AM Review 8/2016 by Care Comm s.r.o.

amReview Ak tualit y z medicíny a systému zdr avotní péče / 11. dubna 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

kongresovÁ REVIEW

Téma VĚDA A VÝZKUM

ECCO-IBD 2016

Hledají se mladí výzkumníci

„Bez komerční podpory by mnohé nápady nedošly až do praktické realizace. ČR zatím nemá výzkum a vývoj na vysokých školách dostatečně propojen s průmyslem. To je jasným cílem do budoucnosti.“

Téma ÚSTAV LÉKOVÉHO PRŮVODCE

Účelná farmakoterapie 8 v domovech pro seniory – kudy z neradostné situace HOT NEWS

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Prohlášení XXVI. konference SPL ČR

Kontinuální klinická 12 odpověď jako nástroj vyšší kvality péče o pacienty s ulcerózní kolitidou

Prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP

Když ožívají figuríny, ožijí i medici

Aktuální pohled na management Crohnovy nemoci

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

„Zdá se, že frekvence stolice a rektální krvácení – tedy parametry hlášené pacienty – lze použít ke sledování symptomů ulcerózní kolitidy a mohou se stát užitečným nástrojem pro monitoring kontinuální klinické odpovědi v každodenní praxi.“ Prof. Walter Reinisch, Medizinische Universität Wien, Rakousko

Pacienti s IBD dostali své vlastní guidelines – ty samé, podle kterých postupují i jejich lékaři

X. kongres primární péče

Hledá se 1000 (ale raději 3000) doktorů

Suvenýry z tropů

Ochrana osobních údajů a vědecký výzkum

Kulatý stůl: Onkologická 24 prevence začíná v dětském a dorostovém věku

Staráme se nejen o zdraví, staráme se o Váš život.

MSD jako vedoucí globální společnost v oblasti inovativní zdravotní péče působí v ČR od roku 1992. Díky svému zaměření na vědu a výzkum má vedoucí postavení v léčbě diabetu, kardiologii, v biologické léčbě, v léčbě infekčních chorob, v oblasti vakcín a v péči o zdraví žen a dětí.

Merck Sharp & Dohme s. r. o., Office Park Hadovka, Evropská 2588/33A 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111

07-2016-CORP-1125920-0000

Pro informace o jednotlivých onemocněních a aktivitách MSD navštivte stránky www.msd.cz

Téma

téma

AM R eview

z obsahu

Téma financování zdravotnictví

Jak fungují krajská centra výměny zdravotnické dokumentace

Kongresová review

ECCO-IBD 2016 Pacienti dostali své vlastní guidelines

I díky přispění biosimilars zůstávají inhibitory TNFα úhelným kamenem léčby IBD 16 X. kongres primární péče Kulatý stůl: Onkologická prevence začíná v dětském a dorostovém věku

Slučování nádorových buněk – strategický útěk před léčbou?

Výdaje na zdravotnictví v ČR a v zemích OECD České zdravotnictví je totálně podfinancované, je „zázrakem efektivity“, že zatím funguje v tak vysoké odborné i organizační kvalitě. České zdravotnictví je „černou dírou“ na peníze, netransparentním prostorem pro plýtvání, korupci, tunelovaní, defraudace. Řešení ekonomických problémů zdravotního systému tkví v podstatné míře uvnitř systému samotného. Tato dvě tvrzení představují mezní polohy názoru na ekonomiku zdravotnictví v ČR.

2. sympozium o biosimilars Potvrzeno: biosimilars jsou bezpečná možnost, jak moderně léčit více pacientů 28 Medicínská review

Míra výskytu poškození kloubů u revmatoidní artritidy za 25 let poklesla o 50 % 34 Snížený krevní průtok v děloze = zvýšené riziko potratu?

Nová analýza potvrzuje účinnost nintedanibu u IPF

LUX-Lung 7 dává vodítko pro 1. linii léčby NSCLC s mutacemi EGFR 35 Pro lékařské praxe Psychosomatika – kapitola pátá: Typologie mimo MKN-10 (psychopati)

Vláda projedná změnu režimu ochranné léčby

Pro lůžková zařízení LOK soudně vymáhá plnění memoranda z roku 2011 44 Profesor psychiatrie a neurologie A. Heveroch

Personální inzerce

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

Upřesněné údaje a odhady prezentované Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) v září 2015 vypovídají, že celkové výdaje na zdravotnictví České republiky v roce 2014 a letech předchozích měly tuto podobu: Podle vládní finanční statistiky (Ministerstvo financí ČR, 30. 6. 2015) činily v roce 2014 výdaje zdravotních pojišťoven celkem 239 028 mil. Kč. Podle téhož zdroje dosáhly výdaje všech kapitol státního rozpočtu ČR na zdravotnictví celkem 6495 mil. Kč a výdaje veřejných rozpočtů nižších úrovní celkem 9176 mil. Kč, vše po konsolidaci vzájemných transferů. Soukromé výdaje podle odhadu ÚZIS ČR na základě vývoje výdajů domácností dle statistik rodinných účtů ČSÚ dosáhly celkem cca 45 224 mil. Kč. Celkové výdaje na zdravotnictví tedy činily v roce 2014 podle dosud publikovaných podkladů rekordních 299 923 mil. Kč a představovaly 7,04 % z hrubého domácího produktu (HDP). ÚZIS v této souvislosti upozorňuje, že při porovnávání na výši HDP je nutno ovšem vzít v úvahu mimořádnou revizi národních účtů provedenou ČSÚ v říjnu 2014, jež vedla k něko-

likaprocentnímu nárůstu HDP a následně ovlivnila podíl výdajů na zdravotnictví na HDP směrem dolů. „Revize národních účtů probíhají i v ostatních zemích EU, dopad na mezinárodní srovnání zemí v podílu výdajů na zdravotnictví na HDP lze očekávat v příštích 2–3 letech vzhledem k časovému posunu v mezinárodních statistikách,“ uvádí ÚZIS v textu ze září 2015. (Přehled výdajů na zdravotnictví za roky 2010–2014 uvádějí tab. 1 a tab. 2) Mezinárodní srovnání

ÚZIS nabídl i mezinárodní srovnání některých ukazatelů ekonomiky zdravotnictví ČR. Vycházel z aktualizované databáze OECD Health Statistics zveřejněné k 30. červnu 2015. Vybranými ukazateli jsou podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu, výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování a výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele. PODÍL NA HDP

Podíl výdajů na zdravotnictví na celkovém hrubém domácím produktu (HDP) je často použí-

Tab . 1

Zdroj: ČSÚ, MF ČR, ÚZIS ČR

Celkové výdaje na zdravotnictví 2010–2014 (mil. Kč) Veřejné výdaje z toho rozpočtové výdaje resortů a územních orgánů zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem Podíl z HDP v % 1)

2010 243 281 20 781

2011 242 410 16 863

2012 246 918 15 648

2013 246 562 16 657

20141) 254 699 15 671

222 500 45 754 289 035 7,3

225 547 45 358 287 768 7,2

231 270 46 388 293 306 7,3

229 905 44 381 290 943 7,1

239 028 45 224 299 923 7

Předběžné údaje

AM Review | číslo 8/2016, vyšlo 11. dubna 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | PaedDr. Jaroslava Sladká (jas), jaroslava.sladka@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 7. dubna 2016 | příští číslo vychází: 25. dubna 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma AM Review 8 2016

2011

2012

2013

20141)

84,2

84,7

84,9

7,2

5,8

5,3

5,7

5,2

z toho rozpočtové výdaje resortů a územních orgánů

78,4

78,9

79,7

Soukromé výdaje

15,8

15,3

15,1

Výdaje celkem

100

zdravotní pojišťovny

Předběžné údaje

vaný ukazatel pro mezinárodní srovnání. Statistici ovšem upozorňují i na jeho relativizující aspekt – tento údaj je tedy do určité míry nutno považovat pouze za orientační a závisející na cenových hladinách v jednotlivých zemích. ÚZIS v červenci 2015 prezentoval porovnání podílu běžných výdajů na zdravotnictví na HDP v komparativní časové řadě (viz tab. 3), data samozřejmě vycházejí z uvedené aktualizované databáze OECD Health Statistics. I zde je ale nutné počítat s tím, že údaje k mezinárodnímu porovnání podílu výdajů na zdravotnictví na HDP mohou být ovlivněny i mimořádnou revizí národních účtů se zpětným dopadem do časových řad dle European System of Accounts 2010. Český statistický úřad svou revidovanou řadu HDP zveřejňuje od října 2014. ÚZIS upozornil, že z Health Statistics nevyplývá, zda i ostatní země EU své revidované národní účty již zahrnuly do podkladů pro OECD Health Statistics 2015, a že plně srovnatelná řada podílu výdajů na zdravotnictví na HDP může být tedy i otázkou 1–2 let. ZDROJE VÝDAJŮ

Verze Health Statistics publikovaná loni v červnu uvádí přehled o veřejných a soukromých zdrojích běžných výdajů na zdravotnictví (dřívější verze obsahovaly i další členění, např. veřejné rozpočty, zdravotní pojištění, výdaje domácností). V mezinárodním porovnání OECD patří ČR spolu s Nizozemskem, Norskem, Dánskem a Švédskem k zemím s vyšším podílem veřejných výdajů na zdravotnictví. K evropským zemím s významným podílem soukromých vý-

dajů na zdravotnictví patří Maďarsko, Portugalsko, Slovinsko a Španělsko (srovnání platné v roce 2013 uvádí graf). PŘEPOČET NA KUPNÍ SÍLU

Databáze Health Statistics umožňuje rovněž porovnání výdajů na zdravotnictví na jednoho obyvatele v přepočtu podle kupní síly a cenové hladiny v jednotlivých zemích. V tabulce 4 jsou za rok 2013 uvedeny takovéto ukazatele běžných výdajů na zdravotnictví na 1 osobu za vybrané země OECD. V tomto porovnání sice úroveň ČR převyšuje např. Polsko, Maďarsko a Slovensko, ale nedosahuje úrovně většiny ostatních evropských zemí OECD. Obdobné srovnání i s obdobným pořadím zemí je v tabulce uvedeno rovněž pro veřejné výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele. Zeměmi s nejvyššími celkovými běžnými výdaji na zdravotnictví na 1 obyvatele v přepočtu na paritu kupní síly v dané zemi – pomineme-li specifické USA – jsou Nizozemsko, Norsko a Švýcarsko (zhruba 2,5× a více ve srovnání s ČR). V porovnání veřejných výdajů evropských zemí OECD na zdravotnictví na 1 obyvatele v přepočtu na paritu kupní síly v dané zemi jsou nejvyšší veřejné výdaje v Norsku (2,9× vyšší než v ČR), Nizozemsku (2,6× vyšší) a Švýcarsku (2,4× vyšší). ÚZIS ČR poznamenává, že ukazatel výdajů na zdravotnictví v přepočtu podle kupní síly může kromě poměřování objemu peněz jdoucích do zdravotnictví představovat i určité konstatování nákladnosti zdravotnických systémů v daných zemích, což je určitě případ USA, Norska, Švýcarska a dalších. ÚZIS, TOP

Zdroj: OECD Health Statistic, červen 2015

Podíl zdrojů výdajů na zdravotnictví v % z běžných výdajů na zdravotnictví ve vybraných zemích OECD v roce 2013

44,1 55,9 51,8 48,2

USA

34 66

Korea

29,4 70,6

Kanada

29 71

Slovinsko

25,8 74,2

Slovensko

25 75

Finsko

Rakousko

Německo

Itálie

Estonsko

Belgie

Francie

Island

Japonsko

Švédsko

Česká republika

15,7 15,9 15,9 16,8 19,3 21,3 22,2 22,3 22,6 23,7 23,8 84,3 84,1 84,1 83,2 80,7 78,7 77,8 77,7 77,4 76,3 76,2

Dánsko

15 85

Norsko

Nizozemsko

12,4 87,6

n veřejné výdaje

Portugalsko

n soukromé výdaje

Země

Česká republika Dánsko Estonsko Finsko Francie Irsko Japonsko Kanada Korea Lucembursko Mexiko Německo Norsko Nový Zéland Polsko Portugalsko Rakousko Řecko Slovensko Slovinsko Spojené království Španělsko Švédsko USA

Tab . 4

Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP v % rok 2010 2011 2012 2013 7,1 7,1 7,2 7,2 10,8 10,6 10,7 11,1 6,2 5,8 6,3 6,4 8,6 8,6 9,0 9,1 11,2 11,3 11,4 11,6 8,8 8,3 8,4 – 9,6 10,1 10,2 – 11,2 10,8 10,8 10,7 6,8 6,8 7,0 7,2 7,6 7,2 7,0 – 6,4 6,0 6,2 6,3 11,3 11,0 11,0 11,2 9,3 9,1 9,2 9,4 11,2 11,2 11,4 11,1 6,9 6,8 6,7 – 10,4 10,1 9,7 – 10,8 10,6 10,8 10,8 9,3 9,9 9,2 9,3 8,5 8,0 8,1 8,1 8,9 8,9 9,2 9,1 9,1 8,9 8,9 8,8 9,3 9,2 9,1 – – 11,1 11,4 11,5 17,1 17,1 17,1 17,1

Zdroj: OECD Health Statistics, červen 2015

Celkové a veřejné běžné výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v roce 2013 v přepočtu na paritu kupní síly ve vybraných zemích OECD ($ PPP)

ČR Turecko Mexiko Polsko Estonsko Maďarsko Slovensko Korea Řecko Portugalsko Slovinsko Itálie Finsko Island Japonsko Francie Belgie Dánsko Rakousko Německo Švédsko Nizozemsko Norsko Švýcarsko USA

Index ČR = 100

Veřejné výdaje

2010

Vypracoval: Ing. Ivan Popovič

Veřejné běžné výdaje na zdravotnictví $ PPP/1 obyv.

Položky výdajů

Tab . 3

Srovnání podílu celkových výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu ve vybraných zemích OECD

Index ČR = 100

Podíl zdrojů financování na celkových výdajích na zdravotnictví (v %)

Celkové běžné výdaje na zdravotnictví $ PPP/1 obyv.

Výpočet ÚZIS ČR

Země

Tab . 2

2 040 941 1 048 1 530 1 542 1 719 2 010 2 275 2 366 2 482 2 511 3 077 3 442 3 677 3 713 4 124 4 256 4 553 4 553 4 819 4 904 5 131 5 862 6 325 8 713

100 46 51 75 76 84 99 112 116 122 123 151 169 180 182 202 209 223 223 236 240 252 287 310 427

1 716 737 536 1 081 1 198 1 111 1 492 1 272 1 551 1 639 1 783 2 381 2 583 2 968 3 090 3 247 3 311 3 841 3 469 3 677 4 126 4 495 4 981 4 178 4 197

100 43 31 63 70 65 87 74 90 96 104 139 151 173 180 189 193 224 202 214 240 262 290 243 245

PPP: V přepočtu dle kupní síly s ohledem na cenovou hladinu v dané zemi

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma VĚDA A VÝZKUM

Hledají se mladí výzkumníci aneb Discovery Award 2016 Výroční cenu Discovery uděluje letos už popáté společnost Novartis výzkumníkům do čtyřiceti let, kteří významně přispěli k posunu na poli výzkumu v medicíně a farmacii. Soutěž je vyhlášena pro obor biomedicína s důrazem na následující oblasti: inovativní klinické, diagnostické a preventivní přístupy, prototypy nástrojů či přístrojů včetně ICT řešení a základní výzkum v oblasti biomedicíny. Přihlašování do soutěže probíhá pomocí internetové aplikace a je možné do 15. června letošního roku.

Člena hodnotitelské komise Discovery Award prof. MUDr. Romana Prymuly, CSc., Ph.D., předsedy České vakcinologické společnosti ČLS JEP a ředitele FN Hradec Králové, jsme se ptali na cíle a smysl soutěže. Podnítit v biomedicíně inovativní myšlenky mladých vědců a přitáhnout je k výzkumu a práci v domovině, to je deklarovaný záměr Discovery Award. Máte za sebou již čtyři ročníky a pátý se právě vyhlašuje – potvrdilo se tedy podle vás, že podobný projekt k tomu mladé výzkumníky motivovat opravdu může?

Pokud mohu zpětně zhodnotit uplynulé ročníky, je zřejmé, že povědomí o soutěži proniká hlouběji do českého biomedicínského prostředí. To se projevuje zvyšujícím se počtem přihlášek, a tedy i narůstající konkurencí a kvalitou projektů. Jistě je klíčovým cílem udržet talentované výzkumníky v našich institucích, a tak zvyšovat úroveň české vědy. Discovery Award si získává své pevné místo a věříme, že bude patřit k nejprestižnějším oceněním, které bude motivovat mladé vědce v biomedicíně. Mohu potvrdit, že soutěží prošla již řada velmi zajímavých projektů, které ukazují, že investice do různých biotechnologických parků se začínají zúročovat. Inzerce

s průmyslem. To je jasným cílem do bu doucnosti. Prof. Roman Prymula

Společnost Novartis loni rozdělila mezi výherce 200 000 Kč. Shledáváte takovouto spolupráci farmaceutického průmyslu s klinickým výzkumem jako správnou cestu? Souhlasíte s tím, že by biomedicínský výzkum neměl být zcela závislý jen na podpoře státu?

Proces výběru je zcela nezávislý na firmě Novartis; ta je pouze donorem a vybrané projekty nejsou v jakémkoliv vztahu k firemním aktivitám. Obecně je ale třeba říci, že biomedicínský výzkum nemůže být financován pouze z úrovně státu formou různých grantových agentur či prostřednictvím institucionální podpory. Řada výzkumných a vývojových aktivit probíhá v komerční sféře a bez komerční podpory by mnohé nápady nedošly až do praktické realizace. Česká republika zatím nemá výzkum a vývoj na vysokých školách dostatečně propojen

Která ojedinělá práce či její autor vám z minulých ročníků utkvěli v paměti?

Osobně mne nejvíce zaujal projekt, který na základě hlasové rekognice a analýzy byl schopen predikovat demenci. Je vidět, že mezioborové projekty mohou mít významnou přidanou hodnotu. Propojení schopných softwarových inženýrů s vědci v biomedicíně může mít výborné výstupy. Optimisticky, nebo černě vidíte při pohledu na české studenty a mladé kolegy ve své nemocnici budoucnost českého výzkumu v biomedicíně?

Odpověď jistě nemůže být černobílá. Vidíme některé talentované mladé vědce, kteří jsou zárukou toho, že česká věda v dohledné době nevymře. Na druhé straně se mi ale zdá, že zájem mezi mladými lékaři a vědci trochu klesá. Dnes je společnost založena podstatně komerčněji než v minulosti a řada mladých lékařů už je hmotně zabezpečena natolik, že si chce užít svůj volný čas a není ochotna obětovat osobní život ve prospěch výzkumu. Špičkový výzkum však není možno provozovat pouze v rámci regulérní pracovní doby, bohužel vyžaduje určité oběti. šal

4 Téma AM Review 8 2016

Téma informační technologie

Jak fungují krajská centra výměny zdravotnické dokumentace Od konce roku 2015 mají zdravotnické záchranné služby (ZZS) ve třinácti krajích ČR možnost využívat služeb komunikačních center výměny zdravotních informací a dokumentace. Sdílejí informace o pacientech se zdravotnickými zařízeními v kraji i mimo něj. Díky těmto systémům mají záchranky přístup k potřebným informacím z informačních systémů zdravotnických zařízení akutní lůžkové péče. Dozvědí se to nejdůležitější o zdravotním stavu a dosavadní léčbě pacientů, kterým při výjezdu poskytují přednemocniční neodkladnou péči při záchraně života a ochraně zdraví.

Přestože je „Národní strategie elektronického zdravotnictví“ teprve na začátku, podařilo se vybudovat komunikační centra služeb výměny a sdílení zdravotních informací a zdravotnické dokumentace, stejně jako implementovat elektronické informační služby pro podporu přednemocniční urgentní medicíny. Iniciativa plynula především z krajů, zdravotnických záchranných služeb a za podpory financování z prostředků Evropské unie. Ohlédnutí do historie

Podpora elektronizace zdravotnictví na úrovni krajů má za sebou dlouhou historii. Již v roce 2001 byla na konferenci INMED představena společností STAPRO s. r. o. vize Regionálního zdravotnického informačního systému. Jejím cílem bylo sdílení informací mezi poskytovateli zdravotních služeb, zřizovateli, zdravotními pojišťovnami a pacienty. Od té doby vzniklo několik významných a úspěšných projektů na podporu výměny dat mezi informačními systémy zdravotnických zařízení. Mezi ty patří například služby ePACS, ReDiMed, MISE, MEDICAL NET, které fungují převážně na komerční úrovni. V roce 2010 byl realizován první regionální projekt z iniciativy Kraje Vysočina (projekt eMeDocS) na podporu elektronizace zdravotnictví na úrovni krajů. Druhý regionální projekt následoval v roce 2012 z iniciativy Plzeňského kraje (projekt Emergency Card). Zpočátku byl zaměřen hlavně na podporu sdílení informací o pacientech mezi zařízeními akutní lůžkové péče a ZZS. V roce 2013 v rámci Integrovaného operačního programu vyhlásilo ministerstvo pro místní rozvoj výzvy, které měly zlepšit ICT podporu komunikace složek Integrovaného záchranného systému. To se stalo impulsem pro rozvoj služeb eHealth na úrovni krajů. V letech 2014/15 byly vysoutěženy a následně realizovány projekty „Nákup služeb eHealth“ na podporu poskytování přednemocniční neodkladné péče. Vzhledem k množství různých aktivit a záměrů v oblasti výměny zdravotnické dokumentace a absenci jednotného či centrálního systému vyvstala potřeba sjednocení přístupu k této problematice na úrovni krajů ČR pod odbornou garancí Komise informatiky Asociace krajů ČR (AKČR). Výsledkem je návrh systému a základních principů Národního centra výměny zdravotnické dokumentace, který vznikl na přelomu let 2014/15. Kon-

cepční a metodické principy byly zohledněny již při budování regionálních center služeb výměny zdravotních informací a zdravotnické dokumentace, zejména pro oblast výměny informací mezi jednotlivými kraji. Centra ve 13 krajích

V současné době je do projektů budování regionálních služeb eHealth zapojeno celkem 13 krajů (kromě Prahy, která byla vyjmuta z dotací na rozvoj krajů), 13 zdravotnických záchranných služeb a přes 43 zdravotnických zařízení akutní lůžkové péče. Dvanáct z těchto krajů je propojeno alespoň s jedním dalším krajem na úrovni vyhledání zdravotních informací pro podporu záchranné služby. Komunikační centra výměny zdravotních informací a zdravotnické dokumentace v 7 ze 13 krajů realizovala jedna společnost. Záchranáři při výjezdu využívají přenosné tablety s aplikací pro vedení elektronického záznamu o výjezdu přímo v sanitce. Propojení této aplikace se službami komunikačního centra umožní posádce velmi rychlé a automatizované předávání informací mezi posádkou sanitky a zdravotnickými zařízeními. Využití informací o zdravotním stavu pacienta a prodělané léčbě zvyšuje kvalitu péče o nemocného. Záchranáři se díky přehledu volných lůžek v nemocničních zařízeních mohou efektivněji rozhodovat o místě převozu pacienta. Díky aplikaci se také nezdrží úvodními administrativními a rozhodovacími úkony. Data o pacientech jsou v bezpečí

Komunikační centra pro přenos zdravotních informací jsou řešena výhradně jako zabezpečené systémy datové výměny zdravotních údajů o pacientech mezi zdravotnickými zařízeními na území jednotlivých krajů s možností výměny informací s obdobnými systémy v jiných krajích. Za účelem výměny a zpřístupňování zdravotních údajů o pacientech nejsou vytvářena žádná centralizovaná úložiště kopií zdrojových dat. Informace jsou získávány a přenášeny přímo z informačních systémů jednotlivých zdravotnických zařízení. Informace mohou být pouze vyžádány při poskytování lékařské péče pacientovi, například při zákroku výjezdové posádky zdravotnické záchranné služby. Mezi poskytovateli zdravotních služeb mohou být přenášeny také zprávy o provedeném vyšetření na základě žádanky

o prohlídku, nebo jsou zde doručovány zprávy o poskytnuté péči následnému poskytovateli zdravotní služby nebo registrujícímu lékaři. „Při zavádění systému je kladen velký důraz na zabezpečení informací o pacientech. Na jedné straně zvyšuje aplikace dostupnost informací a zajišťuje tak větší bezpečí pacienta z pohledu poskytování lékařské péče, ale na druhé straně je kladen vysoký důraz na ochranu dat před neoprávněným přístupem. Proto jsou informace zpřístupněny jen na základě autorizovaného přístupu a jen v situaci oprávněného náhledu na důležité informace při záchraně zdraví nebo života,“ sděluje produktový manažer inovativního systému Ing. Petr Siblík ze společnosti STAPRO s. r. o. Služby řízené výměny dat jsou umístěny do krajských technologických center nebo do datových center zdravotnické záchranné služby. Tato komunikační centra zprostředkovávají komunikaci mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb na území kraje. Výměna informací o pacientech mezi poskytovateli zdravotních služeb z jiných krajů probíhá mezi komunikačními centry těchto krajů. Komunikační infrastruktura krajské a mezikrajské výměny dat

Stav síťové infrastruktury v jednotlivých krajích je různý. Některé kraje měly, nebo v paralelně probíhajících projektech budovaly krajské páteřní sítě, do kterých jsou zapojena zdravotnická zařízení. Jako příklad lze uvést síť ROWANet Kraje Vysočina nebo síť CAMELNet Plzeňského kraje. Výměna zdravotní dokumentace pak probíhá výhradně uvnitř této privátní regionální sítě. Tam, kde nebyla vybudována krajská síťová infrastruktura, probíhá výměna zdravotní dokumentace prostřednictvím VPN kanálů vybudovaných v prostředí veřejné sítě internet. V obou případech probíhá komunikace zabezpečeným způsobem a šifrovanou komunikací. Obdobná situace byla i na úrovni komunikace mezi kraji. V současné době je však ze strany Ministerstva vnitra ve spolupráci s Českou poštou připravena mezikrajská privátní propojovací síť AKČR v rámci sítě Centrálního místa služeb, které je nedílnou součástí Komunikační infrastruktury veřejné správy. Do této sítě jsou jednotlivé kraje připojeny krajskými komunikačními konektory, a jsou tak vytvořeny pod-

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

mínky pro to, aby výměna zdravotnické dokumentace mezi kraji probíhala mimo veřejnou síť internet. Co umějí jednotlivé krajské systémy?

Komunikační centra v jednotlivých krajích neposkytují v současnosti stejný rozsah služeb, stejně jako je v různých regionech připojen různý počet zdravotnických zařízení. Systémy jsou ale otevřenými platformami, které umožňují rozšiřovat poskytované služby a implementovat služby nové. Stejně tak mohou rozšiřovat počet zapojených zdravotnických zařízení do systému. V následujícím textu jsou popsány funkce a vlastnosti služeb, které byly implementovány v různých krajích. Služba „Náhled ZZS na životní údaje pacienta a lékařské zprávy“

Tato služba spadá do oblasti informační podpory při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Účelem služby je poskytnout lékaři zdravotnické záchranné služby důležité zdravotní informace o pacientovi, kterému je právě poskytována přednemocniční neodkladná péče. Lékař ZZS tak při rozhodování o dalším postupu a pro stanovení diagnóz může využít informace z dokumentace zdravotnických zařízeních, kde má pacient nějaký záznam. Předání informací lékaři ZZS je provedeno rychle a probíhá v době před nebo v průběhu rozhodování lékaře ZZS o nejúčinnějším, život zachraňujícím postupu léčby pacienta. Ve více než 70 % případů poskytování urgentní lékařské péče mohou včas poskytnuté potřebné informace hrát zásadní roli pro záchranu zdraví či života pacienta. Tyto informace jsou dostupné převážně ve zdravotnických zařízeních v „domovském“ regionu (kraji) pacienta a právě více než 90 % neodkladné péče je poskytnuto pacientovi v rámci „jeho“ regionu. „Díky tomuto systému mohou záchranáři na mobilních zařízeních provést téměř u každého výjezdu náhled na vybrané informace ze zdravotnické dokumentace pacienta. Tyto informace záchranáři získávají přímo u ošetřovaného pacienta, nebo při cestě k němu. Záchranáři, kteří mají ve vozidlech k dispozici přenosné tablety s dotykovými obrazovkami, mohou po zadání jednoznačné identifikace pacienta vyhledat informace z nemocničních informačních sys témů, kde má pacient nějaký zdravotní záznam. Díky těmto informacím může lékař efektivně přizpůsobit léčbu přímo na místě, nebo při převozu pacienta do nemocnice,“ uvádí Ing. Siblík. Okamžitá identifikace pacientů

Z důvodu vykázání poskytnuté péče zdravotním pojišťovnám se jako identifikátor pacienta pro vyhledání informací používá rodné číslo nebo číslo pojištěnce, což je jednoznačná identifikace i pro informační systémy ve zdravotnictví. Při více než 65 % výjezdů bývá pacient identifikován, tzn. včetně zjištění rodného čísla. Zdravotní záznamy o pacientech v nemocničních systémech mohou být velmi obsáhlé a pro záchranáře nepřehledné. Z toho důvodu se vyhledávají a zobrazují pouze nejdůležitější urgentní údaje (někdy označované jako emergent-

ní datový set nebo „emergency card“). Takovými údaji jsou například anamnézy, trvalé nebo základní diagnózy, trvalá nebo poslední medikace, alergie, rizika, ale také přehled o návštěvách pacienta ve zdravotnických zařízeních za poslední časově omezenou dobu. Zjišťování zdravotních informací o pacientovi je důležité především za stavu, kdy je pacient v bezvědomí nebo je jeho komunikace zmatená nebo nepřesvědčivá – to je zejména u starších osob či dětí. Lékař buď od pacienta nemůže získat žádné informace, nebo se na informace podané pacientem nemůže spolehnout. Obecně však platí, že například propouštěcí zpráva je rychlejším a úplnějším zdrojem informací než verbální komunikace s pacientem. Proto má ošetřující lékař možnost nahlédnout i do lékařských zpráv nebo do nálezů z EKG vyšetření. Náhled na urgentní údaje pacienta a lékařské zprávy je sestavován z elektronických zdravotních záznamů pacienta ve zdravotnických zařízeních. Zdrojem dat jsou tedy provozní nemocniční informační systémy. Vyhledaná a zobrazená data nejsou nikde ukládaná ani kopírovaná. Informace jsou pouze zobrazeny prostřednictvím webové aplikace, nebo klientské aplikace na tabletu lékaře v sanitce. Účastníky této služby jsou zdravotnická záchranná služba a spolupracující zdravotnická zařízení. Uživateli služeb jsou především lékaři, kteří zasahují při výjezdu ZZS. Přístup k této službě mají pouze oprávněné osoby. Přístup musí být personalizován a autorizován, tj. výhradně pod ověřenou identitou osoby, která se dotazuje. Přístupy uživatelů jsou logovány a pravidelně kontrolovány. Tato služba je přínosná především pro pacienty, kterým je poskytována přednemocniční urgentní péče. Lékaři ZZS mohou díky těmto informacím o pacientovi snížit riziko určení nesprávné diagnózy na minimum a lépe stanovit postup léčby či ošetření. Zvýší se tak pravděpodobnost úspěšného zásahu ZZS s přímým dopadem na zvýšení kvality zdravotní péče poskytnuté pacientovi. Služba „Doručení protokolu o výjezdu ZZS do ZZ“

Tato služba spadá do oblasti informační podpory při poskytování přednemocniční neodkladné péče. V případě, že je posádka sanitky vybavena přenosným tabletem s aplikací pro vedení elektronického záznamu o výjezdu, je možné odeslat protokol o výjezdu jako datovou zprávu přímo z tabletu do informačního systému zdravotnického zařízení, a urychlit a usnadnit tak dostupnost informací o případu v rámci zdravotnického zařízení. Zpráva se zároveň stává součástí komplexního elektronického záznamu v nemocničním informačním systému. Veškerá komunikace probíhá automatizovaně. Elektronický přenos protokolu o výjezdu přináší i další výhodu. Pokud se vytvoří protokol o výjezdu v elektronické formě a je opatřen elektronickými podpisy osoby, která zprávu vytvořila, a osoby, která pacienta včetně protokolu převzala, lze ho do zdravotnického zařízení odeslat

pouze v elektronické podobě, a odpadá tak jeho tisk. Samozřejmě v případech, kdy není pacient převezen do zdravotnického zařízení akutní lůžkové péče a zůstává po ošetření např. doma, musí mu být lékařská zpráva předána v listinné formě. Avšak v těchto případech je zdravotnická záchranná služba povinna doručit zprávu také registrujícímu lékaři. Tomuto lékaři lze zprávu v elektronické formě doručit také prostřednictvím komunikačního centra výměny zdravotnické dokumentace. Účastníky této služby jsou zdravotnická záchranná služba, zdravotnická zařízení, kam je převezen pacient a případně registrující lékaři. Uživateli jsou lékaři a záchranáři ZZS. Nepřímými uživateli jsou lékaři zdravotnických zařízení, kteří jsou příjemci zpráv ze ZZS prostřednictvím jejich nemocničního informačního systému (NIS). Přínos elektronického doručení protokolu o výjezdu je i pro zdravotnická zařízení, kde je zpráva sdílena prostřednictvím NIS. V případě vedení protokolu o výjezdu v plně elektronické formě s elektronickými podpisy usnadňuje tato forma zdravotnické záchranné službě celý proces. Od předání protokolů do zdravotnického zařízení až po archivaci protokolů v archivu elektronické zdravotnické dokumentace ZZS je vše efektivnější, a to včetně souvisejících procesů a nákladů se správou archivace zdravotnické dokumentace. Služby „Avízo o převozu pacienta a svolání urgentního příjmu prostřednictvím SMS“

Tyto služby spadají do oblasti informační podpory při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Při záchraně zdraví nebo života pacienta hraje důležitou roli čas. Dispečink ZZS nebo posádka ZZS může odeslat nezbytné informace o převozu pacienta prostřednictvím elektronického „avíza“, které je směrováno a doručeno do příslušné nemocnice, resp. na příjmové místo, kam je pacient převážen. Avízo obsahuje informace o předpokládaném čase dojezdu, o převáženém pacientovi, stanovené diagnóze a poskytnutém ošetření. S využitím webové aplikace jsou avíza zobrazována na pracovních stanicích příjmového místa. Aplikace zobrazuje avíza automaticky podle doručení a urgentnosti a zvukovým signálem upozorňuje na nové avízo. Pokud dojde k zobrazení na pracovní stanici, je odesíláno zpět do ZZS potvrzení o jeho doručení. Aplikace umožňuje i manuální potvrzení očekávaného příjmu pacienta ze strany zdravotnického zařízení. Na základě tohoto „avíza“ může být vyhodnocena závažnost příjmu, a je tak možné okamžitě začít připravovat personální a materiálové zabezpečení. Spustí se automatický proces svolání personálu k urgentnímu příjmu prostřednictvím služby automatického odesílaní SMS zpráv na telefonní čísla lékařů, kteří jsou ve službě. Tuto SMS mohou obdržet i lékaři na příslužbě nebo další specialisté, které je k příjmu třeba přivolat. Lékaři se tak kdekoli a s předstihem dozvědí o případu a mohou se včas připravit na příjem. Veškerá komunikace je monitorována a zpětně může být vyhodnocována akceschopnost urgentního příjmu.

6 Téma AM Review 8 2016

Účastníky této služby jsou zdravotnická záchranná služba a zdravotnická zařízení, která přebírají pacienty do následné nemocniční péče. Uživateli jsou lékaři, zdravotnický personál urgentního příjmu a pracovníci dispečinku operačního řízení ZZS nebo přímo posádka sanitky. Datová zpráva avíza je obvykle vytvářena v informačním systému operačního řízení nebo v aplikaci mobilního zadávání dat v sanitce na základě informací zadaných dispečinkem nebo posádkou na výjezdu. Datová zpráva avíza je odeslána na službu komunikačního centra s adresou příjemce, tj. zdravotnického zařízení, kam je pacient převážen. Komunikační centrum ji může předat do informačního systému zdravotnického zařízení, nebo služba přímo avizuje personál urgentního příjmu příslušné nemocnice a iniciuje službu svolání lékařů ve službě prostřednictvím SMS zpráv. Přínos této služby je v konečném důsledku především pro pacienta, protože včasné poskytnutí informací může hrát významnou roli při jeho příjmu. Bezprostřední přínos je ale především pro urgentní příjem zdravotnického zařízení, které získá včasné a dokladované informace o převozu pacienta. Lékaři ve službě jsou včas a automaticky svoláni k příjmu, mohou získat předběžné informace o stavu pacienta, pracovní diagnóze a postupu lékařského zákroku. Pro ZZS je hlavním přínosem zrychlení předání informací o převozu do zdravotnického zařízení s využitím informací obsažených v informačních systémech ZZS, jako jsou údaje o pacientovi, zadané zdravotní informace o případu, poskytnuté péči a podobně. Komunikace mezi ZZS a zdravotnickým zařízením je dokladovatelná a zpětně vyhodnotitelná. Služba „Informace o volných lůžkových kapacitách“

Tato služba spadá do oblasti informační podpory při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Podle zákona č. 374/2011, o zdravotnické záchranné službě, zřizují nemocnice kontaktní místa, která sdělují ZZS informace o kapacitách volných lůžek. Podstatou této služby je poskytovat aktuální informace o volných kapacitách akutních lůžek pro dispečink ZZS nebo posádku sanitky. Slouží pro rychlý přehled při rozhodování o převozu pacientů. Jedná se o orientační přehled přes všechna zdravotnická zařízení, která operační řízení ZZS nebo lékař v sanitce někdy telefonicky ověřuje na příslušném kontaktním místě a potvrzuje si souhlas s příjmem pacientů. Účastníky této služby jsou zdravotnická záchranná služba a zdravotnická zařízení. Uživateli jsou pracovníci dispečinku operačního řízení ZZS, lékaři v sanitkách a případně operátoři kontaktních míst nemocnic, kteří mohou službu využívat pro vlastní potřebu. Ti ji používají s omezeným přístupem, a to jen k informacím o lůžkách vlastní nemocnice. Zdrojem dat jsou nemocniční informační systémy, ze kterých jsou získávány informace o aktuálním stavu volných kapacit akutních lůžek. Datové zprávy z jednotlivých nemocnic jsou agregovány do jednotné-

ho uceleného výstupu formou dynamicky generované webové stránky nebo datové zprávy zpracované přímo v informačním systému operačního řízení nebo v GIS. Přínos této služby je především pro ZZS, která má on-line k dispozici aktualizované orientační informace o kapacitách volných akutních lůžek ve zdravotnických zařízeních, kam převáží pacienty.

zvýšení bezpečnosti jsou zásilky zašifrované asymetrickou šifrou a ukládají se do příslušné fronty příjemce. K zašifrování dochází výhradně na straně odesílatele, a to pomocí veřejného klíče příjemce. Dešifrování probíhá na straně příjemce jeho privátním klíčem. Odesílatel zásilky obdrží potvrzení o převzetí zásilky a následně potvrzení o doručení zásilky příjemci.

Služba „Statistické ověření pracovních diagnóz zásahů ZZS“

Portál pacienta znamená zásadní posun v zavádění informačních služeb elektronického zdravotnictví. Poprvé do systému zdravotní péče aktivně zapojuje také pacienta. Portál pacienta umožňuje pacientovi přístup k vybraným informacím z jeho zdravotních záznamů v nemocničních informačních systémech spolupracujících zdravotnických zařízení. Pacient má přístup k anamnézám, trvalým medikacím, základním diagnózám, rizikovým faktorům, alergiím a přehledům ambulantních a hospitalizačních návštěv s možností náhledu na lékařské zprávy o poskytnuté lékařské péči. Portál umožňuje pacientovi informace pouze zobrazovat, nikoli měnit. Jedná se výhradně o náhled na zdrojová data z provozních informačních systémů zdravotnických zařízení. Portál neobsahuje žádné kopie zdravotních záznamů. Pacient má možnost povolit přístup svému ošetřujícímu lékaři. Portál poskytuje také rozhraní pro integraci s NIS. Uživatel, který v NIS vystupuje v roli ošetřujícího lékaře pacienta, může díky tomuto rozhraní přistupovat k vybraným informacím o pacientovi bez jeho souhlasu, avšak výhradně za účelem aktuálně poskytované lékařské péče tak, jak stanovuje legislativa. Portál obsahuje agendu pro přidělování oprávnění přístupu registrovaných pacientů k záznamům v NIS výhradně na základě fyzického ztotožnění pacienta s jeho registrací. Pro zdravotnické zařízení znamená portál komunikační nástroj s pacientem, který je možné dále rozšiřovat o další aplikace, jako je například on-line objednávání na vyšetření, připomínání plánovaných termínů a podobně.

Tato služba spadá do oblasti informační podpory pro hodnocení a zlepšování přednemocniční neodkladné péče. Podstatou této služby je sta tistické ověření pracovních diagnóz. Empirickou metodou umožní zdravotnické záchranné službě vyhodnocovat úspěšnost výjezdů a správné diagnostiky u uskutečněných zásahů. Zpětnou kontrolou umožní zvyšovat kvalitu následujících zásahů lékařů ZZS na základě edukace z porovnávání stanovených diagnóz výjezdovou posádkou při zákroku a diagnóz stanovených v rámci následné nemocniční péče. Z důvodu legislativních omezení je prováděno pouze anonymní statistické vyhodnocování bez identifikace konkrétního pacienta. Účastníky této služby jsou zdravotnická záchranná služba a zdravotnická zařízení. Uživateli jsou pracovníci ZZS, kteří jsou odpovědní za hodnocení kvality poskytované urgentní péče. Informace pro ověření pracovních diagnóz jsou získávány z provozních nemocničních informačních systémů. Data ke statistickému vyhodnocení se vztahují výhradně k případům pacientů, kteří byli ošetřeni zdravotnickou záchrannou službou. Statistická data jsou zpřístupněna prostřednictvím webové aplikace, která získává anonymizovaná data komunikačního centra výměny zdravotnické dokumentace. Ani statistická data nejsou ukládána. Zdravotnická záchranná služba může trvalým procesem hodnocení a vzdělávání zvyšovat své znalosti v této oblasti. To má přímý dopad na zvýšení kvality zdravotní péče poskytnuté pacientovi. Služba „Výměna zdravotnické dokumentace mezi poskytovateli zdravotních služeb“

Tato služba spadá do oblasti informační podpory výměny a sdílení zdravotnické dokumentace mezi ambulantními poskytovateli zdravotních služeb, specializovanými poskytovateli zdravotních služeb a poskytovateli služeb akutní lůžkové péče. Služba umožňuje zabezpečenou asynchronní výměnu zdravotnické dokumentace mezi registrovanými a ověřenými účastníky komunikace. Prostřednictvím komunikačního centra výměny zdravotnické dokumentace lze přenášet žádanky na vyšetření, výsledky z vyšetření, lékařské zprávy, nálezy apod. Zprávy jsou přenášeny asynchronně, což umožňuje účastníkům nebýt trvale on-line. Zásilky jsou dočasně uchovávány ve frontách, odkud si je příjemce vyzvedne. Obsah zásilek může být libovolného formátu. Pro

Služba „Portál pacienta“

Elektronická výměna informací znamená více zachráněných životů

Cílem krajů a zdravotnických záchranných služeb je trvale usilovat o zvyšování kvality přednemocniční neodkladné péče, prosazovat nové a přesvědčivě podložené postupy do rutinní praxe. Systém elektronické výměny informací a zdravotnické dokumentace mezi zdravotnickou záchrannou službou a zdravotnickými zařízeními představuje nový prvek v denní praxi záchranářů. Umožňuje lékařům získat důležitá úvodní data o nemocném, a proto má neocenitelný význam právě pro přednemocniční neodkladnou péči. Nedostatek informací o nemocném ne umožňuje využití širokých možností dnešní akutní medicíny. Aktivita krajů a zdravotnických záchranných služeb pomáhá jednoznačně ve prospěch nemocného, a tím je princip ochrany života, obnovení zdraví a zlepšení kvality života. Mgr. Michal Mareš STAPRO, s. r. o.

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak je to s preskripcí a úhradou pomůcek pro inkontinenci Ročně vydá VZP za pomůcky předepsané na poukaz pro ambulantní péči u inkontinentních pacientů téměř 2 miliardy korun. Je to suma, která se blíží nákladům např. na centrovou péči o onkologické pacienty. Pomůcky pro inkontinenci představují základní hygienicko-sociální standard péče o inkontinentního pacienta v každé civilizované společnosti. Zároveň je však zcela namístě řádná kontrola, zda jsou z veřejných peněz hrazeny vždy u těch pacientů a v takovém rozsahu, jak to stanoví platné předpisy. Množstevní a finanční limity pro úhradu jednotlivých druhů zdravotnických prostředků stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně jeho Příloha č. 3, oddíl C. Vedle toho vydává VZP mnoho let Úhradový katalog zdravotnických prostředků (dříve Číselník PZT), ve kterém je také uvedena bližší metodika pro předepisování nejen těchto pomůcek.

Komerční prezentace

Ve zdravotní dokumentaci předepisujícího lékaře by měl být doložen záznam o vyšetření pacienta, ze kterého vyplývá jak odůvodněnost stanovení jednotlivého stupně inkontinence, tak preskripce inkontinenčních pomůcek.

Preskripce v domovech důchodců

Většina preskripce pomůcek pro inkontinenci je realizována u pacientů umístěných v ústavech sociální péče (domovy důchodců). Při kontrolách zde shledáváme největší nedostatky. Dochází zde k preskripci bez ohledu na dokumentovanou potřebu a ani spotřeba pomůcek není v dokumentaci evidována. Zjišťujeme, že lékař opatří Poukaz svým razítkem a podpisem, ale o druhu, množství a maximálním čerpání do zákonného limitu konkrétní pomůcky rozhoduje ošetřovatelský personál.

Kdo, kdy a jak může pomůcky předepsat

Zdravotnické pomůcky jsou předepsány na tzv. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku (dále jen Poukaz) v množství nejvýše na dobu 3 měsíců. Pomůcky nelze předepsat pojištěncům při poskytování lůžkové zdravotní péče (ta je vymezena § 9 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Na Poukazu (doklad VZP 13/2013) může být předepsán pouze jeden druh inkontinenční pomůcky, je však možno předepsat

Jak vést správně dokumentaci

Pokud není účelné či dokonce možné provést urologické vyšetření (např. u pacientů upoutaných na lůžko, u polymorbidních seniorů apod.), musí být ve zdravotní dokumentaci aspoň informace o anamnéze, fyzikálním vyšetření, analýze příjmu a výdeje tekutin, čase močení, počtu úniků, jejich volní kontrole apod., popř. výsledcích laboratorního vyšetření moči k vyloučení infekce, přítomnosti krve nebo jiných směsí a laboratorního vyšetření krve.

