Gynekologie a porodnictví 1/2018 by gynekologieaporodnictvi

ročník 2 / únor 2018

# 1

VYBÍRÁME Z OBSAHU

Reprodukční stárnutí české populace Kocourková J., Vlachová T.

Péče o kostní zdraví žen s anamnézou karcinomu prsu Čermáková S.

Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří Elavsky S.

Erotické pomůcky pro lékařské i nelékařské účely Vrzáčková P.

Endometrium Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D.

ČASOPIS PODPORUJÍ

PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

ISSN (print): 2533‑4689 / Zařazeno v databázi MEDVIK

VYDÁVÁ

Kvalitní terapie po generace S tradicí od roku 1901

Inovace Výzkum ó²ĀóĢ¼²êóĈĐ

editorial

Vážené kolegyně, vážení kolegové, vítám Vás na stránkách prvního čísla druhého ročníku Vašeho časopisu Gynekologie a porodnictví. To, že jej držíte v ruce, je nejen díky podpoře SSG ČR a ČGPS ČLS JEP, ale hlavně díky Vašemu zájmu. Doufám, že Vás tedy ani v novém ročníku nezklameme. První číslo by se dalo označit za monotematické. Věnuje se péči o zralé ženy (anglické „aging woman“ zní rozhodně lépe než české „stárnoucí žena“). A protože jako stárnoucí muž mám k tomuto své mu oblíbenému tématu stále blíže, oslovil jsem při pří pravě tohoto čísla své přátele a kolegy. Tradičně se tak dotkneme tématu osteoporózy, a to nejen u žen zdra vých v článku vědeckého sekretáře SMOS ČLS JEP dr. Rosy, ale i u žen s anamnézou karcinomu prsu. Zapátráme po významu vitaminu D. Připomeneme si podceňované kardiovaskulární riziko, kde výzkumy kolektivu doc. Piťhy jasně prokazují význam interven ce u žen právě v době přechodu. Velkým problémem našich pacientek je nárůst tělesné hmotnosti. Dozvíte se, jak nám s tím může pomoci výživový poradce. Ob divuhodná řádka prací sledujících význam pohybo vých aktivit pro zvládání klimakterického syndromu zdobí životopis docentky Elavsky, která nám přiblížila výsledky svých výzkumů. Trendy odkladu mateřství do vyššího věku při nášejí rizika, která si tyto ženy v prostoru mezi kli makterickou ambulancí a IVF centrem vůbec ne uvědomují, jak potvrzují předkládané výsledky studií týmu doc. Kocourkové. V tomto čísle dále najdete nejen recenzi krásné kni hy s názvem Atlas panoramatické hysteroskopie, která loni obohatila nabídku nakladatelství Maxdorf, ale i z ní převzatou ukázkovou kapitolu kolegy dr. Kováře, který již roky posouvá hysteroskopii tam, kam patří, tedy do ambulantního režimu. Pro odlehčení připoju jeme také ukázku z knihy D. Kovářové a R. Uzla Jak se žije padesátkám. A trendy fytoterapie v klimakterické medicíně připomíná rozhovor s prof. Genazzanim. Trochu stranou stojí kasuistika, ukazující, že ne všechny naše postupy musejí být evidence‑based medicine. Při této příležitosti si nemohu odpustit poza stavení se nad tím, že nejdražší časopis, který po

Gyn Por 2018; 2(1):1–1

vinně odebírám (Tempus Medicorum), považuje za největší problém naší medicíny tradiční čínskou medicínu. Zajímavé je, že kritiky stejně nerozohňu je minimálně srovnatelný fakt registrace některých homeopatických přípravků v kategorii léků bez exi stence jakýchkoli studií a bez povinnosti doprovodit je „příbalovou informací“. Jistě víte, že kdo by chtěl hlouběji pronikat do tajů klimakterické medicíny, může letos v červnu navštívit 16th World Congress on Menopause ve Vancouveru. Své neúnavně všetečné pacientky pak klidně od kazujte na web www.zenavprechodu.cz. A jak je mým zvykem ve všech editorialech, i ten tokrát jej ukončím citátem. „Máte nepřátele? Výborně. To znamená, že jste se někdy v životě za něco postavili.“ Winston Churchill Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

obsah

Editorial �� 1 ODBORNÁ ČÁST Reprodukční stárnutí české populace Kocourková J. �� 4

Odklad mateřství do vyššího věku – individuální postoje českých žen Vlachová T., Kocourková J. �� 8

Péče o kostní zdraví žen s anamnézou karcinomu prsu Čermáková S. �� 12

Vitamin D v gynekologii a porodnictví Slíva J. �� 15

Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří Elavsky S. �� 18

Ženy a prevence rizika kardiovaskulárních onemocnění Piťha J. �� 24

Menopauza z pohledu nutričního terapeuta Boháčová V., Starnovská T. �� 28

Erotické pomůcky pro lékařské i nelékařské účely Vrzáčková P. �� 31

Současný stav diagnostiky osteoporózy Rosa J. �� 36

Endometrium Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. �� 43

Neobvyklé řešení chronického poševního diskomfortu – kasuistika Bartošová D. �� 54

PUBLICISTIKA rozhovor

O nových trendech v klimakterické medicíně �� 59 ukázka z knihy

Na přechodu pozor na červenou Kovářová D., Uzel R. �� 60 tisková zpráva

Očkování proti HPV je od 1. ledna 2018 hrazeno i třináctiletým chlapcům �� 62 zpráva z akce

Zpráva ze vzdělávací akce: eGEF live �� 63 Tiráž �� 64

inzerce

Doporučte

k zabránění rekurence bakteriální vaginózy Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, www.axonia.cz. Zdravotnický prostředek

2018_2_VitaGYN_C_banner_175x32.indd 1

0373.

19. 2. 2018 13:22:15

pro praxi

Reprodukční stárnutí české populace Kocourková J. Katedra demografie a geodemografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha SOUHRN

Z demografického hlediska představuje odklad mateřství do vyššího věku sníženou pravděpodobnost realizace reprodukčních plánů, a tím nižší pravděpodobnost dosažení průměru dvou dětí na jednu ženu, přestože je dvoudětná rodina přetrvávající reprodukční normou v české společnosti. Zatímco v roce 1990 byl průměrný věk matek při narození prvního dítěte 22,5 roku, do roku 2016 se zvýšil na 28,6 roku. To kopíruje trendy západní Evropy ale s dvojnásobnou rychlostí. Podle tzv. indexu rekuperace bylo zjištěno, že více než 80 % dětí prvního pořadí, jejichž narození bylo odloženo do vyššího věku ženy, se nakonec narodí. Avšak odklad plodnosti druhého dítěte v pořadí je ve vyšším věku ženy zatím realizován pouze z 60 %. Klíčová slova: reprodukční stárnutí, úhrnná plodnost, metody asistované reprodukce SUMMARY

From the demographic perspective childbearing postponement results in lower probability to fulfil reproductive plans, thus lower probability of reaching two children per woman despite the two‑child family is the predominant reproductive norm in the Czech society. While in 1990 the mean age of mother at first childbearing was 22.5 years, by 2019 it has increased to 28.6 years. This development copies the trends in Western Europe, however, by a double speed. According to recuperation index, more than 80 per cent of delayed first children have been born. However, recuperation of delayed second births has been only 60% so far. Key words: reproductive aging, total fertility, assisted reproduction methods

ÚVOD

Těhotenství a porod jsou významným mezníkem v životě každé ženy. Se změnou společenských podmínek se současně změnil pohled na mateřství, které již často není jediným smyslem života ženy. Navíc rozšíření spolehlivé antikoncepce umožnilo ženám odložit narození dítěte až na pro ně vhodnější období. Česká republika zaznamenala výraznou změnu reprodukčního chování již od počátku 90. let minulého století, kdy došlo k výraznému snížení intenzity plodnosti, tj. ženy začaly rodit méně dětí než dříve, a k odkládání mateřství do pozdějšího věku. V posledních téměř třech desetiletích se tak výrazně proměnil reprodukč ní vzorec chování české populace, jehož výsledkem je úroveň plodnosti hluboko pod záchovnou hranicí prosté reprodukce. Až do roku 2014 se tzv. úhrnná plodnost udržovala pod úrovní 1,5 dětí na jednu ženu. Pokud by i nadále úhrnná plodnost setr vávala pod hodnotou 1,5 dětí na jednu ženu, pak by tento vývoj vedl k nevyhnutelnému snižování početnosti české populace [1]. Je proto důležité, že se po roce 2000 začala rozvíjet rodinná politika, která mohla vývoj porodnosti nepřímo ovlivnit [2]. V posledních letech stále větší pozornost přitahuje probíhající odklad mateřství do vyššího věku žen. Lze hovořit o tzv. reprodukč ním stárnutí, kdy stále více žen rodí své první dítě až po dosažení věku 30 let, či dokonce 35 let. Podobně jako v případě demogra fického stárnutí je výsledkem reprodukčního stárnutí zvyšující se podíl starších prvorodiček. Mezi roky 1990 a 2016 se podíl dětí narozeným ženám ve věku 30 a více let zvýšil z 15 % na 55 %. Na rozdíl od demografického stárnutí má reprodukční stárnutí svůj biologický limit v podobě konce reprodukčního období ženy, který se neposouvá jako střední délka života. Výsledkem je zkrácení reprodukčního období, kdy žena může realizovat svou reproduk ci. A zároveň mají ženy v tomto kratším období menší šanci, že spontánně otěhotní, kdy si to naplánují, což si pravděpodobně 4

ne všechny uvědomují. Z demografického hlediska představuje odklad mateřství do vyššího věku sníženou pravděpodobnost rea lizace reprodukčních plánů, a tím nižší pravděpodobnost dosažení průměru dvou dětí na jednu ženu, přestože je dvoudětná rodina přetrvávající reprodukční normou v české společnosti. Tento vývoj není neobvyklý, naopak, je plně v souladu s vý vojem v celé Evropě, i když u nás nastal s více než dvacetiletým zpožděním oproti západní Evropě. Přechod k plodnosti realizo vané v pozdějším věku představuje jednu z nejvýraznějších změn v demografickém chování obyvatelstva ekonomicky vyspělých zemí posledních let [3]. Neobvyklá je však rychlost, s jakou k po sunu u nás došlo. Zatímco v roce 1990 byl průměrný věk matek při narození prvního dítěte 22,5 roku, do roku 2016 se zvýšil na 28,6 let. V České republice se tak průměrný věk prvorodiček zvýšil o 4 roky za 10 let, zatímco ve většině západoevropských zemí obdobné zvýšení o 4 roky trvalo minimálně 20 let. Repro dukční stárnutí tedy proběhlo a stále probíhá v české populaci rychleji než ve většině západoevropských populacích. Proto by měla být věnována zvýšená podpora studiím zabývajícím se odkladem mateřství do vyššího věku s cílem hlubšího poznání souvislostí pozdního mateřství. Případná zdravotní doporučení týkající se vhodného časování mateřství by mohla více zdůraznit zdravotní rizika spojená s vyšším věkem ženy. V neposlední řadě je to také záležitost rodinné politiky, jejíž nová role by měla spočívat v podpoře včasného zakládání rodin a tím zastavení pokračujícího odsouvání rodičovství do vyššího věku žen i mužů.

RODÍ SE MÉNĚ DĚTÍ NEŽ DŘÍVE

Rok 1989 byl zlomovým nejen pro politický vývoj České republi ky, ale i pro reprodukční chování populace. Do té doby relativně stabilní úhrnná plodnost na hodnotách mírně pod úrovní prosté reprodukce (1,9 dětí na jednu ženu) se začala výrazně propa Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kocourková J. Reprodukční stárnutí české populace

dat a do roku 1995 klesla až na hodnotu pod 1,3 dětí na jed nu ženu (graf 1). Mezi lety 1996 až 2003 pak úhrnná plodnost poklesla dokonce pod hodnotu 1,2 dítěte na ženu a historicky nejnižší hodnoty 1,13 dítěte na ženu dosáhla v roce 1999. Prudký pokles úhrnné plodnosti byl v 90. letech minulého století vyvolán masivním odkladem mateřství do vyššího věku žen projevují cím se výrazným snížení intenzity plodnosti žen do věku 25 let (graf 2). Výsledkem byl rychlý růst průměrného věku prvorodi ček (graf 1). Po roce 2000 nastal obrat a úhrnná plodnost začala postupně narůstat, a to nejvíce mezi lety 2002 a 2008. Hodnota 1,3 byla překonána v roce 2006 a v roce 2008 bylo dosaženo hodnoty 1,5 dítěte na jednu ženu. Příčinou byla postupná kom penzace odkladu plodnosti, kdy intenzivněji rodily ženy starší ve věku 30 a více let. Po krátké stabilizaci na hodnotách 1,5 dítěte na jednu ženu a následně dočasném poklesu v letech 2011 až 2013 úhrnná plodnost opět vzrostla a přiblížila se hodnotě 1,6 dítěte na jednu ženu. Jak naznačuje zpomalený růst průměrného věku prvorodiček, v posledních letech již odklad plodnosti do vyššího věku žen nepokračuje tak intenzivně neboli plodnost žen mezi dvacátým a třicátým rokem věku je již tak nízká, že dále neklesá. Úhrnná plodnost

Nicméně stále relativně nízké hodnoty úhrnné plodnosti svědčí o skutečnosti, že značná část tzv. odložených dětí se nenarodila. V současné době se Česká republika sice řadí mezi státy s nižší úrovní plodnosti, ale již nepatří mezi státy s nejnižší plodností, kam dlouhodobě patří například státy Jižní Evropy (graf 3).

RODÍ SE MÉNĚ DRUHÝCH DĚTÍ

Vývoj úhrnné plodnosti je určován vývojem úhrnné plodnosti prvního a druhého pořadí (graf 4). Podíl plodnosti třetího a vyš šího pořadí je na celkové úhrnné plodnosti zanedbatelný. Prudký pokles úhrnné plodnosti byl v první polovině 90. let minulého století vyvolán především náhlým propadem plodnosti první ho pořadí, a následně také pozvolnějším poklesem plodnosti druhého pořadí. Z toho lze usoudit, že ženy, kterým se první dítě narodilo do počátku 90. let minulého století ještě stihly mít i druhé dítě. V první polovině 90. let minulého století však již přibývalo žen, které přestože měly první dítě v mladším věku, tak narození druhého dítěte odložily do vyššího věku. Po období stagnace na nízkých hodnotách se vývoj úhrnné plodnosti prv ního a druhého pořadí obrátil. Po roce 2000 začala růst nejprve

Průměrný věk matky při narození prvního dítěte

2,0

29 28

1,8 27

Úhrnná plodnost

1,7 1,6

1,5 25

1,4 1,3

1,2 23

1,1

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

22 1989

1,0

Průměrný věk matky při narození prvního dítěte

1,9

Graf 1 Vývoj úhrnné plodnosti a průměrného věku matek při narození prvního dítěte, 1989–2015 Zdroj: upraveno podle citace 8

1990

2000

2015

Počet živě narozených dě� na 1 000 žen

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Gyn Por 2018; 2(1):4–7

Graf 2 Míry plodnosti žen podle věku, Česká republika, 1990, 2000 a 2015 Zdroj: upraveno podle citace 8

pro praxi

úhrnná plodnost prvního pořadí a následně s tříletým odstupem také úhrnná plodnost druhého pořadí. Nicméně, tempo růstu úhrnné plodnosti u obou pořadí nebylo stejné. Zatímco úhrnná plodnost prvního pořadí v období krize mírně poklesla, úhrnná plodnost druhého pořadí pouze stagnovala. Po skončení krize od roku 2013 však došlo k větším růstu plodnosti prvního po řadí, a tím ke kompenzaci jejího předchozího mírného poklesu. Poslední vývoj naznačuje, že v důsledku zaostávání růstu úhrnné plodnosti druhého pořadí se rozdíl v úhrnné plodnosti prvního a druhého pořadí prohlubuje. Podle tzv. indexu rekuperace bylo zjištěno, že více než 80 % dětí prvního pořadí, jejichž narození bylo odloženo do vyššího věku ženy, se nakonec narodí [4]. Avšak odklad plodnosti druhého pořadí je ve vyšším věku ženy zatím realizován pouze z 60 %. Nízká úroveň plodnosti je tedy dána především nízkou mírou kompenzace plodnosti druhého pořadí, kdy ženy ve vyšším věku již druhé dítě nestihnou mít.

věku žen. Zatímco v roce 1990 rodily ženy nejčastěji ve věku 21 let, do roku 2015 se těžiště nevyšší míry plodnosti přesunulo do věku 30 let (graf 2). Z hlediska rozložení intenzity plodnosti žen podle pořadí narození se první děti nyní nejčastěji rodí ženám ve věku 28 let a druhé děti ženám ve věku 32 let [5]. Časný model plodnosti spojený s výraznou koncentrací plodnosti na počátku reprodukčního období ženy (20–24 let) byl vystřídán pozdním modelem plodnosti, kdy nejvyšších měr plodnosti sice dosahuje věková skupina 30–34 let, ale jen s malým rozdílem oproti věkové skupině 25–29 let. Přeměna reprodukčního modelu měla dvě fáze (graf 2). První fáze proběhla v 90. letech minulého století a vyzna čovala se zásadním snížením měr plodnosti žen až do věku 25 let. Výsledkem byla v roce 2000 věková křivka plodnosti s vrcholem ve věku 26 let. Po roce 2000 nastala druhá fáze, která ještě neskon čila. Míry plodnosti žen ve věku vyšším než 27 let se postupně navyšují, jak probíhá realizace odložené plodnosti. Vzhledem k tomu, že odklad plodnosti nebyl ještě plně vykompenzován, lze očekávat, že křivka plodnosti se bude ještě dále proměňovat. Může docházet k dalšímu posunu a kumulaci plodnosti v druhé polovině reprodukčního období ženy nebo k rovnoměrnějšímu

NEJVÍCE ŽEN RODÍ VE VĚKU KOLEM 30 LET

Další výraznou změnou kromě snížení úrovně plodnosti na po čátku 90. let minulého století byl posun jejího časování do vyššího 2,0 1,8

Průměrný počet dě� na 1 ženu

1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

Irsko

Francie

Island

Švédsko

Norsko

Velká Británie

Litva

Dánsko

Belgie

Lotyšsko

Albánie

Finsko

Nizozemsko

Estonsko

Rumunsko

Slovinsko

Švýcarsko

Česká republika

Německo

Bulharsko

Rakousko

Malta

Srbsko

Slovensko

Maďarsko

Itálie

Chorvatsko

Řecko

Španělsko

Kypr

Polsko

Portugalsko

0,0

Graf 3 Úhrnná plodnost

v evropských státech v roce 2015

Zdroj: upraveno podle citace 8

1. pořadí

2. pořadí

3. pořadí

4. a vyšší pořadí

1,0

Úhrnná plodnost podle pořadí

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

Graf 4 Vývoj úhrnné plodnosti

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

0,0

podle pořadí, Česká republika, 1989–2015

Zdroj: upraveno podle citace 9

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kocourková J. Reprodukční stárnutí české populace

navyšování plodnosti žen starších i mladších, a tím k většímu zplošťování věkové křivky plodnosti. Potenciál růstu plodnosti žen je v celé věkové škále, proto by bylo žádoucí nejen umožnit starším ženám realizovat jejich odloženou plodnost, ale přede vším podpořit zvýšení plodnosti mladších žen, aby nedocházelo k dalšímu posunu těžiště plodnosti do vyššího věku žen.

ZÁVĚR

Jedním z důsledků odkladu mateřství do vyššího věku je rostoucí využívání asistované reprodukce [6]. V evropském srovnání patří Česká republika ke státům s vyšším podílem dětí narozených

po asistované reprodukci. Podle posledních údajů se v České republice těchto dětí rodí kolem 3,4 % [7]. Vzhledem k pokraču jícímu odsouvání mateřství do vyššího věku lze očekávat další růst poptávky po asistované reprodukci. Pokud společnost nebude věnovat pozornost podpoře včasného zakládání rodin například přijímáním opatření zmírňujících překážky, které odkladu mateř ství napomáhají, bude muset investovat do zvýšení dostupnosti a snížení nákladnosti asistované reprodukce. Článek vznikl v rámci projektu GAČR č. 15‑09443S Rizika odkladu rodičovství: Nová role rodinné politiky?

LITERATURA 1. Kocourková J. Současný „baby‑boom“ v České republice a rodinná politika. Demografie 2008;50:240–249. 2. Kocourková J. Rodinná politika a její pronatalitní význam. In: Burcin, a kol. Demografická situace České republiky. Proměny a kontexty 1993–2008. Praha: SLON, 2010; str. 169–180.

8. Eurostat, 2018. Births and fertility data. http://ec.europa.eu/eurostat/web/ population-demography-migration-projections/births-fertility-data/ main-tables. 9. Český statistický úřad, 2016. Demografická příručka – 2016. https://www.czso.cz/csu/czso/demograficka‑prirucka‑2016

3. Goldstein JR, Sobotka T, Jasilioniene A. The end of lowest‑low fertility? Population and Development Review 2009;35:363–699. 4. Šťastná A, Slabá J, Kocourková J. Plánování, načasování a důvody odkladu narození prvního dítěte v České republice. Demografie 2017;59:207–223. 5. Kurkin R, Němečková M. Populační vývoj v České republice v roce 2014. Demografie 2015;57:213–230. 6. Kocourková J, Burcin B. Demografická specifika asistované reprodukce v České republice v evropském kontextu. Demografie 2012;54:250–263. 7. Pachlová T, Burcin B, Kocourková J. The impact of assisted reproduction on fertility trends in the Czech Republic. Presentation on the EPC conference, Mainz, 31. 8.–3. 9. 2016 (online).



Doc. RNDr. Jiřina Kocourková, Ph.D.

Katedra demografie a geodemografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha jirina.kocourkova@natur.cuni.cz Doručeno do redakce: 29. 1. 2018 Přijato po recenzi: 6. 2. 2018

navštivte naše internetové stránky

www.gynekologieaporodnictvi.cz Gyn Por 2018; 2(1):4–7

pro praxi

Odklad mateřství do vyššího věku – individuální postoje českých žen Vlachová T., Kocourková J. Katedra demografie a geodemografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha

SOUHRN

Metodika: Kvalitativní výzkum provedený standardizovaným rozhovorem s náborem respondentek metodou sněhové koule. Cíl: Zjistit příčiny odkladu mateřství a znalost rizik pozdního mateřství mezi respondentkami. Výsledky: V souboru 12 žen, které porodily ve věku nad 35 let, bylo zjištěno, že pozdní mateřství nevnímají negativně, radost z na‑ rozeného dítěte převažuje nad případnými obavami. Ženy mají minimální znalosti o biologických rizicích pozdního těhotenství a obavy mají pouze z vyčerpání a z většího věkového odstupu od dítěte. Nebyla nalezena dominantní příčina odkladu těhotenství, nejčastěji uvádějí hledání vhodného partnera, kariérní postup a hmotné zabezpečení rodiny. Závěr: Výzkumná sonda prokazuje nutnost osvěty v oblasti biologických rizik odkladu těhotenství. Klíčová slova: odklad reprodukce, rizika pozdního těhotenství, neplodnost SUMMARY

Methods: Qualitative survey by standardized interview with recruitment of patients by snowball sampling. Aim: To find out the causes of postponement of motherhood and knowledge of the risks of late motherhood among the re‑ spondents. Results: In population of 12 women, who deliver at the age of 35 years or higher, was found out that they do not perceive late motherhood negatively, joy of the newborn baby outweights any fears. Women do not know much about biological risks of late pregnancy. They are only afraid of exhaustion and bigger age difference between them and their babies. The main cause of the pregnancy postpone was not found, the most frequently mentioned reasons were searching of convenient partner, their career and material ensuring of family. Conclusion: The explorative probe proves necessity of the education in the field of biological risks of pregnancy postponement. Key words: postponement of reproduction, risks of late pregnancy, infertility

ÚVOD

Z narůstajícího podílu matek ve věku 35 let a starších vyplývá, že odklad mateřství je v české společnosti aktuálním tématem, které je předmětem výzkumů zdravotníků, demografů, socio logů i psychologů. Výsledky demografických analýz ukazují, že nejdynamičtěji probíhal odklad reprodukce v generacích žen narozených v 70. letech 20. století a že velká část (80 %) prvních porodů odložených na pozdější dobu byla skutečně ve vyšším věku žen realizována [1]. Nicméně, u nezanedbatelné části žen se reprodukční plány nepodaří naplnit a jsou v průběhu života dále posunovány. Část žen vstupuje do mateřství později, než si plánovala. Cílem článku je pomocí kvalitativního výzkumu zmapovat důvody, které ženy vedou k odkladu mateřství, a také zjistit, zda si ženy uvědomují rizika, která vyplývají z odkladu naro zení dítěte do vyššího věku. Z cíle práce bylo vyvozeno několik výzkumných otázek: 1. Jaké důvody a okolnosti vedou ženy k odkladu mateřství? 2. Uvědomují si ženy zdravotní rizika spojená s odkladem ma teřství a jaká rizika znají? 3. Jak samotné ženy vnímají pozdní mateřství a jaký věk po važují za pozdní pro narození dítěte? 8

DŮVODY ODKLADU MATEŘSTVÍ DO VYŠŠÍHO VĚKU

Důvody, které ovlivňují časování mateřství nebo jeho odklad, lze rozdělit do třech kategorií: socioekonomické, psychologické a biologické faktory. Mezi socioekonomické faktory patří napří klad vzdělání, zaměstnání, bytová situace a celková ekonomická situace rodičů. Mezi vzděláním rodičů a založením rodiny je úzký vztah, kdy se zvyšující se úrovní vzdělání rodičů dochá zí k častějšímu odkladu narození dítěte [2]. Příčinou tohoto odkladu je vyšší participace žen na pracovním trhu, obtížné skloubení práce s rolí matky, budování kariéry po ukončení studia a také snaha o lepší finanční zajištění [3]. Rodiče s vyšším vzděláním častěji zakládají rodinu až v případě, kdy si ji „mo hou dovolit“. Odklad mateřství je také vyšší u žen pracujících v technických, sociálních, humanitních a uměleckých oborech než u žen pracujících v pečovatelských a personálních odvět vích. Ženy odkládají mateřství, protože pro ně znamená ztrátu kariéry, vlastního příjmu a sociálního statusu [2]. Mladí lidé také odkládají narození dítěte v případě, že si nejsou jisti svým zaměstnáním nebo jsou nezaměstnaní. Další významný faktor, který má vliv na odklad mateřství, je nepříznivá bytová situace partnerů. Ze studie Millse a spol. z roku 2011 vyplývá, že po kud si partneři nemohou dovolit pronájem nebo koupi vlastní Gynekologie a porodnictví 1/2018

Vlachová T., Kocourková J. Odklad mateřství do vyššího věku – individuální postoje českých žen

emovitosti a žijí tak například ve společné domácnosti s rodiči, n dochází u nich rovněž k odkladu založení rodiny [3]. Rozhodnutí o založení rodiny mohou dále ovlivnit i psy chologické faktory a sociální tlak. Podle Bímové lze do psy chologických faktorů, které mohou vést k odsunu mateřství do vyššího věku, řadit osobnostní vývoj, motivaci k rodičovství a manželství či pozitivní a negativní stránky rodičovství [4]. Důležitým faktorem je také vybudování vhodného zázemí k výchově dětí. S odklonem od tradičních hodnot a s nárůs tem individualismu se zvýšila nestabilita vztahů, narostl počet rozvodů a nemanželských soužití. Mills a spol. ve své studii uvádí, že nestabilita vztahů pak vede k častějším rozchodům, hledání nového partnera a opětovnému budování vztahu, což dále přispívá k odkladu založení rodiny [3]. Samotné nalezení vhodného partnera je pro ženy zásadním problémem. Výběr partnera podle Mareše souvisí s emocionálním zabezpeče ním, kdy se ženy snaží najít spolehlivého muže, se kterým by rodinu mohly založit [5]. Dalším aspektem, který ovlivňuje rozhodnutí ženy stát se matkou, ačkoliv nevede k odkladu mateřství, ale naopak k němu ženy podněcuje, je sociální tlak. Sociální tlak je stav, kdy je na ženu vyvíjen tlak ze strany rodiny, případně ka marádek či širšího okolí ohledně časování jejího těhotenství a narození dítěte. Sociální tlak může mít podobu přímou (ver bální) či nepřímou, a ženy jsou tak vystaveny nepříjemným otázkám typu: „A kdy ty…?“ [5] nebo situacím, kdy se jim kamarádky svěřují s mateřskými povinnostmi či si nechávají hlídat děti. Tlak mohou ženy pociťovat také ze strany médií, které prezentují ženy současně kariérně i mateřsky úspěšné [5]. Kromě sociálního tlaku jsou ženy vystaveny také psychologic kému tlaku souvisejícímu s tzv. tikotem biologických hodin, tedy s předpokladem, že „podnět k mateřství má žena v sobě geneticky zakódován“ [5]. Z hlediska biologického je nejvýznamnějším faktorem samot ný věk ženy. Během reprodukčního období dochází k poklesu plodnosti, který začíná postupně po dosažení věku 30 let a vý razněji klesá po 35. roce života ženy. S odkladem reprodukce do vyššího věku se tak zkracuje období, kdy žena může otěhotnět, a tím se snižuje úspěšnost početí. Časování mateřství bylo výraz ně ovlivněno rozšířením spolehlivé hormonální antikoncepce, a dovolilo tak ženám odsunout plánování rodiny na vhodnější dobu, například po ukončení studia. Nicméně, s vyšším věkem ženy se zvyšuje riziko neplodnosti, potratu, těhotenských a po rodních komplikací a přidružených onemocnění. Žena, která odkládá mateřství do vyššího věku, se může dostat do období fyziologicky snížené neplodnosti a její rozhodnutí zatím nemít dítě se může stát nedobrovolným.

běr respondentek bylo narození prvního dítěte ve věku 35 let a vyšším. Respondentky byly vybrány metodou sněhové koule (snowball sampling), která se řadí do záměrného výběru. Výběr pomocí metody sněhové koule se odvíjí od jedinců, kteří splňují zadané podmínky a doporučují další jedince se stejnou vlastností, které znají. Výhodou metody je, že při zprostředkovaném setkání bývají respondenti ochotnější podstoupit dotazování. Ačkoliv se nejedná o reprezentativní výběr, metoda sněhové koule se hodí v případech, kdy se jedná o propojenou skupinu, která není snadno dosažitelná [9]. Původními zdroji byly dvě ženy, prvorodičky ve věku 35 a 46 let, které následně zprostředkova ly kontakt na další ženy, a postupně tak rozhovor podstoupilo 12 žen (prvorodiček ve věku 35 a více let). Rozhovory proběhly v průběhu února až května 2017 a trvaly v průměru okolo 60 minut. Otázky byly rozděleny do čtyř částí. První část se zabývala sociodemografickými ukazateli, jako byl současný věk, věk při narození prvního dítěte, celkový počet dětí, úroveň dosaženého vzdělání a obor zaměstnání. Otázka oboru zaměstnání byla zařazena z důvodu možného ovlivnění výsledků v případě zdravotnického vzdělání respondentky. Druhá část rozhovoru se týkala důvodů odkladu mateřství, sociálního tlaku a informovanosti o možných zdravotních rizicích spojených s od kladem mateřství. Pokud respondentka odpověděla na některou z těchto otázek kladně, byla doptávána doplňujícími otázkami. Třetí část rozhovoru se týkala samotného průběhu těhotenství, od jeho početí (případných problémů s početím), screeningových testů až po typ porodu (přirozený nebo císařský řez). V této části některé respondentky odmítly specifikovat konkrétní zdravotní potíže spojené s těhotenstvím nebo porodem. Závěrečná čtvrtá část se zaobírala výhodami či nevýhodami pozdního mateřství, zpětným zhodnocením rozhodnutí mít dítě v tomto věku a plány do budoucna, zejména, zda respondentky plánují rozšíření rodiny a kolik dětí by případně chtěly mít. Dotazované ženy měly první dítě průměrně ve věku 36,5 let. Všechny děti se narodily zdravé a jejich průměrná hmotnost byla 3 292 g. Sedm žen mělo vysokoškolské vzdělání, dvě ženy měly vyšší odborné vzdělání a zbývající tři ženy měly středoškolské vzdělání s maturitní zkouškou. Z hlediska oboru zaměstnání byly nejpočetněji zastoupeny ženy z oboru ekonomie, financí a ban kovnictví, jednalo se o sedm žen, které pracovaly například jako účetní, bankovní úřednice či manažerka. Ze zbylého počtu žen dvě pracovaly ve zdravotnictví, další dvě ženy byly zaměstnány v administrativě a jedna žena byla osoba samostatně výdělečně činná. Z celkového počtu žen pak bylo devět vdaných, tři svo bodné a čtyři z nich měly již více než jedno dítě.

