GaP 3 2017 by gynekologieaporodnictvi

ročník 1 / červenec 2017

# 3

VYBÍRÁME Z OBSAHU

Fyziologická morfologie musculus levator ani a endopelvické fascie – hodnocení pomocí magnetické rezonance Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J.

Současné postupy první volby v léčbě infekcí dolních močových cest Šottner O.

Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím Binder T.

Sekundární postpartální hemoragie Křepelka P., Pock R.

Komentář k posteru Bolesti břicha u dívek v ambulanci dětského gynekologa Skřenková J.

PLATINOVÝ PARTNER ČASOPISU

VYDÁVÁ

důvěrně známá + něco navíc1,2

dostupná

více

pro

pacientů2

důvěrně známá

bezpečnost

účinnost1,3

vložte jí kontrolu do dlaně vítěz ceny reddot design award

1 A Phase III assessor-blinded randomised parallel group multi-centre study to compare efficacy and safety of two r-hFSH formulations (AFOLIA vs Gonal-f ®) in women for assisted reproductive treatment. EUDRACT No: 2010-019287-37; October 2010 2 Lanthier, M., et al. “Economic issues with follow-on protein products.” Nature Reviews Drug Discovery 7, (September 2008) 733–737 3 SPC Bemfola®

editorial

Vážené kolegyně, vážení kolegové, když jsem četl editorial v předchozím čísle tohoto časopisu, musel jsem autorovi dát za pravdu v tom, jak popsal dvě hlavní nemoci současného zdravot‑ nictví – personální depleci a hypertrofickou admi‑ nistrativu. A napadla mě přitom ještě další věc, kte‑ rá nás trápí. A to je naše nejednotnost. Kdosi velmi moudře prohlásil „rozděl a panuj“. Jsme rozděleni na nemocniční a privátní, na ty z malých nemocnic a ty z velkých fakultních, na české a moravskoslez‑ ské, na pražské a nepražské, na porodníky a porodní asistentky atd. atd. A kdo ví, jaké jsou další skupiny. A jaké jsou zájmové skupiny. Pro ty, kdo „vládnou“ (na ministerstvu zdravot‑ nictví, ve zdravotních pojišťovnách apod.) to musí být pravé požehnání. Požadavky na jakékoliv změny jsou tak roztříštěné, různorodé a nejednotné, že „vládcům“ stačí nedělat nic a říkat, že je to to nejlepší, protože to vlastně nikomu nijak zásadně neškodí; a jaké změny vlastně dělat, když se ani nedokážeme dohodnout, co jako odborná společnost chceme. Napadají mě samozřejmě některé věci, na kterých by se, alespoň podle mého názoru, shodli ne‑li všichni gynekologové, tak alespoň většina z nich. Třeba infor‑ mované souhlasy. Kolik energie, času a konec konců i peněz se vyplýtvá v každé jednotlivé nemocnici tím, že se „na koleni“ vytvářejí nejrůznější informované souhlasy na stále ty stejné opakující se procedury. Sna‑ žíme se, abychom ve své úplnosti zachytili co nejpřes‑ něji to, co daný výkon obnáší – aby podaná informace byla, pokud možno, co nejobjektivnější, co nejúplnější, a ještě k tomu srozumitelná laické veřejnosti. Ti pečli‑ vější z nás zaměstnají při jejich tvorbě ještě právníky, čímž se samozřejmě zvýší kvalita výsledného produk‑ tu, ale úměrně s tím také jeho cena. Proč se tohle nedá udělat centrálně? Závažně pro všechny, kteří to v takto vytvořené podobě chtějí používat. Velkou výhodou ta‑ kovýchto státem a/nebo ministerstvem garantovaných souhlasů by samozřejmě bylo také to, že by jen velmi obtížně podléhali zpochybnění v případných (a stále častěji se vyskytujících) soudních sporech. Napadá mě také, proč se ještě nepodařilo zavést čtvrtou screeningovou ultrasonografii ve 36. týdnu těhotenství. Přínos tohoto vyšetření se dá jen obtížně zpochybňovat. Neadekvátní péče o plody s nedia‑ gnostikovanou růstovou restrikcí pak prodražuje zdravotní péči podstatně vyšší částkou, než která by se zaplatila za toto jediné ultrasonografické vyšet‑ ření navíc v každé graviditě. A překážkou pro jeho zavedení nemůže být ani námitka, že není odkud vzít těch přibližně 30 milionů Kč, které by zdravotní pojišťovny museli navíc zaplatit. Proč například ne‑ přestane proplácet kardiotokografii před ukončeným 40. týdnem gravidity – tedy vyšetření, jehož přínos pro perinatální výsledky nelze přesvědčivě doložit. Argumentem nemůže být ani to, že „už přece máme na to zakoupené ty CTG přístroje“. A co třeba databázový systém pro dispečink zdra‑ votnické záchranné služby? Každý zná nepříjemnou situaci, kdy „máme plno“ a záchranka nám vyloží další rodičku (nebo dokonce rodičky). A neméně nepříjem‑ ně se cítí posádka záchranky, když se musí dohadovat Gyn Por 2017; 1(3):115–115

s otráveným lékařem, který už nechce rodičku při‑ jmout. Neříkám, že centrální databáze by vyřešila sto procent konfliktů. Ale přinejmenším by jejich počet významně klesl. A také by všichni zúčastnění věděli, že se pro účelnou distribuci pacientů dělá maximum a tedy padne‑li právě na naše pracoviště ten „Černý Petr“, pak je to zkrátka to nejméně špatné řešení, které v dané chvílí přicházelo v úvahu. Technické řešení je přitom velmi jednoduché. Nemocniční informační systém ve všech nemocnicích dokáže snadno v přede‑ psaných intervalech (třeba po 10 minutách) exporto‑ vat volné kapacity zdravotnického zařízení. Pokud se tato data sejdou na jednom místě, pak může dispečer posoudit nejen vzdálenost zdravotnického zařízení od místa zásahu, ale také volná místa v nemocnicích, potřebu transportu do vyššího perinatologického cen‑ tra a možná i spoustu dalších faktorů. Vlastně mě až překvapuje, proč dosud nic takového neexistuje. Nestálo by za to konstruktivně se zamyslet nad tím, co přenese užitek nejen oboru samotnému, ale také většině lékařů? A samozřejmě také (a to v první řadě) našim pacientům? Jsem plný optimismu a věřím, že se brzy najde v čele naší odborné společnosti někdo, kdo začne tyto záležitosti opakovaně navrhovat, vysvětlovat a obhajovat. Tak, aby přesvědčil ostatní, že má smysl věnovat energii jejich smysluplnému řešení. MUDr. Dušan Kolařík Ph.D. Gynekologicko‑porodnické oddělení, Nemocnice Nymburk 115

slovo platinového partnera

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, s potěšením Vám můžeme oznámit zásadní novin‑ ku, která, jak věříme, bude mít velmi příznivý dopad na naši další spolupráci – společnost Gedeon Richter úspěšně završila akvizici švýcarské biotechnologické firmy Finox Biotech, a získala tak do svého portfolia další zásadní produkt z oblasti péče o ženské zdra‑ ví – nový rekombinantní humánní folikuly stimulující hormon (r‑FSH) Bemfola® (follitropin alfa), vyvinutý jako biosimilar k léčbě neplodnosti. Tímto krokem Gedeon Richter podstatným způsobem upevňuje svoji vůdčí pozici v oblasti gynekologie a rozšiřuje nabíd‑ ku moderních léčiv, z nichž mohou mít při řešení neplodnosti prospěch i Vaše pacientky. Firma Finox Biotech je dynamickým subjektem s inovativním vývojem a rozsáhlou distribuční sítí na několika světových kontinentech. Její vysoké standardy jsou v souladu s etickými a obchodní‑ mi principy společnosti Gedeon Richter, a nyní tak budeme společně posouvat laťku kvality naší spolupráce ještě výše. V tomto aktivním tandemu se budeme i nadále intenzivně věnovat vytváření kompletní nabídky řešení v oblasti gynekologie a reprodukční medicíny. Jsme na cestě k tomu, stát se farmaceutickou společností, která bude určovat trendy v oblasti zdraví ženy. Injekční přípravek Bemfola® je nový rekombinant‑ ní r‑FSH typu biosimilar, který jako první na trhu prokázal v preklinických studiích obdobné fyzikálně‑ ‑chemické vlastnosti jako originální přípravek (Gonal F – Merck Serono; Německo), jakož i podobný nekli‑ nický, farmakologický, farmakokinetický i toxikolo‑ gický profil, a je tedy schválen k použití v totožných terapeutických indikacích. Jistě Vás bude zajímat, že v 15 evropských centrech již proběhla komparační studie přípravků Bemfola® a referenčního přípravku Gonal F (Rettenbacher M. Reprod Biomed Online 2015;30:504–513), která proká‑ zala bezpečnost a účinnost našeho produktu. V rámci tohoto randomizovaného klinického hodnocení fáze III byly rozdíly v účinnosti oproti porovnávacímu léku nevýznamné. U žen před in vi‑ tro fertilizací byl při ovariální stimulaci zaznamenán podobný počet získaných oocytů (primární sledovaný

116

parametr) s vysokou statistickou významností klinické ekvivalence (p = 0,0003) i srovnatelný bezpečností profil jako u komparátoru. Uvedení léčiva Bemfola® na český trh proběhlo 7. března 2017 a všechny podstatné informace sa‑ mozřejmě získáte od našich regionálních pracovníků, a také při odborných prezentacích k tomuto přípravku. Rádi Vám také připomínáme, že budeme generálním partnerem letošního „Sympozia asistované reproduk‑ ce“, které se koná každý rok v první polovině listopadu v brněnském hotelu International. V rámci této odborné akce uspořádáme k příprav‑ ku Bemfola® i separátní satelitní sympozium, kde se dozvíte všechny podrobnosti. Není bez zajímavosti, že přípravek Bemfola® získal již dvakrát (v roce 2009 a 2011) mezinárodní ocenění Red Dot Design Award za svá dávkovací pera, která v sobě snoubí skvělou ergonomii a jednoduchost použití. Hlavní výhodou těchto dávkovacích per je jednorázové podání léku jedenkrát za den a jejich funkce, které minimalizují chyby při aplikaci pacientkou, a omezují tak zbytečné plýtvání cennou účinnou látkou. Celosvětově se díky přípravku Bemfola® narodilo první dítě v roce 2011. Jsme velmi rádi, že můžeme spolu s Vámi začít intenzivně pracovat na zavádění této nové léčby do praxe v České republice a těšit se na první potomky Vašich pacientek počaté za pomoci našich produktů. Aktuálně tedy píšeme novou kapitolu mimořádně plodné spolupráce s gynekology v České republice. Rádi bychom i v budoucích letech českým ženám dodávali bezpečná a kvalitní léčiva a za Vašeho od‑ borného přispění pečovali o jejich zdraví. Věříme, že Vy i Vaše pacientky přivítáte tento jednoduše použi‑ telný přípravek, který usnadňuje a zjednodušuje léčbu fertility a zlepšuje kvalitu života. Těšíme se na nové úspěchy při naší spolupráci a na další šťastné okamžiky Vašich pacientek! Ing. Michal Kroupa, WHC Business Unit Manager, Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

Gynekologie a porodnictví 3/2017

obsah

Editorial �� 115 Slovo platinového partnera �� 116

ODBORNÁ ČÁST původní práce

Fyziologická morfologie musculus levator ani a endopelvické fascie – hodnocení pomocí magnetické rezonance Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. �� 118

Účinnost pylového extraktu v přípravku Sérélys® v léčbě akutního klimakterického syndromu Fait T. �� 126 pro praxi

Současné postupy první volby v léčbě infekcí dolních močových cest Šottner O. �� 130

Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím Binder T. �� 135

Endometrióza – 2. část Hanáček J. �� 142

Monochoriální dvojčata – průvodce graviditou Pock R., Vojtěch J., Dvořák V., Hašlík L., Hanulíková P., Heřman H., Straňák Z., Krofta L., Feyereisl J. �� 146

Využití progesteronu v asistované reprodukci Crha I., Ventruba P. �� 153 k atestaci

Sekundární postpartální hemoragie Křepelka P., Pock R. �� 156

Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství Vlk R., Procházka M. �� 159 poster

Komentář k posteru Bolesti břicha u dívek v ambulanci dětského gynekologa Skřenková J. �� 168 pro porodní asistentky

Stresová močová inkontinence v souvislosti s porodem a životosprávou Vrublová Y., Kubenková J. �� 170

DISKUSE jak to dělám já

Chronická pánevní bolest Peschout R. �� 175

PUBLICISTIKA recenze

Pilka R, a kol. Gynekologie & Mašata J, a kol. Infekce v gynekologii �� 177 Tiráž �� 178

původní práce

Fyziologická morfologie musculus levator ani a endopelvické fascie – hodnocení pomocí magnetické rezonance Gojiš O.1, Horčička L.2, Krčmář M.1, Urbánková I.1, Krofta L.1,3, Feyereisl J.1,3,4 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Nestátní zdravotnické zařízení Gona, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha

SOUHRN

Cíl: Vyhodnocení možností měření anatomických odchylek pánve, levátoru a endopelvické fascie a musculus obturator internus v pánvi u nerodivších žen pomocí magnetické rezonance. Typ studie: Přehledová studie. Název a sídlo pracoviště: Ústav péče o matku a dítě, Praha Metodika: Třicet tři zdravých nullipar bylo podrobeno vyšetření pánve a pánevního dna pomocí tříteslové (3T) magnetické rezonance (MR). Magnetická rezonance byla provedena ve všech třech projekcích (síla řezu 2 mm) včetně dynamické midsagitální projekce během Valsalvova manévru. Dva nezávislí odborníci provedli zhodnocení MR skenů ve všech projekcích. V axiálním skenu byly provedeny odečty ve dvou úrovních: první je ligamentum obturatorium internum – oblast střední části uretry (pL1) a druhá je báze močového měchýře (pL2). Následně byly zhodnoceny tyto biometrické parametry: urogenitální hiatus, vzdálenost mezi uretrou a úponem puborektálního svalu, síla levátoru, síla vnitřního obturátorového svalu, vzdálenost mezi pL1 a pL2, vzdálenost spodního sacrococcygeálního bodu, vzdálenost mezi sacrococygeálními výběžky, vzdálenost mezi spina ischiadica a tuber ossis ischii. Dynamická sekvence byla provedena při Valsalvově manévru, kdy jsme sledovali vzdálenost mezi hrdlem děložním a vazivovým sacrococcygeálním spojením, úhel svírající hrdlo děložní a ploténku levátoru a sacrouterinní úhel, který stanovujeme mezi spodním sacrococcygeálním bodem a zadním pyskem hrdla děložního. Výsledky: Magnetická rezonance je vhodná diagnostická metoda pro analýzu anatomických poměrů v pánvi. Standardní diagnostické metody a dobrá znalost anatomických poměrů jsou nezbytné k diagnostice a možné léčbě pánevní dysfunkce. Klíčová slova: magnetická rezonance – pánev – nullipary – sestup pánevních orgánů SUMMARY

Objective: This review describes the options how to measure physiological variability of the pelvis, levator ani and the obturator muscle in healthy nulliparous women. Design: Review. Setting: The institute for the care of mother and child, Prague Material and methodology: In our review, thirty‑three healthy nulliparous women with normal pelvic organ support were recruited to undergo a 3‑Tesla (3‑T) magnetic resonance imaging (MRI) of the pelvis and pelvic floor. Magnetic resonance imaging scans were performed in all three projections (slice thickness 2 mm, inter‑slice gap 0 mm) and a dynamic midsagittal scan during the Valsalva maneuver plane. Axial and sagittal scans and dynamic sequence were evaluated by two independent researchers. In the axial scans, anatomy was evaluated in two parallel planes: 1. at the plane of the inferior pubic ligament that corresponds to the mid‑urethra (pL1), and 2. at the plane defined by the bladder base (pL2). Axial scans were also used to measure the pelvic bones biometry including the sacrococcygeal inferior pubic point distance, the bi‑spinal and bi‑tuber diameter. In dynamic sequences measurements were done at the rest and at the maximal Valsalva maneuver. Results: Magnetic resonance imaging is a suitable modality to analyze in vivo normal anatomy variations. In healthy nulliparous women the variability of MLA subdivisions is low. Standardized investigation technique and knowledge of normal anatomy variations are essentials to discover pelvic floor dysfunction. Key words: magnetic resonance – pelvis – nulliparas – pelvic organ prolapse 118

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Fyziologická morfologie musculus levator ani…

ÚVOD

V průběhu poslední dekády lze pozorovat nebývalý nárůst zájmu o studium morfologických změn musculus levator ani u pacientek s dysfunkcí pánevního dna. Většina prací se zaměřuje na popis jednotlivých svalových a fasciálních struktur s cílem určit, k jaké‑ mu typu změn u symptomatických pacientek dochází a v jakém jsou vztahu s daným typem dysfunkce (descensus orgánů pánve, inkontinence moči, inkontinence stolice, únik větrů a sexuální dysfunkce). Jedním ze základních předpokladů, který významně urychlil dostupnost informací mající vztah k in vivo hodnocení morfologie musculus levator ani (MLA) a endopelvické fascie (EF) byl rozvoj využití introitální prostorové 3D/4D ultrasono‑ grafie [1]. Dostupnost, cena a reprodukovatelnost prostorového ultrasonografického vyšetření pánevního dna vedly k produkci řady publikací, které jednoznačně poukázaly na vazbu mezi mor‑ fologickými změnami u žen s dysfunkcí pánevních orgánů a vagi‑

nálním porodem [1]. Základním přínosem 3D/4D ultrasonografie je možnost studia dynamických změn orgánů pánevního dna. Nevýhodou však může být rozlišení, které je sice vyšší při využití vyšších frekvencí, ale za cenu nižšího dosahu ultrasonografického vlnění. Ultrasonografie nám tak umožňuje relativně spolehlivou vizualizaci nižších etáží struktur dna pánve, převážně musculus puborectalis (MPR) a musculus sphincter ani externus a nečiní zásadní obtíže verifikovat hrubé morfologické odchylky uvede‑ ných struktur. Obtíže mohou nastat s možností zobrazení vyšších etáží MLA, musculus iliococcygeus (MIC) a s vizualizací struktur endopelvické fascie. Zobrazovací metodou, která umožnuje vysoké rozlišení měkkých tkání dna pánve bez ohledu na lokalizaci sledované struktury v rámci malé pánve je magnetická rezonance (MR). Tato metoda jako první prokázala a detailně popsala spektrum morfologických muskulofasciálních změn u žen ve fertilním Obrázek 1 Ukázka zobrazení urogeni-

tálního hiátu u asymptomatické nulligravidy pomocí 3D ultrasonografie

Barevně jsou vyobrazeny jednotlivé ana-

tomické struktury. Je zobrazena distální

část musculus levator ani odpovídající

musculus puborectalis. Je zřetelné kotvení ventrální části svalu na pánevní stěnu (∗). Z nálezu je zřetelná normální konfigurace

pochvy v této etáži pánevního dna, která je dána nejenom fyziologickou konfigurací

svalové komponenty, ale i normálním stavem fasciální komponenty. Laterální klen-

by pochvy (←,→) jsou formovány úponem endopelvické fascie v místě arcus tendi neus fascie pelvis.

Zdroj: archiv autorů

Obrázek 2 Ukázka měření plochy

urogenitálního hiátu u asymptomatické nulligravidy pomocí 3D ultra sonografie ve třech pozicích. V průběhu maximální volní kontrakce pánevního dna, při relaxaci a při ValsalZdroj: archiv autorů vově manévru.

Gyn Por 2017; 1(3):118–125

119

původní práce

věku v návaznosti na první vaginální porod [1]. Poukázala na vy‑ sokou incidence hrubých morfologických odchylek svaloviny MLA u pacientek se symptomatickým sestupem. Je dále schopna detailního rozboru endopelvické fascie a hodnocení průběhu jednotlivých svalových vláken MLA [1]. Základním předpokladem pro využití MR při hodnocení stavu MLA a endopelvické fascie je znalost normálního nálezu a případných změn od normy, které stále ještě zapadají do spektra fyziologické variability. Teprve dokonalá znalost normálního nálezu a fyziologické variace nám umožní detailně studovat mor‑ fologické změny podpůrné (MLA) a závěsné (endopelvické fascie) u žen s dysfunkcí pánevního dna. Cílem předložené práce je popis fyziologického nálezu struktur pánevního dna. Podkladem jsou naše zkušenosti s analýzou MR u asymptomatických nulligravid.

ischii (Bi‑spin) (obrázek 3) a pravým a levým vnitřním okrajem tuber ossis ischii (Bi‑tuber) (obrázek 4). Infrapubický úhel hodnotí úhel mezi pravým a levým ramenem stydké kosti (IP) (obrázek 5).

METODIKA

Naše zkušenosti s MR vizualizací pánevního dna se datují přibližně od roku 2009. V této době jsme již rutině využívaly prostorovou ultrasonografii pánevního dna s vědomím všech výhod i nevý‑ hod. Hlavní výhodou byla dostupnost a cena vyšetření a relativně dobrá spolehlivost při vizualizaci distální porce MLA odpovídající musculus puborectalis. Další zcela zásadní výhodou byla možnost analýzy dynamické sekvence v axiální rovině, kdy není problém posoudit plochu urogenitálního hiátu v klidu a v průběhu Valsal‑ vova manévru. Jisté nedostatky jsme pociťovali při posouzení stavu fasciální komponenty a při hodnocení vyšších etáží MLA, konkrét‑ ně MIC. Obrázky 1 a 2 ilustrují nálezy získané pomocí prostorové ultrasonografie. Metodika prostorové ultrasonografie pánevního dna se opírala o publikace publikované Dietzem a spol. [2]. Zobrazení pánevního dna pomocí MR jsme začali využívat v souvislosti s potřebou detailní znalosti stavu svaloviny a fascie u pacientek s dysfunkcí pánevního dna před urogynekologickým výkonem, kde jsme využívali kotvený syntetický implantát. Ná‑ sledně, v rámci prospektivní longitudinální studie vlivu prvního vaginálního porodu na dno pánevní, vyvstala potřeba upřesnit nejasné morfologické ultrasonografické nálezy dna pánve pomo‑ cí MR. Hodnocením MR nálezů u mladých symptomatických primipar jsme pochopili potřebu definovat normální morfologii. Literatura je v tomto ohledu velice chudá [3,4]. U všech pacientek používáme jednotný protokol MR zob‑ razení, a to magnetickou rezonanci 3T (Philips Achieva TX se‑ ries), která je provedena ve všech třech projekcích (transversální, koronární, sagitální) u pacientky vleže po vymočení. Rozsah axiálních řezů zahrnuje oblast pánve od sedacího hrbolu po horní okraj lopaty kosti kyčelní. Zobrazovací parametry: opakovací čas (repetition time) 5 331 ms, zorné pole (field of view) 24 cm, síla řezu (slice thickness) 2 mm, bez mezer mezi řezy, rozměr pixelu (pixel dimensions) 0,75×1,07×2 mm. Biometrické kvalitativní a kvantitativní parametry malé pán‑ ve dělíme do tří kategorií.

Obrázek 3 Ukázka biometrického měření bispinální vzdálenosti (Bi‑spin) mezi oběma výběžky spina ossis ischii

Uvedený biometrický parametr je klíčový pro zdárný průběh vaginálního porodu. Spina (←,→) představuje jeden z anatomických markerů roviny pánevní úžiny. Anglosaské písemnictví hodnotí prostup fetální hlavičky porodními cestami ve vztahu ke spině.

Zdroj: archiv autorů

Obrázek 4 Ukázka biometrického měření bituberální vzdálenosti (Bi‑tuber), mezi vnitřní stěnou hrbolu sedací kosti (→,←) Zdroj: archiv autorů

Hodnocení kostěných pánevních rozměrů

Axiální a sagitální skeny byly využity pro biometrii vybraných parametrů kostěné pánve. Kvantitativní hodnocení biometric‑ kých parametrů kostěné pánve není součástí hodnocení podpůrné a závěsné struktury pánevního dna. Parametry však sledujeme s ohledem na možný výzkumný potenciál těchto dat. Studiem vybraných pánevních rozměrů kostěné pánve si klademe za cíl detekovat kategorii žen, ze kterých lze již na základě pánevních rozměrů selektovat rizikovou skupinu pro vznik závažného leváto‑ rového traumatu. Domníváme se, že biometrický parametr Bi‑spin a IP úhel (viz dále) by mohly být slibnými parametry. V axiálních rovinách měříme vzdálenost mezi pravou a levou spinou ossis 120

Obrázek 5 Ukázka měření infrapubického úhlu (IP) mezi pra-

vým a levým ramenem pubické kosti

Tento biometrický parametr byl definován jako úhel mezi úsečkami, jejichž průsečík se nachází v oblasti ligamentum arcuatum pubicum (∗) a pravé a levé rameno úhlu je tečnou ke stydké kosti (→,←).

Zdroj: archiv autorů

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Fyziologická morfologie musculus levator ani…

Obrázek 6 A) Ukázka měření biometrického parametru SCIPP (sacrococcygeal‑inferior pubic point). Jedná se úsečku spojující dolní okraj

spony stydké a dolní okraj pátého křížového obratle. B) Popis jednotlivých anatomických struktur hodnocených v mediosagitálním řezu.

Vedle základních oddílů kostěné pánve jsou označeny jednotlivé křížové obratle (S1–S5). Společně s dělohou (uterus) jsou vyobrazeny jednotlivé oddíly děložního hrdla: cervikální kanál (↓), přední pysk (♦), zadní pysk (∗). Tyto oddíly jsou využívány při hodnocení mobility orgánů dna pánve (viz další text).

Zdroj: archiv autorů

Obrázek 7 A) Axiální 3T MR v úrovni 1. B) Vyznačení jednotlivých anatomických struktur.

Musculus levator ani (MLA) se zobrazuje jako jasně definovaná homogenní struktura se zřetelným kotvením ve ventrální části na stydkou kost. Zřetelně vymezuje prostor urogenitálního hiátu, ve kterém je umístěna uretra, pochva a anální kanál. Rozlišení 3T je tak vysoké, že lze spolehlivě diferencovat jednotlivé podskupiny MLA. Zde lze spolehlivě rozlišit oddíl musculus puboanalis, který probíhá od spony do stěny análního kanálu, na rozdíl od musculus puborectalis, který vytváří kličku kolem análního kanálu. Musculus levator ani má tvar písmene V nebo U. Pochva má typický motýlovitý tvar. Laterálně od MLA je tuková tkán vyplňující ischioanální jámu. Gyn Por 2017; 1(3):118–125

Zdroj: archiv autorů 121

původní práce

V mediosagitální projekci je použit jediný parametr pro biomet‑ rické hodnocení kostěné pánve. Jedná se o parametr označovaný v anglosaském písemnictví jako SCIPP line (sacrococcygeal in‑ ferior pubic point line) (obrázek 6). Jedná se o úsečku spojující dolní okraj spony stydké a dolní okraj pátého křížového obratle.

Hodnocení musculus levator ani

Hodnocení podpůrné komponenty pánevního dna probíhá v axiálních rovinách ve dvou úrovních. Důvodem byla naše potřeba hodnocení nižší i vyšší etáže MLA. Úroveň 1 je stano‑ vena s ohledem na původní práci DeLancey a spol. na úrovni ligamentum arcuatum pubicum [5]. V této etáži cílíme pozor‑ nost na oddíl MLA odpovídající MPR (obrázek 7). Úroveň 2 (obrázek 8) je zaměřena na oddíl MLA odpovídající MIC. Jako anatomický ukazatel, kde u všech pacientek lze spolehlivě MIC hodnotit, jsme definovaly přechod proximální uretry v bázi mo‑ čového měchýře. V úrovni 1 lze hodnotit dva typy parametrů. Kvalitativní a kvantitativní. Kvalitativní parametry jsou převzaty ze studie DeLancey a spol. [6]. Tyto hodnotí kvalitu přítomné svaloviny náležící MPR. Je hodnocena pravá i levá část samo‑ statně a je používán skórovací systém pro pravou i levou stranu. Výsledek celkového stavu svalové komponenty (MR skóre) je dán součtem bodů pro pravou i levou stranu. Normální unilaterální nález je hodnocen skórovacím systémem hodnotou 0. Pokud je poškozena pouze ventrální část svalu (úbytek hmoty svalu) a zbylé 2/3 branže puborektální části MLA jsou intaktní, je de‑ fekt hodnocen skórovacím systémem hodnotou 1. Pokud jsou poškozeny 2/3 svalu, je výsledek skórovacího systému na dotyč‑ né straně 2. Pokud je celá branže svalu poškozena, je hodnota skóre na dané straně 3. Skóre pravé a levé strany se sčítá. Je‑li například na pravé straně rozsah poškození v rozsahu skóre 2 a na levé straně rovněž 2 je výsledné MR skóre 4. DeLancey a spol. [6] rovněž zavedli pojem malé a velké levátorové trauma (minor/major MLA trauma). Pokud dosahuje součet míry změn na obou stranách celkového skóre 3, jedná se o trauma menšího rozsahu (minor MLA trauma). Pokud je součet vyšší než 3, jedná

se o trauma velkého rozsahu (major MLA trauma). Výjimkou je unilaterální defekt v rozsahu skóre 3, tento je hodnocen rovněž jako velké MLA trauma (schéma 1). Pro kvalitativní parametry hodnocení ICM jsme použily identický princip klasifikace jako pro úroveň 1. Kvantitativní hodnocení muskulární složky probíhá rovněž v obou úrovních. V úrovni 1 lze zhodnotit následující biometric‑ ké parametry: rozměry urogenitálního hiátu (předozadní rozměr: a‑p distance a maximální šířka: l‑r distance), vzdálenost mezi uretrou a úponem MPR (uretrální gap‑UG) vlevo (UG_l.sin.) i vpravo (UG_l.dx.), síla MPR. V úrovni 2 je měřena pouze síla MIC (obrázek 9).

Hodnocení endopelvické fascie

Hodnocení závěsné komponenty (endopelvické fascie) pánevní‑ ho dna probíhá v axiálních rovinách ve třech úrovních. První dvě úrovně jsou identické s rovinami hodnocení muskulární komponenty. Třetí, nejvyšší, byla orientována na hodnocení oblasti sakrouterinních ligament (SUL). První dvě úrovně jsou hodnoceny pouze kvalitativně. Jako inspiraci pro hodnocení první úrovně jsme použili metodiku publikovanou v roce 2008. Huebner a spol. popsali hodnocení defektu endopelvické fascie na základě přítomnosti dekonfigurace (architectural distortion) jinak pravidelného tvaru pochvy [7]. Schéma 1 pole C demonstru‑ je případ dekonfigurace laterální klenby pochvy vlevo. Identickou metodiku jsme použili i pro úroveň 2. Hodnocení vizualizace přítomnosti SUL jsme realizovali podle metodiky publikované v roce 2004 Umekem [3]. Metodiku jsme modifikovali a vytvo‑ řili jsme kategorizovanou proměnou popisující vizualizaci vazů a jejich pravidelnost. Kvantitativní proměnná hodnotila výšku, ve které jsme byli schopni vazy vizualizovat (obrázek 10).

Hodnocení mobility vybraných orgánů malé pánve

V mediosagitální rovině lze hodnotit v rámci dynamické sekven‑ ce mobilitu dvou struktur, dělohy a plotny MLA. Biometrické, kvantitativní parametry jsme hodnotili v klidu a při maximálním

Obrázek 8 A) Axiální 3T MR v úrovni 2. B) Vyznačení jednotlivých anatomických struktur.

Musculus iliococcygeus se zobrazuje jako jasně definovaná homogenní struktura se zřetelným kotvením ve ventrolaterální části na musculus obturatorius internus. Močový měchýř je téměř prázdný. Rovina je zvolena v místě přechodu proximální uretry v bázi močového měchýře. 122

Zdroj: archiv autorů

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Fyziologická morfologie musculus levator ani…

dx.

ÀÀ Pravá i levá část MLA vykazuje ve své ventrální části normální ukotvení na kostěnou pánev sin.

ÀÀ Hmota svalu je svém rozsahu pravidelná ÀÀ Pochva má svůj pravidelný pro tuto rovinu typický tvar ÀÀ Celkové MR skóre: 0

Skóre: 0

ÀÀ Pravá i levá část MLA vykazuje ve své ventrální části ukotvení na kostěnou pánev

sin.

ÀÀ Hmota svalu je nehomogenní, vpravo snížená ve ventrální 1/3, vlevo ve 2/3 ÀÀ Pochva má svůj pravidelný tvar, endopelvická fascie je intaktní ÀÀ Celkové MR skóre: 3 (minor MLA trauma)

Skóre: 1

dx.

Skóre: 3

B) Minor MLA trauma.

Ventrální část MPR vykazuje známky re-

dukce hmoty, ukotvení je však zachované. Pochva má vzhledem k zachovanému kotvení svalu a neporušené endopelvické fascii normální konfiguraci.

Vpravo je ventrální část MPR ukotvena,

ÀÀ Pravá část MLA vykazuje ve své ventrální části ukotvení, ztráta hmoty svalu > 2/3

sin.

ho nálezu na MLA v oblasti úrovně 1.

C) Major MLA trauma.

Skóre: 2

musculus levator ani (MLA) v úrovni 1.

A ) Schematické zobrazení normální-

dx.

Schéma 1 Schematické hodnocení

ÀÀ Levá část MLA vykazuje ztrátu kotvení své ventrální části (avulze) → dorzolaterální dislokace svalu ÀÀ V důsledku defektu endopelvické fascie vlevo pochva ztratila svůj pravidelný tvar, vpravo je endopelvická fascie intaktní ÀÀ Celkové MR skóre: 6 (major MLA trauma)

vykazuje známky redukce více než dvou

třetin hmoty svalu. Vlevo je ventrální část

svalu odtržena s následnou dorzolaterální

dislokací. Následkem tohoto muskulárního traumatu je poškozena rovněž endopelvická fascie. V důsledku společného muskulofasciálního

traumatu

dochází

k dekonfiguraci levé poloviny pochvy. Izolovaný nález na pravé i levé straně je podkladem rozsáhlého MLA traumatu.

Zdroj: archiv autorů

Obrázek 9 Pole A a B reprezentuje axiální 3T MR v úrovni 1. Pole C axiální 3T MR v úrovni 2.

Pomocí žlutých šipek jsou označeny jednotlivé biometrické parametry sledované v jednotlivých rovinách. A) biometrie urogenitálního hiátu: 1 – maxi

mální předozadní délka (a‑p distance), 2 – maximální šíře pochvy vymezena vnitřním okrajem MPR (l‑r distance), 3 – vzdálenost hodnotící nejširší část pochvy od vrcholu hiátu (distance c). B) Úsečka a proložená středem uretry pochvy a análního kanálu. Úsečka b je kolmice na úsečku a v místě avasku-

lárního rektovaginální prostoru, tedy tam, kde se stýká zadní stěna pochvy a ventrální stěna análního kanálu. V rámci biometrie jsme hodnotili následující biometrické parametry: 4 – vzdálenost středu uretry a mediálního okraje levé branže MPR (UG_l. sin), 5 – vzdálenost středu uretry a mediálního okraje pravé branže MPR (UG_l.dx), 6 – maximální síla MPR v místě, kde úsečka b protíná laterální okraj svalu vlevo (MPR_l.sin), 7 – maximální síla MPR

v místě, kde úsečka b protíná laterální okraj svalu vlevo (MPR. l. dx). C) Úsečka a proložená středem pochvy a rekta. Úsečka b je kolmice na úsečku a v místě avaskulárního rektovaginální prostoru, tedy tam, kde se stýká zadní stěna pochvy a ventrální stěna distální části rekta. V rámci biometrie

ICM jsme hodnotili následující biometrické parametry: 8 – maximální síla ICM v místě, kde úsečka b protíná laterální okraj svalu vlevo (ICM_l.sin.), 9 – maximální síla ICM v místě, kde úsečka b protíná laterální okraj svalu vlevo (ICM_l.dx.). Gyn Por 2017; 1(3):118–125

Zdroj: archiv autorů 123

původní práce

Obrázek 10 Ukázka hodnocení sakro uterinních ligament (SUL) v axiální 3T MR Pole A‑D demonstruje SUL v jednotlivých

rovinách. Pomocí žluté kontumace jsme

vybrali SUL na levé straně. Pravý SUL jsme pro porovnání nechali bez kolorace. V uve-

deném případě nejsou uvedeny všechny řezy, kdy bylo možné vazy zobrazit. Vzhle-

dem ke skutečnosti, že je síla řezu 2 mm a není mezi nimi mezera, lze určit jaký rozsah SUL zaujímá.

Zdroj: archiv autorů

Obrázek 11 Demonstrace měření biometrických kvantitativní parametrů v mediosagitální rovině. Uvedený nález je hodnocen v klidu. A) Je hodnocena vzdálenost mezi hrdlem děložním a vazivovým sacrococcygeálním spojením (úsečka a). Dále je hodnocen úhel svírající SCIPP (sacro

coccygeal‑inferior pubic point) linie s úsečkou a. B) Mobilita musculus levator ani byla hodnocena pomocí levátorového úhlu (LP angle): úhel mezi horizontálou (úsečka b) a úsečkou proloženou proximální porcí ICM (úsečka c). 124

Zdroj: archiv autorů

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Gojiš O., Horčička L., Krčmář M., Urbánková I., Krofta L., Feyereisl J. Fyziologická morfologie musculus levator ani…

Valsalvově manévru. Naše úvaha hodnotit stav SUL na základě klidové pozice dělohy a její mobility na závěr Valsalvova manévru vychází z vlastních pozorování u symptomatických pacientek. Obrázek 11 demonstruje sledované parametry.

