GaH 3/2017 by Care Comm s.r.o.

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections Kolonické dekomprese Prvé skúsenosti s laserovou cholangioskopiou Transanální resekce rekta Odporučania PS IBD pre liečbu UC

ISSN

(Print); ISSN

X (On-line)

červen

ročník

číslo

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

Obsah Digestivní endoskopie Digestive endoscopy Editorial

O. Urban

Kvíz | Quiz

DIGESTIVNÍ ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Spánková endoskopie – cílená endoskopická diagnostika u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí Drug-induced sleep endoscopy – targeted endoscopic diagnosis in patients with obstructive sleep apnea Původní práce | Original article

J. Hybášková,, O. Jor, V. Novák, P. Matoušek,, P. Komínek,

M. Kliment,, O. Urban,, P. Fojtik, M. Straka, M. Lovecek, J. Kratky, P. Holeczy

L. Kunovský,, Z. Kala, R. Svatoň, M. Dastych, R. Kroupa, J. Dolina, T. Grolich, V. Čan, V. Procházka

Kolonické dekomprese v běžné praxi Colonic decompression in daily practice Original article | Původní práce

I. Mikoviny Kajzrlíková, P. Vitek,, J. Chalupa, J. Kuchař, J. Platoš, P. Řeha, M. Chrostek

Prvé skúsenosti s katétrovou konfokálnou laserovou endomikroskopiou (pCLE) v biliodigestívnej endoskopii First experience with probe-based confocal laser endomicroscopy (pCLE) in biliodigestive endoscopy Kazuistika | Case report

B. Lőrincz, R. Husťak, V. Bošák, M. Kollár, J. Špičák, J. Martínek,

Granulárnobunkový tumor pažeráka – kazuistika a prehľad Granular cell tumour of the oesophagus: a case report and review Kazuistika | Case report

Ľ. Lukáč, P. Janega, L. Žitňan, P. Sabaka

IBD

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy Guidelines of the IBD working group of the Slovak Gastroenterology Society on the management of ulcerative colitis Doporučené postupy | Guidelines

T. Hlavatý, A. Krajčovičová, M. Zakuciová, M. Greguš, I. Šturdík, T. Koller, J. Baláž, M. Huorka a Pracovná skupina pre IBD SGS

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Problematická diagnostika a závažné biliárne komplikácie echinokokózy pečene Diﬃcult diagnostics and serious biliary complications of liver echinococcosis Kazuistika | Case report

R. Rosoľanka, K. Šimeková, Ľ. Laca, M. Szilágyiová, D. Antolová

Gastroent Hepatol 2017; 71(3)

Prášek k přípravě perorálního roztoku

Your clear advantage:

PŘ Í ČIŠ PRA V BE TĚNÍ EK N ZD A S OP TŘE V LA TK U

Zkrácená informace o přípravku: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Vistaprep, prášek pro perorální roztok. LÉKOVÁ FORMA: Prášek pro perorální roztok. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ: Jeden sáček obsahuje: Macrogolum 3350 105 g, Natrii chloridum 2,800 g, Natrii hydrogencarbonas 1,430 g, Kalii chloridum 0,370 g. 1000 ml připraveného roztoku obsahuje následující množství elektrolytových iontů: Sodík 65 mmol/l, Chloridy 53 mmol/l, Hydrogenuhličitan 17 mmol/l, Draslík 5 mmol/l. KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Přípravek Vistaprep se používá k vyčištění střev v rámci přípravy před kolonoskopií. Vistaprep je určen pro dospělé od 18 let. Dávkování a způsob podání: Dávkování: Úplné vyčištění střev vyžaduje podání 3 až maximálně 4 litrů roztoku přípravku Vistaprep. Jeden sáček odpovídá 1 litru roztoku. Pediatrická populace: Přípravek Vistaprep nemá být podáván dětem, protože bezpečnost v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. Způsob podání: Perorální podání: Roztok se pije v dávkách po 200 ml - 300 ml každých 10 minut až do okamžiku, kdy je tekutina odcházející z rekta čirá, nebo do maximálního vypitého množství 4 litrů. Podávání je rozloženo do časového období přibližně 4 hodin, obvykle v den vyšetření. Celkové požadované množství lze také užít večer před vyšetřením, nebo lze část užít večer před vyšetřením a zbývající množství ráno v den vyšetření. Dvě až tři hodiny před podáním přípravku Vistaprep až do ukončení vyšetření pacienti nemají požívat pevnou stravu. Kontraindikace: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Léčivé přípravky, které jsou podány perorálně několik hodin před užitím přípravku Vistaprep, současně s tímto přípravkem nebo až jednu hodinu po něm, mohou být vyplaveny z gastrointestinálního traktu, nemusí se vstřebat nebo se mohou vstřebat pouze částečně. Zejména to platí pro léčivé přípravky s prodlouženým uvolňováním. Pokud je z indikace ohrožení života naprosto nezbytné podání léčivého přípravku krátce před užitím přípravku Vistaprep nebo současně s ním, může být nezbytné přerušit jeho perorální podávání a přejít na alternativní léčbu. Nežádoucí účinky: Gastrointestinální poruchy - Velmi časté: nauzea, pocit plnosti, flatulence. Časté: zvracení, žaludeční křeče, podráždění konečníku. Tyto jevy se z velké míry přičítají vypití relativně velkého množství tekutiny za krátkou dobu. Při výskytu gastrointestinálních příznaků je třeba podávání přípravku Vistaprep dočasně zpomalit nebo přerušit, dokud příznaky neustoupí. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek Vistaprep má být podáván pouze pod lékařským dohledem starším pacientům, pacientům s refluxní ezofagitidou nebo již existujícími srdečními arytmiemi, známou sinoatriální (SA) blokádou či podezřením na ni, nebo se syndromem nemocného sinu. U pacientů s chronickým zánětlivým střevním onemocněním (s výjimkou vysoce akutních stadií a toxického megakolon) je použití možné. Těmto pacientům však musí být přípravek Vistaprep podáván opatrně, nejlépe pod lékařským dohledem. U pacientů se srdečním selháním (třídy III a IV podle NYHA), s insuficiencí ledvin, s onemocněním jater nebo u pacientů těžce dehydratovaných přípravek Vistaprep nemá být používán, protože bezpečnost použití v této skupině pacientů nebyla dostatečně prokázána. V některých rizikových skupinách pacientů, např. u starších nebo oslabených pacientů, je nutné pečlivé sledování bilance elektrolytů a tekutin. Zvláštní opatření pro uchovávání: Prášek: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 61/606/15-C. DATUM REVIZE TEXTU: 12. 5. 2016. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden, Německo. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech s.r.o., Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298. 1. Mathus-Vliegen et al. Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures: colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy, Current Med Res Opin 2013; 29:931-45 2. Vistaprep®: SPC; datum revize textu: 12. 5. 2016 3. ASGE Standards of Practice Committee. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(4):781-94 * Polyethylene glycol (PEG)

06-2017-Vistai-010-V0-CZ

Přípravky na bázi PEG jsou doporučovány guidelines jako lék první volby 1, možnost rozdělené dávky 2, neobsahuje sulfát sodný 2 lépe chutná 3

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

BARIATRIE I BARIATRICS

K. Petřeková,, M. Bužga, J. Janoutová, E. Machytka VYBRANÉ KAPITOLY Z VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

Problematika tuberkulózy a latentní tuberkulózní infekce u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčenými biologickou léčbou Tuberculosis and latent tuberculosis in patients with inflammatory bowel disease treated with biologic agents Přehledová práce | Review article

I. Hricíková, E. Kopecká, V. Polcová, Z. Gyorfy, M. Vašáková

RŮZNÉ I OTHERS

Výměna koeditorů na pozici zástupce šéfredaktora pro Slovenskou republiku Replacement of co-editor and Editor for Slovak Republic Zprávy z redakce | Editors news

XXI. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a XI. mezinárodní endoskopický workshop st Days of Gastroenterology and Hepatology and Zpráva z akce | Congress report

International Endoscopic Workshop in Hradec Králové

J. Cyrany

Zpráva zo

. slovensko-českého IBD dňa v Nitre

Report of the th Slovak-Czech IBD day in Nitra Zpráva z akce | Congress report

T. Hlavatý

Novel developments in pancreatic disorders Nové postupy v léčbě onemocnění slinivky břišní Congress review | Kongresová review

G. Tytgat

Výběr z mezinárodních časopisů The selection from international journals Komentáře | Comments

I. Hejlová, T. Grega, M. Kolář, V. Zoundjiekpon, A. Černá, E. Škanderová, M. Štěpán

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz Autodidaktický test | Self-educated test Rifaximin Rifaximin Lékový profil | Drug profile

M. Bortlík

Fotografie na obálce: Kolonie Helicobacter pylori na povrchu žaludeční sliznice v elektronmikroskopickém obraze. Zdroj: www.profimedia.cz. Photo on the cover: Coloured scanning electron micrograph of Helicobacter pylori bacteria on the surface of stomach mucosa. Source: www.profimedia.cz.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3)

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Digestivní endoskopie Digestive endoscopy O. Urban Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

Vážení čtenáři, prázdninové číslo našeho časopisu je tradičně věnováno endoskopii, tentokrát ne pouze digestivní. Jako editor čísla bych Vás rád upozornil na stěžejní práce z jeho obsahu. Původní práce otorinolaryngoložky J. Hybáškové je pro gastroenterologa zajímavou exkurzí do sféry endoskopie horních dýchacích cest. Popisuje význam endoskopického vyšetření horních dýchacích cest v uměle navozeném spánku, tzv. DISE. Vyšetření při vědomí neodpovídá stavu horních dýchacích cest ve spánku a tato skutečnost vede ke změně indikace k operaci v %. Autorka uzavírá, že by DISE měla být nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů s chrápáním a obstrukční spánkovou apnoí [ ]. Problematice endoskopické drenáže ohraničených pankreatických tekutinových kolekcí se v původní práci věnuje M. Kliment. V retrospektivně hodnoceném souboru nemocných léčených v letech – v terciálním moravském endoskopickém centru bylo dosaženo technického úspěchu v % %. Přía dlouhodobého úspěchu v stup k pankreatickým tekutinovým kolekcím se recentně mění díky revizi Atlantské klasifikace z roku a také vývojem nových typů stentů, tzv. apozičních (LAMS – lumen aposing metal stent), které zjednodušují drenážní výkon a zajišťují pohodlný endoskopický přístup do nekrotické dutiny [ ]. Nizozemská studie TENSION z roku ukázala, že step-up endoskopický přístup má stejné výsledky jako přístup chirurgický a je méně často komplikován pankreatikokutánní píštělí.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 190

Endoskopická mukózní resekce je standardem léčby prekanceróz a do submukózy povrchově invadujících (SM invaze) kolorektálních karcinomů. Primární chirurgická terapie je v těchto případech zbytečně invazivní. Není-li však endoskopická léčba dostatečně radikální, stává se chirurgie metodou volby. V případě lézí lokalizovaných v rektu může chirurg zvolit také přístup označovaný jako TAMIS (transanální minimálně invazivní chirurgie) nebo TEM (transanální endoskopická mikorchirurgie). Se svými zkušenostmi v této oblasti nás seznamuje ve své práci L. Kunovský [ ]. Bude zajímavé sledovat, jak v kompetici s těmito miniinvazivními chirurgickými postupy obstojí endoskopické metody ESD (endoskopická submukózní disekce) a EFTR (endoskopická full-thickness resekce). Lze však předvídat, že spolupráce endoskopisty a chirurga zůstane základem moderní péče o tyto nemocné. Problematice kolonických dekompresí se ve své práci věnuje I. Mikoviny Kajzrlíková. Své zkušenosti opírá o vlastní soubor nemocných, z nichž léčila pomocí koloskopicky zavedeného desuflačního setu a u zbylých dvou provedla endoskopickou derotaci volvulu sigmoidea. Nejčastější indikací byl Ogilvieho syndrom. Přes technický úspěch byla denní mortalita v souboru %, což bylo dáno věkem a polymorbiditou pacientů [ ]. Digestivní endoskopie se v obou zemích bývalého Československa rychle rozvíjí. Řada odborných setkání ukazuje každý rok inovativní endoskopické postupy. Letošní hlavní endoskopickou akcí

byly . slovenské a české endoskopické dny pořádané počátkem června v Bratislavě pod záštitou Endoskopické sekce Slovenské gastroenterologické společnosti (předseda J. Záň) a Endoskopické sekce České gastroenterologické společnosti (předseda S. Rejchrt). Ukázaly vysokou kvalitu slovenské endoskopie a přirozenou odbornou a sociální synergii slovenských a českých endoskopistů. Věřím, že se Vám toto číslo našeho časopisu bude líbit a bude pro Vás motivací přispět článkem či diskuzním příspěvkem nebo podpořit úroveň časopisů citací z jeho obsahu. Spolu s celou redakční radou Vám přejeme pěknou dovolenou.

Literatura . Hybášková J, Jor O, Novák V et al. Spánková endoskopie – cílená endoskopická diagnostika u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Kliment M, Urban O, Fojtík P et al. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center in a period – . Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Kunovský L, Kala Z, Svatoň R et al. Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . / amgh . . Mikoviny Kajzrlíková I, Vítek P, Chalupa J et al. Kolonické dekomprese v běžné praxi. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. koeditor sekce digestivní endoskopie ondrej.urban@vtn.agel.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Jaká byla příčina masivní enteroragie? M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Pacientka, narozená v roce , pracovala do konce . let . století jako zdravotní sestra. V rodinné anamnéze otec zemřel v letech na komplikace obstrukční plicní nemoci. Od roku je nemocná sledována na superkonziliárním pneumologickém zařízení pro vzácnou recidivující autoimunitní polychondritidu s postižením bronchiálních chrupavek. Onemocnění vedlo k významnému zúžení obou hlavních bronchů a rozvoji těsné stenózy trachey. Důsledkem destrukce chrupavek a stenóz velkých dýchacích cest byl vznik těžké obstrukční ventilační poruchy s chronickou respirační insuficiencí a prekapilární plicní hypertenzí. Od počátku stanovení diagnózy autoimunitní polychondritidy byla nemocná léčena systémovými glukokortikoidy, jejichž denní dávka se pohybovala podle aktuálního stavu od do mg prednisolonu, imunosupresivní terapií mykofenolátem v dávce od do mg denně.

Od roku v nočních hodinách používá BiPAP (bilevel positive airway pressure) v podobě obličejové masky, který působí jako „ventilační dlaha“ a minimalizuje respirační insuficienci. Přesto byla opakovaně hospitalizována na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních při kritickém zhoršení chronické respirační insuficience s nutností intubace a dlouhodobé umělé plicní ventilace. Opakované soporózní stavy s těžkou dušností vznikaly v důsledku respiračních infekcí a „hlenostázy“ v dýchacích cestách za stenózami obou hlavních bronchů a těsné stenóze trachey. V roce měla na přechodnou dobu zaveden do dýchacích cest bifurkační stent Z-ECCO. Počátkem dubna t. r. byla opět přivezena v těžkém stavu s extrémní dušností a s alterovaným vědomím při hluboké respirační insuficienci. Byla nutná okamžitá umělá plicní ventilace a hospitalizace na anesteziologicko-

-resuscitačním oddělení. Průběh hospitalizace byl komplikován vznikem hemothoraxu vpravo a vznikem mykotické sepse a závažnými supraventrikulárními tachyarytmiemi. Pacientka byla týdny na umělé plicní ventilaci, na katecholaminové podpoře, opakovaně byla provedena drenáž pohrudniční dutiny, dostávala kombinovanou antibiotickou a antimykotickou léčbu. Díky maximální a komplexní anesteziologicko-resuscitační péči se po týdnech podařilo zvládnout kritický stav a bylo možné ukončit podporu vitálních funkcí a nemocnou extubovat a zahájit perorální realimentaci a pohybovou rehabilitaci. Za dny po úspěšném zavedení perorálního příjmu potravy došlo náhle k masivní enteroragii, která vedla k významnému poklesu hemoglobinu na hodnotu g/l s nutností masivní substituce osmi erymasami a šesti mraženými plazmami. Urgentně provedené gastroskopické vyšetření prokázalo normální poměry

Obr. . Endoskopický obraz hojícího se vředu na dně céka (A) a v ascendentu za týdnů od krvácivé příhody (B).

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 191–192

Hereditárny Jaká byla příčina angioedém masivníako enteroragie? príčina bolestí brucha

Obr. . Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů vředu v době první koloskopie v intrahemoragické fázi. A. Hematoxylin-eozin ×, B. Imunohistologické barvení ×. na horní části trávicí trubice. Kontrastní CT vyšetření břicha potvrzovalo přítomnost masivního tekutého obsahu v céku a ascendentu, kde byly přítomny ojedinělé divertikly a zánětlivě prosáklá stěna tlustého střeva v tomto segmentu. Po nezbytné stabilizaci stavu a očistné přípravě střeva bylo provedeno koloskopické vyšetření, jenž potvrdilo ojedinělé klidné divertikly v oblasti hepatální flexury a tři vředy v oblasti ascendentu a céku. Největší vředový defekt, velikosti × mm s patrným koagulem, byl lokalizo-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 191–192

ván na dně céka. Nález na terminálním ileu byl fyziologický a nebyla zde žádná stigmata proběhlého krvácení. Masivní krvácení v této fázi již nepokračovalo, nicméně bylo zřejmé, že je tento nález odpovědný za masivní krvácení do trávicí trubice. Endoskopista provádějící urgentní kolposkopické vyšetření odebral několik biopsií z okrajů velkého vředu na dně céka. Endoskopický obraz hojícího se vředu na dně céka a v ascendentu za týdnů od krvácivé příhody je patrný na obr. . Histologické vyšetření bioptických vzorků

odebraných z okrajů vředu v době první koloskopie v intrahemoragické fázi je na obr. . Jaká je Vaše diagnóza nejpravděpodobnější příčiny vzniku vředu a masivní enteroragie u této kriticky nemocné ženy? Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza? Správná odpověď a komentář na str. Obr. poskytla prim. MUDr. I. Vítková, Ústav patologie, . LF UK a VFN v Praze.

Hereditárny Digestivní angioedémendoskopie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava Katedra kraniofaciálních oborů, LF OU, Ostrava Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF OU a FN Ostrava Centrum pro poruchy spánku a bdění – spánková laboratoř, Klinika dětské neurologie LF OU a FN Ostrava

Souhrn: Cíl: Obstrukční spánková apnoe (OSA) se vyznačuje opakovanými epizodami částečného nebo úplného uzávěru horních cest dýchacích (HCD) během spánku. Protože všechna vyšetření probíhají při vědomí pacienta, tak hlavním diagnostickým a zároveň i léčebným problémem je určení oblasti, ve které dochází k obstrukci HCD během spánku. Tento problém řeší tzv. spánková endoskopie (DISE – drug-induced sleep endoscopy) – endoskopické vyšetření HCD v uměle navozeném spánku. Metodika: V období od srpna do listopadu bylo pomocí DISE vyšetřeno pacientů ( žen a mužů) s OSA. Bylo zjišťováno, v jaké míře se liší obstrukce v oblasti HCD při vědomí a během DISE. Dále byly srovnávány indikace k operaci u pacientů vyšetřených v bdělém stavu s indikací k operaci stanovenou na základě DISE vyšetření. Výsledky: Endoskopické vyšetření při vědomí a ve spánku (při DISE) se v oblasti měkkého patra lišilo v , % ( ze ), v oblasti orofaryngu v , % ( ze ), v oblasti kořene jazyka ve , % ( ze ) a v oblasti epiglottis ve , % ( ze ). Ve ze ( , %) případech došlo na základě DISE vyšetření ke změně indikace k operaci. Závěr: Vyšetření HCD při vědomí neodpovídá stavu HCD ve spánku. Díky tomu i indikace k operaci stanovené při vědomí jsou nepřesné a nedostačující. K nízké úspěšnosti operační léčby pacientů s OSA významnou měrou přispívá % zjištěné patologie v oblasti epiglottis (při vědomí nezjistitelné). DISE by se měla stát nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů s chrápáním a OSA. Klíčová slova: spánková endoskopie – obstrukční spánkové apnoe – flexibilní endoskopie – horní cesty dýchací – epiglottis Summary: Aims: Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by repetitive pauses in breathing during sleep, despite the eﬀort to breathe, and is caused by obstruction of the upper airway. Determining the location of the upper airway obstruction is a diagnostic and therapeutic challenge. Methods: Seventy-one patients with OSA ( women and men) underwent awake examination with nasendoscopy and drug-induced sleep endoscopy (DISE). Collapse of the upper airway during wakefulness and DISE was compared. Indications for surgery according to otorhinolaryngology examination before and after DISE were also compared. Results: During wakefulness and DISE, palatal collapse was diﬀerent in . % ( / ), oropharyngeal collapse in . % ( / ), tongue base collapse in . % ( / ), and laryngeal collapse in . % ( / ) patients. After DISE, the surgical plan was changed in . % ( ) of the patients. Conclusions: In patients with OSA, DISE helps to identify the site of upper airway obstruction more accurately. The larynx plays an important role in OSA. Furthermore, DISE changes surgical decision-making compared with awake evaluation methods. Key words: drug-induced sleep endoscopy – obstructive sleep apnea – flexible endoscopy – upper airway – epiglottis

Úvod Obstrukční spánková apnoe (OSA) se vyznačuje opakovanými epizodami částečného nebo úplného uzávěru horních cest dýchacích (HCD)

během spánku, což je obvykle následováno denní spavostí, zhoršením či vyvoláním neurokognitivních nebo kardiovaskulárních nemocí [ ]. Prevalence OSA se pohybuje mezi (muži)

a % (ženy) [ – ]. Nejčastějšími příčinami obstrukce dýchacích cest je zúžení velofaryngeálního či retrolinguálního prostoru, dále kraniofaciální deformity nebo obezita [ ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

Hereditárny Spánková endoskopie angioedém – cílená ako príčina endoskopická bolestí brucha diagnostika u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí

Diagnostickým a zároveň i léčebným problémem je lokalizace místa, kde dochází k obstrukci HCD, aby se na tuto oblast/i zaměřila eventuelní chirurgická léčba [ ]. Obtížnost určení míst/a obstrukce ve spánku vyplývá z faktu, že všechna vyšetření jsou prováděna v bdělém stavu pacienta a konfigurace HCD při vědomí a během spánku může být naprosto odlišná [ , ]. Tento problém by mohla vyřešit spánková endoskopie (DISE – drug-induced sleep endoscopy). Jedná se o flexibilní endoskopii HCD a hltanu v uměle navozeném spánku pomocí krátkodobých nitrožilně podávaných hypnotik (propofolu) a midazolamu [ – ]. Vyšetření umožňuje objektivizovat míru obstrukce ve spánku, a je tedy podstatně přesnější než prosté endoskopické vyšetření HCD a hltanu u pacienta při vědomí, kdy je zachován tonus svalstva dýchacích cest [ , ]. DISE dává dodatečnou informaci o konfiguraci a dynamice HCD v uměle navozeném spánku a pomáhá zjistit místa obstrukce HCD [ , – ]. Díky tomu je možné lépe individualizovat a optimalizovat léčbu OSA. Cílem naší studie bylo srovnání, jak se liší konfigurace HCD v bdělém stavu a během uměle navozeného spánku, a tím zjistit, jakou měrou se liší indikace k operaci stanovené při vědomí a po provedení DISE.

Metodika Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava bylo v období od srpna do listopadu pomocí DISE vyšetřeno a prospektivně sledováno pacientů s OSA.

Vstupní kritéria DISE Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti mezi a lety s diagnostikovanou OSA pomocí celonoční limitované polygrafie. Zařazeni byli pacienti s lehkou a středně těžkou formou OSA (AHI – apnoea-hypopnoea index – ) a dále pacienti s těžkou

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

Tab. . Indikace a kontraindikace DISE. Tab. . Indication and contraindication for drug-induced sleep endoscopy. Indikace

věk

–

OSA (lehká, střední; AHI ≤

)

těžká OSA – nefunkční CPAP těžká OSA – intolerance CPAP Kontraindikace

ASA těhotenství alergie na propofol či midazolam

OSA – obstrukční spánková apnoe, AHI – apnoe-hypopnoe index, ASA – Americká anesteziologická asociace, CPAP – continuous positive airway pressure

OSA (AHI ≤ ), kteří netolerovali léčbu přetlakovou maskou (tab. ).

ORL vyšetření U každého pacienta byla důsledně odebrána podrobná anamnéza, dále byl zjištěn věk, pohlaví a vypočítán body mass index. Pacient vyplnil tři standardně používané dotazníky: Epworthská škála spavosti (kvantifikace denní spavosti), dotazník analogové škály chrápání a dotazník pro pacienty s OSA vytvořený na pracovišti. Hodnocení HCD při vědomí bylo uzpůsobeno hodnocení při DISE. Byl vytvořen protokol hodnocení čtyř míst HCD (měkké patro, orofarynx, kořen jazyka a epiglottis). Hodnotilo se, zda v daných čtyřech místech je nebo není přítomno zúžení. Vzhledem k tomu, že při pohledu flexibilním endoskopem transnazálně zavedeným do oblasti měkkého patra nelze obstrukci tohoto místa příliš validně hodnotit, bylo měkké patro jako jediné hodnoceno pohledem enorálně při otevřených ústech, bez vyplazení jazyka, ostatní oblasti byly hodnoceny pomocí flexibilní endoskopie endoskopem o průměru , mm zavedeným transnazálně. • měkké patro (zúžení – webbing zadních patrových oblouků, přítomnost prodloužené uvuly) (obr. A a B); • orofarynx (zúžení – zúžení o > %) (obr. C a D); • kořen jazyka (zúžení – glossoepiglotické valekuly překryté kořenem ja-

zyka, není zúžení – glossoepiglotické valekuly viditelné) (obr. E a F); • epiglottis (zúžení – epiglottis překrývá vchod nad hrtan vč. arytenoidů) (obr. G a H). Každý pacient podstoupil podrobné ORL vyšetření s hodnocením velikosti patrových tonzil dle Friedmanna, dále hodnocení vztahu kořene jazyka k měkkému patru pomocí klasifikace Mallampati. Na základě těchto vyšetření byla stanovena indikace k operaci – uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) samostatně nebo současně s radiofrekvenční termoterapií kořene jazyka (RFITT – radiofrequency induced thermal therapy). Poté pacienti podstoupili DISE vyšetření.

Spánková endoskopie DISE byla prováděna za jednodenní hospitalizace na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava jako samostatné vyšetření, operační výkon byl event. proveden až v druhé době. Vyšetření bylo zahájeno podáním premedikace – midazolam v dávce mg intramuskulárně a atropin v dávce , mg intramuskulárně min před odjezdem na sál. Vyšetření bylo prováděno na standardním operačním sále vybaveném anesteziologickou věží, za monitorace životních funkcí pacienta (krevní tlak, saturace krve kyslíkem, elektrokardiogram). Na operačním

Spánková endoskopie – cílená endoskopická diaHereditárny gnostika u pacientů angioedém s obstrukční ako príčina spánkovou bolestí brucha apnoí

Obr. . Hodnocení horních cest dýchacích v bdělém stavu. Měkké patro, hodnoceno pohledem enorálně. Normální nález (A), zúžení – webbing zadních patrových oblouků, prodloužená uvula (B). Orofarynx, hodnoceno endoskopicky transnazálně. Normální nález (C), zúžení – zúžení o > % (D). Kořen jazyka, hodnoceno endoskopicky transnazálně. Normální nález – valekuly viditelné (E), zúžení – valekuly překryté kořenem jazyka (F). Hrtan/epiglottis, hodnoceno endoskopicky transnazálně. Normální nález (G), zúžení – epiglottis překrývá vchod hrtanu (H). Fig. . Evaluation of the upper airway during wakefulness. Velum, transoral view. Normal finding (A), obstruction – webbing of the posterior tonsillar pillars, elongated uvula (B). Oropharynx, transnasal endoscopy. Normal finding (C), obstruction – obstruction of more than % (D). Tongue base, transnasal endoscopy. Normal finding – complete view of valleculas (E), obstruction – valleculas not visible (covered by the tongue base) (F). Larynx/epiglottis, transnasal endoscopy. Normal finding, full view of the vocal cord (G), obstruction – epiglottis covering the vocal cord, glottis opening not seen (H). sále byla provedena lokální anestezie sliznic nosu ( % lidocain). Následně byl pacient anesteziologem uveden do umělého spánku bolusem propofolu intravenózně mg/kg, umělý spánek byl udržován dalšími bolusy propofolu – mg každých – min tak, aby pacient chrápal a hloubka spánku byla dle BIS indexu (bispektrální index – hloubka analgosedace) mezi a . V průběhu tohoto uměle navozeného spánku byla provedena endoskopie HCD flexibilním endoskopem o průměru , mm. V každé ze čtyř etáží (měkké patro, laterální stěny hltanu, kořen jazyka a epiglottis) byl endoskop postupně zastaven a byly sledovány obstrukce, jejich stupeň a typ. Záznam byl nahrán a následně hodnocen.

Při nálezu obstrukce v oblasti kořene jazyka bylo součástí vyšetření i manuální předsunutí dolní čelisti do okluze chrupu horní a dolní čelisti a následně i do maximálního předsunu dolní čelisti. a hodnocení efektu tohoto zákroku jako prediktor efektivnosti stomatochirurgické léčby (mandibulární protraktor, chirurgický předsun čelistí).

Hodnocení DISE K hodnocení výsledků DISE byla použita VOTE (velum, oropharynx, tongue, epiglottis) klasifikace dle Keziriana, podle které je hodnocena obstrukce na čtyřech místech HCD – oblast měkkého patra, laterálních stěn faryngu vč. patrových tonzil, kořene jazyka a epiglottis. Je hodnocen jednak stupeň ob-

strukce a jednak její konfigurace (předozadní, cirkulární, laterolaterální). Stupeň obstrukce v každé této části je hodnocen třemi stupni: – žádná obstrukce, – částečná obstrukce, – úplná obstrukce [ ]. Tímto byla získána data o obstrukcích na čtyřech místech HCD při vědomí a během umělého spánku a následně byly výsledky srovnány. Dále na základě výsledků DISE byla stanovena indikace k operaci a tato pak srovnána s indikací, kterou jsme stanovili na základě vyšetření při vědomí.

Výsledky Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava bylo v období od srpna do

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

Hereditárny Spánková endoskopie angioedém – cílená ako príčina endoskopická bolestí brucha diagnostika u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí

Tab. . Vyšetřovaný soubor pacientů. Tab. . Baseline patient characteristics. počet (n =

)

Muži

(

, %)

Věk

, ±

BMI (kg/m²)

, ± ,

AHI/hod

, ±

, ,

BMI – body mas index AHI – apnoe-hypopnoe index

listopadu pomocí DISE vyšetřeno pacientů (tab. ). Lehká OSA byla diagnostikována u ze pacientů ( , %), středně těžká OSA u ze ( , %) pacientů a těžká OSA u ze ( , %) pacientů. Zúžení v oblasti měkkého patra v bdělém stavu bylo přítomno u ze ( , %) pacientů, zatímco při DISE byla částečná nebo úplná obstrukce pozorována u ze ( , %) pacientů (obr. ). V oblasti orofraryngu bylo při vědomí zjištěno zúžení u ze ( , %) pacientů, zatímco při DISE u ze ( , %), dále v oblasti kořene jazyka se při vědomí zúžení vyskytovalo u ze ( , %) pacientů, ve srovnání s ze ( , %) pacientů při DISE a nakonec v oblasti epiglottis byla při vědomí zjištěna patologie pouze u pacienta ( , %), zatímco při DISE u ze ( , %) (tab. ). Při DISE vyšetření byla obstrukce na dvou a více místech pozorována u ze ( , %) pacientů, obstrukce na všech čtyřech místech u ze ( , %) pacientů. Nejčastější kombinací byla obstrukce měkkého patra, laterálních stěn hltanu a kořene jazyka u ze pacientů ( , %) (tab. ). Ve ze ( , %) případů došlo na základě DISE vyšetření ke změně indikace k operaci. Nejčastější změnou v indikaci byla změna UPPP a RFITT pouze v samotnou UPPP, a to v ze ( , %) případů, druhou nejčastější pak změna z UPPP na UPPP + RFITT v ze ( , %) případů.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

Obr. . Úplná koncentrická obstrukce měkkého patra během DISE. Fig. . Complete concentric palatal collapse during drug-induced sleep endoscopy. Tab. . Srovnání obstrukce HCD při vědomí a při DISE. Tab. . Obstruction of the upper airway during wakefulness and during drug-induced sleep endoscopy. Místo HCD

Obstrukce při vědomí počet pacientů (n = )

Obstrukce při DISE počet pacientů (n = )

měkké patro

(

, %)

(

, %)

orofarynx

(

, %)

(

, %)

kořen jazyka

(

, %)

(

, %)

epiglottis

( , %)

(

, %)

HCD – horní cesty dýchací

Tab. . Kombinace obstrukce HCD při DISE. Tab. . Type of multilevel collapse in the upper airway. Kombinace obstrukce HCD

Počet pacientů

měkké patro + kořen jazyka

( , %)

měkké patro + kořen jazyka + epiglottis

( , %)

měkké patro + orofarynx

(

měkké patro + orofarynx + epiglottis

( , %)

měkké patro + orofarynx + kořen jazyka

(

, %)

měkké patro + orofarynx + kořen jazyka + epiglottis

(

, %)

HCD – horní cesty dýchací

Diskuze DISE je prozatím jediná metoda k odhalení míst/a obstrukce v HCD při uměle navozeném spánku [ , , ]. Díky tomu, že vyšetření probíhá ve spánku, můžeme zvýšit úspěšnost léčby pacientů s OSA, neboť konfigurace a dynamika HCD při vědomí a ve spánku je naprosto odlišná [ , ].

Při uměle navozeném spánku dojde k uvolnění svalstva HCD a tímto k obstrukci dýchacích cest, kterou můžeme přímo vizualizovat a objektivizovat provedením flexibilní endoskopie [ , , ]. V minulosti bylo za nejčastější místo obstrukce považováno měkké patro, prostřednictvím DISE se však zjistilo, že obstrukce HCD

Spánková endoskopie – cílená endoskopická diaHereditárny gnostika u pacientů angioedém s obstrukční ako príčina spánkovou bolestí brucha apnoí

může být i na několika různých místech, jedná se tedy o mnohem komplexnější problém [ , , ]. Několik studií se zabývalo srovnáním vyšetření HCD při vědomí a ve spánku, např. Cavaliere et al u pacientů zjišťovali, zda Müllerův manévr prováděný při vědomí simuluje konfiguraci HCD ve spánku. Ukázalo se, že v oblasti měkkého patra a kořene jazyka dochází k obstrukci téměř shodně s DISE, avšak stupeň obstrukce je vždy menší. Při Müllerově manévru však nebyla v žádném případu pozorována obstrukce v oblasti epiglottis, která však při DISE byla zjištěna u , % pacientů. DISE byla proto autory jednoznačně doporučena jako metoda volby pro diagnostiku míst obstrukce, naopak Müllerův manévr není dostačující [ ]. Campanini et al publikovali soubor pacientů, u nichž srovnávali konfiguraci a míru obstrukce HCD při vědomí a při DISE. Shodu pozorovali pouze ve % případů [ ]. Vroegop et al publikovali soubor pacientů, kteří podstoupili DISE vyšetření [ ]. Zjistili, že nejčastější kolaps HCD je v oblasti měkkého patra ( %), kolaps na více než jednom místě (multietážově) byl zjištěn v , % s tím, že nejčastější kombinací obstrukce HCD byla obstrukce v oblasti měkkého patra a kořene jazyka, a to v , % [ ]. Souhrnný článek, který uveřejnili Torre et al, se věnuje právě patologii epiglottis – patologii, která byla dosud opomíjená a nezjistitelná. Patologie v oblasti hrtanu byla nově zjištěna právě díky DISE. Její prevalence je mnohem vyšší, než se předpokládalo. V jednotlivých studiích byla pozorována mezi a % [ ]. Tato skutečnost může být jednou z příčin nízké úspěšnosti operační léčby pacientů s OSA, neboť operační léčba je cílená na oblast hltanu a kořene jazyka a patologii epiglottis neřeší [ ]. Toto je v souladu s výsledky naší studie. V našem souboru pacientů se vyšetření v bdělém stavu a při DISE v ob-

lasti měkkého patra lišilo v ze ( , %), v oblasti orofaryngu ve ze ( , %), v oblasti kořene jazyka ve ze ( , %) a v oblasti epiglottis ve ze ( , %). U jednoho pacienta byla v bdělém stavu pozorovaná patologie v oblasti epiglottis (překryv nitra hrtanu), tato však paradoxně nepůsobila obstrukci při DISE. U ze ( , %) pacientů jsme při DISE obstrukci v oblasti epiglottis pozorovali, avšak při vědomí byl nález zcela normální. Na tomto příkladě vidíme jednak signifikantní roli hrtanu v patofyziologii OSA a jednak esenciální roli DISE v její diagnostice. Nejčastějším typem patologie epiglottis ( z pacientů) bylo nasávání epiglottis na zadní stěnu hltanu při inspiriu (closing door). Další možnou patologií může být svinování epiglottis a její laterolaterální obstrukce, kterou jsme pozorovali u z pacientů. V oblasti kořene jazyka se vyšetření při vědomí a při DISE lišilo ve ze případů ( , %). V z ( , %) jsme pozorovali, že hypertrofický kořen jazyka při vědomí nepůsobí obstrukci ve spánku a naopak v z ( , %) případů kořen jazyka normální velikosti v bdělém stavu způsoboval obstrukci ve spánku. Na závěr byla srovnána indikace k operaci stanovená na základě vyšetření při vědomí a na základě DISE vyšetření. Zjistili jsme, že indikace se změnila u ze ( , %) pacientů. Nejčastější změnou v indikaci byla změna UPPP a RFITT pouze v samotnou UPPP, a to v ze ( , %) případů, druhou nejčastější pak změna z UPPP na UPPP + RFITT v ze ( , %) případů. Zdá se tedy, že díky DISE je možno provést menší operační výkon (pouze UPPP) a snížit eventuelní peroperační a pooperační komplikace. Naše výsledky se shodují s výsledky v zahraniční literatuře. Na našem souboru pacientů vidíme, že vyšetření HCD při vědomí neodpovídá stavu HCD během spánku a samostatné vy-

šetření v bdělém stavu je nedostačující ke stanovení indikace k operaci. Ačkoli nejčastější příčinou obstrukce HCD byla kombinace v oblasti měkkého patra, orofaryngu a kořene jazyka, poměrně významná část ( , %) byla způsobena patologií v oblasti epiglottis. Před zavedením DISE se o patologii hrtanu jako o možné příčině OSA nevědělo. Tuto patologii (překlápění epiglottis na zadní stěnu hltanu nebo její svinování) jsme při vědomí nepozorovali u žádného pacienta, a proto by nebylo možné operační léčbu tomuto přizpůsobit. Na základě těchto výsledků lze usuzovat, že hrtan hraje v patofyziologii OSA významnější roli, než jsme se dosud domnívali. Na základě těchto výsledků lze říci, že pro lepší výsledky léčby pacientů s OSA je nutné zavedení DISE do algoritmu vyšetřovacích metod pacientů s OSA.

Závěr Konfigurace HCD při vědomí neodpovídá stavu HCD během spánku a samostatné vyšetření v bdělém stavu je nedostačující ke stanovení indikace k operaci. DISE je jednoduše proveditelná, bezpečná vyšetřovací metoda, pomocí níž lze objektivizovat místo/a obstrukce HCD během uměle navozeného spánku, a tímto optimalizovat léčbu pacientů s OSA. Díky DISE jsme schopni odhalit patologii v oblasti epiglottis, která může být jednou z příčin nižší úspěšnosti operační léčby. DISE by se měla stát nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů s chrápáním a OSA.

Literatura . Friedman M. Sleep apnea and snoring, surgical and non-surgical therapy. China: Saunders Elsevier . . Campanini A, Canzi P, De Vito A et al. Awake versus sleep endoscopy: personal experience in OSAHS patiens. Acta Otorhinolaryngol Ital ; ( ): – . . Fernández-Julián E, García-Pérez MÁ, García-Callejo J et al. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patient with obstructive sleep apnea. Laryn-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

Hereditárny Spánková endoskopie angioedém – cílená ako príčina endoskopická bolestí brucha diagnostika u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí

goscope ; ( ): – . doi: . /lary. . . De Vito A, Llatas MC, Vanni A et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath ; ( ): – . doi: . /s - . . Hybášková J, Babiarová V, Jor O et al. Flexibilní endoskopie horních cest dýchacích v léky navozeném spánku. Otorinolaryng a Foniat ; ( ): – . . Cavaliere M, Russo F, Iemma M. Awake versus drug-induced sleep endoscopy: evaluation od airway obstruction in obstructive sleep apnea/hypoponoea syndrome. Laryngoscope ; ( ): – . . Aktas O, Erdur O, Cirik AA et al. The role of drug-induced sleep endoscopy in surgical planning for obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol ; ( ): – . doi: . /s - . . De Corso E, Fiorita A, Rizzotto G et al. The role of drug-induced sleep endoscopy in the diagnosis and management of obstructive sleep apnea syndrome: our personal experience. Acta Otorhinolaryngol Ital ; ( ): – . . Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhino-

laryngol ; ( ): – . doi: . /s - . . Phang, KP, Rotenberg BW, Woodson BT. Advanced surgical techniques in snoring and obstructive sleep apnea. CA: Plural Pub . . Salamanca F, Constantini F, Bianchi A et al. Identification of obstructive sites and pattwens in obstructive sleep apnoea synrome by sleep endoscopy in patients. Acta Otorhinolaryngol Ital ; ( ): – . . Vroegop VA, Vanderveken OM, Boudewyns N et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on cases. Laryngoscope ; ( ): – . doi: . /lary. . . Torre C, Camacho M, Liu SY et al. Epiglottis collapse in adult obstructive sleep apnea: a systematic review. Laryngoscope ; ( ): – . doi: . /lary. . . Nevšímalová S, Šonka K et al. Poruchy spánku a bdění. Brno: Maxdorf Jessenius . . Pileate K, Medts J, Delsupehe KG. Drug-induced sleep endoscopy changes snoring management plan very significantly compared to standard clinical evaluation. Eur Arch Otorhinolaryngol ; ( ): – . doi: . /s - .