METODIKA KVALITATIVNÍHO VÝZKUMU

1. Jaké důvody a okolnosti vedou ženy k odkladu mateřství?

Kvalitativní výzkum se používá pro hlubší pochopení problému a na rozdíl od kvantitativního výzkumu probíhá na malém vzorku respondentů. Kvalitativní výzkum tedy analyzuje vzta hy, závislosti a příčiny přímo u zkoumané jednotky, a ty pak zobecňuje [6]. Užívanou metodou v kvalitativním výzkumu je rozhovor, kdy respondenti odpovídají na položené otázky. V této práci byl použit rozhovor standardizovaný, který má předem daný soubor otázek a jejich pořadí a tento typ roz hovoru poskytuje největší míru srovnání. Nevýhodou je, že neposkytuje přirozenou komunikační atmosféru. Respondent u citlivých otázek může mít pocit neanonymity a případně na otázku nechce odpovědět [7]. Provedené studie [8] pokládají za rizikový věk matky pro narození dítěte věkovou hranici 35 let. Proto kritériem pro vý Gyn Por 2018; 2(1):8–11

VÝSLEDKY

Pro ženy zúčastněné ve výzkumu byl hlavním důvodem odkladu mateřství do vyššího věku nevhodný partner, případně jeho absence a na druhém místě se jednalo o kombinaci budování pracovní kariéry, předchozího dlouhého studia a cestování. Tyto výsledky korespondují s výzkumem I. Bímové, která uvádí, že motivem pro odklad mateřství je kombinace několika faktorů [4]. Na prvním místě udává zdravotní důvody, které byly ovšem spojeny s hledáním vhodného partnera, a na druhém místě je budování pracovní kariéry. Stejně tak výzkum Šťastné a spol. ukázal, že klíčovými faktory pro odklad mateřství jsou absence vhodného partnera a zdravotní komplikace včetně problémů s otěhotněním, které se realizovalo později, než ženy předpoklá daly [1]. Výsledky se také shodují s již uvedenou studií od Mills 9

pro praxi

a spol., podle které ženy odkládají narození dítěte s narůstající nestabilitou vztahů, častějšími rozchody a problémy s nalezením vhodného partnera [3]. Kombinace důvodů, jako je budování pracovní kariéry, dlouhá doba studia a cestování, mohla být ovlivněna faktem, že většina zúčastněných žen měla vysokoškolské nebo vyšší odborné vzdělání. Terciární úroveň vzdělání je spojena s delším studiem a následně s budováním kariéry. Ženy, které tráví několik let studiem si chtějí vybudovat určitou pracovní pozici. Pečovat tedy o dítě během studia či při náročném zaměstnání je pro ženy velmi obtížné. Tento předpoklad ve své studii potvrzují také Schmidt a spol. [2]. Problémy s nalezením vhodného partnera také mohou souviset se skutečností, že většina respondentek byla vysoce vzdělaná a finančně soběstačná. Kromě samotného nalezení vhodného partnera měly ženy problém také s faktem, že současný partner děti zatím nechtěl. Ekonomické faktory jako hlavní důvod odkladu mateřství nebyly uváděny. Zjištěný výsledek může být opět ovlivněn vy sokoškolskou úrovní vzdělání a dostatečným finančním zajiš těním žen. Z provedených rozhovorů také vyplynulo, že čtyři respondentky pociťovaly nátlak ze svého blízkého okolí ohledně časování mateřství, který jim byl nepříjemný. Příčinou tohoto tlaku mohlo být rozdílné vnímání časování mateřství u současné generace a generace jejich rodičů.

2. Uvědomují si ženy zdravotní rizika spojená s odkladem mateřství a jaká rizika znají?

Podle odborné literatury a studií dochází s vyšším věkem matky k nárůstu některých zdravotních rizik [10]. Zdravotní potíže mělo jen několik ze zúčastněných žen. Potíže s otěhotněním, které vyžadovaly lékařskou pomoc, se projevily pouze u dvou respondentek. Během těhotenství se pak projevily výraznější zdravotní komplikace u třech žen a pouze dvě ženy rodily císař ským řezem. Většina žen tedy měla bezproblémové těhotenství i porod, i když byly ve věku nad 35 let. Výskyt zdravotních rizik u respondentek mohl být ovlivněn jejich vzděláním a socio ekonomickým statusem. Ženy ve většině případů těhotenství plánovaly a přistupovaly k němu zodpovědně. Ženy se o sebe také mohly starat více již před těhotenstvím a být celkově v dobré fyzické a psychické kondici. Starší matky jsou častěji vzdělanější a finančně zajištěné. Vyšší úroveň vzdělání a socioekonomický status matky je spojen například s kvalitní výživou v těhotenství nebo vyhovujícím bydlením. O nárůstu zdravotních rizik s věkem matky bylo informováno osm žen. Nejčastěji věděly o zvýšeném riziku vrozených vývojo vých vad a neplodnosti, v menší míře o vysokém krevním tlaku a těhotenském diabetu. Ačkoliv si ženy byly vědomy existence určitých rizik, pouze tři ženy si aktivně vyhledávaly informace samy. Důvodem, proč ženy věděly zejména o vrozených vývo jových vadách a neplodnosti, byly obavy o zdraví dítěte a strach z případné bezdětnosti. Ženy si často rizika odkladu mateřství do vyššího věku nemusí uvědomovat do okamžiku, kdy těho tenství začnou plánovat. Mohou se u nich vyskytnout potíže s otěhotněním a rozhodnutí nemít dítě se může stát nedobro volným. Tento jev popisuje také Mareš, kdy žena může odkládat těhotenství tak dlouho, až k němu nedojde [5].

3. Jak samotné ženy vnímají pozdní mateřství a jaký věk považují za pozdní pro narození dítěte?

Pro ženy bylo narození dítěte ve vyšším věku spojeno s řadou protichůdných názorů a pocitů. Často uváděly, že si mateřství po 35. roce života užívají, mají vybudovanou kariéru, zázemí a jsou klidnější, na druhou stranu měly obavy z únavy, věko 10

vého rozdílu mezi rodiči a dětmi, případně prarodiči. Výsledky rozhovorů mohly být zkresleny vysokoškolským vzděláním žen, které si po delším studiu chtěly před odchodem na mateřskou dovolenou vybudovat pracovní pozici a finanční zázemí. Ženy tedy mohly odložit narození dítěte až na dobu, kdy měly pocit, že si vybudovaly kariéru a neztrácejí možnosti svého uplatnění a rozvoje v zaměstnání. Ženy také vnímaly jako výhodu již vybudované zázemí, zajištěné bydlení a stabilní partnerský vztah. Nevhodné byd lení (v malém bytě, u rodičů, drahá hypotéka apod.) může být pro ženy příčinou odkladu mateřství z důvodu nedostatečného pocitu zázemí pro růst a výchovu dětí. S kvalitním zázemím pro založení rodiny souvisí také stabilita vztahu, která pro ženy byla velmi důležitá. Navzdory nedávným změnám v hodnoto vém žebříčku české společnosti, zůstala stabilní rodina pro ženy stále jednou z priorit. Jedním z možných vysvětlení mohou být obavy žen, že bez vhodného partnera nebude schopná finančně a emocionálně zajistit své dítě. Ženy proto mohou odsouvat na rození dítěte až do doby, dokud si nejsou jisté, že našly partnera, na kterého se mohou spolehnout. Ženy dále vnímaly mateřství ve vyšším věku jako více una vující a vyčerpávající a měly obavy, že s narůstajícím věkem nebudou zvládat výchovu a bude docházet ke konfliktům mezi rodiči a dětmi z důvodu velkého věkového rozdílu. Únava a vyčerpání žen by mohly být rizikovým faktorem pro vý chovu dětí, kdy unavené matky nemusí mít dostatek energie na péči o děti a věnování se jejich zájmům. V případě zvýše né únavy také ženy nebudou pravděpodobně chtít rozšiřovat rodinu a nenaplní své reprodukční plány. Pokud jsou ženy navíc z tzv. sendvičové generace, kdy kromě malých dětí mají i starší rodiče, o které je třeba pečovat, mohou být vystaveny riziku psychického a fyzického vyčerpání, které se pak může negativně projevit na péči o rodinu, případně také v zaměstnání a na kvalitě života ženy [11]. Z provedených rozhovorů dále vyplynulo, že ženy považují za pozdní věk pro narození prvního dítěte hranici 35 let, pro druhé dítě pak 40 let. Respondentky mohou považovat věkovou hranici 35 let za pozdní z biologického důvodu, kdy s narůsta jícím věkem ženy klesá šance otěhotnění. Ženy si toto riziko mohou uvědomovat podvědomě a s narůstajícím věkem začít toužit po založení rodiny. Tento jev se dá přirovnat k Marešovu tvrzení o psychologic kém tlaku, který je způsoben tzv. tikotem biologických hodin [5]. Ženy podle autora mají geneticky zakódován podnět k mateřství.

ZÁVĚR

Rozhodnutí stát se matkou je jedním z nejdůležitějších v živo tě ženy a je ovlivněno celou řadou různých faktorů. Jedná se o kombinaci socioekonomických faktorů, vhodného partnera, stabilního zázemí a dalších. Ani jeden ze zjištěných důvodů odkladu mateřství nebyl dominantní. Zjištěné důvody odkladu mateřství do vyššího věku žen odpovídaly výsledkům jiných čes kých studií [1,4,5]. Ženy pozdní mateřství nevnímají negativně, radost z narozeného dítěte převažuje nad případnými obavami. Ženy se obávají především velkého věkového rozdílu mezi dítě tem a rodičem a rostoucí únavou matky se zvyšujícím se věkem. I když ženy měly dítě v pozdějším věku, plánují do budoucna více než jedno dítě. Přestože mohou být zdravotní rizika spojená s odkladem mateřství do vyššího věku závažná, hrály v rozhodování žen minimální roli. Případný nárůst zdravotních komplikací ženy nevnímají jako klíčový fakt pro rozhodnutí o časování mateřství. Pro ženy byly důležitější jiné faktory, především vhodný partner, Gynekologie a porodnictví 1/2018

Vlachová T., Kocourková J. Odklad mateřství do vyššího věku – individuální postoje českých žen

a o případné zdravotní komplikace se často začínají zajímat až během těhotenství nebo v případě, že mají problém s početím dítěte. Z tohoto důvodu by měla být věnována větší pozornost dostatečné informovanosti žen o nárůstu některých zdravotních rizik související s vyšším věkem matky při narození dítěte.

Článek vznikl v rámci projektu GA ČR č. 15‑09443S Rizika od‑ kladu rodičovství: Nová role rodinné politiky? Článek vychází ze zjištění diplomové práce: Vlachová T. Zdravotní rizika odkladu rodičovství do vyššího věku. Diplomová práce, Přírodovědecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha, 2017.

LITERATURA 1. Šťastná A, Slabá J, Kocourková J. Plánování, načasování a důvody odkladu narození prvního dítěte v České republice. Demografie 2017;59:207–223.

8. Jacobsson B, Ladfors L, Milsom I. Advanced maternal age and adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 2004;104:727–733.

2. Schmidt L, Sobotka T, Bentzen JG, Nyboe Andersen A. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthood. Human Re‑ production Update 2011;18:29–43.

9. Čeněk J, Smolík J, Vykoukalová Z. Interkulturní psychologie: vybrané ka‑ pitoly. Praha: Grada, 2016.

3. Mills M, Rindfuss RR, Mcdonald P, et al. Why do people postpone parent hood? Reasons and social policy incentives. Hum Reprod Update 2011;17:848–860. 4. Bímová I. Psychologická studie motivů pozdního rodičovství. E‑psycho logie: Elektronický časopis ČMPS [online]. Českomoravská psychologická společnost 2007;1:36–47

10. Cleary‑Goldman J, Malone FD, Vidaver J, et al. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol 2005;105(5, Part 1):983–990. 11. Arnoldová A. Sociální péče 2. díl: Učebnice pro obor sociální činnost. Praha: Grada, 2016.

5. Mareš P. Hodnota dítěte. In: Plaňava I, Pilát M. Děti, mládež a rodiny v ob‑ dobí transformace: sborník prezentací. Sympozium 19.–21. 9. 2002, Brno. Brno: Barrister, 2002:159–175. 6. Kozel R. Moderní marketingový výzkum: nové trendy, kvantitativní a kval‑ itativní metody a techniky, průběh a organizace, aplikace v praxi, přínosy a možnosti. Praha: Grada, 2006.

Doc. RNDr. Jiřina Kocourková, Ph.D.

Katedra demografie a geodemografie, Přírodovědecká fakulta UK, Praha jirina.kocourkova@natur.cuni.cz Doručeno do redakce: 2. 2. 2018 Přijato po recenzi: 9. 2. 2018

7. Reichel J. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Praha: Grada, 2009.

inzerce

Přípravek s unikátním složením ke zvlhčení a hojení vaginální sliznice Účinky kyseliny hyaluronové přípravku Feminella Hyalosoft jsou podpořeny obsahem vitaminu E s antioxidačním účinkem a extrakty z léčivých bylin Heřmánek pravý antimikrobiální účinek

Sléz lesní protizánětlivý účinek

Pupečník asijský hojivý účinek

Tea tree olej antiseptický účinek

Zmírňuje příznaky vaginální atrofie a zvlhčuje vaginální sliznici • �Při menopauze • Po porodu a během kojení

• Při bolestivém pohlavním styku • Po chemoterapii a radioterapii

Zlepšuje hojení vaginální sliznice po gynekologických zákrocích (biopsie, konizace děložního čípku, hysterektomie) Úleva od symptomů vaginálního dyskomfortu (pálení, svědění) a dohojení sliznice po prodělaných infekcích Zkrácená informace o přípravku: S: 5 mg sodné soli kyseliny hyaluronové, 10 mg vitamínu E, 60 mg výtažku z Centella asiatica, 60 mg výtažku z Malva sylvestris, 60 mg výtažku z Chamomilla recutita, 2 mg tea tree oil v 1 vaginální globuli. I: Zvlhčení vaginální sliznice při suchosti vyvolané hormonálními změnami (menopauza, poporodní období, kojení, po chemoterapii či radioterapii), ke zmírnění příznaků vaginální atroe jako je svědění, pálení, pocity napětí či nepříjemné pocity během pohlavního styku. KI: Přecitlivělost na složky přípravku. TL: Po konzultaci s lékařem. ZP: Vyjměte globuli z plastové fólie a jemně ji zaveďte hluboko do vaginy. Nejlépe večer před ulehnutím. D: 1 globule denně po dobu 10 dnů nebo dle doporučení lékaře. U: Nepoužívejte přípravek během menstruace a v případě závažného vaginálního výtoku. B: 10 vaginálních globulí. V: Angelini Pharma Österreich GmbH, Rakousko. Zdravotnický prostředek. Není hrazen zdravotními pojišťovnami.

Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno tel.: 546 123 111, www.angelini.cz

Feminella Hyalosoft_inz_175x128.indd 1

Gyn Por 2018; 2(1):8–11

www.zenskezanety.cz 14.02.18 16:30

pro praxi

Péče o kostní zdraví žen s anamnézou karcinomu prsu Čermáková S. Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha SOUHRN

Karcinom prsu je nejčastější karcinom u žen. Díky časné diagnostice a zlepšení terapie se prodlužuje přežití žen s touto diagnózou. Doporučený denní příjem 1 200 mg vápníku a 800–1 000 IU vitaminu D není pro prevenci žen léčených inhibitory aromatázy dostatečný. Subkutánní denosumab (60 mg dvakrát ročně) a intravenózní zoledronát (4 mg dvakrát ročně) jsou preferovanými léky pro prevenci a léčbu zrychlené kostní ztráty a zvýšeného rizika zlomenin (aromatase inhibitor‑associated bone loss, AIBL) s důrazem na včasný start této intervence trvající po celou dobu podávání inhibitorů aromatázy. Klíčová slova: osteoporóza, inhibitory aromatázy, karcinom prsu, denosumab, bisfosfonáty SUMMARY

Breast cancer is the most frequent cancer in women. Early diagnosis and improved treatment regimens have significantly in‑ creased survival. Recommendation of daily intake of 1200 mg calcium and 800‑1000 IU vitamin D alone has been shown to be ineffective for fracture risk prevention in women with bisphosphonate treatment. Overall, the evidence for prevention and treatment aromatase inhibitor‑associated bone loss (AIBL) is strongest for denosumab 60 mg s.c. every 6 months and zoledro‑ nate 4 mg i.v. every 6 months. This bone‑directed therapy should be given for the duration of aromatase inhibitors treatment. It is important to start this therapy at initiation of aromatase inhibitors treatment. Key words: osteoporosis, aromatase inhibitors, breast cancer, denosumab, bisphosphonates

ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastější karcinom u žen. Díky časné dia gnostice a zlepšení terapie se prodlužuje přežití žen s touto dia gnózou. Nejen prodlužující se věk v době estrogenního deficitu, ale také samotná terapie vedou k významnému nárůstu rizika osteoporózy u těchto žen. V rámci komplexní péče o ženy s anamnézou karcinomu prsu je tak nanejvýše vhodné zařadit kontrolu kostní minerální denzity, a podle výsledku zareagovat včasnou terapií. Na rozdíl od žen bez kontraindikace hormonální substituční terapie, kde jistě plně platí význam prevence postmenopauzální osteoporózy pomocí hormonální substituční terapie, jak je do poručuje International Menopause Society [1], se zde musíme vyhnout použití hormonální léčby pro vyšší riziko rekurence onemocnění. Víme, že ani původně optimistická data pro tibolon nebyla ve studii LIBERATE potvrzena [2,3].

Nicméně protože inhibitory aromatázy zabraňují periferní produkci estrogenů, snižují koncentraci estrogenů pod úroveň dosahovanou u přirozené menopauzy, a tímto vedou ke zrychlené kostní ztrátě a zvýšenému riziku zlomenin (aromatase inhibi tor‑associated bone loss, AIBL) [9]. Nehledě na mechanismus působení jsou pacientky s karcinomem prsu ohroženy ztrátou kostní hmoty vyvolanou nádorovou léčbou (cancer treatment ‑induced bone loss, CTIBL). Randomizované kontrolované studie s pětiletým užíváním inhibitorů aromatázy naznačily zvýšené absolutní riziko zlo menin okolo 10 %. Pozdější studie udávají incidenci zlomenin u žen s karcinomem prsu na terapii inhibitory aromatázy okolo 18–20 % po pětiletém follow‑up – to v klinické praxi znamená, že asi 1 z 5 žen bude mít zlomeninu. Po ukončení léčby inhibitory aromatázy se kostní obrat normalizuje, kostní hmota a riziko zlomenin se mohou částečně obnovit [10–13].

VLIV LÉČBY KARCINOMU PRSU NA KOSTNÍ ZDRAVÍ

URČENÍ RIZIKA ZLOMENIN U ŽEN S KARCINOMEM PRSU

Většina prsních malignit je citlivá na hormony, a tak je v pre venci rekurence onemocnění a úmrtí používána antiestrogenní terapie. V minulosti byl lékem volby pro hormonsenzitivní postmenopauzální karcinom prsu tamoxifen. Ten neměl ne gativní vliv ani na kostní denzitu uživatelek, ani na riziko zlomenin [4,5]. Nicméně inhibitory aromatázy nyní nahradily tamoxifen v léčbě hormonsenzitivního karcinomu prsu u většiny postme nopauzálních žen, a to vzhledem k jejich lepší účinnosti a méně závažným nežádoucím účinkům, jako jsou indukce děložních karcinomů a tromboembolické příhody [6–8]. 12

Rizikové faktory, které zvyšují riziko zlomenin u žen s karcino mem prsu vedle terapie inhibitory aromatázy, jsou T‑skóre méně než –1,5, věk > 65 let, nízké BMI (< 20 kg/m2) [14], zlomenina krčku stehenní kosti v rodinné anamnéze [15], patologická zlo menina ve věku nad 50 let [16], užívání kortikosteroidů déle než šest měsíců [17], revmatoidní artritida a kouření [18]. Navíc současné studie naznačují, že s nádorem asociovaná svalová slabost vede ke snížené pohyblivosti se zvýšeným rizikem osteoporózy a zlomenin. Aby byly vyloučeny sekundární příčiny osteoporózy, kom pletní laboratorní výsledky by měly zahrnovat sérové koncent Gynekologie a porodnictví 1/2018

Čermáková S. Péče o kostní zdraví žen s anamnézou karcinomu prsu

race kalcia, fosfátu, 25‑OH vitaminu D, C‑reaktivního proteinu, alkalické fosfatázy, tyreostimulačního hormonu a gama‑glutamyl transpeptidázy, krevní obraz, clearance kreatininu a elektroforézu proteinů (v séru i v moči).

VÝBĚR LÉČBY PRO PREVENCI AIBL

Studie ABCSG‑18 srovnávala podávání denosumabu (60 mg subkutánně dvakrát ročně) oproti placebu u 3 425 postmenopau zálních žen užívajících inhibitory aromatázy společně s kalciem a vitaminem D. Postmenopauzální ženy s hormonsenzitivním karcinomem prsu léčené denosumabem měly významně nižší riziko jakýchkoli klinicky zjevných zlomenin. Léčba denosuma bem navíc významně snižovala počet rentgenologicky zjištěných obratlových zlomenin a zhoršování již zjištěných obratlových zlomenin v průběhu 36 měsíců. Snížení rizika zlomenin ne záviselo na věku a kostní denzitě. Riziko osteonekrózy čelisti bylo aktivně monitorováno a žádný z 31 suspektních případů nesplňoval diagnostická kritéria [19]. Naproti tomu zvýšení dávky denosumabu na 120 mg přináší riziko osteonekrózy čelisti okolo 1 % ročně, které je podobné rizi ku osteonekrózy čelisti v průběhu dlouhodobé intravenózní léčby bisfosfonáty. Všem pacientkám zahajujícím léčbu denosumabem je doporučováno preventivní zubní ošetření a užití antibiotik v průběhu zubních zákroků k minimalizaci rizika osteonekrózy čelisti. Po přerušení léčby denosumabem byl pozorován rebound účinek vedoucí ke zvýšení hodnot markerů kostního obratu a akcelerovanému snížení kostní denzity. Několik případových studií popsalo mnohočetné obratlové zlomeniny po ukončení léčby denosumabem, a proto byla navržena navazující léčba intravenózními bisfosfonáty [20]. Čtyři nezávislé studie s více než 2 700 postmenopauzálními ženami s časným karcinomem prsu podporují léčbu intravenóz ními bisfosfonáty pro prevenci AIBL. Tři studie srovnávaly účin nost zoledronátu (4 mg intravenózně dvakrát ročně) podávaného spolu s terapií inhibitory aromatázy (okamžité užívání) nebo při snížení kostní denzity podle T‑skóre –2,0 a méně v jakékoli loka lizaci a při patologické zlomenině (opožděné užívání). Výsledky ukázaly, že opožděné užívání zoledronátu vede ke ztrátě kostní denzity v bederní páteři a kyčlích. Nicméně pacientky, které začaly ihned užívat zoledronát, nejenže předcházely ztrátě kostní hmoty, ale také pokračovaly v získávání kostní hmoty v průběhu pětileté léčby. Jiná studie ověřovala účinnost zoledronátu (4 mg intravenózně dvakrát ročně) pro prevenci AIBL u postmenopau zálních žen s hormonsenzitivním karcinomem prsu, které začaly užívat letrozol po skončení šestileté a kratší terapie tamoxifenem. Ženy, které ihned užívaly zoledronát, měly významné zvýšení průměrné kostní denzity v bederní páteři a kyčlích. Ženy s opož děným užíváním zoledronátu naopak ztratily kostní denzitu v obou lokalitách. Zoledronát podávaný po šesti měsících je velmi dobře snášen. Nejběžnější nežádoucí účinky jsou přechod né reakce v místě vpichu a mírné chřipkovité příznaky, raritní jsou ledvinné nežádoucí účinky a osteonekróza čelisti [21,22]. Studie SABRE srovnávala účinnost perorálního risedronátu (35 mg týdně) oproti placebu po dobu dvou let u postmenopau zálních žen s hormonsenzitivním časným karcinomem prsu užívajících anastrozol. Po 24 měsících perorální risedronát vý znamně zvýšil kostní denzitu v bederní páteři a kyčlích. Podobná studie u postmenopauzálních žen s karcinomem prsu užívajících inhibitory aromatázy ukázala, že perorální risedronát (35 mg týdně) zpočátku zlepšil kostní denzitu, ale pouze minimálně zvýšil kostní denzitu v bederní páteři a kyčlích po 24 měsících. Ženy s osteopenií užívající anastrozol a risedronát (35 mg týdně) měly lepší kostní denzitu v bederní páteři a kyčlích Gyn Por 2018; 2(1):12–14

ve srovnání se ženami užívající samotný anastrozol po 36 měsí cích následného sledování. Tříleté výsledky ukázaly, že risedronát může předcházet ztrátě kostní hmoty v oblasti páteře, ačkoli tato léčba byla méně účinná v oblasti kyčle [23]. Ve studii ARIBON perorální ibandronát (150 mg měsíčně) předcházel ztrátě kostní hmoty ve srovnání s placebem u osteo penických žen a u menší části pacientek s preexistující osteopo rózou. Při perorálním užívání ibandronátu se zvýšila kostní den zita v bederní páteři a v kyčlích [24]. Ve studii BATMAN užívalo 303 postmenopauzálních žen s časným karcinomem prsu anastrozol (1 mg denně) spolu s kal ciem a vitaminem D. Všechny pacientky s osteoporózou užíva ly alendronát (70 mg týdně), zatímco osteopenické pacientky užívaly buď alendronát, nebo placebo. Po třech letech se zvý šila kostní denzita v bederní páteři ve skupině s osteoporózou. V osteopenické skupině s časným začátkem užívání se kostní denzita zvýšila po třech letech, zatímco nebyly pozorovány žádné významné změny u skupiny s pozdním začátkem užívání. Žádné změny nebyly pozorovány u osteopenických žen neužívajících alendronát. Významný pokles v kostní denzitě v bederní páteři a kyčlích byl ve skupině žen s normální kostní denzitou neuží vajících alendronát [25]. Perorální bisfosfonáty byly v těchto studiích obecně dobře snášeny. Nicméně přísné požadavky na užívání (lačnění před užitím a po něm, nutnost zůstat ve vzpřímené poloze po užití aj.) jsou spojovány s nižší compliance. Metaanalýzy dat více než 18 tisíc pacientek s postmenopau zálním karcinomem prsu ukázaly, že adjuvantní bisfosfonáty (intravenózní zoledronát, perorální klodronát a ibandronát) snižují kostní rekurenci a prodlužují přežití u postmenopau zálních žen [26].

DOPORUČENÍ PRO LÉČBU A NÁSLEDNÉ SLEDOVÁNÍ PACIENTEK UŽÍVAJÍCÍCH INHIBITORY AROMATÁZY

Všem pacientkám, které zahajují léčbu inhibitory aromatázy by mělo být doporučeno lehké cvičení. Mezinárodní společnost pro osteoporózu doporučuje denní příjem 1 200 mg vápníku a 800–1 000 IU vitaminu D pro menopauzální ženy. Starší ženy nebo ženy se sníženou fyzickou aktivitou a expozicí slunečnímu svitu potřebují vyšší hodnoty těchto nutrientů. Samotná suple mentace vitaminem D a kalcia není účinná v prevenci rizika zlomenin u žen s karcinomem prsu. Pacientkám zahajujícím léčbu inhibitory aromatázy je do poručeno měření kostní denzity. Pacientky s T‑skóre vyšším než –2,0 a bez dalších rizikových faktorů zlomenin by měly mít přehodnocenou kostní denzitu a rizikové faktory po 12 měsících. Jestliže není zahájena adjuvantní antiresorpční terapie, roční snížení kostní denzity o více než 5–10 % by mělo vést k vyšet ření sekundárních příčin ztráty kosti a měla by být zahájena antiresorpční terapie pro prevenci zlomenin. Všechny pacientky užívající inhibitory aromatázy s který mikoli výše uvedenými rizikovými faktory by měly užívat anti resorpční terapii. Pacientky s T‑skóre nižším než –2,0 by měly užívat antiresorpční terapii bez ohledu na přítomnost dalších rizikových faktorů. Perorální risedronát (35 mg týdně) je bisfosfonát s nejsil nějšími důkazy pro prevenci AIBL. U všech pacientek, které užívají perorální bisfosfonáty, by měla být monitorována kost ní denzita a posuzována compliance po 1–2 letech. V případě špatné compliance nebo neuspokojivé změny kostní denzity po 1–2 letech je doporučena změna terapie na denosumab nebo intravenózní bisfosfonáty. U pacientek užívajících denosumab, intravenózní bisfosfonáty nebo další léky by měla být posuzována 13

pro praxi

kostní denzita individuálně podle místních doporučení. S ohle dem na současné důkazy jsou subkutánní denosumab (60 mg dvakrát ročně) a intravenózní zoledronát (4 mg dvakrát ročně) preferovanými léky pro prevenci a léčbu AIBL. Pacientky užívající inhibitory aromatázy mají zvýšené riziko zlomenin nejméně po dobu léčby. Doporučuje se tedy pokračo vat v antiresopční terapii po dobu užívání inhibitorů aromatázy (5 až 10 let) [27].

ZÁVĚR

Stanovování rizika zlomenin může pomoci určit pacientky, které potřebují farmakologickou intervenci ke zlepšení kostního zdra

ví, a tím snížit incidenci zlomenin. Existuje na důkazech založený algoritmus pro určování kostního zdraví u žen s karcinomem prsu a zahájení antiresorpční terapie u postmenopauzálních žen užívajících inhibitory aromatázy pro rané stadium karcinomu prsu stejně jako u ostatních postmenopauzálních žen, které ne užívají inhibitory aromatázy, a u žen, kterým je podávána léčba suprimující ovaria. Na podkladě současných důkazů je prevencí AIBL podávání denosumabu nebo zoledronátu po dobu trvání léčby inhibitory aromatázy. Zoledronát je doporučen tehdy, když je prioritou vliv na rekurenci onemocnění, a denosumab, když je hlavní riziko zlomenin.

LITERATURA 1. Fait T. Vývoj doporučení k hormonální substituční terapii. Gyn Por 2016;1:8–10. 2. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast‑cancer patiens with vasomotor symptoms: a double‑blind ran‑ domised, non‑inferiory trial. Lancet Oncol 2009;10:135–146. 3. Kenemans P, Speroff L. Tibolone: Clinical recommendations and practical guidelines. Maturitas 2005;51:21–28. 4. Bjarnason NH, Hitz M, Jorgensen NR, et al. Adverse bone effects during pharmacological breast cancer therapy. Acta Oncol 2008;47:747–754. 5. Vestergaard P, Rejnmark P, Mosekilde L. Effect of tamoxifen and aromatase inhibitors on the risk of fractures in women with breast cancer. Calcif Tissue Int 2008;82:334–340. 6. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol 2009;20:1319–1329. 7. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. American society of clinical oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor‑positive breast cancer: status report 2004. J Clin Oncol 2005;23:619–629. 8. Dowsett M, Forbes JM, et al. Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient‑level metaanalysis of the randomised trials. Lancet 2015;386:134–152. 9. Hadji P. Aromatase inhibitor‑associated bone loss in breast cancer patients is distinct from postmenopausal osteoporosis. Crit Rev Oncol Hematol 2009;69:73–82. 10. Edwards BJ, Gradishar WJ, Smith ME, et al. Elevated incidence of fractures in women with invasive breast cancer. Osteoporos Int 2016;27:499–507. 11. Melton LJ, Hartmann LC, Achenbach SJ, et al. Fracture risk in women with breast cancer: a population‑based study. Min Res 2012;27:1196–1205. 12. Schmidt N, Jacob L, Coleman R, et al. The impact of treatment compliance on fracture risk in women with breast cancer treated with aromatase inhibi tors in the United Kingdom. Breast Cancer Res Treat 2016;155:151–157. 13. Chang CH, Chen SJ, Liu CY. Fracture risk and adjuvant therapies in young breast cancer patients: a population‑based study. PLoS One 2015;10:e0130725. 14. De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta‑analysis. Osteoporos Int 2005;16:1330–1338. 15. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A family history of fracture and fracture risk: a meta‑analysis. Bone 2004;35:1029–1037. 16. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta‑analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004;35:375–382.

17. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology 2000;39:1383–1389. 18. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta‑analy sis. Osteoporos Int 2005;16:155–162. 19. Gnant M, Pfeiler G, Dubsky PC, et al. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG‑18): a multicentre, randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet 2015;386:433–443. 20. Anastasilakis AD, Makras P. Multiple clinical vertebral fractures following denosumab discontinuation. Osteoporos Int 2016;27:1929–1933. 21. Eidtmann H, De Boer R, Bundred N, et al. Efficacy of zoledronic acid in post‑ menopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: 36‑month results of the ZO‑FAST Study. Ann Oncol 2010;21:2188–2194. 22. Hines SL, Mincey B, Dentchev T, et al. Immediate versus delayed zoledronic acid for prevention of bone loss in postmenopausal women with breast cancer starting letrozole after tamoxifen‑N03CC. Breast Cancer Res Treat 2009;117:603–609. 23. Van Poznak C, Hannon RA, Mackey JR, et al. Prevention of aromatase in‑ hibitor‑induced bone loss using risedronate: the SABRE trial. J Clin Onco 2010;28:967–975. 24. Lester JE, Dodwell D, Brown JE, et al. Prevention of anastrozole induced bone loss with monthly oral ibandronate: final 5 year results from the ARIBON trial. J Bone Oncol 2012;1:57–62. 25. Lomax AJ, Yee Yap S, White K, et al. Prevention of aromatase inhibitor‑in‑ duced bone loss with alendronate in postmenopausal women: the BATMAN Trial. J Bone Oncol 2013;2:145–153. 26. Coleman R, Powles T, et al. Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta‑analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet 2015;386:1353–1361. 27. Hadji P, Matti S, Body JJ, et al. Management of Aromatase Inhibitor‑Associa ted Bone Loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer: Joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO IMS, and SIOG. J Bone Oncol 2017;7:1–12.

MUDr. Soňa Čermáková

Gynekologicko‑porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha scerm@seznam.cz Doručeno do redakce: 10. 12. 2018 Přijato po recenzi: 17. 12. 2018

Gynekologie a porodnictví 1/2018

pro praxi

Vitamin D v gynekologii a porodnictví Slíva J. Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha SOUHRN

Vitamin D se dominantně podílí na udržování homeostázy kalcia v organismu. Prostřednictvím ovlivnění genomu však rovněž ovlivňuje diferenciaci buněk a významnou měrou ovlivňuje i imunitní procesy. Prevalence nižšího příjmu vitaminu D je v běžné populaci velmi častá. Současná doporučení považují za přiměřený příjem cholekalciferolu kolem 1 000 IU/den. Klíčová slova: cholekalciferol, osteoporóza, infertilita, předčasný porod, gestační diabetes mellitus, preeklampsie, intrauterinní růstová restrikce SUMMARY

Vitamin D plays important role in calcium metabolism. It also plays an important role in cell’s differentiation and immunity pathways through influence on the genom. The low vitamin D intake is common. It is why current doses recommendations extend to 1000 IU of cholecalciferol per day. Key words: cholecalciferol, osteoporosis, sterility, preterm labor, gestational diabetes mellitus, preeclampsia, fetal growth restriction

ÚVOD

Vitamin D je vzhledem ke svým fyziologickým účinkům a ostat ně i schopnosti našeho těla si jej syntetizovat de novo z mo lekuly cholesterolu označován dokonce jako hormon. Obecně jde o lipofilní látku, která se dominantně podílí na udržování homeostázy kalcia. Prostřednictvím ovlivnění genomu však rov něž ovlivňuje diferenciaci buněk a významnou měrou ovlivňuje i imunitní procesy. Třebaže pod označením vitamin D máme nej častěji na mysli cholekalciferol, tedy vitamin D3, exaktně řečeno jde o název skupiny látek s chemicky si vzájemně velmi blízkou strukturou (vitaminy D1 až D5). Vedle vitaminu D₃, cholekalci ferolu, se v klinické praxi používá i vitamin D2, ergokalciferol, odvozený od ergosterolu v rostlinách, bakteriích či houbách – cholekalciferol je však z pohledu dosahování optimálních hla din 25(OH)D efektivnější [1]. V posledních letech se zvyšuje povědomí o možném terapeutickém využití i aktivních analog vitaminu D, a sice alfakalcidolu a kalcitriolu.

STRUČNĚ Z FYZIOLOGIE VITAMINU D

Vitamin D3, jenž vzniká v kůži ze 7‑dehydrocholesterolu půso bením ultrafialového záření (UVB), je stejně jako D2 v játrech konvertován na 25‑hydroxycholekalciferol (kalcifediol, kalci diol), jehož koncentrace pak vypovídá o zásobení vitaminem D. Z dalších přeměn, je zásadní vznik 1,25‑dihydroxycholekalcife rolu (kalcitriolu) v ledvinách. Až při dostatečných hodnotách kalcifediolu vzniká kalcitriol také přímo v ostatních tkáních. Vznik kalcitriolu je dán působením parathormonu, aktuální koncentrací fosforu v plazmě a přirozeně je rovněž negativně ovlivňován vlastní koncentrací. Receptory pro kalcitriol byly popsány prakticky ve všech tkáních vyjma jater. Kalcitriol se váže na své intracytoplazmatické receptory (VDR), které jsou po vzájemné dimerizaci translokovány do buněčného jádra, kde se vážou na element responzivní pro vitamin D (VDRE) nukleové kyseliny s následnou indukcí nebo naopak s potlače ním exprese cílových genů [2]. Gyn Por 2018; 2(1):15–17

Kalcitriol je velmi důležitý pro vstřebání kalcia přijatého stra vou. V případě jeho nepřítomnosti se do krevního řečiště vstřebá pouze 10–15 % kalcia přijatého stravou; kalcitriol zvyšuje úroveň absorpce až na 40 %. Nízký příjem kalcia vede ke zvýšenému uvolňování parathormonu, jež podporuje tvorbu kalcitriolu, čímž se může stupeň absorpce kalcia zvýšit až na 50–80 % [3]. O vitaminu D, respektive o jeho nedostatku, slýcháme ponej více v souvislosti s onemocněním skeletu, jeho význam je ale mnohem širší (diferenciace buněk, imunita aj.). Na základě vý sledků řady studií je za výrazný nedostatek vitaminu D, resp. jeho metabolitu 25‑hydroxycholekalciferolu (kalcidiolu) pova žována plazmatická koncentrace do 50 nmol/l (tj. < 20 ng/ml); pro snížený příjem svědčí koncentrace v rozmezí 21–29 ng/ml. Optimální koncentrace je 50 ng/ml. Optimální koncentrace však, zdá se, může být různá z po hledu sledovaného ukazatele. Např. za optimální hodnotu z pohledu zdravého skeletu je často označováno 30–36 ng/ml (75–90 nmol/l), zatímco např. z pohledu nižšího rizika rozvoje nádorového bujení 36–48 ng/ml (90–120 nmol/l). Suplemen tace vysokými dávkami je dnes v řadě studií sice označována za účinnou [4,5], průkaz účinku, resp. významu vitaminu D však selhává u osob s iniciálně fyziologickými (nebo pouze lehce suboptimálními) koncentracemi, což např. potvrzuje recentně publikovaná studie TARGet porovnávající účinnost suplemen tace 400 IU vs. 2 000 IU z pohledu výskytu respiračních infekcí v zimních měsících u dětí předškolního věku [6].

VÝZNAM VITAMINU D V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

Prevalence nedostatečného příjmu vitaminu D je v běžné popu laci relativně velmi častá. Udává se, že celosvětově je deficitem vitaminu D postižena až jedna miliarda populace. Náchylnější k nedostatku vitaminu D jsou děti a senioři, černošská populace, osoby vyhýbající se slunečnímu záření a v neposlední řadě i ženy, a to zejména těhotné, kojící a v postmenopauze. Nově je popi sováno rovněž vyšší riziko deplece u osob pracujících ve zdra 15

pro praxi

votnictví, v uzavřených prostorách či v nočních směnách [7]. Chronicky nedostatečný příjem vitaminu D vede k narušení tvorby kostí a je spojován také s celou řadou civilizačních chorob (onkologická onemocnění, onemocnění srdce, diabetes melli tus, obezita, deprese, nemoci z nachlazení apod.) [6,8]. Riziko deplece vitaminu D narůstá zejména v zimním období – např. ve studii s těhotnými bez adekvátní suplementace byla průměr ná koncentrace vitaminu D v září 54,3 ± 25,2 nmol/l, ovšem v prosinci již pouze o 33,3 ± 18,6 nmol/l (p < 0,001). Sezónní deficit je prokazován i u školáků, a to zejména u děvčat [9,10]. Diskutována je opět otázka vhodnosti slunění. Nepochybně je jeho přemíra výrazným rizikovým faktorem kožních malignit a fotoagingu, ovšem jeho absolutní odříkání na straně druhé, zdá se, není rovněž bez rizika. Vypovídají o tom závěry 20 let trvající švédské prospektivní studie čítající soubor bezmála 30 tisíc žen. Vyplývá z ní, že ženy, které se slunci příliš nevyhýbaly, měly nižší riziko kardiovaskulárních onemocnění a stejně tak i nižší pravděpodobnost úmrtí z nekardiovaskulární či nenádorové příčiny. Zajímavým zjištěním jistě byla i srovnatelná očekávaná délka života u žen nekuřaček vyhýbajících se slunci a kuřaček, které se slunci nevyhýbaly [11]. V rámci gynekologie/porodnictví je dnes nedostatek vitami nu D dáván do souvislosti s vyšším rizikem potratu, preeklampsií, gestačním diabetes mellitus či bakteriální vaginózou. Ne ve všech případech je však síla důkazů o daném vztahu přesvědčivá. Sou časně budiž řečeno, že nedostatečné množství vitaminu D se může negativně promítat i do samotného procesu fertilizace a im plantace – zjišťována tak může být subfertilita až infertilita [12]. Vitamin D mj. sehrává důležitou roli v regulaci genů podílejících se na vzniku placenty a zvyšuje nabídku vaskulárního endoteliál ního růstového faktoru [13]. Insuficience placenty je pak vlastním podkladem pro špatné prospívání plodu dané nedostatečným zásobením živinami i kyslíkem [14]. Ostatně i u mužů je deple ce vitaminu D dávána do souvislosti s horší kvalitou ejakulátu, nižším počtem spermií či jejich zhoršenou viabilitou [15]. Deplece vitaminu D u těhotných by měla být pokud možno co nejdříve rozpoznána s cílem ji eliminovat vhodnou suplementací. Přetrvávající deplece totiž může mít vedle uvedeného i negativní dopad na další postnatální vývoj. Svědčí o tom např. pozorování děvčat s vyvinutou infantilní rachitidou, jejichž matky měly těž kou depleci vitaminu D. Vnitřní pánevní rozměry těchto děvčat byly následně významně menší oproti jinak zdravé populaci, což je limitovalo v porodu svých potomků přirozenou cestou a nutností přistoupit k porodu císařským řezem [16]. Poměrně dobře je dokumentován vztah nedostatku vitami nu D k preeklampsii, tedy závažné a potenciálně život ohrožu jící komplikaci probíhajícího těhotenství [17,18]. Fyziologická hodnota vitaminu D je esenciální pro optimální transkripci

genů, včetně těch zajišťujících nižší produkci antiangiogenních faktorů [19]. Jelikož v patofyziologii preeklampsie nelze navíc vyloučit rovněž autoimunitní komponentu, lze usuzovat, že ne dostatek vitaminu D se na jejím rozvoji může podílet i cestou modulace imunitních pochodů. Bakteriální vaginóza je poměrně časté onemocnění postihující až jednu pětinu těhotných žen. Nejen že je provázena diskomfor tem pro nemocnou, ale současně se negativně promítá do schop nosti otěhotnět [20,21] a má negativní dopad na fyziologický průběh gravidity [22]. Jakkoliv jasné důkazy pro možný přínos vitaminu D u tohoto patologického stavu dosud spíše postrádáme, existuje předpoklad, že dostatečný příjem vitaminu D může jeho prevalenci významně snižovat. Svědčí o tom např. pozorování 440 těhotných žen, kdy koncentrace kalcidiolu < 30 ng/ml byla provázena až 3krát vyšším výskytem vaginózy [23]. Neméně zajímavý je i vztah ke gestačnímu diabetes mellitus [24]. Ostatně nedostatek vitaminu D je zjišťován rovněž u dia betiků 2. typu nebo u osob s intolerancí glukózy. V odborné literatuře se proto objevují práce popisující příznivý vliv suple mentace na jeho rozvoj [25,26]. Suplementace vitaminem D v dávce 50 000 IU každé dva týdny zde tak např. snižovala pří tomnost inzulinorezistence u žen s gestačním diabetem [26]. V kontextu nedostatku vitaminu D je nezřídka uváděn rovněž negativní dopad na intrauterinní vývoj plodu, a to zejména v důsled ku malfunkce placenty [27]. To je ostatně dokumentováno např. i jednou prací, ve které byla u žen s prokazatelným zhoršeným intrauterinním vývojem plodu zjištěna významně nižší (až o 33 %) koncentrace vitaminu D oproti ženám s normálním vývojem plo du – 16,8 vs. 25,3 ng/ml [28]. Rovněž další práce popisuje více než 50% snížení pravděpodobnosti narození dítěte s nízkou porodní hmotností u žen suplementovaných vitaminem D oproti ženám bez této suplementace [29]. Suplementace (4 000 IU/den) rovněž snižuje pravděpodobnost předčasného porodu (cca o polovinu) a maternálních infekcí (cca o čtvrtinu) [30]; poukazováno je rovněž na vztah k vyšší potřebě provést porod císařským řezem [31].

ZÁVĚR

Vitamin D sehrává důležitou a zcela nezastupitelnou funkci v celé plejádě fyziologických procesů. Vyšší poptávka po jeho dodáv ce je zejména při růstu našeho organismu, u žen pak zejména během těhotenství a při kojení. Jakkoliv se názory na optimální denní příjem napříč různými odbornými společnostmi mohou lišit, lze říci, že se povětšinou shodují na dávce odpovídající cca 1 000 IU/den [32] (1 IU = 25 ng cholekalciferolu/ergokalcifero lu). V kontextu výše uváděných nově zaznamenaných souvislostí se však lze domnívat, že se tato doporučení mohou měnit směrem k vyšším dávkám, jak už ostatně referují i některé relevantní odborné společnosti, v rozmezí 2–4 000 IU/den [33].

LITERATURA 1. Tripkovic L, Wilson LR, Hart K, et al. Daily supplementation with 15 mug vitamin D2 compared with vitamin D3 to increase wintertime 25‑hy‑ droxyvitamin D status in healthy South Asian and white European women: a 12‑wk randomized, placebo‑controlled food‑fortification trial. Am J Clin Nutr 2017;106:481–490. 2. Davis CD, Milner JA. Vitamin D and colon cancer. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5:67–81.

concentrations up to 300 nmol/L on calcium metabolism in a community setting. Dermatoendocrinol 2017;9:e1300213. 5. Rooney MR, Harnack L, Michos ED, et al. Trends in use of high‑dose vi‑ tamin D supplements exceeding 1000 or 4000 international units daily, 1999‑2014. JAMA 2017;317:2448–2450.

3. Holick MF. Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis. Drugs Aging 2007;24:1017–1029.

6. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC, et al. Effect of high‑dose vs standard‑dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017;318:245–254.

4. Kimball SM, Mirhosseini N, Holick MF. Evaluation of vitamin D3 intakes up to 15,000 international units/day and serum 25‑hydroxyvitamin D

7. Sowah D, Fan X, Dennett L, et al. Vitamin D levels and deficiency with dif‑ ferent occupations: a systematic review. BMC Public Health 2017;17:519.

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Slíva J. Vitamin D v gynekologii a porodnictví

8. Hirotsu C, Albuquerque RG, Nogueira H, et al. The relationship between sleep apnea, metabolic dysfunction and inflammation: The gender influ‑ ence. Brain Behav Immun 2017;59:211–218.

23. Christesen HT, Falkenberg T, Lamont RF, Jorgensen JS. The impact of vi‑ tamin D on pregnancy: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1357–1367.

9. Lamberg‑Allardt CJ, Outila TA, Karkkainen MU, et al. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001;16:2066–2073.

24. Lu M, Xu Y, Lv L, Zhang M. Association between vitamin D status and the risk of gestational diabetes mellitus: a meta‑analysis. Arch Gynecol Obstet 2016;293:959–966.

10. Karaguzel G, Dilber B, Can G, et al. Seasonal vitamin D status of healthy schoolchildren and predictors of low vitamin D status. J Pediatr Gastro‑ enterol Nutr 2014;58:654–660.

25. Zhang Q, Cheng Y, He M, et al. Effect of various doses of vitamin D sup‑ plementation on pregnant women with gestational diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Exp Ther Med 2016;12:1889–1895.

11. Lindqvist PG, Epstein E, Nielsen K, et al. Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the melanoma in Southern Sweden cohort. J Intern Med 2016;280:375–387.

26. Triunfo S, Lanzone A, Lindqvist PG. Low maternal circulating levels of vitamin D as potential determinant in the development of gestational diabetes mellitus. J Endocrinol Invest 2017;40:1049–1059.

12. Anagnostis P, Karras S, Goulis DG. Vitamin D in human reproduction: a narrative review. Int J Clin Pract 2013;67:225–235.

27. Cosmi E, Fanelli T, Visentin S, Trevisanuto D, Zanardo V. Consequenc‑ es in infants that were intrauterine growth restricted. J Pregnancy 2011;2011:364–381.

13. Gernand AD, Bodnar LM, Klebanoff MA, et al. Maternal serum 25‑hy‑ droxyvitamin D and placental vascular pathology in a multicenter US cohort. Am J Clin Nutr 2013;98:383–388. 14. Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys 2012;523:37–47. 15. Blomberg Jensen M, Gerner LJ, Andersson AM, et al. Vitamin D deficiency and low ionized calcium are linked with semen quality and sex steroid levels in infertile men. Hum Reprod 2016;31:1875–1885. 16. Merewood A, Mehta SD, Chen TC, et al. Association between vita‑ min D deficiency and primary cesarean section. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:940–945. 17. Mirzakhani H, Litonjua AA, McElrath TF, et al. Early pregnancy vitamin D status and risk of preeclampsia. J Clin Invest 2016;126:4702–4715. 18. Achkar M, Dodds L, Giguere Y, et al. Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015;212:511–517. 19. Kaushal M, Magon N. Vitamin D in pregnancy: A metabolic outlook. Indian J Endocrinol Metab 2013;17:76–82. 20. Salah RM, Allam AM, Magdy AM, Mohamed AS. Bacterial vaginosis and infertility: cause or association? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167:59–63.

28. Robinson CJ, Wagner CL, Hollis BW, et al. Maternal vitamin D and fe‑ tal growth in early‑onset severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2011;204:556–554. 29. Gernand AD, Simhan HN, Caritis S, Bodnar LM. Maternal vitamin D status and small‑for‑gestational‑age offspring in women at high risk for pre‑ eclampsia. Obstet Gynecol 2014;123:40–48. 30. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Vitamin D sup‑ plementation during pregnancy: double‑blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 2011;26:2341–2357. 31. Heyden EL, Wimalawansa SJ. Vitamin D. Effects on Human Reproduction, Pregnancy, and Fetal Well‑being. J Steroid Biochem Mol Biol 2017. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017. 32. Grundmann M, von Versen‑Hoynck F. Vitamin D – roles in women’s repro‑ ductive health? Reprod Biol Endocrinol 2011;9:146. 33. Mithal A, Kalra S. Vitamin D supplementation in pregnancy. Indian J En‑ docrinol Metab 2014;18:593–596.

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

21. Van Oostrum N, De Sutter P, Meys J, Verstraelen H. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and me‑ ta‑analysis. Hum Reprod 2013;28:1809–1815.

Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha jiri.sliva@lf3.cuni.cz

22. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1509–1519.

Doručeno do redakce: 8. 1. 2018 Přijato po recenzi: 15. 1. 2018

Gyn Por 2018; 2(1):15–17

pro praxi

Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří Elavsky S. Fakulta sociálních studií MU, Brno; Pedagogická fakulta OU, Ostrava SOUHRN

Počet žen ve věku 40–60 let stoupá v důsledku stárnutí populace ve většině západních společností. Toto období života je důle‑ žitým vývojovým mezníkem, který přináší ženám jak fyziologické, tak psychologické změny v důsledku hormonálních změn, ale i v souvislosti s životními okolnostmi středního věku. Hormonální změny mají následně dopad na zdravotní rizika žen a doprovází je akutní příznaky, které mají negativní vliv na kvalitu života. Zejména vazomotorické symptomy, jako jsou návaly či noční pocení, často slouží v této fázi života jako podnět k vyhledání lékaře. Důležitou roli v adaptaci na tyto změny hraje zdravá životospráva, a zejména dostatek pohybové aktivity. I přes její blahodárné účinky je role pohybové aktivity v tlumení negativních dopadů me‑ nopauzálního přechodu obecně podceňována. Prezentovány jsou vybrané výsledky a závěry dlouhodobého výzkumu na toto téma poukazující na to, že (1) pohybová aktivita zlepšuje psychickou pohodu a kvalitu života v období klimakteria; že (2) faktory, jako symptomová zátěž, obezita, tělesná zdatnost a osobnostní dispozice, ovlivňují, do jaké míry ženy z pohybové aktivity těží; že (3) nedochází k akutnímu zvýšení vazomotorických symptomů cvičením u většiny zdravých žen, ale ženy s nízkou tělesnou zdatností mohou vnímat zhoršení příznaků v důsledku zvýšené denní pohybové aktivity; a že (4) pohybová aktivita je důležitým zdrojem psychické odolnosti v období klimakteria. Klinické implikace tohoto výzkumu spočívají v nutnosti zařadit téma pohy‑ bové aktivity do konverzace o péči o ženy v klimakteriu s důrazem nejen na blahodárné zdravotní účinky pohybové aktivity, ale zejména jejího potenciálu v tlumení negativních dopadů menopauzy, ve zlepšení psychiky a kvality života a obecně v budování psychické odolnosti v následném procesu stárnutí. Klíčová slova: menopauza, pohybová aktivita, menopauzální syndrom, návaly SUMMARY

The number of women aged 40‑60 years is rising as a result of population aging in most Western societies. This period of life is an important developmental stage that coincides with menopause, when both physiological and psychological changes occur due to volatile changes in hormonal levels. Changing of the hormonal milieu impacts women’s health risks and is accompanied by acute symptoms that negatively influence quality of life. In particular, vasomotor symptoms such as hot flashes or night sweats often serve as a stimulus to seek healthcare services at this stage of life. Healthy lifestyle and physical activity play an important role in adapting to these changes. Despite numerous health benefits, the role of physical activity in mitigating the negative effects of the menopausal transition are generally undervalued. In this article, we focus on the role of physical activity with respect to menopausal symptoms, psychological well‑being and quality of life. Presented herein are selected results and conclusions from systematic, long‑term research on this topic, demonstrating that (1) physical activity improves psychological well‑being and quality of life across the climacterium; (2) factors such as symptom burden, obesity, fitness and personality dispositions impact the extent to which women benefit from physical activity; (3) there is no acute increase in vasomotor symptoms following exercise in most healthy women, but women with low fitness may experience worsening of symptoms due to increased daily physical activity; and that (4) physical activity is an important source of resilience during the climacteric. The clinical implications of this research underscore the need to include physical activity as part of clinical conversations with women in the climacterium, with an emphasis not only on the positive health effects of physical activity, but also on its potential to alleviate the negative effects of menopause, improve psychological wellbeing, quality of life and generally build psychological resilience in the subsequent aging process. Key words: menopause, physical activity, vasomotor symptoms, hot flashes

ÚVOD

V České republice žije téměř jeden milion žen starších 50 let, což představuje jeden z nejrychleji rostoucích segmentů populace [1] stejně jako v jiných zemích západního světa [2,3]. Období střed ního věku (období jinak označované jako klimakterium) u žen souvisí s přechodem z reprodukční fáze života do senia. Fáze klimakteria zahrnují premenopauzu, perimenopauzu a začátek 18

postmenopauzy, kdy pozvolna končí reprodukční schopnost žen. V období perimenopauzy začínají fyziologické, hormo nální a klinické změny, které trvají v průměru 3,5–4 roky [4] a jsou často doprovázeny akutními příznaky, které mohou až třetinu žen provázet déle než 10 let po menopauze [5]. Ačkoli je menopauza součástí normálního procesu stárnutí, hormonální změny, které v souvislosti s ní probíhají, mění profil zdravotních Gynekologie a porodnictví 1/2018

Elavsky S. Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří

rizik žen: zvyšuje se riziko kardiovaskulárních onemocnění, os teopenie a osteoporózy, dochází k nárůstu hmotnosti vedoucímu ke zvýšení množství centrální tukové tkáně či k metabolickým změnám vedoucím ke zvýšení rizikových faktorů pro diabetes mellitus [6,7]. Mezi „akutní“ projevy menopauzy patří vazo motorické, somatické, psychické a urogenitální symptomy [8], které mohou negativně ovlivňovat psychickou pohodu a kvalitu života ženy [9,10]. Pohybová aktivita je klíčovým faktorem zdravé životosprávy a souvisí s duševní pohodou a kvalitou života v období klimak teria. Pohybová aktivita má také nesporné blahodárné zdravot ní účinky, které mohou zmírnit či potlačit negativní důsledky menopauzy (např. zlepšení funkce kardiovaskulárního systému a metabolických funkcí či prevence nárůstu hmotnosti) [11]. Severoamerická menopauzální společnost (NAMS) proto od roku 2004 doporučuje změny životosprávy, včetně pravidelné fyzické aktivity, jako první linii obrany proti nepříznivým dů sledkům menopauzy, tedy i proti mírným až středně závažným vazomotorickým příznakům [12]. Nicméně v důsledku slabých důkazů (nízký počet kvalitních randomizovaných studií) byla pohybová aktivita (podobně také alternativy, jako je jóga) vy řazena ze seznamu vědecky ověřených terapií pro léčbu vazo motorických příznaků [13]. Je také důležité podotknout, že ženy s vazomotorickými příznaky tráví méně času cvičením týdně než ty, které jsou asymptomatické [14], a že pouze přibližně polovina žen středního věku se pravidelně účastní jakékoliv volnočasové pohybové aktivity, přičemž u méně než 25 % žen úroveň pohybové aktivity odpovídá veřejným zdravotním do poručením (tj. nejméně 150 minut pohybové aktivity ve střední zátěži týdně) [15]. Úroveň důkazů pro účinnost pohybové aktivity na zlepše ní psychické pohody a kvality života v období menopauzy je poměrně konzistentní a silná. V průřezových studiích je vyš ší úroveň pohybové aktivity spojena s nižší úrovní nervozity a menším počtem menopauzálních příznaků [16–18], lepší ná ladou, spokojeností se životem [9] a lepší kvalitou života [19]. Nicméně kvalitních experimentálních studií je málo a některé experimentální [20–22] a populační prospektivní studie poskytly rozporuplné výsledky, zvláště pokud jde o vztah pohybové ak tivity k vazomotorickým symptomům [23–26]. Nekonzistentní výsledky v této oblasti jsou v rozporu se základními hypotézami, které předpokládají pozitivní účinky pohybové aktivity na řadu faktorů přímo či nepřímo souvisejících s vazomotorickými pří znaky menopauzy. V tomto článku prezentujeme výsledky systematického dlou hodobého výzkumu, který se zaměřuje na roli pohybové aktivity v období klimakteria. Cílem je prezentovat přehled výsledků a klíčových závěrů, které demonstrují jak pozitivní účinky pohy bové aktivity, tak individuální rozdíly v tom, jak ženy z pohybové aktivity těží. Závěrem prezentujeme praktická sdělení pro využití v klinické praxi a péči o ženy v období klimakteria.

METODY Zdroje dat

K řešení výzkumných otázek byly použity různorodé metodické přístupy a několik studijních vzorků. Následuje stručný přehled specifických metodik a přístupů použitých v těchto studiích. Studie I Tato studie zkoumala účinky čtyřměsíční intervence (LifePAQ) pomocí randomizovaného kontrolovaného experimentu zamě řeného na psychické zdraví, menopauzální příznaky a kvalitu Gyn Por 2018; 2(1):18–23

života u 164 žen středního věku s nízkou úrovní pohybové akti vity. Účastnice výzkumu prošly testováním složení těla (DEXA), úrovně kardiorespiračního fitness (test VO2max) a psychologic kým dotazníkovým šetřením na začátku a na konci čtyřměsíč ní randomizované studie s randomizací do tří skupin: fitness chůze (3× 60 min), jóga (2× 90 min), kontrolní skupina (beze změny pohybové aktivity). Detaily studie jsou publikovány [20]. Studie II Tato studie zkoumala dlouhodobé účinky pohybové aktivity na kvalitu života související s menopauzou za pomocí dvouleté prospektivní studie žen ve středním věku, které se účastnily čtyřměsíční randomizované studie (LifePAQ). Výzkum zahrno val hodnocení řady psychologických proměnných, pohybových aktivit, menopauzálních příznaků a kvality života spojené s me nopauzou. Detaily studie jsou publikovány [27]. Studie III Tato studie zkoumala roli osobnostních faktorů při reportování symptomů menopauzy v kontextu čtyřměsíční randomizované studie. Hodnocení zahrnovalo měření symptomů menopauzy, osobnosti, pohybové aktivity, tělesné zdatnosti a tělesného slo žení na počátku a na konci čtyřměsíční randomizované studie (LifePAQ). Detaily studie jsou publikovány [28]. Studie IV Účelem této studie bylo zhodnotit účinky akutního aerobní ho cvičení a každodenní pohybové aktivity na menopauzální vazomotorické příznaky. Ženy ve středním věku (N = 121, věkové rozmezí 40–60 let) bez hormonální terapie byly zařazeny do 15denní prospektivní studie s objektivním hodnocením míry pohybové aktivity (akcelerometrie), vazomotorických symptomů (sternální vodivost) a subjektivním hodnocením symptomů a psychologických proměnných v reálném čase s použitím elektronického diáře (tzv. ecological momentary assessment, EMA). Ženy absolvovaly také měření tělesné zdat nosti pomocí zátěžového testu na kardiorespirační tělesnou zdatnost (test VO2max), složení těla (DEXA) a screening hor monálních hodnot (vzorky moči a krve). Dále ženy absolvovaly 30minutové aerobní cvičení ve střední intenzitě na běžeckém pásu mezi dny 5–8 v rámci 15denního monitorování. Detaily studie jsou publikovány [29]. Studie V Tato studie byla intenzivní prospektivní studie vzorku 21 symp tomatických perimenopauzálních žen, které byly sledovány po dobu jednoho menstruačního cyklu (až 60 dnů) s objek tivním hodnocením míry pohybové aktivity (akcelerometrie), vazomotorických symptomů (sternální vodivost) a subjektiv ním hodnocením symptomů a psychologických proměnných v reálném čase s použitím elektronického diáře (EMA). Ženy absolvovaly také měření tělesné zdatnosti (test VO2max), složení těla (DEXA) a screening hormonálních hodnot (vzorky moči a krve). Detaily studie jsou publikovány [30]. Studie VI Cílem této studie bylo zhodnotit přímé a nepřímé vztahy mezi pohybovou aktivitou a symptomy menopauzy u 103 žen ve střed ním věku (ve věku 40–60 let). Po dobu 21 dnů ženy vyplňovaly online dotazníky a nosily akcelerometr pro objektivní hodnocení pohybové aktivity. Zkoumali jsme roli protektivních faktorů na symptomy menopauzy a v souvislosti s pohybovou aktivitou. Detaily studie jsou publikovány [30]. 19

pro praxi

Tabulka 1 Velikost účinku intervence Velikost účinku (Cohen’s d)

Škála

Chůze

Jóga

Kontrolní skupina

0,52

0,46

0,12

ÀÀ UQOL Profesní

0,07

0,09

ÀÀ UQOL Zdraví

0,71

0,52

0,22

ÀÀ UQOL Emocionální

0,53

0,34

0,20

ÀÀ UQOL Sexuální

0,00

0,15

0,27

Životní spokojenost (Satisfaction with Life Scale; SWLS)

0,32

0,30

0,11

Menopauzální příznaky (Greene Climacteric Scale; GCS)

–0,58

–0,43

–0,25

ÀÀ GCS Psychologické

–0,69

–0,41

–0,33

ÀÀ GCS Somatické

–0,39

–0,12

–0,11

ÀÀ GCS Vazomotorické

–0,19

–0,04

ÀÀ GCS Sexuální

–0,33

–0,19

–0,06

Nálada (Affectometer 2)

0,65

0,30

0,13

Fyzické sebepojetí (Physical Self‑Worth; PSW)

0,39

0,32

0,17

Globální sebepojetí (Rosenberg Self‑Esteem Scale; RSE)

0,25

0,09

–0,04

Kvalita života (Utian Quality of Life Scale; UQOL)

Zdroj: upraveno podle citace 20

VÝSLEDKY A ZÁVĚRY 1. Pohybová aktivita zlepšuje psychiku a kvalitu života žen v klimakteriu.

