Causa Subita 4/2020 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Wobenzym lék na bázi kombinace rostlinných a živoĎišných enzymĈ s rutinem

zkracuje hojení po úrazech a operacích urychluje vstřebávání otoků a hematomů • pozitivně ovlivňuje reologické vlastnosti krve • zlepšuje cévní a lymfatickou mikrocirkulaci

optimalizuje průběh zánětu tlumí bolest spojenou s otoky a záněty podporuje průnik antibiotik do tkání

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická ak¬tivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3. 2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy 11/2020.

www.mucos.cz

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček

Vážení a milí čtenáři,

II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D.

víte o tom, že jsme za posledních sedm měsíců přibrali v průměru 6,5 kg? Podle průzkumu1 přiznala třetina lidí, že přibrala. Téměř 30 procent lidí přibralo pět kilogramů, 13 procent dokonce deset kilogramů.

Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc.

A to nás ještě čeká vánoční období. Když řekneme svým zahraničním přátelům, co máme obvykle na Štědrý večer naservírováno, řeknou nám, že je fenomenální, jak zdravě jíme. Ovšem jen do momentu, kdy dodáme, že ryba je smažená a salát s majonézou. I když, říkáme si, jde o Vánoce a s tím se počítá, že nabereme v průměru tři až čtyři kila… Hm… Takže nás všechny zřejmě čeká novoroční předsevzetí.

Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

Tímto entrée chci také naznačit, že v příštím roce hodláme zařadit téma zdravé stravy, dále proč lidé přibírají a drží tuky a vodu, a že vlastně za to mohou jisté faktory, které se neřeší, a to jsou těžké kovy, herbicidy, pesticidy, plísně atd. Doložíme vám také studie a věřím, že objasněním jistých souvislostí a nastíněním možností odstranění příčin si můžeme pomoci. A nyní už jen přání krásných svátků vánočních a rok 2021 ať je pro nás všechny ve znamení zdraví a pozitivních změn.

Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

S úctou vaše Ika I. Kovačič 1

Zdroj https://www.ceskenoviny.cz/zpravy/cesi-pri-pandemii-tloustnou-kouri-a-propadaji-depresi/1958971

#MUFcollage

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MUDr. Tomáš Edelsberger

Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Test k článku Tři mouchy jednou ranou (trojkombinační léčba hypertenze a dyslipidémie u pacientů s diabetem)

Klíšťová encefalitida: aktuální situace v ČR a přístup k prevenci onemocnění v některých evropských zemích

epidemiologie

causa subita informuje Zájem o telemedicínu roste, šifrované videohovory používá již 80 tisíc lékařů

Test k článku Indapamid – antihypertenzivum s rozsáhlou evidencí z klinických studií

Jak na hypertenzní krizi?

Omrzliny – raritní diagnóza?

Test k článku Pneumokokové infekce, kazuistiky, možnosti prevence

Pľúcna artériová hypertenzia asociovaná s vrodenými chybami srdca

Proč, kdy a jak zabránit progresi chronického žilního onemocnění

kardiologie MUDr. Jiří Veselý

MUDr. Petra Vysočanová sportovní medicína MUDr. Jaroslava Říhová

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

kardiologie – diabetologie

MUDr. Jan Kynčl, Ph.D. MUDr. Hana Orlíková Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Editorial

infektologie MUDr. Jana Váchalová

kardiologie MUDr. Monika Kaldarárová, Ph.D. a kol.

angiologie MUDr. Petra Zimolová

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů užívajících antivirotika elbasvir/grazoprevir proti hepatitidě C nebo letermovir jako profylaxe infekce cytomegalovirem, souběžně s přípravkem Lipertance nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den. Užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir společně s cyklosporinem.** Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C**, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioedému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioedém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN) , léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir, letermovir** atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu.** Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti levého ventrikulárního výtokového traktu. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu, a to i u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva a cév (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, letermovir**, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, postižení zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zrudnutí, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest krku, svalová únava, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup hladiny jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom**.Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén**. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na angiotensin II. Amlodipin, derivát dihydropyridinu, je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 28, 30, 84 (3 obaly na tablety po 28 tabletách), 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg , 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 21. 5. 2020 . Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz

* pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

kardiologie – diabetologie

Test k článku

Tři mouchy jednou ranou (trojkombinační léčba hypertenze a dyslipidémie u pacientů s diabetem) MUDr. Tomáš Edelsberger Privátní diabetologická ambulance, Krnov Správná může být vždy pouze jedna odpověď.

2. Jaký je optimální systolický TK pro pacienty s diabetem ve věku nad 65 let dle doporučení EASD/ESC 2019? a) < 130 mmHg b) 130–139 mmHg c) < 120 mmHg d) 120–129 mmHg 3. Jaký je optimální diastolický TK pro pacienty s diabetem dle doporučení EASD/ESC 2019? a) < 70 mmHg ale ne < 60 mmHg b) < 80 mmHg ale ne < 70 mmHg c) < 80 mmHg d) < 70 mmHg 4. Jaká je cílová hodnota LDL cholesterolu pro pacienty s diabetem a vysokým kardiovaskulárním rizikem dle doporučení EASD/ESC 2019? a) < 2,6 mmol/l b) < 2,2 mmol/l c) < 2,0 mmol/l d) < 1,8 mmol/l 5. Které léčebné strategie zkoumala studie ASCOT? a) amlodipin vs. atenolol a atorvastatin vs. placebo b) amlodipin vs. placebo a atorvastatin vs. simvastatin c) amlodipin vs. metoprolol a atorvastatin vs. placebo d) amlodipin vs. atenolol a perindopril vs. placebo 6. Jak se jmenovala studie zkoumající synergický účinek statinů a perindoprilu/amlodipinu na krevní tlak? a) RETROSPECTIVA b) KOOPERATIVA c) PERSPECTIVA d) PERPETUA

7. O kolik procent snížilo podávání atorvastatinu proti placebu kardiovaskulární mortalitu ve studii ASCOT-Legacy? a) 10 % b) 15 % c) 20 % d) 25 % 8. Jak vysoké je riziko mortality u pacientů s adherencí k užívání statinů < 50 % dle velké americké retrospektivní studie (Rodriguez, 2019) a) 1,1 b) 1,3 c) 1,5 d) 1,7 9. Pro jaký typ pacienta je vhodný přípravek Lipertance? a) pouze pacienti po infarktu myokardu b) pacienti s vyšší tepovou frekvencí c) pacienti s hypertenzí a dyslipidémií d) pouze hypertonici 10. Z hlediska zajištění lepší KV prognózy, co by bylo řešením u pacientů léčených dvojkombinací antihypertenziv (ACEI, BKK) a statinem (ve volné kombinaci) a nedosahujících cílových hodnot LDL cholesterolu? a) použijete ﬁxní kombinaci obou antihypertenziv a statinu, vše ve stejných dávkách, jako doposud, ale v 1 tabletě, 1 x denně b) navýšíte dávku statinu c) stávající léčbu ponecháte a budete se snažit znovu apelovat na zlepšení adherence pacienta k léčbě d) výměníte statin za jiný

Správné odpovědi: 1a, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7b, 8b, 9c, 10a

1. Které tři složky obsahuje ﬁxní kombinace Lipertance? a) amlodipin, perindopril, atorvastatin b) indapamid, perindopril, atorvastatin c) amlodipin, perindopril, rosuvastatin d) indapamid, ramipril, atorvastatin

epidemiologie

Klíšťová encefalitida: aktuální situace v ČR a přístup k prevenci onemocnění v některých evropských zemích MUDr. Jan Kynčl, Ph.D., MUDr. Hana Orlíková Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha Souhrn: Česká republika patří k zemím s nejvyšším výskytem klíšťové encefalitidy v Evropě. K nákaze dochází prakticky ve všech okresech České republiky ve venkovských i městských částech včetně Prahy. Onemocnění postihuje děti i dospělé. Časté následky klíšťové encefalitidy ovlivňují kvalitu života. Vzhledem k závažnosti této neuroinfekce se nedostatečně využívá možnosti preventivní vakcinace. Proočkovanost zůstává stále nízká ve srovnání s jinými endemickými zeměmi a ČR je tak jedna z mála zemí, která adekvátně nereaguje na epidemiologickou situaci ve výskytu klíšťové encefalitidy. Klíčová slova: klíšťová encefalitida, epidemiologie, vakcinace, proočkovanost, prevence, ochrana před klíšťaty

Úvod Klíšťová encefalitida je závažná akutní neuroinfekce, která se ve střední Evropě vyskytuje endemicky. Původcem nemoci je RNA virus klíšťové encefalitidy z rodu Flavivirus, čeledi Flaviviridae. Ve střední Evropě virus poprvé izoloval v roce 1948 virolog MUDr. František Gallia z klíšťat v jižní části Středočeského kraje, proto byl původní název viru i nemoci Středoevropská klíšťová encefalitida. Klíšťová encefalitida (KE) je v České republice druhou nejpočetnější nemocí přenášenou klíšťaty. V posledních letech je v ČR v průměru evidováno 600 až 800 případů KE ročně. V současné době je Česká republika zemí s nejvyšším počtem případů KE v celé Evropské unii a dlouhodobě patří k zemím s nejvyšší incidencí na počet obyvatel, společně s Pobaltskými zeměmi a Slovinskem. Podle poslední publikované souhrnné zprávy bylo v roce 2018 v zemích EU/EEA hlášeno celkem 3212 případů klíšťové encefalitidy, z toho v ČR 712, což činí přes 22 % všech onemocnění v EU/EEA. V tomtéž roce průměrná incidence EU/EEA byla 0,6 případů na 100 000 obyvatel a ČR s incidencí 6,7/100 000 obyvatel byla na třetím místě za Slovinskem (7,4/100 000) a nejpostiženější Litvou (13,6/100 000). V zemích sousedících s ČR byla incidence nižší, na Slovensku (2,9), v Rakousku (1,9), v Německu (0,7) a Polsku (0,4) na 100 000 obyvatel (1).

Dlouhodobý trend výskytu onemocnění je v ČR nepříznivý, počty nemocných s KE se zvyšují. V roce 2019 bylo hlášeno celkem 774 případů klíšťové encefalitidy (tj. incidence 7,27 případů/ 100 000 obyvatel). Rovněž dílčí data za letošní rok ukazují další nárůst případů KE, ke konci října 2020 byla v ČR evidována nákaza již u 755 lidí, což je o 13 % více než ve stejném období v roce 2019 (2).

Výskyt onemocnění a jeho závažnost Zatímco ještě zhruba před čtvrtstole-

tím se onemocnění vyskytovalo nejvíce zejména v lokalitách středních a jižních Čech a v několika dalších ohniscích, následně došlo k rozšíření do dalších oblastí a v současnosti je postiženo již prakticky celé území ČR (graf 1). Počet případů onemocnění KE a incidenci na 100 000 obyvatel v roce 2019 podle jednotlivých krajů v ČR uvádí tabulka 1. Ohniska klíšťové encefalitidy se vyskytují v biotopech se smíšenými a listnatými porosty, jednak v přírodě, v lokalitách s bujnou vegetací, na okrajích lesů, u vodních ploch a toků, ale i v blízkosti lidských obydlí, v parcích a zahradách apod. Vlivem změn klimatu a charak-

Graf 1 Klíšťová encefalitida, ČR, rok 2019, počet případů podle okresu nákazy

Zdroj: EpiDat, ISIN, SZÚ Praha

epidemiologie Tabulka 1 Klíšťová encefalitida, ČR, rok 2019 – podle kraje hlásící KHS, počet případů a incidence na 100 000 obyvatel KHS

Počet případů

Incidence na 100 000 obyvatel

3,52

Hlavní město Praha Středočeský kraj

4,82

Jihočeský kraj

15,42

Plzeňský kraj

5,82

Karlovarský kraj

8,48

Ústecký kraj

4,87

Liberecký kraj

6,56

Královéhradecký kraj

2,90

Pardubický kraj

13,26

Kraj Vysočina

14,92

Jihomoravský kraj

5,98

Olomoucký kraj

10,91

Zlínský kraj

9,09

Moravskoslezský kraj

6,73

774

7,27

Celkem Zdroj: EpiDat, ISIN, SZÚ Praha

teru krajiny se ohniska nákazy posouvají i do vyšších nadmořských výšek, přičemž vysoké riziko nákazy hrozí do 600 metrů nad mořem (3). Z hlediska sezónnosti se období výskytu KE také rozšiřuje, a to již od časného jara (březen) do pozdního podzimu (listopad). Maximum je v letních měsících (červenec a srpen), v případě

příznivého počasí (tzv. babí léto) může být v některých letech pozorován druhý vrchol případů KE v září (graf 2). Z hlediska klinické formy probíhá KE přibližně ve dvou třetinách případů jako meningoencefalitida. Následuje meningitida (cca čtvrtina) a encefalomyelitida. Výskyt KE podle věkových skupin

v posledních pěti letech zobrazuje graf 3. Nemocnost je prezentována jako incidence na 100 000 oby vatel dané věkové skupiny, aby byla vzájemně porovnatelná. Z grafu je zřejmé, že k onemocnění KE může v ČR dojít v jakémkoliv věku. Vyšší výskyt je pozorován od 5 do 79 let. Vzestup nemocnosti pozorujeme v posledních pěti letech prakticky napříč exponovanou populací, výrazný je nárůst incidence ve věkových skupinách od 45 do 75 let, ale též u dospělých mezi 35 a 44 lety a rovněž je patrný strmý vzestup u dětí od 5 do 19 let. Co se zastoupení jednotlivých pohlaví týče, v roce 2019 bylo hlášeno onemocnění KE u 447 mužů a 327 žen, tedy poměr muži: ženy byl 1,36 : 1 (4). Hlavní přenos původce nemoci se uskutečňuje především prostřednictvím inﬁkovaných klíšťat. Nelze však zapomínat na to, že nakazit se je možné i alimentární cestou, obvykle prostřednictvím tepelně neupraveného mléka a mléčných výrobků. V posledních letech jsou v ČR evidovány jen ojedinělé alimentární výskyty KE, většinou se jedná o menší klastry po konzumaci nepasterizovaného kozího mléka, došlo i k nákazám z kravského mléka a ovčího sýra. V minulosti byly v Československu zaznamenány i epidemie, historicky známou se stala rozsáhlá epidemie klíšťové encefalitidy

Graf 2 Sezónnost klíšťové encefalitidy, počet případů podle měsíce prvních příznaků, rok 2019 ve srovnání s průměrem let 2014–2018 200 180

rok 2019

pořet případů

160 140

max let 2014‐2018

120 průměr let 2014‐2018

100 80

min let 2014‐2018

60 40 20 0 1

měsíc

Zdroj: EpiDat, ISIN, SZÚ Praha

epidemiologie z mléka inﬁkovaných zvířat v roce 1951 v Rožňavě na Slovensku. Jak již bylo uvedeno, KE představuje závažnou akutní neuroinfekci, není tedy překvapením, že léčba většiny nemocných (více než 90 %) vyžaduje hospitalizaci. K úmrtí v ČR dochází v jednotkách případů ročně. Závažnost průběhu KE se zvyšuje s věkem, úmrtí jsou evidována spíše ve vyšším věku, nicméně ojediněle k úmrtí může dojít i u mladších dospělých nebo dětí (např. v roce 2019 zemřel do té doby jinak zdravý chlapec ve věku 11 let). Celková smrtnost nepřekračuje 1 %. Po prodělání akutního onemocnění má 26–46 % pacientů trvalé následky. Následky klíšťové encefalitidy ovlivňují kvalitu života. Mezi mírné, přesto obtěžující následky patří emoční labilita, únava nebo intermitentní bolesti hlavy. Mezi středně závažné až závažné následky, které v ýznamně ovlivňují kvalitu života, denní aktivity, sociální život a pracovní výkonnost, někdy vedou i k nutnosti ústavní péče, se řadí ataxie chůze, paréza končetin, demence nebo hluchota (5). U 35–58 % pacientů se rozvine postencefalitický syndrom, 3–13 % pacientů má trvalou spinální paralýzu. Dlouhodobá nemocnost často ovliv-

ňuje kvalitu života pacientů, může vést ke změně životního stylu pacienta a představuje vysoké náklady pro pacienty i pro společnost. Je nutné zdůraznit, že následky se týkají jak dospělých, tak i dětských pacientů! Klinické projev y KE u dětí jsou méně typické v porovnání s dospělými, obecně mírnější, proto onemocnění může být u dětí poddiagnostikováno. Někteří považují KE u dětí za benigní onemocnění s minimálními následky, ale z rostoucího počtu zahraničních studií vyplývá, že KE není ani u dětí benigní onemocnění, u 12 až 69 % dětí dochází ke kognitivním poruchám, únavě, bolesti hlavy nebo poruchám paměti. Právě dlouhodobé následky vedou k obrovským nepřímým nákladům v souvislosti s KE. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům se závažným průběhem onemocnění, profesionálním nákazám, rovněž pacientům v minulosti očkovaným proti klíšťové encefalitidě a osobám potencionálně exponovaným jiným ﬂavivirům (v našich podmínkách jde zejména osoby pobývající v oblasti s rizikem přenosu západonilské horečky, případně po návratu z oblastí s výskytem dengue, po očkování proti žluté zimnici nebo japonské encefalitidě).

