GP 05 - 2017 by gynekologieaporodnictvi

ročník 1 / prosinec 2017

# 5

VYBÍRÁME Z OBSAHU

Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L.

Nejčastější příčiny selhání v prevenci karcinomu děložního hrdla a jejich následky Piňos I.

HPV negativní karcinom děložního hrdla Malík T.

Možnosti terapie anogenitálních bradavic Mihula M. NOVĚ! ATESTAČNÍ PRÁCE

Pánevní aktinomykóza se vznikem subkapsulárního abscesu jater Lindnerová V.

ČASOPIS PODPORUJÍ

PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

ISSN (print): 2533‑4689 / Zařazeno v databázi MEDVIK

VYDÁVÁ

Kvalitní terapie po generace S tradicí od roku 1901

Inovace Výzkum ó²ĀóĢ¼²êóĈĐ

editorial

Vážené kolegyně, vážení kolegové, držíte v rukou poslední číslo letošního ročníku časo‑ pisu Gynekologie a porodnictví, které jsme pro Vás v redakci připravili. Letošní rok byl pro náš časopis první zkouškou, zda dokážeme přichystat práci zají‑ mavou po stránce odborné i čtenářské, která si na‑ jde místo mezi periodiky a vychází v rámci našeho oboru. Zda se nám to podařilo a zda bude časopis úspěšný i v příštích letech záleží především na přízni Vás, gynekologů a porodníků, porodních asistentek a dalších čtenářích. V příštím roce plánuje redak‑ ce znovu vydat v rámci ročníku pět čísel. V prvních dvou bychom se chtěli hlouběji věnovat problematice hormonální antikoncepce, hormonální substituční terapie a problematice klimakteria. Budeme se také věnovat problematice ambulantní péče o těhotné ženy i ultrazvukové diagnostice a věříme, že připravíme velmi poutavé číslo přinášející novinky z našeho oboru, které budou prezentovány v rámci celostátní konference České gynekologické a porodnické společ‑ nosti ČLS JEP a Slovenské gynekologicko‑porodnické společnosti SLS v Brně v příštím roce. Obsahově náš časopis prošel od prvního čís‑ la velkou proměnou. Zavedení rubriky zaměřené na zpracování témat k atestacím a sekce soustředící se na praktické zkušenosti se dočkalo kladné odezvy u našich čtenářů. V rámci zaměření na jeden z cílů časopisu – pomoc při postgraduální přípravě lékařů – jsme také po schválení celostátním výborem České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP za‑ vedli možnost publikací atestačních prací pro mladé kolegy. Velmi nás také těší úspěšný rozvoj a kvalitní příspěvky dodávané do sekce pro porodní asistentky našimi kolegyněmi. V rámci tohoto oboru se ukazuje, že úzká spolupráce mezi lékařem a porodní asistent‑ kou, zejména v současné době, je naprosto zásadní pro úspěšný průběh operace, vedení porodu a péči o naše pacientky. Redakci časopisu se také podařilo zavést indexaci v databázi MEDVIK a kolektiv redakce spolu s redakční radou předpokládá, že další databáze budou brzy následovat. Velmi si vážíme podpory, které se nám dostává od České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP i od Sdružení soukromých gynekologů ČR. Bez spolupráce s oběma organizacemi by nebylo mož‑ né náš časopis vydávat.

Gyn Por 2017; 1(5):267–267

Dovolte mi, abych Vám v tomto předvánočním čase ještě jednou poděkoval za Vaši přízeň a popřál Vám pevné zdraví, hodně pracovních úspěchů a hlav‑ ně klidný rok 2018. Jakým způsobem se bude vyvíjet naše zdravotnictví a v rámci něj také obor gynekologie a porodnictví nelze samozřejmě v tuto chvíli zcela předvídat. Přejme si, abychom měli na naši náročnou práci klid a pohodu, doufejme v moudrost našich politiků a zákonodárců, a hlavně mezi sebou zachovejme kolegialitu a přátelství, které vždy pomohou překonat i ty největší potíže.

Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

267

slovo platinového partnera

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, společnost Gedeon Richter uvádí na český trh unikát‑ ní, patentované a doposud bezkonkurenční produkty pro suplementaci železem GlobiFer®. Jedná se vůbec o první tabletový suplement s obsahem fortifikované‑ ho hemového železa (Fe2+), který je určen především jedincům s vyššími nároky na zásobování organismu tímto zásadním prvkem a speciálním skupinám osob, jako jsou například menstruující a těhotné či těho‑ tenství plánující ženy, osoby ohrožené osteoporózou, dospívající mládež a také starší lidé, kteří se mnohdy stravují nevyváženě či nedostatečně. Železo je pro lidský organismus stěžejní prvek, v těle je využíváno pro formování molekuly hemo‑ globinu a při tvorbě červených krvinek. Na obsahu železa v těle a jeho kontinuálním přísunu ve stravě jsou závislé prakticky veškeré energetické procesy metabolismu. Při spotřebování zásob tohoto prvku v těle či jeho nedostatečném obsahu v konzumované stravě nastupuje zvýšená únavnost, dušnost a dochází ke snižování tělesné výkonnosti i k poruchám kon‑ centrace. Odhaduje se, že nedostatečnými zásobami železa trpí až 25 % populace. Hemové železo je v perorálních produktech GlobiFer® dodáváno ve formě vázané na porfyrin, takže je pro lidský organismus lépe využitelné a ne‑ dráždí trávicí ústrojí. Oproti stávajícím nehemovým suplementům (soli železa) vykazuje v trávicím ústrojí vyšší vstřebatelnost (až 50 % vs. 1–5 %), a to nezá‑ visle na pH v trávicím traktu. Získává se z hemoglo‑ binu a myoglobinu živočišného původu a k rychlé kompenzaci deficitu železa dochází již při použití nízkých denních dávek tohoto produktu (oproti ne‑ hemovým přípravkům s 100–300 mg obsahují nejsil‑ nější tablety GlobiFer Forte® pouhých 18 mg železa!). Výhodou suplementů železa vázaného na hem je i to, že oproti dosavadním volně prodejným přípravkům není nutné užívat je nalačno, neboť u nich nedochází k interakci s léky (antacida, antibiotika) ani k přemě‑ ně Fe2+ na nevstřebatelné Fe3+ v důsledku podávání současně se stravou. Navíc na přenosu hemově na‑ vázaného železa do enterocytu a dále do krevního oběhu se ve střevě podílí zcela jiné proteinové nosi‑ če a přenašeče (HCPT1), než je tomu u nevázaného Fe2+. Podstatné je i to, že železo vázané v produktech GlobiFer díky své vstřebatelnosti nedráždí sliznici trávicího ústrojí a prakticky nevyvolává nauzeu, bo‑ lesti žaludku, zvracení ani průjmy či zácpy (nežádoucí reakce jsou srovnatelné s účinky placeba).

268

Tablety G lobiFer® a GlobiFer Forte® s rychlým účinkem jsou určeny jako alternativa k injekčně podávaným přípravkům a nehemovým produktům v situacích, kdy přijímaná strava nezajišťuje dosta‑ tečný přísun železa do organismu. Tablety GlobiFer® a GlobiFer Forte® tak slouží k bezproblémovému a komfortnímu doplňování snížených depotních zásob železa, což je například vhodné u žen plánují‑ cích těhotenství, u nichž lze takto předem podporovat tvorbu dostatečného množství hemoglobinu. Zjistilo se také, že u menstruujících žen dochází poměrně často k výraznému poklesu počtu červených krvi‑ nek a místo atomů železa následně dochází v jejich organismu ke zvýšenému vychytávání cirkulujícího kadmia, které je poté ukládáno v kostech, což zvy‑ šuje riziko vzniku osteoporotických změn v kostech. Komfortní a účinná suplementace železem je dále využitelná u nemocných s chorobami trávicího ústrojí spojenými s krvácením. Šetrná externí suplementa‑ ce železem je vhodná i u onkologických pacientů, kteří často trpí nechutenstvím, poruchami příjmu potravy a vstřebávání živin z trávicího ústrojí, jakož i sníženou krvetvorbou. Bezpochyby mimořádně významnou subpopulací pro doplňování železa do organismu jsou anemičtí pacienti. Moderní suplementy hemového železa jsou v neposlední řadě velmi vhodné i pro dárce krve, oso‑ by podstupující autotransfuzi krve, hematologické pacienty, nemocné s nedostatečnou tvorbou erytro poetinu a pro pacienty s vyššími krevními ztrátami (před gynekologickými i jinými chirurgickými zákro‑ ky či po nich nebo po úrazech). Produkty GlobiFer jsou přírodního původu a vy‑ rábějí se v Německu podle norem GMP (Good Manu‑ facturing Practices – správná výrobní praxe). Doplněk stravy GlobiFer Forte® obsahuje 129 % denní dávky železa doporučované Evropskou komisí a je v lékárnách k dispozici za doporučenou cenu 494,27 Kč (balení se 40 tabletami). Tento doplněk stravy je určen k léčbě osob s akutním nedostatkem železa s rychlým účinkem. Suplement G lobiFer® s poloviční dávkou železa je vhod‑ ný pro udržovací terapii a k použití u dětí. K dispozici je i GlobiFer Plus® pro udržovací suplementaci železem v kombinaci s kyselinou listovou a fumarátem železa. Ing. Michal Kroupa, WHC Business Unit Manager, Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

Gynekologie a porodnictví 5/2017

obsah

Editorial �� 267 Slovo platinového partnera �� 268 ODBORNÁ ČÁST

Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L. �� 270

Trendy v očkování proti HPV v České republice Fait T. �� 278

Nejčastější příčiny selhání v prevenci karcinomu děložního hrdla a jejich následky Piňos I. �� 282

Možnosti terapie anogenitálních bradavic MUDr. Michal Mihula �� 285

HPV negativní karcinom děložního hrdla Malík T. �� 290

Kolposkopie v graviditě Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. �� 292

Příčiny nesrovnalostí mezi cytologií, histologií a kolposkopií Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. �� 296

Méně obvyklé nálezy Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. �� 304

Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky a léčby vulvovaginálního diskomfortu Kestřánek J., Leško D., Buchta V., Jílek P., Špaček J. �� 310

Význam suplementace železem u těhotných žen Slíva J. �� 320

Vrozené srdeční vady Tomek V. �� 324

Klinický postup řešení dystokie ramének Procházka M., Záhumenský J., Křepelka P. �� 341

PO PROMOCI

Pánevní aktinomykóza se vznikem subkapsulárního abscesu jater Lindnerová V. �� 348

Tiráž �� 266

přehled

Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L. Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity, Brno Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha SOUHRN

Východiska: Zhoubný nádor děložního hrdla představuje v populaci českých žen závažný zdravotní problém. Pro plánování a hodnocení prevence a onkologické péče je nezbytné průběžně sledovat epidemiologické ukazatele. Cílem tohoto sdělení je popis dostupných dat a přehled současné zátěže české populace tímto onemocněním. Materiál a metody: Národní onkologický registr České republiky představuje hlavní zdroj informací o epidemiologii zhoubných nádorů v české populaci a zajištuje její prakticky 100% pokrytí. Epidemiologická analýza byla provedena na základě těchto dat do aktuálně uzavřeného roku 2015. Výsledky: Dlouhodobě dochází k poklesu incidence (za posledních deset let o 17 %) a mortality (o 11 %) zhoubného nádoru děložního hrdla. Ročně je nově diagnostikováno přibližně 900 případů tohoto onemocnění, více než 300 žen na něj každoročně umírá. Prevalence setrvale roste a v roce 2015 žilo téměř 18 tisíc žen, kterým byl v minulosti diagnostikován karcinom děložního hrdla. Díky screeningovému programu dochází k výraznému nárůstu incidence karcinomů in situ. Stále vysoký je podíl pozdních stadií invazivních karcinomů, zejména u starších žen. Z dostupných predikcí je do budoucna stále patrný příznivý pokles incidence onemocnění, ale opět s vysokým zastoupením pozdních klinických stadií. Prevalence v následujících letech nadále poroste. Závěr: Národní onkologický registr ČR hraje důležitou roli v hodnocení vývoje epidemiologie nádorových onemocnění v ČR a je nedílnou součástí sledování komplexní onkologické péče. Zhoubný nádor děložního hrdla představuje v ČR závažný zdravotní problém, vývoj incidence je nicméně příznivý. Naproti tomu sledujeme stále vysoké zastoupení pozdních stadií, zejména u starších žen, které pravděpodobně nenavštěvují pravidelně lékaře a není u nich tedy screening karcinomu děložního hrdla pravidelně prováděn. Prezentované výsledky tedy poukazují na potřebu další optimalizace programu screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR. Klíčová slova: nádory děložního čípku, epidemiologie, incidence, mortalita, plošný screening, predikce SUMMARY

Background: Cervical cancer represents a serious health issue in the population of Czech women. Continuous evaluation of epidemiological indicators is an essential prerequisite for planning and assessment of cancer prevention and cancer care. This paper aims to describe available data and to provide an overview of cervical cancer burden in the Czech population. Material and methods: The Czech National Cancer Registry is the main source of information on cancer epidemiology in the Czech population, covering practically 100% of cancer cases diagnosed in the Czech Republic. Based on these data (with 2015 as the most recent year with available data), an epidemiological analysis was performed. Results: In the long term, there has been a decrease in cervical cancer incidence (by 17% over the last decade) and mortality (by 11% in the same period). Each year, around 900 women are diagnosed with cervical cancer in the Czech Republic, and there are more than 300 cervical cancer deaths among Czech women. Prevalence rates have been growing steadily: in 2015, there were almost 18,000 women living in the Czech Republic with cervical cancer or a history of this disease. Due to cervical cancer screening, there has been a significant increase in the incidence of carcinomas in situ. The proportion of late stages of invasive carcinomas is still high, particularly in older women. Currently available predictions indicate that cervical cancer incidence will see a further decrease, but late clinical stages are still expected to account for a significant proportion of new cases. According to these predictions, cervical cancer prevalence will rise in the years to come. Conclusion: The Czech National Cancer Registry plays a key role in the evaluation of cancer epidemiology in the Czech Republic and is an integral part of comprehensive cancer care monitoring. Although cervical cancer represents a serious health issue in the Czech Republic, incidence trends are encouraging. However, the proportion of late stages at the time of diagnosis is still high, particularly in older women who probably do not attend gynaecological check‑ups on a regular basis and therefore do not participate regularly in cervical cancer screening. Results presented in this paper therefore point out that the Czech National Cervical Cancer Screening Programme needs to be further optimised. Keywords: uterine cervical neoplasms, epidemiology, incidence, mortality, mass screening, prediction

ÚVOD

Zhoubný nádor děložního hrdla a obecně vysoký výskyt nádo‑ rových onemocnění je závažným zdravotním problémem řady zemí. V České republice představují zhoubné nádory děložního 270

hrdla spolu se zhoubnými nádory gastrointestinálního traktu, plic a u žen pak také s nádory prsu a ostatními gynekologickými nádory nejčastější onkologické diagnózy. Velkou výzvou je právě karcinom děložního hrdla, neboť zátěž tímto onemocněním je Gynekologie a porodnictví 5/2017

Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L. Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice

možné významně snížit prostřednictvím primární i sekundární prevence. K získání detailních informací o vývoji zátěže populace nádorovými onemocněními a průběžnému ověřování funkčnosti preventivních opatření i úspěšnosti léčby jsou nezbytná dostupná a kvalitní epidemiologická data. Cílem tohoto sdělení je popis dostupných dat pro epidemiologickou analýzu a prezentace ak‑ tuálních výsledků analýz populační zátěže zhoubnými nádory děložního hrdla u české populace žen.

Vyplněnost záznamů o zhoubných nádorech děložního hrdla se pohybuje v přijatelných mezích (tabulka 1). V recentním ob‑ dobí byla chybovost registru (za ukazatel chybovosti považujeme podíl záznamů s nevyplněným klinickým stadiem bez udání důvodu) pouze 3,1 %. Závěrem lze říci, že jsou data NOR velmi dobře prakticky využitelná pro epidemiologickou analýzu, včetně hodnocení epidemiologické zátěže populace podle klinického stadia daného onemocnění.

DOSTUPNOST A VALIDITA EPIDEMIOLOGICKÝCH DAT O ZHOUBNÉM NÁDORU DĚLOŽNÍHO HRDLA V ČR

EPIDEMIOLOGIE ZHOUBNÉHO NÁDORU DĚLOŽNÍHO HRDLA V ČR A MEZINÁRODNÍ SROVNÁNÍ

Klíčovým zdrojem informací o epidemiologii zhoubných nádorů je v České republice Národní onkologický registr (NOR) ČR, kte‑ rý díky legislativnímu ukotvení povinnosti registrovat novotvary zajišťuje prakticky 100% pokrytí české populace záznamem o vý‑ skytu onkologických onemocnění a jejich následném sledování. Za období 1977 až 2015 registr čítá více než 2,3 milionu záznamů novotvarů a v dnešní době je tedy přirozenou součástí sledování komplexní onkologické péče v ČR [1]. Současně jsou data z NOR zpřístupněna a prezentována širokému spektru uživatelů pro‑ střednictvím webového portálu www.svod.cz [2]. Spolu s daty NOR jsou nezbytným zdrojem pro epidemiologické hodnocení také demografická data o české populaci [3].

Na základě podkladů z Mezinárodní agentury pro výzkum onkologických onemocnění (IARC) patří zhoubný nádor děložního hrdla k celosvětově nejčastějším zhoubným one‑ mocněním a zároveň představuje jednu z nejčastějších příčin úmrtí mezi zhoubnými novotvary u žen. Podobnou situaci sledujeme i v populaci českých žen. V mezinárodním srov‑ nání zaujímá ČR 13. místo v incidenci a 18. místo v mortalitě (hodnoceno na základě ASR‑W, neboli věkově standardizova‑ ných ukazatelů) tohoto onemocnění v Evropě. Česká repub‑ lika dosahuje ve věkově standardizované incidenci hodnoty 14,1 (počet případů na 100 tisíc žen), která je v porovnání se sousedními státy vyjma Slovenska zřetelně vyšší. V Polsku

Tabulka 1 Typologie a kvalita záznamů zhoubných novotvarů děložního hrdla (C53) v databázi Národního onkologického registru Typ záznamu podle uvedení klinického stadia a léčby v datech NOR

Podíl jednotlivých typů záznamů

Věk pacientek v letech 2006–2015

1986–1995 (N = 11 533)

1996–2005 (N = 10 679)

2006–2015 (N = 9 689)

Průměrný věk

Podíl ve věku 50 a více let

Nádory zachycené pouze na základě údajů o příčině úmrtí nebo nádory zjištěné při pitvě

2,1 %

0,8 %

68 let

86 %

Záznamy s nevyplněným klinickým stadiem z objektivních důvodů*

2,0 %

3,2 %

3,0 %

65 let

78 %

Záznamy s nevyplněným klinickým stadiem bez udání důvodu – neúplné záznamy

8,3 %

9,7 %

3,1 %

54 let

56 %

Pacientky s uvedeným klinickým stadiem

87,5 %

85,0 %

93,2 %

53 let

55 %

ÀÀ protinádorově léčené

81,2 %

79,4 %

85,7 %

52 let

53 %

ÀÀ bez protinádorové léčby

6,3 %

5,5 %

7,5 %

66 let

82 %

* Objektivními důvody jsou časná úmrtí, pacienti bez dokončené diagnostiky a určení klinického stadia, pacienti bez zahájení terapie z důvodu kontraindikace léčby, pacienti odmítající léčbu.

Zdroj: Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR

ASR(E) na 100 000 žen 25 Počet na 100 000 žen

Prevalence Incidence Mortalita

15,5 15 10

6,3

400 Počet žijících s anamnézou nádoru na 100 000 žen

350

330

300 250 200 150 100 50 0

Rok

Obrázek 1 Trend vývoje incidence, mortality a prevalence zhoubného novotvaru děložního hrdla (C53) v ČR

Zdroj: incidence, mortalita, prevalence – Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR; mortalita od roku 1994 – Český statistický úřad.

ASR(E): Revision of the European standard population. Report of Eurostat’s task force. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2013. Gyn Por 2017; 1(5):270–275

271

přehled

Tabulka 2 Základní epidemiologické charakteristiky

zhoubného nádoru děložního hrdla (C53) Incidence Průměrný absolutní počet nových onemocnění ročně (2011–2015)

911

Počet na 100 000 žen (2011–2015)

17,0

Trend za období 2005–2015

–16,6 %

Věk při diagnóze (2011–2015, N = 4 557) Typický věk nemocných: medián (25–75% kvantil)

54 (40–66) let

< 35 let

11,9 %

35–44 let

21,5 %

45–54 let

16,7 %

55–64 let

20,5 %

65–74 let

16,6 %

75 a více let

12,7 %

Mortalita* Průměrný absolutní počet úmrtí na onemocnění ročně (2011–2015)

341

Úmrtí na 100 000 žen (2011–2015)

6,4

Trend za období 2005–2015

–11,0 %

Prevalence Počet žijících s nádorem v anamnéze (k 31. 12. 2015)

17 709

Počet žijících s nádorem na 100 000 žen (k 31. 12. 2015) Trend za období 2005–2015

330 +13,6 %

* mortalita – Český statistický úřad.

Zdroj: incidence, prevalence – Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR

je incidence 12,2, v Německu 8,2, v Rakousku 5,8 a naopak na Slovensku 16,1. V případě věkově standardizované mor‑ tality v ČR (3,2) je pozice v porovnání se sousedními státy příznivější. Na Slovensku téměř třetina počtu diagnostikova‑ ných žen zemře (5,2), v Polsku je dokonce situace závažnější a mortalita dosahuje 5,4, tedy téměř polovina žen s diagnózou tohoto onemocnění na něj také zemře. Naopak nízkou mortalitu sledujeme v Rakousku (2,0), a zejména v Německu (1,7) [4,5]. V ČR se ovšem během posledních desetiletí situace zlepšuje (obrázek 1) ve smyslu snižování mortality a rovněž inciden‑ ce onemocnění. V posledních deseti letech došlo k výrazné‑ mu poklesu výskytu onemocnění (o 17 %) a úmrtí (o 11 %) na karcinom děložního hrdla. Podle aktuálně dostupných dat NOR byla v ČR v roce 2015 standardizovaná incidence tohoto onemocnění 15,5 nových případů na 100 000 žen (ročně oko‑ lo 900 nových případů) a více než třetina počtu nemocných žen na tento zhoubný nádor umírá (ročně okolo 350 úmrtí). Vzhledem k vývoji uvedených epidemiologických ukazatelů logicky dochází také k růstu prevalence, tedy zvyšování počtu žen, které mají nebo měly tento zhoubný nádor diagnostikován v minulosti. V současné době je tento ukazatel 330 na 100 tisíc žen, což představuje v absolutních počtech zhruba 18 tisíc žen v ČR. Typický věk diagnózy zhoubného nádoru děložního hrdla je 54 let, ale postihuje také ve velké míře mladé ženy, kdy více než třetina pacientek je ve věku nižším než 45 let (tabulka 2). Věková struktura pacientek s diagnózou tohoto onemocnění nasvědčuje významnému zastoupení pacientek v mladší vě‑ kové kategorii okolo 40 let, avšak rovněž také u starších žen okolo 60 let. Podobný vzorec je viditelný i u věkově specifické incidence, která navíc v čase ukazuje příznivý pokles ve vývoji incidence napříč věkovými kategoriemi (obrázek 2).

ČASNÝ ZÁCHYT KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA

Včasná diagnostika zhoubných nádorů v méně pokročilém sta‑ diu je předpokladem pro úspěšnou léčbu a dlouhodobé přežití pacientů. Jak bylo zmíněno výše, jeden z hlavních přínosů NOR je právě možnost hodnocení dlouhodobých trendů nádorových onemocnění podle klinických stadií. Během zpracování dat je ale nutné uvažovat podstatné změny TNM klasifikace, které ovlivňují hodnocené dlouhodobé trendy [6–10]. V ČR jsou již delší dobu zavedeny tři screeningové programy nádorových onemocnění

14 12 10 8 6

Období:

1986–1995

1996–2005 2006–2015

0– 4 5– 10 9 – 15 14 – 20 19 – 25 24 – 30 29 – 35 34 – 40 39 – 45 44 – 50 49 – 55 54 – 60 59 – 65 64 – 70 69 – 75 74 – 80 79 –8 80 4 +

Věk při diagnóze (rok)

45 40 35 30 25 20 15 10 5

Období: 1986–1995 1996–2005 2006–2015

0 0– 4 5– 10 9 – 15 14 –1 20 9 – 25 24 – 30 29 – 35 34 –3 40 9 – 45 44 –4 50 9 – 55 54 –5 60 9 – 65 64 – 70 69 – 75 74 – 80 79 –8 80 4 +

Podíl osob podle věkových kategorií (%)

2B Věkově specifická incidence Počet nově diagnostikovaných nádorů na 100 000 žen ve věkové skupině

2A Věková struktura pacientek

Věk při diagnóze (rok)

Obrázek 2 Věková struktura pacientek a věkově specifická incidence zhoubného novotvaru děložního hrdla (C53) v ČR

Zdroj: Národní onkologický registr ČR

272

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L. Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice

(děložního hrdla, prsu, tlustého střeva a konečníku), které mají za cíl preventivně vyšetřovat asymptomatické osoby za účelem redukce populační zátěže těmito onemocněními. Detailní in‑ formace o českých programech jsou k nalezení na oficiálních webových portálech těchto programů [11–13]. Preventivní opatření mají významnou roli právě u nádorů děložního hrdla, neboť jsou v drtivé většině způsobeny infekcí lidským papilomavirem, proti kterému je dostupné očkování. Progrese v invazivní karcinom přes přednádorová stadia navíc trvá řadu let, což představuje významnou příležitost pro pro‑ gramy časného záchytu [14]. Prostřednictvím screeningového programu lze ve velké míře detekovat prekancerózy zhoubného nádoru děložního hrdla (cervikální intraepiteliální neoplazie,

100 %

TNM 2. vydání

TNM 3. vydání

TNM 4. vydání

TNM 5. vydání

CIN), jejichž terapie vede ke snížení výskytu invazivního one‑ mocnění, a tedy i k následné redukci úmrtnosti na karcinom děložního hrdla. Pozitivní skutečností je již dlouhodobě mírně klesající trend incidence a mortality karcinomu děložního hrdla (obrázek 1), varující je naopak rozdělení podle stadií tohoto onemocnění, protože stále významná část nádorů je zachytávána v pozdních stadiích. Lze předpokládat, že se jedná především o ženy, které nenavštěvují pravidelně svého gyne‑ kologa, a tedy nepodstupují doporučenou preventivní prohlíd‑ ku v rámci screeningového programu. Při pohledu na vývoj podílu stadií se zohledněním karcinomů in situ vidíme jejich enormní nárůst v posledních desetiletích. Problematickou skupinu z hlediska včasnosti záchytu onemocnění skutečně

TNM 6. vydání

TNM 7. vydání

80 %

60 %

40 %

20 %

0% Rok

Stadium při diagnóze:

100 %

TNM 2. vydání

TNM 3. vydání

neuvedeno z objektivních důvodů TNM 4. vydání

TNM 5. vydání

neuvedeno – neúplný záznam

TNM 6. vydání

TNM 7. vydání

80 %

60 %

40 %

20 %

Obrázek 3 Trendy záchytu Rok

Stadium při diagnóze:

1 2 in situ

neuvedeno z objektivních důvodů

neuvedeno – neúplný záznam

klinických stadií u nově diagnostikovaných zhoubných novotvarů děložního hrdla (C53), také se zohledněním in situ nádorů děložního hrdla (D06) v ČR

Zdroj: Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR Gyn Por 2017; 1(5):270–275

273

přehled

představují především starší ženy, které se pravděpodobně neúčastní prevence, podíl karcinomů in situ je u nich výrazně menší v porovnání s mladšími věkovými skupinami, a naopak se u nich objevují ve velké míře pozdní stadia tohoto onemoc‑ nění (obrázek 3 a 4).

PREDIKCE VÝVOJE INCIDENCE A PREVALENCE ZHOUBNÉHO NÁDORU DĚLOŽNÍHO HRDLA

Prostřednictvím dlouhodobých trendů výskytu nádorových one‑ mocnění v NOR je možné, kromě výše zmíněné popisné epide‑

miologické analýzy, provádět také složitější statistické zpracování v podobě odhadů budoucího vývoje incidence a prevalence. Meto‑ dika predikce incidence vychází ze statistického modelování epide‑ miologických trendů v aktuálním období a koriguje jej s ohledem na pravděpodobný demografický vývoj populace (podle demogra‑ fických projekcí Českého statistického úřadu). Prospektivní odhad prevalence pak kombinuje odhady počtu nově diagnostikovaných pacientů v jednotlivých letech s pravděpodobností jejich přežití do kalendářního roku, který představuje cíl predikce. Metodika a aplikované scénáře predikcí jsou popsány v publikacích Dušek

Zastoupení stadií podle věku

80 %

60 %

40 %

20 %

> 2 25 5 –2 30 9 –3 35 4 –3 40 9 –4 45 4 –4 50 9 –5 55 4 –5 60 9 –6 65 4 –6 70 9 –7 75 4 –7 80 9 –8 80 4 +

100 %

> 2 25 5 –2 30 9 –3 35 4 –3 40 9 –4 45 4 –4 50 9 –5 55 4 –5 60 9 –6 65 4 –6 70 9 –7 75 4 –7 80 9 –8 80 4 +

Podíl osob podle věkových kategorií (%)

Věková struktura podle stadií

Věk

Obrázek 4 Věk a stadium onemocnění u pacientek se zhoubným nádorem hrdla děložního (C53) a in situ nádory děložního hrdla Zdroj: Národní onkologický registr ČR (D06) v období 2011–2015 Tabulka 3 Predikce incidence a prevalence pacientů se zhoubným novotvarem děložního hrdla v České republice pro rok 2018 Predikované hodnoty pro rok 2018 Zhoubný nádor děložního hrdla (C53)

Incidence* (90% interval spolehlivosti)

Prevalence (90% interval spolehlivosti)

Stadium I

358 (303–413)

12 734 (12 548–12 920)

Stadium II

99 (74–123)

2 231 (2 153–2 309)

Stadium III

172 (142–203)

1 935 (1 863–2 007)

Stadium IV

143 (116–169)

580 (540–620)

42 (25–58)

1 203 (1 146–1 260)

814 (660–966)

18 683 (18 458–18 908)

Stadium neznámo** CELKEM

* Údaj obsahuje úplnou incidenci nádorového onemocnění včetně nových nádorů diagnostikovaných u onkologických pacientů.

** Objektivními důvody pro neuvedení stadia onemocnění jsou nálezy pouze na základě Listu o prohlídce mrtvého nebo při pitvě, velmi časná

úmrtí pacienta, nemocní neléčeni pro kontraindikace onkologické léčby, odmítnutí léčby pacientem. Není‑li neuvedení stadia vysvětleno, je záznam považován za chybně neúplný. Záznamy bez uvedeného stadia nejsou dále započítávány do očekávaného počtu pacientů s protinádorovou léčbou.

Zdroj: Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR

274

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Ngo O., Májek O., Krejčí D., Mužík J., Gregor J., Dušek L. Epidemiologie zhoubného nádoru děložního hrdla v České republice

a kol. [15] a Pavlík a kol. [16]. Výsledky predikcí předpokládají více než 800 nově diagnostikovaných zhoubných nádorů děložního hrdla v roce 2018, bohužel stále s významným podílem pokro‑ čilých stadií. Prevalence nadále poroste a lze očekávat počet žen s touto diagnózou vyšší než 18,5 tisíce (tabulka 3).

ZÁVĚR

Národní onkologický registr ČR představuje důležitou kompo‑ nentu v hodnocení vývoje epidemiologie nádorových onemoc‑ nění v ČR. Zhoubný nádor děložního hrdla je v ČR závažným zdravotním problémem, postupně se jej nicméně daří prostřed‑ nictvím sekundární prevence příznivě ovlivňovat. V posledních desetiletích dochází k podstatnému snižování incidence tohoto onemocnění a mortality na něj a v mezinárodním srovnání zau‑ jímá ČR stále lepší pozici. Pozitivní je také prudce rostoucí trend

výskytu karcinomů in situ. Bohužel přetrvává významné zastou‑ pení pozdních stadií, kterými jsou nejvíce zatíženy zejména starší ženy, které pravděpodobně nenavštěvují v dostatečné míře svého lékaře, a nejsou tak zapojeny do screeningu karcinomu děložního hrdla. Z predikcí je patrný přetrvávající pokles incidence, ale opět stále s vysokým zastoupením pozdních stadií onemocnění. Prevalence v následujících letech nadále poroste. Prezentované výsledky tedy poukazují na potřebu další optimalizace programu screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR. Práce byla realizována za podpory projektu CZ.03.4.74/0.0/0.0/15_ 019/0002748 ‚,Centrum pro rozvoj technologické platformy registrů Národního zdravotnického informačního systému, modernizace vytěžování jejich obsahu a rozšíření jejich informační kapacity (Rozvoj technologické platformy NZIS)“.

LITERATURA 1. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Národní zdravotní regis‑ try. Národní onkologický registr (NOR). [online] http://www.uzis.cz/reg‑ istry‑nzis/nor [cit. 24. 11. 2017] 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Brno: Masarykova univerzita, 2005. [online] http://www.svod.cz [cit. 24. 11. 2017] 3. Český statistický úřad. Statistiky, Obyvatelstvo, Demografické ročenky (pramenná díla). [online] https://www.czso.cz/csu/czso/casova_rada_de‑ mografie [cit. 24. 11. 2017] 4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. [online] http://globocan.iarc.fr [cit. 25. 11. 2017] 5. Ferlay J, Bray F, Steliarova‑Foucher E, Forman D. Cancer Incidence in Five Continents, CI5plus. IARC CancerBase No. 9 (2014). Lyon, International Agency for Research on Cancer; 2014. [online] http://ci5.iarc.fr [cit. 25. 11. 2017] 6. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malig‑ nant tumours. 3rd ed. Harmer MH (ed.). Geneva, 1978. Enlarged and revised 1982. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 3. vyd., česká verze. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Praha, 1981. 7. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malig‑ nant tumours. 4th ed. Hermanek P, Sobin LH (eds.). Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1987. Revised 1992.; TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 4. vydání, 2. revize 1992, Česká verze, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 1994 8. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malig‑ nant tumours. 5th ed. Sobin LH, Wittekind CH (eds.), New York: Wiley‑Liss. 1997; TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 5. vyd. 1997, česká verze. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Praha, 2000. 9. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malig‑ nant tumours. 6th ed. Sobin LH, Wittekind CH (eds.). New York: Wiley‑Liss.

Gyn Por 2017; 1(5):270–275

2002; TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 6. vyd. 2002, česká verze. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Praha, 2004. 10. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malig‑ nant tumours. 7th ed. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch (eds.). New York: Wiley‑Blackwell. 2009; TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 7. vyd. 2009, česká verze. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Praha, 2011. 11. Dušek L, Zavoral M, Májek O, Suchánek Š, Mužík J, Pavlík T, Šnajdrová L, Gregor J. Kolorektum.cz – Program kolorektálního screeningu v České republice. Masarykova univerzita, Brno 2012. [online] http://www.ko lorektum.cz [cit. 25. 11. 2017] 12. Májek O, Daneš J, Skovajsová M, Bartoňková H, Šnajdrová L, Gregor J, Mužík J, Dušek L. Mamo.cz – Program mamografického screeningu v České republice. Masarykova univerzita, Brno, 2014. [online] http:// www.mamo.cz [cit. 25. 11. 2017] 13. Májek O, Dvořák V, Dušek L, Mužík J, Šnajdrová L, Gregor J. Cervix.cz – Program cervikálního screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2014. [online] http://www.cervix.cz [cit. 25. 11. 2017] 14. Petruželka L, Konopásek B. Klinická onkologie. Praha: Karolinum, 2003. 15. Dušek L (ed.). Czech cancer care in numbers 2008–2009. Praha: Grada Publishing 2009: 496 s. 16. Pavlík T, Májek O, Mužík J, et al. Estimating the number of colorectal cancer patients treated with anti‑tumour therapy in 2015: the analysis of the Czech National Cancer Registry. BMC Public Health 2012;12:117.

Mgr. Ondřej Ngo

Společné pracoviště ÚZIS ČR a IBA LF MU Ngo@iba.muni.cz Doručeno do redakce: 26. 11. 2017 Přijato po recenzi: 29. 11. 2017

275

QIAsure

IVD

METYLAČNĚ-SPECIFICKÝ REAL-TIME PCR TEST PRO PREDIKCI RIZIKA VÝSKYTU RAKOVINY DĚLOŽNÍHO ČÍPKU

„Výsledky vyšetření na gynekologii prokázaly přítomnost vysoce rizikového kmenu lidského papilomaviru, ale rakoviny děložního čípku se bát nemusíme.“

Pro koho? Test je vhodný jako triáž pro pacientky s lehce abnormálním výsledkem cytologického vyšetření (ASC-US) či pro pacientky s prokázaným vysoce rizikovým typem papilomaviru (high-risk HPV/hrHPV).

Z jakých vzorků? stěry z děložního čípku stěry odebrané do roztoku pro cytologii v tekutém médiu (LBC – liquid-based cytology) vzorky odebrané samoodběrovou sadou

Princip a metodika Na základě vědeckých studií byl prokázán vztah mezi hypermetylací promotorů tumor-supresorových genů FAM19A4 a hsa-mir124-2, a vyšším rizikem výskytu rakoviny děložního čípku. Průkaz hypermetylace tedy poskytuje přesnější informaci o rizikovosti probíhající infekce HPV.

Izolace a kvantifikace DNA

Bisulfitová konverze

Informace o produktu katalogové č. QIAsure Methylation Test Kit

616014 72 reakcí

Multiplex real-time PCR

Automatická analýza a interpretace výsledků

cykler RotorGene Q MDx

software RotorGene Assay Manager

Proč právě test QIAsure? Přesnost

QIAsure je kvantitativní vysoce citlivý metylačně-specifický test, který se 100% přesností detekuje biomarkery asociované s výskytem rakoviny děložního čípku.

Objektivní výsledky

QIAsure test pomocí detekce hypermetylace objektivně hodnotí míru rizika infekce hrHPV ve smyslu vzniku rakovinného bujení.

Jeden vzorek

QIAsure test je možné provádět ze stejného vzorku (stěru z děložního hrdla či cytologie v tekutém médiu), který byl před tím použit k průkazu hrHPV typů jinými metodami. Není tedy třeba žádat opakovaný odběr vzorku.

Úspora času i prostředků

QIAsure test může upřesněním výsledků vyšetření HPV napomoci ke snížení počtu indikovaných kolposkopií a invazivních zákroků na čípku.

Flexibilita

QIAsure test lze provádět nejen ze vzorků odebraných při gynekologickém vyšetření, ale také ze vzorků odebraných samoodběrovou sadou.

Komfort a klid pro pacientky

QIAsure test s výsledkem negativní hypermetylace dodává pacientkám s diagnostikovaným hrHPV, jež se obávají vzniku rakoviny děložního čípku, pocit jistoty a bezpečí.

Ver.01_11/2017

DYNEX - VÝHRADNÍ DISTRIBUTOR PRO ČR A SR DYNEX TECHNOLOGIES, spol. s r.o. ČR: Lidická 977, 273 43 Buštěhrad, Česká republika Tel.: +420 220 303 600, email: office@dynex.cz SR: Nové Kalište 17, 974 04 Banská Bystrica, Slovenská republika Tel.: +421 484 155 045, email: dynex@isternet.sk www.dynex.cz

pro praxi

Trendy v očkování proti HPV v České republice Fait T. Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha SOUHRN

Lidské papilomaviry (human papillomavirus, HPV) jsou nejvýznamnějším příčinným faktorem vzniku karcinomu děložního hrdla, ale i dalších maligních i benigních lézí ženského i mužského genitálu a částečně i dalších oblastí přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu. Zabránění získání této infekce je ve svém důsledku primární prevencí všech těchto lézí včetně karcinomu hrdla děložního. Primární prevence očkováním kvadrivalentní, bivalentní a nejnověji nonavalentní vakcínou proti HPV prokazuje vysokou účinnost proti obsaženým typům HPV a výbornou bezpečnost. Observační data ukazují snížení HPV asociovaných lézí po zahájení očkování. Dvoudávková schémata, zavedení částečné úhrady nonavalentní vakcíny a genderové vyrovnání chlapců snad pomůže dosáhnout v České republice vyššího pokrytí cílové populace. Klíčová slova: lidský papilomavirus, HPV asociované nádory, vakcína proti HPV, úhrada očkování, očkování chlapců SUMMARY

Human papillomaviruses (HPV) are the most important causes of cervical cancer but also other carcinomas and non‑malignant lesions especially of women’s and men’s genital area. But not only. Prevention of HPV infection is the primary prevention of all HPV‑associated lesions. Ten years ago clinical history of HPV vaccination has started by quadrivalent vaccine. In 2015 it was graduated by nonavalent vaccine. All HPV vaccines are characterized by high efficacy against including types of HPV and also high safety. Observation studies illustrate the decrease of genital warts and cervical changes prevalence in vaccinated population. Two doses vaccination schema, partial health insurance cover for nonavalent vaccine and gender balance for boys could improve percentage of vaccinated teenagers in Czech Republic. Key words: human papillomavirus, HPV associated tumors, HPV vaccine, health insurance, vaccination of boys

ÚVOD

Zavedení vakcinace proti lidským papilomavirům (human pa‑ pillomavirus, HPV) do praxe v roce 2006 přineslo obecné zvýšení zájmu o tuto pohlavně přenosnou infekci. Do povědomí laické i odborné veřejnosti se dostala informace, že infekci HPV je pohlavně přenosná infekce s vysokou prevalencí, která při své perzistenci ohrožuje muže, ženy i děti. Po deseti letech od začátku očkování se do klinické praxe dostala nonavalentní vakcína. Nově je od 1. 9. 2017 v ČR schválena i její částečná úhrada pro dívky ve věku 13 let a od 1. 1. 2018 i úhrada HPV očkování pro chlapce ve stejné výši jako pro děvčata.

To by mohlo posílit celkovou kolektivní imunitu a zvýšit proočkovanost kohorty dětí ve věku od 13 do 14 let stanovené v České republice, která se zatím pohybuje od 56 % do 65 %. Ani nejvýraznější propagátoři očkování proti HPV nepopíra‑ jí, že dosud má dominantní vliv na snížení incidence karcinomu děložního hrdla (graf 1) v České republice zvýšení screenovaného procenta populace (graf 2). Incidence ostatních nádorů asociovaných s HPV se však dokonce lehce zvyšují (graf 3 a 4) a chybí pro ně screeningové programy. Nicméně populační data nejen z Austrálie již ukazují snížení výskytu onemocnění asociovaných s HPV zejména v oblasti genitálních bradavic a přednádorových změn děložního hrdla.

BEZPEČNOSTNÍ OBAVY NEPOTVRZENY

Graf 1 Vývoj incidence karcinomu hrdla děložního Zdroj: UZIS ČR a úmrtnosti na něj v České republice 278

V průběhu více než dekády klinických zkušeností s očkováním nebyl prokázán zvýšený výskyt neurodegenerativních a autoimu‑ nitních chorob, které jsou častým argumentem odpůrců všech očkování. Obavy z obecných rizik očkování, zejména rozvoje autismu, jsou považovány za vyvrácené. Podle dostupných údajů těhotenství není očkováním ohro‑ ženo (během vývojového programu s vakcínou Silgard uvedlo 3 819 žen alespoň jedno těhotenství), ale vzhledem k neexistenci studií, očkování při známém těhotenství doporučujeme odložit. Ve studiích fertility prováděných na zvířatech nebyly zjištěny žád‑ né přímé nebo nepřímé účinky na reprodukci. Rovněž při kojení nebylo zjištěno vyšší ohrožení kojence ve srovnání s placebem. Gynekologie a porodnictví 5/2017

Screening karcinomu děložního hrdla (%)

Fait T. Trendy v očkování proti HPV v České republice

70 57,7

54,8

55,4

55,8

55,2

56,3

48,1

50 40

55,3

35,0

35,8

37,5

38,2

39,2

38,9

40,7

30 20 10 0 Rok

Graf 2 Pokrytí cílové populace užší screenované populace (ženy 25–59 let, do roku 2007 preventivní prohlídka, dále screeningová Zdroj: UZIS ČR cytologie)

OBAVY Z NAHRAZENÍ OČKOVANÝCH TYPŮ NEOČKOVANÝMI TYPY HPV

Teoretické obavy vyplývaly z představy, že uvolněné místo očko‑ váním potlačených typů HPV nahradí typy jiné. To se naštěstí nepotvrdilo. Sledování z Austrálie popisují prakticky vymizení genitál‑ ních bradavic ve věkové kohortě očkovaných [1] i dalších lézí [2] a tento trend potvrzují i studie z Belgie [3], Švédska [4] či Kalifornie [5]. Při dostatečném pokrytí cílové populace dívek z tohoto očkování profitují i heterosexuální muži, jak ukazují data z Aus‑

trálie [6]. V Austrálii byl v roce 2007 zahájen školní očkovací program pro dívky ve věku 12–13 let, do konce roku 2009 se mohly zdarma očkovat kvadrivalentní vakcínou také dív‑ ky ve věku 13–18 let a v komunitním systému i ženy ve věku 18–26 let. Bylo dosaženo pokrytí 83 % cílové populace. Již po roce od zahájení očkování byl sledován významný pokles případů genitálních bradavic nejen u dívek, ale i u hetero sexuálních mužů (graf 5), vedoucí až k praktickému vymizení genitálních bradavic u očkovaných žen po třech letech od za‑ hájení očkování (tab. 1) [7]. Četné národní studie z Austrálie, Spojených států americ‑ kých, Kanady či ze severní Evropy prokazují již také pokles počtu cervikálních lézí nižších stupňů [8–10] a prevalence HPV infekce v populaci [11–14].

NONAVALENTNÍ VAKCÍNA

V nonavalentní vakcíně byl stávající počet typů HPV 6, 11, 16 a 18 navýšen počet o pět onkogenních typů, konkrétně o HPV typu 31, 33, 45, 52 a 58. Nonavalentní vakcína může zvýšit poten‑ Zahájení vakcinace

Ženy < 28 let

Incidence (%)

Ženy ≥ 28 let MSM MSW HSV

Q3 04 20 Q1 04 20 Q3 05 20 Q1 05 20 Q3 06 20 Q1 06 20 Q3 07 20 Q1 07 20 Q3 08 20 08

Zdroj: www.svod.cz

Graf 3 Incidence karcinomu řiti v ČR

Čtvrtletí od roku 2004

Graf 5 Vývoj incidence genitálních bradavic u pacientů v Melbourne Sexual Health Centre Graf 4 Incidence nádorů oblasti hlavy a krku v ČR

Zdroj: www.svod.cz

Gyn Por 2017; 1(5):278–280

Q – čtvrtletí; HSV – herpes simplex virus; MSM – homosexuální muži

(men who have sex with men); MSW – heterosexuální muži (men who have sex with women)

Zdroj: archiv autora 279

pro praxi

Tabulka 1 Pokles prevalence genitálních bradavic v australské populaci: srovnání období 2004–2006 a 2007–2011 Ženy

Heterosexuální muži

Homosexuální muži

Mladší 21 let

92,6 %

81,8 %

0 %

21–30 let

72,6 %

51,1 %

0 %

15,3 %

0 %

Starší 30 let

Zdroj: archiv autora

ciál prevence dosažený bivalentní, resp. kvadrivalentní vakcínou ze 70 % na 90 % pro karcinom hrdla děložního, navíc pokrývá 85–95 % karcinomů souvisejících s HPV v oblasti vulvy, vaginy a anu. Účinnost proti lézím spojeným s HPV typu 31, 33, 45, 52 a 58 je 97 % [15].

