AM Review 3-4/2016 by Care Comm s.r.o.

amReview 3-4 Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 15. února 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma High-tech

PragueOnco 2016

MPI posouvá dimenzi preklinického výzkumu

Umírněný optimismus 7 je v onkologii žádoucí

Post-ASCO GIT – žhavé 8 poznatky o zhoubných nádorech GI traktu

Téma ÚHRADA ZDRAVOTNÍ PÉČE

Letošní úhradová vyhláška přinesla pro nemocnice řadu pozitivních změn

Colours of Sepsis 2016

Hot News

Spektrum kochleárních implantátů se v ČR stále rozšiřuje

Senectus ipsa est morbus – platí to v intenzivní péči?

„Obecně řečeno jsem rád, že se rozbíhá zdravá soutěživost mezi klinikami, vždyť dnes kromě Motola implantují kochleární implantáty v Brně a Ostravě, a pokud vím, tak se k tomu chystají v Hradci Králové. A jak je vidět, pouštějí se i do dalších zajímavých aplikací.“

„Myslím, že by se intenzivisté měli zasadit o to, aby v nemocnicích existoval geriatrický režim, který by nemarnil jejich práci.“

Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc., vedoucí oddělení neurofyziologie sluchu Ústavu experimentální medicíny AV ČR

MUDr. Zdeněk Kalvach, Cesta domů, Praha

Anticoagulation Academy Scientific Meeting

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola druhá: Emoce

Jak dále a lépe v péči 22 o pacienta s těžkou sepsí a multiorgánovým selháváním

Nová éra antikoagulační 28 léčby aneb Kruh se uzavírá

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Třináctá komnata komplikací diabetu

Nositelné technologie – 53 nový prvek i ve zdravotnictví

Inzulin – konsensus 35 i kontroverze

Stejné výhody. ý y

Poloviční objem. j

Humalog 200 jednotek/ml poskytuje stejně rychlý nástup účinku jako analog krátkodobě působícího inzulinu 100 jednotek/ml, ale umožní pacientům podat si předepsanou dávku inzulinu v polovičním objemu tekutiny.

Zkrácený souhrn údajů o přípravcích: Humalog 200 jednotek /ml injekční roztok v předplněném peru. Jeden ml roztoku obsahuje 200 jednotek (odpovídá 6,9 mg) insulinum lisprum*. Jedno pero obsahuje 600 jednotek inzulinu lispro ve 3 ml roztoku. Indikace: Humalog KwikPen je určen k léčbě dospělých s diabetem mellitem, kteří vyžadují inzulin k udržení normální glukózové homeostázy. Humalog 200 jednotek/ml KwikPen je rovněž indikován k iniciální stabilizaci onemocnění diabetes mellitus. Dávkování a způsob podávání: Dávkování musí být určeno lékařem, v souladu s potřebami pacienta. Humalog 200 jednotek/ml KwikPen lze podat krátce před jídlem nebo po jídle. Podává se pouze subkutánní injekcí. Nesmí se používat v inzulinové infúzní pumpě ani podávat intravenózně. Humalog KwikPen je k dispozici ve dvou silách. U obou se požadovaná dávka nastavuje v jednotkách. Obě předplněná pera Humalog 100 jednotek/ ml KwikPen a Humalog 200 jednotek/ml KwikPen aplikují v jedné injekci od 1 do 60 jednotek po jedné jednotce. Na číselníku ukazujícím dávku se zobrazí počet jednotek bez ohledu na sílu přípravku a při převodu pacienta na novou sílu není potřeba žádná konverze dávky. Humalog 200 jednotek/ml by měl být vyhrazen pro léčbu pacientů s diabetem, kteří potřebují denní dávky vyšší než 20 jednotek rychle účinkujícího inzulinu. Roztok inzulinu lispro s obsahem 200 jednotek/ml nesmí být přetahován z předplněného pera (pero KwikPen) nebo mísen s jakýmkoliv jiným inzulinem. Humalog účinkuje po subkutánním podání rychle a kratší dobu (2-5 hodin) ve srovnání s normálním lidským inzulínem. Kontraindikace: Hypoglykémie. Přecitlivělost na inzulín lispro nebo na některou ze složek přípravku. Zvláštní upozornění: Změny koncentrace, značky, typu, druhu a/nebo způsobu výroby inzulinu mohou mít za následek potřebu změny dávkování. Intenzifikovaná inzulínová terapie, diabetická neuropatie nebo užívání betablokátorů mohou změnit nebo zmírnit varovné příznaky hypoglykémie. Užití neadekvátních dávek nebo přerušení léčby může vést k hyperglykémii a diabetické ketoacidóze. Nekontrolované hypoglykemické nebo hyperglykemické reakce mohou způsobit ztrátu vědomí, koma nebo smrt. Potřeba inzulínu může být snížena při renální insuficienci a u pacientů s jaterním poškozením. Potřeba inzulínu může být zvýšena u pacientů s chronickou jaterní insuficiencí, zvýšenou inzulínovou rezistencí, během nemoci nebo při emocionálním rozrušení. Úprava dávky může být nutná, pokud pacienti vykonávají zvýšenou fyzickou aktivitu nebo mění obvyklou dietu. Cvičení okamžitě po požití potravy může zvýšit riziko hypoglykémie. U pacientů užívajících pioglitazon v kombinaci s inzulínem byly hlášeny případy srdečního selhání, proto by měly být sledovány známky srdečního selhání, nárůst tělesné hmotnosti a otoky. Léčba pioglitazonem by měla být přerušena, pokud se objeví jakékoliv zhoršení srdečních příznaků. Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena v důsledku hypoglykémie. To může být riskantní v situacích specielně vyžadujících výše uvedené schopnosti (např. řízení auta nebo obsluha strojů). Předcházení chybám v medikaci při užívání inzulinu lispro (200 jednotek/ml) v předplněném peru: Injekční roztok inzulinu

lispro o obsahu 200 jednotek/ml nesmí být z předplněného pera KwikPen přenášen do injekční stříkačky. Značení na inzulinové stříkačce nebude měřit dávku správně. Předávkování může způsobit závažnou hypoglykémii. Injekční roztok inzulinu lispro o koncentraci 200 jednotek/ml nesmí být z předplněného pera KwikPen přetahován do žádné jiné inzulinové aplikační pomůcky včetně inzulinových infúzních pump. Pacient musí být poučen a nutnosti vždy před každou aplikací injekce zkontrolovat štítek inzulinu, aby se vyloučila nechtěná záměna rozdílných sil přípravku Humalog a jiných inzulinových přípravků. Interakce: Potřeba inzulínu může být zvýšena při užívání perorálních kontraceptiv, kortikosteroidů, hormonální substituce při poruchách štítné žlázy, danazolu, beta-2-mimetik. Potřeba inzulínu může být snížena při užívání perorálních antidiabetik, salicylátů, sulfonamidů, některých antidepresiv (inhibitory MAO, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), některých ACE inhibitorů (kaptopril, enalapril), blokátorů receptorů angiotenzinu II, beta blokátorů, oktreotidu nebo alkoholu. Nežádoucí účinky: Hypoglykémie, reakce lokální přecitlivělosti v místě injekce inzulínu, vzácně generalizovaná alergie na inzulín, která může být i život ohrožující, lipodystroﬁ e, edémy. Podezření na nežádoucí účinky nahlašte prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv,Šrobárova 48, 100 41 Praha 10. Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Gravidita a laktace: Údaje o použití u velkého počtu těhotných nesvědčí o nepříznivém vlivu inzulínu lispro na těhotenství nebo plod či novorozence. Potřeba inzulínu se obvykle snižuje během prvního a zvyšuje během druhého a třetího trimestru. Kojící diabetičky mohou potřebovat úpravu dávky inzulínu. Předávkování: Korekce středně těžké hypoglykémie může být provedena intramuskulární nebo subkutánní injekcí glukagonu a následným perorálním podáním uhlovodanů, pokud se pacient dostatečně zotavuje. Pacienti, kteří nereagují na glukagon, musí dostat infúzi glukózy intravenózně. Pokud je pacient v komatu, glukagon je třeba aplikovat intramuskulárně nebo subkutánně. Balení, výdej a uchovávání: Humalog 200 jednotek /ml injekční roztok: 5 předplněných per po 3ml. Nepoužitá předplněná pera uchovávejte v chladničce (2ºC - 8ºC). Chraňte před mrazem. Nevystavujte nadměrnému teplu nebo přímému slunečnímu svitu. Po prvním užití uchovávejte při teplotě do 30ºC. Chraňte před chladem. Předplněné pero nesmí být uchováváno s nasazenou jehlou. Doba použitelnosti po prvním užití je 28 dnů. Výdej přípravků je vázán na lékařský předpis a léky jsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Registrační číslo: Humalog 200 jednotek / ml SDR INJ SOL 5X3ML: EU/1/96/007/041. Datum poslední revize textu: prosinec 2015. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravcích. Úplné znění souhrnu údajů o přípravcích obdržíte na adrese: ELI LILLY ČR, s. r. o., Pobřežní 394/12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891. CZDBT00926

Téma

téma

Téma High-tech

Ministr chce zrychlit tempo růstu platů a mezd

Kongresová review

PragueOnco 2016 Kolorektální karcinom – prioritou zůstává antiangiogenní léčba 11 Beznaděje (a naděje?) karcinomu pankreatu

Guidelines pro léčbu pokročilého ER+ Ca prsu čekají brzy velké změny

Imunoterapie melanomu – sólo i kombi 18

AM R eview

z obsahu

MPI posouvá dimenzi preklinického výzkumu nejen na 1. LF UK Do České republiky zamířila zcela nová tomografická technologie zobrazování paramagnetických částic (magnetic particle imager, MPI), kterou lze významem přirovnat k objevu rentgenových paprsků. Přístroj, který ji využívá, tvoří součást Centra pokročilého preklinického zobrazování (Center of Advanced Preclinical Imaging, CAPI). Toto pracoviště mezinárodního významu bylo 9. února slavnostně otevřeno na 1. LF UK v Praze.

Colours of Sepsis 2016 Nutriční intervence u kriticky nemocných 24 Anticoagulation Academy Scientific Meeting Nová éra antikoagulační léčby aneb Kruh se uzavírá

1. konference Mladých praktiků Moderní technologie jdou praktikům na ruku

RNDr. Luděk Šefc vysvětluje, že MPI, který je umístěn ve Faradayově kleci, umožňuje přímou detekci pozice paramagnetických nanočástic v oscilujícím magnetickém poli. Tato technologie je 1000krát rychlejší než PET a 100krát citlivější než MRI.

Třináctá komnata komplikací diabetu Inzulin – konsensus i kontroverze 35 Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Medicínská review

Foto: archiv 1. LF UK

Ve veřejnosti převládá spokojenost s poskytováním lékařské péče

Celotělové vyšetření magnetickou rezonancí i pro pacienty se srdečními přístroji 45 Evropa má 1095 dní na zavedení systému ověřování léků

Názor Protonová léčba Ca prostaty je prokazatelně efektivnější než fotony

Ortoped E. Wondrák a dějiny lékařství

Personální inzerce

Uplatnění MPI prozatím najde v preklinickém výzkumu, který podle očekávání ještě více zdokonalí. „Dostáváme se na naprosté ostří dnešní vědy v experimentální oblasti,“ konstatoval děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., na tiskové konferenci uspořádané u příležitosti zahájení provozu CAPI. Nejstarší lékařská fakulta v ČR je teprve třetím pracovištěm ve světě (prvním mimo Německo), kde byl přístroj komerčně instalován. V budoucnu – odborníci doufají, že v řádu let – by technologie MPI měla být dostupná také v humánní medicíně. „Špioni“ podají dokonalou zprávu

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

„Moderní biomedicínský výzkum v posledních desetiletích expanduje neuvěřitelnou rychlostí.

Získáváme ohromné množství poznatků – především v oblasti molekulární biologie. Víme už hodně o tom, jak fungují buňky, ale také potřebujeme zjistit další poznatky o tkáních a celém organismu,“ uvedl RNDr. Luděk Šefc, CSc., vedoucí CAPI. Připomněl, že na důležitosti v biomedicíně nabývá jak využívání laboratorních zvířat, tak následné propojení výsledků základního výzkumu s jejich klinickou aplikací, pro něž se vžil termín „bench-to-bedside“. MPI umožňuje studovat procesy v živém organismu v reálném čase, a to sledováním pozice tzv. špionů – superparamagnetických nanočástic oxidů železa (SPIONs) – v měnícím se magnetickém poli. „Tyto částice můžeme vstříknout do krevního oběhu, čímž získáme vykres-

AM Review | číslo 3–4/2016, vyšlo 15. února 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného a distribuce, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 11. února 2016 | příští číslo vychází: 7. března 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 3–4 2016

Snímek: Albira PET/SPECT/CT, Notre Dame University, USA, in colaboration with Prof. Dr. W. M. Leevy

lení kompletního cévního zásobení. Slouží také k označení struktur, které chceme v organismu detekovat – třeba jednotlivých buněk, makromolekul nebo lékových nosičů. Následně lze sledovat, jak se v organismu pohybují,“ vysvětlil RNDr. Šefc s tím, že další využití najde MPI například v nanorobotice nebo kardiovaskulárním výzkumu. Výsledkem vyšetření je velmi rychlé zobrazení, které umožňuje průběžné pozorování objektů s rozlišením do 0,4 mm, a dále také pořízení libovolně dlouhého videozáznamu, z nějž se dá zjistit jejich aktuální lokalizace. RNDr. Šefc zdůraznil, že metoda je velmi citlivá a sledovanému objektu „nepůsobí žádnou radiační zátěž ani nevyžaduje použití potenciálně alergizujících toxických jodových sloučenin ke zvýšení kontrastu, dodnes využívaných v angiografii“. Praktický význam pro medicínu

Ačkoli je využití technologie MPI v klinické medicíně prozatím hudbou budoucnosti, prospěšná jí bude už nyní. Významné uplatnění metoda najde v oblasti vývoje a preklinického testování nových léků, jejich farmakokinetiky i farmakodynamiky a reakce tkání na podávanou látku. „Léčivo lze díky MPI označit a po

vstříknutí do krevního oběhu lze sledovat, jak putuje organismem, zda se dostává do míst, kam je třeba, a zda a jak na ně tkáň odpovídá,“ upřesnil RNDr. Šefc. V budoucnu by přístroje MPI mohly být instalovány ve velkých klinikách. „Technologie by měla odstranit nevýhody nyní používaných metod, a to zátěž pro organismus nemocného či schopnost poskytnout jen statický obraz,“ přiblížil RNDr. Šefc. „Dnes mají pacienti například s renálním onemocněním asi 30procentní riziko vážného poškození ledvin při používání kontrastní látky při angiografii. MPI umožní provádět angiografii netoxickou. Po nástřiku magnetického kontrastu bude možné u nemocného sledovat, kudy se látka pohybuje cévním řečištěm, vytvořit jeho obraz a v případě obstrukce cévy najít přesně pozici, kam je potřeba umístit stent,“ doplnil. Výjimečnost CAPI – vše v jednom

MPI ale není jediným důvodem, proč lze CAPI označit za výjimečné pracoviště svého druhu. Jeho jedinečnost spočívá i v tom, že zde lze vyšetřovaný organismus, konkrétně malá laboratorní zvířata (myši, potkany), zobrazit vícero metodami a získané obrazy vzájemně sloučit.

Schéma: 1. LF UK

Multimodální zobrazovač PET/SPECT/CT umožňuje kvantitativní 3D tomografické zobrazení radioizotopů, kostí a měkkých tkání při neinvazivních farmakologických a biologických vyšetřeních.

„Zjistíme tak mnohem víc informací o pozorovaném objektu zájmu. Multimodální vyšetření obvykle zahrnují překryv maximálně tří až čtyř metod, v našem centru je však bude možné sloučit až z šesti různých,“ uvedl RNDr. Šefc. Vědci budou mít kromě MPI k dispozici výpočetní tomograf (CT), magnetickou rezonanci (MRI), pozitronový emisní tomograf (PET), jednofotonový výpočetní tomograf (SPECT) i optický zobrazovač. „CAPI tedy poskytuje jak anatomické, tak molekulární – funkční – zobrazování, kde lze aktuálně využívat řadu technologií. Například optické zobrazování místa, kde probíhá určitý proces, za pomoci fluorescence, luminiscence, nebo izotopové metody, třeba pozitronovou emisní tomografii,“ popsal RNDr. Šefc. Jako příklad, jak hlubokého ponoru do studované problematiky lze na jeho pracovišti docílit, uvedl možnosti, které se zde vědcům nabízejí třeba při pozorování nádoru: v CAPI lze současně znázornit nádor pomocí PET v pozici podle kostry (CT), měkkých orgánů (MRI), cévního ře čiště (MPI), pozorovat množství mrtvých buněk (SPECT) a také třeba akumulaci fluorescenčně značených imunitních buněk (optické zobrazení). Centrum bude k dispozici nejen 1. LF UK, ale i zájemcům z dalších vysokých škol, výzkumných institucí a průmyslu – v tuzemsku i zahraničí. „O spolupráci již projevily zájem firmy z Německa, Švýcarska, Kanady a dalších zemí,“ uvedl RNDr. Šefc. Jak dále poznamenal, pražské centrum se bude rovněž podílet na vývoji aplikací pro MPI. Podle prof. Šeda je vybudování propojeného komplexu souvisejících technologií „největší strategickou investicí do vědeckého vybavení 1. LF UK v její novodobé historii“. Jak doplnil, náklady na vybudování centra, v nichž je zahrnut nákup technologií a přístrojů včetně stavební a technické přípravy, představují přibližně 136 miliónů korun. Podporu projekt získal z Operačního programu Výzkum a vývoj pro inovace (VaVpI). Více informací o centru najdete na webových stránkách capi.lf1.cuni.cz. esr

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma Nová Legislativa

Ministr chce zrychlit tempo růstu platů a mezd MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, ministr zdravotnictví ČR, poskytl médiím informaci o legislativní aktivitě resortu v roce 2016.

Mottem činnosti pro rok 2016 je podle ministra dále pracovat na dostupnosti zdravotnického personálu a na spravedlivých odměnách pro zdravotníky. Zásadním činem je v tomto směru novela zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, která jednak zlepší postavení mladých lékařů v ČR a jednak horizontální prostupnost mezi jednotlivými obory. Předpokládaná účinnost novely zákona č. 95/2004 Sb. je v průběhu roku 2016. Neméně důležité je zajištění dostatečného počtu všeobecných sester a fyzioterapeutů –jedním z instrumentů je novelizace zákona č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Novela bude vládě předložena k projednání v dubnu 2016. Zvažuje zkrácení přípravy na výkon základních ošetřovatelských a odborných činností sestry ze 7 let na 4 nebo 5 let. Možné varianty nového vzdělávání se nyní projednávají s ministerstvem školství. Svatopluk Němeček prý považuje samozřejmé usilovat o další zlepšování finančního ohodnocení zdravotníků, zdrojem pro to by měla být i valorizace platby pojistného za „státní“ pojištěnce. Letos bude podle ministra předložen návrh zákona, který tuto pravidelnou valorizaci zavede. „Umožní to významné zrychlení tempa růstu platů a mezd ve zdravotnictví,“ soudí šéf resortu. Dalším legislativním úkolem je podle ministra protikuřácký zákon neboli zákon o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek. „Včera (15. prosince, pozn. red.) prošel prvním čtením a udělám vše pro to, aby se v průběhu projednávání v parlamentu nestal zákon bezzubým a chránil zdraví obyvatel ČR,“ řekl S. Němeček. Přenastavení úhrad

Intenzivně se v roce 2016 bude pokračovat v pracích na projektu „DRG restart“ a novele zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tato norma je podle ministra velice důležitá pro prosazování dlouhodobého cíle přenastavit systém úhrad lůžkové péče. Jde také o jasné pojmenování pozice, kompetence a odpovědnosti správce Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) a dat v systému hodnocení indikátorů kvality a bezpečnosti zdravotních služeb.

Svatopluk Němeček také informoval o podpoře preventivních programů HIV/AIDS a dalších screeningů. Pro rok 2016 se v dotačním programu podařilo zajistit 11 916 000 Kč a pro Národní program řešení problematiky HIV/AIDS pak 10 945 000 Kč. „Dotační programy se tak stávají opět klíčovými nástroji podpory zdraví v ČR. Prevence HIV/AIDS byla v posledních letech podceňována, proto ministerstvo pracuje na nápravě a věnuje prevenci maximální pozornost. Navyšujeme jak dotace pro přímo řízené organizace, které pracují na programech souvisejících s problematikou HIV, tak pro široké spektrum organizací pracujících ve veřejném prostoru, včetně neziskových. Celkem jsme tedy proti stavu v minulých letech, kdy na prevenci šly jen necelé 3 milióny korun, ještě pro letošní rok uvolnili na aktivity proti šíření HIV více než 11 miliónů a pro rok příští už půjde o téměř 19 miliónů,“ řekl ministr s tím, že proběhne ještě jednání o navýšení finanční podpory. Neziskové nemocnice

V průběhu roku 2016 bude také pokračovat odborná debata o návrhu zákona o neziskových zdravotnických organizacích. „Zabráníme privatizaci krajských nemocnic,“ prohlásil S. Němeček v této souvislosti. Cílem novely je upravit novou právní formu právnické osoby – neziskovou zdravotnickou organizaci, jejíž hlavní činností bude poskytování lůžkové péče a navazujících zdravotních

služeb. V rámci této právní formy budou upraveny také univerzitní nemocnice, které vzniknou přeměnou nemocnic fakultních. Norma počítá také s tím, že hlavní činností neziskové zdravotnické organizace nebude podnikání a bude považována za službu obecného hospodářského zájmu. Příjmy neziskové zdravotnické organizace bude možné využít jen na úhradu výdajů spojených s její činností. Pojišťovny budou mít povinnost uzavřít s neziskovou zdravotnickou organizací smlouvu o poskytování a úhradě hrazených zdravotních služeb za podmínek stanovených předpisy o veřejném zdravotním pojištění. Plán investic

„Snažíme se dále opravovat nemocnice, aby pacientům nespadly na hlavu,“ je napsáno v úvodu informace o chystaných zásadních investicích MZ. Plánované výdaje na financování programů reprodukce majetku činí 1,4 mld. Kč, což je cca 20 % z celkových výdajů kapitoly MZ. Vláda 20. 8. 2015 schválila dokument „Záměr ministerstva zdravotnictví v oblasti strategických investic do roku 2020“, který realizaci investičních akcí v přímo řízených organizacích umožňuje. V tomto případě není možné financování ze strukturálních fondů EU. MZ vyhodnotilo jako nezbytné 7 strategických investic, a to v závislosti na finančních možnostech státního rozpočtu v jednotlivých letech, míře spoluúčasti vlastních zdrojů žadatele a stavu připravenosti akce (viz tabulku). top

Zdroj: MZ ČR

Strategické investice MZ ČR (mld. Kč) Pro

Název investiční akce

Předpokládaný termín realizace

Celková výše investice

Podíl vlastních zdrojů

Požadavek na výdaje SR

FN Brno

Výstavba GPK

2016–2019

1,95

30 %

1,365

FN Olomouc

Rekonstrukce a dostavba hlavní budovy

2016–2019

1,5

30 %

1,05

FN Plzeň

Výstavba pavilonu chirurgických oborů

2016–2020

1,5

30 %

1,05

Thomayerova nemocnice, Praha

Centrální urgentní příjem

2016–2020

0,8

30 %

0,56

IKEM, Praha

Výstavba budov G1 a G2

2016–2018

0,75

30 %

0,525

VFN v Praze

Výstavba nového sdruženého objektu

2017–2021

1,53

30 %

1,071

FN Hradec Králové

Rekonstrukce pavilonu chirurgických oborů

2017–2022

30 %

1,4

CELKEM

10,03

7,021

4 Téma AM Review 3–4 2016

Téma ÚHRADA ZDRAVOTNÍ PÉČE

Letošní úhradová vyhláška přinesla pro nemocnice řadu pozitivních změn Níže popisovaný mechanismus úhrad péče pro nemocnice v r. 2016 je dán vyhláškou č. 273/2015 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2016 (úhradová vyhláška, dále jen ÚV 2016). Mechanismus úhrady uvedený v ÚV 2016 je zdravotní pojišťovna (ZP) povinna aplikovat, pokud se poskytovatel a ZP při dodržení zdravotně pojistného plánu dané ZP nedohodnou jinak (podle par. 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění).

Obecně lze říci, že celková úhrada se skládá ze šesti samostatných dílčích složek: 1. individuálně smluvně sjednané složky úhrady (ISU); 2. léčiva označená symbolem „S“ (tzv. centrová léčiva); 3. úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu; 4. úhrada formou případového paušálu; 5. ambulantní péče; 6. ú hrada za výkon s kódem 78890 (signální výkon indikace odběru orgánu nebo orgánů od zemřelého dárce) ve výši 10 000 Kč. Hlavní změny oproti r. 2015

Proti roku 2015 dochází v ÚV 2016 k těmto hlavním metodickým rozdílům: n C entrová léčiva – beze změny. n A kutní lůžková péče: - ISU – dochází k rozšíření DRG bází hrazených formou ISU; - z úhrady případového paušálu se vyčleňují některé DRG báze, které jsou hrazeny podle pravidel DRG; - ve výpočtu úhrady se přestal používat koeficient změny počtu pojištěnců jednotl. ZP; - u případového paušálu se zohledňuje vyšší objem poskytnuté péče. n A mbulantní péče: - ve výpočtu úhrady se přestal používat koeficient změny počtu pojištěnců jednotl. ZP; - nad rámec maximální úhrady se nově – podle vykázání – hradí: • krevní deriváty, • screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu, • Z ULP a ZUM v odb. 305, 306, 308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení. n Samostatně bez omezení je hrazen nový výkon 78890 zavedený do seznamu zdravotních výkonů k 1. 1. 2016. Mechanismus jednotlivých složek úhrady INDIVIDUÁLNĚ SMLUVNĚ SJEDNANÉ SLOŽKY

V roce 2015 byly do ISU zařazeny DRG báze pro implantace kardioverteru a kardiostimulátoru, výměnu kardiostimulátoru a perkutánní koronární angioplastiku, v r. 2016 se tato skupina

rozšiřuje o DRG báze pro transplantaci srdce nebo plic, transplantaci jater, transplantaci ledvin, autologní transplantaci kostní dřeně, operaci katarakty, bilaterární a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin, totální endoprotézu kyčle, lokte, zápěstí, totální a reverzní endoprotézu ramene a totální endoprotézu kolena a hlezna. Úhrada za tyto DRG báze by měla být smluvně sjednána mezi nemocnicí a ZP do 31. 3. 2016; v případě nedohody pak ÚV 2016 určuje výši úhrady, kterou lze charakterizovat jako 103 % průměrné úhrady za r. 2015 na 1 případ dané DRG báze vynásobené počtem případů dané DRG báze za r. 2016, nejvýše však do 103 % úhrady za r. 2015 za všechny DRG báze zařazené do ISU. Vzhledem k tomu, že nově zařazené DRG báze byly v r. 2015 součástí případového paušálu, ÚV 2016 stanovuje i způsob výpočtu průměrné úhrady za dané DRG báze, a to v podstatě ve výši odpovídající individuální základní sazbě dané nemocnice vynásobené průměrným CM dané báze na 1 případ navýšené o 3 % (poznámka: CM = celkový case-mix dané báze rovnající se součtu relativních vah jednotlivých případů zařazených do dané DRG báze). LÉČIVA OZNAČENÁ SYMBOLEM „S“

Úhrada je výkonová s omezením podle typu onemocnění, přitom výše omezení je závislá na typu onemocnění, konkrétně: - metabolické choroby – maximální úhrada na 1 unikátního pojištěnce je ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, počet léčených pojištěnců není limitován, - chronická onemocnění – maximální úhrada je ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015. Průměrná měsíční úhrada se vypočítává pro každé onemocnění zvlášť, maximální úhrada je definována pro celou skupinu (nikoliv pro každé jednotlivé onemocnění), - HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavěných expozici respiračního syncytiálního viru – úhrada za poskytnutá léčiva není limitována,

- ostatní onemocnění – maximální úhrada je ve výši 100 % celkové úhrady za r. 2015 vynásobené 104 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015. ÚHRADA VYČLENĚNÁ Z ÚHRAD FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU

Do této složky úhrad jsou zařazeny DRG báze týkající se jednak porodů a péče o novorozence, jednak hospitalizací v souvislosti s HIV. Úhrada za tuto péči je striktně hrazena dle pravidel pro DRG, její výše není nijak limitována. Základní sazba je stanovena jako individuální základní sazba dané nemocnice vypočtená z úhrady r. 2014 a navýšena o 6 %. ÚHRADA FORMOU PŘÍPADOVÉHO PAUŠÁLU

Do této složky jsou zařazeny všechny ostatní DRG báze. Úhrada za ně je realizována tzv. případovým paušálem; případovým paušálem se přitom rozumí paušální úhrada ve výši 103 % úhrady za rok 2015 za tyto DRG báze, přitom podmínkou pro plnou úhradu je, aby konečný CM za rok 2016, tj. dosažený CM, korigovaný na základě řady ÚV 2016 sledovaných parametrů, dosáhl minimálně 99 % CM za případy roku 2015 přepočteného podle pravidel roku 2016. Vlastní výpočet skutečnosti, zda bude případový paušál (dále jen PÚ) krácen či nikoliv, je relativně složitý. Oproti předchozímu roku záleží nejen na dosaženém celkovém CM a průměrném CM na 1 případ hospitalizace (dále jen CMI), ale i na kódu ukončení. Pro celkové hodnocení se v r. 2016 samostatně sledují případy s kódem ukončení 4 (překlad na lůžko následné péče) anebo kódem 5 (překlad k jinému poskytovateli na lůžko akutní péče). Změna v jejich počtu a vliv této změny na PÚ je pak vyhodnocován samostatně podle tohoto pravidla: - pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 4, resp. kódem 5, v r. 2016 bude menší nebo roven 5 %, pak do konečného hodnocení dosaženého CM za rok 2016 vstupuje CM za tyto případy bez krácení, - pokud nárůst počtu těchto případů bude větší než 5 %, pak dochází k poměrnému snížení jejich CM v závislosti na výši překročení nad 5 %. Vliv celkové výše CM za všechny ostatní případy (tj. DRG báze hrazené formou případového

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: archiv autorky

Vliv celkové výše CM CM2016

podíl CMI2016 k CMI2015

dopad na PÚ

menší než 99 % z CM2015

menší či rovno 105 %

poměrné krácení PÚ dle nenaplnění CM2016

menší než 99 % z CM2015

větší než 105 %

dvojí krácení PÚ 1. snížení CM2016 2. poměrné krácení PÚ

větší než 99 % z CM2015

menší či rovno 105 %

PÚ se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena

větší než 99 % z CM2015 – velké překročení – velké překročení – malé překročení – malé překročení

větší než 105 % – velké překročení – malé překročení – velké překročení – malé překročení

část péče zůstane neuhrazena, dle míry překročení může dojít i ke snížení PÚ – IPU se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena – PÚ se nekrátí, ale část péče zůstane neuhrazena – PÚ se krátí, přitom část péče zůstane neuhrazena – část péče neuhrazena, může dojít i k menšímu krácení PÚ

rovno 99 % z CM2015

menší či rovno 105 %

optimální výsledek, úhrada v plné výši PÚ

rovno 99 % z CM2015

větší než 105 %

snížení CM2016, a tím i krácení PÚ

paušálu a neukončené kódem 4 a 5) a průměrného dosaženého CMI těchto případů na konečnou hodnotu CM vstupující do hodnocení, zda nemocnice splnila předepsaný objem pro rok 2016, lze charakterizovat schématem uvedeným v tabulce. Pozitivní změnou pro rok 2016 je, že pokud nemocnice poskytne výrazně vyšší objem akutní lůžkové péče (měřeno v CM), bude tato péče částečně finančně zohledněna. Konkrétně, pokud nemocnice poskytne v roce 2016 ve srovnání s rokem 2015 objem produkce měřený v CM vyšší než 107 %, dojde k navýšení hodnoty PÚ o 75 % z překročení. Přitom nejvyšší překročení, které bude zohledněno, je stanoveno na 15 % (vyšší procentní překročení se už dále nezohledňuje). Procento navýšení pak bude kráceno, pokud nedojde k odpovídajícímu nárůstu globálních unikátních pojištěnců hospitalizovaných (GUPhos) v DRG bázích hrazených formou případového paušálu. Příklad: nárůst CM bude 13 % (tj. 6 % nad stanovené minimum 7 % pro zohlednění): - pokud by byl nárůst GUPhos 3 % a více, je překročení zohledněno ze 75 %, tedy ve výsledku bude PÚ navýšena o 4,5 %; - pokud by byl nárůst GUPhos „jen“ 2,5 %, je překročení zohledněno ze 62,5 %, tedy ve výsledku bude PÚ navýšena o 3,75 %; - pokud by k nárůstu GUPhos nedošlo, překročení nebude zohledněno vůbec. Nad rámec případového paušálu se pak hradí skutečně poskytnuté specifické ZULP (převážně krevní deriváty) a výkony doprovodu s kódem 00031 a 00032 ve výši 375 Kč za výkon. AMBULANTNÍ PÉČE

Ambulantní péče v nemocnicích je v roce 2016 hrazena výkonově s hodnotami bodu stanovenými ÚV 2016 pro příslušný segment ambulantních poskytovatelů a s omezením maximální úhradou ve výši 103 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v roce 2015. Ve všech segmentech se dílčí úhrada počítá pro jednotlivé příslušné odbornosti, popř. pro vyjmenovanou skupinu výkonů v dané odbornosti.

Nad rámec maximální úhrady se hradí: - výkon 09563 – ústavní pohotovostní služba, - výkon 88101 – soudní pitva, - screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu, - ZULP označené symbolem „S“, - specifické ZULP, převážně krevní deriváty – stejný výčet jako v případě akutní lůžkové péče, - ZULP a ZUM v odb. 305, 306, 308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení, - počet výkonů s kódem 09543 (signální kód pro klinické vyšetření) násobený 30 Kč, maximálně do výše odpovídající 30násobku počtu výkonů 09543 vykázaných v r. 2014. Regulační omezení

ÚV 2016 stanovuje pro nemocnice tato regulační omezení: - regulační omezení v případě zjištěného up codingu (chybné vykázání zdravotního výkonu či kódování diagnóz za účelem dosažení vyšší relativní váhy u daného případu hospitalizace) u DRG bází hrazených formou případového paušálu a DRG bází vyčleněných z úhrady formou případového paušálu; - regulační omezení na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků; - r egulační omezení na vyžádanou péči pro ambulantní pacienty. OMEZENÍ V PŘÍPADĚ UPCODINGU

Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle oficiální klasifikace pro vykazování a kódování, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, sníží hodnotu CM za r. 2016 vstupující do výpočtu úhrady o přesně stanovený násobek rozdílu mezi původním a revidovaným CM. Výše násobku je přitom závislá na tom, zda zdravotní pojišťovna revidovala jednotlivé případy nebo statisticky méně významný počet nesprávně zařazených případů či naopak revidovala statisticky významný počet nesprávně zařazených případů.

OMEZENÍ NA OBJEM PŘEDEPSANÝCH LÉČIV A ZDRAVOTNICKÝCH PROSTŘEDKŮ

Pokud průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce (globální unikátní pojištěnec je pro tyto účely definován jako jedinečný výskyt čísla pojištěnce v ambulantní specializované péči bez ohledu na jednotlivé odbornosti, dále jen GUPamb) za předepsaná léčiva (s výjimkou ATC H01AC01 – léčba růstovým hormonem) a zdravotnické prostředky v r. 2016 bude vyšší než 100 % průměrné úhrady v r. 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku o dpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUPamb v r. 2016 za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Při výpočtu průměrné úhrady na jednoho GUPamb a počtu GUPamb v r. 2016 se do výpočtu nezahrnou GUPamb, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513, dále se do regulačního omezení nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem. Pokud bude alespoň 50 % lékařských předpisů vydáno v elektronické podobě, navyšuje se hranice pro uplatnění regulační srážky ze 100 % průměrné úhrady v r. 2014 na 101 %. Příklad výpočtu výše regulační srážky v případě, že nemocnice nebude používat ePreskripci, resp. počet lékařských předpisů bude menší než 50 %: Průměrná úhrada za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky za rok 2014 byla 800 Kč, počet GUPamb v r. 2016 bude 100 000, pak: - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 805 Kč (nárůst o 0,63 %), výše regulační srážky bude 25 000 Kč, - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 825 Kč (nárůst o 3,13 %), výše regulační srážky bude 437 500 Kč, - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 850 Kč (nárůst o 6,25 %), pak výše regulační srážky bude 1 625 000 Kč. V případě, že by nemocnice vydala alespoň 50 % počtu lékařských předpisů v elektronické po-

6 Téma AM Review 3–4 2016

době, pak by se výše regulační srážky snížila následovně: - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 805 Kč, pak je výše regulační srážky 0 Kč, - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 825 Kč, pak by výše regulační srážky činila 212 500 Kč (rozdíl činí 225 tis. Kč), - pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 850 Kč, pak by výše regulační srážky činila 1 155 000 Kč (rozdíl činí 470 tis. Kč). OMEZENÍ NA VYŽÁDANOU PÉČI PRO AMBULANTNÍ PACIENTY

Pokud průměrná úhrada na 1 GUPamb za vyžádanou péči komplementu, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, bude v roce 2016 vyšší než 100 % průměrné úhrady v roce 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUPamb v roce 2016 za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 55 % z překročení, přitom pro účely stanovení výše průměrných úhrad se výkony vyžádané péče za rok 2014 ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2016 hodnotou bodu platnou pro rok 2016. Při výpočtu průměrné úhrady na 1 GUPamb a počtu GUPamb v r. 2016 se do výpočtu – stejně jako v případě předepisovaných léčiv – nezahrnují GUPamb, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513. Do regulačního omezení na vyžádanou péči se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu. Výhody a nevýhody úhradového mechanismu pro nemocnice podle ÚV 2016

Za jednoznačnou výhodu lze považovat to, že technicky je úhrada dobře spočitatelná a v případě, že nemocnice poskytne zhruba stejný objem péče jako v roce 2015, má zaručen 3% nárůst úhrady ve srovnání s rokem 2015. V této souvislosti je třeba se zmínit o tom, že ÚV 2016 obsahuje rovněž řadu specifických ustanovení „neúhradového“ typu. Jako nejzajímaInzerce

adateľské

vější se pak jeví – v návaznosti na téměř jistý DRG báze vyčleněné z úhrady formou pří3% nárůst úhrady – ustanovení, že 1,5 % celkopadového paušálu. Úhrada je zde nastavena vé úhrady za případový paušál a ambulantní podle pravidel pro DRG, tj. základní sazba péči za rok 2015 je určeno na navýšení osobních krát relativní váha. Zatímco relativní váhy nákladů. pro jednotlivé DRG báze jsou pro všechny Mezi nevýhody ÚV 2016 pak patří: zdravotní pojišťovny jednotné a závazné, n n emožnost spočítat výši úhrady na začátku základní sazby se budou mezi sebou lišit roku z důvodu, že základem pro všechny možná i v desítkách procent, a to jak uvnitř výpočty (s výjimkou úhrady za DRG báze nemocnice (pro každou zdravotní pojišťovvyčleněné z úhrady formou případového paunu bude jiná základní sazba), tak i mezi jedšálu) jsou údaje roku 2015. Vyúčtování roku notlivými nemocnicemi (od jedné zdravot2015 od jednotlivých zdravotních pojišťoven ní pojišťovny budou základní sazby pro jedbude známo nejdříve v červnu 2016, a pokud notlivé nemocnice různé). Ve výsledku to nemocnice bude námitkovat výpočet výše znamená, že např. klasický vaginální porod úhrady za rok 2015, tak k dohodě o konečbude mít v České republice tolik cen, kolik ném vyúčtování roku 2015 může dojít o řaje porodnic v ČR násobených 7 (sedm je podu měsíců ještě později; čet zdravotních pojišťoven); n v zorec pro výpočet ISU není plně v souladu n z a nevýhodu lze považovat i to, že objem s metodikou úhrad DRG, speciálně v části poskytnuté lůžkové péče v roce 2015 se státýkající se extramurální péče. A i když je vá základem pro rok 2016, neboť pokud netechnicky dobře spočitatelný, lze v tomto mocnice v roce 2015 poskytla vyšší objem, případě mít určité připomínky ohledně vlastnež bylo požadováno pro plnou paušální ní metodiky výpočtu; úhradu, pak tento vyšší objem se stává zán Ú V 2016 nastavuje maximální výši úhrady kladem pro rok 2016, a naopak. Pokud nemocnice poskytla v roce 2015 objem na mipro ambulantní péči, a pokud nemocnice poskytne výrazně vyšší objem péče, zůstane nimální požadované hranici, pak i tento obtato péče neuhrazena. Pro příští roky by urjem je základem pro rok 2016. Dochází tak čitě bylo pozitivní, aby např. nebyla nijak nepřímo k efektu „rozevírání nůžek“ ve výlimitována vyžádaná péče jinými nemocniši jednotkových úhrad (např. zpětně spočtecemi pro lůžkové pacienty, resp. aby tato péné základní sazbě, zpětně spočtené hodnoče byla poskytující nemocnici uhrazena tě bodu apod.) jak mezi nemocnicemi od v plné výši. Úhrada za tuto tzv. extramuráljedné zdravotní pojišťovny, tak i uvnitř jední péči je nemocnici, která ji požadovala, né nemocnice od jednotlivých zdravotních odečítána v plné výši, přitom nemocnice, pojišťoven; která ji poskytla, nemá jistotu, že jí bude n j ako poslední negativum lze vnímat skutečv plné výši uhrazena, resp. pokud poskytunost, že úhradová vyhláška pro rok 2016 podjící nemocnice překročí maximální limit pro poruje méně ePreskripci (o jejím pozitivním ambulantní péči, zůstane část extramurální přínosu určitě nelze nijak pochybovat), než péče neuhrazena; tomu bylo v roce 2015, neboť hranice pro n p ři objemu poskytnuté lůžkové péče pod 99 % neuplatnění regulační srážky na objem pře(oproti roku 2015) se úhrada adekvátně snidepsaných léčiv a zdravotnických prostředžuje, ale vyšší objem se zohledňuje až při ků v roce 2015 byla stanovena – v případě, překročení CM o 7 %, a to ještě jen částečně; že bude alespoň 50 % lékařských předpisů n ú hradový mechanismus pro rok 2016 „zavydáno v elektronické podobě – 105 %, zakonzervovává“ nerovnosti ve výši úhrad tímco v roce 2016 je to „jen“ 101 %. u jednotlivých zdravotních pojišťoven. KlaRNDr. Marcela Ambrožová, www.traductera.sk sickou jednoduchou ukázkou je úhrada za STAPRO, s. r. o.

Preklady a tlmočenie Váš profesionálny partner

Váš profesionální partner pro odborné medicínské překlady a tlumočení

pre všetky svetové jazyky

čenie tlmočenia

ultánne tlmočenie

ých svetových

lady

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637 [ E ] info@traductera.com

www.traductera.cz

AM R eview

kongresovÁ REVIEW

PragueOnco 2016

27.–29. ledna 2016 Praha

Umírněný optimismus je v onkologii žádoucí Již před zahájením svého sedmého ročníku bylo možno o pražském mezioborovém onkologickém kolokviu možno říci, že se jedná o tradiční akci s mezinárodním renomé. Jako jediný z tuzemských onkologických kongresů se PragueONCO koná pod záštitou Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO) a každoročně na ně přijíždějí významní zahraniční přednášející. Letos za všechny uveďme prof. Martine Piccartovou, úřadující prezidentku European CanCer Organisation (ECCO), jež v minulosti stála i v čele ESMO a European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).

Prof. Luboš Petruželka. Foto: archiv 1. LF UK

„PragueOnco je vlastně takový tři dny trvající multidisciplinární onkologický tým se zahraniční účastí,“ konstatovala na setkání s novináři, jež zahájení letošního ročníku předcházelo, doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN v Praze a ÚVN-VFN, Praha, vědecký sekretář pražského mezioborového onkologického kolokvia, a dodala: „Cílem tohoto setkání je sjednotit pohled českých lékařů na vedení a cíl onkologické léčby.“ Kvalitní kongresy a semináře jsou dnes podle doc. Tesařové v onkologii obzvláště potřebné, protože se rapidně vyvíjejí odborné poznatky, které mají velice často přímý dopad na praxi a vedou ke změnám léčebných postupů. Onkolog tak musí být neustále ve střehu a kontinuálně se vzdělávat, protože jen tak může poskytovat pacientům skutečně profesionální péči. „Opomíjené“ diagnózy se těší novému zájmu

Kolokvium se letos poměrně obsáhle věnovalo znovuobrozené protinádorové imunoterapii, která přináší naději u diagnóz, kde jí dosud mnoho nebylo, ale která by zároveň podle prof. MUDr. Luboše Petruželky, CSc., přednosty Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN v Praze a ÚVN-VFN, Praha, a prezidenta PragueOnco, měla být zatím vnímána s umírněným optimismem. Podle jeho slov je k imunoterapii třeba přistupovat racionálně a podávat ji jen ve skuteč-

ně indikovaných případech. Podání imunoterapie nesprávně vybraným pacientům může vést nejen k neúčinnosti léčby, ale i ke zbytečné zátěži pacienta nežádoucími účinky nebo ke zbytečné finanční zátěži zdravotního systému. Lékem na nepřiměřený optimismus je podle prof. Petruželky dostatek odborných informací a schopnost vybrat z nich údaje klinicky nejrelevantnější, o což se konkrétně pražské mezioborové onkologické kolokvium od svých prvopočátků snaží. Na druhé straně je to právě imunoterapie, která vrací do centra pozornosti tzv. forgotten cancers. Tedy „opomíjené“ zhoubné nádory, u nichž pro terapeutickou „neúspěšnost“ paradoxně klesá již tak nízká podpora financování výzkumu. Typickými příklady jsou podle prof. Petruželky karcinom pankreatu, malobuněčné karcinomy plic a také multiformní glioblastom. Onkologové jsou rukojmími svých vlastních úspěchů

Onkologii se sice u řady diagnóz daří významně prodlužovat život pacientů a současně udržovat jeho dobrou kvalitu, ale jako oboru jí její vlastní úspěch paradoxně přináší i nové problémy. Onkologové jsou například stále více pracovně vytíženi v souvislosti s tím, jak stoupá nejen incidence, ale především prevalence nádorových onemocnění v populaci. „Zaznamenáváme 70 000 nových případů za rok, ale k to-

Křtu knihy Neuroendokrinní nádory (Eva Sedláčková, Viera Bajčiová a kol.) se spolu s doc. Petrou Tesařovou ujal významný host, prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. V průběhu kolokvia byly slavnostně představeny ještě další dvě knižní publikace – Imunoonkologie (Eva Závadová a kol.) a Onkologická onemocnění během těhotenství (Lukáš Rob, Michael J. Halaška a kol.). Foto: archiv PragueONCO

mu zhruba půl miliónu pacientů se svou malignitou chronicky žije. To vede k přetížení kapacity center a k frustraci necentrových pracovišť. Navíc nám chybějí zdravotní sestry a ani studenti medicíny nemají o onkologii takový zájem, jaký by byl potřeba,“ popsala situaci doc. Tesařová. I proto si letošní PragueOnco vytklo za cíl přilákat co nejvíce mediků a mladých onkologů. Příští rok by se na programu kolokvia měla dokonce objevit samostatná sekce pro studenty vedená v angličtině. čil

8 Kongresová review AM Review 3–4 2016

PragueONCO 2016

Post-ASCO GIT – žhavé poznatky o zhoubných nádorech gastrointestinálního traktu Pouhé 4 dny od sebe dělily závěr výročního sympozia o gastrointestinálních karcinomech Americké společnosti klinické onkologie (ASCO GIT, 21.–23. ledna, San Francisco) a zahajovací den mezioborového kolokvia PragueONCO. Přesto i v tak krátké době stačili přednášející programového bloku Novinky v léčbě zhoubných nádorů zažívacího traktu zpracovat všechny aktuality, které zazněly v zámoří, a přednést je tuzemskému onkologickému publiku. Zhoubné nádory slinivky břišní

Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN v Praze a ÚVN-VFN, Praha, ve svém sdělení představil novinky z oblasti léčby karcinomu pankreatu, které zazněly v průběhu ASCO GIT 2016. Současná data týkající se stadia karcinomu pankreatu v době diagnózy a mediánu přežití se bohužel příliš neliší od dat z minulých let. „Počet lokalizovaných onemocnění v době diagnózy je pouze 10 % s mediánem přežití 15–19 měsíců. Polovina karcinomů je odhalena až v metastatickém stadiu s mediánem přežití pouze 3–6 měsíců. Situaci tedy stále nelze označit za optimistickou,“ uvedl téma prof. Petruželka. Z jeho přednášky dále vybíráme následující informace. Uvádí se, že chirurgická terapie je jedinou potenciálně kurativní možností léčby karcinomu pankreatu. U resekabilních nádorů je medián přežití pacientů 22 měsíců, u hraničně resekabilních tumorů je prognóza podobná — 12 měsíců, pokud se nepodaří nádor celý zresekovat, a 20–30 měsíců u kompletně resekovaných (Kumar, 2015). Ne všichni pacienti s karcinomem pankreatu mají z chirurgického výkonu prospěch, včetně těch, jejichž nádor je klasifikován jako operabilní. Osmdesát procent pacientů absolvujících resekci a adjuvantní terapii adenokarcinomu pankreatu relabuje. Více než polovina z nich má lokální rekurenci, u 50 % se objeví jaterní metastázy a čtvrtina pacientů má peritoneální rekurenci nádoru. Míra vyléčení se pohybuje pouze okolo 5 %. Karcinom slinivky je proto nutné chápat jako systémové onemocnění. Data shrnující hodnocení bioptických preparátů z prestižních světových pracovišť ukazují, že přibývá počet R1 resekcí, jejichž počty se pohybují okolo 35–42 %. Neoadjuvantní terapie zajišťuje časnou léčbu mikrometastatického onemocnění. Jedním z důvodů zahájení neoadjuvantní chemoterapie je vyloučit ty nemocné, u nichž není možné předoperačně odhadnout biologickou charakteristiku nádoru. To znamená pacienty s rychlou progresí onemocnění, u nichž chirurgický výkon nemá v případě hraničně resekabilního tumoru význam. Pro lokalizované onemocnění design současných přístupů spočívá ve stagingu nádoru a následném zahájení chemoterapie režimem FOLFIRINOX nebo kombinací nab-paklitaxelu s gemcitabinem s prvním zhodnocením po 2 měsících a dalším zhodnocením po dalších

2 měsících. V případě restagingu, dojde-li ke stabilizaci onemocnění, je otázka, zda zařadit chemoradioterapii v šesti týdnech s konkomitantním podáním fluoropyrimidinu a teprve po následné 4- až 8týdenní přestávce definitivně rozhodnout o chirurgickém řešení. V současnosti se stále více místo chemo radioterapie uplatňuje stereotaktická radioterapie ve sníženém počtu frakcí. Ne všichni nemocní mají benefit z neoadjuvantní chemoradioterapie. Podle některých autorů dokončí celou neoadjuvantní léčbu pouze 60 % pacientů. Je tedy na místě uvažovat, zda by u některých nebyl opačný postup lepší. Otázkou ovšem je, zda by se takováto změna postupu mohla bez randomizované studie stát standardem. Na kongresu ASCO 2015 byla demonstrována multicentrická studie II. fáze ALLIANCE, do níž byli nemocní zařazováni podle definice Intergroup. V této studii byl používán modifikovaný FOLFIRINOX a následně radioterapie kombinovaná s kapecitabinem. Nebyla-li zaznamenána progrese onemocnění, následovala chirurgická léčba s adjuvantním 2měsíčním podáváním gemcitabinu. Nyní tuto studii čeká III. fáze, která ukáže, zda je tento postup optimální. Nové technologie umožňují použití stereotaktické radioterapie i v léčbě lokalizovaných karcinomů slinivky břišní. Čím dál více pracovišť přistupuje ke zkráceným režimům chemoradioterapie. Radioterapie aplikovaná ve 3–5 frakcích se v tomto případě většinou nekombinuje konkomitantně s chemoterapií, ta nastupuje až později. První výsledky stereotaktické radioterapie u Ca pankreatu byly publikovány v r. 2015, kdy se jednalo o II. fázi klinického zkoušení (Chuong, J Gastrointest Oncol 2015). Otázkou je selekce nemocných vhodných pro standardní nebo pro stereotaktickou chemo radioterapii (SBRT). Zhodnocení pacienta musí být v každém případě multidisciplinární. SBRT je preferována v případě, kdy není při endoskopické sonografii zachycena přímá invaze nádoru do duodena nebo žaludku. Rozhodující je také postižení peripankreatických uzlin. ADJUVANTNÍ LÉČBA Ca PANKREATU

Jak připomněl prof. Petruželka, za posledních 20 let se adjuvantní terapie karcinomu pankrea tu příliš nezměnila. Na otázku, zda přináší benefit adjuvantní radioterapie, některé studie odpovídají kladně, zatímco jiné vyzněly v její neprospěch. Současná doporučení adjuvantní

terapie uvádějí monoterapii gemcitabinem či modulovaným 5-fluorouracilem, který se však pro svou výraznější toxicitu v trvání 6 měsíců tak často nepoužívá. Chemoradioterapie není v Evropě v adjuvantní indikaci rutinně používána. Ve Spojených státech je chemoradioterapie většinou rezervována pro nemocné s R1 resekcí s vysokým rizikem lokální rekurence. Třetí fáze adjuvantních studií v současné době do svého designu zařazují nové kombinace léků, které se dříve osvědčily v léčbě metastazujícího onemocnění. Nelze sice s jistotou předpovědět, že se předchozí výsledky léčby metastazujících onemocnění promítnou i do výsledků adjuvantní léčby, ale lze očekávat budoucí zařazení některých nových kombinací v adjuvantní indikaci. SYSTÉMOVÁ LÉČBA Ca PANKREATU

Systémová terapie od dob monoterapie gemcitabinem nepochybně pokročila. V přehledu výsledků chemoterapeutické léčby metastatického onemocnění z roku 2011 (Conroy, NEJM 2011) v režimu FOLFIRINOX a z roku 2013 (Von Hoff, NEJM 2013) v režimu gemcitabin/nab-paklitaxel je patrné, že došlo k prodloužení mediánu přežití v porovnání s monoterapií gemcitabinem, která je dnes vyhrazena pro užší skupinu pacientů s horším výkonnostním stavem. Přímá komparace těchto studií je ovšem obtížná z důvodu jejich rozdílného designu a vstupních kritérií, kdy výběr pacientů do studie může hrát v primárních výsledcích zásadní roli. Ani jedné studii se také nepodařilo prolomit 12 měsíců přežití, v režimu FOLFIRINOX byl medián přežití 11,1 měsíce a v režimu gemcitabin/nab-paklitaxel 8,5 měsíce. V současnosti se jen velmi málo diskutuje o chemoterapii 2. linie. Po selhání gemcitabinu je nejvíce zkušeností především se zařazením chloropyrimidinu. Platí to i po selhání kombinace nab-paklitaxelu/gemcitabinu. V ČR je nab-paklitaxel sice registrován, avšak zatím nemá úhradu. Za zmínku stojí lipozomální irinotekan, který byl již v USA zaregistrován jako 2. linie léčby karcinomu pankreatu. Oproti tomu lék evofosfamid, který byl testován ve dvojitě slepé studii MAESTRO III, je příkladem selhání léčby, od které se mnoho očekávalo. Evofosfamid, který měl v kombinaci s konvenční chemoterapií indukovat buněčnou smrt u nádorových buněk, nedokázal u pacientů s lokálně pokročilým neresekovatelným duktálním adenokarcinomem prodloužit přežití.