Graf 3 Klíšťová encefalitida, ČR, 2015–2019, nemocnost podle věkových skupin na 100 000 obyvatel 12 2015

2016

2017

2018

2019

nemocnost

8 6 4 2

věková skupina Zdroj: EpiDat, ISIN, SZÚ Praha

85 +

80 ‐ 84

75 ‐ 79

70 ‐ 74

65 ‐ 69

60 ‐ 64

55 ‐ 59

50 ‐ 54

45 ‐ 49

40 ‐ 44

35 ‐ 39

30 ‐ 34

25 ‐ 29

20 ‐ 24

15 ‐ 19

10 ‐ 14

5 ‐ 9

1 ‐ 4

Základní charakteristika KE, klinická, epidemiologická a laboratorně diagnostická kritéria, klasifikace případů, způsob hlášení, epidemiologické šetření a protiepidemická opatření jsou popsány v příloze č. 28 Vyhlášky č. 473/ 2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, v platném znění. Podle této vyhlášky se laboratorní diagnostika KE provádí stanovením IgM protilátek v séru nebo likvoru pomocí ELISA nebo NIF (nepřímá imunofluorescence) anebo průkazem sérokonverze nebo signifikantního vzestupu hladiny protilátek třídy IgG, nebo celkových protilátek pomocí ELISA, NIF nebo KFR. U pacientů čerstvě očkovaných proti klíšťové encefalitidě, žluté zimnici, japonské encefalitidě a u osob, které se vrátily z endemických oblastí těchto virů, horečky dengue a viru West Nile, je nutné sérologické výsledky potvrdit virus neutralizačním testem (6). Očkování je specifickou prevencí proti onemocnění klíšťovou encefalitidou. Jsou k dispozici inaktivované vakcíny s dobrými parametry bezpečnosti a účinnosti. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP publikovala v roce 2016 doporučený postup pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě (7). Očkování proti KE v České republice však nespadá do pravidelného ani hrazeného očkování. Podporou pro financování individuálního očkování veřejnosti jsou bonusové programy zdravotních pojišťoven. Všeobecní praktičtí lékaři a praktiční lékaři pro děti a dorost mají významnou roli v propagaci a realizaci očkování. K romě dopor učen í očkov á n í je v rámci osvěty u veřejnosti vhodné připomínat dodržování preventivních opatření proti napadení klíštětem a včasné odstranění přisátých klíšťat. V praxi se osvědčila předpověď aktivity klíštěte obecného, kterou v sezóně od března do října zveřejňuje Český hydrometeorologický ústav (ČHMÚ) na svém webu. Tento prediktivní matematický model společně s doporučeními doprovázejícími jednotlivé stupně rizika na desetibodové škále byl vypracován ve spolupráci odborníků ze Státního zdravotního ústavu a ČHMÚ (8). Nespecifická preventivní opatření vedou ke snížení rizika expozice jak u klíšťo-

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm vakcínu s 96–99% účinností úči prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢmateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (ŸŢ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5Ţlet) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢ chladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢ krabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţml nebo 0,5Ţml suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

FSM-2020.02.019

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injekĐní suspenze v pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢ horní Đásti paže. UŢ dĘtí doŢ 188 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoagulancii) antikoaagulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢ léĐivou látku, nebo naŢ kkteroukoli teroukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná hypersenzitivita hyperssenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. O Ochranná chranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢ nĘ musí být riziko možné infekce KEŢ zváženo vvzhledem zhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zváži zvážitit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocn onemocnĘní nĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny provedeny stejnou žádné studie interakcí sŢ jinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢ stejn nou dobu sŢvakcínami FSME-IMMUN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢ rŐzných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen žeen nejsou

epidemiologie vé encefalitidy, tak u ostatních nákaz přenášených klíšťaty.

Proočkovanost proti KE v ČR a aktivity v některých okolních zemích Z výsledků telefonického průzkumu společnosti Ipsos na reprezentativním vzorku populace ČR vyplývá, že v roce 2019 celkem 29 % respondentů mělo aplikovánu alespoň jednu dávku vakcíny proti KE. Celé základní schéma ovšem dokončila pouze polovina očkovaných. První přeočkování obdrželo jen 31 % z těch, pro které byl čas podle vakcinačního schématu. Proti nemoci je tak chráněn jen zlomek obyvatel ČR. Tato situace je ve značném kontrastu se situací v ostatních endemických zemích, kde je proočkováno násobně více osob. Věkově speciﬁcká proočkovanost je v ČR taktéž nepříznivá, neboť proočkovanost v kohortě osob nad 50 let je nižší než ve většině ostatních věkových skupin. Nejvyšší proočkovanost mají mladí dospělí a adolescenti. Příkladem pro inspiraci může být především sousední Rakousko. Zatímco v 80. letech 20. století byl výskyt KE v ČR a v Rakousku podobný, díky masivním očkovacím kampaním se v Rakousku daří výrazně snižovat počet onemocnění (9). V Rakousku se od roku 1987 do současnosti každoročně opakují očkovací kampaně, přičemž na nich spolupracují rakouská lékárnická a lékařská komora, v ýrobci vakcíny a svépomocné skupiny. Zdravotní pojišťovny dotují cenu očkování, tato dotace probíhá přímo v lékárně. Pro všechny Rakušany je tedy k dispozici částečná úhrada vakcinace, zatímco plná úhrada očkování existuje pro speciﬁcké skupiny (např. armáda, farmáři). Celý popis by se dal shrnout do konstatování, že v Rakousku řada partnerů „táhne za jeden provaz“: úřady + lékaři + lékárníci + farmaceutický průmysl + zdravotnický systém + školství. Situace ve výskytu KE ve Slovinsku je dlouhodobě nepříznivá, z hlediska relativní nemocnosti se pohybuje ještě na vyšších počtech než v ČR. Onemocnění se taktéž vyskytuje na velkém území země. Je tedy jistě prospěšné (a mohlo by pro nás být inspirací), že Slovinsko

zavedlo od března 2019 úhradu očkování pro dvě věkové kohorty, pro děti od 3 do 4 let věku a pro dospělé ve věku 45–50 let. Výskyt KE ve Švýcarsku má zřetelně rostoucí trend, rizikové oblasti se významně rozšiřují a nyní zahrnují již téměř celé území země (s výjimkou Alp a Ženevy). Přestože Švýcarsko aktuálně nedosahuje ani poloviční nemocnosti v porovnání s ČR, je situace považována za nepříznivou a Švýcarsko zavedlo v roce 2019 plnou úhradu očkování bez ohledu na věk.

Závěr Problematiku klíšťové encefalitidy lze shrnout do následujících bodů: • Česká republika je z hlediska KE vysoce endemickou zemí. • Počet hlášených případů KE v ČR tvoří 20–25% všech případů KE v zemích EU. • Od roku 2015 do roku 2019 v ČR sledujeme rostoucí množství případů KE, ačkoli nebyl překročen nejvyšší počet případů KE hlášených v roce 2006. • Dochází k postupnému zvyšování počtu případů KE ve většině krajů ČR. • Podíl případů KE u dětí a dospívajících se zvyšuje; v průměru představuje 15,2 % ze všech hlášených případů v letech 2015–2019 • Proočkovanost zůstává stále nízká ( pouze 29 % pro první dávku) ve srovnání s některými jinými endemickými zeměmi. • ČR je jednou z mála zemí, která adekvátně nereaguje na epidemiologickou situaci ve výskytu klíšťové encefalitidy ve smyslu cílené podpory a úhrady očkování. • Zavedení hrazeného očkování proti klíšťové encefalitidě do národního imunizačního programu by s v ysokou pravděpodobnosti bylo nákladově efektivní z pohledu plátce zdravotní péče a také náklady šetřící z celospolečenské perspektivy.

Literatura 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Tick-borne encefalitis – Annual Epi-

demiological Report for 2018. Dostupné na https://www.ecdc.europa.eu/sites/default /files/documents/TBE-annual-epidemiological-report-2018.pdf (cit. 8. 11. 2020) 2. Státní zdravotní ústav. Infekce v ČR - ISIN (dříve EPIDAT): Výskyt vybraných hlášených infekcí v České republice, leden–říjen 2020. Dostupné na http://www.szu.cz/publikace/ data/infekce-v-cr (cit. 8. 11. 2020) 3. Daniel M, Danielová V, Kříž B, et al. The occurrence of Ixodes ricinus ticks and important tick-borne pathogens in areas with high tick-borne encephalitis prevalence in different altitudinal levels of the Czech Republic. Part I. Ixodes ricinus ticks and tick-borne encephalitis virus. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2016; 65(2): 118–28. 4. Orlíková H, Lenz P, Kynčl J. Klíšťová encefalitida v České republice v roce 2019 – zpráva o epidemiologické situaci v kontextu předcházejících let. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2020; 29(5): 211–219. 5. Chmelík V, Petr P., Slámová I, et al. Klíšťová encefalitida a kvalita života. Med. praxi 2005; 1: 34–36. 6. Vyhláška MZ č. 473/2008 Sb. o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce ve znění vyhlášek č. 275/2010 Sb. a č. 233/2011 Sb. Příloha č. 28 – systém epidemiologické bdělosti klíšťové encefalitidy. 7. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě. 8. února 2016. Dostupné na https://www.vakcinace.eu/data/ files/doporuceniprokevakcinaci_2016final_ schvaleno_vyborem.pdf (cit. 8. 11. 2020) 8. Daniel M, Kříž B, Zítek K, et al. Státní zdravotní ústav. Předpověď stupně rizika napadení klíštětem – komentář. Dostupné na http://www.szu.cz/tema/prevence/predpoved-stupne-rizika-napadeni-klistetem-komentar (cit. 8. 11. 2020) 9. Heinz FX, Stiasny K, Holzmann H et al: Vaccination and Tick-borne Encephalitis, Central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1): 69–76.

causa subita informuje

Zájem o telemedicínu roste, šifrované videohovory používá již 80 tisíc lékařů Nouzový stav prověřil připravenost ordinací v oboru distanční medicíny. Na českém trhu je nyní dostupné řešení pro telekonzultace vyvinuté na míru lékařům, zcela v souladu s GDPR. Telemedicína neboli distanční medicína umožňuje lékařům komunikovat s vybranými pacienty na dálku prostřednictvím zabezpečeného videohovoru. Tato praxe je vhodná například pro praktické lékaře, alergology či psychiatry. S prázdnými čekárnami se snižuje riziko přenosu nemoci Covid-19, distanční medicína má však potenciál i po skončení pandemie. Významně usnadňuje kontakt například s handicapovanými či chronicky nemocnými pacienty. Společnost CompuGroup Medical (CGM), specializující se již 25 let na vývoj medicínského softwaru, letos v ČR představila systém pro šifrované hovory CLICKDOC TELEKONZULTACE. Čeština se tak stala šestnáctým jazykem programu, který používá již více než 80 tisíc evropských lékařů. Na rozdíl od běžných videohovorů nabízí CLICKDOC TELEKONZULTACE mimo jiné funkci virtuální čekárny. Pacient po přihlášení vidí počet dalších pacientů před sebou a zda lékař ještě hovoří. Čekárnu může sdílet i více lékařů a telekonzultace umožňuje účast až pěti účastníkům. S pacientem se tedy může připojit rodinný příslušník či je možné uspořádat online konzilium.

K používání systému CLICKDOC TELEKONZULTACE stačí lékaři i pacientovi přístroj s připojením na internet a webkamerou. Z hlediska komfortu jsou ideální počítač a sluchátka s mikrofonem, program ale funguje i na tabletu a chytrém telefonu. Není nutné cokoliv instalovat, program se spouští v internetovém prohlížeči. Pro případ technických problémů je lékařům i pacientům k dispozici horká linka v češtině. Pacient před začátkem konzultace obdrží unikátní bezpečnostní klíč s omezenou dobou platnosti. Po zadání klíče pacient získá přístup do virtuální čekárny a systém ho upozorní, až bude lékař k dispozici. Rozesílání kódů může řešit kromě lékaře i další personál.

Po zadání přístupového kódu pacient vstoupí do virtuální čekárny daného lékaře. Ten si stejně jako ve skutečné čekárně určuje pořadí pacientů a jakmile je k dispozici, jednoduše si pacienta vyvolá. Pacient se během čekání může věnovat vlastní činnosti, i s minimalizovaným prohlížečem se mu v pravém dolním rohu počítače zobrazí notiﬁkace, až mu lékař zavolá. Během telekonzultace se přenášená data nikde neukládají a pokud si lékař s pacientem vymění soubory, např. sken lékařské zprávy či fotograﬁi, vše se po ukončení relace vymaže. Tento způsob šifrování splňuje GDPR, nejpřísnější evropské předpisy o ochraně dat, a je zcela v souladu s českou legislativou. Citlivé údaje zůstanou v naprostém bezpečí. Pro další informace o systému kontaktujte obchodní oddělení společnosti CompuGroup Medical (CGM) na telefonním čísle +420 246 007 820 nebo e-mailu obchod.cz@cgm.com. Společnost CGM se zabývá inovacemi v oblasti elektronizace zdravotnictví a vývoje softwaru pro ambulantní lékaře a zdravotnické profesionály. Ambulantní informační systémy PC DOKTOR, AMICUS, MEDICUS, PC DENT, DENTIST+ a cloudové řešení CGM MEDISTAR jsou již v českých ordinacích dobře známy. Používá je více než 11 000 zdravotnických zařízení.

kardiologie

Test k článku

Indapamid – antihypertenzivum s rozsáhlou evidencí z klinických studií MUDr. Jiří Veselý Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova, Kardiologická ambulance EDUMED Náchod Správná může být více než jedna odpověď.

2. Thiazid like diuretika působí v ledvinách a) v proximálním tubulu b) v Henleově kličce c) v distálním tubulu d) ve sběrném kanálku 3. V ovlivnění klinického systolického krevního tlaku a) jsou hydrochlorothiazid a indapamid stejně účinné b) je indapamid účinější než hydrochlorothiazid c) je hydrochlorothiazid účinější než indapamid 4. Biologický poločas hydrochlorothiazidu je a) 2,5 hodiny b) 5 hodin c) 10 hodin d) 15–25 hodin 5. Biologický poločas indapamidu je a) 2,5 hodiny b) 5 hodin c) 10 hodin d) 15-25 hodin 6. Kromě působení v ledvinách se na antihypertenzním účinku indapamidu podílí a) snížení kontraktility myokardu b) přímé vazodilatační působení c) snížení produkce reninu d) snížení centrální sympatické aktivity 7. Ve studii LIVE bylo prokázáno, že indapamid v dávce 1,5 mg/den vede v porovnání s enalaprilem v dávce 20 mg/den a) k obdobné redukci hypertrofie levé komory b) k významnější redukci hypertrofie levé komory c) k méně významné redukci hypertrofie levé komory 8. V porovnání s ostatními diuretiky užívanými v léčbě hypertenze je nežádoucí metabolické působení indapamidu a) srovnatelné b) významnější c) méně významné

9. U pacientů po prodělané CMP či TIA a) nemáme žádné důkazy, že antihypertenzní léčba vede ke snížení rizika výskytu rekurence mozkových příhod b) máme evidenci ze studie PATS, že monoterapie indapamidem redukuje výskyt rekurentních mozkových příhod c) máme evidenci ze studie PROGRESS, že monoterapie perindorpilem redukuje výskyt rekurentních mozkových příhod d) máme evidenci ze studie PROGRESS, že kombinační léčba perindoprilem a indapamidem redukuje výskyt rekurentních mozkových příhod 10. Fixní kombinace perindoprilu (2 mg) a indapamidu (0,625 mg) vedla u diabetiků ve studii ADVANCE v porovnání s placebem a) k poklesu systolického krevního tlaku o 5 mmHg b) k redukci kardiovaskulární mortality o 18 % c) k redukci celkové mortality o 14 % d) k redukci koronárních příhod o 14 % e) k redukci mikrovaskulárních komplikací diabetu o 9 % 11. Do studie HYVET, která se věnovala efektu léčby hypertenze u starších osob, byli zařazováni pacienti ve věku a) nad 65 let b) nad 70 let c) nad 75 let d) nad 80 let 12. Aktivní antihypertenzní léčbu představovala ve studii HYVET a) vždy pouze monoterapie perindoprilem b) vždy pouze monoterapie indapamidem c) vždy pouze ﬁxní kombinace perindoprilu a indapamidu d) monoterapie perindoprilem nebo při nedostatečném efektu kombinace perindoprilu a indapamidu e) monoterapie indapamidem nebo při nedostatečném efektu kombinace indapamidu a perindoprilu 13. Antihypertenzní léčba starších pacientů ve studii HYVET a) nevedla k ovlivnění celkové mortality ani výskytu srdečního selhání b) redukovala celkovou mortalitu, neovlivnila však výskyt srdečního selhání c) neovlivnila celkovou mortalitu, redukovala však výskyt srdečního selhání d) významně redukovala celkovou mortalitu i výskyt srdečního selhání Správné odpovědi: 1ac, 2c, 3b, 4a, 5d, 6b, 7b, 8c, 9bd, 10abcde, 11d, 12e, 13d

1. Mezi thiazid like diuretika patří a) chlorthalidon b) hydrochlorothiazid c) indapamid d) amilorid

advertorial

Dejte své pleti napít! Hydratace je nejdůležitějším krokem v péči o pleť a základním ošetřením pro zpomalení viditelných známek stárnutí pleti. Jen pleť, která je vodou dobře zásobená, může nejlépe vykonávat svou ochrannou bariérovou funkci.