Vztah mezi změnami v čase (po dobu dvou let)

Studie I [20] ukázala, že v rámci intervence, jež zahrnovala fitness chůzi třikrát týdně (3× 60 min) pod dohledem trenéra a podle individuálně vypracovaného tréninkového plánu, došlo k sig nifikantnímu zlepšení v psychologických parametrech (např. sebepojetí), náladě a kvalitě života žen v porovnání s kontrol ní skupinou. K malému zlepšení došlo také, i když statisticky nesignifikantnímu, u žen, které vykonávaly jógu dvakrát týd ně (2× 90 min) (tabulka 1). Studie II [27] dále ukázala, že pohybová aktivita ovlivňuje kvalitu života až dva roky po skončení intervence, a to nepřímo zejména prostřednictvím jejího pozitivního vlivu na psycholo gické parametry, jako je pozitivní afektivita či fyzické sebepojetí

Pohybová aktivita

0,23

a symptomy menopauzy. Jinými slovy dá se předpokládat, že zvýšením míry pohybové aktivity dojde ke zlepšení afektivity, vnímání sebe sama a symptomů menopauzy, což povede ke zlep šení kvality života (graf 1).

2. Symptomová zátěž, tělesná zdatnost, obezita či osobnostní dispozice ovlivňují, do jaké míry žena těží z pohybové aktivity v klimakteriu.

V rámci Studie I [20] jsme prokázali nejen pozitivní účinky aerobní aktivity, jako je chůze, ale i to, že ženy s nižší sympto movou zátěží (nehledě na modalitu cvičení – tj. chůze či jóga) měly signifikantně lepší výsledky na konci intervence v kvalitě života, náladě a depresivních symptomech. Míra symptomů byla také predikována osobnostními rysy, jako je optimismus, neuroticismus či sklon k úzkostlivosti, a to i poté, co jsme vzali v potaz faktory, jako je obezita a tělesná zdatnost (Studie III) [28].

Fyzické sebepojetí

0,13

0,34

-0,32

0,21 -0,32

Menopauzální symptomy

Kvalita života 0,43

-0,47

Pozitivní afektivita -0,14

Graf 1 Zjednodušená prezentace testovaného modelu predikce kvality života (hodnoty reprezentují regresivní koeficienty)

Zdroj: upraveno podle citace 20

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Elavsky S. Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří

3. U jinak zdravých žen aerobní cvičení nezpůsobuje akutní zvýšení vazomotorických symptomů, nicméně ženy s vyšší tělesnou hmotností a nízkou tělesnou zdatností mohou vnímat více symptomů při fyzické aktivitě v míře vyšší, než je pro ně obvyklé.

Studie IV [29] a studie V [30] zkoumaly souvislost mezi cvičením, každodenní pohybovou aktivitou a vazomotorickými symptomy. Důvodem tohoto zkoumání byly předchozí studie, které nazna čovaly, že cvičení (předpokládá se v důsledku zvýšení tělesné teploty) může akutně vyprovokovat návaly [32,33]. U 121 sympto matických žen jsme proto měřili vazomotorické symptomy konti nuálně po dobu 24 hodin před epizodou aerobního cvičení na páse odpovídající střední zátěži a po ní (tedy v intenzitě doporučované z hlediska zdravotních benefitů). Využili jsme k tomu měření vodivosti pomocí elektrod umístěných na hrudní kosti, kde do chází k náhlému pocení při návalech, a které je možno spolehlivě detekovat. Po cvičení jsme nezaznamenali zvýšení symptomů jak objektivně měřených, tak reportovaných ženami (graf 2). Nicméně při sledování pohybové aktivity po dobu 15 dnů jsme pozorovali souvislost mezi zvýšenou pohybovou aktivitou a reportováním návalů u žen s nižší tělesnou zdatností. Tyto ženy ve dnech, kdy vykonávaly více pohybové aktivity, než pro ně bylo typické (měřeno objektivně s použitím akcelerometrů umístěných nad nedominantní kyčlí), také reportovaly více ná valů podle údajů z elektronických diářů. Návaly nebyly měřeny objektivně, jelikož měření sternální vodivosti je nepohodlné a vyžaduje každodenní výměnu elektrod, což by ženy neúměrně zatěžovalo. Souvislost mezi subjektivně vnímanými návaly, vyšší mírou pohybové aktivity a nižší tělesnou zdatností nicméně znamená, že ženy, které nejsou dostatečně aktivní nebo fyzicky zdatné, by při zvýšené aktivitě měly dbát na prostředí, ve kterém cvičí, na typ cvičení, kterému se věnují, na adekvátní oblečení a hydrataci tak, aby se předešlo či minimalizovalo riziko inten zivnějšího vnímání návalů.

4. Pohybová aktivita pomáhá ženám budovat odolnost vůči menopauzálnímu syndromu a je klíčem k úspěšnému stárnutí.

Průměrný počet návalů za hodinu

Naše studie také ukazují, že pohybová aktivita je zdrojem psychic ké odolnosti vůči negativním vlivům menopauzy. Při pozorování žen v rámci Studie VI [31] jsme prokázali, že vykonávání pohy

0,5 0,4

bové aktivity na každodenní bázi (objektivně měřené) posiluje u žen vnímání kontroly nad tím, jak se se symptomy vyrovná vat, a dodává ženám pozitivní emoce, které je pomáhají chránit před negativním dopadem příznaků menopauzy, a zlepšují u žen pocity životní spokojenosti [31,34]. Z dlouhodobého hlediska jsou tyto psychologické aspekty důležité pro podporu duševního zdraví v procesu stárnutí a tvoří zdravé podhoubí pro budování motivace k zdravému životnímu stylu včetně pohybové aktivity, která je klíčem k udržení fyzických funkcí, mobility a nezávislosti ve starším věku [35–37].

ZÁVĚRY PRO PRAXI

Z našeho výzkumu vyplývá, že pohybová aktivita může být účin ným nástrojem v posílení psychické odolnosti v období klimak teria a že ani ženy potýkající se s vazomotorickými příznaky se jí nemusejí bát a neměly by se jí vyhýbat. Pohybová aktivita je robustním prediktorem dlouhověkosti a úspěšného stárnutí [38]. Období klimakteria, kdy ženy často vyhledávají lékařskou pomoc v souvislosti s akutními příznaky menopauzy a projevují zvýšený zájem o své zdraví, je příležitostí pro aktivní podpoření zdravých návyků. Z hlediska klinické praxe je proto důležité, aby lékaři zařadili do konverzace s ženami téma pohybové aktivity jako jeden ze základních předpokladů úspěšného zvládnutí přechodu. I přesto, že lékaři jsou si obecně vědomi příznivých zdravotních účinků pohybové aktivity, často opomíjejí její psychické účinky a vyjadřují obavy, jak účinně vést konverzaci na toto téma v kli nickém dialogu v omezeném časovém prostoru. Kroky k úspěšné konverzaci s pacientem o pohybové akti vitě jsou naštěstí relativně snadné, i když předpokládají jistou míru odhodlání, motivace a osobního přesvědčení na straně lékaře. Pouhá zmínka na téma pohybové aktivity z úst lékaře může být u žen dostatečným krátkodobým popudem ke zvá žení změny chování či jen k vyhledání dalších informací. Lé kař by měl tedy plnit roli informovaného experta ve smyslu současných doporučení veřejného zdraví včetně doporučené denní/týdenní dávky pohybové aktivity. V tomto smyslu je také nutné podotknout, že lékař by si měl být vědom a být schopen sdělovat nejen pozitivní účinky pohybové aktivity, ale zároveň i negativní účinky sedavého způsobu života, které jsou nezávislé na míře pohybové aktivity [39,40]. V našem výzkumu jsme například také ukázali, že vyšší míra sezení

p = 0,053 0,47

Před cvičením Po cvičení 0,35

0,3

p < 0,05 0,20

0,2

0,13

0,1 0,0

Objektivně měřené návaly Graf 2 Změny v návalech po 30minutovém aerobním cvičení ve střední zátěži Gyn Por 2018; 2(1):18–23

Subjektivně hlášené návaly Zdroj: upraveno podle citace 29, 30, 32 a 33 21

pro praxi

(nezávisle na míře pohybové aktivity) snižuje pozitivní emoce u žen v klimakteriu [41]. I malé změny v návycích, jako je častější přerušování sezení a nahrazování sezení nesedavými alternativami (stání, mírná aktivita), mohou mít signifikantní dopad jak na psychiku, tak na zdraví žen. Z hlediska praktického pak existují modely pro efektivní poradenství v kontextu klinické praxe, jako je například model ‚,pěti áček” (Five As) [42,43]. V rámci tohoto přístupu lze stručně a efektivně poradit pacientovi v několika minutách (3–5 min). Lékař postupuje podle kroků: Assess (ohodnoťte pohybovou ak tivitu pacienta), Advise (poraďte pacientovi, kolik aktivity by měl vykonávat), Agree (ohodnoťte, jak je pacient připraven na změnu

chování a dohodněte se na cíli), Assist (poskytněte pacientovi pomoc – třeba ve formě informací či konkrétních doporučení, kde/jak může pacient dále vyhledat pomoc), Arrange (domluvte se na dalších krocích a kontrole). V kontextu dnešní klinické praxe, jež je zatížená nadmírou byrokracie a vysokým počtem pacientů, je možná nejdůležitější rolí lékaře být v prvé řadě dobrým advokátem prevence a zdra vého životního stylu. V této souvislosti je důležité propagovat pohybovou aktivitu nejen jako zdraví podporující chování či způsob, jakým docílit ideální hmotnosti, ale spíše jako aktivitu, která je člověku přirozená, přináší radost a dobrou náladu, snižuje stres a obecně zlepšuje člověku náhled na svět.

LITERATURA 1. EU Population and Housing. Census. https://ec.europa.eu/CensusHub2. Published 2011. Accessed September 20, 2016. 2. US Census Bureau. Age and sex composition: 2010. http://www.cen‑ sus.gov/prod/cen2010/briefs/c2010br‑03.pdf. Published 2011. Accessed September 20, 2016. 3. US Census Bureau. No Title. International Data Base. http://www.cen‑ sus.gov/prod/cen2010/briefs/c2010br‑03.pdf. Accessed September 20, 2016. 4. Consensus NIH, Statements S. NIH State‑of‑the‑Science Conference State‑ ment on management of menopause‑related symptoms. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1–38. 5. Freeman EW, Sammel MD, Sanders RJ. Risk of long‑term hot flashes after natural menopause. Menopause 2014;21:924–932. 6. Atsma F, Bartelink M‑LEL, Grobbee DE, van der Schouw YT. Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta‑analysis. Menopause 2006;13:265–279. 7. Beaufrère B, Morio B. Fat and protein redistribution with aging: metabolic considerations. Eur J Clin Nutr 2000;54(Suppl 3):S48–53. 8. Greene JG. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas 1998;29:25–31. 9. Dennerstein L. Well‑being, symptoms and the menopausal transition. Maturitas 1995;23:147–157. 10. Dennerstein L, Lehert P, Guthrie JR, Burger HG. Modeling women’s health during the menopausal transition: a longitudinal analysis. Menopause 2007;14:53–62. 11. Asikainen T‑M, Kukkonen‑Harjula K, Miilunpalo S. Exercise for health for early postmenopausal women: A systematic review of randomised controlled trials. Sport Med 2004;34:753–778. 12. Clarkson TB, Freedman RR, Fughberman AJ, Loprinzi CL, Reame NK, Society NAM. Treatment of menopause‑associated vasomotor symptoms: posi‑ tion statement of the North American Menopause Society. Menopause 2004;11:11–33.

18. Hammar M, Brynhildsen J, Wyon Y, et al. The effects of physical activity on menopausal symptoms and metabolic changes around menopause. Menopause 1995;2:201–209. 19. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JR, Burger HG. A prospec‑ tive population‑based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000;96:351–358. 20. Elavsky S, McAuley E. Physical activity and mental health outcomes during menopause: a randomized controlled trial. Ann Behav Med 2007;33:132–142. 21. Aiello EJ, Yasui Y, Tworoger SS, et al. Effect of a yearlong, moderate‑inten‑ sity exercise intervention on the occurrence and severity of menopause symptoms in postmenopausal women. Menopause 2004;11:382–388. 22. Wilbur J, Miller AM, McDevitt J, Wang E, Miller J. Menopausal status, mod‑ erate‑intensity walking, and symptoms in midlife women. Res Theory Nurs Pract 2005;19:163–180. 23. Gold EB, Block G, Crawford S, et al. Lifestyle and demographic factors in relation to vasomotor symptoms: baseline results from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol 2004;159:1189–1199. 24. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al. Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi‑racial/ethnic population of women 40‑55 years of age. Am J Epidemiol 2000;152:463–473. 25. Sternfeld B, Quesenberry CPJ, Husson G. Habitual physical activity and menopausal symptoms: a case‑control study. J Womens Health 1999;8:115–123. 26. Whitcomb BW, Whiteman MK, Langenberg P, Flaws JA, Romani WA. Physical activity and risk of hot flashes among women in midlife. J Womens Health (Larchmt) 2007;16:124–133. 27. Elavsky S. Physical activity, menopause, and quality of life: the role of affect and self‑worth across time. Menopause 2009;16:265–271. 28. Elavsky S, McAuley E. Personality, menopausal symptoms, and physical ac‑ tivity outcomes in middle‑aged women. Pers Individ Dif 2009;46:123–128.

13. Menopause TNA. Nonhormonal management of menopause‑associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2015;22:1155–1174.

29. Elavsky S, Gonzales JU, Proctor DN, Williams N, Henderson VW. Effects of physical activity on vasomotor symptoms: examination using objective and subjective measures. Menopause 2012;19:1095–1103.

14. Hammar M, Berg G, Lindgren R. Does physical exercise influence the frequency of postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:409–412.

30. Elavsky S, Molenaar PCM, Gold CH, Williams NI, Aronson KR. Daily physical activity and menopausal hot flashes: applying a novel within‑person ap‑ proach to demonstrate individual differences. Maturitas 2012;71:287–293.

15. McTiernan A, Stanford JL, Daling JR, Voigt LF. Prevalence and correlates of recreational physical activity in women aged 50‑64 years. Menopause 1998;5:95–101.

31. Kishida MM, Elavsky S. Daily physical activity enhances resilient resourc‑ es for symptom management in middle‑aged women. Health Psychol 2015;34:756–764.

16. Elavsky S, McAuley E. Physical activity, symptoms, esteem, and life satis‑ faction during menopause. Maturitas 2005;52:374–385.

32. Freedman RR, Krell W. Reduced thermoregulatory null zone in postmeno‑ pausal women with hot flashes. Am J Obstet Gynecol 1999;181:66–70.

17. Ivarsson T, Spetz AC, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symp‑ toms in postmenopausal women. Maturitas 1998;29:139–146.

33. Thurston RC, Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A. Emotional anteced‑ ents of hot flashes during daily life. Psychosom Med 2005;67:137–146.

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Elavsky S. Pohybová aktivita v období klimakteria – cenná investice do úspěšného stáří

34. Kishida M, Elavsky S. A Daily process approach to depict satisfaction with life during the menopausal transition: Physical (in)activity, symptoms, and neuroticism. J Happiness Stud 2017;18:631–645.

41. Elavsky S, Kishida M, Mogle JA. Concurrent and lagged relations between momentary affect and sedentary behavior in middle‑aged women. Meno‑ pause 2016;23:919–923.

35. Elavsky S, McAuley E, Motl RW, et al. Physical activity enhances long‑term quality of life in older adults: efficacy, esteem, and affective influences. Ann Behav Med 2005;30:138–145.

42. Beaulac J, Carlson A, Boyd RJ. Counseling on physical activity to promote mental health: Practical guidelines for family physicians. Can Fam Phy‑ sician 2011;57:399–401.

36. McAuley E, Jerome GJ, Elavsky S, Marquez DX, Ramsey SN. Predicting long‑term maintenance of physical activity in older adults. Prev Med (Baltim) 2003;3:110–118.

43. Meriwether RA, Lee JA, Lafleur AS, Wiseman P. Physical activity counseling. Am Fam Physician 2008;77:1129–1136.

37. Elavsky S, McAuley E. Role of physical activity in older adults’ quality of life. In: Ekkekakis P, ed. The Routledge Handbook of Physical Activity and Mental Health. Routledge; 2013:493–504. 38. McAuley E, Konopack JF, Motl RW, et al. Physical activity and quality of life in older adults: influence of health status and self‑efficacy. Ann Behav Med 2006;31:99–103. 39. Katzmarzyk PT, Lee I‑M. Sedentary behaviour and life expectancy in the USA: a cause‑deleted life table analysis. BMJ Open 2012;2:e000828. 40. Diaz KM, Howard VJ, Hutto B, et al. Patterns of Sedentary Behavior and Mortality in U.S. Middle‑Aged and Older Adults. Ann Intern Med 2017;47:1295–1300.

Doc. Mgr. Steriani Elavsky, Ph.D. Fakulta sociálních studií MU, Brno; Pedagogická fakulta OU, Ostrava elavsky@fss.muni.cz Doručeno do redakce: 26. 12. 2017 Přijato po recenzi: 5. 1. 2018

inzerce

Jedinečné diagnostické markery pro zdraví ženy

Teď a po celý její život. Potřebujete-li více informací, kontaktujte Roche s.r.o., Diagnostics Division, na: Gyn Por 2018; 2(1):18–23

prague_marketing.propagace@roche.com www.roche-diagnostics.cz

pro praxi

Ženy a prevence rizika kardiovaskulárních onemocnění Piťha J. Interní klinika, FN v Motole, Praha Laboratoř pro výzkum aterosklerózy, Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha SOUHRN

Aterosklerotický proces se vyvíjí desítky let, je závislý na řadě biologických a zevních faktorů a u žen začíná akcelerovat až po menopauze. Jeho klinické projevy u žen se v některých aspektech výrazně liší od populace mužů. Jeden ze zásadních rozdílů je manifestace kardiovaskulárních příhod právě v pozdějším věku u žen a to již v přítomnosti dalších závažných chorob. U žen je častěji přítomno mikrovaskulární postižení, méně často nalézáme významnou stenózu na větších tepnách. U žen jsou také přítomny některé specifické rizikové faktory (komplikace těhotenství, menopauza, syndrom polycystických ovarií) či tradiční faktory mají odlišný dopad na cévní systém – především kouření a diabetes mellitus. V této práci se pokusíme o krátký souhrn současných znalostí a jejich dopad na prevenci kardiovaskulárních onemocnění v ženské populaci. Klíčová slova: ženy, kardiovaskulární onemocnění, ateroskleróza, rizikové faktory, prevence SUMMARY

The atherosclerotic process develops for decades, it is dependent on a number of biological and environmental factors and accelerates in women after menopause. Clinical manifestations of atherosclerosis in women differ significantly from that of men in several aspects. One of the major differences is the manifestation of cardiovascular events at older age in women, already in the presence of other serious diseases. Women also more often present with microvascular disease and less frequently with significant stenosis of larger arteries. Some risk factors (complications in pregnancy, menopause, polycystic ovary syndrome) are unique for women, some traditional factors have a different impact on the vascular system, as smoking and diabetes mel‑ litus. In this paper we will try to summarize the current knowledge regarding this territory and its impact on the prevention of cardiovascular diseases in the women. Key words: women, cardiovascular disease, atherosclerosis, risk factors, prevention

ÚVOD

Ženy se dožívají vyššího věku než muži, a to i v České republice. Poslední dostupná data Českého statistického úřadu uvádějí, že v průměru o šest let. Průměrná délka života je podle Českého statistického úřadu u mužů nyní přibližně 76 a u žen 81 let [1]. Nicméně ženy jsou za toto privilegium „odměněny“ častějším výskytem závažných chorob ve vyšším věku, tedy v době, kdy jsou rezervy menší a organismus snáší hůře jakoukoli větší zátěž, kam jistě patří závažné aterosklerotické komplikace typu infarktu myokardu. Právě kardiovaskulární příhody, především ty související s aterosklerotickým procesem, jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda či ischemická choroba dol ních končetin, patří ve vyšším věku mezi nejčastější příčiny úmrtí či závažné nemocnosti. Aterosklerotický proces se vyvíjí desítky let, je závislý na řadě biologických a zevních faktorů a rizikové muže postihuje již v časném středním věku. U žen začíná aterosklerotický proces akcelerovat až po menopauze a jeho klinické projevy se v některých aspektech výrazně liší od populace mužů. Jeden ze zásadních rozdílů je již zmíně ná manifestace kardiovaskulárních příhod v pozdějším věku u žen, a to již v přítomnosti dalších závažných chorob a nepří tomnosti dostatečných rezerv. Nicméně je diskutována i řada dalších významných rozdílů, z nichž nejčastěji jsou zmiňová ny následující: 24

1. U žen je častěji přítomno mikrovaskulární postižení, méně často je pak nalézána významná stenóza na větších tepnách i při manifestaci jasných klinických příhod typu infarktu myokardu [2]. 2. U žen jsou přítomny některé specifické rizikové faktory či tradiční faktory mají odlišný dopad na cévní systém [3]. Toto zjištění by mělo být bráno v úvahu již v současnosti, i když část dat musí být ještě ověřena. Tradiční rizikové faktory kar diovaskulárních onemocnění na podkladě aterosklerotických změn a rizikové faktory specifické pro ženskou populaci jsou uvedeny v tabulce 1. Zatím máme z ženské populace o kardiovaskulární problematice poměrně málo dat. V naprosté většině velkých studií zaměřených na kardiovaskulární onemocnění nejsou ženy analyzovány od děleně, nemají dostatečné zastoupení, popř. v nich nejsou vůbec zařazeny. To odráží i dostupná, tedy publikovaná data, která jsou stále zaměřena především na muže [4]. Nicméně v současnosti vychází řada doporučení, jak data o této podstatné části populace získávat a jak je lépe využívat [5]. Než však ta nejlepší možná data budou definitivně sesbírána, vyhodnocena a publikována, dovolíme si krátký souhrn toho, co už nyní celkem spolehlivě víme a jaký by to mělo mít již v současnosti dopad na náš přístup k prevenci kardiovaskulárních onemocnění v ženské populaci. Gynekologie a porodnictví 1/2018

Piťha J. Ženy a prevence rizika kardiovaskulárních onemocnění

LIŠÍ SE ŽENY A MUŽI V TRADIČNÍCH RIZIKOVÝCH FAKTORECH?

Neliší. Základní rizikové faktory jsou stejné pro muže i ženy. Ženy jsou však výrazně citlivější na následky kouření a diabetes mellitus, kdy možným mechanismem je větší výskyt takzvaných remnantních částic u obou rizikových faktorů, které za určitých okolností dokáží také výrazně poškozovat cévní systém. V případě kouření ženy zřejmě více vstřebávají toxické látky z cigaretového kouře a hůře je detoxifikují. U diabetes mellitus není situace jasná. Vzhledem k tomu, že diabetes mellitus poškozuje i menší cévy a ženy je v průměru mají menší, je možné nabídnout i toto méně nápadité mechanistické vysvětlení. Složitější a sofistikovanější vysvětlení nabízí snížení vlivu ochranných pohlavních hormonů, a to tím mechanismem, že jsou tyto hormony nuceny více soutěžit o některé fyziologické/biochemické dráhy například s glukokor tikoidy, inzulinem a dalšími faktory, které jejich efekt snižují, a mohou tak nepřímo působit proaterogenně. Extrémním a ne zcela vzácným příkladem kombinace těchto poruch jsou ženy po stižené syndromem polycystických ovarií se sklonem k centrální obezitě, hypertenzi, poruchám lipidového a právě sacharidového metabolismu, tedy sklonem k diabetes mellitus a aterosklerotic

kému postižení [6]. Přísnější badatelé pak ještě obviňují ženy trpící diabetes mellitus, především 2. typu, že ještě méně než muži dodržují doporučení odborníků týkající se režimových a přede vším dietních opatření. Ženy například více podléhají takzvaným emočním atakám provázeným větším příjmem sladkých potravin.

HRAJÍ DŮLEŽITOU ROLI JINÉ BIOLOGICKÉ A DALŠÍ FAKTORY?

Nejspíše ano. Jedním z nejvíce skloňovaných biologických faktorů jsou již zmiňované ženské pohlavní hormony, případně změny je jich koncentrace. Zřejmě ještě významnější je rychlost změn jejich koncentrace, která probíhá v přechodu do menopauzy. Rychlost změny je totiž pro organismus a jeho kompenzační mechanismy často ještě rizikovější než její absolutní velikost či rozsah. Další roz sáhlou oblastí rozdílů mezi ženami a muži jsou faktory společenské a psychologické [3]. Ty však již vybočují z rámce tohoto článku. Zásadní otázkou však stále zůstává, zda je skutečně me nopauza tím zlomovým okamžikem akcelerace aterosklerotic kého procesu či zda se jedná o pouhý efekt vzrůstajícího věku [7]. Biologické znalosti a novější podrobnější studie metodicky zamě řené na zhodnocení progrese aterosklerózy například zobrazo

Tabulka 1 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění u žen Rizikové faktory obecné Rizikové faktory

Optimální hodnoty

Komentáře

Počet cigaret/den

Ženy jsou na negativní následky citlivější než muži.

Pohybová aktivita

3–5krát týdně 30 minut aerobní a pravidelná

Ženy se v průměru věnují pohybu ještě méně než muži.

Body mass index

< 25–26 kg/m2

U žen jsou mnohem častější poruchy příjmu potravy – anorexie, bulimie a výrazné výkyvy hmotnosti.

Obvod pasu

< 80 cm, určitě < 88 cm

Zde platí „přísnější“ hodnoty než u mužů, je zohledněno rozdílné rozložení tuku.

Systolický krevní tlak

V rozmezí 130–140 mm Hg

Ženy jsou více postihovány cévními mozkovými příhodami.

Glykémie

< 5,6 mmol/l nalačno

Ženy jsou více postiženy než muži.

LDL cholesterol

< 3,4 (2,5, 1,5…) mmol/l při již manifestním kardiovaskulárním onemocnění < 1,3 mmol/l

Podobně jako u mužů

HDL cholesterol

> 1,2 mmol/l

Důležitější faktor než u mužů

Triglyceridy

< 2,0 (1,7) mmol/l

Důležitější faktor než u mužů, zřejmě odráží i výrazně aterogenní remnantní lipoproteiny.

Rizikové faktory specifické pro ženskou populaci Rizikové faktory

Specifikace

Komentáře

Menopauza

Více než rok bez známek menstruačního krvácení

Stále nejasné, zda pouze věk či skutečně změna reprodukčního stavu. Spíše se jedná o přechod do menopauzy.

Těhotenství

Optimální dvě, bez komplikací

Komplikace: (pre)eklampsie, gestační diabetes mellitus, předčasný porod, porod hypotrofického plodu…

Syndrom polycystických ovarií

Kombinace několika rizikových faktorů – centrální obezita, inzulinová rezistence, hypertenze, porucha látkové výměny cukrů a tuků

Není jasné, zda pouze touto poruchou získané rizikové faktory či porucha sama o sobě, včetně hormonálních změn.

Hormonální terapie

Především protrombotický účinek v terénu pokročilejších cévních změn zvyšuje výskyt (atero)trombotických příhod.

Záleží na době zahájení léčby, v časném věku zřejmě výrazně převládají protektivní účinky. V případě antikoncepce je opět nutná přítomnost predisponujícího faktoru – trombofilie, již přítomného narušení tepenného/žilního systému.

Gyn Por 2018; 2(1):24–27

pro praxi

vacími metodami i účinek léčby včetně hormonální substituční terapie neukazují přímo na menopauzu definovanou v epidemio logických studiích (více než rok bez menstruačního krvácení), ale spíše na delší období kolem menopauzy, tedy na periodu přibližně mezi 45 a 54 lety. Z ryze praktického hlediska prevence kardiovaskulárních příhod je důležité znát například co nejpřesnější informace o prů běhu těhotenství. Komplikace těhotenství typu (pre)eklampsie, hypertenze, gestačního diabetes mellitus, předčasného porodu nebo hypotrofie plodu jsou spojeny s následným vyšším výskytem kardiovaskulárních poruch i vyšším výskytem některých riziko vých faktorů, které by bylo možné ovlivnit [3]. Zda komplikace v těhotenství jsou vyvolávajícím faktorem nebo pouze prvním va rovným příznakem již probíhajících nepříznivých změn cévního systému, tedy reakcí na určitý časný zátěžový test již narušeného cévního systému, není v současnosti známo. Zajímavý byl nález jedné studie, ve které z hlediska následných kardiovaskulárních příhod byla optimální dvě nekomplikovaná těhotenství, zatímco jedno a více než dvě těhotenství byly z tohoto hlediska výhodné méně [8]. Spíše z hlediska teoretického je zajímavým zjištěním, že možným mechanismem poškození cévního systému je takzvaný chimérismus – tedy retence zárodečných buněk plodu v těle matky (a naopak), které mohou vyvolat zánětlivé změny v ob lasti tepen i žil a následně vést k poškození kardiovaskulárního systému v odstupu i desítek let.

MĚL BY SE PRAKTICKÝ PŘÍSTUP K INTERVENCI RIZIKOVÝCH FAKTORŮ U ŽEN LIŠIT OD MUŽŮ?

V zásadě ne s jedním „ale“. Tradiční rizikové faktory mají podob ný efekt u mužů i u žen. Ani ženy by neměly kouřit, měly by mít obvod pasu v uspokojivých mezích, mít opakovaně změřenou hodnotu krevního tlaku 130–140/80–90 mm Hg a samozřej mě by měly mít v pořádku hodnoty krevních lipidů a glykémii (tabulka 1). Nicméně, ženy jsou z hlediska těchto rizikových faktorů léčeny prokazatelně méně často než muži, a tedy jsou více vystaveny určité lékařské inercii, tedy sklonem příliš u nich neakcelerovat léčbu, i když by byla prospěšná. Navíc se neopráv něně jak ženy, tak často i jejich ošetřující lékaři, více obávají nádorových onemocnění, zejména karcinomu prsu, zatímco ateroskleróza a následné kardiovaskulární příhody jsou u nich podceňovány [9]. Zpočátku by tedy zcela postačilo, pokud by běžná prevence kardiovaskulárních příhod dosáhla i zde „eman cipace“, a tento druh péče o ženy byl srovnatelný s muži. To je první a zcela nezbytný krok v této oblasti. Nyní to „ale“. Podle našich dat i podle dat ještě mnohem známějších badatelů může aterosklerotický proces výrazně akce lerovat právě v období přechodu do menopauzy [10,11]. Zásadní je, jak ženy v tomto období vypadají z hlediska rizikového profilu. Například v jedné z našich studií byl nalezen diametrální rozdíl u žen v přechodu do menopauzy, pokud kouřily. U kuřaček docházelo k strmému nárůstu aterosklerotických změn s věkem, zatímco u žen stejného věku docházelo dokonce k mírnému poklesu/regresi těchto změn. Takový rozdíl pak nebyl nalezen ani u premenopauzálních žen, ani u žen po menopauze [12]. Jedním z vysvětlení je výrazné kolísání hodnot pohlavních hor monů v tomto období. Tato nestabilita může pak být ještě více potencována kouřením, kdy může dojít k přemrštěné aktivaci adrenergního systému i systému renin‑angiotensin‑aldosteron vedoucí k poškození tepenného systému. Tento mechanismus nebyl zcela potvrzen, navíc v naší studii vycházel jako nejvýznam něji kolísající hormon volný testosteron. Nicméně je jistě vhodné ženám, které přicházejí s řadou obtíží právě ve věku přechodu do menopauzy, jednoduše ale důsledně zdůraznit nutnost znát 26

a ovlivňovat tradiční rizikové faktory, jakými jsou kouření, poru chy látkové výměny lipidů, vyšší glykémie a hypertenze. S poměr ně jednoduchým doporučením zdravé životosprávy, podpořené stručným edukačním materiálem, není třeba vyčkávat na výsled ky rozsáhlých vědeckých studií [13]. Je málo pravděpodobné, že by tím byl někdo poškozen. V našich datech přitom nebyl rozdíl mezi velmi sofistikovaným definováním období perimenopauzy (včetně měření hormonálních koncentrací folikulostimulačního hormonu) a pouhou informací o nepravidelném menstruačním krvácení. Zde je ale vhodné zdůraznit nutnost odlišení i jiné gynekologické příčiny. Tedy u všech žen s narušeným vzorcem menstruačního krvácení není zcela vhodné začínat podrobnou edukací o kardiovaskulárních onemocněních. Je důležité vylou čit další možné závažné příčiny poruchy menstruačního cyklu, například nádorové onemocnění, přítomnost polypů, fibroidů, koagulopatií, infekcí nebo nevhodnou expozici/užívání hormo nální terapie a další příčiny. Dalším možným mechanismem poškození cévní stěny jsou zmíněné lipidové remnantní částice, spojené i podle našich dat s kouřením [14], které mohou poškodit cévní stěnu vyvoláním aterosklerotického procesu. Právě v terénu aktivace adrenergního a renin‑angiotensin‑aldosteronového systému kouřením a rych lými změnami koncentrací pohlavních hormonů může být cévní stěna mnohem zranitelnější. V praxi to znamená více se soustředit na jednu složku lipidového spektra, triglyceridy. Zcela prakticky je pak vhodné při vyšších hodnotách triglyceridů (> 1,7–2,0 mmol/l) doporučit více pohybu a nižší příjem jednoduchých/přidaných cukrů, tedy omezení sladkých nápojů, sladkostí, bílého pečiva, dávat přednost zelenině před ovocem, především před citrusovými plody. Jistě je vhodné v případě kouření doporučit jeho ukončení a dále i omezení většího příjmu alkoholu.