Kongresová review 9

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

IMUNOTERAPIE Ca PANKREATU

Jak připomněl prof. Petruželka, karcinom pankreatu se považuje z hlediska imunologie spíše za „studený“ tumor, kde je odpověď T buněk v porovnání například s nádory plic či melanomem nevýznamná. Jedna americká skupina však zjistila, že zatímco v případě vakcín proti karcinomu pankreatu či inhibitorů kontrolních bodů je odpověď minimální, kombinace těchto dvou imunoterapeutických postupů dokázala navodit jistou nádorovou supresi a prodloužit přežití pacientů na základě dosud neznámých imunologických mechanismů. V současné době probíhají klinické studie, které na tato zjištění dále navazují. Zhoubné nádory jater a podjaterní krajiny

MUDr. Eugen Kubala z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové se věnoval novinkám v oblasti nádorů jater a podjaterní krajiny. Recentní výsledky léčby zhoubných nádorů jater nepřinesly žádná velká překvapení. Podle guidelines pro terapii hepatocelulárního karcinomu (HCC) zůstává v léčbě první linie sorafenib, k němuž dále mohou být přidány další léčebné modality či podpůrná léčba. Zatímco 1. linie léčby je jasná, ve 2. linii již existuje více možných voleb. Například lék ramucirumab má dostupná data ze studie R EACH (Zhu, Annals of Oncology 2014), jejíž výsledky nebyly zpočátku povzbudivé. Naději přinesly až subanalýzy, které se zaměřily na koncentraci AFP jako markeru pro volbu léčby ramucirumabem, kdy se jako prediktor benefitu ukázalo být 1,5násobné zvýšení AFP. Pacientů s vysokou hladinou AFP je však velmi málo a III. fáze klinické studie, která momentálně běží i v ČR, zatím nemá dostatek vhodných pacientů. HLEDÁNÍ BIOMARKERŮ PRO 2. LINII

Pro pacienta se vždy hledá vhodný prediktor či prognostický faktor, který by usnadnil volbu 2. linie léčby. Na ASCO GIT 2016 byla zaměřena pozornost na vysoce selektivní inhibitor MET tivantinib. V roce 2012 proběhla studie II. fáze a nyní probíhá fáze III, jejíž nábor pacientů byl dokončen v prosinci 2015. Proběhla první analýza markerů, které by mohly být dobrými kandidáty na prediktivní či prognostické faktory. Mezi ně patřily AFP, HGF a MET. Tyto molekuly byly vyhodnocovány jak v cirkulaci, tak přímo v nádoru. U pacientů, u nichž došlo k více než 10% rychlému poklesu koncentrace proteinu MET, byl efekt tivantinibu vyšší v porovnání s placebem, kde byly křivky efektivity naprosto identické. MET se projevil i jako prognostický faktor, kdy byla jeho vysoká koncentrace asociována s horší prognózou. Koncentrace cirkulujících HGF a AFP se rovněž projevily jako dobré prognostické faktory. Předběžné výsledky III. fáze studie ukazují, že u 70 % pacientů léčených v 1. linii sorafenibem došlo v této fázi léčby k významnému nárůstu koncentrace proteinu MET. Očekává se, že tato studie přispěje ke stanovení sekvenčních limitů pro léčbu HCC těmito malými molekulami.

A OPĚT SE HLÁSÍ IMUNOTERAPIE

Aktuální a velmi zajímavou oblastí je imunoterapie. Úspěch imunoterapie nádorů obecně závisí na jejich imunogenicitě a antigenicitě, tzn. zejména na počtu mutací. U části kolorektálních karcinomů a karcinomů žlučových cest či podjaterní krajiny je těchto mutací, konkrétně mis match repair (MMR) deficiencí velmi vysoký počet. U takových nádorů je možné výrazně zlepšit efektivitu léčby. Na ASCO GIT 2016 byly prezentovány výsledky podskupiny non-kolorektálních karcinomů léčených inhibitorem PD-1 pembrolizumabem. V této studii byli pacienti rozděleni do kohorty kolorektálního karcinomu, který buď měl, či neměl MMR deficienci a do kohorty non-kolorektálních karcinomů. „Protože se jedná o studii I. fáze, je skupina pacientů s non-kolorektálním karcinomem poměrně malá, a nelze tak očekávat robustní výsledky. Objektivních odpovědí v této podskupině pacientů bylo 47 % a míra kontroly onemocnění byla 76 %, což jsou poměrně vysoká čísla,“ vysvětluje dr. Kubala. Původní studie zahrnovala i MMR-proficientní CRC, u něhož odpovědí na léčbu pembrolizumabem nebylo mnoho a většinou došlo k progresi. Naopak skupina pacientů s MMR-defi cientním non-CRC z léčby pembrolizumabem profitovala a někteří dosáhli i kompletní remise. Někteří pacienti mají již poměrně dlouhé sledování až 20–25 měsíců a studie stále po kračuje. I na základě těchto výsledků se nyní rozbíhají studie s nádory žaludku či HCC. V ČR se nyní například otvírá studie srovnávající sorafenib a nivolumab v 1. linii léčby. „Vypadá to, že imunoterapie vtrhne do podjaterní krajiny a na rozdíl od dosavadních výsledků bude tentokrát úspěšná,“ předpovídá MUDr. Kubala. Očekává se, že molekuly, které jsou k dispozici v imunoterapii (pembrolizumab, nivolumab), se velmi dobře uplatní v léčbě nádorů podjaterní krajiny, u karcinomu pankreatu možná i v kombinaci s vakcínou. Studie v druhé či třetí fázi, které nyní začínají, by na tyto domněnky mohly brzy přinést jasnější odpovědi. Zhoubné nádory jícnu a žaludku

MUDr. Igor Kiss, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně, se podělil o recentní výsledky studií z ASCO GIT 2016 týkajících se nádorů jícnu a žaludku. První zmíněnou studií byla NEOSCOPE, studie II. fáze zaměřená na indukční chemoterapii oxaliplatinou s kapecitabinem v konkomitanci s radioterapií (OxCapRT) proti kombinaci paklitaxelu s karboplatinou a radioterapií (CarPacRT) jako předoperační terapie resekabilních stadií adenokarcinomu jícnu (T3/4 s jakýmkoli N či N1 stadium s jakýmkoli T). Studie se účastnili pacienti v dobrém výkonnostním stavu (PS 0–1). Primárním cílem bylo patologické stanovení kompletních remisí a sekundárním endpointem byla perioperační morbidita, mortalita a efekt terapie. Profil toxicity obou ramen byl srovnatelný, významná odlišnost byla pouze v hematologické toxicitě, konkrétně 21% výskyt

neutropenie v CarPacRT rameni. V rameni s OxCapRT bylo ve finále operováno 85 % pacientů, ve druhé skupině dospělo k operaci 95 % pacientů. Úbytek pacientů v první skupině byl dán progresí onemocnění a toxicitou léčby. OxCapRT dosáhl téměř 5% toxicity ve srovnání s CarPacRT, kde se toxicita vyskytovala pouze v 2,3 %. Ve srovnání dosažených R0 resekcí byl opět signifikantní benefit u CarPacRT ramene. Klasické hodnocení hloubky regrese odhalilo téměř dvojnásobný benefit v použití této terapie. Závěrem studie bylo, že oba režimy léčby jsou poměrně dobře tolerované a nevykazují žádnou závažnou toxicitu. U kombinace CarPacRT byl o něco častější výskyt neutropenie. Výsledky posunuly rameno CarPacRT do III. fáze klinického zkoušení. Zajímavou studií II. fáze bylo zkoušení režimu FOLFOX s přidáním ziv-afliberceptu v porovnání s placebem pro léčbu 1. linie u pacientů s metastatickým adenokarcinomem jícnu a žaludku. „Je to analogie studií, které jsme vídali u kolorektálního karcinomu,“ vysvětlil MUDr. Kiss. Randomizace proběhla v poměru 2 : 1 ve prospěch aktivní léčby ziv-afliberceptem. Stratifikace se řídila podle celkového výkonnostního stavu PS 0–1 či PS 2. Primárním endpointem byla doba do progrese 6 měsíců. Výsledky hovoří ve prospěch studovaného ramene. Medián doby do progrese ve skupině léčené ziv-afliberceptem byl 9,9 měsíce oproti 7,3 měsíce u placebové větve. Medián celkového přežití byl 19 měsíců v aktivní skupině oproti 13 měsícům u placeba, tento rozdíl však nedosáhl statistické významosti. V obou parametrech – době do progrese i mediánu přežití – byly nalezeny signifikantní rozdíly u pacientů s hypertenzní reakcí 3. či vyššího stupně, jíž dosáhlo téměř 50 % pacientů léčených ziv-afliberceptem. Výsledky studie tedy neprokázaly statisticky signifikantní zlepšení výsledků při přidání ziv-afliberceptu ke standardnímu FOLFOX režimu. Studie GATSBY se věnovala pacientům s předléčeným HER2 pozitivním lokálně pokročilým či metastatickým karcinomem jícnu a žaludku. Porovnávala léčbu konjugátem monoklonální protilátky s inhibitorem mikrotubulů trastuzumabem emtasinem (T-DM1) proti chemoterapii na bázi taxanů. Na základě první fáze optimalizace dávky T-DM1 byla stanovena dávka 2,4 mg/kg. Látka T-DM1 byla u pacientů velmi dobře tolerována. Křivky přežití však byly u obou větví léčby stejné. Ani v subanalýzách rozdělujících pacienty podle jednotlivých stratifikačních kritérií nebyla nalezena skupina pacientů, která by z léčby T-DM1 výrazně profitovala. Rozdíly nebyly ani v dalších parametrech – době do progrese, léčebné odpovědi či délce trvání léčebné odpovědi. „Závěr studie byl, že pacienti léčení v této dávce T-DM1 neprokázali její efektivitu. Zajímavé je zde porovnání s nádorem prsu, kde pacienti, jejichž choroba progreduje při léčbě trastuzumabem, mají stále zachovanou efektivitu léčby HER2. U karcinomu prsu však studií s touto látkou existuje mnohem více,“ komentoval výsledky MUDr. Kiss.

10 Kongresová review AM Review 3–4 2016

DO TŘETICE IMUNOTERAPIE

Studie CheckMate 032 byla zaměřena na monoterapii nivolumabem u pacientů s pokročilým a metastatickým nádorem žaludku či gastroezofageální junkce. 71 % procent pacientů bylo předléčeno 2–3 liniemi léčby. Výskyt nežádoucích účinků 3.–4. stupně byl 5 %, zvýšení jaterních testů měla 2 % pacientů. U řady sledovaných byla relativně rychle dosažena léčebná odpověď. Medián doby do léčebné odpovědi byl 1,6 měsíce a medián doby trvání léčebné odpovědi byl 7,1 měsíce. Zajímavé byly také celkové výsledky – i u takto bohatě předléčených pacientů dosáhla 2 % z nich kompletní a 13 % parciální remise. V odpovědi na léčbu byla nalezena korelace s expresí PD-L1. Zejména pacienti s expresí vyšší než 5 % měli nejlepší léčebnou odpověď, kolem 33 %. „Nivolumab je nadějný lék, na němž je zajímavé, že těch 14 % léčebných odpovědí bylo pozorováno u pacientů PD-L1 pozitivních i negativních. Efekt léčby stále ještě dobíhá, 36 % pacientů je stále žijících rok od zahájení léčby,“ uzavřel MUDr. Kiss. Studie I. fáze KEYNOTE-028 se zabývala léčbou pokročilého karcinomu jícnu anti-PD-1 monoklonální protilátkou pembrolizumabem. Overexprese PD-L1 se u tohoto typu onemocnění prokázala u 44,6 % pacientů. PD-L1 pozitivní pacienti byli léčeni dávkou 10 mg/kg pembrolizumabu do progrese onemocnění. 39 % pacientů již bylo před vstupem do studie předléčeno 2 liniemi. U 30 % pacientů bylo dosaženo parciální léčebné odpovědi (40 % u adenokarcinomu, 29 % u dlaždicobuněčného karcinomu). K regresi nádoru došlo u 52 % pacientů. U pacientů odpovídajících na léčbu byl efekt odpovědi na léčbu dlouhodobý. Medián doby do léčebné odpovědi byl 3,7 měsíce. Mediánu trvání léčebné odpovědi zatím nebylo dosaženo, neboť sledování pacientů zatím trvalo pouze 7 měsíců. MUDr. Kiss vidí budoucnost pembrolizumabu pozitivně: „Pembrolizumab lze považovat za nadějnou látku pro tuto indikaci a v současné době běží několik studií u pacientů ve 3. linii monoterapie karcinomu jícnu či ve 2. linii léčby tohoto nádoru ve srovnání se standardní chemoterapií.“ Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku

Prof. Axel Grothey z Mayo Clinic, Rochester, USA, představil novinky z oblasti terapie kolorektálního karcinomu. PŘIDÁNÍ BEVACIZUMABU K CHEMOTERAPEUTICKÉMU DUBLETU

Již publikovaná italská studie TRIBE (Loupakis, NEJM 2014) testující kombinaci standardní chemoterapie a bevacizumabu v první linii léčby metastatického CRC posloužila jako základ pro studii STEAM, která byla prezentována na ASCO GIT 2016. Studie TRIBE porovnávala u 508 pacientů dva léčebné režimy první linie u mestastatického CRC: indukční terapie FOLFOXIRI + bevacizumab a FOLFIRI + bevacizumab ve 2týdenních cyklech v maximálním počtu 12 opakování během 6 měsíců, následo-

vané v obou případech udržovací léčbou v podobě kombinace 5-FU + bevacizumabu. Podle očekávání měl trojkombinační režim FOLFOXIRI + bevacizumab vyšší procento léčebných odpovědí a delší dobu přežití bez progrese. V pozdějších analýzách zaměřených na celkové přežití byl nalezen mezi léčenými skupinami statisticky významný rozdíl. Míra pětiletého přežití byla u trojkombinace přibližně dvojnásobná než u dvojkombinace. Tato studie však nedospěla k rozdílu v procentu resekcí jater. Trojkombinace s sebou dle očekávání přinesla vyšší výskyt nežádoucích účinků, zejména neurotoxických s přidáním oxoplatiny. Americká studie STEAM se pokusila odpovědět na otázku, zda jsou výsledky studie T RIBE reprodukovatelné. Postavila proti sobě u obdobného vzorku pacientů v indukční léčbě metastatického CRC dvě kombinační terapie, režim FOLFOX + bevacizumab a režim FOLFOXIRI + bevacizumab, který byl podáván buď sekvenčně, či konkomitantně. Časné výsledky po ročním sledování ukazují 61,1% míru odpovědí na léčbu FOLFOXIRI + bevacizumab proti 47,4% míře odpovědí u režimu FOLFOX + bevacizumab. Režim FOLFOXIRI + bevacizumab měl také vyšší procento kompletních remisí (2,2 % proti 1,1 %). „Zde vidíme zásadní posun paradigmatu v porovnání s léčbou metastatického kolorektálního karcinomu před pětadvaceti lety, kdy byl zázrak vidět odpověď na léčbu. Dnes je tomu přesně naopak a pozorujeme i mnohem méně progresí choroby při léčbě,“ dodal prof. Grothey. Množství resekcí jaterních metastáz se ve studii STEAM mezi skupinami statisticky významně nelišilo, ale vyskytoval se numerický trend k jejich vyššímu procentu ve skupině konkomitantní terapie v režimu FOLFOXIRI + bevacizumab. Studie STEAM validovala výsledky předchozí studie TRIBE, a navíc dosáhla vyššího procenta odpovědí na léčbu, delší doby do progrese a numericky vyššího procenta resekcí jaterních metastáz. CRC SE VE SVÉ GENETICE STRANOVĚ LIŠÍ

V posledních letech se objevila zajímavá data týkající se rozdílného molekulárně genetického profilu levostranných a pravostranných CRC. Embryologický původ tlustého střeva má souvislost s jednotlivými subtypy nádorů, které se v daných lokalizacích objevují. V pravé části tlustého střeva je vyšší procento mutací KRAS a BRAF. Bod zlomu se nachází v colon transversum a nádory levé části střeva mají častěji přítomnou overexpresi HER2. Prognostické rozdíly mezi nádory levé a pravé strany kolon byly již dříve publikovány, například ve studii s 1120 pacienty (O’Dwyer et al., JCO 2001), kde byl nalezen vysoce statisticky signifikantní téměř půlroční rozdíl v přežití pacientů (15,7 měsíce u levostranných a 10,9 měsíce u pravostranných nádorů). „I přesto jsou tyto zjevné stranové rozdíly stále ještě často ignorovány,“ poznamenal prof. Grothey. Levostranné nádory mají při léčbě bevacizumabem lepší výsledky než nádory pravostran-

né, což potvrdila i recentní analýza několika studií zmíněná na ASCO GIT 2016. Stranové umístění tumoru by tak mělo být chápáno jako jeden z prognostických markerů úspěšnosti terapie. Studie FIRE 3 porovnávající režim FOLFIRI + cetuximab proti režimu FOLFIRI + bevacizumab ukázala, že se při léčbě bevacizumabem nevyskytují statisticky významné rozdíly v přežití u levostranných (celkové přežití 32,88 měsíce) či pravostranných nádorů (celkové přežití 28,31 měsíce). U nádorů pravého kolon se ukázal zásadní rozdíl ve výsledcích léčby cetuximabem, který na ně zřejmě příliš dobře nefunguje (celkové přežití 41,1 měsíce u levostranných a 14,1 měsíce u pravostranných nádorů). Je velmi zajímavé, že analýzy reálných klinických dat došly ke zcela stejné délce přežití pacientů na těchto léčebných režimech. Globální randomizovaná otevřená studie MAVERICC porovnávala režimy mFOLFOX6 + bevacizumab a FOLFIRI + bevacizumab v první linii léčby pacientů s metastatickým CRC. Došla ke stejnému celkovému přežití u obou skupin (23,9 měsíce a 27,5 měsíce) bez ohledu na léčebný režim. Pacienti s levostrannými nádory však měli na režimu FOLFIRI + bevacizumab delší dobu do progrese v porovnání s pacienty s pravostrannými nádory, kde se rozdíl ve výsledcích jednotlivých režimů nevyskytoval. „Ještě jsou netrpělivě očekávána data ze studie CALGB 80405,“ předeslal prof. Grothey, „Nejvíce mne zajímá otázka, zda může být použití cetuximabu u pravostranných nádorů škodlivé, protože 14,1 měsíce přežití pacientů ve studii FIRE-3 je mnohem méně, než bychom očekávali.“ NEJEN IMUNOTERAPIE...

V poslední době se objevují zajímavé novinky o imunoterapii metastatických CRC. Nyní probíhá studie KEYNOTE-164 testující pembrolizumab u pacientů s již dříve léčeným pokročilým CRC s vysokým stupněm nestability mikrosatelitů (MSI-H), která má v plánu zařadit celkem 60 pacientů. Dále běží studie III. fáze KEYNOTE-177 srovnávající pembrolizumab se standardní terapií pacientů s MSI-H nebo dMMR kolorektálním karcinomem 4. stadia. „Do studie KEYNOTE-164 je zapojena i Mayo Clinic a s pembrolizumabem již máme řadu zkušeností. V USA je pro pacienty s nádory MSI-H léčba pembrolizumabem díky takovýmto studiím poskytována zdarma,“ dodal prof. Grothey. ... ALE ANI CÍLENÁ LÉČBA CRC NEŘEKLA SVÉ POSLEDNÍ SLOVO

První výsledky studie fáze IIa MyPathway zaměřené na cílenou terapii nádorů GIT na základě jejich molekulárního profilu (HER2, BRAF, Hh a EGFR) ukazují, že cílená léčba vede ke klinickému benefitu. Nejčastějším nádorem v této studii byl CRC (16 pacientů z celkového počtu 36). Z pacientů s CRC mělo 81 % amplifikaci HER2. Pacienti s HER2-pozitivním CRC léčení transtuzumabem + pertuzumabem měli léčebnou odpověď ve 39 % a klinický benefit v 54 %.

Kongresová review 11

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

„Je potěšující, že některé z odpovědí na léčbu měly docela dlouhé trvání, “ připomněl prof. Grothey. Perspektivní terapeutickou látkou je BBI608, u níž je známa schopnost inhibovat nádorové buňky. Tato látka se účastní několika studií fáze III včetně druhé linie léčby nádorů GIT. Na ASCO GIT 2016 byly ukázány výsledky studie fáze Ib testující kombinaci této látky s FOLFIRI

a s bevacizumabem, či bez něj. Nebyly zaznamenány žádné negativní interakce léků či nové nežádoucí účinky. U 94 % pacientů s pokročilým CRC nezvládnutelným standardní chemoterapií byla pozorována protinádorová aktivita této látky a účinek trval až 85 týdnů. Výsledky jsou povzbudivé a očekává se další testování léčebných režimů využívajících kombinaci BBI608 s FOLFIRI v léčbě pokročilého CRC.

Přežití pacientů s metastatickým CRC se v poslední dekádě velmi zvýšilo. Tento úspěch nejde na vrub terapii 1. linie, ale spíše postupnému přídatnému efektu dalších linií léčby. Pro maximalizaci efektu léčby by dnes měly rutinně být využívány metody molekulární genetiky, s jejímž rapidním rozvojem se populace nádorů bez nějaké identifikované mutace v posledních letech postupně zmenšuje. kip

PragueONCO 2016

Kolorektální karcinom – prioritou zůstává antiangiogenní léčba Prevenci kolorektálního karcinomu (CRC) je v posledních letech v ČR věnována velká pozornost a díky screeningu i edukačním akcím se postupně daří snižovat incidenci tohoto v populaci nejčastějšího nádorového onemocnění. Stálou výzvou ale zůstává terapie generalizovaného, metastazujícího karcinomu tlustého střeva (mCRC).

Na letošním PragueONCO byl tomuto tématu Zdroj: prezentace prof. Grotheyho věnován přednáškový blok, který otevřel Optimální léčebná strategie u mCRC, profesor Axel Grothey z Onkologického centra PS 0-1, při neresekabilitě jater s retroperitoneálními LN metastázami Mayo Clinic, Rochester, USA, optimistickým sdělením: „Blížíme se individualizované Molekulární testování terapii založené na predikci molekulárních faktorů.“ V případě terapie mCRC nelze hovořit o proS nemutovaným S mutací V případě mutace gnosticky významných „skocích“, jde zatím spíRAS (40 %) RAS (55 %) BRAF (5 %) še o postupné kroky v podobě podrobnější stratifikace pacientů podle molekulárně patologicbevacizumab bevacizumab inhibitor EGFR bevacizumab kých znaků. To se v posledních dvou desetiletích + CT dublet + CT dublet + CT dublet + FOLFOXIRI podařilo např. díky studiím CALB/SWOG 80405 nebo FIRE‑3, jejichž výsledky byly prezentováinhibitor VEGF inhibitor VEGF bevacizumab inhibitor EGFR ny na evropském onkologickém kongresu ESMO + CT dublet + CT dublet + CT dublet ± chemoterapie už před dvěma lety. V rámci pražského kolokvia se přednášející inhibitor EGFR regorafenib regorafenib regorafenib ve čtyřech odborných sděleních pokusili shrnout ± irinotekan dosavadní poznatky zasazené do vlastních klinických zkušeností. Po úvodním vystoupení výBSC regorafenib BSC BSC znamného zahraničního hosta, který v přednášce „state of the art“ prezentoval současné BSC pokroky kombinační terapie založené na možnostech přidání cílené léčby k chemoterapii, se tři tuzemští přednášející věnovali dalším tématům souvisejícím se specifickým řešením konkrétních otázek problematiky CRC. s odstranitelnými nebo hraničně odstranitel- to studie přinesla podle prof. Grotheyho nové mCRC – hledání optimálního nými jaterními metastázami. informace, se kterými je třeba dále pracovat. léčebného paradigmatu Do studie bylo zařazeno 268 pacientů a byli Jako klíčové body pro vyhodnocování monoJiž jednou citovaný prof. Grothey upozornil na randomizováni do dvou ramen: oxaliplatina ne- klonálních protilátek receptoru pro epidermální to, že někteří pacienti s CRC ve stadiu 4 musejí bo irinotekan s FP (fluoropyrimid) s přidáním růstový faktor (EGFR) pak autor uvedl, že ce být léčeni formou interdisciplinárního přístu- cetuximabu nebo bez něj. Proběhlo 6 cyklů tuximab a panitumumab jsou zaměnitelné (viz pu. V paliativním režimu jsou používány che- (3 měsíce). Dvě třetiny dostávaly režim FOLFOX, výsledky studie ASPECCT) a mezi molekulární moterapeutické postupy FOLFOX, XELOX, 20 % CAPOX, 10 % FOLFIRI; primárním cílem markery identifikující pacienty, kteří nemají beFOLFIRI (pouze u XELIRI jsou problémy s to- studie byla doba přežití do progrese onemocně- nefit z této léčby, podle něj patří mutace RAS xicitou). Přidáním biologik k chemoterapeutic- ní (PFS) – ve skupině s cetuximabem dosáhla (KRAS/HRAS), mutace BRAF (pravděpodobně) ké léčbě se podle posledních studií sice výsled- 14 měsíců vs. 21 (HR 0,68). Z 268 pacientů a overexprese HER-2 (zde je třeba ještě informaky zlepšily, ale ne tak, jak onkologové doufali. 212 vyžadovalo další intervenci. Klinický po- ce validovat). Zdá se, že důležitá bude pro další Autor také připomněl výsledky studie New kus byl uzavřen po předběžné analýze, kdy byl získávání informací také heterogenita nádorů v jeEPOC, která byla zacílena na CRC bez mutace ve 123 případech prokázán nepříznivý účinek jich umístění i v čase. Procento kandidátních paonkogenu KRAS (divoký, wild-type, w t-KRAS) (Primrose et al., Lancet Oncol 2014). Přesto i ta- cientů pro terapii anti-EGFR se stále zmenšuje.

12 Kongresová review AM Review 3–4 2016

Jak časovat léčbu

Profesor Grothey formuloval důležité informace pro linii první léčby, kde vidí dva konkurenční přístupy. První spočívá v chemoterapii + anti-EGFR. Je podpořen studiemi FIRE-3, PRIME, CALB/SWOG 80405, zatím je zde také nejdelší zkušenost s léčbou, pouze je třeba sledovat toxicitu terapie. Druhý přístup zahrnuje chemoterapii + bevacizumab s prodlouženou dobou trvání inhibice vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Je podpořen studiemi CAIRO 3 a TML 80405. Potvrzen je zde nižší pocit subjektivní toxicity. Podrobněji se pak autor věnoval doporučením, vycházejícím z molekulárně genetického testování (viz schéma na předchozí straně). V závěru prof. Grothey také demonstroval léčebné paradigma svého domovského pracoviště na Mayo Clinic: začít s mFOLFOX7 + bevacizumabem, oxaliplatinu omezit na 8 cyklů, nasadit udržovací terapii s kapecitabinem nebo bevacizumabem. Po progresi buď znovu zavést oxaliplatinu, nebo provést switch na FOLFIRI + bevacizumab. Adjuvantní terapie CRC – doporučení kontra běžná praxe

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně se ve své přednášce zaměřil na klinické otazníky spojené s efektivitou adjuvantní léčby CRC – tj. jaký je její přínos a jak z ní mohou profitovat pacienti v jednotlivých klinických stadiích. Jak uvedl, pětileté přežití nemocných ve 4. stadiu onemocnění se podle různých registrů pohybuje kolem 5 až 12 %, v 1. stadiu je to 85 až 95 %. Zajímavé pro adjuvantní léčbu je především 2. a 3. klinické stadium. Ve stadiu 2 se přežití pohybuje mezi 20 až 40 % (záleží na rizikových faktorech) a je provázeno častými relapsy. Právě tito pacienti by podle autora sdělení mohli mít potenciální prospěch z adjuvantní léčby. U 3. stadia onemocnění není o přínosu adjuvantní terapie sporu.

Cílem adjuvantní terapie je především zabránit lokálnímu relapsu a vzdálené diseminaci (cesty metastáz mohou být různé – arteriální, venózní, lymfatické, peritoneální či peroperační diseminace). K lokálnímu relapsu dochází u 10 až 40 % operovaných, léčba je obtížná, se špatnou prognózou. Vzdálené metastázy se vyskytují ve > 30 % případů. Jaterní, plicní a peritoneální jsou jen zřídka kurabilní, ve vzdálených uzlinách či postižení skeletu nebo mozku jsou kurativní možnosti prakticky nulové. Klíčová role genetického mapování

Jak dále uvedl MUDr. Tomášek, při posuzování jednotlivých léčebných metod vedoucích k vyléčení pacientů s CRC je na prvním místě chirurgie až v 80 %, jen 5 až 6 % pacientů je zachráněno díky adjuvantní léčbě. U pacientů ve 2. klinickém stadiu má velký význam vyšetření mismatch repair genů (MMR), které hrají zásadní roli v udržování stability genomu. Signalizují poškození DNA v eukaryotických buňkách, projevující se především mikrosatelitovou instabilitou označovanou jako MSI-high. Defekt může být vrozený, dědičný nebo získaný během života somatickými mutacemi. Důležitým poznatkem je, že pokud jsou pacienti ve 2. klinickém stadiu s defektem MMR/MSI léčeni adjuvantní chemoterapií na bázi FUFA, budou jejich výsledky ve srovnání s takto neléčenou skupinou horší. MUDr. Tomášek také prezentoval výsledky studií QUASAR a IDEA, které byly zaměřeny na posuzování efektivity časového nasazení adjuvantní léčby. Další studie, vedoucí k upřesnění stávajících léčebných schémat, by měly dobíhat v roce 2018. V závěrečném souhrnu pak uvedl hlavní body, o které se lze při současné úrovni poznatků v dané oblasti opřít. Při zvažování adjuvantní chemoterapie u 2. klinického stadia je nutno provést testování MMR/MSI. Zdá se, že zahájit adjuvantní chemotarepii lze bezpečně do 3 měsíců. Ověřena je nevhodnost podávání oxaliplatiny v adjuvanci starším pacientům nad 70 let.

Nejistota zatím panuje v tom, jak dlouho má trvat adjuvance intenzivní chemoterapií r ežimu FOLFOX/XELOX (3 vs. 6 měsíců?), s ohledem na možné neurologické následky. Cenné poznatky chirurgů

Tematický blok uzavřeli prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, který se jako zkušený proktolog vyjádřil ke kontroverzím v léčbě karcinomu rekta, a prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., z 1. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který se věnoval aktuálním informacím o možnostech chirurgických postupů u karcinomu rekta a při resekci jaterních metastáz generalizovaného kolorektálního karcinomu. Prof. Hoch upozornil na to, že v posledním desetiletí se výsledky léčby Ca rekta výrazně zlepšily, současně ale také vyvstaly nové problémy. Aktuálně sem patří například ještě ne zcela dořešené otázky prospěšnosti neoadjuvantní radiochemoterapie nebo změna poměru resekčních a amputačních výkonů (navýšení počtu projektivních ileostomií, riziko trvalé ileostomie, ileostomie vs. kolostomie). Problémem jsou také důsledky poruch hojení anastomózy (spojené s odkladem adjuvantní léčby) nebo funkční poruchy po resekčních výkonech na rektu (low anterior resection syndrome, LARS). Stejně tak zůstává otázkou, zda preferovat u Ca rekta laparoskopickou, nebo otevřenou chirurgii. Zatím stoupají preference pro řešení laparoskopické. Prof. Krška představil metody termální a non-termální ablace, jako součást komplexní léčby pacientů s neresekabilním LM CRC (CRC s jaterními metastázami). Jak uvedl v závěru, ne všichni pacienti jsou kandidáty ablačních metod, ale na druhou stranu řada nemocných vhodných pro tuto terapeutickou volbu nemá přístup k jejímu kvalitnímu expertnímu provedení. Přitom se podle odborné literatury uvádí, že pětileté přežití pacientů s LM CRC se po zařazení ablačních metod do jejich léčebného procesu pohybuje mezi 17 až 51 %. jas

PragueONCO 2016

Beznaděje (a naděje?) karcinomu pankreatu Za posledních 40 let došlo v ČR ke stoprocentnímu nárůstu incidence nádorů slinivky břišní a také mortality v jejich důsledku. V roce 2013 u nás bylo dokonce poprvé diagnostikováno více než 2000 nových případů karcinomu pankreatu. Pětiletého přežití přitom dosahuje jen 3–5 % pacientů. Důvodem je pozdní diagnostika lokálně pokročilého nebo generalizovaného onemocnění u převážné většiny nemocných.

I tato fakta zazněla na PragueONCO 2016 hned v úvodním bloku věnovaném karcinomu slinivky břišní. Na úskalí diagnostiky se zaměřil prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., přednosta Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha a předseda Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP. Základem je CT vyšetření, pro zdokonalení

stagingu onemocnění je vhodná endoskopická ultrasonografie, odebrání vzorku tkáně pak umožňuje morfologickou diagnostiku a stanovení molekulárně genetického profilu tumoru. V časném, neinvazivním stadiu (nádory < 1 cm) je detekováno pouze 3–10 % nemocných, jejich 5leté přežití se pohybuje okolo 70 %. U velké části pacientů s karcinomem pankreatu lze

2 roky před stanovením diagnózy detekovat mírnou hyperglykémii označovanou jako diabetes asociovaný s onemocněním pankreatu (T3cDM). Naproti tomu z četné populace nemocných s nově diagnostikovaným diabetem 2. typu (DM2) má pouze 1 % karcinom slinivky břišní. „Ten se však nechová jako ostatní malignity – problém je v tom, že již v časné fázi nádorového bujení

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Zdroj: prezentace prof. Kršky

Kritéria resekability karcinomu pankreatu s ohledem na vaskulární postižení Céva

Resekabilní

Hraničně resekabilní

Lokálně pokročilý

A. mesenterica superior

Mezi nádorem a cévou je normální tkáň

Tumor obkružuje < 180° cévy (méně než 50 % obvodu)

Zavzetí cévy do nádoru (> 180°)

Truncus coeliacus/ a. hepatica communis

Mezi nádorem a cévou je normální tkáň

Krátký úsek a. hepatica communis je v dotyku s nádorem, nebo v nádoru (odstup a. gastroduodenalis)

Zavzetí truncus coeliacus do nádoru

V. mesenterica superior/v. portae

Průchodný soutok

Okluze krátkého segmentu, kdy je možná rekonstrukce

Okluze bez technické možnosti rekonstrukce

vytváří primární nádor metastatické subklony. To je velmi nebezpečné, protože i malé tumory mají velkou ambici metastazovat. Naším cílem je tedy najít prekursorové neinvazivní léze – asymptomatické PanIN-3 ‚karcinomy in situ‘ –, které mají spojitost s paraneoplastickou hyperglykémií,“ uvedl prof. Zavoral. Jak klinicky odlišit T3cDM a DM2?

Diabetes asociovaný s karcinomem pankreatu se objevuje u nemocných ve věku 50–70 let, s recentním záchytem poruchy glykoregulace (trvání do 2 let), poklesem hmotnosti a nespecifickými zažívacími obtížemi, kteří nereagují na perorální antidiabetika. Ve srovnání s tím je DM2 obvykle diagnostikován ve věku 40–59 let, trvá déle než 2 roky, pacienti mají stabilní hmotnost, jsou dobře kompenzovaní a nemají dyspepsii ani bolesti. Jak dále uvedl prof. Zavoral, moderní proteomické (hmotnostní spektrometrie, nukleární magnetická rezonance, spektroskopie) a genomické metody (miRNA) umožňují neinvazivně a poměrně přesně odlišit malou skupinu jedinců s T3cDM od velké skupiny nově diagnostikovaných DM2. „Pro zlepšení diagnostiky časného karcinomu pankreatu je však nezbytnou podmínkou identifikace časných symptomů, kdy hrají zásadní roli lékaři prvního kontaktu – tedy praktici či diabetologové. Ti by měli rizikového pacienta odeslat do terciárního centra k podrobnému vyšetření a dalšímu posouzení nálezu multidisciplinárním týmem, který se specializuje na pankreatobiliární onemocnění,“ zdůraznil prof. Zavoral. Resekce R0 většinou není resekcí R0

Jak v dalším vystoupení připomněl prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha a předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP, radikální resekce (R0) se standardní lymfadenektomií a následnou adjuvantní terapií je léčebnou metodou volby, která signifikantně zvyšuje přežívání nemocných s karcinomem pankreatu ve stadiu I a II (T1–3, N0–1, M0). „Veškeré ostatní metody u pacientů ve stadiu III a IV musíme považovat za paliativní nebo dokonce symptomatické. Nevedou k podstatnému prodloužení života a jsou srovnatelné s neléčenými nemocnými,“ dodal prof. Ryska. Data z práce Heinemanna et al. (Annals of Oncology 2013) ukazují, že průměrná doba přežití u paliativních výkonů činí 9–13 měsíců, 5letého přežití dosahuje méně než 1 % nemocných, v případě resekce R0 + adjuvantní terapie je to

20–24 měsíců a 20–25 %. „Jde o velmi optimistické údaje – pravdou je, že mohou být ovlivněny určitou selekcí, protože data z Národního onkologického registru jsou horší,“ komentoval prof. Ryska. Podle Oettleho et al. (JAMA 2013) je resekabilních 20 % a neresekabilních bez metastatického postižení 30 % jedinců, generalizované onemocnění má pak 50 % osob s karcinomem pankreatu. Operace by měla vždy probíhat na pracoviš ti, které zaručí komplexní přístup k nemocnému. Chirurg potřebuje před rozhodnutím o výkonu znát předoperační staging onemocnění a vyhodnotit peri- i pooperační rizika. Pokud se týká radikality, je od operatéra očekáváno, že provede resekci R0. „Víme však, že v 70–80 % případů dochází k lokálním recidivám a že u většiny nemocných dnes provádíme spíše resekce R1. Není to otázka chirurgické techniky, ale pokročilosti onemocnění. Přesnost zobrazovacích metod má své limity a my u části nemocných provádíme resekční výkon na základě podhodnoceného předoperačního stagingu,“ dodal prof. Ryska. Mezi nejobávanější chirurgické komplikace patří dehiscence pankreatojejunoanastomózy, jež se objevuje asi v 10 % případů, a dále krvácení do gastrointestinálního traktu, které se však nevyskytuje tak často. Letalita se pohybuje mezi 2–5 %. Prof. Ryska se krátce zmínil také o totální pankreatektomii, která je indikována při pozitivních okrajích u proximální pankreatoduodenektomie nebo levostranné pankreatektomie, vícečetných ložiscích a v případě „soft tissue“ pankreatu. Není však doporučena jako rutinní výkon. Mortalita je obdobná jako u parciálních resekcí a dosahuje 1–3 %. „Největší výzvou jsou pro nás nemocní hraničně resekabilní, tedy ti, u nichž se nevyskytují peritoneální a jaterní metastázy a kteří mají limitovanou angioinvazi do žilního nebo arteriálního řečiště vyjma truncus coeliacus. Důležité je jak zachování kvality života, tak nízké morbidity i mortality a prodloužení doby přežití. U nich jde tedy skutečně o všechno a můžeme jim stejně dobře pomoci, jako uškodit,“ zdůraznil prof. Ryska s tím, že multidisciplinární tým, který řeší „pre-treatment i final“ staging, je u jedinců s nádorem slinivky břišní nezbytností. V této souvislosti uvedl, že v ČR bylo v letech 2007–2012 do 7 specializovaných center odesláno 1415 pacientů s karcinomem pankreatu (772 mužů), čtvrtina z nich byla mladší 60 let, sledováni byli průměrně 6 měsíců. „Lokálně resekabilních bylo 33,7 %, což ukazuje, že jsou nemocní skutečně dobře koncentrováni,“ konsta-

toval prof. Ryska a dodal, že adekvátní péči dostalo i 13,7 % lokálně neresakabilních a 52,6 % jedinců s metastatickým postižením. Příčiny beznaděje karcinomu pankreatu vidí v absenci prevence a časné diagnostiky, deklarované radikální resekci, která však ve většině případů nemůže být resekcí R0, nízké účinnosti systémové protinádorové léčby a v krátkodobém přežívání. „Nemělo by to však vést k tomu, abychom pacienty ‚zatratili‘ nebo je dlouhodobě neefektivně vyšetřovali. Řada prováděných diagnostických úkonů je zbytečná, nejsou respektovány poznatky o kvalitě života v závislosti na zvolené terapii a část nemocných zbytek života stráví ve zdravotnickém zařízení,“ dodal prof. Ryska. Ke zlepšení situace by podle něj mohlo vést zefektivnění diagnostického postupu, koncentrace péče, provedení indikované resekce do 2–3 týdnů od stanovení primární diagnózy a stanovení definitivního stagingu na základě standardizovaného zpracování preparátu. Kde leží hranice resekability

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, uvedl, že názory na rozsah resekce tumoru pankreatu – resekabilní, hraničně resekabilní (borderline) a lokálně pokročilý – se vyvíjejí od 90. let minulého století až do současnosti. Trendem je posun od „neresekability“ při různém stupni postižení žilního či arteriálního řečiště až k rozsáhlým vaskulárním výkonům. Kritéria resekability s ohledem na infiltraci karcinomu pankreatu do okolních cév ukazuje tabulka. Oprávněnost resekce žilního řečiště – v. portae, v. mesenterica superior –, pokud je šance dosáhnout resekce R0, potvrzuje řada studií, 5leté přežívání se pohybuje okolo 13–20 %. „Recentní práce se shodují ve vyšších krevních ztrátách, neshodují se naopak v morbiditě a mortalitě. Nicméně ve všech studiích byly u resekabilních pacientů obdobné parametry jako u resekcí bez cévní intervence,“ uvedl prof. Krška. Resekce tepen – a. mesenterica superior, a. hepatica communis, truncus coeliacus – či blokové znamenají výrazné prodloužení operační doby, s perioperační a pooperační letalitou dosahující až 25 %. „Velké studie rovněž ukazují pokles střední doby přežití na 13,3 měsíce oproti 20 měsícům bez vaskulární resekce,“ objasnil prof. Krška. Zařazení neoadjuvantní chemo(radio)terapie, v podstatě konverzní léčby, podle něj může zvýšit resekabilitu až o 20–40 %. Zásadně nutné je však dokončení většího počtu klinických

14 Kongresová review AM Review 3–4 2016

studií fáze III, aby bylo možné jednoznačně říci, nakolik může neoadjuvance reálně přinést efekt. Prof. Krška se dále zmínil o indikacích k operační exploraci a resekci při postižení v. portae či v. mesenterica superior. Existuje dobrá evidence pro primární resekci v případě, že je postižení žil vhodné k rekonstrukci, naopak žádnou evidenci nemá neoadjuvantní terapie při izolovaném žilním postižení. Při arteriální infiltraci nejsou z důvodu nedostatku důkazů arteriální resekce doporučeny – standardem je paliativní léčba. „Borderline resekabilita by měla být stanovena na základě nejvýše 4 týdny starého CT se specializovaným pankreatickým protokolem. Mezi kritéria patří zúžení či uzávěr v. portae či v. mesenterica superior s kolaterálními cévami, obkroužení a. gastroduodenalis nebo krátkého úseku a. hepatica, ale ne truncus coeliacus, a dále, pokud nádor dosahuje a. mesenterica superior s kontaktem ≤ 180 % obvodu,“ upřesnil prof. Krška. Jak závěrem uvedl, současná definice hraniční resekability a lokálně pokročilého onemocnění je založena prakticky jen na radiologických parametrech bez možnosti využití dalších spolehlivých markerů. I přes aplikaci radikálnějších a agresivnějších postupů s využitím vaskulárních resekcí – především žilních – nedochází k zásadnímu prodloužení a zlepšení celkových parametrů přežití nemocných s nádorem slinivky břišní. „Pro 80–90 % pacientů stojících dosud mimo resekabilitu jsou tedy zcela zásadní adekvátní multidisciplinární přístup, včasná diagnostika a indikace k operačnímu výkonu,“ konstatoval prof. Krška. Praxe ukazuje, že neléčit je někdy lepší

Foto: archiv PragueONCO

V posledním vystoupení MUDr. Hana Švé bišová, Ph.D., z Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc na několika kazuistikách dokumentovala, že karcinom slinivky břišní může být s ohledem na příznaky, diagnostiku, histologii i reakci na léčbu velmi heterogenním onemocněním a že každý pacient by měl být hodnocen individuálně a mezioborově. „Při plánování diagnostiky a terapie je třeba přihlédnout k přáním nemocného, jeho výživovému stavu, komorbiditám, rozsahu chirurgického výkonu či algickému syndromu. Měli bychom uvažovat i o tom, zda méně specifické onkologické léčby nebude znamenat více kvality života,“ konstatovala MUDr. Švébišová.

„Pokud se týká radikality operačního výkonu u pacientů s karcinomem pankreatu, je od operatéra očekáváno, že provede resekci R0. Víme však, že v 70–80 % případů dochází k lokálním recidivám a že u většiny nemocných dnes provádíme spíše resekce R1. Není to otázka chirurgické techniky, ale pokročilosti onemocnění. Přesnost zobrazovacích metod má své limity a my u části nemocných provádíme resekční výkon na základě podhodnoceného předoperačního stagingu.“ Prof. Miroslav Ryska, přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha

KAZUISTIKA 1

V prvním klinickém případě představila 56letého muže s nevýznamnou osobní anamnézou, u kterého endosonografie provedená v únoru 2011 ukázala na tumor v hlavě pankreatu bez postižení lymfatických uzlin. Pacient měl vysokou hodnotu nádorového markeru CA 19-9, konkrétně 926,2 kIU/l (norma do 34). Vyšetření PET-CT prokázalo mírně zvýšenou akumulaci fluorodeoxyglukózy (FDG) v ložisku hlavy slinivky, parciální trombózu portální žíly, ascites a fluidotorax. „Muž další diagnostiku a léčbu odmítl. Po 4 letech, v listopadu loňského roku, byl přijat do naší nemocnice pro zlomeninu krčku femuru. Patologická fraktura byla vyloučena a doporučena byla totální endoprotéza. Následné přešetření letos v lednu vyloučilo nádorové onemocnění,“ komentovala MUDr. Švébišová. KAZUISTIKA 2

Druhá kazuistika se týkala 73leté ženy s arte riální hypertenzí, u níž se v dubnu 2015 objevil

ikterus, absolvovala endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), implantaci stentu, cytologie potvrdila adenokarcinom. Vyšetření CT prokázalo zvětšenou nehomogenní hlavu pankreatu, bez zvětšených spádových uzlin. V květnu pacientka podstoupila cholecystektomii, duodenopankreatektomii i lymfadenektomii a resekci úseku v. mesenterica superior (resekce R1), histologicky šlo o adenokarcinom G2–3, pT3N1(4/39)M0, st. IIb, později pak radiochemoterapii. V říjnu onemocnění generalizovalo do jater a lymfatických uzlin retroperitonea. „V listopadu byla nasazena chemoterapie v režimu FOLFIRINOX, v prosinci žena zemřela pod obrazem rychlé progrese nemoci v oblasti jater a peritonea,“ dodala MUDr. Švébišová. KAZUISTIKA 3

Ve třetím případě poukázala na 66letého muže s arteriální hypertenzí, který opět podstoupil ERCP a implantaci stentu. Vyšetření CT detekovalo ložisko v hlavě slinivky břišní a metastázy jater, histologicky verifikované. Endosonografie potvrdila tumor a zvětšené lymfatické uzliny, podle cytologie se jednalo o adenokarcinom. Hodnota nádorového markeru CA 19-9 byla 245,5 kIU/l. „Nemocný dostával od listopadu 2013 do června 2014 gemcitabin, měl ale opakované cholangoitidy. Vyšetření PET-CT v srpnu ukázalo zmenšení ložiska ve slinivce a některých ložisek v játrech, rovněž došlo k poklesu hodnoty CA 19-9 na polovinu. Na vlastní žádost již další terapii nepodstoupil a byl dispenzarizován,“ upřesnila MUDr. Švébišová. Dodala, že vyšetření PET-CT loni v listopadu prokázalo akumulaci FDG v části tumoru hlavy pankreatu a dvou lymfatických uzlinách, opět došlo k nárůstu hodnoty CA 19-9 na 301,2 kIU/l. KAZUISTIKA 4

Poslední kazuistika 46letého muže ukázala na tumor těla a kaudy pankreatu podle endosonografie provedené v únoru 2013, cytologie potvrdila maligní buňky. Nemocný měl zvýšené nádorové markery CA 19-9 20 kIU/l a CEA 7,9 μg/l (norma do 5). Vyšetření PET-CT prokázalo akumulaci FDG v objemném tumoru těla a kaudy pankreatu, intimní vztah k zadní stěně žaludku, infiltraci lineálního cévního svazku a pakety lymfatických uzlin ve slezinném hilu. Pacient absolvoval neoadjuvantní chemoterapii gemcitabinem + DDP, v říjnu 2013 pak levostrannou pankreatektomii se splenektomií (ypT0N0M0). Při poslední kontrole v lednu letošního roku byl muž v kompletní remisi. Závěrem MUDr. Švébišová shrnula, u kterých pacientů s karcinomem pankreatu by mělo být uvažováno o nezahájení onkologické léčby – pokud dojde k poklesu hmotnosti o více než 10 % (BMI < 20), je patologem popsán suspektní cytologický nález, při celkově špatném zdravotním stavu nemocného (PS > 2), vysokých hodnotách onkomarkerů, vysokém věku, na přání nebo při špatném psychickém stavu pacienta. jat

Kongresová review 15

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PragueONCO 2016

Guidelines pro léčbu pokročilého ER+ Ca prsu čekají brzy velké změny Odborná sekce karcinomu prsu patřila k „highlightům“ letošního kolokvia PragueONCO, hostila totiž tři významné zahraniční řečníky, kteří – každý z jiného úhlu pohledu – promluvili k tématu pokročilého Ca prsu. Posluchači, kteří zcela zaplnili sál, byli nejprve uvedeni do preklinického výzkumu cytotoxického léčiva eribulinu a poté si vyslechli úvahy nad vývojem endokrinní terapie a doporučení týkající se optimálního schématu anti-HER2 terapie metastatického Ca prsu.

