterace. (2c) Obraz s maximálně nastavenou iterací. Snímky: archiv autora

turou, kdy ještě nedochází k mizení jemných struktur a tvorbě izoploch. Pozor na základní nastavení od výrobců

Problémem je, že výrobci CT přístrojů ve sna ze o co nejnižší dávky nastavují míru iterace na maximum (velmi nízká dávka = velký šum v hrubých datech = nutná velká míra iterace, která však změní výsledný obraz). Tímto způ sobem jsou instruováni i aplikační technici, tu díž dochází k nastavení uživatelských vyšetřo vacích parametrů na maximální redukci dáv ky bez ohledu na získávanou kvalitu obrazu. V tomto momentu je nutné, aby lékaři a labo ranti dohlédli na základní vyšetřovací protokoly.

Souvisejícím problémem je i jen mírná úpra va parametrů laboranty či vyšetřujícími lékaři s ohledem na habitus pacienta či z jiných medi cínských důvodů. Také v tomto případě je nut né zvažovat, jak nastavit vyšetřovací paramet ry a jak silnou míru iterace použít. Jaké si to nastavíš, takové to máš

Co říci závěrem? Obrazová kvalita z nových CT přístrojů bude taková, jakou si ji nastavíte a bu dete používat. Můžete slepě věřit výrobcům a je jich aplikačním technikům, nebo s nimi může te vést diskusi s cílem generovat během vyšet ření co nejkvalitnější snímky s malou mírou šumu, ale bez ztráty jemných struktur. Nutné

je vždy titrovat kvalitu obrazu nastavením pa rametrů na CT přístroji ve vztahu k pacientovi – s tím, že minimální dávka není vždy optimální, protože se může stát, že některé jemné patolo gie zkrátka z obrazu vymizejí. Je proto potřeba vyšetřovat nemocné dávkou, která ještě zajistí co nejkvalitnější obraz pro nejlepší možné ur čení diagnózy. Druhou možností je rezignovat a zvyknout si na postupnou degradaci obrazu, která v některých nemocnicích již bohužel na stala. Vyšetřovací parametry i míru iterace lze však kdykoli změnit. MUDr. Bc. Martin Horák, Ph.D., Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

PF 2017

Děkujeme, že nás čtete

AMReview

46 Medicínská review

LÉKÁRENSTVÍ

AM Review 25 2016

Zákazníci si připlatí za profesionalitu Lékárnám pomáhají uspět vedle odbornosti osobní vazby se zákazníky, podpora věrnosti pomocí zákaznických karet a category management. Díky těmto nástrojům se mohou na trhu udržet vedle řetězcových i nezávislé lékárny.

Klasické kamenné lékárny prožívají nelehké časy. Na záda jim dýchají lékárny internetové, které umožňují porovnat ceny, ale také náku py vybraných volně prodejných léků a doplňků stravy v supermarketech či drogeriích, dokonce i na čerpacích stanicích. Aby toho nebylo málo, konkurenční boj mezi sebou vedou i jednotlivé lékárny. Tlak na cenu produktů je snad nejvyšší za celou dobu jejich existence, a pokud chtějí pře žít, musejí se zkrátka měnit a přizpůsobit tlaku. Tato tvrzení zazněla na říjnovém kongre su Pharma Profit, jehož se zúčastnilo kolem 300 farmaceutů, majitelů lékáren, členů cent rály lékárenských sítí, odborných asociací, vý robců a distributorů. Podle Davida Rogerse, ře ditele pro rozvoj maloobchodu v síti Alphega lékárna, je jedním z nejužitečnějších nástrojů poslední doby category management – řízení produktových kategorií s cílem dosáhnout vět ší spokojenosti zákazníků a zajistit vyšší zisk. Category management přitom usnadňuje prá ci i samotnému personálu lékárny, pomáhá mu lépe se orientovat v prostoru a věnovat ušetře ný čas jiným povinnostem. Lékárník musí umět poradit

Jak zdůraznil D. Rogers, menší lékárny těží ze skutečnosti, že jedinec, který produkt kupuje, se liší od konečného spotřebitele. „Kupující je věrný místu, kde nakupuje, a je odpovědný za svou průměrnou útratu – na rozdíl od spotře bitele, který je věrný určité značce,“ říká Rogers. Třiapadesát procent zákazníků je přitom ochot no zaplatit vyšší cenu za produkt v lékárně s pro fesionálním vnitřním konceptem, jak vyplývá z průzkumu mezi 1000 respondenty, který zpra

covaly Alphega lékárny, jež v České republice sdružují přes 250 nezávislých lékáren. Celkem 74 % dotazovaných tvrdí, že dobré zkušenosti jsou spojené především se speciálními službami zákazníkům. „A v tom vidím jeden z pi lířů, jak uspět. V osobních vazbách. Vnímáním lékárny nejenom jako obchod s léky, ale i jako místo s lidským přístupem, poradce a důvěrní ka. Lékárník by měl se svými pacienty udržovat co nejbližší kontakt, poradit a nabídnout preven tivní programy. Velký ohlas například vzbudila preventivní akce kontrola znamének dermato logem či testování na streptokoka. Nyní probí há zjišťování cévního věku pomocí měření pulz ní vlny,“ říká D. Rogers. Tím se lékárny vymezují i od tzv. prodejců vyhrazených léčiv, tedy benzi nových pump či drogerií, které v omezené míře volně prodejné léky také nabízejí. Chybí jim ale právě ceněná odbornost, jíž je třeba směrem k zá kazníkovi komunikovat. Podle Rogerse se osvědčila podpora věrnosti za pomoci zákaznických karet. „Když jsme za vedli věrnostní program v Itálii, za tři měsíce použili zákazníci 50 % vydaných karet a hodno ta průměrné transakce se zvýšila o 10 eur. Více než 15 % z celkového prodeje parafarmak lidé nakoupili s využitím zákaznické karty,“ uvádí. Centrální marketing, lokální služby

V současné době, kdy neexistují pevně stanovené ceny léčivých přípravků, a to ani těch hrazených ze zdravotního pojištění (stanovena je cena maxi mální), a kdy není lékárník ohodnocen za výkon, zůstává hlavním zdrojem příjmu lékárny marže. Přestože jsou oficíny i sklady doslova napě chované nejrůznějšími doplňky stravy a dal

ším vedlejším sortimentem, příjem zajišťuje především výdej na lékařské recepty. A zde se názorově dostáváme na tenký led. Pomineme li zákonodárce, řetězcovým a nemocničním lé kárnám může situace s nejednotnými cenami, a tedy i doplatky za léky vyhovovat. V boji s ne závislými lékárnami se tak tyto subjekty dostá vají do výhody, jelikož malá lékárna nikdy ne dosáhne u distributora, případně výrobce tak výhodných podmínek. Jak radí D. Rogers, nezávislé lékárny se pro to musejí snažit vyniknout na poli služeb, tedy nabídnout „něco navíc“ – preventivní programy, dlouhodobý vztah a opakovaný kontakt s ná vštěvníky lékárny – a zabezpečit lékárenskou péči na hůře dostupných místech. „Možností je i vzájemná podpora sdružováním se do vět ších skupin, ve kterých ale zůstává zachová na autonomie jednotlivých lékáren,“ vysvětlu je D. Rogers. Příkladem je právě koncept nezá vislých Alphega lékáren. Budování category managementu je v ta kovém uskupení samozřejmě složitější, pro tože každá lékárna je silnou individualitou. V Alphega lékárnách se ale snaží tuto autono mii zachovat a category management připra vují na míru pro každou lékárnu zvlášť, a to se zapojením samotných lékárníků. Zohlednit je třeba vždy lokalitu lékárny a od toho se odvíje jící složení, a tedy i různé potřeby zákazníků. Centrálně pracují Alphega lékárny také na dalších marketingových aktivitách, jako jsou akce, letáky, preventivní programy. Samotným lékárnám tak odpadá velké množství časově náročných úkonů a zůstává více času na péči o zákazníka. RED

CZ1611562115/11/2016

INZERCE

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 47

...stihnete všechno? Název léčivého přípravku: Emselex 7,5 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Emselex 15 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení a léková forma: Jedna tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 7,5 mg nebo 15 mg darifenacinu. Indikace: Symptomatická léčba nutkavé inkontinence a/nebo zvýšená frekvence močení a naléhavost močení, která se může vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Dávkování a způsob podání: Dospělí: Doporučená zahajovací dávka je 7,5 mg denně. Za dva týdny od zahájení léčby by měli být pacienti znovu vyšetřeni. U pacientů, kteří vyžadují větší zmírnění příznaků, je možné podle individuální odpovědi denní dávku zvýšit na 15 mg denně. Pediatrická populace: Podávání Emselexu dětem do 18 let se vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Porucha funkce jater: Pacienti se středně zhoršenou funkcí jater (Child Pugh B) by měli být léčeni pouze v případě, pokud přínos léčby převáží její riziko a dávka by měla být omezena na 7,5 mg jednou denně. Způsob podání: Emselex je určen k perorálnímu podání. Tablety se užívají jednou denně a zapíjí se tekutinou. Mohou se užívat s jídlem nebo nalačno, musí se polykat celé, nekoušou se, nedělí se, ani se nedrtí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Retence moče. Žaludeční retence. Nekorigovaný glaukom úzkého úhlu. Myasthenia gravis. Závažné poškození jaterních funkcí (Child Pugh C). Závažná ulcerózní kolitida. Toxický megakolon. Souběžná léčba účinnými inhibitory CYP3A4. Zvláštní upozornění a opatření: Emselex musí být podáván opatrně pacientům s autonomní neuropatií, hiátovou hernií, klinicky významnou obstrukcí vyprazdňování močového měchýře, rizikem retence moče, závažnou zácpou nebo obstrukčními poruchami v zažívacím traktu (např. stenózou pyloru), pacientům léčených pro glaukom s úzkým úhlem. Před zahájením léčby Emselexem je nutné vyšetřit jiné případy častého močení (srdeční selhání nebo onemocnění ledvin). U pacientů s rizikem snížení gastrointestinální motility, gastro-ezofageálního refluxu a/nebo u pacientů, kteří užívají současně léky (perorální bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo exacerbovat esofagitidu, musí být Emselex podáván velmi opatrně. Antimuskarinika musí být předepisována s obezřetností pacientům s preexistujícími srdečními chorobami. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Darifenacin je přednostně metabolizován cytochromem P450, enzymy CYP2D6 a CYP3A4. Inhibitory těchto enzymů mohou proto zvyšovat expozici k darifenacinu. Účinné inhibitory CYP2D6 jsou např. paroxetin, terbinafin, cimetidin nebo chinidin. Středně silné inhibitory CYP3A4 jsou např. erytromycin, klaritromycin, telitromycin, flukonazol a grapefruitový džus. Darifenacin nesmí být podáván společně s účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. inhibitory proteázy (např. ritonavir), ketokonazol a itrakonazol. Také je třeba se vyvarovat podávání účinných inhibitorů P-glykoproteinu, např. cyklosporinu nebo verapamilu. Látky, které indukují CYP3A4 pravděpodobně sníží plazmatické koncentrace darifenacinu (např. rifampicin, karbamazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Vliv darifenacinu na jiné léčivé přípravky: Darifenacin je středně silným inhibitorem enzymu CYP2D6. Při současném podávání darifenacinu s léky, které jsou přednostně metabolizovány CYP2D6 a které mají úzkou terapeutickou šíři, např. flekainid, thioridazin nebo tricyklická antidepresiva, jako je imipramin, je nutná zvýšená opatrnost. Souběžná aplikace léčivých přípravků, které mají antimuskarinové účinky, jako je oxybutynin, tolterodin a flavoxát, může vyvolat zesílení terapeutických a nežádoucích účinků. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o vlivu darifenacinu na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku je nutné informovat o neexistenci fertilitních údajů a Emselex smí být podán pouze po zvážení individuálních rizik a prospěchu. K dispozici jsou pouze omezené údaje o užití darifenacinu u těhotných žen. Podávání přípravku Emselex se v těhotenství nedoporučuje. Není známo, zda se darifenacin vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené dítě nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Emselex může způsobovat závratě a rozmazané vidění, nespavost nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Zácpa, sucho v ústech. Časté: Bolest hlavy, suchost očí, suchost nosní sliznice, bolest břicha, nauzea, dyspepsie. Méně časté: Infekce močových cest, nespavost, abnormální myšlení, závratě, dysgeuzie, somnolence, abnormální vidění včetně rozmazaného vidění, hypertenze, dyspnoe, kašel, rinitida, nadýmání, průjem, tvoření vředů v ústech, vyrážka, suchost kůže, svědění, hyperhidróza, retence moči, onemocnění močových cest, bolest v oblasti močového měchýře, erektilní dysfunkce, vaginitida, periferní otoky, astenie, otok tváře, otoky, zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy, poranění. Není známo: Angioedém. Předávkování: Předávkování darifenacinem může potenciálně vést k závažným anticholinergním účinkům, které musí být léčeny adekvátně. Léčba musí být zaměřena na odstranění anticholinergních projevů, použití např. fysostigminu může pomoci tyto projevy odstranit. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte blistry v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Merus Labs Luxco S.à R.L. 26-28, rue Edward Steichen L-2540 Lucembursko. Registrační číslo: Emselex 7,5 mg: EU/1/04/294/001-006, EU/1/04/294/013, EU/1/04/294/015-020, EU/1/04/294/027, Emselex 15 mg: EU/1/04/294/007-012, EU/1/04/294/014, EU/1/04/294/021-026, EU/1/04/294/028. Poslední revize SPC: 10/2009. Výdej přípravku Emselex je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu.