Dvoudávková očkovací schémata

Na základě výsledků studií hodnotících imunitní odpověď a bez‑ pečnost kvadrivalentní vakcíny ve dvoudávkovém schématu v populaci dětí ve věku 9–13 let, resp. u dětí ve věku 9–14 let u bivalentní i nonavalentní vakcíny ve dvoudávkovém schématu, je u těchto vakcín toto schéma aplikace schváleno. Imunitní odpověď u jedinců v uvedeném věku po dvou dávkách není horší než po třech dávkách u starší populace dívek ve věku 15–25 let a kvalita imunitní odpovědi je srovnatelná s třídáv‑ kovým schématem. Bezpečnostní profil je stejný jako u třídáv‑ kového schématu.

ZÁVĚR

Očkování proti HPV v klinické praxi prokázalo svoji bezpečnost i účinnost v očkované populaci nejen co se týče snížení rozvoje genitálních bradavic, ale i cervikálních lézí a prevalence HPV infekce obecně. Je v podstatě jen otázkou času, kdy se podobná data ukáží i v rámci výskytu nádorových lézí asociovaných s HPV ve všech lokalizacích. Pro adolescenty jsou pro všechny tři existující vakcíny schvá‑ lena dvoudávková očkovací schémata, což významně zlevňuje očkovací programy. Většina očkovacích programů preferuje současnou ochranu i proti low‑risk typům HPV (6 a 11), resp. proti jejich projevům. Kvalitativní skok znamená i zavedení nonavalentní vakcí‑ ny, která rozšiřuje pokrytí prevence dosažené bivalentní, resp. kvadrivalentní vakcínou ze 70 % na 90 % pro karcinom děložního hrdla a navíc pokrývá 85–95 % karcinomů souvisejících s HPV v oblasti vulvy, vaginy a řiti.

LITERATURA 1. Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, et al. Rapid decline in presentation of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect 2009;85:499–502. 2. Brotherton JM, Fridman M, May CL, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011;377:2085–2092. 3. Dominiak‑Felden G, Gobbo C, Simondon F. Evaluating the early benefit of quadrivalent HPV vaccine on genital warts in Belgium: a cohort study. PLoS One;10:e0132404 4. Leval A, Herweijer E, Arnheim‑Dahlström L, et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. J Infect Dis 2012;206:860–866. 5. Bauer HM, Wright G, Chow J. Evidence of human papillomavirus vaccine effectiveness in reducing genital warts: an analysis of California public family planning administrative claims data, 2007–2010. Am J Public Health 2012;102:833–835. 6. Gertig DM, Brotherton JM, Saville M. Measuring human papillomavirus (HPV) vaccination coverage and the role of the National HPV Vaccination Program Register, Australia. Sex Health 2011;8:171–178. 7. Read TR, Hocking JS, Chen MY, et al. The near disappearance of gen‑ ital warts in young women 4 years after commencing a national hu‑ man papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect 2011;87:544–547. 8. Powell SE, Hariri S, Steinau M, et al. Impact of human papillomavirus (HPV) vaccination on HPV 16/18‑related prevalence in precancerous cervical lesions. Vaccine 2012;31:109–113. 9. Gertig DM, Brotherton JM, Budd AC, et al. Impact of a population‑based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Med 2013;11:227.

280

10. Baldur‑Felskov B, Dehlendorff C, Junge J, et al. Incidence of cervical lesions in Danish women before and after implementation of a national HPV vaccination program. Cancer Causes Control 2014;25:915–922. 11. Tabrizi SN, Brotherton JM, Kaldor JM. et al. Fall in human papillomavi‑ rus prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis 2012;206:1645–1651. 12. Markowitz LE, Hariri S, Lin C, et al. Reduction in human papillomavirus (HPV) BMC Infect Dis. prevalence among young women following HPV vaccine introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys 2003‑2010. J Infect Dis 2013;208:385–393. 13. Deleré Y, Remschmidt C, Leuschner J, et al. Human papillomavirus preva‑ lence and probable first effects of vaccination in 20 to 25 year‑old women in Germany: a population‑based cross‑sectional study via home‑based self‑sampling. 2014;14:87 14. Markowitz LE, Liu G, Hariri S, et al. Prevalence of HPV after introduction of the vaccination program in the United States. Pediatrics 2016;137:1–9. 15. Fait T, Pilka R, Dvořák V. Nonavalentní HPV vakcína – nová generace očkování proti HPV. Ces Gynek 2015;80:397–400.

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha tfait@seznam.cz Doručeno do redakce: 14. 11. 2017 Přijato po recenzi: 21. 11. 2017

Gynekologie a porodnictví 5/2017

ROZSÁHLEJŠÍ POKRYTÍ ONEMOCNĚNÍ DÍKY VĚTŠÍMU POČTU TYPŮ HPV VE VAKCÍNĚ. GARDASIL®9 chrání proti typům HPV, které způsobují:1 • 90 % cervikálních karcinomů • 85–90 % vulválních karcinomů • 80–85 % vaginálních karcinomů • 90–95 % análních karcinomů • 90 % kondylomat

Ě N EČ E T Z O S Á O Č EN NÍH # Ě V AZ OT NÍ O N HR AV ŠTĚ R JI D Z PO

Zkrácená informace o přípravku Gardasil® 9 injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce, 9valentní očkovací látka proti lidskému papilomaviru (rekombinantní, adsorbovaná) Složení:1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližně: Papillomaviri humani typus 6 proteinum L1 30 μg, Papillomaviri humani typus 11 proteinum L1 40 μg, Papillomaviri humani typus 16 proteinum L1 60 μg, Papillomaviri humani typus 18 proteinum L1 40 μg , Papillomaviri humani typus 31 proteinum L1 20 μg , Papillomaviri humani typus 33 proteinum L1 20 μg , Papillomaviri humani typus 45 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 52 proteinum L1 20 μg, Papillomaviri humani typus 58 proteinum L1 20 μg. Amorfní aluminium-hydroxyfosfát-sulfát jako adjuvans (0,5 mg Al). Indikace: aktivní imunizace jedinců ve věku od 9 let proti následujícím HPV onemocněním: premaligní léze a cervikální, vulvální, vaginální a anální karcinomy způsobené HPV typy obsaženými v očkovací látce; genitální bradavice (Condyloma acuminata) způsobené specifickými HPV typy. Dávkování a způsob podání:* Jedinci ve věku 9 až 14 let včetně v době podání první injekce: Přípravek Gardasil 9 lze podat podle dvoudávkového schématu. Druhá dávka se má podat 5 až 13 měsíců po první dávce. Pokud je druhá dávka podána dříve než 5 měsíců po první dávce, vždy se má podat třetí dávka. Přípravek Gardasil 9 lze podat podle třídávkového schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má podat nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány v průběhu jednoho roku. Jedinci ve věku 15 let a starší v době podání první injekce: Přípravek Gardasil 9 se má podat podle třídávkového schématu (0, 2, 6 měsíců). Druhá dávka se má podat nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány v průběhu jednoho roku. Doporučuje se, aby jedinci, kteří dostanou jako 1. dávku přípravek Gardasil 9, dokončili 3dávkové očkovací schéma přípravkem Gardasil 9. Potřeba posilovací dávky nebyla stanovena. Studie se smíšeným (zaměnitelným) režimem očkovacích látek nebyly s přípravkem Gardasil 9 provedeny. Jedinci dříve očkovaní v 3dávkovém schématu kvadrivalentní očkovací látkou proti HPV typům 6, 11, 16 a 18, mohou dostat 3 dávky přípravku Gardasil 9. Pediatrická populace (děti ve věku <9 let:) Bezpečnost a účinnost přípravku Gardasil 9 u dětí ve věku méně než 9 let nebyla stanovena. Populace žen ve věku ≥27 let: Bezpečnost a účinnost přípravku Gardasil 9 u žen ve věku 27 let a více nebyla studována. Očkovací látku je nutno aplikovat intramuskulární injekcí (preferuje se oblast deltového svalu horní paže nebo horní anterolaterální oblast stehna). Přípravek Gardasil 9 nesmí být aplikován intravaskulárně, subkutánně nebo intradermálně. Očkovací látka nesmí být smíchána s žádnou jinou očkovací látkou ani roztokem v jedné injekční stříkačce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Jedinci s hypersenzitivní reakcí po předchozí aplikaci přípravku Gardasil 9 nebo Silgard nesmí dostat přípravek Gardasil 9. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Musí být k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled pro případ vzácných anafylaktických reakcí po podání očkovací látky. Zejména u dospívajících může v důsledku psychogenní reakce na vpich jehly dojít po jakémkoliv očkování, nebo dokonce i před ním, k synkopě (mdlobám), někdy doprovázené pádem. Při probírání se z mdlob se mohou objevit některé neurologické projevy, jako jsou přechodné poruchy vidění, parestezie a tonicko-klonické pohyby končetin. Proto mají být očkovaní jedinci sledováni přibližně 15 minut po podání očkovací látky. U jedinců s akutním závažným febrilním onemocněním je třeba očkování odložit. Méně závažné infekce jako mírný zánět horních cest dýchacích nebo horečka nízkého stupně nejsou kontraindikací k imunizaci. Stejně jako u jakékoliv očkovací látky nemusí očkování přípravkem Gardasil 9 zajistit ochranu všem očkovaným. Očkovací látka chrání pouze proti onemocněním, která jsou způsobená typy HPV, na které je očkovací látka zaměřena. Proto je nezbytné i nadále používat vhodná opatření proti sexuálně přenosným onemocněním. Očkovací látka je pouze k profylaktickému použití a nemá žádný účinek na aktivní infekci HPV nebo klinicky prokázané onemocnění. Není také určena k prevenci progrese jiných zjištěných lézí souvisejících s HPV. Přípravek Gardasil 9 nezabrání lézím způsobeným typem HPV obsaženým v očkovací látce u jedinců již infikovaných tímto HPV typem v době očkování. Protože žádná očkovací látka nemá 100% účinnost a přípravek Gardasil 9 neposkytne ochranu proti všem typům HPV nebo proti infekci HPV přítomné v době očkování, zůstává cervikální screening kriticky důležitý a musí probíhat v souladu s lokálními doporučeními. Nejsou k dispozici žádné údaje ohledně použití přípravku Gardasil 9 u jedinců s poruchou imunitní odpovědi. Jedinci s poruchou imunitní odpovědi v důsledku užívání účinné imunosupresivní léčby, genetické poruchy, infekce virem lidské imunodeficience (HIV) nebo dalších příčin nemusí na očkovací látku reagovat. U jedinců s trombocytopenií nebo jakoukouliv jinou poruchou srážlivosti musí být tato očkovací látka aplikována s opatrností kvůli možnému krvácení po intramuskulární aplikaci. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se bezpečnosti, imunogenity nebo účinnosti, které by podpořily zaměnitelnost přípravku Gardasil 9 s bivalentní nebo kvadrivalentní očkovací látkou proti HPV. Interakce: Bezpečnost a imunogenita u jedinců, kteří dostali imunoglobuliny nebo krevní deriváty v průběhu 3 měsíců před očkováním nebyla v klinických studiích hodnocena. Použití s dalšími očkovacími látkami: Gardasil 9 může být podán současně s kombinovanou posilovací (booster) očkovací látkou obsahující difterii (d) a tetanus (T) buď s pertusí [acelulární komponenta] (ap) a/nebo s poliomyelitis [inaktivovaná] (IPV) (očkovací látky dTap, dT-IPV, dTap-IPV). Použití s hormonální antikoncepcí: V klinických studiích 60,2 % žen ve věku 16 až 26 let, kterým byl aplikován přípravek Gardasil 9, užívalo v průběhu očkovací fáze klinické studie hormonální antikoncepci. Nezdálo se, že by užívání hormonální antikoncepce ovlivňovalo typově specifickou imunitní odpověď na přípravek Gardasil 9. Fertilita, těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici žádné údaje u lidí ohledně účinku přípravku Gardasil 9 na fertilitu. Studie na zvířatech nenaznačují škodlivé účinky na fertilitu. Údaje získané z rozsáhlého souboru těhotných žen (více než 1000 ukončených těhotenství) nenaznačují žádné malformační účinky nebo fetální/neonatální toxicitu přípravku Gardasil 9. Studie na zvířatech neprokazují reprodukční toxicitu. Nicméně tyto údaje nejsou považovány za dostačující pro to, aby mohlo být použití přípravku Gardasil 9 doporučeno v průběhu těhotenství. Očkování musí být odloženo až po ukončení těhotenství. Přípravek Gardasil 9 lze během kojení aplikovat. Nežádoucí účinky: Celkem 15 776 jedincům (10 495 jedinců ve věku 16 až 26 let a 5 281 dospívajících ve věku 9 až 15 let při zařazení do studie) byl podán přípravek Gardasil 9. Několik jedinců (0,1 %) skončilo kvůli nežádoucím účinkům. Nejčastějšími nežádoucími účinky pozorovanými po aplikaci přípravku Gardasil 9 byly reakce v místě aplikace injekce (84,8 % očkovaných jedinců v průběhu 5 dnů po některé z očkovacích návštěv) a bolest hlavy (13,2 % očkovaných jedinců v průběhu 15 dnů následujících po některé z očkovacích návštěv). Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněnou injekční stříkačku ve vnější krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Přípravek Gardasil 9 musí být po vyjmutí z lednice podán co nejdříve je to možné. Stabilitní údaje naznačují, že složky očkovací látky jsou stabilní po dobu 72 hodin, pokud jsou uchovávány při teplotách od 8 do 25 °C nebo od 0 do 2 °C. Po uplynutí této doby musí být přípravek Gardasil 9 použit nebo zlikvidován. Tyto informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky v případě dočasného teplotního výkyvu. Léková forma: injekční susupenze v předplněné injekční stříkačce. Čirá tekutina s bílou sraženinou. Držitel rozhodnutí o registraci: MSD VACCINS, 162 avenue Jean Jaurès 69007 Lyon, Francie. Registrační číslo: EU/1/15/1007/002 Datum revize textu: 24. 2. 2017. * Všimněte si, prosím, změn v souhrnu informací o přípravku # Pro kohortu dívek od dovršeného 13. do dovršeného 14. roku částečně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro ostatní pacientky a pacienty není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. 1. SPC Gardasil 9, poslední revize textu 24. 2. 2017. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2017. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

10-2018-VACC-1232610-0000

pro praxi

Nejčastější příčiny selhání v prevenci karcinomu děložního hrdla a jejich následky Piňos I. MUDr. Mgr. Igor Piňos, CSc. Advokátní kancelář, Praha 1 SOUHRN

Autor z pohledu lékaře a advokáta shrnuje obecné příčiny nedostatečného dopadu preventivních programů na snížení incidence karcinomu děložního hrdla a na snížení mortality na toto onemocnění. Dále se zabývá přílišnou důvěřivostí ve spolehlivost cytologie a příčinami, které její spolehlivost ovlivňují. Zdůrazňuje nový benefit – uvolnění HPV testu v indikovaných případech z regulací zdravotních pojišťoven. Apeluje na další sebevzdělávání v kolposkopii a využívání pracovišť s kolposkopickou expertízou. Připomíná využívání negativního reversu u nespolupracujících pacientek a upozorňuje na pro lékaře nevýhodné pojistné smlouvy. Klíčová slova: karcinom děložního hrdla, screening, cytologie, kolposkopie, HPV testace, revers, pojištění SUMMARY

Author is a lawyer and gynaecologist as well. In the article the insufficient impact of preventive program of cervical cancer is analysed. The common cause is the baseless trust to cytology as a main screening method. The weak knowledge of colposcopy is the second one. Third is poor knowledge and using of benefits of HPV testing. Practical organisation recommendation as use of negative reverse and adequate insurance are mentioned. Key words: cervical cancer, screening, cytology, colposcopy, HPV testing, reverse, insurance

ÚVOD

Naše země má desítky let na světové poměry velkorysý pro‑ gram prevence nádorového onemocnění děložního hrdla. Tento program by teoreticky měl mít již dávno zásadní do‑ pad na incidenci invazivního karcinomu a mortalitu na něj. Bohužel, statistická čísla ukazují již po desítky let setrvalou a velmi nepříznivou tendenci. Teprve v posledních několika letech dochází k mírnému ústupu, nicméně stále jsme na velmi špatném místě ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy. Ačkoli občas slýcháme na konferencích názor, že pokud se žena účastní řádně prevence, neonemocní, nemohu to bohužel ze své právní praxe potvrdit. Stále zde zbývá poměrně dost případů, kdy žena pravidelně dochází ke svému gynekologovi, a přesto nakonec onemocní invazivním nádorem, a následně na něj v některých případech i zemře. Pacientce samotné a případným pozůstalým se to jen obtížně vysvětluje. Ptejme se tedy stejně jako postižení, jak je to možné?

CHYBY V DIAGNOSTICE

Za prvé se jedná o metodické a technologické otázky – např. stále přetrvává velmi opatrné používání HPV testace, které má svůj původ v až do nedávna velmi restriktivním přístupu zdravotních pojišťoven. Za druhé v nedostatku informovanosti mezi lékaři v terénu. Ještě dnes se opakovaně setkávám s gynekology, kteří vůbec nevědí o kódu 95201 – HPV DNA typizace pro odbor‑ nost 820, který je vyjmut z regulací pojišťoven. Vůbec nemají 282

představu o tom, jakou informaci jim HPV test přináší, v jakých indikacích je v současnosti doporučeno HPV test použít a často ani nevědí, která laboratoř HPV testaci provádí a má tento kód nasmlouvaný. Za třetí je to stále nedostatečná „coverage“, která u nás podle odhadů dosahuje přibližně 50 %. Přitom je to právě coverage, která má zásadní vliv na dopad preventivních programů ve smyslu signifikantního snížení incidence onemocnění. Od‑ haduje se, že teprve coverage nad 70 % se statisticky významně začne na snižování morbidity a mortality projevovat. Vzhledem k tomu, že screeningový interval je u nás až nad‑ bytečně krátký, znamená to, že řada takto vynaložených prostřed‑ ků je vynaložena neefektivně. Jsou ženy, kterým je cytologické vyšetření prováděno každý rok nebo i několikrát do roka. Nic‑ méně téměř polovině českých žen není provedeno vůbec nebo jen několikrát za život, často pouze v souvislosti s porodem či později s antikoncepcí. Kde se tedy stala chyba? V naší advokátní kanceláři se kon‑ centrují takové případy, o kterých je psáno výše. Příčiny by se daly shrnout do několika bodů.

Příčiny chybování

Společným jmenovatelem všech těchto neúspěchů je bezvýhrad‑ ná víra lékařů ve spolehlivost cytologie. Znovu a opakovaně se setkávám s tím, že lékař nepočítá s běžně publikovanou 35% falešnou negativitou této metodiky ve smyslu včasného záchytu high‑grade léze. Jak je známo, existují tři základní oblasti příčin Gynekologie a porodnictví 5/2017

Piňos I. Nejčastější příčiny selhání v prevenci karcinomu děložního hrdla a jejich následky

falešně negativních cytologických výsledků. První jsou chyby odběrů. Stále ještě vidíme, že odběry jsou prováděny štětečkem nebo tampónem, že není prováděn endocervikální stěr nebo že je prováděn nedostatečně. Běžným nálezem, který vidíme, je, že ve stěru nejsou endocervikální buňky přítomny. Přesto lékař na tento nález nereaguje a pacientku k opětovnému stěru nepo‑ zve. Často také vidíme, že i když jsou popsány nejasné změny v cytologii, typicky ASC‑US, nebo nedostatečný i když ještě hodnotitelný stěr nebo zánětlivé změny, lékař na to nereaguje a pozve pacientku ke kontrole v některých případech dokonce až za rok. Přitom dnes již máme vypracované postupy, co činit s nálezem ASC‑US, zejména za využití HPV DNA testace. Další chyby jsou při fixaci a transportu. Prim. MUDr. Ondruš promítal nedávno na sjezdu velmi ilustrační snímek, kdy pracovnice doslova smývá ze sklíčka buňky ostrým proudem z bezprostřední blízkosti aplikovaného fixační‑ ho spreje. Do laboratoří také stále přicházejí sklíčka, která jsou v obálkách naházena jedno na druhé apod. Mohlo by se zdát, že se v dnešní době již takovéto případy nemohou stávat, ale je na pováženou, s jak neuvěřitelnými opomenutími se ve své práci shledáváme. Dalším problémem jsou chyby v odečtu. Celá řada našich laboratoří stále ještě nedodržuje předepsané procento „random rescreeningu“ a procento referovaných skel je rovněž podezřele malé. Pokud jsem byl účasten pří, které vznikly po nepoznaném nebo pozdě diagnostikovaném karcinomu, a docházelo k doda‑ tečným revizím archivovaných skel, téměř vždy se při dodateč‑ ném odečtu nacházejí v některých případech i velmi závažná podhodnocení. Výsledky z praktických kvalifikačních zkoušek některých, často i velmi zkušených pracovníků s dlouholetou praxí, kteří stěry odečítají, jsou alarmující. Dalším problémem je kolposkopie. Nešťastný přístup v na‑ šem systému spočívající v tom, že kolposkopie je druhou meto‑ dou primárního screeningu, a z toho odvozená představa, že ji teoreticky má ovládat každý gynekolog s atestací, způsobil to, že do větších center s expertní kolposkopií je odesíláno příliš malé procento pacientek. V této oblasti jsou také veliké regionální rozdíly. Jedna část lékařů je falešně přesvědčena o své schopnosti kolposkopovat. Frekvence příslušných patologií je v jejich práci tak malá, že z pouhého statistického hlediska nemohu ve své praxi spatřit tolik abnormálních nálezů, aby je mohli spoleh‑ livě rozeznávat. Navíc aktivita sebevzdělávání u značné části terénních gynekologů je velmi malá. Kdybychom se někoho zeptali, zda někdy v životě byl na nějakém kolposkopickém kurzu, v drtivé většině dostaneme negativní odpověď. Návštěvy firem‑ ních seminářů, které přinášejí body do systému celoživotního vzdělávání lékařů, jsou spíše společenskou záležitostí a vše se zejména koncentruje na následném pohoštění. Pravý kolposko‑ pický kurz nebo alespoň pečlivé studium kolposkopických atlasů je opravdu vzácností. Je neuvěřitelné, že ještě dnes prakticky u všech závažných případů, které vyústily v karcinom děložního hrdla a následně skončily v naší advokátní kanceláři, nacházíme „starobylá káčka“. Většina gynekologů používajících počítač má již v předformátovaném textu vyšetření automaticky Kolpo K1. Často vidíme úplné nesmysly spočívající např. v tom, že lékař napíše Kolpo K3, na cytologii má ASC‑US a pozve pacientku na kontrolu za rok. Viděl jsem také řadu kuriózních termino‑ logických novotvarů, například „valovitá ectopie“, ze které se za další dva roky rozvinul karcinom IIIc. Z výpovědí postižených žen často slýcháme, že celé vyšetření v zrcadlech trvalo méně než jednu minutu. Znamená to tedy, že se zde o žádnou kolposkopii vůbec nemohlo jednat a kolposkop je často používán jen jako intenzivnější světelný zdroj. Gyn Por 2017; 1(5):282–284

Ani z organizačního hlediska často nejsou lékaři dostatečně aktivní. Pacientky, které obeslali, a ony se nedostavily, neupo‑ mínají. Typickou chybou, která se při pozdějším případném projednávání velmi nevyplatí, je, že si lékař nenechá podepsat u nespolupracujících pacientek negativní revers. Popřípadě dostatečně podrobně nevypíše do zdravotnické dokumentace a nenechá podepsat alespoň zdravotní sestrou jako svědkem, že pacientka byla zvána (ať již telefonicky nebo písemně) a že se nedostavila, popřípadě negativní revers odmítla podepsat. Tato zdánlivá drobnost může lékaře zachránit před závažnými komplikacemi. Později, při případné soudní při, ať už občansko právní nebo trestní, pacientka nebo pozůstalí příbuzní v oče‑ kávání „tučného“ odškodného samozřejmě odpřisáhnou, že jí lékař nic neřekl. Tyto nedostatky, které nakonec vyústí v invazivní onemoc‑ nění, mají nejen často tragický následek pro pacientku, ale dnes stále častěji také závažné důsledky pro dotyčného lékaře. Přístup Policie ČR a státních zástupců se v poslední době mění a řada případů trestních oznámení, které by dříve končily odložením, dnes vyústí v trestní stíhání, a dokonce v pravomocné odsouzení. V některých takových případech vídáme nehorázný až agresivní přístup státního zástupce, kterému soud nakonec i přisvědčí, někdy ale také žasneme nad neuvěřitelnými nedostatky zjiště‑ nými u samotného lékaře. Což má katastrofální dopad na jeho samotnou existenční situaci.

Příklady z praxe

Níže citujeme dva z nejkřiklavějších případů. Popis prvního případu Pacientka velmi nízké socioekonomické úrovně a nulového zájmu o vlastní zdraví odmítá po dlouhou dobu vyšetření v zrcadlech, a tudíž odběr cytologie. Když se konečně po třech letech nechá přemluvit, z cytologie přichází suspektní až pozitivní nález. Při následné biopsii je potvrzen invazivní karcinom a pacientka do roka umírá. Lékař nemá podepsaný ani negativní revers a ke vší smůle mezitím zemře i jeho zdravotní sestra, která těm‑ to diskusím byla přítomna. Nikdo tedy nemůže nic dosvědčit. Následně všichni pozůstalí příbuzní ve vzácné shodě (všichni v očekávání statisícového odškodnění) dosvědčují, že pacientka lékaři plně důvěřovala a vždy plně dělala vše, co jí řekl. Trestní soud žádné argumenty lékaře nechtěl slyšet a lékař byl uznán vinným z trestného činu usmrcení z nedbalosti. Kupodivu se osudným stal ústavní znalecký posudek z renomované kliniky, kde tamní docent zcela nekompromisně prohlásil, že postup lékaře byl non‑lege artis, a dokonce tam citoval nepravdivá čísla o záchytnosti při cytologii (90 %) a vyléčitelnosti invazivního kar‑ cinomu v počátečních fázích (99 %). Tři další znalecké posudky s opačnými závěry soud ignoroval s poukazem na to, že mocná klinika je nejvyšší možná autorita, protože je zapsána v oddílu II seznamu znaleckých ústavů. Dotyčný docent přitom nikdy v am‑ bulanci při prvním kontaktu s pacientem neseděl. Celý život je na klinice, kam mu již přichází vyselektované případy k expertní kolposkopii. Případ skončil odsouzením lékaře v trestní věci. Popis druhého případu Oblíbený terénní gynekolog s rozsáhlou klientelou nabírá dívce relativně pravidelně cytologie, které se z renomované fakultní nemocniční laboratoře vracejí roky s negativním výsledkem. Je s podivem, že tato laboratoř ještě v roce 2010 používá ter‑ minologii PAP I–V. Při revizi skel se v tomto případě v řadě za sebou nacházejí tři podhodnocená skla. Další sklo (shodou okolností právě to klíčové, poslední před odhalením onemoc‑ 283

pro praxi

nění) se „nepodaří dohledat“. Pacientka si opakovaně po léta stěžuje na krvácení po styku. Následně je u pacientky diagnos‑ tikována hydronefróza. Na urologické klinice je jí provedena endoskopicky nefrektomie a kupodivu se nikdo nestará, jaká byla příčina blokády ureteru. Touto příčinou byl nepochybně již prorůstající karcinom, který byl nakonec diagnostikován až za rok poté, a to ve stupni IIIc. Paradoxní je, že ještě cytologie nabraná s již rozpadajícího se kráteru v pochvě byla ještě stále dotyčným pracovištěm odečtena pouze jako suspektní a nikoliv pozitivní. Případ skončil dohodou o mimosoudním narovnání.

Pojištění

V této souvislosti znovu a znovu apelujeme na lékaře, aby si pročetli své pojistné smlouvy. Pozor, i v těch novějších je řada ustanovení, která osoba neznalá problematiky nepostřehne. Poté, když dojde k pojistné události, ukáže se, že lékař je kryt pojiště‑ ním zcela nedostatečně, a obrovské, často zničující částky, hradí z vlastních peněz. Jedná se zejména o limity výše pojistného plnění ale také o sjednanou retroaktivitu při obnově pojistné smlouvy nebo změny pojistitele. A mnohé další.

ZÁVĚR

Co doporučit závěrem? Nevěřit, že máme‑li řadu stále negativ‑ ních cytologií, nemůže se nic stát. Dohlížet na zacházení s ode‑ braným materiálem na cytologii. Nedostatečné stěry opakovat, nejasné výsledky rovněž. U indikovaných případů systematicky využívat nový benefit ověření pomocí HPV testace. Snažit se prohlubovat svou praktickou znalost kolposkopie alespoň pečli‑ vým studiem kolposkopických atlasů. Neváhat zasílat i jen málo nejasné případy na pracoviště s expertní kolposkopií. Pečlivě vést dokumentaci a intenzivně využívat negativního reversu a popřípadě zápisu potvrzeného svědkem (zdravotní sestrou). Být řádně pojištěn. Literatura u autora MUDr. Mgr. Igor Piňos, CSc.

Advokátní kancelář, Praha 1 ak@pinos.biz

Doručeno do redakce: 26. 11. 2017 Přijato po recenzi: 28. 11. 2017

inzerce

www.hpv-college.cz Informace o prevenci a včasné léčbě HPV asociovaných onemocnění pro Vás i Vaše pacientky 284

Gynekologie a porodnictví 5/2017

pro praxi

Možnosti terapie anogenitálních bradavic MUDr. Michal Mihula Oddělení gynekologie a porodnictví, Městská nemocnice Ostrava SOUHRN

Anogenitální bradavice (condylomata accuminata) představují významnou část klinických projevů HPV infekce. Objevují se nejčastěji v teenagerovské populaci, ale výskyt není vzácný ani v jiných věkových kategoriích. Jedná se o onemocnění jak ženské, tak mužské populace. Léčba bývá obtížná a často zdlouhavá. Sdělení přináší přehledný výčet všech léčebných modalit, které lze v terapii tohoto onemocnění v současné době použít. Klíčová slova: condylomata acuminata, HPV infekce, léčba genitálních bradavic SUMMARY

Condylomata acuminata represents a significant part of the clinical manifestations of HPV infection. They occur most often in the teenager population, but the occurrence is not rare even in other age categories. This is a disease of both female and male populations. Treatment is difficult and often lengthy. The communication provides a clear list of all the treatment modalities that can be used in the therapy of this disease. Key words: condylomata acuminata, HPV infection, treatment for genital warts

ÚVOD

Anogenitální bradavice (condylomata acuminata) je onemoc‑ něním, které vzniká v důsledku infekce lidským papilomavirem (human papillomavirus, HPV) a to v 90–100 % kmeny 6 a 11. Tyto kmeny patří do skupiny HPV virů s nízkým onkologickým potenciálem, to znamená, že mají malou schopnost tvořit pre‑ kancerózy vysokého stupně či zhoubný nádor. Velmi často však tvoří bradavičnaté výrůstky – tzv. kondylomata, která nejčastěji rostou v oblasti genitálu a análního otvoru. Kondylomata patří mezi velmi nepříjemná onemocnění. Vzhled kondylomat bývá velmi variabilní. Dosahují různých rozměrů, od drobných milimetrových bradaviček, přes ob‑ rovské útvary, které často splývají v rozsáhlá plošná ložiska. Léze mívají barvu kůže, ale často bývají i červené přes tmavší odstíny až po nahnědlé pigmentované změny. Obvykle si ne‑

Obrázek 1 Žena s kondylomaty před ošetřením

Zdroj: archiv autora

Gyn Por 2017; 1(5):285–289

mocní jedinci nestěžují na významné subjektivní potíže, jen občas udávají pálení či svědění. Kondylomata jsou však velmi nehezká až odpuzující, a vzhledem k postižení intimních partií přinášejí nemocným velmi nepříjemná, někdy téměř frustrující psychická traumata (obrázek 1 a 2). K nákaze HPV infekcí dochází zpravidla při pohlavním sty‑ ku. Důležitým faktorem přenosu jsou drobná mikrotraumata v povrchové vrstvě kůže či sliznice, kterými HPV dobře proniká. Možnou cestou přenosu jsou i orální sexuální praktiky. Existují i jiné cesty přenosu, nesexuální, ale ty jsou spíše minoritní, přesto je nutné na ně pomýšlet.

EPIDEMIOLOGIE

Akuminátní kondylomata jsou problémem jak u žen, tak u mužů. Maximum výskytu se udává zejména v teenagerovské populaci,

Obrázek 2 Muž s kondylomaty před ošetřením

Zdroj: archiv autora 285

pro praxi

ale nezřídka se s tímto onemocněním setkáme v dětském věku (obrázek 3–6) a u seniorů. Přesné informace o incidenci v české populaci nemáme, neboť se nejedná o onemocnění, které podléhá povinnému hlášení. Přesto existují některá sledování a studie, která se touto problematikou zabývají. V roce 2010 se kolektiv autorů z HPV College zabýval incidencí tohoto onemocnění pomocí sledování pacientek ve 20 vybraných gynekologických ambulancích. Výsledek této studie prokazuje výskyt akuminát‑ ních kondylomat u cca 1 % pacientek ve sledované skupině s tím, že největším rizikovým faktorem pro vznik onemocnění bylo kouření [1]. Narůstající trend tohoto nepříjemného onemocnění prokazuje další významné a reprezentativní sledování v České republice, které provedl RNDr. M. Petráš s kolektivem v roce 2014. Podle tohoto výzkumu mělo osobní zkušenost s kondy‑ lomaty ve sledovaném vzorku 5,5 % respondentů, což zhruba odpovídá incidenci ve zbytku Evropy [2].

LÉČBA

Léčba akuminátních bradavic bývá nezřídka zdlouhavá a často i nákladná, a to jak pro zdravotní pojišťovny, tak i pro samotné pa‑ cienty. Údaje z evropských studií dokazují, že jde o náklady neza‑ nedbatelné. Např. ve Velké Británii spočítali, že průměrná cena léč‑ by jednoho pacienta činí 113 liber, což při incidenci 157/100 000 nových pacientů s kondylomaty ročně a 133/100 000 rekurentních pacientů ročně představuje náklady 16,8 miliónů liber [3]. Přestože léčbu je vhodné pojmout komplexně a je vhodné ji individualizovat u každého pacienta, základem léčby je vždy

Obrázek 3 Dívka ve věku 5 let s perianálními kondylomaty

před ošetřením

Zdroj: archiv autora

Obrázek 4 Dívka ve věku 5 let s perianálními kondylomaty Zdroj: archiv autora po ošetření 286

destrukce a odstranění vyrostlých bradavic. To lze provést jak chirurgickými metodami, tak použitím celé řady lokálních přípravků (obrázek 7 a 8). Možností chirurgického odstranění je celá řada a jejich použití je dáno zejména technickými možnostmi pracoviště a zkušenostmi ošetřujícího personálu. Každý typ ošetření má své výhody a nevýhody.

Chirurgické metody snesení a destrukce anogenitálních bradavic Snesení chirurgickou lžičkou Jedná se o jednu z nejběžnějších metod odstranění. Je levné, dobře dostupné, nástrojově nenáročné, ale odstranění bývá čas‑ to nedokonalé, zejména u drobných lézí a rovněž selhává při odstraňování objemných lézí. V místech jemné kůže či sliznice může mutilovat tkáň a zanechat jizvy. Ošetření studeným nožem Nástrojově nenáročná, ale poměrně krvavá metoda, často vyža‑ dující nutnost použití sutury, což vede k ne zcela uspokojivým výsledkům hojení, často s tvorbou jizev. Může být doplňkem k chirurgické lžičce při rozsáhlých lézích. Použití tekutého dusíku Nástrojově náročnější metoda ošetření hodící se zejména na drobnější a solitární léze, s většími si poradí obtížně. Hlavní

Obrázek 5 Chlapec ve věku 11 let s kondylomaty před

ošetřením

Zdroj: archiv autora

Obrázek 6 Chlapec ve věku 11 let s kondylomaty po ošetření

Zdroj: archiv autora

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Í EZ EN

O M

N JE

MUDr. Michal Mihula Možnosti terapie anogenitálních bradavic

BE Z

S PI ED PŘ

PR ES K RI PČ N

ÍH

KÝ ŘS KA LÉ

Přirozená síla katechinů

10% mast je určen ke kožní léčbě externích genitálních a perianálních bradavic u imunokompetentních pacientů od 18 let. Zkrácená informace o léčivém přípravku

10% mast

Složení: 1 g masti obsahuje 100 mg suchého čištěného extraktu ze zeleného čaje – Camelliae sinensis folii viridis extractum siccum raffinatum (24–56:1) odpovídající 55–72 mg epigallocatechini gallas. První extrakční rozpouštědlo: voda. Pomocné látky: Bílá vazelína (obsahuje tokoferol-alfa), bílý vosk, isopropyl-myristát, oleylalkohol, propylenglykol-monopalmitostearát. Indikace: Veregen® 10% mast je určena ke kožní léčbě genitálních a perianálních bradavic (condylomata acuminata) u imunokompetentních pacientů od 18 let. Dávkování: Celková jednorázová dávka až 250 mg Veregen® 10% mast se aplikuje 3× denně na všechny externí genitální a perianální bradavice, což odpovídá proužku masti o velikosti 0,5 cm. Nepoužívat okluzivní obvaz. Léčba má pokračovat až do úplného vymizení bradavic, avšak ne déle než 16 týdnů. Upozornění: Nemá se aplikovat na sliznice, do vagíny, močové trubice nebo anu, na otevřené rány, zanícenou nebo porušenou kůži. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Vedlejší účinky: Velmi časté: lokální reakce na místě aplikace, např.: erytém, svědění, podráždění/pálení kůže, bolest, vřed, edém, indurace a tvorba puchýřků. Časté: lokální reakce na místě aplikace, např.: odlupování kůže, kožní sekrece, krvácení a otok, lymfadenitida/lymfadenopatie, fimóza. Méně časté: lokální reakce na místě aplikace, např.: změna barvy kůže, nepříjemný pocit, suchost kůže, oděrky, fisury, hyperestezie, pocit znecitlivění, tvorba jizev, uzlíků, dermatitida, přecitlivělost, lokální nekróza, papuly a ekzém, infekce na místě aplikace, pustuly, infekce virem Herpes simplex, stafylokoková infekce, uretritida, vaginální kandidóza, vulvovaginitida, dysurie, nucení na močení, polakisurie, balanitida, dyspareunie, vyrážka a papulární vyrážka. Velikost balení: hliníková tuba, 15 g masti. Uchovávání: Uchovávat při teplotě do 25 °C. Doba použitelnosti: 3 roky. Po prvním otevření spotřebovat do 6 týdnů. Držitel rozhodnutí o registraci: NORDIC Pharma, s. r. o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy, Česká republika. Datum první registrace: 23.1.2013/25.6.2014. Jen na lékařský předpis. Léčivý přípravek není hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Materiál je určen výhradně odborníkům dle § 2a Zákona č. 40/1995 Sb., tj. osobám oprávněným předepisovat nebo vydávat léčivé přípravky. Datum revize textu: 1.4.2016.

www.veregen.cz Gyn Por 2017; 1(5):285–289

287

pro praxi

nevýhodou je špatně kontrolovatelná hranice aplikace, což při hlubší aplikaci může vést ke zdlouhavému hojení a tvorbě jizev. Elektroklička Nástrojově náročnější metoda, jejíž hlavní výhodou je odstranění a současná koagulace ošetřených ploch. Vyžaduje však „jemnou ruku“ a zkušenost ošetřujícího, neboť při větším poškození tká‑ ně dochází k obtížnému a zdlouhavému hojení s tvorbou jizev a mutilací tkáně. Laserová vaporizace Principem této metody je „odpaření“ bradavic teplem, které vzniká při aplikaci laserového paprsku. Ošetření bývá dokonalé, ale zároveň i dostatečně šetrné a dobře odstraní i drobné léze. Hodí se však i na léze rozsáhlé. Jedná se o jednu z nejlepších chirurgických metod k odstranění akuminátních bradavic. Vý‑ sledné hojení bývá velmi dobré s minimální tendencí k jizvení. U rozsáhlých ošetření může dojít po zhojení k depigmentaci a zesvětlení ošetřovaných okrsků. Největší nevýhodou je poři‑ zovací cena přístroje a nutnost dobře zaškoleného a zkušeného personálu.

Ostatní metody

Kromě chirurgických metod snesení a destrukce anogenitál‑ ních bradavic lze použít i celou řadu lokálních přípravků s cílem vyléčit toto onemocnění. Jejich chemická podstata je různá, od imunomodulačních virostatik, přes látky s lokálně destruk‑

tivním účinkem až po výtažky z rostlin a bylinné extrakty. Jejich aplikace se provádí s individuálně různým efektem. Může vést k odstranění celé léze, ale často dojde jen k částečnému ústupu obtíží. Jejich hlavní nevýhodou bývá lokální podráždění okolní zdravé tkáně, a to často dosti významné. Počítat také musíme s tím, že u kondylomat rostoucích na vnitřních slizničních po‑ vrších (pochva, anální otvor) je jejich aplikace nemožná.

Recidivující onemocnění

Zejména u pacientů s recidivujícími potížemi bychom neměli spoléhat jen na prosté lokální ošetření. To totiž neřeší podstatu onemocnění kauzálně, i když dokonalé ošetření snižuje riziko recidivy. V případě opakování onemocnění je vhodné použít i celkově působící přípravky s cílem navodit imunitu organismu k úplné clearance HPV infekce z organismu. V těchto případech lze použít celou řadu přípravků z palety doplňků výživy, které mají významné protivirové účinky. Osvědčují se zejména vý‑ tažky z hlívy ústřičné. Pro skutečný účinek je však třeba počítat s užíváním v řádech měsíců či let. V posledních letech se stále častěji stává součástí léčby systémové podání imunomodulačních přípravků [4]. Tato léčba by měla být vyhrazena pro pacien‑ ty s opakovanými recidivami a velkým rozsahem onemocnění a probíhá obvykle ve spolupráci s imunologem.

ZÁVĚR

Onemocnění anogenitálními bradavicemi je nepříjemné a ob‑ tížně léčitelné onemocnění. Podstatou této nemoci je infekce virem HPV, a to nejčastěji kmeny 6 a 11. Léčba může být ná‑ ročná, zdlouhavá a také finančně náročná. Optimální je kom‑ binace lokální a celkové léčby tzv. „šité na míru“ konkrétnímu pacientovi. Při lokální léčbě je nutné zvolit vhodný typ ošetření zejména s přihlédnutím k rozsahu postižení. Pacienty se zvláště velkým rozsahem lézí či s opakovanými recidivami je dobré pře‑ dat do péče zařízení, které se na danou problematiku specializuje. LITERATURA 1. Fait T, Dvořák V, Skřivánek A. Rokyta Z, Pilka R. Epidemiologie genitálních bra‑ davic mezi ženami v České republice. http://www.hpv‑guide.cz/clanek/epi‑ demiologie‑genitalnich‑bradavic‑mezi‑zenami‑v‑ceske‑republice [online] 2. Petráš M, Adámková V. Rates and predictors of genital warts burden in the Czech population. Int. J Infect Dis 2015;11:29–33.

Obrázek 7 Žena s kondylomaty po ošetření Zdroj: archiv autora

3. Desai S, Wetten SC, Peters L, et al. Genital warts and cost of care in England. Sex Transm Infect 2011;87:464–468. 4. Davidson‑Parker J, Dinsmore W, Khan MH, et al. Imunotherapy of genital warts with inosine pranobex and conventional treatment: double blind placebo controlled study. Genitourin Med 1988;64:383–386.

MUDr. Michal Mihula

Oddělení gynekologie a porodnictví, Městská nemocnice Ostrava MihulaM@seznam.cz Doručeno do redakce: 6.11. 2017 Přijato po recenzi: 13.11. 2017

Obrázek 8 Muž s kondylomaty po ošetření Zdroj: archiv autora 288

Gynekologie a porodnictví 5/2017

MUDr. Michal Mihula Možnosti terapie anogenitálních bradavic

antivirotikum s imunomodulačním účinkem Genitální infekce vyvolané HPv* - zevní genitální kondylomy - mukokutánní, vulvovaginální nebo sliznici děložního hrdla postihující infekce Recidivující

HerPes ProGenitalis*

lní á k o l ž y …kd čí a t s e n a léčb

Gyn Por 2017; 1(5):285–289

v případech, kdy očekávaný přínos léčby převýší možná rizika pro plod. Nežádoucí účinky: Přechodný vzestup hladiny kyseliny močové v séru a v moči, a dále nežádoucí účinky, zjištěné během klinických studií trvajících déle než 3 měsíce – podrobně viz bod 4.8 Souhrnu údajů o přípravku. Velikost balení: 50 nebo 100 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Ewopharma International, s.r.o., Bratislava, Slovenská republika. Způsob výdeje a úhrada: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize textu: 17. 5. 2010. Před předepsáním Isoprinosinu si přečtěte úplnou informaci obsaženou v Souhrnu údajů o přípravku. URčEnO PRO ODBORnOU VEřEJnOSt. ISO 210x297 003/09/2015

Název přípravku: Isoprinosine. Složení: Léčivá látka: inosinum pranobexum 500 mg v jedné tabletě. Pomocné látky: mannitol, pšeničný škrob, povidon, magnesium-stearát. Indikace: Imunodeficitní stavy, zejména poruchy buněčné imunity provázené protrahovanými nebo opakovanými virovými infekty. Recidivující herpes labialis a progenitalis. Herpes zoster, varicella. Spalničky. Subakutní sklerotizující panencefalitida. Cytomegalovirové infekce a EB virózy. Condylomata acuminata. HPV infekce. Dávkování a způsob podání: Dávkování přípravku je individuální na základě tělesné hmotnosti pacienta a povaze a závažnosti onemocnění – viz bod 4.2 Souhrnu údajů o přípravku. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli z pomocných látek, dna, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. Zvláštní upozornění: Isoprinosine může přechodně zvyšovat koncentrace kyseliny močové v séru a v moči, zejména u mužů a starších osob obou pohlaví, hodnoty však obvykle nepřesahují meze normálních hodnot. Přípravek je třeba podávat se zvýšenou opatrností u pacientů s dnou, hyperurikémií, urolitiázou v anamnéze a u nemocných se závažným onemocněním ledvin spojeným s poruchou jejich funkce. Při kontinuálním podávání delším než 3 měsíce je třeba kontrolovat pravidelně hodnoty kyseliny močové v séru a v moči, renální funkce, jaterní testy a krevní obraz. Interakce: Isoprinosine se nepodává současně s imunosupresivy, aby se předešlo vzájemné interakci a snížení požadovaného léčebného účinku. Je-li Isoprinosine podáván s léky, které rovněž zvyšují urikémii, nebo mohou mít vliv na funkci ledvin, je třeba pečlivě monitorovat hladiny kyseliny močové v séru a v moči. Opatrnosti je třeba při současné léčbě inhibitory xantinoxidázy nebo urikosuriky (včetně diuretik). Těhotenství a kojení: V těhotenství a v období kojení smí být Isoprinosine podáván pouze

*Ostatní indikace viz SmPC Isoprinosine®

Obchodní zastoupení v ČR: Ewopharma, spol. s r. o., Burzovní palác, Rybná 682/14, 110 05 Praha 1 Tel.: +420 267 311 613, e-mail: info@ewopharma.cz, Web: www.ewopharma.cz 289

kasuistika

HPV negativní karcinom děložního hrdla Malík T. Gyneko, Vsetín SOUHRN

V České republice užíváme ve screeningu karcinomu děložního hrdla jednoletý interval. Při vyšetřování používáme konvenční nebo cervikální cytologie z tekutého média (liquid based cytology, LBC). HPV testy pak používáme v rámci doporučeného triage k další diagnostice. Jinde ve světě se používá více systémů: primární HPV screening, současné HPV a cytologické kotestování, kdy se většinou jedná o 3–5leté vyšetřovací intervaly. HPV pozitivní test je pro diagnózu prekancerózy nebo karcinomu více senzitivní, ale méně specifický než Pap test [1]. Testy jsou zatíženy falešnou pozitivitou, falešná nebo primární negativita by ale měla být velmi vzácná [2]. Je tomu opravdu tak? Přinášíme dva příklady z praxe, o které bychom se chtěli podělit. Pro diagnostiku prekancerózy nebo invazivního karcinomu je velmi důležité používat celé dostupné spektrum diagnostických metod a nevěřit jen jedinému, byť významnému parametru. Klíčová slova: karcinom děložního hrdla, HPV, screening SUMMARY

In the Czech Republic the interval for cervical cancer screening is one year, where the methods used are either LB or conventional cytology. We use HPV tests for diagnosis based on the recommended triage. There are other systems in the world: primary HPV screening, HPV and cytological cotestation and the intervals usually are 3‑5 years. A positive HPV test is more sensitive for the diagnosis of precancerosis or cancer, but less specific than Pap test [1]. Tests have high false positivity, although false or primary negativity is very rare [2]. Is this really true, though? I would like to share 2 cases that I have had experience with. For diagnosis of precancerosis or invasive carcinoma it is very important to use every possible diagnostic method there is and do not trust just one, however important, parameter. Key words: cervical cancer, HPV, screening

POPIS PŘÍPADU 1

Pacientka ve věku 29 let, vysokoškolačka, zdravá, přichází v roce 2009 na naše pracoviště z ambulance jiného kolegy. Z dostupné dokumentace je patrné, že nálezy na děložním hrdle byly normál‑ ní. Pacientka se s partnerem snaží o početí. Z důvodu primární sterility pro diagnózu asthenozoospermie je indikováno umělé oplodnění (in vitro fertilizace, IVF). Postupně podstoupila dvě hormonální stimulace a kryoembryotransfery. Pravidelně každý rok chodí na preventivní prohlídku – v letech 2009–2013 měla vždy negativní cytologii (negative for intraepitelial lesions or malignity, NILM). V roce 2010 měla kolposkopicky zjištěnu low‑ ‑grade lézi u čísla 12, nález regredoval, následné kolposkopie byly normální. V roce 2014 je výsledek cytologie AGC‑NOS (atypical glandular cells, not otherwise specified) a v témže roce výsledek expertní kolposkopie nález jemného bílého málo denzního epite‑ lu po aplikaci kyseliny octové na horním pysku, cervicitis, slabé kontaktní krvácení po odběru stěrů, což znamená low‑grade lézi. Odebrán byl vzorek pro HPV PCR test, který je negativní na všechny typy HPV high‑grade. V roce 2015 pacientka uvažuje o dalším IVF, cytologie je opět NILM (před rokem negativní HPV). Expertní kolposkopie: jemný bílý epitel po kyselině octo‑ vé, prchavý, na horním pysku, ostré okraje, transformační zóna typu I. Rozhodujeme se k vícenásobné punch biopsii s následnou histologickou pracovní diagnózou adenokarcinom T1a intesti‑ nálního typu (obrázek 1). Následuje radikální hysterektomie asistovaná laparoskopicky, s oboustrannou adnexektomií, roz‑ 290

sáhlou lymfadenektomií s definitivní histologií pT1a1 pN0M0. Následuje obvyklá dispenzarizace dosud, pacientka je nyní bez známek recidivy a pracuje.

