Základy ortopedie koní I by Equine Ortho

ZÁKLADY ORTOPEDIE KONÍ

OBSAH DIAGNOSTIKA KULHÁNÍ ZÁKLADNÍ VŠEOBECNÉ INFORMACE ANAMNÉZA KONFORMACE A KULHÁNÍ SYMETRIE A POSTOJ PALPACE VYŠETŘENÍ V POHYBU MANIPULACE DIAGNOSTICKÁ ANALGEZIE VYŠETŘENÍ ZOBRAZOVACÍMI TECHNOLOGIEMI DIAGNOSTIKA A MANAGEMENT AKUTNÍHO KULHÁNÍ

1 3 7 16 21 24 26 30 38 50

VÝVOJOVÉ A VROZENÉ ORTOPEDICKÉ PORUCHY OSTEOCHONDRÓZA 59 FYZITIS 66 ANGULÁRNÍ DEFORMITY 68 FLEXNÍ DEFORMITY 71

ARTHRITIS NORMÁLNÍ KLOUB ASEPTICKÁ ARTHRITIDA SEPTICKÁ ARTHRITIDA OSTEOARTHRITIS

FRAKTURY HOJENÍ FRAKTUR KLASIFIKACE FRAKTUR TERÉNNÍ MANAGEMENT

Kristýna Hargitaiová Andrea Kopecká MVDr. Kristína Žuffová, PhD.

76 80 89 100

107 111 113

Projekt IVA VFU Brno č. 2017FVL/1670/23 Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Klinika chorob koní

Poděkování

Odborná korekce a tipy z praxe Za odbornou korekci kapitoly Diagnostika kulhání děkujeme MVDr. Kristíně Žuffové PhD. Za odbornou korekci všech kapitol děkujeme MVDr. Lucii Ottové. Praktické tipy poskytli: James Belknap (Ohio State University), Christopher Pollitt (University of Queensland), Marc Koene, Grigorios Maleas, Jan-Hein Swagemakers (Tierklinik Lüsche), Christine Smith (Agnes Banks Equine Clinic), Wilfried Schneeweiss (Pferdeklinik Pegasus), Tibor Rovel (Universiteit Gent) a Karel Kysilka (Ortopedický podkovář), kterým tímto mnohokrát děkujeme. Fotodokumentace Za poskytnutí fotografického materiálu děkujeme především: Christine Smith a Hadley Willsallen (Agnes Banks Equine Clinic) MVDr. Kristíně Žuffové, PhD. (KCHK VFU Brno) Lékařům Tierklinik Lüsche Profesoru Jamesi Belknapovi (Ohio State University) Karlu Kysilkovi a Martinu Jirouškovi (podkováři)

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

A1/1 = anglický plnokrevník ALDDFT = accesory ligament DDFT = přídatný vaz hlubokého ohybače prstu CA = celková anestezie CFJ = coxofemoral joint CJ = carpal joint = karpální kloub CMCJ = carpometacarpal joint DDFT = deep digital flexor tendon = hluboký ohybač prstu DFTS = distal flexor tendon sheath DIPJ = distal interphalangeal joint = kopytní kloub DMPLO = dorsomedial-palmarolateral oblique projekce DSL = distal sesamoidean ligaments = distální sezamské vazy FJ = fetlock joint = spěnkový kloub FPJ = femoropatellar joint, femoropatellární kloub FTJ = femorotibial joint IPJ = interphalangeal joint LF, RF = left fore, left right = levá a pravá hrudní LH, RH = left hind, right hind = levá a pravá pánevní MCPJ = metacarpophalangeal joint = spěnkový kloub MTC = metakarpus MTT = metatarsus OA = osteoarthritis OCD = osteochondrosis PIPJ = proximal interphalangeal joint = korunkový kloub PLDMO = palmarolateral-dorsomedial oblique projekce PSB = proximal sesamoid bones = proximální sezamské kosti SDFT = superficial digital flexor tendon SL = suspensory ligament = mezikostní vaz TCJ = tarsocrural joint TTJ = tibiotarsal joint TMTJ = tarsometatarsal joint LMND = low motoneuron disease, onemocnění dolního motoneuronu

SEZNAM DOPORUČENÉ ROZŠIŘUJÍCÍ LITERATURY

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

DIAGNOSTIKA KULHÁNÍ

Kulhání je zdravotní problém koní s nejvyšší prevalencí a je nejčastější příčinou snížené výkonnosti! PÁR ZÁKLADŮ, NEŽ SE PUSTÍM DO DIAGNOSTIKY

CO JE KULHÁNÍ? 

BILATERÁLNÍ KULHÁNÍ

neschopnost normálního pohybu, odchylka od normálního pohybu



častá příčina misdiagnózy – zvlášť, pokud je bolestivost na stejné úrovni, může se projevovat “pouze” jako snížená výkonnost

CO JE CÍLEM DIAGNOSTIKY KULHÁNÍ? 

lokalizace bolesti, stanovení klinické relevance, určení terapie a prognózy

STATISTICKÁ FAKTA, PREDISPOZICE

PRIMÁRNÍ VS INDUKOVANÉ KULHÁNÍ 

primární kulhání - viditelné před manipulačními / anestetickými testy



kulhání na hrudní končetiny je častější více váhy (60:40 hrudní:pánevní)



hrudní končetiny – 95% příčin kulhání se nachází distálně od karpu – znalost anatomie distální končetiny je esenciální nejdřív vyloučit patologii v oblasti prstu

 KOEXISTUJÍCÍ KULHÁNÍ, SEKUNDÁRNÍ (KOMPENZATORNÍ) KULHÁNÍ  při více zdrojích bolesti - ostatní končetiny "šetří" končetinu s bolestivým místem  často předvídatelné o syndrom palmární bolestivosti LF - pozitivní diagnostická analgezie - objeví se kulhání RF o A1/1 - bilaterální kulhání z karpů - kulhání na LF, kompenzuje RF a LH o klusáci - diagonální (primární zdroj: RH, kompenzující kulhání na LF) o paceři - ipsilaterální kulhání (primární zdroj: LF, kompenzující LH)



kulhání je častější u koní, kteří dělají více cvalové práce - třídobý cval – v určitém okamžiku nese váhu pouze jedna noha vs. klusáci - balancované rozložení váhy.



koně tahající náklad - častěji kulhání na pánevní končetiny, nejčastější příčinou je patologie prstu



drezura, parkur – vysoké zatížení pánevních končetin (drezurní koně stranová práce v klusu - občas nese váhu jen 1 pánevní konč.)



konformace – může predisponovat ke specifickým typům kulhání, bolesti

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

ABNORMALITY CHODŮ     

Stringhalt Proximální fixace patelly Shivers deficit z neurologických příčin –LMND – ze svalové atrofie rekurentní zátěžová rhabdomyolýza – ztuhlost, imitace kulhání, snížená výkonnost

STRAT EGICKÉ

BODY D KULHÁ IAGNOSTIK Y NÍ

 AN AMNÉ ZA  ST ATICKÉ VYŠET ŘENÍ o Ko nform ace o Sy metrie o Po stoj  PA LPACE  KL INICKÉ VYŠET  DY ŘENÍ NAMIC K É VYŠET  M ŘENÍ V ANIPU L POHYB A Č N  DI Í T U E STY AGNO S TICKÁ  ZO ANALG BRAZO EZIE VACÍ T  DI ECHNI AGNÓ KKY ZA o Po tvrzen á o Su spektn  ST í ANOV ENÍ TE  KO R A PIE A P NTROL ROGN A ÓZY

STRATEGIE DIAGNOSTIKY KULHÁNÍ   

 



Systematická Postupná, krok za krokem Proměnné : finance majitele, okolnosti případu, dopingové testy, časové a prostorové možnosti, temperament koně 5/5 odpovídající fraktuře: zkrácená diagnostika bez Dg analgezie (hlavně u inkompletních fx) Etické chování vůči kolegům/podkovářům/paraprofesionálů m – kulhání se může kvalitativně i kvantitativně změnit ze dne na den! Jak stanovím prognózu – různé „typy“ prognózy – prognóza pro přežití, prognóza pro návrat na původní úroveň sportu, prognóza pro chov...

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

ANAMNÉZA Veterinář vychází z 2 kategorií informací:  nutných obecně pro každého koně  specifických pro konkrétního pacienta

ZÁKLADNÍ INFORMACE

1. NACIONÁLE: věk, pohlaví, plemeno, využití 2. AKTUÁLNÍ KULHÁNÍ: kde se nachází problem?  trauma? jiná známá příčina?  doba trvání kulhání?  zhoršení/zlepšení kulhání?  okolnosti zhoršení/zlepšení kulhání?  vliv zátěže – zhoršení/zlepšení?  změna managementu koně? - strouhání/kování - trénink, intenzita tréninku - povrch využívaný při tréninku - dieta, zdravotní stav - ustájení  efekt případné současné medikace, efekt klidu? 3. MINULÁ KULHÁNÍ

Veterinář musí/měl by znát:  plemenné variability  využití a úroveň výkonnosti koně  aspoň orientačně jednotlivé sportovní disciplíny (podpora vlastní hodnověrnosti před klienty z „oboru“)  specifické slovní výrazy pro jednotlivé sportovní disciplíny Informace získané od jezdce/trenéra jsou většinou velmi cenné (změna v kvalitě provedených cviků, neochota ve stranových pohybech, odmítání poslušnosti ve specifických situacích..), avšak veterinář by měl disponovat schopností diplomacie při vynesení diagnostického verdiktu. Jezdcovo/trenérovo subjektivní posouzení zdroje kulhání mívá občas velmi silný základ a pro veterináře může být těžké přesvědčit klienta o opaku. Spousta klientů bude např. tvrdit, že kůň kulhá „odzadu“ (přičemž zdrojem kulhání bude hrudní končetina) či že bolest určitě vychází z horních částí končetin (problém naopak bývá nejčastěji v distální části).

SPECIFICKÉ INFORMACE

4. SPORTOVNÍ DISCIPLÍNA - současná + minulá a potenciální budoucí výkonnost 5. DALŠÍ ZDROJE - nahrávky, fotografie, sportovní záznamy, diskuse s paraprofesionály – kovář, fyzioterapeut, masér

1. ZÁKLADNÍ INFORMACE: Nacionále VĚK Novorozená hříbata  septická artritis  flexní a angulární deformity  laxita flexorů  anomálie kuboidních kostí  ruptura m. extensor dig. communis Hříbata  septická artritis  flexní a angulární deformity  fyzitis a fyzární fraktury  laterální luxace patelly  fraktury sezamských kostí  OCD (tarsus, koleno, rameno)

Ročci  fyzitis  OCD (spěnky, tarsus, koleno)  fraktury sezamských kostí 2-3-letí dostihoví koně:  stresová traumata kostí (MTC, karpus)  postižení šlach  OCD

Dospělí koně:  traumatické, septické arthritidy  DJD  fraktury  syndrom palmární bolestivosti  postižení šlach Starší koně  chronická progresivní OA  syndrom palmární bolestivosti  poranění měkkých tkání (SDFT tendonitis, flexní deformity, SL desmitis)  fraktury během probouzení z CA

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

POHLAVÍ Při zohledňování pohlaví se řídíme hlavně prognózou pro budoucí reprodukční schopnost, jinak je incidence kulhání zhruba stejná pro obě pohlaví, i když existují nosologické jednotky specifické pro jedno z pohlaví.  plemenné klisny – stanovit prognózu pro úspěšné zabřeznutí a donošení hříběte + hledisko dědičnosti  plemenní hřebci musí být schopni výskoku.  říjový cyklus – změna chování někdy mylně interpretována jako kulhání.  rekurentní zátěžová rhabdomyolýza (RER) - častější u plnokrevných dostihových a sportovních klisen.  kryptorchidi – někdy spojováni s nevysvětlitelným kulháním na pánevní končetiny (těžko průkazné, kulhání po kastraci někdy vymizí).

Drezurní koně  proximální desmitis SL, traumata SL  DJD (tarsus, spěnky, korunkový kloub)  stresové fraktury MTC, MTT  tendosynovitis šlachové pochvy prstu  postižení hřbetu  fraktury MTC, MTT, bodcových kostí Westernoví koně  syndrom palmární bolestivosti  traumatické arthritidy  fraktury kostí prstu  OCD (tarsus)  postižení hřbetu Tažní koně  pododermatitis  laminitis  léze rohového pouzdra  OCD, DJD  myopatie

PLEMENO A VYUŽITÍ Největší vliv na vznik kulhání má využití koně a na využití koně má zase velký vliv plemeno, tyto dva anamnestické údaje spolu tedy velmi úzce souvisí.

2. ZÁKLADNÍ INFORMACE: Aktuální kulhání Nutné: získat přesné informace! Je užitečné využít veškerých zdrojů pro vytvoření celkového obrazu problému.

Dostihoví koně  traumatické arthritidy (karpus, spěnky)  traumata šlach (SDFT)  traumata závěsného aparátu (SL, DSL)  traumata sezamských kostí  postižení hřbetu, SI subluxace)

Stalo se trauma? Ne každé kulhání je způsobeno traumatem – klient s kulhajícím hříbětem předpokládá, že na něj klisna šlápla, avšak nejčastější příčinou je septická arthritida Fraktury palmárních karpálních kostí jsou časté u parkurových koní, ale často vznikají i při probouzení z anestezie, kdy se bolestivost objeví až po vysazení NSAIDs.

Endurance  arthritis (spěnky)  myopatie  desmitis DSL, SL

Trvání Důležité pro určení, zda se jedná o nově vzniklý problém nebo pre-existující chronické kulhání s akutní exacerbací.

Parkuroví koně  syndrom palmární bolestivosti  postižení sezamských kostí, DSL  fraktury bodcových kostí  DJD, OCD tarsu  postižení hřbetu, SI subluxace)

Zhoršení/zlepšení Většina kulhání se s časem zhoršuje (obzvlášť při neuposlechnutí rad veterináře/kováře). Dostihoví koně se stresovým poškozením kosti 4

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

budou akutně kulhat po tréninku, ale zlepší se během 1-3 dní. Tento cyklus se může několikrát opakovat, než padne rozhodnutí přivolat veterináře. 



s palmární bolestivostí x stejné zvýšení přitíží koním se subchondrální bolestivostí P3). Dočasné kulhání po agresivním strouhání za krátko vymizí, při předvedení může veterinář vidět bilaterální kulhání na přední končetiny, zvlášť na tvrdém povrchu. Je nutné si nechat koně předvést na měkkém povrchu, popř. pár dní počkat.

S klidem se zlepšují fraktury a lehká/středně závažná poranění měkkých tkání. Závažné poškození chrupavky (nejčastěji ve FJ, FTJ a TCJ) se klidem nezlepší.

Kovář by měl zohlednit individuální asymetrie kopyt na různých končetinách a nesnažit se vystrouhat a okovat všechny končetiny identicky, pokud tomu jejich fyziologický tvar neodpovídá.

Zhoršení během zátěže: stresové/inkompletní fraktury, poranění měkkých tkání (tendonitidy, desmitis SL), exostózy MTC, MTT, bolestivost vycházející z prstu. Projevy zhoršení: vychylování z rovné osy u dostihových koní, u sportovních koní klopýtání, asymetrie na diagonále, odmítání skoků

Klient nebo kovář si většinou jako první všimne neochoty koně zvedat pánevní končetiny – možný znak OA v některém z kloubů, ale i pánevní či SI bolestivosti. U teplokrevníků, tažných koní a jejich kříženců tot může být časný příznak shivers.

Zlepšení během zátěže: možné u OA (nejmarkantnější u bolestivosti v distální části tarsu – viditelné kulhání v kroku a v klusu, vymizí během tréninku a poté se znovu objeví).

Změna managementu: intenzita tréninku  stresové poškození subchondrální nebo kortikální kosti

Obtížnou kapitolou je bilaterální kulhání, zvlášť u dostihových koní. Kůň viditelně nemusí kulhat, ale vykazuje sníženou výkonnost. Existuje zde riziko rozvoje kompenzačních problémů. Staří koně s OA mohou mít problémy při vstávání a s pohybem se kulhání zlepší. Změna managementu: kování  Kdy byl kůň naposled kován?  Proběhla změna typu kování?  Veterinář byl měl zkontrolovat, zda nedošlo k zakování (poranění/otlačení kopytní škáry podkovákem) – může způsobit velmi silné akutní kulhání, ale i absces, který se projeví kulháním až za několik dní.



stresové fraktury, „šimbajny“ (dorzální metakarpální periostitis) a další maladaptivní/nonadaptivní kostní poškození – často během určitých tréninkových period a po krátkých klidových periodách



Příklad: stresové fraktury humeru u tříletých A1/1, „šinbajny“ u dvouletých A1/1 po klidové periodě.

Pokud je koni v aktivním dostihovém tréninku dopřán klid (stačí 7-21 dní), kost se zpětně remodeluje a stává se fragilnější. Poté se kůň navrátí do předchozí úrovně tréninku a zde často dojde ke stresovému poranění kosti. Změna managementu: povrch Většina kulhání se zhorší na tvrdém povrchu a často vychází z distální části končetiny. Tvrdý povrch je rovněž spojován s rozvojem osteochondrózy a fraktur P3.

Předpokladem zdravých končetin je rovnováha kopyta a změna kopytních úhlů může způsobit kulhání – zvětšení/zmenšení palmárního úhlu (zvýšení patek výrazně a rychle uleví koním 5

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Kulhání zhoršující se na měkkém povrchu bývá způsobeno poškozením měkkých tkání. Existující kulhání mohou zhoršit i nerovné povrchy – např. u koní se syndromem palmární bolestivostí, proximální SL desmitidou, ale i neurologickými poruchami.

3. ZÁKLADNÍ INFORMACE: Minulá kulhání    

Změna managementu: dieta, zdravotní stav  laminitis - změna diety ve směru zvýšení příjmu jádra a karbohydrátů (energeticky bohatá pastva) má často fatální následky u koní s rizikem vzniku laminitidy a u koní s chronickou laminitidou v klidovém stadiu.  vývojová ortopedická onemocnění - dietní excesy a deficience  septická arthritida, fyzitida u hříbat – při celkovém onemocnění – infekcích pupku, GIT či dýchacího ústrojí  imunitně zprostředkovaná synovitida u hříbat - chronické infekce Změna managementu: ustájení  mechanická traumata – kopnutí koněm, zachycení za elektrický ohradník, lacerace ostrými předměty, šlápnutí do děr, uklouznutí...  zhoršení existujícího kulhání – vypuštění do stáda, dlouhé transporty.. Efekt současné medikace a klidu  pro vytvoření terapeutické strategie  pozor na poddávkování NSAIDs  efekt intraartikulární diagnostické anestezie nemusí korespondovat s intraartikulární medikací!  doba klidu se markantně liší – několik dní u příliš agresivního strouhání, několik týdnů u lehkého poranění měkkých tkání až několik měsíců u traumat kostí a degenerativních onemocnění  není klid jako klid – dodržoval klient klid v boxe (s případným kontrolovaným prováděním), nebo koně pouze vypustil do ohrady s ostatními koňmi?

rekurence udává prognózu byla minule stanovena správná diagnóza? jaký efekt měla minulá terapie? jak dlouho trval efekt minulé terapie? (zejména v případě OA)

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

KONFORMACE A KULHÁNÍ Posouzením konformace začíná KAŽDÁ diagnostika kulhání!   

I. II. III.

II. POSTOJ KONČETIN

nejsilnější asociace konformace a kulhání existuje v distální končetině. veterinář musí brát v potaz individualitu plemen a jedinců! z hlediska hereditability má klisna pravděpodobně větší vliv na konformaci než hřebec



PRAVIDELNÉ POSTOJE HRUDNÍCH KONČETIN POSTOJ PRAVIDELNÝ  osa končetiny prochází pravidelně ramenním, loketním, karpálním, spěnkovým kloubem a kopytem  mezi končetinami je místo pro 1 kopyto  při laterálním pohledu je osa končetiny lomená ve spěnce pod úhlem 45-50°

POSOUZENÍ STAVBY TĚLA Celková stavba Postoj končetin Postoj prstu a tvar kopyta

POSTOJ PRAVIDELNÝ ÚZKÝ  rovnoběžná osa končetin, avšak blízko posazené

I. CELKOVÁ STAVBA    

    

posuzujeme na rovně stojícím koni, na rovném povrchu

předpoklad sportovního potenciálu posuzujeme harmonii proporcí, délku jednotlivých částí, osvalení úhly ramen a zádě jsou rozhodující pro délku kroku a rovnováhu krátký, silný krk s krátkými strmými rameny – těžcí koně s krátkým krokem, predispozice ke kulhání z hrudních končetin krátká záda – proc. spinosi příliš blízko u sebe – predispozice ke „kissing spines“ dlouhá záda – problém s používáním pánevních končetin přestavěný kůň (vyšší v zádi) – predispozice ke kulhání z hrudních končetin skloubení hlavy a krku – ovlivňuje práci na udidle asymetrie v osvalení může značit chronický ortopedický problém (kompenzační preferenční zatěžování kontralaterální končetiny), ale i neurologický problém

POSTOJ PRAVIDELNÝ ŠIROKÝ  rovnoběžná osa končetin, avšak daleko posazené NEPRAVIDELNÉ POSTOJE HRUDNÍCH KONČETIN: a) frontální pohled SBÍHAVÝ (base narrow, stands close)  osy končetin se sbíhají, nelomené  vzdálenost mezi kopyty je menší než mezi rameny  nadměrně vyvinuté pektorální svaly  větší zátěž na laterální straně  vede k OA kopytního a korunkového kloubu (kroužek) ROZBÍHAVÝ (base wide, stands wide)  osy končetin se rozbíhají, nelomené  vzdálenost mezi kopyty je větší než mezi rameny  méně vyvinuté pektorální svaly  větší zátěž na mediální straně  vede rovněž k OA distální končetiny (kroužek) 7

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

VBOČENÝ (carpus valgus, knock knees)  lomení osy v karpu laterálním směrem  u hříbat  jednoduchá korekce strouháním, podkováním, nebo chirurgicky  etio: dědičnost, IU malpozice, výživa?  zátěž vazů a karp. kostí na med.straně  chirurgie: není-li dostatečná odpověď na konzervativní terapii, nutno stihnout v prvních dvou měsících života

PODSUTÝ (zakročený) PŘIKLEKLÝ (over at the knee)  dorzální deviace karpu  hříbata i dospělí  kongenitální – etio pravděpodobně kontraktura palmárních šlach karpu  terapie: kast, oxytetracyklin

VYBOČENÝ (carpus varus, bow legs)  lomení osy v karpu mediálním směrem  u hříbat mediální deviace karpu  zátěž vazů a karpálních kostí na laterální straně  chirurgie: stejně jako carpus valgus SEVŘENÝ (toed-in, pigeon toed)  mediální lomení osy spěnkového kloubu  kongenitální, řešitelný korekcí kopyt/podkováním  často doprovází carpus varus  končetina při pohybu opisuje vnější oblouk, laterální strana je nadměrně zatěžovaná

Přikleklý postoj. Foto: Karel Kysilka

PROHNUTÝ (šavlovitý, ovčí, calf knee)  palmární deviace karpu  hříbata i dospělí  oslabení karpu, může vést k chip frakturám radiu/karpálních kostí

ROZEVŘENÝ (toed-out, splay-footed)  laterální lomení osy spěnkového kloubu  kongenitální, řešitelný jako sevřený  kopyta pánevních končetin mohou fyziologicky mírně vybočovat ven  často doprovází carpus valgus  často mechanická poranění spěnky  med.strana nadměrně zatěžovaná

MEDVĚDÍ  hyperflexe ve spěnce + specifický tvar kopyta.  často zaměňován s měkkou spěnkou (chybí specifický tvar kopyta)  hrudní končetina je mírně vystavena, pánevní podsuta  spěnková kost je v téměř vodorovné pozici, flexory maximálně povolené

OFFSET CARPUS (bench knees)  MTC III posazená výrazně laterálně oproti karpu  osa končetiny prochází vnitřní stranou MTC III  nadměrná zátěž na mediální straně  vede často k frakturám MTC II, kulháním ze spěnky b) laterální pohled VYSTAVENÝ (předkročený, ovčí)

Medvědí postoj na hrudní a pánevní končetina. Foto: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Měkká spěnka – osa prstu je rovněž palmárně/plantárně prolomená, ale kopyto je normálně ostroúhlé. Foto: Karel Kysilka Postoj rozbíhavý a sbíhavý. Nákres: Karel Kysilka

Nejčastější konformační vady hrudních končetin s pravděpodobnou hereditabilitou:  postoj sevřený  postoj rozevřený  postoj vystavený  offset carpus

Carpus varus a valgus. Nákres: Karel Kysilka

Postoj pravidelný. Nákres: Karel Kysilka

Postoj sevřený a rozevřený. Nákres: Karel Kysilka

Postoj pravidelný úzký, široký. Nákres: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání NEPRAVIDELNÉ KONČETIN:

POSTOJE

PÁNEVNÍCH

a) kaudální pohled TARSUS VALGUS (in at the hock)  angulární deformita  jednoduše řešitelný u hříbat SBÍHAVÝ  osy končetin se sbíhají, nelomené  vzdálenost mezi kopyty je menší než mezi kyčelními hrboly  větší zátěž na laterální straně  vede k OA kopytního a korunkového kloubu (kroužek)

Postoj vystavený a podsutý. Nákres: Karel Kysilka

ROZBÍHAVÝ  osy končetin se rozbíhají, nelomené  vzdálenost mezi kopyty je větší než mezi kyčelními hrboly  méně vyvinuté pektorální svaly  větší zátěž na mediální straně  vede i k OA dist. konč. (kroužek) VBOČENÝ (kravský, cow-hocked)  externí rotace končetin, tarsy příliš blízko u sebe  nezávisle nebo v kombinaci s širokým/úzkým postojem  nejčastěji s úzkým postojem  většinou nezpůsobuje kulhání, ale má vliv na chody koně (kontakt tarsů v pohybu – možná zranění)

Postoj prohnutý a medvědí. Nákres: Karel Kysilka

PRAVIDELNÉ POSTOJE PÁNEVNÍCH KONČETIN PRAVIDELNÝ  osa končetiny prochází pravidelně kyčelním, kolenním, tarsálním, spěnkovým kloubem a kopytem  mezi končetinami je místo pro 1 kopyto  při laterálním pohledu je osa končetiny lomená ve spěnce pod úhlem 50-55°

VYBOČENÝ (bowlegged)  méně často, nežádoucí SEVŘENÝ (toed in behind) ROZEVŘENÝ (toed out behind)  většina teplokrevných koní, považováno za fyziologické

POSTOJ PRAVIDELNÝ ÚZKÝ  rovnoběžná osa končetin, avšak blízko posazené

a) laterální pohled TUPOÚHLÝ (straight behind/hocks)  závažná vada postoje přímo vedoucí ke vzniku kulhání

POSTOJ PRAVIDELNÝ ŠIROKÝ  rovnoběžná osa končetin, avšak blízko posazené 10

Základy ortopedie koní    

Diagnostika kulhání

větší úhel v koleni a v tarsu, menší úhel ve spěnce častý výskyt proximální fixace patelly častý výskyt OA, desmitidy SL kůň s pravidelným postojem si může tupoúhlý postoj vyvinout kompenzačně při závažné desmitidě SL

PROHNUTÝ (šavlovitý, sickle-hocked)  menší úhel v tarsu  jedna z nejčastějších vad, přímo vede ke vzniku kulhání z tarsu a plantárních měkkých tkání  větší zátěž v distální plantární části  může vzniknout u hříbat s inkompletní osifikací tarsálních kostí  nežádoucí u všech sportovních koní VYSTAVENÝ (camped-out)  vzácně, často misdiagnóza nekorektním předvedení

Postoj rozbíhavý a sbíhavý. Nákres: Karel Kysilka

při

PODSUTÝ (camped-under) MEDVĚDÍ Nejčastější konformační vady pánevních končetin s pravděpodobnou hereditabilitou:  postoj prohnutý (šavlovitý)  tarsus valgus  tupoúhlý postoj

Postoj sevřený a rozevřený. Nákres: Karel Kysilka

Postoj pravidelný. Nákres: Karel Kysilka

Postoj pravidelný úzký a široký. Nákres: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání III. POSTOJ PRSTU a TVAR KOPYTA   

významnější než postoj končetiny postoj kopyta může změnit tvar a postoj končetiny průběh osy kopyta je vždy shodný s tvarem kopyta

OSA PRSTU  přímočará  lomená a) dorzálně – postoj ve spěnce měkký b) palmárně/plantárně – postoj ve spěnce strmý c) mediálně d) laterálně

Postoj vybočený, vbočený. Nákres: Karel Kysilka

Kongenitální nepravidelné postoje způsobené polohou, tvarem kostí, kloubních ploch, vazů a šlach nelze změnit v postoje pravidelné. Nepravidelnosti způsobené nerovnoměrným růstem rohoviny lze úspěšně změnit v pravidelné vhodnou podkovářskou korekcí. PRAVIDELNÉ KOPYTO  Úhel dorzální stěny rohového pouzdra se zemí: 45-50° u hrudních kočetin 55-60° u pánevních končetin  Úhel laterální/mediální strany rohového pouzdra se zemí je 80-85°

Postoj prohnutý a medvědí. Nákres: Karel Kysilka

Postoj vystavený a podsutý. Nákres: Karel Kysilka



Patkové hrany jsou rovnoběžné s dorzální stěnou rohového pouzdra. Na hrudních končetinách tvoří 1/3 délky dorzální stěny. Na pánevních končetinách tvoří ½ délky dorzální stěny.



Chodidlový okraj hrudních končetin má kruhovitý tvar. U pánevních končetin je více oválný (eliptický). Obvod chodidlového okraje je asi o 1/6 delší než obvod korunky.



Osa kopyta a prstu je nelomená, rovnoběžná s dorzálním okrajem stěny rohového pouzdra (Deviace může dát vznik kulhání). Cílem úpravy kopyta je rovnoběžnosti a

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

celistvosti této osy, ideální tvar kopyta je až na druhém místě.

NEPRAVIDELNÁ KOPYTA  více zatěžovaná část se zmenšuje  neopotřebovávaná část se zvětšuje OSTROÚHLÉ  úhel dorzální stěny se zemí < 50°  patky rovnoběžné s dorzální stěnou, nižší a často podsunuty, lomená osa kopyta a prstu  chodidlo plošší, široké, někdy plné  mohutný střel  často těsné patky  etiologie: strouhání patek nízko, malé podkovy, nestrouhaní koně na pastvě úmyslné strouhání (víra ve zvýšení rychlosti koně)  největší zatížení: patky

Vlevo: přední kopyto. Vpravo: zadní kopyto



PRAVIDELNÁ KOPYTA MOHOU ZAUJÍMAT 2 FYZIOLOGICKÉ FORMY: KOPYTO ÚZKÉ  vyšší, delší, klenuté chodidlo, hlubší střelové rýhy  u teplokrevných koní pohybujících se po tvrdém povrchu, nefunguje masáž střelu

asociace s postoji: a) hrudní končetiny – vystavený, prohnutý b) pánevní končetiny – podsutý, prohnutý asociace s onemocněními: strouhání, syndrom palmární bolestivosti, rozštěpy v patkách, dorzální stěny, separace dorzální stěny rohového pouzdra

TUPOÚHLÉ  úhel dorzální stěny se zemí > 50°  patky rovnoběžné s dorzální stěnou, vyšší, strmé  chodidlo klenuté, užší, obvod se blíží obvodu korunkového okraje  slabý až zakrnělý střel  etiologie: tah DDFT, prox. SL, syndrom palmární bolestivosti  největší zatížení: přední okraj

KOPYTO ŠIROKÉ  nižší, plošší, mohutný rohový střel  u koní pohybujících se po měkké půdě (irský cob, angličtí koně tahající mořské sítě, pony z mokřadů, těžcí koně..)

 asociace s postoji: a) hrudní končetiny – podsutý b) pánevní končetiny – vystavený  asociace s onemocněními: poranění extensoru com., OA DIPJ, osteitis P3

a) kopyto pravidelné, b) pravidelné úzké, c) pravidelné široké

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

SBÍHAVÉ  úhel laterální strany rohového pouzdra je větší než 80°, úhel mediální strany naopak menší než 80°  etiologie: poškození mediálních kolaterálních vazů  největší zatížení: laterální strana  asociace s postoji: a) hrudní končetiny - sbíhavý, sevřený, carpus varus b) pánevní končetiny - sbíhavý, sevřený, vybočený



ROZBÍHAVÉ  úhel laterální strany rohového pouzdra je menší než 80°, úhel mediální strany naopak větší než 80°  největší zatížení: mediální strana  asociace s postoji: a) hrudní končetiny - rozbíhavý, rozevřený carpus varus b) pánevní končetiny – rozbíhavý, rozevřený vbočený KŘIVÉ  vyšší stupeň kopyta sbíhavého/rozbíhavého  jedna část je konkávní, druhá konvexní  často u hříbat (nedostatek pohybu, nedostatečná úprava kopyt)  u dospělých s nepravidelným postojem

etiologie: intolerance zátěže na patkách (syndrom palmární bolestivosti, fraktury P3, osteitis P3, poškození flexorů, SL), špatné podkování/úprava kopyt, vysušená kopyta, překlubní kopyta asociace s onemocněními: syndrom palmární bolestivosti, zvýšené riziko fraktur P3, hniloba střelu

Těsné kopyto hrudní a pánevní končetiny. Foto: Karel Kysilka

LATEROMEDIÁLNÍ DYSBALANCE  1 patka výš než druhá  etiologie: špatná úprava kopyt  způsobuje nadměrnou zátěž vnitřních struktur kopyta  asociace s onemocněními: syndrom palmární bolestivosti, rozštěpy

MEDVĚDÍ  dorzální stěna téměř kolmá se zemí, mírně konvexní  patky rovnoběžné s dorzální stěnou, výrazně krátké  chodidlo konkávní, mohutný střel  největší zatížení: patková část  nekorigovatelné úpravou KOPYTO TĚSNÉ V PATKÁCH  více u hrudních končetin  zakrnělý střel se nedotýká země a nerozšiřuje patky – prohlubuje problém  snížená perfuze kopyta

Lateromediální dysbalance kopyta. Foto: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

a) Schvácené,

Ostroúhlé kopyto

b) překlubní kopyto

Tupoúhlé kopyto

Schvácená kopyta. Foto: Karel Kysilka

Kopyto a) křivé a

b) sbíhavé

Speciálním typem nepravidelných kopyt jsou kopyta schvácená (laminitis) a překlubní. Schvácení kopyt je samostatnou kapitolou, blíže se mu zde věnovat nebudeme. Překlubní kopyto, resp. příčina jeho vzniku, bude popsáno v další kapitole.

