9788073457471

Doc. MUDr. nadežda petejová, ph.D., MSc., prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc., prof. MUDr. Vladimír teplan, DrSc., Doc. MUDr. arnošt Martínek, CSc.

Nefrologie kritických stavů

1 a kutní PO šk O zení ledvin v intenzivní P éči

Akutní poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) je klinický syndrom charakterizovaný náhlým snížením renálních metabolických a exkrečních funkcí, provázený zvýšením konečných produktů metabolismu bílkovin v séru: urey a kreatininu. Typickým klinickým příznakem bývá snížená diuréza nebo anurie. S různým stupněm závažnosti AKI se můžeme setkat v téměř všech oborech medicíny, kde dochází k vývoji tzv. kritického stavu pacienta. Zhoršení renálních funkcí znamená mnohdy nejenom potřebu zahájení mimotělní náhrady renálních funkcí (RRT –renal replacement therapy), narůstající ekonomické náklady na akutní nebo chronickou dialyzační léčebnou péči, ale také zvýšení morbidity a mortality nemocných. AKI může být v klinickém obraze prezentováno jako samostatný syndrom, vzniklý primárně z nefrologických příčin, ale mnohem častěji bývají současně postiženy další orgány nebo orgánové systémy, a to v závislosti na etiologickém faktoru, jenž k onemocnění vedl.

1.1 e pidemiologie a etiologie akut N ího poškoze N í ledvi N

Roční celosvětová incidence AKI je odhadována na 13,3 milionu případů, přičemž většina z nich (85 %) připadá na rozvojové, resp. ekonomicky méně rozvinuté krajiny a může vést až k 1,7 milionu úmrtí. Z hlediska etiologického a epidemiologického lze rozdělit AKI na tyto typy:

1) AKI získané v komunitě

2) AKI získané v nemocnici

3) AKI u kriticky nemocných

Obecná incidence AKI získaného v komunitě se pohybuje v rozmezí 20–200 případů na milion obyvatel ročně, postihuje 7–18 % hospitalizovaných pacientů a u kriticky nemocných je výskyt AKI udáván ve 30–70 %, přičemž přibližně 5 % vyžaduje zahájení RRT (Levington, 2013).

n efrolo G ie K riti CK ýCH S tAV ů

Etiologie a incidence AKI se různí podle hospodářského rozvoje a geografické polohy země, se zásadním vlivem ekonomických a lokálních klimatických podmínek. Zhoršená dostupnost pitné vody, setrvalé vojenské konflikty, infekční choroby, nekontrolované používání agrochemikálií a nedostatečná lékařská péče jsou nezanedbatelnými faktory podmiňujícími vznik AKI získaného v komunitě v ekonomicky zaostalejších zemích. Nicméně, zhoršující se polypragmazie, narůstající četnost rentgen-kontrastních vyšetření, orgánová polymorbidita a vyšší věk přispívají k vývoji AKI v rozvinutých zemích.

„ tabulka 1.1 Etiologie akutního poškození ledvin

r oz D ělení AK utní H o poš Kození le DV in po D le epi D e M iolo G i CK é H o H le D i SKA

V komunitě získané AKi V nemocnici získané AKi AKi u kriticky nemocných

• crush syndrom

• sepse

• poststreptokoková GN

• pandemie infekčních nemocí – H1N1, Covid 19

• drogy a návykové látky

• průmyslové otravy

– chemikálie, těžké kovy

– pesticidy, herbicidy

• léky

• dehydratace

• popáleniny

• gastroenterologická onemocnění

• kardiální onemocnění

• tradiční rostlinná medicína –perská, čínská, africká

• infekce rozvinuté země:

• sepse a pneumonie rozvojové země:

• průjmová onemocnění

• hemoragické horečky

• malárie

• infekce HIV

• komplikace gravidity

• jedy živočichů (hadí, hmyzí)

• velké chirurgické výkony

• kardiochirurgické výkony

• léky

• jodová kontrastní látka

• sepse

• trauma

• krvácení

• šok

• sepse

• akutní selhání jater –hepatorenální syndrom

• akutní selhání srdce –kardiorenální syndrom

• umělá plicní ventilace

• syndrom akutní dechové tísně

• syndrom nádorového rozpadu

• léky

• jodová kontrastní látka

• rhabdomyolýza

„ tabulka 1.1 Etiologie akutního poškození ledvin – pokračování r oz D ělení AK i po D le pAtofyziolo G i CK é H o H le D i SKA prerenální renální postrenální