ZÁVĚR

U nulligravid jsme schopni vždy vizualizovat kotvení ventrální částí MPR na pánevní stěnu. Identická je situace týkající se ICM. Jedná se z pohledu rizikových faktorů levátorového traumatu, kde vaginální porod je nejvýznamnějším rizikem, o nezatíženou skupinu a výskyt případné odchylky by byl raritou. I když jeden ze spoluautorů článku má osobní zkušenost s nulligravidou se symptomatickým sestupem s velkým levátorovým traumatem a operací pro sacrococcygeální teratom v anamnéze. Měřením síly

MPR a MIC jsme schopni postihnou případné diskrétní fyziologic‑ ké morfologické odchylky podpůrné komponenty pánevního dna. Fasciální komponenta hodnocená v úrovni 1 a 2 nevyka‑ zuje morfologické odchylky. Ve všech případech jsme schopni detekovat normální konfiguraci laterální klenby poševní for‑ mované přítomností endopelvické fascie. Detekci SUL vidíme jako stěžejní pro posouzení závěsného aparátu. Vizualizace SUL je možná ve 100 % případů. Vazy mají symetrické uspořádání. Hlavní motivací k realizaci uvedené práce byla potřeba seznámit odbornou veřejnost s možnostmi využití vyšetření magnetickou rezonancí při zobrazení muskulofasciální kompo‑ nenty dna pánve. Znalost variability nálezů u zdravé populace je základním předpokladem pro hodnocení morfologických odchylek u žen s dysfunkcí.

LITERATURA 1. Richardson AC, Lyon JB, Williams ML. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976;126:568–571. 2. Dietz HP, Steensma AB, Hastings R. Three‑dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor: the effect of parturition on paravaginal support structures. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:587–595. 3. Umek W, Morgan DM, Ashton‑Miller JA, DeLancey JO. Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 2004;103:447–451.

6. DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women wit and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007;109:295–302. 7. Huebner M, Margulies R, DeLancey JO. Pelvic architectural distortion is associated with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys‑ funct 2008;19:863–867.

MUDr. Ondřej Gojiš, Ph.D.

4. Tunn R, De Lancey JOL, Howard D, et al. Anatomic variations in the leva‑ tor ani muscle, endopelvic fascia and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 2003;188:116–121.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha gojismd@gmail.com

5. DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101:46–53.

Doručeno do redakce: 2. 6. 2017 Přijato po recenzi: 16. 6. 2017

Gyn Por 2017; 1(3):118–125

125

původní práce

Účinnost pylového extraktu v přípravku Sérélys® v léčbě akutního klimakterického syndromu Fait T. Gynekologicko‑porodnická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

SOUHRN

Cíl: Ověřit účinnost patentovaného pylového extraktu PI82/GC Fem (Sérélys®). Metodika: Prospektivní otevřené tříměsíční multicentrické klinické sledování. Výsledky: Bylo podáváno dvakrát denně 160 mg extraktu. K vysoce významnému (p < 0,0001) poklesu míry potíží akutního klimakterického syndromu došlo v položkách návalů horka o 48,5 %, nespavosti o 50,1 %, depresivních nálad o 51,2 %, podrážděnosti o 47,9 %, fyzické a psychické únavy o 47,8 %, ale i suchosti pochvy o 39,63 % a bolesti kloubů a svalů o 27,4 %. Závěr: Pylový extrakt PI82/GC Fem prokázal vysokou účinnost v léčbě klimakterického syndromu. Klíčová slova: pylový extrakt – menopauza SUMMARY

Aim of study: To verify the efficacy of purified cytoplasm of pollen PI82/GC Fem (Sérélys®). Methods: Prospective open three month’s survey. Results: 160 mg of extract was given twice daily. Decrease of climacteric symptoms was signified (p < 0,0001) – hot flashes by 48,5 %, sleep disturbance by 50,1 %, depresive mood by 51,2 %, irritability by 47,9 %, fatique by 47,8 %, vaginal dryness by 39,63 % ‚ muscles and joint pain by 27,4 %. Closure: The pollen extract PI82/GC Fem has verified high efficacy in therapy of climacteric symptoms. Key words: pollen extract – menopause

ÚVOD

Přestože hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy, HRT) je stále lékem volby pro akutní klimakterický syndrom s vysokou účinností a při dodržení kontraindikací i bezpečností, stále roste poptávka po alternativní léčbě. Bo‑ hužel kvalita dat prokazujících účinnost alternativní léčby je omezená, a tak je každá studie v této oblasti vítána. Zkoumány jsou antidepresiva, fytoestrogeny, akupunktura i tradiční čínská medicína [1]. Síla a frekvence návalů horka a nočního pocení je přímo úměrná poruchám spánku a emoční labilitě, které vedou ke stresu a ten zpětně zvyšuje citlivost na návaly horka [2]. Hormonální substituční terapie je sice nejúčinnější léčbou těchto problémů, ale kontroverzní názory po publikování stu‑ die Women’s Health Initiative vedou k trvalému poklesu počtu uživatelek. Ve Spojených státech amerických ve skupině žen ve věku 50–59 let pokleslo užívání HRT od roku 2000 z 38,3 % na 6,7 % v roce 2010 [3]. Hormonální substituční terapie není vhodná u žen s anamnézou karcinomu prsu, kardiovaskulárních onemocnění či hepatopatií. Nicméně i fytoestrogeny při nižší účinnosti působí cestou estrogenních receptorů, a tak je některé zdroje nepovažují za vhodné u žen s anamnézou karcinomu prsu [4]. Daidzein a genistein při vysoké koncentraci podporují 126

růst nádorových buněk prsu [5]. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) inhibují aktivitu enzymu CYP2D6, a tím snižují konverzi tamoxifenu na účinný endoxifen [6,7], ačkoli tato antidepresiva jsou u žen s karcinomem prsu běžně užívána.

Pylové extrakty

Jednou z cest alternativní terapie klimakterického syndromu je použití pylových extraktů. Extrakce účinných látek vyžaduje speciální technologii, která získá pouze obsah pylových zrn bez bílkovin jejich obalů, které by mohly způsobit alergie. Hovoříme o PCP (purified cytoplasm of pollen). Zatímco někdy používa‑ né včelí produkty obsahují celá pylová zrna a jsou proměnnou směsí pylů různých rostlin, patentovaný pylový extrakt PI82/GC Fem (přípravek Sérélys®) je extrahován z přesně definovaných monokultur s důrazem na dobu sběru, který je prováděn ručně. Jedná se o žito seté, borovici lesní, srhu laločnatou a kukuřici setou pěstované ve Švédsku s přísným vyloučením užívání xe‑ noestrogenů (pesticidů a umělých hnojiv). Z jednoho kilogramu květů je získáno přibližně 5 g extraktu. Tento extrakt nemá žádnou estrogenní aktivitu – v pokusu neměnil hladiny folikulostimulačního hormonu ani nezvyšoval hmotnost dělohy u krys [8]. Inhibuje zpětné vychytávání seroto‑ Gynekologie a porodnictví 3/2017

Fait T. Účinnost pylového extraktu v přípravku Sérélys® v léčbě akutního klimakterického syndromu

Tabulka 1 Vývoj sledovaných příznaků akutního klimakterického syndromu při léčbě Před léčbou

1. měsíc

2. měsíc

3. měsíc

Celkové zlepšení

% zlepšení

Návaly horka

2,82

2,28

1,8

1,46

1,37

48,5

7,21E‑11

Poruchy spánku

2,59

2,09

1,57

1,33

1,3

50,1

1,88E‑07

Deprese

2,09

1,77

1,37

1,02

1,07

51,2

3,55E‑07

Podrážděnost

2,19

1,73

1,42

1,05

1,14

47,9

7,46E‑08

Vyčerpání

2,09

1,73

1,39

1,09

1,0

47,9

3,56E‑07

Suchost pochvy

1,64

1,38

1,19

0,96

0,65

39,6

1,73E‑20

Bolesti svalů a kloubů

1,46

1,37

1,12

1,06

0,4

27,4

1,76E‑20

Sledovaný znak

Na počátku a poté na konci každého měsíce užívání odpovídaly pacientky na otázky ze škály Menopause Rating Scale s obvyklým hodnocením: 0 bodů = vůbec ne, 1 bod = mírný, 2 body = střední, 3 body = silný, 4 body = velmi silný.

ninu v hypothalamu obdobně jako SSRI, čímž ovlivňuje spánek a termoregulaci. Nicméně na rozdíl od SSRI nijak neovlivňuje enzymy zapojené do metabolismu tamoxifenu [9].

ČESKO‑SLOVENSKÉ MULTICENTRICKÉ SLEDOVÁNÍ

Multicentrické mezinárodní sledování klinického účinku py‑ lového extraktu PI82/GC Fem (PureCytonin® Complex, PCP) proběhlo v České republice a Slovenské republice od října 2016 do března 2017. Celkem bylo zařazeno 144 žen s příznaky akut‑ ního klimakterického syndromu ve věku 38–70 let. Pacientky užívaly po dobu tří měsíců dvakrát denně jednu tabletu přípravku Sérélys® obsahující 160 mg PCP a 5 mg vitaminu E. Na počátku a poté na konci každého měsíce užívání odpo‑ vídaly pacientky na otázky ze škály Menopause Rating Scale s obvyklým hodnocením: 0 bodů = vůbec ne, 1 bod = mírný, 2 body = střední, 3 body = silný, 4 body = velmi silný. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1. K vysoce významnému (p < 0,0001) poklesu míry potíží došlo v položkách návaly horka o 48,5 %, nespavost o 50,1 %, depresivní nálady o 51,2 % (graf 1), podrážděnost o 47,9 %, fyzická a psychická únava o 47,8 % (graf 2), ale i suchost pochvy o 39,63 % a bolesti kloubů a svalů o 27,4 % (graf 3). Nebyl zjištěn rozdíl mezi ženami v České republice a Slo‑ venské republice, ani rozdíl mezi účinkem časného (38–49 let) a pozdního (50–70 let) podání léčby. Nebyly referovány žádné nežádoucí účinky.

3 2,5 2 1,5 Návaly horka Poruchy spánku Deprese

1 0,5 0

Vstupní hodnota

Gyn Por 2017; 1(3):126–128

1. měsíc

2. měsíc

3. měsíc

Graf 1 Vývoj projevů klimakterického syndromu v průběhu Zdroj: archiv autora léčby (p < 0,0001) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Vyčerpání Podrážděnost

1,5 1 0,5 0

DISKUSE

Nejprve byl extrakt v dávce 160 mg 2krát denně zkoumán v léčbě premenstruačního syndromu. V roce 2002 byla publikována mul‑ ticentrická dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná prospektivní studie v cross‑over uspořádání s dvouměsíční intervenční perio‑ dou. V souboru 32 pacientek bylo prokázáno statisticky významné zlepšení příznaků při užívání účinné látky oproti placebu [10]. Tuto účinnost (p < 0,05) na premenstruační syndrom potvr‑ dila i dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie, která prospektivně porovnávala 50 žen užívajících pylový extrakt s 51 ženami, kterým bylo podáváno placebo, po dobu čtyř měsíců [11]. Klimakterický syndrom hodnotila pomocí Menopause Ra‑ ting Scale dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie 54 žen v průměrném věku 51,6 let, resp. 51,2 let (pro placebo) se sledováním tři měsíce a následným follow‑up tři měsíce. Proká‑ zala významný pokles návalů horka o 23 % od konce druhého měsíce léčby (p < 0,001 oproti iniciální hodnotě a p < 0,026 oproti placebu) [12].

Zdroj: archiv autora

Vstupní hodnota

1. měsíc

2. měsíc

3. měsíc

Graf 2 Podrážděnost a vyčerpání v průběhu léčby (p < 0,0001) Zdroj: archiv autora

3,5 Bolesti svalů a kloubů Suchost pochvy

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Vstupní hodnota

1. měsíc

2. měsíc

3. měsíc

Graf 3 Vývoj dalších projevů estrogenního deficitu

(p < 0,0001)

Zdroj: archiv autora 127

původní práce

V otevřené multicentrické placebem kontrolované studii 417 postmenopauzálních žen byly podávány 2 tablety příprav‑ ku Sérélys® denně. Již po třech měsících byl zaznamenán vý‑ znamný pokles návalů horka o 65 % (p = 0,0659) ve frekvenci a o 64 % v intenzitě (p = 0,0003), pocení o 67 %, resp. 66 % (p < 0,0001), podrážděnosti o 54 % (p < 0,0001) a únavy o 51 % (p < 0,0001) [13]. Také v otevřené multicentrické studii užívaly ženy 2 tablety přípravku Sérélys® denně nebo placebo po dobu 90 dní. Došlo k signifikantnímu (p < 0,0001) poklesu základních symptomů akutního klimakterického syndromu: návaly horka o 85 % ve frekvenci a o 91 % v intenzitě, podrážděnost o 62 %, únava

o 60,8 % a zlepšení kvality spánku o 47,8 %. Skoro 72 % žen udávalo zlepšení kvality života při vysoké snášenlivosti příprav‑ ku (98,7 %) [14].

ZÁVĚR

V prospektivním multicentrickém sledování jsme prokázali vy‑ sokou účinnost PCP v léčbě akutního klimakterického syndromu při nulovém výskytu komplikací. Vzhledem k nulové estrogenní aktivitě extraktu je tato léč‑ ba vhodná i u žen, u kterých by užívání estrogenů přinášelo nepřiměřené riziko (anamnéza karcinomu prsu, riziko trom‑ boembolické nemoci).

LITERATURA 1. Baber RJ, Panay N, Fenton A, et al. 2016 IMS recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19:109–150.

10. Winther K, Hedman CH. Assessment of the tolerance and effectiveness of a food supplement Femal on the symptoms of premenstrual syndrome. Current Ther Research 2002;63:344–353.

2. Archer DF, Sturdee DF, Baber R, et al. Menopausal hot flushes and night sweats: where are we now? Climacteric 2011;14:515–528.

11. Gerhardsen G, Hansen AV, Kili M. The efficacy of Femal in women with premenstrual syndrome. Adv Ther 2008;25:595–607.

3. Lobo RA. Where are we 10 years after the Women’s Health Initiative? J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1771–1780.

12. Winther K, Rein E, Hedman C. Sérélys, a herbal remedy made from pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life in menopausal women. Climacteric 2005;8:162–170.

4. Espié M. Bouffées de chaleur et cancer du sein: Quelle prise en charge efficace et sans risque? Cancers au féminin 2013;11–16. 5. De Lemos LM. Effects of soy phytoestrogens genistein and daidzein on breast cancer growth. Ann Pharmacother 2001;35:1118–1121. 6. Orleans RJ, Li L, Kim MJ, et al. FDA approval of paroxetine for menopausal hot flushes. N Engl J Med 2014;370:1777–1779. 7. Nembutsu H, Sasa M, Kiyotani K, et al. Should CYP2D6 inhibitors be ad‑ ministered in conjunction with tamoxifen? Expert Rev Anticancer Ther 2011;11:185–1 93.

13. Elia D, Mares P. Assessment of the tolerance and effectiveness of the food supplement Sérélys® for menopausal women. Genesis 2008;135:12–15. 14. Druckman R. A non‑hormonal treatment of vasomotor symptoms in fe‑ male patients with and after breast carcinoma. EMAS 2015; Poster.

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

8. Hellström AC, Muntzing J. The pollen extract Femal – a nonestrogenic alternative to hormone therapy in women with menopausal symptoms. Menopause 2012;19:825–829.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha tfait@seznam.cz

9. Goldstein SR, Espié M, Druckman R. Does Relizen, a non‑hormonal treat‑ ment for vasmotoric symptoms, inhibit the CYP2D6 enzyme system? NAMS 2014, poster.

Doručeno do redakce: 21. 5. 2017 Přijato po recenzi: 4. 6. 2017

128

Gynekologie a porodnictví 3/2017

pro praxi

Současné postupy první volby v léčbě infekcí dolních močových cest Šottner O. Gynekologicko porodnická a urogynekologická ambulance, Vysočina Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

SOUHRN

Smyslem tohoto sdělení je připomenutí současných evropských doporučených postupů k léčbě nekomplikovaného infektu dolních močových cest, která zahrnují léčbu fosfomycinem anebo nitrofurantoinem a připomínají, že trimethoprim‑sulfamethoxazol vzhledem k narůstajícím rezistencím mezi léčbu první volby již nepatří, a zejména zdůrazňují, že širokospektré peniciliny (aminopeniciliny), cefalosporiny 1. či 2. generace a chinolony nejsou postupem empirické volby, a to nejen vzhledem k narůstajícím rezistencím, ale i vzhledem k jejich rezervaci v indikaci k léčbě jiných infekčních onemocnění. Zmíněna je i úloha non‑antimikrobiální léčby u rekurentních infektů močových cest. Klíčová slova: infekce močových cest – cystitida – antibiotická rezistence – antimikrobiální rezistence – fosfomycin – doporučené postupy SUMMARY

The aim of this paper is to discuss contemporary European guidelines on treatment of uncomplicated cystitis including fosfomycine and nitrofurantoin treatment. Trimethoprim‑sulfamethoxazole should not be considered as drug of the first choice due to the rising antimicrobial resistance. Aminopenicillins, oral cephalosporins and quinolones are in general not recommended for empirical therapy both because of rising antimicrobial resistance and their role in other antimicrobial indications. Significance of non‑antimicrobial therapy in cases of recurrent urinary tract infections is stressed. Key words: urinary tract infections – cystitis – antibiotic resistance – antimicrobial resistance – fosfomycine – guidelines

ÚVOD

Infekce močových cest představují celosvětově druhou nejčastější příčinu preskripce antibiotik – po infekcích cest dýchacích. Jako ta‑ kové jsou velmi významné z hlediska rozvoje antibiotické rezistence a rizik z ní plynoucích. Přes opakovaně zdůrazňovaná doporučení vyvarovat se – zejména v léčbě infekcích dolních močových cest – nadužívání antibiotických skupin, které mají být šetřeny pro jiná in‑ fekční onemocnění, a navíc ani nemají optimální spektrum citlivosti s ohledem na běžné patogeny způsobující infekce močových cest, setkáváme se s inflací antibiotik právě těchto nevhodných skupin. Problematika infekcí močových cest je urology často roz‑ dělována do několika základních skupin – z hlediska populační četnosti jsou nejvýznamnější nekomplikované akutní infekce dol‑ ních močových cest. Anatomií je dána nevyhnutelná výrazná pře‑ vaha výskytu těchto infekcí u žen oproti mužům – tato nadvláda je nezpochybnitelná po celé fertilní období. Naopak, v populaci osob nízkého a vysokého věku převažuje výskyt u mužů, tedy v dětském věku a ve vyšších věkových dekádách, kdy potíže spo‑ jené s urologickou problematikou benigní hyperplazie prostaty dominují – zde se však již jedná o infekce tzv. „komplikované“, neboť nasedají na urologická onemocnění.

NEKOMPLIKOVANÉ INFEKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST

Zpět ale k problematice nejčetnější – tj. nekomplikovanému sporadickému či rekurentnímu infektu dolních močových cest u jinak zdravých žen bez anatomických či funkčních poruch 130

vylučovacího traktu či jiných relevantních onemocnění. Více než polovina žen alespoň jednou v životě onemocní akutní uretro‑ cystitidou, nezanedbatelné množství žen se s infektem setkává opakovaně, téměř třetina žen se s infekcí alespoň jednou setká do věku 24 let [1]. Mezi rizikové faktory patří pohlavní styk, užívání spermicidů, nový sexuální partner, anamnéza cystitid u matky a proběhlá infekce močových cest v dětství [2]. Četnost výskytu infekcí dolních močových cest determinuje lékaře prvního kontaktu jako nejčastěji s problematikou kon‑ frontované – cílovou skupinou lékařů nejsou tedy jen specialisté urologové či urogynekologové, ale naopak zejména praktičtí lékaři a gynekologové.

Diagnostika

V časech medicíny zatížené dostupností pomocných vyšetřovacích metod, a často bohužel vyvyšováním jejich významu nad hodnotu klinického vyšetření, jsme občas i v problematice nekomplikova‑ né akutní infekce dolních močových cest konfrontování s poža‑ davkem (ať již ze strany pacienta či kolegy) objektivizace nálezu kultivačním vyšetřením moči. Pomineme‑li, že akutní uretrocy‑ stitida je onemocnění charakterizované klinicky rozeznatelnými symptomy a objektivizovatelné klinickým vyšetřením, a tudíž i klinicky většinou snadno diagnostikovatelné [3,4], je také stavem, který pacientovi akutně zhoršuje kvalitu života a jako takový vy‑ žaduje v ideálním případě okamžité zahájení léčby. Mikrobiology obhajovaný postup spočívající v odběru moči ke kultivačnímu vyšetření a stanovení citlivosti na antibiotika a až následné léčbě Gynekologie a porodnictví 3/2017

Šottner O. Současné postupy první volby v léčbě infekcí dolních močových cest

je bezpochyby správný, nicméně klinicky – vzhledem k pacien‑ tem vnímané naléhavosti – velmi obtížně aplikovatelný, neboť nemocná postižená akutním infektem močových cest vyžaduje okamžité zahájení léčby, a nikoli týdenní odstup z důvodu čekání na výsledek kultivačního vyšetření se stanovením citlivosti. Tento postup je zcela ve shodě s aktuálně platnými doporučeními Evrop‑ ské urologické asociace (European Association of Urology, EAU), která schvaluje kultivační vyšetření moči nahradit orientačním vyšetřením moči papírkem [5,6] a doporučuje okamžitě zahájit empirickou antibiotickou léčbu [7]. Kultivační vyšetření moči je možno využít v případě suspekce na akutní pyelonefritidu (infekci horních močových cest), v případech terapeutického selhání či časné recidivy, dále v případech atypických příznaků či znaků a konečně u těhotných žen či infektu močových cest u muže. Evropská urologická asociace rovněž nepožaduje kontrolní vyšet‑ ření moči po úspěšné léčbě [7,8]. Empirická terapie však vždy musí být racionální – založená na znalosti obvyklých patogenů a jejich aktuální citlivosti a rezistence na jednotlivá použitelná antibiotika.

Prakticky je problematika infektu dolních cest močových otázkou jedné čeledi bakterií s přídavkem dvou dalších bakte‑ riálních rodů. Potřebné je podotknout, že spektrum původců infekcí dolních a horních močových cest se příliš neliší [2].

Enterobakterie

První z hlediska četnosti výskytu jsou zástupci čeledi enterobak‑ terií – gramnegativní fakultativně anaerobní tyčinky, a zejména jedna bakterie – Escherichia coli (E. coli), která je sama původcem minimálně 50 % případů infekce [9] – většinou je pak uváděno Tabulka 1 Spektrum obvyklých původců infekcí močových cest Skupina původců

Zastoupení skupiny

Escherichia coli Enterobakterie

70–95 %

Klebsiella spp. Proteus spp.

PŮVODCI INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST

Původcem infekce v močovém traktu může být – obdobně jako v jiných orgánových systémech – celé spektrum různorodých mikroorganismů obvyklých, méně obvyklých i raritních. Uvádět celý vyčerpávající seznam patogenů či podmíněných patogenů, které se mohou stát původci infekce močových cest, je pro praxi neúčelné, ba až zavádějící. Naopak, s výhodou lze uvést patogeny obvyklé, tj. ty, které naše empirická volba léčby nezbytně musí pokrývat – tabulka 1.

Původci

Staphylococcus epidermidis Stafylokoky

5–10 %

Enterokoky

5–10 %

Staphylococcus saprophyticus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Zdroj: upraveno podle citace 2

inzerce

Gyn Por 2017; 1(3):130–134

131

pro praxi

Tabulka 2 Citlivost a rezistence na běžně užívaná antibiotika v léčbě infekcí močových cest Escherichia coli (n = 1 578) Antibiotikum

Klebsiella pneumoniae ESBL (n = 284)

Citlivá, %

Intermediárně citlivá, %

Rezistentní, %

Citlivá, %

Intermediárně citlivá, %

Rezistentní, %

Fosfomycin

97,4

0,8

1,8

73,6

14,8

11,6

Nitrofurantoin

97,1

0,0

2,9

50,0

0,0

50,0

Trimethoprim-sulfamethoxazol

71,0

0,4

28,6

10,2

0,4

89,4

Ampicilin

50,0

0,0

50,0

0,0

100,0

Ampicilin/sulbactam

82,4

0,0

17,6

0,0

100,0

Cefuroxim

97,7

0,0

2,3

0,0

100,0

Ciprofloxacin

80,6

0,0

19,1

12,0

0,0

88,0

Zdroj: upraveno podle citace 9

číslo vyšší, a to 70–95 % [2]. Ovšem i další bakterie z této čeledi jsou obvyklými původci – zejména Klebsiella spp. a Proteus spp.

Stafylokoky

Druhou významnou skupinou původců je rod stafylokoků – gram‑ pozitivní, nesporulující, nepohyblivé, neopouzdřené, fakultativně anaerobní, katalázo‑pozitivní, saprofytické koky. Zde se jedná zejména o Staphylococcus saprophyticus a Staphylococcus epider‑ midis – podíl stafylokoků na infektech bývá udáván 5–10 % [2].

Enterokoky

Konečně třetí významnou skupinou je rod enterokoků – grampozi‑ tivní fakultativně anaerobní koky – jedná se zejména o Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium, které doplňují výše uvedené obvyklé patogeny ve stále ještě ne zcela zanedbatelných počtech procent [9].

LÉČBA

Z obvyklého zastoupení původců a jejich citlivosti či rezistence v dané lokalitě musí vycházet racionální empirická antibiotická terapie. Podle současných platných doporučení EAU je antibio‑ tikem první empirické volby léčby nekomplikovaného infektu dolních močových cest fosfomycin či nitrofurantoin či pivme‑ cillinam. V České Republice není a v dohledné době ani nebude pivmecillinam k dispozici, a tudíž doporučení se pro nás zužuje na fosfomycin či nitrofurantoin. Všechna ostatní a bohužel hojně běžně užívaná antibiotika či chemoterapeutika do primární em‑ pirické volby léčby nepatří, a to z důvodů antibiotické rezistence a/nebo jejich rezervace pro jiná infekční onemocnění.

Antibiotická rezistence

Současná evropská – a Českou republiku nevyjímaje – situace v cit‑ livosti obvyklých původců infekcí močových cest na „běžná“ anti‑ biotika není ani zdaleka tak příznivá, jak se mnohdy domníváme. Kromě mnoha zahraničních prací mapujících antibiotickou rezistenci původců infekcí močových cest [10,11], které vedou k již zmíněným doporučením EAU týkajícím se vhodné empiric‑ ké terapie, máme k dispozici i data z našeho prostředí, konkrétně z Fakultní nemocnice v Hradci Králové, kde v letech 2013 až 2014 tým mikrobiologů a urologů podrobil testování citlivosti původce infekcí močových cest izolovaných od jejich skutečných pacien‑ tů – autorům se podařilo shromáždit úctyhodný soubor čítající 3 295 původců [9]. Recentně publikovaná pozorování hradeckého týmu korelují velmi dobře s daty zahraničních autorů a nálezy The Center for Disease Dynamics & Policy (CDDEP) [12]. V Hradci Králové byla testována běžně užívaná, avšak v sou‑ časných doporučených postupech neuváděná antibiotika, jakož 132

i antibiotika doporučená k empirické terapii – výběr z výsledků shrnuje tabulka 2 [9]. Z obsáhlého pozorování hradeckých autorů vybíráme v tabulce 2 nejčastější patogen – „běžnou“ E. coli a dále další z ob‑ vyklých patogenů – Klebsiella pneumoniae, avšak zde kmeny produkující beta‑laktamázy širokého spektra (extended‑spec‑ trum β‑lactamases, ESBL). Z tabulky je patrno, že z beta‑laktamových antibiotik zcela selhávají širokospektré peniciliny – ampicilin vykazuje poloviční úspěšnost u infekce E. coli a plnou rezistenci u ESBL Klebsiella pne‑ umoniae; nevhodné jsou i širokospektré peniciliny s inhibitorem beta‑laktamáz – ampicilin/sulbactam vykazující jen o málo lepší výsledek; neuspějí ani cefalosporiny 1. či 2. generace – cefuroxim přes výbornou citlivost u infekce E. coli opět zcela selhává u produ‑ centů beta‑laktamáz, kterých je již v populaci významné zastoupení, rovněž selhává u enterokoků, které vykazují primární rezistenci. Nevhodné z hlediska rezistence jsou i chinolony – ciprofloxa‑ cin vykazuje až pětinové selhání léčby u infekcí E. coli a drtivou rezistenci u ESBL Klebsiella pneumoniae. Konečně i dosud běžně užívaný trimethoprim‑sulfamethoxa‑ zol vykazuje téměř třetinu selhání léčby u infekce E. coli a opět drtivou rezistenci u ESBL Klebsiella pneumoniae. Naproti tomu k tradičnímu nitrofurantoinu je E. coli citlivá v 97 % případů a u nesnadného patogenu, jakým je ESBL Kleb‑ siella pneumoniae, vykazuje 50% úspěšnost léčby. Ještě lépe je však na tom fosfomycin, který u E. coli uspěje rovněž ve více než 97 % případů, ale navíc u ESBL Klebsiella pneumoniae vykazuje rezistenci pouhých 11,6 %, což je oproti prakticky plné rezistenci všech ostatních běžných antibiotik (s vý‑ jimkou nitrofurantoinu – 50 %) vskutku zásadní rozdíl. Obdobné nálezy nacházejí autoři i u dalších ESBL kmenů enterobakterií [9].

Fosfomycin

Ze dvou antibiotik vhodných k primární empirické terapii je nám velmi dobře známý nitrofurantoin, méně ovšem známe fosfomycin. Toto antibiotikum však rozhodně není žádnou no‑ vinkou, naopak jedná se o jedno z tzv. „starých antibiotik“, které se dočkává – jak s oblibou říkají mikrobiologové – „renesance“. Pro lékařství byl fosfomycin objeven již v roce 1969 a následně v 70. letech dvacátého století byl v léčbě infekcí močového traktu v některých evropských zemích využíván. S rapidním nástupem nových antibiotik upadl fosfomycin – stejně jako mnohé další dnes „znovuobjevované“ molekuly antibiotik (jako např. mecillinam, pivmecillinam či temocillin) – v zapomnění. Za dalších dvacet let dochází v situaci masivního šíření – často zkřížených – antibiotic‑ kých rezistencí k postupnému návratu fosfomycinu do léčby. Fos‑ Gynekologie a porodnictví 3/2017

Šottner O. Současné postupy první volby v léčbě infekcí dolních močových cest

fomycin je již po několik let opět hojně využíván v mnoha zemích Evropy včetně Slovenska, pro nás v České Republice je nicméně relativní novinkou – je pro nás dostupný od konce roku 2014. Jedná se o antibiotikum, které nepatří do žádné z velkých anti‑ biotických skupin – tvoří skupinu vlastní. Jeho podstatnou vlastnos‑ tí je bakteriocidní, nikoli bakteriostatický účinek; dále pak absence zkřížené rezistence s jinými lékovými skupinami – nevyjímaje be‑ ta‑laktamová antibiotika [13], což fosfomycinu zachovává účinnost vůči polyrezistentním bakteriím produkujícím široké spektrum beta‑laktamáz (ESBL) a dalším multirezistentním kmenům včetně vancomycin‑rezistentních enterokoků [14]. V neposlední řadě jistě stojí za pozornost i primární rezistence laktobacilů, která je tak důležitá pro významně nižší výskyt poševních dysmikrobií po medikaci fosfomycinem ve srovnání s jinými antibiotiky [15]. Dávkování Fosfomycin navíc na rozdíl od nitrofurantoinu a většiny dalších antibiotik nevyžaduje několikadenní režim podávání. V indikaci nekomplikované infekce dolních močových cest u dospělého je dávkován jednorázově – ve formě granulí pro přípravu perorální‑ ho roztoku. Jednorázová dávka 3 g vzhledem k výše uvedenému spektru citlivosti slibuje téměř 95% pozitivní klinickou odpověď. Ideální je podání „nalačno“ vzhledem k dosažení rychlé absorpce z gastrointestinálního traktu a následného rychlého přechodu do moči – ideální je dodržet interval hodinového lačnění před podáním a dvouhodinového lačnění po podání dávky. Výhodné je i poučení o vhodnosti vyprázdnění močového měchýře (vy‑ močení) v čase podání léku za účelem minimalizace ředění moči

obohacené fosfomycinem reziduální močí nahromaděnou před podáním dávky v močovém měchýři. Za předpokladu podání „nalačno“ dosahuje fosfomycin terapeutických koncentrací v moči již po 2–4 hodinách, což se odráží v promptní klinické odpovědi. Interakce Stran interakcí je značnou výhodou absence metabolismu fo‑ sfomycinu – prakticky zcela se vylučuje v nezměněné formě glomerulární filtrací do moči, což vylučuje významné interakce s jinými léčivy; jedinou interakcí je pak společné podání pro‑ kinetik, která sníží absorpci z gastrointestinálního traktu, a tím i účinnost fosfomycinu. Indikace Ohledně indikací lze užít fosfomycin nejenom v jednorázové terapii nekomplikovaných infekcí dolních močových cest, ale i – ve shodě se Souhrnem údajů o přípravku [16] – i k chirurgické profylaxi při zákrocích v urogenitální oblasti – zde se doporu‑ čuje podání první dávky 3 g perorálně tři hodiny před výkonem a následně druhé dávky opět 3 g perorálně 24 hodin po zákroku. Opodstatněné může být i použití v tzv. postkoitální profylaxi či dlouhodobé chemoprofylaxi u pacientů k této léčbě indikova‑ ných – v indikaci dlouhodobé profylaxe lze doporučit podání 3 g jednorázově perorálně každých 7–10 dní [17]. Podání v těhotenství Významná je i možnost užití fosfomycinu v graviditě, neboť – shodně jako nitrofurantoin – je podle „pregnancy category

inzerce

Gyn Por 2017; 1(3):130–134

133

pro praxi

ratings“ Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, FDA) řazen do skupiny „B“ [18], což nám umožňuje běžné použití v těhotenství. Naopak trimethoprim‑ ‑sulfamethoxazol je podle stejné klasifikace řazen do skupiny „D“ a chinolony se nacházejí ve skupině „C“.

Non‑antimikrobiální terapie

V souvislosti s léčbou rekurentních infektů močových cest je vhodné neopomíjet možnosti non‑antimikrobiální terapie. Vždy, než se uchýlíme k dlouhodobé chemoprofylaxi, je správné vyčer‑ pat všechny možnosti podpůrné terapie, která může být užitečná v prevenci rekurence onemocnění. Pomineme‑li samozřejmá doporučení týkající se režimových a hygienických opatření, exis‑ tují postupy více či méně podložené důkazy týkající se podávání přípravků, které však spojuje absence rizik z podávání – často se jedná o tzv. doplňky stravy. Přes takřka nesesaditelnou vládu nejrozličnějších brusinko‑ vých přípravků je právě u „brusinek“ úroveň důkazů velmi nejistá – pomineme‑li četné drobné studie potvrzující účinnost některých přípravků, v metaanalýzách příliš podpory nenacházíme [19]. Alternativou mohou být přípravky s obsahem D‑manózy – monosacharidu, který je schopen – alespoň u tzv. manóza‑sen‑ zitivní populace E. coli obsazovat receptorové místo zodpovědné za adherenci bakterie k urotelu, a tím blokovat významný faktor virulence této bakterie [20,21]. Přidanou hodnotou mohou mít

i nové přípravky kombinující D‑manózu s dalšími látkami rostlin‑ ného původu, které mohou rovněž přispívat ke snížení schopnosti bakterií adherovat k urotelu či působit na bakterie přímo inhibičně. Další legitimní možností je použití imunomodulátorů při‑ pravených extrakcí běžných původců močových cest. V neposlední řadě je třeba zmínit i starost o kvalitu pošev‑ ního prostředí, které sehrává velmi významnou roli v imunitní bariéře bránící vstupu patogenů do močového traktu. V praxi se setkáváme s pacientkami, které se po zavedení chronické podpory poševního prostředí zcela zbaví potřeby dlouhodobé chemopro‑ fylaxe či opakovaných antibiotických terapií.

ZÁVĚR

Smyslem tohoto sdělení budiž nejen připomenutí fosfomycinu jako možnosti, která se dosud příliš často neobjevuje v našich antibiogramech, ale i – a to zejména – zdůraznění současných evropských doporučených postupů k léčbě nekomplikovaného izolovaného infektu dolních močových cest, která zahrnují fos‑ fomycin anebo nitrofurantoin a připomínají, že trimethoprim‑ ‑sulfamethoxazol vzhledem k narůstajícím rezistencím do první volby již nepatří, a zejména zdůrazňují, že širokospektré pe‑ niciliny (aminopeniciliny), cefalosporiny 1. či 2. generace ani chinolony nejsou postupem první empirické volby, a to nejen vzhledem k narůstajícím rezistencím, ale i vzhledem k jejich rezervaci v indikaci k léčbě jiných infekčních onemocnění.