Kopyto překlubní. Foto: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

SYMETRIE A POSTOJ Posuzujeme:  na koni v korektním postoji (dovolí-li to stav koně)  postiženou vs. zdravou končetinu SVALOVÁ ATROFIE a) atrofie z nečinnosti - etio: chronický ortopedický problém  rozvoj v důsledku kulhání trvá týdny, měsíce (ale u závažných kulhání 4-5/5 i 10-14 dní)  na hrudní končetině pozorujeme antebrachium, pektorální a cervikální svalovinu. Nejčastěji pozorujeme atrofii extensorů, tricepsu a svaly ramene.  u závažných případů flexní deformita karpu (fx olecranonu, poranění ramene, distální končetiny)  symetrii na pánevních končetinách posuzujeme na rovně postaveném koni na rovném povrchu  nejčastěji pozorujeme atrofii gluteální svaloviny - u dlouho stojících koní (fraktury)  fokální atrofie - u traumat (atrofie m. semitendinosus+semimembranosus u fx tubera ischii)  fokální fibrotická myopatie – následek traumatu a skarifikace

Unilaterální atrofie svaloviny pánevní končetiny u koně s Equinní protozoární myeloencefalitidou. Foto: epmhorse.org

Atrofie skapuálrní svaloviny po traumatickém poškození n. suprascapularis. Foto: Arthur Veterinary Clinic

b) neurogenní atrofie     

c) posttraumatická atrofie  lokalizovaná atrofie/fibróza – výsledkem skarifikace uvnitř svalových bříšek  častější u pánevních končetin

etio: neurologická porucha může se prezentovat i kulháním (LMND – low motoneuron disease) stupeň atrofie neodpovídá stupni kulhání, současně může být slabost, poruchy propriocepce hrudní končetina: výrazná svalová atrofie m. infraspinatus, supraspinatus po traumatu lopatky (obrna n. subscapularis) pánevní končetina: gluteální svalovina

OTOK  

otok + zvýšená teplota = příznak infekčního procesu! kloubní efuze = otok kloubu způsobený nadbytkem synovie

Základy ortopedie koní    

 

Diagnostika kulhání Krvácení  fraktury, tupé trauma  zranění většinou v místě otoku, ale i distálně – venózní a lymfatická kongesce

etio otoku měkkých tkání – edém, cellulitis, lymfangitis, krvácení, fibróza novotvořená kost může imitovat otok měkkých tkání (pokročilí OA) pozor na akutní změny u chronických klinicky nesignifikantních otoků (nálevky) důležitý příznak u kulhání 4-5/5 – rozlišit katastrofické zranění (fraktura dlouhých kostí, pánve) oproti lehkým onemocněním (celullitis) lehký otok + závažné kulhání na pánevní končetinu → rektální vyšetření pro vyloučení fraktury pánve obrovské otoky kolene – většinou fraktury femuru, menší otoky u drobných traumat parkurových koní

Hematom na pánevní končetiny. Foto: Horse Wellbeing Blog

Fibróza, skarifikace  nemusí být zdrojem akutního kulhání

Edém  akutní zánět  při palpaci stlačitelný  kolem/distálně od zánětlivého ložiska

Novotvořená kost  periosteální/periartikulární proliferace  aktivní proliferace – možný zdroj kulhání  chronická inaktivní tkáň – i bez klinických příznaků

Cellulitis a lymfangitis

ANGULÁRNÍ DEFORMITY  

časté u mladých koní, popsány dále u starších koní značí závažné zranění

Chronická cellulitis v kombinaci s těsným kopytem. Foto: Martin Jiroušek, podkovář.

     

cellulitis = akutní hnisavý zánět podkoží lymfangitis = zánět lymfatických cév končetiny často terminologická záměna pevný, teplý, bolestivý otok často systémové příznaky (teplota, ↑WBC) etio: malé ranky, injekce

Vlevo: Varus pravé hrudní konč., vpravo: valgus levé hrudní konč. Foto: Christine Smith, ABEC

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

POZICE LOPATKY     

asymetrie při běžné diagnostice kulhání nacházeny vzácně traumatická či neurologická etiologie dysfunkce m. serratus ventralis zhodnocení např. pomocí umístění lepicí pásky – na každou lopatky a poté adspekce zezadu nutno rozlišit asymetrii v pozici lopatky vs. svalovou asymetrii jezdec může mít problém s nepadnoucím sedlem

laterální šířka pánve při kaudálním pohledu – část pánve s frakturou bývá užší



otok nad trochanter major – příznak acetabulárních fraktur, proximálních fraktur femuru



přítomnost krepitu – u fraktur může vzniknout až po několika dnech/týdnech po zranění. Někdy příznak end-stage OA.

ASYMETRIE TARSU

ASYMETRIE PÁNVE 



tubera coxae – rozdílná pozice často při frakturách. Ventro-mediální dislokace vzniká při tzv. knocked-dow hip fraktuře (laterální pád, udeření se o dveře) – tahem upínajících se svalů. Ventrální dislokace a rotace vzniká při fraktuře ala ilii kaudálně za tuber coxae.



dramatický pokles tarsu – kompletní ruptura Achillovy šlachy nebo m. gastrocnemiu



zvednutí tarsu – závažné fraktury pánve zasahující acetabulum a CJF, některé fraktury femuru



u závažných poranění se zvednutí posuzuje obtížně – kůň většinou končetinu vůbec nezatěžuje

POZICE SPĚNEK

Aymetrie tubera coxae po fraktuře pánve. Foto: Christine Smith, ABEC



tubera sacrale – prominující tuber sacrale se nazývá Hunter’s bump. Může odrážet konformaci nebo nedostatečné osvalení koně a změnu pozice jednoho nebo obou tubera sacrale. Rozdílnou výšku tubera sacrale mají koně s akutním či chronickým postižení sacroiliakální (SI) oblasti. Akutní fraktura báze tuber sacrale způsobí jeho pokles. Výbornými diagnostickými prostředky je USG a scintigrafie. 18

  

adspekce v klidu, v pohybu symetrie odráží symetrii zatížení silná bolest – přenesení váhy na zdravou končetinu – spěnka na zdravé končetině poklesne více



poškození závěsného aparátů prstu – výrazný pokles spěnky na postižené končetině (ruptury šlach, vazů, chronické desmitidy, tendonitidy)



překlubování ve spěnce – u lehkých flexních deformit MCPJ korekce v pohybu, u těžkých deformit není nikdy dosaženo korektní pozice spěnky



pokles spěnkového kloubu u koní s tupoúhlým postojem v pánevních končetinách

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

VELIKOST KOPYT   

symetrie velikosti chronická redukce zatížení končetiny může vést k asymetrii kopyt – kulhající končetina – menší kopyto dospělí koně se zraněním flexorů mohou začít překlubovat



postižení ramene – kůň většinou končetinu zakročí a často táhne za sebou při pohybu



bolest krční páteře – nízké držení hlavy, vystavování končetiny na straně léze

PÁNEVNÍ KONČETINA

POSTOJ Odlehčování zadní končetiny je normální známka odpočinku koně. Vzácně někteří koně odlehčují i přední končetinu.



abnormální pozice ocasu – vzácně, trauma ocasu, závažné kulhání



externí rotace končetiny – trauma pánve (fraktury acetabula, proximálního femuru, ilia)

Kůň má extrémně efektivní aparát bezúnavového stání. Lépe je vyvinut na pánevních končetinách a neporušen vyžaduje reciproční pohyb tarsu a kolene – tzv. reciproční aparát. Asymetrie postoje pánevních končetin většinou značí, že některá ze složek aparátu je poškozena. HRUDNÍ KONČETINA 



vystavování končetiny – známka vysoké bolestivosti (4/5). Koně postižení laminitidou vystavují většinou obě přední končetiny. Fyziologicky mohou koně vystavovat jednu končetinu častěji čistě na základě preference.

Luxace kyčle. Foto: Hadley Willsallen, ABEC

přenášení váhy – možná známka bilaterální bolestivosti (laminitis, tendonitis, desmitis SL, závažná OA). Při závažném unilaterálním postiženíí může začít kůň přenášet váhu později v důsledku laminitidy z přetížení kontralaterální končetiny.



flexe v karpech – ruptura extensorů u hříbat



pokles lokte – fraktury olecranonu, trauma n. radialis, plexus brachialis, neuritis uvnitř cervikální intumescence (LMND)



varózní postoj – postihuje kontralaterální končetinu u závažného kulhání. Nejčastěji u hříbat, 7-10 dní po nástupu kulhání



přenášení váhy – méně časté, u závažné bilaterální bolestivosti (laminitis, bilaterální závažná OA, trauma + laminitis z přetížení kontralaterální končetiny)



podsazení končetin – typický příznak laminitidy pánevních končetin, dále u bolesti vycházející z T-L páteře

Základy ortopedie koní 

Diagnostika kulhání

proximální fixace patelly – extenze všech kloubů pánevní končetiny

Ruptura m. peroneus tertius. Foto: Comstock Equine Hospital Proximální fixace patelly. Foto: www.mvsequine.com/919/



luxace patelly – unilaterální, bilaterální u hříbat – přikleklý postoj

Bilaterální luxace patelly u veteriankey.com/skeletal-disorders



hříběte.

Foto:

ruptura šlachy m. gastrocnemiu – flexe tarsu při extenzi kolene – narušení kaudální složky recipročního aparátu

Mula s rupturou www.fondouk.org

ruptura m. peroneus tertius – abnormální extenze tarsu. U hříbat často v odstupu svalu, u dospělých ve střední či distální třetině. Diagnostikujeme manipulací – dovolí extrémní extenzi tarsu při simultánní flexi kolene.

šlachy

gastrocnemiu.

Foto:

Symetrie postoje může být změněná rovněž narušením funkce periferních nervů.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

PALPACE Provádíme pokud možno před vyšetřením v pohybu 1. Nejsme předem zaujati pouze kulhající končetinou 2. Lze odhalit kompenzační problém, který při vyšetření v pohybu zakryje původní bolestivé postižení 3. Jsme schopni detekovat změnu teploty končetin ZÁSADY   



palpace všech dostupných struktur hledání známek zánětu (teplo, bolest, zarudnutí, otok, narušená funkce) o teplota kopyt – během dne různá porovnání obou stran koně

úroveň kopytních chrupavek o mineralizace většinou bez klinických příznaků o fraktura může být klinicky relevantní

Diagnostické palpační kleště  palpace chodidla – kolem dokola na několika místech  palpace střelu – z obou stran  palpace patek  porovnání charakteru reakce na obou končetinách!

Digitální pulzace Palpujeme na úrovni spěnky, fyziologicky velmi slabá až nehmatná, zvýšená značí problém v prstu  laminitis, subsolární absces, penetrující poranění kopyta  absence pulzu u pánevních končetin – bývá u aortoiliakálního tromboembolismu Narušená funkce  manipulace s klouby odhalí rozsah jejich pohybu

Diagnostické palpační kleště. Foto: Christine Smith, ABEC

Crepitus  vzácný, avšak varovný příznak fraktur a závažné OA. Možno vyšetřit i stetoskopem

Subsolární abscesy často dávají odpověď v celém rozsahu chodidla, avšak i pouze lokalizovaně (dle velikosti abscesu) – např. v blízkosti podkováků. Laminitis dává nejčastěji reakci před špičkou střelu – v oblasti tlaku dislokujícího P3. Pokud dochází k mediální/laterální dislokaci P3, bude chodidlo bolestivé po stranách. Syndrom palmární bolestivosti dává odpověď od střední třetiny střelu palmárně/plantárně a na patkách.

HRUDNÍ KONČETINA KOPYTO (HOOF)  konformace – délka dorzální stěny a patek, kvalita rohoviny, přítomnost, typ a pozice podkovy a pozice podkováků, úhel dorzální stěny kopyta a osy prstu, M-L symetrie kopyta, charakter korunkového okraje, náplň DIPJ.  úroveň korunkového okraje: o intrakapsulární poškození (zvýšená teplota, bolestivost, silný dig. pulz) o zvýšnou náplň v DIPJ (synovitis, chronická OA)

KORUNKOVÝ KLOUB (PASTERN, PIPJ)  nejčastější nález = „kroužek“ (OA)  náplň kloubu  náplň DFTS  charakter DDFT, DSL, větve SDFT,  fragmenty, enteseofyty distální části P1  charakter šlachy m. extensor dig. com.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

SPĚNKOVÝ KLOUB (FETLOCK, MCPJ)  náplň kloubu a teplota („nálevky“ – mírná efuze kloubu bez klinických příznaků)  digitální pulzace  přítomnost měkké tkáně v rec. dorsalis (chronická proliferativní synovitis)  enteseofyty  náplň v rec. palmaris – dorzálně od větví SL, mediálně i laterálně  náplň DFTS (tenosynovitis) – palmárně od větví SL, mediálně i laterálně. Tekutina je pohyblivá med/lat.  sesamoiditis prox. sezamských kostí  distální avulze SL od sezamských kostí  na zvednuté končetině: o rozsah pohybu kloubu (fyziologicky flexe 90°) o palpace prox. sezamských kostí o palpace větví SL

LOKET (ELBOW)  náplň kloubu (obtížná palpace)  rozsah pohybu kloubu a bolestivost  olecranon – celistvost, otok  mediální a laterální kolat. vazy

METACARPUS  dorzální plocha – stresové fraktury, výrazná kostní remodelace (často i ↑ teplota)  bodcové kosti – exostózy, fraktury,  měkké tkáně – na stojící i zvednuté končetině  proximální desmitis SL  tendonitis SDFT, DDFT  tenosynovitis DFTS

PÁNEVNÍ KONČETINA

BRACHIUM A RAMENO  náplň ramenního kloubu špatně palpovatelná  infekce bicipitální bursy – závažné kulhání, zkrácená kraniální fáze pohybu, pozitivní flexe ramene  dislokované fraktury humeru – kulhání 5/5, výrazný otok  stresové fraktury humeru – pozitivní odpověď při manipulaci  atrofie m. infraspinatus, supraspinatus – poškození n. suprascapularis/plexus brachialis  atrofie/poškození pektorální svaloviny

KOPYTO (HOOF)  u jezdeckých koní méně často postižena  zvýšená pozornost u tažných koní  opotřebení podkov – bolest v koleni často způsobí vyšší opotřebení mediální části podkov, bolest v distální části tarsu naopak v laterální části

CARPUS  náplň a teplota kloubu  náplň šlachových pochev a výběžků kloubů  rozsah pohybu kloubu a bolestivost  tenosynovitis šlachových pochev – vertikální otoky  OCD fragmenty, slab fraktury, OA – dorzálně v částečné flexi

KORUNKOVÝ KLOUB (PASTERN, PIPJ)  jakou u hrudní končetiny, problémy méně často SPĚNKOVÝ KLOUB (FETLOCK, MTPJ)  na stojícím koni a ve flexi  náplň kloubu a rozsah pohybu  časté nálevky kloubu a DFTS (starší koně)  časté a špatně palpovatelné problémy: krátké midsagitální fraktury P1, sesamoiditis, remodelace dist. části MTTIII, OCD  OA – efuze  sesamoiditis – zvýšená teplota, mírný otok (častější než u hrudních končetin)  digitální pulzace

ANTEBRACHIUM  svalová atrofie, rány, otoky radiu  spirální fraktura radiu – bolestivost při palpaci a závažné kulhání  náplň karpálního kanálu  trauma AL SDFT, flexorů

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

METATARSUS  flexory, SL  tendonitis flexorů – méně často, spíš proximálně  SL tendonitis  dorzální traumata kosti, fraktur

  

palec lehce přiložen na dor/lat straně tarsu a MTTIII tlak je vyvolán flexí ukazováku a prostředníčku, ne tlakem celé ruky poz. odpověď: abdukce končetiny (ne flexe!)

CRUS  na zatížené a zvednuté končetině, oběma rukama  stresové fraktury – cau/lat část, špatně palpovatelná a často beze změn. Někdy odhaleny při perkusi  poškození Achillovy šlachy  efuze tarzálního kanálu – prox. nad tarsem

TARSUS (HOCK) 5 nejčastějších otoků: 1. proximální calcaneus (capped hock) Nejčastěji fibrózní zduření subkutánní burzy calcaneu – časté místo poranění, většinou bez kulhání. Infekční traumatická osteitis s postižením subtendineální burzy calcaneu – výrazné zduření a kulhání.

KOLENO  kraniální, laterální a mediální část, zbytek nedostupný  pečlivé vyšetření vyžaduje korektní postoj – končetina na rovném povrchu, ne v abdukci, ne před/zakročená  identifikace lig. patellae mediale, medium, laterale  OCD femoropatellárního kloubu – efuze  (sub)luxace patelly  desmotomie/desmoplastika lig. patellae mediale  intermitentní proximální fixace patelly – riziko zhodnoceno na základě postrkováním koně ze strany na stranu – u rizikových koní se patella nehýbe hladce  efuze laterálního femorotibiálního kloubu  abdukční test – nespecifický indikátor bolestivosti kolene. Končetina částečně ve flexi, jednu ruku držíme laterálně na koleni, druhou rukou odtahujeme končetinu  manipulace s patellou – bolestivá hlavně při postižení femorotibiálního kloubu.

2. tenosynovitis tarsální šlachové pochvy Nutno odlišit od efuze tarsocrurálního kloubu. Otok mediálně i laterálně mezi Achillovou šlachou a tibií. Často náhodný nález u westernových koní. Akutní kulhání – trauma 3. efuze tarsocrurálního kloubu (bog spavin) Tarsocrurální kloub má 4 výchlipky – dor/lat, dor/med, plant/lat a plant/med. Největší jsou dor/med a plant/lat. Efuze může být ve všech čtyřech 4. OA změny na proximálním intertarsálním, centrodistálním a tarstometatarsálním kloubu (špánek, bone spavin) Fibrózní a kostní změny, rtg nálezy nečastěji na dor/lat straně. 5. plantární část tarsu – SDFT (curb) Mediální/laterální otoky mohou značit trauma kolaterálních vazů. Churchill hock test  metoda diagnostiky distální tarsální bolestivosti Levý tarsus:  lékař stojí zády k hlavě koně  končetina je zvednutá, mírně předsunutá a kopyto zhruba 25-30 cm nad zemí  ukazovák a prostředníček levé ruky přiloženy na mediální bodcovou kost a os tarsale I, II

STEHNO  fraktury femuru – výrazný otok, crepitus, instabilita končetiny  skarifikace – fibrotická myopatie (m. semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris)  svalová atrofie

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

VYŠETŘENÍ V POHYBU CÍLEM JE : 1. Určení bazálního kulhání 2. Odhalit přítomnost kompenzačního kulhání 3. Určení fáze pohybu, ve které kůň kulhá 4. Určení stupně kulhání

ZÁKLADNÍ VYŠETŘENÍ 1. v kroku na rovné linii 2. v klusu na rovné linii 3. v klusu na kruhu na měkkém povrchu 4. v klusu na kruhu na tvrdém povrchu 5. (ve cvalu na kruhu) (na „osmičkách“)

CHODY KONĚ Krok: čtyřdobý, sled končetin: pravá pánevní → pravá hrudní → levá pánevní → levá hrudní

POKROČILÉ VYŠETŘENÍ  Vyšetření pod jezdcem  Vyšetření pomocí analyzátoru pohybu

Cval: třídobý, rozlišujeme cval na pravou ruku (levá pánevní → pravá pánevní+levá hrudní → pravá hrudní) a na levou ruku (pravá pánevní → levá pánevní+pravá hrudní → levá hrudní)

Klus: dvoudobý, střídání diagonálních párů končetin (pravá pánevní+levá hrudní → levá pánevní+pravá hrudní)

JAK VÉST KONĚ PŘI VYŠETŘENÍ  vodítko/otěže na volno – umožňující volný pohyb hlavy a krku  rovně – nekličkovat  konstantní rychlostí pohybu  jít/běžet VEDLE koně, ne, před ním

Pro diagnostiku kulhání je nejcennějším chodem klus. Vždy je však třeba začít vyšetřením v kroku a oba chody mezi sebou porovnat – některá postižení se mohou klinicky projevovat v kroku a následně ne v klusu.

AAEP (American Association of Equine Practitioners) STUPNICE KULHÁNÍ 0 : žádné kulhání za žádných okolností 1 : kulhání obtížně pozorovatelné a nepravidelné, nezávislé na okolnostech (na kruhu, pod sedlem..) 2 : kulhání obtížně pozorovatelné v kroku i klusu na rovné linii, ale pravidelné za určitých okolností (na kruhu, pod sedlem, na tvrdém povrchu..) 3 : kulhání je vždy viditielné v klusu za každých okolností 4 : kulhání je viditelné v kroku 5 : kůň téměř/vůbec nezatěžuje končetinu v kroku i v klidu nebo vůbec není schopen pohybu

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Bazální (primární) kulhání je abnormalita chodu, kterou pozorujeme před provedením manipulačních testů. Diagnostická analgezie slouží k potlačení bazálního kulhání.

ZNÁMKY KULHÁNÍ POKLES SPĚNKY Spěnka zdravé končetiny klesá více než u postižené – kůň se vyhýbá většímu zatížení. Výjimky: závažná unilaterální desmitis SL v kroku (v klusu klesá více opět spěnka zdravé končetiny)

Kompenzační kulhání vzniká dlouhodobým přetěžováním zdravé končetiny z důvodu primárního postižení jiné končetiny. Nemusí se jednat přímo o kulhání, ale např. o zkrácení chodu. Kompenzační kulhání je často odhaleno po diagnostické analgezii končetiny s primárním poškozením.

ZVUK Kulhající kůň dopadá tvrději na zdravou končetinu – hlasitější úder kopyta. Užitečným je i zhodnocení pravidelnosti rytmu

Dle fáze pohybu dělíme kulhání na 3 skupiny:  kulhání ve fázi podpěru (většina)  kulhání ve fázi kmitu (postižení ramene, lokte, kolene, někdy i tarsu)  smíšené kulhání (velmi často)

ODCHYLOVÁNÍ SE OD KONČETINY Kůň kulhající na pánevní končetinu se od ní při dopadu odchyluje – snižuje si tak dobu nesení váhy a ulehčuje si odvalení Vzácným jevem je odchylování se k postižené končetině – pravděpodobně přítomnost neurologického deficitu.

KULHÁNÍ NA HRUDNÍ VS. PÁNEVNÍ KONČETINU HRUDNÍ KONČETINA  hlava jde nahoru při zatížení postižené končetiny a poklesne při dopadu na zdravou

KRANIÁLNÍ VS. KAUDÁLNÍ FÁZE POHYBU Kraniální fáze = délka pohybu končetiny kraniálně od pozice kontralaterální končetiny Kaudální fáze = délka pohybu končetiny kaudálně od pozice kontralaterální končetiny

PÁNEVNÍ KONČETINA  pánev jde nahoru při zatížení postižené končetiny, poklesne při došlápnutí na zdravou

Většina kulhajících koní zkracuje kraniální fázi postižené končetiny.

Jak může kulhání na pánevní končetinu v klusu simulovat kulhání na hrudní: Postižená pravá pánevní končetina dopadne na zem → kůň přenese váhu kraniálně na kontralaterální levou hrudní končetinu → postiženou se nyní zdá ipsilaterální pravá hrudní Pomáhá vyšetření na kruhu – je-li pohyb hlavy a krku výraznější, ale kulhání na pánevní končetinu je méně viditelné, kůň pravděpodobně kulhá i na hrudní končetinu.

TIP Z PRAXE: M ark Koene, Tier klinik Lüsche „Při adspekci po hybu na rovné linii vždy stojíme přímo za koněm – jen tak je možné si všimnout jemný ch změn symet rie pohybu. Kromě zraku je dobré využít i sl uch – zvuk dopadu zdravé končetiny na ze m je mnohdy silnější.“ TIP Z PRAXE: Před předvedení m koně v pohybu je možno zvážit nasazení chráničů šlach a zvonů – mnohdy se ta k předejde vz niku zranění během vlastn í diagnostiky existujícího kulhání (nebo zranění zdravé ho koně při předkupním vyše tření).

Bilaterální kulhání Častá příčina snížené výkonnosti. Možné příznaky u hrudních končetin: krátký, sekavý klus na rovné linii. U pánevních končetin: snížená akce, narušená rovnováha. Potvrzení pomocí diagnostické analgezie. 25

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

MANIPULAČNÍ TESTY Před jakoukoli manipulací je potřeba koně vyšetřit v klusu na rovné linii pro odlišení bazálního vs. indukovaného kulhání

Bazální kulhání pozorujeme ještě před veškerou manipulací s končetinou.

Indukované kulhání vzniká provedením manipulačních provokačních testů.

VS.

FLEXNÍ TESTY VYUŽITÍ:  lokalizace zdroje kulhání  odhalení skrytého defektu při předkupním vyšetření

FLEXNÍ TESTY NA HRUDNÍ KONČETINĚ FLEXE DISTÁLNÍ KONČETINY Zahrnuje: MCPJ (spěnkový kloub) PIPJ (korunkový kloub) DIPJ (kopytní kloub) a přilehlé struktury

Flexní testy jsou relativně nespecifické, zdroj kulhání většinou určíme s přesností na menší oblast (např. kloub a přilehlé tkáně, ne konkrétní strukturu). Ještě o něco nespecifičtější jsou flexní testy pánevních končetin – reciproční aparát nedovoluje izolovanou flexi jednoho kloubu. Flexní testy také dávají falešně pozitivní i negativní odpovědi, z čehož je jasné, že nemají 100% vypovídací hodnotu.

Foto: KCHK VFU Brno

Provedení: Končetina držena co nejníž (prevence flexe karpu). Jedna ruka drží končetinu nad spěnkou, druhá přitahuje kopyto.

ZÁSADY  postupovat směrem distálně → proximálně  porovnat odpověď postižené a zdravé končetiny  používat stále stejnou sílu  doba trvání flexe: 45-60 s  vyšetření v klusu ihned po uvolnění končetiny

Pozitivní odpověď  jakékoli onemocnění MCPJ, PIPJ, DIPJ  syndrom palmární bolestivosti  tenosynovitis digitální šlachové pochvy  tendonitis DDFT  poškození větví SL  fx P1, P2, PSB

Zdroje bolesti  komprese tkání na straně flexe  tenze tkání na straně extenze  zvýšení IA a subchondrálního tlaku  tenze a komprese kloubního pouzdra  vaskulární komprese  aktivace nociceptorů

FLEXE SPĚNKY Zahrnuje: MCPJ a přilehlé struktury Provedení: Končetina držena co nejníž (prevence flexe karpu). Jedna ruka drží končetinu nad spěnkou, 26

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

druhá na dorzální straně korunkové kosti. Tento test vyžaduje vynaložení větší síly než předchozí.

Zahrnuje:  loket a rameno

Pozitivní odpověď:  onemocnění MCPJ  poškození měkkých tkání

Provedení flexe: Končetinu držíme jednou rukou v oblasti korunkové kosti a druhou rukou za antebrachium a táhneme celou končetinu kaudálně.

FLEXE PIPJ, DIPJ Zahrnuje:  PIPJ, DIPJ a přilehlé struktury

Provedení extenze: Končetinu chytíme oběma rukama za oblast korunkové kosti a táhneme kraniálně. Kůň většinou výrazně protestuje, proto držíme končetinu v extenzi po maximální dobu (většinou nevydrží 45-60 s).

Teoreticky proveditelný, prakticky je izolovaná flexe obou kloubů extrémně obtížná, většinou je současně zasažen i MCPJ. FLEXE KARPU

Pozitivní odpověď:  onemocnění lokte, ramene a přilehlých struktur  fraktury dlouhých kostí FLEXNÍ TESTY NA PÁNEVNÍ KONČETINĚ FLEXE DISTÁLNÍ KONČETINY Zahrnuje:

Foto: KCHK VFU Brno

MTPJ (spěnkový kloub) PIPJ (korunkový kloub) DIPJ (kopytní kloub) a přilehlé struktury

Zahrnuje:  carpus a přilehlé struktury Provedení: Končetinu zvedneme a držíme ve středu metakarpu, tlačíme přímo směrem k radiu.

Foto: KCHK VFU Brno

Pozitivní odpověď:  onemocnění karpálních kloubů  karpální tenosynovitis  fx os carpi accesorium a ostatních  tendonitis SDFT, DDFT  avulzní fx MTC III v odstupu SL  fx bodcových kostí (proximální konce)

Provedení: Končetina držena co nejníž (prevence flexe tarsu) Jedna ruka drží končetinu nad spěnkou, druhá přitahuje kopyto.

FLEXE a EXTENZE PROXIMÁLNÍ KONČETINY Pohyb lokte a ramene nelze izolovat, při tahu kaudálně je ve flexi rameno, avšak loket v extenzi. Při tahu kraniálně je naopak ve flexi loket a v extenzi rameno.

Pozitivní odpověď  jakékoli onemocnění MTPJ, PIPJ, DIPJ  tenosynovitis digitální šlachové pochvy  tendonitis DDFT 27

Základy ortopedie koní  

Diagnostika kulhání FLEXE CELÉ PÁNEVNÍ KONČETINY

poškození větví SL fx P1, P2, PSB

FLEXE MTPJ, PIPJ, DIPJ Jako u hrudní končetiny. FLEXE PROXIMÁLNÍ KONČETINY („spavin test“, „hock flexion test“)

Foto: KCHK VFU Brno

Využití:  hlavně předkupní vyšetření

Foto: KCHK VFU Brno

Zahrnuje:  tarsus  koleno  kyčel a přilehlé struktury

Zahrnuje:  všechny klouby Provedení: Končetinu držíme za kopyto a zvednutou táhneme směrem nahoru.

Provedení: Existuje mnoho technik držení končetiny. Jedna z nich: končetinu držíme oběma rukama zespodu za metatarsus a přitahujeme proximálně směrem k břichu.

Pozitivní odpověď:  problém kdekoli končetiny

Pozitivní odpověď  OA, OCD tarsu  fx tarsálních kostí – slab fx, fx calcaneu,  tenosynovitis tarsální šlachové pochvy  luxace SDF

v rámci

pánevní

EXTENZE TARSU Zahrnuje:  tarsus  přilehlé struktury na dorzální, mediální a laterální straně

TIP Z PRAX E: Jan-Hein Swagemakers Tierklinik Lüsc , he „Problémy se zády se ne vyhýbají ani veterinářům. Pro své vlastn í zdraví bychom měli fyzicky náročnější dia gnostické úko provádět s ro ny vnými zády.“

Provedení: Koni zvedneme nohu a táhneme kaudálně. Pozitivní odpověď:  laxita/poškození m. peroneus tertius  poškození hlavic bodcových kostí

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

FLEXE KOLENE

Zahrnuje:  koleno Provedení: Končetinu držíme oběma rukama za tibii a táhneme proximálně bez ovlivnění tarsu. Pozitivní odpověď:  OA, OCD kolene  poškození patellárních vazů  fx patelly  fx proximální části tibie

Foto:KCHK VFU Brno

Modifikace flexe proximální končetiny

OSTATNÍ MANIPULAČNÍ TESTY KLÍNOVÁ ZKOUŠKA

Modifikací statické klínové zkoušky je dynamická klínová zkouška – místo klínu se použije delší páka, na kterou se kůň postaví. Následně zvedáme páku a sledujeme úhel, který je kůň ještě ochoten tolerovat. ABDUKČNÍ TEST KOLENE nespecifický indikátor bolestivosti kolene. Zahrnuje:

Speficiká pro zhodnocení prstu a přilehlých struktur. Foto: KCHK VFU Brno

Provedení: Končetina částečně ve flexi, jednu ruku držíme laterálně na koleni, druhou rukou odtahujeme končetinu.

Zahrnuje:  struktury prstu Provedení: Umístíme klín do žádoucí pozice a postavíme na něj kopyto. Snažíme se na něm koně udržet 3060 s.

Pozitivní odpověď:  OA, OCD kolene  poškození kloubního pouzdra a kolat. vazů

Pozitivní odpověď při Palmárním/plantárním navýšení  onemocnění SL

MANIPULACE S PATELLOU Bolestivá hlavně při postižení femorotibiálního kloubu.

Dorzálním navýšení  tendonitis DDFT  syndrom palmární bolestivosti

TIP Z PRAXE: Christine Smit h, Agnes Ban Equine Clinic ks „Různí lékaři působí na ko nčetinu při fl různou silou. exi Důležité však je najít si „svou sílu a tu běhe “ m vyšetření n eměnit“

Mediálním/laterálním navýšení  postižení kolaterálních vazů  onemocnění kloubů 29

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

DIAGNOSTICKÁ ANALGEZIE1 Majoritně užívaný termín „svodná anestezie“ zahrnuje pouze regionální perineurální anestezii. V diagnostice kulhání se však využívá i IA aplikace lokálních anestetik, proto souhrnné označení „DIAGNOSTICKÁ ANALGEZIE“. Cílem = eliminace bazálního kulhání Hodnota diagnostické analgezie je zřejmá – snadno proveditelná v terénu, relativně levná a poskytující okamžitý výsledek. „Equine Joint Injection and Regional Anesthesia“ je základním zdrojem pro rychlý přístup k technikám provedení jednotlivých bloků a artrocentéz a k indikacím. Diagnostická analgezie DISTÁLNÍ KONČETINY je ortopedickým základem pro praxi.

 

ZÁSADY  perfektní znalost anatomie  vždy začínat distálně a postupovat proximálně  zkontrolovat, zda perineurální anestezie funguje, před opětovným hodnocením stupně kulhání – při pochybnosti buď pár minut počkat, nebo zopakovat blok



neuropatická bolest individuální neuroanatomie – selhání anestezie kýžených nervů kloubní onemocnění jsou někdy úspěšněji prokazována perineurální anestezií místo IA

ZDROJE BOLESTI V KLOUBU  synovie – zánět, efuze  kloubní pouzdro - ↑ IA tlak  periartikulární vazy  periost a subchondrální kost

Jak zjistit efektivitu perineurální anestezie? Bolestivý stimul na kůži ve spádové oblasti daného nervu prokáže, zda byla anestezie účinná. Je doporučeno zakrýt koni oko na straně, kde hodláme test provést.

KŮŇ PO DG. ANALGEZII KULHÁ VÍC  původně inkompletní fraktura Po plném zatížení a klusání mohla dislokovat. Po odeznění analgezie bude kulhání 4-5/5  proximální desmitis SL, avulzní fx proximální palmární MTC III, proximální tendonitis SDFT Koně s těmito problémy většinou pro úlevu zkracují kraniální fázi chodu. Po palmárním digitálním bloku dochází ke ztrátě propriocepce a koně následně dělají delší kroky – bolestivost onemocnění se zvětšuje.

POZITIVNÍ VÝSLEDEK Ideálním výsledkem diagnostické analgezie je 100% eliminace bolesti. Za pozitivní odpověď se však bere i zlepšení > 70-80%, jelikož u některých koní není možno dosáhnout úplné analgezie. Příčiny inkompletní analgezie:  bilaterální kulhání – kůň po úspěšném bloku jedné končetiny začne kulhat na druhou  mechanický deficit při chronickém kulhání 30

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

PŘÍPRAVA KONĚ Perineurální anestezie  očištění hrubých nečistot  oholení není nutné, pokud srst nepřekáží přesné palpaci místa vpichu  omytí antiseptikem (povidon-jod, chlorhexidin)  při riziku penetrace synoviálního útvaru přísně aseptická příprava místa vpichu  jehly: většinou 25G, 1.6 cm nebo 20G, 2.5/4cm.

Řešení těchto problémů je detailně popsáno v kapitole 3 – nemoci. KOMPLIKACE PERINEURÁLNÍ ANESTEZIE Zlomená jehla  řešení: jednoduché vyjmutí/pod kontrolou RTG Subkutánní infekce Infekční synovitis při nechtěné penetraci kloubu PŘEHLED PERINEURÁLNÍCH ANEST. BLOKŮ HRUDNÍ KONČETINA PALMÁRNÍ DIGITÁLNÍ BLOK ABAXIÁLNÍ SEMI-CIRKULÁRNÍ BLOK ABAXIÁLNÍ SEZAMSKÝ BLOK NÍZKÝ PALMÁRNÍ (4-BODOVÝ) BLOK VYSOKÝ PALMÁRNÍ (4-BODOVÝ) BLOK LATERÁLNÍ PALMÁRNÍ BLOK BLOK N. ULNARIS BLOK N. MEDIANUS

IA aplikace  holení vs. neholení – preferenční  přísně aseptická příprava místa vpichu – celkový čas mytí minimálně 5 minut (povidon-jod, chlorhexidin)  vlastní IA aplikace ve sterilních rukavicích  následná aplikace sterilního obvazu  jehly: většinou 22G, 2.5 cm až 18G, 4 cm Jednotlivé techniky jsou popsány dále.

