Terapie 3/2020 + 2x Terapie speciál by Care Comm s.r.o.

T ERAPIE

27. března 2020, cena 60 Kč

Krevní tlak u žen pravděpodobně začíná stoupat dříve než u mužů

COVID-19 na stránkách odborného tisku Každodenní zpravodajství k infekci novým koronavirem – web Terapie.digital přináší i horké novinky z výzkumu

Významné cévní chorobné procesy se u žen zřejmě objevují dříve, než se myslelo

Metabolický syndrom je podle americké studie spojen s rekurencí žilní tromboembolie Vhodná léčba komponent MetS může snížit riziko opakování ŽTE

ECCO 2020 13

Inhibitor Janusových kináz v reálném světě léčby ulcerózní kolitidy

7. DERMATOLOGICKÝ UPDATE

Klinické detektivky v mnohoznačném světě TNF-alfa Po stopách role cytokinu TNF-alfa v organismu ve světle současných poznatků

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, ředitel FN Královské Vinohrady, Praha

Správně vybraným pacientům přináší nová léčba velký prospěch s minimem nežádoucích účinků

„I v oblasti dermatovenerologie se prosazuje personalizace léčby a personalizovaná medicína. Na jedné straně ve formě produktů připravovaných individuálně pro každého konkrétního pacienta, které používáme na chronické rány, na druhé straně jako cílená léčba, ať už biologická nebo s využitím malých molekul.“

Terapie 3/2020

Neuromyelitis optica a poruchy jejího širšího spektra (NMOSD) V patogenezi NMOSD se uplatňuje řada mechanismů, klíčovou roli hrají prozánětlivé cytokiny ( IL-6 ), B a T-buňky, defekt hematoencefalické bariéry a aktivace komplementu1 Aktivace autoimunitní kaskády2,3

Regulační T-buňky

Naivní T-buňky

Poškození hematoencefalické bariéry a zvýšení její propustnosti4-6

Poškození astrocytů a šíření lézí1,7 Ostatní prozánětlivé faktory (IL-1β, TNF-α)

IL-6

IL-6 AQP4-lgG Ostatní autoprotilátky

Th17 buňky

Pomocné T-buňky

Plazmablast B-buňky

Aktivace B-buněk a přežívání plazmablastů

IL-6

AQP4-lgG

T-buňky Th17 Monocyt

Přímé poškození astrocytů

Vazba komplexu AQP4-lgG

Aktivace kaskády komplementu

Produkce autoprotilátek

Neuron Mikroglie

IL-6

Oligodendrocyt Astrocyt

Membránu atakující komplex Makrofág

Chemotaxe a aktivace prozánětlivých buněk

Monocyt Neutroﬁl

IL-6

Eozinoﬁl Makrofág

Periferie

Hematoencefalická bariéra

CNS

Reference: 1. Jarius S, et al. Clin Exp Immunol. 2014;176:149-164. 2. Kimura K, et al. Eur J Immunol. 2010;40:1830-1835. 3. Chihara N, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108:3701-3706. 4. Takeshita Y, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017;4:e311. 5. Obermeier B, et al. Nat Med. 2013;19:1584-1596. 6. Uzawa A, et al. Clin Exp Neuroimmunol. 2013:4;167-172. 7. Rothhammer V, et al. Semin Immunopathol. 2015;37:625-638. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

M-CZ-00000070

Terapie 3/2020

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

Téma Krevní tlak u žen pravděpodobně začíná stoupat dříve než u mužů

ECCO 2020 Inhibitor Janusových kináz v reálném světě léčby ulcerózní kolitidy

Aktuality COVID-19 na stránkách odborného tisku

Aktuality V Brně bude živá laboratoř, pracoviště unikátní v celé Evropě

Téma

Terapie Plus

Kardiologie 3 Metabolický syndrom je podle americké studie spojen s rekurencí žilní tromboembolie 4 Čištění zubů pravděpodobně snižuje riziko FS a srdečního selhání 5 Břišní tuk se zdá být spojen s rekurencí srdeční příhody 6 Preventivní kardiologie zabrání většině kardiovaskulárních onemocnění

Aktuality 21 Doporučení pro pacienty s roztroušenou sklerózou v době epidemie COVID-19

Z kongresů 7. dermatologický update 9 Bouře Sabina dermatology nezastavila 10 Klinické detektivky v mnohoznačném světě TNF-alfa Colours of Sepsis 16 Onkologický pacient a výživa

Terapie pro manažery Aktuality 25 Kontroly nových EET budou kvůli epidemii odloženy 25 Ministerstvo zdravotnictví povolilo lék Remdesivir 25 Šmucler: ZP budou hradit i péči lékařů na dálku Okénko zdravotních pojišťoven 27 Na onkologickou léčbu vydala loni ZP MV ČR přes čtyři miliardy korun 27 O koronaviru se lze poradit i na infolinkách ZP 27 Přehled OSVČ přes aplikaci podává OZP každý den 350 živnostníků

pročítám si úvodník, který jsem psala přesně před šesti týdny do minulého čísla Terapie, a říkám si, jak moc věcí se může změnit za tak nicotný okamžik, jaký v životě lidské společnosti představuje šest týdnů. Psala jsem o výzvách, které s sebou přinášejí kulaté letopočty a konce a začátky dekád, a jak i naše redakce přemýšlela, čím pro vás v tom kulatém roce 2020 inovovat Terapii. Uteklo šest týdnů a všichni společně máme úplně jiné starosti než nějaký kulatý letopočet. Lidstvo napříč planetou čelí epidemii COVID-19 a výzkumníci na celém světě si lámou hlavy při bádání, jak porazit nový koronavirus SARS-CoV-2, který ji způsobuje. Dosavadní svět, na nějž jsme byli zvyklí, se nám doslova mění před očima, ze dne na den, z hodiny na hodinu, jak přicházejí nová a nová nutná opatření a omezení vyhlašovaná vládami jednotlivých zemí, včetně vlády české. Podle mého názoru se toho ale mění mnohem víc. Média každý den přinášejí zprávy o lidské solidaritě a nezištnosti, o tom jak se může ze dne na den změnit žebříček hodnot. Když čtu, že lidé sami od sebe šijí roušky a nosí je zdravotníkům, mám vztek na systém. Jak je možné, že zdravotníci nemají dostatek ochranných pomůcek? Ale současně mě hřeje, že to s lidskými charaktery ani dnes nejspíš vůbec není špatné. Společnost si uvědomuje důležitost lékařů i dalších zdravotníků a dává jim najevo svou podporu. Dočasné změny se pochopitelně musejí odrazit i v obsahu Terapie – samozřejmě nepřinese zpravodajství z těch jarních kongresů a konferencí, které už musely být zrušeny nebo zrušeny budou. Aktuality, zajímavosti a novinky ze světa medicíny a zdravotnictví v ní tím ale neubudou a máte se rozhodně nač těšit. Přeji vám hodně sil a pevné zdraví.

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz. Terapie | číslo 3/2020, vyšlo 27. března 2020 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2020 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | redakce: Ing. Šárka Spáčilová, Lucie Barošová, Evžena Janovská, DiS. | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Jana Pfeifer | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 19. března 2020 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Krevní tlak u žen pravděpodobně začíná stoupat dříve než u mužů Zjištění americké studie kontrastují s představou, že významné cévní chorobné procesy se u žen opožďují oproti mužům o 10–20 let á se za prokázané, že u žen dochází k rozvoji srdečního onemocnění později než u mužů. Ovšem podle studie publikované v JAMA Cardiology se zdá, že krevní tlak (TK) u žen začíná stoupat dříve než u mužů. „Budeme-li předpokládat, že ženy a muži vykazují variace stejné základní vaskulární fyziologie, pak by konvenční analýzy subklinických opatření naznačovaly, že od středního věku ženy dohánějí muže v rozsahu potenciálně důležitých cévních onemocnění. Avšak za předpokladu, že se vaskulární fyziologie mezi muži a ženami může zásadně lišit, by mohla analýza existujících pohlavně specifických dat nabídnout nové poznatky a rozšířit naše znalosti o rozdílech mezi pohlavími u kardiovaskulárních chorob,“ uvádějí abstrakt ke své publikaci v JAMA Cardiology Dr. Susan Chengová, MPH, z Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles, USA, a kol.

Zřejmě to není jen o hormonech... Práce zaujala také odborný server MedPage Today. Autorka článku věnovaného této studii a publikovaného na webu MedPage Today Crystal Phendová upozorňuje na editorial Dr. Nanette Wengerové, která se domnívá, že zjištěné odlišnosti zřejmě „nejsou jen o hormonech“. Phendová doplňuje, že rozdíly mezi pohlavími by podle vědců mohly pramenit také z chromozomálních faktorů, exprese genů, odlišných rozměrů těla a orgánů i fyziologických účinků komplexních socioekonomických a strukturálních faktorů životního prostředí.

Kombinace morfologických a fyziologických rozdílů „by se mohla stát zřejmější i perzistentnější v průběhu stárnutí a s věkem související akumulací běžných rizikových expozic“, cituje názor vědců Phendová. „Tato představa je v souladu s naším zjištěním, že střední arteriální tlak stoupá během života větší měrou u žen než u mužů. Na druhé straně vyšší míra jeho růstu u žen může přispět k častějšímu výskytu koronární mikrovaskulární dysfunkce u žen než u mužů,“ pokračuje redaktorka v citaci. Vyšší míra zvýšení pulzního tlaku podle sdělení výzkumníků může u žen přispívat k zvýšenému riziku srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (z angl. HFpEF). „Toto poddiagnostikování a podléčení ženské populace vyžaduje, aby výzkum identifikoval lepší diagnostické strategie a uplatňování terapií založených na guidelines,“ cituje výzkumníky C. Phendová. Zdroje: 1. Ji H. et al.: Sex Differences in Blood Pressure Trajectories Over the Life Course. JAMA Cardiol 2020; DOI: 10.1001/jamacardio. 2019.5306. 2. Wenger N. K.: Adverse Cardiovascular Outcomes for Women – Biology, Bias, or Both? JAMA Cardiol 2020; DOI: 10.1001/jamacardio.2019.5576. 3. Phend C.: Women‘s BP doesn‘t lag men‘s, it differs. Publ. on-line, MedPage Today January 16, 2020; www.medpagetoday.com.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

Longitudinální sledování trvalo přes 40 let Vědci upřesňují, že provedli pohlavně specifické analýzy longitudinálních měření TK (144 599 pozorování) shromážděných za období 43 let (1971–2014) ve čtyřech amerických kohortových studiích (Framingham Heart Study; Atherosclerosis Risk in Communities; Coronary Artery Risk Development in Young Adults; Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Celkovou studijní populaci sledovanou po zmíněné čtyři dekády tvořilo 32 833 účastníků (54 % ženského pohlaví). Data byla analyzována od května do srpna 2019. V longitudinálních údajích, porovnávajících jednotlivé osoby s jejich „mladšími já“, byly hodnoty TK u žen ve věku 20 let nižší než u mužů, ale pak rostly rychleji. „Ženy ve srovnání s muži vykazovaly strmější zvyšování TK, které začalo již v třetí dekádě a pokračovalo v průběhu života,“ popisují Chengová a kol. Kolem věku 60 let ženy dohnaly muže v hodnotách systo-

lického tlaku (sTK). Rozdíly dané pohlavím přetrvávaly i po zohlednění většího počtu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (p < 0,001 pro všechna srovnání). Totéž platilo při stratifikaci podle užívání antihypertenzní medikace. „Oproti názoru, že důležité cévní chorobné procesy se u žen oproti mužům opožďují o 10–20 let, z pohlavně specifických analýz vyplývá, že hodnoty TK se skutečně zvyšují rychleji u žen než u mužů a že začátek tohoto procesu přichází časně. Tento časný nástup pohlavního dimorfismu může připravit půdu pro pozdější kardiovaskulární nemoci, které mají tendenci prezentovat se jinak, nikoli později, u žen v porovnání s muži,“ vyvozují autoři v závěru abstraktu.

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Metabolický syndrom je podle americké studie spojen s rekurencí žilní tromboembolie Nové poznatky podle autorů studie potvrzují důležitost zahájení vhodné terapie komponent MetS pro snížení rizika rekurence ŽTE dborný titul Blood Advances publikoval rozsáhlou retrospektivní populační studii, jejímž účelem bylo zjistit prevalenci metabolického syndromu (MetS) u pacientů s hlubokou žilní trombózou (HŽT, z angl. DVT) a určit jeho efekt na rekurenci žilní tromboembolie (ŽTE, z angl. VTE). Ukázalo se, že u pacientů s MetS byla pravděpodobnost rekurence ŽTE větší. „Lepší porozumění tomu, kteří pacienti jsou ve vyšším riziku rekurentní žilní tromboembolie, je důležité pro designování intervencí vedoucích k redukci snížené kvality života po ŽTE. Ačkoli bylo zjištěno, že metabolický syndrom, který v sobě zahrnuje hypertenzi, hyperlipidemii, diabetes mellitus a obezitu, je asociován s hypofibrinolytickým stavem, data spojující rekurenci ŽTE s MetS zůstávají omezená,“ vysvětlují v abstraktu autoři Dr. Lauren Stewartová a Dr. Jeffrey Kline z Indiana University School of Medicine v Indianapolis, USA.

S největším rizikem rekurence HŽT byla spojena hyperlipidemie Publikovaná práce je retrospektivní analýzou údajů z americké databáze Indiana Network for Patient Care za období let 2004–2017. Zahrnuto bylo nakonec 151 054 pa cientů s HŽT (průměrný věk pacientů byl 58 let, 56 % tvořily ženy), aspoň jednu komponentu MetS mělo 68 % z nich (22 % mělo jednu, 24 % dvě, 17 % tři a 5 % pacientů mělo všechny čtyři komponenty MetS). Ze čtyř složek MetS byla v této studijní populaci nejobvyklejší hypertenze (58 %), následovaná hyperlipidemií (41 %), poté diabetem mellitem (23 %) a nejméně častá byla obezita (19 %). Rekurence ŽTE se objevila u 17 % probandů, přičemž její výskyt narůstal s každou další komponentou MetS. Jak uvedli Stewartová a Kline, pacienti zcela bez komponent MetS měli míru rekurence 7 %, ve skupině s jednou komponentou MetS už to bylo 14 %, se dvěma 21 %, se třemi komponentami 30 %

a u osob se čtyřmi komponentami MetS byla míra rekurence 37 %. Další analýza každé komponenty MetS odhalila, že s největším rizikem rekurence HŽT byla spojena hyperlipidemie (OR 1,8; 95% CI 1,72–1,84). Významnou asociaci s rizikem HŽT ale měly i obezita (OR 1,5; 95% CI 1,48–1,59), hypertenze (OR 1,5; 95% CI 1,41–1,53) a diabetes (OR 1,4; 95% CI 1,38–1,47). Každá z komponent MetS se rovněž pojila se zvýšeným rizikem mortality (pro hypertenzi platilo HR 2,2; 95% CI 2,12–2,23; pro hyperlipidemii HR 2,3; 95% CI 2,24–2,36; pro diabetes HR 1,8; 95% CI 1,76–1,86; pro obezitu HR 2,2; 95% CI 2,11–2,24). Jak výzkumníci zjistili v post hoc analýze, ve skupině pacientů s MetS byla více předepisována antitrombotika než ve skupině pacientů bez MetS (23 % vs. 18 %, p < 0,0001). „Je známo, že antikoagulační terapie je velmi účinná při snižování rizika rekurence ŽTE, proto je možné, že účinek metabolického syndromu na rekurenci je v našem datovém souboru vlastně podceňován,“ píšou vědci. Ve výčtu omezení této studie uvedli výzkumníci mimo jiné nedostatek specifických laboratorních dat, jako jsou hodnoty tlaku krve, lipidových panelů a glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Studie také nebrala v úvahu případné další pomocné léky, které mohou pacienti užívat ke snížení rizika rekurence ŽTE, jako jsou aspirin nebo statiny. Nicméně podle autorů studie jejich „zjištění potvrzují důležitost rozpoznání komponent MetS u pacientů s diagnózou akutní hluboké žilní trombózy a zahájení vhodné terapie pro snížení jejich vlivu na riziko rekurence ŽTE“. Autorka studie: „Je potřeba další výzkum léčby MetS při preskripci antikoagulancií“ V tiskovém prohlášení, na které upozorňuje článek Jeffa Minerda věnovaný této práci Stewartové a Klina a publikovaný na odborném serveru MedPage Today, se Dr. Ste-

wartová věnovala potenciálním klinickým důsledkům. „Tato studie zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu souběžné léčby metabolického syndromu při předepisování antikoagulancií,“ konstatovala. „Lékaři nyní mohou uvažovat i nad dalšími položkami metabolického syndromu – je řešena pacientova hypertenze? Je řešena hyperlipidemie? Intolerance glukózy? Mluvil jsem s pacientem o cvičení a dietě?“ A dále ji J. Minerd cituje: „Přítomnost jedné nebo více z těchto položek – obezita, hyperlipidemie, hypertenze, diabetes – má za následek horší výsledky u pa cientů s krevními sraženinami. Ale dobrá zpráva je, že všechny čtyři tyto podmínky mohou být léčeny a upraveny.“ Mechanismus vysvětlující roli metabolického syndromu u ŽTE nicméně podle článku J. Minerda zůstává nejasný. Existuje hypotéza, která předpokládá, že obezita indukuje dysfunkci adipocytů a oxidační stres, což vede ke zvýšené cirkulaci prozánětlivých adipocytokinů včetně interleukinu 6, tumor nekrotizujícího faktoru alfa a PAI-1. Tím se vytvoří prozánětlivý a protrombotický stav o nízké intenzitě (angl. low-grade), což může přispívat k vyššímu riziku rekurence ŽTE, jak podle J. Minerda uvedli Stewartová a Kline. Zdroje: 1. Stewart L. K., Kline J. A.: Metabolic syndrome increases risk of venous thromboembolism recurrence after acute deep vein thrombosis. Blood Advances 2020; DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000561. 2. Minerd J.: Metabolic syndrome linked with VTE recurrence. Publ. on-line, MedPage T oday January 13, 2020; www.medpagetoday.com.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Čištění zubů pravděpodobně snižuje riziko FS a srdečního selhání stní hygiena může být spojena s nižším rizikem fibrilace síní (FS) a srdečního selhání (z angl. HF). Vyplývá to z rozsáhlé korejské studie zveřejněné 2. prosince 2019 v European Journal of Preventive Cardiology, časopisu Evropské kardiologické společnosti (ESC). Jak stojí v tiskové zprávě ESC, předchozí výzkumy naznačují, že špatná ústní hygiena způsobuje přítomnost bakterií v krvi a následně tvorbu zánětu v těle. Zánět pak zvyšuje riziko fibrilace síní a srdečního selhání. Recentní studie zkoumala spojení mezi ústní hygienou a výskytem těchto dvou onemocnění. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno 161 286 účast-

níků Korean National Health In surance System. Všichni byli ve věku 40–79 let a v anamnéze neměli FS ani HF. Podstoupili rutinní lékařské vyšetření v letech 2003 a 2004. Shromažďovány byly informace o výšce, tělesné hmotnosti, laboratorních testech, onemocněních, životním stylu, zdravotním stavu ústní dutiny a návycích v oblasti ústní hygieny. V průběhu sledování, jehož střední doba byla 10,5 roku, se u 3 % (4911) probandů vyvinula FS a u 4,9 % (7971) se rozvinulo HF. Čištění zubů aspoň třikrát denně bylo spojeno s o 10 % nižším rizikem FS a o 12 % nižším rizikem HF během zmíněných 10,5 roku. Zohledněna byla celá řada faktorů včetně věku, pohlaví, socioekonomického postavení, pra-

videlné fyzické aktivity, konzumace alkoholu, BMI a komorbidit, například hypertenze, a ukázalo se, že na uvedenou souvislost neměly vliv. Mechanismy zjištěné asociace studie nezkoumala. Vědci podle informací v tiskové zprávě zvažují eventualitu, že časté čištění zubů snižuje výskyt bakterií v subgingiválním biofilmu, čímž zabraňuje jejich translokaci do krevního řečiště. red

Zdroj: Chang Y., Woo H. G., Park J. et al.: Improved oral hygiene care is associated with decreased risk of occurrence for atrial fibrillation and heart failure: a nationwide population-based cohort study. Eur J Prev Cardiol 2019. DOI:10.1177/2047487319886018.

Syndrom vyhoření může být spojen s fibrilací síní vropská kardiologická společnost (ESC) vydala tiskovou zprávu, v níž upozorňuje na zajímavou studii spojitosti syndromu vyhoření (stavu životního vyčerpání) a srdeční arytmie. Tisková zpráva upozorňuje, že již dříve bylo navrhováno, aby byl psychologický distres zařazen mezi rizikové faktory vzniku fibrilace síní (FS), dosavadní studie ale přinesly smíšené výsledky. Navíc dosud nebyl hodnocen konkrétní vztah mezi syndromem vyhoření a FS. Určité objasnění přináší rozsáhlá studie zveřejněná 14. ledna 2020 v European Journal of Preventive Cardiology. Vědci do zmíněné studie zařadili více než 11 000 jedinců a zkoumali u nich přítomnost syndromu vyhoření, hněvu, užívání antidepresiv a nedostatečné společenské podpory. Tyto osoby poté sledovali po dobu téměř 25 let, aby zjistili rozvoj FS. Účastníci s nejvyšší mírou stavu životního vyčerpání měli o 20 % vyšší riziko vzniku FS oproti lidem, u nichž byla tato míra nižší nebo žádná. Podle autora studie Dr. Parveena K. Garga z University of Southern California v Los Angeles, USA, jsou ve hře pravděpodobně dva mecha-

váním antidepresiv. „Je zřejmé, že je třeba udělat ještě hodně (výzkumné – pozn. red.) práce,“ poznamenal. A uzavřel: „Je již známo, že vyčerpání u jedince zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob, včetně srdečního infarktu a cévní mozkové příhody. My nyní hlásíme, že může také zvýšit riziko vzniku fibrilace síní, potenciálně závažné srdeční arytmie.“ red Zdroj: Garg P. K., Claxton J. S., Soliman E. Z. et al.: Associations of anger, vital exhaustion, anti-depressant use, and poor social ties with incident atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Eur J Prev Cardiol 2020. DOI:10.1177/2047487319897163.

Foto: Profimedia

nismy. „Syndrom vyhoření je spojen se zvýšeným výskytem zánětu a zvýšenou aktivací fyziologické stresové reakce organismu,“ řekl. „Jsou-li tyto dva aspekty chronicky přítomny, může to mít vážné a škodlivé účinky na srdeční tkáně, což by pak nakonec mohlo vést k rozvoji této arytmie.“ Naopak žádnou spojitost výzkumníci nenalezli mezi rozvojem FS a hněvem, užíváním antidepresiv nebo špatnou sociální podporou. K tomu Dr. Garg doplnil, že tento výsledek je v souladu s předchozím výzkumem. Zároveň ale upozornil, že ve dvou předchozích studiích lze najít významnou souvislost mezi FS a uží-

Terapie 3/2020

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

TÉMA: KARDIOLOGIE

Břišní tuk se zdá být spojen s rekurencí srdeční příhody idé, kteří přežili srdeční příhodu a mají přebytečný tuk kolem pasu, jsou vystaveni zvýšenému riziku dalšího infarktu myokardu (IM). Vyplývá to z výzkumu, jehož výsledky publikoval 21. ledna European Journal of Preventive Cardiology. Dřívější studie ukázaly, že abdominální obezita je významným rizikovým faktorem pro první IM. Ale „souvislost mezi abdominální obezitou a rekurencí aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění po infarktu myokardu zůstává neznámá“, jak upozorňují autoři práce v abstraktu. Observační studie, o níž je řeč, je podle sdělení tiskové zprávy vydané Evropskou kardiologickou společností (ESC) největším a nejúplnějším hodnocením provedeným na toto téma. Sledovala více než 22 000 pacientů ze švédského celostátního registru SWEDEHEART, kteří prodělali první IM v letech 2005–2014. Vědci zkoumali vztah mezi abdominální obezitou (měřenou podle obvodu pasu) a rizikem rekurentní kardiovaskulární (KV) příhody. U pacientů bylo sledováno rekurentní aterosklerotické KV onemocnění definované jako nefatální infarkt myokardu, úmrtí z důvodu ischemické choroby srdeční a nefatální nebo fatální ischemická cévní mozková příhoda. Medián doby sledování činil 3,8 roku. Jak výzkumníci shrnují v abstraktu, abdominální obezitu měla většina pacientů. „Během doby sledování, jejíž medián činil 3,8 roku, byly u 7,3 % (1232) mužů a 7,9 % (469) žen zaznamenány rekurentní aterosklerotické kardiovaskulární příhody,“ píší autoři. Doplňují, že genderově stratifikované analýzy ukázaly, že asociace mezi obvodem pasu a rekurencí KV příhody byla u mužů obdobná, zatímco u žen tvořila křivku ve tvaru písmene U, tzn. nejméně riziková byla střední hodnota obvodu pasu. V tiskové zprávě dále stojí, že zvětšení abdominální obezity bylo nezávisle spojeno s fatálním a nefatálním IM a CMP bez ohledu na další rizikové faktory (kouření, diabetes, hypertenze, hyperlipidemie, BMI) a léčbu podávanou v rámci sekundární prevence a že obvod pasu byl mnohem důležitějším uka-

zatelem rizika rekurence než celková obezita. Autorka studie Dr. Haníja Mohammadíová z Karolinska Institutet ve Stockholmu, Švédsko, řekla, že „výsledky naznačují, že mohou existovat negativní mechanismy spojené s abdominální obezitou, které jsou nezávislé na uvedených rizikových faktorech a zůstávají nedoceněné“. „V naší studii měli pacienti s rostoucí abdominální obezitou ještě zvýšené riziko rekurence příhod, navzdory léčebným postupům, které snižují tradiční rizikové faktory spojené s abdominální obezitou, tedy užívání antihypertenziv, antidiabetik a hypolipidemik.“ Podle tiskové zprávy se jednalo o první studii svého druhu, která analyzovala data mužů a žen dohromady i samostatně. Pokud jde o možné důvody různých výsledků mezi pohlavími, Dr. Mohammadíová řekla: „Některé studie naznačují, že abdominální obezita může být příměji spojena se ‚zlým‘ viscerálním tukem u mužů než u žen. U žen se má za to, že větší část břišního tuku je tvořena tukem podkožním, který je relativně neškodný.“ V abstraktu k práci pak autoři shrnují: „U pacientů po infarktu myokardu je častá abdominální obezita a větší obvod pasu se zdá být nezávisle spojen s rekurencí aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, zejména u mužů. Doporučujeme využití údaje o obvodu pasu pro identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem rekurence aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění po infarktu myokardu.“ Zdroj: Mohammadi H., Ohm J., Discacciati A. et al.: Abdominal obesity and the risk of recurrent atherosclerotic cardiovascular disease after myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol 2020. DOI: 10.1177/2047487319898019.

Tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

Gastroenterologie a hepatologie V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Z. Zelinková a kol.: Odporúčania slovenskej pracovnej skupiny pre IBD pri SGS pre liečbu IBD v reprodukčnom veku K. Malíčková a kol.: Telemedicína a idiopatické střevní záněty – výsledky pilotního projektu IBD Asistent M. Kolar et al.: Tofacitinib induction efficancy and safety in ulcerative colitis at week 8 – results from clinical practice Z. Zelinková a kol.: Priame náklady na liečbu nešpecifických zápalových ochorení čreva www.csgh.info

Klinická onkologie V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Téma: IMUNOTERAPIE O. Fiala a kol.: Nežádoucí účinky a efekt imunoterapie R. Lakomý, A. Poprach, T. Kazda: Management imunitně podmíněné endokrinopatie při protinádorové léčbě checkpoint inhibitory M. Spisarová: Toxicita imunoonkologické léčby – myokarditida J. Špaček: Gastrointestinální toxicita imunoterapie T. Büchler: Renální toxicita imunoonkologické léčby

Eva Srbová, red eva.srbova@ambitmedia.cz

www.klinickaonkologie.cz

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Preventivní kardiologie zabrání většině kardiovaskulárních onemocnění Termín „preventivní kardiologie“ neoznačuje pouze specializované pracoviště v rámci nemocnice. Jedná se o preventivní postupy a doporučení zaměřené na výskyt rizikových faktorů i způsoby, jak je pozitivně ovlivnit

Doporučení v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi Cílem prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) je ovlivnit rizikové faktory jejich vzniku, a tím snížit úmrtnost a nemocnost s nimi spojené. Většinu takových rizikových faktorů naštěstí ovlivnit můžeme. Je například známo, že o vzniku KVO do značné míry rozhoduje ž ivotospráva. Rychlé a přesné stanovení míry rizika kardiovaskulárních onemocnění je pro kliniky nezbytné. Dokládají to odborné publikace, které dále uvádějí, že toto stanovení lze provádět oportunisticky nebo systematicky. Jako oportunistický screening je označován takový, který je prováděn příležitostně, například při návštěvě praktického lékaře, systematický screening je zaměřen na všeobecnou populaci nebo na specifické subpopulace. Podle současných doporučení je ideální kombinace obou metod screeningu. Nejpoužívanějším systémem pro stanovení rizika kardiovaskulárních onemocnění je SCORE. Jeho výhody a nevýhody shrnuje tabulka (viz Výhody a nevýhody systému SCORE). Doporučuje se systematické určování rizika vzniku KVO u jedinců s rodinnou anamnézou předčasného kardiovaskulárního onemocnění, familiární hypercholesterolemií nebo hlavními rizikovými faktory (kouření, hypertenze, diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolismu). Určení rizika by se mělo podle názoru odborníků opakovat každých pět let.

Odborníci dále upozorňují, že kromě rizikových faktorů obsažených v tabulce SCORE existují další, které určují míru celkového rizika KVO. Mezi ně patří nízký socioekonomický status, rodinná anamnéza předčasné manifestace kardiovaskulárních onemocnění, genetické faktory, vyšší BMI a centrální typ obezity, kalciové skóre dle CT koronarografie, aterosklerotické pláty zobrazené při vyšetření karotid, index kotník – paže (z angl. ankle-brachial index, ABI), chronické onemocnění ledvin, chřipka, autoimunitní onemocnění, obstrukční spánková apnoe, erektilní dysfunkce. Úkolem prevence je dosažení cílových hodnot (viz Cílové hodnoty dílčích rizikových faktorů) a jejich následné udržení po maximální možnou dobu. Doporučené postupy pro praktické lékaře v prevenci KVO Prevence kardiovaskulárních onemocnění je do značné míry v rukou praktických lékařů. Právě oni stanovují míru kardiovaskulárního rizika a edukují pacienty. Shrňme si, co v tomto směru doporučuje literatura, kterou použila autorka tohoto článku. Ideální situace je, pokud o stanovení KV rizika požádá pacient.

Praktický lékař je podle dostupné odborné literatury stanovuje také v rámci preventivních či jiných vyšetření, a to minimálně jednou za pět let, pokud jde o kuřáka středního věku nebo o obézního pacienta a v případě zjištění jednoho či více dalších rizikových faktorů. Významným kritériem pro stanovení rizika KVO je rodinná anamnéza. Jak uvádí odborná literatura, riziko kardiovaskulárních onemocnění by mělo být stanoveno u mužů ve věku 40 a více let a u žen ve věku 50 a více let. Důvodem stanovení celkového KV rizika je skutečnost, že jeho vznik je dán přítomností několika rizikových faktorů, jež na sebe vzájemně působí, čímž mohou výrazně zvyšovat riziko rozvoje KVO. Při stanovování rizika kardiovaskulárních onemocnění je odborníky doporučováno nejprve odebrat anamnézu, přičemž lékař by se měl ptát nejen na výskyt KV chorob v rodině, nýbrž také na pacientovu životosprávu, jeho sociální postavení a vzdělání. Poté by mělo následovat fyzikální vyšetření včetně měření krevního tlaku a srdeční frek vence, výšky, tělesné hmotnosti a BMI pacienta. Shrňme si další odborná doporučení, jak je nacházíme v literatuře.

Foto: Profimedia

ardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou předčasných úmrtí v Evropě i v ČR. Rovněž jsou jednou z nejčastějších příčin invalidity. Většina rizikových faktorů tohoto onemocnění je ovlivnitelná. V odborné literatuře se uvádí, že efektivní prevence může zabránit minimálně 80 % kardiovaskulárních onemocnění.