LITERATURA 1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon 2003;49:53–70. 2. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008;54:1164–1175. 3. Wagenlehner FM, Hoyme U, Kaase M, Funfstuck R, Naber KG, Schmie‑ mann G. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int 2011;108:415–423. 4. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328–1334. 5. Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract 1988;38:363–365. 6. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160:2537–2540. 7. Bonkat G, Pickard R. Urological Infections, European Association of Urology (EAU) Guidelines 2017. [Citováno 7. 6. 2017]; http://uroweb.org/guide‑ line/urological‑infections. 8. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643–654. 9. Fajfr M, Louda M, Paterova P, Ryskova L, Pacovsky J, Kosina J, et al. The susceptibility to fosfomycin of Gram‑negative bacteria isolates from uri‑ nary tract infection in the Czech Republic: data from a unicentric study. BMC Urol 2017;17:33. 10. Schito GC, Chezzi C, Nicoletti G, Moreddu M, Arcangeletti MC, Stefani S, et al. Susceptibility of frequent urinary pathogens to fosfomycin trometamol and eight other antibiotics: results of an Italian multicenter survey. Infec‑ tion 1992;20(Suppl 4):S291–S295.

13. Falagas ME, Kastoris AC, Karageorgopoulos DE, Rafailidis PI. Fosfomycin for the treatment of infections caused by multidrug‑resistant non‑fermenting Gram‑negative bacilli: a systematic review of microbiological, animal and clinical studies. Int J Antimicrob Agents 2009;34:111–120. 14. Neuner EA, Sekeres J, Hall GS, van Duin D. Experience with fosfomycin for treatment of urinary tract infections due to multidrug‑resistant organisms. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:5744–5748. 15. Knothe H, Schafer V, Sammann A, Shah PM. Influence of fosfomycin on the intestinal and pharyngeal flora of man. Infection 1991;19:18–20. 16. Souhrn údajů o přípravku; Urifos 3 g. Poslední revize textu 15. 9. 2015. 17. Costantini E, Zucchi A, Salvini E, Cicalese A, Li M, V, Filocamo MT, et al. Prulifloxacin vs fosfomycin for prophylaxis in female patients with recur‑ rent UTIs: a non‑inferiority trial. Int Urogynecol J 2014;25:1173–1178. 18. https://www.drugs.com/pregnancy/fosfomycin.html; [Citováno 7. 6. 2017]. 19. Liska DJ, Kern HJ, Maki KC. Cranberries and urinary tract infections: how can the same evidence lead to conflicting advice? Adv Nutr 2016;7:498–506. 20. Martinez JJ, Mulvey MA, Schilling JD, Pinkner JS, Hultgren SJ. Type 1 pilus‑mediated bacterial invasion of bladder epithelial cells. EMBO J 2000;19:2803–2812. 21. Mulvey MA, Schilling JD, Martinez JJ, Hultgren SJ. Bad bugs and beleaguered bladders: interplay between uropathogenic Escherichia coli and innate host defenses. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:8829–8835.

MUDr. Oldřich Šottner

11. Walker E, Lyman A, Gupta K, Mahoney MV, Snyder GM, Hirsch EB. Clinical management of an increasing threat: outpatient urinary tract infections due to multidrug‑resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2016;63:960–965.

Gynekologicko porodnická a urogynekologická ambulance, Vysočina Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha sottner@volny.cz

12. CDDEP. Antibiotic resistance of Escherichia coli in the Czech Repub‑ lic. [Citováno 7. 6. 2017]; https://resistancemap.cddep.org/Country‑ Page.php?countryId=8&country=Czech+Republic.

Doručeno do redakce: 25. 5. 2017 Přijato po recenzi: 8. 6. 2017

134

Gynekologie a porodnictví 3/2017

pro praxi

Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím Binder T. Gynekologicko‑porodnická klinika Masarykovy nemocnice a Univerzity Jana Evangelisty Purkyně, Ústí nad Labem

SOUHRN

Článek uvádí v přehledu nejčastější a nejzávažnější jaterní poškození, která jsou v přímé souvislosti s těhotenstvím. Klíčová slova: jaterní poškození – těhotenství SUMMARY

The article lists the most common and most serious liver damage in the report, which are directly related to pregnancy. Key words: liver damage – pregnancy

ÚVOD

Játra v průběhu těhotenství patří mezi nejexponovanější orgány. Placentární hormony mají cholestatický účinek, který může vést k poškození jaterní buňky a k elevaci jaterních aminotransferáz v séru těhotné. Jen velmi zřídka je však ohrožena samotná funkce jater. Samotné zvýšení aminotransferáz nevede k ohrožení plo‑ du, bývá však varovným znamením vývoje jiných těhotenských patologií. Celkově se incidence jaterního poškození v těhotenství v České republice odhaduje na cca 0,5–1 %.

zaci) příznaky onemocnění u některých pacientek velmi rychle mizí a znovu se objevují po návratu domů nebo že onemocnění postihuje více bulimičky a ženy s anamnézou léčené mentální anorexie. Logicky se zdá, že svou roli v etiologii onemocnění budou mít i mateřské hormony. Vrchol nauzey a zvracení se obvykle objevuje v době, kdy se zvyšují koncentrace lidského cho‑ riového gonatropinu (hCG) a estrogenů. Tuto teorii podporuje skutečnost, že kuřačky, které mají nižší koncentrace estradiolu, tímto onemocněním trpí mnohem méně.

HYPEREMESIS GRAVIDARUM

Klinické příznaky

Incidence onemocnění se pohybuje v rozmezí 1–20/1 000 těho‑ tenství. Příznaky nastupují v průběhu prvního trimestru obvykle mezi 4–10. týdnem těhotenství. Mnohem sporadičtější výskyt onemocnění je popisován až do 20. gestačního týdne.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory řadíme anamnézu onemocnění v minu‑ lé graviditě, psychiatrické onemocnění, hyperthyreoidismus, molární těhotenství, preexistující diabetes mellitus, vícečetné těhotenství, multiparitu, obezitu, nechtěnou graviditu, napjaté rodinné vztahy či bulimii. Byla publikována i souvislost s infekcí bakterií Helicobacter pylori a hyperemezou. Některé studie uvá‑ dějí jako rizikový faktor i ženské pohlaví plodu [1].

Diferenciální diagnóza

V první řadě je nutno vyloučit benigní nekomplikované těho‑ tenské zvracení (vomitus matutinus). Ze závažnějších nemocí přichází do úvahy vředová choroba žaludku, gastroenteritida, virová hepatitida, migrenózní bolesti hlavy, diabetická ketoaci‑ dóza, záněty vývodných cest močových, nefrolitiáza, hyperthy‑ reoidismus nebo i ovariální torze.

Etiologie

Příčina onemocnění není známa. Celá řada autorů řadí těho‑ tenskou hyperemezu mezi psychosomatická onemocnění. Pro tuto teorii svědčí fakt, že při změně prostředí (např. hospitali‑ Gyn Por 2017; 1(3):135–141

Onemocnění se projevuje těžkou nauzeou a zvracením, které ženě znemožní příjem jakékoliv stravy a tekutin. Dehydrata‑ ce organismu, známky malnutrice signalizované hmotnostním úbytkem či stagnací hmotnostní křivky a v některých případech i známky metabolického rozvratu jsou důvody, kdy je nezbyt‑ né pacientku hospitalizovat.

Diagnóza

Stanovení diagnózy se opírá především o klinické příznaky. Ačkoliv standardní diagnostická kritéria nejsou striktně sta‑ novena, obecně jsou akceptovány tyto klinické příznaky: těžká přetrvávající forma zvracení bez jiné prokazatelné příčiny, prokazatelné hladovění obvykle provázené ketonurií s proka‑ zatelným akutní hmotnostním úbytkem (≥ 5 %). Téměř u 50 % hospitalizovaných pacientek nalezneme elevaci jaterních en‑ zymů. Hodnoty aminotransferáz jsou zvýšeny na dvojnásobek až trojnásobek normálních hodnot, ale v drtivé většině pří‑ padů nepřesáhnou hranici 5 μkat/l, alkalická fosfatáza bývá zvýšena oproti normálu přibližně dvojnásobně. Mírně zvýšená bývá i koncentrace přímého i nepřímého bilirubinu. Hodnoty sérové amylázy a lipázy mohou dosahovat až pětinásobku normálu. Biopsie jater není rozhodně indikována, přichází potencionálně do úvahy k vyloučení jiných závažných jaterních onemocnění. Výsledky provedených biopsií u hyperemesis gravidarum vykazují normální histologický nález, případně známky lehké cholestázy. 135

pro praxi

Léčba

Léčbu lze rozdělit ne nefarmakologickou a farmakologickou. Z aktuálního přehledu v Cochranově databázi vyplývá, že při léčbě nauzey a zvracení v časných fázích těhotenství není žádná jednotlivá léčebná metoda nadřazena nad jinou. Nefarmakologické metody léčby Nefarmakologické intervence spočívají v doporučeních vyvarovat se čichových vjemů vyvolávajících nevolnost, jako jsou parfémy, kouř, různé zápachy z tepelně připravovaných potravin nebo chemických látek. Byly publikovány studie, kde bylo prokázáno, že žádná těhotná s vrozeným deficitem čichu netrpěla těhoten‑ ským zvracením, natož hyperemezou. Tak jako čichové vjemy, tak i některá jídla mohou vyvolat nauzeu a zvracení. Těhotná by se měla vyvarovat kořeněných, tučných pokrmů a příliš nesolit. Rovněž množství potravy může mít vliv, a proto se doporučuje jíst častěji malé dávky potravin s nízkým obsahem tuku. Dopo‑ ručeny jsou i multivitaminové přípravky. Ženám, které trpěly hyperemezou v předešlé graviditě, je doporučováno, aby užívaly multivitaminové přípravy ještě před plánovanou koncepcí. Z pří‑ rodních produktů se v některých případech osvědčilo podávání zázvoru v krystalické formě nebo kapslích (4× 250 mg/den). Ostatní často používané metody, jako akupunktura a bandáž zápěstí, mají podle Cochranovy databáze srovnatelné účinky s placebem. Všechny studie popisující tyto metody uvádějí po‑ měrně velký placebo účinek. Používání těchto metod nemá žádné nežádoucí účinky na matku či plod. K rychlému ústupu obtíží velmi často přispívá i samotná změna prostředí (např. hospitalizace), což podporuje hypotézu o psychosomatické příčině onemocnění. Farmakologická léčba Podle doporučení American College of Obstericians and Gy‑ necologists (ACOG) je v léčbě hyperemesis gravidarum velmi účinné podávání vitaminu B6 (10–25 mg 3–4krát denně p.o.), popř. v kombinaci s antagonistou H1‑receptorů první generace (promethazinem 12,5 mg 3–4krát denně p.o., i.m. nebo rektál‑ ně). Tato kombinace je považována v těhotenství za bezpečnou. Pokud tato kombinace nemá dostačující léčebný účinek a nejsou přítomny známky dehydratace organismu, můžeme v léčbě přidat metoclopramid (5–10 mg i.m. nebo p.o. po 8 h). Jsou‑li přítomny známky dehydratace organismu, je nutné neprodleně zahájit infuzní terapii roztoky s přídavkem chybějících elektrolytů a vi‑ taminů a po rehydrataci opět zkusit léčbu s promethazinem nebo metoclopramidem. Tato léčba samozřejmě vyžaduje hospitali‑ zaci pacientky. V praxi se osvědčilo i podávání thiethylperazinu 1–3× denně i.m., p.o. nebo rektálně. Pokud všechna tato léčebná schémata selhávají, což se děje ojediněle, můžeme aplikovat methylprednisolon v dávce 16 mg i.v. po 8 hodinách, po dobu tří dnů a dále můžeme pokračovat v po‑ dávání ondansetronu v dávce 8 mg i.v. po 12 hodinách po dobu dvou týdnů. Podávání methylprednisolonu před 10. gestač‑ ním týdnem je třeba vždy pečlivě zvážit, jeho podávání je dává‑ no do souvislosti s rizikem vzniku cheiloschisis (rozštěpu rtu).

Prognóza onemocnění

Prognóza onemocnění pro matku je obecně dobrá a výsledky se neliší od většinové populace těhotných. Zcela ojediněle byly popsány případy krvácení z erozí gastrointestinálního traktu, ruptury jícnu, pneumothorax, selhání ledvin a u žen alkoholiček s deficitem vitaminu B6 i Wernickeova encefalopatie. U plodu je obecně prognóza ohledně výsledku těhotenství rovněž dobrá, pokud se s léčbou hyperemesis gravidarum začne 136

ihned po objevení se prvních příznaků onemocnění. Některé studie u těžších případů onemocnění uvádějí nižší porodní hmot‑ nost novorozenců a zvýšené riziko vzniku intrauterinní růstové restrikce, preeklampsie, předčasného porodu a abrupce placenty. Týká se to především případů, kdy k manifestaci onemocnění došlo v druhém trimestru gravidity. S nemocí není spojeno riziko vzniku vrozených malformací plodu. Nedávno byla publikována studie, která poukázala na fakt, že u dětí matek s těžkou formou hyperemesis gravidarum se prokázala nižší senzitivita na inzulin a vyšší bazální koncentra‑ ce kortizolu ve srovnání s kontrolami. Autoři se domnívají, že tyto děti mohou mít v budoucnu zvýšené riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění [2,3].

AKUTNÍ STEATÓZA JATER

Incidence akutní steatózy jater (acute fetty liver of pregnancy, AFLP) neboli morbus Sheehan II je odhadována na 1 : 20 000 těhotenství. Onemocnění se vyskytuje výhradně v druhé po‑ lovině těhotenství, často těsně před porodem a nezřídka bývá diagnostikováno až v prvních dnech po porodu. Diferenciálně diagnosticky připadá do úvahy fulminantně probíhající virová hepatitida, léky vyvolané toxické poškození jater, HELLP syn‑ drom (z angl. hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets; hemolýza, patologické jaterní testy, trombocytopenie) a v do‑ spělosti vzniklý Reyův syndrom.

Rizikové faktory

Neexistují jasné geografické či rasové predispozice pro vznik AFLP. Mezi rizikové faktory se se řadí vyšší věk matky, nullipa‑ rita, vícečetné těhotenství, preeklampsie, mužské pohlaví plodu, somatoastenie a anamnéza AFLP v minulé graviditě. Publikované studie prokázaly vyšší incidenci AFLP u žen s genetickou poru‑ chou, která postihuje mitochondriální oxidaci mastných kyselin a její plod trpí deficitem long‑chain‑3‑hydroxyacyl koenzym dehydrogenázy (LCHAD).

Etiologie

Akutní steatóza jater patří do rodiny tukových mikroveziku‑ lárních onemocnění spolu s Reyovým syndromem a toxicitou valproátu. V mnoha případech je stav dáván do souvislosti s mutacemi LCHAD, která je jednou ze čtyř enzymů, které rozbíjí dlouhé řetězce mastných kyselin v játrech. Deficit vede ke kumu‑ laci těchto mastných kyselin v játrech. Studie demonstrovaly až 18násobně vyšší výskyt jaterních nemocí, jako je AFLP a HELLP syndrom u matek, které nosily plody s deficitem oxidace mast‑ ných kyselin. Ale protože ne u všech matek, které porodily děti s mutacemi LCHAD, došlo k manifestaci jaterního onemocnění, spekuluje se, že mateřská heterozygocita je příčinou zvýšeného rizika vzniku AFLP, protože matky nedokáží oxidovat zvýšený přísun mastných kyselin s dlouhým řetězcem od plodu. Tyto kyseliny se kumulují v mateřských játrech a způsobují poruchu funkce jater až jaterní selhání.

Klinické příznaky

Klinické příznaky AFLP se mohou manifestovat v průběhu dnů, někdy i týdnů a zahrnují nauzeu, zvracení, nechuten‑ ství, letargii, bolesti břicha, ascites a stupňující se ikterus. Může se objevit přechodně i polyurie a polydipsie z důvodu rozvoje diabetes insipidus, který je rovněž přechodného rázu. U 50 % pacientek dojde k selhání ledvin a u cca 60 % se roz‑ vine jaterní encefalopatie. Elevaci krevního tlaku, proteinurii a edémy připomínající preeklampsii lze očekávat u cca 50 % nemocných s AFLP. Gynekologie a porodnictví 3/2017

Binder T. Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím

Stanovení diagnózy

Diagnóza je obvykle stanovena na základě klinických projevů pa‑ cientky a laboratorních nálezů. Sérové koncentrace aminotrans‑ feráz dosahují vysokých hodnot, až 5–20 μkat/l. Koncentrace bilirubinu zřídka dosahuje k hodnotě 5 mg/dl, ale u těžších forem AFLP může být i vyšší. Obligatorně v laboratoři nalezneme leu‑ kocytózu, trombocytopenii, poruchy koagulace, hypoglykémii a poruchy funkce ledvin. Ultrasonografické vyšetření jater vykazuje obvykle normální nález, protože depozita tuku jsou uložena mikrovezikulárně. Při vyšetření výpočetní tomografií se játra zobrazují difuzně s nižší denzitou. Obě metody prokáží ascites. Definitivní diagnóza by mohla být stanovena jaterní biop‑ sií. K této metodě je třeba přistupovat velmi obezřetně. Jednak stav pacientky velmi často vyžaduje akutní řešení s neodklad‑ ným zahájením intenzivní terapie, jednak přítomná koagulopatie může výkon výrazně zkomplikovat. Výsledky provedených biop‑ sií ukazují přítomnost mikrovezikulární steatózy a přítomnost kapiček tuku kolem centrálně uloženého jádra hepatocytu.

Léčba

Každá pacientka s podezřením na AFLP vyžaduje okamžitou hospitalizaci. Pro onemocnění je charakteristická rychlá progrese a náhlé zhoršení stavu pacientky. Okamžitě po stanovení dia‑ gnózy zahájíme kroky ke stabilizaci stavu pacientky a k přípravě okamžitého ukončení těhotenství. Velkou pozornost věnujeme bilanci tekutin a úpravě koagulačních parametrů. Infuzní terapii zahajujeme podáním roztoku glukózy. Stav plodu kontinuálně od přijetí do nemocnice monitorujeme pomocí kardiotokografie. Pro další vývoj onemocnění je primární ukončení těhotenství, čímž se přeruší přísun mastných kyselin k mateřským játrům. Úspěšná léčba bez ukončení těhotenství není možná. Více než 75 % těhotenství s AFLP končí z důvodu nebezpečí z prodlení císařským řezem. Anestezii pro přítomnou koagulo‑ patii volíme vždy celkovou. Indukce porodu je možná jen v pří‑ padech, že je velká pravděpodobnost, že žena porodí do několika hodin. U většiny pacientek nastává zlepšení stavu po 48 až 72 hodinách. V laboratoři prokazujeme pokles aktivity jaterních enzymů. Pacientky s těžkou formou AFLP vykazující při přijetí do nemocnice známky rozvinuté koagulopatie, jaterní encefa‑ lopatie či výraznou hypoglykémii vyžadují nadále intenzivní péči. U některých pacientek dochází i po porodu k další progresi onemocnění. Prognóza těchto žen je vážná.

Prognóza

Akutní steatóza jater je onemocněním, které ohrožuje život těhot‑ né. Úmrtnost byla udávána až 70 %. Stanovením včasné diagnózy, promptním ukončením těhotenstvím a zlepšením podpůrné léčby se podařilo úmrtnost snížit na dnešních 7–18 %. Kompli‑ kace ohrožující život ženy zahrnují postpartální krvácení, selhání ledvin, hypoglykemické stavy, diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), akutní pankreatitidu a plicní edém. Při nekomplikovaném průběhu po včasné komplexní léčbě lze očekávat, že se jaterní funkce normalizují během týdne, ale může to trvat i měsíce. Obecně můžeme očekávat kompletní uzdravení. Perinatální mortalita dosahovala v minulosti až 85 %, v současnosti se pohybuje mezi 9–23 %. Důvodem je přede‑ vším prematurita, která se týká až 75 % případů. Průměrné gestační stáří novorozenců je 34. týdnů. Všichni novorozenci matek s AFLP by měly být testováni na přítomnost poruchy oxidace mastných kyselin, protože včasná diagnóza a léčba snižuje jejich morbiditu a mortalitu. Opakování AFLP v ná‑ Gyn Por 2017; 1(3):135–141

sledné graviditě je raritní, ale byla již popsána u nosiček mutací LCHAD. Tyto pacientky vyžadují přísné sledování v centrech fetomaternální medicíny [4–6].

TĚHOTENSKÁ INTRAHEPATICKÁ CHOLESTÁZA

Těhotenská intrahepatická cholestáza (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) se objevuje v ČR cca u 2–3 žen na 1 000 těhotenství. Onemocnění se manifestuje výhradně v druhé po‑ lovině těhotenství, obvykle po 30. gestačním týdnu. Příznaky onemocnění po porodu poměrně rychle vymizí. Diferenciálně diagnosticky přichází do úvahy virová hepatitida, primární bi‑ liární cirhóza nebo cholelithiáza.

Rizikové faktory

Ve světě nalezneme lokality s výrazně vyšší incidencí ICP. Vysoký počet onemocnění byl prokázán u Indiánů v Chile a Bolívii, kde ICP postihne 1,5–4 % těhotných, v Evropě je prokázána vyšší incidence onemocnění ve Skandinávii. Z rizikových faktorů je nejčastěji zmiňován vyšší věk matky, multiparita, pozitivní ro‑ dinná anamnéza onemocnění, preexistující jaterní onemocnění a známky cholestázy při užívání hormonální antikoncepce.

Etiologie

Etiologie ICP je nejspíše multifaktoriální zahrnující genetické, hormonální a exogenní faktory. Příčinou stavu je intrahepa‑ tická cholestáza a hromadění žlučových kyselin v těle těhotné bez přítomnosti obstrukce v žlučových cestách. Velmi pravdě‑ podobně je na vině dědičná porucha genu MDR3 (multidrug resistance protein 3) kódující kanalikulární translokátor fos‑ folipidů zapojený do procesu sekrece a transportu fosfolipidů ve žlučovodech. Tato porucha byla prokázána u žen s rekurent‑ ní familiární intrahepatickou cholestázou. Předpokládá se, že ženy s heterozygotním genotypem MDR3 jsou predisponovány pro vznik ICP, ale míra exprese onemocnění je ovlivněna kon‑ centracemi ženských pohlavních hormonů a jejich metabolitů v organismu ženy. Mutace genu MDR3 se bude týkat přibližně 15 % pacientek s ICP. Ženské pohlavní hormony hrají rovněž důležitou roli v etio‑ logii ICP. Většina případů se objevuje ve třetím trimestru, právě v době, kdy koncentrace estrogenů v organismu těhotné ženy stoupají. Estrogeny mají cholestatický účinek. Rovněž abnormál‑ ní metabolismus progesteronu hraje v etiologii ICP svou roli. U pacientek s ICP zvýšené koncentrace progesteronu nalézáme obligatorně. Svou roli má prokazatelně i exogenní podávání pro‑ gesteronu v prevenci předčasného porodu. Jedna studie prokázala u 64 % pacientek s ICP exogenní podávání progesteronu. Jiná studie uvádí až 70% úlevu od pruritu při vysazení progesteronu. Byly zaznamenány i sezonní výkyvy výskytu ICP. Ve Skan‑ dinávii a Chile byl zaznamenán zvýšený výskyt onemocnění v zimních měsících.

Klinické příznaky

Onemocnění je charakterizováno pruritem, který začíná na pe‑ riferních částech těla, dlaních a chodidlech a postupně se pře‑ souvá na trup a obličej. Obvykle vymizí do 48 hodin po porodu. Pruritus se zhoršuje v noci, narušuje spánek těhotné a vyvolává únavu, podrážděnost a psychické rozladění. Asi u 10–25 % pa‑ cientek se vyvine mírný ikterus, obvykle se objevuje 4 týdny po začátku onemocnění. Těhotenská intrahepatická cholestá‑ za není provázena kožní vyrážkou, na kůži se mohou objevit drobné exkoriace způsobené škrábáním. Příležitostně se u ně‑ kterých pacientek mohou objevovat záchvaty zimnice, bolesti břicha, průjmy nebo steatorea. 137

pro praxi

Diagnóza

Diagnóza ICP je obvykle stanovena na základě klinických symp‑ tomů a výsledků rutinních laboratorních testů, kdy nalezneme elevaci hodnot jaterních aminotransferáz v séru těhotné od mi‑ nima až po 20násobek normálních hodnot a obvykle i zvýše‑ nou koncentraci bilirubinu do 6 mg/dl. Tyto výsledky nám ale nic neřeknou o závažnosti onemocnění. Pro precizní stanovení diagnózy je třeba stanovit koncentraci žlučových kyselin v séru těhotné. Hladina nad 10 µmol/l potvrzuje diagnózu ICP. Je třeba mít na paměti, že neexistuje přímá úměra mezi výší aktivity jaterních enzymů a koncentracemi žlučových kyselin. Pro bezpečné další pokračování těhotenství je všeobecně uznávaná hodnota žlučových kyselin v séru do 40 µmol/l. U zá‑ važných forem ICP mohou hodnoty přesáhnout i 100 µmol/l. Laboratorní nálezy se obvykle normalizují nejpozději do 2–4 týd‑ nů po porodu. Těhotné nehrozí jaterní selhání, proto jaterní biopsie není indikována.

Léčba

Těhotenská intrahepatická cholestáza ohrožuje plod, nikoliv matku. Plod je mimo jiné ohrožen především prematuritou. Proto by pacientky s ICP měly být soustřeďovány do perinato‑ logických center. Jediným léčebným prostředkem, který účinně ovlivní prů‑ běh onemocnění, je kyselina ursodeoxycholová. Denní dávka se pohybuje obvykle do 1 g/den. Management a léčbu upravuje nový doporučený postup Sekce perinatální a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP, který byl uveřejněn v čísle 1/2017 časopisu Gynekologie a porodnictví.

Prognóza

Prognóza pro matku je dobrá, příznaky ICP vymizí po porodu. V ojedinělých případech k normalizaci laboratorních hodnot jater nedochází, pak nejde o čistou formu ICP a je třeba vylou‑ čit jiné jaterní onemocnění, např. familiární rekurentní intra hepatální cholestázu. Míra ohrožení plodu je ve srovnání s matkou mnohem vyšší. Perinatální úmrtnost se u neléčených závažných forem ICP pohybuje okolo 8 %, ve většině případů se jedná o náhlé intrauterinní úmrtí plodu. Předčasný porod můžeme očeká‑ vat až ve 35 % případů, intrauterinní růstovou retardaci plodu v 15–20 % případů. Příčiny nejsou zcela známy. Předpokládá se, že na vině jsou hlavně toxické žlučové kyseliny. Ty volně procházejí placentární bariérou a hromadí se v plodové vodě. Toxicky působí na plod hlavně kyselina cholová a kyselina che‑ nodeoxycholová. Etiologie náhlého intrauterinního úmrtí plodu není u lidí objasněna. V experimentu na zvířatech je prokázáno, že tyto kyseliny působí na myokard a mohou být příčinou náhle vzniklé srdeční arytmie až zástavy srdce plodu. Je prokázáno, že tyto kyseliny zvyšují motilitu střeva, výsledkem je odchod smol‑ ky a zkalení plodové vody. Intrapartální aspirace takto zkalené plodové vody ohrožuje plod bezprostředně na životě. Žlučové kyseliny zvyšují citlivost myometria na oxytocin, a tak zvyšují riziko předčasného porodu [7,8].

HELLP SYNDROM

HELLP syndrom může komplikovat těžší formy preeklampsie nebo se manifestuje samostatně. Syndrom poprvé popsal Wein‑ stein v roce 1982. Incidence je odhadována na 1–6 na 1 000 těhotenství a komplikuje 6–14 % těžších forem preeklampsie. HELLP syndrom se vyskytuje výhradně v druhé polovině tě‑ hotenství, 70 % případů se manifestuje před porodem a 30 % v časném poporodním období. Některé lehčí formy HELLP 138

syndromu probíhají zcela bez klinických případů a diagnóza je stanovena až na základě charakteristických biochemických a hematologických změn.

Rizikové faktory

Za rizikové faktory jsou považovány příslušnost k bělošské rase, nulliparita a vyšší věk. Samozřejmě, že preeklampsie je považo‑ vána za jeden z nejrizikovějších faktorů.

Diferenciální diagnóza

V diferenciálně diagnostických úvahách je v některých přípa‑ dech nutné vyloučit infekční hepatitidu, pankreatitidu, vředovou chorobu žaludku, cholelitiázu, hematom jater, akutní steatózu jater, imunitní trombocytopenickou purpuru, trombotickou trombocytopenickou purpuru, hemolyticko‑uremický syndrom a systémový lupus erythematodes.

Etiologie

Iniciální příčina vzniku HELLP syndromu není známa. Vše‑ obecně se předpokládá, že se jedná primárně o onemocnění placenty. U všech pacientek bychom prokázali poškození endo‑ telu s fibrinovými depozity, které způsobí mikroangiopatickou hemolytickou anémii, aktivaci a konsumpci trombocytů vedoucí k trombocytopenii. Fibrinová depozita způsobí obstrukci v ja‑ terních sinusoidách a následně vznik krvácivých eventuálně nekrotických ložisek v játrech. To vyvolá elevaci jaterních enzymů v séru pacientky. Krvácení v játrech může eventuálně progredovat a vznikne rozsáhlý subkapsulární hematom. Tlak rostoucího he‑ matomu může způsobit až narušení integrity jaterního pouzdra a dojde ke krvácení do dutiny břišní.

Klinické příznaky

HELLP syndrom je onemocnění, které je vázáno výhradně na druhou polovinu těhotenství. Typicky se projevuje epigast‑ rickou bolestí nebo bolesti v pravém horním kvadrantu, bolest se může propagovat do zad. Bývá provázena nauzeou a zvracením a nespecifickými „flu‑like“ symptomy. U cca 30–60 % se přidává cefalea a u cca 13 % pacientek se objevují přechodné poruchy vízu. Hypertenze nemusí být zpočátku přítomna (cca u 20 %), ale později se vyvine u všech pacientek. Rovněž proteinurii nemusí‑ me zpočátku onemocnění prokázat (13 %), ale později se rovněž manifestuje u všech pacientek. Samozřejmě, že u pacientek, kde HELLP syndrom komplikuje již přítomnou preeklampsii, jsou tyto příznaky vyznačeny vždy. Generalizované otoky jsou naopak obligatorním nálezem u pacientek s HELLP syndromem. Plod velmi často vykazuje známky intrauterinní růstové restrikce. Zrádnost HELLP syndromu spočívá v tom, že v některých pří‑ padech může mít klinicky i zcela asymptomatický průběh. Cca 10 % případů se manifestuje až po porodu.

Diagnóza

Diagnózu stanovujeme na základě přítomnosti výše popsaných klinických příznaků a laboratorních změn v krvi pacientky. V současnosti neexistují standardizovaná laboratorní kritéria HELLP syndromu. Laboratorní vyšetření obligatorně zahrnuje krevní obraz (koncentraci hemoglobinu, hematokrit, počet trom‑ bocytů), podrobné koagulační vyšetření, iontogram, jaterní testy, koncentraci laktátdehydrogenázy, bilirubinu, kyseliny močové, kreatininu, celkové bílkoviny a albuminu a proteinurii (orien‑ tační + kvantitativní za 24 h). Trombocytopenie pod 100 000 na µl krve, elevace asparátaminotransferázy a elevace hodnoty laktátdehydrogenázy jsou považovány za potvrzení diagnózy. V nátěru na sklíčku prokážeme v krvi schistocyty. Až u 50 % pa‑ Gynekologie a porodnictví 3/2017

Binder T. Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím

Tabulka 1 Mississipská klasifikace HELLP syndromu Třída

Trombocyty (× 105/l)

Asparátaminotransferáza, alaninaminotransferáza (µkat/l)

Laktátdehydrogenáza (µkat/l)

< 50

> 1,17

> 10

50–100

> 1,17

> 10

100–150

> 0,69

> 10

cientek s lehčí formou HELLP syndromu nemusí být všechna diagnostická kritéria naplněna. Poslední studie prokázaly, že mateřská morbidita je odvislá od stupně trombocytopenie. Na základě těchto poznatků vznikla tzv. Mississipská klasifikace, která rozděluje HELLP syndrom podle závažnosti do tří tříd (tabulka 1).

Léčba

Každé podezření na HELLP syndrom vyžaduje okamžitou hos‑ pitalizaci. Na rozdíl od čisté preeklampsie, kdy obvykle od pr‑ votních příznaků ke katastrofickému vyvrcholení v podobě eklamptického záchvatu uplyne cca 14 dnů, HELLP syndrom může v některých případech velmi rychle progredovat (řádově v hodinách) ve velmi závažný stav ohrožující matku a její plod na životě. Prvotní je pacientku stabilizovat. Iniciálně se snažíme dostat pod kontrolu hodnoty krevního tlaku. Podáváme i.v. hydralazin nebo labetalol, tak abychom systolický krevní tlak dostali pod hodnotu 160 mm Hg a diastolický tlak pod 105 mm Hg. Pokud se diagnóza HELLP syndromu potvrdí nebo je vysoce pravdě‑ podobná, stabilizovanou pacientku odesíláme do perinatologic‑ kého centra intenzivní péče, kde jsou podmínky pro případnou intenzivní léčbu matky či novorozence. Ukončení těhotenství je jedinou kauzální léčbou HELLP syndromu! Po 34. gestační‑ mu týdnu je ukončení těhotenství u žen s HELLP syndromem indikováno vždy. V drtivé většině se tak děje císařským řezem, což vyžaduje pečlivou předoperační přípravu, včetně zajištění potřebných krevních derivátů. Svodná analgezie není vhodná, operační ránu pečlivě drénujeme. Nedílnou součástí léčby je prevence křečí podáváním vysokých dávek MgSO4. Iniciální dávka je 4 g i.v během 10–15 minut a dále pokračujeme i.v. v infuzi dávkou 2 g/h. Nově je v léčbě HELLP syndromu mno‑ hými autory doporučeno aplikovat kortikosteroidy. Cílem je zabránit vzniku nové mateřské morbidity a zabránit mateřské mortalitě, minimalizovat perinatální morbiditu a mortalitu a vy‑ tvořit vhodné podmínky pro ukončení gravidity na vhodném pracovišti. Kortikosteroidy je doporučeno podat vždy, pokud trombocyty klesají pod 100 × 105/l a výběrově (u HELLP 3. třídy) při eklampsii, silné epigastrické bolesti, fulminantním průběhu onemocnění a závažné hypertenzi. Před porodem je doporučeno podat dexamethason 10 mg i.v. každých 12 hodin. Po porodu podáváme dexamethason ve schématu 10 + 10 + 5 + 5 mg i.v. v čase 0, 12, 24, 36 hodin. Aktuální přehled v Cochranově da‑ tabázi zatím neprokázal benefit této léčby. Laboratorní vyšetření opakujeme u pacientky s HELLP syndromem každých 8 hodin, po stabilizaci je možné interval prodloužit na 12–24 hodin. K substituci krevních destiček je před porodem císařským řezem doporučeno přistoupit, pokud jejich počet klesá pod 50 000. Po porodu, pokud nejsou krvácivé projevy, pak k substituci přistupujeme, pokud hodnota krevních destiček klesne pod 20 000 na µl krve. Fibrinogen substituujeme, pokud jeho koncentrace klesne pod 1,5 g/l. Nedílnou součástí léčby rozvíjející se DIC je podávání lidské mražené plazmy v do‑ statečné dávce (15–20 ml/kg/24 h). Gyn Por 2017; 1(3):135–141

Pokud pacientka s HELLP syndromem přichází s již roz‑ běhlým porodem, pečlivě kontinuálně monitorujeme její stav a intrauterinní stav plodu. Při známkách fetálního distresu, známkách multiorgánového selhání či rozvoji DIC porod akut‑ ně ukončíme císařským řezem. Indukce porodu je u pacientek s HELLP syndrom kontraindikována. Pacientku po porodu vždy umisťujeme na jednotku intenzivní péče nebo u těžkých případů na kliniku anesteziologie a resuscitace. Intenzivní léčba zde dále pokračuje. Důsledně je sledována bilance te‑ kutin. Preferujeme podávání krystaloidů. Příjem tekutin by se měl pohybovat mezi 85–125 ml/h. Snažíme se dosáhnout negativní či vyrovnané bilance. Diuretika podáváme při re‑ tenci tekutin. Pozor, před porodem diuretika podáme jen při jasných známkách edému plic a mozku. Cílem léčby je korekce hypertenze a prevence a léčba edému plic či mozku a stabili‑ zace hemokoagulačních parametrů. Laboratorní abnormality přetrvávají obvykle prvních 24 hodin a začnou se upravovat po 48 hodinách po porodu. Kontroverze panují u pacientek s HELLP syndromem, který se manifestoval před 34. gestačním týdnem. Někteří autoři, pokud je stav pacientky stabilizovaný a intrauterinní stav plodu dobrý, oddálí porod o 24 hodin a využijí tento interval k podání kor‑ tikosteroidů k urychlení zrání plic plodu. Jiní autoři to považují za riskantní a ukončují těhotenství ihned. V každém případě během podávání kortikosteroidů stav matky i plodu vyžaduje kontinuální monitorování a při známkách fetálního distresu či zhoršení stavu matky musí být těhotenství neprodleně ukončeno.

Prognóza

HELLP syndrom je spojen s vyšší mateřskou a fetální morbiditou a mortalitou. Riziko mateřského úmrtí se v současnosti pohy‑ buje kolem 1 %. Z komplikací spojených s HELLP syndromem je třeba jmenovat plicní edém, syndrom akutní dechové tísně, edém mozku, DIC, akutní selhání ledvin, krvácení či selhání jater, abrupci placenty, odchlípnutí sítnice oka, mozkovou pří‑ hodu a v neposlední řadě postpartální život ohrožující krvácení. Plod je ohrožen především prematuritou. Perinatální úmrt‑ nost kolísá mezi 7–20 % především v závislosti na gestačním staří novorozence v době porodu. Morbidita novorozenců je rovněž v přímé souvislosti s klesajícím gestačním stářím a zahrnuje ob‑ vyklé závažné komplikace nedonošených dětí, jako jsou syndrom dechové tísně, bronchopulmonální dysplazie, intraventrikulární krvácení a nekrotizující enterokolitida. Anamnéza prodělaného HELLP syndromu je i riziko‑ vým faktorem předčasného porodu, preeklampsie (5–22 %) a HELLP syndromu (3–27 %) v následující graviditě, zvláště pokud se manifestoval před 28. týdnem gravidity. Tyto ženy mají cca 33% riziko, že se u nich v dalším životě vyvine esen‑ ciální hypertenze.