Vodu dopřejte své pleti v každém věku V letním i v zimním období je třeba věnovat hydrataci pleti zvýšenou pozornost. V létě jí škodí prakticky vše, co s létem souvisí – nadměrné slunění, chlorovaná voda bazénů, vyšší potivost, klimatizace a samozřejmě nedostatečný příjem tekutin, především vody. Dehydratace se projeví napjatou a dráždivou pokožkou s tvorbou drobných šupinek až vrásek. Podobně působí nepříznivé vlivy i v zimě. Vlivem tepla i chladu dochází k poruše kožní bariéry a tím ztrátám vody. Kožní buňky tak snadněji vysychají a rychleji odumírají. V zimě navíc nemáme pocit žízně, proto přísun tekutin není většinou dostatečný. „Význam hydratace pokožky vzrůstá zároveň s věkem. Pokožka ztrácí schopnost obnovovat kožní bariéru, což spočívá ve snížené produkci lipidů (její tukové složky) a tím snadnějším ztrátám vody. Vzhledem k úbytku vody v těle přichází pokožka o svou pružnost a schopnost regenerace,“ vysvětluje MUDr. Zimolová, kožní lékařka z EUC Kliniky Zlín,

a doplňuje: „Čím dříve se proto začneme o pleť správně starat, tím více oddálíme známky stárnutí pleti.“

Proč je hydratace důležitá? Hydratace (tzn. dostatek vody) je nutná pro činnost celého organismu. Každá buňka lidského těla obsahuje alespoň malé procento vody. Voda hraje velmi

důležitou roli ve velkém množství tělesných procesů. Právě voda zajišťuje, aby se veškeré živiny dostaly tam, kam mají. Díky ní tak tělo dostává veškerou energii, aby správně fungovalo. Stav hydratace naší kůže ovlivňuje i genetika a pohlaví. „Sklon k suché kůži můžeme zdědit např. ve formě onemocnění jako je atopický ekzém či lupénka. Jiný sklon k dehydrataci pak mají ženy a muži. Souvisí to s množstvím hormonů, především estrogenů a testosteronu. U žen v pozdějším věku, kdy začíná ubývat estrogenu, dochází k ukládání tuku. Tuková tkáň je oproti svalové hmotě na vodu chudší, a proto se snižuje i celkový obsah vody v těle,“ konstatuje MUDr. Zimolová. Pojem „hydratace“ v péči o pleť zahrnuje několik kroků. Počínaje dodržováním pitného režimu, přes pravidelné čištění pleti až po ošetření vhodným sérem a krémem. Je důležité vybírat přípravky pečlivě, abychom zajistili případné ošetření porušené kožní bariéry, zabránili tak ztrátám vody a tím dosáhli zlepšení hydratace. Pleť můžeme ale také pravidelně hýčkat speciálními ošetřeními jako je chemický peeling, pleťová maska, aplikací kyseliny hyaluronové nebo sér obsahujících jak ky-

advertorial selinu hyaluronovou, tak celou řadu vitaminů a enzymů. Právě kyselina hyaluronová dokáže na sebe navázat velké množství vody a dokáže tak funkci kožní bariéry podpořit. Díky ní se pleť vypne a rozjasní.

Kůži poškozuje UV záření, suchý vzduch i chlad Kůže obličeje a krku spolu s dekoltem a hřbety rukou jsou oblasti, které jsou nejméně chráněné od zev ních vlivů. Vlivem UV záření dochází v kůži k vzniku volných radikálů. Za normálních okolností si s nimi ochranné mechanismy kůže poradí, pokud je však kůže vystavena nepříznivým vlivům dlouhodobě, ochranné mechanismy již nestačí a kůže podléhá změnám v podobě předčasného stárnutí. Kůže ztrácí pevnost, pružnost, je méně napjatá, hydratovaná a v důsledku zvýšené produkce melaninu může dojít ke vzniku hyperpigmentací v podobě tzv. stařeckých skvrn. Horší variantou je pak vznik maligního onemocnění kůže. K poškození kůže však může vést rovněž dlouhodobé působení chladu nebo naopak tepla, působení suchého vzduchu nebo vlhkosti. Pokud kůže přichází do kontaktu s agresivními chemickými přípravky, dochází k narušení jejího přirozeně mírně kyselého pH a k poškození buněčných struktur a opět poruše bariérové funkce kůže. Kůže se stává přesušenou, citlivou,

může být více náchylná k infekčním onemocněním.

Zkuste microneedling nebo plazmaterapii. Pomáhají při ztrátě pružnosti pleti „V naší ambulanci provádíme celou řadu ošetření vedoucích k podpoře hydratace a tím rozjasnění pleti. Na základě konzultace doporučíme, které ošetření by bylo pro danou klientku (ale i klienta) nejvhodnější, eventuálně se domluvíme na postupu, jak docílit co nejlepšího efektu. Samozřejmě vždy respektujeme individuální přání každého,“ říká MUDr. Radka Zimolová z kožní ambulance EUC Kliniky Zlín. K oživění pleti používáme hydratační a rozjasňující chemický peeling, kterým zajistíme nejen hydrataci a revitalizaci, ale i sjednocení tónu pleti a opakovanou aplikací můžeme dosáhnout i zlepšení objemu. Lze jej aplikovat i v letním období a i u suché a citlivější pleti. Klientka nemusí mít obavu, že by odcházela s podrážděnou pletí a nemusí čekat žádné dlouhodobé olupování, jak tomu u některých peelingov ých ošetření bývá. Velmi osvědčenou metodou je mikroneedling – dodá pleti především pevnost. Metoda funguje na principu mnohočetných mikrozranění, po kterých se kožní tkáň okamžitě regeneruje. Pleť získává zářivý tón a hladkou strukturu s jemnými póry. Při použití speciálních

sér, která se mikrojehličkami zapracovávají do pokožky, je tato metoda vynikající pro ošetření jemných vrásek, jizviček po akné a při ztrátě pružnosti pleti. Nevýhodou je výraznější začervenání pleti po ošetření a nemůžeme tuto metodu využít v létě. Injekční mezoterapie – dodá příslušnou dávku hydratace a aktivních látek přímo do střední vrstvy kůže. Nejčastěji používáme kyselinu hyaluronovou, která pleť hydratuje, vypne, vyplní drobné vrásky. Velmi oblíbenou metodou se v poslední době stala plazmaterapie – využívá k omlazení pleti zdrojů z vlastní krve. Krevní plazma je bohatá na proteiny a růstové faktory ukryté v trombocytech (krevních destičkách). Účinky plazmy spočívají v urychlení hojení, vyhlazení a zpevnění pleti, hydrataci pleti, a to díky novotvorbě kolagenu a elastinu právě vlivem účinku růstových faktorů. Známky zlepšení stavu kůže jsou patrné i po jednom ošetření všemi těmito metodami. Pokud chceme dosáhnout co nejlepšího efektu, zvláště tam, kde byla pleť doposud zanedbávána, je nutné ošetření zopakovat. Řídíme se většinou spíše stavem pleti u konkrétní klientky či klienta. Do kožní ambulance EUC Kliniky Zlín se můžete objednat na recepce.zlin@eucklinika.cz nebo na telefonu: 571 857 111.

ROZSVIŤME HVĚZDU PRO HOSPIC V Hospici sv. Štěpána v Litoměřicích se staráme o nevyléčitelně nemocné v závěru života. Pomozte s námi těm, kterým světlo ubývá. Rozsviťme jim jejich nebe!

DARUJTE! Vyberte si svou hvězdu na

www.hvezda.prohospic.cz Děkujeme, že pomáháte s námi!

www.hospiclitomerice.cz

kardiologie

Jak na hypertenzní krizi? MUDr. Petra Vysočanová IKK FN Brno a LF Masarykovy univerzity Brno Souhrn: Výrazné zvýšení krevního tlaku je klinicky častá situace, s kterou se setkává řada lékařů. Může se jednat o vážnou hypertenzní krizi, při které dochází k těžkému postižení některého cílového orgánu a pacient je v bezprostředním ohrožení zdraví nebo života a je nutná okamžitá hospitalizace s parenterální léčbou na JIP. Častěji se jedná o méně závažnou situaci, kdy si po odstranění nebo zvládnutí vyvolávající příčiny vystačíme s tabletovou léčbou, mnohdy ambulantní. Zásadní je diagnostické rozlišení těchto dvou skupin a naplánování vhodné léčebné strategie. K ambulantnímu léčení využíváme rychle působící perorální antihypertenziva, captopril, nitrendipin, metoprolol a často také podání anxiolitické terapie. K prevenci těchto stavů patří odstranění vyvolávající příčiny a nastavení kvalitní dlouhodobé antihypertenzní léčby. Klíčová slova: arteriální hypertenze, hypertenzní krize, urgentní hypertenzní stav

Hypertenzní krize patří k jedné z naléhavých situací v léčbě hypertenze. Přesto neexistuje jednoznačná deﬁnice tohoto stavu a prahová hodnota výše krevního tlaku (TK), který již odpovídá hypertenzní krizi. Může se jednat o velmi závažný, život ohrožující stav, při kterém dochází k zvýšení systolického nad 210 mmHg a/nebo diastolického krevního tlaku nad 130 mmHg, a co je zásadní, k projevům poškození či selhání některých orgánů – např. hypertenzní encefalopatie, levostranné srdeční selhání, mozkové krvácení, disekce aorty a další. Podle současné terminologie se jedná o hypertenzní emergentní stav. Na druhé straně se setkáváme s řadou situací spojených se vzestupem krevního tlaku, jako je akcelerovaná hypertenze, vzestup TK u panické ataky, perioperační hypertenze nebo zvýšení TK po užití psychoaktivních látek (kokain, pervitin), kde se rovněž setkáváme s velmi vysokými hodnotami TK, ale bez projevů akutního poškození cílových orgánů. Nazývají se jako hypertenzní urgentní stav a na rozdíl od emergentních situací tyto většinou nevyžadují parenterální léčbu ani hospitalizaci na JIP.

Emergentní hypertenzní stav Pro výběr vhodné léčebné strategie hypertenzní krize je zcela zásadní rychlé odhalení emergentních stavů, jejichž další léčba probíhá většinou na JIP a je mimo rámec tohoto sdělení. K základním vyšetřením, mimo podrobného rozboru anamnézy a objektivního vyšetření se správným měřením TK ideálně na obou rukou, je vhodné doplnit

EKG, základní biochemické vyšetření, krevní obraz a vyšetření moči. V některých případech je ke zvážení vyšetření očního pozadí, neurologické vyšetření, echokardiograﬁcké vyšetření srdce a CT angiograﬁe aorty nebo mozkových cév. Prognóza těchto nemocných zůstává závažná i po zvládnutí akutního stavu a v ambulantním prostředí jsou potřeba časté kontroly a snaha o dosažení stabilní hodnoty cílového tlaku.

Léčba hypertenzního urgentního stavu Hypertenzní urgentní stav většinou nev yžaduje parenterální léčbu ani hospitalizaci na JIP. V řadě případů si vystačíme s vystupňovanou perorální léčbou, která někdy může probíhat i ambulantně. Po základním vyšetření, které vyloučilo akutní orgánové postižení, je potřeba se zaměřit na odhalení možné vyvolávající příčiny vzestupu TK. Samostatný vzestup TK bez jasného akutního postižení cílových orgánů není důvodem k překotné léčbě, která by mohla spíše pacienta ohrozit rychlým poklesem TK a následnou hypoperfúzí. Ve většině případů máme před sebou pacienta, který přechodně vynechal svou antihypertenzní terapii, nebo se jedná o reaktivní vzestup při stresu, bolesti či panické atace, nebo např. vzestup TK při užívání nesteroidních antiﬂogistik (NSA) či kortikoterapie. V závislosti na konkrétní klinické situaci se pak rozhodujeme, zda je vhodný pokles TK v průběhu několika hodin, nebo postačí dosažení kontroly TK během několika dní. O zahájení ev. farmakologické léčby se nerozhoduje-

me jen podle jedné hodnoty TK! Krevní tlak je vždy potřeba změřit technicky správně a několikrát, pacienta uklidnit a zaléčit vyvolávající příčinu. Teprve pokud tato opatření nevedou k poklesu TK, podat vhodné antihypertenzivum. Nejčastěji bývá používán krátce působící captopril (12,5–25 mg) nebo nitrendipin (10–20 mg), někdy krátkodobě působící metoprolol (25–50 mg). Tam, kde je pravděpodobný podíl psychiky či emoční situace na zvýšení TK prakticky vždy společně s rychle působícím anxiolytikem podaným také v tabletě. Při výběru vhodného preparátu se rozhodujeme podle již užívané dlouhodobé antihypertenzní léčby, přidružených onemocnění a věku nemocného. Při akutním podání captoprilu jsme často limitováni již probíhající léčbou blokátory renin-angiotensinového systému (RAAS) nebo renální insuﬁciencí a hodnotou kalemie a současným používáním NSA (snižují účinnost captoprilu a zv ýšení rizika renálního postižení ). Použití metoprololu ke zvládnutí akutní situace je s výhodou u mladších nemocných a u nemocných s trendem k tachykardii. Nitrendipin můžeme použít k rychlému snížení TK zvlášť u starších hypertoniků, diabetiků, u pacientů s renálním postižením, podezřením na stenózu renální tepny, hyperkalemií a u těch, co užívají NSA. Po perorálním podání dosahuje svého účinku rychle, již za 1–2 hodiny po užití a jeho efekt přetrvává až 10–22 hod. U ostatní léků musíme počítat s účinností kratší. Nitrendipin lze také s výhodou použít i ke zvládnutí hypertenze v perioperačním období, kdy je nav yšování dávky blokátorů

kardiologie RAAS nebo betablokátorů stále kontroverzní. Velkou výhodou nitrendipinu je také možnost pokračovat v jeho podávání již k dlouhodobé kontrole TK. Captopril a neretardovaný metoprolol užívat dlouhodobě není vhodné. U všech výše uvedených léků je potřeba kontrola krevního tlaku 2 hodiny po jejich podání. Pokud dojde k vymizení nebo zmírnění symptomů je většinou dosažení hodnot kolem 160/100 mmHg dostatečné. Před odchodem pacienta je nutné ho poučit o povaze jeho onemocnění, upravit jeho dlouhodobou antihypertenzní léčbu, tam kde je třeba zvážit podání anxiolitik nebo antidepresiv, upravit analgetickou terapii. Kontrolní vyšetření lékařem s ev. další úpravou léčby je vhodné do týdne.

Paroxysmální hypertenze Za paroxysmální hypertenzi se v současnosti označují vzestupy TK provázené různými symptomy, které jsou připisovány vysokému TK (palpitace, dušnost, závratě, bolesti na hrudi, bolesti hlavy, návaly horka). Jen zcela výjimečně u těchto nemocných můžeme diagnostikovat feochromocytom. V ostatních případech se jedná o reaktivní vzestup (u hypertoniků TKS často nad 200 mmHg) při špatně nastavené antihypertenzní medikaci, vyhrocené emoční situaci nebo při nerozpoznané panické atace. Pokud je příčina zvýšeného TK v psychice nemocného, pak opakované kompletní somatické vyšetření situaci spíše prohlubuje. Nemocného je potřeba přesvědčit, že se jedná o problém spíše psychický, nikoliv somatický, opakovaně ho poučit o přirozeném kolísání TK a jeho bezpečnosti. V prvním období je výhodné pacientům důrazně nedoporučit domácí měření TK a svévolné upravování antihypertenzní terapie. V chronické antihypertenzní terapii naopak používáme léky s dlouhým účinkem, s výhodou ﬁxní kombinace, dobré zkušenosti jsou v této indikaci i s podáním antidepresiva, např. sertralinu nebo escitalopramu.

Závěr Urgentní hypertenzní situace jsou časté a ve většině případů mohou být zvlád-

nuty ambulatně, nebo během krátké hospitalizace. Je nutné aktivně pátrat po vyvolávající příčině a pokusit se ji ovlivnit nebo odstranit (řešení bolesti, bradykardie, panické ataky). Zvýšený krevní tlak korigujeme v rámci hodin až dnů, za využití rychle působících antihypertenziv (captopril, metoprolol, nitrendipin) a za současné podpory anxiolitiky, která jsou ve většině případů vhodná. Výhodné může být použití např. nitrendipinu, který dosahuje účinku již za 1–2 hod. od užití, ale lze ho následně ponechat i v dlouhodobé antihypertenzní léčbě.