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO – FNOs/ . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

MUDr. Jaroslava Hybášková Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF OU a FN Ostrava . listopadu Ostrava jaroslava.hybaskova@fno.cz

Dovolujeme si Vás pozvat na sympozium 10. ročník monotematického sympozia zaměřeného na pokroky v terapii Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy

Biologická léčba IBD 2016 hosty budou

prof. Peter Higgins, MD, University of Michigan, USA Dr. Bella Ungar, Sheba Medical Center, Izrael Pořádá Nadační fond IBD Comfort ve spolupráci s IBD klinickým a výzkumným centrem, ISCARE I.V.F. a.s. a 1. LF UK, Praha a Pracovní skupinou pro IBD ČGS ČLS JEP

Odborný ý garant: g prof. p MUDr. Milan Lukáš, CSc.

22. září 2016 - LIGHTHOUSE, budova B, Jankovcova 2b, Praha 7 Přihlášení k účasti a další informace na http://IBD.gsymposion.cz Lighthouse inzerce 178x90 6_2017.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková Āerná

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 193– 198

19.06.17 13:22

Hereditárny angioedém Digestive endoscopy: ako príčina bolestí originalbrucha paper

doi:

/amgh

Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center in a period – Endoskopická drenáž pankreatických tekutinových kolekcií – -ročná skúsenosť v terciárnom gastroenterologickom centre v období rokov – M. Kliment , , O. Urban , , P. Fojtik , M. Straka , M. Lovecek , J. Kratky , P. Holeczy Gastroenterologie und Hepatologie, Klinik für Innere Medizin, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Germany Research Institute AGEL, Digestive Disease Center, Vitkovice Hospital, Ostrava, Czech Republic Faculty of Medicine, University of Ostrava, Czech Republic Department of Surgery, J. G. Mendel Oncological Center, Novy Jicin Hospital, Czech Republic st Department of Surgery, Faculty of Medicine, Palacky University, University Hospital Olomouc, Czech Republic Department of Radiology, Vitkovice Hospital, Ostrava, Czech Republic Department of Surgery, Vitkovice Hospital, Ostrava, Czech Republic

Summary: Introduction: Walled-off pancreatic fluid collections, that are categorized as pancreatic pseudocysts and walled-off pancreatic necrosis (WOPN), arise as complications of acute or chronic pancreatitis. Endoscopic transmural drainage (ETD) is the current method of choice for the treatment of symptomatic walled-off pancreatic fluid collections. Methods: A retrospective analysis of prospectively collected data from patients who underwent an ETD at a tertiary referral gastroenterological center during a -year interval was performed. The technical, short- and long-term clinical success of ETD of walled-off pancreatic fluid collections was evaluated. The effectiveness of ETD performed with two types of endoscopes, with a duodenoscope (CTD – conventional transmural drainage) and with an echoendoscope (EUD – endoscopic ultrasound-guided drainage), was also compared. The choice of technique was at the discretion of the endoscopist performing the procedure. Results: In a cohort of patients with a symptomatic pseudocyst or WOPN, the overall technical success rate of ETD was . %, and this did not differ between EUD ( %) and CTD ( . %) when the appropriate technique was selected (p = . ). Complications occurred in . % of the patients, with no difference found between CTD and EUD ( . vs. %; p = . ). Clinical success persisted months after stent insertion in . % of patients with initial technical success of ETD and months after stent extraction in . % of the patients with clinical success months after stent insertion. No difference was observed between EUD and CTD ( months after stent ). Of patients with initial technical insertion: . vs. . %; p = . ; months after stent extraction: vs. . %; p = . success, the therapeutic effect months after stent extraction was . %. Conclusion: In a cohort of patients, the technical success, short-term and long-term clinical success of ETD of walled-off pancreatic fluid collections was . , . and . %, respectively. Endoscopic ultrasound plays an important role in this therapy when gastric varices or a non-bulging fluid collection is involved. Furthermore, no difference was observed between EUD and CTD in terms of technical and clinical success when the appropriate technique was selected. Key words: acute pancreatitis – pancreatic pseudocyst – endosonography – walled-off pancreatic necrosis – endoscopic drainage

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

Hereditárnydrainage Endoscopic angioedém of pancreatic ako príčinaflbolestí uid collections brucha – 6 years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center

Súhrn: Úvod: Medzi ohraničené pankreatické tekutinové kolekcie patria pseudocysty a ohraničené pankreatické nekrózy (WOPN – walled-oﬀ pancreatic necrosis). Vznikajú ako komplikácie akútnej alebo chronickej pankreatitídy. Endoskopická transmurálna drenáž (ETD) je v súčasnosti metódou voľby v ich liečbe. Metodika: Vykonali sme retrospektívnu analýzu prospektívne zbieraných dát od pacientov, ktorí absolvovali ETD pseudocysty pankreasu alebo WOPN v jednom terciárnom gastroenterologickom centre počas intervalu rokov. Zhodnotili sme technický úspech, krátkodobý a dlhodobý klinický úspech ETD ohraničených pankreatických tekutinových kolekcií. Porovnali sme efektivitu ETD vykonanej duodenoskopom (CTD) a echoendoskopom (EUD), pričom výber techniky spočíval v individuálnom rozhodnutí endoskopistu. Výsledky: V súbore pacientov so symptomatickou pseudocystou alebo WOPN bol technický úspech ETD , % a nelíšil sa medzi EUD ( %) a CTD ( , %) pri cielenej selekcii techniky (p = , ). Komplikácie sa vyskytli celkovo u , % pacientov, bez rozdielu medzi CTD a EUD ( , vs. %; p = , ). Klinický efekt pretrvával mesiace po inzercii drénov u , % pacientov s iniciálne technicky úspešnou drenážou a mesiacov po extrakci drénov u , % pacientov s klinickým úspechom mesiace po inzercii drénov, pričom sa nelíšil medzi EUD a CTD ( mesiace po inzercii drénov: ). Z pacientov s iniciálnou technicky úspešnou , vs. , %; p = , ; mesiacov po extrakcii drénov: vs. , %; p = , ETD pretrvával terapeutický efekt mesiacov po extrakcii drénov u , % pacientov. Záver: Technický úspech, krátkodobý a dlhodobý klinický úspech ETD ohraničených pankreatických tekutinových kolekcií v súbore pacientov bol , , , a , %. Endosonografia má významnú úlohu v tejto terapii v prítomnosti žalúdočných varixov alebo neprítomnosti vyklenutia steny žalúdka. Pri cielenej selekcii techniky však nie je rozdiel v technickom a klinickom úspechu medzi EUD a CTD. Kľúčové slová: akútna pankreatitída – pseudocysta pankreasu – endosonographia – ohraničená pankreatická nekróza – endoskopická drenáž

Introduction Acute pancreatitis (AP) is the leading gastroenterological cause of patients’ hospital admission [ ]. Some local complications of AP, such as infected walled-off pancreatic necrosis (WOPN) or pseudocyst, significantly increase the hospital length of stay, morbidity and mortality of the patients [ ]. Four types of fluid collections associated with AP are presently distinguished [ ]: . acute peripancreatic fluid collection (APFC), . acute necrotic collection (ANC), . pseudocyst, . WOPN. Classification criteria for fluid collections associated with AP include both the time period after the onset of AP and the presence of necrosis inside the collection. APFC and ANC develop during the first weeks after the onset of AP and are not walled-off. Pseudocyst and WOPNs develop in the period of > weeks after the onset of AP and contain a defined wall [ ]. They are jointly referred to as walled-off pancreatic fluid collections in the text below. Treatment is only indicated for symptomatic walled-off fluid collections, namely pseudocysts and WOPNs.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

In addition to AP, pseudocysts occur in – % of patients with chronic pancreatitis (CP) [ ]. Until recently, the treatment of walled-off pancreatic fluid col lections had been the domain of surgeons. With a developement of therapeutic endoscopy, it has been moved into the hands of interventional endoscopists. Before the introduction of therapeutic endoscopic ultrasound (EUS), endoscopic transmural drainage (ETD) of pancreatic pseudocysts was performed using a duodenoscope. This technique, however, can only be used if the gastrointestinal (GI) wall is bulging under pressure from the pseudocyst, and in the absence of gastric varices. Such limitations do not apply to ETD performed with a therapeutic echoendoscope. In , Grimm et al. [ ] performed the first EUS-guided transmural drainage of a pseudocyst in the tail of the pancreas us ing a linear echoendoscope in a patient with CP. The primary objective of our study was to evaluate the technical and clinical success of ETDs of walled-oﬀ pancreatic fluid collections, including the incidence of complications. The secondary objective was to compare

those parameters between the subgroup of patients with a drainage performed with the use of a duodenoscope (CTD – conventional transmural drainage) and the subgroup of patients with a drainage performed with the use of an echoendoscope (EUD – endoscopic ultrasound-guided drainage).

Patients and methods We have performed a retrospective analysis of a prospectively collected data from patients who underwent an ETD of walled-off pancreatic and/or peripancreatic fluid collection (in the following text referred to as walled-oﬀ pancreatic fluid collection) in the Digestive Disease Center in Vítkovice Hospital in the period from August to July . The majority of patients had a pancreatic pseudocyst and a minority had WOPN. Both groups of patients were analysed together, since WOPN had not yet been defined at the time of data collections. In the years – , therapeutic EUS was not yet available at the author’s workplace and during this period drainages were only performed as CTDs. Since , therapeutic EUS became a part of endoscopic procedures performed at the author’s workplace

Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – 6 years’ experience Hereditárny at a tertiary angioedém referral gastroenterological ako príčina bolestí brucha center

and echoendoscope (EUD) began to be used in ETD, too. In the following years, both techniques (CTD and EUD) were used to perform ETDs and the choice of technique was at the discretion of the endoscopist performing the ETD. Initially, that choice could have been affected by the endoscopist’s experience with each technique, as well as by the fact that EUS belonged not to a standard equipment in an endoscopic suite with a fluoroscopy (equipped with a C-arm X-ray machine). However, most of the ETDs were performed under the fluoroscopy just in this room. EUD was primarily preferred in the absence of a visible bulge in the GI wall, or in the presence of gastric varices. In case of a technical failure of the first technique, the other technique was employed at the endoscopist’s discretion. CTD was performed with a duodenoscope (Olympus JGF , Olympus Europe, Hamburg, Germany) and EUD was performed with a linear echoendoscope (Olympus GF UCT AL, Olympus Europe, Hamburg, Germany). An abdominal computed tomography (CT) scan was performed in all patients before ETD to rule out a pseudoaneurysm or an interposition of a blood vessel between the GI wall and the wall of the fluid collection. Once EUS has been fully established at the author’s workplace, all patients underwent an endoscopic ultrasound examination shortly before CTD to assess any presence of gastric and perigastric varices or an interposed vessel, as well as the distance between the fluid collection and GI walls. For an ETD to be performed safely, the required distance between the collection and GI walls was ≤ cm. At a later phase, after WOPN had been defined, the EUS examination also served to distinguish between a pseudocyst and WOPN, with ETD fol lowed by endoscopic transmural necrectomy (ETN) in case of the latter. In some patients, an appropriate location for the drainage was marked in the stomach just before

CTD, using echoendoscope and biopsy forceps. The need for such marking was established at the discretion of the endoscopist performing the ETD. ETD was performed under antibiotic prophylaxis after a single i.v. dose of amoxicilin-clavulanate or fluorochinolone just before the procedure, and under analgosedation with intravenously administered midazolam and fentanyl.

ETD procedure for pancreatic pseudocyst At the beginning of the ETD procedure, an access into the pseudocyst cavity was achieved using a Fr cystostome (CST- , Cook Medical Europe, Limerick, Ireland). The created stoma was then dilated with a balloon of – mm in diameter (Boston CRE™ Wire-guided Esophageal, Boston Scientific, USA) and usual ly three double-pigtail plastic (DP) stents (also referred to as drain or drains in the following text) cm long and Fr in diameter (Advanix Double Pigtail, Boston Scientific, USA) were inserted transmural ly into the pseudocyst cavity. The number of stents was established at the discretion of the endoscopist performing the ETD. The stents remained in place for a period of months and in case of pseudocyst regression confirmed by follow-up CT scans or magnetic resonance imaging scans, alternatively magnetic resonance cholangiopancreatography scans, they were extracted using an endoscope and a polypectomy snare, once the disconnected pancreatic tail syndrome had been ruled out. At the beginning of the study, there was neither a definition, nor a recommendation for an endoscopic management of WOPN. The Atlanta classification of AP was applied and WOPN management was identical to the management of pancreatic pseudocysts. As soon as the definition of WOPN and its adequate endoscopic therapy had been established, these

have also been introduced and implemented at the author’s workplace.

ETD procedure for WOPN In case of WOPN, characterised by the presence of a solid necrosis in the fluid collection cavity, the first step involved ETD, just as in the case of a pancreatic pseudocyst. However, dur ing the ETD a cm long Fr nasocystic drain (ENBD- , Cook Medical Europe, Limerick, Ireland) was placed into the necrotic cavity, in addition to the three DP stents, to carry out a necrotic cavity lavage both by permanent application of saline ( , mL over hours) as well as by bolus application of mL of saline every – hours. ETN followed several (usually ) days after the primary drainage. A therapeutic double-chan nel video gastroscope (Olympus GIF- TH , Olympus Europe, Hamburg, Germany) was used to perform the ETN. Two of the three primary DP stents were removed with a polypectomy snare (SD- U- , Olympus Europe, Hamburg, Germany). The stoma was then dilated with a balloon (Boston CRE™ Wire-guided Esophageal, Boston Scientific, USA) to – mm in diameter and endoscopic necrectomy was performed with a Dormia basket (MSB- X - , Cook Medical Europe, Limerick, Ireland), a polypectomy snare or a retrieval mesh (Roth Net Platinum Retriever, US Endoscopy, Mentor, OH, USA). Once the necroses had been completely removed, the remaining procedures were identical to those following an endoscopic drainage of pseudocysts, includ ing fol low-up imag ing examinations and DP stents extraction months after the primary drainage. After the removal of DP stents, the majority of patients were followed-up at the outpatient clinic of the Digestive Disease Center at the Vitkovice Hospital, while the minority were followed-up by the gastroenterologists outside. A fol low-up examination at months after stents extraction

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

Hereditárnydrainage Endoscopic angioedém of pancreatic ako príčinaflbolestí uid collections brucha – 6 years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center

4% (n = 2) 2% (n = 1)

4% (n = 2)

37% (n = 20)

acute pancreatitis chronic pancreatitis pseudocyst after DPE no history of pancreatitis

53% (n = 29)

subphrenic abscess WOPN – walled-oﬀ pancreatic necrosis, DPE – duodenopancreatectomy

Graph . Diseases associated with a pancreatic pseudocyst or WOPN (n = ). Graf . Ochorenia asociované s pseudocystou pankreasu alebo WOPN (n = ).

Statistical analysis Microsoft Excel software (Microsoft Corporation, Redmond WA, USA) was used for data storage and basic analysis. Statistical analysis was performed using SPSS v. . (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Differences in categorical variables of technical succes s, complications, short-term and long-term clinical success between the EUD and CTD groups were analysed using Fisher’s exact test, with p < . value being considered statistically significant.

30 26

patients (n)

25 20 15

13 9

0 pain

vomiting

fever, sepsis

obstructive compression no jaundice of the vena symptoms cava

Graph . Clinical symptoms associated with a pancreatic pseudocyst or WOPN (n = ). Graf . Klinické symptómy asociované s pseudocystou pankreasu alebo WOPN (n = ). included a medical history, a physical examination and an abdominal ultrasound. For patients monitored by other practices, information concerning the patient’s condition and the results of abdominal ultrasound examination were obtained by contacting the referring gastroenterologist.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

i.e. just before their extraction. Long-term clinical success was defined in the same way but in a time frame of months after the extraction of stents. ETD complications were defined as any ETD-related change in the patient’s health condition requiring a treatment or a prolonged hospital stay. We have evaluated the technical succes s, short-term and long-term clinical success of ETDs of all fluid collections, i.e. pseudocysts and WOPN together, performed with both techniques. Then we compared the above listed effectiveness parameters for ETDs performed with the duodenoscope and the echoendoscope (CTD vs. EUD).

Technically successful ETD was defined as the insertion of ≥ DP stent into the fluid collection cavity. Short-term clinical success was defined as a resolution of the clinical symptoms with the regression of the fluid collection to a maximum diameter of < cm at months after DP stents insertion,

Results Of the total of patients (mean age ± SD: ± . years, range – years, . % male) ( %) underwent EUD and ( %) CTD. ETD was initially technically unsuccessful in patients, in of whom it was then successfully performed at a second session (EUD: patient, CTD: patient). ETD was therefore technically successful in of ( . %) patients. Of the whole study group, ( . %) patients underwent an endoscopic retrograde pancreatography in addition to ETD, while transpapillary drainage of the pancreatic duct was performed in ( %) patients. Diseases associated with pancreatic pseudocyst or WOPN

Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – 6 years’ experience Hereditárny at a tertiary angioedém referral gastroenterological ako príčina bolestí brucha center

Tab. . Location of cystoenterostomy (n = ). Tab. . Lokalizácia cystoenterostómie (n = ).

Tab. . Comparison of technical success of EUD and CTD of the walled-oﬀ pancreatic fluid collections (n = ). Tab. . Porovnanie technického úspechu EUD a CTD ohraničených pankreatických tekutinových kolekcií (n = ).

Localisation of cystoenterostomy; n (%)

ETD

Patients (n = )

distal esophagus

( . )

cardia

( . )

stomach

(

. )

duodenum

(

. )

Tab. . Characteristics of the therapy of walled-oﬀ pancreatic fluid collections (n = ). Tab. . Charakteristiky liečby ohraničených tekutinových kolekcií pankreasu (n = ). Type of treatment; n (%)

Patients (n = )

EUD (n =

technically successful; n (%)

(

)

CTD (n =

)

(

Complication

Overall (n = ) . )

EUD (n = ) (

. )

( . )

stent migration; n (%)

( . )

–

( . )

pneumoperitoneum; n (%)

( . )

–

( . )

. )

exitus; n (%)

( . )

. )

total; n (%)

(

DP stents + nasocystic drain + endoscopic necrectomy

( . )

DP – double-pigtail plastic

are shown in Graph . Clinical symptoms associated with pseudocyst or WOPN are shown in Graph . Cystenterostomy location is shown in Tab. . The mean diameter of the fluid collection (± SD) was mm (± . m m) (range – mm). In the whole study group, a pseudocyst was presented in ( . %) patients ( of whom had an infected pseudocyst, referred to as abscess according to the original Atlanta classification) and WOPN was present in ( . %) patients. Characteristics of the pseudocyst and WOPN management are shown in Tab. .

Technical success of ETD ETD of the pancreatic fluic collections was technically successful in of ( . %) patients, with of the successful ETDs only performed at a second session. There was no

. )

( . )

(

( . )

(

p (Fisher’s test)

infection of the collection; n (%)

DP stents

DP stents + nasocystic drain

CTD (n = )

(

subcutaneous emphysema; n (%)

( . )

haemorrhage; n (%)

. )

(

. )

Tab. . Complications of ETD overall, comparison of the complications of EUD and CTD. Tab. . Komplikácie ETD celkovo, porovnanie komplikácií EUD a CTD.

(

DP stents

ETD – endoscopic transmural drainage, EUD – ETD performed with an echoendoscope, CTD – ETD performed with a duodenoendoscope

DP stent DP stents

)

–

– (

. . )

ETD – endoscopic transmural drainage, EUD – ETD performed with an echoendoscope, CTD – ETD performed with a duodenoendoscope

significant diﬀerence in the technical success between EUDs and CTDs, as shown in Tab. .

Of the total of patients, a complication occurred in ( %). The most com mon complication was bleeding (n = ; . %). One patient died suddenly on day after an uneventful ETD and the cause of death was confirmed by section to be unrelated to ETD. Complications of ETD in the whole group, along with the incidence of complications following EUD and CTD, are shown in Tab. . Of the patients who have had a successful ETD of pancreatic fluid collection, ( . %) patients underwent surgery shortly after ETD for indications shown in Tab. .

surgery, as described above, were excluded from the group of patients with initially technically successfull drainage and patients were lost to fol low up). All patients had an abdominal CT scan at months after the ETD. Regression of the fluid collection with a resolution of clinical symptoms was observed in of the ( . %) patients who were followed up. Of the ( . %) patients with an unchanged pseudocyst received surgery, received endoscopic therapy and was observed only. In the group of patients with the initially technically successful drainage, the clinical success at months after ETD amounted to %. The clinical success at months after ETD was not different between the two drainage techniques and is shown in Tab. .

Short-term clinical success months after stents insertion

Clinical success months after stents extraction

The analysis was performed in a group of patients ( patients who received

The analysis was performed in a group of patients ( of the patients with

Complications

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

Hereditárnydrainage Endoscopic angioedém of pancreatic ako príčinaflbolestí uid collections brucha – 6 years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center

Tab. . Indications for surgical therapy after technically successful ETD. Tab. . Indikácie chirurgickej liečby po technicky úspešnej ETD.

Tab. . Clinical success months after insertion of stents, comparison of EUD and CTD. Tab. . Klinický úspech mesiace po inzercii stentov, porovanie EUD a CTD.

Indication for surgical treatment; n (%)

regression of the fluid collection

Patients (n = )

pseudocystocolonic fistula

( . )

persistent infected necrosis

( . )

bleeding into the pseudocyst

( . )

abscess

( . )

stenosis of the common bile duct

( . )

total

(

. )

ETD – endoscopic transmural drainage

Result of the treatment; n (%)

Discussion Treatment options for wal led-off pancreatic fluid collections include surgical drainage and resection (open or laparoscopic), endoscopic internal drainage and external percutaneous drainage. Due to its rather high morbidity ( %) and mortality ( %), open surgical drainage (cystogastro-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

(

• complete

EUD (n = )

. ) (

(

CTD (n = )

. )

(

)

(

. )

(

. )

(

. )

(

. )

(

no change

( . )

. )

• parcial (diameter < cm)

. . . .

( . )

EUD – endoscopic transmural drainage performed with an echoendoscope, CTD – endoscopic transmural drainage performed with a duodenoendoscope

Tab. . Clinical success months after extraction of the stents, comparison of EUD and CTD. Tab. . Klinický úspech mesiacov po extrakci drénov, porovanie EUD a CTD. Result of the treatment; n (%)

the therapeutic success at months after stents insertion was lost to follow-up). Four of ( . %) patients had a recurrence of pseudocyst at months after stents extraction. Their relapse was managed as follows: ETD: ( . %) patients; surgery: ( . %) patient; percutaneous drainage: ( . %) patient. The therapeutic effect of ETD was thus maintained for months after drain extraction in of the ( . %) patients who had been succes sful ly treated and achieved regression of the pseudocyst at months after the drainage. Within the group of patients who had a technical ly succes sful drainage initially, the therapeutic success at months after stents extraction represented . % ( of ). At months after stents extraction, EUD was clinically more successful than CTD (Tab. ), however, the difference was not statistically significant.

Overall (n = )

regression of the fluid collection

(

• complete

EUD (n = )

. ) (

(

)

CTD (n = ) (

. )

)

(

. )

(

. )

• parcial (diameter < cm)

(

, )

(

. )

(

. )

recurrence; n (%)

(

. )

(

. )

–

EUD – endoscopic transmural drainage performed with an echoendoscope, CTD – endoscopic transmural drainage performed by a duodenoendoscope

stomy, cystoenterostomy) is nowadays hardly ever used [ ]. Laparoscopic cystogastrostomy with an access from the lesser curvature is technically easier and car ries a lower risk of bleeding [ ]. Percutaneous CT-guided drainage is as eﬀective as the surgical therapy [ ]. The main complications of CT-guided drainage include the infection of the drain channel, occurring in up to % of patients [ ], and pancreaticocutaneous fistula, which develops in up to % of patients, in particular in cases of a communication between pancreatic pseudocyst and a pancreatic duct, or in the presence of a stricture or a complete disruption of the main pancreatic duct [ ]. Recently, ETD is an effective and a minimally invasive option for the treatment of pancreatic fluid col lections. In the literature, its technicall success is reported to be > %, with the resolution of collections in – % of patients [ , ]. Recurrence occurs in – % of patients with a pseudocyst

and in up to % of patients with WOPN [ ]. ETD success rate depends on the type of fluid collection [ ], reaching % for pseudocysts after AP, % for pseudocysts as complications of CP, and % for WOPN. Lower effectiveness of ETD in the management of WOPN is the result of a higher incidence of infectious complications, as well as diﬃculties with the removal of solid necrosis. Short-term clinical success of ETD, defined as a reduction in size of the pancreatic fluid collection to < cm with the resolution of clinical symptoms, was maintained in our group at months after stents placement in . % ( of ) patients, while no difference was observed between CTD and EUD. Assessing the regression of the fluid collection at that time point is important for taking the decision about whether to extract or to leave the drains in place. In a randomised study by Park et al. [ ], pseudocyst resolution was maintained at month

Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – 6 years’ experience Hereditárny at a tertiary angioedém referral gastroenterological ako príčina bolestí brucha center

% of patients after EUD and in % of patients after CTD. Long-term clinical success of ETD of pancreatic fluid collections at months after stents extraction was maintained in our group in . % of patients who had initial ly a technical ly succes sful drainage. In the whole group of patients, this represents a long-term clinical success of ETD of . % ( of ), which is lower than in the reported literature [ ]. In our study group, the lower long-term effectiveness of the therapy may have been caused by a relatively high proportion ( . %) of WOPN. The managenemt of WOPN is different from the management of pseudocysts. At the early phase of this study, there was neither a definition of WOPN nor a recom mendation for its management, includ ing an endoscopic therapy. At that time, the Atlanta classification of AP was valid and the management of WOPN was at the author’s workplace identical to the management of pancreatic pseudocysts, which in the majority of cases led to the developement of a secondary infection. Our study results may also have been aﬀected by a gradually growing experience of the two endoscopists perform ing ETD (MK, OU) as the number of procedures increased. The loss of three patients with initially succes sful ETD dur ing a fol low-up period may also have had a negative impact on the overall clinical success of the therapy. Given that the endoscopic therapy was performed in a tertiary referral gastroenterological centre, it might be assumed that in case of a clinical failure those patients would have again been referred to the author’s workplace for further treatment. Therefore, assuming that the clinical eﬀect of the therapy was maintained in those three patients at months after stents extraction, the long-term clinical success would have increased to . % ( of ) in the group of patients with

a technically successful ETD and to . % ( of ) in the whole study group. For pancreatic pseudocysts, EUD is reported in the literature to be technically more successful than CTD. In of the randomised studies [ ], technical success rate of EUD was % while the success rate of CTD was % (p = . ). Another randomised study [ ] also confirmed a significantly higher technical success rate of EUD ( %) vs. CTD ( %; p < . ) in the management of pancreatic pseudocysts. In our study, the technical success rate was higher for EUD ( %) compared to CTD ( . %), however, the dif ference was not statistical ly significant (p = . ). This was due to selection bias of ETD technique, depending on the presence of buldigng, gastric varices and availability of the endoscopic ultrasound. Moreover, the low number of patients and a possible statistical error type II might also have influenced these results. In two published randomised studies, CTD was unsuccessful in the absence of a buldge in the gastric wall produced by the pseudocyst. However, when both techniques were compared only in patients presenting with a buldging fluid collection, there was no diﬀerence in the technical success between EUD ( %) and CTD ( %) [ ]. In our group, the over all complication rate was . %. The risk of complications reported in the literature ranges from to % [ – ], with a variability resulting from a lack of standardised follow-up and from different patient populations in the studies. Complications include intraprocedural and delayed bleeding, perforation, secondary infection and stent migration. The highest risk of complications is associated with the presence of a necrosis. Complications in our group, including bleeding and pneumoperitoneum, occurred more frequently after CTD ( . %) than

after EUD ( %), however, the difference was not statistically significant (p = . ). In the study by Park et al. [ ], complications occurred in % of patients in the EUD group and in % of patients in the CTD group (p = . ). In another randomised study [ ], there was also no difference in the rate of complications after EUD ( %) and CTD ( . %; p = . ). Both complications after CTD were represented by bleeding, with one bleeding leading to a fatal outcome [ ]. The reason for non-significance of the difference in the incidence of complications between conventional and EUS-guided ETD in our study, as well as in the published papers, is that the EUS-guided technique is selected in the presence of varices or in the absence of a bulge in the gastric wall. With a non-selective, random choice of technique in all patients, complications would have clearly occured more frequently after using the “blind” conventional technique (ETD). In our group, a total of . % of patients with a therapeutic success at months after the insertion of DP stents experienced a recurrence of walled-oﬀ pancreatic fluid collection at months after stents extraction, which occurred in . % of patients in CTD group and none in EUD group (p = . ). In the literature, the recurrence rate of pseudocysts is reported to be – % and of WOPN up to % [ ]. In their study, Varadarajulu et al. [ ] did not observe any diference in the therapeutic success between EUD and CTD. Similarly, Park et al. [ ] reported, that the resolution of pancreatic pseduocysts was maintained at ≥ months after the treatment in % of patients in the EUD group and in % in the CTD group (p = . ). The discrepancy between published studies and the result of our study in terms of long-term therapeutic success of EUD and CTD may have been caused by a higher proportion of patients with

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

Hereditárnydrainage Endoscopic angioedém of pancreatic ako príčinaflbolestí uid collections brucha – 6 years’ experience at a tertiary referral gastroenterological center

WOPN in the CTD group and a higher incidence of structural abnormalities of the pancreatic duct, predisposing to pseudocyst relapse if not corrected, in the CTD group. In our cohort of patients, only DP stents were used in the ETD, because the special self-expanding metal stents with adapted ends (known as LAMS – lumen-apposing fully covered self-expanding metal stents) designed for draining pancreatic fluid collections (NAGI™ and SPAXUS™ stents by Tae Woong Medical, South Korea; AXIOS™ stent by Boston Scientific, USA) were not yet available at that time. Their main advantage is their simple and quick deployment, frequent spontaneous evacuation of necrosis through the lumen of the stent into the stomach/duodenum, and the possibility to perform endoscopic necrectomy directly through the lumen of the implanted stent. Their drawbacks include a high price and a risk of dislocation and bleed ing after blood vessel arrosion inside WOPN. The number of studies compar ing endoscopic therapy techniques for WOPN is still limited and none of them is a randomised comparative study. In a recently published study [ ] of patients, there was retrospectively compared the eﬀectiveness of endoscopic drainage of WOPN using DP stents ( stents Fr in diameter, n = ), fully covered self-expanding biliary stents (FCSEMS, stent size × mm in patients, × mm in patients) and LAMS (AXIOS™ stent, n = ). No differences in technical success were observed among the groups of patients. The incidence of early complications (≤ days after stent placement) was significantly lower in the FCSEMS group than in the groups with drainage performed using DP stents and LAMS ( . vs. . vs. . %; p < . ). Complete resolution of WOPN at months after therapy was lower in the group with drainage performed using DP stents than in

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

the FCSEMS and LAMS groups ( vs. vs. %; p = . ). The mean number of endoscopic procedures required to achieve a complete WOPN resolution was significantly lower in the LAMS group compared to FCSEMS and DP stents groups ( . vs. vs. . ; p = . ) [ ]. This study has its limitations due to its retrospective design. Nevertheless, it provides important information concern ing the ef fectiveness of endoscopic therapy for WOPN, with the highest effectiveness achieved, as expected, with LAMS. Moreover, it also highlights the potential risks and complications of this therapy, which are not negligible, given that the LAMS group showed the highest incidence of early complications, including bleeding (n = ), superinfection (n = ), perforation fol low ing incor rect AXIOS™ stent placement (n = ) and abdominal pain (n = ). Randomised studies, including a cost-benefit analysis, are required for a clear assessment of the benefits of therapy with the use of these special stents.

Conclusion In a group of patients, the technical success of ETD of walled-off pancreatic fluid collections was . %. A complication occurred in . % of patients of the whole study group, with bleeding occurring most frequently. Clinical effect of the therapy with resolution of fluid col lection was maintained at months after stents insertion in . % of patients who had undergone a technically successful endoscopic drainage, and at months after stents extraction in . % of patients who showed clinical effect at months after stents insertion. A reccurence of the fluid collection occurred in . % of patients. With a selection of the technique, where EUD was predominantly used in patients with the absence of bulging and/or with the presence of gastric varices, no significant diﬀerence was observed

between EUD and CTD in terms of technical success, the incidence of complications, or the clinical success. In view of the developments in therapeutic endoscopic ultrasound, EUD has now become a standard in the management of walled-off pancreatic fluid col lections. New, special ly adapted SEMS, known as LAMS, are most probably more effective than DP stents or FCSEMS in the endoscopic therapy of WOPN, although possibly at the cost of an increased risk of mainly bleeding complications. Randomised studies are required to assess their definitive role in the endoscopic management of walled-off pancreatic fluid collections.

References . Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastronterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et al. Classification of acute pancreatitis: revision of the Atlanta clas sification and definitions by international consensus. Gut ; ( ): – . doi: . / gutjnl. . Usatoff V, Brancatisano R, Williamson RC. Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg ; ( ): – . . Grimm H, Binmoller KF, Soehendra N. Endosonography guided drainage of a pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Bergman S, Melvin WS. Operative and nonoperative management of pancreatic pseudocysts. Surg Clin North Am ; ( ): – . . Dávila-Cervantes A, Gómez F, Chan C et al. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc ; ( ): – . . Szentes MJ, Traverso LW, Kozarek RA et al. Invasive treatment of pancreatic fluid collections with surgical and nonsurgical methods. Am J Surg ; ( ): – . . Adams DB, Anderson MC. Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst. Ann Surg ; ( ): – . . Fotoohi M, D’Agostino HB, Wollman B et al. Persistent percutaneous fistula after percutaneous drainage of pancreatic fluid collections: role of cause and severity of pancreatitis. Radiology ; : – .

Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections – 6 years’ experience Hereditárny at a tertiary angioedém referral gastroenterological ako príčina bolestí brucha center

. Baron TH. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts, abscesses and organized (walled-oﬀ ) necrosis. In: Baron TH, Kozarek R, Carr-Locke DL. ERCP. Philadelphia: Elsevier : – . . Baron TH, Harewood GC, Morgan DE et al. Outcome diﬀerences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Park DH, Lee SS, Moon SH et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural drainage for pancreatic pseudocysts: a prospective randomized trial. Endoscopy ; ( ): – . doi: . / s. . Varadarajulu S, Christein J, Tamhane A et al. Prospective randomzed trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . / j.gie. . . .

. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drain age. Endoscopy ; : – . . Siddiqui AA, Kowalski TE, Loren DE et al. Fully covered self-expanding metal stents versus lumen-apposing fully covered self-expanding metal stent versus plastic stents for endoscopic drainage of pancreatic wal led-off necrosis: clinical outcomes and success. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . / j. gie. . . .

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Submitted/ Doručeno: Accepted/ Přijato:

. . . .

Martin Kliment, MD, PhD Gastroenterologie und Hepatologie Klinik für Innere Medizin Vivantes Klinikum Spandau Neue Bergstraße Berlin Germany martin_kliment@hotmail.com

Redakce časopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUTĚŽ O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE 2017 Podmínky soutěže 1. Do soutěže budou automaticky zařazeny všechny původní práce publikované v roce 2017. 2. Práce budou hodnoceny členy redakční rady. 3. Hlavními kritérii hodnocení budou odborná úroveň, originalita a přínos zveřejněných údajů. 4. Výsledky soutěže budou vyhlášeny v časopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2018. Každá z vítězných prací bude ohodnocena částkou 30 000 Kč. Instrukce pro autory naleznete na internetových stránkách časopisu www.csgh.info. Příspěvky vkládejte do redakčního systému časopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

VÝSLEDKY SOUTĚŽE O DVĚ NEJLEPŠÍ PŮVODNÍ PRÁCE V ROCE 2016 Kolář M et al. Biosimilar infliximab in anti-TNF-naïve IBD patients – 1-year clinical follow-up Gastroent Hepatol 2016; 70(6): 514–522. Hejlová I et al. Metabolický profil pacientů po transplantaci jater ve vztahu k rozvoji NAFLD – výsledky pilotní studie Gastroent Hepatol 2016; 70(4): 325–330.

Redakce bude kontaktovat první autory. Výhercům gratulujeme!

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199– 207

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémpřehledová ako príčinapráce bolestí brucha

doi:

/amgh

Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci Transanal minimally invasive rectal resection with total mesorectal excision after endoscopic mucosal resection L. Kunovský , , Z. Kala , R. Svatoň , M. Dastych , R. Kroupa , J. Dolina , T. Grolich , V. Čan , V. Procházka Chirurgická klinika LF MU a FN Brno Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Souhrn: Karcinom rekta představuje závažný onkologický problém, jehož řešení vyžaduje multidisciplinární tým. V současné % době tvoří karcinom rekta v ČR více než / ze všech nově diagnostikovaných nádorů kolorektálního karcinomu. Téměř kolorektálních karcinomů vzniká na podkladě adenomových polypů. Benigní léze typu adenomu či hyperplastického polypu lze řešit endoskopicky. Také u neinvazivních maligních lézí (omezené na sliznici) se endoskopická resekce považuje za dostatečnou. Za určitých kritérií může však být endoskopická lokální excize považována za plně kurativní výkon i u invazivního karcinomu (cut-oﬀ limit vrstva sm ). Při nepříznivém gradingu tumoru u invazivního karcinomu pronikajícího do submukózní vrstvy sm nelze nález řešit endoskopicky metodou endoskopické mukózní resekce (EMR) či endoskopické submukózní disekce a pacient je indikován k radikální chirurgické léčbě. V některých případech může nastat situace, kdy je endoskopické ošetření léze nedostatečné a musí být na našem pracovišti podstoupili čtyři pacienti EMR pro ploché slizniční léze ve proveden operační zákrok. V období let – vzdálenosti – cm od anokutánního přechodu, kdy lokální excize nebyla dostatečně onkologicky radikální metodou a pacienti byli následně indikováni k chirurgické léčbě. U pacientů byla provedena resekce rekta s koloanální anastomózou metodou transanální minimálně invazivní chirurgie (TAMIS). Jde o novou metodu kombinující miniinvazivní chirurgii, kdy je možné provést resekční zákrok bez trvalého střevního vývodu a zároveň jsou splněny zásady onkologické radikality. S výhodou ji lze uplatnit i u pacientů po EMR za předpokladu včasného vyhodnocení histologického preparátu. Totální mezorektální excize (TME), tedy odstranění tukového obalu rekta s příslušnými lymfatickými uzlinami, se již stala standardem při chirurgické léčbě karcinomu rekta. Metodou TAMIS je možné provést kontinuitu záchovnou resekci rekta s TME i u nízko uložených tumorů. Nepříznivý histologický výsledek po EMR nemusí nutně být indikací k amputaci rekta s trvalou stomií, ale je zde i možnost sfinkter záchovné resekce s totální lymfadenektomií. Klíčová slova: karcinom rekta – endoskopická mukózní resekce – chirurgie rekta – transanální minimálně invazivní chirurgie – totální mezorektální excize Summary: Rectal cancer constitutes a serious oncological problem, and treatment of this disease involves a multidisciplinary team. Nowadays, rectal cancer constitutes more than a quarter of newly diagnosed colorectal cancers in the Czech Republic. Almost % of colorectal cancers develop from adenomatous polyps. Benign lesions such as adenoma or hyperplastic polyps can be treated endoscopically. In addition, in non-invasive malignant lesions (which are limited to the mucosa), endoscopic resection is considered curative. If certain criteria are met, endoscopic local excision can be considered a fully curative procedure, even in invasive cancer (cut-oﬀ limit: submucosa layer SM ). In patients with an unfavourable tumour grade, with carcinoma invading the submucosal layer (SM ), the cancer cannot be treated endoscopically by endoscopic mucosal resection (EMR) or endoscopic submucosal dissection and surgery is indicated. In some cases, endoscopic treatment can be inadequate and a surgical procedure has to be performed. During – , four patients in our department underwent EMR to treat flat mucosal lesions – cm from the anal verge; however, local excision was not oncologically radical enough, and the patients were indicated for surgical resection. In these patients, a rectal resection with coloanal anastomosis was performed by transanal minimally invasive surgery (TAMIS), a new method that combines mini-invasive surgery with radical surgery resection without a permanent stoma, while meeting oncological radicality criteria. TAMIS can be beneficially used in patients after EMR if histology is promptly evaluated. Total mesorectal excision (TME), i.e., the removal of the fat coating surrounding the rectum along with its lymphatic

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální Hereditárny excizí angioedém po endoskopické ako príčina mukózní bolestí resekci brucha

nodes, has already become a standard surgical treatment for rectal cancer. TAMIS can be used for rectal resection with TME without the need for a stoma, even in low rectal cancer. Adverse histological results after EMR do not necessarily need to lead to an indication for rectal resection with a permanent stoma, but there is a possibility of intersphincteric resection with total lymphadenectomy. Key words: rectal cancer – endoscopic mucosal resection – rectal surgery – transanal minimally invasive surgery – total mesorectal excision

Úvod Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) patří mezi nejčastější onkologická onemocnění na světě s vysokou incidencí zvláště ve vyspělých státech [ ]. Dle nejnovějších dat z roku stojí česká mužská populace v evropském přehledu na . místě za Slovenskem a Maďarskem, u žen obsazujeme . místo v Evropě [ , ]. Karcinom rekta tvoří v ČR více než / ze všech nově diagnostikovaných nádorů CRC [ ]. Zhoubné nádory konečníku jsou považovány za závažný onkologický problém, jehož řešení vyžaduje komplexní a multidisciplinární přístup. Strategie léčby je volena na základě kompletního stagingu (onkomarkery, rentgen či CT hrudníku, CT břicha, koloskopie, transrektální ultrasonografie (TRUS) a magnetická rezonance (MR)).

Časné karcinomy (T – N , T N ) jsou indikovány k primární chirurgické léčbě, naproti tomu u lokálně pokročilých tumorů (T – N+) a s dalšími rizikovými faktory (nízký grading, extramurální lymfovaskulární invaze, perineurální šíření) se preferuje neoadjuvantní (předoperační) onkologická léčba [ – ]. O typu a délce neoadjuvantní terapie rozhoduje staging a dále celkový stav nemocného a jeho komorbidity [ , ]. Důvodem neoadjuvantní terapie je zvýšení pravděpodobnosti provedení radikálního chirurgického výkonu a zároveň sfinkter záchovného výkonu a také snížení rizika vzniku lokální recidivy [ ].