První řečník, prof. Bruce A. Littlefield, PhD., vedoucí Translational Medicine Task Force ve farmaceutické společnosti Eisai, představil auditoriu molekulu eribulin. Základní mechanismus jeho působení spočívá v inhibici dynamiky mikrotubulů tvořících mitotické vřeténko, čímž je dosaženo ireverzibilní blokace mitózy nádorových buněk. Zhruba před třemi roky byly objeveny i nemitotické účinky eribulinu, které přispívají ke změně biologické podstaty reziduálních nádorových buněk. Abnormální vaskulární systém nádoru spojený s hypoxií (kterou provází zvýšení koncentrace hypoxií indukovaných transkripčních faktorů 1 a 2) vede k alteraci genové exprese. Jedním z následků tohoto procesu je změna epiteliálního fenotypu buněk na mezenchymální, tzv. epiteliálně-mezenchymální tranzice (EMT). EMT zvyšuje agresivitu nádorových buněk. Již do týdne po podání 0,3 mg/kg eribulinu bylo u zvířecích modelů pozorováno obnovení perfuze a eliminace hypoxie v nádoru. V souvislosti s tím bylo při experimentech in vivo zjištěno zvrácení EMT a in vitro při měření v Boydenově komoře (migrace skrze membránu a invaze skrze membránu pokrytou extracelulární matrix) snížení migrace a invaze reziduálních nádorových buněk, což ukazuje (a na zvířecích modelech to bylo potvrzeno) na jejich sní-

ženou potenci v metastazování. Efekt se projevil také v prodloužení přežití výzkumných zvířat. V první fázi tedy eribulin svým antimitotickým působením vyvolává zmenšení nádoru a v druhé fázi (po progresi) mění biologii reziduálního nádoru, takže se stává méně agresivním a metastazujícím. ET v 1. linii – jaká? A v kombinaci, nebo monoterapii?

Netrpělivě očekávanou byla „state of the art lecture“ bývalé prezidentky Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO), současné prezidentky Evropské onkologické organizace (ECCO) a vedoucí Institute Jules Bordet při Université Libre de Bruxelles, Belgie, prof. Martine Piccartové, PhD., která hned v úvodu rozdělila svou přednášku do tří bloků – v prvním se věnovala historii endokrinní terapie (ET), ve druhé snahám o překonání rezistence v současnosti a svůj exkurs do tématu zakončila výhledem do budoucnosti. V současných guidelines je zaneseno, že až u 70 % všech případů karcinomu prsu s pozitivitou estrogenových receptorů (ER) je léčbou první volby selektivní modulátor ER (tamoxifen), selektivní downregulátor ER (fulvestrant, který je u nás registrován až ve 2. linii) nebo inhibitor syntézy estrogenů a blo-

kátor ovariální funkce – inhibitor aromatázy. Adjuvantně se ET může podávat u časného karcinomu i paliativně u nekurativního po relapsu, až do vytvoření rezistence na terapii. „Otázka, kterou je třeba klást si v okamžiku, kdy víme, že u inhibitorů aromatázy se prokázala superiorita nad tamoxifenem, zní, jaké léčivo vlastně zvolit v první linii a zda v kombinaci, nebo v monoterapii,“ načrtla problém prof. Piccartová. Odpovědět na tuto otázku se pokusily dvě studie publikované v letech 2012–2013, SWOG 226 a FACT porovnávající účinnost anastrozolu v monoterapii proti jeho kombinaci s fulvestrantem. „Bohužel výsledky obou studií jsou konfliktní. V první bylo sice zaznamenáno mírné prodloužení doby přežití do progrese onemocnění (PFS) i celkového přežití (OS) ve skupině léčené kombinací, ale přípustný byl až 41% cross-over a podmínkou úspěchu předchozí léčba tamoxifenem. Druhá studie neukázala žádný benefit proti monoterapii. Mezi oběma studiemi byl navíc výrazný rozdíl v poměru nemocných s metastázami de novo, v první byl skoro trojnásobně vyšší. Z tohoto důvodu dnes guidelines nedoporučují nasazení kombinace,“ konstatovala prof. Piccartová. V tomto kontextu překvapily výsledky studie FIRST, v níž byla proti sobě postavena mo-

Rozhovor s prof. Martine Piccartovou můžete zhlédnout na www.congress-live.eu. Foto: AM Review

16 Kongresová review AM Review 3–4 2016

noterapie fulvestrantem ve vyšší dávce 500 mg a anastrazolem 1 mg denně. Ačkoli z hlediska klinických ukazatelů byla obě ramena srovnatelná, fulvestrant se ukázal jako superiorní v prodloužení doby do progrese (s benefitem 10 měsíců) a celkového přežití (s benefitem 6 měsíců). V USA v současnosti probíhá studie FALCON, která má toto zjištění potvrdit. Jak definovat primární endokrinní rezistenci?

„Nejhorší scénář,“ pokračovala prof. Piccartová, „ovšem přichází na řadu v okamžiku, kdy dojde k vytvoření rezistence na účinnou endokrinní léčbu. Základem je nejprve si stanovit, co budeme považovat za primární rezistenci.“ Na konferenci ABC, na níž se každé dva roky hledá konsensus v doporučeních pro léčbu pokročilého Ca prsu, se na podzim 2013 nad tímto tématem odehrála diskuse, z níž vzešly dvě definice: n j edná se o situaci, při níž dochází k relapsu do 3 měsíců po zahájení ET pro pokročilý Ca prsu s předchozím vystavením této terapii, přestože na ní bylo dosaženo nejlepší odpovědi, nebo n r ezistence vznikne do 2 let na adjuvantní ET pokročilého Ca prsu po předchozí zkušenosti s léčbou. Potřeba identifikace nových biomarkerů roste

„Tím, co nás v současnosti nejvíce zaměstnává, je hledání způsobů, jak rezistenci překonat. Zatím se jako slibné řešení ukazuje navození křehké rovnováhy mezi downregulací signální dráhy estrogenového receptoru a upregulací dráhy růstového faktoru, přičemž k ovlivnění signální dráhy růstového faktoru dochází na čtyřech různých úrovních. Domnívám se, že čím blíže jádru míříme, tím je léčba účinnější,“ vysvětlila prof. Piccartová. Momentálně se jako cíle zkoumají receptory PI3K, mTOR, CDK4-6 a koregulován může být také ESR1, který se dotýká až transkripce v jádru. Částečně byla efektivnost zatím prokázána v kombinaci anti-HER2 terapie s inhibitorem aromatázy u HER2+ a ER+ populace (kombinace letrozolu + lapatinibu přinesla benefit v PFS 5 měsíců a kombinace anastrozolu + trastuzumabu 1,6 měsíce) a u kombinací s inhibitorem mTOR (u kombinace tamoxifenu + everolimu byl zaznamenán benefit 1,9 měsíce PFS a 30 měsíců OS s ní dosáhlo o 40 % více probandů; exemestan + everolimus prodloužil pacientům PFS dokonce o 6,5 měsíce). „Někteří onkologové se k posledně jmenovaným kombinacím s mTOR kloní, jiní ne. Ti, kteří je odmítají, tvrdí, že benefit v celkovém přežití se v druhé studii nepotvrdil a že za cenu mírného prodloužení doby do progrese onemocnění se musejí pacientky potýkat s mnoha toxicitami a plátci zase s vyššími náklady,“ popsala dilema v onkologické obci prof. Piccartová a za sebe dodala: „Já si myslím, že je to spíše nutné chápat jako znamení, že je potřeba hledat nové biomarkery, podle nichž bychom dokázali odhadnout efektivitu léčby u jednotlivých nemocných.“

Nástroj k rozeznání profitujících nemocných nabídne ctDNA

Z inhibitorů PI3K se prof. Piccartová zaměřila pouze na ty, které dosáhly fáze randomizovaných studií. Jednou z nich byla například studie Fergie, do níž byly zařazeny nemocné rezistentní vůči inhibitorům aromatázy. Pacientky byly randomizovány k léčbě kombinací fulvestranu s pictlisibem, nebo placebem. Signifikatní přínos v PFS ale nebyl pozorován. Zisk v PFS (3,8 vs. 1,2 měsíce) byl zato prokázán ve studii BELLE2 na kombinaci fulvestrantu s buparlisibem, nebo s placebem. Nicméně tento výsledek byl vykoupen řadou nežádoucích účinků, asi 50 % probandů muselo buď dávku redukovat, nebo léčbu zcela přerušit. „Podle mého názoru,“ dodala prof. Piccartová, „by bylo řešením těchto nejednoznačností ohledně efektivity léčby zavedení analýzy cirkulující nádorové DNA do klinických studií, jak to bylo učiněno ve studii BOLERO-2 s everolimem a exemestanem, v níž se ukázalo, že na výsledek léčby má zásadní dopad přítomnost alterací ESR1.“ Podle sdělení prof. Piccartové již dnes také víme, že u inhibice CDK4-6 je předpokladem pro úspěšnou léčbu ztráta genu Rb. Nejdále v této lékové skupině postoupil zatím v klinických studiích palbociklib, který v kombinaci s letrozolem znamenal pro léčené benefit 21,4 měsíce PFS. Jednalo se o studii PALOMA-1, která byla rozdělena do dvou částí. V první byly pacientky léčeny neselektovaně, v druhé selektovaně podle biomarkerů pro lepší odpověď na léčbu (ER+, HER2–, amplifikace CCND1 nebo ztráta p16). Selekce se nicméně neukázala jako přínosná a jediným biomarkerem pro léčbu palbociklibem tak zůstal gen Rb. „V současnosti jsou očekávány výsledky navazující studie PALOMA-2. Pokud se superiorita léčby prokáže, což je pravděpodobné, budeme mít sice nový standard péče, ale mnohem dražší než ten současný a bez možnosti kombinační léčbu podat jen těm, o kterých víme, že z ní budou profitovat,“ konstatovala prof. Piccartová. „Druhá strategie, která se vedle navození zmíněné křehké rovnováhy nabízí, spočívá v alteraci estrogenového receptoru samotného, jejíž příčinou může být ztráta kvůli ‚umlčení‘ ESR1 nebo konstitutivní aktivace ER způsobená mutací nebo fúzí ESR1. Zatímco bodové mutace jsou v primárních nádorech poměrně vzácné, mnohem častěji se objevují u metastáz a jejich přítomnost je závislá na počtu a trvání ET. Mutace ESR1 je tedy možné chápat jako mediátory endokrinní rezistence, protože pacientům s nimi se daří prokazatelně mnohem hůře,“ prohlásila prof. Piccartová. V tomto případě poskytuje asi nejlepší řešení fulvestrant, který se vyznačuje lepší maximální inhibicí transkripční aktivity ESR1 než tamoxifen. Některé nové selektivní downregulátory estrogenového receptoru (Arn810, AZD9496, RAD1901) fungují podobně jako fulvestrant, ale mohou být potenciálně silnější, což je důležité zejména u nositelů mutace, kteří vyžadují větší koncentrace inhibitorů. „Jsem přesvědčena, že v blízké době budeme svědky dramatické změny v doporučeních

týkajících se léčby první, druhé a třetí linie ER+ pokročilého karcinomu prsu. Je obtížné predikovat budoucí vývoj, ale doufám, že se nám podaří léčbu personalizovat po zavedení ctDNA do praxe. Klasická ET tak bude nadále vhodná pro nemocné bez mutace ESR1, u druhé skupiny bude výběr léčebných prostředků rozmanitější a jeho součástí budou jistě některé zmíněné prostředky cílené léčby,“ uzavřela své vystoupení prof. Piccartová. Anti-HER2 terapie = základ u HER2+ pacientů s metastatickým Ca prsu

Dalším vystoupením navázal na dané téma prof. Joseph Gligorov, PhD., z Hôpital Tenon Paris Endocrinology. Ve svém příspěvku se opřel o výsledky hlasování mezi experty na konferenci ABC v roce 2013, jehož cílem bylo dosáhnout konsensu v otázkách doporučení k optimalizaci léčebného schématu metastatického karcinomu prsu, v nichž se zatím není možné opřít o důkazy vyšší síly. Podle hlasujících onkologů by měli být všechny pacientky, které zrelabují po adjuvantní nebo jakékoli další linii anti-HER2 terapie, zvažovány k další anti-HER2 terapii (s výjimkou těch s kontraindikacemi), přičemž výběr konkrétních léčiv záleží na jejich dostupnosti v jednotlivých zemích, přechozí anti-HER2 terapii a délce intervalu bez relapsu. Optimální pořadí dostupných léčiv je ovšem neznámé. Že by měla být anti-HER2 terapie nabízena všem pozitivním pacientkám s pokročilým Ca prsu co nejdříve (opět s výjimkou kontraindikací), na tom se shodlo 97,6 % přítomných odborníků. V léčbě by podle expertů měli pokračovat i ty nemocné, které progredovaly na kombinaci anti-HER2 terapie s cytotoxickou i endokrinní terapií, protože blokáda HER2 je pro ně (na základě důkazů úrovně 1B) přínosná. Optimální trvání anti-HER2 terapie stanoveno nebylo. „Pokud je dosaženo kompletní remise, je třeba délku udržovací terapie volit s ohledem na toxicitu léčby a její logistickou i finanční náročnost. Po několika letech tohoto stavu může být dokonce zvažováno zastavení léčby s tím, že v případě progrese pacient může léčbu opět obnovit,“ upřesnil prof. Gligorov. „Všichni se shodli na tom, že by pacientky užívající jakýkoli typ neoadjuvantní či adjuvantní anti-HER2 terapie neměly být vyřazovány z klinických studií pro HER2+ metastatický karcinom prsu, protože zůstávají potencionálními kandidátkami nové nebo inovované terapie,“ dodal prof. Gligorov. „Poslání expertů je tedy v tomto ohledu jasné,“ shrnul, „k anti-HER2 terapii by mělo být u této skupiny přistupováno jako k základní a preskribována by měla být v první, druhé a pokud možno i ve třetí linii.“ Nejlepší volba pro 1. linii? Duální blokáda s chemoterapií

Dále se prof. Gligorov podrobněji věnoval konkrétním doporučením pro 1. linii léčby na základě superiority v PFS a OS. Téměř všichni (95,4 %) onkologové v Lisabonu souhlasili s tím, že by dali v 1. linii u trastuzumabem léčeného

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

(v adjuvanci s ˃ 12měsíčním intervalem bez onemocnění) i neléčeného metastatického Ca prsu přednost kombinaci chemoterapie a trastuzumabu před kombinací chemoterapie a lapatinibu (příklonem k výsledkům studie Gelmona et al. prezentované na ASCO 2014). Jako standardní léčbu pro nemocné neléčené anti-HER2 terapií by zvolili kombinaci chemoterapie, trastuzumabu a pertuzumabu raději než kombinaci bez pertuzumabu. Jak se ukázalo ve studii CLEOPATRA (docetaxel + trastuzumab + pertuzumab/placebo), tato kombinace je vhodná i pro nemocné léčené (adjuvantně nebo neoadjuvantně) anti-HER2 terapií. Kombinace s pertuzumabem představovala pro nemocné zisk 15,7 měsíců OS a 6,3 měsíce PFS. S duální blokádou trastuzumabem a pertuzumabem lze podle odborníků kombinovat kromě docetaxelu (důkazy úrovně 1A) i paklitaxel (1B), vinorelbin (2A) a nab-paklitaxel (2B). U nemocných s ER+/HER2+ lze po úspěšné anti-HER2 terapii kombinované s chemoterapií v 1. linii přejít na udržovací ET doplněnou anti-HER2 terapií (1C), v níž je možné pokračovat po zanechání chemoterapie do té doby, dokud z ní nemocné profitují. ET by měla být podávána v kombinaci s anti-HER2 terapií, protože ve srovnání s monoterapií přináší zisk PFS (ve studii TAnDEM 1,6 měsíce). Pro režimy kombinací s chemoterapií v 1. linii, pokud není podáván pertuzumab, se doporučuje trastuzumab s vinorelbinem nebo taxany, v obou případech je ale třeba řídit se mírou toxicity.

Důkazy o 2. a vyšší linii zatím ukazují na T-DM1

Jaká doporučení se týkají léčby po 1. linii? Zatím nejsou k dispozici data, která by dokazovala účinnost duální blokády s chemoterapií po progresi, přesto se dvě třetiny (75,6 %) expertů domnívají, že lze léčbu podat v případě, že jí nebyl pacient již léčen. Po 1. linii založené na trastuzumabu se osvědčil trastuzumab emtasin (T-DM1), který byl superiorní nad terapií lapatinibem a kapecitabinem ve 2. linii (ve studii EMILIA zisk PFS 3,2 měsíce a OS 5,8 měsíce) a lékařovou volbou ve vyšších liniích (ve studii TH3RESA zisk 2,9 měsíce PFS a 1,9 měsíce OS). Přednost by mu měla být dána zejména v případě, že nemocná progredovala alespoň na jedné linii trastuzumabu, kvůli benefitu v OS. Nicméně neexistují data o jeho podání po duální blokádě. Po progresi na terapii založené na trastuzumabu je doporučovanou volbou také trastuzumab s lapatinibem (1B), ale opět není známo, jaká je účinnost léčby po duální blokádě a T-DM1. V pozdějších liniích by měl být nicméně trastuzumab podáván v kombinaci s chemoterapií (2A). Kvůli metastázám v CNS není třeba měnit léčbu, stačí ji doplnit

V závěru se prof. Gligorov zabýval tématem metastáz v CNS u pacientů s metastatickým Ca prsu, které se objevují asi u 10–48 % nemoc-

ných léčených trastuzumabem (Duchnowska et al., Cancer Treatment Reviews 2005). Podle studie LANSCAPE je dobrou volbou v 1. linii lapatinib s kapecitabinem, ale ve studii CEREBREL nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly oproti režimu trastuzumabu s kapecitabinem. Role duální blokády pertuzumabem a trastuzumabem doplněné o docetaxel v léčbě metastáz v CNS byla zkoumána ve studii CLEOPATRA, v níž se ukázalo, že ačkoliv kombinace s pertuzumabem nemá oproti kombinaci bez pertuzumabu vliv na incidenci metastáz, pomůže k oddálení jejich vzniku (o 3,1 měsíce). Srovnatelná z hlediska incidence metastáz v CNS byla i ramena ze studie EMILIA, v níž byl porovnáván účinek T-DM1 proti kombinaci lapatinibu s kapecitabinem, ale léčba T-DM1 byla spojena s více než dvojnásobně delším OS (26,8 vs. 12,9 měsíce). „Je zjevné, že optimální strategií pro mozkové metastázy zůstává nejefektivnější systémová terapie – kombinace docetaxelu, trastuzumabu a pertuzumabu v 1. linii a T-DM1 v linii 2. To berou v potaz i nové guidelines ABC a ASCO, které nechápou metastázy v CNS za počátek systémové progrese, proto doporučují k standardní léčbě pouze přidat lokálně/regionálně působící doplněk. Na jeho výběru nicméně záleží, protože se dá předpokládat dlouhé celkové přežití,“ uzavřel prof. Gligorov. tek

Z PragueONCO živě – Chytré kombinace: budoucnost pro klasická cytotoxická léčiva Častěji k nim dochází na akademických pracovištích, která ovšem nedisponují zdroji k vyvinutí léčiv. Univerzity získávají na své intelektuální vlastnictví patenty a farmaceutické společnosti si je mohou licencovat. Tím uzavírají zvláštní druh partnerství, na jehož základě kooperace probíhá.

Rozhovor s prof. Brucem A. Littlefieldem, PhD., jsme vysílali 29. ledna z PragueONCO on-line na www.congress-live.eu.

Jak probíhá výběr kandidátních protinádorových léků? Záleží na přístupu, který zvolíte. První možností je vyjít od produktu přírodního původu, u něhož byla pozorována aktivita proti nádorovým buňkám. Tento přístup jsme uplatnili například při vývoji eribulinu. Dále je látka chemicky upravována, dokud není nalezen vhodný kandidát na léčivo, které bude v organismu stabilní. Mnohem častěji se ovšem dává přednost druhému postupu, který začíná biologickým cílem, například genetickou mutací, o níž je známo, že se podílí na rozvoji karcinomu nebo na jeho progresi. Poté je proveden screening tisíce látek

z tzv. chemických knihoven pomocí biologického testování, v jehož průběhu je vybrána nejpotentnější molekula. Stejně jako v prvním případě bývá látka ještě dále chemicky modifikována, aby byla pro klinickou praxi co nejvhodnější. Na konci obou preklinických výzkumných přístupů tedy dostaneme chemickou sloučeninu, o níž víme, že působí nejen proti nádorovým buňkám, ale také proti modelům nádoru u zvířat. Jak funguje výzkumná kooperace akademické půdy s farmaceutickým průmyslem? Farmaceutické firmy nemusejí být nutně původcem průlomových objevů.

Jak podle vás bude vypadat v budoucnosti vývoj v oblasti onkologie, převládne cílená terapie, monoklonální protilátky nebo imunoterapie a její kombinace? V posledních letech jsme viděli mnoho úspěchů, ať se týkaly inhibitorů kináz blokujících signální dráhy, které jsou souhrnně označovány jako cílená terapie, nebo monoklonálních protilátek či imunoterapie. Doufám, že v následujících letech nebudeme zažívat jen malé pokroky, ale rovnou velké skoky. V tomto směru se podle mě formují tři oblasti, kde je tento vývoj nejpravděpodobnější. První z nich je imunoonkologie, díky jejímž poznatkům dnes dokážeme probudit vlastní imunologickou sílu organismu. Kromě imunoonkologie se posun odehrává také ve výzkumu nádorových kmenových buněk, které mohou řídit produkci

nových nádorů. Signální dráhy zapojené do tzv. kmenovosti jim dovolují zůstat v nerozlišeném stavu s nízkou proliferací. V budoucnu se doufám podaří většinu nádorů eradikovat se standardní cílenou terapií, chemoterapií a radioterapií doplněnou o terapii zaměřenou na tyto buňky představující poslední zdroj nádoru v těle. Třetí oblastí, která by mohla sehrát výraznou roli v onkologii budoucnosti, nazývám chemosenzitivizací. Přestože je k dispozici řada účinných léků, pacient se na ně může po určité době stát rezistentním. V poslední době začínáme rozumět některým mechanismům rezistence a poznávat signální dráhy, které jsou za ni zodpovědné. Existují dva způsoby, jak rezistenci překonat – buď vyvinutím úplně nových léčiv, nebo inhibicí signálních drah ovlivňujících efektivitu léčiv, z nichž řada je dostupná velmi levně v generické formě. Ačkoli tato oblast se nezdá být tak vzrušující jako dvě předchozí, je důležitá, protože je díky ní možno optimalizovat efektivitu současných léčiv za použití tzv. chytrých kombinací. tek Všechna on-line vysílání z PragueONCO i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

18 Kongresová review AM Review 3–4 2016

PragueONCO 2016

Imunoterapie melanomu – sólo i kombi Maligní melanom je onemocnění, jehož incidence – navzdory lepšící se prevenci –celosvětově stoupá. Raná stadia maligního melanomu lze poměrně úspěšně léčit, ale ve fázi generalizace se melanom řadí mezi agresivní diagnózy s mediánem přežití 6–9 měsíců. Výsledky klinických studií posledních let zásadně změnily přístup k léčbě metastazujícího melanomu a zvýšily naději pacientů na delší přežívání.

Připomeňme, že základní léčba melanomu spočívá v chirurgickém řešení a vyšetření sentinelové uzliny. Pokročilý melanom má ovšem velmi vysoké riziko metastazování, které stoupá s jeho tloušťkou, přítomností ulcerace nebo s vysokou mitotickou aktivitou buněk. Prognózu nemocného a riziko dalšího orgánového metastazování zhoršuje mikrometastatické a makrometastatické postižení uzlin. Melanom má relativně zvláštní časové spektrum vzniku metastáz: asi polovina nádorů sice metastazuje hned v prvních letech po odstranění primárního nádoru, ale minimálně třetina může metastazovat až mezi pátým a desátým rokem a uvádí se, že až pět procent melanomů vytváří tzv. pozdní metastázy vznikající po deseti a více letech. Dokonce i velmi malé melanomy mohou zakládat mikrometastázy již řadu let předtím, než je diagnostikován, případně vyoperován primární nádor. Tyto metastatické buňky následně přežívají v klidové fázi a k životu jsou probuzeny nějakou změnou v organismu, nejčastěji související s imunitou. Imunoterapie v adjuvanci

Tzv. adjuvantní léčba by měla reprezentovat ideální terapii právě pro období po chirurgické terapii melanomu, měla by totiž být schopna zabránit šíření onemocnění po odstranění primárního nádoru. Likvidace mikrometastáz by se měla projevit prodloužením doby do relapsu a ideál ně též prodloužením doby celkového přežití. „Adjuvantní léčba melanomu je tak trochu v pozadí pozornosti a příliš se o ní nehovoří. Na základě předběžných výsledků nových studií a pozorování jsem však přesvědčena, že adjuvantní léčba maligního melanomu bude znovu získávat velký význam,” uvedla v sekci o maligním melanomu MUDr. Ivana Krajsová, MBA, z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. K adjuvantní léčbě melanomu se používá především imunoterapie nebo imuno-chemoterapie, podle MUDr. Krajsové se totiž ukazuje, že sama chemoterapie není jako adjuvantní léčba schopna prodloužit dobu do progrese nebo dobu celkového přežívání. Radioterapie se indikuje adjuvantně velmi vzácně, především v případech, kdy si onkologové nejsou jisti dostatečnou radikalitou operačního zákroku (např. u slizničních melanomů nebo při uzlinovém postižení). Nejúspěšnější a nejvíce vyzkoušené v adjuvantní léčbě melanomu jsou cytokiny. Interferon (IFN) alfa je adjuvantně používán už více než 30 let a v případě melanomu prodlužuje do-

bu do relapsu onemocnění a u menší části nemocných i dobu celkového přežití. Používá se ve třech základních schématech, která jsou specifikována velikostí podávané dávky IFN alfa (nízké, střední a vysoké). Podle MUDr. Krajsové studie dosud neprokázaly, že by jedno ze tří schémat bylo účinnější než zbývající dvě, proto se v praxi používají všechna, a to podle preferencí jednotlivých pracovišť. Klinickým problémem je, že stále nejsou známy prediktivní faktory léčebné odpovědi na IFN alfa. Uvažuje se, že prediktorem příznivé léčebné odpovědi by mohla být autoimunitní reakce – pacienti, nichž byla zaznamenána, měli ve studiích delší přežívání. V současné době se také začíná mluvit o ulceraci nádoru jako o prediktoru léčebné odpovědi. Již od roku 2005, kdy byly publikovány výsledky studie EORTC 18071, se ukazuje, že pacienti s ulcerovaným nádorem by mohli lépe odpovídat na léčbu IFN alfa. Prodloužené sledování této studie s mediánem jedenáct let v současnosti potvrzuje, že přítomnost ulcerace by skutečně mohla být klíčovým ukazatelem senzitivity k léčbě IFN alfa. Zkušenosti s imunoterapií ve vyšších linií se přenášejí i do těch nižších

Nové možnosti adjuvantní léčby melanomu představuje léčba přenášená z terapie metastazujícího onemocnění, tedy cílená imunoterapie monoklonálními protilátkami proti CTLA-4 a proti PD-1 a cílená léčba BRAF V600 pozitivních melanomů BRAF a MEK inhibitory. Dějiny léčby melanomu zásadně ovlivnil ipilimumab, plně humánní monoklonální protilátka IgG1, která se selektivně váže na antigen CTLA-4 fungující jako „brzda“ imunitní reakce. Koncem loňského roku byly publikovány první výsledky studie EORTC 18071, která srovnávala adjuvantně podávaný ipilimumab s placebem u pacientů po operaci melanomu ve III. stadiu. Ipilimumab byl podáván v dávce 10 mg/kg po dobu tří let a při mediánu sledování 2,7 roku bylo prokázáno, že prodlužuje medián doby do relapsu na 26,1 měsíce (vs. 17 měsíců u pacientů na placebu). Tři roky bez relapsu přežívalo 48 % pacientů léčených ipilimumabem, zatímco na placebu jen 34 % (rozdíl byl statisticky významný). Pouze necelá třetina pacientů musela ukončit léčbu pro progresi onemocnění, zatímco na placebu to byly dvě třetiny ne mocných. Adjuvantně podávaný ipilimumab prokázal, že statisticky významně prodlužuje období do relapsu onemocnění, a na základě těchto výsledků byl v říjnu 2015 schválen FDA

pro adjuvantní léčbu melanomu ve stadiu III po operaci. „Zřejmě nás ale ještě čekají diskuse o dávkování ipilimumabu v adjuvantní terapii,“ připomněla MUDr. Krajsová. „Dosud schválené dávkování ipilimumabu 10 mg/kg má toxická rizika a je ekonomicky náročné. Je možné, že v adjuvanci budou stačit dávky nižší.“ Zajímavé budou také výsledky přímého porovnání adjuvantní léčby ipilimumabem s vysokodávkovým IFN alfa (studie ECOG 1609). Na první výsledky si ale onkologové budou muset počkat až do roku 2018. Rovněž anti-PD-1 protilátky se začínají zkoušet v adjuvantní léčbě melanomu. Zde stojí za zmínku studie EORTC 1325 srovnávající pembrolizumab s placebem u melanomu stadia III, nebo studie BMS 238 srovnávající nivolumab s ipilimumabem u melanomu stadia III a u melanomu po resekci orgánových metastáz, tedy po operabilním stadiu IV. Placebem kontrolované studie probíhají i na kombinace anti-PD-1 protilátek s vakcínami nebo na BRAF inhibitory (např. Combi-ad s dabrafenibem v kombinaci s trametinibem a GO 27826 s vemurafenibem). Adjuvantní léčba je indikována u pokročilých melanomů stadia IIb až III a teprve se ukáže, zda bude indikována i u resekovatelných melanomů stadia IV. „Pokud je adjuvantní léčba účinná, významně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů. Má proto své místo v léčbě maligních melanomů. Jmenované klinické studie vydají své výsledky sice až za řadu let, ale už teď je zřejmé, že se dočkáme významného rozšíření možností adjuvantní terapie melanomů,“ uzavřela své sdělení MUDr. Krajsová. Jak dále zvýšit účinnost imunoterapeutik? Především jejich kombinacemi

Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, připomněl, že myšlenka imunoterapie nádorů žije poměrně dlouho, ale teprve nedávno se prosadila jako reálná léčebná metoda. Právě melanom se stal modelovou malignitou, na které se testovaly nové možnosti imunoterapie. „U imunoterapie je na rozdíl od jiných léčebných metod důležité, že pokud na ni pacient zareaguje, pak její účinek u něj přetrvává. Na druhou stranu, imunoterapie dosahuje efektu jen u malé části nemocných,“ připustil přednášející a vyjmenoval možnosti, kterými by bylo možné vylepšit účinnost imunoterapie tak, aby fungovala u většího procenta nemocných. Jednak jsou to nové léky, účinnější než cytokiny, jed-

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nak nalezení optimálního dávkování léků a jako slibná se jeví také kombinovaná imunoterapie nebo imunoterapie kombinovaná s jinými léčebnými metodami. Úspěšnost léčby může potencovat rovněž budoucí identifikace prediktivních biomarkerů a nelze zapomínat ani na důležitost zvládnutí nežádoucích účinků léčby. Imunoterapie v současnosti disponuje třemi monoklonálními protilátkami – ipilimumabem, pembrolizumabem a nivolumabem, ale další a další molekuly jsou ve vývoji. Průkopník ipilimumab u pacientů předléčených dakarbazinem dosahoval dlouhodobé léčebné odpovědi v 15–25 % případů, což bylo více než při léčbě interleukinem. „Je důležité, že při selhání léčby ipilimumabem je možné zahájit terapii anti-PD-1 protilátkami pembrolizumabem nebo nivolumabem, které u těchto pacientů vedou k dlouhotrvající objektivní léčebné odpovědi,“ zdůraznil prof. Melichar. V první linii léčby nivolumab dosahoval dokonce ještě lepších výsledků než ipilimumab. Co se týče optimálního dávkování, ukazuje se, že se stoupající dávkou (ipilimumabu) se zvyšuje počet objektivních léčebných odpovědí, na druhou stranu však roste výskyt závažné toxicity. Jak uvedl prof. Melichar, dosud není zodpovězena otázka, zda vyšší dávky imunoterapeutik vedou k prodloužení doby přežití. Např. u ipilimumabu je vzhledem k toxicitě v praxi preferována dávka 3 mg/kg. Pokrok lze nicméně očekávat od kombinované imunoterapie: ipilimumab společně s nivolumabem v pilotní studii prokázaly nadějné výsledky a výzkum pokračuje další fází. Nový standard léčby melanomu by podle prof. Melichara mohla nastolit studie CheckMate 067 publikovaná loni, která prokázala to, co bylo zřejmé už z předchozích studií, tedy že nivolumab je účinnější než ipilimumab. Současně je patrný trend lepších výsledků při kombinaci obou léků. Navíc výsledky léčby jsou trvalé i v případě, kdy musela být přerušena pro toxicitu. „Stejně se ale máme pořád co učit, například nám pořád chybějí léky, které by ovlivnily vrozenou imunitu,“ zůstává při zemi prof. Melichar. Co se týče kombinace imunoterapie s jinými léčebnými modalitami, ty jsou zatím především otázkou dalšího výzkumu. Kazuisticky se ale ukazuje, že přidaná radioterapie dokáže vyvolat regresi systémových metastáz. Prediktivní biomarkery také zůstávají výzvou: je známo, že frekvence somatických mutací koreluje s účinností léčby. Melanom má ve srovnání s ostatními nádory zdaleka nejvyšší počet somatických mutací, v praxi to ale u konkrétních případů zatím příliš nepomáhá. Studie CheckMate 067 ukázala, že kombinace ipilimumabu s nivolumabem oproti nivolumabu samotnému je výhodná tehdy, když není u pacienta přítomna exprese ligandu PD-L1. U nádorů s expresí PD-L1 naopak stačila léčba samotným nivolumabem. Roli budou u melanomu podle prof. Melichara nepochybně hrát i leukocyty infiltrující tumor, mimochodem dnes nejsilnější prediktory úspěšnosti neoadjuvantní chemoterapie karcinomu prsu.

„V současnosti tedy optimální režimy imunoterapie teprve hledáme. Jako velmi nadějné se jeví především výsledky s kombinovanou imunoterapií, ale pro úspěšnost intervencí bude rozhodující i zvládnutí nežádoucích účinků,“ uzavřel přednášející. Kombinace BRAF a MEK bude brzy standardem cílené léčby

Průlom v cílené léčbě nádorů znamenalo objevení mutace BRAF, která je ze všech klíčových mutací nejčastější a vyskytuje se u přibližně 40 % onkologicky nemocných. Důležitou roli hraje i u melanomů – zde je BRAF mutace považována za jednu z hlavních řídících onkogenních mutací, méně časté jsou mutace v genech NRAS a CKIT. Prvním vyvinutým inhibitorem BRAF, resp. selektivním inhibitorem mutace V600E byl vemurafenib, dalším používaným je pak dabrafenib. Oba tyto léky mají srovnatelné výsledky, co se týče počtu léčebných odpovědí a doby do progrese onemocnění. U dabrafenibu jsou již k dispozici výsledky tříletého přežívání (studie BREAK-3), které ukazují, že tři roky s touto léčbou přežívá 30 % pacientů. „Základním problémem je ovšem vývoj rezistence vůči inhibitorům BRAF, nejčastěji reaktivací signální dráhy MAPK. Medián doby do progrese se pohybuje kolem šesti měsíců,“ charakterizoval jedno z úskalí léčby inhibitory BRAF MUDr. Radek Lakomý, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně, nicméně dodal, že na druhé straně existují i pacienti, kteří k rezistenci ani po letech léčby nedospějí. Významným nežádoucím účinkem léčby inhibitory BRAF je vznik sekundárních kožních nádorů typu keratoakantomů a skvamózních karcinomů. Jsou popisovány u 15–30 % pacientů léčených vemurafenibem a méně často u nemocných léčených dabrafenibem. MUDr. Lakomý uvedl, že možností, jak zvládat kožní toxicitu, ale i jak oddálit vznik rezistence, je duál ní blokáda dráhy MAPK pomocí kombinace inhibitorů BRAF s inhibitory MEK. V současnosti jsou k dispozici výsledky již tří velkých studií fáze III zkoumajících kombinační léčbu inhibitory BR AF a MEK (COMBI-d, COMBI-v a coBRIM). Ukázaly, že kombinační léčba má význam: četnost léčebných odpovědí se při kombinační léčbě pohybuje kolem 70 %, kompletní remise kolem 15 %, čas do progrese onemocnění kolem 12 měsíců a medián celkového přežití kolem 25 měsíců. „Můžeme konstatovat, že cílená léčba melanomů jednoznačně prodloužila přežívání pacientů ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni jen chemoterapií. Dvouleté přežití se v případě monoterapie zvýšilo z přibližně patnácti na čtyřicet procent a v případě kombinace na padesát procent. Kombinační léčba inhibitory BRAF a MEK oddaluje vznik rezistence vůči léčbě samotnými inhibitory BRAF, což se projevuje delším časem bez progrese onemocnění a sekundárně pak delším přežitím pacientů. Důležité je, že kombinací významně nenarůstá toxicita, což zlepšuje kvalitu života pacientů. Kombina-

ce by se tak měla stát novým standardem léčby pacientů s mutací v onkogenu BRAF,” shrnul MUDr. Lakomý. Perspektivy končetinové perfuze v léčbě melanomu

Izolovaná končetinová perfuze (isolated limb perfusion, ILP) cytostatickými roztoky je v onkologii používána přibližně šedesát let a podle MUDr. Lukáše Laciny, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze ji lze nazvat rodinným stříbrem medicíny. Díky excelentním cévním chirurgům Creechovi a Krementzovi, kteří ILP jako metodu uvedli, bylo možné testovat v terapii zhoubných nádorů celou škálu více či méně toxických látek. ILP, jejíž nezbytnou součástí je extrakorporální krevní oběh, se uplatňuje při léčbě chirurgicky neresekovatelných nádorů lokalizovaných na končetině, jako je především sarkom měkkých tkání a maligní melanom. Metoda ILP spočívá v expozici nádoru v ysokým koncentracím cytostatika, které by pro své toxické účinky nemohly být aplikovány systémově. V průběhu času docházelo ke zdokonalování technologie léčby tak, aby se minimalizovalo riziko úniku léku mimo končetinu a zároveň bylo možné celý proces lépe monitorovat. Od šedesátých let minulého století byla metoda aplikace cytostatika o vysoké koncentraci doplněna o řízené zvýšení teploty perfundované tkáně, což dále zvýšilo citlivost nádorových buněk vůči aplikovaným lékům. Vzhledem k potřebě náročného přístrojového vybavení se ILP věnují jen specializovaná centra, v České republice k nim patří Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, která od roku 2009 provedla na tři desítky ILP. Cytostatikem vhodným pro léčbu ILP je melfalan a toto alkylační činidlo představuje dodnes zlatý standard léčby. Lék se aplikuje po dobu jedné hodiny, a protože je velmi toxický, musí být průběh terapie velmi pečlivě monitorován. Léčbu melfalanem je možné kombinovat s tumor nekrotizujícím faktorem alfa (TNF alfa). „Má celou škálu možných mechanismů účinků, od přímé inihibice proliferace nádorových buněk po přímou či nepřímou imunomodulaci v nádorovém mikroprostředí. Práce z poslední doby naopak spíše zpochybňují, že by TNF alfa mohl ovlivňovat neoangiogenezi nádorové tkáně,“ uvedl MUDr. Lacina. Odpověď na léčbu ILP u pacientů s melanomem je poměrně dobrá a je přibližně o 20–30 % lepší, pokud se použije kombinace melfalanu s TNF alfa, která má synergické účinky. ILP s kombinací cytostatik, navíc doplněná o řízenou hypertermii, je vrcholem náročnosti a vyžaduje nejvyšší kvalitu provedení a zkušenosti pracoviště. Pacientů indikovaných k ILP není podle MUDr. Laciny mnoho, ale existují a léčba jim může i ve vysokém věku dobře posloužit. Proto přednášející v závěru svého sdělení apeloval na vyvolání diskuse o současném stavu, kdy finančně náročná léčba TNF alfa nemá v České republice nastaven systém úhrad zdravotními pojišťovnami. čil

20 Kongresová review AM Review 3–4 2016

PragueONCO 2016

Co nového v léčbě malignit plic? U pacientů s karcinomem plic je dnes kladen zřetel na stanovení terapeutického cíle, který umožňuje individuální zaměření léčby. Tkáň nádoru je proto podrobována řadě vyšetření – od histopatologických až po molekulárně genetické testování DNA. Přednáškový blok, který se v rámci odborného programu kolokvia PragueONCO 2016 věnoval plicním malignitám, potvrdil, že jejich cílená léčba představuje vykročení správným směrem a že cesta to může být ještě dlouhá.

„Všichni jsme si už všimli, že něco takového jako diagnóza karcinom plic v podstatě neexistuje – že se jedná o velmi heterogenní skupinu plicních nádorů s různou biologií, s různými řídícími mutacemi, což také v konečném důsledku znamená nutnost různé terapie,“ předeslal prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové. Právě heterogenita nádorů plic je důvodem obtížnosti stanovování prediktivních biomarkerů coby ukazatelů odpovědi na cílenou léčbu – a také důvodem jejího selhávání. „Nádor je ve své podstatě velmi plastický. Signální dráhy, které začneme blokovat cílenou léčbou, jeho buňky postupně obcházejí jinudy. Spontánní vznik a kumulace mutací i tlak terapie pak vedou k postupnému přerůstání rezistentních klonů, a tím k průběžným změnám nádoru,“ upřesnil prof. Ryška. Metastázy nebo recidivující nádor pak mohou mít úplně jiný charakter než nádor primární. V témže bioptickém vzorku adenokarcinomu, nejčastější malignity plic, se tak mohou sejít třeba čtyři různé růstové vzory, přičemž u každého z nich lze vidět různou expresi markerů, v některých případech i jiný mutační profil. O to větší význam u malignit plic má zaměření na nádorové stroma, které je aktivním hráčem v procesu růstu nádoru a do jisté míry modifikuje jeho biologické chování. Pokročilý NSCLC – novinky v 1. linii léčby

Prof. Robert Pirker z Medizinische Universität Wien, Rakousko, nejprve připomněl, že sou-

Rozhovor s prof. Robertem Pirkerem můžete zhlédnout na www.congress-live.eu. Foto: AM Review

časný standard 1. linie léčby pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) představuje 4–6 cyklů kombinované chemoterapie (platinových dubletů) s cytostatikem 3. generace (paklitaxel, docetaxel, pemetrexed, gemcitabin, vinorelbin). Hledání dalších strategií k zlepšení výsledků 1. linie léčby pokročilého NSCLC přináší nové naděje i zklamání. Pouze experimentální metodou podle prof. Pirkera zůstává chemoterapie přizpůsobovaná různým mutacím (customized chemotherapy), např. expresi ERCC1, RRM1 nebo BRCA1-RAP80 – studie fáze III, které posuzovaly tuto možnost, totiž selhaly. Naopak jistý pokrok nabídla cílená léčba.

Klinický výzkum fáze III celkově ukazuje, že kombinace chemoterapeutického dubletu s cetuximabem nebo s necitumumabem představují léčebné možnosti (zejména prodloužení OS) u pacientů s pokročilým skvamózním NSCLC, zejména pak při EGFR FISH pozitivitě (EGFR FISH+) a vysoké expresi EGFR stanovené imunohistochemicky (H-skóre). Prospektivní randomizovaná studie fáze III SWOG S0819 (n = 1546) navíc naznačila, že EFGR FISH pozitivitu lze u pacientů s pokročilým skvamózním NSCLC vnímat jako prediktivní biomarker účinnosti cetuximabu.

KOMBINACE CHEMOTERAPIE S anti-VEGF – SCHVÁLENO

U pacientů s aktivačními mutacemi EGFR se v řadě studií (IPASS, First-SIGNAL, WJTOG 3405, OPTIMAL, EURTAC, LUX-Lung 3 a 6) osvědčilo v 1. linii léčby podávání tyrozinkinázových inhibitorů EGFR (EGFR TKIs) oproti chemoterapii – tato strategie dokázala významně prodloužit PFS. Při rezistenci na TKIs prof. Pirker doporučil provést rebiopsii, z léčebných eventualit vyzdvihl switch z TKI na chemoterapii s poten ciálním opětovným nasazením TKI po jejím ukončení. Blíží se také možnost volby některého z EGFR TKIs 3. generace (osimertinib, rociletinib, HM61713).

Kombinace bevacizumabu, což je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka, která blokuje angiogenezi nádoru působením proti růstovému faktoru cévního endotelu (anti-VEGF), s chemoterapií na bázi platiny byla již schválena pro 1. linii léčby neresekabilního pokročilého, metastazujícího nebo rekurentního neskvamózního NSCLC.

KOMBINACE CHEMOTERAPIE S anti-EGFR – NADĚJE

Další příslib znamenají protilátky blokující receptor pro epidermální růstový faktor (anti-EGFR) cetuximab a necitumumab – u některých pacientů došlo po přidání těchto molekul k chemoterapii ke zlepšení výsledků 1. linie léčby.

EGFR TKIs – OSVĚDČENO PŘI AKTIVAČNÍ MUTACI

KRIZOTINIB – NOVINKA 1. LINIE PŘI TRANSLOKACI ALK

Krizotinib, nízkomolekulární inhibitor tyrozinových kináz ALK, MET a ROS1, byl indikován u již dříve léčených pacientů s NSCLC s přestavbou genu ALK (ALK+), to znamená v 2. a dalších liniích léčby. V této indikaci prokazatelně prodlužuje dobu přežití bez progrese onemocnění (PFS) i dobu celkového přežití (OS). Nový výzkum to potvrdil, a navíc naznačil přínos i v linii první. V randomizované studii fáze III PROFILE 1007, jíž se zúčastnilo 347 pacientů s ALK+ NSCLC předléčených chemoterapií na bázi platiny, podávání krizotinibu v 2. linii léčby signifikantně zlepšilo PFS oproti pemetrexedu či docetaxelu (7,7 vs. 3,0 měsíce; p < 0,0001) a četnost objektivních léčebných odpovědí (ORR; 65 vs. 20 %; p < 0,0001), kvalitu života a kontrolu příznaků onemocnění. Podobné výsledky byly zaznamenány i ve studii PROFILE 1014 (n = 343), která studovala dvě různé možnosti 1. linie léčby pacientů s pokročilým neskvamózním ALK+ NSCLC.

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Po randomizaci (1 : 1) nemocní užívali buď krizotinib, nebo až 6 cyklů kombinované chemoterapie (dublet cis- nebo karboplatina/pemetrexed). V případě progrese pacienti mohli přejít na léčbu podávanou v opačném rameni. Skupina, která byla od počátku studie léčena krizotinibem, dosáhla oproti pacientům na chemoterapii delšího PFS (medián 10,9 vs. 7,0 měsíců; p < 0,0001), vyššího ORR (74 vs. 45 %; p < 0,0001) i delšího trvání odpovědi (medián 11,3 vs. 5,3 měsíce). Medián OS se mezi oběma rameny statisticky významně nelišil (HR 0,82; p = 0,36). Na chemoterapii přešlo během studie zhruba 12 % pacientů, kteří zahájili léčbu krizotinibem, a naopak na krizotinib bylo převedeno 70 % nemocných, kteří zahájili léčbu chemoterapií. Studie PROFILE 1014 tak potvrdila benefit krizotinibu oproti chemoterapii i v 1. linii léčby uvedené skupiny pacientů. INHIBITORY KONTROLNÍCH BODŮ IMUNITNÍ ODPOVĚDI – INDIKACE NA OBZORU

Slibně se podle sdělení prof. Pirkera jeví též protilátky anti-CTLA4 (ipilimumab, tremelimumab), anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a anti-PD-L1 (BMS-936559, atezolizumab, MEDI4736, avelumab). Studie, které zkoumají jejich využitelnost u pokročilého NSCLC, postoupily již do fáze III – například NEJM v říjnu 2015 publikoval výsledky studie fáze III, v níž přidání nivolumabu k docetaxelu zlepšilo přežití u skvamózního NSCLC (HR 0,59, p < 0,001) i u plicního adenokarcinomu (HR 0,73, p = 0,002). Vyjde SCLC z klanu opomíjených malignit?