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Výhody a nevýhody systému SCORE Zdroj: ProLékaře.cz: Nová doporučení v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Dostupné on-line na webových stránkách www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/nova-doporuceni-v-prevenci-kardiovaskularnich-onemocneni-v-klinicke-praxi-115/nova_doporuceni_ v_prevenci_kardiovaskularnich_onemocneni_v_klinicke_praxi-111

Výhody

Nevýhody

Intuitivní, jednoduchý

Určuje pouze riziko fatální příhody

Společný pro všechny

Nezohledňuje etnické skupiny

Lepší objektivizace rizika

Zohledňuje pouze hlavní rizikové faktory

Dovoluje flexibilitu v managementu léčby, kdy nelze uspokojivě ovlivnit jeden rizikový faktor; snížením jiného rizikového faktoru lze dosáhnout snížení kardiovaskulárního rizika

Malá funkcionalita

Počítá s nízkým absolutním rizikem u mladých s více rizikovými faktory

Věkový limit 40–65 let

Stupeň rizika kardiovaskulárních onemocnění Zdroj: Býma S., Hradec J.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2018. Dostupné on-line na webových stránkách www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Prevence-KVO.pdf

Velmi vysoké riziko

– Osoby s kardiovaskulárním onemocněním – klinická manifestace: prodělaný infarkt myokardu (IM), akutní koronární syndrom (AKS), koronární revaskularizace a ostatní revaskularizační výkony na jiných tepnách, ischemická cévní mozková příhoda (CMP) a tranzitorní ischemická ataka (TIA), aneuryzma aorty a ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) – jednoznačný průkaz pomocí zobrazovacích metod: významné pláty při koronarografii nebo při ultrazvukovém vyšetření karotických tepen – Diabetici (1. nebo 2. typu) s prokázaným orgánovým poškozením (např. proteinurií) nebo s hlavními rizikovými faktory (kouření, hypercholesterolemie a hypertenze) – Osoby se závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m2) – Osoby s absolutním kardiovaskulárním rizikem ≥ 10 % podle tabulek SCORE

Vysoké riziko

Osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných rizikových faktorů, například celkový cholesterol > 8 mmol/l nebo krevní tlak (TK) ≥ 180/110 mm Hg – Většina ostatních diabetiků (s výjimkou mladých diabetiků 1. typu bez hlavních rizikových faktorů, kteří mohou být v nízkém až středním riziku) – Osoby se středně závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace 30–59 ml/min/1,73 m2) – Osoby s 10letým absolutním kardiovaskulárním rizikem ≥ 5 %, ale < 10 % podle tabulek SCORE

Středně vysoké riziko

Osoby s 10letým absolutním kardiovaskulárním rizikem ≥ 1%, ale < 5 % podle tabulek SCORE

Nízké riziko

Osoby s 10letým absolutním kardiovaskulárním rizikem < 1 % podle tabulek SCORE

Laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření moče na přítomnost cukru a bílkoviny, mikroalbuminurie u diabetiků a hypertoniků, vyšetření celkového a HDL cholesterolu, triglyceridů, glykemie a kreatininu v séru. Nedílnou součástí stanovení rizika kardiovaskulárních onemocnění je EKG; při podezření na ICHS je doporučováno provést zátěžové EKG, u hypertoniků ještě echokardiografické vyšetření. Při zjištění mimořádně vysokého rizika by měl být pacient odeslán ke specialistovi. Co říkají guidelines pro zdravé stravování vydané American Heart Association Americká kardiologická asociace (American Heart Association, AHA) vydává odborné pokyny ohledně stravování v prevenci i při léčbě

různých onemocnění (American Heart Association Healthy Diet Guidelines). Doporučuje denní konzumaci různých druhů zeleniny, celozrnných obilovin a výrobků z nich. Podle ní bychom měli konzumovat ryby alespoň dvakrát týdně, přičemž nejlepší jsou tučné druhy, neboť obsahují více omega-3 nenasycených mastných kyselin. Na našem jídelníčku by se kromě zeleniny, celozrnných obilovin a ryb měly objevovat luštěniny, ovoce, ořechy, semena, libové maso, vejce, mléko a mléčné výrobky s nižším obsahem tuků. Pestrost stravy má přispět k její nutriční vyváženosti. AHA doporučuje udržovat si fyziologickou tělesnou hmotnost, jíst pestrou stravu, omezit konzumaci potravin s obsahem nasycených mastných kyselin a vyhnout

se transmastným kyselinám. Neměli bychom zapomínat ani na každodenní dostatek pohybu. AHA dále radí, abychom se při nákupu nespoléhali na reklamu, nýbrž abychom pozorně četli složení potravin na obalu. Podle této organizace by se v našem jídelníčku měly vyskytovat sušenky a další cukrovinky, hranolky a obdobné pochutiny co nejméně. Varuje také před nadbytkem sodíku, který má velký podíl na vzniku hypertenze. Kromě solení bychom měli omezit konzumaci alkoholu a slazených nápojů. Další odborné weby zabývající se výživou se v tomto doporučení stravy jako prevence KVO shodují. Uvedené pokyny jsou v souladu s pravidly zdravé výživy a zdravého životního stylu, jehož nedílnou součástí je dostatek pohybové aktivity.

Terapie 3/2020

TÉMA: KARDIOLOGIE

Cílové hodnoty dílčích rizikových faktorů Zdroj: ProLékaře.cz: Nová doporučení v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Dostupné on-line na webových stránkách www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/nova-doporuceni-v-prevenci-kardiovaskularnich-onemocneni-v-klinicke-praxi-115/nova_doporuceni_v_ prevenci_kardiovaskularnich_onemocneni_v_klinicke_praxi-111

Kouření

Eliminovat expozici tabáku

Dieta

Nízký příjem nasycených mastných kyselin, hodně zeleniny, ovoce, ryb a celozrnného pečiva

Fyzická aktivita

Minimálně 150 minut týdně střední aerobní aktivity (30 minut 5× týdně) nebo 75 minut týdně zvýšené fyzické aktivity (15 minut 5× týdně) nebo kombinace obojího

Tělesná hmotnost

BMI 20–25 kg/m2, obvod pasu < 94 cm u mužů, < 80 cm u žen

Krevní tlak

< 140/90 mm Hg

HDL cholesterol

– Velmi vysoce rizikový: < 1,8 mmol/l nebo redukce o minimálně 50 %, pokud je výchozí hodnota mezi 1,8 a 3,5 mmol/l – Vysoce rizikový: < 2,6 mmol/l nebo redukce o minimálně 50 %, pokud je výchozí hodnota mezi 2,6 a 5,1 mmol/l – Nízce a středně rizikový: < 3 mmol/l > 1 mmol/l u mužů, > 1,2 mmol/l u žen

Trygliceridy

< 1,7 mmol/l

Diabetes mellitus

HbA1c < 7 % (< 53 mmol/mol)

Mýty o tucích se nevyhýbají ani odborníkům Jak v článku publikovaném již v roce 2007 upozorňují doc. Ing. Jiří Brát, CSc., potravinářský chemik, pedagog na VŠCHT a manažer vývoje a jakosti z PTZ Nelahozeves, a doc. (dnes již prof. – pozn. red) Ing. Jana Dostálová, CSc., z Ústavu analýzy potravin a výživy VŠCHT Praha, o tucích kolují různé mýty a nevyhýbají se ani odborníkům. Jedná se zejména o tři oblasti, ve kterých je výskyt mýtů nejčastější. První z nich je hubnutí. Pokud se jedná o redukci tělesné hmotnosti, tuky mají špatnou pověst a setkáváme se s radami, že je třeba co nejvíce omezit jejich konzumaci. Naše tělo však tuky potřebuje, podle odborníků by proto jejich příjem neměl klesnout pod 20 % z celkového příjmu energie. Nadbytek tuků ale samozřejmě škodí, proto by jejich denní příjem neměl překročit 35 % celkového energetického příjmu. Omezit příjem tuků není tak snadné, jak se na první pohled zdá. Při omezování tuků se zaměřujeme na ty viditelné, zatímco skryté zůstávají bez povšimnutí, což vede k nerovnováze v příjmu nasycených a nenasycených mastných kyselin. Další oblastí, kde hojně kolují mýty, je technologie výroby rostlinných tuků. Podle nich se margaríny a rostlinné roztíratelné tuky stále vyrábějí hydrogenací, během níž vznikají jako vedlejší produkt škodlivé transmastné kyseliny. To je však minulostí. Současné technologické postupy výroby produkují roztíratelné rostlinné tuky, jež nejsou zdraví škodlivé. Rovněž není správné tvr-

zení, že všechny rostlinné tuky jsou stejné. Opak je pravdou a je na nás, abychom dbali na dostatečný příjem omega-3 i omega-6 nenasycených mastných kyselin. Velké množství mýtů panuje okolo cholesterolu, kterému bychom se podle nich měli co nejvíce vyhýbat. Avšak zhruba dvě třetiny cholesterolu se tvoří v organismu a pouze zbytek je přijímán potravou. Tělo si navíc výrobu cholesterolu reguluje: je-li ho ve stravě málo, tělo si jej začne vyrábět více, a naopak. Místo množství cholesterolu bychom se měli raději zaměřit na množství a složení tuků v potravě – to má totiž vliv na výši hladiny LDL cholesterolu v krvi. Jak je tedy zřejmé z výše napsaného, prevence kardiovaskulárních chorob je nejen v rukou lékařů, ale do velké míry v rukou každého jednotlivce. Tato skutečnost dokládá důležitost osvěty, aby co nejvíce jednotlivců nejen znalo význam prevence, ale také vědělo, jak správně na to.

Redakci poskytly rozhovor členky Loono MUDr. Martina Čermáková a Kateřina Svobodová. Rozhovor je dostupný na našem webu (viz www.terapie.digital nebo QR kód).

Evžena Janovská

Použitá literatura: 1. ProLékaře.cz: Nová doporučení v prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Dostupné on-line na webových stránkách www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/ nova-doporuceni-v-prevenci-kardiovaskularnich-onemocneni-v-klinicke-praxi-115/ nova_doporuceni_v_prevenci_kardiovaskularnich_onemocneni_v_klinicke_ praxi-111. 2. Býma S., Hradec J.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2018. Dostupné on-line na webových stránkách www.svl.cz/ files/files/Doporucene-postupy/2017/ DP-Prevence-KVO.pdf. 3. Newgent J.: Healthful eating and food safety. Academy of Nutrition and Dietetics 2019. Publ. on-line June 23, 2019; reviewed January 2020; www.eatright.org/ homefoodsafety/safety-tips/food-poisoning/healthful-eating-and-food-safety . 4. Eat Right: Prepare heart-healthy foods for your family. Reviewed by Esther Ellis, MS, RDN, LDN. Academy of Nutrition and Dietetics 2020. Publ. on-line February 10, 2020, reviewed January 2020; www.eatright.org/health/wellness/heart-and-cardiovascular-health/prepare-heart-healthy-foods-for-your-family. 5. Eat Right: 25 heart-healthy cooking tips. Reviewed by Taylor Wolfram, MS, RDN, LDN. Academy of Nutrition and Dietetics 2019. Publ. on-line February 1, 2019, reviewed December 2018; www.eatright.org/ food/planning-and-prep/cooking-tips-and-trends/heart-healthy-cooking-tips. 6. Healthwise Staff: American Heart Association healthy diet guidelines. Cigna 2017. Publ. on-line December 6, 2017; www.cigna.com/individuals-families/ health-wellness/hw/medical-topics/ american-heart-association-healthy-diet-guidelines-ue4637. 7. Healthwise Staff: Comparing heart-healthy diets. Publ. on-line: www.cigna.com/ individuals-families/health-wellness/hw/ media/pdf/hw/form_uf10215.pdf. 8. Brát J., Dostálová J.: Rozhoduje celkové složení tuků. S mýty o rostlinných tucích se setkáváme i u odborníků. Dostupné on-line na webových stránkách www.kardio-cz.cz/ data/upload/Slozeni_tuk_na_trhu_v_CR.pdf. 9. www.loono.cz/kdo-jsme.

Terapie 3/2020

7. dermatologický update

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

10. února 2020

Cubex Centrum Praha

Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP

www.derm.cz

Bouře Sabina dermatology nezastavila Toho únorového rána se ještě zdálo, že tím nejhorším, co nás letos potká, je vichřice, která právě venku řádila... Proto se o ní prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, zmiňuje i v rozhovoru pro portál congress-live.eu

Letošní Dermatologický update byl již sedmým v pořadí – znamená to, že stále máte co „updatovat“? Dermatovenerologie je v posledních letech doslova zahlcena novinkami a ne každý má tolik času, aby stále hledal v literatuře a na internetu nové a nové relevantní informace. Proto jsme se v České dermatovenerologické společnosti již před sedmi lety rozhodli pořádat každý rok kongres k aktualizaci nových poznatků. Zájem je veliký, naše odborná společnost má asi 840 členů, začínali jsme na dvou stovkách účastníků a letos už jsme měli registrováno kolem 450 lékařů, tedy více než polovinu české dermatologické obce. Nakonec jich přijelo 380, protože venku řádila vichřice Sabina a řada nahlášených účastníků uvízla na cestě nebo ani nemohla vyjet. Ale i tak je to skvělé číslo. Která témata jsou v současné dermatovenerologii TOP? I v oblasti dermatovenerologie se prosazuje personalizace léčby a personalizovaná medicína. Na jedné straně ve formě produktů připravovaných individuálně pro každého konkrétního pacienta, které používáme na chronické rány, na druhé straně jako cílená léčba, ať už biologická nebo s využitím malých molekul. Ty nalézají stále širší uplatnění jak v oblasti protizánětlivé, tzn. v indikacích psoriázy, atopického ekzému, hidradenitis suppurativa, chronické urtikarie a dalších, tak v oblasti antiproliferativní a proimunitní, tedy v prozánětlivých procesech. Takové léky využíváme v dermatoonkologii u maligního melanomu v jeho metastazující formě, ale třeba i v adjuvantním

podávání, kde plně nahrazují dříve podávaný interferon alfa. Nové molekuly z cílené skupiny prozánětlivých mediátorů například ovlivňují kontrolní body imunitní odpovědi – proteiny CTLA-4 nebo PD-1. Růstu nádorových buněk můžeme bránit i malými syntetickými molekulami, třeba blokádou mutace BRAF nebo inhibicí MEK. Ale nemluvme jen o maligním melanomu, existuje celá řada dalších kožních nádorů, které umíme biologickou léčbou úspěšně léčit v jejich nejpokročilejších stadiích. Nově třeba spinaliom, karcinom z Merkelových buněk, lymfomy a nesmíme zapomenout ani na bazaliom, u kterého umíme zablokovat signální dráhu Hedgehog, která zodpovídá za jeho neřízený růst. Čili těch možností je už celá řada a já jsem optimista v tom, že se budou ještě rozšiřovat. Na našich dermatologických updatech si aktualizujeme poznání o tom, jak ještě lépe cíleně zasahovat proti těm nejzávažnějším onemocněním jak na straně protizánětlivé, tak prozánětlivé a jak podpořit imunitní systém v tom, aby se sám aktivizoval a sám také nádorové buňky ničil. Nedílnou součástí vašeho oboru je i dermatologie estetická. Co je nového na tomto poli? Jsem přesvědčen, že ani estetická dermatologie by neměla být pouze empirickou záležitostí, ale že bychom i v ní měli hledat a identifikovat mechanismy účinku, abychom uměli zdůvodnit, proč něco funguje u někoho lépe a u jiného hůře. V současnosti máme k dispozici celou řadu produktů, které jsou schopny nejen

odstranit vrásky, ale také doplnit objem tam, kde už se s postupujícím věkem ztrácí… Umíme zasáhnout i proti ztrácejícím se vlasům a podpořit vlasové folikuly, které v místě ještě zbyly, aby si vzpomněly, co je jejich úkolem, a dovedly vlasy znovu vytvářet. To je výzkumná oblast, kterou se zabýváme v našem centru Zdravé vlasy, což je specializovaná skupina kolegů, kteří pracují u nás na dermatovenerologické klinice už více než 17 let a starají se o ty nejproblematičtější pacienty s alopeciemi. Jaké výsledky má vaše skupina Zdravé vlasy v mezinárodním srovnání? Daří se nám v těch nejmodernějších postupech s využitím kmenových buněk, které jsme schopni získat z tukové tkáně pomocí liposukce a dále s nimi pracovat tak, aby při své proliferaci uvolňovaly různé působky. Konkrétně jsme se zaměřili na exozomy, což jsou, dalo by se říci, informační molekuly, které jsou schopny stimulovat třeba právě růst vlasových folikulů. Ale také zlepšovat kvalitu kůže, aby se třeba i bez výplně zlepšily nerovnosti vzniklé například pozičními vráskami, a podobně. To je tedy příspěvek naší skupiny k tomu, aby estetická dermatologie postupovala po vědecké dráze. Takový vědecký objev si ovšem říká i o obchodní využití… Ve spolupráci se švýcarskou skupinou se nám už podařilo jeden z našich produktů jako zdravotnický prostředek dostat na trh. Na Dermatologickém updatu se s ním mohli kolegové seznámit, a kdo má zájem, může jej začít používat u svých pacientů. red

Terapie 3/2020

7. dermatologický update

Klinické detektivky v mnohoznačném světě TNF-alfa Působení cytokinu TNF-alfa mají dermatologové spojeno především s proliferací keratinocytů. Jeho význam a role, kterou v organismu hraje, je však mnohem širší a systémovější Na exkurzi do světa TNF-alfa účastníky 7. dermatologického updatu zavedl MUDr. Jan Hugo z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. „Tento prozánětlivý cytokin ovlivňuje prakticky jakoukoli buňku, na kterou si vzpomenete – monocyty, endoteliální buňky, B-lymfocyty, T-lymfocyty, adipocyty, fibroblasty,“ uvedl přednášející a na příkladu komorbidit psoriázy demonstroval, jaké konsekvence to s sebou nese. Dostupná data dokazují, že u pa cientů s psoriázou se více než u zbytku populace vyskytují i artropatická onemocnění, idiopatické střevní záněty, uveitida, roztroušená skleróza, metabolická onemocnění, kardiovaskulární choroby či deprese. V patogenezi všech hraje významnou roli právě TNF-alfa. Už mladí pacienti do 35 let věku s těžkou lupénkou mají podle literárních údajů 2,5násobně vyšší riziko úmrtí, především vinou systémového zánětu. Ohroženi jsou hlavně aterosklerózou, která je dnes považována rovněž za důsledek zánětu cévní stěny, na jehož rozvoji se TNF-alfa také výrazně podílí. MUDr. Hugo připomněl mj. francouzskou studii (Bissonette et al.), v níž psoriatičtí pacienti léčení inhibitorem TNF-alfa adalimumabem podstupovali zároveň vyšetření PET CT karotid a vzestupné části aorty na přítomnost a rozsah zánětlivých lézí. Efekt adalimumabu se na jejich regresi projevil ještě dříve než na psoriatických ložiscích na kůži. „Působení TNF-alfa v organismu je ovšem mnohoznačné. V mnoha případech je patologické, ale nelze zapomínat na situace, kdy je naopak protektivní – příznivě ovlivňuje hematopoézu, hraje roli v ochraně před bakteriálními infekcemi či v imunitním dohledu. Dobře lze tuto mnohoznačnost dokumentovat na příkladu tumorů, kde se TNF-alfa podílí jak na jejich genezi, tak na jejich regresi,“ připomněl MUDr. Hugo. Zdůraznil v této

souvislosti nezastupitelnou roli dat z tzv. reálného světa, registrů a také kazuistik – tedy nástrojů pomáhajících orientovat se ve správném použití a minimalizaci rizik (nejen) inhibitorů TNF-alfa v klinické praxi u konkrétních pacientů. Jako vejce vejci aneb když podobný, tak se vším všudy Adalimumab je biotechnologicky připravovaná monoklonální protilátka proti TNF-alfa, tedy tzv. biologický lék. Na rozdíl od synteticky vyráběných molekul obsahují biotechnologicky připravené léky produkty či komponenty živých organismů – člověka, zvířete či mikroorganismů. Ačkoli se o biologických lécích hovoří především v posledních letech v souvislosti s monoklonálními protilátkami a fúzními či rekombinantními proteiny, MUDr. Hugo připomněl, že v širším slova smyslu je medicína zná již desítky let a běžně s nimi pracuje – ať už jde o vakcíny, krevní deriváty, inzuliny či xenotransplantáty. Poté, co vyprší patentová ochrana syntetického léku, přicházejí na trh jeho generika, tedy molekuly se shodnou chemickou strukturou. Takové kopírování není u biologických léků samozřejmě možné, protože živou komponentu lze do značné míry napodobit, ale nikdy ne stoprocentně. Proto po vypršení patentové ochrany originálu nelze biologické produkty dalších výrobců nazývat generiky, ale jde o tzv. biosimilars, tedy léky biologicky podobné. Což s sebou podle MUDr. Huga logicky nese úvahy o tom, zda jsou v praxi opravdu zcela zaměnitelné s původním lékem, zejména když na rozdíl od něj procházejí zpravidla testováním jen v jedné indikaci, od kterého se pak odvozuje, že mohou být užívány ve všech indikacích, pro které je registrován originál. Jako příklad vskutku důkladného a důsledného klinického testování zvolil MUDr. Hugo biosimilární adalimumab (Hyrimoz, Sandoz) přicházející nově i do

Klinická detektivka č. 1 Pacientka (80 let) měla psoriázu již od mládí, posledních přibližně pět let se jedná o generalizované postižení. Je zároveň sledována na hematologii pro myelodysplastický syndrom, t. č. stabilní, bez hematologické léčby, pouze pozorována. Pacientka byla léčena fototerapií, ani prolongovaných 50 sezení nemělo žádoucí terapeutický efekt. Po schválení hematologem byl podáván acitretin s postupným navyšováním až na 50 mg/den, kdy došlo ke vzniku vážných nežádoucích účinků. Léčba methotrexátem i cyklosporinem je z hematologického hlediska kontraindikována. Po domluvě s ošetřující hematoložkou rozhodnuto zahájit za bedlivé monitorace léčbu inhibitorem TNF-alfa. Na začátku hodnota skóre PASI 20 a dermatologického indexu kvality života DLQI 16. Po 16 týdnech úspěšné léčby dosaženo PASI 90 a DLQI 2.

Klinická detektivka č. 2 Mladý pacient (20 let), psoriáza diagnostikována na začátku puberty, několik posledních let ve fázi generalizovaného postižení. Léčen na psychiatrii pro těžkou formu deprese, navíc i pro opakované panické ataky. Navzdory psychiatrické léčbě je jeho stav nadále nestabilní, vyžaduje opakované změny medikace. Je sice jen spekulativní, ale velice pravděpodobné, že jeho psychický stav je ovlivněn i generalizovanou psoriázou. Pacient léčen fototerapií bez efektu. Podávání methotrexátu mělo i při dávkách 15 mg/týden jen zcela minimální účinek. Apremilast již při nízkých dávkách vyvolal gastrointestinální potíže, na jejichž možnost vzniku byl pacient předem upozorněn, ale vystrašily jej natolik, že došlo ke zhoršení psychického stavu a léčba musela být vysazena. Cyklosporin a acitretin jsou u pacienta z psychiatrického hlediska kontraindikovány. Po domluvě s ošetřujícím psychiatrem bylo rozhodnuto, že za bedlivé monitorace je možno zahájit léčbu inhibitorem TNF-alfa. Na začátku léčby PASI 16 a DLQI 21, po 16 týdnech dosaženo PASI 90 a DLQI 2.

Terapie 3/2020

7. dermatologický update

Dermatologický update objektivem kongresové kamery S přednášejícími Dermatologického updatu 2020 jsme na našem portálu congress-live.eu připravili výběr toho nejzajímavějšího, co během kongresu zaznělo. Jen namátkou:

Prof. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., hovoří o nejmodernějších přípravcích umožňujících zvyšovat terapeutické cíle v léčbě psoriázy a dosáhnout téměř úplného zahojení kůže. Doc. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph.D., MBA, vysvětluje úskalí diagnostiky psoriázy a přidružených nemocí – od kloubů po kardiovaskulární onemocnění. A také to, proč je důležité, aby se lékaři ptali svých pacientů, jak se cítí a jak svoji nemoc vnímají oni sami. Kvalita života totiž závisí na více faktorech než jen na prostém rozsahu psoriázy. MUDr. Jan Hugo odpoví na otázku, zda je biosimilární adalimumab v léčbě psoriázy stejně účinný i bezpečný jako originál. A zamýšlí se i nad tím, co jsou tzv. tissue resident memory cells a proč mohou vysvětlit mnohé kolem chronického zánětu. MUDr. Marek Pásek představí princip inhibice kontrolních bodů imunitní odpovědi protilátkou proti PD-L1, která je novou a účinnou modalitou v léčbě metastazujícího karcinomu z Merkelových buněk. MUDr. Dominika Diamantová, Ph.D., připomíná, že růžovka – rosacea – je onemocnění, které pacientům výrazně komplikuje život, zejména jeho psychickou stránku. V léčbě papulopustulózní formy a demodikózy však nastal významný pokrok.

tuzemské praxe. Jeho subkutánní aplikace i dávkování jsou shodné s originálním lékem, stejně jako indikace – psoriáza, psoriatická artritida, juvenilní idiopatická artritida (od dvou let věku), axiální spondylartritidy (ankylozující spondylitida a radiograficky neprokazatelná axiální spondylartritida), idiopatické střevní záněty (Crohnova nemoc, od šesti let věku) a hidradenitis suppurativa (včetně dospívajících od 12 let věku). Lék lze podávat až do druhého trimestru těhotenství, ani kojení není kontraindikací jeho užití. MUDr. Hugo popsal, že účinnost a bezpečnost biosimilárního adalimumabu byla zkoušena v tzv. multiple switch studii, což je design, který dodává výsledkům maximální míru spolehlivosti. Na začátku byli pacienti s lupénkou randomizováni do dvou ramen k podávání biosimilárního, nebo referenčního (originálního) adalimumabu. Po 16 týdnech se obě ramena dále rozdělila. V rameni s biosimilárním adalimumabem pacienti buď pokračovali v této léčbě až do konce sledování, nebo absolvovali střídavý režim – převedení na referenční adalimumab (do 23. týdne), poté zpět na biosimilar (do 29. týdne), znovu na referenční adalimumab (do 35. týdne) a poté se až do 51. týdne znovu vrátili k užívání biosimilar. V ramenech s referenčním adali-

mumabem byl zvolen stejný design, pouze v opačném gardu. „Není nutné obsáhle citovat, jakých hodnot PASI bylo v kterém rameni dosaženo – postačí konstatování, že křivky účinnosti měly vždy prakticky totožný průběh. Totéž lze říci i o výskytu nežádoucích účinků, to znamená, že účinnost i bezpečnost biosimilárního adalimumabu byly zcela srovnatelné s originálem,“ konstatoval MUDr. Hugo, který zároveň zdůraznil ještě jeden údaj. „Z hlediska klinické praxe nás samozřejmě zajímá také imunogenicita dané monoklonální protilátky, která je pro nás důležitá v případech, kdy musíme z nějakých důvodů přistoupit k převedení pacienta z jednoho léku na jiný. Za pozornost tedy stojí, že biosimilární adalimumab dosáhl v tomto ukazateli dokonce o trochu lepších výsledků, protilátky proti léku s ním v průběhu sledování vyvinulo jen 38,8 % pacientů oproti 45,3 % užívajícím referenční adalimumab.“ U biosimilárního adalimumabu ocenil i jeho aplikační nástroj – inovativní předplněné pero SensoReady. Mohlo by se zdát, že jde jen o nepodstatný detail, ale… „V nedávné době jsem se v ambulanci setkal hned se dvěma případy, u kterých jsem pochopil, že i na způsobu a komfortu aplikace záleží,“ zdůraznil MUDr. Hugo.

„První byl dospělý muž, který nedokázal překonat svůj strach z injekcí, druhá byla žena, která jako většina těžkých psoriatiků měla i psoriatickou artritidu. Ta limitovala motoriku její ruky natolik, že si sama nemohla dost dobře injekci aplikovat.“ Ergonomický design aplikačního pera s trojúhelníkovým průřezem pro pohodlnou manipulaci pacientů s omezenou obratností, beztlačítková technologie pro automatickou aplikaci po přitisknutí pera na kůži, akustická a vizuální kontrola aplikace – to všechno jsou tedy detaily, které činí použití pera jednodušším a nepochybně i zvyšují compliance pacientů. Na závěr uvedl MUDr. Hugo dvě kazuistiky, tedy dvě „klinické detektivky“ dokumentující význam inhibice TNF-alfa v léčbě psoriázy u specifických pacientů. Na uvedených dvou kazuistikách MUDr. Hugo dokumentoval, že ve vybraných případech, s ohledem na rozsah lupénky a na komorbidity, je terapie anti-TNF díky robustním a dlouhodobým bezpečnostním i účinnostním datům ideální léčebnou modalitou. Biosimilární adalimumab v ní navíc podle všech dostupných dat vykazuje stejné výsledky jako originální lék. red

Terapie 3/2020 13

15th Congress of European Crohn’s and Colitis Organisation DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

12.–15. února 2020

Vídeň, Rakousko

ECCO-IBD

www.ecco-ibd.eu

Inhibitor Janusových kináz v reálném světě léčby ulcerózní kolitidy Správně vybraným pacientům přináší nová léčba velký prospěch s minimem nežádoucích účinků

Tofacitinib je malá syntetická molekula působící jako selektivní inhibitor rodiny Janusových kináz – JAK1, JAK2, JAK3 a v menším rozsahu i TyK2. Inhibice JAK1 a JAK3 zeslabuje signalizaci interleukinů IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 a také interferonů typu I a II. Výsledkem je modulace imunitní a zánětlivé odpovědi. Prof. Simon Travis, DPhil, z Nuﬃeld Health Oxford Hospital, Velká Británie, zrekapituloval 13. února v úvodu sympozia podpořeného společností Pfizer získané poznatky o tofacitinibu v průběhu studií 3. fáze klinického programu OCTAVE. Na jejich základě přibyla v EU v srpnu 2018 tofacitinibu k dosavadní indikaci revmatoidní artritidy a psoriatické artriti-

dy nová registrace – léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní ulcerózní kolitidou, kteří na předchozí léčbu, konvenční nebo biologickou, neměli adekvátní odpověď, ztratili odpověď nebo kteří předchozí léčbu netolerovali. Primárním cílem studií OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction 2 a OCTAVE Sustain bylo u pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou dosažení remise definované jako celkové skóre Mayo ≤ 2 (s žádným subskóre > 1 a se subskóre rektálního krvácení 0 – hodnoceno centrálně endoskopicky). Ve všech studiích bylo primárního cíle v porovnání s placebem dosaženo statisticky významně:

► remise v OCTAVE Induction 1 v 8. týdnu: 18,5 % s tofacitinibem 10 mg 2× denně vs. 8,2 % s placebem (p = 0,007), ► remise v OCTAVE Induction 2 v 8. týdnu: 16,6 % vs. 3,6 % (p < 0,001), ► remise v OCTAVE Sustain v 52. týdnu: 34,3 % s tofacitinibem 5 mg 2× denně, resp. 40,6 % s tofacitinibem 10 mg 2× denně vs. 11,1 % s placebem (p < 0,001 pro oba výsledky). Statistické významnosti dosáhly výsledky léčby tofacitinibem i v klíčových sekundárních cílech. Jedním z nich bylo slizniční hojení definované jako endoskopické subskóre Mayo ≤ 1 (hodnoceno centrálně endoskopicky):

Foto: ECCO-IBD

Doprovodný program kongresu se nesl ve sportovním duchu. Všichni ještě věřili, že letošní rok bude rokem olympijským, a tak ve Vídni proběhly i doktorské ECCO IBD Games, které symbolizoval oheň planoucí v opravdu tematické pochodni…

Terapie 3/2020

15th Congress of European Crohn’s and Colitis Organisation

„Pokud je léčba tofacitinibem přerušena, nejčastěji z důvodu infekce, laboratorních abnormalit závislých na dávce, těhotenství či chirurgického výkonu, je možno s ní v budoucnu začít znovu. Tofacitinib totiž není antigenní a při jeho užívání nehrozí tvorba protilátek proti léku.“ Dr. Peter Irving, Guy’s and St. Thomas’ Hospitals a King’s College, Londýn, Velká Británie

► slizniční hojení v OCTAVE Induction 1 v 8. týdnu: 31,3 % s tofacitinibem 10 mg 2× denně vs. 15,6 % s placebem (p = 0,001), ► slizniční hojení v OCTAVE Induction 2 v 8. týdnu: 28,4 % vs. 11,6 % (p < 0,001), ► slizniční hojení v OCTAVE Sustain v 52. týdnu: 37,4 % s tofacitinibem 5 mg 2× denně, resp. 45,7 % s tofacitinibem 10 mg 2× denně vs. 13,1 % s placebem (p < 0,001 pro oba výsledky). Dalším z klíčových sekundárních cílů bylo dosažení dlouhodobé remise bez nutnosti podávání kortikoidů. Podíl těchto pacientů ve 24. a 52. týdnu mezi všemi pacienty v remisi při vstupu do studie OCTAVE Sustain činil 35,4 % s tofacitinibem 5 mg 2× denně, resp. 47,3 % s tofacitinibem 10 mg 2× denně vs. 5,1 % s placebem (p < 0,001 pro oba výsledky). Dosažené výsledky primárního cíle i sekundárních cílů nezávisely na tom, zda byl pacient v minulosti léčen inhibitory TNF-alfa, nebo ne. S dávkou se dá hýbat, remise se dostaví i po selhání Za nesmírně cenný poznatek pro klinickou praxi označil prof. Travis skutečnost, že dávka tofacitinibu může být v průběhu podávání upravována tak, aby umožnila více pacientům dosáhnout setrvalé remise. Ukázala to otevřená studie OCTAVE Open, do které měli možnost přestoupit nemocní, kteří ve studiích OCTAVE Induction 1 a 2 po osmi týdnech indukční léčby nedosáhli klinické odpovědi. Pokud byli při vstupu do OCTAVE Open v remisi, užívali udržovací dávku tofacitinibu 5 mg 2× denně. Pokud u nich léčba selhala, byla jim dávka eskalována na 10 mg 2× denně. Výsledkem bylo, že ještě po 24 měsících si 54,7 % pacientů udrželo svou znovuzískanou léčebnou odpověď na tofacitinib, a navzdory předchozímu selhání léčby jich 39,6 % bylo v remisi a 47,2 % vykazovalo slizniční hojení. Prof. Travis zdůraznil i příznivá bezpečnostní data získaná o tofacitinibu v průběhu studijního programu OCTAVE. Aktivně léčeno bylo celkem 1157 pacientů, to představuje 2404 pacientoroků expozice léku. Z nežádoucích účinků, které jsou u imunomodulátorů vždy hodné zřetele, se jako o prvních zmínil o závažných infekcích.