Úhrada nepodléhá předchozímu souhlasu revizního lékaře a zákonem stanovené úhradové limity jsou pro všechny účastníky systému veřejného zdravotního pojištění závazné – tedy jak pro lékaře, tak pro pacienty i zdravotní pojišťovnu. Přesto se setkáváme s požadavky lékařů i pacientů na povolení úhrady pomůcek nad rámec těchto limitů, třebaže výjimky zákon nepřipouští. V těchto případech nelze navíc nikdy použít ani institut § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Inkontinenční pomůcky může předepsat smluvní lékař pojišťovny odbornosti praktický lékař, urolog, neurolog, dětský neurolog, gynekolog, geriatr. Nárok na předpis vzniká od 3 let věku pojištěnce. Ovšem pozor – pouze při prokázané patologické inkontinenci.

stavení Poukazu musí být vždy proveden záznam v dokumentaci s uvedením stupně inkontinence, druhu a množství předepsaných pomůcek. Podrobnosti k preskripci a limitům u každého stupně inkontinence najdete v metodice k číselníku zdravotnických prostředků na www.vzp.cz/ciselniky.

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče více Poukazů. Při preskripci nesmí dojít k překročení limitů (množstevního a finančního), platí ten limit, který nastane u pacienta dříve. O množství předepsaných pomůcek rozhoduje indikující lékař na základě zhodnocení zdravotního stavu pacienta a anamnestických údajů (není nutné, aby předepsal maximální možné množství pomůcek). O vy-

Setkáváme se také s tím, že ve snaze ulehčit práci ošetřovatelskému personálu a minimalizovat riziko vzniku proleženin má pacient současně permanentní močový katétr, plenkové kalhotky a podložky. I když se nám nepodařilo prokázat přímou souvislost, tito pacienti jsou náchylní k opakovaným močovým infekcím a dříve umírají. S ohledem na zjišťované nedostatky bude VZP pokračovat v systematických kontrolách dodržování zákonem stanovených limitů preskripce inkontinenčních pomůcek, stejně jako odůvodněnosti a účelnosti jejich preskripce.

8 Téma AM Review 8 2016

Téma ÚSTAV LÉKOVÉHO PRŮVODCE

Účelná farmakoterapie v domovech pro seniory aneb kudy z neradostné situace Senioři v zařízeních sociální péče jsou ohroženi užíváním vysokého počtu léků i jejich nevhodnými kombinacemi vzhledem k věku. Domovy seniorů se totiž potýkají s nedostatkem kapacity praktických lékařů a specialistů, včetně farmakoterapeutů, kteří mohou zdravotní stav klientů pravidelně sledovat.

Potvrzují to výsledky šetření neziskové organizace Ústav lékového průvodce a klinických farmaceutů Nemocnice Na Homolce. Cílem jejich projektu SENIOŘI je obrátit pozornost na samotnou farmakoterapii. Lékový průvodce začal mapovat reálnou situaci a navrhuje konkrétní řešení, jak ji zlepšit a ukázat dobrou praxi na pilotních příkladech. Nezávislé šetření proběhlo v 7 domovech pro seniory po celé ČR. Formou anonymních dotazníků se do něj zapojilo přes 850 klientů. Ve třech zařízeních následně proběhl tzv. audit, v rámci kterého vyhodnotil tým klinických farmaceutů farmakoterapii ze zdravotní dokumentace celkem 151 klientů. Cílem je pravidelná revize medikace

„Výsledky zjištění ukazují, že senioři v domovech užívají v průměru 6 až 8 různých druhů léků na předpis denně. Jde o kritickou hranici, kdy by měli být klienti pravidelně sledováni lékařem z důvodů přehodnocení účelnosti a bezpečnosti podávané medikace. Praxe však ukazuje, že většina klientů se dostává ke konzultaci s praktickým lékařem až v okamžiku, kdy se objeví problém. Proaktivní přístup a pravidelná revize medikace není v podstatě z kapacitních důvodů možná,“ shrnuje vedoucí Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce, PharmDr. Milada Halačová. Polymorbidní geriatrický pacient jako nejčastější klient

V zařízeních sociální péče jsou ve většině případů lidé starší 80 let. Často jde o nemohoucí seniory, kteří trpí více nemocemi a potřebují péči různých specialistů, jako je kardiolog, urolog, diabetolog nebo psychiatr. Až 80 % z nich je při užívání léků zcela závislých na ošetřujícím personálu, a to vlivem snížených rozhodovacích schopností nebo demence. Mají také vyšší náchylnost k rozvoji polékových nežádoucích účinků (4–7krát vyšší prevalence v porovnání se středněvěkou populací). „Nejčastěji jsme při studiu zdravotnické dokumentace klientů narazili na to, že lidé užívají léky nevhodné vzhledem k jejich věku či diagnóze. Naopak chyběla léčiva s jasně prokázaným pozitivním vlivem na vývoj jejich nemoci či délku přežití nebo byly voleny nevhodné dávky léků, které následně způsobovaly rozvoj nežádoucích vedlejších účinků,“ doplnila PharmDr. Halačová.

Na snímku zleva PhDr. I. Plechatá, PharmDr. Z. Blahuta a PharmDr. M. Halačová. Foto: Ústav lékového průvodce

Inspirujme se v zahraničí

„V zahraničí pomáhají domovům pro seniory speciální týmy, ve kterých je vedle předepisujícího lékaře zapojen také geriatr a tzv. klinický farmaceut. Jde o odborníka, který úzce spolupracuje s ošetřujícím lékařem a sleduje celkovou medikaci pacienta, včetně možných nežádoucích účinků. Model s úspěchem funguje ve Velké Británii, něco podobného bychom proto chtěli zkusit také u nás, v první fázi třeba formou telefonické konzultace. Zájem o pilotní projekt potvrdilo už několik domovů,“ řekla ředitelka Ústavu lékového průvodce, PhDr. Ivana Plechatá. Zmíněný ústav je nezávislá nezisková organizace, jejímž posláním je komunikovat problémy spojené s dostupností léčby, s bezpečným užíváním léků a lékovou politikou obecně. Na svých stránkách provozuje zdarma také on-line Poradnu bezpečného užívání léků (více na www.lekovypruvodce.cz). SÚKL podporuje změnu

Aktivity projektu podporuje také Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jeho ředitel PharmDr. Zdeněk Blahuta to potvrzuje slovy: „Jako kontrolní a regulační orgán v oblasti léčivých přípravků podporujeme aktivity, které

přispívají k větší bezpečnosti a účelnosti užívání léků. Počet seniorů bude stále narůstat; navíc jde o velmi křehkou a zranitelnou skupinu, která potřebuje naši ochranu.“ Díky podpoře, kterou SÚKL danému projektu poskytuje, velice vážně uvažuje kraj Vysočina o tom, že by se na základě spolupráce sociálního a zdravotnického odboru krajského úřadu zapojil do projektu veškerými kapacitami, které má v oblasti domovů pro seniory. Situace je komplikovaná tím, že domovům pro seniory poskytují své služby praktici ordinující většinou v režimu soukromého lékaře. Krajský úřad s nimi již začal jednat. „Byli bychom velice rádi, kdyby se kraj Vysočina stal pilotním ve smyslu registrujícího orgánu zdravotních služeb. Nejdůležitější na celém projektu je totiž fakt, že se zvýšení kvality sociální a zdravotní péče pro seniory začal věnovat systematicky,“ vyzdvihl PharmDr. Blahuta. „Kromě deklarované podpory morální i mediální se snažíme pomáhat i konkrétně. Náš přínos spočívá v převzetí rozhodující části personálních nákladů a nákladů na informační linku, která je pro tento projekt zřízena. Pomohli jsme samozřejmě i v přípravě nového rozpočtu na rok 2016 a jsme k témuž připraveni i pro roky budoucí,“ přislíbil PharmDr. Blahuta. Proč jste si je pustili do domova?

Na otázku PhDr. Plechaté, proč si „pustili tým projektu do domova“, odpovídá zástupkyně ředitele Domova pro seniory Jičín Bc. Martina Janatková, DiS.: „Zásadní pro mne bylo oslovení odborným garantem projektu MUDr. Zdeňkem Kalvachem, kterého vnímám jako odborníka a člověka, který geriatrické problematice rozumí. On je pro mne zárukou, že projekt bude kvalitní a smysluplný. ŠAL

Nejčastější doporučení Celkem bylo týmem klinických farmaceutů vypracováno 335 doporučení, tedy v průměru více než dvě doporučení na klienta. Nejčastější doporučení se týkala těchto problémů: n d oporučení k laboratornímu vyšetření (např. z důvodu rozvoje nežádoucího účinku, nejistoty nad stavem vylučovacích orgánů, přetrvávajícího důvodu pro indikaci léku) – 24,5 %

n vysoká dávka léčivého prostřed-

n n n

ku vzhledem k věku či stavu vylučovacích orgánů – 18,5 % účinná látka nevhodná k věku – 13,9 % účinná látka nevhodná vůči diagnóze/komorbiditám – 15,2 % nejasná indikace – z dokumentace nebylo zřejmé, proč lék pacient užívá – 13,9 % chybné načasování podávání léku – 13,2 %

n zbytná indikace – 10,6 % n chybějící léčivo vzhledem k dia-

n n

gnóze a aktuálnímu zdravotnímu stavu – 17,2 % provázanost mezi nevhodným lékem ve stáří, vysokou dávkou a rozvojem nežádoucích účinků (potenciální – 16,6 %; manifestované – 13,2 %) lékové interakce – 6,6 % duplicity – 4 % ŠAL

kongresovÁ REVIEW

9 AM R eview

ECCO-IBD 2016

16.–19. března Amsterodam, Nizozemí

Aktuální pohled na management CD „Jaké znalosti jsme o Crohnově chorobě získali za poslední čtvrtstoletí? Víme, že jde o chronické progresivní onemocnění a že klinické rozhodování by se mělo řídit objektivními důkazy o přítomnosti zánětu, nikoli jen příznaky. Také víme, že léčba antimetabolity – azatioprinem a metotrexátem – v kombinaci s antagonisty TNFα má optimální účinnost a že ‚step-care‘ je obsoletní. V klinických studiích bylo prokázáno, že inhibitory TNFα jsou relativně bezpečné jak v monoterapii, tak v kombinaci s azatioprinem nebo metotrexátem.“

Tímto konstatováním zahájil v Amsterodamu satelitní sympozium společnosti MSD, které bylo věnováno managementu Crohnovy choroby (CD) s ohledem na současnou evidenci, prof. Brian G. Feagan z University of Western Ontario, Kanada. Včasné podání inhibitorů TNFα by mělo být zvažováno u vysoce rizikových nemocných s CD – tedy s komplikovanými fistulami, hlubokými ulceracemi detekovanými endoskopicky, v nízkém věku, závislých na steroidech nebo vůči nim rezistentních, se složitou anatomií a lokalizací („foregut“ onemocnění, extenzivní či perianální postižení) nebo s vysoce aktivním onemocněním (hubnutí, nízká koncentrace a lbuminu anebo hemoglobinu). Step-care is dead!

Efektivitu časné léčby infliximabem, inhibitorem TNFα (Remicade, MSD), v kombinaci s azatioprinem u pacientů s nově diagnostikovanou aktivní CD potvrdila již práce D‘Haense et al., publikovaná v roce 2008 v Lancetu. Do 2leté otevřené, randomizované studie bylo zařazeno 133 osob, které dosud nebyly léčeny glukokortikoidy, antimetabolity, ani biologiky. Randomizovány byly k podávání konvenční terapie, nebo infliximabu (5 mg/kg) + azatioprinu. Ukázalo se, že v remisi bez nutnosti užití steroidů a bez chirurgické resekce bylo po 6 měsících 60 % pacientů s kombinovanou léčbou a 35,9 % s konvenční (p = 0,006) a po 12 měsících 61,5 versus 42,2 % (p = 0,028). „Je tedy zřejmé, že časné zahájení intenzivní terapie nově diagnostikované CD může vést k lepším výsledkům,“ komentoval prof. Feagan. Jak dále uvedl, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie SONIC (Colombel et al., NEJM 2010), potvrdila, že „step-care is dead!“. Zařazeno do ní bylo 508 pacientů se středně těžkou až těžkou CD, kteří nebyli léčeni imunosupresivní nebo biologickou léčbou. Klinické remise bez nutnosti podávání steroidů, tedy primárního cíle, ve 26. týdnu dosáhlo 30,6 % jedinců léčených azatioprinem, 44,4 % infliximabem a 56,8 % jejich kombinací (p = 0,02 pro srovnání s infliximabem, p < 0,001 pro srovnání s azatioprinem). Výsledky však byly ještě lepší v podskupině nemocných s objektivními známkami

zánětu, kteří tvořili asi 40 % souboru – ve 26. týdnu byla „steroid-free“ remise zaznamenána u 68,8 % pacientů léčených kombinací, 56,9 % infliximabem a 28 % azatioprinem. „Mnohé klinické studie naznačily, že podávání inhibitorů TNFα je nejúčinnější právě v časném stadiu nemoci,“ zdůraznil prof. Feagan. Zmínil se také o recentní randomizované, kontrolované studii REACT (Khann et al., Lancet 2015), které se zúčastnilo 40 gastroenterologických praxí z Belgie a Kanady a jež srovnávala efektivitu včasně zahájené imunosupresivní terapie (inhibitory TNFα + antimetabolity) ve srovnání s konvenční léčbou CD. Ukázalo se, že po 12 měsících dosáhl remise obdobný podíl nemocných v obou skupinách, nicméně pacienti, kteří byli na kombinované léčbě, měli po 24 měsících statisticky signifikantně nižší výskyt chirurgických výkonů, hospitalizací a závažných komplikací souvisejících s chorobou (27,7 versus 35,1 %; p < 0,0003). Pokud se týká bezpečnosti biologické léčby a rizika infekce, upozornil prof. Feagan mj. na výsledky registru TREAT (Lichtenstein et al., American Journal of Gastroenterology 2012), který obsahuje údaje o více než 6200 pacientech s CD, léčených infliximabem nebo jinými konvenčními léky a sledovaných v průměru 5,2 ro-

ku. Nemocní léčení inhibitorem TNFα měli častěji středně těžké až těžké onemocnění, během 12 měsíců před vstupem do studie ve větším procentu případů podstoupili chirurgický výkon, hospitalizaci, užívali prednison, imunomodulátory a narkotická analgetika. Bylo prokázáno, že mezi faktory nezávisle asociovanými se závažnými infekcemi patřily střední až těžká aktivita onemocnění (HR 2,24; p < 0,001), léčba narkotickými analgetiky (HR 1,98; p < 0,001), prednisonem (HR 1,57; p = 0,002) a infliximabem (HR 1,43; p = 0,006). Mortalita byla v obou skupinách obdobná. V klinickém zhodnocení SONIC se minimálně jedna závažná infekce vyskytla u 5 % osob užívajících azatioprin, 2,5 % infliximab a 3,4 % jejich kombinaci. Ve studii REACT nebyl zaznamenán nárůst závažných nežádoucích účinků ani mortality u jedinců léčených kombinací TNFα s antimetabolity. Protilátky proti infliximabu a rozhodování o léčbě

„Během několika posledních let jsme získali také obrovské množství informací o farmakokinetice monoklonálních protilátek, kterou mj. ovlivňuje BMI, zátěž zánětlivého postižení, koncentrace protilátek proti léku, sérového al-

Na sympoziu vystoupili (zleva) prof. D. Baumgart, Dr. P. Michetti a prof. B. Feagan. Foto: AM Review

10 Kongresová review AM Review 8 2016

buminu či konkomitantní podávání antimetabolitů,“ uvedl prof. Feagan. V této souvislosti se opět vrátil ke studii SONIC. Protilátky proti infliximabu (ATI) byly ve 30. týdnu zjištěny u 0,9 % pacientů užívajících kombinovanou terapii a 14,6 % pouze infliximab. „Steroid-free“ remise častěji dosáhli jedinci s neprůkaznými testy protilátek (indikujícími přítomnost infliximabu v séru) než ti s výsledky negativními nebo pozitivními. Medián minimální koncentrace infliximabu v séru byl ve 30. týdnu 1,6 µg/ml pro pacienty léčené tímto biologikem a 3,5 µg/ml pro ty, kteří byli ve skupině s kombinovanou terapií infliximabem + azatioprinem (p < 0,001). Podíl nemocných v remisi bez nutnosti užití steroidů byl logicky nejvyšší u osob s vyššími minimálními koncentracemi infliximabu. Nedávná práce Vande Casteleeho et al. (Gut 2015) pak potvrdila, že medián hodnoty CRP je statisticky významně nižší u pacientů s ATI-negativními vzorky séra a s minimální koncentrací inf liximabu ≥ 3 µg/ml než u ATI-pozitivních (p < 0,0001). Do této observační studie bylo zařazeno 483 jedinců s CD, kteří byli na udržovací terapii infliximabem. Jeho detekovatelné koncentrace mělo 77,1 % osob (9,5 % pozitivní ATI) a nedetekovatelné 22,9 % (71,8 % pozitivní ATI). Koncentrace infliximabu > 2,79 µg/ml a koncentrace ATI < 3,15 U/ml byly asociovány s remisí. Jak uvedl prof. Feagan, u symptomatických pacientů může monitorování ATI a minimálních koncentrací infliximabu pomoci při rozhodování o dalším postupu léčby: – n z výšení dávky v případě ATI a podprahové koncentrace infliximabu; n s witchování na jiný přípravek (vysoká koncentrace ATI) nebo optimalizace dávky (nižší koncentrace ATI) v případě ATI+ a podprahové koncentrace infliximabu; n endoskopická kontrola nebo switchování na jiný přípravek v případě ATI– a minimálně prahové koncentrace infliximabu; n s witchování na jiný přípravek (vysoká aktivita) nebo monitorování (nízká aktivita) v případě ATI+ a minimálně prahové koncentrace infliximabu. Své vystoupení prof. Feagan zakončil rovněž řečnickou otázkou – a sice, kolik toho lékaři o CD v roce 2016 ještě nevědí: „Hodně! Zda můžeme ukončit terapii a u koho. Zda můžeme předcházet imunogenicitě jinak než konkomitantní imunosupresí. Zda je slizniční hojení superiorním cílem léčby oproti kontrole symptomů. A zda je proaktivní terapeutické monitorování léčiv účinnější než tradiční eskalace dávky na základě klinické odpovědi.“ Znalostní mezery výrobců biosimilars?

Na bezpečnostní aspekty biologické léčby se pohledem farmakovigilance podíval Dr. Pierre Michetti z Centre hospitalier universitaire vaudois ve švýcarském Lausanne. Jedním z důležitých parametrů je zpětná dohledatelnost („traceability“) – tedy schopnost sledovat a stopovat všechny biologické léky a jejich biosimilars

v průběhu celého životního cyklu výrobku, což je klíčové pro ochranu bezpečnosti pacienta. Druhým parametrem je označení léčivého přípravku – ve většině zemí je vyžadováno, aby lékaři preskribovali lék pod mezinárodním nechráněným názvem (INN), ale příchod biologických produktů konfrontuje toto pravidlo s úplně novou situací. Třetím parametrem je terapeutická zaměnitelnost („interchangeability“) – INN je referenční při preskripci léku a je na ošetřujícím lékaři, aby komunikoval s vydávajícím farmaceutem o možné zaměnitelnosti. Posledním aspektem je vlastní farmakovigilance – tedy sledování bezpečnosti léků po jejich uvedení na trh, přičemž nežádoucí účinky jsou hlášeny pro INN. „Biologika se v čase vyvíjejí – víme, že ne všechny šarže jsou identické. Tato ‚neshoda‘ je běžnou součástí biotechnologické výroby, která je ovšem přísně kontrolována pomocí rozsáhlého souboru klíčových vlastností produktu,“ uvedl Dr. Michetti s tím, že v jednotlivých šaržích se biologický účinek biologik na organismus může mírně lišit, musí však spadat do rozmezí povoleného regulátorem. Pokud se týká biosimilars, ta musejí prokázat, že jsou srovnatelná s již existujícími referenčními biologickými přípravky, přičemž účinná látka obou musí být v zásadě stejná. Případné variability nesmějí ovlivňovat bezpečnost, účinnost, ani kvalitu biosimilars. „Při jejich vývoji ovšem výrobce nemá přístup ke klíčovým informacím o referenčním léku včetně údajů o buněčné linii, podmínkách buněčné kultivace, purifikačních či dokončovacích procesech. Rovněž nezná historii vývoje originálního biologického léku ani atributy kvality šarží používaných v neklinickém a klinickém vývoji. S ohledem na tyto ‚znalostní mezery‘ by data potvrzující biosimilaritu měla jít nad rámec testů pouhé srovnatelnosti,“ zdůraznil Dr. Michetti. Výrobní změny mohou být rozděleny do tří rizikových skupin – nízké riziko (např. změna dodavatele filtru; pro vyhodnocení srovnatelnosti jsou nutná analytická a procesní data), střední riziko (např. přesun do nového výrobního závodu; nutná jsou navíc data o stabilitě výsledného proteinu) a vysoké riziko (např. změna média pro buněčnou kultivaci nebo nová buněčná linie; nutná jsou navíc data neklinická a klinická). „Vysoce rizikové změny mohou dosáhnout prahu biosimilarity,“ dodal Dr. Michetti s tím, že klinické studie s biosimilars nejsou designovány tak, aby zjistily všechny bezpečnostní problémy. Výrobní změny po registraci mohou být detekovány pouze díky farmakovigilanci. Stále však zůstává nevyřešena jedna důležitá otázka – zda by nemělo být již z INN na první pohled zřejmé, že se jedná o původní biologický produkt, nebo o biosimilar. Např. expertní komise WHO zastává názor, že ano, a proto vytvořila po několika konzultacích návrh globálního systému pro označování biosimilars speciálním kódem. Americký FDA pro změnu navrhl, aby nechráněný název biologických produktů obsahoval 4písmennou příponu. Evropská léková agentura EMA ovšem zatím nemá

v úmyslu měnit INN u biosimilars a implementovat některý z uvedených návrhů. Jak si stojí zaměnitelnost biologických léků v Evropě

Dále se Dr. Michetti podrobněji věnoval problematice „interchangeability“. Podle definice amerického FDA se jí rozumí, že při podání biosimilar se očekává dosažení stejného účinku na pacienta jako v případě referenčního produktu. Zaměnitelné biologické přípravky přitom mohou být substituovány v lékárně bez intervence poskytovatele zdravotní péče. Tento koncept není podporován Health Canada ani Swissmedic z důvodu možných výrobních změn v průběhu času. Pokud se týká právního postavení zaměnitelnosti v Evropě, European Biopharmaceutical Enterprises provedla průzkum (GaBI Journal 2015) v 31 zemích – 28 členských státech EU plus v Norsku, Srbsku a Švýcarsku. Ukázalo se, že téměř dvě třetiny (20) zemí měly v době průzkumu zákony nebo guidelines, které zakazují substituci biologických léků. Ta byla na úrovni lékárny možná v Estonsku a v Polsku. Více než polovina respondentů (16 z 28 získaných odpovědí) nezvažovala možnost zavedení substituce jako pravděpodobnou. Ve většině zemí (24) jsou biologické léky předmětem tendrů – obvykle pouze v nemocnicích (18). Ve 12 státech (z 23 získaných odpovědí) je možné, aby u pacienta došlo ke změně léku na základě výsledů tendru. Mnoho respondentů uvedlo, že lékaři jsou „obvykle“ zapojeni do rozhodování o změně. Co se týká farmakovigilance, Dr. Michetti poznamenal, že EU požaduje úplný plán managementu rizik v souladu s platnými právními předpisy. Vznikly také guidelines pro farmakovigilanci nově schválených biosimilars. Sledovány mají být mj. bezpečnost indikací na základě extrapolace údajů, výskyt vzácných a zvláště závažných nežádoucích účinků nebo imunogenicita. „Nezapomínejme ani na monitoring manipulace s léky v klinické praxi – je velký rozdíl mezi výměnou jednoho léku za druhý ve smyslu ‚switchování‘ a terapeutickou zaměnitelností při rozhodování o nové léčbě ve smyslu ‚interchangeability‘. Celosvětová farmakovigilance je nutná pro časnou detekci bezpečnostních rizik nebo ztrátu účinnosti biologik i biosimilars,“ konstatoval Dr. Michetti. „Jasná pravidla pro pojmenování a zaměnitelnost biologických léků jsou esenciální pro zpětnou dohledatelnost každé preskripce a každého výrobku. Žádné ‚switchování‘ léků v rámci stejného INN by se nemělo dít bez informovaného souhlasu samotného pacienta,“ dodal. Případ muže s CD + bolestmi zad...

Závěrem sympozia prof. Daniel C. Baumgart, PhD., z Humboldt-Universität zu Berlin v Německu demonstroval na dvou kazuistikách, jak se o léčbě pacientů s idiopatickými střevními záněty přesvědčivě rozhodovat v každodenní praxi.

12 Kongresová review AM Review 8 2016

V prvním případě představil 41letého muže s dlouhotrvající CD, který aktuálně pracuje jako tesař – často „za každého počasí“. Nepravidelně dochází na kontroly k lékaři a užívá léčbu, intermitentně je na azatioprinu a steroidech, v poslední době se u něj objevily bolesti břicha a především zad. „Jedná se o CD spojenou s artralgií? Nebo snad o abdominální bolest vystřelující do zad? Bolest spojenou s vynecháním steroidů? Artralgie a myalgie asociované s užitím azatioprinu? Osteoartritidu související se zaměstnáním? Nebo o ankylozující spondylitidu?“ konstatoval prof. Baumgart a dodal: „Víme, že mezi časté nežádoucí účinky azatioprinu patří právě b olesti kloubů a svalů. Víme ale také, že CD je systémové onemocnění s různými extraintestinálními manifestacemi, mezi které se řadí i axiální artropatie – a to je případ našeho pacienta, který měl prokázanou sakroiliitidu na magnetické rezonanci. Zapamatujte si, že ankylozující spondylitida je rozšířená jak u mužů, tak u žen, častěji u nemocných s Crohnovou chorobou než ulcerózní kolitidou. Mnohdy se objevuje izolovaná sakroiliitida, někdy subklinická, axiálnímu postižení u nezanedbatelného počtu pacientů předcházejí střevní symptomy.“ Např. práce Generiniho et al. z roku 2004, publikovaná v Annals of the Rheumatic Di

seases, ukázala, že infliximab statisticky signifikantně zlepšuje gastrointestinální i celkové kloubní symptomy – muskuloskeletální a spinální bolest i periferní artritidu – u pacientů s CD. „Měl by být tedy preferovaným lékem pro nemocné s aktivní a závažnou spondyloartropatií asociovanou s aktivní či neaktivní CD,“ komentoval prof. Baumgart. ... a ženy s CD + periumbilikální bolestí

Druhá kazuistika se týkala 31leté ženy s dlouholetou CD, matky dvou dětí, která se v nedávné době začala léčit infliximabem a stěžovala si na periumbilikální bolest. „Tato pacientka byla těhotná, jak byste tedy dál postupovali? Okamžitě vysadili veškerou léčbu? Switchovali na azatioprin, vedolizumab či prednisolon? Doporučili ženě potrat, nebo ji po konzultaci nechali na infliximabu?“ otázal se prof. Baumgart. Převládající část přítomných se klonila k poslední možnosti. Aktuální guidelines ECCO říkají, že fetální expozice většině přípravků užívaných pro léčbu idiopatických střevních zánětů je spojována s nízkým riziko pro dítě – s výjimkou metotrexátu a talidomidu. Inhibitory TNFα by měly být vysazeny okolo 24.–26. gestačního týdne, pokud to ošetřující lékař po domluvě s pacientkou považuje za vhodné. Z recentních prací (Julsgaard et al., ECCO 2015; Gro-

sen et al., Journal of Crohn’s and Colitis 2014) vyplynulo, že ukončení biologické terapie před 30. gestačním týdnem není asociováno se zvýšeným rizikem relapsu během těhotenství nebo 6 měsíců po porodu. Ukázalo se rovněž, že z 80 těhotenství se 55 % dětí narodilo císařským řezem, kongenitální malformace se vyskytovaly u 3,8 % novorozenců, stejný podíl byl předčasně narozených. Výsledky jsou obdobné jako udává Světová zdravotnická organizace v zemích, kde studie probíhaly (Dánsko, Austrálie, Nizozemí). Po roce bylo do sledování zapojeno 48 % dětí – u všech probíhal normální vývoj hrubé i jemné motoriky, vizu, řeči, sluchu, komunikace i sociálního chování. Pouze u jednoho předčasně narozeného dítěte se objevila těžká infekce. Dále byly zaznamenány 4 případy planých neštovic a 2 případy syndromu ruka, noha, ústa. „Doporučené postupy ECCO také uvádějí, že deriváty kyseliny 5-acetylsalicylové, tiopuriny, inhibitory TNFα a kortikosteroidy užívané matkou představují pro kojené děti nízké riziko,“ doplnil prof. Baumgart a závěrem upozornil na stále podceňovanou non-adherenci k léčbě, která je až v 70 % případů úmyslná. Přitom se ukazuje, že ženy s CD, které svou terapii a zdravotní stav konzultovaly s lékařem, měly nižší pravděpodobnost non-adherence. jat

ECCO-IBD 2016

Kontinuální klinická odpověď jako nástroj vyšší kvality péče o pacienty s ulcerózní kolitidou Nenaplněné potřeby terapie nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD) jsou v poslední době často skloňovaným tématem mezinárodních gastroenterologických setkání. Tomu, jak se s nimi vyrovnat u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) a jak pomocí konceptu léčby k cíli v praxi dosáhnout kontinuální klinické odpovědi (CCR), bylo v Amsterodamu mj. věnováno jedno ze satelitních sympozií společnosti MSD.

Jak uvedl Dr. Charlie Murray, PhD., z University College London Hospital ve Velké Británii, z průzkumu Rubina et al. (Inflammatory B owel Disease, 2009) vyplynulo, že lékaři výrazně podceňují vliv UC na životy pacientů. Tuto chorobu považuje za stresující 57 % z nich ve srovnání s 82 % nemocných, zhoršující normální život 36 versus 62 % a nepříjemnou až ztrapňující 33 versus 70 %. Ukazuje se také (Peyrin-Biroulet et al., Digestive and Liver Disease 2016), že 80 % pacientů má obavy z dlouhodobých účinků UC na zdraví a 78 % se naučilo žít s tím, že jim nemoc ovlivňuje život. Během remise považuje UC za rušivou až velmi rušivou 41 % dotazovaných a během vzplanutí dokonce až 92 %. „Všichni nemocní od léčby očekávají konzistentní úlevu, zmírnění rektálního krvácení a prevenci vzplanutí,“ dodal Dr. Murray. Připomněl dále, že podle konsensu ECCO by měla indukční léčba UC pokračovat, dokud není dosaženo symptomatické remise nebo nenastane další zlepšení. Po terapii aktivního onemoc-

nění je jakýkoli jiný výsledek než remise bez nutnosti užití steroidů považován za neakceptovatelný. Udržovací léčba je doporučena po úspěšném léčení aktivní UC, jejím cílem je zachování „steroid-free“ remise – definované klinicky a endoskopicky. UC CARES: značná část nemocných není v remisi

Poté již Dr. Murray představil recentní výsledky observační, retrospektivní, multicentrické studie UC CARES (Van Assche et al., Digestive and Liver Disease 2016), která probíhala v 11 evropských zemích. Jejím cílem bylo identifikovat nenaplněné potřeby dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou UC (skóre Mayo ≥ 6), kteří nebyli léčeni biologiky. Spokojenost s terapií byla hodnocena pomocí dotazníku TSQM, léčebné preference a znalosti nemocných pak pomocí předem definovaných otázek. Při vstupu do studie mělo z 250 zařazených pacientů pouze 12,8 % kontrolované onemocnění, 19,5 % bylo

v remisi (celkové skóre Mayo ≤ 2, přičemž individuální subskóre nepřesáhlo hodnotu 1) a 38,4 % jedinců užívalo kortikosteroidy v posledních dvou měsících. Ukázalo se také, že u více než poloviny (52,9 %) ze 174 pacientů, kteří byli pravidelně monitorováni, byla UC kontrolována (parciální skóre Mayo ≤ 2), zatímco u 76 osob, které nechodily na plánované návštěvy k lékaři, to bylo jen 13,2 % (p < 0,0001). Kvalita života hodnocená na vizuální analogové škále (VAS) dosáhla u celého souboru průměrné hodnoty 70,47. Avšak pacienti, jejichž onemocnění nebylo dobře řízeno, hlásili statisticky významně nižší hodnoty VAS – u středně těžké UC 61,64 a u těžké 51,39 – ve srovnání s těmi, kdo byli v remisi a udávali hodnotu 81,36 (pro všechna srovnání p < 0,0001). „Z výsledků dále vyplynulo, že 12 měsíců před vstupem do studie měli nemocí průměrné celkové skóre Mayo 4,99,“ doplnil Dr. Murray a dodal, že podle studie UC CARES není v reálné praxi značná část pacientů s UC v remisi. Zhruba polovina sledo-

Kongresová review 13

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vaných přitom nebyla spokojena s aktuální konvenční terapií. Za důležité nebo velmi důležité atributy léčby nemocní považovali efektivitu, dlouhodobou účinnost, rychlý nástup účinku a méně nežádoucích účinků. „Jak s uvedenými výsledky tedy dál naložit?“ položil závěrem řečnickou otázku Dr. Murray. Nutné je podle něj zlepšit management choroby prostřednictvím konceptu léčby k cíli („treat-to-target“) a dosažením CCR. Dále pak pozvednout kvalitu péče o pacienty např. využíváním biomarkerů nebo inovativních technologií („quality of care“). Rektální krvácení, frekvence stolice a endoskopické hodnocení

V dalším vystoupení prof. Walter Reinisch z Medizinische Universität Wien v Rakousku upozornil na program STRIDE (Peyrin-Biroulet et al., American Journal of Gastroenterology 2015) – iniciativu International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases, jež zkoumala potenciální cíle léčby IBD, které mají být použity pro strategii „treat-to-target“. Řídicí výbor složený z 28 odborníků vyvinul doporučení na základě systematického review literatury a expertního posudku. Ke konsensu došlo v případě, že minimálně 75 % účastníků ohodnotilo doporučení skóre 7–10, přičemž 10 znamená absolutní souhlas. Na základě evidence-based konsensu bylo pro UC definováno následující: n C ílem by mělo být vyřešení rektálního krvácení a normalizace stolice (síla doporučení 8,1; 95 % hlasů). n Pouhé vymizení symptomů není dostatečným cílem. Objektivní známky zánětu jsou nutné pro klinické rozhodování (síla doporučení 7,4; 75 % hlasů). n Optimálním cílem je hodnota endoskopického subskóre Mayo = 0, hodnota 1 by měla být cílem minimálním (síla doporučení 7,8; 92 % hlasů). n E ndoskopické hodnocení by mělo být u nemocného s příznaky provedeno 3–6 měsíců po zahájení léčby (síla doporučení 8; 92 % hlasů). „Mezi dohodnuté kompozitní cíle pro UC tedy patří klinická či pacientem hlášená a endoskopická remise. Remise histologická je považována pouze za cíl přídatný,“ shrnul prof. Reinisch s tím, že teprve prospektivní studie musí potvrdit, zda uvedené parametry změní průběh onemocnění a kvalitu života nemocných. Recentní práce Jairatha et al. (Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2015) prokázala, že výsledky hlášené pacientem – rektální krvácení a frekvence stolice – hrají stále důležitější roli a že v kombinaci s endoskopickým hodnocením zlepšují terapeutický účinek. Mohou být tedy vhodným ko-primárním endpointem klinických studií s UC. PURSUIT: golimumab efektivní v udržení CCR

Jak dále uvedl prof. Reinisch kromě konceptu „treat-to-target“ a těsné kontroly onemocnění

je třeba sledovat i dlouhodobé cílové parametry. V této souvislosti upozornil na multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii fáze III PURSUIT (Sandborn et al., Gastroenterology 2014) s golimumabem (Simponi, MSD), inhibitorem TNFα, u nemocných se středně těžkou až těžkou aktivní UC, kteří byli závislí na kortikosteroidech nebo měli nedostatečnou odpověď na terapii aminosalicyláty, kortikosteroidy, azatioprinem či 6-merkaptopurinem nebo ji netolerovali. Do indukční fáze, jež trvala 6 týdnů, bylo zařazeno přes 1300 pacientů dosud neléčených inhibitory TNFα. Randomizováni byli k podávání placeba, nebo golimumabu v dávkách 400/200 mg v 0. týdnu a 200/100 mg v 2. týdnu. Jedinci, kteří odpověděli na indukční terapii golimumabem, byli dále v 54týdenní udržovací fázi studie PURSUIT randomizováni k podávání placeba (156 nemocných), golimumabu v dávce 50 mg (153 nemocných), nebo 100 mg (154 nemocných) jednou za čtyři týdny. „Primárním cílem bylo udržení kontinuální klinické odpovědi – CCR – až do 54. týdne. Aktivita onemocnění byla hodnocena pomocí celkového skóre Mayo v 30. a 54. týdnu a parciálního skóre Mayo každé 4 týdny, dohromady tedy patnáctkrát během udržovací fáze,“ vysvětlil prof. Reinisch. Klinická odpověď byla definována jako snížení skóre Mayo od výchozího stavu o nejméně 30 % a 3 body s poklesem subskóre pro rektální krvácení o minimálně 1 bod, nebo s jeho absolutní hodnotou 0–1. U pacientů, kteří splňovali kritéria klinického vzplanutí UC kdykoli během sledování (zvýšení parciálního skóre Mayo o nejméně 2 body od výchozího stavu s absolutní hodnotou ≥ 4, nebo absolutní hodnota ≥ 7), byla indikována endoskopie pro potvrzení ztráty odpovědi, a tedy selhání léčby. Z výsledků vyplynulo, že CCR si až do 54. týdne udrželo 31,4 % pacientů léčených placebem, 47,1 % golimumabem v dávce 50 mg (p = 0,01) a 50,6 % golimumabem v dávce 100 mg (p < 0,001). Rovněž klinická remise (definovaná jako Mayo skóre ≤ 2 body s žádným individuálním subskóre > 1) a slizniční zhojení (definované jako endoskopické subskóre Mayo 0 nebo 1) byly zaznamenány u statisticky sig-

nifikantně vyššího počtu nemocných léčených golimumabem v nižší i vyšší dávce ve srovnání s placebem. „Jednoznačně se také potvrdilo, že pacienti, kteří při léčbě golimumabem dosáhli CCR, měli v 54. týdnu nesrovnatelně lepší hlavní klinické a endoskopické výsledky i údaje týkající se kvality života,“ zdůraznil prof. Reinisch s tím, že tito jedinci byli v porovnání s nemocnými bez CCR častěji v klinické a „steroid-free“ remisi, nemuseli užívat kortikosteroidy, dosáhli skóre IBDQ > 170, slizničního hojení, endoskopického subskóre 1 a 0. „Zdá se, že frekvence stolice a rektální krvácení spolu s endoskopickým subskóre vykazují přesnost srovnatelnou s parciálním skóre Mayo ve schopnosti predikovat CCR. Tyto dva parametry hlášené pacienty lze tedy použít ke sledování symptomů UC a mohou se stát užitečným nástrojem pro monitoring CCR v každodenní klinické praxi,“ konstatoval prof. Reinisch a shrnul: „Krvácení z konečníku a endoskopické hojení byly definovány jako cíle léčby UC. CCR není obrazem rychlého posouzení nemoci, ale endpointem reflektujícím stav osob s chronickým postižením v průběhu času.“ Nepodceňujte non-adherenci k léčbě

„Pokud se týká konceptu CCR, svou roli sehrávají zcela jistě adherence k léčbě, biomarkery a posílení postavení pacienta,“ uvedl v závěrečné přednášce Dr. Bas Oldenburg, PhD., z Universitair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí a dodal: „Víme, že non-adherence zvyšuje riziko vzniku klinického relapsu. Léky zkrátka nemohou fungovat u lidí, kteří je neužívají.“ Jak vyplývá z 12měsíční prospektivní, observační, multicentrické studie (van der Have et al., Journal of Crohn‘s and Colitis 2016), non-adherence k anti-TNFα terapii je u nemocných s IBD spojena nejen se ztrátou odpovědi, ale i s vnímáním nemoci. Zařazeno do ní bylo 128 ambulantních pacientů – 67 užívalo infliximab (Remicade, MSD) a 61 adalimumab, průměrný věk byl 37 let, 56 % tvořily ženy, medián trvání choroby byl 8 let. Adherence byla měřena pomocí modifikovaného skóre MMAS-8 a parametru „medication possession ratio“ – tedy podílu léčiv na den (počet dnů, na které je farmakoterapie určena, dělený počtem dnů mezi jednotlivými vyzvednutími léků). Výsledky ukázaly, že klinicky aktivní onemocnění bylo přítomno u třetiny pacientů, nízká adherence (MMAS-8 < 6) byla zaznamenána u 28 % případů a non-adherence (MPR < 80 %) u čtvrtiny. „Ta byla silně asociována se ztrátou odpovědi na anti-TNFα, užitím adalimumabu a vnímáním nemoci, které může představovat důležitý terapeutický cíl,“ komentoval Dr. Oldenburg. Ukazuje se, že pacienti s IBD na udržovací terapii často pochybují o její užitečnosti a obávají se nežádoucích účinků. Zhruba třetina z nich někdy změní dávkování nebo si lék zapomene vzít, necelá pětina se rozhodne vynechat dávku a desetina přestane s terapií úplně. Vyplývá to z dotazníkového průzkumu Horne-

14 Kongresová review AM Review 8 2016

ho et al. (Inflammatory Bowel Disease 2009), kterého se zúčastnilo téměř 1900 nemocných. Subjektivní analýza dále prokázala, že 48 % z nich udržovací terapii akceptuje (vnímají ji jako nezbytnou, mají nízké obavy), 42 % má ambivalentní postoj (vnímají ji jako nezbytnou, ale mají vysoké obavy), 6 % skeptický postoj (nevnímají ji jako nezbytnou, mají vysoké obavy) a 4 % jsou indiferentní (nevnímají ji jako nezbytnou, mají nízké obavy). „Osoby v posledních třech jmenovaných skupinách, tedy ty, které ‚neakceptovaly‘ udržovací léčbu, byly významně častěji non-adherentní,“ upřesnil Dr. Oldenburg a dodal, že podle předběžných výsledků studie COIN jsou náklady u non-adherentních nemocných o 35 % vyšší.

Jedním z inovativních přístupů, který může zlepšit adherenci k léčbě a redukovat dobu trvání relapsu UC, je kontinuální sebepéče pacientů a jejich edukace vedená pomocí webové platformy (Elkjaer M et al., Gut 2010). Do 12měsíční randomizované, kontrolované studie bylo zařazeno 333 nemocných s mírnou až středně těžkou UC léčených kyselinou 5-aminosalicylovou. Randomizováni byli do „webové“ skupiny se specifickým vzděláváním a samoléčbou prostřednictvím portálu www.constant-care.dk, nebo do skupiny kontrolní s obvyklou péčí. Prokázalo se mj., že 88 % pacientů vyhovuje webový přístup, který zlepšuje adherenci k léčbě, a že medián trvání relapsu v tomto rameni byl 18 dní versus 77 dní v kontrolní skupině. U jedinců ve

„webovém“ rameni byl rovněž zaznamenán nižší počet akutních a rutinních návštěv v ambulanci, což vedlo k úspoře 189 eur na pacienta za rok. Rozdíly nebyly pozorovány v četnosti relapsů, hospitalizací, operací nebo nežádoucích příhod. Také práce Pedersena et al. (Inflammatory Bowel Disease 2014) prokázala, že léčba nemocných s mírnou až středně těžkou UC vedená pomocí webové aplikace www.meza.constant-care.dk založené na klinickém indexu aktivity SSCAI a fekálním kalprotektinu, pomáhá individualizovat dávkování mesalazinu a zlepšit adherenci. „Fekální kalprotektin je, zdá se, důležitým biomarkerem pro predikci relapsu IBD,“ doplnil Dr. Oldenburg. jat

ECCO-IBD 2016

Pacienti s IBD dostali své vlastní guidelines – ty samé, podle kterých postupují i jejich lékaři Mise splněna! S tímto pocitem se mohli na letošním kongresu ECCO-IBD rozloučit prof. Séverine Vermeireová, prezidentka European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), a Marco Greco, předseda European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA), kterým oběma v Amsterdamu vypršely jejich mandáty. Ještě předtím však představili, co si ve svých funkcích předsevzali – jednotné evropské guidelines pro pacienty s IBD.

Foto: AM Review

„Je to poprvé v historii medicíny, kdy doporučení z klinických guidelines některé z evropských odborných společností vybrali, ‚přeložili‘ do jazyka srozumitelného laikům a recenzovali sami pacienti,“ zdůraznila prof. Vermeirová. Dvě pracovní skupiny připravily dvoje doporučené postupy – zvlášť pro pacienty s Croh novou nemocí a zvlášť pro nemocné s ulcerózní kolitidou. Na finálních textech se podíleli i profesionální publicisté píšící o zdravotnictví a medicíně. V každé pracovní skupině bylo zastoupeno 10 pacientů (z nich 2 spolupředsedající), 2 zdravotní sestry (1 spolupředsedající) a 2 lékaři (1 spolupředsedající) – konkrétně v pracovní

skupině pro UC prof. Rami Eliakim a prof. Paolo Gionchetti, pro CD prof. Axel Dignass a prof. Gerassimos Mantzaris. Výsledkem jejich několikaměsíční práce jsou dokumenty, díky nimž budou mít nemocní s IBD k dispozici stejné, byť zjednodušené (nikoli však na úkor věcné přesnosti a odborné validity) informace o diagnostice, symptomatologii, managementu a léčbě choroby jako jejich lékaři. „Nejvíce si cením toho, že nemocní a zdravotničtí profesionálové budou moci spolu od nynějška hovořit stejnou řečí,“ zdůraznila prof. Vermeireová. A Marco Greco k tomu během tiskové konference, na niž byli do Amsterdamu pozváni zdravotničtí novináři z celé Evropy, do-

dal: „Pacienti s chronickými onemocněními, jako jsou Crohnova nemoc či ulcerózní kolitida, často velmi dobře rozumějí své nemoci i stavu, ve kterém se aktuálně nacházejí – i proto se pro ně poslední dobou vžilo označení ‚expertní pacienti‘. Jako takoví by se měli rovným dílem spolu se zdravotnickými profesionály podílet na rozhodnutích týkajících se léčby a managementu nemoci. Aby tomu tak skutečně bylo, mají právo mít přístup ke všem validním informacím o aktuálním stavu vědeckého poznání dané choroby.“ Společné pacientské guidelines ECCO-EFCCA vycházejí z platných doporučených postupů ECCO a spolu s nimi budou v budoucnu také paralelně aktualizována. K dispozici jsou v současné době on-line na internetových stránkách ECCO (www.ecco-ibd.eu) a EFCCA (www.efcca.org), vyšly i jako součást informačního bulletinu ECCO News. Zatím jsou k dispozici pouze v angličtině. Na dotaz AM Review, zda se v budoucnu počítá s jejich překladem a transformací do evropských národních jazyků, prof. Vermeirová odpověděla, že by to bylo jistě užitečné. Nicméně zatím nebyl nalezen mechanismus, který by zajistil, aby se některé informace „neztratily v překladu“ a aby ECCO měla stále kontrolu nad tím, že i národní jazykové verze svou validitou a odbornou kvalitou odpovídají originálu. V každém případě je to prý inspirativní podnět pro reprezentanty národních odborných společností ve výboru ECCO i pro organizace sdružující nemocné s IBD v jednotlivých zemích. jak

16 Kongresová review AM Review 8 2016

ECCO-IBD 2016

I díky přispění biosimilars zůstávají inhibitory TNFα úhelným kamenem léčby IBD „Anti-TNF léky nám pomáhají rychleji dosáhnout toho nejlepšího, co jsme schopni pro naše pacienty s IBD udělat,“ konstatoval 17. března hned v úvodu sympozia podpořeného společností Hospira (součást společnosti Pfizer) jeho předsedající prof. Silvio Danese, PhD., z Istituto Clinico Humanitas, Milán, Itálie.