POSTPARTÁLNÍ TROMBOTICKÝ MIKROANGIOPATICKÝ SYNDROM

Nedochází‑li během 48–72 hodin při obvyklé léčbě po ukončení gravidity ke zlepšení stavu, a naopak se progresivně zhoršují 139

pro praxi

klinické příznaky i laboratorní výsledky, které jsou shodné s vý‑ sledky při HELLP syndromu, a přidávají se známky rozvíjejícího se DIC s multiorgánovým postižením, jedná se o postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom. Stav na obvykle po‑ užívanou léčbu nereaguje. Pacientka je bezprostředně ohrožena na životě. Stav se opakovaně podařilo zvrátit sérií plazmaferéz. Pro zahájení léčby doposud neexistují jednoznačná časová a la‑ boratorní indikační kritéria. Plazmaferéza se provádí jedenkrát za 24–48 hodin, cílem je dosažení výměny 1–1,5 plazmatického objemu (3–3,5 l) [9,10].

RUPTURA JATER/HEMATOM JATER V TĚHOTENSTVÍ

Subkapsulární hematom a kapsulární ruptura jater jsou naštěstí vzácně se vyskytující těhotenské komplikace. Incidence se od‑ haduje na 1 : 40 000–250 000 těhotenství. V literatuře je popsá‑ no cca 200 případů. Nejčastěji byly popsány jako komplikace preeklampsie a HELLP syndromu s manifestací na konci druhého a v průběhu třetího trimestru gravidity. Celkem 30 % případů se manifestovalo do 48 hodin po porodu.

Rizikové faktory

Jak již bylo uvedeno, mezi nejčastější rizikové faktory patří preeklampsie a HELLP syndrom. Mezi raritnější rizikové fak‑ tory je možné zařadit abúzus kokainu (u nás pervitinu), trauma a adenomy jater. Jsou popsány případy ruptury jater i u klinicky a laboratorně lehkých forem preeklampsie.

Etiologie

Při preeklampsii a HELLP syndromu je primárním podnětem v kaskádě událostí vedoucích ke vzniku hematomu jater po‑ škození endotelu s následným vazospasmem. Formující se de‑ pozity fibrinu z aktivace a konsumpce krevních destiček vedou k vaskulární kongesci a k obstrukci jaterních sinusoid. To je příčinou, že se lokálně zvýší krevní tlak a dojde k jaterní nekróze a intrahepatickému krvácení. Hematomy se tvoří predominantně v pravém laloku (75 %), v levém laloku jen asi v 11 % případů, oba laloky jsou postiženy cca ve 14 % případů. Jakékoliv břišní trauma, obtížná defekace, ale i uterinní kontrakce zvyšují riziko vzniku ruptury jater. Potencionální riziko vzniku ruptury jater v graviditě představují i jaterní adenomy.

Klinické příznaky

Klinické příznaky mohou být vyjádřeny různě. Obvykle se jedná o silnou bolest v pravém horním kvadrantu nebo v epigastriu s propagací do pravého ramene. Bolest je provázena nauzeou a zvracením. Mohou být vyznačeny peritoneální příznaky. U zá‑ važného krvácení pacientka upadá do hypovolemického šoku. Při zobrazovacích metodách prokážeme volnou tekutinu v dutině břišní, někdy pravostranný pleurální výpotek.

140

Diagnóza

Diagnózu stanovíme na základě klinických symptomů, labo‑ ratorních výsledků a za použití zobrazovacích metod. V krev‑ ním obraze bude dominovat těžká anémie a trombocytopenie, v biochemii pak elevace jaterních aminotransferáz. Obligatorně nalezneme abnormality v koagulaci. V emergentních případech potvrdíme diagnózu při laparo‑ tomii. U stabilizovaných pacientek je čas využít v diagnostice některou ze zobrazovacích metod (transabdominální ultra sonografii, magnetickou rezonanci, výpočetní tomografii nebo selektivní angiografii). Nejvhodnější je použít kontrastní výpo‑ četní tomografii, která dokáže účinně a přesně detekovat místo akutního krvácení.

Léčba

Léčbu řídí chirurg. U jaterních hematomů bez porušení pouzdra přichází do úvahy i konzervativní léčba, která je možná, pokud je pacientka hemodynamicky stabilní. Pokud je pacientka před porodem, těhotenství ukončíme císařským řezem s vedením řezu z dolní střední laparotomie, která umožní rozšíření řezu kraniálně a revizi jater. Léčba zahrnuje podávání krevních přípravků a plazmy ke ko‑ rekci anémie, případně trombocytopenie a úpravě koagulační parametrů. Pacientka je vždy umístěna na kliniku anesteziologie a resuscitace a je pečlivě sledován její hemodynamický stav. Opakovaně se provádí fyzikálním vyšetřením a pomocí zobra‑ zovacích metod kontrola případné expanze hematomu a inte‑ grity pouzdra jater. Některé pacientky jsou vhodné k embolizaci hepatické arterie, a to zvláště ty, u kterých se jedná o vícečetné hematomy. Při známkách hemodynamické nestability je nutné přistoupit k chirurgické intervenci a pokusit se zastavit krvá‑ cení. Hematom se vyprázdní, lacerace se přešijí, používají se různá tkáňová lepidla a houbičky s kolagenem, absorbovatelné pletivo, podvaz hepatické arterie, přímá komprese jater apod. Publikovány jsou i úspěšné segmentektomie a lobektomie jater. Důležitá je drenáž operačního pole. Je publikováno i několik případů, kdy chirurgicky neošetřitelné krvácení jater vedlo až k jejich odstranění jako poslední možnosti, kterou následovala úspěšná transplantace jater.

Prognóza

Mateřská mortalita během doby postupně klesá. Před rokem 1970 byla téměř 100 %, v dnešní době se pohybuje kolem 12 %. Velkým pokrokem se ukazuje léčba pomocí embolizace jaterní arterie. Tak jako klesá mateřská mortalita, klesá i perinatální mortalita, a to z 80 % v letech 1960–1970 na současných 40 %. U většiny pacientek, které tuto epizodu přežijí, dojde během 4–6 měsíců ke kompletnímu vyhojení s normálním nálezem jater při vyšetření výpočetní tomografií [11,12].

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Binder T. Nemoci jater v přímé souvislosti s těhotenstvím

LITERATURA 1. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperem‑ esis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol Feb 2006;107:277–284.

9. Fitzpatrick KE, Hinshw K, Kurincuk JJ, Knight M. Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrom. Obstet Gynecol 2014;123:618–627.

2. Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008;47:1067–1076.

10. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyer GJ, Dowswekk T. Cortikosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD008148.

3. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2011;118:1302–1313. 4. Nelson DB, Yost NP, Cunningham FG. Acute fetty liver of pregnancy: clin‑ ical outcomes and expected duration of recovery. Am J Obstet Gynecol 2013;209:456–457. 5. Browning MF, Levy HL, Wilkins‑Haug LE, Larson C, Shih VE. Fetal fetty acid oxidation defects and maternal disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:115–120. 6. Knight M, Nelson‑Piery C, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. A pro‑ spective national study of acute fetty liver of pregnancyin the UK. Gut 2008;57:951–956.

11. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, Bazerra PF, Pereira FV, Dantas EM. Char‑ acteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;195:129–133. 12. Grand’Maison S, Sauve N, Weber F, Dagenais M, Durand M, Mahone M. Hepatic rupture in hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syn‑ drome. Obstet Gynecol 2012;119:617–625.

Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

7. Reyes H. Sex hormones and bile acids in intrahepatic cholestasis of preg‑ nancy. Hepatology 2008;47:376–379.

Gynekologicko‑porodnická klinika MU a UJEP, Ústí nad Labem e‑mail: tomas.binder@kzcr.eu

8. Gurung V, Middleton P, Milan SJ, Hague W, Thorton JG. Intervetions for treating cholestasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD000493.

Doručeno do redakce: 3. 5. 2017 Přijato po recenzi: 17. 5. 2017

inzerce

NO VI NK A

Aby se miminku dařilo Doplněk stravy

Biologicky aktivní folát nejnovější generace

DHA Selen

Jód Vitamíny, minerály a stopové prvky pro celé období těhotenství a kojení.

Vitamín

Železo

Pouze

1 tobolka denně

Doplňkový příjem folátu zvyšuje u těhotných žen hladinu folátu. Nízká hladina folátu u těhotných žen je rizikovým faktorem pro vznik vad neurální trubice u vyvíjejícího se plodu. Příznivého účinku se dosáhne při doplňkovém denním příjmu folátu 400 μg v době nejméně od jednoho měsíce před početím a do tří měsíců po početí. Podávání DHA během těhotenství a kojení podporuje správnou hladinu DHA matky a v jejím mateřském mléce. DHA přijímaná matkou podporuje normální vývoj mozku a očí plodu i kojence. Příznivého účinku se dosáhne při přívodu nejméně 200 mg DHA denně nad rámec doporučené denní dávky omega-3 mastných kyselin pro dospělé (250 mg DHA a EPA). Jód podporuje normální činnost nervové soustavy. Jód a železo podporují normální rozpoznávací funkce. Vitamín D je potřebný pro normální růst a vývin kostí u dětí. Nepřekračujte doporučené denní dávkování. Není určen jako náhrada pestré stravy. Uchovávejte mimo dosah dětí mladších tří let.

Gyn Por 2017; 1(3):135–141 Výrobce a distributor: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, tel. 224 240 832, info@axonia.cz.; Quatrefolic ® je ochrannou známkou firmy Gnosis.

141

pro praxi

Endometrióza – 2. část Hanáček J. Ústav pro péči o matku a dítě a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha SOUHRN

Endometrióza je onemocněním, kdy dochází k výskytu a proliferaci endometriální tkáně (žlázky a stroma) mimo dutinu děložní, a je asociováno s chronickou bolestí a sterilitou. Nejčastějšími místy výskytu jsou peritoneum dutiny břišní, a především peritoneum Douglasova prostoru, ovaria, sakrouterinní vazy, široký vaz, vezikouterinní prostor i s postižením močového měchýře nebo ureterů, stěna děložní, vejcovody, cervix a pochva. V oblasti malé pánve se nachází na rektosigmoideu, apendixu a dokonce i v pánevních uzlinách. Endometrióza byla ale popsána i extragenitálně, prakticky ve všech myslitelných lokalizacích. Dokonce i u mužů. Jediným místem, kde zatím nebyla endometrióza prokázána, je slezina. Dále se v článku budeme zabývat diagnostikou endometriózy se specifikací na konkrétní lokalizaci. Klíčová slova: endometrióza – hluboká infiltrující endometrióza – adenomyóza – extragenitální endometrióza – ultrasonografická diagnostika SUMMARY

Endometriosis is a disease in which endometrial tissue (glands and stroma) occurs and proliferates outside of the uterine cavity and is associated with chronic pelvic pain and sterility. The most frequent occurrences are peritoneum of the abdominal cavity and, in particular, the peritoneum of the Douglas space, the ovaries, the sacro‑uterine ligaments, the broad ligament, the vesico‑uterine area and the bladder or ureter, the uterine wall, the fallopian tubes, the cervix and the vagina. In the small pelvis mostly it is located on the recto‑sigmoid, appendix, and even in the lymph nodes. However, endometriosis was also described extragenically, practically in all conceivable localizations. Even in men. The only place where endometriosis has not yet been described is the spleen. Furthermore, we will deal with the diagnosis of endometriosis with in a specific location. Key words: endometriosis – deep infiltrating endometriosis – adenomysis – extragenital endometriosis – diagnostic ultrasound

PERITONEÁLNÍ ENDOMETRIÓZA

Jedním z nejčastějších míst výskytu endometriózy je perito‑ neum. Jedná se zde o jednu z nejvíce variabilních forem one‑ mocnění. Jansen s Russellem popsali kromě typicky černých lézí, také léze atypické. Dalším popsaným typem jsou léze okultní mikroskopické endometriální neviditelné při lapa‑ roskopii. U jedné ženy můžeme popsat celou škálu různých typů peritoneální endometriózy a pravděpodobně se jedná o různé vývojové fáze onemocnění. Zjednodušeně lze říci, že u mladších žen se nacházejí ložiska nepigmentovaná (bílá a červená) a u žen starších jsou typická spíše ložiska černá s okolní fibrózou. Při provádění second‑look laparoskopie bylo zjištěno, že až u 42 % žen došlo ke spontánnímu vymizení lo‑ žisek endometriózy [1]. Patogeneze peritoneálních lézí je dána pravděpodobně retrográdní menstruací, abnormální reakcí imunitního systému a hormonálním prostředím. Spolupodílí se také vliv metabolismu hemoglobinu v peritoneální tekuti‑ ně. Existuje hypotéza, že hemoglobin uvolněný z rozpadlých erytrocytů menstruační krve v dutině břišní aktivuje buněčné adhezivní molekuly, indukuje produkci cytokinů a buněčnou proliferaci, aktivaci makrofágů a zahajuje proces neovaskulari‑ zace. Degradace hemoglobinu poté vede k barevným změnám typickým pro peritoneální léze. Časné léze jsou transparentní, průsvitné, z důvodů chybění vaskularizace v okolí. Obsahují vodu, serózní nebo mucinózní sekret a není zde žádná krev. Jak již jednou došlo k uchycení endometriotických buněk na pe‑ ritoneu, dochází k jejich proliferaci, angiogenezi a cyklickým změnám. Dochází k neovaskularizaci a ve stromatu lézí se 142

objevuje krev. Ložiska se při laparoskopii jeví jako opakní, červená. Jedná se o aktivní léze. Časem se hemoglobin po‑ stupně mění deoxygenací na methemoglobin a hemosiderin, a to vede ke změně vzhledu z červené léze na typickou černou lézi. Tím se opět kolekce krve ze stromatu vytrácí a černá léze se změnou obsahu na bilirubin, biliverdin a fibrotizací mění na bílou lézi. V této fázi se žlázky zmenšují a stroma je někdy nahrazeno fibrotickou tkání a léze může zcela vymizet [2]. Cyklicky se ale mohou při další menstruaci zachytit jiné buňky endometria a vytvořit tak další léze. Tak se u jedné ženy vysky‑ tuje více typů lézí najednou. Svoji význačnou roli při vzniku endometriotických ložisek hrají aktivované makrofágy, které produkují celou řadu zánětlivých cytokinů, jako interelukin (IL) 1, IL‑6, IL‑10 a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF‑α). Právě červené, časné aktivní léze mají větší infiltraci aktivova‑ nými makrofágy než ložiska černá nebo bílá [3]. To znamená, že červené léze indukují větší zánětlivou reakci peritonea než léze pokročilé. Předpokládá se, že extenze onemocnění souvisí s pánevní bolestí a větší tkáňová aktivita s infiltrací makrofágů vede spíše ke sterilitě. Recentní práce poukazují, že při aktivaci makrofágů hraje významnou roli lipopolysacharid – bakteri‑ ální endotoxin. Tento endotoxin se vyskytuje ve 3krát větší koncentraci v menstruační krvi než v peritoneální tekutině a častěji u žen s endometriózou. Zdroj endotoxinů pochází z gramnegativních bakterií. Těmito bakteriemi je kolonizo‑ ván genitální trakt žen, především se jedná o Escherichia coli (E. coli). Kolonizace těmito bakteriemi je výrazně vyšší u žen s endometriózou oproti ženám bez endometriózy a je také Gynekologie a porodnictví 3/2017

Hanáček J. Endometrióza – 2. část

vyšší při výskytu červených lézí než při lézích černých [4]. Na základě těchto skutečností byla postulována „bakteriální kontaminační hypotéza“, která předpokládá vliv E. coli na růst a vývoj viditelných lézí peritoneální endometriózy [5]. Svůj vliv mají i estrogeny v peritoneální tekutině, které aditivně působí s endotoxiny na aktivaci makrofágů a spolupodílejí se na zvýšeném vyplavování cytokinu a růstu endometriálního stromatu, a tím i ložisek endometriózy.

Diagnostika

Zlatým standardem v diagnostice těchto ložisek je laparosko‑ pie. Zkušený laparoskopista dosahuje senzitivity vyšetření až 86 %. Tato ložiska by měla být vždy potvrzena histologicky. Je ale pravdou, že i zkušený laproskopista může přehlédnou skrytá nebo atypická ložiska endometriózy. Na druhé straně spektra peritoneálních ložisek jsou ložiska okultní, neviditelná při běžné laparoskopii, která jsou potvrzena pouze mikro‑ skopicky. V roce 1986 Murphy poprvé postuloval koncept mikroskopické (okultní) peritoneální endometriózy, jejíž in‑ cidence se pohybuje mezi 6 a 13 % [6]. Tato ložiska se častěji nacházejí u žen s viditelnými endometriálními lézemi a jsou predominantně lokalizována v Douglasově prostoru a na sa‑ krouterinních vazech. Donez předpokládal, že jsou tyto léze neaktivní, a tedy klinicky nerelevantní [7]. Ukazuje se ale, že se značná část těchto lézí stává biologicky aktivními při hor‑ monální stimulaci estrogeny a stimulaci zánětlivými cytokiny, kdy dochází k jejich růstu. To je pravděpodobně zodpovědné za následné znovuobjevení se ložisek endometriózy po jejich laparoskopické radikální exstirpaci, a tedy i za návrat bolestí po těchto operacích. Jak již bylo uvedeno, zlatým standardem v diagnostice endometriálních ložisek je laparoskopie. Ultrasonograficky nebo pomocí nukleární magnetické rezonance nejsou ložiska patrná. Podezření na endometriózu může vzbuzovat adhe zivní proces v malé pánvi – negativní „sliding“ fenomén. Jde o sníženou pohyblivost zadní stěny děložní oproti střevním kličkám a okolním orgánům při pohybu vaginální sondou nebo tlaku na podbřišek. Další diagnostickou metodou je vaginální endoskopie – hyd‑ rolaparoskopie. Jedná se o metodu ambulantní, obzvláště oblí‑ benou v IVF centrech. Zadní poševní klenbou zavádíme trokar a dutinu Douglasova prostoru plníme tekutinou. Hodnotíme tak případné poškození fimbrií, ovarií, peritonea a posuzujeme případné periovariální adheze.

OVARIÁLNÍ ENDOMETRIÓZA – ENDOMETRIOM

Dalším častým místem výskytu endometriózy jsou ovaria, a to v 52–56 %. Typickým projevem ovariální endometriózy jsou čokoládové cysty – endometriomy. Častější výskyt je popsán na levém ovariu. Patogeneze vzniku je pravděpodobně dána Sampsonovou retrográdní teorií. Ovarium je endometriomem zvětšené, často fixované buď do ovarické fossy k zadní stěně děložní, nebo ke střevním kličkám. Pokud jsou ovaria fixována k sobě, jedná se o takzvané kissing ovaries. Brosens rozlišuje dva typy endometriomů – červený a černý. Červené mají bílou výstelku s vaskularizovanými červenými oblastmi mramoro‑ vého vzhledu – jedná se o časné léze. Černé endometriomy jsou tmavší, pigmentované, fibrotické a málo vaskularizované. Nezhat popisuje také dva typy lézí. Prvním typem je primární endometriom (do 2 cm), jehož stěna je obtížně separovatelná. Typ 2 je větší a jedná se pravděpodobně o kolonizované funkční nebo luteální cysty. Stěna cysty je dobře oddělitelná od ovaria, pouze v místě invaze endometriózy stěna pevně adheruje. Jed‑ Gyn Por 2017; 1(3):142–145

ná se pravděpodobně o invaginaci ložisek endometriózy, tedy o pseudocysty tvořené vlastním kortexem ovaria. Společnost ESHRE rozlišuje endometriomy podle velikosti do 4 cm (malé) a nad 4 cm (velké) a podle toho doporučuje i eventuální operační léčbu nebo konzervativní postup.

Diagnostika

Diagnostika endometriomů je možná laparoskopicky se senziti‑ vitou 95 % a specifitou 97 %. Pro laparoskopickou diagnostiku jsou obtížné malé endometriomy velikosti okolo 1–2 cm uložené v ovariálním stromatu. Preoperačně je dnes zlatým standardem v diagnostice ultrasonografické vyšetření (USG). V B modu na‑ lézáme u 80 % endometriomů silnostěnnou unilokulární cystu s pravidelnou stěnou a hypoechogenním obsahem, který má vzhled mléčně zakaleného skla (ground glass). Přibližně u jedné třetiny endometriomů nalézáme na vnitřní stěně hyperecho‑ genní fokusy, které vznikají pravděpodobně apoptózou buněk a obsahují krystaly solí a cholesterol. Tyto fokusy se vyskytují spíše u starších endometriomů. Asi ve 20 % nalézáme při USG atypické endometriomy. Jsou charakterizovány multilokulárními cystami, septy, nepravidelným vnitřním povrchem, který je prav‑ děpodobně dán zánětlivými změnami, decidualizací, hemoragií nebo nekrózou. Někdy bývá na spodině přítomen tzv. „sludge“. To vše může činit rozpaky při diferenciální diagnostice a od‑ lišení od nádorového postižení. Další možností v diagnostice endometriomů s dobrou senzitivitou a specificitou je nukleární magnetická rezonance (NMR), ale toto vyšetření nepřináší v této indikaci oproti USG vyšetření žádné výhody a je nepoměrně ekonomicky náročnější.

HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZA

Dalším typem endometriózy je hluboká infiltrující endomet‑ rióza (deep infiltrating endometriosis, DIE), pro kterou je ty‑ pická invaze do hloubky větší než 5 mm. Nejčastějším místem výskytu jsou sakrouteriní vazy, rektovaginální prostor a vezi‑ kouterinní plika. Podobně jako děložní adenomyóza přechází bez ohraničení do okolní fibromuskulární nebo muskulární tkáně. Proliferace svaloviny a fibróza vytváří typickou uzlovitou myoproliferativní lézi s drobnými mikroendometriomy a řídce rozptýlenou glandulární a stromální složkou (v 90 % případů). Je dnes označována za adenomyózu a předpokládá se vznik retroperitoneálních metaplazií Müllerových vývodů. Výchozí lokalizací je horní třetina rektovaginálního septa a zadní pošev‑ ní klenba. Podle USG a NMR rozlišil Donez tři základní typy endometriózy rektovaginálního septa. Pro typ 1 je typické postižení pouze kraniální části rekto‑ vaginálního septa. Ohraničen je zadní stěnou poševní vpředu, vzadu rektem a kraniálně sakrouterinními vazy. Tento typ do‑ sahuje nejčastěji velikosti okolo 2 cm a vyskytuje se asi v 10 % případů. Roste exofyticky a projevuje se při kolposkopii jako promodrávání v zadní klenbě poševní. Při palpačním vyšetření je patrný volný prostor mezi děložním hrdlem a lézí. Typ 2 se šíří ze zadní poševní klenby kraniálně směrem do oblasti úponu pochvy na cervix. Tento typ dosahuje větších rozměrů než typ 1 a vyskytuje se až v 65 %. Při jeho laterálním šíření k pánevní stěně dosahuje až k ureteru, a jeho křížení s ar‑ teria uterina tak může způsobovat jeho stenózu s následnou dilatací (extrinsic postižení ureteru). Stenóza byla zjištěna téměř u 10 % větších lézí. Typ 3 se vyskytuje asi ve 25 % případů. Proniká kraniál‑ ně a dorsálně ke stěně rekta. Tvoří typický obraz přesýpacích hodin. Bývá větší velikosti okolo 3–4 cm a proniká do stěny rektosigmoidea. Většinou postihuje pouze serózu a svalovinu 143

pro praxi

střevní stěny a prakticky nikdy nedochází k postižení submukózy a mukózy. Adenomyóza a fibrotizační proces k sobě retrahuje střevní kličku, která často svým průběhem tvoří písmeno W, a léze se tím vlastně může stát multifokální. Dochází k obliteraci Douglasova prostoru.

Diagnostika

Tyto pacientky často anamnesticky uvádějí dyspareunie, dys chezie a obtíže se stolicí ve smyslu zácpy nebo průjmovité stolice. Diagnostika těchto ložisek je možná palpačně při vaginálním vyšetření, ale výhodné je použití kombinované‑ ho rektovaginálního vyšetření. Základem vyšetření je USG a NMR. Kombinace klinického palpačního vyšetření, anam‑ nézy a vaginálního USG zajištuje senzitivitu 95–98 %. Na USG obraze je patrné postižení poševní stěny jako nodul, nejčastěji hypoechogenní. Rozlišení může zvýšit aplikace gelu nebo te‑ kutiny do zadní poševní klenby. Při postižení střevní stěny bývá nejčastěji zasaženo rektosigmoideum. Pro USG obraz je typický vzhled tzv. indiánské čelenky. Při USG vyšetření nás vždy zajímá vzdálenost od anu, velikost a hloubka léze a případná multifokalita. Tyto faktory jsou důležité při roz‑ hodování o případném radikálním operačním řešení, jeho rozsahu a typu operace na střevní stěně. NMR je metodou s mírně vyšší senzitivitou a specifitou než USG vyšetření, ale je důležité především pro výše lokalizované léze na střevě, kde již není možný dosah vaginální sondou. Postižení submukózy a mukózy je zcela raritní, a proto při kolonoskopii nemusí být endometrióza vůbec patrná. Dříve bylo k vyšetření eventuální stenózy střeva používáno dvoukontrastní rentgenové vyšetření s baryovou kontrastní látkou.

Adenomyóza

Adenomyózu děložní poprvé popsal Rokitanski v roce 1860. Kritériem adenomyózy je hypertrofie myometria kolem en‑ dometriálních žlázek a výskyt ložiska endometriálních buněk v myometriu více než 2,5 mm od endomyometrální junkce. Roz‑ lišujeme dva základní typy. Difuzní typ a fokální typ. Častější je výskyt difuzního typu adenomyózy. Pravděpodobně se jedná o metaplazii Müllerových vývodů a častěji bývá postižena zadní stěna a fundus. Incidence adenomyózy je obtížně zjistitelná, ale v sekčních nálezech u žen po hysterektomii byla adenomyóza popsána ve 31–65 %. Výskyt adenomyózy pozitivně koreluje s paritou a výkony v dutině děložní (kyretáž, myomektomie). Projevy adenomyózy jsou pellipatia, dysmenorea, hypermenorea a sterilita. V těhotenství může adenomyóza vést k závažným peripartálním komplikacím, jako jsou ruptura a atonie dělohy a porucha placentace.

Diagnostika

Diagnostika se opírá o anamnézu, palpační vyšetření, kdy je patr‑ na zvětšená, palpačně citlivá děloha, a především o transvaginální USG vyšetření. Senzitivita USG obrazu je okolo 60 % a specificita až 95 %. Na USG obraze je patrna disproporce mezi velikostí přední a zadní stěny děložní, nehomogenní obraz stěny děložní, četná intramyometrální hypoechogenní ložiska nepravidelného tvaru (lakuny) vzhledu „medové plástve“, nepravidelná junkční zóna širší než 12 mm.

EXTRAGENITÁLNÍ ENDOMETRIÓZA

Prevalence extragenitální endometriózy se odhaduje na 8,9 %. Bolest je nejčastějším symptomem (76,5 %), ale cyklická bolest je přítomna pouze ve 41,2 % [8]. Vysvětlením je, že čím je ložisko endometriózy anatomicky vzdálenější od dělohy, tím 144

více klesá procento zastoupení hormonálních (estrogenních) receptorů a tkáň reaguje spíše acyklickou bolestí a tkáňově specifickou symptomatologií. To zároveň vysvětluje, proč více než 50 % ložisek nereaguje na hormonální léčbu. Spektrum symptomů záleží na lokalizaci a zároveň na symptomech sou‑ časného postižení pánevních struktur. Někdy je obtížné odlišit extragenitální výskyt endometriózy od nádorového procesu. V roce 1989 Markham provedl základní klasifikaci extrage‑ nitální endometriózy do čtyř základních skupin: 1) postihuje střevní stěnu, 2) postihuje močový systém, 3) postihuje plíce a hrudní dutinu a 4) postihuje ostatní tkáně, včetně nervů a kůže. Jediné místo, kde doposud endometrióza nebyla po‑ psána, je slezina. Endometrióza invazivně prorůstá do okolních tkání, zejména do svalů a pojivové tkáně a zcela výjimečně do mukózy. Na patofyziologii extragenitální endometriózy se pravděpodobně spolupodílí více teorií. Základní je Sampso‑ nova teorie retrográdní menstruace, pro vzdálenější lokalizace pak teorie coelomové metaplazie. Ve hře je hematogenní dise‑ minace, lymfogenní diseminace (endometrióza byla popsána u 6,5 % žen po provedené lymfadenektomii), ale samozřejmě také iatrogenní diseminace. Pro rozvoj ložisek endometriózy je samozřejmě podstatná porucha v imunitním systému, pře‑ devším porucha funkce makrofágů. Intestinální endometrióza je popsána s četností 3–34 %. Po‑ stihuje nejčastěji serózu a svalovinu, mukózu zcela výjimečně. Je zde výrazná asociace mezi ovariální endometriózou a postižením střevní stěny. Nejčastěji je postiženo rektosigmoideum (51 %), apendix (15 %), klička tenkého střeva (14 %) [9] a nejobvykleji je postižena antimezenteriální strana střeva. V 15–35 % pří‑ padů je zde lokalizováno více ložisek. Ložiska endometriózy ve svalovině jsou obklopena hyperplastickým hladkým svalstvem a fibrotickou tkání. To vede k zesílení střevní stěny a stenóze lumen. Někdy naopak může dojít k poškození Auerbachova nebo Meissnerova plexu. Typickým příznaky poškození střevní stěny jsou průjmovitá stolice, zácpa, dyschezie, stužkovitá stolice a katamenální krvácení. Poškození močového systému se uvádí v 1–5 %. Jedná se o postižení močového měchýře, ureteru nebo ledvin. Ložiska se nejčastěji nachází v trigonu, zadní stěně močového mě‑ chýře nebo u ureterovezikální junkce. Transmurální postižení je zde na rozdíl od střevní stěny časté. Nejčastějšími projevy jsou urgence, zvýšená frekvence močení, suprapubická bo‑ lest, dyspareunie. Hematurie bývá popisována ve 33 %. Zlatým standardem vyšetření je USG nebo NMR. Diagnostika se opírá o přítomnost nodulů různé echogenity či tvaru ve stěně mo‑ čového měchýře. Léze jsou spíše hyperechogenní oproti lézím v rektovaginálním septu. Pomocnou metodou je cystoskopie, která nám může zobrazit lokalizaci ložiska a jeho vztah k trigo‑ nu, a tím i nutnost preoperačního zavedení stentu do ureteru. Ureterální postižení (0,3 % všech endometriálních lézí) lze rozdělit na extrinsic (útlak ureteru zevně) a intrinsic (prorůs‑ tání do stěny ureteru). Nejčastějšími symptomy jsou hematu‑ rie, abdominální bolest a bolest zad. Diagnostika je založena na USG vyšetření dilatace ureteru nebo kalichopánvičkového systému ledviny nebo na laparoskopii provedené pro hlubokou infiltrující endometriózu [10]. Brániční a hrudní endometrióza je zcela vzácné onemocnění. Jsou pro ni typické čtyři základní klinické symptomy: katame‑ nální pneumothorax, katamenální hemothorax, katamenální hemoptýza a plicní nodul [11]. Přibližně u 30 % žen hospita‑ lizovaných pro spontánní pneumothorax byla diagnostiková‑ na hrudní endometrióza. Léze nalézáme nejčastěji v pravém hemithoraxu a pleuře, méně často v plicním parenchymu. Pro Gynekologie a porodnictví 3/2017

Hanáček J. Endometrióza – 2. část

diagnostiku onemocnění je nejdůležitější na tuto diagnózu po‑ myslet. K potvrzení podezření lze využít výpočetní tomografii nebo NMR vyšetření, řešení je nejčastěji operační. Mezi ostatní lokalizace patří kůže, fascie, svaly a svalové úpo‑ ny, játra, mozek a další. Dále jsou to lokalizace s iatrogenním vlivem, a to například v jizvě po s.c. zákroku, v episiotomii,

po portech v pupku. Diagnostika a léčba je vždy individualizo‑ vána a ovlivněna klinickými symptomy. Raritní lokalizací je výskyt endometriózy u mužů, kteří pod‑ stoupili orchiektomii pro karcinom prostaty a následně léčbu vysokými dávkami estrogenů [12]. Endometrióza je opravdu enigmatickým onemocněním.

LITERATURA 1. Redwine DB. ‚Invisible‘ microscopic endometriosis: a review. Gynecol Ob‑ stet Invest 2003;55:63–67. 2. Khan KN, Masuzaki H, Fujishita A, et al. Higher activity by opaque endo‑ metriotic lesions than nonopaque lesions. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:375–382. 3. Halme J, Becker S, Haskill S. Altered maturation and function of peritoneal macrophages: possible role in pathogenesis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1987;156:783–789. 4. Khan KN, Kitajima M, Hirai K, et al. Escherichia coli contamination of menstrual blood and effect of bacterial endotoxin on endometriosis. Fertil Steril 2010;94:2860–2863. 5. Asea A, Rehli M, Kabingu E, et al. Novel signal transduction pathway utilized by extracellular HSP70: role of toll‑like receptor (TLR) 2 and TLR4. J Biol Chem 2002;277:15028–15034.

8. Douglas C, Rotimi O. Extragenital endometriosis‑‑a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations. J Obstet Gynaecol 2004;24:804–808. 9. Nezhat C, Nezhat FR. Safe laser endoscopic excision or vaporization of peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1989;52:149–151. 10. Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al. The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:538–542. 11. Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 1996;100:164–170. 12. Martin JD Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. Am Surg 1985;51:426–430.

MUDr. Jiří Hanáček

6. Murphy AA, Green WR, Bobbie D, dela Cruz ZC, Rock JA. Unsuspected endometriosis documented by scanning electron microscopy in visually normal peritoneum. Fertil Steril 1986;46:522–524.

Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha e‑mail: jiri.hanacek@upmd.eu

7. Donnez J, Van Langendonckt A. Typical and subtle atypical presentations of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:431–437.

Doručeno do redakce: 21. 5. 2017 Přijato po recenzi: 4. 6. 2017

Gyn Por 2017; 1(3):142–145

145

pro praxi

Monochoriální dvojčata – průvodce graviditou Pock R.1, Vojtěch J.1, Dvořák V. 1, Hašlík L.1, Hanulíková P.1, Heřman H.1, Straňák Z.1,2, Krofta L.1,2, Feyereisl J.1,2,3 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha

SOUHRN

Vícečetná těhotenství s monochoriální komponentou jsou relativně vzácná. Specifikem těchto gravidit je sdílení společné placenty. Každý z plodů využívá část placenty, která je definována cévním řečištěm na povrchu placenty. Jsou‑li části placenty nestejně velké, dochází k rozvoji selektivní růstové restrikce, stavu, kdy plody rostou nesouměrně. Výsledný obraz ovlivňují cévní spojky, které téměř vždy obě řečiště propojují. Tyto anastomózy zároveň umožňují rozvoj dalších patologií jako transfuzní syndrom, TAPS (twin anemia‑polycythemia sequence) a TRAP (twin reversed arterial perfusion). Pro správný management těchto patologií je nutná optimální spolupráce mezi terénními gynekology a perinatologickými centry. Ta spočívá ve správném stanovení chorionicity a dataci, včasné diagnóze a referování do perinatologického centra. Vyžaduje‑li situace intrauterinní intervenci, je nutné volit centrum se zkušeností a možností provedení fetálních výkonů. Klíčová slova: monochoriální dvojčata – selektivní růstová restrikce – transfuzní syndrom – TAPS – TRAP SUMMARY

Multiple pregnancies with a monochorial component are relatively rare. The specificity of these pregnancies is sharing a common placenta. Placenta and its function are divided into two parts, each for one fetus. If the distribution is not equal, the unequal growth of fetuses is seen. This is called selective growth restriction. The final clinical condition is also influenced by placental anastomoses running on the surface of the placenta and connecting the circulation of fetuses. These blood vessels also enable other pathologies like transfusion syndrome, TAPS (twin anemia‑polycythemia sequence) and TRAP (twin reversed arterial perfusion). Proper management of these diagnoses requires optimal collaboration between field gynecologists and perinatal centers. This involves determining the correct chronicity, early diagnosis, and transfer to the perinatal center. If the intrauterine intervention is needed, the perinatal center with sufficient technical equipment and erudition in fetal surgery has to be chosen. Key words: monochorionic twins – selective growth restriction – transfusion syndrome – TAPS – TRAP

ÚVOD

Výskyt dvojčat se pohybuje mezi 1 a 2 % porodů. Z nich asi 20 % připadá na dvojčetná těhotenství s monochoriální kom‑ ponentou [1]. Různá forma komplikací nastává až u 20 % jed‑ novaječných vícečetných gravidit [2]. Při počtu porodů okolo 100 000 za rok v České republice se tedy narodí za rok 300 mono choriálních dvojčat a 60 gravidit provází některá z komplikací. Tato čísla nejsou novinkou a nejsou ani nikterak alarmující. Záludností jednovaječných vícečetných gravidit je ovšem právě jejich relativně nevelká frekvence. Následující text nemá ambice být encyklopedickým výčtem všech možných patologií, spíše připomenutím nejčastějších komplikací a návrhem formy spo‑ lupráce mezi terénními gynekology a perinatologickými cent‑ ry. Ačkoliv je přesvědčením autorů, že pro řadu čtenářů bude následující místy až banálním a spíše z kategorie pregraduální výuky, zkušenost z naší každodenní praxe velí k nepodceňování zdánlivě samozřejmého.