Kazuistika pacientky s opakovanou hypertenzní krizí V dubnu letošního roku byla v nočních hodinách opakovaně v yšetřena pro hypertenzní krizi na nízkoprahovém příjmu (NUP) naší nemocnice 72letá žena s dlouholetou anamnézou hypertenze a diabetu. Byla přivezena RZP pro udávané palpitace, točení hlavy, tlak do hlavy a zrudnutí. Ve voze RZP byl naměřen TK 220/90 mmHg, fr. 90/ min, podána 1 tbl. captoprilu per os a dále pro anxietu 5 mg diazepamu intravenosně. Při vyšetření na NUP byl naměřený TK 180/75 mmHg, fr. 88/min, saturace 99 %. V provedených vyšetřeních bylo EKG bez nálezu ischemických změn, normální krevní obraz, bez záchytu bílkoviny v moči. V základním biochemickém vyšetření měla kreatitin 128 umol/l, urea 9,8 mmol/l, CKD EPI 35,9 mL/min/1,73m² (bez zhoršení od minulého vyšetření ), K 4,9 mmol/l, glykemii 8,2 mmol/l. Při objektivním vyšetření byla orientovaná, již bez výrazné anxiety, normální poslechový nález, bez klinických známek srdeční nedostatečnosti, orientační neurologický nález byl rovněž normální. Pacientka udávala anamnézu hypertenze již déle než 15 let, s dlouhodobou špatnou tolerancí antihypertenziv, která vyžadovala opakované úpravy antihypertenzní léčby. Stávající kombinaci tablet ramipril 1 x 10 mg a moxonidin 1 x 0,3 mg užívala asi 3 měsíce. V posledních týdnech se cítila velmi stresovaná probíhající epidemií a díky epidemiologické situaci nemohla chodit na

plánovanou rehabilitaci a zhoršily se jí vertebrogenní potíže a bolesti kyčlí. Přiznávala pravidelné užívání analgetik, a to jak předepsaných ortopedem (meloxicam 15 mg), tak volně prodejných (ibuprofen 400 mg). V provedených vyšetřeních nebyla známka akutního orgánového poškození, pacientka byla oběhově zcela stabilní, a proto jsme rozhodli pacientku léčit ambulantně. Vzhledem k tomu, že nemocná již chronicky užívala maximální dávku ramiprilu, měla laboratorní známky renální insuﬁcience a elevace TK přetrvávala i po podání sedativa, podali jsme nitrendipin 10 mg per os. Při kontrolním měření po 2 hodinách došlo ke snížení TK na 155/70 mmHg a k odeznění většiny potíží. Pacientka byla propuštěna domů a k její chronické antihypertenzní léčbě jsem přidali nitrendipin 10 mg 1 x 1. Upravili jsme analgetickou terapii a vzhledem k subjektivně značně negativně prožívané epidemiologické situaci ještě přidali escitalopram 10 mg. Při kontrole na naší interní ambulanci za 14 dnů měla TK 150/80 mmHg, i při domácím měření byl průměr TK za poslední 3 dny 142/76 mmHg. Nadále užívala ibuprofen, i když se snažila dávku omezovat. Navíc udávala přetrvávající zvýšenou únavnost. Proto jsme vysadili moxonidin, ponechali ramipril 10 mg, zvýšili dávku nitrendipinu na 20 mg denně a přidali diuretikum – indapamid v nízké dávce 0,625 mg (vzhledem k udávané inkontinenci). Při další kontrole za 3 měsíce (srpen 2020) měla TK 135/70 mmHg a cítila se velmi dobře, jak fyzicky, tak psychicky. Stávající léky tolerovala, včetně antidepresivní léčby, k nočním vzestupům již nedocházelo. Poslední kontrola (listopad 2020) proběhla distančně, vzhledem k dalšímu zhoršení epidemiologické situace. Pacientka je nadále stabilní, s dobrou a stabilní kontrolou TK (hodnoty kolem 130/ 70 mmHg při domácím měření). Uvedená kazuistika poukazuje na výhody použití nitrendipinu ke zvládnutí akutní hypertenzní situace u pacientky s izolovanou systolickou hypertenzí, u které byla zhoršená kontrola TK při užívání NSA, stresu a nedostatečné dlouhodobé antihypertenzní léčbě. Ni-

kardiologie trendipin byl ponechán v trvalé antihypertenzní léčbě a byl dobře snášen.

Literatura 1. Widimský J., Filipovský J., Ceral J., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017, Hypertenze a kardiovaskul prevence, 2018, suppl. 2. Mamilla D, Gonzales MK, Esler MD, Pacak K, Pseudopheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 Dec; 48 (4): 751–764. doi: 10.1016/j.ecl.2019.08.004 3. Grassi D, O‘Flaherty M, Pellizzari M, et al.Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different proﬁles. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10 (9): 662. 4. Levy PD, Mahn JJ, Miller J., Blood pressure treatment and outcomes in hypertensive patients without acute target organ damage: a retrospective cohort. Am J Emerg Med. 2015 Sep;33(9):1219-24. doi: 10.1016/ j.ajem.2015.05.036. 5. Kessler CS, Joudeh Y., Evaluation and

treatment of severe asymptomatic hypertension. Am Fam Physician. 2010 Feb 15; 81 (4): 470–6. 6. Astarita A, Covella M, Vallelonga F, et al. Hypertensive emergencies and urgencies in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2020; 38 (7): 1203. 7. Cherney D, Straus S, Management of Patients With Hypertensive Urgencies and Emergencies. J Gen Intern Med. 2002 Dec; 17 (12): 937–945.doi: 10.1046/j.15251497.2002.20389.x

tensive Action of Dihydro-pyridine Compounds in Hypertensive Patients. AVFT [online]. 2000, vol. 19, n. 2, pp. 106–111. ISSN 0798-0264. 11. Špinar J., Špinarová L., Vítovec J. Nitrendipin – moderní blokátor vápníkových kanálů. Kardiol Rev Int Med 2019, 21 (4): 214–219 12. Vaclavik, J; Krenkova, A; Kocianova, E; et al. Effect of sertraline in paroxysmal hypertension, BIOMEDICAL PAPERS-OLOMOUC, 2018; 162 (2): 116

8. Królczyk J., Kakol J., Graglewska B., et al. Nitrendipine and nitroglicerine efficacy and safety in reducing unexpected high blood pressure in hypertensive outpatients. Nadcisnienie Tetnicze 13 (4): 239–245 9. Schmieder RE, Bähr M, Langewitz W., et al. Efficacy of four antihypertensive drugs (clonidine, enalapril, nitrendipine, oxprenolol) on stress blood pressure. Am J Cardiol. 1989 Jun 1; 63 (18): 1333-8. doi: 10.1016/ 0002-9149(89)91044-8. 10. Bermudez M et al. Influence of Age and Arterial Blood Pressure on the Anti-hyper-

19. konference dětské pneumologie 2021 10. dubna 2021 Hotel DAP, Praha (dle situace prezenčně/online) t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.detskapneumologie.cz

sportovní medicína

Omrzliny – raritní diagnóza? MUDr. Jaroslava Říhová Ústav tělovýchovného lékařství VFN, Praha Souhrn: Omrzliny přestávají být raritní diagnózou v souvislosti se zvýšením dostupnosti outdoorových aktivit, často v extrémních podmínkách. Omrzliny – poškození tkání nízkou teplotou slučují problematiku akutní zánětlivé reakce vyvolané fyzikální noxou s problematikou dlouhodobého hojení chronické rány, která je důsledkem u omrzlin vyšších stupňů. Článek podává přehled o patofyziologii, klinickém obrazu a třídění omrzlin, které je podkladem náležitých terapeutických postupů. Zdůrazňuje význam léčby včasné (zahájené už v terénu), útočné, komplexní a dlouhodobé. Klíčová slova: omrzliny – vznik, patofyziologie, klasiﬁkace, prevence a léčba, kazuistika

S rostoucí popularitou outdoorových aktivit provozovaných v zimním období (lyžování, skialpinismus, snowboarding, horolezectví, vysokohorská turistika), kdy nelze vyloučit nešťastnou náhodu, zvrat počasí a zranění, přestávají být omrzliny raritní diagnózou. Nejsou ale diagnózou pouze „zimní“. Pacient s omrzlinami vyššího stupně se může v ordinaci objevit i v létě, protože v této době vrcholí sezóna vysokohorské turistiky ve velehorách, často v exotických destinacích. Turisté a sportovci nezřídka vyrážejí za těmito aktivitami bez potřebných zkušeností a vybavení a nepočítají s rizikem omrzlin, které někdy mohou skončit až amputací. Praktikům obvykle chybějí zkušenosti s jejich ošetřováním, chirurgové mají spíše tendenci pouze k rychlému řešení (sestříhání puchýřů, časné amputaci). Přitom je třeba pamatovat na to, že léčba omrzlin musí být vždy dlouhodobá a vyžaduje značnou trpělivost lékaře i pacienta. Staré pravidlo říká: „omrznutí v lednu, amputace v červnu“. Pro dobrý výsledek léčby je nejdůležitější její časné zahájení, tedy nejlépe ještě v terénu poučeným laikem, který musí být vybaven potřebným materiálem i vědomostmi. Následná odborná péče by měla být vedena nebo konzultována s odborníkem, který má s omrzlinami zkušenosti. Omrzlina je akutní lokalizované poškození tkáně chladem za teploty pod bodem mrazu, při nepříznivé souhře klimatických podmínek i za teplot vyšších. Závažnost omrzlin závisí na délce expozice chladu a dalších rizikových faktorech (vlhkost vzduchu, vítr, vybavení postiženého). Predilekčními

místy omrzlin jsou akra horních i dolních končetin, tváře, brada, nos, uši. K rizikovým faktorům patří nevhodné a vlhké oblečení (malé boty, rukavice), tísnící mačky nebo sněžnice, nedostatečná hydratace a kalorický příjem, vyčerpání, kouření, alkohol, nedostatečná aklimatizace v horách. Predisponovat mohou i některé nemoci (choroby periferních tepen, vasoneuróza, morbus Raynaud, diabetes mellitus, hypotyreóza) nebo užívání určitých léků (betablokátory) (1,2,3).

Patofyziologické poznámky Působením chladu vznikají fyzikální změny v tkáních (ledové krystaly nejprve extracelulárně, později intracelulárně), jejichž výsledkem jsou přesuny vody a iontů do intersticia a narušení buněčných membrán. Poškození endotelových buněk startuje koagulační kaskádu a produkci zánětlivých mediátorů. Dochází k tvorbě trombů a poruše mikrocirkulace. Na ní se podílí i cévní reakce na chlad, která se projevuje střídavou vasokonstrikcí a vasodilatací („kývavou cévní reakcí“) s důsledkem reperfúzního poškození. Následuje konečná vasokonstrikce a ischemie tkáně (progresivní kožní ischemie). Je nutno podotknout, že tvorba trombů v cévách může pokračovat i řadu hodin po rychlém rozehřátí tkání. Přispívá k ní také hemokoncentrace a zvýšení viskozity krve, jež patří k patofyziologickému obrazu omrzlin. Výsledkem výše uvedených dějů je zánětlivá reakce a oxidativní stres s nadprodukcí kyslíkových radikálů. Při dalším vývoji v důsledku zvýšené cévní propustnosti vznikají

otoky, které mohou dlouhodobě zhoršovat mikrocirkulaci a hojení (1,2,3).

Klinický obraz a klasifikace Zpočátku se všechny omrzliny jeví stejně – úvodními příznaky jsou bledá a chladná pokožka, která ztrácí svoji citlivost. Plný klinický obraz, který dovolí určit hloubku postižení, se rozvíjí až během několika dnů. Ke klasiﬁkaci pomáhá zrakové a taktilní posouzení postižené tkáně (zhodnocení čití, barvy pokožky, puchýřů a nekróz), schopnost pokožky deformovat se na tlak. Historicky byly omrzliny děleny do čtyř stupňů, podobně jako popáleniny (2): 1. stupeň: pokožka buď s erytémem či bílá, chladná, necitlivá, vratný stav. 2. stupeň: puchýře čiré, event. mléčně zkalené, které se tvoří během 3–24 hodin, maximálně 3 dnů, erytém a otok v okolí. Je poškozena pouze epidermis (přechod mezi vratným a nevratným poškozením). 3. stupeň: konečný obraz vzniká po několika dnech - otok, puchýře šedomodré až černé, pokožka může zčernat, ztvrdnout, je necitlivá, jsou poškozeny podkožní tkáně (při rychlé léčbě může být poškození vratné). 4. stupeň: transdermální destrukce s mumiﬁkací a poškozením hlubokých tkání - šlach, svalů, kostí, kloubů (nevratné), vždy se hojí s defektem tkáně. Pro základní prognostickou orientaci omrzliny dle klinického obrazu dělíme na povrchní (1. a 2. stupeň, kdy nedochází ke ztrátě tkání) a hluboké

sportovní medicína (3. a 4. stupeň, zhojení většinou s defektem tkáně) (2). K přesnějšímu určení prognózy a odhadu možných tkáňových ztrát se používá multifázová scintigrafie skeletu s pomocí technecia (99Tc). V retrospektivní studii francouzských autorů byla zjištěna korelace mezi hranicí vychytávání izotopu 99Tc a jeho absencí s úrovní nutné amputace (4). Podle změn ve v ychytávání izotopu při scintigrafii provedené 2–4 a 7–10 dní po vzniku omrzliny lze také usuzovat na možnost zhojení či zhoršení nálezu. Scintigrafie pomáhá v dalším průběhu léčby, je-li podezření na osteomyelitidu. Svědčí pro ni zvýšená akumulace radioizotopu v krevním poolu. Je-li akumulace v kostní fázi, je to známka probíhající reparace kosti (4,5,6).

Prevence a léčba Prevence Více než u jiných onemocnění pro omrzliny platí „prevence je lepší než léčba“. To znamená do hor či jiných rizikových situací vyrážet poučen a náležitě vybaven. Je třeba znát varovné příznaky hrozící omrzliny (bledá, chladná pokožka s poruchou citlivosti) a nepodceňovat je. Při jejich výskytu podniknout potřebné kroky (viz dále – stejné jako zahájení léčby), případně zvážit návrat (14). Léčba Základním pravidlem je začít s léčbou co nejdříve, nejlépe do 5 hodin, nejpozději do 5 dnů. Dotyčný by měl s léčbou začít sám, svépomocí, je nutné být vybaven léky. Omrzliny nejčastěji vznikají v odlehlých krajinách, kde je do nemocnice daleko. Primární jsou opatření nefarmakologická – zahřátí tělesným teplem (v axilách, v tříslech), omezení dalších tepelných ztrát, vyhledání teplého úkrytu, v ýměna vlhkého oblečení, doplnění tekutin, pokud možno teplými nápoji. Rozehřívání omrzlin se provádí v teplé vodní lázni s udržovanou teplotou (38–40 °C), ale pouze v tom případě, pokud nehrozí další zmrznutí tkáně. Zásadně se nepoužívá přímé suché teplo ani tření necitlivé tkáně sněhem.

Jako první farmakologická pomoc v terénu se používají léky, které působí antiagregačně, s protizánětlivým a analgetick ý účinkem (Acylpyrin, Ibuprofen). Ideálními prostředky pro laickou první pomoc jsou volně prodejné léky pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym nebo Phlogenzym). Tyto léčivé přípravky spojují protiotokové a protizánětlivé působení s pozitivním vlivem na reologii krve (antiagregační a ﬁbrinolytický účinek), který zlepšuje periferní mikrocirkulaci. Z uvedeného vyplývá také sekundární analgetický účinek (7,8,9). V experimentu byla také prokázána schopnost omezovat negativní efekt volných kyslíkových radikálů při syndromu ischemie/reperfúze (10). V úvodu léčby je vhodné použití maximálních dávek (Phlogenzym 3x 3–4 tbl, Wobenzym 3x 7–10 tbl). Poučení laici mohou použít pentoxifylin (Agapurin, Pentomer retard) (11,12,13). Puchýře se zásadně nepropichují, používá se sterilní krytí a volné měkké obvazy. Podrobný algoritmus první pomoci u omrzlin je možné najít na stránkách Českého horolezeckého svazu (14). V takto zahájené léčbě v terénu je třeba pokračovat do dosažení lékařské péče a do ustálení klinického obrazu. Pokud k omrzlinám došlo v zahraničí, je třeba nečekat se zahájením léčby do návratu domů. Odklad léčby zvyšuje riziko amputace/tkáňových ztrát (12). Výše uvedená léčba je dostatečná pro omrzliny 1. a 2. stupně, které lze řešit ambulantně bez trvalých následků. Složitější je léčba 3. a 4. stupně omrzlin. Ambulantně, dle nálezu, lze v některých případech léčit 3. stupeň omrzliny, často k úplnému vyhojení, ale u rozsáhlejšího 3. a u 4. stupně je nutná hospitalizace s parenterálně podávanými léky (2,3). Základem je opět v první řadě doplnění cirkulujícího objemu s cílem hemodiluce (dextran i.v.), podávání léků s antiagregačním, antikoagulačním a ﬁbrinolytickým efektem (pentoxifylin, heparin, streptokináza, urokináza) pro zlepšení reologických vlastností krve, krevního průtoku a mikrocirkulace. Osvědčuje se také hyperbarická oxygenoterapie (15,16). Na specializovaných pracovištích

jsou intravenózně podávány léky na bázi prostaglandinů (Prostavasin, iloprost = Ilomedine) (2,3). Jako prevence tkáňových ztrát může být aplikována i.v., případně intraarteriálně trombolytická léčba – přípravky na bázi tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA), někdy v kombinaci s heparinem nebo prostaglandiny. Úspěšnost je podmíněna časným zahájením této léčby (17,18). Pro prevenci nebo léčení infekce jsou nezbytná antibiotika, nutné je také přeočkování proti tetanu (2,3). U omrzlin 3. stupně při neúspěšnosti konzervativní léčby a u 4. stupně se nelze vyhnout amputacím po náležité demarkaci nekróz (2,3,12,13). Při dlouhodobé lokální péči o omrzliny se uplatňují klasické bylinné koupele (šalvěj, řepík, měsíček), desinfekční prostředky i moderní materiály pro vlhké hojení chronických ran, které se volí podle stavu rány (suchá, vlhká, granulující…). Podrobný výčet těchto materiálů překračuje rozsah této publikace. Podpůrný efekt mají i v této fázi léčby přípravky pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym, Phlogenzym). Autorka má zkušenost s jejich podáváním v rámci komplexní léčby omrzlin již více než 15 let (11,12,13). Nezbytná je i rehabilitace.