Připomněl, že existují data svědčící o tom, že časná kombinovaná imunomodulace u Crohnovy nemoci (CD) může modifikovat přirozený průběh onemocnění. D’Haens et al. publikovali v Lancetu již v r. 2008 práci, v níž 73 % z 26 pacientů s CD léčených časně nasazenou kombinační imunomodulační terapií (podle principu „top down“) zaznamenalo kompletní vymizení ulcerací po 2 letech – oproti pouhým 30 % z 23 pacientů léčených konvenčně s postupným přidáváním léčby po selhání předchozí („step up“), p = 0,0028. Prof. Danese dále citoval ze studie SONIC s infliximabem, která prokázala superioritu kombinační terapie CD. Primárním cílem bylo dosažení klinické remise bez kortikosteroidů ve 26. týdnu sledování. Dosáhlo jí 30 % (51 z 170) pacientů léčených azatioprinem + placebem, oproti 44,4 % (75 z 169) léčených infliximabem + placebem (p = 0,006 pro superioritu), ale hlavně 56,8 % (96 z 169) léčených kombinací infliximabu + azatioprinu (p < 0,001 oproti azatioprinu samotnému a p = 0,02 oproti infliximabu samotnému). Pokud jde o ulcerózní kolitidu (UC), dosažení klinické remise s infliximabem ověřovala pivotní placebem kontrolovaná studie ACT 1: n v 8. týdnu dosáhlo remise 38,8 % z 121 aktivně léčených pacientů oproti 14,9 % z 121 nemocných v kontrolní skupině (p ≤ 0,001), TA B . 1

v 54. týdnu dosáhlo remise 34,7 % z 121 aktivně léčených pacientů oproti 16,5 % z 121 nemocných v kontrolní skupině (p = 0,001), n setrvalé remise dosáhlo 19,8 % z 121 aktivně léčených pacientů oproti 6,6 % z 121 nemocných v kontrolní skupině (p = 0,002) a n remise bez kortikosteroidů dosáhlo 25,7 % z 70 pacientů užívajících infliximab oproti 8,9 % z 79 nemocných v kontrolní skupině (p = 0,006). „Jsou to sice historická data, ale stále platná a stále důležitá,“ zdůraznil prof. Danese. Citoval i ze své práce publikované v Annals of Internal Medicine 2014 o indukci slizničního hojení v léčbě UC. Odds ratio (poměr šancí, OR) činil v případě léčby adalimumabem 1,64, golimumabem 1,84, zato infliximabem 3,31. „Není pochyb o tom, že anti-TNF terapie je šancí na poskytnutí optimální péče nemocným s IBD – legitimní otázkou ale také je, kolik to bude stát,“ připomněl prof. Danese. Publikace van der Valla et al. v Gut 2014 shrnula všechny zdravotní náklady vynakládané na léčbu IBD v Nizozemsku, konkrétně v 7 univerzitních a 7 nemocničních centrech. Anti-TNF léky se ukázaly být největším hybatelem nákladů v léčbě UC (31 %) a především CD (64 %). „Jakmile si uvědomíme své limity, už jsme je překonali,“ připomněl prof. Danese známý n

výrok A. Einsteina a zdůraznil, že v zájmu dostupnosti léčby je nutné sledovat tři aspekty – správné cíle, správnou dávku a optimální cenu při udržení kvality. Tím zároveň vymezil témata pro další tři přednášející. Léčba k cíli... Ale k jakému cíli?

Prof. Stefan Schreiber z Christian-Albrechts Universität, Kiel, Německo, začal krátkým ohlédnutím do historie. Medicína, jak připomněl, od svého prvopočátku usilovala o symptomatickou úlevu. Uzdravení (s výjimkou infekčních nemocí) nebylo a není nikdy zaručeno. Maximální možné, o co lze usilovat, je změnit přirozený průběh nemoci. Prof. Schreiber připomněl, jak se do osudů pacientů s IBD léčených v rozmezí let 1979 až 2011 promítla „anti-TNF revoluce“. Opřel se přitom o data z dánské národní kohortové studie zahrnující 13 185 pacientů s CD. První dvě kohorty diagnostikované v letech 1979–1986 a 1987–1994 měly dlouhodobé kumulativní riziko potřeby prvního velkého chirurgického výkonu pro CD prakticky stejné – po 10 letech již přes 50 % a po 25 letech sledování vyšší než 70 %. Třetí kohorta diagnostikovaná v letech 1995 až 2002 se již částečně setkala s moderní léčbou. Po 10 letech byla na polovičních hodnotách kumulativního rizika oproti předchozím Zdroj: prezentace W. Reinische

STRIDE doporučení pro léčbu k cíli: Crohnova nemoc (podle International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases) Klinika Síla doporučení* 1. Řešení abdominální bolesti a normalizace stolice by měly být cílem. 7,9 2. Řešení symptomů samotných není dostatečným cílem. Pro činění klinických rozhodnutí jsou nutné objektivní důkazy střevního zánětu. 8,2 Endoskopie 1. Nepřítomnost ulcerace je cílem. 7,9 2. Řešení symptomů samotných není dostatečným cílem. Pro činění klinických rozhodnutí jsou nutné objektivní důkazy střevního zánětu. 8,2 Histologie 1. Histologická remise není cílem. 8,7 Zobrazování 1. Pokud endoskopický nález nemůže adekvátně potvrdit zánět, je cílem řešení zánětu hodnoceného zobrazováním v příčném řezu. 7,9 Biomarkery 1. Dostupné biomarkery včetně CRP a fekálního kalprotektinu nejsou cílem. 8,2 2. CRP a fekální kalprotektin jsou pomocnými měřítky zánětu pro monitoring CD. Nedosahování normalizace hodnot CRP nebo fekálního kalprotektinu 8,4 by mělo být podnětem pro další endoskopické hodnocení, bez ohledu na symptomy. Výsledky udávané samotnými pacienty (PROs) 1. Primárním PRO u CD by mělo být řešení abdominální bolesti a normalizace stolice. 8,1 2. Kromě řešení abdominální bolesti a normalizace stolice by se pozornost měla věnovat dalším pacientovým individuálním cílům. 8,2 3. Frekvence hodnocení výsledků by měla být individualizována podle pacientových symptomů, s minimálním intervalem každé 3 měsíce až do vyřešení. 8,2 Frekvence hodnocení výsledků po vyřešení symptomů by měla pokračovat v intervalech 6–12 měsíců.

*průměr bodů udělených jednotlivými členy panelu (na 10bodové škále)

Kongresová review 17

dvěma kohortám a i po završení (zatím) 20 let sledování se drží stále na polovině. Čtvrtá kohorta diagnostikovaná v letech 2003–2011 má zatím nejkratší dobu sledování, ale po 10 letech leží její kumulativní riziko prvního velkého chirurgického výkonu pro CD ještě níže než u kohorty č. 3, tzn. u hranice 20 %. Jak připomněl prof. Schreiber, v léčbě IBD se v současnosti uplatňují dva přístupy – konvenční, stupňovaný „step up“ od kortikosteroidů přes přidání imunosupresiv po anti-TNF s imunosupresivy, nebo bez nich (v případě „akcelerovaného step up“ od kortikosteroidů rovnou s přidáním imunosupresiv k anti-TNF s imunosupresivy, nebo bez nich), nebo „top down“, kdy se naopak začíná tou nejúčinnější kombinací imunosupresiv s anti-TNF a postupně se léčba ubírá. „Pro jaký postup se u konkrétního pacienta rozhodnout a podle jakého cíle se řídit?“ zamys lel se prof. Schreiber. Připomněl, že pojem léčby k cíli se v odborné literatuře objevil poprvé v r. 1998 – týkal se atorvastatinu a cílových hodnot LDL cholesterolu. Dnes se tento pojem nejčastěji pojí s léčbou chronických progresivních onemocnění, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus či revmatoidní artritida. „Právě v léčbě revmatoidní artritidy k cílovým hodnotám můžeme najít inspiraci i pro IBD. Bylo prokázáno, že některé cílové klinické ukazatele v revmatologii silně korelují s výsledky udávanými samotnými pacienty. Např. velmi těsná je souvislost klinického skóre DAS28 s výsledky standardizovaného pacientského dotazníku RAPID3 či s počtem ztuhlých kloubů subjektivně vnímaných samotným nemocným. Těsná je pak např. i korelace DAS28 s bolestí hodnocenou na škále VAS,“ uvedl prof. Schreiber. Připomněl dále, že koncept léčby IBD k cíli popsali Bouguen et al. v Clinical GastroenteroTA B . 2

Foto: AM Review

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

logy and Hepatology 2015. Na začátku je zhodnocení výchozího stavu, určení míry rizika progrese a stanovení cíle. Následuje léčba zohledňující uvedené dva faktory. Pokud následující kontrola potvrdí, že cíle nebylo dosaženo, proces výběru léku se vrací opět na začátek. Pokud cíle dosaženo bylo, léčba pokračuje podle původního plánu s průběžným ověřováním, že zásah cíle stále trvá. To vše v zájmu dosažení kontroly intestinálního zánětu, zabránění dlouhodobému poškození střeva a s ním související disabilitě. „Jaké cíle v léčbě IBD připadají v úvahu? Potenciálně by to mohlo být zlepšení symptomů, klinická odpověď na léčbu, vyhnutí se vážným infekcím, dosažení remise či slizničního hojení, vysazení kortikosteroidů, zabránění hospitalizaci, operaci či karcinomu, popř. možná v budoucnu úplné uzdravení. Jenže každý z těchto cílů má svá ale...“ konstatoval prof. Schreiber.

ZACÍLENO NA SYMPTOMY...

Symptomatologie je jistě důležitým aspektem IBD, kterému lékaři a jejich pacienti často přikládají rozdílnou váhu. Prof. Schreiber citoval ze své práce publikované v Gastroenterology 2012. Týkala se hodnocení výsledků léčby UC v předchozích 12 měsících tak, jak je vnímají pacienti a jak zdravotničtí profesionálové. To, že symptomy onemocnění jsou zcela nebo téměř zcela pod kontrolou, se domnívalo 40 % sester a 43 % lékařů, ale jen 26 % jejich pacientů. A naopak – s tvrzením, že stávající symptomy negativně zasahují do kvality života nemocných, souhlasilo shodně jen 20 % sester i lékařů, zato však 34 % jejich pacientů. Jak ovšem identifikovali Modigliani et al. v Gastroenterology již v r. 1990, neexistuje dostatečná korelace mezi symptomy hodnocenými podle CDAI (index aktivity CD) a objektivními ukazateli zánětu podle endoskopického skóre CDEIS (CD endoscopic index of severity). Zdroj: prezentace W. Reinische

STRIDE doporučení pro léčbu k cíli: Ulcerózní kolitida (podle International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases) Klinika Síla doporučení* 1. Řešení rektálního krvácení a normalizace stolice by mělo být cílem. 8,1 2. Řešení symptomů samotných není dostatečným cílem. Pro činění klinických rozhodnutí jsou nutné objektivní důkazy střevního zánětu. 7,4 Endoskopie 1. Endoskopické subskóre Mayo 0 je optimálním cílem. Endoskopické subskóre 1 by mělo být minimálním cílem. 7,8 2. Endoskopické hodnocení by mělo být provedeno po 3–6 měsících od zahájení léčby u symptomatických pacientů. 8,0 Histologie 1. Histopatologie je senzitivním ukazatelem zánětu, ale pro nedostatek důkazů o klinické využitelnosti není cílem. 7,5 Zobrazování 1. Zobrazení v příčném řezu není u UC cílem. 8,4 Biomarkers 1. Dostupné biomarkery včetně CRP a fekálního kalprotektinu nejsou cílem. 8,3 2. CRP a fekální kalprotektin jsou pomocnými měřítky zánětu pro monitoring UC. Nedosahování normalizace hodnot CRP nebo fekálního kalprotektinu 8,2 by mělo být podnětem pro další endoskopické hodnocení, bez ohledu na symptomy. Výsledky udávané samotnými pacienty (PROs) 1. Primárním PRO u UC by mělo být řešení rektálního krvácení a normalizace stolice. 8,1 2. Kromě řešení rektálního krvácení a normalizace stolice by se pozornost měla věnovat dalším pacientovým individuálním cílům. 8,2 3. Frekvence hodnocení výsledků by měla být individualizována podle pacientových symptomů, s minimálním intervalem každé 3 měsíce až do vyřešení. 8,2 Frekvence hodnocení výsledků po vyřešení symptomů by měla pokračovat v intervalech 6–12 měsíců.

*průměr bodů udělených jednotlivými členy panelu (na 10bodové škále)

18 Kongresová review AM Review 8 2016

ZACÍLENO NA CRP...

Zdroj: prezentace W. Reinische

Prof. Schreiber se v úvahách o výpovědní hodnotě C-reaktivního proteinu (CRP) odvolal na publikaci Vargase et al. v Gastroenterology 2013. Jednalo se o analýzu 181 asymptomatických pacientů s CD v klinické remisi podle skóre SIBDQ. V rozmezí 800 dnů od poslední kontroly bylo hospitalizováno 7 % těch, kteří měli normální hodnoty CRP, ale 37 % těch se zvýšeným CRP – tzn. že „tichá“, ale stále skrytě probíhající CD více než 5násobně zvýšila riziko hospitalizace. ZACÍLENO NA SLIZNIČNÍ HOJENÍ...

Hluboká remise vyjádřená ukazatelem slizničního hojení po roce léčby UC je silným prediktivním faktorem nižšího rizika kolektomie v dalších letech (p = 0,02), jak podle prof. Schrei bera dokazuje publikace Frøslie et al. v Gastroenterology 2007. ... A NA ČEM SE SHODL EXPERTNÍ PANEL STRIDE

Program pro výběr terapeutických cílů u IBD STRIDE byl iniciován Mezinárodní organizací pro studium zánětlivých střevních onemocnění (IOIBD). Jeho cílem je hledání terapeutických cílů léčby IBD na bázi medicíny založené na důkazech, které by byly využitelné v klinické praxi. Hlasuje o nich 28členný expertní panel, konsensus nastane tehdy, pokud 75 % a více panelistů ohodnotí konkrétní doporučení známkou 7–10 na 10bodové škále (kde 10 znamená plný souhlas). Aktuální doporučení panelu STRIDE shrnují připojené tabulky. „Léčba IBD k cíli v klinické praxi bude znamenat stanovení individuálního, předem specifikovaného cíle, resp. cílů, průběžnou optimalizaci léčby, monitoring a operativní přehodnocování zvoleného přístupu, zobrazování...

Klinický management vedený podle TDM Protilátky negativní

Protilátky pozitivní

Sérová koncentrace infliximabu nižší než prahová hodnota

Zvýšit dávku

Přejít na jiný lék (z jiné skupiny)

Sérová koncentrace infliximabu vyšší než prahová hodnota

Ověřit aktivitu onemocnění

Změnit lék (v rámci stejné skupiny)

Tedy vše, co můžeme nazvat léčebným plánem či ještě lépe managementem onemocnění a co představuje opravdovou personalizaci léčby,“ shrnul prof. Schreider, a dodal: „Proč o tom mluvím právě na tomto sympoziu? Protože biosimilars by mohly být cestou, jak tato předsevzetí změnit v realitu, a to při udržitelnosti financování léčby. V léčbě IBD potřebujeme mít podobnou strategii jako kolegové léčící diabetes či hyperlipidémie, kteří u svých pacientů léčbu k cíli uplatňují a plátci zdravotní péče to akceptují.“ Dávka, sérové koncentrace, protilátky aneb k čemu je dobrý TDM

Problematice terapeutického monitoringu léku (therapeutic drug monitoring, TDM) při optimalizaci anti-TNF léčby se věnoval prof. Walter Reinisch z McMaster University, Hamilton, Kanada. Úvodem připomněl potenciální benefity TDM, tedy především možnost: n snížení toxicity (nižší terapeutické rozpětí), n l epší compliance, n i dentifikace změny ve farmakokinetice, n p ersonalizace léčby, n o ptimalizace výsledků, n v yšší nákladové efektivity, n o věření biosimilarity. Prof. Reinisch dále připomněl, že ve studiích ACT se ukázala velká variabilita v sérových

Zdroj: prezentace W. Reinische

Léčba pacientů s IBD a setrvalou odpovědí vedená sérovými koncentracemi infliximabu (TAXIT) Měření prahových koncentrací infliximabu

Nedetekovatelná < 0,3 μg/ml

< 3 μg/ml

3–≤ 7 μg/ml

> 7 μg/ml

Vyšetřit protilátky

1. Zkracovat interval (po 2 týdnech) na min. 4 týdny

Neupravovat dávkování

1. Snižovat dávku (po 5 mg/kg) na min. 5 mg/kg

Vysoké protilátky > 8 μg/ml

STOP

Nízké protilátky < 8 μg/ml

2. Zvyšovat dávku (po 5 mg/kg) na max. 10 mg/kg

1. Zkracovat interval (po 2 týdnech) na min. 4 týdny 2. Zvyšovat dávku (po 5 mg/kg) na max. 10 mg/kg

2. Prodlužovat interval (po 2 týdnech) na max. 12 týdnů

koncentracích infliximabu. Má poločas přibližně 14 dnů a jeho farmakokinetiku ovlivňují některé další faktory – např. při nižších koncentracích albuminu je clearance infliximabu vyšší. Pokud se vytvoří protilátky, průměrná clerance infliximabu se zvýší o 47,1 %. A např. vyšší tělesná hmotnost zvyšuje koncentrace infliximabu v centrálním kompartmentu (V1). Adedokun et al. v Gastroenterology 2014 prokázali asociaci sérových koncentrací infliximabu s výsledky indukční a udržovací fáze léčby UC. Předmětem analýzy byly následující endpointy: klinická odpověď, slizniční hojení a klinická remise. V každé fázi byli nemocní rozděleni podle dosažených sérových koncentrací infliximabu do 4 kvartilů – v indukční osmitýdenní fázi < 21,3 μg/ml, 21,3–< 33 μg/ml, 33–< 47,9 μg/ml a ≥ 47,9 μg/ml. Proporce dosažení studovaných cílů podle kvartilů byla následující: n k linická odpověď – 52,6 %, 69 %, 75,4 %, resp. 81 %, n s lizniční hojení – 45,6 %, 56,9 %, 71,9 %, resp. 79,3 %, n k linická remise – 26,3 %, 37,9 %, 43,9 %, resp. 43,1 %. Tedy nejlepší výsledky byly dosaženy s nejvyššími sérovými koncentracemi infliximabu. V udržovací 54týdenní fázi se ale projevilo, že nejvyšší není nejlepší. Kvartily podle koncentrace infliximabu byly tvořeny hodnotami < 1,4 μg/ml, >1,4–< μg/ml, 3,6–< 8,1 μg/ml a ≥ 8,1 μg/ml a proporce dosažení studovaných cílů podle kvartilů byla následující: n k linická odpověď – 31,6 %, 70 %, 94,7 %, resp. 75 %, n s lizniční hojení – 36,8 %, 65 %, 94,7 %, resp. 80 %, n k linická remise – 21,1 %, 55 %, 79 %, resp. 60 %. Koncentrace léku odpovídající hodnotám 3. kvartilu byla tedy nejlepší v udržení dlouhodobé odpovědi léčby UC. Prof. Reinisch si položil otázku, zda lze něco podobného vysledovat i v případě CD. Demonstroval data ze studie SONIC, podle kterých monoterapie infliximabem byla při dosažení vyšších sérových koncentrací léku prakticky stejně účinná jako podávání infli ximabu v kombinaci s imunosupresivy. Sledovaným parametrem byla remise bez kortiko steroidů v 50. týdnu, pacienti byli děleni na ty s nedetekovatelnou sérovou koncentrací léku 0 μg/ml a dále do 4 kvartilů podle sérových koncentrací (0–1 μg/ml, > 1–3 μg/ml, > 3–6 μg/ml a > 6 μg/ml).

První biosimilární monoklonální protilátka (mAb)

Získejte novou perspektivu INFLECTRATM je první biosimilární mAb. Její účinnost, bezpečnost a kvalita je srovnatelná s referenčním infliximabem1,2. Umožňuje zvýšení dostupnosti léčby.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Zkrácená informace o léku: Inflectra 100 mg prášek pro koncentrát pro infuzní roztok. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje 100 mg infliximabum. Po rozpuštění obsahuje jeden ml roztoku 10 mg infliximabum. Indikace: Revmatoidní artritida. V kombinaci s methotrexátem k redukci známek a příznaků, jakož i zlepšení fyzické funkce u dospělých pacientů s aktivní chorobou, jestliže odpověď na antirevmatická léčiva modifikující chorobu (DMARD), včetně methotrexátu, není postačující, u dospělých pacientů s těžkou, aktivní a progresivní chorobou, dříve neléčených methotrexátem nebo ostatními DMARD. Crohnova choroba u dospělých. Léčba středně závažné až závažné aktivní Crohnovy choroby u dospělých pacientů nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Léčba dospělých pacientů s aktivní Crohnovou chorobou s píštělemi, nereagujících na plný a adekvátní léčebný režim konvenční léčby. Crohnova choroba u dětí. Léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let, kteří nereagovali na konvenční léčbu zahrnující kortikosteroid, imunomodulátor a primární nutriční terapii; nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida. Léčba středně závažné až závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dospělých pacientů adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-merkaptopurinu (6-MP) nebo azathioprinu (AZA), nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ulcerózní kolitida u dětí. Léčba závažné aktivní ulcerózní kolitidy u dětí a dospívajících ve věku 6-17 let adekvátně nereagujících na konvenční léčbu, včetně kortikosteroidů a 6-MP nebo AZA, nebo kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. Ankylozující spondylitida. Léčba závažné aktivní ankylozující spondylitidy u dospělých pacientů, kteří nereagovali adekvátně na konvenční léčbu. Psoriatická artritida. Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých pacientů v případě, že u nich nebyla předchozí odpověď na léčbu DMARD adekvátní. Přípravek Inflectra by měl být podáván v kombinaci s methotrexátem nebo samotný u pacientů s nesnášenlivostí methotrexátu nebo pacientů s kontraindikací podávání methotrexátu. Psoriáza. Léčba středně až velmi závažné psoriázy s plaky u dospělých pacientů, u nichž selhala, byla kontraindikována či nebyla tolerována jiná systémová léčba, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo psoralenu s ultrafialovým zářením A (PUVA). Dávkování: Dospělí (18 let) Revmatoidní artritida: 3 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 3 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každý 8. týden, podávání musí být současně s methotrexátem. Při nedostačující odpovědi během prvních 12. týdnů léčby nebo pokud dojde po jejich uplynutí ke ztrátě odpovědi, zvážit postupné zvýšení dávky o přibližně 1,5 mg/kg každý 8. týden do maxima 7,5 mg/kg. Středně závažná až závažná aktivní Crohnova choroba: 5 mg/kg, i. v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg 2 týdny po první infuzi. Při žádné odpovědi po 2 dávkách by se neměla podávat žádná další léčba infliximabem. U reagujících jsou možné alternativní postupy: udržovací fáze: a) dodatečná infuze 5 mg/kg v 6. týdnu po počáteční dávce, s následnými infuzemi každý 8. týden nebo b) opětovné podání infuze 5 mg/kg v případě, že se opět objevily známky a symptomy nemoci. Crohnova choroba s píštělemi: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi. Při žádné odpovědi po 3 dávkách by se neměla další léčba infliximabem podávat. U odpovídajících na léčbu jsou alternativní postupy pro pokračování léčby: a) udržovací fáze: Další infuze 5 mg/kg každý 8. týden nebo b) opětovné podání: infuze 5 mg/kg, objeví-li se znovu známky a symptomy nemoci, následovaná infuzemi 5 mg/kg každý 8. týden. Ulcerózní kolitida: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. U pacientů bez léčebného přínosu během prvních 14. týdnů léčby by mělo být pečlivě přehodnoceno další pokračování. Ankylozující spondylitida: 5 mg kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každých 6 až 8 týdnů. U pacientů bez reakce na léčbu do šesti týdnů by se neměla další léčba infliximabem podávat. Psoriatická artritida: 5 mg/kg, i.v. a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Psoriáza: 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/ kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi, a pak každý 8. týden. Při žádné odpovědi do 14 týdnů by se neměla další léčba infliximabem podávat. Pediatrická populace: Crohnova choroba (6 až 17 let): 5 mg/kg, i.v. infuze a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Dostupné údaje nepodporují další léčbu u dětí a dospívajících, kteří nereagují během prvních 10 týdnů. Ulcerózní kolitida (6 až 17 let): 5 mg/kg, i.v. a následně další infuze 5 mg/kg ve 2. a 6. týdnu po první infuzi a pak každých 8 týdnů. Dostupné údaje nepodporují další léčbu u dětí, kteří nereagují během prvních 8 týdnů. Poškození ledvinných a/nebo jaterních funkcí- přípravek Inflectra nebyl studován u této skupiny pacientů. Způsob podání: Přípravek Inflectra by měl být podáván ve formě i.v. infuze trvající 2 hodiny. Všichni pacienti musí být nejméně po dobu 1-2 hodin po infuzi sledováni pro akutní reakce spojené s infuzí. K dispozici musí být vybavení pro akutní pomoc a vybavení pro umělé dýchání. Ke snížení rizika vzniku reakcí spojených s infuzí, zvláště pokud se reakce spojené s infuzí dříve objevily, mohou být pacienti předléčeni např. antihistaminikem, hydrokortisonem a/nebo paracetamolem a rychlost infuze může být snížena. Kontraindikace: Pacienti s hypersenzitivitou na infliximab v anamnéze, na jiné myší proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s tuberkulózou nebo s ostatními závažnými infekcemi, jako jsou sepse, abscesy a oportunní infekce. Pacienti se středně závažným nebo závažným srdečním selháním (NYHA třída III/IV). Zvláštní upozornění a opatření při používání: Infekce- před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem Inflectra musí být

pacienti pečlivě monitorováni na přítomnost infekce včetně TBC. U léčených infliximabem byly pozorovány TBC, bakteriální infekce, včetně sepse a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Před započetím léčby musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost aktivní a inaktivní (latentní) TBC. V případě diagnózy aktivní TBC nesmí být léčba přípravkem Inflectra započata. U podezření na latentní TBC by měl být konzultován lékař specializovaný na její léčbu. Pacienti s Crohnovou chorobou s píštělemi s akutními hnisajícími píštělemi nesmí zahájit léčbu, dokud není vyloučen zdroj možné infekce. Pacienti před zahájením léčby přípravkem Inflectra by měli být vyšetřeni na HBV infekci. Při pozitivním výsledku testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi s léčbou hepatitidy B. Malignity- při současných znalostech nelze vyloučit možné riziko vývoje lymfomů a ostatních malignit u pacientů léčených látkami blokujícími TNF. Obezřetně je třeba postupovat při léčbě TNF blokátorem u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování pokračování léčby u pacientů, u nichž se nádorové onemocnění objevilo. Interakce: Kombinace s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě stejných stavů jako přípravek Inflectra, včetně anakinry a abataceptu, se nedoporučuje. Současně s přípravkem Inflectra se nedoporučuje aplikovat živé vakcíny. Ženy ve fertilním věku musí užívat adekvátní antikoncepci k zábraně otěhotnění a v jejím užívání pokračovat nejméně 6 měsíců po poslední kúře přípravkem Inflectra. Nežádoucí účinky: Infekce a infestace- Velmi časté: Virové infekce. Časté: Bakteriální infekce. Méně časté: TBC, plísňové infekce, (např. kandidóza). Poruchy krve a lymfatického systému- Časté: Neutropenie, leukopenie, anémie, lymfadenopatie. Méně časté: Trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytóza. Poruchy imunitního systémuČasté: Alergický respirační příznak. Méně časté: Anafylaktická reakce, lupus–like syndrom, sérová nemoc nebo reakce podobná sérové nemoci. Psychiatrické poruchy- Časté: Deprese, insomnie. Méně časté: Amnézie, agitace, zmatenost, somnolence, nervozita. Poruchy nervového systému- Velmi časté: Bolest hlavy. Časté: Vertigo, závratě, hypestezie, parestezie. Méně časté: Záchvaty, neuropatie. Poruchy oka- Časté: konjunktivitida. Méně časté: keratitida, periorbitální edém, hordeolum. Srdeční poruchy- Časté: Tachykardie, palpitace. Méně časté: Srdeční selhání (nově vzniklé nebo jeho zhoršení), arytmie, synkopa, bradykardie. Cévní poruchy- Časté: Hypotenze, hypertenze, ekchymóza, nával, zrudnutí. Méně časté: Periferní ischemie, tromboflebitida, hematom. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy- Velmi časté: Infekce horních cest dýchacích, sinusitida. Časté: Infekce dolních cest dýchacích, dyspnoe, epistaxe. Méně časté: Plicní edém, bronchospasmus, pleuritida, pleurální efuze. Gastrointestinální poruchy- Velmi časté: Bolesti břicha, nausea. Časté: Krvácení do GIT, průjem, dyspepsie, gastroezofageální reflux, obstipace. Méně časté: Intestinální perforace, intestinální stenóza, divertikulitida, pankreatitida, cheilitida. Poruchy jater a žlučových cest- Časté: Abnormální funkce jater, zvýšené transaminázy. Méně časté: Hepatitida, hepatocelulární poškození, cholecystitida. Poruchy kůže a podkožní tkáně- Časté: Nově vzniklá psoriáza nebo její zhoršení, včetně pustulózní psoriázy, urtikarie, exantém, pruritus, hyperhidróza, suchost kůže, plísňová dermatitida, ekzém, alopecie. Méně časté: Bulózní erupce, onychomykóza, seborrhoea, rosacea, kožní papilom, hyperkeratóza, abnormální kožní pigmentace. Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně- Časté: Artralgie, myalgie, bolest zad. Poruchy ledvin a močových cest- Časté: Infekce močových cest. Méně časté: Pyelonefritida. Poruchy reprodukčního systému a prsu- Méně časté: Vaginitida. Celkové poruchy a reakce v místě aplikace- Velmi časté: Reakce spojená s infuzí, bolest. Časté: Bolest na prsou, únava, horečka, reakce v místě vpichu injekce, zimnice, edém. Méně časté: Zhoršené hojení. Vyšetření- Méně časté: Pozitivní autoprotilátka. Uchovávání: v chladničce (2 °C - 8 °C). Velikost balení: 1, 2, 3, 4, 5 injekčních lahviček. Držitel rozhodnutí o registraci: Hospira UK Limited, Horizon, Honey Lane, Hurley, Maidenhead, SL6 6RJ, Velká Británie. Registrační číslo (a): EU/1/13/854/001, EU/1/13/854/002, EU/1/13/854/003, EU/1/13/854/004, EU/1/13/854/005. Registrace: 10/09/2013 Datum revize textu: 29/12/2015. Podrobné informace jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Plně hrazen z prostředků veřejného zdravotného pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Podrobnější údaje najdete v příbalové informaci nebo jsou k dispozici na adrese: Hospira Czech Republic s.r.o., Stroupežnického 3191/17, Smíchov, 150 00 Praha 5, Česká republika. Tel. +420 283 004 111. Webové stránky: www.hospira.com Literatura: 1. INFLECTRA™. European Public Assessment Report (EPAR). Dostupné na: www.ema.europa.eu/ema index.jsp? cur- l=pages/medicines/human/medicines/002778/human_med_001677.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 2. EMA. Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies – non-clinical and clinical issues. May 2012. Dostupné na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500128686.pdf. CZ/INF/16/001 Únor 2016

20 Kongresová review AM Review 8 2016

Proporce dosažení remise bez kortikosteroidů při nedetekovatelné sérové koncentraci infliximabu a ve 4 kvartilech podle koncentrace byla následující: n i nfliximab v monoterapii (n = 96) – 37,9 %, 50 %, 54,1 %, 72,3 %, resp. 76,9 %, n i nfliximab v kombinaci (n = 107) – 33,4 %, 63,6 %, 67,6 %, 60 %, resp. 72,4 %, n v šichni léčení infliximabem (n = 203) – 37,5 %, 56,5 %, 62,1 %, 64,6 %, resp. 73,8 %. Prof. Reinisch citoval i svou publikaci z Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015, podle níž je prahová sérová koncentrace infliximabu nezávislým prediktorem slizničního hojení u CD (cut off > 3 μg/ml, senzitivita 0,59, specificita 0,72). Při ztrátě odpovědi na léčbu infliximabem je podle prof. Reinische sérová koncentrace léku vodítkem pro klinický management – úspěch zvýšení dávky pro „restart“ odpovědi závisí na vyšší výchozí prahové hodnotě koncentrace (Vande Casteele et al., Gastro enterology 2013). Jak je tomu s protilátkami – podle Ungara et al., Gut 2014, 42 % pacientů během čtyř letého sledování protilátky nevyvinulo. U těch, kteří byli na protilátky pozitivní, k tomu v 90 % případů došlo během prvního roku léčby. K eliminaci protilátek a opětovnému zvýšení sérové koncentrace infliximabu vedlo přidání imunomodulační léčby (konkrétně metotrexátu, resp. azatioprinu) k infliximabu (Ben Horin S, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013). „To je velká a důležitá lekce pro praxi – když se vyvinou protilátky proti infliximabu, přidat imunomodulátor do kombinace. Pak existuje možnost, že protilátky klesnou, sérová koncentrace infliximabu stoupne a znovu bude navozena odpověď,“ zdůraznil prof. Reinisch. Poté nabídl auditoriu algoritmus léčby infliximabem vedené sérovou koncentrací léku u pacientů s IBD se setrvalou odpovědí ze studie TAXIT (viz schéma na předchozí straně). V téže studii byla i vyšší míra doby bez relapsu u koncentrací dávkování řízeného sérovou koncentrací léku oproti dávkování empirickému. „Znamená to, že jsme velmi blízko nástroji využitelnému v klinické praxi,“ uvedl prof. Reinisch – a zdůraznil, že navíc je to nástroj i nákladově efektivní. Roblin et al. v Journal of Market Access & Health Policy 2015 spočítali, že sérovou koncentrací řízenou léčbou vedenou podle sérové koncentrace infliximabu lze oproti té empirické u 10 000 pacientů s CD léčených po dobu 5 let ušetřit více než 131 mil. eur. Cena samotného testování je v porovnání s tím zanedbatelná – cca 2000 eur. Navíc je prof. Reinisch přesvědčen, že prostředky potřebné na pokrytí rutinního terapeutického monitoringu léku lze získat z úspor, které vzniknou vyšším užíváním biosimilars. Biosimilars a budoucnost anti-TNF léčby

Poslední přednášející prof. Pierre Michetti z Université de Lausanne, Švýcarsko, tedy mohl konstatovat, že anti-TNF léčba i v roce 2016 zůstává úhelným kamenem léčby IBD, protože

„Vezmou-li se v úvahu všechny indikace infliximabu, tedy nejen IBD, ale také revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida a psoriáza, pak střízlivý konzervativní odhad pro vybraných pět evropských zemí predikuje společnou roční úsporu díky biosimilárnímu infliximabu 25,8 mld. eur, což představuje 1960 nově léčených pacientů. Progresivní projekce hovoří až o 77,3 mld. eur, tedy o 7561 nových pacientů.“

Prof. Pierre Michetti, Université de Lausanne, Švýcarsko

dokáže měnit přirozený průběh nemoci. „V porovnání s předchozími terapiemi má vyšší míru dosažení remise bez kortikosteroidů u dětí i dospělých, vyšší míru dosažení slizničního hojení, méně hospitalizací i operací. A to vše při současném příznivém ovlivnění kvality života pacientů a udržení jejich práceschopnosti.“ Užívání anti-TNF léčby je spojeno i s obecně vyšší mírou compliance pacientů, jak ukázala velká multicentrická studie ALIGN. Za hrnula více než 7000 respondentů z 33 zemí, jejichž odpovědi na otázky týkající se důvěry v léčbu a adherence k ní byly následně adjustovány na demografické ukazatele, typ a závažnost onemocnění, dobu od diagnózy, komorbidity, dosavadní léčbu a její trvání. Anti-TNF léčba byla vždy spojena s lepší adherencí. Prof. Michetti uvedl poměr pacientů, kteří reportovali vysokou míru adherence k léčbě: n C D – imunomodulátory v monoterapii 46,2 %, – anti-TNF v monoterapii 71,8 %, – imunomodulátory v kombinaci 45,3 %, – anti-TNF v kombinaci 76,4 %. n U C – 5-ASA v monoterapii 38,6 %, – imunomodulátory v monoterapii 52,8 %, – anti-TNF v monoterapii 78,4 %, – 5-ASA v kombinaci 58,7 %, – imunomodulátory v kombinaci 56,5 %, – anti-TNF v kombinaci 81,1 %. „Aktuální užívání anti-TNF v léčbě IBD je přiměřené, ale v porovnání se staršími léky stále limitované. Z léčby revmatoidní artritidy jsou známa data o tom, že přístup k lékům modifikujícím chorobu je v jednotlivých zemích přímo úměrný jejich ekonomické vyspělosti měřené podílem HDP na hlavu,“ uvedl prof. Michetti.

Řešením jsou právě biosimilars, konkrétně biosimilární infliximab (Remsima/Hospira). „Biosimilars jsou prostě zde a progresivně pronikají do zdravotních systémů. Důkazy z registračních studií stejně jako evidence z reálné klinické praxe potvrzují jejich účinnost i bezpečnost,“ zdůraznil prof. Michetti. Dodal, že biosimilární infliximab prošel velmi náročným a přísným ověřováním svých biologických i fyzikálněchemických vlastností. Mj. byla in vivo ověřena vazba na cílové antigeny, na receptory FcγRI–RIII a FcRn, funkce asociované s fragmentem Fab (např. neutralizace solubilního ligandu) či fragmentem Fc. Shoda s originálním biologickým lékem (Remicade/MSD) musela být ověřena i ve farmakodynamice a farmakokinetice. Shodnou klinickou účinnost a bezpečnost originálního a biosimilárního infliximabu ověřily dvě klinické studie – PLANETAS (studie I. fáze v indikaci ankylozující spondylitidy) a PLANETRA (studie III. fáze v indikaci revmatoidní artritidy). Při uplatnění zásady extrapolace dat byl poté biosimilární infliximab Evropskou lékovou agenturou registrován pro všechny indikace, ve kterých je užíván originál. Farmakovigilanční sledování samozřejmě nepřetržitě pokračuje i po skončení registračních studií. „Biosimilární infliximab má potenciál snížit náklady na léčbu modifikující chorobu, zpřístupnit ji většímu množství pacientů, a tím v konečném důsledku přispět ke zlepšení komplexní a dlouhodobé kontroly IBD,“ zdůraznil prof. Michetti závěrem a předložil teprve nedávno publikované projekce předpokládaných ročních úspor plynoucích z užívání biosimilárního infliximabu dohromady v 5 vybraných evropských zemích – Německu, Velké Británii, Itálii, Nizozemsku a Belgii (Jha et al., Advances in Therapy 2015). Publikace pracuje se dvěma scénáři – konzervativní předpokládá 10% úsporu, progresivní až 30% úsporu. n V léčbě CD při konzervativním scénáři činí předpokládaná úspora (v 5 uvedených zemích společně) 11,9 mld. eur, což představuje možnost nasadit na léčbu dalších 858 pacientů. n V léčbě CD při progresivním scénáři činí předpokládaná společná úspora až 35,8 mld. eur, tzn. 3309 nových pacientů. n V léčbě UC činí konzervativní odhad společné úspory 5,14 mld. eur, tedy 361 nových pacientů. n V léčbě UC činí progresivní odhad společné úspory 15,4 mld. eur, tedy 1392 nových pacientů. A jen pro představu – vezmou-li se v úvahu všechny indikace infliximabu, tedy nejen IBD, ale také revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida a psoriáza, pak střízlivý konzervativní odhad pro zmíněných 5 zemí predikuje společnou roční úsporu díky biosimilárnímu infliximabu 25,8 mld. eur, což představuje 1960 nově léčených pacientů. Progresivní projekce hovoří až o 77,3 mld. eur, tedy o 7561 nových pacientů. jak

Kongresová review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

X. kongres primární péče

26. –27. února 2016 Praha

Suvenýry z tropů Na program letošního jubilejního Kongresu primární péče (pro první informaci viz AM Review 7/2016) zařadili pořadatelé blok přednášek týkající se nemocí, které mohou být do České republiky importovány z exotických zemí, jež navštěvují čeští občané během dovolené, při cestách za prací a jinými aktivitami. Nemoci, jež se u nás běžně nevyskytují, sem mohou být zavlečeny i cizinci, kteří k nám přicestují. Prevence a léčba průjmu cestovatelů

MUDr. Zdenka Manďáková ze Státního zdravotního ústavu Praha, Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ-CEM), začala dle vlastních slov „benigním“ tématem, kterým jsou průjmy: „Až 80 procent cestovatelů prodělá průjmové onemocnění, které probíhá valnou většinou mírně. Může však být závažné u malých dětí, seniorů a imunosuprimovaných pacientů. Příčiny průjmu cestovatelů mohou být neinfekční, jako je například pití přechlazených a sladkých nápojů, psychický stres, konzumace neobvyklého koření či velké množství oleje používaného při přípravě jídla. Nejčastější infekční příčinou průjmu cestovatelů bývají bakterie, především enterotoxigenní Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter. Průjmy cestovatelů mohou být vyvolány i viry a parazity. Nejvyšší riziko nákazy průjmovým onemocněním je v rozvojových zemích s nízkými hygienickými standardy. Zvýšené riziko onemocnění hrozí osobám léčeným antacidy, inhibitory protonové pumpy, H2-blokátory, imunosuprimovaným a osobám hraničních věkových skupin (děti, vysoký věk). Postup léčby shrnula MUDr. Manďáková do čtyř bodů: 1. rehydratace – perorální (minerálky, iontové nápoje, čaj), za hospitalizace nazogastrickou sondou, intravenózně; 2. dieta – nemastná, bezezbytková, u kojených dětí do jednoho roku podat před kojením rýžový, u starších šesti měsíců mrkvový odvar;

3. nespecifická terapie – střevní adsorbencia, probiotika, antimotilika, střevní dezinficiencia; 4. antibiotická léčba – jen při závažném klinickém průběhu průjmů bakteriální etiologie nebo z epidemiologických důvodů, nejlépe podle citlivosti na antibiotikum. „K běžně používaným antibiotikům v rozvojových zemích narůstá rezistence,“ varuje MUDr. Manďáková, „také profylaktické podání antibiotik na krátkodobou cestu připouštím jen ve velmi výjimečných případech.“ Jako prevenci doporučuje MUDr. Manďáková obezřetnost při výběru místa k cestování vzhledem k věku a zdravotnímu stavu, mytí rukou mýdlem před každým jídlem a po každém použití toalety, pití balené nebo dezinfikované vody, kterou si je třeba i čistit zuby, nejíst zmrzliny, sýry, paštiky, mléko, maso konzumovat pouze řádně propečené a ještě horké, zeleninu a saláty omývat v balené vodě, jíst jen ovoce, které lze oloupat, a nejíst neznámé ryby. Pro cestovatele vyjíždějící do oblasti výskytu cholery je dostupné očkování, a to perorální živou vakcínou proti choleře, která krátkodobě chrání i proti enterotoxigenní Escherichia coli. Z nákaz přenosných potravinami, vodou, eventuálně kontaktem, u kterých gastrointestinální příznaky nedominují, lze očkovat proti břišnímu tyfu a virové hepatitidě A. Horečnaté stavy po návratu z tropů

Význam cestovní medicíny a infekčního lékařství v souvislosti s rapidně narůstajícím počtem

cestovatelů vyzdvihl další přednášející, MUDr. Milan Trojánek z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, která hraje na daném poli v naší republice klíčovou úlohu. Upozornil na možný závažný průběh celé řady importovaných nákaz, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny, např. malárie: „S tím souvisí i možné podceňování tíže problematiky ze strany některých lékařů. Zdravotní problémy postihnou asi 20 až 70 procent cestovatelů, kteří se vydají z vyspělých zemí do oblastí epidemiologicky rizikových, ročně celosvětově přes 80 miliónů. Přibližně 5 procent z nich vyhledá po návratu lékaře, což je číslo obrovské.“ Jednu z nejčastějších příčin zmíněných zdravotních obtíží představují podle slov MUDr. Trojánka právě horečnaté stavy. Jejich diferenciální diagnostika zahrnuje endemicky se vyskytující infekce, běžné kosmopolitní nákazy a neinfekční onemocnění. Mezi nejčastěji importovanými nákazami nalézáme malárii, horečky dengue a chikungunya, břišní tyfus i paratyfus a rickettsiózy. K méně často endemicky se vyskytujícím infekcím řadíme návratný tyfus, brucelózu, akutní schistosomózu, viscerální leishmaniózu či extraintestinální amébózu. Na horečku dengue, kterou vyvolává pět blízce příbuzných sérotypů viru dengue náležejícího mezi flaviviry, by lékaře měl upozornit nejen febrilní stav, ale též intenzivní retrobulbární a frontální bolesti hlavy, kloubů a svalů,

Inzerce

22. ČESKO-SLOVENSKÉ

ANGIOLOGICKÉ SYMPOZIUM S POSTGRADUÁLNÍ TEMATIKOU

LEDNICE 2016 9. – 10. června, Multifunkční centrum zámek Lednice t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Pokroky v léčbě varixů Defekty bérců a nohou Léčba žilní trombózy včera a dnes Posterová sekce Sekce sester + mini-sympozium Praktická lipidologie pro praktické angiology

www.angiology.cz

22 Kongresová review AM Review 8 2016

výsev exantému a pruritus. V krevním obraze bývá leukopenie a trombocytopenie. Hodnota CRP je obvykle nízká a po poklesu horečky dochází k přechodnému zvýšení sérové aktivity aminotransferáz. Diagnostika je založena na průkazu NS1 antigenu, virové RNA pomocí PCR či protilátek. „Komplikaci představuje možný rozvoj šokového stavu, se kterým bývá onemocnění někdy spojeno. Léčíme pouze symptomaticky,“ dodal MUDr. Trojánek. Také obdobná nákaza – horečka chikun gunya – se podle slov MUDr. Trojánka léčí pouze symptomaticky. Bývá provázena intenzivními artralgiemi, někdy s otoky přetrvávajícími až několik měsíců, myalgiemi a exantémem. Při rozvoji polyartralgií se doporučují nesteroidní antirevmatika či chorobu modifikující léky, např. chlorochin. Diagnostika probíhá průkazem virové RNA či protilátek v séru.