„Malobuněčný karcinom plic patří mezi tzv. opomíjené malignity – společně s karcinomerm slinivky břišní a někdy tam bývá zařazován i multiformní glioblastom mozku. O těchto nádorech se moc nemluví, protože v oblasti jejich léčby není příliš nového. Není tam žádný pokrok a výsledky léčby jsou velmi nedobré,“ připomněl prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN v Praze a ÚVN-VFN, Praha. Přece jenom ale vystoupil jako posel poněkud lepších zpráv. Malobuněčný karcinom plic (SCLC), nejagresivnější z plicních malignit, tvoří 10 až 15 % všech Ca plic. Je pro něj typická rychlá odpověď na iniciální léčbu, rovněž tak rychle ovšem vzniká chemorezistence. Medián OS u pokročilého onemocnění tak činí jen 10–12 měsíců od stanovení diagnózy, kdy se často jedná již o metastazující onemocnění. Jednoznačně u něj byla prokázána spojitost s kouřením. V posledních dekádách nebyl zaznamenán žádný pokrok v konvenční chemoterapii. Léčebný standard u extenzivního stadia SCLC (ES-SCLC) se nezměnil již 25 let – tvoří jej kombinace platinového derivátu a etoposidu. V randomizovaných studiích zatím nebyl prokázán účinnější režim. Léčebný cíl chemoterapie ES-SCLC je tudíž paliativní, nikoli kurativní. Největší pokrok v terapii SCLC v poslední dekádě nenastal v systémové léčbě, ale v radioterapii (!), což prof. Petruželka zdůraznil. U časných stadií SCLC má radioterapie (RT) podle

jeho sdělení dokonce léčebný cíl, a tudíž představuje kurativní metodu, lze jí ale dosáhnout jen lokální kontroly nemoci. Při symptomatických metastázách poskytuje paliativní úlevu. U extenzivního onemocnění se provádí profylaktické ozáření krania (PCI) a ozáření hrudníku (TRT). Prof. Petruželka upozornil na studii CREST, která řešila, zda ozáření nitrohrudního nádoru má svůj význam i u pokročilých stadií onemocnění – pacienti s ES-SCLC bez mozkových/ leptomeningeálních či pleurálních metastáz, ve výkonnostním stavu (PS) 0–2, kteří dosud nepodstoupili RT mozku nebo hrudníku, prošli randomizací k PCI + TRT, nebo k samotnému PCI. Ozařování bylo zahájeno 2–7 týdnů od pos lední chemoterapie (4–6 cyklů, na bázi platiny). U skupiny s reziduálním nitrohrudním rezi duem došlo po přidání TRT k PCI k signifikantnímu prodloužení OS oproti výsledkům použití samotného PCI. Závěry studie přinesly nový pohled na použití RT u ES-SCLC – dnes je doporučováno neindikovat PCI u každého pacienta, ale jen u nemocných, kteří mají po chemoterapii na bázi platiny PS 0–1 a nastala u nich kompletní regrese (CR) nebo dobrá parciální regrese (PR), a radioterapie hrudního rezidua by měla být zvažována u selektovaných pacientů s perzistujícím onemocněním. Léčebný algoritmus ES-SCLC je jednoduchý a prof. Petruželka jej shrnul – po diagnostikování ES-SCLC by měla být nasazena kombinovaná chemoterapie a po jejím ukončení: n v případě progrese nemocnění – zahájení chemoterapie 2. linie nebo (lépe) zařazení pacienta do klinické studie; n v případě stabilizace onemocnění – observace až do progrese (následně viz předchozí bod); n v případě kompletní nebo částečné odpovědi po dokončení chemoterapie má následovat radiace, a to PCI + TRT. Situace po selhání primární léčby SCLC zůstává prognosticky nepříznivá – medián OS od selhání chemoterapie činí cca 2–3 měsíce. Pro 2. linii chemoterapie je stále registrován topotekan. Pro nemocné v dobrém PS, kteří jsou schopni absolvovat další linie léčby, je podle názoru prof. Petruželky nejlepší volbou jejich zařazení do klinické studie (doporučil upřednostnit před dalším podáváním topotekanu). Nové záblesky v temnotě – ovlivnění signální dráhy Notch…

Jisté naděje na pokrok v léčbě SCLC nicméně vysvitly s identifikací nových klíčových molekulárních cílových struktur, na niž navazuje vývoj cíleně působících léků se slibnou aktivitou v preklinických a časných fázích klinických studií. Nejslibnější se zdá být ovlivnění signální dráhy Notch. „Tato signální dráha je důležitá pro nádorové kmenové buňky,“ podotkl prof. Petru želka a doplnil, že podstatnou roli hrají i její ligandy a receptory. Exprese receptoru Notch3 je spojena s kratším přežitím a rozvojem chemorezistence, angiogeneze, obnovování nádoro-

vých kmenových buněk a s jejich proliferací a diferenciací. Z ligandů budí pozornost především delta-like protein 3 (DLL3), jenž je zvýšeně exprimován u 70 % SCLCs a jehož aktivita ovlivňuje signální dráhu hedgehog/Notch. Prof. Petruželka upozornil, že na 16. světové konferenci o karcinomu plic (WCLC 2015) v Denveru, USA, byly představeny dva nadějné postupy léčby. Jedním z nich je cílené použití rovalpituzumabu tesirinu (Rova-T), což je konjugát monoklonální protilátky (antibody drug conjugat, ADC) a cytostatika, který působí proti ligandu DLL3 (DLL3-targeted ADC). Protilátková část ADC rozpozná specifické receptory na buněčném povrchu a při jejich overexpresi u nádorových buněk umožňuje zaměření chemoterapie cytostatikem přímo do nádoru. Léčba je tudíž efektivnější a minimalizuje zasažení zdravých buněk, čímž je zajištěna nižší toxicita léčby. Klinická studie fáze I zkoumala použití Rova-T v monoterapii u DLL3+ pacientů s relapsovaným a refrakterním SCLC. Výsledky ukázaly, že Rova-T u těchto nemocných potvrdil signifikantní protinádorovou účinnost a zvládnutelnou toxicitu. „Jedná se tedy o nové světlo v léčbě SCLC – o naději na možnost cílené terapie SCLC,“ okomentovat toto zjištění prof. Petruželka. „Rovalpituzumab nabízí slibnou klinickou účinnost a inovativní mechanismus účinku. Klinická účinnost byla dlouhodobá. Limitujícím faktorem je trombocytopenie – hlavně proto, že omezuje kombinaci s cytostatiky. Jako potenciální možnost se jeví kombinace s imunoterapií.“ Další klinické studie budou zahájeny. … a inhibice PD-1/PD-L1

Druhým příslibem u ES-SCLC se zdá být imunoterapie, konkrétně inhibice PD-1. Prof. Petruželka upozornil, že v Denveru byly prezentovány výsledky klinické studie fáze Ib KEYNOTE 028, které hodnotily účinnost pembrolizumabu u pacientů s ES-SCLC a její případnou souvislost s expresí PD-L1. „Léčebná účinnost monoterapie pembrolizumabem byla při expresi PD-L1 poměrně slibná,“ uvedl a připojil, že nemocní užívající pembrolizumab dosáhli ORR 29,2 % a míra kontroly onemocnění (disease control rate, DCR) byla 33,3 %. Jako problém prof. Petruželka nicméně označil vysokou selektovanost pacientů – pouze u 28 % byl exprimován PD-L1 a z nich byla pouze polovina léčena pembrolizumabem (neboť pacienti byli randomizováni). „Souhrnem se dá říci, že nové léčebné možnosti SCLC jsou téměř na klinickém horizontu,“ konstatoval prof. Petruželka. „Už na obzoru jako cesta ke zlepšení léčebných výsledků je racionální využití radioterapie u pokročilého SCLC a klinické využití nových léčebných možností – imunoterapie, zacílení DLL3. Další možnosti čekají na klinický výzkum. Příliš toho tedy není, ale přece jenom něco,“ uzavřel s dovětkem, že SCLC bude snad konečně moci být vyškrtnut z pomyslného seznamu dosud opomíjených malignit. esr

22 Kongresová review AM Review 3–4 2016

Colours of Sepsis 2016

26.–29. ledna 2016 Ostrava

Jak dále a lépe v péči o pacienta s těžkou sepsí a multiorgánovým selháváním Tak jako multižánrový mezinárodní hudební festival Colours of Ostrava lze považovat za kulturní událost roku, tak i odborný kongres Colours of Sepsis představuje zásadní událost pro české a slovenské lékaře i sestry pečující o pacienty s těžkou sepsí a multiorgánovým selháváním. Obě akce mají mnoho společného – nejen místo a délku trvání, ale především úroveň vystoupení a mnohabarevné spektrum nabídky. Koordinátorem Colours of Sepsis je Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava – redakce AM Review hovořila nejen o letošním ročníku s jejím přednostou prof. MUDr. Pavlem Ševčíkem, CSc.

ných sekcemi intenzivní péče odborných lékařských společností ČLS JEP a SLS. Na náš kongres mají tradičně volný vstup studenti Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

Jaké byly začátky vašeho kongresu?

Na první setkání v podobě postgraduálního kursu Sepse a multiorgánové selhání dorazilo v roce 1999 do přednáškového sálu pro sestry ve Fakultní nemocnici Ostrava pouhých devět přednášejících a 17 posluchačů. Od té doby jsme několikrát změnili místo konání a loni dosáhl počet účastníků celkem 1077, z čehož ze Slovenska a jiných zemí Evropské unie jich přijelo 178. Dnes je náš kongres ve svém oboru v republice největší, počtem osob, rozsahem odborného programu i délkou trvání.

Která nosná témata letošního kongresu byste obzvláště vyzdvihl?

Jako první zmíním klinickou mikrobiologii a její vztah k intenzivní medicíně, což se sepsí velmi úzce souvisí. Letos přijeli nejpřednější kliničtí mikrobiologové z České republiky, včetně děkana olomoucké lékařské fakulty prof. Koláře a několika šéfů mikrobiologických pracovišť České i Slovenské republiky. Dalším nosným tématem byla problematika výživy septických pacientů a obecně výživy u kriticky nemocných. Prof. Dítě měl nádhernou přednášku na téma pankreatitidy, které se objevilo i v přednáškách dalších. Zaujala mne i sdělení o potenciálním uplatnění nových molekul v intenzivní medicíně, např. kanabioidů a siro vodíku.

S jakým cílem jste letošní kongres připravovali?

Cílů je více. Především pochopitelně chceme, aby se v Ostravě setkávali lékaři a sestry z nejrůznějších oborů zabývající se tak či onak problematikou intenzivní medicíny. Takto multidisciplinárně to žádný jiný podobně zaměřený kongres v České ani Slovenské republice nenabízí. Intenzivní medicína je nesmírně širokou disciplínou – zasahuje nejenom do všech klinických oborů, ale i do řady oborů paraklinických. Mám na mysli klinickou mikrobiologii, biochemii, hematologii, radiodiagnostiku a další. Zejména mikrobiologie tu letos měla velmi významné zastoupení.

Kterou osobnost evropské intenzivní medicíny se vám podařilo pro ostravské setkání získat?

Prof. Pavel Ševčík.

O jak rozsáhlou akci se jednalo?

Letos se přihlásilo na 1400 účastníků (z toho více než 300 sester a na 200 odborníků ze Slovenska), což je skutečně extrém. Největší kongresový hotel na Moravě Clarion v Ostravě-Vítkovicích však v pohodě všechny lékaře, sestry i pracovníky firem s jejich stánky pojmul. Hlavní organizátor odborného programu – otec zakladatel a duše všeho kongresového dění – je kolega z naší kliniky MUDr. Roman Kula, CSc. Invenci má famózní, použiji-li jeho vlastní termín, kterým vždy oceňuje skvělou přednášku. U něj se hromadí všechny nápady, o čem mluvit, koho pozvat. On je umí dotáhnout do konce, a tak jsme letos mohli představit celkem 333 přednášek, které předneslo na 250 řečníků.

Foto: SANOPHARM CZ

Jakou mělo letošní setkání strukturu?

Osmnáctý ročník Colours of Sepsis si zachoval postgraduální charakter. Opět byly zařazeny „pro-con“ diskuse, setkání s experty, výukové lekce, panelové diskuse, sekce posterů, workshopy, firemní sympozia a vysoce ceněné tematické kursy s názvy Základy pro intenzivní medicínu, Specifické aspekty nutriční podpory u kriticky nemocných a nově Klinická mikrobiologie v intenzivní medicíně. Součástí akce bylo 13. sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči a 3. postgraduální kurs sester v intenzivní péči. Potěšující zprávou je snaha o další rozšíření počtu přednáškových bloků organizova-

Z jedenácti zahraničních přednášejících bych v lékařské sekci jmenoval především Zsolta Molnára z maďarského Szegedu, Evelien De Waeleo vou z belgického Bruselu, Antoina Schneidera ze švýcarského Lausanne, Franka Brunkhorsta z německé Jeny, v sesterské sekci Barbaru Van Royenovou z holandských Antverp či Adrianu Borodzicz-Cedrovou z polské Vratislavi. Co nového se posluchači dozvěděli třeba o antibiotikách?

Na kongresu zazněly nové názory na to, jak pracovat s některými antibiotiky, která už jsou, alespoň podle laboratorních testů, neúčinná na multirezistentní mikroorganismy. Mikroby náš manévrovací prostor velice zužují a nám jej již v situaci narůstající mikrobiální rezistence v některých případech pro účinnost antibiotik mnoho nezbývá. Jakýkoli další nápad, a že jich tu pár zaznělo, je důležitý. Pokud se například dvě antibiotika, podle laboratoře neúčinná, správně

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nadávkují a zkombinují, mohou i ve zdánlivě neřešitelné mikrobiální situaci zaúčinkovat. Tvář kongresům ovšem nedělá jen odborný program, ale i neformální večery a společenská setkání...

deme, naší snahou je naopak otevřenost nejrůznějším nápadům. Tento kongres má od začátku v popředí problematiku sepse, ale kolem ní se nabalilo prakticky všechno, co se v oboru šustne. A tak to v Ostravě bývá i v sekci pediatrické.

Colours of Sepsis má báječné společenské zázemí, troufnu si tvrdit, že mezi podobnými událostmi v Česku pravděpodobně i nejlepší. Nabízíme tři večery, které i letos jako každoročně byly velmi hojně navštíveny. Přijely legendy československého bigbeatu Karel Kahovec a George & Beatovens spolu s Viktorem Sodomou, Blue Effect s mágem rockové kytary Radimem Hladíkem; na úvodním večeru zahrála kapela Legendy se vrací. Patronát nad naším kongresem převzal virtuos klasické kytary, hudební skladatel a pedagog prof. Štěpán Rak. Plánujete v příštích ročnících směřovat k užšímu, nebo naopak širšímu tematickému rozpětí kongresu?

Obecně je zřejmé, že je pro odborné akce čím dál obtížnější získat podporu firem. Optimisticky však předpokládám, že se nám snad bude i nadále dařit. Tematiku zužovat určitě nebu-

Plzně, vnímají Ostravu jako vzdálenou periferii. My však říkáme, že tady je centrum – vyšli jsme z Československé republiky, a tak se u nás potkávají čeští i slovenští lékaři a české i slovenské sestry na půli cesty jako na žádné jiné akci našeho oboru na území obou dnes samostatných republik. Ostrava je zkrátka velmi příhodným místem pro setkávání české a slovenské intenzivistické komunity. Co české intenzivní medicíně nejvíce schází?

S jakými pocity se teď ohlížíte za proběhlou akcí?

Jsem velice spokojen a myslím si, že se kongres Colours of Sepsis letos opět povedl, a to nejenom v lékařské sekci. To, co předvedly sestry, bylo prostě úžasné. Někteří lékaři např. z Prahy či

Větší centralizace pracovišť intenzivní medicíny v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení by pomohla ve více směrech, nejenom ve smyslu zefektivnění péče. Ta by se měla soustředit především na multidisciplinární pracoviště, která se intenzivní medicínou zabývají. Některé fakultní a tzv. krajské nemocnice touto cestou už šly; průkopníkem byla Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem. Postupy intenzivní medicíny mají společného jmenovatele. Někdy se ale stává, že různé malé JIP na jednotlivých odděleních nemají např. dostatek kvalifikovaného personálu. Myslím, že zmíněný organizační aspekt je velmi podstatný. šal

Colours of Sepsis 2016

Senectus ipsa est morbus – platí to v intenzivní péči? Okolo starého člověka v českém zdravotnictví přetrvává mnoho rozpaků. Jak vyjít z bludného kruhu? Na sympoziu, ale i v kuloárech mnohokrát zaznělo: Pojďme se o problému otevřeně bavit, pojďme se ptát, pojďme navrhovat řešení. Prostě nastartujme změnu. Zásadní přednášku na toto téma měl přední český geriatr a gerontolog MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc.

Problematika geriatrické intenzivní péče je hodně neujasněná. „Senioři a geriatričtí pacienti jsou neuchopené téma,“ upozornil MUDr. Kalvach, „potulují se zdravotním systémem mnohdy neoblíbení, velmi často nepochopení, bez jasného smyslu a s jakýmsi odérem marnosti. Co se s nimi má provádět? Animovat je, nebo to má být paliace? Měla by se péče dystanazická překlonit do eutanazie? Rozhoduje etika, nebo ekonomika? Máme geriatrické pacienty nechat, nebo nenechat zemřít? Kdy a proč? Vnímáme negativně jejich pyšnou touhu po nesmrtelnosti, nebo bychom měli říkat, že i ve svém stavu mají právo na život? Proč jich je v našich nemocnicích tolik, a to i na JIP?“ K dispozici dnes nejsou žádné speciální geriatrické objevy pro intenzivistické postupy. Všichni znají fakt, že věk je lineárně rizikový faktor úmrtí v intezivní péči, ale není jasné, zda je to dáno involucí, tedy věkem samotným, či komorbiditou nebo funkčním stavem. Cut-off je sporný – někde se udává kolem 75 let a nad tuto hranici se prognóza zhoršuje. Geriatrická prognostická kritéria jsou nespolehlivá; nejlépe vychází klinický odhad prognózy.

„Když se rozhodnu, že pacient má dobrou prognózu, vedu ho tak, že přežije. Když se ale rozhodnu, že špatnou, vedu ho tak, že nepřežije. Co je správně?“ ptá se MUDr. Kalvach. Dávkování léků má být podle funkčních parametrů a orgánů, nikoli podle věku. Významná je také otázka delirií (zánětových, pooperačních). Specifickou výzvou je zachování mobility, tedy rehabilitace, a to také v intenzivní péči – nebo právě v ní. Zmíněné otázky se netýkají toho, kdy, jak a kolik farmakotarapeutické a jiné přístrojové péče má starý člověk na JIP dostat. Spíš jsou, podle slov MUDr. Kalvacha, existenciálně etické a koncepční, tedy k jakému cíli intenzivní péči směřovat a jak pacienta pojímat (kdy se stává „starcem na JIP“ a kdy se stává „troskou“). K čemu intenzivní vstupy jsou a proč je provádět, to jsou další neozodpovězené otázky. Vrchol rozpaků nastává při rozhodování, zda geriatrického pacienta převézt na JIP fakultní nemocnice, nebo do domova pro seniory, kde není lékař. Tím vznikají obrovské černé díry provázené trapností. „Proč bývá výsledek hospitalizace tak špatný,“ otázal se MUDr. Kalvach, „když fá-

ze intenzivistická dopadla velmi dobře? A proč se pacienti zase brzy vracejí? České zdravot nictví má totiž velmi chabou podpůrnou kapacitu v terénu – neexistuje systém integrovaných podpůrných služeb.“ Senior versus geriatrický pacient

Nejstarší astronaut John Glenn zvládl v 79 letech stres pobytu v kosmu. Je to senior, nebo je to geriatrický pacient? Seniorem se nazývá člověk starší určitého věku – a o této hranici se stále diskutuje. Geriatrického pacienta bychom měli chápat jako podmnožinu seniorů, tedy člověka, který má specifické geriatrické problémy a specifická rizika. „Základem všeho a svatým grálem geriatrické medicíny by pravděpodobně měla být specifická geriatrická křehkost – frailty,“ připomněl MUDr. Kalvach. Nejstarší žena světa všech dob Jeanne Calmentová se dožila věku 122 let. Po osmdesátce s ní mnozí lékaři už nechtěli nic provádět, když už „měla téměř smrt na jazyku“. Věk zcela jistě není rozhodujícím medicínským kritériem. Mezi ně ale patří prognóza, ovšem nepochybná, životní kontext, vůle daného člo-

24 Kongresová review AM Review 3–4 2016

„Myslím, že by se intenzivisté měli zasadit o to, aby v nemocnicích existoval Marnost první – intenzivistická geriatrický režim, který by Proč člověk, který dostane špičkovou péči na nemarnil jejich práci.“ věka, role, které v životě zastává, a samozřejmě funkční stav – jednak celkový, jednak orgánový.

JIP, skončí vzápětí na lůžku standardního oddělení, kde zemře na dekubitální sepsi? V našich nemocnicích podle názoru MUDr. Kalvacha chybí „enabling geriatrics“, která člověka zachráněného na jednotce intenzivní péče uchopí, postaví na nohy a vrátí domů do role toho, kdo se stará o svého Alíka a chodí manželce nakupovat: „To prostě neumíme, a proto hrozí ge riatrický hospitalismus, zbytečně se indukuje dlouhodobá ústavní péče a znehodnotí se náklady péče intenzivistické. Na jejím konci by totiž neměla být jen otázka kam s ním, ale kam s ním, abychom ho ,nezmarnili‘. Myslím, že by se intenzivisté měli zasadit o to, aby v nemocnicích existoval geriatrický režim, který by nemarnil jejich práci.“

MUDr. Zdeněk Kalvach, Cesta domů, Praha

to neplatí více nežli v geriatrii a nikde se to více nepopírá než právě u starých lidí. Nemají-li indexovou nemoc, nepatří jejich problém do medicíny. To je ovšem názor scestný. Marnost třetí – diagnostická

„Pro hodnocení stavu daného člověka je důležité si uvědomit, že existuje jakási malá intenzivní péče, která nedosahuje úrovně intenzivistické Marnost druhá – funkční velkoleposti, ale ,pouhé‘ akutní geriatrie. Týká Již zmíněný termín geriatrická křehkost, „frail- se mikrosymptomatologie a dominance nespety“, označuje stav organismu související s invo- cifických příznaků, které vedou k tomu, že kdelučními změnami, chorobami a důsledky urči- který dekompenzovaný geriatrický pacient je tého životního stylu, kdy dochází k úbytku označen za dementního nebo za sociální případ, zdatnosti a atrofii svalů. Patogeneze křehkosti který není schopen se postavit na nohy. Nejkřese odehrává ve spirále, v níž se jednotlivé prvky hčí orgán, mozek, bývá dekompenzován pravvzájemně potencují. Je jedno, čím do toho děpodobně efektem cytokinů, a proto ta stereočlověk spadne, zda bolestí, která omezí jeho po- typní prezentace: instabilita, pády, imobilita, hyb, polypragmazií, depresí nebo malnutricí; inkontinence, delirantní stav. To je koncept gevšechno se nakonec dotvoří do komplexu, kte- riatrických obrů, jak ho zavedl Bernard Isaacs. rý člověka stáhne na lůžko LDN a do dekubitál- Nejčastější příčinou je právě sepse, teprve potom ní sepse. nežádoucí účinky léků. To se velmi podceňuje,“ Priority geriatrického snažení vůči křehkos- zdůraznil MUDr. Kalvach. A proto geriatrická ti by měly být nejenom somatické, ale i psycho- intenzivní péče na úrovni akutní geriatrie sposociální. „Zdraví je více než nepřítomnost ne- čívá v časných nízkonákladových intervencích moci,“ jak kdysi napsal Aaron Antonovsky, při- vysoké účinnosti, které jsou mnohdy pacientům pomněl MUDr. Kalvach a zdůraznil, že nikde odepřeny.

Marnost čtvrtá – etická

Jsou, nebo nejsou geriatričtí pacienti „marní lidé“? „Podpora odstoupení od intenzivní péče by měla být spatřována ve vyjádření pacientovy vůle, z pověření blízké osoby k rozhodování v zastoupení, a měla by se týkat především pokročilých fází nemoci a intolerance postupu, nikoli věku,“ vysvětluje MUDr. Kalvach, „základem všeho je vůle ke smyslu a smysluplnost života. Takto pojímal humanismus Albert Schweitzer, který tvrdil, že úcta k životu se odvíjí od toho, že ten život chce žít. Souhlasím také se Senekou, že je zcela zbytečné ptát se, má-li život smysl, či ne, včetně života našich pacientů. Má takový smysl, jaký mu dáme – oni sami sobě i my lékaři jim.“ Z. Kalvach: Geriatr je lékař s měkkým srdcem, tvrdou hlavou, tlustou kůží a silnými rameny

Slova Bernarda Isaacse potvrzují nezastupitelnou úlohu geriatrů v komunikaci s pacientem. „Moje geriatrická zkušenost je, že staří lidé mají v sobě velmi často více informací, více smysluplnosti a více myšlení, i když vypadají, že jsou úplně mimo. Pro zjištění jejich přání je třeba vytvořit prostor. Nejde to u všech, nejde to vždycky a není to jednoduché, ale bez toho to nepůjde. V paliativní medicíně může dát nemocný pokyn, že si nepřeje být resuscitován, nebo o tom doma a se svými lékaři mluví. Dává-li jasně najevo, že by si danou úroveň péče nepřál, pak je vše eticky a právně v pořádku. Když ho opravdu upřímně a citlivě, empaticky a trpělivě pozorujeme, zjistíme, když odmítá, co s ním provádíme. Paliativci říkají, že pacient ničím nenaznačuje, že by tu léčbu nechtěl, nebo naopak jasně naznačuje, že už tu infuzi nechce, že si to prostě nepřeje. Z toho všeho včetně nonverbálních a kontinuálních prvků musíme složit mozaiku a rozhodnout se,“ uzavírá MUDr. Kalvach. šal

Colours of Sepsis 2016

Nutriční intervence u kriticky nemocných Už druhým rokem se pozornost farmaceutických společností přesouvá od toho, co dělalo intenzivní medicínu „medicínou“, tzn. od přístrojů, roztoků, event. anestetik, k menším, takříkajíc „popelkovitým“ oblastem – jako je klinická výživa. Přitom je to právě klinická výživa, která podle toho, jakým způsobem a kdy je pacientovi nasazena, může významně ovlivnit přežití, resp. výsledky léčby. Jí bylo také na ostravských Colours of Sepsis věnováno letošní sympozium společnosti Baxter.

Program byl postaven na dvou kazuistikách – jedné u pacienta prosperujícího, druhé v situaci, kdy se nedaří. Tedy v situaci, kdy může další prognózu zásadně ovlivnit rozhodnutí, zda nutriční intervenci nasadit, či nikoli. Bohužel se jak lékařům, tak farmaceutům pregraduálního vzdělávání o klinické výživě příliš nedostává. V této oblasti navíc existují určité mýty a zbořit je, to bylo zadání pro tři přednášející, kteří všichni působí ve vedení České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP.

Koho na jednotce intenzivní péče živit a jak

Tuto otázku se na dvou kazuistikách z vlastní praxe rozhodl zodpovědět MUDr. František Novák, Ph.D., z IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. V intenzivistické nutriční péči vnímá šest kritických bodů: zhodnocení tělesných zásob, odhad závažnosti a prognózy onemocnění, dobu zahájení umělé výživy, cestu jejího podávání, potřebu živin a ukončení umělé výživy.

KAZUISTIKA 1

Žena (57 let) s extrémně nízkým body mass indexem (BMI) 14 oproti standardním hodnotám 18–25, nastoluje podle přednášejícího otázku „Co dělat, když při hrozivě nízké hmotnosti není kde brát?“ Byla přijata na JIP v říjnu minulého roku s bolestmi břicha, v subileózním stavu, hypotenzní, dehydratovaná a slovy MUDr. Nováka „v extrémním nutričním marasmu“. Původně byla totiž obézní diabetičkou, před dvěma lety se u ní projevila ateroskleróza. Do jara mi-

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

nulého roku velmi intenzivně kouřila. V prosinci 2014 u ní začaly bolesti břicha, od té doby až do hospitalizace zhubla o 52 kg (na 38 kg tělesné hmotnosti při 165 cm výšky). Obecně se přitom má za to, že kdo zhubne jako v tomto případě víc než 50 % své tělesné hmotnosti, je v kritickém stavu neslučitelném se životem. Od momentu, kdy měla žena klasické příznaky abdominální anginy, prošla komplexním vyšetřením gastroenterologa a postupně se jí zavřel truncus celiacus. Do pražské nemocnice se dostala po komplikaci, kdy při léčení ve spádovém interním zařízení dostala infekční endokarditidu. Mineralogram a základní orgá nové funkce byly v době přijetí podle biochemie v normě (urea 1,8 mmol/l, albumin 27 g/l, CRP 12,4 mg/l, cholesterol 1,2 mmol/l). „Jak tedy s takovým člověkem dál, jak nastavit nutriční a metabolickou péči?“ položil si otázku MUDr. Novák. Perorálně enterálně to v tomto případě nejde (intolerance i minimálních porcí p. o., tekutiny do 500 ml). Postupně byla ženě nasazena totální parenterální výživa (náběh v průběhu tří dnů na 200 g glukózy, 50 g tuků, 90 g proteinů ve formě aminokyselin, 100 mg vitaminu B1, kompletní mikroelementy/24 h). V úvodu realimentace nastala kumulativní pozitivní bilance/48 h – cca 300 mmol K+, 150 mmol fosfátů, 80 mmol Mg2+). Po sedmi dnech byla navýšena glukóza na 300 g. Po dosažení hmotnosti 43 kg celkový klinický stav stagnoval a bolesti břicha se začaly zvětšovat. Diagnostikován byl reperfuzní syndrom střeva. Pro trombus v aortě byla provedena trombektomie s aorto-hepatiko-mezenteriálním bypassem, který okludoval, šestý pooperační den byla provedena trombembolektomie s implantací stentu do bypassu. „Pacientka toto přestála, ale pátý pooperační den se jí objevil biliární zkalený obsah z břišního drénu v pravém podžebří. Nastal totiž velký defekt ve žlučových cestách, který se musel vyřešit operačně. Žena již v průběhu posledního výkonu upadla do těžkého septického šoku a vyžadovala vysokou dávku katecholaminů. Neměla však multiorgánové poškození ani selhání,“ pokračoval MUDr. Novák. Po poměrně rychlé stabilizaci bylo s vyšší opatrností pokračováno v nutriční podpoře (totální parenterální výživa, energie 25–30 kcal/kg včetně lipidů, proteiny 70 g AMK). K extubaci bylo přistoupeno již třetí pooperační den. „Po třech operačních výkonech začala pacientka k překvapení všech už osmý pooperační den chodit bez opory,“ zdůraznil MUDr. Novák. Postupně se vrátila k parenterálnímu režimu (200–300 g glukózy, 50 g tuků, proteiny 70–90 g AMK, 50 mg vitaminu B1, kompletní mikroelementy/24 h). Tolerance porcí však nikdy nepřekročila 25 %, s intermitentními problémy s pasáží. Šest týdnů po výkonu nastal opět ileózní stav. Na kontrolním angiografickém CT bylo zjištěno chabé plnění periferie mezenterického povodí, a tudíž byla nutná revize. Nakonec byla provedena totální enterektomie. Střevo totiž bylo perforováno a nefunkční. Po výkonu se nemocné významně ulevilo.

Doc. Pavel Kohout vyvracel mýtus, že parenterální výživa u pacientů, kteří nemohou dostatečně jíst, kteří prostě netolerují potřebnou dávku, je zatížena významným rizikem. Foto: AM Review

KAZUISTIKA 2

Úvodem druhé kazuistiky proponoval MUDr. Novák NUTRIC Score, resp. prediktivní model rizik vážných komplikací u kriticky nemocných pacientů, která mohou být ovlivněna nutriční podporou. Klíčem je zkombinovat důležité prognostické orgánové funkce i míru zánětu, zohlednit klinický stav a komorbidity. Pacientkám z obou kazuistik bylo společné, že spadaly do střední kategorie věku, hodnotu skóre hodnocení akutního a chronicky změněného zdravotního stavu APACHE II měly spíše nižší, na škále hodnocení orgánového selhání SOFA prakticky neskórovaly, ale byly u nich přítomny komorbidity. „V obou případech se jednalo o sekundární přijetí do intenzivní péče, a tím pádem o skupinu profitující pravděpodobně z nutriční podpory. Dávkování, které většinou v guidelines máme na kg, platí právě pro tuto rizikovou populaci,“ zdůraznil MUDr. Novák. Druhá prezentovaná pacientka (57 let) je obézní diabetička (BMI 47 při 126 kg tělesné hmotnosti), hypertonička, s revmatoidní artritidou, syndromem spánkové apnoe, chronickou renální insuficiencí 3. stupně v důsledku dlouhodobé kombinace hypertenze a diabetu a s bandáží žaludku (2010). Měla jeden až dva týdny bolesti zad. Třetí den po opichu sakroi liakálního skloubení přišla kvůli horečkám. Byla zjištěna pozitivní bakteriémie (Staphylococcus aureus). Nemocná byla se zhoršeným stavem vědomí přijata na JIP, kde byla zahájena terapie antibiotiky. „Má být takováto pacientka od začátku živena, či nikoli?“ položil si otázku přednášející. Enterální výživa bývá v takovýchto případech většinou nedostatečná, byla tedy zavedena postupně suplementární hypokalorická parenterální výživa (100 g glukózy, 20 g tuků, 150 g proteinů ve formě AMK, 100 mg vitaminu B1, kompletní mikroelementy/24 h). Jakmile to bylo možné, postupně nemocnou převedli na výživu enterální, a to nazojejunální sondou v noč-

ním režimu s tím, že si „přijídala“. Jako problém se ukázala hydratace po založení ileostomie. Naprosto zásadní byla redukce obezity, kvůli které žena přestala být mobilní. Po přechodném zlepšení stavu byla přeložena na standardní oddělení. Pak ale relativně náhle nastalo zhoršení stavu s poruchou ventilace a hyperkapnií – umělá plicní ventilace byla nutností. Recidivující krvácení z tenkého střeva při portální hypertenzi představovalo další komplikaci stejně jako nealkoholová cirhóza jater. Muselo být revidováno a resekováno terminální ileum, které krvácelo. Postupně nemocná ze 126 kg zhubla na 106 kg a úspěšně rehabilitovala chůzí. Mohla se tak připravit pro převedení do domácí péče. „Společným jmenovatelem obou kazuistik byla dlouhodobá potřeba parenterální výživy v nějaké míře, potřeba intenzivní rehabilitace a nezbytnost kontinuity nutriční péče i po přesunu do dalších fází, především do rehabilitace,“ shrnul MUDr. Novák. „Pokud jde o načasování nutriční podpory, začínáme brzy, hned po oběhové stabilizaci. Pacienty ale zásadně ‚nepřeživujeme‘. Některá doporučení vydávaná pro rádoby všechny kriticky nemocné platí jen pro ty skutečně rizikové.“ První mýtus říká, že...

... pacienti, kteří dostávají parenterální výživu v časném stadiu stonání, stonají údajně hůře. Tento mýtus podle MUDr. Nováka založila starší studie, velmi dobře designovaná, ale uskutečněná na nevhodných pacientech. „Ti, kteří přijdou na jednotku intenzivní péče už podvyživení, stonají opravdu těžce a dlouhodobě, mají dostat výživu, ať už enterálně, nebo parenterálně, protože potřebují energii, potřebují se z něčeho uzdravit. Dáme-li naopak výživu jedincům, kteří jsou v zásadě zdraví a mají zásoby, což je případ zmíněné studie, stonají v podstatě hůře. Jsou totiž přetíženi energií, rozhodí se metabolicky a potřebují více inzulinu.“

26 Kongresová review AM Review 3–4 2016

Kdo opravdu profituje z nutriční intervence

„Jak tedy identifikovat nemocné v nutričním riziku?“ položil další z otázek sympozia doc. MUDr. Pavel Těšínský z II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, předseda České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP. „Orientujeme se podle těchto parametrů: vysoká hodnota NUTRIC Score, BMI, předpokládaná délka pobytu, nutriční historie, sarkopenie, komorbidity, chirurgický vs. interní pacient aj. Hladovění ve zdraví a v akutním stresu se liší: katabolická odpověď je vinou zánětlivé a endokrinní odpovědi a imobilizací více vyjádřena než u zdravých hladovějících.“ Akutní stres vyvolá zásadní změny substrátového metabolismu, které jsou na rozdíl od prostého hladovění jen minimálně ovlivnitelné nutriční intervencí. Exogenní přívod glukózy v sepsi nepotlačí její endogenní vznik (glukoneogenezi) v játrech a ledvinách. Přehnaná nutriční intervence v akutní fázi může podporovat neúčelný hypermetabolismus (futilní cykly) a interferovat s přirozenou úklidovou reakcí poškozených buněk a jejich částí (autofagie). Snaha o zachování integrity střevního epitelu, a tím i bariérové funkce střeva v sepsi je logickou prioritou. Každý pacient je jiný – proč tedy očekávat stejné výsledky?

V počáteční fázi hospitalizace na JIP je podle doc. Těšínského dobré zvolit restriktivní přístup k hrazení energie (20 kcal/kg/IBW). Mýtus, že obézní nemocní nepotřebují v akutním stavu přívod energie, je překonán. Z nedostatečného přívodu energie trpí nejvíce nemocní s BMI < 18 a > 35. Dostatečný přívod proteinů se podle současné úrovně poznání zdá být důležitější než přívod energie. Suplementace iontů, stopových prvků a vitaminů je nedílnou součástí nutriční podpory. „Enterální cesta je přirozenou cestou přívodu energie a proteinů. Měla by být vždy upřednostněna, pokud není přítomna kontraindikace. Zahájení enterální výživy je indikováno po úvodní stabilizaci šokového stavu. Totální parenterální výživa je bezpečnou alternativou výživy enterální v případě, že je tato kontraindi-

„Totální parenterální výživa je bezpečnou alternativou výživy enterální v případě, že je tato kontraindikována.“ Doc. Pavel Těšínský, II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

kována. Farmakonutrice je předmětem dalšího výzkumu. Princip orgánově specifické výživy při převažujícím poškození jednoho z důležitých orgánů, tedy jater, ledvin nebo plic, současné poznání nepodporuje,“ shrnuje doc. Těšínský. Druhý mýtus říká, že...

... parenterální výživa u pacientů, kteří nemohou dostatečně jíst, kteří prostě netolerují potřebnou dávku, je zatížena významným rizikem. Tento mýtus se rozhodl vyvrátit doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D., z Interního oddělení Thomayerovy nemocnice, Praha. „Není pravda, že parenterální výživa je nebezpečnější, takže by s ní lékaři měli čekat až do poslední chvíle. Naopak, živte pacienty enterálně, dávejte jim co nejpřirozenější výživu do střeva, ale pokud to nestačí, protože to nesnesou, nefunguje jim střevo, nebo mohou mít komplikace takové, že vše prostě vyzvrací, pak je na místě výživa parenterální. Co nejrychleji tak dodejte nemocným energii a zejména proteiny, které potřebují, aby obnova tkání vůbec mohla proběhnout,“ apeloval na přítomné doc. Kohout. Úloha střeva je u kriticky nemocných klíčová. Udržení střevní bariéry (tight junctions – těsné spojení bílkoviny) je energeticky náročný proces. Nedostatek kyslíku a energie může způsobit disrupci enterocytů, zástavu motility střeva, bakteriální přerůstání, bakteriémii, zaplavení toxiny, septický šok a v důsledku toho multiorgánové selhání. Střevo je tak pro tělo vlastně největším nedrénovaným abscesem, zdůraznil doc. Kohout.

Zdroj: prezentace doc. Těšínského

Konceptuální model pro stanovení nutričního rizika u kriticky nemocných

Akutní

– snížení p. o. příjmu – pobyt v nemocnici před přijetím na JIP?

Hladovění

Chronický

– hmotnostní úbytek? – BMI?

Nutriční stav

mikronutrienty – imunita – svalová hmota – kondice

Akutní – IL-6 – CRP – PCT

Zánět, SIRS

Chronický

– komorbidity

Enterální výživa u kriticky nemocných může přinášet tyto komplikace: aspiraci, reziduální volum žaludku, průjem, metabolické komplikace, nesnášenlivost, underfeeding (problém s dosažením cílové dávky energie a bílkovin a z toho plynoucí kumulativní deficit) či technické problémy se zavedením sondy (gastrický vs. jejunální přístup, pod skia- či endoskopickou kontrolou). Správně prováděná parenterální výživa není rizikovější

Enterální cesta příjmu živin v intenzivní péči má za cíl udržení střevní bariéry, snížení rizika bakteriálního přerůstání, snížení rizika translokace bakterií a výživu střevní sliznice (enterocytů). Je pochopitelně levnější. Enterální a par enterální výživa nejsou podle doc. Kohouta konkurenty – výhodná je často kombinace obou. Parenterální cestou lze aplikovat dostatečné množství energie, makro- i mikronutrientů. Se zlepšováním stavu pacienta se podíl enterální výživy na úkor výživy parenterální samozřejmě zvyšuje. Největším nebezpečím parenterální výživy je podle doc. Kohouta její špatné provádění, kdy může dojít ke katétrové sepsi. Častou chybou je i bezmyšlenkovitá indikace vaků AIO (all-in-one – vše v jednom) bez znalosti složení a bilancí, což může způsobit hyperglykémii a overfeeding. Aplikace časné parenterální výživy u kriticky nemocných s relativní kontraindikací časné enterální výživy nemá vyšší procento komplikací. Správně prováděná parenterální výživa ve srovnání s výživou enterální nepřináší zdravotní komplikace. „Samozřejmě platí, že čím přirozeněji pacienta živíme, tím lépe. To znamená, že pokud nejí, měl by dostávat výživu sondou enterálně, aby se zachovala funkce střeva a návrat do běžného života byl co nejnormálnější,“ uvedl doc. Kohout. „Snažím se ale dostat do povědomí intenzivistů fakt, že správně provedená parenterální výživa není rizikovější. Pacienti nemají větší počet infekcí, protože mají na ARO otevřený vstup do žíly tak jako tak. Živíme-li pacienta parenterální cestou správně, může z toho jen profitovat.“ Zlatá pravidla na závěr...

... tak, jak je formulovali přednášející závěrem sympozia: n M yslete na výživu u všech nemocných, které hospitalizujete. Ne všichni ji budou potřebovat, ale pomyslete na to, že ji potřebovat mohou. n Živte je podle toho, jak stonají, ale živte je včas, co nejpřirozeněji, což znamená jídlo – sipping – enterální výživa – parenterální výživa. n Pokud z nějakého důvodu nemohou pacienti absorbovat dostatek živin přirozenější cestou, myslete na cestu parenterální včas. n S právně provedená parenterální výživa nasazená v kterémkoli stadiu stonání není nebezpečnější než výživa jiná. šal

Olimel N9/N9E Tøíkomorové All-In-One vaky pro parenterální výživu • Ke krytí zvýšených nárokù na proteiny a energii u kriticky nemocných mají vaky Olimel N9/N9E vyšší obsah bílkovinného dusíku než jiné komerèní vaky (1) • Olimel N9/N9E dodává velké množství dusíku při minimalizaci dodávky glukózy (1) • Olimel N9/N9E z dostupných komerèních vakù vykazuje nejvyšší poměr mezi obsahem dusíku a objemem vody (1) • Odpovídá ESPEN guidelines pro chirurgii a intenzivní péèi (2,3)

2014120

• NOVĚ dostupný v objemech 1000 ml a 2000 ml

1. SPCs OLIMEL N9(E), Kabiven, SmofKabiven, NuTRIflex Lipid/Omega Special. 2. Singer P et al. Clin Nutr. 2009;28:387-400. 3. Braga M et al. Clin Nutr. 2009;28:378-386.

Přípravky řady Olimel/Periolimel jsou charakterizovány obsahem dusíku v 1000 ml (např. Periolimel N4E = 4g N/l, Olimel N5E, N7E, N9 = 5; 7 nebo9g N/l). Verze s elektrolyty jsou označeny E Zkrácené informace o léčivých přípravcích OLIMEL/PERIOLIMEL Názvy přípravků: PERIOLIMEL N4E; OLIMEL N5E; OLIMEL N7E; OLIMEL N9E; OLIMEL N9 Infuzní emulze Kvalitativní a kvantitativní složení: Přípravky OLIMEL/PERIOLIMEL jsou dodávány v 3komorových vacích. Léčivé látky: Olivae et sojae oleum raffinatum, alaninum, argininum, acidum asparticum, acidum glutamicum, glycinum, histidinum, isoleucinum, leucinum, lysinum, methioninum, phenylalaninum, prolinum, serinum, threoninum, tryptophanum, tyrosinum, valinum, natrii acetas trihydricus, natrii glycerophosphas hydricus, kalii chloridum, magnesii chloridum hexahydricum, calcii chloridum dihydricum, glucosum. Terapeutické indikace: Přípravky OLIMEL/ PERIOLIMEL jsou indikovány pro parenterální výživu dospělých a dětí starších 2 let v případě, že perorální nebo enterální výživa je nemožná, nedostatečná nebo kontraindikovaná. Dávkování a způsob podání: Vzhled směsi po rekonstituci je homogenní mléčně zbarvená emulze. U dospělých a dětí starších dvou let věku Dávkování závisí na energetickém výdeji, klinickém stavu pacienta a jeho schopnosti metabolizovat složky přípravků OLIMEL/PERIOLIMEL, jakožto i další energii nebo proteiny podané perorálně/enterálně. Proto je nutné zvolit velikost vaku s ohledem na tělesnou hmotnost pacienta. Způsob a délka podávání Díky své nízké osmolaritě je možné přípravek PERIOLIMEL podávat do periferní nebo centrální žíly. Přípravky OLIMEL s vysokou osmolaritou pouze do centrální žíly. Doporučená doba trvání infuze pro parenterální nutriční vak je mezi 12 a 24 hodinami. Pokud se podává přípravek dětem starším než 2 roky, je nezbytné použít vak, jehož objem koresponduje s denním dávkováním. Kontraindikace: Podávání přípravků OLIMEL/PERIOLIMEL je kontraindikováno v následujících situacích: nedonošení novorozenci, kojenci a děti mladší 2let, hypersenzitivita na vaječné proteiny, sójové nebo arašídové

proteiny nebo na kteroukoli léčivou nebo pomocnou látku přípravku; vrozené abnormality metabolismu aminokyselin; závažná hyperlipidémie nebo závažné poruchy metabolismu lipidů charakt s elektrolyty navíc patologicky zvýšená plazmatická koncentrace sodíku, draslíku, hořčíku, vápníku a/nebo fosforu. Zvláštní upozornění: Příliš rychlé podání roztoků plné parenterální výživy může vést k závažným nebo fatálním následkům. Infuzi je nutné okamžitě zastavit, pokud se objeví jakékoli abnormální příznaky nebo symptomy alergické reakce (např. pocení, horečka, třesavka, bolest hlavy, kožní vyrážka nebo dyspnoe). K žádné složce vaku ani rekonstituované emulzi nepřidávejte žádný jiný léčivý přípravek nebo látky bez předchozího ověření jejich kompatibility a stability výsledného přípravku (především stability lipidové emulze). Při zahájení intravenózní infuze je vyžadováno specifické klinické monitorování. V průběhu léčby sledujte rovnováhu vody a elektrolytů, osmolaritu séra, sérové triglyceridy (nesmí v průběhu infuze překročit 3 mmol/l), acidobazickou rovnováhu, krevní glukózu, jaterní a ledvinové testy, koagulaci a krevní obraz včetně destiček. Pravidelně je nutné sledovat schopnost těla odstraňovat lipidy. U pacientů s jaterní insuficiencí používejte přípravek s opatrností kvůli riziku rozvoje nebo zhoršení neurologických poruch spojených s hyperamonémií. U pacientů s renální insuficiencí používejte přípravek s opatrností, zejména v případě hyperkalémie. U pacientů s poruchami koagulace, anémií, diabetem mellitus a hyperlipidémií používejte přípravek také s opatrností. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku PERIOLIMEL pacientům se zvýšenou osmolaritou, nedostatečnou funkcí nadledvin, srdečním selháním nebo plicní dysfunkcí. Nepřipojujte vaky do série, aby nedošlo ke vzduchové embolii reziduálním vzduchem obsaženým v primárním vaku. V případě použití periferní žíly u přípravku PERIOLIMEL se může vyvinout tromboflebitida. Místo zavedení katétru je nutné denně sledovat, zda se na něm nevyskytují místní známky tromboflebitidy. Interakce s jinými léčivými

přípravky: Přípravky OLIMEL/PERIOLIMEL nesmí být podávány současně s krví stejným infuzním setem, neboť hrozí riziko pseudoaglutinace. Lipidy mohou interferovat s výsledky určitých laboratorních testů (např. bilirubin, laktátdehydrogenáza, saturace kyslíkem, krevní hemoglobin), pokud je vzorek krve odebrán před odstraněním lipidů.. Dále nesmí být podávány společně s antibiotikem ceftriaxonem, z důvodu rizika vzniku precipitátů ceftriaxon-vapenatých solí. Přípravky s elektrolyty obsahují draslík. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům užívajících draslík šetřící diuretika (např. amilorid, spironolacton, triamterene), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), antagonisty receptoru angiotensinu II nebo imunosupresiva takrolimus nebo cyklosporin z pohledu rizika hyperkalémie. Nežádoucí účinky: možné nežádoucí účinky mohou nastat jako následek nevhodného použití (např. předávkování, příliš vysoká rychlost infuze). Na začátku infuze může být kterýkoli z následujících abnormálních příznaků (pocení, horečka, třes, bolest hlavy, kožní vyrážka, dyspnoe) důvodem pro okamžité přerušení podávání infuze. Časté nežádoucí účinky (≥1/100 až <1/10): tachykardie, anorexie, hypertriglyceridémie, bolest břicha, průjem, nauzea, hypertenze. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v ochranném obalu. Chraňte před mrazem. Registrační čísla: 76/389/10-C, 76/384/10-C, 76/385/10-C, 76/387/10-C, 76/388/10-C. Datum revize: 14.5.2014. Držitel rozhodnutí o registraci: BAXTER CZECH spol. s r.o., Praha, Česká republika Úplné souhrny informací o léčivých přípravcích OLIMEL/PERIOLIMEL naleznete na www.baxter-vpois.cz Výdej léčivých přípravků vázán na lékařský předpis. Přípravky Olimel nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění.. Kontakt: BAXTER CZECH spol. s r.o., Karla Engliše 3201/6, Praha 5 Tel. +420 225 774 111

28 Kongresová review AM Review 3–4 2016

Anticoagulation Academy Scientific Meeting

21.–22. ledna 2016 Vídeň, Rakousko

Nová éra antikoagulační léčby aneb Kruh se uzavírá Příchod idarucizumabu (Praxbind, Boehringer Ingelheim), vůbec prvního specifického antidota proti některému z nových perorálních antikoagulancií (NOACs), znamená milník v antikoagulační léčbě, který navíc právě míří na trh v zemích střední a východní Evropy. Této události se věnovalo speciální dvoudenní mezinárodní setkání Akademie antikoagulace ve Vídni.

„Kruh se uzavírá – vstupujeme do nové éry“. Tak zněl podtitul akce, jíž se zúčastnilo na 350 odborníků v oblasti kardiologie, arytmologie, neurologie, vnitřního lékařství, hematologie, urgentní medicíny či například cévní chirurgie z celkem 18 zemí (nejen) střední a východní Evropy. „Schválení idarucizumabu a tím pádem dostupnost specifického antidota proti dabigatranu coby zástupci NOACs má pro antikoagulační léčbu zásadní význam,“ prohlásil mj. prof. John Eikelboom z McMaster University v Hamiltonu, Ontario, Kanada, jeden z hlavních přednášejících, kteří během setkání vystoupili. Právě absence specifických antidot dosud brzdila masivnější používání NOACs, ačkoli tyto přípravky ve studiích i v klinické praxi ukazují srovnatelné, ba i lepší účinky v prevenci tromboembolických příhod v porovnání s warfarinem při nižším riziku zejména nejobávanějšího intrakraniálního krvácení. Důvodem jsou obavy z neschopnosti rychle a efektivně zvrátit jejich účinek v naléhavých případech – např. při nutnosti provést urgentní chirurgický zákrok. U pacientů užívajících dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) se nyní situace zásadně mění – idarucizumab je schopen „vypnout“ účinek dabigatranu během pár minut. Opětovné nasazení antikoagulační léčby dabigatranem je navíc možné již za 24 hodin. „Lékaři se tak mohou soustředit na péči o pacienta bez obav,“ dodal prof. Eikelboom. Pokročilejší „level“

Ve své přednášce prof. Eikelboom krátce shrnul tři stupně vývoje antikoagulační léčby u pacientů s fibrilací síní (FS), u nichž je známo zvýšené (až 5násobné) riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP), především pak CMP ischemické. FS přitom v dnešní době znamená stále narůstající problém – v současnosti se vyskytuje u zhruba 2 % populace, což v globálním měřítku znamená postižení 140 miliónů osob. Do roku 2050 se navíc podle dnešních odhadů tato statistika minimálně zdvojnásobí. Prevence CMP je u FS esenciální záležitostí a prostředek, jak jí dosáhnout, představuje antikoagulační terapie. Pro jednotlivé milníky v jejím vývoji prof. Eikelboom použil jako přirovnání terminologii z oblasti informačních technologií.