Míra jejich incidence činila při užívání tofacitinibu v indikaci ulcerózní kolitidy jen 1,75/100 pacientoroků, významným rizikovým faktorem se pro ně ukázala být tělesná hmotnost (≥ 90 kg). Incidence naopak nesouvisela s délkou léčby tofacitinibem a nebyl zaznamenán jediný případ úmrtí v důsledku závažné infekce. Z dalších sledovaných nežádoucích účinků prof. Travis jmenoval herpes zoster. Míra incidence činila 3,57/100 pacientoroků, případy obecně nebyly závažné a byly jen omezeného rozsahu. Vyšší míra výskytu byla spojena s vyšší dávkou léku a jako rizikový faktor byl identifikován vyšší věk. V historické studii u nemocných s revmatoidní artritidou se při užití tofacitinibu 10 mg 2× denně oproti inhibitorům TNF-alfa objevilo zvýšené riziko žilního tromboembolismu a mortality u pacientů starších 50 let s ≥ 1 přítomným faktorem kardiovaskulárního rizika. Ve studiích OCTAVE však činila míra incidence hluboké žilní trombózy jen 0,04/100 pacientoroků a plicní embolizace 0,16/100 pacientoroků. Riziko bylo tedy podobné jako v celé populaci nemocných s ulcerózní kolitidou a třeba v případě plicní embolizace v přepočtu znamená jednu příhodu na 625 pacientoroků léčby tofacitinibem. Užívání tofacitinibu bylo asociováno s elevací hladin krevních lipidů, v průběhu studií programu OCTAVE však nebyly dokumentovány žádné klinicky významné změny v koncentraci LDL cholesterolu. Praktický průvodce užitím tofacitinibu v klinické praxi Úkolu přetavit poznatky z klinického výzkumu do doporučení pro klinickou praxi se v další části sympozia ujal Dr. Peter Irving z Guy’s and St. Thomas’ Hospitals a King’s College, Londýn, Velká Británie. Před zahájením léčby Dr. Irving odkázal na SPC, podle nějž nejsou pro léčbu tofacitinibem vhodní pacienti s hypersenzitivitou na účinnou látku nebo pomocné látky, s aktivní tuberkulózou, závažnými infekcemi (např. sepsí) nebo oportunními infekcemi, s vážným postižením jater, těhotné a kojící ženy. S obezřetností je třeba volit tofacitinib u nemocných se známými rizikovými fak-

tory žilního tromboembolismu, tedy především těch, kteří mají tromboembolickou nemoc v anamnéze, jsou před plánovaným velkým chirurgickým výkonem, jsou imobilní, prodělali v předchozích třech měsících infarkt myokardu, mají srdeční selhání, užívají kombinovanou hormonální antikoncepci nebo hormonální substituci, mají dědičnou poruchu koagulace, jsou onkologicky nemocní – a obecně u všech ostatních, pokud jsou starší 65 let. Dr. Irving doporučil před nasazením léčby tofacitinibem pečlivý screening pacientů podobný vyšetřením předcházejícím jakékoli jiné inovativní léčbě. Tedy zaměřit se na aktivní či latentní tuberkulózu, závažné nebo oportunní infekce, virové hepatitidy, historii herpes zoster a planých neštovic a na rizikové faktory žilního tromboembolismu. Z laboratorních vyšetření by měl být před zahájením léčby tofacitinibem změřen počet lymfocytů/neutrofilů, stanovena hladina hemoglobinu a jaterních enzymů (ALT, AST). Důležitá je i revize užívané medikace – předem je třeba vyloučit kombinaci tofacitinibu s biologickými léky a potenciálními imunosupresivy. Pokud by měl být užíván spolu s inhibitory CYP3A4 nebo s ≥ 1 lékem, jehož účinkem je mírná inhibice CYP34A a silná inhibice CYP2C19, je doporučena redukce dávky tofacitinibu. Ženy ve fertilním věku je podle sdělení Dr. Irvinga třeba poučit o nutnosti užívání vhodné antikoncepce – pozor na tzv. kombinovanou, s ohledem na riziko tromboembolické nemoci –, protože těhotenství a kojení je kontraindikací užívání tofacitinibu bez ohledu na jeho dávku. Jak volit dávkování Podávání tofacitinibu začíná v indukční fázi dávkou 10 mg 2× denně s vyhodnocením léčebné odpovědi v 8. týdnu – pokud pacient odpověděl, přechází se na dávku 5 mg 2× denně. Pokud neodpověděl, je možné pokračovat dalších osm týdnů s dávkou 10 mg 2× denně, protože existují důkazy, že více než polovina nemocných, kteří neodpověděli do osmi týdnů, profitovala z prodloužení indukce. Pokud ani v 16. týdnu pacient nezareaguje, je třeba podávání tofacitinibu ukončit.

Terapie 3/2020 15

15th Congress of European Crohn’s and Colitis Organisation

Foto: Profimedia

Pokud v udržovací léčbě pacient ztratí odpověď na dávku 5 mg 2× denně, pak se další postup řídí s ohledem na riziko žilního embolismu. Pokud je u pacienta přítomno a pokud pro něj existuje jiná alternativa léčby ulcerózní kolitidy, je doporučeno tofacitinib vysadit, jinak s obezřetností navýšit dočasně dávku na 10 mg 2× denně. U pacientů bez rizikových faktorů žilního embolismu se doporučuje rovněž zvážit alternativní léčbu. Pokud však na ní již v minulosti selhali, pak opět dočasně navýšit dávku tofacitinibu na 10 mg 2× denně. Dr. Irving zdůraznil, že pro udržení odpovědi obecně by měla být užívána vždy nejnižší možná účinná dávka tofacitinibu a na 10 mg 2× denně by v udržovací léčbě měla být navyšována opravdu jen na co nejkratší dobu. Jak ale vyplývá z výše uvedených dat studie OCTAVE Open, po reindukci vyšší dávkou tofacitinibu je možné u velkého procenta nemocných léčebnou odpověď znovu obnovit. Dobrou zprávou pro klinickou praxi je podle Dr. Irvinga i fakt, že pokud je léčba tofacitinibem přerušena, nejčastěji z důvodu infekce, laboratorních abnormalit závislých na dávce, těhotenství či chirurgického výkonu, je možno s ní v budoucnu začít znovu. Tofacitinib totiž není antigenní a při jeho užívání nehrozí tvorba protilátek proti léku. Jak ohlídat bezpečnost Během léčby tofacitinibem je třeba předcházet především riziku žilního tromboembolismu. Dr. Irving apeloval na přítomné lékaře, aby pacienta důkladně edukovali o projevech a příznacích tromboembolické nemoci a důrazně mu doporučili bezodkladně vyhledat lékařskou pomoc, pokud je u sebe zaznamená. Sami lékaři by pak měli v průběhu léčby tofacitinibem pravidelně hodnotit, zda se pacientovo riziko v čase nějak změnilo. U nemocných se suspektním žilním tromboembolismem Dr. Irving doporučil tofacitinib vždy vysadit, bez ohledu na užívanou dávku. Kontinuálně by během léčby tofacitinibem měly být sledovány známky poškození jater a případné malignity, vč. nemelanomových kožních nádorů. Stejně jako před zahájením léčby by měly být i v jejím průběhu pravidelně sledová-

Tofacitinib je tzv. malá, syntetická molekula.

ny vybrané laboratorní parametry – počty neutrofilů, koncentrace hemoglobinu a krevních lipidů. Při případné elevaci LDL a celkového cholesterolu lze zvážit léčbu statiny. Pacienti s nově vzniklou infekcí během léčby tofacitinibem by měli být podle doporučení Dr. Irvinga diagnostikováni co nejrychleji, aby mohla být zahájena včasná a adekvátní antimikrobiální terapie. Po dobu trvání zánětu může být vyžadováno přerušení léčby tofacitinibem. Podobná pravidla platí i pro pacienty, u kterých se v průběhu léčby tofacitinibem projeví herpes zoster. I zde je nutno promptně zahájit protivirovou terapii a zvážit přerušení podávání tofacitinibu. Imunomodulační terapii je vhodné obnovit teprve poté, co všechny puchýře zaschnou do strupů a zmizí horečka. Poznatky z reálného podávání tofacitinibu potvrzují, co prokázaly studie Předsedající prof. David T. Rubin z University of Chicago Medicine, USA, na závěr sympozia potvrdil to, co je pro lékaře a jejich jistotu velmi důležité – že lék je i v kaž dodenní praxi stejně bezpečný a účinný, jako tomu bylo v klinických studiích. Prezentoval publikovaná data pocházející od více než 400 pacientů s ulceróz-

ní kolitidou z Velké Británie, Francie, USA a také ČR. Ukazuje se na nich, že reální pacienti jsou tofacitinibem léčeni většinou po předchozím selhání inhibitorů TNF-alfa či po selhání antiintegrinové léčby vedolizumabem. Pacienti, kteří byli v rámci této „real world“ studie sledováni v University of Chicago Medicine,USA (n = 58, z toho 53 s ulcerózní kolitidou), většinově potvrdili setrvalou účinnost tofacitinibu po 52 týdnech léčby. U 17 z celkového počtu sledovaných (29 %) byl zaznamenán některý z nežádoucích účinků, v 19 % (11 pacientů) systémová infekce (vyjma herpes zoster), přičemž většinou se jednalo o nemocné užívající konkomitantní imunosupresivní léčbu. Herpes zoster se během léčby tofacitinibem projevil u jediného pacienta (1,7 %), rovněž u jediného pacienta bylo diagnostikováno akutní poškození ledvin, kvůli kterému ale nebylo nutné přerušení léčby, a u jednoho pacienta se vyvinuly kašel, závratě a parestezie. U tří (5,2 %) sledovaných pacientů byla diagnostikována hyperlipidemie, přičemž nebyl zaznamenán jediný případ kardiovaskulární příhody. Účinnost a bezpečnost tofacitinibu v praxi bude sledována i nadále díky registrům, které již fungují v USA, Kanadě, Švédsku, Německu a Japonsku. red

Terapie 3/2020

Colours of Sepsis – festival intenzivní medicíny DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

27.–31. ledna 2020

Clarion Congress Centrum Ostrava

Klinika ARIM a Klinika DL LF OU a FN Ostrava

www.akutne.cz, sekce Reportáže

Onkologický pacient a výživa „Chirurg v předoperační přípravě nemocnému rozdává karty. Neříkám, že výživa je přímo žolík, ale je to hodně silná karta. Pokud ji pacientovi nejsme schopni namíchat, snižujeme jeho hráčské schopnosti.“ Prim. MUDr. Igor Satinský, CSc.

Program edukačního sympozia konaného 30. ledna byl připraven ve spolupráci se Společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče a podpořen z edukačního grantu Fresenius Kabi. Z celého obsáhlého půldenního programu jsme pro toto vydání Terapie vybrali úvodní teoretickou část a k ní dva pohledy na danou problematiku – z perspektivy onkologa a chirurga. Vliv nádorového onemocnění na metabolismus Doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno připomněl, že souvislost nádorového onemocnění a metabolismu se odehrává ve dvou základních rovinách – metabolismu nádorové buňky a metabolismu organismu hostitele, který proti nádoru vyvíjí imunitní a metabolickou odpověď. Nádorová buňka je naprogramována na růst. Energii získává dominantně aerobní glykolýzou. To je spojení, které se ve fyziologii často neuplatňuje a vyjadřuje skutečnost, že nádorová buňka i při dostatku kyslíku preferuje glykolýzu před aerobní částí buněčného dýchání. Tento fenomén byl popsán jako tzv. Warburgův efekt. Glykolýza sice poskytuje malé množství energie, ale zato ji poskytuje rychle – a navíc k tomu nádorová buňka nepotřebuje složitou enzymatickou výbavu. Nízká efektivita tvorby ATP pro ni není nevýhodou, protože má dostatek živin aktivně transportovaných krví i z okolí nádoru.

Útlum oxidativní fosforylace vede ke snížené tvorbě reaktivních forem kyslíku, k nimž je nádorová buňka velmi citlivá. Doc. Tomíška zrekapituloval, že glykolytický metabolismus podporuje růst buňky a její proliferaci, k té je ovšem vedle energie také potřeba syntetizovat biomasu. Zdrojem potřebných metabolitů se stává jak glykolýza, tak Krebsův cyklus, který při útlumu oxidativního metabolismu také slouží nádoru a poskytuje metabolity pro syntézu tuků, aminokyselin a glukózy. Nádorová buňka je v získávání energie a živin značně autonomní. Může využívat glukózu z organismu pacienta, ta je ovšem konvertována pouze na laktát, který se vrací do jater, kde probíhá energeticky nevýhodný Coriho cyklus – poskytuje glukózu nádorové buňce, ale znamená velké nároky na energii pro organismus hostitele. Tvorba glukózy z neglukózových zdrojů zároveň vede ke zvýšení hladin inzulinu a vzniku inzulinové rezistence. Na úrovni tukové tkáně je hormonální cestou i cestou katabolických působků aktivována lipolýza, která uvolňuje velké množství mastných kyselin do krevního proudu. Doc. Tomíška zdůraznil, že není úplně zřejmé, k čemu tyto mastné kyseliny vlastně mají sloužit, protože samotný nádor jich konzumuje jen velmi málo. Na úrovni svalové hmoty dochází ke katabolizaci, aniž by ovšem byl zastaven anabolismus. Doc. Tomíška uvedl, že přibližně za jednu polovinu ztráty svalové hmoty zodpovídá katabolismus, za dru-

hou pak redukovaný anabolismus. Aminokyseliny poté proudí do samotného nádoru, ale také do jater, kde generují zánětlivou odpověď s elevací C-reaktivního proteinu. Systémový zánět je pro nádorové onemocnění charakteristický a pro metabolismus pacienta energeticky i substrátově nevýhodný. Doc. Tomíška vysvětlil, že přetrvávající systémový zánět si lze představit jako chronický zánět mírné intenzity, který je aberantní, nepřiměřený a má cyklický charakter se schopností samostimulace, takže jej tělo nedokáže ukončit. Chronický zánět má své důsledky na úrovni odezvy orgánů. Například hypotalamu (nižší apetit a produkce testosteronu), gastrointestinálního traktu (dysmotilita, časná sytost, malabsorpce s horším využitím nutričních substrátů), svalu (vyšší proteolýza, nižší anabolismus), tukové tkáně (vyšší lipolýza i termogeneze), jater (vyšší APR i CRP, CYP450 – tzn. že i toxicita onkologické léčby může být při chronickém zánětu vyšší) či mozku (deprese, patologická únava). Závažným syndromem je pak nádorová kachexie, nechtěná a pokračující ztráta tělesné hmotnosti, jejíž hlavní charakteristikou je porucha metabolismu, která způsobuje horší využití živin při nutriční intervenci. Doc. Tomíška připomněl, že při nádorové kachexii dochází k progresivní ztrátě kosterního svalstva, která je ale provázena i ztrátou tělesného tuku – a právě deplecí tuku často začíná.

Terapie 3/2020

Colours of Sepsis

Přibližně polovina onkologicky nemocných má podle literárních údajů elevovaný klidový energetický výdej nad 110 % očekávané hodnoty, asi třetina má normální metabolismus, ale zbývající cca pětina může mít v klidu i hypometabolismus v důsledku adaptace na nedostatek živin. Doc. Tomíška také zdůraznil, že nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem. Začíná již ve stadiu prekachexie při ztrátě < 5 % těsné hmotnosti, s časnými metabolickými změnami, inzulinovou rezistencí, vyššími hladinami IL-6 a CRP a nižším albuminem. Nicméně elevace CRP není spolehlivým ukazatelem nádorové kachexie, nemalá část pacientů může mít jeho hodnoty v normě, a ani měření hodnot cytokinů není rutinním diagnostickým postupem. Za zmínku stojí, že i v „hypertechnologickém“ 21. století se nádorová kachexie diagnostikuje stále především na základě prosté ztráty tělesné hmotnosti, stejně tak se v současné klinické praxi monitoruje nutriční stav pacienta. Doc. Tomíška upozornil, že se často neberou do úvahy zkreslující faktory, například otoky a výpotky, nepracuje se systematicky s hodnotou BMI, neměří se tělesná výška a hmotnost pacienta se nezřídka zjišťuje pouze dotazem. Svalová hmota je hodnocena pouze subjektivně z klinického vyšetření, není rutinně měřena pomocí bioelektrické impedanční analýzy či zobrazením na CT. Podle doc. Tomíšky ale existuje v podstatě jednoduchý a elegantní ukazatel nutričního stavu, a tím je obvod paže. Bylo prokázáno, že silně koreluje s BMI, přičemž 1 cm obvodu paže odpovídá 1 jednotka BMI. Význam nutriční intervence v kritických obdobích protinádorové terapie Probíhající reakreditace komplexních onkologických center vyžaduje mj. splnění podmínky, že se dané centrum zabývá i nutriční péčí. MUDr. Viktor Maňásek, primář oddělení onkologie Nemocnice Nový Jičín, ve své přednášce ovšem připomněl, že samotný obsah pojmu nutriční péče není blíže definován – může to být dietní rada stejně jako odeslání do nutriční ambulance, provedení nutričního screeningu, podání orexigenní te-

rapie, s ipping, sondová enterální výživa, parenterální výživa apod. Otázkou je i to, která období onkologické péče považovat za kritická – může to být nově diagnostikovaná malignita, čekání na léčbu, perioperační období, agresivní chemoterapie, konkomitantní radiochemoterapie, infekční komplikace, selhání antiemetické profylaxe, mukozitida… Jak zdůraznil MUDr. Maňásek, všichni asi vnímají, že kritickým obdobím je to, kdy se s pacientem „něco děje“. Který z nově diagnostikovaných nemocných vyžaduje nutriční intervenci? MUDr. Maňásek připomněl, že zejména pacienti s nutričně rizikovou diagnózou (karcinomy hlavy a krku, jícnu, žaludku, plic, žlučníku a žlučových cest, pankreatu či kolorektálním karcinomem), kteří by měli být vždy bráni jako nutričně rizikoví, i bez přítomnosti jiných faktorů. Dále pacienti s váhovým úbytkem, resp. sarkopenií a pacienti s metabolicky aktivní nádorovou náloží. U všech jmenovaných je podle něj třeba jednat včas a zajistit výživu proteiny, a to všemi možnými způsoby. Samostatnou kapitolou je období, kdy probíhají diagnostická vyšetření. Pacienti na ně v naprosté většině případů přicházejí nalačno, často se nenapijí ani vody. Lékař by je proto měl důsledně poučit o tom, kdy se lačnění opravdu vyžaduje a kdy ne. Zároveň by měl mít na paměti, že pacientovi se může v jednom týdnu sejít hned několik vyšetření, která lačnění opravdu vyžadují – a výsledkem je, že v součtu daný pacient třeba tři dny v týdnu nejí… Energetický příjem však lze „dohnat“ během dne, s využitím parenterální alimentace doma. Podle MUDr. Maňáska jsou v přístupu onkologů k výživě stále určité rezervy, bez ohledu na to, že příslušná doporučení existují a měla by být nepodkročitelná. Současně s protinádorovou strategií by měli onkologové synchronně věnovat pozornost i nutriční strategii, podobně jako se například věnují strategii analgoterapie. Na realitu onkologické praxe poukázala práce italských autorů prezentovaná v průběhu loňského evropského onkologického kongresu ESMO. Autoři obeslali dotazníkem týkajícím se nutriční problematiky a přístupu k ní 2375 ital-

O výživě onkologického pacienta i o nenahraditelných sestrách v intenzivní medicíně Tato a další témata najdete v rozhovorech s doc. MUDr. Pavlem Kohoutem, Ph.D., a s prof. MUDr. Pavlem Ševčíkem, CSc., pořízených během Colours of Sepsis.

ských onkologů. Odpovědělo jen 5,7 % ze všech oslovených, přičemž jen 14,1 % respondentů bylo z univerzitních nemocnic, tedy z pracovišť, která by měla školit mediky a mladé onkology i v podpůrné onkologické péči, včetně té nutriční. Z došlých odpovědí pak vyplynulo, že vstupní nutriční screening je daleko vzdálen běžné rutinní praxi onkologů a že doporučení ohledně výživy se často omezují jen na „eat what you want strategy“, tedy doporučení pacientům, aby jedli, co jim chutná. Onkologové se tak vyhýbají diskusi, na kterou do jisté míry opravdu nemají ve své práci čas – ale právě proto potřebují nutriční terapeuty a nutriční ambulance, kteří by jim, a především pacientům, s nutričním screeningem a nutriční strategií včas pomohli. Vedle podcenění malnutrice na samém začátku onemocnění vzniká v praxi i řada dalších chyb, které mohou výrazně ovlivnit osud nemocných. MUDr. Maňásek se zmínil mj. o nedostatečném důrazu na dodávku proteinů. Kritická jsou i období přerušení nutriční podpory v mezidobí, kdy se

Terapie 3/2020

Colours of Sepsis

„Kritická jsou období přerušení nutriční podpory v mezidobí, kdy pacienta radiační onkolog ‚už nepotřebuje vidět‘ a chirurg ‚ještě nepotřebuje vidět‘. Pacient zatím doma hubne, ztrácí bílkoviny a k operaci přichází s váhovým úbytkem, čímž může být ohroženo všechno, k čemu předchozí léčba cíleně směřovala.“ Prim. MUDr. Viktor Maňásek, Nemocnice Nový Jičín

s pacientem „nic neděje“ – mezi radioterapií a operací, mezi resekcí a následnou chemoterapií, mezi jednotlivými cykly chemoterapie apod. Tedy kdy jej například radiační onkolog „už nepotřebuje vidět“ a chirurg „ještě nepotřebuje vidět“. Pacient zatím doma hubne, ztrácí bílkoviny a k operaci přichází s váhovým úbytkem, čímž může být ohroženo všechno, k čemu předchozí léčba cíleně směřovala. Většina nemocných se v domácím prostředí k podávání parenterální výživy ani nedostane, protože je to věc logisticky náročná. Závěrem MUDr. Maňásek shrnul, proč je třeba, aby byla nutriční intervence u onkologicky nemocných zahájena opravdu včas. Jak už bylo řečeno, nutriční deficit bývá často přítomen již vstupně. Maligní tkáň je výrazně metabolicky aktivní. Pro hojení ran, restituci krvetvorby apod. je potřeba zvýšený přísun energie a bílkovin. Řada biologických léků však zabraňuje proteosyntéze a byl dokumentován i horší efekt imunoterapie u pokročilé primární malnutrice. A především – při refrakterní kachexii je již efekt nutriční terapie minimální. Perioperační nutriční péče v onkologii MUDr. Igor Satinský, Ph.D., primář Mezioborové jednotky intenzivní péče pro chirurgické obory Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o., konstatoval v úvodu své přednášky, že malnutrice je již v předoperačním období negativním prognostickým faktorem, který je však diagnostikovatelný a ovlivnitelný. Výživa předoperačně Cílem nutričního screeningu při první návštěvě v chirurgické ambulanci před plánovaným výkonem by mělo být co nejdříve detekovat nutriční riziko nebo malnutrici a rizikové pacienty odeslat k nutricionistovi. „Obrazně říkám, že chirurg spolu s ostatními odbornostmi, které se na předoperační přípravě podílejí, nemocnému rozdává karty. Neříkám, že výživa je přímo žolík, ale je to hodně silná karta, a pokud ji pacientovi nejsme schopni namíchat, snižujeme jeho hráčské schopnosti,“ řekl MUDr. Satinský. Pro nutriční screening v chirurgické ambulanci není třeba složitých ukazatelů a skórovacích systémů, laboratorní

hodnoty, tělesné parametry a anamnéza jsou pro chirurga jednoduché a dostačující, může s nimi pomoci i sestra. Výsledkem nemá být pouhé číslo, které se někam zapíše, ale má být pobídkou k akci. Pro ambulantní diagnostiku malnutrice postačí zjištěná hodnota BMI < 19, hmotnostní úbytek o 10 % za poslední tři měsíce, albumin < 35 g/l, který ale nelze brát jako úplně spolehlivý parametr, a pět dnů bez adekvátního příjmu. Pokud pacient normálně jí, lze mu dát taková doporučení, aby „trochu přibral“ na BMI cca 28, aby měl rezervu. Jinak připadá v úvahu nutriční terapie – sipping, sondová či parenterální výživa. Před velkým chirurgickým výkonem s vysokým nutričním rizikem, které mimochodem ovlivňuje výsledek až z 25 %, je vhodné podávat nutriční léčbu dokonce i v případě, že kvůli tomu bude operace odložena. Přiměřené období aplikace je 7–14 dní. Nedořešenou systémovou otázkou zůstává, kde pacientům předoperačně parenterální výživu podávat. Jak už bylo řečeno, aplikace v domácím prostředí vyžaduje zajištění žilní linky, vybavení nemocného výživou i zdravotnickým materiálem, popř. služby agentury domácí péče. Ani hospitalizace za účelem podávání parenterální výživy není jednoduchá, protože není úplně zřejmé, které oddělení by vlastně takového pacienta mělo přijmout. Výživa během hospitalizace Jak MUDr. Satinský zdůraznil, až 30 % malnutričních případů vzniká během hospitalizace. V zájmu udržení optimálního nutričního stavu se dnes prosazuje mj. liberálnější přístup k předoperačnímu lačnění a žíznění. Pacient by měl hladovět maximálně šest hodin a žíznit maximálně dvě hodiny, což samozřejmě klade zvýšené nároky například na plánování operačního programu. Liberální přístup k lačnění má však svůj význam – snížení míry stresu, dehydratace i inzulinové rezistence s následnou lepší kontrolou glykemie a nižším výskytem infekčních komplikací. Podle sdělení MUDr. Satinského lze problém prakticky řešit třeba podáním 800 ml sacharidového roztoku večer před operací a 400 ml ráno před operací. Po operaci je pak žádoucí obnovit co nejdříve normální perorální příjem potra-

vy, samozřejmě s ohledem na individuální toleranci a typ operačního výkonu. Čiré tekutiny je žádoucí podat již během několika hodin po operaci. Většina pacientů po operaci dobře toleruje 1–3 dny sníženého příjmu stravy. Časná výživa má pozitivní vliv na hojení střevních anastomóz i zkrácení doby hospitalizace. Je možno pooperačně rozlišovat tři kategorie pacientů. Za prvé bezproblémové, v dobrém nutričním stavu, s nekomplikovaným průběhem, u kterých je deficit energie a proteinů nevýznamný a je pro ně vyhovující dietní režim. Za druhé pacienty s možným problémem, sice v dobrém nutričním stavu, ale s komplikovaným průběhem, u kterých narůstá deficit energie a proteinů. Pro ně je vhodná časná enterální výživa s doplňkovou parenterální výživou. A za třetí pacienty s velkým problémem, malnutricí a s komplikovaným průběhem, u kterých může být deficit energie a proteinů fatální. Pro ty připadá v úvahu plná umělá výživa doručená jakýmkoli způsobem. Indikací k umělé výživě jsou malnutrice, zvýšené nutriční riziko, pět dnů bez perorálního příjmu, sedm dnů s 50% tolerancí perorálního příjmu či předpoklad pěti pooperačních dnů bez perorálního příjmu. Preferováno by mělo být podávání standardních formulí – podle MUDr. Satinského je lepší aspoň něco podat a nepřemýšlet, kolik čeho to obsahuje, než hledat vhodné složení a nechat pacienta hladovět. Výživa na standardním lůžku a po propuštění Po překladu z JIP na standardní lůžko dochází často k ukončení umělé výživy. MUDr. Satinský mezi důvody uvedl, že její podávání je pro personál složité, a také samotný fakt, že pacient „na standardu“ už je vlastně zdravý… Nicméně i na standardním lůžku je třeba nutrici sledovat, ve výživě preferovat zejména dodávku energie, proteiny 1,5–2 g/kg/den, to vše doplněno přiměřeným pohybem. Nezbytná je spolupráce s nutričním terapeutem, ať už na poli sledování pacienta či jeho edukace. Pacient by měl při propuštění ideálně projít nutriční ambulancí a měl by být dále sledován u nutričního terapeuta nebo přímo u nutricionisty. red

Terapie 3/2020 19

PORADNA

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Diabetes, hypertenze, obezita – bonifikační programy VZP PLUS zaměřené na vybraná chronická onemocnění V minulé Poradně jsme představili bonifikační program VZP PLUS, zejména jeho moduly zaměřené na zvýšení dostupnosti služeb praktických lékařů a stomatologů. Cílem programu VZP PLUS je rovněž řešení organizace a hodnocení kvality zdravotní péče poskytované skupinám pojištěnců s vybraným chronickým onemocněním. rost (odbornost 002). V programu jsou hodnocena čtyři kvalitativní kritéria: hodnocení hmotnostně výškového poměru/BMI sledování compliance pacienta vyšetření krevního tlaku vyšetření sérových lipidů

V roce 2020 se vybrané skupiny poskytovatelů mohou zapojit do tří takových dílčích programů.

• • • •

Program je nabízen poskytovatelům v oboru všeobecného praktického lékařství (odbornost 001), ambulantním poskytovatelům v oboru diabetologie (odbornost 103) a vnitřního lékařství (odbornost 101). V programu je hodnoceno pět kvalitativních kritérií: vyšetření glykovaného hemoglobinu vyšetření LDL cholesterolu vyšetření na oftalmologii vyšetření rizika syndromu diabetické nohy vyšetření nefrologických parametrů

• • • • •

Tato kritéria jsou hodnocena u pacientů, kteří jsou v pravidelné péči daného poskytovatele. Pojištěnci jsou identifikováni na daném pracovišti zapojeného poskytovatele takto: odbornost 001 – pojištěnci, na které byl vykázán výkon 01201 – Péče o stabilizovaného kompenzovaného diabetika 2. typu praktickým lékařem odbornost 101 – pojištěnci, u nichž byl vykázán výkon 09532 – Výkon prohlídky dispenzarizované osoby s hlavní diagnózou E11* nebo E12* odbornost 103 – pojištěnci, u nichž byly vykázány výkony 09532 nebo 13051 – Cílená edukace diabetika s hlavní diagnózou E11* nebo E12*

•

• •

Kvalitativní kritéria jsou hodnocena za zapojené pracoviště poskytovatele (IČP) za podmínky, že bude na tomto pracovišti v roce 2020 dispenzarizováno alespoň 10 pojištěnců VZP s definovanými diagnózami.