POPIS PŘÍPADU 2

Pacientka ve věku 38 let, jeden porod císařským řezem, kuřačka 10 cigaret denně, nebyla očkována proti HPV. Referována k ex‑ pertní kolposkopii pro cytologii z roku 2011 LSIL (low‑grade

Obrázek 1 Punch biopsie (následná pracovní histologická diagnóza adenokarcinom T1a intestinálního typu) Zdroj: archiv autora

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Malík T. HPV negativní karcinom děložního hrdla

squamous intraepithelial lesions) a z roku 2017 ASC‑H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL). Kolposkopicky transformační zóna typu I, jemný bílý epitel po aplikaci kyseliny octové cirkulárně, jemné tečkování, více na horním pysku – low‑grade léze. Nález výrazně vystoupí po aplikaci Lugolova roztoku, zřetelné ostré okraje, sytý bílý epitel (obrázek 2 a 3). Pracovní diagnóza změněna na high‑grade lézi. Provedena byla punch biopsie, endocervikální kyretáž a HPV test. Výsledky: CIN II, HPV test negativní pro všechny typy HPV high‑grade (Hybrid Capture 2), endocervikální kyretáž: normální histologie.

Obrázek 2 Po aplikaci kyseliny octové cirkulárně jemné tečkováZdroj: archiv autora ní, více na horním pysku – low‑grade léze

Následně se rozhodujeme pro konizaci a navíc necháváme provést barvení na p16 z biopsie. Výsledek: CIN II in sano, p16 pozitivní. Očkována přípravkem Gardasil 9 podle doporučení České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP.

DISKUSE

Lidské papilomaviry jsou podle WHO považovány za kancerogeny. S jejich přítomností je asociováno 99,7 % případů spinocelulárního karcinomu [3], u adenokarcinomů je toto číslo menší: 56–94 % [4,5]. Máme řadu diagnostických testů, jako PCR, Hybrid Captu‑ re 2, INNO‑Lipa HPV test, mRNA HPV test, dokonce řadu testů na samotestaci [6]. Pacienti a někdy i lékaři mají tendenci význam těchto testů přeceňovat (negativní test = nemohou mít karcinom). Senzitivita vypovídá o přítomnosti nemoci, je diagnostickým vý‑ těžkem testu, vyjadřuje schopnost detekce – všichni nemocní nebo ohrožení by měli mít test pozitivní. Jsou země, kde se ke screeningu používá primární HPV test. Hamiltonská studie dokonce testovala HPV test v pětiletých intervalech odebíraných self‑washingem se 75 % senzitivitou pro léze high‑grade/karcinom [7]. Studie probí‑ hala v Jihoafrické republice. U adenokarcinomů je high‑grade HPV pozitivita uváděna někde mezi 56 a 94 %. Na každém výsledku testu HPV je uvedena následující věta: negativní výsledek nevy‑ lučuje přítomnost HPV infekce. Výsledek závisí na adekvátním odběru vzorku, absenci inhibitorů a dostatečném množství DNA k detekci. Existuje primární HPV negativní karcinom děložního hrdla? V retrospektivní studii Liebrich a spol. zpětně analyzovali výsledky 5 878 pacientek ve věku 14–20 roků s primárním kar‑ cinomem děložního hrdla. Z nich pouze čtyři byly opakovaně HPV negativní a jednalo se u nich o adenokarcinomy [8]. Je tedy publikováno, že pravé HPV negativní karcinomy existují vzácně.

ZÁVĚR

Obrázek 3 Po aplikaci Lugolova roztoku zřetelné ostré okraje,

sytý bílý epitel – high‑grade léze

Zdroj: archiv autora

Zdá se tedy, že před námi stojí minimálně dva problémy: vzácná existence primárně HPV negativních karcinomů a selhání meto‑ diky diagnostiky přítomnosti HPV. Obzvláště závažná je situace u adenokarcinomů. Zda se v prvním popisovaném případu jed‑ nalo o primárně negativní adenokarcinom, není jisté. Ve druhém popisovaném případě se jednalo o selhání diagnostiky HPV buď vlivem odběru, nebo diagnostiky, vzhledem k následnému prokázání přítomnosti HPV barvícími metodami. Podstatné však je, že si musíme uvědomit existenci tohoto problému a že nade všemi pomocnými metodami musí být zkušenost a intuice lékaře. Vždy mysleme na to, že k diagnostice onemocnění děložního hrdla musíme mít pokoru a svítící šťastnou hvězdu.

LITERATURA 1. JCO research round up. A negative HPV test result provides reassurance against developing cervical cancer 18 years later. www.cancer net; July 30, 2012 [online]. 2. Herbeck G, Ondruš J, Dvořák V, Mortakis A. Atlas kolposkopie, 1. vyd. Praha: Maxdorf Jessenius, 2011; s. 40. 3. Freitag P. Klinický význam HPV testu. Prak Gyn 2006;10:71–73. 4. Zielinski GD, Bais AG, Helmerhorst TJ, et al. HPV testing and monitoring of some after treatment of CIN 3: review of the literature et meta‑analysis. Obstet Gynecol Surv 2004;59:543–553. 5. Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of un‑ determined significance (AGUS): cytopathologic features, histopatho‑ logic results, and human papillomavirus DNA detection. Hum Pathol 1999;30:816–825. 6. Turyna R, Sláma J. Kolposkopie děložního hrdla, 1. vyd. Praha: Galén, 2010; s. 19.

Gyn Por 2017; 1(5):290–291

7. Denny L, Kuhn L, Pollack A, et al. Evaluation of alternative methods of cervi‑ cal cancer screening for resource‑poor settings. Cancer 2000;89:826–833. 8. Liebrich C, Brummer O, Von Wasielewski R, et al. Primary cervical cancer truly negative for high‑risk human papillomavirus is a rare but distinct entity that can affect virgins and young adolescents. Eur J Gynaecol Oncol 2009;30:45–48.

MUDr. Tomáš Malík Gyneko, Vsetín malik@gyneko.cz

Doručeno do redakce: 12. 11. 2017 Přijato po recenzi: 15. 11. 2017

291

pro praxi

Kolposkopie v graviditě Herbeck G.1, Ondruš J.2, Dvořák V.3, Mortakis A.E.4 1

3. LF UK, Praha; Institut für Zytodiagnostik, Nürnberg, Německo

Centrum onkologické prevence, TOP GYN CENTER s.r.o. Havířov

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno

University of Athens, Řecko

Prenatální péče skýtá výtečnou možnost pro screening karci‑ nomu děložního hrdla. Přibližně 5 % cytologických preparátů je spojeno s abnormalitami. Cervikální karcinom v graviditě je vzácný; je však nejčastější z malignit diagnostikovaných v průbě‑ hu těhotenství. Tendence biologického chování karcinomu cervi‑ xu, posun k mladšímu věku žen a současná tendence odkladu mateřství k pozdějšímu věku zvyšují počty nálezů lézí v graviditě. Skutečné léze je nutno rozeznat, jak nejdříve je možno, cyto‑ logický stěr je žádoucí při prvním zjištění gravidity nebo první návštěvě těhotenské poradny [1,2]. Protože cytologie neskýtá definitivní diagnózu, jsou po de‑ tekci léze nezbytná v průběhu gravidity opakovaná vyšetření formou kolposkopické expertizy. Indikace a technika provedení kolposkopie u těhotných není odlišná od indikací ostatních. Její provedení v prvním trimestru nebývá obtížné, je však třeba zvláštní opatrnosti, aby postup byl atraumatický, zejména při anamnéze předčasného porodu [1,6,15,16]. Těhotná žena bývá často emocionálně labilní a prožívá mnoh‑ dy nevyslovené obavy spojené s vlastním sebehodnocením, s vý‑ vojem a průběhem gravidity i porodu, má obavy o osud svého mateřství i o své blízké. Informace o detekci abnormality je vždy stresující a vyžaduje věrohodné ujištění, že nejde o invazivní karcinom a že řešení může být odloženo až do doby po porodu [16].

CERVIX A VAGINA V TĚHOTENSTVÍ

Enormní množství produkovaných estrogenů a progestero‑ nu způsobuje edémem podmíněné zvětšení objemu cervixu (Chadwickovo znamení – v důsledku hypertrofie i hyperplazie svalových buněk, prosáknutím pojivové tkáně a kolagenních i elastických struktur) zvýšenou vaskularitu, lividní (zdánlivě cyanotické, nafialovělé) zbarvení sliznic, časté překrytí zevní branky viskózním hustým hlenem (hypertrofie a hypersekrece žlázek, jejichž buňky bývají reaktivní a imitují atypie). Dlaždicový epitel je ztluštělý ze 150 až na 500 µm, převládají v něm buňky intermediární vrstvy často navikulárního tvaru, někdy je výrazná cytolýza [3,4,18]. Poznámka: cytologie není způsobilým testem gravidity, nález atrofie – převahy parabazálních buněk – je však signálem možného intrauterinního odúmrtí plodu.

Často se vyskytující zánětlivé změny v graviditě naopak působí zdánlivé úplné vyzrávání superficiální vrstvy epitelu, především pro eosinofilii cytoplazmy a degeneraci jader dlaždicových buněk [18]. 292

Zkrácení endocervixu a jeho pootevření (everze cylindrického epitelu) usnadní provedení reprezentativního cytologického stě‑ ru. Použití endocervikálního kartáčku (cytobrush) je v graviditě relativně bezpečné, je spojeno s mírným traumatickým krváce‑ ním (Orr, 1992). Zvýšená acidifikace ve vaginálním interiéru stimuluje dlaždicobuněčnou metaplazii: zvětšuje se plocha transformační zóny, skvamokolumnární junkce se posouvá distálně, zvýrazní se zbělení epitelu po aplikaci kyseliny octové a cévní atypie jsou nápadnější. Tyto změny se stupňují s trváním těho‑ tenství a ve druhém a třetím trimestru jsou natolik výrazné, že posouvají kolposkopii na úroveň kolposkopie expertní [11,15]. Poševní stěny se rozvolní, interiér vaginy i exteriér vulvy jsou prosáklé, kongestivní a lividní [2,15,16,19].

CERVIKOVAGINÁLNÍ CYTOLOGIE V TĚHOTENSTVÍ

Specifické změny cervikovaginální cytologie se mohou prezen‑ tovat vysokými koncentracemi progesteronu způsobenými deci‑ duální reakcí ohraničených okrsků subepiteliálního stromatu cervixu. Jednotlivě nebo v malých shlucích ležící buňky velikosti až intermediárních dlaždicových epitelií s velkými bledými já‑ dry a prominujícími jadérky imitují HSIL, tkáňovou reparaci, karcinom i sarkom [8,18]. Vzácně je v cytologických cervikálních stěrech patrná reakce Arias‑Stella: velké žlázové buňky s hyperchromatickými jádry a prominujícími i vícečetnými jadérky a hojnou cytoplazmou mohou imitovat adenokarcinom, zvláště světlobuněčný [8,18]. Nesnáze mohou cytologickému hodnocení způsobit buňky cytotrofoblastu, v malých shlucích s cyanofilní cytoplazmou a hyperchromatickými jádry i jadérky, imitují léze HSIL i níz‑ kodiferencovaný karcinom (Kobayashi, 1980). Syncytiotrofoblast je mnohojaderný agregát připomínající mnohojaderné makrofágy (histiocyty) často s degenerací, signál počínajícího abortu a/nebo (nespecifické znamení) trofoblastické nemoci (Fiorella, 1993) [8,14,18]. Zlatavé radiální krystaly (cockleburrs) vznikají ze stagnu‑ jících sekretů degenerovaných buněk obklopujících mikroorga‑ nismy nebo inertní materiály. Tvoří je neimunní proteoglykany, lipidy a kalcium a připomínají drúzy aktinomycet. Nemají však centrální vláknitou strukturu (Zaharopoulos, 1985). Zvláštnosti cytologických nálezů a jejich biologický význam i diferenciální diagnostika mají být vyjádřeny v tzv. edukačních poznámkách v závěru cytologických nálezů [8,17]. Konsensus expertů ČR z roku 2008 přijal odborné dopo‑ ručení pro cytologické nálezy ASC‑US: v prvním trimestru gravidity – základní kolposkopie, pokud nesignalizuje lézi HG Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Kolposkopie v graviditě

(a event. po přeléčení zánětu) kontrolní cytologie ve 22.–24. týd‑ nu gestace, pak kolposkopie a cytologie po šestinedělí. Obdobný bude i postup s nálezy odpovídajícími LSIL. ◆◆ Cytologické nálezy ASC‑H v prvním trimestru vyžadují expertní kolposkopii s cytologií a eventuálně biopsií, totéž ve 22.–24. týdnu gestace k vyloučení invaze, a totéž po šesti nedělí. ◆◆ Cytologie HSIL v prvním trimestru vyžaduje expertní kolpo‑ skopii, popř. s biopsií, a nelze‑li vyloučit invazi, s konizací ve druhém trimestru. Je‑li invaze vyloučena, opakuje se kolpo‑ skopická expertiza ve 22.–24. týdnu a znovu ve 30.–32. týdnu gestace a posléze po šestinedělí. ◆◆ Cytologie AGC‑NEO v graviditě vyžaduje kolposkopickou expertizu, a event. biopsii.

KOLPOSKOPIE V GRAVIDITĚ

Kolposkopie a eventuální biopsie jsou v graviditě bezpečné, nejsou spojeny se zvýšeným rizikem pro další průběh gravidity a průběh porodu [1,2,5,15,16,19]. Jsou samozřejmě indikovány biopsie lézí HSIL a nejsou překážky biopsie lézí ostatních. Ex‑ pert kolposkopie může rozhodnout, že biopsie v individuálním případě léze LG není nutná [1,2,5,15,16,19].

Kolposkopie v prvním a druhém trimestru

V prvním a většinou i druhém trimestru nevyžaduje kolposko‑ pie zvláštní opatření a nečiní zvláštní technické obtíže. Jejím prvořadým úkolem je vyloučení invazivního karcinomu, což nelze zaručit tam, kde není patrná celá skvamokolum‑ nární junkce. Nevyhovující kolposkopie pro neúplně viditel‑ nou proximální hranici epitelů (skvamokolumnární junkci) při nálezu ASC‑US se zpravidla v dalším průběhu gravidity vyjasní, proto v těchto případech bývá nutná kolposkopie, opakovaná ve 22.–24. týdnu trvání gravidity [11]. Obdobný postup je žádoucí u změn LSIL a AGC‑NOS, pokud nejsou známky léze HSIL. Léčebné výkony pro preinvazivní léze jsou v době trvání gravidity nepřijatelné, absolutně kontraindikovány.

Kolposkopie ve třetím trimestru

Ve třetím trimestru je ke kolposkopickému vyšetření vhodné vyvýšit pravý bok těhotné, aby se zabránilo syndromu dolní duté žíly, tzv. supinační hypotenze (dextroverze a dextrotorze rozepjaté dělohy, jež komprimuje v. cava inferior; vzniká nauzea, diskomfort až zvracení a hypotenze s možností synkopy). K provedení kolposkopie cervixu je zpravidla třeba použít většího spekula a k zábraně prolapsu postranních stěn poševních i retraktor nebo latexový násadec na spekulum (kondom pro ultrasonografii s odstřiženým vrcholem). Někteří vyšetřující proto preferují užití jednoramenných hákových spekul. K evakuaci tzv. hlenové zátky je vhodný 3–5% vodný roztok octové kyseliny nebo okénkové kleště. Při kolposkopii je vhodné posuzování po jednotlivých kvadrantech [15]. Nutno předpokládat snadnou tendenci ke krvácení, a to již při zavedení spekul a cytologickém stěru. Gravidita není překážkou k provedení cílené biopsie, naproti tomu je přísně kontraindikována kyretáž endocervixu [2,3,5]. Krvácivá komplikace je v naprosté většině případů mírná a k he‑ mostáze postačí Monselova pasta nebo Gelaspon. Ve vzácných Gyn Por 2017; 1(5):292–295

případech (méně než 1 %) závažného krvácení zpravidla postačí vložení longety. Není žádoucí ani sutura, ani kolumnizace po‑ chvy. Zvláštní opatrnosti je třeba u žen s anamnézou předčas‑ ného porodu [1]. Další diagnostické výkony jsou přípustné jen při podezření na invazivní karcinom a je preferována široká klínovitá excize před konizací chladným nožem, neboť ta je zatížena až 12% rizikem závažných krvácení, 30 % předčasných porodů a 5 % perinatální mortality (Jones aj., 1979). V dnešní době lze užít i elektrochirurgické metody. Indikace ke konizaci jakoukoli technikou v graviditě je výjimkou. Platí pro případy posouzené celým procesem triage, kde cytologie, kolposkopie i histologie jsou suspektní z invaze a kde nepostačí široká excize, neboť nejsou zřetelné proximální hranice epitelů. Zjištěné prekancerózy se v graviditě pouze sle‑ dují, jejich ošetření následuje po šestinedělí [2,11]. Při podezření na mikroinvazi IA1 se v graviditě provádí excizní ošetření – je možno použít LLETZ. Preinvazivní léze nejsou samy o sobě překážkou porodu per vias naturales.

Kolposkopické nálezy v graviditě

Kolposkopické nálezy v graviditě se často prezentují jako zá‑ važnější: ◆◆ u primipar je častá nezralá dlaždicobuněčná metaplazie, jež imituje atypii, ◆◆ deciduální změny mohou imitovat karcinom, ◆◆ cévní změny mají výraznější abnormality. Kolposkopické změny epiteliálních lézí s onkogenním potenciá‑ lem jsou však v souladu s týmiž popisnými znaky atypické trans‑ formační zóny jako u netěhotných, v rámci stejného hodnocení: ◆◆ kontury povrchu, ◆◆ okraje léze, ◆◆ barevný tón, ◆◆ zbělání epitelu, ◆◆ tečkování, mozaika, ◆◆ kontury a lemy žlázových krypt, ◆◆ cévy [1,2,4,6,15,16]. Podrobněji je problematika popsána v dalších publikacích, v graviditě je však skórování lézí obtížnější, popř. je žádoucí kolposkopická expertiza. A jak bylo před padesáti lety trefně poznamenáno k tehdejšímu názvosloví „karcinom in situ (nyní CIN3) je prekanceróza, ať už dotyčná pacientka je těhotná nebo není, nebo si to jen o sobě myslí, případně pokud se to o ní jen povídá“ a není invazivním karcinomem. Exofytické kondylomy Exofytické kondylomy je nutno verifikovat biopsií k vyloučení poměrně vzácného verukózního karcinomu. Příčinou je infekce viry HPV s nízkým nebo i vysokým rizikem onkogeneze. Přímou aspekci kondylomů na cervixu, ve vagině a na zev ním genitálu v celém dolním genitálním traktu ozřejmí apli kace 3–5% vodného roztoku kyseliny octové. Jsou přisedlé, s gyrifikací povrchu, s jemnými výčnělky, špičkami až prstíky nebo vysloveně květákovitého vzhledu s protáhlými kapilárními kličkami, promptně bělajícími po octové kyselině. Mohou tvořit i splývající masy. V mikroskopické anatomii jsou patrné vrstvy nebo skupiny koilocytů a dyskeratocytů a poruchy diferenciace dlaždicového epitelu. 293

pro praxi

Následná biopsie, zvláště vulvy, nezřídka prokáže mylný původní odhad, např. hemangiom nebo angiokeratom, kera‑ toakantom, při nichž je aplikace drahých imunomodulátorů neúčinná, stejně tak fibroepiteliální polyp (akrochordon), benigní molluscum contagiosum nebo mylně interpretovanou mikropa‑ pilomatózu labií vulvy [7,10,16]. Gravidita přináší do managementu exofytických kondylomů novou dimenzi – proliferaci, takže může být celý introitus vaginae proměněn na křehkou masu, překážku v porodních cestách. Lokální medikace je obvykle první volbou, může však způsobit rozsáhlý zánět. Observace nestačí, riziko přenosu infekce na no‑ vorozence při spontánním porodu je 231krát větší, byť jen vzácně s následnou respirační papilomatózou [12]. Při lokalizaci na vulvě je proto indikována častěji než u ne‑ těhotných excize chladným nožem nebo kličkou LOOP, ovšem s častými recidivami. Léčebný účinek na sliznicích vaginy i cervi‑ xu může mít samotná minibiopsie. Nevelké kondylomy v interiéru vaginy nebo na ektocervixu lze excidovat laserem nebo elektrochirurgickou kličkou v celkové anestezii bez následného jizvení [10,12]. Splývající masy kondylomů s obturací porodních cest by měly být indikací k porodu per sectionem.

logickým vyšetřením na sexuálně přenosné choroby (syfilis a HSV; těhotné v ČR mají standardně provedeno vyšetření na sérologii HIV) [12,13]. Není překážek k současnému odběru minibiopsie z okrajů ulcerózní léze [3,9,18]. Cytologická diagnóza chlamydiózy je nespolehlivá a není součástí systému Bethesda [17,18]. Může být pouze podnětem k cílenému vyšetření. Klinicky zjevné mukopurulentní záněty cervixu v nativním kolposko‑ pickém obrazu je vhodné vyšetřovat odběrem z endocervixu (po setření hlenu) k amplifikaci chlamydií, jež umožňuje sou‑ časně i diagnostiku kapavky (PCR) enzymovou imunoanalýzou a přímou fluorescencí, genosondou [12,13]. Bakteriální vaginóza s charakteristickým fluorem je zjevná v nativním MOP a v cytologickém materiálu, z pozitivity testu závanu po aplikaci 10% KOH. Nálezy z barvených preparátů jsou citlivé, průkazné a reprodukovatelné [12]. Vulvovaginální kandidóza je v graviditě častá, zvláště ve tře‑ tím trimestru (vysoká koncentrace estrogenů, vysoký obsah glykogenu, vyšší receptivita epitelií k adherenci kandid), diagnóza se stanoví z nativního MOP nebo barveného mikroskopického nátěru [12,13].

Deciduóza cervixu Deciduóza cervixu je častým nálezem v graviditě, nezřídka s de‑ nudací epitelu. Je spojena s elevací změny nad nivó okolí, mnohdy i bizarními ústími žlázových krypt nebo polypózou žlutavého barevného tónu. Deciduální polyp mívá povrch připomínající porcelán [1,3–6]. V okrscích, kde deciduálně transformované podložní stro‑ ma je obnaženo, se dostávají do cytologického stěru deciduální buňky: velká jádra, světlý chromatin, prominující i zmnožená jadérka. Léze jsou zcela benigní a po porodu vymizí, v pochyb‑ nostech je však nutná biopsie [18]. V diferenciální diagnostice přichází v úvahu dysplazie (hyperchromazie, žádná jadérka), sarkom (izolované buňky, nápadně maligní), adenokarcinom (shluky, specifická uspořádání buněk) i tkáňová reparace (bu‑ něčné plachty, jádra zaoblená jemně zrnitá s marginalizací chromatinu, velká jadérka) [18].

Polypy Polypy děložního cervixu a vaginy nejsou způsobilým objektem pro cytologické stěry, leč indikací k ablaci a histopatologickému vyšetření.

Polypoidní změny cervixu Polypoidní změny cervixu vznikají v důsledku expanze žlázo‑ vých krypt a uzavřením jejich ústí. Obvykle jsou patrné retenční cysty v podloží ektocervixu (ovula Nabothi), táž situace uvnitř děložního hrdla vytváří mukózní polyp prolabující v zevní brance. Zánětlivé změny Zánětlivé změny cervikovaginální mohou v graviditě imitovat lézi s onkogenním potenciálem. Jejich diagnostika a léčba je v kompetenci každého gynekologa. Epidemiologické i klinické studie prokázaly kauzální vztah mezi infekcí dolního genitálního traktu, její ascenzí do nitrodě‑ ložního prostoru a rizikem předčasného porodu (patrně tvor‑ bou prostaglandinů v chorioamniálním prostoru a vyčerpáním mechanismů jejich degradace). Nález jakékoli ulcerace na cervixu, ve vaginálním interiéru nebo i na vulvě a perigenitálně u gravidní ženy je důvodem k neprodlenému odběru biologického materiálu (tkáňového moku ze spodiny ulcerace) k mikroskopickému vyšetření v zástinu, amplifikaci HSV, odběru z endocervixu, ze zadní klenby po‑ ševní a z rekta s doporučením dalších odběrů ke speciálním mikrobiologickým vyšetřením v rozsahu daném anamnézou a klinickým nálezem a současně i k odběru krevnímu k séro‑ 294

Léze CIN i ECGIN Řada lézí CIN i ECGIN je detegována a diagnostikována v gravi‑ ditě (snad i pro změnu imunologického statutu těhotné) a mnohé po porodu vymizí, snad v důsledku traumatu přirozeného prů‑ běhu porodu, snad pro imunologickou změnu (Benedet, 1987; Hellweg, 1987). Signifikantní množství těchto dysplastických změn však perzistuje a může později progredovat (Hellberg, 1987) [4,9]. Invazivní karcinom a jiné maligní tumory Invazivní karcinom a jiné maligní tumory diagnostikované v gra‑ viditě vyžadují bez prodlení onkogynekologické konzilium a další rozhodnutí. Zpravidla v prvních dvou trimestrech abortivní radikální panhysterektomii a od viability plodu jeho vybavení per sectionem s pokračující radikální operací.

Vyšetření v puerperiu

Kromě výslovného podezření na invazi je děložní cervix v puer‑ periu nezpůsobilým objektem k cytologickému screeningu a kolposkopická kontrola je vhodná, zejména při laktační ame‑ norei (teoreticky), až po první ovulaci, minimálně tedy za 6–8 týdnů po porodu. Puerperální cervix je atrofický, ve stěru z hr‑ dla se prezentují degenerující buněčné agregáty a odlitky tkáně s průvodními jevy zánětu a reparace. Buněčné atypie v puerperiu jsou nejčastěji deciduálními zbytky. V nebezpečí z prodlení a diagnostické nezbytnosti je možné použít krátkodobé přípravy vaginálními estrogenními přípravky. Obvykle původně předpokládaná i histopatologicky pro‑ kázaná preinvazivní léze po porodu a šestinedělí regreduje (ve 12–70 %, podle různě validních studií) a indikace k ošetření následují podle daných pravidel [11,20]. Tento text byl již publikován v knize Atlas kolposkopie autorů: Georg Herbeck, Jiří Ondruš, Vladimír Dvořák, Alexadrer E. Mor‑ takis, kterou vydalo v roce 2009 nakladatelství Maxdorf. Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Kolposkopie v graviditě

LITERATURA 1. Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopy. Principles a Atlas. W.B. Saunders Co.; 2002. 2. ASCCP Practice Reccome ations. The Cervix. Cervical Cancer Screening a Colposcopy during Pregnancy 1996–2010. 3. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J. Benefits a Risks of Directed Biopsy in Preg‑ nancy. J Low Genit Tract Dis 1997;1:214–220. 4. Benedet JL, Selke PA, Nickerson KI. Colposcopic evaluation of ab‑ normal Papanicolaou smears in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;157(4):932–937. 5. Burghardt E, Pickel H, Girardi F. Colposcopy – Cervical Pathology. Textbook a Atlas. New York: Thieme; 1998. p. 203–216. 6. DePetrillo AD. Colposcopy of the Cervix in Pregnancy. In: Wright VC, Lick‑ rish GM. Basic a Advanced Colposcopy. Houston: Biomedical Communi‑ cations; 1989. p. 69–75. 7. Dallenbach‑Hellweg G, Poulssen H. Atlas of Histopathology of the Cervix Uteri. Berlin: Springer; 1990. 8. DeMay RM. The Art a Science of Cytopathology. Exfoliative Cytology. Chi‑ cago: ASCP Press; 1995. 9. Hellberg D, Arelsson O, Gad A, et al. Conservative management of the abnormal smear during pregnancy. A long follow‑up. Acta Obstet Gynecol Sca 1987;66:195–199.

12. Ledger WJ, Witkin SS. Vulvovaginal Infections. Washington: ASM Press; 2007. 13. Mašata J, Jedličková A, et al. Infekce v gynekologii a porodnictví. Praha: Maxdorf; 2004. 14. Pisharodi LR, Jovanoska S. Spectrum of cytologic changes in pregnancy. Acta Cytol 1995;39:905–908. 15. Robová H, Rob L, Pluta M. Prekancerózy v těhotenství. Modern Gynek Por 2003;12(4):627–630. 16. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science; 2000. 17. Solomon D, Nayar R. The Bethesda System of Reporting for Cervical Cy‑ tology. 2nd ed. New York: Springer; 2003. 18. Schneider V. Cytology in Pregnancy. In: Bibbo M. Comprehensive Cytology, Philadelphia: Saunders Co.; 1991. p. 50–55. 19. Wright VC, Lickrish G. Basic a Advanced Colposcopy. Houston: Biomedical Communications Inc.; 1989. 20. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, et al. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II a III lesions. Obstet Gynecol 1999;93:359–362.

MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D.

10. Jenkins D. The Pathology of the LGT Premalignancy. In: Singer A, editor. Premalignant Lesions of the Lower Genital Tract. Vol 2, No 1. Elsevier; 1990. p. 51–85.

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno vdvorak@centrumdvorak.cz

11. Robová H, editor. Konsenzus pro management suspektních a pozitivních cytologických nálezů v graviditě. Gyn Prom 2009;2:59–61.

Doručeno do redakce: 13. 11. 2017

inzerce

Gyn Por 2017; 1(5):292–295

295

pro praxi

Příčiny nesrovnalostí mezi cytologií, histologií a kolposkopií Herbeck G.1, Ondruš J.2, Dvořák V.3, Mortakis A.E.4 1

3. LF UK, Praha; Institut für Zytodiagnostik, Nürnberg, Německo

Centrum onkologické prevence, TOP GYN CENTER s.r.o. Havířov

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno

University of Athens, Řecko

Kolposkopie je test s interpretací v mezích lidského vzdělání a intelektu. Jde o přímé znázornění se zvětšením, pohled na tkáň epitelu různé denzity a transparence in vivo s užitím optických zvýrazňovačů a průhled na kapilární výbavu stromatu bezpro‑ středně pod epitelem. K tomu přistupují různé cílené manipulace a odběry. Pro nález event. změn epitelu s onkogenním potenciálem platí, že růst atypií se odehrává v ostře ohraničených polích, v různé míře (nedochází k povrchovému kontinuálnímu šíření) s určitými topografickými zákonitostmi, zvláště v cervikovagi‑ nální oblasti. Atypické okrsky se zvětšují apozicí nových. Pro manipulace s kolposkopickou kontrolou platí, že děložní ektocervix je protkán jen malým množstvím senzitivních volných nervových zakončení, proto výkony včetně minibiopsie se dobře snášejí i bez lokálního znecitlivění. Naproti tomu senzitivní volná nervová zakončení jsou hojná uvnitř děložního hrdla, proto endocervikální kyretáž, byť i jen jemným kartáčkem, je někdy vnímána bolestivě. Hojné zásobení vegetativními nervovými vlákny může být příčinou závratí nebo kolapsu při manipulacích v děložním hrdle, zejména při jeho nešetrné dilataci. Každá ordinace ambulantního specialisty oboru gynekologie má kolposkop jako součást povinného vybavení. Základní kolpo‑ skopie je součástí účtovaných výkonů a je k ní u nás kompetentní kterýkoli lékař se specializací v gynekologii a porodnictví. Pro úvahy o postupech lege artis je třeba mít na zřeteli, že: Kolposkopie samotná neskýtá definitivní diagnózu Kolposkopie + Histologie = Zlatý standard diagnózy Bez kolposkopie není možno provést léčebný výkon na děložním hrdle [2,7,15] Zdrojem informací o řadě stavů, zvláště o lézích s onkogenním potenciálem, je v ČR zdvojená možnost detekce. Detekce

Detekce

CYTOLOGIE

ZÁKLADNÍ KOLPOSKOPIE

Test HPV DNA 296

Screening, vyhledávání lézí s onkogenním potenciálem u bez‑ příznakových žen a s nenápadnou symptomatologií, nemůže být účinný, pokud detekce nemá návazný postup diagnostiky a verifikace, návrhu event. léčby a její realizace.

Musíme vidět cervix a neopomenout vaginu Kromě okolností diktovaných předpokladem screeningového intervalu jsou však i situace, při nichž je cytologický stěr marností a nemůže k detekci přispět: OBJEKTY NEZPŮSOBILÉ PRO CYTOLOGICKÉ STĚRY: ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

těžký zánět/atrofie časné puerperium, do 6 týdnů krátce po kyretáži nebo výkonu na cervixu (do 4 týdnů) nekrotizující povrch exofytu nebo ulcerace [9,15]

Cytologický stěr také není metodou poznání příčiny nepravi‑ delností menstruačního cyklu. Lékař v ordinaci ručí za správné označení skla, za úplnost průvodky, také za neprodlenou fixaci preparátu alkoholem. Zavrženíhodný je postup lékaře, jenž považuje cytologický nález za své alibi a neprovádí další diagnostiku léze, zjevné při základní kolposkopii. Cytologie má svá omezení. Je legitimní předpokládat, že každý gynekolog dokáže rozpoznat mukopu‑ rulentní cervicitis, odlišit ji od prosté kolpitidy, že je mu zřejmý pojem atrofie sliznic, že při různých demonstracích i ve své kli‑ entele viděl exofytické kondylomy (jež někdy mohou skrývat malignitu), vezikuly, i urativní i ulcerující léze herpetické, a že rozezná transformační zónu. Při provádění auditů kolposkopických praxí však zjišťujeme, že interpretace těchto jevů mohou být příliš vágní. Není patrně chybou provést biopsii v situaci refrakterního zánětu odolávající‑ ho léčbě, ale považujeme za striktní požadavek postupů lege artis, aby nález histopatologa byl kolposkopujícím následně přečten v úplnosti, nejen jeho závěr (např. písemný dovětek k nálezu CIN2 a v textu „těžký hnisavý zánět“ u mladé ženy: „dispenzarizace v CGOP“). U obrazů nekrotizujících a granulomatózních zánětů Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Příčiny nesrovnalostí mezi cytologií, histologií a kolposkopií

budeme kromě tzv. tiché epidemie HSV muset nověji anamnestic‑ ky dohledávat a pomýšlet i na zapomenuté nebo exotické formy, zvláště TBC a schistosomózu u imigrantů z jiných světadílů a těch, kdo vyhledávají dobrodružné trasy trekingů a pobytů v oblastech extrémních hygienických podmínek tropických krajin. Hlavním záměrem v přístupu ke kolposkopickému vyšetření je však: TRIAGE – rozhodnutí, zda zjištěná léze je noninvazivní – preinvazivní – nebo invazivní A tomu je nutno vyčlenit dostatek času, jaký nebývá k dispozici lékaři s početnou klientelou porodnickou a gynekologickou. Kvalitní kolposkopie snížila počet kdysi prováděných konizací děložního hrdla na pouhou pětinu. Prvořadým úkolem triage je vyloučení invaze, druhořadým úkolem je určení stupně a rozsahu intraepiteliální léze [7]. Rozvaha o možné přítomnosti invazivního karcinomu je výsled‑ kem hodnocení řady varovných známek. Tyto varovné známky a jejich možné chybné interpretace jsou hlavním tématem výuky prebioptických metod. V kolposkopii se rozvaha týká především změn cévních a vů‑ bec hodnocení podložního stromatu i viditelného povrchu léze a jeho epitelu. Ne vždy jsou známky invaze nápadné a zřejmé. Vý‑ uka kolposkopie nabízí zpravidla i spektrum lézí preinvazivních. Obecný přístup k nim je výstižně proklamován pravidlem z anglicky psaných učebnic [8,10], tzv. pravidlem 4 D: DETECT – DELINEATE – DIAGNOSE – DESTROY

◆◆ pacientka se vskutku podrobí léčbě nebo se dostaví k ná‑

slednému vyšetření a stěru v doporučeném intervalu nebo na pozvání.

Pokud jde o efektivitu kolposkopie a z ní plynoucích bioptických odběrů Kolposkopie má pro CIN2 rozptyl Dx 30 % a pro CIN3 iniciální senzitivitu 53,6 %, protože ◆◆ léze jsou malé, ◆◆ rozpoznány, ale biopsie nesprávně zacílena, ◆◆ nepoznány (ALTS Group. AJOG 2003:188) [7]. Proto také v uplynulých desetiletích byla vícekrát kolposko‑ pie napadána pro subjektivnost nálezů a nesprávné či mylné interpretace. Někdy je možno dohledat příčiny i v užité přístrojové technice. Obvyklý lékařský kolposkop (tj. binokulární lupa) má ohniskovou vzdálenost 300 mm a nedovoluje manipulaci bioptickými klíš‑ ťkami, ať už jakékoli provenience, s kolposkopickým zacílením. Řešením tohoto postupu non lege artis není velký počet odběrů, ale předsádka optického zařízení. Vyšetřující také – a příliš často – podceňují nedohlednost proximálních okrajů skvamokolumnární junkce, tedy nevyhovující situaci pro závěr kolposkopického vyšetření [15]. Veřejnost od cytologie/kolposkopie očekává nulovou chybu, ale lékař dělá chyby, když ◆◆ není plně kompetentní, invazivní karcinom je relativně vzácná diagnóza v běžné klientele, ◆◆ neplní protokol triage, ◆◆ chybně zacílí biopsii, ◆◆ provede destrukci tkáně bez biopsie, ◆◆ nezajistí konizaci při lézi HG nebo mikroinvazi, ◆◆ se nedokáže dorozumět s patologem, ani číst celý jeho nález, ◆◆ z prestižních důvodů se potýká s problémem osamocen.

a upravuje je konsensus expertů ČR přijatý v roce 2008.

V nejistotě si vyžádejte konzultaci!

Při postupu lege artis má gynekolog vzít na vědomí informaci o detekci sporné nebo blíže signalizované léze, provést nebo zabezpečit kolposkopii rozšířenou či dožádat v tom směru ex‑ pertizu, vést dokumentaci, informovat podrobně pacientku se záměrem zajistit její spolupráci a vést v patrnosti zpětnou vazbu informací, včetně kopií histologických nálezů s event. dovětky a návrhy dalších postupů. Nesmí tu jít o vysvětlení vágní nebo pochybovačná a evokující úzkost (např. při CIN2 vysvět‑ lením: „máte rakovinu druhého stupně“). Tím vším je i zahájen dispenzární dohled, který by měl být zdvojen, např. dalším dotazováním laboratoře, komunikací (písemnou i ústní) mezi pracovištěm kolposkopické expertizy a ošetřujícím gynekologem. Předpoklady úspěchu rozhodování ve schématu triage mají svou logiku:

Nutno zdůraznit, že výhody kolposkopie převažují nad jejími nevýhodami, je však nezbytné dlouhodobě poměřovat vlastní nálezy s jejich cyto‑ a histopatologickými korelacemi. Proto vý‑ bor CSPC od roku 1997 usiloval o prosazení zvláštní kvalifikace v kolposkopické expertize.

Úskalí a slabiny triage:

◆◆ pacientka se musí k detekci dostavit, ◆◆ je proveden reprezentativní, adekvátní a dobře fixovaný cy‑

tologický stěr,

◆◆ kompetentní cytolog správně interpretuje jakoukoli lézi, zvláště

neoplastickou,

◆◆ kompetentní lékař rozhodne přiměřeně podle výsledku a na‑

vrhne postup pacientce,

Gyn Por 2017; 1(5):296–302

Minimální standard výkonu kolposkopie

Minimální standard výkonu kolposkopie byl vydán Evropskou federací pro kolposkopii EFC (později přejmenované na EFD – European Federation for Lower Genital Tract Diseases) se sou‑ hlasem všech tehdejších 26 členských zemí, mezi nimi i ČR, v roce 2004. Uvádí 51 položek týkajících se přípravy, vlastního kolposko‑ pického vyšetření, požadavků rozpoznávání nálezů normálních, abnormálních, diagnostických výkonů, dokumentace a komuni‑ kace jak s pacientkou, tak s ostatními zdravotnickými pracovníky a zařízeními. Se zřetelem k poměrům v ČR bylo po pouhých pěti letech cíle dosaženo a funkční licence je uznávána jako jediná v oboru gynekologie a porodnictví. V postupech lege artis je na tomto místě nutno přímo vyjádřit, že expert dovede zacílit biopsii s výpovědní hodnotou, blízkou cca 95 %, bez rizikových chyb. Kvalita histopatologického nálezu je tu přímo úměrná jeho úrovni. 297

pro praxi

K pojmu „geometrie cervikálních lézí“ je nutné vysvětlení: růst atypických sloupců proliferujících buněk se odehrává v ohra‑ ničených okrscích (nejlepším příměrem je princip digitální tech‑ niky zobrazení) a pokračuje apozicí sloupců vedlejších. Začíná na hranicích epitelů. Zvolíme‑li „poslední cervikální žlázovou kryptu“ za orientační bod, pak nejzávažnější atypii můžeme očekávat v proximální partii léze. Anatomii transformační zóny je nutno přizpůsobit i diagnosticko‑terapeutickou operaci. Postup lege artis je v této souvislosti i povinností patologa: jen dorozumění s ním skýtá možnost stanovit diagnózu [2]. Na průvodce musí být uvedeny prebioptické předpovědi klinika a dostupné relevantní informace. Odpovědností patologa je zablokování celého kónusu v in‑ tervalech nepřesahujících 2–3 mm k vyloučení ložiska možné mikroinvaze, nalezení vrcholu kónusu a jeho disekce v rovině kolmé na osu kanálu děložního hrdla a pak posouzení nejen léze samotné a jejích laterálních okrajů, ale také popis vyčleněného vrcholu kónusu. Neskýtá‑li nález histopatologa potřebné infor‑ mace, nutno je dožádat. Nelze‑li je zjistit, jde ze strany klinika a také ze strany histopatologa o postup non lege artis. Léze detegovaná musí být i dále sledována nebo ošetřena. Je to úkol organizační a manažerský a vyžaduje účast nejen lékaře samotného, ale i jeho spolupracovníků a zařízení, jimiž jsou cytologická i bioptická laboratoř, popř. gynekologické oddělení nemocnice. Korektnost si žádá písemnou formu nebo elektro‑ nickou komunikaci (kde ztráta dat se nepřipouští). Jde zejména o to, aby byla vyloučena: ◆◆ Perzistence – do 12 měsíců po léčbě nebo ◆◆ Rekurence léze s možností progrese – po více než 12 měsících Follow up – sledování se řídí postupem, který byl přijat výbo‑ rem České gynekologické a porodnické společnosti v roce 2010. Protokol, u nás stále ještě jen na úrovni doporučení, předpoklá‑ dá pro uznání úrovně postupu lege artis při event. pozdějších sporech a stížnostech.

CHYBY V KOLPOSKOPICKÉM VYŠETŘENÍ Chyby předcházející kolposkopii

Rozhodování o klinické situaci vychází z iniciální informace dané cytologií, a ta může být spojena s podhodnocením nebo nadhod‑ nocením epiteliálních změn. Kolposkopující lékaři nesmějí nikdy předpokládat, že cytologický nález je přesný, při pochybnostech je třeba cytologický odběr opakovat a nikoli ignorovat. Není tu naštěstí nebezpečí z prodlevy. Je chybné a postižitelné, není‑li kolposkopie provedena správ‑ ně, při každé cytologické atypii lze zvážit předání na pracoviště kolposkopické expertizy. Přílišný důraz na kolposkopii způsobí kolposkopické nad‑ hodnocení různých imitací lézí s onkogenním potenciálem, nedostatečný zřetel ve sledování v přiměřených intervalech je spojen s rizikem nepoznání karcinomu. Byly proto vyvinuty systémy výpočetní techniky (EasyTrack, DenVw, Tucson, Arizona), u nás již běžně dostupné v některých lékařských výpočetních programech. Chybou je absence onkologicky zaměřené úvahy při gyne‑ kologickém vyšetření: ◆◆ nedostatečný zřetel k lézi viditelné pouhým okem, i když cy‑ tologický nález byl negativní, 298

◆◆ podcenění palpačního vjemu rezistence v oblasti cervixu,

perzistující ulcerace,

◆◆ ignorování problému pacientky s chronicky se opakujícím

krvácením z cervixu nebo vaginálního interiéru,

◆◆ zjednodušený přístup k blíže neobjasněnému krvácení v gra‑

viditě,

◆◆ banalizace vulvárních kondylomů a neoplazmat, pouhý cyto‑

logický stěr není dostačující.