ANTIKOAGULACE VERZE 1.0 – WARFARIN

První perorální antikoagulancia – antagonisté vitaminu K (VKAs), především warfarin – nabídla tolik potřebnou ochranu před trombo embolickými příhodami a u pacientů s FS dokázala ve srovnání s placebem snížit riziko CMP o 64 % a riziko úmrtí o 26 %. Použití VKAs v prevenci CMP ale provází řada limitací. Roční míra výskytu intrakraniálního krvácení (ICH) při podávání warfarinu se ve studiích blíží 1 %, přičemž v klinické praxi podle sdělení prof. Eikelbooma může být i vyšší. Odpověď na VKAs je obtížně předvídatelná, nabízejí pouze úzké terapeutické okno, vyžadují rutinní monitorování koagulace (Quickův test), mají pomalý nástup účinku i jeho odeznění, jejich podávání provázejí časté úpravy dávky, řada interakcí léku s různými složkami stravy, tendence ke vzniku rezistence a zvýšené riziko CMP v prvních měsících užívání. ANTIKOAGULACE VERZE 2.0 – NOACs

Až po uplynutí 50 let od objevu warfarinu došlo v prevenci tromboembolických příhod k revoluci v podobě nástupu NOACs. Ta překonala mnoho limitů tradiční terapie: v porovnání s VKAs redukují riziko intrakraniálního krvácení o 30–70 %, mají rychlý nástup účinku, předvídatelný a konzistentní antikoagulační efekt, nízký potenciál pro interakce s potravinami i s jinými léčivými přípravky, rutinní monitorování koagulace není nutné a v porovnání s warfarinem mají kratší poločas. U pacientů s FS NOACs prokázala 19% redukci rizika CMP nebo systémového embolismu (SE) v porovnání s podáváním warfarinu. „NOACs poskytují příklad aplikace inovativních postupů k naplnění potřeb specifické populace pacientů,“ konstatoval prof. Eikelboom. Rovněž guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) doporučují v prevenci CMP u nemocných s FS upřednostnit NOACs před VKAs. „Přesto však polovina pacientů s fibrilací síní stále ještě není antikoagulována,“ upozornil prof. Eikelboom. ANTIKOAGULACE VERZE 3.0 – NOAC S ANTIDOTEM

Nejčerstvější novinku v antikoagulační léčbě reprezentuje idarucizumab. Jedná se o fragment

humanizované protilátky (Fab) s příznivým bezpečnostním profilem, jenž se specificky váže pouze na molekuly dabigatranu, čímž dokáže rychle neutralizovat jejich antikoagulační účinek, aniž by zasahoval do koagulační kaskády. Prevence CMP při FS – perspektiva pacienta

Kdy u pacienta s FS vyžadujícího antikoagulační léčbu sáhnout po dabigatranu – přímém inhibitoru trombinu? Na jedné misce vah leží riziko krvácení, na druhé riziko CMP. Přihlédnout je třeba k dávkovacímu režimu nutnému k optimalizaci výsledků, charakteristice a komorbiditám pacienta, další medikaci, životnímu stylu, ale i preferencím nemocného. Praktický návod, jak postupovat při rozhodování, nabídl ve Vídni prof. Georg Nickenig z Universitätsklinikum Bonn, SRN. Připomněl, že spolehlivé vodítko v případě nejistoty nabízí již mnohokrát zmiňovaná velká randomizo vaná, kontrolovaná studie RE-LY (n = 18 113). V ní byly dvě dávky dabigatranu (110 mg 2× denně a 150 mg 2× denně) porovnávány s warfarinem a výsledky ukázaly, že dabigatran: n v e vyšší dávce 150 mg 2× denně dokázal oproti warfarinu snížit riziko všech CMP/SE o 35 % a ischemické CMP o 24 %, KV mortalitu o 15 % a riziko intrakraniálního krvácení o 59 %; statistiky celkového masivního krvácení se podobaly podávání warfarinu, riziko závažného gastrointestinálního (GI) krvácení bylo při podávání 150 mg dabigatranu 2× denně ve srovnání s warfarinem o 48 % vyšší; n v nižší dávce 110 mg 2× denně poskytuje srovnatelnou ochranu z hlediska prevence CMP/SE a KV mortality jako warfarin; riziko závažného GI krvácení zůstává obdobné jako u warfarinu, ale riziko všech závažných krvácení je o 20 % a riziko ICH dokonce o 70 % nižší. Jak konkrétně data ze studie RE-LY využít, prof. Nickenig předvedl na příkladu dvou různých modelových pacientů s nevalvulární FS, kteří oba užívají antitrombotickou terapii, ale jejichž léčebné priority se liší: n 72letý muž s perzistující nevalvulární FS, který již prodělal ischemickou CMP, užívá přípravek ze skupiny VKAs a je třeba u něj

PR EC ADA IFI CK X A ® ÝM NY AN N Í TI D O

TE M

OFF

OVĚŘENÁ OCHRANA

1,2

VYŠŠÍ STUPEŇ KONTROLY

1,2

Reference : 1) SPC Pradaxa 2) SPC Praxbind Boehringer Ingelheim, spol.s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, www.boehringer-ingelheim.com

2 ZZPRX029_122015

Okamžité zvrácení účinku

*Všimněte si prosím změny v informacích o léčivém přípravku. Zkrácená informace o přípravku PRADAXA®: Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 110/150mg dabigatranum etexilatum. Indikace: *Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk ≥ 75 let; srdeční selhání (NYHA třída ≥ II); diabetes mellitus; hypertenze (SPAF). *Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. Dávkování a způsob podání: SPAF: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2x denně). Léčba musí být dlouhodobá. DVT/PE: Doporučená denní dávka je 300 mg (1 tob. po 150 mg 2x denně) po léčbě parenterálním antikoagulanciem ≥ 5dní. Délka léčby je individuální po posouzení přínosu vs rizika léčby. Tobolku polykat celou, neotvírat, protože tím může být zvýšeno riziko krvácení. Dávka 220 mg (1 tob. po 110 mg 2x denně) - věk 80 let a vyšší, současné užívání verapamilu. Pro následující pacienty by měla být zvolena denní dávka přípravku 300 mg nebo 220 mg dle individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení: věk 75-80 let; stř. těžká porucha funkce ledvin; gastritida, ezofagitida nebo gastroezofageální reflux; ostatní se zvýšeným rizikem krvácení. Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem CrCl před zahájením léčby, aby byli vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCl < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně 1x ročně nebo častěji podle potřeby. *Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku přípravku; těžká porucha funkce ledvin (CrCl < 30 ml/min); klinicky významné aktivní krvácení; organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie; souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, deriváty heparinu, perorální antikoagulancia kromě zvláštních situací, kdy dochází ke změně antikoagulační léčby nebo je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálních žilních nebo arteriálních katetrů; porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění ovlivňující přežití; souběžná léčba systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem, *umělá náhrada srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu. Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se podávat pacientům s dvojnásobným zvýšením hodnot jaterních testů nad horní hranici normy. Dabigatran 150 mg 2x denně byl spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Pozorováno u pacientů 75 let a starších. K prevenci možno podat PPI. Opatrně podávat u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Faktory zvyšující riziko krvácení: věk ≥75 l., CrCl 30-50ml/min., současné podávání inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaronu, chinidinu, verapamilu), hmotnost < 50 kg, ASA, klopidogrel, *tikagrelor, NSAID, SSRI, SNRI, jiné léky ovlivňující hemostázu, poruchy koagulace, trombocytopenie, poruchy funkce trombocytů, nedávná biopsie, závažné zranění, bakteriální endokarditida. Akutní chirurgický a jiný výkon: léčbu dočasně přerušit; pokud je to možné, výkon odložit nejméně o 12 hod. Nedoporučuje se podávat u pacientů podstupujících anestezii s pooperačním ponecháním epidurálně zavedeného katetru. Interakce: Nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin a deriváty heparinu, (fondaparinux, desirudin), trombolytika, antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia, látky ovlivňující agregaci krevních destiček (GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon) – žádné nebo omezené zkušenosti a může být zvýšené riziko krvácení. Současné podávání ASA, klopidogrelu, NSAID zvyšuje riziko krvácení. Dabigatran etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450, proto nejsou předpokládány související lékové interakce. Inhibitory glykoproteinu P: amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor – pečlivé sledování, k identifikaci zvýšeného rizika krvácení možno použít aPTT a dTT testy. Vyhnout se současnému podávání se silnými induktory glykoproteinu P (třezalka tečkovaná, karbamazepin, rifampicin). Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným je krvácení. Hlášeny jako časté: anémie, bolest břicha, průjem, nauzea (SPAF); epistaxe, dyspepsie, gastrointestinální krvácení, kožní krvácení, urogenitální krvácení (SPAF, DVT/PE); rektální krvácení (DVT/PE). Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním obalu, chránit před vlhkostí. Datum poslední revize textu: 12/2015 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: Pradaxa 110mg EU/1/08/442/005-007; Pradaxa 150mg EU/1/08/442/011. Přípravek schválen i v indikaci Primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V indikaci léčba a prevence rekurence HŽT/PE přípravek Pradaxa 110 mg 2x denně není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. SPC přípravku. Zkrácená informace o přípravku Praxbind® 2,5 g/50 ml injekční/infuzní roztok: Složení: 1 ml injekčního/infuzního roztoku obsahuje idarucizumabum 50 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje idarucizumabum 2,5 g v 50 ml. Léková forma: Injekční/infuzní roztok Indikace: Specifický přípravek k reverzi účinku dabigatranu. Je indikován u dospělých pacientů léčených přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) v situacích, kdy je třeba urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky: při naléhavých chirurgických/urgentních výkonech, při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení. Dávkování a způsob podání: Omezeno pouze pro použití v nemocnici. Doporučená dávka je 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Podání druhé 5 g dávky lze zvážit v situacích: rekurence klinicky významného krvácení spolu s prodloužením doby srážení krve; pokud by potenciální obnovení krvácení bylo život ohrožující a zjistí se prodloužená doba srážení krve; pokud pacienti vyžadují další naléhavý chirurgický/urgentní výkon a vykazují prodlouženou dobu srážení krve. Relevantními koagulačními parametry jsou aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), dilutovaný trombinový čas (dTT) nebo ekarinový koagulační čas (ECT). Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) se podává intravenózně jako dvě po sobě následující infuze, každá v délce 5 až 10 minut, nebo jako bolusová injekce. Pacienti s poruchou funkce ledvin, jater nebo ve věku ≥ 65 let nevyžadují žádnou úpravu dávky. Léčbu přípravkem Pradaxa (dabigatran-etexilát) lze znovu zahájit 24 hod. po podání přípravku Praxbind, pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Po podání přípravku lze kdykoli zahájit jinou antitrombotickou terapii (např. nízkomolekulární heparin), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo odpovídající hemostázy. Kontraindikace: Žádné Zvláštní upozornění: Idarucizumab nezruší účinky jiných antikoagulancií, lze kombinovat se standardními podpůrnými opatřeními. Obsahuje 4 g sorbitolu, riziko léčby přípravkem Praxbind se u pacientů s hereditární intolerancí fruktózy musí zvážit oproti potenciálnímu přínosu léčby. Způsobuje přechodnou proteinurii jako fyziologickou reakci na nadbytek bílkovin procházejících ledvinami. Proteinurie nesvědčí o poškození ledvin. Interakce: Klinicky relevantní interakce s jinými léčivými přípravky se považují za nepravděpodobné. Nežádoucí účinky: Žádné nebyly zjištěny. Zvláštní opatření pro uchovávání: V chladničce (2 °C – 8 °C); v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem, po otevření injekční lahvičky stabilita prokázána 1 hodinu při pokojové teplotě. Neotevřenou injekční lahvičku při pokojové teplotě (25 °C) po dobu až 48 hod., pokud je v původním obalu, chráněna před světlem, nebo až 6 hod. bez obalu na světle. Datum poslední revize textu: 11/2015 Držitel rozhodnutí o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.: EU/1/15/1056/001 Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Boehringer Ingelheim, spol.s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1, www.boehringer-ingelheim.com

Kongresová review 31

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

zajistit sekundární prevenci – poslouží lépe warfarin, nebo dabigatran? Z publikovaných prací vyplývá, že dabigatran v dávce 150 mg 2× denně oproti warfarinu dokáže jednak redukovat riziko ischemické CMP, ale také že v nižší i vyšší dávce je jeho účinnost konzistentní i v prevenci sekundární CMP (studie RE-LY). n 6 7letá žena je z důvodu palpitací odeslána ke kardiologovi, který u ní diagnostikuje nevalvulární FS a doporučí užívání perorálního antikoagulancia. Volbou je u ní dabigatran 150 mg 2× denně – tato dávka ve studii RE-LY prokázala u všech pacientů snížení rizika ischemické CMP, u pacientů mladších 75 let pak superioritu v ukazatelích bezpečnosti i účinnosti oproti warfarinu (v této věkové kategorii dabigatran 150 mg 2× denně snížil oproti warfarinu riziko CMP/SE o 37 %, kardiovaskulární mortality o 28 %, závažného krvácení o 30 %, intrakraniálního krvácení o 57 % a riziko závažného GI krvácení zůstalo stejné jako u warfarinu). „Nabízí se otázka: Co kdyby pacientce bylo více než 75 let?“ pokračoval prof. Nickenig. „Dabigatran 110 mg 2× denně je doporučen u pacientů ve věku 80 let a starších nebo užívajících verapamil, u osob ve věku 75–80 let dávka závisí na riziku tromboembolie v porování s rizikem krvácení – mezi rizikové faktory krvácení patří například renální insuficience, gastritida, ezofagitida, gastroezofageální reflux.“ Pro obě dávky dabigatranu jsou k dispozici robustní data prokazující bezpečnost a účinnost – ve studii RE-LY byla i nižší dávka testována na tisících pacientů (dabigatranem 110 mg 2× denně bylo léčeno 6015 osob), což je výrazně více oproti počtu pacientů ve studiích s dalšími NOACs rivaroxabanem a apixabanem (rivaroxaban 15 mg 1× denně – 1462 pacientů, apixaban 2,5 mg – 428 pacientů). Antikoagulace s dabigatranem v reálném světě

Prof. Hans-Christoph Diener z Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen, SRN, potvrdil, že důkazy z klinické praxe výsledky studie fáze III RE-LY nejen potvrzují, ale i rozšiřují. Významný obraz reálných dat poskytla analýza celkem více než 250 000 pacientů, která pracovala s údaji pacientů zahrnutých v několika amerických databázích pojišťoven i v dánských observačních studiích. Z hlediska účinnosti i rizika závažného i GI krvácení jsou výsledky dabigatranu v reálném světě konzistentní se závěry studie RE-LY, v praxi se navíc ukazuje i jeho výhodnější KV bezpečnostní profil. „Závěry analýzy dat z reálného světa ukazují, jak se údaje z klinických studií transformují do každodenní praxe,“ poznamenal prof. Nickenig. Podle prof. Dienera důkazy z klinické praxe poskytují data o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti u stále širšího spektra pacientů a potvrzují bezpečnostní profil dabigatranu prokázaný v randomizovaných, kontrolovaných studiích, které jsou zlatým standardem pro testování nových léčebných postupů. „Mají-li ty-

to studie dobrý design, který reprezentuje klinickou praxi, mohou poskytnout robustní data,“ uzavřel svůj příspěvek prof. Diener. 5 g antidota = zvrat antikoagulace v 5 minutách

Dr. Joanne van Rynová ze společnosti Boehringer Ingelheim, SRN, se zaměřila na řešení si tuací, kdy pacienti užívající NOACs vyžadují urgentní chirurgickou intervenci – z účastníků studie RE-LY (n = 18 113) bylo těchto osob 359 (roční incidence 1 %), ve studii A RISTOTLE s apixabanem (n = 18 201) se jednalo o 266 případů (roční incidence 0,83 %). Dr. van Rynová vyzdvihla poznatky z klinického studijního programu fáze III s dabigatranem, který se zaměřil na výsledky léčby závažného krvácení při antikoagulační léčbě. Kombinovaná data pocházejí jak ze skupiny pacientů s nevalvulární FS, kterým byl dabigatran podáván pro prevenci CMP (studie RE-LY), tak od nemocných, kteří tento přípravek užívali z důvodu léčby a prevence hluboké žilní trombózy/ plicní embolie, v obou případech užívajících warfarin, nebo dabigatran 150 mg 2× denně, resp. 110 mg 2× denně. Ze závěrů této analýzy vyplývá nižší mortalita při podávání dabiga tranu do 30 dní po příhodě závažného krvácení v porovnání s warfarinem (p = 0,052). Dosavadní možnosti zvratu antikoagulačního účinku nabízely pouze nespecifické intervence v podobě podávání čerstvé mražené plazmy (FFP), rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa), aktivovaného koncentrátu protrombinového komplexu (aPCC) či koncentrátu protrombinového komplexu (PCC). Specifické antidotum, které se zaměřuje přímo a pouze na zrušení účinku antikoagulancia, zatím chybělo – až do příchodu idarucizumabu. Již výsledky získané od zdravých dobrovolníků účastnících se studií fáze I a II, jimž byl idarucizumab podáván v dávce 1, 2, 4 a 5 g intravenózně infuzí během 5 minut, ukázaly, že tento přípravek splňuje žádoucí vlastnosti reverzního činidla, neboť: n poskytuje okamžitý, úplný a trvalý zvrat antikoagulace vyvolané dabigatranem, n působí vysoce specificky a selektivně, n v průběhu sledovaného období vyvolává kompletní reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu, n neprojevuje žádné prokoagulační učinky, n je dobře tolerovaný bez klinicky významných vedlejších účinků, n management antikoagulace je snadný, n účinkuje předvídatelně, n z novupodání dabigatranu je možné za 24 hod. po podání idarucizumabu, n opětovné podání idarucizumabu po 2 měsících prokázalo srovnatelnou účinnost na reverzi účinku dabigatranu jako podání první dávky, n pomáhá lékaři soustředit se na životně důležité aspekty pacienta při urgentním zákroku, n střední délka doby koagulace se bezprostředně po skončení infuze idarucizumabu vrací k původní hodnotě.

Dr. van Rynová rovněž poznamenala, že v různém stadiu vývoje jsou i další molekuly způsobující reverzi antikoagulačního účinku NOACs – andexanet alfa 2 (PRT064445, Portola), což je rekombinantní modifikovaný aktivovaný fX zaměřený proti inhibitorům faktoru Xa (fXa), jehož dostupnost lze ale očekávat až v druhé polovině roku 2017, či syntetická malá molekula ciraparantag 3 (PER977, Perosphere) s univerzální možností použití – vytváří totiž vodíkové vazby s NOACs a interakce náboj-náboj s heparinem. RE-VERSE AD – úspěch v urgentních situacích

Zásadní závěry o účinnosti a bezpečnosti idarucizumabu poskytují i dosavadní analýzy stále ještě probíhající celosvětové studie fáze III R E-VERSE AD, kterou v kostce shrnul opět prof. Eikelboom. Tato studie zahrnuje pacienty užívající dabigatran, kteří potřebují urgentní operaci či intervenci nebo u nichž se vyskytly komplikace v podobě život ohrožujícího nebo nekontrolovaného krvácení. Vyhodnocuje typy pacientů a reálných situací, s nimiž se zdravotníci mohou setkat. Očekává se, že nakonec zahrne až 450 pacientů ve věku 18 let a více, zapojeno je přes 400 center v 38 zemích po celém světě. Prof. Eikelboom demonstroval výsledky prozatímní analýzy, které prokazují, že u pacientů, kteří potřebují urgentní zvrat antikoagulačního účinku dabigatranu: n k okamžité reverzi stačí podání 5 g idarucizumabu, n po 4 a 12 hodinách laboratorní testy vykázaly normální hodnoty koagulace téměř u 90 % pacientů, n podání 5 g idarucizumabu umožnilo provedení urgentních operací v naléhavých situacích. Idarucizumab je nyní schválen v Evropské unii pro použití u dospělých pacientů léčených dabigatranem, kteří vyžadují rychlé zvrácení antikoagulačního účinku z důvodu nutnosti akutní operace či výkonu nebo v případě život ohrožujícího nebo nekontrolovaného krvácení. Pamatují na něj také aktualizovaná doporučení EHRA 2015 pro management krvácení u pacientů užívajících NOACs. A jaký je význam specifického antidota dabigatranu pro klinickou praxi? Toto poselství prof. Eikelboom shrnul jako výčet situací, kdy mít u uživatelů dabigatranu idarucizumab vždy na paměti – či ještě lépe po ruce. Jedná se o: n u rgentní kardiochirurgické zákroky, transplantace srdce, perkutánní angioplastiky, n i ntrakraniální krvácení, výskyt epidurálního/subdurálního hematomu, lumbální punkce, akutní ischemickou CMP, urgentní neurochirurgické výkony, n j iné naléhavé intervence, např. břišní, cévní, ortopedické aj., n zlomeniny, úrazy, pády, trauma aj. Používání antikoagulancia verze 2.0 dabigatranu se specifickým antidotem idarucizumabem tak znamená významnou inovaci v antikoagulační léčbě. esr

32 Kongresová review AM Review 3–4 2016

1. konference Mladých praktiků

5.–6. února 2016 Brno

Moderní technologie jdou praktikům na ruku „Role a vnímání praktických lékařů prošlo několika fázemi. Zatímco v minulosti řešil praktický lékař 90 % obtíží pacientů a speciální vyšetření ordinoval, jen když bylo nezbytné, nyní se lidem nechce čekat v ordinaci. Proto praktické lékaře obcházejí a navštěvují přímo specialisty,“ konstatovala na historicky prvním odborném setkání mladých praktických lékařů pořádaném ve spolupráci s LF MU v Brně koordinátorka konference prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., přednostka Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno.

„Pacienti si tak donesou domů řadu léků, které si navzájem odporují nebo mají stejné účinky,“ pokračovala prof. Matějovská Kubešová, „a praktický lékař se často o medikaci nedozví a nemá tak šanci ji korigovat. Potom řešíme případy předávkování a dalších zdravotních potíží takto vzniklých. Podle různých zdrojů se tento problém může týkat 30 až 50 % hospitalizovaných starších lidí.“ Prof. Matějovská Kubešová se tak shodla s předsedou Mladých praktiků MUDr. Norbertem Králem, který hned v úvodu potvrdil, že je třeba, aby praktičtí lékaři byli těmi prvními, za nimiž nemocný půjde. „Není důvod chodit s bolavými zády na neurologii nebo s bolestí v krku na ORL. Vše může vyřešit praktický lékař,“ doplnil MUDr. Král. Stárnutí mění společnost i populaci klientů ordinace

Foto: MUDr. Vladimír Marek

Populace stárne a bude potřeba, aby praktičtí lékaři sledovali zdravotní stav obyvatel. Právě

Brno bude pilotním městem, v němž budou praktičtí lékaři dobrovolně poskytovat některé údaje o svých pacientech Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) pro plánování zdravotní péče do budoucna. „Z pozorování lékařů pak bude možné vyvodit, jak je třeba zahustit síť terénních služeb, aby starší pacienti mohli zůstávat déle doma, kolik bude třeba lůžek v domovech pro seniory, jak navýšit kapacity v zařízeních, kde se starají o pacienty s demencí, či Alzheimerovou chorobou,“ nastínila prof. Matějovská Kubešová. Jak uvedla, zahuštění sítě terénních služeb je nutné, aby bylo možno seniory déle udržet v jejich vlastním prostředí. Agentury domácí péče a pečovatelské služby, které dosud tuto úlohu plní, jsou mimo jiné také soukromými podniky, které musejí sledovat hledisko profitu, a proto si své pacienty mnohdy vybírají – podle vzdálenosti i komplikovanosti péče. „Třetina dětí narozených v roce 2014 má šanci dožít se stovky,“ podotkla prof. Matějovská

Kubešová. V roce 2000 bylo v tuzemsku 14 % populace starší 65 let, v roce 2015 už 18 %, to je nárůst o 400 000 lidí. V průměrné praxi praktického lékaře s 1500 registrovaných osob to představuje nárůst o 80 seniorů. Zvyšují se náklady na zdravotní a sociální péči, roste počet seniorů s kognitivním deficitem a množství nesoběstačných seniorů. „Přibližně 80 % ordinační doby lékaře zabírají senioři. Proto by bylo velmi přínosné, i podle vyjádření Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, posílit síť geriatrů, kteří by poskytovali konzultace praktickým lékařům v péči o seniory. Už nyní bojujeme s redukcí lůžek akutní péče, s úbytkem akutních geriatrických lůžek v nemocnicích a s neuspokojivou situací v dostupnosti lůžek JIP pro seniory. Chybí i možnosti rehabilitace. Nemocný starší pacient není pacientem primárně dlouhodobým – čím později zasáhneme do rozvoje akutního zhoršení stavu, tím hlouběji se nemocný propadne do fatální kaskády komplikací a ztrá-

Kongresová review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ty soběstačnosti,“ dodala prof. Matějovská Kubešová. Jak získat více času pro pacienty?

Zásadní roli času vyzdvihl MUDr. Vladimír Marek. „Pokud bychom měli léčit všechny pacienty s hypertenzí v doporučeném rozsahu a doporučených intervalech, pak při 40% prevalenci v populaci 40 % by to samo o sobě zabralo celkem 12 pracovních dní v měsíci. V případě, že by všichni pacienti chtěli absolvovat preventivní prohlídky tak, jak na ně mají nárok, bude to dalších 10 dní. Když k tomu přičteme péči o seniory, nemůže se lékař do 20 pracovních dnů v měsíci vejít. Naši pacienti se dožívají vyššího věku, s tím se pojí více nemocí, resp. více toho, co umíme díky pokročilé diagnostice zjistit. Proto jsme začali v ordinaci uvažovat, jak ušetřit každou minutu a malými krůčky se dobrat toho, abychom měli více času na pacienty. Rozhodli jsme se více zapojit samotného pacienta, jeho rodinu, zdravotní sestru a také techniku,“ řekl MUDr. Marek. Co se techniky týče, stačí podle MUDr. Marka několik málo kroků, které vedou v součtu k významné časové úspoře. „Používáme například systém objednání pacientů, kdy se nám lidé hlásí zasunutím kartičky pojišťovny do přístroje připevněného zvenku ordinace. Na každém pacientovi tak ušetříme přibližně minutu času ve srovnání s tím, když sestra vyjde z ordinace, sebere kartičky pojišťovny a pak je zapisuje do systému. Když v jeden den přijde do ordinace 50 pacientů,

můžeme ušetřit až 50 minut denně,“ uvedl příklad MUDr. Marek. Cenný čas podle něj šetří i posílání výsledků vyšetření heslovaným e-mailem a také užívání e-receptů. Ty najdou své využití i v případě, kdy není jisté, zda je u pacienta vhodné nasadit antibiotika. „Namísto bezhlavého předepisování léků pacientovi odebereme krev a pošleme jej domů. Ještě ten samý den dostaneme jeho výsledky z laboratoře, z nichž je patrné, zda opravdu antibiotika potřebuje. Pokud ano, voláme a posíláme e-recept, na který si lék vyzvedne v lékárně,“ vysvětlil MUDr. Marek. Bohužel v ČR využívá e-receptů pouhé jedno procento praktiků – pro srovnání v USA je elektronická preskripce užívána 48 % praktiků a v Estonsku jí využívá dokonce 95 % lékařů. Další technickou pomůckou v úspoře času je vedení zdravotní dokumentace v elektronické podobě. Na MUDr. Marka navázal expert na techniku a software ve zdravotnictví Ing. Martin Horský, který mimo jiné vypočetl rozdíl mezi manuálním popisem zkumavky používané při odběrech a tiskem údajů z ambulantního systému. „Pokud budu zkumavku popisovat ručně, zabere mi jeden štítek 30 sekund, nehledě na to, že mohu udělat chybu. Pokud jej v ytisknu ze systému, kde mám údaje pacienta, trvá to 5 vteřin. Při deseti odběrech denně jsem uspořil téměř 15 minut, protože štítky vytisknu naráz,“ uvedl s tím, že se z dlouhodobého hlediska lékařům vyplatí investovat do kvalitního softwaru, tiskárny a dalších technologií,

které jim uspoří čas a peníze. Posteskl si také nad pomalým vývojem ambulantních informačních systémů, z nichž řada pochází z 90. let minulého století. Právo v ordinaci praktika

Jedna část konference byla věnována právní a etické problematice v ordinaci praktika. Podle MUDr. et Mgr. Jolany Těšinové, přednostky Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK Praha, je vůle pacienta pro lékaře nejvyšším příkazem. „Ochrana života a zdraví člověka tak ustupuje jeho autonomnosti a pro řadu spíše starších lékařů je oříškem tento fakt přijmout.“ Pacienti mají právo odmítat zásahy, které by jim mohly zachránit zdraví či dokonce život, a lékař to musí respektovat. Vůle pacienta nebýt léčen je podle MUDr. et Mgr. Těšinové silnější než diagnóza. „Ve chvíli, kdy pacient na léčbu rezignuje, je třeba podepsat revers. Pokud to pacient udělat nechce, stačí podpis sestřičky nebo přítomného kolegy, a pokud není ani ten, pak musí lékař napsat čestné prohlášení. Ochrana pacienta je značná, může si dokonce nahrát rozhovor se svým lékařem a nemusí jej o tom informovat. Naopak to však nelze, protože lékař platí za silnější stranu.“ Zmínila se také o správné podobě informovaného souhlasu: „Není to věc podpisu papíru, jde o to, aby pacient pochopil, co se s ním děje, a to lze učinit i ústně. O každém takovém srozumitelně vedeném poučení je třeba vést záznam v dokumentaci.“ tyš

Praktický lékař by měl znovu být „strážcem brány“ V současné době v ČR ordinuje kolem 5000 praktických lékařů, každým rokem přibude přibližně 200 nově atestujících. Podle MUDr. Norberta Krále, předsedy Mladých praktiků, jde o jeden z nejžádanějších oborů. „Po tříletém programu mohou lékaři pracovat samostatně – to je pro mladé velké lákadlo – spolu s rostoucími kompetencemi a prestiží oboru či stále se rozšiřujícími možnostmi technologického vybavení ordinací.“ První ročník konference Mladých praktiků přilákal více než 150 účastníků. Proč jste se vlastně rozhodli toto setkání uspořádat? Přednášek ryze medicínského charakteru je hodně, mladí praktičtí lékaři se pravidelně účastní povídání o novinkách v oblasti diabetologie či kardiologie, o cholesterolu, ateroskleróze či osteoporóze. V současné době už jsou naše medicínské znalosti na velmi dobré úrovni. Proto jsme se rozhodli povídat si také tom, co v ordinacích dennodenně řešíme a co nás aktuálně trápí. Naši první konferenci jsme tedy pojali ryze prakticky, dali jsme prostor workshopům a zásadní čas byl vyhrazen dotazům účastníků.

Co podle vás současné praktické lékařství nejvíce pálí? Jinde v zahraničí je běžné, že praktický lékař je tzv. gate keeperem. Pacienti tedy musejí nejdříve navštívit svého praktického lékaře, než se posunou v žebříčku zdravotního systému výš. U nás je situace ovšem odlišná, pacienti si mohou na základě svého vlastního uvážení zvolit, ke kterému ze specialistů se vydají se svými aktuálními obtížemi přímo – zejména ve velkých městech, kde je nabídka specialistů opravdu veliká – a neexistuje nic, co by tento stav regulovalo. Nezřídka se tedy stává, že pacient obejde s jedním problémem i několik odborností. Jeden lékař o druhém však většinou neví a stává se, že si pacienti odnášejí různé léky se stejnou účinnou látkou. My, jako praktici pak ztrácíme o svých pacientech přehled a přestáváme být koordinátory jejich zdraví. V současné době je praktický lékař zcela kompetentní pečovat o své chronicky nemocné pacienty – kontinuální péče o hypertoniky či nekomplikované diabetiky je naším denním chlebem, proto není třeba odesílat pacienta s např. s vysokým krevním tlakem na kardiologii. Trápí nás také některá nelogická pre-

MUDr. Norbert Král

skripční omezení, především u chronických onemocnění, jako jsou astma, CHOPN, porucha srážlivosti krve či diabetes. Většina pacientů, kteří mají své onemocnění stabilizované, si beztak ke specialistům chodí pouze pro recepty, a tím je zbytečně zatěžují. Jak jste jako organizátoři se svou první konferencí spokojeni? Jsme velmi spokojeni, a to i s účastí. Po skončení dvoudenní akce se k nám dostávaly pozitivní ohlasy. Potvrdili jsme si, že lékaři jsou lační právě po tématech, která jsme zvolili. Chtějí se bavit o věcech, které jsou u nich v ordinaci na běžném denním pořádku, vyměňovat si zkušenosti s kolegy a nechat se inspi-

rovat jejich řešením. Proto se i do budoucna chceme věnovat právě takovým oblastem. Posílíme oblast workshopů – letos byl např. o ortopedický workshop tak velký zájem, že se účastníci nevešli do místnosti. Proto bychom rádi pozvali další specialisty, aby s námi spolupracovali. Je velký rozdíl, když si dané vyšetření a techniku nacvičíme doma, nebo když nám specialista, který je s pacienty s danými potížemi v kontaktu každý den, vysvětlí a ukáže, na co se konkrétně máme zaměřit nebo jaká bolest co znamená. Takže si konferenci pro mladé zopakujete i příští rok? Určitě ano. Letošek ukázal, že taková akce tady chyběla, takže příští rok v Brně počítáme s jejím opakováním. Nyní se těšíme na další akci pro Mladé praktiky – Praktický maraton v Biskupicích na Vysočině. Je to už třetí ročník kursu akutní medicíny pro neakutní lékaře a koná se od 8. do 10. dubna. Organizátoři nám nachystají až 12 stanovišť s různými situacemi – typu oběšený člověk, intoxikovaný pacient, hromadná automobilová nehoda, člověk ohrožující sekyrou okolí – a naučí nás, jak je co nejlépe vyřešit. tyš

www.congress-live.eu

ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z VÝZNAMNÝCH KONGRESŮ

Aktuálně můžete sledovat webcasty z těchto odborných akcí:

PragueONCO

27.–29. 1. 2016 | Prague

Na 7. pražském mezioborovém onkologickém kolokviu PragueONCO s podtitulem „Lékaři a sestry společně proti zhoubným nádorům“ byly diskutovány nejnovější poznatky z oboru onkologie. Natáčeli jsme přímo v české metropoli, tradičním dějišti akce, a přinášíme vám sestřih toho nejzajímavějšího, a to zejména z jednoho z nejdiskutovanějších témat – imunoonkologie.

Horizont událostí

ZA HORIZONTY LÉČBY DIABETU 8. prosince 2015 Praha, Brno, Plzeň

Léčit hyperglykémii v ČR umí lékaři skvěle. Je čas podívat se dále – jak ještě mohou diabetologové změnit osud svých pacientů? Přinášíme Vám rozhovory a záznamy přednášek z odborné konference, které se týkaly především kardiovaskulárních cílů, a to nejen kardiovaskulárních komplikací a jejich minimalizace, ale dnes už i kardiovaskulárních výsledků.

K zhlédnutí jsou stále i záznamy vysílání z těchto a dalších kongresů:

Kongres o ateroskleróze

Symposium on Nephrology

3.–5. 12. 2015 | Špindlerův Mlýn

11.–12. 12. 2015 | Prague

Kongresová review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Třináctá komnata komplikací diabetu

15.–16. ledna 2016 Praha

Inzulin – konsensus i kontroverze Odborné setkání podporované společností Eli Lilly přilákalo letos více než tři stovky českých a slovenských diabetologů, kteří si vyslechli dva pohledy na význam inzulinové rezistence u diabetu mellitu a zamysleli se nad možnostmi a úskalími moderní léčby inzulinem. Deset praktických workshopů v sobotu dále rozvíjelo téma inzulinoterapie. Čas byl věnován také rizikům poruch příjmu potravy u diabetu, problematice onemocnění exokrinního pankreatu u diabetu či klinickému hodnocení glykemické variability.

Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze připomněl hlavní milníky více než 90leté historie inzulinoterapie. První zprávy o perspektivách této léčby diabetu se v českých odborných časopisech začaly objevovat již rok po objevení inzulinu Bantingem a Bestem. V Čechách se diabetes začal jako první léčit u profesora Syllaby na I. interní klinice VFN v Praze. První český pacient léčený inzulinem si pro tento lék musel dojet do Paříže, protože v té době zde ještě inzulin nebyl dostupný. Po svém návratu pronesl větu, která v diabetologii platí dodnes: „Člověk s diabetem musí být zodpovědný sám za sebe a záleží na tom, jak přistupuje ke své nemoci. Čím více diabetik ví o své nemoci, tím větší má možnost svůj stav upravit. Úloha lékaře je v řízení léčby, vlastní léčbu již provádí pacient sám.“ V počátcích léčby inzulinem se předpokládalo, že inzulinoterapie pacientů s diabetem bude pouze dočasná a po zlepšení stavu bude možné inzulin vysadit. Brzy se však přišlo na to, že diabetes je chronické onemocnění, a léčba inzulinem se tak stane celoživotní záležitostí. Již od počátku s sebou podávání inzulinu neslo některé problémy. Byla to především jeho cena, ale také výskyt hypoglykémií, které jeho podávání provázely. Oficiální péče o diabetiky se v Československu etablovala v r. 1934. Zakladatelem diabetologické školy na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze byl prof. MUDr. Jaroslav Páv, DrSc., který v roce 1963 publikoval v renomovaném časopise Lancet objev protilátek proti inzulinu u pacientů s diabetem dosud inzulinem neléčených. Glykemická variabilita a její vztah k rozvoji pozdních komplikací

V moderní době je inzulin vnímán zejména ve vztahu ke kompenzaci diabetu. Lékaře zajímá, jak vypadají glykémie a glykovaný hemoglobin (HbA1c), a lze říci, že současná diabetologie je postavena velmi „hemoglobincentricky“. A ačkoli díky studiím DCCT a UKPDS dnes existují cílové hodnoty HbA1c, podle jiných studií se začíná ukazovat, že jednoduchá úvaha ve smyslu „čím lepší je kompenzace, tím je prognóza diabetika příznivější“, je nedostatečná. Kompenzaci, resp. prognózu pacienta s diabetem z hlediska komplikací bude nutné hodnotit i s přihlédnutím ke glykemické variabilitě.

Krátkodobá a dlouhodobá glykemická variabilita má vztah k patogenezi cévních komplikací diabetu. „Je rozdíl, mají-li dva pacienti se stejnou průměrnou glykémií a stejnou koncentrací HbA1c různou variabilitu. To je velmi dobře vidět na zaslepeném či otevřeném měření kontinuálního monitoru glykémie. Poselstvím do budoucna je, že kromě samotného HbA1c je třeba hodnotit i další parametry kompenzace, abychom řekli, nakolik je léčba inzulinem úspěšná,“ uvedl prof. Škrha. Co znamená dlouhodobá variabilita glykémie měřená pomocí variability HbA1c, objasnila metaanalýza 7 studií u diabetiků 1. typu a 13 studií u diabetiků 2. typu (Gorst, Diab Care 2015). Jak v případě diabetu 1. typu, tak v případě diabetu 2. typu má variabilita glykémií významné místo v riziku rozvoje komplikací. U diabetu 1. typu byla nalezena asociace mezi variabilitou HbA1c a retinopatií, nefropatií a kardiovaskulárními příhodami. U diabetu 2. typu byla nalezena vazba variability HbA1c na nefropatii, kardiovaskulární onemocnění a celkovou mortalitu. Benefity inzulinu jsou nezměrné, s riziky je třeba umět pracovat

„Léčba inzulinem u diabetu 1. typu je jasná. Kontroverze vznikají zejména u diabetu 2. typu,“ otevřel téma inzulinoterapie prof. Škrha. Na otázku, v jaké fázi diabetu podat inzulin, má každá diabetologická škola svůj vlastní názor. Určitá pluralita pohledů na zahájení inzulinoterapie je přínosná pro jejich tříbení a nacházení nových řešení. I diabetes je pluralitní onemocnění s heterogenními fenotypy a nelze ke každému pacientovi přistupovat terapeuticky úplně stejně. U diabetu 2. typu je ve hře základní problém, jak zlepšit poměr mezi novotvorbou beta buněk a jejich zánikem. A právě inzulin ovlivňuje diferenciaci buněk a snižuje apoptózu beta buněk. Časné podání inzulinu má význam pro snížení následků glukotoxicity a ochranu beta buňky před rozvojem její dysfunkce. Potlačuje také apoptózu beta buněk, což je rozhodující zejména v případě rozvíjejícího se diabetu 2. typu. V poslední době se také začínají klást otázky, zda začít terapii samotným inzulinem, či inzulinem doplněným o agonisty receptoru GLP-1. Před několika lety se v diabetologické komunitě dostala do popředí problematika souvislos-

ti inzulinu s rizikem vzniku zhoubných nádorů. Impulsem k této diskusi byla experimentální studie na tkáňových kulturách, která u inzulinu glargin ukázala na zvýšenou mitogenní aktivitu buněk. Klinické studie však tento závěr nepotvrdily a na základě jejich výsledků bylo vysvětleno, že aplikace inzulinu na tkáňovou kulturu má zcela odlišné důsledky než aplikace inzulinu do celého lidského organismu, který je schopen inzulin štěpit, a k nežádoucí zvýšené mitogenní aktivitě tak ve skutečnosti nedochází. Což demonstruje, že ne všechny experimentální výsledky jsou převoditelné do klinické praxe a že v jejich interpretaci je třeba jisté obezřetnosti. Již na počátku zavedení léčby inzulinem se objevil problém hypoglykémie. I toho se dotkly dvě základní diabetologické studie DCCT a UKPDS. Intenzivní léčba diabetiků 1. typu ve studii DCCT s sebou přinesla výrazně vyšší výskyt hypoglykémií. I studie UKPDS dospěla k podobnému závěru u pacientů s diabetem 2. typu. Následující studie (ADVANCE, ACCORD, VADT) potvrdily, že lepší kompenzace diabetu s sebou také nese určitá negativa, zejména větší riziko hypoglykémie. Dalším negativním prvkem spojovaným s léčbou inzulinem je nárůst hmotnosti. Přibývá-li pacient po nasazení inzulinu na hmotnosti, zvyšuje se i jeho riziko zhoršení inzulinové rezistence (IR) a rozvíjí se začarovaný kruh hyperinzulinémie a stoupající IR. To může u řady diabetiků naopak vést k vysazení inzulinu ve snaze o redukci hmotnosti. Prof. Škrha ovšem zdůraznil, že inzulin je lék, který za více než 90 let své existence zachránil mnoho miliónů diabetiků. Je třeba klást si otázku, jak vzhledem k jeho obrovským benefitům správně nakládat s jeho negativními vlastnostmi a jak jejich riziko minimalizovat. Např. v případě IR ve stadiu diabetu 2. typu s insuficientní vlastní sekrecí je pro benefit z inzulinoterapie zcela zásadní celková dávka, aby nedocházelo k dalšímu zvyšování IR. Jiné úhly pohledu na obezitu...

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň uvedl, že IR patří mezi nejčastější endokrinní poruchy na světě. Patofyziologicky je spojena zejména s diabetem, hypertenzí a obezitou. IR, resp. citlivost k inzulinu, je jev měřitelný. Je obecná tendence označovat IR za patologický fenomén. Jedná-li se však

36 Kongresová review AM Review 3–4 2016

o normálně rozloženou proměnnou, nezbytně patologická být nemusí. Přesto se o ní téměř veškerá odborná literatura zmiňuje výlučně jako o defektu. V běžném životě a klinické praxi diabetologa to však není tak jednoznačné. Je známo, že obezita, hypertenze, hyperglykémie a hypertriacylglycerolémie jsou spojeny s poškozením organismu a zvýšenou mortalitou. Není ovšem potvrzeno, zda je u těchto jevů IR pouhou asociací, či příčinou negativních dopadů. Inzulin je hormon, který působí svou přítomností a koncentrací a jehož některé účinky v organismu jsou protichůdné. Přitom různorodost jeho účinku nespočívá v receptorové specificitě. Buněčný receptor inzulinu na sebe pouze váže tuto molekulu a nedovede generovat rozdílné signály. „Chovají-li se různé tkáně v přítomnosti inzulinu odlišně, musí existovat nějaký regulační systém, který by efekt inzulinu dovedl diferencovat. A tím může být právě inzulinová rezistence,“ uvedl prof. Rušavý. Prakticky to lze pozorovat na rozdílu citlivosti k inzulinu u různých etnik. Z evropského pohledu by bylo možno říci, že se IR neodmyslitelně pojí s obezitou. Ale např. polovina až dvě třetiny Indů nejsou obézní, a přesto mají diabetes 2. typu. Podobné je to u pacientů asijského etnika, u nichž nebude léčba kombinací metforminu a pioglitazonu cílená na snížení IR úspěšná, protože tito lidé mají primárně poruchu sekrece inzulinu. Dobrým fyziologickým příkladem uplatnění IR je podle prof. Rušavého těhotenství. Potřebuje-li organismus gravidní ženy podporovat růst plodu, zablokuje účinek inzulinu v ostatních orgánech zvýšením IR, která zde funguje jako důležitý regulátor metabolismu. Samotná přítomnost IR tedy nemusí vždy být patologická. Jako s ostatními fyziologickými ději s ní lze také manipulovat – snížit ji pomocí farmakoterapie a fyzické aktivity, či ji naopak zvýšit příjmem potravy. Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze navázal tématem obezity. S ní souvisí orgánová IR i senzitivita celého organismu vůči inzulinu. Tzv. Ferranniniho hyperbolická křivka vztahu obezity a IR ukazuje, že obézní lidé mají vyšší sekreci inzulinu, než by proporcionálně odpovídalo jejich změřené IR a BMI (Ferrannini, Diabetologia 2004). Zatím není jasné, zda tato diskrepance souvisí s primárně orgánovou IR, či zda má zcela jiný význam. IR je také podmíněna geneticky a je přítomna již dávno před okamžikem, než diabetes 2. typu vznikne (Warram, Ann Intern Med 1990). Čím je jedinec silnější, tím vyšší má inzulinémii a tím je inzulinorezistentnější. Má-li ale takový jedinec rodiče s diabetem 2. typu, je hladina inzulinu v poměru k míře nadváhy/obezity ještě více zvýšena. Je otázkou, o jakou dědičnost se jedná. Ačkoli se diabetes 2. typu jednoznačně chová jako významně geneticky podmíněné onemocnění a potomci dvou rodičů s diabetem téměř jistě diabetes 2. typu také rozvinou, žádné konkrétní silné geny stojící za touto dědičností zatím nalezeny nebyly. V realitě se tak může jednat o dědičnost genetickou, ale třeba také dědičnost životního stylu, střevní flóry či jinou.

... na orgánovou inzulinovou rezistenci...

Velmi zajímavý je vhled do toho, jak se IR projevuje v jednotlivých orgánech. Ve svalu dochází ke zhoršenému vychytávání glukózy z krve a ztukovatění svalové tkáně. Měřená celotělová IR reflektuje zejména IR svalovou, protože této tkáně je v těle nejvíce. Svalovou IR je možné ovlivnit zejména pomocí fyzické aktivity. Jaterní IR je v diabetologii extrémně důležitým jevem a je známo, že inzulin funguje jako silný supresor jaterní glukoneogeneze a glykogenolýzy. Endogenní proces noční tvorby glukózy játry se odráží v hodnotě glykémie měřené nalačno. Ve chvíli, kdy se člověk bez diabetu nají, klesne jeho jaterní produkce glukózy až na 20 %. Má-li však prediabetes či diabetes, k tomuto poklesu uvolňování glukózy u něj nedochází. Inzulinorezistentní tuková tkáň postrádá antilipolytický efekt inzulinu. I celá řada dalších orgánů má své specifické projevy IR. Např. mozková IR má úzké vztahy ke katecholaminovému tonu, k chuti k jídlu, přítomnosti deprese a nastavení serotoninového systému. Rozdílné fenotypické profily orgánové IR pomáhá objasnit výzkum prováděný na geneticky modifikovaných knock-out myších (termín knock-out se užívá k označení laboratorních zvířat, u nichž se molekulárně biologickými metodami a následným křížením podařilo vyřadit určitý gen, pozn. red.). Myš NIRKO má knock-outovaný inzulinový receptor v mozku. Má normální glykémii i hladinu inzulinu. Rozvíjí ovšem hyperlipoproteinémii, obezitu a metabolický syndrom bez diabetu. Myš LIRKO má těžkou inzulinorezistenci podmíněnou vypnutím inzulinového receptoru v játrech. Objevuje se u ní hyperglykémie a hyperplazie beta buněk. Myš MIRKO je velmi důležitý model, který má knock-outovaný gen pro inzulinový receptor ve svalu a rozvíjí metabolický syndrom bez diabetu. Zajímavá je také myš BIRKO s vypnutým genem pro inzulinový receptor v beta buňce. Tento knock-out vede k poruše odpovědi beta buňky na hyperglykemický podnět, který by za normální situace inicioval sekreci inzulinu. Proto má myš BIRKO ztrátu časné fáze sekrece inzulinu, s věkem rychle progredující diabetes mellitus a její beta buňky jsou v porovnání s nemutovanými tzv. wild-type kontrolami menší. A konečně myš FIRKO s vypnutým inzulinovým genem v tukové tkáni se zdá být chráněná před rozvojem obezity a diabetu. ... i na metabolický syndrom

Pojem „metabolický syndrom“ je z historického hlediska velmi nejasný. Když jej v roce 1988 Reaven popsal, byl metabolický syndrom chápán především jako syndrom inzulinové rezistence. Dnes je toto označení téměř totožné s komplikacemi abdominální obezity. Syndrom IR a komplikace abdominální obezity se sice částečně překrývají, ale rozhodně nejsou zcela totožné. Ne ve všech patofyziologických dějích odehrávajících se při abdominální obezitě totiž IR hraje významnou roli.

Snižování IR u obtížně léčitelného fenotypu DM2

IR je možné snížit několika různými způsoby. Tím hlavním a základním je pohyb. Fyzická aktivita zlepšuje jak lokální svalovou, tak celotělovou IR. Obrátíme-li pozornost zpět ke svalové tkáni, nelze opomenout tzv. myokinový koncept. Ten spočívá ve schopnosti kosterního svalu produkovat několik stovek substancí (cytokinů, jiných peptidů a proteinů) s autokrinním, parakrinním i endokrinním efektem (Pedersen, J Physiol 2009). Jejich hlavní účinky lze klasifikovat do 4 tříd: regenerace, suprese imunity (uplatňující se zejména při supresi systémového zánětu a postprandiálního zánětu u diabetu 2. typu), snížení IR a tzv. browning neboli hnědnutí bílé tukové tkáně (Pedersen, Nat Rev Endocrinol 2012). Myokiny v současné době zkoumá zejména farmakologický výzkum. Z těchto poznatků by jednoho dne mohly vyplynout nové funkční léky schopné navodit některé příznivé účinky fyzické aktivity. IR dále zlepšují léky, a to buď přímo (metformin či pioglitazon), nebo nepřímo (inkretinová léčba a glifloziny). Pokles glykémie a lipémie zvyšují inzulinovou senzitivitu a výrazně ji zlepšuje i bariatrická chirurgie. U ní lze pozorovat rozdíly v efektu na různá metabolická onemocnění. Nejméně se po provedení bariatrické chirurgie mění hypertenze a koncentrace LDL cholesterolu. Středně významně se zlepšuje koncentrace triglyceridů a HDL cholesterol. Nejvýznamnější změnu však lze pozorovat u diabetu a tělesné hmotnosti. U diabetu dochází k úpravě inzulinové senzitivity i sekrece inzulinu. Menší efekt u jiných složek metabolického syndromu lze částečně vysvětlit tím, že změna inzulinové sekrece navozená bariatrickou chirurgií je mnohem výraznější než změna IR. Podobné výsledky lze pozorovat i u nových redukčních metod – duodenojejunoanastomózy (endobarrier) a DMR (duodenal mucosal resurfacing). Prof. Rušavý se podělil o patofyziologický přístup k obtížně léčitelnému fenotypu pacienta s diabetem 2. typu, který má extrémní IR. Je léčen vysokými dávkami inzulinu, přesto nemá hypoglykémie a i při podání velkých dávek bolusového inzulinu u něj dochází pouze k minimálnímu snížení glykémie. Při sportování se pokles glykémie u takového pacienta projeví až druhý den, tito pacienti se ovšem pravidelné fyzické aktivitě zpravidla nevěnují. Hodnotu glykémie je u takového pacienta možné snížit při hospitalizaci a pobytu na lůžku kombinací hladovění a ponechání vysokých dávek inzulinu. Podobného diabetika má ve své ambulanci asi každý diabetolog. Prof. Rušavý přiblížil svůj pohled na pochopení významu IR u takovýchto pacientů. Z patofyziologického hlediska lze konstatovat, že čím větší je signál (dávka inzulinu), tím hůře na něj odpovídají jeho cílové receptory (GLUT-4). Tato rezistence na signál vzniká pravděpodobně downregulací membránových receptorů GLUT-4, neboli jejich hromadnou internalizací do nitra buněk. Tento mecha nismus vysvětluje IR vznikající při hyperinzu-

Kongresová review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

linémii. Vyjdeme-li z předpokladu, že přítomnost IR není sama o sobě patologická a je reverzibilní, lze spekulovat, že u těchto pacientů by mohla menší dávka inzulinu způsobit paradoxně větší metabolický efekt. Je na místě se ptát, zda je správné cílit medikamentózní léčbu na IR, pokud není základní příčinou onemocnění. Násilné prolomení hyperglykémie pomocí vysokých dávek inzulinu u diabetu s těžkou IR způsobí, že se do buněk najednou transportuje příliš velké množství volných mastných kyselin či cukrů. To má závažné patologické důsledky. Např. myokard využívá během hladovění primárně volné mastné kyseliny. V postprandiálním stavu se zase díky vysoké nabídce inzulinu a glukózy zvyšuje utilizace cukrů. Tyto dva způsoby utilizace substrátů myokardem jsou metabolicky recipročně regulovány. Je-li do této regulace zasaženo násilnou saturací myokardu energetickými substráty při snaze o prolomení stavu IR, může dojít k výraznému poškození myokardu a následnému rozvoji diabetické kardiomyopatie (Boudina, Circulation 2007). Analogicky i v kosterním svalu může vzniknout myopatie při poškození mitochondriálního systému myocytů. V játrech zase trochu odlišnými mechanismy vzniká jaterní steatóza. Rozvoj orgánové IR může v takových situacích znamenat vlastní ochranu daného orgánu před nepříznivým vnějším metabolickým prostředím. Její prolomení vysokými dávkami inzulinu tak s ohledem na výše zmíněná rizika není žádoucí (Nolan, Diabetes 2015). Optimální léčebnou strategií u takových pacientů by podle prof. Rušavého mohla být například bariatrická chirurgie, ovšem často je jí překážkou přítomnost pokročilých stadií chronických komplikací diabetu. Alternativou je motivace pacienta k fyzické aktivitě a redukci hmotnosti, což je však v praxi velmi obtížné.