Endoskopická léčba Endoskopická mukózní resekce (EMR) se stala standardem k lokální excizi premaligních neoplazií kolorekta (ne-

polypoidních či velkých přisedlých), neinvazivního karcinomu a v určitých případech, pokud splňují daná kritéria, i invazivního karcinomu. Před endoskopickým ošetřením slizniční léze by měla být vyhodnocena povrchová struktura a průběh slizničních kapilár k určení konkrétního typu NICE klasifikace [ ]. Dle typu NICE klasifikace můžeme předurčit histologii dané léze (hyperplastický polyp, adenom, karcinom) a hloubku invaze [ ]. V případě typu je velké riziko invaze karcinomu do hlubších vrstev submukózy, a léze by proto měla být řešena chirurgicky [ ]. Zhodnocení elevace léze („lifting sign“) je zásadní k určení hloubky invaze do submukózy. V případě non-liftingu je infiltrována vrstva sm , léze by neměla být snášena endoskopicky a je indikováno chirurgické řešení [ ].

Obr. . A. LST léze smíšeného granulárně-nodulárního typu, IIa + Is, v průměru , cm, uložená cm od anokutáního přechodu, B. neostrá spodina po piecemeal EMR. Fig. . A. LST mixed granular-nodular type, IIa + Is, . cm in size, located cm from the anal verge, B. unclear bottom layer after piecemeal EMR.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Hereditárnyminimálně Transanální angioedéminvazivní ako príčina resekce bolestí rekta brucha s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci

Dle pařížsko-japonské klasifikace z roku rozlišujeme povrchové neoplastické léze: polypoidní typ I (jehož výška je > , mm nad úroveň okolní sliznice), ploché léze typ II (jejichž výška je < , mm) a léze vyhloubené typ III. Polypoidní léze dále dělíme na stopkaté, polopřisedlé a přisedlé (sesilní) [ ]. Ploché slizniční léze (typ –IIa + event. možné kombinace) o velikosti v průměru > mm se označují jako LSTs (laterally spreading tumours) [ , ]. Příklad LST léze na obr. A (smíšeného granulárně-nodulárního typu, IIa + Is, velikosti , cm), obr. B znázorňuje spodinu po následném snesení léze piecemeal EMR (EPMR), kdy spodina je neostrá a lze předpokládat pozitivní resekční linii či nedostatečnou vzdálenost od tumoru. V případě polypoidních stopkatých lézí s invazivním karcinomem, omezených jen na submukózu, splňujících Morsonova kritéria (grading, angioa lymfoinvaze, vzdálenost resekční linie od tumoru) [ – ] a Haggittova kritéria (hloubka invaze do stopky polypu) [ ] se považuje jejich endoskopické odstranění za plně kurabilní. U plochých slizničních lézí v případě histologicky zjištěného karcinomu je další terapeutický postup určen hloubkou invaze do submukózy. Pokud invaze nepřesahuje vrstvu sm a karcinom je dobře diferencovaný, je endoskopické řešení přijatelné. V případě invaze do vrstvy

sm či sm a nepříznivého gradingu je indikováno chirurgické řešení [ ]. Léze větší než mm lze většinou kompletně odstranit pouze EPMR či metodou endoskopické submukózní disekce (ESD) [ ]. Výhoda ESD oproti EPMR je především ve snesení velké plošné léze en bloc a byla také potvrzena větší efektivita v dosažení R resekce. Léze nad mm, pokud jsou snášeny metodou EMR, jsou snášeny EPMR, tedy po částech. Vzniká tak určité riziko zanechání rezidua tkáně a vyšší riziko vzniku lokální recidivy [ , ].

Chirurgická léčba Chirurgickou léčbu tumorů rekta lze rozdělit na lokální excize a radikální resekce. . Lokální excize per anum a excize pomocí operačního rektoskopu – transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM). . V rámci radikálních resekcí můžeme provádět zákroky zachovávající kontinuitu – nízká přední resekce rekta, intersfinkterická resekce a výkony natrvalo odstraňující kontinentní aparát – abdominoperineální amputace rekta, extralevátorová amputace rekta či až multiorgánová resekce. V současnosti je na rozdíl od lokální excize standardní součástí radikálního chirurgického zákroku totální mezorektální excize (TME). Relativně

Obr. . A. Detail na transanálně zavedený port, B. pozice operatéra během transanální fáze TAMIS. Fig. . A. Detail of a transanally inserted port, B. surgeon position during the transanal phase of TAMIS procedure.

Obr. . Transanální fáze – preparace rekta od Denonvillierovy fascie: cirkulárně uzavřené rektum (červená šipka), mezorektum – okolní tukový obal rekta (modrý kruh), Denonvillierova fascie (černá hvězda). Fig. . Transanal phase – preparation of the rectum from Denonvilliers’ fascia: circular closure of the rectum (red arrow), mesorectum – fat coating surrounding the rectum (blue circle), Denonvilliers’ fascia (black star).

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální Hereditárny excizí angioedém po endoskopické ako príčina mukózní bolestí resekci brucha

novou metodou umožňující radikální resekci rekta je transanální minimálně invazivní chirurgie (TAMIS) využívající transanální speciálně upravený port s konvenční laparoskopickou optikou a nástroji [ ]. Tato metoda kombinuje miniinvazivitu s možností sfinkter záchovného výkonu bez nutnosti trvalé stomie a zároveň splňující onkologickou radikalitu vč. TME.

Význam TME TME se již stala standardem v chirurgické léčbě karcinomu rekta. Hodnocení vztahu nádoru k jednotlivým resekčním okrajům a kompletnost excize mezorekta jsou brány za důležitá kritéria kvality chirurgického výkonu [ ] a patří zároveň k jednomu z nejdůležitějších prognostických faktorů. V současnosti je u karcinomu distálního rekta doporučen distální resekční okraj (DRM – distal resection margin) jako vzdálenost min. cm od tumoru ( , cm u pacientů po neoadjuvanci). Za negativitu cirkumferenčního resekčního okraje (CRM – circumferential resection margin), a tedy R resekci, je definována vzdálenost > mm [ ]. Celkovou kvalitu TME hodnotí patolog nezávisle na chirurgovi dle Quirkeho protokolu [ ]. Kvalita kompletní TME, spolu s negativním CRM, má významný vliv na riziko vzniku lokální recidivy a celkovou prognózu onemocnění [ , ].

Obr. . Princip resekce rekta metodou TAMIS-TME – down to top strategie (upraveno ve spolupráci se servisním střediskem pro e-learning MU dle [ ]). Fig. . Rectal resection using the TAMIS-TME method – a down-to-top strategy (edited in cooperation with the Masaryk University e-learning service centre according to [ ]).

TAMIS-TME Operace se skládá z fáze transanální a abdominální. Distální resekční linie je vytyčena transanálním protětím rekta v dostatečné vzdálenosti od distálního okraje tumoru. Rektum se cirkulárně uzavře a následně probíhá preparace radiálně do hloubky – cm po dosažení mezorektální fascie. Poté je vložen port pro TAMIS (obr. ) a za pomoci laparoskopických nástrojů a pneumodisekce je provedena perineální TME (obr. ). Princip down to up stategie je znázorněn na obr. . Navazuje laparoskopicky prováděná abdominální fáze,

Obr. . Ruční šití koloanální anastomózy. Fig. . A hand-sewn coloanal anastomosis. kdy je přerušena dolní mezenterická tepna a žíla a uvolněna lienální flexura k zajištění beztahové anastomózy. Dokončí se uvolnění abdominální části rekta s mezorektem. Nakonec je ručně našita koloanální anastomóza (obr. ) a vyvedena dočasná (protektivní) ileostomie. Zrušení ileostomie a obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu (GIT) je na našem pracovišti prováděno s odstupem – týdnů.

Soubor pacientů V období let – podstoupili čtyři pacienti EMR plochých slizničních neoplazií (obr. ), kdy endoskopická resekce nebyla dostatečně kurativní metodou. Neoplazie byly lokalizovány v rektu ve vzdálenosti – cm od anokutánního přechodu. Ze všech snesených povrchových lézí byly po včasném histologickém vyšetření potvrzeny adenokarcinomy. Ve třech případech

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Hereditárnyminimálně Transanální angioedéminvazivní ako príčina resekce bolestí rekta brucha s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci

Tab. . Základní charakteristika pacientů. Tab. . Basic patient characteristics. Pacient Pohlaví

muž

žena

LST léze smíšeného granulárně-nodulárního typu (IIa + Is)

plochá (povrchově vyvýšená) léze ( –IIa)

LST léze smíšeného granulárně-nodulárního typu (IIa + Is)

plochá (povrchově vyvýšená) léze ( –IIa)

, × ,

středně diferencovaný adenokarcinom – invaze do submukózy

nediferencovaný adenokarcinom

středně diferencovaný adenokarcinom – invaze do submukózy

středně diferencovaný adenokarcinom – T N M

zastižena jen high-grade dysplazie

bez známek reziduální dysplazie či malignity

středně diferencovaný adenokarcinom – T N M

Věk (roky) BMI Morfologie dle pařížsko-japonské klasifikace Velikost léze (cm) Vzdálenost léze od anokutáního přechodu (cm) Histopatologický nález po EMR Definitivní histologie po TAMIS-TME

BMI – body mass index, EMR – endoskopická mukózní resekce

byla zaznamenána pozitivní resekční linie a v jednom nediferencovaný karcinom. Charakteristika jednotlivých pacientů je uvedena v tab. . U pacientů byla vyloučena diseminace onemocnění a dokončen kompletní staging (onkomarkery, rentgen či CT hrudníku, CT břicha, TRUS a MR). Pacienti byli předvedeni na onkologické indikační komisi a indikováni k radikální resekci. Pacientům byla také doplněna rektální manometrie k ověření funkčnosti svěračů. Následně pacienti podstoupili resekci rekta metodou TAMIS s TME (TAMIS-TME) ve snaze zachovat kontinenci a miniinvazivitu výkonu, ale zároveň zachovat dostatečnou onkologickou radikalitu (obr. – ). U všech pacientů byla provedena R resekce a preparáty dosahovaly kvality kompletní TME, tedy nejvyšší kvality (obr. ). Pacienti se zhojili bez komplikací a byli propuštěni v průměru . pooperační den. U žádného pacienta nebyla následně indikována adjuvantní chemoterapie, a protektivní ileostomie byla tedy navrácena v rozmezí – týdnů od operace.

Diskuze CRC je jedním z nejčastějších onkologických onemocnění v ČR. Zhruba %

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Obr. . Resekát rekta s totální mezorektální excizí. Fig. . Rectal specimen with total mesorectal excision. CRC vzniká na podkladě adenomových polypů a % vzniká de novo [ ]. U maligního stopkatého polypu je endoskopické řešení léze dostatečné v případě, že jsou splněna Morsonova kritéria (příznivý grading, nepřítomnost vaskulární a lymfatické angioinvaze a vzdálenost tumoru od resekční linie je min. mm) [ – ] a léze splňuje kritéria stupně – Haggittovy klasifikace (odpovídá povrchové invazi do submukózy vrstvy sm ). Haggittova klasifikace (stupeň – ) zohledňuje invazi do stopky polypu a hodnotí riziko následné hloubky in-

vaze do submukózy u stopkatých maligních polypů [ ]. Při splnění výše uvedených kritérií u stopkatého maligního polypu je riziko lymfatických metastáz do % [ , ]. Lymfatické cévy v tlustém střevu nezasahují do slizniční vrstvy, proto maligní léze omezené na slizniční vrstvu nemetastazují. V případě invazivního karcinomu u přisedlých a plochých lézí zasahujících do submukózy se zvyšuje riziko metastazování do lymfatických uzlin dle hloubky invaze do jednotlivých vrstev submukózy – sm ( %), sm ( %), sm ( %) [ ].

Transanální minimálně invazivní resekce rekta s totální mezorektální Hereditárny excizí angioedém po endoskopické ako príčina mukózní bolestí resekci brucha

U plochých maligních slizničních lézí je další terapeutický postup určen hloubkou invaze do submukózy. Pokud invaze nepřesahuje vrstvu sm a karcinom je dobře diferencovaný, je endoskopické řešení akceptovatelné. Jistě je ale vhodná časná endoskopická kontrola (do měsíců). Při invazi do hlubších vrstev submukózy (sm či sm ) a nepříznivého gradingu je indikováno chirurgické řešení [ ]. Dalším významným faktorem je lifting sign – zhodnocení elevace léze po aplikaci submokózní injekce. V případě non-liftingu je zřejmá infiltrace submukózy vrstvy sm a je indikována chirurgická resekce [ ]. TEM neboli transanální operační technika pomocí operačního rektoskopu je metodou volby u benigních lézí rekta a časných karcinomů, které nelze snést klasickou chirurgickou transanální excizí per anum či endoskopicky [ ]. V roce Park et al [ ] porovnávali ESD a TEM v řešení nepolypoidních rektálních high-grade dysplazií a do submukózy zasahujících invazivních karcinomů. Obě metody se ukázaly jako efektivní a onkologicky dostačující v léčbě těchto typů lézí. U techniky ESD vyzvedávají autoři práce miniinvazivitu a vyhnutí se celkové anestezii. Podobnou studii provedli Kawaguti et al [ ] v roce se stejným závěrem, kdy ESD a TEM hodnotí jako efektivní v léčbě časných karcinomů rekta. Relativně nová metoda TAMIS s užitím speciálně upraveného transanálního portu může být také použita jako alternativa k TEM k lokální excizi benigních lézí či T karcinomů rekta. Tuto metodu lze také použít u lokálně pokročilých, ale chirurgicky radikálně resekabilních tumorů, jejichž léčba vyžaduje totální lymfadenektomii, tedy TME. Hovoříme o TAMIS-TME resekci rekta. I u nízko uložených tumorů rekta lze pomocí této metody provést sfinkter záchovnou resekci a zároveň provést TME. Další nespornou výhodou u metody TAMIS-TME je miniinvazivita výkonu.

U TAMIS-TME je předoperačně nutné provedení rektální manometrie. Při špatné funkci svěračů je sfinkter záchovná operace s koloanální anastomózou kontraindikována. Zatím jsou ohledně pooperačních funkčních výsledků po transanální TME jen omezená data a chybí dlouhodobé výsledky. První výsledky se ale jeví jako akceptovatelné [ ]. Buchs et al [ ] v letošním roce shrnují ve své práci zkušenosti s metodou TAMIS-TME, kdy hodnotí pooperační komplikace a krátkodobé onkologické výsledky jako dobré, i když další studie s větším souborem pacientů a delším onkologickým sledováním jsou dle jeho doporučení nutné. V našem souboru pacientů po TAMIS-TME resekci dosahovaly resekáty rekta v patologickém hodnocení nejvyšší kvality, tedy kompletní TME. Dosáhnout nejvyšší kvality TME u takto nízko uložených tumorů rekta abdominálním přístupem by bylo velmi obtížné. V roce dosáhli Muratore et al [ ] pomocí TAMIS-TME ve svém souboru pacientů negativní resekční okraje u všech pacientů a u , % pacientů bylo dosaženo kompletní TME. Vynikajících výsledků dosáhli stejnou technikou také Lacy et al [ ] ve svém souboru pacientů, kdy kompletní TME byla dosažena v , %. Kvalita TME má stěžejní vliv na výskyt lokální recidivy, celkovou prognózu onemocnění a přežívání pacienta [ , ]. Radikální resekci rekta s TME technikou TAMIS lze s výhodou použít u pacientů s rizikovými faktory jako vysoký body mass index, mužské pohlaví (úzká pánev, objemná prostata), objemné mezorektum a nízko uložené tumory. Výhodou TAMIS techniky je dobrý celkový přehled při distální preparaci rekta a makroskopická kontrola vzdálenosti tumoru od DRM. Všechny tyto faktory by mohly vést k tomu, že metodou TAMIS by bylo možné dosáhnout zlepšení celkové kvality TME a intaktnosti resekční linie, a tedy zlepšení výsledků stran rizika lokálních recidiv a celko-

vého přežívání pacientů. K vyhodnocení funkčních a onkologických výsledků je však nutný dlouhodobější follow-up [ ].

Závěr Benigní slizniční léze kolorekta lze s výhodou řešit endoskopicky. Také povrchové slizniční neoplazie vč. invazivního karcinomu bez podezření na postižení spádových lymfatických uzlin lze řešit endoskopickou technikou EMR či event. ESD. Nepříznivý histologický výsledek (invazivní karcinom zasahující do vrstvy sm – ) po endoskopické lokální excizi na distálním rektu nemusí pro pacienta nutně znamenat amputaci rekta s trvalým střevním vývodem. Prezentovaná metoda TAMIS-TME představuje minimálně invazivní techniku, kdy i u distálně uložených tumorů rekta lze provést radikální resekci se zachováním kontinuity GIT a zároveň splňovat onkologickou radikalitu ve smyslu totální lymfadenektomie (TME). Lze ji s výhodou aplikovat i u pacientů po lokální excizi např. EMR, ESD či TEM.

Literatura . Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN . Int J Cancer ; ( ): E –E . doi: . /ijc. . . Dušek L, Májek O, Mužík J et al. Objektivní potřeba a stav nádorové prevence v České republice a v Evropě. Klin Onkol ; (Suppl ): S – S . doi: . /amko S . . Bláha M, Hoch J, Ferko A et al. Technické zajištění sběru dat pro parametrické sledování totální mezorektální excize (TME) pro karcinom rekta. Rozhl Chir ; ( ): – . . Nussbaum N, Altomare I. The neoadjuvant treatment of rectal cancer: a review. Curr Oncol Rep ; ( ): . doi: . /s - . . Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary rectal cancer management: nd European rectal cancer consensus conference (EURECA-CC ). Radiother Oncol ; ( ): – . doi: . /j.radonc. . . . . Dušek T, Ferko A, Blaha M et al. Současný stav strategie léčby karcinomu rekta v České republice s ohledem na výskyt kompletní patologické odpovědi při neoadjuvantní léčbě – studie PATOD C – . Rozhl Chir ; ( ): – .

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

Hereditárnyminimálně Transanální angioedéminvazivní ako príčina resekce bolestí rekta brucha s totální mezorektální excizí po endoskopické mukózní resekci

. van Leersum NJ, Janssen-Heijnen ML, Wouters MW et al. Increas ing prevalence of comorbidity in patients with colorectal cancer in the South of the Netherlands – . Int J Cancer ; ( ): – . doi: . /ijc. . . Tanaka S, Sano Y. Aim to unify the narrow band imaging (NBI) magnifying classification for colorectal tumors: current status in Japan from a summary of the consensus symposium in the th Annual Meeting of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. Dig Endosc ; (Suppl ): – . doi: . /j. . . .x. . Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . /j.gastro. . . . . Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the Narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) clas sification. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Uno Y, Munakata A. The non-lifting sign of invasive colon cancer. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Endoscopic Clas sification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy ; ( ): – . . Kudo Se, Lambert R, Allen JI et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc ; (Suppl ): S –S . doi: . /j.gie. . . . . Lambert R, Tanaka S. Laterally spreading tumors in the colon and rectum. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /MEG. b e e d . . Morson BC, Bussey HJ, Samoorian S. Policy of local excision for early cancer of the colorectum. Gut ; ( ): – . . Morson BC, Whiteway JE, Jones EA et al. Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut ; ( ): – . . Pizarro-Moreno A, Cordero-Fernández C, Garzón-Benavides M et al. Malignant colonic adenomas. Therapeutic criteria. Long-term results of therapy in a series of patients in our healthcare area. Rev Esp Enferm Dig ; ( ): – . . Haggitt RC, Glotzbach RE, Soﬀer EE et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology ; ( ): – . . Dastych M, Kroupa R. Možnosti endoskopického řešení polypoidních a nepolypoidních lézí v kolon. Vnitř Lék ; ( – ): – .

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 208– 214

. Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /s - . . Cao Y, Liao C, Tan A et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Chao G, Zhang S, Si J. Comparing endoscopic mucosal resection with endoscopic submucosal dissection: the diﬀerent endoscopic techniques for colorectal tumors. J Surg Res ; ( ): – . doi: . /j.jss. . . . . Kala Z, Skrovina M, Procházka V et al. Transanální totální mezorektální excize pro karcinom rekta – jen módní trend? Rozhl Chir ; ( ): – . . Hoch J, Ferko A, Bláha M et al. Parametrické sledování kvality totální mezorektální excize a chirurgické léčby karcinomu rekta – výsledky multicentrické studie. Rozhl Chir ; ( ): – . . Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol ; ( ): – . . Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA et al. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol ; ( ): – . . West NP, Finan PJ, Anderin C et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol ; ( ): – . doi: . / JCO. . . . . Rullier E, Denost Q, Vendrely V et al. Low rectal cancer: classification and standardization of surgery. Dis Colon Rectum ; ( ): – . doi: . /DCR. b e c a c. . Cranley JP, Petras RE, Carey WD et al. When is endoscopic polypectomy adequate therapy for colonic polyps containing invasive carcinoma? Gastroenterology ; ( ): – . . Nivatvongs S, Rojanasakul A, Reiman HM et al. The risk of lymph node metastasis in colorectal polyps with invasive adenocarcinoma. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S et al. Risk of lymph node metastasis in T carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Noura S, Ohue M, Miyoshi N et al. Transanal minimal ly invasive surgery (TAMIS) with a GelPOINT® path for lower rectal cancer as an alternative to transanal

endoscopic microsurgery (TEM). Mol Clin Oncol ; ( ): – . . Park SU, Min YW, Shin JU et al. Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic microsurgery for nonpolypoid rectal high grade dysplasia and submucosa-invading rectal cancer. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Kawaguti FS, Nahas CS, Marques CF et al. Endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for the treatment of early rectal cancer. Surg Endosc ; ( ): – . . Hasegawa S, Takahashi R, Hida K et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Today ; ( ): – . doi: . /s - . . Buchs NC, Nicholson GA, Ris F et al. Transanal total mesorectal excision: a valid option for rectal cancer? World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Muratore A, Mellano A, Marsanic P et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for cancer located in the lower rectum: short- and mid-term results. Eur J Surg Oncol ; ( ): – . doi: . /j.ejso. . . . . Lacy AM, Tasende MM, Delgado S et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer: outcomes after patients. J Am Coll Surg ; ( ): – . doi: . /j.jamcollsurg. . . . Článek vznikl za podpory grantu MZ VES , projektové číslo A.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Doručeno/Submitted: . . Přijato/Accepted: . . MUDr. Lumír Kunovský Chirurgická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská Brno kunovsky.lumir@fnbrno.cz

Hereditárny Digestivní angioedémendoskopie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Kolonické dekomprese v běžné praxi Colonic decompression in daily practice I. Mikoviny Kajzrlíková , P. Vitek , , J. Chalupa , J. Kuchař , J. Platoš , P. Řeha , M. Chrostek Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Lékařská fakulta OU, Ostrava Beskydské Gastrocentrum, Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Souhrn: Úvod: Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese. Metodika: Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen až prosinec . Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta. Výsledky: Za sledované období bylo provedeno celkem kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u pacientů. Soubor tvoří mužů a žen průměrného věku let, medián let. Indikacemi k dekompresi byl Ogilvieho syndrom u pacientů, volvulus sigmatu u pacientů, toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u pacienta, paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce u pacienta, ileus při benigní stenóze anastomózy rekta u pacienta a mechanický ileus z adhezí původně považovaný za Ogilvieho syndrom u pacientů. Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případu u letitých polymorbidních pacientů, byla denní mortalita , %. Závěr: Nejčastější indikací k dekompresi kolon v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do dnů po výkonu vysoká. Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt dekomprese je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu. Klíčová slova: dekomprese – koloskopie – střevní pseudoobstrukce – volvulus – mortalita Summary: Introduction: Endoscopic management of some types of intestinal obstruction or pseudo-obstruction is an unusual indication for acute colonoscopy. The aim of this study was to assess the frequency of, indications for, and results of colonic decompression. Methods: All colonoscopies for intestinal obstruction or pseudo-obstruction with insertion of a decompression tube and endoscopic reduction of the sigmoid volvulus carried out from August, , to December, at our institution, were retrospectively assessed. For each patient, age, sex, comorbidities, etiology of ileus and indication for decompression, part of the colon reached during acute colonoscopy, eﬀect of decompression, and follow-up were recorded. Results: During the study period, colonic decompressions were performed in patients ( men and women) with an average age of years (median, years). The indication for decompression was Ogilvie’s syndrome in patients, sigmoid volvulus in two patients, pseudomembranous colitis with toxic megacolon in one patient, paralytic ileus caused by ischemic colitis in one patient with multiple organ dysfunction syndrome, ileus due to benign anastomotic stricture in the rectum in one patient, and mechanical ileus that was initially considered to be Ogilvie’s syndrome in two patients. Because most of the patients were elderly with comorbidities, the -day mortality rate was . %. Conclusions: The most frequent indication for colonic decompression was Ogilvie’s syndrome. The -day mortality rate was high because most of the patients were elderly with comorbidities. Sigmoid volvulus can be successfully managed endoscopically, and decompression is more eﬀective with the insertion of a decompression tube. Key words: decompression – colonoscopy – colonic pseudo-obstruction – intestinal volvulus – mortality

Úvod Koloskopie je ve většině případů plánovaný výkon, který se provádí u stabilního připraveného pacienta. Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Tito pacienti bývají tradičně hospitalizováni na chirurgických oddě-

leních a endoskopický výkon s účinnou dekompresí, případně derotací v případě volvulu střeva, u nich může předejít akutní operaci s nutností kolostomie. V naprosté většině jde o výkony prováděné bez střevní přípravy v akutním stavu. Následující práce se zabývá kolonickými dekompresemi – desuflací kolon

a derotací volvulu se zavedením desuflačního setu. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese.

Metodika Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215– 219

Hereditárny Kolonické dekomprese angioedémvako běžné príčina praxibolestí brucha

Obr. . Koloskopie bez střevní přípravy. Fig. . Colonoscopy without bowel preparation.

Obr. . Desuflační set Cook. Fig. . Cook colon decompression set.

Obr. . Zavedení vodiče. Fig. . Insertion of guide wire.

Tab. . Indikace k endoskopické dekompresi kolon. Tab. . Indications for endoscopic colon decompression. Ogilvieho syndrom

pacientů

volvulus sigmatu

pacienti

toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě

pacient

paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci MODS

pacient

ileus při benigní stenóze anastomózy rekta, zavedení po dilataci

pacient

mechanický ileus z adhezí původně považovaný za Ogilvieho syndrom

pacienti

MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce

Obr. . Desuflace během vytahování koloskopu. Fig. . Colonoscope withdrawal with decompression. se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen až prosinec . Pacienti s maligní obstrukcí, u kterých byl zaváděn kolonický stent, nebyli do souboru zařazeni. Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta. Data byla zhodnocena pomocí popisné statistiky. K desuflaci byly použity sety Medi Globe a Cook. V současné době používáme zejména set Cook (obr. ), který obsahuje , inchový vodič, F zaváděcí katetr a F drenážní katetr. Na našem oddělení provádíme výkon

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215– 219

bez jakékoli střevní přípravy (obr. ), nejprve se za minimální insuflace zavede koloskop, následně je pracovním kanálem koloskopu zaveden vodič (obr. ) a za trvalé desuflace je koloskop postupně vytahován (obr. ). Po vodiči je zaveden zaváděcí katetr společně z drenážním. Je výhodné si na katetru odměřit a zaznačit v centimetrech délku, do jaké byl zaveden koloskop a kam bychom přibližně měli zavést katetr. Po zavedení katetru do požadované střevní etáže následuje vytažení vodiče společně se zaváděcím katetrem. Drenážní katetr se ve finále napojí na sběrný močový sáček a je výhodné ho perianálně připevnit ke kůži náplastí nebo stehem. Katetr většinou dle efektu ponecháváme – dny, pokud si ho pacient nevytáhne dříve.

Výsledky Za období srpen až prosinec bylo provedeno celkem kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u pacientů. Čet-

nost výkonu tedy byla průměrně × za rok. Soubor tvoří mužů a žen průměrného věku let, medián ( – ) let. Indikace k zavedení desuflačního setu uvádí tab. . U dvou pacientů se jednalo o endoskopickou derotaci volvulu sigmoidea popsaného na CT břicha (obr. ). Derotace byla v obou případech úspěšná, u jedné pacientky pak bylo následně elektivně resekováno elongované colon sigmoideum k prevenci recidivy volvulu, další starší polymorbidní pacient . den po výkonu zemřel na kardiorespirační selhání. K dalším indikacím patřily toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u polymorbidní pacientky s renálním selháním v hemodialyzačním programu (obr. ) a paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS – multiple organ dysfunction syndrome). U jedné pacientky byl indikací ileus při benigní stenóze anastomózy rekta, kdy byl po první pneumatické dilataci stenózy anastomózy akutně v ileóz-

Hereditárny angioedém Kolonické dekomprese ako príčina bolestí v běžné brucha praxi

ním stavu následně zaveden desuflační set. U pacientů byl indikací k desuflaci Ogilvieho syndrom (tab. ). U pacientů měla desuflace efekt, u jednoho pacienta stav zrecidivoval po extrakci desuflačního setu a muselo být provedeno další zavedení, které již vedlo k úpravě stavu. Jedna pacientka zemřela druhý den po výkonu, efekt desuflace tedy nelze zhodnotit. U dalších dvou pacientů, u kterých byla původně provedena desuflace s podezřením na Ogilvieho syndrom a nebyl u nich po desuflaci patrný klinický efekt, byla následně provedena operační adheziolýza v oblasti tenkých kliček, a šlo tedy o mechanický ileus. Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případů u letitých polymorbidních pacientů, denní mortalita byla , % (tab. ). Během sledovaného období zemřeli další tři pacienti – jeden dní po výkonu na následky traumatu se subarachnoidálním krvácením, jeden za měsíců na karcinom plic a další za roky na kardiální selhání.

Obr. . Volvulus sigmatu. Fig. . Sigmoid volvulus.

Obr. . Toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě. Fig. . Pseudomembranous colitis with toxic megacolon.

Diskuze Nejčastější stav, u kterého se dekomprese kolon v praxi používá, je akutní střevní pseudoobstrukce neboli Ogilvieho syndrom. Syndrom, který poprvé popsal u dvou pacientů s retroperitoneální malignitou Sir Ogilvie v roce , je charakterizován akutní dilatací střeva, zejména céka a pravého tračníku, bez přítomnosti mechanické obstrukce [ ]. Většinou vzniká u hospitalizovaných pacientů v souvislosti se závažným stavem, medikací a rozvra-

tem vnitřního prostředí [ ]. Vyvolávajícím faktorem je nejčastěji trauma, císařský řez, pánevní, břišní a hrudní operace, ortopedické výkony, závažná onemocnění jako pneumonie, infarkt myokardu nebo srdeční selhání, neurologická onemocnění, chemoterapie a postižení v oblasti retroperitonea. Vzhledem k souvislosti s traumaty, léky a spinální anestezií se jako etiologický faktor předpokládá porucha parasympatické inervace vedoucí k atonii

Tab. . Pacienti s Ogilvieho sydromem. Tab. . Patients with Ogilvie’s syndrome. Pacient

Věk

Vyvolávající příčina

Komorbidity ≥

Místo zavedení setu

Výsledek

císařský řez

lienální flexura

efekt

fraktura žeber

transverzum

efekt

abúzus opiátů

ano

transverzum

TEP kyčle pro frakturu

ano

hepatální flexura

efekt, úmrtí za roky na srdeční selhání

CHCE pro cholecystitidu s peritonitidou

cékum

efekt, úmrtí za měsíců na karcinom plic

TEP kyčle

ano

ascedens

efekt

trauma se subarachnoidálním krvácením

transverzum

polymorbidita, minerálová dysbalance

ano

cékum

efekt

divertikulóza, minerálová dysblalance

ano

sigmoideum

úmrtí den po výkonu

OS faktury kyčle

ascendens

pleuropneumonie, sepse

ano

transverzum

efekt

TEP kyčle

ano

cékum

efekt

těžší virová infekce

transverzum

efekt

minerálová dysbalance, mentální retardace

ano

transverzum

efekt

efekt, úmrtí za

dní

dní na AKS

TEP – totální endoprotéza, CHCE – cholecystektomie, OS – osteosyntéza, AKS – akutní koronární syndrom

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215– 219

Hereditárny Kolonické dekomprese angioedémvako běžné príčina praxibolestí brucha

Tab. . Tab. .

denní mortalita. -day mortality rate.

Den po výkonu

Příčina smrti

Indikace k dekompresi

kardiorespirační selhání

volvulus sigmatu

kardiorespirační selhání

Ogilvieho syndrom

Věk (roky)

MODS

toxické megakolon

MODS

ischemická kolitida při MODS

AKS

Ogilvieho syndrom

kardiorespirační selhání

Ogilvieho syndrom

MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce, AKS – akutní koronární syndrom

kolon [ ]. V literatuře je častěji popisován u mužů [ ], v našem souboru bylo zastoupeno mužů a žen. Obávanou komplikací je perforace střeva, ke které může dojít v – % případů, riziko perforace roste se stoupajícím průměrem céka nad cm [ , ]. V našem souboru jsme se s perforací po koloskopické dekompresi nesetkali. Základním léčebným opatřením je léčba základního onemocnění, úprava vnitřního prostředí, úprava medikace s omezením léků zpomalujících střevní motilitu. Pokud tato nemá efekt, dalším krokem je podání inhibitoru acetylcholinesterázy neostigminu. Jestliže je na neostigmin pouze částečná nebo žádná odpověď, přistupuje se k endoskopické dekompresi [ ]. Endoskopická dekomprese kolon byla poprvé popsána v roce na šesti pacientech, u pěti z nich měla efekt [ ]. Je to alternativa k chirurgickému řešení, mortalita u pacientů po endoskopické dekompresi je popisována výrazně nižší ve srovnání s chirurgickou cékostomií ( – vs. – %) [ ]. Vzhledem k riziku aspirace se před koloskopií nedoporučuje střevní příprava a pro absenci propulzní peristaltiky nemá efekt ani podání nálevů [ ]. Při koloskopii je do dosaženého střevního segmentu zaveden vodič a za současné desuflace je postupně vytahován endoskop. Následně se po vodiči zavede dekompresní katetr. Je prokázáno, že zatímco samotná desuflace má efekt pouze v %, v kombinaci se zavedením desuflačího setu se efekt zvyšuje na % [ ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215– 219

Pa cienti s Ogilvieho syndromem tvořili / našeho souboru. Vyvolávající příčiny pseudoobstrukce u našich pacientů odpovídají popisovaným údajům z literatury. Otaznou a velmi výjimečnou indikací k endoskopické dekompresi je toxické megakolon, což je komplikace těžkého střevního zánětu, nejčastěji ulcerózní kolitidy nebo pseudomembranózní kolitidy způsobené infekcí Clostridium difficile. Kromě příznaků z distenze střeva jsou přítomné i příznaky systémové toxicity. Základem léčby je intenzivní terapie základního onemocnění, úprava vnitřního prostřední, event. chirurgické řešení. U toxického megakolon je endoskopické vyšetření zatíženo vysokým rizikem perforace. Endoskopická desuflace není standardní součástí léčby a provádí se pouze ve velmi výjimečných případech [ , ]. V našem souboru byl jeden pacient s toxickým megakolon při klostridiové enterokolitidě. Přestože byl výkon technicky úspěšný, efekt dekomprese na klinický stav nemocného jsme nezaznamenali, protože nemocný zemřel do hod na projevy MODS. Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [ ]. Ve vyspělém světě je vzácnou příčinou střevní obstrukce, představuje < % všech střevních obstrukcí, častější je

v rozvojových zemích [ ]. Objevuje se zejména u starších hospitalizovaných pacientů s anamnézou chronické zácpy, s neurologickým či psychiatrickým postižením, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Diagnostickým standardem onemocnění je provedení CT břicha, kde je patrné dilatované sigma rotované okolo mezokolon a cév a přívodné i odvodné cévy mají vzhled ptačího zobáku [ , ]. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická derotace volvulu, která je úspěšná v – % případů [ ]. Výhodou endoskopie je také možnost posouzení viability sliznice. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem % [ ]. Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti dia gnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii s pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [ , ]. U obou našich pacientů měla endoskopická derotace volvulu sigmatu okamžitý efekt, ovšem jeden pacient zemřel . den po výkonu na kardiorespirační selhání. Šlo o letitého polymorbidního imobilního pacienta, který byl v době výkonu již ve velmi vážném stavu. Další skupinou pacientů, u kterých je prováděna koloskopie pro akutní obstrukci s dilatací střeva, jsou nemocní s maligní obstrukcí kolon. V terapii těchto nemocných byly úspěšně zaváděny kolonické stenty [ ]. V současné době je indikace zavedení kolonických stentů omezena na nemocné s generalizovaným kolorektálním karcinomem, kteří nebudou léčeni antiangiogenními preparáty. Vzhledem k odlišné povaze onemocnění i jinému způsobu

Hereditárny angioedém Kolonické dekomprese ako príčina bolestí v běžné brucha praxi

terapie (nezavádí se dekompresní set) jsme tyto nemocné do našeho souboru nezařadili.

Závěr S akutní dekompresí kolon jsme se za sledované období setkali průměrně × za rok. Nejčastější indikací v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do dnů po výkonu vysoká. Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt desuflace je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu.

Literatura . Ogilvie H. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation; a new clinical syndrome. Br Med J ; ( ): – . . Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of cases. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Camilleri M. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome). [online]. Available from: www.uptodate.com. . Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med ; ( ): – . . Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Kukora JS, Dent TL. Colonoscopic decompression of massive nonobstructive

cecal dilation. Arch Surg ; ( ): – . . Bode WE, Beart RW Jr, Spencer RJ et al. Colonoscopic decompression for acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). Report of cases and review of the literature. Am J Surg ; ( ): – . . Geller A, Petersen BT, Gostout CJ. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc ; ( ): – . . Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Falt P, Bortlik M, Kliment M. Endoskopická desuflace u toxického megakolon. In: Falt P. Koloskopie. Praha: Grada . . Weingrow D, McCague A, Shah R et al. Delayed presentation of sigmoid volvulus in a young woman. West J Emerg Med ; ( ): – . doi: . / westjem. . . . . Jones IT, Fazio VW. Colonic volvulus. Etiology and management. Dig Dis ; ( ): – . . Catalano O. Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging ; ( ): – . . Hirao K, Kikawada M, Hanyu H et al. Sigmoid volvulus showing „a whirl sign“ on CT. Intern Med ; ( ): – . . Hodin RA. Sigmoid volvulus. [online]. Available from: www.uptodate.com. . Cirrocchi R, Farinella E, La Mura F et al. The sigmoid volvulus: surgical tim ing and mortality for diﬀerent clinical types. World J Emerg Surg ; : . doi: . / - - .

. Roseano M, Guarino G, Cuviello A. Sigma volvulus: diagnostic and therapeutic features (considerations on cases). Ann Ital Chir ; ( ): – . . van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy ; ( ): – . doi: . / s.

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MU Dr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D. Beskydské Gastrocentrum Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Elišky Krásnohorské Frýdek-Místek kajzrlikova@kolonoskopie.cz

. podzimní setkání gastroenterologů Hluboká nad Vltavou .–

. .

konané pod záštitou nemocnice Český Krumlov, a.s. Informace na: www.medprax.cz/podzimni-setkani-gastroenterologu/ Přihlášky posílejte na adresu: MUDr. Mirko Jakovljevič Masarykova , Hluboká nad Vltavou, e-mail: mjakov

@gmail.com

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215– 219

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémkazuistika ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Cytopathos, spol. s r.o, Bratislava, Slovenská republika Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZaSP TU a FN Trnava, Slovenská republika . LF UK v Praze Katedra laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve, FZaSP TU v Trnave, Slovenská republika Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Súhrn: V bežných klinických situáciách je odlíšenie benígnej od malígnej biliárnej lézie nesmierne zložité. Tak ako endoskopické techniky (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia, endoskopická ultrasonografia) i neinvazívne zobrazovacie metódy (magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia, počítačová tomografia, ultrasonografia či endoskopická ultrasonografia) častokrát niesú schopné odlíšiť povahu nálezov v biliopankreatickom systéme. Hlavnou diagnostickou výzvou sú indeterminované stenózy. Perorálna cholangioskopia (SpyGlass) ako prvej tak i druhej (digitálnej) generácie prispela k zlepšeniu diagnostickej presnosti nálezov, a to hlavne ich priamou inšpekciou s doplnením cielených biopsií. Vďaka tendencii rozvoja nových metód sa posledných rokov na trhu uplatňuje katétrová laserová endomikroskopia (pCLE), ktorá v kombinácii s endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou rozšírila možnosti diagnostickej výťažnosti v riešení indeterminovaných stenóz v biliárnych cestách. Prezentujeme prípad prvej klinickej aplikácie kombinovaného prístupu perorálnej cholangioskopie a pCLE u pacienta so suspektnou stenózou extrahepatálnych biliárnych ciest v ČR a SR. Kľúčové slová: katétrová konfokálna endomikroskopia Cellvizio – cholangioskopia SpyGlass™ DS – indeterminovaná stenóza – endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia Summary: In routine clinical situations it is extremely complicated to distinguish benign lesions from malignant biliary lesions. Endoscopic techniques (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic ultrasonography), as well as non-invasive imaging methods (magnetic resonance cholangiopancreatography, computerised tomography – CT, ultrasonography or endoscopic ultrasonography) often cannot determine the nature of findings in the biliopancreatic system. Indeterminate stenoses pose a major diagnostic challenge. Oral cholangioscopy (SpyGlass) in both the first and the second (digital) generation helped improve the diagnostic accuracy of findings, especially through direct inspection with the addition of targeted biopsies. With the development of new methods, probe-based laser endomicroscopy (pCLE) has been used in the market for the last years and, combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography, it has broadened the possibilities of diagnostic yield in resolving indeterminate biliary route stenoses. We present the case of the first clinical application of the approach combining oral cholangioscopy and pCLE in the Czech and Slovak Republics in a patient with suspected stenosis of the extrahepatic bile ducts. Key words: probe-based confocal laser endomicroscopy Cellvizio – cholangioscopy SpyGlass™ DS – indeterminate stenosis – endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Úvod Diagnostika biliárnych striktúr predstavuje v určitých prípadoch diagnostickú dilemu. Nízka senzitivita endoskopickej retrográdnej cholangiopan-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 220– 223

kreatikografie (ERCP) (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia) asistovaných odberov (brush, biopsia alebo cytológia) predstavuje jeden z hlavných problémov klinickej

praxe [ ]. Až u % malígnych striktúr sú histologické nálezy negatívne [ ]. Cholangiokarcinóm je najčastejší malígny tumor žlčových ciest, ktorý sa častokrát manifestuje až v pokročilom

Prvé skúsenosti s katétrovou konfokálnou laserovou endomikroskopiou Hereditárny angioedém (pCLE) v biliodigestívnej ako príčina bolestí endoskopii brucha

B stenóza spoločného hepatiku

stenóza spoločného hepatiku

splenomegália

Obr. . MRCP pacienta z RTG oddelenia (FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica). Fig. . MRCP of the patient from X-ray department (F. D. Roosevelt University Hospital with Polyclinic, Banská Bystrica).