VZP PLUS – HYPERTENZE

Program je nabízen poskytovatelům v oboru všeobecného praktického lékařství (odbornost 001) a ambulantním poskytovatelům

Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D., vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení v oboru kardiologie (odbornost 107) a vnitřního lékařství (odbornost 101). V programu jsou hodnocena čtyři kvalitativní kritéria: vyšetření krevního tlaku vyšetření LDL cholesterolu vyšetření EKG vyšetření nefrologických parametrů

• • • •

Kvalitativní kritéria jsou hodnocena u pacientů, kteří jsou v pravidelné péči daného poskytovatele. Pojištěnci jsou identifikováni na daném pracovišti zapojeného poskytovatele v odbornostech 001, 101 a 107 prostřednictvím výkonu 09532 s diagnózou I10* až I13*. Kvalitativní kritéria jsou vyhodnocena za zapojené pracoviště poskytovatele (IČP) za podmínky, že bude na tomto pracovišti v roce 2020 dispenzarizováno alespoň 15 pojištěnců VZP s definovanými diagnózami.

VZP PLUS – OBEZITA

Tento program je nabízen poskytovatelům v oboru praktického lékařství pro děti a do-

Kvalitativní kritéria jsou hodnocena u pacientů, kteří jsou v pravidelné péči daného poskytovatele v odbornosti 002. Do vyhodnocení jsou zahrnuti pojištěnci, na které je na daném pracovišti v roce 2020 vykázán alespoň dvakrát výkon 02039 – Záchyt a sledování pacienta s obezitou v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost.

Vyhodnocení a výpočet bonifikace

Princip výpočtu bonifikace je pro všechny uvedené programy stejný. V každém programu mají kvalitativní kritéria definovány podmínky splnění. Podle dosaženého podílu je kritérium buď splněno kompletně (je splněn podíl pojištěnců s nejpříznivějšími hodnotami), částečně (jsou splněny uspokojivé hodnoty), nebo nesplněno. Na základě splnění je každému kritériu přiřazena váha a váhy za jednotlivá kritéria jsou sečteny. Maximální bonifikace pak může dosáhnout až 500 Kč (dle výsledné váhy) za každého sledovaného pojištěnce na daném pracovišti (např. 500 Kč × 200 sledovaných pojištěnců × 0,90 součet vah za jednotlivá kritéria = bonifikace ve výši 90 000 Kč). Pokud jste ještě nepodepsali bonifikační dodatek a máte zájem o účast v programu, obraťte se nejpozději do 31. 3. 2020 na příslušnou regionální pobočku VZP, kde vám předají více informací. Podrobné metodiky včetně příkladů výpočtu bonifikace najdete na stránkách www.vzp.cz/vzp-plus.

Komerční prezentace

VZP PLUS – DIABETES

Terapie 3/2020

Terapie plus COVID-19 na stránkách odborného tisku Každý den přinášíme ve stejnojmenné rubrice na internetových stránkách Terapie.digital aktuální data z recentních studií a publikací týkajících se infekce novým koronavirem SARS-CoV-2. Zde vám nabízíme výběr z posledních dnů SARS-CoV-2 přežívá ve vzduchu hodiny, na plastu a oceli i dny Skupina amerických vědců (van Doremalen et al.) zaslala on-line redakci New England Journal of Medicine výsledky svého experimentu, jehož cílem bylo popsat stabilitu nového koronaviru SARS-CoV-2 v aerosolu a na různých typech povrchů a porovnat ji s jeho nejbližším příbuzným koronavirem SARS-CoV-1 (tedy původcem onemocnění SARS). Aerosoly (velikost částic < 5 μm) byly vytvořeny za použití trojtryskového Collisonova rozprašovače a vháněny do Goldbergova bubnu k vytvoření aerosolizovaného prostředí. Obsahovaly 50 % infekční dávky pro tkáňové kultury (TCID50, titr viru potřebný k vyvolání infekce u 50 % inokulovaných buněčných kultur) na mililitr – SARS-CoV-2 105,25 TCID50/ml a SARS-CoV-1 106,75–7,00 TCID50/ml. Oba viry byly vystaveny pěti experimentálním podmínkám (aerosol, povrchy z plastu, nerezové oceli, mědi a papírového kartonu). Jako výsledek každého experimentu byl brán průměr ze tří opakování. SARS-CoV-2 zůstal životaschopný v aerosolech po celou dobu experimentu (tři hodiny), se snížením infekčního titru z 103,5 na 102,7 TCID50 na litr vzduchu. Podobná redukce byla pozorována u SARS-CoV-1 – z 104,3 na 103,5 TCID50. SARS-CoV-2 byl stabilnější na plastu a nerezové oceli než na mědi a kartonu a životaschopný virus byl detekován i po 72 hodinách od aplikace na tyto povrchy, ačkoli titr viru byl výrazně snížen z 103,7 na 100,6 TCID50 na mililitr média po 72 hodinách na plastu a z 103,7 na 100,6 TCID50 na mililitr po 48 hodinách na nerezové oceli. Kinetika stability referenčního SARS-CoV-1 byla podobná. Na měděném povrchu nebyl detekován žádný životaschopný SARS-CoV-2 po čtyřech hodinách a žádný životaschopný SARS-CoV-1 po osmi hodinách. Na kartonu nebyl žádný životaschopný SARS-CoV-2 po

24 hodinách a žádný životaschopný SARS-CoV-1 po osmi hodinách. Autoři z naměřených hodnot vypočítali, že poločas rozpadu obou koronavirů je v aerosolech podobný, s mediánem odhadovaným na1,1–1,2 hodiny pro SARS-CoV-2 a 0,78–2,43 hodiny pro SARS-CoV-1. Poločasy rozpadu obou koronavirů jsou podobné i na mědi. Na kartonu byl poločas rozpadu SARS-CoV-2 delší než poločas SARS-CoV-1, jednotlivá replikovaná data se však poměrně výrazně rozcházela, a tak je toto měření zatíženo větší standardní chybou, což vede k doporučení opatrnosti při interpretaci tohoto výsledku. Nejdelší životaschopnost obou virů byla na nerezové oceli a plastu; odhadovaný střední poločas rozpadu SARS-CoV-2 byl přibližně 5,6 hodiny na nerezové oceli a 6,8 hodiny na plastu. Protože byla stabilita SARS-CoV-2 v testovaných experimentálních podmínkách podobná stabilitě SARS-CoV-1, zdá se, že rozdíly v epidemiologických charakteristikách těchto dvou příbuzných koronavirů pravděpodobně spočívají v jiných faktorech. Autoři vyslovují domněnku, že by se mohlo jednat například o důsledek vysoké nálože SARS-CoV-2 v horních dýchacích cestách a jeho schopnosti vylučovat se a přenášet od osob infikovaných, ale dosud asymptomatických. Přenos SARS-CoV-2 v aerosolu i přes fomity je věrohodně potvrzen, koronavirus může zůstat životaschopný a infekční v aerosolech po dobu hodin a na površích až v řádu dnů. Tyto formy přenosu se shodují se SARS-CoV-1, u kterého byly spojeny s potvrzeným nozokomiálním šířením a existencí tzv. superpřenašečů. Toto zjištění je třeba podle autorů sdělení brát v úvahu při tvorbě strategií pro zmírnění pandemie COVID-19.

Prediktory refrakterního onemocnění COVID-19 Retrospektivní monocentrická studie zahrnula 155 po sobě jdoucích pa cientů s potvrzeným COVID-19 přijatých k hospitalizaci ve wuchanské univerzitní nemocnici Čung-nan od 1. do 5. února. Podle klinického průběhu onemocnění byli zpětně rozděleni do skupin s onemocněním obvyklým, nebo refrakterním (nemožnost dosáhnout klinické ani radiografické remise do 10 dnů). Cílem studie bylo identifikovat charakteristiky, kterými se od sebe obě skupiny odlišovaly již při přijetí k hospitalizaci. Ve srovnání s pacienty s obvyklým průběhem COVID-19 (45,2 %) byli pacienti z refrakterní skupiny obecně starší, převážně mužského pohlaví, s více komorbiditami, s nižším výskytem horečky při přijetí k hospitalizaci a s vyšší průměrnou tělesnou teplotou mezi horečkami. Dále byli častěji anorektičtí, v době přijetí k hospitalizaci častěji udávali dušnost, měli vysoké hladiny neutrofilů, aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LDH) a C-reaktivního proteinu, a naopak nižší hladiny krevních destiček a albuminu. Vyšší byl u nich výskyt bilaterální pneumonie a pleurálního výpot ku (p < 0,05). Refrakterní pacienti s COVID-19 měli vyšší riziko nutnosti léčby kyslíkem nebo umělou plicní ventilací, mechanickou ventilací, podávání expektorancií a podpůrné léčby, včetně kortikosteroidů, antivirotik a imunostimulancií (p < 0,05). Autoři uzavírají, že téměř 50 % pacientů s COVID-19 má refrakterní průběh onemocnění s nemožností dosáhnout zjevné klinické a radiografické remise do 10 dnů po hospitalizaci. Rizikovými faktory predikujícími možný refrakterní průběh onemocnění jsou mužské pohlaví, anorexie a absence horečky při přijetí k hospitalizaci.

Zdroj: New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMc2004973

Zdroj: Clinical Infectious Diseases, DOI: 10.1093/cid/ciaa270

Terapie 3/2020 21

AKTUALITY

ACE2 – vstupní brána koronaviru do buňky Studie čínských vědců (Renhong Yan et al.) s využitím kryoelektronového mikroskopu sledovala strukturální procesy s cílem identifikovat cesty, kterými nový koronavirus SARS-CoV-2 napadá buňky v lidském těle. Pozorovali, že „hrotový“ (spike) S protein nového koronaviru se váže na buněčný membránový protein angiotenzin-konvertujícího enzymu 2 (ACE2) a jeho prostřednictvím vstupuje do nitra buňky. ACE2 je fyziologicky exprimovaný v buňkách plic, srdce, ledvin a střeva a jeho primární role je v řízení dozrávání angiotenzinu, peptidového hormonu, který řídí vazokonstrikci a krevní tlak. Protože se míra exprimace ACE2 v buňkách dýchacího ústrojí u jednotlivých lidí liší, moh-

lo by to podle autorů studie vysvětlovat, proč u některých nakažených vyústí COVID-19 v silný zánět plic. Během infekce SARS-CoV-2 se protein S štěpí na podjednotky S1 a S2. Podjednotka S1 obsahuje vazebnou doménu na receptor (RBD), jejímž prostřednictvím se koronavirus naváže přímo na peptidázo-

vou doménu (PD) ACE2. Podjednotka S2 pak pravděpodobně hraje roli v membránové fúzi. Autoři studie sledovali pomocí kryoelektronového mikroskopu změny ve struktuře ACE2, když se váže na jeden ze svých typických ligandů, transportéru B0AT1 a to, jakým způsobem se ke komplexu ACE2 – B0AT1 navazuje SARS-CoV-2. Další výzkum tímto směrem by mohl vést k vývoji „návnadových“ ligandů nebo přímo protilátek pro potlačení infekce novým koronavirem. Zdroj: Science, DOI: 10.1126/science.abb2762

Naše redakce pro vás každý den sleduje nové vědecké články o COVID-19 na www.terapie.digital (viz QR kód).

Doporučení pro pacienty s roztroušenou sklerózou v době epidemie COVID-19 současné době neexistují jasná data o tom, jak COVID-19 ovlivňuje pa cienty s roztroušenou sklerózou (RS). Níže uvedená doporučení jsou vydána na základě znalostí platných k 16. březnu a budou dále upřesňována v čase.

Foto: Profimedia

Úprava režimu pravidelných kontrol v RS centrech Postup je vždy individuální, obecně lze ale doporučit: ► Pokud je to možné, u stabilního pacienta nahradit plánovanou kontrolu kontrolou telefonickou s tím, že léky (biologickou terapii) vyzvedne pacientem pověřená zdravá osoba. Ostatní běžné léky lze zaslat formou elektronického receptu. Personál center je připraven na tuto telefonickou a e-mailovou komunikaci. ► V případě rizikového pracovního prostředí nebo nutnosti cestování veřejnou dopravou doporučujeme zejména u pacientů léčených léky s větším potlačením imunitních reakcí vystavení dočasné pracovní neschopnosti. Doporučení ohledně léčby roztroušené sklerózy Většina léků modifikujících průběh onemocnění (DMT, biologická léčba) funguje na principu potlačení nebo modulace imunitního systému.

Některé RS léky tak mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku komplikací z infekce COVID-19. Přerušení/ukončení/nezahájení této léčby musí být vždy zvažováno individuálně, s ohledem na mechanismus účinku konkrétního léku vs. riziko aktivity RS. Dalšími významnými faktory jsou věk pacienta a další přidružená onemocnění. V souladu s aktuálními informacemi o riziku probíhající virové infekce doporučujeme: Pacienti sami nemají přerušovat léčbu, aby u nich nedošlo k tzv. rebound fenoménu, tedy k návratu původní/vyšší aktivity RS. ► Následující léky většinou nevedou k významnějšímu potlačení imunitních reakcí a mohou být předepisovány podle obvyklých pravidel: – glatiramer acetát (Copaxone), – interferony beta (Avonex, Avopen, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif 22 a Rebif 44), – teriflunomid (Aubagio), – dimetyl fumarát (Tecfidera), – léčba ataky pulzem solumedrolu. ► V případě přípravků: – fingolimod (Gilenya), – natalizumab (Tysabri), – ocrelizumab (Ocrevus), – rituximab (Mabthera, Truxima) může být lehce zvýšené riziko. Pokud je již pacient lékem léčen, domníváme se, že při náhlém vy-

sazení léčby hrozí větší riziko poškození pacienta kvůli možnosti návratu aktivity RS, a proto doporučujeme léčbu nepřerušovat. Je nutné dodržovat ve zvýšené míře všechna epidemiologická opatření, na infuze dojíždět osobním vozem a aktuální stav vždy konzultovat s příslušným RS c entrem. ► U následujících léčivých přípravků je na zvážení, zda není lépe jejich pravidelnou aplikaci/zahájení léčby odložit. Záleží na individuálních okolnostech, konkrétní případ je nutné vždy konzultovat s ošetřujícím lékařem. Při vysoké aktivitě RS je třeba brát v úvahu i riziko aktivity nemoci a možnosti nevratného poškození pacienta z důvodu RS: – kladribin (Mavenclad), – alemtuzumab (Lemtrada).

(redakčně kráceno o obecná epidemiologická/hygienická doporučení pro pacienty, plné znění je k dispozici v odkazu pod připojeným QR kódem) Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., předsedkyně Sekce klinické neuroimunologie ČNS ČLS JEP, odsouhlaseno členy výboru SKNIL

Terapie 3/2020

AKTUALITY

V Brně bude živá laboratoř, pracoviště unikátní v celé Evropě Miliardová dotace z EU umožní vznik pracoviště zaměřeného na faktory ovlivňující lidské zdraví entrum RECETOX Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity (MU) v Brně uspělo jako jediná evropská instituce hned ve třech výzvách prestižního grantového programu Horizon 2020. Díky bezmála miliardové dotaci z Evropské unie vznikne v Brně v nejbližších letech jedinečná živá laboratoř (angl. living lab) a zaměří se na studium faktorů, které ovlivňují lidské zdraví.

Mezinárodní projekt se zaměří na růst výskytu chronických nemocí Dlouhodobé epidemiologické a klinické studie umožňují hodnotit komplexní dopady životního prostředí a životního stylu na zdraví člověka. Proto v novém projektu centrum RECETOX jednak posílí mezioborovou spolupráci v rámci univerzity, jednak vytvoří dlouhodobé vazby s předními evropskými výzkumnými institucemi. Těmi jsou v prvé řadě University College London, Velká Británie, ETH Zürich, Švýcarsko, a síť evropských biobank BBMRI. Všichni společně přispějí k vytěžení dat přístupných v dlouhodobé studii CELSPAC (z angl. Central European Longitudinal Studies of Parents and Children, Středoevropské studie rodičů a dětí). Mezinárodní projekt CETOCOEN Excellence si klade za cíl vytvořit dostatečnou kapacitu pro výzkum faktorů stojících za rostoucím výskytem chronických poruch a onemocnění. Nejde pouze o nemoci spojené se stárnutím populace, ale také o poruchy chování a učení u dětí, snížení plodnosti žen či rozvoj alergií a autoimunitních onemocnění. Projekt byl zahájen 15. ledna 2020 za účasti rektora MU Martina Bareše, ministryně financí Aleny Schillerové, ministra průmyslu a obchodu Karla Havlíčka, ředitelky Evropské komise Anny Panagopoulou, náměstka primátorky města Brna Petra Hladíka, hejtmana Jihomoravského kraje Jana Vituly a dalších dvou set hostů. Po slavnostním zahájení následovalo posezení u kulatého stolu, kde účastníci diskutovali o různých aspektech vědy a výzkumu, o mezinárodní spo-

lupráci a konceptu živé laboratoře s ředitelkou centra RECETOX a koordinátorkou projektu prof. RNDr. Janou Klánovou, Ph.D. Vytěžena bude i 30letá brněnská studie Studie CELSPAC je společný projekt MU a FN Brno, který již skoro 30 let sleduje prenatální vývoj, porod a vývoj dětí narozených v Brně. Momentálně u nich probíhá také studie mladých dospělých a studie sledující komplexní vliv pesticidů. Zaměřuje se tedy na široké spektrum faktorů, jež mohou mít vliv na lidské zdraví, a nezkoumá je odděleně, ale přesně tak, jak působí v každodenním životě, tedy komplexně. Hlavní i dílčí studie vznikly díky zapojení tisícovek rodin a také lékařů, zdravotních sester a pedagogů. Ti dosud postupně vyplnili přes 200 000 dotazníků, které byly následně přepsány do elektronické podoby. Centrum RECETOX realizuje a obohacuje CELSPAC díky studiu toxických látek o faktory, jako jsou genetické předpoklady a životní styl. RECETOX s partnery se budou následně podílet na rozšíření studie a propojení s dalšími regionálními zdroji. Nové poznatky by tedy měly přispět k ochraně prostředí a lidského zdraví i k vyšší kvalitě života zejména u citlivých a zranitelných skupin v populaci. Projekt přinese užitek v širokém spektru oblastí Rektor MU Martin Bareš uvedl, že univerzita bude v rámci tohoto projektu také posilovat partnerství s městem Brnem, Jihomoravským krajem, fakultními nemocnicemi a dalšími regionálními institucemi. Bere si za cíl vybudovat komunitu, která bude pracovat na zdravé budoucnosti české společnosti. Chce rovněž prohloubit vazby s místními podniky a s obyvateli regionu, bez jejichž pomoci se získáváním cenných dat by živou laboratoř nebylo možné realizovat, tudíž by měli nové vědecké poznatky využívat jako první. Projekt koresponduje s Inovační strategií České republiky 2019–2030.

Země, které významně podporují inovace, jsou dnes na vrcholu socioekonomického žebříčku a ČR plánuje dostat se do roku 2030 mezi dvacet nejvyspělejších ekonomik světa, a stát se tak zemí pro budoucnost. Ministr průmyslu a obchodu Karel Havlíček upřesnil: „Pro letošní rok zajistila Rada vlády pro výzkum, vývoj a inovace na vědu a výzkum jen z národních zdrojů rekordní částku ve výši 37,5 miliardy korun – tedy o celé dvě miliardy vyšší, než tomu bylo v roce 2018. Se zaváděním poznatků vědy a výzkumu efektivně pomáhají a pomáhat budou, jak ukazuje právě brněnská živá laboratoř, i evropské programy. Pomáháme také s debyrokratizací či internacionalizací vědy a se zaměstnáváním zahraničních expertů a vědeckých pracovníků.“ Ředitelka centra RECETOX Jana Klánová ke smyslu projektu uvedla: „Propojení mnohovrstevných dat o výskytu škodlivých látek v prostředí a jejich účinku na organismus, o zdravotním stavu obyvatel, jejich životním stylu, návycích i sociálním postavení a současná aplikace nejnovějších informačních technologií, metod umělé inteligence a strojového učení přispějí k poznání klíčových parametrů rozvoje chronických onemocnění a umožní hledat nejefektivnější cesty jejich prevence a diagnostických i terapeutických nástrojů.“ Zdroje: 1. www.muni.cz/pro-media/tiskove-zpravy/ miliarda-z-eu-promeni-brno-v-evropske-centrum-vyzkumu-faktoru-ovlivnujicich-zdravi-lidi 2. www.celspac.cz/index.php?pg=aktuality-udalosti&aid=45 3. www.celspac.cz/str-o-nas.html 4. www.vlada.cz/assets/urad-vlady/poskytovani-informaci/poskytnute-informace-na-zadost/Priloha_1_Inovacni-strategie.pdf 5. www.recetox.muni.cz/o-nas/novinky/ projekt-cetocoen-excellence-slavnostne-zahajen

Lucie Barošová, red

Terapie 3/2020 2 3

Profesionalita f a prestiž

Dopřejte si i v práci kvalitu, pohodlí a styl

Jsme česká značka, která na trhu od roku 1990 nahrazuje fádní styl uniforem svěžím, ale pořád profesionálním designem oblečení. Vyzkoušejte poctivě propracované a stylové zdravotnické oděvy. Materiály jsou sanforizované a mercerované, proto neztrácí velikost ani tvar. Jednotlivé kousky můžete vzájemně kombinovat a vždy k sobě skvěle ladí. Upravíme střih, změníme barvy a vyzdvihneme originalitu zdravotnického zařízení, ve kterém pracujete.

Kompletní nabídku našich výrobků naleznete na e-shopu

www.cadenza.cz

Terapie 3/2020

ENGLISH FOR MEDICINE

Better Oral Hygiene Linked to Lower Diabetes Risk Korean study establishes association; is periodontal disease a mechanistic link by Jeff Minerd, Contributing Writer, MedPage Today March 2, 2020

periodontal disease is a chronic inflammatory disease triggered by bacteria. Ulceration in periodontal pockets provide oral bacteria easy access to systemic circulation. The systemic inflammatory responses to these bacteria, and the release of inflammatory mediators including pro-inflammatory cytokines, could impair glycemic control. “It is therefore plausible that systemic and chronic inflammatory reactions derived from periodontal disease or poor oral hygiene may impact the occurrence of new-onset diabetes,” the researchers said.

disease was present in 17.5% of “Although it is difficult to give individuals. Approximately 43% a clear reason for this relationship, reported brushing their teeth at we assume that genetic factors, least three times a day. stress, and many other general Over a median follow-up of diseases may have different 10 years, 16% of participants effects on periodontal disease, oral developed diabetes. In examining hygiene indicators, and new-onset associations between gum disease diabetes depending on age,” Song or teeth brushing and diabetes, the and co-authors wrote. team controlled for variables incluThey noted that because the study included only Koreans, the ding age, sex, socioeconomic status, alcohol consumption, physical results might not be generalizable activity, body-mass index, smoking, to other ethnicities. In addition, brushing habits were self-reported hypertension, and dyslipidemia. and therefore subject to recall bias, A subgroup analysis compared individuals age 51 and younger with and the study lacked information on the severity of gum disease and those 52 and older. In the younger did not distinguish between type 1 group, brushing twice a day was and type 2 diabetes. linked with a 10% lower risk of diaStudy Details For the study, the investigators betes (HR 0.90, 95% CI 0.85-0.95), collected data from 2003 to 2006 and brushing three or more times Disclosures: The study was supported on 188,013 individuals from the a day was associated with a 14% by the National Research Foundation National Health Insurance System- risk reduction (HR 0.86, 95% CI of Korea. Song and co-authors reported -Health Screening Cohort in Korea. 0.81-0.91). In the older group, there having no conflicts of interest. was no significant difference in dia- Primary Source: Diabetologia The median age of participants Source Reference: Chang Y, was 52, and 58% were men. betes risk between those brushing et al “Improved oral hygiene is Study participants had twice a day and those brushing associated with decreased risk of complete data for demographics, once or not at all. However, brushing new-onset diabetes: a nationwide past medical history, and oral three or more times a day was aspopulation-based cohort study” hygiene indicators. Oral hygiene sociated with a 7% decreased risk Diabetol 2020; DOI: 10.1007/ behaviors such as tooth brushing (HR 0.93, 95% CI 0.89-0.97). s00125-020-05112-9. were self-reported during dental inzerce health check-ups. The number of missing teeth was ascertained VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY by dentists during examination. • Odborné překlady The researchers determined • Tlumočení the incidence of periodontal • Multimediální a graﬁcké služby disease and new-onset diabetes with international disease clas+420 384 361 300 info@traductera.com sification codes and insurance +420 777 333 637 www.traductera.cz claims records. Periodontal

Ilustrace: TOP

Frequency of tooth-brushing was associated with risk of new-onset diabetes in a large retrospective study. In 188,013 individuals followed for a median of 10 years, those who brushed three or more times a day were 8% less likely to develop diabetes (HR 0.92, 95% CI 0.89-0.95, P < 0.001), compared with those who brushed less frequently. Additionally, reported Tae-Jin Song, MD, PhD, of Seoul Hospital in Korea, and colleagues, having periodontal disease increased diabetes risk by 9% (HR 1.09, 95% CI 1.07- 1.12, P < 0.001), and having many missing teeth (15 or more) increased the risk by 21% (HR 1.21, 95% CI 1.09-1.33, P < 0.001). These trends were stronger in individuals younger than the median age of 52 compared with those who were older. “Frequent tooth brushing may be an attenuating factor and the presence of periodontal disease and an increased number of missing teeth may be augmenting factors for the occurrence of new-onset diabetes,” the team wrote online in Diabetologia. “Improving oral hygiene may be associated with a decreased risk of occurrence of new-onset diabetes.” Better oral hygiene could become part of an overall diabetes prevention plan, the researchers suggested. “Currently, several preventive strategies for new onset diabetes have been suggested that include controlling factors related to a healthy lifestyle, such as maintaining proper weight and waist circumference, increasing regular exercise or physical activity, practicing healthy dietary habits, and undergoing regular physical examinations for identifying risk factors. However, disease-modifying drugs and preventive methods for occurrence of new-onset diabetes are still lacking.” The link between oral health and diabetes is most likely inflammation, Song and co-authors speculated, explaining that

S LOV N Í Z Á SO B A

to establish zjistit; dokázat, prokázat mechanistic mechanistický attenuating polehčující, zmírňující augmenting zvyšující, rozšiřující proper přiměřený; řádný; správný; vhodný; náležitý, patřičný circumference obvod to lack postrádat to trigger vyvolat, vyprovokovat to impair zhoršit; oslabit, zeslabit; poškodit; kazit plausible přijatelný to ascertain zjistit, vyšetřit, dopátrat se insurance claim pojistná škoda to recall bias vyvolat zaujatost, jednostrannost, tendenci

Terapie 3/2020 2 5

Terapie pro manažery Kontroly nových EET budou kvůli epidemii odloženy Z důvodu epidemie onemocnění COVID-19 způsobeného novým koronavirem odloží ministryně financí Alena Schillerová do 1. srpna kontroly elektronické evidence tržeb (EET) profesím, jichž se má povinnost začít týkat od května – mezi ně patří mj. lékaři, advokáti, řemeslníci a další, celkem půjde o zhruba 300 000 podnikatelů. Novináře informoval o odložení kontrol premiér Andrej Babiš, a to 17. března po jednání s předsedy politických stran a vedením sněmovny. „Tři měsíce se nebude nic dít, nebudou žádné kontroly, takže do 1. srpna jako by EET ani neexistovala,“ řekl Babiš novinářům. Jednání s opozicí vedl videokonferencí, počítá, že tak bude činit jednou za týden. K odložení ministryni Schillerovou vyzvala dopisem také Česká lékařská komora. Lékaři jsou podle prezidenta komory Milana Kubka ve specifické situaci, protože pracují ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami, a většina jejich

příjmů tak probíhá bezkontaktním způsobem. „Od zavedení povinnosti EET pro tyto lékaře nelze ze strany státu očekávat žádný významný fiskální efekt,“ dodal. Připomněl také, že lékaři v době epidemie pracují v personálním oslabení a bez ochranných pomůcek, přesto většinou nezavírají ordinace. Evidence začala platit 1. prosince 2016 pro restaurace a ubytovací zařízení. Od března 2017 je povinná pro podnikatele ve velkoobchodu a maloobchodu. Počátkem února bylo podle dostupných informací do EET zapojeno 192 000 podnikatelů, kteří dosud evidovali zhruba 13 miliard účtenek. Ministerstvo financí před epidemií uvedlo, že EET by měla letos do veřejných financí přinést 15,2 miliardy korun, z toho 2,4 miliardy korun souvisí s květnovým rozšířením EET na obory, které jí dosud nepodléhaly. Za roky 2017–2019 vyčíslilo ministerstvo financí přínos EET zhruba na 33 miliard korun. red (Zdroj: ČTK)

Ministerstvo zdravotnictví povolilo lék Remdesivir Ministerstvo zdravotnictví (MZ) vydalo v zájmu ochrany veřejného zdraví rozhodnutí, kterým dočasně povoluje distribuci, výdej a používání neregistrovaného humánního léčivého přípravku Remdesivir. Léčivý přípravek bude určen pro pacienty v České republice, kteří mají potvrzenou infekci COVID-19, jsou hospitalizovaní a jejich zdravotní stav vyžaduje umělou plicní ventilaci. Dodáván poskytovatelům zdravotních služeb bude na základě žádosti schválené výrobcem (Gilead Sciences) a podané prostřednictvím jeho webových stránek. MZ vyzvalo Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) k předložení odborného stanoviska pro tento léčivý přípravek a na základě posouzení odborných podkladů a s přihlédnutím k odbornému stanovisku lékového ústavu ministerstvo zdravotnictví dočasně povolilo jeho distribuci, výdej a používání. „Hned jak se objevila možnost dostat lék do České republiky, podnikl lékový ústav a ministerstvo potřebné

kroky. Klinické testy léku začaly v USA teprve před několika dny. Je to určitě skvělá zpráva, ale musíme myslet na to, že se jedná o experimentální léčbu, stále se tedy zkoumá její vliv na nový typ koronaviru a bude u nás používána pouze na vybraných pacientech, kteří jsou ve vážném stavu,“ vysvětlil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Přípravek není registrován v žádném státě. V současnosti s tímto přípravkem probíhají dvě klinická hodnocení v Číně, Hongkongu, Singapuru, Jižní Koreji, na Tchaj-wanu, v Itálii, Německu a Španělsku. V České republice se nebude jednat o klinické hodnocení. Při distribuci, výdeji a používání uvedeného přípravku musejí být splněny podmínky stanovené v rozhodnutí. Poskytovatelé zdravotních služeb budou muset zajistit také například informovaný souhlas pacienta s jeho použitím. Účinnost tohoto opatření činí devět měsíců ode dne jeho vyvěšení na úřední desce MZ ČR. red

Šmucler: ZP budou hradit i péči lékařů na dálku Zdravotní pojišťovny (ZP) zohlední, že lékaři v době epidemie COVID-19 museli omezit provoz ordinací, více ale radí přes internet a telefon. ČTK to 17. března řekl prezident České stomatologické komory Roman Šmucler po jednání se zástupci ZP. Dvě největší pojišťovny ČTK potvrdily, že jsou připraveny hradit veškerou péči související s nákazou novým typem koronaviru. Na svých webech to garantovaly i další ZP. „Máme přislíbeno, že pojišťovny nastaví úhradové mechanismy tak, aby se zohlednilo, že lékaři teď dělají hodně věcí přes počítače, telefony a posílají e-recepty,“ uvedl Šmucler. Podle něj můžou takto ordinovat i z karantény. Upraveny budou i zálohové platby ordinacím a u stomatologů, kteří mají úhrady podle výkonů, a bude zohledněno snížení objemu péče. VZP ČR na dotaz ČTK uvedla, že uhradí veškeré náklady spojené s péčí o své klienty, která bude poskytována v mimořádné situaci. „Zároveň v rámci smluvní a úhradové politiky přijme nezbytná opatření, která omezí dopad případných výpadků v produkci smluvních partnerů VZP pro následující období,“ sdělil mluvčí VZP Vlastimil Sršeň. Stejně se vyjádřilo i vedení druhé největší pojišťovny – ZP MV ČR. „Chceme ujistit jak klienty, tak i zdravotníky samotné, že uhradíme veškerou péči spojenou s vyšetřením i léčbou infekce koronaviru COVID-19,“ uvedl generální ředitel ZP MV David Kostka. VZP a ZP MV také prodlužují živnostníkům termíny pro podání přehledu za rok 2019 i v případech, že ho nezpracoval daňový poradce, do 3. srpna. Doplatek pojistného pak VZP požaduje do 11. srpna. Individuálně budou pojišťovny posuzovat případné prodlení při placení pojistného nebo záloh, bude ale nutné doložit souvislost s epidemií koronaviru. red (Zdroj: ČTK)

Terapie 3/2020

PRÁVNÍ PORADNA

V České republice platí, že pacient má možnost svobodně si zvolit svého lékaře. Může ale lékař za nějakých okolností odmítnout některého pacienta léčit, například z důvodu pacientovy nespolupráce při léčbě?