Kazuistika Jak může být náročná a komplikovaná léčba omrzlin v kombinaci s polytraumatem ukazuje následující kazuistika. Mladá žena (31 let) podnikla se dvěma přáteli 11. 1. 2020 vysokohorskou túru v rakouských Alpách. Při nepříznivém zvratu počasí se chtěla vrátit, ale přátelé ji přesvědčili pokračovat dále. Vyčerpaná později uklouzla ve zledovatělém terénu a zřítila se do hloubky asi 500 m. Záchranáři byla nalezena po 6 hodinách. Při pádu utrpěla mnohočetné zlomeniny pánve, došlo k dlouhodobému podchlazení s postupnou ztrátou vědomí a vznikem omrzlin 3. stupně na rukou. Následně byla hospitalizována na klinice v Grazu, kde nejprve proběhla léčba těžké hypotermie s podpůrnou ventilací, rozehříváním a komplexní medikací. Léčbu omrzlin řešil plastický

sportovní medicína chirurg. Pro výrazné otoky rukou při omrzlinách těžkého 3. stupně, které utlačovaly nervově-cévní svazek (kompartment syndrom), byla provedena 13. 1. 2020 odlehčovací operace na obou dlaních (obr. 1). Současně probíhala intenzivní medikamentózní léčba omrzlin s využitím intravenózní medikace s cílem zlepšení mikrocirkulace, trombolýzy a redukce otoků. 22. 1. 2020 byla provedena operace pánve se stabilizací kostních úlomků. 31. 1. 2020 odstraněny stehy po odlehčovacím výkonu na obou dlaních. V mezidobí partner pacientky kontaktoval autorku a společně se snažili najít v ČR pracoviště, které by bylo schopné zajistit postupnou rehabilitaci po operaci pánve a dlouhodobou péči o omrzliny. 7. 2. 2020 byla převezena do ČR na Ortopedickou kliniku FNM. Zde pokračovala konzervativní léčba (antibiotika, Agapurin, Wobenzym, Hylak, heparin s.c.) a lokální ošetřování omrzlin (Flamigel, Ialugen, Hemagel, Braunovidon). 10. 2. přeložena na 1. chirurgickou kliniku VFN, kde se podařilo zajistit hyperbarickou oxygenoterapii. Absolvovala celkem 10 sezení (obr. 2). V průběhu léčby se postupně ohraničovala nekrotická tkáň, ale hybnost prstů byla omezená pro kontraktury ﬁxované v semiﬂexi (obr. 3). Proto autorka kontaktovala Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou. Pracoviště převzalo pacientku do péče od druhé poloviny února, byla zde několikrát hospitalizována a dojížděla na ambulantní kontroly. Podstoupila intenzivní rehabilitaci rukou – byly aplikovány speciální návleky a bandáže pro rovnání kontraktur, elektrostimulace a další léčebné metody (lokální aplikace Azulen, Bi-oil, bylinné koupele). Dařilo se postupné protahování šlach, rozvolňování kontraktur a zlepšování úchopové schopnosti prstů. Nekrózy se ohraničovaly (obr. 4). Od května byly postupně odstraňovány nekrózy měkkých tkání na ambulanci 1. chirurgické kliniky VFN. Vzhledem k původnímu rozsahu byly ztráty měkkých tkání minimální a nepostihly kostní tkáň. Potvrdilo se staré pravidlo, které doporučuje trpělivé několikaměsíční vyčká-

Obrázek 1

Obrázek 2

Obrázek 3

Obrázek 4

vání na demarkaci nekróz po omrznutí. Pomohla trpělivost pacientky a všech ošetřujících lékařů i ambulantních specialistů na omrzliny (obr. 5). Podle dlouholetých zkušeností autorky pacientka užívala vasodilatační medikaci (Agapurin nebo Pentomer)

a Wobenzym až do úplného odloučení nekróz. Problematické bylo zajištění lůžkové péče pro rehabilitaci po zlomeninách pánve, které se hojily s komplikacemi (nesrůstání stydké kosti, poškození nervu S1) pro které musela podstou-

sportovní medicína Obrázek 5

The utility of bone scintigraphy with SPECT/ CT in the evaluation and management of frostbite injuries. Br J Radiol. 2019 Feb; 92 (1094): 20180545. 7. Jezdínský J. Systémová enzymoterapie. In: Lincová D, Farghali H, eds. Základní a aplikovaná farmakologie, 2. vydání, Praha: Galén, 2007; 606–611. 8. Nouza K. Systémová enzymoterapie. Účinné látky, vstřebávání a mechanismus účinku. Remedia. 2015; 25: 206–210. 9. Nouza K. Systémová enzymoterapie II. Klinické uplatnění, registrované indikace. Remedia. 2015; 25: 287–294.

pit další operační zákrok v polovině června na spondylochirurgii ve FNM. Proto později docházela ambulantně do Centra pohybové medicíny Dr. Koláře. V průběhu října a listopadu pacientka rehabilitovala na RHB odd. nemocnice v Berouně, cvičila hlavně jemnou motoriku prstů. Zůstává citlivost 2. prstu pravé ruky, ještě není schopna vykonávat původní povolání (administrativní práce, nemůže psát na počítači). Příležitostně potřebuje analgetika, každodenní lokální péče o pokožku je nezbytná. Vzhledem k poranění pánve není schopna dlouhodobého sezení. Chůze bez opory je možná pouze na kratší vzdálenosti, na delší vzdálenost s pomocí francouzských holí. Pojišťovna uhradila léčbu v zahraničí a repatriaci, nyní po roce se bude jednat o hodnocení trvalých následků, léčba ještě stále není u konce.

kovaných intervencích specialisty na léčbu omrzlin. Závěrem můžeme říci – hory jsou krásné ale drsné, a ne vždy při nás stojí bohové hor. Je třeba zamyslet se i nad vlastní zodpovědností.

Závěr

3. Handford C, Buxton P, Russell K, et al. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extrem Physiol Med. 2014 Apr 22; 3: 7. [cit.01-12-2020] Dostupné z http://www.extremephysiolmed.com/content/3/1/7

Pacienti s omrzlinami jistě nejsou častými případy, ale nejsou diagnózou raritní. Nutno podotknout, že omrzliny nejsou výlučně problémem sportovců (časté jsou také u bezdomovců, alkoholiků či jinak intoxikovaných osob nebo u vojáků). Pokud ale hovoříme o sportovcích, řadě omrzlin by se dalo předejít respektováním rizik prostředí, mezí vlastních schopností a správným vybavením informacemi i materiálem. Samostatnou kapitolou je optimální volba pojištění (zejména pro aktivity v zahraničí) a pojistného plnění při trvalých následcích omrzlin, které se mnohdy daří řešit až po opa-

MUDr. Jaroslava Říhová ÚTL VFN Salmovská 5, 120 00 Praha 2 rihovaj@vfn.cz (úterý, středa) jarka.rihova@seznam.cz (ostatní dny) 732 727 148 Literatura 1. Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, et al. Frosbite: Patogenesis and Treatment. J Trauma 2000; 48: 171–8. 2. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019; 30 (4S): S19–S32.

4. Cauchy E, Marsigny B, Allamel G, et al. The value of technetium 99 scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: A retrospective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg Am. 2000 Sep; 25 (5): 969–78.

10. Neumayer C, Fügl A, Nanobashvili J, et al. Combined enzymatic and antioxidative treatment reduces ischemia-reperfusion injury in rabbit skeletal muscle. J Surg Res. 2006 Jun 15; 133 (2): 150–8. 11. Říhová J. Omrzliny – nikdy se nevzdávat. Med Sport Boh Slov 2005; 14: 21–5. 12. Říhová J. trochu jiné chronické rány. Omrzliny v létě [online] Medical Tribune 2008; 23 [cit.01-12-2020] https://www.tribune.cz/clanek/12505-trochu-jine-chronicke-rany-omrzliny-v-lete 13. Říhová J. Aktuality v léčbě omrzlin – neopakujme staré chyby. Med Sport Boh Slov 2009; 18 (1): 32–37. 14. https://www.horosvaz.cz/doporuceni-informace/ 15. von Heimburg D, Noah EM, Sieckmann UP, et al. Hyperbaric oxygen treatment in deep frostbite of both hands in a boy. Burns. 2001; 27 (4): 404–8. 16. Ghumman A, St Denis-Katz H, Ashton R, et al. Treatment of Frostbite With Hyperbaric Oxygen Therapy: A Single Center‘s Experience of 22 Cases. Wounds. 2019; 31 (12): 322–325. 17. Twomey JA, Peltier GL, Tera RT. An Open Label Study to Evaluate the Safety and Efﬁciancy of Tissue Plasminogen Activator in Treatment of Severe Frostbite. J Trauma 2005; 59 (6): 1350–4. 18. Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg. 2007 Jun; 142 (6): 546–51.

5. Cauchy E, Chetaille E, Marchand V, et al. Retrospective study of 70 cases of severe frostbite lesions: a proposed new classiﬁcation scheme. Wilderness Environ Med. 2001 Winter; 12 (4): 248–55. 6. Manganaro MS, Millet JD, Brown RK, et al.

advertorial

Inca Collagen – zákazníky ověřený český produkt s přidanou hodnotou V této době přežijí jenom silné firmy, kterým opravdu záleží na svých zákaznících. Přidaná hodnota produktu je právě teď nevyhnutelná. Tak jako kolagen spojuje buňky v těle, spojuje i zákazníky s firmou. Ryze česká značka s produktem Inca Collagen za pět let na trhu změnila kvalitu života k lepšímu více jak 100 tisícům spokojeným zákazníkům. „Pokud máme pomoci české ekonomice, musí firma zůstat zdravá. A to nemyslím jen ekonomicky a hospodárně, ale i co se týče zaměstnanců. Pokud se nebude mít kdo starat o zákazníky, tak to bude špatné. Proto jsme přijali opatření, abychom mohli fungovat ve standardním režimu, aby zákazník dostal svoji komfortní službu a zboží. Jsem věčný snílek a optimista, kterého vždy hnala dopředu touha pomáhat lidem. I tentokrát to dáme. Věřím v lidi, Čechy i Slováky, kde máme taky množství zákazníků a přátel. Jednoduše podporujeme českou ekonomiku tím, že platíme daně, zaměstnáváme lidi a vyrábíme produkt na podporu zdraví,“ říká majitelka a zakladatelka značky Inca Collagen, Romana Ljubasová. „Právě teď cítíme ještě více potřebu pomoci lidem udržet si krásu a zdraví déle, než příroda naplánovala.“

Firma Inca Collagen rozdala svůj produkt mnoha pacientům, podpořili nemocnici u sv. Anny koupí ovocných šťáv na pití pro lékaře. Neustále podporuje a sponzoruje české a slovenské sportovce a podpořili charitativní kalendář na pomoc seniorům. „Koupí obrovského plyšového medvěda jsme ﬁnančně podpořili Národní ústav dětských nemocí, který prostředky využije na nákup potřebných přístrojů pro děti. Náš druhý produkt, kolagen pro zvířátka Incapet Collagen, zase pomáhá v útulcích pro nechtěné pejsky v Bratislavě, které sponzorujeme. Sami se snažíme kupovat pouze domácí české a slovenské výrobky, protože chceme podpořit lokální ekonomiku a protože nám na naší zemi záleží,“ dodáva Ljubasová.

Kvalita je dnes často skloňovaným pojmem Pro dnešní dobu je typické, že máme všeho dostatek a lidé tedy přirozeně srovnávají. Hledají podobné produkty a porovnávají jejich ceny, kvalitu a jiné parametry. Ale nyní jakoby se doba zastavila. Lidé víc přemýšlejí, co si kou-

pí, do čeho investují. A koupí si jen to, čemu věří. „Pokud vám na kvalitě záleží, zkuste si místo pravého včelího medu ze supermarketu koupit med přímo od včelaře, místo barových sirupů světových značek zkuste třeba domácí levandulový sirup z levandulového světa, u kterého se můžete dozvědět vše o jeho kvalitě a původu,“ říká Romana Ljubasová. „Děláme věci srdcem a s upřímným zájmem o to, abychom svou práci odvedli co nejlépe. To je podle nás jediná cesta k tomu, jak mít šťastný život, nebo jak vybudovat dlouhodobě úspěšnou značku, která si získá mnoho spokojených zákazníků. Pro naši spolupráci si zásadně vybíráme partnery podle stejného metru, jaký máme nastavený u nás – upřímná a kvalitní. To vše proto, abychom vám – našim zákazníkům – mohli dodat něco navíc. Malý dárek nebo profesionální službu jako poděkování za vaši důvěru,“ uzavírá Romana Ljubasová. Inca Collagen představuje ověřený produkt s obrovským množstvím spokojených zákazníků, který má svoje pevné místo na trhu už 5 let. Víc na www.incacollagen.cz

Mořský kolagen | Doplněk stravy | 100% čistý bez přísad

advertorial

Protože kolagen spojuje svět

Because collagen connects the world

dvě značky two brands

jeden účinek one effect

Inca Collagen s.r.o. Zborovská 906/11 61600 Brno Czech Republic

www.incacollagen.cz

www.helissacollagen.com

infektologie

Test k článku

Pneumokokové infekce, kazuistiky, možnosti prevence MUDr. Jana Váchalová Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň a LF UK Správná může být více než jedna odpověď.

2. Co patří mezi IPO (invazivní pneumokokové infekce)? a) zánět průdušek b) meningitida c) sepse d) pneumonie 3. Jaké věkové skupiny jsou nejvíce ohrožené? a) malé děti b) adolescenti c) starší osoby (nad 65 let) d) školáci 4. Jaké jsou rizikové faktory pro vznik a průběh onemocnění? a) věk b) pohlaví c) kouření d) komorbidity 5. Co je základem k potvrzení diagnózy pneumokokové infekce? a) průkaz pneumokoka v biologickém materiálu b) laboratorní vyšetření c) klinický stav pacienta d) graﬁcké vyšetření

8. Jaké jsou možnosti prevence? a) očkování b) zdravý životní styl c) včasné nasazení antibiotické léčby d) nedávat děti do předškolních zařízení 9. Komu očkování přednostně nabízet? a) malým dětem b) osobám v produktivním věku c) osobám nad 65 let d) imunokompromitovaným osobám, tzv. rizikovým skupinám 10. Jakou pneumokokovou vakcínu máme v ČR k dispozici? a) Pneumo 23 b) Prevenar 13 c) Synﬂorix d) Hiberix 11. Co nejvíce ohrozí rizikového pacienta, který onemocní pneumokokovou infekcí? a) pozdě zahájená antibiotická léčba b) OPSI syndrom c) vysoké horečky d) zánět mozkových blan

Správné odpovědi: 1bc, 2bcd, 3ac, 4acd, 5a, 6bc, 7bc, 8ab, 9acd, 10bc, 11b

1. Proč jsou pneumokokové infekce nebezpečné? a) nedají se léčit b) pneumokok se dostane do krevního řečiště a způsobí závažné invazivní onemocnění c) mohou být smrtelné d) jsou vysoce nakažlivé

6. Jak léčíme primárně pneumokokovou infekci? a) symptomaticky b) antibiotiky c) penicilinem, aminopeniciliny d) makrolidy 7. Kdy zahajovat empirickou antibiotickou léčbu? a) vždy při respiračním infektu b) při horečce s alterací celkového stavu c) při elevaci parametrů zánětu d) po odběru materiálu na kultivaci

kardiologie

Pľúcna artériová hypertenzia asociovaná s vrodenými chybami srdca 1,2

MUDr. Monika Kaldarárová, Ph.D., 2 MUDr. Tatiana Valkovičová, Ph.D., 3 MUDr. Jozef Pacák, 2 MUDr. Adriana Reptová, Ph.D., 2 MUDr. Katarína Bobocká, Ph.D., 2 Prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc. 1 Národný ústav srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH) a.s. – Detské kardiocentrum, Bratislava, Slovenská republika, 2Oddelenie pre vrodené chyby v dospelosti, Klinika kardiológie a angiológie, LF SZU a NÚSCH a.s. Bratislava, Slovenská republika, 3 Oddelenie invazívnej kardiológie NÚSCH a.s., Bratislava, Slovenská republika Súhrn: Pri pľúcnej hypertenzii v súvislosti so skratovými vrodenými chybami srdca ide o typickú prekapilárnu (artériovú) formu pľúcnej hypertenzie (PAH), pričom stupeň PAH ovplyvňuje hemodynamiku aj klinický obraz ochorenia. Podľa lokalizácie defektu sa rozlišujú: pre-trikuspidálne a post-trikuspidálne defekty; a z klinického hľadiska: 1. Eisenmengerov syndróm (najzávažnejšia forma, s cyanózou a ireverzibilnou PAH); 2. PAH s ľavo-pravým skratom; 3. PAH asociovaná s malým defektom; 4. PAH po korekcii defektu. Pri včasnom uzávere skratu sa dá predísť vzniku PAH; naopak, pri rozvinutej ťažkej PAH je uzáver defektu už kontraindikovaný. Kľúčová je funkcia pravej komory. Podobne ako pri iných formách PAH, existuje možnosť tzv. špeciﬁckej liečby PAH, ktorá zlepšuje prežívanie a kvalitu života pacientov. Dôležité je aj celoživotné sledovanie pacientov a manažment pridružených multisystémových komplikácií. Kľúčové slová: vrodené chyby srdca, pľúcna artériová hypertenzia (PAH), Eisenmengerov syndróm, pravá komora, multisystémové postihnutie, špeciﬁcká liečba PAH

Definícia pľúcnej hypertenzie Všeobecne sa pľúcna hypertenzia (PH) charakterizuje ako zv ýšenie tlaku v pľúcnom artériovom riečisku, ktorý je meraný invazívne, priamo, počas pravostrannej katetrizácie. Doteraz bola pre stanovenie PH arbitrárne používaná hodnota stredného tlaku v pľúcnej artérii (mPAP) ≥ 25 mmHg (1), ale podľa najnovšieho sa táto hodnota znížila a PH sa deﬁnuje ako zvýšenie mPAP > 20 mmHg (2–5). Pre podrobnejšie rozlíšenie jednotlivých

podtypov PH je však potrebné okrem tlaku v artériovej časti stanoviť aj tlak vo venóznej časti pľúcneho riečiska (na podklade tzv. zaklineného tlaku) a deﬁnovať tiež pľúcnu vaskulárnu rezistenciu (PVR).

Hemodynamika PH Tlak v pľúcnom riečisku pri PH odráža primárny podklad chorobného postihnutia. Rozlišuje sa (Tab. 1) (Obr. 1) (1,6,7):

Tabuľka 1 Hemodynamické hodnotenie PH (podľa 1*–3) Deﬁnícia

Hemodynamika

Typy VCHS

• Pľúcna hypertenzia (PH)

mPAP > 20mmHg (predtým ≥ 25mmHg*)

Rôzne VCHS

• Prekapilárna PH

mPAP > 20mmHg PCWP ≤ 15mmHg PVR ≥ 3W.j.