CHORIONICITA

Vícečetná těhotenství lze posuzovat jednak podle zygoticity, tedy počtu oplozených vajíček, jednak z hlediska chorionicity, tedy zjednodušeně z hlediska počtu placent. V případě oploze‑ 146

ní a nidace více oocytů je situace prostá. Každé plodové vejce dá vzniknout svému choriu, v nadsázce lze pohlížet na situaci jako na dvě nesouvisející těhotenství. V případě rozdělení pů‑ vodně jednoho oplozeného oocytu je zásadní, ve kterém dni embryogeneze k rozdělení dochází. Jednotlivé varianty dělení monozygotického těhotenství shrnuje tabulka 1. Jednovaječ‑ ných je z dvojčetných gravidit asi 30 %, z toho 70 % připadá na monochoriální těhotenství. Čtvrtý den embryogeneze dochází k rozdělení blastomery na vnitřní a zevní vrstvu buněk. Tím je dán základ trofoblastu. Rozdělení blastomery před 4. dnem dává vzniknout dvěma geneticky identickým ovšem samostatně se vyvíjejícím graviditám. Vznikají monozygotická bichoriální biamniální dvojčata. Rozdělením mezi 4. a 8. dnem dochází ke vzniku dvou geneticky identických embryí s vlastními amnio vými dutinami a společným choriem. Vznikají monochoriální biamniální dvojčata. Dalším krokem je diferenciace buněk epi‑ blastu a hypoblastu, následováno vznikem základu amniálního vaku, žloutkového váčku a bilaminárního disku, základu embrya. Plody při rozdělení v této fází sdílejí společný chorion i amnion, jedná se tedy o monochoriální monoamniální dvojčata. Dělení po 14. dnu embryogeneze již nemůže proběhnout úplně a dává vzniknout srostlicím [3]. Gynekologie a porodnictví 3/2017

Pock R., Vojtěch J., Dvořák V. , Hašlík L., Hanulíková P., Heřman H., Straňák Z., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – průvodce…

Tabulka 1 Chorionicita a amnionicita v závislosti na dnu rozdělení monozygotické gravidity Den rozdělení

Počet choriových dutin

Počet amniálních dutin

Počet žloutkových váčků

Výskyt, %

< 4. den

Bichoriální

Biamniální

4.–8. den

Monochoriální

Biamniální

8.–14. den

Monochoriální

Monoamniální

< 1

> 14. den

Monochoriální monoamniální srostlice

Zdroj: upraveno podle citace 3

PATOFYZIOLOGIE

Monochoriální vícečetná gravidita je riziková. Riziko těhotenské ztráty jednovaječných dvojčat je 5krát vyšší než u dizygotických dvojčat a až 10krát vyšší než u jednočetných gravidit. Riziko předčasného porodu před 32. týdne gestace je 2krát vyšší než u dvojvaječných a 10krát vyšší než u jednočetných gravidit. Ná‑ sobně vyšší riziko ve srovnání s jednočetnými a dizygotickými těhotenstvími se týká prakticky všech patologií [4]. Příčiny vyššího výskytu patologií u monochoriálních dvoj‑ čat lze hledat ve třech okruzích. První vyplývá z vícečetné gravidity jako takové. Riziko preeklampsie je až 3krát vyšší u vícečetné gravidity bez ohledu na chorionicitu. Vysoké riziko předčasného porodu u vícečetných gravidit je dáno zvýšenou distenzí dělohy v kombinaci s ostatními rizikovými faktory předčasného porodu [5]. Další skupina patologií vyplývá z principu rozdělení záro‑ dečného materiálu v průběhu embryogeneze. Výskyt vrozených vývojových vad je 2–4krát častější u dvojčat monozygotických než u dvojčat dizygotických. U monochoriálních monoamniál‑ ních vícečetných gravidit je četnost vývojových vad ještě vyšší, dosahuje 20–25 % a u srostlic se setkáváme se strukturálními abnormalitami prakticky ve 100 % případů [6]. Za možnou pří‑ činu teratogenity se pokládá nerovnoměrné rozdělení množství buněk směřující k jednomu a k druhému budoucímu jedinci. Za možné se pokládá také rozdělení embrya až po tzv. časné polarizaci buněk – buňky „levé“ a „pravé“. Není tedy pravdou, že se vrozená vývojová vada vyskytuje vždy u obou plodů. To se týká jen vrozených vad hereditárních. V praxi se setkáváme častěji s vrozenými vadami jen u jednoho ze sourozenců (80 %). Nejčastější jsou různě závažné poruchy neurální trubice následo‑ vané srdečními vadami, ostatní vývojové vady jsou méně časté. Třetí skupina patologií je již zcela specifická pro monocho‑ riální dvojčata a je dána společně sdílenou placentou. Pupečník se v místě inserce do placenty větví do stromu arterií a vén. Tyto cévy se před zanořením do parenchymu placenty vinou po jejím povrchu. Hovoříme o cévním řečišti. Řečiště jednoho a druhého plodu jsou téměř vždy propojena po povrchu pla‑ centy probíhajícími cévními spojkami. Ty jsou různého kalibru od zanedbatelných až po masivní, vysokokapacitní. Cévní spojky se liší podle toho, jaké cévy spojují. Rozlišujeme tedy spojky veno‑venózní, arterio‑venózní a arterio‑arteriální. Průběh gra‑ vidity a vývoj obou plodů je dán tím, jak rovnoměrně plody sdílí parenchym placenty a zároveň počtem, typem a kapacitou placentárních anastomóz [7]. Spojky jsou zároveň příčinou dalšího specifického rizika mo‑ nochoriálních vícečetných gravidit. Tím je vysoké riziko mortali‑ ty a morbidity pro přežívající plod v případě nitroděložního úmr‑ tí druhého dvojčete. Pokles arteriálního tlaku v cirkulaci mrtvého plodu umožní jednosměrnou akutní fetofetální transfuzi, která je zprostředkována právě interfetálními anastomózami a může dojít k exsangvinaci doposud přeživšího sourozence. Přesun vel‑ kého objemu krve nemusí vést k nitroděložnímu úmrtí, má však Gyn Por 2017; 1(3):146–152

Obrázek 1 Placenta monochoriálních biamniálních dvojčat barvená po porodu Žlutě zbarvená silná arterio‑arteriální anastomóza. Žlutá barva

vizualizuje vysoce kapacitní arterio‑arteriální anastomózu. Simulace

fetofetální transfuze – žlutá barva v řečištích obou plodů. Na obrázku je také několik dalších převážně arterio‑venózních spojek.

Zdroj: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

za následek těžkou anémii s hypoperfuzí centrálního nervového systému se všemi důsledky. Míra a rychlost transfuze je podmí‑ něna opět charakteristikou cévních spojek. Jsou‑li anastomózy nečetné, nevelkého kalibru, dojde k trombotizaci řečiště mrtvého plodu dříve, než se může stát transfuze fatální, a přeživší plod je ochráněn. K úmrtí druhého plodu při intrauterinním úmrtí plodu prvního dochází v 15 % [8]. Ovšem i v případě přežití dochází k nevratné neuromotorické alteraci až v 26 % případů. Riziko akutní fetofetální transfuze je klíčovým faktorem, který ovlivňuje přístup k vedení patologické i fyziologické gravidity a plánování jejího ukončení [9] – obrázek 1.

Twin to twin transfusion syndrom

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) je stav, kdy dochází k průběžné transfuzi krve od jednoho plodu k druhému. Jeden plod působí jako zdroj (donor), druhý se stává příjemcem (recipient). Tato transfuze je umožněna přítomností placen‑ tárních anastomóz, zpravidla převládajícími arterio‑venózními od donora k recipientovi. Donor se stává hypovolemickým, což se projevuje omezenou (nebo žádnou) náplní močového měchýře a výrazným oligohydramniem až anhydramniem. Oproti tomu recipient je hypervolemický, má přeplněný mo‑ čový měchýř, výrazný polyhydramnion. V pokročilých fázích kardiálně selhává, což se odráží ve změnách dopplerovských parametrů, plod je hydropický a v neléčených případech dochá‑ zí k intrauterinnímu úmrtí plodu. Uvedený klasifikační systém popsal již koncem devadesátých let minulého století Quintero a spol. – tabulka 2. K intervenci je třeba přistoupit zpravidla mezi II. a III. stupněm v závislosti na gestačním stáří. Metodou volby v řešení TTTS je laserová selektivní fotokoagulace pla‑ 147

pro praxi

Tabulka 2 Klasifikace twin to twin transfusion syndrome (TTTS) podle Quintera Stupeň TTTS I. stupeň

Ultrasonografická charakteristika Rozdíl v množství plodové vody – depo vody u donora < 2 cm a zároveň > 8 cm u recipienta do 20. gestačního týdne Rozdíl v množství plodové vody – depo vody u donora < 2 cm a zároveň > 10 cm u recipienta po 20. gestačním týdnu

II. stupeň

Známky I. stupně + absence náplně močového měchýře donora

III. stupeň

Známky I. a II. stupně + patologické dopplerovské změny u recipienta

IV. stupeň

Známky I.–III. stupně + hydrops recipienta

V. stupeň

Známky I.–IV. stupně + nitroděložní úmrtí jednoho z plodů Zdroj: upraveno podle citace 10.

centárních anastomóz. Ta spočívá v intrauterinním přepálení zmíněných spojek laserovým paprskem. Výkon je prováděn pod zrakovou kontrolou fetoskopem a vzdáleně tak připomíná laparoskopickou operaci. Úspěšnost metody ve smyslu přežití obou plodů je až 70 % [3].

Twin anemia‑polycythemia sequence

Twin anemia‑polycythemia sequence (TAPS) je svým způso‑ bem druh TTTS. Diagnostickým kritériem však není množství plodové vody, hydratace a oběhové přetížení jednoho z plodů, ale dopplerovské měření peak systolic velocity (PSV) v arte‑ ria cerebri media (MCA) obou plodů. Peak systolic velocity odráží množství fetálního hemoglobinu v krvi donora a re‑ cipienta a nepřímo poukazuje na anémii, resp. polycytémii plodů. K té dochází podobně jako při klasické formě TTTS díky přítomnosti arterio‑venózních anastomóz mezi donorem a recipientem. Na rozdíl od klasického transfuzního syndromu jsou však spojky málo kapacitní a není jich mnoho. Dochází tak k vyrovnávání noncelulární složky transfuze a nepozo‑ rujeme výraznější rozdíly v množství plodové vody donora a recipienta. Twin anemia‑polycythemia sequence se rozvíjí buď primárně, nebo po laserovém zákroku pro TTTS. Některé koagulované anastomózy mohou totiž po výkonu zcela nebo částečně zrekanalizovat, a umožnit transfuzi ve smyslu TAPS. Některé práce uvádějí komplikaci TAPS po intrauterinní in‑ tervenci pro TTTS mezi 10 a 15 %. Primární TAPS se rozvíjí zpravidla až po 26. týdnu gestace a to u 5 % monochoriál‑ ních dvojčetných gravidit. Řešením TAPS je podle závažnosti a gestačního stáří porod nebo podobně jako při TTTS laserová bichorionizace placenty [3].

Selective fetal growth restriction

Selektivní růstová restrikce (selective fetal growth restriction, sFGR) je patologickým stavem, při němž dominuje opoždění v růstu jednoho nebo obou plodů. Jedná se o situaci, kdy odha‑ dovaná hmotnost alespoň jednoho plodu je pod 10. percentilem a/nebo je rozdíl v hmotnosti mezi plody 25 % a více. V literatuře se setkáme i s jinými definicemi a v závislosti na autorech je uváděn výskyt této patologie u 10–20 % monochoriálních více‑ četných gravidit. Patofyziologickým podkladem je nerovnoměrné rozdělení společného placentárního parenchymu mezi jedním a druhým plodem (obrázek 2). Pro výsledný klinický obraz ovšem i zde hraje zásadní roli přítomnost a kalibr placentárních anastomóz. Kapacitní zejména arterio‑arteriální spojky mohou nerovnoměrné rozdělení pla‑ centy funkčně narušovat. V některých případech se dá hovořit o protektivní funkci pro menší z plodů [11]. Zároveň ovšem stále představují riziko pro přeživší plod v případě nitrodělož‑ ního úmrtí sourozence, jak bylo popsáno výše. Péče o gravidity 148

Obrázek 2 Placenta barvená po porodu

Obraz nerovnoměrného rozložení placentárního parenchymu. Hypotrofický plod využíval zeleně barvenou část placenty

Zdroj: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

s výskytem sFGR je postavena na klasifikaci definované skupi‑ nou kolem profesora Gratacose z Barcelony v roce 2007. Auto‑ ři upravují přístup k těhotenství se sFGR podle charakteristik dopplerovského toku v umbilikální arterii menšího z plodů. Problematiku zjednodušeně shrnuje schéma 1 [12]. V případě, že dochází k rozvoji sFGR před hranicí viability nebo v období okolo ní, nepředstavuje porod adekvátní řešení z důvodu extrémní prematurity obou plodů. Tehdy je na místě zvažovat fetální výkon. Přístup je možný dvojí. Variantou je kontrolovaná fetocida menšího plodu ve prospěch normálně ros‑ toucího plodu. Tehdy provádíme intrauterinní bipolární okluzi pupečníku. Při této variantě je pravděpodobnost nekompliko‑ vaného přežití přeživšího plodu do dobrého gestačního stáří vysoká, zpravidla okolo 90 %. Ne vždy je však aktivní fetocida přijatelnou variantou pro rodiče a tehdy možným výkonem zů‑ stává podobně jako u TTTS laserová dichorionizace placenty. Přetětím placentárních anastomóz zrušíme jejich protektivní funkci, ale i riziko akutní fetofetální transfuze. Plody jsou odká‑ zány jen na podíl placenty, který jim náleží. V případě nitrodě‑ ložního úmrtí jednoho plodu, není sourozenec ohrožen akutní exsangvinací. Úspěšnost přežití obou je okolo 45 %. Některé práce uvádějí horší neurologický výsledek plodů po laserové dichorionizaci placenty [3]. Často jsme svědky kombinace transfuzního syndromu a se‑ lektivní růstové restrikce. Diagnóza by se měla držet uvedených pravidel pro obě jednotky. Oba zmíněné fetální výkony jsou v těchto případech použitelné. Řešení je voleno individuálně podle stupně závažnosti, gestačního stáří, technických podmínek a v neposlední řadě také přání rodičů. Gynekologie a porodnictví 3/2017

Pock R., Vojtěch J., Dvořák V. , Hašlík L., Hanulíková P., Heřman H., Straňák Z., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – průvodce…

Twin reversed arterial perfusion

Twin reversed arterial perfusion (TRAP) je bizarním stavem, kdy na normálně se vyvíjejícím dvojčeti parazituje plod bez horní části těla a bez vlastního srdce. I za rozvojem této situace je nutno hledat placentární anastomózy. V tomto případě je klíčová arterio‑arteriální masivní anastomóza od normálně se vyvíjejícího dvojčete k postiženému plodu. Je‑li tato spojka dostatečně kapacitní, vede k obrácení směru oběhu parazitické‑ ho dvojčete. Horní polovina těla se prakticky nevyvíjí, vidíme jen v různém stupni deformované dolní končetiny a část tru‑ pu. U strukturálně normálního dvojčete dojde dříve či později ke kardiálnímu selhávání a v neřešených případech nitroděložně odumírá. Řešením je přerušení toku v pupečníku parazitického dvojčete. Za metodu volby je považována radiofrekvenční ablace nebo bipolární okluze pupečníku a kardia. Úspěšnost přežití zdravého plodu je přes 80 %.

SPOLUPRÁCE GYNEKOLOG – PERINATOLOGICKÉ CENTRUM – FETÁLNÍ CENTRUM

grafických charakteristik pro určení chorionicity dvojčat

Problematika vícečetných gravidit s monochoriální kompo‑ nentou je specifická. Je nemožné vyžadovat komplexní péči na všech úrovních zdravotního systému. Péče by v tomto seg‑ mentu měla být centralizována. V závislosti na míře rozvoje případné patologie by měla být i míra centralizace. Fungující spolupráce a bezproblémová komunikace všech účastníků je zásadní pro uspokojivý výsledek těchto extrémně rizikových gravidit. To neplatí ovšem jen mezi zdravotníky jako tako‑ vými, ale i mezi zdravotníky a rodiči. Jen plně informovaný rodič může docenit míru rizika pro těhotenství. Odtud se také bude odvíjet ochota ke spolupráci i k nemalým obětem časovým i finančním. Typ

Tok v umbilikální arterii menšího plodu

Obrázek 3 Schematické zobrazení základních ultrasono Jednotlivé typy ultrasonografických nálezů jsou doplněny schematickým znázorněním typů plodových obalů.

„Lambda sign“: „full lambda“ – dvě tenké amniální membrány jsou odděleny různě silnou vrstvou choria; „empty lambda“– jen dvě přiložené amniální membrány, prostor mezi amniem a choriem gestačního váčku je vyplněn tekutinou extraembryonálního coelomu (EEC).

„T sign“ – tomuto nálezu pravděpodobně může předcházet nález „empty lambda“ a lze jej pozorovat ke konci prvního a začátkem druhého trimestru. Oba poslední nálezy jsou typické pro monochoriální biamniální dvojčetné těhotenství.

Placentární spojky

I Fyziologický tok

Schéma 1 Klasifikace selektivní růstové restrikce Gyn Por 2017; 1(3):146–152

Prognóza

Porod

Dobrá

Po 34. týdnu

Špatná

Do 32. týdne

Špatná

Do 32. týdne

Ano, méně (chybí protektivní funkce)

III Proměnlivý tok na rozmezí patologie‑fyziologie

archiv autora, upraveno podle citace 2

Ano, kapacitní, (protektivní funkce)

II Patologický tok (nulový/reverzní tok)

Zdroj: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha,

Ano, velmi kapacitní, zpravidla arterio‑arteriální, hemodynamická nestabililita Zdroj: upraveno podle citace 12 149

pro praxi

Role gynekologa poskytující primární péči je především ve správném a včasném stanovení chorionicity těhotenství. Cho‑ rionicita by měla být stanovena nejpozději v rámci screeningu v prvním trimestru, který provádí buď gynekolog sám, nebo soukromé diagnostické centrum či jiné specializované pracoviště. Při nejasnosti nálezu je vhodné těhotnou referovat do perina‑ tologického centra. Jak bylo řečeno stanovení chorionicity je ideální v prvním trimestru, jelikož vrstvy choria a amnia jsou ještě dostatečně odděleny a ultrasonografická diagnostika zpravidla nečiní větší potíže. Amniové dutiny bichoriálních dvojčat jsou vymezeny dvěma vrstvami amnia. Ty od sebe dělí třetí vrstva – c horion. Tato vrstva u monochoriálních vícečetných gravidit chybí. Při pohledu ultrazvukem na úpon přepážky mezi plody u bi‑ choriálních dvojčat vidíme obraz písmene lambda (λ), kdy plocha písmene je vyplněna isoechogenní vrstvou choria. U monochoriálních biamniálních gravidit vidíme písmeno lambda prázdné. Plocha písmene je vyplněna anechogenním obsahem extraembryonálního coelomu. Písmeno λ v případě monochoriálních dvojčat může být nahrazeno písmenem T (obrázek 3). V případě monochoriálních monoamniálních dvojčat přepážka zcela chybí. Při stanovení diagnózy vícečetné monochoriální gravidity je na zvážení těhotnou jakožto rizikovou pacientku referovat do pe‑ rinatologického centra. Považujeme tuto variantu za vhodnou, ne však jedinou možnou. Celá řada ambulantních s pecialistů

má dostatečné odborné znalosti a přístrojové vybavení, aby ve spolupráci s perinatologickým centrem ultrasonografické monitorování monochoriální gravidity prováděla. Zcela fyziologicky probíhající monochoriální biamniální těhotenství by mělo být sledováno ve dvoutýdenních intervalech po celou dobu svého trvání. Za minimální vyšetření považujeme u obou plodů provedení biometrie, měření nejhlubšího vertikál‑ ního depa plodové vody, zhodnocení náplně močového měchýře a po 24. týdnu gestace dopplerovské vyšetření fetomaternální (index pulsatility arteria umbilicalis) a fetální arteriální cirkulace (index pulsatility a maximální průtoková rychlost v arteria cerebi media). Chybět by neměla také cervikometrie k vyloučení hro‑ zícího předčasného porodu. Za vhodné považujeme i sledování dalších dopplerovských parametrů (ductus venosus) a stanovení místa a vzdálenosti úponů pupečníků na placentě. Při rozhodování, zda těhotnou sledovat, nebo referovat na vyšší pracoviště lze využít algoritmus stratifikace rizika pro monochoriální biamniální gravidity. Spočívá ve dvoustupňovém hodnocení několika ultrazvukových parametrů v 13. a 16. týdnu těhotenství. V rámci prvotrimestrálního screeningu se porov‑ ná rozdíl v temenokostrční délce (crown‑rump length, CRL) plodů a rozdíl v množství plodové vody. V 16. týdnu pak vy‑ šetření spočívá v hodnocení rozdílu obvodu trupů (abdominal circumference, AC), množství plodové vody a lokalizace úponů pupečníků plodů na placentě. Konkrétní kritéria pro selektování vysoce rizikových těhotenství uvádí schéma 2.

PRVNÍ TRIMESTR Rozdíl v CRL ≥ 12 mm

ANO

Voda plodová ≤ 1 cm a zároveň ≥ 5 cm u druhého plodu

16. TÝDEN Voda plodová ≤ 1 cm a zároveň ≥ 5 cm u druhého plodu + Paracentrální úpon pupečníku (> 2 cm od okraje placenty) a velamentózní úpon pupečníku druhého plodu Rozdíl v AC ≥ 6 mm + Voda plodová ≤ 1 cm a zároveň ≥ 5 cm u druhého plodu Rozdíl v AC ≥ 13 mm + Paracentrální úpon pupečníku (> 2 cm od okraje placenty) a velamentózní úpon pupečníku druhého plodu Rozdíl v AC ≥ 24 mm

ANO

VYSOKÉ RIZIKO KOMPLIKACÍ

NÍZKÉ RIZIKO Schéma 2 Stratifikace rizika monochoriální biamniální gravidity ve 13. a 16. týdnu gestace AC – obvodu trupů, abdominal circumference; CRL – temenokostrční délka, crown‑rump length

Zdroj: upraveno podle citace 2

150

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Pock R., Vojtěch J., Dvořák V. , Hašlík L., Hanulíková P., Heřman H., Straňák Z., Krofta L., Feyereisl J. Monochoriální dvojčata – průvodce…

Riziko

10.

Datace, stanovení chorionicity

13.

Stratifikace rizika I.

16.

Stratifikace rizika II.

24.

Kontroly každé 2 týdny

Patologie

Intrauterinní intervence

Týden těhotenství

Fyziologie

Individuální frekvence kontrol podle rizika

34. 36.

POROD Gynekolog poskytující primární péči

Perinatologické centrum

Perinatologické centrum s možností intrauterinních intervencí

Schéma 3 Návrh rozdělení kompetencí jednotlivých pracovišť angažovaných v péči o těhotnou s monochoriální vícečetnou Zdroj: archiv autora graviditou podle míry rizika

V případě podezření na možnost rozvoje některého z pa‑ tologických stavů by péči o těhotnou mělo převzít perinato‑ logické centrum. Podle konziliárního vyšetření, provedeného lékařem erudovaným v problematice monochoriálních dvojčat a s adekvátním přístrojovým vybavením, by mělo být rozhod‑ nuto o dalším postupu. Vyžaduje‑li stav urgentní intrauterinní zákrok nebo trvá‑li diagnostická nejasnost, je na místě další péči poskytnout v centru s maximální erudicí v dané proble‑ matice a s možností provedení intrauterinních zákroků. Kromě adekvátně zaškoleného personálu a špičkového přístrojového vybavení musí takové centrum vykazovat dostatečný počet intrauterinních výkonů za rok. Podle uskupení Eurofetus je minimální počet laserových intrauterinních zákroků potřebný k udržení erudovaného týmu okolo 30 za rok. Vzhledem k počtu monochoriálních vícečetných gravidit za rok v České Republice je zřejmé, že ke splnění takových podmínek je nutná maximální

Gyn Por 2017; 1(3):146–152

možná centralizace. Návrh rozdělení kompetencí mezi jednot‑ livými pracovišti v péči o těhotné s monochoriální vícečetnou graviditou shrnuje schéma 3.

ZÁVĚR

Informace o monochoriální vícečetné graviditě by nemělo zna‑ menat zděšení ve tváři matky ani ošetřujícího lékaře. Bagatelizace problematiky však také není na místě. Podmínkou pro fungující spolupráci rizikové těhotné a zdravotníků je její přiměřená in‑ formovanost. Čas strávený s rodiči již v začátku gravidity ušetří a zmírní jejich šok a paniku v případě rozvoje případné nepřízni‑ vé situace v dalším průběhu těhotenství. V managementu o těhot‑ nou s monochoriálními dvojčaty hraje každé z pater v hierarchii péče svoji nezastupitelnou roli. Ta by měla být pečlivě naplněna, ale ne překračována. Jen při splnění těchto základních pravidel můžeme očekávat uspokojivé výsledky naší péče.

151

pro praxi

LITERATURA 1. Český statistický úřad. Demografická ročenka České Republiky 2002–2012. 2. Lewi L, et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther 2010;27:121–133. 3. Lewi L, et al. Monochorionic diamniotic twins: complications and man‑ agement options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:177–194. 4. Sebire NJ, et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1203–1207. 5. Goldenberg RL, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371:75–84. 6. Glinianaia SV, Rankin J, Wright C. Congenital anomalies in twins: a regis‑ ter‑based study. Hum Reprod 2008;23:1306–1311.

10. Quintero RA, et al. Staging of twin‑twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550–555. 11. Lewi L, et al. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol 2007;197:587.e1–8. 12. Gratacos E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbili‑ cal artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28–34.

MUDr. Radovan Pock

7. Lewi L, Deprest J, Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol 2013;208:19–30.

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha radovan.pock@upmd.eu

8. Valsky DV, et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Prenat Diagn 2010;30:719–726.

Doručeno do redakce: 1. 6. 2017 Přijato po recenzi: 14. 6. 2017

9. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co‑twin prognosis after single fe‑ tal death: a systematic review and meta‑analysis. Obstet Gynecol 2011;118:928–940.

152

Gynekologie a porodnictví 3/2017

pro praxi

Využití progesteronu v asistované reprodukci Crha I., Ventruba P. Gynekologicko‑porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice, Brno

SOUHRN

Progesteron je produkován žlutým tělískem v luteální fázi cyklu a připravuje endometrium na implantaci embrya. V cyklech s ovariální stimulací pro techniky asistované reprodukce je koncentrace progesteronu nedostatečná. Podpora luteální fáze zlepšuje implantaci a počet dosažených těhotenství. Podání progesteronu při ovariální stimulaci účinně blokuje „peak“ (vrcholovou koncentraci) luteinizačního hormonu a nesnižuje počet ani kvalitu získaných embryí. Předpokladem je kryokonzervace embryí a transfer v následných cyklech. Klíčová slova: progesteron – podpora luteální fáze – asistovaná reprodukce – ovariální stimulace s gestageny SUMMARY

Progesterone is produced by the corpus luteum and prepares the endometrium for the embryo implantation in the luteal phase of the menstrual cycle. In cycles with ovarian stimulation for assisted reproduction techniques the progesterone level is insufficient. Luteal phase support improves implantation rate and thus pregnancy. The use of progesterone during ovarian stimulation is effective in blocking the luteinizing hormone surge and it does not affect the number of oocytes collected or the quality of the embryos obtained. Its main constraint is that it requires total freezing and delayed transfer. Key words: progesterone – luteal phase support – assisted reproduction – progestin primed ovarian stimulation

ÚVOD

Ovariální steroidy, především estrogeny a progesteron, jsou důležité pro správný vývoj a funkci endometria. Ve folikulár‑ ní fázi 17β‑estradiol podporuje proliferaci děložní sliznice, po ovulaci progesteron zajišťuje její sekreční transformaci, implantaci embrya a jeho další vývoj. Nedostatečná tvorba progesteronu se může podílet na poruchách plodnosti. Nejčas‑ tější patologií je defekt luteální fáze – výrazně snížená sekre‑ ce progesteronu žlutým tělískem. Progesteron může být také využit k blokádě předčasného „peaku“ (vrcholové koncentra‑ ce) luteinizačního hormonu při ovariální stimulaci v cyklech in vitro fertilizace (IVF), pokud ve stimulovaném cyklu není plánován transfer embryí.

PŘÍČINY DEFEKTU LUTEÁLNÍ FÁZE PŘI OVARIÁLNÍ STIMULACI

Abnormální průběh luteální fáze v souvislosti s ovariální sti‑ mulací byl prokázán již v prvních cyklech IVF [1]. Poměrně dlouho se hledala příčina a mechanismus, který k tomuto defektu vede. V současné době je akceptován názor, že suprafyziologické koncentrace ovariálních steroidů produkované četnými žlutými tělísky negativní zpětnou vazbou hypothalamo‑hypofyzární osy inhibují sekreci luteinizačního hormonu, který je nezbytný pro fyziologickou aktivitu corpus luteum [2].

ÚLOHA PROGESTERONU V LUTEÁLNÍ FÁZI

Progesteron indukuje sekreční transformaci proliferačního en‑ dometria, a podílí se tak na jeho receptivitě – schopnosti navá‑ zat blastocystu. Implantace embrya je dynamický děj s mnoha faktory, na kterém se podílí děložní sliznice a embryo [3]. Pohyb Gyn Por 2017; 1(3):153–155

embrya v tomto prostředí je určován především molekulárními signály mezi embryem a endometriem. Vlastní implantace má několik charakteristických fází: ◆◆ Apozice embrya – embryo se ve svém pohybu zastaví nad okrs‑ kem endometria vhodným pro implantaci, není ještě pevně fixováno, v experimentálních studiích je lze vymýt; ◆◆ Adheze embrya – embryo je pevně fixováno k povrchu endo‑ metria, uplatňují se adhezivní molekuly (kadheriny, konexiny, integriny); ◆◆ Průnik mucinózní bariérou – průnik trofoblastu mezi povr‑ chové epitelie, uplatňují se štěpící enzymy (metaloproteinázy, kolagenázy) a adhezní molekuly (selektiny); ◆◆ Proliferace trofoblastu – uplatňují se četné signální molekuly a receptory embrya a endometria, charakteristická je intenzivní angiogeneze a exprese prozánětlivých cytokinů Předpokladem implantace embrya je správná souhra dějů, které jsou řízeny složitými molekulárními interakcemi [4]. V průběhu menstruačního cyklu je endometrium připraveno na implantaci jen v krátkém časovém rozmezí. Hovoříme o tzv. implantačním okně – období vhodném pro implantaci embrya. Po vstupu emb‑ rya do dutiny děložní dochází k jeho charakteristickému pohybu označovanému jako „rolování“. Tento pohyb zajišťuje vyhledání místa, které je na implantaci vhodně připraveno, a měl by zabránit navázání na místě nevhodném k implantaci. Porucha tohoto me‑ chanismu se podílí na vzniku ektopické gravidity. Při „rolování“ embrya je rozhodující přítomnost selektinů, které pokrývají pou‑ ze embryonální pól blastocysty a napomáhají správné orientaci embrya před započetím implantace. K důležitým faktorům patří také aktivita mucinových molekul (MUC). Molekuly MUC‑1 po‑ 153

pro praxi

krývají zejména místa, která jsou nevhodná k implantaci embrya. V místech nepokrytých vrstvou mucinu MUC‑1 je zvýšená pro‑ dukce mnohých chemokinů a cytokinů, které určují místo vhodné k nidaci blastocysty. Po nalezení vhodného místa k implantaci dochází pomocí adhezivních molekul (integriny a kadheriny) k pevnému spojení blastocysty k endometriálním pinopodiím a k průniku do hlubších vrstev endometria. Snížená receptivita endometria může být častou příčinou reprodukčních potíží. Progesteron také podporuje tvorbu oxidu dusnatého v deci‑ dui, což vede k vazodilataci a útlumu myometria. Progesteron se také podílí na produkci progesteronem in‑ dukovaného blokujícího faktoru (progesteron induced blocking factor, PIBF). Tento faktor má antiabortivní vlastnosti vlivem in‑ hibice tvorby endometriálního prostaglandinu a cytotoxické ak‑ tivity tzv. přirozených zabíječů (natural killer cells, NK). Dochází k blokování sekrece cytokinů a dalších zánětlivých mediátorů.

Podpora luteální fáze

Základem podpory luteální fáze je podávání progesteronu [5]. Při perorálním podání dochází v játrech k jeho významné de‑ gradaci a přeměně na redukované metabolity. Přednost je proto dávána parenterálnímu podání – vaginálnímu, rektálnímu nebo intramuskulárnímu. Při vaginálním podání je popisován transport mikronizova‑ ného progesteronu mezi anatomicky blízkými cévami a zvýšení jeho koncentrace v endometriu. Byla prokázána srovnatelná účinnost v porovnání s intramuskulárně podaným progeste‑ ronem [6]. Pro vaginální aplikaci možné zvolit formu měkké tobolky, tablety nebo gelu [7]. Podle věrohodných literárních údajů nejsou mezi těmito formami signifikantní rozdíly, důle‑ žitá je tolerance a subjektivní preference uživatelky. Nejčastěji podáváme 300–600 mg mikronizovaného progesteronu ve třech dávkách za den, případně podle doporučení výrobce. Podpora luteální fáze intramuskulárně podaným progestero‑ nem vyžaduje opakované injekce a je spojena s řadou nežádoucích účinků – bolestivost, zánětlivé reakce včetně abscesu či exantém. Bylo také publikováno několik kasuistik vzniku akutní eosinofilní pneumonie v souvislosti s intramuskulární aplikací progesteronu u mladých žen [8]. V současné době je k dispozici přípravek pro‑ gesteronu k subkutánnímu podání, který výrazně snižuje výskyt ne‑ žádoucích účinků intramuskulárně podaného olejového přípravku. Snahou kompenzovat degradaci progesteronu v játrech při perorálním podání je využití dydrogesteronu. Dydrogesteron je synteticky připravená obdoba přirozeného endogenního proges‑ teronu bez estrogenních a androgenních nežádoucích účinků. Pro zrcadlový obraz struktury se nazývá retroprogesteron a vy‑ značuje se lepší biologickou účinností při perorálním podání. Obvyklé dávkování je 2× 10 mg denně.

Protokoly podpory luteální fáze

V současné době jsou pro metody asistované reprodukce nej‑ častěji využívané stimulační protokoly s rekombinantními nebo

154

urinárními přípravky obsahujícími folikulostimulační hor‑ mon v kombinaci s analogy gonadoliberinu. Podpora luteální fáze se obvykle zahajuje v den odběru oocytů [9] a pokraču‑ je minimálně do provedení těhotenského testu po transferu embryí. Při dosažení těhotenství pokračujeme s podáváním do doby, než produkci potřebného progesteronu spolehlivě zajistí vyvíjející se těhotenství. V odborných doporučeních je podávání progesteronu po osmém týdnu těhotenství poklá‑ dáno za zbytečné. V reálné klinické praxi jej však lékaři často podávají až do 12. týdne – důvodem je obava, aby případná těhotenská ztráta nebyla přičítána ukončení léčby progeste‑ ronem. Při vysazování je vhodné dávku snižovat postupně v průběhu jednoho týdne. Podpora luteální fáze je také standardní součástí protoko‑ lu přípravy endometria v cyklech s transferem rozmražených embryí (kryoembryotransferem) a v cyklech s použitím daro‑ vaných oocytů nebo darovaných embryí. Obvykle se zahajuje po adekvátní proliferaci endometria estrogeny (kontrola ultraso‑ nograficky, případně stanovením koncentrace estradiolu v krvi), a kryoembryotransfer se pak provádí většinou za 2–5 dnů s při‑ hlédnutím k fázi vývoje embrya při kryokonzervaci. V cyklech s darovanými oocyty se podpora luteální fáze zahajuje v den odběru oocytů dárkyně [10].

BLOKÁDA „PEAKU“ LUTEINIZAČNÍHO HORMONU VE STIMULAČNÍCH PROTOKOLECH IVF

Progesteron účinně blokuje pozitivní zpětnou vazbu estradiolu na sekreci gonadotropinů a brání preovulačnímu „peaku“ lutei‑ nizačního hormonu. Tento účinek je možné využít při ovariální stimulaci před odběrem oocytů pro metody asistované reprodukce, pokud nebudeme v tomto cyklu transferovat. Aplikace gestagenů je tak alternativou podávání analog hormonu uvolňujícího gona‑ dotropiny v současných standardních stimulačních protokolech. Předpokladem je dobře fungující technika kryokonzervace, skla‑ dování a rozmražení embryí/oocytů. Literární údaje potvrzují výsledky srovnatelné se standardními stimulačními protokoly [11]. V porovnání s injekčními analogy GnRH (hormon uvolňující go‑ nadotropin, gonadotropin releasing hormon) je podávání gestage‑ nů lépe snášeno a spojeno s nižšími náklady. S výhodou je možné využít je při stimulaci dárkyně oocytů a při cyklech s preimplan‑ tační genetickou diagnostikou z biopsie trofoblastu blastocysty, kdy se embrya zamrazí a transferují v následujícím cyklu.