Chyby při kolposkopii

◆◆ překrytí cervixu drtí, hlenem, chemikáliemi. ◆◆ krvácení: drobná traumata, krvácení při akutní cervicitidě

i tumoru. Pokus o hemostázu lokálními prostředky, včetně Monselovy pasty, může zakrýt příčinu. Vhodné je užití tam‑ ponů zvlhčených vodným roztokem kyseliny octové, pouhými dotyky. Gáza může zraňovat, zvláště rotační pohyb. ◆◆ hlen, fluor: cervikální hlen je v luteální fázi cyklu hustý a ne‑ průhledný, lze jím manipulovat pomocí vatových smotků ve vnější části hrdla, někdy i otočkou kartáčku brush. ◆◆ prolabující postranní stěny vaginy: lze odsunout retraktorem, hákovými zrcadly (s asistencí) nebo násadou kondomu či prstu latexové rukavice s ustřiženým koncem a také pohyby spekula posuvem osvětlení. ◆◆ znázornění skvamokolumnární junkce: pokusit se o ně musíme vždy, při atrofii epitelu až po přípravě estrogeny. Pokus je nutný i v situacích, kdy vyšetřujeme léze vulvy a vaginy.

Chyby posouzení

Chyby vycházejí z kognitivní zkušenosti naučeného a kritické zpětné vazby. Sled úvahy příznivě ovlivňuje rutinní užití skóro‑ vacího indexu. Nepřijatelné je nerozpoznání karcinomu cervixu. Shumsky v retrospektivní studii karcinomů po excizích CIN v intervalu kratším 24 měsíců uvádí: ve 13 % případů bylo zjiš‑ těno, že karcinom musel existovat již při excizi a všechny mohly mít forenzní důsledky. Obtíže jsou při endocervikálních karcinomech. Je nutno respektovat varovná znamení. Již začátečník má poznat atypické cévy a zajistit biopsii. Obtížné je jejich rozpoznání při nezralé dlaždicobuněčné metaplazii a po aktinoterapii. Ulcerace mohou být: iatrogenní, virové, bakteriální, maligní. Rozsáhlé plošné ulcerace ve vaginálním interiéru vznikají po dlouhodobé aplikaci pesarů nebo při zadrženém vaginálním tamponu (nekróza, fluor, zánět). Okraje ulkusů jsou kolposkopic‑ ky významné a mají být zvýrazněny vodným roztokem kyseliny octové, tvoří‑li je bílý epitel, biopsie je nutná. Mikroglandulární metaplazie a deciduální změny jsou jen vzácně neoplastické, v pochybnostech je nutná biopsie. Nejobtížnější je kolposkopie velkých kondylomů ve všech čtyřech kvadrantech. Rozlišovacím znamením je symetrie a pa‑ pilární povrch, tumor naproti tomu má nepravidelný povrch, barevný odstín, atypické cévy a mnohdy ulcerace. Nedostatečná nebo málo užívaná aplikace vodného roztoku kyseliny octové neozřejmí lézi. Lugolův roztok nelze použít před odběrem k cytologii nebo k testu HPV, rovněž může zakrýt lézi. Efekt možno minimalizovat 10% roztokem NaCl nebo gelem benzokainu. Zelený filtr zvýrazní červenou barvu oproti růžové, a tedy i kresbu cévní, ale snižuje intenzitu osvětlení.

Chyba ve formulaci nálezu a závěru (kolposkopické predikci)

Vhodné je provedení nákresu nebo kolpofotografie. Závazně je třeba užít mezinárodně platného kolposkopického názvosloví. Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Příčiny nesrovnalostí mezi cytologií, histologií a kolposkopií

Chyby bioptických odběrů

Nástroje musí být ostré, aby nezvyšovaly diskomfort pacientky. Kromě toho by biopsie byla zatížena zhmožděním tkáně. Mate‑ riál, který při odběru z klíštěk vypadl, se patrně nachází v zadní klenbě poševní. Endocervikální kyretáž se má provést kyretou nebo kar‑ táčkem brush. Zkušený kolposkopující ji může pominout, mate‑ riál není reprezentativní (žlázové krypty směřují laterálně od osy cervikálního kanálu). Je přípustná na závěr excize léze CIN. Glandulární léze bývají kolposkopicky nezřetelné, kyretáž nebo brush nad úrovní excidovaného válce může napomoci pro diskontinuitní léze ve vyšší partii hrdla. Kyretáž je striktně kontraindikována v graviditě. Nejzávažnější léze CIN jsou vždy lokalizovány proximálně, u skvamokolumnární junkce (Burghardt). Opomenutí tohoto pravidla je nejzávažnějším omylem při kolposkopii. Není přijatelné, aby byla provedena kyretáž endocervixu a opomenuta léze ektocervixu. Praxe vyžaduje, aby pozitivní ná‑ lez z endocervikální kyretáže vždy implikoval další diagnostiku, obvykle konizaci (Lletz, Netz, Swetz). Je‑li kyretáž pokračováním výkonu konizace, snadno se do materiálu dostávají odloučené lamely dlaždicového epitelu z CIN. Kolposkopie značně snížila počty konizací z doby před 30 lety, ale excize je nutná vždy, když je indikována: ◆◆ při suspektní mikroinvazi, z nálezu cytologického, kolposko‑ pického či z minibiopsie, ◆◆ při žlázových lézích, ◆◆ při cytologii HG a kolposkopicky normálním nálezu na ekto‑ cervixu či ve vagině, ◆◆ když materiál z kyretáže obsahoval neoplastické buňky.

Chyby po kolposkopii

◆◆ korelace: kolposkopické a bioptické nálezy by se neměly dia‑

metrálně lišit. Rozdíl jednoho stupně při nálezu CIN je zcela v mezích subjektivního prvku diagnostiky, ◆◆ úplný nesoulad a zjištění invazivního karcinomu není nutně chybou, ale je třeba pátrat po příčině a nalézt ji komunikací vyšetřujících, ◆◆ rozhodujícím výkonem je konizace. Nesmí být podceňován nález sporné invaze, což platí i ve všech případech kolposkopie „nevyhovující“.

Chyby vyšetřovacích a léčebných postupů a následného dohledu

Snadná zranitelnost povrchu cervixu je v naprosté většině případů způsobena zánětem, ale zánět a nekróza může překrývat karcinom. Kondylomy na cervixu je nutné verifikovat biopticky pro možnost verukózního karcinomu a léze HSIL. Kolposkopie je nesnadná v graviditě a postupy pro ošetřování cytologických abnormalit jsou dány konsensuálním stanoviskem expertů České republiky z roku 2008. Imunosuprese je notoricky spojena s nálezy CIN a infekce HIV je považována za jednu z příčin karcinomu. Destrukce a někdy i excize pro CIN, v minulosti často z ba‑ nálních příčin prováděné (kryokauterizace a diatermokoagulace), způsobily mnohdy následnou stenózu děložního hrdla, a tím i ne‑ vyhovující pozdější kolposkopii. Při kolposkopické expertize je ma‑ teriál z endocervixu nutnou součástí a lze jej získat (kromě atrezie) v nouzi paracervikálním znecitlivěním, fixací čípku proštěpcem a užitím kartáčku brush, výjimečně po sondáži paličkovou sondou. Zatažení dlaždicového epitelu do zúženého hrdla (retrakce), fragilita povrchu a celkově menší objem jsou typické jevy pro ženy v menopauze a s deficitem estrogenů. Gyn Por 2017; 1(5):296–302

Cartier prokazoval již v 70. letech minulého století, že vyšetřování žen v tomto stavu je nepřínosné. Není nebezpečí z prodlení tam, kde diagnostiku můžeme provést v několika dnech až týdnech. Pro výstavbu dlaždicového epitelu postačí 7denní příprava lokálními estrogeny, pro sestup hranice epitelů a zlepšení perfuze cervixu cca 14denní až 28denní příprava lokálními estrogeny. Cytologický nález atypie žlázových buněk bez bližšího určení (AGC‑EC, AGC‑EM a AGC‑NOS) vyústí až v 50 % případů do podoby dlaždicobuněčné CIN, jindy se atypie potvrdí v podo‑ bě adenoskvamózní léze nebo AIS či adenokarcinomu. Je mnoho imitací. Rozhodně nelze tuto cytologickou atypii ignorovat anebo provést pouze opakovaný cytologický odběr, aniž by byla pro‑ vedena nějaká akce ze strany vyšetřujícího gynekologa. Postup určuje stanovisko expertů ČR z roku 2008, viz dále.

Nadměrná aktivita, overtreatment

Destrukční léčba blíže neurčené léze (diatermokoagulace, kryokauterizace, laserová vaporizace) bez náležité indikace přináší riziko nedostatečné léčby nebo okultního karcinomu, navíc skrytého až k obtížné dosažitelnosti při dalších vyšetřeních. Pro léčbu CIN je postupem lege artis, pouze když je provedena expertem. Biopsie k vyloučení možnosti invaze je indikována tak často, jak je jen možno. Metoda „see a treat“ je přístupná jen v kompetenci experta kolposkopie s licencí F 017. Inherentní je tu riziko mikroinva‑ ze nebo invazivního karcinomu (1–2 % pacientek v literatuře) a naopak až 35 % benigních histologických nálezů z těchto excizí prokazuje, že provedený výkon nebyl bona fide „v nejlepším zájmu pacientky“ (např. chybné zhodnocení nevyzrálé TZ). Ošetření tímto způsobem má své výhody, ale i potenciál vážné chyby. Metoda je přijatelná také tam, kde není zjevně zaručena compliance pacientky. Hysterektomii má vždy předcházet kolposkopie jako sou‑ část předoperačního vyšetření anebo (nyní již méně často) jako její zdůvodnění. Při diagnostické a současně i léčebně zamýšlené opera‑ ci má být excizí odstraněna celá transformační zóna, nikoli pouze její část postižená lézí. Proto je také nutné čtení celé‑ ho textu histopatologického nálezu, nejen jeho závěru. Naše kniha obsahuje proto takové množství morfologických dat mikroskopické anatomie, aby i gynekolog s delším odstupem od svého studia medicíny tomuto zlatému standardu diagnos‑ tiky dobře porozuměl. I po hysterektomii indikované pro CIN je s přiměřeným časovým odstupem, zpravidla po 3–6 měsících, nutno provést kontrolní kolposkopii vaginálního pahýlu a cytologický stěr, zvláště z oblasti jeho recesů (dog ears), aby byla morfologicky vyloučena extenze předchozí CIN na stěny poševní. Reziduum (perzistence) CIN po konizaci se naskýtá u 5–15 % ošetřených, zvláště kuřaček a žen s imunosupresí. I po uplynutí intervalu stanoveného doporučeným postupem, bez náznaků perzistence, je nutné doporučovat ženám, jež byly konizací léčeny pro CIN, další kontroly včetně cytologických stěrů 1× ročně, jak ostatně stanoví program screeningu pro zdravé dospělé ženy příslušného věku.

NESROVNALOSTI PREBIOPTICKÝCH NÁLEZŮ A HISTOPATOLOGIE

Jako prebioptické označujeme souhrnně nálezy cytologické a kolposkopické. Odhlédneme‑li od nesnází metod užívaných k prebiopsii v rozvojových zemích (VIA, chemoluminiscence, spekuloskopie, a dokonce i cervikografie – všechny mají společ‑ 299

pro praxi

nou slabost vysoké senzitivity pro acetopozitivní zbělání epitelu), kolposkopie v kompetentním provedení má patrně senzitivitu kolem 70 % a nejvyšší specificitu (cca 90 %) a je zatížena jen absencí viditelnosti lézí v endocervixu. Ve vyspělých zemích však patří k dostupným vyšetřovacím metodám i nejdražší, což neplatí pro Českou republiku. Kolposkopie však je až druhým krokem prebioptické dia‑ gnostiky a navazuje na databázi cytologických abnormalit, event. kombinovaných s testem HPV. Cytologická detekce má své nejčastější nedostatky v odběru materiálu, druhotně v jeho zpracování a hodnocení: 1. Cytologický stěr postrádá endocervikální složku. Kritické analýzy neprokázaly jednoznačný vliv tohoto faktoru, ale ze zkušenosti autorů této knihy a zavedené rutinní praxe důsledné retrospektivy všech nečekaných nálezů dříve cy‑ tologicky negativních karcinomů a také lézí HSIL a CGIN ve screeningovém intervalu je to patrné až v 70 % falešných negativit. Chybou je zde i závěr laboratoře, jenž absenci en‑ docervikální složky neuvádí. 2. Riziková chyba provedené minibiopsie, jež nebyla kolpo‑ skopicky správně zacílena. Obecně platí, že kolposkopicky nejzávažnější okrsek nemusí nezbytně souhlasit s reálnou lokalitou nejzávažnější mikroskopické atypie, a že dva odběry, výjimečně více, mají lepší výpovědní hodnotu než odběr jediný. 3. Kyretáž děložního hrdla nebo diferenciální kyretáž. Není v nich možno hodnotit vztah epiteliální atypie ke stroma‑ tu a žlázové krypty v hrdle sahají hluboko laterálně od osy kanálu děložního hrdla. Ne vždy je možné morfologicky přesně určit, zda získaný materiál je výlučně z hrdla nebo z dutiny děložní. 4. Konizace v krátkém intervalu od kyretáže děložního hrdla může být falešně bezvýsledná, protože diagnostický mate‑ riál byl odstraněn dříve. Pro diagnostiku mikroinvazivního karcinomu a CIN3 je minibiopsie s kyretáží neadekvátní.

Chyby cytologické diagnostiky

KOLPOSKOPICKÁ PRAXE

Jsou‑li splněny podmínky kolposkopického vyšetřování, je žá‑ doucí naplnit i jeho protokol. Racionální vyjádření lze nalézt např. v britské verzi diagnostického standardu, které se proto přidržíme. 1. Dokumentace nálezu závazně obsahuje a) stupeň zjištěné cytologické abnormality – kategorii nálezu v systému TBS, b) vyjádření, zda je kolposkopie dostačující, tj. zda je viditelná celá SCJ, zda je možno vidět celou proximální hranici léze, c) rozsah a velikost léze (podle počtu kvadrantů) a zvláště její přesah do endocervikálního kanálu a její přítomnost nebo absenci na stěnách vaginy, d) kolposkopický popis podle platného názvosloví, e) kolposkopickou predikci předpokládané histologie. 2. Zvláště je třeba mít na zřeteli, aby nebylo přehlédnuto invazivní onemocnění Konizace se doporučuje tam, kde léze zachází do děložního hrdla. Excizní léčba je žádoucí, když předpokladem je léze HG, když kolposkopická změna nasvědčující lézi LG je spojena s cytolo‑ gickým nálezem HG. Varování před destrukcí: kolposkopující lékař je zavázán k povědomí, že existuje, byť i jen malé riziko, že destrukcí byla neadekvátně ošetřena léze invazivní nebo léze glandulární. K této situaci dochází především při lézích CIN3. Histo‑ patologická verifikace vícenásobnou biopsií je před eventuální destrukcí podmínkou sine qua non. Relevantní údaje [1–3] retrospektivně prokázaly, že kolpo‑ skopie pomíjí 56 % případů mikroinvaze a 30 % invazivních karcinomů. DVĚ TŘETINY PŘEHLÉDNUTÝCH KARCINOMŮ JDOU NA VRUB OMYLŮ KOLPOSKOPIE.

1. Falešně pozitivní stěr z nadhodnocení buněčných změn pro vadnou fixaci, degeneraci a zánět, jež obvykle vyústí v obraz HSIL. 2. Falešně negativní stěr z opominutí buněčných změn. 3. Chybná interpretace v diferenciálně diagnostických nuan‑ cích. 4. Přehlédnutí abnormality ve stěru.

Z toho 1/3 pro omezení daná touto vyšetřovací technikou, u dal‑ ších se zjistily: ◆◆ cytologické abnormality HG, ◆◆ přesah léze do endocervixu při „vyhovující“ kolposkopii, ◆◆ velké komplexní léze s vyvýšeným a nepravidelným povrchem, ◆◆ podhodnocení léze při kolposkopicky cílených biopsiích (rizi‑ ková chyba až 9 %).

Chyby na straně patologa

Metaanalýzy dále prokazují, že tzv. nevyhovující kolposkopie je častější u invazivních karcinomů (61 % mikroinvazí, 71 % inva‑ zí) než při CIN (14 % CIN). Atypické cévy se nacházejí u 44 % mikroinvazí a v 84 % při invazivních karcinomech. Retrospektivní studie prokázaly, že invazivní karcinomy zjiš‑ těné po dřívějších destrukčních výkonech jsou nejdůležitějším důsledkem předchozího podhodnocení. Riziko je ovšem relativně malé a expertní provedení destrukce má vysokou úspěšnost, proto je možno je doporučit v rozvojových zemích.

1. Nesprávné zacházení s bioptickým vzorkem. 2. Chybná interpretace mikroskopických změn.

Korelace cytologické a histologické

1. Cytologický stěr pozitivní, opakovaný stěr negativní. V někte‑ rých případech mohou i biopticky prokázané CIN spontánně regredovat. Neléčené CIN3 progredují v invazi téměř v 70 % (korekce viz pojednání o HSIL). V intervalu mezi cytologic‑ kým stěrem a bioptickým odběrem mohlo dojít k závažným změnám. Taková diskrepance pak není důsledkem lidské omylnosti. V naší klientele je případ herpetické infekce, jež vedla k odkladu konizace pro HSIL, a později konizací nebyla již CIN zjištěna, jen reparační změny. 2. Falešně pozitivní cytologie – nejčastější jsou záměny atypií při zánětu a reparaci/degeneraci. 3. Cytologie pozitivní, histologie negativní. Především případy chybného zacílení biopsie. 300

3. Před kolposkopickým vyšetřením má mít lékař k dispozici cytologický nález Znalost zřetelně zlepšuje diagnostiku nálezů HG CIN a senziti‑ vitu kolposkopie [11,12]. 4. Kolposkopicky cílená punch biopsy (PB) Má být provedena, když cytologický nález svědčí pro perzistující změnu CIN2+ a vždy při kolposkopicky rozeznatelné atypické Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Příčiny nesrovnalostí mezi cytologií, histologií a kolposkopií

transformační zóně. Výjimkou je gravidita. Retrospektivní studie ukázaly [20], že u žen s cytologickými nálezy LSIL a normálním nálezem kolposkopickým mělo 7,8 % žen z materiálů LEEP zjiš‑ těno histologicky CIN2/3.

Systematická studie ukazuje, že pozitivní prediktivní hodno‑ ta kolposkopického nálezu CIN3 je 78 % a při lézích mírněj‑ ších klesá.

Role punch biopsy v diagnostické triage Při rozhodování o léčbě (a zvláště před užitím destrukce) jsou nezbytné nálezy cytologické kolposkopické a bioptické [1,3,4]. Je přitom nutné vědět, že histologický nález je zde pouze provizorní. Metaanalýzy prokázaly [1], že srovnání s pozdější konizací a/nebo hysterektomií potvrdilo pozitivní prediktivní hodnotu PB pro CIN1 jen v 16 %, pro CIN2 ve 32 %, pro CIN3 v 86 %, pro mikroinvazi v 59 % a pro invazi v 83 %. Dále je možné „nadhod‑ nocení“ u lézí malého plošného rozsahu a řada prací svědčí pro podhodnocení stupně léze, zvláště s nálezem CIN3 v případech rané invaze. Zacílení této minibiopsie je také dokladem subjek‑ tivity kolposkopického posuzování.

1. Cervikální cytologický screening může detegovat léze CGIN a také adenokarcinom. Premaligní i maligní léze představují variabilní část cervikální patologie [1–4]. 2. Popis cytologické žlázové abnormality je nutno uvést v pí‑ semném slovním nálezu. Má vyjádřit i předpoklad jejího eventuálního stupně; třebaže nebývá zcela přesný, může být touto cestou detegován i adenokarcinom endometria. 3. Cytologický nález žlázové abnormality je indikací k další diagnostice event. cervikální nebo endometriální neoplazie. Nálezy AGC‑NEO nebo AIS mají pozitivní prediktivní hod‑ notu 17–95 % a jsou zatíženy množstvím benigních imitací, metastáz z výše uložených partií orgánů reprodukce nebo jiné intraperitoneální lokalizace [8] a artefakty odběrů. Není k dispozici dost expertních stanovisek, ale v těchto případech je nezbytný striktní vyšetřovací protokol. 4. Hraniční cytologické nálezy jsou indikací ke kolposkopii, event. biopsii a selektivně k biopsii endometria. Cytologický nález endometriálních buněk u žen v postmenopauze vyža‑ duje další diagnostiku. Britská data svědčí pro nízkou, ale signifikantní incidenci patologie u žen s hraničními cytolo‑ gickými nálezy: 33,3 až 57 % [4,12]. Nebyla tu však potvrzena nutnost radikální excize endocervixu [13]. 5. Kolposkopie je žádoucí při cytologickém nálezu glandulární abnormality. Neexistují specifická kolposkopická znamení, ale bylo zaznamenáno splývání klků a zbělání proximál‑ ně od skvamokolumnární junkce. Kolposkopie těchto lézí postrádá senzitivitu a punch biopsy má v diagnostice jen malou roli. Současně se však asi v 50 % případů prokáže CIN a kolposkopie umožňuje volbu rozsahu biopsie. 6. Punch biopsy není adekvátním vyšetřením při žlázové ab‑ normalitě, je nutná konizace. 7. Selektivně je doporučena biopsie endometria u žen starších 40 let s abnormalitou žlázových epitelií, při dysfunkčních kr‑ váceních nebo při nálezu atypických buněk endometriálního původu. Stanovisko expertů považuje za adekvátní diagnosti‑ ku pro léze HSIL a k vyloučení invazivního adenokarcinomu pouze histopatologii konizátu [4,11,12]. 8. Konzervativní léčba CGIN ◆◆ U mladých žen s přáním další koncepce, při přehledné SQJ: cylindrická excize celé transformační zóny s vyloučením termických artefaktů (chladným nožem) včetně 1 cm en‑ docervixu nad skvamokolumnární junkcí. ◆◆ U starších žen nebo kde není SQJ patrná: cylindrická excize celé viditelné TZ a 20–25 mm endocervixu. ◆◆ Retrospektivní i prospektivní studie [15,17–22] a studie histomorfometrické [19,23] prokázaly, že se tyto léze, byť jsou postiženy kolumnární buňky, v 65 % vysky‑ tují v transformační zóně a že současně se vyskytují i v endocervixu. Postranní krypty dosahují do 5 mm šíře od okrajů kanálu [19]. Multifokální léze se vyskytují ve 13–17 % případů [15,19], obvykle navazují na SQJ a jsou unicentrické, do různé hloubky. To platí i pro rané adenokarcinomy [24], přičemž 95 % těchto lézí dosahuje nejvýše 25 mm od zevní branky. Proximální lineární dosah narůstá s věkem [25]. Je racionální excize v endocervixu do 1 cm u žen mladších 36 let, u starších hlouběji [26]. Kolposkopické vyšetření přispívá ke sta‑ novení hloubky excize.

Minibiopsie a léčba destrukcí – standard minima Všechny pacientky musí mít před lokální destrukcí bioptický nález, který musí být ošetřujícímu lékaři k dispozici. Kolposko‑ pující je zavázán k hodnocení výsledků cytologie, kolposkopie a biopsie před event. destrukčním výkonem. Je zavázán, aby před eventuální destrukcí tkáně v nejlepším vědomí a svědomí vyloučil invazivní proces dané lokalizace. Požadavek správnosti praxe Pokud je bioptický nález z punch biopsy popsán jako nevyhovují‑ cí pro histologickou interpretaci, je nutno biopsii při přetrvávající kolposkopické abnormalitě opakovat. 5. Spolehlivost kolposkopické diagnostiky (při vyhovující kolposkopii) Jde‑li o vyhovující kolposkopii, její prediktivní hodnota pro léze CIN2+ má být nejméně 65 %. Je žádoucí, aby kolposkopující byl schopen rozeznat lézi HG od léze LG, aby bylo co možná omezeno nadbytečné léčení banalit a lézí LG. Tak zvaná „specifická kolpo‑ skopická znamení“, jimiž jsou bělání epitelu, tečkování a mozaika a lemování žlázových krypt, byla histologicky korelována jen v několika málo studiích a statistiky jsou v tomto směru nespoleh‑ livé. Navíc tečkování a mozaika se nacházejí i u benigních změn. Skórovací systémy dříve publikované se pro klinickou praxi nedoporučují. Neskýtají verifikaci nebo vyloučení léze HG, jež jsou nejdůležitější a reprodukovatelnou doménou kolposkopie. Míra shody pro léze CIN1 je mezi kolposkopujícími nízká [10,24] ve srovnání s posuzováním lézí CIN2+. Ne všechny léze CIN jsou spojeny s kolposkopickou abnormalitou. Existuje úměra mezi nárůstem závažnosti CIN a velikostí léze [12]. Invazivní karcinom a léze HG CIN jsou obecně uznává‑ ny za reproducibilní výsledný ukazatel ve screeningu a diagnos‑ tice. Třebaže existuje zřetelná subjektivita a různost mezi experty patologie ve stupňování CIN, je tato různost menší u lézí HG. Histopatologická verifikace přítomnosti nebo absence CIN typu HG je validní k hodnocení úrovně kolposkopické diagnostiky. Metaanalýza [26] prokázala způsobilost kolposkopie k roz‑ lišení lézí CIN2/3 proti jiným (normálním a LSIL). Senzitivita kolposkopie se zde jeví na 85 %, ale s nízkou specificitou cca 69 %, pokud jde o léze HG. Ukázalo se také, že kolposkopické charakteristiky diferenciaci lézí HG umožňují, avšak snaha odlišit léze LSIL od změn benigních je mnohem méně přesná. Předchozí znalost cytologického nálezu zlepšuje úroveň kolposkopické diagnostiky o 8 % [11] na vrub její specificity. Gyn Por 2017; 1(5):296–302

Management žlázových lézí

301

pro praxi

9. Předpoklady ke konzervativnímu ošetření žlázových lézí. Klinik si má být jist, že ◆◆ léze se netýká okrajů excize, ◆◆ cylindrický výřez byl úplně zpracován a hodnocen, ◆◆ pacientka byla úplně informována o nutnosti dalšího dis‑ penzárního follow up, ◆◆ současná data uvádějí, že k rekurencím dochází v 15 % případů do 4 let a že v 21,5 % byly nutné další výkony pro následně zjištěné abnormality, ◆◆ doporučení k hysterektomii je žádoucí po naplnění role mateřství, ◆◆ následné kontroly jsou cytologické i kolposkopické, je nutný vždy odběr z endocervixu [18], ◆◆ existují nesnáze diagnostiky cytologických žlázových ab‑ normalit po dřívější konizaci, ◆◆ existují diagnostické záměny elementů z dolního segmen‑ tu děložního (LUS) za žlázovou atypii [25], tedy zřetelná falešná pozitivita [27].

◆◆ Pokud je histologický korelát negativní, nutno zvážit jiné

gynekologické i negynekologické zdroje žlázových abnor‑ malit. Retrospektivní studie [1–4,8] tomu nasvědčují. 10. Je nutno trvat na návrhu hysterektomie ◆◆ když přání po mateřství byla již splněna, ◆◆ při pozitivních okrajích provedené excize, ◆◆ když následná cytologická kontrola svědčí pro lézi HG, ◆◆ u pacientek, jež si nepřejí konzervativní léčbu, ◆◆ není možný reprezentativní následný cytologický odběr (např. stenóza hrdla), ◆◆ u žen s dalšími klinickými indikacemi, ◆◆ když invazivní karcinom byl spolehlivě vyloučen. Tento text byl již publikován v knize Atlas kolposkopie autorů: Georg Herbeck, Jiří Ondruš, Vladimír Dvořák, Alexander E. Mor‑ takis, kterou vydalo v roce 2009 nakladatelství Maxdorf.

LITERATURA 1. Ferris DG, Cox JT, O’Connor DH, et al. Modern Colposcopy. 2nd ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Company; 2004.

10. Pluta M. Konsensus pro řešení abnormálních nálezů ve screeningu cer‑ vikálních karcinom. Gyn Prom 2009;9(2):51–58.

2. Ondruš J. Kolposkopie lege artis a dispenzarizace dysplázií. Moderní gy‑ nekologie a porodnictví. 2006;15:57–62.

11. Robová H, editor. Konsensus pro management suspektních a pozitivních cytologických nálezů v graviditě. Gyn Prom 2009;9(2):59–61.

3. Sparka RA, Scheid D, Loemker V, et al. Association of Cervical Cryotherapy with Inadequate Follow‑in Colposcopy. Family Practice 2002, 51. Dostupný na: www.Jfrontline.com.

12. Halaška M. Konsensus pro management lézí vulvy. Gyn Prom 2009;9(2):9.

4. Szalay L. Cytology of the Uterine Cervix. Wien: W. Maudrich; 1990. 5. Baggish MS, Dorsey JH, Nowl Y, et al. Comparison of the thermal injury zoones in loop electrical a laser cervical excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1992;166:545–548. 6. Burke HR, Smith KM, Wentzensesn N, et al. Risk of CIN2+ among women with history of previous treatment for CIN: ASC‑US a LSIL Pap smear after treatment. J Low Genit Tract Dis 2011;15:11–14. 7. Jordan J, Martin‑Hirsch P, Arbyn M, et al. European Guidelines for Clin‑ ical Management of Abnormal Cervical Cytology, part 2. Cytopathlogy 2009;20:913.

13. Soutter WP, Butler JSB, Tipples M. The roleof colposcopy in the fol‑ low‑up of women treated for cervical intraepithelial neoplasia. BJOG 2006;13:511–514. 14. Sláma J. Pooperační sledování po ošetření prekanceróz děložního hrdla. Moderní gynekologie a porodnictví 2010;19:311–315. 15. Jordan J, Martin‑Hirsch P, Arbyn M, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2 ed. Luxembourg: IARC, European Communities; 2008.

MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D.

8. Moss EL, Jones PW, Finn C, et al. Current views a practices in the manage‑ ment of low grade cervical abnormalities. Results of a BSCC study. J Low Genit Tract Dis 2010;14:277–281.

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno vdvorak@centrumdvorak.cz

9. NHSCSP. Guidelines on Failsafe Actions for the Follow‑up of Cervical Cytol‑ ogy Reports. NHSCSP Publication 21, Sheffield: NHSCSP Publication; 2004.

Doručeno do redakce: 13. 11. 2017

302

Gynekologie a porodnictví 5/2017

gynekologie v obrazech

Méně obvyklé nálezy Herbeck G.1, Ondruš J.2, Dvořák V.3, Mortakis A.E.4 1

3. LF UK, Praha; Institut für Zytodiagnostik, Nürnberg, Německo

Centrum onkologické prevence, TOP GYN CENTER s.r.o. Havířov

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno

University of Athens, Řecko

Obr. 1 Kongenitální abnormalita: uterus

didelphys. Vinuté cévy, na levém cervixu dlouhé horizontální úseky bez atypií kalibru s pravidelným větvením, u levé branky dlouhé horizontální úseky vinutých a větvených kapilár bez atypií kalibru a interkapilárních Zdroj: archiv autorů odstupů

Obr. 2 Střední segment ektocervixu, 6 měsíců po elektrokonizaci non in sano. V zevní brance ostře ohraničený okrsek šedobělavého epitelu nerovného povrchu, s lemy otevřených ústí žlázových krypt. Hranice epitelů ostrá, z hrdla ční dva polypky kryté žlázovým Zdroj: archiv autorů epitelem. Perzistující HSIL 304

Obr. 3 Hvězdicovité hluboké lacerace děložního čípku a hrdla (pravá polovina mimo rovinu ostrosti). Tlustý pruh stromatu krytého dlaždicovým epitelem přemosťuje rozeklané hrdlo v I. šikmém průměru. U zevní branky je srpek bělající dlaždicobuněčné metaplazie. Z hrdla ční dva miniaturní polypy kryté cylindrickým žlázovým epitelem Zdroj: archiv autorů Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Méně obvyklé nálezy

Obr. 4 Ektocervix: jemně rýhovaný okraj zevní branky, která

je orientována dozadu mimo obraz tlakem vatového smotku na špejli (dole). Na č. 12 ve střední čáře dva okrsky zevní endometriózy, jeden jako vezikula s hemoragickým obsahem Zdroj: archiv autorů („blebs“), druhý otevřen

Obr. 6 Zadní část ektocervixu a zadní klenba poševní: v ní

modře prosvítají dvě vezikuly hemoragického obsahu, zevní Zdroj: archiv autorů endometriózy

Obr. 5 Ektocervix s rýhami na č. 10 a 6, zevní branka zúžená, hranice epitelů není patrná. Na č. 6 hemoragická vezikula („blebs“) zevní endometriózy. Snímky 4–6 ilustrují pravděpodobný vznik ložisek endometriózy implantací při Zdroj: archiv autorů excizním ošetření CIN Gyn Por 2017; 1(5):304–308

Obr. 7 Poranění: vulnus contusolacerum reg. clitoridis, kryté Zdroj: publikováno se svolením Dr. I. Havlíka koagulem 305

gynekologie v obrazech

Obr. 10 Členovec a jeho hnida

Zdroj: archiv autorů

Obr. 8 Pediculosis pubis: členovec na kůži v pubickém

ochlupení

Obr. 9 Průhledná hnida na chloupku 306

Zdroj: archiv autorů

Obr. 11 Hnidy členovců na ochlupení. Pozn.: snímky 9–11 náležejí sice také do oboru parazitologie a komunální hygieny, ale v gynekologické praxi jde o efektivní možnost kolposkopicky diagnostikovat pedikulózu, která jinak lehce uniká makroskopické aspekci, teprve vyšetření kolposkopem umožňuje diagnózu Zdroj: archiv autorů Gynekologie a porodnictví 5/2017

Herbeck G., Ondruš J., Dvořák V., Mortakis A.E. Méně obvyklé nálezy

Obr. 12 Histologie: ložiska endometriózy ve stromatu, pod

akantózou epitelu depozita hemosiderinu, dále dvě krevní Zdroj: archiv autorů kapiláry a dvě žlázové krypty

Obr. 15 Histologie: ložiska krvácení ve stromatu

Obr. 13 Histologie: angiomatózní stroma odpovídá

Obr. 16 Histologie: depozita hemosiderinu ve stromatu

Obr. 14 Histologie: mikroglandulární hyperplazie endocervixu

Obr. 17 Histologie: zbytky mesonephros, výstelkou cyst je

kapilárnímu hemangiomu

Gyn Por 2017; 1(5):304–308

Zdroj: archiv autorů

oploštělý kubický epitel

Zdroj: archiv autorů 307

gynekologie v obrazech

Obr. 18 Histologie: hemoragicky intarzovaný polyp cervixu

Obr. 20 Příměs cytologie: rostlinný materiál

Obr. 19 Histologie: fibromatózní polyp s částečnou denudací

Obr. 21 Příměs cytologie: rostlinný materiál

Zdroj: archiv autorů

epiteliálního krytu

Zdroj: archiv autorů

Tento text byl již publikován v knize Atlas kolposkopie autorů: Georg Herbeck, Jiří Ondruš, Vladimír Dvořák, Alexander E. Mor‑ takis, kterou vydalo v roce 2009 nakladatelství Maxdorf.

MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D.

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno vdvorak@centrumdvorak.cz Doručeno do redakce: 13. 11. 2017

308

Gynekologie a porodnictví 5/2017

BEZ HORMONÅ®

www.nitrodeloznikulicka.cz

pro praxi

Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky a léčby vulvovaginálního diskomfortu Kestřánek J.1, Leško D.1, Buchta V.2, Jílek P.3, Špaček J.1 1

Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Mikrobiologický ústav LF UK a FN, Hradec Králové

Katedra biologických a lékařských věd, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové

SOUHRN

Problematika vulvovaginálního diskomfortu je jedna z nejfrekventovanějších, které se v celé medicíně vůbec vyskytují. Od samého začátku je třeba zmínit dva základní pohledy a z toho odpovídající léčebné přístupy. Zatímco první z nich připouští a uznává pouze infekční a zejména kvasinkovou etiologii, snaží se ten druhý o komplexnější přístup, protože příčina těchto obtíží může být mnohem širší. Diagnostický nihilismus, který velmi často v této problematice přetrvává je potřebné nahradit konstruktivním přístupem a zejména u pacientek s chronickým onemocněním tomuto věnovat na ambulanci patřičnou pozornost. Samozřejmou součástí vyšetření je využití metod, které jsou v této práci diskutovány. Klíčová slova: vulvovaginální diskomfort, diferenciální diagnostika, mikroskopie, antiinfekční léčba SUMMARY

The issue of vulvovaginal discomfort is widely discussed in medicine. It is important to mention two basic points of view at the beginning and consequent treating procedures. The first point of view admits and recognizes the infectious etiology only (especially yeast etiology), while the second point of view is more complex one because the etiology of these problems can be much wider. It is necessary to replace the diagnostic nihilism persisting in this issues by a constructive algorithm. This constructive algorithm is especially important in patients suffering from chronic vulvovaginal discomfort. A natural part of an examination is the usage of methods described in this thesis. Key words: vulvovaginal discomfort, differential diagnosis, microscopy, antinfectious treatment

ÚVOD

Vulvovaginálním diskomfortem nazýváme pálení nebo svě‑ dění nebo výtok nebo vulvodynii (převládá bolestivý vjem). V běžné praxi rozlišujeme akutní a chronický vulvovaginál‑ ní diskomfort. Zatímco se v průběhu života prakticky každá žena setká s akutní formou vulvovaginálního diskomfortu, pak chronický vulvovaginální diskomfort můžeme definovat jako dlouhodobé nebo opakované subjektivně pociťované nepo‑ hodlí (diskomfort) (více než čtyřikrát za rok) ženy v genitální oblasti, doprovázené variabilním klinickým obrazem, který nemusí odpovídat rozsahu a intenzitě subjektivních příznaků. Mezi laickou, ale i lékařskou veřejností je tato problematika nejčastěji dávána do souvislosti s infekční, vesměs kvasinkovou etiologií, ve skutečnosti se však na ní mohou podílet i fakto‑ ry nemikrobiální [1,2]. Podle internetových serverů se jedná o jednu z nejsledovanějších problematik a frustrace postižených je mnohdy alarmující [1,3].

DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Základem je správně odebraná anamnéza (tabulka 1). Používáme běžně dostupná vyšetření a cílem všeho je v rámci jedné návštěvy pro pacientku udělat maximum. Při vyšetření se zaměřujeme 310

zejména na vizuální zhodnocení zevního genitálu, introitu, po‑ chvy a čípku (tabulka 2). Po inspekci zevního genitálu, následuje vyšetření pochvy a čípku. Cílem je přesně lokalizovat místo obtíží a objektivizo‑ vat nález. Všímáme si i stavu estrogenizace. Zánětlivé změny bývají provázeny překrvením a prosáknutím introitu, zarud‑ nutím sliznice pochvy a přítomností výtoku [4–7]. Důležitá je přítomnost známek zánětu zarudnutí, prosáknutí a výtok (přesný popis). Hodnotíme jeho množství a kvalitu, konzi‑ stenci a adherenci k poševní stěně a místo původu výtoku (fluor vestibularis, vaginalis, cervicalis, corporalis, tubarius). Složením se jedná o exsudát (serózní, serózně hnisavý a hni‑ savý, popř. s krvavou příměsí). Často je přimísen hlen, který pochází z děložního hrdla, kde je buď nadměrně produko‑ ván, anebo se velmi snadno uvolňuje a v hrdle se neudrží. Hyperprodukcí se může projevovat ektopovaný cylindrický epitel – příkladem je poporodní lacerační ektropium, které bývá často postihováno zánětem. Subjektivní pocit výtoku se však nemusí krýt s klinickou významností. Obtížné bývá někdy i rozeznat, co reprezentuje ještě normální tzv. poševní sekret (v pravém smyslu slova se však o žádný sekret nejedná) a co je již patologickým fluorem. Důležitým markerem je i přítomnost Gynekologie a porodnictví 5/2017

Kestřánek J., Leško D., Buchta V., Jílek P., Špaček J. Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky…

zápachu. Specifickým druhem jsou sýrovité hmoty (popisované u mykotické kolpitidy) [3,8].

Poševní pH

Hodnota pH zdravé pochvy se v období od menarche k me‑ nopauze pohybuje v normálním rozmezí 3,8–4,8. Tam, kde máme podezření na alterované poševní prostředí, může být určení poševního pH přínosné. Zároveň se jedná o jednodu‑ še dostupný údaj. Prediktivní význam zvýšeného pH (> 5) je

nepochybný a jeho aktuální znalost je velmi důležitým údajem o stavu poševního prostředí. Kromě infekce může vaginální pH zvýšit také sperma, cervikální hlen, krev, ale i výplachy. Pošev‑ ní pH stanovujeme pomocí indikačního papírku. Vhodné pH papírky (proužky; rozmezí pH od 4 do 7) jsou takové, které změní barvu při zvlhčení, mají stálou senzitivitu a chybovost nepřesahuje 0,2–0,4. Vlastní stanovení se provádí přiložením aktivní části indikačního proužku na stěnu pochvy v její horní třetině. S hodnotou pH > 4,8 se setkáváme u bakteriální vaginó‑

Tabulka 1 Vulvovaginální diskomfort – anamnestické údaje a základní charakteristika Anamnestické údaje a základní charakteristika 1. Jaký je hlavní příznak, jak dlouho trvá? 2. Tyto obtíže jsou poprvé nebo se již vyskytovaly? 3. Je možné určit vyvolávající faktor, začátek vzniku obtíží byl postupný nebo náhlý? Lze objevení se příznaku s něčím spojit? 4. Parita, rodinný stav a další 5. Aktuální komorbidity Chronické a rekurentní problémy 1. Pokolikáté se problémy vyskytují? Jak často za poslední měsíc, rok? Kde a jakým způsobem dosavadní léčba probíhala, byla prováděna vyšetření (jaká), jednalo se o léčbu naslepo? 2. Může lokalizovat maximum obtíží (pochva, poševní vchod, přilehlá část vulvy)?* 3. Existuje nějaký vyvolávající faktor, který lze spojovat s rekurencí nebo se zhoršením stavu (například antibiotika, dietní chyba, sex, koupání v bazénu apod.)? 4. Má vznik obtíží vztah k průběhu menstruačnímu cyklu? 5. Jaký používá typ menstruační a intimní hygieny (vložky, tampony, deodoranty), jaký materiál spodního prádla? 6. Sexuální aktivita – projevují se obtíže během soulože, mají vztah k současnému sexuálnímu partnerovi; v případě změny sexuálního partnera došlo ke změně příznaků či intenzity projevů? Frekvence obtíží a jejich charakter – existuje závislost na sexuálních praktikách – orální/anální sex? Měl někdy obtíže partner? O jaké obtíže se jednalo, kdy vznikly, konzultoval je s lékařem? 7. Je na něco alergická, pokud ano, na co, jak dlouho, jak intenzivní jsou problémy, čím se léčí? Pozorovala jste lokální reakce na léky/intimní hygienu/soulož v oblasti poševního vchodu a pochvy? 8. Antikoncepce (ano, ne, typ, jak dlouho, nějaké potíže)? 9. Léčí se ještě s nějakým jiným onemocněním, užívá nějaké léky – pravidelně, občas? 10. Má nějaké otázky? Co ji zajímá o jejím onemocnění? * je vhodné mít jednoduchý nákres genitální oblasti

Zdroj: archiv autorů

Tabulka 2 Vulvovaginální diskomfort – vstupní vyšetření Vyšetření

Provedení a hodnocení ÀÀ zevní genitál – exkoriace, výtok v introitu, satelitní léze

Fyzikální vyšetření

ÀÀ pochva – přítomnost výtoku, zápach, konzistence a adherence k poševní stěně; stav poševní stěny – enantém, stupeň překrvení ÀÀ cervix – výtok, křehký povrch, bolestivé pohyby ÀÀ děloha – velikost, citlivost při palpaci ÀÀ adnexa – citlivost při palpaci, tumor

pH Nativní mikroskopie Kultivace na chlamydie a gonokoky

ÀÀ normální hodnoty 3,8–4,5 ÀÀ nativní preparát (fyziologický roztok) ÀÀ louhový preparát (10% KOH)

ÀÀ současně přítomnost teploty a abdominální bolesti, symptomatický partner, ÀÀ nový sexuální partner, > 1 sexuální partner

Zdroj: archiv autorů Gyn Por 2017; 1(5):310–318

311

pro praxi

zy, aerobní vaginitidy a trichomoniázy. Alkalické prostředí sice v pochvě předjímá obtíže, ale za jeho změnu nemusí odpovídat ani alterovaná mikrobiota a absence laktobacilů nemusí být nutně u všech žen spojena s alkalizací pochvy. Kyselina mléčná není jedinou organickou kyselinou, která pH může snižovat. Podobně lze pochybovat i o podílu peroxidu vodíku na acidifikaci, protože jeho tvorba je vázána na přítomnost kyslíku. V udržování kyse‑ lého pH hrají taktéž významnou roli vaginální epitelie, dostatek substrátu (glykogen, glukóza), který je do značné míry určován estrogeny. Při hodnocení klinické relevance poševního pH je nejdříve nutné vyloučit jiné nemikrobiální vlivy, které ho mohou zkreslovat. Jedná se zejména o menstruaci, používání přípravků s obsahem estrogenů, prostředků na intimní hygienu, ejakulát a případně i plodovou vodu. Vulvovaginální kandidóza a lakto‑ bacilóza nejsou změnami pH provázeny. Klinickým korelátem alkalických hodnot je nejčastěji bakteriální vaginóza nebo tricho‑ monádová vaginitida, vyloučit však nelze ani aerobní vaginitidu a některá sexuálně přenosná onemocnění, jako je kapavka nebo chlamydiové infekce [9–11].

Čichový test

Čichový aminový test (whiff test, sniff test, aminový test) pro‑ vádíme na podložním sklíčku, kde materiál smícháme místo fyziologického roztoku s kapkou 10% hydroxidu draselného (KOH). Provádíme‑li test na podložním sklíčku, po přikrytí

krycím sklíčkem můžeme tento preparát mikroskopicky dovy‑ šetřit (viz Nativní mikroskopie s 10% KOH). Aminový test je pozitivní u bakteriální vaginózy a pravidelně také u trichomoná‑ dové vaginitidy. Typický zápach po rybách svědčí o přítomnosti patogenních anaerobních bakterií. U pacientek s bakteriální vaginózou bylo určeno sedm aminů (mezi hlavní patří trimethy‑ lamin, putrescin a kadaverin) zodpovídajících za rybí zápach. Aminy jsou produkty anaerobních bakterií (hlavně Mobiluncus, Gardnerella vaginalis a Prevotella) – obrázek 1. Pacientka si zá‑ pachu obyčejně všimne po nechráněném koitu, během kterého dochází k alkalizaci poševního prostředí ejakulátem. U tricho‑ monádové vaginitidy aminový test nemusí být pozitivní a pokud tomu tak je, svědčí to obvykle o přítomnosti anaerobních bakterií, smíšené infekci. Po čichové zkoušce lze překrýt materiál krycím sklíčkem a mikroskopovat. Hydroxid draselný rozpouští většinu buněčného materiálu, kvasinky zůstávají neporušené a zřetelně viditelné v projasněném poli nátěru [7,11,12].

Kolposkopie a vulvoskopie

Kolposkopií můžeme zhodnotit možné známky zánětu na sliz‑ nici pochvy eventuálně detekovat eflorescence (kondylomata, puchýřky), dále kvalitu fluoru (např. ulpívání na stěnách), změny na čípku (např. jahodový cervix). Zdrojem výtoku může být mukopurulentní cervicitida, případně ektopie či ektropium. Zánět čípku, který způsobuje nejčastěji Chlamydia trachomatis nebo Neisseria gonorrhoeae, je charakterizován žlutavým endo cervikálním exsudátem, čípek je na povrchu drolivě křehký, edematózní a při kontaktu snadno krvácí. Jde nám o základní orientaci, jde o odlišení virové infekce od infekce bakteriální‑ ho či mykotického původu a konečně i od cervikálního zdroje (ektropium, zánět) [3]. V diagnostice vulvodynie je velmi důležitá vulvoskopie. Hodnotíme trofiku sliznice a kůže, přítomnost lacerací, ragád, zarudnutí a eflorescencí [13,14] – tabulka 3.