štádiu formou intraluminálne rastúcej masy. Majorita pacientov ( %) má postihnutie hilárnej oblasti. Dlhodobé prežívanie u pacientov je dosiahnutné jedine R resekciou, preto včasná a presná diagnostika môže výhľadovo zlepšiť kvalitu života. Jedným z možných dôvodov nízkej senzitivity ERCP navigovaných brush/biospie je, že sú „necielené“ a zachytávajú častokrát len superficiálny epitel, pričom cholangiokarcinóm je charakterizovaný hlavne periduktálnym spôsobom rastu. Extramurálny útlak žlčových ciest tumorom, desmoplastický tumor s nízkou celularitou, ktorý je extrémne tuhý a znemožňuje biopsiu, alebo s tumorom asociovaná fibróza sú ďalšími limitujúcimi faktormi dosiahnutia reprezentatívnej vzorky. Na druhej strane limitovaný počet biopsií, riziko najmä infekčných komplikácií spojených s ERCP kladie dôraz i na neinvazívne cielené vyšetrenie striktúry v snahe o posúdenie hlavne povrchového šírenia tumoru a vyšetrenia väčšieho povrchu lézie ako pri „necielenej“ ERCP biopsii. Až % pacientov podstupujúcich chirurgickú resekciu pre podozrenie na malignitu

má následne potvrdenú benígnu povahu lézie [ ]. Chirurgická resekcia Klatskinových tumorov i v terciárnych centrách je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou, preto dôkladná selekcia s potvrdením povahy nálezu sú kruciálne pre ďalší manažment pacientov. Navyše karcinómy žlčových ciest sú ochorením vyššieho veku, preto i pridružené komorbidity sú častokrát limitujúcim faktorom akejkoľvek agresívnej liečby. V poslednom období našla uplatnenie v praxi digitálna katétrová cholangioskopia (SpyGlassTM DS), ktorá umožňuje vyšetrovanie patologických nálezov v bielom svetle. K širšiemu uplatneniu digitálnej chromoendoskopie v biliárnych cestách nedošlo na rozdiel od využitia napr. Narrow band imaging v diagnostike Barretovho pažeráka, včasných lézií horného tráviaceho traktu a hlavne polypov čreva. Rozvoj nových „minimalistických“ endoskopických inštrumentov (katetrová cholangioskopia, inteligentný holmiový duálny laser, elektrohydraulická litotrypsia) rozvinuli a rozšírili armamentácium ERCP a posunuli ju o významný krok dopredu.

Kazuistika Prezentujeme kazuistiku -ročného pacienta na kombinovanej imunosupresívnej liečbe zaradeného do transplantačného programu pečene. Pacient s kongenitálnou fibrózou pečene, po krvácaní z ezofageálnych varixov v minulosti, s hypersplenizmom, s chronickým obličkovým ochorením v V. štádiu na podklade kongenitálnej fibrózy ( × transplantácia obličky, cca v roku a ), tč. v chronickom hemodialyzačnom programe cez AV-fistulu odoslaný k cholangioskopickému vyšetreniu pre nález suspektnej stenózy spoločného hepatiku. V laboratórnom náleze prítomná pancytopénia, hypoproteinémia s hypoalbuminémiou, zvýšená hladina celkového bilirubínu a cholestatických enzýmov, zvýšená hladina kreatinínu zodpovedajúca poškodeniu obličiek. Vstupné CT a magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia popisovali suspektnú malígnu stenózu ductus hepaticus tesne pod sútokom žlčovodov (obr. ). Pri ERCP registrovaný defekt hladkých kontúr v oblasti spoločného hepatiku, intrahepatálne žlčovody ne-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 220– 223

Hereditárny Prvé skúsenosti angioedém s katétrovou ako príčina konfokálnou bolestílaserovou brucha endomikroskopiou (pCLE) v biliodigestívnej endoskopii

boli dilatované a nebol prítomný defekt v náplni v oblasti junkcie. Cholangioskopom (SpyGlassTM DS bola vyšetrená oblasť extrahepatálnych žlčových ciest, kde sa preukázal extrinsic útlak, pravdepodobne portálnou vénou, pri pokročilom hepatálnom ochorení v oblasti spoločného hepatiku. Počas cholagioskopie mala sliznica v extrahepatálnom biliárnom strome obraz diskrétnych zápalových zmien, preto bolo rozhodnuté o vyšetrení konfokálnou laserovou endomikroskopiou. S odstupom niekoľkých desiatok sekúnd po intravenóznom podaní fluoresceínu sa pokračovalo v neinvazívnej examinácii danej oblasti katétrom CLE pod cholangioskopickou kontrolou. Vyšetrenie bolo ukončené odberom cielených biopsií pri cholangioskopickej kontrole k jednoznačnému overeniu povahy popisovaných zmien. Hodnotenie nálezov získaných pCLE sa pridržiavalo modifikovanej Parížskej klasifikácie, ktorá určuje štyri popisné kritériá špecifické pre benígne zápalové stavy: cievna kongescia, tmavé granulárne vzory s vysokou denzitou, zväčšenie intraglandulárnych priestorov a zahustenie retikulárnych štruktúr [ ]. Endoskopistom hodnotené nálezy na sliznici žlčovodu sa shodovali s biopticky verifikovanými nálezmi, kde bola potvrdená zápalová celulizácia, ale bez dysplastických zmien. V reprezentatívnych odberoch získaných SpyBite bioptickými kliešťami boli zachytené bunky cylindrického epitelu žlčovodu, bez dysplázie, v submukóze bola prítomná výraznejšia infiltrácia lymfocytmi a niekoľkými neutrofilmi. Kombináciou cholangioskopie s cielenými biopsiami a pCLE bola malígna lézia vylúčená a pacient bol zaradený na čakaciu listinu k transplantácii pečene a obličiek na špecializovanom pracovisku. Endoskopické vyšetrenie biliárneho stromu významne menilo dopad na ďalší manažment pacienta. pCLE, ktorá môže byť jednoducho

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 220– 223

a bezpečne použitá i počas samotného ERCP, predstavuje jedinečnú možnosť zdokumentovať na mikroskopickej úrovni biologickú povahu striktúry v reálnom čase. Katétrová laserová endomikroskopia (pCLE, Cellvizio; Mauna Kea Technologies, Paris, France) predstavuje inovatívnu zobrazovaciu techniku, ktorá sa významne a rýchlo etablovala v klinickej praxi za posledných rokov. ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) tak aj ESGE (European Society for Gastrointestinal Endoscopy) postavila pCLE vo svojích odporúčaniach ako pomocnú alternatívu k existujúcim diagnostickým postupom. Minipróba pCLE (CholangioFlex; Mauna Kea Technologies) umožňuje v reálnom čase posudzovať mikroskopické zmeny vaskularity a povrchovej architektúry epitelu po aplikácii fluoresceínu, ktorý má významnú afinitu k elastínu, jadrá buniek sa ale nefarbia. Práve narušená cytoarchitektúra a neo-angiogenéza sú charakteristickými črtami malígnych tumorov. Fluoresceín je netoxická látka využívaná dlhé roky k angiografickému vyšetreniu retiny oka. Zásadným prínosom tejto metódy je zvýšenie senzitivity vyšetrenia, ktorá je ale ovplyvnená nižšou špecificitou. Avšak vysoká je negatívna prediktívna hodnota vyšetrenia, čo je pravdepodobnosť, že pacient s negatívnym testom nemá danú chorobu. V pilotnom projekte u pacientov s indeterminovanou stenózou senzitivita, špecificita a negatívna prediktívna hodnota využitím pCLE dosiahla , a %, pričom všeobecná diagnostická presnosť ERCP + pCLE % a u klasickej ERCP predstavovala s biopsiou len % (p = , ) [ ]. Postavenie a efektivita pCLE v praxi boli preukázané v štúdiach pri kolorektálnych polypoch, Barretovom pažeráku a včasných nádoroch horného tráviaceho traktu. Významné postavenie má v diagnostike cystických tumorov pankreasu [ ], avšak stále existuje málo dát o jej diagnostickej presnosti

v riešení indeterminovaných stenóz žlčových ciest [ ]. Hodnotenie nálezov získaných pomocou pCLE je výrazne závislé hlavne od skúseností vyšetrujúceho endoskopistu. K unitárnemu posudzovaniu nálezov získaných pCLE bola expertmi v roku vypracovaná a prijatá tzv. Miami klasifikácia lézií v pankrease a biliárnych cestách [ ]. O roky neskôr bola revidovaná a rozšírená o morfologické posudzovanie zápalových zmien (iba v biliárnych cestách) a vznikla tzv. Parížska klasifikácia [ ]. Hlavnou technickou výhodou konfokálnej laserovej endomikroskopie (Cellvizio) je zobrazenie mikroskopických obrazov tkanív v reálnom čase. Endoskop využíva laserové svetlo s definovanou vlnovou dĺžkou ( nm) a pomocou výpočtovej techniky vytvára dvojdimenzionálny obraz. Laserový lúč je transportovaný prostredníctvom pružných konfokálnych miniatúrnych sond a distálnej šošovky. Veľkosť samotných katétrov umožňuje použiť ich v pracovných kanáloch endoskopov. Štandardný katéter na báze CLE (eCLE) využíva konfokálny mikroskop integrovaný do distálneho hrotu konvenčného endoskopu. Priemer eCLE endoskopu je , mm a dĺžka hrotu sa zvýši, aby sa prispôsobila laserovému mikroskopu. Môže byť použitý na vyšetrenie horného a dolného gastrointestinálneho traktu, ale je príliš veľký pre pankreaticko-biliárny systém. Pre tento problém boli vyvinuté špeciálne cholangiosondy určené na použitie pri ERCP. Tie vyžadujú kanál endoskopu s príslušenstvom najmenej , mm, zatiaľ čo ostatné sondy určené na použitie v ezofagogastroduodenoskopii a koloskopii vyžadujú kanál min. , mm. Všetky sondy vytvárajú dynamické ( – snímkov/s) obrazy. Hĺbka zobrazenia z povrchu konfokálneho objektívu je – μm pre väčšinu cholangio sond. Maximálne zorné pole pre cholangio sondy je μm. Rozlíšenie cholangio sondy je , μm, zatiaľ čo pre gastro a kolono sondy je to μm.

Prvé skúsenosti s katétrovou konfokálnou laserovou endomikroskopiou Hereditárny angioedém (pCLE) v biliodigestívnej ako príčina bolestí endoskopii brucha

Záver Záverom kazuistiky chceme zdôrazniť, že kľúčové pre správny manažment pacienta je určenie biologickej povahy nálezu. Domnievame sa, že prístup k pacientovi by sa mal individualizovať, obzvlášť pri ojedinelých chorobných stavoch. Naďalej platí, že zlatým štandardom v diferenciálnej diagnostike biliárnych patológií ostáva ERCP s cytologickým odberom vzoriek. Endoskopická metóda perorálnej cholangioskopie sa v naších pracoviskách už etablovala. V súčastnosti tri pracoviská (FN Trnava, Ružomberok a Košice) sú schopné realizovať cholangioskopiu SpyGlassTM DS. Konfokálna endomikroskopia je nová, inovatívna technika, ktorá endoskopistom otvára nové nepoznané zákutia v riešení klinických problémov najmä v biliárnych cestách. Vzhľadom na limitované dáta jej plošné zavedenie na gastroenterologických pracoviskách bude vyžadovať ďalšie kontrolované štúdie. Hodnotenie nálezov získaných pCLE je výrazne expert-dependentné a tesná spolupráca endoskopistu a patológa sa zdá byť v úvode zavádzania techniky na pracovisku žiadúca. Korelácia histologických nálezov získaných pri ERCP s „optickými“ biopsiami pri pCLE zvyšuje diagnostickú presnosť vyšetrenia. CholangioFlex (pCLE) sondu je možné využiť na vyšetrení, môže sa sterilizovať v bežných podmienkach, cena jedného vyšetrenia sa odhaduje približne na eur. U pankreatobiliárnych ochorení by nové endoskopické metódy mali poskytnúť možnosť stanovenia jasnej dia-

gnózy oproti rutínnym procedúram, mali by byť ale ekonomicky rentabilné a so zreteľným dopadom na výber medzi endoskopickou alebo chirurgickou terapiou makroskopických lézií u pacientov s veľmi vysokým rizikom malignity. Práve konfokálna endomikroskopia môže zastúpiť tieto vlastnosti. Dia gnostická presnosť, prediktívne hodnoty vyšetrenia vykazujú lepšie výsledky ako bežné ERCP biopsie. Nateraz širšie uplatnenie je limitované vysokou vstupnou cenou a trénovaným personálom. Ďalšie prospektívne štúdie sú nevyhnutné k overeniu implantácie pCLE do bežnej praxe.

Literatúra . Keane MG, Marlow NJ, Pereira SP. Novel endoscopic approaches in the diagnosis and management of biliary strictures. F Prime Rep ; : . doi: . /P - . . Caillol F, Filoche B, Gaidhane M et al. Refined probe-based confocal laser endomicroscopy classification for biliary strictures: the Paris Classification. Dig Dis Sci ; ( ): – . doi: . /s - . . Bowlus CL, Olson KA, Gershwin ME. Evaluation of indeterminate biliary strictures. Nat Rev Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /nrgastro. . . . Meining A, Chen YK, Pleskow D et al. Direct visualization of indeterminate pancreaticobiliary strictures with probe-based confocal laser endomicroscopy: a multicenter experience. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Fugazza A, Gaiani F, Carra MC et al. Confocal laser endomicroscopy in gastrointestinal and pancreatobiliary diseases: a systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int ; : . doi: . / / . . Kahaleh M, Giovannini M, Jamidar P et al. Probe-based confocal laser endo-

microscopy for indeterminate biliary strictures: refinement of the image interpretation classification. Gastroenterol Res Pract ; : . doi: . / / . . Wallace M, Lauwers GY, Chen Y et al. Miami classification for probe-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . Chauhan SS, Dayyeh BK, Bhat YM et al. Confocal laser endomicroscopy. Gastrointest Endosc ; ( ): – .

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. A, ClinicalTrials No: NCT .A „Probe-based konfokální laserová endomikroskopie v histopatologické diagnostice neoplastických lézí trávicího traktu.“ Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

MUDr. Barbora Lőrincz Cytopathos, spol. s r.o. Kutuzovova Bratislava Slovenská republika barboralorincz@gmail.com

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 220– 223

Hereditárny Digestivní endoskopie: angioedémkazuistika ako príčina bolestí brucha

doi:

/amgh

Granulárnobunkový tumor pažeráka – kazuistika a prehľad Granular cell tumour of the oesophagus – a case report and review Ľ. Lukáč , P. Janega , L. Žitňan , P. Sabaka I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika Ústav patologickej anatómie, LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika Gastroenterologické oddelenie, Národný onkologický ústav, Bratislava, Slovenská republika

Súhrn: Granulárnobunkové tumory (GCT – granular cell tumour) sú v pažeráku veľmi zriedkavým nálezom. Jedná sa o prevažne benígne tumory, no približne – % GCT je malígnych. Zväčša sú malé, asymptomatické a sú identifikované len ako vedľajší nález pri endoskopickom vyšetrení z iných príčin. GCT nad mm však môžu vyvolávať dysfágiu, bolesti na hrudníku, prípadne pyrózu. Popisujeme kazuistiku GCT u -ročného pacienta s cirhózou pečene, Barretovým pažerákom a dextrokardiou. Tumor bol nájdený pri endoskopickom skríningu pažerákových varixov. Endoskopicky sa prezentoval ako mm polipoidný útvar, žltkavej farby lokalizovaný asi cm nad kardiou. Endosonograficky ako dobre ohraničený intramurálny oválny homogénny hypoechogénny útvar. Tkanivo na histologické vyšetrenie bolo získané biopsiou pri endoskopickom vyšetrení. Histologický obraz bol typický pre benígny GCT. Vzhľadom na vysoké riziko krvácania u pacienta nebola indikovaná endoskopická mukozálna resekcia a pacienta sme len endoskopicky kontrolovali. Kľúčové slová: granulárnobunkový tumor – ezofagus – kazuistika Summary: Oesophageal granular cell tumours (GCTs) are very rare. GCTs are mostly benign, but – % are malign. Usually, they are small and asymptomatic, and found during routine endoscopy for another indication. However, GCTs larger than mm might lead to symptoms like dysphagia, chest pain or heartburn. Here, we present the case of a -year-old patient with a history of liver cirrhosis, Barret oesophagus and dextrocardia, in whom a tumour was found during endoscopic screening for oesophageal varices. During the endoscopy, the tumour presented as an mm polypoid lesion located cm above the cardia, and a biopsy was performed. Endosonography revealed an ovoid homogenous lesion with sharp borders located in the submucosa, and histology of the sample taken during endoscopy was typical for benign GCT. Because of a high risk of bleeding, endoscopic mucosal resection was not recommended and the patient was followed up endoscopically. Key words: granular cell tumour – oesophagus – case report

Úvod Granulárnobunkové tumory (GCT – granular cell tumour) pažeráka predstavujú veľmi zriedkavú formu pažerákových lézií. GCT, známe aj ako „Abrikossoffov tumor” alebo aj granulárnobunkový myoblastóm, sú typicky benígne tumory mäkkých tkanív, hoci – % resekovaných a histologizovaných GCT pažeráka je popisovaných ako malígne. Lokalizované sú zväčša v submukóze v distálnej tretine pažeráka [ – ]. Prvý krát boli opísané v roku v dutine ústnej, môžu sa však vyskytovať v kto-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 224– 228

romkoľvek úseku gastrointestinálneho traktu [ , ]. Menšie tumory sú zväčša asymptomatické a sú zpravidla identifikované len ako vedlajší nález pri endoskopickom vyšetrení z inej príčiny. Väčšie GCT môžu byť príčinou dysfágie alebo spôsobovať iné menej špecifické symptómy ako je pyróza, bolesti na hrudníku alebo dyspepsia [ ]. Endoskopicky ani endosonograficky sa GCT nedajú odlíšiť od iných benígnych submukóznych tumorov pažeráka a diagnózu spravidla určí až ich histologizácia [ – ]. Táto práca uvádza kazuistiku

asymptomatického GCT u pacienta s Barretovým pažerákom a alkoholovou cirhózou pečene a prináša prehľad súčasných znalostí o tomto raritnom type tumoru pažeráka.

Popis prípadu Pacient, rokov, bol prijatý na I. internú kliniku LF UK a UN Bratislava pre novovzniknutý ikterus. Pacient bol diabetik . typu liečený perorálnymi antidiabetikami a mal dlhoročnú anamnézu abúzu alkoholu. Pacient nemal dysfágiu alebo iné symptómy poukazu-

Granulárnobunkový Hereditárnytumor angioedém pažeráka ako –príčina kazuistika bolestí a prehľad brucha

Obr. . Endoskopický obraz granulárnobunkového tumoru ezofagu u -ročného prezentovaného pacienta. Tumor mal vzhľad asi mm veľkého polypoidného útvaru žltkavej farby lokalizovaného asi cm nad kardiou. Fig. . An endoscopic view of oesophageal granular cell tumour in the -year-old presented patient. The tumour appeared as a yellowish polypoid mass of aproximately mm, localised cm above cardia. júce na ochorenie pažeráka. Ikterus bol počas hospitalizácie pripísaný cirhóze pečene pri alkoholovej chorobe pečene a za účelom skríningu ezofageálnych varixov bola pacientovi realizovaná ezofago-gastro-duodenoskopia. Pri tomto vyšetrení bol nájdený obraz portálnej hypertenznej gastropatie, v pažeráku dva menšie varixy, Barretov pažerák a nakoniec prisadlý asi mm polypoidný útvar žltkavej farby lokalizovaný asi cm nad kardiou (obr. ). Z tohto útvaru bola realizovaná biopsia bioptickými kliešťami. Pacientovi bolo následne urobené endosonografické vyšetrenie s nálezom dobre ohraničenej intramurálnej oválnej hypoechogén nej homogén nej lézie priemeru mm. Endosonograficky sa lézia javila ako vyrastajúca z lamina muscularis propria (obr. ). Na základe endosonografického nálezu bol predpokladaný leiomyóm. CT hrudníka s kontrastom nenašlo známky šírenia tumoru mimo lumen pažeráka. Biopsiou bolo získaných šesť útržkov sliznice a submukózneho tkaniva ezofagu, ktoré boli štandardne spracované a zafarbené hematoxylínom a eozínom.

Obr. . Endosonografické zobrazenie granulárnobunkového tumoru ezofagu u -ročného prezentovaného pacienta. Tumor je ohraničený žltými krížmi. Fig. . An endosonographic (EUS) view of oesophageal granular cell tumour in the -year-old presented patient. The tumour is marked by yellow crosses.

Realizované bolo taktiež špeciálne farbenie podľa Giemsa, PAS farbenie (Periodic acid-Schiﬀ) a farbenie alkalickou modrou (obr. ). Mikroskopicky boli vzorky tvorené miestami hyperplastickým nerohovatejúcim dlaždicovým epitelom, bez dysplastických zmien. V štyroch vzorkách sa v podslizničnom väzive nachádzali skupiny buniek s objemnou zrnitou eozinofilnou a PAS pozitívnou cytoplazmou s malými ovoidnými hyperchrómnymi jadrami bez nápadných jadierok a bez mitóz. V imunohistochemickom farbení bola nájdená pozitivita S , CD a inhibínu. Takýto nález je typický pre GCT (obr. ). Vzhľadom na vysoké riziko krvácania pri varixoch pažeráka a cirhóze pečene s trombocytopéniou a hypokoagulačným stavom sme neuvažovali o endoskopickej resekcii a pacient je endoskopicky sledovaný. Po mesiacoch nebola zaznamenaná veľkostná progresia tumoru.

Diskusia GCT sú submukózne, zväčša benígne tumory mäkkých tkanív. Prvýkrát boli

opísané v roku Abrikossoffom, ktorý ho identifikoval v resekáte tumorózneho útvaru jazyka [ ]. Pravdepodobne vychádzajú zo Schwannových buniek nervových plexov v submukóze a podobne ako leiomyómy sa zaradujú medzi stromálne tumory [ , ]. Jedná sa o veľmi zriedkavé tumory. Tvoria asi len , – , % všetkých ročne identifikovaných tumorov. Postihujú najmä mäkké tkanivá hlavy a krku a len – % z nich sa vyskytuje v tráviacej trubici [ ]. V pažeráku sa objavujú veľmi zriedkavo [ , ]. Ich záchyt v posledných desaťročiach vzrástol, najmä zvyšujúcou sa dostupnosťou endoskopie [ ]. Naša kazuistika pojednáva o náleze GCT u -ročného u pacienta s Barretovým pažerákom a alkoholovou cirhózou pečene a dextrokardiou. Hoci sa GCT pažeráka dajú nájsť vo všetkých vekových skupinách, najčastejšie sa vyskytujú medzi . a . rokom života [ ]. V prípade nášho pacienta bol GCT objavený ako vedľajší nález pri en-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 224– 228

Hereditárny angioedém Granulárnobunkový tumor akopažeráka príčina bolestí – kazuistika bruchaa prehľad

doskopii realizovanej v rámci skríningu ezofageálnych varixov. V literature je väčšina nájdených GCT pažeráka taktiež popisovaných ako vedľajšie nálezy pri endoskopických vyšetreniach uskutočnených z iných príčin. Väčšina GCT je totiž relatívne malých (do mm) a nespôsobujú žiadne subjektívne problémy. Väčšie GCT môžu sposobovať dysfágiu, prípadne aj iné príznaky, ako bolesti na hrudníku či pyrózu. Endoskopicky sa HCT u nami prezentovaného pacienta javil ako asi mm polypoidný útvar žltkavej farby lokalizovaný asi cm nad kardiou [ – ]. GCT sa zväčša vyskytujú v dolnej tretine pažeráka. Len – % GCT bolo identifikovaných v hornej a strednej tretine pažeráka. Sú zväčša solitárne, no asi u % pacientov sa objavuje aj viacero tumorov [ ]. Endoskopicky nejavia GCT žiadne charakteristické črty. Nedajú sa preto odlíšiť od iných submukóznych tumorov, napr. leiomyómu, ktorý sa vyskytuje podstatne častejšie. Rovnako endosonografické vyšetrenie (EUS – endoscopic ultrasound) nedokáže tieto dva typy benígnych lézií pažeráka odlíšiť. Endosonograficky sa GCT javil u nášho pacienta ako dobre ohraničený intramurálny oválny homogénny hypoechogénny útvar. Pripomínal leiomyóm. Takýto nález je pre GCT obvyklý. Vzhľadom na absenciu charakteristických makroskopických a klinických čŕt diagnózu zväčša môžeme určiť až na základe biopsie [ – ]. Lu et al odporúčajú ako optimálnu metódu odberu materiálu na cytologické vyšetrenie aspiračnú biopsiu pod EUS kontrolou [ ]. Materiál na histologické vyšetrenie je však možné získať aj bioptickými kliešťami počas endoskopie tak, ako to bolo v našom prípade [ – ]. Tumorové bunky boli v obraze svetelnej mikroskopie veľké, polygonálne, cytoplazma bola eozinofilná, granulárna a vykazovali pozitivitu v PAS farbení. Bunkové jadrá boli malé a ovoidného tvaru. Takýto obraz je pre GCT typický [ ]. Imunohistochemické vyše-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 224– 228

Obr. . Histologický obraz granularnobunkového tumoru u prezentovaného pacienta – granulárnobunkový tumor pažeráka (šípka) tvorili skupiny buniek s objemnou zrnitou eozinofilnou cytoplazmou (A) s malými ovoidnými hyperchrómnymi jadrami a s PAS (periodic acid schiﬀ) pozitivitou (B). A. hematoxylín a eozín ×; B. PAS farbenie ×. Fig. . Histology of granular cell tumour in the presented patient – oesophageal granular cell tumour (arrow) consisted of nests of cells with sizeable granular eosinophilic cytoplasm (A) with small ovoid hyperchromatic nuclei with PAS (periodic acid-Schiﬀ) positivity (B). A. haematoxylin/eosin × ; B. PAS × . trenie u nášho pacienta preukázalo pozitivitu S , inhibínu a CD , ktoré sú typické pre tento pôvod nádoru [ ]. Endosonograficky bol tumor dobre ohraničený, homogénny a nejavil žiadne známky šírenia do okolia. Rovnako CT hrudníka neodhalilo infiltráciu okolí alebo patologickú lymfadenopatiu. Nakoniec aj histologicky sa tumor

u nášho pacienta javil ako benígny. GCT sú prevažne benígne tumory, no majú aj istý malígny potenciál. Celkom – % resekovaných GCT pažeráka je histologicky popisovaných ako malígne [ ]. Tie sú zväčša väčšie ako mm, vyznačujú sa vyšším počtom mitóz pri histologickom vyšetrení a rýchlo rastú. Malígne formy GCT sa

Granulárnobunkový Hereditárnytumor angioedém pažeráka ako –príčina kazuistika bolestí a prehľad brucha

správajú pomerne agresívne. Celkom – % malígnych GCT vykazuje lokálnu recidívu a v % sú prítomné vzdialené metastázy [ ]. Špeciálnou kategóriou je koexistencia benígneho GCT so squamocelulárnym karcinómom alebo adenokarcinómom pažeráka, ktoré boli v nám známej literatúre opísané v troch prípadoch. Vzťah GCT a squamocelulárneho karcinómu alebo adenokarcinómu pažeráka nie je zatiaľ podrobnejšie prebádaný [ – ]. Vzhľadom na vysoké riziko krvácania (ezofageálne varixy, hypokoagulačný stav, trombocytopénia), ako aj fakt, že tumor nesposoboval príznaky sme sa rozhodli tumor u pacienta len endoskopicky a endosonograficky sledovať. Po mesiacoch sme nezaznamenali veľkostnú progresiu. Asymptomatické benígne GCT menšie ako mm väčšina autorov odporúča len sledovať raz ročne endoskopicky alebo pomocou EUS [ – ]. Chirurgické riešenie benígnych symptomatických GCT je spojené s vysokým rizikom a predstavuje veľkú záťaž pre pacienta [ ]. Preto v sú v súčasnosti preferované endoskopické metódy. Najčastejšie realizovaným zákrokom je endoskopická mukozálna resekcia, ktoré je relatívne bezpečná a zväčša umožňuje totálnu resekciu tumorového tkaniva [ – ].

Záver

Obr. . Histochémia granulárnobunkového tumoru prezentovaného pacienta – + nádorové bunky (šípka) boli S (A), CD + (B) a vykazovali aj pozitivitu na inhibín (C), IHC Ab-Px. A. S ×, B. CD ×, C. inhibín ×. Fig. . Histochemistry of granular cell tumour in the presented patient – tumour cells (arrow) were S + positive (A), CD + positive (B) and inhibin positive (C), IHC Ab-Px. A. S × , B. CD × , C. inhibin × .

GCT pažeráka sú zriedkavým nálezom pri endoskopickom vyšetrení pažeráka, či už sa jedná o vyšetrenie indikované z iných príčin alebo pre dysfágiu, ktorej môže byť tento typ tumoru zriedkavou príčinou. Endoskopický ani endosonografický nález nie je typický a definitívnu diagnózu môže priniesť len biopsia. Veľká väčšina týchto tumorov je benígnych, no – % GCT je malígnych. Preto je nevyhnutná ich hystologizácia a endosonografické vyšetrenie na posúdenie ohraničenia prípadne vylúčenia invázie do okolia. Malé GCT stačí sledovať, väčšie symptomatické GCT môžu byť bezpečne odstránené endoskopickou mukozálnou resekciou.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 224– 228

Hereditárny angioedém Granulárnobunkový tumor akopažeráka príčina bolestí – kazuistika bruchaa prehľad

Literatúra . Lucendo AJ, De Rezende L, Martín-Plaza J et al. Esophageal granular cell tumor and eosinophilic esophagitis: two interesting entities identified in the same patient. Case Rep Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / . . Choong CK, Meyers BF. Benign esophageal tumors: introduction, incidence, classification, and clinical features. Semin Thorac Cardiovasc Surg ; ( ): – . . Voskuil JH, van Dijk MM, Wagenaar SS et al. Occurrence of esophageal granular cell tumors in The Netherlands between and . Dig Dis Sci ; ( ): – . . Loo CK, Santos LD, Killingsworth MC. Malignant oesophageal granular cell tumour: a case report. Pathology ; ( ): – . . Wang HQ, Liu AJ. Esophageal granular cell tumors: case report and literature review. World J Gastrointest Oncol ; ( ): – . doi: . /wjgo.v .i . . . Abrikossoﬀ A. Über Myome ausgehend von der quergestreiften Willkürlichen muskulatur. Virchows Arch Pathol Anat ; : – . . Orlowska J, Pachlewski J, Gugulski A et al. A conservative approach to granular cell tumors of the esophagus: four case reports and literature review. Am J Gastroenterol ; ( ): – .

. Lu W, Xu MD, Zhou PH et al. Endoscopic submucosal dissection of esophageal granular cell tumor. World J Surg Oncol ; : . doi: . / - . . Shikuwa S, Matsunaga K, Osabe M et al. Esophageal granular cell tumor treated by endoscopic mucosal resection using a ligating device. Gastrointest Endosc , ( ): – . . Alkhoury F, Martin JT, Fiedler P et al. Esophageal granular cell tumor colliding with intramucosal adenocarcinoma: a case report. Cases J ; : . doi: . / - . . Szumilo J, Dabrowski A, Skomra D et al. Coexistence of esophageal granular cell tumor and squamous cell carcinoma: a case report. Dis Esophagus ; ( ): – . . Perego P, Bovo G, Brenna A et al. Association of a granular-cell tumor with an epidermoid carcinoma of the esophagus. Pathologica ; ( ): – . . Sakamoto Y, Inamori M, Iida H et al. Esophageal granular cell tumor treated by endoscopic mucosal resection. Digestion ; ( ): – . doi: . / . . Thumallapally N, Ibrahim U, Kesavan M et al. Esophageal granular cell tumor: a case report and review of literature. Cureus ; ( ): e . . Battaglia G, Rampado S, Bocus P et al. Single-band mucosectomy for granu-

Slovenská gastroenterologická spoločnosť Slovenská lekárska spoločnosť Slovenská hepatologická spoločnosť Slovenská chirurgická spoločnosť Lekárska fakulta UPJŠ a UNLP v Košiciach Slovenská lekárska komora Slovenská spoločnosť sestier a PA, o.z. SLS Bardejovské Kúpele, a.s. Nemocnica Sv. Jakuba n.o. Bardejov Mesto Bardejov

lar cell tumor of the esophagus: safe and easy technique. Surg Endosc ; ( ): . –

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MU Dr. Peter Sabaka, PhD. I. interná klinika LF UK a UN Bratislava Nemocnica Staré Mesto Mickiewiczova Bratislava Slovenská republika petersabaka@gmail.com

XXXI. HILDEBRANDOVE BARDEJOVSKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ DNI 08. 09. – 09. 09. 2017 Hotel Alexander, Bardejovské Kúpele www.sgssls.sk www.progress.eu.sk www.hildebrandovedni.sk

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 224– 228

Hereditárny angioedém ako IBD:príčina doporučené bolestípostupy brucha

/amgh

csgh.info

Článek lze stáhnout zde:

http:

Informace o stahování QR kódů naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

T. Hlavatý , A. Krajčovičová , M. Zakuciová , M. Greguš , I. Šturdík , T. Koller , J. Baláž , M. Huorka a Pracovná skupina pre IBD SGS Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice Hepatologicko-gastroenterologicko-transplantačné oddelenie, II. interná klinika SZU a FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica Za skupinu členov Pracovnej skupiny pre IBD SGS: M. Bátovský, J. Malík, I. Bunganič, I. Čierna, L. Gombošová, M. Hlísta, M. Horáková, J. Janík, B. Kadlečková, P. Lietava, L. Lukáč, J. Tóth, J. Ušák, B. Valach, I. Valachová, E. Veselíny, J. Záň, Z. Zelinková

Úvod Nešpecifické črevné zápalové ochorenia (IBD – inflammatory bowel disease) sú chronické zápalové ochorenia tráviaceho traktu, ktoré zahŕňajú Crohnovu chorobu (CD – Crohn’s disease), ulceróznu kolitídu (UC) a indeterminovanú (neklasifikovanú) kolitídu. IBD majú stúpajúci incidenciu, postihujú prevažne mladých ľudí, sú sprevádzané rozvojom závažných komplikácií a sú spojené s vysokou mierou práceneschopnosti, hospitalizácií, operácií a potenciálne invalidizáciou pacienta. Navyše liečba je medicínsky aj ekonomicky náročná, čo prispieva k rastúcim nákladom na starostlivosť o týchto pacientov. V minulosti sa problematike racionálnej liečby chronických nešpecifických zápalových ochorení venovali tri slovenské odporúčania vo forme metodických listov [ – ]. Od ich poslednej aktualizácie v roku boli publikované mnohé nové klinické štúdie, do praxe prišli nové lieky a pribudli nové vedecké poznatky o optimalizácii už existujúcich foriem liečby. Uvedené

skutočnosti si preto vyžiadali aktualizáciu publikovaných odporúčaní. Cieľom predkladaných odporúčaní je definovať štandardné terapeutické postupy, minimalizovať potenciálne riziká terapie a zabezpečiť racionálne využitie obmedzených ekonomických zdrojov pri liečbe UC. Výsledkom uplatnenia odporúčaní v klinickej praxi by malo byť zlepšenie výsledkov starostlivosti o pacientov s UC.

Metodika prípravy odporúčaní Predkladané odporúčania nadväzujú na predchádzajúce odporúčania publikované v rokoch , a [ – ]. Pri ich príprave boli použité medzinárodne akceptované štandardy prijímania konsenzuálnych odporúčaní expertov podľa metodiky Delphi [ , ]. Postup prípravy predkladaných odporúčaní zahŕňal niekoľko krokov. Pracovná skupina pre IBD Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (SGS) ustanovila na svojom stretnutí v apríli Komisiu na prípravu odporúčaní. Komisia pripravila štruktúru odpo-

rúčaní, proces ich prijímania a rozdelila prípravu jednotlivých oblastí medzi expertov pracovnej skupiny. Experti pripravili zoznam odporúčaní na základe prehľadu medzinárodnej literatúry, svojich znalostí a skúseností. Sila jednotlivých odporúčaní bola ohodnotená na základe úrovne medicínskych dôkazov podľa Oxfordského centra pre evidence based medicine, ktorá je uvedená v tab. [ , ]. Takto spracovaný návrh bol rozposlaný všetkým členom Pracovnej skupiny pre IBD na pripomienkovanie. Následne sa . decembra stretla prípravná komisia, ktorá zapracovala pripomienky do upraveného návrhu odporúčaní. Takto pripravené odporúčania boli predložené na rokovanie Pracovnej skupiny pre IBD, ktoré sa uskutočnilo . februára . O každom z odporúčaní sa na stretnutí hlasovalo osobitne. Odporúčanie bolo prijaté, ak zaňho hlasovalo min. % prítomných expertov. Ak nebolo odporúčanie v prvom kole prijaté, pripravilo sa upravené znenie odporúčania v zmysle disku-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

Tab. . Úroveň dôkazov podľa Oxfordského centra pre evidence-based medicine pre hodnotenie efektu liečby. Tab. . Oxford Centre for Evidence-based medicine Levels of Evidence for the evaluation of treatment eﬃcacy.

Tab. . Mayo skóre na hodnotenie aktivity ulceróznej kolitídy [ ]. Tab. . Mayo Score for assessment of ulcerative colitis activity [ ].

Úroveň dôkazov*

Symptómy

Definícia

. frekvencia stolice denne systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií alebo n-of- klinických štúdií

norma pre pacienta

randomizovaná klinická štúdia alebo observačná štúdia s dramatickým efektom

o – > než normálne

o – > než normálne o > než normálne

nerandomizovaná kontrolovaná kohortová prospektívna štúdia série kazuistík, case-control štúdie alebo štúdie s historickou kontrolnou skupinou

. krvácanie v stolici žiadne

názory expertov založené na odôvodnených predpokladoch mechanizmu účinku

krv v < / stolíc

*Úroveň dôkazov môže byť znížená podľa kvality štúdií, inkonzistencie medzi štúdiami alebo ak je výsledok liečby (eﬀect size) príliš malý. Úroveň dôkazov môže byť zvýšená ak je výsledok liečby (eﬀect size) výrazný.

takmer čistá krv

Tab. . Aktivita ulceróznej kolitídy podľa Truelove-Wittsa [ ]. Tab. . Activity of ulcerative colitis according to Truelove and Witts’ criteria [ ]. Parameter

Mierna

Stredne ťažká

Ťažká

počet stolíc

–

pulz

–

hematokrit

v norme

strata hmotnosti

nie

–

teplota (˚C)

nie

FW (mm/hod) albumín (g/l)

< v norme

. Hodnotenie aktivity UC Odporúčanie UC . . Klinická aktivita UC by sa mala monitorovať pomocou Mayo skóre alebo parciálneho Mayo skóre (pMayo) a v prípade ťažkej kolitídy podľa Truelove-Wittsovej klasifikácie (EL ).

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

normálny stav ochorenie ľahké stredne ťažké . rektosigmoidoskopický nález erytém/lahká fragilita erózie + fragilita

ulcerácie + krvácanie

> –

–

*Akútna ťažká ulcerózna kolitída je závažný stav. Definuje sa pomocou Truelove-Wittsových kritérií ako prítomnosť ≥ krvavých stolíc denne a aspoň jedného z nasledovných znakov: tachykardia > pulzov/min, horúčka > , °C, hemoglobín < g/l, alebo FW > mm/hod. FW – sedimentácia erytrocytov

sie a opätovne sa hlasovalo. Odporúčania, ktoré nezískali ani v druhom kole súhlas min. % väčšiny expertov, neboli prijaté. Záverečné znenie odporúčaní spracovali a pripravili pre publikáciu Tibor Hlavatý a Anna Krajčovičová.

. hodnotenie stavu zdravia lekárom

normálny

krv v > / stolíc

Odôvodnenie Klasifikácia podľa Truelovea a Wittsa zostáva naďalej základnou klasifikáciou pre diagnózu akútnej ťažkej ulceróznej kolitídy (ASUC – acute severe ulcerative colitis) (tab. ) [ , ]. Pre mierne a stredne závažné formy je menej praktická a v praxi sa používa najmä jednoznačnejší skórovací systém podľa Sutherlanda, tzv. Mayo skóre alebo jeho jednoduchšia varianta pMayo [ , ]. Mayo skóre hodnotí štyri parametre aktivity UC: frekvencia stolíc za deň, prítomnosť krvácania, hodnotenie stavu choroby lekárom a endoskopický nález pri rektosigmoidoskopii (tab. ). pMayo

hodnotí iba prvé tri klinické parametre a nevyžaduje endoskopický nález (tab. ). Významné medzinárodné organizácie ako je ECCO (Európska organizácia pre CD a UC) odporučujú inkorporovať niektorý z jednoduchých klinických a/alebo endoskopických skórovacích systémov do bežnej klinickej praxe [ ].