PÁNEVNÍ KONČETINA PLANTÁRNÍ DIGITÁLNÍ BLOK ABAXIÁLNÍ SEMI-CIRKULÁRNÍ BLOK ABAXIÁLNÍ SEZAMSKÝ BLOK NÍZKÝ PLANTÁRNÍ (4-BODOVÝ) BLOK VYSOKÝ PLANTÁRNÍ (6-BODOVÝ) BLOK BLOK N. TIBIALIS BLOK N. FIBULARIS

Po aplikaci lokálního anestetika čekáme 5-15 minut. Provádění koně by mělo urychlit distribuci anestetika a zkrátit dobu nastoupení účinku. KOMPLIKACE IA APLIKACÍ Zlomená jehla  prevence – důkladná fixace koně, opatrné vyjmutí ohnuté jehly ve směru ohybu  řešení – není-li možná jednoduchá extrakce, je nutno jehlu vyjmout v CA. RTG ukáže přesnou pozici jehly a trajektorii. Může být nutná arthroskopická extrakce.  důkladná laváž po vyjmutí jehly (možno i s ATB a steroidy)

LOKÁLNÍ ANESTETIKA 2% lidocaine – účinek 30-45 min 2% mepivacaine hydrochloride – 90-120 min 0.5% bupivacaine (oftalmologie) TIP Z PRAXE: Mark Koene, Tierklinik Lüsc „Mepivacaine he je v diagnost ické analgezi výhodnější – i má rychlejší n ástup a Lidoka sice 100% blo in kuje kožní sen zitivitu, ale po 50% senzitivi uze ty nervu – m epivacaine je spolehlivější.“ tak

Postinjekční reakce  infekce  reaktivní synovitis 31

VYSOKÝ PALMÁRNÍ (4-BODOVÝ)

n. palmaris med+lat n. metacarpalis palmaris med+lat

NÍZKÝ PALMÁRNÍ (4-BODOVÝ)

n. digitalis palmaris med+lat

ABAXIÁLNÍ SEZAMSKÝ

rami dorsales n. digitales palmares

ABAXIÁLNÍ SEMI-CIRKULÁRNÍ

n. digitalis palmaris med+lat

BLOK, NERVY PALMÁRNÍ DIGITÁLNÍ

3-5 ml na obou stranách 22G

VYSOKÝ PLANTÁRNÍ (6-BODOVÝ)

n. fib. superfic., profund.

BLOK N. FIBULARES

BLOK N. TIBIALIS

n. plantares, n. metatarsales plant.+dor.

BLOK N. ULNARIS

10-20 ml 22G 10-20 ml 22G

10 ml 20G 10 ml 20G

BLOK N. MEDIANUS

n. palmaris lateralis

1-2 ml 25G

3-5 ml/vpich 22G

1-2 ml/vpich 22G

LATERÁLNÍ PALMÁRNÍ

n. palmaris med+lat n. metacarpalis palmaris med+lat

ROZSAH Palmární část kopyta: Chodidlo, navikulární kost, navik. bursa, měkká tkáň patek, DIPJ, distální část DDFT, DSLs (u některých koní částečně PIPJ) Dorzální část kopyta

n. plantares, n. metatarsales plantares – viz výše n. met. dorsales: dor/med, dor/lat metatarsus Na zvednuté končetině Kontrola: ztráta kožní sensitivity palm. na MTT 10 cm proximálně nad calcaneem, mezi šlachou m. gastrocnemius a SDFT Laterálně, 10 cm prox. nad tuber calcanei, ve žlábku tvořeném m. extensor dig. longus a lat.

n. palmares: mezi DDFT a SL v půlce MTC n. metacarpals palmares: pod distální konec bodcových kostí Kontrola: ztráta kožní sensitivity dor. na P1 a spěnce n. palmares: mezi DDFT a SL pod úrovní CMCJ n. metacarpales palmares: pod úrovní CMCJ, mezi MTC II/IV a SL Na zvednuté končetině Kontrola: ztráta kožní sensitivity palm. na MTC Palpace longitudinálního žlábku na med straně os carpi acc. → injekce do dist. třetiny žlábku, směr med/lat → náraz na kost → aplikace Těsně pod loketním kloubem, cau/med strana, při ventrálním okraji m. pectoralis superficialis cau Proximálně od os carpi acc., mezi m. flexor carpi ulnaris a m. ulnaris lat.

Kombinace tibialis+fibulares: tarsus a vše distálně

Částečně karpus a dist. části antebrachia, struktury inervované palmárními nervy Kůže od lat. antebrachia až po spěnku. Částečně os carpi acc., MTC II, IV, SL. Kombinace ulnaris+medianus: vše distálně DDFT, SDFT, MTT II, IV a jejich vazy, proximální část SL, ICL

Odstup SL, proximální části MTC II, IV

DDFT, SDFT, MTC II, IV a jejich vazy, proximální část SL, ICL

Vše distálně od bloku včetně spěnkového kloubu (DDFT, SDFT až do místa bloku, úpon + větve SL) Používá se i pro anestezii během operace.

1-2 ml na obou Palpace lat+med V.A.N. svazku abaxiálně od Vše distálně od spěnky: kopyto, DIPJ, PIPJ, stranách sezamských kostí → jehla paralelně s nervem P1,P2,P3, distální část DDFT a extensoru, DSL, 25G Kontrola: ztráta kožní sensitivity korunky a patky distální anulární vaz

TECHNIKA Palpace lat+med V.A.N. svazku na úrovni PIPJ → jehla axiálně od kopytní chrupavky, směr distálně a co nejhlouběji Kontrola: ztráta kožní sensitivity patek 2-3 ml na obou Palpace lat+med V.A.N. svazku → jehla kolmo na stranách osu P2, směr dorzálně 20-22G Kontrola: ztráta kožní sensitivity korunky

OBJEM, JEHLA 1-2 ml na obou stranách 25G

Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

PŘEHLED PERINEURÁLNÍCH BLOKŮ NA HRUDNÍ A PÁNEVNÍ KONČETINĚ

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

STRATEGIE DIAGNOSTICKÉ ANALGEZIE NA HRUDNÍ KONČETINĚ

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

STRATEGIE DIAGNOSTICKÉ ANALGEZIE NA PÁNEVNÍ KONČETINĚ

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

OBJEM, JEHLA 4-6 ml 20G

2-4 ml 18-20 G Spinální jehla

8-10 ml 20G

8-12 ml 20G

7-10 ml 20G

KLOUB DIPJ

BURSA PODOTROCHLEARIS

PIPJ

MCPJ/MTPJ

DFTS

KARPUS

PŘÍSTUP Dorzální perpendikulární: dorzální výchlipka kloubu, 1-1.5 cm nad korunkovým okrajem, 1.5 cm lat. nebo med. středu, kolmo dolů . Dorzální paralelní: těsně nad korunkovým okrajem, paralelně se zemí, hloubka asi 1 cm Laterální: nad proximálním okrajem kopytní chrupavky, kolmo k zemi, hloubka kolem 2 cm Ideálně pod kontrolou RTG. Končetina na bloku, jehla těsně nad korunkovým okrajem mezi patkami, zavádí se paralelně s chodidlovým okrajem, hloubka 3.5-5 cm – do kontaktu s kostí. Dorzální: palpace eminence na dist/lat. okraji P2 – jehla distálně od ní, směřuje mediálně pod společným natahovačem prstu a paralelně se zemí. Stojící kůň/zvednutá končetina Palmární/plantární: jehla nad torus palmaris P2, kolmo k sagitální rovině, hloubka asi 2.5 cm Palmární/plantární výchlipka: palpace distálního konce MTC/MTT III, SL, distálního konce MTC/MTT IV, lat. PSB a kolaterálního sezamského vazu. Jehlu mezi tyto struktury (lat. strana končetiny), hloubka 0.5-1 cm. Kolaterální sezamský: penetrace skrz kolaterální sezamský vaz, menší riziko IA hemoragie. Dorzální: jehlu vedeme pod společným natahovačem prstu, rovnoběžně se zemí, mediálně Proximální: Palpace PSB, DDFT a větví SL. Jehlu vedeme prox. nad PSB a mezi DDFT a SL. Obtížné. Palmární/plantární: na úrovni P2 mezi prox. a dist. anulárními vazy a mezi větvemi SDFT. Dorzální: Radiokarpílní kloub- Palpace distálního radiu, prox. o.c. radiale, jehlu mezi ně, hloubka asi 1 cm. Interkarpální kloub - Palpace distálního radiu, prox. o.c. III, technika stejně. Laterální: Palpace šlachy m. ulnaris lat. a m. ext. dig. lat. na palmarolat. straně končetiny. Tyto struktury distálně tvoří „V“. Jehlu směřujeme do prohlubně 1-2.5 cm distálně od „V“

Karpus. Interkarpální kloub komunikuje s CMCJ. Palmární výchlipky CMCJ zasahují k odstupu SL – možná anestezie.

Všechny vnitřní struktury DFTS a část distálního DDFT

MCPJ, MTPJ

PIPJ

Bursa podotrochlearis, špička chodidla.

ROZSAH, KOMUNIKACE DFTS u některých hříbat. Navikulární aparát. Při malých objemech (6 ml) větve n. dig. palmaris. Při velkých objemech oblast patek (10 ml).

Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

PŘEHLED TECHNIK A PŘÍSTUPŮ PŘI IA APLIKACÍCH

OBJEM, JEHLA 20-30 ml 20G

20-40 ml 18G 20-30 ml 18G 20G

3-5 ml 19-20G

20+ ml 18-19G spinální jehla

KLOUB LOKET (art. cubiti)

RAMENO

BURSA BICIPITALIS

TARSUS

KOLENO

PŘÍSTUP Laterální: Palpace epicondylus lat. humeri, tuberositas radii, laterální kolaterální vaz loketního kloubu. Jehlu směřujeme kaudálně od kolaterálního vazu. Kaudální: Palpace distálního konce crista epicondyli lat. humeri a proximálního konce ulny. jehlu směřujeme asi 1.5 cm nad spojnici těchto bodů a 1/3 vzdálenosti kaudálně. Vyholení, palpace tuberculum majus pars cran.+caud., jehlu přímo mezi ně, směrem mírně kaudálním. Distální: Palpace kraniální části tuberositas humeri lat., jehlu asi 6 cm distálně a 7.5 cm kaudálně od ní, směřujeme medioproximálně až do dosažení kosti. Proximální: Palpace sulcus intertubercularis, jehlu přímo do sulcu, paralelně se zemí a 45° od sagitální roviny. TMTJ: Palpace proximálního okraje hlavičky MTT IV. Jehlu proximálně od tohoto místa, směřuje mírně distálně a dorzomediálně. Distální intertarsální: mediální přístup, jehla do prohlubně ve tvaru „T“ mezi o.t. I+II, o.t.III a o.t. centrale TTJ: Palpace kloubu distálně od mediálního malleolu tibie. Jehlu med./lat. od v. saphena a 2.53 cm distálně od med. malleolu Femoropatellární, kraniální: palpace tuberositas tibiae a lig. patellae medium+mediale. Jehlu 3 cm proximálně od t.t. a mezi vazy. Femoropatellární, laterální: palpace okraje laterálního kondylu tibie, jehlu 5 cm nad tento okraj, směřuje kolmo na dlouho osu končetiny. Až do nárazu na kost, poté mírně povytáhnout. Femorotibiální, lat. kompartment: palpace lig. patellae lat., jehlu za vaz, přímo nad prox./lat. okrajem tibie. Femorotibiální, med. kompartment: palpace lig patellae med. a lig. femorotibiale med., jehlu mezi ně, přímo nad prox./lat. okrajem tibie.

FPJ komunikuje s med. kompartmentem FTJ u 65% koní, zřídka s lat. kompartmentem.

TMTJ: může znecitlivět i n. metatarsalis dorsalis a metatarsalis plantaris (diagnostické pro odstup SL) a distální intertarsální kloub. TTJ komunikuje s proximálním intertarsálním kloubem.

Bursa bicipitalis

Rameno

ROZSAH, KOMUNIKACE Loket. Komunikace s burzou m. ulnaris lateralis (asi u 1/3 koní) Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

ZOBRAZOVACÍ TECHNIKY RADIOGRAFIE Periostální proliferace

INDIKACE A CÍLE  lokalizace a diagnostika postižení na kosti/kloubu  diagnostika změn svědčících o postižení jiných struktur  vyloučení podezření na postižení určitých struktur  (při předkupním vyšetření) nalézt změny bez aktuálního klinického projevu, ale s potenciálem budoucího kulhání ZÁSADY  korektní pozice koně, rtg přístroje, kazet  sedace, je-li třeba  kůže očištěná od nečistot  očištěné kopyto  protektivní oděv  přítomnost minima osob  znalost anatomie

Lateromediální projekce MTC III. Periostální reakce. Foto: KCHK VFU Brno

Vzhled na RTG Novotvořená kostní tkáň

ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE  radiodenzní = opaktní, zvýšená opacita, stín  radiolucentní = snížená opacita, projasnění

Reakce periostu:  hladká  lineární  nepravidelná  paprsčitá

KOSTNÍ ZMĚNY Kost odpovídá na stimulaci v souladu s Wolffovým zákonem – remodelace probíhá na základě stresových faktorů, které na kost působí.

Etiologie  trauma – subperiostální hemoragie, elevace periostu a stimulace osteogeneze (MTC, MTT II a IV) RTG změny během 14 dní  fx  infekce, zánět  neoplazie

Způsoby remodelace:  proliferace o periostální o endostální o kortikální o fokální - osteofyty,entheseofyty o skleróza  osteolýza  demineralizace o generalizovaná o fokální, lokální

Endostální proliferace Etiologie  trauma (stresové fx dorzálního MTC III)  zánět  infekce  neoplazie 38

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Periartikulární osteofyty

Skleróza

Skyline projekce karpu. Skleróza distální řady karpálních kostí. Foto: Christine Smith, ABEC

= lokální formace novotvořené kosti uvnitř kosti PLDMO projekce tarsu. Periartikulární osteofyty tarsu. Foto: Christine Smith, ABEC

Vzhled na RTG Kost se stává velmi kompaktní – má vyšší opacitu

Vzhled na RTG Kostní výběžky na okrajích kloubní chrupavky a periartikulární kosti, odpověď na různé stimuly.

Etiologie  tlak (subchondrální skleróza při OA, skleróza dřeně navikulární kosti)  ochrana oslabené oblasti (skleróza obklopující cyst-like léze subchondrální kosti)  izolace infekce (sekvestr, osteomyelitis)

Etiologie  kloubní instabilita při OA a další Entheseofyty Vzhled na RTG Novotvořená kost v místech úponů šlach, vazů, kloubních pouzder. Etiologie  tah kloubního pouzdra, lacerace vazů

Idiopatická kostní proliferace Občas výskyt dorzálně na P2

Forma kostního výběžku v místě úponu šlachy m. extensor dig. communis. Difuzní formace v místě odstupu SL. Multipní entheseofyty na dorzální ploše os carpi radiale, intermedium, ulnare, III – úpony vazů a kloubního pouzdra. Může predisponovat k budoucí OA.

Hypertrofická osteopatie (Marie’s disease) Vzhled na RTG Palisádovitá proliferace diafýz a metafýz. Na začátku spíše lucentní a nepravidelná, později více opaktní a hladká. Etiologie  sekundárně – tumor, absces, jiné léze, difuzní granulomatózní choroba

Může se vyskytnout fraktura entheseofytu či intratendineální mineralizace (úpon m. biceps brachii).

Možná regrese a vyléčení při úspěšné terapii primární choroby.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Osteolýza = resorpce kosti



Vzhled na RTG Jako radiolucence se ukazuje min. 10 dní po vzniku. Lépe vidět v kortikální kosti – větší kontrast.

neinfekční – trauma, zánět měkkých tkání

Infekční osteitis a osteomyelitis

Etiologie  tlak  infekce  časná reparační faze u fraktur  OA, OCD  kostní cyst-like léze  subchondrální kostní cysty Generalizovaná demineralizace (osteopenie)  u koní vzácně

60° DP-PD projekce P3. Infekční osteitis P3. Foto: VetFolio.com

Lokální demineralizace Zeslabení kortikální kosti, vzniká při nedostatečné stimulaci. Proximální sezamské kosti.

= infekční zánět kosti, osteomyelitis označuje zánět zasahující dřeňovou dutinu. Vzhled na RTG Otok měkké tkáně, novotvořená kost, osteoresorpce (kombinace v různém rozsahu. Může vznikat sekvestr – mrtvá radioopaktní kost – ohraničen lucentní granulační tkání (involucrum). Mezi infikovanou tkání a kůží může vzniknout lucentní komunikační trakt.

Vzhled na RTG Lokální snížená opacita Fokální demineralizace Vzhled na RTG Fokální snížená opacita Etiologie  tlak (chronická proliferativní synovitis MCPJ)  infekce  invaze fibrózní tkáně  neoplazie

Kostní cyst-like léze a léze subchondrální kosti

Osteitis = zánět kosti Vzhled na RTG Proliferace, méně častou resorpcí kosti Etiologie  infekční

Šikmá projekce spěnkového kloubu. Cyst-like léze PSB. Foto: horsesidevetguide.com

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Častěji u mladých koní. Hluboké intraosseální léze se klinicky projevují vzácně. Kulhání častěji způsobují léze blízko kloubního povrchu.

 

Vzhled na RTG Solitérní (semi)cirkulární lucentní oblasti uvnitř (většinou) subchondrální kosti. Někdy je k vidění radiolucentní spojka cysty s kloubní dutinou. Lézi většinou ohraničuje sklerotický lem. Migrace cyst od kloubního povrchu dovnitř kosti je pozorována u cyst vzniklých v juvenilních kostech.

zvýšená opacita v subchondrální kosti, ohraničující lucentní zóny nebo paralelně s kloubním povrchem sekundární OA

Fraktury Diskontinuita kosti.

Etiologie  multifaktoriální  trauma kloubní chrupavky, subch. kosti

Vzhled na RTG Jedna či více lucentních linií. Falešně pozitivním nálezem může být chybně interpretovaná Machova linie – lucentní linie vznikající při superpozici kostí (MTC II a IV na MTC III), nutriční otvor probíhající dlouho kostí nebo špatně vyplněné střelkové rýhy vytvářející dojem fraktury střelkové kosti.

Osteochondróza

DJD – Osteoarthritis, osteoarthrosis

Lateromediální projekce spěnkového kloubu. OA PIPJ („kroužek“). Foto: KCHK VFU Brno

Osteoarthritis označuje zánětlivé postižení kloubu. Osteoarthrosis označuje nezánětlivé, degenerativní onemocnění kloubu.

PLDMO projekce tarsu. OCD tarsu. Foto: Christine Smith, ABEC

Vzhled na RTG  periartikulární osteofyty  zůžení kloubního prostoru  lucentní subchondrální zóny, dobře či špatně ohraničené  subchondrální skleróza, ztráta trabekulární struktury  ztluštění subchondrální kostní tkáně  distenze kloubního pouzdra

Porucha enchondrální osifikace. Může způsobovat vznik kostních cyst-like lézí i osteochondrosis dissecans. OCD postihuje nejčastěji femoropatellární, tarsocrurální, spěnkový a scapulohumerální kloub. Vzhled na RTG  diskrétní osteochondrální fragmenty  ztenčení kloubního povrchu  lucentní subchondrální zóny 41

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Nemusí být přítomny všechny RTG znaky. Závažnost RTG změn nemusí korelovat se stupněm kulhání.

Luxace = kompletní ztráta kontaktu mezi kloubními plochami Subluxace = parciální ztráta, může být intermitentní

Dystrofická a metastatická mineralizace Označení pro mineralizaci měkké tkáně. Dystrofická mineralizace = depozice minerálů v poraněné, degenerující či nekrotické tkáni (např. SL). Metastatická mineralizace = depozice minerálů v normální tkáni (u koní vzácně, hyperkalcémie, hyperfofsatémie, hyperkalciurie).

Etiologie  trauma  kongenitální (patella) idiopatická (PIPJ)

Luxace a subluxace

PLDMO projekce luxace tarsu. Foto: Christine Smith, ABEC

Lateromediální projekce prstu. Subluxace PIPJ. Foto: KCHK VFU Brno

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

ULTRASONOGRAFIE INDIKACE A CÍLE2,3  diagnostika postižení měkkých tkání  diagnostika postižení kostních povrchů  diagnostika postižení kloubů  diagnostika ran  zhodnocení akumulace tekutiny  monitoring hojení  monitoring vlivu tréninku na měkké tkáně (šlachy, vazy)

ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE  echogenicita = schopnost tkáně propouštět/odrážet ultrazvukové vlny  hyperechogenní = světlejší (bílé)  hypoechogenní = tmavší (šedé)  anechogenní = černé PARAMETRY PRO POPIS LÉZÍ ŠLACH A VAZŮ2  lokalizace léze  délka/velikost léze  změna echogenicity  způsob změny echogenicity (homogenní, heterogenní, fokální, difuzní)  změna průběhu vláken (longitudinálně)  velikost léze na transverzálním zobrazení  vývoj léze v průběhu terapie

ZÁSADY  bezpečná fixace koně, sedace, je-li třeba  kůže očištěná od nečistot + ideálně oholená  dobrý USG přístroj a kvalitní sondy (7.5MHz)  dostatečné množství gelu (možný i alkohol, ale poškozuje sondu)  použití předsádky pro distální končetinu  znalost anatomie  porovnání postižené končetiny se zdravou TIP Z PRAXE : Tibor Rove l, Universite „Při USG vyše it Gent tření nejen d istálních kon ve zraniteln četin je léka é pozici. D ř obrá sedace asistent drž a pozorný ící koně = p revence zra který „je jin nění i u ko ak hodný“. O ně, soby účastn nesmí bloko íc í se vyšetřen vat „únikovo í u cestu“ vyše třujícímu.“ TIP Z PRAXE : Pferdeklin ik Pegasus Maximální ostrosti ob ra zu a rozliše možno do ní detailů cílit precizn je ím oholením omytím ků končetiny, že mýdlem a důkladné alkoholem. m odmaště ní

KLINICKÉ VYUŽITÍ Ultrasonografie je v terénu lehce proveditelná diagnostická technika s vysokou výstupní hodnotou. U koně s otokem končetiny, ať už kulhajícího, či ne, okamžitě poskytne přesný obraz o stavu šlach a vazů. Vyšetření těsně po vzniku traumatu nemusí přinést uspokojivou odpověď. Rozsah poškození je možné určit zhruba 2- 3 dny po patologickém insultu. Při silném kulhání můžeme hypoechogenní či anechogenní léze pozorovat ihned (hemoragie, edém, narušení tkáně). Součástí terapie traumat měkkých tkání je i opakované USG vyšetření – pomáhá zhodnotit efektivitu dosavadní terapie a managementu a zároveň určit další průběh – započetí rehabilitace, zvýšení zátěže. Od roku 1990 je USG používána při vyšetření kloubů. Poskytuje přesné informace o:  synoviální membráně a tekutině  kloubní chrupavce  subchondrální kosti  kloubních površích  vazech a meniscích  periartikulární tkáni

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

NÁLEZY NA JEDNOTLIVÝCH STRUKTURÁCH3 ŠLACHY Normální vzhled  individuální charakteristické tvary  homogenní echogenicita (výjimka: SL – proximálně má i svalová vlákna, DDFT – pod spěnkovým kloubem – hypoechogenní centrum oproti periferii)

ŠLACHOVÉ POCHVY A BURSY Normální vzhled  anechogenní tekutina, množství individuální  echogenní ohraničení, tloušťka a rozsah individuální  normální mesotenon – pruh pojivové tkáně mezi šlachou a šlach. pochvou

Nálezy  kompletní/parciální ruptury  „core“ léze (koncentrické léze uprostřed šlachy) vs „border“ léze (na okrajích)  adheze  akutní tendinopatie – zvětšení šlachy, edém, hypoechogenní oblasti  chronické tendinopatie – zvětšení šlachy, heteroechogenní vzhled s různě velkými hypoechogenními ložisky, fibróza, někdy mineralizace, adheze

Nálezy  distenze  tenosynovitis – hyperechogenní vzhled tekutiny (zvlášť u septické t.)  trauma – lacerace  ztluštění  adheze mezi pochvou a šlachou

Distenze flexorové šlachové pochvy. Foto: KCHK VFU Brno

SYNOVIÁLNÍ TEKUTINA A MEMBRÁNA Normální vzhled  anechogenní tekutina, malé množství

Core léze SDFT. Foto: lochlevenequine.co.uk

VAZY Normální vzhled  echogenní  mírná heteroechogenicita je způsobena rozdílným průběhem některých vláken Nálezy  kompletní/parciální ruptura  akutní desmopatie – ztluštění vazu, anechogenní/hypoechogenní místa, kolem otok, avulzní fraktury v místě úponu  chronická desmopatie – ztluštění vazu, heteroechogenicita, změna v průběhu vláken, nepravidelnosti kostního povrchu a tvorba osteofytů u entheseopatií (v úponu)

Nálezy  distenze kloubu  homogenní echogenicita – septická arthritida  heterogenní echogenicita – hemarthrosis  echogenní vločky – fibrin  hyperechogenní materiál + stín – OC fragmenty  ztluštění synoviální membrány – chronická synovitis

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

KLOUBNÍ POVRCH Normální vzhled  chrupavka - pravidelný, hypoechogenní až anechogenní pruh  povrch chrupavky – pravidelná echogenní linka  subchondrální kost – pravidelná hyperechofenní linka Nálezy  ztluštění povrchu – edém/fibrilace chrupavky  ztenčení povrchu – degenerace  osteochondrální léze  subchondrální kostní cysty  defektní osifikace, osteolýza, nepravidelná a echogenní subchondrální kost – osteochondróza PERIARTIKULÁRNÍ TKÁŇ Normální vzhled  pravidelné, hladké, okraje kostí

   

NERVY Normální vzhled  mírně hyperechogenní vůči přilehlé měkké tkáni, kulaté/oválné Nálezy  neuritis – zvětšení nervu, změna echogenicity, hetero/homoechogenní PENETRUJÍCÍ PORANĚNÍ Vyšetření začíná v místě vstupu, sleduje průběh poranění. Vzduch způsobuje hyperechogenicitu komunikačního kanálu.

hyperechogenní

Nálezy  periartikulární osteofyty  periartikulární osteolýza  proliferace osteofytů a remodelace  periartikulární OC fragmenty  chip fraktury

semimembranosus, biceps femoris, gracilis) osifikující myopatie – hyperechogenní ložiska, stín postanestetická myopatie – zvýšená echogenicita svalu, ztráta pruhování edém – hypoechogenní sval nekrotizující myositis – heterogenní vzhled a přítomnost plynu (C. perfringens + dificile)

DRENÁŽNÍ TRAKT Cílem USG vyšetření je zjištění příčiny vzniku. Použití kontrastu je užitečné, ale může způsobit průnik vzduchu traktem – ztížit následné vyšetření (vzduch odráží US vlny)

kostní

Chronické drenážní trakty mohou vést z:  osteitidy, osteomyelitidy  sekvestru  cizího tělesa  nekrotickě tkáně  abscesů  synoviální struktury

SVALY Normální vzhled  heteroechogenní (mramorování na průřezu)  hypoechogenní svalová vlákna  obaleny echogenní fascií, pojivovou tkání a tukem Nálezy  ruptury svalů (často pánevní končetina a rameno) – hypoechogenní místa vyplněná anechogenní tekutinou, konec svalu se může volně pohybovat v tekutině, otok  hematom, rezoluce hematomu  fibrotická myopatie – hyperechogenní oblasti skarifikace (m. semitendinosus,

CIZÍ TĚLESA Různý vhled: Šicí materiál: lineární/tubulární, hyerechogenní, dává stín Dřevo: lineární, hyperechogenní, silný stín Rostliny: malé echogenní oblasti, malý nebo žádný stín Jako cizí těleso se může chovat i kostní sekvestr a nekrotická tkáň. 45

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

SCINTIGRAFIE (BONE SCAN) PRINCIP Pacientovi je IV aplikován radioizotop, který následně emituje gamma záření. Záření je snímáno gamma kamerou ve formě 2D obrázků. Radioizotop je v těle deponován ve zvýšeném množství v místech zvýšené metabolické aktivity – tzv. increased radiopharmaceutical uptake (IRU). Metabolicky aktivní jsou akutně probíhající léze (ale třeba i oblasti remodelace kosti) – scintigrafie tak může poměrně přesně určit oblast poškození. Nejčastěji používaným radioizotopem je 99mTechnetium methylene diphosphonate.

ZÁSADY  nepřetržité nošení radioprotektivní zástěry  IV aplikace a dotýkání se koně pouze v rukavicích  nakládání s veškerým odpadním materiálem v souladu s pravidly biohazardu  zahřátí koně před IV aplikací (krátké lonžování) a zabandážování distálních končetin před IV aplikací (prevence nedostatečně kvalitních obrázků kvůli vazokonstrikci)  důkladná sedace koně  kbelík na moč v dosahu (při vyšetření, prevence rozlití radioaktivní moči po podlaze)  kvalitní odstínění ostatních končetin při snímání gamma kamerou  izolace koně od IV aplikace po 48 h po aplikaci

Snímání obrázků lze provádět ve třech fázích: 1. vaskulární fáze: 0-1 min po injekci 2. měkkotkáňová fáze: 5-15 min p.i. 3. kostní fáze: 2-4 h p.i. Využití vaskulární fáze:  zhodnocení cirkulace v postižené tkáni  aortoilliakální trombóza  detekce zánětu

Scintigrafické vyšetření vyžaduje zázemí kliniky – izolační box, izolovanou místnost pro vyšetření, gamma kameru. Vyšetření je časově náročné – radioizotop by měl být aplikován klidnému zvířeti, po aplikaci se několik hodin čeká do dosažení kostní fáze a teprve poté následuje vlastní vyšetření. Snímání celého těla může trvat přes 3 hodiny a efektivní sedace je klíčová – během umístění gamma kamery a snímání záření se kůň nesmí výrazně hýbat. Moderní programy jsou schopné odstranit šum způsobený nepatrným pohybem, nejsou však schopny si poradit s přešlapováním a popocházením. Délka snímání záření je individuální dle snímané části a dle preference diagnostika, většinou však bývá kolem 1 minuty a více. Gamma kamera je umístěna co nejblíže koni. Při snímání končetin je potřeba odstínit kontralaterální končetinu (nebo hrudní/pánevní pár). Tkáně nejblíže gamma kameře se zobrazují jako mírný IRU – typicky některé klouby, tuber calcanei a další.

Využití měkkotkáňové fáze:  traumata šlach, vazů  synovitis  myositis Využití kostní fáze:  fraktury  DJD  periostální reakce  entheseopatie  osteitis, osteomyelitis INDIKACE  závažnost/typ kulhání typický pro frakturu  neúspěšná diagnostická analgezie  temperament koně neumožňující diagnostickou analgezii  nevysvětlitelná snížená výkonnost  intermitentní epizody kulhání 46

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

PŘÍKLADY SCINTIGRAFICKÝCH ZOBRAZENÍ

Dorzopalmární pohled, hrudní končetiny.

Levá lopatka

Pravé rameno

Pravá lopatka

Kraniální krční páteř

Levé rameno

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI) MRI umožňuje zobrazení a vyšetření jak měkkých tkání, tak kostí s maximálním anatomickým rozlišením. Extrémně užitečná je při diagnostice intrakapsulárních poškození kopyta a poškození distální končetiny.

měkkých tkání, RTG a CT pro zobrazení kostí. MRI je také schopna zobrazit uvedenými technikami nedostupné měkké tkáně. Pomocí MRI lze odhalit akumulaci tekutiny v kosti – edém kosti. MRI se hojně používá k diagnostice problémů distální končetiny, umožňuje bezkonkurenční zobrazení vnitřních struktur kopyta, jakého nelze docílit žádnou jinou diagnostickou metodou.

PRINCIP MRI spočívá ve specifickém chování jader vodíku 1H ve vysokofrekvenčním magnetickém poli. Vodík jako prvek byl pro MRI vybrán ze dvou důvodů – 1. je v těle difuzně rozšířen jako součást vody, 2. pro průběh MRI je nutné mít izotop s lichým číslem protonů/neutronů. MRI přístroj má dva vysokofrekvenční magnety vytvářející konstantní magnetické pole. Pomocí tohoto pole dojde k polarizaci spinů jádra H. Zdroj elektromagnetického záření následně vyšle krátkou frekvenci, která mírně naruší polarizaci. Při přerušení elektromagnetického působení jádra H emitují zpět přijatou energii – ta je detekována přijímačem a transformována do formy obrazu. Samotné vyšetření se provádí v sekcích, na jejichž základě je možné vytvořit 3D obraz části těla.

V České republice zůstávají dvěma velkými nevýhodami poměrně vysoká cena a relativní nedostupnost. Z našich sousedů má MRI přístroj Vetmeduni Vienna v Rakousku a 9 klinik v Německu (seznam dostupný na stránkách společnosti Hallmarq Veterinary Imaging Ltd: http://www.hallmarq.net/find-us).

TERMINOLOGIE Intenzita signálu: Vysoká intenzita signálu = bílá Střední intenzita signálu = šedá Nízká intenzita signálu = černá MRI nabízí vyšetření v několika typech pulzních sekvencí: T1, T2, STIR, FLAIR, GRE (nejčastější) a další

Foto: Galbreath Equine Clinic, Ohio State University

U koní je v současné době možné vyšetření končetin (do úrovně karpů a tarsů), hlavy a kraniální části krku. VÝHODY A NEVÝHODY MRI MRI nabízí možnost 3D zobrazení tkání, a to velmi anatomicky přesně. MRI je také prozatím jedinou diagnostickou metodou, která je schopna zobrazit všechny typy tkání najednou. USG je maximálně užitečná pro zobrazení 48

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT) PRINCIP Rentgenka je umístěna naproti řadě detektorů RTG záření. Celé zařízení rotuje kolem zobrazované části těla, pořizujíce tak kontinuální RTG záznam ve 360°. Detektory záření jsou spojeny s počítačovým systémem, který vytváří výsledný obraz INDIKACE A VYUŽITÍ  fraktury – eliminace superpozice umožňuje přesné odhalení linie lomu  kulhání vycházející z kopyta a distální končetiny (léze DDFT, kolaterálních vazů DIPJ, bursa navicularis, DSL..)  léze spěnky, karpu, tarsu  léze měkkých tkání po aplikaci kontrastní látky  laminitis – stav a dislokace P3  intraoperativní zobrazování VÝHODY A NEVÝHODY CT je oproti MRI výrazně rychlejší – jednak tedy šetří čas a také snižuje množství aplikovaných sedativ. Také umožňuje přítomnost kovových předmetů, které musejí být při MRI odstraněny . Oproti RTG a scintigrafii nabízí nesrovnatelně lepší zobrazení kostí. CT je finančně dostupnější než MRI. CT není schopna poskytnout informace o metabolické aktivitě kostí a kostní akumulaci tekutiny jako scintigrafie a MRI. Nabízí také daleko horší kontrast pro zobrazení měkkých tkání než MRI. Oproti RTG vyžaduje zázemí kliniky.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

DIAGNOSTIKA A MANAGEMENT AKUTNÍHO KULHÁNÍ (C. Ryan Penno, DVM – How to Asses and Treat Acute-Onset Non–Weight-Bearing Lameness in an Ambulatory Emergency Setting. AAEP PROCEEDINGS, Vol. 58, 2012)5

korunkového okraje odhalí zvýšenou teplotu či defekty. Palpací digitálních arterií hodnotíme kvalitu a intenzitu tepu – zvýšený či nárazovitý tep ukazuje na problém v kopytě (značí zánět probíhající distálně od místa palpace) – např. subsolární absces. Kopyto dále vyšetřujeme na zvednuté končetině – palpačně a pomocí diagnostických palpačních kleští. Po detailním vyšetření kopyta se posuneme proximálně – palpujeme na stojící a zvednuté končetině a sledujeme reakci koně na manipulaci s klouby. Omezená nebo naopak zvýšená pohyblivost v kloubech může znamenat problém. Všímáme si očividných traumat, zvýšené teploty, otoku, výtoků, bolestivosti při palpaci, změny tloušťky a charakteru šlach, vazů, svalů.