Mikroskopie

Obrázek 1 Mikroskopický nález při bakteriální vaginóze (typická clue cell, záplava koků a tyčí), zvětšení 400×

Zdroj: archiv autorů

V diferenciální diagnostice vulvovaginálního diskomfortu využí‑ váme dvě základní techniky světelné mikroskopie – nativní a bar‑ vený preparát. Nativní preparát je jednoduché a rychlé vyšetření, které je vhodné pro běžnou ambulantní praxi. Jeho nevýhodou je nebarevnost preparátu, zvětšit můžeme max. 400krát. Vyšetření má tedy své limity, obtížně rozlišíme např. malou tyčku od koků a nejsme schopni rozlišit grampozitivní a gramnegativní kmeny

Tabulka 3 Ambulantní vyšetření Vyšetření

Provedení a hodnocení

Vyšetření zevního genitálu a vulvoskopie

Přítomnost zánětu (vestibulitis), kondylomat, štětičkou vymezíme rozsah obtíží

Vaginální vyšetření v zrcadlech a kolposkopie

Přítomnost, kvalita a kvantita výtoku, známky kolpitis či cervicitis

Bimanuální vaginální vyšetření

Bolestivé pohyby čípku, tonus/spasmus svalů dna pánevního, bolestivost v oblasti uretry a močového měchýře

Měření pH papírkem

Mikroskopie

Stěr z laterální stěny poševní a nanesení sekretu na tři podložní skla (1krát nativní mikroskopie, 1krát nativní mikroskopie s KOH, 1krát barvený preparát – podle Grama)

Vyšetření na chlamydie

Kartáčkový stěr z endocervixu, PCR vyšetření na chlamydiovou DNA

Sniff test

Stěr z pochvy na sklíčko s kapkou 10% KOH

Kultivace

Odběr ze zadní klenby poševní Zdroj: upraveno podle citace 13 a 14.

312

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Kestřánek J., Leško D., Buchta V., Jílek P., Špaček J. Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky…

Tabulka 4 Nativní mikroskopie Objekt

Co sledujeme

Epitele

Přítomnost/množství, clue cells, parabazální buňky

Tyčky – laktobacily

Přítomnost a množství – počet na jednu epitelovou buňku, délka (leptotrichia)*

Koky a jiné bakterie

Přítomnost

Trichomonády

Přítomnost

Leukocyty (polymorfonukleární)

Přítomnost a množství

Kvasinky, pseudomycelium

Přítomnost a množství

Nativní mikroskopie s KOH

Přítomnost kvasinek

* Výrazný úbytek laktobacilů značí < 10 laktobacilů na jednu epitelovou buňku, absence laktobacilů značí < 2 laktobacily na jednu epitelovou buňku

Zdroj: archiv autorů

mikroorganismů. Pro základní orientaci je však mikroskopie velmi důležitá a přínosná. Chceme‑li zhotovit barvený preparát, měla by být podstoupena k vyšetření nejlépe dvě podložní skla (pro barvení podle Giemsy a podle Grama) [15–17]. Nativní mikroskopie Biologický materiál, nejčastěji cervikovaginální tekutina, se zís‑ kává po zavedení zrcadla odběrovou štětičkou z poševních hran či ze zadní klenby do kapky fyziologického roztoku, případně do 10% KOH na podložní sklo. Během několika minut můžeme mít informaci o aktuálním stavu mikroflóry. Je důležité posou‑ zení přítomnosti bakterií či kvasinek, ale i leukocytů, dále posu‑ zujeme laktobacily a eventuálně i vaginální epitelie (tabulka 4). Nativní preparát vyšetřujeme při celkovém zvětšení 400krát. Všímáme si epitelií, včetně tzv. klíčových buněk (clue cells), pří‑ tomnosti a množství tyček – laktobacilů („Döderleinův bacil“) a dalších bakterií v zorném poli, morfologii kvasinek, tj. zda jsou přítomny v blastické (kvasinkové, pučící) anebo v pseudo/hyfové formě [11,18–21]. Preparáty s hydroxidem draselným Vyšetření je po technické stránce prakticky totožné s vyšetřením ve fyziologickém roztoku, místo kterého je použito obdobné množství 10% KOH. Alkalické prostředí rychle rozpouští všechny

Obrázek 2 Mikroskopický nález u asymptomatické zdravé ženy

(epitelové buňky, záplava tyčí – laktobacilů), zvětšení 400×

Zdroj: archiv autorů

Gyn Por 2017; 1(5):310–318

složky preparátu, zatímco kvasinky, resp. pseudohyfy si zachová‑ vají díky rigidní buněčné stěně původní tvar a jsou tak snadněji zachytitelné [22]. Barvené preparáty Vyšetřením barveného preparátu lze získat cenné informace o kvalitě poševního prostředí. Informace o laktobacilech význam‑ ně souvisí i se stavem estrogenizace poševního terénu. Velmi důležité je posouzení přítomnosti leukocytů a ostatních bakte‑ riálních morfotypů. Určitou nevýhodou, kterou musíme brát při hodnocení v úvahu, je zkreslení kvantitativních poměrů, zvláště laktobacilů, v důsledku přípravy preparátu. Klasické hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního (MOP) bylo ve své době velkým přínosem. V současnosti považujeme toto vyhodnocení za obsoletní. Výhodou je lepší pozorovatelnost trichomonád, která vychází z hodnocení preparátu barveného podle Giem‑ sy. Zařazení do předem definovaných skupin dnes neodpovídá poznatkům o přirozené a atypické mikrobiotě. Popisujeme, co vidíme, a zhodnocení provádíme ve smyslu posledních znalostí. Hodnocení barveného preparátu nadále patří k základním diagnostickým metodám, které považujeme za zlatý standard. Pro jeho zhotovení používá gynekolog většinou odběrový tam‑ pón (lze použít i sterilní bakteriologickou kličku nebo speciální odběrový kartáček) a přenáší vyšetřovaný vzorek (výtok, sekret, stěr) na podložní sklo (popř. do kapky fyziologického roztoku, podle hustoty materiálu) se potom rozetře a nechá při pokojové teplotě zaschnout (možná je rovněž fixace metanolem) [23,24].

KLINICKÉ HODNOCENÍ

Klinický přístup k diagnóze vaginálních infekcí a dysmikrobních stavů vychází z kombinace výše uvedených metod – symptoma‑ tologie jednotlivých onemocnění, která je doplňována fyzikálním vyšetřením pochvy (stav poševní sliznice, charakter výtoku), pH a popřípadě mikrobiologickým nálezem. Výtok je sice prvním a snadno viditelným příznakem, jeho specifita je však u většiny vaginálních onemocnění malá, včetně bakteriální vaginózy. Můžeme sice spoléhat na typický charakter výtoku, který ho spojuje s určitým syndromem, ale málokdy se jedná o převládající typ přítomný u více než 50 % pacien‑ tek a pravidelně se s podobným charakterem výtoku můžeme setkat i u jiného onemocnění. Zvýšené pH je charakteristické nejenom pro bakteriální vaginózu, ale také pro trichomoná‑ dovou vaginitidu a aerobní vaginitidu. U trichomoniázy ne‑ nacházíme klíčové buňky, které ale nemusejí být přítomny ani u všech žen s bakteriální vaginózou. Přítomnost trichomonád

Obrázek 3 Mikroskopický nález u ženy trpící chronickým

vulvovaginálním diskomfortem (jen epitelové buňky, absence tyčí – laktobacilů, ale i leukocytů a jiných patogenů), Zdroj: archiv autorů zvětšení 400× 313

pro praxi

na rozdíl od bakteriální vaginózy je však spojena s výraznými známkami zánětu (polymorfonuklární leukocyty). Podobně je to se zápachem, i ten je sice typický pro bakteriální vaginózu, ale pravidelně se vyskytuje též u trichomonádové infekce, přičemž se může jednat i o smíšenou infekci. V těchto případech je čichový test obvykle pozitivní. Z výše uvedeného je zřejmé, že pokud chceme zpřesnit dia‑ gnózu poševního výtoku, s pouhými klinickými kritérii nevysta‑ číme. Je nutno zařadit rozhodovacího algoritmu i mikroskopický nález [3,7,8,16].

diagnózu, kterou se dodatečnými vyšetřeními snažíme potvrdit nebo vyvrátit. Charakter výtoku společně s měřením poševního pH a mikroskopickým vyšetřením nativního preparátu předsta‑ vují obvykle východisko a hlavní vodítko v diagnostické rozvaze. Ne vždy se podaří potíže ženy identifikovat s některým z běž‑ ně popisovaných onemocnění, resp. ne plně ztotožnit s jeho klinickými, fyziologickými a mikrobiálními projevy – obrá‑ zek 2 a 3. V případě vaginóz, dysbiotických stavů, můžeme někdy pozorovat silnější známky zánětu – potom bychom měli mluvit o vaginitidě. Někteří gynekologové rozeznávají zánětlivou va‑ ginitidu, která se svými parametry přibližuje trichomonádové etiologii či deskvamační vaginitidě, tj. má zřetelné známky zánětu (zvýšený počet leukocytů), ale nedaří se určit žádnou známou etiologii. Je proto vhodné pátrat po dalších, nemikrobiálních příčinách [3,10] – tabulky 5 a 6.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

V diferenciální diagnostice vulvovaginálního diskomfortu vychá‑ zíme z určitých pravidel a zásad. Na základě zhodnocení obtíží pacientky, klinického nálezu a anamnézy si vytvoříme pracovní

Tabulka 5 Charakteristika vaginálního výtoku mikrobiálního původu* Konzistence

Barva

Zápach

Zánět PMNL**

Fyziologický nález

řídký

bezbarvý

žádný

3,8–4,5

≤ 5

Bakteriální vaginóza

tekutý

špinavě šedý

rybina

≥ 5,0

≤ 5

tvarohovitý

bílý

žádný

≤ 4,5

≤ 5

zpěněný tekutý

žlutozelený až šedý

rybina

≥ 5,0

> 5

Aerobní vaginóza

není charakteristický

žlutavý

žádný

> 4,5

> 10

Cytolytická vaginóza

není charakteristický

žádný

< 4,0

≤ 5

Zánětlivá vaginitida

tekutý, hojný

žlutozelený až šedý

žádný

≥ 5,0

> 10

Vulvovaginální kandidóza Trichomonádová vaginitida

* Orientační charakteristika nejčastěji spojovaného charakteru zánětu s příslušným onemocněním; nutně tedy nemusí být převládající či vůbec přítomen. ** PMNL – polymorfonukleární leukocyty: počet v zorném poli při 400× zvětšení (obj. 40×, okulár 10×).

Zdroj: upraveno podle citace 3 a 10

Fyziologický obraz

≈ 4,5

–

±/–

–

+++

Bakteriální vaginóza

≥ 5,0

–

±/–

– (+)

Poznámka

G+ koky

Laktobacily

Leukocyty (PMNL)

Kvasinky/ Mycelium

Trichomonas vaginalis

Aminový test

Klíčové buňky

Tabulka 6 Diferenciální diagnostika založená na mikroskopii cervikovaginální tekutiny

Směs bakteriálních morfotypů

Aerobní bakteriální vaginóza (smíšená kolonizace)

> 4,5

–

±/–

– (+)

Obvykle neadekvátní reakce na metronidazol; parabazální buňky; pravidelně E. coli

Cytolytická vaginóza

< 4,5

–

±/–

–

+++

–

Vláknité formy laktobacilů; volná jádra epitelií

Trichomonádová vaginitida

≥ 5,0

–

±/–

– (+)

–

Výtok může být zpěněný a páchnout rybinou

Vulvovaginální kandidóza

≤ 4,5

–

+/++

+ (–)

–

Přítomnost vláknitých forem obvykle patognomická

PMNL – polymorfonukleární leukocyty 314

Zdroj: upraveno podle citace 3 a 10 Gynekologie a porodnictví 5/2017

Kestřánek J., Leško D., Buchta V., Jílek P., Špaček J. Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky…

Tabulka 7 Přehled léčebných možností akutní a chronické formy vulvovaginálního diskomfortu, vulvovaginitid, včetně využití

alternativních přístupů Název

Účinná látka

Léková forma, aplikace

Indikace s ohledem na chronický vulvovaginální diskomfort

Ciclopiroxum olaminum

Vaginální krém

Vaginální mykózy

Clotrimazolum

Vaginální tableta, krém

Vaginální fluor a kolpitida vyvolané mikroby citlivými na clotrimazol, zejména vaginální kandidóza a trichomoniáza, ale i smíšené bakteriální, mykotické a trichomonádové vaginální infekce Léčba kandidové vulvitidy a balanitidy

Antimykotika Batrafen

Candibene

Přípravek je určen pro ženy a dívky od 12 let.

Candimax

Clotrimazolum

Krém

Canesten

Clotrimazolum

Vaginální tableta, krém, roztok

Canesten combi pack

Clotrimazolum

Vaginální tableta + krém

Canifug

Clotrimazolum

Krém, roztok

Léčba kandidové vulvitidy a balanitidy

Clotrimazol

Clotrimazolum

Krém, vaginální tableta,

Kandidová vulvitida a balanitida

Ciclopiroxum olaminum

Vaginální globule, vaginální krém

Dafnegin

Vaginální fluor a kolpitida vyvolané mikroby citlivými na clotrimazol, zejména vaginální kandidóza, ale i smíšené bakteriální a mykotické vaginální infekce Kandidová balanitida

K léčbě onemocnění vulvy a vaginy, způsobených patogenními houbami (zejména rodu Candida), grampozitivními a gramnegativními bakteriemi, mykoplazmaty K léčbě obdobných afekcí v krajině konečníku Kandidóza genitálu

Diflucan

Fluconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Vulvovaginální kandidóza, akutní či recidivující, dále jako profylaxe ke snížení výskytu rekurentní vaginální kandidózy (≥ 3 epizody ročně) Kandidová balanitida

Fluconazol

Fluconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Akutní a recidivující vaginální kandidóza v případech, kdy je vhodná systémová léčba. Kandidóza genitálu

Forcan

Fluconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Vulvovaginální kandidóza, akutní či recidivující, dále jako profylaxe ke snížení výskytu rekurentní vaginální kandidózy (≥ 3 epizody ročně) Kandidová balanitida

Fungicidin

Nystatinum

Mast

Doplňkově při vaginální kandidóze

Gyno‑pevaryl

Econazoli nitras

Vaginální tableta, krém

Lokální léčba vulvovaginálních mykóz

Gyno‑pevaryl Combipack

Econazoli nitras

Vaginální globule + krém

Lokální léčba vulvovaginálních mykóz

Itraconazol

Itraconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Vulvovaginální kandidóza, orální kandidóza, dermatomykózy

Jenamazol

Clotrimazolum

Vaginální krém

Vaginální fluor a kolpitida vyvolané mikroby citlivými na clotrimazol, zejména vaginální kandidóza a trichomoniáza, ale i smíšené bakteriální a mykotické vaginální infekce Kandidová balanitida Přípravek je určen pro ženy a dívky od 12 let.

Lomexin

Fenticonazoli nitras

Vaginální měkká kapsle, krém

Mycomax

Fluconazolum

Perorální tvrdá kapsle, sirup

Gyn Por 2017; 1(5):310–318

Kolpitida a cervicitida, způsobená kvasinkovými mikroorganismy, zejména rodu Candida Smíšené infekce s podílem grampozitivních bakterií K léčbě a profylaxi mykotických infekcí

> 315

pro praxi

Tabulka 7 Přehled léčebných možností akutní a chronické formy vulvovaginálního diskomfortu, vulvovaginitid, včetně využití

alternativních přístupů – pokračování Název

Účinná látka

Léková forma, aplikace

Indikace s ohledem na chronický vulvovaginální diskomfort

Mycosyst

Fluconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Kandidóza genitálu, vaginální kandidóza, akutní či recidivující, profylaxe rekurentní vaginální kandidózy, kandidová balanitida

Nizoral

Ketoconazolum

Perorální tableta

Chronická rekurentní vaginální kandidóza

Pimafucin

Natamycinum

Vaginální globule, krém

Vaginitis vyvolaná Candida albicans

Prokanazol

Itraconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Vulvovaginální kandidóza

Sporanox

Itraconazolum

Perorální tvrdá kapsle

Gynekologické indikace: vulvovaginální kandidóza

Clindamycinum

Vaginální krém

Léčba bakteriálního zánětu pochvy

Antibiotika Dalacin

Přípravky s kombinovaným antimikrobním účinkem Entizol

Metronidazolum

Vaginální tableta, perorální tableta

Lokální léčba trichomoniázy, bakteriální vaginózy vyvolané Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mycoplasma hominis. Přípravek je určen pro mladistvé a dospělé ženy.

Klion‑D

Metronidazolum, Miconazolum

Vaginální tableta

Lokální léčba ženské urogenitální trichomoniázy a/nebo kandidózy

Vaginální globule, vaginální mast

Kauzální léčba smíšených bakteriálních, mykotických a trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu; profylaktické zajištění malých gynekologických zákroků

Vaginální měkká kapsle

Lokální léčba gynekologických afekcí: poševní výtok vyvolaný běžnými mikroby, kvasinkami rodu Candida albicans, smíšenou infekcí

Macmiror complex

Polygynax

Nifuratelum Nystatinum Neomycinum Polymyxinum B Nystatinum

Látky s antiseptickým účinkem

Betadine

Povidonum iodinatum

Vaginální čípek

Akutní nebo chronické vaginitidy, smíšené infekce, nespecifické infekce (bakteriální vaginóza způsobená Gardnerella vaginalis), mykotické infekce, infekce Trichomonas vaginalis. Vaginální infekce objevující se po terapii antibiotiky nebo kortikosteroidy

Globulus cum natrio tetraborico

Natrii tetraboras

Vaginální globule

Fluor vaginalis vyvolaný nejčastěji kvasinkami z rodu Candida albicans

Naxyl

Dequalini dichloridum

Vaginální tablety

Rosalgin

Benzydamini hydrochloridum

Prášek pro přípravu vaginálního roztoku

Léčba zánětlivých projevů na ženských genitáliích (vulvovaginitida a cervikovaginitida) jakéhokoli původu. Přípravek může být používán při běžné ženské hygieně i během šestinedělí.

Rosalgin Easy

Benzydamini hydrochloridum

Vaginální roztok

Léčba zánětlivých projevů na ženských genitáliích (vulvovaginitida a cervikovaginitida) jakéhokoli původu

Léčba bakteriální vaginózy Je nutno vzít v úvahu oficiální doporučení pro správné používání antibakteriálních látek.

Probiotika

Fermalac vaginal

316

Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus delbrueckii subs. bulgaricus, Streptococcus salivarius subs. thermophilus

Vaginální tvrdá kapsle

Obnova normální poševní mikrobioty po předchozí léčbě kandidové, trichomonádové anebo bakteriální kolpitidy nebo jako doplnění této léčby; před gynekologickými výkony v pochvě a po nich Prevence patologických změn poševní mikrobioty při aplikaci některých léčiv, která zhoršují poměry v pochvě

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Kestřánek J., Leško D., Buchta V., Jílek P., Špaček J. Aktuální pohled na možnosti diferenciální diagnostiky…

Tabulka 7 Přehled léčebných možností akutní a chronické formy vulvovaginálního diskomfortu, vulvovaginitid, včetně využití

alternativních přístupů – dokončení Název

Účinná látka

Léková forma, aplikace

Indikace s ohledem na chronický vulvovaginální diskomfort Vaginální výtok neznámé etiologie (fluor vaginalis) nebo mírné až středně závažné případy bakteriální vaginitidy, u kterých není plně indikováno použití protiinfekční terapie.

Gynoflor

Lactobacillus acidophilus cryodessicatus, estriolum

Vaginální tablety

Obnovení vaginální bakteriální flóry tvořené laktobacilem po lokální nebo systémové terapii antibiotiky nebo chemoterapeutiky Atrofická vaginitida způsobená nedostatečnou sekrecí estrogenů v průběhu menopauzy a v období po menopauze, případně jako doplňková léčba v průběhu systémové substituční hormonální léčby Profylaktická aplikace při recidivujících kandidových infekcích

Hormonální přípravky Linoladiol N

Estradiolum

Krém

Vulvovaginální poruchy z nedostatku estrogenů

Ortho‑Gynest

Estriolum

Vaginální krém, vaginální globule

Ovestin

Estriolum

Krém

Hormonální substituční přípravky k léčbě atrofie spodní části urogenitálního traktu související s nedostatkem estrogenu

Vagifem

Estradiolum

Vaginální tableta

Léčba atrofické vaginitidy vzniklé nedostatkem estrogenů u žen po menopauze

Emla

Lidocainum, prilocianum

Krém

Lokální anestezie sliznice pohlavních orgánů při vulvodynii

Mesocain 1% inj. sol

Trimecainum

Injekční roztok

Topická, infiltrační, regionální, povrchová slizniční anestezie při vulvodynii

Léčba atrofické vaginitidy a kraurózy vulvy u žen v postmenopauze Léčba vulválního pruritu a dyspareunie, doprovázené atrofií vaginálního epitelu u žen v postmenopauze

Lokální anestetika

Alternativní léčba – příklady NaturGYN Scarlet

Účinné látky ze sedmi bylin

Vaginální tělíska

Chronický vaginální diskomfort, po přeléčení akutních obtíží, výborný účinek na chronický fluor

VITAgyn C

Askorbyl fosfát sodný, maltodextriny, citran stříbrný, kyselina mléčná, bambucké máslo, tokoferylacetát, olej ze sladkých mandlí

Vaginální krém

Nehormonální přípravek, který napomáhá léčbě a prevenci opakovaných bakteriálních vaginóz a infekcí močových cest.

Clogin

Kyselina boritá, výtažky z čajovníku australského (tea tree), aloe vera, měsíčku zahradního

Roztok

Vaginální výtok, pálení a svědění pochvy a zevních pohlavních orgánů

Gynella

TIAB (oxid titaničitý s kovalentně vázanými ionty monovalentního stříbra), benzalkonium, výtažek z aloe vera, kyselina hyaluronová

Vaginální gel

Podpůrná léčba bakteriálních, plísňových a virových infekcí. Slouží také jako podpora léčby poporodních lézí a prevence opakovaného výskytu herpes simplex 2.

Zdroj: archiv autorů

Rychlé testy

V poslední době přicházejí na trh diagnostické soupravy, které jsou založené na principu detekce kvasinek specifickými pro‑ tilátkami. Otázkou zůstává senzitivita a specificita těchto testů a náklady na jedno vyšetření. Toto vyšetření nám neposkytuje in‑ formace o tom, zda je kvasinka skutečně faktorem vyvolávajícím Gyn Por 2017; 1(5):310–318

obtíže u dané pacientky, v jakém množství a v jakém morfotypu se vyskytuje, ale pouze že je přítomna [2,3,7,25].

Kultivační vyšetření

Mikrobiologické vyšetření probíhá ve spolupráci s mikrobiologem. Tam, kde předpokládáme trichomoniázu, dává kultivace v kom‑ 317

pro praxi

binaci s mikroskopií téměř ve 100 % přesnou diagnózu. Naopak tam, kde předpokládáme bakteriální vaginózu, kultivace není pro diagnózu bakteriální vaginózy přínosná. V každém případě je nutno zdůraznit, že v posledních letech bylo kultivační vyšetření přeceňováno a vytlačilo z diagnostického procesu ostatní metody (pH, mikroskopii, sniff test). Prokážeme‑li kultivací přítomnost určitého patogenu (např. kvasinky, streptokoky skupiny B apod.), neznamená to nutně, že je tento za obtíže pacientky zodpovědný [1]. Kultivaci provádí lékař zejména v případech recidivující vul‑ vovaginální kandidózy k průkazu non‑albicans kmenů nebo při opakovaném neúspěchu léčby. Gynekolog by měl být obeznámen se zásadami odběru a transportu. Kultivační vyšetření nás informuje o původci zánětu a částečně i o kvantitativních poměrech. Kultivace je přínosná tam, kde potřebujeme určit druh mikroba a vyšetřit jeho citlivost k antimykotikům. Navíc nám zpětně může potvrdit správnost volby terapie, event. optimalizuje její modifikaci [26–29].

PŘEHLED LÉČEBNÝCH MOŽNOSTÍ Léčivé přípravky (registrované)

Tabulka 7 podává přehled léčebných možností akutní a chro‑ nické formy vulvovaginálního diskomfortu a vulvovaginitid. Zařazeno je též využití alternativních přístupů.

ZÁVĚR

Problematika vulvovaginálního diskomfortu je v současné době velmi diskutována. Základním problémem zůstává, že se většinou těmto případům dostatečně nevěnujeme a všeobecně převládá diagnostický nihilismus, který přebíjíme preskripcí antiinfekční léčby, což může mnohdy zejména u pacientek s chronickými obtížemi tuto situaci i paradoxně zhoršovat. Práce byla podpořena z programového projektu MZ ČR 15‑29225A.

LITERATURA 1. Kestřánek J, Jílek P, Matula V, et al. Jaký je aktuální stav diagnostiky vul‑ vovaginálního dyskomfortu v České republice? Pilotní analýza. Ceska Gynekol 2013;78:522–527. 2. Leško D, Buchta V, Salavec M, et al. Současné využití technik v diag‑ nostice recidivujícího vulvovaginálního dyskomfortu. Ceska Gynekol 2017;82:152–157. 3. Buchta V, Jílek P, Špaček J. Vulvovaginální diskomfort a poruchy poševního prostředí. Praha: Grada; 2013. 4. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 1168–1176. 5. Špaček J, Buchta V, Jílek P, et al. Clinical aspects and luteal phase assess‑ ment in patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:198–202. 6. Špaček J, Buchta V, Veselský Z, et al. Host‑yeast interactions in relation to the urogenital tract, vulvovaginal candidiasis and urologic aspects of mycotic diseases. Ceska Gynekol 2003;68:432–439. 7. Mašata J, Jedličková A, Poislová M, et al. Současné možnosti diagnostiky vulvovaginálních infekcí. Ceska Gynekol 2010;75:111–117. 8. Sherrard J, Donders G, White D, et al. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011;22:421–429. 9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic crite‑ ria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14–22. 10. Förstl M, Špaček J, Čermák P, et al. Diferenciální diagnostika zánětů pochvy a zevního genitálu, možnosti a limity mikrobiologického vyšetření. Ceska Gynekol 2005;70:79–86. 11. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109:34–43. 12. Rodrigues AG, Mârdh PA, Pina‑Vaz C, et al. Is the lack of concurrence of bacterial vaginosis and vaginal candidosis explained by the presence of bacterial amines? Am J Obstet Gynecol 1999;181:367–370. 13. Buchta V, Jílek P, Špaček J. Vulvovaginální diskomfort a poruchy poševního prostředí. Praha: Grada, 2013. 14. Kestřánek J, Matula V, Pidrman V, et al. Vulvodynia and the possibility of its management. Ceska Gynekol 2010;75:521–526. 15. Jírovec O, Peter R, Málek I. Mikrobní obraz poševní. Praha: SZdN, 1962. 16. Lascar RM, Devakumar H, Jungmann E, et al. Is vaginal microscopy an essential tool for the management of women presenting with vaginal discharge? Int J STD AIDS 2008;19:859–860. 17. Mašata J, Poislová M, Jedličková A, et al. Modifikovaná klasifikace mikro skopického hodnocení poševních infekcí. Čes Gynek 2010;75:199–208. 18. Donders GG, Marconi C, Bellen G. Interobserver variability in vaginal fluid wet mount microscopy can be reduced by precise definition of flora types

318

and use of phase contrast. J Low Genit Tract Dis 2011;15:331–332; author reply 332–334. 19. Donders GG, Vereecken A, Salembier G, et al. Assessment of vaginal lac‑ tobacillary flora in wet mount and fresh or delayed gram’s stain. Infect Dis Obstet Gynecol 1996;4:2–6. 20. Donders GG, Vereecken A, Dekeersmaecker A, et al. Wet mount microscopy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain. J Clin Pathol 2000;53:308–313. 21. Donders GG, Marconi C, Bellen G, et al. Effect of short training on vaginal fluid microscopy (wet mount) learning. J Low Genit Tract Dis 2015;19:165–169. 22. Buchta V, Jílek P, Špaček J. Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí. Praha: Grada; 2013. 23. Zdolsek B, Hellberg D, Fróman G, et al. Culture and wet smear microscopy in the diagnosis of low‑symptomatic vulvovaginal candidosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;58:47–51. 24. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297–301. 25. Chatwani AJ, Mehta R, Hassan S, et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:309.e1–4. 26. Zdolsek B, Hellberg D, Fröman G, et al. Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent or current vulvo‑ vaginal candidiasis. Infection 1995;23:81–84. 27. Giraldo P, von Nowaskonski A, Gomes FA, et al. Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 2000;95:413–416. 28. Buchta V, Špaček J. Mikrobiologické nálezy u pacientek s rekurentní vul‑ vovaginální kandidózou ve Fakultní nemocnici Hradec Králové v letech 1995–2002. Ceska Gynekol 2004;69:7–15. 29. Špaček J, Kestřánek J, Jílek P, et al. Comparison of two long‑term gestagen regimens in the management of recurrent vulvovaginal candidiasis: A pilot study. Mycoses 2017;60:260–265.

MUDr. Jan Kestřánek, Ph.D.

Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové jan.kestranek@fnhk.cz Doručeno do redakce: 20. 11. 2017 Přijato po recenzi: 27. 11. 2017 Gynekologie a porodnictví 5/2017

h Vaginální výplac vní še ke stabilizaci po mikroflóry

Terapie akutní a chronické vulvovaginitidy

JE TO V doporučených postupech pro léčbu vulvovaginitid1 Široké spektrum spek účinku vhodné vhodn pro 2 empirickou lé léčbu.

Vaše zdraví v dobrých rukou Literatura: 1. Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitid. Čepický P, Dvořák K, Dvořák V, Feyereisl J, Halaška M, Hlaváčková O, Holub Z, Janků P, Kužel D, Líbalová Z, Mašata J, Peschout R, Rob L, Stará A, Unzeitig V. Česká gynekologie, 70, 2005, č. 6. 2. Fait T. Možnosti přípravku MACMIROR COMPLEX v empirické léčbě vulvovaginitid. Moderní gynekologie a porodnictví. Vol 21, č. 1, supplementum A, 2012. ROSALGIN, ROSALGIN EASY 140 mg vaginální roztok: S: Benzydamini hydrochloridum 500 mg v 1 sáčku granulí pro přípravu vaginálního roztoku; 0,1 g ve 100 ml vaginálního roztoku. CH: Benzydamin vykazuje při lokální aplikaci silný analgetický, protizánětlivý a antiexsudativní účinek, redukuje bolest spojenou se zánětem. Prokázán byl rovněž jeho antimikrobiální a� lokálně anestetický účinek. I: Zánětlivé projevy ženských genitálií jakéhokoliv původu, včetně těch, které vznikají sekundárně po chemoterapii nebo radioterapii. Profylaxe před i po operačním gynekologickém zákroku, běžná ženská hygiena. KI: Přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky. ZU: Dojde-li ke vzniku přecitlivělosti, je nutné léčbu přerušit. NÚ: Ojediněle projevy přecitlivělosti, jako pálení, svědění. IT: Nejsou známy. TL: Těhotenství a laktace nejsou kontraindikací. D: Ženy starší 15 let: Jeden sáček rozpustit v 0,5 –1 litru pitné vody, připravený roztok aplikovat Rosalgin irigátorem 1×–2× denně. Vaginální roztok Rosalgin Easy aplikovat 1×–2× denně. U dětí od 6 let je možno použít přípravek k oplachům zevních pohlavních orgánů. Doba léčby je maximálně 14 dní. B: Sáčky 6, 10 ks; Lahvičky 5x 140 ml. Datum poslední revize textu SPC: Rosalgin 10. 11. 2016, Rosalgin Easy 10. 11. 2016. Přípravky nejsou vázány na lékařský předpis a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). MACMIROR COMPLEX, MACMIROR COMPLEX 500: S: Nifuratelum 500 mg a�nystatinum 200 000 I.U. v�5 g vaginální masti (Macmiror Complex). Nifuratelum 500 mg a�nystatinum 200�000 I.U. v�1 měkké vaginální tobolce (Macmiror Complex 500). IS: Gynekologikum, chemoterapeutikum. CH: Nifuratel je látka ze skupiny nitrofuranů působící zásahem do enzymatických procesů mikroorganismů, má i�účinky antiprotozoární a�antifungální. Nystatin je látka ze skupiny polyenů působící na steroly membrán hub. I: Kauzální léčba smíšených bakteriálních, mykotických a�trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu a�k�profylaktickému zajištění malých gynekologických zákroků. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. ZÚ: U�trichomonádových a�recidivujících infekcí je doporučeno léčit i�sexuálního partnera, v�kombinaci s�perorální léčbou přípravkem Macmiror tbl. NÚ: Ojediněle lokální příznaky přecitlivělosti. IT: Nejsou známy. TL: V�prvním trimestru gravidity je přípravek relativně kontraindikován. V�dalších trimestrech těhotenství a�v�období kojení lze přípravek podávat. D: Akutní infekce: 1 globule (2,5 g masti) večer po dobu 6–8 dní. Chronické a�recidivující infekce: 2,5 g masti ráno a�1 globule večer po dobu 10–12�dní. Přípravek ve formě masti lze aplikovat dětem od kojeneckého věku. B: Měkké vaginální tobolky 8 ks, 12 ks; mast 30 g. Držitel registračního rozhodnutí: Polichem S.A., Lucembursko. Datum poslední revize SPC: 15. 4. 2015. Přípravek je vázán na lékařský předpis a�je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o�přípravku (SPC).

Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno tel.: 546 123 111, www.angelini.cz

pro praxi

Význam suplementace železem u těhotných žen Slíva J. Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha SOUHRN

Železo je esenciální prvek zastávající naprosto klíčovou úlohu v celé řadě buněčných procesů. Poptávka po jeho příjmu se zvyšuje zejména v období růstu a přirozeně rovněž u těhotných žen. V rámci tohoto článku jsou shrnuty základní body ohledně putování železa v lidském těle a možnosti suplementace při jeho depleci. Klíčová slova: železo, těhotenství, anemie, suplementace, hem SUMMARY

Iron is an essential element that plays an absolutely key role in a variety of cellular processes. Demand for its intake increases especially in the period of growth and naturally also in pregnant women. This article summarizes the basic points regarding iron turnover in the human body and the possibility of its supplementation in case of its depletion. Key words: iron, pregnancy, anemia, supplementation, hem

ÚVOD

Železo je zcela klíčový prvek v řadě metabolických procesů počínaje transportem molekul kyslíku na straně jedné a konče regulací buněčného cyklu a buněčné diferenciace na straně druhé. Nedostatek železa je povětšinou spojován s anemií, nicméně se promítá i do zhoršené činnosti epitelu, svaloviny a nervového systému. Potřeba příjmu železa se během těhotenství zvyšuje přibližně na desetinásobek z hodnoty 0,8 mg/den v prvním trimestru až na 7,5 mg/den ve třetím trimestru [1]. Za rostoucí poptávkou po železe lze spatřovat jednak růst placenty a vyvíjející se emb‑ ryo/plod [2], jednak zvýšenou erytropoézu v těle matky [3]. Podle platných doporučení National Research Council (NRC) je doporučený denní příjem železa 18 mg/den pro netě‑ hotné ženy a 27 mg/den pro těhotné. Není zde však zohledněna interindividuální variabilita biologické dostupnosti, resp. rozsahu vstřebání. Jelikož medián běžného příjmu železa odpovídá cca 15 mg/den, je suplementace železem podporována kladným vyjádřením řady odborných společností. Např. Centrum pro kontrolu onemocnění a prevenci (Centers for Disease Cont‑ rol and Prevention, CDC) doporučuje rutinní podávání železa v dávce 30 mg/den pro všechny těhotné ženy [4].

RŮZNÉ FORMY ŽELEZA = ODLIŠNÝ ZPŮSOB ABSORPCE

Většina železa přijatého potravou je přítomna v oxidované („ferric“) formě Fe3+, která je zejména vlivem kyselého žalu‑ dečního prostředí redukována na dvojmocný atom („ferrous“) Fe2+, který se vstřebává především v duodenu a horním jeju‑ nu. V západní populaci je železo většinově (až ze dvou třetin) přijímáno jakožto železo hemové (tj. vázané na hemoglobin nebo myoglobin). Výhodou hemového železa (v redukované formě) je jeho vyšší biologická dostupnost oproti železu ne‑ hemovému v převážně alkalickém prostředí proximální části tenkého střeva (je zde proto předpoklad rychlejšího doplnění 320

přítomného deficitu – cca 5krát vyšší absorpce versus železo nevázané na hem [5]. Železo je při průchodu trávicí trubicí vystaveno potenciálu interakcí s celou řadou látek, které mohou negativně ovlivnit jeho finální celkový stupeň absorpce. Jde např. o kyselinu fytinovou, tanniny, fosfáty a oxaláty, které se železem vytvářejí obtížně vstřebatelné komplexy. V kontextu potravin uveďme, že resorpci snižuje např. příjem celozrnného chleba, vajec, mléka, černého čaje, kávy aj. Z těchto důvodů je třeba přípravky s obsahem železa užívat buď nalačno, cca 30 minut před jídlem, anebo dvě hodiny po jídle. Na straně druhé např. ky‑ selina askorbová podporuje jeho přetrvání v redukované a tedy lépe absorbovatelné formě [6]. Hemové železo lze naproti tomu užívat bez ohledu na současný příjem stravy (nevznikají výše zmíněné komplexy), tj. nalačno, s jídlem i po jídle. Stupeň absorpce železa se řídí aktuální poptávkou organismu, tj. zvyšuje se tehdy, je‑li stimulována erytropoéza – běžně je vstřebáno cca 10 %, při depleci vzrůstá až na 25 % [7]. Vlastní proces absorpce je realizován prostřednictvím duo‑ denálního cytochromu B (DcytB), jenž je nezbytný pro redukci trojmocného železa na železo dvojmocné, které je následně vstřebáváno nespecifickým přenašečem pro dvojmocné kovy (divalent metal transporter‑1, DMT1). Hemové (tj. dvojmoc‑ né) železo je vstřebáváno prostřednictvím endocytózy, a sice cestou dvou (u savců identifikovaných) hemových transportérů PCFT/HCP‑1 (proton‑coupled folate transporter/haem carrier protein 1) a FLCVR (feline leukemia virus subgroup C cellular receptor) [6]. Třebaže původní domněnky hovořily o pouhém transportu takto vstřebaného hemového železa přes entero‑ cyt do portální krve, dnes je známo, že již přímo zde dochá‑ zí ke štěpení tohoto komplexu za přítomnosti hemoxygenázy (HO‑1, HO‑2, HO‑3) na úrovni endoplazmatického retikula za simultánního uvolnění dvojmocného železa. Při dostatečných zásobách železa v organismu je toto deponováno ve vazbě s glo‑ bulární bílkovinou apoferitinem za vzniku feritinu. Jeho jediná Gynekologie a porodnictví 5/2017

Slíva J. Význam suplementace železem u těhotných žen

molekula přitom může obsahovat až 4 500 atomů železa. Mo‑ lekuly feritinu v lyzosomálních membránách agregují v depozita označovaná jako hemosiderin. Naopak při nedostatku železa je dvojmocné železo na bazolaterální membráně enterocytu vylučováno prostřednictvím feroportinu za následné oxidace hefestinem na železo trojmocné, což je nezbytné pro jeho další přenos v krvi transferinem. Rozsah absorpce železa je řízen hepcidinem tvořeným zejména v játrech. Zvýšený příjem železa (dietou či parenterálně) má za následek i zvýšenou syntézu hep‑ cidinu v játrech. Ten pak blokuje uvolňování železa z enterocytů (čímž zastavuje jeho střevní absorpci) i z makrofágů tím, že se váže na feroportin – tím vyvolá jeho internalizaci a degrada‑ ci v lyzosomech. Syntéza hepcidinu je inhibována u pacientů s anemií a hypoxií (nižší hodnoty jsou často přítomny též u tě‑ hotných), naopak zánět, např. prostřednictvím interleukinu 6, stimuluje jaterní syntézu hepcidinu [7]. Na úrovni fetoplacentární jednotky je železo ve vazbě na transferin endocytováno společně s transferinovými recep‑ tory na povrchu syncytiotrofoblastu. Acidifikací endosomů dojde k uvolnění železa, které je zde buď uskladněno jako feritin, nebo je transportováno přes feroportin do fetální cirkulace. Transferi‑ nové receptory se dále opět vracejí na maternální stranu syncy‑ tiotrofoblastu. Prostřednictvím feroxidázy (zřejmě zyklopenu) dochází k jeho oxidaci a následné vazbě na fetální transferin [3].

KLINICKÉ SOUVISLOSTI

V odborné literatuře je řada prací poukazujících na přínos suplementace železem v souvislosti se zdravím rodičky i vyví‑ jejícího se embrya/plodu. Jakkoliv jsou tyto vztahy předmětem diskusí (viz níže uváděné závěry recentních metaanalýz), přesný mechanismus, prostřednictvím kterého by bylo takový přínos možné vysvětlit, není znám. Jako nejvýznamnější se jeví příznivé ovlivnění hypoxie, oxidačního stresu a nižšího rizika infekcí [3]. Hypoxie v důsledku deplece železa totiž iniciuje stresovou odpo‑ věď charakteristickou vyšší aktivitou nadledvin se zvýšenou pro‑ dukcí kortisolu a katecholaminů, jež jsou dávány do souvislosti s předčasným porodem [8]. Nedostatek železa rovněž potencuje rozvoj oxidačního stresu, jenž může být důvodem pro malfunkci placenty, zejména v jejím raném vývoji [9]. Nedostatečný přísun železa se svoji prevalencí řadí k nejčastě‑ ji zjišťovaným abnormitám laboratorního nálezu (anemie během gravidity celosvětově postihuje cca 41,8 % budoucích rodiček, přičemž u poloviny z nich je prokazován nedostatek železa) [10]. Již v polovině 90. let minulého století je nedostatečný přísun železa dáván do souvislosti s vyšším rizikem mateřské mortality u žen stižených anemií, a to z důvodu krvácení a vyššího sklonu k infekcím. Nedostatek železa se podle některých prací promítá i na vyvíjející se plod, který trpí dlouhodobou nedokysličeností;

popisován je rovněž vztah k nižší porodní hmotnosti, předčas‑ nému porodu a nižší hodnotě Apgar skóre [11,12]. Metaanalýzou 23 randomizovaných klinických studií (n = 3 198) sledujících význam suplementace železem u těhot‑ ných byl zaznamenán výrazný pokles výskytu anemie (až o 62 %) se současným zlepšením hematologických ukazatelů ve srovnání s placebem [13]. V novější metaanalýze 21 studií (n = 4 072) byl zjišťován význam intermitentní suplementace železem. To přitom bylo těhotným podáváno samostatně, v kombinaci s kyselinou listo‑ vou anebo ve formě multivitaminových přípravků s minerály. Různé typy suplementace byly provázeny srovnatelným vlivem na zdraví plodu, porodní hmotnost či výskyt předčasného na‑ rození, což je v souladu s předchozími tezemi o významu železa během gravidity. Intermitentní podávání železa bylo oproti pra‑ videlnému dennímu užití provázeno lepší snášenlivostí. Obecně přitom platí, že nežádoucí účinky podávaného železa jsou po‑ většinou závislé na dávce. K nejčastějším se jednoznačně řadí nevolnost, průjem (ale i zácpa) a křeče v břiše [14]. Jelikož při užívání železa vázaného na hem se navenek nejeví jako nabitá částice, je provázeno i celkově lepší snášenlivostí a méně prav‑ děpodobným drážděním sliznice gastrointestinálního traktu. Stejných výsledků bylo dosaženo i při rozšíření této analýzy o dalších pět studií (n = 5 490), tj. srovnatelný přínos denní suple‑ mentace s intermitentním podáním, a to jak ve vztahu k ženě, tak k dítěti [15]. Nejnověji o významu suplementace železem vypovídá metaanalýza 61 studií (n = 43 274) – ukazuje zřejmý přínos ve vztahu k anemii rodiček a k doplnění zásob železa. Bohužel vztah k ostatním sledovaným výstupům nebyl podle jejích autorů zcela přesvědčivý (tj. pozorován byl pouze trend pro lepší výstupy, ovšem bez statistické signifikance) – oproti kontrolní skupině žen byla suplementace provázena nižší čet‑ ností porodu dětí s nízkou porodní hmotností (8,4 % vs. 10,3 %; RR [poměr rizik, risk ratio] = 0,84) a narození před termínem (RR = 0,93) [16,17]. Analogických výsledků bylo dosaženo též v metaanalýze 19 studií (n = 138 538) [18].

ZÁVĚR

Železo je pro zdraví člověka esenciální prvek zastávající celou řadu fyziologických úloh. Jeho homeostáza je proto velmi peč‑ livě regulována (zejména prostřednictvím hepcidinu). Jelikož jsou známy koreláty mezi nedostatečným příjmem železa mj. během těhotenství, je často doporučována jeho cílená suplemen‑ tace. Při rozhodování o volbě konkrétního přípravku je třeba respektovat základní farmakokinetiku tohoto prvku, zejména na úrovni absorpce, kdy jsou zřejmé rozdíly mezi železem vá‑ zaným na hem (pro lidský organismus nejpřirozenější zdroj) a železem nehemovým.

LITERATURA 1. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000;72:257S–264S. llen LH. Biological mechanisms that might underlie iron’s effects on fetal 2. A growth and preterm birth. J Nutr 2001;131:581S–589S. 3. Koenig MD, Tussing‑Humphreys L, Day J, Cadwell B, Nemeth E. Hepcidin and iron homeostasis during pregnancy. Nutrients 2014;6:3062–3083. 4. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47:1–29.

Gyn Por 2017; 1(5):320–322

5. Roughead ZK, Hunt JR. Adaptation in iron absorption: iron supplementation reduces nonheme‑iron but not heme‑iron absorption from food. Am J Clin Nutr 2000;72:982–989. 6. West AR, Oates PS. Mechanisms of heme iron absorption: current questions and controversies. World J Gastroenterol 2008;14:4101–4110. 7. Hentze MW, Muckenthaler MU, Galy B, Camaschella C. Two to tango: regulation of Mammalian iron metabolism. Cell 2010;142:24–38. 8. Gulmezoglu AM, Mahomed K, Hofmeyr GJ, Nikodem VC, Kramer T. Fetal and maternal catecholamine levels at delivery. J Perinat Med 1996;24:687–691.

321

pro praxi

9. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr 2003;133:1700S–1708S. 10. De Benoist B. Geneva World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993‑2005. WHO Global Database on Anaemia [online] http:// whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf [cit. 3. 4. 2008]. 11. Rusia U, Madan N, Agarwal N, Sikka M, Sood SK. Effect of maternal iron deficiency anaemia on foetal outcome. Indian J Pathol Microbiol 1995;38:273–279. 12. Haider BA, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of multiple micronutrient sup‑ plementation during pregnancy on maternal and birth outcomes. BMC Public Health 2011;11(Suppl 3):S19.

16. Pena‑Rosas JP, De‑Regil LM, Garcia‑Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD004736. 17. Da Silva Lopes K, Ota E, Shakya P, et al. Effects of nutrition interventions during pregnancy on low birth weight: an overview of systematic reviews. BMJ Glob Health 2017;2:e000389. 18. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple‑micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2017; CD004905.

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

13. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for iron‑deficien‑ cy anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD003094.

Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha jiri.sliva@lf3.cuni.cz

14. Pena‑Rosas JP, De‑Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD009997.

Doručeno do redakce: 19. 11. 2017 Přijato po recenzi: 24. 11. 2017

15. Pena‑Rosas JP, De‑Regil LM, Gomez MH, Flores‑Urrutia MC, Dowswell T. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Data base Syst Rev 2015; CD009997.