„Význam tropické cestovní medicíny a infekčního lékařství jako oboru bude nadále stoupat, protože s uvedenými problémy se budeme setkávat stále častěji, a to nejenom ve specializovaných ambulancích, ale právě u lékařů primární péče.“ MUDr. Milan Trojánek, Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha,

Nezapomínejme na malárii

Na významné nebezpečí malárie upozornil MUDr. Trojánek na kazuistice z bulovecké kliniky. Nemocného léčil praktický lékař empiricky pro febrilní stav antibiotiky a neprovedl žádná laboratorní vyšetření, ač ho cestovatel upozorňoval, že se vrátil z malarické oblasti. Na kliniku byl muž nakonec odeslán, avšak s mylným podezřením na akutní virovou hepatitidu, dehydratovaný, ikterický, s výraznou hepatomegalií. „Etiologickým agens bylo v tomto případě Plasmodium falciparum, nejzávažnější původce malárie. Pacient vyžadoval okamžitou intenzivní péči. Proto na závažnost a relativní častost daného importovaného onemocnění na tomto fóru upozorňuji. Kromě horečky se projevuje zimnicí a třesavkou, bolestmi hlavy a celkovou únavou až zchváceností. V laboratorním nálezu nacházíme normální či snížený počet

K u l at ý s t ů l A M r e v i e w

Zaznělo u kulatého stolu

Další z neformálních kulatých stolů letošního Kongresu primární péče posloužil klinickým lékařům, kteří přednášeli v bloku Suvenýry z tropů, aby se zástupci Sdružení praktických lékařů ČR (SPL), Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (SPLDD) a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP (OSPDL) zrekapitulovali aktuální problémy a otázky vzájemné spolupráce.

by byl podepsán místními kapacitami a jasně stanovil, jak při vyšetření postupovat, kdy je třeba co dělat, a hlavně kdy má teprve smysl poslat potenciálního pacienta na Bulovku. Množství lidí, kteří se v případě nespokojenosti s diagnózou od obvodního lékaře dožadují doporučení na Bulovku, by se tím výrazně snížilo. Přítomní lékaři z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí vytvoření tohoto užitečného textu přislíbili.

Kromě přednášejících se diskuse zúčastnili MUDr. Ctirad Kozderka, místopředseda SPLDD, MUDr. Marta Hotová z výboru SPL, ve funkci moderátorky MUDr. Hana Kurzová, vedoucí oddělení vzdělávání SPL, MUDr. Bohuslav Procházka z OSPDL, MUDr. Eva Kasalická z výboru SPL, MUDr. Jana Kulhánková, místopředsedkyně SPLDD, a MUDr. Dagmar Škrhová, předsedkyně regionální rady SPL. Všichni se shodli na tom, že komunikace mezi praktiky a Klinikou infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce je velmi dobrá. Primářka MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., potvrdila, že ochotně poskytují kterémukoli lékaři z terénu také konzultace po telefonu. Často však pacienti zbytečně trvají na odeslání na kliniku, ač jim tam udělají stejná vyšetření jako praktik. Problémem je právě toto zneužívání péče a zbytečný únik peněz, které pojišťovny hradí. Financí se pak nedostává pro akutní léčbu daleko závažnějších onemocnění.

Laboratorní výsledek vyšetření není diagnóza MUDr. Trojánek upozornil na riziko, které může být spojeno s mylnou diagnózou lymeské boreliózy: „Opakovaně jsem se setkal s pacienty s únavovým syndromem, či dokonce s varovnými příznaky, jako například váhovým úbytkem, lymfadenopatií či protrahovanými subfebriliemi, kteří byli odesláni na naši kliniku praktickým lékařem s provedenou sérologií lymeské boreliózy, avšak diagnóza se nakonec ukázala zcela jiná, lymfom či solidní nádorový proces a podobně. Proto je zcela nezbytné vždy zvažovat i jiné diagnózy. Laboratorní výsledek sérologického vyšetření není diagnóza.“ Dále se přítomní kriticky vyjadřovali k diskutabilnímu postupu jednoho privátního mimopražského lékaře, který pacienty s boreliózou posílá do Německa pro minocyklin. Léčbu tímto antibiotikem si nemocný zaplatí v řádu desítek tisíc korun. „Pokud jde o dospělého, pak je to jeho volba, ale v případě dítěte s tím zásadně nesouhlasím. Matce, která danou léčbu podstoupila a u jejíž dcery se objevily stejné příznaky, jsem jasně sdělila, že případnou léčbu minocyklinem považuji za poškozování,“ prohlásila MUDr. Roháčová. „V Praze to samé dělá jedno známé imunologické pracoviště,“

Jak zabránit zbytečnému vyšetřování MUDr. Marta Hotová vidí řešení situace, kdy po praktickém lékaři žádá v sezóně klíšťat obrovské množství lidí vyšetření na lymeskou boreliózu, v jasných guidelines ze strany lékařů bulovecké kliniky. Pomohla by jakási „kuchařka“, např. ve formě informačního plakátku, který

dodal MUDr. Stejskal, „měl jsem paní, která se v něm s pozitivní sérologií a únavou s bolestmi kloubů léčila řadu měsíců kombinací antibiotik. Od září do prosince užívala minocyklin a zároveň od září do ledna ještě azitromycin. Jiný pacient na nespecifické potíže a pozitivní sérologii na chlamydie užíval antibiotika intermitentně několik let. Když se u něho objevily krvavé průjmy a protilátky na chlamydie přetrvávaly, doporučili mu podávat antibiotika intravenózně. Ministerstvo se na základě stížnosti občanského sdružení Borelioza.CZ obrátilo na Společnost infekčního lékařství ČLS JEP s dotazem, jestli si za našimi guidelines stojíme. Samozřejmě, že stojíme.“ Očkování aneb proč nemáme dokumentaci Dalším diskutovaným problémem bylo očkování a jeho dokumentace. MUDr. Manďáková shrnula své zkušenosti z práce v SZÚ: „Jako globální problém vidím skutečnost, že u nás neexistuje registr očkování. Druhá věc je, že od praktických lékařů my v podstatě nejsme schopni zjistit, proti čemu byl daný pacient očkován. Když přijde člověk, který se chystá někam cestovat, chci vidět, na co již očkován byl, a on prostě neví. Jde ke svému lékaři a ten mu řekne, že to nemá zaznamenané. Jeden známý pediatr mi řekl, že píše úplně všechny údaje do očkovacího průkazu. Stačí, aby si to lékař zapsal do karty.“ „Existuje přece očkovací kalendář pro dospělé,“ připomněla MUDr. Kurzová. „V každém počítačovém programu pro praktiky je příslušná složka s piktogramem injekce,“ dodala MUDr. Roháčová. „Dověděla jsem se, že pokud z očkovacího centra nepošlete lékařskou zprávu, očkovací průkaz praktického lékaře nezajímá. To mne,

přiznám se, trochu šokovalo,“ posteskla si MUDr. Manďáková. Pediatrů se zastal MUDr. Procházka s tím, že oni naprosto vše, co se týká očkování, zaznamenávají. Deset let skladují karty, ale očkovací sešity se záznamy sestřiček si nechávají stále. Problémem je pak předání dokumentace po 19. roce věku praktikovi. Mladí lidé však často lékaře v tomto období nevyhledávají, nejsou-li chronici apod., a tak se ztratí z evidence. Očkovací průkaz nenajdou, dlouhodobě pobývají s rodiči v zahraničí, sami cestují a studují venku, pediatr skončí – to všechno mohou být důvody, proč pacient o svém očkování nic neví. Všichni přítomní se shodli na tom, že by on sám měl být v tomto ohledu aktivní – obrátí-li se na pojišťovnu, ta mu výpis dát musí. MUDr. Kozderka potvrdil, že pediatři nyní vykazují očkovací látky pojišťovnám a do Národního referenčního centra. „Praktický lékař, který mladého člověka přebírá, by se na výpis z dokumentace a očkovací průkaz měl zeptat,“ uzavřela diskusi MUDr. Manďáková. „Problém se zhoršil decentralizací očkování,“ připomněl MUDr. Stejskal a otevřel novou diskusi na téma nedostatku antiparazitárních léků. Neregistrované antiparazitární léky musí vyřešit ministerstvo „Na roupy máme tablety mebendazolu, ale pro kojence není suspenze. Po ukončení výroby pyrvinia v ČR není k dispozici bezpečný lék na enterobiózu v těhotenství,“ upozornil MUDr. Stejskal. Pro tyto pacienty je nutné dovézt u nás neregistrované léky ze zahraničí. Na jeho otázku, zda praktičtí lékaři používají neregistrované léky, všichni přítomní dali jednoznačně zápornou odpověď. Shodli se však na tom, že do budoucna by k tomu přistoupit byli za současné situace nuceni, a že je tudíž třeba vyvi-

Kongresová review 23

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

leukocytů, trombocytopenii, v pokročilém stadiu i anémii, zvýšení CRP, jaterních aminotransferáz a hyperbilirubinémii. Provádíme mikroskopické vyšetření nátěru z periferní krve, případně využíváme PCR nebo rychlé diagnostické testy. Jako lék volby máme artemisininy a při maligní malárii chinin. Tropickou malárii může komplikovat rozvoj malárie mozkové, šokového stavu, plicního edému či akutní selhání ledvin,“ vysvětlil MUDr. Trojánek. „Musím na tomto místě zmínit i horečku zika, blízce příbuznou horečce dengue; obě přenášejí shodní komáři. U této arbovirózy byl nově prokázán přenos pohlavním stykem. Klinický průběh je mírný a podobá se horečce dengue,“ připomněl MUDr. Trojánek. Jeho druhá kazuistika se týkala břišního paratyfu A, který na KIPTN NNB diagnostikovali 28leté ženě. Tuto bakteriální infekci stejně jako břiš-

ní tyfus vyvolává Salmonella typhi a Salmonel la paratyphi A–C. Přenos probíhá fekálně-orální cestou. Projevy zahrnují kromě horečky bolesti hlavy, břicha a dyspeptické obtíže. Přednášející uvedl, že při diagnostice využívají hlavně kultivační metody. V akutní fázi bývá sérologie (Widalova reakce) senzitivní málo. Původně jako léky volby nasazovali fluorochinolony, protože ale došlo k rozšíření kmenů se sníženou citlivostí k ciprofloxacinu, doporučují v současné době empirickou léčbu ceftriaxonem. MUDr. Trojánek uzavřel svou přednášku těmito slovy: „Význam tropické cestovní medicíny a infekčního lékařství jako oboru bude nadále stoupat, protože s uvedenými problémy se budeme setkávat stále častěji, a to nejenom ve specializovaných ambulancích, ale právě u lékařů primární péče. Časné příznaky běž-

ných kosmopolitních i tropických infekcí jsou nespecifické. Je proto doopravdy nutné pomýšlet na nákazy, které mohou probíhat komplikovaně, vést k úmrtí pacienta, eventuálně k dalšímu šíření v populaci. Tady se jednoznačně přimlouvám za to, aby tito pacienti byli léčeni na odborných ambulancích infekčních oddělení.“ Vysoce nebezpečné nákazy – jsme na ně připraveni?

Primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., nabádala praktické lékaře, ke kterým mohou nemocní s vysoce nebezpečnou nákazou dorazit: „Velice důležitá je okamžitá epidemiologická anamnéza. U horečnatých stavů musíte hned zjistit, zda nemocný necestoval do rizikového regionu. Vy-

Kdo péči o imigranty praktikům zaplatí? Z úst moderátorky MUDr. Kurzové zazněla další otázka: „Čeho se v souvislosti s potenciálním přílivem uprchlíků nejvíce obáváte?“ „Spousta věcí je v médiích přehnaně akcentována a využívána k politickým soubojům,“ podotkl MUDr. Trojánek, „to, co si hlídá ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control – pozn. red.), jsou ty nejzásadnější otázky: pohlavně přenosné nákazy, chronické virové hepatitidy a chronická virová onemocnění, eventuálně onemocnění, kterým se dá předejít očkováním (dětské virové exantémy a nákazy, proti kterým chrání hexavakcína), tuberkulóza či třeba návratný tyfus apod. Ministerstvo zdravotnictví zpracovává pro praktické lékaře v imigračních střediscích návrh na vyšetřování uprchlíků. Jsou tam základní věci, jako RTG plic, sérologie na syfilis, HIV, hepatitidu B a vyšetření stolice na parazity,“ informoval MUDr. Stejskal. „Ze svodek, které na Bulovku dostáváme každý týden, vím, že před koncem roku bylo v českých utečeneckých zařízeních diagnostikováno minimum přenosných onemocnění. Od prosince bylo vyšetřeno několik stovek migrantů, kteří putovali přes Českou republiku, a u nich nebylo zjištěno vůbec nic. To se však může s obratem počasí a hlavně politické situace změnit,“ informovala MUDr. Roháčová. „Očkování v dospělosti se dnes týká hlavně pracovníků v imigračních

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

nou společnými silami na ministerstvo tlak. K tomu by byla vhodná oficiální výzva ze strany Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP na SPL ČR, SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP. „Bude to aktuální téma i vzhledem k migrační vlně,“ upozornil MUDr. Kozderka.

zařízeních, kterým je třeba ho doporučit. U všech je vhodné přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi dTaP a u zdravotníků narozených po roce 1970 i proti spalničkám MMR. Tato očkování ovšem stát nehradí,“ varoval MUDr. Stejskal. „Nad metodikou ministerstva aktuálně diskutujeme – co vše je třeba u imigrantů udělat? Vnímám několik úhlů pohledu, jednak zdravotní, jednak sociálně právní a v neposlední řadě ekonomický. Kdo péči o imigranty našim praktikům zaplatí?“ ptá se MUDr. Kozderka. „Na

pracovní skupině zřízené Ministerstvem vnitra ČR nám bylo sděleno, že platby za migranta jdou právě za ministerstvem. Stane-li se z uprchlíka statutární azylant, nebo dostane-li povolení k dlouhodobému pobytu, přebírá ho do péče Všeobecná zdravotní pojišťovna,“ informovala MUDr. Manďáková. Empirická antibiotická terapie – pomohla by tabulka „Mezi témata, která nás vzájemně velmi trápí, patří racionalizace empirické anti-

biotické terapie v primární péči, včetně pohotovostí. Velmi se mi líbil plakátek STOP rezistenci a v podobném duchu přemýšlím o vytvoření jednoduchého schématu, třeba ve formě tabulky na stůl, které by uvádělo, jaké antibiotikum při empirické terapii zvolit,“ navrhl MUDr. Trojánek. Všichni přítomní by takový text velmi uvítali. Lékaři z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, nejvyšší autority na daném poli, vzali tento úkol na sebe. šal

24 Kongresová review AM Review 8 2016

bavte se také ochrannými balíčky s maskou, pláštěm a rukavicemi pro sebe, personál i pacienta, které mějte po ruce. Riziko nákaz v tomto krátkém kontaktu je pak významně nižší. Na území České republiky se sice přirozeně nevyskytují infekce s vysokým rizikovým potenciálem, ale v současné globalizaci, ať již na bázi cestovatelské, hospodářské či migrační, musíme být na nebezpečí připraveni. Mám na mysli celý komplex opatření, ve kterém figurují všechny složky obrany státu. Naše klinika disponuje zdravotnickým týmem, ochrannými pomůckami, izolačními boxy i dalším vybavením a účastní se pravidelných krizových cvičení.“ Kožní afekce u cestovatelů

Poslední sdělení přednesl MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D., z I. infekční kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce a Infekčního oddělení KN Liberec, který dále pracuje v Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze a také se angažuje jako předseda Sekce tropického a cestovního lékařství Společnosti

infekčního lékařství ČLS JEP: „Vedle střevních a horečnatých onemocnění patří k nejčastějším obtížím osob navrátivších se z tropů a subtropů kožní afekce. Musíme odlišit benigní kožní afekce od závažných chronických kožních vředů u kožních leishmanióz, mykobakterióz, kožní difterie, tropického vředu, kožních nádorů nebo lepry. Lékař primární péče by měl při podezření na závažnější kožní afekce konzultovat infektologa nebo dermatologa, který může provést kožní biopsii a odeslat materiál na histologické, kultivační a molekulárně biologické vyšetření.“ Poměrně časté a specifické jsou chodbičkovité nebo makulopapulózní eflorescence nazývané larva migrans cutanea, k jejichž léčbě se používá albendazol v dávce 400 mg denně po dobu 3 až 5 dnů. U řady horečnatých tropických infekcí (např. horečky dengue, chikungunya, zika) se objevuje makulopapulózní exantém. K dalším virovým infekcím, které se podle slov MUDr. Stejskala mohou vyskytnout u cestovatelů a bývají doprovázeny exantémem, se řadí i kosmopolitní infekce, jako enterovirózy, EBV,

CMV a akutní infekce HIV. Z importovaných bakteriálních infekcí se vyrážka může objevit u břišního, návratného, skvrnitého a murinního tyfu a u druhé fáze syfilidy. Charakteristická černá eschara je u klíšťového tyfu (rickett sióza), antraxu, tularémie, opičích neštovic a africké trypanosomózy. Z parazitárních infekcí se exantém může vyskytnout u viscerálních leishmanióz, africké i americké trypanosomózy, akutní fáze schistosomózy, filarióz, larvální toxokarózy a trichinelózy. U malárie a amébózy se s vyrážkou nesetkáme. Z neinfekčních příčin je nutno uvést přítomnost exantému u kolagenóz a jiných autoimunitních onemocnění, u lékových a dalších alergických reakcí. Krvácivé kožní projevy jsou typické pro hemoragické horečky, meningokokovou, případně jinou bakteriální sepsi, návratný tyfus a leptospirózu. Vzácněji se syndrom diseminované intravaskulání koagulopatie s hemoragiemi vyskytuje u rickettsióz, melioidózy, moru a těžké malárie. „Nezapomínejte na to, že nejčastější kožní afekcí u nás je svrab, který se může objevit i u imigrantů,“ uzavřel MUDr. Stejskal. šal

X. kongres primární péče

Kulatý stůl: Onkologická prevence začíná v dětském a dorostovém věku „O vzniku a příčinách rakoviny toho víme stále zoufale málo, ale známe rizikové faktory i dědičné dispozice k řadě chorob. Nevystavovat děti rizikům, zapátrat v rodinné historii a aktivně se pokusit chránit děti očkováním je velký vklad do jejich budoucnosti. Neměli bychom tedy vedle investic do vzdělání a výchovy našich dětí zapomínat také na jejich budoucí zdraví. Chceme pro ně přece to nejlepší!“ Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., v Onkologické revue 2016.

Kulatého stolu k onkologické prevenci v dětském a dorostovém věku se na Kongresu primární péče zúčastnili: MUDr. Alena Šebková, praktická lékařka pro děti a dorost (PLDD) a předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP (OSPDL), MUDr. Ilona Hülleová, PLDD, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (SPLDD), Ing. Karla Mališová z MŠMT, Mgr. Veronika Ďugovičová ze SZÚ, MUDr. Ing. Tomáš Votava, vedoucí lékař dětské hematoonkologie dětské kliniky LF UK a FN Plzeň, prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze, MUDr. Viera Bajčiová, CSc., z Kliniky dětské onkologie FN Brno, doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF a VFN v Praze, Markéta Havlová ze sdružení Dialog Jesenius, redaktorky Onkologické revue Marcela Horáková a PhDr. Jana Vytlačilová a MUDr. Parvine Gricová, PLDD z Uherského Hradiště, vedoucí pracovní skupiny pro očkování OSPDL. „Musím přiznat, že jsem nikdy nepřemýšlela o tom, že bychom se my, dětští praktici, zaměřili na prevenci onkologických onemocnění obecně. Naše dosavadní vzdělávání v tomto smě-

ru a spolupráce s dětskými onkology byla zaměřena spíše na umění včasné diagnostiky nádorů v dětském věku, aniž by nás napadlo, že bychom se mohli podílet na velkých onkologických preventivních programech. Asi před rokem jsem byla pozvána k účasti na tiskové konferenci na téma onkologické prevence, kde jsem se setkala s doc. Tesařovou, a tehdy jsem si uvědomila, že úkol praktických lékařů pro děti a dorost na poli prevence onkologických onemocnění je naopak velký. Jde totiž nejen o včasné rozpoznání nádorů u dětí nebo o prevenci sekundárních malignit u již nemocných dětí. Jde také o dobrou znalost možných rodinných onkologických zátěží prostřednictvím důkladně odebíraných anamnéz. A v onkologické prevenci v širokém slova smyslu jde hlavně o to, abychom dokázali ovlivnit chování dětí a adolescentů, o které pečujeme, abychom dokázali ovlivnit, na jaký si zvyknou životní styl, neboť právě to se může odrazit ve výskytu onkologických onemocnění v dospělém věku – a tady je právě obrovská úloha PLDD,“ uvedla MUDr. Alena Šebková a dodala, že Odborná společnost praktických dětských lékařů v návaznosti na započatou spolupráci s doc. Tesařovou, dále s MUDr.

Bajčiovou, která se v loňském roce podílela na Zdravotnickém fóru s tématem onkologické prevence, a ve spolupráci s nemocničními pediatry-specialisty, hematoonkology, onkology a dalšími odborníky se podílela na vzniku speciálního čísla Onkologické revue – Prevence onkologických onemocnění začíná v dětství, které bylo poskytnuto na Kongresu primární péče všem účastníkům. Upozornila také, že vzhledem k tomu, že už existují některé preventivní programy zaměřené na dorostový věk, spolupráce musí být nejen mezioborová mezi lékaři, ale i mezirezortní mezi institucemi, které mají k prevenci co říci. MUDr. Ing. Tomáš Votava z plzeňské fakultní nemocnice, který se zabývá dětskou hematoonkologií, uvedl, že z jeho pohledu je funkce praktického dětského lékaře v rámci časného záchytu onkologických onemocnění velmi důležitá. „Bohužel se setkáváme s případy, kdy rodiče s dětmi obcházejí buď různé specialisty, ke kterým je dětští praktici směřují, nebo někteří v zásadě bagatelizují jejich problémy. Nelze to samozřejmě paušalizovat, ale rezervy v této oblasti jsou. Některé děti pak přijdou pozdě. Je tedy třeba se věnovat hlavně otázce edukace.“

Kongresová review 25

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prof. Starý podotkl, že je nutné si uvědomit, že ne všechna onkologická onemocnění mají na počátku jasné příznaky a i z toho důvodu není vždy lehké na závažnou diagnozu pomyslet.

„Pracuji na Klinice dětské onkologie v brněnské fakultní nemocnici a věnuji se aktivně i oblasti prevence nádorových onemocnění u dětí a adolescentů. Vidím dva hlavní směry, které je nutné zlepšovat a rozšiřovat, a to především práci s mladou generací, edukaci,“ uvedla MUDr. Viera Bajčiová. A dodala: „Když řeknu adolescentovi, že mu ve třiceti letech něco hrozí, tak ho to vůbec nezajímá, protože třicetiletý člověk je pro něho kmet, a už vůbec se nezajímá, co bude v padesáti, protože padesátník je v jeho očích těsně před smrtí. Není tedy snadné s adolescenty pracovat. Je třeba volit přijatelnou formu, která je jim blízká, což je především internet.“ Druhou důležitou stránku prevence vidí MUDr. Bajčiová ve spolupráci s lékaři primární péče. „Obrazně řečeno, síto propouští tolik nečistot, jak velké dírky v něm jsou – když lékaři primární péče nebudou dostatečně edukováni a vezmou v potaz jen informaci, že nádorová onemocnění u dětí a adolescentů jsou vzácná, neuvědomí si, že na druhé straně jsou tyto choroby na třetím místě v příčinách úmrtí u adolescentů, což dokazuje, že se tato problematika týká každého,“ řekla MUDr. Bajčiová. „My, dospělí onkologové, máme mnoho důvodů být frustrováni, protože 50 % našich pacientů na zhoubná onemocnění umírá,“ konstatovala doc. Tesařová z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která se zabývá především léčbou karcinomu prsu. A dodala: „Trápí nás jak pozdní záchyt nádorů, tak i zvyšující se incidence, proto považujeme prevenci od dětského věku za nesmírně důležitou. V rámci prevence karcinomu prsu se věnujeme stále mladším a mladším ročníkům jak v samovyšetřování, tak i v problematice nesprávného životního stylu, např. kouření. Co se týče edukace prevence z hlediska očkování, ukázalo se, že teenageři jsou mnohdy schopni to pochopit lépe než jejich matky. Podle mě je tato skupina zcela klíčová.“ Přednosta Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., zdůraznil, že prevence nádorových onemocnění a včasná diagnostika je povinností všech. „Důležitá je i primární osvěta. Proto jsme začali veřejnost aktivně oslovovat Dnem dětské onkologie. V loňském roce i letos se při té příležitosti konaly různé osvětové akce, které jsou mediálně úspěšné,“ řekl prof. Starý. Upozornil také na besedy v základních i středních školách, kterých se kromě lékařů účastní i děti, které prodělaly onkologické onemocnění. Ruce na prsa

Mgr. Veronika Ďugovičová z Centra podpory veřejného zdraví Státního zdravotního ústavu (SZÚ) upozornila na druhé kolo projektu pod-

Foto: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Síto propouští tolik nečistot, jak velké jsou v něm dírky

pořeného ministerstvem zdravotnictví Zdravé koule a Markéta Havlová z Dialogu Jesenius informovala o projektu Ruce na prsa, který běží od roku 2013. „Projekt Ruce na prsa iniciovaly velmi mladé pacientky s karcinomem prsu, ženy ve věku 21 a 24 let. Daly projektu i svou tvář, což je velmi důležité, protože když adolescenti vidí mladého pacienta, dokážou si spíš uvědomit a připustit, že se to může týkat i jich samých,“ řekla M. Havlová. Uvedla také, že projekt je zaměřený na mladé lidi a forma komunikace je šita na míru tomuto věkovému období. „Máme aplikaci určenou do mobilních telefonů a je na ni docela velký ohlas. Za rok, co je k dispozici, si ji stáhlo již 4000 lidí,“ uvedla M. Havlová a dodala, že se u mladých pacientek, bohužel, setkají i s tím, že si jejich lékař neuvědomuje možnost výskytu karcinomu v tak mladém věku ženy: „Vy jste na to příliš mladá!“ Je nutné si uvědomit, že právě karcinom prsu má velmi dobrou prognózu při časné diagnostice, proto M. Havlová zdůraznila, že by rádi rozšířili spolupráci do primární péče tak, aby byly dobře informováni jak lékaři, tak i maminky, které pak povedou své dcery k tomu, aby vnímaly své tělo, uměly samovyšetřovací metody, stejně tak aby chodily pravidelně na gynekologické prevence. Ing. Karla Mališová z MŠMT ČR konstatovala, že realizaci Zdraví 2020 – Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí podpořila vláda již v roce 2014 v usnesení č. 23 ze dne 8. ledna a rovněž Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky v usnesení č. 175 ze dne 20. března 2014. Účelem Národní strategie Zdraví 2020 je především nastartovat účinné a dlouhodobě udržitelné mechanismy ke zlepšení zdravotního stavu populace. Neméně významná je i její role jako klíčového dokumentu pro splnění předběžné podmínky Evropské komise pro čerpání finančních prostředků z evropských fondů pro oblast zdravotnictví. „Co se týče podchycení rizika začínajícího zhoubného onemocnění u adolescentů, tak ti, kdo přecházejí ze základního vzdělávání na střední školu, musejí projít preventivní prohlídkou, kde praktik posuzuje, zda je dítě způsobilé a zda unese profil školy, do které se hlásí. Zde by tedy měl být první záchytný mechanismus.

Vidíme také prostor pro diskusi v tom, že by se měl nějaký vzdělávací modul týkající se zdraví a prevence nabízet přímo školám,“ řekla Ing. Mališová. MUDr. Šebková podotkla, že preventivní prohlídkou jako takovou prochází každé dítě a adolescent jedenkrát za dva roky od 3 let, bez rozdílu jestli posléze přechází na střední školu nebo ne. Posuzování způsobilosti ke studiu se řídí jinými pravidly a právními předpisy. Co se týče Národní strategie Zdraví 2020, zástupci OSPDL se účastní v několika komisích či akčních plánech. Tato strategie je i dle WHO napřena na primární péči, jejíž význam nejen v Evropě stoupá a kompetentní politici si toto uvědomují. „Je pro nás neuvěřitelné, že v naší republice má místo podpory naopak dojít ke zrušení základního oboru primární péče, praktického lékařství pro děti a dorost,“ dodala MUDr. Šebková. Validní informace dostatečně atraktivní pro adolescenty

„Nevýhodou dnešní mladé generace je, že k některým našim materiálům přistupuje a priori negativně. Posuzuju to podle vlastních dětí. Děti dnes mají své prostředky, pokusme se tedy podchytit, co čtou, na co se dívají. Na internetu najdu kde co, ale většinou jsou to materiály určené lékařům. Při preventivních prohlídkách se děvčat ptám, zda si samovyšetřují prsy, zda byly na gynekologii, učím je, jak si je mají vyšetřovat, ale chtěla bych více materiálů, a to takových, které by děti a adolescenty oslovily,“ řekla MUDr. Parvine Gricová. „Podle mě chybí zdroj validních informací, ovšem dostatečně atraktivních pro ten věk, který chceme oslovit! Tak vymysleme něco, co by tuto věkovou skupinu oslovilo!“ vyzvala kulatý stůl MUDr. Gricová. MUDr. Ilona Hülleová uvedla, že existuje spoustu nástrojů, které jsou však nekoordinované, bylo by tedy vhodné vzájemnou informovanost zlepšit, najít společné postupy a výstupy, které by se mohly dostat ke všem praktickým lékařům pro děti a dorost. „Můžeme k nim dostávat materiály po různých liniích, máme web apod. Potřebujeme nástroje moderní, mladé. Při preventivních prohlídkách mnohdy suplujeme rodiče dětí, čím dál víc rodin začíná

26 Kongresová review AM Review 8 2016

selhávat v základních funkcích, ve stravování a hygienických návycích. Při prevencích tak často mladistvý více naslouchá svému praktikovi, zvlášť když ho zná roky, než aby určité věci probral s rodičem. Vidím úskalí hlavně v tom, že mnozí praktičtí pediatři nemají kam mají dítě poslat, když mají určité podezření. Na Moravě máme semináře s prof. Štěrbou z brněnské dětské onkologie a nebojíme se děti k němu do Brna posílat. Zaznělo tu, že někteří praktičtí pediatři problém dítěte bagatelizují, ale myslím, že to někdy ani není bagatelizace, spíš nevědí kam s ním. Děti pak končí na dospělých chirurgiích, urologiích apod., což není dobré. Také ovšem není zrovna jednoduché říct rodičům: Bojím se, že by to mohlo být něco závažného,“ řekla MUDr. Hülleová. „Na očkování proti HPV infekci jsou mnohé problémy prevence a přístupu státu k ní velmi krásně vidět,“ otevřela další téma MUDr. Alena Šebková. „Nyní došlo k rozšíření indikací, jsou indikace i na mužskou populaci, onkologové upozorňují na souvislosti i nádorů hlavy a krku s HPV infekcí, a my děláme ‚tanečky‘ kolem toho, jestli máme očkovat i chlapce, nebo jestli máme dát šanci jenom děvčatům atd. Myslím, že takhle by to nemělo být, stát by měl dát jasnou strategii a podpořit ji,“ řekla MUDr. Šebková a povzdychla si: „Dostali jsme krásný úkol více komunikovat, dohadovat se s rodiči, kteří odmítají očko-

vání, dostatečně vysvětlovat, při ministerstvu zdravotnictví se vytvořila komise, kde je nás asi třicet, mají zde zastoupení i pacientské organizace, zástupci alternativního způsobu očkování… Najít konsensus není vždy lehké. Na druhou stranu by měl stát dát skutečně jasná pravid la a podpořit nás, kteří jsme vlastně nositeli jeho pravomocí…Což se tedy příliš neděje. Úlohu OSPDL vidím v opakované edukaci, v rozšíření spolupráce mezioborové i meziresortní, určitě bychom potřebovali víc edukačních m ateriálů.“ „Už jsem navrhovala, aby měl každý praktický pediatr vizitky pro kluky ‚Máš koule‘ a to samé pro děvčata ohledně prsů – jsou nutné plakátky, webové stránky, jako jsou např. www.linkos.cz, kde je část určena pro pacienty, jsou tam i nádory adolescentů a zájemci mohou položit otázku a dostanou odpověď,“ reagovala MUDr. Bajčiová. A Markéta Havlová z Dialogu Jesenius upozornila, že vizitky již jsou v aplikaci Ruce na prsa, kterou si zájemci můžou stáhnout. „Souhlasím, že dnešní mladí lidé mají jiné informační kanály, dívají se na youtubová videa, mají své celebrity, a pokud by se podařilo oslovit je právě prostřednictvím jejich celebrit, informace by se k nim dostaly. Máme hodně letáčků, edukační videa i webovou adresu, na které je vtipné, odlehčené video, které má do dnešní doby už 32 000 shlédnutí,“ uvedla Markéta Havlová.

MUDr. Šebková připoměla, že v současné době se diskutuje úprava webových stránek obou organizací praktických dětských lékařů. „Domluvili jsme se, že kromě webových stránek pro lékaře bychom rádi vytvořili edukační web pro rodiče i pro dorostence, pro veřejnost, o všem, s čím se mohou setkat v praktické medicíně. Myslíme si, že to lékaři i usnadní práci, když kromě základní informace v ordinaci bude moci odkázat i na validní webové stránky,“ informovala MUDr. Šebková. „My se občas zlobíme na gynekology, že nám posílají pozdě velmi mladé pacientky s karcinomem prsu. Model souboru těchto pacientek je přitom asi početně hodně podobný souboru onkologických dětských pacientů. Máme vytvořené centrum pro rizikové pacienty, osvědčilo se nám vzhledem k tomu, že všichni jsou v ordinacích přetíženi, mít nějaký jednoduchý algoritmus, jakousi kuchařku. Takže například gynekolog diagnostikuje u pacientky karcinom prsu, je zděšený, situace je složitá, ale už jsme udělali tak velké promo této naší aktivitě, že ví, že stačí zavolat na číslo buď do Prahy, nebo do Brna a my se do jednoho až dvou dnů pacientky ujmeme. Jdeme cestou zjednodušení práce pro ty, kteří mají nesmírně těžký úkol – ve spoustě pacientů najít toho správného. Snažíme se jim tu cestu usnadnit, rozhodně se nemusejí bát, že budou kritizováni,“ řekla doc. Tesařová. hech

Dětská paliativní onkologická péče – téma, o kterém dlouho (ne)mluvilo Tématem kulatého stolu věnovaného v průběhu Kongresu primární péče onkologické problematice, byla především prevence – jak již od dětského a dorostového věku předcházet těmto závažným nemocem, a také jak včas stanovit diagnózu onkologického onemocnění u dítěte, tak aby mělo co nejlepší prognózu. Jak to ale vypadá, když má dětský praktik ve své péči závažně nemocné dítě, u kterého již nelze toto onemocnění vyléčit? Ptali jsme se předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP MUDr. Aleny Šebkové. „Jak jsme o tom již mluvili na kulatém stolu, celosvětově se lékařská péče směruje především do péče ambulantní. Základním principem péče primární je poskytování péče v prostředí dítěti a mladistvému blízkém, důvěrně známém, v kruhu jeho rodiny. To samozřejmě neznamená, že jsme přestali potřebovat lůžková zařízení. Ta by ale měla být určena pro takové případy, kdy již poskytovat péči ambulantní nelze a kdy je třeba, aby se o pacienty postarali lékaři s erudicí práce na lůžku, specialisté. I pro pacienta nevyléčitelně nemocného je důležité, když může své těžké dny trávit s blízkými lidmi nebo tam, kde

takovou péči umějí kvalitně poskytovat. A tady si myslím, že máme my, dětští praktici, ještě nějaké rezervy. V oblasti paliativní péče mnoho zkušeností nemáme, nicméně vzhledem k výše uvedeným trendům je nutné, aby naše vzdělávání zahrnovalo i toto téma. Pacient v terminálním stadiu nemoci, a je nutné říci, že se to netýká pouze onkologických onemocnění, potřebuje maximální péči, která, možná více než jiná, je založená na rozsáhlé mezioborové spolupráci. Proto jsem velmi ráda, že mne oslovila předsedkyně nově vzniklé Pracovní skupiny pro dětskou paliativní péči při ČSPM ČLS JEP MUDr. Mahulena Mojžíšová s návrhem spolupráce v této oblasti. Cílem této pracovní skupiny je nejen vytvořit standardy dětské paliativní péče v ČR, ale také v praxi zajistit a dlouhodobě udržovat její dostupnost v rámci celé republiky. Jednou z jejích hlavních priorit je snaha o efektivní zajištění paliativní péče nejlépe v přirozeném prostředí dítěte. Dalším velmi důležitým úkolem je zajištění vzdělávání odborníků na tomto poli. Pro nás se tímto otevírá další velké téma a už máme i určitou představu, jak by měla tato důležitá a potřebná spolupráce pokračovat.“ MUDr. A. Šebková připravila pro čtenáře AM Review také informaci o vzniku Pracovní skupiny dětské paliativní péče založené v rámci České společnosti

MUDr. Alena Šebková paliativní medicíny ČLS JEP na konci listopadu loňského roku jako výsledek několikaměsíčního jednání zástupců z řad lékařů, zdravotních sester, psychologů, sociálních pracovníků a zdravotníků zajišťujících hospicovou péči, kteří naléhavě vnímají dlouhodobý problém nedostatečně zajištěné paliativní péči pro dětské pacienty v ČR. V současné době je dostupnost takové formy péče v příslušném kraji v domácím prostředí pro většinu potřebných dětí téměř nulová. V Praze pediatrickou paliativní péči v domácím prostředí zajišťuje mobilní hospic Cesta domů, který v roce 2014 představil svůj pilotní program pro tuto skupinu pacientů a koncem téhož roku přijal do péče svého prvního pediatrického pacienta. V průběhu následujících dvou až tří let bude usilovat o rozšíření registrace pro dětské pacienty na území celého středočeského kraje. V Ostravě s částí

Moravskoslezského kraje nabízí od roku 2011 tuto službu mobilní hospic Ondrášek. V Jihomoravském kraji nabízí od roku 2009 domácí paliativní péči pro onkologické dětské pacienty prostřednictvím Kliniky dětské onkologie Dětské nemocnice FN Brno MUDr. Petr Lokaj se svým týmem, v posledních dvou letech tuto péči poskytuje i dětem s neonkologickými onemocněními. Specifickou formu podpory rodinám takto nemocných dětí nabízí od roku 1991 i Nadační fond Klíček. I tak je však většina rodin odkázána na péči regionálních nemocnic, popřípadě využívají služeb agentur domácí zdravotní péče nebo jiných sociálních služeb, jejichž stěžejní činností rozhodně není poskytování komplexní paliativní péče dětským pacientům. Všichni zájemci o danou problematiku jsou proto srdečně zváni na společné jarní setkání na Vysočině, které se bude konat dne 12. května v Jihlavě v prostorách divadla DIOD (www.diod.cz) od 10 hodin. Cílem setkání je seznámit se s aktuální situací dětské paliativní péče v ČR, představit plán pracovní skupiny na její rozvoj v souladu s celoevropskými guidelines a přizvat všechny, kteří budou mít zájem, ke spolupráci. Organizátoři zároveň prosí o předběžné potvrzení účasti na e-mailovou adresu tri@hospic-cercany.cz. Registrační poplatek bude činit 200 Kč. RED

Imunoonkologie mění vyhlídky v léčbě nádorů

Opdivo prodlužuje život předléčeným pacientům s pokročilým skvamózním NSCLC3 pacientům s pokročilým maligním melanomem bez mutace BRAF1,2 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: jako monoterapie k léčbě pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického skvamózního nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) po předchozí chemoterapii u dospělých. Dávkování: dávka 3 mg/kg podávaná intravenózně po dobu 60 minut každé dva týdny. Léčba by měla pokračovat, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k intravenóznímu podání, jako intravenózní infuze po dobu 60 minut. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti nežádoucího účinku má být nivolumab vysazen a mají se podat kortikosteroidy. Jestliže je k jeho léčení použita imunosuprese kortikosteroidy, musí se po zlepšení dávka snižovat postupně po dobu nejméně 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných nežádoucích účinků musí být nivolumab trvale vysazen. Vzhledem k nedostatku údajů je třeba používat nivolumab u pacientů se skóre základního onemocnění ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, případně u pacientů, kteří měli nežádoucí účinek 4. stupně související s předchozí anti CTLA 4 terapií, jen s opatrností po pečlivém zvážení potenciálního individuálního rizika a prospěchu. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, není tedy metabolizován enzymy cytochromu P450 (CYP) nebo jinými enzymy metabolizujícími léky a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce těchto enzymů současně podávanými přípravky bude mít dopad na farmakokinetiku nivolumabu. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamickou aktivitou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva lze nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinkl nivolumabu. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a také fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do lidského mléka. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu nivolumabem. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, snížená chuť k jídlu, zvýšení AST, ALT, celkového bilirubinu, alkalické fosfatázy, kreatininu, lymfopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hypokalcemie, hyperkalemie; hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; časté: infekce horních cest dýchacích, reakce související s infuzí, hypertyreóza, hypotyreóza, hyperglykémie, hyponatrémie, periferní neuropatie, bolest hlavy, závratě, hypertenze, pneumonitida, dyspnoe, kašel, kolitida, stomatitida, zvracení, bolest břicha, zácpa, sucho v ústech, vitiligo, suchá kůže, erytém, alopecie, muskuloskeletální bolest, artralgie, horečka, otok, zvýšení hladiny lipázy, amylázy, neutropenie, snížený absolutní počet neutroﬁlů, hypermagnezemie, hypernatremie.Podrobnosti k imunitně podmíněným nežádoucím účinkům, viz SPC. Předávkování: V případě předávkování musí být pacienti pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a musí se okamžitě zahájit vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C – 8°C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem (potaženým butylovou gumou) a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: prosinec 2015. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber, J.S. et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015; 16: 375–84. 2. Robert, C. et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Brahmer J. et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. 4. Opdivo R Souhrn údajů o přípravku, 2015 1506CZ16PR00387-01, datum schválení 21.1.2016

28 Kongresová review AM Review 8 2016

2. sympozium o biosimilars

25. února 2016 Praha

Potvrzeno: biosimilars jsou bezpečná možnost, jak moderně léčit více pacientů Příchod biosimilars, tedy léků biologicky podobných biologickým originálům, podle dosavadních více než desetiletých zkušeností nebude zřejmě spojen se zdravotními riziky, a bude naopak znamenat zpřístupnění léčby dalším tisícům pacientů při současné ekonomické udržitelnosti. Shodli se na tom účastníci již druhého diskusního setkání věnovaného biosimilars, které se uskutečnilo v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny.