Liečba UC Liečba UC závisí predovšetkým od stupňa klinickej aktivity a rozsahu postihnutia čreva zápalom. Z hľadiska rozsahu postihnutia sa podľa Montrealskej klasifikácie rozlišuje proktitída, ľavostranná kolitída a extenzívna kolitída (pankolitída) [ ]. Z hľadiska aktivity rozlišujeme UC s nízkou klinickou aktivitou (Mayo skóre – , pMayo – ), strednou aktivitou (Mayo – , pMayo – ) a vysokou aktivitou (Mayo – , pMayo – ). Pokiaľ má pacient vysokú aktivitu ochorenia sprevádzanú

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej Hereditárny spoločnosti angioedém preako liečbu príčina ulceróznej bolestíkolitídy brucha

známkami systémovej zápalovej odpovede, viď kritériá Truelovea a Wittsa, hovoríme o ASUC.

. Liečba proktitídy Odporúčanie UC . . Topický mesalazín je prvolíniovou liečbou pri proktitíde. Dosahuje vyššiu koncentráciu účinnej látky na sliznici rekta ako perorálne podávaný mesalazín (EL ). UC . . Dávka g denne vo forme čapíkov alebo klyziem je dostatočne účinná a jej zvyšovanie neprináša zvýšenie efektivity lokálnej liečby (EL ). UC . . Topický mesalazín preparát je viac efektívny ako topický kortikosteroid pri indukcii remisie (EL ). UC . . Pridanie orálneho aminosalicylátu alebo topického kortikosteroidu je výhodné pri neuspokojivej odpovedi, alebo intolerancii topického mesalazínu podávaného samostatne (EL ). UC . . U pacientov, ktorí neodpovedajú na liečbu aminosalicylátmi, topickými kortikosteroidmi alebo pri ich kontraindikácii je indikovaná liečba celkovými kortikosteroidmi, tiopurínmi alebo biologická liečba niektorým z registrovaných preparátov anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab) (EL ) alebo vedolizumabom (EL ). Odvôvodnenie Proktitída (E ) postihuje v čase stanovania diagnózy do % pacientov. Prvou liečebnou voľbou pri aktívnej proktitíde je použitie topickej liečby. Základným liečebným pilierom je použitie lokálnych preparátov mesalazínu s čapíkovou úvodnou aplikačnou formou. V praxi však táto zásada zlyháva, cca len asi % pacientov s proktitídou

Tab. . Hodnotenie výsledku Mayo skóre. Tab. . Evaluation of the Mayo Score results. Aktivita ulceróznej kolitídy

Mayo skóre

Parciálne Mayo skóre

remisia

–

nízka aktivita

–

stredná aktivita

–

vysoká aktivita

–

dostáva topickú terapiu [ ]. ECCO odporučenie uvádza g mesalazínu v čapíku raz denne. Čapíky sú lepšie tolerované a efektívnejšie ako klyzmy. Po hod od aplikácie u pacientov s proktitídou vo forme klyzmy sa zvyšky liečebnej látky našli len u % pacientov s penovou klyzmou a u % s klasickou tekutou klyzmou. Pri použití vyšších dávok topického mesalazínu nad g neboli dokázané lepšie liečebné výsledky. Jednorázová dávka topického mesalazínu je rovnako efektívna ako rozdelené dávky a nespornou výhodou takto podávaného preparátu je zvýšenie miery adherencie pacienta k liečbe. Topický mesalazín je viac účinnejší ako systémový pri liečbe UC lokalizovanej výlučne na rektum [ ]. Pri porovnaní topického mesalazínu a kortikosteroidu je dosiahnutie symptomatickej (odds ratio – OR , ; % CI , – , ) a endoskopickej (OR , ; % CI , – , ) remisie lepšie. Z toho dôvodu je použitie topických kortikosteroidov rezervované pre pacientov s intoleranciou lokálne pôsobiaceho mesalazínu [ – ]. Pri nedostatočnej terapeutickej odpovedi je indikovaná kombinovaná liečba topického ( g denne) a systémového aminosalicylátu v dávke vyššej ako g denne [ ]. Pri zlyhaní tejto kombinácie je ešte možné striedanie topických kortikosteroidov s topickým mesalazínom [ ]. Udržiavacia dávka lokálne podávanej liečby sa pohybuje okolo g týždenne, v závislosti na tolerancii a efektivite sa môže individuálne upraviť. Kombinácia orálneho a rektálneho aminosalicylátu sa môže použiť ako druhá línia v udržiavacej terapii, pri-

čom minimálna dávka perorálneho preparátu aminosalicylátu je , g za deň [ – ]. Ukončenie dlhodobej udržiavacej liečby aminosalicylátmi je individuálne a spočíva v rešpektovaní priebehu ochorenia, odpovedi na liečbu, prítomnosti komplikácií, adherencii k liečbe a zohľadnení preferencií pacienta. Všeobecne u nekomplikovaných pacientov s nízkymi rizikom relapsu je možné po – ročnom trvaní udržiavacej terapie nízkymi dávkami aminosalicylátov (pod g denne) uvažovať o ukončení liečby [ ].

. Liečba ľavostrannej a extenzívnej kolitídy A Indukčná liečba ľavostrannej až extenzívnej UC s nízkou klinickou aktivitou Odporúčanie UC . . Ľavostranná a extenzívna UC s miernou aktivitou sa odporúča liečiť perorálnymi a/alebo topickými preparátmi aminosalicylátov (napr. mesalazín alebo sulfasalazín) (EL ) alebo budezonidom s predĺženým uvoľňovaním multi-matrix (MMX) (EL ). UC . . Perorálna liečba aminosalicylátmi by mala byť v dávke ≥ g denne (EL ). Topická liečba mesalazínom sa odporúča v dávke g denne (EL ). Odôvodnenie Ľavostranná, tiež distálna kolitída je definovaná ako zápal, ktorý postihuje hrubé črevo po lienálnu flexúru

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

(E ) [ ]. Približne u / pacientov sa prezentuje táto forma kolitídy. Progresia z distálnej formy do extenzívnej hrozí % pacientov počas rokov. Okolo % pacientov počas rokov podstúpi kolektómiu. Rizikové faktory predstavuje mladý vek v začiatku ochorenia, prezencia extraintestinálnych príznakov, nefajčiari a viac ako tri relapsy za rok [ , ]. Iniciálna terapia ľavostrannej kolitídy spočíva v podávaní perorálneho mesalazínu v dávke najmenej g denne v kombinácii s lokálnym mesalazínom pri dávke g denne. Kombinovaná liečba je efektívnejšia než lokálna alebo systémová monoterapia. Táto stratégia je založená na štúdii so pacientmi, pri liečbe ktorých sa kombinovaná terapia ukázala efektívnejšia ako monoterapia [ ]. Jej potvrdenie je podporené aj extrapoláciou v štúdii s použitím kombinovanej mesalazínovej liečby [ ]. Kombinácia orálneho a lokálneho mesalazínu redukuje čas rektálneho krvácania v porovnaní s orálnou liečbou samotnou [ ]. Subanalýza randomizovanej štúdie dokázala vyššiu účinnosť granulátu mesalazínu podávaného v dávke g × denne oproti dávke × g [ ]. Účinnosť mesalazínu je daná dávkou. V metaanalýze sledujúcej efekt mesalazínu v závislosti od dávky sa potvrdila skutočnosť, že dávky -ASA > g denne boli účinnejšie v navodení remisie ako dávka < g denne (RR , ; % CI , – , ) [ ]. Ak krvácanie presahuje dobu – dní alebo úľava od príznakov po dňovej kúre mesalazínom sa nedostavuje, mala by sa zvážiť liečba kortikoidmi.

B Udržiavacia liečba ľavostrannej a extenzívnej kolitídy s nízkou aktivitou Odporúčanie UC . . Udržiavacia terapia aminosalicylátmi je liečbou prvej voľby u pa cientov s UC,

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

u ktorých bola navodená remisia orálnym alebo lokálnym preparátom aminosalicylátov (EL ). UC . . Účinná perorálna dávka udržiavacej liečby pomocou preparátov aminosalicylátov je , – , g denne (EL ). UC . . Perorálna liečba aminosalicylátmi môže byť v odôvodnených prípadoch doplnená topickými formami (EL ). UC . . Probiotický preparát E. coli Nissle je vhodnou alternatívou pre udržiavaciu liečbu UC. Môže byť užívaný samostatne alebo s inými protizápalovými liekmi v dávke mg denne (EL ).

Odôvodnenie Kombinovaná liečba orálnym a topickým preparátom aminosalicylátov sa ukazuje efektívnejšia pri udržiavacej terapii oproti perorálnej liečbe samotnej. V dvoch randomizovaných kontrolných štúdiách sa dosiahol vyšší počet remisií pri kombinačnej liečbe v porovnaní s liečbou len perorálnym mesalazínom [ , ]. Minimálna efektívna dávka orálneho mesalazínu v udržiavacej liečbe je , g za deň a optimálna dávka lokálneho preparátu mesalazínu je g za týždeň. Všetky dostupné orálne preparáty aminosalicylátov sú rovnako účinné a nie je jednoznačný dôkaz o ich prípadnej superiorite [ ]. O ukončení udržiavacej liečby pri ľavostrannej miernej kolitíde platia tie isté zásady ako pri proktitíde. Extenzívna kolitída je definovaná ako zápalové postihnutie hrubého čreva s extenziou nad lienálnu flexúru. Pacienti s týmto typom kolitídy majú vyššie riziko relapsov, kortikoidnej liečby, kolektómie a vzniku kolorektálneho karcinómu [ ]. Indukčná liečba extenzívnej miernej UC sa v základných princípoch nelíši od liečby ľavostrannej kolitídy. Základom je kombinovaná liečba orálnym amino-

salicylátom v dávke > g denne (optimálne rozpätie je – g denne) a lokálnym preparátom mesalazínom v dávke g denne. Liečba orálnym mesalazínom v dávke g denne po dobu mesiacov v kombinácii s lokálnou terapiou mesalazínom g denne v štúdii PINCE potvrdila vyššie percento remisie u % pacientov s nízkou a strednou aktivitou UC oproti % pacientov liečených len orálnym mesalazínom [ ]. V prípade, že sa klinický stav pri liečbe preparátmi aminosalicylátov do týždňov nezlepší, malo by sa pristúpiť k terapii kortikoidmi alebo k biologickej liečbe. Princípy udržiavacej liečby extenzívnej formy sa riadia odporúčaniami ako pri ľavostrannej kolitíde. Celkom % pacientov však preferuje len samostatnú orálnu administráciu [ ]. V etiopatogenéze IBD sa uplatňujú epiteliálno-slizničné imúnne interakcie, ktorých vznik, priebeh a dôsledky vo veľkej miere závisia od črevnej bakteriálnej flóry. Logickým vyústením v terapeutických postupoch sa tak javí administrácia probiotík. Racionalita ich použitia pri IBD sa sleduje už vyše rokov a výsledky niektorých klinických štúdií sa odrazili aj v liečebných schémach s vysokým stupňom odporúčania. Z epidemiologického hľadiska je zaujímavé, že viac ako % pacientov s IBD v Nemecku užíva probio tikum (indikované lekárom alebo nasadené samým pacientom). Praktické použitie probiotík pri UC je v súčasnosti obmedzené na dve situácie: . udržanie remisie, . zápal v ileálnom vaku (pauč) u pacientov s UC a ileo-pauč-análnou anastomózou [ ]. Pri metanalýze randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa sledovalo skóre remisií a rekurenčných epizód. Skupiny s administráciou probiotík sa porovnávali s placebom. Metaanalýza ukázala, že probiotická terapia bola efektívnejšia ako placebo v udržaní remisie pri UC [ ]. Niektoré štúdie dokazujú zlepšenie extraintestinálnych (najmä kĺbnych a očných) príznakov

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej Hereditárny spoločnosti angioedém preako liečbu príčina ulceróznej bolestíkolitídy brucha

pri užívaní probiotík s produkciou kyseliny mliečnej [ ]. Metaanalýza – ), v ktorých sa pouštúdií ( žili probiotiká pri UC, ukázala, že E. coli Nissle má rovnaké účinky pri udržaní remisie ako mesalazín [ ].

C Indukčná liečba ľavostrannej až extenzívnej UC so strednou až vysokou klinickou aktivitou Odporúčanie UC . . UC so strednou aktivitou sa odporúča liečiť preparátmi aminosalicylátov v dávke ≥ g/den (EL ) a/alebo systémovými kortikosteroidmi v dávke , – mg/kg (EL ) a/alebo budezonidom s predĺženým uvoľňovaním MMX (EL ). UC . . UC s vysokou aktivitou sa odporúča liečiť systémovými kortikosteroidmi (EL ). UC . . Kombinovaná perorálna a topická liečba zvyšuje účinnosť liečby preparátmi aminosalicylátov (EL ). UC . . Dávkovanie aminosalicylátov × denne je rovnako účinné ako viackrát denne (EL ). UC . . Liečba kortikosteroidmi by sa mala začať po – týždňoch znižovať a postupne v priebehu – mesiacov vysadzovať (EL ). UC . . U pacientov rezistentných na liečbu kortikoidmi alebo pri ich kontraindikácii je indikovaná biologická liečba infliximabom, adalimumabom, golimumabom alebo vedolizumabom (EL ). Odôvodnenie UC so strednou klinickou aktivitou môže byť liečená podľa individuálnych okolností stavu pa cienta buď preparátmi aminosalicylátov alebo kortikosteroidmi. Viaceré nezávislé metaanalýzy preukázali účinnosť aminosa-

licylátov na dosiahnutie a udržanie remisie u pacientov s miernou až stredne aktívnou UC [ , ]. Účinnosť aminosalicylátov pri UC dosahuje asi %, je dávkovo dependentná a postačuje dávkovanie × denne [ , ]. Kombinovaná topická a perorálna forma liečby v porovnaní s perorálnou formou podávania zvýšila mieru dosiahnutia klinickej remisie zo na % [ ]. Účinnosť perorálnych kortikosteroidov na indukciu remisie UC dosahuje okolo % [ ]. Experti doporučujú začať liečbu dennou dávkou mg (alebo , mg/kg) a po – týždňoch znižovať dennú dávku každý týždeň o mg [ ]. Pri zlyhaní prvolíniovej indukčnej liečby alebo jej kontraindikácii je indikovaná biologická liečba preparátmi anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab) alebo vedolizumabom mg [ – ]. Infliximab sa podáva i.v. v dávke mg/kg hmotnosti v ., . a . týždni. Adalimumab sa aplikuje subkutánne v dávkovacom režime mg v úvodnej dávke a mg v . týždni [ ]. Golimumab sa podáva subkutánne v úvodnej dávke mg a mg na . týždeň [ ]. Vedolizumab sa aplikuje i.v. v dávke mg v ., . a . týždni [ ]. Efektivita a bezpečnosť liečby jednotlivými biologikami bola v klinických štúdiách porovnateľná. V nedávnych štúdiách sa rovnako potvrdila porovnateľná účinnosť a bezpečnosť bio similárneho infliximabu CT-P a originálneho infliximabu [ ]. Priame porovnávacie štúdie dostupných biologík zatiaľ neboli publikované. Výber konkrétneho biologického lieku na indukciu remisie tak závisí od individuálneho zváženia benefitu, rizík a kontraindikácií pre konkrétneho pacienta a liek.

D Udržiavacia liečba ľavostrannej a extenzívnej kolitídy so strednou až vysokou aktivitou Odporúčanie UC . . Cieľom udržiavacej liečby UC je klinická remisia a sliz-

UC .

ničné zhojenie bez kortikosteroidov (EL ). . Udržiavacia liečba by sa mala podávať u každého pacienta a dlhodobo. Prerušenie liečby vedie k vysokej miere relapsov (EL ). . Po dosiahnutí remisie pomocou aminosalicylátov je indikovaná udržiavacia liečba aminosalicylátmi v minimálnej dennej dávke , g/ deň (EL ). . Pri dosiahnutí remisie pomocou kortikosteroidov je indikovaná udržiavacia liečba aminosalicylátmi. Ak dôjde k relapsu na tejto liečbe, odporúča sa udržiavacia liečba pomocou biologickej liečby (infliximab, adalimumab, golimumab alebo vedolizumab) alebo tiopurínov (EL ). . Udržiavacia liečba pomocou probiotika E. coli Nissle je podobne účinná ako aminosalicylátmi (EL ). . Pri dosiahnutí remisie pomocou biologickej liečby (infliximab, adalimumab, golimumab alebo vedolizumab) je indikovaná dlhodobá udržiavacia liečba pomocou liečiva, ktorým sa remisia navodila (EL ). . Kombinovaná liečba infliximabom a azatioprínom dosahuje lepšie výsledky v udržaní remisie ako liečba jednotlivými preparátmi samostatne (EL ).

Odôvodnenie Vzhľadom na vysokú mieru relapsov UC je udržiavacia liečba indikovaná u väčšiny pacientov, a to dlhodobo [ , ]. Dlhodobá liečba kortikosteroidmi je spojená s vysokou mierou závažných nežiaducich účinkov a nemala by sa podávať. Účinnosť aminosalicylátových preparátov na udržanie dlhodobej remi-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

sie u pacientov s UC potvrdili výsledky mnohých štúdií aj veľká Cochrane metaanalýza [ , ]. Po roku predstavovala úspešnosť na udržanie remisie %, odds ratio vs. placebo , ( % CI , – , ). Nebol pritom rozdiel medzi dávkovaním x alebo × denne, ani medzi jednotlivými preparátmi [ ]. Efekt liečby sa zdá byť závislý od celkovej dennej dávky, pričom najlepšie výsledky sa pozorovali v štúdiách s udržiavacou den nou dávkou nad g. Kombinovaná perorálna a topická liečba dosahuje lepšie výsledky, pacienti ju však horšie tolerujú [ ]. Podľa nedávnej metaanalýzy šestich menších klinických štúdií je udržiavacia liečba E. coli Nissle porovnateľne účinná ako liečba preparátmi -ASA [ ]. Účinnosť tiopurínov v udržiavacej liečbe UC bola potvrdená metaanalýzou siedmich štúdií [ ]. Celková úspešnosť po roku liečby dosahovala %. Účinnosť všetkých biologických preparátov (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab) na udržanie remisie u pacientov s UC bola potvrdená v jednoročných klinických štúdiách [ , , , ]. Podobne ako pri CD dosahuje kombinovaná liečba infliximabom a tiopurínmi vyššiu mieru klinickej remisie ( %), resp. slizničného zhojenia ( %) ako monoterapia infliximabom ( , resp. %) alebo azatioprínom ( , resp. %) [ ]. Výber medikamentóznej liečby na udržanie remisie u pacientov s UC závisí od spôsobu, akým bola remisia dosiahnutá, účinnosti a tolerancie liekov v minulosti a od individuálneho zváženia benefitu, rizík a kontraindikácií pre konkrétneho pacienta a liek.

. Akútna ťažká ulcerózna kolitída ASUC, označovaná aj ako fulminantná kolitída, predstavuje závažný klinický stav [ , ]. Jej mortalita dosahuje , – , % a u značnej časti pacientov (~ %) je nevyhnutná urgentná alebo elektívna kolektómia [ – ].

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

A Definícia a hospitalizácia Odporúčanie UC . . ASUC je závažný stav. Definuje sa pomocou Truelove-Wittsových kritérií ako prítomnosť ≥ krvavých stolíc denne a ≥ z nasledovných znakov: tachykardia > pulzov/min, horúčka > °C, hemoglobín < g/L, alebo sedimentácia > mm/hod. UC . . Pacienti s ťažkou kolitídou by mali byť hospitalizovaní. Starostlivosť by mala prebiehať v centre, kde je k dispozícii kvalifikovaný gastroenterológ a chirurg so skúsenosťami s liečbou ťažkej kolitídy. Inak by mal byť pacient preložený do hod do centra, ktoré tieto podmienky spĺňa (EL ). UC . . Počas hospitalizácie by mali byť denne monitorované minimálne nasledovné parametre: počet stolíc, vitálne funkcie, krvný obraz, urea, kreatinín, elektrolyty, C reaktívny protein (CRP) až do dosiahnutia klinického zlepšenia (EL ). UC . . Natívna RTG snímka brucha a/alebo CT brucha by mali byť vyšetrené u každého pa cienta pri príjme a následne podľa klinického stavu (EL ). UC . . V rámci diferenciálnej diagnostiky by sa malo u každého pacienta urobiť kultivačné a mikroskopické vyšetrenie stolice na vylúčenie infekcie, stanoviť toxín Clostridium dif ficile a vylúčiť infekciu cytomegaloviru z bioptických vzoriek sliznice hrubého čreva (EL ). Odôvodnenie Pacienti s ASUC by mali byť hospitalizovaní, pretože vyžadujú monitorovanie klinického stavu a laboratórnych

parametrov, intenzívnu starostlivosť a intravenóznu liečbu. Hoci ASUC nie je možné spoľahlivo klinicky odlíšiť od infekčnej kolitídy, s liečbou sa nemá čakať na výsledky vyšetrenia stolice. Paušálna liečba antibiotikami sa neodporúča. V odôvodnených prípadoch je vhodné do liečby pridať antibiotiká zamerané na suspektné patogény.

B Liečba akútnej ťažkej ulceróznej kolitídy Odporúčanie UC . . Pa cienti s ASUC by mali byť v . línii liečení intravenózne podávanými kortikosteroidmi ( – mg metylprednizolónu alebo mg hydrokortizónu denne), pokiaľ nie sú prítomné závažné kontraindikácie pre ich podávanie (EL ). UC . . Odpoveď na liečbu kortikosteroidmi je potrebné zhodnotiť do hod po zahájení liečby (EL ). UC . . Pacienti hospitalizovaní pre ASUC by mali dostávať komplexnú podpornú liečbu včítane intravenóznej rehydratácie, korekcie parametrov vnútorného prostredia (ako je hypokalémia a hypomagnezémia) a korekcie ťažkej anémie pomocou krvných transfúzií (EL ). UC . . U všetkých hospitalizovaných pacientov sa odporúča profylaxia tromboembolických komplikácií (EL ). UC . . Antibiotická liečba je indikovaná iba v prípade podozrenia na infekciu (EL ). UC . . Parenterálna výživa by sa mala podávať iba v indikovaných prípadoch (EL ). Odôvodnenie Kortikosteroidy predstavujú aj naďalej základ liečby ASUC. Turner et al

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej Hereditárny spoločnosti angioedém preako liečbu príčina ulceróznej bolestíkolitídy brucha

publikovali metaanalýzu publikovaných klinických štúdií, ktoré skúmali účinnosť a bezpečnosť intravenóznych kortikosteroidov v liečbe ASUC [ ]. V jednotlivých štúdiách sa podával i.v. prednizon v dávke , – , mg/kg hmotnosti pacienta alebo v dávke – mg bez ohľadu na hmotnosť alebo i.v. hydrokortizon mg. Priemerná štanv dávke – dardizovaná denná dávka predstavovala ± mg prednizonu. Úspešnosť liečby dosiahla % ( % CI – %) a zvýšenie dennej dávky nad mg prednizonu neviedlo k lepším výsledkom liečby. Celková miera kolektómií dosiahla podľa analýzy % a mortalita , %. Miera kolektómie nekorelovala s dávkou podávaných kortikosteroidov. Nakoľko pri zlyhaní medikamentóznej liečby u pacientov s ASUC je nutná kolektómia, miera kolektómií sa používa ako hlavný parameter zlyhania liečby v klinických štúdiách. Viacero štúdií skúmalo prediktory nutnosti kolektómie u pa cientov s ASUC. Travis et al zistili, že prítomnosť > stolíc denne alebo – stolíc spolu s CRP > mg/l na . deň po zahájení liečby predikovalo nutnosť kolektómie v % prípadov [ ]. Lindgren vyvinul index fulminantnej kolitídy na predikciu zlyhania medikamentóznej liečby ASUC [ ]. Index sa vypočíta ako počet stolíc/deň × , CRP (mg/l) a hodnotí sa na . deň. Hodnota nad dosahuje % pozitívnu prediktívnu hodnotu na určenie nutnosti kolektómie do dní od hospitalizácie. Index bol validovaný aj v ďalšej štúdii s infliximabom [ ]. Na základe retrospektívnych dát kohorty pa cientov s ASUC vyvinuli Ho et al predikčný index zlyhania medikamentóznej liečby založený na odlišných klinických parametroch [ ]. Index zahŕňa počet stolíc ( – body), prítomnosť dilatácie kolon > cm na RTG snímke ( alebo body) a hypoalbuminémiu < g/l ( – bod). Hodnota indexu ≥ na . deň po príjme prediko-

vala kolektómiu so senzitivitou % a špecificitou %. Odporúčania pre podpornú liečbu ASUC sa zväčša zakladajú na skúsenostiach a názoroch expertov [ ]. Vo väčšine prípadov je nutné monitorovať parametre vnútorného prostredia a infúzne korigovať hypokalémiu a prípadne aj hypomagnezémiu, nakoľko obe zvyšujú riziko rozvoja toxického megakolon. Profylaktickú liečbu tromboembólie subkutánnym nízkomolekulovým heparínom odporúča väčšina medzinárodných odborných spoločností [ , – ]. Nedávna metaanalýza štúdií potvrdila zvýšené riziko venóznej trombózy u pacientov s IBD (RR , ; % CI , – , ) [ ]. V retrospektívnej analýze farmakologická profylaxia počas hospitalizácie pacientov s IBD znížila riziko venózneho tromboembolizmu (hazard ratio – HR , ; % CI , – , ) [ ]. Paušálna antibiotická liečba ASUC sa neodporúča. Viaceré randomizované kontrolované klinické štúdie preukázali, že antibiotiká (i.v. metronidazol, tobramycín, ciprofloxacín alebo vankomycín) neprinášajú žiaden dodatočný liečebný benefit v liečbe ASUC [ – ]. Antibiotická liečba sa má podávať iba v indikovaných prípadoch, ako sú napr. prvý atak ťažkej kolitídy, pozitívna epidemiologická anamnéza kontaktu s infekciou, návrat z endemických oblastí výskytu amebiázy alebo pred plánovanou kolektómiou.

C Zlyhanie kortikosteroidnej liečby Odporúčanie UC . . V prípade nedostatočnej odpovede alebo zhoršenia pri liečbe i.v. kortikosteroidmi alebo pri závažných kontraindikáciách kortikosteroidov je indikovaná záchranná liečba ASUC (EL ). UC . . U pacientov, ktorí ešte neboli liečení tiopurínmi, je

UC .

indikovaná liečba infliximabom alebo cyklosporínom i.v. (EL ). . Pacienti, u ktorých bola v minulosti liečba triopurínmi neúčin ná alebo ju netolerovali, je indikovaná liečba infliximabom (EL ). . Liečba infliximabom pri ASUC môže vyžadovať intenzifikovaný dávkovací režim (EL ).

Odôvodnenie Hoci kortikosteroidy sú účinnou liečbou ASUC, časť pacientov na liečbu nedopovedá a časť pacientov má vážne kontraindikácie, ako sú zle kontrolovaný diabetes mellitus, hypertenzia, osteoporóza, katarakta alebo anamnéza steroidnej psychózy [ , ]. U týchto pacientov je indikovaná záchranná liečba infliximabom alebo cyklosporínom [ , ]. Podľa metaanalýzy štúdií je krátkodobá bezpečnosť a účinnosť liečby infliximabom a cyklosporínom porovnateľná, nerandomizované štúdie naznačujú vyššiu účinnosť infliximabu v dlhodobej liečbe [ , ]. Výber záchrannej terapie ASUC závisí jednak od dostupnosti liečby a jednak od perspektívy udržiavacej terapie po dosiahnutí remisie. Vzhľadom na úzky terapeutický index a vysokú mieru toxicity je cyklosporín indikovaný na indukciu remisie iba u tiopurín naivných pacientov, kedy slúži ako premostenie do nástupu ich účinku. V indukcii remisie sa podáva dávka cyklosporínu mg/kg i.v., ktorá sa ukázala rovnako účinná ako vyššie dávky ( % odpoveď) [ ]. Medzi kontraindikácie liečby cyklosporínom patrí renálna insuficiencia, hypomagnezémia < , mmol/l a hypocholesterolémia < mmol/l. Tieto parametre je potrebné kontrolovať pred liečbou a počas nej. Po dňoch sa prechádza na perorálne podávanie v dávke ( – ) mg/kg, ktorá sa upravuje podľa plazmatickej hladiny

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

cyklosporínu. Po dosiahnutí remisie je nutné začať s udržiavacou liečbou tiopurínmi. Infliximab je rovnako účinnou alternatívou liečby ASUC [ , , ]. Výsledky nedávneho výskumu ukazujú, že pacienti s ASUC majú zvýšený klírens infliximabu do lumenu čreva a potrebujú vyššie dávky. Akcelerované podávanie infliximabu v intervale tri infúzie za týždne bolo v retrospektívnej štúdii asociované so signifikantne menšou mierou kolektómie ( , %) v porovnaní so štandardným dávkovaním ( %) [ ]. U pacientov, ktorí liečbu tiopurínmi netolerovali alebo nebola účinná, je infliximab liekom voľby. Vzhľadom na vysokú mieru imunosupresie a vysoký výskyt závažných najmä infekčných komplikácií sa v súčasnosti neodporúča sekvenčná liečby cyklosporínom a infliximabom v akomkoľvek poradí ( . línia). Pokiaľ pacient neodpovedá na záchrannú liečbu, je indikovaná kolektómia [ ].

. Indikácia na kolektómiu pri UC Odporúčanie UC . . Pri zlyhaní medikamentóznej liečby ASUC do – dní od jej zahájenia by sa mala zvážiť urgentná kolektómia (a to bez ohľadu na rozvoj toxického megakolon) (EL ). UC . . U pa cientov podstupujúcich urgentnú kolektómiu je metódou voľby totálna alebo subtotálna kolektómia s ileostómiou a následnou elektívnou proktokolektómiou so zvážením vytvorenia ileo-análneho pauča alebo permanentnej ileostómie v ďalších sedeniach (EL ). UC . . Medzi indikáce na elektívnu kolektómiu patrí chronická

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

aktívna kolitída refraktérna na dostupnú medikamentóznu liečbu, nález kolorektálneho karcinómu alebo high-grade intraepiteliálnej neoplázie (EL ). UC . . U pa cientov podstupujúcich elektívnu kolektómiu je metódou voľby viacetapová totálna proktokolektómia s vytvorením ileo-análneho pauča alebo permanentnej ileostómie (EL ). UC . . Totálna proktokolektómia s vytvorením ileo-análneho pauča by sa mala vykonávať v špecializovaných centrách, ktoré majú s liečbou skúsenosti (EL ).

Odôvodnenie Urgentná kolektómia pre ASUC je asociovaná so zreteľahodnou mortalitou ( – %) a pooperačnou morbiditou ( – %). Medzi hlavné rizikové faktory zvýšenej mortality/morbidity patrí dĺžka hospitalizácie pred operáciou a perforácia čreva [ – ]. Nárast morbidity bol pozorovaný u pacientov hospitalizovaných pred operáciou viac ako – dní. Navyše predlžovanie medikamentóznej liečby nad dní neprispieva ku zlepšeniu jej výsledkov [ ]. Konzervatívna liečba sa preto nemá predlžovať, pokiaľ nie je zrejmý efekt do – dní. Voľba operačnej stratégie a prístupu závisí od individuálneho stavu pacienta a lokálnych postupov a skúseností. Laparoskopický prístup je náročnejší, je však rovnako bezpečný a skracuje dobu hospitalizácie aj mieru včasných pooperačných komplikácií [ ]. Výsledky operačnej liečby sú signifikantne lepšie u chirurgov, ktorí vykonávajú ročne viac operácií (high volume centers, tj. > procedúr) [ , ]. Totálnu proktokolektómiu s vytvorením ileo-análneho pauča by mali vykonávať v centrách, ktoré majú skúsenosti a ročne operujú najmenej – pacientov [ ].

. Liečba paučitídy Odporúčanie UC . . Akútna paučitída sa odporúča liečiť antibiotikami. Liekom voľby je metronidazol alebo ciprofloxacín (EL ). UC . . Paučitída refraktérna na antibiotickú terapiu sa odporúča liečiť kombináciou antibiotík (EL ) alebo perorálnym budezonidom (EL ) alebo infliximabom (EL ). UC . . Pri recidivujúcich paučitídach je indikovaná preventívna liečba probio tikom VSL# (EL ). UC . . Pri zlyhaní medikamentóznej liečby a/alebo rekurentnej septickej paučitíde by sa malo zvážiť chirurgické odstránenie pauču. Odôvodnenie Antibiotická terapia predstavuje prvú líniu liečby akútnej paučitídy. Výsledky malej štúdie s kohortou pacientov, kde % ( z ) pacientov s liečbou ciprofloxacinom ( mg/deň) po dobu týždňov dosiahlo remisiu v porovnaní s % ( z ) pacientov s liečbou metronidazolom ( mg/kg/deň), naznačujú vyššiu efektivitu ciprofloxacínu v porovnaní s metronidazolom [ ]. Rozdiel v počte nežiaducich účinkov nebol v danej štúdii pozorovaný (RR , ; % CI , – , ). Randomizovaná štúdia s kohortou pacientov porovnala budezonidové klyzmy ( mg/ ml) a perorálne podávaný metronidazol [ ]. Efekt liečby bol v oboch skupinách porovnateľný. Alternatívu k fluorochinolónom alebo metronidazolu predstavujú amoxicilin-kyselina klavulánová, tetracyklíny a erytromycin. Na základe nekontrolovanej randomizovanej štúdie Isaacsa et al sa zdá byť v porovnaní s placebom efektívnou liečbou aj rifaximín [ ]. V liečbe paučitídy s nízkou aktivitou bol v nekontrolovanej nerandomizo-

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej Hereditárny spoločnosti angioedém preako liečbu príčina ulceróznej bolestíkolitídy brucha

vanej otvorenej štúdii pozorovaný aj efekt probiotika VSL# ( g/deň) [ ]. Približne – % pacientov s akútnou paučitídou prejde do chronického štádia. Doposiaľ tri publikované štúdie naznačujú účinnosť kombinácie antibiotickej terapie. Efekt kombinácie antibio tickej terapie preukázala nemecká štúdia s kohortou pacientov s refraktérnou paučitídou, ktorí boli liečení metronidazolom ( – mg/deň) a ciprofloxacinom ( g/deň) [ ]. Celkom % pacientov dosiahlo po dňoch liečby remisiu. V dvoch štúdiách na kohorte a pacientov neodpovedajúcich na liečbu metronidazolom, ciprofloxacinom alebo amoxicilin/kyselinou klavulánovou bola pozorovaná účinnosť kombinácie rifaximinu ( g/deň) a ciprofloxacinu ( g/deň) u % pacientov po dňoch liečby [ , ]. Alternatívu by mohla predstavovať liečba orálnym budezonidom v dávke mg/deň po dobu týždňov, pri ktorej dosiahlo remisiu %( z ) pacientov predtým neodpovedajúcich na liečbu metronidazolom alebo ciprofloxacinom [ ]. Celkom pacientov s refraktérnou paučitídou, s paučitídou/pauč-ileitídou a/alebo s pauč-fistulou dosiahlo v % klinickú odpoveď po týždňoch terapie infliximabom, v % v kombinácii s iným imunosupresívom [ ]. Efekt infliximabu bol potvrdený aj v štúdii s kohortou pacientov s chronickou refraktérnou paučitídou, kedy z pacientov dosiahlo pri liečbe klinickú remisiu a z malo endoskopicky potvrdené úplné mukozálne vyhojenie do mesiacov sledovania [ ]. Možnou alternatívou k infliximabu sa zdá byť adalimumab, pri liečbe ktorým dosiahlo klinickú remisiu % pacientov [ ]. Pozitívne výsledky v prevencii paučitídy priniesla štúdia s VSL# , ktorý sa podával počas roku [ ]. Paučitída sa objavila len u % pacientov s probiotikom a až u % v placebovej skupine. Efektivitu probiotika VSL# pri udržaní remisie pri paučitíde sledovali tri štúdie

s uspokojivým výsledkom [ – ]. Z hľadiska prevencie paučitídy sa sledoval v otvorenej štúdii kmeň L. rhamnosus GG po dobu rokov, incidencia paučitídy v tejto skupine bola len % oproti kontrolnej s výskytom % (p = , ) [ ].

Literatúra . Bátovský M, Jurgoš Ľ, Bielik J. Racionálna liečba chronických zápalov čreva. Metodický list racionálnej farmakoterapie ; ( ): – . . Greguš M, Huorka M, Lukáč Ľ. Racionálna liečba chronických nešpecifických zápalov čreva. Metodický list racionálnej farmakoterapie ; ( – ): – . . Kužela L, Zakuciová M. Racionálna liečba chronických nešpecifických zápalov čreva. Štandardný diagnostický a terapeutický postup ; ( – ): – . . Brown BB. Delphi Process: a methodology used for the elicitation of opinions of experts. Santa Monica: The RAND Corporation : . . Calvet X, Panés J, Alfaro N et al. Delphi consensus statement: quality indicators for inflammatory bowel disease comprehensive care units. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford levels of evidence [online]. Available from: www.cebm.net/ index. aspx?o= . . Howick J, Chalmers I, Glasziou P et al. The Oxford CEBM levels of evidence (introductory document). [online]. Available from: www.cebm.net/ index.aspx?o= . . Truelove ES, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J ; ( ): – . . Vilela EG, Torres HO, Martins FP et al. Evaluation of inflam matory activity in Crohn’s disease and ulcerative colitis. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / wjg.v .i . . . Sutherland LR, Martin F, Greer S et al. -aminosalicylic acid enema in the treatment of distal ulcerative colitis, proctosigmoiditis, and proctitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Rizzello F, Gionchetti P, Venturi A et al. Review article: monitoring activity in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther ; (Suppl ): – . . Annese V, Daperno M, Rutter MD et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . .

. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol ; (Suppl A): A– A. . Seibold F, Fournier N, Beglinger C et al. Topical therapy is underused in patients with ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Munkholm P, Michetti P, Probert CS et al. Best practice in the management of mild-to-moderately active ulcerative colitis and achieving maintenance of remission using mesalazine. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Marshall J, Irvine E. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut ; ( ): – . . Regueiro M, Loftus EV, Steinhart AH et al. Medical management of left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis: critical evaluation of therapeutic trials. Inflammatory bowel diseases ; ( ): – . . Ng SC. Management of ulcerative colitis. In: Hart AL, Ng SC (eds). Inflammatory bowel disease: an evidence-based practical guide. Malta: Gutenberg Press Ltd : – . . Prokopová L, Ďuricová D, Bortlík M et al. Doporučené postupy pro podávání aminosalicylátů u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Travis S, Stange E, Lémann M et al. European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : current management. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Meucci G, Vecchi M, Astegiano M et al. The natural history of ulcerative proctitis: a multicenter, retrospective study. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Ruel J PS. Management of ulcerative colitis. In: Hart AL, Ng SC (eds). Inflammatory bowel disease: an evidence-based practical guide. Malta: Gutenberg Press Ltd : – . . Langholz E, Munkholm P, Davidsen M et al. Changes in extent of ulcerative coli-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

tis a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . . Safdi M, DeMicco M, Sninsky C et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Marteau P, Probert C, Lindgren S et al. Combined oral and enema treatment with Pentasa (mesalazine) is superior to oral therapy alone in patients with extensive mild/ moderate active ulcerative colitis: a randomised, double blind, placebo controlled study. Gut ; ( ): – . . Kruis W, Kiudelis G, Racz I et al. Once daily versus three times daily mesalazine granules in active ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomised, non-inferiority trial. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Ford AC, Achkar J-P, Khan KJ et al. Efficacy of -aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . d'Albasio G, Pacini F, Camarri E et al. Combined therapy with -aminosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Yokoyama H, Takagi S, Kuriyama S et al. Eﬀect of weekend -aminosalicylic acid (mesalazine) enema as maintenance therapy for ulcerative colitis: results from a randomized controlled study. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . . Ho GT. Management of ulcerative colitis. In: Inflammatory bowel disease: an evidence-based practical guide. Malta: Gutenberg Press Ltd : – . . Probert CS, Dignass AU, Lindgren S et al. Combined oral and rectal mesalazine for the treatment of mild-to-moderately active ulcerative colitis: rapid symptom resolution and improvements in quality of life. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Moody GA, Eaden JA, Helyes Z et al. Oral or rectal administration of drugs in IBD? Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Verna EC, Lucak S. Use of probiotics in gastrointestinal disorders: what to recommend? Therap Adv Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / X . . Sang L-X, Chang B, Zhang W-L et al. Remission induction and maintenance ef-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

fect of probiotics on ulcerative colitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol ; ( ): – . . Cain AM, Karpa KD. Clinical utility of probiotics in inflammatory bowel disease. Altern Ther Health Med ; ( ): – . . Do VT, Baird BG, Kockler DR. Probiotics for maintaining remission of ulcerative colitis in adults. Ann Pharmacother ; ( ): – . doi: . / aph. M . . Wang Y, Parker CE, Bhanji T et al. Oral -aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .CD . pub . . Ford AC, Kane SV, Khan KJ et al. Efficacy of -aminosalicylates in Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Lichtenstein GR, Ramsey D, Rubin DT. Randomised clinical trial: delayed-release oral mesalazine . g/ day vs. . g/ day in endoscopic mucosal healing – ASCEND I and II combined analysis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j. . . .x. . Truelove SC, Watkinson G, Draper G. Comparison of corticosteroid and sulphasalazine therapy in ulcerative colitis. Br Med J ; ( ): – . . Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part : current management. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med ; ( ): – . . Reinisch W, Sandborn WJ, Hommes DW et al. Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch Wet al. Adalimumab induces and maintains clinical remission in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous golimumab induces clinical response and remission in patients

with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med ; ( ): – . doi: . / NEJMoa . . Chen X, Hou J, Yuan Y et al. Adalimumab for moderately to severely active ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. BioDrugs ; ( ): – . doi: . /s - . . Ben-Horin S, Casteele NV, Schreiber S et al. Biosimilars in inflammatory bowel disease: facts and fears of extrapolation. Clinical Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j. cgh. . . . . Gisbert JP, Marin AC, Chaparro M. The risk of relapse after anti-TNF discontinuation in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Sutherland L, Macdonald JK. Oral -aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . . Feagan BG, Macdonald JK. Oral -aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .CD . pub . . d'Albasio G, Pacini F, Camarri E et al. Combined therapy with -aminosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Losurdo G, Iannone A, Contaldo A et al. Escherichia coli Nissle in Ulcerative colitis treatment: systematic review and meta-analysis. J Gastrointestin Liver Dis ; ( ): – . doi: . / jgld. . . .ecn. . Timmer A, Patton PH, Chande N et al. Azathioprine and -mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev ; : CD . doi: . / .CD .pub . . Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical response in patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . doi: . / j.gastro. . . . . Panaccione R, Ghosh S, Middleton S et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative

Odporúčania Pracovnej skupiny pre IBD Slovenskej gastroenterologickej Hereditárny spoločnosti angioedém preako liečbu príčina ulceróznej bolestíkolitídy brucha

colitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clinical Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al. A review of mortality and surgery in ulcerative colitis: milestones of the seriousness of the disease. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / MIB. b e f bb. . Arnott ID, Leiper K, Down C et al. Outcome of acute severe ulcerative colitis: data from the UK National IBD Audit. Gut ; :A . . Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut ; ( ): – . . Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF et al. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology ; ( ): – . . Ho GT, Mowat C, Goddard CJ et al. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Mowat C, Cole A, Windsor A et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut ; ( ): – . doi: . / gut. . . . van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part : Special situations. J Crohns Colitis. ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Harbord M, An nese V, Vavricka SR et al. The First european evidence-based consensus on extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / ecco-jcc/ jjv . . Fumery M, Xiaocang C, Dauchet L et al. Thromboembolic events and cardiovascular mortality in inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of observational studies. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . .

. Ananthakrishnan AN, Cagan A, Gainer VS et al. Thromboprophylaxis is associated with reduced post-hospitalization venous thromboembolic events in patients with inflammatory bowel diseases. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j.cgh. . . . . Mantzaris GJ, Hatzis A, Kontogiannis P et al. Intravenous tobramycin and metronidazole as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Am J Gastroenterol ; ( ): – . . Chapman RW, Selby WS, Jewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct to corticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut ; ( ): – . . Mantzaris GJ, Petraki K, Archavlis E et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol ; ( ): – . . Laharie D, Bourreille A, Branche J et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet ; ( ): – . doi: . /S ( ) - . . Narula N, Marshall JK, Colombel JF et al. Systematic review and meta-analysis: infliximab or cyclosporine as rescue therapy in patients with severe ulcerative colitis refractory to steroids. Am J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . / ajg. . . . Van Assche G, D'Haens G, Noman M et al. Randomized, double-blind comparison of mg/ kg versus mg/ kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology ; ( ): – . . Monterubbianesi R, Aratari A, Armuzzi A et al. Infliximab three-dose induction regimen in severe corticosteroid-refractory ulcerative colitis: early and late outcome and predictors of colectomy. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j. crohns. . . . . Gibson DJ, Heetun ZS, Redmond CE et al. An accelerated infliximab induction regimen reduces the need for early colectomy in patients with acute severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / j. cgh. . . . . Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . Randall J, Singh B, Warren BF et al. Delayed surgery for acute severe coli-

tis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg ; ( ): – . doi: . / bjs. . . Coakley BA, Telem D, Nguyen S et al. Prolonged preoperative hospitalization correlates with worse outcomes after colectomy for acute fulminant ulcerative colitis. Surgery ; ( ): – . doi: . / j.surg. . . . . Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome. Br J Surg ; ( ): – . . Burns EM, Bottle A, Aylin P et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg ; ( ): – . doi: . / bjs. . . Shen B, Achkar JP, Lashner BA et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . . Sambuelli A, Boerr L, Negreira S et al. Budesonide enema in pouchitis – a double-blind, double-dum my, control led trial. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Isaacs KL, Sandler RS, Abreu M et al. Rifaximin for the treatment of active pouchitis: a randomized, double-blind, placebocontrolled pilot study. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . . Gionchetti P, Rizzello F, Morselli C et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis. Dis Colon Rectum ; ( ): – . . Mimura T, Rizzello F, Helwig U et al. Four-week open-label trial of metronidazole and ciprofloxacin for the treatment of recurrent or refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A et al. Antibiotic combination therapy in patients with chronic, treatment-resistant pouchitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Abdelrazeq A, Kelly S, Lund J et al. Rifaximin-ciprofloxacin combination therapy is effective in chronic active refractory pouchitis. Colorectal Dis ; ( ): – . . Gionchetti P, Rizzello F, Poggioli G et al. Oral budesonide in the treatment of chronic refractory pouchitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . . Ferrante M, D'Haens G, Dewit O et al. Eﬃcacy of infliximab in refractory pouchitis and Crohn's disease-related complications of the pouch: a Belgian case series. Inflamm Bowel Dis ; ( ): – . doi: . / ibd. .

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

Hereditárny angioedém Odporúčania Pracovnej skupiny ako príčina pre bolestí IBD Slovenskej brucha gastroenterologickej spoločnosti pre liečbu ulceróznej kolitídy

treatment in patients with chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology ; ( ): – . . Mimura T, Rizzello F, Helwig U et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL# ) for maintaining remission in recurrent or refractory pouchitis. Gut ; ( ): – . . Gosselink MP, Schouten WR, van Lieshout LM et al. Delay of the first onset of pouchitis by oral intake of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus GG. Dis Colon Rectum ; ( ): – .

doc. MU Dr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologické a hepatologické oddelenie V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská Bratislava Slovenská republika tibor.hlavaty @gmail.com

R JIŽ EG SP ISTR UŠ AC TĚ E NA

. Calabrese C, Gionchetti P, Rizzello F et al. Short-term treatment with infliximab in chronic refractory pouchitis and ileitis. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . / j. . . .x. . Barreiro-de Acosta M, García-Bosch O, Gordillo J et al. Efficacy of adalimumab rescue therapy in patients with chronic refractory pouchitis previously treated with infliximab: a case series. Eur J Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . / MEG. b e a b. . Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology ; ( ): – . . Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A et al. Oral bacteriotherapy as maintenance

6. KONGRES

ČESKÉ GASTROENTEROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 30. 11. – 2. 12. 2017 | CLARION CONGRESS HOTEL OSTRAVA TECHNICKÝ SEKRETARIÁT KONGRESU (registrace, ubytování, sponzoring, výstava, technická organizace akce) GUARANT International spol s r.o. / Gastro Ostrava 2017 | Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444 | Fax: +420 284 001 448 | E-mail: gastro2017@guarant.cz | Web: www.guarant.cz

www.gastro2017.cz 6CGS2017_inz178x130.indd 1

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 229–240

6/8/17 11:51 AM

Hereditárny angioedém ako Hepatologie: príčina bolestí kazuistika brucha

doi:

/amgh

Problematická diagnostika a závažné biliárne komplikácie echinokokózy pečene Diﬃcult diagnostics and serious biliary complications of liver echinococcosis R. Rosoľanka , K. Šimeková , Ľ. Laca , M. Szilágyiová , D. Antolová Klinika infektológie a cestovnej medicíny JLF UK a UN Martin, Slovenská republika Chirurgická klinika JLF UK a UN Martin, Slovenská republika Parazitologický ústav, Slovenská akadémia vied, Košice, Slovenská republika

Súhrn: Echinokokóza je nebezpečné parazitárne ochorenie prvotne napádajúce pečeň. Rozoznávame niekoľko druhov echinokokov, z ktorých práve Echinococcus multilocularis spôsobujúci alveolárnu formu je najnebezpečnejší. Medzi ďalšie významné druhy echinokokov patrí Echinococcus granulosus vyvolávajúci cystickú formu echinokokózy a Echinococcus vogeli a Echinococcus oligarthus zapríčiňujúce humánnu polycystickú echinokokózu. Pri inoperabilných alebo len čiastočne chirurgicky riešiteľných formách alveolárnej echinokokózy sa môžu vyskytnúť komplikácie spojené s tlakom na okolité štruktúry, event. s prerastaním parazitárnej masy do susediacich tkanív. Infiltrácia tkaniva a možná diseminácia je typický nález pri alveokokóze, čo môže byť pre lekára mätúce, pretože skôr pripomína malígne ochorenie. Biliárne komplikácie spolu s výskytom cholestatického typu ikteru sa uvádzajú asi u / prípadov. Určiť diagnózu alveolárnej echinokokózy nie je jednoduché. Pri jej stanovovaní sa používa kombinácia štyroch vyšetrení, a to zobrazovacích metód, sérológického vyšetrenia, zhodnotenia biopsie a nakoniec PCR (polymerázová reťazová reakcia) diagnostika. Veľmi nápomocné je aj odobratie epidemiologickej anamnézy a znalosť lekára o endemicite parazita v jednotlivých oblastiach. Slovenská republika najmä jej severné regióny sú práve považované za endemické oblasti výskytu. Autori prezentujú prípad pacientky, u ktorej po počiatočných rozporoch v konečnej diagnóze došlo s odstupom času ku komplikácií v zmysle útlaku biliárneho traktu reziduálnou parazitárnou hmotou. Kľúčové slová: alveolárna echinokokóza – Echinococcus multilocularis – diferenciálna diagnostika Summary: Echinococcosis is a dangerous parasitic disease that primarily attacks the liver. Several types of echinococci can be distinguished, among which Echinococcus multilocularis causes the alveolar form and is the most dangerous. Other important species of echinococcus include Echinococcus granulosus, which induces the cystic form of echinococcosis, and Echinococcus vogeli and Echinococcus oligarthus, which cause human polycystic echinococcosis. Inoperable or only partially surgically remediable forms of alveolar echinococcosis can occur with complications such as pressure on surrounding structures with eventual overgrowth of parasitic masses into neighboring tissues. Tissue infiltration and dissemination are typical findings in cases of alveococcosis, which can confuse doctors because the etiology is sometimes suggestive of malignant disease. Biliary complications occur in one third of cases and sometimes lead to cholestatic jaundice. Establishing a diagnosis of alveolar echinococcosis is not simple. Four examinations are used in combination: imaging techniques, serological testing, biopsy evaluation, and PCR (polymerase chain reaction). It is helpful to know the epidemiological history of the patient and to possess knowledge of parasite endemicity in diﬀerent areas. The Slovak Republic, especially its northern regions, is currently considered an endemic area of occurrence. The authors present a case of a patient who, after initial discrepancies in diagnosis, developed complications including biliary oppression with a residual parasitic mass. Key words: alveolar echinococcosis – Echinococcus multilocularis – diﬀerential diagnosis

Úvod Echinokokóza je infekčné parazitárne ochorenie. Je prenosné zo zvieraťa na človeka a primárne napáda pečeň. Etiologickým agensom je tae-

nia z rodu echinococcus. Druh echinococcus vykazuje určité charakteristiky, ktoré sú unikátne pre pásomnice. Echinokoky patria medzi veľmi malé druhy pásomníc dosahujúce dĺžku od , do

mm (zriedkavo nad mm). Ich telo je obyčajne zložené nie z viac ako šiestich segmentov, čo je pre echinokokov typické, pretože klasické druhy pásomníc dosahujú dĺžku aj niekoľko metrov

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 241– 244

Hereditárny angioedém Problematická diagnostika akoapríčina závažné bolestí biliárne brucha komplikácie echinokokózy pečene

Obr. . CT s kontrastom – axiálne zobrazenie. Prítomnosť rozsiahlej echinokokovej cysty v pečeni. Fig. . CT scan with contrast. Axial image. Presence of extensive hydatid cyst in the liver. a ich telo je zložené z niekoľko stoviek segmentov [ ]. V súčasnosti rozoznávame niekoľko typov echinokokových pásomníc, z ktorých práve Echinococcus granulosus (EG) a Echinococcus multilocularis (EM) patria medzi najvýznamnejšie a najviac nebezpečné pre človeka. Medzi ďalšie významné druhy náležia Echinococcus olighartus a Echinococcus vogeli, ktoré sa vyskytujú len v oblastiach Južnej a Strednej Ameriky a zapríčiňujú ľudskú polycystickú echinokokózu [ ]. V roku bol identifikovaný ďalší typ – Echinococcus shiquicus vyskytujúci sa u malých cicavcov na Tibetskej náhornej plošine. Jeho infekčný potenciál pre človeka je zatiaľ neznámy [ ]. V kazuistike autori pre-

Obr. . CT s kontrastom – sagitalna rekonštrukcia. Fig. . CT scan with contrast. Sagittal reconstruction. zentujú pacientku s čiastočne operabilnou formou echinokokózy pečene.

Kazuistika U -ročnej pacientky bez výrazného predchorobia boli v roku v rámci predoperačného vyšetrenia pre diagnózu hallux valgus zistené laboratórne známky poškodenia pečene. Išlo len o miernu hepatopatiu, kde bolo interným lekárom navrhované doplnenie ultrasonografickeho (USG) vyšetrenia hepatobiliárneho traktu. Sonografické vyšetrenie pečene odhalilo viaceré hy-

Obr. . Alveolárna echinokokóza pravého laloka pečene. Makroskopicky viditeľná ako biele a tmavé body na povrchu pečene. Fig. . Alveolar echinococcosis of the right lobe of the liver. Macroscopically visible as white and dark spots on the surface of the liver.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 241– 244

poechogénne ložiská rôznej veľkosti v oboch lalokoch, preto bola pacientka indikovaná na CT vyšetrenie, ktoré potvrdilo existenciu homogénnej expanzie s veľkosťou mm v pravom laloku, ďalšie okrúhle ložisko uložené vo ventrálnej časti heparu veľkosti mm a viacero hypodenzných ložísk do veľkosti mm (obr. a ). Ďalší útvar sa zobrazoval v paravertebrálnom svalstve vpravo. Radiológom bol nález uzavretý ako parazitárna infekcia s najväčšou pravdepodobnosťou cystická echinokokóza (CE) a pacientka bola odoslaná na kliniku infektológie a cestovnej medicíny. Pacientka pri vyšetrení neudávala žiadné subjektívne ťažkosti, v objektívnom náleze dominovala hepatomegália (+ cm). Po cielenom doplnení epidemiologickej anamnézy, v ktorej pacientka udávala konzumáciu lesných plodov a časté návštevovanie lesných oblastí, bolo vykonané sérologické vyšetrenie s pozitívnym nálezom protilátok proti EG, sérológia na alveolárnu echinokokózu (AE) bola negatívna. Infektológ okamžite zahájil terapiu albendazolom a odoslal pacientku na chirurgické vyšetrenie. Chirurg u pacientky indikoval radikálnu resekciu pečeňových ložísk (obr. ). Počas operácie pre rozsiahlý nález infiltratívne zasahujúci do oblastí veľkých ciev chirurg upustil od plánovanej radikálnej resekcie a vykonal len parciálnu resekciu s úmyslom redukovať čo najväčšie množstvo parazitárnej masy. Biopsia z resekátu zdanlivo potvrdila diagnózu CE pečene. Tkanivo však bolo infektológom odoslané aj na vyšetrenie polymerázovou reťazovou reakciou (PCR), kde bola jednoznačne izolovaná genetická informácia parazita EM. Stav bol zhodnotený ako AE pečene. Po operácii bola pacientka ponechaná na konzervatívnej antiparazitárnej liečbe a demitovaná do ambulantnej starostlivosti infektológa so zaradením do dispenzáru kliniky infektológie a cestovnej medicíny. V roku dochádza k náhlemu zhoršeniu klinického stavu v zmysle ikteru s hyperbilirubiné-

Problematická diagnostika a závažné Hereditárny biliárne angioedém komplikácie ako echinokokózy príčina bolestí pečene brucha

miou ťažkého stupňa (celkový bilirubín , μmol/l a konjugovaný bilirubín , μmol/l). Realizované MRCP vyšetrenie dokázalo obštrukciu junkcie hepatikov spolu s dilatáciou intrahepatálnych žlčovodov. Vzhľadom na rozsah stenózy konzultovaný gastroenterológ neodporúča ďalšie endoskopické riešenie (ERCP), pretože by s najväčšou pravdepodobnosťou nebolo účinné. Pacientka bola odoslaná na vyššie pracovisko, kde bol vykonaný paliatívny výkon, tzv. PAIR (punction, aspiration, injection, reaspiration), po ktorom došlo k regresii veľkosti cysty a k zníženiu tlaku na biliárny trakt s poklesom hladín bilirubínu (celkový bilirubín , μmol/l a konjugovaný bilirubín , μmol/l). V celkovo zlepšenom klinickom stave bola pacientka prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia CE je spôsobená parazitom EG (syn. cysticus), pri ktorej dochádza k tvorbe unilokulárnych cýst, ktoré su väčšinou solitárne a dobre ohraničené od svojho okolia. Nie je výnimkou súčasná koexistencia niekoľkých unilokulárnych cýst u jedného pacienta [ ]. Okrem EG sa na vyvolaní CE môžu podieľať aj ďalšie druhy, ako je Echinococcus ortleppi, Echinococcus canadensis a Echinococcus intermedius, a to v závislosti na ľudských behaviorálnych rizikových faktoroch, diverzity a ekológie zvieracích hostiteľov, genetickej diverzity samotných echinokokových pásomníc a ich zoonotickom a patogenickom potenciáli [ ]. Medzi endemické krajiny výskytu CE patrí Afrika, Ázia a niektoré krajiny Južnej Ameriky, kde je hlásené zvýšené percento prípadov [ , ]. Parazitóza však nie je striktne viazaná len na krajiny tropického pásma, pretože oblasti južnej a východnej Európy sú tiež považované za endemické. V krajinách strednej Európy je výskyt CE skôr sporadický [ ]. Na druhej strane AE je zapríčinená larvou EM, ktorá sa po prehltnutí vajíčka dospelého parazita uvoľní v gastrointestinálnom

trakte a dostáva sa hematogénnou cestou do pečene. V pečeni dochádza k tvorbe charakteristických cýst multilokulárneho typu. Cystické ložiská sú prestúpené dutinkami vyplnenými rôsolovitým obsahom, ktoré sú zle ohraničené od svojho okolia, a preto na zobrazovacom vyšetrení pripomínajú skôr tumoróznu masu [ ]. Táto forma echinokokózy je podľa dostupnej literatúry endemická v strednej Európe, a preto by mal lekár pri stanovení konečnej diagnózy brať na vedomie aj epidemiologické súvislosti spolu s distribúciou parazita v danej oblasti [ ]. Stanovenie diagnózy AE je pomerne zložité. Príznaky ochorenia sú atypické, často neprítomné v počiatočných štádiách ochorenia, a z tohto dôvodu je diagnóza stanovená v drvivej väčšine prípadov neskoro. Vyhodnotenie diferenciálneho rozpočtu s hodnotami eozinofilov nemá pre určenie diagnózy skoro žiadnu výpovednú hodnotu [ ]. Epidemiologická anamnéza je väčšinou pozitívna s udaním konzumácie lesných plodov a spojená s častými aktivitami vo voľnej prírode. U našej pacientky došlo k výrazným nezrovnalostiam medzi primárnou pracovnou a konečnou diagnózou. Podľa Kerna z roku je pri diagnostikovaní echinokokózy nutné splniť minimálne dve zo štyroch kritérií: klasický obraz echinokokózy pečene potvrdený zobrazovacím vyšetrením (USG, magnetická rezonancia, CT), protilátková pozitivita pri sérológii, bioptické vyšetrenie punktátu pečene s nálezom typickým pre AE a PCR diagnostika z perioperačného resekátu [ ]. V našom prípade bola na základe zobrazovacieho vyšetrenia, pozitívnej sérológie a bioptického nálezu určená primárna diagnóza CE. Aj napriek splneniu troch kritérií bolo infektológom vyslovené podozrenie, že diagnóza je stanovená nesprávne. Infektológ po zohľadnení epidemiologickej anamnézy, rozdielmi medzi sporadickým a endemickým výskytom CE a AE na území Slovenska a existenciou

ložiska v paravertebrálnom svalstve poukazujúceho skôr na diseminovaný proces odporučil PCR diagnostiku z hepatálneho tkaniva. Odobratá vzorka bola vyšetrená v spolupráci s Parazitologickým ústavom Slovenskej akadémie vied, kde bola zistená diagnóza AE. Molekulárna PCR analýza NAD mitochondriálneho génu dokázala prítomnosť DNA EM vo vzorke tkaniva [ ]. V tomto prípade bola teda potvrdená jednoznačná nadradenosť PCR diagnostiky nad zobrazovacím, sérologickým alebo bioptickým vyšetrením. Liečba AE pozostáva z kombinácie chirurgického výkonu a konzervatívnej terapie benzoimidazolovým preparátom (mebendazol alebo albendazol). Chirurgické riešenie je v rámci možnosti čo najradikálnejšie, aby sa predošlo relapsu ochorenia v budúcnosti. Konzervatívna liečba je komplementárna k resekčnému zákroku. V súčasnosti je liekom prvej voľby albendazol pre jeho lepšiu biologickú dostupnosť a efektivitu. Albendazol musí byť podávaný kontinuálne bez prerušenia pri každom prípade AE bez ohľadu na jej závažnosť. Akceptovaná dĺžka liečby je roky po radikálnom chirurgickom zákroku, ale pri iných situáciách môže byť u pacienta aj doživotná [ ]. Pri liečbe CE je chirurgické odstránenie cystického ložiska aj naďalej metódou prvej voľby, pretože má dobrý potenciál pre úplné vyliečenia pacienta. Medzi zásadné odporúčania chirurgickej liečby CE patrí predoperačná a pooperačná aplikácia benzoimidazolových preparátov, čím sa znižuje riziko diseminácie a rekurencie ochorenia. Predoperačná liečba sa začína najneskôr dni pred operáciou a pokračuje mesiac (pri albendazole v dávke – mg/kg) alebo mesiace (pri mebendazole v dávke – mg/kg). Samozrejme v prípade, že nedôjde k radikálnemu odstráneniu ložiska, je tiež indikovaná doživotná terapia [ , ]. Kedže sa pri rozdielnej etiológii dávkovanie benzoimidazolov nelíši, vhodná je okamžitá terapia liekom prvej voľby v odporúčanom

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 241– 244

Hereditárny angioedém Problematická diagnostika akoapríčina závažné bolestí biliárne brucha komplikácie echinokokózy pečene

dávkovaní. U našej pacientky došlo postupom času ku komplikácii spojenej s kompresiou žlčových ciest reziduálnou parazitárnou masou. Za paliatívny prístup bola zvolená metodika PAIR, ktorá je skôr používaná v prípadoch CE. PAIR bola prvýkrát opísaná v roku a pozostáva z perkutánnej punkcie cysty pod USG kontrolou, aspirácii časti cystickej tekutiny, aplikácii parazitocídnej látky (napr. % chlorid sodný alebo % etanol s pôsobením cca min) a nakoniec reaspirácii obsahu cysty. Táto metóda sa použila u stoviek prípadov CE najmä v endemických oblastiach. Názory na jej aplikáciu však nie sú jednotné. Metóda PAIR je jedna z možností pri inoperabilných stavoch alebo akýchkoľvek iných kontraindikáciách operácie, jej použitie je však v prípadoch AE limitované [ ]. Transplantácia pečene je v niektorých prípadoch a pri život ohrozujúcich komplikáciách poslednou možnosťou pre pacienta. Na druhej strane je ale spojená s vysokým rizikom rekurencie dokonca až progresie ochorenia v extrahepatálnych lokalizáciách pri umelo navodenej imunosupresii. Z tohto dôvodu nie je odporúčaná u pacientov so sekundárnou AE a MTS v extrahepatálnej lokalizácii [ , ].

Záver Záverom autori zdôrazňujú význam PCR vyšetrenia pri určení konečnej diagnózy. Ide o priamu diagnostickú metódu, ktorá zistí prítomnosť DNA cudzieho organizmu vo vzorke vyšetrovaného materiálu, a preto je jej výsledok nezvratným dôkazom prítomnosti parazita. Sérológia je na druhej strane nepriama metóda, ktorá sleduje odpoveď imunitného systému makroorganizmu často s falošne pozitívnym, resp. falošne negatívnym výsledkom. Pri zobrazovacom a bioptickom vyšetrení zohráva veľkú úlohu ľudský faktor, a sú teda do veľkej miery zaťažené subjektívnou chybou. U nášej pacientky bola komplikácia spojená s útlakom žlčových ciest dočasne vyriešená vyššie spomínanou metodikou. Vedľajší nález para-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 241– 244

vertebrálneho ložiska pri CT zobrazení v tomto prípade je limitujúcim faktorom pre zaradení pacientky do transplantačného programu.

Zoznam skratiek AE – alveolárna echinokokóza CE – cystická echinokokóza CT – počítačová tomografia DNA – deoxyribonukleová kyselina EG – Echinococcus granulosus EM – Echinococcus multilocularis ERCP – endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography MTS – metastázy PCR – polymerázová reťazová reakcia PAIR – punction, aspiration, injection, reaspiration USG – ultrasonografia

Literatúra . Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX et al. WHO/ OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. Paris: World Organisation for Animal Health : – . . Li T, Ito A, Nakaya K et al. Species identification of human echinococcosis using histopathology. Trans R Soc Trop Med Hyg ; ( ): – . doi: . / j. trstmh. . . . . Xiao N, Qiu J, Nakao M et al. Echinococcus shiquicus n. sp., a taeniid cestode from Tibetan fox and plateau pika in China. Int J Parasitol ; ( ): – . . Šváb J, Feyereisl J, Ružička P et al. Echinokoková nákaza – echinococcosis. Čas Lék Čes ; ( ): – . . Deplazes P, Rinaldi L, Alvarez Rojas CA et al. Global distribution of alveolar and cystic echinococcosis. Adv Parasitol ; : – . doi: . / bs.apar. . . . . Wen H, Yang WG. Public health importance of cystic echinococcosis in China. Acta Trop ; ( – ): – . . Sadjjadi SM. Present situation of echinococcosis in the Middle East and Arabic North Africa. Parasitol Int ; Suppl: S –S . . Rossi P, Tamarozzi F, Galati F et al. The first meeting of the European Register of Cystic Echinococcosis (ERCE). Parasit Vectors ; : . doi: . /s - - . . Antolová D, Miterpáková M, Škútová M et al. Echinococcus multilocularis na Slovensku – aktuálna situácia. Infovet ; ( ): – . . Antolová D, Miterpáková M, Radoňák J et al. Alveolar echinococcosis in a highly endemic area of Northern Slovakia between and . Euro Surveill ; ( ): .

. Kinčeková J, Dubinský P, Dvorožňáková E et al. Diagnostika a výskyt alveolárnej echinokokózy na Slovensku. Čes Slov Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis. Curr Opin Infect Dis ; ( ): – . doi: . / QCO. b e d . . Szilágyiová M, Laca Ľ, Antolová D et al. Importance of complex diagnostic approach in diﬀerential diagnosis of alveolar echinococcosis. Helminthologia ; ( ): – . doi: . / helmin. . Vuitton DA, Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis: evaluation of therapeutic strategies. Expert Opin Orphan Drugs ; ( ): – . . Vuitton DA. New trends in the treatment of echinococcosis. Helmithologia ; ( ): – . . Horton RJ. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: years of experience. Acta Trop ; ( – ): – . . Dubinský P, Bober J, Kinčeková J. Diagnostika a liečba cystickej echinokokózy. Bratisl Lek Listy ; ( ): – . . Koch S, Bresson-Hadni S, Miguet JP et al. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a -case European collaborative report. Transplantation ; ( ): – . Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe Zmluvy č. APVV- . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Doručeno/ Submitted: . . Přijato/ Accepted: . . MU Dr. Robert Rosoľanka Klinika infektológie a cestovnej medicíny JLF UK a UN Martin Kollárova Martin Slovenská republika robert.rosolanka@centrum.sk

Hereditárny angioedém ako Bariatrie: príčina bolestí původníbrucha práce

doi:

/amgh

Význam nutričního poradenství při léčbě obézních pacientů endoskopickými restrikčními metodami The importance of nutritional counseling for obese patients undergoing endoscopic procedures K. Petřeková , , M. Bužga , J. Janoutová , E. Machytka Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava Ústav fyziologie a patofyziologie, LF OU, Ostrava Katedra chirurgických oborů, LF OU, Ostrava

Souhrn: Účel: Cílem práce bylo vyhodnocení změn stravovacích návyků u pacientů po endoskopické sleeve gastroplastice, kterým bylo poskytováno komplexní nutriční poradenství. Metody: Vyhodnocení dotazníků stravovacích zvyklostí u obézních pacientů ( žen, muži), kteří s cílem redukovat nadměrnou tělesnou hmotnost a tělesný tuk podstoupili v roce endoskopickou terapii metodou endoskopické sleeve gastroplastiky. Pacientům bylo v ., . a . měsíci po endoskopickém zákroku poskytnuto nutriční poradenství, zúčastnili se edukačního kurzu vaření a zároveň před zákrokem a měsíců po zákroku vyplnili totožný dotazník stravovacích zvyklostí. Vyhodnocení dotazníků mělo za cíl ověřit, zda opakovaně předávaná nutriční doporučení povedou ke změnám ve stravování. Výsledky: Stravovací zvyklosti zaznamenaly signifikantní změny v konzumaci ryb (p = , ), jejich zařazování do jídelníčku se zvýšilo. K pravidelnější denní konzumaci došlo také u mléka a sýrů (p = , ), byla navýšena konzumace jogurtů a jiných zakysaných mléčných výrobků (p = , ). Byla omezena konzumace bílého pečiva (p = , ), moučníků a sladkostí (p = , ). Pacienti se stravovali pravidelněji (p = , ) a více věnovali pozornost složení stravy (p = , ). Závěr: Výsledky ukazují, že pravidelné nutriční konzultace, které byly u pacientů prováděny ., . a . měsíc po endoskopickém zákroku, ovlivnily pozitivně jejich stravovací návyky. Klíčová slova: obezita – endoskopie – bariatrie – nutrice – poradenství Summary: Purpose: The aim of this study was to evaluate the eﬀect of nutritional counseling on the eating habits of patients who underwent endoscopic sleeve gastrectomy. Methods: The study group comprised obese patients ( women and men) who underwent endoscopic sleeve gastrectomy in to reduce excess body weight and fat. In the first, third, and sixth month after treatment, the patients received nutritional counseling and attended an educational cooking class. They also completed a food habit questionnaire before and months after the treatment. The food habit questionnaires were evaluated to determine whether repeated nutritional recommendations led to changes in eating habits. Results: A significant increase in the consumption of fish (p = . ), and yoghurt and other fermented milk products (p = . ), as well as the daily consumption of milk and cheese (p = . ), was observed following the nutritional counseling. Furthermore, the consumption of white bread (p = . ), and desserts and sweets (p = . ), decreased, and the patients were eating more regularly (p = . ) and paying more attention to their diet (p = . ). Conclusion: The results suggest that the regular nutritional counseling provided in the first, third, and sixth month after the patients’ endoscopic treatment positively aﬀected their eating habits. Key words: obesity – endoscopic treatment – bariatric surgery – nutrition – counseling

Úvod Za nejúčinnější metodu v léčbě morbidní obezity je stále považována bariatrická chirurgie, u které se úbytky

z celkové předoperační hmotnosti odhadují okolo % a zároveň dochází ke zlepšení komorbidit spojených s obezitou. Historie bariatrické chirurgie je

dlouhá více než let a dlouhodobý efekt na redukci hmotnosti pacientů na základě mnoha vědeckých studií je prokazatelný. Je však třeba zmí-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

Hereditárny Význam nutričního angioedém poradenství ako príčina při léčbě bolestí obézních brucha pacientů endoskopickými restrikčními metodami

nit také fakt, že v důsledku bariatrického zákroku se u pacientů mohou objevit různorodé komplikace spojené se změnami funkčnosti digesce a resorpce některých mikronutrientů vyžadující jejich včasnou suplementaci. Vedle bariatrické chirurgie jsou k léčbě obezity využívány endoskopické metody. Po endoskopickém zákroku se mohou individuálně objevit dysfunkce gastrointestinálního traktu, jako jsou zvracení, průjem, ztráta chuti na určité potraviny apod. Rizikem je proteinová malnutrice. Nutriční péče u pacientů, kteří se rozhodnou pro léčbu morbidní obezity formou endoskopického zákroku nebo pomocí dalších moderních bariatricko-metabolických metod, vyžaduje individuální přístup reflektující typ zvolené bariatrické metody. Nutriční poradenství kvalifikovaným odborníkem by mělo být pro tyto pacienty samozřejmou součástí komplexní péče. Zmíněným odborníkem, který může zajistit nutriční poradenství, a pomoci tak lékařům v komunikaci s pacienty před samotným zákrokem, je nutriční terapeut, registrovaný k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu dle platných legislativních podmínek a splňující legislativní kompetence v nutriční péči o nemocné. Nutriční terapeuti by měli bariatrickým pacientům před zákrokem, ale také po zákroku poskytovat odborné nutriční poradenství. Mohou motivovat pacienty k dodržování lékařem doporučených opatření, sledovat jejich jídelníček, evidovat energetický a biologický příjem stravy na základě propočtů živin v jídelníčku pacientů, motivovat je k pravidelnému užívání nutričních suplementů, vést ke změnám životního stylu a včasnou intervencí mohou zabránit vzniku či zhoršení nutričních komplikací u pacientů. Interdisciplinární evropská doporučení metabolické a bariatrické chirurgie zahrnují nutričního terapeuta do týmu odborníků, kteří pečují o bariatrické pacienty. Nutriční terapeut pracující s obézními pacienty v nutrič-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

ním riziku by měl úzce spolupracovat s lékařem, který se specializuje na klinickou výživu. Lékař s funkční licencí v oboru umělá výživa a intenzivní metabolická péče je schopen na základě specializovaných medicínských znalostí převzít do péče pacienta, u kterého jsou závažné příznaky nutričního deficitu, a zahájit cílenou nutriční podporu, která zmírní nebo odstraní kupříkladu přítomnou proteinovou malnutrici nebo jiný významný nutriční deficit [ – ].

Endoskopické metody v bariatrii Endoskopie je rychle se rozvíjející obor, který se v mnohém mění z diagnostické endoskopie v disciplínu chirurgickou. Digestivní endoskopie, určená k intraluminální diagnostice, v současné době umožňuje celé spektrum intraluminálních terapií. Její léčebné možnosti se přesouvají také mimo lumen trávicího traktu. Endoskopické metody v léčbě obezity mohou být v porovnání s invazivními chirurgickými metodami, jako je např. Roux-en-Y žaludeční bypass, pro obézní pacienty, u kterých nelze operaci provést nebo ji nechtějí podstoupit, přístupnější. Endoskopické techniky jsou méně invazivní a mají potenciál nižšího výskytu nežádoucích účinků s kratší dobou rekonvalescence po provedeném zákroku. V porovnání s tradičním chirurgickým výkonem jsou reverzibilní a předpokládá se jejich možné využití v primární léčbě obezity nebo jako technika k revizi po klasické bariatrické operaci [ – ]. Asi nejčastější metodou endoskopické bariatrie je využití intragastrického balonu. Délka implantace balonu je u většiny typů na trhu v délce měsíců s výjimkou balonu SPATZ, který umožňuje implantaci až měsíců [ ]. Novinkou jsou typy balonů, které nevyžadují endoskopické zavedení. Po měsících od zavedení dochází k autodeflaci a následně balon odchází zažívacím traktem pacienta bez další nutné endoskopie [ ]. Jinou metodou, která umožňuje restrikci příjmu potravy

a zasahuje v oblasti žaludku, je metoda aspirační terapie prováděná pomocí zařízení AspireAssist a pak endoskopická sleev gastroplastika (Apolo), která snižuje žaludeční kapacitu vytvořením endoskopického rukávu umístěním stehů přes žaludeční stěnu (zašitím) podél velkého zakřivení žaludku za pomoci speciálního terapeutického gastroskopu. Ne všechny endoskopické metody jsou však čistě restrikčními. V posledních letech se stejně jako chirurgické bariatrické metody i endoskopické zaměřují na metabolické zákroky. Z hlediska těchto metod byly testovány v rámci klinických studií endoskopický duodenojejunální bypass (Endobarrier®) a pak endoskopická jejuno-ileální diverze. Cílem zmiňovaných posledních dvou metod nejsou jen úbytky hmotnosti a tukové hmoty u pacientů, kteří podstoupí tyto typy zákroků, ale jeví se také jako efektivní terapie u diabetiků . typu s dlouhodobou glykemickou a lipidovou kompenzací [ , ].

Metodika ověření účinku předávaných doporučení pacientům v praxi Účinnost nutričního poradenství, které je vedeno u bariatrických pacientů, není lehce měřitelnou veličinou. Jsou-li dosaženy významné úbytky hmotnosti a tukové hmoty u pacientů po endoskopické léčbě obezity, kteří zároveň procházeli pravidelným nutričním poradenstvím, předpokládá se, že významnější mírou se na této změně podílí samotný zákrok. Nicméně nutriční poradenství se jeví jako efektivní, vede k pozitivním změnám stravovacích návyků pacientů a udržuje pacienty v kontaktu se zdravotnickým týmem. Soubor sledovaných pacientů zahrnoval osob ( žen, muži), kteří podstoupili (v roce ) na Chirurgické klinice FN Ostrava endoskopickou sleeve gastroplastiku. Poté byli sledováni ve Výzkumném obezitologickém centru LF OU, Ostrava. Pacienti spolupracovali s nutriční terapeutkou

Význam nutričního poradenství při léčbě obézníchHereditárny pacientů endoskopickými angioedém akorestrikčními príčina bolestí metodami brucha

v intervalech před endoskopickým zákrokem a ., . a . měsíc po zákroku. V rámci spolupráce jim bylo poskytnuto komplexní nutriční poradenství a edukační kurz vaření zaměřený na racionální technologickou úpravu pokrmů. Všichni pacienti vyplnili před zákrokem a . měsíc po zákroku totožný anamnestický dotazník stravovacích zvyklostí. Dotazník obsahoval otázek zaměřených všeobecně na charakter stravování (pravidelnost, počet denních jídel, typ stravování, rozložení stravy během dne, preference snídaně, konzumace polévek, typ večeře a odpoledních svačin, chuť k jídlu, složení stravy), dvě otázky zjišťující množství přijatých tekutin za den a typ nápojů, otázek zjišťujících četnost konzumace vybraných skupin potravin a alkoholu za dané časové období. Výsledky pro účely vyhodnocení účinnosti změn ve stravování byly statisticky hodnoceny procentuálně, výpočtem relativní a absolutní četnosti odpovědí a Wilcoxonovým párovým testem na hladině významnosti %.

Tab. . Změny ve stravovacích zvyklostech pacientů – srovnání změn před a měsíců po zákroku. Tab. . Changes in patients’ eating habits – comparison of changes before and months after the procedure. Potraviny

Nejčastěji zodpovězeno

Před zákrokem (%)

libové maso

– × za týden

tučné maso

výjimečně, vůbec

Po zákroku (%)

× za týden vejce rostlinné tuky

× za týden – × za týden × za týden

živočišné tuky

– × za týden

brambory

– × za týden

rýže

– × za týden

těstoviny houskové knedlíky

× za týden × za měsíc výjimečně, vůbec

luštěniny tmavé, celozrnné pečivo chipsy, solené tyčinky ovoce zelenina

× za měsíc × za den výjimečně, vůbec × za den – × za týden > × za den

tekutiny

– l/den – l/den

Výsledky Stravování pacientů bylo po měsících pravidelnější než před zákrokem (p = , ), pacienti věnovali větší pozornost složení stravy (p = , ). Statisticky významné změny v konzumaci vybraných potravin byly u mléka a sýrů, kde došlo při porovnání se vstupním vyšetřením ke zvýšení jejich denního zařazování do jídelníčku (p = , ). Došlo k navýšení konzumace jogurtů a jiných zakysaných mléčných výrobků (p = , ) a ryb (p = , ), které všichni pacienti po měsících zařazovali min. × týdně nebo – × za týden. Snížila se četnost zařazování uzenin s vyšším obsahem tuků (p = , ), pacienti v jídelníčku omezili bílé pečivo (p = , ), moučníky, sladkosti (p = , ), a to převážně z denního zařazování na příjem moučníků a sladkostí × za týden. Konzumace masa, vajec, rostlinných a živočišných tuků, příloh, luštěnin, ovoce a zeleniny ne-

voda alkoholické nápoje

výjimečně, vůbec

zaznamenala významné statistické změny. Výsledky jsou uvedeny v tab. . Výběr odpovědí u ověřování četnosti konzumace zmíněných potravin byl v dotazníku následující: > × za den, × za den, – × za den, – × za týden, × za týden, alespoň × za měsíc, výjimečně či vůbec. Výsledky, kde došlo k signifikantním změnám (konzumace mléka a mléčných výrobků, ryb, uzenin s vyšším obsahem tuků, moučníků a sladkostí, pravidelnost ve stravování a sledování složení stravy), znázorňují grafy – .

Diskuze Cílem u sledovaného souboru bylo pravidelným nutričním poradenstvím a praktickou edukací podpořit změnu stravovacích návyků u pacientů, kteří

podstoupili endoskopickou sleeve gastroplastiku. Nutriční konzultace byly vedeny registrovaným nutričním terapeutem. Pacientům byly doporučovány změny, které měly zajistit pravidelnější stravování v menších objemových porcích ( – ml), zařadit pravidelně dopolední svačinu, oběd a omezit večerní přejídání. Pravidlem je, aby pacient konzumoval přiměřený příjem energie a nutrientů. Doporučeno bylo omezení současné konzumace dvou a více chodů. Pro pacienty to znamená např. oddělit polévku od druhého hlavního jídla. Polévky byly doporučeny jako alternativa teplé večeře. Nebylo doporučeno přecházet na velmi přísný redukční režim nebo alternativní typ stravy s výrazným omezením kvalitních nutrientů, přede-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

Hereditárny Význam nutričního angioedém poradenství ako príčina při léčbě bolestí obézních brucha pacientů endoskopickými restrikčními metodami

Mléko a sýry (1 porce = 1 sklenice mléka (250 ml), sýr (55 g) 10

7,5 5 5 2,5 0

2 1

> 1× za den vstupní

1× za den

4–5× za týden

2–3× za týden

1× za týden

alespoň 1× za měsíc

výjimečně či vůbec

po 6 měsících

Graf . Změny v konzumaci mléka a mléčných výrobků. Konzumace mléka a mléčných výrobků byla po měsících pravidelnější (p = , ), převažovala konzumace min. porce ( sklenice mléka ml, g sýr) × za den. Graph . Changes in the consumption of milk and milk products. The consumption of milk and milk products was more regular after months (p = . ), most persons consumed at least one portion a day (one glass of milk ml, g of cheese).