322

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Doplněk stravy

Doplněk stravy s obsahem fortiﬁkovaného přírodního hemového železa

Využívá obě cesty resorpce železa, které nabízí enterocyt1 Nehemové železo STŘEVNÍ LUMEN

APIKÁLNÍ MEMBRÁNA

DMT1 = přenašeč dvojmocných kovů 1 HCP1 = hem přenášející protein 1

BAZOLATERÁLNÍ MEMBRÁNA

CIRKULACE

Hemové železo: Je přirozený zdroj železa s výrazně vyšší resorpcí než jaké dosahuje nehemové železo.1 Jeho resorpci nesnižuje přítomnost fytátů, taninů a ani zvýšení pH GIT.2,3 Jeho přítomnost aktivuje také resorpci nehemového železa.4,5 Nedráždí sliznici GIT, je výborně snášené.6 Umožní rychle doplnit deﬁcit železa i při použití nízkých denních dávek.7 Je přirozeným zdrojem železa i pro těhotné a kojící ženy. Doporučené užívání GlobiFer Forte je 1–2 tablety denně. 2 tablety jsou vhodné v případě zvýšené potřeby doplňování železa. www.globifer.cz

pro praxi

Vrozené srdeční vady Tomek V. Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha

PREVALENCE A ROZDĚLENÍ VROZENÝCH SRDEČNÍCH VAD

◆◆ Nejčastějším srdečním onemocněním, se kterým se před na‑ ◆◆ ◆◆

◆◆

rozením setkáváme, je vrozená srdeční vada (VSV). Vrozené srdeční vady jsou důsledkem abnormálního vývoje srdce. Prevalence srdečních vad při narození v ČR je 6,16 na 1000 živě narozených. Bikuspidální aortální chlopeň nacházíme u dal‑ šího 1 dítěte ze 100 (tabulka 1). Vlivem zkvalitnění prenatálního screeningu a zapojením dět‑ ských kardiologů do fetální medicíny, je přítomnost srdeční vady známá ve více než jedné třetiny případů již před narozením dítěte. Není‑li vada odhalena prenatálně, projeví se buď obrazem kri‑ tické vady u novorozence, nebo na základě příznaků v různém věku dítěte. Při nevýrazné symptomatologii se srdeční vada vzácně detekuje až v dospělém věku. Počet srdečních vad se v současné době snižuje vzhledem k vysokému procentu ukon‑ čení gravidity při prenatální detekci srdeční vady. Spektrum intrauterinně diagnostikovaných vrozených srdečních vad se liší od jejich postnatální incidence. Prenatálně se nejčastěji setkáváme s těmito diagnózami: »» syndromem hypoplazie levého srdce »» atrioventrikulárním defektem septa »» aortální stenózou »» dvojvýtokovou pravou komorou »» defektem septa komor a společnou komorou Pre‑ a postnatální zastoupení vad se liší z těchto důvodů: »» mnohé vady se vyskytující při mnohočetných postiženích plodu včetně chromosomálních abnormalit (např. dvoj výtoková pravá komora) »» prenatálně jsou obvykle detekovány vady vyznačující se výraznou anatomickou odlišnosti od normálního nálezu (např. hypoplazie levého srdce) »» posun záchytu vad do nižšího gestačního stáří – detekují se plody spontánně intrauterinně odumírající, s nimiž se přirozeně nesetkáváme (např. hypoplazie levého srdce při Turnerově syndromu) Velká většina vrozených srdečních vad má multifaktoriální etiologii. Předpokládá se, že vznikají působením negativních faktorů prostředí (viry, diabetes těhotných aj.) u jedinců, kteří mají ke vzniku vady genetické předpoklady. Jestliže rodiče již mají dítě s vrozenou srdeční vadou, je u dalšího dítěte riziko vady vyšší – až 5 %. Ve více než třetině případů je vrozená srdeční vada identická. Vrozené srdeční vady se typicky vyskytují u některých gene‑ tických syndromů: »» Downův syndrom (v 50 % případů – nejčastěji defekt atrio ventrikulárního septa)

324

»» Patauův syndrom (v 80 % případů defekt septa komor) »» Edwardsův syndrom, Turnerův syndrom (ve 20 % případů

koarktace aorty nebo aortální stenóza)

»» syndrom Noonanové (pulmonální stenóza) nebo Williamsův

(supravalvární aortální stenóza)

Tabulka 1 Relativní frekvence VSV u živě narozených dětí (bikuspidální aortální chlopeň není v tabulce zahrnuta) Relativní četnost (%)

Typ VSV u živě narozených dětí defekt komorového septa

41,6

defekt síňového septa

8,7

aortální stenóza

7,8

pulmonální stenóza

5,8

transpozice velkých arterií

5,4

koarktace aorty

5,3

otevřená tepenná dučej

5,1

defekt atrioventrikulárního septa

4,0

syndrom hypoplazie levého srdce

3,4

Fallotova tetralogie

3,4

dvojvýtoková pravá komora

1,4

dvojvtoková pravá komora

1,3

společný arteriální trunkus

1,1

pulmonální atrezie s defektem komorového septa

1,1

pulmonální atrezie bez defektu septa komor

1,1

totální anomální návrat plicních žil

0,8

trikuspidální atrezie

0,8

Ebsteinova anomálie

0,4

interrupce aortálního oblouku

0,4

anomální odstup levé koronární arterie z plicnice

0,2

jiné

1,1 Zdroj: upraveno podle Šamánka a Voříškové (1999) Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

Rozdělení vad a kritické srdeční onemocnění

◆◆ Srdeční vady se často dělí na cyanotické a necyanotické. Toto

rozdělení není úplně přesné a jednoznačné, hlavně však nemá hlubší význam. ◆◆ Z praktických důvodů rozdělujeme srdeční vady na: »» kritické – vyžadující akutní péči po narození »» nekritické – okamžitou péči nevyžadují ◆◆ Kritické vrozené srdeční vady se projevují známkami srdeč‑ ního selhání, hypoxemií (cyanózou) nebo oběma symptomy najednou. Nesnesou odklad péče, protože jinak vedou k úmrtí. Takový charakter má asi jedna třetina všech srdečních vad. Cílem prenatální diagnostiky je zejména záchyt a správná identifikace kritických vrozených srdečních vad tak, aby byl zajištěn jejich porod v centru specializujícím se na léčbu sr‑ dečních chorob. Srdeční vady jsou v následujícím textu řazeny podle frekvence jejich prenatálního výskytu.

ORGANIZACE PRENATÁLNÍHO VYŠETŘENÍ SRDCE – FETÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFIE

◆◆ Screeningové vyšetření srdce a velkých cév se provádí stan‑

dardně mezi 18. a 22. týdnem.

◆◆ V některých zemích nebo regionech se zavádí vyšetřování

◆◆

základní srdeční morfologie již v 1. trimestru. Indikací vy‑ šetření je obvykle zvýšené nuchální projasnění (NT), event. pozitivní nález tzv. nových dopplerovských markerů: TR, DV nebo podezření na jiné postižení plodu. Screeningové vyšetření srdce provádí obvykle gynekolog speciálně vyškolený pro vyšetření kardiovaskulárního sys‑ tému, event. vyškolený radiolog. V zemích, kde není plošně prováděná prenatální UZ diagnostika součástí preventivní medicíny, provádí obvykle dětský kardiolog prenatální echo‑ kardiografické vyšetření pouze u některých těhotných, zejména se zvýšeným rizikem vrozených srdečních vad nebo poruchou srdečního rytmu u plodu. Cílem screeningového vyšetření je odlišení fyziologického nálezu od srdečních abnormalit a následné zajištění další péče o plod s diagnózou srdeční abnormality nebo pode‑ zřením na ni. Cílem specializovaného vyšetření je přesné určení srdeční vady nebo poruchy srdečního rytmu, adekvátní informování rodičů o povaze a prognóze onemocnění a léčebných možnostech se znalostí jejich výsledků, návrh a zajištění správné léčby v indikovaných případech, organizace porodu a následné post natální léčby. Specializované vyšetření srdce plodu by mělo být prováděno odborníkem, který má potřebné znalosti ohledně léčby dětí se srdeční vadou a je obeznámen se všemi moderními aspek‑ ty léčby. Musí být schopen precizní diagnostiky. Má znalost o rizikových faktorech dané vady a její prognóze. Měl by jím být dětský kardiolog, který je vysoce erudován v oblasti pre‑ natální kardiologie. Specializované vyšetření srdce plodu je indikováno gynekolo‑ gem nebo jiným odborným lékařem (např. genetikem) na zá‑ kladě jasných indikačních kritérií. Těmi jsou přítomné rizikové faktory a/nebo nález srdeční vady (nebo podezření na ni).

Rizikové faktory pro vznik srdečních vad ◆◆ etiologie srdečních vad je multifaktoriální ◆◆ přesný spouštěcí mechanismus znám není; přesto jsou identifikovány rizikové faktory, které se na vzniku srdeční vady podílejí Gyn Por 2017; 1(5):324–340

◆◆ nižší riziko vrozených srdečních vad je 1–3 %, vyšší riziko je

více než 3 %

Nižší riziko vzniku vrozených srdečních vad Maternální faktory

◆◆ gestační diabetes mellitus ◆◆ užívání léků v graviditě: antiepileptika, lithium, některá anti

depresiva, nesteroidní antiflogistika v 1. a 2. trimestru

◆◆ gravidita po asistované reprodukci ◆◆ infekce v těhotenství: dětské virové choroby, cytomegalovirus,

toxoplasma, parvovirus, coxsackie, rubeola

◆◆ vrozené srdeční vady a kardiomyopatie u jiných příbuzných

než 1. a 2. stupně

Fetální faktory polyhydramnion nejasné etiologie abnormalita pupečníku (2 cévy) nebo placenty AV malformace u plodu abnormální biochemický screening (α‑fetoprotein, hCG, ne‑ konjugovaný estriol, free β‑hCG, PAPP)

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Vyšší riziko vzniku vrozených srdečních vad Maternální faktory

◆◆ pregestační diabetes mellitus, fenylketonurie ◆◆ užívání léků v graviditě: acylpyrin, kys. retinová, nesteroidní

antiflogistika ve 3. trimestru

◆◆ autoimunní onemocnění matky matky s přítomností autopro‑

tilátek třídy SSA/antiRo a SSB/antiLa

◆◆ přítomnost vrozené srdeční vady, kardiomyopatie u matky,

otce, sourozenců a prarodičů

◆◆ chromosomální aberace, genetické syndromy a jiná genetická

postižení u matky nebo u příbuzných, např. myopatie, Mar‑ fanův syndrom

Fetální indikace

◆◆ abnormální nález při screeningovém vyšetření srdce plodu:

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

přítomnost srdeční vady, podezření na srdeční vadu nebo nejasný nález na srdci bradykardie: srdeční frekvence < 100/min tachykardie: srdeční frekvence > 180/min častá nebo trvale nepravidelná srdeční akce plodu extrakardiální VVV chromosomální vada přítomnost výpotku nebo hydropsu u plodu monochoriální vícečetné těhotenství zvýšená nuchální translucence (NT) v 1. trimestru abnormní průtok v ductus venosus trikuspidální regurgitace v 1. trimestru těhotenství absence nosní kůstky (NB) v 1. trimestru absolutní indikaci ke specializovanému vyšetření srdce plodu dětským kardiologem představuje nález srdeční vady nebo podezření na ni při screeningovém vyšetření

ZÁKLADNÍ METODIKA PRENATÁLNÍHO ECHOKARDIOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ

V této části se pokusíme nabídnout jednoduchý návod k tomu, jak vyšetřit základní srdeční anatomii a funkci tak, abychom se vyvarovali přehlédnutí zásadní patologie. Cílem screeningového vyšetření je odlišení fyziologického a pa‑ tologického nálezu. 325

pro praxi

◆◆ Základní rovina je transverzální řez hrudníkem – 4CH pro‑

jekce (obr. 1): »» Je srdce správně uloženo v hrudníku, tzn. směřuje hrotem doleva a je nad žaludkem? »» Má srdce normální velikost? Zaujímá cca jednu třetinu plochy hrudníku? »» Jsou vytvořeny čtyři srdeční oddíly? Jsou obě síně a obě komory zhruba stejně veliké? »» Vyklenuje se řasa mezisíňové přepážky do levé síně (fyzio‑ logický pravolevý zkrat)? »» Obě komory se symetricky dobře kontrahují a jsou odděleny celistvou komorovou přepážkou? »» Jsou obě atrioventrikulární chlopně od sebe odděleny? Zvláště v nižším gestačním týdnu je důležitým nástrojem barevné dopplerovské mapování, kdy se krevní tok vlevo a vpravo nemísí (obr. 2). »» Mají atrioventrikulární chlopně správný „offsetting“ – tj. trikuspidální chlopeň je blíže hrotu a mitrální blíže srdeční bazi (obr. 3)? »» Je za trikuspidální chlopní vždy pravá komora? Ta má zře‑ telnou trabekulu septomarginální. ◆◆ Dlouhá osa srdeční – tuto rovinu zobrazení získáme překlo‑ pením a plynulým pohybem sondy ze základní transverzální roviny kraniálně (obr. 4). »» Z levé komory odstupující aorta směřuje doprava nad pra‑ vou síň.

»» Při dalším posunu sondy směrem k hlavičce se objevuje

plicnice, která aortu kříží. Lze zobrazit i větvení plicnice.

»» Plicnice a aorta jsou zhruba stejného průměru (plicnice

může být lehce širší). Krevní tok je v těchto cévách lami‑ nární a prográdní. »» Obě semilunární chlopně v systole „mizí“ – tj. jejich cípy se otevřou až ke stěně tepny. ◆◆ Krátká osa srdeční – ověříme, že aorta je uprostřed srdce a pra‑ vá komora s plicnicí se kolem ní od hrudníku k páteři obtáčí (obr. 5). »» Je patrný normální odstup velkých tepen a fyziologický tok plicnicí. »» Zobrazením směrem k srdečnímu hrotu potvrdíme nález oddělených a stejně velikých komor. »» Aortální oblouk je vytvořen – začíná z tepny uprostřed srdce, je konvexní a odstupují z něho tepny do hlavy a horních končetin. Duktální oblouk (plicnice – tepenná dučej) začíná vpředu a je pozvolný, před vústěním do des‑ cendentní aorty jsou patrné dvě cévy nad sebou (větev plicnice a dučej). ◆◆ Projekce tří cév a trachey (3VV) – získáme z transverzálního řezu, při ní jsou všechny tři cévy nalevo od trachey, aortální a duktální oblouk se postupně sbíhají k sobě (obr. 6). Princip vyšetření nespočívá v tom, abychom plnili jednotlivé projekce, ale nalezli odpovědi na základní otázky:

Obr. 1 4CH srdeční projekce.

Grav. hebd. 20; Ao – aorta, Fo – foramen ovale, LA – levá síň, LV – levá

Obr. 3 Offsetting (v čárkované elipse) mitrální a trikuspidální chlopně.

komora, Vp – plicní véna

trikuspidální

komora, IVS – mezikomorové septum, RA – pravá síň, RV – pravá

Grav. hebd. 20; smt – septomarginální trabekula, MV – mitrální, TV –

RV LV

Obr. 2 Dopplerovské znázornění průtoků v levé a pravé části

Obr. 4 Dlouhá osa srdeční.

Grav. hebd. 20; IVS – mezikomorové septum

komora

srdce.

326

Grav. hebd. 20; Ao – aorta, LA – levá síň, LV – levá komora, RV – pravá

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

◆◆ Je srdce uloženo v levé části hrudníku s hrotem směřujícím

◆◆ Do levé síně je patrné vústění plicních žil, které lze ověřit

◆◆

◆◆ V místě přechodu síní v komory jsou zřetelné dvě atrioven‑

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

doleva? Má srdce správně vytvořené, oddělené a funkční čtyři srdeční oddíly? Jsou atrioventrikulární chlopně od sebe oddělené? Odstupuje aorta z levé komory, má prográdní tok a není pod aortou velký komorový defekt? Odstupuje plicnice z pravé komory, kříží aortu a je v ní pro‑ grádní tok? Je vytvořen aortální oblouk s prográdním tokem? Je frekvence srdce v rozmezí 100–180 tepů za minutu?

Jestliže tyto otázky zodpovíme, máme velikou jistotu v tom, že jsme nepřehlédli žádnou závažnou srdeční vadu. Malé komorové defekty a lehké stenózy plicnice nebo i aorty nejsou jednoduše diagnostikovatelné a hlavně nemusí mít pro další prognózu dítěte zásadní význam. Vzácné diagnózy typu anomálního návratu plicních žil nebo cévního prstence jsou obtížně odhalitelné a jsou málo časté. ◆◆ Screeningové vyšetření neslouží ke stanovení přesné diagnózy srdeční vady. Důležité je, abychom poznali, že je srdce buď normální, nebo že „něco není v pořádku“. Při správně prove‑ deném vyšetření je velká šance na to, aby prenatální záchytnost srdečních vad v ČR měla i nadále stoupající tendenci.

DETAILNÍ METODIKA PRENATÁLNÍHO ECHOKARDIOGRAFICKÉHO VYŠETŘENÍ

pomocí barevného dopplerovského mapování (CFM) (obr. 8).

◆◆

◆◆ ◆◆ ◆◆

trikulární chlopně. Obě chlopně jsou navzájem odděleny sí‑ ňovým a komorovým septem a při podrobném pohledu je trikuspidální chlopeň proti mitrální fyziologicky posunuta nepatrně směrem k hrotu („offsetting“ atrioventrikulárních chlopní) (obr. 9). Za trojcípou chlopní je vždy uložena pravá komora, která má v hrotu svalový trámec, tzv. septomarginální trabekulu. Hrot pravé komory není díky tomuto svalovému trámci hladký a volný, jako je tomu u komory levé. Při detailním zobrazení závěsného aparátu AV chlopní zjistí‑ me, že zatímco trikuspidální chlopeň se částečně upíná ke ko‑ morovému septu, mitrální chlopeň se naopak do septa nikdy neupíná (obr. 10). Pomocí CFM hodnotíme funkci AV chlopní. Triviální nedo‑ mykavost trojcípé chlopně může být fyziologická, významnější nedomykavost naopak svědčí pro primární vrozenou srdeční vadu nebo sekundární poruchu funkce trikuspidální chlopně. Diastolické průtoky AV chlopněmi nepřesahují 50 cm/s. Ve 4CH projekci se dají zobrazit plicní žíly ústící do levé síně. Mírným sklonem vyšetřovací roviny dopředu pod sternum plodu zobrazíme výtokový trakt levé komory a krátký odstup aorty, která je v tomto pohledu uložena centrálně. Současně je stále ještě vidět část obou síní a komor. Této projekci se říká

◆◆ Prvotní určení polohy plodu v děloze je důležité pro základní

orientaci v pravolevé a předozadní rovině plodu.

◆◆ Pro pochopení topografického uspořádání používáme těchto

základních vyšetřovacích rovin: 4CH projekce v transverzální vyšetřovací rovině, krátké srdeční osy v šikmé sagitální vy‑ šetřovací rovině, dlouhé srdeční osy v šikmé sagitální rovině a projekci 3VV. Pro vyšetření aortálního oblouku používáme přímou sagitální rovinu.

RV RA

4CH projekce

◆◆ V příčné (transverzální) rovině, vedené kolmo hrudníkem

◆◆

◆◆ ◆◆

◆◆

plodu získáme nejprve základní prostorovou orientaci o ulo‑ žení srdce v hrudníku. Pro screeningové vyšetření dostačuje posuzovat základní orientaci podle vzájemného vztahu srdce a žaludku. Oba orgány jsou za normálních okolností vždy na stejné straně plodu, tedy vlevo (situs viscerum solitus). Vzácně se vyskytující úplnou inverzi uložení orgánů v těle (situs viscerum inversus) však odhalíme jen určením stranové orientace plodu (v tomto případě je žaludek i srdce napravo). Směřování srdečního hrotu doprava (dextrokardie) při nor‑ málním uložení orgánů v těle je v 90 % sdruženo s komplexní vrozenou srdeční vadou, posun celého srdce doprava (dextro‑ pozice) je typickým nálezem u levostranné brániční hernie. Srdce zaujímá asi 30 % prostoru hrudníku. Osa srdce, vedená ve směru síňového a komorového septa, sví‑ rá s předozadní osou (páteř‑sternum) asi 35°. Srdce je uloženo v levém hemithoraxu s hrotem směřujícím doleva. Všechny čtyři srdeční oddíly jsou přibližně stejně velké. Ve středu síňového septa je zřetelné foramen ovale, kryté řasou, v důsledku pravolevého tlakového spádu vždy vyklenutou do nitra levé síně (obr. 7). Za levou síní je za normálních okolností vždy zřetelný orto‑ grádní řez sestupnou hrudní aortou, která je uložena vlevo a vpředu od páteře, na druhé straně vpravo od páteře je dolní dutá žíla.

Gyn Por 2017; 1(5):324–340

Obr. 5 Krátká osa srdeční.

Grav. hebd. 20; Ao – aorta, Ap – arteria pulmonalis, RA – pravá síň, RV – pravá komora

Obr. 6 Projekce 3VV.

Grav. hebd. 21; Ao – aorta, Ap – arteria pulmonalis, Da – ductus arteriosus, Tr – trachea, Vcs – vena cava superior

327

pro praxi

„pětidutinová“. Pokračujeme‑li pomalu v anteriorním sklánění roviny sondy, rozvine se celá ascendentní aorta a ještě více nad ní ji překříží plicnice. Tímto kontinuálním přechodem ze 4CH do kraniální krátké srdeční osy zobrazíme křížení obou tepen. Hodnocení 4CH projekce ◆◆ Určí velikost srdce a jeho polohu v hrudníku. ◆◆ Prokáže vztah srdeční osy k žaludeční bublině. ◆◆ Prokáže symetrii všech čtyř srdečních oddílů. ◆◆ Zobrazí foramen ovale, velikost a polohu jeho řasy. ◆◆ Prokáže separaci atrioventrikulárních chlopní. ◆◆ Zobrazí fyziologický offsetting atrioventrikulárních chlopní. ◆◆ Určí funkce atrioventrikulárních chlopní. ◆◆ Zobrazí morfologii komor. ◆◆ Prokáže celistvost komorového septa.

◆◆ Mezi levou komorou a částí pravé komory je vždy dobře zobra‑

zitelné výtokové komorové septum, které kontinuálně přechází v aortu zřetelně odstupující z levé komory (obr. 11). ◆◆ Pomocí CFM zobrazíme průchodnost mitrální a aortální chlopně a vyloučíme jejich nedomykavost. ◆◆ Pootočením sondy zprava zpět do přímé sagitální roviny a dále na druhou stranu směrem doleva o 20–30° (celkem o 55–75°) získáme dlouhou osu vedenou pravou komorou a kmenem

Dlouhá srdeční osa

◆◆ Výchozí rovina pro zobrazení obou projekcí v dlouhé srdeční

ose (LAX) je vedena v přímé sagitální předozadní (nebo zado‑ přední) rovině plodu. Pro získání klasického řezu levostran‑ nými srdečními oddíly pootočíme vyšetřovací rovinu směrem doprava. Úhel odchylu od přesně sagitální roviny je 35–45°. ◆◆ U páteře se zobrazuje levá síň s mitrální chlopní, levou ko‑ morou, výtokovým traktem levé komory a odstupem aorty, která směřuje kraniálním směrem k hlavě. V anteroposteriorní rovině tak zobrazíme celé levé srdce.

Obr. 9 Offsetting srdečních chlopní.

smt – septomarginální trabekula, MV – mitrální chlopeň, TV – trikuspidální chlopeň

Obr. 7 Foramen ovale s řasou.

Grav. hebd. 21; Fo – foramen ovale, LA – levá síň, LV – levá komora, IVS – mezikomorové septum, RA – pravá síň, RV – pravá komora

Obr. 10 Inzerce trikuspidální chlopně do komorového septa. Grav. hebd. 20; MV – mitrální chlopeň, TV – trikuspidální chlopeň

RA LV RV LA

Obr. 8 Vústění plicních žil do levé síně – 2D UZ

a dopplerovské znázornění průtoků v srdci a plicních žilách.

Grav. hebd. 22; Ao – aorta LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora, Vp – plicní vény 328

Obr. 11 Přechod výtokového komorového septa ve stěnu

aorty.

Grav. hebd. 20; Ao – aorta, IVS – komorové septum, LV – levá komora Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

plicnice až k pulmonálnímu konci otevřené tepenné dučeje. Ve svém průběhu kříží ascendentní aortu. ◆◆ Střídavým přechodem z jedné roviny do druhé prokážeme fyziologické křížení obou velkých arterií, aorty a plicnice. Při analýze rychlosti krevního toku v aortě a plicnici umístíme vzorkovací objem (jeho velikost by neměla přesáhnout 2 mm) těsně nad semilunární chlopně doprostřed kmene plicnice nebo ascendentní aorty. Úhel roviny vysílaného dopplerovského sig‑ nálu (PDE) by neměl přesahovat 30°, použití úhlové korekce se z důvodu chyby měření vyhýbáme. Vrcholové rychlosti v obou tepnách od 2. do 3. trimestru dosahují 50–80 cm/s a nikdy nepřesahují 1 m/s. Toky jsou laminární. Rychlost toku větší než 1 m/s je již abnormální tok, jehož příčinou je buď stenóza pod místem měření, nebo zvýšený srdeční výdej. ◆◆ Vrozené srdeční vady postihující odstupy velkých tepen sou‑ hrnně nazýváme konotrunkálními vadami. Hodnocení dlouhé srdeční osy Určí velikost levé síně a levé komory. Zobrazí morfologii a funkci mitrální chlopně. Zobrazí morfologii a funkce aortální chlopně. Prokáže průchodnost výtokového traktu levé komory. Prokáže celistvost výtokového komorového septa. Zobrazí morfologii a funkci pulmonální chlopně. Prokáže průchodnost kmene plicnice. Prokáže křížení obou velkých arterií.

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Krátká srdeční osa

◆◆ Osová orientace krátké srdeční osy (SAX) je ve srovnání s LAX

více pootočena po směru hodinových ručiček doleva.

◆◆ Zatímco LAX vedená osou kmene plicnice svírá s přímou

sagitální rovinou úhel 20°–30°, SAX svírá s přímou sagitální rovinou vedenou páteří v předozadní nebo zadopřední rovině úhel 45°. ◆◆ V SAX na úrovni komor leží levá komora na bránici, pod níž je vždy zřetelná žaludeční bublina. Pravá komora je nad levou více anteriorně. Levá komora má sice kulatější tvar než komora pravá, obě komory jsou na rozdíl od postnatálního období stejně velké. ◆◆ Posunem roviny k hrotu jsou při dobré vyšetřitelnosti zřetelné oba papilární svaly mitrální chlopně. Kraniálním posunem zob‑ razíme oba cípy mitrální chlopně v typickém obraze „rybích úst“. ◆◆ V pravé komoře lze stejným způsobem identifikovat trikuspi‑ dální chlopeň, která má na rozdíl od mitrální chlopně zřetelné úpony do komorového septa.

◆◆ Druhá rovina (kraniální) je vedena napříč srdeční bazí, tvořenou

fibromuskulárním skeletem AV i semilunárních chlopní. Aorta a výtokový trakt levé komory jsou v ortográdním řezu uloženy centrálně a tvoří typický kroužek, kolem něhož se obtáčí celé pravé srdce. Zprava je aorta v kontinuitě s trikuspidální chlopní, vpředu mezi aortou a hrudní kostí se otvírá vtoková i výtoková část pravé komory, která přechází vlevo od aorty do plicnice. Tento obraz svědčí pro normální vztah aorty a plicnice. ◆◆ Distální část kmene plicnice přechází do obou větví a také do dučeje. Široká tepenná dučej pokračuje volně do descen‑ dentní aorty. Široká kontinuita plicnice přes tepennou dučej do aorty vytváří strukturu velmi podobou aortálnímu oblouku, proto se tomuto obrazu říká „falešný“ nebo „duktální“ oblouk. Na rozdíl od skutečného aortálního oblouku nikdy z nepravého oblouku nezobrazíme odstupy tří krčních arterií (obr. 12). ◆◆ Dučej je cévní struktura o průměrné délce kolem 5 mm, pulmonální konec duktu odstupuje nad levou větví plicnice v místě bifurkace pulmonálního kmene a ústí do aortální‑ ho isthmu. Průtok tepennou dučejí je oproti aortě a plicnici rychlostí a tvarem snímané křivky odlišný. Ve 2. trimestru dosahuje maximální rychlost toku v normálně širokém duktu 60–80 cm/s (proti 50–60 cm/s v aortě a plicnici), ve 3. trimest‑ ru je normální rychlost krevního toku dučejí do 1,5 m/s (proti 70–80 cm/s v aortě a plicnici). Křivka toku nemá na rozdíl od obou velkých arterií úplně symetrický tvar, po rovnoměrné a rychlé akceleraci je decelerační fáze nepatrně pozvolnější. Hodnocení krátké srdeční osy Prokáže velikost pravé a levé komory. Zobrazí papilární svaly a cípy mitrální chlopně. Zobrazí cípy trikuspidální chlopně. Určí celistvost komorového septa. Zobrazí morfologii a funkci trikuspidální a pulmonální chlopně. ◆◆ Prokáže průchodnost výtokového traktu pravé komory a plic‑ nice. ◆◆ Zobrazí křížení obou velkých arterií. ◆◆ Prokáže průchodnost otevřené tepenné dučeje. ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Rovina aortálního oblouku

◆◆ V přímé sagitální rovině vedené středem páteře v předozadní

nebo zadopřední rovině zobrazíme celý průběh aorty. Že se jedná o skutečný aortální oblouk se přesvědčíme zobraze‑ ním odstupujících tří krčních arterií ve 2D a CFM obraze (viz obr. 12). Na rozdíl od „falešného“ duktálního oblouku RV

Obr. 12 Oblouk aorty s odstupujícímí cévami.

Obr. 13 Průběh aortálního oblouku a tepenné dučeje.

communis, Asc.s – arteria subclavia sinistra

komora

Ao – aorta, Tbc – truncus brachiocephalicus, Acc – arteria carotis

Gyn Por 2017; 1(5):324–340

Ao – aorta, AP – arteria pulmonalis, Da – ductus arteriosus, RV – pravá

329

pro praxi

ascendentní aorta odstupuje ze středu srdce a dosahuje výše kraniálně, čímž je úhel konkavity aortálního oblouku ostřej‑ ší než u duktálního oblouku, kde plicnice směřuje s dučejí a isthmem aorty zepředu dozadu a tvoří podstatně menší úhel zakřivení (obr. 13). ◆◆ Průtok v aortálním oblouku je v systole prográdní, na rozdíl od tepenné dučeje rychlost toku v nestenotickém oblouku a isthmu nikdy nepřekročí 1 m/s, aortální isthmus je v místě aortálního konce dučeje nepatrně užší. ◆◆ V přímé sagitální rovině se na druhé (kaudální) straně srdce zobrazí venózní přítok k srdci. Pro potřeby detailního zobra‑ zení srdečních struktur používáme další nestandardní řezy, tvořící přechod mezi jednotlivými standardními rovinami. Hodnocení roviny aortálního oblouku Prokáže kontinuitu celého oblouku. Prokáže odstup ascendentní aorty ze srdce. Zobrazí odstup krčních arterií z vrcholu oblouku. Určí šířku aortálního isthmu.

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

Projekce 3VV

◆◆ Vychází z transverzální (příčné) projekce v oblasti odstupu

velkých tepen, třetí cévou je horní dutá žíla. ◆◆ Při skenování v příčné projekci kraniálně od 4CH projekce vidíme postupně odstup zleva doprava plicnici přecházející v tepennou dučej, ascendentní aortu přecházející v oblouk a horní dutou žílu v různé výši podle roviny skenování. ◆◆ Aorta a tepenná dučej by měly být zhruba srovnatelné šíře, isthmus je mírně užší. Dorzálně a více vpravo je patrná trachea (má silnější stěnu). Aorta a tepenná dučej se v místě aortálního isthmu sbíhají k sobě a jsou vlevo od trachey = průkaz levo‑ stranného aortálního oblouku (u pravostranného aortálního oblouku probíhá duktální a aortální oblouk paralelně, aorta je vpravo od trachey). Při dalším skenování je patrný odstup tepen z aortálního oblouku. ◆◆ Při postupném skenování si všímáme přítomnosti aberantní subklavie jdoucí kontralaterálně na druhou stranu za jícnem a většinou i za tracheou (jedná se o pravostrannou subklavii odstupující anomálně jako poslední z aortálního oblouku). Po‑ stnatálně je aberantní podklíčková tepna většinou náhodným nálezem u zcela asymptomatického dítěte, prenatálně se snad může častěji vyskytovat u genetických syndromů. Hodnocení projekce 3VV: Určí kontinuitu celého oblouku. Prokáže směr aortálního oblouku. Určí šíři aortálního isthmu. Prokáže odstup a pořadí arterií z vrcholu oblouku.

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

s různým stupněm regurgitace. Levá komora není schopna zajišťovat srdeční výdej, přežití proto závisí na průchodnosti tepenné dučeje. ◆◆ Příznaky se objevují krátce po narození: těžká tachypnoe a níz‑ ký srdeční výdej s metabolickou acidózou, anurií a povšechně špatně hmatným pulsem. Cyanóza nebývá výrazná. Diagnóza

◆◆ Nález malé levé komory (tj. komory nedosahující do hrotu). ◆◆ Retrográdním tokem v aortálním oblouku z tepenné dučeje

a levopravým zkratem na foramen ovale.

◆◆ Ve 4CH je zřetelná asymetrie s malou levou komorou (obr. 14).

Její stěna má vyšší echogenitu (známka fibroelastózy) a je hypo‑ až akinetická. U extrémních typů HLHS nenalezneme levou komoru vůbec. ◆◆ Ascendentní aorta je hypoplastická. Průtok aortou je při nu‑ lovém výdeji levé komory zajištěn tokem z otevřené tepenné dučeje (obr. 15). Při absenci síňové komunikace je HLH spo‑ jeno s anomální drenáží plicních žil – úplným anomálním návratem plicních žil. Prognóza

◆◆ Fetální hemodynamika je obvykle vyvážená, ale postnatálně

je neslučitelná se životem.

LV RV

Obr. 14 Syndrom hypoplastického levého srdce – ve 4CH projekci je patrná hypoplastická levá komora, která se neplní krví, hrot srdeční je vyplněn pouze pravou komorou. Malá je i levá síň, pravá je větší. Zkrat na foramen ovale je levopravý (řasa se vyklenuje do pravé síně). LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

TYPY VROZENÝCH SRDEČNÍCH VAD Syndrom hypoplastického levého srdce

AOA

DAO

◆◆ Syndrom hypoplastického levého srdce (HLH) patří fetálně

spolu s defektem atrioventrikulárního septa mezi nejčastěji diagnostikované vrozené srdeční vady (okolo 16 %), postna‑ tálně se vyskytuje méně často. ◆◆ Je kritickou novorozeneckou vadou a bez léčby je vada neslu‑ čitelná se životem. ◆◆ Vyznačuje se hypoplazií levé komory, která je často fibroe‑ lastická, mitrální stenózou nebo atrezií, úzkou ascendentní aortou, stenotickou či atretickou aortální chlopní, malou le‑ vou síní a často přítomnou koarktací aorty (až v 80 % přípa‑ dů). Trikuspidální chlopeň může být abnormálně vytvořená 330

Obr. 15 Syndrom hypoplastického levého srdce;

a) v sagitální rovině patrný reverzní tok v úzkém aortálním oblouku, hrudní aorta je široká s velkým přítokem z tepenné dučeje, b) obdobný nález v 3VV – prográdní tok širokou dučejí (modrý tok) a reverzní flow v aortálním oblouku (červený tok).

AOA – aortální oblouk, DAO – hrudní aorta

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

◆◆ Je operabilní jen sérií tří paliativních operací (1. stupněm je

Norwoodova operace) s vysokou morbiditou a mortalitou. Kumulativní mortalita se udává mezi 10 a 25 %.

Léčba

◆◆ Je pouze paliativní – spočívá v třífázové operaci – totálním

kavopulmonálním spojení s jednokomorovou cirkulací (blíže viz Společná komora). První fází je v novorozeneckém věku Norwoodova operace, při které se hypoplastická ascendentní aorta a oblouk zrekonstruuje pomocí kmene plicnice a doplní záplatou z homograftu. Plicní průtok se zajistí spojením pravé komory nebo podklíčkové tepny s plicnicí. ◆◆ Pooperační průběh je často komplikovaný, kumulativní mor‑ talita je v porovnání s ostatními vadami vysoká. ◆◆ V některých případech je operační léčba po narození kontrain‑ dikovaná (při dysfunkci pravé komory, významné trikuspidální regurgitaci nebo extrémní hypoplazii ascendentní aorty). ◆◆ I když je prognóza vážná a vadu nelze operačně zkorigovat, vlivem zlepšené léčby se v posledních letech prognóza zlep‑ šuje, a to nejen ve smyslu mortality, ale i psychomotorického vývoje a morbidity.

Defekt atrioventrikulárního septa

◆◆ Defekt atrioventrikulárního septa (AVSD) je spolu se syndrom

hypoplazie levého srdce nejčastěji intrauterinní srdeční vadou a vyskytuje se přibližně v 16 % všech diagnostikovaných vro‑ zených srdečních vad.

◆◆ AVSD charakterizuje anomálie atrioventrikulárních chlopní

(AV) a porucha separace srdečních oddílů. Podle míry této separace rozlišujeme formy kompletní, inkompletní a pře‑ chodnou.

Diagnóza

◆◆ Kompletní defekt AV septa (AVSD/C) je charakterizován defek‑

◆◆

◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

◆◆ ◆◆

tem síňového a komorového septa, který je ohraničen dolním okrajem síňového septa secundum a vtokovým komorovým septem (obr. 16). Společné cípy AV septa traverzují defektem (obr. 17). Cípy mohou být různě členité a při dysplazii často nedomykají. Výto‑ kový trakt levé komory je abnormálně protažen („goose neck“). AVSD/C s malou levou nebo pravou komorou označujeme za nebalancovanou formu. Významná nedomykavost společné AV chlopně může vést až k rozvoji hydropsu a odúmrtí plodu. Po narození symptomatologie závisí na velikosti komunikace mezi komorami a rozsahu postižení atrioventrikulární chlopně. Známky srdečního selhání se objevují mezi 2. a 3. měsícem věku. Projevují se tachypnoí, špatným příjmem potravy a neprospíváním. Překrvení plic způsobuje časté respirační infekty a atelektázy. Inkompletní defekt AV septa (AVSD/I) má některou z kompo‑ nent defektu (síňovou, komorovou nebo raritně obě) uzavřenu. AV chlopně jsou vždy oddělené a jsou ve stejné úrovni – chybí tzv. offsetting (obr. 18). Mitrální chlopeň je vždy vpředu rozště‑

RA RV

LV LA

Obr. 16 Kompletní defekt atrioventrikulárního septa –

společná AV chlopeň traverzující defektem.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

Obr. 18 Inkompletní defekt atrioventrikulárního septa – primum defekt síňového septa, není přítomen fyziologický offsetting AV chlopní. LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

RV LV

Obr. 17 Kompletní defekt atrioventrikulárního septa –

v sagitální rovině, společná atrioventrikulární chlopeň; a) v diastole, b) systole.

LV – levá komora, RV – pravá komora Gyn Por 2017; 1(5):324–340

RV LV

Obr. 19 Inkompletní defekt atrioventrikulárního septa;

a) primum defekt síňového septa může být velmi malý, b) pomocí může být znázornění cleftu (šipka) předního cípu mitrální chlopně v sagitálně rovině.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

331

pro praxi

pena a působí jako trojcípá – „cleft“ (obr. 19). Inkompletní AVSD se síňovým defektem nazýváme defektem septum primum – s komorovým vtokovým membranózním kanálovým defektem. ◆◆ Přechodná forma defektu AV septa je obdobná jako kompletní forma – komorová komponenta je uzavírána aneurysmatem tkáně společné AV chlopně. Léčba

◆◆ AVSD je operabilní vada. Děti s kompletní formou se operují

◆◆

◆◆ ◆◆ ◆◆

mezi 2. a 4. měsícem věku. Uzavírá se defekt a rekonstruují se obě atrioventrikulární ústí. Obtížná je operační léčba při postižení levostranné kompo‑ nenty chlopně při nebalancované formě nebo při přítomné obstrukci výtokového traktu levé komory. AVSD/C je často součástí komplexních srdečních vad spoje‑ ných s anomáliemi viscerálního situ. Asi 50 % dětí s trizomií 21. chromosomu se rodí s vrozenou srdeční vadou, z toho asi 40 % z nich má defekt AV septa. Inkompletní forma se operuje obvykle v předškolním věku.

vést k falešně pozitivní diagnóze VSD. Často se lze spokojit jen s konstatováním, že takový defekt nelze s jistotou vyloučit. Defekty v této oblasti zobrazíme v pětidutinové projekci nebo krátké ose. Defekt se potvrdí průkazem pravolevého systolic‑ kého a levopravého diastolického zkratu. ◆◆ Při diagnostice VSD má význam zaměřit se jen na nález velkých defektů, a to zejména ve vtokové části septa (možná spojitost s genetickým syndromem, obr. 21) a subaortálně s nasedající aortou (často přítomný u komplexních srdečních vad, obr. 22). Po malých defektech nemá smysl dlouze pátrat.

RV RA

LV LA

Prognóza

◆◆ U všech forem AV defektu je prognóza obecně dobrá. ◆◆ Dlouhodobá prognóza závisí zejména na funkčnosti zrekon‑

struovaných AV ústí, která se při prenatální diagnostice odha‑ dují velmi obtížně. Intrauterinně lze rozpoznat těžkou dysplazii atrioventrikulární chlopně a výraznou anomálii v závěsném aparátu. Při významné reziduální mitrální regurgitaci nebo stenóze vyžadují pacienti další zákrok, ojediněle až náhradu mitrální chlopně za mechanickou.

Obr. 20 Defekt komorového septa – muskulární defekt

s bidirekčním zkratem.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

Defekt komorového septa

◆◆ Defekt komorového septa (VSD) je nejčastější srdeční vadou.

◆◆

◆◆ ◆◆ ◆◆

◆◆ ◆◆

Vyskytuje se izolovaně nebo s jinými vrozenými srdečními vadami. Defekt komorového septa je otvor v mezikomorové přepážce. Podle lokalizace je rozdělujeme na: »» perimembranózní – v membranózní části komorové přepáž‑ ky, nejčastěji pod aortou »» muskulární – má okraje lemovány jen svalovinou »» subarteriální – ve výtokové části komorového septa, pod aortou a plicnicí zároveň Defekt může být jednoduchý nebo vícečetný. Za velký defekt je považován otvor, který má větší plochu než má aortální ústí. Defekty mohou být částečně, nebo zcela uzavírány okolními strukturami: perimembranózní defekt bývá kryt septálním cí‑ pem trikuspidální chlopně tvořící často až rozsáhlé pseudoane‑ urysma a zhoršující jeho prenatální detekci, perimembranózní nebo subarteriální defekt může být uzavírán prolapsem cípů aortální chlopně vedoucím k jejich postupné deformaci a aor‑ tální insuficienci. 35–40 % malých defektů se spontánně uzavírá. Hemodynamika závisí na velikosti defektu a úrovni plicní rezistence.

Diagnóza

Obr. 21 Defekt komorového septa – vtokový defekt septa

komor (hvězdička) u plodu s Edwardsovým syndromem. Srdce je dextroponováno při brániční hernii.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

RV Ao LV

◆◆ Větší defekt lze prenatálně diagnostikovat obvykle ve 4CH

projekci.

◆◆ Pro potvrzení diagnózy doporučujeme vždy použít barevné

dopplerovské mapování, resp. průkaz bidirekčního zkratu (obr. 20). ◆◆ Defekty ve výtokové oblasti (perimembranózní subaortální) se prokazují obtížně. Membranózní septum je tenké a může 332

Obr. 22 Defekt komorového septa – subaortální defekt septa komor s nasedající aortou. Ao – aorta, LV – levá komora, RV – pravá komora

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

Léčba

◆◆ Při významném defektu je indikována medikamentózní léčba

srdečního selhání.

◆◆

◆◆ Děti s významným defektem se operují časně ještě v kojenec‑

kém věku – optimálně mezi 2. a 4. měsícem života. Zabrání se tak rozvoji plicní hypertenze. Korekce vady má nízké riziko a výbornou prognózu. ◆◆ U malého defektu dítě obvykle jen sledujeme. K operaci jsou indikovány defekty s prolapsem aortální chlopně a perimem‑ branózní defekty kryté trikuspidální tkání umožňující zkrat levá komora – pravá síň. Toto odlišení je ale prenatálně téměř nemožné. ◆◆ Některé muskulární a perimembranózní defekty lze uzavřít katetrizačním způsobem použitím různých typů okluderu podle velikosti a lokalizace defektu. Malé defekty se často samy spontánně uzavřou.

Aortální stenóza

◆◆ Podle místa zúžení rozlišujeme aortální stenózu (AS) valvární,

subvalvární a supravalvární. S izolovanou subvalvární nebo supravalvární stenózou se intrauterinně prakticky nesetkáme. ◆◆ Hemodynamika je alterována již intrauterinně. Při významné aortální stenóze může dojít k dilataci levé komory, normálnímu růstu nebo se její růst zpomalí a levá komora je pak objemově malá. Vzhledem k přítomnosti fetálních spojek nedochází

◆◆

k srdečnímu selhání. Celkový srdeční výdej je dán zejména funkcí pravé komory. Morfologie levé komory je značně variabilní: její dutina může být velmi malá od hypoplastické (tvořící pak přechod k syn‑ dromu hypoplazie levého srdce) až po významně dilatovanou, která je vždy spojena s těžkou dysfunkcí levé komory. Porucha prokrvení subendokardiálních částí levé komory způ‑ sobí fibroelastózu endokardu. Ta často postihuje i závěsný aparát mitrální chlopně a podílí se spolu s tlakovou zátěží levé komory na progresi mitrální regurgitace. U kritické aortální stenózy je systémový průtok závislý na ote‑ vřené tepenné dučeji. Objem krve, který nedokáže levá komora přečerpat, se zkratem přes foramen ovale, pravou síň a komoru dostává do plicnice a tudy pravolevým zkratem zásobí descen‑ dentní aortu. Reverzní tok v aortálním oblouku koreluje s velmi nízkým výdejem levé komory. Na udržení systémového oběhu se vydatně podílí i pravá komora, proto gradient na aortální chlopni u kritické stenózy nevypovídá o významnosti zúžení. Méně významná aortální stenóza se prenatálně hemodyna‑ micky neprojeví.

Diagnóza

◆◆ Významná AS se často opírá o nález asymetrie ve 4CH obraze.

Levá komora (LV) je velikostně buď subnormální (ale ne hypo‑ plastická), dilatovaná, nebo normální s hypertrofií myokardu.

RA LA

RV LV

Obr. 23 Aortální stenóza – významná aortální stenóza s dilatovanou levou komorou a známkami hyperechogenní fibroelastózy. Významná mitrální regurgitace vede k dilataci levé síně. LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

LA LA

RV RV Ao AO

RV RA

Obr. 24 Aortální stenóza; a) významná aortální stenóza

s masivní itrální regurgitaci vedoucí k dilataci levé síně, b) na foramen ovale je restriktivní levopravý zkrat.

Fo – foramen ovale, LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň,

Gyn Por 2017; 1(5):324–340

Ao – aorta, LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora

LV LV

Fo FO

RV – pravá komora

fibroelastózy (hyperechogenita), síňové septum se vyklenuje do pravé síně, b) aortální chlopeň se neotevírá a v systole je patrný její dóming (šipka), anulus a celá aorta je užší. a

Obr. 25 Aortální stenóza; a) malá levá komora se známkami

Obr. 26 Dvojvýtoková pravá komora a stenóza plicnice;

a) v dlouhé srdeční ose je patrné více než 50% nasedání aorty nad subaortický VSD, b) v krátké srdeční ose je zřetelná těsná subvalvární stenóza plicnice (šipka), nelišící se od obrazu u Fallotovy tetralogie.