Sympozium zahájil komplexní přednáškou Dr. Paul Cornes, onkolog z Velké Británie. „Stárnutí populace, růst nákladů na léčbu a nárůst počtu inovativních drahých léků znamenají zásadní výzvu pro hledání nových terapeutických řešení. Biosimilární přípravky jsou příležitostí, jak zpřístupnit biologickou léčbu více pacientům a jak potenciální úspory plynoucí z jejího zlevnění využít pro úhradu nových léků. Například ve Velké Británii došlo po vstupu biosimilárního filgrastimu k pětinásobnému navýšení jeho spotřeby při zachování stejných nákladů,“ shrnul prof. Cornes hlavní argumenty pro podporu zavádění biosimilars. Dodal, že biosimilární přípravky jsou v klinické praxi používány již 10 let a počáteční obavy o jejich účinnost a bezpečnost se podle Evropské lékové agentury EMA nepotvrdily. Biosimilars jen sedmi nejčastěji užívaných biologik ušetří až 2 mld. eur ročně

Dr. Cornes připomněl, že biologická léčba je dnes již pevnou součástí moderní onkologie, protože dokáže u některých diagnóz až trojnásobně prodloužit délku života při zachování jeho dobré kvality. Právě nové léky se z 60 % podílejí na tom, že medián přežití se v onkologii prodloužil na deset let (v 70. letech minulého století to byl jeden rok). Ceny biologik nicméně každoročně rostou, a to až o 20 %. Dochází tudíž k tomu, že se stále více rozevírají nůžky mezi bohatšími a chudšími zeměmi a medicínské potřeby musejí mnohdy ustoupit reálným možnostem regionálních zdravotních systémů. Je tedy pochopitelné, že Evropská unie (EU) a Světová zdravotnická organizace (WHO) shodně podporují trend větší implementace generických léčiv a biosimilars do klinické praxe, WHO dokonce hovoří v souvislosti s biosimilars o tzv. racionální (= levnější, kvalitní a dostupné) léčbě. Jak EU, tak WHO vytvořily soubor doporučení pro zkrácené postupy udělení licence biosimilars se zajištěním kvality, účinnosti a bezpečnosti. Tato doporučení mohou jednotlivé státy přijmout jako celek nebo z nich vyjít při formulování vlastních regulačních principů. „V roce

2015 se až 85 procent nákladů na léčbu ušetřilo tím, že se předepisovala generika,“ uvedl Cornes. Evropská asociace pro generická a biosimilární léčiva (EGA) pak vypočítává, že pokud by se v EU biosimilars používaly jako alternativa pouze u sedmi nejčastěji používaných biologických léků, potom by mohly být uspořeny až dvě miliardy eur (za předpokladu, že by cena bio similars byla o 20 % nižší než cena originálních léků). Podle Dr. Cornese je pro úspěšné zavádění biosimilars důležitá také osvěta mezi odbornou a laickou veřejností. Upozornil proto na několik podstatných faktů. Pojmem biosimilars nebo biosimilární přípravky se označují pouze tzv. následné biologické léky, které byly schváleny po přísném zhodnocení srovnatelnosti, jak vyžaduje EU a další silně regulované trhy. Srovnatelnost přitom není konceptem používaným jen u biosimilars. „U samotných originálních biologických léků velice často dochází ke změnám ve výrobě, alespoň k jedné ročně, a výrobce biologika poté musí doložit, že jednotlivé verze téhož přípravku jsou srovnatelné co do kvality, bezpečnosti a účinnosti. Tytéž srovnávací postupy platí i pro biosimilars,“ zdůraznil Dr. Cornes. Biosimilars jsou s referenčními originály srovnávány ve třech hlavních krocích: fyzikálně-chemická a biologická srovnatelnost, neklinická srovnatelnost (neklinické studie) a klinická srovnatelnost (srovnávací klinické studie, ovšem menšího rozsahu než u originálních léků). Výsledky klinických zkoušek na omezeném počtu indikací mohou být následně tzv. extrapolovány na jiné indikace pro daný lék. Extrapolace se opírá o prokázanou vysokou kvalitativní srovnatelnost mezi originálem a biosimilars a je schválena regulačními orgány, přesto právě extrapolace vzbuzuje, jak uvedl Dr. Cornes, největší obavy u odborníků i pacientů. „Extrapolace ale není nic nového, uplatňuje se i u originálních biologických léků při již zmíněných změnách ve výrobě,“ argumentoval a dodal, že v roce 2016 EMA, která kontroluje biosimilars každých pět let, potvrdila, že biosimilars dosahují úrovně originálů a dokonce je i předčí díky používání nejmodernějších tech-

nologií výroby. Pro úplnost dodejme, že u biosimilars je hlídána také imunogenicita, tedy nežádoucí imunitní odpověď na podanou léčbu. Dosavadní zkušenosti zatím nepotvrzují obavy z rizika imunogenicity u biosimilars. Zkušenosti s biosimilárním infliximabem v revmatologii jsou v ČR více než dvouleté

V průběhu sympozia vystoupil s konkrétními zkušenostmi s biosimilars prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. V revmatologii byl do klinické praxe v roce 2014 zaveden biosimilární infliximab. Pacienti s revmatoidní artritidou (RA), ankylozující spondylitidou (AS) a psoriatickou artritidou (PsA), jimž je podávána biologická léčba, včetně biosimilars, jsou zařazeni do národního registru ATTRA. Prof. Pavelka k tomu vysvětlil: „Na konci roku 2015 byly známy roční výsledky léčby biosimilárním infliximabem u 97 pacientů s RA a 67 pacientů s AS. Podle dosavadních zkušeností je biosimilární infliximab stejně účinný a bezpečný jako originální. Díky úspoře financí bylo možné zavést biologickou léčbu u více pacientů.“ U nemocných léčených biosimilárním infliximabem došlo k poklesu aktivity onemocnění podle skóre DAS 28 z 5,75 ± 0,8 na 2,2 ± 0,8 (p < 0,001). Dobré odpovědi bylo dle EULAR dosaženo u 89 % pacientů, remise nebo nízké aktivity onemocnění dosáhlo celkem 77,8 % osob a došlo k signifikantnímu zlepšení výsledků udávaných samotnými pacienty ve všech komponentech dotazníku SF–36. „Tolerance léčby byla dobrá a odpovídala dosavadním zkušenostem s biologickými léky,“ uzavřel prof. Pavelka. Loni v lednu začali lékaři používat biosimilární infliximab také v léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy. Zkušenosti z Klinického a výzkumného centra pro zánětlivá střevní onemocnění ISCARE představil prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. „Roční zkušenosti s biosimilárním infliximabem potvrzují, že klinická účinnost, bezpečnost a imunogenicita biosimilárního infliximabu jsou stejné jako u originální molekuly. V jedné kohortě sledujeme

Kongresová review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

déle než 36 týdnů 74 pacientů, kteří byli převedení z originálního na biosimilární infliximab. Po provedení takzvaného switche byla téměř u všech nemocných udržena stabilizace choroby,“ doplnil prof. Lukáš. Podle průzkumu je přístup lékařů i pacientů k biosimilars vstřícný

Ing. Jiří Krýza ze společnosti IMS Health představil na sympoziu výsledky průzkumu, podle nichž naprostá většina lékařů, kteří biosimilars používají, nezaznamenala podle svého vyjádření žádný rozdíl v účinnosti a v bezpečnosti v porovnání s originální biologickou léčbou. Považují biosimilars za léčiva zcela adekvátní originálním biologickým lékům. Za hlavní přínos biosimilars považují lékaři možnost podat biologickou léčbu více pacientům, což je dáno mimo jiné nižší cenou biosimilárních přípravků ve srovnání s originály. „Jde o vůbec první reprezentativní průzkum, který mapuje názory lékařů na používání biosimilárních přípravků v České republice. Celkem bylo osloveno 272 lékařů z řad onkologů, hematologů a revmatologů z center pro biologickou léčbu,“ uvedl Jiří Krýza a doplnil, že nejvíce používají biosimilars revmatologové a hematologové (na jednoho lékaře připadá průměrně několik desítek pacientů), nejméně pak onkologové. Lékaři, kteří biosimilars dosud nepoužívají, uvedli, že by uvítali dodatečné klinické studie a zkušenosti z domácích pracovišť.

Biosimilars a právo

Druhý ročník sympozia o biosimilars nevynechal ani právní pohled na zaměnitelnost a „switch“ biosimilars. „Apriorní závěr o zaměnitelnosti či přípustnosti switchingu mezi originálními léčivými přípravky a biosimilars právník učinit nemůže, lze však vyslovit určité předpoklady. Skutečnost registrace léčivého přípravku jako biosimilárního vytváří vzhledem k presumpci správnosti úředních rozhodnutí předpoklad, že biosimilární a referenční originální přípravek mají shodný profil bezpečnosti a účinku. Z těchto pravidel registrace nevyplývá automaticky závěr o zaměnitelnosti, právně lze ale uvažovat o vyvratitelné domněnce. Znamená to, že důvod, který by znemožnil zaměnitelnost, by musel být doložen pomocí exaktních a přezkoumatelných vědeckých podkladů,“ shrnul JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Jinými slovy, biosimilární přípravky jsou z hlediska práva rovnocennou alternativou originálům. Plátci nová biosimilars netrpělivě očekávají

O pohled plátců doplnila problematiku biosimilars Mgr. Kateřina Podrazilová, Ph.D., ze Svazu zdravotních pojišťoven ČR. „Na svůj vstup čekají další biosimilární molekuly, jedná se o léčiva na onkologická onemocnění, autoimunitní onemocnění nebo třeba inzuliny. Vstup bio similars do systému úhrad přináší snížení nákladů při zachování odpovídající kvality péče, což ve svém důsledku umožní léčit za stejné

náklady větší počet pacientů. Lékaři mají k dispozici kvalitní lék dostupný pro více nemocných. Z biosimilars tak mají užitek pacienti, lékaři i plátci,“ míní Mgr. Podrazilová. Z vyhlášky o rámcových smlouvách a tedy všech smlouvách mezi pojišťovnami a poskytovateli vyplývá, že ze zdravotního pojištění bude vždy uhrazena nejlevnější varianta odpovídající medicínským potřebám pacienta. Toto obecné pravidlo platí i u léčivých přípravků, jejichž maximální úhradu stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Pokud si pacient zvolí dražší variantu hrazeného léku, je možné, že nebude z části nebo i zcela pojišťovnou uhrazena. Vzhledem k aktuální tržní situaci v ČR může být hrazenou nejlevnější variantou jak originál, tak biosimilární léčivý přípravek. Proto je třeba vycházet ze skutečné ceny původce v čase a místě a nikoli z maximální ceny či úhrady stanovené SÚKL. „Spektrum biosimilárních molekul se rozšíří i do dalších indikací, přičemž v budoucnu bude hrát určitě důležitou roli onkologie,“ očekává prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, který sympoziu předsedal. „V České republice, kde je stále dostupnost biologické léčby zejména v neonkologických indikacích suboptimální, by širší použití biosimilars mělo přinést spíše než snížení nákladů na léčbu možnost léčit podle odpovídajících doporučení větší počet pacientů,“ dodal prof. Tesař. čil

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

XL. brněnské onkologické dny a XXX. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky

27.–29. dubna

Areál Veletrhy Brno

Česká onkologická společnost ČLS JEP Masarykův onkologický ústav, Brno

www.linkos.cz

XI. traumatologický den

28. dubna

Hotel Globus, Praha

Česká chirurgická společnost ČLS JEP FNKV, Praha

www.chirurgie.cz

XIV. kongres praktických lékařů a sester

28.–29. dubna

Clarion Congress Hotel Olomouc

FN u sv. Anny v Brně

www.solen.cz

Chronické hepatitidy v roce 2016

30. dubna

Park Inn Hotel Prague

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Bristol-Myers Squibb

www.congressprague.cz

AT konference 2016

1.–5. května

Kongres Hotel Jezerka, Seč

Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

www.at-konference.cz

Světový den astmatu a alergie 2016

5. května

Národní dům na Vinohradech, Praha

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP, Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Česká iniciativa pro astma

www.csaki.cz

Neuromuskulární kongres

5.–6. května

Hotel Voroněž I, Brno

Česká neurologická společnost ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS FN Brno

ta-service.cz

38. české a slovenské endoskopické dny

5.–6. května

Kongresové centrum Aldis, Hradec Králové

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

www.cgs-cls.cz

Paprsky Vysočiny 2016

6. května

Hotel Ski, Nové Město na Moravě

Nemocnice Nové Město na Moravě

www.crs.cz

BIOLAB 2016

8.–10. května

Srní

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

www.cskb.cz

32 Annual Meeting of the European Section of the Cervical Spine Research Society

11.–13. května

Corinthia Hotel Praha

European Section of the Cervical Spine Research Society

www.csrsprague2016.org

Tradiční jarní konference korektivní a estetické dermatologie

12. května

3. LF UK, Praha

Společnost korektivní a estetické dermatologie ČLS JEP FNKV, Praha

www.derm.cz

30 Kongresová review AM Review 8 2016

Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

50. česko-slovenské dny dětské neurologie

12.–13. května

Hotel Imperial, Ostrava

Společnost dětské neurologie ČLS JEP Slovenská neurologická společnost SLS FN Ostrava

mhconsulting.cz

II. ostravské neuro-urologické dny

12.–13. května

Ostrava

Česká urologická společnost ČLS JEP

www.cus.cz

7. hradecký postgraduální kurz v endokrinologii

12.–14. května

Hradec Králové

FN Hradec Králové Česká endokrinologická společnost ČLS JEP

www.endokrinologie.cz

15. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli: Alergie, astma a imunita – mezioborová spolupráce

13.–14. května

Zámek Litomyšl

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Slovenská pneumologická a ftizeologická společnost SLS FN Hradec Králové FN Brno Nadační fond pro pomoc nemocným dětem Litomyšl Akademie pro alergii, imunitu a astma

www.astmalitomysl.cz

XXXIII. dny praktické a nemocniční pediatrie

13.–14. května

Clarion Congress Hotel Olomouc

FN Olomouc Sdružení Šance

www.solen.cz

Víkendový vzdělávací seminář ve Špindlerově Mlýně

13.–14. května

Hotel VZ Bedřichov, Špindlerův Mlýn

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

target-md.com

XXIV. výroční sjezd České kardiologické společnosti

15.–18. května

Areál Veletrhy Brno

Česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz

XXIII. pražské chirurgické dny 2016

16.–17. května

Clarion Congress Hotel Prague

VFN v Praze Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká asociace sester

www.prazskechirurgickedny. cz/2016

10. sympozium o idiopatických střevních zánětech

18. května

VFN v Praze

www.cgs-cls.cz

International Clinical Trials Days

19.–20. května

Profesní dům, Praha

European Clinical Research Infrastructure Network Czech Clinical Infrastructure Network

www.p-harmaround.cz/cz/

Kongres České společnosti pro implantologii

19.–20. května

Orea Hotel Pyramida

Česká společnost pro implantologii

www.bos-congress.cz

Kontroverze v onkologii

19.–20. května

Kongresové centrum Kunětická Hora Dříteč

Komplexní onkologické centrum Pardubického kraje, Multiscan Česká onkologická společnost ČLS JEP

www.linkos.cz

37. pracovní dny dětské nefrologie a Konference dětské urologie

19.–21. května

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká pediatrická společnost ČLS JEP Česká urologická společnost ČLS JEP FN Olomouc

www.solen.cz

XXIII. slovensko-česká konference o hemostáze a trombóze

19.–21. května

Hotel Victoria, Martin, Slovensko

Slovenská společnost pro trombózu a hemostázu SLS Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP

www.hemostaza2016.sk

XXI. rožnovské alergologickoimunologické dny

20.–21. května

Hotel Relax, Rožnov pod Radhoštěm

FN Ostrava FN Brno Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

www.bos-congress.cz

XXIII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP

20.–21. května

MDK Elektra, Luhačovice

Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP

www.srfm.cz

Kongres České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP

20.–21. května

Hotel Grandior, Praha

Česká společnost refrakční a kataraktové chirurgie ČLS JEP

www.csrkch.cz

X. kongres České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP

25.–27. května

Hotel International Brno

Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP

www.csimkongres.cz

XLIV. májové hepatologické dny

25.–27. května

Grandhotel Pupp, Karlovy Vary

Česká hepatologická společnost ČLS JEP Česká asociace sester

www.congressprague.cz/ mhd2016

51st Congress of the European Society for Surgical Research

25.–28. května

Corinthia Hotel Praha

European Society for Surgical Research

www.essr2016.com

XIII. seminář mladých revmatologů

26.–28. května

Hotel Bedřiška, Špindlerův Mlýn

Česká revmatologická společnost ČLS JEP

www.revmatologickaspolecnost.cz

16. ústecká rehabilitační konference

27. května

Ústí nad Labem

Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

www.bos-congress.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese. Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

medicínSká REVIEW

AM R eview

HOT NEWS

Když ožívají figuríny, ožijí i medici Po zhruba roce pilotního provozu 1. lékařská fakulta UK v Praze 6. dubna slavnostně otevřela jedno z nejlépe vybavených výukových center svého druhu v ČR. V prostorách Fyziologického ústavu 1. LF UK se na ploše 150 m2 rozprostírají čtyři specializované učebny Centra lékařských simulací pro pregraduální výuku studentů lékařství a příbuzných oborů, vybavené mj. třemi počítačem řízenými pacientskými simulátory iStan, SimMan a Resusci Anne Simulator v pořizovací hodnotě přes 3 milióny korun.

Vedle tří nejmodernějších sofistikovaných figurín, které imitují dech, puls, srdeční či nervovou aktivitu a mnoho dalších funkcí lidského organismu, jsou k dispozici také dovednostní trenažéry. Například pro nácvik venepunkce, i. o. přístupu, zavádění centrálního katetru, zajištění dýchacích cest vč. tracheostomie, hrudní drenáže či punkce vedené ultrazvukem. Dále nechybějí pacientské monitory, ultrazvuk, infuzní technika, defibrilátory, ventilátory, lůžka pro intenzivní péči a drobné vybavení JIP. „Pre- i postgraduální výuka v simulacích je dnes zcela klíčová a její význam stále roste. Pomáhá mj. překonávat logistické problémy klinické přípravy, kdy do jisté míry klesá dostupnost pacientů v důsledku zkracujících se hospitalizací nebo přesunu některých výkonů do ambulancí. Na druhé straně víme, že v medicíně není možné jakkoli snižovat rozsah praktické složky výuky,“ uvedl na tiskové konferenci prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK, a dodal, že výcvik v simulacích zásadním způsobem rozšiřuje možnost získat praktické zkušenosti a návyky. „Studenti si tak mohou – pod vedením svých starších proškolených kolegů a učitelů – natrénovat nejen řešení konkrétních klinických situací a přístup k pacientovi, ale i týmovou práci, která je podstatou současné moderní medicíny.“ Jak doplnil prorektor UK pro zahraniční styky a mobilitu prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, při praktické výuce mediků v nemocnicích je důležité, aby pacienti měli pocit, že k nim přicházejí studenti, kteří jsou profesionálně orientovaní, nikoli že jsou to úplní nováčci. Z tohoto pohledu simulační centrum jednoznačně posouvá studium medicíny na vyšší úroveň. Již v preklinických ročnících se totiž medici na předem připravených případech učí spojovat teoretické znalosti s praktickými dovednostmi včetně těch komunikačních. „Dělají diagnostická a tera peutická rozhodnutí, zároveň si mohou vyzkoušet komunikaci v týmu. Naučí se rozdělit si úlohy při jednotlivých úkonech, aby společně co nejlépe a co nejrychleji dospěli k rozumnému řešení dané situace,“ uvedl prof. MUDr. Otomar Kittnar, CSc., přednosta Fyziologického ústavu 1. LF UK. K reálným pacientům pak odcházejí studenti, kteří jsou sebevědomější a jistější.

Foto: archiv 1. LF UK

Jistější studenti, spokojenější pacienti

Investice, která se vrátí všem

Podle MUDr. Mikuláše Mlčka z téhož pracoviště, který stál u zrodu simulačního centra 1. LF UK, jímž v současnosti projde asi 750 studentů ročně, se historie výuky v simulacích píše již 20 let v USA a přibližně polovinu v Evropě. „Česká republika má aktuálně asi pět pracovišť lékařských simulací. Čekáme ale jejich ohromný boom v dalších letech,“ dodal s tím, že takové centrum musí být nejen špičkově vybavené, ale jeho provoz musí být zajištěn i personálně a finančně. „Přímé spotřební náklady z doby pilotního provozu našeho centra se pohybují kolem 200 000 korun ročně. Tato částka ale do budoucna není příliš ilustrativní. Nezahrnuje totiž náklady na upgrade, opotřebení simulátorů, lektory a full-time správce centra. Pokud bychom tedy odhadovali výdaje na systematičtější provoz, rychle se posuneme o řád výše,“ konstatoval MUDr. Mlček a dodal, že zvýšení nákladů na výuku jednoho ročníku mediků (cca 300–400 studentů) v rozsahu cca 75 hodin ročně (10 % výuky) odhaduje na 2,4 mil. „To už zahrnuje minimální personál centra, lektory a odpisy vybavení. Ročníků máme šest a v těch vyšších lze očekávat spíše nelineární nárůst. Ale věřím, že jako velká fakulta a s podporou vedení a nadšenců zvládneme i náročné cíle,“ uvedl MUDr. Mlček.

Provoz modelů a simulátorů, který vyžaduje expertní zázemí kvalifikovaných učitelů, sice podle prof. Šeda představuje pro 1. LF UK růst nákladů, avšak z dlouhodobého hlediska přináší příznivý efekt pro kvalitu lékařské péče – tedy i pro zdraví populace. „Do budoucna počítáme s dalším rozvojem a konsolidací centra. Jednou z alternativ rozšíření výuky je zapojení poučených herců, kteří by simulovali jednotlivé klinické situace. Během této formy výcviku si studenti v kontaktu s pacientem figurantem mj. uvědomují, jak svízelné je pracovat s emocemi a s tím, co člověka dělá člověkem,“ nastínil prof. Šedo. Stávající podoba simulačního centra 1. LF UK umožňuje nejen pregraduální vzdělávání studentů, ale i celoživotní vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických profesí. „Ve spolupráci s I. chirurgickou klinikou 1. LF UK a VFN u nás již proběhly kursy traumatologického ošetření pro lékaře, které byly úspěšné a plánujeme je zopakovat. Pro záchranáře jsme zase zorganizovali ‚simulace in situ‘ – kdy jsme simulátor přemístili přímo na domovské pracoviště frekventantů, v tomto případě na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, “ dodal MUDr. Mlček. jat

32 Medicínská review AM Review 8 2016

Slučování nádorových buněk – strategický útěk před léčbou? Vstupování jedné nádorové buňky do druhé, pozorované při výzkumu onkologických onemocnění, zřejmě není pro organismus pacienta prospěšné, jak se vědci dosud domnívali, ale naopak. Tuto skutečnost odhalili výzkumníci z Masarykovy univerzity (MU) v Brně.

„Náš výzkum v podstatě přináší špatnou zprávu. Zjistili jsme, že v těle nemocného mohou být nádorové buňky, které nezničí ani ta nejagresivnější forma léčby,“ uvedl vedoucí výzkumného týmu RNDr. Michal Masařík, Ph.D. Nový poznatek podle jeho názoru může přispět k vývoji nové léčby. Entóza funguje, ale její důvod je nejspíše jiný

Nádorové buňky „zajaté“ v nitru jiných nádorových buněk vědci z celého světa nacházejí pod objektivem mikroskopů již řadu let. O důvodu tohoto jevu se dlouho pouze spekulovalo. Jeho mechanismus – entózu, tedy invazi živé buňky do cytoplazmy buňky jiné – popsal a pojmenoval v roce 2007 Michael Overholtzer z Harvard Medical School, USA, v práci publikované ve vědeckém časopise Cell (Overholtzer M., et al.: A nonapoptotic cell death process, entosis, that occurs by cell-in-cell invasion). Overholtzer a jeho spolupracovníci pozorovali entózu i u mnoha typů zdravých buněk a na základě výsledků svého vlastního výzkumu předpokládali, že se jedná o jeden ze způsobů likvidace nepotřebných či nebezpečných buněk – včetně nádorových. „Epitelové buňky potřebují připevnění na extracelulární matrix k potlačení apoptotického programu buněčné smrti označovaného jako anoikis. Zde popisujeme nonapoptotický program buněčné smrti u buněk s detašovanými matricemi, který je iniciován dříve neznámým a neobvyklým procesem, jenž zahrnuje invazi

jedné buňky do druhé, což vede k přechodnému stavu, v němž se živá buňka nachází v sousední buňce hostitelské. Živé internalizované buňky jsou buď degradovány lysozomálními enzymy, nebo opět uvolňovány. Tento proces internalizace buněk označujeme jako entózu a současný důkaz pro entózu jako základní mechanismus situace, kdy se jedna buňka nachází uvnitř druhé, což je běžně pozorováno u lidských nádorů,“ píší Overholtzer a spol. v souhrnu k výše zmíněné práci. Brněnští výzkumníci nyní přicházejí se zjištěním, že důvod, proč k entóze dochází, může být odlišný. „Jedna nádorová buňka vstoupí do druhé a následně nezemře, ale jejich jádra spolu kooperují a buňka přežije,“ popsal člen výzkumného týmu RNDr. Jan Balvan. Doplnil, že pokud buňky dobře spolupracují, spojí svůj genetický materiál a buňka vzniklá jejich splynutím tak může využívat vlastnosti a schopnosti obou buněk původních. To ji činí odolnější vůči všem dosud známým možnostem onkologické léčby. Schopnost entózy se dá u nádorových buněk očekávat s asi tříprocentní pravděpodobností, jak upřesnil RNDr. Balvan. K novým poznatkům vědci dospěli díky využití vlastností holografického mikroskopu, který před několika lety vyvinuli odborníci z brněnského Vysokého učení technického a společnosti Tescan. Holografický mikroskop umožňuje sledovat živé buňky in vivo a pozorovat je při běžném světle, bez nutnosti použít barviva, která mohou ovlivňovat jejich chování a vlastnosti.

Klíč k příčině recidivy i k personalizovanější léčbě

Výzkumnice Mgr. Martina Raudenská, Ph.D., upozornila, že buňky jsou velmi adaptabilní. „Mají velké množství chromozomů a mohou se dobře měnit podle toho, jaké stresové podmínky přicházejí,“ upřesnila. A právě zde se nejspíše nachází „zakopaný pes“ častých recidiv nádorových onemocnění. Mgr. Raudenská doplnila, že po oddělení od primárního nádoru a metastazování na jiné místo v těle mohou nádorové buňky hibernovat nebo se „schovat“ do další buňky a čekat na příhodnější podmínky. Brněnští vědci podle vyjádření RNDr. Masaříka věří, že nový poznatek poslouží například k vývoji nových léčebných strategií v onkologii a lepší individualizaci terapie. „V budoucnu snad bude možné zkoumat vzorky z biopsie pacienta ještě před zahájením léčby a na nich vyzkoušet léčbu nanečisto,“ doufá čtvrtý člen výzkumného týmu MUDr. Jaromír Gumulec. „Zjistili bychom, jak buňky reagují a zda ve stresu nevyužívají některé mechanismy rezistence – například právě entózu. Podle toho by pak bylo možné zvolit doplňkovou terapii – tak, aby se těmto situacím zamezilo,“ dodal. Vědecké instituce by podle brněnských vědců mohly navázat nejen vývojem léčiv, ale i studiem mechanismů slučování nádorových buněk. Sami mají v plánu zkoumat, zda jsou nádorové buňky schopné podobné spolupráce i s buňkami imunitního systému. esr, red

Ucpávkou k slzám při syndromu suchého oka Zhruba každý pátý pacient, který navštíví oftalmologa, se potýká se syndromem suchého oka. Kromě umělých slz či očních gelů dnes mohou pomoci i speciální ucpávky slzných kanálků – plugy.

Porucha tvorby slzného filmu se projevuje pocitem suchých očí, písku nebo cizího tělíska v oku, svrbění, pálení nebo řezání, občas i roz ostřeným viděním. Oko je zarudlé a víčka nateklá. Příčinou může být například účinek klimatizace, kouření či dlouhodobá práce vyžadující používání počítače. Opomenout nelze ale ani možnost, že pacient používá brýle s nevhodnými dioptrickými skly – tuto eventualitu je proto nejprve třeba vyloučit. Při diagnostikovaném syndromu suchého oka se volí řešení, které nejlépe vyhovuje dané-

mu pacientovi. Takzvané plugy mohou podle sdělení primářky oční kliniky NeoVize doc. MUDr. Šárky Skorkovské, CSc., přinést úlevu většině osob, které se s tímto problémem potýkají. „Implantovaný plug v kanálku zvětší objem a vytvoří jakousi zátku. Díky tomu se v oku udržuje vyšší vlhkost tam, kde je to zapotřebí,“ uvedla. Implantát je vyroben ze speciálního akrylického materiálu a zavádí se do kanálku speciální pinzetou při lokální anestezii. Mění tvar podle tělesné teploty a anatomických poměrů

v slzných cestách. Po zavedení implantátu stoupá množství slz v saccus conjunctivae a prodlužuje se doba působení místně podávaných léků. Tím lze výrazně snížit frekvenci kapání umělých slz. V případě potřeby se implantát odstraní propláchnutím slzných cest. „Syndrom suchého oka často diagnostikujeme například při předoperačním vyšetření před laserovým zákrokem. Nyní díky plugům mohou pacienti trpící syndromem suchého oka bez obav podstoupit laserovou refrakční operaci,“ dodala doc. Skorkovská. red

Medicínská review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

NNB: hypertermickou laváží proti zhoubnému mezoteliomu pleury Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce (NNB) je prvním pracovištěm v České republice, kde bylo úspěšně provedeno odstranění maligního pleurálního mezoteliomu s využitím hypertermické cytostatické laváže – tedy postupu, k němuž se přistupuje při některých nádorových onemocněních dutiny břišní.

„Hypertermická laváž se používá pouze při určitém typu nádoru. Jde o nádory, které se z různých orgánů dutiny břišní rozšíří na pobřišnici. To bylo dříve považováno za stav, který nelze vůbec vyléčit,“ sdělil k zákroku přednosta kliniky doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. Podstatou metody, kterou do ČR v roce 1999 přivezl z USA jeho kolega z téhož pracoviště prof. MUDr. František Antoš, CSc., je po odstranění všech viditelných nádorů v břišní dutině zničit i mikroskopické nádory, a to horkým cytostatikem za pomoci speciálního přístroje. „V oblasti hrudníku to u nás nikdy nikdo nezkusil. V tomto případě to spolu s odstraněním plíce a pohrudnice přineslo úspěch,“ dodal doc. Fanta. Případů, které potvrzují, že za určitých okolností lze hypertermickou laváž provést i jinde než v dutině břišní, bylo k 5. dubnu, kdy tiskové oddělení NNB zprávu oznámilo, celosvětově dohledatelných pouze 120. Patří mezi ně několik operací tohoto typu provedených v Itálii či v USA. Jen NNB má speciální vybavení

Onemocnění bylo pacientovi diagnostikováno v roce 2008. Během léčby, která probíhala

v NNB, došlo postupně k vyčerpání všech obvyklých strategií. Nádor se i přes nasazenou terapii v průběhu let nadále zvětšoval, podle názoru odborníků však alespoň pomaleji, než je běžné. K operaci, která obnášela odstranění plíce a pohrudnice v kombinaci s hypertermickou laváží, chirurgové u nyní 56letého muže přikročili letos 17. března. Obtížný tříhodinový výkon mohl v ČR podle sdělení tiskového mluvčího NNB Mgr. Martina Šalka proběhnout pouze na tomto pracovišti, neboť to jako jediné zdravotnické zařízení u nás disponuje potřebným přístrojem schopným zajistit jak cirkulaci, tak optimální teplotu cytostatika (42 až 44 °C). Zákrok se podařil a pacient mohl být po dvou týdnech propuštěn do domácí léčby. Prof. Antoš doplnil, že v ČR se dá hypetermická cytostatická laváž použít asi u 20–30 nemocných ročně. Chirurgové z Bulovky tak od roku 1999 tímto způsobem mohli prodloužit život téměř třem stovkám pacientů – dosud pouze se zhoubnými nádory břišních orgánů a peritonea. red

MU nabírá účastníky obezitologické studie Existuje u obézních osob souvislost mezi sníženým bazálním metabolismem a nízkým příjmem energie? Odpovědět má nová studie, jejímiž autory jsou odborníci z Ústavu ochrany a podpory zdraví LF MU v Brně. V současné době probíhá nábor dobrovolníků. Účastníky se mohou stat muži i ženy z Brna a okolí, s nadváhou nebo obezitou a ve věku 20 až 50 let. Celkem je plánováno zahrnout alespoň 200 osob, z toho minimálně třetinu mužů. „Bazální metabolismus zjišťujeme pomocí přístroje Cortex Metalyzer, který pracuje na principu nepřímé kalorimetrie, a tělesné složení měříme pomocí přístroje Inbody. Procedura trvá u jednoho dobrovolníka zhruba hodinu,“ uvedla Mgr. Ing. Jana Kunčická, která studii na brněnské lékařské fakultě provádí. Každý účastník musí vydržet 12 hodin bez jídla, kofeinu a alkoholu a zhruba tři hodiny před měřením nesmí také pít. Důležitá je co nejmenší fyzická námaha ráno mezi vstáváním a měřením. „Sledovaný člověk má na obličeji masku, která snímá vdechované a vydechované plyny, z nichž odečítáme hodnotu bazálního metabolismu. Při půlhodinovém měření leží na zádech a nesmí se pokud možno vůbec hýbat, protože by mohlo dojít ke zkreslení výsledků,“ doplnila Mgr. Ing. Kunčická. Účastníci si také vedou záznam svého jídelníčku za tři dny. „Všem pak poskytneme výsledky měření a také výživová doporučení,“ dodala Mgr. Ing. Kunčická. Zájemci se jí mohou hlásit na telered fonním čísle 602 650 708.

Zánětům močových cest začala „jarní sezóna“ Infekcí močových cest minimálně jednou v životě onemocní přes 2,5 miliónu současně žijících českých žen, 15 % z nich opakovaně. Extrémní případy končí zánětem ledvin a hospitalizací. Specialisté proto varují před podceněním příznaků. Upozorňují, že právě v tomto ročním období lze očekávat jejich zvýšený výskyt – v březnu totiž začala „jarní sezóna“ zánětů močových cest.

„V současné době sem přicházejí 2 až 3 pacientky denně se záněty močového ústrojí. Podle mých zkušeností jich v brzké době přibude,“ potvrdil praktický lékař MUDr. Vladimír Marek z ordinace FamilyMed Brno. Tento trend potvrzuje i předseda Mladých praktiků MUDr. Norbert Král. „Pacientky se záněty močových cest jsou na denním pořádku. Bohužel většinou přicházejí s významnými obtížemi a nezbývá než nasadit antibiotika či chemoterapeutika, abychom předešli dalším komplikacím. Mnohdy se stává, že nevinné příznaky, jako je pálení při močení, skončí jako zánět ledvin v nemocnici na intravenózní léčbě antibiotiky,“ doplnil MUDr. Král. Antimikrobiální léčba bývá většinou nasazována empiricky, časté užívání antibiotik v případě opakujících se infektů ale pochopitelně může vést k vzniku rezistence.

V Evropě a v Severní Americe jsou infekce močových cest, ohlašující se typickým pálením, řezáním, častým nucením na močení, bolestí při a po močení, únavou, někdy i horečkami a krví v moči, druhou nejčastější bakteriální infekcí postihující člověka, hned po infekcích horních cest dýchacích. Nejpostiženější částí populace jsou dospělé ženy v reprodukčním věku. U dětí se incidence se pohybuje mezi 1–7 %. Původcem je v 85 % případů gram-negativní bakterie Escherichia coli, v podstatně menší míře pak za ní následují další druhy bakterií, mykoplazmata, chlamydie, viry, plísně či prvoci. Pokud jsou pacienti schopni rozeznat infekci v počátku, dříve než propukne v plné síle, mohou podle urologa MUDr. Jaroslava Porše z Nemocnice Turnov zkusit zánět „rozehnat“

samoléčbou a režimovými opatřeními. „Doporučujeme brusinkové extrakty v kombinaci s D-manózou, jež brání přilnutí bakterií Esche richia coli v močovém traktu, a přípravky obsahující lyzát Escherichia coli, který aktivuje imunitní systém organismu. Je třeba také dostatečně pít a vyvarovat se dráždivých pokrmů a nápojů, jako jsou například ostrá, kořeněná jídla či silná káva,“ podotkl MUDr. Jaroslav Porš. Pomáhá také omezit alkohol a sladké. MUDr. Král doplnil, že v rizikových obdobích je možné užívat brusinky s D-manózou i preventivně. Muže, kteří přicházejí kvůli pálení a řezání při močení, je podle MUDr. Marka vhodné odeslat k urologovi, aby se vyloučila možnost závažnější diagnózy, ať už v oblasti močového měchýře nebo prostaty, a to i onkologické. red

34 Medicínská review AM Review 8 2016

z odborného tisku

| Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Míra výskytu poškození kloubů u revmatoidní artritidy za 25 let poklesla o 50 % Z metaanalýzy publikované v časopise Rheumatology vyplývá, že pokroky v léčbě a změny v praxi od roku 1990 pravděpodobně vedly k více než 50% snížení dlouhodobého radiologicky potvrzeného poškození u pacientů s časnou revmatoidní artritidou. Komplexní přehled, který vypracovali Dr. Adam Young, revmatolog z St. Albans City Hospital, Velká Británie, a jeho kolegové, zahrnoval studie publikované v letech 1974 až 2014, 28 prediktorů dlouhodobé progrese a 41 prediktorů poškození. V rámci analýzy byly kohorty pacientů rozděleny do dvou skupin podle období 1965–1989 a 1990–2011. Odhadovaná celková míra maximálního poškození, jejíž vstupní hodnota činila 2,02 %, se podle analýzy ročně zvýšila o 1,08 %. Výchozí radiologické skóre se na základě stratifikované analýzy u pacientů rekrutovaných před rokem 1990 a po něm sice významně nelišilo – maximální poškození dosahovalo 2,01 % versus 2,03 % (p > 0,01) – avšak roční míra progrese podle tohoto ukazatele byla asi o polovinu nižší u kohorty rekrutované po roce 1990 (0,68 vs. 1,50 %, p < 0,05). Konzistentními prediktivními markery radiologicky potvrzeného poškození kloubu by-

ly podle Dr. Younga a spol. vysoké koncentrace markerů akutní fáze, výchozí radiologicky potvrzené poškození, pozitivita protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP) a pozitivita revmatoidního faktoru (RF). Celkový odhad souhrnného účinku dosahoval 2,49 pro anti-CCP a 2,07 pro RF. „Z těchto poznatků se sice jeví, že mezi těmito dvěma markery existuje středně významný rozdíl – se silnější souvislostí u anti-CCP –, ale z překrývajících se 95procentních intervalů spolehlivosti je patrné, že tento rozdíl není významný statisticky,“ napsali autoři. Upozornili však, že v několika hodnocených studiích byl při přítomnosti anti-CCP pozorován nesignifikantní predikční význam RF. Z toho vyplývá, že anti-CCP může být významnějším markerem výraznějšího radiologicky potvrzeného poškození. „Nicméně rozdíly ve specifických RF protilátkách a hladinách titrů mohou vysvětlit odchylky mezi studiemi,“ napsali autoři. Vyzvali k provedení longitudinálních studií, které by měly objasnit, zda anti-CCP lze z hlediska predikce erozního poškození skutečně považovat za významnější než RF. Genetické markery, jako je sdílený epitop HLA-DRB1, podle Dr. Younga a spol. v součas-

né době neposkytují významné klinicky aplikovatelné prediktivní informace, ale „další studium specifických haplotypů HLA-DRB1 může vést k objevení jejich prognostické úlohy“. Z omezených důkazů vyplývá prediktivní role věku a ženského pohlaví. Věk zvyšoval riziko o 1,14- až 1,2násobek, zatímco ženské pohlaví riziko snížilo, a to o 25 %. Jakékoli závěry ohledně jejich vlivu na radiologicky potvrzené poškození však vyloučil nedostatek studií, které hodnotily počet kloubů, skóre aktivity onemocnění, perinukleární antineutrofilové cytoplazmatické protilátky, matrixovou metaloproteinázu 3 a funkční poškození. Mezi omezení přehledu patřila heterogenita studií a neschopnost analýzy stratifikovat pacienty na základě markerů onemocnění, jako je séropozitivita pro modelaci míry progrese – postup, který by umožňoval získat podrobnější a obtížně přístupná primární data z každé studijní kohorty. Carpenter L et al.: Have radiographic progression rates in early rheumatoid arthritis changed? A systematic review and meta-analysis of longterm cohorts. Rheumatology 2016; DOI: 10.1093/rheumatology/kew004.

Snížený krevní průtok v děloze = zvýšené riziko potratu? Na výročním setkání Společnosti pro výzkum v oblasti reprodukce (Society for Reproductive Investigation, SRI), které se konalo v Montrealu, Kanada, byla zveřejněna data z malé observační studie, v níž byla pozorována souvislost mezi časnou těhotenskou ztrátou a sníženým krevním průtokem dělohou. Z celkového počtu 56 sledovaných žen došlo k časné těhotenské ztrátě u deseti. U této desítky žen byl zaznamenán snížený průtok krve dělohou před otěhotněním (p < 0,001) a nižší „uterinní index“ (krevní průtok dělohou/srdeční výdej) než u žen, které těhotenství absolvovaly úspěšně (p = 0,003). Podrobnosti uvedla Carole A. McBrideová z University of Vermont v Burlingtonu. I když mezi oběma skupinami žen nebyl zaznamenán rozdíl v celkovém srdečním výdeji, ženy s časnou těhotenskou ztrátou měly také nižší rychlost brachiální pulsní vlny, nicméně tyto hodnoty nedosáhly významnosti (p = 0,07). C. A. McBrideová se se svou skupinou rozhodla zkoumat mechanismy související s časnou

těhotenskou ztrátou vzhledem k tomu, že polovina těhotenských ztrát je způsobena genetickými abnormalitami embrya. „Jsme přesvědčeni, že navzdory podobným srdečním výdejům zaznamenaný nižší uterinní index u těchto žen odhaluje fyziologický rozdíl ve způsobu, jakým je krevní proud nasměrován. To znamená, že u žen s následnou ztrátou je k dispozici nižší krevní průtok k udržení těhotenství,“ uvedla v prezentaci. „To může představovat prekoncepční hemodynamický fenotyp, kdy je srdeční výdej odkloněn do jiných orgánů mimo dělohu a může rovněž poukazovat na obousměrnou souhru mezi krevním průtokem dělohou a endometriální vnímavostí.“ Ve skutečnosti byla u žen, u kterých v minulosti došlo k potratu, vyšší pravděpodobnost následných potratů, pokud u nich byl zaznamenán „snížený“ krevní průtok dělohou (OR 1,14 na ml krevního průtoku dělohou, p = 0,02) a nižší r ychlost brachiální pulsní vlny (OR 7,69 na m/s, p = 0,02).

Autoři rovněž zjistili, že čím je krevní průtok dělohou nižší, tím časněji dochází k těhotenské ztrátě. Pouze 22 % souvislostí bylo objasněno na základě krevního průtoku dělohou. Snížený krevní průtok dělohou pravděpodobně hraje roli i u žen s úspěšnými těhotenstvími, protože z 10 žen s nízkým krevním průtokem dělohou a úspěšným těhotenstvím mělo 7 žen buď časnou těhotenskou ztrátu v anamnéze, nebo uvedly, že otěhotněly až po více než jednom roce. „Ženy, u kterých následně dochází k časné těhotenské ztrátě, mohou mít takové lokální děložní prostředí, které je méně receptivní z hlediska udržení těhotenství,“ uvedla C. A. McBrideová. „To může ukazovat na kauzální příčinu mnoha nevysvětlených časných těhotenských ztrát.“

McBride CA et al.: Reduced uterine blood flow in the non-pregnant state contributes to subsequent early pregnancy loss. SRI 2016; Abstract O-016.

Medicínská review 35

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Nová analýza potvrzuje účinnost nintedanibu u IPF Výsledky spojené analýzy dat studie fáze II TOMORROW a dvou studií fáze III INPULSIS mimo jiné prokazují, že nintedanib (Ofev, Boehringer) významně snižuje riziko akutních exacerbací idiopatické plicní fibrózy (IPF). Tento a další důležité závěry analýzy byly nedávno zveřejněny v časopise Respiratory Medicine.

Údaje z výše jmenované trojice studií se staly klíčovými podklady pro registraci nintedanibu v Evropské unii, Spojených státech amerických, Japonsku a dalších zemích. Celkem zahrnuly 1231 pacientů s IPF, z nichž 723 osob bylo léčeno nintedanibem a 508 subjektů dostávalo placebo. Spojená analýza dat po jednom roce sledování prokázala, že: n nintedanib významně snížil riziko akutních exacerbací IPF hlášených ošetřujícím lékařem (o 47 % ve srovnání s placebem), n a kutní exacerbace se celkově vyskytla u menšího počtu pacientů (nejméně jedna akutní

exacerbace byla pozorována u 4,6 % osob ve skupině léčené nintedanibem a u 8,7 % ve skupině užívající placebo). Během ročního období uvedených studií byl zároveň u nintedanibu prokázán kladný trend ve všech cílových parametrech přežití. Nintedanib v porovnání s placebem docílil: n 3 0% snížení rizika celkové mortality (p = 0,0954), n 4 3% snížení rizika mortality během léčby (p = 0,0274), n 3 8% snížení rizika mortality z důvodu exacerbace nebo jiné respirační příčiny (p = 0,0779).

Analýza zároveň prokázala, že nintedanib přibližně o 50 % zpomaluje progresi onemocnění. K jejímu měření byla používána roční míra poklesu usilovné vitální kapacity (FVC). Celková upravená roční míra poklesu FVC byla –112,4 ml/rok při podávání nintedanibu a –223,3 ml/rok při podávání placeba (rozdíl: 110,9 ml/rok). Profil bezpečnosti a snášenlivosti ninte danibu byl ve společné analýze konzistentní s výsledky jednotlivých studií TOMORROW a INPULSIS; nejčastějším nežádoucím účinkem byl průjem. red

LUX-Lung 7 dává vodítko pro 1. linii léčby NSCLC s mutacemi EGFR Probíhající přímá srovnávací klinická studie fáze IIb LUX-Lung 7 potvrzuje vyšší účinnost tyrozinkinázového inhibitoru EGFR (EGFR TKI) druhé generace – afatinibu (Giotrif, Boehringer) – oproti EGFR TKI první generace – gefitinibu (Iressa, AstraZeneca) – v 1. linii léčby pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s běžnými mutacemi EGFR.

„LUX-Lung 7 je první globální studie přímo porovnávající dva přípravky cílící na EGFR. Výsledky představují důležité vodítko pro volbu první linie léčby pacientů s karcinomem plic s mutacemi EGFR,“ uvedl hlavní investigátor studie LUX-Lung 7 prof. Keunchil Park z Sungkyunkwan University School of Medicine, Soul, Jižní Korea. Do studie bylo zařazeno 319 pacientů s pokročilým NSCLC s častými mutacemi EGFR (delece exonu 19 nebo bodová mutace L858R). Prozatím splnila dva ze tří svých primárních cílů – přežití bez progrese onemocnění (PFS) hodnoceného nezávislou komisí a doby do selhá-

z lékových agentur

ní léčby. Data pro třetí primární cíl, kterým je celkové přežití, dosud nejsou k dispozici a budou představena po ukončení klinické studie. Sekundární cíle zahrnovaly míru objektivní odpovědi, míru kontroly onemocnění, zmenšení nádoru, parametry hodnocené pacientem a bezpečnost. Dosavadní výsledky studie LUX-Lung 7 byly poprvé představeny v prosinci 2015 na kongresu ESMO Asia v Singapuru. Vyplývá z nich, že: n afatinib významně snížil riziko progrese karcinomu plic a riziko selhání léčby ve srovnání s gefitinibem (oba ukazatele o 27 %); n a fatinib významně prodloužil PFS (medián 11,0 vs. 10,9 měsíce, HR = 0,73; p = 0,0165)

a dobu do selhání léčby (medián 13,7 vs. 11,5 měsíce, HR = 0,73; p = 0,0073) a významně zlepšil míru objektivní odpovědi (ORR 70 vs. 56 %; p = 0,0083); n podíl pacientů, u kterých v průběhu 18, resp. 24 měsíců od zahájení léčby nedošlo k růstu nádoru, byl vyšší při léčbě afatinibem než při léčbě gefitinibem (27 vs. 15 %, resp. 18 vs. 8 %); n celková četnost závažných nežádoucích příhod a vysazení léčby z důvodu nežádoucích příhod byla v obou ramenech srovnatelná. Afatinib je již registrován pro 1. linii léčby NSCLC se specifickými typy mutací EGFR, a to ve více než 60 zemích. red

Příznivé stanovisko CHMP vychází z výsledků přímé srovnávací studie LUX-Lung 8. V ní afatinib oproti erlotinibu (Tarceva, Roche), s nímž byl porovnáván, prokazatelně zajistil: n v ýznamné prodloužení přežití bez progrese (primární cíl studie) se snížením rizika progrese onemocnění o 19 %; n v ýznamné zlepšení celkového přežití (hlavní sekundární cíl) se snížením rizika úmrtí o 19 %; n z vládnutí příznaků souvisejících s tímto nádorovým onemocněním, jako jsou kašel a dušnost;

zlepšení kvality života. Míra závažných nežádoucích příhod byla v obou léčebných ramenech podobná, rozdíly byly zjištěny v míře výskytu specifických nežádoucích účinků: při podávání afatinibu byla zaznamenána vyšší míra výskytu závažného průjmu (stupeň 3 u 10 vs. 2 %) a stomatitidy (stupeň 3 u 4 vs. 0 %), zatímco při užívání erlotinibu byla zjištěna vyšší míra výskytu závažné vyrážky nebo akné (stupeň 3 u 10 vs. 6 %). Nyní je očekáváno stanovisko Evropské komise, která rozhodne o případné registraci.

EMA

Afatinib k léčbě skvamózního Ca plic Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) doporučil registraci afatinibu (Giotrif, Boehringer) k léčbě pokročilého dlaždicobuněčného (skvamózního) karcinomu plic u pacientů, v jejichž případě došlo během chemoterapie nebo po chemoterapii na bázi platiny k progresi onemocnění.

red

36 Medicínská review AM Review 8 2016

Everolimus v léčbě neuroendokrinních nádorů plicního a GI původu: výsledky studie RADIANT-4 V posledních letech bylo prokázáno, že everolimus je účinný v léčbě nemocných s neresekovatelným, lokálně pokročilým či metastazujícím dobře nebo středně diferencovaným pankreatickým neuroendokrinním nádorem (pNET). Nově u něj lze na základě výsledků studie RADIANT-4 očekávat rozšíření indikace.