Klasifikace dle AAEP stupnice: 4-5/5 Je častým důvodem pohotovostního výjezdu terénního veterináře. Z úst majitele často uslyšíme „včera byl ještě v pohodě a dnes se na tu nohu ani nepostaví“ nebo „při ježdění byl celou dobu v pohodě a najednou začal silně kulhat“. ETIOLOGIE 1. subsolární absces 2. penetrující trauma kopyta 3. fraktury 4. laminitis 5. závažné poranění měkkých tkání 6. cellulitis ANAMNÉZA  věk, pohlaví, plemeno, využití  předchozí kulhání  podkovářské ošetření

RTG (+USG) Jeden z nejvýznamnějších dostupných způsobů diagnostiky

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ  zhodnocení stupně bolesti: Jak bolestivě kůň vypadá? DF a úsilí vynaložené na dýchání  postoj  otok, krvácení, trauma?  trias → závažnost léze, přítomnost systémové choroby

Diagnostická perineurální analgezie Velmi užitečná zejména v případě subsolárních abscedací či rozsáhlých traumat měkkých tkání distální končetiny. Při podezření na frakturu je však nutno nejdřívě pořídit RTG snímek a teprve při negativním výsledku lze přistoupit k perineurální analgezii!

SUBSOLÁRNÍ ABSCES

ORTOPEDICKÉ VYŠETŘENÍ Každý začínající praktik si postupně vyvine svůj vlastní systém vyšetření, důležité je prohlédnout a zhodnotit všechny struktury a naučit se postupovat dle stále stejného protokolu.

Jedna z nejčastějších příčin kulhání 4-5/5. Bolestivost je způsobena zvýšením intrakapsulárního tlaku v důsledku otoku a hromadění tekutiny.

Vyšetření by mělo začít na nejdistálnější části končetiny. Pečlivá palpace kopytního pouzdra a

ETIOLOGIE  předchozí penetrující poranění chodidla 50

Základy ortopedie koní  

Diagnostika kulhání

příliš těsné podkovy historie laminitidy nebo subsolárního otlaku

KLINICKÉ PŘÍZNAKY  zvýšený digitální puls na úrovni spěnky  otok prstu často proximálně nad korunkou (před provalením abscesu)



barva výtoku je různá – od světle šedé po černou, obecně platí, že čím tmavší tekutina, tím povrchovější lokalizace abscesu, tedy prognosticky příznivější



tekutina může být vodovitá nebo velmi hustá a většinou odporně páchne.

DIAGNOSTIKA  klinické příznaky  zvýšená digitální pulzace  malpozice podkováků  reakce na diagnostické palpační kleště (lokálně, ale často v rámci celého kopyta)  RTG nález

Nelze-li nalézt drenážní trakt, aplikujeme vlhkou hřejivou bandáž (zapařovací obvaz – lidově “zapařovák”). Ideální je použití takové bandáže, která je na vnější straně nepropustná (např. dětská plena). Vnitřní vrstvu lze namočit roztokem povidon-jodu. V praxi se rovněž používá kyselé zelí. Bandáž je ideální aplikovat přes noc, lze však i přes den. Přes bandáž aplikujeme vrstvu ochranné lepící pásky.

TERAPIE Cíl:  vytvoření drenáže a umožnění hojení okolních tkání

Další možností je máčení kopyta v teplém roztoku MgSO4 1-2x denně. Tento roztok však kopyto velmi vysušuje. U nevakcinovaných zvířat je doporučeno podat TAT.

Pomocí kopytních nožů se snažíme najít místo abscesu. Otevření abscesu přinese koni téměř okamžitou úlevu. Drenážní otvor musí být dostatečně velký, aby nedošlo k jeho uzavření edematózní tkání. Pokud absces zasahuje velkou část chodidla, je možno snést malou část distální kopytní stěny pro zachování integrity chodidla.

TIP Z PRA XE: Jame s Belkna Universit p, Ohio y State „Provalen í abscesu m během ůže trvat nichž m několik d ůže být ní, bolestivá končetina , že ji ků ň nebude tak vůbec. U chtít zatě těchto ko žovat ní je nutn podpory o zvážit a c h p o li d kaci idla končetiny kontralat , aplika e rální ci NSAID prováděn s a op í koně, atrné které n provalen í abscesu ěkdy m urychlit.“ ůže

Debridement chodidla a otevření absesu (Foto: KCHK VFU Brno)

Provalení abscesu nad korunkou (Foto: KCHK VFU Brno)

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

PENETRUJÍCÍ TRAUMA KOPYTA

  

Běžné poranění koní pohybujících se ve výbězích a v terénu. Může se jednat o potenciálně velmi závažná traumata intrakapsulárních struktur – bodné poranění P3, DDFT, poškození kopytních chrupavek, penetrace DIPJ, distální šlachové pochvy, navikulární burzy. ETIOLOGIE  podkováky  hřebíky, šrouby, dráty

důkladná laváž sterilním fyziologickým roztokem + ATB (amikacin) bandáž kopyta širokospektrá ATB na 10-14 dní NSAIDs, TAT

Bandáž kopyta (Foto: KCHK VFU Brno)

Dále je možno provést regionální perfuzi kopyta – turniket umístěn nad spěnkou. Motýlkovou kanylu asepticky zavedeme do digitální žíly. Většinou je doporučeno použít roztok amikacinu – 20 ml sterilního fyziologického roztoku a 5001000 mg amikacinu. Perfuzi provádíme po zhruba 25-30 minut, ideálně 3 dny po sobě. Zvláště u hříbat je nutno vzít v potaz celkovou dávku ATB – ponížit systémovou dávku.

K rozvoji kulhání 4-5/5 může dojít velmi rychle, v závislosti na rozsahu otoku intrakapsulárních tkání. DIAGNOSTIKA Majitelé často inkriminovaný předmět odstraní hned, jak ho najdou – je důležité po telefonu tomuto zabránit, neboť poté může být nesnadné zjistit místo a rozsah zasažení a potenciálního poškození. Kůň by však měl být držen v klidu až do příjezdu veterináře! RTG kopyta s předmětem uvnitř kopyta – několik různých projekcí – umožní zhodnocení:  místa vstupu  směru  zasažených tkání Není-li předmět uvnitř kopyta, kopyto pečlivě umyjeme, vydesinfikujeme a pečlivou adspekcí se pokusíme nalézt místo vstupu.

Regionální perfuze kopyta (Foto: KCHK VFU Brno)

TIP Z PR AXE: Grig orios Ma Tierklinik L leas, üsche „Opakován í regionáln í perfuze 3 po sobě d ny by většino u mělo stač Nedocházíit. li ke zlepš ení stavu po 4-5 k oně perfuzích, je vysok pravděpod á obnost sep tické osteit osteomyeli idy, tidy a na řadu přich chirurgická ází terapie.“

TERAPIE  otevření traktu kopytním nožem či kostní kyretou a pečlivý debridement  laváž traktu - (infuzní hadičkou, kanylou) sterilním fyziologickým roztokem + roztokem povidon jodu  při podezření na zasažení synoviálních struktur – odběr synoviální tekutiny a 52

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

FRAKTURY

Jakmile se bazální membrána oddělí od povrchu LEBCs, už k nim nikdy „nepřiroste“. Proliferace se fyziologicky vyskytuje pouze v korunkových epidermálních lamelách. Ostrývky LEBCs s BM nejsou schopny se podílet na fci SADP.

→ Viz kapitola 4. Fraktury

LAMINITIS Prof. Dr. Chris C. Pollitt, BVSc. PhD – Laminitida kopyt koní. Praha, 2014.

PATOGENEZE Každý z uvedených tří etiologických faktorů spouští separaci lamel mírně odlišným způsobem.

Devastující choroba koní všech plemen, věkových kategorií a sportovních využití. Stále si drží čestné 2. místo v žebříčku nejčastějších příčin eutanazie koně. Následující stručný přehled poskytuje pouze základní informace.

Sepse, zánět – sacharidový model  velká dávka sacharidového krmiva → střevo – rapidní ↓pH → smrt G- bakterií + enterokolitis  enterokolitis → narušení stěny střeva → absorbce endotoxinu a uvolnění zánětových mediátorů  indukce zánětu v lamelárním aparátu – infiltrace Leu, aktivace endoteliocytů, cytokinů a COX-2  zánětové mediátory poté spustí kaskádu intracelulárních procesů vedoucích ke zborcení cytoskeletu a k dysadhezi LEBCs (narušení spojení aktinu a keratinu) → narušení SADP

PRINCIP Selhání závěsného aparátu P3 (SADP) v kopytním pouzdře → dislokace P3 ETIOLOGIE LAMINITIDY  Systémová onemocnění spojená se sepsí, endotoxémií, zánětem a horečkou (koliky, endometritidy, respirační onemocnění, peritonitidy, překrmení sacharidy.. ) 



Hyperinsulinemická laminitis endokrinopatie (PPID, EMS), iatrogenní (podání kortikosteroidů)

Hyperinsulinemická laminitis  LEBCs obsahují IGF-1 receptory (insulin-like growth faktor 1) – insulin ve vysoké koncentraci působí jako patologický spouštěč růstového faktoru → patologická proliferace mediálních a distálních dorzálních lamel → selhání SADP  2 kategorie: o laminitis spouštěná kortikoidy PPID (Pituitary Pars Intermedia Disorder), iatrogenně o insulinová resistence (IR) – EMS (Equine Metabolic Syndrome)

Přetížení kontralaterální zdravé končetiny (těžké fraktury, kopytní abscesy)

PATOLOGIE Makroskopicky:  oddělení lamel, hemoragie, (dislokace P3) Mikroskopicky:  změna tvaru epidermálních bazálních buněk (LEBC) – kulatá jádra, desintegrace cytoskeletu  prodloužení epidermálních lamel, dysadheze bazální membrány  vysoký mitotický index mediálních a disálních dorzálních epidermálních lamel  ostrůvky LEBCs obklopených bazální membránou

Laminitis spouštěná PPID je typická „podzimní laminitis“ – vyskytující se na přelomu srpna/září, kdy se fyziologicky zvyšuje hladina ACTH, u koní s PPID dochází k mnohonásobně většímu zvýšení hladiny ACTH. 53

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Přetížení kontralaterální zdravé končetiny  mechanismus stále předmětem výzkumu  teorie: ischemie → hypoglykémie lamel – k udržení spojení potřebují Glc → odtržení BM → selhání SADP  devastující komplikace při léčbě fraktur

o o o o



FÁZE LAMINITIDY 1. Vývojová  24-36 hodin  spouštěče: o COX-2, IL-6, IL-8, flagellin (systemická lam.) o insulin o snížený průtok krve (?)  kulhání není/nepatrné  V TÉTO FÁZI LZE VÝVOJ ZASTAVIT: KRYOTERAPIE!

polymyxin B NSAIDs lidokain léky působící proti agregaci krevních buněk – LWMH (nízkomolekulární heparin), aspirin

terapie: vyvolávající onemocnění + stejně jako prevence

2. Akutní  kulhání 1-5/5 (Obel grading system)  počátek oddělování BM, selhávání SADP  záchrana: kryoterapie! 3. Chronická  dislokace P3

Kryoterapeutické boty pro koně: Vlevo – Ledoboty českého výrobce, vpravo – Soft-Ride Ice Therapy Boots. Foto: equichannel.cz, softride.com

DIAGNOSTIKA, PREVENCE, TERAPIE4 SEPSE, ZÁNĚT  zvýšená digitální pulzace  přenášení váhy, přešlapování, pocení  typický postoj dle postižení končetin – předsunuté hrudní/podsunuté pánevní 

prevence: o KRYOTERAPIE – jediná vědecky potvrzená metoda profylaxe! Končetiny po karpy/tarsy do vody o max. teplotě 5°C (ideálně ledová tříšť, v terénu obtížnější – v zájmu okamžitého nasazení preventivních opatření lze využít domácích prostředků – mražená zelenina, ledové gelové polštářky..)

Ledové bandáže pro koně: vlevo Ice-Vibe, vpravo Equi-Prene Short Ice Boots. V terénní praxi snadnější použití, efektivita nemusí dosáhnout úrovně kryoterapie ledovou tříští.

HYPERINSULINÉMICKÁ LAMINITIS  typický postoj  zvýšená digitální pulzace  přenášení váhy, přešlapování, pocení 54

Základy ortopedie koní 



diagnostika vyvolávajícího onemocnění o PPID – měření hladiny ACTH v plazmě, TRH stimulační test o IR – měření hladiny insulinu v plazmě, poměr Glc:Ins prevence = terapie vyvolávajícího onemocnění o PPID – pergolide (0,25-? mg/kg) o EMS - ↓ hmotnosti – restrikce krmné dávky, máčení sena (30-60 minut – vyplavení sacharidů) + suplementace minerály o kontrolovaný pohyb (pokud možno) – zvyšuje senzitivitu k insulinu o restrikce pastvy (náhubek) o metformin, levothyroxin

PŘETÍŽENÍ KONTRALATERÁLNÍ KONČETINY  snaha o přešlapování  pocení, viditelná bolestivost  zvýšená digitální pulzace 

Diagnostika kulhání

Steward Clog: dřevená podpora chodidla s měkkou polymerovou výplní, ke kopytu připevněná dvěma lehkými šroubky a kastovým obvazem. Foto: Ohio State University

ZDRAVÉ

Boty pro koně s podporou chodidla. Foto: softride.com

prevence: o analgetická terapie primárního onemocnění o zachování perfuze kopyta zatížené končetiny - zvedání zdravé končetiny v častých intervalech, chození (pokud to primární trauma dovoluje) o podpora chodidla zatížené končetiny princip = restrikce tahu DDFT (hluboký ohybač) a podpora chodidla přenesení váhy z dorzální na palmární/plantární (patkovou) část kopyta! – polystyrenové, gumové, dřevěné podložky.. zasahující dorzální částí zhruba pod proc. extensorius P3 srdčité podkovy? o systémové léky: heparin, aspirin, isoxsuprin, pentoxyfilin – mohou pozitivně ovlivnit lamelární perfuzi, účinky otazné o kryoterapie – efektivnější než systémové léky

TIP Z PRA XE: Jame s Belkna University p, Ohio State „V akutníc h fázích la minitidy, k aktivním kdy dochá u poškoze zímu n í závěsnéh nutné ve o aparátu škeré úk , je ony vyža končetin dující zv provádět edání rychle. S jedné ko tojí-li kůň nčetině, na je kopyto končetiny kontralate zatíženo r á ln í dvojnásob k většímu ně a doc poškozen hází í. Proto počkat se je např. sundáván le pší ím podko akutní fá v po přek ze. Aplika le nutí ce podpo měla prob ry chodid ěhnout ble e l by skurychle .“

RTG Ideální praxe je pořízení RTG snímků během první návštěvy pacienta – pro zhodnocení pozice P3 v kopytě na začátku onemocnění. Další RTG snímky by měly být pořízeny zhruba za 4-7 dní, kdy lze jasně říct, zda došlo k dislokaci P3 – v porovnání s iniciálními snímky.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

ANALGEZIE Při terapii laminitidy jsou klasicky používány NSAIDs (Phenylbutazone, Flunixin meglumine). Absolutní kontraindikací (která vyplývá z etiologických faktorů a patogeneze) jsou kortikosteroidy. Perineurální anestezie je rovněž kontraindikována z důvodu plného zatížení kopyt, jakmile kůň necítí bolest.



otok, zvýšená lokální teplota

DIAGNOSTIKA  klinické příznaky  pečlivá palpace o svalová poškození bývají lokálně bolestivá, avšak je třeba vyloučit zátěžovou rhabdomyolýzu o flexory a SL bývají lokálně bolestivé a bývá přítomen lokalizovaný otok o poškození periartikulárních struktur může způsobit kloubní efuzi  RTG – vyloučení fraktury  USG – zásadní diagnostický krok

Kůň s akutní laminitidou je považován za pacienta vyžadujícího kritickou péči a veškeré prostředky by měly být vynaloženy na prevenci dislokace P3. Při kryoterapii je důležité snažit se o konstantní chlazení/ledování – výkyvy teplot v kopytě poškození SADP nezabrání. Klienta bychom měli před příjezdem informovat o první pomoci pro koně:  opatrně koně převést do boxu s hlubokou podestýlkou  začít ihned s jakoukoli dostupnou formou kryoterapie  jsou-li dostupné, nasadit boty přenášející váhu palmárně/plantárně (preferenční pozornost by měla být věnována hrudním končetinám, které nesou víc váhy a na kterých je poškození více devastující než na pánevních)

TERAPIE Závisí na konkrétním traumatu. Ihned by měl být zaveden klidový režim, aby se předešlo dalšímu poškození. U rozsáhlého svalového poškození (následkem pre-existujícího svalového onemocnění nebo čerstvého traumatu) by měla být zahájena infuzní terapie balancovanými elektrolyty – prevence renálního poškození cirkulujícím myoglobinem. Není-li možná IV hydratace, provedeme orální. Hydrytace předchází podání NSAIDs – prevence jejich potenciální nefrotoxicity. Vždy je třeba zkontrolovat hydratační stav – alespoň klinickým vyšetřením (CRT, kožní řasa, produkce moči v průběhu).

ZÁVAŽNÉ PORANĚNÍ MĚKKÝCH TKÁNÍ Může způsobit závažné kulhání hlavně v preakutních stádiích. Častými jsou poranění SL, flexorů, kolaterálních vazů a velkých svalových skupin.

NSAIDs  analgezie, protizánětlivá terapie SEDATIVA Možno podat, nestačí-li analgetická terapie NSAIDs.  detomidine nebo xylazin v kombinaci s butorphanolem

ETIOLOGIE  uklouznutí v bahně, sněhu, na ledě (poškození svalů, periartikulárních tkání)  sportovní výkon (poškození flexorů, SL, periartik. tkání)

KORTIKOSTEROIDY  protizánětlivá terapie

KLINICKÉ PŘÍZNAKY  kulhání 4-5/5  alterace triasu - ↑TF, DF, T  viditelné trauma  změna postoje  rané fáze – i bez přítomnosti otoku

MYORELAXANCIA  redukce svalových spasmů  rychlá úleva pro koně 56

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

KRYOTERAPIE  opakovaná aplikace  kontrola zánětu, otoku, bolesti

DIAGNOSTIKA  klinické příznaky  krevní obraz - ↑Leu (↑Neu)  ↑ fibrinogen  USG – užitečná při nálezu tramautické léze  (termografie)

OBVAZ  pevný obvaz poskytuje oporu končetině a redukuje otok  u proximálních poranění může být nutná aplikace Robert Jones obvazu  zvláštní pozornost vyžaduje kontrola těsnosti obvazu – nutno vyvarovat se tlakovým pošozením měkkých tkání

TERAPIE Zapařovací obvaz. Je-li nalezena traumatická léze, můžeme zahájit drenážní terapii ložiska. Ještě před výplachem je vhodné odebrat vzorek na kultivaci.  debridement  opakované výplachy, oplachy antiseptickým roztokem (povidon jód)

PEVNÝ STABILIZAČNÍ OBVAZ, KAST  ruptury flexorů a kolaterálních vazů  transporty TOPICKÁ APLIKACE LÉČIV  DMSO, nitrofurazone, alkohol – redukce zánětu a edému (vyvarovat se aplikaci dráždivých látek přímo do rány)

Okamžité zahájení ATB terapie  širokospektrá ATB (kombinace 2 a více)  po výsledcích kultivace – dle citlivosti  častá ATB: penicillin, gentamicin, oxytetracyklin, ceftiofur, enrofloxacin, metronidazole  regionální peruze: efektivní metoda, umožňuje vysokou koncentraci ATB přímo v měkkých tkáních

CELLULITIS2 Cellulitis je onemocněním obtížným na diagnostiku i terapii. Častěji postihuje pánevní končetiny a bývá unilaterální.

NSAIDs  analgezie  redukce zánětu

Vyšší prevalence u pánevních končetin není řádně vysvětlena, avšak přičítá se vyšší pravděpodobnosti kopnutí a přehlížení majitelem při kontrole koně.

KORTIKOSTEROIDY  redukce zánětu, zejména edému

ETIOLOGIE  různé typy traumat  idiopatická  Staphylococcus sp., Streptococcus sp.  E. coli

DMSO  redukce zánětu, volných radikálů  topicky, IV KRYOTERAPIE  opakovaně  ledování, stříkání hadicí  analgetický a protizánětlivý efekt

KLINICKÉ PŘÍZNAKY  většinou rychlý nástup  často otok celé/části končetiny, výraznější na mediální straně  signifikantně zvýšená lokální teplota  bolestivost při palpaci  kulhání 0/1-5/5  alterace triasu - ↑TF, DF, T

TOPICKÉ CHLADÍCÍ PROSTŘEDKY  DMSO, nitrofurazone, alkohol, produkty na bázi mentolu

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

LITERATURA 1. Moyer W. Guide To Equine Injection and Regional Anesthesia. 2007. 2. Ross M, Dyson S. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse: Second Edition.; 2010. doi:10.1016/C2009-0-50774-X. 3. Denoix J. Ultrasonographic Examination of Joints in Horses. 2001;47. 4. Belknap J. Equine Laminitis. 1st ed. (Geor RJ, ed.). Wiley-Blackwell; 2017. 5. Penno CR. How to Assess and Treat Acute-Onset Non–Weight-Bearing Lameness in an Ambulatory Emergency Setting. 2013.

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

VROZENÉ A VÝVOJOVÉ PORUCHY

VÝVOJOVÉ ORTOPEDICKÉ PORUCHY • • • • •

VROZENÉ ORTOPEDICKÉ PORUCHY • • • •

OCD fyzitis získané angulární deformity získané kontraktury flexorů malformace kuboidních kostí

angulární deformity kontraktury flexorů OCD arthrogrypóza, polydactylie, deformace páteře

OSTEOCHONDRÓZA

Selhání normálního průběhu enchondrální osifikace. Vyskytuje se u koní, prasat, psů, kura domácího, skotu i u člověka. Vyšší výskyt je pozorován u teplokrevních koní (Hannoverský, Holštýnský), plnokrevníků a u prasat plemene Landrace. Genderová predispozice se připisuje samcům, avšak vědecké výsledky se v tomto ohledu různí.

ČASTÉ SITUACE DIAGNÓZY OC • prodej ročků • mladí koně v začátcích tréninku • předkupní vyšetření s RTG

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

ZNÁMÁ PREDILEKČNÍ MÍSTA:1 • SPĚNKY • TARSUS • KOLENO • rameno, kyčel, krk

PATOGENEZE – teorie1

PREDILEKČNÍ MÍSTA V KLOUBECH1

FREKVENCE VÝSKYTU

TARSUS • tibia: distální intermediární hřeben • talus: laterální hřeben trochley talu • talus: mediální hřeben trochley talu SPĚNKA • MTC/MTT III: distální dorzální intermediární hřeben • P1: dorzální okraj • (P1 – palmární/plantární okraj) KOLENO • femur: laterální hřeben trochley • femur: mediální hřeben trochley • patella: distálně • femur: fossa supratrochlearis VÝSKYT MULTIPNÍCH OC LÉZÍ • bilaterální léze o koleno: až 20.5% postižených o tarsus: až 10% postižených o spěnka: bilaterální/všechny 4 • multipní léze v jednom kloubu o tarsus

TRAUMA – nepodporována histologií ZÁNĚT - nepodporována histologií OSTEONEKRÓZA – pravděpodobně sekundárně po uvolnění fragmentu ABNORMALITY EXTRACELLULÁRNÍ MATRIX CHRUPAVKY – pravděpodobně sekundárně při osteonekróze VASKULÁRNÍ ABNORMALITY – podporována zvířecími modely TEORIE VASKULÁRNÍHO SELHÁNÍ2 A. Normální epifyzární krvení s cévami chrupavkového kanálu (vznik v perichondrálním plexu) B. S postupem osifikace dochází k anastomózám cév chrupavkových kanálů a subchondrálních cév C a D. Fokální narušení anastomóz může způsobit ischemickou nekrózu chrupavky (osteochondrosis latens) E a G. Malé oblasti nekrotické chrupavky se můžou spontánně vyhojit, když dorazí na začátek osifikace – pokračuje normální růst D a F. Větší oblasti nekrotické chrupavky odolávají vaskulární invazi a přežívají další růst – zde mohou být detekovány (osteochondrosis manifesta) H. Nekrotická oblast může být nahrazena fibrózní tkání, která následně intramembranózně osifikuje – vzniká subchondrální kostní cysta (SBC) I. Kloubní chrupavka překrývající lézi může prasknout – vzniká osteochondrosis dissecans (OCD)

cévní síť

chrupavka

60 Schématické znázornění teorie vaskulárního selhání při osifikaci

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy •

Rekapitulace: OC = primární proces OCD = sekundární proces SBC = sekundární proces ETIOLOGIE (RIZIKOVÉ FAKTORY) – teorie1 • • • • • • • • •

genetika výživa zátěž konformace ostatní biomechanické vlivy trauma stresová odpověď intrauterinní vlivy hormonální vlivy

•

Měď Důležitá pro cross-linking kolagenu a karence je spojována s defektním vývojem chrupavky. Experimentálně se u hříbat krmených KD s nízkým obsahem mědi rozvinuly abnormality chrupavky během 6 měsíců Ca/P (ideálně: 1.3 : 1) Nadbytek fosforu experimentálně způsobil vyšší výskyt OC lézí, nadbytek Ca ne.

ROLE ZÁTĚŽE • možný spoluspouštěč • nepravidelná zátěž byla asociována s vyšším rizikem závažných OC lézí než střední a pravidelná zátěž

OC je komplexní onemocnění, kde spolu interagují genetické a environmentální vlivy. Na rozvoj onemocnění mohou mít vliv 2 typy situací: 1. Nízká genetická zátěž + vysoká environmentální zátěž (špatný krmný a tréninkový management) 2. Vysoká genetická zátěž + nízká environmentální zátěž

KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • • •

kloubní efuze kulhání – středně až závažné častěji u koní v začátku tréninku intolerance zátěže bez viditelného kulhání – u bilaterálního postižení i bez klinických příznaků

Jaký vliv má vlastně genetika? • známé predispozice u určitých liní (postiženo až 70% hříbat po jednom hřebci) • potomstvo po OC hřebci má 2x vyšší šanci na rozvoj onemocnění

DIAGNÓZA1

ROLE VÝŽIVY1 Vysokoenergetická krmná dávka • rychlý růst asociován se zvýšeným rizikem rozvoje • experimentálně bylo prokázáno, že OC léze na končetinách souvisejí více z kohoutkovou výškou než s tělesnou váhou a koně krmeni vyšší než doporučenou energetickou dávkou měli vyšší výskyt OC lézí

Cíle zobrazovacích metod: • jedná se o OC nebo OCD? • klinická relevance léze o lokalizace o závažnost o stáří léze o výše uvedené vs. věk koně • nález vs. využití koně?

• • • •

RTG •

Protein • vysokoproteinové KD bývají asociovány s vyšším rizikem OC, tato teorie však nebyla prokázána

•

Minerály/mikronutrienty 61

klinické příznaky, manipulační testy RTG - nejčastější USG Arthroskopie – zlatý standard

při podezření na fragment pořídit několik projekcí speciální projekce o 30° DLPMO med. malleolus o skyline projekce patelly o šikmé projekce kolene bilaterální porovnání

Základy ortopedie koní • • • •

Vrozené a vývojové poruchy PROGNÓZA

USG koleno – mediální hřeben trochley tarsus – mediální malleolus, distální intermediární hřeben tibie krční páteř, rameno, kyčel

Výborná u menších lézí bez chronických změn chrupavky řešených arthroskopicky. Opatrná u velkých lézí s rozvinutými změnami chrupavky KŮŇ S OC/OCD A CHOV

TERAPIE1

•

genetika ALE těžko se rozhoduje o vyřazení z chovu bez známých rizikových genů • environmentální rizikové faktory ALE optimalizace managementu nepřináší eliminaci onemocnění • i koně s OC mohou sportovat na špičkové úrovni, pokud jsou léčeni ALE rozsáhlé nebo neléčené léze mohou mít kariéru ukončující/život ohrožující následky Bottom line: na individuální zváženou!

KONZERVATIVNÍ • klid • změna nutričního managementu • NSAIDs • IA HA, PSGAG • orální suplementace kloubní výživou Úspěšná u lehkých nálezů s minimální efuzí, absencí kulhání a u mladých koní. Méně úspěšná u: • lézí kolene • velkých léží • OCD lézí

BUDOUCNOST VÝZKUMU OC1 CHIRURGICKÁ Arthroskopie • odstranění fragmentů a kyretáž kosti, abnormální tkáně • často elektivní zákrok u koní před prodejem i přes absenci klinických příznaků

PATOGENEZE • modely experimentální indukce – transsekce chrupavkových kanálů – analogie lézí laterálního hřebenu trochley femuru DIAGNOSTIKA • MRI – včasná diagnostika abnormální osifikace VÝŽIVA • metabolomika (studium metab. profilu biologických systémů) – studium hladin metabolitů u OC/OC-free jedinců doufá v identifikaci klíčových nutrientů hrajících roli v rozvoji OC GENETIKA • identifikace genů podmiňujících riziko rozvoje OC

Obecně velmi úspěšná! • tarsus: 83.1% sportovních a 72.6% dostihových koní se postop navrátilo do původního využívání 76% dostihových koní startovalo postop alespoň 1x KONZERVATIVNÍ VS. CHIRURGICKÁ KONZERVATIVNÍ • koleno: bez fragmentace fragment <2x5 mm • spěnka: bez fragmentace • rameno: léze glenoidu CHIRURGICKÁ • koleno: fragment >2x5 mm • tarsus: léze + klinické příznaky • spěnka: léze + fragmentace • rameno: lééze mimo glenoid

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

OSTEOCHONDROSIS DISSECANS PREDILEKČNÍ MÍSTA3 • • •

tarsus - dist. intermediární hřeben tibie koleno - lat. hřeben trochley femuru spěnka - distální dorzální intermediární hřeben MTC/MTT III

KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • •

Šikmá projekce spěnkového kloubu, chip fragment v dorzálním aspektu kloubu. Foto: Bourton Vale Equine Clinic.

efuze tibiotarsálního kloubu (bog spavin) kulhání (spíš při multipní fragmentaci) asymptomatická

DIAGNOSTIKA • • • •

•

klinické příznaky manipulační testy diagnostická analgezie RTG o nejasná radiolucence na kortikálním povrchu o později obklopená sklerózou o fragmentace o narušení intaktnosti kloubního povrchu o při odlomení fragmentu je vidět fragment + jeho původní místo CT a MRI

Lateromediální projekce kolene, OCD léze lat. hřebene trochley femuru. Foto: Christine Smith, ABEC.

TERAPIE Některé menší fragmenty mohou být řešeny konzervativně – klidem v boxe a NSAIDs, je však třeba myslet na to, že jakmile jsou jednou přítomné, nikam nezmizí a potenciálně mohou představovat budoucí problém. Arthroskopie • vyjmutí fragmentu • zhodnocení stavu kloubních povrchů • případný debridement poškozené chrupavky

Arthroskopický pohled na kloub s fragmentem (A) a po vyjmutí fragmentu (B). Foto: Christine Smith, ABEC.

PLDMO projekce tarsu s viditelným OCD fragmentem hřebenu trochley talu. Foto: Christine Smith, ABEC

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

SUBCHONDRÁLNÍ KOSTNÍ CYSTY Subchondrální kostní cysty (SBC) jsou vážným zdrojem kulhání, které může velmi negativně ovlivnit sportovní kariéru koně. ETIOLOGIE • • Vyjmutí fragmentu. Foto: Tierklinik Lüsche

OC trauma

Teorii traumatu podporuje fakt, že SBC se vyskytují převážně v místech vyššího zatížení. Dle této teorie dojde nejdřív ke vzniku defektu v chrupavce s poškozením subchondrální kosti. Následně dojde k prostupu defektu synoviální tekutinou.

Alternativní technika vyvinutá 2004 na Cornell university:4,5 • pomocí PDS jsou OCD fragmenty „přišpendleny“ zpět do kosti • pomáhá zachovat integritu kloubního povrchu • umožňuje záchranu chrupavky s dlouhodobě pozitivním efektem • studie dlouhodobého efektu ukázala 95% návrat do sportu u koní, kde byla použita tato technika

PREDILEKČNÍ MÍSTA3 • •

PROGNÓZA

koleno – med. hřeben trochley femuru spěnka – distální dorzální intermediární hřeben MTC/MTT III

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Dobrá u včasného řešení menších fragmentů bez poškození kloubního povrchu Opatrná až dubiózní u velkých, multipních a dislokovaných fragmentů s poškozením chrupavky a instabilitou kloubu.

• •

kulhání – na začátku být nemusí kloubní efuze

Bolest pramení ze synovitidy a zvýšeného intracystického a intraosseálního tlaku. DIAGNOSTIKA • • • • •

klinické příznaky manipulační zkoušky diagnostická analgezie RTG o fokální lucence sklerózou (USG)

obklopená

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy •

implantace kmenových buněk

Cílem je minimalizace cysty, maximální zkvalitnění subchondrální kosti a stimulace hojení subchondrálního defektu. Kyretáž velkých cyst se nedoporuče, jelikož po ní vzniká velký prostor narušující integritu kloubního povrchu. Intracystická aplikace kortikosteroidů je možná provést pod kontrolou USG/arthroskopicky. PROGNÓZA Příznivá v případě vyplnění defektu zdravou kostní tkání – minimální poškození kloubní chrupavky. Dubiózní u velklých defektů a u cyst s rozsáhlou komunikací s kloubní štěrbinou. Šikmá projekce spěnkového kloubu, subchondrální kostní cysta (SBC). Foto: horsesidevetguide.com

Šikmá projekce kolenního kloubu, subchondrální kostní cysta mediálního hřebenu trochley femuru. Foto: Christine Smith, ABEC

TERAPIE6 KONZERVATIVNÍ • klid v boxe • IA medikace kortikosteroidy CHIRURGICKÁ • kyretáž a debridement cysty • intracystická injekce kortikosteroidů • navrtání spongiózy • mozaiková arthroplastika 65

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

FYZITIS Onemocnění hříbat a mladých koní. Predisponována jsou lehká, rychle rostoucí plemena – angličtí plnokrevníci a jejich kříženci. Fyzitidu charakterizuje zduření v oblasti růstových zón dlouhých kostí. Lehké formy fyzitid jsou poměrně časté, nejsou-li řešeny včas, může dojít k závažným konformačním změnám.