Ao – aorta, LA – levá síň, LV – levá komora, P – plicnice, RV – pravá komora 333

pro praxi

»» Dilatovaná LV je většinou těžce dysfunkční, dilatace mitrál‑

ního prstence způsobuje často až masivní mitrální regurgi‑ taci (obr. 23 a 24). Vlivem velké objemové zátěže se zvětšuje i pravá komora (RV), což někdy vede až v její selhání. Plod může odumřít. Prognosticky je tato forma nejzávažnější. »» Malá levá komora je velikostně subnormální, ale ne hypo‑ plastická – poměr délky LV/RV při měření ve 4CH projekci je > 0,8. Velikost mitrálního a aortální prstence je zmenšena (obr. 25). »» Normální LV bývá hypertrofická či s normální tloušťkou stěny a může, nebo nemusí být dysfunkční. ◆◆ Aortální chlopeň je u všech typů AS dysplastická s omezenou pohyblivostí cípů. ◆◆ Méně významná AS se projeví jen urychlením toku přes aor‑ tální chlopeň a nálezem snížené mobility aortální chlopně. Aortální chlopeň je v tomto případě vidět i v systole, díky dómu chlopně se „nepřiloží“ ke stěně aorty. Léčba ◆◆ Postnatální prognóza je závislá na vlastnostech levé komo‑ ry, míře dysplazie aortální chlopně a přidruženého postižení mitrální chlopně. ◆◆ Metodou volby je katetrizační balónková valvuloplastika, kterou používáme vždy při těžkém stavu dítěte. V ostatních případech lze zvážit na základě morfologie aortální chlopně chirurgickou valvulotomii. Tyto zákroky jsou jen paliativní a obvykle vyžadují v různém věku další intervence včetně náhrad aortální chlopně. ◆◆ Logickou alternativou je balónková valvuloplastika intraute‑ rinně, která se provádí jen v několika centrech na světě. Jejím prvotním záměrem bylo zlepšení průtoku levou komorou a zábrana vývoje směrem k hypoplazii levého srdce. Výsledky nejsou úplně jednoznačné a kontroverze přetrvávají.

»» se subaortickým defektem bez stenózy plicnice, který se

projevuje jako významný defekt septa komor,

»» se subpulmonálním defektem komorového septa (transpo‑

ziční typ), který má hemodynamiku transpozice velkých tepen s defektem septa komor (obr. 27). ◆◆ Přesné odlišení jednotlivých forem intrauterinně vyžaduje velkou erudici a dobré akustické podmínky. Je však mimořádně důležité pro postnatální péči a prognózu. ◆◆ Při normální velikosti srdečních oddílů je 4CH obraz zcela normální. Vždy přítomný defekt komorového septa je patrný nejlépe v dlouhé ose, kde rovněž zobrazíme odstup velkých arterií. Ty mohou odstupovat buď normálně, nebo transpozič‑ ně. Při normálním odstupu velkých arterií může být plicnice normální, nebo zúžená. ◆◆ Často se sdružuje s nesrdečními anomáliemi včetně chro‑ mosomálních. Léčba a prognóza

◆◆ Převážnou většinu těchto vad lze operačně zkorigovat v růz‑

ném (obvykle kojeneckém) věku podle symptomatologie.

◆◆ Někdy je indikován přechodný paliativní zákrok. ◆◆ Ve vzácných případech korekce vady možná není (např. při

hypoplazii komory, mitrální stenóze nebo složité anatomii vady) a léčba spočívá v jednokomorové cirkulaci. Prenatálně lze tato rizika většinou dobře odhadnout.

Společná komora

◆◆ Společnou komorou (SV) označujeme komplexní postižení

◆◆

Dvojvýtoková pravá komora

◆◆ Dvojvýtoková pravá komora (DORV) znamená, že obě tepny

odstupují dominantně z pravé komory.

◆◆ Existuje několik typů vad s velmi rozdílnou hemodynamikou

a postnatálním managementem. Pro klasifikaci jednotlivých typů si všímáme vztahu defektu komorového septa k velkým tepnám a morfologie výtokového traktu. ◆◆ Rozlišujeme tři nejčastější typy dvojvýtokové pravé komory: »» se subaortickým komorovým defektem a stenózou plicnice (fallotovský typ). Projevy jsou obdobné jako u Fallotovy tetralogie (obr. 26),

◆◆ ◆◆ ◆◆

srdce s oběma nebo jednou atrioventrikulární (AV) chlop‑ ní otevírající se do jediné nebo dominantní komory. Druhá srdeční komora zcela chybí nebo z ní zbývá jen rudiment. SV zahrnuje velké spektrum vrozených vad: dvojvtokovou levou nebo pravou komoru, trikuspidální atrezii, mitrální at‑ rezii, hypoplazii pravé nebo levé komory a další morfologicky složité komplexní vady. Prenatálně se vyskytuje v 5 % diagnostikovaných vrozených srdečních vad. Postnatální prevalence je 1,3 % všech vrozených srdečních vad. Intrauterinně se projeví jen při významné nedomykavosti AV chlopně cirkulačním selháním.

Diagnóza

◆◆ Abnormální nález ve 4CH projekci průkazem společné komo‑

rové dutiny (obr. 28). Vadu dělíme na řadu typů dle charakteru

LA RA

Obr. 27 Dvojvýtoková pravá komora s transpozičním

postavením tepen. Vpředu uložená aorta je užší, u téhož plodu prokázána koarktace. Plicnice nasedá nad komorový defekt (šipka).

LV – levá komora, P – plicnice, LV – levá komora, RV – pravá komora 334

Obr. 28 a) Společná komora ve 4CH projekci, b) obě

atrioventrikulární chlopně se otvírají do jediné společné komory typu dvojvtokové levé.

LA – levá síň RA – pravá síň, SV – společná komora

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

komory a vztahu velkých arterií, které mohou odstupovat va‑ riabilně (obr. 29). Mnohdy je přítomná anomálie viscerálního situ a/nebo pulmonální/aortální stenóza či atrezie. Prognóza a léčba

◆◆ Projevy vady po narození jsou závislé na velikosti systémového

a plicního průtoku. Podle toho se může jednat o kritickou vrozenou srdeční vadu nebo je hemodynamika dlouhodobě vyvážená. ◆◆ Postup léčby závisí na morfologii srdeční vady a často vy‑ žaduje přípravné operace. Střednědobé výsledky jsou velmi dobré, projeví se jen mírně sníženou tolerancí fyzické námahy, v dlouhodobém sledování se objevují možné problémy z vyš‑ šího centrálního žilního tlaku, zejména porucha funkce jater. Mortalita je nízká a kvalita života až překvapivě velmi dobrá.

Transpozice velkých arterií

◆◆ Transpozice velkých arterií (TGA) je nejčastější kritickou vro‑

zenou srdeční vadou.

◆◆ Děti s neléčenou transpozicí jsou po narození ohroženy na ži‑

votě, protože po spontánním uzávěru fyziologických spojek (foramen ovale a tepenná dučej) se funkčně odděluje plicní a systémový oběh. Neokysličená krev z těla se vrací aortou zpět do systémového oběhu a okysličená krev recirkuluje v plic‑ ním řečišti. K rozvoji významné hypoxemie dochází obvykle

v průběhu několika hodin, někdy však nastává velmi rychle i během desítek minut. Podmínkou přežití prvních hodin až dnů života je přítomnost komunikace mezi jinak oddělenými krevními řečišti. ◆◆ Jelikož jde o vadu po narození velmi dobře operativně řeši‑ telnou, včasný prenatální záchyt této kritické vrozené srdeční vady významně zlepšuje pravděpodobnost úspěchu léčby. ◆◆ Tato vada je detekovatelná pouze při vyšetření odstupu velkých arterií, a nikoli při zobrazení 4CH projekce. Aorta odstupuje z pravé a plicnice z levé komory. Tepny se v tomto případě nekříží! Při normálním 4CH obraze lze paralelně odstupující tepny prokázat při sklápění transverzální roviny anterosupe‑ riorně. Nejlepší zobrazení paralelního uspořádání tepen je v dlouhé ose (obr. 30). ◆◆ Zhruba v 50 % se TGA sdružuje s dalšími vadami, nejčastěji defektem komorového septa, méně často se zúžením výtoko‑ vého traktu levé komory nebo koarktací aorty. Léčba

◆◆ Při nepřítomné nebo nedostatečné síňové komunikaci je in‑

dikovaná katetrizační balónková atrioseptostomie, aby bylo zajištěno dostatečné míšení krve mezi síněmi. ◆◆ Novorozenci s izolovanou transpozicí jsou operováni v prvních dvou týdnech života pomocí anatomické korekce (arteriální switch). Při této operaci se tepny dostanou na svou správnou pozici (protětím a přenesením tepen nad chlopněmi) a ko‑ ronární tepny se přenesou do nového aortálního sinu (resp. neoaortálního). ◆◆ U velkého defektu komorového septa se operace provádí poz‑ ději, až v kojeneckém věku. ◆◆ Prognóza je velmi dobrá, 20leté přežívání je při normální kvalitě života více než 90 %.

Koarktace aorty

◆◆ Koarktace aorty (COA) je zúžení aortálního isthmu, vzácně

hrudní nebo břišní aorty.

◆◆ Vyskytuje se častěji u chlapců (3 : 1) a je nejčastější přidruženou

vadou u Turnerova syndromu.

Obr. 29 Společná komora charakteru levé. Z rudimentární pravé komory vpředu plnící se malými komorovými defekty (červená barva) odstupuje úzká aorta s koarktací (šipka). Plicnice je uložená transpozičně vzadu. Ao – aorta, P – plicnice, SV – společná komora

◆◆ Proti postnatální prevalenci je prenatální záchyt nižší, v po‑

slední době se prenatální detekce COA zvyšuje. Důvodem neodhalení vady je obtížné zobrazení aortálního isthmu (místa koarktace), navíc komplikované častým překrýváním širokou tepennou dučejí. Nejspolehlivější je detailní zobrazení aor‑ tálního oblouku a isthmu s vústěním tepenné dučeje ve 2D a CFM obraze.

Diagnóza

◆◆ V sagitální rovině v úrovni hrudníku. ◆◆ Projekcí 3VV. ◆◆ Porovnáváme šíři aortálního isthmu a dučeje, které by měly Ao

P RV

LA LV

Obr. 30 Transpozice velkých arterií. Simultánní zobrazení paralelního odstupu velkých arterií v dlouhé ose.

Ao – aorta, LA – levá síň, LV – levá komora, P – plicnice, RV – pravá komora Gyn Por 2017; 1(5):324–340

být obdobné. Nejjednodušší je nález COA spojené s hypoplazií transverzálního oblouku (obr. 31). Šířka oblouku je od 2. tri‑ mestru 3–5 mm, při hypoplazii měří 1–3 mm. ◆◆ Na koarktaci může upozornit nález asymetrie ve 4CH obraze se zvětšením pravostranných srdečních oddílů (obr. 32). K tomu dochází následkem vyšší objemové zátěže pravé komory při sníženém výdeji levé komory dané překážkou – koarktací. Nález však není specifický. I negativní fetální nález nevylučuje vývoj COA v pozdějším období. ◆◆ Koarktace aorty je často sdružena s celou řadou různých sr‑ dečních vad, nejčastěji s komorovým defektem nebo aortál‑ ní stenózou. Při velkém komorovém defektu není přítomná asymetrie ve 4CH obraze, aorta je zřetelně užší než plicnice. 335

pro praxi

Léčba ◆◆ Koarktace se odstraňuje operačně v různém věku podle vý‑ znamnosti nálezu. Kritická forma vady se řeší v novorozenec‑ kém období. Riziko vývoje rekoarktace je při novorozenecké koarktaci asi 20 %. ◆◆ Prognóza izolované formy je velmi dobrá. Složitější bývá při nálezu dalších srdečních vad, zejména u mitrální nebo aortální stenózy a při menší levé komoře.

Interrupce aortálního oblouku

◆◆ Jde o úplné chybění některé části aortálního oblouku. ◆◆ Jedná se o málo častou vadu. ◆◆ Téměř vždy se vyskytuje spolu s defektem komorového septa

a často s typickým zúžením výtokového traktu levé komory tvořeným posteriorní deviací infundibulárního septa. ◆◆ Hemodynamika a příznaky jsou obdobné jako u kritické koark‑ tace s defektem septa komor. ◆◆ Vadu operujeme v novorozeneckém věku primární korekcí.

Fallotova tetralogie

◆◆ Fallotova tetralogie (TOF) je charakterizována kombinací čtyř

anatomických znaků: 1. obstrukcí výtokového traktu pravé komory 2. „nasedáním“ aorty na defekt komorového septa

3. defektem komorového septa 4. hypertrofií pravé komory ◆◆ Obstrukce výtokového traktu pravé komory je typicky tvořena anteriorním posunem infundibulárního septa, často spojená s valvární a supravalvární stenózou plicnice. ◆◆ Postnatálně představuje 3,4 % všech vrozených srdečních vad a prenatálně 5 % diagnostikovaných vrozených srdečních vad. Diagnóza ◆◆ 4CH projekce je normální a komorový defekt s nasedající aortou se objeví až při anteriorním sklonu vyšetřovací roviny. Obdobný nález je při vyšetření v dlouhé ose (obr. 33). Subpul‑ monální stenóza je nejlépe patrná v krátké ose, kde lze detailně zobrazit zúžení infundibula a chlopně plicnice (obr. 34). Oproti prosté pulmonální stenóze ale není tok přes zúženou plicnici turbulentní, protože při volném komorovém defektu nedochází k abnormálnímu navýšení tlaku v pravé komoře. ◆◆ Prenatální hemodynamika není narušena. Na postnatálně kritickou formu TOF upozorní zpětný tok v tepenné dučeji. ◆◆ Postnatální hemodynamika je dána velikým komorovým defektem a významností obstrukce výtokového traktu pravé komory. Čím je pulmonální stenóza těsnější, tím význam‑ nější je pravolevý zkrat na komorovém defektu a cyanóza je adekvátně výraznější.

AOA

DA DAO

LV DAO

Obr. 31 Koarktace aorty; a) zúžení AO isthmu (šipka)

v sagitální projekci, b) hypoplazie aortálního oblouku u plodu s komplexní transpozicí velkých arterií, široký AO konec dučeje. Hrudní descendentní aorta.

AOA – hypoplazie aortálního oblouku, DA – dučej, DAO – hrudní descendentní aorta

Obr. 33 Fallotova tetralogie – v dlouhé srdeční ose nasedá aorta na defekt septa komor. Ao – aorta, LV – levá komora, RV – pravá komora

RV LVOT RA

LVOT P

Obr. 34 Fallotova tetralogie; a) v krátké srdeční ose patrné

Obr. 32 Asymetrie ve 4CH projekci u plodu s koarktací aorty. LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora 336

zúžení výtokového traktu pravé komory (šipka), výtokový trakt levé komory volně komunikuje komorovým defektem s pravou komorou, b) barevným mapováním prokázán tok v kmeni plicnice.

P – plicnice, LVOT – výtokový trakt levé komory, RA – pravá síň

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

»» atrezie plicnice s intaktním komorovým septem (PA/IVS) má

Hemodynamika a léčba

◆◆ Těžká forma Fallotovy tetralogie (s významnou stenózou plic‑

◆◆ ◆◆

postnatální prevalenci 1,05 %; pravá komora je obvykle (ale ne vždy) hypoplastická a vždy hypertrofická, projevující se asymetrií 4CH projekce (obr. 36); trojcípá chlopeň je větši‑ nou subnormální; v krátké ose pomocí CFM nelze prokázat tok do plicnice, který je většinou vytvořen s konfluentními (neoddělenými) větvemi plicnice; do plicnice je retrográdní tok z levopravého zkratu tepennou dučejí, která je abnormál‑ ně vinutá, což je nejlépe zobrazitelné v projekci na aortální oblouk nebo v projekci 3VV; po narození se po uzávěru tepenné dučeje vada projeví kritickou hypoxemií. »» atrezie plicnice s defektem komorového septa (PA/VSD) má obdobnou intrakardiální anatomii jako TOF, plicnice je však zcela neprůchodná a symptomatologie se může výrazně lišit (obr. 37); vyznačuje se nasedáním aorty nad defekt komorové‑ ho septa (obr. 38); tento nález je však typický i pro TOF a PTA. V případě PA/VSD však neprokážeme tok plicnicí. Větve plicnice většinou nedokážeme zobrazit, časté jsou anomálie plicního zásobení. Prenatální hemodynamika není ovlivněna. Po narození je tato vada kritická a vyžaduje urgentní léčbu. »» pulmonální atrezie s defektem komorového septa se léčí korekcí vady, při které se pravá komora spojí konduitem s plicním řečištěm. Při normálně vyvinutém plicním řečišti je prognóza dobrá, nutností jsou opakované operační nebo katetrizační náhrady pulmonálního konduitu. »» vadu komplikují časté anomálie plicního cévního řečiště – hypoplazie plicnic a/nebo přítomné aortopulmonální ko‑

nice) se u novorozence projeví výraznou hypoxemií a závislostí dítěte na otevřené tepenné dučeji. U méně těžkých forem se cyanóza objevuje až v období větší tělesné aktivity po 6. měsíci věku. Vada se operuje do 1. roku života dítěte radikální korekcí, při které se uzavře komorový defekt a rozšíří se výtokový trakt plicnice. Při kritické novorozenecké formě se provádí spojková operace – obvykle mezi podklíčkovou tepnou a plicnicí – k za‑ jištění plicního průtoku. Prognóza je dobrá. TOF je až ve třetině případů spojena s přidruženými nesrdeč‑ ními anomáliemi včetně chromosomálních. Zvláštním typem je Fallotova tetralogie s absencí pulmonální chlopně (obr. 35). Vlivem aplazie chlopně dochází k masivní pul‑ monální nedomykavosti, objemové zátěži pravé komory a dilataci kmene a větví plicnice, které omezují růst trachey a bronchů, a vedou k tracheomalacii. Prognóza je závažná a již intrauterinně může vést k úmrtí. Vadu lze operačně korigovat obdobně jako Fallotovu tetralogii s použitím pulmonálního konduitu. Prognóza závisí zejména na významnosti postižení dýchacích cest.

Atrezie plicnice

◆◆ Představuje přibližně 5,5 % prenatálně detekovatelných vro‑

zených srdečních vad.

◆◆ Pulmonální atrezie se vyskytuje ve dvou základních patomor‑

fologických formách:

DAO

DAO P

Obr. 35 Fallotova tetralogie s aplazií chlopní plicnice; a) prográdní turbulentní tryska v systole, b) retrográdní turbulentní tryska v diastole odpovídá PDE záznamu se systolicko‑diastolickým tokem („sem a tam“) z místa anulu plicnice (c). P – plicnice, RV – pravá komora

Obr. 37 Atrezie plicnice u plodu v 32. týdnu těhotenství;

a) v sagitální rovině přes páteř je ve 2D projekci zřetelná široká tepenná dučej (šipka), kterou je CFM metodou u PA identifikován obrácený levopravý zkrat z aorty do plicnice.

Ao – aorta, DAO – hrudní aorta, P – plicnice

LV LA RV RA

Obr. 36 Atrezie plicnice s intaktním komorovým septem.

Hypoplastická pravá komora s úzkým trikuspidálním anulem.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora Gyn Por 2017; 1(5):324–340

Obr. 38 Pulmonální atrezie s defektem komorového septa.Tok

z obou komor ústí do aorty nasedající nad komorový defekt, plicnice není patrná.

Ao – aorta, LV – levá komora, RV – pravá komora

337

pro praxi

laterály. Léčba takových pacientů je složitá, vyžaduje řadu intervencí a dlouhodobé výsledky jsou nejisté. »» pulmonální atrezie bez defektu komorového septa se řeší většinou pomocí jednokomorové cirkulace. Při normálně nebo jen mírně hypoplastické pravé komoře je možná úplná korekce vady.

Společný arteriální trunkus

Diagnóza ◆◆ Velikost síní a komor bývá normální a 4CH projekce je proto normální. Defekt komorového septa se společným trunkem nejlépe zjistíme anteriorním sklopením základní 4CH projekce nebo při zobrazení dlouhé srdeční osy. Ze srdce nalezneme od‑ stup jediné tepny, z které je při detailním zobrazení patrný odstup větví plicnice (samostatně nebo z krátkého společného plicního kmene, obr. 39). Na diagnózu PTA pomýšlíme zvláště při nálezu nedomykavosti nebo stenózy chlopně jediné odstupující tepny. ◆◆ Prenatálně se PTA většinou neprojeví. Při poruše funkce společné trunkální chlopně však může dojít k srdečnímu selhání plodu. ◆◆ Vada se projeví až po narození při poklesu plicní cévní rezis‑ tence v prvních týdnech života srdečním selháním z vysokého plicního průtoku. Prognóza a léčba

PTA

◆◆ Společný arteriální trunkus (PTA) představuje 3,5 % prenatálně

diagnostikovaných vrozených srdečních vad. ◆◆ Jedná se o konotrunkální vrozených srdečních vad vzniklou poruchou septace arteriálního konce primární srdeční trubice. Trunkus se nediferencuje v aortu a plicnici a zůstává jako je‑ diná společná tepna nasedající nad rozsáhlý komorový defekt. Na aortu a plicnici (nebo jednotlivé větve) se trunkus dělí až ve svém dalším průběhu.

P LV

Obr. 39 Společný arteriální trunkus. Společný trunkální kmen nasedá nad velký VSD (hvězdička) a větví se na ascendentní aortu (Ao) a krátký kmen plicnice, z něhož odstupují obě větve plicnice. Ao – aorta, LV – levá komora, P – plicnice, PTA – společný trunkální kmen, RV – pravá komora

RV P

◆◆ Operace prováděná v časném kojeneckém období zahrnuje

uzávěr komorového defektu záplatou, z trunkální chlopně se stává chlopeň aortální a plicnici spojíme s pravou komorou konduitem. Dlouhodobá prognóza je dobrá, vyžaduje však opakované výměny pulmonálního konduitu v individuálně různém časovém horizontu. ◆◆ Prognózu zhorší často přítomná nedomykavost společné trun‑ kální, resp. aortální chlopně, která nezřídka vyžaduje až její náhradu. ◆◆ Až třetina plodů má prokazatelnou nesrdeční anomálii, často s chromosomální aberací (tri +9, +13, +18 a delece 22q11).

2 m/s

Obr. 40 Méně významná valvární pulmonální stenóza; a) v 2D

obraze v prenatální dlouhé srdeční ose, b) s prográdní turbulentní tryskou registrovanou CFM metodou, c) s urychlením 2,5 m/s, odpovídajícím gradientu 25 torr při PDE vyšetření.

LV – levá komora, P – plicnice, RV – pravá komora

Pulmonální stenóza

◆◆ Pulmonální stenóza může být součástí syndromu Noonanové. ◆◆ Periferní stenózy větví plicnic se dříve vyskytovaly při kon‑

genitální rubeolopatii.

◆◆ Prenatálně nejčastější diagnostikovanou formou je valvární

stenóza. Prstenec chlopeň – plicnice může být zúžený, cípy jsou srostlé v komisurách, mohou být různě dysplastické a jejich vyklenutí v systole vytváří typický tvar dómu. Vlivem nárůs‑ tu tlaku v pravé komoře dochází k insuficienci trikuspidální chlopně. Plicnice bývá poststenoticky dilatovaná. ◆◆ Lehká valvární stenóza není prenatálně ve 2. trimestru deteko‑ vatelná. Středně významná pulmonální stenóza se projeví při CFM vyšetření stenotickým tokem – přesahuje 1 m/s, kmen plicnice je normální nebo rozšířený (obr. 40). Hypertrofie pravé komory bývá méně nápadná. Významná pulmonální stenóza je spojena s hypertrofií pravé komory a často její hy‑ poplazií (obr. 41). 338

RV LV

Obr. 41 Významná valvární pulmonální stenóza s malou dutinou výrazně hypertrofické komory a trikuspidální regurgitací patrnou v CFM obraze.

LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora Gynekologie a porodnictví 5/2017

Tomek V. Vrozené srdeční vady

Hemodynamika

◆◆ Pulmonální stenóza působí tlakovou zátěž pravé komory. Hy‑

pertrofie pravé komory snižuje její poddajnost a zvyšuje tlak v pravé síni. U významné stenózy novorozence zvýšený tlak v pravé síni zabrání uzávěru foramen ovale, kde je pravolevý zkrat. Těžká hypertrofie pravé komory spolu s tlakovou zátěží může vést k poruše jejího zásobení a při těžké stenóze plicnice může vést až k selhání pravé komory. Často přítomná trikuspi‑ dální regurgitace se může podílet na snížení srdečního výdeje. U kritické stenózy novorozence je plicní průtok dependentní na otevřené tepenné dučeji.

Léčba

◆◆ Postnatální katetrizační valvuloplastika zúžené chlopně.

Prognóza je výborná. Při hypoplazii pravé komory je v někte‑ rých případech biventrikulární korekce nemožná a řešením je jednokomorová cirkulace nebo určité „přechodné varianty“.

DALŠÍ VZÁCNÉ SRDEČNÍ VADY Korigovaná transpozice velkých tepen

◆◆ Za levou síní následuje pravá komora a z ní odstupuje vlevo

vpředu aorta. Plicnice odstupuje z anatomicky levé komory následující za pravou (obr. 42). Offsetting je zde opačný a tepny se nekříží. V dětském věku jsou symptomy závislé na přidru‑ žených vadách (nejčastěji defektu septa komor, subvalvární stenózy plicnice nebo převodních poruchách).

Ebsteinova anomálie trikuspidální chlopně

◆◆ Ebsteinova anomálie trikuspidální chlopně je charakterizována

posunem baze septálního a zadního cípu (ten obvykle chybí), velkou atrializovanou částí pravé komory a různě zmenšenou funkční pravou komorou (obr. 43). ◆◆ Trojcípá chlopeň téměř vždy významně nedomyká a může vést intrauterinně k hydropsu a úmrtí. a

LA P LV

Obr. 42 a) 4CH projekce u plodu s CTGA v 21. týdnu. Srdeční

hrot směřuje normálně doleva, za levou síní je pravá komora podle posunu AV chlopně k hrotu + přítomné trabecula septomarginalis), za pravou síní je levá komora s hladkým endokardem až do hrotu, b) v dlouhé ose paralelní odstup aorty a plicnice.

Obr. 44 a) Dysplazie trikuspidální chlopně, b) s masivní regurgitací způsobující dilataci pravé síně. RA – pravá síň, LV – levá komora, RV – pravá komora

Ao – aorta, LA – levá síň, LV – levá komora, P – plicnice, RA – pravá síň, RV – pravá komora

Obr. 43 Ebsteinova anomálie trikuspidální chlopně; a) ve 4CH projekci chybí chlopenní tkáň v anatomickém anulu (hvězdička) a je posunuta až k hrotu pravé komory (šipky), b) v místě úponu trikuspidální chlopně patrná masivní nedomykavost způsobující dilataci pravé síně, pravá komora je funkčně malá. LA – levá síň, LV – levá komora, RA – pravá síň, RV – pravá komora Gyn Por 2017; 1(5):324–340

DA Obr. 45 Zdvojený aortální oblouk (šipky) v projekci 3VV obkružující jícen a tracheu 339

pro praxi

Totální anomální návrat plicních žil

◆◆ Prognóza po narození závisí na závažnosti postižení. Častý je

◆◆ Jde o stav, kdy plicní žíly ústí jinam než do levé síně – do sys‑

síňový defekt. Vada se může projevit až v pozdějším věku, ale existují i kritické formy u novorozenců projevující se funkční atrezií plicnice při dysfunkci pravé komory. ◆◆ Léčba i prognóza se výrazně liší podle jednotlivých forem, posouzení je velmi individuální.

témových žil nebo do pravé síně. Intrauterinně může být nález spojen s menší levou komorou a síní. ◆◆ Diagnostika se opírá jednak o chybění vústění plicních žil do levé síně a o nález abnormálního žilního kmene derivujícím plicní žíly – nejčastěji do povodí horní duté žíly, pravé síně nebo subdiafragmaticky. ◆◆ Po narození se projeví známkami zvýšeného plicního průtoku a/nebo významnou hypoxemií podle typu anomálního vústění. Prognóza je při včasné diagnóze dobrá.

Dysplazie trikuspidální chlopně

◆◆ Vzácně se vyskytuje jako primární vrozená srdeční vada. K vý‑

voji dysplazie může vést např. pulmonální atrezie s intaktním komorovým septem nebo stavy, které spojené s abnormální fetoplacentární cirkulací zatěžují pravou komoru (syndrom „twin‑to‑twin transfuze“, arteriovenózní malformace plodu a placenty). Může vést k srdečnímu selhání (obr. 44).

Tento text byl již publikován v knize Prenatální diagnostika vro‑ zených vývojových vad autorů: Petr Polák, Jaroslav Loucký, Viktor Tomek, kterou vydalo v roce 2017 nakladatelství Maxdorf.

Cévní prstence

Literatura u autora.

◆◆ Zdvojený aortální oblouk (obr. 45), pravostranný aortální ob‑

louk s levostrannou a. lusoria a levostrannou dučejí, distální odstup levé větve plicnice z pravé větve plicnice a další. ◆◆ Projevují symptomatologii z obstrukce trachey, bronchů a jíc‑ nu. Někdy mohou vést k mylné diagnóze bronchiálního ast‑ matu. Prenatálně je lze zachytit z projekce 3VV. Prognóza je až na výjimky srovnatelná se zdravým dítětem.

Podpořeno MZ ČR, RVO, FN v Motole 00064203. MUDr. Viktor Tomek, Ph.D.

Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha viktor.tomek@fnmotol.cz Doručeno do redakce: 12. září 2017

inzerce

maxdorf jessenius

P O R O D N I C T V Í K R O K Z A K R O K E M / S VA Z E K 2

Petr Polák, Jaroslav Loucký, Viktor Tomek

PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA vrozených vývojových vad Termín prenatální diagnostika označuje souhrn postupů a metod využívaných v diagnostice vrozených vývojových vad u dosud nenarozeného lidského jedince. Systém prenatální diagnostiky získal klíčové postavení v péči o těhotnou ženu. Publikace předních expertů v jednotlivých disciplínách je určena všem českým gynekologům a porodníkům.  254

formát: 125 × 190 mm, brožovaná, 288 stran, 495 Kč

mateřskÁ Plasma

mateřské krevní BUŇky

247

PrenatÁlní diagnostika vrozenýCH vývoJovýCH vad

PlaCenta

INVAZIVNÍ METODY PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKY

PrenatÁlní diagnostika vrozenýCH vývoJovýCH vad

statistic

overall points

Petr Polák

4495

median mom

0,997

s.d. log mom

0,997

increase per week

13,6 %

nt (mm)

UltrazvUkové vyšetření mezi 11. a 14. gestačním týdnem

value

numbers of scans

5.1

obr. 6.1 Schematické znázornění přechodu fetální a maternální extracelulární DNA do krevního oběhu matky

• Nejnovější způsob testování je, na rozdíl od výše uvedeného, založen přímo na analýze genetické výbavy plodu. Zásadním objevem v této oblasti byla práce Dennise Lo et al. publikovaná v roce 1997 (Lo, 1997). Autoři v ní popsali přítomnost genetické výbavy plodu v mateřské plasmě a séru (obr. 6.1). • Tento převratný objev vyvolal snahu mnoha vědeckých týmů o jednoznačnou identifi kaci genetického statutu plodu, který by mohl být jednoduše realizován prostřednictvím pouhého odběru krve nastávající matky. Tím byl dán základ pro tzv. neinvazivní prenatální testování (NIPT).

6.2

GENETICKÁ VÝBAVA PLODU V KREVNÍM OBĚHU MATKY

V následujících letech se bohužel ukázalo, že oddělení genetické výbavy plodu od genetické výbavy matky a její posouzení z pohledu možných genetických onemocnění není jednoduchou a snadnou záležitostí. Objevilo se několik konceptů, které se o to snažily, ale významnější posun v této oblasti nastal až po roce 2008, kdy byla

BIOPSIE CHORIOVÝCH KLKŮ

• Biopsie choriových klků (chorionic villus sampling – CVS) je punkční metoda, kterou získáme materiál vhodný pro genetické vyšetření plodu. • Optimální doba provedení CVS je mezi 11. a 14. gestačním týdnem. V tomto období je chorion zřetelně diferencované na chorion leave a chorion frondosum. • Před tímto obdobím se výkon nedoporučuje provádět vzhledem k riziku redukčních defektů končetin v souvislosti s uvolněním tromboplastinů či vazoaktivních substancí do končetinových pupenců. • Výkon se provádí tenkou sterilní jehlou (průměr 18–20 gauge, délka 80–90 mm). • Jehla se zavádí pod simultánní ultrazvukovou kontrolou. Naprostá většina operatérů volí transabdominální přístup (obr. 5.1). • Po proniknutí hrotu jehly do místa chorion frondosum se provádí několik trakcí tak, aby se choriové klky oddělily od základní tkáně. Poté tkáň aspirujeme do kultivačního média či fyziologického roztoku. • Tkáň choriových klků je mitotickým derivátem zygoty a umožňuje tedy cytogenetické vyšetření i molekulární analýzu DNA plodu. K tomu využíváme buňky cytotrofoblastu nebo pluripotentní mezenchymální buňky mezodermu (obr. 5.2). • Výkon se provádí ambulantně. Po výkonu zůstává těhotná krátký čas v centru. Následuje UZ kontrola vitality plodu a vyloučení eventuální hemoragie. • Riziko fetální ztráty po tomto výkonu – do 2 týdnů – je 0,5–1 %.

60 70 Crl (mm)

100

obr. 3.7 Příklad vyhodnocení měření šíjového projasnění plodu v závislosti na CRL – audit od Fetal Medicine Foundation London

obr. 3.8 Šíjové projasnění u plodu s Downovým syndromem – 2D UZ

tabulka 3.1 Senzitivita NT pro detekci Downova syndromu • Za ideálních podmínek by měla hodnota NT plynule narůstat v průběhu gestace – přibližně o 0,2 mm za týden. Rozptyl měření by neměl přesáhnout směrodatnou odchylku 0,2 (obr. 3.7). • Hypotetická podstata vyššího NT u různých patologických stavů je následující: ~ jde o důsledek hemodynamické dekompenzace v souvislosti s vadami srdce či velkých cév, např. u Downova syndromu ~ jde o následek alterované kvality extracelulární matrix u chromozomálně aneuploidních plodů ~ jde o lymfatickou dysplazii, která provází chromozomální aberace a genetické syndromy ~ může jít o následek venózní kongesce v oblasti deformovaného hrudníku, např. u syndromu amniálních pruhů či skeletálních dysplazií ~ jde o poruchu lymfatické drenáže sledované oblasti, např. u neuromuskulárních chorob

metoda screeningu

senzitivita (dr) při 5% falešné pozitivitě (FPr)

80 %

NT + PAPP-A + free β-hCG + věk

90 %

NUCHÁLNÍ TRANSLUCENCE U DOWNOVA SYNDROMU

• Projasnění v oblasti šíje je u plodů postižených trizomií 21. chromozomu (Downův syndrom) statisticky významně vyšší než u plodů euploidních (obr. 3.8) (Nicolaides et al., 1992). • Čím vyšší je hodnota NT v mm, tím vyšší je riziko Downova syndromu. • Pokud indikujeme stanovení karyotypu u všech plodů se signifikantně vyšším NT, pak docílíme přibližně 80% senzitivity (DR) detekce Downova syndromu při 5% falešné pozitivitě (FPR). • Kombinovaný test, který určí riziko Downova syndromu na podkladě mateřského věku, výšky gravidity, hodnoty PAPP-A

Editor knižní řady: Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. 340

www.maxdorf.cz

Gynekologie a porodnictví 5/2017



www.slovniky.cz

pro praxi

Klinický postup řešení dystokie ramének Procházka M.1, Záhumenský J.2, Křepelka P.3 1

FZV UP, LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc

II. gynekologicko-pôrodnícka klinika, LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cílem efektivního řešení dystokie ramének je bezpečné a rychlé vybavení plodu před rozvojem asfyxie a hypoxického inzultu. Reálný čas k dosažení tohoto cíle je 5 minut. Nutno počítat se snižováním pH umbilikální arterie o 0,01–0,04 za minutu. Čas je tedy velmi důležitým kritériem úspěšného zásahu. Vybavení plodu je jediným řešením, komprese pupečníku i hrud‑ níku plodu neumožňuje jeho resuscitaci v porodních cestách. PRO ÚSPĚŠNÉ ZVLÁDNUTÍ DYSTOKIE RAMÉNEK JE NUTNÉ SPLNIT NÁSLEDUJÍCÍ PODMÍNKY: ◆◆ rychlé rozpoznání stavu ◆◆ dobře organizovaný plán zásahu, mobilizace vedoucího

lékaře porodních

◆◆ sálů, anesteziologa a neonatologa ◆◆ aplikace specifických manévrů uvolnění zaklesnutých

ramének

◆◆ vyvarování se působení nadměrné síly na plod

a mateřské tkáně

◆◆ přesná a podrobná dokumentace

DIAGNÓZA

Diagnóza dystokie ramének je klinická a subjektivní. Typický je „příznak želvy“, při prořezávání se hlava plodu paradoxně vtahuje do rodidel. Hlava je často lividní a edematózní. Porodí se neúplně, často po bradu a dále její prořezávání ustane. Přiměřená trakce za hlavu plodu nevede k porodu předního raménka. Je překro‑ čen časový limit „head‑to‑body“ 60 sekund (Beall et al., 1998). Ačkoliv je stagnace progrese po porodu hlavičky způsobena nejčastěji právě dystokií ramének, je třeba zvážit i další možné příčiny poruchy porodního mechanismu, kdy je po porodu hlavy plodu obtížně vybavitelný trup. DALŠÍ MOŽNÉ PŘÍČINY PORUCHY PORODNÍHO MECHANISMU: ◆◆ krátký pupečník ◆◆ tumor krku plodu (hygroma colli cysticum) ◆◆ patologicky zvětšený obvod břicha nebo hrudníku plodu

(tumor, omfalokéla, hydrops) ◆◆ kolize dvojčat ◆◆ srostlice

Kromě krátkého pupečníku by všechny ostatní stavy měly být diagnostikovány v rámci prenatální péče ultrasonograficky.

TERAPEUTICKÝ POSTUP Epiziotomie

Pro získání potřebného prostoru je indikováno provedení a even‑ tuálně rozšíření epiziotomie. Epiziotomií se získá větší prostor k manipulaci vzadu a předejde se dodatečným poraněním porod‑ ního kanálu. Nástřih hráze lze rozšířit laterálně, mediolaterálně nebo mediálně (epizioproktotomie). Někteří autoři doporučují epizioproktotomii pro maximální možný získaný prostor, redu‑ kovanou ztrátu krve, lehčí reparaci a komfortnější hojení. V ně‑ kterých případech je doporučená oboustranná mediolaterální epiziotomie. Následuje důkladné, ale rychlé vaginální vyšetření. Vyloučíme relativně krátký pupečník jako příčinu poruchy pro‑ grese porodu (napnutý pupečník pevně obtočený kolem krku případně raménka plodu). Vyšetřením je třeba ověřit, na které straně je hřbet plodu, a pak se pokusit přiměřenou trakcí dokončit rotaci hlavičky ve správném směru. Zásadně se však musíme vyhnout nadměrné trakci, která by vedla k poranění brachiálního Tab. 1 Seznam manévrů používaných na překonání dystokie ramének Manévry bez přímého kontaktu s tělem plodu ÀÀ McRobertsův manévr ÀÀ Gaskinové manévr ÀÀ suprapubický tlak

ÀÀ Hibbardův manévr

ÀÀ hmat Riebemont‑Dessaignes Lepage Manévry manipulující s tělem plodu ÀÀ Woodsův manévr

ÀÀ extrakce zadního raménka ÀÀ Rubinovy manévry

Kontroverzní, invazivní a „zoufalé“ manévry ÀÀ zlomení klíčních kostí plodu ÀÀ Zavanelliho manévr

ÀÀ abdominální záchrana ÀÀ symfyzeotomie ÀÀ kleidotomie

Zdroj: archiv autora Gyn Por 2017; 1(5):341–347

341

pro praxi

plexu. Trakční síla, kterou porodník vyvíjí, je u nekomplikované‑ ho porodu 47 N, u obtížného vybavení ramének 69 N. U dystokie ramének by neměla překročit hodnotu 100 N (Crofts et al., 2008). Při neúspěchu porodit raménka standardní přiměřenou trakcí za hlavičku plodu je naplněno diagnostické kritérium dystokie ramének a je třeba přistoupit ke specifickým manévrům. Doposud neexistují data, která by byla určující pro pořadí apli‑ kace jednotlivých manévrů. Jako logické se jeví manévry použít od jednoduchých úkonů, které nevyžadují přímou manipulaci s tělem novorozence, přes specifické manévry založené na mani‑ pulaci s plodem až po invazivní zásahy do integrity mateřského organismu (tab. 1).

sponou (obr. 2). Tlak je třeba vyvíjet stupňovitě plochou dla‑ ně, s cílem postupného zatlačení raménka za sponu (obr. 3). Pozor na silný a nárazovitě aplikovaný tlak, který hrozí trau‑ matismem plodu a poraněním brachiálního plexu. Důležitá je souhra lékaře vedoucího porod a asistujícího týmu. Manévr je jednoduchý a rychle použitelný, proto je mnohými auto‑ ry doporučován jako iniciální. Lee referuje o pěti případech parézy brachiálního plexu ze šesti případů dystokie ramének řešených suprapubickým tlakem (Lee, 1987). Ostatní práce však neprokázaly příčinnou souvislost mezi tímto manévrem a zvýšeným výskytem fetálního poranění.

McRobertsův manévr

V literatuře zřídka zmiňovaný Gaskinové nebo All‑Fours manévr je založen na polohování pacientky na všechny čtyři

Je založen na extenzivní flexi a abdukci stehenních kostí v ky‑ čelních kloubech maximálním přiblížením kolen k ramenům rodičky (obr. 1). Tím je docíleno vyrovnání konvexity křížové kosti a bederních obratlů a posunutí spony stydké kraniálně. Rovina pánevního vchodu je nyní kolmá na vektor působení porodních sil a zadní raménko se snáze posouvá přes promon‑ torium. Inklinační pánevní úhel se zmenší přibližně o 10°. Ma‑ névr nevyžaduje přímou manipulaci tělem plodu a úkon sám nemůže způsobit jeho poranění (Gherman et al., 1997). Pro svou jednoduchost a nízkou míru rizika traumatismu plodu bývá McRobertsův manévr většinou autorů doporučován jako iniciální opatření. Poprvé byl popsán Gonikem a spol. v roce 1983. Pokus na simulátoru dokládá snížení potřeby trakční síly pro porod ramének, omezení napětí brachiálního plexu i rizika fraktury klíční kosti plodu (Gonik et al., 1983). Správné pro‑ vedení manévru vyžaduje dva asistenty, kteří flektují na každé straně dolní končetinu. Manévr má omezený efekt u extrémně obézních žen a nespolupracujících rodiček.

Gaskinové manévr

Suprapubický tlak

Spolu s McRobertsovým manévrem aplikujeme suprapubicky přiměřený tlak na přední raménko zaklesnuté nad stydkou

Obr. 1 McRobertsův manévr. Pacientka má nohy uvolněné

ze třmenů a stehenní kosti ostře ﬂektované, čímž se vyrovná zahnutí kosti křížové proti bederní páteři s následnou rotací symfýzy kraniálním směrem 342

Obr. 2 Provedení McRobertsova manévru spolu se suprapubickým tlakem

Obr. 3 Suprapubický tlak. Asistent aplikuje šikmý suprapubický tlak k uvolnění předního raménka. Síla má být směrovaná pod úhlem 45° k vertikální rovině tak, aby se raménko pohnulo nejen směrem dolů, ale i do boku před hrudník plodu Gynekologie a porodnictví 5/2017

Procházka M., Záhumenský J., Křepelka P. Klinický postup řešení dystokie ramének

končetiny (obr. 4). Manévr byl poprvé popsán v roce 1976 Gaskinovou. Mechanismus jeho účinku není přesně znám. Předpokládá se působení gravitace na plod a zvětšení conjugata vera obstetrica až o 10 mm. Bruner a spol. popsali 82 takto řešených případů dystokie ramének, 83 % nevyžadovalo žádné přídavné manévry. V souboru nezaznamenali žádné perzistující poranění plodu. Autoři kromě bezpečnosti a jednoduchosti zdůrazňují i možnost rychlého nasazení ostatních manévrů v této poloze. Nevýhodou tohoto manévru je nutnost velké a poměrně nezvyklé manipulace rodičkou, která je například při užití epidurální analgezie problematická (Bruner et al., 1998).

je založen na uchopení hlavy plodu v podélné ose tak, že jedna ruka vějířovitě kryje tvář a druhá záhlaví plodu (obr. 5). Způsob uchopení dovoluje aplikovat maximální rozsah pohybů, trakci dorzálním směrem a současné dokončení zevní rotace. Ener‑ gickým tahem je porozeno přední raménko po úpon deltového svalu, následuje tah kraniální a je porozeno raménko zadní. Asistence aplikuje současně jednak suprapubický tlak a druhou rukou přiměřený tlak na fundus. Autor neuvádí velikost soubo‑ ru ani podíl komplikací a procento traumatismů novorozence. Zahraniční literatura manévr nezmiňuje (Doležal, 1998).

Riebemont‑Dessaignes Lepage hmat

Woodsův manévr patří do skupiny tzv. rotačních manévrů, kte‑ rými je působeno přímo na plod ve snaze realizovat vnitřní rotaci ramének. Woods (1943) popsal techniku uvolnění za‑ klesnutého raménka „na základě dobrého poznání fyzikálních zákonů aplikovaných na šroub“. Šroub je pokračující, spirálovitě se svažující rovina, která je tvořena vhodným závitem tak, aby vytvářela maximální odpor při přímém tahu. To znamená, že přímý tah je nejtěžší způsob, jak šroub uvolnit. Přední a zadní raménko plodu musí překonat tři pomyslné roviny závitu: sym‑ fýzu, promontorium a kostrč. Woodsův manévr je označován jako abdukční (obr. 6). Je‑li plod v prvním postavení, levá ruka

Tento hmat je jako jediný způsob řešení dystokie ramének po‑ pisován v klasické Kotáskově učebnici porodnických operací z roku 1976. Doležal uvádí, že osvojením tohoto manévru zvládl všechny případy dystokie ramének ve své 40leté praxi. Manévr

Woodsův abdukční manévr

Obr. 4 Gaskinové manévr a

Obr. 5c Hmat Riebemont‑Dessaignes Lepage; porod zadního raménka

Obr. 5a,b Hmat Riebemont‑Dessaignes Lepage;

a) způsob uchopení hlavy, b) provedení hmatu spojené se suprapubickým tlakem Gyn Por 2017; 1(5):341–347

Obr. 6 Woodsův manévr; ruka operatéra tlačí na přední

plochu zadního raménka, které rotuje ve směru hodinových ručiček, čímž uvolní přední raménko (plod je ve druhém postavení) 343

pro praxi

operatéra tlačí na přední plochu zadního raménka a posouvá jej proti směru hodinových ručiček o 180°. Pravá ruka operatéra může současně vyvíjet šetrný tlak na zadeček plodu přes děložní fundus. Pokud je plod ve druhém postavení, působí operatér tlak na přední plochu zadního raménka pravou rukou a rotuje jej ve směru hodinových ručiček (Cunningham et al., 2014).