Tuk, kam se podíváte

Prof. Svačina zdůraznil význam zánětu tukové tkáně, který je v patofyziologii metabolických dějů u obézního a inzulinorezistentního diabetika velmi důležitý. Tuková tkáň pochází z mezenchymové buňky a podle charakteru diferenciace ji lze rozdělit na bílý a hnědý tuk. Dříve se myslelo, že se hnědý adipocyt může transdiferencovat na bílý adipocyt. Tato domněnka se ovšem stala spornou s příchodem třetího fenotypu tzv. béžového adipocytu, který nejspíše vzniká transformací bílého adipocytu a nese prvky bílého i hnědého adipocytu. U zánětu tukové tkáně příliš nezáleží na jejím množství, což dokazuje existence obézních lidí, kteří jsou zcela zdraví, a naopak přítomnost neobézních diabetiků 2. typu. Rozdíl lze demonstrovat na okamžiku, kdy vzniká diabetes 2. typu (Guo, Obesity 2015). Analýza incidence diabetu 2. typu ve studii ARIC ukázala, že u metabolicky zdravých obézních s normální citlivostí na inzulin má BMI jen poměrně malý vliv na riziko rozvoje diabetu. Oproti tomu u inzulinorezistentních jedinců je souvislost mezi BMI a rizikem diabetu 2. typu nepochybná. Rozdíly existují i mezi pohlavími. Ženy mají vzhledem ke své hmotnosti procentuálně daleko více tukové tkáně, ale v porovnání s muži potřebují k rozvoji diabetu vyšší BMI. Více než kvantita se zde tedy uplatňuje kvalita, tzn. metabolické „naladění“ tukové tkáně. U určitého procenta pacientů se uplatňuje tzv. paradox obezity, kdy jim nadměrná přítomnost tukové tkáně příliš neškodí. Zcela klíčovým negativním fenoménem je ovšem přítomnost zánětu tukové tkáně. Je známo, že u štíhlého jedince převažují v tukové tkáni makrofágy M2, které do místa svého působení atrahují příznivé spektrum krevních elementů podílejících se na imunologických procesech zdravé tukové tkáně. S tloustnutím se rovnováha posunuje k převaze makrofágů M1, které atrahují proinflamatorní krevní elementy a rozvíjí

se zánět se zvýšenou sekrecí prozánětlivých faktorů (Carvalheira, Blood 2013). Něco podobného se odehrává také při zahájení inzulinoterapie, kdy se u diabetika 2. typu prohlubuje systémový zánět, v tukové tkáni se objevuje více makrofágů M1 a prozánětlivých krevních elementů (Hansen, Diabetologia 2013). Relativní počet makrofágů vzhledem k množství tukových buněk stoupá a adipocyty se reaktivně začínají zvětšovat. Spolu s rozvojem zánětu dochází k dalším komplexním změnám mikroprostředí tukové tkáně včetně zvýšené lokální koncentrace střevních bakterií a kumulace apoptotických buněk obklopených zánětlivými elementy. Prof. Svačina upozornil i na zajímavý článek s provokativním titulkem Velký třesk v tukové tkáni při obezitě (Wensveen, Eur J Immunol 2015), který vysvětluje prozánětlivé naladění celého organismu rezultující z přítomnosti subklinického zánětu tukové tkáně. U pacientů s diabetem 2. typu se tak s ohledem na možné prozánětlivé působení inzulinu v tukové tkáni dostávají do popředí jiné možnosti farmakoterapie, zejména inkretinové léky. Co tedy z letošní Třinácté komnaty vyplynulo především? Že: n i nzulinová rezistence, jev, který velmi často provází diabetes mellitus, má různé příčiny včetně nadměrného příjmu energetických substrátů či hyperinzulinémie, n IR může mít roli protektivní, např. v jistých situacích v tukové tkáni, nebo naopak přispívá k rozvoji závažných patologií, n f yzická aktivita a bariatrická chirurgie jsou dvě efektivní strategie ke snížení celotělové IR, n z ánět tukové tkáně je faktor, který se významně podílí na akceleraci aterogeneze. Zatímco jeho farmakologické potlačení je dosud velmi obtížné, lze alespoň zabránit jeho zhoršování zbytečně vysokými dávkami inzulinu. kip

Anketa z workshopů Jaký nejdůležitější benefit, či naopak úskalí vidíte v zahájení léčby inzulinem u pacientů s diabetem 2. typu? Doc. MUDr. Martin Prázný, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Největší benefit vidím v tom, že substituuji inzulinový deficit u pacienta, který jej má. Hlavní bonus spočívá v tom, že se jedná o fyziologický postup náhrady chybějícího fyziologického mechanismu. Ve chvíli, kdy má pacient deficit inzulinu, jej dostane externě, což by mu mělo narovnat tuto fyziologickou poruchu. Dále je zde samozřejmě otázka rezistence. Ale inzulin je ku prospěchu i v případě, že se jedná o relativní inzulinový deficit při výrazné periferní rezistenci. Pokud ovšem léčba inzulinem nevede k dosažení terapeutických cílů, je třeba se zaměřit na jiné parametry, a v takovém případě

pak nemusí být inzulinová léčba hlavním přínosem. Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., Gerontologická a metabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové Jako přínos vidím jednoznačně ochranu vlastní sekrece inzulinu pacienta. Progrese choroby je pomalejší, resp. předpokládáme, že se díky léčbě inzulinem další progrese choroby zpomalí. To je hlavní důvod, proč inzulinoterapii u diabetiků 2. typu zahájit včas. Dalším důvodem pro časné zahájení inzulinoterapie je záměr pacienta s diabetem rychle kompenzovat. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Úskalí zahájení léčby inzulinem by se dala rozdělit na úskalí na straně lékaře

a na straně pacienta. Lidé se někdy této léčby nadměrně bojí, protože si nedovedou představit, co vlastně obnáší. Je třeba je těchto obav zbavit, např. jim ukázat inzulinové pero, aby viděli, že je jeho ovládání velmi jednoduché. Druhou častou obavou je strach z hypoglykémie, a to jak z pohledu pacienta, tak lékaře. Na druhé straně lékař nemusí být přesvědčen, že léčba inzulinem napraví např. pacientovo nedodržování režimu. Zahájení léčby inzulinem také pro lékaře znamená jistou zátěž vše pacientovi vysvětlit a naučit jej to, čemuž je třeba věnovat minimálně hodinu edukace. Proto se dnes u diabetu 2. typu preferuje zahajování léčby od těch nejjednodušších inzulinových režimů, to znamená bazálního inzulinu, a teprve poté se terapie intenzifikuje, což umožní pacienta postupně do inzulinoterapie vtáhnout. U diabetu 1. typu je situace o něco slo-

žitější, tam je inzulin od počátku životní nutností. Intenzifikovaný režim se zahajuje od začátku a musí být doprovázen intenzivní edukací a selfmonitoringem. Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Zahájení léčby inzulinem je legitimní volbou ve druhém kroku léčby. Je to jedna z možností, otázkou ovšem je, zda je to možnost nejlepší. Určitě platí, že u části pacientů, kteří jsou velmi hyperglykemičtí nalačno, je to vhodná metoda, jak suprimovat tvorbu glukózy. Myslím si, že jak máme možnost volit z několika postupů, léčba inzulinem skutečně připadá v úvahu u poměrně rozumného procenta pacientů, u nichž se vyhodnotí přítomnost hyperglykémie podmíněné endogenní sekrecí glukózy. kip

38 Kongresová review AM Review 3–4 2016

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

21. ročník onkologického sympózia

24.–26. února

Hotel Sladovna, Černá Hora

Nemocnice Znojmo

www.cus.cz

5. mezinárodní sympozium Hodgkinův lymfom

25. února

Hotel Park Inn Prague

FNKV, Praha Hodgkinův lymfom – občanské sdružení

www.hematology.cz

18. symposium PS Chlopenní a vrozené srdeční vady v dospělosti ČKS

25.–26. února

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

X. Kongres primární péče

26.–27. února

TOP Hotel Praha

Sdružení praktických lékařů ČR Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

ahou.cz

Střešovické jaro 2016

3. března

ÚVN Praha

www.otorinolaryngologie.cz

Alergie 2016

10. března

Nemocnice Na Homolce, Praha

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.csaki.cz

XXII. Pařízkovy dny

10.–11. beřzna

Clarion Congress Hotel Ostrava

FN Ostrava Česká asociace sester Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká myelomová skupina

www.hanzo.cz/pd

III. cesta za vzděláním

10.–11. beřzna

Clarion Congress Hotel Olomouc

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

Bolest v diabetologicke ambulanci

11.–12. března

Hotel Belvedere, Praha

FN Plzeň

www.gsymposion.cz

Telemedicína Brno 2016

14. března

Hotel Myslivna, Brno

FN Brno Radiologická společnost ČLS JEP

www.telemedicina-brno.info

XX. zasedání MR sekce RS ČLS JEP

15.–17. března

Hotel Sklář, Harrachov

Radiologická společnost ČLS JEP FN Brno

www.crs.cz

XX. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a X. mezinárodní endoskopický workshop

17.–18. března

Výukové centrum Lékařské fakulty UK, Hradec Králové

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP FN Hradec Králové

www.cgs-cls.cz

XI. ročník konference ambulantních internistů, VII. ročník konference Olomouc kazuistická

17.–18. března

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká internistická společnost ČLS JEP Solen

www.solen.cz

XVI. krakonošský CT kurz

17.–19. března

Hotel Sklář, Harrachov

FN Hradec Králové Radiologická společnost ČLS JEP

www.crs.cz

XXXII. Mezinárodní kongres SKVIMP ČLS JEP

17.–19. března

Nové Adalbertinum, Hradec Králové

Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP

www.skvimp.cz

XXI. luhačovické dny

18.–19. března

Luhačovice

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.csaki.cz

Dětská diabetologie 2016

18.–19. března

Hotel DUO, Praha

Česká diabetologická společnost ČLS JEP

detskydiabetes.amca.cz

FN Motol, Praha Víkendový vzdělávací seminář v Seči

18.–19. března

Kongres Hotel Jezerka, Seč

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XVIII. motolské onkologické dny 2016

31. března – 1. dubna

FN Motol, Praha

FN Motol, Praha Thomayerova nemocnice, Praha Česká onkologická společnost ČLS JEP Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP

www.motolskedny.cz

I. kongres Společnosti pro orgánové transplantace ČLS JEP

31. března – 2. dubna

Hotel Harmony, Špindlerův Mlýn

Společnost pro orgánové transplantace ČLS JEP

www.sotcls.cz

12. endoskopický workshop ISCARE 2016

1. dubna

Palác Lighthouse, Praha

ISCARE, Praha

www.cgs-cls.cz

6. severočeské algeziologické dny

1.–2. dubna

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

22. podkrušnohorské elektrofyziologické dny

1.–2. dubna

Zámek Červený Hrádek, Jirkov

Nemocnice Chomutov Česká asociace sester

mhconsulting.cz

Nová éra léčby virových hepatitid 2016

2. dubna

Břevnovský klášter, Praha

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Gilead Sciences

www.congressprague.cz

17. Vejdovského olomoucký vědecký den

2. dubna

Právnická fakulta UP, Olomouc

FN Olomouc Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

Kongresová review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

XXV. jarní setkání v Lokti, 7.–8. dubna 9. postgraduální kurz Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP

Loket nad Ohří

Společnost pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP

www.cgs-cls.cz

XVIII. moravské urologické sympozium

7.–8. dubna

Karlova Studánka

FN Hradec Králové Muž 21. století

www.solen.cz

Budějovice gastroenterologické 2016

7.–8. dubna

České Budějovice

Nemocnice České Budějovice Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích

www.cgs-cls.cz

XXXIII. celostátní konference perinatologie a fetomaternální medicíny

7.–9. dubna

Ústí nad Labem

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.cgps.cz

IX. kongres České glaukomové společnosti

7.–9. dubna

Olomouc

Česká glaukomová společnost

www.oftalmologie.com

Beskydský pediatrický den 2016

8. dubna

Ostravice

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

www.bos-congress.cz

71. klinická konference Revmatologického ústavu

8. dubna

Benediktinské opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích, Praha

Česká revmatologická společnost ČLS JEP Revmatologický ústav, Praha

www.congressprague.cz

XXV. šumperské dny alergologie a klinické imunologie

8.–9. dubna

Kouty nad Desnou

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Alergologie Šumperk

www.csaki.cz

II. beskydské pneumoonkologické dny

8.–9. dubna

Hotel Soláň, Karolinka

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

www.solen.cz

Víkendový vzdělávací seminář v Srní

8.–9. dubna

Srní

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XXVI. workshop PS Intervenční kardiologie ČKS

11.–13. dubna

Hotel International Brno

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

IV. kongres traumatologie a muskuloskeletální radiologie

14.–15. dubna

Hotel Myslivna, Brno

FN Brno

www.symma.cz

52. diabetologické dny v Luhačovicích

14.–16. dubna

MDK Elektra, Luhačovice

Česká diabetologická společnost ČLS JEP Slovenská diabetologická společnost SLS

www.dialuha2016.cz

48. konference gynekologie dětí a dospívajících

14.–16. dubna

MyHotel, Lednice

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Slovenská gynekologická a porodnická společnost SLS Česká společnost gynekologie dětí a dospívajících ČLS JEP

detskagynekologie2016.amca.cz

6. neurokazuistický sjezd

15.–16. dubna

Staroměstská radnice, Praha

Thomayerova nemocnice, Praha VFN v Praze

mhconsulting.cz

XIV. národní workshop Mnohočetný myelom a roční setkání České myelomové skupiny

15.–16. dubna

Hotel Galant, Mikulov

Česká myelomová skupina

www.myeloma.cz

Futurum Ophthalmologicum

15.–16. dubna

Lázně Bělohrad

FN Hradec Králové Česká oftalmologická společnost ČLS JEP

www.oftalmologie.com

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese. Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz. Inzerce

Auspices

First Faculty of Medicine

1 ST PRA G AND OUE INTERDI NCOPL SCIPLI N ASTIC SURGAERY BREAS RY MA T ONCO L STERC LASSOGY Date 21st – 22nd April 2016 Location NH Prague City, Mozartova 1/261, 150 00 Prague 5 Chairs prof. Jerome Pereira | Dr. Ondrej Mestak Medical disciplines Oncology, Plastic surgery, Mammology, Surgery Language of workshop English

OM - inzerce - 190x70.indd 1

Czech Society of Plastic Surgery

Norwich Medical School

Czech Oncological Society

MEETING WITH PARTICIPATION OF DECISION MAKING EXPERTS IN ONCOPLASTIC SURGERY FROM UNITED KINGDOM AND CENTRAL EUROPE Organizer We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 775 888 030 Contact e-mail p.zavodna@wemakemedia.cz www.praguebreastoncology.com

09.02.2016 18:45:01

medicínSká REVIEW

40 AM R eview

kvalita péče

Ve veřejnosti převládá spokojenost s poskytováním lékařské péče i s její celkovou kvalitou V rámci kontinuálního výzkumného projektu „Naše společnost“, který realizuje Centrum pro výzkum veřejného mínění (CVVM) Sociologického ústavu Akademie věd ČR, v. v. i., proběhlo v prosinci 2015 šetření nazvané „Názory občanů na zdravotní péči v ČR“. Výsledky tohoto průzkumu zveřejnilo CVVM 25. ledna 2016.

Do výzkumného bloku byla zařazena sada otázek týkajících se obecné spokojenosti se zdravotní péčí v České republice, dále otázky na zhodnocení kvality zdravotní péče za uplynulý rok a subjektivní hodnocení vlastního zdravotního stavu. Respondenti dále vyjadřovali postoje k poskytovaným informacím ze strany lékařů a zdravotnického personálu a k možnostem účasti pacienta při rozhodování o léčbě vlastní nemoci.

ní péčí. Konkrétně: mezi těmi, kdož jsou s lékařskou péčí spokojeni, je 56 % lidí deklarujících dobrou životní úroveň a 11 % deklarujících špatnou. Třetinu (33 %) spokojených tvoří lidé, kteří se přiklánějí k neutrální poloze (ani dobrá, ani špatná životní úroveň). Mezi nespokojenými je pak 27 % lidí s dobrou životní úrovní, přibližně třetina (32 %) s ani dobrou, ani špatnou a 41 % se špatnou životní úrovní. Nespokojenost stoupá s věkem, kdy nejvýraznější je u lidí ve věkové kategorii nad 60 let (24 %) a velmi zřídka se vyskytuje u lidí do 30 let (6 %).

Vyšší spokojenost s péčí

V české společnosti převládá spokojenost s lékařskou péčí. Vyjadřuje ji 54 % dotázaných. Oproti tomu nespokojenost vyjadřuje 14 % respondentů, přibližně třetina (31 %) není ani spokojená ani nespokojená. Autorka interpretační zprávy z prosincového šetření Bc. Jarmila Pilecká provedla časové srovnání s předešlými šetřeními, které ukazuje, že v roce 2013 začala spokojenost s lékařskou péčí stoupat v porovnání s předešlými roky. Zatímco v rozmezí let 2008 až 2012 se podíl spokojených občanů pohyboval kolem 40 %, v současnosti lze vnímat nárůst této hodnoty až o 14 procentních bodů (viz graf 1).

Kvalita péče

Hodnocení spokojenosti se zdravotní péčí souvisí významně s věkem, vzděláním, životní úrovní a hodnocením vlastního zdravotního stavu. Obecně lze konstatovat, že se stoupající životní úrovní stoupá i spokojenost se zdravot-

G r af 1

Zdroj: CVVM SOÚ AV ČR, v.v.i.

Spokojenost s lékařskou péčí (v %) 2015 2014 2013

Respondenti názorově hodnotili kvalitu zdravotní péče V ČR za uplynulý rok 2015. Přibližně polovina dotázaných (51 %) je toho názoru, že se kvalita péče v posledním roce nezměnila. Zlepšení situace zaznamenalo 30 % dotázaných, naopak její zhoršení 15 procent (viz graf 2). Z časového srovnání pak vyplývá, že v porovnání s předchozími obdobími došlo v roce 2014 a 2015 k nárůstu hodnocení pozitivního vývoje kvality zdravotní péče (zvýšení o 10 procentních bodů). Jako lepší identifikují situaci v kvalitě zdravotní péče v posledním roce logicky ti, kteří s ní byli zároveň i spokojení. Stejně tak častěji pozorují zlepšení i respondenti, kteří hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý. Pozitivní názor roste i se stoupajícím vzděláním a životní úrovní. Výrazně kritičtěji se ke k hodnocení kvality péče staví lidé ve věku nad 45 let. Jak lidé vidí svůj zdravotní stav

2011 2012 2010 2009 12/2008 6/2008 2007 2006 2005 2004 2003 0 %

20 %

rozhodně spokojen n spíše nespokojen n

40 %

60 %

spíše spokojen n rozhodně nespokojen n

80 %

100 %

ani spokojen, ani nespokojen n neví n

Jako velmi dobrý hodnotí vlastní zdravotní stav 21 % respondentů, dalších 36 pak jako dobrý (30 % průměrný, 11 % špatný, 2 % velmi špatný). Z časového srovnání je zřejmé, že rozložení subjektivního hodnocení zdravotního stavu je poměrně stabilní, logicky se výrazně zhoršuje s věkem. Dobrý stav deklaruje 87 % lidí do 30 let věku, v kategorii 31 až 44 lety je to stále ještě 73 %. První výrazný pokles nastává ve skupině 45–59 let, kdy 45 % hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, 43 % jako průměrný a 12 % jako špatný. Nejvyšší propad kladného hodnocení je ve věkové kohortě 60+, kdy dobrý zdravotní stav deklarovalo 24 % respondentů, průměrný 45 % a 31 % špatný. Analýza dalších sociodemografických charakteristik vypovídá, že lépe hodnotí svůj zdravotní stav lidé, kteří zároveň udávají i dobrou

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Hrazená přeprava pacientů v režimu tzv. neodkladné péče VZP v poslední době zjišťuje nesprávný postup ze strany ošetřujících lékařů, kteří neodůvodněně indikují přepravu pacientů v neodkladném režimu, třebaže měla být indikována a hrazena přeprava ve standardním režimu běžné zdravotnické dopravy. V jakých případech k nesprávné indikaci při přepravě pacientů v režimu tzv. neodkladné péče ze strany lékařů dochází a jak by měla být tato péče správně hrazena?

• srozumitelné a relevantní medicínské zdůvodnění pro hrazenou zdravotní službu – přepravu v režimu PPNP (je uvedeno např. jen „k vyšetření“, „z vyšetření“, „neschopen cesty MHD“ apod.).

Podle zákona č. 372/2011 Sb. je mezi zdravotní služby mimo jiné zahrnuta: • zdravotnická záchranná služba (ZZS)“; • zdravotnická dopravní služba (ZDS), jejímž účelem je a) p řeprava pacientů mezi poskytovateli nebo k poskytovateli a zpět do vlastního sociálního prostředí, je-li to nezbytné k zajištění poskytnutí zdravotních služeb; b) rychlá přeprava zdravotnických pracovníků k zabezpečení neodkladné péče u poskytovatele; c) přeprava osob včetně zemřelého pacienta související s prováděním transplantací, neodkladná přeprava tkání a buněk určených k použití u člověka, přeprava léčivých přípravků, krve a jejích složek a zdravotnických prostředků nezbytných pro poskytnutí neodkladné péče nebo přeprava dalšího biologického materiálu; • přeprava pacientů neodkladné péče (dále jen PPNP), kterou se rozumí jejich přeprava mezi poskytovateli výhradně za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy.

Chyby v indikaci a jak se jich vyvarovat

Od 1. 1. 2015 je PPNP zařazena pod novou odbornost 799.

Pravidla pro úhradu v režimu PPNP

Komerční prezentace

Pro legitimní úhradu zdravotnické přepravy v tomto režimu je nezbytné, aby k ní byly racionální zdravotní důvody na straně pacienta a aby ji lékař indikoval na smluvně závazném dokladu VZP-34 – Příkaz ke zdravotnímu transportu (pozn.: v současné době je připravován formulář nový). Zdravotní pojišťovna hradí tuto přepravu tam i zpět, a to včetně kilometrů z výjezdové základny k pacientovi (na rozdíl od běžné dopravy, kdy pojišťovna hradí pouze kilometry ujeté s pacientem).

Důvodem pro indikaci hrazené zdravotnické přepravy nemůže být důvod logistický, např. rodinné zázemí klienta, nebo problémy s organizací péče na straně zdravotnického zařízení.

Zjišťujeme, že ošetřující lékaři neodůvodněně indikují přepravu pacientů v neodkladném režimu např. z důvodu poruchy kognitivních funkcí pacienta (demence), z důvodu imobility či jinak zhoršené obslužnosti a soběstačnosti, kdy je namístě přeprava ve standardním režimu běžné zdravotnické dopravy a potřebný odborný dohled či dopomoc při transportu má zajistit druhý člen posádky. Je třeba zdůraznit: • Pokud je ze zdravotních důvodů potřeba zajistit odborný dohled a nezbytnou péči o pacienta v průběhu zdravotnické přepravy ve standardním režimu, pak ji musí a má zajistit dopravní zdravotní služba, protože tato péče je hrazena, tzn. je obligatorní součástí úhrady – sazby za 1 kilo metr.

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče Kromě úhrady dopravy (sazby za 1 kilo metr) jsou hrazeny i zdravotní služby poskytované zdravotníky, tedy posádkou typu RZP (rychlá záchranná pomoc) nebo RLP (rychlá lékařská pomoc), a to v podobě úhrady péče za každých dokončených 15 minut.

Nejčastější chyby při vyplňování dokladů

Často chybí: • typ požadované posádky – RZP nebo RLP (na dokladu VZP-34 taková kolonka není, ale pokyn je možno vepsat kamkoli, např. do řádku Pokyny pro posádku),

• V případě požadavku na odborný dohled zatrhne indikující lékař na žádance – smluvně závazném dokladu VZP-34 „dvouposádka“. • PPNP nesmí suplovat přepravu ve standardním a hrazeném režimu běžné zdravotnické přepravy s doprovodem. Jako důvod je uváděno např. „zabezpečení k ontinuity informací“, „dopomoc při následném vyšetření“ apod. Přitom doprovodem pacienta ve standardním režimu se rozumí doprovázející osoba, která není členem posádky vozidla a její přítomnost je s ohledem na zdravotní stav pacienta nezbytně nutná pro následné ošetření či vyšetření. • PPNP nesmí suplovat nehrazenou přepravu pacientů z vlastního sociálního prostředí do zdravotnického zařízení a zpět (pobytová zařízení sociálních služeb, domácí prostředí).

42 Medicínská review AM Review 3–4 2016

G r af 2

Zdroj: CVVM SOÚ AV ČR, v.v.i.

Kvalita zdravotní péče se v posledním roce… ( v %) 2015 2014 2013 2011 2012 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 0 % n

10 %

velmi zlepšila

20 % n

30 %

spíše zlepšila

40 % n

životní úroveň, dále lidé s vyšším vzděláním (které do značné míry souvisí s životní úrovní). Mezi muži a ženami nejsou výraznější rozdíly. Informování pacientů

Pokud jde o informování nemocných o jejich zdravotním stavu, převládá názor, že informací je poskytován dostatek (61 %). Za nedostatečné považuje toto informování 31 % respondentů. Časové srovnání ukazuje, že hodnocení informací ze strany lékařů jako dostatečných v průběhu sledovaných let stoupá, např. mezi lety 2008 a 2015 došlo k nárůstu pozitivního hodnocení o 13 procentních bodů. Jako dostatečné hodnotí informace především ti, kteří označují svůj zdravotní stav za „velmi dobrý“ (76 % oproti 36 % těch, kteří deklarují „velmi špatný“ stav). S klesající spokojeností se zdravotní péčí stoupá pocit nedostatku informací. Spoluúčast pacienta při rozhodování

50 %

nezměnila se

Pokud jde o možnost podílet se na rozhodování o léčbě vlastní nemoci, jsou názory dotazovaných poměrně jednotné i stabilní v čase – 86 % lidí je toho názoru, že by se pacient měl na tomto rozhodování podílet (43 % rozhodně měl a 43 % spíše měl) a 9 % respondentů si myslí, že by pacient tuto možnost mít neměl (7 % spíše neměl a 2 % rozhodně neměl). Pro srovnání – v prosinci roku 2008 se k možnosti pacienta podílet se na léčbě vyjádřilo kladně 78 % a negativně 14 % dotázaných. Poslední otázka šetření posouvala toto téma od obecného posouzení, zda by měl mít pacient možnost rozhodovat o léčbě své nemoci, k samotnému hodnocení stávající situace v ČR. Zde v názorech převládá kladné hodnocení, tedy že pacienti tuto možnost mají (54 %), opačné stanovisko vyslovilo 37 % dotázaných. Z časové komparace vidíme, že v roce 2008 bylo hodno-

60 % n

70 %

spíše zhoršila

80 % n

90 %

velmi zhoršila

100 % n

neví

cení respondenty prakticky opačné, názor, že pacienti mají možnost podílet se na rozhodování o léčbě, zastávalo 36 % respondentů a 53 % uvedlo postoj opačný. Postoj veřejnosti k systémovým opatřením

Součástí prosincového šetření bylo zjišťování postoje veřejnosti k opatřením v rámci zdravotního systému v ČR. Otázky obsahovaly opatření, která se objevují ve všeobecné debatě o stavu zdravotní péče, tedy opatření, která platila v minulosti a byla zrušena, opatření, která jsou momentálně v platnosti, i ta, která dosud nikdy zavedena nebyla. Obecně platí, že postoj občanů k předloženým opatřením je převážně negativní a odmítavý (viz graf 3).

Pokud jde o časové srovnání, postoje k opatřením ve zdravotnictví jsou pravidelně jednou ročně dotazovány od roku 2010, v předchozích šetřeních byly dotázány ještě v roce 2006. Tři položky byly do sady otázek přidány v roce 2011 (rozdělit péči na standard a nadstandard; jednotný poplatek za recept v lékárně; snížení počtu lůžek v nemocnicích). Podpora zavedení jen jedné veřejné zdravotní pojišťovny v průběhu sledovaného období rovnoměrně klesala, výjimkou byly roky 2010 a 2014, kdy byly podíly souhlasu a nesouhlasu vyrovnané. V aktuálním výzkumu poprvé převážil nesouhlas nad souhlasem. V porovnání s rokem 2010 klesl počet lidí, kteří by souhlasili s placením poplatků za návštěvu u lékaře, o 19 procentních bodů. Je to výsledek dlouhodobějšího a stálého poklesu, který zaznamenal nejnižší bod v roce 2014, kdy bylo schváleno zrušení třicetikorunových poplatků zavedených v roce 2008 a od 1. 1. 2015 již nevybíraných. U jednotného poplatku za recept v lékárně je zaznamenán výrazný pokles podpory, zatímco v roce 2011 bylo pro 48 % dotázaných, v roce 2015 souhlasí 24 %. Dlouhodobě se potvrzuje, že občané nejsou naklonění snižování počtu specializovaných pracovišť a větším příplatkům na léky v závislosti na jejich ceně. Pravidelný nárůst vykazuje počet lidí, kteří by zdravotní péči rozdělili na tzv. standardní a nadstandardní péči (v průměru o 3 procentní body ročně), takže v současnosti by s tímto opatřením souhlasilo o 12 procentních bodů více dotázaných než v roce 2011. Změnu trendu můžeme pozorovat u názoru na zvýšení pojistného rizikovým skupinám obyvatel. Do roku 2013 byly u tohoto opatření podíly souhlasících a nesouhlasících přibližně stejné. Od roku 2014 se toto názorové rozložení obrací a nesouhlas vůči roku 2006 v současnosti stoupl o 16 procentních bodů, zatímco souhlas CVVM, TOP klesl o 13 procentních bodů.

G r af 3

Zdroj: CVVM SOÚ AV ČR, v.v.i.

Názory občanů na některá opatření ve zdravotnictví (v %) Rizikovým skupinám zvýšit zdravotní pojištění. Zřídit pouze jednu veřejnou zdravotní pojišťovnu. Rozdělit zdravotní péči na tzv. standard, tedy péči hrazenou ze zdravotního pojištění, a nadstandard, na který si pacient připlácí. Při pobytu v nemocnici připlácet na stravu a lůžko. Platit za návštěvu u specialisty, pokud jeho návštěva nebyla doporučena praktickým lékařem. Platit jednotný poplatek za recept v lékárně. Více připlácet na léky v závislosti na jejich ceně. Ušetřit snížením počtu specializovaných zdravotnických pracovišť. Platit poplatek za návštěvu u lékaře. Snížit počet lůžek v nemocnicích. 0 % n

rozhodně souhlasí

spíše souhlasí

20 %

spíše nesouhlasí

40 %

60 %

80 % 100 %

rozhodně nesouhlasí

neví

Medicínská review 43

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

hot news

Spektrum kochleárních implantátů se v ČR stále rozšiřuje V České republice je zhruba půl miliónu nedoslýchavých a neslyšících. Podstatná část z nich přišla o sluch v důsledku stárnutí. Zhruba 15 000 lidí se narodí s genetickým postižením sluchu nebo se jejich vada rozvine už v dětství. V mnoha případech se daří sluch vrátit díky pokrokům ve výzkumu činnosti mozku a v technologiích, které se od konce minulého století průběžně zdokonalují.

První kochleární aparáty byly v Československu použity v 80. letech minulého století (jednalo se tehdy o český jednokanálový přístroj) na Klinice ORL 1. LF UK a VFN Praha. Program kochleárních implantací u dětí byl u nás zahájen v roce 1993 na Klinice ORL 2. LF UK a FN Motol, rok po úspěšné operaci prvního českého dítěte v německém Hannoveru, kterou provedl profesor Ernst Lehnhardt. Další prvenství patří lékařům Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně, kteří zavedli na podzim loňského roku pacientce aktivní středoušní implantát. Operace proběhla ve spolupráci s profesorem Wolf-Dieter Baumgartnerem z vídeňské univerzitní nemocnice, předním specialistou v oblasti chirurgické léčby sluchových vad. Pacientka je nyní po třetím nastavování (přístroj se musí seřizovat, podobně jako je tomu například u naslouchadel; dokonalé vyladění může trvat řádově několik měsíců, pozn. red.) a podle vyjádření MUDr. Břetislava Gála, přednosty brněnského pracoviště, má léčba podle audiometrických testů velmi dobrý efekt. Aktivní středoušní implantát – další krok k miniinvazivitě

Vibrant soundbridge (VBS) je aktivní středoušní implantát, jehož hlavní funkcí je zesílit přenos

akustické energie na struktury vnitřního ucha bez nutnosti vnitřní ucho otevřít. To je zásadní rozdíl od kochleárního implantátu (CI), který se zavádí přímo do vnitřního ucha. Jak CI, tak VBS však mají zevní část, která se skládá z procesoru (většinou se nosí za uchem) a cívky, umístěné nad implantátem, do něhož vysílá signál (u některých firem je cívka součástí procesoru, a systém tak

nevyžaduje nošení za uchem). Samotný implantát se dělí na přijímač a v případě CI elektrodu zavedenou do vnitřního ucha, případně ještě zemnící elektrodu. U VBS je to přijímač a tzv. floating mass transducer, který se optimálně připojuje na kovadlinku, případně třmínek, nebo se může vložit do okrouhlého okénka. VBS řeší zejména percepční vady, kdy není možná aplikace sluchadla. V některých případech lze řešit i převodní vadu (na to jsou však vhodnější kostní implantáty). Má tedy jasně odlišné spektrum působnosti než CI. Pacientka uvedla, že je se zvukem velmi spokojena a podle svého subjektivního pocitu slyší s implantátem stejně jako před lety, kdy netrpěla sluchovou vadou. Bez problémů může také pokračovat ve své práci zdravotní sestry ve sterilním nemocničním prostředí, protože kůže za uchem je zcela neporušena. Podle informací MUDr. Tomáše Talacha, vedoucího foniatrického centra Fakultní nemocnice u sv. Anny, používá pacientka pro regulaci bezdrátový dálkový ovladač, kterým může diskrétně regulovat hlasitost a přepínat předem nastavené režimy práce, například pro poslech televize, do hluku apod. Indikační kritéria jsou jasná, o úhradě se jedná

MUDr. Gála jsme požádali o upřesnění diagnózy implantované pacientky i možných způsobů hra-

Inzerce

opera UVÁDÍME VE STÁTNÍ OPEŘE

PUCCINI

MADAMA BUTTERFLY DIRIGENT: MARTIN LEGINUS, REŽIE: JIŘÍ HEŘMAN, PREMIÉRY 4. & 9. 2. 2016

44 Medicínská review AM Review 3–4 2016

zení podobných zákroků. Uvedl, že „paní Milada trpěla onemocněním středouší sdruženým se závažnou poruchou sluchu. Obecně nejčastější indikací ke středoušní implantaci jsou pacienti s převodní nebo smíšenou nedoslýchavostí středně těžkého až těžkého stupně, u nichž nelze dosáhnout účinné korekce konvenčním sluchadlem nebo sluchadla nemohou používat ze zdravotních důvodů“. K otázce hrazení výkonu dodal, že „vzhledem k prvnímu užití v ČR byl implantát darován dodavatelem. Jinak nejsou aktivní středoušní implantáty prozatím zdravotními pojišťovnami hrazeny. O úhradě implantátů ze zdravotního pojištění intenzivně jedná s pojišťovnami odborná společnost, tedy Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP“. Prvním pozitivním krokem bylo podle přednosty oddělení schválení indikačních kritérií pro použití aktivních středoušních implantátů.

mulaci vnitřního ucha. Jeho implantace je složitější než například u VBS, výhodou ale je, že je schopen řešit těžší percepční poruchy sluchu.“ Podle sdělení O. Profanta plánují VBS v dohledné době v Motole také implantovat, ale v obou případech se jedná spíše o výjimku vzhledem k nevyjasněnému proplácení středoušních implantátů ze strany pojišťoven. „I na motolské klinice se, podobně jako v Brně, jednalo o sponzorský dar firmy. V Bratislavě jsou dál, pracují s VBS už asi pět let a mají implantováno kolem 25 lidí. Je to poměrně nízké číslo proto, že je relativně těžší najít vhodného pacienta vzhledem k tomu, že zatím nikdo nepopsal audiologickou výhodu VBS oproti sluchadlu“, dodal k současné situaci v oboru. Jaký postup je možný a vhodný pro dětské pacienty?

CODACS – implantát pro přímou akustickou stimulaci kochley

Další z nových implantátů, který ve srovnání s elektrickou stimulací umožňuje přirozenější slyšení i při těžké sluchové ztrátě, voperovali čeští lékaři poprvé pacientovi koncem loňského roku na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha. V současnosti tento přístroj již celosvětově používá více než sto lidí. O podrobnější informaci k uvedenému implantátu jsme požádali MUDr. Olivera Profanta, Ph.D., lékaře zdejší kliniky.

Pacientka s VBS. Foto: archiv FN u sv. Anny v Brně

Jak uvedl, „implantát CODAC je vlastně mezikrok mezi aktivním středoušním implantátem a CI, jedná se o tzv. přímou akustickou sti-

Podle doktora Profanta lze u dětských pacientů přemýšlet o aktivních středoušních implantátech v případě vrozených malformací zevního a středního ucha, především atrezie zevního zvukovodu, ale jasná kritéria zatím nejsou stanovena. Připomněl také Colettiho implantaci VBS u půlročního dítěte s atrezií, ale současně upozornil na to, že zde má výhodu systém BAHA softband (Bone Anchored Hearing Aid), který se neimplantuje, dítě ho nosí na čelence a později se lékař a rodič (případně již větší dítě) mohou rozhodnout, jaký implantát vybrat. Jinak kritéria jsou podobná jako u dospělých. jas

Relaps meduloblastomu vyžaduje změnu léčby Odborníci z LF MU v Brně ve spolupráci s mezinárodním konsorciem potvrdili, že relabující meduloblastom nelze léčit stejně jako nádor původní. Jejich genetická výbava je totiž výrazně odlišná. Objev nedávno zveřejnil vědecký časopis Nature.

Foto: Profimedia

Meduloblastomy představují nejčastější nádory mozku u malých dětí, dvě třetiny pacientů s touto diagnózou jsou mladší 10 let. „Meduloblastom je vysoce maligní nádor mozku dětských pacientů, jehož léčba v současné době zahrnuje kombinaci chirurgického zákroku, ozařování a chemoterapie. To pro vyvíjející se organismus dítěte představuje značnou zátěž toxicitou,“ uvádějí prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., před-

nosta Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno, a jeho kolegové v abstraktu ke své práci. Při recidivě byla prognóza pacientů s touto malignitou až dosud velmi nepříznivá. Aktuální zjištění z výzkumu by mohla pomoci situaci změnit – jak čeští vědci dále v abstraktu k publikované práci upozorňují, metody genomiky odhalily výraznou heterogenitu meduloblastomu. Identifikovány byly čtyři zřetelné molekulární

podskupiny. „Podskupiny 3 a 4 tvoří většinu případů meduloblastomu u dětí. Onkogenní ovladače pro tyto podtypy zatím zůstávají do značné míry neznámé,“ pokračují prof. Štěrba a spol. Upozorňují na geny GFI1 a GFI1B, které se podle výsledků provedeného výzkumu, podpořených důkazy získanými na myších modelech, zdají být „prominentními onkogeny meduloblastomu“. Prof. Štěrba zdůraznil, že přestože se při recidivě meduloblastomu jedná o návrat původního nádoru, překryv dědičné informace mezi ním a primárním nádorem činí jen asi 5 %. „Proto je potřeba k recidivujícímu nádoru přistupovat jako k nádoru zcela novému,“ vysvětlil. „Tušili jsme už dříve, že může být u tohoto nádoru podobný zádrhel, proto jsme se snažili naše pacienty po návratu choroby vždy znovu vyšetřit a nachystat jim nový léčebný postup,“ dodal. Zpracování brněnské části výzkumu hradily Lékařská a Přírodovědecká fakulta MU v Brně, Středoevropský technologický institut (CEITEC), Brno, Nadační fond dětské onkologie Krtek a granty ministerstva zdravotnictví. esr, red

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Celotělové vyšetření magnetickou rezonancí i pro pacienty se srdečními přístroji Ročně je v České republice přibližně 12 000 jedinců implantován kardiostimulátor a 3500 kardioverter-defibrilátor. Nejen oni, ale také nemocní se srdečními monitory či přístroji pro resynchronizační terapii mohou díky technologii ProMRI nově podstupovat vyšetření celého těla magnetickou rezonancí (MR).

Důkladná diagnostika, jak srdce reaguje na resynchronizační terapii

MR slouží např. k měření průtoku krve, ejekční frakce, perfuze v klidu i při zátěži, je zlatým standardem pro vyšetření jizvy či patologického procesu v myokardu a také je velmi důležitá pro optimalizaci srdeční resynchronizační terapie. „Poprvé máme možnost využít jedinečných schopností magnetické rezonance k oprav-

Foto: archiv BIOTRONIK

„Jedná se o velmi významný posun v diagnostice a následně v léčbě pacientů se srdečním onemocněním, po infarktu myokardu a pozánětlivém postižení srdce,“ uvedl koncem ledna na tiskové konferenci v Praze prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. „Magnetická rezonance v kardiologii dnes představuje jednu ze základních diagnostických metod spolu s echokardiografií. Odhadem je až 70 % pacientů s kardiologickou diagnózou v průběhu 10 let indikováno právě k vyšetření MR, které nám umožní popsat patologické změny srdce na jeho strukturální úrovni a také poruchy jeho funkce,“ dodal. du důkladné diagnostice toho, jak srdce na resynchronizační léčbu reaguje, a podle potřeby můžeme terapeutický postup upravit. Kompletní MR vyšetření včetně srdce je pro dané pacienty obrovským přínosem, protože nám umožní daleko podrobnější poznání složitostí srdečních onemocnění,“ konstatoval prof. Táborský. Nemocní se srdečním selháním často mají dal-

ší komorbidity – například cévní mozkovou příhodu, pro kterou představuje MR mozku především v akutní fázi ideální diagnostický nástroj. Jen v Evropě postihuje srdeční selhání nejméně 15 miliónů osob. Jedná se o obrovskou skupinu pacientů a pravděpodobnost, že budou potřebovat MR vyšetření, implantaci defibrilátoru, nebo obojí, je vysoká. red, jat

Pohledem radiologa Na to, jaké jsou výhody a jaká jsou případná rizika celotělového MR vyšetření pacientů s kardiostimulátory, implantabilními kardiovertery-defibrilátory či přístroji pro srdeční resynchronizační terapii s technologií ProMRI, se AM Review zeptala MUDr. Zbyňka Tüdöse, Ph.D., z Radiologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Mají implantáty kompatibilní s MR speciální vlastnosti? Především jsou vyrobeny z neferomagnetických materiálů. Dále mají například odlišný design elektrod, aby na nich nedocházelo k tvorbě nežádoucích proudů, nebo mají napájecí okruh s dodatečnými bezpečnostními prvky. Klíčová je také možnost převedení softwaru přístroje do speciálního programu kompatibilního s MR. V čem je naopak MR vyšetření takových pacientů specifické? Specifická je zejména jejich příprava před vyšetřením. V prvé řadě musí kardiolog převést přístroj do modu kompatibilního s MR, z toho pohledu je nutností těsná spolupráce zaměstnanců

kardiologie a radiologie. Z hlediska personálu pracoviště MR je důležité pečlivé ověření, že jsou striktně splněny všechny administrativní a technické podmínky, za kterých je možné vyšetření bezpečně provést. Nemocný je během něj pečlivěji monitorován, jinak je průběh standardní jako u jiných pacientů. Problémem mohou být artefakty v oblasti hrudníku v okolí přístroje a elektrod.

Při jakémkoli podezření na komplikace je třeba MR vyšetření okamžitě ukončit a pacienta urychleně vyvézt z vyšetřovny. V krajním případě může být nutná resuscitace nemocného, u méně závažných obtíží může stačit kontrola stavu přístroje a elektrod s úpravou programu a sledování na jednotce intenzivní péče. Rád bych však zmínil, že naštěstí nemáme vlastní zkušenosti s řešením takto závažných stavů.

Mohou se objevit nějaké komplikace? Ve srovnání s implantáty nevhodnými pro MR je riziko nežádoucích účinků výrazně nižší, nicméně se jejich výskyt zcela vyloučit nedá. Rizika vyplývají z interakce přístroje a elektrod se statickým vnějším polem, změnami gradientních polí a s energií radiofrekvenčních pulsů. Ve vzácných případech může docházet k významnému zahřívání elektrod a tepelnému poškození srdečního svalu, dále například k poruše napájení nebo ke změnám programu až resetu přístroje a z toho vyplývajících různě závažných poruch srdečního rytmu a podobně.

Jak je zajištěna bezpečnost nemocných? Všichni vyšetřovaní mají na dosah poplachový balónek, jehož zmáčknutím mohou upozornit na problém. Obsluha MR má dále pacienty pod vizuální kontrolou přes průhledné okno a může s nimi komunikovat pomocí mikrofonu a sluchátek. U osob s přístroji kompatibilními s MR je navíc povinností sledovat životní funkce – například pomocí EKG anebo pulsního oxymetru, během vyšetření je nutno mít bezprostředně k dispozici resuscitační pomůcky a externí defibrilátor. Po vyšetření musí zkontrolovat přístroj kardiolog a převést jej zpět do modu pro běžný provoz.

Může pacient podstoupit libovolně dlouhé MR vyšetření? Čas, po který přístroj snímá data, nesmí přesáhnout 30 minut. Nejedná se tedy o celkovou dobu, kterou stráví pacient ve vyšetřovně, ale pouze o tu, kdy MR přímo nabírá diagnostické obrazy. Do tohoto limitu se bezpečně vejde většina rutinně prováděných MR vyšetření. U kterých osob s implantáty kompatibilními s MR byste přesto nedoporučil diagnostiku pomocí MR? Vyšetření není možné provést, pokud nejsou splněny opravdu všechny podmínky definované legislativou a výrobcem přístroje. Jinak asi není možné vyčlenit konkrétní skupinu pacientů nevhodnou k této diagnostice. Obecně je třeba mít na paměti, že při vyšetřování pacientů s přístroji kompatibilními s MR nelze riziko vážných komplikací eliminovat zcela k nule. Proto by mělo být MR vyšetření indikováno pouze tehdy, pokud očekáváme, že přinese klíčovou informaci, jež zásadně ovlivní léčebný proces. Jinými slovy – předpokládaný přínos musí jednoznačně převážit předpokládané riziko. jat

46 Medicínská review AM Review 3–4 2016

Pomůže nová vakcína zlepšit úspěšnost imunoterapie u dětí? Odborníkům z LF MU, FN Brno a Masarykova onkologického ústavu se podařilo vyvinout vakcínu, jejíž podávání v kombinaci se standardní léčbou by mohlo zvýšit úspěšnost imunoterapie používané u dětských onkologických pacientů se solidními nádory. Odstartovaná klinická studie má prokázat bezpečnost a účinnost.

„Imunoterapie je v léčbě dospělých onkologických nemocných hitem a zlepšuje přežití u řady nádorů dospělých. U dětí jsou ale testy nových léků výrazně opožděny,“ upozornil prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., přednosta Kliniky dětské onkologie LF MU a FN Brno, s poznámkou, že na konci ledna řešil tuto situaci i Evropský parlament v rámci akce Childhood Cancer Awareness Day. Studovaná vakcína podporuje zapojení imunitního systému pacienta do boje s nádorem. Podle názoru Štěrby proto její existence znamená „veliký posun v léčbě, který může pomoci těm pacientům, kteří mají menší pravděpodobnost, že budou dobře reagovat právě na standardní léčbu“.

Zahájena klinická studie

Testování očkovací látky, kterou vyrábí Farmakologický ústav LF MU, už postoupilo do klinické fáze. V ní byla vakcína aplikována prozatím dvěma pacientům. Celkem je naplánováno zahrnutí dvaceti nemocných z ČR i ze zahraničí, dosud bylo zařazeno sedm. „Do studie zařazujeme především děti, u nichž se opakovaně objevil nádor a standardní léčba nebyla účinná,“ zdůraznil prof. Štěrba. Pro každé z vybraných dětí pak odborníci v laboratořích lékařské fakulty v tzv. čistých prostorách, které jsou certifikovány Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) pro buněčné terapie, připravují individuální vakcínu. „Léka-

ři dítěti nejdříve odeberou část nádoru a také jeho bílé krvinky. V laboratoři pak oba vzorky kultivujeme tak, aby výsledná vakcína aktivovala imunitní reakci organismu proti nádoru,“ upřesnila přednostka Farmakologického ústavu LF MU doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D. První výsledky studie mají být známy zhruba za rok a půl. Značnou část finančních prostředků na výzkum a vývoj vakcíny poskytlo ministerstvo školství z výdajů státního rozpočtu. Včetně výdajů na rekonstrukci čistých prostor, kterou hradila Masarykova univerzita, si vyvinutí nové vakcíny vyžádalo investici 20 miliónů korun. red

Evropa má 1095 dní na zavedení systému ověřování léků Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) oznámila, že 10. února vstoupila v celoevropskou platnost delegovaná akta, která upravují systém ověřování léků.