CZ-EMSE-005

Zkrácená informace o léčivém přípravku Emselex

48 Medicínská review

AKTUALITY

AM Review 25 2016

Registry pod garancí ČOS ČLS JEP dokazují, že nákladná onkologická léčba není zbytečná Ještě jednou se vracíme k obsahu jednání u kulatého stolu pořádaného 19. října Nadačním fondem pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením v prostorách ministerstva práce a sociálních věcí (pro více informací viz AM Review 23/2016 − pozn. red.). Cílem bylo zahájit seriózní věcnou diskusi mj. na téma, zda se společnosti vyplatí hradit nákladnou léčbu, zda na ni budou prostředky a zda by prospělo, kdyby se propojil zdravotní a sociální systém.

Ke stěžejním příspěvkům patřilo vystoupení doc. MUDr. Jany Prausové, Ph.D., předsedky ně České onkologické společnosti ČLS JEP, kte rá zdůraznila především nepostradatelnost exi stence a vedení registrů pacientů léčených ná kladnou terapií. Tuzemský Národní onkologický registr pod garancí ČOS ČLS JEP patří v tom to ohledu k opravdovému „rodinnému stříbru“ a je oprávněně obdivován v zahraničí. Registry, jak připomněla doc. Prausová, jsou zřizovány a vedeny v souladu s příslušným usta novením zákona o léčivech jako tzv. neinter venční poregistrační studie. Tímto pojmem se u humánního léčivého přípravku rozumí jaká koli studie, při níž je registrovaný léčivý pří pravek používán běžným způsobem a v soula du s podmínkami jeho registrace a při níž po užití léčivého přípravku není určeno zařazením pacienta, ale rozhodnutím ošetřujícího lékaře. U pacientů se nepoužijí žádné dodatečné dia gnostické nebo monitorovací postupy a pro ana lýzu shromážděných údajů slouží epidemiolo gické metody. Zadávání údajů do registrů není povinné, ale přesto v nich jsou zaznamenány informa ce o více než 90–95 % pacientů – díky vprav dě mravenčí práci lékařů z komplexních on kologických center, kteří se této činnosti vě nují z velké části ve svém volném čase. Údaje

jsou zaznamenávány anonymně pod unikát ním kódem, pacienti podepisují informova né souhlasy, registry jsou jako neintervenční poregistrační studie hlášeny Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv a schváleny multicentrický mi etickými komisemi. Registry svědčí o efektivním užití nákladných léků v praxi

Primárními cíli onkologických registrů je sle dování celkového počtu pacientů léčených ná kladnou terapií v ČR, hodnocení její efektivity i bezpečnosti. Sekundárně registry umožňu jí provedení analýz přežití pacientů ve vztahu k sledovaným klinickým faktorům či k refe renčním populačním datům. S pomocí těchto přesných dat ČOS ČLS JEP vypracovala i meto diku výpočtu ročních nákladů na moderní on kologickou léčbu. Výsledky zachycené v registrech garantova ných ČOS ČLS JEP minimálně kopírují výsledky registračních studií s danými léky, v řadě pří padů jsou dokonce i lepší. „Registry poskytují dostatek ověřených důkazů o tom, že náklad nou léčbou se v onkologii neplýtvá a že je po dávána podle hesla ‚správná léčba správnému pacientovi‘. Lékaři dodržují indikační kritéria i délku léčby a sledují počet nežádoucích účin ků i výsledky přežití. Naše registry jednoznač

ně dokazují, že moderní, byť nákladná onko logická léčba je pro pacienty nenahraditelná,“ zdůraznila doc. Prausová. Připomněla dále, že výsledky z klinických registrů poskytuje Česká onkologická společ nost plátcům péče, aby bylo jasné, že nákladná léčba má očekávané přínosy i očekávanou mí ru rizika. O tom, že registry garantované ČOS ČLS JEP jsou reprezentativním obrazem klinic ké praxe, svědčí i jejich srovnávání právě s da ty zdravotních pojišťoven, které dokazuje sou lad obou zdrojů. Léčbu, která udrží pacienta práceschopného, zatím neumíme docenit

Vedle výše uvedeného retrospektivního přístu pu umožňuje práce s registry i velmi přesně pre dikovat počty pacientů, kteří danou diagnózou onemocní a budou léčeni v příštích letech. Tato predikce je cennou informací pro plátce péče, kterým tak umožňuje lépe plánovat budoucí ná klady na onkologická onemocnění v ČR. „Na to se však musí společnost a stát nejdří ve připravit, v opačném případě se pacienti ade kvátní léčby nedočkají – navzdory tomu, že z ní profitují stále více a že jejich život je prodloužen a zkvalitněn tak, že se často udrží v pracovním procesu a nejsou nuceni využívat sociální pří spěvky,“ zdůraznila doc. Prausová. AŠO

Roční léčba karcinomu stojí 1 milion korun ročně Průměrné finanční náklady vynaložené na cí lenou léčbu pacienta s karcinomem se v rám ci komplexních onkologických center pohybu jí okolo 1 milionu korun. Stále větší problém s nákladností specializované onkologické léč by souvisí především s neustálým růstem po čtu těchto pacientů. Jen mezi lety 2009 a 2015 vzrostl o 50 %. Vyplynulo to z údajů uveřejněných v rámci tiskové konference Všeobecné fakultní nemoc nice v Praze a Nadačního fondu pro podporu za městnávání osob se zdravotním postižením. „Každý rok u nás diagnostikujeme onko logické onemocnění téměř 80 tisícům lidí. Jde především o diagnózy karcinomu prsu, koneč níku a tlustého střeva, prostaty, zhoubného me lanomu kůže, ledvin, děložního těla a hrdla.

Celkem se u nás léčí s onkologickým onemoc něním přibližně 500 tisíc pacientů,“ uvedla doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, předsedkyně výboru České onkologické společnosti s tím, že průměrně stojí české zdravotnictví cílená léčba onkologického pacienta 1 milion korun ročně. Farmakoekonom MUDr. Jindřich Kotrba shrnul celkové průměrné výdaje na inovativní léčebnou péči na pacienta v ČR. Standardně se pohybují okolo 300 tisíc. „Náklady na jednoho pacienta se daří udržet jednak kvůli indikač ním omezením, navíc máme od roku 2008 in stitut dočasné úhrady, která je přehodnocována po třech letech, a samozřejmě jde také o ome zené rozpočty specializovaných center,“ uvedl MUDr. Kotrba. Výdaje českých zdravotních po jišťoven na moderní inovativní léčbu jsou pro

rok 2016 odhadované na téměř 13,5 miliardy ko run, což je 17 % všech nákladů na léčiva. Zástupci VFN a nadačního fondu na tisko vé konferenci také představili 30letého pacien ta Stanislava Vajdu, otce tří dětí. Muž na po čátku roku 2015 onemocněl karcinomem lym fatických uzlin, nádor byl léčen cílenou léčbou. Přesto došlo k opakovaným metastázám a on kologové terapii kvůli progresi zcela ukonči li. Pacient od letošního léta užíval pouze mor fium a jeho prognóza byla velice špatná. Přesto se v říjnu začal cítit lépe a kontrolní vyšetření CT prokázalo, že se nečekaně vyléčil. „Můžeme mluvit o spontánní regresi, která byla zcela jis tě ovlivněna pozitivním psychickým stavem pa cienta, ale také dobíhajícím efektem terapie,“ uzavřela doc. Prausová. LEK

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

OBJEVTE PEGYLOVANÝ INTERFERON

OBJEVTE NOVÉ MOŽNOSTI PLEGRIDY je nový pegylovaný interferon pro léčbu relaps-remitentní RS1 PLEGRIDY zajištuje prodlouženou účinnost v jedné dávce podávané jednou za 2 týdny1 Plegridy významně snižuje roční četnost relapsů o 36% a významně snižuje progresi disability ve 24. týdnu o 54% ve srovnání s placebem1

KAŽDÉ 2 TÝDNY

SUBKUTÁNNÍ INJEKCE

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU PLEGRIDY Název přípravku: Plegridy 63 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 94 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Plegridy 125 mikrogramů injekční roztok v předplněném peru. Složení: Jedno 63/94/125mikrogramové předplněné pero obsahuje peginterferonum beta 1a 63/94/125 mikrogramů v 0,5 ml injekčního roztoku. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Plegridy je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mikrogramů podaných subkutánně každé 2 týdny (14 dní). Je doporučováno, aby pacienti zahájili léčbu 1. dávkou 63 mikrogramů (den 0), ve 2. dávce zvýšili na 94 mikrogramů (den 14) a 3. dávkou dosáhli plné dávky 125 mikrogramů (den 28), a potom pokračovali s plnou dávkou každé dva týdny (14 dní). Doporučuje se, aby zdravotnický pracovník zacvičil pacienta ve správné technice samostatného podání subkutánní injekce za použití předplněného pera. Obvyklá místa podání subkutánní injekce jsou břicho, paže a stehno. Bezpečnost a účinnost přípravku Plegridy u dětí a dospívajících ve věku 0 až 18 let s roztroušenou sklerózou nebyly stanoveny. Předplněná pera jsou určena pouze na jedno použití. Kontraindikace: Hypersensitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta nebo peginterferon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zahájení léčby během těhotenství. Pacienti se stávající těžkou depresí a/nebo sebevražednými myšlenkami. Zvláštní upozornění: Přípravek Plegridy má být podáván s opatrností u pacientů s depresivním onemocněním, závažnou poruchou funkce ledvin a jater, se záchvaty v anamnéze a u pacientů léčených antiepileptiky. Pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, peginterferon beta 1a má být vysazen. U pacientů léčených přípravkem Plegridy byly pozorovány cytopenie, včetně vzácné závažné neutropenie a trombocytopenie. V souvislosti s přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy trombotické mikroangiopatie (TMA) projevující se jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), včetně fatálních případů. Jestliže je diagnostikována TMA, je třeba okamžitě zahájit léčbu (a zvážit výměnu plazmy), přičemž se doporučuje okamžitě přerušit léčbu přípravkem Plegridy. Během léčby přípravky obsahujícími interferon beta byly hlášeny případy nefrotického syndromu spojeného s různými základními nefropatiemi. Je nutná rychlá léčba nefrotického syndromu a je třeba zvážit ukončení léčby přípravkem Plegridy. U pacientů užívajících interferon beta bylo hlášeno zhoršení srdečního onemocnění. Pacienti mohou proti přípravku Plegridy vyvinout protilátky. Interakce s jinými léčivými přípravky: Se zvýšenou pozorností je třeba postupovat při podávání přípravku Plegridy v kombinaci s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický Biogen (Czech Republic) s.r.o. Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogen.com.cz PE-CZ-0017 listopad 2016

index a jejichž clearance je ve větší míře závislá na jaterním cytochromu P450. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat vhodnou antikoncepci. Pokud pacientka otěhotní nebo plánuje otěhotnět během používání přípravku Plegridy, je zapotřebí zvážit přerušení léčby. Může existovat zvýšené riziko samovolného potratu. Vzhledem k možnosti závažných nežádoucích reakcí u kojených dětí je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Plegridy. Nejsou k dispozici žádné údaje o účincích peginterferonu beta-1a na fertilitu lidí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nežádoucí příhody související s CNS spojené s užíváním interferonu beta mohou ovlivnit schopnost pacientů řídit a obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, chřipce podobné příznaky, horečka, zimnice, slabost; erytém, bolestivost a pruritus v místě podání. Časté: nauzea, zvracení, pruritus, hypertermie, bolest, zvýšení tělesné teploty, zvýšení alanin aminostransferázy, zvýšení aspartát aminotransferázy, zvýšení gama-glutamyl-transferázy, snížený hemoglobin, snížení počtu bílých krvinek, deprese; otok, pocit tepla, hematom, vyrážka, zduření, změna barvy a zánět v místě podání. U přípravků s interferonem beta byly hlášeny případy plicní arteriální hypertenze (PAH). Předávkování: V případě předávkování je možné pacienta hospitalizovat, aby mohl být sledován, a je třeba podávat vhodnou podpůrnou léčbu. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: Balení k zahájení léčby: 1 x 63mikrogramové (1. dávka) a 1 x 94mikrogramové (2. dávka) předplněné pero. Balení k udržování léčby: Předplněná pera s obsahem 125 mikrogramů v balení po 2 nebo 6 kusech. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Limited, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. čísla: EU/1/14/934/002, EU/1/14/934/005, EU/1/14/934/006. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 10/2015.