JAK KONKRÉTNĚ POSTUPOVAT PŘI PREVENCI KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ?

Obecné rady jsou již ověřeny a byly zmíněny výše, nicméně jedna z nejohroženějších populací jsou pravděpodobně ženy v přechodu do menopauzy. U těch by bylo vhodné s intenzivní edukací z hlediska prevence kardiovaskulárních příhod začít nejdříve. Pokud by se zdravá životospráva prostřednictvím této skupiny šířila i dále, bylo by to jistě ku prospěchu. Proto je také velice důležitý mezioborový přístup, ideální je spolupráce gy nekologů, praktických lékařů, ale i dalších odborných lékařů, kteří se s touto populací žen nejčastěji setkávají. Je samozřejmé, že z časových důvodů nelze provádět edukaci v ambulancích těchto lékařů – jedná se o první záchyt rizikových žen. Dále by měla být navázána další specializovaná pracoviště – poradny pro kuřačky, nutriční terapeuti, pro těžší případy některých zachy cených poruch je vhodné mít návaznost i na specializovanější pracoviště zabývající se hypertenzí, dyslipidémiemi a diabetes mellitus. Nicméně stručně zdůraznit nebezpečí kardiovasku lárních poruch, jejich společné rizikové faktory, které sdílejí s malignitami, kterých se většina žen a jejich lékaři bojí [9], je možné i při prvním kontaktu formou krátké i tištěné informace. U složitějších pacientek je jistě vhodné domluvit podrobnější konzultaci s nutričním terapeutem, případně tyto pacientky doporučit do metabolické poradny či do poradny pro kuřáky. Právě ženy v přechodu do menopauzy by mohly být k těmto pokynům vnímavější, nicméně toto je třeba ověřit. Podpořeno MZ ČR – RVO (Institut klinické a experimentální medicí‑ ny – IKEM, IČ 00023001) a projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 FN Motol a dotačního programu MZ ČR Národní program zdraví pro rok 2016 a 2017 (projekt č. 10669). Gynekologie a porodnictví 1/2018

Piťha J. Ženy a prevence rizika kardiovaskulárních onemocnění

LITERATURA: 1. https://www.czso.cz/csu/czso/obyvatelstvo_hu 2. Patel MB, Bui LP, Kirkeeide RL, et al. Imaging microvascular dysfunction and mechanisms for female‑male differences in CAD. JACC Cardiovasc Imaging 2016;9:465–482. 3. Ouyang P, Wenger NK, Taylor D, et al. Strategies and methods to study female‑specific cardiovascular health and disease: a guide for clinical scientists. Biol Sex Differ 2016;7:19. 4. Ramirez FD, Motazedian P, Jung RG, et al. Sex bias is increasingly prevalent in preclinical cardiovascular research: Implications for translational medi‑ cine and health equity for women: A systematic assessment of leading car‑ diovascular journals over a 10‑year period. Circulation 2017;135:625–626.

9. Mosca L, Ferris A, Fabunmi R, et al.; American Heart Association. Tracking women’s awareness of heart disease: an American Heart Association national study. Circulation 2004;109:573–579. 10. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, et al.; ELITE Research Group. Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. N Engl J Med 2016;374:1221–1231. 11. Piťha J. Lost in menopausal transition: the timing of atherosclerosis pre‑ vention in women. Physiol Res 2017;66:S39–S45. 12. Pitha J, Králová‑Lesná I, Sekerková A, et al. Menopausal transition enhanc‑ es the atherogenic risk of smoking in middle aged women. Int J Cardiol 2013;168:190–196.

5. Mosca L, Ouyang P, Hubel CA, et al. Go red for women strategically focused research network centers. Circulation 2017;135:609–611.

13. Piťha J. Praktický přístup k léčbě dyslipidémií. Postgraduální medicína 2017;19:608–613.

6. Cibula D, Cífková R, Fanta M, et al. Increased risk of non‑insulin dependent diabetes mellitus, arterial hypertension and coronary artery disease in perimenopausal women with a history of the polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2000;15:785–789.

14. Piťha J, Kovář J, Škodová Z, et al. Association of intima‑media thickness of carotid arteries with remnant lipoproteins in men and women. Physiol Res 2015;64:S377–384.

7. Matthews KA, Crawford SL, Chae CU, et al. Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition? J Am Coll Cardiol 2009;54:2366–2373. 8. Lawlor DA, Emberson JR, Ebrahim S, et al.; British Women’s Heart and Health Study; British Regional Heart Study. Is the association between parity and coronary heart disease due to biological effects of pregnancy or adverse lifestyle risk factors associated with child‑rearing? Findings from the British Women’s Heart and Health Study and the British Regional Heart Study. Circulation 2003;107:1260–1264.

Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc.

Interní klinika, FN v Motole, Praha Laboratoř pro výzkum aterosklerózy, Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha japi@ikem.cz Doručeno do redakce: 20. 12. 2017 Přijato po recenzi: 29. 12. 2017

inzerce

Zdravotnický prostředek

0373

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie a suchosti

KL IN IC KY OV ĚŘ EN O

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie u pacientek s karcinomem prsu léčených analogy LHRH1

Doporučte pacientkám s vaginální atrofií, které nechtějí anebo nemohou užívat lokální estrogeny

V léčbě vaginální atrofie srovnatelná účinnost s estrogenem2

Složení: Sodná sůl kyseliny hyaluronové 5 mg, olejový výtažek z pupečníku asijského, olejový výtažek z měsíčku lékařského, olejový výtažek z aloe pravé, esenciální olej z čajovníku australského. Indikace: Pomocná léčba při procesech hojení stavů atrofické a dystrofické poševní sliznice. Napomáhá hojení po porodu a gynekologické chirurgii, v případech dystrofie po chemoterapii, ionizujícím záření, vaginální suchosti z důvodu nedostatku estrogenu. Dávkování: 1 čípek jednou denně večer zavést do pochvy. Balení: 10 vaginálních čípků.

Estradiol 25 μg vaginální tablety

1. Tea M, Priemer V, Kubista E. Aktuelles Wirksamkeit und Sicherheit von Hyaluron-Säure-Zäpfchen (Cicatridina®) bei der Behandlung hormon oder chemotherapieinduzierter vaginaler Atrophie bei Mammakarzinompatientinnen. Journal für Fertilität und Reproduktion 2006;16(2):17–19. 2. Ekin M, Yaoar L, Savan K, et al. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2010. DOI 10.1007/s00404-010-1382-8.

Gyn distributor Por 2018; 2(1):24–27 Výhradní pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, www.axonia.cz

pro praxi

Menopauza z pohledu nutričního terapeuta Boháčová V.1, Starnovská T.2 1

Fórum zdravé výživy, z.s.; 2 Oddělení klinické výživy Thomayerovy nemocnice, Praha

SOUHRN

Menopauza přichází kolem 50. roku věku ženy. Vzhledem k prodlužující se délce života to znamená, že ženy žijí po menopauze ještě minimálně další třetinu svého života se všemi změnami a riziky, které s sebou menopauza přináší, což je nezanedbatelně dlouhá doba. Mění se distribuce tělesného tuku, a to do zdravotně méně výhodných partií. Ženy často cítí únavu a diskomfort, což může být příčinou snižování pohybové aktivity. Mění se chutě a s nimi i jídelníček, ať už si to ženy uvědomují, či nikoli, a to v negativním smyslu slova. Důsledkem těchto změn dochází ke zvyšování rizik tzv. metabolických onemocnění, zejména k os‑ teoporóze nebo ke kardiovaskulárním onemocněním, které jsou nejčastější příčinou úmrtí v ČR. Úloha režimové intervence je proto velmi významná. Klíčová slova: menopauza, výživa, dieta, životospráva, rizika, osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění SUMMARY

Menopause comes in about 50 years. Due to the prolonged life expectancy this means that women still live at least another third of their life after menopause, with all the changes and risks that menopause brings with them, which is a very long time. Changes in the distribution of body fat to less well‑off areas. Women often feel tired and inconvenient, which may be the cause of a decrease in physical activity. For this period are typical changes in taste. As a result of these changes, the risks of certain diseases increases. It is about metabolic diseases, especially osteoporosis or cardiovascular diseases, which are the most common cause of death in our country. The role of regime intervention is therefore very important. Key words: menopause, nutrition, diet, health, risk, osteoporosis, cardiovascular disease

ÚVOD

Každý rok v ČR zemře přibližně 25 000 žen na srdečně‑cévní onemocnění. Jedná se stále o nejčastější příčinu úmrtí u nás i celosvětově, přičemž ženy na tato onemocnění umírají častěji než muži. Ve většině případů se jedná o následky aterosklerotic kého procesu. Rizika těchto onemocnění u žen prudce stoupají v období po menopauze [1–3]. Ženy dnes žijí oproti minulosti po menopauze mnohem déle, konkrétně o 2–3 desítky let (střední délka života žen je 81,45 let) [2]. Nástup menopauzy se však neposunul, zůstá vá nejčastěji mezi 49. a 52. rokem věku. V období menopauzy a po ní tak žena stráví až třetinu svého života. Zároveň se ukazuje, že období několik let po menopauze může být zcela zásadní pro zahájení léčby, zejména s ohledem na následnou zdravotní prognózu, a to ať již hovoříme o případné léčbě hormonální, či léčbě kardiologické. Důležitou roli přitom sehrává také úpra va životosprávy. Metabolická rizika (zejména vyšší krevní tlak, zvýšení glykémie, dyslipidémie, obezita a s těmito riziky spojená také kardiovaskulární onemocnění, osteoporóza) či přítomnost některých příznaků akutního klimakterického syndromu je mož né režimem významně ovlivnit.

PROBÍHAJÍCÍ ZMĚNY A JEJICH VLIV NA ŽIVOTOSPRÁVU

Vlivem hormonálních změn dochází v organismu žen v období klimakteria ke změně v distribuci tělesného tuku – zvyšuje se ukládání tuku v abdominální oblasti, která je metabolicky riziko vější [4–6]. Hormonální změny způsobují objektivní změny chutí, většinou směrem k nezdravému způsobu stravování – méně 28

zeleniny, více tuku a cukru. Ženy mají typicky příjemné pocity z konzumace jídla, obvykle sladkého. Změny chuťových prefe rencí (i samotné chuti k jídlu) jsou obdobné jako v těhotenství. Na rozdíl od těhotenství trvajícího necelý rok je však období kolem menopauzy a po ní nepoměrně delší. V klimakteriu jsou navíc ženy náchylné k experimentování s dietami většinou ne zrovna tím nejšťastnějším způsobem. V praxi se ukazuje, že snaha o ozdravění stravování často znamená nedostatek důležitých živin ve stravě, zato s převahou sacharidů. V jídelníčku obvykle chybí vejce, mléčné výrobky a maso [6]. Období přechodu bývá doprovázeno i dalšími režimovými změnami, zejména sníženou fyzickou aktivitou podporovanou únavou, bolestmi zad nebo nohou. Nevhodné složení jídelníč ku a nedostatek pohybové aktivity podporují takové negativní zdravotní prognózy, jako je zvýšená koncentrace LDL choleste rolu, nižší koncentrace HDL cholesterolu, zvýšená koncentrace triglyceridů, vyšší krevní tlak. K dalším nepříjemným příznakům přechodu patří zadržování vody v organismu a vysychání sliznic, vedoucí mimo jiné k problémům s trávením až zácpě. Trávicím obtížím napomáhá i změna stravování, která mění složení střevní mikrobioty a může snižovat motilitu trávicího ústrojí. Anebo naopak, mohou se vyskytnout projevy zvýšené motility tenkého střeva vedoucí k řidší stolici. Důsledkem jsou pak i poruchy vstřebávání některých živin a dysmikrobie spojené se změnami charakteru stolice, bolestmi břicha, nadýmáním a škroukáním. Postupné až plíživé změny spojené s obdobím přechodu s sebou přinášejí kromě trávicích obtíží zejména zvýšený výskyt srdeč ně‑cévních onemocnění a osteoporózy [5]. Gynekologie a porodnictví 1/2018

Boháčová V., Starnovská T. Menopauza z pohledu nutričního terapeuta

CÍLENÁ REŽIMOVÁ INTERVENCE

Důležitými úkoly v rámci péče o ženy v období kolem menopauzy je její včasná režimová intervence, ideálně ještě před prvními hormonálními změnami. Z pohledu kardiovaskulární prevence je třeba se zaměřit na důležité rizikové faktory, a ty se cílenou režimovou intervencí snažit pozitivně ovlivnit. Základem je zna lost jednotlivých parametrů, tedy nepodceňování preventivních

kontrol u ošetřujících lékařů. Z nedávného průzkumu vyplývá, že si ženy uvědomují (až ve 44 %), že při potížích spojených s menopauzou je na prvním místě úprava stravy a celkové ži votosprávy. Stále se ale obávají onemocnění karcinomem prsu (40 %), fyzických příznaků spojených s menopauzou (40 %) nebo psychických obtíží (38 %) více než srdečně‑cévních onemocnění (31 %), která dávají ženy v rizikovém věku až na 6. místo. S tím

Tabulka 1 Důležité složky stravy v jídelníčku žen v období menopauzy Důležitá složka stravy

Denní množství

Význam

Nejvhodnější zdroje

Tekutiny

35 ml na kg tělesné hmotnosti a den

Dostatek tekutin je důležitý pro veškeré tělesné metabolické pochody.

Voda, ovocné čaje, slabě a středně mineralizované vody, ředěné ovocné a zeleninové šťávy

1 g na kg tělesné hmotnosti a den

Pro zachování svaloviny je třeba konzumovat dostatečné množství kvalitních bílkovin. A to nejen v případě redukce tělesné hmotnosti.

Libové maso včetně ryb, méně tučné mléčné výrobky, vejce, luštěniny

Kvalitní zdroje bílkovin

Například 100 g vepřové kýty obsahuje 15 g bílkovin, 100 g kuřecích prsou 19 g.

Polynenasycené mastné kyseliny

10–15 g za den

Polynenasycené mastné kyseliny n‑6 (ω‑6) a n‑3 (ω‑3) přispívají, mimo jiné, k udržení zdraví srdečně‑cévního systému. Důraz by měl být zejména na n‑3 mastné kyseliny.

Rostlinné oleje, roztíratelné rostlinné tuky, ryby, ořechy, semínka

Například 20 g řepkového oleje obsahuje cca 6 g polynenasycených mastných kyselin, některé kvalitní roztíratelné rostlinné tuky obsahují až 4,6 g polynenasycených mastných kyselin na 20 g výrobku.

Vláknina

25–30 g za den

Podporuje trávení a má příznivý vliv na činnost střev. Pomáhá snižovat koncentraci cholesterolu v krvi. Její množství je třeba zvyšovat postupně a nezbytný je současný dostatečný příjem tekutin.

Celozrnné výrobky, obilniny, luštěniny, zelenina, ovoce

Například porce ovesných vloček obsahuje 2,5 g vlákniny, jablko 3 g, malý plátek celozrnného žitného chleba 4 g.

Vápník

800–1 200 mg za den

Prevence osteoporózy, jejíž riziko se výrazně zvyšuje spolu se ztrátou produkce estrogenu. Vápník se dobře vstřebává ve spánku, jeho zdroje je tedy výhodné konzumovat odpoledne.

Mléko a mléčné výrobky, zejména tvrdé sýry a tvaroh, sardinky

Například 100 g tvrdého sýra obsahuje 800 mg vápníku.

Vitamin D

5–10 μg za den

Je důležitý pro vstřebávání/využitelnost vápníku.

Pravidelný pohyb na sluníčku. Ryby, roztíratelné rostlinné tuky, další vitaminem D obohacené potraviny

Například 120 g lososa obsahuje 19,6 µg vitaminu D. Vitamin E

Min. 10–15 mg za den

Důležitý jako antioxidant, který pomáhá v těle bojovat proti škodlivým volným radikálům.

Rostlinné oleje, mandle, roztíratelné rostlinné tuky

Například 50 g mandlí obsahuje 12,5 mg vitaminu E. Vitaminy skupiny B

Není možné přesně specifikovat celou skupinu

Snižují výkyvy nálad, mají antioxidační účinky, umožňují trávení živin.

Fytoestrogeny

Není možné přesně specifikovat

Jedná se o přírodní rostlinné hormony, které mají podobné účinky jako lidské hormony. Potlačují nepříjemné vedlejší příznaky přechodu (návaly horka, pocení, vysychání sliznic).

1,5–3 g za den

Při zvýšené koncentraci cholesterolu v krvi je výhodné konzumovat vyšší dávku rostlinných sterolů, o kterých bylo klinicky prokázáno, že při pravidelné konzumaci 1,5–3 g denně snižují koncentraci cholesterolu o 7–12,5 %

Rostlinné steroly

Denní příjem zajistí pestrá a vyvážená strava.

Sójové boby, sójové „maso“, tofu

Rostlinný roztíratelný tuk s přidanými rostlinnými steroly, jiné zdroje jsou nedostatečné

30 g rostlinného roztíratelného tuku s přidanými rostlinnými steroly (nebo 425 ks rajčat nebo 150 ks jablek). Zdroj: upraveno podle citace 6 Gyn Por 2018; 2(1):28–30

pro praxi

souvisí poměrně nízká znalost některých zásadních rizikových faktorů. Zatímco svůj krevní tlak zná 9 z 10 žen, jen dvě pětiny znají svou glykémii a pouhá jedna třetina koncentraci choles terolu v krvi [7]. Čím dříve začnou ženy s ozdravováním své životosprávy, tím lépe – ideálně ještě v době, kdy si příliš rizik neuvědomují, tedy okolo 40. roku věku. Ozdravení návyků pomůže eliminovat průvodní projevy přechodu, významně snížit rizikové faktory srdečně‑cévních onemocnění nebo osteoporózy a v konečném důsledku zlepšit kvalitu života i prodloužit jeho délku. To ale vyžaduje analýzu stravování (včetně dalších režimových návyků) a jeho postupnou úpravu ve spolupráci s nutričním terapeutem. Pokud hrozí, že některé konzumované potraviny mohou způsobit trávicí obtíže, konzultace s odborníkem je rozhodně rozumnější než „samopéče“. Praxe navíc jednoznačně ukazuje, že nesprávné uplatnění doporučení ke zdravému stravování může zvýšit riziko vzniku srdečně‑cévních onemocnění [5,6]. Rizikový je i fakt, že ženy mají nejvíce informací týkajících se problematiky zdraví v období menopauzy a po ní z internetu, a to v téměř 42 %, jak vyplývá z nedávného průzkumu mezi ženami ve věku 45–65 let. Pouze o něco více než ve 22 % mají ženy nejvíce informací od své ho ošetřujícího lékaře [7]. Celková životospráva ženy v přechodu do menopauzy (lépe ještě dříve) by měla být ideálně s absencí kouření a zaměřená na pravidelnou pohybovou aktivitu. Ta je však podle průzkumu realitou jen u necelých 28 % žen ve věku 45–65 let. Jídelníček by měl být pestrý, vyvážený, bez zbytečných excesů a reakcí na růz né módní vlny, s důrazem na složky, které jsou u žen v tomto období velmi důležité (tabulka 1), ale bohužel často opomíjené. Pozitivní je fakt, který vyplývá z průzkumu, že téměř 70 % žen jí pravidelně, a to 4–5krát denně a téměř 69 % pravidelně snídá, což patří mezi další důležité zásady správného stravování nejen žen v období přechodu [7].

SHRNUTÍ Nejdůležitější (a stále fungující) rady pro ženy v rizikovém období

◆◆ Nekouření! ◆◆ Pravidelná strava v menších porcích jako prevence nadváhy

a obezity.

◆◆ Udržování přiměřené tělesné hmotnosti. V případě nadváhy

◆◆ ◆◆ ◆◆

◆◆

a obezity její účelné snížení, ideálně s pomocí odborníka – nutričního terapeuta. Pravidelná (i nesportovní) pohybová aktivita. Vyvarování se „zázračným“ dietám. Omezení konzumace tuků a preference tuků nutričně výhod nějších, s převanou nenasycených mastných kyselin – řepkový nebo olivový olej, kvalitní roztíratelné rostlinné tuky. Omezení konzumace tuků s převahou nasycených mastných kyselin – máslo, sádlo, kokosový tuk. Nutno dávat pozor skryté tuky v potravinách. Pokud konzu mace tuků v potravinách, tak v rybách, ořeších a semenech, ne v jemném a trvanlivém pečivu (zejména s polevou či náplní), uzeninách nebo smetanových mléčných výrobcích.

◆◆ Dostatečná konzumace zdrojů vlákniny – luštěniny, celozrnné

◆◆ ◆◆ ◆◆

◆◆

výrobky, zelenina nebo ovoce – prospěšnost zdrojů také díky obsahu vitaminů a minerálních látek. Dostatečný pitný režim v množství alespoň dvou litrů nesla zených tekutin. Omezení konzumace omáček, zahuštěných polévek a sladkostí. Dostatečný příjem vápníku. Nejvhodnějším zdrojem jsou mléčné výrobky, ideálně jedna porce také v průběhu odpo ledne (dobrá využitelnost vápníku v režimu bazálního meta bolismu – v noci). Přílišné dávky alkoholu a kofeinu mohou podporovat návaly horka, výkyvy nálad a negativně ovlivnit množství vápníku v těle. Návaly horka, pocení a vysychání sliznic mohou pomoci zmír nit fytoestrogeny v sójových výrobcích. Důležitý je ale jejich výběr, zejména s důrazem na obsah a složení tuku [5,6].

Podpořeno projekty MZ ČR Národní program zdraví – projekty podpory zdraví pro rok 2016 a 2017 (projekt č. 10669 – Prevence kardiovaskulárních onemocnění u žen po menopauze).

LITERATURA 1. Pitha J, et al. Changes in cardiovascular risk profile in women after menopause (Prague Pre and Post Menopausal Female study). Cor Vasa 2014;56:e113–e117 [online]; http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0010865014000137 2. Piťha J. V hlavní roli ženy. In: www.fzv.cz 12. 10. 2017 [online]; http:// www.fzv.cz/tiskova‑konference‑fora‑zdrave‑vyzivy‑v‑hlavni‑roli‑zeny/#‑ more‑2605 [cit. 20. 11. 2017]. 3. Piťha J. Ženy v riziku. In: www.fzv.cz, 15. 11. 2016 [online]; http:// www.fzv.cz/ztraceno‑v‑prechodu‑tiskova‑konference‑fo‑ ra‑zdrave‑vyzivy/#more‑2388 [cit. 20. 11. 2017]. 4. Cífková R. Kardiovaskulární riziko u žen. Medical Tribune, 15. 4. 2015 [online] https://www.tribune.cz/clanek/35787‑kardiovaskular‑ ni‑riziko‑u‑zen [citace 1. 12. 2017]. 5. Dostálová J, Starnovská T, Boháčová V. O životosprávě. In: www.fzv. cz 12. 10. 2017 [online]; http://www.fzv.cz/tiskova‑konference‑fo‑ ra‑zdrave‑vyzivy‑v‑hlavni‑roli‑zeny/#more‑2605 [cit. 20. 11. 2017]. 6. Starnovská T. Životospráva jako účinná zbraň. In: www.fzv.cz 15. 11. 2016 [online]; http://www.fzv.cz/ztraceno‑v‑prechodu‑tiskova‑konfer‑ ence‑fora‑zdrave‑vyzivy/#more‑2388 [cit. 20. 11. 2017]. 7. STEM/MARK. Průzkum, listopad 2016 – účast 507 respondentů (ženy ve věku 45–65 let). On‑line dotazování s reprezentativním vzorkem české populace žen podle věku, vzdělání, velikosti obce, regionu, příjmu domác‑ nosti a počtu členů domácnosti.

Věra Boháčová, DiS.

Fórum zdravé výživy, z.s. bohacova@fzv.cz Doručeno do redakce: 20. 12. 2017 Přijato po recenzi: 29. 12. 2017

Gynekologie a porodnictví 1/2018

pro praxi

Erotické pomůcky pro lékařské i nelékařské účely Vrzáčková P. Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha TH klinika s.r.o., Praha SOUHRN

Pro většinu lidí je sexuální aktivita jednou ze základních součástí kvalitního života. Erotické pomůcky jsou již od nepaměti součástí intimní komunikace lidí, ať už v rámci individuálních, párových či skupinových aktivit. V tomto článku bychom se rádi zaměřili na pomůcky, které můžeme našim klientkám a jejich partnerům doporučit a poučit je o jejich nákupu, použití a péči. Klíčová slova: sexualita, sexuální dysfunkce, erotické pomůcky, lubrikanty SUMMARY

Sexual activity is one of the basic parts of quality life for most of the people. Erotic devices are for ages part of intimate commu‑ nication, in mean of individual, couple or group sexual activities. In this article, I would like to concentrate on devices, we can recommend to our clients and their partners, include where to buy, how to use and how to care. Key words: sexuality, sexual dysfunctions, erotic devices, lubricants

PROČ EROTICKÉ POMŮCKY?

V životě ženy i muže může dojít k situaci, kdy nejsou plně schopni sexuálního uspokojení sebe či svého partnera. Dalším podstatným důvodem, proč požívat erotické pomůcky, je snaha zvýšit pestrost a odstranit sexuální stereotyp v páru, který může vést ke vzájemnému odloučení a k vymizení intimity. V nepo slední řadě je v dnešní době řada samostatně žijících lidí, kteří potřebují sexuální vybití a nemají vhodného partnera. Pro ty jsou erotické pomůcky můstkem k sexuálnímu uspokojení bez nadměrné fyzické námahy.

vaginální masturbátor apod. V případě sexuálních dysfunkcí může důležitou roli při výběru sehrát ošetřující lékař, a to do poručením vhodné pomůcky.

POMŮCKY PRO MUŽE Umělé vaginy

Pokud se jedná o doplněk k párovému sexu či k masturbaci, výběr pomůcky je především podle sexuálních fantazií dotyč ných – ať už jde o velikost, barvu a materiál dilda, anální či

Umělé vaginy – masturbátory jsou moderní alternativou pro zpes tření partnerského života i pro muže bez partnerky. Jejich vnitřní povrch je z materiálu velmi věrně připomínajícího pochvu (ozna čení cyber skin, love clone, nature skin) včetně řasení a lubrikace. Existují také ve vibračním, sukčním či podtlakovém provedení. Pro muže s touhou vyzkoušet si anální styk existují také masturbátory v podobě análního otvoru. Další variantou jsou masturbátory se stimulačními kuličkami a výčnělky (obrázek 1 a 2).

Obrázek 1 Masturbační vajíčko Tenga

Obrázek 2 Masturbátor Tenga

JAK VYBÍRAT?

Gyn Por 2018; 2(1):31–34

Zdroj: archiv autorky

Zdroj: archiv autorky 31

pro praxi

Anální a perineální dilda

Anální a perineální dilda jsou vhodná pro dráždění prostaty a hráze ať už při párovém použití nebo při masturbaci. Při jejich výběru je vhodné klienty poučit o důslednosti výběru, ať už se týká materiálu (hladký, snadno ošetřitelný, omyvatelný, bez tkaniček a hlubokých zářezů, které mohu být zdrojem infekce. Dále je třeba vybrat vhodný lubrikant (ideálně na silikonové bázi pro minimalizaci oděrek) a především zdůraznit tvar pomůcky, kde je nutné rozšíření na kon ci pomůcky, aby nedošlo k nechtěnému zasunutí do konečníku příliš hluboko, neboť pak přichází pro pár velmi negativní situace nevyhnutelné návštěvy chirurgického oddělení (obrázek 3).

Podtlakové přístroje

Podtlakové přístroje, někdy označované jako vakuové pumpy, lze využít jako doplňkovou pomůcku při erektilních dysfunkcích, Peyronieho chorobě či jako součást penilní rehabilitace po radi kální prostatektomii. Je třeba muže poučit, že k dosažení pevné erekce je třeba použití v délce cca 10 až 20 minut. Zvýšením objemu krve v penisu nedochází k poškozování kavernózních těles, pokud netrvá zaškrcení příliš dlouho. Součástí balení bývá standardně instruktážní video k použití. Podtlak je možné vy tvořit manuálně či elektricky. Nezbytnou součástí vakuové pumpy jsou konstrikční penilní kroužky, jejichž hlavní funkcí je zamezení odtoku žilní krve z penisu a tím udržení erekce. Jsou k dostání v pevné formě různé velikosti či nastavitelné na řemínek. V současné době jsou velmi oblíbené erekční kroužky, které současně stahují u kořene penisu i varlata. Kroužky mohou být také dráždivé či vibrační. Hlavní využití kroužků je při mírné erektilní dysfunkci nebo pro

Obrázek 3 Anální dildo

Zdroj: archiv autorky

Obrázek 4 Podtlaková pumpa na penis

Zdroj: archiv autorky

oddálení ejakulace. V případech předčasné ejakulace lze kroužky kombinovat s anestetizujícími gely a krémy na bázi mesokainu či lidokainu (obrázek 4).

POMŮCKY PRO ŽENY Dilda

Dilda pro dilataci pochvy doporučíme ženám při léčbě vaginismu či po vaginální brachyterapii. V druhém případě je vhodné začít s dilatací teprve po odeznění akutní zánětlivé reakce a až ve chvíli, kdy je žena na manipulaci v pochvě psychicky připravena [1]. Samozřejmostí je současné použití kvalitního lubrikačního gelu, u žen po radioterapii, v menopauze či při kojení také lokální estrogenní substituce. Výběr velikosti, tvaru, barvy a materiálu vibrátoru či dilda doporučujeme vždy ponechat na ženě. Neměla by začínat ihned s pomůckou ve velikosti mužova penisu, ale postupně objem v pochvě navyšovat. Ideální začátek je dildo ve likosti malíčku, aby si žena pravidelným cvičením zvykla na cizí předmět v pochvě, postupně se naučila relaxovat svaly pánevního dna a „prodýchávat“ postupnou, pomalou penetraci. Pokud mají ženy obtíže s uvolněním a nestačí slovní poučení a podpora, spolupracujeme s fyzioterapeuty, kteří jsou specia lizovaní na rehabilitaci pánevního dna, kteří mohu být v těchto situacích velkou pomocí a celý proces se pro ženu stane snazším a rychlejším (obrázek 5).

Klitoridální stimulace

Klitoridální stimulace – podtlakové pumpičky a vibrátory – mo hou využít ženy při masturbaci jako součást nácviku dosažení

Obrázek 5 Dilda pro dilataci pochvy

Zdroj: archiv autorky

Obrázek 6 Podtlakové pumpičky na klitoris a vulvu

Zdroj: archiv autorky

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Vrzáčková P. Erotické pomůcky pro lékařské i nelékařské účely

orgasmu. Zvýšeným prokrvením klitoris a současnou masáží poševního vchodu může žena efektivněji a snadněji dosáhnout vyvrcholení. Ideální je současná aplikace lubrikačního gelu. Pacientku je vhodné upozornit, že jakákoli stimulace a podtlak musejí být vedeny pozvolna a jemně, především na začátku uží vání, aby nedošlo k poranění (obrázek 6). Pro silnější stimulaci doporučíme ženě vyzkoušet masážní hlavici, jejíž úroveň vibrace je řádově vyšší. Zpočátku je ženy zkouší přes tlumící podložku, např. ručník, a pak postupně upra vují tlak a místa stimulace. S pomocí masážní hlavice je pro řadu žen poprvé v životě otevřena cesta k dostatečnému vzrušení a dosažení orgasmu (obrázek 7).