„Tento krok tak navazuje na protipadělkovou směrnici a je logickým vývojem v ochraně pacientů před padělky. Od roku 2019 tak už nebude v lékárnách možné vydat lék, který neprošel systémem ověřování,“ píše se v tiskové zprávě. Poprvé v historii tak dochází k legislativní úpravě povinnosti pro farmaceutický průmysl, aby vytvořil, provozoval a platil systém, který je v širším veřejném zájmu a chrání pacienty. „Vstoupením delegovaných akt v platnost jsme zase o krok blíže v implementaci systému

z lékových agentur

ověřování léků,“ okomentoval událost Mgr. Jakub Dvořáček, výkonný ředitel AIFP. „Nyní nás čeká práce na přípravách projektu. V roce 2017 bychom rádi spustili pilotní fázi tak, aby ověřování mohlo začít plně fungovat od roku 2019,“ naznačil další vývoj. Nově zaváděný systém ověřování léků sdružuje subjekty napříč dodavatelským řetězcem tak, aby bylo možné sledovat cestu léku od výrobce až k pacientovi. Samotné ověření původu léku bude prováděno pomocí speciálního

2D kódu umístěného na balení. Kompletní znění nařízení Evropské komise naleznete na webových stránkách http://eur-lex.europa.eu/ legal-content/CS/TXT/HTML/?uri=CELEX: 32016R0161&from=EN red

ukázala na značné rozdíly v doporučeních pro jeho podávání pacientům se sníženou funkcí ledvin, jež uvádějí příbalové informace (SPC) jednotlivých přípravků. Navíc nizozemský přezkum nejnovějších vědeckých důkazů naznačil, že u pacientů se středně sníženou funkcí ledvin kontraindikace metforminu není opodstatněná. Současně se ukázalo, že doporučení v SPC jsou často také v rozporu s klinickými postupy pro léčbu diabetu. I v tomto ohledu by tedy měla projít revizí. Podle dosavadních poznatků metformin, který se používá samostatně nebo v kombinaci s jinými přípravky k léčbě diabetu 2. typu, mů-

že působit laktátovou acidózu. Pacienti, kteří jej užívají a zároveň se potýkají s výrazně sníženou funkcí ledvin, mají vyšší riziko jejího vzniku, a to z důvodu zpomaleného vylučování přebytků laktátu ledvinami. SPC doprovázející přípravky obsahující metformin proto v současnosti obsahují varování, že u těchto pacientů nesmí být používán. Podle zmíněného nizozemského přezkumu nejnovějších vědeckých důkazů se navíc zdá, že široká skupina pacientů se středně sníženou funkcí ledvin by mohla mít z užívání metforminu prospěch, ačkoli i v jejich případě je uváděna kontraindikace. red

EMA

Zahájeno evropské přehodnocení metforminu Evropská léková agentura (EMA) zahájila přehodnocení všech léčivých přípravků obsahujících metformin za účelem sjednotit jeho používání pro pacienty s poškozením ledvin. Nový posudek bylo vyžádán Nizozemskou lékovou agenturou. Ta na základě rutinního ověřování bezpečnosti léků obsahujících metformin po-

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

z odborného tisku

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Dr. Cornelia F. Allaartová, PhD., a její kolegové z Leidenova fakultního zdravotnického centra, Nizozemí, zveřejnili v on-line vydání časopisu Arthritis Research & Therapy závěry sekundární analýzy studie IMPROVED, které dokládají důležitost dosažení časné remise u pacientů s nediferencovanou (NA) nebo revmatoidní artritidou (RA). Studie IMPROVED zahrnula 610 pacientů s NA nebo RA. Všichni nemocní byli léčeni kombinací metotrexátu v dávce 25 mg jednou týdně a prednisonu v počáteční dávce 60 mg/denně, poté, v závislosti na tom, zda bylo nebo nebylo dosaženo klinické remise, následovalo buď snižování podávání steroidů (případně až do úplného vysazení), nebo rozšíření léčby o chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs). Časná remise (ve 4. měsíci od zahájení studie) podle skóre aktivity onemocnění (DAS; DAS < 1,6) byla zaznamenána u 387 (63 %) probandů. Ze zbylých pacientů, tj. ze subjektů s DAS ≥ 1,6, bylo 161 ve 4. měsíci studie randomizováno do jedné ze dvou léčebných skupin, a to buď k podávání kombinace metotrexát + hydroxychlorochin 400 mg denně + sulfasalazin 2000 mg denně + nízká dávka prednisonu (rameno 1), nebo k léčbě kombinací metotrexát + adalimumab 40 mg každé 2 týdny (rameno 2). Při dosažení remise podle hodnoty DAS následovalo postupné snižování léčby, případně až do jejího vysazení, při zvýšení

Foto: Profimedia

Časná remise má u artritidy významnou roli

DAS na hodnotu 1,6 nebo vyšší byla léčba znovu zahájena, zintezivněna nebo změněna. Po 2 letech od zahájení studie byl mezi pacienty, u nichž nastala časná remise podle DAS, zaznamenán větší podíl osob v remisi podle DAS (62 %) a v remisi bez léčby (29 %) než mezi pacienty, kteří časné remise podle DAS nedosáhli, a tudíž museli podstoupit další léčbu. Dále se po 2 letech od zahájení studie ukázalo mimo jiné, že: n r emise podle DAS dosáhlo 27 % pacientů v rameni 1 a 31 % v rameni 2 (p = 0,76); n remise bez léčby docílilo 7 % v rameni 1 a 9 % v rameni 2 (p = 0,73); n podíl osob v remisi byl mezi pacienty s NA vs. s RA obdobný (52 vs. 49 %, p = 0,25);

remise bez léčby docílilo významně více pacientů s NA než s RA (34 % vs. 19 %, p < 0,001). „U mnoha pacientů jsme byli schopni snížit i zcela přerušit léčbu, což vedlo k efektivní prevenci dlouhodobého užívání prednisonu a adalimumabu a po dvou letech studie k dosažení remise bez léčby podle DAS u jednoho z pěti pacientů,“ uvedli autoři. n

Heimans L et al.: Two-year results of disease activity score (DAS)-remissionsteered treatment strategies aiming at drug-free remission in early arthritis patient (the IMPROVED study). Arthritis Res Ther 2016; DOI: 10.1186/s13075-015-0912-y.

Jak riziková je deprese při CHOPN? „Naše zjištění zdůrazňují význam zlepšení diagnostikování, sledování a léčby deprese u pacientů s CHOPN,“ napsali Abebaw Yohannes, PhD., a jeho kolegové z Manchester Metropolitan University v Manchesteru, Velká Británie, ke své práci publikované v lednovém vydání odborného časopisu CHEST. Na vztah mezi chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a depresí poukázaly již dřívější studie, aktuální analýza longitudinální studie ECLIPSE však podle jejích autorů patří mezi první, které zkoumají trajektorie deprese u CHOPN a rizikové faktory spojované s průběhem příznaků deprese v průběhu několika let. Podle starších prací je deprese spojena se špatným dodržováním léčebných postupů, častějšími hospitalizacemi a zvýšeným výskytem exacerbací CHOPN. Z přehledu studií zahrnujících dlouhodobé sledování pacientů, který byl publikován v roce 2013, vyplývá oboustranná souvislost mezi CHOPN a depresí, tzn. zvýšené riziko deprese při CHOPN (RR 1,69) a zvýšené riziko úmrtí CHOPN, je-li u pacienta s tímto onemocněním přítomna rovněž deprese (RR 1,83). Pro odborný server MedPage Today

A. Yohannes uvedl, že u přibližně 40 % pacientů s CHOPN se rozvine klinicky významná deprese, která omezuje jejich každodenní aktivity a může u nich negativně ovlivnit průběh onemocnění. Analýza studie ECLIPSE pracovala s daty přibližně 1600 zúčastněných jedinců. Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin na základě skóre deprese Centra pro epidemiologické studium (CES-D) a užívání antidepresiv na počátku a po 3 letech studie: bez deprese, nově diagnostikovaná deprese, remitentní deprese a trvalá deprese. Období tříletého sledování dokončilo celkem 1580 pacientů, z nichž 869 (55 %) bylo shledáno bez deprese, u 368 (24 %) pacientů byla diagnostikována trvalá deprese, u 226 (14 %) pacientů došlo k novému rozvoji deprese a 117 (7 %) pacientů během studie trpělo remitentní depresí. Dále analýza odhalila, že: n ž enské pohlaví a výskyt mozkové mrtvice v anamnéze byly spojovány s významným zvýšením rizika trvalé deprese (OR 2,95 a 3,09); n riziko nového rozvoje deprese se zvýšilo u pacientů s horším zdravotním stavem a u pa-

cientů se středně závažnou až závažnou dušností; n v průběhu sledování bylo u pacientů s trvalou nebo nově diagnostikovanou depresí zaznamenáno více epizod exacerbací CHOPN a významnější ztráta funkčnosti na základě horšího výsledku šestiminutového testu chůze. „Budoucí studie by měly být zaměřeny na populace pacientů ohrožených trvalou a nově diagnostikovanou depresí s ohledem na výzkum toho, zda intervence zaměřené na onemocnění CHOPN a/nebo depresi mohou ovlivnit průběh této komorbidity a výsledků CHOPN,“ uvedli autoři. „U pacientů s depresí je nižší pravděpodobnost plnění léčebných postupů pro CHOPN a mají horší výsledky,“ potvrdili, „proto se u nich potřebujeme více zaměřit na diagnostikování deprese a lépe porozumět tomu, jak tyto pacienty léčit.“ Yohannes AM et al.: Predictors of all-cause mortality in patients with severe COPD and major depression admitted to a rehabilitation hospital. CHEST 2016; DOI: 10.1378/chest.15-0529.

48 Medicínská review AM Review 3–4 2016

Názor

| Názory prezentované v této rubrice se nemusejí shodovat s názorem redakce

Protonová léčba Ca prostaty je prokazatelně efektivnější než klasická léčba fotony Radioterapie je jednou ze základních metod léčby karcinomu prostaty. Nejmodernější metodou je protonová, resp. částicová radioterapie. V léčbě karcinomu prostaty je její předností výhodnější dávková distribuce záření ve tkáních ve srovnání s technikami fotonové léčby. Tato dozimetrická výhoda se zvyšuje s rostoucí velikostí cílového objemu a při jeho složitějších tvarech (např. při ozařování semenných váčků nebo mízních uzlin). Pro radioterapii platí obecné pravidlo dávkové závislosti – čím vyšší je dávka na zdravé tkáně, tím vyšší je riziko vzniku nežádoucích účinků.

Podle posledních dat Protonového centra Praha (PTC) z analýzy výsledků protonové léčby pacientů s Ca prostaty se prokázalo, že 95 % z nich netrpí komplikacemi jinak běžně spojenými s fotonovou léčbou. Protony snižují riziko jak akutní gastrointestinální toxicity (tedy průjmů, bolestí břicha a častého nucení na stolici), tak genitourinární toxicity (zejména dysurických obtíží). Kromě toho také významně redukují dávku záření na orgány odpovědné za erekci, která je ve valné většině případů zachována. Protonová léčba díky nižším dávkám protonového záření na zdravé orgány eliminuje kom-

plikace na minimum, což v řeči čísel znamená na pouhých 5 %. Mám-li shrnout výsledky dosud dosažené v PTC, za zásadní považuji to, že jsme dokázali pomocí protonů snížit četnost nežádoucích účinků na minimum a současně dosahovat vynikajícího léčebného efektu. Zásadní je též skutečnost, že téměř žádný z našich pacientů netrpí erektilní dysfunkcí po samotném ozařování. Protonová léčba není dražší než fotonová

Výše uvedené výhody protonu dokládají práce uvedené v tab. 1. Jejich výsledky jsou lepší než recentní publikované práce pro fotonovou ra-

dioterapii. Např. Spratt et al. popisují pro karcinom prostaty středního rizika léčený buď zevní radioterapií technikou IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou), nebo kombinací IMRT a brachyterapie 5leté přežití bez biochemického relapsu přibližně 90 % pro IMRT (81,4 % v 7 letech) a přibližně 95 % pro kombinaci IMRT a brachyterapie (92 % v 7 letech). Toxicita fotonové léčby stupně 2 a vyšší (podle CTCAE v. 4) byla při hodnocení v 7 letech následující: genitourinární (GU) 19,6 % pro IMRT a 21,2 % pro kombinovanou léčbu (GU toxicita 3. stupně 3,1 a 1,4 %); gastrointestinální (GI) 4,6 a 4,1% (GI toxicita 3. stupně 0,4 a 1,4 %).

Inzerce

Ročenka únor 2016 | cena 149 Kč, 6,50 € | www.artplus.cz

171

RočenKa trh s uměním v roce 2015

Pablo Picasso: Alžírské ženy / 1955 / olej na plátně / 114 × 146,4 cm Christie’s New York 11. 5. 2015 / cena: 179 365 000 USD

Objednávejte na www.artcasopis.cz nebo na predplatne@ambitmedia.cz

Ročenka ART+ shrnuje vývoj na trhu s uměním doma i v zahraničí za uplynulý rok. Její součástí jsou případové studie o cenách děl Bohumila Kubišty či Václava Radimského a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2015.

K dostání na vašich novinových stáncích od 16. února www.artplus.cz

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

TA B . 1

Zdroj: autor

Z evidence výsledků protonové léčby Ca prostaty Autor

Počet pacientů

Režim

Doba sledování (medián)

5leté přežití bez biochemického relapsu

Toxicita

Poznámka

Mendenhall 211 et al., 2014 (89 nízko, 82 středně a 40 vysoko rizikových)

78-82 CGE/39-41 frakcí

5,2 roku

nízko rizikoví 99 % středně rizikoví 99 % vysoko rizikoví 76 %

CTCEA v. 4 (stupeň 3+) GI 0,5 % GU 1 %

U vysoko rizikových v kombinaci s hormonální léčbou a chemoterapií

Henderson et al., 2015

228 (122 nízko a 106 středně rizikových)

70 CGE/28 frakcí, nebo 72,5/29 frakcí

4,9 roku

nízko rizikoví 99,2 % středně rizikoví 92,6 %

CTCEA v. 4 (stupeň 3+) GI 0,9 % GU 0,9 %

Bez adjuvantní hormonální terapie

Takagi et al., 2015

1375 74 CGE/37 (249 nízko, frakcí 602 středně a 499 vysoko rizikových)

5,8 roku

nízko rizikoví 98,7 % středně rizikoví 90,8 % vysoko rizikoví 85,6 %

CTCEA v. 4 (stupeň 2+) GI 4,1 % GU 5,4 %

Pouze 4 % nemocných s adjuvantní hormonální terapií

vá pouhých 5 dní v ambulantním režimu, a je tak pro plátce zdravotní péče ekonomičtější, šetří finance systému sociální péče a v neposlední řadě je příjemnější pro pacienta. Protonová radioterapie Ca prostaty se provádí ve všech světových centrech

Protonová terapie je celosvětově uznávanou metodou při léčbě karTA B . 2 Zdroj: autor cinomu prostaty a je Dlouhodobé srovnání účinnosti a bezpečnosti protonové a fotonové léčby pouhou otázkou času, kdy tato fakta přijmou Protonová léčba IMRT Brachyterapie Účinnost (5leté přežití bez nemoci) 99 % 86–90 % 97 % i čeští specialisté v uroGU toxicita (stupeň 2+) 5% 15–20 % 20–30 % logii a radioterapii. PaErektilní dysfunkce 3% 22 % 40 % cienti to již chápou, čísla totiž nelžou. Protonová radioJak je z údajů v tab. 2 zřejmé, jsou nežádou- terapie karcinomu prostaty se provádí ve všech cí účinky po fotonové terapii výrazně vyšší než světových protonových centrech. Všechna – a jedná se o takové leadery světové onkologie po protonové radioterapii. Publikované výsledky z roku 2014 (napří- jako MD Anderson Cancer Center, MGH Bosklad Mendenhall et al., IJROBP) dokazují, že ton či UPENN – ji mají v základních indikacích. u protonové radioterapie dosahují pacienti I v ČR „proslavené“ mnichovské klinice tvoří o 5–10 % lepšího přežívání bez biochemického pacienti s Ca prostaty více než jednu třetinu relapsu a 3násobně se snižuje výskyt pozdních všech pacientů. nežádoucích účinků. Vzhledem k tomu, že proPoužití protonové radioterapie v léčbě Ca tonová radioterapie je nákladově srovnatelná prostaty v rámci klinických studií nebo regists moderními fotonovými technikami, jedná se rů podpořil výbor American Society for Radiavzhledem k násobně menším nákladům na léč- tion Oncology (ASTRO) v roce 2013, totéž dobu komplikací o metodu přinášející úsporu plát- poručil ve svém modelu pro úhrady protonové cům péče, tedy zdravotním pojišťovnám. terapie ze zdravotního pojištění v roce 2014. Cena za protonovou léčbu časného stadia karcinomu prostaty hrazená zaměstnanecký- Důvody pro protonovou radioterapii mi pojišťovnami je téměř totožná s fotonovou pro odbornou veřejnost: léčbou. Včetně diagnostiky a plánování činí n Indikace léčené v PTC byly vypracovány ve 340 000 Kč. Oproti fotonové však studie potvrspolupráci s 1. LF UK a v dubnu 2012 schvázují 97% úspěšnost protonové léčby. Běžná léčleny Odbornou radou PTC pod vedením jeba trvá u fotonu až 41 dní. Protonová léčba trjího předsedy prof. MUDr. Luboše PetruželVyšlo v našem vydavatelství

ky, CSc., přednosty Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. n Indikace karcinom prostaty je součástí seznamu indikací schváleného Odbornou radou PTC. n V ýbor SROBF ČLS JEP v roce 2013 vzal seznam indikací na vědomí. n P rotonová radioterapie je vysoce účinnou metodou. Pravděpodobnost vyléčení měřená v 5letém přežití bez PSA relapsu je dle posledních publikovaných dat pro nízce a středně rizikové karcinomy prostaty vyšší než 95 %. Takovýchto výsledků obvykle není dosahováno při použití fotonových technik ani operačních zákroků. n Protonová radioterapie má minimální toxicitu. Poslední publikované práce popisují na rozsáhlých souborech nemocných závažnou toxicitu léčby u méně než 1 % nemocných. Ve srovnání s publikovanými daty pro fotonovou radioterapii a operační zákroky je tato toxicita minimální a významně nižší než pro ostatní metody. n V e srovnání s chirurgickou terapií nevede protonová léčba ke vzniku močové inkontinence a šetří plátcům náklady na řešení tohoto problému. n V e srovnání s chirurgickou terapií nevede protonová radioterapie ke vzniku impotence, a významně tak zlepšuje kvalitu života nemocných. n Protonová léčba ve srovnání s brachyterapií má významně nižší riziko vzniku stenóz močové trubice a vzniku impotence. n Protonová radioterapie je plně ambulantní léčba, ve většině případů bez nutnosti pracovní neschopnosti. Pro nízce a středně rizikový karcinom prostaty je možné použít stereotaktické ozáření s 5 dny protonové léčby. Literatura u autora. MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D., zdravotní ředitel a primář PTC Publikováno v reakci na příspěvek „Léčba nádorů prostaty moderní fotonovou terapií je značně efektivní“ prof. MUDr. Pavla Šlampy, CSc., přednosty Kliniky radiační onkologie MOÚ, Brno, zveřejněný v této rubrice v AM Review 1–2/2016.

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie Z obsahu: Minimonografie: J. Mraček: Indikace dekompresivní kraniektomie Kontroverze: Je Parkinsonova choroba prionové onemocnění? Přehledný referát: N. Hudáková, P. Kala, M. Šebo, L. Ustohal, T. Kašpárek, J. Kaňovský: Psychické poruchy a kardiovaskulární onemocnění • V. Matušková, J. Lízrová Preiningerová, D. Vysloužilová, M. Michalec, Z. Kasl, E. Vlko-

vá: Použití optické koherenční tomografie u roztroušené sklerózy Původní práce: E. Vlčková, I. Šrotová, J. Bednařík: Sympatická kožní odpověď v diagnostic neuropatie tenkých vláken • S. Kincová, E. Vlčková, I. Šrotová, J. Raputová, J. Bednařík: Dynamické metody kvantitativního testování sensitivity Krátká sdělení: D. Hrabovský, R. Jančálek, I. Říha, J. Chrastina: Komplikace kranioplastik po dekompresivní kraniektomii • J. Musil, A. Mrlian, M. Duba, M. Smrčka: Možnosti terapie pacientů s meningeomem grade III Kazuistiky: J. Kašík, J. Klener, L. Tittelbach,

R. Tomáš, J. Šroubek, M. Mašek: Promptní resorpce traumatického akutního subdurálního hematomu • J. Hybášková, V. Babiarová, V. Novák, P. Matoušek, P. Komínek: Neobvyklá příčina spánkové apnoe • T. Andrašinová, B. Adamová, J. Stulík, J. Beck, K. Starý, S. Voháňka, Z. Bálintová: Spinální epidurální lipomatóza – tři kazuistiky Doporučené postupy: O. Volný, A. Krajina, M. Bar, R. Herzig, D. Šaňák, A. Tomek, D. Školoudík, F. Charvát, D. Václavík, J. Neumann, O. Škoda, R. Mikulík: Konsenzus a návrh k algoritmu léčby – mechanická trombektomie u akutního mozkového infarktu

50 Medicínská review AM Review 3–4 2016

ZAZNAMENALI JSME

Kdo za co může v lékovém ústavu? Spor mezi Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) a firmou Tronevia, a. s., o autorská práva k softwarovým aplikacím, resp. o oprávnění tyto aplikace užívat, který částečně na čas paralyzoval některé agendy SÚKL, zatím nemá pravomocnou soudní pointu. Nicméně některá média v tomto mezidobí řeší alespoň „symptomy“ dané události, např. investigativně pátrají v oblasti „Kdo za co může?“.

Příkladem může být text „Kauza Tronevia: Ředitel SÚKL věděl o problému už dva roky“, který 20. ledna zveřejnil server tribune.cz. V článku se mj. píše: „Zatímco vedení SÚKL řeší současný problémový stav IT uvnitř ústavu, vycházejí najevo některé nové okolnosti. Redakce MT (Medical Tribune, pozn. red.) zjistila, že bývalé vedení ústavu upozornilo ředitele Blahutu na netransparentní firmu Tronevia, a. s., už před dvěma lety.“ Autorka článku na tomto místě zdůrazňuje, že redakce MT už před třemi lety upozorňovala na to, že SÚKL zadává IT zakázky firmám za kontroverzních okolností – v roce 2012 uzavřel smlouvu s akciovou společností Tronevia, tedy s firmou založenou bývalým IT zaměstnancem ústavu M. Klápštěm a jeho společníkem. Zakázky za desítky miliónů získala prý firma jen pár měsíců po svém založení. „Vedení SÚKL postupně připouští, že ústav se stává na Tronevii závislý – autorská práva pro klíčové aplikace (e-recept, LEK 13, DIS 13, ESB) drží právě tato firma,“ uvádí článek s tím, že za poslední čtyři roky si tato firma díky spolupráci se SÚKL přišla na více než 108 miliónů korun. A text pokračuje: „Současný ředitel SÚKL Zdeněk Blahuta odpovídá, že problémy s firmou Tronevia ‚zdědil‘ pod svém předchůdci. Podobně mluvil také ministr zdravotnictví: ‚Pan ředitel po svém nástupu našel na SÚKL řadu nastražených min a chvilku mu trvalo, než se

v úřadu zorientoval. Jakmile problém zjistil, ihned ho začal řešit.‘ Redakci MT se ale podařilo získat dokument, ze kterého vyplývá, že tomu tak není. V protokolu z května 2014, kdy předával někdejší šéf IT Zdeněk Vodička agendu novému vedoucímu Ing. Vilibaldovi Knobovi, upozorňuje příchozí vedení na problematickou firmu Tronevia. ‚V oblasti aplikací je pro SÚKL klíčové vyřešit fatální závislost na dodavateli Tronevia, který drží klíčové aplikace SÚKL. Vzhledem k netransparentnosti dodavatele i veřejných zakázek, kterými převzal podporu těchto aplikací, představuje závislost na tomto dodavateli podstatné riziko pro fungování SÚKL,‘ upozorňovalo bývalé vedení SÚKL. Proč tedy ředitel Blahuta tvrdí, že se o problémech dozvídal postupně? A o jakých nastražených minách mluví ministr Němeček, když bylo vedení na problémy jasně upozorněno?“ ptá se autorka článku. SÚKL: Podivná investigace, plná omylů

Tiskové a informační oddělení SÚKL vzápětí na výše uvedený text zareagovalo, navíc s odvoláním na informace, které ústav autorce článku poskytl v dané záležitosti již dříve. „Redaktorka Iva Bezděková se pokusila o investigativní článek, výsledek však z části pouze shrnuje dosavadní dění, které již v řadě médií několikrát zaznělo. Snaha o investigativnost tak vyšuměla už v úvodu, kdy tvrdí, že ředitel SÚKL o kauze Tronevia věděl 2 roky. Je logické, že po-

Inzerce

26.–27. 2. 2016 TOP HOTEL Praha Congress Hall Blažimská 1781/4 149 00 Praha 4

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP si vás dovolují pozvat na X. Kongres primární péče Z odborného programu kongresu

Z naší každodenní praxe

Sobota 27. února 9.00–10.30 hod. Registrační formulář, informace, program i abstrakta najdete na internetových stránkách www.splcr.cz, www.detskylekar.cz a www.ahou.cz

lišová, Ph.D. ního MUDr. Lucie Ka průběhem dušev ému s chronickým ocn em k n p Přístu .D. onemocnění rtin Anders, Ph nebo tělesného doc. MUDr. Ma h a jejich léčba ruc po h níc šev hlavních typů du .D. Rychlá detekce Raudenská, Ph PhDr. Jaroslava dítěte ho cné mo ne žně a bolesti u záva Zvládání emocí rma PhDr. Jaroslav Štu a om i d ci na rdi v o dítě Problematické

Akce je určena pro lékaře a sestry v primární péči a je zařazena do kreditovaného systému celoživotního vzdělávání.

kud by o problematických vztazích s touto společností neměl tušení, nemohl by se jí po celou dobu svého působení na SÚKL věnovat. Kromě toho tuto informaci paní redaktorka od SÚKL získala již v říjnu roku 2015, není tedy zřejmé, co tímto článkem sleduje,“ píše se v reakci ústavu s tím, že v článku jsou uvedeny další hrubé nepřesnosti. Například prý autorka nesprávně pochopila slova ministra zdravotnictví a ředitele SÚKL, že ústav bude funkční i poté, co mu bylo předběžnými opatřeními soudu znemožněno používat některé softwarové aplikace. „SÚKL jasně a srozumitelně uvedl, že v tuto chvíli je sám schopen zvládnout některé funkcionality náhradními a provizorními způsoby, a to pouze po omezenou dobu, v některých případech nekomfortním způsobem pro uživatele a za vysokého pracovního nasazení zaměstnanců ústavu. Nikde však nebylo řečeno, že takto bude fungovat i nadále. Pokud by ústav zůstal zcela ochromen, jistě bychom nyní četli článek o tom, jak SÚKL není schopen zajistit ani svůj provizorní provoz,“ píše se v textu SÚKL. Další nepřesností – podle SÚKL vlastně až úsměvnou – je tvrzení I. Bezděkové, že bývalé vedení informovalo PharmDr. Zdeňka Blahutu o této kauze ještě před tím, než nastoupil do funkce: „Ředitel Blahuta nastoupil do funkce v první polovině února 2014, redaktorka Bezděková argumentuje předávacím protokolem z května 2014 a snaží se zřejmě čtenáře přesvědčit, že v roce 2014 šly měsíce v jiném pořadí, než se obvykle děje,“ ironizují autoři textu SÚKL a pokračují v podobném duchu: „Konec investigativního příběhu by nastal ve chvíli, pokud by autorka nezamlčela část odpovědi SÚKL na její dotazy, kde bylo explicitně uvedeno, že Ing. Knob ředitele SÚKL o této věci informoval ve chvíli, kdy byly informace dostupné, tedy v dubnu roku 2014. Současné vedení si bylo této závislosti vědomo a i z toho důvodu byl předmět původní veřejné zakázky rozčleněn do tří celků, aby bylo možné otevřít možnost účasti širšímu okruhu uchazečů.“ Dále reakce SÚKL konstatuje, že I. Bezděková neuvedla tu část odpovědi ústavu, ze které jasně vyplývá, že o tvrzená autorská práva se společnost Tronevia přihlásila až ve chvíli, kdy se blížilo vypršení jejího tehdejšího kontraktu (červen 2015). „Nepřesnost autorky týkající se technické neznalosti, kdy za klíčovou aplikaci označuje ESB, tedy ve skutečnosti integrační infrastrukturu, kterou v současné chvíli společnost Tronevia prokazatelně nedrží, ústav nijak nekomentuje, nicméně čtenáři by neměla uniknout,“ končí reakce lékového ústavu. RED

Medicínská review 51

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola druhá: Emoce AM Review pokračuje ve zveřejňování jednotlivých kapitol z chystané učebnice o psychosomatice. Autoři, zde zastoupení MUDr. Radkinem Honzákem, CSc., uvítají všechny připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že jim pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Jak nebetyčně blbá a současně silná a mocná je pýcha člověka! Charles Darwin vydal Výraz emocí u člověka a u zvířat téměř před půldruhým stoletím (česky vyšel v roce 1964)1, ale jeho exaktní poznatky byly zahrnuty mezi „nepoužitelné“. Tvrzení, že emoce nejsou specificky lidským projevem, bylo zamítnuto a jedinečnost spolu s posvátnou výjimečností tvora Homo sapiens sapiens se přesunula z božího úradku do „nepřípustné antropomorfizace“, což je jinými, ale pádně vědeckými slovy totéž. Mně se na tom líbí, jak stejný nesmysl lze vyjádřit v různých rovinách. Definice jednotlivých emocí jako odlišných entit byla spláchnuta Wundtovou teorií o jednom kontinuu a tato představa ovládla prakticky celé dvacáté století. Teprve příchod zobrazovacích metod prokázal, že Darwinova představa byla správná. Stejně jako myšlenka o univerzálnosti emocí mezi kulturami a o jejich nejvýraznějším vyjádření mimikou tváře2. Medicína se příliš nevyznamenala a po lišácké radě, aby duši ponechala v kompetenci církve a filosofie, kterou jí nabídl na samém počátku jejího vědeckého rozvoje René Descartes, se věnovala a věnuje organismu jako „rozumnému stroji“, v němž pro tak podivné procesy, jakými emoce nesporně jsou, není místo. Přitom to nejsou žádné efemérní jevy, ale řídící systémy, starší než slavný „rozum“. Duše medicínu zajímá, až když se celá vymkne z kloubů a začne šílet. Na začátku si udělejme terminologické jasno: emoce jsou tělesné děje, neurochemické reakce, které nastavují organismus k akci. Jejich působení můžeme zachytit na třech osách: nabízení versus útlum, přiblížení versus oddálení a spolupráce versus soupeření. Tyto tělesné děje jsou překládány do vědomí a to, co si uvědomujeme, jsou pocity. Jako pomůcka může sloužit definice jednoho z předních badatelů v této oblasti Antonia Damasia: Emoce se odehrávají v divadle těla, zatímco pocity v divadle vědomí.

Po dlouhých tahanicích se odborníci pod bičem Paula Ekmana závěrem dohodli, že existuje šest základních emocí3, z nichž se podobně jako ze tří základních barev skládá celé bohaté spektrum. Jsou to strach a vztek (ty jsou v amygdale už déle než 250 miliónů let, a proto jsou dost urputné), radost, smutek, odpor a nakonec údiv, který Aristoteles pokládal za přechod k myšlenkové aktivitě. Nutno dodat, že jakmile se dohodli, našli se šťourové, kteří chtěli také přihřát svou polévku a tvrdili, že tam patří žízeň jako úplně nejzákladnější stav sebeuvědomění, hravost a další a další. Nicméně jednou udělaná dohoda zatím trvá a platí. Jestliže jsme propásli půldruhého století a během té doby zanedbali studium emocí, je to jen důkaz, jak ty vládnou nad veškerým slavným rozumem, a ne naopak, jak se domníval Platon, když ve svém modelu dvojspřeží rozum učinil vozatajem a emocím přiřkl roli koní. Emoce svým působením dokážou zcela zastínit logickou úvahu, která by je dokázala usměrnit, a přiměřeně skutečné situaci také zkrotit. Odpor k představě, že se příliš nelišíme od ostatních živočichů, vyvolal odklon od racionálního uvažování a způsobil zdržení, které teď věda začíná dohánět. Jde to těžko, také proto, že drtivá většina, snad 98 % psychické aktivity probíhá nevědomě a vědomá kontrola se ochotně a velice často mýlí ve svých interpretacích. Někdy je to prosté a vysvětlení, které po akci následuje, je správné. Zabrzdíte-li v autě při rychlosti 110 km/s, teprve za půl vteřiny (= 0,5 s, což činí více než patnáct metrů nebržděné dráhy) si uvědomíte, proč jste brzdili. Vezměme ale složitější situaci. V Kanadě vymysleli pokus, který jasně prokázal, jak jeden emoční stav doprovázený nabuzením snadno zaměníme za jiný, také s nabuzením spojený, v zásadě však mnohem příjemnější. V městském parku zastavovaly krásné tazatelky muže středního věku s dotazem, zda by doporučili stavbu Zdroj: archiv autora

Emoce

Pocity

Říkají nám „to mám rád/a, to nemám rád/a“

Říkají nám „jak žít“

„To je dobré, to špatné“

„To je správné, to není správné“

Referují o tělesném stavu a zevním světě

Referují o vnitřním emočním světě

Nastartovávají iniciální postoje

Vytvářejí dlouhodobé postoje

Upozorňují nás na aktuální nebezpečí

Upozorňují nás na potenciální nebezpečí

mostu přes řeku, která parkem teče. Všechny tazatelky byly nádherné, přinejmenším jak družina princezny Zlatovlásky, zato mosty byly naprosto odlišné. Jeden byl solidní, široký a ve stylu japonských zahrad se bezpečně a elegantně klenul přes řeku, zatímco druhý byl divoký provazový most známý z jihoamerických džunglí. Dívky si zapsaly názory mužů a na rozloučenou každému daly vizitku s telefonním číslem, kdyby si třeba respondenti vzpomněli na něco, co by chtěli ke svému vyjádření dodat a doplnit. A muži volali. Hádejte kteří? Ti, kdo řešili visutý provazový polozabiják aktivující to, čemu se vznešeně (neb je to anglicky) říká i v české literatuře „arousal“, zatímco ti v duchu přecházející po široké a bezpečné dráze, pohodlné jak cesta do pekel, si na krásné dívky ani nevzpomněli. Protože nebyli patřičně „zrousaní“ (to je adjektivum od „arousalu“), když se s nimi setkali. Most v japonské zahradě zkrátka není žádná náhražka afrodisiaka, protože pohled na něj žádné vzrušení nepřináší. Část našich agresivních pacientů si takhle při svých reakcích plete výsledky nabuzení amygdaly a jejich pravou emocí je strach. Jak můžeme vyvolat nějakou emoci? Podle Ekmana4 k takovému prožitku vede několik cest. Tou nejpřirozenější je životní situace, která mě nutí k tomu, abych na ni nějak reagoval, abych „se pohnul“ (e-motio) tím správným směrem. Když uvidím překážku v autě, je to strach, který šlápne na brzdu a ještě nějakou dobu přežívá, protože neumím tak rychle vrátit tepovou frekvenci do optima, ani tak hbitě zase uvolnit svaly. Po extrémní adrenergní aktivaci se mi ale může stát, že kompenzační mechanismy překlopí celé naladění do opaku toho původního a parasympatikus se záplavou slz se ujme vlády. Vzpomínka na silně emočně nabitý zážitek může evokovat emoční reakci v původní živosti a intenzitě. To máme všichni v armamentariu svých životních zkušeností, a proto s pacientkami a pacienty neradi traumatická témata otevíráme, protože máme obavu z toho, jaké vlny zdola se mohou vynořit. Proto je pro všechny lékařky a lékaře velmi užitečný alespoň krátkodobý psychoterapeutický výcvik, protože ve všech oborech jsou „somatizační problémy“ ukryty za takovýmto emočním závojem. Nemilé, nepříjemné, nebezpečné a posléze zapírané sexuální zneužití v dětství, nebo jen strach z něj je za plnou třetinou „nepochopitelných“ bolestí břicha u žen, které se vůbec nemusejí projevovat neuroticky, tím méně hystericky, u pacientů se střevními obtížemi a jejich odkrytí a uvolnění vede k úlevě a ústupu příznaků.

52 Medicínská review AM Review 3–4 2016

Imaginace je dovednost nejen dobrých herců. Ti mají ale náskok v tom, že svou (nejčastěji ale od autora převzatou) představu dokážou zprostředkovat divákovi tak, že se stává i jeho emocí. Jak dokonale to vystihl Shakespeare v Hamletovi (II. jednání, 2. scéna)5: Jak je to možné, že ten herec prve myšlenkou pouhou, pro tragický sen, své vidině tak podrobil svou duši, že všecek pobled, jak jím lomcovala, že v očích slzy měl, tvář ztrhanou, hlas zlomený a úkony a všechno jak on to zřel a chtěl? A všechno pro nic! Pro Hekubu! Co je mu po Hekubě? Co jí po něm, že pro ni pláče? A jsme u bludného kruhu ruminace špatných vzpomínek spojených s vyvoláváním nemilých emocí. A současně u descartovského modelu, který si většina pacientů hýčká s argumentem, že „vy byste měl taky úzkost, kdyby vám bušilo srdce“, když nabídnete pacientovi/pacientce správnou interpretaci jeho/jejích takzvaně kardiálních obtíží. A to bez ohledu na to, že na obtíže zabírá Lexaurin (ten růžovej), čímž by dle logiky měla být jejich úzkostná etiologie potvrzena. Ale kde vládnou emoce, mívá logika velice slabý hlásek. Lidem s bohatou fantazií stačí, aby se o nějaké události hovořilo, aby se roztočil celý kolotoč vzpomínek, představ a emocí, jejichž projevy posléze mohou být interpretovány jako příznaky. Empatie je vyžadovanou charakteristikou jak od zdravotníků, tak od blízkých lidí, vztahuje se k hlubšímu porozumění nejen problému, ale i tomu, kdo se svěřuje nebo hledá pomoc, současně může být také pěknou pastí, do které lze spadnout až po krk. Extrémem je kompatie – stav, kdy vcítění přeroste natolik, že kromě pocitů sdílí příjemce také somatické příznaky, jak se děje u couvade syndromu.

Couvade syndrom („těhotný tatínek“) je klinická jednotka známá po tisíciletí. S kolegyní Krekulovou jsme publikovali kazuistiku6 mladého muže trpícího funkčním horním dyspeptickým syndromem (B3b podle III. revize Římských kriterií funkčních poruch trávicího traktu). Gastrointestinální obtíže se objevily během těhotenství pacientovy manželky a přetrvávaly ještě po porodu jako projev „kompatie“ se synem. Symptomatologie je hodnocena jako „varieta couvade syndromu“, který je všeobecně považován za moderní psychosomatický ekvivalent primitivních rituálů iniciace otcovství pozorovaných ještě v polovině minulého století. U manželů těhotných žen jsou popisovány různé příznaky imitující obtíže v graviditě průměrně ve dvaceti procentech, jenže se na tyto souvislosti v terénu nepomyslí, a tak se řeší mnohem obtížněji. Empaticky se někdy projevujeme, aniž po tom toužíme, a jsou za to odpovědné zrcadlové buňky. Fotografie bolestivé grimasy vyvolá v mozku aktivitu téměř na stejných místech jako bolestivý podnět. Emoce, zvláště výrazně vyjádřené, mohou být velmi nakažlivé, například o depresi platí, že je to „neinfekční nákaza“, a proto všichni od takto postižených prchají. Když mohou. Když nemohou, což je problém personálu nebo blízkých příbuzných, dostávají se do stres vyvolávajících situací. Část syndromu vyhoření lze přičíst – kromě hlavních spouštěčů: grandiozity a diskontování – také nezvládnuté empatické složce. Přejímání jiných vzorů, které Ekman uvádí jako jeden ze způsobů vyvolání emoce, má blízko k empatii, jenže probíhá na vědomé úrovni. Koresponduje to dobře s periferní teorií emocí, která klade kognitivní složku (rozpoznání pocitu) až na druhé místo jako výsledek celkového naladění autonomního nervového sys tému. Má to také docela blízko k imaginaci, s tím, že pro „opičení“ nepotřebuji moc vlastní fantazie.

Záměrné vytvoření grimasy rovněž navazuje na periferní teorii emocí, která říká, že nepláčeme proto, že jsme smutní, ale že jsme smutní proto, že pláčeme. Parasympatické nastavení je podle jejích obhájců prvotní (včetně slzí) a pocit smutku až druhotný. Záměrné vytvoření grimasy je logickým pokračováním a cestou k praktickému využití. Více než před stoletím si francouzský neurolog Guillaume Duchenne všiml, že k úsměvu pro fotografa značky „sýr“ použijeme jen poloviny svalů – ty kolem úst, cirkumorální – ve srovnání s upřímným přirozeným úsměvem, na který zapneme také svaly kolem očí. Duchennův úsměv kopíruje ten přirozený, ale za cenu značného úsilí. Narozdíl od kabaretního popěvku, dej košilku mezi zuby, dělej na mě bububu, si subjekt dá mezi zuby špátli a zatne silně. Jednak se tím posilují submandibulární svaly a je to dobrý prostředek proti mírnému chrápání, ale přichází jednoznačná informace do řídících systémů: nalaďte se k úsměvné náladě. MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Literatura:

1. Darwin Ch: Výraz emocí u člověka a zvířat. Československá akademie věd, Praha, 1964 2. Ekman P: Darwin’s contributions to our understanding of emotional expressions. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2009;364(1535): 3449–3451 3. Ekman P: Basic emotions. In: T. Dalgleish and M. Power (eds.): Handbook of Cognition and Emotion. John Wiley & Sons, Chichester, 1999, pp.: 45–60 4. Ekman P: Odhalené emoce. Jan Melvil, Brno, 2015 5. Shakespeare W: Hry, Mladá Fronta, Naše vojsko, Smena 1963, přeložil E. A. Saudek 6. Krekulová L, Honzák R: Couvade syndrom, problematika diagnostiky funkčních poruch GIT v gastroenterologické praxi. Psychiatria-psychoterapia-psychosomatika, 2011;18(2):16–18

Hrozí České republice nákaza virem zika? „Chtěl bych uklidnit českou veřejnost, že v České republice je riziko nákazy virem zika prakticky nulové,“ uvedl dne 27. ledna na brífinku k problematice šíření viru zika ve světě ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Níže shrnujeme situaci aktuální k datu tohoto vydání AM Review.

Avšak už 1. února byl na základě výsledků jednání speciálního pohotovostního výboru Světové zdravotnické organizace (WHO) pro problematiku nákazy virem zika vyhlášen stav ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu. Epidemie nákazy zika virem se v současné chvíli šíří především v Latinské Americe. Infekce se přenáší bodnutím komára rodu Aedes aegypti, přenos z člověka na člověka nebyl potvrzen. Inkubační doba je 3–12 dnů. Nákaza se projevuje obecnými chřipkovými příznaky – bolestmi hlavy, svalů a kloubů, zvýšenou teplotou, případně i vyrážkou a zánětem spojivek.

Stačí několik dní klidu a odpočinku na lůžku, odpočívat a příznaky do týdne odezní. Nemocní nejsou pro své okolí nakažliví, pouze v případě těhotných žen je virus spojován s poškozením plodu, u kterého dochází k zastavení růstu mozku (tzv. mikrocefalus). Proti viru zatím neexistuje účinný lék ani vakcína. Zatím nejsou jasné všechny způsoby, jimiž se virus přenáší. Vedle komářího bodnutí to může být podle WHO patrně i pohlavní styk. Vědci zjistili přítomnost živého viru zika ve vzorcích slin a moči; to by mohlo znamenat, že se virus může šířit i prostřednictvím tělních

tekutin. Zatím je potvrzený jen přenos nákazy komáry. Brazílie potvrdila případ nákazy virem zika transfuzí krve. Testy na nákazu virem zika budou provádět laboratoře Státního zdravotního ústavu v Praze, Ostravě a Ústí nad Labem. Z pohledu epidemiologického šetření případů a ošetřování pacientů s podezřením na nákazu virem zika postačují podle zprávy stejná preventivní opatření jako u běžných infekcí. Aktuální informace o situaci stran nákazy virem zika jsou průběžně zveřejňovány na webových stránkách ministerstva zdravotnictví v sekci Veřejné zdraví. šal

Medicínská review 53

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Nositelné technologie – nový prvek i ve zdravotnictví Chytrá elektronická zařízení a předměty každodenního užívání, do nichž jsou zabudovány senzory schopné snímat, uchovávat a dále zpracovávat data získávaná souvisejícími mobilními aplikacemi, patří mezi tzv. nositelné technologie. Řadí se k nim také aplikace týkající se životního stylu či sledování některých zdravotních parametrů.

Technologie je buď vložena do oděvu osoby, nebo má formu doplňků – hodinek, brýlí, náramků, přívěsků apod. Získaná data vyhodnocuje software, informace slouží samotnému uživateli, nebo jsou přenášeny např. lékařům pro dálkové monitorování zdravotního stavu pacienta.

( mHealth), v níž konstatuje, že mobilní zdravotnictví představuje novou a rychle se vyvíjející oblast, která může přispět k transformaci zdravotní péče a zvýšit její kvalitu a účinnost.

Víte, co je internet lékařských věcí?

Používání nositelných technologií pro dálkové monitorování pacientů, stejně jako většina technologií používaných v mHealth či obecně v internetu věcí, s sebou přináší problémy týkající se ochrany soukromí a osobních údajů jejich uživatelů. Je nutno brát v úvahu, že v mHealth jsou zpracovávány informace o identifikovaných nebo identifikovatelných fyzických osobách, a taková zpracování musejí splňovat právní požadavky. Kromě řady výhod přináší internet věcí rovněž podstatné bezpečnostní hrozby a může znamenat významná rizika z hlediska ochrany soukromí jednotlivců. U některých používaných technologií a aplikací musí poskytovatel zdravotní péče posoudit, zda zpracovávané informace spadají do kategorie citlivých osobních údajů a zda je tedy nutno na jejich ochranu aplikovat přísnější pravidla. Obecně platí, že data týkající se zdravotního stavu jedince – ať přímo, či v kombinaci s jinými informacemi – jsou považována za citlivá. Obecné nařízení EU o ochraně osobních dat, které je v závěrečné fázi schvalovacího procesu, definuje zdravotní údaje velmi široce. Zahrnuje informace o aspektech fyzického nebo mentálního zdraví jednotlivce a o všech souvislostech s poskytováním zdravotních služeb. V definici

Nositelná zařízení jsou stále oblíbenější, jejich kvalita, rozsah aplikací a možnosti používání datových souborů se velmi rychle vyvíjejí – stala se běžnou součástí životního stylu. Statistiky IT firem ve Velké Británii odhadují, že 69 % jejich zaměstnanců nosí tyto technologie také do zaměstnání. Zařízení mohou obsahovat kamery či mikrofony a zaznamenávat dění v prostředí, ve kterém se jejich nositel nachází. Jsou součástí tzv. internetu věcí, tedy infrastruktury vzájemně propojených chytrých zařízení a senzorů. Různé druhy interakcí vytvářejí rozsáhlé toky dat, které budou stále obtížněji zvládnutelné dosavadními nástroji pro zajištění ochrany soukromí, zájmů a práv osob. Datové interakce v internetu věcí mohou totiž probíhat zcela automaticky, bez přímého zásahu a kontroly fyzické osoby. Je nepochybné, že internet věcí se stále více prosazuje ve vztahu mezi poskytovateli zdravotních služeb a pacienty. Pro dálkový monitoring nemocných a on-line propojení lékařských zařízení prostřednictvím komunikačních sítí se dokonce začal používat termín internet lékařských věcí (Internet of Medical Things, IoMT). Evropská komise vydala v roce 2014 Zelenou knihu o mobilním zdravotnictví

Pozor na ochranu citlivých údajů u aplikací mHealth

však nejsou výslovně uvedeny informace o životním stylu a fyzické či duševní pohodě jedince, neboť se tato data nemusejí vždy týkat zdravotního stavu. Nicméně z nich tyto údaje získat lze, protože jsou zaznamenány v čase a umožňují vyvodit určité závěry ze změn, které u dané osoby proběhly v konkrétním časovém úseku. Jejich vazbu a souvislost se zdravotními daty tak bude možno určit teprve v jednotlivých případech z kontextu jejich shromažďování, rozsahu a účelu zpracování. Nová legislativa posílí práva jednotlivců

Výše citovaný dokument Evropské komise o mobilním zdravotnictví si všímá také problému určité nedůvěry občanů k aplikacím mHealth, které plynou z obav z nedostatečné ochrany soukromí a osobních údajů (např. z nežádoucího přístupu třetích osob, neoprávněného zveřejnění apod.). Dodržování pravidel zabezpečení a ochrany osobních údajů poskytovateli zdravotních i komunikačních služeb a také vývojovými pracovníky aplikací má zásadní význam při vytváření důvěryhodnosti mHealth. Nové obecné nařízení o ochraně osobních údajů v EU posílí práva jednotlivců, kteří budou moci účinněji kontrolovat nakládání s jejich osobními informacemi včetně rozhodování o různých aspektech zpracování on-line. Nová legislativa bude rovněž klást větší nároky na odpovědnost subjektů zpracovávajících osobní údaje, tedy také na poskytovatele zdravotních služeb. RNDr. Karel Neuwirt,

konzultant pro ochranu osobních údajů

Konec vymáhání stokorunových poplatků v Čechách Zdravotnická zařízení už nemohou zpětně vymáhat poplatky za lůžkovou péči za období, kdy zákon stanovoval denní sazbu 100 korun. Vyplývá to z nálezu Ústavního soudu (ÚS) z 3. února, zveřejněného na webu www.usoud.cz 10. února.

Konkrétně: Senát ÚS zamítl ústavní stížnost Psychiatrické léčebny Šternberk ve sporu o 1100 korun za dvoutýdenní hospitalizaci v létě 2012. Původně žalobu nemocnice proti zletilému pacientovi s omezenou svéprávností zamítl Okresní soud ve Svitavách. Připomeňme, že hospitalizační poplatek původně činil 60 Kč, po jeho zvýšení na 100 Kč jej v roce 2013 ÚS zrušil s účinností od 1. ledna

2014. Vláda jej poté už neobnovila ani v původní výši. Dodnes ale pokračovala v celé ČR řada soudních sporů mezi nemocnicemi a pacienty – některé mohly vyústit v exekuce. Tam, kde nemocnice své nároky (u stokorunových poplatků) zatím nevymohly, už tedy neuspějí. V loňském roce ale ÚS v jiném sporu stanovil, že starší dluhy z období šedesátikorunové hospitalizační sazby lze po pacientech vymáhat

i nadále, na čemž se nic nemění ani po nynějším nálezu. Otázkou zůstává, jaké šance mají lidé, kteří po roce 2013 zpětně zaplatili nemocnicím nárokované poplatky z období stokorunové sazby. Hypoteticky by mohli usilovat o jejich vrácení. Soudce zpravodaj JUDr. Pavel Rychetský nechtěl jejich šance komentovat, právě touto otázkou by se totiž mohl v budoucnu ÚS zabývat. RED

54 Medicínská review AM Review 3–4 2016

Ortoped E. Wondrák a dějiny lékařství „Osobně považuji dějiny lékařství za nejzávažnější část kulturní historie. Úcta k životu a péče o zdraví je pro mě měřítkem vyspělosti společenského řádu.“

Tak hodnotí význam historie medicíny olomoucký profesor ortopedie a chirurgie MUDr. Eduard Wondrák. Studia lékařství po nuceném přerušení způsobeném uzavřením vysokých škol okupanty dokončuje v Praze roku 1951. Nastoupil pak v Litoměřicích na chirurgické oddělení, kde pod vedením primáře MUDr. Rudolfa Špeliny dostal vynikající základy oboru. Po krátkém působení v Lovosicích nastoupil na chirurgickou kliniku v Olomouci u prof. Vladimíra Rapanta. Zařazení na „úrazovku“ ho přivedlo k ortopedii a traumatologii – k oborům, jimž pak zůstal věrný. Tato vzpomínka psaná u příležitosti 20 let od jeho skonu se věnuje jeho publikacím o historii lékařství, kterých bylo více než 200. Wondrák psal o výrazných a pozoruhodných osobnostech medicíny – Purkyňovu ochránci J. N. Rustovi, lékaři a básníku Vavřinci Španovi ze Španova, činnosti Pavla Durdíka v Rusku a Indonésii, vlasteneckém lékaři Janu Kolofíkovi, stycích T. G. Masaryka s Albertem Schweitzerem či o profesoru Juliu Petřivalském. Další jeho práce připomínají první patologicko-anatomickou pitvu v Čechách, poměry ve vojenských lazaretech za napoleonských válek na Moravě, historii vídeňského Josefina a českých lékařů, kteří tam působili. O Lambaréné, bitvě u Sadové...