• deficit objemu tekutin s poklesem perfuzního tlaku ledvin

• redistribuce tekutin do 3. prostoru

• hypervolemie se zvýšením intraparenchymového tlaku v ledvinách

• syndrom intraabdominální hypertenze

• léky a jodové kontrastní látky

• smíšené orgánové syndromy (hepatorenální syndrom, kardiorenální syndrom)

• rhabdomyolýza

• hemolýza

Vaskulární

• trombotická trombocytopenická purpura / hemolyticko uremický syndrom

• systémové onemocnění pojiva

• glomerulonefritidy

• stenóza a. renalis ateroskleróza nebo fibromuskulární dysplazie a. renalis

• tromboembolické nemoci

• sepse

tubulární

• akutní tubulární nekróza

• obstrukce tubulů

• rhabdomyolýza

• hemolýza

intersticiální

• infekce

• systémové onemocnění pojiva

• maligní nemoci

• léky

• tubulointersticiální nefritidy

Akutní obstrukce ureterů

• nefrolitiáza

• nekróza papily

• chirurgická ligace ureteru

• retroperitoneální fibróza

• lymfadenopatie

• retroperitoneální nádory

obstrukce v oblasti

močového měchýře

• litiáza

• nádory

• neurogenní močový měchýř

• tamponáda

• benigní hyperplazie prostaty

• nádory prostaty

uretrální obstrukce

• stenóza

• fimóza

• nádory

Z hlediska patofyziologického mohou být příčiny AKI prerenální, renální nebo postrenální (tab. 1.1).

Samostatným problémem je akutní zhoršení renálních funkcí u preexistujícího chronického onemocnění ledvin, které má horší prognózu z hlediska návratu renálních funkcí a může vést k nutnosti zahájení hemodialýzy. Příčinou zmíněného stavu bývají často infekce, hypovolemie při ztrátě tekutin, selhání srdce, podání nefrotoxické medikace, ale také již popsané postrenální etiologické faktory.

„ tabulka 3.1 Terapie ANCA vaskulitid podle doporučení American College of Rheumatology 2021 a EULAR/ ERA EDTA 2016 a KDIGO 2021

tíže onemocnění typ léčby Doporučené léky

glukokortikoidy – úvodem methylprednisolon i.v. 7,5–15 mg/kg (max. 1,0 g) 3 dny s pokračováním podání prednisonu p.o. 1 mg/den (max. 80 mg/den) s postupnou redukcí dávky v průběhu 3–6 měsíců

cyklofosfamid (1A) 3× 7,5–15 mg/kg i.v. à 14 dní, poté pokračovat v této dávce každé 3 týdny celkově po dobu 3–6 měsíců, eventuálně perorálně 2 mg/kg/den po dobu 3–6 měsíců

život ohrožující onemocnění

rychle progredující glomerulonefritida (S-crea > 500 µmol/l nebo potřeba zahájení rrt )

plicní alveolární hemoragie

indukční léčba

rituximab (1B) v dávce 375 mg/m2 i.v. 1× týdně celkem 4× nebo 1000 mg i.v. à 14 dní celkem 2×

plazmaferéza (pf) – výměna 40–60 ml/kg (maximum 4,5 l) celkem 5–7 procedur během 10–14 dní – při hrozbě krvácení je náhrada za čerstvou mraženou plazmu, pokud není riziko krvácení (RPGN) –náhrada za 5% albumin. PF je také preferována u pacientů s konkomitantní pozitivitou protilátek anti GBM.

rituximab v dávce 500–1000 mg i.v. à 6 měsíců po dobu 2 let

nebo

mykofenolát mofetil v dávce 2000 mg/den s redukcí na 1000 mg/den po 2 letech léčby.

Všechny léky jsou podávány v kombinaci s postupnou detrakcí perorálních kortikoidů.

není přítomnost život ohrožujících komplikací a nejsou přítomny známky Gn ani žádné příznaky renálního postižení

indukční léčba +

methotrexát (1B) v dávce 20–25 mg 1× týdně p.o. současně s podáním acidum folicum p.o. (POZOR nevhodný u eGFR < 1 ml/s)

nebo

rituximab v dávce 500–1000 mg i.v. à 6 měsíců po dobu 2 let

udržovací léčba nebo

azathioprin 2 mg/kg p.o. (maximum 200 mg) s redukcí dávky na 1,5–1 mg/kg po 2 letech léčby

mykofenolát mofetil v dávce 2000 mg/den ve dvou dílčích dávkách s redukcí na 1000 mg/den po 2 letech léčby Všechny léky jsou podávány v kombinaci s postupnou detrakcí perorálních kortikoidů.