Mgr. Markéta Kolářová Dvořáková, advokátka, Advokátní kancelář Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

inzerce

Máte otázku z oblasti zdravotního a medicínského práva? Pošlete nám ji do redakce na e-mailovou adresu eva.srbova@ambitmedia.cz.

Tuto možnost upravuje ustanovení § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Podle něj je poskytovatel oprávněn odmítnout přijetí pacienta do péče v několika případech. Jednak pokud by přijetím dalšího pacienta došlo k překročení únosného pracovního zatížení (tím se rozumí snížení úrovně kvality a bezpečnosti služeb poskytovaných stávajícím pacientům) či pokud přijetí neumožňují provozní důvody, personální zabezpečení, technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení. Dále je poskytovatel oprávněn odmítnout přijmout pacienta do péče, jestliže vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňuje výkon návštěvní služby. To platí jen u služeb všeobecného praktického lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost. A konečně je k tomu oprávněn, jestliže pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, s níž má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona č. 48/1997 Sb. (s výjimkou pojištěnců z jiných států Evropské unie, EHP, Švýcarska aj.).

Ukončení péče o pacienta je pak rovněž možné ve více případech: když a) poskytovatel předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele, b) pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb, c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb, d) pacient závažně omezuje práva ostatních pacientů či úmyslně a soustavně nedodržuje léčebný postup apod., e) pacient neposkytuje součinnost k poskytování zdravotních služeb, přičemž toto jednání pacienta nesouvisí s jeho zdravotním stavem. Ukončením péče však nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Uvedená práva pak poskytovatel nemá, jde-li o poskytnutí neodkladné péče, porod, zdravotní služby nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví, krizové situace a další. Další důvody pro odmítnutí poskytnutí péče pak upravuje i ustanovení § 50 zákona č. 372/2011 Sb. (např. právo výhrady svědomí aj.).

Terapie 3/2020 27

OKÉNKO ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

Magnet 213 má zkrátit čekací dobu na vyšetření magnetickou rezonancí Málokdo ví, že zajištění vyšetření může žádat přímo po ZP dravotní pojišťovna RBP (213) po dohodě se čtyřmi moravskoslezskými zdravotnickými zařízeními spustila pilotní fázi projektu Magnet 213, jehož cílem je zjednodušit komunikaci mezi pacientem a diagnostickým pracovištěm, lépe využít časové i finanční zdroje a především zkrátit čekací doby na vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Projekt se má postupně rozšiřovat do celé České republiky. „Magnet 213 přinese klientům RBP jistotu, že se na magnetickou rezonanci dostanou do čtyř týdnů od chvíle, kdy se na nás s požadavkem na toto vyšetření obrátí,“ uvedl výkonný ředitel RBP Antonín Klimša. Zároveň upozornil, že dosud neexistují relevantní data o čekacích dobách, ze kterých by bylo možné vycházet, a že pouze málo pacientů ví o možnosti obrátit se s požadavkem na zajištění vyšetření přímo na pojišťovnu. Jak uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, ministerstvo loni při kontrole plnění povinnosti zdravotních pojišťoven zjistilo, že pojišťovny se sice snaží své povinnosti dostát, ale nemají pro to vhodné nástroje. „Doporučili jsme jim sledování objednacích lhůt či kapacit lékařů. Pilotní projekt zdravotní pojišťovny RBP jde právě tímto směrem,“ oce-

nil aktivitu RBP A. Vojtěch. Zdůraznil, že „je také třeba občanům, kteří nemohou najít lékaře nebo se dostat na konkrétní vyšetření, neustále vysvětlovat, aby se obraceli na svou zdravotní pojišťovnu, která má povinnost jim lékařskou péči zajistit“. Partnery projektu Magnet 213 jsou FN Ostrava, Karvinská hornická nemocnice, SAGENA a. s. ve Frýdku-Místku a Lékařský servis a. s. v Havířově. Jejich pracoviště MR budou s RBP sdílet aktuální údaje o svých časových kapacitách, proto postačí, když klient zdravotní pojišťovny zavolá na asistenční linku 800 213 213. Operátor zjistí dostupné termíny v konkrétních zařízeních a pa cienty na ně přímo objedná. V případě potřeby jsou partnerské ústavy připraveny svoje kapacity navýšit. A. Klimša zdůraznil, že projekt nijak neovlivní pořadí provádění objednaných vyšetření. Do případného zvýšení kapacity pracovišť MR je RBP připravena investovat v rámci bonifikace další jednotky milionů korun. Po několika měsících budou časové a ekonomické údaje z projektu průběžně vyhodnoceny a dále sledovány. Za rok 2019 bylo na vyšetření MR indikováno přibližně 11,5 tisíce pojištěnců RBP. Úhrady za provedené výkony přesáhly 70 milionů korun. Průměrný náklad na jednoho pojištěnce tak loni dosáhl 6200 korun. red

Na onkologickou léčbu vydala loni ZP MV ČR přes čtyři miliardy korun Více než 56 tisícům lidí je v České republice každý rok diagnostikován zhoubný nádor. Zlepšující se onkologická péče samozřejmě znamená i vyšší náklady. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra (ZP MV) ČR loni vydala na léčbu 19 860 pacientů s rakovinou (o 680 více než v předešlém roce) přes čtyři miliardy korun. Podle sdělení Hany Kadečkové, tiskové mluvčí ZP MV ČR, tak náklady meziročně vzrostly o 223 miliony korun. Jak stojí v tiskové zprávě ZP MV ČR, podle odborníků až ve třetině případů lze vzniku zhoubného ná-

doru zabránit snížením rizikového chování a ozdravěním životního stylu a stravovacích návyků. Další třetinu případů rakoviny lze vyléčit díky včasné diagnóze. Preventivní vyšetření pomůže včasně zachytit například rakovinu kůže, prostaty, konečníku nebo tlustého střeva, rakovinu děložního čípku či prsu. ZP MV ČR umožňuje svým klientům na vyšetření, která nejsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění, čerpat příspěvek z fondu prevence až do výše 500 Kč, u dětí až do výše 1000 Kč. red

O koronaviru se lze poradit i na infolinkách ZP V souvislosti s aktuálním výskytem koronaviru jsou od 12. března pro informování veřejnosti k dispozici také infolinky všech zdravotních pojišťoven (ZP). Doplňují tím stávající telefonní linky Státního zdravotního ústavu a jednotlivých krajských hygienických stanic, jejichž čísla jsou uvedená na webu Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR). Operátoři na infolinkách ZP budou občanům poskytovat základní informace a poradenství v souvislosti s koronavirem. V případě zdravotních obtíží nebo podezření na nákazu radí MZ ČR občanům kontaktovat linku 112. red

Přehled OSVČ přes aplikaci podává OZP každý den 350 živnostníků V průměru 350 živnostníků posílá Oborové zdravotní pojišťovně v březnu denně přehled o příjmech a výdajích OSVČ on-line, přes aplikaci V ITAKARTA. „Stačí jim vyplnit kolonku s výší příjmů a druhou kolonku s výší výdajů. A to je všechno. Všechny ostatní údaje o ‚našich‘ živnostnících známe, takže není důvod, aby museli něco dalšího vyplňovat,“ objasňuje jednoduchost podání přehledu přes aplikaci VITAKARTA Radovan Kouřil, generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny. Počet přiznání OSVČ podaných on-line každoročně stoupá o víc než deset procent. A to setrvale už od roku 2012, kdy OZP živnostníkům tento způsob podání přehledů poprvé umožnila. Letos už OSVČ podaly 7747 on-line přehledů. Za stejné období minulého roku to bylo o bezmála 1200 podání méně. Za každé on-line podání přehledu navíc OZP připíše 50 kreditů, které pak klient může vyměnit za příspěvek na zdravé aktivity a produkty. red

Terapie 3/2020

PUBLIC RELATION

AIS

Moderní pracovník v každé ordinaci Zdravotnictví se mění. Povinnost přejít na eRecepty, eNeschopenky a EET si vyžádala modernizaci lékařských ordinací. Pokračující digitalizace nutí lékaře hledat nástroj, který jim na tyto změny umožní optimálně reagovat. Takovým nástrojem je bezesporu i AIS. Co je a pro koho je AIS? Ambulantní informační systém, zkráceně AIS, byl vytvořen pro lékaře a sestry všech odborností. Široká škála možností systému pokrývá potřeby řady oborů, praktickými lékaři zaměřenými všeobecně počínaje a specialisty v oborech s velmi specifickými požadavky konče. Tento systém dobře poslouží také fyzioterapeutům i poskytovatelům zdravotní péče v sesterských oborech. Program je ověřen dlouholetou praxí, soustavně je vyvíjen od roku 1993. Vlastnosti softwaru AIS Cílem vývojářů softwaru AIS a jejich konzultantů bylo a je usnadnit práci uživatelům. V praxi to znamená, že program se musí tvářit jednoduše – tj. musí být snadno a pohodlně ovladatelný – a musí poskytovat vše, co uživatel potřebuje. Výsledkem je snadné a intuitivní ovládání celého programu, které si lze osvojit během jediného dne. Jakmile zvládnete základní funkce, otevře se vám široká škála vlastních nastavení a pomůcek, které výrazně usnadní práci.

www.aiscz.cz

Vedení dokumentace Vedení dokumentace programem AIS vycházi z principu, že informace se jednou zapíše a opakovaně se používá. Práci zahajujete výběrem prvního pacienta. Pokud není v kartotéce, můžete ho vložit do karty. V kartě se nacházejí kontaktní údaje pacienta. Jsou-li údaje pacienta kompletní, můžete zapsat do dokumentace (dekurs) průběh vyšetření a závěr. Můžete také vystavit a odeslat e-recept, založit nebo převzít, resp. předat nebo ukončit e-neschopenku. Pro přímou úhradu poskytnuté péče slouží modul EET. Konkrétní zápis zahrnuje také seznam předepsaných léků, snímky z RTG a jiných přístrojů, načtené laboratorní výsledky, aktuální hodnotu hmotnosti, krevního tlaku a dalších veličin. K zobrazení jejich časového průběhu slouží přehledné grafy.

Informační panel Do systému vkládáte velké množství informací a očekáváte přehledné zobrazení nejdůležitějších z nich. K tomuto účelu slouží informační panel.

Agenda pojišťovny AIS umožňuje snadno vykazovat provedenou péči zdravotním pojišťovnám. Zapíšete jen seznam kódů k vyúčtování (výkony, přímo podané léky a další položky). Vytvoření konkrétních dokladů, vygenerování vyúčtování a faktur za vás provede program automaticky. Vytvořené vyúčtování s fakturami předáte pojišťovnám během pěti minut. Součástí dekursu není jen záznam vyšetření, ale i informace o vystavených žádankách, receptech a lékařských zprávách.

Synchronizace pracovišť Nově budete moci se svými daty pracovat v kterékoliv ordinaci bez nutnosti data manuálně synchronizovat.

Terapie 3/2020 2 9

PUBLIC RELATION

Vítejte

v čekárně! Čekárna a ordinace lékaře k sobě neodmyslitelně patří. Když sestřička nebo lékař chtějí do ordinace zavolat dalšího pacienta, občas dochází k nepříjemné situaci – pacienti přítomní v čekárně se začnou dohadovat, kdo je na řadě. Jeden z prvních příchozích pacientů si v nevhodný okamžik odskočil na toaletu a je tu problém. Dvě postarší dámy se dostavily do čekárny takřka ve stejný okamžik. Obě spěchají a nedokážou se dohodnout, která přišla dříve. Vzniká tak napětí a neklid v čekárně, který stresuje nejen pacienty, ale i personál ordinace. Velký nápis „Prosím neklepat, vyčkejte do příchodu sestry” na dveřích ordinace většinou tuto situaci neřeší. Co s tím? Podobné zkušenosti řady lékařů vedly ke snaze najít způsob, jak nezpochybnitelně stanovit pořadí pacientů. Ukázalo se, že roli nezávislého rozhodce může plnit elektronický evidenční systém. Typický evidenční systém čekárny je reprezentován zařízením, které nejen zjišťuje čas příchodu jednotlivých pacientů, ale při registraci do fronty v čekárně s nimi aktivně spolupracuje. Jak funguje zařízení Vítejte? Jedním z nejrozšířenějších zařízení je zařízení Vítejte z dílny firmy Vítejte. Je navrženo tak, aby pacienta skutečně uvítalo – doprovází ho celým procesem evidence. Vyzve jej k vložení kartičky, v případě nesprávného vložení jej na tuto skutečnost upozorní a ukáže mu, jak kartičku vložit správně. Pacient poté vybere důvod své návštěvy z menu. Pokud pacient kartičku sám nevyjme, zařízení ho o to požádá. Nakonec mu sdělí, kolik pacientů se nachází před ním, případně odhad čekací doby. Pacient se může v klidu posadit a vyčkat příchodu sestry.

Evidence je umožněna jak pacientům, kteří přijdou před začátkem ordinační doby, kdy v ordinaci ještě nikdo není, tak těm bez kartičky zdravotní pojišťovny. Významnou část pacientů tvoří senioři. Zařízení proto bylo navrženo tak, aby jeho obsluha byla příjemná a srozumitelná i dříve narozeným. Co nabízí systém Vítejte? Systém Vítejte je schopen se přesně přizpůsobit požadavkům každého uživatele. Lze definovat položky uvítacího menu na displeji zařízení dle konkrétních představ, nastavit seznam důvodů návštěv do menu pro pacienta dle individuálních potřeb lékaře, navolit ordinační dobu včetně přestávek, propojit zařízení s libovolným zdravotním informačním systémem a nastavit řadu dalších vlastností. Zařízení podporuje komunikaci v několika jazycích a je uzpůsobeno pro využití několika lékaři zároveň. S počítači v ordinaci komunikuje bezdrátově. Bezdrátové řešení komunikace, jednoduchá montáž, rozsáhlé možnosti nastavení, malé rozměry, možnost evidence pacientů ještě před příchodem lékaře do ordinace – to vše vede k tomu, že systém Vítejte je vítaným

pomocníkem lékařů při zefektivnění jejich práce a jeho přítomnost v čekárnách předchází zbytečným konfliktům, a šetří tak všem nejen čas, ale i nervy. V čem je zařízení lepší než ta ostatní? • levná instalace • pracuje bezdrátově, nepotřebuje instalovat kabeláž • nevyžaduje trvalé připojení k internetu • snadno se konfiguruje a konfiguraci lze kdykoliv změnit • není závislé na počítačích v ordinaci, eviduje pacienty i dlouho před začátkem ordinační doby • odolná konstrukce • jedno zařízení odbaví pacienty nejen pro lékaře a sestru, ale i pro několik ordinací • záruka dva roky • nezobrazuje reklamy • výhodná servisní podpora • nízké provozní náklady • propojení s ambulantním systémem AIS • může spolupracovat s libovolným ambulantním systémem nebo fungovat zcela samostatně • nízká spotřeba

www.vitejte.eu

Terapie 3/2020

Který přípravek je schválený k léčbě časné primárně progresivní RS?

JEDEN.

UZE

OCREVUS

ocrelizumab

dků veřejnéh  Zkrácená informace o přípravku o Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní zdravotního roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: pojištění.** Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy (RRS) s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie). Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. *Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tímto přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. 1. 2018. Poslední revize textu: 16. 12. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasitnezadouci-ucinek. ** Seznam cen a úhrad LP/PZLU k 1. 10. 2019. PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza. ROCHE s.r.o. Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0038a(1)

OD 1. 10. 2019 HRAZEN TAKÉ V INDIKACI P PRS z prostře

T ERAPIE

SPECIÁL Příloha Terapie 3/2020

Čím níže, dříve a déle, tím lépe... Svalové nežádoucí účinky vs. výsledky statinové léčby Vaskuloprotektivní působení vyšších dávek atorvastatinu po STEMI Statiny mozek nepoškozují, naopak jej možná chrání I normální hladiny LDL-c jsou spojeny s rozvojem subklinické aterosklerózy Dobytí kóty 20/40 – a co dál?

O statinech bez předsudků

ON-LINE ZPRAVODAJSTVÍ Z VÝZNAMNÝCH KONGRESŮ

Dermatologický update 2020 aneb Novinky v dermatologii Praha 10. 2. 2020

11. mezioborové kolokvium PragueONCO Praha 29.–31. 1. 2020

XVIII. kongres Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů Pardubice 23.–24. 1. 2020

Colours of Sepsis Ostrava 27.–31. 1. 2020

ESC Congress 2019 Paříž 31. 8.–4. 9. 2019 XXXVII. výroční konference SVL ČLS JEP Karlovy Vary 8. 11. 2018

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Obsah 1 Čím níže, dříve a déle, tím lépe... 4 Svalové nežádoucí účinky vs. výsledky statinové léčby Foto na titulní straně: Profimedia

6 Vaskuloprotektivní působení vyšších dávek atorvastatinu po STEMI 8 Statiny mozek nepoškozují, naopak jej možná chrání 10 I normální hladiny LDL-c jsou spojeny s rozvojem subklinické aterosklerózy 12 Dobytí kóty 20/40 – a co dál?

Čím níže, dříve a déle, tím lépe... ... říká na adresu hypolipidemické léčby a nových evropských doporučení prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu a přelomu srpna a září loňského roku byla zveřejněna aktualizovaná společná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu pro management a léčbu dyslipidemií. Jak dále rozvíjejí LDL-c princip „čím níže, tím lépe“? Nejenom že jej rozvíjejí, ale také posouvají naše chápání optimálních koncentrací sérových lipidů a lipoproteinů. Cílové hodnoty LDL cholesterolu, který zůstává hlavním léčebným cílem, se opět snížily – nikoli arbitrárním rozhodnutím několika expertů jen tak od stolu, ale proto, že se postupně nashromáždily další důkazy o tom, že: ► čím nižších koncentrací LDL-c u pacienta dosáhneme, tím lépe, ► čím déle je nízké udržíme, tím lépe, ► čím časněji těchto nízkých koncentrací dosáhneme, třeba po prodělané aterotrombotické cévní příhodě, tím lépe. Takže v zásadě platí „čím níže, dříve a déle, tím lépe“. To je hlavní vzkaz nových doporučení.

Kam až je podle současného poznání možné koncentraci LDL-c bezpečně snižovat? Cílové koncentrace LDL-c se v aktuálních doporučených postupech dostaly do takových „nížin“, že se už v zá-

sadě doporučuje i dosažení hodnoty pod 1 mmol/l – platí to pro nově zavedenou kategorii pacientů extrémně rizikových, tedy s kardiovaskulárním onemocněním a druhou cévní příhodou během posledních dvou let navzdory zavedené léčbě. U velmi vysoce rizikových se doporučuje paušálně snížení pod 1,4 mmol/l. Což vzhledem k obvyklé průměrné výchozí hladině LDL-c bez léčby, která u českých pacientů bude někde na úrovni 3,3–3,6 mmol/l, vyžaduje pokles o nějakých 70 %... Je jasné, že toho monoterapií ani tím nejúčinnějším statinem v jeho maximální možné dávce dosáhnout nelze. Druhý vzkaz nových doporučení tedy zní: nebojme se kombinační léčby, naopak, považujme ji v zásadě za standard, alespoň v kategorii velmi vysoce rizikových pacientů, kteří se jinak k doporučeným hodnotám LDL-c rozhodně nebudou moci dostat. Na první pohled zaujme v nových doporučeních zdánlivá maličkost – dosud bylo doporučováno snižovat koncentraci LDL-c na určitou cílovou hodnotu NEBO o 50 % a více. Nyní spojku NEBO nahradila spojka A. Je to jen slovíčkaření? Vzpomeňme si na slavný výrok N eila Armstronga při jeho prvním výstupu na Měsíc, resp. na slova „malý krok

pro člověka – velký skok pro lidstvo“. Teď si místo pomlčky postupně dosaďte spojku A, resp. spojku NEBO, a uvidíte, jak se smysl změní. Také v nových doporučeních znamená náhrada jedné spojky ve skutečnosti velký významový posun. Ukažme si to na kategorii pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Podle předchozích guidelines jsme u nich mohli být spokojeni s dosažením LDL-c pod 1,8 mmol/l NEBO poklesem o 50 % oproti výchozí hodnotě. Takže u nemocného po infarktu myokardu, který měl předtím hodnotu LDL-c 2,2 mmol/l, jsme mohli LDL-c snížit o pouhé 0,4 mmol/l, abychom vyhověli doporučením. To ale jde proti smyslu dosaženého vědeckého poznání, z nějž vyplývá, že benefit hypolipidemické léčby je měřitelný absolutním snížením koncentrace LDL-c. Když sledujeme kumulativní výskyt kardiovaskulárních příhod v čase, pak ze všech pacientů, kteří mají LDL-c pod 1,8 mmol/l, jsou na tom lépe ti, kteří dané hodnoty dosáhli co největším snížením oproti výchozímu stavu. Z metaanalýzy velkých statinových studií je známo, že na každý 1 mmol/l poklesu LDL-c můžeme počítat se snížením rizika aterotrombotických cévních příhod přibližně o 20 %. Vrátím se k uvedenému mo-

Terapie Speciál | příloha čísla 3/2020, vyšlo 27. března 2020 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2020 | šéfredaktorka Terapie: Eva Srbová | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | grafická úprava: Karel Zahradník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008 | marketing: Jana Pfeifer | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | dáno do tisku: 19. března 2020 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

delovému případu. Pacient měl výchozí koncentraci LDL-c 2,2 mmol/l, snížením o 0,4 mmol/l jsme mu tedy poskytli pouhou třetinu benefitu, který mohl získat, tzn. že jsme u něj riziko aterotrombotické cévní příhody snížili o pouhých 7 %. Tak to prostě matematicky je. Efektivita hypolipidemické intervence se dá v zásadě odvodit od dvou parametrů – snížení LDL-c v absolutním čísle a vstupní míry rizika. Čím vyšší iniciální riziko a čím vyšší hladina LDL-c, tím větší celkový benefit. Jinými slovy z hypolipodemické léčby nejvíce profitují ti, kteří mají na začátku ty nejvyšší koncentrace LDL-c a současně nejvyšší kardiovaskulární riziko? Ano – ale nelze to interpretovat tak, že ti ostatní z hypolipidemické léčby neprofitují. Máme k dispozici data z genetických studií, které porovnávají důsledky celoživotní expozice nižším koncentracím cholesterolu z vrozených příčin oproti průměrným hodnotám v populaci. A vychází to až neuvěřitelně impresivně – i relativně nižší snížení, ale po dobu desítek let se nakonec promítne do podoby celoživotně nižšího kardiovaskulárního rizika. V zásadě člověk, který má z genetických příčin dlouhodobě LDL-c o 0,5 mmol/l nižší než srovnatelná populační kohorta, má oproti ní o 50 % nižší celoživotní riziko aterotrombotických cévních příhod. Mění se v nových doporučeních pohled na hodnocení kardiovaskulárního rizika? Pro stratifikaci rizika v asymptomatické populaci zůstává i nadále základním nástrojem tabulka SCORE, i když se dočkala určitých modifikací. Za prvé pro výpočet rizika už neuvádí koncentraci celkového cholesterolu 8 mmol/l, tzn. že končí na hodnotě 7 mmol/l. Je to zase zdánlivě jen drobná nuance, ale má praktický dopad. Připomíná nám, že nositele některého významně zvýšeného izolovaného rizikového faktoru – typicky celkového cholesterolu nad 8 mmol/l, ale také LDL-c nad 5 mmol/l či arteriální hypertenze 3. stupně – je třeba automaticky diagnostikovat jako vysoce rizikové a počítat pro ně SCORE není vhodné. Za druhé v tabulce SCORE přibylo hodnocení kardiovaskulárního rizika pro osoby starší 70 let. Určitý praktický význam to bude mít možná v regionech s nižším základním kardiovaskulárním rizikem v popu-

laci, mezi něž ale bohužel ČR nepatří. U nás dnes mají prakticky všichni sedmdesátníci kardiovaskulární riziko velmi vysoké – až na čestné výjimky celoživotních nekuřáků s celkovým cholesterolem do 6 mmol/l a systolickým krevním tlakem do 130 mm Hg. Liší se od sebe doporučení pro primární a sekundární prevenci? Upřímně řečeno předěl mezi primární a sekundární prevencí představuje pouhých pár vteřin, kdy dojde k trombóze na aterosklerotickém plátu a člověk, který dosud cévní příhodu neměl, upadne do bezvědomí – v horším případě má náhlou srdeční smrt – pro masivní infarkt myokardu... Větší smysl mi dává stratifikovat nemocné podle míry jejich kardiovaskulárního rizika. V kategorii velmi vysokého kardiovaskulárního rizika jsou samozřejmě v první řadě pacienti s již prokázaným onemocněním srdce a cév. Mimochodem i v jejich označení jsou nová doporučení přesnější a hovoří striktně o aterosklerotických kardiovaskulárních onemocněních – ASKVO. A dále jsou zde pacienti s jinými rizikovými faktory. S diabetem s postižením cílového orgánu – mikroalbuminurií, retinopatií nebo neuropatií – nebo se třemi dalšími významnými rizikovými faktory, pacienti s časně vzniklým diabetem 1. typu trvajícím déle než 20 let, s chronickým onemocněním ledvin 4. a 5. stupně, s vypočteným rizikem fatální kardiovaskulární příhody podle SCORE 10 % a více a také s familiární hypercholesterolemií a současně s ASKVO nebo alespoň jedním dalším významným rizikovým faktorem z výše uvedených. Pro ně všechny platí stejná doporučení a cílové hodnoty, protože jejich kardiovaskulární riziko je prakticky totožné. Když už byla řeč o diabeticích a jejich riziku, přinášejí nová guidelines ve vztahu k této klinicky významné populaci nějaké novinky? Diabetici nově figurují hned ve třech rizikových kategoriích. Kromě už zmíněného velmi vysokého rizika mohou být posuzováni i jako vysoce rizikoví – pokud jsou bez postižení cílového orgánu, s délkou trvání diabetu 10 let a více nebo s přítomností dalšího rizikového faktoru. A konečně ve středním riziku jsou mladí pacienti s diabetem 1. typu do 35 let věku a diabetici druhého typu do 50 let, bez dalších rizikových faktorů.

Nové poznatky tak ukazují, že představa Stevena Haffnera z 90. let minulého století o tom, že každý diabetik 2. typu je v riziku aterosklerózou podmíněných cévních změn ekvivalentní pacientovi po infarktu myokardu, není správná. Nová doporučení naopak reflektují skutečnost, že i diabetik se může během života pohybovat po trajektorii rizika, která se hodně přibližuje běžné populaci – podle toho, jaké jsou jeho ostatní rizikové c harakteristiky. Při průkazu ASKVO dávají nová doporučení velký prostor i zobrazovacím metodám. Za průkaz ASKVO zobrazovacími metodami považují nová doporučení nález aterosklerózy koronárního stromu nebo v karotidách. V případě, že se jedná o aterosklerózu koronárního stromu, v guidelines se taxativně píše alespoň o 50% stenóze dvou a více epikardiálních věnčitých tepen, což je velký rozdíl oproti minulým doporučením. A reflektuje to klinickou zkušenost – známe ze svých praxí pacienty s onemocněním jedné tepny, kteří mají ICHS, jež se však nemanifestuje žádnou reziduální ischemií. Takoví pacienti s výbornou kontrolou rizikových faktorů přežívají dlouho, i 40 let po infarktu, nemají ani postinfarktovou dysfunkci, ani žádné další změny, prostě se jim vede dobře. Jediné, s čím vnitřně trochu bojuji, je požadavek na 50% stenózu. Víme totiž, že většina akutních koronárních syndromů vzniká z neobstruktivní aterosklerózy. Kdybych tedy u pacienta viděl na věnčitých tepnách nález difuzních aterosklerotických změn, byť hemodynamicky nevýznamných, já sám bych jej klasifikoval jako velmi vysoce rizikového a byl bych hodně naléhavý v léčbě. Na druhé straně se nová doporučení v téže kategorii velmi vysokého rizika vyrovnávají s duplexním ultrazvukem tepenného systému, konkrétně karotid, vstřícnou a všeobjímající formulací. Podle ní je za vysoce rizikového považován každý, kdo má významné aterosklerotické změny karotid detekované ultrazvukově. Všimněme si, že se zde nepíše o významné stenóze, a to nám dává určitou volnost v rozhodování o dalším postupu. Pokud najdu mnohočetné pláty v karotidách u 45letého a 85letého pacienta, budu je nepochybně hodnotit jinak. Stabilní pláty v karotidách u 85letého člověka nemusejí pro jeho prognózu znamenat prakticky nic, zatímco u 45letého lze předpokládat, že v dalších deseti-