•

Nejčastěji postižené oblasti: • distální MTC/MTT III o hříbata 3-8 M stáří o uzávěr růstové zóny 6-9 M • distální radius o 8 M – 2 R stáří o uzávěr růstové zóny 24-30 M • distální tibia o uzávěr růstové zóny 22-26 M

Věkové kategorie nejčastěji postižené fyzitidou • hříbata v odstavu (4-8 M) • ročci • koně v začátku tréninku (2 R) ETIOLOGIE •

•

hříbata), karpus (starší, ročci, dvouletci A1/1) hromadný výskyt ve stájích s neadekvátním nutričním managementem – bohatá pastva + zkrmování koncentrovaného krmiva možná hereditabilita?

infekce o hematogenní sepse v důsledku selhání pasivního transferu protilátek trauma o SH (Salter-Harris) V fraktura o periferní trauma zasahující fýzu (někdy označované jako SH VI)

KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • • •

Zatímco septická fyzitida může doprovázet infekční arthritidu a jedná se o zánětlivý infekční proces, traumatická fyzitida je pravým vývojovým onemocněním a někdy bývá přesněji označována jako fyzeální dysplazie.

pevné, hřející a bolestivé zduření fýzy (často na mediální straně) bolestivá palpace a manipulace (u chronického procesu může vymizet) +- kulhání, strnulá chůze carpus varus/valgus u chronické fyzitidy distálního radiu

DIAGNOSTIKA • • •

PATOGENEZE Patogeneze septické fyzitidy přímo koreluje se sepsí kloubu u hříbat, která je popsána v kapitole 3 – Nemoci kloubů. Traumatická fyzitida: • komprese začíná mediálně (SH V), pokud je carpus valgus – laterálně (vždy v místě přetížení – u valgózní deformity je přetížená laterální strana kloubu) • spouštěna v obdobích aktivního růstu – na vrcholu enchondrální osifikace v postižené fýze • výskyt na kontralaterální končetině při chronickém kulhání – spěnka (mladá

klinické příznaky hematologie a biochemie (sepse) RTG

Dorzopalmární projekce, fyzitis distálního radiu. Foto: KCHK VFU Brno

Základy ortopedie koní o o

Vrozené a vývojové poruchy

na začátku beze změn chronicky zbytnění fýzy, lýza metafýzy, skleróza

TERAPIE • • • • •

•

léčba primárního onemocnění u septické ATB u septické (podrobně popsáno v kapitole 3 – Nemoci kloubů) klid v boxu (2 týdny – 2 měsíce) NSAIDs při silné bolestivosti změna nutričního managementu snížení váhy o omezení pastvy o omezení energeticky bohatého doplňkového krmiva o upravení obsahu proteinu protein <10% sušiny balancovaný obsah Ca, P, Co, Zn o Ca:P – 1.6 : 1 adekvátní dávka vit. D podkovářská korekce o především u vzniklých angulárních deformit – trim stěny na méně zatížené mediální straně u carpus varus

PREVENCE • •

•

kontrola napojení novorozeného hříběte kolostrem monitoring hříbat pro známky kulhání o novorozená a sající o velká/obézní starší hříbata a ročci vyrovnaná krmná dávka

PROGNÓZA Dobrá u • rychle a korektně řešených případů • fyzitid bez konformačních následků Opatrná u • fyzitid s konformačními následky (carpus varus, offset-carpus) • s budoucím sportovním využitím (konformační změny mohou predisponovat koně k postižení bodcových kostí, karpitidě, sesamoiditidě, desmitidě SL) 67

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

ANGULÁRNÍ DEFORMITY Vývojové7 • konformační poruchy • neadekvátní výživa • fyzitis • trauma • infekce • primární patologie způsobující kontinuální přetížení kontralaterální končetiny • nesprávná úprava kopyt

Laterální nebo mediální deviace od dlouhé osy končetiny při frontálním pohledu. Většinou jsou kongenitální, vývojové však nejsou vzácné. Dle deviace osy • valgus – laterální (vně, „X“) • varus – mediální (dovntiř, „O“) Dle lokalizace • carpus • tarsus • spěnky

KLINICKÉ PŘÍZNAKY7 •

Deformity se mohu vyskytovat v kombinace carpus/tarsus + spěnky. Mírný carpus valgus je u hříbat považován za fyziologický a je spontánně upraven během prvního roku života (jakmile dojde ke zvětšení objemu hrudníku).

• •

očividné narušení osy končetiny o carpus/tarsus valgus – „do X“ o carpus/tarsus varus – „do O“ abnormální chůze („bunny-hopping“ u hypoplazie kuboidních kostí tarsu) příznaky primárního onemocnění

DIAGNOSTIKA8 • • RTG • • • • •

klinické příznaky a vyšetření RTG lokalizace – místo odchýlení určení příčiny odchýlení stupeň osifikace kuboidních kostí stupeň deformity morfologické změny kosti a měkkých tkání

Tzn. „windswept foal“ – carpus valgus na pravé hrudní končetině a carpus varus na levé hrudní. Foto: Christine Smith, ABEC.

ETIOLOGIE7 Vrozené • periartikulární laxita • hypoplazie kuboidních kostí prematurních hříbat • teratogenní vlivy • placentitis • hormonální a nutriční dysbalance

Dorzopalmární projekce valgózní deformity karpu. Jasně viditelné lomení os končetin. Foto: Christine Smith, ABEC

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

RTG vyšetření je doporučeno u novorozených hříbat se stupněm angulární deformity vyžadující řešení. Hypoplastické kuboidní kosti jsou obtížně odhalitelné palpací a pozdní diagnostika má většinou fatální následky.

končetiny a mírné vbočení při odvalení). Hříbě je třeba monitorovat a průběžně hodnotit zlepšování, selže-li prováděná terapie, je nutné přistoupit k chirurgickému řešení. CHIRURGICKÁ Chirurgické techniky mají dva cíle: buď urychlení nebo zpomalení růstu. Období nejrychlejšího růstu se ve všech třech místech potenciálních deformit liší:9

RTG by měly být pořízeny i u hříbat neúspěšně řešených manuální rehabilitací – zhodnocení situace a rozhodnutí o případném chirurgickém řešení.

• • •

Základní projekcí hrudních končetin je DP. Určení příčiny odchýlení: • místo odchýlení blízko růstové zóny – fyzeální dysplazie • místo odchýlení v epifýze – asymetrická epifyzeální osifikace • hypoplazie kuboidních kostí karpu

0-8 měsíců u distálního radiu 0-6 měsíců u distální tibie 0-100 dní u distálního MTC/MTT III

Věk hříběte tedy limituje úspěšnost chirurgické manipulace s růstovou zónou – toto je třeba vzít v úvahu při volbě terapie!

Zhodnocení stupně deformity: • dvě přímky – proximálně a distálně od místa odchýlení

VĚKOVÉ LIMITY CHIRURGICKÉHO ŘEŠENÍ: • distální radius: HCPTE 4 měsíce TPB 12 měsíců • distální tibia: HCPTE 4 měsíce TPB 10 měsíců • distální MTC/MTT III: HCPTE 2 měsíce TPB 3 měsíce

Zhodnocení deformit tarsu je složitější – tibia a MTT III nejsou ve stejné rovině a na DP projekci se to může jevit jako mírný tarsus valgus. Proto má u tarsu větší váhu klincké vyšetření a příznaky. RTG však odhalí hypoplazii kuboidních kostí tarsu.

Urychlení (augmentace) růstu pomocí hemicirkumferenciální periostální transsekce a elevace (HCPTE)10 • urychlení růstu na konkávní straně • valgus – laterálně • varus – mediálně • samotná nebo s retardačním zákrokem • transsekce periostu → elevace periostálního flapu • bandáž 10-14 dní

TERAPIE KONZERVATIVNÍ8 • podkovářský trim nezatěžované strany • podkovy s extenzí • úspěšná do 3-4 měsíců

Zpomalení (retardace) růstu transfyzeálním přemostěním (TPB) pomocí implantátů (svorky, tažného šroubu samotného nebo v kombinaci s cerkláží či ploténkou)11 •

Mírný carpus valgus u hříběte < 3 - 4 měsíců se většinou spraví spontánně. Výrazný carpus valgus a vybočený postoj vyžaduje aplikaci podkov s dorzomediální extenzí (addukce

•

svorkování (A) byla první metoda retardace růstu a v dnešní době se od ní již upouští (mechanická nestabilita svorek a technické problémy aplikace) šroub + přemostění (B, C) pomocí cerkláže/ploténky se lépe aplikuje,

Základy ortopedie koní

• •

• • • • • •

Vrozené a vývojové poruchy

riziko selhání implantátu je menší a lépe se odstraňuje preferováno u vážných deformit karpu proximálně a distálně od fýzy se navrtají šrouby a osmičkovým způsobem se spojí cerkláží/aplikuje se ploténka bandáž 10-14 dní, klid po sejmutí bandáže umožnění pohybu v paddocku (2 týdny) průběh terapie – kontrola každé 2 týdny VYJMUTÍ IMPLANTÁTŮ: jakmile dojde ke korekci, ne dřív, ne později!

Dorzopalmární projekce. Intraoperativní snímek chirurgické retardace růstu – aplikace tažného šroubu do růstové zóny MTC III. Foto: Christine Smith, ABEC

samotný šroub (D) – penetrace fýzy preferováno u spěnek a tarsu – rychlejší korekce

SHRNUTÍ TERAPEUTICKÝCH MOŽNOSTÍ KONZERVATIVNÍ • trim a/nebo podkovy CHIRURGICKÁ • augmentace růstu (HCPTE) • retardace růstu (TPB)

PROGNÓZA

Obecně dobrá Opatrná, pokud se s terapií začne těsně před ukončením období rychlého růstu. Špatná u hříbat s kolapsem tarsálních kostí (III, IV) > 30%

Jednotlivé způsoby retardace růstu. Foto: AO Foundation

Aplikace tažného šroubu. Foto: Christine Smith, ABEC.

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

FLEXNÍ DEFORMITY

Termín flexní kontraktura označuje restrikci kloubu ve flexi nebo neschopnost extenze kloubu. Obecně je příčinou funčkní porucha palmárních (méně často plantárních) měkkých tkání. Flexní kontraktura šlachy je termín často používaný, avšak nepřesný – flexe většinou postihuje jeden či více flexorů, přilehlá ligamenta a fascii nebo i kloubní pouzdra. ETIOLOGIE

Většinou doprovázeny flexní kontrakturou spěnky. Za abnormální je považována jakákoli kraniální deviace a angulace v karpu. Mechanickým etiologickým faktorem může být ruptura m. extensorum dig. communis DIAGNOSTIKA • • • •

VROZENÉ • intrauterinní malpozice • abnormální fetální vývoj • ruptura m. extensor dig. communis • teratogenní a toxické vlivy • genetické predispozice • onemocnění matky • malnutrice matky

klinické příznaky - adspekce palpace – určiení bolestivých struktur manipulace – snaha o repozici flexe RTG – stav vývoje kuboidních kostí

TERAPIE KONZERVATIVNÍ – viz. dále CHIRURGICKÁ • desmotomie Al SDFT • tenotomie šlachy m. ulnaris lateralis • tenotomie šlachy m. flexor carpi ulnaris

ZÍSKANÉ • nutriční imbalance • rychlý růst • primární bolestivá choroba, trauma

PROGNÓZA Obecně dobrá u lehkých kontraktur odpovídajících na terapii. Fatální u kontraktur s palmárím karpálním úhlem <50° - okamžitá eutanazie.

Nejčastěji postižené klouby Vrozené kontraktury • carpus • MCPJ/MTPJ (spěnky) Získané kontraktury • DIPJ hrudních končetin • MCPJ

FLEXNÍ KONTRAKTURA MCPJ/MTPJ („Knuckling fetlock“)

FLEXNÍ KONTRAKTURA KARPU

Flexní kontraktura MCPJ pravé hrudní končetiny. Foto: vetstream.com Flexní kontraktura karpu. Foto: ironwillvets.com

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

Vyskytuje se izolovaně nebo v kombinaci s flexní kontrakturou karpu. Častěji vrozená než získaná. KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • •

překlubování nezatěžování končetiny abnormální chůze

Dle závažnosti kontraktury rozlišujeme 3 typy:13 • typ 1 – dorzální úhel spěnky <180° • typ 2 - dorzální úhel spěnky =180° • typ 3 – dorzální úhel spěnky >180° spěnky je kraniálně dislokovaná • typ kontraktury udává prognózu a směr chirurgické terapie

DIAGNOSTIKA • • • • •

klinické příznaky palpace – může odhalit, která ze struktur je v napětí manipulace s končetinou – zhodnocení rigidity tkání diagnostika primárního onemocnění RTG diagnostika – stupěň vývoje kostí

TERAPIE KONZERVATIVNÍ OXYTETRACYKLIN 12 (44 mg/kg nebo 1-3g/250-500 ml fyz. roztoku) • 1-3 aplikace v prvním týdnu života • chelace cirkulujícího vápníku - snížení kontraktility svalu → menší tah na šlachy • redukce matrixových metaloproteináz v myofibroblastech → umožnění elongace tkáně • opatrné použití u nemocných hříbat – potenciální nefrotoxicita

PODKOVÁŘSKÝ MANAGEMENT • elevace patek – postupné snižování • dorzální extenze + podpůrná dlaha

Podkovářský management překlubního postoje 4týdenního hříběte. Nalpení dorzální extenze (2), podpůrná dlaha (3), obvaz s dlahou a mírnou elevací patek (4), výsledek terapie (5). Foto: Karel Kysilka

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

FYZIOTERAPIE12 • střední a reponovatelné kontraktury • pomalá extenze a setrvání na 15-30 s • opakování po 10-15 minut ideálně 3-6x denně • zároveň masáž palm./plant. struktur • kontrolovaný pohyb, jinak v boxe

Indikace chirurgického řešení dle typu flexe Typ I (<180°) desmotomie AL DDFT/AL SDFT Typ 2 (180°) desmotomie AL DDFT + SDFT + kast Typ 3 (>180°) Desmotomie AL DDFT + SDFT/tenotomie SDFT + kast

KASTY, OBVAZY • indikace u hříbat s problémem bezbolestného stání a chůze • častá výměna – ekonomičtější použít dlahu než drahý kast (nebo reaplikovat rozpůlený kast) • dobře mechanicky izolovaný!! – prevence otlaků • rigidní opora na flexorové straně

Volba desmotomie AL DDFT nebo AL SDFT se odvíjí i od palpačního vyšetření – pokud byl nejvíce napjatou strukturou SDFT, přetínáme AL SDFT (analogicky u DDFT) DESMOTOMIE AL DDFT, SDFT • otevřená nebo miniinvazivní technika • většinou okamžité zlepšení • postop bandáž na 4-6 týdnů • kontrolovaný pohyb 2 týdny postop • postop spolupráce s podkovářem! • miniinvazivní technika umožňuje rychlejší návrat do práce

DIAZEPAM (0.05-0.44 mg/kg IV) • anxiolýza • sekundárně relaxace končetiny α-2 AGONISTÉ • sedace při diagnostice, aplikaci podkov, kastů, fyzioterapii • xylazin (0.1-0.5 mg/kg IV, 0.25-1 mg/kg IM • detomidine (10-40 μg/kg IV, 1-5 μg/kg IM) Opioid butorphanol (0.01-0.04 mg/kg) prohloubí sedaci a umožní bezbolestnou manipulaci s končetinou.

Komplikace • nechtěné poškození měkkých tkání při operaci • otok • infekce • dehiscence PROGNÓZA Obecně dobrá, ale závisí na odpovědi na terapii, při dobré odpovědi mohou být koně využívání na rekreační ježdění. Dubiózní u typu 3.

NSAIDs12 • analgezie • protizánětlivý účinek hlavně při větším zatěžování kontrahovaných struktur • phenylbutazone (1.1 mg/kg q12-24) • flunixin meglumine (1 mg/kg q12-24) • ketoprofen (1.1-2.1 mg/kg IV) • firocoxib (počáteční dávka 2 mg/kg, poté 0.1 mg/kg PO) • společně s gastroprotektivy CHIRURGICKÁ Většina případů nevyžaduje zákrok. U pacientů, kteří během 10-14 dní nereagují na konzervativní terapii, volíme ze tří technik:13 • desmotomie AL SDFT • desmotomie AL DDFT • tenotomie SDFT 73

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy •

FLEXNÍ KONTRAKTURA DIPJ14

omezení váhy a příjmu energie

(PŘEKLUBNÍ KOPÝTKO, „CLUB FOOT“)

NSAIDs • dlouhodobě s gastroprotektivy

Flexní kontraktura DIPJ. Foto: hoofbeats.com.au

OXYTETRACYKLIN • dávka a frekvence použití jako u spěnkových kloubů • u DIPJ pouze dočasný efekt • úspěšné použití do věku 30 dní

Charakterizována zkrácením DDFT – upíná se na palmární stranu P3 → flexe kloubu Vzniká v období rychlého růstu (1-6 měsíc). Nejčastěji postihuje hrudní končetiny a může být bilaterální. Současně se může vyskytovat fyzitis postižené končetiny.

PODKOVÁŘSKÝ MANAGEMENT • trim patek (pokud je kontakt se zemí) Opakování i každých 7-10 dní dle věku, stupně flexe a odpovědi na terapii. Stupeň trimu lze určit umístěním reverzního dorzálního klínu – sledovat, kdy už začne být extenze bolestivá. • dorzální extenze – akrylátové nebo speciální plastové podkovy

KLINICKÉ PŘÍZNAKY • •

v kombinaci

překlubní kopýtko vysoké patky

Dle stupně překlubování rozlišujeme 2 stadia: • Stadium I – dorzální stěna svírá se zemí úhel < 90° • Stadium II – dorzální stěna svírá se zemí úhel > 90° - hříbě chodí „po špičce“ DIAGNOSTIKA • • •

klinické příznaky palpace – neschopnost/obtížná manuální extenze, bolestivost RTG KASTY, BANDÁŽE (viz výše) FYZIOTERAPIE (viz výše)

RTG není nezbytně nutné, ale užitečné pro zhodnocení: • pozice P3 v kopytě • rozvoje OA DIPJ • remodelace nebo demineralizace P3 • septické osteitidy P3 (prognóza!)

CHIRURGICKÁ14 • desmotomie AL DDFT (viz výše) • tenotomie DDFT Indikace chirurgického řešení dle stadia stadium I (<90°) desmotomie AL DDFT stadium II (90°-115°) desmotomie AL DDFT tenotomie DDFT stadium II (>115°) tenotomie DDFT

TERAPIE KONZERVATIVNÍ ZMĚNA NUTRIČNÍHO MANAGEMENTU 74

Základy ortopedie koní

Vrozené a vývojové poruchy

TENOTOMIE DDFT U závažných kontraktur, kdy kopytní pouzdro a peritendinózní tkáň „uzamkne“ prst ve flexi a desmotomie není tento stav schopna zvrátit. Tenotomii lze provést v polovině MTC nebo na úrovni P2. Technika tenotomie na úrovni P2 umožní větší extenzi DIPJ. Tenotomie DDFT by měla být považována za krajní možnost.

LITERATURA 1. Mccoy AM, College I. Osteochondrosis in the 2. 3.

PROGNÓZA Dobrá při terapii do 1 roku stáří. Opatrná u stadia II a u starších koní. Dubiózní až nepříznivá u koní s provedenou tenotomií DDFT – vylučuje z vysokého sportu, někteří koně zvládnou lehkou rekreační práci, výjimečně hobby sport s adekvátní podkovářskou podporou.

6. 7.

10.

11.

12.

13.

14.

Horse : Review and Research Update. Breur G, Lambrechts N. Osteochondrosis. https://veteriankey.com/osteochondrosis-2/. Pasquini C, Jann H, Pasquini S, Bahr R. Guide to Equine Clinics: Lameness. 1st ed. Sudz Pub.; 1995. Nixon a J, Fortier L a, Goodrich LR, Ducharme NG. Arthroscopic reattachment of osteochondritis dissecans lesions using resorbable polydioxanone pins. Equine Vet J. 2004;36(5):376-383. doi:10.2746/0425164044868477. Sparks HD, Nixon AJ, Fortier LA, Mohammed HO. Arthroscopic reattachment of osteochondritis dissecans cartilage flaps of the femoropatellar joint: Long-term results. Equine Vet J. 2011;43(6):650-659. doi:10.1111/j.20423306.2011.00362.x. Santschi EM. Equine Subchondral Bone Cysts. Proc ACVS Vet Symp. 2011:35-37. Jansson N, Ducharme N. Angular Limb Deformities in Foals: Causes and Diagnosis. Lameness Compend. 2005;27(1). http://www.vetfolio.com/lameness/angularlimb-deformities-in-foals-causes-and-diagnosis. Ross M, Dyson S. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse: Second Edition.; 2010. doi:10.1016/C2009-0-50774-X. Jansson N, Ducharme N. Angular Limb Deformities in Foals: Treatment and Prognosis. Lameness Compendium. http://www.vetfolio.com/lameness/angularlimb-deformities-in-foals-treatment-andprognosis. Published 2005. García-López JM. Angular Limb Deformities: Growth Augmentation. Vet Clin North Am Equine Pract. 2017;33(2):343-351. doi:10.1016/j.cveq.2017.03.005. García-López JM. Angular Limb Deformities: Growth Retardation. Vet Clin North Am - Equine Pract. 2017;33(2):343-351. doi:10.1016/j.cveq.2017.03.005. Gaughan EM. Flexural Limb Deformities of the Carpus and Fetlock in Foals. Vet Clin North Am Equine Pract. 2017;33(2):331-342. doi:10.1016/j.cveq.2017.03.004. Adams S, Santschi E. Management of congenital and acquired flexural limb deformities. Am Assoc Equine …. 2000;46:117-125. http://www.swvetclinic.com/shop/images/club _feet.pdf. Caldwell FJ. Flexural Deformity of the Distal Interphalangeal Joint. Vet Clin North Am Equine Pract. 2017;33(2):315-330. doi:10.1016/j.cveq.2017.03.003.

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

NEMOCI KLOUBŮ Kloubní onemocnění se dělí do dvou základních skupin a několika podskupin: A. ZÁNĚTLIVÉ ARTHRITIDY  septické arthritidy o hematogenní (juvenilní) septická arthritida o traumatická septická arthritida o iatrogenní septická arthritida o  aseptické arthritidy o idiopatická synovitida o traumatická arthritida o proliferativní (vilonodulární) synovitida B. NEZÁNĚTLIVÉ ARTHRITIDY  vývojové arthritidy (OCD)  degenerativní arthritidy (OA)

NORMÁLNÍ KLOUB kolagen (10-30%) proteoglykany (5-10%) chondrocyty (<2%)

Každý kloub se skládá z následujících komponent:  subchondrální kost  chrupavka  synoviální tekutina  periartikulární měkké tkáně



variabilita v obsahu vody – volný přestup vody mezi chrupavkou a synovií, uvnitř chrupavky ve formě gelu (voda+kolagen+proteoglykany). Pohyb vody je zřejmě klíčový pro absorbci a distribuci kompresních sil a pro lubrikaci.



dospělá chrupavka – avaskulární, alymfatická, aneurická – čistě chrupavkové léze jsou nebolestivé! – patologii „oznamuje“ inervace subchondrální kosti a periartikulárních měkkých tkání



výživa chrupavky probíhá jednoduchou difuzí nutrientů přes subsynoviální cévy do synoviální tekutiny a z ní do matrix chrupavky, odpadní látky uvolňovány opačným směrem. Pro výživu a zdraví chrupavky je nutný intermitentní pohyb – významně negativní vliv imobilizace

SUBCHONDRÁLNÍ KOST    

odlišná organizace kompakty I spongiózy odlišnosti mezi jednotlivými typy kloubů a v rámci lokalizace kloubů vyšší deformabilita ve srovnání s diafyzární kostí – absorbce energie nárazu sklerotizace kosti → urychlení progrese onemocnění

CHRUPAVKA   

Funkce: pohyb a nesení váhy za minimálního tření tloušťka se liší mezi klouby a v rámci lokalizace kloubů složení: voda (65-80%) 76

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů Aggrecan komplex

Fibrila kolagenu II

COOH

COO-

coreprotein

SO2-

+ H2O

GAG KS

Dec Fm

G2 G1

LP NH2

chondrocyt

kol. IX dermatan sulfát

COMP

Obr. 1 - Složení a uspořádání chrupavky: řetězce dermatansulfátu, jejichž funkce je nejasná.

Kolagen – nejvíc zastoupen typ II tvořící fibrilární síť – udává tažnou sílu tkáně. Kolagen II typu je produkován chondrocyty, a to převážně v období do ukončení růstu, v dospělosti minimálne. Typ XI pravděpodobně přispívá organizaci typu II, rovněž ve fibrilách. Typ IX naléhá na povrch fibril, pravděpodobně stabilizuje fibril.

Chondrocyty – produkují extracelulární matrix (včetně všech kolagenů a proteoglykanů). Produkují i protelytické enzymy. Metabolismus chondrocytů je ovlivňován interními a externími mechanickými vlivy. Matrixové proteiny – decorin (Dec) a fibromodulin (Fm) regulují tvorbu kolagenních fibril. Chrupavkový oligomerický matrix protein (COMP) je regulátorem buněčného růstu. Anchorin (An) pravděpodobně slouží jako chondrocytární mechanoreceptor – zprostředkovatel informací o změně kompresního zatížení. Fibronectin (Fn) má roli v soudržnosti chrupavky a jeho fragmenty nacházíme při OA, možná přispívající ke katabolickým procesům v chrupavce.

Proteoglykany – hlavním proteoglykanem je aggrecan1. Aggrecan komplex je produkován chondrocyty a skládá se z core-proteinu, který je rozdělen třemi globulárními doménami (G1, G2, G3) a glykosaminoglykanových řetězců (GAG). G1 doména nese amino-zbytek a váže se na hyaluronan. G3 nese karboxy-skupinu. Mezi doménami G2 a G3 jsou na core-protein navázány glykosaminoglykany – keratansulfát (KS) a chondroitinsulfát (CS). Keratansulfát slouží jako marker obnovy tkáně. Chondroitinsulfát se svými COO- a SO2skupinami je zodpovědný za záporný náboj komplexu a za extrémní vaznost vody na komplex (až 50-násobek molekulární hmotnosti aggrecanu). Obsah chondroitinsulfátu tedy přímo udává kompresní tuhost chrupavky a schopnost absorbce a distribuce energie. Stabilitu vazby aggrecanu na hyaluronan podporuje linkprotein (LP). Na kolagenní fibrily jsou navázány

PERIARTIKULÁRNÍ MĚKKÉ TKÁNĚ    

svaly šlachy vazy kloubní pouzdro

Zajišťují stabilitu kloubů

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů PARAMETRY A VLASTNOSTI FYZIOLOGICKÉ SYNOVIÁLNÍ TEKUTINY:

SYNOVIÁLNÍ TEKUTINA ANALÝZA SYNOVIÁLNÍ TEKUTINY JE NAPROSTO ZÁSADNÍ DIAGNOSTICKÝ KROK!

VIZUÁLNÍ ANALÝZA Množství Turbidita

ODBĚR: Striktně asepticky - přísně chirurgická příprava místa odběru, dostatečně daleko od místa potenciální infekce (rány, oděrky, cellulitis) - odběrové zkumavky2: Zkumavka Test Fialová (EDTA) Cytologie Fialová (malá) Protein Sterilní Kultivace, Gram barvení Šedá (NaF/EDTA) Glukóza

Koagulace Barva

Individuální dle kloubu Transparentní Žádný materiál Negativní Čirá až světle žlutá

Viskozita

↑

MUCIN CLOT TEST Pozitivní

EDTA – uchování morfologie buněk a inhibice růstu bakterií EDTA může falešně zvýšit hodnotu proteinu, proto se při odběru malých množství synovie raději používá malá zkumavka

CYTOLOGIE TNCC WBC Neutrofily RBC

Kultivace: hemokultivační lahvičky na aerobní a anaerobní organismy

Gram barvení BIOCHEMIE Total protein Laktát Glukóza (sérum/synovie) pH

Množství synoviální tekutiny nemusí být dostatečné (zvláště v iniciálních fázích infekce) pro odběr. V tomto případě lze použít sterilní 0,9% NaCl nebo Ringer-laktát. Vzorek bude tímto způsobem naředěn, pro korektní analýzu lze použít rozdíl koncentrace urey v synoviální tekutině vs. v séru. Urea v normálním i septickém kloubu nabývá relativně stejné hladiny jako v séru. VLASTNÍ ANALÝZA:3 1. VIZUÁLNÍí: - množství - turbidita - koagulace - barva - viskozita

≤1000/μL (nejčastěji <500/μL) ≤200/μL <10% <1,000/uL Iatrogenní hemartróza Negativní <2.0 g/dL (1,8-30. g/dL) <2.8 mmol/L 0.85 mmol/L (+-0,59 mmol/L) 7.3

Turbidita Synoviální tekutina by měla být transparentní a měl by se skrz ni lehce dát přečíst text přiložený za zkumavku. Nelze-li text přečíst, TNCC je > 30 000/μL. Synoviální cellularita se při zánětu zvyšuje. Koagulace Fyziologicá synoviální tekutina postrádá srážecí faktory, tudíž se nesráží.

2. MUCIN CLOT TEST 3. CYTOLOGIE 4. BIOCHEMIE 5. pH

Viskozita Dána množstvím kyseliny hyaluronové. Snížená viskozita je u arthritidy degenerativních kloubních onemocnění,

Základy ortopedie koní traumat, hydroarthrózy, hemodiluce4.

Nemoci kloubů hemarthrózy

Posouzení viskozity: - vytlačení 1-2 kapek jehlou – pokud tekutina kape s lehkostí vody – snížená viskozita - stisk kapky tekutiny mezi palcem a ukazováčkem – při oddálení prstů na 2-5 cm by měla vzniknout tenká nitka - cytologický nátěr: při normální viskozitě jsou buňky organizované do řad, při snížené viskozitě náhodně Barva Iatrogenní hemartróza – krev většinou nebývá ve zkumavce difuzně.

Důležité je počítat pokaždé dle stejného protokolu a vzít v potaz případné zředění vzorku.

MUCIN CLOT TEST Princip: zhodnocení rozsahu precipitace kys. hyaluronové (HA) kyselinou. Odběr synoviální tekutiny do červené zkumavky Reakce: synoviální tekutina + 2% acetoacetát v poměru 1:4 – okamžitá precipitace protein HA kyselinou

Zhodnocení nátěru Lze použít buď nativní vzorek synoviální tekutiny (u vyššího TNCC) nebo vzorek po centrifugaci (centrifugace a poté resuspenze sedimentu v 0.5 ml supernatantu). Po zaschnutí se nátěr barví Diff-Quick barvením. Nátěr se hodnotí pod zvětšením 10x nebo 20x pro zhodnocení viskozity (řazení buněk do řádků – tzv. „windrowing“), přítomnosti částí chrupavky, polynukleráních buněk, buněčných agregátů ve fibrinární síti (která může falešně snížit TNCC), distribuci buněčných typů. Pod zvětšením 50x nebo 100x se provádí diferenciální rozpočet.

CYTOLOGIE Odběr na EDTA TNCC a RBC – lze stanovit dvěma způsoby: 1. manuálně – mikroskopicky za použití hemocytometru 2. průtokovým cytometrem5 – vzorek nutno naředit sterilním fyziologickým roztokem Zpracování i velmi malých vzorků (10-20μL)

Normální synoviální tekutina je viskózní a hypocellulární. 50-90% buněk jsou mononuklární, 80% z nich jsou makrofágy a 20% lymfocyty. Neutrofily by měly být <10%. Makrofágy by neměly být aktivované – bez cytoplazmatické vykuolizace, bez fagocytózy, s kulatým jádrem. Neměl by být viditelný jev „windrowing“ – objevuje se při vyšší cellularitě (nepřítomné v normálním kloubu) a při kontaminaci krví4.

Hemocytometr:

Rozměry (mm) Plocha (mm2) 1x1 1 0.25 x 0.25 0.625 0.20 x 0.20 0.04 0.05 x 0.05 0.0025 *při hloubce 0.1 mm

Objem* (nL) 100 6.25 4 0.25

TOTAL PROTEIN Stanovení refraktometrem. Malý objem vzorku ve velké EDTA zkumavce může přinést falešně zvýšený obsah proteinu, proto je doporučeno u malých objemů odebrat vzorek do malé EDTA zkumavky (EDTA zvyšuje refraktivní index).

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

ASEPTICKÁ ARTHRITIDA ARTHRITIDA A PATOLOGICKÉ PROJEVY6

FORMY A. B. C. D.

KLOUBNÍ EFUZE Normální kloub se vyznačuje negativním IA tlakem (-5 až -1.25 mm Hg). Změny v pohybu tekutiny se nejdřív projeví kloubní efuzí a teprve po překonání IA tlaku 11 m Hg dochází k intersticiálnímu edému. Diagnostika kloubní efuze je tedy jedním z nejvíce senzitivních ukazatelů počínající synoviální patologie.

Reaktivní arthritida Traumatická synovitida Proliferativní (vilonodulární) synovitida Imunitně zprostředkovaná synovitida

FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE KLOUBU6 Pohyb tekutiny mezi venulami, lymfatickými cévami a kloubem (jakožto třetím prostorem) je řízen Starlingovými silami. Závisí na osmotických vlastnostech synovia (osmotický koeficient) a filtračním povrchu cév (filtrační koeficient). Ani ve zdravých kloubech není pohyb tekutiny konstantní a je ovlivněn gravitací, pohybem a kompliancí kloubu.

Zvýšený IA tlak a tenze kloubního pouzdra jsou velmi bolestivé zejména při extrémních pohybech kloubu a zároveň snižují synoviální perfuzi. ZÁNĚT V počátečních stadiích dochází k up-regulaci genů primárních zánětových mediátorů – k nejdůležitějším patří IL-1, IL-6 a TNF. K zánětu přispívají i sekundární zánětové mediátory – PGE2, leukotrieny, volné kyslíkové radikály, substance P a NO. Zvyšuje se cellularita a celkový počet jaderných buněk (TNCC) je přímo uměrný stupni synovitidy a poškození chrupavky. Zvýšení počtu neutrofilů lze pozorovat již 3 hodiny po prvním chemotaktickém stimulu (IL-1, endotoxin). Zánětové buňky poškozují okolní tkáň uvolněním degradačních enzymů. U aseptické arthritidy většinou TNCC nepřevyšuje 30 000/μL, narozdíl od septické a časné reaktivní arthritidy, kdy se TNCC často vyšplhá přes 100 000/μL.

Koně potřebují k udržení intraartikulárního isogravimetrického stavu (tekutina nepřibývá ani neubývá) pohyb v kloubu – především v periferních kloubech. U stojícího koně gravitační síla zvětší arteriální tlak intraartikulárně a venózní + lymfatický tlak extraartikulárně – výsledkem je otok tkáně a kloubní efuze. Prevencí je pohyb nebo aplikace bandáže pro podporu lymfatické cirkulace. Co se děje s kloubem postiženým synovitidou Intraartikulární rovnováha pohybu tekutiny je narušena:  zvýšeným přítok krve  změnou intraartikulární osmolality  strukturálními změnami kloubního pouzdra  sníženou pohyblivostí (bolest)

ISCHÉMIE IA tlak >30 mm Hg výrazně snižuje synoviální perfuzi, nejvyšších hodnot IA nabývá při maximální flexi a extenzi, a to zejména u kloubů s klidovým IA tlakem >30 mm Hg. Ischémie pravděpodobně výzmamným faktorem zejména proliferativních forem synovitidy – nízký pO2 stimuluje angiogenezi a tvorbu granulační tkáně → vzniká fibróza.