ZÁVĚR

Racionální aplikace progesteronu je důležitou součástí léčby poruch plodnosti. Abnormální koncentrace progesteronu mo‑ hou být příčinou reprodukčních potíží ve stimulovaných i nes‑ timulovaných cyklech. Jejich diagnostika a adekvátní terapie je důležitou součástí asistované reprodukce. Podání gestagenů může být využito ve stimulačních protokolech cyklů IVF. Práce byla podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr 65269705).

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Crha I., Ventruba P. Využití progesteronu v asistované reprodukci

LITERATURA 1. Edwards RG, Steptoe PC, Purdy JM. Establishing full‑term human preg‑ nancies using cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:737–756. 2. Czyzyk A, Podfigurna A, Genazzani AR, et al. The role of progesterone therapy in early pregnancy: from physiological role to therapeutic utility. Gynecol Endocrinol 2017;28:1–4. 3. Maybin JA, Critchley HOD. Menstrual physiology: implications for endo‑ metrial pathology and beyond. Hum Reprod Update 2015;21:748–761. 4. Crha I, Žáková J, Mádr A, Ventruba P, Krajčovičová R. Receptivita endometria v asistované reprodukci. Gynek pre prax 2013;11:191–194. 5. Fatemi HM, Popovic‑Todorovic B, Papanikolaou E, Donoso P, Devroey P. An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles. Hum Reprod Update 2007;13:581–590. 6. Simunic V, Tomic V, Tomic J, Nizic D. Comparative study of the efficacy and tolerability of two vaginal progesterone formulations, Crinone 8% gel and Utrogestan capsules, used for luteal phase support. Fertil Steril 2007;87:83–87. 7. Levine H. Luteal support in IVF using the novel vaginal progesterone gel Crinone 8%: results of an open‑label trial in 1184 women from 16 US centers. Fertil Steril 2000;74:836–837.

Gyn Por 2017; 1(3):153–155

8. Veysman B, Vlahos I, Oshva L. Pneumonitis and eosinophilia after in vitro fertilization treatment. Ann Emerg Med 2006;47:472–475. 9. Van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, et al. Luteal phase support in assisted reproduction cycles. Hum Reprod Update 2012;18:473. 10. Ventruba P, Žáková J, Trávník P, et al. Aktuální otázky asistované reprodukce v České republice. Čes Gynek 2013;78:392–398. 11. Massin N. New stimulation regimens: endogenous and exogenous pro‑ gesterone use to block the LH surge during ovarian stimulation for IVF. Human Reprod Update 2017;23:211–220.

Doc. MUDr. Igor Crha, CSc. Gynekologicko‑porodnická klinika LF MU a FN Brno e‑mail: icrha@fnbrno.cz Doručeno do redakce: 25. 4. 2017 Přijato po recenzi: 10. 5. 2017

155

k atestaci

Sekundární postpartální hemoragie Křepelka P.1,2,3, Pock R.1 1

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

SOUHRN

Sekundární poporodní hemoragie je definována jako těžké vaginální krvácení více než 24 hodin po porodu. Hlavními příčinami sekundární poporodní hemoragie jsou případy retence placentární tkáně v dutině děložní, endometritis, poruchy hemokoagulace a cévní abnormality. Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém a ultrasonografickém vyšetření včetně barevného a spektrálního dopplerovského zobrazení. Léčba je kauzálně specifická. U nestabilních pacientek je indikován překlad na operační sál k vyšetření v celkové anestezii a indikovanému chirurgickému léčebnému postupu, který zahrnuje kyretáž dutiny děložní, laparotomii, děložní kompresní stehy, ligaturu uterinních arterií nebo vnitřních ilických arterií, případně hysterektomii. Klíčová slova: sekundární poporodní hemoragie – retence placenty a plodových obalů – kyretáž dutiny děložní – uterotonika SUMMARY

Secondary postpartum haemorrhage is defined as heavy vaginal bleeding more than 24 hours after delivery. The main causes of secondary postpartum haemorrhage are retained products of conception in the uterine cavity, endometritis, bleeding diathesis and vascular abnormality. Diagnosis of secondary postpartum haemorrhage is based on personal history, clinical assessment and ultrasonographical examination including colour and spectral flow Doppler. Treatment is causally specific. Unstable patients are indicated to transfer to operating room for examination under general anaesthesia and appropriate surgical intervention which may include curettage, laparotomy, uterine compression sutures, uterine or internal iliac vessel ligation and possibly hysterectomy. Key words: secondary postpartum haemorrhage – retention of products of conception – curettage of uterine cavity – uterotonics

ÚVOD

Sekundární poporodní hemoragie je definována jako těžké kr‑ vácení, které se objeví za dobu delší než 24 hodin po porodu. Nejčastější výskyt je pozorován v intervalu 1–2 týdnů po porodu. V rozvinutých zemích postihuje méně než 1 % žen po porodu [1]. Obvyklou příčinou je subinvoluce dělohy v důsledku retence části placenty v děloze. Vzácněji se můžeme setkat s pozdní poporodní hemoragií jako projevem hemoragické diatézy, pseudoaneurys matu děložních cév, arteriovenózní malformace dělohy nebo trofoblastické nemoci [2]. Sekundární poporodní hemoragie se vyskytuje častěji po porodu, který byl komplikován primární poporodní hemoragií, a naopak sekundární poporodní hemo‑ ragie může v další graviditě predisponovat k výskytu primární poporodní hemoragie [3].

DIAGNOSTIKA

Diagnóza se opírá o pečlivou anamnézu a klinické vyšetření (vy‑ šetření v zrcadlech, palpační bimanuální vaginální vyšetření). Podezření na hereditární hemoragickou diatézu vzniká u žen s krvácivými projevy již před těhotenstvím. Indikováno je základní laboratorní vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů (protrombinový čas, aktivovaný parciální protrombinový čas). Ultrasonografické vyšetření pánve včetně barevného dopplerov‑ ského mapování je užitečné v detekci reziduální placentární tkáně v dutině děložní a arteriovenozních malformací dělohy. Ultraso‑ nografický nález dělohy v puerperiu je však velmi heterogenní a klinická interpretace nálezu bývá obtížná [4]. Vaskularizované echogenní útvary uvnitř dutiny děložní svědčí pro retenci placen‑ tární tkáně, zatímco nevaskularizovaný materiál různé echoge‑ 156

nity svědčí spíše pro krevní koagula. Absence vaskularizace však nevylučuje nekrotickou avaskulární placentární tkáň. Pokud je děložní dutina prázdná nebo obsahuje tekutinu, je pravděpodob‑ nost retence tkáně velmi nízká. Krvácení, které se objeví několik týdnů po porodu, by mělo vést k vyšetření plazmatické koncen‑ trace humánního choriového gonadotropinu (hCG) a sériovému ultrasonografickému vyšetření k vyloučení trofoblastické nemoci, retence choriové tkáně nebo komplikací další gravidity.

DIAGNOSTICKO‑TERAPEUTICKÝ POSTUP

Ultrasonografický nález je u žen po porodu velmi rozmanitý a samotný jej většinou nelze použít jako indikační kritérium k chirurgické intervenci [5].

Hypotonie a atonie dělohy

Děložní atonie je typickým etiologickým faktorem primární postpartální hemoragie. Retence tkáně však bývá doprovázena děložní hypotonií a subinvolucí dělohy. Při zjištěné děložní hy‑ potonii je indikována léčba pomocí uterotonik (infuze s oxyto‑ cinem, methylergometrin intramuskulárně 0,2 mg, carboprost intramuskulárně 250 µg). Uterotonika lze bezpečně podávat kojícím ženám. Existují limitovaná data o účinku methylergo‑ metrinu na produkci mateřského mléka supresí plazmatické koncentrace prolaktinu [6]. Přehled uterotonik s dávkováním shrnuje tabulka 1.

Endometritis, endomyometritis

Pokud je krvácení provázeno bolestivostí dělohy, febriliemi a páchnoucími očistky, je pravděpodobná diagnóza puerperální Gynekologie a porodnictví 3/2017

Křepelka P., Pock R. Sekundární postpartální hemoragie

Tabulka 1 Přehled uterotonik

Tabulka 2 Antibiotická léčba puerperální endometritis

Oxytocin

Ampicillin/sulbactam – 3 g intravenózně po 6 h

5 IU v 10 ml fyziologického roztoku – bolus

Cefoxitin – 2 g intravenózně po 6 h

20–40 IU v 1 000 ml – infuzní podání

Ceftriaxon – 2 g intravenózně každých 24 h + metronidazol 500 mg perorálně po 8 h

10 IU – intramyometrálně Methylergometrin 0,2 mg – intravenózně, intramuskulárně, intramyometrálně (do celkové dávky 0,6 mg) ‒‒ intravenózní aplikace – okamžitý účinek ‒‒ intramuskulární aplikace – účinek za 7 minut Carboprost 0,25 mg – intramuskulárně, intramyometrálně ‒‒ opakovat po 90 min do celkové dávky 2 mg ‒‒ účinná první dávka – 85 % Misoprostol 1 000 µg – rektálně 200 µg – perorálně + 400 µg – sublingválně Carbetocin = syntetický analog oxytocinu, 1‑deamino‑1‑carba‑2‑tyrosine(O‑methyl)‑oxytocin ‒‒ lepší účinek než intravenózní oxytocin ‒‒ jednotlivá dávka – 100 µg intravenózně v průběhu jedné minuty ‒‒ nástup účinku za 2 minuty – trvání 60 minut IU – mezinárodní jednotka, international unit

endometritis nebo endomyometritis. Léčba spočívá v aplikaci širokospektrých antibiotik. Antibiotickou léčbu puerperální endometritis shrnuje tabulka 2. Někteří autoři doporučují podávat antibiotika u všech pří‑ padů sekundární poporodní hemoragie, i při absenci známek endometritidy. Vzácnou a potenciálně letální komplikací je klostridiová endometritis a septicko‑toxický šok způsobený in‑ vazivními kmeny streptokoků skupiny A a stafylokoky [7–9]. Ženy s projevy vrozených či získaných poruch koagulace je třeba léčit substitucí koagulačních faktorů po konzultaci hematologa.

Gyn Por 2017; 1(3):156–158

Levofloxacin – 500 mg intravenózně každých 24 h + metronidazol 500 mg perorálně po 8 h

Retence placentární tkáně

Retinovanou placentární tkáň v děloze je vhodné chirurgicky evakuovat metodou klasické instrumentální revize děložní dutiny vždy, pokud konzervativní postup nevede ke spontánní regresi nálezu. V prvních týdnech po porodu a při velkém objemu reti‑ nované tkáně je nejvhodnější evakuace pomocí tupé kyrety. Malá symptomatická rezidua je vhodné resekovat hysteroskopicky. Histologicky je placentární tkáň prokázána pouze u třetiny žen, které prodělají instrumentální revizi pro sekundární poporodní hemoragii [5]. Optimální je provádět instrumentální revizi pod ultrasonografickou kontrolou. Snižuje se tak riziko perforace a zvyšuje se účinnost cíleného vybavení retinované tkáně. Lze použít i sukční kanylu, jejíž velikost je nutno volit podle rozměrů dělohy a objemu retinované placentární tkáně. K nejzávažnějším komplikacím instrumentální revize dutiny děložní je perforace dělohy a vznik nitroděložních adhezí (Aschermannův syndrom). Perforace nastává u 3 % případů instrumentální revize pro retenci placentární tkáně [10].

Arteriovenózní malformace

Při léčbě sekundární poporodní hemoragie s nálezem vaskulární malformace v dutině děložní je účinné použít podání uterotonik, ve vybraných případech i selektivní intraarteriální terapeutickou embolizaci nebo hysterektomii [1]. Případy hemodynamicky ne‑ stabilních pacientek je nutno řešit neodkladně na operačním sále vyšetřením v celkové anestezii a indikovaným chirurgickým po‑ stupem zahrnujícím kyretáž dutiny děložní, hemostatické stehy, devaskularizační operace a v nutných případech i hysterektomii.

ZÁVĚR

Sekundární poporodní hemoragie představuje významný faktor maternální morbidity v souvislosti s retencí placentární tká‑ ně, patologickou involucí dělohy, zánětem endometria nebo kombinací výše uvedených stavů. Klinická diagnóza je velmi účinně doplněna ultrasonografickým vyšetřením. Dobrá znalost diagnostického postupu je předpokladem včasné identifikace stavu a úspěšné terapie.

157

k atestaci

LITERATURA 1. Dossou M, Debost‑Legrand A, Déchelotte P, et al. Severe secondary post‑ partum hemorrhage: a historical cohort. Birth 2015;42:149.

8. Jorup‑Rönström C, Hofling M, Lundberg C, et al. Streptococcal toxic shock syndrome in a postpartum woman. Case report and review of the literature. Infection 1996;24:164.

2. Nanjundan P, Rohilla M, Raveendran A, et al. Pseudoaneurysm of uterine artery: a rare cause of secondary postpartum hemorrhage, managed with uterine artery embolisation. J Clin Imaging Sci 2011;1:14.

9. Gibney RT, Moore A, Muldowney FP. Toxic‑shock syndrome associated with post‑partum staphylococcal endometritis. Ir Med J 1983;76:90.

3. Debost‑Legrand A, Rivière O, Dossou M, et al. Risk factors for se‑ vere secondary postpartum hemorrhages: a historical cohort study. Birth2015;42:235–241.

10. Mulic‑Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:312.

4. Mulic‑Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:724. 5. Hoveyda F, MacKenzie IZ. Secondary postpartum haemorrhage: incidence, morbidity and current management. BJOG 2001;108:927. 6. Hale TW, Baker TE. Use of methylergonovine in breastfeeding mothers. [Citace 2. 1. 2017]. Dostupné na: http://www.infantrisk.com/con‑ tent/use‑methylergonovine‑breastfeeding‑mothers‑0.

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha e‑mail: petr.krepelka@upmd.eu Doručeno do redakce: 29. 5. 2017

7. Aldape MJ, Bryant AE, Stevens DL. Clostridium sordellii infection: epi‑ demiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 2006;43:1436.

158

Gynekologie a porodnictví 3/2017

k atestaci

Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství Vlk R.1, Procházka M.2 1

Gynekologicko‑porodnická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého, Olomouc

Hypertenzní onemocnění v těhotenství představují významnou a širokou skupinu chorob, často s nejasnou etiologií a nevyz‑ pytatelným klinickým obrazem. Vysoký krevní tlak je dáván do souvislosti s mateřskou, fetální i novorozeneckou mor‑ biditou a mortalitou. Česká republika má výborné výsledky mateřské i perinatální mortality, a tak je odhalení a adekvátní postup v diagnostice a léčbě každé pacientky s hypertenzí jed‑ nou ze základních podmínek dodržení dosažené kvality péče. Z klinické praxe je všeobecně známo, že podcenění příznaků hypertenze nebo nejzávažnější hypertenzní poruchy v těho‑ tenství – preeklampsie – může vyústit ve fatální následky pro matku a její plod. Kvalita péče o těhotnou a dispenzarizace rizikových žen se vždy odrazí na zdraví novorozených dětí. Především proto je eklampsie, záchvat křečí navazující nejčastěji na neadekvátně léčenou či neléčenou preeklampsii, jedním ze základních para‑ metrů hodnocení perinatologické péče ve srovnání jednotlivých regionů i států Evropy a světa.

Definice hypertenze a klasifikace hypertenzních poruch v těhotenství nejsou jednotné. V minulosti se klasifikační sys‑ témy zpravidla opíraly o soudobé teorie vzniku hypertenze či preeklampsie, a měly tak malý význam pro možné stanovení porodnických a perinatálních výsledků. Na podobném principu bývalo stanoveno i názvosloví hypertenzních onemocnění. V li‑ teratuře můžeme najít desítky výrazů v anglickém nebo němec‑ kém jazyce, popisujících preeklampsii. Termíny jako těhotenská toxémie či toxikóza patří již neodvratně historii. Dnes víme, že ideální klasifikační systém musí vycházet z jasně a přesně stanovených definic a měl by brát v úvahu jak příčinu, tak vliv jednotlivých nemocí. V následujícím textu je popsána hypertenze a principy měření krevního tlaku, protein urie a poté dnes v klinické praxi nejčastěji používané klasifi‑ kační systémy publikované jak ve světové, tak v naší literatuře. Souhrnná t abulka 1 pak uvádí klasifikaci doporučenou Českou gynekologickou a porodnickou společností České lékařské spo‑ lečnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP).

Tabulka 1 Klasifikace hypertenze v graviditě I. Preeklampsie 1. Mírná

Vznik hypertenze s proteinurií, event. edémy v graviditě po 20. týdnu (multiorgánové onemocnění) TK 140/90–159/109 mm Hg, proteinurie 0,3–5 g/l za 24 hodin

2. Těžká

TK > 160/110 mm Hg, proteinurie > 5 g/24 hodin, oligurie < 400 ml/24 hodin, epigastrická bolest či bolest v pravém hypochondriu, cefalea, poruchy vizu nebo HELLP syndrom (hemolýza, zvýšení jaterních enzymů, trombocytopenie)

II. Eklampsie Záchvat tonicko‑klonických křečí navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii, nemajících příčinu v jiné mozkové patologii III. Chronická hypertenze Trvalá systolická i diastolická hypertenzní choroba zjištěná před těhotenstvím či diagnostikovaná před 20. t. gravidity nebo trvalá hypertenze po 12. týdnu po porodu Esenciální (neznámé etiologie) Sekundární (např. onemocnění ledvin, endokrinní onemocnění) IV. Preeklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi Superpozice preeklampsie na kterýkoliv druh chronické hypertenze V. Gestační hypertenze Hypertenze bez proteinurie po 20. týdnu gravidity: tranzitorní – nejsou změny v laboratorních hodnotách, vymizení v graviditě či raném puerperiu; není‑li úprava do 12 týdnů po porodu – reklasifikace hypertenze

Gyn Por 2017; 1(3):159–167

159

k atestaci

Rozdělení gestace

Těhotenství představuje stav ohraničený dobou početí a porodem dítěte. Normální gravidita trvá 40 týdnů, tj. 10 lunárních měsíců, což odpovídá 280 dnům. Údaj, že těhotenství trvá 9 měsíců, je laický a založený na počítání kalendářních měsíců. Vývoj plodu od splynutí pohlavních buněk, tedy skutečného početí, však trvá přibližně o dva týdny méně. Odborná literatura dokumentuje průměrnou dobu od početí k porodu 267 dní. Určování stáří gravidity a výpočty gestačních týdnů, včetně určení předpokláda‑ ného termínu porodu, se vždy odvíjejí od prvního dne poslední menstruace. Dataci může korigovat pouze kvalitně provedené ultrazvukové vyšetření v počátku gravidity. Celé těhotenství v klinické praxi dělíme na tři trimes‑ try. První trimestr je dán obdobím trvajícím až do začátku 14. gestačního týdne, druhý trimestr trvá do 28. týdne a třetí trimestr od 28. týdne do porodu. Za účelem klasifikace hy‑ pertenze v těhotenství byl vytvořen arteficiální předěl okolo 20. gestačního týdne. Těhotenství tím časově dělíme na dvě poloviny. Objeví‑li se hypertenze před 20. týdnem, jedná se zpravidla o preexistující onemocnění a označujeme je za chro‑ nickou hypertenzi. Ta bývá většinou esenciální, jen asi 10 % případů je projevem sekundární hypertenze při renálním posti‑ žení, endokrinních či jiných chorobách. Chronická hypertenze projevující se v první polovině gestace je spojena s relativně malým počtem mateřských a fetálních komplikací. Největší hrozbu představuje riziko nasedající neboli superponované preeklampsie, která je definována současnou přítomností pro‑ teinurie, a riziko intrauterinní růstové restrikce plodu. Vzácně se manifestuje před 20. týdnem gravidity i hypertenze přímo vyvolaná těhotenstvím. Její příčinou bývá časný patologický vývoj plodu s chromosomální aberací (např. trisomie, mo‑ nosomie nebo triploidie), známky non‑imunitního hydropsu nebo přítomnost molárního těhotenství. Ve druhé polovině gravidity, tedy po 20. týdnu, typicky vzniká gestační hypertenze. Je‑li hypertenze doprovázena signifikantní proteinurií, mluví‑ me o preeklampsii. Ta představuje nejzávažnější hypertenzní poruchu v těhotenství. Více se klasifikaci hypertenze a přesné terminologii věnujeme dále.

Definice hypertenze

U netěhotných pacientek je podle kritérií WHO/ISH (World Health Organization/International Society of Hypertension) z roku 1999 arteriální hypertenze charakterizována opakovaným zvýšením systolického krevního tlaku ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického krevního tlaku ≥ 90 mm Hg. U těhotných žen jsou považovány za hypertenzi stejné hodnoty krevního tlaku, tedy ≥ 140/90 mm Hg. Zvýšené hodnoty bychom měli zjistit alespoň ve dvou ze tří po sobě následujících měření krevního tlaku. Tato definice počítá s individuální či náhodně podmíněnou fluk‑ tuací krevního tlaku. Některé studie hodnotí hypertenzi pou‑ ze podle hodnoty diastolického tlaku ≥ 90 mm Hg, ale podle posledních zpráv je výše systolického tlaku velmi významná, a proto by v definování hypertenze měla být jednoznačně zahr‑ nuta. K potvrzení hypertenze je potřeba minimálně dvou měření s nálezem vysokého krevního tlaku. Jednou naměřená hodnota diastolického tlaku ≥ 110 mm Hg je jasným kritériem hypertenze a není třeba kontrolního měření. Tato hodnota tlaku je vždy indikací k zahájení antihypertenzní terapie. 160

Uváděné hranice hypertenze, diastolický tlak ≥ 90 mm Hg pro mírnou hypertenzi, a zejména ≥ 110 mm Hg pro těžkou či kri‑ tickou hypertenzi, nejsou samozřejmě zvoleny náhodou. Hod‑ noty takto zvýšeného tlaku jsou spojeny s nepříznivou prognó‑ zou pro matku i novorozence, zvláště pak v přítomnosti nově vzniklé proteinurie. Někdy může nastat problém při hodnocení hypertenzní poruchy v těhotenství, byť by neměl být neočekávaný. Některé ženy totiž trpí preeklampsií, ale jejich krevní tlak se pohy‑ buje v rozmezí fyziologických hodnot (pod 140/90 mm Hg). Jasně klinicky se projevující onemocnění potvrzují abnorma‑ lity biochemických parametrů a proteinurie. Tento fakt vedl Americkou společnost gynekologů a porodníků (ACOG) k za‑ vedení jiné definice hypertenze v těhotenství. Jako hyperto‑ ničku klasifikují i ženu, jejíž absolutní krevní tlak je nižší než 140/90 mm Hg, ale došlo k izolovanému vzestupu systolického tlaku o ≥ 30 mm Hg nebo diastolického tlaku o ≥ 15 mm Hg. Tato kritéria musejí být opět splněna při alespoň dvou mě‑ řeních. Využití této definice hypertenze je dnes minimálně kontroverzní. Mnoho autorů se přiklání k myšlence, že se jed‑ ná o normální denní kolísání hodnot krevního tlaku a nová klasifikace tak může vést k falešně pozitivním výsledkům při diagnostikování hypertenze. Navíc existují studie dokumentu‑ jící nezhoršené perinatální výsledky u žen s takto definovanou gestační hypertenzí bez proteinurie. Proto současná doporučení uváděná ve Spojených státech amerických, Kanadě a Austrálii nepřiřazují izolované zvýšení krevního tlaku do definice gestační hypertenze. Za užitečné však považují někteří porodníci toto kritérium u pacientek s chronickou hypertenzí, zejména u ne‑ léčených žen v časných fázích procesu a při možném vzniku superponované preeklampsie. Spíše výjimečně se můžeme setkat s hodnotou tzv. středního arteriálního tlaku, která se vypočítává z naměřených hodnot krevního tlaku podle vzorce: ◆◆ Systolický TK / 3 + 2× diastolický TK / 3

Za hypertenzi je považován střední arteriální tlak ≥ 105 mm Hg. Následující tabulka 2 definuje vysoký krevní tlak v těhotenství za použití obou možných definic (podle WHO). Tabulka 2 Definování hypertenze v těhotenství Hypertenze v těhotenství Systolický TK ≥ 140 mm Hg Diastolický TK ≥ 90 mm Hg

U 2 ze 3 po sobě jdoucích měření (nebo s odstupem 6 hodin), neplatí pro těžkou hypertenzi

Eventuálně: ÀÀ vzestup systolického TK o více než 30 mm Hg oproti obvyklému systolickému TK pacientky v těhotenství

ÀÀ vzestup diastolického TK o více než 15 mm Hg oproti obvyklému diastolickému TK pacientky v těhotenství Střední arteriální TK ≥ 105 mm Hg Eventuálně: ÀÀ vzestup středního arteriálního TK o 20 mm Hg a více v průběhu gravidit

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Vlk R., Procházka M. Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství

Vzhledem k tomu, že měření krevního tlaku je jedno z nejběž‑ nějších vyšetření a správnost jeho provedení se vyučuje na všech typech zdravotnických škol, dá se předpokládat, že bude pro‑ váděno s vysokou přesností a spolehlivostí. Opak je však často pravdou. Mezi nejčastější chyby vlastního měření krevního tlaku patří špatně zvolená poloha pacienta, užití nesprávné manžety a zbytečné zaokrouhlování naměřených hodnot tlaku. Krevní tlak se v ambulancích rutinně měří nepřímou me‑ todou na paži pacientky pomocí tonometru, který se skládá z okluzní manžety a manometru. Zvolení vhodného a dobře kalibrovaného přístroje je nezbytné, stejně jako optimální šíře manžety, která by měla odpovídat 40 % obvodu horní končetiny. Užití nedostatečně široké manžety má za následek naměření vyšších hodnot krevního tlaku než skutečných, naopak vol‑ ba široké manžety u osob s hubenou paží dává falešně nízké hodnoty. Manžeta se během vyšetření nafoukne nad hladinu krevního tlaku, kterou orientačně odhadneme palpací tepu brachiální tepny, a poté je pozvolně vyfukována s optimální rychlostí 2–3 mm Hg/s. Do dokumentace se zaznamenává fo‑ nendoskopem zachycený tlak, při kterém se zvuky produkované pulzovými vlnami (tzv. Korotkovovy fenomény) objevují a znovu mizí v závislosti na průtoku krve komprimovanou cévou. Dří‑ ve se doporučovalo zaokrouhlovat naměřené hodnoty nahoru na násobky pěti, v současnosti je tendence zaznamenávat co nejpřesnější čísla s přesností na 2 mm Hg. Vlastní měření krevního tlaku provádíme nejčastěji vsedě po zhruba desetiminutovém zklidnění sledovaného pacienta. Vyšetřování ženy, která právě vyšla pěšky tři patra do těhotenské čekárny, vede často k naměření falešně vysokých hodnot. Měření krevního tlaku by se mělo provádět v klidném prostředí a za op‑ timálních teplotních podmínek. Je jasné, že splnění těchto poža‑ davků, zejména v nemocnicích s vysokým obratem pacientů, je prakticky velmi obtížné. Při vyšetření by pacientka měla být v kli‑ du, nemluvit a sedět s uvolněnou paží položenou na stole podél manometru. Paže má být podepřena na úrovni srdce. Standardně se vyšetřuje krevní tlak na pravé paži, u pacientek s chronickým onemocněním je doporučováno vyšetřovat při prvním měření tlak na obou horních končetinách. Pro těhotnou ženu, především v průběhu třetího trimestru, je vhodná poloha na levém boku. Lze se tak vyhnout kompresi dolní duté žíly, spojené s polohou na zádech, a žilnímu městnání v dolních končetinách při vzpří‑ meném postoji. Nejnovější doporučení FMF (Fetal Medicine Foundation, London) pro měření krevního tlaku v těhotenství hodnotí ve screeningových programech pouze měření prováděná u pacientky vsedě, paralelně na obou horních končetinách. Ideálním postupem je měřit krevní tlak při každé kontrole nejméně dvakrát. Měření opakujeme v intervalu 1–2 minut, při zjištění abnormálních hodnot tlaku raději s větším odstupem kolem 5 minut. Neměli bychom zapomenout na možný vliv stresujících faktorů zevního prostředí a měli bychom se je snažit eliminovat. A jak již bylo řečeno dříve, hypertenze je potvrze‑ na opakovaným naměřením vysokého krevního tlaku ve dvou hodnotách s odstupem nejméně 6 hodin. Zaznamenávání hodnot krevního tlaku Tlak, při kterém je zvuk toku krve poprvé slyšitelný, odpovídá systolickému krevnímu tlaku (fáze I). V dalším průběhu měření se charakter a intenzita zvuků postupně mění, až dojde k jasnému oslabení slyšitelnosti ozev (fáze IV). Brzy poté zvuky kompletně zmizí (fáze V). Diastolický krevní tlak odečítáme jako začátek V. fáze, tedy jako hodnotu krevního tlaku při posledním slyšitel‑ ném zvuku. Jednotlivé Korotkovovy fenomény popisuje tabulka 3. Gyn Por 2017; 1(3):159–167

V literatuře je opakovaně diskutována otázka správné inter‑ pretace hodnocení diastolického krevního tlaku u těhotných. Těhotenství představuje hyperkinetický stav, při kterém se zvyšuje diference mezi fází IV a fází V. Ve skutečnosti je ovšem rozdíl obou hodnot tlaku minimální, kolem 2 mm Hg, a proto podle většiny autorů je jeho klinický dopad nepatrný. K zásadním sporům však docházelo při hodnocení klinických studií, neboť odborné společnosti v různých zemích měly i různá doporučení ohledně zaznamenávání diastolického krevního tlaku. V sou‑ časnosti je jasné, že hodnocení V. fáze dává přesnější výsledky, což potvrdilo i konkomitantní invazivní monitorování krevního tlaku. Správné zhodnocení V. fáze, tedy vymizení ozev, je také zatíženo menší subjektivní chybou měření než zachycení oslabení ozev. Pravdou ale zůstává, že u části těhotných žen mohou být zvukové projevy slyšitelné až k nulové hodnotě krevního tlaku a nám nezbývá nic jiného, než za hodnotu diastolického tlaku považovat fázi IV. Tento fenomén je někdy způsoben nadměrným tlakem fonendoskopu na pažní tepnu. Dnešní doporučení tedy říkají, že u dětí do 14 let a u těhotných žen se zaznamenává IV. fáze Korotkovových fenoménů, tedy zeslabení ozev (obrázek 1). Měřicí přístroje Rtuťový sfygmomanometr je standardní pomůckou pro mě‑ ření krevního tlaku již řadu desetiletí a lze jej nalézt prakticky ve všech prenatálních poradnách, gynekologických ordinacích i ambulancích praktických lékařů. Situace se však do budoucna Tabulka 3 Jednotlivé fáze Korotkovových fenoménů Fáze I

Jasný, ostrý, dobře slyšitelný zvuk

Fáze II

Tlumenější zvuky foukavého charakteru až šelestu

Fáze III

Kratší, ostřejší a hlasitější zvuky

Fáze IV

Tlumené, měkké zvuky s jasným oslabením hlasitosti

Fáze V

Úplné vymizení zvuků

120 mm Hg tlak v manžetě

Měření krevního tlaku

80 mm Hg

Obrázek 1 Korotkovovy fenomény; u těhotných se diastolický tlak odečítá při výrazném zeslabení ozev, tzv. Korotkovův fenomén IV (slabé ozvy mohou přetrvávat i do velmi nízkých hodnot tlaku) 161

k atestaci

může změnit, neboť komise při Evropské unii uvažuje o zákazu používání rtuti ve zdravotnických zařízeních již v horizontu příštích několika let. Nemocnice by pak byly nuceny používat k měření krevního tlaku elektronické přístroje. Tím se samo‑ zřejmě může odstranit lidský faktor chyby měření, ale vyvstanou jiné problémy s kalibrací přístrojů a kontrolou jejich kvality. O základních měřicích přístrojích a principu jejich činnosti je dobré mít alespoň malé povědomí. Princip měření a design rtuťového sfygmomanometru je jednoduchý, měřený tlak v okluzní manžetě odpovídá výšce sloupce rtuti. Sloupec rtuti by měl být čistý, musí být zachována kontinuita rtuti po celé délce skleněné trubice a nádoba se rtutí naplněna až k hodnotě 0. Automatické přístroje pro měření krevního tlaku jsou zpravidla založeny na oscilometrickém principu. Tato me‑ toda spočívá v detekci oscilací cévní stěny měřené tepny. Za‑ čátek pulzací hodnotí oscilometrické přístroje jako hodnotu systolického tlaku, měřením amplitudy a frekvence oscilací při vyfukování manžety určují hodnotu středního arteriálního tlaku. Diastolický krevní tlak není měřenou, ale pouze odvoze‑ nou veličinou. Jednotliví výrobci používají odlišné algoritmy k vypočtení finálních hodnot krevního tlaku. Před používáním přístroje v klinické praxi je vhodné řádně vyzkoušet kvalitu prováděných měření i na skupině těhotných žen. Naměře‑ né hodnoty se mohou mírně odlišovat od měření získaných pomocí standardních manžet, zejména při velmi vysokých hodnotách krevního tlaku. Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo zápěstí ruky jsou nepřesné a nejsou vhodné k monitorování krevního tlaku těhotných. Syndrom bílého pláště Významnou skupinu těhotných představují pacientky se „syn‑ dromem bílého pláště“ neboli „hypertenzí bílého pláště“ (white coat hypertension), která je definována přítomností hypertenze v ordinaci lékaře a normálním doma měřeným krevním tlakem. Příčina tohoto stavu není doposud uspokojivě objasněna. Může se jednat jen o obrannou reakci organismu, která by však měla v čase slábnout, ale k tomu u většiny pacientů nedochází. V po‑ sledních letech se objevily kontroverzní zprávy, že syndrom bílého pláště může být první známkou zvýšené náchylnosti pacienta k onemocnění kardiovaskulárního systému v pozdějším životě. Mnoho autorů však tuto teorii odmítá. Z hlediska relativně krátkého časového úseku těhotenství se může zdát problematika tohoto syndromu s ohledem na stav matky podružnou záležitostí. Neuvážená léčba těchto pacientek však může být zbytečná nebo dokonce, především pro plod, škodlivá, a proto musí být snahou porodníků zavčas odhalit tuto skupinu těhotných žen. Incidence syndromu u těhotných není známa, u netěhotné populace s antihypertenzní léčbou se výskyt pohybuje kolem 10 % pacientů.

Domácí měření krevního tlaku Měření krevního tlaku v domácím prostředí bylo poprvé použito v 70. letech minulého století a podařilo se jím identifikovat ko‑ hortu žen, které trpěly syndromem bílého pláště. V dalším období bylo domácí měření indikováno také při sledování pacientů se špatnou adherencí k léčbě a kontrolování léčby u těžkých hy‑ pertoniků. O využití tohoto měření u těhotných a jeho významu v predikci závažných těhotenských komplikací zatím nemáme k dispozici dostatek validních údajů. V rutinní klinické praxi obecně není doporučováno.

Definice proteinurie

Vedle hypertenze představuje signifikantní proteinurie druhé hlavní kritérium pro diagnostiku preeklampsie. Určení přítom‑ nosti či absence ztrát bílkovin močí má zásadní vliv na rozvoj možných těhotenských komplikací. V rutinní prenatální péči je při každé kontrole těhotné pro‑ váděn screening proteinurie orientační zkouškou diagnostickými proužky, která je rychlá, levná a dobře dostupná. Tato metoda stanovení ztrát bílkovin močí je založena na porovnávání barvy testovacího čtverečku na plastovém proužku se standardním diagramem. Jedná se tedy o velmi hrubé zhodnocení množství bílkovinných ztrát, zatížené i možnou subjektivní chybou měření. Definice signifikantní proteinurie je dána výsledkem 2+ a více, tedy pozitivitou „na 2 a více křížků“. Tato ztráta proteinů by měla být vždy ověřena nějakým kvantitativním testem. Definování signifikantní ztráty hodnotou 2+ není náhod‑ né. Spolehlivost papírových proužků byla testována přímým srovnáváním s kvantitativním 24hodinovým měřením u fyzio‑ logických i hypertenzních těhotenství. Při považování výsledku testu 1+ za signifikantní proteinurii nalezneme vysoké procento falešně pozitivních výsledků. Znamená to tedy, že ženy se sto‑ povou nebo 1+ proteinurií by neměly být klasifikovány jako pacientky s preeklampsií a musí být zařazeny do skupiny gestační hypertenze, alespoň do té doby, dokud neznáme přesný výsledek kvantitativní proteinurie. Přesto je známo, že ženy s hyperten‑ zí a 1+ proteinurií jsou náchylnější k rozvoji těžké hypertenze nebo závažných těhotenských komplikací včetně preeklampsie než ženy s negativní nebo jen stopovou proteinurií. Tato fakta musí být zohledněna při dalším sledování těhotných žen s hy‑ pertenzí. Tabulka 4 udává empirickou korelaci mezi výsledkem orientačního testu a kvantitativním hodnocením 24hodinových ztrát bílkovin močí. Pro správné vyhodnocení proteinurie je důležitá i kvalita provedení vlastního odběru moči. Těhotné ženy často nosí vzo‑ rek k vyšetření z domova, a proto je na místě zeptat se, jakým způsobem byl odebrán. Při pozitivitě orientační zkoušky dopo‑ ručuje většina autorů zopakovat vyšetření ze vzorku středního proudu moči odebraného na prenatálním pracovišti. Vhodné je i mikrobiologické vyšetření k vyloučení infekční příčiny, která často podmiňuje chyby v diferenciální diagnostice proteinurie.