Zdroj: archiv autorky

Pozn.: Primární cíl tvořila doba přežití bez progrese (PFS). Při centrálním hodnocení byla zjištěna 52% redukce rizika progrese nebo úmrtí při léčbě everolimem oproti placebu (HR 0,48; 95% CI 0,35–0,67; p < 0,00001).

Kaplan-Meierova analýza (mediány) Everolimus: 14,0 měsíců (95% CI 11,24–17,71) Placebo: 5,5 měsíců (95% CI 3,71–7,39)

–

HR 0,39 (95% CI 0,28–0,54); p < 0,00001

–

Počet pacientů, kteří zůstali v riziku: Everolimus 205 168 145 124 101 81 65 52 26 10 3 0 0 Placebo 97 65 39 30 24 21 17 15 11 6 5 1 0

100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0– Měsíce 0

–

Pravděpodobnost přežití bez progrese (%)

Kaplan-Meierova analýza (mediány) Everolimus: 11,0 měsíců (95% CI 9,23–13,31) Placebo: 3,9 měsíce (95% CI 3,58–7,43)

Zdroj: archiv autorky

Výsledky studie RADIANT-4 – PFS při hodnocení lokálním investigátorem

Výsledky studie RADIANT-4 – PFS při centrálním hodnocení 100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0– Měsíce 0

Graf 2

–

Graf 1

–

Everolimus, analog rapamycinu, je silný inhibitor mTORC1.6 Jedná se o makrolidový lak-

–

Everolimus v léčbě NETs

–

Poznání klíčového postavení serin/treonin proteinkinázy mTOR (mammalian target of rapamycin) v rozvoji a progresi zhoubných nádorů vedlo k významnému pokroku v jejich léčbě. Proteinkináza mTOR představuje centrálního „kontrolora“ buněčného růstu, integruje signály z řady zdrojů z vnějšího a intracelulárního prostředí včetně růstových faktorů (VEGF, PDGF, EGF, IGF), hormonů, nutrientů (glukóza, aminokyseliny, ATP), molekul nezbytných pro angiogenezi, navozuje buněčný růst, ovlivňuje metabolismus, proliferaci a přežití buněk.2 U nádorových buněk bývá patologicky výraznější aktivita mTOR. Onkogeneze NETs je spojena s poruchou nádorových supresorů, mezi které patří PTEN, TSC1/TSC2, NF1 a VHL (viz schéma).

–

Dráha mTOR a její význam v biologii NETs

Zdroj: archiv atorky ton-40-0-(2-hydroxyetyl) derivát sirolimu, od něhož se liší na jediné pozici laktonového kruPI3K-AKT-mTOR v procesu hu (C-40) a díky této substituci 2-hydroxyety- Signální dráha 3,4 5 lového řetězce v pozici 40 a větší polaritě je sta- vzniku NET a její inhibice everolimem bilnější a biologicky lépe dostupný po perorálním podání.7 Užívá se perorálně v dávce 10 mg jednou denně. Everolimus redukuje koncentraci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), je účinným inhibitorem růstu a proliferace nádorových buněk, endoteliálních buněk, fibroPI3-K Ras/raf blastů a buněk hladkého svalstva krevních cév. Abl, ER PTEN Bylo prokázáno, že snižuje glykolýzu v solidních nádorech in vitro a in vivo. Metabolizován Akt/PKB TSC2 je zejména v játrech, je substrátem CYP3A4 a PgP (P-glykoprotein). Průměrný eliminační poloRas/raf TSC1 RAD001 mTOR čas činí 30 hodin. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater dochází ke zdvojnásobení AUC, doporučuje se tedy podávání nižší dávS6K1 4E-BP1 ky (5 mg). Po jednorázovém podání značeného eIF-4E everolimu byla většina (80 %) nalezena ve stoS6 produkce proteinů lici a pouze minimální množství (5 %) bylo vymetabolizmus HIF1/VEGF loučeno močí; porucha funkce ledvin tedy nemá významný vliv na ovlivnění farmakokinerůst a proliferace angiogeneze tických parametrů everolimu (souhrn SPC přípravku). Účinnost everolimu v léčbě NET potvrdily K signální transdukci dochází zejména prostřednictvím dráhy multicentrické, randomizované, placebem PI3K-Akt. Everolimus se váže na intracelulární protein FKBP-12 kontrolované studie faze III (RADIANT-2 a tvoří komplex, který inhibuje aktivitu mTOR komplexu 1 (mTORC1), tento komplex blokuje další procesy v signalizační kaskádě, jako a RADIANT-3).8,9 V roce 2011 na základě vý- jsou fosforylace S6K1 a 4E-BP1 zprostředkované mTOR. Aktivace sledků studie RADIANT-3 Americký Úřad pro dráhy mTOR zvýšuje aktivitu HIF-1α (hypoxií indukovaný faktor), potraviny a léčiva (FDA) i Evropská léková agen- který má význam v regulaci transkripce genu pro VEGF (vaskulární růstový faktor) stimulující angiogenezi. Mimo VEGF tura (EMA) schválily indikaci everolimu pro endoteliální se na aktivaci mTOR podílí rovněž IGF-1. Naopak inhibičně působí léčbu neresekovatelných nebo metastazujících fosfatáza PTEN, protein NF1 (neurofibromin) a komplex tuberózní dobře nebo středně diferencovaných pNET sklerózy TSC1/TSC2. s progresí onemocnění.

Pravděpodobnost přežití bez progrese (%)

Neuroendokrinní tumory (NETs) představují heterogenní skupinu nádorů různé biologické povahy a různé prognózy. Nejčastěji vznikají z neuroendokrinních buněk gastrointestinálního traktu (GIT; 51 %), plic (27 %) a pankreatu (6 %).1 Prognóza závisí na původu primárního nádoru, stupni diferenciace, přítomnosti metastáz a rozsahu postižení v době stanovení diagnózy. Pokročilé NETs jsou v převážné většině případů prakticky inkurabilní, v jejich léčbě se uplatňuje multidisciplinární přístup. V rámci systémové léčby dobře diferencovaných NETs má významné postavení cílená léčba.

Počet pacientů, kteří zůstali v riziku: Everolimus 205 171 148 132 108 93 75 59 33 15 5 0 0 Placebo 97 70 47 35 27 25 21 19 10 6 4 0 0

Medicínská review 37

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Graf 3

Zdroj: archiv autorky

Studie RADIANT-4: nové perspektivy v léčbě NETs

RADIANT-4 je první randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie fáze III hodnotící léčebný účinek a bezpečnost everolimu v monoterapii u pacientů s pokročilým, progredujícím, nefunkčním neuroendokrinním nádorem plicního nebo GI původu. Primárním cílem bylo stanovení doby přežití bez progrese (progression-free survival, PFS). Stratifikace pacientů proběhla podle lokalizace primárního nádoru, předléčenosti analogy somatostatinu a výkonnostního stavu. Celkem bylo zařazeno 302 pacientů, randomizace byla provedena v poměru 2 : 1 pro léčbu everolimem v dávce 10 mg/den, nebo podávání placeba. Medián věku pacientů činil 63 let, 53 % tvořily ženy. Primární nádor byl nejčastěji v plicích (30 %), ileu (24 %), rektu (14 %) a neznámého původu (12 %). Polovina pacientů byla předléčena analogy somatostatinu. Výkonnostní stav byl PS0 u 74 %, PS1 u 26 % pacientů. Podle stupně diferenciace bylo 65 % nádorů grade 1 (G1) a 35 % grade 2 (G2). Hodnocení efektu proběhlo podle R ECIST1.0. Léčba everolimem vedla k významnému prodloužení PFS ve všech stanovených podskupinách (hodnoceno podle věku, pohlaví, předléčenosti, stupni diferenciace nádoru, hodnotě CgA a NSE). Medián PFS při centrálním hodnocení dosahoval 11,0 měsíců (95% CI 9,2–13,3)

59 31 21 13

5 5

–

Počet pacientů, kteří zůstali v riziku Everolimus 205 195 184 179 172 170 158 143 100 Placebo 97 94 86 80 75 70 67 61 42

Zdroj: archiv autorky

Výsledky studie RADIANT-4 – Poměr rizik u PFS podle lokalizace primárního nádoru

Everolimus vs. placebo HR 0,64 (95% CI 0,40–1,05); p = 0,037

–

100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0– Měsíce 0

–

Pravděpodobnost přežití bez progrese (%)

Výsledky studie RADIANT-4 – První interim analýza celkového přežití favorizuje rameno s everolimem

Graf 4

30 0 0

Podskupiny

Počet

Plíce

0,50 (0,28–0,88)

GI*

175

0,56 (0,37–0,84)

NET neznámého původu

0,60 (0,24–1,51)

0,1

Lepší everolimus

Rozšíření indikace

Everolimus je dosud v léčbě NETs registrován v indikaci léčby pokročilých dobře nebo středně diferencovaných pankreatických NETs. Nově lze očekávat, že na základě výše uvedených výsledků studie RADIANT-4 dojde k rozšíření indikace léčby everolimem u pacientů s pokročilými, progredujícími, nefunkčními, dobře diferencovanými (G1/G2) NETs gastrointestinálního nebo plicního původu. FDA již everolimus v této indikaci v únoru 2016 schválil. Everolimus je tedy první cílená léčba, která má prokazatelný protinádorový účinek u širokého spektra neuroendokrinních nádorů, včetně NETs plicního, gastrointestinálního a pankreatického původu. MUDr. Beatrix Bencsiková, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče,

Výsledky studie RADIANT-4 – Léčebná odpověď

Masarykův onkologický ústav

Everolimus N = 205, n (%)

Placebo N = 97, n (%)

RR (CR + PR)

4 (2,0)

1 (1,0)

DCR (CR + PR + SD)

169 (82,4)

63 (64,9)

19 (9,3)

26 (26,8)

Pozn.: Určitého stupně protinádorového účinku dosáhlo 64 % pacientů léčených everolimem vs. 26 % pacientů, kteří užívali placebo. DCR = míra kontroly onemocnění, ORR = míra dosažení celkové odpovědi, CR = kompletní remise, PR = parciální remise, SD = stabilizace nádoru, PD = progrese nádoru.

Literatura

0,4

10 Lepší placebo

* žaludek, duodenum, jejunum, ileum, cékum, appendix, kolon, rektum

v rameni s everolimem oproti 3,9 měsíce (95% CI 3,6–7,4) v rameni, jemuž bylo podáváno placebo (HR 0,48; 95% CI 0,35–0,67; p < 0,00001). Při léčbě everolimem bylo tedy riziko nižší o 52 % (viz grafy). Při lokálním hodnocení činil medián PFS 14 vs. 5,5 měsíce (HR 0,39). Bezpečnostní profil je konzistentní s již známými údaji. Ve studii RADIANT-4 byl výskyt nežádoucích příhod stupně 3/4 u pacientů léčených everolimem ve srovnání s placebem následující: stomatitida 9 vs. 0 %, průjem 7 vs. 2 %, infekce 7 vs. 0 %, anémie 4 vs. 1 %, únava 3 vs. 1 %, hyperglykémie 3 vs. 0 %. Neinfekční pneumonitida se vyskytla u 16 % pacientů, převážně dosahovala stupně 1 nebo 2, pouze v 1 % byla závažnějšího stupně 3.10,11

Zdroj: archiv autorky

Poměr rizik (hazard ratio, HR)

1. Yao JC, Hassan M, Phan A, et al.: One hun dred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J Clin Oncol 2008; 26:3063–72. 2. Capozzi M, Ierano C, De Ditiis Ch, et al.: Everolimus and pancreatic neuroendocrine tu mors (PNETs): Activity, resistance and how to overcome it. International Journal of Surgery 2015;21:S89–94.

3. Sedláčková E, Bajčiová V., a kol.: Neuro endokrinní nádory. Praha: Maxdorf 2016;148– 155. 4. Loewith R, Jacinto E, Wullschleger A, et al.: Two TOR complexes, only one of which is rapa mycin sensitive, have distinct roles in cell growth control. Mol Cell 2002;10(3):457–468. 5. Voženílková K.: Afinitor v léčbě metasta tického renálního karcinomu a pokročilých pan kreatických neuroendokrinních tumorů. Klin onkologie 2011, dostupné na: http://eonkologie. cz/component/content/article?id=180:2009 2010vozenilkova 6. Zeng Z, Sarbassov D, Samudio IJ, et al.: Ra pamycin derivatives reduce pTORC2 signaling and inhibit AKT activation in AML. Blood 2007;109:3509–3512. 7. O´Donnell A, Faivre S, Burris HA, et al.: Phase I pharmacokinetic and pharmacodyna mic study of theoral mammalian target of rapa mycin inhibitor everolimus in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 2008;26:1588–1595. 8. Pavel ME, Wiedenmann B, Capdevila J, et al.: RAMSETE: a single-arm, multicenter, sin gle-stage phase II trial of RAD001 (everolimus) in advanced and metastatic silent neuro-endo crine tumours in Europe. J Clin Oncol 2012;30:4122 (abstr). 9. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al.: Everolimus plus octreotide long-acting re peatable for the treatment of advanced neuro endocrine tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a randomised, place bo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011; 378: 2005–12. 10. Yao et al.: Everolimus in advanced non functional neuroendocrine tumors (NET) of lung or gastrointestinal (GI) origin. Efficacy and safety results from the placebo-controlled, dou ble-blind, multicenter, phase3 RADIANT-4 stu dy; abstract 5LBA presented at ESMO congress 2015. 11. Yao et al.: Everolimus for the treatment of advanced, non-functional neuroendocrine tumours of the lung or gastrointestinal tract (RADIANT-4): a randomised, placebocontrolled, phase 3 study. Lancet 2016;387: 968–77.

38 Medicínská review AM Review 8 2016

English for Medicine

Vyšlo v našem vydavatelství

Tricuspid Valve-In-Valve Procedures ‚Viable‘ Short- and mid-term results ‘promising,’ study suggests by Nicole Lou Reporter, MedPage Today/CRTonline.org

Failing surgical tricuspid valve bioprostheses can be salvaged via valve-in-valve implantation of transcatheter aortic and pulmonary valve prostheses, a multinational registry study showed. There was a 98.7% success rate associated with the off-label procedure. By 30 days, 87% of patients had no more than slight limitation of physical activity (New York Heart Association class I or II) – a drastic improvement compared with 71% having marked or severe functional limitation before treatment, Doff B. McElhinney, MD, of Stanford University in Palo Alto, Calif., and colleagues found. Four patients had residual tricuspid valve dysfunction after the intervention, however, and the 30-day mortality rate was 3.3%. Over a median follow-up of 13.3 months, 14.5% died. “Tricuspid valve-in-valve using commercially available transcatheter prostheses is technically and clinically successful in patients of varying age across a wide range of valve size,” the investigators concluded online in Circulation, calling the procedure a “viable viable promising to salvage off-label slight replacement appealing insofar redo accompanying editorial the latter to enroll (BrE: enrol) bore pitfall

option” for treating degenerating tricuspid valve bioprostheses. “Tricuspid valve-in-valve replacement is an appealing option for many patients, insofar as it may avoid higher-risk redo sternotomy and tricuspid valve replacement in patients who are often clinically compromised,” the authors noted. The study “extends our previous experience with aortic, mitral, and pulmonic valve-in-valve procedures to the tricuspid position,” Jeffrey W. Moses, MD, of Columbia University Medical Center in New York City, and colleagues, wrote in an accompanying editorial. “While the latter procedure remains off-label, we feel optimistic that this will change,” they said, although noting that McElhinney’s study included only 152 tricuspid valvein-valve implantation cases from 2008 through 2015 and with a median of two patients enrolled per center, “limiting any potential learning curve.” Moses and colleagues argued that the approach is appealing for two reasons: first, “large bore access is simplified given the venous approach for these cases” and second, “because the bioprosthesis is frequently large, some of the pitfalls in smaller valves seen in aortic and mitral valve-invalve could be avoided,” they wrote.

životaschopný; proveditelný slibný, nadějný zachránit používaný na jiné účely; neschválený drobný, nepatrný; mírný; zanedbatelný; bezvýznamný; malý výměna, náhrad přitažlivý, lákavý; půvabný; milý; roztomilý natolik, do té míry znovu provést (jinak), předělat doprovodný, doprovázející; průvodní úvodní článek, úvodní; vydavatelský, redakční druhý; pozdější přijmout; přihlásit se, zapsat se otvor, vrt úskalí, nástraha; léčka

Volejte - 900 260 111 Váš pacient nemluví česky? Tlumočíme po telefonu. Jednoduše. Ihned. www.myinterpreter.cz

My Interpreter.cz

Cena volání je 26 Kč vč. DPH za každou započatou minutu.

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie Z obsahu: Minimonografie: R. Bartoš, V. Němcová, T. Radovnický, A. Sejkorová, A. Malucelli, M. Orlický, F. Třebický, M. Sameš: Gliomy limbického a paralimbického systému, technika a výsledky resekcí Kontroverze: Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody Přehledné referáty: M. Tinková, P. Malý: Nová éra endovaskulární terapie v léčbě akutních iktů • M. Filipová, R. Rusina, K. Holada: Nanočástice jako nosiče léků přes hematoencefalickou bariéru – naděje pro léčbu neurodegenerativních onemocnění v budoucnosti? • I. Vařeka, M. Bednář, R. Vařeková: Robotická rehabilitace chůze • D. Krajíčková, A. Krajina: Výsledky studií srovnávajících efekt angioplastik a endarterektomií v léčbě karotických stenóz • M. Škorňa, J. Neumann, S. Peška, R. Mikulík: Management tranzitorní ischemické ataky a minor stroke • I. Šrotová, E. Vlčková, J. Bednařík: Autonomní dysfunkce a její diagnostika u roztroušené sklerózy Původní práce: J. Fiedler, T. Mrhálek, M. Vavrečka, S. Ostrý, M. Bombic, J. Kubále, V. Přibáň, M. Preiss, I. Stuchlíková: Kognice a hemodynamika po karotické endarterektomii pro asymptomatickou stenózu Krátká sdělení: O. Volný, P. Cimflová, C. D. d’Esterre: Využití CT perfuze a multifázické CT angiografie v predikci rozvoje maligního mozkového edému u pacientů s akutním mozkovým infarktem Kazuistiky: R. Rosoľanka, K. Šimeková: Ramsay-Huntov syndróm – vzácna manifestácia pomerne častého ochorenia • M. Žurková, P. Otruba, V. Loštáková, Z. Tüdös, V. Kolek, E. Kriegová: Neurosarkoidóza u muže středního věku Doporučené postupy: D. Šaňák, J. Neumann, A. Tomek, D. Školoudík, O. Škoda, R. Mikulík, R. Herzig, D. Václavík, M. Bar, M. Roček, A. Krajina, M. Köcher, F. Charvát, R. Pádr, F. Cihlář: Doporučení pro rekanalizační léčbu akutního mozkového infarktu – verze 2016

Florence Z obsahu: Rozhovor: Ředitelka Odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání a hlavní sestra ČR Mgr. Alice Strnadová, MBA: Pomáhající profese si zaslouží úctu společnosti Odborné téma: Rehabilitace a fyzioterapie: V. Dolejšová: Rehabilitační centrum v berounské nemocnici oceňují odborníci i laici • T. Sádlová, P. Dvořáková, M. Říha: Evidence-based postupy v neurorehabilitaci spastické parézy • J. Chlupáčová: Balneologie v Lázních Bechyně Recenzované články: H. Doležalová, H. Pinkavová: Problematika životního stylu studentů oboru Všeobecná sestra • M. Prusenovská, R. Zeleníková: Komunikace sester s pacientem na umělé plicní ventilaci Praxe: P. Sedlářová, M. Zvoníčková, H. Svobodová, M. Havrda: Krycí materiály pro cévní vstupy Zprávy našich partnerů / Z konferencí: Sestry se učí, jak provázet rodiny s těžce nemocnými dětmi • Společně s AM Review přinášíme zpravodajství z X. kongresu primární péče

Medicínská review 39

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Prohlášení XXVI. konference SPL ČR Z celorepublikové konference Sdružení praktických lékařů ČR (SPL ČR) 2. dubna v Průhonicích vzešel následující dokument (redakčně kráceno).

„Je chybou zjednodušovat problémy českého zdravotnictví na nedostatek nemocničních lékařů. Primární péče, která je základem fungujícího zdravotního sytému ve vyspělých zemích, nemá v ČR odpovídající postavení. Dobrému využití odborného potenciálu praktických lékařů (PL) brání špatné rozdělení kompetencí přetrvávající z dob socialistického zdravotnictví. Rozšíření kompetencí PL a posílení jejich role v systému je jedinou cestou ke zvýšení efektivity systému zdravotní péče a je nezbytné v době relativního nedostatku finančních i personálních zdrojů.“ Požadavky PL

„Žádáme odstranění všech preskripčních omezení léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Ta nemají odborné důvody, prodražují péči a snižují její dostupnost. Za opodstatněná považujeme jen omezení vztahující se ke zdravotInzerce

ní indikaci, nikoliv k odbornosti předepisujícího lékaře. Primární péče je dlouhodobě podfinancovaným segmentem. Navíc po zrušení regulačních poplatků narostl počet vyšetření v ordinacích PL o desítky procent. Je to práce navíc, která není pojišťovnami kompenzována, vše je v paušální kapitační platbě. Kapitační platba u poloviny PL nebyla za 8 let navýšena vůbec a u poloviny PL jen o 4 %, trvale klesá reálný příjem PL. Proto SPL ČR požaduje v roce 2017 navýšení kapitační platby o 10 %. Vítáme slib ministra zdravotnictví z prosince 2015 směrem k primární péči včetně podpory kompetencí VPL a žádáme jeho naplnění. Enormní nárůst administrativy dusí VPL a odvádí je od léčebné a preventivní péče. Odmítáme přenášení povinností státní správy na bedra PL, zejména pak v oblasti lékařské posudkové služby. Pokud má praktik poskytovat

kvalitně primární péči, nemůže zároveň suplovat posudkového lékaře. V této souvislosti vítáme chystanou novelu nařízení vlády č. 276/2015 Sb., o posuzování následků pracovního úrazu, která má odstranit alespoň největší chyby. Plně se však ztotožňujeme s nálezem Ústavního soudu a žádáme úplné zrušení tohoto nařízení. Skutečnou příčinou personálního nedostatku ve zdravotnictví je neochota politiků ke změnám zdravotního systému, který svou neomezenou bezplatnou nabídkou vede k nadbytečnému čerpání zdravotní péče, což systém extrémně prodražuje a zbytečně a neúměrně zatěžuje zdravotníky. Bez přiměřené spoluúčasti pacientů, redukce a restrukturalizace akutních lůžkových zařízení, přesunu péče do ambulantního sektoru a posílení zařízení následné a dlouhodobé péče nelze udržet fungující zdravotní systém.“ SPL ČR, RED

40 Medicínská review AM Review 8 2016

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika – kapitola pátá: Typologie mimo MKN-10 (psychopati) AM Review pokračuje ve zveřejňování jednotlivých kapitol z chystané učebnice o psychosomatice. Autoři, zde zastoupení MUDr. Radkinem Honzákem, CSc., uvítají všechny připomínky, poznámky, námitky a diskusní příspěvky s vědomím, že jim pomohou k optimalizaci závěrečného textu.

Neurotik si staví vzdušné zámky, psychotik v nich bydlí, psychiatr tam vybírá činži a psychopat po nich po všech střílí. Psychopat je slovo výstižné a dle mého soudu užitečné, nicméně zavrhli jsme je, protože to prý jejich nositele uráželo. Tuhle korektnost dotaženou za hranice vkusu lze jen těžko pochopit. Co si vzpomínám, a pamatuju už dost, pojem „černoch“ v sobě v češtině nikdy nenesl pejorativní konotaci amerického „nigger“, černoušek byl naopak sladce něžnou zdrobnělinou, přesto se nesmí používat a všechny spoluobčany černé pleti označují média za Afroameričany, byť by pocházeli třeba ze Zambie. Docent Prokůpek nás v šedesátých letech, kdy ještě termín měl své místo v psychiatrické klasifikaci, učil, že tito lidé nejsou v pravém slova smyslu nemocní, současně ale také nejsou zdraví. Současní badatelé se shodují na názoru, že jsou ve své podstatě „jiní“. Jiní v tom smyslu, že jim chybějí některé nervové struktury, a proto vykazují zcela odlišné reakce na bolest, ale také na nebezpečí, jejich impulsivita je nekontrolovaná, nechápou problematiku viny a trestu a zcela jinak než 99% většina vidí smysl a cíl mezilidských vztahů. Jsouce typickými predátory, vnímají všechny své bližní jenom jako kořist. Aby bylo jasno, řeč není o tchyních, ani nespolupracujících podřízených, ale o těch, kteří splňují kritéria disociální poruchy osobnosti s kódem F60.2 v MKN-10. Co se týče životních osudů, najdeme je nejčastěji mezi pachateli násilných trestných činů a vrahů, ale ty, kteří dokázali antisociální impulsy zkrotit, objevíme mezi politiky, vrcholovými manažery a bankéři, kde mají větší než desetiprocentní zastoupení. V některých krajích ještě větší. Není výjimkou, že někteří to dotáhnou až na hlavu státu. Jen asi promile z nich je neškodných a zábavných jako ten rozesílatel tajuplných knižních zásilek, jemuž se úspěšně podařilo jimi napálit řadu předních neurovědců, kteří se stále snažili vyluštit, jaké tajné poselství by mohly podivné knihy skrývat. Neskrývaly nic, pisatel si z nich prostě v ystřelil. Zákonitě se dostáváme k všeobecně uznávanému tvůrci diagnostického systému odhalujícímu psychopaty, jímž je kanadský psycholog z University of Columbia, Robert Hare. Ten sestavil dotazník běžně používaný jak v psychiatrii, tak v kriminalistice. Protože si myslím, že rozpoznat psychopata dřív, než se staneme jeho obětí, je docela zajímavé, představuji zde ve struč-

Psycholog Robert Hare. Foto: psychology-criminalbrhavior-law.com

nosti základní kritéria, na nichž stojí Hareho test. Dovede velmi úspěšně působit na své sociální okolí. Má kouzlo osobnosti a často neodolatelný šarm. Umí se vetřít do přízně takovým způsobem, že oklame i profesionály. Jedna z vyšetřovatelek popsala svou zkušenost s již uvězněným psychopatem takto: „Posadili jsme se a první věc, kterou mi ten chlapík řekl, bylo, jak krásné mám oči. Během rozhovoru složil několik poklon mému vzhledu naprosto přirozeným, milým a neodolatelným způsobem, že jsem se začala cítit neobyčejně..., no neobyčejně půvabná a všechno jsem mu to spolkla, přestože jsem zvyklá dávat si na podobné manipulace pozor. Když jsem se pak ocitla venku, nemohla jsem uvěřit, že jsem schopná chytit se do takové pasti.“

Má pocit grandiozity, narcismus, sebestřednost, představu o nebetyčné vlastní ceně, významnosti a důležitosti. Váže se logicky k předešlému, protože může druhé oslnit. „Říkají o mně, že neuznávám žádná pravidla. Není to pravda, uznávám. Ale jenom svá vlastní,“ prohlásila jedna psychopatka. Později z ní vypadlo, že ta spočívají v co nejrychlejším ulovení toho, kdo je ve společnosti jedničkou. Má potřebu neustálého vzrušení, jinak je ohrožován nudou. Pohybuje se „v rychlé dráze“, vyhovuje mu styl „na hraně“, kde se ne ustále něco děje. Mnoho z nich se dopouští kriminálních činů nikoliv pouze pro zisk, ale především pro adrenalinový pocit napětí. „Je to tak úžasné jít na letiště s ukrytou drogou! Panebože, jak to je vzrušující!“ Obyčejná práce je k smrti nudí, a tak je málokdy najdeme mezi úředníky. Krotkou výjimkou je Kristián. Je patologickým lhářem. Umí fabulovat historky většinou o své velkoleposti, o svých plánech vyhlížejících navenek altruisticky, uvnitř však zcela prázdných, bezobsažných, nereálných. Na dotaz, zda snadno lže, odpověděla jedna žena se smíchem: „Jsem v tom nejlepší. A myslím, že to je proto, že na sebe občas prásknu něco nepěkného a oni si pak myslí, že když jsem schopná tohle přiznat, tak ostatní musí přece být také pravda.“ Má neobyčejně vyvinuté manipulativní schopnosti. Přesvědčivě předestírá své plány, do nichž vplétá ostatní osoby, je-li konfrontován se zcela odlišnou pravdou, dovede se z toho bleskově vylhat. Nic ho nevyvádí z míry, naopak, výsledkem řady navzájem si odporujících prohlášení je nakonec zcela konsternované okolí. Umí perfektně využít pravidla sociální psychologie, že při prvním setkání, ale později také, je

Zdroj: archiv autora

Psychosociální charakteristiky psychopata Citové a mezilidské charakteristiky

Prvky sociální patologie

Ploché a povrchní emoce

Impulsivita

Egocentrismus, velikášství

Nedostatečná kontrola jednání

Chybějí pocity lítosti nebo viny

Potřeba neustálého vzrušení

Chybí empatie

Chybí odpovědnost, životní cíl

Prolhanost, manipulativnost

Problémy se táhnou od dětství

Umí získat lidi, udělat dojem

Kriminální jednání v dospělosti

Medicínská review 41

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

vřelost hodnocena nejvýše ze sledovaných charakteristik a její předstírání mu vynáší. Působí důvěryhodně a ví, jak to maximálně zneužít. Zcela postrádá pocity lítosti nad čímkoliv, co udělal, chybějí pocity viny, jakkoliv důsledky jeho činů mohou být tragické a z hlediska nezúčastněného hodnoceny jako hrůzné. Naprosto klidně a chladně prohlašuje, že se necítí vinen, necítí ani potřebu se událostmi nějak zabývat. „Podívejte se na to reálně,“ řekl muž, který svou oběť ztloukl do bezvědomí pro zanedbatelnou sumu peněz. „On stráví pár měsíců v nemocnici a já budu pro mizerné tři stovky tvrdnout v kriminále roky. Kdybych ho byl chtěl zabít, byl bych ho podříznul. Já jsem jen potřeboval prachy, no chápete to?“ Takhle racionalizují všechno své antisociální chování, even tuálně je zcela popírají a obviňují kdekoho jiného. Litovat dokážou jedině sebe a vinu nacházet pouze na okolí. Má zcela prázdný emoční život, navzdory předstírané vřelosti a občas dramaticky předváděným afektivním projevům trpí emoční chudobou. Jeho reálné city jsou ploché a krátké, oplakává-li svého psa, oplakává ve skutečnosti ztrátu majetku a symbolu statutu, nikoliv svého přítele. Je sobecký. Nemá ani sebemenší empatii. „Když jsem dělal tu banku, všiml jsem si, že se pokladní třese. Dokonce jí padaly z rukou peníze. Musela být pěkně rozrušená, a já nechápu proč. Kdyby na mě někdo namířil revolver, asi bych se bál, ale rozhodně bych nezvracel. A to nejsem robot, dovedu cítit vzrušení. Například při sexu, nebo když jdu do rvačky.“ Citovou prázdnotu zaplňuje četnými sexuálními avantýrami, je promiskuitní, většinou má řadu krátkodobých manželství, souběžných vztahů, běžné vztahy však nikdy neumí vybudovat, protože ostatní lidi – včetně partnerek – považuje za svůj majetek. „Chao je známou osobností hongkongské sme tánky a pravidelně se účastní významných spo lečenských událostí se svými mladými přítelky němi. Sám jednou prohlásil, že měl intimní vztah s 10 000 ženami.“ (Agentura AFP) Je impulsivní, má nedostatečnou kontrolu vlastního chování, a to od dětství. V anamnéze objevíme již od školních let patologické lhaní, záškoláctví, šikanování, krádeže, předčasné získávání zkušeností s drogami, alkoholem, zbraněmi, sexem. A v témže stylu to pokračuje. Chybí jakákoliv odpovědnost za vlastní činy, pokud za to někdo může, tak vždy jiní. Stále stojí na okraji společnosti, i ve vězení se dostává mimo, stranou od ostatních, kde je buď obáván, nebo ignorován. „Udělal jsem to, protože jsem to tak cítil,“ je běžná odpověď na dotaz po motivech, které nejsou často jasné ani nejbližším osobám. Manžel jedné obžalované vypověděl: „Najednou se zvedla od stolu a beze slova odešla z domova. Neviděli jsme ji půl roku. Proč to udělala, jsem se nikdy nedozvěděl...“ Vede parazitický způsob života, chybějí mu realistické dlouhodobé cíle. Běžný způsob obživy je pro něj nudný. Pokud nekončí ve vězení jako násilník, pohybuje se vesměs na té straně

Dva z nejznámějších kompletně saturovaných psychopatů – Hitler a Stalin. Oběti: milióny. Foto: minoatlantic.com, psychforums.com

zákona, které se slušní lidé vyhýbají. Tam se může dopracovat až do vysoké společenské pozice. A v tom je právě háček. Máme-li v životě štěstí a vyhýbáme-li se přístavním putykám, podezřelým brdlohům, hampejzům a chodíme-li večer brzy spát, nemusíme se s kriminálním psychopatem – násilníkem setkat. Ale těch, co po nich policie bude pátrat až za uherský rok, se nám vplete do života mnoho. Někteří rozhodují o osudech mnoha lidí, jiní přímo o naší budoucnosti a ti čučkaři v nich dokonce někde vedle nás pracují, což neznamená, že by nám nemohli škodit stejně, když jsou na nižším stupni kariérního žebříku. Můžeme na ně prstem ukázat jen na základě zkušeností s nimi i bez Hare Psychopath Check list. Léčit je nelze, protože oni problém nemají a ani tvrdé podmínky vězení v Thajsku je nenapraví. Je lépe se k nim chovat jako k drátům na zem spadlým. Tedy vyhnout se jim zeširoka. Bohužel to vždy nejde. V tom případě doporučuje profesor Hare následující návod pro přežití: Přestože nikdo není imunní vůči ďábělským machinacím a manipulacím psychopatů, jsou zde určité postupy, které mohou posílit vaši odolnost a snížit riziko zranitelnosti. Ujasněte si, s kým vlastně jednáte. To zní sice jednoduše, ale v praxi je to mnohem složitější. Můžete sice mít rozsáhlé znalosti, ale ty vás neochrání před zničujícími důsledky psychopatických postupů. Dobrý psychopat umí zahrát na srdeční struny kohokoliv, včetně zkušených expertů. Nenechte se ovlivnit jeho „rekvizitami“ a fintami. Není to vůbec jednoduché odolat podmanivému úsměvu, doslova hypnotizujícím neverbálním signálům, dokonale propracované strategii predátora. Uvědomujte si stále, koho máte před sebou. Upřený pohled nesvědčí o zájmu, ale o sledování vlastního sebeuspokojení. Zdálo by se, že takový člověk to nemůže provozovat dlouho, ale podívejme se na náhodně vybraný příspěvek-dotaz z internetové psychologické poradny na muže, s nímž tazatelka hodlá navázat vztah: Znám muže, který dlouhá lé ta, vlastně už od puberty, na ženy působil, jako by hrál hry. Nejprve je přiměl, aby se do něj za milovaly, pak si je přitahoval a odtahoval jako jojo a tím je neuvěřitelně psychicky ničil. Tako výchto žen měl i několik najednou a udržoval si je takto dlouhodobě. Vždy měly pocit, že když ještě chvíli vydrží, bude z toho vztah. A když si

to myslely nejvíce, on je vždy něčím zcela neče kaně zarazil a oddálil se. Sundejte klapky s očí. Do nových vztahů vstupujte s očima široce otevřenýma. Stejně jako všichni ostatní, také psychopati nejprve nastavují svou lepší tvář. Tu horší většinou poznáte v kritických situacích a v jednání s neznámými a velmi příjemnými lidmi je dobré na ně počkat. Dostanete-li se totiž do sítě psychopata, těžko vyváznete bez finančních či citových šrámů. Dostanete-li se spolu do kritické situace, buďte ostražití. Některá místa a některé příležitosti jsou pro psychopaty jak stvořené: bary pro osamělá srdce, výletní lodi, letiště, pláže, zkrátka taková, kde je oběť sama, rozhlíží se buď bezradně, nebo po zábavě, společnosti a kde se náhle vynoří někdo, kdo je k dispozici. Mys líte, že se znáte? Možná ano, ale psychopat vás zná okamžitě dokonale a dokáže zaútočit na vaše slabá místa. Vaší nejlepší obranou je znát je dřív a lépe než on a být ve střehu, když se k nim někdo dostává. Pokud jste měli smůlu a uvízli jste v sítích psychopata, udělejte vše pro odstranění či alespoň snížení míry škod. Není to snadné, ale zde jsou návrhy některých postupů: Sežeňte si profesionálního poradce – kouče. Přesvědčte se napřed, že ovládá tuto problematiku a má s ní zkušenosti. Nepředpokládejte, že kterýkoliv profesionál (lékař, psycholog) ví všechno. „Starší žena hovořila s lékařem o tom, jak je obtížné starat se o manžela po záchvatu mrtvi ce. Namísto toho, aby se dotázali co je obtížné, jí lékaři řekli, že to není neobvyklé a že by se v pod statě měla více snažit, aby práci lépe zvládla. Poté co se profesionální pracovník zaměřil na poměry v rodině, zjistil, že jí manžel nedo volil nařídit termostat (na teplo nebo chladno), otevřít okno, nebo dělat jakýkoliv hluk. Pokud zákazy porušila, byla vystavena slovnímu na padání a hrozbám.“ (Příručka pro pečovatele o seniory) Neobviňujte se. Ať už jste se zapletli s psychopatem z jakýchkoliv důvodů, neobviňujte sami sebe. Psychopati hrají podle svých vlastních pravidel a na ta slušný člověk většinou nepomyslí. Sebeobviňování vám nepomůže nic vyřešit a je to nakonec to, na co psychopat čeká. Tu radost mu vskutku dělat nemusíte! „Jak jsem mohla být tak pitomá a nalítnout mu. Teď se tak strašně stydím a mám výčitky svě

42 Medicínská review AM Review 8 2016

domí... Připadám si jako ten nejhorší člověk na světě.“ (Z vyprávění pacientky) Uvědomte si, kdo je oběť, že jste to vy. Psychopati se velmi často snaží vzbudit dojem, že trpí vašim jednáním a obviňovat vás za to. Nemarněte čas ani nervy jejich litováním. Pouze s vámi manipulují. „Když chci nějaký víkend dělat něco sama, je to pro mě těžké, protože vím, že on se doma trá pí. A také naznačil, že pokud by náš vztah skon čil, je to pro něj důvod pro sebepoškozování, mož ná i sebevraždu. To je hlavní důvod, proč se dr žím zpátky, velmi mi na něm záleží a nechci mu ublížit, jenže mi náš vztah nepřijde zdravý.“ (Do taz v internetové poradně) Uvědomte si, že v tom nejste sami. Většina psychopatů má za sebou řadu obětí (sňatkoví podvodníci, notoričtí dlužníci atd.). Je logické, že psychopat způsobující utrpení jednomu člověku je bude působit také dalším. Buďte opatrní při eventuálním měření sil. To neznamená, že si nemáte stát za svým a hájit svá práva, uvědomte si však, že v takovém zápase můžete utržit emoční a nakonec i tělesná zranění. Psychopati mají velkou potřebu ovládat druhé. „‚Kriminalisté při prošetřování události zjis tili, že v době, kdy muž sliboval dodávku zboží, měl již několikamiliónové dluhy. Navíc vyšlo ješ tě najevo, že si podezřelý pronajal dva obytné kon tejnery, za které neplatil nájem. Společnost, kte rá mu je pronajala, jej proto vyzvala, aby kontej nery vrátil. Muž je ale dodnes nevrátil a tím způsobil škodu 110 000 korun,‘ což byl další pro hřešek muže, který si vyslechl obvinění ze spáchá ní trestného činu podvodu, při němž způsobil cel kovou škodu 678 200 korun.“ (Slovácký deník)

Stanovte jasná základní pravidla. Pokud jste v situaci, že musíte být s psychopatem v jakémkoliv kontaktu, určete pravidla, po jejichž překročení bude následovat váš čin. Bude-li týraná žena sedmkrát týdně jen vyhrožovat, „ještě jednu facku a jdu na policii,“ bude nejspíš týrána do nekonečna. Uvědomte si, že se musíte naučit sami se o sebe postarat. Psychopat se o vás bude „starat“ jediným způsobem. „Nestyďte se za svou situaci a vyhledejte od bornou pomoc. Zavolejte do specializovaného centra či azylového domu a pokuste se najít ně koho, kdo vám může poradit. Tato pracoviště Vám mohou pomoci s přípravou odchodu od ná silného partnera, při plánování bezpečnostního plánu a v dalším postupu.“ (www.stopnasili.cz) Nečekejte žádné dramatické změny, polepšení už vůbec ne. „Člověka nezměníš, jenom se ti vybarví,“ napsal Karel Čapek před pětasedmdesáti lety a platí to stále. „Jednou týdně se u nás opakují scény, kdy při jde opilý domů a sprostě mi nadává, vyhrožuje svou sebevraždou nebo tím, že zařídí, aby mi vza li syna a dali do jeho péče. Má velké dluhy na da ních, místo placení si kupuje auta a oblečení. Za čínám z něj mít strach a začínám si uvědomovat, že tento způsob života není dobrý ani pro mě ani pro syna. Již jednou jsem od něj na měsíc odešla k rodičům, přemluvil mě však k návratu. Slibo val změnu, po návratu však byla situace stejná.“ (Dotaz v internetové psychologické poradně.) Přestaňte hrát roli oslíčku otřes se, jak v rovině emocionální, tak v oblasti ekonomické. Co jste ztratili, je navždy ztraceno a není naděje, že další investice by se vám vyplatily. Psychopati mají nenasytitelný apetit na vše: va-

še city, vaše myšlenky, váš majetek, vaši svobodu. Tak jsou i lidi, kterým se lidově říká energetičtí upíři. Často jsou to právě osoby blízké, protože těm se nedá moc odmítnout. A nejhorší je asi když je upírem rodič a má v podstatě hodné a naivní dítě. Než to dítě pozná, že jeho psychika byla zneužita a svedená na úplně jinou kolej, je často dospělé. I když to pak rozpozná, tak asi nejhorší je, že v dětství se naučilo tuhle schématickou roli – oběť, která trpí, ten, kdo vždycky přijme vinu a cítí se špatně, případně je mu vina podsunuta. Takový má problém v dospělosti vůbec reagovat zdravě a bohužel si často najde i partnera podobného ražení a začnou spolu hrát hru, která má hodně společného s hrou, co hrál dětství s problematickým rodičem. Tam, kde by se jiný bránil, tenhle se automaticky cítí vinný – no a s takovým člověkem si pak okolí dělá, co chce, ten je na nejlepší cestě být využíván celý život a všude podvědomě zaujmout roli oběti. Využijte pomoci podpůrných a svépomocných skupin. A dejte si pozor! Jestli jste byli jednou okouzleni určitým typem psychopata, není vyloučeno, že vás podobné charaktery přitahují. Mohou to být „charismatičtí“ vůdcové sekt a podobných seskupení. Hledejte skutečnou podporu, ne další past! „Velice zajímavou a právě proto i nebezpeč nou skupinou sekt jsou ty, které se dokáží velice pružně prezentovat vzhledem k daným podmín kám, někdy jako náboženství a jindy zase jako „věda“. Tato „psychoterapie“ je však prováděna laiky, kteří mohou způsobit nepředstavitelnou duchovní a duševní újmu.“ (www.kapezet.cz)

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Vláda projedná změnu režimu ochranné léčby Lékař by měl do 24 hodin informovat policii o pacientovi, který se vyhýbá ochranné léčbě. Nyní musí informovat jen soud, v případě schválení změny, kterou navrhuje novela zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, bude také muset policii oznámit případy, kdy pacient v ambulantní péči nechodí na nařízené prohlídky.

Příslušný návrh novely uvedeného zákona by měla 14. dubna projednávat legislativní rada vlády. Podle nyní platné úpravy musí lékař učinit oznámení soudu do 24 hodin od dané skutečnosti. „Soudy však s touto informací mnohdy nepracují včas. Ochranné léčení tak neplní dostatečně svůj účel a zvyšuje se riziko ohrožení společnosti nebezpečnými pacienty,“ uvádí se v odůvodnění vládního návrhu novely. Od změny si ministerstvo zdravotnictví slibuje pokles rizika ohrožení společnosti nebezpečnými pacienty, protože jen policie může zadržet uprchlého pacienta, případně zahájit trestní řízení pro trestný čin maření výkonu úředního rozhodnutí. Ministerstvo připravilo novelu v reakci na sérii útoků duševně nemocných lidí. Jak známo, v říjnu 2014 duševně chorá žena ubodala ve škole ve Žďáru nad Sázavou studenta a další tři lidi zranila, v únoru 2015 duševně nemocný muž za-

střelil v uherskobrodské restauraci Družba osm lidí, v květnu 2015 psychicky chorý muž ubodal v Horní Bříze knihovnici. Zástupci institucí a organizací, jež pacientům a jejich rodinám pomáhají, varovali, že Česko nemá ucelený systém péče o lidi s duševním onemocněním. Služeb, s jejichž podporou by se mohli třeba schizofrenici začlenit zpět do běžného života, je podle nich nedostatek. Ministerstvo jako první krok k větší dostupnosti péče zrušilo v letošní úhradové vyhlášce finanční omezení ambulancím pečujícím o lidi s nařízenou ochrannou léčbou. Pojišťovny nyní platí léčení i léky bez limitů. Chystaná reforma psychiatrie počítá v nejbližších letech se zřízením tří desítek center duševního zdraví. Psychiatrie dostává ročně kolem devíti miliard z 250 miliard korun, které na zdravotní péči vydávají zdravotní pojišťovny. Z evropských fondů by Česko na reformu mohlo získat do ro-

ku 2023 asi čtyři miliardy korun. Roční provoz 30 center má vyjít na 450 miliónů korun. Podle náměstka ředitele bohnické psychiatrické nemocnice pro vědu, výzkum a vzdělávání MUDr. Ivana Davida, CSc., by ke zlepšení péče mohlo vést také to, kdyby se obnovil systém krajských odborníků a spádovost v léčbě, aby daný psychiatr odpovídal za péči na určitém území. Důkladnější sledování pacientů v ambulancích ale může být podle předsedy České psychiatrické společnosti ČLS JEP a ředitele bohnické nemocnice MUDr. Martina Hollého problém s ohledem na nedostatečné počty ambulantních psychiatrů v České republice. „Raketově roste počet lidí, kteří chodí k psychiatrovi, od roku 2000 je to nárůst o 66 procent na nynějších zhruba 600 tisíc, počet úvazků ale narostl jen o 30 procent. To znamená, že na pacienty není dostatek času,“ řekl M. Hollý. ČTK, TOP

Medicínská review 43

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Hledá se 1000 (ale raději 3000) doktorů Kampaň České lékařské komory (ČLK) zaměřená na neutěšenou personální situaci v našem zdravotnictví měla 31. března další mediální výstup – tiskovou konferenci se zástupci medicínských oborů, v nichž se nedostatek kvalifikovaných odborníků citelně projevuje už v současnosti.