Podtlakové pumpičky na bradavky

Podtlakové pumpičky na bradavky využijí zejména ženy se sníže nou citlivostí bradavek, ať už primární či sekundárně po kojení. I když se zpočátku může ženě zdát, že tyto pomůcky patří do re pertoáru sadomasochistických praktik, je pro ni pak příjemným překvapením, jak rychlá a účinná metoda zcitlivění dané partie může být (obrázek 8).

pánevního dna doporučíme začínat s kuličkami lehčími, aby při pohybu nedošlo k samovolnému vypadnutí. U žen s počínající inkontinencí doporučujeme zároveň lokální estrogenní substituci pro zlepšení trofiky a odolnosti uretrovaginální sliznice (obrázek 9).

POMŮCKY PRO OBA Erotické houpačky

Erotické houpačky (love swings) jsou praktickým doplňkem ne jen pro oživení sexuálních poloh, ale především pro pacienty se sníženou pohyblivostí a bolestmi kyčelních a kolenních kloubů, zad apod. Všechny součásti houpaček jsou plně nastavitelné, stejně tak jejich vzdálenost od podlahy. Hmotnostní limit se u většiny modelů pohybuje kolem 150 kg.

Venušiny kuličky

Venušiny kuličky se nejčastěji skládají ze dvou kuliček o průměru 2,5–3,5 cm, ve kterých je dutina obsahující menší kuličku z těžší ho materiálu. Při pohybu se malá kulička uvnitř rozhoupe, svou energii předává zpět vnějšímu obalu, a tím vytváří samovolnou stimulaci uvnitř pochvy. Existují i modely s jednou kuličkou. Kvalitní kuličky jsou vyrobeny z elastomeru či silikonu včetně propojovací spojky. Nedochází tak k zanesení či kontaminaci šňůrky a údržba je tak velmi snadná. Doporučíme je ženám při ochabnutí svalů pánevního dna po porodu a u žen s počínající močovou inkontinencí. Je třeba ženu upozornit, že ve většině případů se nejedná o prostředek k dosažení sexuálního vzrušení a orgasmu. Kuličky je vhodné před použitím potřít tenkou vrstvou lubrikačního gelu, aby při inzerci nedošlo k oděrkám poševního vchodu a pochvy. Ženám doporučujeme pravidelné „cvičení“ alespoň třikrát týdně, ideálně po dobu několika hodin. Výhodou kuliček je jejich diskrétnost. Tím, že si žena zavede kuličky poměrně hluboko do pochvy (podobně jako menstruační tampon), necítí je a může neomezeně pokračovat v běžných denních aktivitách. Svaly pánevního dna se kontrahují bez volní kontroly a pravidelným cvičením dochází ke zlepšení jejich tonu. Při výběru by měly ženy dbát nejen na materiál, ale také na „hlučnost“, aby byla pomůcka skutečně univerzálně pou žitelná, a také na velikost – ženám s výrazně ochablými svaly

Obrázek 7 Masážní hlavice Gyn Por 2018; 2(1):31–34

Zdroj: archiv autorky

Obrázek 8 Podtlakové pumpičky na bradavky

Zdroj: archiv autorky

Obrázek 9 Venušiny kuličky

Zdroj: archiv autorky 33

pro praxi

Obrázek 10 Anální dildo z borosilikátového skla

Zdroj: archiv autorky

Pomůcky ze skla

Pomůcky z borosilikátového skla mají nespornou přednost hypo alergenního materiálu, který lze snadno sterilizovat varem, je perfektně kluzký a pro použití stačí pouze minimální množství lubrikačního gelu. Sklo na sebe neváže pachy a velmi dobře se přizpůsobuje okolní teplotě. Pomůcku lze předem ohřát či naopak zchladit. Borosilikátové sklo je tvrzené, takže o pevnost se není třeba strachovat. Výrobce nedoporučuje vystavovat pomůcku teplotám roztavené lávy, dlouhodobému varu, otevřenému ohni či dlouhodobé ponechání v mrazničce s následným rychlým rozmražením. Oblíbenými pomůckami ze skla jsou především anální dilda (obrázek 10).

Obrázek 11 We vibe, párová pomůcka

◆◆ Ostych a nedostatek informací ze strany lékařů. Lékař by

◆◆

Vibrátor pro společné použití

Vibrátor pro společné použití typu we vibe je speciální „unisex“ pomůcka, kterou může pár využít pro silnější dráždění penisu, klitoris i oblasti bodu G v jedné době při vaginální souloži. Lze jej doporučit párům, které pro dosažení vzrušení potřebují silnější stimulaci, stejně tak ženám s volnější pochvou po porodu, které cítí méně penis při penetraci nebo kde i partner díky volnosti sevření může trpět poruchou erekce. Jedná se o metodu volby před laserovým či chirurgickým přístupem (obrázek 11).

KDE DOPORUČÍME NÁKUP POMŮCKY?

V dnešní době je k dispozici široký sortiment erotických pomů cek jak v internetových, tak kamenných obchodech. Výhodou virtuálního nákupu je naprostá anonymita a pohodlí. V kamenné prodejně mají klienti k dispozici proškolený, příjemný, ženský personál, zboží je možno si zblízka prohlédnout, doplnit vhodným lubrikačním gelem a prostředkem na hygienické ošetření pomůcky.

POUČENÍ PRO PRAXI

◆◆ Ostych ze strany pacienta. Pacient musí být ujištěn, že téma

sex není tabu a v případě nejasností či výskytu obtíží se může kdykoli zeptat a může očekávat validní odpověď.

Zdroj: archiv autorky

◆◆

měl být schopen dostatečně informovat klienta o možnos ti využití konkrétních erotických pomůcek v rámci terapie sexuálních dysfunkcí. Nedostatečná partnerská komunikace, nepochopení ze strany partnera. Pokud lékař řeší sexuální dysfunkce, měl by podpořit oba partnery ke spolupráci. Při párovém použití musí oba partneři s pomůckou souhlasit. Poučení o současném použití vhodného lubrikantu, kte rý je kompatibilní s danou erotickou aktivitou a vybranou pomůckou. Erotické pomůcky se nepůjčují. Důraz na důslednou hygienu pomůcek. Pokud používáme pomůcku při dráždění pochvy i konečníku, je třeba použít kondom či v pořadí nejdříve po chva, pak konečník. Preference kamenných prodejen s proškoleným personá lem a možností vzít si pomůcku do ruky či využít testerů lubrikantů.

LITERATURA 1. Johnson N, Miles TP, Cornes P. Dilating the vagina to prevent damage from radiotherapy: systematic review of the literature. BJOG 2010;117:522–531.

MUDr. Petra Vrzáčková, Ph.D., FECSM

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha TH klinika s.r.o., Praha petra.vrzackova@email.cz Doručeno do redakce: 5. 10. 2017 Přijato po recenzi: 19. 10. 2017

Gynekologie a porodnictví 1/2018

pro praxi

Současný stav diagnostiky osteoporózy Rosa J. Osteocentrum Affidea Praha, s.r.o. SOUHRN

Osteoporóza je zásadní rizikový faktor zlomenin. Diagnostický proces osteoporózy slouží ke kategorizaci nálezu, k identifikaci významných klinických rizikových faktorů zlomenin a k posouzení bezprostředního i dlouhodobého rizika zlomenin. Anamné‑ za a fyzikální vyšetření umožní správnou indikaci k denzitometrickému vyšetření, event. k vyloučení kompresivních zlomenin obratlových těl. Laboratorní vyšetření zajistí vyloučení jiné osteopatie a/nebo sekundarity osteoporózy a stanoví úroveň kostní remodelace. V souhrnu vyšetření umožní posouzení vhodnosti zahájení účinné léčby osteoporózy i její monitoring. Následující text uvádí novinky v oblasti kostní denzitometrie – Vertebral Fracture Assessment a Trabecular Bone Score, resp. kalkulátor de‑ setiletého rizika zlomeniny FRAX pro hodnocení rizika zlomeniny – do kontextu diagnostického procesu osteoporózy a popisuje jejich přednosti i nedostatky. Klíčová slova: osteoporóza, diagnóza, Vertebral Fracture Assessment, Trabecular Bone Score SUMMARY

Osteoporosis is a major risk factor for fractures. The diagnostic process of osteoporosis is supposed to categorize the finding, to identify significant clinical risk factors for fractures and to assess both imminent and long‑term fracture risk. Medical history and physical examination enable appropriate referral to bone densitometry (DXA) examination and, in case of need, elimination of compressive vertebral fractures. Laboratory examination excludes other osteopathies and/or causes of secondary osteoporosis and determines the level of bone turnover. In the summary, the examination allows for appropriate initiating and monitoring of effective treatment of osteoporosis. The following text introduces the news – Vertebral Fracture Assessment (VFA) and Trabecular Bone Score (TBS) as a part of bone densitometry assessment and a 10‑years fracture risk calculator FRAX – into the context of the diagnostic process of osteoporosis and describes their strengths and weaknesses. Key words: osteoporosis, diagnosis, Vertebral Fracture Assessment, Trabecular Bone Score

ÚVOD

Osteoporóza sama o sobě není spojena se specifickými obtížemi či příznaky (osteoporóza jako „tichý zloděj kostí“). Typicky se manifestuje až osteoporotickou zlomeninou. Protože prodělaná osteoporotická fraktura (včetně zlomenin obratlových těl, které, ač způsobují bolest zad, nebývají ve své většině diagnostikovány) dramaticky zvyšuje riziko dalších zlomenin [1–3], je důležité diagnostikovat osteoporózu ještě před vznikem první zlomeniny. Z tohoto důvodu je znalost správného diagnostického postupu zásadní a klíčovou roli v něm zaujímají parametry, jejichž vztah k riziku zlomeniny je prokázán.

DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY

Podrobné vyšetření směřující k potvrzení osteoporózy a vyloučení jiné osteopatie je indikováno u postmenopauzálních žen a mužů: ◆◆ s rodinnou anamnézou osteoporózy a/nebo zlomeniny pro ximálního femuru u rodiče, ◆◆ s anamnézou atraumatické či nízkotraumatické zlomeniny (s výjimkou fraktur lebky, hlezna, prstů a drobných kostí ru kou a nohou), ◆◆ s kumulací rizikových faktorů zlomenin (tabulka 1), ◆◆ s anamnézou onemocnění s negativním vlivem na kostní hmotu (tabulka 1), ◆◆ při probíhající nebo plánované léčbě glukokortikoidy či dalšími léky zvyšujícími riziko zlomenin (tabulka 1), ◆◆ při poklesu tělesné výšky ≥ 2 cm ve srovnání s předchozím pravidelným měřením nebo při poklesu tělesné výšky o ≥ 6 cm oproti maximální dosažené výšce v mládí. 36

Tabulka 1 Rizikové faktory zlomenin Onemocnění ÀÀ Hypopituitarismus ÀÀ Manifestovaná hypertyreóza ÀÀ Subklinická hypotyreóza ÀÀ Diabetes mellitus 1. typu ÀÀ Revmatoidní artritida a další zánětlivé artropatie ÀÀ Ankylozující spondylitida ÀÀ Celiakální sprue ÀÀ St.p. resekci žaludku ÀÀ Monoklonální gamapatie nejasné významnosti (MGUS) Užívání léčiv ÀÀ Léčiva podmiňující zvýšené riziko zlomenin ÀÀ Glukokortikoidy (systémově i vysoké dávky inhalačně) ÀÀ Inhibitory aromatázy ÀÀ Androgen deprivační léčba ÀÀ Thiazolidindiony (glitazony) ÀÀ Benzodiazepiny a antidepresiva ÀÀ Inhibitory protonové pumpy ÀÀ Antiepileptika (v indikaci epilepsie) Zdroj: archiv autora Gynekologie a porodnictví 1/2018

Rosa J. Současný stav diagnostiky osteoporózy

Diagnostika osteoporózy zahrnuje následující položky.

Anamnéza

Podrobná anamnéza zahrnuje rodinnou anamnézu, anamnézu zlomenin, klinických rizikových faktorů osteoporózy a odhad dietního příjmu vápníku (např. http://www.iofbonehealth.org/ calcium‑calculator).

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření by mělo být zaměřeno na stanovení vývo je tělesné výšky, klinické příznaky manifestované osteoporózy (hyperkyfóza hrudního úseku páteře) a chorob zapříčiňujících sekundární osteoporózu a může zahrnovat orientační stanovení svalové síly a koordinace (Timed Up & Go Test, Chair Rising Test) a stability (test tandemového stoje) [4], případně odhad desetiletého rizika zlomeniny podle kalkulátoru FRAX (viz dále).

Rentgenové vyšetření

Rentgenové (RTG) vyšetření hrudní a bederní páteře k vyloučení zlomenin obratlových těl je indikováno u akutní dny až týdny přetrvávající bolesti zad, u chronické bolesti zad neobjasněné příčiny, při zjištěném poklesu tělesné výšky, při klinickém pode zření na zlomeniny obratlových těl (hyperkyfóza hrudní páteře, malá vzdálenost kaudálního okraje žeber od crista iliaca), při kumulaci rizikových faktorů zlomenin a u anamnézy periferních fraktur. Doporučena je semikvantitativní klasifikace zlomenin obratlových těl podle Genanta – obrázek 1 [5].

DXA kostní denzitometrie

Kostní denzitometrie je diagnostická metoda stanovující den zitu kostního minerálu (bone mineral density, BMD), která odpovídá hmotě kostního minerálu v zobrazeném úseku ske letu v plošné projekci. Poměr anorganické (kostní minerál)

a organické (bílkovinná matrix) složky kostní hmoty je při stabilní úrovni kostní remodelace víceméně konstantní. Pro to je hodnota BMD ve stabilním poměru k celkové kostní hmotě a lze ji považovat za ukazatel množství kostní hmoty. Z dostupných denzitometrických technik je jednoznačně pre ferována dvouenergiová RTG absorpciometrie (Dual Energy X-Ray Absorptiometry, DXA), která stanoví BMD projikovanou na jednotku plochy. Standardně měřenými oblastmi zájmu jsou: ◆◆ bederní páteř v rozsahu prvního až čtvrtého bederního obratle (v případě zjevného nadhodnocení nebo zkreslení nálezu např. kompresí obratle, cizím tělesem, pokročilými degenerativní mi změnami apod. je možno hodnotit kratší úsek, vždy však alespoň dva sousední obratle), ◆◆ oblasti zájmu na proximálním femuru: krček femuru (Neck) a celkový proximální femur (Total Hip) nedominantní dolní končetiny, ◆◆ v případě nemožnosti vyšetřit standardní lokalizace možno provést vyšetření distálního úseku kosti vřetenní (oblast zájmu označovaná různými výrobci DXA přístrojů jako 1/3 radius nebo Radius 33 %). Diagnostický závěr určuje nejnižší naměřená hodnota BMD. Při interpretaci výsledků DXA vyšetření je nutno mít na paměti, že fyziologický pokles BMD bederní páteře, a především kostí předloktí je po menopauze podstatně strmější než pokles BMD oblastí zájmu na proximálním femuru, tj. k poklesu do pásma osteopenie/osteoporózy dochází v této oblasti dříve [6]. Stanovená hodnota BMD je primárně vyjadřována v absolut ních hodnotách kostního minerálu (g/cm2). Diagnostický závěr je založen na srovnání naměřené hodnoty BMD s referenční hodnotou, kterou je BMD mladých zdravých žen (platí pro pe rimenopauzální a postmenopauzální ženy a muže ≥ 50 let věku). Rozdíl oproti referenční hodnotě vyjádřený počtem standardních

Norma (stupeň 0)

Klínovitá zlomenina

Bikonkávní zlomenina

Kompresivní zlomenina

Lehká zlomenina (stupeň 1, ~20–25 %)

Středně těžká zlomenina (stupeň 2, ~25–40 %)

Těžká zlomenina (stupeň 3, ~40 %)

Obr. 1 Semikvantitativní hodnocení zlomenin obratlových těl podle Genanta Gyn Por 2018; 2(1):36–41

Zdroj: archiv autora 37

pro praxi

odchylek (standard deviation, SD) je označován jako T‑skó re a je základním diagnostickým kritériem stanoveným v roce 1994 Světovou zdravotnickou organizací. Hodnoty T‑skóre > –1 jsou považovány za normální. Hodnoty T‑skóre v rozmezí –1,0 až –2,5 jsou klasifikovány jako osteopenie, hodnoty ≤ –2,5 jako osteoporóza. Hodnota Z‑skóre udávající počet standardních odchylek od referenční hodnoty (průměrná hodnota BMD osob stejného věku a pohlaví) ukazuje relativní závažnost případného poklesu BMD. Hodnota Z‑skóre je preferována u premenopau zálních žen a mužů mladších 50 let. V těchto kategoriích by Z‑skóre ≤ –2,0 mělo být označováno jako „hodnota nižší než odpovídající věkovému rozmezí“. Dynamiku BMD lze stanovit sériovým měřením. S přihlédnutím k chybě přesnosti metody a předpokládanému vývoji nálezu je odstup jednoho roku nej kratším možným intervalem, v němž lze DXA vyšetření opakovat. U hodnot BMD ≤ –2,5 je před definitivním stanovením diagnózy osteoporózy nezbytné dalšími metodami vyloučit jiné osteopatie. Diagnóza, resp. zahájení léčby „osteoporózy“ pouze na základě DXA nálezu je hrubou chybou. Vyšetření DXA je zpravidla první, které je při podezření na osteoporózu prováděno. Žádoucí je provést vyšetření na tzv. celotělovém denzitometru (přístroj umožňující stanovení BMD bederní páteře i oblastí proximálního femuru). Mezi indikace k DXA vyšetření nepatří bolest zad. Při klinickém podezření na zlomeniny obratlových těl je na místě prioritně provést RTG vyšetření hrudní a bederní páteře. Pro zhodnocení T‑skóre proximálního femuru u příslušnic jakékoli etnické skupiny je nezbytné jako referenční nastavit databázi NHANES III 20–29letých zdravých bělošských žen. Pro zhodnocení T‑skóre bederní páteře se doporučuje použít databázi výrobce denzitometru [7]. Jednorázově, ale především při dlouhodobém sledování, lze k zhodnocení počtu a tíže zlomenin obratlových těl použít soft ware moderních celotělových denzitometrů Vertebral Fracture Assessment (VFA) (synonyma Dual‑energy Vertebral Asse ssment [DVA] či Lateral Vertebral Assessment [LVA] u přístrojů GE Lunar, resp. Instant Vertebral Assessment [IVA] u přístrojů Hologic) (obrázek 2). Prevalentní osteoporotická zlomenina obratlového těla je silným a na hodnotě BMD nezávislým rizi kovým faktorem všech osteoporotických zlomenin [8]. Jak bylo výše uvedeno, jen menší část zlomenin obratlů je přitom klinicky diagnostikována. Ke zlomeninám obratlů přitom dochází i u pa cientů, jejichž BMD ještě není v pásmu osteoporózy. Pokud není zlomenina lokalizována v bederním úseku páteře a natolik závaž ná, aby byla identifikována při orientačním zobrazení běžného DXA scanu, takový pacient odchází po DXA vyšetření s falešně negativní diagnózou „osteopenie“. Riziko všech osteoporotických zlomenin u něj je přitom mnohonásobně vyšší, než by odpovídalo DXA nálezu. Klasické radiografické vyšetření hrudního a beder ního úseku páteře v předozadní a bočné projekci u všech pa cientů s osteopenií nelze rutinně provádět z důvodů finančních, kapacitních a pro relativně vysokou radiační zátěž; není ostatně rutinně doporučováno ani u pacientů s poklesem BMD do pásma osteoporózy. Lateral Vertebral Assessment tak představuje ideální metodu, která identifikuje zlomeniny obratlových těl s dostateč nou spolehlivostí, rychle (vyšetření trvá cca 10 minut) a s mi nimální radiační zátěží. Je možno jej použít opakovaně a sle dovat event. vývoj zlomenin obratlových těl v čase (obrázek 3). Vertebral Fracture Assessment zobrazuje obratlová těla v rozsahu Th5–L4, která mohou být analyzována kvalita tivně operátorem nebo semikvantitativně podle Genanto vy klasifikace zlomenin obratlových těl [9], která kategori zuje zlomeniny obratlových těl do tří stupňů (obrázek 1). 38

Senzitivita VFA pro detekci zlomenin obratlových těl je 95 %, specificita pro vyloučení zlomenin obratlů je 82 % [10]. Zhruba u 13 % pacientů nelze VFA interpretovat kvů li skolióze, sumaci s lopatkou či žebry, těžkým artrotickým změnám nebo mnohočetným kompresivním frakturám s deformitami obratlů vyššího stupně. Mezi VFA a semikvan titativním hodnocením standardních radiogramů je vysoká korelace (96,3 %) – většina diskrepancí se týká mírných klíno

Obr. 2 Vertebral Fracture Assessment (VFA)

(A) Komprese obratlových těl Th5, 6, 8, 12, L2. v kvalitativním hodnocení; (B) Normální nález v kvalitativním hodnocení; (C) Středně těžká klínovitá komprese těla L1 v semikvantitativním hodnocení

Zdroj: archiv autora

Obr. 3 Vertebral Fracture Assessment: nová klínovitá zlomenina obratlového těla Th11 po dvou letech od úvodního Zdroj: archiv autora negativního LVA vyšetření Gynekologie a porodnictví 1/2018

Rosa J. Současný stav diagnostiky osteoporózy

vitých deformit a deformit krycích desek a změn v hůře hod notitelném horním úseku hrudní páteře na VFA scanech [11]. Stanovení denzity kostního minerálu a zhodnocení přítomnos ti zlomenin obratlových těl v jedné době představuje ideální kombinaci, která by měla být dostupná, protože dokáže iden tifikovat jedince, u nichž je léčba snižující riziko zlomenin in dikována a prokazatelně účinná [12]. Zásadním problémem nejen v podmínkách České republiky je skutečnost, že vyšet ření není hrazeno zdravotními pojišťovnami. Vzhledem k do savadnímu vývoji úhrad DXA vyšetření bohužel nelze předpo kládat, že by se tato situace v dohledné budoucnosti změnila. Vyšetření je problematické pouze u výrazně obézních pacientů, kdy nebývá dobře přehledný hlavně kraniální úsek hrudní páteře. VFA také nemůže plně nahradit všechny funkce radiografické ho vyšetření; nelze jej např. použít k diferenciální diagnostice deformit obratlových těl. Skóre kostní trámčiny (Trabecular Bone Score, TBS) je pa rametrem textury pixelů, vyjádřených ve stupních šedi, odvo zených z předozadního scanu bederní páteře provedeného při běžném DXA vyšetření. Stupně šedi odpovídají distribuci kostní denzity. Skóre kostní trámčiny je tak parametrem strukturální homogenity/nehomogenity trámčité kostní hmoty obratlových těl a zhruba odráží mikroarchitekturu trámčité kosti (obrázek 4). Metoda byla původně vyvinuta k použití pro micro‑CT vyšet ření, tedy pro 3D zobrazení. Až následně byla přizpůsobena 2D zobrazení DXA scanu. Software TBS může být instalován a používán v pokročilých DXA přístrojích. Trabecular Bone Score a plošná BMD jsou kalkulovány z identické oblasti zájmu, pochopitelně podle zcela odlišného algoritmu. Vysoká hodnota TBS odráží homogenní strukturu trámčité kosti, jež je teoreticky spjata s její vyšší mechanickou pevností. Nízká hodnota TBS by měla odrážet méně kvalitní mikroarchitekturu trámčiny. Výsle dek TBS lze tedy v klinické praxi odvodit z běžného DXA scanu bederní páteře a získat tak určitý „kvalitativní“ parametr. Jako přidaná hodnota může TBS ovlivňovat interpretaci především hraničních hodnot BMD. Řada prospektivních studií prokáza la, že TBS je nezávislým prediktorem zlomenin. Metaanalýza

zahrnující 17 809 mužů a žen ukázala, že stupeň rizika (poměr rizik vztažený ke změně proměnné o 1 SD) TBS je pro hlavní osteoporotickou zlomeninu (skupina sestávající z klinických zlomenin obratlů, zlomenin proximálního femuru, paže a před loktí) i pro zlomeninu proximálního femuru 1,44 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,35–1,53, resp. 1,28–1,62) [13]. Kombinace TBS a BMD zlepšuje predikci zlomeniny [14]. Trabecular Bone Score a BMD jsou nezávislými rizikovými faktory zlomenin. Kalkulátor FRAX (viz dále) umožňuje vypočítanou hodnotu desetiletého rizika hlavní osteoporotické zlomeniny a fraktury proximálního femuru adjustovat na stanovenou hodnotu TBS (prolink „Nastavení s TBS“). Praktický význam této aplikace není definitivně vyřešen. Ve výše uvedené metaanalýze [13] adjustace FRAX rizika na hodnotu TBS vedla k mírnému nárůstu gra dientu rizika (1,76; 95% CI 1,65–1,87 vs. 1,70; 95% CI 1,60–1,81). U pacientů hospitalizovaných pro některou z hlavních os teoporotických zlomenin však zapojení TBS nezvýši lo senzitivitu kalkulátoru FRAX k identifikaci pacientů ve vysokém riziku hlavní osteoporotické zlomeniny [15]. Stejně jako v případě VFA není stanovení TBS zdravotními pojišťovnami hrazeno. Na rozdíl od VFA však stanovení TBS nevyžaduje žádnou dodatečnou manipulaci s pacientem, počí tačovou operaci a s výjimkou tisku výsledku ani čas operátora.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření je indikováno k odlišení jiných metabolic kých osteopatií od osteoporózy, k identifikaci event. příčin sekun dární osteoporózy, k posouzení stupně kostní remodelace a k vy loučení kontraindikací konkrétní farmakoterapie osteoporózy. Základní laboratorní soubor zahrnuje stanovení sérových koncentrací vápníku, fosforu, celkové alkalické fosfatázy (al kaline phosphatase, ALP), event. gama‑glutamyl transferázy (gamma‑glutamyl transferase, GMT) (elevace hodnot ALP při normální hodnotě GMT naznačuje elevaci kostního izo enzymu ALP, tedy vyšší úroveň kostní remodelace), kreati ninu (s výpočtem glomerulární filtrace), krevního obrazu a sedimentace erytrocytů. Normální nálezy v uvedených vy

TBS = 1,360

Zachovaná mikroarchitektura trámčité kosti

TBS = 1,115

Narušená mikroarchitektura trámčité kosti

Obr. 4 Princip Trabecular Bone Score (TBS) Gyn Por 2018; 2(1):36–41

Zdroj: archiv autora 39

pro praxi

šetřeních svědčí pro nepřítomnost jiné metabolické osteopatie. Laboratorní vyšetření je podle okolností možné dopl nit o stanovení albuminu a elektroforézy bílkovin v séru, sérové koncentrace hormonu stimulujícího tyreoideu (TSH), parathormonu, 25‑hydroxykalciferolu (25OHD), protilátek proti tkáňové transglutamináze a kalciurie. Markery kostní remodelace vypovídají o aktivitě procesu kost ní přestavby v celém skeletu. Umožňují odhadnout pravdě podobnost úbytku kostní hmoty a jsou na BMD nezávislým rizikovým faktorem zlomenin (vyšší riziko při vysoké úrovni kostní remodelace). Umožňují zvolit vhodný typ léčby a lze je užít k jejímu monitoringu i na individuální úrovni [16]. Markery kostní resorpce vypovídají o aktivitě osteoklas tů. V současné době je preferovaným markerem kostní re sorpce C‑terminální telopeptid kolagenu typu 1 (CTx) stanovený v séru. Markery kostní novotvorby stanovují ak tivitu osteoblastů. Preferenčně by měl být používán ami noterminální propeptid kolagenu typu 1 (P1NP, PINP). Vzhledem k absenci mezinárodních referenčních standardů není široké užití markerů kostní remodelace zatím doporučováno.

ODHAD INDIVIDUÁLNÍHO RIZIKA ZLOMENINY A INDIKACE K LÉČBĚ OSTEOPORÓZY

Zlomenina je multifaktoriální děj podmíněný kombinací výše uvedených rizikových faktorů a rizikových faktorů pádu. O zohlednění různé váhy jednotlivých rizikových faktorů se pokouší několik kalkulátorů rizika zlomeniny, z nichž celosvě tově nejrozšířenějším je FRAX. Kalkulátor FRAX byl vyvinut pracovní skupinou z univerzity v Sheffieldu na základě valido vaných klinických rizikových faktorů s volitelným zapojením hodnoty BMD krčku femuru, jež činí výstup kalkulátoru o něco

přesnějším [17]. Výstupem kalkulátoru je procentuální vyjádření desetiletého rizika zlomeniny jednak proximálního konce kosti stehenní, jednak některé z hlavních osteoporotických zlomenin. Ke kalkulaci jsou využita epidemiologická data z národních re gistrů – incidence fraktur proximálního femuru, popř. hlavních osteoporotických zlomenin, a mortalita. Uplatnění a vzájemná interakce jednotlivých rizikových faktorů se řídí zákonitostmi odvozenými z 12 široce založených nadnárodních prospektiv ních epidemiologických studií. Z klinických rizikových faktorů kalkulátor FRAX obsahuje pouze ty, které byly ve zmíněných epidemiologických studiích systematicky analyzovány. Někte ré z významných rizikových faktorů zlomenin tak nejsou zo hledněny vůbec (riziko pádů), některé jsou pojaty kvalitativně (prevalentní osteoporotická zlomenina, užívání kortikosteroidů), přestože jejich efekt je ve skutečnosti výrazně závislý na počtu/tíži resp. dávce. Kalkulátor FRAX také zohledňuje pouze BMD krčku femuru, a podceňuje tedy v klinické praxi častou situaci nízké hodnoty BMD bederní páteře a normální hodnoty BMD krčku femuru. Kritika těchto nedostatků vedla autory kalkulátoru k vy tvoření doplňků (účinek dávky kortikosteroidů, efekt velkého rozdílu mezi denzitou kostního minerálu bederní páteře a krč ku femuru), které však prozatím nejsou inkorporovány přímo do kalkulátoru [18,19]. Případné zapojení rizika pádu do kalku látoru FRAX by bylo velmi žádoucí, protože používané rizikové faktory (věk, pohlaví) riziko pádu podchycují jen okrajově [20]. Unikátní charakteristikou kalkulátoru rizika zlomeniny FRAX je zapojení národních mortalitních dat, což zpřesňuje odhad rizika zlomeniny především ve vyšších věkových kategoriích. Hlavní a původně zamýšlené klinické využití kalkulátoru FRAX spočívá v primárním záchytu pacientů s rizikem zlomeniny. V klinické praxi ve Velké Británii se kalkulátor FRAX uplatňuje

1. Klinické rizikové faktory *

* 2. T-skóre krčku femuru

3. Vypočítané 10leté riziko zlomeniny udané v procentech 4. Volitelné zapojení parametru Trabecular Bone Score Obr. 5. Kalkulátor 10letého rizika zlomeniny FRAX – základní stránka se zvýrazněním zadávaných/kalkulovaných údajů (zeleně)

Zdroj: archiv autora

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Rosa J. Současný stav diagnostiky osteoporózy

jako indikátor terapeutické intervence (vysoké riziko), denzito metrického vyšetření (střední riziko) nebo potvrzení nízkého rizika zlomeniny, které nevyžaduje další vyšetřování [21]. Podle National Osteoporosis Foundation (NOF) je ve Spojených státech amerických možno zahájit léčbu osteoporózy postmenopauzál ních žen na základě „tradičních“ doporučení (osteoporóza podle DXA kritérií a/nebo osteoporotická zlomenina) nebo u žen s os teopenií podle DXA, pokud podle FRAX desetiletá pravděpodob nost zlomeniny je vyšší než 3% (zlomenina proximálního femu ru) nebo vyšší než 20 % (hlavní osteporotická zlomenina) [22]. Česká verze kalkulátoru je k dispozici na https://www.shef.ac.uk/ FRAX/?lang=cz (obrázek 5). Jeho použití je v našich podmínkách orientační. Jednak proto, že dosud nebyla stanovenému riziku přiřazena klinická významnost, jednak proto, že úhrada antire sorpční léčby osteoporózy je definována přítomností denzitomet rického průkazu osteoporózy nebo přítomností osteoporotické zlomeniny. Hranice terapeutické intervence podle NOF se v na šich podmínkách sice jeví jako příliš „měkké“, nicméně mohou být použity k identifikaci pacientů, kteří vyžadují další vyšetření. V České republice jsou antiresorpční přípravky první linie (p.o. bisfosfonáty) doporučeny a hrazeny u jedinců s anamnézou os teoporotické zlomeniny a/nebo u jedinců s hodnotou BMD výše uvedených oblastí ≤ –2,5 (T‑skóre). Užití antiresorptiv druhé linie

(i.v. aplikované bisfosfonáty a denosumab) je zpravidla omezeno anamnézou osteoporotické zlomeniny a/nebo nemožností použít p.o. bisfosfonáty. Osteoanabolická léčba (v současnosti omezena na teriparatid) podléhá splnění komplexních indikačních kri térií a její předpis je možný pouze ve vyjmenovaných centrech. Kalkulátor rizika zlomeniny FRAX je průběžně aktualizován, v květnu 2015 např. proběhla inkorporace parametru Trabecu lar Bone Score, nezávislého na klinických rizikových faktorech a BMD krčku femuru (viz výše).