Tabulka 4 Empirická korelace ztrát bílkovin močí

162

Výsledek orientačního testu diagnostickými proužky

Očekávaná ztráta bílkovin močí za 24 hodin při hodnocení testu kvantitativní proteinurie

< 0,3 g

< 1,0 g

+++

< 5,0 g

++++

> 5,0 g

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Vlk R., Procházka M. Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství

Za nejlepší diagnostický test je považováno provedení tzv. kvantitativní proteinurie, hodnotící ztrátu bílkovin močí za 24 hodin. V literatuře se můžeme setkat i s 12hodinovým měřením, ale vzhledem k nepravidelnému diurnálnímu rytmu bílkovinných ztrát je metoda celodenního monitorování přesnější. Navíc zátěž pro pacientku je obdobná. Téměř každá těhotná žena ztrácí močí malé množství bílkovin, za patologickou považujeme hodnotu 24hodinové ztráty nad 300 mg (0,3 g) bílkovin. Toto množství přesně definuje signifikantní proteinurii v těhotenství.

formě je častěji příznakem jiných onemocnění než preeklam‑ psie a projevy edému či proteinurie nemusejí vůbec souviset s hypertenzní těhotenskou poruchou. Toto hodnocení má již jen historický význam, byť v některých kantonech Švýcarska se můžeme ještě i dnes setkat s termínem pozdní gestóza, který byl prakticky po celém světě již vystřídán pojmem preeklampsie. Současné klasifikační systémy se snaží co nejpřesněji stra‑ tifikovat rizika jednotlivých onemocnění a na základě zařazení pacientky do konkrétní skupiny chorob racionálně zvolit další vyšetřovací a případně léčebný postup. Základním úkolem všech klasifikací je odlišit, zda hypertenze předcházela těhotenství, nebo se jedná o specifický stav kauzálně spjatý se současným těhotenstvím.

Vyšetření kvantitativní proteinurie je indikováno u všech hos‑ pitalizovaných pacientek s preeklampsií, ale je možné je provést i v ambulantním sledování. Přítomnost proteinurie ve spojení s hypertenzí znamená snadnou diagnostiku preeklampsie. Právě snaha o převedení diagnostiky do ambulantní péče vedla ně‑ které odborné společnosti (např. Americkou gynekologickou a porodnickou společnost, ACOG; Kanadskou gynekologickou a porodnickou společnost, SGOC) k zavedení jednoduchého testu při vyšetření jediného vzorku moči. Toto vyšetření vychází z hodnocení poměru albuminu a kreatininu v moči těhotné. Poměr je běžně označován zkratkou ACR (albumin/creatinine ratio). Za hodnotu odpovídající signifikantní proteinurii je pak považováno ACR > 30 (g/mol).

První skupina bývá správně označována jako preexistující hy‑ pertenze, v porodnické literatuře se ale častěji setkáváme s ter‑ mínem chronická hypertenze. Oba názvy charakterizují stejný stav. Zpravidla se jedná o hypertenzi esenciální, pouze asi u 10 % těhotných žen nacházíme hypertenzi sekundární, nejčastěji jako důsledek renálního nebo endokrinního postižení. Současné dě‑ lení preexistující, resp. chronické hypertenze ukazuje tabulka 6. Chronická hypertenze je skutečně diagnostikována před těho‑ tenstvím nebo v průběhu jeho první poloviny a vysoký krevní tlak přetrvává i po skončení šestinedělí.

Otoky

Tabulka 5 Klasifikace podle Organizace Gestóza

Přítomnost edémů, zejména dolních končetin, je častou klinickou známkou třetího trimestru těhotenství. Někdy se objevují edémy rukou, vzácně i většího rozsahu až do vzniku anasarky. Důležité je vědět, že izolované otoky nejsou spojovány se zvýšenou ma‑ teřskou a perinatální mortalitou. Otoky se vyskytují stejně často u normotenzních žen jako u žen s gestační hypertenzí. Jejich rychlá progrese může být sice známkou rozvíjející se preeklampsie, ale kvantifikace je obtížná a změny otoků a přírůstek tělesné hmotnosti nebývají natolik signifikantní, abychom je mohli považovat za kritéria preeklampsie. Patologické procesy vedoucí ke vzniku edémů u normotenzních a hypertenzních žen mohou být odlišné, což se však neprojevuje v jejich klinickém obraze. Přítomnost otoků nám tedy nemůže zásadně pomoci v diagnostice preeklampsie, a otoky nejsou proto součástí žádného klasifikačního systému hypertenzních poruch v těhotenství.

Klasifikace hypertenzních poruch

V posledních dvaceti letech došlo k několika neúspěšným pokusům sjednotit klasifikaci hypertenzních chorob v těhotenství. Nomen‑ klatura tak zůstává stále nejednotná a liší se nejen v jednotlivých státech světa, ale i v rámci jednotlivých zemí na základě doporučení různých odborných společností. Rozdílná klasifikace je také odra‑ zem toho, že hypertenze v těhotenství je multidisciplinární otázkou a názory porodníků, internistů či anesteziologů na hodnocení jednotlivých hypertenzních onemocnění a jejich rizik se různí. Následující přehled nejvýznamnějších a nejpoužívanějších klasifikačních systémů je vhodné zahájit nomenklaturou švý‑ carské Organizace Gestóza (Organization Gestosis), která se snažila jako jedna z prvních dát hypertenzním chorobám nově vzniklým v těhotenství nějaký řád. Původní klasifikaci z roku 1969 shrnuje tabulka 5. Tato na první pohled velmi přehledná klasifikace byla jistě platná v době svého vzniku, ale z dnešního pohledu mohla sloužit jen k velmi hrubé orientaci v symptomech, které mohou být pro‑ jevem preeklampsie. Monosymptomatická gestóza v publikované Gyn Por 2017; 1(3):159–167

Edém (E) A)

Monosymptomatická gestóza

Proteinurie (P) Hypertenze (H) Edém a proteinurie (EP)

Polysymptomatická gestóza

Edém a hypertenze (EH) Proteinurie a hypertenze (PH) Edém, proteinurie a hypertenze (EPH)

Hrozící eklampsie

Eklampsie

Superponovaná gestóza

Neklasifikovaná gestóza

Tabulka 6 Dělení preexistující hypertenze A)

Esenciální (neboli idiopatická) hypertenze Renální neboli nefrogenní hypertenze Renovaskulární hypertenze Endokrinní hypertenze

Sekundární hypertenze

Hypertenze z neurogenních příčin Hypertenze při koarktaci aorty Ostatní (lékového původu, po operacích apod.)

163

k atestaci

Druhou skupinu hypertenzních poruch, s přímým vztahem k těhotenství, označujeme za gestační hypertenzi. Až na vý‑ jimky vzniká po 20. týdnu gravidity a hodnoty krevního tlaku se normalizují v průběhu šestinedělí. Je‑li gestační hypertenze provázena signifikantní proteinurií, mluvíme o preeklampsii. Více o definici preeklampsie lze nalézt výše. V některých případech může dojít ke kombinaci obou stavů, tedy chronická hypertenze je po 20. týdnu gravidity provázena dalším vzestupem tlaku a proteinurií. Tento stav hodnotíme nej‑ častěji termínem superponovaná neboli nasedající preeklampsie. Klasifikační systémy zahraničních odborných společností Jednotlivé státy světa používají různou nomenklaturu, nej‑ častěji odvozenou od jedné ze dvou současných amerických klasifikací hypertenze v těhotenství. Starší systém vytvořila Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhoten‑ Tabulka 7 ISSHP klasifikace 1. Gestační hypertenze (bez proteinurie) A)

Gestační hypertenze a/nebo proteinurie

2. Gestační proteinurie (bez hypertenze) 3. Preeklampsie (gestační hypertenze s proteinurií) 1. Chronická hypertenze (bez proteinurie)

Chronická hypertenze a chronické renální onemocnění

2. Chronické renální onemocnění (proteinurie s hypertenzí nebo bez ní) 3. Chronická hypertenze se superponovanou preeklampsií

Neklasifikovaná hypertenze nebo proteinurie

Eklampsie

1. Neklasifikovaná hypertenze (bez proteinurie) 2. Neklasifikovaná proteinurie (bez hypertenze)

Tabulka 8 NHBPEP klasifikace A)

Chronická hypertenze

Hypertenze před 20. týdnem gravidity nebo neustupující 12 týdnů po porodu

Preeklampsie – eklampsie

Preeklampsie definovaná nově vzniklou hypertenzí a proteinurií

Preeklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi

Zahrnuje i ženy s přidruženou proteinurií, trombocytopenií nebo elevací jaterních enzymů

Gestační hypertenze

V těhotenství de novo vzniklá hypertenze bez signifikantní proteinurie, při normalizaci tlaku do 3 měsíců po porodu se jedná o „tranzientní“ hypertenzi

164

ství (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP). Jedná se o zdaleka nejsmysluplnější roz‑ dělení, založené na přesném popisu patologických pojmů. Jeho hlavní nevýhodu spatřujeme v pomíjení multisystémové po‑ vahy preeklampsie, a tudíž ve špatném klasifikačním zařazení některých pacientek s tímto onemocněním. Tento systém je široce používán ve výzkumu v oblasti hypertenze v těhotenství, neboť svou didaktickou přesností ulehčuje komunikaci jednot‑ livých výzkumných týmů. Klasifikaci, poprvé publikovanou již v roce 1988, ukazuje tabulka 7. Druhý systém, velmi často používaný, někdy v drobných mo‑ difikacích, ustanovila Americká národní skupina pro výchovný program vysokého krevního tlaku v těhotenství (National High Blood Pressure Education Program Classification of Hyperten‑ sion in Pregnancy, NHBPEP). Verze z roku 2000 je bez výraznějších úprav užívána dodnes. Systém NHBPEP je jednodušší než systém vytvořený ISSHP a jeho největší výhodou je možné stanovení prognózy onemoc‑ nění v jednotlivých kategoriích. Pro dobré praktické využití je tento systém nejvíce používaný na celém světě. Jednoduchost klasifikace se však zase odráží v určité nepřesnosti hodnocení různých klinických forem preeklampsie. Nejnovější verzi klasi‑ fikace předkládá tabulka 8. Uvedené klasifikace je důležité mít na paměti při hodnocení výsledků publikovaných prací, neboť použitá nomenklatura vý‑ razně ovlivňuje závěry prováděných klinických studií. Jak již bylo zdůrazněno, hlavní problém klasifikačních systémů představuje správné zhodnocení preeklampsie s její multiorgánovou pod‑ statou a pestrým klinickým obrazem. Druhým problémem je naopak zbytečná složitost některých klasifikací. Je možné vidět dvě cesty řešení a zpřehlednění situace. První cesta vede k dalšímu zjednodušení klasifikace, které umožní jednoznačné zařazení pacientek do systému, ale dává méně přesné údaje ohledně vzniku těhotenských komplikací a stanovení prognózy pro plod. V takové klasifikaci bude mini‑ mum pacientek zařazeno do skupiny neklasifikovaných chorob, ale po ukončení šestinedělí se bude muset relativně nejvíce pa‑ cientek přeřadit do jiné klasifikační skupiny, zejména z kohorty žen s gestační hypertenzí bez proteinurie. Druhou cestu představuje naopak rozšíření klasifikace o kli‑ nické symptomy a laboratorní parametry preeklampsie, které vede k přesnějšímu zařazení pacientek s preeklampsií, tudíž men‑ ším chybám v klasifikaci všech těhotných s hypertenzí, a zejména zúžení kohorty pacientek zařazených do „krabičky“ gestační hypertenze. Tento nejnovější pohled na definování preeklampsie a hypertenzních chorob v těhotenství vůbec přináší klasifikace publikovaná Australskou společností pro studium hypertenze v těhotenství (Australasian Society for the Study of Hyperten‑ sion in Pregnancy, ASSHP). Autoři klasifikace dokumentují ve svém sdělení vyšší procento úspěšně prenatálně klasifikova‑ ných žen s mírnou preeklampsií, které by byly v systémech ISSHP a NHBPEP zařazeny do kategorie gestační hypertenze. Nicméně u těžkých forem preeklampsie byla nalezena dobrá shoda mezi všemi systémy, vyjádřená stanovením rizik pro matku a její dítě. Klasifikaci ukazuje tabulka 9. Klasifikační systémy užívané v ČR V naší klinické praxi se setkáváme se dvěma klasifikačními systé‑ my. První z nich je opakovaně prezentován v učebnicích interních oborů a knihách s kardiovaskulární nebo hypertenzní proble‑ matikou. Z hlediska terminologie je velmi precizní a umožňuje rychlé zařazení konkrétní pacientky do systému. Podobně jako u některých jiných klasifikačních systémů spatřujeme jeho ne‑ Gynekologie a porodnictví 3/2017

Vlk R., Procházka M. Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství

Tabulka 9 ASSHP klasifikace A)

Gestační hypertenze

De novo vzniklá hypertenze po 20. týdnu gravidity, bez jiných známek preeklampsie, vracející se k normálu krevního tlaku během 3 měsíců po porodu De novo vzniklá hypertenze po 20. týdnu gravidity a jeden nebo více následujících příznaků: ÀÀ signifikantní proteinurie ≥ 300 mg/den

Preeklampsie

ÀÀ postižení ledvin: kreatininémie ≥ 0,09 mmol/l nebo oligurie ÀÀ postižení jater: zvýšení aminotransferáz nebo epigastrická bolest

ÀÀ neurologické problémy: křeče, těžká cefalea, hyperreflexie, skotomy ÀÀ hematologické změny: trombocytopenie, hemolýza, známky DIC ÀÀ intrauterinní růstová restrikce plodu

Chronická hypertenze

Esenciální hypertenze Sekundární hypertenze

Preeklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi

Tabulka 10 Klasifikace hypertenze interních oborů

Preexistující hypertenze

Hypertenze předcházející graviditě nebo diagnostikovaná před 20. týdnem, většinou přetrvávající déle než 42 dní po porodu: 1. esenciální 2. sekundární

Gestační hypertenze

Hypertenze vznikající v průběhu těhotenství, většinou po 20. týdnu, zpravidla mizící do 42 dnů po porodu: 1. bez proteinurie (exkrece proteinu ≤ 0,3 g/24 hodin) 2. s proteinurií (odpovídá definici preeklampsie)

Preexistující hypertenze + „naroubovaná“ gestační hypertenze s proteinurií

Před porodem neklasifikovaná hypertenze

Hypertenze se systémovou manifestací nebo bez ní při naměření zvýšeného krevního tlaku poprvé po 20. týdnu těhotenství; ověření je nutné 42. den po porodu: 1. pokud hypertenze vymizí, pak je nutná reklasifikace na gestační hypertenzi s proteinurií nebo bez ní 2. pokud hypertenze přetrvává, je nutná reklasifikace na preexistující hypertenzi

gativum v nutnosti reklasifikace větší skupiny žen po 42. dni po porodu. Přehled uvádí tabulka 10. Druhý u nás publikovaný systém nalézáme v knihách s po‑ rodnickou a gynekologickou tematikou. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP doporučuje respektovat tuto upravenou klasifikaci publikovanou roku 2013, která vychází především ze závěrů NHBPEP (tabulka 1). V definování preeklampsie se snaží uplatnit i její klinické projevy a podle stupně závažnosti dělí onemocnění na mírnou a těžkou formu. Lehce zavádějící je snad pouze zařazení eklamptického záchvatu do jedné z klasifikovaných skupin, neboť tento patří diferenciálně diagnosticky do skupiny jiných konvulzivních stavů a většina autorů jej hodnotí jako komplikaci preeklampsie, a ne jako jinou formu hypertenzního postižení. Klinická klasifikace preeklampsie podle nástupu onemocnění V současné klinické praxi se za zásadní považuje dělení preeklampsie podle doby nástupu onemocnění. Z tohoto po‑ hledu mluvíme pak o časné a pozdní formě onemocnění. Výskyt preeklampsie před 34. týdnem se hodnotí jako časná neboli Gyn Por 2017; 1(3):159–167

Tabulka 11 Časná a pozdní preeklampsie Časná preeklampsie < 34. týdnem gestace Porucha fetoplacentární jednotky, která je typicky spojena s: ÀÀ dysfunkcí placenty

ÀÀ intrauterinní růstovou restrikcí plodu, resp. nízkou porodní hmotností plodu ÀÀ sníženým objemem placentární tkáně

ÀÀ abnormálními nálezy průtoků na uterinních a umbilikálních tepnách při dopplerovském vyšetření ÀÀ závažnou mateřskou a neonatální morbiditou a mortalitou Pozdní preeklampsie Většinou vzniká na podkladě chronického onemocnění matky, je spojena s: ÀÀ normálním objemem placentární tkáně ÀÀ fyziologickým růstem plodu i normální porodní hmotností novorozence ÀÀ fyziologickým nálezem průtoků při dopplerovských vyšetřeních ÀÀ relativně příznivou prognózou pro matku i plod

165

k atestaci

early onset preeclampsia (EOPET). EOPET je spojena s vyšší morbiditou matek a asi čtyřikrát vyšším rizikem intrauterin‑ ního úmrtí plodu v dalším průběhu těhotenství. Rovněž riziko rekurence je tím vyšší, čím dříve se preeklampsie v předchozí graviditě projevila. Časná forma onemocnění bývá spojována častěji s geneticky podmíněnými rizikovými faktory, které vedou k abnormální placentaci. S pozdní formou – late onset preeclampsia (LOPET) se častěji setkáváme u obézních pacientek, diabetiček, u žen s kar‑ diovaskulárním onemocněním nebo u vícečetného těhotenství. Toto dělení není užitečné pouze z klinického hlediska, ukazu‑ je se taktéž, že se pravděpodobně jedná o dvě rozdílná onemoc‑ nění s částečně odlišnou etiopatogenezí a patofyziologií. Základní kritéria časné a pozdní preeklampsie shrnuje tabulka 11. Závěrem této kapitoly je nutné připomenout, že správné zařazení hypertenze do dané klasifikační skupiny je předpokla‑ dem pro další rozhodování o průběhu gravidity, často o způsobu vedení porodu, terapii a prevenci. Pro onemocnění nově vzniklou hypertenzí s proteinurií se ve shodě s doporučením WHO již od roku 1997 používá termín preeklampsie (namísto staršího pojmu pozdní gestóza).

◆◆ Jednou naměřená hodnota diastolického tlaku ≥ 110 mm Hg je

SHRNUTÍ

◆◆

jasným kritériem hypertenze a není třeba kontrolního měření.

◆◆ Někteří autoři považují za hypertenzní i těhotné, jejichž abso‑

◆◆

◆◆ ◆◆

◆◆

◆◆ Definice hypertenze a klasifikace hypertenzních poruch v tě‑

hotenství nejsou jednotné.

◆◆ Objeví‑li se hypertenze před 20. týdnem těhotenství, jedná

se zpravidla o preexistující onemocnění. Tato hypertenze je označována za chronickou, která bývá esenciální a jen asi v 10 % případů sekundární. ◆◆ Ve druhé polovině gravidity, tedy po 20. týdnu, typicky vzniká gestační hypertenze. Je‑li tato hypertenze doprovázena signi‑ fikantní proteinurií, mluvíme o preeklampsii. ◆◆ Hypertenze v těhotenství je charakterizována opakovaným zvýšením systolického krevního tlaku ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického krevního tlaku ≥ 90 mm Hg.

◆◆

lutní krevní tlak je nižší než 140/90 mm Hg, ale došlo k izo‑ lovanému vzestupu systolického tlaku o ≥ 30 mm Hg nebo diastolického tlaku o ≥ 15 mm Hg. Pohledy na tuto definici jsou kontroverzní. Správná metodika měření krevního tlaku je základem po‑ souzení hypertenze, důležitá je i bazální znalost používaných měřicích přístrojů. Mezi nejčastější chyby vlastního měření krevního tlaku pat‑ ří špatně zvolená poloha pacienta, užití nesprávné manžety a zbytečné zaokrouhlování naměřených hodnot tlaku. Při hodnocení výše krevního tlaku musíme zaznamenávat IV. fázi a primárně vycházet z V. fáze Korotkovových fenoménů. Při zjištění hypertenze se musíme snažit vyloučit „syndrom bílého pláště“, který je definován přítomností hypertenze v or‑ dinaci lékaře a normálním doma měřeným krevním tlakem. Signifikantní proteinurie je dána celkovou 24hodinovou ztrá‑ tou bílkovin nad 300 mg nebo hodnocením orientačního testu proužkem 2+ a více. Alternativou je hodnota poměru albu‑ min/kreatinin v moči (ACR) > 30. Přítomnost otoků není součástí žádného klasifikačního sys‑ tému hypertenzních poruch v těhotenství, jsou ale běžnou klinickou známkou pacientek s preeklampsií. Současné klasifikační systémy se snaží co nejpřesněji stratifi‑ kovat rizika jednotlivých onemocnění a na základě zařazení pacientky do konkrétní skupiny chorob racionálně zvolit další vyšetřovací a případně léčebný postup. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP do‑ poručuje klasifikaci uvedenou v tabulce 1.

Tento text byl již publikován v knize Preeklampsie autorů: Radovan Vlk, Martin Procházka, Alena Měchurová, Ondrej Šimetka, Petr Janků, kterou vydalo v roce 2015 nakladatelství Maxdorf.

LITERATURA 1. ACOG. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Report of the Amer‑ ican College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;122:1122–1231.

11. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–1053.

2. Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Con‑ sensus statement: Management of hypertension in pregnancy, executive summary. Med J Aust 1993;158:700–702.

12. Gupte S, Wagh G. Preeclampsia‑Eclampsia. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2014;64:4–13.

3. Bell S, Halligan A, Martin A, et al. The role of observer error in antenatal dipstick proteinuria analysis. Br J Obstet Gynecol 1999;106:1177–1180. 4. Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust NZ J Obstet Gynecol 2000;40: 139–156. 5. Brown MA, Buddle ML, Farrell TJ, et al. The impact of choice of Korot‑ koff sounds on the outcomes of hypertensive pregnancies. Lancet 1998;352:777–781. 6. Brown MA, Buddle ML. What’s in a name? Problems with the classification of hypertension in pregnancy. J Hypertens 1997;15:1049–1054. 7. Cífková R. Hypertenze v těhotenství. In: Hypertenze. Praha: Triton; 2002. 8. Cífková R. Hypertenze v těhotenství. Kardiofórum 2004;3:39–43. 9. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hyper‑ tensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:892–898. 10. Gillon TE, Pels A, von Dadelszen P, et al. Hypertensive disorders of preg‑ nancy: a systematic review of international clinical practice guidelines. PLoS One 2014;9:e113715.

166

13. Harlow FH, Brown MA. The diversity of diagnosis of preeclampsia. Hyper‑ tension Pregn 2001;20:57–67. 14. Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001;357:131–135. 15. Churchill D, Beevers DG. Differences between office and ambulato‑ ry blood pressure measurement during pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:455–461. 16. Levine RJ. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure ≥ 15 mm Hg? Am J Obstet Gynecol 2000;182:225. 17. Lindhmeimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc Hypertens 2010;4:68–78. 18. Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. SOGC clinical practical guidelines. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders in pregnancy. JOGC 2014;36:416–438. 19. Mancia G, Parati G. Clinical significance of white coat hypertension. Hy‑ pertension 1990;16: 624–626. 20. Měchurová A. Preeklampsie. In: Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada; 2004.

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Vlk R., Procházka M. Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství

21. Měchurová A, Andělová K. Klasifikace hypertenze v graviditě. Ceska Gy‑ nekol 2013;(Suppl)78: 45–47. 22. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1–22. 23. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of a definition of pre‑ eclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999;106:767–773. 24. Pickering TG. How common is white coat hypertension? JAMA 1988;259:255–258. 25. Rubin P. Measuring diastolic blood pressure in pregnancy. Brit Med J 1996;313:4–5. 26. Shennan A, Gupta M, Halligan A, et al. Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV as measured by mercury sphygmomanometry. Lancet 1996;347:139–142. 27. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000;182:938–942. 28. Swiet M. K5 rather than K4 for diastolic blood pressure measurement in pregnancy. Hypertension Pregn 1999;18:3–5.

29. Vedra B. Hypertenzní a renální choroby v těhotenství. Praha: Avicenum; 1982. p. 85–88. 30. Vest AR, Cho LS. Hypertension in pregnancy. Cardiol Clin 2012;30:407–423. 31. Williams D. Long‑term complications of preeclampsia. Semin Nephrol 2011;31:111–122. 32. www.isshp.org 33. www.somanz.org (Guidelines for the management of hypertensive dis‑ orders of pregnancy 2008) 34. www.hypertension.ca (Canadian Hypertension Education Program, Recommendations 2015)

MUDr. Radovan Vlk Gynekologicko‑porodnická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha rakvlk@seznam.cz Doručeno do redakce: 9. 6. 2017

Gyn Por 2017; 1(3):159–167

167

poster

Komentář k posteru Bolesti břicha u dívek v ambulanci dětského gynekologa Skřenková J. Gynekologicko‑porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Autoři posteru: Poncová R.¹, Pazderová L.¹, El‑Lababidi N.², Langer J.², Schneiderová M.³, Skřenková J.¹ 1

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

I. chirurgická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Bolesti břicha patří obecně k nejčastějším obtížím, které p acientky přivádějí k lékaři, a to i v dětském věku. Proto bylo naší snahou téma přehledně zpracovat v podobě posteru. Stejně jako jsou bolesti břicha časté, tak je často náročné najít jejich pravou příčinu. Tím spíše u dětí, které jen těžko do‑ kážou bolest specifikovat, pokud už vůbec umí mluvit. Systémem hodnocení bolesti se již zabývala řada studií, na jejichž základě vznikly skórovací škály. Existují škály verbální a neverbální, je‑ jichž výběr se odvíjí od stavu pacienta a jeho věkové kategorie. Kromě známé obličejové a číselné škály se u nás používají přede‑ vším škály COMFORT B Scale a COMFORT Neo Scale, která je použitelná dokonce i pro nedonošené novorozence. [1] Schéma jsme pojali z pohledu dětského gynekologa, kam bývá holčička či dospívající slečna v doprovodu maminky s obtížemi odeslána. Stylově v duchu dětské gynekologie jsme výskyt bolestí bříška gynekologické etiologie rozdělili do tří období – novorozenec kého, klidového a období pohlavního dospívání, a to podle toho, zda dívenka je či není pod vlivem pohlavních hormonů. Děvčátko po narození je stále pod vlivem mateřských po‑ hlavních hormonů, které prošly placentou nebo byly placentou vytvořeny. To znamená, že estrogen‑dependentní tkáně reagují na podnět. Cervikální žlázky produkují hlen, dokonce může dojít k odlučování endometria ze spádu. V kombinaci s vrozenou vývo‑ jovou vadou typu gynatrezií může dojít až k náhlé příhodě břišní nebo k retenci moči vytažením močového měchýře a dislokací uretry. V ovariu mohou pod vlivem hormonů vznikat nejčastěji funkční cysty, a to už i v prenatálním období. Samozřejmě je tu na‑ štěstí i malá pravděpodobnost nádorového bujení. Cysta, případně tumor ovaria, mohou vést k torzi adnex. Novorozenecké období trvá cca 4–8 týdnů a postupně plynule přechází v období klidové. Klidové období dostalo svůj název podle hormonálního „kli‑ du“, kdy hypothalamo‑hypofýzo‑ovariální osa není aktivována. V tomto období obecně dominují psychosomatické příčiny bo‑ lestí břicha. Z gynekologického pohledu k akutní bolesti břicha může dojít při adnexitidě, která ale nebude mít původ v pohlavně přenosných chorobách a nebude vznikat ascendentní cestou, ale naopak nejčastější přestup infekce je z gastrointestinálního traktu (obvykle probíhá zároveň s apendicitidou). Ovariální cysty v tomto věku časté nejsou, ale objeví‑li se, popř. jedná‑li se o tumor, pak opět může dojít k torzi tohoto cystického útvaru nebo obvykle celých adnex. Vzhledem k pohybové aktivitě těch‑ 168

to malých dětí dochází často k úrazům, nejčastěji jsou to pády rozkročmo na tupý předmět a bohužel je nutno myslet i na se‑ xuální násilí. Vulvovaginitidy a úrazy zevních rodidel jsou často doprovázeny bolestí při močení, která může vést až k reflexnímu zadržování močení, a tím k retenci moči s bolestí bříška. V období pohlavního dospívání se s rostoucím věkem gy‑ nekologické potíže dívky stále více podobají gynekologickým obtížím dospělých žen. Objevují se potíže na jednu stranu sou‑ visející s nastupující menstruací – ovulační bolesti, dysmenorea, endometrióza, a na druhou stranu obtíže a stavy související se začátkem pohlavního života a s tím, že dívka po menarche může otěhotnět. To znamená, že může i potratit, případně může být těhotenství nidováno ektopicky. Adnexitida má už nejčastěji původ v pohlavně přenosných chorobách a objevují se i hluboké pánevní záněty, které mají dopad na budoucí fertilitu. Některé vrozené vývojové vady jsou diagnostikovány až typicky v období menarche. Absence viditelného krvácení a retence menstruační krve při vyšetřování a s tím související cyklicky se opakující stupňující se bolesti břicha nás k této diagnóze dovedou. Diferenciální diagnózu bolestí břicha u dětí jsme konzultovali s neonatology, pediatry a chirurgem. Bolesti břicha jsme společně rozdělili podle rychlosti vzniku příznaků na akutní a chronické. Akutní bolesti jsme dále rozdělili na ty, které vyžadují akutní ope‑ rační výkon, a na ty, které operační řešení nevyžadují. Chronické bolesti břicha jsme rozdělili podle příčiny – na bolesti vzniklé na organickém podkladě a na bolesti funkční. Druhá část posteru je věnována metodice vyšetření bolestí břicha. Šipka znázorňuje směr, jak by takové vyšetření mělo probíhat, to znamená od těch základních nejlépe dostupných a zároveň nejméně invazivních vyšetření až po nákladné a pro pacientku náročné metody. Vždy začínáme pečlivým odběrem anamnézy, obvykle od zá‑ konného zástupce, ale cíleně se ptáme zejména adolescentních dívek. V rodinné anamnéze pátráme především po nádorových onemocněních, poruchách koagulace a dědičných onemocněních. V osobní anamnéze se zaměřujeme na vrozené vývojové vady, prodělaná onemocnění a operace. Pokračujeme odběrem gyne‑ kologické anamnézy. Nejčastěji od maminky se dozvíme, kdy se začaly u dívky objevovat sekundární pohlavní znaky. Dále se ptáme na menarche a průběh menstruace. Vždy vyžadujeme vyplněný menstruační kalendář, který nás informuje o eventuálních nepra‑ Gynekologie a porodnictví 3/2017

Skřenková J. Komentář k posteru Bolesti břicha u dívek v ambulanci dětského gynekologa

videlnostech menstruačního cyklu. I mladé dívky se dotazujeme na sexuální anamnézu, aktivně se ptáme na druh používané anti‑ koncepce, sexuální poruchy, jestli už byla dívka na preventivním vyšetření a byla‑li už na gynekologii někdy v minulosti léčena. Po odebrání anamnézy se soustředíme na popis nynějších obtíží. Zjišťujeme okolnosti bolesti, ptáme se především, kde a jak přesně břicho bolí a jestli bolí od začátku na stejném místě – tzv. „zkouška dvěma otázkami“. Pro úplnost uvádíme méně známé příznaky pozitivní u extrauterinní gravidity, a to Myelanův pří‑ znak (nucení na stolici), Herzfeldův příznak (nucení na močení) a příznak Oehleckerův, který je pozitivní při hemoperitoneu, kdy v horizontální poloze dochází k dráždění nervus phrenicus. Při klinickém fyzikálním vyšetření provádíme standard‑ ních „5P“ – pohled, poklep, poslech, pohmat a per rectum. Po‑ zornost soustředíme především na peritoneální příznaky včetně těch méně známých – znamení musculus obturatorius internus, tzv. obturátorový příznak pozitivní při pelvickém umístění zá‑ nětem postiženého apendixu, kdy je bolest vyvolaná abdukcí, flexí a vnitřní rotací v kyčli, a znamení musculus iliopsoas neboli tzv. psoátový příznak pozitivní naopak při retrocékální poloze zánětem postiženého apendixu – pacientka si stěžuje na bolest při hyperextenzi kyčle. Při podezření na apendicitidu je zajímavé tzv. Pediatric Appendicitis Score (PAS), které by nám mělo pomoci při roz‑ hodování, zda dítě operovat či postupovat konzervativně. PAS hodnotí osm symptomů nezávisle na sobě. Každý přítomný je ohodnocen 1–2 body, a to je‑li přítomno: stěhování bolesti, ne‑ chutenství, zvracení, zvýšená citlivost v pravém dolním kvadran‑ tu, bolest při kašli, horečka, z laboratorních vyšetření leukocy‑ tóza a posun doleva v krevním obraze. Při dosažení ≥ 6 bodů je doporučeno pacienta operovat. Mezi vyšetření standardně ordinovaná gynekologem spadá určitě krevní obraz, koncentrace C‑reaktivního proteinu (CRP),

lidského choriogonadotropinu (hCG), sérologie na sexuálně přenosné choroby. Dále vyšetřujeme kultivačně moč, vaginální a cervikální sekret, ten i včetně polymerázové řetězové reakce (PCR). Mikroskopicky vyšetřujeme mikrobiální obraz poševní a hormonální cytologii. Jako hlavní zobrazovací metodu využí‑ váme ultrasonografii, která u virgo pacientek musí být prováděna abdominální sondou za podmínky plného močového měchýře nebo rektální sondou a vyžaduje značnou erudici. Ke kompletní diagnostice někdy potřebujeme doplňující laboratorní vyšetření, jako je kompletní biochemie, koncentrace hormonů a tumorových markerů ke sledování jejich dynamiky. Ke zjištění správné funkce jednotlivých regulačních mechanismů používáme funkční testy, např. ty nejznámější – progesteronový test, estrogen‑progesteronový test a další. V indikovaných případech ordinujeme náročnější a náklad‑ nější zobrazovací vyšetření, jako je magnetická rezonance, vý‑ početní tomografie, ale i diagnostické operace a další vyšetření prováděná na specializovaných pracovištích. Ve třetí části našeho posteru je shrnuta léčba bolestí břicha náležící nám – gynekologům týkající se těch nejčastějších diagnóz u dětí. Jsou to cysty, vrozené vývojové vady, zánětlivá onemoc‑ nění pánve, ovariální nádory, ektopická gravidita a dysmenorea. Z našeho sdělení vyplývá nutnost spolupráce s rodiči, nezbyt‑ nost mezioborové péče a důležitost posuzovat dětskou pacientku komplexně.

LITERATURA 1. Harris J, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESP‑ NIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Med 2016;42:972–986.

Poster je uveřejněn na webových

stránkách časopisu na adrese www.gynekologieaporodnictvi.cz.