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

„Statiny jsou doporučeny jako lék volby v nejvyšší třídě důkazů s nejvyšší úrovní doporučení. Přičemž je zdůrazněno, že používat se má vždy maximální, resp. maximálně tolerovaná dávka.“ Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu

letích u něj k progresi aterosklerózy zcela jistě dojde a to, co je dnes nevýznamné, se významným stane. I v nových společných doporučeních ESC/EAS zůstávají základem farmakologické léčby dyslipidemií statiny? Je to tak. Statiny jsou doporučeny jako lék volby v nejvyšší třídě důkazů s nejvyšší úrovní doporučení. Přičemž je zdůrazněno, že používat se má vždy maximální, resp. maximálně tolerovaná dávka. Skvělou zprávou je, že se od 1. října loňského roku statiny v ČR oprostily od všech limitů preskripce. Takže je praktičtí lékaři mohou předepisovat bez ohledu na základní riziko vypočtené podle SCORE apod. Je to jen na jejich klinické rozvaze a odborných doporučeních, žádná úhradová omezení už je nesvazují. A co kombinace? Platí i nadále, že pokud není monoterapií statiny dosaženo cíle, pak je čas na přidání ezetimibu? Platí, ovšem s určitou změnou. Dosud se uvádělo, že by ezetimib měl přicházet do úvahy, pokud je pacient léčen alespoň vysoce intenzivní statinovou terapií definovanou jako atorvastatin 40 mg a více nebo rosuvastatin 20 mg a více. Uvedená formulace nám v minulých doporučeních – a hlavně v minulých úhradových podmínkách – dávala možnost poskytnout pacientovi ezetimib de facto dříve než po dosažení maximálního dávkování statinu. A to mi přišlo dobré, protože máme stále se rozšiřující populaci nemocných, kteří z nějakého důvodu nechtějí statiny titrovat k maximální dávce – ne že by pro to byl objektivní důvod, ale prostě si to nepřejí. Nyní bychom dle nových evropských doporučení měli pacienta v podstatě vždy dovést k maximální dávce statinu, a teprve v případě intolerance snižovat dávku a přidávat ezetimib. Což není z mého pohledu úplně šťastné, protože hypolipidemická efektivita už té zmíněné vysoce intenzivní statinové terapie je dobrá – a přidání ezetimibu při-

nese, jak je známo ze studií, v zásadě trojnásobně vyšší prospěch než zdvojnásobení dávky statinu. Takže nižší flexibilita nových doporučení, která je ovšem mimochodem plně v souladu s úhradovými pravidly v ČR, je možná trochu na škodu. Na druhé straně v nových doporučeních najdeme velkou novinku – již se nepíše, že užití ezetimibu do kombinace po vyčerpání možností titrace k maximální tolerované dávce statinu „má být zváženo“, ale že „je doporučeno“, protože je zařazeno v nejvyšší třídě důkazů a získalo nejvyšší úroveň doporučení. A ještě připomenu, že nová guidelines uvádějí v nejvyšší třídě důkazů s nejvyšší úrovní doporučení také inhibitory PCSK9, které jsou doporučeny, pokud cílových hodnot není dosaženo kombinací statinu s ezetimibem. Tady se samozřejmě doporučení už úplně rozcházejí s úhradovými podmínkami v ČR, které respektují tuzemskou ekonomickou realitu. Nová doporučení přinášejí tedy mj. nově definované cílové hodnoty LDL-c, které prakticky ve všech kategoriích rizika ještě dále snižují, a od těchto hodnot odvíjejí i volbu léčby – ale co to znamená v podmínkách tuzemské praxe? Co je velmi důležité pro praktické lékaře a zaslouží si vysvětlení: doporučené postupy shrnují aktuální stav poznání, ale nemění úhradové principy, které v ČR stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Platná úhradová kritéria pro přidání ezetimibu jsou definována podle minulých doporučení, protože správní řízení probíhalo od r. 2013, bylo uzavřeno v r. 2019 a rozhodnutí bylo publikováno ještě před kongresem ESC, tedy před vydáním nových doporučení. My jsme na ně SÚKL hned po vydání upozornili, ale musíme vyčkat na otevření nového správního řízení – jako odborná společnost je sami vyvolat nemůžeme. Logickým požadavkem ale je, aby byly hodnoty pro úhradu přidání ezetimibu do kombinace dány do souladu s nově defi-

novanými cílovými hodnotami LDL-c v nových doporučených postupech. Ideálně by se preskripce ezetimibu měla zbavit všech dalších podmínek – jako se to podařilo u statinů – a měla by se řídit jenom odbornými hledisky. Než ale k nějakému rozhodnutí dojde, cílové hodnoty pro indikaci a úhradu se řídí podle předchozích guidelines. Tzn. že například pacientovi s LDL-c 1,7 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu nelze dnes ezetimib do kombinace s úhradou předepsat, protože se pohybuje pod hranicí nejnižší cílové hodnoty LDL-c podle minulých doporučení. Od vydání předchozích doporučení ESC/EAS neuběhla dlouhá doba, pouhé tři roky – a mnohé se změnilo. Můžeme očekávat, že než budou úhradová pravidla reflektovat stávající guidelines, bude vydána další aktualizace doporučení ESC/EAS, v níž cílové hodnoty LDL-c klesnou ještě níže a léčba se ještě zintenzivní? To je velká filozofická otázka. V doporučených postupech se vždy píše, že cílová hodnota je „nižší než něco“. Mentálně bychom se do budoucna asi měli nastavit na takový postup léčby, kdy by pacient – přinejmenším v kategorii velmi vysokého rizika – měl dostat okamžitě veškerou hypolipidemickou léčbu, která je k dispozici a která sníží koncentraci LDL-c na nejnižší možnou úroveň. Protože víme, že „čím níže, tím lépe“... Samozřejmě vždy budou nějaké úhradové podmínky, které budou naši volbu limitovat a řídit. Ale z odborného hlediska asi opravdu není důvod člověku po infarktu myokardu, či dokonce po více prodělaných aterotrombotických cévních příhodách nedat úplně všechny hypolipidemické léky, které jsou k dispozici. Protože v klinických studiích na tom i ti, co měli LDL-c 1 mmol/l, byli vždy ještě o něco hůře než ti s LDL-c třeba 0,2 mmol/l. red

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Svalové nežádoucí účinky vs. výsledky statinové léčby SAMS (statin associated muscle symptoms) jsou podle literárních údajů nejčastěji udávaným nežádoucím účinkem vedoucím k vysazení statinové léčby olovina pacientů užívajících statin ukončí léčbu do jednoho roku, až 70 % z nich přitom neuvede důvod. Skutečné nežádoucí účinky jsou důvodem ukončení užívání statinové terapie jen v 19 % případů, dalšími uváděnými faktory jsou nedůvěra k lékaři, nedostatečné vysvětlení nutnosti užívání medikace a neporozumění přínosu statinové léčby (McGinnis B. et al., Ann Pharmacother 2007). Bylo také prokázáno, že adherence k léčbě statiny klesá se stoupající intenzitou této terapie a že zlepšení adherence již o 10 % vede k obdobné míře snížení koncentrace LDL cholesterolu jako zdvojnásobení dávky statinu (Vodonos A. et al., Eur J Intern Med 2015). Statistická data o prevalenci SAMS se pohybují mezi 1–20 %, z toho v randomizovaných klinických studiích byly zaznamenány v 1–5 %, observační studie deklarují 10–15 % a klinická praxe hlásí 15–20 %. Vymezení svalové intolerance statinů je přitom v praxi velmi volné a je založeno do značné míry na subjektivních pocitech pacienta. V roce 2014 definovala Na tional Lipid Association (NLA) statinovou intoleranci jako neschopnost tolerovat alespoň dva statiny, přičemž minimálně jeden z nich musí být testován v nejnižší denní dávce. Intolerance je pak vyjádřena jak subjektivními obtížemi, tak abnormálními laboratorními hodnotami, například elevací koncentrace kreatinkinázy či zvýšenými hodnotami jaterních testů, které časově souvisejí se zahájením statinové léč-

by a ustupují po jejím přerušení (Rosenson R. S. et al., J Clin Lipidol 2014). Jako predisponující faktory pro rozvoj SAMS jsou uváděny mj. vyšší věk, ženské pohlaví, vysoká dávka statinu, interakce s dalšími léky, komorbidity, zvýšená fyzická aktivita, těžké trauma, významná deficience vitaminu D, konzumace alkoholu i genetické aspekty. Studie STOMP vážnější poškození svalů neprokázala S cílem ověřit vliv statinů na svalovou funkci, sílu a výkonnost byla

koncipována randomizovaná, dvojitě zaslepená studie STOMP (The Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance). V publikaci výsledků autoři studie zdůraznili, že byla první svého druhu, a její provedení odůvodnili mj. skutečností, že vliv statinů na svalovou a fyzickou výkonnost dosud nebyl systematicky studován. Studie zařadila 420 zdravých jedinců, kteří dosud neužívali žádný statin. Byli randomizováni k šestiměsíčnímu podávání atorvastatinu ve vysoké dávce 80 mg denně,

Foto: Profimedia

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Míra dlouhodobé adherence ke statinové léčbě vs. celková mortalita pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním Zdroj: Rodriguez et al., JAMA Cardiol 2019 Retrospektivní kohortová studie z dat VA Health System (n = 347 104) HR (95% CI) pro úmrtí ze všech příčin

Adherence ke statinové léčbě < 50 %

50–60 %

70–89 % 0,9 Nižší riziko

1,1

1,2

1,3

1,4

Vyšší riziko

nebo placeba. Posuzovány byly svalové symptomy, koncentrace kreatinkinázy, cvičební kapacita a svalová síla. U žádného ze sledovaných jedinců nepřekročila koncentrace kreatinkinázy 10násobek normy, ve skupině užívající atorvastatin však byly průměrné hodnoty zvýšené (20,8 ± 141,1 U/l; p < 0,0001). Nebyly pozorovány žádné signifikantní změny v ovlivnění parametrů svalové síly ani cvičební kapacity, nicméně osobami užívajícími atorvastatin byla oproti placebu častěji udávána myalgie (19 vs. 10; p = 0,05). Autoři publikaci výsledků studie STOMP uzavřeli konstatováním, že u zdravých, dosud neléčených jedinců vysoká dávka atorvastatinu podávaná po dobu šesti měsíců nesnižuje průměrnou svalovou sílu ani cvičební kapacitu. Zároveň však tato studie podpořila zatím ne dobře zdokumentovanou domněnku, že statiny zvyšují míru výskytu svalových obtíží. Zvýšení průměrné hodnoty kreatinkinázy v kohortě užívající atorvastatin zároveň naznačuje, že statiny by mohly vyvolat mírná svalová poranění. Budoucí studie by se proto měly zaměřit na hodnocení svalových nežádoucích účinků při dlouhodobém podávání vysokých dávek statinů, a to jak u pacientů s potvrzenou myalgií, tak i bez ní (Parker et al., Circulation 2013). Dopady vysazení statinové léčby Publikované důkazy i nadále potvrzují, že nesrovnatelně vážnější důsledky než užívání statinů má jejich vysazení. Rozsáhlá metaanalýza 44 prospektivních epidemiologických studií z databází MEDLINE, Web of Science, EMBASE a Cochra-

ne zahrnula data 1 978 919 unikátních (nepřekrývajících se ve více studiích) sledovaných osob starších 18 let. Dobrou adherenci k léčbě (≥ 80%) vykazovalo 60 % z nich. Cílem bylo zjistit, do jaké míry adherence k předepsané individuální vaskulární léčbě ovlivňuje absolutní a relativní riziko kardiovaskulárních onemocnění (definovaných jako fatální i nefatální koronární onemocnění, cévní mozková příhoda a náhlá srdeční smrt) a také celkovou mortalitu. V celé sledované populaci se vyskytlo 135 627 kardiovaskulárních příhod a 94 126 případů úmrtí z jakékoli příčiny. Míra relativního rizika kardiovaskulárního onemocnění byla u osob s dobrou adherencí ke statinové léčbě snížena o 15 % (RR 0,85) a k hypertenzní léčbě o 19 % (RR 0,81) oproti jedincům s horší adherencí (< 80%). Odpovídající relativní riziko celkové mortality bylo při dobré adherenci ke statinům sníženo o 45 % (RR 0,55) a při dobré adherenci k antihypertenzivům o 29 % (RR 0,71). Autoři metaanalýzy zároveň došli k závěru, že míra osob s nedostatečnou adherencí je velmi podobná bez ohledu na skupinu užívaných kardiovaskulárních léků a že právě na vrub nedostatečné adherence lze připsat přibližně až desetinu všech kardiovaskulárních příhod u Evropanů (Chowdhury R et al., Eur Heart J 2013). Praktická doporučení Důkazy z klinických hodnocení potvrzují, že přínos statinů z hlediska snížení kardiovaskulárního rizika prokazatelně převyšuje možný negativní dopad v podobě svalových

nežádoucích účinků. Navíc zdaleka ne všechny svalové obtíže lze skutečně označit za SAMS. V souladu s aktuálními doporučeními ESC/EAS (viz rozhovor s prof. M. Vrablíkem) je žádoucí u pacientů udávajících nežádoucí svalové účinky namísto úplného vysazení volit jiný statin či snížení dávky spolu s přidáním nestatinové léčby (ezetimibu) k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu. Podle doporučení je důležité nevzdávat boj se statinovou intolerancí příliš brzy a pacienty předčasně nediskvalifikovat z užívání účinné léčby dyslipidemie. red

Použité zdroje: 1. McGinnis B., Olson K. L., Magid D., Bayliss E., Korner E. J., Brand D. W., Steiner J. F.: Dyslipidemia: Factors Related to Adherence to Statin Therapy. Annals of Pharmacothe rapy 2007; 41(11), 1805–1811. 2. Vodonos A., Ostapenko I., Toledano R., Henkin Y., Zahger D., Wolak T., Sherf M., Novack V.: Statin adherence and LDL cholesterol levels. Should we assess adherence prior to statin upgrade? European Journal of Internal Medicine 2015; 26(4), 268–272. 3. Rosenson R. S., Baker S. K., Jacobson T. A., Kopecky S. L., Parker B. A.: The National Lipid Association‘s Muscle Safety Expert Panel. An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol 2014, May–Jun; 8(3 Suppl.): S58–71. 4. Chowdhury R., Khan H., Heydon E., Shroufi A., Fahimi S., Moore C., Stricker B., Mendis S., Hofman A., Mant J., Franco O. H.: Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013, Oct; 34(38): 2940–8.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Vaskuloprotektivní působení vyšších dávek atorvastatinu po STEMI Léčba vysokými dávkami statinů po STEMI s PCI vykazuje již v krátkodobém horizontu vaskuloprotektivní vliv, který je významně vyšší než při podávání nízkých dávek

farkt myokardu s elevacemi úseku ST a na to, jaké účinky mají různé dávky statinu v nejzranitelnější fázi po AKS, tedy po propuštění z nemocnice,“ uvedli autoři publikaci výsledků svého výzkumu. V úvodu ke své práci připomněli, že mnohé studie, například IMPROVE-IT, potvrdily, že snížení koncentrace LDL cholesterolu pod – ve své době doporučované – cílové hodnoty prokázalo ještě vyšší preventivní účinek na výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod. Statiny přitom zůstávají s ohledem na snížení rizika KV i celkové mortality dosažené v rozsáhlých klinických studiích základním kamenem hy-

polipidemické léčby, a to v primární i sekundární prevenci. Také u pacientů s AKS v chronické i akutní fázi statiny prokázaly statisticky významnou účinnost při snižování KV rizika. „Je známo, že jejich účinky se vztahují nejen k časnému zahájení léčby, ale také k její intenzitě,“ píšou ve své práci Gavazzoni et al. „Studie ARMYDA-ACS a jiné naznačily, že statiny by mohly redukovat mechanické poškození arteriální stěny vyvolané PCI. Pozorované klinické výhody statinů se navíc objevují časně, což vedlo k hypotéze, že by mohly hrát roli v redukci zánětu, oxidačního stresu i endoteliální dysfunkce, a tím přispívat ke stabilizaci aterosklerotického plátu dříve, než se projeví vliv snížení koncentrace LDL-c,“ dodávají. Autoři práce speciálně upozorňují na podskupinu pacientů s AKS, která má příznaky STEMI. Jak uvádějí, tito nemocní mají vyšší míru přítomnosti zánětu, navíc primární PCI a zavedení stentu v důsledku mechanického poškození cévní stěny přispívá k nestabilitě aterosklerotických lézí v celém koronárním stromu. Výsledky revaskularizace tak mohou být znehodnoceny následnými komplikacemi, jako je například tzv. no-reflow fenomén, tedy výrazně snížená nebo chybějící reperfuze po uvolnění okluze v původně ischemické tkáni. Podle autorů studie hraje při jeho rozvoji ústřední roli zřejmě endoteliální dysfunkce. Vyšší dávka více zlepšila hs-CRP, IL-6, TNF-alfa i endoteliální funkci Gavazzoni et al. proto do své monocentrické, prospektivní, randomizované, otevřené, zaslepené studie zařadili v rozmezí kalendářního roku 52 pacientů ve věku 18–80 let (průměr 58,4 ± 11 roků), převážně mužů (88,4 %), kteří v uplynulých 48 hodinách prodělali STEMI a byli přijati na jednotku koronární intenzivní péče.

Foto: Profimedia

rvní randomizovaná studie (Gavazzoni M et al., Drug Des Devel Ther 2017) ověřující účinnost podávání vysokých dávek statinu po infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) a s provedenou perkutánní koronární intervencí (PCI) se zaměřila na vliv různých dávek atorvastatinu na endoteliální funk ce a koncentraci prozánětlivých biomarkerů. „Přestože je široce znám klinický přínos časné vysokodávkové statinové terapie nasazené po prodělaném akutním koronárním syndromu (AKS), až dosud chyběly důkazy zaměřené specificky na in-

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Změny zánětlivých markerů po 30 dnech léčby Zdroj: Gavazzoni M et al., Drug Des Devel Ther 2017 výchozí hodnota

po měsíci léčby hs-CRP

3,0

1,62

2,0

IL-6 (pg/ml)

CRP (mg/dl)

2,5

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

2,16

1,5 1,0

0,36

0,5

0,04

TNF-alfa (pg/ml)

12 10

atorvastatin 20 mg

atorvastatin 80 mg

TNF-α 9,86

10,9

9,07 7,54

ox-LDL (ng/ml)

-0,5

8 6 4 2 0

atorvastatin 20 mg

atorvastatin 80 mg

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

IL-6 7,76

3,13 1,12

atorvastatin 20 mg

49,08

atorvastatin 20 mg

Změna oproti výchozí hodnotě

atorvastatin 20 mg 7,7 4,7

10 % 0%

-0,6

-10 % -13,6

-20 % -30 % -40 % -50 %

-27,5

-60 % -70 %

-37,5

-38,9 -55,3 celkový cholesterol

LDL-c

Byli randomizováni v poměru 1 : 1 k podávání atorvastatinu 80 mg denně, nebo 20 mg denně. První dávka atorvastatinu byla podána během 24 hodin od prvního kontaktu nemocného se zdravotnickým zařízením. Všichni pacienti v obou skupinách byli současně léčeni optimální farmakoterapií podle doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu STEMI. U každého pacienta byla hodnocena endoteliální funkce pomocí indexu reaktivní hyperemie – periferní arteriální tonometrie (RHI-PAT), a to první den po STEMI a následně po dalším měsíci. Ve stejném inter-

HDL-c

87,25

76,23 65,14

Zdroj: Gavazzoni M et al., Drug Des Devel Ther 2017

20 %

atorvastatin 80 mg ox-LDL

Změny v lipidovém profilu po 30 dnech léčby atorvastatin 80 mg

7,65

triglyceridy

valu autoři měřili lipidový profil a sérové koncentrace vybraných markerů: vysoce senzitivního CRP (hs-CRP), interleukinu 6 (IL-6), tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa) a také oxidovaných částic LDL ( ox-LDL). Po měsíci sledování dosáhli pacienti ve skupině užívající vysokou dávku atorvastatinu nižších hodnot hladin hs-CRP (0,04 ± 0,02 mg/dl vs. 0,36 ± 0,3 mg/dl; p = 0,001) i IL-6 (1,12 ± 0,93 pg/ml vs. 3,13 ± 2,84 pg/ml; p = 0,03) a také zlepšení indexu RH-PAT (1,96 ± 0,16 vs. 1,72 ± 0,19; p = 0,002). V celé studované populaci bylo pozorováno i snížení hladin TNF-alfa a ox-LDL.

atorvastatin 80 mg

Pokud se jedná o účinek na lipidový profil, koncentrace celkového cholesterolu i LDL-c po 30 dnech léčby poklesly více ve skupině léčené intenzivní denní dávkou atorvastatinu (p = 0,001 pro obě porovnání). Hladina HDL-c se mírně zvýšila v celé populaci bez významných rozdílů mezi oběma léčenými skupinami. Triglyceridy se snížily více ve skupině léčené atorvastatinem 80 mg, i když v tomto případě nebyl rozdíl oproti skupině na nízké dávce statisticky významný. „Vyšší dávka statinové terapie u pacientů se STEMI podstupujících primární perkutánní koronární intervenci ukázala časně větší vaskuloprotektivní účinky než nízká dávka,“ shrnují autoři v závěru své práce. „Mohlo by to souviset se zlepšením lipidového profilu a současně s přímými vaskulárními účinky, které jsou časné a závislé na dávce. Toto zjištění potvrzuje princip ‚čím níže, tím lépe‘ i u pacientů s AKS,“ dodávají. red

Použité zdroje: Gavazzoni M., Gorga E., Derosa G. et al.: High-dose atorvastatin versus moderate dose on early vascular protection after ST-elevation myocardial infarction. Drug Des Devel Ther 2017, 4 Dec; vol. 2017: 11, 3425–34.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Statiny mozek nepoškozují, naopak jej možná chrání Důvodem, proč se pacienti, ale často i sami lékaři brání vysokým dávkám statinů, bývá někdy obava z údajné škodlivosti velmi nízké hladiny cholesterolu – především pro mozek

jeho endogenní syntézu, transport, degradaci a exkreci a které zajišťují veškerou jeho potřebu.“ (Soška V., AtheroRev 2018). Prof. Soška ve výše zmíněné publikaci shrnuje, že ani velmi nízké hladiny LDL-c (< 0,5 či < 0,3 mmol/l) prokazatelně nemají negativní vliv na metabolismus cholesterolu v mozku a že nevedou ke zhoršení mozkových funkcí. Dále zdůrazňuje, že naopak není prokázáno, že by statiny přímo či nepřímo negativně ovlivňovaly funkci CNS: „Jejich zásadním přínosem v neurologii je naopak fakt, že snižují výskyt ischemických cévních mozkových příhod i tranzitorních ischemických atak. Tohoto cíle lze ale

dosáhnout pouze za předpokladu dlouhodobé, resp. trvalé terapie a dosažení cílových hodnot L DL-c,“ konstatuje prof. Soška. Statiny možná snižují riziko Parkinsonovy nemoci... Nové metaanalýzy klinických studií naopak svědčí pro možný příznivý efekt statinů na některá onemocnění centrálního nervového systému (CNS), mj. i na snížení rizika vzniku a rozvoje neurodegenerativních onemocnění. Například snížení rizika Parkinsonovy nemoci při užívání statinů naznačila čínská práce, jejíž autoři provedli literární rešerši databá-

Foto: Profimedia

vyvracením podobných mýtů se vyrovnal prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., člen výboru České společnosti pro aterosklerózu, když napsal: „Jedním z bludů, šířených především na internetu, je také tvrzení, že statiny poškozují mozek a urychlují jeho stárnutí; stejně tak tam lze často najít i tvrzení, že velmi nízká hladina cholesterolu je pro mozek škodlivá, protože mozek potřebuje mnoho cholesterolu, a je proto závislý na jeho dodávce z krve. Hladina cholesterolu v krvi ale nemá vliv na zásobování mozku cholesterolem, protože mozek má vlastní regulační mechanismy, kterými si řídí

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Kontinuální užívání statinů a skóre ADAS-cog** Zdroj: upraveno podle Geifmana N. et al., Alzheimers Res Ther 2017

Skóre ADAS-cog

60 50

60 *

B *

10 0

0 bez statinů uživatelé statinů

bez statinů atorvastatin simvastatin

lovastatin

fluvastatin

pravastatin rosuvastatin

* Statisticky významný rozdíl mezi uživateli statinů a osobami bez statinové léčby (p < 0,05) ** Alzheimer’s Disease Assessment Scale – cognitive subscale

zí PubMed, Web of Science, EMBASE a Cochrane. Do své metaanalýzy nakonec zahrnuli 11 studií (celkem 2 787 249 účastníků) a výsledkem jejich porovnání bylo statisticky významné 26% snížení míry relativního rizika Parkinsonovy nemoci u uživatelů statinů oproti osobám, které statinovou terapii neužívaly (upravené RR 0,74; p < 0,001). Délka užívání statinů ani výchozí hodnoty koncentrace LDL cholesterolu neměly na výsledek zásadní vliv. Analýza podskupin pacientů naopak naznačila možnost regionálních rozdílů ve výsledcích mezi asijskou a „západní“ populací. „Naše metaanalýza naznačuje, že užívání statinů je spojeno s nižším rizikem Parkinsonovy nemoci. Statiny by tedy mohly sloužit jako doplňková léčba tohoto onemocnění,“ píšou autoři v závěru své práce s dovětkem, že bude ještě potřeba více randomizovaných i observačních studií (Sheng Z. et al., Behav Brain Res 2016). ... či Alzheimerovy demence... „Ani přes značné investice do výzkumu a vývoje se stále nedaří najít účinnou léčbu Alzheimerovy nemoci. Objevily se však významné důkazy, které spojují cholesterol s amyloidem beta, a několik studií prokázalo snížení rizika Alzheimerovy nemoci a demence v populaci léčené statiny,“ píšou Geifman et al. v úvodu své analýzy publikované před necelými třemi lety. Konstatují, že v obecné populaci s Alzheimerovou nemocí sice nebyl zjištěn významný léčebný přínos statinů, nicméně zaměření se na vhodně definované podskupiny pacientů by mohlo pomoci detekovat endotypy Alzheimerovy nemoci, které na

statiny reagují. „Vyhodnocení kontinuálního dlouhodobého užívání různých statinů u účastníků z různých studií odhalilo lepší kognitivní výkonnost u uživatelů statinů,“ píšou autoři zmíněné práce. Dodávají, že tyto poznatky byly podpořeny dodatečnou observační kohortou, v níž byl výskyt Alzheimerovy nemoci významně nižší u uživatelů statinů a v níž pacienti s Alzheimerovou nemocí genotypu ApoE4 léčení statiny vykazovali lepší kognitivní funkce v průběhu 10letého sledování. „Tyto výsledky ukazují, že z léčby statiny mohou profitovat všichni pacienti s Alzheimerovou nemocí, přičemž potenciálně vyšší terapeutickou účinnost lze očekávat u homozygotů pro ApoE4,“ shrnují autoři v závěru své publikace (Geifman N. et al., Alzheimers Res Ther 2017). … a přinášejí prospěch u neurodegenerativních procesů i u deprese Existují už i publikované práce, které se snaží poskytnout přehled neuroprotektivních účinků statinů. Například Saeedi Saravi et al. takovým přehledem dokládají prospěšnost statinů v procesu neurodegenerace. Upozorňují přitom, že navzdory objemné literatuře o klinických výhodách statinů v kardiovaskulárním systému jsou málo pochopeny jejich neuroprotektivní účinky a základní mechanismy. „Statiny, léky snižující hladinu cholesterolu, demonstrovaly prospěšné účinky mimo svou původní roli, třeba u primárních a progresivních neurodegenerativních onemocnění. Na základě pozorování, že statiny zmírňují neurodegenerativní onemocnění, jako jsou

Parkinsonova nemoc, Alzheimerova nemoc či roztroušená skleróza, ale také následky ischemické cévní mozkové příhody, se předpokládá, že neuroprotektivní účinky těchto léků souvisejí s jejich protizánětlivými, antioxidačními a antiexcitotoxickými vlastnostmi,“ vysvětlují autoři. Ve své práci se podle vlastních slov snaží o kritický přehled neuroprotekce indukované statiny. „Cílem tohoto přehledu je také ilustrovat, že statiny chrání neurony před neuroinflamatorními procesy, a to vyvažováním poměru prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů.“ (Saeedi Saravi S. S. et al., Metab Brain Dis 2017). Takto by bylo možno pokračovat dále – statiny v metaanalýzách dokázaly u svých uživatelů nejen příznivý vliv na kognitivní funkce (Swiger K. J. et al., Mayo Clin Proc 2013), ale například i na snižování rizika deprese (Parsaik A. K. et al., J Affect Disord 2014; Salagre E. et al., J Affect Disord 2016). red

Použité zdroje: 1. Soška V.: Statiny, mozek a velmi nízký cholesterol: jde to dohromady? AtheroRev 2018; 3(3): 169–172. 2. Sheng Z., Jia X., Kang M.: Statin use and risk of Parkinson’s disease: A meta-analysis. Behav Brain Res 2016; vol. 309: 29–34. 3. Geifman N., Brinton R. D., Kennedy R. E., Schneider L. S., Butte A. J.: Evidence for benefit of statins to modify cognitive decline and risk in Alzheimer‘s disease, Alzheimers Res Ther 2017, Feb 17; 9(1): 10. 4. Saeedi Saravi S. S., Saeedi Saravi S. S., Arefidoust A. et al. The beneficial effects of HMG-CoA reductase inhibitors in the processes of neurodegeneration, Metab Brain Dis 2017; 32: 949.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

I normální hladiny LDL-c jsou spojeny s rozvojem subklinické aterosklerózy Změní se doporučení pro snižování LDL cholesterolu v primární prevenci? Tradiční ukazatele KV rizika nevysvětlují vše bsence faktorů kardiovaskulárního (KV) rizika je tradičně spojována s nízkou mírou pravděpodobnosti rozvoje aterosklerózy. Nicméně kardiovaskulární příhody se vyskytují i u jedinců bez přítomnosti těchto faktorů tak, jak jsou v současnosti definovány. Tým vedený Dr. Leticií Fernánde zovou-Friera z Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III, Madrid, Španělsko, si proto dal za cíl pokusit se identifikovat prediktory rozvoje subklinické aterosklerózy u jedinců bez přítomnosti tradičně definovaných faktorů KV rizika. Výsledky byly publikovány v J Am Coll Cardiol 2017. Hodnoceni byli účastníci ze studie PESA (Progression of Early Sub clinical Aterosklerosis; n = 4184) bez přítomnosti tradičních faktorů KV rizika (n = 1779; věk 45,0 ± 4,1 roku, 50,3 % žen). Nepřítomnost faktorů KV rizika byla definována jako: ► nekuřáctví, ► neléčený krevní tlak < 140/90 mm Hg, ► glykemie nalačno < 126 mg/dl (< 7 mmol/l), ► celkový cholesterol < 240 mg/dl (< 6,2 mmol/l), ► LDL cholesterol < 160 mg/dl (< 4,1 mmol/l), ► HDL cholesterol ≥ 40 mg/dl (≥ 1,04 mmol/l). Byla definována i podskupina (n = 740) jedinců s optimálními hodnotami faktorů KV rizika definovanými jako: ► neléčený krevní tlak < 120/80 mm Hg, ► glykemie nalačno < 100 mg/dl (< 5,55 mmol/l), ► glykovaný hemoglobin < 5,7 % (< 38,8 mmol/l), ► celkový cholesterol < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l). Ultrazvukem byla zjišťována přítomnost aterosklerotických plátů v karotidách, ileofemorálních tepnách a břišní aortě, hodnoceny byly i koronární kalcifikace, sérové biomarkery a životní styl. Výsledky byly vyjádřeny jako adjustované

odds ratio (95% interval spolehlivosti) s využitím ordinálního regresního modelu. Subklinická ateroskleróza (aterosklerotický plát nebo koronární kalcifikace) byla přítomna u 49,7 % jedinců bez přítomnosti tradičních faktorů KV rizika. Spolu s mužským pohlavím a věkem byla s přítomností a rozsahem aterosklerózy jako nezávislý ukazatel spojena koncentrace LDL cholesterolu, a to jak ve skupině jedinců bez přítomnosti faktorů KV rizika, tak s optimálními hodnotami rizikových faktorů (odds ratio [× 10 mg/dl, tedy × 0,26 mmol/l] 1,14–1,18; p < 0,01 pro všechny). Přítomnost aterosklerózy a její rozsah

byly ve skupině jedinců bez faktorů KV rizika asociovány také s koncentrací glykovaného hemoglobinu. S rostoucí koncentrací LDL-c je spojen lineární signifikantní nárůst prevalence aterosklerotických změn u osob považovaných podle hodnocení KV rizika za nerizikové – od 11 % počínaje koncentrací LDL-c 1,55–1,81 mmol/l po 64 % při hodnotách 3,89–4,14 mmol/l (p < 0,001). Podobná závislost byla pozorována jak při hodnocení rozsahu aterosklerózy, tak při hodnocení počtu postižených cév. S rostoucí koncentrací LDL-c byla pozorována i signifikantní prevalence aterosklerotického postižení v jednotlivých hodnocených lokalitách:

Foto: Profimedia

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Vztah mezi koncentracemi LDL cholesterolu a aterosklerózou (u zdravých jedinců bez přítomnosti KV rizikových faktorů ve studii PESA) Zdroj: upraveno podle Fernándezové-Friera, L., et al. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2979–91 Míra postižení: generalizované (4–6 lézí)

S rostoucí koncentrací LDL-c je spojen lineární signifikantní nárůst prevalence aterosklerotických změn – od 11 % počínaje koncentrací LDL-c 1,55–1,81 mmol/l po 64 % při hodnotách 3,88–4,14 mmol/l (p < 0,001). Podobná závislost byla pozorována jak při hodnocení rozsahu aterosklerózy, tak při hodnocení počtu postižených cév (černá křivka).

střední (2–3 léze) fokální (1 léze) bez aterosklerotických změn průměrný počet postižených cév

ateroskleróza

100 % 80 %

2 cévy

60 % 40 % 20 %

0% bez aterosklerózy

2,85–3,11 (n = 288)

3,11–3,37 (n = 291)

2,33–2,59 (n = 169)

2,59–2,85 (n = 214)

1 céva

26 26

0 cév

20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 1,30–1,55 (n = 2)

1,55–1,81 (n = 9)

1,81–2,07 (n = 41)

2,07–2,33 (n = 94)

3,37–3,63 (n = 275)

3,63–3,89 (n = 233)

3,89–4,14 (n = 163)

LDL-c (mmol/l)

ileofemorální tepny

břišní aorta

kalciové skóre koronárních tepen (CACS)

S rostoucí koncentrací LDL-c je pozorován i signifikantní nárůst prevalence aterosklerotického postižení v jednotlivých hodnocených lokalitách: v karotidách, břišní aortě, ileofemorálních i koronárních tepnách.