VCHS – skratové – komplexné

• Izolovaná postkapilárna PH

mPAP > 20mmHg PCWP >15mmHg PVR < 3W.j.

VCHS / poruchy ľavého srdca

• Disproporčná postkapilárna PH / Kombinovaná post – a prekapilárna

mPAP > 20mmHg PCWP > 15mmHg PVR ≥ 3W.j.

VCHS ľavého srdca + niečo navyše (skrat?)

(VCHS – vrodené chyby srdca, PH – pľúcna hypertenzia, mPAP (main pulmonary arterial pressure) – stredný tlak v pľúcnej artérii meraný invazívne, PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) – zaklinený tlak v pľúcnici, PVR – pľúcna vaskulárna rezistencia, W.j. – Woodove jednotky)

– prekapilárna PH, kedy patologický podklad ochorenia je lokalizovaný v pľúcnom artériovom riečisku a to vedie k izolovanému zvýšeniu iba pľúcneho artériového tlaku; – postkapilárna PH, pri ktorej je primárne zvýšený pľúcny venózny tlak a pľúcny artériový tlak sa zvyšuje sekundárne; – v prípade abnormálneho zvýšenia pľúcneho artériového tlaku voči venóznemu tlaku sa hovorí o kombinovanej PH (alebo „out of proportion PH“), kde sa okrem základného postkapilárneho postihnutia predpokladá aj signiﬁkantná artériová zložka ochorenia, vedúca k disproporčne závažnej celkovej PH.

Klasifikácia PH Klasiﬁkácia v súčasnosti zahŕňa 5 skupín ochorení, pri ktorých sa vyskytuje PH (Tab. 2) (1,2). Rozdelenie vychádza z patofyziologického podkladu vzniku PH, od čoho sa následne odvíjajú aj možnosti liečby a celkový manažment konkrétnych pacientov. PAH asociovaná s vrodenými chybami srdca (PAH-VCHS) je súčasťou 1. skupiny podľa aktuálnej klasiﬁkácie (1,2,4) – pľúcna artériová hypertenzia (PAH), pri ktorej ide o typickú preka-

kardiologie pilárnu PH. Pri PAH-VCHS je prítomný rovnaký hemodynamický a histomorfologický obraz ako v celej skupine PAH, ale na rozdiel od ostatných, pri skratových VCHS je vo väčšine prípadov jasný základný patofyziologický spúšťací mechanizmus, ktorý rozbieha celú kaskádu zmien v pľúcnych arteriolách. Je ním prítomnosť samotného kardiálneho septálneho defektu, ktorý vedie k ľavo-pravému skratu so zv ýšením prietoku a tlaku v pľúcnom riečisku.

Histopatológia PAH V úvodných štádiách ochorenia dochádza najprv k funkčným zmenám – dysbalansu mediátorov endotelových buniek cievnej steny (1). Táto nerovnováha naruší prirodzené funkčné reakcie pľúcneho riečiska, ktorými sa za normálnych okolností prispôsobujú aktuálnym potrebám hemodynamiky. Pri PH dochádza k patologickej prevahe vazokonstrikcie pľúcnych arteriol a naopak pľúcne riečisko nie je schopné zabezpečiť adekvátnu pľúcnu vazodilatáciu. Súčasťou patologickej reakcie pri PAH je aj lokálna zápalová reakcia a hypertrombogenicita. Pri dlhodobom pôsobení patologickej hemodynamiky alebo noxy, ktoré spustili zmeny v pľúcnom riečisku, postupne dochádza k aj trvalej morfologickej prestavbe pľúcnej cievnej steny. Táto zahŕňa proliferáciu intimy, hypertrofiu médie, proliferáciu adventície, perivaskulárnu fibrózu a v pokročilých štádiách aj vznik komplexných tzv. plexiformných lézií (1). Výsledkom prestavby cievnej steny je výrazné zúženie lúmenu pľúcnych arteriol. To zas následne vedie k znižovaniu prietoku krvi cez pľúcne riečisko a naopak k zvyšovaniu PVR (1,6). V minulosti sa PH kvantifikovala na základe morfologických charakteristík, z tkaniva získaného pri biopsii pľúc. S rozširovaním vedomostí o korelácii histologických nálezov a hemodynamických parametrov sa dnes PH hodnotí nielen na základe tlaku; ale práve stanovenie PVR sa stáva významným kritériom, ktoré prispieva k celkovému obrazu choroby a k správnej kvantifikácii závažnosti a ev. aj reverzibility PAH.

Tabuľka 2 Klasifikácia PH – rozdelenie do 5 skupín (podľa 1–5). Klasiﬁkácia pľúcnej hypertenzie (PH) (zjednodušená) SKUPINA 1. Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) 1.1 Idiopatická PAH 1.2 Hereditárna / familiárna PAH 1.3 Indukovaná liekmi a toxínmi 1.4 Asociovaná s: 1.4.1 ochorením spojiva 1.4.2 portálnou hypertenziou 1.4.3 vrodenými chybami srdca ← 1.4.4 schistosomiázou 1’. Pľúcna veno-okluzívna choroba a/alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza 1”. Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov SKUPINA 2. PH v dôsledku ochorenia ľavého srdca SKUPINA 3. PH v dôsledku ochorení pľúc a/alebo hypoxie SKUPINA 4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) a iné obštrukcie pľúcnej artérie SKUPINA 5. PH nejasnej alebo multifaktoriálnej etiológie (PH – pľúcna hypertenzia, PAH – pľúcna artériová hypertenzia, CTEPH – chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia)

Obrázok 1 Hemodnamika PH. A. Prekapilárna (artériová) pľúcna hypertenzia – zvýšený tlak iba v artériovej časti pľúcneho riečiska; B. postkapilárna pľúcna hypertenzia – zvýšený tlak je v artériovej aj venóznej časti pľúcneho riečiska (číselné vyjadrenie tlaku v mmHg)

kardiologie Obrázok 2 Korelácia vývoja PAH a hemodynamiky skratu cez defekt. (VCHS – vrodené chyby srdca, PAH – pľúcna artériová hypertenzia, Ľ-P – ľavo-pravý (skrat), P-Ľ – pravoľavý (skrat), Qp:Qs – pomer prietoku krvi cez pľúcne a systémové riečisko, PVR – pľúcna vaskulárna rezistencia, ĽK – ľavá komora, PK – pravá komora, Ao – aorta, AP – pľúcnica)

Patofyziológia a hemodynamika PAH-VCHS Napriek tomu, že ﬁnálne histomorfologické zmeny sú aj v tomto prípade identické ako pri iných formách, PAH pri skratovej VCHS má svoje špeciﬁká. V úvodných štádiách sú zmeny na pľúcnych arteriolách reverzibilné. A keďže podkladom vzniku PAH je samotná VCHS, v prípade odstránenia patologickej hemodynamiky ešte vo včasnej fáze, je možné predísť následnej rozvinutej forme PAH so závažnými klinickými prejavmi a nepriaznivou prognózou. Preto sa PAH pri VCHS (ako jediná z celej skupiny PAH) považuje za potenciálne korigovateľnú. Túto skutočnosť potvrdzuje aj súčasná prax detskej kardiológie a kardiochirurgie so stratégiou včasnej korekcie VCHS, predtým ako vznikne PAH. Prítomnosť vrodeného defektu znamená abnormálnu komunikáciu medzi vysokotlakovou systémovou cirkuláciou a nízkotlakovou pľúcnou cirkuláciou (Obr. 2, Obr. 3) (1,4,6,7). Táto komunikácia vedie ku skratovaniu krvi v smere tlakového spádu – do pľúcnej cirkulácie, čím sa zvyšuje prietok pľúcnym riečiskom (tzv. ľavo-pravý (Ľ-P) skrat). Tento zvýšený pľúcny prietok kombinovaný s vyšším tlakom, je práve tým patologickým mechanizmom, ktorý spúšťa kaskádu zmien v pľúcnej cievnej stene s výsledným obrazom PAH. Pri významných skratoch je prítom-

ná najprv tzv. hyperkinetická pľúcna cirkulácia. Následne strižné („shear stress“) a cirkumferenčné („circumferential stress“) napätie zo zvýšeného prietoku naštartuje dysfunkciu endotelu a potom aj postupnú remodeláciu pľúcnych arteriol. V prípade patologickej hemodynamiky, tento naštartovaný patologický proces PAH je dlhodobý a kontinuálny. Na základe progresie histopatologických zmien na cievach dochádza postupne aj k zmenám hemodynamiky pacienta. Dochádza k zvyšovaniu PVR a pôvodne hyperkinetická cirkulácia sa postupne mení na znížený prietok cez pľúcne cievne riečisko. Spolu s tým dochádza aj k progresívnemu zvyšovaniu tlaku v pľúcnom obehu a tým aj k zvyšovaniu tlaku v pravej komore (tlakové preťaženie pravej komory). V prípade dosiahnutia až prekročenia systémového tlaku sa skrat na defekte otočí na pravo-ľavý (P-Ľ), t.zn. pulmonálno-systémový (Obr. 2, Obr. 3). Prímesou desaturovanej krvi v systémovom obehu v dôsledku signiﬁkantného P-Ľ skratu sa objavuje cyanóza pacienta. V tomto štádiu sú histopatologické zmeny pľúcnej cievnej steny už ireverzibilné, je rozvinutá ťažká pľúcna cievna choroba a závažný stupeň PAH je už ﬁxovaný. Navyše, u pacienta s cyanózou následne pribúdajú aj ďalšie klinicky významné nálezy v dôsledku hypoxie jednotlivých orgánov, vzniká tzv. multisystémové ochorenie (1,5,7).

Obrázok 3 Echokardiografický obraz skratu cez defekt komorového septa v závislosti od vývoja PAH. A. Ľ-P skrat; B. bidirekčný skrat, C. P-Ľ skrat. (Ľ-P – ľavo-pravý (skrat), P-Ľ – pravo-ľavý (skrat), ĽK – ľavá komora, PK – pravá komora, PAH – pľúcna artériová hypertenzia)

kardiologie

Veľkosť a lokalizácia skratu pri PAH-VCHS Faktory, ktoré významným spôsobom ovplyvňujú vznik a priebeh PAH-VCHS, sú: – typ chyby, resp. lokalizácia skratu; – veľkosť skratu / skratov; – dôležité sú tiež pridružené anomálie (ako sú Downov alebo iné syndrómy). Typ defektu, resp. lokalizácia skratu, zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku PAH (1,5). Kým pri skratoch lokalizovaných na úrovni predsiení (tzv. pre-trikuspidálne skraty) sa závažná PAH vyskytuje iba v 5–10 % prípadov a aj to väčšinou v neskoršom veku a prakticky takmer nikdy v detstve. V prípade skratov medzi komorami alebo na úrovni veľkých artérií (tzv. post-trikuspidálne skraty) je vývoj PAH podstatne častejší. V prípade veľkého defektu komorového septa bez uzáveru sa závažná PAH popisuje vo viac ako 50 % prípadov a v prípade nekorigovanej priamej komunikácie na úrovni aorty a pľúcnej artérie je výskyt PAH ešte podstatne vyšší (často až 100 %); navyše sa PAH v tomto prípade vyvíja podstatne skôr, už vo včasnom dojčenskom veku. Veľkosť defektu tiež významnou mierou prispieva k nepriaznivej hemodynamickej situácii (1). V prípade post-trikuspidálnych defektov sa za veľký defekt považuje väčší ako 1 cm (hodnotený u dospelých pacientov), v prípade predsieňového (pre-trikuspidálneho) skratu je to v prípade prítomnosti defektu väčšieho ako 2 cm. Samozrejme, dôležitú úlohu zohráva aj typ a načasovanie korekcie VCHS. V prípade neskoršej korekcie VCHS je aj vyššie riziko perzistencie alebo aj ďalšej progresie PAH. Prítom nosť i ných abnor ma l ít a syndrómov môže potencovať alebo urýchľovať vývoj PAH pri VCHS. Je dokázané, že napr. u pacientov s Downovým syndrómom pri rovnakom type VCHS a veľkosti skratu dochádza k vývoju PAH podstatne skôr ako u pacientov bez syndrómu. Na vývoj PAH môžu mať aj u pacientov s VCHS vplyv iné genetické faktory (1,4,5). Asi v 6 % pacientov s PAH pri

Tabuľka 3 Klasifikácia PAH–VCHS (podľa 1–3). Typy PAH asociovanej so skratovou VCHS

Qp:Qs

PVR (W.j.)

0. VCHS (L-P skrat), bez signiﬁkantnej PAH, norm. PVR

1. VCHS so závažnou ireverzibilou PAH, s P-L skratom a cyanózou (Eisenmengerov syndróm)

≤1

2. VCHS s PAH (L-P skrat) A. VCHS je ešte operabilná (PAH reverzibilná) B. VCHS už nie je operabilná

≥ 1,5 1–1,5

<4 >8

3. PAH pri malom defekte – koincidencia s VCHS ?

~1 =

≥3

4. PAH po (aj napriek) korekcii VCHS (už bez skratu)

≥3

(VCHS – vrodené chyby srdca, L-P – ľavo-pravý (skrat), P-L – pravo-ľavý (skrat), PAH – pľúcna artériová hypertenzia, Qp:Qs – pomer prietoku cez pľúcne a systémové riečisko, PVR – pľúcna vaskulárna rezistencia, W.j. – Woodove jednotky, norm. – normálna hodnota)

Obrázok 4 Schéma vývoja manažmentu VCHS v závislosti od veku a vývoja PAH (podľa 4). (VCHS – vrodené chyby srdca, PAH – pľúcna artériová hypertenzia, dg – diagnostika, TH – terapia).

VCHS sa popisuje mutácia génu kostného morfogenetického proteínového receptora typu 2 (BMPR2), ktorá má dokázanú súvislosť aj pri vývoji iných foriem PAH (predovšetkým idiopatic-

kej a familiárnej PAH). Predpokladá sa, že genetické faktory môžu zohrávať významnú úlohu pri rozvoji PAH najmä u pacientov, kde veľkosť defektu nekoreluje so závažnosťou prítomnej PAH.

kardiologie

Typy PAH-VCHS Na základe klinických charakteristík PAH sa rozlišujú 4 kategórie PAH asociovanej s VCHS (Tab. 3) (1,2,6–9). Toto rozdelenie zohľadňuje aj stupeň PAH a tým aj korigovateľnosť chyby a teda je veľmi dôležité aj pre celkový manažment pacienta (Obr. 4) (4). 1. Eisenmengerov syndróm predstavuje vrchol ľadovca – ide o najzávažnejšiu formu PAH asociovanej s VCHS s irreverzibilnými zmenami na pľúcnych arteriolách, kedy závažný stupeň PAH je už ﬁxovaný. VCHS v tejto fáze PAH už NIE JE korigovateľná. Naopak, uzáver skratu vo fáze Eisenmengerovho syndrómu by veľmi rýchlo viedol k ďalšej klinickej progresii ochorenia a ťažkej dysfunkcii pravej komory; preto u pacientov v tejto fáze ochorenia je uzáver defektu už absolútne kontraindikovaný. Typickým hemodynamickým nálezom pri Eisenmengerovom syndróme je prítomnosť P-Ľ (alebo bidirekčného) skratu cez defekt. V dôsledku toho klinicky dominuje cyanóza a následné sekundárne multisystémové prejavy (paličkovité prsty, polyglobúlia, poruchy hemokoagulácie, krvácanie alebo trombóza, hyposiderémia, iné orgánové dysfunkcie...). 2. PAH, ale ešte so zachovalým Ľ-P

skratom, kedy u pacientov ešte nie sú prítomné známky cyanózy. Závažnosť PAH v tejto skupine pacientov však môže byť veľmi variabilná a je potrebné veľmi dôsledne posudzovať, či je VCHS ešte operabilná alebo už nie. 3. PAH asociovaná s malým defektom. V tomto prípade je veľkosť defektu príliš malá, aby bola hemodynamickým podkladom PAH. U týchto pacientov sa predpokladá spolupôsobenie ďalších faktorov, ktoré vedú k vzniku závažnej PAH (napr. genetická predispozícia, alebo kombinácia s ďalšími ochoreniami ovplyvňujúcimi pľúcnu cirkuláciu). Klinicky sa priebeh aj celková prognóza tejto podskupiny pacientov podobá na idiopatickú formu ochorenia. 4. PAH po korekcii defektu, kde sa aj napriek úspešnému uzáveru skratu včasne alebo v neskoršom období po korekcii vyvinie závažná PAH. Príčinou môže byť neskorý uzáver defektu, kedy už PAH bola príliš rozvinutá a zmeny na pľúcnych arteriolách sa nedokázali zvrátiť alebo rovnako ako pri predchádzajúcom type, príčinou môže byť koincidencia viacerých faktorov. Prognóza týchto pacientov z dlhodobého hľadiska je väčšinou skôr nepriaznivá. V týchto prípadoch je uzáver defektu kontraindikovaný.

Diagnostika Nezastupiteľnú úlohu pri vstupnom vyšetrení, ale aj priebehu dlhodobého sledovania má echokardiografia, ktorou je možné hodnotenie podrobných morfologických charakteristík VCHS a hemodynamiky skratu (Obr. 3), ako aj prítomnosť a závažnosť PAH; a samozrejme aj dôkladné zhodnotenie dilatácie, hypertrofie a funkcie pravej komory (1,5–7,10) (Obr. 5). Pre finálnu diagnostiku PAH, jej presnej formy a závažnosti má aj pri VCHS nezastupiteľné miesto pravostranná katetrizácia (1,4–6 ). Podrobne sa hodnotia hemodynamické parametre – okrem pľúcnych tlakov aj PVR a srdcový výdaj. V prípade skratov a rozhodovania o ich ďalšom manažmente je rovnako dôležité aj hodnotenie veľkosti skratu (pomer prietoku cez pľúcnu a systémovú cirkuláciu, Qp : Qs). Na základe týchto parametrov sa rozhoduje o hemodynamickej závažnosti skratu (Tab. 3) a o potrebe korekcie VCHS; ale na druhej strane aj o možnosti (alebo kontraindikácii) uzáveru defektu.