Tyto faktory výrazně narušují fyziologii kloubu, způsobují klinické příznaky a poškození kloubní chrupavky. Chronická arthritida se vyznačuje hypertrofií a fibrózou kloubního pouzdra a narušenou funkčností synovie. Sebemenší kloubní efuze způsobí zvýšení IA tlaku a bolest. Alterace synovie přímo negativně ovlivňuje výživu avaskulární kloubní chrupavky a prohlubuje degenerativní proces.

ALTERACE LUBRIKACE Složkou synoviální tekutiny zodpovědnou za lubrikaci kloubu je kyselina hyaluronová (HA). Produkovaná synoviocyty, tvoří tenkou vrstvu 80

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

těsně naléhající na kloubní chrupavku. Zbytek HA je dispendován v kloubu – udává viskózní vlastnost synoviální tekutiny. Během zánětu se obsah HA snižuje – díky naředění a snížené produkci. Otok měkkých tkáni v důsledku kloubní efuze přispívá ke zvýšené frikci.

terapie. Při podezření na kontaminaci by měla být provedena kultivace. Dalším etiologickým faktorem vzniku reaktivní synovitidy může být cellulitis okolní měkké tkáně, alergická reakce a parazitární migrace vyúsťující v eozinofilní synovitidu a cizí tělesa iritující kloub.

BOLEST Sensorická a motorická inervace pomáhá udržovat stabilitu kloubu. Je-li aktivována, spouští kaskádu procesů akutního zánětu – vazodilatace, efuze.

TRAUMATICKÁ ARTHRITIDA Primární traumatická synovitida je časnou formou OA. Rizikovou skupinou jsou koně v aktivním tréninku. Zahrnuje několik nosologických jednotek, které vznikají po izolovaném/opakovaném traumatickém stimulu a z patogenetického hlediska je lze rozdělit do 3 skupin:

Nociceptivní nervová vlákna (C a A) jsou aktivována aminy (serotonin) a neuropeptidy (hl. substance P). Terapeutická analgetická strategie má několik možností:  NSAIDs – snižují produkci prostanoidů  IA kortikosteroidy – inhibují kaskádu kys. arachidonové  kapsaicin topicky selektivně ničí Cvlákna – snižuje hladinu substance P  fyzioterapie – stimulace taktilních a proprioceptivních vláken typu I a II za účelem inhibice aferentních nociceptivních vláken (zodpovědná za uvolnění glutamátu a substance P)

REAKTIVNÍ SYNOVITIDA Častá reakce po IA aplikacích léčiv. Methylprednisolone-acetát nejčastěji způsobuje reakci v kopytním kloubu, polysulfované glykosaminoglykany nejčastěji v kopytním a tarsocrurálním kloubu.

Traumatická synovitida a capsulitida bez poškození chrupavky nebo podpůrných struktur



Trauma chrupavky a podpůrných struktur o distorze a luxace o ruptury menisků o IA fraktury



Posttraumatická osteoarthritida Způsobená přetrvávajícím poškozením – deformita kloubů, omezená pohyblivost, instabilita

KLINICKÉ PŘÍZNAKY    

Je nezbytně nutné odlišit reaktivní synovitidu od časné infekční arthritidy! Znaky reaktivní synovitidy oproti infekci:   



časný nástup do 24 hodin po injekci TNCC <30 000/μL rezoluce příznaků během 1-3 dní

kulhání různého stupně kloubní efuze temperace kloubu bolestivost při palpaci, manipulaci

DIAGNOSTIKA Poškození chrupavky vyloučí/potvrdí RTG. Vyšetření synoviální tekutiny je nutné zejména u koní se závažným kulháním a velkou kloubní efuzí – vyloučení/potvrzení septické arthritidy. V obtížných případech může být nutné přistoupit k diagnostické arthroskopii.

Přesto může být správná diagnóza obtížná, zvlášť je-li kulhání 4-5/5. V každém případě by měla být okamžitě zahájena terapie – IA laváž, systémová a lokální ATB léčba, protizánětlivá 81

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů NSAIDs Nesteroidní protizánětlivé léky (neboli „nonsteroidal anti-inflammatory drugs) jsou látky jiné než steroidy, které potlačují určité složky zánětu11. Označení NSAIDs se používá v užším slova smyslu pro látky, které inhibují některou ze složek enzymatického systému konverze kyseliny arachidonové na 7 prostaglandiny a thromboxany (viz obr. 1).

TERAPIE Základní principy a cíle7 

  

Co nejrychlejší potlačení zánětu a návrat kloubu do fyziologického stavu (čím déle trvá zánětlivý IA proces, tím větší je riziko poškození chrupavky a následné OA) Analgezie Omezení kloubní efuze Prevence vzniku/omezení stávající OA o včasné odstranění OCD fragmentu o včasná fixace IA fraktur o včasná diagnostika poškození podpůrných měkkých tkání o vhodná terapie OCD

PHENYLBUTAZON (PBZ) Nejrozšířenější NSAID v léčbě ortopedických problémů koní. Cesta podání: PO, IV Dávkování:  4.4 mg/kg/den*  2.2 mg/kg BID

KLID A IMOBILIZACE Imobilizace (kast) je důležitá u destabilizujících poranění kloubu a během akutního zánětu a poranění kloubního pouzdra. Bandáž může podpořit hojení akutního poranění kloubu a také působí mírně analgeticky. U traumat omezených pouze na synovitida a kapsulitida je naopak dlouhodobá imobilizace nežádoucí – může způsobit vznik IA adhezí, atrofii chrupavky a taktéž přispívá ke vzniku svalové atrofie. Pro minimalizaci vzniku IA adhezí a fibrózy je doporučena pasivní flexe končetin a provázení na ruce – podpora pohybu IA metabolické výměny.

*Biologický poločas (T1/2) mnohých NSAIDs se liší v plazmě a v zánětlivém exudátu - T1/2 PBZ v plazmě je 4-8 hodin, zatímco v zánětlivém exudátu drží hladinu 24 hodin12 – ve většině případů tedy stačí podání jednou denně. Podobné výsledky byly hlášeny i v případě flunixinu, meloxikamu a karprofenu11. Účinky PBZ již ve velmi malých dávkách inhibuje produkci PGE2, zatímco pro potlačení edému a akumulace leukocytů je potřeba vyšších dávek. PGE2 hraje hlavní roli v kloubních onemocněních a násobí účinky histaminu a bradykininu13 (bolest). Inhibice PGE2 je důležitou analgetickou vlastností PBZ. Klinické zkušenosti ukazují na antiedematický potenciál, vědecky prozatím nepotvrzen.

FYZIOTERAPIE Ihned po traumatu lze využít hydroterapie  studená voda – zpomalení zánětlivého procesu, omezení edému  kryoterapie (led) – velmi vhodná u většiny akutních kloubních poranění  teplá voda – po 48h – úleva od bolesti, snížení tenze v zanícené tkáni, vazodilatace (resorpce tekutiny, přísun fagocytů)

Toxicita Vysoké dávky PBZ (15 nebo 30 mg/kg/den) způsobují anorexii, depresi a smrt během 4-7 dní. Dávka 8.8 mg/kg je při denním podání toxická – po 14 dnech podávání byla zjištěna leukopenie a snížený TPP14.

Plavání  nezatěžující způsob pohybu  mírná masáž tekutinou může pomáhat při prevenci vzniku fibrózy a adhezí

Vyšetření postmortem ukázalo:  ulceraci GIT (žaludek, tenké střevo, kolon, ústní dutina při PO podání)

Linimenta  masážní efekt  hřejivý nebo chladící DMSO 82

Základy ortopedie koní esterifikace kys. arachidonové ve fosfolipidové membráně

prozánětový stimulus

FOSFOLIPÁZA A2

Nemoci kloubů

KORTIKOSTEROIDY

KYS. ARACHIDONOVÁ c-P450 Epoxygenáza

EETs (epoxyeicosatrie nové kyseliny)

COX-1

LOX

COX-2

LEUKOTRIENY LIPOXINY

NSAIDs

PROSTANOIDY Prostaglandiny Prostacykliny Thromboxany

Obrázek 1 – Konverze kyseliny arachidonové a místa inhibice konverze



FLUNIXIN-MEGLUMINE Cesta podání: PO, IV Dávkování:  1.1 mg/kg/den

renální papillární nekrózu – rozsah závisí na dávce (lehká nekróza př 8.8 mg/kg/den, závažná nekróza při 15 nebo 30 mg/kg/den) a současném stavu hydaratace vaskulární trombózu

Účinky Dávka 1.1 mg/kg (IV) potlačila produkci PGE2 v zánětlivém exudátu na 12-24 hodin a ex vivo inhibovala proudkci tromboxanu (ETXB2) krevními destičkami. Nástup účinku je zhruba 2 hodiny po podání, maximálního efektu flunixin dosahuje mezi 2.-16. hodinou a účinkuje až 30 hodin15.

Při nedostatečném analgetickém efektu doporučené denní dávky by měla být využita kombinace s jiným analgetikem – opioidem nebo α2-agonistou – ne zvyšovat denní dávku. Použití PBZ by mělo být pečlivě zváženo u starých či oslabených zvířat, kde může být narušena metabolizace a eliminace léku11. Zvláštní pozornost si zaslouží koně s podezřením na dehydrataci – vyšší riziko nefrotoxicity.

Flunixin je oproti PBZ častěji používán pro potlačení viscerální bolesti i pro své antiendotoxické účinky16–18, avšak má své místo i v ortopedické analgezii. Toxicita Flunixin má podobně toxické účinky jako PBZ, avšak v menší míře19. Platí stejné zásady užití jako u PBZ.

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

KETOPROFEN Cesta podání: PO, IV, IM Dávkování  2.2 mg/kg/den

přesto však přetrvávají obavy z destruktivních účinků kortikosteroidů na chrupavku. Glukokortikoidy inhibují zánětlivý porces prakticky na všech jeho úrovních:  stabilizace lysosomálních membrán (inhibice uvolňování lysosomálních enzymů)  inhibice chemotaxe zánětových buněk do místa zánětu  inhibice fosfolipázy A2 → inhibice prostaglandinů  redukce vazodilatace  inhibice TNFα a IL-1 – nejdůležitějšího mediátoru degradace chrupavky

Účinky Ketoprofen redukuje kloubní efuzi a kulhání již po 3 hodinách po podání a snižuje hladinu PGE2 po 6 hodinách po podání20. Původně byl ketoprofen uveden na trh jako duální inhibitor cyklooxygenázy a 5lipoxygenázy21. Studie následujících let však jeho schopnost inhibice produkce leukotrienů nepotvrdily22,23 a oproti PBZ byl i méně efektivní ve schopnosti analgezie, snížení teploty kloubu, množství synoviální tekutiny a intrasynoviálního PGE2.

Nejčastěji používanými kortikosteroidy jsou triamcinolon acetonide (TA), betamethasone a methylprednisolone acetát (MPA). Colorado State University (CSU) provedla řadu testů pro porovnání negativ a pozitiv MPA a TA za využití modelu ostechondrálního fragmentu (arthroskopická indukce fragmentu ve zdravém kloubu). Z těchto tří má MPA nejvíce negativních účinků na chrupavku a kloub:  negativní histopatologické změny na chrupavce  snížené množství a vysoká viskozita synoviální tekutiny  in vitro: snížená viabilita chondrocytů závislá na velikosti dávky a nedostatečná inhibice IL-1β  in vitro: žádná viabilita chondrocytů při kombinaci MPA + lidokain – relevantní informace, uvážíme-li běžnou praxi aplikace kortikosteroidu + lokálního anestetika!

Toxicita Podobná jako u PBZ a flunixinu, avšak z této trojice má ketoprofen nejmenší toxický potenciál. Platí pro něj stejné zásady použití jako u PBZ. CARPROFEN Cesta podání: PO, IV Dávkování  0.7 mg/kg/den Účinky Dávka 0.7 mg/kg/den snižuje koncentraci PGE2 a redukuje zánětový exudát na 8 hodin. Výrazně vyšší protizánětlivý účinek má dávka 4 mg/kg – výraznější inhibice PGE2, omezení zánětového exudátu a při této dávce i částečná inhibice 5-lipoxygenázy. Nižší dávky jsou lépe snášeny.

MPA má silné protizánětlivé účinky, proto je stále předmětem diskuse, zda jeho výhody převažují negativa.

Toxicita IM podání může působit lokální iritaci (zvýšení CPK24). Platí stejné zásady podávání jako u ostatních NSAIDs.

Použití kortikosteroidů v praxi Nejrozšířenější indikací pro použití kortikosteroidů je terapie synovitidy, zvláště u koní v aktivním sportu – potřeba rychlého návratu do tréninku. Stále běžnější praxí (rozšířenou hlavně v USA, Austrálii, avšak pomalu přicházející i do Evropy) se však stává „profylaktické“ použití kortikosteroidů – v drtivé většině případů elektivní zákrok

IA KORTIKOSTEROIDY25 Poprvé byl hydrocortizon použit při léčbě kloubních a šlachových onemocnění v roce 195526. V průběhu let se názory na IA použití steroidů měnily v rámci spektra pozitivnínegativní. Dnes má steroidní terapie nezastupitelné místo v terapii arthropatií, 84

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

vyžádaný majitelem/trenérem. V současné době neexistuje studie potvrzující pozitivní účinky kortikosteroidů na budoucí výkonnost. Ve Velké Británii se běžně používá MPA (20-40 mg/kloub)27, který účinkuje déle než TA, avšak dle výše uvedených negativních účinků MPA na chrupavku je tato praxe přinejmenším otazná. Předmětem diskuse je rovněž rychlost návratu koně do práce po IA injekci. Kortikosteroidy mohou ovlivnit metabolismus chrupavky jak u normálních, tak abnormálních kloubů, a to až po dobu 4-8 týdnů28, rozumným kompromisem by tak byl klid po dobu 2 týdnů, majitelé a trenéři však často vyžadují zkrácení této periody na zhruba týden (i méně). Je však možné, že dostatečně dlouhé omezení pohybu pozitivně ovlivní budoucí prognózu a omezí IA clearance kortikosteroidu a umožní tak lepší penetraci tkání29. TRIAMCINOLON ACETONIDE Dávkování: 6-18 mg/kloub27 Studie CSU využívající stejného modelu ostechondrálního fragmentu ukázala odlišné (pozitivní) účinky TA na:  klinicky viditelné kulhání  synoviální tekutinu a membránu  morfologické parametry chrupavky (oproti placebo skupině a MPA skupině) TA se rovněž používá v kombinaci s lokálním anestetikem při diagnostické terapii. Dle studie z roku 2008 má tato kombinace pozitivní vliv na redukci kulhání a snížení synoviálního TP. Lze tedy říci, že TA nemá žádné zásadní negativní účinky na chrupavku, naopak působí do jisté míry chondroprotektivně7. V praxi je velmi rozšířené použití TA u vysoce pohyblivých kloubů – karpální, spěnkový, kopytní. TA je pro své minimum negativních účinků a určité pozitivní charakteristiky velmi často preferován před MPA. Kortikosteroid Triamcinolone Methylprednisolon Betamethasone Dexamethasone Flumethasone *kdy Hydrocortisone = 1

METHYLPREDNISOLONE ACETÁT Dávkování: 40-240 mg/kloub dle velikosti30 Některými praktiky použiván u kloubů s minimálním pohybem, je-li vyžadována delší doba účinku. KYSELINA HYALURONOVÁ (HA) Kyselina hyaluronová je lineární polydisacharid a polyionický nesulfovaný glykosaminoglykan. Její koncentrace se liší mezidruhově a mezi kloubu – dle velikosti, vyšší koncentrace bývá v menších kloubech. U koní se referenční rozmezí koncentrace HA pohybuje mezi 0.331.5 mg/ml7. HA je součástí:  synoviální tekutiny – syntetizován synoviocyty syn. membrány  kloubní chrupavky – syntetizován lokálně chondrocyty Vlastnosti HA31:  tvorba sítě – řetězce HA se na sebe napojují a vytvářejí síť  viskozita – přímo úměrná koncentraci intraartikulární HA, umožňuje lubrikaci kloubu  osmotická aktivita – udržování IA tlaku  interakce sítě s ostatními makromolekulami – albumin a další Možné machanismy hyaluronátu sodného7  lubrikace

účinku

exogenního

Prozatím nebyla stanovena koncentrace či stupeň polymerizace nutné k efektivní IA lubrikaci. T1/2 exogenního IA HA aplikovaného do normálního kloubu koně je 96 h – u postižených kloubů se T1/2 snižuje téměř o polovinu (experimentální studie na ovcích). Většina exogenního HA je velmi rychle po aplikaci odvedena z kloubu pryč, určité množství HA a jeho metabolitů však zůstává v kloubu – obklopuje synoviocyty – ovlivnění jejich metabolismu je předmětem zkoumání.

Relativní protizánětlivá potence* 3-5 5 25-30 25-30 30 85

Dávka (mg/kloub) 6-18 40-240 3-18 1.25-2.5

Doba účinku 24-38 h 12-36 h >48 h >48 >48

Základy ortopedie koní 

Nemoci kloubů POLYSULFOVANÉ GLYKOSAMINOGLYKANY (PSGAG) PSGAG patří do skupiny polysulfovaných polysacharidů. Této skupině jsou často přičítány chondroprotektivní vlastnosti, a proto se PSGAG používá spíše v případech poškození chrupavky než při terapii akutní synovitidy. Podle nové terminologie se PSGAG označuje jako lék modifikující osteoarthritidu (DMOAD disease modifying osteoarthritis drug) a cílem použití těchto léků je prevence, zpomalení či zvrácení morfologických lézí chrupavky – prevence destrukce chrupavky.

protizánětlivý a mírně analgetický efekt

In vitro studie prokázaly schopnost HA inhibovat chemotaxi granulocytů, makrofágů, neutrofilů a redukci fagocytózy. U králičích chondrocytů stimulovaných IL-1 byla HA schopna inhibovat PGE2.



antiproliferační efekt

Studie králičích synoviocytů – po přidání HA do buněčné kultury došlo k inhibici proliferace. Zajímavým jevem je, že tato schopnost je pravděpodobně velikost-dependentní – HA o molekulární hmotnosti a koncentraci shodné s normálním kloubem proliferaci inhibuje, molekulární hmotnost a koncentrace nacházená u revmatoidních kloubů měla výrazně nižší efekt.

Mechanismus účinku7  inhibice různých enzymů spojovaných s degradací chrupavky (neutrální metalloproteinázy, serinové proteinázy, lysosomální elastázy, katepsin G)  přímá inhibice syntézy PGE2  redukce rozpadu proteoglykanů (možný inhibiční efekt na IL-1)  stimulace syntézy HA  stimulace syntézy GAG (proteoglykanu i kolagenu)

 antichondrodegradační efekt Blokace fibronektinového fragmentu – způsobuje uvolnění proteoglykanů z chrupavky a její degradaci.

Efekt molekulární hmotnosti Dlouho přetrvával názor, že IA aplikací HA dojde u postižených kloubů k syntéze endogenního hyaluronátu o vyšší molekulární hmotnosti. In vitro studie tyto teorie neprokázaly, nicméně byl prokázán pozitivní efekt HA o vyšší molekulární hmotnosti na experimentálně indukovanou degeneraci chrupavky (oproti HA o nižší molekulární hmotnosti, studie na králičích meniscích32).

Použití PSGAG v praxi7  terapeuticky – efektivní u rozsáhlých a akutních synovitid s vysokým stupněm poškození chrupavky (III-IV), typicky po arthroskopiích s rozsáhlým debridementem  profylakticky – rozšířené použití u dostihových a závodních koní, nepodpořeno studiemi

Použití HA v praxi Dávkování: 20 mg/kloub33  

samotná – stačí na lehké, středně závažné případy synovitidy v kombinaci s kortikosteroidy – nutno ve většině případů. Rozšířeným názorem je protektivní účinek HA proti potenciálně negativním účinkům kortikosteroidů na chrupavku (MPA).

Považovány za efektivní u následujících kategorií kloubních onemocnění: o idiopatická synovitida o akutní synovitida s kulháním o subakutní OA o chronická OA

Zdroj:.equichannel.cz/contipro-vas-zve-do-lyse-vyzkouset-novyprodukt

Studie posledních let ukazují víceméně pozitivní efekt HA na redukci lehkého kulhání a na mikroskopické změny chrupavky3334.

Zdroj: zoofix.cz, benu.cz

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

DMSO  antiedematický a protizánětlivý účinek u akutního traumatu8  vazodilatační účinek – podpora rezoluce zánětu  bakteriostatický a kolagenolytický účinek – podpora prevence 9 fibrogeneze  SOD aktivita – inaktivace volných superoxidových radikálů  samotný nebo v kombinaci s kortikosteroidy  zvýšení kutání permeability pro další léčiva (3x vyšší vstřebané množství kortikosteroidu v kombinaci s DMSO)9  synergický antiarthritický účinek spolu se steroidy (10x vyšší antiarthritický efekt kortizonu spolu s DMSO)10  aplikace vždy v RUKAVICÍCH

a pod šlachou m. extensor dig. communis. Normální tloušťka pliky je 1-2mm a má se za to, že funguje jako tlumič při plné extenzi spěnky35. Vyskytuje se převážně u dostihových koní. ETIOLOGIE  opakovené trauma během tréninku (rychlá práce) – během maximální flexe a extenze dochází kompresí pliky k intrasynoviálnímu krvácení, granulaci, fibróze a mineralizaci6. KLINICKÉ PŘÍZNAKY  kulhání  omezená pohyblivost kloubu  kloubní efuze  tuhý otok (dorsoproximální část spěnkového kloubu)  chronický průběh s krátkodobou rezolucí po klidu a IA medikaci

KLOUBNÍ LAVÁŽ  v celkové anestezii nebo sedaci  oholení aseptická příprava kloubu!  2 a více 12-14G jehly  tlaková pumpa – urychlení zákroku  nejvýraznější efekt u koní s akutní synovitidou a závažným kulháním  laváž možno zakončit IA aplikací HA a ATB

DIAGNOSTIKA  palpace  pozitivní flexní zkouška  RTG – kostní remodelace – konkávní tvar distální dorzální části MTC III a radiolucence v tomto místě – jako výsledek poškození kortikální kosti přilehlou fibrózní masou. Může být viditelná zvětšená plika.

Kloubní laváž prováděná v sedaci. Foto: www.usask.ca

CHRONICKÁ PROLIFERATIVNÍ (VILLONODULÁRNÍ) SYNOVITIDA Lokalizace: spěnkový kloub (MCPJ) méně často: karpus, tarsus Lateromediální projekce MCPJ. Typický RTG vzhled villonodulární synovitidy. Šipky ukazují na dorzální erozivní lézi sagitálního žlábku MTC III. Fibrotická tkáň někdy může obsahovat fragmenty kosti, chrupavky či lokální dystrofickou mineralizaci. Foto: veterinariankey.com

Jedná se o zbytnění synoviální pliky na dorzální straně spěnkového kloubu. Synoviální plika se nachází v recessus proximalis spěnkového kloubu při úponu kloubního pouzdra na MTC III 87

Základy ortopedie koní 

Nemoci kloubů

USG – plika považována za abnormální při tloušťce > 4mm, s okrouhlými distálními okraji a vnitřními hyperechogenními ložisky36

IMUNITNĚ ZPROSTŘEDKOVANÁ SYNOVITIDA Vyskytuje se vzácně, ojedinělé suspektní případy byly hlášeny v devadesátých letech minulého století37. ETIOLOGIE  infekce - Rhodococcus equi u hříbat, endokarditis způsobená E. coli  SLE-like syndrom  idiopatická Rhodokoková infekce způsobuje polysynovitidu u 1/4-1/3 postižených hříbat. Nejčastěji jsou zasažena kolena, tarsokrurální, karpální a spěnkové klouby. Na imunitně zprostředkovaný proces ukazuje přítomnost imunoglobulinu v synoviální membráně a přítomnost protilátek proti autolognímu i heterolognímu Fc fragmentu imunoglobulinu. Dalším vysvětlením je septický vznik polysynovitidy, kdy je infekce rychle eliminována a dál proces pokračuje jako aseptický chronický zánět, který je následně diagnostikován38. Tento typ suspektně imunitně zprostředkovaných synovitid se většinou zlepší se zlepšením primárního procesu. V případové studii z roku 2006 je popsána imunitně zprostředkovaná synovitida u 3 koní:

Transverzální (vlevo) a longitudinální (vpravo) obraz distálního dorzálního metakarpu (MCIII). USG může potvrdit zbytnělou synoviální pliku (SP), diagnóza je však většinou vyřčena na základě klinického projevu a RTG. Foto: veterinariankey.com

Zvláště u raných stadií nemoci nemusejí být přítomny RTG změny nebo nemusejí být patognomické; USG vyšetření je diagnostickou metodou volby. Chronická proliferativní synovitida karpu či tarsu bývá často nacházena při arthroskopických vyšetřeních. Klinicky irrelevantní nálezy nemusejí vyžadovat chirurgický zásah6. TERAPIE  chirurgická excize (arthroskopie)

Klinické příznaky  ztráta kondice  intermitentní horečka  letargie  ztuhlost  efuze ve více kloubech

MANAGEMENT A PROGNÓZA Postoperační management je stejný jako u arthroskopického řešení fragmentace P1. Koně bez poškození chrupavky či fragmentace P1 se mohou navrátit do tréninku za 8 týdnů. Koně s rozsáhlejším poškozením chrupavky či fragmentací P1 by měli dostat 3-4 měsíce klidu35.

Diagnostika  krev: anémie, leukocytóza, hyperfibrinogenémie, hyperglobulinémie  synovie: suppurativní neseptický zánět  biopsie synoviální membrány: přítomnost imunoglobulinů Terapie  dexamethasone (0.04-0.08 mg/kg SID) - dlouhodobě několik týdnů  azathioprin (3 mg/kg SID) – 30 dní 88

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

SEPTICKÁ ARTHRITIDA 

způsobena bakteriální infekcí kloubu

ETIOLOGIE – 3 CESTY VZNIKU: Lokální infekce měkké tkáně Osteomyelitis přilehlé kosti

Iatrogenní infekce

Hematogenní cesta Penetrující trauma

Etiologie septické arthritidy. Foto: physio-pedia.com

B. TRAUMATICKÁ SEPTICKÁ ARTHRITIDA

E. Hematogenní septická arthritida (Juvenilní septická arthritida) F. Traumatická septická arthritida G. Iatrogenní septická arthritida

 

A. HEMATOGENNÍ SEPTICKÁ ARTHRITIDA3  nejčastěji přechodná či persistentní bakterémie  nejčastějí G- bakterie Enterobacteriaceae - nejčastější E. coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter spp., Enterobacter, Salmonella (nejhorší prognóza) Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides spp., Actinobacillus  G+ bakterie - Streptokoky, Stafylokoky, Corynebacterium equi, Rhodococcus equi

G+ i Gbakterie, často Enterobacteriaceae není nutná přímá penetrace kloubu, postupná destrukce tkání a přetrvávající zánět v periartikulární oblasti může vést k vytvoření komunikace a kloubní sepsi

C. IATROGENNÍ SEPTICKÁ ARTHRITIDA      

K infekci kloubu dochází sekundárně, primární sepse bývá nejčastěji následkem:  selhání pasivního transferu protilátek  omphalophlebitis  pneumonie a enteritis  intrauterinní infekce 89

postinjekční, postoperační S. aureus – dominantní agens velmi často kmeny MRSA (hlavně v prostorách klinik) vyšší riziko při intraartikulární aplikaci kortikosteroidů a GAG – narušení synoviálních defenzních mechanismů nejčastěji 3-10 dní po injekci často velmi špatná prognóza díky kortikosteroidy zprostředkované intraartikulární imunosupresi

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

Hematogenní septická arthritida

PATOGENEZE

Výskyt mono- či polyartikulárně (50% případů) – simultánně či progresivně. Preferenční výskyt u hříbat je způsoben několika anatomicko fyziologickými specialitami chondrifikující chrupavky39:  diskontinuita v endotelu cév chrupavkových kanálů  acelulární stěna chrupavkového kanálu lemovaná kolagenem typu I  pomalý průtok krve chrupavkou3

Synoviální membrána (SM) má do určité míry schopnost regulovat inokulaci mikroorganismů a bránit jejich proliferaci a kolonizace. Velikost inokula potřebná k překonání těchto defenzních mechanismů je individuální. Vznik infekce kloubu: Bakterie překonají defenzní mechanismy SM → kolonizace SM → infekce kloubu → uvolnění enzymů, volných radikálů a mediátorů zánětu → intraartikulární imunitní odpověď

V prenatálním stadiu jsou chrupavkové kanály vaskularizované ještě před vznikem sekundárního osifikačního centra. V průběhu růstu a osifikace se postupně uzavírají spolu s uzávěrem růstové ploténky. V tomto časovém období je riziko vzniku septické artritidy nejvyšší. Mezery v endotelu umožňují průnik bakterií a jejich kontakt s extracelulární matrix (ECM) chrupavky. Bakterie produkují povrchové proteiny s afinitou k různým molekulám ECM epifyzeální růstové chrupavky – jako např. kolagen, fibronektin a laminin. Vazba bakterií na molekuly kolagenu a pomalý průtok krve uvnitř osifikující chrupavky umožňuje jejich dlouhodobou perzistenci. Tyto faktory jsou příčinou rapidního nástupu a mnohdy devastujícího průběhu hematogenní septické arthritidy hříbat.

Intraartikuálrní imunitní odpověď: Masivní lokální migrace neutrofilů → fagocytóza a uvolnění dalších volných radikálů a cytokinů (IL-1β, IL-6, TNF-α) Narušená endotelio-synoviální membrána → prostup dalších zánětových mediátorů → aktivace kaskád plasminu, kininu, koagulace a fibrinolýzy → amplifikace zánětlivé odpovědi → aktivace synoviocytů a chondrocytů → degradace chrupavky Degradace chrupavky: Aktivace chondrocytů, synoviocytů, neutrofilů a makrofágů → narušení buněčného metabolismu + ↓ produkce proteoglykanu + uvolnění matrix-metalloproteináz (MMPs) zodpovědných za zvýšenou degradaci.

Závažnost následků hematogenní septické arthritidy hříbat se závisí na několika faktorech:

Bolest Vysoký intraartikulární tlak vzniká akumulací synoviální tekutiny a způsobuje bolest, snížený průtok krve a ischémii přilehlých fýz.

  

Akumulace fibrinu Během zánětu vzniká velké množství fibrinu, které může přetrvávat několik týdnů. Intrasynoviální fibrinocellulární konglomerát se nazývá pannus a jeho nebezpečí spočívá v zachycení a obalení bakterií a neutrofilů – je tak zdrojem kontinuální/intermitentní infekce a zánětu. Pannus může také blokovat transmembránovou difuzi – narušuje intrasynoviální výživu a prostup antibiotik.

věk - prvních 30 dní ↑↑↑ riziko - do 6 měsíců trvá ohrožení rychlost zahájení terapie doba trvání infekce

Věk. Diskontinuita endotelu a následný prostup bakterií mohou vyústit v okluzi venul. Pokud se tak stane v povrchové oblasti osifikujícího chrupavkového kanálu, může dojít k retrográdní venostázi a zablokování afferentní arterioly, která v této fázi stále ještě nutričně zásobí chondrocyty. Tento proces následně vyústí v ischemickou chondronekrózu a následnou OCD40 (vznik fragmentu). U koní, kteří v prvních 6 měsících života prodělali septickou arthritidu a byli pro ni v hospitalizování v prvních 30 dnech života, 90

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

KLINICKÉ PŘÍZNAKY3

se v dospělosti vyskytla OCD spěnkového kloubu častěji než v tarzálních kloubech – v tomto období je ve spěnkovém kloubu více chondrifikujících chrupavkových kanálů.

    

Rychlost zahájení terapie a doba trvání infekce spolu úzce souvisí. Čím delší je aktivita bakterií a imunologická odpověď, tím masivnější vzniká poškození chrupavky.

závažné kulhání (4-5/5) mírné kulhání s rychlou progresí viditelný otok kloubu (kloubů) lokální bolestivost při palpaci, manipulaci lokálně zvýšená teplota

Hematogenní septická arthritida  na počátku onemocnění bez příznaků nebo velmi lehké systémové příznaky – často vede majitele k přesvědčení, že se jedná o trauma (zašlápnutí klisnou)  klinické příznaky sepse při progresi  velmi rychlý nástup kulhání  často simultánní polyartikulární postižení

Klasifikace41 Podle rozsahu poškození rozlišujeme následující typy juvenilní septické arthritidy:  Typ S (synoviální) Infekční synovitida. Otok kloubu a často i periartikulárních měkkých tkání. Velmi často polyartikulární. Většinou postihuje hříbata do 2 týdnů stáří. Nejčastěji zasažené klouby: karpální, tarzální a koleno.

Traumatická a iatrogenní septická arthritida  mírné kulhání pokud je drenáž kloubu, po nedávné aplikaci kortikosteroidů, po podání analgetik  výrazná bolestivost u rozsáhlých poranění periartikulárních měkkých tkání  trias většinou v normě, při velké bolestivosti elevace TF a DF

 Typ E (epifyzeální) Infekční synovitida a oseomyelitida přilehlé epifýzy. Mono/polyartikulární. Většinou u hříbat starých 3-4 týdny (mladších 2 měsíců). Nejčastěji zasažená místa: mediální a laterální kondyly femuru, tarzální kondyly tibie, laterální processus styloidesu distálního radiu, distální tibia a patella.  Typ P (physeální) Infekce fýzy, může být doprovázena neseptickou efuzí kloubu. Septický kloub je vzácný. Většinou u hříbat starých 1-12 týdnů. Nejčastěji zasažená místa: distální radius, distální tibia, fýzy metakarpu a metatarsu.  Typ T (tarsálníl) Infekce malých kuboidních kostí tarsu a karpu. Většinou polyartikulární.

Hluboké poranění dorzolaterálního aspektu radiu zasahující loketní kloub. Kůň nezatěžuje končetinu. Foto: Christine Smith, ABEC.

Typ E a S se vyskytují nejčastěji. Současně se může vyskytovat více typů onemocnění. Typ E je unikátním u hříbat právě kvůli přítomnosti nutriční cév v chrupavkovém kanálu a diskontinuitě v jejich endotelu.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA   

fraktura cellulitis absces

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů buď neproběhne vůbec nebo v omezeném rozsahu.

DIAGNÓZA3 



Anamnéza Historie neonatální sepse, orgánové infekční onemocnění, rána, terapeutický zákrok

CYTOLOGIE TNCC Zvýšení TNCC při intraartikulární sepsi může mít zpožděný efekt – 8-24 hodin po inokulaci (dle množství a virulence bakterie). Pokud je TNCC i WBC v normě, ale existuje opodstatněné podezření na sepsi je doporučeno odběr zopakovat za 12-24 hodin5.

Hematologie a biochemie Dospělí koně – nespecifický nález WBC u horní hranice, mírná neutrofilie Mírná hyperfibrinogenémie

WBC Užitečným biomarkerem je životnost neutrofilů. Neutrofily septických kloubu vykazují vyšší míru viability častěji je vidět apoptóza. U zdravých nebo neinfekčně postižených kloubů je častěji vidět nekróza neutrofilů44.