Chirurgii zastupoval prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., emeritní přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol a člen výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP, interní lékařství prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda výboru České internistické společnosti ČLS JEP, a obor gynekologie-porodnictví doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí.

Zleva: prof. Češka, doc. Feyereisl, prof. Pafko a MUDr. Kubek.

M. Kubek: Krizový plán je nezbytný

Ve svém uvádějícím expozé tiskové konference zopakoval prezident komory MUDr. Milan Kubek „jádro pudla“ problému – totiž fakt, že z českého hluboce podfinancovaného a v oblasti vzdělávání diskomfortního zdravotnictví odcházejí lékaři a sestry a že tento stav je již kritický. Pokud na úrovni státu nebude neprodleně přijat a realizován krizový plán, je podle M. Kubka ohrožena kvalita a dostupnost péče pro pacienty. V této souvislosti připomněl návrhy a požadavky stavovské organizace lékařů vznesené vůči státu – ve stručnosti jsou to: pravidelná valorizaci platby za státní pojištěnce, zavedení „zdravotní daně“ na tabák a na alkohol, právo pacienta na svobodnou volbu lékaře a poskytovatele zdravotních služeb, spravedlnost v úhradách, hlavně přeměnu seznamu výkonů v reálný ceník s postupnou valorizací ceny lidské práce o 10 % každý rok. Dále zvyšování platů lékařů a ostatních zdravotníků minimálně o 10 % každý rok a zároveň novelou zákoníku práce sjednocení způsobu odměňování zaměstnanců všech nemocnic a léčeben, které mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami, podle státních tarifních tabulek, příp. s vytvořením speciální platové tabulky pro zdravotníky. A také zjednodušení specializačního vzdělávání lékařů, jakož i vytvoření kompetencí ČLK ke kontrole personálního zajištění lékařských zdravotních služeb. Snaha o „kamufláž“?

V souvislosti s posledním uvedeným požadavkem komory, tedy s možností kontrolovat personální stav ve zdravotnických zařízeních, upozornil M. Kubek na moment, který charakterizoval jako pokus o kamufláž nepříznivé reality ze strany Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN). Předložil zástupcům médií dopis s datem 23. března, který údajně právní kancelář AČMN rozeslala ředitelům nemocnic. Jeho obsahem je doporučení, aby nemocnice nereagovaly na žádost komory o informace k personálnímu zajištění lékařů na jednotlivých odděleních a výše úvazků s rozdělením na ambulantní a lůžkovou péči. „Komoru žádný práv-

Foto: M. Sojka, ČLK

ní předpis neopravňuje vyžadovat, shromažďovat a zpracovávat uvedené údaje,“ uvádí dopis údajně podepsaný JUDr. Janou Popovičovou a RSDr. Stanislavem Fialou. Dále text uvádí, že předat údaje o rozmístění a úvazcích lékařů v nemocnici komoře by naopak bylo porušením zákona o ochraně osobních dat. „Doporučujeme zásadně nic nepředávat,“ končí písemnost. 1000 přesčasových hodin

Prof. Pafko informoval o datech, která získal ze 60 chirurgických lůžkových pracovišť. Velmi negativním zjištěním je fakt, že 92 % těchto pracovišť – pokud by měla dodržet zákonný limit 416 přesčasových hodin ročně na lékaře – není schopno plně zajistit svůj provoz. Plánovaný plný stav lékařů nemá 55 % těchto pracovišť, 90 % zaměstnává cizince. „Většina chirurgických oddělení sdělila, že lékaři musejí odpracovat průměrně ročně kolem tisícovky přesčasových hodin,“ řekl P. Pafko. Redukují se lůžka i na JIP

Podle prof. Češky je aktuálním problémem zejména menších nemocnic omezování péče či zavírání celých interních oddělení. Často jsou postiženy interny, které představují páteřní obor lůžkové péče. Jako příklady nucených uzavření celých interních oddělení uvedl nemocnice v Lokti, v Kraslicích, Aši, Mariánských Lázních, Frýdlantu, Semilech a další. Uzavírání menších interen by podle prof Češky snad bylo přijatelné, pokud by jejich péči nahradily větší nemocnice zvýšením počtu lůžek, což se neděje. Uvedl typický příklad, kdy uzavřenou frýdlantskou internu by měla suplovat liberecká krajská nemocnice, ta je ale nucena z personálních důvodů sama omezit svou internu o 30 lůžek. „Nedostatek lůžek zapříčiněný nedostatkem lékařů je prakticky všude, dokonce už i v Praze je uzavřeno 170 lůžek včetně těch na JIP, což už je kritické,“ řekl. Nejhorší situace je

podle průzkumu v krajích Karlovarském a Libereckém, špatná ve Středočeském. „Nedostatek lékařů jako příčinu omezení provozu uvedlo 75 % oslovených primářů,“ shrnul prof. Češka. „Česká medicína a tedy i interna je stále jedna z nejlepších v Evropě i na světě. Vydrží na této pozici?“ zakončil předseda České internistické společnosti ČLS JEP své expozé sugestivně laděnou otázkou. Chybí 209 porodníků

Doc. Jaroslav Feyereisl disponuje údaji z anonymního dotazníkového šetření personální situace lůžkových gynekologicko-porodnických pracovišť v ČR z listopadu 2015. Z výsledků vyplynulo, že v oboru chybí minimálně 209 lékařů – z toho nejvíce v Moravskoslezském kraji (27), na Vysočině a v Ústeckém kraji (oba 24), v Olomouckém a Pardubickém kraji (oba 18). Relativně nejlépe jsou na tom kraje Liberecký a Zlínský,z nichž v každém chybí 6 gynekologů-porodníků u lůžka. „Více než 60 % odpovídajících uvedlo, že jsou extrémně pod tlakem, aby péči zajistili, nebo ji zajišťují tím, že nedodržují povinné přestávky po pohotovostní službě,“ řekl doc. Feyereisl a charakterizoval také hlavní důvody nedostatku lékařů v oboru. Jsou jimi např. odchody do privátního sektoru, nezájem o „vysoce rizikový“ obor u lůžka i u absolventů lékařských fakult, nedostatečné finanční ohodnocení a odchody za lepšími příjmy do zahraničí, nevhodný systém postgraduálního vzdělávání apod. Jen třetina inzerátů?

MUDr. Kubek v závěru vyzval ministerstvo práce a sociálních věcí, aby úřady práce, kontrolovaly personální zajištění zdravotnických zařízení. „Nemocnice v současnosti hledají prostřednictvím inzerátů kolem 1000 lékařů. Je třeba si ale uvědomit, že kdyby měly dodržovat zákoník práce a povolené přesčasy, musely by jich hledat až 3000,“ soudí prezident ČLK. TOP

44 Medicínská review AM Review 8 2016

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Ochrana osobních údajů a vědecký výzkum K definitivnímu schválení Obecného nařízení o ochraně údajů sice zbývají závěrečná hlasování v Evropském parlamentu a Radě EU, avšak členské státy již zahájily různé aktivity, které tuto novou legislativu uvedou do praxe. Na co se budou muset zaměřit při zpracování osobních dat pro účely vědeckého výzkumu?

V dosud platném zákoně o ochraně osobních údajů (č. 101/2000 Sb.) není zpracování dat pro vědecké účely nijak podrobněji upraveno. Výjimky z obecných zásad se vztahují pouze na dobu uchovávání údajů (par. 5 odst. 1 písm. e) či na poskytování informací a poučení subjektů údajů (par. 11 odst. 3 písm. a). Úřad pro ochranu osobních údajů vysvětluje ve svém – poměrně restriktivním – stanovisku č. 2/2006, kdy může být účel analýzy dat považován za „vědecký“. Směrnice 95/46/ES však uvádí, že dodatečné zpracování osobních údajů pro vědecké účely není považováno za neslučitelné s původním účelem, pro něž byly shromážděny. To však český zákon výslovně neuvádí. Jaké jsou výjimky z obecných zásad...

Obecné nařízení uznává důležitost zpracování dat pro účely statistické, vědeckého i historického výzkumu a zachovává pro tuto oblast určité výjimky, které již poskytovala dosavadní směrnice. V čl. 5 je uvedeno, že osobní údaje musejí být shromažďovány pro stanovené, výslovně vyjádřené a oprávněné účely a nesmějí být dále zpracovávány způsobem, který je s nimi neslučitelný. Druhá část téhož ustanovení však uvádí, že další zpracování osobních údajů pro účely archivace ve veřejném zájmu, vědeckého a historického výzkumu nebo pro statistické účely se nepovažuje za neslučitelné s původním účelem zpracování (omezení účelem).

Výjimka z obecné povinnosti uchovávat osobní údaje pouze po dobu nezbytnou pro daný účel zpracování (omezení časem), jak je povolena českým zákonem i dosud platnou směrnicí, zůstává zachována také v Obecném nařízení. Delší archivace osobních dat je zákonná, mj. také z důvodů veřejného zájmu v oblasti veřejného zdravotnictví či pro vědecký a historický výzkum. Nařízení poskytuje jasnější a podrobnější výklad, jak se na účel zpracování osobních údajů pro vědecký výzkum dívat – měl by být chápán široce a zahrnovat např. technologický vývoj a technologické demonstrace, základní a aplikovaný výzkum či výzkum financovaný ze soukromých zdrojů. Zahrnovat by měl také studie prováděné ve veřejném zájmu v oblasti veřejného zdraví. Rovněž výjimka z povinnosti informovat subjekt údajů, pokud budou jeho osobní data použita pro jiný účel, než pro který byla původně poskytnuta, zůstává v případě vědeckého a historického výzkumu nebo statistického zpracování zachována. Pokud by to vyžadovalo neúměrné úsilí, pak lze tuto výjimku uplatnit a subjekt údajů nemusí být informován. Nařízení nově připouští výjimku z obecného zákazu zpracování citlivých dat, pokud je to nezbytné pro účely statistické, archivace ve veřejném zájmu, vědeckého a historického výzkumu nebo pro studie ve veřejném zájmu v oblasti veřejného zdraví.

... a v jakých případech je možné je aplikovat?

Předpokladem pro uplatnění výjimek z obecných zásad je však poskytnutí záruk, že budou zavedena technická i organizační opatření pro zajištění práv a svobod subjektů údajů a také dodržování zásady minimalizace dat. Pokud jsou osobní údaje zpracovány pro statistické účely, pak by výsledkem neměly být opět osobní údaje, nýbrž jen data souhrnná či agregovaná. Součástí záruk je také významné omezení používání výsledků analýzy dat pro statistické účely. Ty mohou být dále využity pro různé účely, včetně vědeckého výzkumu, avšak neměly by být aplikovány pro vydání opatření nebo rozhodnutí týkajících se konkrétního jedince. Směrnice 95/46/ES stejné omezení uplatňovala také na zpracování pro historické a vědecké účely. Dobrou zprávou je, že Obecné nařízení vyžaduje dané omezení již pouze na statistická zpracování. Specifické podmínky při zpracování osobních údajů pro vědecké účely by se měly týkat také zveřejňování nebo jiného zpřístupnění dat v souvislosti s vědeckým výzkumem. Vyplynou-li z něj, zejména v souvislosti se zdravím, důvody pro přijetí dalších opatření v zájmu subjektu údajů, měla by se uplatňovat obecná pravidla tohoto nařízení. RNDr. Karel Neuwirt,

konzultant pro ochranu osobních údajů

LOK soudně vymáhá plnění memoranda z roku 2011 Lékařský odborový klub (LOK) podal žalobu na Českou republiku o splnění memoranda, kterým stát zaručil, že nejpozději k 1. lednu 2013 dosáhnou platy lékařů v nemocnicích 1,5- až trojnásobku průměrné mzdy v zemi, podle kvalifikace, praxe a při maximálně osmi hodinách přesčasů týdně.

Oznámil to předseda LOK MUDr. Martin Engel. Místopředseda LOK MUDr. Miloš Voleman upřesnil, že Obvodnímu soudu pro Prahu 2 se navrhuje znění rozsudku, že Česká republika je povinna do tří měsíců od právní moci rozsudku zajistit, že plat lékaře v přímé úměře na dosažené kvalifikaci a praxi dosáhne 1,5 až trojnásobku průměrné mzdy v národním hospodářství vyhlášené Českým statistickým úřadem za rok o dva roky předcházející. Připomeňme, že Memorandum o úpravě poměrů ve zdravotnictví podepsal 17. února 2011 MUDr. Engel s tehdejším šéfem resortu doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. „Závazek memoranda ČR k 1. lednu 2013 nesplnila a neplní ho dodnes. Pokud by tomu tak bylo, byl by loni minimální garantovaný základní plat od 36 325 korun měsíčně pro lékaře absolventa do 72 650 korun měsíčně pro plně kvalifikovaného lé-

kaře. Toho lékaři nedosahují ani náhodou, a to jsou ještě oficiální statistiky zkresleny obrovským rozsahem přesčasové práce,“ zdůraznil místopředseda. Připomněl, že LOK se snažil o splnění závazku opakovaně vyjednávat, dočkal se „mnoha slov, ale žádných činů“. Podle MUDr. Volemana bylo tedy zřejmé, že dobrovolně stát svůj závazek nesplní. „Nezbývá než jej dotlačit, aby tak učinil nedobrovolně. Místo dalších hromadných protestů, které vedly až k podpisu memoranda, zvolil LOK tentokrát právní cestu,“ dodal. Loni v říjnu podaly lékařské odbory před žalobní výzvu, kterou se chtěly domoci plnění závazků memoranda od současného ministerstva zdravotnictví. Reakce ministra

Průměrný plat lékařů ve státních nemoc-

nicích činil loni 62 735 Kč, z toho polovina za přesčasy a služby. Základní plat tedy byl 32 450 korun. Průměrný plat zaměstnance státu byl 25 880 korun. „Memorandum, kvůli kterému LOK podal žalobu, ovšem není právně závaznou smlouvou, která by stanovila sankce – jde o výsledek někdejší dohody mezi ministrem Hegerem a LOK. Z právního hlediska tedy ani neočekáváme, že by LOK s žalobou u soudu uspěl,“ sdělil ČTK ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, prostřednictvím své mluvčí Štěpánky Čechové. Zdůraznil, že zvyšování platů zdravotníků je pro vládu prioritou, na skokové navýšení ale systém peníze nemá. „Současná vláda zvýšila zdravotníkům platy dvakrát o 5 %, o dalším navyšování se jedná, rozhodně chceme finanční ohodnocení zdravotníků dále zvyšovat. Souvisí to i s pravidelnou valorizací plateb za státní pojištěnce, kterou prosazujeme,“ uvedl. RED, ČTK

Medicínská review 45

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Profesor psychiatrie a neurologie A. Heveroch „Měl bystrý postřeh, železnou logiku, byl obávaný debatér, národnostní fanatik, expansivní, nesmlouvavý, výkonný a pohotový řečník hájící své přesvědčení.“

Tak charakterizuje Antonína Heverocha prof. J. Mečíř a další psychiatr V. Vondráček k tomu připojuje: „Byl pořádkumilovný bojovník proti lenosti a šlendriánu, povrchnosti, nejasnému myšlení. V debatě byl ostrý až bezohledný, špatně vyzbrojený protivník odcházel z bojiště zle pocuchán.“ Heveroch začínal svá univerzitní studia na právnické fakultě, ale medicína nakonec zvítězila. Po promoci v roce 1894 procházel ve všeobecné nemocnici postupně chirurgií, očním lékařstvím, internou a pediatrií, až konečně nalezl jako svou životní náplň psychiatrii. Začínal jako asistent psychiatrické kliniky profesora Kuffnera, který ho v roce 1899 habilitoval. Jejich další vztah se však vyvíjel složitě. Heveroch – aktivní, energický, společenský – byl pravým opakem o 11 let staršího, svobodného Kuffnera, jenž byl samotářský až podivínský, nesmělý, téměř plachý. Nerad vystupoval na veřejnosti a nemiloval živé diskuse na odborných fórech, kde se naopak Heveroch cítil jako ryba ve vodě.

v Křemencové ulici u Heverochů nebo na Ovocném trhu u Kliků, jindy na přátelských večeřích v pražských restauracích i na nedělních výletech do okolí Prahy. Kroužku dominoval Heveroch, skvělý společník se smyslem pro humor, jeho manželka Kamila, mezi přáteli zvaná Fialinka, mu byla velkou společenskou oporou. I za těchto přátelských večírků Heveroch prokazoval svou ukázněnost a smysl pro pořádek. Nekompromisně, ať byl kdekoli, ve 23 hodin se loučil a odcházel, aby byl vyspalý pro povinnosti následujícího dne. Psychiatr V. Vondráček vnímal jako velkou poctu, že se Heveroch, svědek na jeho svatbě, zdržel po hostině dlouho přes půlnoc.

Iniciátor Lékařského domu

Heveroch odchází do Zemského ústavu pro choromyslné, kde se stává ředitelem, a toto místo zastává až do své smrti. Jeho postavení mu sice zajišťovalo jen služební byt a jednorázovou částku deset tisíc korun, kterou dostával před Vánoci, přesto ředitelské místo rád přijal. Měl totiž výnosnou soukromou praxi a příjmy z výkonu své funkce soudního znalce. Heverochův přítel doktor Mazánek ho nazval „štikou“ – vystihl tak činorodost muže, který svou aktivitu projevoval již od studentských let. Byl zakladatelem Purkyňovy společnosti pro studium duše a nervstva a jejím dlouholetým předsedou. Vybudoval a podporoval Valentinum, ústav pro péči o epileptickou mládež. Byl iniciátorem Lékařského domu, jehož budova byla původně plánována v Apolinářské ulici, kde měla zaujmout místo vykoupené a zrušené pověstné hospody Jedová chýše. Později se ukázalo, že tato lokalizace pro velkou stavbu nevyhovuje, a Lékařský dům své místo nalezl v Sokolské ulici. Pozemek v Apolinářské ulici Heveroch vykoupil a plánoval na místě s krásnou vyhlídkou postavit krásný dům. Byl také zvolen prezidentem Lékařské komory pro Čechy, členem České akademie věd a umění, Masarykovy akademie práce, Société de Neurologie de Paris, Comité International d’Hygiéne Mentale a Spolku pro psychiatrii a neurologii ve Vídni a Petrohradě. Byl také místopředsedou Společnosti Národního divadla – a tak se sblížil s mnoha umělci činoherní i operní scény. J. Hilbert vzpomíná na společenský kroužek, který s Heverochem tvořili architekt Kotěra a doktor Klika. Pravidelně se scházeli střídavě

Antonín Heveroch (21. 1. 1869–2. 3. 1927) Repro: archiv autora

Psychologizoval psychiatrii a psychiatrizoval psychologii

Jako mladý docent byl Heveroch znám jako nepřítel studia žen na medicíně. Svůj postoj však změnil, když poznal pracovitost a cílevědomost své mladší nadané spolupracovnice Marie Špringlové. Stal se dokonce zástupcem univerzity v kuratoriu koleje posluchaček vysokých škol, ubytoval třicet studentek v prostorách svého ústavu, kde jim zajistil, aby mohly kupovat ústavní stravu za režijní ceny – to vše, dokud nebyla postavena kolej Budeč. Byl přesvědčen o významu filozofie pro lékaře. Zval filozofy přednášet na lékařská fóra, sám přednášel a vášnivě debatoval ve Filozofické jednotě. Zdůrazňoval i význam psycholo-

gie pro lékaře. To vystihují slova jeho kolegů, že psychologizoval psychiatrii a psychiatrizoval psychologii. Byl nepřítelem vulgárních slov, přímo se jich štítil, a byl rovněž velmi šetrný. Nesnášel nezodpovědné rozhazování – ať šlo o peníze státní, nebo soukromé. Heveroch hovořil plynně anglicky a německy. JUDr. J. Třebícký o něm prohlásil: „Bylo to konzervativec anglického ražení, ale pro pokrok udělal víc, než někteří hesla vykřikující pokrokáři.“ Ceněná byla jeho kniha Diagnostika chorob duševních pro mediky a praktické lékaře, kte rou vydal v roce 1905. Od počátku své činnosti se zabýval otázkami bludu, halucinace, obsese. Biografický slovník pražské lékařské fakulty zdůrazňuje, že mezi jeho pracemi vyniká učení o agnóziích a afáziích, čímž navázal na psychologii řeči a metodicky používal postupy pozdější sémantiky a kybernetiky. Pravidelně se zúčastňoval schůzí Spolku lékařů českých. Považoval za samozřejmé, že všichni lékaři budou jeho členy. Svou první přednášku měl ve spolku v roce 1896 v 27 letech, naposled přednášel v roce 1926, tedy právě před devadesáti lety. Spolku si cenil natolik, že dokonce odmítl napsat nekrolog zesnulého univerzitního kolegy, který jeho členem nebyl. Heveroch odmítal Freudovu psychoanalýzu a byl odpůrcem okultismu a toho, čemu se tehdy říkalo metapsychologie (tento termín se nekryje se současným pojmem parapsychologie). Nevěřil ani hypnóze. Heverochovi žáci svorně oceňovali jeho vztah k mladým – radil, povzbuzoval, upra voval a měl upřímnou radost z úspěchů svých žáků. Jeho životní krédo, které jim vštěpoval, znělo: „Jasně myslet, správně jednat.“ Heveroch se narodil v kantorské rodině a měl křesťanskou výchovu. V křesťanství viděl božskou autoritou podepřený etický řád. Rád vzpomínal na své dětství, kdy jako chlapec v předvánoční době chodil za ranního šera do kostelíka na roráty. Přiznal se, jak na něho působí poezie a symbolika obřadů, mystické přítmí katolických chrámů s povznášející hudbou varhan, které se tak liší od puritánsky strohých interiérů kostelů evangelických. V prvých týdnech roku 1927 Heveroch onemocněl. Sám si zjistil bílkovinu v moči, ale přes toto varování neomezil intenzivní práci, pouze přestal kouřit. Choroba ledvin však neúprosně pokračovala, a tak byl upoután na lůžko v ředitelské vile v ulici Ke Karlovu. Léčili ho profesoři J. Pelnář a J. Charvát, u jeho lůžka se střídali i v noci lékaři z jeho ústavu O. Janota a M. Špringlová. Znal svůj stav a připravoval se na odchod z tohoto světa. Nechal si předčítat žalmy z rodinné bible. Zemřel 2. března 1927 v půl deváté večer. Pohřeb se konal podle jeho přání v chrámu sv. Kateřiny o tři dny později. Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

46 Medicínská review AM Review 8 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

– Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) a Národní komise pro zdraví a rodinné plánování Čínské lidové republiky (NHFPC) podepsaly Memorandum o porozumění, které podpoří zřízení Asociace pro spolupráci ve zdravotnictví mezi Čínou a zeměmi střední a východní Evropy (SVE). „Bude mi ctí přijmout nominaci na jedno z prezidentských míst,“ uvedl po podpisu dokumentu ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Podle jeho slov bude asociace hrát důležitou roli v prohlubování vztahů mezi ČLR a zemí SVE, včetně ČR, v podpoře zdravotnických institucí v aktivní účasti na kooperačních iniciativách v rámci spolupráce ČLR a zemí SVE zakotvené v Bukurešťském a Suzhouském akčním plánu. Přispěje k rozvoji zdravotnické spolupráce, včetně vědy a výzkumu, spolupráce v oblasti veřejného zdraví, k výměně dobré praxe a k obchodní spolupráci ve zdravotnictví. Dále přispěje k organizaci kaž doročního setkání představitelů zdravotnictví. Asociace přijme model předsednictví „2 + 1“ – jeden prezident z ČR (nominován S. Němeček), jeden z ČLR (nominována Li Bin, předsedkyně NHFPC) a třetí z jedné z dalších 15 zemí SVE. Jedním ze zdrojů financování Asociace budou dobrovolné příspěvky jejích členů. 29. BŘEZEN

A. Šabatová: Diskusi o neionizujícím záření! 31. BŘEZEN – Ombudsmanka Mgr. Anna Šaba

tová, Ph.D., žádá po ministerstvu zdravotnictví (MZ) zahájení odborné i veřejné diskuse o problematice neionizujícího záření, šířeného např. vysílači mobilních operátorů i mobilními telefony. „V zahraničí zpřísňují hygienické limity pro používání zařízení s neionizujícím zářením, ČR jde opačným směrem,“ řekla ochránkyně práv. Jak známo, v roce 2011 zařadila Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC – International Agency for Research on Cancer), neionizující záření mezi možné karcinogenní faktory. Rada Evropy poté doporučila zpřísnit limity. MZ tehdy podle A. Šabatové navzdory doporučením s možnými riziky veřejnost neseznámilo. Ombudsmanka uvedla, že ČR v roce

Za zneužití péče „do tepláků“

2000 „bez širší diskuse“ několikanásobně zvýšila hygienické limity pro toto záření, což např. umožňuje umisťovat vysílače mobilních operátorů v bezprostřední blízkosti lidských obydlí a prostor, v nichž se lidé dlouhodobě zdržují. Zástupkyně hlavního hygienika ČR MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D., ČTK řekla, že MZ počítá s řešením této problematiky v již schválené Strategii Zdraví 2020. „Zaměříme se zejména na osvětu a edukaci veřejnosti prostřednictvím webových stránek,“ uvedla.

5. DUBEN – Krajský soud v Hradci Králové po-

slal na pět a půl roku do vězení Pavla Krupičku z Dobrušky za to, že v letech 2009 až 2014 zneužíval péči v nemocnicích, čímž způsobil škodu přesahující 5,6 miliónu Kč, které by měl uhradit své zdravotní pojišťovně. P. Krupička, který neměl žádný příjem ani bydlení, opakovaně volal záchrannou službu či se osobně dostavil do různých nemocnic. S úmyslem dosáhnout přijetí k hospitalizaci uváděl nepravdivé údaje o svém zdravotním stavu, například že má bolesti na hrudi s propagací do levého ramene, že zvrací a hůře se mu dýchá či další známé příznaky IM. Tvrdil, že je řidičem kamiónu a bolesti ho začaly trápit na cestě. Opakovaně se podrobil vyšetřením, která vzhledem k jeho skutečnému stavu nebyla potřebná. Kriminalisté uvedli, že muž zneužil nemocnice ve více než stovkách případů, kdy se nechal hospitalizovat na dobu jednoho až tří dnů. Rozsudek dosud není pravomocný, obžalovaný si ponechal lhůtu na odvolání.

K chřipkové sezóně – Šéf Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu MUDr. Jan Kynčl, Ph.D., oznámil, že na chřipku zemřelo v letošní sezóně v ČR 65 lidí, celkem bylo hlášeno 260 závažných průběhů onemocnění. „Chřipky sice ubývá, ale objevují se stále závažné průběhy, většinou u lidí s chronickým onemocněním, jež chřipka zhoršila. Většinou nebyli očkováni, nebo záznam o očkování chybí. Pacienti byli ve věku od 5 měsíců do 91 let,“ řekl J. Kynčl. „Situaci lze shrnout tak, že aktivita chřipky se velmi pomalu snižuje, nadále přetrvávají lokální ohniska výskytu chřipkových onemocnění, včetně případů se závažným průběhem. Podobná situace je hlášena i z ostatních evropských sítí,“ doplnila vedoucí Národní referenční laboratoře pro chřipku MUDr. Martina Havlíčková, CSc. 1. DUBEN

Dotace pro PL a PLDD

Pokračuje partnerství Brno – Rochester

4. DUBEN – Spolupráce Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnicí u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC) s americkou Mayo Clinic z Rochesteru bude nadále pokračovat, nejméně do roku 2020. Memorandum o spolupráci podepsali šéf FNUSA-ICRC Gorazd B. Stokin (na snímku vlevo) a Yonas Geda z Mayo Clinic v St. Paul v americké Minnesotě, za přítomnosti premiéra ČR Bohuslava Sobotky. „Je to důkaz, že dosavadní spolupráce měla smysl. Těšíme se na další společné výzkumy,“ řekl G. Stokin. Jedním z úspěšných nedávných produktů spolupráce je například patentová přihláška podaná s Mayo Clinic u patentového úřadu USA, chránící novou technologii epikardiální kardiostimulace, mapování, ablace a defibrilace. (Obsáhlý rozhovor s Dr. Gorazdem Stokinem přinesla AM Review č. 5–6/2016.)

– Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, oficiálně vyhlásil dotační program na podporu zřizování praxí praktických lékařů (PL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) v místech, kde je zajištění těchto služeb podstatně omezeno. Letos je na program vyčleněno cca 5 miliónů Kč, při další poptávce bude částka posílena. Program je vyhlášen na rok, očekává se ale jeho pokračování. Možnosti finanční podpory v programu jsou: mzda sestry nebo zdravotnického asistenta (dotace max. 250 000 Kč/rok, max. 50 % nákladů) v prvním roce; nákup přístrojového vybavení (minimální technické vybavení nebo přístroje rychlé diagnostiky, dotace max. 250 000 Kč/rok, max. 70 % nákladů). Žádost o dotaci mohou podat fyzické i právnické osoby se záměrem zřízení praxe PL nebo PLDD nejpozději do 3 měsíců od začátku smluvního vztahu. Vytipovaná místa, jakož i metodika projektu a další instrukce jsou zveřejněny na webu ministerstva zdravotnictví. S. Němeček informoval, že do poloviny roku by chtěl vyhlásit podobný dotační program pro zubní lékaře, pravděpodobně s vyšší dotací na přístrojové vybavení ordinace, které je nákladnější. 6. DUBEN

Foto: archiv FNUSA-ICRC

Koláž: AM Review

Memorandum o porozumění s ČLR

Z Vysočiny na mise MSF 6. DUBEN – Krajem Vysočina zřizované nemoc-

nice umožní svým zaměstnancům účast na misích organizace Lékaři bez hranic (MSF – Médecins Sans Frontières). Vyplývá to z dohody

Medicínská review 47

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

o spolupráci mezi nemocnicemi a MSF. Oznámil to hejtman MUDr. Jiří Běhounek. Podle ředitele MSF v ČR Mgr. Petra Grubera má organizace podobné smlouvy uzavřené s většinou fakultních nemocnic, toto je poprvé, kdy se podařilo uzavřít dohodu se všemi nemocnicemi v kraji. Mise MSF se může zúčastnit lékař s nejméně dvouletou praxí po studiu. Kromě lékařů se mohou hlásit sestry, farmaceuti, zdravotní laboranti, ale i nelékařské profese, např. specialisté na vodní a odpadové hospodářství, finance a další obory. Na první misi dostávají účastníci finanční kompenzaci zhruba 900 euro. Organizace jim hradí také výdaje na očkování, cestu, pojištění a podobně. „Čím je účastník zkuše-

nější, tím vyšší má potom i kompenzaci,“ informoval P. Gruber. Nejkratší mise MSF trvají 4 až 6 týdnů, nejdelší až 12 měsíců.

Nemocnici Frýdlant chce koupit kraj – Rada Libereckého kraje schválila záměr koupit od skupiny EUC (dříve Euroclinicum) Nemocnici Frýdlant, s. r. o. EUC ji koupila v roce 2013 (údajně za 25 miliónů Kč) a převzala provoz nemocnice, areál ale patří městu Frýdlant. EUC nyní žádá 35 miliónů a také provozování lékárny v areálu min. 10 let po prode6. DUBEN

ji nemocnice. Podle libereckého hejtmana Martina Půty o ceně rozhodne audit společnost Nexia AP. Jak známo, nemocnice již loni pro nedostatek lékařů uzavřela lůžkovou internu – přeměnila ji na lůžka následné péče – a celkově omezila akutní péči. „Nabídku kraje vnímáme jako seriózní a jsme připraveni o ní jednat. Prodej zdravotnického zařízení s ročním obratem 167 miliónů korun a zaměstnávajícího 200 lidí je však zásadním rozhodnutím, které má svá pravidla,“ uvedl již dříve předseda představenstva EUC Ing. Jan Blaško. Podle radního pro zdravotnictví Mgr. Petra Tulpy by kraj rád uzavřel dohodu o prodeji do pololetí. RED, ČTK, NEW, HJ

personální inzerce

Výběrová řízení PŘEDNOSTA/KA ÚSTAVU LÉKAŘSKÉ BIOFYZIKY Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrové řízení na místo přednosty/ky Ústavu lékařské biofyziky. Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání lékařského, přírodovědného nebo technického směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, osobní a profesní předpoklady pro řízení ústavu, pedagogická praxe nejméně 5 let v oboru, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991, v platném znění. K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích n

a specializaci, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení pracoviště. Datum nástupu po vzájemné dohodě. Platové podmínky podle Mzdového předpisu UK v Praze. Přihlášky zasílejte do 11. 5. 2016 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové. n LÉKAŘ – CHIRURG SurGal Clinic, s. r. o. se sídlem Drobného 38-40, 602 00 Brno vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař-chirurg. Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, trestní bezúhonnost, specializaci v oboru chirurgie, loajalitu, nadstandardní

přístup k pacientům/plnění pracovních povinností, znalost AJ/NJ výhodou. Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, spolupráci při zajištění bydlení v Brně, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, zaměstnanecké benefity, práci v centru Brna, další výhody. Mzda bude upřesněna při osobním jednání. Nástup dle dohody. Kontakt: MUDr. Petr Diviš, Ph.D. – lékařský ředitel, tel.: 603 443 939, e-mail: divis@surgalclinic.cz PŘEDNOSTA/PŘEDNOSTKA Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místa přednosta/ka Ústavu biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN, současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/ky nebo docenta/ky se zaměřením na lékařskou genetiku. n

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 10. 2016. Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědecko-pedagogický titul profesor/ka nebo docent/ka v příslušném oboru, odborná praxe min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost. Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měs.), osvědčením dle zákona č. 451/91 Sb. spolu s čestným prohlášením, souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK v Praze, Kateřinská 32, PSČ 121 08 , Praha 2. Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz /úřední deska/

Inzerce

balet UVÁDÍME VE STÁTNÍ OPEŘE

Sněhová královna Hudba: Sergej Prokofjev Choreografie: Michael Corder Uvádíme 7. a 14. 5., 26. 6. a 3. 9. 2016

www.narodni-divadlo.cz

48 Medicínská review AM Review 8 2016

n PŘEDNOSTOVÉ Ředitel Fakultní nemocnice Brno a děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity vyhlašuje výběrové řízení na pozice přednostů a souběžně na pozice akademických pracovníků v zařazení docent/profesor pro každou z níže uvedených klinik: – Psychiatrická klinika – Klinika infekčních chorob – Chirurgická klinika – Ortopedická klinika Předpoklady pro každou z vyhlášených pozic jsou: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství nebo ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí, způsobilost k samostatnému výkonu povolání lékaře v oboru dle § 12 zákona č. 372/2011Sb., vědecko-pedagogický titul profesor nebo docent, habilitace ve smyslu zákona o Vysokých školách v platném znění (zákon č. 111/1998 Sb.), splnění předpokladů dle zákona č. 451/1991 Sb., to neplatí pro osoby narozené po 1. 12. 1971, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení zdravotnického a akademického týmu kliniky, vědecká a publikační činnost v oboru, morální bezúhonnost. Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, výpisem z rejstříku trestů, osvědčením dle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti a doporučením nejméně dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění v AM Review na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno. Informace na tel.: 549 494 156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz n PŘEDNOSTOVÉ Ředitel Fakultní nemocnice Brno a děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity vyhlašuje výběrové řízení na pozici přednosty a souběžně na pozici akademického pracovníka v zařazení docent/profesor pro Kliniku popálenin a rekonstrukční chirurgie. Předpoklady pro vyhlášenou pozici: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství nebo ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí, způsobilost k samostatnému výkonu povolání lékaře v oboru dle § 12 zákona č. 372/2011Sb., vědecko-pedagogický titul profesor nebo docent, habilitace ve smyslu zákona o vysokých školách, v platném znění (zákon č. 111/1998 Sb.), splnění předpokladů dle zákona č. 451/1991 Sb., to neplatí pro osoby narozené po 1. 12. 1971, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení zdravotnického a akademického týmu kliniky, vědecká a publikační činnost v oboru, morální bezúhonnost. Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, výpisem z rejstříku trestů, osvědčením dle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti a doporučením nejméně dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění v AM Review na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5,

625 00 Brno. Informace na tel.: 549 494 156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz lékař/lékařka – anesteziolog SurGal Clinic, s. r. o. se sídlem Drobného 38-40, 602 00 Brno vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař/lékařka – anesteziolog, úvazek 1,0. Požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, atestaci/specializaci v oboru anesteziologie a intenzivní medicína, trestní bezúhonnost, samostatnost, loajalitu, iniciativu, nadstandardní přístup k pacientům, plnění pracovních povinností. Nabízíme: zázemí špičkové kliniky, nadstandardní finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, práci v centru Brna, další výhody. Nástup dle dohody. Mzda: motivační, bude upřesněna při osobním jednání. Kontakt: e-mail: jobs@surgalclinic.cz n

n Vrchní sestra Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání VFN v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce vrchní sestra I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN a 1. LF UK v Praze. Podrobný seznam požadavků i seznam dokumentů, které musí přihláška obsahovat, naleznete na stránkách nemocnice: www.vfn.cz/kariera/vyberova-rizeni. Písemné přihlášky zasílejte do 22. 4. 2016 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

Volná místa n Lékař/lékařka Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje přijme na výjezdové základny v kraji do hlavního pracovního poměru (případně DPČ) lékaře/lékařku se specializovanou způsobilostí (UM, ARO, chirurgie, interna, praktické lékařství, pediatrie). Nabízíme: profesionální kolektiv, špičkové vybavení, nadstandartní finanční ohodnocení a další benefity, profesionální růst formou práce na akreditovaném pracovišti, zakončený atestací v oboru urgentní medicína. Kontakt: e-mail: ciza@zzspak.cz, tel.: 725 600 020, www.zzspak.cz n Porodní asistentky Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme porodní asistentky do nepřetržitého provozu Gynekologickoporodnické kliniky. Vhodné i pro absolventky. Nástup dohodou. Kontakt: v. s. Rittsteinová – tel.: 224 967 407, e-mail: hana.rittsteinova@vfn.cz nebo Mgr. Podaná Kovaříková – tel.: 224 967 121, e-mail: zuzana.kovarikova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/

n Zdravotní laborant Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme zdravotního laboranta (klinická biochemie) do Laboratoře pro studium mitochondriálních poruch Kliniky dětského a dorostového lékařství. Nástup dohodou. Kontakt: RNDr. Hana Hansíková, CSc. – tel.: 224 967 748, e-mail: hana.hansikova@vfn.cz Kompletní znění inzerátu na: www.vfn.cz /kariéra/

vedoucí Kodérského oddělení Fakultní nemocnice Brno, Ekonomický odbor, Kodérské oddělení, Jihlavská 20, Brno hledá medicínsky vzdělaného vysokoškoláka na pozici vedoucí/ho Kodérského oddělení. Požadavky na kandidáta: ukončené VŠ vzdělání medicínského zaměření, znalost MKN-10 a seznamu výkonů (vyhláška č. 134/1998 Sb., v platném znění), analytické myšlení – schopnost vytvořit a prezentovat závěr k posuzované problematice, organizační schopnosti, schopnost týmové práce, počítačová gramotnost (Microsoft Office, práce s internetem), preciznost, důslednost, zájem a pracovní nasazení, morální a občanská bezúhonnost. Výhodou kandidáta je: praxe na obdobné pozici, praxe v řízení oddělení pro vykazování zdravotní péče v systému DRG a jednání s plátci zdravotnické péče, praxe ve vykazování zdravotní péče v zařízení zdravotnických služeb, znalost systému AMIS. Úspěšnému kandidátovi nabízíme: motivační platové ohodnocení, možnost profesního a osobního rozvoje, přátelský a ochotný pracovní kolektiv. Strukturovaný životopis zasílejte do 22. 4. 2016 na adresu Sekretariátu ekonomického náměstka, asistentku paní Lenku Kouřilovou – e-mail: Kourilova.Lenka@fnbrno.cz (Poznámka: „Výše minimálního platu je uváděna bez zákonných příplatků a nenárokových složek platu“). n

n Kodérka/kodér DRG Fakultní nemocnice Brno, Ekonomický odbor, Kodérské oddělení, Jihlavská 20, Brno hledá nové spolupracovníky na pozici kodér/ka DRG. Požadavky na kandidáta: ukončené SŠ vzdělání (preferováno zdravotnické vzdělání), schopnost komunikace a zájem o další vzdělávání v oboru, schopnost týmové práce, počítačová gramotnost (Microsoft Office, práce s internetem), preciznost, důslednost, zájem a pracovní nasazení, morální a občanská bezúhonnost. Výhodou kandidáta je: praxe na obdobné pozici (nejlépe nelékařský zdravotnický pracovník), praxe ve vykazování zdravotní péče v zdravotnickém zařízení a znalost klasifikačního systému DRG, znalost MKN – 10 a seznamu výkonů (vyhláška č. 134/1998 Sb., v platném znění), znalost systému AMIS. Úspěšnému kandidátovi nabízíme: možnost profesního a osobního rozvoje, motivační platové ohodnocení, přátelský a ochotný pracovní kolektiv.

Strukturovaný životopis zasílejte do 22. 4. 2016 na adresu Sekretariátu ekonomického náměstka, asistentku paní Lenku Kouřilovou – e-mail: Kourilova.Lenka@fnbrno.cz (Poznámka: „Výše minimálního platu je uváděna bez zákonných příplatků a nenárokových složek platu“). n Laborantka/laborant Do Hepatologické laboratoře Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN hledáme pracovníka na pozici laborantky/laboranta na úvazek 1,0 (0,9 1. LF UK a 0,1 VFN). Platové ohodnocení dle rozpětí platové třídy, možná účast na grantech. Příjemný kolektiv a pracovní prostředí. Další informace na tel.: 224 964 203 prof. Vítek nebo 224 964 191 paní Houbová.

Lékař zdravotnické záchranné služby Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, 272 01 Kladno, Vančurova 1544 přijme do pracovního poměru nebo na dohodu o pracovní činnosti lékaře zdravotnické záchranné služby pro výjezdové základny v okrese Mělník. Požadujeme: specializovanou způsobilost v základním oboru nebo v oboru Urgentní medicína. Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení (i pro DPČ), příjemné pracovní prostředí v moderně vybavených výjezdových základnách, kompaktní pracovní kolektiv, možnost dalšího vzdělávání, specifické bonusové pobídky. Nástup možný ihned nebo podle dohody. Kontakty: tel.: 605 203 818, e-mail: zdenek.tlusty@zachranka.cz n

n Lékař/lékařka Medicínské centrum Praha s. r. o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, gynekologie, endokrinologie, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORL, zobrazovací metody, dietolog/výživový poradce. V případě zájmu nás, prosím, kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz n Všeobecné sestry – ARO, LDN, INTERNA, DĚTSKÉ ODDĚLENÍ Jesenická nemocnice s. r. o. hledá všeobecnou sestru s registrací – ARO, LDN, interna, dětské oddělení (i absolventy), zdravotního laboranta/ku – OKBH a TS, zdravotnického asistenta, ošetřovatelku. Nabízíme: možnost ubytování, levné stravování, možnost dalšího vzdělávání hrazené zaměstnavatelem, praxi nejen ve svém oboru, 2 dny relaxačního volna navíc, rodinný kolektiv, čisté a klidné prostředí Jeseníků, mzdové ohodnocení dle domluvy, pracovní odměny. V případě zájmu o pozice se prosím obracejte na e-mail: nemocnice@jen.agel.cz, hlavní sestra Bc. Marcela Kargerová, e-mail: marcela.kargerova@jen.agel.cz, prim. MUDr. Petr Krátký, e-mail: petr.ktratky@jen.agel.cz, kam také zasílejte své žádosti s přiloženým životopisem.

NIHIL

NOCERE

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

2016

Obsah Hypoglykemická terapie u diabetu typu II – část 2 ...................................................................................................... 1

HYPOGLYKEMICKÁ TERAPIE U DIABETU TYPU II Část 2 Prescrire International May 2015; Volume 24, No. 160:130

Výběr antidiabetika po metforminu by měl být založen především na nežádoucích účincích.

Monoterapie metforminem je léčbou první volby pro pacienty s diabetem II typu, protože se zdá, že snižuje mortalitu a kardiovaskulární komplikace bez nepřijatelných nežádoucích účinků1/. Glibenklamid, derivát sulfonylurey 2. generace, může také předcházet některým diabetickým komplikacím, ale důkazy jsou slabé. V roce 2014 pro žádnou jinou orálně nebo injekčně podávanou látku snižující hladinu glukózy nebylo prokázáno, že preventivně ovlivňuje vaskulární komplikace diabetu, ať již v monoterapii nebo v kombinaci (viz část 1)2/. Jsou nežádoucí účinky glibenklamidu a dalších antidiabetik důležitým kritériem, které by mělo být zváženo při léčbě pacientů s diabetem typu II, u nichž je léčba metforminem nemožná nebo neúčinná? Jaký je vliv alternativních léků na hladiny HbA1c? Aby odpověděl na tyto otázky, Prescrire připravil systematický přehled dostupných informací.

Deriváty sulfonylurey

Deriváty sulfonylurey jsou používány již mnoho let, ale v roce 2014 byla k dispozici komparativní data pouze pro glibenklamid (z Ukpds studie), která naznačují jistou účinnost v prevenci diabetických komplikací. Podpůrné důkazy jsou slabé, ale v porovnání s placebem deriváty sulfonylurey snižují hladiny HbA1c v průměru zhruba o 1,5 % při podání samostatně a v průměru o 0,8–1 %, pokud jsou přidány k metforminu3,4,5/. Deriváty sulfonylurey mohou způsobit hypoglykémii závislou na dávce, přírůstek váhy a mnohem vzácněji gastrointestinální, kožní, hematologické a hepatologické nežádoucí účinky6/. V placebem kontrolovaných studiích byl průměrný přírůstek váhy 3,8 kg při monoterapii sulfonylureou a 2 kg při podávání s metforminem3,4,5/. Deriváty sulfonylurey jsou metabolizovány v játrech a z velké části vylučovány ledvinami. Selhání ledvin a závažné jaterní poškození proto zvyšují riziko závažného předávkování6/. Riziko hypoglykémie se zvyšuje kvůli lékovým interakcím. Hypoglykémie je hlavní nežádoucí účinek derivátů sulfonylurey. Mnoho dalších léků může zvýšit frekvenci nebo závažnost hypoglykémie, když jsou podávány společně s deriváty sulfonylurey: azolová antimykotika (orální, vaginální a bukální cesta podání), ciprofloxacin a norfloxacin, antibakteriální sulfonamidy, makrolidy, antagonisté vitaminu K, inhibitory cytochromu P 450 izoenzymu CYP 2C9 (např. sildenafil užívaný u erektilní dysfunkce) a léků, které zvyšují riziko rozvoje ledvinného selhání6/. Hypoglykémie závislá na dávce. Ve studii Ukpds u 18 % pacientů byla zaznamenána alespoň jedna středně závažná hypoglykémie každý rok, zatímco 0,6 % pacientů mělo epizodu vyžadující intervenci další osoby7/. Všichni pacienti léčení sulfonylureou mají riziko hypoglykémie závislé na dávce. Závažnost rizika vyplývá z délky účinku léku. Například glipizid s prodlouženým uvolňováním je spojen se zvýšeným rizikem akumulace a tedy i rozvoje hypoglykémie u starších pacientů a u pacientů s renálním selháním6/.