Zavanelliho manévr

Selhání předešlých manévrů indikuje repozici hlavičky a porod císařským řezem, který je v písemnictví označován jako Zava‑ nelliho manévr (obr. 9). Operace byla poprvé popsána Sand‑ bergem v roce 1985. Manévr byl poprvé proveden v roce 1978 Williamem Zavanellim. Před výkonem je doporučena aplikace a

Extrakce zadního raménka – Jacquemierův manévr, Barnumův manévr

Manévr je založen na extrakci zadního raménka, která vede ke zmenšení biakromiálního průměru a umožní snazší vy‑ bavení předního raménka. Porodník zavede svou levou ruku do vyhloubení kosti křížové při prvním postavení (hřbet plodu je vlevo) nebo svou pravou ruku při druhém postavení (hřbet plodu je vpravo). Princip vybavení zadního raménka je podobný Pinardovu manévru při vybavení vztyčených ruček u porodu plodu v poloze koncem pánevním. Operatér opatrně uchopí zápěstí plodu a flektuje horní končetinu v loketním kloubu, což umožní před hrudníkem plodu vybavit horní končetinu z ro‑ didel. Zpravidla je možné dokončit porod předního raménka trakcí dorzálním směrem. Pouze tehdy, je‑li plod příliš velký, je nutná rotace extrahovaného raménka dopředu a opakovat totožný manévr i na druhém raménku. Takzvaná deliberační fraktura humeru doporučovaná v historické literatuře, která byla prováděna až v 18 % případů, se nyní cíleně neprovádí. Výhodou tohoto manévru je jeho úspěšnost, zpravidla vede k porození všech plodů, nevýhodou je zvýšené riziko poranění plodu (až v 39,1 %) včetně fraktury humeru. Někteří auto‑ ři doporučují manévr provádět v celkové anestezii vzhledem k tomu, že je nutné zavést ruku operatéra hluboko do rodidel (McFarland et al., 1996).

EXTRAKCE ZADNÍHO RAMÉNKA TAHEM ZA AXILU

Není‑li možné dosáhnout předloktí plodu, lze zaklesnout axilu zadního raménka dvěma ukazováky a provádět kontrolovanou trakci (obr. 7–9). Asistence jemně flektuje hlavu plodu směrem k druhému raménku. Postup je zatížen vyšším rizikem fraktury humeru plodu (Menticoglou, 2006). Metoda může být modi‑ fikována provlečením závěsu (sling) pomocí plastové kanyly o průměru 12–14 French za axilu zadního raménka pro usnad‑ nění trakce. Dva ze tří novorozenců po použití metody trpěli přechodnou Erbovou obrnou (Hofmeyr et al., 2009).

Rubinovy manévry

Obr. 7a,b Extrakce zadního raménka; a) operatérova ruka je vsunuta do pochvy podél zadního humeru plodu, tento nadzvedává a tlačí před hrudník ve směru šipky, b) zachycená je ručička plodu a raménko je vytažené před tváří plodu c

Rubin z pensylvánské univerzity popsal dva manévry pro řešení dystokie ramének. První Rubinův manévr je suprapubicky aplikovaný tlak s ko‑ lísavou intenzitou směrovaný na přední raménko, usnadňující jeho vstup do pánve. Druhý manévr nazývaný addukční, patří do skupiny rotačních manévrů. Provádí se tlakem na zadní plo‑ chu zadního raménka, čímž se zmenšuje biakromiální průměr plodu. Rubin tvrdí, že je tento způsob výhodnější než manévr Woodsův, kdy abdukce fetálního raménka nezmenšuje biakro‑ miální průměr tak účinně jako addukce. Svou hypotézu Rubin demonstroval na měření biakromiálního rozměru novorozenců při abdukci a addukci ramenního kloubu (Rubin, 1964).

Hibbardův manévr

Operace spočívá v aplikaci tlaku na čelist a krk plodu dorzálním a kraniálním směrem ve snaze uvolnit přední raménko zaklesnu‑ té za sponou. Po jeho uvolnění je aplikován tlak nad sponou a na fundus. K dispozici nejsou data demonstrující efektivitu manévru a jeho komplikace (Cunningham et al., 2001). 344

Obr. 7c Extrakce zadního raménka; c) zadní raménko je porozené z pochvy Gynekologie a porodnictví 5/2017

Procházka M., Záhumenský J., Křepelka P. Klinický postup řešení dystokie ramének

terbutalinu v dávce 0,25 mg subkutánně a zavedení skalpové kardiotokografické elektrody. V celkové anestezii rodičky je hlava plodu flektována a rotována do přímého průměru a elevována do pánve. Následně je zaveden Foleyův katétr a proveden císařský řez. O’Leary souhrnně popisuje 59 literárních případů, z nichž dvakrát byla nutná hysterektomie pro rupturu dělohy (O’Leary 1993). Sandberg prezentuje celkem 103 případů ve 30 publi‑ kacích literárně publikovaných případů užití operace od roku 1985. Operace byla úspěšná v 92 případech, sedmkrát bylo nutné provést hysterektomii pro děložní rupturu, v souboru nedošlo k žádnému maternálnímu úmrtí (Sandberg, 1999). V písemnictví nejsou žádné údaje o použití operace v České republice nebo na Slovensku.

lateralizaci. Následně je skalpelem protnuto chrupavčité spojení spony stydké. Roztažením spony se získá prostor pro zatlačení za‑ klesnutého předního raménka do pánve (obr. 10). Symfyzeotomie je zásah zatížený vysokým rizikem dlouhodobé morbidity a po‑ tenciálně trvalého zhoršení kvality života. Mezi komplikace patří vezikovaginální píštěl, osteitis ossis pubis, retropubický absces, stresová inkontinence a dlouhodobé obtíže při chůzi. Operace se řadí mezi život zachraňující manévry v případě, že všechny standardně aplikované metody selhaly (Mourad et al., 2014).

Kleidotomie

Cílem operace je zmenšit rozměr ramének plodu. Aby se přede‑ šlo poranění subklaviálních cév, klíční kost je třeba zlomit v její a

Abdominální záchrana

O’Leary a Cuva popsali „abdominální záchranu“ po selhání Za‑ vanelliho manévru jako poslední pokus o záchranu dítěte. Při ní se provede nízká příčná hysterotomie z Pfannenstielova řezu a raménko plodu se zatlačí rukou pod symfýzu s následným vaginálním porodem plodu (O’Leary et al., 1992).

Symfyzeotomie

Primárně se symfyzeotomie používá jako život zachraňující zásah při zaklesnuté následné hlavičce při vaginálním porodu koncem pánevním. V rozvojových zemích se symfyzeotomie používá k překonání kefalopelvického nepoměru bez použití císařské‑ ho řezu. Avšak bylo popsáno i její použití při řešení dystokie ramének. Do uretry je zavedena pevná cévka umožňující její

Obr. 9 Zavanelliho manévr; a) hlavička se rotuje malou fontanelou pod symfýzu, b) hlavička je manuálně ﬂektovaná a elevována

močový měchýř b

katetrizovaná uretra

Obr. 10 Dislokace uretry před symfyzeotomií. Ukazováček Obr. 8 Rotace extrahovaného raménka Gyn Por 2017; 1(5):341–347

a druhý prst posunou katetrizovanou uretru laterálně a vyhmatají zadní plochu symfýzy

345

pro praxi

střední části tahem nahoru (Rubin, 1964). Ostré přetětí klíčních kostí plodu je v současnosti indikováno pouze u mrtvého plodu (Singhal et al., 2005). Zmenší se tím průměr ramének natolik, že plod je možno porodit tahem za hlavičku. V historických učeb‑ nicích byla kleidotomie zmiňována jako jedna z možností řešení dystokie ramének (Williams, 1903). Řízená tupá kleidotomie je řazena do skupiny život zachraňujících opatření, pokud selhaly všechny standardně aplikované metody.

Tlak na fundus (Kristellerova exprese)

Samotný tlak na fundus dělohy je při raménkové dystokii přís‑ ně kontraindikován, neboť zhoršuje zaklínění raménka nad sponou a ohrožuje rodičku traumatem dělohy včetně ruptury. Kontrolovaný tlak na fundus se připouští současně s vnitřní‑ mi manévry (Woodsův, Rubinovy, Hibbardův) uvolňujícími zaklesnuté raménko.

Ostatní manévry

Některá porodnická centra vyvinula vlastní opatření při poro‑ du zaklesnutých ramének plodu. Někteří autoři doporučují pa cientku umístit do podřepu s cílem rozšíření rozměrů pánevního východu. Shute popisuje úspěšnou rotaci ramének pomocí para‑ lelních kleští (Cunningham et al., 2001). Rovněž byl vyvinut spe‑ ciální nástroj pro alternativní řešení – „ramenní lžíce“, uvolňující zaklesnuté raménko na pákovém principu (Chavis et al., 1979).

Doporučené postupy řešení dystokie ramének

Ač doposud neexistuje vědecky doložený postup při aplikaci jednotlivých manévrů řešení dystokie ramének, byla testována rizika novorozenecké morbidity specifická pro jednotlivé úkony. Hoffmanova analýza dokládá, že porod zadního raménka je účinnější než ostatní úkony při srovnatelném riziku novoroze‑ necké morbidity. Novorozenecká morbidita se zvyšuje přímo úměrně s počtem použitých manévrů. Tato skutečnost reflektuje zejména závažnost situace, při které byly úkony aplikovány. Vý‑ sledkem studie je doporučení, aby vybavení zadního raménka bylo zařazeno hned za McRobertsův hmat a suprapubický tlak (Hoffman et al., 2011). Obecný konsensus panuje v pořadí jednotlivých manév‑ rů od jednoduchých a neinvazivních přes úkony manipulující s plodem až po invazivní zásahy do integrity organismu rodičky. Tímto způsobem jsou záchranné manévry strukturovány do tří úrovní: ◆◆ Úkony první úrovně představují McRobertsův manévr a supra‑ pubický tlak. McRobertsův manévr je efektivní v řešení 42 % případů raménkové dystokie, v kombinaci se suprapubickým tlakem dokonce v 57–58 % případů (Gherman et al., 1997). Mezi úkony první úrovně řadíme i velmi jednoduchý porod na „na všech čtyřech“. ◆◆ Úkony druhé úrovně manipulují plodem v porodních cestách a jsou již spjaty s vyšším rizikem traumatismu plodu. Úspěš‑ nost a komplikace jednotlivých manévrů se více méně neliší a výběr závisí na zkušenosti porodníka. ◆◆ Úkony třetí úrovně jsou invazivní zásahy do integrity těla rodičky a/nebo plodu. Jedná se o život zachraňující výkony v situaci, kdy výše popsané manévry selhaly. Stav samotný je zatížen velmi vysokým rizikem fetomaternálních komplikací včetně trvalé morbidity – řízená fraktura klíční kosti plodu, Zavanelliho manévr, abdominální záchrana, symfyzeotomie (Gherman et al., 2006). V tomto smyslu byly publikovány doporučené postupy odbor‑ ných společností. 346

DOPORUČENÍ RCOG (RCOG NO. 42/2012) 1. Volej pomoc. Rodičce vysvětli situaci a ukončete tlačení. 2. Proveď McRobertsův manévr. 3. Aplikuj suprapubický tlak. 4. Při neúspěchu proveď pokus o porod v poloze na „všech čtyřech“. 5. Při neúspěchu proveď vybavení zadního raménka nebo vnitřní rotační postupy. 6. Zvaž Zavanelliho manévr nebo symfyzeotomii. DOPORUČENÍ ACOG (SOKOL ET AL., 2003) 1. Volej pomoc. Komunikuj s rodičkou. Zaznamenej čas. 2. Manévry 1. sledu: McRobertsův, suprapubický tlak, epiziotomie. 3. Manévry 2. sledu: vybavení zadního raménka + rotační (Woodsův, Rubinův). 4. Manévry nouzové (pouze tehdy, nevedou‑li standardní postupy k úspěchu). Cílená fraktura klíční kosti, Zavanelliho manévr, abdominální záchrana, symfyzeotomie. DOPORUČENÍ ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS (ALSO®) AMERICKÉ ASOCIACE PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ (BAXLEY ET AL., 2004) Doporučení využívá mnemonické pomůcky „HELPERR“. 1. H – Call for Help 2. E – Evaluate for Episiotomy 3. L – Legs (McRoberts maneuver) 4. P – Suprapubic Pressure 5. E – Enter: rotational maneuvers 6. R – Remove the posterior arm 7. R – Roll the patient to her hands and knees Publikované doporučené postupy jsou logickým vyjádřením současných znalostí problematiky dystokie ramének jako prav‑ děpodobně nejzávažnější komplikace vaginálního porodu. Pro efektivní řešení je třeba stav rozpoznat, zorganizovat, řešit cílenou aplikací terapeutických opatření, zajistit následnou péči o ženu po porodu a novorozence a celou situaci správně a přehledně zaznamenat, průběžně rozvíjet a udržovat znalosti a praktické dovednosti celého odborného týmu. DOPORUČENÍ ČGPS Doporučení ČGPS je uvedeno na www.perinatologie.cz.

1. Rozpoznání – stanovení diagnózy

Po porodu hlavy plodu dojde k zástavě další progrese. Je přítomen „příznak želvy“. Hlava je edematózní a lividní. Nenastane zevní rotace, či je rotace neúplná. Zaznamenáme čas. Provedeme důkladné vyšetření. Ujistí‑ me se o poloze hřbetu plodu. Vyloučíme jinou příčinu zástavy progrese (relativně zkrácený pupečník, tumor krku plodu). Ří‑ zeným přiměřeným a plynulým tahem za hlavu plodu, směrem k perineu a na opačnou stranu, než je hřbet plodu, se snažíme Gynekologie a porodnictví 5/2017

Procházka M., Záhumenský J., Křepelka P. Klinický postup řešení dystokie ramének

dokončit zevní rotaci. Provedeme epiziotomii, pokud tak nebylo učiněno, případně ji rozšíříme. Po porodu hlavy nedošlo k porodu ramének do 60 sekund.

2. Řešení problému

Diagnóza dystokie ramének je realitou. Přivoláme pomoc zú‑ častněných členů odborného týmu, kteří jsou předem určeni lokálním doporučeným postupem reflektujícím místní poměry a dostupnost jednotlivých pracovníků (vedoucí lékař porodního sálu, anesteziolog, neonatolog, určené porodní asistentky, sani‑ tář). Pak již realizujeme následující kroky: ◆◆ aplikován McRobertsův manévr a suprapubický tlak, ◆◆ při neúspěchu aplikován Gaskinové manévr, ◆◆ při neúspěchu vybavení zadního raménka nebo rotační ma‑ névry (Woodsův, Rubinův), ◆◆ při neúspěchu život zachraňující výkony v celkové anestezii (Zavanelliho manévr, abdominální záchrana, symfyzeotomie).

3. Následná péče

◆◆ Zajistíme následnou péči o rodičku v prevenci komplikací

(postpartální hemoragie, trauma dělohy a zevních rodidel).

◆◆ Zajistíme následnou péči o novorozence (řešení asfyxie, trau‑

matismů, neurologická péče).

4. Dokumentace

Celý průběh řešení je třeba zaznamenat včetně přesných časových údajů jednotlivých aplikovaných manévrů. Pro řešení dystokie ramének je užitečné vytvořit standardní písemný protokol reflek‑ tující organizační a provozní podmínky konkrétního pracoviště. MEDICÍNSKÝ ZÁZNAM PŘI DYSTOKII RAMÉNEK BY MĚL OBSAHOVAT: ◆◆ popis porodu – spontánní nebo operativní ◆◆ indikace k porodnické operaci (forceps,

vakuumextraktor)

◆◆ podrobný popis všech použitých manévrů

se subjektivním zhodnocením trakčních sil

◆◆ časový interval aplikace jednotlivých manévrů

Gyn Por 2017; 1(5):341–347

◆◆ popis plodu ◆◆ odhadovaná hmotnost podle posledního ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆

ultrasonografického vyšetření aktuální hmotnost plodu Apgarové skóre pH krve z umbilikálních cév orientační neurologické vyšetření novorozence popis traumat novorozence

5. Komunikace

Důležitý je i podrobný a přesný pohovor s pacientkou po porodu s objasněním příčin vzniku situace a zdůvodněním zvoleného postupu řešení. Pohovor je vhodné zaznamenat do dokumentace.

6. Vzdělávání a výcvik

Systematický a cílený výcvik odborného týmu v řešení raménkové dystokie objektivně zlepšuje výsledky redukcí specifické fetoma‑ ternální morbidity. Metodou výcviku je opakování teoretického základu, osvojení zásad diagnostiky a následně simulace řešení dystokie na trenažéru (Gurewitsch et al., 2007). Absolvování spe‑ cializovaného výcviku vede podle Draycottovy studie k redukci výskytu parézy brachiálního plexu u případů dystokie ramének z 9,3 na 2,3 % (Draycott et al., 2008). Ilustrace: Mgr. Veronika Mrázová, Grafické studio Maxdorf. Tento text byl již publikován v knize Dystokie ramének autorů: Petr Křepelka, Jozef Záhumenský, Martin Procházka, kterou vydalo v roce 2016 nakladatelství Maxdorf. Literatura u autora. Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.

Porodnicko‑gynekologická klinika, LF UP a FN Olomouc, Ústav porodní asistence FZV Olomouc Martin.Prochazka@fnol.cz Doručeno do redakce: 13. 11. 2017

347

atestační práce

Pánevní aktinomykóza se vznikem subkapsulárního abscesu jater Lindnerová V. Gynekologicko‑porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov SOUHRN

Cíl práce: Popis případu aktinomykotické sepse se vznikem subkapsulárního abscesu jater Typ práce: Kasuistika s fotodokumentací a literárním přehledem sledované problematiky Pracoviště: Gynekologicko‑porodnické oddělení, NsP Havířov Vlastní pozorování: Pacientka ve věku 48 let byla přijata pro akutní zhoršení dlouhodobých bolestí v bedrech a v podbřišku. Byla zjištěna elevace hodnot zánětlivých markerů a následně i adnextumor v pánvi, současně bylo přítomno i nitroděložní tělísko (intrauterine device, IUD). Po nasazení parenterálních širokospektrých antibiotik v trojkombinaci a následné extrakci nitroděložního tělíska nedošlo během několika dnů k očekávanému zlepšení klinického stavu a laboratorních hodnot. Po obdržení výsledků histologie a kultivace z extrahovaného IUD byla do té doby empirická antibiotická léčba přehodnocena a následně cíleně zaměřena na etiologii pánevního procesu, tedy na léčbu aktinomykózy. Pro nadále neuspokojivý klinický stav bylo indikováno po deseti dnech léčby kontrolní vyšetření pomocí CT (výpočetní tomografie, computed tomography), které odhalilo nově vzniklý subkapsulární absces jater. Ten byl nakonec úspěšně řešen punkcí pod CT kontrolou s následnou drenáží. Závěr: Hepatální aktinomykotický absces je velmi vzácnou formou aktinomykózy. Základem léčby je podávání antibiotik, a to penicilinu, při přítomnosti většího abscesového ložiska je účinná jeho punkce a drenáž. Klíčová slova: aktinomykóza, IUD, sepse, absces jater, punkce a drenáž SUMMARY

Objective: A case of actinomycotic sepsis with a formation of subcapsular liver abscess Type of work: A case study with photographic documentation and literature overview Department: Gynecology and Obstetrics Department, NsP Havířov Observation: A 48‑year old woman was admitted for acute decompensation of chronic abdominal and lower back pain. Elevated inflammatory markers, adnexal tumor in pelvis and IUD in situ were found. The IUD was extracted and sent to histology and culture, the patient was treated by combination of three wide‑spectrum antibiotics for first few days, but there was no improvement of clinical status and laboratory parameters. The results of histology and culture confirmed actinomycosis, so the empiric antibiotic treatment was reconsidered and focused to the causative agent. After 10 days of treatment the clinical status was not as good as expected, therefore a CT scan was indicated. A newly created subcapsular liver abscess was visualised. The clinical status was eventually improved after abscess puncture under CT control followed by drainage. Conclusion: The hepatic actinomycotic abscess is a very rare form of actinomycosis. The basis of treatment is the administration of antibiotics, namely penicillin. When a large abscess formation is found, puncture and drainage seem to be effective treatment methods. Key words: actinomycosis, IUD, sepsis, liver abscess, puncture and drainage

ÚVOD

Aktinomykóza je chronické granulomatózní onemocnění, jehož etiologickým agens jsou aktinomycety [1,9,11]. Jedná se o gram‑ pozitivní bakterie, které rostou v anaerobní nebo mikroaerofilní atmosféře se zvýšeným obsahem CO2. Růst je velmi pomalý, a to i v příznivých podmínkách. Někdy se kolonie objeví až za několik dní, výjimečně je potřebná i čtrnáctidenní kultivace. Nejčastěji izolovaným druhem je Actinomyces israeli. Mezi další méně časté druhy aktinomycet patří A. naeslundi, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri. Aktinomycety jsou součástí fyziologické flóry dutiny ústní a rovněž běžným anaerobním komenzálem v gastrointestinálního traktu. 348

Základním morfologickým projevem aktinomykózy je jizvící se zánětlivý infiltrát v podobě velkých tuhých nepřesně ohrani‑ čených pseudotumorózních útvarů prostoupených abscesy (tzv. aktinomykom). Infiltrát se může šířit dále do okolních tkání, přičemž nerespektuje přirozené bariéry a stavební uspořádání or‑ ganismu. Je možná hematogenní diseminace. Šíření lymfatickými uzlinami a postižení spádových lymfatických uzlin je výjimečné. V zánětlivém exsudátu jsou přítomny aktinomykotické drúzy, což jsou kolonie aktinomycet obklopené vrstvou eosinofilních proteinových vláken (tzv. Splendorův‑Hoeppliho fenomén z re‑ akce mezi antigenem a protilátkou). Drúzy jsou patrny i makro skopicky jako sírově žlutá granula [6,8]. Gynekologie a porodnictví 5/2017

Lindnerová V. Pánevní aktinomykóza se vznikem subkapsulárního abscesu jater

Klinicky se aktinomykóza může vyskytovat ve třech ob‑ lastech: cervikofaciální, hrudní a břišní [2]. Onemocnění je vždy endogenní a není žádnou formou přenosné. Bakterie není schopna se uchytit na sliznici, proto vyžaduje přítomnost cizího tělesa (například IUD) nebo poranění tkáně, aby mohla vyvolat infekci [5]. Do poloviny 20. století minulého století byla nemoc častější, naprostou většinu tvořila cervikofaciální forma. Po zlep‑ šení ústní hygieny a rozšíření zubní lékařské péče výskyt aktino‑ mykózy obecně významně poklesl. Břišní forma aktinomykózy klasicky vznikala po chirurgické operaci po iatrogenní perforaci střeva. Absces může vznikat také při střevní infekci, například v souvislosti s apendicitidou. V současnosti v rozvinutých zemích převažuje pelvická forma, jejíž vznik je vázán na přítomnost nitroděložního tělíska. Koincidence aktinomykózy se zavedeným nitroděložním tělískem byla poprvé popsána v roce 1973 [5]. Pánevní aktinomykotický proces vzniká u žen při zavedeném IUD v průměru po osmi letech. Vzácně se vyskytuje u žen, které mají zavedeno IUD méně než tři roky [2,5].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Žena ve věku 48 let byla přivezena rychlou záchrannou služ‑ bou na centrální příjem naší nemocnice pro velmi silné bolesti v bedrech, v pravém podbřišku a pro potíže s dýcháním. Při přijetí udávala jednorázovou febrilii 38,8 °C, která se vyskytla tři dny před přijetím. První vyšetření provedl neurolog, který pacientku přijal na neurologické oddělení s pracovní diagnózou lumbalgia l.dx., dolores hypogastrii l.dx. Anamnesticky bylo zjištěno, že je pacientka již tři měsíce v pracovní neschopnosti pro únavový syndrom a pro bolesti bederní páteře. U svého praktického lékaře byla sledována jen pro nekomplikovanou hypertenzi. Alergologická anamnéza byla němá, v dětství pacientka prodělala apendektomii. Na neurologickém oddělení byla odebrána krev k základ‑ nímu laboratornímu vyšetření, ve které dominovala hodnota C‑reaktivního proteinu 264,8 mg/l, leukocyty 11,5 × 109/l, he‑ moglobin 129 g/l, trombocyty 547 × 109/l. Empiricky byla pro‑ to započata parenterální terapie amoxicilinem s klavulanátem, z paraklinických vyšetření bylo provedeno ultrasonografické vyšetření břicha a malé pánve bez zjištění jednoznačné patologie. Pro diagnostické rozpaky bylo následně neurology indiková‑ no CT břicha a malé pánve (obr. 1), kdy byla vyslovena suspekce

Obr. 1 Vyšetření CT – obraz tuboovariálního abscesu vpravo

se zavedeným IUD

Zdroj: publikováno se svolením

Radiodiagnostického oddělení NsP Havířov Gyn Por 2017; 1(5):348–351

na absces v malé pánvi vpravo. Neurologové proto poté indikovali gynekologické konzilium. Na naší ambulanci jsme při gynekologickém konziliu nejprve anamnesticky zjistili, že pacientka již šest let nenavštívila svého obvodního gynekologa. V rámci gynekologické anamnézy udala dva spontánní porody bez komplikací, po druhém porodu udala zavedení IUD. Na cílený dotaz udala extrakci nitroděložního tělíska před 22 lety, tedy ve 26 letech svého věku. Menstruaci měla pravidelnou, poslední menstruace začala 10 dnů před přijetím, v termínu, obvyklé intenzity a délky trvání. Dále udávala mírné pobolívání v podbřišku již několik měsíců, občasné subfebrilie. Při následném palpačním vyšetření a transvaginálním ultra‑ sonografickém vyšetření jsme verifikovali diagnózu v.s. tuboova‑ riálního abscesu malé pánve vpravo, v děloze byl jasně viditelný stín IUD. Pacientku jsme přijali na gynekologické oddělení. Následně byla podána intravenózní léčba trojkombinací anti‑ biotik – amoxicilinu s klavulanátem, metronidazolu a gentamici‑ nu. Pro nález IUD in utero byla indikována jeho extrakce. Výkon proběhl bez komplikací, tělísko bylo odesláno na histologické vyšetření a kultivaci. Histologicky byly zjištěny aktinomykotické drúzy, čímž byla potvrzena diagnóza aktinomykózy. Dále jsme konzultovali antibiotické centrum. Podle jejich doporučení jsme změnili dosavadní antibiotickou léčbu na cí‑ lenou terapii aktinomykózy. Ukončili jsme léčbu amoxicilin klavulanátem s gentamicinem a podali jsme parenterální léčbu penicilinem G 2,5 MU po 4 hodinách. Pokračovali jsme v po‑ dávání metronidazolu i.v. Pro neuspokojivý pokles a kolísání hodnot zánětlivých mar‑ kerů bylo indikováno kontrolní ultrasonografické vyšetření bři‑ cha (obr. 2). Zde byla nově zjištěna objemná hypo‑ až anecho‑ genní formace v oblasti pravého jaterního laloku. V oblasti malé pánve byly nalezeny ohraničené hypo‑ až anechogenní kolekce od okraje jater až k pravému ovariu. K verifikaci ultrasonografického nálezu bylo provedeno CT vyšetření (obr. 3), při kterém byla potvrzena přítomnost subkapsulárního abscesu jater. Dále byly popsány vícečetné opouzdřené tekutinové kolekce v dutině břišní. Po dohodě s radiology byla indikována punkce a drenáž jaterního absce‑ su pod CT kontrolou. Výkon proběhl bez komplikací, vzorky punktátu byly odeslány na cytologii a ke kultivaci. Drén byl napojen na sběrný pasivní systém. Kontrolní ultrasonografické

Obr. 2 Ultrasonografické vyšetření – zobrazení subkapsulárního abscesu jater

Zdroj: publikováno se svolením

Radiodiagnostického oddělení NsP Havířov 349

atestační práce

Obr. 3 Vyšetření CT – obraz subkapsulárního abscesu jater velikosti 15 × 15 × 7 cm

Zdroj: publikováno se svolením

Radiodiagnostického oddělení NsP Havířov

vyšetření prokazovalo výrazné zmenšení drénované kolekce. V punktátu se zjistila přítomnost leukocytů s převahou poly‑ morfonukleárů, maligní nádorové buňky nebyly neprokázá‑ ny. Výsledky kultivace byly negativní. Drenáž jsme ponechali po dobu devíti dnů. Postupně docházelo k poklesu hodnot zánětlivých parametrů a pacientka byla v celkově dobrém klinickém stavu dimitována 21. den hospitalizace. Při dimisi byla po konzultaci s antibio‑ tickým centrem ukončena parenterální léčba penicilinem a byl doporučen přechod na perorální léčbu amoxicilinem s klavula‑ nátem po dobu 14 dnů. Nyní pacientka dochází ambulantně k aplikaci depotní formy penicilinu každých 14 dní intramuskulárně, délka léčby je plá‑ novaná minimálně na šest měsíců. Pět měsíců po hospitalizaci je pacientka bez subjektivních potíží, gynekologický palpační nález je bez hmatné rezistence, vaginální ultrasonografie nepro‑ kazuje patologická ložiska v malé pánvi. Výsledky kontrolního ultrasonografického vyšetření břicha jsou v normě. Játra mají normální echogenitu, bez ložiskových změn.

DISKUSE

Příznaky aktinomykózy bývají dlouho nespecifické. Objevuje se bolest břicha, bolest nebo tlak v podbřišku, výtok, nepravidel‑ né krvácení, teplota, často úbytek hmotnosti, slabost, únavový syndrom [1,6,7]. Pro nespecificitu příznaků bývá diagnóza ak‑ tinomykózy často opožděná, proto je v době diagnózy většina pacientek ve vážném stavu [5]. Při klinickém vyšetření je přítomna bolest břicha s hmatnou rezistencí v malé pánvi. Zánětlivý aktinomykotický proces může zasáhnout i okolní orgány, např. tenké a tlusté střevo (nejčastěji v ileocekální oblasti) [1], močový měchýř, uretery nebo játra [11]. Vzácně se mikroorganismy mohou šířit i na vzdálené orgány, jsou popisovány podbrániční, plicní, srdeční a mozkové absce‑ sy [5]. Orgány mohou být postiženy buď přímo, nebo nepřímo kompresí a vznikem adhezí. Někdy se onemocnění projeví až vážnou komplikací, např. ileem nebo stenózou močovodu se symptomatologií náhlé příhody břišní, kdy je operační řeše‑ ní nevyhnutelné. Teprve histologické vyšetření ukáže původce onemocnění [1]. Vzhledem k nespecifickým klinickým a labo‑ ratorním příznakům může toto onemocnění imitovat pánevní nebo nitrobřišní malignitu [2,4,11]. 350

Laboratorně je u aktinomykózy často zjišťována leukocytóza, anemie, elevace hodnot C‑reaktivního proteinu a zvýšená sedi‑ mentace [4]. U hepatální aktinomykózy bývá elevace hodnot jaterních testů [10,11]. Diagnóza aktinomykózy se nejčastěji stanoví vyšetřením hnisu nebo tkáně [1,5]. Ve vzorku tkáně jsou ojediněle přítomny aktinomykotické drúzy. V laboratoři se aktinomykóza prokazuje anaerobní kultivací na speciálních půdách nebo imunofluores‑ cencí se specifickými protilátkami. Lze ji diagnostikovat i z nátěru barveného podle Grama nebo při cytologickém vyšetření. Kulti‑ vační i mikroskopický průkaz je podmíněn absencí antibiotické léčby minimálně 14 dní před odběrem materiálu. Růst je velmi pomalý, kolonie se vytvářejí za 5–7, někdy i za 10–14 dnů. Aktinomycety jsou primárně velmi senzitivní na léčbu peni‑ ciliny. Antibiotická léčba musí být dlouhodobá a většinou postačí k vyléčení bez nutnosti chirurgické intervence [7]. I při rozsáh‑ lých infiltrátech prostupujících různé tkáně zůstanou po ade‑ kvátní antibiotické léčbě pouze nevýznamné vazivové pruhy [1]. Doporučuje se parenterální aplikace penicilinu G 10–20 MU na den parenterálně každých 6 hodin po dobu 4–6 týdnů. Poté by se mělo pokračovat v perorálním podávání antibiotik nebo v intramuskulárním podání depotní formy antibiotik po dobu 6–12 měsíců. Nejčastěji se podává Pendepon 1,5 MU každých 14 dnů, nebo penicilin V 0,5–1 g každých 6 hodin [4,5,10]. Alternativně lze podat ampicilin 50 mg/kg/den (1 g i.v. každých 6 hodin) 4–6 týdnů, poté přecházíme na ampicilin 500 mg p.o. každých 8 hodin po dobu 6 měsíců. Při přecitlivělosti na penici‑ linová antibiotika je doporučen klindamycin 600 mg i.v. každých 6–8 hodin nebo doxycyklin 100 mg p.o. každých 12 hodin [1,2]. Při léčbě kratší než jeden měsíc dochází často k relapsu onemocnění [1,4]. U smíšených infekcí je k léčbě nutno přidat antibiotika podle předpokládané etiologie [1]. Chirurgický výkon u pánevního aktinomykotického abscesu by vzhledem k operačnímu riziku a v případě dobré odpovědi na antibiotickou léčbu neměl být metodou první volby [5]. Měl by se omezit jen na nezbytné případy, jako řešení život ohro‑ žujících komplikací (např. ileus, zavedení uretrálních stentů při obstrukci močových cest). Při vzniku velkého abscesového ložis‑ ka je ke zvážení punkce a drenáž, protože může výrazně zlepšit klinický stav a urychlit léčbu [10]. Při chirurgickém řešení aktinomykózy se setkáváme s roz‑ sáhlými adhezemi. Častým nálezem je obraz tzv. frozen pelvis. Operační výkon je proto vysoce rizikový a mnohdy vyžaduje odstranění postižených orgánů, např. hysterektomii s bilaterální adnexektomií, resekci střeva či kolostomii [4,5]. I pokročilé onemocnění je dobře léčitelné správně vedenou antibiotickou terapií. Trvalé následky nejsou běžné, ale mohou se vyskytnout – jsou např. přítomny adheze střevních kliček nebo dochází k rozvoji hydronefrózy v důsledku obturace ureteru. Průběh léčby je nejlépe hodnocen prostým klinickým vy‑ šetřením (palpací infiltrátu) a zobrazovacími metodami (ultra‑ sonografie, výpočetní tomografie). Po ukončení léčby je nutné pacientku dispenzarizovat alespoň po dobu jednoho roku k vy‑ loučení relapsu onemocnění [1].

ZÁVĚR

Na pánevní aktinomykózu je nutno myslet vždy při nálezu abscesového ložiska v malé pánvi, zejména pokud má pacientka zavedené intrauterinní tělísko. Základem léčby je parenterální antibiotická terapie penicilinem s extrakcí tělíska. Chirurgická intervence by měla být vyhrazena pouze pro život ohrožující stavy, při vzniku velkého abscesového ložiska je ke zvážení jeho punkce a drenáž. Gynekologie a porodnictví 5/2017

Lindnerová V. Pánevní aktinomykóza se vznikem subkapsulárního abscesu jater

LITERATURA 1. Beneš J. Infekční lékařství. 1. ed. Praha: Galén, 2009; 651 s. 2. Galata CL, Vogelmann R, Gaiser T, et al. Abdominopelvic actinomyco‑ sis in tree different locations with invasion of the abdominal wall and ureteric obstruction: An uncommon presentation. Int J Surg Case Rep 2015;12:48–51. 3. Kim YJ, Youm J, Kim JH, et al. Actinomyces‑like organisms in cervical smears: the association with intrauterine device and pelvic inflammatory disease. Obstet Gyneocol Sci 2014;57:393–396. 4. Laios A, Terekh I, Majd HS, et al. Differentiating pelvic actinomycosis from advanced ovarian cancer: report of two cases, management reflections and literature review. Gynecol Oncol Res Pract 2014;1:5 5. Mašata J, Jedličková A, a kol. Infekce v gynekologii. 1. ed. Praha: Maxdorf Jessenius, 2004; 145 s.

8. Valour F, Sénéchal A, Dupieux C, et al. Actinomycosis: etiology, clinical features, treatment and management. Infect Durg Resist 2014;5:183–197. 9. Votava M. Lékařská mikrobiologie speciální. 1. ed. Brno: Neptun, 2003; 156 s. 10. Wong JJ, Kinney TB, Miller FJ, et al. Hepatic actinomycotic abscesses: diag‑ nosis and management. AJR Am J Roentgenol 2006;186:174–176. 11. Yang XX, Lin JM, Xu KJ, et al. Hepatic actinomycosis: report of one case and analysis of 32 previously reported cases. World J Gastroenterol 2014;21:16372–16376.

MUDr. Veronika Lindnerová

6. Nakahira ES, Maximiano LF, Lima FR, et al. Abdominal and pelvic actino‑ mycosis due to longstanding intrauterine device: a slow and devastating infection. Autops Case Rep 2017;30:43–47.

Gynekologicko‑porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov V.Lindnerova@seznam.cz

7. Ruiz MP, Williams EM, Markey CM, et al. Can surgery be avoided? Exclusive antibiotic treatment for pelvic actinomycosis. Case Rep Obstet Gynecol 2017; 2907135.

Doručeno do redakce: 12. 11. 2017 Přijato po recenzi: 19. 11. 2017

inzerce

5. SPOLEČNÁ KONFERENCE ČGPS ČLS JEP A SGPS SLS KONTROVERZE V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ 7.—10. 6. 2018, Brno Výstaviště Brno, hala E

Zahájení příjmu abstrakt (on-line) Zahájení registrace (on-line) www.gynkonference.cz

1. 11. 2017 2. 1. 2018

Sekretariát konference: G-AGENCY s.r.o., Horní nám. 285/8, 772 00 Olomouc T: +420 724 277 964 F: +420 585 234 499 E: crhova@g-agency.eu www.g-agency.eu www.gynkonference.cz Gyn Por 2017; 1(5):348–351

351

Záštita: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Organizace: Sekce ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

EDUKAČNÍ PROJEKT K PODPOŘE UŽÍVÁNÍ SPOLEHLIVÉ ANTIKONCEPCE CÍLE PROJEKTU Koncepční a pravidelné poskytování objektivních, na datech založených a praktických informací o užívání antikoncepce. Motivace pacientek k informovanému a zodpovědnému rozhodování v otázce volby antikoncepce. Podpora lékařů v komunikaci s pacientkami.

FORMA

Srozumitelná komunikace postojů a doporučení odborníků v otázkách ženského reprodukčního zdraví. Eliminace dopadů zavádějících mediálních informací, které popírají výsledky studií, klinickou praxi a další principy komunikace založené na důkazech a ověřených faktech, a ve svém důsledku poškozují pacientky i lékaře.

JAK NA TO

Základní platformou je webová stránka www.forumantikoncepce.cz s informacemi pro laiky i odborníky, prostřednictvím které je také možné získat odpověď na dotazy. Na webových stránkách jsou k dispozici ke stažení edukační materiály a informační brožurky reflektující nejčastější obavy a dotazy pacientek. Připraveny budou navazující aktivity a publikace, o kterých Vás budeme informovat prostřednictvím newsletterů, v odborném tisku nebo na odborných fórech.

Stáhněte si z webu www.forumantikoncepce.cz materiály pro předání pacientkám nebo je jednoduše na webové stránky odkažte. Pokud máte zájem o větší počet tištěných informačních brožur pro pacientky, obraťte se na nás prostřednictvím emailové adresy lekar@forumantikoncepce.cz

www.forumantikoncepce.cz

Děkujeme partnerům časopisu Gynekologie a porodnictví pro rok 2017 PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

PARTNEŘI ČASOPISU

tiráž

Prosinec 2017 / Číslo 5 / Ročník 1

VEDENÍ REDAKCE Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha / tfait@seznam.cz

Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. FZV UP, LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc / martin.prochazka@fnol.cz

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha / petr.krepelka@upmd.eu

REDAKČNÍ RADA MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. Doc. MUDr. Jaroslav Feyreisl, CSc. MUDr. Lukáš Horčička MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA Doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA MUDr. Tomáš Malík Doc. MUDr. Zdeněk Novotný, CSc. MUDr. Jan Nový MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. Doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. MUDr. Jana Skřenková Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA MUDr. Oldřich Šottner MUDr. Markéta Trnková Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA MUDr. Radovan Vlk MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Mgr. Štěpánka Bubeníková Petra Pařízková

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Praha 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc GYNEKO, Vsetín LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň Privátní gynekologická ambulance, Plzeň 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Sexuologický ústav 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha LF OU a Fakultní nemocnice, Ostrava Gynekologicko porodnické a urogynekologické ambulance, Vysočina AeskuLab Patologie, Praha LF MU a FN Brno, LF OU a FN Ostrava LF MU a Fakultní nemocnice, Brno 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha LF MU a Fakultní nemocnice, Brno Ústav porodní asistence, FZV UP, Olomouc Mother Care Centrum, Praha

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ MUDr. Jozef Adam, PhD. Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. MUDr. Mikuláš Redecha, PhD. Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.

FZO PU a Fakultná nemocnica s poliklinikou J. A. Reimana, Prešov LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava JLF UK a Univerzitná nemocnica, Martin FSVaZ UKF a Fakultná nemocnica, Nitra LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

© MEDIBAY s.r.o. GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ Vydává: MEDIBAY s.r.o. | Adresa redakce: Chorvatská 1969/7, 101 00 Praha 10 / gynpor@medibay.cz / www.gynekologieaporodnictvi.cz Odpovědná redaktorka: Jitka Štěrbová / jitka.sterbova@medibay.cz / tel. +420 721 816 031 | Jazyková redakce, překlady: MEDIBAY, s.r.o. Grafické zpracování a výroba: studio stanka / studio@stanka.eu | Ilustrační foto na obálce: 123rf.com Periodicita: vychází 5× ročně | ISSN (print): 2533‑4689 | Registrační značka: MK ČR E 22628 Informace o podmínkách inzerce a reprintů poskytuje a objednávky přijímá MEDIBAY s.r.o. / gynpor@medibay.cz. Předplatné činí na celý rok 500 Kč (ČR) / 20 euro (SR). Objednat předplatné lze na obchod@medibay.cz. Vydavatel neodpovídá za odborný obsah článků a za věcnou a jazykovou správnost inzerce. 354

Gynekologie a porodnictví 5/2017

Mg Léčivý přípravek s nejvyšším obsahem Mg v jedné dávce

MAGNOSOLV ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Magnosolv, granule pro perorální roztok v sáčku Složení: 1 sáček obsahuje magnesii subcarbonas levis 670 mg (= 169 mg magnézia) a magnesii oxidum leve 342 mg (= 196 mg magnézia). Celkový obsah magnézia 365 mg, to je 15 mmol magnéziových iontů. Indikace: K léčbě stavů provázených nedostatkem hořčíku, které nevyžadují parenterální substituci. Podpůrná léčba u onemocnění koronárních tepen. Dávkování a způsob podání: Dávkování se řídí mírou nedostatku hořčíku. Doporučovaná střední denní dávka činí 4,5 mg hořčíku (0,185 mmol) na kg tělesné hmotnosti. Obvykle podáváme dospělým a dospívajícím: 1 sáček 1–2x denně, dětem od 10 do 14 let: 1/2–1 sáček denně, dětem od 6 do 9 let: 1/2 sáčku denně, eventuálně rozdělit do 2 dávek. Obsah sáčku se rozpustí ve sklenici vody a vypije se v době mezi jídly. Užití před jídlem zlepšuje vstřebávání. Více viz platné SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, zvýšené opatrnosti je třeba u těžší poruchy funkce ledvin a u dehydratace (retence magnézia při hladině sérového kreatininu 500 μmol/l a vyšší odpovídá asi 6 mg / 100 ml). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V případě těžké renální insuficience (tzn. pokles funkce pod 10–5 % normy, což odpovídá glomerulární filtraci 5–10 ml/min.) je třeba zohlednit nejen obsah hořčíku, ale také množství kalia v preparátu. V případě výskytu zvýšené únavy nebo průjmů během terapie je nutné preparát vysadit nebo snížit dávku. Více viz platné SPC. Interakce: Magnosolv snižuje resorpci železa, tetracyklinů a fluoridu sodného. V případě současného užívání kalium šetřících diuretik je vhodná dieta chudá na draslík. Nežádoucí účinky: Při užívání vysokých dávek v perorální formě se může vyskytnout řídká stolice. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 ˚C. Uchovávejte v dobře uzavřeném sáčku, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: 30 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 140 00 Praha, Česká republika. Registrační číslo: 39/895/92-C. Datum poslední revize textu: 6. 5. 2015. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC).

BGP Products Czech Republic s.r.o., Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.bgp-products.cz Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.mylancz.cz MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 100 00 Praha 10 tel.: + 420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.medapharma.cz

Zdravotnický prostředek

0373

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie a suchosti

Doporučte

KL IN IC KY OV ĚŘ EN O

pacientkám s vaginální atrofií, které nechtějí anebo nemohou užívat lokální estrogeny

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie u pacientek s karcinomem prsu léčených analogy LHRH1

V léčbě vaginální atrofie srovnatelná účinnost s estrogenem2

Složení: Sodná sůl kyseliny hyaluronové 5 mg, olejový výtažek z pupečníku asijského, olejový výtažek z měsíčku lékařského, olejový výtažek z aloe pravé, esenciální olej z čajovníku australského. Indikace: Pomocná léčba při procesech hojení stavů atrofické a dystrofické poševní sliznice. Napomáhá hojení po porodu a gynekologické chirurgii, v případech dystrofie po chemoterapii, ionizujícím záření, vaginální suchosti z důvodu nedostatku estrogenu. Dávkování: 1 čípek jednou denně večer zavést do pochvy. Balení: 10 vaginálních čípků.

Estradiol 25 μg vaginální tablety

Doporučte  Při výskytu infekce  Pro aktivní prevenci recidiv Složení: Vaginální čípky: olejový výtažek z vilínu, olejový výtažek z heřmánku, vitamin E acetát, chlorhexidin diglukonát. destilovaná růžová voda, destilovaná heřmánková voda, destilovaná vilínová voda, kyselina mléčná. Vaginální výplach: voda, destilovaná růžová voda, destilovaná heřmánková voda, destilovaná vilínová voda, 20% chlorhexidin diglukonát, levandulová esence, kyselina mléčná. Gynekologická čisticí pěna: voda, disodný laurát sulfosukcinát, laurylsulfát amonný, voda z květu heřmánku pravého, voda z vilínu virginského, kyselina mléčná, karboxymetyl sodný cocopolypopylamin, undecylenamidopropyl betain, PEG-12 dimetikon, chlorid sodný, mentol, polyquaternium-44, chlorhexidin diglukonát, olej z listů australského čajovníku, limonen. Indikace: Vaginální čípky: Pomáhá předcházet a/nebo omezovat poševní zánětlivé stavy. Vaginální výplach: Nadměrný vaginální fluor nebo kdykoliv pro hloubkovou hygienu. Odstranění zbytků poševně podávaných léků. Gynekologická čisticí pěna: V situaci se zvýšeným rizikem infekce (plavecké bazény, tělocvičny, pláže, používání syntetického nebo těsného oblečení, používání tamponů a vložek, po pohlavním styku), v určitých obdobích života ženy (těhotenství, po porodu, při menstruaci) nebo při, před a po operační profylaxi v gynekologické chirurgii. Navíc pěna působí antibakteriálně tím, že zabraňuje mikrobiálnímu bujení. 1. Tea M, Priemer V, Kubista E. Aktuelles Wirksamkeit und Sicherheit von Hyaluron-Säure-Zäpfchen (Cicatridina®) bei der Behandlung hormon oder chemotherapieinduzierter vaginaler Atrophie bei Mammakarzinompatientinnen. Journal für Fertilität und Reproduktion 2006;16(2):17–19. 2. Ekin M, Yaoar L, Savan K, et al. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2010. DOI 10.1007/s00404-010-1382-8.

Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, www.axonia.cz