4 r habd O my O lýza a akutní

PO šk O zení ledvin

Rhabdomyolýza (RM) je klinický syndrom různé etiologie, charakterizovaný rozpadem buněk příčně pruhovaného svalstva s následným uvolněním jejich obsahu do systémové cirkulace. Rhabdomyolýza je často asociována s traumatem (crush syndrom), s extrémní fyzickou námahou anebo vzniká působením mnoha toxinů, léků anebo infekčních inzultů. Uvolnění elektrolytů, myoglobinu, kreatinkinázy (CK) a různých důležitých enzymatických buněčných substancí do cirkulace vede k orgánovým a systémovým komplikacím RM, mezi které patří hypovolemie, šok, metabolický a vodně minerální rozvrat vnitřního prostředí a AKI. Při závažném průběhu RM může také dojít k rozvoji kompartmentového syndromu v oblasti poškozených svalových skupin, k vývoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) a k syndromu multiorgánového selhání s možnými fatálními důsledky pro pacienta.

e pidemiologie a etiologie

Přesnou incidenci RM je velmi obtížné stanovit, což je dáno zejména různorodostí možných etiologických činitelů. Podle výsledků retrospektivní studie (USA) z dat pacientů zaznamenávaných v průběhu 20 let (databáze NEISS – National Electronic Injury Surveillance System), byla zjištěna incidence ponámahové RM přibližně 0,66 případů / 100 000 obyvatel, přičemž více než 65 % z nich vyžadovalo hospitalizaci. V čínské studii (Yang a kol. 2021) zahrnující více než 111 000 pacientů byl výskyt RM udáván ve 38 %, přičemž u 31 % z hospitalizovaných pacientů bylo diagnostikováno sekundární AKI. Incidence AKI v důsledku RM se pohybuje v rozmezí 13–50 %, v závislosti na klinickém hodnocení a zvolené klasifikaci. Přítomnost ledvinného selhání u pacientů se závažnou traumatickou RM (např. válečná zranění) zvyšuje jejich mortalitu ze 2,5 % až na hodnoty vyšší než 20 %.

p atofyziologie

Základním patofyziologickým mechanismem vzniku RM je poškození buněčné membrány buněk příčně pruhovaného svalstva, což má za následek zvýšení koncentrace intracelulárního vápníku při umožnění jeho zvýšeného vstupu do buňky. Vápník se také uvolňuje do intracelulárního prostoru z poškozeného sarkoplazmatického retikula a z mitochondrií. Poškozený buněčný metabolismus se snížením tvorby a se zvýšenou spotřebou ATP vede následně k poruše funkce enzymů Na+/K+ ATPázy a Ca2+ ATPázy s další akumulací vápníku uvnitř buňky. Důsledkem tohoto procesu je rozpad poškozené buňky a uvolnění jejího intracelulárního obsahu do systémové cirkulace:

• elektrolyty – kalium, fosfor (také fosfáty) a kalcium

• enzymy – laktátdehydrogenáza (LDH), kreatinkináza (CK), aspartátaminotransferáza (AST), aldoláza

• proteiny – myoglobin

• kyselina močová, organické kyseliny

Uvolněním organických kyselin a fosfátů dochází k vývoji MAC se zvýšenou AG.

k linický obraz

V případě sekundárního charakteru RM zahrnuje klinický obraz kromě příznaků základní choroby také hlavní symptomy – typické pro RM:

• slabost, myalgie, otoky a ztuhlost postižených svalových skupin, eventuálně vznik kompartmentového syndromu

• tmavé zabarvení moči způsobené myoglobinurií, resp. moč má barvu podobající se tmavému čaji

Celkové příznaky u pacienta s RM mohou být zcela nespecifické

– dyspepsie, nauzea, zvracení, tachykardie nebo zvýšená teplota. Klinicky vyjádřena oligurie nebo anurie jsou již pozdními příznaky pokročilého AKI s potřebou zahájení RRT. Únik tekutin do poškozených svalových skupin způsobí následné snížení intravaskulárního cirkulujícího objemu s poklesem TK a s rozvojem šokového stavu. Důsledkem snížení systémového tlaku je pokles adekvátní perfuze ledvinné tkáně a následně také pokles GFR s aktivací RAAS. Vzhledem ke vzniklému metabolickému a iontovému rozvratu jsou často u pacientů přítomny různě závažné poruchy srdečního rytmu rezultující hlavně z hyperK + a z MAC.