Ryby (1 porce = 125 g ryb)

10 7,5

9 6

5 2

2,5 0

0 > 1× za den vstupní

1× za den

4–5× za týden

2–3× za týden

1× za týden

alespoň 1× za měsíc

výjimečně či vůbec

po 6 měsících

Graf . Změny v konzumaci ryb. Konzumace ryb byla po měsících min. × týdně nebo – × za týden (p = , ). Graph . Changes in the consumption of fish. Consumption of fish at least once a week or twice to three times a week (p = . ) after months.

Uzeniny s vyšším obsahem tuku (klobásy, párky, gothaj, vysočina, turistický,...) 10

7,5

2,5 0

2 1

0 > 1× za den vstupní

1× za den

4–5× za týden

2–3× za týden

1× za týden

alespoň 1× za měsíc

výjimečně či vůbec

po 6 měsících

Graf . Změny v konzumaci uzenin s vyšším obsahem tuků. Konzumace uzenin s vyšším obsahem tuků se významně snížila (p = , ). Graph . Changes in the consumption of salami higher in fat. The consumption of salami higher in fat decreased significantly (p = . ).

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

Význam nutričního poradenství při léčbě obézníchHereditárny pacientů endoskopickými angioedém akorestrikčními príčina bolestí metodami brucha

Moučníky a sladkosti (1 porce = 0,5 ks zákusku, 2 kostky cukru, 10 g čokolády, oplatku nebo mraženého krému, 2 lžíce marmelády) 10 10 8 7,5 4 4 5 3 3 2 2 2 2,5 1 1 0 0 0 0 > 1× za den 1× za den 4–5× za týden 2–3× za týden 1× za týden alespoň výjimečně 1× za měsíc či vůbec vstupní po 6 měsících

Graf . Změny v konzumaci moučníků a sladkostí. Konzumace moučníků a sladkostí byla snížena (p = , ). Z převážně denní konzumace pacienti konzumovali moučníky a sladkosti × za týden. Graph . Changes in the consumption of desserts and sweets. The consumption of desserts and sweets decreased (p = . ). The patients switched from mostly a daily consumption of desserts and sweets to desserts and sweets once a week.

Při výběru pokrmů

Stravuji se 14

4 5

0 pravidelně vstupní

nepravidelně

po 6 měsících

vstupní

Graf . Změny v pravidelnosti stravování. Stravování pacientů se stalo pravidelnější (p = , ). Graph . Changes in the regularity of food intake. Food intake became more regular (p = . ).

vším však esenciálních živin. Správná skladba jídelníčku koriguje chutě k jídlu. Většina obézních pacientů udávala před zákrokem zvýšenou a nekontrolovatelnou chuť k jídlu, do měsíců po zákroku došlo u většiny pacientů ke snížení nadměrné chuti k jídlu. Součástí nutričního poradenství bylo poznávání skladby potravin, což se ukázalo jako účinné, pacienti více sledovali složení stravy. Složení potravin ovlivňuje celoden ní přísun jednotlivých živin a mikronutrientů. Zvýšením konzumace ryb, libového masa, mléčných výrobků, zakysaných mléčných výrobků a celozrnného pečiva pacienti

věnuji složení stravy zvláštní pozornost

nevěnuji složení stravy zvláštní pozornost

po 6 měsících

Graf . Změny ve sledování složení stravy. Zvýšila se pozornost a sledování složek stravy (p = , ). Graph . Changes in the monitoring of dietary components. The attention to and monitoring of dietary components increased (p = . ).

mohou lépe docílit doporučovaných hodnot významných nutrientů na den, především však kvalitních a také plnohodnotných proteinů, mastných kyselin (omega- , omega- ) a vlákniny. Sníženou konzumací moučníků, bílého pečiva, tučného masa, uzenin a chipsů docílí omezení v příjmu nadbytečné energie, jednoduchých cukrů, nasycených nebo transmastných kyselin a sodíku. Množství tekutin na den se obvykle doporučuje pro dospělou osobu okolo , l. Nicméně pacienti byli poučeni o vhodnosti zvýšit pitný režim na l z důvodu vynechání polévek a omáček z jídelníčku a zvýšeného

příjmu vlákniny, ideálně by měli pít vodu, neslazené čaje nebo neslazené minerální vody. Doporučení, která jsou pacientům předávána, se opírají především o guidelines pro pacienty po bariatrických operačních výkonech, referenční hodnoty pro příjem živin jsou ověřeny u pacientů se zavedeným intragastrickým balonem [ – ].

Závěr Výsledky ukazují, že komplexní nutriční poradenství, které bylo prováděno u obézních pacientů ., . a . měsíc po endoskopickém bariatrickém zákroku, ovlivnilo pozitivně jejich stravo-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

Hereditárny Význam nutričního angioedém poradenství ako príčina při léčbě bolestí obézních brucha pacientů endoskopickými restrikčními metodami

vací návyky. Zvýšila se konzumace ryb, zakysaných mléčných výrobků, libového masa, a naopak se snížila konzumace moučníků, tučných druhů masa, uzenin a slaných lahůdek. S postupující časem od provedeného zákroku mohou pozitivní změny ve stravování pomoci pacientům udržet získané úbytky hmotnosti. Pacienti získali také praktické dovednosti racionální přípravy pokrmů a přípravy pokrmů pro redukční dietu. V rámci nutričních konzultací bylo přihlíženo k individuálnímu nutričnímu stavu pacientů a toleranci potravin. Standardizovaná doporučení pro stravování pacientů po endoskopické sleeve gastroplastice neexistují. Opakované vyhodnocení stravovacích návyků a také interpretace analýzy nutričního příjmu propočtem jídelníčků pacientů bude provedeno ve . měsíci od provedeného zákroku. Cílem bude upřesnění a zpracování nutričních doporučení pro pacienty po endoskopické sleeve gastroplastice.

Literatura . Doležalová K, Býma S, Fried M et al. Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha: Axonite CZ . . Holéczy P, Bužga M. Současná bariatricko-metabolická chirurgie. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Petřeková K, Bužga M, Janoutová J. Nutriční deficity po bariatrických operacích a jejich úprava suplementací. Prakt Lék ; ( ): – . . Zákony pro lidi.cz. Zákon č. / Sb. [online]. Dostupné z: www.zakonyprolidi. cz/cs/ - . . Moizé V, Andreu A, Flores L et al. Long-term dietary intake and nutritional deficiencies following sleeve gastrectomy or Roux-en-Y gastric bypass in a Mediterranean population. J Acad Nutr Diet ; ( ): – . doi: . / j. jand. . . . . Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al. Interdisciplinary European guidelines on

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 245– 250

metabolic and bariatric surgery. Obesity surgery ; ( ): – . doi: . /s - . . Beckman L, Earthman C. Nutritional implications of bariatric surgery and the role of registered dietitians. J Acad Nutr Diet ; ( ): – . doi: . / j. jand. . . . . Mulder CJ, Wanten GJ, Semrad CE et al. Clinical nutrition in the hepatogastroenterology curriculum. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg. v .i . . . ASGE/ASMBS Task Force on Endoscopic Bariatric Therapy. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Surg Obes Relat Dis ; ( ): – . doi: . /j. soard. . . . . Martínek J. Nekonečná endoskopická cesta aneb endoskopická chirurgie – nový obor? Gastroent Hepatol ; ( ): – . . Johner AM, Reavis KM. Endoscopic bariatric procedures: assessment of postintervention safety and success. Tech Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.tgie. . . . . Abu Dayyeh BK, Acosta A, Camilleri M et al. Endoscopic sleeve gastroplasty alters gastric physiology and induces loss of body weight in obese individuals. Clin Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . doi: . /j.cgh. . . . . Pickett-Blakely O, Newberry C. Future therapies in obesity. Gastroenterol Clin North Am ; ( ): – . doi: . /j.gtc. . . . . Machytka E, Gaur S, Chuttani R et al. Elipse, the first procedureless gastric balloon for weight loss: a prospective, observational, open-label, multicenter study. Endoscopy ; ( ): – . doi: . /s. . ASGE Bariatric Endoscopy Task Force, ASGE Technology Committee, Abu Dayyeh BK et al. Endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc ; ( ): – . doi: . /j.gie. . . . . Beneš M, Hucl T, Drastich P et al. Endoskopický duodenojejunální bypass (EndoBarrier®) jakonový terapeutický přístup u obézních diabetiků . typu – efektivita a faktorypredikující optimální efekt. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh csgh.info . . Mechanick JI, Youdim A, Jones DB et al. Clinical practice guidelines for the

perioperative nutritional,metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patientupdate: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) ; (Suppl ): S –S . doi: . /oby. . . Výživa servis s.r.o. Referenční hodnoty pro příjem živin. . vyd. Praha: Společnost pro výživu : . . Mizerová V, Bužga M, Machytka E et al. Změny tělesného složení a stravovacích návyků obézních pacientů po zavedení intragastrického balónu. Prakt Lék ; ( ): – . . Zavadilová V, Bužga M, Chroboková A et al. Změny tělesné hmotnosti a stravovacích zvyklostí obézních pacientů po tubulizaci žaludku – pilotní studie. Gastroent Hepatol ; ( ): – .

Studie byla podpořena grantem z rozpočtu Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR, přiděleným prostřednictvím LF OU pod registračním číslem SGS /LF/ . Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Doručeno/Submitted: Přijato/Accepted:

. . . .

Mgr. Karin Petřeková Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU Syllabova Ostrava karin.petrekova@osu.cz

Vybrané Hereditárny kapitoly zangioedém vnitřního lékařství: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

doi:

/amgh

Souhrn: Pacienti léčení preparáty anti-TNF-α jsou obecně ohroženi infekčními komplikacemi vč. tuberkulózy. Tuberkulóza je třetí nejrozšířenější infekční onemocnění na světě. Ročně tuberkulózou onemocnění – mil. lidí a , mil. lidí na ni zemře. Každý třetí obyvatel planety je tuberkulózou infikován. Infekce většinou probíhá latentně, ale u – % jedinců dojde k manifestaci onemocnění, nejčastěji do let po infekci. Rozvoji tuberkulózy z latentní tuberkulózní infekce lze do jisté míry předejít preventivní léčbou. Proto je vyhledávání a léčba latentní tuberkulózní infekce u rizikových skupin považována za jednu z hlavních metod eliminace tuberkulózy v zemích s nízkou incidencí tuberkulózy, mezi které ČR patří. V přehledném článku se autoři věnují problematice diagnózy a léčby latentní tuberkulózní infekce vč. aktivní tuberkulózy spojené s podáváním biologické terapie. Reaktivace latentní tuberkulózní infekce je hlavním rizikem pacientů léčených preparáty anti-TNF-α, proto autoři zmiňují nutnost screeningového vyšetření před zahájením terapie. Na základě výsledků screeningových vyšetření je doporučen další postup. Úvod článku je věnován základním informacím o tuberkulóze. Součástí článku jsou odkazy na doporučené postupy diagnostiky a léčby latentní tuberkulózní infekce a aktivní tuberkulózy používané v ČR. Klíčová slova: chemoprofylaxe – latentní tuberkulózní infekce – tuberkulóza – preparáty anti-TNF-α Summary: Patients treated with TNF-α inhibitors are at a higher risk of complications owing to infections such as tuberculosis (TB). TB is the third most prevalent infectious disease worldwide. Annually, to million new TB cases are identified and . million people die of the disease. Every third inhabitant of our planet has been infected with TB. Latent TB infection is the most common form of the disease; however, manifest TB develops in – % of infected subjects. It is possible to prevent progression of latent TB to manifest TB via the use of preventive treatment regimens. Indeed, the diagnosis and treatment of latent TB cases in high-risk populations is the main method of TB elimination in regions with a low incidence of TB, including the Czech Republic. This review focuses on the diagnosis and treatment of latent and manifest TB in patients treated with TNF-α inhibitors. Reactivation of latent TB infection is a major risk for patients treated with anti-TNF-α preparations; therefore, the authors highlight the importance of a scarring examination prior to initiation of therapy. Information about the diagnosis and treatment guidelines for latent and manifest TB infection used in the Czech Republic is also provided in this review. Key words: chemoprophylaxis – latent tuberculosis infection – tuberculosis – anti-TNF-α treatment

Tuberkulóza Tuberkulóza (TB) je granulomatózní zánětlivé infekční onemocnění, jehož etiologickým agens je Mycobacterium tuberculosis complex. Je třetím nejroz-

šířenějším infekčním onemocněním na světě, ročně TB onemocní – mil. lidí. I když je účinná farmakoterapie známá více než let, ročně umírá na toto onemocnění bezmála , mil. lidí.

Světová zdravotnická organizace odhaduje, že každý třetí obyvatel planety je TB infikován, což představuje obrovský rezervoár tuberkulózní infekce ( miliardy lidí). Infekce sice vět-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 251– 255

Hereditárny angioedém Problematika tuberkulózy ako a latentní príčina bolestí tuberkulózní bruchainfekce u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčenými biologickou léčbou

šinou probíhá latentně, ale u – % jedinců dojde k manifestaci onemocnění. ČR patří mezi země s nízkou incidencí TB. V roce bylo v ČR hlášeno nových případů a recidiv TB všech forem a lokalizací. To představuje incidenci , na obyvatel [ ]. I v . století zůstává TB sociální chorobou, což dokládá i nejvyšší počet nemocných v zemích tzv. třetího světa (subsaharská Afrika, Indie, Čína). Mezi rizikové faktory vzniku onemocnění patří nárůst HIV pozitivních pacientů, nedodržování léčebných zásad pacientem nebo nesprávně vedená léčba antituberkulotiky (AT) lékařem. Dalšími rizikovými faktory vzniku onemocnění jsou věk na let, přidružené choroby a stavy – diabetes mellitus, vředová choroba, chronická renální insuficience, hepatopatie, silikóza, malnutrice, imunosuprese, vrozené či získané imunodeficity a v neposlední řadě biologická léčba preparáty blokující účinky TNF-α. V klinickém obraze TB dominuje únava, slabost, nevýkonnost, kašel, hubnutí, noční pocení, subfebrilie až febrilie, hemoptýza. Diagnóza TB je stanovena na základě klinických obtíží, patologického radiologického nálezu a bakteriologického vyšetření sputa nebo jiného materiálu na bacily tuberkulózy (BK), event. histologického nálezu. Po stanovení diagnózy je pacient léčen AT podle aktuálních doporučení, ale min. měsíců [ ].

Latentní tuberkulózní infekce Latentní tuberkulózní infekci (LTBI) definujeme jako stav přetrvávající odpovědi na stimulaci antigeny Mycobacterium tuberculosis, bez známek klinicky manifestní aktivní TB. Jedinec je sice infikován Mycobacterium tuberculosis, ale nemá žádné klinické příznaky aktivní TB a není pro ostatní nakažlivý. Jak bylo uvedeno výše, ve světě je infikováno cca miliardy jedinců, kteří jsou v riziku rozvoje aktivní TB. Toto riziko – % je nejvyšší

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 251– 255

let po infekci. Rozvoji TB z LTBI lze do určité míry předejít preventivní léčbou. Vyhledávání a léčba LTBI u rizikových skupin je považována za jednu z hlavních metod eliminace TB v zemích s nízkou incidencí TB, mezi které ČR patří. Podle posledních doporučení české pneumologické a ftizeologické společnosti je doporučeno testování LTBI u těchto skupin – HIV infikovaní, děti i dospělí v kontaktu s pacienty s TB, pacienti zahajující léčbu preparáty anti-TNF-α, případně jinými léky ovlivňujícími imunitní systém, u kterých je zvýšené riziko vzplanutí TB, pa cienti dialyzovaní, kandidáti transplantace krvetvorných buněk a solidních orgánů, pacienti se silikózou [ – ].

Preparáty blokující účinky TNF-α Preparáty blokující účinky TNF-α podávané nemocným s revmatologickými chorobami, s idiopatickými střevními záněty a nemocným s některými kožními chorobami přinášejí velký profit nemocným tím, že blokují imunopatologickou zánětlivou reakci, při které se TNF-α podílí na tvorbě a udržování granulomů. Při léčbě preparáty blokujícími účinky TNF-α dochází ke zvýšenému riziku infekčních onemocnění, resp. je zvýšená tendence k infekcím, kde je nutné v protiinfekční imunitě zapojit hlavně buněčnou imunitu a vytvořit funkční granulom. Mezi takové infekce patří kromě TB a netuberkulózních mykobakterióz i listerióza a nokardióza. V případě TB může dojít k reaktivaci starého ložiska nebo vzniku nového onemocnění [ ]. Riziko onemocnění TB je při podávání preparátů anti-TNF-α zvýšeno – × a je jednou z nezávažnějších komplikací anti-TNF léčby [ ]. To je důvodem pro plicní vyšetření před zahájením terapie preparáty anti-TNF-α [ – ]. Screeningovým vyšetřením pneumolog vylučuje aktivní tuberkulózní onemocnění nebo LTBI.

Vyšetření před zahájením anti-TNF-α léčby Před zahájením léčby je třeba cíleně pátrat po výskytu TB v anamnéze, event. po kontaktu s nemocným s TB, roku BCG vakcinace, přidružených onemocněních a farmakologické anamnéze. Pacientovi je proveden zadopřední + boční skiagram hrudníku, test založený na detekci interferonu gama (IFN-γ) (IGRA – IFN-γ release assays) nebo tuberkulínový kožní test (TST – tuberculin skin test), případně odebráno sputum na BK (pokud pacient vykašlává, sputum musí být validní, cca ml). Hlavní metody ke stanovení diagnózy LTBI jsou IGRA nebo TST testy. TST je celosvětově akceptovaný způsob diagnostiky LTBI. Jeho interpretace je ale komplikovaná postvakcinační imunitou (BCG vakcinace). Specificita a senzitivita vyšetření je vzhledem k postvakcinační imunitě nízká. Setkáváme se s falešně pozitivními výsledky (po BCG vakcinaci, infekcí atypickými mykobakteriemi, patologicky změněnou kůží a jiné), ale i s falešně negativními výsledky, např. po očkování živou virovou vakcínou, u imunokompromitovaných pacientů. I když je TST akceptovaný jako způsob diagnostiky LTBI, je v posledních letech v praxi nahrazován IGRA testem, jehož specificita je vyšší než u TST. Pokud je v diagnostikce LTBI proveden IGRA test, není nutné provádět TST test. IGRA testy – Quantiferon®-TB Gold, T-SPOT®.TB – nejsou ovliněné BCG vakcinací. Jedná se o stanovení buněčné imunity, IFN-γ, produkovaného specifickými lymfocyty, které přišly do kontaktu s Mycobacterium tuberculosis [ ]. Jedná se o krevní test (odběr do tří zkumavek venózní krve), kdy je do vzorku přidán antigen infekčního agens a inkubuje se při teplotě °C. Pokud je osoba infikovaná Mycobacterium tuberculosis, dojde k rychlé aktivaci specifických T lymfocytů, které produkují IFN-γ. Výsledkem je pozitivní test. Ten značí LTBI (po vylou-

Problematika tuberkulózy a latentní tuberkulózní infekce u pacientů s idiopatickými Hereditárny střevními angioedém záněty léčenými ako príčina biologickou bolestí brucha léčbou

Obr. . Pacient, let, s tuberkulózním postižením plic, perikardu a urogenitálního traktu před zahájením terapie antituberkulotiky. Fig. . A -year-old patient with lung, pericardial and urogenital tract tuberculosis before initiating anti-tuberculosis therapy.

čení aktivní tuberkulózní infekce). Naproti tomu u osoby, která nebyla infikována Mycobacterium tuberculosis, se IFN-γ během inkubace uvolňovat nebude. Výsledkem je negativní test. Nicméně stavy, které narušují funkci imunitního systému (systémové kortikosteroidy, těžký imunodeficit), mohou potenciálně omezit odpovědi IFN-γ. V tomto případě může být výsledek testu neurčitý. Do jisté míry může být výsledek ovlivněn také nesprávně provedeným odběrem vzorků periferní krve. Pokud je výsledek testu neurčitý, následuje kontrolní odběr s odstupem min. dnů nebo provedení TST. Pokud i nadále přetrvává neurčitý výsledek testu, pneumolog zhodnotí rizika možné LTBI (anamnestické údaje, farmakoterapie, radiologický nález) a rozhodne o event. zahájení chemopreventivní léčby.

Obr. . Regrese radiologického nálezu při terapii antituberkulotiky. Fig. . Radiographic regression during treatment with antituberculotic drugs.

Diagnóza LTBI Diagnóza LTBI je stanovena na základě pozitivity IGRA testu, event. TST, kdy nejsou u pacienta vyjádřené klinické příznaky onemocnění TB a není přítomen radiologický nález odpovídající TB. Při patologickém radiologickém nálezu je zahájen vyšetřovací postup k vyloučení aktivní TB nebo jiné nemoci.

Doporučení na základě výsledků před zahájením léčby preparáty blokujícími účinky TNF-α . Negativní radiologický nález a negativní IGRA/TST test – lze zahájit anti-TNF léčbu a pacienta dále sledovat v průběhu léčby v časovém intervalu podle aktuálních Doporučení pro biologickou léčbu preparáty blokujícími účinek TNF-α [ , ]. Pacient je lékařem poučen o klinických příznacích TB a vyzván k akut-

nímu vyšetření, pokud se příznaky objeví. . Negativní radiologický nález a pozitivní IGRA/TST test – u pacienta je indikována léčba LTBI. Chemopreventivní léčba nidrazidem mg/kg (max. mg/den) v kombinaci s pyridoxinem (jedna tableta) po dobu měsíců za pravidelných kontrol jaterních testů. Anti-TNF léčbu lze zahájit po měsících chemopreventivní léčby. . Patologický radiologický nález, negativní IGRA/TST test – pacient je podrobně vyšetřen pneumologem vč. CT, bronchoskopickým vyšetřením s cílenými odběry na BK a ostatními vyšetřeními, kdy musíme vyloučit aktivní TB, event. jiné plicní onemocnění. Další léčba a postup závisí na stanovené diagnóze a multidisciplinárním rozhodnutí. Pokud je stanovena diagnóza aktivní TB, je pacient léčen AT a anti-TNF léčbu je možné zahájit po ukon-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 251– 255

Hereditárny angioedém Problematika tuberkulózy ako a latentní príčina bolestí tuberkulózní bruchainfekce u pacientů s idiopatickými střevními záněty léčenými biologickou léčbou

čení iniciální fáze nemoci ( měsíce), pokud je pacient kultivačně negativní. . Skiagram hrudníku s fibroindurativními změnami, negativní IGRA/TST test, pozitivní anamnéza ve smyslu TB bez předchozí chemopreventivní léčby – zahájíme léčbu LTBI jako ve . případu. Anti-TNF léčbu lze podat po měsících léčby.

Sledování Pokud dojede v pravidelných intervalech, kdy je pacient sledován, k pozitivitě předtím negativního IGRA/TST testu, anti-TNF léčba je přerušena na měsíce a je zahájena chemopreventivní léčba. Chemopreventivní léčba je u pacientů indikována pouze × za život. Pokud byl IGRA test pozitivní a proběhla chemopreventivní léčba, v dalším sledování již IGRA test neprovádíme. Pa cient je dále sledován klinicky a radiologicky. I když je prokázáno, že nejvíce případů onemocnění TB je popisováno krátce po zahájení léčby anti-TNF [ ], má sledování pa cienta v průběhu léčby svoje opodstatnění, jelikož riziko infekce Mycobacterium tuberculosis (i u jinak zdravých jedinců) je celoživotní. Mezi nejzávažnější infekční komplikace BT patří TB (reaktivace TB nebo nové onemocnění), postihuje přibližně % pacientů [ , ]. U> % pacientů se jedná o mimoplicní TB (nejčastěji postižení lymfatických uzlin). Pokud pacienti TB v průběhu léčby onemocní, jsou často v závažném klinickém stavu (naše praktické zkušenosti) s „generalizovaným“ tuberkulózním postižením [ ], kdy kromě plicního parenchymu je často postižena pleura, perikard, urogenitální trakt (obr. a ). Pacientům je ihned zahájena kombinovaná terapie AT, při postižení serózních blan v kombinaci se systémovými kortikosteroidy. Pacient je AT léčen min. měsíců, doba léčby závisí na rozsahu onemocnění. Anti-TNF léčba je přeru-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 251– 255

šena po dobu kultivační pozitivity na BK.

Závěr Zvýšená frekvence infekce TB v souvislosti se zahájením podávání preparátů anti-TNF-α si vynutila přísnou kontrolu pacientů, kteří mají tuto léčbu podstoupit a jsou dlouhodobě léčeni. Proto vznikla doporučení pro vyšetření a sledování pacientů před zahájením a v průběhu léčby. Při dodržování doporučení a multioborové spolupráci došlo k poklesu infekčních komplikací v průběhu podávání biologické terapie [ , ].

Literatura . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Registr tuberkulózy (RTBC). [online]. Dostupné z: www.uzis.cz/ registry/ organu-ochrany-verejneho-zdravi/ registrtuberkulozy. . Vašáková M. Moderní farmakoterapie. In: Hricíková I, Žáčková P, Vašáková M. Tuberkulóza. . vyd. Praha: Maxdorf : – . . Kolek V. Doporučené postupy v pneumologii. . vyd. Praha: Maxdorf : – . . Vašáková M. Doporučený postup diagnostiky a léčby latentní tuberkulózní infekce. [online]. Dostupné z: www.pneumologie.cz. . Mohan AK, Coté TR, Block JA et al. Tuberculosis following the use of etanercept, a tumor necrosis factor inhibitor. Clin Infect Dis ; ( ): – . . Wallis RS, Broder MS, Wong JY et al. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin Infect Dis ; ( ): – . . Jauregui-Amezaga A, Turon F, Ordás I et al. Risk of developing tuberculosis under anti-TNF treatment despite latent infection screening. J Crohns Colitis ; ( ): – . doi: . / j.crohns. . . . . European Crohn’s and Colitis Organisation. Inflammatory Bowel Diseases. [online]. Available from: www.ecco-ibd. eu/ index.php/ publications/ ecco-guidelines-science.html/vzdelavani/guidelines. . Česká gastroenterologická společnost. Guidelines ČGS. [online]. Dostupné z: www.cgs-cls.cz/vzdelavani/guidelines. . Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for using

interferon-gamma release assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR ; (RR- ): – . . Homolka J. Doporučení pro biologickou léčbu preparáty blokujícími účinek TNF alfa. [online]. Dostupné z: www.pneumologie.cz. . Keane J, Gershon S, Wise RP et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med ; ( ): – . . Gardam MA, Keystone EC, Menzies R et al. Anti-tumor necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect Dis ; ( ): – . . Moyer MT, Groh B. Disseminated tuberculosis after treatment with infliximab. [online]. Available from: www. turner-white.com/ memberfile.php?PubCode=hp_nov _tuber.pdf. . Gómez-Reino JJ, Carmona L,ValverdeVR et al. Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk. Arthritis Rheum ; ( ): – . . Carmona L, Gómez-Reino JJ, Rodriguez-Valverde V et al. Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum ; ( ): – .

Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted:

. . . .

MU Dr. Ivana Hricíková Pneumologická klinika . LF UK a Thomayerova nemocnice Vídeňská Praha ivana.hricikova@ftn.cz

Problematika tuberkulózy a latentní tuberkulózní infekce u pacientů s idiopatickými Hereditárny střevními angioedém záněty léčenými ako príčina biologickou bolestí brucha léčbou

MUDr. Ivana Hricíková Autorka se narodila v roce v Topoľčanoch (SR). Po absolvování gymnázia v Partizánskom ( ) byla přijata na . LF UK v Praze. Po promoci v roce nastoupila na III. interní kliniku . LF UK a VFN v Praze, následně krátce pracovala ve Státním zdravotním ústavu. V roce nastoupila do Ústavu pro léčbu tuberkulózy a respiračních nemocí v Prosečnici, ze kterého přešla na Pneumologickou kliniku . LF UK a Thomayerova nemocnice ( ). Pod vedením prof. MUDr. Vašákové, Ph.D., zdokonalila své vědomosti a dovednosti v oboru pneumoftizeologie (bronchologie, hrudní drenáže, diferenciální diagnostika plicních nemocí). V rámci postgraduálního vzdělávání složila dvě atestace – v roce atestaci z vnitřního lékařství I. stupně a v roce atestaci v oboru tuberkulóza a respirační nemoci. V roce se stala odbornou asistentkou . LF UK. Věnuje se postgraduálnímu vzdělávání lékařů v pneumologii. Přednáší na pneumologických kongresech, nejčastěji na téma tuberkulóza a mykobakteriózy, které jsou jejím profesním koníčkem. Je spoluautorkou několika článků v odborných zahraničních časopisech. Je členkou České pneumologické a ftizeologické společnosti.

Partneři České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Zlatí partneři

Stříbrný partner

Bronzoví partneři

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 251– 255

Hereditárny Zprávy z redakce angioedém ako príčina bolestí brucha

Výměna koeditorů na pozici zástupce šéfredaktora pro Slovenskou republiku Replacement of co-editor and Editor for Slovak Republic Vážení čtenáři, k . květnu ukončil své členství v redakční radě časopisu Gastroenterologie a hepatologie prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Na pozici zástupce šéfredaktora pro SR působil od roku a za let činnosti významně přispěl k rozvoji našeho společného periodika. Jménem čtenářů, redakční rady a nakladatelství Ambit Media, a. s. bych chtěl prof. Mlkvému za veškerou jeho činnost poděkovat a popřát do dalšího pracovního a osobního života hodně úspěchů a pevné zdraví. Od . června tuto pozici zaujal prim. MUDr. Miloš Greguš, PhD., přední slovenský odborník na idiopatické střevní záněty (IBD) a dlouholetý předseda slovenské Pracovní skupiny pro IBD Slovenské gastroenterologické společnosti. Redakce časopisu se těší na spolupráci s ním a vítá ho na palubě. Přejeme hodně pracovních úspěchů v nové funkci! prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. šéfredaktor časopisu

MUDr. Miloš Greguš, PhD. odpovědný za sekci Gastrointestinální onkologie (SR) zástupce vedoucího redaktora pro SR Štúdium medicíny na LF UK v Bratislave ukončil v roku . Od roku pracoval na Internom oddelení Nemocnice s poliklinikou v Nitre. Atestáciu v odbore gastroenterológia zložil v roku . Od roku do roku pôsobil ako primár Gastroenterologického oddelenia FN v Nitre a od roku pôsobí ako primár Gastroenterologického a hepatologického centra Nitra. V roku sa stal členom tímu gastroenterologického a hepatologického oddelenia V. internej kliniky UN Bratislava, nemocnica Ružinov. Doktorandské štúdium ukončil v septembri . Pôsobil ako krajský gastroenterológ Ministerstva zdravotníctva SR Nitrianskeho kraja. Od roku pôsobí ako odborný konzultant v medicínskom odbore „gastroenterológia“ pre Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. V období – zastával funkciu predsedu Pracovnej skupiny pre nešpecifické črevné zápaly pri Slovenskej gastroenterologiekej spoločnosti (SGS) a národného reprezentanta Slovenska v ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation). Je členom Slovenskej lekárskej komory, Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS), SGS, Internistickej spoločnosti, Hepatologickej spoločnosti pri SLS, Onkologickej sekcie SGS. Je členom ECCO, ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), AGA (American Gastroenterological Association) a CCFA (The Crohn’s and Colitis Foundation of America). Od roku prezentoval výsledky svojej práce v množstve prednášok doma i zahraničí. Je autorom a spoluautorom odborných článkov publikovaných v slovenskej i zahraničnej tlači. Je spoluautorom metodického listu Racionálnej farmakoterapie nešpecifických zápalov a . Posledný článok, ktorého je spoluautorom, bol publikovaný . mája v časopise The LANCET.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 256

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Zprávabrucha z akce

XXI. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a XI. mezinárodní endoskopický workshop st

Days of Gastroenterology and Hepatology and th International Endoscopic Workshop in Hradec Králové J. Cyrany II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Ve dnech . a . března se konal ve výukovém centru LF UK v areálu FN Hradec Králové již tradiční celostátní gastroenterologický kongres s mezinárodní účastí. První den setkání byl již tradičně věnován především živým endoskopickým přenosům z endoskopického pracoviště II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Zahraničním hostem letošního ročníku byl prof. Pierre Henri Deprez z Cliniques Universitaires Saint-Luc z belgického Bruselu (obr. ). Prof. Deprez se specializuje především na problematiku endosonografickou (té věnoval svou přednášku) a je jedním z nemnoha evropských odborníků na endoskopickou submukózní disekci, kteří se v technice školili přímo u japonských autorů. V pěti endoskopických sálech bylo provedeno celkem endoskopických výkonů – prof. Deprez provedl endoskopickou slizniční resekci sporadického adenomu duodena s následným preventivním uzavřením spodiny pomocí odpojitelné kličky a klipů. Poté vyřešil časný adenokarcinom žaludku endoskopickou submukózní disekcí – oba tyto výkony patří k nejobtížnějším v horní části trávicí trubice. II. interní klinika se stala druhým centrem v ČR provádějícím techniku perorální

Obr. . Prof. Pierre Deprez (vlevo) s prof. Stanislavem Rejchrtem při živém endoskopickém přenosu. Fig. . Prof. Pierre Deprez (on the left) and prof. Stanislav Rejchrt during a live endoscopic broadcast. endoskopické myotomie (POEM) v léčbě pacientů s poruchami motility jícnu – dr. Ilja Tachecí předvedl jeden z těchto výkonů u pacienta s achalázií. Intraduktální zobrazení se v posledních letech již stává standardní součástí armamentária Endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) – techniku SpyGlass využil

při ošetření hepatikolitiázy prim. Ondřej Urban z vítkovického centra. Hlavním bodem endosonografického programu byla endosonograficky (EUS) naváděná drenáž tekutinové kolekce komplikující akutní pankreatitidu, kterou provedl prim. Vladimír Nosek, který je jedním z průkopníků této techniky v ČR. Koloskopický program byl již

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 257– 258

Hereditárny XXI. hradecké angioedém gastroenterologické ako príčinaabolestí hepatologické brucha dny a XI. mezinárodní endoskopický workshop

tradičně věnován endoskopické terapii neoplazií tračníku (prim. Petr Vítek), byla provedena radiofrekvenční ablace Barrettova jícnu s dysplaziemi (dr. Darina Kohoutová), nechyběla dvoubalonová enteroskopie s ošetřením cévních malformací (prof. Marcela Kopáčová). S cílem maximálně využít edukační potenciál živých endoskopických přenosů byl vytvořen virtuální diskuzní prostor v rámci Diskuzního fóra ČGS pro rekapitulaci některých případů, vč. jejich průběhu po endoskopickém výkonu a histologických výsledků (http://forum.endoskopiste.cz). Ve čtvrtečním přednáškovém bloku dominovala kromě přednášky prof. Deprez hepatologická problematika – mimojaterní souvislosti NASH/NAFLD moravských autorů (prof. Petr Dítě, prof. Jiří Ehrmann), autoři z pražského IKEM prezentovali svoje výsledky elastografického vyšetření pacientů s cirhózou (dr. Jan Šperl) a novinky v terapii akutní alkoholické hepatitidy (dr. Soňa Fraňková). Páteční program otevřel blok věnovaný novým trendům v EUS a ERCP (cholangioskopie – prim. Ondřej Urban,

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 257–258

spolupráce EUS a ERCP – prim. Petr Vítek, EUS navigované drenáže pankreatické a biliární – prim. Vladimír Nosek). Třemi přednáškami s tématy kolorektálního screeningu se prezentovala skupina autorů z pražské ÚVN (dr. Tomáš Grega, dr. Michal Voška, dr. Gabriela Vojtěchová). Pankreatický blok byl věnován především autoimunitním pankreatitidám (dr. Darina Kohoutová), jejich vztahu ke karcinomu pankreatu (doc. Tomáš Hucl) a recidivující akutní pankreatitidě (prof. Stanislav Rejchrt). Nechyběl tradičně blok věnovaný idiopatickým střevním zánětům, od hodnocení role tradičních imunosupresiv (doc. Vladimír Zbořil) v éře rozvoje biologické terapie (dr. Tomáš Douda) až k roli transplantace tenkého střeva u pacientů s Crohnovou chorobou (doc. Pavel Drastich). V závěrečném bloku dr. Ilja Tachecí shrnul teoretické zázemí techniky POEM. Vybrané přednášky a živé přenosy jsou přístupné v rámci videoknihovny společnosti Mařatkovy gastroenterologie (http://video.endoscopy.cz). Společenský program byl tradičně obohacen již . ročníkem Běhu proti

kolorektálnímu karcinomu, tentokrát s rekordní účastí kolem běžců. Jsem velmi rád, že i v tomto ročníku endoskopického workshopu se podařilo přivítat zahraničního endoskopistu, který představuje evropskou špičku ve svém oboru, a bylo možné provést výkony, které reprezentují hlavní směry vývoje v současném endoskopickém světě. Přednáškový program Hradeckých dnů všem zúčastněným umožnil zůstat „up-to-date“ v průřezu gastroenterologií a hepatologií. Za tento výsledek děkujeme všem hostujícím endoskopistům a přednášejícím, agentuře dr. Volemana, firmám zajišťujícím audiovizuální servis a technikům Výukového centra za již tradičně bezchybné technické zázemí a všem biomedicínským firmám za podporu. Těšíme se za rok na setkání v Hradci Králové. MUDr. Jiří Cyrany, Ph.D. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská Hradec Králové jiri.cyrany@fnhk.cz

Hereditárny Zpráva z akceangioedém ako príčina bolestí brucha

Zpráva zo v Nitre Report of the

. slovensko-českého IBD dňa th

Slovak-Czech IBD day in Nitra

T. Hlavatý Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Tohtoročný slovensko-český IBD deň sa konal . apríla už tradične v nitrianskom Divadle Andreja Bagara. Organizátorom podujatia boli Pracovná skupina pre nešpecifické črevné zápaly (IBD – inflammatory bowel disease) SGS, Pracovní skupina pro IBD ČGS, Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra, Gastroenterologické a hepatologické oddelenie V. internej kliniky LF UK a UN Bratislava a Slovenská lekárska komora. Deň pred konferenciou prebiehal v konferenčných priestoroch hotela Mikado už . ročník intenzívneho IBD kurzu pre mladých gastroenterológov a chirurgov. Nosnou témou kurzu bola diagnostika IBD ochorení s ťažiskom na cross-sectional metodiky, ako intestinálna sonografia a MR enterografia, a rôzne endoskopické metodiky, ako enteroskopia, kolonoskopia a intervenčná endoskopia. IBD kurz zorganizovala Pracovná skupina pre IBD SGS pod vedením dr. Huorky (Bratislava). Lektormi boli poprední slovenskí gastroenterológovia a radiológovia, ako dr. Greguš (Nitra), doc. Hlavatý (Bratislava), dr. Lietava (Martin), dr. Záň (Ružomberok) a dr. Jezberová (radiológ, Bratislava). IBD kurzu sa zúčastnilo mladých lekárov.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 260

Hlavný program slovensko-českého IBD dňa sa skladal z dvoch častí: z úvodného bloku prednášok a prezentácie šiestich kazuistík spojených s live demonštráciou endoskopických a sonografických vyšetrení daného pacienta. Po všetkých prezentáciách nasledovala panelová diskusia. Hlavnou témou úvodného bloku bolo diskusné fórum na tému: „Pozícia biologík a stratégia biologickej liečby pri stredne ťažkej až ťažkej forme IBD“. Odozneli prednášky prof. Lukáša na tému „Empirická vs. TDM stratégia anti-TNF liečby v klinickej praxi“ a doc. Hlavatého na tému „Nové biologiká a ich pozícia v klinickej praxi“. Po prednáškach sa rozvinula bohatá panelová diskusia. Nasledovali doobedňajší a poobedňajší blok live demonštrácií endoskopických vyšetrení u zaujímavých pacientov s črevnými zápalovými ochoreniami. U niektorých pacientov boli demonštrácie doplnené aj live sonografickým vyšetrením. Kazuistiky prezentovali dr. Konečný, doc. Koller, dr. Lietava, dr. Bortlík, doc. Zelinková, dr. Jezberová, dr. Stehlík a dr. Baláž. Ku všetkým live demonštráciám prebiehala panelová diskusia, ktorej sa zúčastnili

popredný gastroenterológovia a chirurgovia z Čiech, Slovenska a Rakúska: dr. Janík (Martin), dr. Greguš (Nitra), dr. Jezberová (Bratislava), doc. Korček (Nitra), prof. Lukáš (Praha), doc. Papay (Baden-Viedeň), dr. Stehlík (Ústí nad Labem), doc. Zelinková (Bratislava), dr. Drastich (Praha), dr. Huorka (Bratislava), doc. Hlavatý (Bratislava), dr. Slobodník (Banská Bystrica), dr. Vrzgula (Košice) a dr. Zakuciová (Košice). Podujatie bolo tradične charakterizované veľmi živou diskusiou ohľadne prebiehajúcich endoskopických nálezov ako aj diskusiami ohľadne ďalšieho postupu liečby. Celkovo možno hodnotiť tohtoročný . slovensko-český IBD deň ako veľmi úspešný a hlavným organizátorom prim. Gregušovi, dr. Gregušovej, dr. Huorkovi a prof. Lukášovi patrí uznanie za výborne zorganizované a vydarené odborné podujatie. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. Gastroenterologické a hepatologické oddelenie V. interná klinika LF UK a UN Bratislava Ružinovská Bratislava Slovenská republika tibor.hlavaty @gmail.com

Hereditárny angioedém ako príčina Congress bolestí brucha review

Novel developments in pancreatic disorders Peter Layer Lecture – Gastro Update Europe

, Prague

Nové postupy v léčbě onemocnění slinivky břišní G. Tytgat Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

Prof. Peter Layer from Germany analysed the recent novel findings with respect to pancreatic diseases. First discussed topic was acute pancreatitis, still a devastating entity. Excessive alcohol intake and smoking are well established causes of chronic pancreatitis; their role in the pathogenesis of acute pancreatitis is less clear. A large case-control study with over patients with acute pancreatitis compared to over , matched controls. It was clearly shown that the risk of acute pancreatitis rises with rising daily alcohol intake: ~ g – fold; g ~ g – . fold; ~ g – . fold; > – . fold. Also, tobacco smoking increases the risk of acute pancreatitis approximately two folds, as shown in a meta-analysis of studies. Clinicians should therefore be aware that smoking is a potential cause of “idiopathic”, especially relapsing acute pancreatitis. Such patients should therefore be strongly advised to quit smoking. How smoking leads to acute pancreatitis remains poorly understood. What is also insuﬃciently realized in practice is that pancreatic cancer may occasionally present as acute pancreatitis. In a large American cohort with over , subjects, approximately in pancreatic cancers manifested first as acute pancreatitis. Most cancers became overt within years post the presentation with acute pancreatitis. Whenever therefore, the cause of acute pancreatitis is not clear, meticulous EUS examination of the pancreas

is indicated in order not to delay the detection of the underlying malignancy. Hypertriglyceridemia is a well-established cause of acute pancreatitis. Disease severity and risk of persistent organ failure are high, and parallel the severity of hypertriglyceridemia: mild < ; moderate < , ; severe > , mg/dL. It is beyond doubt that hyper triglyceridemia is strongly associated with severe and complicated acute pancreatitis, either as the sole etiology or as amplifier of other causes. The involved pathogenetic mechanisms and therapeutic possibilities are insuﬃciently elucidated. Most intriguing is the potential preventive role of statins in the prevention of acute pancreatitis, as analysed retrospectively in million Californian subjects: acute pancreatitis risk (of any cause) was some % reduced in statin (simvastatin) users, especially with a dose of > mg/dL. As many confounders may be involved, these data beg for a prospective randomized study. Further study of how statins may potentially be preventive is also needed. Up to now, there has been little consensus with respect to the timing of cholecystectomy after (mild) biliairy pancreatitis. In an important study, over patients with mild biliary pancreatitis (CRP < mg/L; opiate-free pain control; oral refeeding) were randomized to immediate surgery (within days of admission) vs. delayed surgery (> days after discharge). There

was a ~ % decrease in relapse of biliary symptoms and pancreatitis or death within months in the Group with immediate surgery during the index hospital admission. These results are quite persuasive and deserve to be followed-up in practice. Whether and when antimicrobials should be used in acute necrotising pancreatitis remains a moot and controversial point. An earlier meta-analysis showed a ~ % reduced mortality with antimicrobial therapy (betalactames, imipenem) but all studies had considerable methodological flaws and deficits. In a novel meta-analysis of six randomized controlled trials involving close to patients with acute necrotizing pancreatitis, early antimicrobial administration led to a ~ % reduction in overall mortality and ~ % reduction in infected necrosis. Early antimicrobial therapy is probably useful in individual patients with extensive necrosis or a predicted severe disease course. Previous studies have shown that oral refeeding may start early in mild, and even more severe pancreatitis, but refeeding attempts are not always successful, especially in patients with hypertriglyceridemia or with persistently elevated enzymes (lipase > times the norm). It is preferred not to force oral feeding from day one but to use recurrence of appetite as a reliable indicator for successful oral refeeding. Healing of severe acute pancreatitis may be associated with morphological

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 261–262

Hereditárny Novel developments angioedém in pancreatic ako príčinadisorders bolestí brucha

and functional defects. A meta-analysis of eight follow-up studies involving patients with acute pancreatitis revealed that % developed diabetes mellitus, % pancreatic exocrine insufficiency and % both sequellae. Appropriate follow-up is therefore mandatory. Alcohol consumption is a wel l-known and established cause of chronic pancreatitis. A recent high-quality case-control study involving over patients and over , matched controls revealed an impressive alcohol dose-response risk; for daily alcohol intake of ~ , ~ , ~ , ~ , and > g, the risk for chronic pancreatitis rose from . , . , . , and . times, resp. In simple terms: daily alcohol consumption < g – no risk; moderate risk with linear increase at – g/day; rapid increase in risk beyond g/day (more than two glasses of wine or pints of beer). Correlation between symptom pattern and severity and morphological objective alterations is often poor in gastroenterology. The same holds for chronic pancreatitis where no correlation between pancreatic morphological chan-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 261–262

ges (obstruction, inflammation, pseudocysts etc.) and symptom pattern or severity is apparent. Interest in autoimmune pancreatitis remains intense. As a reminder, there are apparently two types: . the more frequent type (IgG -associated systemic disease, often involving multiple organs) and . type (isolated pancreatic disease, concomitant IBD). Type has been further characterized in patients – % presented initially as relapsing acute pancreatitis, % presented initially as mass lesion and obstructive jaundice (mimicking cancer), % had associated IBD and % relapsed within years after treatment. Early diagnosis is essential as the prognosis is excellent with adequate (corticosteroid) therapy. There is consensus that in principle, main duct intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) should be treated surgically as cancer will develop in one out of three patients within years. For branch duct IPMN, surgery is indicated for lesions larger than cm, diameter of the pancreatic duct > mm, presence of intramural nodules and suspicious cytology. A large study evalua-

ted the survival in patients with main duct IPMN that could not be resected for various reasons: a -year survival in the resected group was vs. % in the non-resected group; those older than years had a significantly worse outcome as expected (comorbidities, reduced operability etc.). Statin use was also evaluated in the survival of over patients resected for early-stage pancreatic cancer. Simvastatin reduced the mortality by % and the relapse rate by % if a high dose was used. It is utterly intriguing why simvastatin may improve the prognosis following curative resection of early-stage pancreatic cancer. Prospective, high-quality studies are urgently needed to consider simvastatin use as standard adjunctive anticancer therapy. Prof. Guido Tytgat, MD, PhD Department of Gastroenterology and Hepatology Academic Medical Center Meibergdreef AZ Amsterdam The Netherlands g.n.tytgat@amc.uva.nl

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Komentáře brucha

Výběr z mezinárodních časopisů

Abstrakta článků ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis Villanueva C, Graupera I, Aracil C et al. Hepatology ; ( ): – .