Hříbata Mírná až významná leukocytóza (neutrofilie) Hyperfibrinogenémie (případně krevní obraz sepse) 

ANALÝZA SYNOVIÁLNÍ TEKUTINY (Viz tabulka) 1. vizuální: 2. Mucin clot test - množství 3. Cytologie - turbidita 4. Biochemie - koagulace 5. pH - barva 6. Kultivace - viskozita

BIOCHEMIE Total protein Trauma a zánět zvyšují permeabilitu synoviální membrány. Na počátku procesu může být hladina stále nízká, činíce tak diagnostiku obtížnou. Glukóza Je snížená díky intenzivní glykolýze a spotřebě glukózy bakteriemi. Glukóza v referenčním rozmezí nevylučuje septický proces.

VIZUÁLNÍ Turbidita Při zánětu je zvýšená synoviální cellularita. Synoviální tekutina by měla být transparentní a měl by se skrz ni lehce dát přečíst text přiložený za zkumavku. Nelze-li text přečíst, TNCC je > 30 000/μL42.

Laktát Zvyšuje se nejvíce v prvních 24 hodinách infekce, vyšší hladina přetrvává až 8 dní postinfekčně.

Koagulace V důsledku sekrece prokoagulačních látek – např. α-hemolysinu – navozuje adhezi neutrofilů a agregaci trombocytů. α-Hemolysin je důležitým mediátorem virulence arthritidy43.

Matrix-metalloproteinázy45 Rutinně nevyužívané stanovení MMPs je experimentálně zkoumáno jako biomarker degradace chrupavky. Hladina MMP-9 je u septických kloubů zvýšená proporcionálně k WBC. Poměr MMP-9/MMP-2 je signifikantně rozdílná u zdravých, septických neléčených a septických léčených kloubů.

Viskozita Snížená viskozita v důsledku naředění synovie efuzí a sníženým obsahem kyseliny hyaluronové.

KULTIVACE Zároveň s kultivací by měla být provedena citlivost dané bakterie na antibiotické látky. Až 30% bývá falešně negativní.

Mucin clot test Při zánětu se snižuje množství kyseliny hyaluronové. Reakce za vzniku precipitátu tedy

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

RADIOGRAFIE3

V posledních letech se využívá kombinace kultivačních metod a PCR. PCR dodává velmi rychlé výsledky a umožňuje detekci bakterií i v přítomnosti antibiotik. Samotná PCR však nepodává informace o ATB citlivosti a při neopatrném zacházení se vzorkem může podat falešně pozitivní výsledek.

VIZUÁLNÍ ANALÝZA Množství Turbidita

Zhodnocení stupně poškození kosti - osteitis, osteomyelitis, physitis, osteoarthritis nebo fraktury. U hříbat je častá osteomyelitis a physitis. Radiografie je používána nejen v iniciálních fázích onemocnění, ale je důležitým prvkem v kontrole

FYZIOLOGICKÝ KLOUB

SEPTICKÝ KLOUB

Individuální dle kloubu Transparentní Bez přítomnosti jakéhokoli materiálu

Normální až zvýšené Různá míra opacity Možná přítomnost purulentního materiálu Pozitivní (rozsah dle stupně zánětu) Stupně tmavě žluté – dány obsahem leukocytů, fibrinu, debris Tmavě žlutá, xanthochromie – chronická hemartróza Hemoragická ↓ (efekt efuze, enzymatický rozklad HA, snížená syntéza HA)

Koagulace Barva

Negativní Čirá až světle žlutá

Viskozita

↑

MUCIN CLOT TEST

CYTOLOGIE TNCC (Total Nucleated Cell Count)

WBC

Formace pevné sraženiny v čiré tekutině

Sraženina různého stupně Velmi slabé sraženiny jsou lehce rozrušitelné pouhým protřepáním zkumavky

≤1000/μL (nejčastěji <500/μL) (šlachové pochvy: ≤3500/μL) ≤200/μL

>1000/μL 5000-10 000/μL – dubiózní >100 000/μL - patognomické Většinou >30 000/μL Často >100 000/μL >80% >1,000/uL Erytrofagocytóza – marker stáří Erys (min. několik hodin – vyloučení iatrogenní hemartrózy) Pozitivní

Neutrofily RBC

<10% <1,000/uL Iatrogenní hemartróza

Gram barvení BIOCHEMIE Total protein Laktát

Negativní

Glukóza (sérum/synovie) pH

0.85 mmol/L (+-0,59 mmol/L)

>4.0 g/dL 6.9-11.9 mmol/L prvních 24H infekce >4.9 mmol/L při klinické manifestaci >2.2 mmol/L

7.3

6.2-6.9

<2.0 g/dL (1,8-30. g/dL) <2.8 mmol/L

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

ULTRASONOGRAFIE3

progrese/ústupu/rekonvalescence po onemocnění. Kostní změny při septické artritidě často vznikají v řádech týdnů a měsíců. Ideální pořízení snímků je na začátku onemocnění a poté opakovaně ve vhodných časových intervalech.

Vhodná pro zhodnocení komunikace rány s kloubem, odhad rozsahu kloubní efuze, zhodnocení složení kloubní tekutiny, integrity kloubní chrupavky, rozsahu zánětu synoviální membrány. Velmi užitečná u kloubů s obtížným fyzickým a radiografickým přístupem – rameno, kyčel. Může být nápomocná při arthrocentéze.

U poranění s podezřením na komunikaci s kloubem nebo při podezření na zasažení kosti je vhodné provést kontrastní radiografické vyšetření. Zasažení chrupavky a kosti je prognosticky nepříznivé a vyžaduje agresivní chirurgickou terapii (odstranění/stabilizaci fragmentu, debridement poškozené chrupavky či kosti a přilehlých tkání).

NUKLEÁRNÍ SCINTIGRAFIE Dobrý nespecifický ukazatel aktivního zánětu, velmi malá specifita pro infekční proces (Technecium 99m používané u koní nejčastěji, v humánní medicíně používané nuklidy umožňují o něco lepší specifitu). CT a MRI V zahraničí stále dostupnější diagnostické metody přinášejí maximálně přesný obraz o zasažení kloubních struktur. Užitečné zejména pro určení rozsahu poranění (komunikace ran, stupeň poškození kosti...).

TERAPIE Rychlost terapie naprosto zásadně ovlivňuje průběh onemocnění a prognózu. V případě traumatu kloubu či okolí je nutno ihned zahájit preventitvní opatření (ATB, laváž), neboť kontaminovaný kloub ≠ infikovaný kloub. Potenciálně septický kloub je považován za pohotovostní případ a je s ním zacházeno adekvátně.

Lateromediální projekce. 2 týdny staré hříbě s anamnézou kulhání od narození. Výrazná remodelace a destrukce kostní tkáně P2, poměrně zachovalý P3, střelková kost je poměrně malá, malformovaná s abnormální kortikální kostí. Tvar kopyta je abnormální, překlubní.

1. ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE A. SYTÉMOVÁ Ihned po arthrocentéze je nutno nasadit systémově širokospektrá antibiotika. Výběr vhodných antibiotik by se měl řídit následujícími kritérii:  citlivost častých bakterií  baktericidní aktivita  dosažení terapeutické hladiny v synoviálních strukturách a kosti  dobrá potence  minimální toxicita a nežádoucí účinky  finanční dostupnost

Dorzopalmární projekce stejného hříběte. Kloubní štěrbina DIPJ je zde zcela nezřetelná. Definitivní diagnóza: Septická arthritida DIPJ. Prognóza dubiózní až infaustní. Foto: orthovetsupersite.org (obě).

Základy ortopedie koní ATB Amikacin

Ampicillin

Azithromycin

Cefazolin

Bakteriální spektrum G- (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Pseudomonoas spp) Staphylococcus spp G+ (kromě produkujících β-laktamázu – S. aureus) Většina G+ anaerobů (Clostridium) Některé G- (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Shigella spp) Rhodococcus equi

Enrofloxacin

G+ (vč. penicillin-resistentních Staphylokoků) Některé G- (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp) G+ E. coli a Proteus spp Širokospektré (Bacteroides spp, Bordetella spp, Clamydia spp, Enterobacteriaceae, Hemophilus spp, Pasteurella spp, Mycoplasma spp, Rickettsiae, Salmonella spp, Staphylococcus spp, anaerobní, některá protozoa Rhodococcus equi Streptococcus zooepidemicus Actinomyces spp, Ehrlichia spp, Leptospira spp, Borrelia spp, Hemobartonella spp, někteří anaerobi G-

Erythromycin

Rhodococcus equi

Gentamicin

G- (E. coli, Klebsiella spp, Proteus Spp, Enterobacter spp, Pseudomonoas spp) Staphylococcus spp Anaerobi (vč. Bacteroides fragilis) Giardia spp G+ (kromě produkujících β-laktamázu – S. aureus), většina anaerobů Širokospektrý, Rhodococcus equi

Ceftiofur Chloramfenikol

Clarithromycin Doxycycline

Metronidazol Penicillin G Rifampin Ticarcillin

Trimethoprimsulfamethoxazole Vankomycin

G+ (vč. koaguláza+ Staphylococcus spp, S. aureus, Enterococcus spp, Streptococcus spp) G- (Klebsiella pneuomniae, Proteus mirabilis a vulgaris, E. coli, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, B. fragilis Širokospektrý, ne anaerobi

95 G+ (i většina methicillin-res. kmenů)

Nemoci kloubů Dávkování Dospělí: 8-10 mg/kg IM nebo IV q24h Hříbata: 20-25 mg/kg IM nebo IV q24h IA: 250-500 mg/d na kloub 10-20 mg/kg IM nebo IV q6-8h 25-40 mg/kg IM nebo IV q6-8h (anaerobní nebo rekurentní infekce

Hříbata: 10 mg/kg PO q24h (4-7 dní) q48h (dalších 21 dní) IA: 500 mg/d na kloub 10-20 mg/kg IM nebo IV q6-8h IA: 500 mg/d na kloub

2.2 mg/kg IV nebo IM q12h 11 mg/kg/d (rekurentní infekce) 35-50 mg/kg PO q6-8h 25-50 mg/kg IM nebo IV q6-8h

Hříbata: 7,5 mg/kg PO q12h 10 mg/kg PO q12h 20 mg/kg PO q24h

5 mg/kg IV nebo IM q24h 7,5-10 mg/kg PO q24h Pouze hříbata! Erythromycin estolate: 25 mg/kg PO q6-8h Erythromycin phosphate: 37,5 mg/kg PO q12h Erythromycin gluceptate: 5 mg/kg IV q4-6h Dospělí: 4.4-6.6 mg/kg IM nebo IV q24h Hříbata: (<12 týdnů) 12-14 mg/kg IM nebo IV q24h IA: 150-500 mg/d na kloub 10-20 mg/kg PO q6-8h Sodná/draselná sůl: 22 000-44 000 IU/kg IV q6-8h Prokain penicillin: 22 000-44 000 IU/kg IM q12h Dospělí: 10 mg/kg PO q24h Hříbata: 7,5 mg/kg PO q12h pro R. equi 44 mg/kg IM nebo IV q6-8h

20-30 mg/kg PO q12-24h 4.3-7.5 mg/kg IV q8h

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

Nejčastěji používaná systémová ATB G+ - penicillin (draselná, sodná sůl, prokain) - ampicillin (sodná sůl) - cefalosporiny (ceftiofur, cefazolin, cefotaxime) G- - aminoglykosidy (gentamicin, amikacin) - fluorochinolony (enrofloxacin*) Anaerobní – metronidazol

MRSA Humánní kmeny MRSA jsou rezistentní k většině běžně používaných antibiotik (aminoglykosidy, makrolidy, fluorochinolony, chloramfenikol, tetracykliny) a jsou považovány za rezistentní i ke všem cefalosporinům, karbapenemům a ostatním β-laktamům nezávisle na testech in vitro. Množí se důkazy zoonotického potenciálu humánního MRSA a MRSI (S. intermedius). V humánní medicíně se momentálně používá účinný linezolid a nejslibněji vypadá budoucnost používání lipopeptidu daptomycinu. Tyto léky prozatím nebyly testovány na koních, v budoucnu se však mohou stát účinnou zbraní v boji s rezistentními stafylokokovými kmeny.

Alternativou k PMMA jsou systémy na bázi kolagenu, chitosanu a hydroxyapatitu. Kolagenové báze nabízejí rapidnější uvolňování ATB, vyšší biokompatibilitu a biodegradabilitu. V současné době jsou dostupné ve formě membrán a houbiček.

REGIONÁLNÍ PERFUZE Využívá se intravenózní a intraosseální (IO) regionální perfuze za pomoci turniketu a motýlkového katetru (20G). Turniket je umístěn proximálně od místa injekce a ponechává se po 20-30 minut od začátku infuze. Před zavedením IV katetru je místo vpichu asepticky připraveno. Antibiotikum se většinou ředí sterilním fyziologickým roztokem na 30-60 ml. IO infuze vyžaduje aseptické vyvrtání malého (4mm) unikortikálního otvoru (proximálně od kloubu) a umístění kostního portu. Antibiotikum se následně podá intramedullárně.

*Enrofloxacin – u hříbat potenciálně chondrotoxický, potenciální teratogen u gravidních klisen.

B. LOKÁLNÍ Doplněk, NE náhrada systémové terapie!

INTRAARTIKULÁRNÍ3 Nejčastěji se k IA ATB terapii používají aminoglykosidy – gentamicin (150 mg) amikacin (250 mg). IA aplikace gentamicinu (150 mg) poskytuje 1000x vyšší synoviální koncentraci než systémová aplikace (6.6 mg/kg, q24h) a udržuje MIC po více než 24 hodin po aplikaci. IA aplikace antibiotik způsobí lehkou synovitidu, je však považována za „menší zlo“ než intraartikulární sepse. Podání lze provést buď jednorázově nebo kontinuální infuzí, která umožňuje udržení vyšších synoviálních hladin ATB po delší dobu. Nelze použít heparinizované infuzní sety! Dalším způsobem podání ATB jsou ATBimpregnované implantáty – nejčastěji na bázi PMMA (polymethylmethacrylate). Vyrábějí se smícháním tekutého monomeru a práškového polymeru, antibiotikum do nic lze přidat ještě před smícháním a ztuhnutím. Následně se zformují do požadovaného tvaru (perličky..).

Regionální perfuze prstu u hříběte se septickou osteitidou P3. Turniket, motýlková kanyla, zředěné ATB ve stříkačce. Foto: Tierklinik Lüsche

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

1. CHIRURGICKÁ TERAPIE

Arthroskopie MCPJ. Foto: Cambridge Equine Hospital

Arthroskopická laváž pracuje s velkými objemy (3-9 L) sterilního fyziologického roztoku nebo roztoku Ringer-laktát. Není doporučeno do lavážujících roztoků přidávat antiseptická aditiva (chlorhexidin, jodpovidon).

Arthroskopie; operační sál. Foto: ABEC

V těžších případech (s rozsáhlou formací fibrinu) se mohou arthroskopické porty ponechat otevřené – umožní drenáž kloubu, sníží se IA tlak a tím i bolestivost.

Fyzické odstranění bakterií, produktů zánětu, mrtvé tkáně a debris. U koní bylo popsáno mnoho metod drenáže a terapie septické arthritidy:       

Po skončení zákroku jsou arthroskopické incize překryty přísně sterilním obvazem. Proximální incize, kde obvaz není možný, jsou chráněny imobilizací koně v boxe.

arthroskopie through-and-through laváž distenze-irigace synoviální aspirace drénování otevřená arthrotomie arthrodéze

Prognóza a post-septické následky závisejí na stupni zasažení kloubu dle arthroskopického stagingu (Stutz et al.): 

Každý kloub, u kterého byl stanoven vysoký TNCC, by měl urychleně podstoupit laváž – během 24 hodin, preferenčně během prvních 8 hodin47.



Arthroskopie je považována za zlatý standard v chirurgické léčbě septické arthritidy a kloubních poranění. Umožňuje výbornou vizualizaci, identifikaci cizorodého materiálu a infikované/nekrotické tkáně a přístup k významným částem synoviálních prostor. Operace nabízí efektivní debridement a dekompresi s minimálním poškozením zdravé tkáně. Nevyžaduje dlouhodobou hospitalizace ani dlouhotrvající rekonvalescenci.



Stage I – u 96% koní stačí jednoduchý arthroskopický debridement a laváž. Zopakování terapie bylo úspěšné u všech. Stage II – u 48% koní stačí jednoduchý arthroskopický debridement a laváž. Zopakování terapie nebylo úspěšné u 5%. Stage III – u 25% koní stačí jednoduchý arthroskopický debridement a laváž. Zopakování terapie nebylo úspěšné u 16% a pro eliminaci infekce byla nutná arthrotomie a synovectomie. Stage IV – nutná arthrotomie

Arthroskopie umožňuje vysokou postterapeutickou viabilitu (89-100%) a návratnost do preoperační sportovní úrovně (81-89%)4849. 97

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

Through-and-through laváž za použití jehel je levnější alternativou arthroskopické laváže. Před zavedením jehel je kloub chirurgicky připraven. Nejčastěji používanou velikostí jehel je 18G. Je vhodné zavést několik jehel na různá místa kloubu včetně jeho výchlipek. I u této laváže se používají velké objemy tekutiny (1-5 L). Během zákroku je možné střídat flexi a extenzi kloubu pro maximální zpřístupnění prostoru kloubu tekutině.

Neselektivní COX-inhibitory  Phenylbutazon – PO, IV  Flunixin-meglumine PO, IV

Den po zákroku se provádí kontrolní vyšetření synoviální tekutiny (WBC, Total protein). V některých případech je nutno zákrok zopakovat několikrát po sobě. Obecně se laváže provádějí každé 2 dny, dokud WBC neklesne pod 15 000/μL47.

Selektivní COX-2 inhibitory  koxiby (firocoxib, celecoxib)

Through-and-through laváž je hojně využívaným zákrokem u hříbat postižených hematogenní septickou arthritidou. Dobrá sedace je zde polovinou úspěchu. Do posledního roztoku laváže je možno a ve většině případů i doporučeno přidat ATB dle citlivosti.

2. Opioidy  Butorphanol  Fentanylové náplasti  Morfin

- dobrý analgetický účinek - dobrý protizánětlivý účinek - nežádoucí účinky: riziko iritace GIT sliznice potenciální nefrotoxicita – monitoring hydratace!!

- dobrý analgetický účinek - dobrý protizánětlivý účinek - menší míra iritace GIT sliznice

- výborný analgetický účinek 3. Kortikosteroidy Použití kortikosteroidů u septické arthritidy zůstává kontroverzním tématem. Byly a stále ještě jsou používány pro omezení tvorby permanentní periartikulární fibrózy a někteří autoři je s úspěchem používají IA po průkazu negativní kultivace a poklesu WBC pod 15 000/μL47. Nejčastěji používaným IA kortikosteroidem je dexamethasone.

Arthrodéze se provádí u kloubů s minimálním pohybem (korunkový, spěnkový, tarzální), u nichž byla chrupavka a subchondrální kost zasažena infekcí v rozsahu znemožňujícím bezbolestný pohyb47.

3. ANALGETICKÁ TERAPIE Agresivní analgetická terapie nasazená okamžitě na začátku onemocnění je považována za esenciální pro další analgetický management. Zdá se, že vyblokuje-li se bolest ještě před plným rozvojem, je poté udržení analgezie snazší. Zvlášť u velmi bolestivých případů je nezbytně nutná dobrá analgezie, aby se předešlo schvácení kontralaterální končetiny.

Podpůrná terapie kontralaterální končetiny Velmi bolestivé septické arthritidy nutí koně zatěžovat a přetěžovat kontralaterální zdravou končetinu, u které během relativně krátké doby tímto hrozí schvácení. Je vhodné kontralaterální končetinu podpořit aplikací gelové/polymerové (nebo jiné) subsolární podložky (např. boty, podložky z tvrdého polystyrenu upevněné kobercovou páskou...).

1. NSAIDs  analgetický účinek  protizánětlivý účinek – omezení produkce prostaglandinů – omezení intraartikulárního zánětlivého procesu

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

PROGNÓZA

SHRNUTÍ

Dospělí koně se septickou arthritidou mají velmi dobrou prognózu pro přežití a návrat do sportu, pokud je infekce zachycena a léčena včas. Nejčastějším důvodem pro ukončení sportovní kariéry je preexistující osteoarthritis a poškození kloubní chrupavky. Sepse kloubu, u nichž se s terapií otálí do dalšího dne, mají prognózu již spíše opatrnou.

Septická arthritida je onemocnění potenciálně fatální, ať se jedná o masivní destrukci kloubní chrupavky, která znemožňuje bezbolestný pohyb, nebo o výsledné poškození kloubu znemožňující pokračování ve sportovní kariéře. Úspěšnost terapie vyžaduje promptní zásah a v některých případech lze mluvit i o preventivních opatřeních – co nejrychlejší management hypogamaglobulinemických hříbat, striktně aseptický přístup k IA aplikaci léčiv a okamžitou agresivní laváž + antibiotitckou léčbu kontaminovaných traumatických poranění kloubu.

Terapeutické kroky výrazně zlepšující odhad prognózy jsou: včasné rozpoznání, okamžité zahájení antibiotické terapie (lokální i systémové), agresivní drenáž a laváž a chirurgický debridement. Těmito postupy lze dosáhnout úspěšnosti léčby více než 80%. Oproti tomu prognóza u hříbat je spíše opatrná. Při správně a rychle nasazené terapii může být výborná pro vyléčení nemoci, dlouhodobá prognóza pro přežití je však výrazně horší než u dospělých (45%50, 4251). Tato nepříznivá čísla jsou z velké míry ovlivněna elektivní euthanazií z důvodu špatné prognózy pro sport – studie z roku 2010 ukazuje, že 81% hříbat se septickou arthritidou se dožilo propuštění z kliniky a jen 48% těchto koní bylo poté využito pro dostihy52. Selhání terapie může mít několik důvodů – rozvoj sekundární imunitní reakce, perzistentní zánětlivá odpověď na bakterie/bakteriální produkty adherované k synoviálním strukturám, nedostatečná reparace chrupavky. Faktory negativně ovlivňující prognózu u hříbat zahrnují stáří <30 dní v době diagnózy a hříbata v kritickém stavu.

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

OSTEOARTHRITIS Častý nález při diagnostice kulhání sportovních koní. Charakteristické znaky:53  degenerace chrupavky  skleróza subchondrální kosti  formace osteofytů  synovitis (do určité míry)  fibróza periartikulární tkáně

Konformační abnormality PATOGENEZE53 Mechanické faktory Teorie traumatu z opotřebení je v současné době diskutována nejčastěji. Určité zatížení kloubu je nutné pro jeho lubrikaci a stimulaci produkce PG – existuje však hranice, po jejíž překročení má další zátěž již destruktivní vliv

Často postižené klouby  PIPJ  TMTJ  Distální intertarsální klouby  MCPJ  CARPUS

Teorie: přetížení kloubu → skleróza subchondrální kosti → snížená schopnost absorbce energie nárazu → selhání kolagenní mřížky → fibrilace a degradace chrupavky

KLASIFIKACE53   

Věkem dochází k exacerbaci OA z důvodu snížené syntetické aktivity chondrocytů.

typ 1 (primární) často carpus, spěnky, distální tarsální klouby a DIPJ typ 2 (sekundární) společně s např. IA frakturami, OCD, septickou arthritidou typ 3 neprogresivní poškození kloubní chrupavky

Cytokiny a zánětové mediátory Cytokiny jsou produkovány makrofágy, synoviocyty a pojivovou tkání. Zpětnou stimulací chondrocytů a synoviocytů indukují produkci a uvolnění degradačních enzymů, které následně rozrušují strukturu proteoglykanů a kolagenu.

ETIOLOGIE

   

Trauma  jednorázové  opakované  „trauma z opotřebení“ – normální denní zátěž

IL-1 TNFα TGFβ IGF-1

IL-154 Mediátor zánětu produkovaný převážně makrofágy, ale i různými typy pojivové tkáně a buňkami synovie. Poprvé spojen s revmatoidní artritidou a OA v roce 1984/1988. Účinek na kost a chrupavku: Aktivace hepatocytů → syntéza a vyplavení PAF Stimulace produkce a vyplavení matrixových metalloproteináz (MMPs) → degradace chrupavky

Zdroj: Kidd, J. A. Osteoarthritis in the horse. Equine Veterinary Education. 2001

100

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

Zdroj: Kidd, J. A. Osteoarthritis in the horse. Equine Veterinary Education. 2001

ENZYMY Ve zdravé chrupavce je rovnováha mezi anabolickou aktivitou chondrocytů a enzymatickou degradací chrupavkové matrix. Degradační enzymy (převážně proteázy) jsou produkovány chondrocyty a synoviocyty. Regulaci produkce matrixových metalloproteináz má na starosti tkáňový inhibitor metalloproteináz (TIMPs). U OA kloubů hladiny TIMP klesají.  aggracanáza (2)  MMPs (1 a 2) vazba na domény aggrecanu indukovány IL-1

Kost   

skleróza subchondrální kosti (adaptační odpověď na zvýšenou zátěž) osteofyty – kost pokrytá hyalinní a fibrózní chrupavkou, na okrajích kloubů, u chronického onemocnění (entheseofyty – mohou doprovázet OA)

Synoviální membrána a kloubní pouzdro  iniciální odpověď = vaskularizace a ztluštění  synoviocyty → cytokiny a zánětové mediátory → zánět  synoviocyty → produkce MMPs → exacerbace zánětu  chronické onemocnění – hypertrofie synoviální membrány, kloubní pouzdro reaguje na poškození tvorbou granulační tkáně a fibrózou

PATOLOGIE KLOUBU S OA53 Chrupavka  žlutá, zakalená  nerovný povrch – ulcerace, eroze  ztráta PG, fragmentace kolagenních vláken  expozice kalcifikované vrstvy chrupavky  u pokročilého poškození uvolnění částí chrupavky do kloubního prostoru 101

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

KLINICKÉ PŘÍZNAKY        

kulhání – pomalý progresivní průběh lokální bolestivost kloubu snížený rozsah pohybu kloubu kloubní efuze známky zánětu počáteční fáze onemocnění i asymptomatické a bez RTG změn chronické onemocnění – zbytnění kloubu fibrotizací kloubního pouzdra OA DIPJ, PIPJ = nízký a vysoký „kroužek“ (low and high ringbone) – často jasně viditelný

Špánek. Foto: atlantaequine.com

DIAGNOSTIKA       RTG53       

Kroužek PIPJ. Foto: KCHK VFU Brno

klinické příznaky manipulační zkoušky diagnostická analgezie RTG scintigrafie, MRI arthroskopie skleróza subchondrální kosti osteofyty entheseofyty zůžení kloubní štěrbiny nerovný povrch kloubních ploch otok měkkých tkání velmi pokročilé případy částečná/úplná ankylóza

–

Kroužek PIPJ. Foto: KCHK VFU Brno



Lateromediální projekce. Vysoký „kroužek“. Novotvořená kostní tkáň dorzální strany proximálního P2 a distálního P1. Redukce kloubní štěrbiny. Foto: Horseadvice.com

OA TMTJ a distálních intertarsálních kloubů = „špánek“

102

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů NSAIDs  analgetický efekt  protizánětlivý efekt u poškození měkkých tkání  účinek na produkci degradačních enzymů stále předmětem výzkumu HA a PSGAG Viz subkapitola Aseptická arthritida IRAP55,56 (Interleukin-1 Receptor Antagonist Protein)  antagonizace IL-1 na jeho receptoru v poraněném kloubu a zpomalení progrese OA  Příprava:  50ml plné krve do speciální zkumavky, která stimuluje produkci antagonizujícího proteinu  inkubace 24 hodin → centrifugace → odebrání plazmy s IRAP  IA aplikace této plazmy každých 7-10 dní s opakování terapie 3-5x.  skladování plazmy: -80°C

Lateromediální projekce. Nízký „kroužek“ – pokročilá OA DIPJ s masivní remodelací proc. extensorius P3 pravděpodobně s fragmentací. Remodelace dorzální strany P2. Foto: butlerprofessionalfarrierschool.com

BISFOSFONÁTY57  efekt: inhibice osteoresorpce  2 skupiny: dusíkaté a nedusíkaté (dusíkaté jsou účinnější)  mechanismus účinku dusíkatých: Narušení intracellulárního transportu proteinů regulujících enzymy, které aktivují osteoklasty (metabolická dráha mevalonátu)  mechanismus účinku nedusíkatých: Schopnost vestavby do ATP – vzniká cytytoxický ATP, který narušuje fosforylaci a tím deaktivuje regulační enzymy. Akumulace c-ATP vedek k apoptóze osteoklastů.

Tarsus, DLPMO projekce. OA změny distálního intertarsálního kloubu – fůze kloubu, osteofyty na dorzálním okraji, skleróza kosti. Foto: Merck Vet. Manual

TERAPIE6,53

TILUDRONATE57  nedusíkatý bosfosfonát  vedle uvedených mechanismů účinku má i následující: Blokace protonových pump osteoklastů – potřebné pro acidifikaci prostoru mezi osteoklasty a kostí. Acidifikace je první krok osteoresorpce. Inhibice adheze osteoklastů na povrch kosti.

KONZERVATIVNÍ Klid Důležitý pro regeneraci měkkých tkání, reparace chrupavky však vyžaduje mírnou kontrolovanou zátěž. Kortikosteroidy Viz subkapitola Aseptická arthritida

103

Základy ortopedie koní

  

Nemoci kloubů

Inhibice MMPs (1, 2) protizánětlivé účinky: o snížení obsahu NO a cytokinů používá se při léčbě syndromu palmární bolestivosti a OA distálních tarsálních kloubů. dávka: o 1 mg/kg pro toto o jednorázově nebo opakovanými aplikacemi

Studie z roku 200358: Koně byli rozdělení na 3 skupiny: akutní (<6 měsíců), chronická (>6 měsíců) a placebo. Tiludronate měl pozitivní efekt u 67% koní z akutní skupiny a u 50% u obou skupin dohromady.

Shockwave terapie mediální větve mezikostního svalu. Foto: Tierklinik Lüsche

CHIRURGICKÁ Arthroskopie  odstranění osteofytů – indikace dle: o velikosti o lokalizace o potenciálu fragmentace o narušení funkce kloubu  kyretáž chrupavky a kosti o cíl – vyplnění místa poškození granulační tkání, nejistý efekt, dnes se od ní upouští  zhodnocení závažnosti změn na chrupavce – určení prognózy

Foto: tildren.us

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY  ESWT = terapie rázovou vlnou  rázová vlna = vysoce koncentrovaná a silná akustická vlna mířená do ohniska  efekt: 59 o zvýšení aktivity osteoblastů (produkce kostní matrix) o podpora cirkulace v postižené oblasti o zvýšení exprese růstových faktorů – urychlení hojení o mírná analgezie  využití o entheseopatie o syndrom palmární bolestivosti o OA tarsu o mikrofraktury o postižení měkkých tkání o litotrypsie  terapie o většinou 2-3x v intervalu 2-3 týdnů o v sedaci/bez (samotné provedení může být bolestivé a je poměrně hlasité, citliví koně bývají nervózní)

Arthrodéze  umělá imobilizace kloubu  u kloubů s minimálním pohybem možnost volby v pokročilých stádiích onemocnění

SHRNUTÍ TERAPIE KONZERVATIVNÍ  Klid  Kortikosteroidy  NSAIDs  HA a PSGAG  IRAP  Bisfosfonáty (Tiludronate)  ESWT CHIRURGICKÁ  Arthroskopie  Arthrodéze

104

Základy ortopedie koní

Nemoci kloubů

Literatura 1.

2. 3.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

KIANI C, CHEN L, WU YJ, YEE AJ, YANG BB. Structure and function of aggrecan. Cell Res. 2002. doi:10.1038/sj.cr.7290106. Walker HK, Hall WD, Willis HJ. Clinical Methods. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990. Morton AJ. Diagnosis and treatment of septic arthritis. Vet Clin North Am - Equine Pract. 2005;21(3):627-649. doi:10.1016/j.cveq.2005.08.001. Synovial fluid | eClinpath. http://www.eclinpath.com/cytology/synovialfluid/. Accessed September 14, 2017. Van Pelt R. Interpretation of synovial fluid findings in the horse. J Am Vet Med Assoc. 165:91-95. Ross M, Dyson S. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse: Second Edition.; 2010. doi:10.1016/C2009-0-50774-X. McIlwraith CW, Frisbie DD, Kawcak CE. Current treatments for traumatic synovitis, capsulitis, and osteoarthritis. AAEP Proc. 2001;47:180-206. http://randlab.co.nz/librarypdf/jointsmcilwraith.pdf. Vane J. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nature. 1971;231:232-235. Dawson W, Boot J, Harvey J, Walker J. The pharmacology of benoxaprofen with particular reference to effects on lipoxygenase product formation. Eur J Rheumatol Inflamm. 1982;5:6168. Landoni M, Foote R, Frean S, Lees P. Effects of flunixin, tolfenamic acid, R(-) and S(+) ketoprofen on the response of equine synovicytes to lipopolysaccharide stimulation. Equine Vet J. 1996;28:468-475. Lees P, Higgins A. Clinical pharmacology in therapeutic uses of non-steroidal antiinflammatory drugs in the horse. Equine Vet J. 1985;17:83-96. Lees P, Taylor K, Higgins A, Sharma S. Phenylbutazone and oxyphenylbutazone distribution into tissue fluids in the horse. J Vet Pharmacol Ther. 1986;9:204-212. Higgins A, Lees P. Phenylbutazone inhibition of prostaglandin E2 production in equine acute inflammatory exudate. Vet Rec. 1983;113:622623. MacKay R, French T, Nguyen H, Mayhew I. Effect of large doses of phenylbutazone administration in horse. Am J Vet Res. 1983;44:774-780. May S, Lees P, McIlwraith C, Trotter G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Joint Disease in the Horse. Philadelphia: WB Saunders; 1996:223-237. Moore J, Garner H, Shapland J. Prevention of endotoxin-induced arterial hypoxaemia and lactic acidosis with flunixin meglumine in the conscious pony. Equine Vet J. 1981;13:95-98. Fessler J, Bottoms G, Roesel O. Endotoxininduced change in hemograms, plasma

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

105

enzymes, and blood chemical values in anesthetized ponies: effects of flunixin meglumine. Am J Vet Res. 1982;43:140-144. Dunkle N, Bottoms G, Fessler J. Effects of flunixin meglumine on blood pressure and fluid compartment volume changes in ponies given endotoxin. Am J Vet Res. 1985;46:1540-1544. MacAllister CG, Morgan SJ, Borne a T, Pollet R a. Comparison of adverse effects of phenylbutazone, flunixin meglumine, and ketoprofen in horses. J Am Vet Med Assoc. 1993;202(1):71-77. Owens J, Kamerling S, Keowen M. Antiinflammatory effects and pharmacokinetics of ketoprofen in a model of equine synovitis. In: 6th Internation Congress of European Association of Veterinary Pharmacology and Toxicology. ; 1994:170-171. Betley M, Sutherland S, Gregoricka M, Pollett R. The analgesic effect of ketoprofen for use in treating equine colic as compared to flunixin meglumine. Equine Pr. 1991;13:11-16. Salman J, Tilling L, Monscada S. Benoxaprofen does not inhibit formation of leukotriene B4 in a model of acute inflammation. Biochem Pharmacol. 1984;33:28-30. Owens J, Kamerling S, Stanton S. Effects of pretratment with ketoprofen and phenylbutazone on experimentally induced synovitis in dogs. Am J Vet Res. 1996;57:866872. McKellar Q, Bogan J, von Fellenberg R, Ludwig B, Cawley G. Pharmacokinetic, biochemical and tolerance studies on carprofen in the horse. Equine Vet J. 1991;23:280-284. McIlwraith CW. The use of intra-articular corticosteroids in the horse: What is known on a scientific basis? Equine Vet J. 2010;42(6):563571. doi:10.1111/j.2042-3306.2010.00095.x. Wheat J. The use of hydrocortisone in the treatment of joint and tendon disorders in large animals. J Am Vet Med Assoc. 1955;127:64-67. Clegg P, Ecvs D. How to Use Intra-Articular Corticosteroids Appropriately. 2012. Frisbie D, Kawcak C, Baxter G. Effects of 6alphamethylprednisolone acetate on an equine osteochondral fragment exercise model. Am J Vet Res. 1998;59:1619-1628. Caron J. Intra-articular injections for joint disease in horses. Vet Clin NA Equine Pract. 2005;21:559-573. Staff E. Methylprednisolone. http://equimed.com/drugs-andmedications/reference/methylprednisolone. Published 2009. Laurent TC, Laurent UB, Fraser JR. The structure and function of hyalurnonan: an overview. Immunol Cell Biol. 1996;74:A1-A7. Kikuchi T, Yamada H, Shimmei M. Effect of high molecular eight hyaluronan on cartilage degeneration in a rabbit model of osteoarthritis. Osteo Cartil. 1996;4:99-110. Frisbie DD, Kawcak CE, Mcilwraith CW, Werpy

Základy ortopedie koní

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42. 43.