e tiolo G i CK ý fAK tor

Vý V o J r HABD o M yolýzy

influx Ca 2+ do buněk příčně pruhovaného svalstva

• deficit ATP a poškození Na +/K + ATPázy a Ca 2+ ATPázy, endoplazmatického retikula, mitochondrií lýza buněk – uvolnění buněčného obsahu do cirkulace

Klini CK ý o B r A z

• ztuhlost, bolestivost a otoky svalů

• tmavá moč

• symptomy základního onemocnění

• symptomy metabolického rozvratu

– tachykardie, dysrytmie

• rozvinuté komplikace

kompartment syndrom, DIC, šok, pokles diurézy

toxi C itA M yo G lo B inu

• uvolnění fe, tvorba toxických radikálů, peroxidace lipidů buněčných membrán

• precipitace myoglobinu

s tammovým-Horsfallovým proteinem za tvorby tubulárních válců

za předpokladu pH moči < 6,5

lAB or Atorní V ý S le DK y

• CK, myoglobin, n a +, K +, Cl –, AB r , Ca 2+ , p, Ko + trombocyty, AS t

• urea, kreatinin

• koagulační status

• glykemie, osmolalita séra

• moč chemicky + sediment

• podle předpokládané příčiny navíc: – TSH, fT4, kortisol, toxikologie

autoimunní protilátky

Vzni K AK i

• renální vazokonstrikce podmíněná aktivací r AAS při poklesu renálního perfuzního tlaku na podkladě hypotenze (šoku)

• akutní tubulární nekróza, apoptóza a ferroptóza

• aktivace zánětlivého procesu

obr. 4.1 Vývoj rhabdomyolýzy a sekundárního akutního poškození ledvin; ABR – acidoba

zická rovnováha, AKI – akutní poškození ledvin, AST – aspartátaminotransferáza, ATP – ade nosintrifosfát, CK – kreatinkináza, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace, fT4 – volný tyroxin, KO – krevní obraz, TSH – tyreotropní hormon

• Mitochondriální dysfunkce – vzniká následkem peroxidace lipidů mitochondriální membrány s nadprodukcí ROS, k nimž lze řadit: superoxid O2–, oxid dusnatý (NO) a peroxinitrit (ONOO–). Porušená oxidativní fosforylace a normální funkce dýchacího řetězce v proximálních tubulárních buňkách přetrvává i po zlepšení GFR ve fázi reparačních procesů a přispívá tím k perzistující zhoršené funkci ledvin.

6 i nt O xikace v intenzivní P éči a akutní PO šk

O zení ledvin

Akutní otravy neboli intoxikace jsou relativně častou příčinou hospitalizace pacienta na interní JIP anebo jednotce anesteziologicko-resuscitační kliniky. Z obecného hlediska dělíme otravy na náhodné anebo na úmyslné, tedy s cílem kriminálním (usmrcení) anebo sebepoškozením či sebevraždy. Další dělení intoxikací je možné na profesionální, vzniklé v souvislosti s povoláním anebo neprofesionální, vzniklé např. v domácnosti anebo v přírodě. Otravy také mohou vznikout náhle (akutně) anebo probíhají pomalu a dlouhodobě, kdy se jednotlivé malé inzulty sčítají (např. profesionální intoxikace – agrochemikálie, těžké kovy). V celé lidské historii můžeme narazit na tzv. travičství, tedy úkladné vraždy za účelem ekonomickým, politickým anebo kriminálním. Velmi oblíbené bylo travičství zejména v období antického Říma a později také ve středověku. Používaly se rostlinné preparáty, kontaktní jedy, ale také těžké kovy (např. arsen). První vědec, který zjistil, že zásadní rozdíl mezi toxickým a léčebným účinkem je pouze v dávce léčiva, byl švýcarský lékař a alchymista Paracelsus. Nutno poznamenat, že v průběhu staletí se lidstvo ve své podstatě nezměnilo a travičství je stále přítomno, pouze v mnohem sofistikovanější podobě. Navíc došlo k vývoji nových toxických substancí a léčiv s nezměrnými možnostmi vzniku otravy a s různými klinickými projevy, jež mohou v mnoha případech imitovat některá interní anebo neurologická onemocnění.

Klinický obraz akutní intoxikace může být velmi variabilní s dominantními kardiorespiračními projevy (poruchy srdečního rytmu, srdeční zástava, tachypnoe, akutní respirační insuficience, hypotenze, šok), s neurologickou symptomatologií (křeče, záškuby, cefalea, kvalitativní anebo kvantitativní poruchy vědomí, hypertermie), s GIT příznaky (nauzea, zvracení, průjem, selhání jater), s hematologickými příznaky (leukocytóza, leukopenie, hypokoagulace, DIC, pancytopenie) anebo se známkami metabolického rozvratu či renálního selhání (tachypnoe a tachykardie při MAC, poruchy srdečního rytmu při iontovém rozvratu, oligurie s uremickou symptomatologií anebo bez ní).