Randomizovaná studie hodnotící zda léčba založená na měření portálního tlaku s cílem zabránit recidivě variceálního krvácení zlepšuje přežití u pacientů s cirhózou Monitorování hemodynamické odpovědi portálního tlaku na medikamentózní léčbu přesně stratifikuje riziko recidivy variceálního krvácení. Cílem této studie bylo posoudit, zda léčba založená na měření gradientu jaterních žil (HVPG – hepatic venous pressure gradient) může zlepšit přežívání prevencí recidivy variceálního krvácení. Pacienti s cirhózou, u kterých bylo variceální krvácení pod kontrolou, byli randomizováni do skupiny léčené dle HVPG (n = ) a do kontrolní skupiny (n = ). V obou skupinách byl vstupně hodnocen HVPG a akutní odpověď na β-blokátory, měření HVPG bylo opakováno po – týdnech k posouzení chronické odpovědi. Ve skupině léčené dle HVPG byli akutní respondéři léčeni nadololem a akutní nonrespondéři kombinací nadolol + nitráty. Chroničtí nonrespondéři obdrželi kombinaci nadolol + prazosin a měli třetí HVPG měření. Pacientům byly prováděny opakované endoskopické ligace. Kontrolní skupina byla léčena kombinací nadolol + nitráty + ligace. Vstupní charakteristiky byly v obou skupinách srovnatelné. Během sledování (medián měsíců) byla mortalita nižší ve skupině léčené dle HVPG než v kontrolní skupině ( vs. %; hazard ratio – HR = , ; % CI , – , ). K recidivě krvácení došlo u vs. % pacientů (HR = , ; % CI , – , ) a k další dekompenzaci cirhózy došlo u vs. % (HR = , ; % CI , – , ). Lepší přežívání ve skupině léčené dle HVPG než u kontrolní skupiny bylo u akutních i chronických nonrespondérů. Pacienti léčení dle HVPG měli vyšší pokles HVPG a nižší konečnou hodnotu než kontroly. HVPG monitorace umožňuje pomocí stratifikace rizika a cílené léčby zlepšit přežívání dosažené současně doporučenou léčbou v prevenci recidivy variceálního krvácení pomocí β-blokátorů a ligace. Léčba cílená dle HVPG vedla k vyššímu poklesu portálního tlaku, což mohlo přispět ke snížení rizika recidivy krvácení a další dekompenzace cirhózy a přispět tak k lepšímu přežívání.

Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A et al. Hepatology ; ( ): – . doi:

/hep.

Balonová tamponáda jícnu vs. jícnový stent v léčbě akutního refrakterního variceálního krvácení – multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie Balonová tamponáda je doporučena pouze jako přemostění k definitivní léčbě pacientů s cirhózou a masivním nebo refrakterním krvácením z jícnových varixů, je ale často spojena s recidivou krvácení nebo těžkými komplikacemi. Předběžná, nekontrolovaná data naznačují, že účinnou a bezpečnou alternativou k balonové tamponádě může být samoexpandibilní, jícnový, pokrytý, metalický stent (SX-ELLA Stent Danis, ELLA-CS, Hradec Králové). Cílem této randomizované kontrolované studie bylo porovnat jícnový stent vs. balonovou tamponádu u pacientů s cirhózou a krvácením z jícnových varixů refrakterním na medikamentózní a endoskopickou léčbu. Primárním cílem byl úspěch léčby definovaný jako přežití v den s kontrolou krvácení a bez vážných vedlejších příhod. Pacienti (n = ) byli randomizováni do skupiny léčené Sengstaken-Blakemoreovou sondou (n = ) nebo SX-ELLA Danisovým stentem (n = ). Skupiny byly srovnatelné v tíži jaterního selhání, aktivního krvácení při endoskopii a vstupní léčbě. Léčba byla úspěšnější ve skupině s jícnovým stentem než ve skupině s balonovou tamponádou ( vs. %; p = , ). Současně byla ve skupině s jícnovým stentem lepší kontrola krvácení ( vs. %; p = , ), nižší počet podaných erymas ( vs. ; p = , ) a nižší počet vážných vedlejších příhod ( vs. %; p = , ). Transjugulární intrahepatická portosystémová spojka byla častěji provedena ve skupině s balonovou tamponádou ( vs. %; p = , ). Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v týdenním přežívání ( vs. %; p = , ). Jícnové stenty mají vyšší účinnost a nižší počet vážných vedlejších příhod než balonová tamponáda při kontrole refrakterního krvácení z jícnových varixů.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 263–266

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Study on the relation between colorectal cancer and gall bladder disease Gosavi S, Mishra RR, Kumar VP. J Clin Diagn Res ; ( ): OC –OC

. doi:

/JCDR/

Studie vztahu mezi kolorektálním karcinomem a nemocemi žlučníku Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) je dle některých studií asociovaný s výskytem nemocí žlučníku. Kromě cholecystolitiázy se předpokládá také pozitivní asociace CRC s cholecystektomií. Skupina autorů z Indie provedla prospektivní observační studii, ve které byla sledována asociace CRC s nemocemi žlučníku. Do studie bylo zahrnuto konsekutivních pacientů, u kterých byla provedena koloskopie. Vstupním kritériem byla osobní anamnéza symptomů CRC, jakými jsou rektální krvácení, změny defekačního rytmu, váhový úbytek a bolesti břicha. Všichni pacienti vyplnili podrobný osobní dotazník s rodinnou, osobní a farmakologickou anamnézou vč. abúzu kouření a alkoholu. Kromě toho bylo u všech jedinců aktivně pátráno po nemocech žlučníku. Z celkového počtu symptomatických pacientů byl u pacientů koloskopicky diagnostikován CRC. Z těchto pacientů mělo jedinců ( %) prokázanou cholecystolitiázu (p = , ). Pouze u dvou jedinců z této skupiny byla provedena cholecystektomie v anamnéze. Tato studie prokázala statisticky významné riziko CRC při cholecystolitiáze, zatímco cholecystektomie nebyla asociována s výskytem CRC. Autoři poukazují na to, že nadměrná produkce žlučových kyselin a chronický zánětlivý proces ve žlučníku můžou hrát důležitou roli při kolorektální karcinogenezi.

Long-term eﬀects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM et al. Lancet ; ( ): – . doi:

(

)

- .

Dlouhotrvající efekt flexibilní sigmoideoskopie jako jediné metody screeningu po letech sledování – britská randomizovaná kontrolovaná studie s flexibilní sigmoideoskopií ve screeningu Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) patří mezi nejčastější nádory celosvětově i přesto, že mu lze účinně předcházet screeningem. Kromě testů na okultní krvácení a koloskopie existují důkazy o pozitivním vlivu flexibilní sigmoideoskopie jako jediné screeningové metodě. Skupina britských autorů, která již dříve publikovala své výsledky působení flexibilní sigmoideoskopie na incidenci a mortalitu CRC po letech sledování, se rozhodla zjistit trvání efektu sigmoideoskopie po bylo v kontrolní letech. Jednalo se o randomizovanou multicentrickou studii, do které bylo zahrnuto lidí; skupině (bez screeningu) a v intervenční skupině (podstoupili sigmoideoskopii). Během letého sledování byl diagnostikován CRC u jedinců v intervenční skupině a u jedinců v kontrolní skupině. Celkem jedinců v intervenční skupině a jedinců v kontrolní skupině zemřelo na CRC. Flexibilní sigmoideoskopie, jako jediná screeningová metoda, snížila incidenci CRC o % a mortalitu o % (p < , ) v porovnání s jedinci, kteří žádný screening neměli. Tato studie prokazuje, že jakýkoli screening je lepší než žádný screening a provedení jednorázové flexibilní sigmoideoskopie během života má dlouhodobý (min. let trvající) ochranný efekt na vznik CRC.

Postoperative complications after ileocecal resection in Crohn’s disease: a prospective study from the REMIND group Fumery M, Seksik P, Auzolle C et al. Am J Gastroenterol ; ( ): –

. doi:

/ajg.

Pooperační komplikace po ileocékální resekci u Crohnovy choroby – prospektivní studie skupiny REMIND Do let od stanovení diagnózy podstoupí chirurgický zákrok okolo / pacientů s Crohnovou chorobou a literatura uvádí, že komplikace po ileocékální (IC) resekci se vyskytují mezi a % případů. Mezi rizikové faktory rozvoje komplikací patří předoperační léčba kortikosteroidy, špatný nutriční stav a v poslední době se uvádí i zvýšené riziko infekčních komplikací při expozici anti-TNF přípravky. Většina studií má však retrospektivní charakter. Francouzská skupina REMIND se proto rozhodla využít celonárodní prospektivní studie hodnotící prediktivní faktory endoskopické rekurence choroby po IC resekci rovněž k posouzení rizikových faktorů časných (do dnů) pooperačních komplikací. Do studie bylo zařazeno pacientů z devíti univerzitních center ve Francii, kteří podstoupili IC resekci od září do září . Indikací k operaci byla nejčastěji stenozující forma choroby ( %), penetrující varianta se vyskytovala u % a u % byla příčinou operace k medikamentům refrakterní forma onemocnění. Kortikosteroidy užívalo % pacientů měsíce před operací a % pacientů měsíc před operací. Anti-TNF bylo podáváno , resp. % pacientů. Dvoudobý výkon podstoupilo % osob. Celkem se pooperační časné komplikace vyskytly u % pacientů (ve % po jednodobém výkonu a % po dvoudobém výkonu) po dnech (střední doba). Nejčastěji se jednalo o břišní septické komplikace, mimostřevní infekce a krvácení. V / případů se jednalo o závažné komplikace podle klasifikace

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 263–266

Hereditárny angioedém Výběr zako mezinárodních príčina bolestí časopisů brucha

Dindo-Clavien. Celkem % pacientů vyžadovalo reoperaci a , % vytvoření sekundární stomie. Faktorem, který výrazně zvyšoval riziko komplikací, bylo užívání kortikosteroidů týdny před výkonem (OR , ; % CI , – , ; p = , ). Přítomnost abscesů nebo střevních píštělí v době operace nepředstavovala v této prospektivní studii faktor spojený s častější incidencí pooperačních komplikací, stejně jako předoperační podávání anti-TNF přípravků. Významnou roli nehrál ani interval od poslední aplikace před operací, ani sérové hladiny léku zjištěné k době operace, a to i po adjustaci pro aktivitu choroby a přítomnost kortikoterapie.

Rifaximin reduces the number and severity of intestinal lesions associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in humans Scarpignato C, Dolak W, Lanas A et al. . doi: Gastroenterology ; ( ): –

/j.gastro.

Rifaximin snižuje počet a závažnost slizničních lézí spojených s užíváním nesteroidních antiflogistik Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou hojně užívanou a účinnou skupinou léků, která se však vyznačuje četnými nežádoucími účinky, mezi které patří i riziko rozvoje peptických vředů s potenciálními komplikacemi. Až % osob léčených NSA rozvine slizniční poškození od subtilních až po vředy v proximální i distální části trávicího traktu. Zatímco proximální poškození lze zmírnit podáním inhibitorů protonové pumpy, v distálních částech může naopak potlačení acidity vznik lézí potencovat. Hypotéza o působení komenzálních enterobakterií jako faktoru patogeneze těchto lézí vedla C. Scarpignata a W. Dolaka z univerzit v Parmě a ve Vídni k ověření účinku rifaximinu v prevenci vzniku enteropatie spojené s podáváním NSA. Skupina dobrovolníků užívala mg diklofenaku × denně a mg omeprazolu × denně po dobu dní. Po randomizaci do dvou skupin užívala / subjektů během experimentu navíc mg rifaximinu-EIR a / placebo. Na začátku a na konci léčby všichni dobrovolníci podstoupili vyšetření kapslovou endoskopií, při které byla jako primární cíl hodnocena proporce subjektů s alespoň jedním nově vzniklým slizničním defektem. Sekundárním cílem byla změna v průměrném počtu slizničních lézí v rámci skupiny, počet subjektů s velkou erozí nebo vředem na konci léčby a tolerance léčby. V rámci post hoc citlivostní analýzy byl slizniční defekt identifikován u % subjektů s rifaximinem a % subjektů s placebem (p = , ). U nikoho s rifaximinem se během léčby neobjevila velká eroze či vřed oproti devíti subjektům s takovou lézí po podávání placeba (p < , ). Průměrný počet nově vzniklých lézí byl ve skupině s placebem rovněž vyšší ( , ± , vs. , ± , ). Tolerance podávání rifaximinu byla srovnatelná s placebem a v žádné skupině se neobjevil žádný závažný nežádoucí účinek. Podle autorů tyto výsledky potvrzují předpoklad, že střevní bakterie hrají roli v patogenezi slizničních lézí a širokospektrý antimikrobiální účinek rifaximinu koriguje NSA indukovaný posun ve prospěch gramnegativních prozánětlivých kmenů.

Water exchange for screening colonoscopy increases adenoma detection rate: a multicenter, double-blinded, randomized controlled trial Cadoni S, Falt P, Rondonotti E et al. . doi: . Endoscopy ; ( ): –

/s-

Vodní výměna při screeningové koloskopii zvyšuje míru detekce adenoma – multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) je třetím nejčastějším nádorem na světě s téměř , mil. nově diagnostikovanými případy v roce . Nízká míra detekce adenomu (ADR – adenoma detection rate) koreluje s rizikem postkoloskopického CRC. Vzhledem k tomu, že efektivita koloskopie závisí na detekci a odstranění prekurzorů nádoru, jsou nové přístupy ke zlepšení ADR více než žádoucí. V randomizované kontrolované studii se zaslepenými koloskopisty se tým výše uvedených autorů zaměřil na hodnocení dopadu tří zaváděcích technik na ADR. Celkem pacientů ve věku – let ( mužů), kteří podstoupili screeningovou koloskopii, bylo zařazeno do tří skupin – zavádění přístroje s vodní výměnou, ve vodní imerzi a při insuflací vzduchu. Po dosažení céka provedl druhý koloskopista, který byl zaslepený v zaváděcí technice, vytažení přístroje. Primárním výsledkem byla celková ADR podle tří zaváděcích technik (vodní výměna, vodní imerze a insuflaci vzduchu). Sekundárním výstupem byly další celkové a správné postupy související s opatření týkající se procedury pravého kolona. Základní charakteristiky těchto tří skupin byly srovnatelné. V porovnání s insuflací vzduchu dosáhla vodní výměna významně vyšší ADR ( , %; % CI , – , % vs. , %; % CI , – , %; p = , ), vodní výměna vykázala srovnatelnou celkovou ADR jako vodní imerze ( , %; % CI , – , %; p = , ). V pravém kolon dosáhla vodní výměna vyšší ADR než insuflace vzduchu ( , %; % CI , – , % vs. , %; % CI , – , %; p = , ) a vyšší míru detekce pokročilých adenomů ( , %; % CI , – , vs. , %; % CI , – , %; p = , ). V porovnání s insuflací vzduchu byl průměrný záchyt adenomů při proceduře podstatně vyšší při vodní výměně (p = , ). Vodní výměna pak dosáhla vyššího skóre čistoty (celkově a v pravém kolon). Tyto proměnné pak byly srovnatelné u vodní imerze a insuflace vzduchu. Závěrem lze tedy říci, že při zavádění přístroje s vodní výměnou, nikoli však s vodní imerzí, můžeme dosáhnout vyšší míry ADR než při insuflaci vzduchu. Na základě těchto důkazů by mělo být podporováno použití vodní výměny.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 263–266

Hereditárny Výběr z mezinárodních angioedémčasopisů ako príčina bolestí brucha

Adenoma detection rate – is it all about adding water? Klare P. Endoscopy

;

( ):

–

. doi:

/s-

Míra detekce adenomů – je to vše o přidání vody? Odhalování adenomů je hlavním úkolem screeningové koloskopie. Použití vody namísto plynu při koloskopii bylo poprvé publikováno již v roce jako strategie při obtížné intubaci při divertikulóze. U této metody je během vložení přístroje aplikována voda s cílem roztažení stěny střeva. Přístupy aplikace vody se v literatuře liší; v některých případech byla omezena insuflace vody na určitou část střeva, nejčastěji na oblast esovité kličky. Jiné studie zase užívaly hybridní metodu – vstřikování vody a insuflaci plynu. V poslední době se rozšiřuje zejména metoda aplikace vody při vložení endoskopu, jejím významným efektem je snížení bolesti a nepříjemných pocitů při nafukování střeva. Bylo však obtížné určit, zda vykazuje lepší výsledky metoda vodní inverze, při které je voda užívána k dalšímu průchodu přístroje střevem a odsávána při vytahování koloskopu, nebo metoda vodní výměny, kdy je větší množství vody aplikováno a odsáváno při zavádění přístroje, čímž se předejde zabránění výhledu endoskopu fekálními zbytky. Dosud nebyla publikována žádná srovnávací studie, ze které by vyplynulo, která z metod je lepší pro detekci adenomů tlustého střeva. Cadoni et al představují randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii srovnávající insuflaci plynu, vodní inverzi a výměnu vody při screeningové koloskopii. Výsledkem je, že v detekci adenomů je lepší metoda koloskopie s výměnou vody pro lepší přehlednost střeva díky jeho čistotě. Výběr způsobu aplikace vody je taktéž zásadní. Metoda koloskopie s výměnou vody není dosud v Evropě běžně užívána, protože oproti insuflaci plynu je časově náročnější. Dále je nutné použití výkonnějšího čerpadla endoskopické jednotky, kterým nedisponují všechna pracoviště, zejména ne ambulantní sektory. Metoda koloskopie s výměnou vody zvyšuje úspěšnost detekce adenomů tlustého střeva a bude tak zajímavé sledovat, zda se tato metoda v budoucnu dostane do klinické praxe.

Extracorporeal shock wave lithotrypsy is safe and eﬀective for pediatric patients with chronic pancreatitis Wang D, Bi YW, Ji JT et al. Endoscopy ; ( ): –

. doi:

/s-

Extrakorporeální šoková vlna – prokázaná efektivní a bezpečná i u pediatrických pacientů s chronickou pankreatitidou P-ESWL (pediaric-extracorporeal shock wave lithotrypsy) je doporučována jako léčba . linie pankreatické litiázy u dospělých. Etiologie chronické pankreatitidy u dětských pacientů v této studii byla nejčastěji idiopatická chronická pankreatitida ( , %). Zatímco u dospělých jsou metody řešení pankreatické litiázy již standardizovány, u dětí jsou data stále ještě předmětem zkoumání. Nejobávanější jsou jistě komplikace tohoto výkonu u dětí, a to konkrétně akutní pankreatitida, perforace, krvácení, infekce, a komplikace anestezie. Tato studie si hodnotila účinnost P-ESWL u dětských pacientů. Data byla hodnocena prospektivně u pacientů s algickou formou chronické pankreatitidy, kteří podstoupili P-ESWL. Vybráni byli pacienti mladší let, jako kontrolní skupina pak pacienti nad let. K dlouhodobému sledování byly tyeto dvě skupiny spárovány v poměru : . Mezi sledované hodnoty patřily komplikace, úleva bolesti pacientům a dále fyzikální a mentální zdraví pacientů, kvalita života, a vývoj dětských pacientů. Sledované období bylo březen až březen , celkem bylo vyšetřeno pacientů ( dětských a v kontrolní skupině). Výsledky jsou jistě pozitivní – stran komplikací nebyl mezi sledovanou a kontrolní skupinou významný rozdíl ( , vs. , %; p = , ). Kompletní clearance bylo dosaženo u , % dětských pacientů a u , % kontrolní skupiny (p = , ). Mezi pediatrickými pacienty ( , %), kteří byli sledování další roky v průměru, dosáhlo kompletní úlevy od bolesti pacientů ( , %). Tato hodnota se signifikantně nelišila od hodnoty v kontrolní skupině, která byla , % (p = , ). U dětí v se výrazně snížila frekvence bolesti, VAS skóre i absence ve škole (p < , ) a zlepšila se také kvalita života (p = , ). P-ESWL tedy autoři hodnotí jako bezpečnou a efektivní metodu i u pediatrických pacientů s chronickou pankreatitidou, která může přinést významnou úlevu od bolesti a je jistě výhodná i pro růst a vývoj dětí. Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová , MUDr. Tomáš Grega , MUC. Martin Kolář , MUDr. Vincent Zoundjiekpon , MUDr. Alena Černá , MUDr. Eva Škanderová a MUDr. Michal Štěpán Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 263–266

Usmívám se i po 12 týdnech

Léčba chronické hepatitidy C1,2

HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b – ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT1,2

bez RBV

12 TÝDNŮ

viekirax® a exviera®

RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 12 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor.V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (ChildPugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam a hydrokodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Pacienti léčení antagonisty vitamínu K: Vhledem k tomu, že během léčby přípravkem Exviera s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem může dojít ke změně jaterních funkcí, je doporučeno pečlivé monitorování mezinárodního normalizovaného poměru (INR).* Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice. Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz Reference: 1. SPC Viekirax®. 2. SPC Exviera®. AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, 158 00 Praha 5 – Nové Butovice, tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100, www.abbvie.cz

CZHCV170064

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Kvíz

Správná odpověď na kvíz Cytomegalovirová kolitida Jednalo se o cytomegalovirovou (CMV) kolitidu, která se rozvinula u těžce imunoalterované pacientky, která byla navíc několik týdnů v kritickém stavu. CMV kolitida v podobě ohraničených vředů v intaktní sliznici v pravé polovině tlustého střeva není zcela vzácnou komplikací u těchto pacientů. Druhou skupinou nemocných, u kterých se velmi často setkáváme s CMV infekcí, jsou nemocní s ulcerózní kolitidou (UC), kteří jsou léčeni imunosupresivy (azathioprin) a kortikosteroidy, event. anti-TNF-α léčivy. U těchto nemocných je dominujícím klinickým a endoskopickým obrazem zhoršení, resp. exacerbace základního střevního onemocnění s kyprou a krvácivou sliznicí, s ojedi-

nělými, v některých případech hlubokými vředy. CMV infekce se vyskytuje u – % nemocných s UC. V obou případech, ať už u imunokompromitovaných nemocných s koincidujícím idiopatickým střevním zánětem, nebo bez něj, se jedná téměř vždy o aktivaci chronické infekce. Postiženy jsou především endotelové buňky drobných cév ve sliznici a v submukóze střeva. Následný zánět cévní stěny vede k obliteraci lumen cévního řečiště se vznikem fokální ischemie a vznikem vředů. V mikroskopickém obraze jsou v bioptických vzorcích z okrajů vředů viditelné bazofilní inkluze v jádrech endoteliálních buněk, resp. lze využít speciální detekci CMV infekce pomocí monoklonálních protilátek.

Komplikace jsou u neléčené a probíhající infekce časté, může dojít k perforaci střeva nebo vzniku masivního krvácení. U nemocných s UC se navíc může vlivem infekce rozvinout toxická dilatace tračníku. Diagnóza je založena na vyšetření bioptických vzorků a průkazu inkluzí v endoteliálních buňkách v běžném barvení hematoxylinem eozinem nebo s využitím monoklonálních protilátek. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c Praha milan.lukas@email.cz

Vyhlášení soutěže o dvě nejlepší původní práce Na základě hlasování redakční rady časopisu Gastroenterologie a hepatologie byly uděleny ceny za dvě nejlepší původní práce roku . Ceny převzali Martin Kolář z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha za práci Biosimilar infliximab in anti-TNF-naïve IBD patients – -year clinical follow-up publikovanou v časopise Gastroenterologie a hepatologie ; ( ): – a MUDr. Pavel Trunečka, CSc. z pražského pracoviště IKEM za kolektiv autorů práce Metabolický profil pacientů po transplantaci jater ve vztahu k rozvoji NAFLD – výsledky pilotní studie, která byla publikována v časopise Gastroenterologie a hepatologie ; ( ): – . Ceny byly slavnostně předány při příležitosti XXXV. slovenského a českého gastroenterologického kongresu v Bratislavě a podpořeny Českou gastroenterologickou společností a vydavatelstvím Ambit Media, každá částkou Kč. Výhercům srdečně blahopřejeme. prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. šéfredaktor časopisu milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 269

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test príčina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení čtenáři, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s Českou gastroenterologickou společností a Českou lékařskou komorou jsme připravili autodidaktický test, za který můžete získat 2 kredity do celoživotního vzdělávání lékařů. Test je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: digestivní endoskopie . Nejčastější indikací k endoskopické kolonické dekompresi je: a) klostridiová enterokolitida b) stenóza anastomózy po resekci kolon c) Ogilvieho syndrom d) stenozující karcinom rekta . Endoskopická derotace nekomplikovaného volvulu sigmoidea je účinná v: a) – % b) – % c) – % d) %

c) může být léčena endoskopicky nebo chirurgicky s podobným výsledkem d) vždy se infikuje . Mezi relativní kontraindikace endoskopické drenáže pseudocysty pankreatu patří: a) interpozice cév mezi stěnu pseudocysty a stěnu trávicí trubice v místě plánované punkce b) pseudoaneuryzma arteria lienalis naléhající na stěnu pseudocysty c) vzdálenost pseudocysty od stěny trávicí trubice > cm d) všechny výše uvedené

. K endoskopické drenáži pseudocysty pankreatu je nejčastěji používán: a) lumen apoziční stent (LAMS) b) samoexpandibilní metalický stent (SEMS) c) – plastové stenty d) biodegradabilní stent

. Mezi diagnostická kritéria infekce jater Echinococus granulosus nepatří: a) typický obraz při zobrazovacím vyšetření (UZ, MR, CT) b) zvýšený počet eozinofilů v periferní krvi c) pozitivita protilátek v séru d) průkaz parazitární DNA při PCR vyšetření vzorku jaterní tkáně

. O walled-oﬀ pankreatické nekróze (WOPN) platí: a) patří mezi akutní kolekce (vznik do týdnů od počátku akutní pankreatitidy) b) je vždy indikována k drenáži

. Lokální reziduální adenom po endoskopické slizniční resekci v rektu je nejčastěji léčen: a) amputací rekta b) endoskopickou re-resekcí nebo ablací argonovým plazmatem

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 270

c) metodou transanální minimálně invazivní chirurgie (TAMIS) d) metodou endoskopická transmurální resekce (EFTR) . Kritéria kurativní endoskopické resekce časného karcinomu rekta jsou: a) nepřítomnost neoplazie ve vertikální a horizontální resekční linii (R resekce) b) dobře/středně diferencovaný karcinom bez lymfatické a vaskulární invaze c) hloubka nádorové invaze do submukózy nepřesahující μm d) všechny výše uvedené možnosti . „Granular cell tumor“ jícnu je maligní v: a) % b) – % c) – % d) není známo . Léčba anti TNF-α zvyšuje riziko onemocnění tuberkulózou: a) × b) × c) nezvyšuje d) – ×

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

doi:

/amgh

Rifaximin Rifaximin M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha Interní klinika . LF UK a ÚVN Praha Farmakologický ústav, . LF UK a VFN v Praze

Charakteristika Rifaximin je širokospektré, nevstřebatelné, perorální antibiotikum působící proti grampozitivním a gramnegativním aerobním i anaerobním bakteriím v trávicí trubici. Jde o látku odvozenou od rifamycinu kondenzací -aminopyridinového derivátu s bromorifamycinem S [ ]. Široké spektrum účinků a vysoká bezpečnost vyplývající z minimální systémové dostupnosti rifaximinu jej předurčují k využití u celé řady gastrointestinálních onemocnění.

Farmakodynamický efekt Mechanizmus účinku rifaximinu spočívá v prvé řadě v jeho baktericidním působení, více jsou postiženy bakterie grampozitivní. Rifaximin inhibuje syntézu RNA vazbou na -podjednotku bakteriální DNA-dependentní RNA polymerázy, a to v závislosti na koncentraci [ ]. Mechanizmus účinku je tedy stejný jako u rifampicinu. Vedle přímého působení antimikrobiálního ovlivňuje rifaximin zánětlivou odpověď inhibicí prozánětlivých cytokinů a faktorů bakteriální virulence [ ].

Farmakokinetika rifaximinu Základní charakteristikou rifaximinu je jeho minimální vstřebatelnost z trávicí trubice. Ta úzce souvisí se strukturou molekuly rifaximinu, která je tvořena pozitivně nabitým pyrido-nitrogenem a negativně nabitým imidazo-nitrogenem. Přítomnost dvou opačně nabitých nitrogenů a přítomnost hydroxy-

fenolů vede v pH obsahu trávicí trubice k ionizaci molekuly a zabraňuje absorpci molekuly [ ]. Rozpustnost rifaximinu ve žluči mnohonásobně převyšuje jeho solubilitu ve vodném prostředí ( – ×) a zajišťuje jeho vysoké koncentrace v lumen střeva [ ]. Lék je vylučován z > % v nezměněné podobě stolicí. Po perorální aplikaci rifaximinu dosahují plazmatické hladiny nejvýše , – % podané látky, tento podíl nestoupá ani u zvířat při experimentálně indukované enteropatii. Absorbovaný rifaximin podléhá enterohepatální cirkulaci. Po perorálním podání radioaktivně značeného léčiva je nejvyšší hladiny radioaktivity dosaženo za , hod v žaludku, za hod v tenkém střevě a za hod v céku a tlustém střevě. V jiných orgánech byly hodnoty radioaktivity velmi nízké a v ledvinách a játrech dosahovaly < , % podané dávky. Při podání rifaximinu zdravým dobrovolníkům nalačno nebylo léčivo detekovatelné v séru v / případů. U zbývajících osob byly nalezeny velmi nízké hladiny první hod po podání. Stejně tak koncentrace látky v moči byla velmi nízká a často byla zcela nedetekovatelná. Z tohoto důvodu není nutná úprava dávkování u osob s renální nedostatečností [ ].

Klinické zkušenosti a indikace Antimikrobiální efekt rifaximinu je nejvíce využíván při léčbě infekčních

a cestovatelských průjmů. Jeho účinnost v této indikaci byla ověřena multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studií, ve které pacienti dostávali nebo mg rifaximinu denně nebo placebo. Do studie bylo zahrnuto pacientů se symptomy akutního průjmu definovaného jako nejméně tři neformované stolice během hod. Nejčastěji izolovanými patogeny ve stolici pacientů s cestovatelským průjmem byly Cryptosporidia, Giardia lamblia, Salmonella, Shigella spp. a enterotoxigenní kmeny Escherichia coli. Terapie rifaximinem vykazovala signifikantně vyšší účinnost než placebo. Nebyly nalezeny významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků mezi léčenými skupinami [ ]. Další indikací je prevence a léčba jaterní encefalopatie a spontánní bakteriální peritonitidy u nemocných s jaterní cirhózou. Minimální systémová dostupnost rifaximinu eliminuje riziko hepatotoxicity, terapeutický efekt v této indikaci využívá vysoké účinnosti léku proti anaerobním bakteriím (zejména klostridiím), které jsou odpovědné za tvorbu amoniaku v trávicí trubici [ ]. Rifaximin je dále vhodný k přípravě střeva a profylaxi komplikací při operačních zákrocích na tlustém střevě. V denní dávce nebo mg po dobu dnů jako profylaxe před kolorektálním chirurgickým výkonem významně snížil počet aerobních i anaerobních bakterií ve stolici.

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 271–272

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Rifaximin

V posledních letech byly provedeny klinické zkoušky zaměřené na účinnost rifaximinu u celé řady dalších onemocnění. Patří mezi ně idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida), syndrom bakteriálního přerůstání a divertikulární choroba tlustého střeva. Ve studiích s pacienty s ulcerózní kolitidou bylo pozitivní odpovědi na léčbu rifaximinem dosaženo přibližně u / léčených. Účinnost rifaximinu byla potvrzena i v dlouhodobé udržovací terapii s cílem udržení remise pouchitidy navozené antibiotickou terapií [ ]. Ve studii známé pod označením GRACE byl rifaximin podáván nemocným s mírnou a středně těžkou Crohnovou chorobou v dávce nebo mg denně. Ve vyšší dávkovací skupině dosáhl podíl remisí na konci studijního období ( týdnů) vs. % ve skupině léčené dávkou nižší [ ]. Pro syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě je charakteristické přemnožení řady bakteriálních druhů v tenkém střevě (enterobacteria, bacteroides, clostridia, fusobacteria) a podání rifaximinu vedlo u těchto pacientů k ústupu obtíží a normalizaci laboratorních parametrů (dechové testy). Recentně byla mezi indikace léčby rifaximinem zařazena tzv. symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba [ ]. Pro tento stav je typický výskyt střevních dyspeptických obtíží při současně potvrzeném nálezu divertikulózy bez projevů zánětlivé aktivity. Jedním z mechanizmů vysvětlujících obtíže nemocných mohou být změny střevního mikrobio mu pod-

Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 271–272

míněné stázou obsahu v lumen divertiklů. Základním terapeutickým nástrojem je strava s vysokým obsahem nevstřebatelné vlákniny. Colecchia et al prokázali, že přidání rifaximinu v režimu tzv. cyklické terapie vede k ústupu symptomů a snížení rizika komplikací v podobě akutní divertikulitidy [ ]. Princip cyklické terapie spočívá v podávání rifaximinu v dávce mg × denně po dobu týdne v každém měsíci s následnou pauzou a opakováním léčby v měsíčních intervalech, v klinických studiích trvala tato léčba až roky. V metaanalýze čtyř prospektivních studií potvrdili Bianchi et al efektivitu a bezpečnost cyklické terapie rifaximinem na snížení symptomů a snížení rizika komplikací na celkovém souboru > pacientů [ ].

Kontraindikace Rifaximin by neměl být podáván u pacientů s přecitlivělostí na účinnou látku a se střevními obstrukcemi.

Lékové interakce Většina studií prokázala, že rifaximin v koncentracích od do ng/ml neinhibuje žádné izoenzymy cytochromu P. Nebyla zjištěna interakce s perorálními kontraceptivy obsahujícími ethinylestradiol a norgestimat, midazolamem ani profylakticky podávanými léčivy, např. antimalariky.

Nežádoucí účinky Výskyt nežádoucích účinků během léčby rifaximinem je velmi nízký. Nejčastěji se jedná o gastrointestinální pří-

znaky, jako jsou flatulence, nauzea, bolesti břicha a zvracení.

Dávkování Ve většině indikací je celková denní dávka mg podávána ve dvou dávkách, při terapii akutních průjmů ve čtyřech dávkách. V léčbě jaterní encefalopatie je doporučená dávka mg každých hod.

Literatura . Lukáš M, Donoval R. Rifaximinum. Remedia ; : – . . Shayto RH, Abou Mrad R, Sharara AI. Use of rifaximin in gastrointestinal and liver diseases. World J Gastroenterol ; ( ): – . doi: . /wjg.v .i . . . Ďuricová D, Bortlík M, Lukáš M. Rifaximin v terapii Crohnovy nemoci. Výsledky studie GRACE . Čes a Slov Gastroent a Hepatol ; ( ): – . . Špičák J, Suchánková G, Kučera M. Divertikulární choroba. Gastroenterol Hepatol ; ( ): – . . Colecchia A, Vestito A, Pasqui F et al. Eﬃcacy of long term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic, uncomplicated colonic diverticular disease. World J Gastroenterol ; ( ): – . . Bianchi M, Festa V, Moretti A et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther ; ( ): – . doi: . /j. . . .x.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s. Jankovcova / c Praha mbortlik@seznam.cz

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) MUDr. Miloš Greguš, PhD. Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra Poliklinika sv. Medarda Špitálska , Nitra Slovenská republika ghugregus@gmail.com

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. MUDr. Iveta Čierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Katarína Mitrová, Ph.D. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veselíny, PhD.

Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman): M. Lukáš Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): Ľ. Jurgoš

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman): P. Urbánek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): P. Jarčuška

Harmonogram vydání a tématické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok A time schedule of journal´s publication with major topics for . Číslo

Téma

Koeditoři

/ / / / / /

IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie dětská gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/E. Veselíny T. Hucl/J. Kužela Š. Suchánek/M. Greguš K. Mitrová/I. Čierna + M. Fried

. Termín vydání únor duben červen srpen říjen prosinec

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s. Evidenční číslo MK ČR E . ISSN (Print) ISSN X (On-line). On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky , Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Adéla Šmukařová adela.smukarova@ambitmedia.cz + Grafická úprava: Karel Zlevor Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz

www.sgssls.sk

Vychází × ročně. Předplatné na rok činí Kč ( eur) + + poštovné. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Pavel Doležal pavel.dolezal@ambitmedia.cz + Toto číslo vychází

. .