44.

45.

46.

Nemoci kloubů

NM. Evaluation of polysulfated glycosaminoglycan or sodium hyaluronan administered with experimentally induced osteoarthritis. Ajvr. 2009;70(2):203-209. doi:10.2460/ajvr.70.2.203. Niemela T, Tulamo R-M, Hielm-Björkman A. A randomised, double-blinded, placebo-controlled clinical study on intra-articular hyaluronan treatment in equine lameness originating from the metacarpophalangeal joint. BMC Vet Res. 2016;12:60. doi:10.1186/s12917-016-0687-7. Mcilwraith CW, Nixon AJ, Wright IM. Diagnostic and Surgical Arthroscopy of the Metacarpophalangeal and Metatarsophalangeal Joints. In: Diagnostic and Surgical Arthroscopy in the Horse. 4th ed. Elsevier Ltd; 2015:111-174. Brokken MT. Chronic Proliferative Synovitis in Horses. MSD Veterinary Manual. http://www.msdvetmanual.com/musculoskelet al-system/lameness-in-horses/chronicproliferative-synovitis-in-horses. Lumsden JM. Suspected immune-mediated polysynovitis and serositis in a horse. Aust Vet J. 1990;67(12):470-471. doi:DOI 10.1111/j.17510813.1990.tb03080.x. Giguère S, Cohen ND, Keith Chaffin M, et al. Rhodococcus equi: Clinical Manifestations, Virulence, and Immunity. J Vet Intern Med. 2011;25(6):1221-1230. doi:10.1111/j.19391676.2011.00804.x. Hellings IR, Ekman S, Hultenby K, Dolvik NI, Olstad K. Discontinuities in the endothelium of epiphyseal cartilage canals and relevance to joint disease in foals. J Anat. 2016. doi:10.1111/joa.12391. Hellings IR, Ekman S, Hultenby K, Dolvik NI, Olstad K. Discontinuities in the endothelium of epiphyseal cartilage canals and relevance to joint disease in foals. J Anat. 2016:162-175. doi:10.1111/joa.12391. Annear MJ, Furr MO, White NA. Septic arthritis in foals. Equine Vet Educ. 2011;23(8):422-431. doi:10.1111/j.2042-3292.2011.00240.x. Bertone AL. Update on infectious arthritis in horses. Equine Vet Educ. 1999;11(3):143-152. Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):527-544. doi:10.1128/CMR.15.4.527-544.2002. Wauters J, Martens A, Pille F, et al. Viability and cell death of synovial fluid neutrophils as diagnostic biomarkers in equine infectious joint disease: A pilot study. Res Vet Sci. 2012;92(1):132-137. doi:10.1016/j.rvsc.2010.10.007. Kidd J, Tarlton J, Barr A. A longitudinal and cross-sectional study of synovial fluid matrix metalloproteinases 2 and 9 and white blood cell count in septic arthritis in horses. In: Proceedings of the 43rd Congress of the British Equine Veterinary Association 2004. ; 2004:296. Stone PA, Armstrong PA, Bandyk DF, Shames M. Use of antibiotic-loaded polymethylmethacrylate beads for the

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

106

treatment of extracavitary prosthetic vascular graft infections. J Vasc Surg. 2006;44(4):757761. Wilderjans H. Management of infected joints and tendon sheaths in horses. In: Proceedings of the 10th International Congress of World Equine Veterinary Association. ; 2008. ter Braake F. Direct endoscopic approach improves prognosis of septic-synovitis in the horse. Tijdschr Diergeneeskd. 2002;127:444449. Wright I, Smith M, Humphrey D. Endoscopic surgery in the treatment of contaminated and infected synovial cavities. Equine Vet J. 2003;35:613-619. Schneider RK. A retrospective study of 192 horses affected with septic arthritis/tenosynovitis. Equine Vet J. 1992;24(6):436-442. doi:10.1111/j.20423306.1992.tb02873.x. Meijer M. Clinical Experiences of Treating Septic Arthritis in the Equineby Repeated Joint Lavage: a Series of 39 Cases. J Vet Med. 2000;47:351365. Neil K, Adkins A. Retrospective study of 108 foals with septic osteomyelitis. Aust Vet J. 2010;88(1-2):4-12. Ramzan PHL. Osteoarthritis in the horse. Equine Vet Educ. 2008;20(2):107-112. doi:10.2746/095777308X272094. Alwan WH, Carter SD, Dixon JB, Bennett D, May SA, Edwards GB. Interleukin-1-like activity in synovial fluids and sera of horses with arthritis. Res Vet Sci. 1991;51(1):72-77. doi:10.1016/0034-5288(91)90034-L. Barreto A, Braun TR. A method to induce Interleukin-1 Receptor Antagonist Protein from autologous whole blood. Cytokine. 2016;81:137141. doi:10.1016/j.cyto.2016.03.008. Textor J. Autologous Biologic Treatment for Equine Musculoskeletal Injuries: Platelet-Rich Plasma and IL-1 Receptor Antagonist Protein. Vet Clin North Am - Equine Pract. 2011;27(2):275-298. doi:10.1016/j.cveq.2011.05.001. Kamm L, Mcilwraith W, Kawcak C. REVIEW PAPER A Review of the Efficacy of Tiludronate in the Horse. 2008;28(4):209-214. doi:10.1016/j.jevs.2008.02.007. Denoix J-M, Thibaud D, Riccio B. Tiludronate as a new therapeutic agent in the treatment of navicular disease: a double-blind placebocontrolled clinical trial. Equine Vet J. 2003;35:407-413. Wang C-J. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res. 2012;7(1):11. doi:10.1186/1749-799X-7-11.

Základy ortopedie koní

Fraktury

FRAKTURY HOJENÍ FRAKTUR2,3 Hojení pod štěrbinou Podmínky  štěrbina mezi fragmenty: < 0.8-1 mm  stabilní fragmenty

Aby vůbec mohly začít procesy hojení, musí mít kost aktivní krevní zásobení.  medullární – perfuze dřeňové dutiny pomocí nutričních arterií  kortikální – perfuze kortikální kosti periostálními arteriemi

Tvorba nové kosti a obnova Haversova systému neprobíhají simultánně. Štěrbina je primárně vyplněna lamellární kostí orientovanou kolmo na linii lomu. Obnova Haversova systému probíhá sekundárně. Zhruba po 3-8 týdnech dochází k sekundární remodelaci kosti paralelně s dlouhou osou kosti – k obnově anatomické a mechanické integrity kortexu.

Při fraktuře dochází k narušení integrity periostu a dřeně. Zachování krvení je jedním z faktorů prognózy úspěšného zhojení. Kost se hojí dvěma způsoby:  primárně  sekundárně

SEKUNDÁRNÍ HOJENÍ

PRIMÁRNÍ HOJENÍ

Nejčastější průběh hojení fraktur – řešených konzervativně, ale i chirurgicky, došlo-li intraoperativně k pohybu fragmentů.  tvorba svalku  intramembranózní i endochondrální osifikace  nepatrná instabilita stimuluje hojení

Podmínky:  absolutní stabilita místa lomu  štěrbina menší než 1 mm Při primárním hojení dochází k přímé remodelaci osteonů a nedochází k tvorbě svalku. Primárního hojení lze většinou dosáhnout pouze chirurgickou interní fixací. Primární hojení může probíhat buď kontaktně nebo pod štěrbinou.

Fáze: 1. 2. 3. 4.

Kontaktní hojení Podmínky  štěrbina mezi fragmenty: < 0.01 mm  interfragmentární deformace < 2%*

zánět (1-7 dní) tvorba vazivového svalku (2-3 týdny) tvorba kostěného svalku (3-12 týdnů) remodelace (měsíce-roky)

1. Zánětlivá fáze začíná ihned po traumatu. Kolem a mezi fragmenty vzniká hematom a uvnitř dřeňové dutiny se začíná tvořit základ pro svalek. Krátká a striktně regulovaná sekrece prozánětových cytokinů je esenciální pro regeneraci tkáně. Peak zánětlivé fáze je během prvních 24 hodin a trvá zhruba 7 dní.

Simultánní činnost osteoklastů a osteoblastů – tvorba nové kosti a zároveň obnovování Haversova systému mezi fragmenty v axiálním směru. „Opravený“ Haversův systém umožňuje přívod nových osteoblastických prekurzorů a tím rychlou osteogenezi.

IL-1 je produkován makrofágy a stimuluje produkci IL6 osteoblasty. Dále stimuluje produkci vazivového svalku a angiogenezi. IL-6 stimuluje angiogenezi (vaskulární EGF) a diferenciaci osteoblastů a

*Interfragmentární deformace = poměr dislokace fragmentů po zatížení vůči původní dislokaci1

107

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

osteoklastů. TNFα – chemotaktický účinek na buňky, stimulace diferenciace mesenchymálních kmenových buněk. 2

Fibroblasty začnou produkovat granulační tkáň (kolagen) pevně přiléhající ke kostním fragmentům. Buňky granulační tkáně ji postupně přetvářejí na fibrózní a následně na fibrokartilaginózní tkáň.

Vznik hematomu:

3. Tvorba kostěného svalku. Vazivový svalek je transformován na kostěný procesem endochondrální osifikace. Začíná na periferiích a postupuje centripetálně. Tkáň získává na pevnosti. Osifikace končí, jakmile není žádný interfragmentární pohyb.

2. Tvorba vazivového svalku. Hematom je postupně kolonizován mesenchymálními kmenovými buňkami, které se rázem diferencují na osteogenní buňky.

4. Remodelace vláknité kostní tkáně na lamelární začíná po ukončení interfragmentárního pohybu.

Zdroj obrázků: AO Trauma, Bone Anatomy and Healing

108

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Hojení fraktury je ukončeno remodelací dřeňové dutiny a odstraněním částí externího svalku.3

   

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HOJENÍ     

vaskularizace fragmentů, především periostu stav přilehlých měkkých tkání věk – lepší hojení u mladších zvířat nutriční stav zvířete – zhoršené hojení u podvyživených zvířat, zvýšený tlak na končetinu u obézních zvířat lokalizace, stav a stabilita fraktury

Primární vs. sekundární hojení – interfragmentární štěrbina u sekundárního hojení je na začátku poměrně velká. Nejdřív vzniká hematom, jehož schopnost elongace je prakticky neomezená a funguje jako první imobilizační prostředek. Následně je infiltrován granulační tkání, jež poskytuje možnost elongace o 100% než dojde k ruptuře. Granulační tkáň nahrazována chrupavčitou tkání, jejíž schopnost elongace je 10%. Následuje vyplnění kostní tkání se schopností elongace asi 2%. V průběhu celého procesu má imobilizační výplň štěrbiny poměrně velkou rezervu pro případný pohyb. Při primárním hojení jsou fragmenty velmi blízko sebe, štěrbina je tak minimální, stejně jako její tolerance pohybu. Při odhalení opožděného hojení je nutno zhodnotit efektivitu zvoleného způsobu imobilizace a případně změnit strategii.

FAKTORY STIMULUJÍCÍ HOJENÍ Pohyb končetiny  zvyšuje svalovou aktivitu  stimuluje cirkulaci  stimuluje zrání svalku  působí preventivně tromboembolickým komplikacím

proti

V rozumné míře! Jinak způsobuje zvýšený tlak na místo hojení a vznikající svalek. Příliš vysoká/časná zátěž může způsobit opožděné hojení/nonunion/malunion.

Etiologie - systémová  osteomalacie  osteoporóza  kachexie  nutriční poruchy

FAKTORY INHIBUJÍCÍ HOJENÍ   

Vede k instabilitě, vmezeření měkké tkáně, narušené vaskularizaci oddálení fragmentů ztráta krevního zásobení infekce neadekvátní imobilizace

neadekvátní pohyb během fáze vzniku vazivového svalku podání NSAIDs, kortikosteoridů během zánětlivé fáze infekce

Klinické příznaky  přetrvávající bolestivost  neochota zatěžovat končetinu Diagnostika  klinické příznaky a RTG

PORUCHY HOJENÍ OPOŽDĚNÉ HOJENÍ Normální doba hojení se může lišit na základě věku, živočišného druhu, plemena, zasažené kosti, závažnosti fraktury a postižení měkkých tkání. Obecně se za opožděné hojení označuje stav, kdy ke spojení kosti nedošlo během prvních 6-8 týdnů.

Terapie Konzervativní: podpora svalové činnosti Chirurgická:  Podpora primární fixace fixačním obvazem (pokud v místě lomu není instabilita, velká dislokace úlomků a uvolnění implantátu)

Etiologie - lokální  nedostatečná redukce štěrbiny



109

Aplikace externí fixace uzavřenou metodou

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

Otevřená repozice a stabilní fixace (je-li v místě lomu instabilita, velká dislokace úlomků a uvolněný implantát)

 

komprese fragmentů aplikace ploténky

Elektrostimulace

ATB – u infikovaných fraktur, dle citlivosti s dobrou prostupností do kosti

ZHOJENÍ V DISLOKACI (MALUNION) Dle lokalizace:  diafyzární  metafyzární  artikulární

ZASTAVENÉ HOJENÍ (NONUNION, PSEUDOARTHROSIS) Zastavení všech reparativních procesů, aniž by bylo dosaženo spojení fragmentů (6-8 měsíců po traumatu)4.

Dle typu dislokace  rotační  longitudinální s kontrakcí  axiální

Klasifikace4  hypertrofické (hypervaskulární, vitální) neadekvátní imobilizace, adekvátní krvení i hojivé procesY  atrofické (avaskulární, avitální) neadekvátní krvení – chybí regenerační potenciál Klinické příznaky  přetrvávající bolestivost při pohybu a manipulaci  neschopnost používat končetinu  (svalová atrofie)  angulace v místě lomu  ztuhlost kloubů (u fraktur blízko kloubu)

Etiologie  nesprávná repozice  nedostatečná imobilizace Diafyzární a metafyzární dislokace Abnormální pozice kostí (především u longitudinální rotace s kontrakcí) vede ke změně biomechaniky kloubů, instabilitě a zvýšenému tlaku na kloubní chrupavku. Posttraumatická OA není vzácným jevem. Rotační dislokace mohou být hůře viditelné na některých RTG projekcích. Axiální rotace vedou ke zkrácení končetiny.

Diagnostika RTG  radiolucentní linie v místě lomu  uzávěr dřeňové dutiny se sklerotickým okrajem  osteoresorpce/regionální osteoporóza nad a pod místem lomu  hypertrofický typ – nedostatečný svalek, zaoblené okraje fragmentů (vzhled „sloní nohy“, „koňského kopyta“)  atrofický typ – minimální/žádný svalek, štěrbina vyplněná fibrózní tkání

Artikulární dislokace Mají většinou devastující následky na kloubní chrupavku a nemívají dobrou prognózu. Budoucí OA bývá nevyhnutelná. Klinické příznaky  angulace končetiny  viditelná deformace končetiny  Diagnostika  klinické příznaky a RTG Terapie Korekce malpozice fragmentů se provádí jen tehdy, když současný stav způsobuje koni funkční problémy. Chirurgická: korekční osteotomie

Terapie5 Chirurgická – obnovení procesu hojení + kompresní ploténka  otevřená redukce interfragmentální štěrbiny 110

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

KLASIFIKACE FRAKTUR DLE CHARAKTERU  UZAVŘENÁ  OTEVŘENÁ DLE ROZSAHU POŠKOZENÍ  KOMPLETNÍ  INKOMPLETNÍ (prolomena kompakta, ale ne celá kost)  FISSURA DLE PRŮBĚHU LINIE LOMU  PŘÍČNÁ  ŠIKMÁ  SPIRÁLNÍ DLE POČTU LINIÍ LOMU  JEDNODUCHÁ  KOMINUTIVNÍ o roztříštěná: 3 a více fragmentů + linie lomu navzájem propojeny o mnohočetná: linie lomu nepropojeny DLE LOKALIZACE  DIAFYZÁRNÍ  METAFYZÁRNÍ  FYZÁRNÍ  INTRAARTIKULÁRNÍ  AVULZNÍ (fragmentace kostního úponu vazu/šlachy) DLE DISLOKACE FRAGMENTŮ  NEDISLOKOVANÉ  DISLOKACE FRAGMENTŮ o kontrakční o distrakční o vklíněné o kompresní o vlomeniny  DISLOKACE V KLOUBU (spojena s luxací/subluxací/diastází) DLE ETIOLOGIE  PATOLOGICKÁ FRAKTURA (oslabení kosti patologickým traumatem)  STRESOVÁ FRAKTURA (opakovaná mikrotraumata s nedostatkem času na reparaci)

111

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

SALTER-HARRIS KLASIFIKACE FYZÁRNÍCH FRAKTUR Normální

III

Zdroj: pinterest.com

I II III IV V

Transverzální fX skrz fýzu FX fýzy zasahující do metafýzy FX fýzy zasahující do epifýzy FX zasahující epifýzu, fýzu i metafýzu Kompresní poranění růstové ploténky bez zasažení metafýzy nebo epifýzy

KLASIFIKACE FRAKTUR KOPYTNÍ KOSTI8

I II III IV V VI

Abaxiální extraartikulární fx Abaxiální intraartikulární fx Axiální/sagitální a perisagitální fx Fx processus extensorius Kominutivní fx Fx chodidlového okraje

Zdroj: AO Surgery reference

KLASIFIKACE FRAKTUR PROX. SEZAMSKÝCH KOSTÍ9 I II III IV V VI

Zdroj: AO Surgery reference

112

Fx apex Mid-body fx Fx báze Abaxiální fx Axiální fx Kominutivní fx

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

TERÉNNÍ MANAGEMENT FRAKTUR Dobrý počáteční management fraktury zásadním způsobem ovlivní prognózu.

PRVNÍ POMOC: CO ŘÍCT MAJITELI KONĚ10 Gary Magdesian, DVM, DACVIM, DACVECC, DACVCP

Zásady použitelné v případě akutních traumat (fraktury, rány): 1. Kůň musí být v klidu, v bezpečné suché stáji/přístřešku – ideálně v domácím prostředí 2. V případě krvácení se majitel musí pokusit ho zastavit. Je-li to bezpečné, může na na končetinu aplikovat pevnou bandáž. Velmi silné krvácení může vyžadovat aplikaci turniketu – nad úrovní poranění. Jako turniket lze využít Coban, neměl by však na končetině zůstávat dlouho – je důležité, aby veterinární lékař přijel co nejdříve. Je-li poranění na proximální končetině bez možnosti aplikace turniketu, může se majitel pokusit zastavit krvácením aktivním tlakem. Ideálně by měl mít čisté rukavice. 3. Jestliže poranění nekrvácí, měl by ho majitel až do příjezdu veterinárního lékaře udržovat v čistotě. Měl by se poranění dotýkat pouze v rukavicích a neměl by na něj aplikovat žádné masti či krémy. Užitečné je jemně zakrýt poranění a na jeho okolí nastříkat sprej proti hmyzu. 4. Jestliže kůň kulhá a je viditelně neochotný k pohybu, měl by toto majitel respektovat a nenutit ho chodit. 5. Majitel by neměl podávat žádná NSAIDs – analgetický efekt může přispět k prohloubení poranění a u rozsáhlých poranění s dehydratací hrozí postižení ledvin a GIT. 6. Koni lze podat vodu, pokud nemá poranění na hlavě, čelisti či nevykazuje známky koliky. Pokud si majitel není jistý, neměl by koni nabízet žádné krmivo. 7. Pokud kůň utrpěl poranění hlavy a stojí, měl by se majitel snažit udržovat hlavu pokud možno nahoře nebo v neutrální pozici – omezí se tím potenciální edém mozku. 8. U rekumbentního koně je nejdůležitější bezpečí majitele. Pokud kůň kolem sebe kope, měl by se majitel pohybovat v dostatečné vzdálenosti a vyčkat příjezdu veterinárního lékaře. Klidného koně by neměl rušit a neměl by se snažit o jeho postavení. V chladných dnech je dobré přes koně přehodit deku. Rekumbentní kůň by se neměl krmit a napájet z důvodu rizika vzniku aspirační pneumonie. 9. Majitel může monitorovat trias koně a dle hodnot sledovat změny stavu koně do příjezdu veterinárního lékaře. Veterinární lékař může majitele seznámit s fyziologickými hodnotami triasu.

113

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

NEJČASTĚJŠÍ FRAKTURY  P3  P2  SEZAMSKÉ KOSTI  MTC/MTT III  CARPUS  MTC/MTT II, IV  RADIUS A TIBIA  OLECRANON  PÁNEV

kůň má bledé sliznice, vyšší CRT a tachykardii (>60/min), je před transportem nutno koně stabilizovat a při aktivním krvácením toto nejdřív zastavit. DIAGNÓZA6,7   

RTG Nestabilní fraktury je před RTG diagnostikou nutno stabilizovat. Dlahy vyrobené z PVC nebo ze dřeva umožňují pořízení diagnosticky kvalitních snímků a mohou také výrazně snížit excitaci koně. U čerstvého traumatu může být zapotřebí sedace pro úspěšné pořízení RTG snímků.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY        

klinické příznaky klinické vyšetření RTG (USG, scintigrafie)

kulhání 4-5/5 alterace triasu, pocení, nervozita +- abnormální úhel končetiny +- otok v místě fraktury +- krvácení lokální bolestivost krepitace příznaky šoku u závažných fx

Linii lomu jsme většinou schopni najít na více projekcích (nemusí platit u inkompletních nedislokovaných fraktur). RTG paprsek by měl směřovat kolmo na linii lomu a někdy je nutno pořídit sérii projekcí po 5°, než se podaří odhalit skutečný rozsah a průběh fraktury.

Fraktura MTC II a distálních karpálních kostí. Kůň nezatěžuje končetinu – stupeň 5/5. Foto: Christine Smith, ABEC.

Dle závažnosti klinických příznaků určí veterinární lékař způsob terapie, referování na kliniku či eutanazii. Je-li zranění velmi rozsáhlé a

Fraktura radiu. Na dvou projekcích (DMPLO, laterální) je vidět rozsah linie lomu. Foto: Christine Smith, ABEC.

114

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

U hojící se fraktury je během 5-10 dní pozorováno rozšíření linie lomu – způsobeno činností osteoklastů. Není-li tedy možno frakturu odhalit při iniciálním vyšetření, je doporučeno RTG zopakovat za 5-10 dní. Neúspěšná diagnostika na začátku může být způsobena podexponováním – tenká lucentní linie bude špatně viditelná. Naopak, přehlédnutí svalku, který se tvoří běhm 14-21 dní, může být způsobeno přeexponováním.

IA fraktury znamenají narušení kloubního prostoru. Určité poškození kloubní chrupavky je přítomno vždy, avšak u nedislokované a okamžitě správně fixované fraktury je toto poškození minimalizováno. Dislokace je viditelná jako mírná nerovnost kloubních ploch po stranách linie lomu.

Scintigrafie: fraktura humeru – increased radiopharmaceutical uptake (IRU). Foto: Christine Smith, ABEC.

Stará fraktura pánve u hříběte: známky remodelace kosti a notovtořené kostní tkáně. Foto: Christine Smith, ABEC.

SEDACE A ANALGEZIE6 V ideálním případě stačí aplikace fajfky.

Popis fraktury dle RTG:  lokalizace  kompletní vs. inkompletní  jednoduchá vs. kominutivní  dislokovaná vs. nedislokovaná  je zasažen kloub?  je přítomna jiná patologie? (prognóza!)

α-2 agonisté  xylazin (0.3-0.8 mg/kg IV) – krátká doba působení (30 min)  detomidin (10-20 μg/kg IV)  romifidin (40-80 μg/kg IV) (oba dva déle působící) opioidy  butorphanol (0.01-0.04 mg/kg IV, IM)  morfin (0.03-0.1 mg/kg IV, IM) v kombinaci s α-2 agonisty NÚ: ileus (nejvíc morfin) NSAIDs  Phenylbutazon (2.2-4.4 mg/kg IV, PO)  Flunixin meglumine (1.1 mg/kg IV, PO)  Ketoprofen (2.2 mg/kg IV) Analgetika by měly být z dlouhodobého hlediska poměrně bezpečné z hlediska dalšího poranění, končetina však musí být stabilizovaná.

Fraktura P1. Kompletní, kominutivní, dislokovaná, intraartikulární. RTG po zahájení terapie – obvaz s dlahou. Foto: Christine Smith, ABEC

115

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE6



Analgetika – viz výše Protizánětlivá terapie  NSAIDs – viz výše  DMSO (0.1-1 g/kg IV, 10% roztok q8-12h) (antiedematický efekt, scavenger volných radikálů)  mannitol (0.25-1 g/kg IV, q4-6h) (antiedematický efekt)



ATB a protitetanová profylaxe Kombinace širokospektrých ATB  draselná sůl penicillinu (22 000 IU/kg IV q6h)  gentamicin (6.6 mg/kg IV q24h) Amikacin (21 mg/kg IV q24h)  systémově  regionální perfuze Ampicillin, enrofloxacin, ceftiofur Protitetanové sérum – u otevřených poranění

kyselina acetylsalicylová (10-20 mg/kg PO jednou za dva dny) heparin LMWH – méně vedlejších účinků sodná sůl – levnější (40-80 U/kg IV na začátku, poté 40 U/kg SC q8-12h) kalciová sůl (150 U/kg SC na začátku, poté 125 U/kg SC q8-12h po dobu 3 dní, poté 100 U/kg SC q8-12h)

PRINCIPY STABILIZACE6     

prevence dalšího traumatu kosti a měkkých tkání (včetně cév, nervů) asistované zatížení končetiny do určité míry anxiolýza koně ochrana před silami s potenciálem dislokovat frakturu ochrana uzavřené fraktury před progresí na otevřenou

Dle pravidel aplikace dlahy dělíme končetinu na 4 oblasti: 1. distální – distální MTC/MTT 2. distální MTC - distální radius na hrudní distální MTT - proximální MTT na pánevní 3. distální radius - loket na hrudní proximální MTT – koleno na pánevní 4. loket – proximální končetina na hrudní koleno – proximální končetina na pánevní

Prevence trombózy Predispozice k trombóze existuje u traumat vedoucích k selhání závěsného aparátu (nadměrná komprese palmárních/plantárních ceév) a u závažných poranění měkkých tkání.

116

Cílem je srovnání osy končetiny a ochrana měkkých tkání prstu před kompresivním poškozením. Dlaha zasahuje od kopyta po proximální část MTC III. Existuje komerčně dostupný produkt – Kimzey Leg Saver (vpravo). Jeho aplikace je snadná a efektivně stabilizuje celou oblast.

DISTÁLNÍ HRUDNÍ KONČETINA MTC III, P1, P2, P3

117

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu od korunkového okraje po prox. část MTC III  umístění dlahy na dorzální plochu končetiny – včetně kopyta – a upevnění neelastickou páskou

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu (3 vrstvy) od korunkového okraje po loket (co nejvýš)  umístění kaudální dlahy od země po loket, upevnění neelastickou páskou  umístění laterální dlahy od země po loket, upevnění neelastickou páskou

2 dlahy na sebe kolmé:

Cílem je srovnání osy končetiny a prevence pohybu distální končetiny ve 4 směrech. Toho nejlépe docílíme aplikací 2 dlah umístěných kolmo na sebe: kaudální (od země po olecranon) a laterální (od země po loket).

DISTÁLNÍ MTC – DISTÁLNÍ RADIUS MTC III, carpus, antebrachium

PŘEHLED TECHNIK DLAHOVÁNÍ10

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu (3 vrstvy) od korunkového okraje po loket (co nejvýš)  umístění kaudální dlahy od země po loket (co nejvýš), upevnění neelastickou páskou  umístění laterální dlahy od země nad rameno, upevnění neelastickou páskou  upevnění prox. části dlahy kolem hrudníku

Cílem je srovnání osy končetiny a prevence pohybu končetiny ve všech směrech a lacerace kůže ostrými úlomky kosti. Aplikují se dvě dlahy kolmo na sebe: kaudální (od země po olecranon) a laterální (od země až po rameno – prevence laterálního pohybu končetiny)

DISTÁLNÍ RADIUS - LOKET Antebrachium nad karpem

Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

Cílem je imobilizace karpu, která poskytuje okamžitou úlevu koním se ztrátou funkce m. triceps humeri. Dlaha zasahuje od kopyta po loket na kaudální straně končetiny.

PROXIMÁLNÍ HRUDNÍ KONČETINA Loket, rameno, lopatka

118

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu od korunkového okraje po loket  umístění dlahy na kaudální plochu končetiny od země po loket a upevnění neelastickou páskou

Dlahování je kontraindikováno a může negativně ovlivnit hojení přímo v místě traumatu

PROXIMÁLNÍ HRUDNÍ KONČETINA Lopatka

PŘEHLED TECHNIK DLAHOVÁNÍ10

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu od korunkového okraje po MTT III  umístění kaudální dlahy od kopyta (včetně!!) po prox. MTT III upevnění neelastickou páskou

Cílem je srovnání osy končetiny a ochrana měkkých tkání prstu před kompresivním poškozením. Dlaha na plantární straně zasahuje od kopyta po proximální část MTC III. Prst musí být ve flexi. Kimzey Leg Saver (vpravo) je efektivní i na pánevní končetině

DISTÁLNÍ PÁNEVNÍ KONČETINA MTT III, P1, P2, PSB

Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

Cílem je srovnání osy končetiny a prevence pohybu končetiny ve 4 směrech. Toho nejlépe docílíme aplikací 2 dlah umístěných kolmo na sebe: kaudální (od země po nejvyšší bod tarsu) a laterální (od země po tarsus). U fx tarsálních kostí je nutno laterální dlahu ohnout ve tvaru tarsu a prodloužit proximálně

DISTÁLNÍ MTT – PROXIMÁLNÍ MTT MTT III

119

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu (3 vrstvy) od korunkového okraje po koleno  umístění kaudální dlahy od země po nejvyšší bod tarsu, upevnění neelastickou páskou  umístění laterální dlahy od země po tarsus, upevnění neelastickou páskou  dlaha zasahuje celý prst

Aplikace:  aplikace středně silného obvazu (3 vrstvy) od korunkového okraje po kooleno  umístění laterální dlahy od země po kyčel, upevnění neelastickou páskou  upevnění prox. části dlahy kolem kyčle, mezi končetinami, pod slabinou a přes lumbární páteř (osmičkovým způsobem)

Cílem je srovnání osy končetiny a prevence pohybu končetiny ve všech směrech, lacerace kůže a poranění nervů a dév ostrými úlomky kosti. Aplikujíe se jedna laterální dlaha – od země po kyčel. Kaudální dlaha je kontraindikována.

PROXIMÁLNÍ MTT – KOLENO Tarsus, tibia, fibula, koleno

PŘEHLED TECHNIK DLAHOVÁNÍ10

Dlahování je kontraindikováno a může negativně ovlivnit hojení přímo v místě traumatu.

PROXIMÁLNÍ PÁNEVNÍ KONČETINA Femur, kyčelní kloub, pánev

Základy ortopedie koní Diagnostika kulhání

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PROGNÓZU      

Literatura 1.

kondice a temperament pacienta lokalizace fraktury velikost pacienta otevřená vs. uzavřená fraktura závažnost fraktury cena terapie

2. 3.

Nejlepší prognózu pro přežití mají malí koně (200-300kg) s klidnou povahou, v dobré kondici, s uzavřenou jednoduchou frakturou distální končetiny. Naopak velcí temperamentní koně s kominutivní frakturou proximální končetiny mají nejhorší prognózu pro přežití.

4. 5.

KRITÉRIA EUTHANASIE KONĚ S FRAKTUROU 6.

Dle typu a lokalizace fraktury  Komplikované otevřené fraktury dlouhých kostí zejména u temperamentních koní  kominutivní fraktury P1 na hrudní končetině  kominutivní fraktury karpálních kostí  fraktury krčku a kominutivní fraktury lopakty  fraktury hlavice femuru  fraktury se ztrátou krevního zásobení končetiny Dle rozvoje komplikací  laminitis z přetížení končetiny

7. 8.

kontralaterální

Dle zvířete  chovatelsky cenný x „bezcenný“ kůň  klidný x vysoce temperamentní kůň

10.

120

Wongchai B. Study of the interfragmentary strain and the interfragmentary modulus with changing the distance between plate and femur. Am J Appl Sci. 2013;11(3):356361. doi:10.3844/ajassp.2014.356.361. Biology THE, Fracture OF. NIH Public Access. 2012;42(6):551-555. doi:10.1016/j.injury.2011.03.031.THE. Dresing K, Lumpp B. Bone anatomy and healing. 2015:1-10. Panagiotis M. Classification of non-union. Injury. 2005;36(SUPPL. 4):30-37. doi:10.1016/j.injury.2005.10.008. Nunamaker D, Rhinelander F, Heppenstall B. Chapter 38: Delayed Union, Nonunion and Malunion. http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/c hapter_38/38mast.htm#b. Mudge MC, Bramlage LR. Field Fracture Management. Vet Clin North Am - Equine Pract. 2007;23(1):117-133. doi:10.1016/j.cveq.2006.11.008. Ross M, Dyson S. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse: Second Edition.; 2010. doi:10.1016/C2009-0-50774-X. Fractures of the distal phalanx - all fractures. AO Foundation. https://www2.aofoundation.org/wps/portal /!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGj zOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9w MDAx8jfULsh0VAdAsNSU!/?bone=HorseFoot &segment=Phalanges&soloState=fbox&teas erTitle=&contentUrl=srg/h88/01Diagnosis/P3/H88_Diag_P3_extensor_proces s.jsp#JumpLabelNr1. Fractures of the proximal sesamoid bones all fracture types. AO Foundation. https://www2.aofoundation.org/wps/portal /!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGj zOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9w MDAx8jfULsh0VAdAsNSU!/?bone=HorseFoot &segment=Phalanges&soloState=fbox&teas erTitle=&contentUrl=srg/h88/01Diagnosis/ProximalSesamoid/H88_Diag_prox Sesamoid_abaxial.jsp. Aid EF, Switches FF. Equine Fractures: Improving the Chances for a Successful Outcome. UC Davis Cent Equine Heal. 2011;29(3). http://www.vetmed.ucdavis.edu/ceh/local_r esources/pdfs/pubs-HR29-3-sec.pdf.

Základy ortopedie koní

Diagnostika kulhání

121