Klinický obraz

Typickým obrazem pro intoxikaci methanolem je klasická triáda klinických příznaků:

1) Deprese CNS s poruchou vědomí, resp. pacient se neprobírá z ebriety, a naopak upadá do hlubšího bezvědomí.

2) Metabolická porucha reprezentována těžkou MAC s AG.

3) Porucha vizu začínající zamlženým viděním až po amaurózu. Doprovodné symptomy zpravidla zahrnují bolesti břicha, nauzeu, zvracení, bolesti hlavy, slabost, tachypnoe, motorický neklid, rigidita šíje, závratě anebo známky ebriety, které se mohou snadno zaměnit s intoxikací ethanolem. U těžké otravy methanolem může dojít k RM, k AKI, pankreatitidě, hepatitidě, k poruše vědomí, ke generalizovaným křečím a následně ke smrti pacienta. Akutní poškození ledvin se vyskytuje u více než 60 % intoxikovaných a znamená pro nemocného 19násobné zvýšení rizika úmrtí v době hospitalizace.

Diagnostika intoxikace

Diagnóza intoxikace methanolem by měla být rychlá z důvodu nutnosti včasného zahájení adekvátní terapie. V laboratorních parametrech je velká osmotická mezera a zpravidla těžká MAC s vysokou AG, která sekundárně vede k hyperK+ Toxikologickým vyšetřením pomocí plynové chromatografie s hmotnostní spektrometrií lze stanovit koncentraci methanolu a kyseliny mravenčí v krvi a moči.

terapie intoxikace

Terapeutický přístup k pacientovi s intoxikací methanolem zahrnuje obecné postupy, jak je uvedeno v tabulce 6.1, kromě podání adsorpčního uhlí, které není v případě methanolu dostatečně účinné. Gastrickou laváž je však možné provést u nemocného i za několik hodin po požití methanolu (8 hodin). Specifická terapie zahrnuje podání antidota, úpravu vnitřního prostředí a hemodialýzu:

• Antidotum – ethanol 5% anebo 10% v roztoku 5% glukózy i.v. s dosažením sérové koncentrace ethanolu 1–1,5 ‰. Využití ethanolu jako antidota má své opodstatnění pro jeho prokázanou vyšší afinitu k jaterní alkoholdehydrogenáze. V průběhu dialýzy je nutné adekvátně navýšit dávku ethanolu, protože je hemodialýzou eliminován, a kontrolovat jeho plazmatickou koncentraci à 1–2 hodiny. Pravidelný monitoring koncentrace ethanolu à 2 hodiny je nezbytný pro velmi variabilní individuální potřebu pacienta. Druhou možností je podání antidota fomepizolu.

15.1 iN dikace a provede N í akut N í i N termite N t N í hemodialýzy v i N te N ziv N í péči

Intermitentní„mimotělní„náhrady renálních funkcí„zahrnují„intermitentní„ hemodialýzu (IHD), intermitentní„hemofiltraci (IHF) anebo intermitentní„ hemodiafiltraci (IHDF). Rozdíl mezi uvedenými metodami je ve fyzikálním principu jednotlivé„metody.

• Konvenční hemodialýza je založena především na difuzi látek přes semipermeabilní membránu podle koncentračního spádu za použití dialyzačního roztoku. Konvekcí (filtrací) se u konvenční hemodialýzy odstraňuje pouze voda a látky o malé molekulové hmotnosti v případě použití low-flux membrán, případně látky o větší molekulové hmotnosti v případě použití high-flux membrán. Schopnost difuzního transportu látky přes semipermeabilní membránu je určena tzv. dialyzačním koeficientem solutů (Sd):

Sd = [látka v dialyzátu] [látka v plazmě]

přičemž platí, že pokud je Sd=1, je látka kompletně oddialyzována z krevní plazmy a při Sd=0 je membrána pro látku nepropustná.