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Reference: 1. SPC Plegridy

50 Medicínská review

AM Review 25 2016

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Klinická onkologie

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S

KLINICKÁ ONKOLOGIE

Z obsahu: Molekulárně genetické vyšetření u akutní myeloidní leukemie Molekulární genetika kolorektálního karcinomu Klinický a funkční význam vybraných polymorﬁzmů CASP8 a CASP9 u karcinomu prsu

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 29 | 2016 | číslo

ko 6 2016.indb 401

7.12.2016 11:18:30

Dětská gastroenterologie a hepatologie: M. Kubina, I. Čierna, D. Székyová, L. Kovács: Niektoré genetické determinanty celiakie, význam HLA typizácie v klinickej praxi a zastúpenie HLA-DQ haplotypov v súbore 306 detských pacientov I. Čopová, O. Hradský, K. Zárubová, L. Gonsorčíková, J. Bronský: Význam fekálního kalprotektinu v diagnostice a sledování dospělých a dětských pacientů s idiopatickými střevními záněty Bariatrie: P. Holéczy, M. Bužga: Současná bariatricko-metabolická chirurgie M. Beneš, T. Hucl, P. Drastich, R. Keil, Z. Vlasáková, T. Pelikánová, P. Kaválková, M. Mráz, Z. Lacinová, M. Haluzík, J. Špičák: Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBarrier®) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu – efektivita a faktory predikující optimální efekt Hepatologie: P. Husa, L. Husová: Výsledky bezinterferonové léčby virové hepatitidy C v ČR v reálné praxi 500 IBD: L. Hrdlička, M. Bortlík, T. Douda, P. Drastich, P. Falt, P. Matějková, J. Koželu-

Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

Dětská gastroenterologie a hepatologie Bariatrie Význam fekálního kalprotektinu u IBD Genetické determinanty celiakie Současné metody bariatrické chirurgie Bezinterferonová léčba hepatitidy C Doporučené postupy pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii

prosinec 2016 ročník 70 číslo 6

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Přehledy: V. Janečková, L. Semerád, I. Ježíšková, D. Dvořáková, M. Čulen, Z. Šustková, J. Mayer, Z. Ráčil: Molekulárně genetické vyšetření u akutní myeloidní leukemie J. Král, J. Slyšková, P. Vodička, J. Špičák: Molekulární genetika kolorektálního karcinomu S. Rybecká, K. Štítkovcová, P. Vychytilová-Faltejsková, O. Slabý: Zapojení PIWI-interagujících RNA do procesů kancerogeneze prostřednictvím regulace genové exprese Původní práce: S. Badihian, P. Jalalpour, M. Mirdamadi, M. Moslehi: Quality of Life,

Anxiety and Depression in Patients with Diﬀ erentiated Thyroid Cancer under Short Term Hypothyroidism Induced by Levothyroxine Withdrawal V. Brynychová, R. Václavíková, K. Kubáčková, M. Mrhalová, R. Kodet, K. Rauš, D. Vrána, J. Gatěk, M. Bendová, P. Souček: Klinický a funkční význam vybraných polymorfizmů CASP8 a CASP9 u karcinomu prsu Kazuistiky: O. Kalita, M. Zlevorová, M. Megová, M. Vaverka, R. Trojanec, L. Tučková: Pacientka s primárním intraventrikulárním gliosarkomem s dlouhodobým přežíváním

Gastroenterologie a hepatologie

ISSN 1804-7874 (Print); ISSN 1804-803X (On-line)

| Sdělení: A. Pokorná, R. Střeštíková: Intervenční cvičební program pro onkologické pacientky s karcinomem prsu Aktuality v onkologii: P. Beneš: Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou: Díl 6 – Hypernatremie. Diagnostika nutričního rizika. Závěr J. Tlapáková: Konsenzuální doporučené postupy ESMO pro léčbu pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem Různé: R. Koukalová, R. Nenutil, Z. Řehák: Onkologie v obrazech: Méně obvyklý způsob diagnostiky karcinomu prsu

12/16

hová, M. Liberda, L. Nedbalová, A. Novotný, M. Kolář, M. Lukáš: Budesonid MMX (Cortiment® 9 mg) v léčbě ulcerózní kolitidy v reálné klinické praxi M. Kolar, D. Duricova, M. Bortlik, V. Hruba, N. Machkova, K. Mitrova, K. Malickova, M. Lukas Jr, M. Lukas: Biosimilar infliximab in anti-TNF-naive IBD patients – 1-year clinical follow-up Digestivní endoskopie: P. Falt, O. Urban, Š. Suchánek, J. Cyrany, M. Bortlík, P. Vítek, J. Martínek, G. Vojtěchová, T. Grega, I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Pěnčík, I. Tachecí, O. Jiravský, P. Fojtík, M. Liberda, M. Kliment, R. Kroupa, P. Opletal, V. Kojecký, R. Procházka, J. Bureš, M. Kopáčová, M. Lukáš, V. Šmajstrla, J. Špičák, T. Vaňásek, M. Zavoral: Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii Různé: J. Špičák: Vídeňské ozvěny P. Vítek: 1. národní kongres gastrointestinální onkologie s mezinárodní účastí Autodidaktický test P. Urbánek: Kombinace sofosbuviru a velpatasviru (Epclusa)

OdbOr n ý č asOpis prO nel ék a řsk é zdr avOt nic k é pr ac Ov ník y

prosinec 2016 / ročník Xii

florence 60 kč, 3,50 € / www.florence.cz

časopis obsahuje recenzované články o čem se mluví

rozhovor

Praktické naplnění Resortního bezpečnostního cíle 8

Vrátit ženám sebedůvěru je krásný pocit

odborné téma

praxe

První transplantace dělohy v ČR

Je tuberkulóza v současné době problém?

Odborné téma

Gynekologie, porodnictví a pediatrie 51

Florence Z obsahu: Odborné téma: Gynekologie, porodnictví a pediatrie: J. Lhoťan: Strach dítěte před operačním výkonem R. Zámečníková, J. Froněk, R. Chmel: První transplantace dělohy v ČR Recenzované články: A. Uríčková, M. Mokošáková: Postoje k očkovaniu u vybranej skupiny rodičov Praxe: E. Kašáková: Je tuberkulóza v současné době problém?

| Akutní stavy v urologii Ivan Kolombo, Petr Klézl, Robert Grill, David Čapka Galén 2016 108 stran ISBN: 978-80-7492-254-1

Akutní stavy v urologii jsou charakterizovány jako situace vyžadu jící akutní diagnostiku a léčbu. Zbytečné odkládání a nezajištění adekvátní péče mohou totiž vést k výraznému zhoršení stavu, trva lým následkům, nebo dokonce k úmrtí nemocného. V současnosti se s akutními situacemi urologického charakteru v rutinní praxi setkává téměř každý klinik. Důvodů je celá řada. Mezi nejvýznamnější patří jednak prodlužující se věk a jednak rozšiřující se možnosti lé kařské péče, kterou je často nutné využít právě u seniorů. Zřejmým důvodem je rovněž na růstající incidence prakticky všech již tak velmi častých urologických onemocnění, zejmé na urologických malignit (karcinomu močového měchýře, prostaty a ledviny). U akutních stavů v urologii je velmi důležité, aby již od samého počátku bylo po souzení a zvládnutí situace adekvátní, což klade důraz na dobrou spolupráci praktic kého lékaře, lékaře rychlé záchranné služby či pohotovosti, internisty, radiodiagnosti ka, chirurga a urologa.

Endokrinologie traumatu Rajko Doleček a kol. Maxdorf 2016 215 stran ISBN: 978-80-7345-484-5

Aktuální kniha nestora české en dokrinologie prof. MUDr. Rajka Dolečka, DrSc., je věnovaná hormonálním změnám vy volaným různými typy traumatu. Humorální odpověď, tj. změny hladin hormonů a cytokinů, spolurozhoduje u těžkých traumat o šanci přežití a uzdravení. Těžištěm knihy je sledování pacientů po těžkých polytraumatech a popáleninách, sledováni byli také nemocní s traumaty oka či po elektivních operacích. Unikátní publikace je výsledkem 60letého kontinuálně probíhajícího výzkumu ve Fakultní nemocnici Ostrava, která je tradičně jedním z předních center úrazové medicíny v České republice.

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 51

52 Medicínská review

FARMAKOTERAPIE

AM Review 25 2016

Etelkalcetid – pokrok v léčbě SHPT po 10 letech Evropská komise (EK) vydala rozhodnutí o registraci pro etelkalcetid (Parsabiv, Amgen) jako možnost léčby sekundární hyperparatyreózy (SHPT) u dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin závislých na hemodialýze. Znamená to posun v léčbě tohoto onemocnění po více než jednom desetiletí. Etelkalcetid je totiž první kalcimimetikum, které podává zdravotník intravenózně třikrát týdně na konci hemodialyzačního sezení, což napomáhá dosahovat potřebných klíčových laboratorních hodnot.

SHPT je vážné chronické onemocnění, které postihuje velkou část z přibližně dvou milio nů pacientů po celém světě podstupujících léč bu dialýzou. Výskyt SHPT u pacientů léčených dialýzou v Evropě dosahuje 30–49 %. SHPT se rozvine přibližně u 88 % pacientů docházejí cích na dialýzu a přibližně u 79 % pacientů do cházejících na hemodialýzu. Onemocnění se projevuje nadměrnou sekrecí parathormonu (PTH) v příštítných tělíscích v reakci na sní ženou funkci ledvin a zhoršený metabolismus minerálů. Zvýšené hodnoty PTH mohou vést ke zvýšenému uvolňování vápníku a fosforu z kos tí. SHPT je z počátku často nenápadná, asymp tomatická, a v důsledku toho bývá nedostateč ně diagnostikována a podceňována. „Sekundární hyperparatyreóza je komplexní chronické onemocnění, jež má u mnoha pacien tů komplikovaný léčebný plán. Důležitým fak torem léčby je udržení klíčových laboratorních hodnot v doporučených cílových mezích,“ uvedl prof. John Cunningham z University College London Medical School, Velká Británie. Intravenózní podání dává jistotu dodržování léčby

Terapie SHPT poměrně často selhává. To při pomněl jak prof. Cunningham, tak Dr. Sean E. Harper, výkonný viceprezident divize vý zkumu a vývoje společnosti Amgen. „U jaké hokoli perorálně podávaného léku může být dodržování léčebného režimu problematické,“ poznamenal Dr. Harper. „V případě nedosta tečného zvládnutí SHPT může dojít k progre

Osteoskleróza a kostní eroze v bazi lební při hyperparatyreóze na zobrazení magnetickou rezonancí. Ilustrační foto: Profimedia

si onemocnění, což může mít významné kli nické následky.“ Etelkalcetid je ovšem podáván intravenóz ně, a to třikrát týdně na konci hemodialyzač ního sezení. Podle názoru prof. Cunninghama tak představuje „nový prostředek, díky němuž budou mít lékaři větší jistotu, že se jejich pa cientům se SHPT dostává náležitá léčebná péče“. Schválení etelkalcetidu EK se zakládá na třech studiích fáze III, z nichž všechny splnily primární cíle. Jedná se konkrétně o dvě slou čené, placebem kontrolované klinické studie s více než 1000 pacientů a jednu srovnávací studii s designem head-to-head („lék proti lé

INZERCE

30%

ko sleva pro objednávky do

nce roku 2016!

ku“), v níž byl etelkalcetid porovnáván s cina kalcetem. Studie ukázala, že etelkalcetid je ja ko přídavný lék superiorní oproti cinakalce tu z hlediska sekundárních cílů, a to poměru pacientů, u nichž došlo k více než 30% a více než 50% snížení střední hodnoty koncentrace PTH ve fázi hodnocení účinnosti oproti výcho zím v ýsledkům. EK prostřednictvím svého souhlasu vydala centrální rozhodnutí o registraci s jednotným označením přípravku pro všech 28 členských zemí Evropské unie. Příslušná rozhodnutí při jmou i členové Evropského hospodářského pro storu Norsko, Island a Lichtenštejnsko. RED

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

FARMAKOTERAPIE

Léčba kostních metastáz již bez dilematu Kostní metastázy jsou u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním častou komplikací. Podílejí se významně na vyšší morbiditě i mortalitě, zhoršují kvalitu života a řešení následků nežádoucích kostních událostí s nimi spojených je finančně nákladné. O významu účinné terapie kostní nádorové choroby i o perspektivách jdoucích daleko za rámec pouhé paliace hovořila redakce AM Review s MUDr. Liborem Havlem z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze.