ZÁVĚR

Diagnostika osteoporózy se ve svých základních principech nemění od rozšíření kostních denzitometrů v devadesá tých letech minulého století, resp. od zavedení diagnózy os teoporózy podle Světové zdravotnické organizace v roce 1994. Všechny dílčí změny jsou podmíněny prohlubující se zna lostí rozšiřujícího se spektra rizikových faktorů zlome nin a jejich relativní významnosti, ruku v ruce s moderní mi DXA aplikacemi a moderní laboratorní diagnostikou. Na revoluční změnu, která by mohla spočívat v široké dostup nosti přístrojové analýzy strukturálních parametrů kostní hmoty a nástrojů komplexního zhodnocení rizika zlomeniny vč. rizika pádu, stále čekáme.

LITERATURA 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet E, et al. A meta‑analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004;285:375–382.

15. Couraud G, Souffir C, Gaigneux E, et al. Adjusting FRAX® on TBS for iden‑ tification of subjects at high risk of fractures. Bone 2017;101:214–218.

2. Lindsay R, Silverman SI, Cooper C, et al. A meta‑analysis of previous frac‑ ture and subsequent fracture risk. JAMA 2001;285:320–323.

16. Diez‑Perez A, Naylor KE, Abrahamsen B, et al. International Osteoporosis Foundation and European Calcified Tissue Society Working Group. Rec‑ ommendations for the screening of adherence to oral bisphosphonates. Osteoporos Int 2017;28:767–774.

3. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PD, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Min Res 2000;15:721–739. 4. http://www.kcgeriatrie.de/assessment_2.htm 5. Genant HK, Jergas K. Assessment of prevalent and incident vertebral frac‑ tures in osteoporosis research. Osteoporos Int 2003;14(Suppl 3):S43–S55. 6. Miller PD. Controversies in bone mineral density diagnostic classifications. Calcif Tissue Int 2000;66:317–319. 7. http://www.iscd.org/official‑positions/6th‑iscd‑position‑develop‑ ment‑conference‑adult/ 8. Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C, et al. Vertebral fractures predict sub‑ sequent fractures. Osteoporos Int 1999;10:214–221.

17. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int 2010;21(Suppl 2):S407–413. 18. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV, et al. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011;22:809–816. 19. Leslie WD, Lix LM, Johansson H, Oden A, et al. Spine‑hip discordance and fracture risk assessment: a physician‑friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int 2011;22:839–847. 20. Kara L, Holloway KL, Kotowicz MA, Lane SE, Brennan SL, Pasco JA. FRAX (Aus) and falls risk: Association in men and women. Bone 2015;76:1–4.

9. Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis: a new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2000;3:281–290.

21. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. Case finding for the manage ment of osteoporosis with FRAX®—assessment and intervention thres holds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395–1408.

10. Vokes TJ, Dixon LB, Favus MJ. Clinical utility of dual‑energy vertebral as‑ sessment (DVA). Osteoporosis Int 2003;14:871–878.

22. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25:2359–2381.

11. Rea JA, Li J, Blake GM, et al. Visual assessment of vertebral deformity by x‑ray absorptiometry: a highly predictive method to exclude vertebral deformity. Osteoporosis Int 2000;11:660–668. 12. Jager PL, et al. Combined vertebral fracture assessment and bone mineral density measurement: a new standard in the diagnosis of osteoporosis in academic populations. Osteoporos Int 2011;22:1059–1068. 13. McCloskey EV, Odén A, Harvey NC, et al. A meta‑analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its relationship to FRAX. J Bone Miner Res 2016;31:940–948. 14. Hans D, Goertzen AL, Krieg MA, Leslie WD. Bone microarchitecture as‑ sessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: The Manitoba Study. J Bone Miner Res 2011;26:2762–2769.

Gyn Por 2018; 2(1):36–41

MUDr. Jan Rosa

Osteocentrum Affidea Praha, s.r.o. RosaJ@affidea‑praha.cz Doručeno do redakce: 8. 1. 2018 Přijato po recenzi: 15. 1. 2018

5. SPOLEČNÁ KONFERENCE ČGPS ČLS JEP A SGPS SLS KONTROVERZE V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ 7.—10. 6. 2018, Brno Výstaviště Brno, hala E

I. Diskusní panely: 1. Je opravdu nutné bojovat proti zvyšujícímu se počtu císařských řezů? 2. Co udělat pro to, aby ženy nechtěly rodit doma? 3. Vaginální mikrobiom – známe ho a rozumíme mu? 4. Skríning cervikálního karcinomu - je čas na změnu? II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kontroverze: Defekt jizvy po císařském řezu – je chirurgická léčba nezbytná? Jaké je optimální schema prenatální péče o ženu s fyziologickým těhotenstvím? Transplantace dělohy nebo surogátní mateřství? Jaký operační postup preferovat při řešení benigních patologií dělohy? Jaký přístup preferovat při řešení sestupu rodidel (POP) s užitím síťky? Je indikována preventivní salpingectomie a ovarectomie? Jakou metodu preferovat v diagnostice pánevních nádorů? Je dobré preferovat laparoskopický onkologický staging před laparotomickým? Kam se posouvají hranice radikality chirurgické léčby v onkogynekologii?

III. Key note lectures: 1. Diferenciální diagnostika ženských „sexuálních“ tekutin. 2. Robotická chirurgie v gynekologii a porodnictví. IV. Varia: 1. Čtyři bloky volných sdělení, posterová sekce. 2. Sekce porodních asistentek. 3. Sekce lékařů ve specializační přípravě.

Příjem abstrakt a registrace účastníků (on-line), veškeré informace o konferenci a doprovodných aktivitách naleznete na www.gynkonference.cz.

Sekretariát konference: G-AGENCY s.r.o., Horní nám. 285/8, 772 00 Olomouc T: +420 724 277 964 F: +420 585 234 499 E: crhova@g-agency.eu www.g-agency.eu www.gynkonference.cz

pro praxi

Endometrium Kovář P.1, Daňková Kučerová J.2, Dvořáčková J.3, Kužel D.4 1

Gynprenatal s.r.o. Havířov; Gynenatal s.r.o. Hlučín; Gynekologicko‑porodnická klinika FN a LF OU, Ostrava

Gynekologicko‑porodnické oddělení, NsP Havířov

CGB laboratoř a.s., Ostrava, Ústav patologie FN a LF OU, Ostrava

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

V samotném úvodu tohoto článku je nutné zdůraznit, že výška i makroskopický vzhled endometria jsou významně variabil ní s ohledem na velké množství ovlivňujících faktorů. Optické hysteroskopické nálezy jsou navíc limitovány subjektivním hod nocením, t echnickým vybavením, zkušeností, a ne vždy korelují s definitivní histologickou diagnózou.

FYZIOLOGICKÝ CYKLUS

Korporální endometrium v obou svých komponentách – žláz kách i stromatu – reaguje na vlivy estrogenů a gestagenů cha rakteristickými změnami [1]. Tyto změny jsou patrné také při ultrazvukovém vyšetření (UZ) a korelují s nálezy hysteroskopic kými [2] (obrázek 1 a 2). Mikroskopické změny endometria jsou natolik typické, že je patolog schopen provést dataci endometria s přesností na 1–2 dny [1] (obrázek 3). V období časné proliferace od 6. do 10. dne je endometrium nízké, ale již je dobře patrná „tripple line“ s minimem cervi kálního sekretu [2]. V reprodukčním věku ženy je právě toto období nejvhodnější pro hysteroskopickou diagnostiku a řešení patologií, např. polypu endometria. Dutina děložní je nejlépe přehledná a vzhledem k první fázi cyklu je vyloučena přítomnost gravidity [3] (obrázek 4). V pozdní proliferační neboli předovulační fázi je patrná již vyšší „tripple line“ a může být viditelný cervikální hlen [2]. Tato fáze je pro hysteroskopii zvlášť vhodná při očekávané patologii děložního hrdla [3] (obrázek 5). V sekreční fázi mizí středové echo a endometrium se stává homogenním [2]. V této fázi je vhodné provádět hysteroskopii pro posouzení hyperplazie endometria [3] (obrázek 6). Endometrium v pokročilé sekreci může vypadat polypózně (nicméně je nutné zdůraznit, že také všechna dysfunkční endo metria mají své polypózní formy) [3] (obrázek 7 a 8). Pre‑ a perimenstruační endometrium v hysteroskopickém obraze jeví známky postupného odlučování, jakékoliv posouzení je ztíženo nebo dokonce znemožněno jak samotným procesem, tak přítomností menstruační krve (obrázek 9). Metodou první volby pro měření výšky endometria je trans vaginální ultrazvuk, hysteroskopicky lze odhadnout pouze nepřímo podle rýhy vytvořené hysteroskopem (obrázek 10).

DYSFUNKČNÍ ENDOMETRIA

Dysfunkční endometrium je termín používaný pro morfologické endometriální obrazy vyvolané poruchami hormonální regula ce. Odpovídá nerovnovážným hormonálním situacím, které se Gyn Por 2018; 2(1):43–53

mohou projevovat různorodým dysfunkčním krvácením nebo i amenoreou [1] (obrázek 11 a 12). Dysfunkční dysproliferační endometria jsou charakterizo vána poruchou proliferace, tudíž jsou podmíněna odchylkou hodnot estrogenů nebo patologickou reakcí organismu na ně. Dlouhodobě nízké hladiny estrogenů vedou ke vzniku atrofic‑ kého, inaktivního endometria, fyziologicky se vyskytuje před menarché, v postmenopauze, dále při insuficienci ovarií, hyper androgenních stavech a prakticky všech hypoestrinních situacích. Typickým projevem je amenorea [1]. Atrofické endometrium v postmenopauze je při hysteroskopii nízké až průhledné, s vi ditelnými cévními strukturami, někdy je sliznice bělavá až por celánová [3] (obrázek 13). Dysfunkční proliferační a hyperproliferační endometria vznikají naopak při zvýšených hladinách estrogenů, nejčastěji na podkladě perzistence folikulu, při anovulačních cyklech, působením exogenních estrogenů, vzácně přítomností estro gen‑produkujícího nádoru. Klinicky bývají provázena často nepravidelným dysfunkčním krvácením. Mají podobnou pro blematiku jako hyperplazie endometria. Dysproliferační endo‑ metria se mohou vyskytovat v prosté, cystické nebo polypózní formě [1] (obrázek 14). Dysfunkční dyssekretorická endometria jsou charakterizo vána různě výraznými projevy účinku gestagenů a projevují se zejména ve žlázových buňkách (obrázek 15). Dysfunkční hyposekreční endometria se vyznačují nedo statečným rozvojem sekrečních změn v endometriu, často jsou způsobena insuficiencí corpus luteum a jsou až v 5 % příčinou sterility. Pro dysfunkční hypersekreční endometria je typický extrémní rozvoj sekrečních změn žlázek podobný těhotenství a deciduální přeměna stromatu. Nejčastěji je vznik způsoben perzistencí corpus luteum, přítomností patologického těhotenství (např. mimoděložního), vzácně trofoblastickou nemocí. Klinic kým projevem bývá nepravidelné krvácení [1]. Dysfunkční iregulární endometria jsou charakterizována ne vyrovnanou směsicí okrsků s různě vyznačenými a pokročilými estrogenními a gestagenními změnami v jejich žlázové a stro mální komponentě. Takzvaná stromoglandulární disociace zahrnuje různou úroveň pokročilosti sekreční přeměny stromatu a žlázek. Příčinami bývají n epravidelné vyzrávání a odlučování endometria, perzistence corpus luteum, dlouhodobá exogenní gestagenní terapie. Klinicky se projevují nejčastěji poruchami cyklu, nepravidelným krvácením [1] (obrázek 16 a 17). Dysfunkční endometria představují velmi pestrou škálu his tologických nálezů, která se odráží v různorodosti hysterosko pických nálezů [3,4] (obrázek 18). 43

pro praxi

Léčba vychází z klinických obtíží a požadavků pacientky. Odběr histologie je zpravidla proveden po hysteroskopickém vyšetření dutiny děložní a vyloučení jiné patologie, při vysokém endometriu je doplněna frakcionovaná kyretáž, případně tera peutická kyretáž. A následně je dle výsledku histologie provedena hormonální restituce funkce endometria. Tento text byl již publikován v knize Atlas panoramatické hys teroskopie autorů: Petr Kovář, Jana Daňková Kučerová, Jana Dvořáčková, David Kužel a kol., kterou vydalo v roce 2017 na‑ kladatelství Maxdorf.

LITERATURA 1. Motlík K, Živný J. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada Publishing; 2001. 2. Calda P, Břešťák M, Fischerová D. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii. 2nd ed. Aprofema; 2010. 3. Kužel D, Tóth D, Mára M, et al. Základy panoramatické hysteroskopie. Praha: Grada Publishing; 2016. 4. Nappi C, Di Spiezio Sardo A. State‑of‑the‑art hysteroscopic approaches to pathologies ofthe genital tract. Tuttlingen: Endo‑Press; 2014.

MUDr. Petr Kovář

Gynprenatal s.r.o. Havířov, Gynenatal s.r.o. Hlučín, Gynekologicko‑porodnická klinika FN Ostrava a LF OU, Ostrava petr.kovar.mudr@post.cz Doručeno do redakce: 23. 1. 2018

Kovář P, a kol. Atlas panoramatické hysteroskopie Kapitoly: Endometrium – Hyperplazie endometria – Endometriální polyp – Submukózní myom – Vrozené vývojové vady dělohy – Intrauterinní adheze – Defekt jizvy po císařském řezu – Adenomyóza – Chronická endometritis – Děloha s patologickým tekutým obsahem – Karcinom endometria – Rezidua těhotenské tkáně – Nitroděložní tělíska a LNG‑IUS – Hrdlo děložní – Vejcovody – Léky s vlivem na endometrium – Komplikace hysteroskopie – Raritní nálezy

Říci, že kniha je vynikající, je vlastně naprosto shrnující. Bohatě a kvalitně ilustrovaný, což se samozřejmě u atlasu očekává, přehledný, užitečný, praktický. Tak lze hysteroskopický atlas také označit. Kolega Petr Kovář dokázal zúročit své letité zkušenosti a bo hatý nasbíraný materiál. Nejprve se hysteroskopie posunula v diagnostice před ky retáž, byť si to dosavadní seznam doporučených výkonů pro lékaře v přípravě zatím neuvědomil. Současně se stala unikátní metodou pro četné intrauterinní výkony. A právě i díky hlavnímu autorovi knihy se přesouvá do režimu ambulantní operativy, i když poněkud pomaleji, než by si zasloužila. 44

A tak pro všechny z nás, kteří ať již v ambulantním, či lůž kovém zařízení, ať již léta v praxi, nebo teprve začínající, chtějí získat zkušenosti s hysteroskopickými nálezy, na které by jinak museli čekat měsíce či roky, je to kniha nesmírně obohacující. Gratuluji, Petře. P. S.: A to jsem Vám ještě neprozradil, že kniha je doplněna na internetu o videoatlas. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Kovář P, a kol. Atlas panoramatické hysteroskopie. Praha: Maxdorf Jessenius, 2017; 257 s. Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. Endometrium / obrazová příloha

OBRAZOVÁ PŘÍLOHA

Obrázek 1 Transvaginální ultrazvuk (TVS UZ) – předovulační endometrium

Obrázek 2 Ovariální a menstruační cyklus

Gyn Por 2018; 2(1):43–53

pro praxi

Obrázek 3 Prokrvácené endometrium v rozvinuté proliferační fázi (HE, 100×)

Obrázek 4 Endometrium v časné proliferační fázi je zpravidla nízké

Obrázek 5 Periovulační sliznice: a) celkový pohled, b) detail (stejná pacientka) 46

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. Endometrium / obrazová příloha

Obrázek 6 Variabilita sekrečních endometrií v hysteroskopickém obraze: a) nízké sekreční endometrium, b) středně vysoké endometrium, c) zbytnělé sekreční endometrium (obraz při distenčním médiem se rozvíjející dutině děložní), d) středně vysoké endometrium, zvýrazněná glandulární ústí, pohled směrem k vejcovodu, e) časná sekreční fáze: detail, f ) pozdní sekreční fáze – výrazná, pravidelná glandulární ústí, g) pozdní sekreční fáze, h) stejná pacientka – detail žlázek Gyn Por 2018; 2(1):43–53

pro praxi

Obrázek 7 Struktury hypersekrečního endometria (HE, 200×)

Obrázek 8 Endometrium v pokročilé sekreční fázi: a) polypózní endometrium v pozdní sekreční fázi, vzadu tubární ústí, b) zbytnělé polypózní endometrium, vpravo ve fundu endometriální polyp (šipka), c) pozdní sekreční fáze – endometrium s mikropolypózou, d) polypózně změněné endometrium (histologicky sekreční endometrium) 48

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. Endometrium / obrazová příloha

Obrázek 9 Pre‑ a perimenstruační endometrium: a) premenstruační, místy prokrvácené, polypózní endometrium, b) sliznice

prolabující do isthmu děložního (stejná pacientka), c) polypózní, premenstruační endometrium imitující polyp, prominující do isthmu děložního (histol. verifikováno), d) křehké, perimenstruační endometrium, v odlučující se sliznici jsou dobře patrná glandulární ústí, e) perimenstruační sliznice prolabující do isthmu děložního, může imitovat obraz prokrváceného endometriálního polypu, f) perimenstruační, místy nekrotické polypózní endometrium

Gyn Por 2018; 2(1):43–53

pro praxi

Obrázek 10 Arteficiální brázda v endometriu zadní stěny

děložní vytvořená endoskopem, patrné středně vysoké endometrium

Obrázek 11 Atrofické, prokrvácené, místy cysticky změněné

endometrium

Obrázek 12 Struktury cystického atrofického endometria (HE, 200×) 50

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. Endometrium / obrazová příloha

Obrázek 13 Dysfunkční dysproliferační endometria: a) atrofické, postmenopauzální endometrium, b) inaktivní endometrium v seniu, c) atrofické, postmenopauzální endometrium, d) atrofické, postmenopauzální endometrium – na přední stěně cystická atrofie endometria, e) cysticky změněné endometrium, f ) makroskopicky až „porcelánově bílé“ endometrium – detail Gyn Por 2018; 2(1):43–53

pro praxi

Obrázek 14 Dysfunkční proliferační a hyperproliferační endometria: a) endometrium 56. den anovulačního cyklu, b) polypózní endometrium 11. den cyklu u 33leté obézní pacientky (body mass index 46), c) endometrium při anovulačním cyklu v perimeno pauze – 65. den cyklu, na snímku ještě nevypláchnuté drobné krevní koagulum (posledních cca 25 dní spotting), d) detail

Obrázek 15 Dysfunkční dyssekretorická endometria: a) dlouhodobé užívání medroxyprogesteron acetátu (MPA), klinicky ameno rea, b) dlouhodobé užívání depotního medroxyprogesteron acetátu (DMPA), klinicky amenorea, c) stejná pacientka, detail, d) makro skopicky hypertrofické, prokrvácené a křehké endometrium u pacientky dlouhodobě užívající DMPA (klinicky polymenorea) 52

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovář P., Daňková Kučerová J., Dvořáčková J., Kužel D. Endometrium / obrazová příloha

Obrázek 16 a) Intervalové endometrium (histol. verifikováno), b) polypózně změněné intervalové endometrium

Obrázek 17 Stromoglandulární disociace v postmenopauze – histologicky verifikovaná: a) atrofické endometrium s prosvítajícími cévkami, b) detail prosvítajících cévek, c) drobný endometriální polyp s pseudodeciduální přestavbou

Obrázek 18 Endometrium s obrazem stromoglandulární disociace, kde stroma je decidualizované, žlázky jsou v sekreční fázi

v regresi (HE, 100×)

Gyn Por 2018; 2(1):43–53

pro praxi

Neobvyklé řešení chronického poševního diskomfortu – kasuistika Bartošová D. Gynekologická ambulance, Nemocnice Český Krumlov SOUHRN

V článku popisujeme kasuistiku pacientky, kterou jsme rok léčili z důvodu poševního diskomfortu s dominantním nálezem mykoplasmové infekce. Přes opakovanou léčbu podle citlivosti nedocházelo ke zlepšení stavu. Teprve použití fytoterapie – pů‑ vodně zvolené jako projev terapeutického tápání – v kombinaci vaginálního inzertu NaturGyn Scarlett® (ShaanXi ZhongBang Pharma‑Tech Co., Ltd) a perorálního podávání extraktu lichořeřišnice přináší klinickou úlevu a negativizaci kultivačního nálezu. Klíčová slova: vaginální diskomfort, mykoplasmata, tetracykliny, vaginální inzert NaturGyn Scarlett®, lichořeřišnice SUMMARY

The article describes case story of one‑year’s therapy of vaginal discomfort with main finding of mycoplasma infection. Problem does not improve contrary to antibiotic therapy by sensitivity. Fumble for the right therapy show to us possibility to use phyto‑ therapy. The combination of vaginal device NaturGyn Scarlett® (ShaanXi ZhongBang Pharma‑Tech Co., Ltd) and extract of cress results in alleviation and negative cultivation´s finding Key words: vaginal discomfort, mycoplasmas, tetracycline, NaturGyn Scarlett®, cress

ÚVOD

Poševní diskomfort ve většině případů není způsoben infek cí novou bakterií, ale narušením rovnováhy mezi zhruba pěti desítkami bakteriálních druhů, které ženský genitál osidlují. U zdravých premenopauzálních žen je vaginální mikroflóra dy namicky se měnící ekosystém pod vlivem hormonů, životního stylu, diety, sexuálních kontaktů a imunity. Samotná intervence vůči přemnoženým bakteriím či kvasinkám často nepomůže, problém se rychle vrací, a proto jsou zejména u chronických a rekurentních stavů hojně užívána probiotika [1]. Nicméně někdy může být podkladem poševního diskomfortu i infekce některou z pohlavně přenosných bakterií. Obtížně se v klinické praxi léčí zejména nitrobuněčné organismy – my koplasmata, ureaplasmata, chlamydie, které mají vysokou preva lenci bezpříznakového výskytu v populaci. Při léčbě poševního diskomfortu i jiných chronických obtíží nás často pacientky konfrontují s neobvyklými a neověřenými postupy. Následující kasuistika ukazuje, že pokud jsme si jisti bezpečností těchto postupů, může přistoupení na takový tera peutický pokus přinést pacientce (i nám) užitek.

KASUISTIKA

Pacientka ve věku 41 let dosud na chronické výtoky netrpěla. V rodinné anamnéze měla matka hypertenzi, sestra karcinom rekta. Z gynekologické anamnézy – jedenkrát spontánní potrat, st.p. laparoskopické enukleaci myomů v 37 letech, ve 40 letech výsev kondylomat ošetřen chirurgicky s jednou recidivou. Anti koncepci neužívá. V prosinci 2015 přichází pro nesnesitelné škrábání v pochvě bez patrného výtoku. Zkusila probiotika bez efektu. Na její žádost pro časovou souvislost s pohlavním stykem provádíme vyšet ření na pohlavně přenosné nemoci. Testy na gonnorheu, lues, 54

chlamydie i mykoplasmata jsou negativní, v nativním preparátu nejsou patrny ani kvasinky, ani trichomonády. Vysoce pozitivní byla Ureaplasma urealyticum. Na základě stanovené citlivosti byla podána čtrnáctidenní kúra doxycyklinem v tabletách dvakrát denně á 100 mg. Po léčbě potíže ustupují, ale vrací se ve formě masivního fluoru v únoru 2016. Přes eradikaci Ureaplasma urealyticum 12denní kúrou vaginál ními tobolkami Macmiror complex přetrvává již známé škrábání v pochvě. Test na ureaplasmata je tentokrát negativní, ale přítomna jsou mykoplasmata se stejnou citlivostí. Proto opakujeme léčbu doxycyklinem ve stejné délce a dávce. Potíže přetrvávají, a tak je léč ba opakována začátkem dubna 2016 tentokrát v dávce 2× 100 mg per os po dobu 21 dní. Vzhledem k pokračujícím potížím navazu jeme terapií přípravkem Ofloxin, která je však třetí den ukončena pro masivní otok vulvy a exantém přes (neobvyklé) doporučení antibiotického centra pokračovat i při nežádoucích účincích dále. V reakci na léčebný neúspěch se pacientka sama pokouší o zlepšení stavu vaginální aplikací bílého jogurtu, pitím kefíru a výplachy nálevem z kysaného zelí. Zvažuje aplikaci stroužku česneku vaginálně na noc. Na počátku května potíže přetrvávají a kultivace na my koplasmata je pozitivní. Vzhledem k prokázané citlivosti na te tracykliny je opět podána kúra Doxybene podle konzultace s mikrobiologem v režimu 100 mg‑200 mg per os 10 dní, ná sledujících 10 dní pak v režimu 100 mg‑100 mg. Terapie přináší pouze masivní mykotickou vaginitidu, která nereaguje na tříden ní kúru Candibene 200 mg vag tbl a teprve kombinace perorál ního přípravku Mycomax v dávce 500 mg jednorázově v odstupu 14 dní, ve kterých byly zaváděny vaginálně probiotika Gynocaps, dochází k ústupu fluoru i subjektivních potíží. Pocit škrábání přetrvává. Po celou dobu potíží se vždy po sto lici a týden před menses objevuje vodnatý růžový výtok. Proto Gynekologie a porodnictví 1/2018

pro praxi

byla provedena v říjnu 2016 expertní kolposkopie s nálezem drobného ložiska chronické cervicitidy, které kontaktně slabě krvácí. Doporučena kúra Cicatridina glob vag a plánována LOOP konizace ve cloně i.v. klindamycinem. V té době si pacientka kupuje vaginální inzert NaturGyn Scarlett® (ShaanXi ZhongBang Pharma‑Tech Co., Ltd) a jeho aplikaci na 72 hodin dvakrát s odstupem 24 hodin kombinuje s extraktem z lichořeřišnice 3× denně v dávce 20 kapek. Dochází k úplnému ústupu potíží, který potvrzuje i negativní kultivace na mykoplasmata i ureaplasmata v lednu 2017. Od té doby ne došlo do ledna 2018 k recidivě potíží. Příležitostný sexuální partner byl jedenkrát v květnu 2015 přeléčen kúrou doxycyklinem v délce 10 dní.

DISKUSE

Mykoplasmata mohou být považována za komenzály pochvy, neboť jsou přítomna asi u poloviny žen v reprodukčním věku. Nic méně se mohou podílet na vzniku bakteriální vaginózy, pánevního zánětu, předčasného porodu či poporodních infekčních kompli kací. Lékem volby jsou tetracykliny či fluorované chinolony [2]. NaturGyn Scarlett® je vaginální kulička o průměru 12 mm obsahující sedm bylin a pryskyřici borneol v nitěné síťce. Zavádí se do pochvy na 72 hodin nejdříve pět dní po skončení menses a nejpozději sedm dní před začátkem dalšího menstruačního krvácení. Po 72 hodinách se kulička vyjme, následuje 24 hodin přestávka a aplikace druhé kuličky se zopakuje opět na 72 hodin. NaturGyn Scarlett® se doporučuje v léčbě chronického vul vovaginálního diskomfortu, ať již s jasným nálezem dysmikrobie či z nespecifických příčin [3]. Mezinárodní tým vedený doc. Unzeitigem sledoval 147 žen ve věku 17–55 let s rekurentními výtoky. Toto tělísko bylo apli kováno po dobu dvou měsíců dvakrát a v následujících dvou mě sících jednou podle výše uvedeného schématu. Výrazné zlepšení uvedlo 76 % žen, mírné zlepšení 20 % žen. Na konci studie bylo provedeno objektivní hodnocení – 58 % žen mělo pH do 4,4, negativní poševní alkalizační test (amin test) a laktobacilární grading (LBG) I (optimální mikroskopický nález s převahou laktobacilů), 29 % žen mělo LBG II (nezánětlivý nález s rovno váhou mezi laktobacily a ostatními bakteriemi) [4].

Lichořeřišnice (Tropaeolum) je jediným rodem jednoletých nebo vytrvalých bylin z čeledi lichořeřišnicovité. Je to rostlina s celou škálou látek s bakteriostatickým a insekticidním účin kem, používá se v lidovém léčitelství k léčbě nemocí ledvin, močového měchýře a dýchacích cest. Je považována za přírodní antibiotikum účinným proti salmonelám, streptokokům a zla tému stafylokoku.

ZÁVĚR

Je neoddiskutovatelné, že účinnost léčebných postupů by měla být potvrzena metodami evidence based medicine. Nicméně v indi viuálních případech, kde nám tyto standardní metody nepřiná šejí úspěch, je možno při zachování pravidel bezpečnosti použít i metody opírající se o studie menšího rozsahu, postupy vychá zející z teoretických principů účinků použitých látek či lidového léčitelství. Tato kasuistika ukazuje účinnost takového přístupu.

LITERATURA 1. Kestřánek J, Leško D, Buchta V, et al. Aktuální pohled na možnosti dife renciální diagnostiky a léčby vulvovaginálního diskomfortu. Gyn Por 2017;1:310–318. 2. Kolařík D, et al. Repetitorium gynekologie. Praha: Maxdorf Jessenius. 2. vy‑ dání, 2011, 1068 s. 3. Fait T. Could be phytotherapy implemented to vaginal discharge treat‑ ment? J Advances of Medicine and Medical Research 2017;22:1–4. 4. Unzeitig V. Biocenóza poševní obézních žen. Žena a hormóny. Ústní sdělení. Štrbské Pleso, 14. 11. 2015.

MUDr. Dana Bartošová

Gynekologická ambulance, Nemocnice Český Krumlov danabartosova@centrum.cz Doručeno do redakce: 7. 2. 2018 Přijato po recenzi: 14. 2. 2018

Gynekologie a porodnictví 1/2018

Lichořeřišnice větší (Tropaeolum majus)

› přírodní antibiotikum při zánětech močových a dýchacích cest

Drmek obecný (Vitex agnus-castus)

› přírodní prekurzor pohlavních hormonů jak při hormonální nerovnováze v menopauze, tak i při snaze o početí

Feminafit

› přírodní bylinný extrakt z léčivých rostlin pro potlačení poševní kvasinkové, bakteriální a parazitální infekce

MyCyst

› přírodní bylinný extrakt z léčivých rostlin pro podporu remise myomů děložního svalu a cyst na vaječnících.

Jeřáb ptačí květ (Sorbus aucuparia)

› přírodní bylinný extrakt z květu léčivé rostliny s obsahem rostlinného estrogenu (fytoestrogenu) při potřebě šetrného doplnění tohoto hormonu

..        

rozhovor

O nových trendech v klimakterické medicíně Mezinárodní společnost pro menopauzu (IMS) vyhlásila 18. říjen Světovým dnem menopauzy s cílem zvýšit informovanost o aspektech klimakterické medicíny. Součástí těchto aktivit i s ohledem na kongres v Barceloně (říjen 2017) byla i videokonference mezi prof. A. R. Genazzanim a doc. T. Faitem na téma směřování klimakterické medicíny ve světě. Zkrácený záznam rozhovoru z této videokonference ze dne 26. 9. 2017 vám nyní níže přinášíme.