Mimo své časopisecké publikace vydal tři monografie. V roce 1968 knihu věnovanou Albertu Schweitzerovi, zakladateli nemocnice v Lambaréné a nositeli Nobelovy ceny z roku 1952. Schweitzer se jako doktor filozofie a docent teologie na univerzitě ve Štrasburku zapsal na lékařskou fakultu a strávil celý život pomocí nemocným domorodcům v Africe. Wondrák Schweitzera navštívil v Africe, takže „doktora pralesa“ poznal osobně. Druhou knihu nazval Krev smyly deště. Návštěva v Chlumu u Hradce Králové na bojišti z roku 1866 podnítila jeho zájem o prusko-rakouskou válku. Wondrák prostudoval archivy, paměti současníků, staré novinové články, knihy vydané v Čechách i jinde v Evropě. Cennou pomůckou byla kniha doktora Fischera, kterou náhodně objevil v antikvariátu ve Švýcarsku. Doktor Fischer byl totiž lékař, který byl švýcarskou vládou v roce 1866 vyslán do Čech s úkolem popsat a posoudit úroveň zdravotnické služby při ošetřování válečných raněných. Shromážděný materiál pak Wondrák použil k napsání své knihy, která vyšla v roce 1989. Autor zasvěceně líčí průběh války, způsoby chirurgického ošetřování raněných, popisuje utrpení vojáků, obdivuje obětavost lékařů a nemilosrdně kritizuje chyby, organizační neschopnost, neodpovědnost, nelidský přístup a bezohlednost velitelů armád. V bitvě u Sadové se střetlo 215 tisíc rakouských vojáků s 220 tisíci pruských. Krvavá bitva si vyžádala 30 tisíc padlých. O neschopnosti zajistit lékařskou pomoc se dočítáme např. v Národních listech, které uvádějí, že v Přimském zám-

ce i po poledni. Doporučována byla veselá mysl, dobré pohody bylo možné dosáhnout rozptýlením třeba hrou v kostky nebo šachy. Poslední velká epidemie moru zasáhla české země v prvním desetiletí 18. století. Od roku 1716 se mor u nás již nevyskytl. Připomínkou černé nemoci jsou zachované morové sloupy na náměstích měst. Lékař, jenž vlastnil všech 7 „lékařských darů“

Profesor Eduard Wondrák (27. 10. 1919 – 10. 4. 1996).

ku bylo 150 raněných bez ošetření a výměny čistého prádla ještě osm dní po bitvě. Pražský primátor Bělský vyzýval lékaře hlavního města, aby odjeli pomáhat do vojenských lazaretů. Připomeňme, že bitva u Hradce Králové se udála na rozhraní dvou epoch, předaseptické a septické, na bojišti tedy ještě nebyly uplatňovány zásady antisepse. ... i „černé smrti“

Poslední svou knihu Wondrák nazval Historie moru v českých zemích. Seznamuje v ní čtenáře s počátky epidemie „černé smrti“, která začala v Evropě poté, co v říjnu 1347 připluly do sicilského přístavu Messina dvě janovské obchodní lodě z černomořského přístavu Kaffa. U námořníků se po přistání objevily otoky a boule v tříslech a podpaží, které zčernaly a následně se z nich provalil hnis s krví. Za vysokých horeček a bolestí po několika dnech umírali. Nemoc, do této doby v Evropě neznámá, se rychle šířila. Mor se nevyhnul ani českým zemím – v roce 1351 moravský markrabí Jan vyzývá přeživší, aby se usídlili ve vylidněných městech Brně a Znojmě, za což jim slibuje odpuštění daní na čtyři roky. Lékaři byli bezradní a bezmocní, neúčinné bylo vykuřování domů jalovcem, kadidlem nebo myrhou, kropení podlahy octem, podávání polévek z vína a žloutků slazených medem, odvaru z hřebíčku a fíku ve víně, sirupu z planého chmele a čekanky. Za příčinu nemoci se považují jedovaté výpary v otráveném vzduchu ze stojacích, páchnoucích vod, dílen jirchářů, jatek a hnojišť. Nemocným bylo doporučováno vyhnout se místům, kde se shromažďuje větší počet osob, tedy hostincům, lázním, kostelům. Za správnou životosprávu bylo považováno požívání masa telecího, kuřecího, holoubat, masa z dobytka z horských pastvin, ryb z tekoucích vod, ne však ryb uzených či nasolených. Vhodným ovocem byly švestky, jahody, blumy, k pití pak lehké bílé víno, případně ředěné vodou, případně i dobré pivo. Význam pro předcházení nemoci měl dostatečný spánek v noci, krát-

Wondrák byl milovníkem výtvarného umění, sbíral obrázky a kresby patronů lékařů a lékárníků, bavil se vytvářením koláží z rytin starých lékařských tisků, které doplňoval vtipnými komentáři. O významu a poslání medicínské historiografie publikoval v Časopise lékařů českých v roce 1985 příspěvek, kde mj. napsal: „Kdo se nechtěl poučit z minulosti – nejen její slávy, ale hlavně z jejích chyb a omylů – propadá se často zpět do těchto chyb a omylů, ovšem bez oné slávy. Medicínská historiografie plní svůj úkol odhalováním cest i scestí, jimiž šli, bloudili, chybovali a nakonec nalézali naši předchůdci smysl své práce, svůj úkol.“ Doc. MUDr. Emil Holub při příležitosti Wondrákových šedesátin vydal v Časopise lékařů českých laudatio: „Docent Wondrák, jak mohou potvrdit jeho kolegové a spolupracovníci na klinice, je člověk, který vlastní všech sedm ‚lékařských darů‘, jak je kdysi formuloval Hutchinson: dobré zdraví, štěstí, rozum, správný způsob pohledu na nemoc, smysl pro spravedlnost, smysl pro krásu a samozřejmě i smysl pro humor.“ V neděli odpoledne 10. dubna 1996 se Eduard Wondrák, od roku 1991 profesor, posadil do křesla ve své pracovně, aby si odpočinul. Usnul a již se neprobudil. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Přebal knihy o Albertu Schweitzerovi. Reprofoto: 2× archiv autora

Medicínská review 55

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Šéf ICRC poradcem EP – Šéf Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC) Dr. Gorazd Stokin byl vybrán mezi experty, kteří budou v rámci programu „MEP-Scientist Pairing Scheme 2015“ poskytovat evropským poslancům poradenství. Program již počtvrté vyhlásila The Science and Technology Options Assessment (STOA), skupina pro výzkum při Evropském parlamentu (EP), zajišťující europoslancům odborná a nezávislá stanoviska a poradenství na legislativní otázky s vědeckovýzkumnou dimenzí. STOA na tento rok sestavila seznam 108 vhodných kandidátů, „protějšků“ příslušných europoslanců. Vědci mj. doprovázejí „svého“ europoslance na jednáních výborů a skupin, a poskytují mu odborný názor z oblasti svého vědeckého působení. Dr. Stokina si pro spolupráci vybrala europoslankyně Martina Dlabajová, místopředsedkyně Výboru pro rozpočtovou kontrolu EP. 26. LEDEN

FNHK má robota 27. LEDEN – Fakultní nemocnice v Hradci Krá-

lové (FNHK) oznámila, že byla provedena první operace pomocí nového robotického systému, který nemocnice pořídila za cca 70 miliónů Kč. Podle přednosty Urologické kliniky FNHK doc. MUDr. Miloše Broďáka, Ph.D., umožní robot v první fázi asi 200 onkologických operací prostaty ročně, v budoucnu přibudou operace ledvin, cévní a kardiochirurgické operace a zákroky v oblasti pánve či krku.

Akční plán pro AN – Vláda schválila Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc (AN) a další obdobná onemocnění na období 2016–2019, který je pro3. ÚNOR

vázán s již vypracovanou a schválenou Strategií reformy psychiatrické péče a Akčním plánem Duševní zdraví v Národní strategii Zdraví 2020. Plán byl vytvořen ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci s ministerstvy práce a sociálních věcí, školství, mládeže a tělovýchovy a za účasti zástupců Sdružení měst a obcí, krajů, pojišťoven a odborných společností. „Cílem je zlepšení kvality života nejen přímo pro lidi s Alzheimerovou nemocí a podobnými onemocněními, ale i pro jejich blízké, kteří o takové pacienty pečují,“ řekl ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA.

Podivné „přestupy“ pojištěnců 4. ÚNOR – Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP)

oznámila, že od začátku roku registruje v různých regionech stovky oznámení, že klienti byli bez svého vědomí přeregistrováni k Oborové zdravotní pojišťovně (OZP) a dozvěděli se o tom prý až když jim přišel nový průkaz. Mluvčí VZP Mgr. Oldřich Tichý sdělil, že např. jen v krajích Libereckém a Ústeckém se na VZP obrátilo už více než 250 klientů. Vedoucí obchodního odboru a tiskový mluvčí OZP Mgr. Mario Böhme pro ČTK vysvětlil většinu případů tím, že klienti na přestup buď zapomněli, nebo si ho rozmysleli. V malém procentu případů, kdy nastala chyba, prý pojišťovna s pracovníky, kteří se na ní podíleli, ukončila spolupráci. M. Böhme dále řekl, že VZP sama oslovuje lidi, kteří od ní odcházejí, aby zjistila, zda o přeregistraci vědí a souhlasí s ní. Poslala jim i návod, jak přihlášku dodatečně rozporovat. „Přiložila také formulář, který stačilo podepsat a vyplnit. Evidujeme případy, kdy podpis klienta na formuláři se zjevně shodoval s podpisem na rozporované přihlášce,“ řekl. VZP tuto praxi popírá a vyzvala své klienty,

na které se obrátí kdokoliv, kdo bude tvrdit, že pracuje pro VZP, aby si to ověřili telefonátem na centrální klientské lince 952 222 222.

Penta koupila podíl v PrimeCell – Skupina Penta Investment, jeden největších soukromých poskytovatelů zdravotní péče v regionu střední Evropy, oznámila vstup do oblasti aplikovaného výzkumu a koupila od většinového akcionáře Ing. Michala Zahradníčka, MBA, minoritní podíl v biotechnologické společnosti PrimeCell Therapeutics, která vyvíjí léčivé přípravky z lidských buněk. Cena ani výše podílu nebyla zveřejněna, bylo ale oznámeno, že v budoucnu by Penta mohla podíl ještě navýšit. PrimeCell Therapeutics byla založena v roce 2007. Vlastní dceřiné společnosti Národní centrum tkání a buněk a.s. a 4MEDi – Centrum buněčné terapie a diagnostiky. Hodnota aktiv společnosti činí 1,4 miliardy Kč. 8. ÚNOR

Stávka v britských nemocnicích 10. ÚNOR – Mladí lékaři před atestací ve Velké

Británii vstoupili letos již podruhé do 24hodinové stávky proti novým pracovním smlouvám, které podle nich znamenají snížení platu, zhoršení pracovních podmínek a ohrožení pacientů. Odpor vyvolal hlavně záměr vlády zrušit příplatky za práci v sobotu. Podle BBC musely nemocnice v důsledku protestu zrušit na 3000 plánovaných operací a vyšetření. Stávka se – stejně jako v prvním případě 12. ledna – netýkala pohotovostí. Mladí lékaři, kterých je nyní přes 50 000, tvoří asi třetinu lékařského sboru britských nemocnic. RED, ČTK, NEW, HJ

personální inzerce

Výběrová řízení n Přednostové/přednostky Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa:

– přednosta/přednostka Ústavu histologie a embryologie – přednosta/přednostka Ústavu sociálního lékařství Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, osobní a profesní předpoklady pro řízení ústavu/kliniky, pedagogická praxe nejméně 5 let v oboru, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní

znalost anglického jazyka, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991, v platném znění. K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení pracoviště. Datum nástupu po vzájemné dohodě. Přihlášky zasílejte do 15. března 2016

na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové. ekonomicko-technický Náměstek Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, 662 50 Brno, zastoupena ředitelem Ing. Buštíkem Zdeňkem, vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce v úvazku 1,0 náměstka ekonomickotechnického. Požadované kvalifikační předpoklady: vysoká škola, vzdělání ekonomického směru, organizační a řídící schopnosti, min. pět let praxe v ekon. oboru, praxe v nemocnici výhodou. Přihláška a výběrové řízení musí

obsahovat: životopis s přehledem profesní praxe, ověřené kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas s využitím poskytovaných osobních údajů pro účely výběrového řízení. Výběrové řízení bude zveřejněno: na webové stránce ÚN, na úřední desce ÚN, v čas. Medical Tribune, v AM Review. Kontakt na informace: Ing. Zdeněk Buštík, ředitel, tel.: 607 908 134, e-mail: z.bustik@unbr.cz Přihlášky vč. výše požadovaných podkladů zasílejte v obálce označené: ,,Výběrové řízení na funkci ET náměstka – neotvírat” na adresu Úrazová nemocnice v Brně, k rukám ředitele, Ponávka 6, 662 50 Brno do 15. 3. 2016.

56 Medicínská review AM Review 3–4 2016

n učitelé/učitelky Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa:

– učitel/ka Ústavu sociálního lékařství s úvazkem 0,2 Požadavky: lékařské vzdělání nebo vysokoškolské vzdělání související se zdravotnictvím, předpoklady pro pedagogickou a vědeckou práci (včetně znalostí statistických postupů), aktivní znalost AJ. – učitel/ka Porodnické a gynekologické kliniky s úvazkem 0,125 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, praxe v oboru je vítána, zájem o pedagogickou, publikační a výzkumnou činnost, znalost AJ. – učitel/ka Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, zájem o doktorské studium, pedagogickou, publikační a výzkumnou činnost, aktivní znalost AJ. Katedra interních oborů: – učitel/ka I. interní kardioangiologické kliniky s úvazkem 0,1 (zaměření: kardiologie) – 2 učitele/ky II. interní gastroenterologické kliniky s úvazky 0,2 (zaměření: gastroenterologie nebo revmatologie) – 2 učitele/ky III. interní kliniky s úvazky 0,1, (zaměření diabetologie nebo nefrologie) Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, atestace v příslušném oboru, zájem o výuku v českém a anglickém jazyce, publikační a výzkumná činnost, znalost AJ. Data nástupu dohodou. K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit: životopis, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, ověřený doklad o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, vědecké a vědeckopedagogické hodnosti, přehled o odborné, vědecké a výzkumné činnosti včetně činnosti publikační, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů. Platové podmínky podle Mzdového předpisu UK v Praze.   Přihlášky zasílejte do 15. 3. 2016 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

Volná místa n Psychiatr Dům duševního zdraví v Ostravě přijme psychiatra s psychoterapeutickým vzděláním. Informace: Ing. A. Beránek, tel.: 603 702 698, e-mail:ddz@ddz.cz n LÉKAŘ – LÉKAŘKA Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. přijme lékaře/lékařku na oddělení ORL, funkční místo zástupce primáře. Požadavky: specializovaná způsobilost v oboru Otorinolaryngologie, 5 let praxe od získání specializované způsobilosti. Nabízíme: funkční místo (dle dohody), významnou podporu dalšího specializačního vzdělávání, práci na akreditovaném pracovišti, velmi přátelské a neformální pracovní prostředí, zaměstnanecké benefity. Bližší informace podá primář oddělení MUDr. Zdeněk Kučera, tel.: 483 345 775, e-mail: zdenek.kucera@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz n LÉKAŘI – LÉKAŘKY Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. přijme lékaře/lékařku na oddělení: pediatrie, ARO, gynekologie, ortopedie, chirurgie (ambulantní část). Požadavky: praxe není podmínkou (absolvent/ka). Nabízíme: významnou podporu specializačního vzdělávání v oboru (v případě Vašeho závazku vůči současnému zaměstnavateli nemocnice automaticky převezme 100 % závazku), přátelské neformální pracovní prostředí, práci na akreditovaném a zmodernizovaném pracovišti s vysokou technickou a personální úrovní, zaměstnanecké benefity (sick days, 5000 Kč/rok na rekreaci nebo penzijní připojištění,…) Pro bližší informace kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

Všeobecná sestra s registrací Revmatologický ústav, Praha 2, Na Slupi 4 přijme pro lůžkové oddělení všeobecnou sestru s registrací. Kvalifikační a odborné požadavky dle zákona č. 96/2004 Sb. Nástup možný ihned nebo dle dohody. Jen plný úvazek. Registrace nutná. Pracoviště s třísměnným provozem, včetně sobot a nedělí. Platové zařazení podle předpisů pro příspěvkové organizace. Nabízíme: sociální výhody, možnost stravování, penzijní připojištění a příspěvek na dovolenou. Pracoviště v centru města. Přihlášky se strukturovaným životopisem zasílejte na e-mail: personalni@revma.cz n

Kontakt referent personálního útvaru – tel.: 234 075 204. n LÉKAŘI/LÉKAŘKY Fakultní nemocnice Olomouc přijme lékaře/lékařky Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.

• se specializací v oboru anesteziologie a intenzivní medicína VŠ vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru anesteziologie a intenzivní medicína podmínkou. Hlavní pracovní činnosti: podílení se na lékařském zajištění provozu na úseku anesteziologie, intenzivní péče a léčby bolesti podle kvalifikačních předpokladů a podílení se na pregraduální i postgraduální výuce a vědecko-výzkumné činnosti. Zázemí stabilní organizace, úvazek 1,00 (v případě zkráceného úvazku podílení se na LPS dohodou), nástup ihned, příp. dle dohody. Konkurenceschopné finanční ohodnocení – průměrný příjem atestovaných lékařů kliniky včetně přesčasové práce a pohotovostních služeb je 75 000 Kč. • vhodné i pro absolventy VŠ vzdělání lékařského směru, praxe v oboru anesteziologie a intenzivní medicína vítána. V případě přijetí absolventa bude tento zařazen do vzdělávacího Absolventského programu FNOL a LF UP v Olomouci (více informací o programu naleznete na www.fnol.cz) a následně, v případě, že tomu tak již není, zařazen do specializačního vzdělávání v oboru anesteziologie a intenzivní medicína dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění. Hlavní pracovní činnosti: podílení se na lékařském zajištění provozu na úseku anesteziologie, intenzivní péče a léčby bolesti podle kvalifikačních předpokladů a podílení se na pregraduální i postgraduální výuce a vědecko-výzkumné činnosti. Zázemí stabilní organizace, úvazek – optimálně 1,00, nástup ihned, příp. dle dohody. Konkurenceschopné finanční ohodnocení – průměrný příjem lékaře v přípravě na specializaci na klinice je 40 000 Kč včetně přesčasové práce. • formou dohody o pracovní činnosti VŠ vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru anesteziologie a intenzivní medicína podmínkou. Hlavní pracovní činnosti: podílení se na lékařském zajištění provozu na úseku anesteziologie, intenzivní péče a léčby bolesti podle kvalifikačních předpokladů. Zázemí stabilní organizace, flexibilní pracovní doba – dle dohody, nástup ihned, příp. dle dohody. Konkurenceschopné finanční

ohodnocení – v sazbě 450–500 Kč/hod. Písemné přihlášky je třeba doručit na Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc, Martina Navrátilová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc nebo e-mail: martina.navratilova@fnol.cz n zdravotní laborant pro FTO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta pro FTO. Nástup 1. 2. 2016. Vhodné i pro absolventy. Kontakt: vrchní sestra Mgr. Drdová, tel.: 224 962 753, 725 813 716, e-mail: ilona.drdova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz, kariéra. n Lékař psychiatr Psychiatrická nemocnice Písek, jihočeský kraj, Česká Republika přijme lékaře psychiatra s atestací nebo se základním kmenem do HPP. Nabízíme: nadstandardní plat odpovídající zkušenostem, podporu dalšího vzdělávání, práci v moderním prostředí nové budovy, práci v přátelském kolektivu, finanční podporu při ubytování. Kontakt: Mgr. Jiří Reiniš (statutární ředitel), tel.: +420 702 202 460, e-mail: j.reinis@rginvestment.cz n Lékař/lékařka Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč přijme lékaře/lékařku pro Urologické oddělení. Požadujeme: ukončené vysokoškolské vzdělání, odbornou a zdravotní způsobilost a trestní bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: práci na akreditovaném pracovišti 2. typu, které se specializuje na funkční urologii, uroonkologii a problematiku transplantace ledvin, poskytujeme podporu odborného růstu, možnost externího postgraduálního studia, dobré finanční ohodnocení, zaměstnanecké benefity. Termín nástupu ihned nebo podle dohody. Písemné přihlášky včetně životopisu zasílejte na výše uvedenou adresu nebo na e-mail: urologie@ftn.cz

Nemocnice následné a rehabilitační péče v Praze 6 hledá do týmu sekundárního lékaře na celý i částečný úvazek a dále lékaře do ústavních služeb 3 Vhodné i pro lékařky na rodičovské dovolené. 3 Nabízíme výhodné smluvní mzdové podmínky, 5 týdnů dovolené, závodní stravování. Při HPP nabízíme náborový příspěvek 100 000 Kč. 3 Nástup možný ihned. Krátký životopis zašlete na e-mail: zdenek.moravek@nemocnice-bubenec.cz tel.: +420 777 253 940

NIHIL

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

NOCERE

2016

Obsah Medikamentózní léčba benigní hyperplazie prostaty ................................................................................................... 1

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY Úvod

Chronické onemocnění starších mužů, známé jako „zvětšená prostata“, je způsobené benigní hyperplazií prostaty (BHP) a obvykle bývá spojené se symptomy dolních močových cest (LUTS, lower urinary tract symptoms)1/. Původní pohled na LUTS, kdy se u mužů předpokládaly pouze potíže v souvislosti s BHP, je již přežitý2/. Ukazuje se, že ne všechny LUTS u starších mužů jsou nutně způsobeny jen BHP a svou roli může hrát také močový měchýř. Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder, OAB) byl dříve chápán jako čistě ženské onemocnění. Rovněž funkce ledvin (nykturie) může ovlivňovat některé symptomy LUTS3/. Tento posun v chápání LUTS se projevil například i v doporučení EAU (European Association of Urology) pro BHP, kdy došlo ke změně jeho názvu i obsahu na „EAU doporučení pro non-neurogenní mužské LUTS (EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS)“. Tento na „symptomy a ne na orgán“ orientovaný přístup by měl být praktičtější i výhodnější pro pacienta, ale i lékaře4/. Nelze opominout ani význam samotného pojmu BHP, který je velmi často používaný pro „potíže s močením při zvětšené prostatě“. Toto není zcela správný náhled na definici BHP – jde pouze o histologicky prokázanou stromální a glandulární hypertrofii především v tranzitorní zóně prostaty, která nemusí být vždy spojena s LUTS. Vhodnější je použití termínů užívaných spíše v zahraničí – BPE (benign prostatic enlargement, benigní zvětšení prostaty), BPO (benign prostatic obstruction, benigní prostatická obstrukce) nebo BOO (bladder outlet obstruction, obstrukce hrdla močového měchýře). Nejpřesněji vystihuje podstatu těchto potíží termín BHP/LUTS či M-LUTS (male LUTS, mužské LUTS). Další významnou změnou v přístupu k M-LUTS je, že i když se jedná o nezhoubné onemocnění, jde často o onemocnění progresivní, vedoucí ke komplikacím a významnému ovlivnění kvality života, jako je akutní retence (AR) nebo nutnost operačního řešení5,6/.

Aktuální možnosti farmakologické léčby M-LUTS

K farmakologické léčbě první volby patří α-blokátory (antagonisté α-adrenoreceptorů) a inhibitory 5α-reduktázy (5ARi). Výsledky studií z poslední doby7/ ukazují, že největší benefit pro pacienty poskytuje kombinovaná léčba (α-blokátory pro rychlou úlevu od potíží a 5ARi pro dlouhodobé snížení rizika progrese či komplikace při M-LUTS). Stále častější je použití anticholinergik v kombinaci s α-blokátory k potlačení iritačních příznaků při M-LUTS a u pacientů s erektilní dysfunkcí (ED) použití inhibitorů fosfodiesterázy-5 (iPDE5). Nelze opominout některými pacienty velmi oblíbená fytofarmaka.

Fytoterapie

O účinnosti fytoterapie, i když je k dispozici nejdelší dobu, existuje málo kvalitních a ověřených dat ze studií. Efekt fytopreparátů

FI • Číslo 2/2016

často bývá významně ovlivněný očekáváním pacienta, např. pod vlivem reklamy (placebo efekt). Pro část pacientů je ovšem fytoterapie atraktivní alternativou konvenční medicíny. Důvodem je snadné zakoupení léků bez nutnosti návštěvy lékaře, vliv reklamy a také to, že jsou vnímány jako „přírodní“ látky, které jsou zdravější a bez škodlivých účinků. Absence návštěvy u lékaře však představuje riziko pozdní diagnózy případného symptomatického nebo interkurentního karcinomu prostaty. Nejčastěji používané léčivé rostliny (samostatně i v kombinaci) u M-LUTS jsou uvedeny v tabulce 1. K aktivním složkám těchto rostlinných extraktů patří fytosteroly, fytoestrogeny, terpenoidy, mastné kyseliny, lecitiny, rostlinné oleje, polysacharidy a flavonoidy8/. Studie hodnotící jejich účinek jsou většinou malé, špatně reprodukovatelné a s rozporuplnými výsledky. V poslední době se objevují i práce, které jejich účinek popírají, jako např. u přípravků obsahujících trpasličí palmu9/. Proto dle doporučení EAU nelze k fytoterapii dát jasné vyjádření4/ a fytoterapie by měla být používána jen u pacientů s mírným stupněm M-LUTS (International Prostate Symptom Score (IPSS) < 7). Tabulka 1. Nejčastěji používané extrakty léčivých rostlin v rostlinných přípravcích pro M-LUTS Léčivé rostliny (extrakty ze semen/plodů) trpasličí palma plazivá (Serenoa repens) jihoafrická travina (Hypoxis rooperi) slivoň africká (Pygeum africanum) třapatka nachová (Echinacea purpurea) tykev obecná (Cucurbita pepo) kořeny kopřivy dvoudomé (Urtica dioica) granátové jablko (Punica granatum) vrbovka malokvětá (Epilobium parviflorum)

α-blokátory (antagonisté α-adrenergních receptorů)

Prostata i uretra obsahují α1-adrenergní receptory (nejčastěji subtyp α1A), které ovlivňují kontrakci hladké svaloviny v oblasti prostatické uretry a hrdla močového měchýře10,11/. Proto se dříve předpokládalo, že α-blokátory působí snížení tonu prostaty a následně i zlepšení dynamických parametrů močení12/. Bylo ale prokázáno, že α-blokátory mají jen malý efekt na urodynamicky definovanou rezistenci hrdla močového měchýře (bladder outlet resistance)13/ a zlepšení LUTS při léčbě má jen velmi slabou korelaci s obstrukcí14/. Obecně mají α-blokátory rychlý nástup účinku (hodiny až dny) a v placebem kontrolovaných studiích bylo prokázáno snížení IPSS až o 35–40 % a zvýšení maximálního proudu moči (Qmax) asi o 20–25 %15,16/. Proto jsou α-blokátory často používány jako léčba

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY první volby. Jejich nevýhodou je, že nesnižují velikost prostaty a nezastavují progresi BHP a tím pádem ani riziko AR nebo nutnost operačního řešení. Průměrně je doba účinnosti α-blokátorů kolem čtyř let17/. Pro léčbu M-LUTS je k dispozici několik typů α-blokátorů (Tab. 2). Alfuzosin, doxazosin a terazosin nejsou subtypově selektivní oproti poslední generaci α-blokátorů (tamsulosin a silodosin). Tamsulosin vykazuje vyšší afinitu k α1A a α1D než k α1B-adrenoreceptorům, silodosin je vysoce selektivní pro α1A-adrenoreceptory17/. Existuje ještě další selektivní α-blokátor naftopidil, který má selektivitu 3× vyšší pro α1D než α1A-adrenoreceptory. Pro léčbu je schválený pouze v Japonsku a Koreji18/. Při adekvátním dávkování mají všechny α-blokátory podobný účinek, ale rozdílná je jejich tolerance pacienty. Svou roli tu hraje pravděpodobně receptorová selektivita12/. Tabulka 2. Přehled dostupných α-blokátorů α-blokátor

selektivita

DDD (mg)*

Alfuzosin

Doxazosin

4–8

Terazosin

5–10

α1A, α1D

0,4

Silodosin

α1A

4–8

Naftopidil+

α1D

50–75

Tamsulosin

* DDD – doporučená denní dávka, užívání 1× denně + dostupný jen v Japonsku a Koreji

K nejčastějším nežádoucím účinkům α-blokátorů patří celková slabost, závratě, bolest hlavy a ortostatická hypotenze. Nejlepší tolerance a bezpečnostní profil je u tamsulosinu a silodosinu vzhledem k jejich vysoké afinitě k α1A-adrenoreceptorům. Ortostatická hypotenze je častější u první generace α-blokátorů (doxazosinu a terazosinu) pro jejich výraznější ovlivnění periferního cévního systému (nejsou jen „uroselektivní“) a stále se používají i na léčbu arteriální hypertenze19/. Proto je u nich doporučována titrace úvodní dávky pro minimalizaci nežádoucích účinků. Pacienty je nutné také upozornit na sexuální nežádoucí účinky. Nejčastější je retrográdní ejakulace, která se vyskytuje hlavně u tamsulosinu a silodosinu. Retrográdní ejakulace se po vysazení medikace upravuje a pouze 1,3 % pacientů léčbu z tohoto důvodu přerušilo20,21/. Při léčbě α-blokátory je vhodné informovat pacienty o riziku tzv. „syndromu vlající duhovky“ (IFIS, intraoperative floppy iris syndrome), který byl popsán poprvé v roce 2005 v souvislosti s tamsulosinem22/. Tento syndrom je charakterizován triádou příznaků (vlání duhovky, prolaps duhovky do vstupních incizí a progresivní zužování zornice), které mohou komplikovat průběh operace katarakty. Dle zahraniční literatury tento syndrom způsobují celkově podávané léky s podílem blokátorů α1-adrenergních receptorů, nejčastěji je pozorován u tamsulosinu. Bohužel dosud není jasné, zda má vůbec smysl vysazovat α-blokátory před operací katarakty23,24/.

Inhibitory 5α-reduktázy

Enzym 5α-reduktáza konvertuje testosteron (TST) na jeho účinnější formu dihydrotestosteron (DHT), který má klíčovou roli ve vývoji i růstu prostaty25/. Existují dva izoenzymy 5α-reduktázy(5ARi) – typ 1 a 2, větší aktivitu v prostatě má typ 2. Ke klinickému použití jsou dispozici dva 5ARi – finasterid a dutasterid. Finasterid inhibuje jen izoenzym typu 2, zatímco

FI • Číslo 2/2016

dutasterid oba typy. Význam této duální inhibice je však stále nejasný. 5ARi způsobují apoptózu prostatických epiteliálních buněk, což vede po 6–12 měsících léčby ke zmenšení objemu prostaty (v průměru o 15–25 %) a poklesu hladiny cirkulujícího prostatického specifického antigenu (PSA) až o 50 %26–28/. Obecně je možné u 5ARi po 2–4 leté léčbě pozorovat snížení IPSS o 15–30 % a zvýšení Qmax o 1,5–2 ml/s u pacientů s M-LUTS4/. Při porovnání dlouhodobých výsledků se ukazuje, že 5ARi jsou u symptomatických mužů s M-LUTS minimálně stejně nebo i více účinné v porovnání s tamsulosinem29/. Velmi důležité je, že u 5ARi bylo prokázáno nejen zlepšení IPSS a Qmax, ale také, na rozdíl od α-blokátorů, významné snížení rizika progrese BHP, akutní retence moči i nutnosti operace pro M-LUTS29,30/. 5ARi jsou celkem dobře tolerovány s minimálními nežádoucími účinky. Mezi nejčastější patří sexuální dysfunkce (snížené libido, erektilní dysfunkce, méně často poruchy ejakulace)31/. V průběhu léčby se však tyto nežádoucí účinky významně snižují32/. Vzhledem k výše uvedenému je léčba 5ARi doporučovaná u mužů s M-LUTS a zvětšenou prostatou, ale pro pomalý nástup účinku je nutné předpokládat léčbu v řádu měsíců až roků. Je také vhodné v rámci časné detekce karcinomu prostaty brát v potaz jejich vliv na snížení PSA. Zajímavá jsou zjištění ze studií PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) i REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Event), kdy u obou 5ARi bylo prokázáno snížení incidence karcinomu prostaty – ve studii PCPT o 24,8 % a ve studii REDUCE o 22,8 %. Tyto výsledky ale byly u finasteridu i dutasteridu limitovány pro karcinomy prostaty s Gleasonovým skórem (GS) 6 a nižším, u nádorů s GS 8–10 byla incidence vyšší u obou 5ARi, což je připisováno spíše zavádějícím faktorům („confoudings factor“), než skutečnému nárůstu incidence agresivních tumorů33–35/.

Anticholinergika (parasympatolytika)

Dle současných poznatků projevy M-LUTS nesouvisí jen se „zvětšenou prostatou“, ale podíl mohou mít i symptomy OAB – např. frekventní mikce, urgence a inkontinence. Proto své místo mají v poslední době i léky ovlivňující muskarinové receptory detruzoru močového měchýře, tvz. antimuskarinika (anticholinergika). Většina používaných přípravků (zvláště 2. generace) má prodloužené uvolňování léčivé látky (prolonged-release; dříve extended-release – ER) nebo řízené uvolňování léčivé látky (modified-release, MR), kdy v obou případech stačí užívání 1× denně. Přehled používaných anticholinergik je uveden v tabulce 3. Bohužel častým problémem, a to i při dobrém efektu léčby, jsou nežádoucí účinky (hlavně sucho v ústech a zácpa), pro které je nutné tuto medikaci vysadit. I když v minulosti byla anticholinergika doporučována hlavně ženám, je nyní čím dál častější jejich použití u mužů s M-LUTS, zvláště při převažujících projevech OAB. Aktuálně je hlavní těžiště jejich použití v kombinační léčbě s α-blokátory, proto jsou další informace uvedeny v následujícím textu.

Inhibitory fosfodiesterázy-5

K léčbě erektilní dysfunkce (ED) jsou k dispozici iPDE5: sildenafil, vardenafil, tadalafil a avanafil. Mechanismus jejich účinku u ED je známý, ale ukazuje se, že může hrát i roli v oblasti M-LUTS (v prostatě i močovém měchýři). iPDE5 zde zvyšují koncentraci a prodlužují účinek intracelulárního cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), což vede ke snížení tonu hladkých svalů detruzoru, prostaty a uretry, a tím i ke zmírnění symptomů M-LUTS36,37/. Roli

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY může mít i vliv vazodilatace močového měchýře zlepšující jeho ischemii, a tím i snižuje hyperaktivitu detruzoru, kterou může tato ischemie vyvolávat38/. Toto bylo potvrzeno u pacientů s ED léčených sildenafilem, kde iPDE5 ovlivnily i konkomitantní M-LUTS, a to nezávisle na zlepšení erektilní funkce39,40/. Další randomizované studie ukázaly, že všechny iPDE5 vedou ke klinicky jasnému zlepšení M-LUTS (zlepšení IPSS o 17–35 %), ale ve většině případů ne ke zlepšení proudu moči či postmikčního rezidua4/. V současné době patří použití iPDE5 u M-LUTS k nejnovějšímu typu léčby, s velkou výhodou u pacientů s ED, nicméně zatím ještě chybí dlouhodobější data. Významně může použití iPDE5 v léčbě M-LUTS také ovlivnit i cena léčby – v ČR jsou iPDE5 plně hrazeny pacienty.

Možnosti kombinované léčby (KL) u M-LUTS

Dalším logickým krokem léčby M-LUTS bylo ověření, zda kombinace různých skupin léků by mohla mít synergický efekt a tím i vyšší účinek léčby. Nejvíce doporučovanou i ověřenou kombinací je α-blokátor s 5ARi, ale dle typu potíží pacienta jsou doporučovány i kombinace α-blokátoru s anticholinergikem nebo iPDE5.

α-blokátor a 5ARi

Jsou známy výsledky již z 5 studií (viz tabulka 4), kdy ve čtyřech byla použita kombinace α-blokátoru s finasteridem a v jedné, zatím

poslední, s dutasteridem (CombAT). Předpokládalo se, že α-blokátory spolu s 5ARi by mohly při společném užívání poskytovat jak rychlou úlevu od potíží, tak i dlouhodobou prevenci progrese BHP, včetně snížení rizika AR i nutnosti operační léčby pro BHP. Zatímco u prvních 3 studií (VA-COOP, ALFIN a PREDICT) nebyl prokázán benefit kombinované léčby oproti samotnému α-blokátoru, u dalších (MTOPS a CombAT) již ano. Hlavní roli zde měla délka jednotlivých studií, kdy účinnost KL byla prokázána minimálně po jednom roce41/. Studie MTOPS prokázala, že během 4,5 roku byla významně nižší progrese BHP, riziko AR i nutnost indikace operační léčby pro BHP u kombinace doxazosinu s finasteridem než u samotné monoterapie těmito léky. Riziko klinické progrese u KL bylo nižší o 66 % oproti placebu, o 34 % k finasteridu a o 39 % k doxazosinu. Také výskyt AR i nutnosti operace byly nižší u KL (81 % a 67 %) i finasteridu (68 % a 64 %), zatímco jen u samotného doxazosinu byly výsledky srovnatelné s placebem. Kombinovaná léčba ukázala také signifikantně lepší výsledky proti samotnému doxazosinu a finasteridu42/. Do studie CombAT byli zařazeni muži s vysokým rizikem progrese (objem prostaty větší než 30 ml a PSA větší než 1,5 ng/ml) a středně závažnými až závažnými symptomy M-LUTS. Dle výsledků bylo

Tabulka 3. Standardně používaná anticholinergika v ČR Léčivá látka

jednotlivá dávka

počet dávek/den

tmax (hod)

Oxybutynin

5 mg

2–3×

0,5–1,4

Propiverin

15 mg / 30 mg (MR)

2–3×/1× (MR)

2,3/9–10 (MR)

15–30 mg

2–3×

4–6

Tolterodin

1–2 mg / 4 mg (ER)

2×/1× (ER)

1–3/4 (ER)

Fesoterodin

4–8 mg (ER)

1× (ER)

5 (ER)

Solifenacin

5–10 mg

1×

3–8

7,5–15 mg (ER)

1× (ER)

Trospium-chlorid

Darifenacin*

*není k dispozici v ČR (přípravek je registrován, ale není obchodován, pozn.red.) MR – řízené uvolňování (modified-release) ER – prodloužené uvolňování (prolonged-release; dříve extended-release)

Tabulka 4. Studie kombinované léčby (KL) α-blokátorů s 5ARi Studie

Kombinace

Délka (měs)

Benefit KL proti monoterapii

VA-COOP

TER 10 mg + FIN 5 mg

Z, 5ARi, P

ALFIN

ALF 10 mg + FIN 5 mg

PREDICT

DOX 4–8 mg + FIN 5 mg

Z, 5ARi, P

MTOPS

DOX 4–8 mg + FIN 5 mg

54–72

Z, 5ARi, P, A

CombAT

TAM 0,4 mg + DUT 0,5 mg

24–48

Z, 5ARi, P, A

Z, 5ARi

Z – začátek studie, P – placebo, A – α-blokátor, 5ARi – inhibitor 5α-reduktázy, TER – terazosin, ALF – alfuzosin, DOX – doxazosin, TAM – tamsulosin, FIN – finasterid, DUT – dutasterid VA-COOP Veteran Affairs Cooperative Study ALFIN Alfuzosin, Finasteride, and Combination in the Treatment of Benign Prostatis Hyperplasia PREDICT Prospective European Doxazosin and Combination Therapy MTOPS Medical Therapy of Prostatic Symptoms CombAT Combination of Avodart and Tamsulosin

FI • Číslo 2/2016

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY prokázáno snížení rizika AR (67,6 %) i nutnosti operace (70,6 %) u KL oproti tamsulosinu, zatímco ve srovnání s dutasteridem byl statisticky významný rozdíl jen u nutnosti chirurgického řešení (snížení o 31,1 %). KL byla signifikantně lepší i při hodnocení snížení rizika klinické progrese (44,1 % vs. tamsulosin a 31,2 % vs. dutasterid). Kombinovaná léčba prokázala i jasně lepší výsledky u IPSS – oproti dutasteridu po 3 měsících a oproti tamsulosinu po 9 měsících. Nežádoucí účinky pozorované v průběhu KL byly typické pro α-blokátory i 5ARi a ve studiích CombAT a MTOPS byly vyšší než u samotné monoterapie43,44/. KL má smysl, pokud trvá déle než 1 rok a nejvíce z ní profitují pacienti s vysokým rizikem progrese BHP a s prostatou větší než 30–40 ml41/. Tato zjištění jsou zahrnuta i celosvětově ve všech významných doporučeních (guidelines), kdy dlouhodobá kombinovaná léčba α-blokátorem s 5ARi je doporučována pro pacienty s M-LUTS při PSA > 1,5–2,0 ng/ml a objemem prostaty > 30–40 ml. Význam KL je v současné době jasný, ale menší pozornost se věnuje tomu, kdy je třeba s touto léčbou začít. Ukazuje se, že poměrně dlouhou dobu „zažitý“ postup „α-blokátor → kombinovaná léčba → operace“ nemusí být pro pacienta nejvýhodnější a může vést k progresi onemocnění či operační léčbě (kde by to při včasném nasazení KL s velkou pravděpodobností nebylo nutné). Například dle studie publikované v roce 200945/ pozdější přidání 5ARi k α-blokátoru vedlo každých 30 dní k průměrnému zvyšování původní pravděpodobnosti rizika klinické progrese o 21,1 %, AR o 18,6 % a nutnosti operace o 26,7 %. Proto není třeba váhat u indikovaných pacientů se zahájením KL. Možnost vysazení α-blokátoru či 5ARi z KL se v současné době nedoporučuje, protože nejsou k dispozici studie s kvalitním designem, počtem pacientů i dostatečně dlouhým sledováním.

α-blokátor a anticholinergikum

Jak již bylo uvedeno výše, kombinace α-blokátoru s anticholinergikem je stále populárnější. Ovlivňuje α-adrenoreceptory i muskarinové

receptory (typ M2 a M3) v dolním močovém traktu, což vede k synergickému efektu na M-LUTS. V publikovaných studiích kombinace α-blokátoru s anticholinergikem byly hlavně použity tolterodin, oxybutynin, propiverin a solifenacin. K dispozici jsou aktuálně výsledky z 9 randomizovaných, dvojitě slepých studií4/, které prokázaly jasný benefit léčby anticholinergiky v kombinaci s α-blokátory u mužů s M-LUTS se symptomy OAB a také vyšší efektivitu této kombinace než léčba samotným α-blokátorem. Kombinační léčba měla vliv hlavně na snížení četnosti močení a nykturie ve srovnání s α-blokátorem či placebem a bylo prokázané také snížení počtu epizod urgentní inkontinence a zvýšená kvalita života46/. Účinná je tzv. „add-on“ strategie, kdy je anticholinergikum léčebnou možností u pacientů, kde i po nasazení α-blokátoru perzistují urgentní symptomy M-LUTS47/. Nebyly potvrzeny ani původní obavy z akutní retence či zvýšení postmikčního rezidua u mužů s M-LUTS při použití anticholinergik46/. Proto anticholinergika samotná, či lépe v kombinaci s α-blokátorem, jsou bezpečnou a efektivní léčbou u pacientů s M-LUTS a projevy OAB. Jen u pacientů s klinicky významnou obstrukcí by mělo být jejich užívání opatrné.

Kombinace iPDE5 s α-blokátorem

K dispozici jsou pouze omezené informace o možné kombinované léčbě iPDE5 s α-blokátorem. Existují jen menší a krátkodobé pilotní studie se sildenafilem a tadalafilem. Dle publikované metanalýzy48/ těchto studií mají iPDE5 efekt na M-LUTS i v kombinaci s α-blokátorem a kombinační léčba v porovnání se samotným α-blokátorem zlepšuje močový proud. Jako nejlepší kandidáti pro tuto KL se jeví mladší muži s nízkým BMI a závažnými M-LUTS. Nicméně skutečná úloha iPDE5 v KL s α-blokátory či jinými potenciálními skupinami léčiv (5ARi, anticholinergika) se ještě musí určit. Dokončení v příštím čísle FI.

Poděkování Děkujeme všem autorům, kteří pro náš bulletin připravovali články v roce 2015, jmenovitě prof. MUDr. Štefan Alušík, CSc., doc. MUDr. Richard Barteček, PhD., MUDr. Milada Cvačková, prof. MUDr. Miroslav Kršiak, DrSc., doc. MUDr. Filip Málek, PhD., doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., MUDr. Filip Prusík, PhD.

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996. Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a AM Review. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; PharmDr. M. Halačová. PhD., Nemocnice na Homolce, doc. MUDr. F. Málek, PhD.; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL – www.sukl.cz.

FI • Číslo 2/2016

t h E J O U r N A L O f t h E C z E C h A N D S LOVA k O N CO LO g I C A L S O C I E t I E S

klinická onkologie

Z obsahu: Genomové testy jako prediktory prognózy pacientek s karcinomem prsu Analýza přežití tříletého sledování nemocných s rakovinou hlavy a krku Predicting Vitality Change in Older Breast Cancer Survivors after Primary Treatment – an Approach Based on Using Time-related Difference of Pro-infl ammatory Marker C-reactive Protein

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

www.eonkologie.cz Roční předplatné / 6 čísel / 540 Kč Objednávejte e-mailem na predplatne@ambitmedia.cz nebo na bezplatné lince 800 300 302.

ročník 29 | 2016 | číslo

Kontrola angiogeneze

Prokázaná účinnost Avastin prodlužuje pacientům s mCRC život při zachování jeho kvality 1

Účinná látka: bevacizumabum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/04/300/001-002. Indikace: Bevacizumab je indikován k léčbě dospělých pacientů s metastazujícím karcinomem tlustého střeva nebo rekta v kombinaci chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Bevacizumab v kombinaci s paklitaxelem je indikován k první linii léčby dospělých pacientů s metastazujícím karcinomem prsu. Bevacizumab v kombinaci s kapecitabinem je indikován k první linii léčby dospělých pacientů s metastazujícím karcinomem prsu, u kterých se léčba jinou možnou chemoterapií, včetně antracyklinů a taxanů, nepovažuje za vhodnou. Pacienti, kteří byli v posledních 12 měsících léčeni režimem obsahujícím taxan a antracyklin v adjuvantním podání nemají být léčeni kombinací Avastin + kapecitabin. Bevacizumab přidaný k chemoterapeutickému režimu s platinou je indikován k první linii léčby dospělých pacientů s neresekabilním pokročilým, metastazujícím nebo rekurentním nemalobuněčným plicním karcinomem jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Bevacizumab v kombinaci s interferonem alfa-2a je indikován k první linii léčby dospělých pacientů s pokročilým a/nebo metastazujícím karcinomem ledviny. Bevacizumab v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě dospělých pacientek s pokročilým (stádia III B, III C a IV dle klasifikace FIGO) epitelovým nádorem vaječníků, vejcovodů nebo primárním nádorem pobřišnice. Bevacizumab v kombinaci s karboplatinou a gemcitabinem je indikován k léčbě dospělých pacientek s první rekurencí epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice citlivého na platinu, které nebyly dosud léčeny bevacizumabem nebo jiným inhibitorem růstového faktoru cévního endotelu (VEGF) nebo receptoru VEGF. Bevacizumab v kombinaci s paklitaxelem, topotekanem nebo pegylovaným liposomálním doxorubicinem je indikován k léčbě dospělých pacientek s rekurencí epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice rezistentního k platině, které nebyly léčeny více než dvěma předchozími režimy chemoterapie a ktere nebyly dosud léčeny bevacizumabem nebo jiným inhibitorem růstového faktoru cévního endotelu (VEGF) nebo receptoru VEGF. Bevacizumab v kombinaci s paklitaxelem a cisplatinou nebo alternativně, u pacientek, kterým nemůže být podaná léčba platinou, s paklitaxelem a topotekanem, je indikován k léčbě dospělých pacientek s přetrvávajícím, rekurentním nebo metastazujícím karcinomem děložního čípku. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo jakoukoli pomocnou látku přípravku, na látky produkované ovariálními buňkami čínských křečků nebo na jiné rekombinantní lidské nebo humanizované protilátky. Těhotenství. Upozornění: Zvýšená pozornost u pacientů s intraabdominálním zánětlivým procesem (zvýšené riziko vzniku perforace a píštěle GIT), po operaci (byly hlášeny případy závažných komplikací při hojení ran, včetně anastomotických komplikací, končící úmrtím), s nekontrolovanou hypertenzí (riziko hypertenzní krize a proteinurie), ve věku nad 65 let (zvýšené riziko vzniku arteriálních tromboembolických příhod), u pacientů s kongenitální hemoragickou diatézou, získanou koagulopatií nebo u pacientů léčených plnou dávkou antikoagulancií k léčbě tromboembolismu před zahájením léčby Avastinem. V případě vzniku tracheoesofageální píštěle nebo jakékoli píštěle 4 stupně trvale ukončit léčbu. Ukončení léčby zvážit v případě vnitřní píštěle mimo oblast GIT. V ojedinělých případech riziko vzniku reakce na infuzi/hypersenzitivní reakce. Nežádoucí účinky (některé z nich se jevily jako závažné) byly hlášeny při užití v neregistrovaném nitroočním podání. Vyšší riziko gastrointestinální perforace nebo gastrointestinálně-vaginální píštěle bylo pozorováno u pacientek s karcinomem děložního čípku dříve léčených radioterapií. Klinicky významné interakce: Bevacizumab neovlivňuje v klinicky závažném rozsahu farmakokinetiku 5-fluorouracilu, karboplatiny, paklitaxelu a doxorubicinu. U některých pacientů léčených kombinací bevacizumabu a sunitinib malátu byla hlášena mikroangiopatická hemolytická anemie (MAHA). Monoklonální protilátky proti EGFR nemají být podávány k léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu v kombinaci s režimem chemoterapie zahrnujícím bevacizumab. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky (u pacientů léčených jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií): Nejzávažnější pozorované nežádoucí účinky – gastrointestinální perforace, píštěle, hemoragie, arteriální a žilní tromboembolismus, syndrom reverzibilní zadní leukoencefalopatie, proteinurie, osteonekróza čelisti. Nejčastější nežádoucí účinky – astenie, průjem, dysfonie, nausea a jinak nespecifikované bolesti, selhání vaječníků, ve většině případů reversibilní. Dávkování a způsob podání – obecná doporučení: První dávka Avastinu by měla být podávána během 90 minut ve formě nitrožilní infuze. Jestliže je první infuze dobře snášena, druhá infuze může být podávána během 60 minut. Jestliže je dobře snášena infuze podávaná během 60 minut, všechny následující infuze mohou být podávány během 30 minut. Nepodávejte jako bolus v nitrožilní injekci nebo bolusovou injekcí. Infuze nesmí být podávány nebo míchány s roztoky glukózy. Snížení dávky při výskytu nežádoucích příhod se nedoporučuje. V případě nutnosti musí být léčba buď trvale ukončena nebo dočasně pozastavena. Doporučené dávkování pro jednotlivé diagnózy: viz platný Souhrn údajů o přípravku. Dostupná balení přípravku: 1x 100 mg bevacizumabu ve 4 ml; 1x 400 mg bevacizumabu v 16 ml koncentrátu pro přípravu infuze. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: 22. 10. 2015 Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.SUKL.cz Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Avastin (datum poslední revize textu 22. 10. 2015)

AVA/12.15/042/2090

AVASTIN® 25 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku - Základní informace o přípravku