Metastatické postižení kostí je co do frekvence výskytu spojeno především s pokročilými karcinomy prsu, prostaty a plic. Jak velké části nemocných se týká? V případě plicního karcinomu se uvádí, že až 40 % pacientů se v průběhu své nemoci dostane do stadia vzniku kostních metastáz. Ty předsta vují široké spektrum klinických problémů – od algického syndromu v důsledku osteolýzy až po patologické fraktury kostí či kompresivní zlome niny obratlů s neurologickými důsledky, v nejex trémnějších případech v podobě kvadruplegie. Kostní nádorová choroba navíc představuje problém, který stále narůstá. Díky současným léčebným modalitám se daří prodlužovat prů měrnou délku přežívání nemocných se zhoubný mi novotvary, a to i v pneumoonkologii – a čím déle naši pacienti žijí, tím vyšší počet se jich sa mozřejmě dožívá kostních metastáz. Kostní metastázy jsou, pokud se nemýlím, také jednou z vedoucích příčin bolestí nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním, a tedy i jejich nižší kvality života. Pokud se v obecné populaci řekne slovo rakovi na, automaticky rezonuje se slovem bolest; tyhle dva termíny jsou významově velmi těsně spoje ny. Častou otázkou, kterou od pacientů nebo je jich blízkých dostáváme, je, zda se v průběhu one mocnění a jeho léčby dostaví bolesti. Musíme jim popravdě říkat, že to je bohužel reálné. A ano – právě kostní metastázy jsou nejčastějším zdrojem této bolesti. Léčba, která dokáže danou proble matiku řešit a která prodlouží i průměrnou dobu do první nežádoucí kostní události, má v terapii plicního karcinomu rozměr až, bojím se použít to slovo, duchovní – protože pomáhá oddalovat to, čeho se pacienti nejvíce bojí. Vzpomínám si na výsledky průzkumu prezentovaného loni v průběhu kongresu ECC, podle nichž by dotazovaní pacienti byli ochotni směnit nejméně tři měsíce prodlouženého přežívání za to, že se vyhnou kostním příhodám a bolesti v důsledku kostních metastáz... ... a proto by měla být cílem léčba, která před lé kaře a jeho pacienta takové dilema vůbec nestaví, ale která ji naopak vlastně převrací naruby, proto že při ní nedochází ke směně „něco za něco“, ne boť jedno zlepšení jde ruku v ruce s tím druhým. To znamená, že se vyšší kvalita života nemocných a oddálení vzniku kostních příhod odrážejí i v celkových výsledcích

léčby nemocných s pokročilým karcinomem ve stadiu kostních metastáz? Mohu uvést příklad z registrační studie s denosu mabem, monoklonální protilátkou proti ligandu pro receptor aktivátoru nukleárního faktoru κB, tzv. RANKL. Připomenu, že v primárních para metrech prokázal denosumab vyšší účinnost než kyselina zoledronová – o 18 % prodloužil dobu do vzniku kostní příhody a o 23 % snížil riziko vzni ku mnohočetných kostních příhod. Spolu s tím se ale dostavil i původně neplánovaný a nehleda ný fenomén: prodloužení mediánu doby celkové ho přežití pacientů o 1,2 měsíce. Stojí za to uvá žit, v kolika studiích s různými léky se obdobné prodloužení přežití s velkou slávou prezentuje jako úžasný výsledek a změna paradigmatu léč by – většinou za cenu deseti- až stonásobně vyš ší, než za jakou stejného výsledku vlastně jen tak jakoby mimoděk dosáhl denosumab. To bylo pro mne osobně pobídkou k tomu, abych se podrobněji podíval na to, zda a jak ten to fenomén funguje i v tuzemské populaci ne mocných s metastatickým karcinomem plic. Naše práce je v podstatě retrospektivní analýzou mapující zpětně od března 2013 do května 2015 osud 59 nemocných s pokročilým karcinomem plic, malo- i nemalobuněčným. Ze 60 % mezi nimi převažovali nemocní s adenokarcinomy, 47 % mělo metastázy do jednoho dalšího orgá nu, 19 % do dvou a 7 % do tří dalších orgánů. Už samotný medián přežívání v celé skupině byl na první pohled nezvyklý – 12 měsíců není něco, co bychom v klinické praxi běžně vídali. Připomeňme si entrée antiangiogenní léčby be vacizumabem v r. 2006, kterou provázelo nadšení z toho, že byl u nemocných s nemalobuněčným karcinomem plic stadia IV konečně prolomen me dián přežití 12 měsíců – a my jsme téhož výsled ku u našich nemocných dosáhli s denosumabem. Ještě něco vás ve vaší analýze v dobrém slova smyslu překvapilo? Samozřejmě bylo třeba ještě vzorek roztřídit po dle diagnóz. V podskupině nemocných s malo buněčným karcinomem plic byl medián přeži tí 7 měsíců, s nemalobuněčným karcinomem 18 měsíců. V subpopulaci s nemalobuněčným karcinomem jsme provedli ještě separátní ana lýzu – pro nádory se skvamózní histologií vychá zel medián přežití na poměrně očekávatelných 8,5 měsíce, zato u nemocných s adenokarcino mem vedla léčba kostních metastáz denosu mabem ke střední době přežívání 26 měsíců. A to už je opravdu nezvyklé číslo, jaké vídáme třeba u nemocných se senzitizujícími mutacemi

léčenými cíleně tyrozinkinázovými inhibitory. Mimochodem, pacienty s EGFR mutací jsme ve vzorku měli zastoupeny také, ale pouze dva, což je zanedbatelný počet pro nějakou další analýzu. Dlužno říci, že metodologickým omezením naší práce je, že hodnotí zpětně nerandomizo vaná data a že zde absentuje aktivní komparátor. Pokud jsme hledali alespoň nějakou možnost hodnocení našich výsledků, nabízel se registr cen trových léčeb TULUNG pro nemocné s plicními karcinomy v ČR. Tento registr zahrnuje praktic ky výhradně nemocné s plicními adenokarcinomy, takže se pro naši skupinu nemocných s adenokar cinomy jakýsi „historický komparátor“ našel. Ve stejném období tento registr za celou ČR reportuje medián OS pro léčbu s bevacizumabem 16,3 měsí ce a pro léčbu s pemetrexedem 20,5 měsíce. Ve světě jsou ovšem k dispozici minimálně dvě studie hodnotící výsledky denosumabu oproti ky selině zoledronové. Z Japonska např. pochází prá ce Udagawy et al. prezentovaná loni v průběhu výročního zasedání ASCO. Hodnotila zdravotní záznamy 149 nemocných s pokročilým neskva mózním nemalobuněčným karcinomem plic roz dělených podle léčby kostních metastáz do pod skupin s denosumabem, s kyselinou zoledronovou nebo bez jakékoli léčby. Medián doby celkového přežití byl v podskupinách podle výše uvedeného pořadí 25,4 měsíce, 13,9 měsíce, resp. 11,2 měsíce. Takový výsledek už vede nutně k úvaze, že za ním musí být něco více než „jen“ blokáda osteoklastů a ovlivnění kostní remodelace... V současnosti probíhají dvě studie I. linie, které řeší otázku přežívání nemocných s nemalobu něčným karcinomem plic, kteří ani nemusejí mít kostní metastázy. Počítá se přitom s hypotézou přímého protinádorového účinku denosumabu, proto je sledování exprese RANKL v nádorových tkáních jedním z cílů. Pokud by se zjistilo, že je ho ovlivnění pozitivně koreluje s celkovým přeží váním, visela by ve vzduchu samozřejmě otázka, zda denosumab v tom případě nezařadit v kon ceptu léčby karcinomu plic do první linie. Znovu musím zdůraznit až úsměvný fakt, že by tako vý nový prvoliniový lék stál jen několik tisíc ko run – konkrétně cca 6000 Kč za měsíční léčbu, což je částka v dnešní onkologii prakticky zane dbatelná a je na úrovni třeba antiemetické troj kombinační profylaxe podávané k chemoterapii cisplatinou vysoce citlivým pacientům přibližně za 5000 Kč. A když od ní odečtete cenu kompa rátoru, tedy kyseliny zoledronové, jste na rozdí lu 2000 Kč, což je cena měsíční léčby astmatika fixní bronchodilatační kombinací... JAK

54 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 25 2016

Chápeme skutečně roli praktického lékaře? Praktické lékařství není souborem zjednodušených postupů jiných specializací. Specializace všeobecnosti zůstává nadále v ČR nepochopena. Vytváříme na systém nebo na pacienta orientovanou péči?

Odborná i laická veřejnost stále hodnotí prak tické lékařství ponejvíce dle obrazu Štěpánka Šafránka. Bohužel se jedná o obraz čtvrt stole tí starý. Je českým zvykem zpochybňovat roli primární péče, odbornou způsobilost praktic kých lékařů, nákladovou efektivnost jejich prá ce. Obor je vnímán jako soubor zjednodušených postupů ostatních specializací, nikoliv speciali zace všeobecnosti jako v jiných zemích. Princip fungování primární péče z velké míry vytvářejí autority s minimálními znalostmi a zkušenost mi z fungování praktického lékařství. Vývoj praktického lékařství v Evropě v po sledních 10 letech je přímo raketový, ČR jej v sys tému zdravotní péče jen s obtížemi zazname nává. Praktický lékař se zaměřuje především na pacienta, až poté na odborná doporučení. Jeho všeobecnost je v Česku mnohdy pro léka ře jiných specializací obtížně pochopitelná a ně kdy označovaná za nesprávnou. Nicméně je pl ně v duchu soudobého směřování odbornosti. Slabé kompetence praktiků

Systém zdravotní péče u nás charakterizují, krom jiného, dvě zásadní fakta. Všechny části systému se často více než o svou vlastní práci starají o práci, kterou měly provést jiné články systému. Pacient si může vybrat dle své libosti a chutě v duchu „hypermarketové“ medicíny. ČR se chlubí průměrnými 12 kontakty pacien tů se systémem za rok (Rakousko 7, Švédsko 4). Tento rozdíl oproti např. Rakousku představu je přibližně 20 mld. Kč ročně. Vzdělání veřejnosti, motivace pacientů ke zdraví a sebepéči je minimální. Ordinace prak tických lékařů jsou zavaleny prostými nemoce mi, které ve světě automaticky řeší pacienti sa mi. Jakkoliv byly regulační poplatky sporné, po jejich zrušení narostla návštěvnost praxí prak tiků o 25–35 % bez jakéhokoliv zlepšení zdra votního stavu populace. Kompetence praktiků jsou u nás slabé. Praktici pak více odesílají pacienty ke specia listům, protože jsou zavaleni prostými nemoce mi, a také je k tomu nutí systém. Odborný lékař však, přetížen touto prací, pak nemá prostor pro akutní vyšetření, péči o skutečně komplikované pacienty. Tlak zdravotních pojišťoven principem unikátního pojištěnce jej navíc tlačí k nabírání nových rodných čísel spíše než k práci opravdu příslušející jeho odbornosti. Odesílá pacienty do nemocnic, nemocnice jsou přeplněné… Do ne mocnic přitom patří jen ti pacienti, jejichž obtí že vyžadují péči neproveditelnou ambulantně. Vzdělání pacienta je během na dlouhou trať a jedná se o otázku celonárodní, mezioboro vou. A především zcela zásadní, bez které ja

kékoliv změny systému nemají šanci na sku tečný úspěch. V primární péči se jako vhodná alternativa nabízí tzv. gatekeeping. Nicméně 80–90 % li dí v ČR vstupuje do zdravotního systému přes praktiky již nyní. Zavedení tvrdého gatekeepin gu tedy situaci zlepší jen částečně. Jako vhod nější se tak jeví role dobrovolně zvoleného prů vodce systémem – tzv. měkký gatekeeping, či chceme-li disease management. Zásadní je sdí lení informací mezi lékaři, které však pokulhá vá i v důsledku absence eHealth.

sivnějších oborů v ČR. Rekvalifikace je v mno ha případech svojí délkou spíše symbolická. Hlavním problémem však je velký zájem no vě atestujících o velká města a malý zájem o ven kov. Rekvalifikanti venkov nevyhledávají téměř vůbec. Navíc na venkově začínají zásadně chy bět lékaři v nemocnicích a odborných ambu lancích. Venkov se nestane atraktivním pouze zvýšením finančního ohodnocení, ale je potřeba pozvednout celkovou kvalitu života (zaměstná ní pro partnera praktického lékaře, kvalita škol dětí, kvalita životního prostředí…).