• Hemofiltrace je založena na konvekci, kdy jsou soluty splavovány spolu s rozpouštědlem přes semipermeabilní membránu a obecně závisí na transmembránovém tlaku a na tzv. prosévacím (sieving) koeficientu (Sc) membrány pro soluty:

Sc = [látka v ultrafiltrátu] [látka v plazmě]

přičemž platí, že pokud je Sc = 1, je látka kompletně filtrována z krevní plazmy a při Sc = 0 je membrána pro látku nepropustná. Sieving koeficient filtrované látky rovný 0,9, představuje tzv. cut-off membrány pro tuto látku např. pro b2-mikroglobulin anebo cytokiny. Filtrovaná tekutina je vždy hrazena vhodným substitučním roztokem.

• Hemodiafiltrace je založena na kombinaci konvekce a difuze. Použitá membrána je vysokopropustná a souběžně s konvekcí může probíhat i difuze, protože metoda používá dialyzační roztok.

Nepodkročitelnou podmínkou pro provedení„ IHD na JIP je přítomnost„úpravny vody reverzní„ osmózou, která odstraňuje z vody všechny pyrogenní látky a těžké kovy pomocí vysoce účinné filtrační membrány.

Až„ tímto způsobem upravenᄠvoda se může dále míchat s dialyzačním koncentrátem. Na základě„ koncentračního rozdílu po obou stranách membrány přecházejí„ v průběhu IHD z krve do dialyzačního roztoku

zejména nízkomolekulární„látky, např. urea, kreatinin, draslík, kyselina močová, kalcium a fosfor.

Postupným vývojem stále lepších a sofistikovanějších vysokopropustných dialyzačních membrán je možné hemodialýzou odstraňovat i látky středních molekul. Hydrogenkarbonát, který je standardně přidáván k hemodialyzačnímu roztoku, zase zpětně upravuje MAC, jež je poměrně typickým nálezem u pacientů s AKI. Hemofiltrací mohou být odstraňovány kromě vody a nízkomolekulárních také látky středních molekul v závislosti na Sc membrány. Hemodiafiltrace představuje kombinaci obou zmíněných typů metod IRRT, tedy difuzi a konvekci, čímž může být zvýšena účinnost oproti samostatně provedeným jednotlivým

„ tabulka 15.1 Možné indikace k provedení akutní hemodialýzy v intenzivní péči Kritérium poznámka a doplnění

akutní selhání ledvin a s tím spojené klinické a biochemické

komplikace

• IHD má v tomto případě život zachraňující indikaci

• těžká hyperhydratace nereagující na diuretika (plicní otok, edémy)

• anurie anebo pokles diurézy < 0,3 ml/kg/h po dobu 12 hodin

• hyperkalemie – [K+] v séru > 6,5 mmol/l v případě selhání konzervativní léčby anebo při změnách na EKG doprovázejících hyperkalemii u pacienta s anurií

• těžká MAC s pH < 7,1 při fyziologické hodnotě pCO2

• hyperazotemie (urea > 30 mmol/l a kreatinin > 300 µmol/l) v závislosti na rychlosti vzniku a v kontextu ke klinickému stavu pacienta

jiná biochemická kritéria

• hyperfosfatemie – [P] > 4 mmol/l

• hyperkalcemie – [Ca] > 3 mmol/l

• hemodialýza je jednou z možností, jak snížit koncentraci uvedených iontů v séru.

• CAVE! U paraneoplastické hyperkalcemie má IHD velmi omezenou účinnost.

• hyperurikemie – s koncentrací kyseliny močové v séru > 1000 µmol/l

otravy

• methanol, ethanol, ethylenglykol, salicyláty, lithium, biguanidy (metformin), kyselina valproová, karbamazepin

• vždy high-fluxová hemodialýza

ostatní smíšené klinické syndromy a diagnózy asociované s rozvojem AKI

• rhabdomyolýza

• hepatorenální syndrom

• kardiorenální syndrom

• syndrom nádorového rozpadu

• mnohočetný myelom, amyloidóza ledvin

AKI – akutní poškození ledvin, IHD – intermitentní hemodialýza, MAC – metabolická acidóza, pCO2

parciální tlak oxidu uhličitého

n efrolo G ie K riti CK ýCH S tAV ů

metodám. V intenzivní péči je nejvíce využívána a poměrně rutinně zavedena akutní IHD anebo SLED. Intermitentní IHF a IHDF jsou využívány méně často, zejména pro komplikovanější postup jejich provedení. Jestliže je z klinického anebo laboratorního hlediska potřeba provedení hemofiltrace, je vhodnější zvolit v tomto případě některou z modalit CRRT.

Prvním krokem při rozhodování o provedení IRRT léčby je zvážit indikaci a přijmout rozhodnutí o provedení akutní hemodialýzy (tab. 15.1).