Liečba PAH-VCHS PAH pri VCHS je jedinou preventabilnou formou ochorenia tak, že pri včasnej

Obrázok 5 Echokardiografický obraz pravej komory: A. pri idiopatickej PAH – s výraznou dilatáciou pravej komory; B. pri pre-trikuspidálnom defekte – so stredne závažnou až závažnou dilatáciou pravej komory; C. pri post-trikuspidálnom defekte – s typickou výraznou hypertrofiou pravej komory. (PAH – pľúcna artériová hypertenzia, PK – pravá komora)

kardiologie Tabuľka 4 Aktuálne možnosti špecifickej medikamentóznej liečby PAH (podľa 1–3). Špecifická liečba PAH Prostaglandínová cesta (podpora vazodilatačného pôsobenia) Analógy prostacyklínov: epoprostenol (i.v.), treprostinil (s.c., i.v.), iloprost (inhal.), selexipag (p.o.) Endotelínová cesta (blokáda vazokonstrikčného pôsobenia) Blokátory endotelínových receptorov (ERA): bosentan (p.o.), ambrisentan (p.o.), macitentan (p.o.) NO cesta pôsobenia (podpora vazodilatačného pôsobenia) Inhibítory fosfodiesterázy 5 (PDE-5) : sildenafil (p.o.), tadalafil (p.o.) Stimuláror guanilátcyklázy (sGC): riociguát (p.o.) Oxid dusný (NO) (inhal.) – v akútnej medicíne (p.o. – perorálne, s.c. – subkutánne, i.v. – intravenózne, inhal. – inhalačne)

korekcii skratu sa PAH ani nevyvinie. Na druhej strane, aj pri poklese výskytu PAH v súvislosti s jednoduchými skratovými chybami, v budúcnosti budú pribúdať dospelí pacienti s komplexnými chybami, ako aj s tzv. jednokomorovou cirkuláciou, kde vývoj PAH podlieha iným špecifikám a často aj iným kritériám. Pacienti s PAH-VCHS vyžadujú celoživotné sledovanie. Je potrebné pravidelné zhodnotenie ich funkčného stavu (pomocou NYHA aj pomocou objektívnej výkonnosti pri 6-minútovom teste chôdzou), zhodnotenie funkcie pravej komory (echokardiograficky aj laboratórne pomocou markera srdcového zlyhávania NTproBNP), ako aj manažment rôznych pridružených kardiálnych aj extrakardiálnych nálezov. V súčasnosti pre pacientov so závažnou PAH-VCHS predstavuje možnosť liečby aj tzv. špecifická liečba PAH (1– 6,11) (Tab. 4). Ukázalo sa, že podobne ako v iných skupinách PAH táto liečba pozitívne ovplyvňuje pľúcnu hemodynamiku, ale predovšetkým umožňuje zlepšenie prežívania a kvality života pacientov. Podľa stav u pacienta sa táto liečba používa v monoterapii alebo v kombinácii liečiv z jednotlivých skupín (Tab. 4), aby sa zabezpečil efekt liečby rôznymi patofyziologickými cestami účinku. Špecifická liečba PAH sa realizuje v expertíznych centrách. Vzhľadom na dilatáciu a hypertrofiu pravej komory, prípadne aj dilatáciu

pravej predsiene – tieto môžu predstavovať arytmogénny substrát. Výskyt arytmie môže zasa viesť u pacienta k signiﬁkantnému zhoršeniu klinického stavu. Dôležitý je preto manažment každej významnej arytmie, a to nielen so snahou o udržanie primeranej frekvencie srdca („rate control“), ale pokiaľ

možno (za každú cenu) aj o udržanie sínusového rytmu („rhythm control“) (1,4,5,11,12). U cyanotických pacientov (s Eisenmengerovým syndrómom) je tiež nesmierne dôležité chápanie ich špeciﬁckých kompenzačných mechanizmov, ako aj predvídanie a liečba sekundárnych komplikácií súvisiacich s hypoxémiou a multisystémovým ochorením (Obr. 6). Podrobnejšie sme o tejto problematike aj my opakovane referovali (12,13). V prípade dysfunkcie pravej komory (1–6) je potrebná podporná liečba srdcového zlyhávania. V prípade terminálneho štádia prichádza do úvahy transplantácia pľúc a srdca, alebo transplantácia pľúc s korekciou srdcovej chyby. Vzhľadom na komplexnosť týchto pacientov je ich dlhodobé sledovanie a manažment mnohých závažných komplikácii potrebné riešiť v dôslednej súčinnosti expertízneho centra spolu s rajónnymi kardiológmi a ďalšími špecialistami.

Obrázok 6 Multisystémové postihnutie pri Eisenmengerovom syndróme. (VCHS – vrodená chyba srdca, PAH – pľúcna artériová hypertenzia, P-Ľ – pravo-ľavý (skrat), CNS – centrálny nervový systém, NCMP – náhla cievna mozgová príhoda, ĽKA – ľavá koronárna artéria)

kardiologie

Desatoro na zapamätanie o PAH-VCHS • Ide o typickú prekapilárnu (artériovú) pľúcnu hypertenziu; • Predstavuje jedinú formu, pri ktorej sa včasnou korekciou skratu dá predísť vzniku PAH; • Dôležité je chápať vzťah veľkosti a lokalizácie defektu, ktoré vedú k vývoju PAH; ako aj význam časového faktora, to znamená dĺžky pôsobenia patologickej skratovej cirkulácie; • Stupeň PAH ovplyvňuje hemodynamický obraz chyby s vývojom skratu cez defekt: od ľavo-pravého, cez bidirekčný, až po pravo-ľavý; čo sa samozrejme prejavuje aj príslušným klinickým obrazom; • Podľa lokalizácie defektu sa rozlišujú tzv. pre-trikuspidálne a post-trikuspidálne defekty, ktoré sa prejavujú aj odlišným klinickým obrazom a hlavne iným časovým vývojom PAH; • Pre manažment a prognózu pacienta s PAH je dôležité dôsledné klinické aj invazívne hemodynamické zhodnotenie závažnosti skratu a PAH a následné posúdenie operability chyby. V prípade ťažkej PAH vo väčšine prípadov samotnú chybu už nie je možné korigovať; • Z klinického hľadiska sa rozlišujú: 1. Eisenmengerov syndróm – najzávažnejšia forma, s cyanózou a ireverzibilnou PAH; 2. VCHS-PAH s ľavo-pravým skratom (ešte operabilná alebo už inoperabilná forma); 3. PAH asociovaná s malým defektom, ktorého veľkosť nekorešponduje so závažnosťou PAH; 4. PAH po (alebo aj napriek) korekcii defektu; • Podobne ako pri iných formách PAH, existuje aj tu možnosť tzv. špeciﬁckej liečby PAH, ktorá zlepšuje prežívanie a kvalitu života pacientov; • Z hľadiska dlhodobého prežívania je kľúčová funkcia pravej komory, ktorá je v prípade PAH-VCHS často dlhodobo lepšia v porovnaní s inými typmi PAH; • Dôležité je chápanie komplexnosti hemodynamiky pacientov s PAH-VCHS, ako aj dôsledný a celoživotný manažment ďalších pridružených multisystémových komplikácií súvisiacich s cyanózou.

Literatúra 1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016; 37: 67–119. 2. Galiè N, McLaughlin VV, Rubin LJ, Simonneau G. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J 2019; 53: 1802148. https://doi. org/10.1183/13993003.02148-2018. 3. Kaemmerer H, Gorenﬂo M, Huscher D, et al. Pulmonary Hypertension in Adults with Congenital Heart Disease: Real-World Data from the International COMPERA-CHD Registry. J Clin Med 2020; 9 (5): 1456. doi:10.3390/jcm9051456. 4. Kaemmerer H, Apitz C, Brochmeier, et al. Pulmonary hypertension in adults with congenital heart disease: Updated recomendations from the Cologne Consensus Comference 2018. Int J Cardiol 2018; 272: 79–88. 5. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heat diasese. Eur Heart J 2020; 1–83. doi:10.1093/eurheartj/ehaa554.

6. Šimková I, Kaldarárová M. Pľúcna artériová hypertenzia asociovaná s vrodenými srdcovými chybami. 157-175. In: Šimková I, et al. Pľúcna hypertenzia očami kardiológa. SAP; Bratislava, 2009.

12. Valkovicova T, Kaldararova M, Reptova A, et al. Eisenmenger syndrome – an electrocardiographic and echocardiographic assessment of the right ventricle. Bratisl Med J 2018; 119 (6): 321–329.

7. Kaldarárová M, Valkovičová T, Šimková I. Pľúcna hypertenzia a vrodené chyby srdca. Kardiol Prax 2016; 14 (4): 184–190.

13. Valkovičová T, Kaldarárová M, Boháčeková M, Šimková I. Eisenmengerov syndróm – priebeh, komplikácie a manažment. Kardiol Prax 2014; 12(4): 166–122.

8. Popelová J, Černý Š. Plicní hypertenze u vrozených srdečních vad. Cor Vasa 2009; 51 (7–8): 470–477. 9. Jansa P, Jarkovsky J, Al-Hiti H, et al. Epidemiology and long-term survival of pulmonary arterial hypertension in the Czech Republic: a retrospective analysis of a nationwide registry. BMC Pulm Med 2014; 14:45. Doi: 10.1186/1471-2466-14-45. 10. Šimková I, Kaldarárová M. Pravá komora pri ťažkej pľúcnej hypertenzii pri vrodených chybách srdca – odlišná a špeciﬁcká. Vnitř Lék 2014; 60 (4): 359–365. 11. Diller GP, Körten MA, Bauer UM, et al. Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J 2016; 37: 1449–1455.

Tento materiál vznikol s podporou spoločnosti Johnson & Johnson, s.r.o., divízia Janssen Karadžičova 12, 821 08 Bratislava tel.: +421 (0)2/3240 8400 www.janssen.com/slovakia EM-45826 Materiál vytvorený 30/10/2020

angiologie

Proč, kdy a jak zabránit progresi chronického žilního onemocnění MUDr. Petra Zimolová Kardiologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease, CVD) je charakterizováno nejen vysokou prevalencí, ale zároveň i progredujícím rázem nemoci. Průkaz klíčové role zánětu žilní stěny v patofyziologii onemocnění zároveň označil další vhodnou lokalizaci léčebných cílů. Snaha o zpomalení progrese nemoci do vyšších stádií začíná časnou identifikací nemocných, pokračuje správnou diagnostikou a včasným zahájením adekvátní léčby. Terapeutické intervence nezahrnují pouze řešení viditelných znaků CVD (např. varixů), patří k nim především postupy k ovlivnění ohniska patofyziologie CVD – tedy tlumení zánětu žilní stěny. Sdělení hodnotí compliance nemocných k jednotlivým terapeutickým metodám, shrnuje účinky medikamentózní léčby a odhaluje protektivní roli flavonoidů v makrocirkulaci i mikrocirkulaci. Používání venofarmak s nejvyšším stupněm doporučení nejen oddaluje progresi nemoci, současně zvyšuje kvalitu života nemocného. Klíčová slova: chronické žilní onemocnění (CVD), role zánětu žilní stěny, flavonoidy

Progredující charakter chronického žilního onemocnění

Obr. 1. Zánět jako ohnisko patofyziologie CVD

Chronické žilní onemocnění (z angl. chronic venous disease – CVD) je kromě vysoké prevalence charakterizováno progredujícím průběhem.1,2,3 Pokud není léčeno, dochází s velkou pravděpodobností k prohlubování žilní hypertenze, přibývání příznaků a přechodu klinické manifestace do vyšší třídy klasiﬁkace CEAP. Bylo doloženo, že každý rok dojde k progresi třídy CEAP u 4 % pacientů se známým CVD.4

Zánět jako ohnisko patofyziologie CVD Základními faktory, které se uplatňují při rozvoji a progresi CVD, jsou žilní reflux a žilní hypertenze provázené chronickým zánětem žilní stěny.5 I když kauzální a časová následnost dějů není dosud zcela objasněna, zdá se, že právě zánět by mohl hrát klíčovou roli při rozvoji remodelace žilní stěny.6,7 Zánětlivá kaskáda dějů v žilní stěně zahrnuje aktivaci endotelu, adhezi leukocytů, poškození cévní stěny a její infiltraci leukocyty a retikulocyty, které vyplavují zánětlivé mediátory a růstové faktory.5,8 Může tak vést k poškození a progredující nedostatečnosti chlopní. Vzniká bludný kruh, kdy nedostatečnost žilních chlopní způsobuje reflux a nárůst žilní hypertenze, která opět potencuje zánět (Obr. 1).9 Přetrvávající dilatace žil, proliferace

Podle literatury 9: Bergan et al. N Engl J Med. 2006; 355 (5): 488–498.

angiologie Obr. 2. Chronický žilní bércový vřed

I když medikamentózní léčba nedokáže odstranit znaky CVD (např. varixy), má značný potenciál předejít progresi CVD v časnějších stadiích a zmírňovat příznaky během celého průběhu onemocnění. Důležitá je proto časná identiﬁkace pacientů a časné zahájení léčby, které může oddálit progresi do závažnějších stadií.11,12 Časná diagnóza a léčba zaměřená proti žilní hypertenzi, reﬂuxu a zánětu může nejen zmírnit příznaky CVD, ale zároveň i snížit riziko vzniku bércových vředů.

Možnosti tlumení zánětu žilní stěny

buněk žilní stěny a změny v syntéze kolagenu pak vedou k vytvoření metličkových žil a varixů. Chronický zánět navíc vyvolává příznaky jako je bolest, svědění, křeče či pocit těžkých nohou. Degenerativní změny ve venulách jsou pak příčinou reﬂuxu krve do mikrocirkulace. V důsledku vzniklé kapilární hypertenze a prosakování vzniká otok a v pokročilých fázích i ischémie okolní tkáně. Následně může dojít ke kožním změnám, jejichž podkladem je prosakování, tvrdnutí a hromadění extracelulárních proteinů. Uvedené děje se stávají základem vzniku žilního bércového vředu (Obr. 2), který jako závažná dlouhodobá a recidivující komplikace CVD podstatně snižuje kvalitu života pacienta a představuje značnou zátěž pro zdravotní systém.5

Výzkumné práce v posledních letech odhalily protektivní roli flavonoidů v mikrocirkulaci i makrocirkulaci.13 Nejznámějším a nejpředepisovanějším venofarmakem je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF).5 Díky množství klinických a experimentálních studií získala MPFF (5 synergicky působících flavonoidů – diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin) v aktuálních doporučených postupech léčby CVD nejsilněj-

ší míru doporučení pro léčbu všech stadií CVD, včetně bércových vředů (Tab. 1).11,14,15,16 MPFF vykazuje pleiotropní účinky na patofyziologické poruchy u CVD.5 Prokázala mimo jiné účinnost na zmírnění iniciálních složek zánětlivé kaskády. Blokuje tak účinky chronického zánětu v mikrocirkulaci i makrocirkulaci a zmírňuje tranzientní žilní reﬂux i žilní příznaky. To naznačuje, že by mohla inhibovat poškození žilní stěny navozené zánětem a progresi onemocnění.11,13

Jednotná medikamentózní podpora ve všech fázích onemocnění Jak vyplývá z kontrolovaných klinických studií a metaanalýz, podávání MPFF je terapeutická strategie, kterou lze s přínosem využít ve všech stadiích CVD.5 V počátečních stadiích (C0–C2) má být léčba CVD zaměřena na prevenci progrese, a to prostřednictvím úpravy životního stylu (v případě obezity či nedostatečné fyzické aktivity), podávání

Tab. 1. Souhrn doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) dle Doporučení pro léčbu chronických žilních chorob z roku 2018.11 Venofarmakum

Doporučení pro užití

Průkaz účinku

Síla důkazů

mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce (MPFF)

silné

střední

nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin

slabé

slabý

rutosidy

slabé

střední

extrakty z vinné révy (Vitis vinifera)

slabé

střední

kalcium dobesilát

slabé

střední

extrakt z jírovce maďala (koňský kaštan, Aesculushippocastanum)

slabé

střední

extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus)

slabé

střední

Časná farmakologická léčba v prevenci progrese CVD

extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba)

slabé

Vzhledem k popsané roli zánětu v patofyziologii CVD dnes národní i mezinárodní doporučení uvádějí, že významnou roli při zpomalení progrese tohoto onemocnění může mít farmakologická léčba namířená proti zánětu.10,11,12

jiná venofarmaka

slabé

MPFF

silné

střední

Indikace

Úleva symptomů CHŽO u nemocných v třídách dle CEAP: C0s – C6s

Hojení žilních ulcerací (CEAP – C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě

angiologie venofarmak a intervenčních zákroků na odstranění teleangiektázií a varixů. Použít lze i kompresivní terapii.5 Již ve stadiu C0s, tedy u pacientů, kteří navštívili lékaře z důvodu subjektivních obtíží spojených s CVD bez viditelných známek onemocnění, vedla léčba MPFF k eliminaci tranzientního večerního refluxu ve vena saphena magna, ke zmenšení průměru žil a zmírnění příznaků.17 U pacientů ve stadiu C1, kteří se dostavili k lékaři z důvodu teleangiektázií anebo metličkových žil a příznaků na dolních končetinách na konci dne, snížila tříměsíční léčba MPFF v dávce 2 x 500 mg/den intenzitu příznaků a dilataci žil a vedla k eliminaci tranzientního refluxu a zlepšení kvality života.18 S progresí choroby přibývá pacientů, kteří vyžadují intervenční zákrok. I u těchto pacientů je možné využít přínosu MPFF.5 V období po zákroku zmírnila MPFF bolest a další příznaky CVD. U pacientů ve stadiu C2, kteří měli reflux dokonce i po odstranění varixů, vedla MPFF k eliminaci refluxu u 40 % pacientů a u 60 % reflux zmírnila.19 Progrese CVD vede k rozvoji chronického edému, poškození kožních kapilár a lymfatické drenáže a na tomto terénu se snadno rozvíjí bércový vřed.5 Žilní ulcerace se pomalu hojí, často recidivují a jejich terapie je obtížná a dlouhodobá. Kromě léčby zaměřené na hojení ran je nutná zevní komprese a někdy i chirurgické odstranění inkompetentních žil. Cílem celkové farmakologické léčby bércových vředů je urychlit hojení ulcerace a předejít recidivám. Patří sem podávání venofarmak a dalších léků, jako je pentoxifylin nebo sulodexid. Bylo prokázáno, že venofarmaka urychlují

hojení ulcerací žilní etiologie v porovnání se samotnou kompresivní terapií. Léčba MPFF v klinických studiích zvýšila pravděpodobnost zhojení žilního bércového vředu o 32 % a zkrátila dobu hojení v průměru o 4 týdny.20

Compliance jako důležitý faktor výsledného efektu léčby Přínos MPFF dokládá i celosvětov ý program VEIN Act12 observační studie mapující léčbu dospělých pacientů, kteří vyhledali lékaře z důvodu projevů a příznaků CVD. Z 7397 účastníků programu z různých částí světa byla většina léčena konzervativními postupy, jako je úprava životního stylu, medikace venofarmaky a zevní elastická komprese dolních končetin. Hlavní podíl medikamentózní léčby představovala venofarmaka, zejména MPFF. MPFF byla podávána v časnějších stadiích spíše v monoterapii, v pokročilejších stadiích s doplňující zevní elastickou kompresivní terapií. Všechny metody konzervativní léčby vedly ke zmírnění příznaků. Dodržování doporučených léčebných postupů je klíčové k zabránění progrese CVD. Adherence k opatřením byla nejvyšší u venofarmak (Tab. 2), zejména u MPFF12, a pacienti byli s konzervativní léčbou spokojeni u celého spektra stadií CVD.