Specifická situace venkova

Preskripční omezení zavání diskriminací

Základním kamenem financování primární pé če je kombinovaná výkonově kapitační platba, mnohdy zatracovaná, avšak jako jediná schop ná finanční stability systému. Jejím hlavním problémem je udržení aktivity praktiků a udr žení kvality péče. Odborné společnosti (SPL, SVL) vytvářejí trvalý tlak na zvyšování kvali ty. Připravované akreditace prozatím naráže jí na chybějící legislativní rámec. Zdravotními pojišťovnami jsou trvale kontrolovány náklad nější a činnější praxe, avšak v případě méně ná kladných praxí není nijak kontrolován obsah poskytované péče, a některé ZP za méně odve dené práce navíc nabízejí finanční bonifikace. Tlak směřující k menšímu objemu práce za ví ce peněz je zcela nepřínosný. Specifická situace je na venkově, kde je do stupnost kvalitní lékařské péče výrazně snížena. Restrukturalizace zdravotního systému v ČR ve de ke vzniku specializovaných center ve velkých městech, rozsah poskytované péče v malých ne mocnicích a okolí trvale klesá. V roce 2014 a 2015 proběhla rozsáhlá analýza dat VZP sledující krom jiného též chování praktických lékařů s ohledem na místo jejich působení. Při stejné úrovni ka pitace provádějí venkovské praxe více výkonů, předepisují více léků, naopak mají významně nižší náklady na komplement, ambulantní spe cialisty, a tím i cizí preskripci. Rozdíly v jednotli vých parametrech se pohybují v rozmezí 8–39 %. Venkovské lékařství představuje dle dostupných dat cca 50 % všech praxí všeobecných praktických lékařů v ČR. Definici venkova dynamicky ovliv ňuje a mění především dostupnost péče v nemoc nicích tzv. okresního typu. Přibližně 30 % praktických lékařů je v sou časnosti starších 55 let, avšak hrozící nedosta tek praktických lékařů je nepravdivým mý tem. Několik let atestuje 150 nových VPL roč ně + 50 rekvalifikantů (čtvrtina z nich jsou internisté). Zájem o obor přesahuje počet na bízených rezidenčních míst. Za 5–10 let se prak tické lékařství stane věkově jedním z nejprogre

Kompetence praktického lékaře jsou v Česku velmi slabé v porovnání s ostatními evropský mi zeměmi včetně některých zemí postkomu nistického bloku. Preskripční omezení na od bornost je historickým přežitkem a v české rea litě již zavání cílenou diskriminací některých skupin pacientů (senioři, imobilní, obyvatelé venkova, diabetici dispenzarizovaní praktiky). Obdobná je situace u kompenzačních pomůcek. Zdravotní stav polymorbidního seniora se zhoršuje, stává se upoutaným na lůžko. Praktik zná pacienta mnoho let, zná jeho domov, jeho rodinu, vzájemné vztahy, skutečné možnosti péče v daném místě, je schopen trvale sledovat další vývoj. Pro předpis chodítka, lůžka či in validního vozíku však není v ČR dostatečně od borně způsobilý. Pacienta obtížně transportu je sanitou k vyšetření neurologem, ortopedem či rehabilitačním lékařem. Z jednoho vyšetře ní transportem znaveného pacienta pak lékař hodnotí celkový stav, rodinné zázemí a rozho duje o preskripci pomůcek. O nákladnosti postupu se netřeba zmiňo vat, reálná cena těchto pomůcek je potom v řá du tisíců… O humánnosti postupu si polemizo vat dovolím. V evropském srovnání jsou u nás kompetence dále ochuzeny např. o výkony ma lé chirurgie, péči o chronické rány soudobými prostředky, sesterské kompetence, přístrojově o orientační sonografii, spirometrii, někde do konce i echokardiografii. Praktické lékařství v ČR zajišťuje 80–90 % kontaktů pacientů se systémem zdravotní péče při využití 6 % z celkových nákladů. Při vhod ném nastavení je přitom páteří zdravotního sys tému. Zcela se zapomíná na existenci skuteč ných pacientů, skutečných lidí potřebujících dostupnou kvalitní lékařskou péči v duchu sys tému orientovaného na pacienta, nikoliv jen na systém jako takový. MUDr. David Halata, všeobecný praktický lékař Hošťálková a předseda Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Inkontinenční pomůcky: jak je správně předepsat a co se mění v úhradách Absorpční pomůcky pro inkontinentní pacienty jsou nejnákladnější skupinou zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz. Jen za rok 2015 činily náklady VZP na poukazové zdravotnické prostředky 4,4 miliardy Kč a z této částky bylo 1,5 miliardy čerpáno právě na inkontinenční prostředky. V posledních týdnech se změnil systém úhrad těchto pomůcek ze strany VZP. Navíc zdravotníci i pacienti mají v této oblasti řadu nejasností. Proto bychom rádi ozřejmili nejčastější dotazy a zároveň informovali o aktuálních změnách. Absorpční pomůcky, které lze čerpat z prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvádí platná legislativa. Podle ní je hrazeno pacientům následující: vložky pro lehkou inkontinenci – max. 150 kusů/max. 450 Kč za 150 kusů měsíčně, vložné pleny pro střední inkontinenci – max. 150 kusů/max. 900 Kč za 150 kusů měsíčně, fixační kalhotky pro střední inkontinenci – max. 24 kusů/max. 190 Kč za 24 kusů ročně, plenkové kalhotky pro těžkou inkontinenci – max. 150 kusů/max. 1700 Kč za 150 kusů měsíčně.

list se jmenným rozpisem pojištěnců s přiřazením jednotlivých kódů vydaných pomůcek, jejich množstvím a cenou pro konečného spotřebitele. Výdejce vystaví pověřené osobě účetní doklad na doplatky pojištěnců (např. fakturu), a to na všechny dodané pomůcky s doplatkem. Na účetním dokladu bude uveden jmenný rozpis pojištěnců s přiřazením jednotlivých kódů vydaných pomůcek z Úhradového katalogu VZP – ZP, jejich množstvím a výší doplatků vybraných od pojištěnců u každé z těchto pomůcek.

• • •

•

Podložky pro inkontinentní

Podložky lze předepsat pouze pacientům s těžkou inkontinencí, a to maximálně 30 kusů měsíčně. VZP uhradí za inkontinenční podložku max. 7,08 Kč/kus, zbytek tvoří doplatek pacienta. Každý má tedy možnost eliminovat výši doplatku výběrem levnější pomůcky. Kusový i finanční limit podložek se nezapočítává do celkového limitu pro těžkou inkontinenci. V žádném případě nelze tolerovat situaci, kdy je pacientům za možnost „odpuštění doplatku“ nabízeno méně pomůcek, a snižuje se tak jejich hygienický komfort.

O množství rozhoduje lékař

Lékař indikuje a předepisuje inkontinenční pomůcky na základě zhodnocení zdravotního stavu pacienta a na základě anamnézy. Rozhodnutí o množství je tedy plně v kom-

Ing. Zuzana Ticháčková, vedoucí oddělení zdravotnických prostředků

petenci lékaře (vždy do legislativou udávaných limitů). VZP v ydává nejméně čtvrtletně Úhradový katalog VZP – ZP, kde lze získat informace o úhradách pomůcek. Je dostupný na www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/ zdravotnicke-prostredky. Veškeré zdravotnické prostředky jsou zařazovány mj. na základě dokumentace, která zaručuje bezpečnost pomůcky. V souvislosti s katalogem je vydávána i Metodika, která podává informace např. k možným kombinacím při předpisu různých typů pomůcek. V případě, že jsou dodávány inkontinenční pomůcky více klientům najednou (např. v zařízení sociálních služeb), musí být přebírající osoba písemně pověřena každým z dotčených klientů. Výdejce pak vystaví dodací

VZP již delší dobu evidovala připomínky, že kvůli vysoké ceně pacienti neměli možnost čerpat dostatečné množství inkontinenčních prostředků. Naráželi totiž na finanční limit. K 1. listopadu 2016 proto pojišťovna nastavila maximální výši úhrad u vložek a vložných plen, od 1. prosince 2016 pak u absorpčních kalhotek. Veškeré inkontinenční prostředky jsou na základě parametru savosti u vložek a vložných plen a parametrů typu pomůcky, velikosti a savosti u absorpčních kalhotek rozděleny do terapeuticky zaměnitelných kategorií. V každé z kategorií je minimálně třetina sortimentu plně hrazená. Předepisující lékař tak má možnost vybrat pacientovi buď pomůcku, kterou kompletně uhradí pojišťovna, nebo po dohodě s pacientem pomůcku s doplatkem. VZP v této souvislosti připravila pro orientaci v bezdoplatkovém/doplatkovém sortimentu na svém webu www.vzp.cz/ poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky přehlednou tabulku. Červenou barvou je označen sortiment s doplatkem a zelenou pak sortiment bezdoplatkový. Věříme, že uvedená změna zcela transparentně poukáže na finančně méně nákladné zdravotnické prostředky v této oblasti, a dovolí tak mnoha klientům čerpat vyšší, legislativou stanovené kusové limity těchto zdravotnických prostředků.

Komerční prezentace

Při úhradě platí ten limit, kterého pojištěnec dosáhne jako prvního. Předpis na tzv. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku je možno vystavit v množství maximálně na dobu 3 měsíců. Pojištěncům při poskytování lůžkové zdravotní péče nelze tyto pomůcky předepsat.

Podzim 2016 – období změn

56 Medicínská review

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

AM Review 25 2016

Kde se v Čechách ztrácejí doktoři? Úbytek lékařů a sestřiček v některých zařízeních a v některých odbornostech nabírá na takovém tempu, že ohrožení dostupnosti péče přechází z podoby strašáka do reality. Pokud s tím něco rychle neuděláme, ztratí naše zdravotnictví naději na lepší příští a rekonvalescence bude dlouhá.

Výše uvedená slova MUDr. Pavla Vepřeka, před sedy sdružení Občan, byla mottem diskusního setkání s názvem Kde se ztrácejí doktoři?, kte ré uspořádala 14. prosince v Praze iniciativa Zdravotnictví 2.0. MUDr. Vepřek ve svém expozé dále mj. ře kl: „Něco je zkaženého ve státě českém, když přes nadprůměrný počet lékařů ve srovnání s Evropou se nám jich stále více nedostává. Pes je zakopán v řízení a organizaci. Někteří lékaři pracují v zařízeních, která tu již dávno být ne měla, a jsou vytěžováni činnostmi, které by za ně mohl dělat někdo jiný. Zdravotní péče není organizovaná a nastavené motivace podporují orientaci na vlastní píseček místo na spolupráci.“ Špatná správa peněz

Podle názoru P. Vepřeka není příčinou součas ného negativního stavu nedostatek financí ve zdravotnictví, ale způsob, jakým jsou spravo vány. „Kdyby nás tak trápily peníze, nebudeme snižovat přímé výdaje občanů na nejnižší úroveň v EU, blokovat vznik transparentních nadstan dardů a vylučovat všechny ekonomické nástroje, které by navigovaly občany k racionálnímu po hybu ve zdravotním systému. Ve zdravotnictví se točí velké peníze a zatím žádná politická garnitu ra neodolala pokušení využít je ve svůj prospěch. Pokud chceme, aby naše zdravotnictví fun govalo lépe, hledejme ty politiky, kteří si dobro

volně vypustí rybník. Politici by měli nastavo vat pravidla hry a kontrolovat jejich dodržování. Všechno ostatní by měl být výsledek interakce mezi občany/pacienty, zdravotníky a zdravot ními pojišťovnami.“

votnickým personálem. ‚Druhé zdravotnictví‘ pak v rámci zajišťování nepřetržité péče fungu je převážně jen díky porušování evropské směr nice o přesčasech.“

Dvě zdravotnictví?

Prezident České asociace dodavatelů zdravot nických prostředků CzechMed MUDr. Miroslav Palát, MBA, zasadil nedostatek lékařů do me zinárodního kontextu. Podle jeho slov řeší ten to problém v současnosti většina vyspělých ze mí. V této souvislosti upozornil na vývoj výda jů na zdravotnictví v zemích OECD a zvláště pak na rozevírající se nůžky v růstu výdajů na zdravotnictví mezi bohatšími a chudšími stá ty. Současně podle M. Paláta v bohatých zemích narůstají počty lékařů i jejich potřeba. Většinou ale nemají dostatek vlastních absolventů, takže vládne zjevný hlad po doktorech, který je dekla rován i za hranice. Jak řešit nedostatek lékařů v česku? Podle M. Paláta je potřeba zjistit anebo prověřit, kte ré jednoduché a přímočaré důvody skutečně pobízejí české lékaře k odchodu anebo odrazují mladé lidi od studia medicíny. „Na druhé stra ně bude zapotřebí nemalé statečnosti k ověře ní stávající kapacity zdravotnictví, resp. racio nálnosti jejího využívání, a samozřejmě jejího postupného konvertování smysluplným smě rem,“ zdůraznil prezident CzechMed. JH

Předseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů (LOK) MUDr. Martin Engel mlu vil mj. o „personalistické devastaci“ českého ne mocničního zdravotnictví – například o aro gantním přístupu některých personalistů, kte ří v duchu myšlenky „jestli se vám podmínky nelíbí, běžte jinam“ přímo podněcovali exodus. Dalším zásadním důvodem, který výrazně redukuje počty lékařů, je podle MUDr. Engela nepřijatelná situace v postgraduálním vzdělá vání. „Korunu tomu nasadila právě schválená novela zákona č. 95/2004, která je naprosto ne konzumovatelná a vyžene i zbytek mladých lé kařů čekajících na její přijetí s nadějí na zlepše ní současného stavu,“ zdůraznil. „V EU je třicet základních odborností. Podle původního návr hu jsme se k tomuto počtu měli přiblížit, avšak během legislativního procesu se opět téměř vra címe k současným čtyřiceti devíti,“ konstatoval. Podle šéfa LOK máme v nemocnicích vlastně dvojí zdravotnictví. Jedno se odehrává ve všed ní dny zhruba od 7 do 15.30 hodin – je větši nou velice dobře zajištěno jak lékaři, tak zdra