Cévní přístup

V případě, že je indikováno provedení IHD u kriticky nemocného, je nezbytné zavedení centrálního žilního hemodialyzačního katétru velikosti

12 F (French) anebo 14 F u dospělého pacienta tzv. modifikovanou Seldingerovou technikou. Preferovaným cévním přístupem je pravá vena jugularis interna anebo některá z femorálních žil, zejména z hlediska jejich anatomického tvaru, jež obvykle nezpůsobuje nežádoucí intravaskulární zalomení katétru. Podklíčkové (subklaviální) žíly obecně nejsou vhodné pro akutní RRT, hlavně z důvodu častějších a závažnějších komplikací a také z důvodu jen velmi omezeného USG přístupu u dospělého pacienta. Kriticky nemocní mají poměrně často některou z poruch koagulace s možnou trombocytopatií anebo trombocytopenií, kdy inzerce centrálního žilního katétru (CŽK) může být riziková z hlediska možných komplikací ve smyslu krvácení. Pokud je pacient léčen antikoagulační terapií, je namístě zvážit před samostatným výkonem adekvátní úpravu krevní srážlivosti podle charakteru používaného preparátu (vitamin K, čerstvá mražená plazma, Prothromplex). U mnoha pacientů bohužel nelze koagulační stav upravit a snížit tím potenciální riziko krvácení. Jedná se zejména o kardiochirurgické anebo primárně hematoonkologické pacienty. Z důvodu minimalizace rizika krvácení anebo malpozice CŽK je nezbytné jeho zavedení pod přímou USG kontrolou. Používá se k tomu lineární USG sonda 7,5–9 MHz ve sterilním návleku s přímým zavedením vodiče a poté katétru do centrální žíly. Za účelem lokální anestezie je obvykle používán 1% Mesocain v dávce 10 ml subkutánně, eventuálně jiný typ anestetika, pokud je na daný typ zjištěna nesnášenlivost. Hluboký žilní systém je na rozdíl od systému arteriálního v USG obraze kompresibilní a při nabodnutí žíly je krev typicky tmavá a vytékající pozvolna. V minulosti často používaná inzerce CŽK metodou naslepo není vhodná pro možné těžké komplikace, jako je pneumotorax, hemotorax, krvácení v oblasti třísla anebo poranění přilehlé arterie. Neméně důležitý je také vysoký faktor stresu pro

lékaře v případě nutnosti opakovaných inzercí a zbytečná traumatizace pacienta. Nejčastějšími komplikacemi CŽK jsou infekční a trombotické, nezřídka vedoucí k nutnosti výměny katétru. Toto riziko snižuje vhodné rutinně zavedené lokální ošetřování okolí katétru a inzerce antikoagulačních zátek (citrátové anebo heparinové), jež jsou aplikovány do všech vstupů hemodialyzačního katétru. Infekční komplikace zavedeného

CŽK představují pro pacienta zvýšenou potřebu podávání ATB terapie a mohou být velmi závažné s možným vývojem infekční endokarditidy. Nicméně nutnost opakovaných inzercí CŽK u kriticky nemocných snižuje možnost dalšího cévního přístupu, proto by se podle možností mělo těmto komplikacím předcházet.

h emodialyzační membrány, dialyzátory a hemodiafiltry

K samotnému provedení„hemodialýzy potřebujeme hemodialyzátor anebo hemo(dia)filtr, které jsou tvořeny membránou uspořádanou do dutých vláken (kapilár). Z hlediska struktury rozlišujeme dva základní„typy hemodialyzačních/hemodiafiltračních membrán:

1) přírodní„ anebo celulózové, které„ jsou hydrofilní; v současné době jsou již zcela nahrazeny syntetickými membránami

2) necelulózové„ neboli syntetické„ a hydrofobní membrány (např. polysulfonové, polyamidové, polyethersulfonové, polyakrylnitrilové, ethylvinylové)