FI • Číslo 4/2016

Účinek glibenklamidu, gliklazidu, glimepiridu a glipizidu v lékové formě se standardním způsobem uvolňování přetrvává podobně dlouho (do 24 hodin)6/. Snižují nebo zvyšují deriváty sulfonylurey kardiovaskulární mortalitu? Studie UDGP ukázala zvýšení kardiovaskulární mortality po tolbutaminu z 1. generace derivátů sulfonylurey. Metaanalýza, která zkoumala výsledky studií porovnávajících deriváty sulfonylurey s placebem nebo žádnou léčbou, včetně studií UDGP a Ukpds, nerozlišovala mezi první a druhou generací derivátů sulfonylurey8/. Studie neprokázala, že by deriváty sulfonylurey měly významný vliv na celkovou mortalitu (odds ratio: 1,2; 95% CI: 0,4–3,8) nebo kardiovaskulární mortalitu (odds ratio: 1,6; 95% CI: 0,2–13,6). Intervaly spolehlivosti (CI) však byly příliš široké, než aby bylo možné vyloučit skutečný nárůst nebo pokles v kardiovaskulární mortalitě u pacientů léčených deriváty sulfonylurey. Zvýšená mortalita po metforminu v kombinaci s deriváty sulfonylurey? Dvě randomizované studie porovnávaly mortalitu po kombinaci metforminu a derivátu sulfonylurey oproti jiné léčbě snižující hladinu glukózy. Studie Ukpds porovnávala přidání metforminu oproti kontinuální monoterapii derivátem sulfonylurey u 537 pacientů léčených chlorpropamidem nebo glibenklamidem9/. Medián sledování byl 7 let. Během 4 let po randomizaci byl medián HbA1c 7,7 % u skupiny metformin plus derivát sulfonylurey a 8,2 % u monoterapie derivátem sulfonylurey. Přidání metforminu k probíhající monoterapii derivátem sulfonylurey zvýšilo celkovou mortalitu na 30 oproti 19 úmrtím na 100 pacientů sledovaných 10 let (p=0,04)9/. Ve studii Record, ve které bylo 4 458 pacientů sledováno v průměru 6 let, byla mortalita podobná u kombinace metforminu a derivátu sulfonylurey (glibenklamid, gliklazid nebo glimepirid) a u kombinace rosuvastatinu s metforminem nebo derivátem sulfonylurey (celková mortalita okolo 7 % a kardiovaskulární mortalita okolo 3 %)10/. Nebyla nalezena žádná randomizovaná studie porovnávající mortalitu po přidání derivátu sulfonylurey oproti kontinuální monoterapii metforminem.

Inzulin: potentní ve snižování hladin glukózy a dlouhé zkušenosti s jeho používáním

Rekombinantní lidský inzulin a lidský inzulin isofan byly oba poprvé uvedeny na trh v osmdesátých letech11/. Inzulin glargin, inzulin detemir a inzulin degludec byly uvedeny později a zdá se, že u diabetu typu II nemají žádné významné výhody oproti lidskému inzulinu Ispanu, kromě jejich mírně pohodlnějšímu užívání12–15/. Tři randomizované studie hodnotily účinek některých inzulinů v prevenci komplikací diabetu typu II, ale žádná neukázala významný přínos pro pacienty s mírnou hyperglykémií. Hypoglykémie, přírůstek váhy. Spektrum nežádoucích účinků humánních inzulinů zahrnuje: hypoglykémii, přírůstek váhy, lipodystrofii v místě podání, lokální nebo velmi vzácně systémové hypersenzitivní reakce, hypokalémii6/. Ve studii Ukpds terapie inzulinem

HYPOGLYKEMICKÁ TERAPIE U DIABETU TYPU II bez přidání orálních léků snižujících glukózu způsobovala průměrný váhový přírůstek 4 kg7/. Inzulin nemá farmakokinetické interakce6/.

4 měsíce4,5,23/. Přidání repaglinidu k metforminu snížilo HbA1c v průměru o 1,1 % a vedlo k přírůstku váhy okolo 3 kg2,5,23/.

Zvýšené riziko nádorů? Některé epidemiologické studie ukázaly statisticky signifikantní souvislost mezi užíváním inzulinu a rizikem vzniku nádorového onemocnění s relativním nárůstem od 10 do 50 %6,16,17/. Souvislost byla nalezena u inzulinu glarginu i ostatních inzulinů. Popsány byly hlavně karcinomy prsu, pankreatu a prostaty.

Hypoglykémie kvůli lékovým interakcím. Hypoglykémie je hlavní nežádoucí účinek repaglinidu a je stejně častá jako u derivátů sulfonylurey23/. Repaglinid také způsobuje přírůstek váhy, gastrointestinální poruchy, kožní hypersenzitivní reakce a jaterní poškození5,6/.

Onkogenní aktivita je biologicky pravděpodobná, protože inzulin je růstový faktor. Údaje dostupné v roce 2014 však nejsou dostatečně silné pro stanovení kauzální souvislosti. Navíc zvýšení hladin glukózy v krvi někdy předchází diagnóze onkologického onemocnění, což může vysvětlovat předepsání inzulinu. Kontinuální terapie metforminem omezuje váhový přírůstek a dále snižuje HbA1c. Autoři nenalezli žádnou studii porovnávající výskyt diabetických komplikací při podání metforminu s inzulinem oproti samotnému metforminu. Klinická hodnocení naznačila, že přidání každodenní injekce dlouhodobě působícího inzulinu k perorálním antidiabetikům snižuje v průměru o 0,7–2,5 % hladinu HbA1c, ale vede k průměrnému přírůstku váhy od 2,5 do 4 kg12/. Systematické přehodnocení randomizovaných studií porovnávajících inzulin a inzulin s metforminem u pacientů s diabetem typu II naznačilo, že kombinace dále snižuje hladiny HbA1c v průměru o dalších 0,6 %. Tento postup snížil potřebu inzulinu o 19 jednotek a přírůstek na váze o 2 kg, ale nebyl prokázán vliv na prevenci diabetických komplikací18/.

Inhibitory alfa glukosidázy

Ve Francii byly na konci devadesátých let obchodovány dva inhibitory střevní alfa glukosidázy19,20/. Nejsou k dispozici žádné studie hodnotící jejich účinek v prevenci diabetických komplikací u diabetu typu II. Účinek na hladinu glukózy je u inhibitorů alfa glukosidázy mírný. Snižují hladinu HbA1c v průměru o zhruba 0,7 %, když jsou použity buď v monoterapii nebo v kombinaci s metforminem3,4/. Účinek inhibitorů alfa glukosidázy na přírůstek váhy je buď neutrální, nebo mírně příznivý. Je u nich také malé riziko hypoglykémie3,4,5/. Na dávce závislé gastrointestinální poruchy. Spektrum nežádoucích účinků inhibitorů alfa glukosidázy zahrnuje především časté, na dávce závislé gastrointestinální poruchy, jako je flatulence, průjem a bolest břicha6/. Inhibitory alfa glukosidázy mohou způsobovat plynové cysty ve střevní sliznici (pneumatosis cystoides intestinalis), které vedou k nespecifickým břišním symptomům a mohou být příčinnou série diagnostických vyšetření21/. Farmakologický účinek a většina nežádoucích účinků inhibitorů střevní alfa glukosidázy jsou způsobeny jejich lokálním mechanismem účinku, i když mignitol a některé metabolity akarbózy jsou systémově vstřebávány6/. Byly popsány případy závažného poškození jaterních buněk stejně jako kožní nežádoucí účinky6,22/.

Glinidy: riziko interakcí a hypoglykémie

Repaglinid je jediným meglitinidem (glinidem) dostupným ve Francii od konce devadesátých let23/. Není žádná kontrolovaná klinická studie hodnotící, zda má vliv na prevenci diabetických komplikací.

Repaglinid je metabolizován izoenzymem CYP3A4 a 2C8, a je proto zvýšené riziko lékových interakcí, včetně zvýšeného rizika hypoglykémie při současném podání s inhibitory těchto izoenzymů, jako jsou například gemfibrozil, tikagrelor, trimethoprim, amiodaron, dronedaron, diltiazem, verapamil, většinou makrolidů a azolových antimykotik. Ze stejného důvodu zvyšuje riziko hypoglykémie u pacientů užívajících repaglinid i grepfruitová šťáva6/.

Glitazony: disproporcionální nežádoucí účinky

Thiazolidindiony (glitazony) včetně pioglitazonu a rosiglitazonu byly uvedeny na trh roku 2000. Randomizovaná kontrolovaná studie s pioglitazonem neukázala jasný účinek v prevenci kardiovaskulárních komplikací diabetu. Mnohé metaanalýzy selhaly při prokazování příznivého vlivu pioglitazonu na kardiovaskulární mortalitu. Naopak pioglitazon a rosiglitazon jsou spojeny s 40% relativním nárůstem rizika srdečního selhání a rosiglitazon je spojován se zvýšeným rizikem infarktu myokardu24/. V porovnání s placebem glitazony v monoterapii nebo v kombinaci s metforminem snižují HbA1c o zhruba 1 % a vedou v průměru k nárůstu váhy o 2–3 kg3,4/. Jen vzácně způsobují hypoglykémii4,5/. Srdeční selhání, fraktury, kardiovaskulární příhody, nádory atd. Glitazony mají tíživý profil nežádoucích účinků zahrnující především: bolest hlavy, závratě, gastrointestinální poruchy, křeče a bolesti svalů, retenci sodíku a vody spojenou s anémií a srdečním selháním, přibývání na váze (nárůst tukové hmoty); kopřivku a angioedém, zlomeniny kostí u žen, makulární edém se snížením vízu a jaterní poškození6/. Rosiglitazon byl pro zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod stažen z evropského trhu v roce 20106,25/. Pioglitazon zvyšuje riziko karcinomu močového měchýře26/. Ve Francii bylo jeho používání pozastaveno v roce 2011, v ostatních zemích EU byl 17.10.2014 ještě s restrikcemi registrován27/.

Gliptiny

V roce 2014 bylo v EU registrováno pět gliptinů neboli inhibitorů dipeptidyl dipeptidázy 4 (DDP-4): alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin a vildagliptin. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie s alogliptinem a další se saxagliptinem selhaly, protože ukázaly, že tyto léky ovlivňují kardiovaskulární komplikace diabetu. V porovnání s placebem tyto gliptiny snižují HbA1c v průměru o zhruba 0,7 %, ať jsou používány samostatně či v kombinaci s metforminem2,4,28–31/. Mají neutrální vliv na tělesnou hmotnost a představují malé riziko hypoglykémie4,5/. Neznámý nežádoucí účinek při dlouhodobém podání. Nežádoucí účinky gliptinů při dlouhodobém podání jsou jen málo dokumentovány. Sitagliptin byl v USA poprvé uveden na trh v roce 2006 a v EU v roce 2007, ostatní gliptiny byly uvedeny ještě později31,32/.

Monoterapie repaglinidem snižuje HbA1c v průměru o 1,3 %3/. Přímé srovnání naznačuje, že potenciál snižovat hladinu glukózy je srovnatelný s deriváty sulfonylurey2/.

Nežádoucí účinky gliptinů zahrnují především: závažné hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe a Stevens-Johnsonova syndromu, bolest hlavy, nauzeu a zácpu, infekce včetně infekcí močových cest a infekcí horních cest dýchacích, deprese, myalgie, periferní edémy, vyrážku a pemphigus bulosus a zvýšení sérového kreatininu6,33/.

Jediné údaje srovnávající podání kombinace repaglinidu a metforminu pochází z randomizované studie s 84 pacienty trvající

Vildagliptin způsobuje i poruchy srdečního vedení, zatímco saxagliptin poškozuje játra a možná způsobuje fraktury a srdeční selhání6,34/.

FI • Číslo 4/2016

HYPOGLYKEMICKÁ TERAPIE U DIABETU TYPU II Pankreatitida a karcinom pankreatu: možné. Různé bezpečnostní signály naznačují, že gliptiny mohou zvyšovat riziko akutní pankreatitidy a karcinomu pankreatu32,35/. V roce 2014 Americká federální agentura pro léky a potraviny (FDA) a Evropská léková agentura zveřejnily výsledky analýz údajů pocházejících ze zvířecích i lidských studií zaměřených na onemocnění pankreatu. Závěry hodnocení vyzněly uspokojivě, přesto se obě agentury shodly na nutnosti dále pečlivě sledovat pankreatické nežádoucí účinky spojené s gliptiny32/.

Analogy GLP-1

Dva injekční analogy GLP 1 (glukagonu podobný peptid 1) byly obchodovány ve Francii v roce 2014: exenatid od roku 2008 a liraglutid od roku 201036,37/. Nejsou žádné randomizované kontrolované studie zaměřené na jejich účinek v prevenci komplikací diabetu typu II. V porovnání s placebem exenatid a liraglutid snižují hladinu HbA1c v průměru o 0,8–1 %, když jsou přidávány k metforminu4,5/. Jedna randomizovaná studie naznačila, že liraglutid je účinnější při snižování hladiny HbA1c než exenatid s rozdílem 0,3 %37/. Další randomizovaná studie ukázala, že kombinace metformin plus liraglutid je účinnější než kombinace metformin plus sitagliptin při snižování hladiny HbA1c s rozdílem mezi 0,3 % a 0,6 % v závislosti na dávce liraglutidu2/. V kontrolované randomizované studii byl pokles HbA1c podobný při přidání exenatidu či liraglutidu k dlouhodobě působícímu inzulinu v jedné nebo dvou injekcích denně37,38/. Analogy GLP 1 mají tendenci snižovat tělesnou hmotnost v průměru o 1,6 kg, zatímco inzulin snižuje hmotnost o 1,5–3 kg. GLP-1 analogy nezvyšují riziko hypoglykémie při přidání k metforminu4,5/. Nauzea, zvracení, selhání ledvin atd. Spektrum nežádoucích účinků exenatidu a liraglutidu zahrnuje především zpomalení vyprazdňování žaludku a na dávce závislou nauzeu (především při zahájení léčby), zvracení, průjem, dyspepsie, snížení chuti k jídlu, velký úbytek na váze, gastroesofageální reflux, intestinální obstrukce a renální selhání6/. Pankreatitida, karcinom pankreatu a karcinom štítné žlázy: možné. Různé bezpečnostní signály naznačily zvýšené riziko pankreatitidy, karcinomu pankreatu a karcinomu štítné žlázy u pacientů léčených GLP-132,35–37/. V roce 2014 FDA a Evropská léková agentura zveřejnily výsledky analýz údajů pocházejících ze zvířecích i lidských studií zaměřených na onemocnění pankreatu. Závěry hodnocení vyzněly uspokojivě, přesto se obě agentury shodly na nutnosti dále pečlivě sledovat pankreatické nežádoucí účinky32/. Souhrnně – profil nežádoucích účinků GLP 1 analogů se zdá o něco méně nepříznivý než profil gliptinů, ale se srovnatelnými nejistotami okolo dlouhodobého účinku.

Glifloziny

Dapagliflozin a kanagliflozin jsou dva glifloziny registrované v EU39,40/. Glifloziny snižují hladinu glukózy zvyšováním vylučování glukózy ledvinami. Nejsou žádné kontrolované randomizované studie zaměřené na jejich účinek v prevenci komplikací diabetu typu II. V kombinaci s dalšími perorálními antidiabetiky dapagliflozin a kanagliflozin snižují hladinu HbA1c o v průměru zhruba 0,6 % nebo 0,7 %39,40/. Úbytek na váze může dosáhnout 1,5–2 kg po 6 měsících, částečně díky úbytku tukové hmoty. Tyto látky mají malé riziko hypoglykémie. Nepřiměřené nežádoucí účinky. Dapagliflozin a kanagliflozin mají nežádoucí účinky související s jejich mechanismem účinku včetně hypotenze (kvůli zvýšené diuréze a hypovolémii); urogenitální infekce (kvůli glukóze v moči) a renální selhání.

FI • Číslo 4/2016

Dlouhodobé nežádoucí účinky těchto novějších látek jsou prakticky neznámé. Různé údaje naznačují možné zvýšené riziko mortality, vyšší incidenci kardiovaskulárních účinků časně po zahájení terapie, hepatitidy, kostních fraktur a nádorů (zvláště karcinomu měchýře)39,40/. Kanagliflozin se zdá být fototoxický40/. Poznámka překladatele: v červnu 2015 bylo Evropskou lékovou agenturou zahájeno přehodnocení rizika diabetické ketoacidózy s netypickým průběhem, která se vyskytla u pacientů s diabetem typu II.

Opusťte striktní kontrolu hyperglykémie: malé riziko pokud je HbA1c okolo 8 %

Hyperglykémie může vést k příznakům jako je únava, žízeň, vydatné močení až k dehydrataci. Ale pokud je hladina glukózy zvýšena jen mírně, bez příznaků hyperglykémie, jaká jsou rizika spojená s opuštěním striktní glykemické kontroly? Zvýšené riziko mikroangiopatických komplikací. Zdá se, že méně striktní kontrola hyperglykémie zvyšuje riziko mikroangiopatických komplikací, včetně závažné retinopatie. V epidemiologických studiích bylo u pacientů s dlouhotrvajícím diabetem a vysokými hladinami HbA1c vyšší riziko vzniku závažných retinopatií41/. Tedy pro určitou koncentraci HbA1c se liší riziko závažné retinopatie u mladého pacienta s očekávaným dlouhodobým přežitím a u starého pacienta s kratším předpokládaným přežitím. A pro danou délku trvání diabetu se riziko závažné retinopatie snižuje s hladinou HbA1c. Systematický přehled analyzoval výsledky randomizovaných hodnocení porovnávajících pečlivou kontrolu glykémie s méně striktní kontrolou glykémie42/. V těchto studiích byly používány především metformin, deriváty sulfonylurey, glitazony a inzulin. Po pěti až deseti letech (medián sledování) snižoval absolutní pokles HbA1c o zhruba 1 % riziko mikroangiopatických komplikací, včetně vzniku nebo zhoršení diabetické retinopatie (průměrná incidence ve skupině se striktně kontrolovanou glykémií byla 13 % oproti 16 % v kontrolní skupině)42/. V kontrolní skupině byl medián HbA1c většinou mezi 7–9 %. Laserová fotokoagulace byla nezbytná u 6,3 % respektive 7,2 % pacientů. Žádné významné zvýšení kardiovaskulárního rizika. V této kombinované analýze studií, porovnávajících pečlivou kontrolu glykémie oproti méně striktní, striktní kontrola glykémie nesnižovala celkovou úmrtnost ani kardiovaskulární mortalitu42/. Nejsou tedy jasné důkazy, že snižování hladiny HbA1c léky snižujícími hladinu glukózy dostupnými v roce 2014 snižuje riziko kardiovaskulárních příhod u diabetických pacientů.

Zvažte všechny možnosti včetně terapie nevyužívající léky snižující hladinu glukózy

U některých diabetických pacientů se zdá rozumné vzdát se striktní kontroly glykémie, i přes zvýšené riziko mikroangiopatických komplikací, a tím se vyhnout omezením a nežádoucím účinkům látek snižujících hladinu glukózy, které ani nemusí být přínosné. Tato možnost se zdá vhodnější pro pacienty s nízkým rizikem mikroangiopatických komplikací, především u těch s krátkým předpokládaným přežitím a nízkou koncentrací HbA1c. Dobře informovaná a rozumná sázka. V roce 2014, když je metformin nevhodný nebo neúčinný a hyperglykémie je buď symptomatická, nebo je pravděpodobné, že bude mít krátkodobé následky, představuje výběr dalšího léku snižujícího hladinu glukózy sázku, že snížení HbA1c předejde některým komplikacím diabetu, a přínosy tak převáží nad riziky. Tato sázka stojí za to, pokud je HbA1c vysoké nebo je dlouhé předpokládané přežití. Výběr založený na délce přítomnosti na trhu, nežádoucích účincích a účinnosti snížení hladiny glukózy. Pokud je učiněno

HYPOGLYKEMICKÁ TERAPIE U DIABETU TYPU II rozhodnuti snižovat hladinu HbA1c, je nejlepší volit lék s dlouhou dobou sledování, s příznivým spektrem nežádoucích účinků a relativně silným potenciálem snižovat hladinu glukózy. Tak zvaná druhá generace derivátů sulfonylurey a humánní inzuliny jsou léky nejlépe naplňující tato kritéria. Výběr mezi jednotlivými deriváty sulfonylurey druhé generace může být založen pouze na slabých důkazech. Komparativní studie naznačují, že kombinace metformin a derivát sulfonylurey by neměla být používána, kvůli možnosti zvýšené mortality. Inhibitory alfa glykosidázy mají málo závažných nežádoucích účinků, ale jejich slabá účinnost může být nedostatečná k vyvážení gastrointestinálních poruch, které vyvolávají. Glitazony mají jasně nepříznivý poměr přínosů a rizik. Gliptiny a glifloziny mají slabý účinek na snižování hladiny glukózy, jsou na trhu relativně krátkou dobu a zdá se, že jejich poměr přínosů a rizik je také nepříznivý.



Přidání analogů GLP 1 k metforminu představuje výhodu, snižují hladinu glukózy v podobném rozsahu, jako podání inzulinu jednou či dvakrát denně, bez rizika přírůstku váhy a zvýšeného rizika hypoglykémie. Stanovení jejich poměru přínosů a rizik je komplikováno nejistotami okolo jejich dlouhodobého podávání.

V praxi: dvakrát zvažte předtím, než pacienta vystavíte působení nedostatečně zhodnocených léků

V současnosti je k léčbě pacientů s diabetem typu II, pro které je metformin neúčinný nebo nevhodný, dostupných mnoho léků snižujících hladinu glukózy, neexistují však spolehlivé důkazy, že tyto léky pomáhají předcházet komplikacím diabetu. Ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem typu II je výhodnější přijmout jiný přístup, než snižování hladin glukózy, jako je středomořská dieta, cvičení, odvykání kouření, léčba arteriální hypertenze, v některých případech podání statinů či chirurgické řešení v případě závažné obezity43/.



Na základě dostupných důkazů o klinickém přínosu je vhodné dvakrát zvážit zahájení léčby lékem snižujícím hladinu glukózy se známými a v některých případech závažnými nežádoucími účinky u asymptomatického pacienta. Na základě analýzy dostupných údajů a při zvážení mnohých nejistot formulovali autoři článku praktické návrhy na volbu léku snižujícího hladinu glukózy po metforminu.

Diabetes typu II: který lék snižující hladinu glukózy po metforminu, pokud nějaký?

 Pacienti s diabetem jsou v riziku dlouhodobých komplikací, včetně kardiovaskulárních příhod, retinopatie se ztrátou vízu, závažného renálního selhání, neuropatie a onemocnění cév dolních končetin, které v některých případech vyžaduje amputaci.



Ke snížení mortality a prevenci kardiovaskulárních příhod se doporučuje u pacientů s diabetem léčit hypertenzi, pokud je přítomna, předepisovat některé statiny u pacientů se zvýšeným LDL cholesterolem. Zdá se, že metformin snižuje mortalitu a předchází některým komplikacím u pacientů s diabetem typu II. Pokud je metformin nevhodný nebo jeho podání nevede ke snížení hladinHbA1c na zhruba 7 %, nejsou žádné důkazy, že jiné léky snižující hladinu glukózy snižují mortalitu nebo předchází rozvoji dlouhodobých komplikací diabetu. Při kontrole vysokých hladin glukózy je někdy lepší soustředit se na adherenci k léčbě, cvičení, dietu, nebo i chirurgický zákrok v případě závažné obezity, spíše než předepisovat více léků snižujících glukózu s nejistými přínosy. Pokud je metformin nevhodný jsou možnosti léčby následující: • Vzdát se striktní kontroly glykémie a cílit léčbu k hladinám HbA1c okolo 8 % (to může být méně vhodná možnost pro pacienty s velmi dlouhým předpokládaným přežitím). • Snižovat hladinu HbA1c pomocí derivátů sulfonylurey, jako jsou glibenklamid (na základě křehkých výsledků studie Ukpds) nebo gliklazidem, glimepiridem a glipizidem se standardní formou uvolňování, přestože nejsou důkazy, že poměr přínosů a rizik těchto posledních léků je lepší než ten u glibenklamidu. Pokud jsou tyto léky užívány samostatně, v maximální dávce snižují HbA1c v průměru o zhruba 1,5 %. Vždy je nutné myslet na riziko hypoglykémie, především v souvislosti s lékovými interakcemi a renálními funkcemi. • Pokud je nutné zvažovat větší snížení HbA1c, je s výhodou předepsat inzulin jednou či vícekrát za den. Když se u pacientů nepodaří metforminem dosáhnout hladiny HbA1c okolo 7 % možnosti zahrnují: • Vzdát se striktní kontroly glykémie a cílit na hladiny okolo 8 % HbA1c (opět tato možnost je méně vhodná pro pacienty s velmi dlouhým předpokládaným přežitím). • Přidat k metforminu každodenní injekci humánního inzulinu isofanu, přičemž je nutné monitorovat riziko hypoglykémie a snažit se dosáhnout hladiny HbA1c okolo 7,5 %. • Pokud je největším problémem přibývání na váze či hypoglykémie, je možné zvážit přidání exenatidu či liraglutidu k metforminu, na základě individuálního zvážení pro každého pacienta kvůli nejistému dlouhodobému poměru přínosů a rizik. U starých pacientů může být nejlepší směřovat léčbu k hladinám HbA1c mezi 7,5–8,5 % (nebo mezi 8–9 % u velmi křehkých pacientů).

Citovaná literatura je na vyžádání dostupná na informačním středisku infs@sukl.cz.

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali. Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996. Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha Časopisu českých lékárníků a AM Review. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; Prof. MUDr. Z. Doležel, CSc., FN Brno; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., FN Bulovka; PharmDr. M. Halačová. PhD., Nemocnice na Homolce, doc. MUDr. F. Málek, PhD.; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; Prof. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 12 000 výtisků ISSN 1211-0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

FI • Číslo 4/2016

Novartis

Aﬁnitor® u pokročilých pNET ve studii RADIANT-3 prodloužil PFS

Zkrácená informace AFINITOR® 5 mg tablety, AFINITOR® 10 mg tablety Složení: Léčivá látka: Everolimusum 5 mg nebo 10 mg. Indikace: Léčba postmenopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2 negativním pokročilým karcinomem prsu bez symptomatického viscerálního postižení s recidivou nebo progresí onemocnění po předchozí léčbě nesteroidním inhibitorem aromatáz. Léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění. Léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní. Dávkování: Doporučená dávka je 10 mg jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Podávání dětem a mladistvým (<18 let) není doporučeno. U starších pacientů (≥65 let) a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. U pacientů s mírným zhoršením funkce jater (Child-Pugh A) je doporučená dávka 7,5 mg denně, u pacientů se středním zhoršením funkce jater (Child-Pugh B) je doporučená dávka 5 mg denně, u pacientů se závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh C) se podávání Afinitoru v dávce 2,5 mg denně doporučuje jen v případech, kdy očekávaný prospěch převáží míru rizika. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění/opatření: U pacientů užívajících Afinitor byla popsána neinfekční pneumonitida, která je skupinovým účinkem derivátů rapamycinu. Při výskytu středně závažných příznaků by mělo být zváženo přerušení léčby až do ústupu klinických příznaků. Při léčbě Afinitorem mohou být pacienti náchylnější k bakteriálním, plísňovým nebo protozoárním infekcím, včetně infekcí oportunními patogeny. U pacientů užívajících Afinitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální infekce, invazivní plísňové infekce a virové infekce včetně reaktivace virové hepatitidy B. Některé z těchto infekcí byly závažné a občas fatální. Před zahájením léčby by měly být předcházející infekce zcela vyléčeny. V souvislosti s užíváním everolimu byly hlášené příznaky přecitlivělosti. V případě výskytu ulcerace v ústech, stomatitidy a mukozitidy se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst se nedoporučuje užívat roztoky obsahující alkohol, peroxid, deriváty jodu a mateřídoušky. Před zahájením léčby a následně během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin. V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy nalačno před zahájením léčby a poté pravidelně v jejím průběhu. V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofilů a krevních destiček. Afinitor by se neměl podávat souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifické efluxní pumpy P-glykoproteinu (PgP). Při užívání Afinitoru v kombinaci s perorálně podávanými substráty CYP3A4 s úzkým terapeutickým indexem by mělo být z důvodu potenciálních lékových interakcí dbáno opatrnosti. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Interakce: Inhibitory CYP3A4 nebo PgP, které mohou zvyšovat koncentrace everolimu v krvi: ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin, klarithromycin, nefazodon, ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir, erythromycin, *imatinib*,verapamil, perorálně podávaný cyklosporin, flukonazol, diltiazem, *dromedaron*,

amprenavir, fosamprenavir, grapefruitový džus nebo jinépotraviny ovlivňující CYP3A4/PgP. Induktory CYP3A4 nebo PgP, které mohou snižovat koncentrace everolimu v krvi: rifampicin, kortikosteroidy (např. dexametazon, prednizon, prednizolon), karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, třezalka tečkovaná. Everolimus může ovlivnit biologickou dostupnost souběžně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP. *Pacienti současně užívající ACE inhibitory (např. ramipril) čelí zvýšenému riziku angioedému.* Imunitní odpověď na očkování může být ovlivněna a proto může být očkování během léčby Afinitorem méně účinné. V průběhu léčby by neměly být k očkování použity živé vakcíny. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat během léčby a 8 týdnů po ukončení léčby everolimem vysoce účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají everolimus, by neměly kojit. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů: Pacienti by měli při řízení a obsluze strojů dbát zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby objeví únava. *Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce, anemie, snížená chuť k jídlu, hyperglykemie, hypercholesterolemie, dyzgeuzie, bolesti hlavy, pneumonitida, epistaxe, stomatitida, průjem, nauzea, vyrážka, svědění, únava, astenie, periferní otoky, úbytek tělesné hmotnosti. Časté: trombocytopenie, neutropenie, leukopenie, lymfopenie, hypetriglyceridemie, hypofosfatemie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypokalemie, dehydratace, hypokalcemie, nespavost, edém očních víček, hemoragie, hypertenze, kašel, dušnost, zvracení, sucho v ústech, bolesti břicha, slizniční zánět, bolest v ústech, dyspepsie, dysfagie, zvýšená hladina alaninaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy, suchá kůže, onemocnění nehtů, mírná alopecie, akné, erytém, onychoklaze, palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom), kožní exfoliace, kožní léze, artralgie, proteinurie, zvýšená hladina kreatininu v krvi, selhání ledvin, nepravidelný menstruační cyklus, pyrexie. Méně časté: plicní embolismus, akutní selhání ledvin. * Další nežádoucí účinky - viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, chraňte před světlem a vlhkostí. Dostupné lékové formy/velikosti balení: 30 tablet. Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg. číslo: Afinitor 5 mg – EU/1/09/538/001, Afinitor 10 mg – EU/1/09/538/004. Datum registrace: 03.08.2009. Datum poslední revize textu SPC: 25.03.2015. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velká Británie. Přípravek je pouze na lékařský předpis, hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. * Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku. Literatura: 1. Yao, J. C. et al, N Engl J Med 2011, 514 - 523.

Novartis s.r.o. Gemini budova B Na Pankráci 1724/129 140 00 Praha 4 www.novartis.cz

CZ1508369568/08/2015

ve srovnání s placebem o 6,4 měsíce, (p<0,001; HR=0,35 [95% Cl: 0,27 - 0,45]).1

JEDINÁ VAKCÍNA PROTI HPV, KTERÁ ZAHRNUJE 9 TYPŮ HPV ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV OBSAŽENÝCH VE VAKCÍNĚ. VYSOKÁ ÚČINNOST PROTI KARCINOMŮM A ONEMOCNĚNÍM ZPŮSOBENÝM 9 TYPY HPV.

GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat VAKCÍNA GARDASIL®9 POMÁHÁ CHRÁNIT VAŠE PACIENTY PROTI VĚTŠÍMU POČTU KARCINOMŮ A ONEMOCNĚNÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV GARDASIL® 9 INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE 9VALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI LIDSKÉMU PAPILOMAVIRU (REKOMBINANTNÍ, ADSORBOVANÁ) SLOŽENÍ: 1 DÁVKA (0,5 ML) OBSAHUJE PŘIBLIŽNĚ: PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 6 PROTEINUM L1 30 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 11 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 16 PROTEINUM L1 60 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 18 PROTEINUM L1 40 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 31 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 33 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 45 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 52 PROTEINUM L1 20 ΜG, PAPILLOMAVIRI HUMANI TYPUS 58 PROTEINUM L1 20 ΜG. AMORFNÍ ALUMINIUM‑HYDROXYFOSFÁT‑SULFÁT JAKO ADJUVANS (0,5 MG AL). INDIKACE: PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 JE INDIKOVÁN K AKTIVNÍ IMUNIZACI JEDINCŮ VE VĚKU OD 9 LET PROTI NÁSLEDUJÍCÍM HPV ONEMOCNĚNÍM: PREMALIGNÍ LÉZE A CERVIKÁLNÍ, VULVÁLNÍ, VAGINÁLNÍ A ANÁLNÍ KARCINOMY ZPŮSOBENÉ HPV TYPY OBSAŽENÝMI V OČKOVACÍ LÁTCE; GENITÁLNÍ BRADAVICE (CONDYLOMA ACUMINATA) ZPŮSOBENÉ SPECIFICKÝMI HPV TYPY. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: ZÁKLADNÍ OČKOVACÍ SCHÉMA SESTÁVÁ ZE 3 SAMOSTATNÝCH 0,5ML DÁVEK PODANÝCH PODLE NÁSLEDUJÍCÍHO SCHÉMATU: 0, 2, 6 MĚSÍCŮ. POKUD JE NEZBYTNÉ POUŽITÍ ALTERNATIVNÍHO OČKOVACÍHO SCHÉMATU, MUSÍ BÝT 2. DÁVKA PODÁNA ALESPOŇ 1 MĚSÍC PO PRVNÍ DÁVCE A 3. DÁVKA MUSÍ BÝT PODÁNA ALESPOŇ 3 MĚSÍCE PO DRUHÉ DÁVCE. VŠECHNY TŘI DÁVKY MUSÍ BÝT PODÁNY V PRŮBĚHU JEDNOHO ROKU. POTŘEBA POSILOVACÍ DÁVKY NEBYLA STANOVENA. DOPORUČUJE SE, ABY JEDINCI, KTEŘÍ DOSTANOU JAKO 1. DÁVKU PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, DOKONČILI 3DÁVKOVÉ OČKOVACÍ SCHÉMA PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9. STUDIE SE SMÍŠENÝM (ZAMĚNITELNÝM) REŽIMEM OČKOVACÍCH LÁTEK NEBYLY S PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 PROVEDENY. JEDINCI DŘÍVE OČKOVANÍ V 3DÁVKOVÉM SCHÉMATU KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV TYPŮM 6, 11, 16 A 18 (QHPV) MOHOU DOSTAT 3 DÁVKY PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. PEDIATRICKÁ POPULACE (DĚTI VE VĚKU ≤ 9 LET): BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U DĚTÍ VE VĚKU MÉNĚ NEŽ 9 LET NEBYLA STANOVENA. POPULACE ŽEN VE VĚKU ≥ 27 LET: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U ŽEN VE VĚKU 27 LET A VÍCE NEBYLA STUDOVÁNA. OČKOVACÍ LÁTKU JE NUTNO APLIKOVAT INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCÍ (PREFERUJE SE OBLAST DELTOVÉHO SVALU HORNÍ PAŽE NEBO HORNÍ ANTEROLATERÁLNÍ OBLAST STEHNA). PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NESMÍ BÝT APLIKOVÁN INTRAVASKULÁRNĚ, SUBKUTÁNNĚ NEBO INTRADERMÁLNĚ. OČKOVACÍ LÁTKA NESMÍ BÝT SMÍCHÁNA S ŽÁDNOU JINOU OČKOVACÍ LÁTKOU ANI ROZTOKEM V JEDNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVÉ LÁTKY NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU. JEDINCI S HYPERSENZITIVNÍ REAKCÍ PO PŘEDCHOZÍ APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NEBO SILGARD NESMÍ DOSTAT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: MUSÍ BÝT K DISPOZICI ODPOVÍDAJÍCÍ LÉKAŘSKÁ PÉČE A DOHLED PRO PŘÍPAD VZÁCNÝCH ANAFYLAKTICKÝCH REAKCÍ PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. ZEJMÉNA U DOSPÍVAJÍCÍCH MŮŽE V DŮSLEDKU PSYCHOGENNÍ REAKCE NA VPICH JEHLY DOJÍT PO JAKÉMKOLIV OČKOVÁNÍ, NEBO DOKONCE I PŘED NÍM, K SYNKOPĚ (MDLOBÁM), NĚKDY DOPROVÁZENÉ PÁDEM. PŘI PROBÍRÁNÍ SE Z MDLOB SE MOHOU OBJEVIT NĚKTERÉ NEUROLOGICKÉ PROJEVY, JAKO JSOU PŘECHODNÉ PORUCHY VIDĚNÍ, PARESTEZIE A TONICKO‑KLONICKÉ POHYBY KONČETIN. PROTO MAJÍ BÝT OČKOVANÍ JEDINCI SLEDOVÁNI PŘIBLIŽNĚ 15 MINUT PO PODÁNÍ OČKOVACÍ LÁTKY. U JEDINCŮ S AKUTNÍM ZÁVAŽNÝM FEBRILNÍM ONEMOCNĚNÍM JE TŘEBA OČKOVÁNÍ ODLOŽIT. MÉNĚ ZÁVAŽNÉ INFEKCE JAKO MÍRNÝ ZÁNĚT HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH NEBO HOREČKA NÍZKÉHO STUPNĚ NEJSOU KONTRAINDIKACÍ K IMUNIZACI. STEJNĚ JAKO U JAKÉKOLIV OČKOVACÍ LÁTKY NEMUSÍ OČKOVÁNÍ PŘÍPRAVKEM GARDASIL 9 ZAJISTIT OCHRANU VŠEM OČKOVANÝM. OČKOVACÍ LÁTKA CHRÁNÍ POUZE PROTI ONEMOCNĚNÍM, KTERÁ JSOU ZPŮSOBENÁ TYPY HPV, NA KTERÉ JE OČKOVACÍ LÁTKA ZAMĚŘENA. PROTO JE NEZBYTNÉ I NADÁLE POUŽÍVAT VHODNÁ OPATŘENÍ PROTI SEXUÁLNĚ PŘENOSNÝM ONEMOCNĚNÍM. OČKOVACÍ LÁTKA JE POUZE K PROFYLAKTICKÉMU POUŽITÍ A NEMÁ ŽÁDNÝ ÚČINEK NA AKTIVNÍ INFEKCI HPV NEBO KLINICKY PROKÁZANÉ ONEMOCNĚNÍ. NENÍ TAKÉ URČENA K PREVENCI PROGRESE JINÝCH ZJIŠTĚNÝCH LÉZÍ SOUVISEJÍCÍCH S HPV. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEZABRÁNÍ LÉZÍM ZPŮSOBENÝM TYPEM HPV OBSAŽENÝM V OČKOVACÍ LÁTCE U JEDINCŮ JIŽ INFIKOVANÝCH TÍMTO HPV TYPEM V DOBĚ OČKOVÁNÍ. PROTOŽE ŽÁDNÁ OČKOVACÍ LÁTKA NEMÁ 100% ÚČINNOST A PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 NEPOSKYTNE OCHRANU PROTI VŠEM TYPŮM HPV NEBO PROTI INFEKCI HPV PŘÍTOMNÉ V DOBĚ OČKOVÁNÍ, ZŮSTÁVÁ CERVIKÁLNÍ SCREENING KRITICKY DŮLEŽITÝ A MUSÍ PROBÍHAT V SOULADU S LOKÁLNÍMI DOPORUČENÍMI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 U JEDINCŮ S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI. JEDINCI S PORUCHOU IMUNITNÍ ODPOVĚDI V DŮSLEDKU UŽÍVÁNÍ ÚČINNÉ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBY, GENETICKÉ PORUCHY, INFEKCE VIREM LIDSKÉ IMUNODEFICIENCE (HIV) NEBO DALŠÍCH PŘÍČIN NEMUSÍ NA OČKOVACÍ LÁTKU REAGOVAT. U JEDINCŮ S TROMBOCYTOPENIÍ NEBO JAKOUKOLIV JINOU PORUCHOU SRÁŽLIVOSTI MUSÍ BÝT TATO OČKOVACÍ LÁTKA APLIKOVÁNA S OPATRNOSTÍ KVŮLI MOŽNÉMU KRVÁCENÍ PO INTRAMUSKULÁRNÍ APLIKACI. NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE BEZPEČNOSTI, IMUNOGENITY NEBO ÚČINNOSTI, KTERÉ BY PODPOŘILY ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 S BIVALENTNÍ NEBO KVADRIVALENTNÍ OČKOVACÍ LÁTKOU PROTI HPV. INTERAKCE: BEZPEČNOST A IMUNOGENITA U JEDINCŮ, KTEŘÍ DOSTALI IMUNOGLOBULINY NEBO KREVNÍ DERIVÁTY V PRŮBĚHU 3 MĚSÍCŮ PŘED OČKOVÁNÍM, NEBYLA V KLINICKÝCH STUDIÍCH HODNOCENA. POUŽITÍ S DALŠÍMI OČKOVACÍMI LÁTKAMI: GARDASIL 9 MŮŽE BÝT PODÁN SOUČASNĚ S KOMBINOVANOU POSILOVACÍ (BOOSTER) OČKOVACÍ LÁTKOU OBSAHUJÍCÍ DIFTÉRII (D) A TETANUS (T) BUĎ S PERTUSÍ [ACELULÁRNÍ KOMPONENTA] (AP) A/NEBO S POLIOMYELITIS [INAKTIVOVANÁ] (IPV) (OČKOVACÍ LÁTKY DTAP, DT‑IPV, DTAP‑IPV). POUŽITÍ S HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCÍ: V KLINICKÝCH STUDIÍCH 60,2 % ŽEN VE VĚKU 16 AŽ 26 LET, KTERÝM BYL APLIKOVÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9, UŽÍVALO V PRŮBĚHU OČKOVACÍ FÁZE KLINICKÉ STUDIE HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI. NEZDÁLO SE, ŽE BY UŽÍVÁNÍ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE OVLIVŇOVALO TYPOVĚ SPECIFICKOU IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NA PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE U LIDÍ OHLEDNĚ ÚČINKU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 NA FERTILITU. STUDIE NA ZVÍŘATECH NENAZNAČUJÍ ŠKODLIVÉ ÚČINKY NA FERTILITU. ÚDAJE ZÍSKANÉ Z ROZSÁHLÉHO SOUBORU TĚHOTNÝCH ŽEN (VÍCE NEŽ 1000 UKONČENÝCH TĚHOTENSTVÍ) NENAZNAČUJÍ ŽÁDNÉ MALFORMAČNÍ ÚČINKY NEBO FETÁLNÍ/NEONATÁLNÍ TOXICITU PŘÍPRAVKU GARDASIL 9. STUDIE NA ZVÍŘATECH NEPROKAZUJÍ REPRODUKČNÍ TOXICITU. NICMÉNĚ TYTO ÚDAJE NEJSOU POVAŽOVÁNY ZA DOSTAČUJÍCÍ PRO TO, ABY MOHLO BÝT POUŽITÍ PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 DOPORUČENO V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ. OČKOVÁNÍ MUSÍ BÝT ODLOŽENO AŽ PO UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 LZE BĚHEM KOJENÍ APLIKOVAT. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: CELKEM 15 776 JEDINCŮM (10 495 JEDINCŮ VE VĚKU 16 AŽ 26 LET A 5 281 DOSPÍVAJÍCÍCH VE VĚKU 9 AŽ 15 LET PŘI ZAŘAZENÍ DO STUDIE) BYL PODÁN PŘÍPRAVEK GARDASIL 9. NĚKOLIK JEDINCŮ (0,1 %) SKONČILO KVŮLI NEŽÁDOUCÍM ÚČINKŮM. NEJČASTĚJŠÍMI NEŽÁDOUCÍMI ÚČINKY POZOROVANÝMI PO APLIKACI PŘÍPRAVKU GARDASIL 9 BYLY REAKCE V MÍSTĚ APLIKACE INJEKCE (84,8 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 5 DNŮ PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV) A BOLEST HLAVY (13,2 % OČKOVANÝCH JEDINCŮ V PRŮBĚHU 15 DNŮ NÁSLEDUJÍCÍCH PO NĚKTERÉ Z OČKOVACÍCH NÁVŠTĚV). UCHOVÁVÁNÍ: V CHLADNIČCE (2 °C – 8 °C). CHRAŇTE PŘED MRAZEM. UCHOVÁVEJTE PŘEDPLNĚNOU INJEKČNÍ STŘÍKAČKU V KRABIČCE, ABY BYL PŘÍPRAVEK CHRÁNĚN PŘED SVĚTLEM. PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 MUSÍ BÝT PO VYJMUTÍ Z LEDNICE PODÁN CO NEJDŘÍVE, JAK JE TO MOŽNÉ. STABILITNÍ ÚDAJE NAZNAČUJÍ, ŽE SLOŽKY OČKOVACÍ LÁTKY JSOU STABILNÍ PO DOBU 72 HODIN, POKUD JSOU SKLADOVÁNY PŘI TEPLOTÁCH OD 8 °C DO 25 °C NEBO OD 0 °C DO 2 °C. PO UPLYNUTÍ TÉTO DOBY MUSÍ BÝT PŘÍPRAVEK GARDASIL 9 POUŽIT NEBO ZLIKVIDOVÁN. TYTO INFORMACE JSOU URČENY POUZE PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY V PŘÍPADĚ DOČASNÉHO TEPLOTNÍHO VÝKYVU. LÉKOVÁ FORMA: INJEKČNÍ SUSPENZE V PŘEDPLNĚNÉ INJEKČNÍ STŘÍKAČCE. ČIRÁ TEKUTINA S BÍLOU SRAŽENINOU. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: SANOFI PASTEUR MSD SNC, 162 AVENUE JEAN JAURÈS, 69007 LYON, FRANCIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A): EU/1/15/1007/002, EU/1/15/1007/003. DATUM REVIZE TEXTU: 10. 6. 2015. VÝDEJ LÉKU JE VÁZANÝ NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A NENÍ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 10. 6. 2015. Copyright © (2015) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme, s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6 Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

08-2017-VACC-1158882-0000