Zjistit a konvertovat kapacity

LÉK AŘSK Ý BAROMETR

Jak dermatologové pohlížejí na možnost ambulantní biologické léčby psoriázy? Prostřednictvím specializovaného zdravotnického call centra Link-in oslovila AM Review stovku ambulantních dermatologů. Anketní dotazy se tentokrát týkaly moderní biologické léčby, konkrétně názoru lékařů na možnost jejího uplatnění v ambulantní praxi. Naše otázky zněly: 1. Chtěli byste ve svých ambulancích léčit psoriázu i moderními biologickými léky? 2. Jaký je hlavní důvod vašeho postoje? V dosavadní historii rubriky Lékařský barometr ještě nebyla zaznamenána tak výrazná převaha jednoho postoje – v tomto případě postoje negativního. Odpověď „Určitě ne“ vyslovilo 54 procent dotázaných a „Spíše ne“ 21 procent. Pouze 2 procenta respondentů tuto věc „Nedokáží posoudit“ a zbývajících 23 procent

dermatologů by bylo ochotno psoriázu v ambulanci biologiky léčit (13 procent „Určitě ano“ a 10 procent „Spíše ano“). V komentářích respondentů se také objevil jeden významně převažující argument – 22 procent dotázaných dermatologů jednoznačně odpovědělo, že tato léčba patří výhradně do specializovaných center. Poměrně početná je i skupina lékařů, kteří se obávají regulace ze strany zdravotních pojišťoven, resp. toho, že by od pojišťoven nedostali smlouvu. Např.: „Pacient musí být pod laboratorní kontrolou, a pokud by to pojišťovna nezaplatila, tak zkrachujeme.“ „Nemám na mastičky za pár korun, natož na toto.“ Tři lékaři také upozornili na to, že aplikaci biologické léčby v ambulanci zatím neumožňuje legislativa. Docela časté je odkazování na skutečnost, že ambulance nejsou na

takovouto terapii technicky vybavené: „Ne každý ambulantní dermatolog má možnost infuze, musí se to kontrolovat a vyhodnocovat.“ „V ambulanci je obtížné monitorovat a řešit případné

ežádoucí účinky.“ „Nemám na to n zařízení.“ Dva lékaři sdělili, že již psoriázu biologiky léčí, neboť jsou účastníky klinické studie. RED

O TÁ Z K A

Zdroj: Link-in

Chtěli byste ve svých ambulancích léčit psoriázu i moderními biologickými léky? 13 % 10 % 2% 54 % 21 %

Určitě ano Spíše ano Neumím posoudit Spíše ne Určitě ne

Medicínská review 57

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Neodpočatý zdravotnický personál může dělat závažné chyby, soudí občané „Nemocniční lékař by měl být pro svou práci řádně odpočatý, u zdravotní sestry to zase až tak nutné není.“ Takto by mohla znít obecná formulace jednoho ze závěrů sociologického šetření, které na objednávku České lékařské komory (ČLK) provedla agentura STEM/MARK.

Výzkum na reprezentativním vzorku dospělé populace ČR o velikosti 1007 respondentů pro běhl v září na unikátním panelu Dialog, kte rý kombinuje osobní, telefonické a on-line do tazování. Nyní konkrétně k názoru na „odpočívání nemocničních zdravotníků“. Dotázaní hodno tili, pro které profese je kvalitní odpočinek zá sadní, a pro které ne. U lékařů je o nezbytnos ti odpočinku přesvědčeno 96,2 % respondentů (nejvíc v Karlovarském a Libereckém kraji – v obou případech 100 %, nejméně v Praze – 93,6 % – a v Pardubickém kraji – 92,3 %), u zdra votních sester pak pouze 21,1 % (nejvíc v Kraji Vysočina – 26,7 %, nejméně v Ústeckém kraji – 15,1 %). Pro zajímavost – u pilotů je to 87,4 %, u politiků 0,6 %. Více než 75 % lidí soudí, že z důvodu nedo statku zdravotnického personálu pracuje mno ho lékařů a sester v českých nemocnicích přes čas. V rámci jednotlivých třídicích kategorií si to myslí nejvíce lidé ve věku 45–59 let (80 %), ženy (79 %), obyvatelé Libereckého kraje (89 %), lidé s čistým příjmem nad 30 000 Kč (83 %) a lidé, kte ří hodně využívají zdravotnických služeb (83 %). Více než 65 % lidí se obává, že nemocniční zdravotnický personál může z důvodu nedo statečného odpočinku udělat závažnou chybu a ohrozit jejich zdraví nebo zdraví jejich blíz kých. Naproti tomu 24 % respondentů se toho vůbec nebojí. Obavy jsou nejčastější u lidí ve věku 30–44 let (72 %). Strach z chyb zdravotníků vinou úna vy nemá 37 % lidí s vysokoškolským vzdělá ním a pouze 19 % lidí, kteří nemají maturitu. Moment, pane doktore, nejdřív chci vědět, jak jste na dnešek spinkal…

Nejméně se chyb personálu obávají obyvatelé žijící ve městech s více než 100 000 obyvateli (58 %), nejvíce lidé žijící v obcích do 1000 oby vatel (69 %). Obavy má přes 70 % lidí, kteří čas to využívají zdravotní péči. Lepší, či horší péče?

Série otázek byla věnována názoru na součas nou úroveň zdravotní péče. Přesvědčení, že se péče za posledních pět let zhoršila, vyslovil kaž dý sedmý dotázaný. Nejskeptičtější názor byl za znamenán v Olomouckém kraji, kde zhoršenou úroveň pociťuje každý pátý člověk. Téměř 37 % občanů si myslí, že se celková úroveň zdravotnictví za posledních pět let ne změnila, zhruba třetina má pocit, že se zlep šila, 17 % respondentů to nedokáže posoudit. Nejvyšší míru pozitivního postoje – tedy ná zoru, že úroveň péče se zlepšila – vykazují vý sledky v Karlovarském kraji (52 %) a na Vysočině (51 %). Naopak nejnižší míru zaznamenali řeši telé v Ústeckém kraji (12 %). Z dalšího třídění pak vyplývá, že zkvalitnění péče vnímá 40 % lidí, kteří byli hospitalizová ni, a taktéž 40 % osob, které podle svého míně ní využívají zdravotní péči hodně. Z lidí, kteří nemají žádnou zkušenost s hospitalizací, se tře tina vyjádřila, že se úroveň zlepšila. V dotazech týkajících se dostupnosti zdra votní péče převládl názor, že se za posledních pět let nezměnila – vyjádřila jej téměř polovi na dotázaných. Více než 28 % lidí je přesvědče no, že se dostupnost zdravotní péče za posled ních pět let zhoršila, a jen 15 % respondentů si myslí, že je pro ně péče dostupnější.

Nejvýznamněji deklarovali názor o zhoršení dostupnosti zdravotnické péče lidé v Libereckém kraji (43 %), pouze 4 % odpovědí z tohoto re gionu zazněla ve prospěch zlepšení dostup nosti. V Praze, jakož i v dalších městech nad 100 000 obyvatel, je o zhoršené dostupnosti pře svědčený zhruba každý pátý občan. Respondenti hodně využívající zdravotní péče vyslovili pře svědčení o zhoršené dostupnosti ve 36 % od povědí. Do kapitoly zaměřené na kvalitu péče byla za řazena i otázka času, který lékař pacientovi vě nuje – zde naprosto převládl názor, že za posled ních pět let nedošlo v tomto směru k žádné změ ně (více než 60 %). Pouze 10 % lidí pociťuje, že má lékař na pacienta času méně, 19 % dotázaných si naopak myslí, že se lékař věnuje pacientovi déle než dříve. Stížnost na nedostatečný čas věnovaný lékařem pacientovi byla nejintenzivnější ve sku pině respondentů s nejnižšími příjmy. Zanedbání péče?

Jaký je názor občanů na intenzitu případů za nedbání lékařské péče? Více než 42 % dotáza ných podle svého vyjádření nedokáže posoudit, zda počet takovýchto událostí roste. Přes 20 % dotázaných zastává názor, že za uplynulé pěti letí vzrostl počet těchto lékařských prohřešků, necelých 13 % se naopak domnívá, že jich uby lo, zhruba 26 % považuje stav této věci za dlou hodobě neměnný. Nejkritičtější jsou nízkopří jmoví respondenti – téměř třetina z nich tvrdí, že zanedbání péče je častější, v regionálním tří dění pak je nejskeptičtější Olomoucký kraj, kde taktéž necelá třetina všech dotázaných pociťu je vyšší intenzitu zanedbávání zdravotní péče. Jde hlavně o peníze?

Doplňující informace pro zajímavost: objednatel průzkumu – tedy ČLK – zadal šetření v rámci své kampaně Zdravotnictví volá o pomoc!, tak že vedle výše uvedených témat se týkalo i názo rů na aktuální společensko-politické dění v na šem zdravotnictví. Mimo jiné předložilo otázku, zda současná aktivita komory a dalších organi zací je primárně motivována snahami lékařů o zvýšení jejich příjmů. O tom, že zvýšení platů je opravdu hlavním motivem, je přesvědčeno 36 % lidí, naproti to mu 50 % dotázaných to odmítá. V regionálním třídění je nejvíce responden tů přesvědčených o lékařské snaze o vyšší pří jem v Olomouckém kraji (49 %), nejméně pak v Jihočeském kraji (20 %). TOP

58 Medicínská review

AM Review 25 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Resortní strategické investice – V rámci vyhlášení resortních priorit pro rok 2017 a roky následující zveřej nilo ministerstvo zdravotnictví seznam 7 stra tegických investic s celkovými náklady cca 10 mld. Kč. Patří mezi ně: Fakultní nemocni ce Brno – výstavba gynekologicko-porodnic ké kliniky a přesun poloviny klinik z nevyho vujících prostor; FN Olomouc – rekonstrukce a dostavba hlavní budovy Františka Josefa; FN Plzeň – pavilon chirurgických oborů; Thomaye rova nemocnice Praha – centrální urgentní příjem; IKEM Praha – výstavba budov G1 a G2; Všeobecná fakultní nemocnice v Praze – (zá měr) výstavba nového sdruženého objektu; FN Hradec Králové – modernizace chirurgic kých oborů – rekonstrukce Bedrnova pavilo nu. Všechny projekty by měly být zahájeny v průběhu příštího roku projektovou přípra vou, v letech 2018–2022 bude následovat vlast ní výstavba. 7. PROSINEC

Hledá se nový ředitel VoZP – Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) vyhlásila výběrové řízení na nového ře ditele. Oznámení vyvěsila na svých webových stránkách. Zájemci se mohou hlásit do 13. led na 2017. Do výběrového řízení se chce přihlásit i Ros tislav Zezula, který pojišťovnu po odvolání ře ditele Karla Šteina vede. Šteina policie stíhá kvů li nehospodárnému nakládání s penězi. Zájemci by měli mít mj. desetiletou praxi v manažerské pozici a měli by mít za sebou mi nimálně rok na pozici manažera organizace nad 100 zaměstnanců. Mezi požadavky je i mana žerská a finanční odpovědnost do výše nejmé ně 100 milionů korun. Uchazeči by měli před ložit také koncepci rozvoje pojišťovny v letech 2017–2021. 8. PROSINEC

Protikuřácký zákon prošel sněmovnou – Poslanci schválili tzv. protiku řácký zákon, který přinese úplný zákaz kouře ní v restauracích a také zánik kuřáren v budo vách kulturních a sportovních institucí. Ome zení by mělo začít platit od konce května příštího roku. Premiér Bohuslav Sobotka (ČSSD) to označil za vítězství ochrany zdraví lidí nad komerčními zájmy. Pokud zákon vejde v plat nost, bude Česko 19. zemí Evropy, kde bude úpl ný zákaz kouření platit. Podle schválené podo by návrhu nemají mít hostinští žádné úlevy na příklad v možnosti zřizovat v podnicích kuřárny. Poslanci naopak odmítli zákaz kouře 9. PROSINEC

ní v restauračních zahrádkách. V pohostinstvích budou moci lidé používat jen vodní dýmky a elektronické cigarety. Následně se k návrhu zákona vyjádřil i pre zident Miloš Zeman. Považoval by prý za ro zumné zakázat kouření tam, kde je s kuřákem v těsném prostoru dítě, tedy například v auto mobilu. Zopakoval, že protikuřácký zákon ne bude vetovat, protože by byl ve střetu zájmů. Považuje ho ale za nesmyslný.