Gyn Por 2017; 1(3):168–169

169

pro porodní asistentky

Stresová močová inkontinence v souvislosti s porodem a životosprávou Vrublová Y.1, Kubenková J.2 1

Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého, Olomouc

Gynekologicko‑porodnická klinika, FN Ostrava

SOUHRN

Cíl: Močová inkontinence jako medicínsko‑psychologický, sociální a ekonomický problém výrazně snižuje kvalitu života žen ve všech jeho dimenzích. Výzkum se zabýval souvislostí mezi stresovou močovou inkontinencí, porodem a životosprávou. Uspořádání: Retrospektivní komparativní studie. Metodika: Sledovaný soubor tvořila zdravotnická dokumentace 291 žen, které byly v období pěti let operovány pro diagnózu stresové inkontinence. Do kontrolního souboru byla vybrána zdravotnická dokumentace 231 žen bez příznaků inkontinence. Sledovány byly tyto parametry: způsob porodu, počet porodů, porodní hmotnost novorozence, prodělané operace v malé pánvi, index tělesné hmotnosti, pracovní anamnéza, věk, nikotinismus. Výsledky: Výzkumy ukazují na jednoznačně vyšší výskyt močové inkontinence u žen po vaginálním porodu (p < 0,001), dále u žen s porodní hmotností plodu nad 4 000 gramů (p < 0,038) a u multipar (p < 0,0065). Signifikantní vliv byl zjištěn také u žen s obezitou a po operacích pánevního dna. Závěr: Výsledky studie potvrzují, že uvedené rizikové faktory mají vliv na pozdější rozvoj močové inkontinence, poukazují na potřebu včasné prevence a edukace žen na oddělení šestinedělí a v gynekologických ambulancích. Klíčová slova: močová inkontinence – porod – rizikové faktory – edukace SUMMARY

Objective: Urinary incontinence is a medical, psychological, social and health problem that significantly reduces the quality of life of women in all its dimensions. Research dealt with the relations between stress urinary incontinence, childbirth and lifestyle. Design: Retrospective comparative study. Methods: The group consisted of medical records of 291 women who were in five years operated for the diagnosis of stress incontinence. Control group was selected medical records of 231 women without symptoms of incontinence. Following parameters were monitored: method of birth, number of births, birth weight, previous pelvic surgery, body mass index, work history, age, nicotine. Results: Researches show a significantly higher incidence of urinary incontinence in women after vaginal delivery (p < 0.001), as well as in women with fetal birth weight of 4 000 g (p < 0.038) and in multiparous women (p < 0.0065). A significant effect was also found in women with obesity and after operations of the pelvic floor. Conclusions: The study results confirm that these risk factors have an influence on the later development of urinary incontinence and thus lead to the need for early prevention and education of women in the postpartum department and gynecological departments. Key words: urinary incontinence – childbirth – risk factors – education

ÚVOD

Močová inkontinence představuje závažný medicínský, sociální i ekonomický problém. Zastoupení jednotlivých typů močové inkontinence se mění s přibývajícím věkem ženy. Ve vyšším věku se snižuje podíl stresové inkontinence a na‑ růstá výskyt urgentní a smíšené formy [1]. V celosvětovém měřítku postihuje močová inkontinence 35–50 % ženské po‑ pulace [2]. Podle odhadů trpí v České republice různou formou inkontinence více než půl milionu žen. Nejčastější formou samovolného úniku moče je stresová inkontinence, postihuje 40–50 % žen mezi 45. a 55. rokem života [2–5]. Mezi rizikovými faktory pro vznik stresové inkontinen‑ ce močové patří dlouhodobá tělesná námaha, vrozená mé‑ něcennost pojivové tkáně a vaginální porod (zejména in‑ strumentální operační porody), hysterektomie, nedostatek 170

estrogenů v menopauze a postmenopauze, chronický kašel, obezita a kouření [2–4,6]. V posledních desetiletích se čas‑ to diskutuje o vlivu těhotenství a porodu na rozvoj močové inkontinence. Funkční a strukturální změny v tomto období i mechanické účinky průběhu porodu na oblast malé pánve zanechávají u mnoha žen trvalé následky, které mohou bez‑ prostředně či s určitým časovým odstupem vést ke vzniku močové inkontinence. Jeden z nejreprezentativnějších epidemiologických vý‑ zkumů v oblasti inkontinence moči EPINCONT (Epide‑ miology of Incontinence in the County of Nord‑Trondelag) u 28 000 žen ve věku nad 20 let ukázal zvyšující se prevalenci inkontinence moči u žen kolem středního věku (30–40 %) a setrvalý vzestup u starší populace (prevalence 30–50 %), kdy 53 % žen uvádělo stresovou močovou inkontinenci [7]. Gynekologie a porodnictví 3/2017

5. SPOLEČNÁ KONFERENCE ČGPS ČLS JEP A SGPS SLS KONTROVERZE V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ 7.—10. 6. 2018, Brno Výstaviště Brno, hala E

Sekretariát konference: G-AGENCY s.r.o., Horní nám. 285/8, 772 00 Olomouc T: +420 724 277 964 F: +420 585 234 499 E: crhova@g-agency.eu www.g-agency.eu www.gynkonference.cz

pro porodní asistentky

SOUBOR A METODIKA

Pro uskutečnění výzkumného šetření byla použita metoda obsa‑ hové analýzy zdravotnické dokumentace. Celkem bylo vyhledáno 291 zdravotnických dokumentací žen, které byly operovány pro stresovou formu močové inkontinence. Tento soubor byl označen jako sledovaný a k němu bylo dohledáno 231 zdravotnických dokumentací žen, které netrpěly močovou inkontinencí, pod‑ stoupily minimálně jeden porod a gynekologickou ambulanci navštěvovaly pouze v rámci preventivních prohlídek. Z jednot‑ livých chorobopisů (přijímací protokol) a ambulantních karet pacientek byla získávána a následně do tabulky zaznamenávána celá řada dat. U sledovaného i kontrolního souboru žen byly sledovány tyto parametry: biologický věk, tělesná výška a hmot‑ nost a následně vypočítaný index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI), způsob porodu a jejich počet, porodní hmotnost novorozence, prodělané operace v oblasti malé pánve, nikoti‑ nismus. Průměrný věk u žen sledovaného souboru byl 54 let a u žen kontrolního souboru 49 let.

STATISTICKÉ HODNOCENÍ

Pro statistické zhodnocení byl použit χ2 test, Fisherův exaktní test a t‑test. Statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině vý‑ znamnosti.

VÝSLEDKY

Sledováno a porovnáno s kontrolní skupinou bylo celkem šest faktorů. Prvním byl způsob porodu. U 261 žen (89,7 %) sle‑ dovaného souboru proběhl porod vaginálně, 14 žen (4,8 %) podstoupilo císařský řez, 6 žen (2 %) rodilo za pomoci po‑ rodnických kleští a 10 žen (3,5 %) pomocí vakuumextraktoru. V kontrolním souboru vaginálně porodilo 166 žen (71,9 %), císařský řez podstoupilo 62 žen (26,8 %), dvě ženy porodily s pomocí porodnických kleští a jedna žena pomocí vakuumex‑ traktoru. Podle výsledků observačních studií je potvrzena vysoká asociace klešťových porodů ve vztahu k avulznímu poškození musculus levator ani, což vede k zamyšlení, zda nepreferovat jiný porodnický nástroj jako metodu první volby při vaginálních východových operacích [8]. Celkově z výsledků vyplynulo, že u žen s diagnostikovanou stresovou inkontinencí se vyskytuje signifikantně vyšší počet vaginálních porodů, včetně operačního vaginálního porodu (p < 0,001) – tabulka 1. V případě parity rodilo dva a vícekrát 80,8 % inkontinent‑ ních žen, v kontrolním souboru to bylo 66,2 %; byla potvrzena statistická významnost (p < 0,0065) – tabulka 2. Ve třetí oblasti týkající se hmotnosti plodu byl zjištěn stati‑ sticky významný rozdíl v zastoupení dětí podle porodní hmot‑ nosti (tabulka 3). U žen s tělesnou hmotností novorozence nad 4 000 gramů byl nalezen signifikantně vyšší výskyt močové in‑ kontinence. Dalším sledovaným faktorem bylo hodnocení nadváhy a obezity u žen v obou souborech. Statisticky významný rozdíl (p < 0,041) potvrdil ve skupině inkontinentních žen vyšší BMI. Naopak nižší hodnoty BMI vykazovala skupina žen kontrolního souboru (tabulka 4). Pátým sledovaným faktorem byl vliv operačních výkonů prováděných v oblasti malé pánve. Ve sledovaném souboru pod‑ stoupila některý z typů hysterektomie čtvrtina žen s nejvyšším podílem abdominální hysterektomie. V kontrolním souboru byl počet žen s provedenou hysterektomií podstatně nižší s naopak převažující laparoskopickou vaginální hysterektomií. Zjištěný rozdíl mezi skupinou inkontinentních žen a kontrolním soubo‑ rem byl statisticky potvrzen (p < 0,044) – tabulka 5. 172

Poslední oblast byla zaměřena na vliv nikotinismu a výskyt stresové inkontinence. Rizikový faktor kouření byl zastoupen u 39,2 % žen ve sledovaném souboru oproti 19,1 % žen v kont‑ rolním souboru. Podle prezentovaných výsledků a statistického zpracování byl jeho vliv na rozvoj močové inkontinence potvrzen (p < 0,044) – tabulka 6. U sledovaného souboru byly navíc samostatně hodnoceny další oblasti. Jako první byla délka trvání potíží a první návštěva u lékaře. Největší skupinou byly ženy, které měly příznaky sa‑ movolného odtoku moči 2–4 roky – celkem 127 žen (43,6 %), následovalo časové období 5–9 let u 92 žen (31,6 %), více než 10 let uvedlo 43 žen (14,8 %). Průměrná doba trvání příznaků močové inkontinence u žen před návštěvou lékaře dosahovala pět let. Druhá oblast v pořadí se zabývala pracovní anamnézou, kde 149 žen (51,1 %) uvedlo fyzicky náročné zaměstnání.

DISKUSE

Ve výše uvedených výsledcích se potvrdila významná souvislost stresové inkontinence s vedením porodu, paritou, hmotností plodu (nad 4 000 gramů), obezitou a dříve provedenými operačními vý‑ kony v malé pánvi a nikotinismem. Tato zjištění potvrzují i některé zahraniční studie. Rozsáhlá studie švédských autorů [5] mimo jiné zjistila, že 20 let po prvním vaginálním porodu byla prevalence močové inkontinence 40,3 %, zatímco u žen rodících poprvé cí‑ sařským řezem jen 28,8 %. Průřezová studie z roku 2009 týkající se výskytu inkontinence v České republice [1,6] a také pozdější práce Kratochvíla [9] uvádějí, že porod (zejména vaginální) a parita zvyšují pravděpodobnost nechtěného úniku moči až u 51 % žen. Také mimoevropské studie prezentují zjištění, že porodní hmotnost plodu nad 4 000 gramů představuje možný rizikový faktor rozvoje močové inkontinence [10]. Dánská studie potvrdila souvislost močové inkontinence s pa‑ ritou, zvýšeným BMI (25–25,9 kg/m2), hysterektomií v anamnéze a obstipací. Fyzická aktivita, hmotnost plodu a nástup menopauzy měly k příznakům močové inkontinence menší vztah [11]. Mexická průřezová populační studie uvádí, že zvýšený výskyt inkontinence moči u žen ve věku 25–54 let byl ve vztahu s dříve provedenou hysterektomií, kouřením a vysokým BMI [12]. Švédská celonárodní kohortová studie udává, že ženy po va‑ ginální hysterektomii mají oproti ženám, u kterých nebyla hys‑ terektomie provedena, vyšší riziko následného rozvoje stresové inkontinence [5]. Hunskaar [13] na základě systematického pře‑ hledu jednotlivých epidemiologických dat prezentuje sdělení, že nadváha a obezita u ženy je významně dokumentována jako důležitý rizikový faktor rozvoje močové inkontinence. Močová inkontinence významným způsobem snižuje nejen kvalitu života žen, ale také jejich sebevědomí. Jedná se o velmi intimní ženský problém, kvůli němuž ženy návštěvu lékaře často odkládají nebo je tento symptom při pravidelných gynekologických prohlídkách ze strany žen zamlčen. V uvedeném prezentovaném zkoumaném souboru průměrná doba trvání příznaků močové inkontinence u žen před návštěvou lékaře dosahovala pět let – u třetiny žen toto období trvalo dokonce 6–9 let.

ZÁVĚR

V průběhu samotného těhotenství a zejména vaginálního po‑ rodu dochází k oslabení svalů pánevního dna a souvisejících struktur, které mají výrazný vliv na vznik nechtěného úniku moči u žen. Za nejrizikovější faktor je považován průběh vaginálního porodu, nicméně i přes tuto významnost nelze vaginální porod považovat za jediný rizikový faktor. Také žena podstupující císařský řez může být později inkontinentní. Z tohoto důvodu by měla být v rámci předporodní (eliminace poranění svalů), Gynekologie a porodnictví 3/2017

Vrublová Y., Kubenková J. Stresová močová inkontinence v souvislosti s porodem a životosprávou

Tabulka 1 Výskyt močové inkontinence u žen podle způsobu vedení porodu Způsob vedení porodu Soubor

Vaginální porod, n (%)

Forceps, vakuumextraktor, n (%)

Císařský řez, n (%)

Celkem, n (%)

Sledovaný

261 (89,7)

16 (5,5)

14 (4,8)

291 (100)

Kontrolní

166 (71,9)

3 (1,3)

62 (26,8)

231 (100)

p < 0,001

Zdroj: upraveno podle citace 8

Tabulka 2 Výskyt močové inkontinence u žen podle počtu porodů Počty porodů Soubor

Jeden porod (%)

Dva porody (%)

Tři a více porodů (%)

Celkem vícečetných těhotenství (%)

–

Sledovaný

291

56 (19,2)

180 (61,9)

54 (18,9)

234 (80,8)

2,01

0,66

Kontrolní

231

78 (33,8)

113 (48,9)

40 (17,3)

153 (66,2)

1,89

0,82

–

x – aritmetický průměr; s – směrodatná odchylka

< 0,0065

Zdroj: upraveno podle citace 8

Tabulka 3 Výskyt močové inkontinence u žen podle porodní hmotnosti jejich dětí Porodní hmotnost novorozenců Soubor

< 4 000 g, n (%)

> 4 000 g, n (%)

Celkem, n (%)

Sledovaný

274 (94,2)

17 (5,8)

291 (100)

Kontrolní

226 (97,8)

5 (2,2)

231 (100)

p < 0,038

Zdroj: upraveno podle citace 8

Tabulka 4 Výskyt močové inkontinence u žen podle indexu tělesné hmotnosti Index tělesné hmotnosti (BMI) Soubor

Normální, n (%)

Nadváha, n (%)

Obezita, n (%)

Celkem, n (%)

Sledovaný

76 (26,1)

124 (42,6)

91 (31,3)

291 (100)

Kontrolní

125 (54,1)

83 (35,9)

23 (10,0)

231 (100)

p < 0,041

Zdroj: upraveno podle citace 8

Tabulka 5 Výskyt močové inkontinence u žen podle předchozí operace v malé pánvi Typ pánevní operace Soubor

Nepřítomna v anamnéze, n (%)

HEAE, n (%)

HEVAG, n (%)

LAVH, n (%)

Sledovaný

220 (75,6)

40 (13,7)

3 (1,0)

28 (10,0)

Kontrolní

204 (88,3)

8 (3,5)

3 (1,3)

16 (6,9)

< 0,044

HEAE – hysterektomie abdominální; HEVAG – hysterektomie vaginální; LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

Zdroj: upraveno podle citace 8

Tabulka 6 Abúzus nikotinu a výskyt močové inkontinence Nikotinismus Soubor

Nekuřačka, n (%)

Kuřačka, n (%)

Ex‑kuřačka, n (%)

Celkem, n (%)

Sledovaný

170 (58,4)

114 (39,2)

7 (2,4)

291 (100)

Kontrolní

181 (78,3)

44 (19,1)

6 (2,6)

231 (100)

p < 0,001

Zdroj: upraveno podle citace 8 Gyn Por 2017; 1(3):170–174

173

pro porodní asistentky

poporodní a všeobecné gynekologické péče o ženy věnována trvalá pozornost pánevnímu dnu. Kvalitu svalů pánevního dna umí posoudit každý gynekolog. Velmi zásadní vliv může se‑ hrát včasná prevence nejen v poporodním období, ale v celém následujícím životě žen. Na péči o ženu při prevenci a léčbě se může podílet porodní asistentka a fyzioterapeut. Základním a primárním pilířem péče o pánevní dno je fyzická aktivita se zaměřením na posílení svalů pánevního dna s možností vy užití speciální elektrostimulace svalů pánevního dna. Stálo by

za úvahu prevenci močové inkontinence vložit do periodických gynekologických vyšetření s cíleným záchytem včasných sta‑ dií. Je nutné aktivně klást ženám dotazy, zda nemají problém s únikem moči, a nabídnout jim možnou intervenci ve formě fyzioterapie. V dalších aspektech je vhodné apelovat na ženy z pohledu udržení přiměřené tělesné hmotnosti, manipulace s těžkými předměty a nikotinové abstinence. Pokud je tato ne‑ chirurgická léčebná modalita neúčinná, pak je vhodné využít některé z dostupných chirurgických metod.

LITERATURA 1. Kolařík D, Halaška M, Feyreisl J. Repetitorium gynekologie. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2011; s. 1032. 2. Gorbaschinsky I, Badlani G. Stresová močová inkontinence u žen: diagnos‑ tika a léčba na základě hodnocení AUA Guidelines. Urol List 2011;9:38–43.

10. Altawell W, Alharbi M. Urinary incontinence. Prevalence, risk factors, and impact on health related quality of life in Saudi women. Neurol Urodyn 2012;31:642–645. 11. Huser M, Belkov I, Juráková M, et al. Výsledky operační léčby stresové

3. Belkov AL, Huser M. Inkontinence moči u žen‑možnosti její korekce. Int Med Prax 2009;11:351.

12. inkontinence moči miniinvazivní transobduratorní páskou z jedné incize. Čes Gynekologie 2015;80:345–350.

4. Dzvinčuk P, Muller O, Látalová E. Inkontinence moči z pohledu gynekologa. Int Med Prax 2008;10:90–95.

13. Garcia‑Perez H, et al. Measuring urinary incontinence in a population of women in northern Mexico: prevalence and severity. Int Urogynecol J 2013;24:847–854.

5. Forsgren C. Vaginal hysterectomy and risk of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence surgery. Int Urogynecol J 2012;23:43–48. 6. Hunskaar S, et al. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical intervention for urinary incontinence in women. Neurourol Urodynam 2008;27:749–757. 7. Hannestad YS, et al. A community‑based epidemiological survey of fe‑ male urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiol‑ ogy of Incontinence in the County of Nord‑Trøndelag. J Clin Epidemiol 2000;53:1150–1157. 8. Michalec I, Tomanová M, Navrátilová M, et al. Rizikové faktory poškození svalů pánevního dna v souvislosti s vaginálním porodem. Čes Gynekologie 2015;80:345–350. 9. Kratochvíl P. Vaginální porod a inkontinence moči. Gynekolog 2012;21:86–88.

174

14. Gyhagen M, et al. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120:144–151.

Doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D. Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd UP, Olomouc e‑mail: yvetta.vrublova@upol.cz Doručeno do redakce: 23. 5. 2017 Přijato po recenzi: 29. 5. 2017

Gynekologie a porodnictví 3/2017

jak to dělám já

Chronická pánevní bolest Peschout R. Gynekologicko‑porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava

SOUHRN

Tato kasuistika popisuje složitost problematiky řešení chronických pánevních bolestí v gynekologické ambulanci. Jedná se o postupné řešení problému s cílem vyřešit aktuální potíže pacientky, na kterých se podílí několik nosologických jednotek, které samy o sobě nemusejí představovat zásadní problém (v tomto konkrétním případě), ale v kombinaci působí pacientce zásadní diskomfort. Je připomenutím problému pánevní kongesce, zejména u žen, které již rodily. Dokumentuje klinický účinek mikronizované purifikované flavonoidní frakce (originální venofarmakum Detralex) na redukci chronické pánevní bolesti. Klíčová slova: chronická pánevní bolest – pánevní kongesce – endometrióza – varixy – mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce – Detralex SUMMARY

This case report describes the complexity of the problem with chronic pelvic pain in the gynecological practice. It is a gradual solution of the current patient’s complains, which involve number of common diseases, which may not pose a major problem themselves (in this case) but in their combination can cause substantial patient’s discomfort. It reminds the problem of pelvic congestion, especially in women who have already given birth. This case report demonstrates the clinical efficacy of micronized purified flavonoid fraction (original venoactive drug Detralex) in the reduction of chronic pelvic pain. Key words: chronic pelvic pain – pelvic congestion – endometriosis – varices – micronized purified flavonoid fraction – Detralex

POPIS PŘÍPADU

Kasuistika popisuje 38letou pacientku, anamnesticky terciparu, která poprvé navštívila naši ambulanci v rámci diagnostiky dys plazie čípku. Tato dysplazie byla kolposkopicky potvrzena a pa‑ cientce byla navržena konizace čípku. Pacientka si dále stěžovala na bolesti v podbřišku trvající několik měsíců. Anamnesticky měla provedenu kolonoskopii s negativním výsledkem. Při vy‑ šetření byla zjištěna – kromě prakticky normálního palpačního vyšetření malé pánve – přítomnost varixů (hluboká žilní nedo‑ statečnost [DVI] I. st.). Bylo domluveno nejprve operační řešení s tím, že po zhojení bude pacientka dovyšetřena i s ohledem na pánevní bolest. Konizace byla provedena bez komplikací. Potvrzena dysplazie epitelu vysokého stupně (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL) děložního hrdla nedosahující ani jednoho konce re‑ sekátu s pozitivitou p16INK. S pacientkou byla domluvena dispen‑ zarizace na kolposkopické ambulanci. Vzhledem k chronickým bolestem břicha (bolesti v podbřišku bez návaznosti na cyklus, po pohlavním styku výraznější i přes podanou antikoncepci, občas zašpinění z hrdla po styku) byly vyšetřeny stěry z děložního hrdla na chlamydie, mykoplazmata, byla provedena kultiva‑ ce pochvy a provedeno ultrasonografické vyšetření. Vyšetření na chlamydie a mykoplazmata bylo negativní, při ultrasonogra‑ fickém vyšetření byly zjištěny rozsáhlé varikózní pleteně kolem dělohy, kultivačně z hrdla byl zjištěn Streptococcus agalactiae. Pa‑ cientce byla doporučena lokální léčba clindamycinem (Dalacin) k léčbě infektu, dále byla doporučena léčba přípravkem Detralex (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, MPFF) v dávce 2 tbl. p.o. denně ráno. Po kontrole za jeden měsíc ještě nedošlo k úplnému zklidnění potíží, pacientka občas pozoruje tlaky při močení. Při vyšetření je palpačně citlivý pohyb děložního hrdla (oproti předchozímu Gyn Por 2017; 1(3):175–176

v yšetření), kontrolní kultivační vyšetření je již negativní, pacient‑ ka preferuje operační řešení ve smyslu diagnostické laparoskopie při vyslovení podezření na možnou přítomnost endometriózy. Laparoskopie byla provedena s nálezem četných varikózních pletení v oblasti děložních hran a v okolí adnex, byla nalezena dvě suspektní drobná ložiska na peritoneu, nebylo tedy vyloučeno podezření na počínající endometriózu. Byla odebrána cytologie – tato bez pozoruhodností (erytrocyty, makrofágy, lymfoidní ele‑ menty, buněčné stíny, ojedinělé polymorfonukleáry). Pacientce byla i přes nepotvrzení histologické endometriózy doporučena blokace cyklu (nízkodávkovaná kontinuální hormonální kon‑ tracepce) a nadále užívání přípravku Detralex. Pacientka bez rizikových faktorů toleruje aplikaci nízkodáv‑ kované kontinuální kontracepce (nyní sekundární amenorea) a stále užívá přípravek Detralex. Citlivost je výrazně menší, ne‑ limituje pacientku v běžném životě.

DISKUSE

Chronická pánevní bolest je jedna z častých diagnóz, pro které se provádí diagnostické laparoskopické vyšetření po vyčerpání možností konzervativního řešení. Jako chronickou pánevní bolest charakterizujeme trvalé nebo opakující se bolesti trvající déle než šest měsíců. Někdy nelze určit jednoznačně jednu příčinu bolestí, podobně jako u výše uvedené poměrně složité pacientky. Již anamnesticky lze nasměrovat naše klinické uvažování, neboť chronická bolest bývá spojena zejména se dvěma nosologickými jednotkami. Jednou je pánevní kongesce (zde bolest začíná často po proběhlém těhotenství, bývá více vázána na pohyb a často se zhoršuje s užíváním antikoncepce). Druhou je endometrióza (začíná často po menarche, pacientky mají obvykle dysmenoreu a po užívání antikoncepce udávají úlevu). V případě vyšetření u pacientky s pánevní kongescí je nález chudý, někdy můžeme 175

jak to dělám já

zachytit přítomnost varixů na zevním genitálu, zejména pokud necháme pacientku postavit. U endometriózy bývá nález nepo‑ měrně bohatší. Opačně je to při využití zobrazovacích metod, kde pánevní kongesce má obraz dilatovaných žil v oblasti kolem dělohy a v malé pánvi, endometrióza může mít obraz typických cyst, někdy lze zobrazit ložisko endometriózy v oblasti malé pánve při dobrých sonoakustických podmínkách. Diagnosti‑ ka se v současné době vyvíjí a posouvá dopředu. Po vyloučení zánětlivých afekcí a s ohledem na anamnézu a vyšetření při

stanovení podezření na pánevní kongesci je vhodné podat pří‑ pravek D etralex, při jehož užívání lze při normálním dávkování čekat do čtyř týdnů zlepšení stavu. S ohledem na výsledky studie o účinnosti přípravku Detralex při pánevní kongesci lze apliko‑ vat tuto léčbu dva týdny v dávce dvou tablet denně, v případě nezlepšení stavu lze dávku navýšit až na šest tablet denně. Pokud ani při navýšení dávky přípravku Detralex nedojde ke zlepšení, je vhodné provést diagnostickou laparoskopii, neboť lze očekávat možné přidružené příčiny, podobně jako u této pacientky.

LITERATURA 1. Garilov SG, et al. Micronized purified flavonoid fraction in the treatment of pelvic pain associated with pelvic varicose veins. Phlebolymphology 2015;86:76–81. 2. Simsek M, et al. Daflon 500 mg, efficacy in pelvic congestion syndrome. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3(Suppl.):S49.

176

MUDr. Roman Peschout Gynekologicko‑porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava e‑mail: peschoutr@nemji.cz Doručeno do redakce: 18. 5. 2017

Gynekologie a porodnictví 3/2017

recenze

Pilka R, a kol. Gynekologie Kapitoly: Anatomie ženského pohlavního traktu – Endokrinologie a menstruační cyklus – Gynekologická anamnéza, vyšetření a diagnostické metody – Poruchy menstruačního cyklu, amenorea – Dysfunkční krvácení – Perimenopauza a postmenopauza – Prolaps pánevních orgánů – Vulvovaginitida a cervicitida – Pánevní zánět, endometritida a závažné infekční stavy – Sexuálně přenosné choroby – Neplodnost – Endometrióza – Plánované rodičovství a antikoncepce – Benigní gynekologické léze – Prekancerózy – Gynekologické zhoubné nádory – Gestační trofoblastická nemoc – Gynekologická chirurgie – Somatosexuální poruchy – Ektopická gravidita – Syndrom pánevní bolesti – Gynekologie dětí a dospívajících – Inkontinence moči – Krizová komunikace – Nemoci prsu

Napsat aktuální učebnici gynekologie je úkol, o který se již po‑ koušelo několik autorů. Většinou to znamená sladit sloh několika autorů – v tomto případě devatenácti. Kdo to někdy zkoušel, ví, že to není snadné. Nicméně zdá se, že prof. Pilkovi se to podařilo. Dalším nelehkým úkolem je sladit hloubku, do které se jed‑ notlivé kapitoly budou zanořovat do své problematiky. Zejména v učebnici, která má ambice mít z pregraduální oblasti přesah i do postgraduální, to není lehké. Jak se to podařilo, posuďte sami. Přesto musím některé kapitoly pochválit jako velmi brilantní. Je tak jistě vidět, že hlavní autor je naším předním specialistou na robotickou chirurgii a zkušeným onkogynekologem. Měl jsem tu čest být recenzentem této knihy. Tedy jsem za ob‑ sah do jisté míry také zodpovědný. Samozřejmě, že autoři nejsou povinni následovat všechny rady recenzenta. Některé drobnosti

mne tak stále překvapují. Například zařazení velmi potřebné kapitoly Krizová komunikace jako předposlední, a tím oddělení kapitoly Nemoci prsu od ostatního čistě somatického textu, si vysvětluji snad jen tak, že autoři chtěli ukázat na objevující se trend přenechání této problematiky chirurgům. Pro nakladatelství Maxdorf a jeho grafické studio je již tradičně charakteristická vysoká kvalita ilustrací. I v tomto případě posouvají učebnici o stupeň výše. Kniha je jistě výbornou učební pomůckou a neměla by v příruční knihovničce gynekologa chybět. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Pilka R, a kol. Gynekologie. Praha: Maxdorf Jessenius, 2017; 332 s.

Mašata J, a kol. Infekce v gynekologii Kapitoly: Imunologie a imunopatologie ženského pohlavního ústrojí – Záněty reprodukčního systému u ženy – Vulvovaginální infekce – Infekce cervixu – Sexuálně přenosná onemocnění – Záněty dělohy – Pánevní zánětlivá nemoc – Infekční zánětlivá onemocnění močových cest u žen – Chyby a omyly při diagnostice a léčbě gynekologických zánětů

Již třetí vydání oblíbené knihy Infekce v gynekologii přináší na náš knižní trh opět nakladatelství Maxdorf. Potvrzuje tak svoji pozici nejdůležitějšího nakladatelství našeho oboru. Je jen otázkou, zda jsme jako čtenářská obec vůbec schopni číst knihy tohoto nakladatelství stejnou rychlostí, jakou je vydává. Stejné tvrzení platí i pro prof. Mašatu. Jeho schopnost renesančního záběru celého našeho oboru mne nepřestává překvapovat, ačkoli jsem měl možnost s ním skoro dvacet let pracovat na stejném pracovišti. Jedním z jeho „koníčků“ jsou právě infekce. Autor tradičně velmi pečlivě dodržuje své pravidlo, že nic, co není podle evidence based medicine, do jeho knih nepatří.

Gyn Por 2017; 1(3):177–177

Dokázal aktualizovat knihu o nejnovější doporučení meziná‑ rodních společností. Samozřejmostí je to, že text je opět vyso‑ ce praktický. Záněty jsou našim denním chlebem v ambulanci i u lůžka. Užitečná je i příloha Přehled nejčastěji používaných antibakteriálních látek, antivirotik a antimykotik. Praktičnost potvrzuje i kapesní formát edice Farmakoterapie pro praxi, ve které vychází jako 74. svazek. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Mašata J, a kol. Infekce v gynekologii. 3. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2017; 262 s.

177

tiráž

Červenec 2017 / Číslo 3 / Ročník 1

VEDENÍ REDAKCE MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha / petr.krepelka@upmd.eu

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha / tfait@seznam.cz

Prof. MUDr. Martin Procházka, Ph.D. FZV UP a Fakultní nemocnice, Olomouc martin.prochazka@fnol.cz

REDAKČNÍ RADA MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D. / Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno Doc. MUDr. Jaroslav Feyreisl, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha MUDr. Lukáš Horčička / Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Praha MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. / LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc. / 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA / LF UP a Fakultní nemocnice, Olomouc MUDr. Tomáš Malík / GYNEKO, Vsetín MUDr. Jan Nový / Privátní gynekologická ambulance, Plzeň MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D. / 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. / Sexuologický ústav, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Jana Skřenková / 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA / LF OU a Fakultní nemocnice, Ostrava MUDr. Oldřich Šottner / Gynekologicko porodnické a urogynekologické ambulance, Vysočina MUDr. Markéta Trnková / AeskuLab Patologie, Praha Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Radovan Vlk / 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. / LF MU a Fakultní nemocnice, Brno Mgr. Štěpánka Bubeníková / Ústav porodní asistence, FZV UP, Olomouc Petra Pařízková / Mother Care Centrum, Praha

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ MUDr. Jozef Adam, PhD. / Neštátna gynekologická a onkogynekologická ambulancia, Košice Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. / JLF UK a Univerzitná nemocnica, Martin Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. / FSVaZ UKF a Fakultná nemocnica, Nitra Doc. MUDr. Martin Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava MUDr. Mikuláš Redecha, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD. / LF UK a Univerzitná nemocnica, Bratislava

© MEDIBAY s.r.o. GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ Vydává: MEDIBAY s.r.o. Adresa redakce: Chorvatská 1445/6, 10100 Praha 10 / gynpor@medibay.cz / www.gynekologieaporodnictvi.cz Odpovědná redaktorka: Jitka Štěrbová / sterbova.jitka@gmail.com / tel. +420 721 816 031 Jazyková redakce, překlady: MEDIBAY, s.r.o. Grafické zpracování: studio stanka / studio@stanka.eu Ilustrační foto na obálce: Ukázka biometrického měření bituberální vzdálenosti mezi vnitřní stěnou hrbolu sedací kosti. © Krofta L., Medibay. Periodicita: vychází 5× ročně ISSN (print): 2533‑4689 Registrační značka: MK ČR E 22628 Informace o podmínkách inzerce a reprintů poskytuje a objednávky přijímá MEDIBAY s.r.o. / gynpor@medibay.cz. Předplatné činí na celý rok 500 Kč (ČR) / 20 euro (SR). Objednat předplatné lze na obchod@medibay.cz. Vydavatel neodpovídá za odborný obsah článků a za věcnou a jazykovou správnost inzerce. 178

Gynekologie a porodnictví 3/2017

Mg Léčivý přípravek s nejvyšším obsahem Mg v jedné dávce

MAGNOSOLV ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Magnosolv, granule pro perorální roztok v sáčku Složení: 1 sáček obsahuje magnesii subcarbonas levis 670 mg (= 169 mg magnézia) a magnesii oxidum leve 342 mg (= 196 mg magnézia). Celkový obsah magnézia 365 mg, to je 15 mmol magnéziových iontů. Indikace: K léčbě stavů provázených nedostatkem hořčíku, které nevyžadují parenterální substituci. Podpůrná léčba u onemocnění koronárních tepen. Dávkování a způsob podání: Dávkování se řídí mírou nedostatku hořčíku. Doporučovaná střední denní dávka činí 4,5 mg hořčíku (0,185 mmol) na kg tělesné hmotnosti. Obvykle podáváme dospělým a dospívajícím: 1 sáček 1–2x denně, dětem od 10 do 14 let: 1/2–1 sáček denně, dětem od 6 do 9 let: 1/2 sáčku denně, eventuálně rozdělit do 2 dávek. Obsah sáčku se rozpustí ve sklenici vody a vypije se v době mezi jídly. Užití před jídlem zlepšuje vstřebávání. Více viz platné SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, zvýšené opatrnosti je třeba u těžší poruchy funkce ledvin a u dehydratace (retence magnézia při hladině sérového kreatininu 500 μmol/l a vyšší odpovídá asi 6 mg / 100 ml). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V případě těžké renální insuficience (tzn. pokles funkce pod 10–5 % normy, což odpovídá glomerulární filtraci 5–10 ml/min.) je třeba zohlednit nejen obsah hořčíku, ale také množství kalia v preparátu. V případě výskytu zvýšené únavy nebo průjmů během terapie je nutné preparát vysadit nebo snížit dávku. Více viz platné SPC. Interakce: Magnosolv snižuje resorpci železa, tetracyklinů a fluoridu sodného. V případě současného užívání kalium šetřících diuretik je vhodná dieta chudá na draslík. Nežádoucí účinky: Při užívání vysokých dávek v perorální formě se může vyskytnout řídká stolice. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 ˚C. Uchovávejte v dobře uzavřeném sáčku, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Balení: 30 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 140 00 Praha, Česká republika. Registrační číslo: 39/895/92-C. Datum poslední revize textu: 6. 5. 2015. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC).

BGP Products Czech Republic s.r.o., Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.bgp-products.cz Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: +420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.mylancz.cz MEDA Pharma s.r.o., Kodaňská 1441/46, 100 00 Praha 10 tel.: + 420 222 004 400, e-mail: officecz@mylan.com, www.medapharma.cz

Zdravotnický prostředek

0373

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie a suchosti

Doporučte

KL IN IC KY OV ĚŘ EN O

pacientkám s vaginální atrofií, které nechtějí anebo nemohou užívat lokální estrogeny

Rychlá úleva od symptomů vaginální atrofie u pacientek s karcinomem prsu léčených analogy LHRH1

V léčbě vaginální atrofie srovnatelná účinnost s estrogenem2

Složení: Sodná sůl kyseliny hyaluronové 5 mg, olejový výtažek z pupečníku asijského, olejový výtažek z měsíčku lékařského, olejový výtažek z aloe pravé, esenciální olej z čajovníku australského. Indikace: Pomocná léčba při procesech hojení stavů atrofické a dystrofické poševní sliznice. Napomáhá hojení po porodu a gynekologické chirurgii, v případech dystrofie po chemoterapii, ionizujícím záření, vaginální suchosti z důvodu nedostatku estrogenu. Dávkování: 1 čípek jednou denně večer zavést do pochvy. Balení: 10 vaginálních čípků.

Estradiol 25 μg vaginální tablety

Doporučte  Při výskytu infekce  Pro aktivní prevenci recidiv Složení: Vaginální čípky: olejový výtažek z vilínu, olejový výtažek z heřmánku, vitamin E acetát, chlorhexidin diglukonát. destilovaná růžová voda, destilovaná heřmánková voda, destilovaná vilínová voda, kyselina mléčná. Vaginální výplach: voda, destilovaná růžová voda, destilovaná heřmánková voda, destilovaná vilínová voda, 20% chlorhexidin diglukonát, levandulová esence, kyselina mléčná. Gynekologická čisticí pěna: voda, disodný laurát sulfosukcinát, laurylsulfát amonný, voda z květu heřmánku pravého, voda z vilínu virginského, kyselina mléčná, karboxymetyl sodný cocopolypopylamin, undecylenamidopropyl betain, PEG-12 dimetikon, chlorid sodný, mentol, polyquaternium-44, chlorhexidin diglukonát, olej z listů australského čajovníku, limonen. Indikace: Vaginální čípky: Pomáhá předcházet a/nebo omezovat poševní zánětlivé stavy. Vaginální výplach: Nadměrný vaginální fluor nebo kdykoliv pro hloubkovou hygienu. Odstranění zbytků poševně podávaných léků. Gynekologická čisticí pěna: V situaci se zvýšeným rizikem infekce (plavecké bazény, tělocvičny, pláže, používání syntetického nebo těsného oblečení, používání tamponů a vložek, po pohlavním styku), v určitých obdobích života ženy (těhotenství, po porodu, při menstruaci) nebo při, před a po operační profylaxi v gynekologické chirurgii. Navíc pěna působí antibakteriálně tím, že zabraňuje mikrobiálnímu bujení. 1. Tea M, Priemer V, Kubista E. Aktuelles Wirksamkeit und Sicherheit von Hyaluron-Säure-Zäpfchen (Cicatridina®) bei der Behandlung hormon oder chemotherapieinduzierter vaginaler Atrophie bei Mammakarzinompatientinnen. Journal für Fertilität und Reproduktion 2006;16(2):17–19. 2. Ekin M, Yaoar L, Savan K, et al. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2010. DOI 10.1007/s00404-010-1382-8.

Výhradní distributor pro ČR a SR: AXONIA, a.s., Bydžovská 185, 190 14 Praha 9, www.axonia.cz