50 % 45 % 40 % ateroskleróza

35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0% 1,30–1,55 (n = 2)

1,55–1,81 (n = 9)

1,81–2,07 (n = 41)

2,07–2,33 (n = 94)

2,33–2,59 (n = 169)

2,59–2,85 (n = 214)

2,85–3,11 (n = 288)

3,11–3,37 (n = 291)

3,37–3,63 (n = 275)

3,63–3,89 (n = 233)

3,89–4,14 (n = 163)

LDL-c (mmol/l)

v karotidách, břišní aortě, ileofemorálních i koronárních tepnách. Autoři uzavírají, že mnoho jedinců středního věku bez přítomnosti tradičních faktorů KV rizika má aterosklerotické změny. LDL cholesterol, a to i v koncentracích považovaných v současné době za normální, je asociován s přítomností a rozsahem časné systémové aterosklerózy nezávisle na přítomnosti

tradičních faktorů kardiovaskulárního rizika. Optimální hladiny LDL-c leží pravděpodobně ještě níže, než uvádějí současná doporučení odborných společností. Toto zjištění podporuje potřebu účinnějšího snižování koncentrace LDL cholesterolu v primární prevenci, a to i u osob považovaných z hlediska kardiovaskulárních onemocnění za nízkorizikové. red

Použité zdroje: Fernández-Friera L., Fuster V., López-Melgar B. et al.: Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors, J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2979–2991.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

O statinech bez předsudků

Dobytí kóty 20/40 – a co dál? „Se statiny zacházíme sice stále lépe, pořád ještě se ale bojíme jejich nejvyšších dávek a z nějakého ne úplně racionálního důvodu se jim vyhýbáme,“ říká prof. Michal Vrablík. Navzdory tomu, že důkazů o jejich účinnosti, ale především bezpečnosti je dostatek. Některým z nich je ostatně věnováno i toto vydání Terapie Speciál

Nicméně faktem je, že mediálnímu obrazu statinů podléhá i část odborné veřejnosti. Jsou akutní koronární pracoviště, která paušálně propouštějí pacienty s maximálními dávkami statinů do terénu, a teprve tam dochází k nějaké případné úpravě. Nejsou to ale všechna pracoviště – a existuje i řada osobností medicíny, které deklarují, že ony samy maximální dávky statinů nepoužívají, což samozřejmě poněkud viklá důvěru těch ostatních. Ale většina důvodů pro nepoužití maximální dávky statinů není podložena důkazy. Lépe

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu

Foto: archiv

Co říkají údaje přímo z praxe o užívání statinů v ČR? Díky preventivním studiím EUROASPIRE I–V máme k dispozici nejen data, ale také přehled o jejich vývoji v čase. Ze zatím posledních zveřejněných výsledků vyplývá, že do vysoce intenzivní statinové terapie, tedy do středních dávek 40 mg atorvastatinu, resp. 20 mg rosuvastatinu, se již v praxi titruje lépe a častěji než v minulosti. Z nějakého důvodu ale k 80 mg atorvastatinu, resp. 40 mg rosuvastatinu lékaři sahají méně rádi a méně často. Jistě to jde i na vrub negativního mediálního obrazu statinů a jejich vysokých dávek. Je třeba zdůraznit, že bezpečnost těch nejvyšších dávek statinů je srovnatelná se středními dávkami a je jenom o málo horší než u dávek základních – a pořád platí, že statiny jsou jedny z nebezpečnějších léků vůbec. Je dobré si to neustále připomínat, když člověk drží tužku v ruce – dneska tedy spíš ruku na klávesnici – a vybírá, jakou hypolipidemickou léčbu zvolit. Škoda, že i ve fixních kombinacích jsou obsaženy jen submaximální dávky statinů – na trhu není žádná fixní kombinace s 80 mg atorvastatinu a jen jedna s 40 mg rosuvastatinu, což také situaci úplně nepomáhá.

Terapie 3/2020 13

O statinech bez předsudků

řečeno žádný důvod, protože nemáme důkazy o tom, že bychom maximální dávky u někoho používat neměli. Až na malé výjimky, například rosuvastatinu 40 mg u nemocných s chronickým onemocněním ledvin 3. a vyššího stupně. Jak je to se stále medializovanými nežádoucími účinky statinů a jejich intolerancí? Ostatně i prof. François Mach v Paříži při prezentaci nových doporučení pro léčbu dyslipidemií zdůraznil, že skutečná statinová intolerance je považována za vzácnou a že svalové obtíže lze překonat změnou statinu nebo snížením jeho dávky a přidáním ezetimibu. Připouštím, že narůstá počet lidí, kteří při užívání statinů reportují nežádoucí reakce – schválně neříkám nežádoucí účinky. Protože absolutní počet uživatelů statinů představuje tak obrovskou masu lidí, že se uvnitř ní zákonitě může v malé míře projevit cokoli, a nemusí to příčinně souviset se statinovou léčbou. Pro mne je velkým mementem studie GAUSS, která u statin-intolerantních pacientů testovala inhibitor PCSK9 evolokumab. Pacienti, kteří do studie vstoupili s anamnézou statinové intolerance, zde dostávali ve zkříženém uspořádání placebo i statin, aniž by věděli, co a kdy bylo podáváno a v jakém pořadí. A měli reportovat nežádoucí účinky. Ukázalo se, že 60 % účast-

níků nebylo schopno spolehlivě určit, po čem potíže má – buď udávali nežádoucí účinky při užívání placeba, nebo je naopak neudávali, když zrovna skutečně užívali statin. Z toho si můžeme dovodit, že více než polovina pacientů, s nimiž se setkáváme v praxi jako s intolerantními, má pravděpodobně pseudointoleranci. Tzn. že mají potíže, protože si myslí, že je mají mít, když berou lék, který jim je přece určitě způsobí... Kdybychom v klinické praxi mohli říkat pacientům, že jim teď dáme skvělý lék, který jim zachrání srdce, a nalhat jim, že to není statin, jen 40 % procent z těch, kteří by na přiznaném statinu vyvinuli nežádoucí účinky, by je opravdu mělo. Protože ale lékař nemůže pacientovi lhát, tak co zbývá – být sám o bezpečnosti statinů přesvědčen a své přesvědčení přenést na pacienta? Nic nepomůže vytvářet pozitivní vědomí více než vědění. Proto se i Česká společnost pro aterosklerózu snaží neustále šířit zprávy o pozitivních účincích statinů, kterých mimochodem neustále přibývá. Kumulace dat o statinech je už taková, že je nesmyslné volat – jak se čas od času stává – po nějakých nových randomizovaných studiích, které na velkých padesátitisícových souborech pacientů prokážou účinnost a bezpečnost statinů za 40 let sledování. Všechno potřebné máme k dispozici již dnes. Týden před naším rozhovorem byla například publikována práce nizozemských autorů – mimochodem Nizozemci jsou velkými průkopníky statinové terapie u dětí. Data z 20letého sledování podávání statinů dětem s familiární hypercholesterolemií překlenujícího periodu od 11 let věku přes vulnerabilní ob-

dobí puberty až do dospělosti ukazují vynikající bezpečnostní profil a naprosto žádné pozdější problémy. Rozšiřuje se i naše poznání o účinnosti statinů a vlivu časnosti jejich nasazení na prognózu nemocného, který může být ještě významnější, než jsme se dosud domnívali. Jsou k dispozici data z prodloužených sledování pacientů z původních statinových studií, například po 20 letech od studie WOSCOPS. A ukazuje se, že pacienti, kteří byli na začátku studie randomizováni ke čtyřletému podávání placeba, z hlediska výsledků již nikdy náskok nemocných léčených od prvního dne statinem nedohnali. Máme samozřejmě i svá vlastní data z Centra preventivní kardiologie 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze od samého počátku podávání statinů v 90. letech minulého století. Máme tam i pacienty léčené statiny nepřetržitě 25 let, všechny bez jakýchkoli bezprostředních zdravotních problémů či odložených nežádoucích účinků. Když tohle všechno máme k dispozici, můžeme udělat už jen jediné – neustále sami sebe ujišťovat, že statinovou léčbou a jejími maximálními dávkami děláme pro pacienty to nejlepší a nejbezpečnější, co dělat můžeme. Mezinárodní aterosklerotická společnost IAS vydává každý týden Statin Newsletter, jehož zasílání si může každý lékař objednat do své e-mailové schránky, a mít tak zajištěny pravidelné zprávy z aktuálních sledování a pozorování týkajících se statinů. Také v časopise Atheroreview, který vydává Česká společnost pro aterosklerózu ve spolupráci se Slovenskou asociací aterosklerózy, jsou v každém čísle k dispozici stručné přehledné informace, včetně literární rešerše z poslední doby – navíc v češtině. red

revue K ARDIOLOGICK Á

IN TERNÍ MEDICÍNA K A R D I O LO G I E

Původní vědeckovýzkumné práce Přehledové odborné články Kazuistiky Doporučené postupy a komentáře INTERNÍ MEDICÍNA

Prakticky laděný obsah s interdisciplinárními přesahy

Vychází 4× ročně Excerpováno v Bibliographia Medica Čechoslovaca, v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, v Index Copernicus a Scopus

www.kardiologickarevue.cz

T ERAPIE Čeští pacienti s chronickým žilním onemocněním leckdy podceňují úvodní symptomy a znaky

Chronické žilní onemocnění řeší také v ambulanci gynekologa

Hemoroidální onemocnění v ordinaci gynekologa

Žilní akademie

SPECIÁL Příloha Terapie 3/2020

Zánět má velký význam ve všech stadiích chronického žilního onemocnění

Otoky dolních končetin jako příznak CHŽO

www.terapie.digital

S P EC I Á L

Terapie 3/2020

Obsah 2 Čeští pacienti s chronickým žilním onemocněním leckdy podceňují úvodní symptomy a znaky 4 Chronické žilní onemocnění řeší také v ambulanci gynekologa 7 Hemoroidální onemocnění v ordinaci gynekologa 11 Zánět má velký význam ve všech stadiích chronického žilního onemocnění Foto na titulní straně: Profimedia

14 Otoky dolních končetin jako příznak CHŽO

Chronická žilní onemocnění jsou všude kolem nás. Tedy i v ordinaci gynekologa ronické žilní onemocnění dolních končetin je jednou z nejčastějších civilizačních chorob. Zkušenost s ním má valná část dospělé populace. Například na webových stránkách Fakultní nemocnice Ostrava se dočteme, že degenerativní onemocnění zvané chronická žilní nedostatečnost se objevuje až u 90 procent populace starší 30 let. Podle některých statistik trápí chronické onemocnění žil dolních končetin každou druhou ženu a každého čtvrtého muže. Právě chronické žilní onemocnění nicméně bohužel patří mezi choroby, jejichž rané přiznaky pacienti mnohdy pomíjejí, bagatelizují či jednoduše neřeší, případně spoléhají na nejrůznější samoléčbu, což je samozřejmě velice riskantní. Včasná a vhodná léčba indikovaná odborníkem dokáže rozvoj chronického žilního onemocnění zmírnit a zpomalit. S chronickým žilním onemocněním se setkávají lékaři z celé škály odborností a velmi často je k vidě-

ní v ambulanci gynekologa. A právě tento fakt inspiroval vznik speciálu, který máte v rukou. Snaží se pokrýt celou škálu problematik a různé podoby této choroby. Dotýká se léčby varixů, zánětu žil, hemoroidálního onemocnění či například různých typů otoků dolních končetin. Na následujících stránkách najdete mnoho ilustrativních fotografií i přehledné tabulky a především sdělení čtyř expertů, kteří se chronickým onemocněním žil zabývají ve své praxi. Zpracovali jsme pro vás jejich vystoupení, která si připravili pro akreditovaný e-learningový projekt na téma „Role gynekologa v léčbě žilního onemocnění“. Pohled na problematiku chronického žilního onemocnění doplňuje rozhovor zaměřený více na každodenní klinickou praxi, který naší redakci poskytla MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole. Přejeme vám poutavé a užitečné čtení. Vaše redakce

Terapie Speciál | příloha čísla 3/2020, vyšlo 27. března 2020 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2020 | šéfredaktorka zdravotnických titulů: Eva Srbová | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | grafická úprava: Karel Zahradník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | marketing: Jana Pfeifer | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | dáno do tisku: 19. března 2020 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Čeští pacienti s chronickým žilním onemocněním leckdy podceňují úvodní symptomy a znaky Chronické žilní onemocnění (CHŽO) patří mezi choroby, s nimiž se potýká velká část lidské populace a u nichž dnešní styl života v ekonomicky zdatných zemích přispívá k dalšímu nárůstu výskytu. Náhled do současné praxe v péči o pacienty s CHŽO v České republice poskytla naší redakci MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha Chronické žilní onemocnění se podle současných mezinárodních dat vyskytuje u pěti až osmi lidí z deseti. Odpovídá to jeho výskytu i v české populaci? V jakém poměru jsou u české populace zastoupena jeho různá stadia? V ČR byl v letech 2009 až 2010 proveden Czech Vein Program, který tvořil součást světového Vein Consult Programm, který prokázal 70procentní

výskyt chronického žilního onemocnění v české populaci. Až 94 procent pacientů s žilním onemocněním mělo současně subjektivní obtíže i objektivní nález. Nejčastěji zastoupenými znaky žilního onemocnění byly varixy – metličkovité 16 %, kmenové 23 % - a otoky dolních končetin – 17 %. Kožními změnami trpí až 16 procent pacientů, bércové vředy, otevřené či zhojené, se vyskytují u cca tří procent nemocných.

Dá se u Čechů s chronickým onemocněním žil najít nějaké specifikum oproti jiným národnostem? Třeba v době, kdy přicházejí k lékaři, ve vyvolávajícím faktoru, v adherenci k léčbě, ve výsledcích terapie… Nebo nějaký zvláštní rys či fenomén, ať už v populaci pacientů nebo v přístupu k prevenci? Čeští nemocní oproti ostatním s chronickým žilním onemocněním navštěvují lékaře až ve vyšším věku, až s vyššími stupni tohoto onemocnění. Zatímco ve světě je průměrný věk těchto pacientů 50 let, v České republice mají tito nemocní průměrný věk 61 let. Český pacient tedy zřejmě nevěnuje pozornost úvodním symptomům chronického žilního onemocnění a ke konzultaci přichází až při projevech vyšších stadií onemocnění. Chronické žilní onemocnění se řadí mezi choroby s multifaktoriální patogenezí. Příčinou mohou být například dlouhodobé setrvání na lůžku z důvodu nemoci, užívání hormonální antikoncepce, stres… Dá se říci, která z mnoha příčin je nejčastější, případně proč? Identifikovat jednoznačně jedinou příčinu nelze. Mezi silné prediktory nebo rizikové faktory onemocnění patří vyšší věk, ženské pohlaví, obezita, sedavý způsob života a další. Ve svém okolí znám několik mladých žen, které neužívají hormonální antikoncepci z obav právě z chronického onemocnění žil. U jakého procenta žen jsou tyto obavy

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Čeští nemocní oproti ostatním s chronickým žilním onemocněním navštěvují lékaře až ve vyšším věku, až s vyššími stupni tohoto onemocnění. Zatímco ve světě je průměrný věk těchto pacientů 50 let, v České republice mají tito nemocní průměrný věk 61 let.

opodstatněné? Do jaké míry hraje svou roli v rozvoji chronického žilního onemocnění i vrozená dispozice, případně nějaký další rizikový faktor? Hormonální antikoncepce se nepodílí na vzniku chronického žilního onemocnění přímo. Užívání hormonální antikoncepce potencuje riziko vzniku akutní trombózy, která se stává podkladem takzvané sekundární žilní hypertenze. Ta poté startuje cyklus patofyziologických mechanismů chronického žilního onemocnění. Takzvaná primární žilní hypertenze je výsledkem zánětlivého onemocnění žilní stěny a zde se velmi uplatňují genetické faktory, například při výskytu varikózního syndromu dolních končetin u obou rodičů je riziko vzniku téhož onemocnění u dítěte až 89procentní. Pokud se jedná o léčbu chronického žilního onemocnění, dnes se používá celé spektrum postupů podle stadia choroby. Co vše ještě při volbě léčby hraje roli? Určitě se asi budou zohledňovat případné komorbidity… Komorbidity samozřejmě musejí být zohledňovány při léčbě každé diagnózy. Mezi nezastupitelné principy léčby chronického žilního onemocnění patří například zevní elastická komprese dolních končetin, kterou kontraindikujeme či snižujeme stupeň svěru u ischemické choroby dolních končetin. Obezřetní v souvislosti se zevní elastickou kompresí musíme být rovněž u pacientů s „křehkou kůží“. Již zmiňovaná obezita nebo nadváha může nemocného diskvalifikovat z chirurgických přístupů. Je u chronického žilního onemocnění v klinické praxi prostor pro sdílené rozhodování o léčbě s pacientem? Nebo se jedná o oblast, kde jsou léčebné postupy striktně dány stadiem nemoci? Jak se pacienti s touto chorobou případně nejčastěji rozhodují a jaký benefit léčby chronického žilního onemocnění pro ně bývá primární? Nemocný má ve svých rukách minimálně dodržování režimových opat-

ření. V úvodních stadiích onemocnění pacienti bývají nedůslední, se zvyšujícím se stupněm postižení pacienti poctivěji dodržují navržená opatření. Zvyšuje se apel i na dodržování ostatních léčebných postupů, jako je pravidelné užívání venofarmak, eventuálně chirurgické řešení. Nemocní s bércovými vředy musejí pak dodržovat i jasná doporučení lokální léčby. Jednoznačným benefitem správně vedené i dodržované terapie je možnost ovlivnění progresivního charakteru nemoci. Jaká je úroveň adherence pacientů s chronickým žilním onemocněním k indikované léčbě? Patří mezi „ukázněné“? Uvědomují si plně rizika plynoucí z jejich nemoci, nebo je naopak bagatelizují? Jsou třeba nemocní s hlubokou žilní trombózou, jejíž nejobávanější komplikací je plicní embolie, „ukázněnější“ v dodržování léčby? Pacienti s chronickým žilním onemocněním leckdy podceňují úvodní symptomy a znaky. Nemají-li ve svém okolí nemocného s bércovým vředem, často své potíže přehlížejí. Je správné dodat, že ženy věnují i počátečním stadiím chronického žilního onemocnění větší pozornost. Naproti tomu pacienti s hlubokou žilní trombózou jsou především v akutní fázi nemoci převážně „ukáznění“. Existují data, jak často se v České republice stává, že u pacienta došlo k plicní embolii právě v důsledku nonadherence nebo noncompliance, tedy nespolupráce při léčbě? Žádná taková jednoznačná data neznám. Na jaké úrovni je z vašeho pohledu péče o pacienty s chronickým žilním onemocněním v České republice v mezinárodním srovnání? V České republice je podle mého názoru obecně vysoká úroveň péče o nemocné. Naši nemocní s chronickým žilním onemocněním mají k dispozici bohatou škálu jak celkových, tak lokálních léčebných mož-

ností. V České republice je dobře zavedená spolupráce mezi jednotlivými odbornostmi, které se podílejí na léčbě tohoto onemocnění. Co všechno by se podle vašeho názoru dalo u pacientů s chronickým onemocněním zlepšit, ať na straně pacientů nebo na straně ošetřujících lékařů a dalších zdravotníků, případně i plátců a poskytovatelů péče? Pacienti, přesněji někteří pacienti, by mohli zlepšit náhled na nemoc. Tím mám na mysli, že by měli věřit našim informacím, že progresivní charakter nemoci mohou i oni sami ovlivnit, pokud budou dodržovat režimová opatření. Například při nadváze redukovat tělesnou hmotnost, dodržovat pohybový režim a tak dále. V rukou lékařů pak může být častější a časnější využívání všech diagnostických i léčebných možností, třeba odesílání k duplexní sonografii či včasné přikročení k chirurgickému zákroku. Na straně poskytovatelů péče je zvážení zařazení endovaskulárních chirurgických výkonů mezi zákroky hrazené pojišťovnami. Jste spokojena s úrovní osvěty a informovanosti pacientů a s validitou informací, s nimiž přicházejí k lékaři? V čem by lékaři a zdravotníci obecně měli na pacienty apelovat? Myslím, že úroveň osvěty a informovanosti je dobrá, validita laických informací někdy pokulhává. Lékaři by měli apelovat na dodržování všech léčebných strategií a opakovaně toto vysvětlovat nemocným s cílem zabránit progresi onemocnění.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Chronické žilní onemocnění řeší také v ambulanci gynekologa V gynekologických ambulancích je možné najít téměř všechna stadia této choroby. Některé situace vyžadují mezioborové propojení, např. chronické žilní onemocnění v graviditě nebo vyvolané hormonální kontracepcí

Osm z deseti pacientů v ambulancích praktiků trpí CHŽO Data ze studií ukazují, že chronické žilní onemocnění (CHŽO)

postihuje velkou část populace. MUDr. Vlachovský v této souvislosti upozornil na rozsáhlou mezinárodní studii (viz O studii Vein Consult Programm) provedenou v ambulancích praktických lékařů, která ukazuje, že CHŽO trpí téměř osm z deseti pacientů (Rabe E., Guex J. J., Puskas A. et al.: Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012). U žen navštěvujících gynekologické ambulance bude podle MUDr. Vlachovského výskyt CHŽO obdobný, ne-li vyšší. Dále upřesnil, že se jedná o progresivní chronické onemocnění,

O studii Vein Consult Programm

Varikózní žíly

► mezinárodní prospektivní observační průzkum ► cíl: získat globální epidemiologická data o chronických žilních onemocněních (CHŽO) na základě klasifikace CEAP a identifikovat management CHŽO používaný ve světě ► organizována v rámci pravidelných konzultací u všeobecných praktických lékařů znalých klasifikace CEAP ► účastnilo se 6232 lékařů a 91 545 pacientů starších 18 let, střední věk činil 50,6 ± 16,9 roku, přičemž mladší pacienti byli spíše ze zemí Středního východu a starší ze zemí evropských; podíl žen byl vyšší než podíl mužů ► výsledky: – celosvětová prevalence CHŽO dosáhla 83,6 %, přičemž 63,9 % zařazených subjektů mělo stadium onemocnění C1–C6 a 19,7 % bylo hodnoceno jako C0 – pacienti se stadiem C0 byli častěji muži, a to bez ohledu na věk a geografickou zónu – stadia C1–C3 se častěji vyskytovalo u žen, bez ohledu na zemi – míra závažných stadií C4–C6 se mezi muži a ženami nelišila ► závěr: „Průzkum VCP poskytuje důkazy o globální epidemii CHŽO a ukazuje, že CHŽO postihuje významnou část celosvětové populace, což zdůrazňuje důležitost adekvátního screeningu CHŽO a školení jak všeobecných praktických lékařů, tak specialistů,“ k onstatují v abstraktu k publikaci výsledků studie autoři.

Foto: Profimedia, prezentace R. Vlachovského

řečové žíly jsou nepříjemným problémem, pro většinu žen kosmetickým, nicméně uvědomme si, že je to jenom vyústění choroby zvané chronické žilní onemocnění dolních končetin,“ zahájil svou přednášku MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D., ze II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně a společnosti VASCUMED s.r.o. – Centra žilní chirurgie. „Když odstraníme křečové žíly, neřešíme příčinu choroby, ale jen důsledek, který se navíc může vracet.“

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

„Křečové žíly jsou nepříjemným problémem, pro většinu žen kosmetickým, nicméně uvědomme si, že je to jenom vyústění choroby zvané chronické žilní onemocnění dolních končetin.“

Obr. 1. Žilní onemocnění – CEAP klasifikace

které je důsledkem žilní hypertenze a od úplného začátku je provázeno zánětem žilní stěny. Jedná se i o jeden z cílů léčby. „Je třeba zastavit progresi, to znamená potlačit zánět a žilní hypertenzi, která je příčinou refluxu. Ten je nejdříve přechodný a později trvalý,“ uvedl MUDr. Vlachovský. CHŽO nemusí být vidět na první pohled Základní stadia chronického žilního onemocnění rozdělil podle klasifikace CEAP na časná (C0s–C2) a pozdní (C3–C6). Časná představují subjektivní symptomy jako například pocit těžkých nohou, bolest či křeče, dále nekomplikované viditelné varixy dolních končetin (telangiektazie, retikulární žíly a uzlovité varixy) a přítomny jsou také mírné otoky kolem kotníků. Pozdní jsou podle MUDr. Vlachovského charakterizovány výraznými otoky dolních končetin sahajícími do půli bérců až po koleno. Objevují se u nich trofické kožní komplikace na kůži a v podkoží jako pigmentace, lipodermatoskleróza, fibróza až žilní bércový vřed. V gynekologických ambulancích je možné najít téměř všechna stadia CHŽO, od kosmetických drobných metliček, až po chronický otok a kožní změny. Jednotlivá stadia MUDr. Vlachovský demonstroval obrazově (viz Žilní onemocnění – klasifikace CEAP, obr. 1 a 2). Nejzávažnější postižení se týká dvou až čtyř procent pacientů. Druhý pól představuje stadium C0, které už rovněž vyžaduje léčbu. „Existuje skupina žen, která nemá zjevné varixy, ale má subjektivní příznaky,“ doplnil MUDr. Vlachovský. Upřesnil to dále: „To se označuje jako stadium C0 symptomatické a tyto pacientky jsou také léčeny. Od stadia C3 hovoříme o žilní insuficienci.“

C5/6

chronická žilní insuficience

Obr. 2. Žilní onemocnění – CEAP klasifikace

Konzervativní léčbu CHŽO je třeba zahájit co nejdříve Za základ léčby MUDr. Vlachovský označil dobře vedenou konzervativní terapii. To podle jeho slov z namená režimová opatření a kompresivní i venofarmakologickou léčbu. Jako venofarmakum doporučil Detralex, neboť tento lék podle slov MUDr. Vlachovského ovlivňuje kaskádu dějů vedoucí k CHŽO. Snižuje žilní tonus, má příznivé účinky na klinickou závažnost, symptomy a projevy chronického žilního onemocnění i na kvalitu života pacientů s CHŽO (Nicolaides A. N.: M anagement of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June, 37(3):181–254). U indikovaných pacientů se přistupuje k invazivním (chirurgickým) metodám terapie, mezi něž patří operační a endovenózní výko-

C5/6

ny. Dále MUDr. Vlachovský demonstroval graficky, že u stadií C0s a C1 se volí konzervativní léčba a u stadií C2–C5/6 je možná kombinace konzervativní a chirurgické terapie. MUDr. Vlachovský upozornil, že komplexní léčbou pacienta je možno jeho obtíže z velké části ovlivnit, pročež doporučil jako vhodné zahájit konzervativní léčbu co nejdříve. Zdůraznil, že konzervativní léčba je celoživotní, neboť se jedná o celoživotní chronické onemocnění. Doplnil, že své místo má tato terapie ve všech stadiích onemocnění, tedy už od stavu, kdy křečové žíly nejsou vidět, ale jsou přítomny symptomy. Chirurgické řešení může pacientům ulevit Invazivní metody ošetření křečových žil, jsou-li dobře provedené v indikovaných případech a provádějí-li je erudovaní lékaři, znamenají podle

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Riziko VTE a různé druhy HAK Zdroj: prezentace MUDr. Vlachovského

Metoda

Riziko VTE bez antikoagulace

Riziko VTE s antikoagulací

tablety

zvýšené

nezvýšené

náplasti

zvýšené

nezvýšené

vaginální kroužky

zvýšené

nezvýšené

tablety

nezvýšené

náplasti

nezvýšené

vaginální kroužky

nezvýšené

Kombinovaná hormonální kontraceptiva

Progestinová kontraceptiva

MUDr. Vlachovského pro pacienty vždy přínos. „K chirurgickému řešení přistupujeme od stadia C2, což jsou viditelné křečové žíly,“ upřesnil přednášející indikaci. Mezi klasické metody chirurgické léčby zařadil stripping povrchových žilních kmenů (v. saphena magna, v. saphena parva) spojený s crossektomií a flebektomií. Dále doplnil, že chirurgická léčba se používá od roku 1906 a v ČR dominuje. Mezi její nevýhody podle jeho slov patří skutečnost, že se jedná o chirurgicky i anesteziologicky invazivní metodu, pacienti jsou dlouhodobě v rekonvalescenci a mohou se při ní vyskytnout komplikace a recidivy.

„Mnohé práce ukazují na schopnost žilních chlopní snášet specifickou zátěž během těhotenství a návrat do původního stavu po porodu, respektive šestinedělí. V minulosti se čekalo ,až po dětech‘, nyní je doporučeno řešit to dříve, záleží na konkrétním případu.“

Miniinvazivní operace jsou pro pacienty méně náročné Miniinvazivní operace se rozdělují na tepelné a netepelné. Mezi netepelné metody MUDr. Vlachovský zařadil endovenózní laserovou ablaci (EVLT), radiofrekvenční ablaci (RFA), mechanicko-chemickou ablaci (MOCA) či použití biologického lepidla. Jako výhody těchto postupů uvedl podstatně kratší dobu rekonvalescence, neinvazivní přístup bez nutnosti preparace v třísle, a jelikož je preferenčně využívána lokální anestezie, dají se provést ambulantně. Nevýhody MUDr. Vlachovský spatřuje v nevhodnosti provedení u některých pacientů (např. v případě reoperace, vinutosti a určité šíře žíly), ceně výkonu, navíc i k těmto modalitám se mohou vázat komplikace a vyskytují se recidivy.

chovský uvedl dvě situace – výskyt křečových žil v graviditě a vznik křečových žil v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce (HAK). Potvrdil, že v těhotenství je rozvoj křečových žil častý. Jako vyvolávající faktory uvedl působení hormonů (hlavně progesteronu) i mechanické vlivy (zvětšená děloha a útlak dolní duté žíly, ale také větší objem cirkulující krve, vyšší tělesná hmotnost ženy a omezená pohybová aktivita). „Vedle genetické predispozice, která je hlavním faktorem vzniku křečových žil, je jako rizikový faktor rozvoje křečových žil často zmiňován i počet těhotenství,“ konstatoval MUDr. Vlachovský s poznámkou, že ve studiích jsou uváděna tři a více těhotenství. MUDr. Vlachovský upozornil na častý dotaz pacientek navštěvujících gynekologické ordinace, který zní, zda operovat, či neoperovat křečové žíly před těhotenstvím. Podle MUDr. Vlachovského těhotenství jako takové není rizikovým fakto-

Specifi ka křečových žil v gynekologii V pasáži věnované specifikům CHŽO v ordinaci gynekologa MUDr. Vla-

rem rekurence onemocnění, navíc je třeba brát v potaz, že prvorodičky stárnou. „Mnohé práce ukazují na schopnost žilních chlopní snášet specifickou zátěž během těhotenství a návrat do původního stavu po porodu, respektive šestinedělí. V minulosti se čekalo ,až po dětech´, nyní je doporučeno řešit to dříve, záleží na konkrétním případu,“ vysvětlil. MUDr. Vlachovský pohovořil i o vlivu hormonální kontracepce na vznik žilního onemocnění. Objasnil, že kombinovaná HAK s obsahem estrogenu, včetně náplastí a kroužků, zvyšuje riziko žilní tromboembolie (VTE) dvoj- až šestinásobně, zatímco gestagenní HAK s obsahem progestinu riziko VTE nezvyšuje (viz Riziko VTE a různé druhy HAK). Gestagenní HAK proto označil za ideální variantu pro ženy s anamnézou VTE, eventuálně křečových žil. Upozornil ovšem, že vždy se jedná o vysoce individuální rozhodnutí, při němž je nutná znalost anamnézy každé pacientky.