WHO: Donald Trump má rozšířit Obamovu zdravotní reformu

Ministr chce pravidelnou valorizaci – Ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík oznámil, že hodlá v lednu předložit ná vrh na pravidelnou valorizaci plateb za státní po jištěnce, a to případně i bez souhlasu ministra fi nancí Andreje Babiše (ANO). Připomněl, že tato valorizace je v koaliční smlouvě. M. Ludvík také uvažuje o výraznějším snížení ročního ochran ného limitu doplatků na léky pro děti a seniory. 11. PROSINEC

Do ČR kvůli asistované reprodukci – Počet cizinek, které jezdí do Česka kvůli asistované reprodukci, v posled ních letech významně stoupá. Jde především o ženy ze zemí EU, především z Velké Británie, Německa a Ruska. Výjimkou ale nejsou ani sa moplátkyně ze zemí mimo EU. Vyplynulo to z dat Národního registru asistované reproduk ce (NRAR), jehož správcem je Ústav zdravot nických informací a statistiky (ÚZIS). Podle údajů z NRAR bylo v roce 2010 v Česku prove deno u cizinek 1795 cyklů umělého oplodnění, během čtyř let počet vzrostl o 69 % na 3030. Ve stejném období se u žen ze zahraničí z 1258 na 3854 ztrojnásobilo množství přenosů rozmra žených embryí z předchozího umělého oplod nění. Zdvojnásobil se rovněž počet přijatých da rovaných vajíček. Zatímco v roce 2010 se jed nalo o 2371 výkonů, v roce 2014 už to bylo 4874. 11. PROSINEC

9. PROSINEC – Světová zdravotnická organiza

ce (WHO) vyzvala budoucího amerického pre zidenta Donalda Trumpa, aby rozšířil systém zdravotního pojištění svého předchůdce Barac ka Obamy, a zajistil tak přístup všech Američa nů ke zdravotní péči. Informovala o tom agen tura Reuters. Trump v předvolební kampani prohlásil, že Obamovu zdravotní reformu známou jako Obamacare zruší, po vyhraných listopadových volbách nicméně přislíbil, že některé její čás ti zváží. „My jako WHO skutečně podporuje me novou administrativu, aby zajistila, že všichni američtí občané budou mít přístup ke zdravotní péči,“ oznámila na tiskové konferen ci v Ženevě Agnés Soucatová, která má ve WHO na starosti správu a financování zdravotních systémů. Spojené státy jsou jedinou zemí z 35 států Organizace pro hospodářskou spo lupráci a rozvoj (OECD), která neposkytuje všeobecnou zdravotní péči, jak připomněla Soucatová.

Příplatek sestrám za směnnost – Ministr zdravotnictví Milo slav Ludvík (ČSSD) by rád umožnil nemocni cím zvýšit sestrám příplatek za práci na smě ny. Podle svých slov v televizním pořadu OVM připravuje změnu nařízení vlády, které nyní nemocnicím dává možnost připlácet sestrám za směnnost 400–1000 korun měsíčně, uměl by si prý ale představit až 5000 korun za mě síc. Nový ministr by také chtěl sestrám ome zit administrativu. Upravené nařízení vlády by mohlo platit od dubna. Peníze na růst příplatku za směnnost by chtěl M. Ludvík najít ve svém resortu. Z údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) z prosince 2015 vyplývá, že v Česku chybělo téměř 3300 sester na plný úva zek, z toho téměř polovina v nemocnicích. Ve státní nemocnici měly sestry průměrně měsíč ně 30 866 Kč, v nestátní 25 434 korun. 11. PROSINEC

ÚS se zabýval domácími porody – Ústavní soud vydal nález, po dle kterého Vrchní soud v Olomouci chyboval, když se nezabýval situací ženy usilující o péči po rodní asistentky v domácím prostředí. Žena to tiž v mezičase porodila, a tak vrchní soud už ne řešil její odvolání proti neúspěšnému návrhu na předběžné opatření. Návrh předtím zamítl Kraj ský soud v Brně. Podle ústavního soudce Jana Filipa se nález pří mo netýká vlastní problematiky domácích poro dů. Plyne z něj ale povinnost soudu, který rozho duje o odvolání proti předběžnému opatření, zvá žit, zda v konkrétní situaci nejde o nevratný fakt. Spor má netypický půdorys. Žena, která už předtím dvakrát rodila doma, podala žalobu na ochranu osobnosti na porodní asistentku. Ta sice byla ochotná u třetího porodu asistovat, ale hro zila jí kvůli tomu sankce. Cestou k zajištění péče bez obav z pokuty se tak mohlo stát předběžné opatření v rámci řízení na ochranu osobnosti. Jak známo, plánované domácí porody před stavují v Česku ožehavé téma. Část matek si je pře je jako alternativu k porodnicím, lékařská obec je většinově odmítá jako hazard. V ČR může po 13. PROSINEC

Medicínská review 59

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

rodní asistentka provázet ženu při přípravě na po rod, může mít smlouvu s nemocnicí a vést porod v porodnici, ale dosažitelný musí být lékař. Podle své profesní unie by asistentky měly vést nekom plikované porody samy. Nyní asistentkám za plá novaný domácí porod hrozí pokuta. Podle letošních verdiktů Nejvyššího soudu žádná právní norma neukládá státu povinnost zajistit těhotným ženám péči porodní asistent ky u domácího porodu. Stížnosti dvou Češek kvůli domácím porodům letos zamítl také Ev ropský soud pro lidská práva.

Méně náměstků na ministerstvu 14. PROSINEC – Komunikační odbor minister

stva zdravotnictví oznámil, že vláda schválila návrh na změnu systemizace služebních pra covních míst, který předložil nový ministr Mi loslav Ludvík. Tato změna znamená, že struk tura úřadu se, s výjimkami politických náměst ků a státního tajemníka, vrací do podoby z počátku roku 2015. Jsou zrušena 2 služební místa náměstků pro řízení sekce a 2 služební místa ředitelů odborů. Od roku 2017 bude pla tit tato sestava náměstků MZ: Odborní náměstci Sekce zdravotního po jištění – MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA; Sek ce legislativy a práva – JUDr. Radek Policar; Sekce ekonomiky a přímo řízených organiza cí – Ing. Petr Landa; Sekce zdravotní péče –

VZDĚLÁVÁNÍ

v současnosti je vypsáno výběrové řízení; Sek ce ochrany a podpory veřejného zdraví – hlav ní hygienik ČR – Mgr. Eva Gottvaldová; Sekce organizačních věcí státní služby – státní ta jemník – Mgr. et Mgr. et Mgr. Ivo Beneda. Po litičtí náměstci: MUDr. Kamal Farhan (ANO) a JUDr. Lenka Teska Arnoštová, Ph.D. (ČSSD).

Předloha o vzdělávání lékařů neuspěla – Senát zamítl novelu zákona č. 95/2004 Sb., o postgraduálním vzdělávání lé kařů. Návrh opětovně vyvolal debaty hlavně kvůli vyřazení praktického lékařství pro děti a dorost ze základních specializačních oborů. Předloha se vrací k opětovnému posouzení do sněmovny. Senátoři těsnou většinou hlasů no velu zamítli, a to navzdory stanovisku minist ra zdravotnictví Miloslava Ludvíka, jenž byl při praven podpořit i některé pozměňovací návrhy. O nich už ale horní komora nehlasovala. 14. PROSINEC

ce k dodávce léků v rozsahu tržního podílu to hoto distributora na trhu. Na poslední chvíli na čtená úprava podporuje podle senátorů reex port a může výrazně zvýšit riziko nedostatku léků v českých lékárnách. Vrácení novely do sněmovny podpořil již 12. prosince garanční senátní Výbor pro zdra votnictví a zahraniční politiku. Do sněmovny se předloha vrací s pozměňovacím návrhem se nátora Petra Koliby (ANO 2011), který se v sou činnosti s ministerstvem zdravotnictví snaží minimalizovat rizika poslaneckých úprav. Názor ministerstva, které původně Běhoun kův návrh podpořilo, změnilo stanovisko Úřa du pro ochranu hospodářské soutěže, podle ně hož by přijetí zákona v této podobě vedlo jak k porušení principů hospodářské soutěže, tak ke kolizi s pravidly jednotného trhu EU. Změ na se týkala především nucených dodávek lé čivých přípravků do distribuční sítě. (Více o průběhu novelizace zákona o léčivech se dočtete na jiném místě tohoto vydání AM Review.)

Nová šéfka Léková novela Akademie věd jde zpět do sněmovny

– Akademický sněm zvolil no vou předsedkyni Akademie věd, jedenašedesá tiletou bioložku prof. RNDr. Evu Zažímalo vou, CSc. Vedení výzkumné instituce by se mě la ujmout 25. března 2017. Volbu musí ještě schválit vláda. RED, ČTK, NEW 15. PROSINEC

– Senát rozhodl o vrácení nove ly zákona o léčivech zpět do poslanecké sně movny. Hlavním důvodem je problematický po změňovací návrh poslance Jiřího Běhounka, který stanoví právo distributora vyzvat výrob

15. PROSINEC

Farmaceutická medicína je velmi interdisciplinárním oborem Asociace farmaceutické medicíny ve spolupráci s 1. lékařskou fakultou UK pořádají od 16. do 20. ledna 2017 Kurz farmaceutické medicíny. Na podrobnosti jsme se zeptali odborného garanta akce prof. MUDr. Ondřeje Slanaře, Ph.D., přednosty Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze.

Kurz farmaceutické medicíny má poměrně široké zaměření – od začátku vývoje léku až po jeho uvedení na trh. Znamená to tedy, že je potřeba zdravotnickou veřejnost v této oblasti více vzdělávat? V čem jsou největší mezery? Farmaceutická medicína je sama o sobě velmi interdisciplinárním oborem na pomezí farma kologie, medicíny, farmaceutické chemie a tech nologie, statistiky, epidemiologie, etiky a far makoekonomie. Z toho pramení nejen skutečně široké zaměření kurzu, ale také to, že ani od borníci, kteří se specializují na určitou oblast vývoje léku, mnohdy nemohou sledovat dění v jim vzdálenějších oblastech. Nelze také pomi nout nutnost kontinuálního vzdělávání v oboru, který prochází rychlým vývojem založeným na moderních technologiích i medicínských postu pech, čemuž posléze odpovídají příslušné změ

ny regulačních, formálních a legislativních po žadavků. Tento evoluční faktor je však podobný i ostatním medicínským oblastem. Pro koho je kurz určen? Pro zájemce o problematiku vývoje léku z nej různějších oborů a specializací farmaceutické ho průmyslu, státních regulačních úřadů nebo etických komisí. Dále pro lékaře či farmaceuty, kteří se podílejí na vývoji léků, nebo pro věd ce zabývající se klinickým či preklinickým vý zkumem. Kurz je ale vhodný také pro zástupce pacientských organizací. Jakým směrem by se vzdělávání v oblasti farmaceutické medicíny mělo vyvíjet v budoucnosti? Mělo by najít větší prostor už na lékařských, farmaceutických či zdravotnických fakultách?

Farmaceutická medicína jako komplexní obor přesahuje svým rozsahem kurikulum pregra duálního studia – přesto vidím jako vhodné její zařazení do vzdělávání v rámci interdisciplinár ního postgraduálního studia, ale i formou vo litelných předmětů pro pregraduální studenty. Ostatně tradičně se kurzu účastní vždy několik posluchačů postgraduálního studijního progra mu farmakologie a toxikologie. Vymezené ob lasti vývoje léku však během pregraduální vý uky na lékařských i farmaceutických fakultách vyučovány jsou, protože je třeba, aby se lékaři a farmaceuti i v těchto oblastech medicíny za ložené na důkazech orientovali. RED Pokud byste se chtěli kurzu zúčastnit, přihlásit se můžete na www.clinical-research.cz > R&D Training Center > Kurzy.

60 Medicínská review

AM Review 25 2016

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa DĚTSKÝ LÉKAŘ Dětská odborná léčebna, pobočný spolek ČČK, Bukovany – zámek č. 1, okres Příbram, Česká republika, přijme do HPP dětského lékaře s atestací II. případně I. stupně, přednostně se specializací alergologie, imunologie. Nástup možný v lednu 2017. Služební byt, podnikové stravování, dovolená 5 týdnů. Bližší informace na tel.: 318 695 261–3, Ing. Jiří Grünbauer, e-mail: dol.bukovany@volny.cz

■

FYZIOTERAPEUT/KA Léčebna dlouhodobě nemocných, Praha 6, přijme fyzioterapeuta/ku, na plný nebo zkrácený úvazek. Nabízíme: plat dle platných platových tabulek, po zkušební době osobní ohodnocení a možnost získání služebního bytu, příspěvek z FKSP na dovolenou, týden dovolené navíc. Nástup možný ihned. Kontakt: D. Čtvrtečková, tel.: 251 001 220, e-mail: ldn6.hlavnisestra@seznam.cz

■

ZDRAVOTNÍ SESTRA Léčebna dlouhodobě nemocných, Chittussiho 1a, Praha 6, přijme zdravotní sestru, registrovanou, na plný úvazek do směnného provozu. Nabízíme: plat dle platných platových tabulek, po zkušební době osobní ohodnocení a možnost získání služebního bytu, příspěvek z FKSP na dovolenou, týden dovolené navíc. Nástup možný ihned. Kontakt: D. Čtvrtečková, tel.: 251 001 220, e-mail: ldn6.hlavnisestra@seznam.cz

■

ERGOTERAPEUT/KA Léčebna dlouhodobě nemocných, Praha 6, přijme ergoterapeuta/ku, na plný nebo zkrácený úvazek. Nabízíme: plat dle platných platových tabulek, po zkušební době osobní ohodnocení a možnost získání služebního bytu, příspěvek z FKSP na dovolenou, týden dovolené navíc. Nástup možný ihned. Kontakt: D. Čtvrtečková, tel.: 251 001 220, e-mail: ldn6.hlavnisestra@seznam.cz ■