Fait: Blíží se Mezinárodní den menopauzy. Jsou v poslední době v klimakterické medicíně nějaké nové trendy a informace? Genazzani: Mohu Vám říci, že za poslední rok je mnoho no vých a zajímavých informací v oblasti klimakterické medicíny, a dokonce nové informace z gynekologie přicházejí každý týden. Nyní sledujeme dva názorové proudy. Američané v jedné z posledních studií prohlašují, že ve sledovaném vzorku popu lace menopauzálních žen, které užívaly hormonální přípravky, nedocházelo k nárůstu úmrtnosti ani nebyl prokázán vyšší výskyt karcinomu prsu. Na druhé straně jsme v Evropě i po celém světě svědky vzrůstajícího zájmu o alternativní terapii. Rok od roku se zvyšuje počet žen v menopauze a zvyšuje se celosvětově také strach žen z hormonální terapie (důkazem je i snižující se vy užívání hormonální terapie). Objevuje se také zvyšující se vy užití alternativní terapie a my sledujeme, co alternativa ženám v menopauze přináší… Fait: Jsme rádi, že existují další možnosti a alternativy v řešení symptomů menopauzy. Také naše české a slovenské pacientky chtějí mít možnost volby a chtějí nahradit hormonální terapii jinou alternativou. Vzhledem k tomu, že jste lídrem světové gynekologické endokrinologie a často přednášíte o problematice

Prof. MUDr. Andrea Riccardo Genazzani Prezident International Society of Gynecological Endocrinology a European Society for Gynecologic and Obstetric Investigation

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Předseda České menopauzální a andropauzální společnosti ČLS JEP

neurosteroidů, chci se zeptat, zda jsou nějaké novinky ve vlivu komplementární a alternativní medicíny (CAM) na tuto oblast? Genazzani: To je velmi dobrý dotaz a dotýkáte se bodu pro blematiky, která je součástí mého vlastního zkoumání. Zasvětil jsem několik let tomu, jakým způsobem se vytváří v mozku

Prof. Genazzani, ESG/ČMAS ČLS JEP – interview

Gynekologie a porodnictví 1/2018

O nových trendech v klimakterické medicíně

neurosteroidy. Neurosteroidy jsou základními molekulami v mozku a můžeme říct tzv. „ochránci mozku“. Nejen tedy, že mozek chrání, ale jsou také základem pro „coping systém“ ne boli zvládání zátěží. Neurosteroidy ovlivňují náladu, citlivost i emoce jednotlivce. V oblasti zkoumání neurosteroidů bylo velmi důležité zjištění, že estrogeny stimulují expresi genů, které produkují enzym zodpovědný za metabolizování progesteronu. Při celkovém zkoumání, jak funguje přípravek Femarelle, jsme zjistili, že DT56a se v mozku chová stejně jako estrogen. Tento účinek (místní tvorba endorfinu) silně podporuje schopnost účinné látky DT56a potlačit klinické symptomy menopauzy.

její vliv na osteoblast, abychom mohli prokázat, jakým způsobem ji můžeme využít při řešení prevence osteoporózy. Zajímalo nás také, zda DT56a funguje srovnatelně jako estrogeny. Byli jsme velmi překvapeni unikátností látky DT56a a její klíčovou vlast ností – zachování estrogenového vlivu pouze na vybrané orgány. Všechny studie ohledně karcinomu prsu nám nyní ukazují, že musíme sledovat progesteron, nikoli estrogen. Tento poznatek zajímá také naše pacientky a je potřeba zrealizovat více výzkumů v této oblasti. Fait: To jsou pro nás opravdu zajímavé informace ohledně účinku DT56a. Již několik let se snažíme nalézt účinnou látku k potlačení symptomů menopauzy bez vedlejších rizik. Právě nyní jsme v Čechách a na Slovensku s panem prof. Borovským ukončili část mezinárodní studie POMMSIS s účinnou látkou DT56a. Výsledky studie vypadají velmi dobře, 8 z 10 žen potvrzuje úlevu od menopauzálních symptomů již po jednom měsíci užívání. Myslím, že tyto výsledky studie na lokální úrovni potvrzují výsledky dalších odborníků na úrovni mezinárodní, jako je např. prof. Panay. Předpokládám, že by přípravek Femarelle s účinnou látkou DT56a mohl být první volbou v alternativní doplňkové terapii menopauzy. Souhlasíte? Genazzani: Ano, souhlasím. Nedávno jsem se potkal s panem prof. Panayem a také on potvrzuje účinek látky DT56a a dopo ručuje alternativní doplňkovou terapii s DT56a jako první volbu pro ženy v menopauze. Jsem rád, že slyším takové výsledky ze studie POMMSIS a že na základě výzkumů existují prokazatelné výsledky, které nám ukazují, jakým směrem se dále ubírat…

Fait: V posledním čísle časopisu Climacteric bylo publikována studie prokazující, že přibližně 80 % žen se zajímá o doplňkovou alternativní léčbu problémů spojených s klimakterickými symptomy. Je stejná situace také v Itálii? Máte vlastní zkušenost s alternativní doplňkovou terapií? Genazzani: Ano, máme také tyto zkušenosti s alternativní do plňkovou terapií. Všeobecně, když se podíváte, jaká byla s ituace po studii WHI ve smyslu rozdělení na hormonální léčbu a alter nativní terapii, dochází nyní k prokazatelnému ustupování od hor monální léčby a máme signifikantní nárůst využití alternativní doplňkové terapie. Tento trend poukazuje na potřeby žen v období menopauzy a nabádá je ke zdravému životnímu stylu, obratu k pří rodě, která je zdravější, jednodušší… Zkoumali jsme v alternativní terapii účinné látky a zajímalo nás, zda má také nějaké nežádoucí účinky. Nespokojili jsme se s tvrzením, že přípravek je přece pří rodního charakteru, čímž bude „dělat jen dobře“. Prozkoumali jsme, na jakém principu látka DT56a funguje a zajímal nás také

inzerce

né slož en ova nt

pat e

Významné zlepšení

menopauzálních symptomů o 84,4%

a DT56 ax em Glycin

% celkem s problémy

10,1 %

80,9 %

75,2 %

k li

84,4 % 31,8 %

é*

enopauze

van

m nov ý přístup k

yypřírodní nehormonální přípravky pro ženy 40+, 50+, 60+ yypatentovaná účinná látka DT56a yyunikátní SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) yyneovlivňuje tkáň prsu, dělohy ani na krevní srážlivost* yybezpečné a účinné na dlouhodobé užívání yyúčinek již po 1 měsíci užívání*

y zd

okum

68,3 % 53,6 %

50,7 %

3,3 %

Návaly horka

Kvalita spánku

Kvalita života

Noční pocení

Bolest hlavy

Bolest kloubů a svalů

Úleva od příznaků po 4 týdnech užívání Femarelle®* (n=2,022, průměrný věk 51)

*Příbalový leták, klinické údaje jsou dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Tento materiál je určen pouze pro odborníky ve zdravotnictví a nemusí být plně v souladu s Nařízením EU č. 1924/2006, které vymezuje možnosti komunikace na konečného spotřebitele.

Gyn Por 2018; 2(1):58–59

Doplňky stravy

10,2 %

,6 %

K dostání v lékárně. Více na www.femarelle.cz

ukázka z knihy

Na přechodu pozor na červenou Dospělá žena se pozná podle toho, že si květiny kupuje sama. Kovářová D., Uzel R.

SLOVO ŽENY

V této kapitole probereme období, jehož se ženy ve druhé části života bojí více než spalniček, neštovic a povodní dohromady a které pro ně představuje strašáka podobně obávaného, jako byl v mládí strach z porodu prvního dítěte. Tak tedy přechod. Ženám a dívkám, jimž tento termín zatím ještě nic neříká nebo které dávno dosáhly seniorského věku a na příšeru s názvem evokujícím železniční trať si už nepamatují, doporučujeme přeskočit několik následujících stran a věnovat se příštímu tématu, pro ně patrně přijatelnějšímu a optimističtější mu (totiž smrti). My ostatní se na problém přechodu podíváme bez předsudků a zbytečných obav, jak si koneckonců tato etapa čarodějnického života zaslouží. Ne že by to bylo období jednoduché. Nelze je totiž přes ně zařadit ani odstartovat, není možné se na ně příliš připravit a prakticky nikdy nejde předem říct, jakým způsobem bude u naší ženy probíhat. Lehce se podobá jejímu orgasmu, neboť někdy jsou jeho projevy neznatelné a ani žena sama je nezaregistruje, jindy se jedná jen o malé vzedmutí, které každodenní život nijak zvlášť nekomplikuje. Setkáváme se však také s případy, kdy přechod svoji nositelku ochromí jako bouře a způsobí mráz, led a zimu, nebo naopak dusno, parno a rudo před očima. Ani jeho trvání se leckdy nedá předem odhadnout. Někdy proběhne v řádu dnů či týdnů, ale jindy trvá patnáct let a definitivně jej zakončí až smrt. A po celou dobu naše žena nechápe, co se to vlastně s jejím tělem děje a kde ona sama udělala chybu. Vždyť se mu během uplynulých pěti dekád snažila porozumět. Podívejme se proto pravdě do očí a shrňme si, co všechno by ji mohlo v průběhu klimakteria čekat (a co je nejpraktičtější v takovém případě dělat): ◆◆ nepochopitelné a neodůvodněné výkyvy nálad (Proč právě teď, když se rozvedla/vdala/přestěhovala/zhubla/dokončila školu a konečně se zbavila dospělých dětí/chrápajících manže lů/rozmazlených milenců/škrábajících koček/štěkajících psů? Správná odpověď zní: prostě proto!); ◆◆ tělo přibývá na váze ze vzduchu a z vody, zejména v partiích, kde se ještě včera dal najít pas (Proč, když se naše žena stra vuje i hýbe posledních deset let stále stejně? Klídek – o důvod více využít jarních slev. Navíc většina mužů dává přednost macatějším tělům!); ◆◆ z hlavy se ztrácí více vlasů, než kolik jich ve stejný okamžik naroste (Proč, když se až teď, po tolika letech, naučila, co má s tou hustou/řídkou/dlouhou/krátkou/nepoddajnou/kroutící se čupřinou dělat? Stres jako reakce jinak přirozená bohužel ne 60

pomůže, naopak stav vypadávání ještě zhorší. Nicméně máme pro takto poškozenou ženu alespoň něco potěšitelného: sama sice ztrátu vlasů bolestně registruje, okolí ji však obvykle neza chytí. Zbývá vytrvat, anebo zvolit paruku v odstínu, po němž celý život toužila.); ◆◆ tvář začíná obrůstat chlupy a vousy, a pokud žena na okamžik zaváhá a odvrátí obličej od zrcadla, doroste vous nepochopi telné délky, síly, barvy i tvrdosti (pinzeta se tak stává nedílnou součástí kabelky či kosmetické výbavy); únava během dne, která nutí spočinout po obědě/zastavit se/zvolnit/odstavit auto na odpočívadle a usnout aspoň na pár minut (Je načase tělo poslechnout a puzení se nebránit. Koneckonců ve spánku čas uplyne rychleji a tělu i duši bude po probuzení líp.); ◆◆ neukojitelná touha po zvláštních aktivitách (Žena chce studo vat/cestovat/malovat/drhat/chodit/běhat/číst/jezdit na kole/vě řit. Ovšem nezapomínejme, že naše žena je svého druhu ča rodějnice. Proto pokud se někde uvnitř její duše rodí nová bytost, měla by se jí podvolit, a nikoli s ní bojovat.). Ačkoli jsme tímto úvodním výčtem naše čtenářky nejspíše do statečně vylekali, následující řádky naopak způsobí uklidnění. Hormonální změny, které v nás ženách probíhají, jsou sice někdy subjektivně poměrně výrazné a vnitřně plně a bohatě prožívané, pohledem vnějšího pozorovatele se ovšem obvykle jedná o změny zanedbatelné, ba dokonce prostým okem stěží postřehnutelné. Žena atakovaná návalem vedra má vnitřní intenzivní pocit, že globální oteplování není jen mediální hra příslušníků celosvětové kavárny, vyznávajících spiklenecké teorie, ale že v jediné vteřině dokázala zvýšit teplotu v místnosti o třicet stupňů. Úprk k oknu, na vzduch, z pokoje nebo do lednice však obvykle příliš nepo může, a tak lze naší zralé ženě doporučit následující strategie: ◆◆ útlocitně orientované ženy dají přednost nenápadnému ústupu do ústraní, kde lze tiše trpět a střídavě se ovívat nebo halit do kožichů, než výkyvy teplot organismus vyrovná; ◆◆ ženy se silnou vůlí a s výraznými hereckými sklony se zhluboka nadechnou a přenesou svou pozornost z té drobné nepoho dlnosti na jiné, zajímavější téma (například na dojivost ovcí, plán výroby nebo počet mladých lepých žen, které se pokusí co nejdříve přebrat starším ženám muže, auta, chaty, pracovní pozice, podobně jako všechny sympatie); ◆◆ ženy se smyslem pro drama a exhibicionismus problém ote vřou a všechny v místnosti zaujmou líčením svých duševních Gynekologie a porodnictví 1/2018

Kovářová D., Uzel R. Na přechodu pozor na červenou

pocitů, jimiž reagují na vzniklou situaci, čímž koneckonců aspoň na chvíli zacpou ústa mladším kolegyním s dlouhýma svůdnýma nohama; ◆◆ ženy praktické a aktivní seberou všechny síly a pustí se do jedi né aktivity, která na celém světě a vždy v dějinách byla ženám všeho věku při všech protivenstvích pokaždé ku pomoci – totiž začnou něco dělat. Práce je někdy zábavou, jindy poučením, obvykle zdrojem fi nančního zajištění, ale v každém případě zaměstná tělo i mysl (zejména práce fyzická) a přivede člověka, v tomto případě ženu v přechodu, na jiné myšlenky. Nepomůže‑li hormonální, biologická, alternativní, bylinková, šetrná, homeopatická či jiná léčba, pak lze jako radu poslední záchrany využít staré doporučení našich babiček: „Nebreč, neskuhrej, nemysli na svůj stav, bolest, vedro nebo zimu, přestaň se ovívat a litovat, vstaň a běž už konečně něco dělat!“ Přijde‑li na ženu nepřekonatelný nával trudomyslnosti, skep se, deprese a melancholie, když selžou všechny medikamenty a babské rady, přinášíme deset doporučení, která mohou pomoct od všech bolestí tohoto světa: 1. smích (nad světem, sama nad sebou, nad bolestí či nad zá rmutkem; zlepšuje náladu, i kdyby se žena smála sama sobě, nahá, hladová a o samotě); 2. jídlo (nic tolik nenaplní uspokojením a neuklidní; i kdyby hned po polknutí té vybrané nebeské many měly přijít výčitky svědomí až k bezvědomí); 3. spánek (odnáší všechny starosti, stesky a chutě k jídlu, vy rovnává vrásky, zabíjí čas, navíc se při něm bez práce spaluje energie, takže tělo vlastně spánkem hubne); 4. procházka se psem (i vypůjčeným, v nejhorším případě s ply šovým anebo bez psa; nohy mají pohyb, hlava se na vzduchu vyčistí a kráčet se dá koneckonců i zcela b ezmyšlenkovitě);

5. sex (není‑li na dosah druhá osoba libovolného pohlaví, velmi dobře – a občas i lépe – zabírá autosex, neboť v některých bolavých chvílích jsou ženské hračky a robertky nejlepším přítelem opuštěné ženy); 6. nejlepší kamarádka (vždycky potěší, třeba jen tím, že nechá vypovídat, vyslechne trápení a přidá to svoje, aby zralou ženu přesvědčila, že i jiná žena má často pocity k neunesení); 7. návštěva kadeřníka (výsledek možná nebude lepší, ale ty dvě hodiny drbání a péče stojí v každém případě za to, užít si do poslední vteřiny); 8. telefonát matce (minuty povídání budou náročné, ale duševní stav se zlepší okamžitě po skončení hovoru); 9. dobrá kniha (nikoli nutně kniha kvalitní, ale taková, o níž žena ví, že je vůči její duši přívětivá, nebolavá a plná po hlazení. Například Betty MacDonaldová – Vejce a já nebo Jindřiška Smetanová – Domovní důvěrnosti); 10. dobrý film (nikoli francouzský, zvaný existenciální, ale nej lépe dílo z kategorie „film k žehlení“ – s dobrým koncem, jemným humorem, chápavými muži a ženami plnými chyb, například Deník Bridget Jonesové, Angelika, Čokoláda, Pretty Woman anebo Hříšný tanec).

Z Murphyho zákonů pro zralé ženy: Neupínej se k bláhové naději, že nemůže být hůře. Vždycky může. Tento text byl již publikován v knize Jak se žije padesátkám aneb čarodějnice neupalovat autorů Daniely Kovářové a Radima Uzla, kterou vydalo v roce 2017 nakladatelství Mladá fronta.

Daniela Kovářová, Radim Uzel Jak se žije padesátkám aneb čarodějnice neupalovat Mladá fronta, 2017

Gyn Por 2018; 2(1):60–61

Vtipně, ironicky a politicky nekorektně pojatý výzkum mapující trudný osud žen, jež překročily padesátku. Žena zralého věku to nemá ve světě plném mládí jednoduché, zvláště pokud ji ze všech stran sledují ostříží zraky dospívajících potomků, chátrajících matek, nedosažitelných mužů, zaujatých kolegů, jiných závistivých žen i kritické společnosti, jež povrchně soudí, že zralá žena už má vše podstatné vlastně za sebou. Že tomu tak ve skutečnosti není a že i na čarodějnici 50+ ještě mnohé čeká, dokazuje právě toto ironické pojednání sepsané známou advokátkou i věhlasným sexuologem, tedy autory, kteří o ženách, mužích i strastech tohoto světa leccos vědí.

tisková zpráva

Očkování proti HPV je od 1. ledna 2018 hrazeno i třináctiletým chlapcům HPV College na začátku roku uspořádala tiskovou konferenci k tématu hrazeného očkování proti HPV pro chlapce, kterou kromě členů HPV College podpořil i ministr zdravotnictví ČR a odborníci z otorinolaryngologie a dětského praktického lékařství.

ale muži mnohdy tápou, neví, kam se obrátit a jak dostatečně chránit sebe i partnerku. I z tohoto důvodu HPV College rozvíjí mezioborovou spolupráci s cílem včas informovat všechny pa cienty nebo zachytit onemocnění v jejich počátečních stadiích.“ „V posledních zhruba 15 až 20 letech pozorujeme výrazný nárůst počtu orofaryngeálních (mandle, kořen jazyka) nádorů. Zatímco dosud tyto nádory postihovaly osoby staršího věku s klasickými rizikovými faktory, tedy pacienty, kteří kouřili a pili alkohol, nyní se objevují čím dál více i u lidí mladších, nekuřáků. Tyto nádory vznikají na základě nákazy infekcí HPV. Zvyšující se podíl HPV‑pozitivních nádorů hlavy a krku podtrhuje význam rutinního očkování proti HPV. Toto očkování může mít společ ně s programy na kontrolu tabáku rozhodující roli v prevenci těchto závažných a mnohdy zdraví devastujících nádorů,“ říká prof. MUDr. Jan Klozar, CSc., z Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v pražském Motole. „Do loňského roku bylo očkování proti HPV infekci hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – plně či částečně podle typu vakcíny – pouze kohortě (věkové skupině) třináctiletých dívek. Jsem velmi ráda, že se podařilo prosadit možnost hrazení i stejné kohortě chlapců,“ říká MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné spo lečnosti dětských lékařů ČLS JEP. „Můžeme tím zabránit zvyšování počtu HPV onemocnění již u mladých lidí. Využití vakcinace někdy bohužel brání předsudky, neznalost nebo dezinformace o údajné nebezpečnosti HPV vakcíny, které se šíří internetem a obecně veřejným prostorem. Přitom bezpečnost opakovaně potvrzují nad národní instituce, Světová zdravotnická organizace i české dozorové orgány. Očkování proti HPV je bezpečné a doporučují jej i odborné společnosti gynekologů, vakcinologů a onkologů.“ red

Zleva: MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., MUDr. Alena Šebková, MUDr. Vladimír Mulač, prof. MUDr. Jan Klozar, CSc.

Foto: HPV College

„Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV one mocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV. Naštěstí máme velmi efektivní nástroje, jak s touto výzvou bojovat. Věda a lékařská péče v České republice jsou na velmi vysoké úrovni a nabízí zcela srovnatelné možnosti ochrany, jaké jsou nabízeny veřejnosti na západ od nás,“ uvádí ministr zdravotnictví ČR Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch. „Dopo ručení očkovat obě pohlaví vydaly mnohé nadnárodní, evropské i české instituce a odborné společnosti. Důvody jsou jednak etic ké, tj. nabídnout možnost ochrany rovnoprávně ženám i mužům, i epidemiologické – totiž pouze očkování obou pohlaví může přinést kolektivní imunitu a signifikantní snížení HPV asocio vaných onemocnění. Česká republika je jedním z prvních států, které tuto možnost svým občanům přináší. Nabízí se nám tak unikátní příležitost do budoucna předcházet mnohým případům zbytečných úmrtí, lidských a rodinných tragédií a snížit výraznou zátěž, kterou HPV onemocnění představují pro pacienty, lékaře i celý zdravotnický systém,“ dodává ministr zdravotnictví ČR. „Česká společnost vnímá nemoci způsobené HPV infekcí jako čistě ženská onemocnění. Přitom skutečnost je zásadně jiná. HPV College od svého vzniku v roce 2009 soustavně upozorňu je na riziko nákazy a přenosu HPV infekce i rozvoje mnohých onemocnění nejen u žen, ale stejnou měrou i u mužů,“ uvádí MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a mluvčí HPV College. „Fakt, že HPV onemocnění přináší značnou zátěž i mužské populaci jasně dokazuje i skutečnost, že nám do poradny HPV College přichází více dotazů od mužů než od žen. Ženy jsou většinou kvalitně in formovány o rizicích a možnostech prevence svým gynekologem,

Gynekologie a porodnictví 1/2018

zpráva z akce

Zpráva ze vzdělávací akce: eGEF live Dne 1. prosince 2017 proběhla v Praze první konference eGEF live (Gynecology Expert Forum) organizovaná společností ALFA MEDIA ve spolupráci s Gynekologicko‑porodnickou klinikou 2. LF UK a FN v Motole a Českou menopauzální a andropauzální společností ČLS JEP. Program s poněkud krkolomným názvem „Péče v důležitých zdravotních stadiích života žen“ se zaměřil nejen na praktické užití přípravků generálního partnera akce firmy Aspen, tedy vaginálního estriolu (Ovestin glb vag., crm vag.) a LMWH nadro parinu (Fraxiparine inj.). Při dlouholetých klinických zkušenos tech s těmito přípravky jistě nikdo neočekával převratné novinky, nicméně velmi zajímavý byl celý koncept akce. Z centrály v Německu byly živě vysílány přednášky do něko lika zemí Evropy a účastníci měli možnost zasílat přednášejícím otázky online. Celý dvouhodinový blok moderoval prof. Tomasz Paszkowski z Lublinu. Prevenci a léčbu tromboembolických komplikací v těhoten ství shrnula přednáška Dr. Ute Scholz z Centra pro koagulační poruchy v Lipsku. Potvrdila naše praktické zkušenosti s prevencí tromboembolické nemoci (TEN) u těhotných žen, které jsou nositelkami trombofilních mutací. Připomněla nutnost profylaxe TEN i v šestinedělí. I zde se projevuje odklad reprodukce jako rizikový faktor, neboť riziko TEN roste s věkem.

Prof. Johannes Paulus Roovers z Amsterdamu podal přehled možností léčby urogenitální atrofie u postmenopauzálních žen. Následná diskuse potvrdila nízkou míru komunikace o tomto častém problému a připomněla vhodnost lokální terapie es tradiolem izolovaně i ve vyšším věku, možnost kombinace se systémovou hormonální substituční terapií u žen s nedostateč ným účinkem systémového estrogenu i bezpečnost gestagenně neoponované vaginální léčby estriolem. Souvislost onkologických onemocnění s dalšími riziky je nám známa. Již prakticky rutinní je současná léčba antidepresivy. Potřebu podobně široké prevence tromboembolické nemoci pomocí LMWH u onkologicky nemocných podtrhla přednáška Dr. Dominique Farge z pařížské nemocnice Saint Louis. Možná méně si pamatujeme, že tromboembolická nemoc může být prvním a izolovaným příznakem dosud okultního nádorového procesu. Až 20 % primárně idiopatických případů TEN má tuto příčinu. Akce jistě byla zajímavou ukázkou směřování dalšího vzdělávání. Minimální časové i finanční náklady a (pokud nás média nestraší zbytečně) vysoká bezpečnost elektronického vzdělávání časem možná upřednostní tento model před dříve tolik oblíbenými cestami na zahraniční fóra. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

inzerce

OVESTIN® vaginální krém je lékem pro léčbu urogenitální atrofie1–6

PRVNÍ VOLBY

Signifikantní zlepšení vaginální cytologie již po 2 týdnech7 Pomáhá v prevenci rekurentních infekcí močových cest8 Příznivý bezpečnostní profil6,9–12 Reference: 1. Baber RJ, Panay N, Fenton A the IMS Writing Group. 2016; IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109-150, DOI: 10.3109/13697137.2015.1129166. 2. Menopause: diagnosis and management. NICE Guideline Published 12 November 2015 Available from www.nice.org.uk/guidance/ng23 Accessed 15th August 2016. 3. Sturdee DW, Panay N, on behalf of the International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010; Early Online:1-14. DOI: 10.3109/13697137.2010.522875. 4. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 141, January 2014. Management of Menopausal Symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202- 216. 5. Rees M, Pérez-López FR, Ceasu I, Depypere H, Erel T, Lambrinoudaki I, et al. EMAS clinical guide: Low-dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas. 2012;73:171-174. 6. Ovestin® Summary of Product Characteristics tablets, cream pessaries, July 2016. 7. Mattsson L-A, Cullberg G. A Clinical Evaluation Of Treatment With Estriol Vaginal Cream Versus Suppository In Postmenopausal Women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1983;62:397-401. 8. Raz R, Stamm WE. A Controlled Trial Of Intravaginal Estriol In Postmenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753-756. 9. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric. 2005;8(Suppl 1):3-63. 10. Vooijs GP, Geurts. Review of the endometrial safety during intravaginal treatment with estriol. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 Sep;62(1):101-106. 11. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, et al. for the Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Vaginal Estrogen for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Obstet Gyanecol 2014 December;124(6):1147-1156. 12. Kicovic PM, Cortes-Prieto J, Milojevi S, Haspels AA, Aljinovic A. The Treatment Of Postmenopausal Vaginal Atrophy With Ovestin Vaginal Cream Or Suppositories: Clinical, Endocrinological And Safety Aspects. Maturitas.1980;2:275-282. Zkrácená informace o přípravku: Ovestin vaginální krém: Složení: Estriolum 1 mg v jednom gramu krému. Terapeutické indikace: Hormonální substituční terapie (HRT) k léčbě atrofie dolní části urogenitálního traktu související s nedostatkem estrogenu. Předoperační a pooperační léčba žen po menopauze podstupujících chirurgický zákrok v oblasti vagíny. Diagnostický prostředek při nejednoznačném atrofickém cervikálním stěru. Dávkování: Atrofie dolní části urogenitálního traktu –1 aplikace denně po dobu prvních několika týdnů, poté postupné snižování v závislosti na ústupu příznaků, až do dosažení udržovací dávky (např. 1 aplikace dvakrát týdně). Předoperační a pooperační léčba žen po menopauze podstupujících chirurgický zákrok v oblasti vagíny – 1 aplikace denně po dobu dvou týdnů před zákrokem; 1 aplikace dvakrát týdně po dobu dvou týdnů po zákroku. Jako diagnostický prostředek při nejednoznačném atrofickém cervikálním stěru -1 aplikace každý druhý den v týdnu před odběrem dalšího stěru. Ovestin vaginální krém se aplikuje intravaginálně pomocí kalibrovaného aplikátoru večer před ulehnutím. Kontraindikace: Známý, v anamnéze uváděný nebo suspektní karcinom prsu, známé nebo suspektní estrogenně podmíněné maligní tumory (např. karcinom endometria), nediagnostikované krvácení z genitálií, neléčená hyperplazie endometria, dřívější či současný žilní tromboembolismus (trombóza hlubokých žil, plicní embolie), známá trombofilní porucha, aktivní nebo nedávno prodělané arteriální tromboembolické onemocnění, akutní onemocnění jater nebo v anamnéze uváděné onemocnění jater, pokud se jaterní testy nevrátily do normálu, hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, porfyrie. Zvláštní upozornění pro použití: Léčba postmenopauzálních symptomů hormonální substitucí by měla být zahájena pouze tehdy, pokud symptomy nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je třeba podrobně zvážit rizika a přínosy léčby, a to alespoň jednou ročně, a pokračovat v HRT pouze tehdy, pokud přínosy převažují nad riziky. Léčbu je nutné okamžitě ukončit v případě zjištění kontraindikací a při zjištění: žloutenky nebo zhoršení funkce jater, významném zvýšení krevního tlaku, novém výskytu migrenózních bolestí hlavy, těhotenství. Lékové a jiné interakce: Z klinické praxe nejsou známy žádné případy interakcí mezi přípravkem Ovestin a jinými léčivými přípravky. Těhotenství a kojení: Přípravek je určen pouze k léčbě žen po menopauze. Pokud žena během léčby otěhotní, je třeba léčbu neprodleně ukončit. Přípravek Ovestin není indikován během kojení. Nežádoucí účinky: Retence tekutin, nauzea, diskomfort a bolest prsu, postmenopauzální špinění, cervikální výtok, podráždění a svědění v místě aplikace, příznaky podobné chřipce. Velikost balení: 15 g + aplikátor, 50 g + aplikátor. Na trhu nemusí být dostupné všechny velikosti balení. Doba použitelnosti / Uchovávání: 3 roky / Uchovávejte při teplotě 2-25°C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Chraňte před mrazem. Registrační číslo: 54/280/91-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 28. 8. 1991/20. 6. 2007. Držitel registračního rozhodnutí: Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irsko. Datum poslední revize SPC: 27. 7. 2016. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis, léčivý přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku na www.sukl.cz. Odborné medicínské dotazy týkající se přípravků společnosti Aspen získáte na lince 228 880 774 a na e-mailové adrese Aspenmedinfo@professionalinformation.co.uk. Datum poslední revize textu zkrácené informace: 24. 8. 2017. Gyn Por 2018; 2(1):63–63

CZ-EST-0916-0017

Aspen Europe GmbH, Na Pankráci 43,63 140 00 Praha 4

tiráž

Únor 2018 / Číslo 1 / Ročník 2

VEDENÍ REDAKCE Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha / tfait@seznam.cz

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha / petr.krepelka@upmd.eu

Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. FZV UP, LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc / martin.prochazka@fnol.cz

REDAKČNÍ RADA MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. Doc. MUDr. Jaroslav Feyreisl, CSc. MUDr. Lukáš Horčička MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA Doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA MUDr. Tomáš Malík Doc. MUDr. Zdeněk Novotný, CSc. MUDr. Jan Nový MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. Doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. MUDr. Jana Skřenková Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA MUDr. Oldřich Šottner MUDr. Markéta Trnková Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA MUDr. Radovan Vlk MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Mgr. Štěpánka Bubeníková Petra Pařízková

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Praha 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc GYNEKO, Vsetín LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň Privátní gynekologická ambulance, Plzeň 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Sexuologický ústav 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha LF OU a Fakultní nemocnice, Ostrava Gynekologicko porodnické a urogynekologické ambulance, Vysočina AeskuLab Patologie, Praha LF MU a FN Brno, LF OU a FN Ostrava LF MU a Fakultní nemocnice, Brno 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha LF MU a Fakultní nemocnice, Brno Ústav porodní asistence, FZV UP, Olomouc Mother Care Centrum, Praha

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ MUDr. Jozef Adam, PhD. Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. MUDr. Mikuláš Redecha, PhD. Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.

FZO PU a Fakultná nemocnica s poliklinikou J. A. Reimana, Prešov LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava JLF UK a Univerzitná nemocnica, Martin FSVaZ UKF a Fakultná nemocnica, Nitra LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

© MEDIBAY s.r.o. GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ Vydává: MEDIBAY s.r.o. | Adresa redakce: Chorvatská 1969/7, 101 00 Praha 10 / gynpor@medibay.cz / www.gynekologieaporodnictvi.cz Odpovědná redaktorka: Jitka Štěrbová / jitka.sterbova@medibay.cz / tel. +420 721 816 031 | Jazyková redakce, překlady: MEDIBAY, s.r.o. Grafické zpracování a výroba: studio stanka / studio@stanka.eu | Ilustrační foto na obálce: 123rf.com Periodicita: vychází 5× ročně | ISSN (print): 2533‑4689 | Registrační značka: MK ČR E 22628 Informace o podmínkách inzerce a reprintů poskytuje a objednávky přijímá MEDIBAY s.r.o. / gynpor@medibay.cz. Předplatné činí na celý rok 600 Kč. Objednat předplatné lze na obchod@medibay.cz. Vydavatel neodpovídá za odborný obsah článků a za věcnou a jazykovou správnost inzerce. 64

Gynekologie a porodnictví 1/2018

BEZ HORMONÅ®