Šárka Spáčilová

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Hemoroidální onemocnění v ordinaci gynekologa Příčin vzniku hemoroidálního onemocnění je řada. Endokrino-gynekologické faktory patří mezi významné UDr. Martin Kouda z CHIMARE clinic a Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, seznámil auditorium se současným pohledem na problematiku hemoroidálních onemocnění. „Jedná se o nejčastější proktologické onemocnění, se kterým se u svých pacientek můžete setkat,“ prohlásil s dovětkem, že hemoroidální choroba odhadem postihuje téměř polovinu populace starší 50 let, častěji přitom ženy. V úvodu svého vystoupení nejprve toto onemocnění definoval. Popsal, že vnitřní i zevní hemoroidální pleteně jsou přirozenou součástí řitního kanálu a uplatňují se jako drobné hydraulické polštářky, které mají význam pro dosažení dokonalé kontinence. O hemoroidální one-

Etiologie je multifaktoriální Ve výčtu příčin, které mohou vyvolat varikózní rozšíření hemoroidálních pletení, MUDr. Kouda uvedl vrozené dispozice (vrozená ochablost žilní stěny či nepřítomnost žilních chlopní zabraňujících zpětnému toku krve), hypertonus svěrače, chronickou zácpu, či naopak opakované průjmy, sedavé zaměstnání, určité druhy sportu a endokrino-genitální faktory. „Nejpodstatnější je trvale vyšší stah řitního svěrače daný konstrukčně vysokou fyzickou námahou, ale i stresem a poruchy konzistence stolice ve smyslu dlouhodobé zácpy či průjmů,“ rozvedl

MUDr. Kouda. „Uplatňují se i nedostatek pohybu při sedavém zaměstnání a rizikové sporty, zejména cviky s vysokou zátěží, kdy se takzvaně tlačí do konečníku, jízda na motocyklu a jezdectví.“ Endokrino-genitální vyvolávající faktory u žen hodnotil jako významné. „V graviditě se na vzniku hemoroidálních obtíží kromě hormonálních vlivů podílí zejména mechanický vliv rostoucí dělohy. Dle publikovaných údajů v období konce gravidity, porodu nebo šestinedělí prodělá až 80 % žen hemoroidální ataku, přičemž u dvou třetin z nich se jedná o první výskyt hemoroidálních obtíží vůbec,“ upřesnil a upozornil, že „dále hemoroidální onemocnění nebo hemoroidální ataku zhoršuje menstruace a užívání perorálních kontraceptiv“.

Perianální maraska

Anální fisury

Perianální absces

Rektální prolaps

Kondylomata

Spinocelulární karcinom

mocnění se slovy MUDr. Koudy jedná v případě, že tyto pleteně zbytní a začnou činit obtíže.

Foto: prezentace M. Koudy

Diferenciální diagnostika

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

„V graviditě se na vzniku hemoroidálních obtíží kromě hormonálních vlivů podílí zejména mechanický vliv rostoucí dělohy. Dle publikovaných údajů v období konce gravidity, porodu nebo šestinedělí prodělá až 80 % žen hemoroidální ataku, přičemž u dvou třetin z nich se jedná o první výskyt hemoroidálních obtíží vůbec. Dále hemoroidální onemocnění nebo hemoroidální ataku zhoršuje menstruace a užívání perorálních kontraceptiv.“

Pozor ná záměnu s jinými onemocněními Pozastavil se také u diferenciální diagnostiky. Ta představuje základ, neboť jak upozornil MUDr. Kouda, některá onemocnění mohou hemoroidální chorobu imitovat, a to i makroskopicky, což pak vede k nesprávné diagnóze. Jmenoval přitom například perianální marasku (též piles, rugae cuttaneae, kožní duplikatury, perianální výčnělky), řitní trhliny (bolestivá naprasknutí kůže okraje řitního otvoru s otokem přiléhajícího anodermu), perianální abscesy (výrazně bolestivé rezistence okraje anu se zarudnutím, fluktuací a retencí hnisu), prolaps ko-

nečníku, perianální kondylomata (virové bradavice způsobené lidskými papilomaviry), a dokonce i dlaždicobuněčný karcinom řitního okraje (viz Diferenciální diagnostika). Mezi symptomy hemoroidálního onemocnění MUDr. Kouda zařadil krvácení, bolesti, pruritus, špinění, zduření, trombózy, prolapsy hemoroidů, pocit tlaku, výtok z konečníku a pocit „vlhké řiti“. „Nejčastějším objektivním příznakem hemoroidálního onemocnění je přítomnost čerstvé krve při vyprazdňování na toaletním papíře, stolici nebo v toaletní míse. Ze subjektivních potíží jde o svědění až bolest,“ doplnil.

II. stupeň

Volba terapie se odvíjí od stupně onemocnění „K určení rozsahu postižení a rozhodnutí o způsobu léčby se používá čtyřstupňová klasifikace,“ konstatoval MUDr. Kouda a následně jednotlivé stupně přiblížil obrazem i slovně. „U prvního stupně onemocnění jsou uzly nepatrně zvětšeny, při defekaci nebo zatlačení ke stolici nevyhřezávají navenek řitního kanálu a provází je pocit tupého tlaku a krvácení. Druhý stupeň je charakterizován vyhřezáváním hemoroidálních uzlů, které se ale po dokončení defekace samy spontánně vracejí dovnitř análního kanálu, a může je provázet rovněž krvácení, pocit tlaku, svědění a pálení. Třetím stupněm se hodnotí uzly trvale vyhřezlé mimo řitní kanál. Sliznice je na nich mechanickým drážděním ztluštělá a odolnější, proto je krvácení méně nápadné a nemocné provází pocit zduření, vlhnutí, někdy výtok z konečníku nebo obtíže s udržením řídké stolice a plynů. Za hemoroidy čtvrtého stupně se považují trvale prolabované ireponibilní uzly komplikované zánětem, ulcerací nebo nekrózou,“ popsal (viz Čtyři stadia hemoroidálního onemocnění). Možnosti terapie hemoroidálního onemocnění jsou v současné době trojí: konzervativní, semiinvazivní a chirurgická v celkové anestezii. MUDr. Kouda se jim postupně věnoval podrobněji.

IV. stupeň

Konzervativní léčba I hemoroidální onemocnění lze řešit konzervativně, bez přikročení k jakémukoli instrumentálnímu nebo chirurgickému zásahu. Mezi konzervativní postupy MUDr. Kouda zahrnul dietní a režimová opatření a lokální i celkovou medikamentózní léčbu. „Pro dosažení správné konzistence stolice se doporučuje zařadit do jídelníčku dostatečné množství vlákniny, ovoce a zeleniny, dbát na pitný režim a vyvarovat se poživatin, které mohou hemoroidální obtí-

Čtyři stadia hemoroidálního onemocnění

I. stupeň

III. stupeň

S P EC I Á L

Terapie 3/2020

Žilní akademie

Foto: prezentace M. Koudy

Semiinvazivní léčba

Sklerotizace

Barronova ligace

Kryoterapie

Hemoron

Red koagulace

že zhoršovat – nadbytek konzumace kávy, alkoholu a pikantního koření. Je třeba nevysedávat zbytečně na toaletě, reagovat na hlásící se nutkání k vykonání potřeby a nesnažit se vyprázdnění oddalovat,“ upřesnil. Cílem farmakoterapie je, jak uvedl MUDr. Kouda, dosažení zástavy krvácení a zmírnění hemoroidálních projevů, zejména bolesti. „V této terapii má zásadní význam a nejvyšší účinek podávání tablet ze skupiny takzvaných venotonik – vasoprotektiv. Zlepšují pružnost žilní stěny, ovlivňují její propustnost, zlepšují tok lymfatickými cestami a potlačují zánět. Masti, krémy a čípky mají podpůrný efekt na zklidnění hemoroidální ataky,“ upřesnil. Nejvíce klinických zkušeností i vědeckých publikací má přípravek Detralex s účinnou látkou, kterou je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). V léčbě akutní hemoroidální ataky je doporučena dávka šest tablet denně po dobu čtyř dnů, poté čtyři tablety denně po dobu tří dnů (Souhrn údajů o přípravku Detralex®). Dlouhodobé užívání dvou tablet přípravku Detralex denně vede k poklesu frekvence a intenzity rekurentních hemoroidálních atak (Godeberge P.: Daflon in the treatment of hemorrhoidal

disease: a demonstrated efficasy in comparison with placebo. Angiology 1994; 45: 574–578).

► Aplikace elektrického proudu: „Použití elektrické energie k ošetření pomocí přístroje Hemoron je způsob léčby aplikací přesně regulovaného elektrického proudu do vyživovacích cév hemoroidu, což způsobí jejich uzávěr, zástavu krvácení a zmenšení uzlu na podkladě elektrolyticko-chemické reakce průchodem proudu,“ vysvětlil MUDr. Kouda. ► Infračervené záření: „Při léčbě infračerveným paprskem je zasažená tkáň zahřáta do požadované hloubky. Dochází k přichycení hemoroidálního uzlu uvnitř řitního kanálu, zamezení vyhřezávání navenek a redukci průtoku krve uzlem uzávěrem cévních pletení,“ upřesnil MUDr. Kouda.

Semiinvazivní léčba – bývá ambulantní a bezbolestná Hned několik možností nabízí semiinvazivní přístup. Jak informoval MUDr. Kouda, provádí se většinou ambulantně a nebývá nutná anestezie. Zásahy jsou totiž aplikovány přes anoskop v místech řitního kanálu, kde nejsou nervová zakončení pro vnímání bolesti. Obrazem i slovem přiblížil několik typů semiinvazivní léčby (viz Semiinvazivní léčba): ► Skleroterapie: „Skleroterapie spočívá v aplikaci sklerotizujícího roztoku pod sliznici injektáží do místa stopky hemoroidálního uzlu uvnitř řitního kanálu. Tato metoda je jednou z nejstarších a také nejméně efektivních,“ okomentoval MUDr. Kouda. ► Podvaz gumovým kroužkem – Barronova metoda: obnáší ošetření jednotlivých uzlů gumovým kroužkem, který v nich uzavře krevní průtok, načež uzly odumřou a odpadnou. ► Kryoterapie: opakovaná aplikace dusíku vede k odlučování hemoroidální tkáně.

Jako pokročilejší a efektivnější označil metody uzavírající přívodné hemoroidální tepny. Mezi ně zařadil ultrazvukem kontrolovaný podvaz hemoroidální tepny a novinku – laserové ošetření s dopplerovskou navigací. „Ultrazvukem kontrolovaný podvaz hemoroidální tepny spočívá v podvazu přívodné vyživující hemoroidální tepny nad uzlem, a to po jejím vyhledání ultrazvukovým čidlem, které je součástí anoskopu, jímž se ošetření provádí. Anoskop

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Novinka v semiinvazivní terapii – laserové ošetření s dopplerovskou navigací 1

Dopplerem navigovaná ligace hemoroidální arterie + rektoanální korekce (1, 2, 3) 4

Laserové ošetření s dopplerovskou navigací (4, 5, 6)

vznikají nad uzavřenými tepnami drobné terčíky, tepelné body, které se přibližně do týdne odloučí a zahojí. Hemoroidální uzel po přerušení tepelného přívodu krve regreduje. Zákrok vykazuje výborné okamžité i dlouhodobé výsledky a je vhodný pro hemoroidální onemocnění prvního až třetího stupně.“ Chirurgická léčba není jen o skalpelu Chirurgické řešení hemoroidálního onemocnění se podle sdělení MUDr. Koudy provádí v celkové nebo svodné anestezii. Nejčastěji se i dnes používá skalpel, nejedná se ale o jedinou možnost. „Nejčastější je radikální odstranění postižené hemoroidální tkáně pomocí skalpelu. Toto ošetření je někdy nutné u pokročilého nebo komplikovaného onemocnění, kde jsou možnosti ošetření předcházejícími způsoby vyčerpány,“ objasnil MUDr. Kouda. Jako další metodu zmínil použití speciálního nástroje – stapleru (Longova staplerová hemoroidektomie). „Stapler je v anestezii zaveden do konečníku a umožní odstranit úsek tkáně těsně nad hemoroidální zónou, čímž se cévy vedoucí k hemoroidům přeruší, sliznice řitního kanálu se vtáhne dovnitř a uzly zaniknou,“ přiblížil MUDr. Kouda.

Akutní perianální trombóza – nejčastější komplikace Na závěr MUDr. Kouda krátce pohovořil o nejčastější komplikaci v oblasti zevní hemoroidální pleteně v graviditě, kterou představuje akutní perianální trombóza. „Je charakterizována náhle vzniklým, výrazně bolestivým zduřením při okraji řiti velikosti hrášku až třešně,“ popsal. Příčinou je podle jeho slov krevní sraženina v žíle podkožní hemoroidální pleteně. Nastínil také možnosti léčby. „Výjimečně při rozsáhlé trombóze přistupujeme k provedení incize a evakuaci trombů místním znecitlivěním se zajištěním nízkomolekulárním heparinem a antibiotikem. Následné semiinvazivní nebo operační chirurgické řešení hemoroidálního onemocnění indikujeme dle stavu až po šestinedělí,“ uzavřel MUDr. Kouda.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Foto: prezentace M. Koudy, Profimedia

má v blízkosti čidla malé okénko, kterým se provádí uzávěr identifikované hemoroidální tepny stehem. Tak dojde k podvazu přívodné tepny a hemoroidální uzel regreduje. Ošetření je vhodné pro onemocnění prvního a druhého stupně. U třetího stupně přistupujeme k modifikaci, kdy se zmíněný vysoký podvaz hemoroidální tepny kombinuje s provedením rektoanální korekce, při níž se od podvazu přívodné tepny provede fixace vyhřezávající hemoroidální tkáně stehem zpět dovnitř řitního kanálu,“ popsal MUDr. Kouda. Novinkou v bezbolestné ambulantní léčbě hemoroidální choroby je, jak uvedl, laserové ošetření s dopplerovskou navigací (viz Novinka v semiinvazivní terapii – laserové ošetření s dopplerovskou navigací). Principem této metody je vyhledání přívodné hemoroidální tepny nad hemoroidálním uzlem ultrazvukovou sondou a uzávěr této tepny impulzem laserového paprsku. MUDr. Kouda informoval, že je možné identifikovat všechny přívodné hemoroidální tepny i jejich větvení a cíleně je uzavřít. „Ultrazvuková sonda navíc umožňuje sledovat, kdy pod uzávěrem tepny vymizí signál průtoku krve do hemoroidálního uzlu, a tím kontrolovat efektivitu zákroku,“ doplnil. „Po ošetření

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Zánět má velký význam ve všech stadiích chronického žilního onemocnění Benefitem pro pacienta je včasná a kontinuální léčba. Čeští pacienti často přicházejí k lékaři pozdě ronické žilní onemocnění se týká i vašich pacientů a možná i vás samotných,“ konstatovala směrem k auditoriu MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., z Dermal Centre Mělník, a připomněla tak vysoký výskyt chronického žilního onemocnění (CHŽO) v populaci. Statistická data podle jejích slov uvádějí, že celosvětově se s CHŽO potýká pět až osm z deseti pacientů a že onemocněním žil trpí každá druhá žena a každý čtvrtý muž.

V ČR je větší prevalence těžších stadií CHŽO Mezi nejčastější symptomy a projevy počátku žilního onemocnění, které uvádějí čeští pacienti, patří podle slov MUDr. Černohorské pocit otoku (44 %), bolest a unavené nohy (shodně 42 %). U žen starších 40 let se přitom tyto příznaky vyskytují ještě častěji (u 86 % těžké nohy, u 74 % bolest a u 72 % pocit otoku). Z dalších symptomů žilního onemocnění jmenovala například noční křeče či svědění. „To znamená, že typická pacient ka s žilním onemocněním vypadá asi takto: přichází po celodenním shonu, zátěži domů, zvedne nohy na židli nebo na křeslo a čeká, až tíha a bolest nohou ustoupí,“ přiblížila. V globálním měřítku je podle jejích slov v ČR větší prevalence těžších stadií CHŽO. MUDr. Černohorská to připisuje skutečnosti, že čeští pacienti přicházejí k lékaři pozdě. „Chronické žilní onemocnění má nenápadný začátek – otok nebo pocity těžkých nohou, zejména po zátěži, které přes noc vymizí. Postupem času se symptomy prohlubují, stávají se nevratnými. Celý tento proces může vyvrcholit až vznikem bércového vředu. Všechny uvedené projevy jsou vyjádřeny CEAP klasifikací zohledňující kliniku, etiologii, anatomii a patofyziologii jednotlivých stadií. Chronické žilní onemocnění je celoživotní a progresivní a naši pacienti obvykle přicházejí do ambulance pozdě,“ konstatovala.

Trojí podstata onemocnění žil Za tři největší objevy odhalující podstatu žilního onemocnění MUDr. Černohorská označila tranzitorní (přechodný) reflux, zánět a postižení žilních chlopní a žilní stěny. Přechodný reflux je spojen s večerním větším průměrem VSM „Tranzitorní reflux je někde mezi normální funkční žílou a trvalým refluxem,“ poznamenala a připomněla výzkum provedený Dr. Tsukanovem, který sledoval pacientky s refluxem a prováděl ultrazvukové vyšetření před desátou hodinou a po osmnácté hodině večer. Popsala, že

večerní průměry v. sapheny magny (VSM) a rozdíly průměrů ráno a večer byly u pacientek s refluxem větší než ve skupině bez refluxu (p < 0,05) a že tranzitorní reflux byl spojený s větším průměrem VSM ve večerních hodinách v porovnání s ranními hodnotami. „Proto je tak těžké diagnostikovat první stadium v dopoledních hodinách,“ poznamenala MUDr. Černohorská. „Tyto pacientky užívaly Detralex 2 tablety denně a po dvouměsíční léčbě u nich došlo k výrazné redukci symptomů jako jsou večerní tíha v nohou, večerní bolest nohou a noční křeče.,“ pokračovala a doplnila, že „doktor Tsuka-

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Žilní insuficience

nov studii uzavřel konstatováním, že léčba Detralexem chrání strukturu chlopní před dalším poškozením, zmenšuje průměr v. sapheny magny a eliminuje přechodnou nedomykavost chlopní u aktivních žen, které často dlouho stojí“ (Tsukanov YT et al. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015;22(1):18–24).

„Pacient profituje z včasné léčby, protože aktivace endotelu s následnou kaskádou zánětlivých mediátorů začíná v časné fázi onemocnění, ještě bez klinických projevů, dříve než se objeví reflux. Pacient profituje z kontinuální léčby a pacient profituje z léčby, která jej vnímá jako celek, ne jen jako symptom.“

Zánět jako podstata CHŽO „Druhým důležitým zjištěním je přítomnost zánětu ve všech stadiích žilního onemocnění,“ uvedla MUDr. Černohorská. Jako důkaz zánětu doprovázejícího chronické žilní onemocnění použila obraz z experimentální studie demonstrující adherenci leukocytů k žilní stěně a jejich uvěznění v podkoží. „Zvýšený tlak v žilním systému při stání nebo chůzi snižuje tlak kapilární perfuze. Průtok kapilárami se sníží a to postačuje k aktivaci a zachycování leukocytů. Tyto buňky uvolňují toxické metabolity kyslíku a proteolytické enzymy, které vedou k poškození žilních chlopní, žilní stěny a kapilár a následně ke vzniku ischemie. A v průběhu chronického žilního onemocnění

dochází k infiltraci chlopní a žilní stěny, a to monocyty, makrofágy a ostatními leukocyty, které uvolňují například histamin, serotonin, prostaglandiny, leukotrieny nebo cytokiny. Tyto děje vedou ke změnám v poměru kolagenu a elastinu, destrukci žilní stěny, ztrátě elasticity a vzniku v arixů,“ vysvětlila MUDr. Černohorská. Souběžně se zánětlivými změnami v žilní stěně a cípech chlopní působí biofyzikální síly a genetická dispozice. „Chlopně a žilní stěna zpočátku odolávají zvýšenému tlaku, ale postupně dochází ke ztenčení, prodloužení, degenerativním změnám v oblasti žil a kapilár, fibrotizaci podkoží a trombotizaci kapilár. Zánětlivý proces společně s biomechanickými účinky se podílí na strukturální remodelaci chlopní, insuficienci chlopní a vede k rozvoji varixů. A to potom vede k těmto klinickým změnám,“ doplnila MUDr. Černohorská s dovětkem, že mediátory zánětu, které se uvolňují při interakci leukocyt – endotel, mohou stimulovat senzorická nervová vlákna, takzvané C-nociceptory, která přenášejí žilní bolest. Sled událostí, který stojí za žilní bolestí při onemocnění žil, demonstrovala schématem (viz Princip v zniku žilní bolesti při onemocnění žil).

Foto: Profimedia, prezentace J. Černohorské

Žilní zánět

Terapie 3/2020 13

S P EC I Á L

Žilní akademie

Princip vzniku žilní bolesti při onemocnění žil Zdroj: prezentace MUDr. Černohorské

Sled žilních událostí spojených se vznikem žilní bolesti při onemocnění žil Faktory genetické nebo prostředí: dlouhé stání, těhotenství, hormony…

Změna krevního průtoku

Zánět kapilár a žilní stěny

Uvolnění mediátorů zánětu: bradykinin, destičky aktivující faktor (PAF), prostaglandiny…

Aktivace C-nociceptorů v kapilárách a žilní stěně

Únik plazmy z kapilár, intersticiální edém

ŽILNÍ BOLEST

Difúzní, těžko popsatelná, invalidizující, zhoršující kvalitu života

Souhrn doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE – globální hodnocení Venofarmakum

Doporučení pro užití

Úroveň důkazů

Síla důkazů

mikronizovaná purifikovaná flavoidní frakce (MPFF)

silné

střední

nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin

slabé

nízká

rutosidy

slabé

střední

extrakty z vinné révy (Vitis vinifera)

slabé

střední

kalcium dobesilát

slabé

střední

extrakt z jírovce maďala (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum)

slabé

střední

extrakt z listnatce ostnitého (Rascus aculeatus)

slabé

střední

extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba)

slabé

nízká

střední

Indikace

Úleva od symptomů CHŽO u nemocných ve třídách dle CEAP: C0s–C6s saponiny

jiná venofarmaka Hojení žilních ulcerací (CEAP – C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě

MPFF

silné

Upraveno dle A. N.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June, 37(3): 181–254)

Pacient profituje z včasné a kontinuální léčby Jak vyplývá z výše uvedeného, příznaky CHŽO je nutné nepodceňovat. Právě to však bývá kámen úrazu. Podle MUDr. Černohorské „mnoho pacientů první příznaky žilního onemocnění bagatelizuje a považuje za normální se s nimi smířit“. Se zvyšujícím se stadiem žilního onemocnění se ale samozřejmě snižuje kvalita života pacientů. „Proto je zapotřebí příznaky nepodceňovat, včas rozpoznat, odborně diagnostikovat a správně léčit. Pokud není žilní onemocnění správně léčeno, může vést ke komplikacím a mít značný dopad na každodenní život pacientů,“ apeluje MUDr. Černohorská.

Jako tři základní pilíře léčby onemocnění žil označila kompresivní terapii, systémovou léčbu a dodržování režimových opatření. Pokud se jedná o farmakoterapii, MUDr. Černohorská uvedla, že z dostupných venofarmak jsou pouze pro Detralex k dispozici důkazy účinnosti ve všech stadiích CVD – od C0s, tedy nenápadných projevů, až po stadium C6, což je stadium bércového vředu žilní etiologie (Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181–254). „Pacient profituje z včasné léčby, protože aktivace endotelu s násled-

nou kaskádou zánětlivých mediátorů začíná v časné fázi onemocnění, ještě bez klinických projevů, dříve než se objeví reflux. Pacient profituje z kontinuální léčby a pacient profituje z léčby, která jej vnímá jako celek, ne jen jako symptom,“ zdůraznila MUDr. Černohorská. Své vystoupení zakončila zopakováním upozornění, které vyslovila v úvodu. „Chronické žilní onemocnění se týká i vašich pacientů a možná i vás samotných. A proto má smysl o něm mluvit,“ uzavřela.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Otoky dolních končetin jako příznak CHŽO Velký význam má diferenciální diagnostika. Při rozhodování o léčbě je dobré zohlednit sílu doporučení a otoky dolních končetin jako příznak chronického žilního onemocnění se zaměřila MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Nejprve připomněla, že otoky obecně vznikají nahromaděním tekutiny ve tkáni a že otok sám o sobě není diagnózou, ale pouze symptomem. Vyzdvihla přitom význam diferenciální diagnostiky. „Otoky dolních končetin provázejí celou řadu onemocnění a z tohoto důvodu jejich diferenciální diagnostika vyžaduje náležitou pozornost,“ zdůraznila MUDr. Zimolová. U typů otoků se proto na chvíli zastavila. „Z hlediska doby trvání můžeme hodnotit otoky jako akutní či chronické, z hlediska symetričnosti je dělíme na celkové či lokalizované. Chronické symetrické otoky bývají velmi často spojeny se systémovým onemocněním nebo s podáváním některých léků, například kalciových antagonistů při léčbě hypertenze, nebo s medikací hormonální antikoncepce u mladých dívek. Mezi asymetrické otoky chronické patří flebedém, lymfedém – tyto otoky samozřejmě mohou být i oboustranné. A nezřídka vidíme otok dolní končetiny u těžce ischemické končetiny,“

přiblížila. Podrobněji rozvedla typy otoků přehlednou tabulkou (viz Otoky dolních končetin). Otoky DK v ordinaci gynekologa Gynekolog se v praxi setkává s otoky u těhotných i netěhotných žen, což MUDr. Zimolová připomněla. Doplnila, že v graviditě bývá otok společně s hypertenzí a proteinurií známkou preeklampsie. Ta, jak upřesnila, postihuje 6–8 % gravidních žen, obvykle ve třetím trimestru, a nejzávažnější komplikací preeklampsie je vznik eklampsie.

„Významnou součástí léčby flebedémů jsou venofarmaka. Medikace by se vždy měla opírat o nejaktuálnější data. Měli bychom používat léky s nejvyšším stupněm doporučení. Nejvyšší počet silných doporučení má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce.“

„U těhotných žen dochází k otokům dolních končetin v důsledku tlaku plodu a zvětšující se dělohy na žilní systém matky. Zároveň bývá otok dolních končetin u těhotných potencován nedostatkem bílkovin a také vyšší koncentrací progesteronu,“ objasnila MUDr. Zimolová s připomenutím vysoké spotřeby bílkovin plodem a doplněním, že snížení napětí hladké svaloviny ještě stupňuje zvýšenou kapilární permeabilitu. „Dále může být gynekolog konfrontován s otoky v rámci hormonální dysbalance, při premenstruálních otocích nebo v souvislosti s terapií hormonálními léky, nejčastěji hormonální antikoncepcí,“ pokračovala. Flebedém, lipedém, nebo lymfedém? Správná diferenciální diagnostika je základ Otoky dolních končetin jsou také jedním z projevů chronického žilního onemocnění. Podrobněji pohovořila o hyperosmolárních otocích, kam jsou řazeny flebedém, lipedém a lymfedém. Od správné diferenciální diagnostiky se pak odvíjí volba adekvátní terapie. Postupně se proto u každého z nich zastavila a rovněž tabulkou přiblížila rozdíly (viz Hyperosmolární otoky dolních končetin).

Otoky dolních končetin Zdroj: prezentace MUDr. Zimolové

Akutní

Symetrický

Asymetrický

oboustranná flembotrombóza

flembotrombóza, tromboflebitida

trombóza v. cava inferior

zánět (bakteriální, mykotický, parazitální) útlak (tumor, cysta)

idiopatický cyklický otok

poúrazový, pooperační, alergický

Chronický

Symetrický

Asymetrický (i oboustranný)

systémová onemocnění (kardiální, renální, hypoproteinemické – jaterní, endokrinní – hyporeóza; lipedém)

flebedém lymfedém

statický

angiodysplazie

polévkový (kortikoidy, HAK, blokátory Ca kanálu, NSA, tamoxifen…)

u těžce ischemické končetiny

Foto: Profimedia

artritida, artróza

Terapie 3/2020 15

S P EC I Á L

Žilní akademie

Hyperosmolární otoky dolních končetin Zdroj: prezentace MUDr. Zimolové

Lymfedém

Flebedém

Lipedém

Stemmerovo znamení

pitting test

hyperpigmentace

otok dorsa nohy

symetrie

tuhost podkoží

+/-

hematomy

+/-

palpační bolestivost

postihuje jen ženy

ústup po elevaci

Flebedém klasifikovala jako nízkoproteinový otok, který vzniká při žilní hypertenzi s progredující, zvyšující se kapilární permeabilitou. „Může být spojen i s poruchou žilně-svalové pumpy, stejně jako se zevní kompresí,“ uvedla. Dále rozvedla: „Flebedém je zprvu lokalizován v nejdistálnějších partiích, tedy kolem kotníků dolních končetin, posléze se propaguje i směrem proximálním. V počátečních stadiích nemoci typicky ustupuje po elevaci, to znamená, že po noční horizontále vymizí. Nicméně s progradující žilní hypertenzí dochází ke zhoršování žilní hemodynamiky a poté k trvání otoků po celý den.“ Hyperosmolární otoky jsou podle MUDr. Zimolové charakteristické nadbytkem bílkovin a vody v intersticiu a bývají provázené zánětlivými reakcemi v oblasti podkoží. Tyto otoky mají řadu společných charakteristik, nicméně některé znaky jsou však jednotlivé otoky specifické. Lipedém je, jak připomněla MUDr. Zimolová, vázán na ženské pohlaví a jako jediný bývá vždy symetrický a palpačně bolestivý. U lymfedému uvedla jako typický znak otok dorsa nohy a v pozdních stadiích i zvýšenou tuhost podkoží. Flebedém podle jejích slov v počátečních fázích standardně ustupuje po elevaci dolních končetin, bývá většinou asymetrický, měkký a spontánně bolestivý a spojený s hyperpigmentacemi a pozitivním pitting testem. Léčba flebedému by měla být volena podle síly doporučení Terapie otoků dolních končetin rozvíjejících se u pacientů s chronickým žilním onemocněním – tedy flebedémů – je operativní, kauzální a kon-

Lymfedém

Snímek účinku kompresní terapie u 84leté pacientky s lymfedémem DK po sejmutí bandáže (snímky patří různým osobám)

Terapie 3/2020

S P EC I Á L

Žilní akademie

Mechanismus účinku hlavních venofarmak na základě „evidence-based“ přístupu upraveno dle A. N.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June, 37(3): 181–254)

Skupina

Léčivý přípravek

Vliv na tonus

Žilní stěna a chlopně

Kapilární permeabilita

Lymfatická drenáž

Hemoreologické parametry

Antioxidativní působení

MPFF

diosminy* flavonoidy

nejsou data

rutiny a rutosidy

Vitis vinifera saponiny

HCSE, escin

Ruscus extrakt

jiné – rostlinné

Ginkgo extrakt

syntetické látky

kalcium dobesilát

nejsou data +

* syntetické nebo nemikronizované

Síla doporučení při hodnocení efektu jednotlivých symptomů a projevů CVD upraveno dle A. N.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June, 37(3): 181–254)

MPFF

Ruscus

Oxerutiny

HSCE

bolest

silné

tíha

silné

pocit otoku

silné

funkční diskomfort

silné

křeče

silné

slabé

silné

zarudnutí

silné

kožní změny

silné

edém

silné

slabé

silné

kvalita života

silné

parestezie

slabé

silné

pálení

slabé

únava končetin

silné

svědění

slabé

silné

„U těhotných žen dochází k otokům dolních končetin v důsledku tlaku plodu a zvětšující se dělohy na žilní systém matky. Zároveň bývá otok dolních končetin u těhotných potencován nedostatkem bílkovin a také vyšší koncentrací progesteronu. Dále může být gynekolog konfrontován s otoky v rámci hormonální dysbalance, při premenstruálních otocích nebo v souvislosti s terapií hormonálními léky, nejčastěji hormonální antikoncepcí.“

zervativní. MUDr. Zimolová uvedla režimová opatření, aplikaci zevní kompresní terapie a podávání venofarmak, jejichž význam vyzdvihla. „Významnou součástí léčby jsou venofarmaka. Medikace by se vždy měla opírat o nejaktuálnější data. Měli bychom používat léky s nejvyšším stupněm doporučení,“ zdůraznila. Dále rozvedla: „Nejširší mechanismus účinku mezi venofarmaky má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce. Z hlediska globálního hodnocení účinku pokrývající všechna stadia žilního onemocnění má nejsilnější doporučení mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce. Z hlediska nového přístupu, který je zohledněn v nejnovějších guidelines z června roku 2018 na léčbu žil-

Ca dobesilát

slabé (riziko agranulocytózy)

ních nemocí, autoři hodnotí účinek jednotlivých venofarmak na jednotlivé symptomy žilního onemocnění, a tedy i na otoky. Nejvyšší počet silných doporučení má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce“ (A. N.: Management of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June, 37(3):181–254). Své sdělení MUDr. Zimolová doplnila přehlednými tabulkami (viz Farmakoterapie – porovnání mechanismu účinku a síly doporučení).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

18ta0 blet

MPFF® – mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

Chronické žilní onemocnění 2 tbl denně

Hemoroidální onemocnění až 6 tbl denně

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.