LÉKAŘI/LÉKAŘKY – VÍCE ODDĚLENÍ Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/lékařku na oddělení gastroenterologie, ortopedie, chirurgie, rehabilitace. Požadavky: základní odborný kmen (gastroenterologie, rehabilitace), praxe není podmínkou (chirurgie, ortopedie). Nabízíme: významnou podporu specializačního vzdělávání v oboru (v případě Vašeho závazku vůči současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezme 100 % závazku), přátelské neformální

pracovní prostředí, práci na akreditovaném a zmodernizovaném pracovišti s vysokou technickou a personální úrovní, zaměstnanecké benefity (sick days, 6000 Kč/rok na rekreaci nebo penzijní připojištění…). Pro bližší informace kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz FYZIOTERAPEUT PRO PSYCHIATRICKOU KLINIKU Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme fyzioterapeuta pro Psychiatrickou kliniku. Nástup ihned nebo dohodou. Kontakt: vrchní sestra Bc. Fišarová, tel.: 224 965 339, e-mail: zuzana.fisarova@vfn.cz . Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariera/

■

Výběrové řízení PRIMÁŘ ONKOLOGIE Ředitel Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., vypisuje výběrové řízení na vedoucí pozici primář onkologie. Požadavky na uchazeče: VŠ vzdělání (obor všeobecné lékařství), specializovanou způsobilost v oboru klinická onkologie, licence ČLK pro výkon funkce primáře, osobní a profesní předpoklady pro řízení oddělení, 10 let praxe. Nabízíme: pracovní uplatnění v prosperující a významné organizaci v regionu, možnost seberealizace ve vedení pracoviště, spolupráci přátelského kolektivu – neformální pracovní prostředí, významnou podporu dalšího vzdělávání/prohlubování kvalifikace, nadstandardní finanční ohodnocení – benefity. Písemné přihlášky se strukturovaným životopisem zaměřeným na odbornou praxi, ověřenými kopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, písemnou (max. 2 str.) představu o svém působení v této funkci, výpisem z trestního rejstříku (ne starší 3 měsíce) a prohlášením o souhlasu s použitím osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. zašlete do 31. 1. 2017 na adresu: Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., personální oddělení, Nemocniční 15, 466 60 Jablonec nad Nisou, v obálce označené „Výběrové řízení – Primář onkologie“.

■

CHYBÍ VÁM LIDI?

SALZBURG SEMINARS 2017

Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku

• 37 týdenních seminářů v Salzburgu • Témata pokrývající různé medicínské obory • Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit • Navazující pracovní stáže Do 31.1.2017 se můžete přihlásit na tyto semináře:

CME KRED ITY

• Ophthalmology • Neurosurgery (Brain) • Diabetes • Infectious Diseases • OB/GYN Reproductive Medicine • Spinal Surgery • Maternal & Infant Health • Pediatrics Emergency Medicine, CME • Clinical Research Methods, CME • ESU/Weill Cornell Master Class in Urology

■

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá on-line na » http://platform.aaf-online.org Účast je zdarma, lékaři hradí pouze cestovní náklady. Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Medicínská review 61

Opdivo významně prodlužuje život: pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,6 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii nebo v kombinaci s ipilimumabem k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom: jako monoterapie k léčbě pokročilého renálního karcinomu po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): k léčbě recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Dávkování: V monoterapii: dávka 3 mg/kg podávaná i.v. infuzí po dobu 60 minut každé dva týdny; v kombinaci s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí po dobu 60 minut s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí po dobu 90 minut každé 3 týdny u prvních 4 dávek, v další fázi nivolumab i.v. infuzí po dobu 60 minut každé 2 týdny. Léčba má vždy pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím skóre fyzické aktivity ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: listopad 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je od 1. 1. 2017 hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2016 Borghaei H. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015;373(17):1627-39. Motzer, J.R. et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015; 373:1803-1813

1506CZ16PR14718-01, datum schválení 5. 12. 2016.

NOVINKA

62 Medicínská review

AM Review 25 2016

PŘEDSTAVUJEME VÁM ZEPATIERTM (elbasvirum/grazoprevirum), ﬁxní kombinaci inhibitoru proteázy NS3/4A druhé generace a inhibitoru NS5A1,2

Účinná léčba u různých skupin pacientů, včetně těch s mnohonásobnými komorbiditami1. Indikace: ZEPATIERTM je indikován k léčbě chronické hepatitidy C způsobené genotypy 1 nebo 4 u dospělých1. Dávkování: 1 tableta 1× denně po dobu 12 týdnů pro všechny pacienty s HCV genotypu 1b.1

96 %

SVR12* výsledek léčby u pacientů inﬁkovaných genotypem 1b léčených 12 týdnů přípravkem TM 1 (301/312) ZEPATIER , a to bez RBV

100 % (69/69)

SVR12 * výsledek léčby u pacientů inﬁkovaných genotypem 1b s cirhózou léčených 12 týdnů přípravkem ZEPATIERTM, a to bez RBV 1

Zahrnuje subjekty ze studií C-EDGE TN, C-EDGE COINFECTION, C-EDGE TE, C-WORTHYA C-SURFER *Vyléčení infekce způsobené virem hepatitidy C (HCV) = setrvalá virologická odpověď, primární sledovaný parametr všech studií, definovaná jako hladina ribonukleové kyseliny (RNA) viru HCV pod spodním limitem kvantifikace (LLOQ) v čase 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12).1,3 RBV = ribavirin Dříve, než předepíšete ZEPATIERTM, přečtěte si prosím přiloženou informaci. Zkrácená informace o léčivém přípravku ZEPATIER 50 mg/100 mg Léková forma: Potahované tablety. Složení: Léčivá látka: Jedna potahovaná tableta obsahuje elbasvirum 50 mg a grazoprevirum 100 mg. Indikace: Léčba chronické hepatitidy C (CHC) genotyp 1 a genotyp 4 u dospělých. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je jedna tableta jednou denně. Doporučené režimy a celkové trvání léčby u jednotlivých typů pacientů: CHC genotyp 1a - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml a/nebo s přítomností specifických polymorfismů NS5A, které způsobují nejméně 5násobné snížení aktivity elbasviru, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. CHC genotyp 1b - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. CHC genotyp 4 - Přípravek ZEPATIER po dobu 12 týdnů. Podávání přípravku ZEPATIER po dobu 16 týdnů spolu s ribavirinem má být zváženo u pacientů s výchozí hladinou HCV RNA >800 000 IU/ml, aby se minimalizovalo riziko selhání léčby. Potahované tablety je nutno polykat celé, přičemž je lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Dávkování u speciálních skupin pacientů: Starší pacienti - U starších pacientů není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce ledvin a konečné stádium renálního selhání (ESRD) - U pacientů s lehkou, středně těžkou ani těžkou poruchou funkce ledvin (včetně pacientů na hemodialýze nebo peritoneální dialýze) není nutná úprava dávkování přípravku ZEPATIER. Porucha funkce jater - U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída A) se žádná úprava dávky přípravku ZEPATIER nevyžaduje. U pacientů se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C) je přípravek ZEPATIER kontraindikován. Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů po transplantaci jater nebyla stanovena. Pediatrická populace - Bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova třída B nebo C). Současné podávání s inhibitory transportní molekuly v bazolaterální membráně hepatocytu přenášející polypeptid 1B (organic anion transporting polypeptide 1B-OATP1B), jako je rifampicin, atazanavir, darunavir, lopinavir, sachinavir, tipranavir, kobicistat nebo cyklosporin. Současné podávání s induktory cytochromu P450 3A (CYP3A) nebo P-glykoproteinu (P-gp), jako je efavirenz, fenytoin, karbamazepin, bosentan, etravirin, modafinil nebo třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Zvláštní upozornění: Zvýšení hladiny ALT - Míra pozdních zvýšení hladin ALT během léčby přímo souvisí s plasmatickou expozicí grazopreviru. Během klinických studií přípravku ZEPATIER s ribavirinem nebo bez něj došlo u < 1 % subjektů ke zvýšení hladin ALT z normálních hladin na více než 5násobek horní hranice normálu. Vyšší míry pozdních zvýšení hladin ALT se vyskytly u žen (2 %), Asiatů (2 %) a subjektů ve věku ≥ 65 let (2 % ). K těmto pozdním zvýšením hladin ALT obvykle došlo v 8. týdnu léčby nebo později. Před léčbou, v 8. týdnu léčby a v případě klinické indikace je nutno provést laboratorní vyšetření jaterních funkcí. U pacientů léčených po dobu 16 týdnů se ve 12. týdnu musí provést další laboratorní vyšetření jaterních funkcí. Pacienty je nutno poučit, aby se bezodkladně poradili se svým zdravotnickým pracovníkem, pokud se u nich objeví únava, slabost, ztráta chuti k jídlu, nauzea a zvracení, žloutenka nebo změny barvy stolice. Pokud se potvrdí zvýšení hladin ALT na více než 10násobek horní hranice normálu, je nutno zvážit vysazení přípravku ZEPATIER. Přípravek ZEPATIER je nutno vysadit, pokud je zvýšení hladiny ALT doprovázeno známkami nebo příznaky hepatitidy nebo zvýšením konjugovaného bilirubinu, alkalické fosfatázy nebo mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Genotypově specifická aktivita - Účinnost přípravku ZEPATIER nebyla prokázána u genotypů HCV 2, 3, 5 a 6. Přípravek ZEPATIER se u pacientů infikovaných těmito genotypy nedoporučuje. Opakovaná léčba - Účinnost přípravku ZEPATIER u pacientů, kteří jím již byli léčeni nebo kteří již byli léčeni přípravky ze stejných tříd, do kterých patří přípravek ZEPATIER (inhibitory NS5A nebo inhibitory NS3/4A kromě telapreviru, simepreviru, bocepreviru), nebyla prokázána. Současná infekce HCV/HBV (virus hepatitidy B - U pacientů s koinfekcí HCV/HBV nebyla bezpečnost a účinnost přípravku ZEPATIER hodnocena. Pomocné látky - Přípravek ZEPATIER obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, hereditárním deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy tento přípravek nemají užívat. Přípravek ZEPATIER obsahuje 3,04 mmol (neboli 69,85 mg) sodíku v jedné dávce. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. Interakce: Současné podávání přípravku ZEPATIER a inhibitorů OATP1B je kontraindikováno, protože může dojít k významnému zvýšení plasmatické koncentrace grazopreviru. Současné podávání přípravku ZEPATIER a induktorů CYP3A nebo P-gp je kontraindikováno, protože může dojít k významnému snížení plasmatické koncentrace elbasviru a grazopreviru a může to vést ke sníženému terapeutickému účinku přípravku ZEPATIER. Současné užívání přípravku ZEPATIER a silných inhibitorů CYP3A zvyšuje koncentrace elbasviru a grazopreviru a současné podávání se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Bezpečnost přípravku ZEPATIER byla hodnocena na základě 3 placebem kontrolovaných studií a 7 nekontrolovaných klinických hodnoceních fáze 2 a 3 u přibližně 2 000 subjektů s chronickou infekcí virem hepatitidy C s kompenzovaným onemocněním jater (s cirhózou nebo bez ní). V klinických studiích byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (více než 10 %) únava a bolest hlavy. Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu mělo závažné nežádoucí účinky (bolesti břicha, tranzitorní ischemická ataka a anemie). Méně než 1 % subjektů léčených přípravkem ZEPATIER s ribavirinem nebo bez ribavirinu léčbu v důsledku nežádoucích účinků vysadilo trvale. Četnost závažných nežádoucích účinků a ukončení léčby v důsledku nežádoucích účinků u subjektů s kompenzovanou cirhózou byla srovnatelná s četností pozorovanou u subjektů bez cirhózy. Při hodnocení elbasviru/grazopreviru v kombinaci s ribavirinem byly nejčastější nežádoucí účinky kombinované léčby elbasvir/grazoprevir + ribavirin konzistentní se známým bezpečnostním profilem ribavirinu. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Uchovávejte v původním obalu do okamžiku použití, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: Tablety jsou baleny do krabičky obsahující 2 kartonové karty, přičemž jedna kartonová karta obsahuje dva blistry po 7 tabletách uzavřené v kartonové kartě, celkem 28 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddesdon Hertfordshire EN11 9BU Velká Británie Registrační číslo: EU/1/16/1119/001 Datum poslední revize textu: 22. 7. 2016 Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Merck Sharp & Dohme s.r.o.,Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel: +420 233 010 111, www.msd.cz, email: dpoc_czechslovak@merck.com

Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku ZEPATIER 2. Clark VC, Peter JA, Nelson DR. New therapeutic strategies in HCV: second-generation protease inhibitors. Liver Int. 2013;33(suppl 1):80–84. 3. Kwo P, Jacobson I, Lawitz E, a kol. Elbasvir/grazoprevir in cirrhotic patients with HCV infection. Poster presented at: 25th Asian Paciﬁc Association for the Study of the Liver; February 20-24, 2016; Tokyo, Japan. 4. European Association for the Study of the Liver. Recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015;63:199–236. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz 12-2017-INFC-1198414-0000

(elbasvirum/gazoprevirum) (elbasvir and grazoprevir) tablets