Závěr Všechny uvedené poznatky zdůrazňují význam časné detekce CVD a nasazení účinné léčby v počátečních stadiích onemocnění. Cílem tohoto postupu je prevence progrese obtíží, přechodu do závažnějších stadií, zachování kvality života a snížení nákladů na budoucí

Literatura 1. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med. 1988; 4 (2): 96–101. 2. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer J, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005; 15 (3): 175–184. 3. Robertson L, Evans C, Fowkes FGR. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology. 2008; 23 (3): 103–111. 4. Pannier F, Rabe E. Bonn Vein Study. The relevance of the natural history of varicose veins and refunded care. Phlebology. 2012; 27 (suppl 1): 23–26. 5. Nicolaides AN. The Benefits of Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) Throughout the Progression of Chronic Venous Disease. Adv Ther. 2020 Feb; 37 (Suppl 1): 1–5. 6. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GN, Takase S. Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg. 1998; 27 (1): 158–166. 7. Raffetto JD, Khalil RA. Mechanisms of varicose vein formation: valve dysfunction and wall dilation. Phlebology. 2008; 23 (2): 85–98. 8. Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein G. Pathogenesis of primary chronic venous disease: insights from animal models of venous hypertension. J Vasc Surgery. 2008; 47 (1): 183–192. 9. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006; 355 (5): 488–498. 10. Karetová D. et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2017. SVL ČLS

Tab. 2. Adherence ke konzervativní léčbě.12 Adherence k doporučené konzervativní léčbě Počet pacientů (%) Venoaktivní léky (včetně MPFF) n = 7352

MPFF n = 6841

Zevní elastická komprese n = 5003

Dodržování doby léčení/používání

4797 (65,2)

4509 (65,9)

1458 (29,1)

Dodržování dávky/síly

6385 (86,8)

6008 (87,8)

3988 (79,7)

Adherence

zdravotní péči. Mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce (MPFF®) díky svým účinkům proti zánětu žilní stěny působí proti iniciálním patofyziologickým změnám u CVD a je logickou terapeutickou možností od prvních příznaků onemocnění.

11. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientiﬁ c evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3): 181–254. 12. Vadim Bogachev V, Arribas JMJ, Baila S, et al. Management and evaluation of treatment adherence and effectiveness in chronic venous disorders: results of the in-

angiologie ternational study VEIN Act Program. Drugs & Therapy Perspectives. Published online: 27 May 2019.

of the principal venoactive drugs on malleolar venous edema, Int Angiol; 2012; 31 (4); 310–315.

13. Yaltirik HP. Terapeutické možnosti oddalující progresi chronického žilního onemocnění: příklad mikronizované puriﬁkované ﬂavonoidní frakce. Medicographia. 2018; 40 (2): 88–93.

16. Černohorská J. Víme vše o účincích ﬂavonoidů. Practicus 2018; 6.

14. Paysant J, et al. Diff erent fl avonoids present in the micronized purifi ed fl avonoid fraction contribute to its anti-hyperpermeability eff ect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008; 27 (1): 81–85. Experimentální studie 15. Allaert FA. Meta-analysis of the impact

17. Tsukanov YT et al. Great saphenous vein transitory reﬂux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015; 22 (1): 18–24.

in patients with telangiectasia and reticular vein. Int Angiol. 2017; 36 (2): 189–196. 19. Tsukanov YT, Tsukanov Yu. Diagnosis and treatment of situational great saphenous vein reﬂux in daily medical practice. Phlebolymphology. 2017; 24 (3): 144–151. 20. Coleridge-Smith PD, Lok C, Ramelet AA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 198– 208

18. Tsukanov YT, Nicolaichuk AI. Orthostatic loading-induced transient refl uxes (day orthostatic loading test), and remedial effect of micronized purifi ed fl avonoid fraction

causa subita informuje

Hodnocení online komunikace nemocnic a zdravotních pojišťoven v České republice Již patnáctým rokem pořádala organizace HealthCare Institute soutěž o nejlepší českou nemocnici a sedmým rokem oceňuje také nejlepší zdravotní pojišťovnu v České republice. Součástí těchto hodnocení byla už třetím rokem také kategorie „Nejlepší online komunikace nemocnic“ a druhým rokem kategorie „Nejlepší online komunikace zdravotních pojišťoven“. Tento rok kategorii fakultních nemocnic opanovala Fakultní nemocnice Olomouc, která na prvním místě vystřídala loňského vítěze, Fakultní nemocnici Brno. Mezi ostatními nemocnicemi pak hodnotící nejvíce zaujal holding Nemocnic Plzeňského kraje, a. s., který byl hodnocený jako celek. Za zdravotní pojišťovny v České republice obhájila své prvenství Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. Projekt vznikl ve spolupráci s agenturou AMI Digital a s největší českou PR agenturou AMI Communications. Komise, složená z online specialistů AMI Digital, expertů z HealthCare Institute a novinářů se zaměřením na zdravotnictví, hodnotila, jak informačně kvalitní a uživatelsky přívětivé jsou internetové stránky jednotlivých nemocnic a zdravotních pojišťoven. Roli hrála také technická úroveň webových stránek a například také rychlost načítání nebo úroveň prezentace jednotlivých nemocnic a pojišťoven na sociál-

ních sítích. Loňského vítěze kategorie fakultních nemocnic, Fakultní nemocnici Brno, tentokrát porazila Fakultní nemocnice Olomouc. Hodnotitelé ocenili, že design jejích webových stránek působí velmi moderně, web je responsivní a jednoduše ovladatelný. Na druhé a třetí pozici se pak v sekci fakultních nemocnic umístily internetové stránky loňského vítěze kategorie Fakultní nemocnice Brno a stránky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vítězem kategorie ostatních nemocnic se staly Nemocnice Plzeňského kraje, a. s., do které spadají sledované nemocnice s akutními lůžky – Domažlická nemocnice, a. s., Klatovská nemocnice, a. s., Stodská nemocnice, a. s. a Rokycanská nemocnice, a. s. Porota ocenila jednoduchý, čistý, moderní a funkční design jejich webových stránek, kvalitně zpracovaný obsah a pravidelné aktualizace. Na druhém místě skončil Institut klinické a experimentální medicíny následovaný Nemocnicí

TGM Hodonín, p. o. V rámci kategorie zdravotních pojišťoven se s přehledem na prvním místě umístila Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. Experti ocenili, že stránky VZP splňují požadavky na kvalitní, funkční a moderní design, jsou výborně ovladatelné i na mobilních zařízeních a celkově působí velmi přehledně. Druhé místo obsadila RBP, zdravotní pojišťovna a na třetí příčce se umístila Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky. „Online komunikace nemocnic a zdravotních pojišťoven je, zvlášť v dnešní době během pandemie onemocnění covid-19, která do velké míry znemožňuje osobní kontakt, zásadní součástí komfortu pacientů,“ uvedl zakladatel HealthCare Institute Daniel Vavřina. Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® a pomáhejte chránit dospívající a mladé dospìlé

pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

3rotoçe sdílejí TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která: Ì ÌÌÌCílí na obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), A i B1 Ì ÌÌÌV klinických hodnoceních prokázala imunogenitu proti 4 primárním a 10 dalším kmenům meningokoků skupiny B, ze kterých každý vytváří variantu fHbp, která není identická s těmi obsaženými v očkovací látce 1,2 Ì ÌÌÌByla v klinických hodnoceních zkoumána při podání souběžně s1,3

HPV4*

MenACWY

Tdap

TdaP-IPV

Ì ÌÌÌByla hodnocena v 11 klinických studiích, které zahrnuly více než 15 000 jedinců ve věku 10 let a starších 1 ,†

TRUMENBA® je navrçena tak, aEy poskytovala åiroké pokrytí proti meningokokùm skupiny B u dospívajících a mladých dospìlých1,2 7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt =Nriceni LnfRrPDce R SĨtSrDYNX: 7rXPenED LnMeNĀnt VXVSen]e Y SĨeGSOnęnp LnMeNĀnt VWĨtNDĀce. 9DNctnD SrRWL PenLnJRNRNģP VNXSLn\ % reNRPELnDnWnt DGVRrERYDni . 6ORçent: GiYND PO REVDKXMH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD $ J 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD % J D GDOåt SRPRFQp OiWN\ $QWLJHQ\ DGVRUERYiQ\ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PLOLJUDPģ KOLQtNX QD GiYNX Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH RVRE RG OHW D VWDUåtFK SURWL LQYD]LYQtPX PHQLQJRNRNRYpPX RQHPRFQęQt ]SģVREHQpPX NPHQ\ EDNWHULH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % Dávkování a zpùsob podání: 33ULPiUQt VpULH 'Yę GiYN\ MHGQD PO SRGDQp Y LQWHUYDOX PęVtFģ 7ĨL GiYN\ GiYN\ MHGQD PO SRGDQp V RGVWXSHP QHMPpQę PęVtFH SR QLFKç QiVOHGXMH WĨHWt GiYND QHMPpQę PęVtFH SR GUXKp GiYFH 3RVLORYDFt GiYND -H WĨHED ]YiçLW SRGiQt SRVLORYDFt GiYN\ SR NWHUpPNROLY UHçLPX GiYNRYiQt X MHGLQFģ V SĨHWUYiYDMtFtP UL]LNHP LQYD]LYQtKR PHQLQJRNRNRYpKR RQHPRFQęQt -LQi SHGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW X GęWt PODGåtFK OHW QHE\OD VWDQRYHQD 9 VRXĀDVQRVWL GRVWXSQp ~GDMH MVRX RPH]HQp QD MHMLFK ]iNODGę QHO]H XĀLQLW çiGQi GRSRUXĀHQt =SģVRE SRGiQt ,QWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 8SĨHGQRVWĞRYDQìP PtVWHP LQMHNFH MH GHOWRYì VYDO Y KRUQt ĀiVWL SDçH 1HMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH ]DPęQLWHOQRVWL SĨtSUDYNX 7UXPHQED V MLQìPL YDNFtQDPL SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ % SĨL GRNRQĀHQt YDNFLQDĀQt VpULH Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYp OiWN\ QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX Zvláštní upozornìní: 9DNFLQDFH Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ V DNXWQtP ]iYDçQìP IHEULOQtP RQHPRFQęQtP 7UXPHQED VH QHPi SRGiYDW MHGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V NRDJXODĀQtPL SRUXFKDPL NWHUp E\ SĨHGVWDYRYDO\ NRQWUDLQGLNDFL LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 6WHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ SRGiYDQìFK LQMHNĀQę PģçH GRMtW N SĨtSDGģP V\QNRS\ 3R DSOLNDFL YDNFtQ\ 7UXPHQED VWHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ QHPXVt GRMtW N Y\YROiQt SURWHNWLYQt LPXQLWQt RGSRYęGL X YåHFK RĀNRYDQìFK RVRE 8 RVRE V IDPLOLiUQtPL NRPSOHPHQWRYìPL GHILFLHQFHPL QDSĨ GHILFLHQFH & QHER & D RVRE GRVWiYDMtFtFK OpĀEX LQKLEXMtFt WHUPLQiOQt DNWLYDFL NRPSOHPHQWX QDSĨ HNXOL]XPDE KUR]t ]YìåHQp UL]LNR LQYD]LYQtKR RQHPRFQęQt ]SģVREHQpKR 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % D WR L NG\ç VL Y\WYRĨt SURWLOiWN\ SR RĀNRYiQt YDNFtQRX 7UXPHQED ,PXQRNRPSURPLWRYDQt MHGLQFL PRKRX PtW VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęĘ ÔGDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X MHGLQFģ YH YęNX Dç OHW MVRX RPH]HQp D ~GDMH R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X RVRE VWDUåtFK OHW QHMVRX N GLVSR]LFL Interakce: 9DNFtQX 7UXPHQED O]H SRGiYDW VRXEęçQę V MDNRXNROLY ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX D LQDNWLYRYDQì SROLRYLUXV 7GD3 ,39 NYDGULYDOHQWQt YDNFtQD SURWL KXPiQQtPX SDSLORPDYLUX +39 NRQMXJRYDQi YDNFtQD SURWL PHQLQJRNRNģP VpURVNXSLQ $ & : < 0HQ$&:< D DGVRUERYDQi YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG D DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX 7GDS Fertilita, tìhotenství a kojení: ÔGDMH R SRGiYiQt YDNFtQ\ 7UXPHQED WęKRWQìP çHQiP QHMVRX N GLVSR]LFL 1HQt ]QiPR ]GD VH YDNFtQD 7UXPHQED Y\OXĀXMH GR OLGVNpKR PDWHĨVNpKR POpND EęKHP NRMHQt VH VPt SRGiYDW SRX]H SRNXG PRçQp YìKRG\ SĨHYDçXMt QDG SRWHQFLiOQtPL UL]LN\ 1eçádoucí ~Āink\: 9HOPL ĀDVWp %ROHVW KODY\ SUģMHP QDX]HD EROHVW VYDOģ EROHVW NORXEģ ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt ]GXĨHQt D EROHVW Y PtVWę LQMHNFH Pøedávkování: 9 SĨtSDGę SĨHGiYNRYiQt VH GRSRUXĀXMH VOHGRYDW çLYRWQt IXQNFH D ]DYpVW SĨtSDGQRX V\PSWRPDWLFNRX OpĀEX Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & ,QMHNĀQt VWĨtNDĀN\ MH QXWQp XFKRYiYDW Y FKODGQLĀFH KRUL]RQWiOQę DE\ VH PLQLPDOL]RYDOD GRED RSęWRYQp GLVSHUJDFH &KUDĞWH SĨHG PUD]HP Balení: PO VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V MHKORX -Ppno a adresa drçitele rozhodnutí o reJistraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 7UXPHQED MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX %\OR GRVDçHQR YåHFK FtOģ LPXQRJHQLW\ SUR YåHFKQ\ NPHQ\ PHQLQJRNRNģ VNXSLQ\ % D VRXEęçQę SRGDQp DQWLJHQ\ YH YDNFtQiFK V YìMLPNRX +39 ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ 7UXPHQED QHE\OD Y NOLQLFNìFK KRGQRFHQtFK KRGQRFHQD ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ E\OD RGYR]HQD QD ]iNODGę SURNi]iQt LQGXNFH VpURYìFK EDNWHULFLGQtFK SURWLOiWNRYìFK RGSRYęGt QD WHVWRYDQp PHQLQJRNRNRYp NPHQ\ VpURW\SX % Reference: 1. 6RXKUQ ~GDMģ R SĨtSUDYNX 7UXPHQED 2 =ORWQLFN *: -RQHV 75 /LEHUDWRU 3 et al 7KH GLVFRYHU\ DQG GHYHORSPHQW RI D QRYHO YDFFLQH WR SURWHFW DJDLQVW 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VHURJURXS % GLVHDVH Hum Vaccin Immunother. 3 )RODUDQPL 7 5XELQ / 0DUWLQ 6: et al. 8VH RI VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO YDFFLQHV LQ SHUVRQV DJHG t \HDUV DW LQFUHDVHG ULVN IRU VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO GLVHDVH UHFRPPHQGDWLRQV RI WKH $GYLVRU\ &RPPLWWHH RQ ,PPXQL]DWLRQ 3UDFWLFHV MMWR. *

†

Pfizer, spol. s r.o., 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

758