V klinické„praxi jsou v současnosti nejčastěji používané„necelulózové, ale také„zčásti modifikované„celulózové„membrány. Podle množství„ polymeru obsaženého v membráně„ se tyto mohou vzájemně„ odlišovat v bio(hemo)kompatibilitě Jedním z hlavních faktorů„ určujících biokompatibilitu HM je míra aktivace komplementu a iniciace chronického zánětlivého procesu se zvýšením kardiovaskulárního rizika. Obecně„ měly a mají„ lepší„ biokompatibilitu syntetické„ HM oproti celulózovým membránám. K biokompatibilitě přispívá také způsob sterilizace dialyzátorů a hemofiltrů. V minulosti byla používána hlavně sterilizace ethylenoxidem, která je již zcela nahrazena (zejména pro možnost závažných nežádoucích reakcí) sterilizací gama zářením anebo horkou párou tzv. autoklávováním. Dal ší m parametrem ur č uj í c í m vlastnosti a účinnost HM je její hydraulická permeabilita, na základě„které„jsou membrány rozděleny na high-fluxové„(vysokoprůtokové) a low-fluxové„ (nízkoprůtokové). Určujícím parametrem hydraulické„ permeability je tzv. ultrafiltrační„anebo hydraulický„koeficient (Kuf), jež„určuje množství„vody transferované„přes membránu (flux = průtok). Kuf je definován jako množství odstraněné vody (tekutiny) za časovou jednotku (1 hodina) při jednotkovém hydrostatickém tlaku na membráně 1 mmHg – tzv.

transmembránový tlak. High-fluxové„membrány jsou definovány podle Kuf > 20 ml/h/mmHg/m2 a low-fluxové„ mají„ Kuf < 10 ml/h/mmHg/m2. Druhým zásadním faktorem určujícím rozlišení dialyzačních membrán a hemofiltrů na high-fluxové a low-fluxové membrány je na základě jejich schopnosti eliminovat b2-mikroglobulin s molekulovou hmotností 11 800 Da (daltonů), jež je jedním z hlavních uremických toxinů a který v zásadě„ odstraňují„ pouze high-fluxové„ dialyzátory a hemofiltry. Dalším parametrem určujícím„účinnost HM je koeficient difuzního transportu hmoty (Ko), který„ charakterizuje difuzní„ schopnost HM v ideálních podmínkách při nekonečném dialyzačním a krevním průtoku. Koeficient Ko vzta ž ený„ na povrch membr á ny (KoA) definuje difuzn í„ transport membrány pro specifické„soluty, např. ureu.

Oba koeficienty Kuf i KoA, ale také účinnost kapiláry jsou dále určeny velikostí a hustotou pórů membrány i tloušťkou stěny dutého vlákna. Vysoce účinné dialyzační membrány umožňují navíc konvektivní transport a adsorpci. Difuzní a konvektivní transport jsou určeny dialyzačním (Sd) a nebo prosévacím, tzv. sieving koeficientem (Sc):

Sd = [látka v dialyzátu] / [látka v plazmě] a

Sc = [látka v ultrafiltrátu] / [látka v plazmě]

přičemž platí, že pokud je Sd anebo Sc rovno 1, látka je kompletně„ oddialyzována anebo filtrována z krevní plazmy. Cut-off membrány znamená, že sieving koeficient dané látky je 0,9.

Distribuce velikosti pórů rovněž ovlivňuje mezní hodnotu molekulové hmotnosti (MWCO) pro střední a větší molekuly, čímž rozlišujeme tzv. middle cut-off membrány (MCO) a high cut-off membrány (HCO), jež jsou schopny eliminovat také albumin (MW = 68 kDa) a tudíž nejsou vhodné pro dlouhodobou dialyzační terapii. Nezanedbatelným faktorem určujícím vlastnosti a účinnost HM je elektrický potenciál nazývaný z-potenciál (zéta-potenciál), který vzniká na rozhraní krev-membrána v důsledku elektronegativních nábojů na povrchové straně membrány. Vysoce negativní z-potenciál některých membrán může např. bránit efektivnímu odstranění fosfátů.

Dialyzační roztoky

Pro realizaci IHD jsou nezbytné dialyzační roztoky získané z velmi čisté vody (připravované reverzní osmózou), která se míchá s dialyzačním

koncentrátem v poměru 33–44 : 1 podle nastavení a typu hemodialyzačního monitoru. V současné době jsou všechny dialyzační roztoky

dvojsložkové a přístroj je míchá až těsně před vstupem dialyzačního roztoku do dialyzátoru. Zásaditá složka je zastoupena čistým hydro-

genkarbonátem a složka kyselá obsahuje ionty (sodík, draslík, vápník, chloridy a hořčík), glukózu a vždy buď acetát (obvykle 3 mmol/l) či citrát (obvykle 0,8 mmol/l). V minulosti byl používán jako kyselá složka dialyzačního koncentrátu pouze acetát. Hydrogenkarbonát je přidáván do dialyzátu ve formě rozpustného prášku v tzv. cartridge, s jehož pomocí lze korigovat potřebu úpravy vnitřního prostředí u pacienta. Doporučené udržení hodnot hydrogenkarbonátu v dialyzačním roztoku by mělo být 28–34 mmol/l. Obecně se dialyzační roztoky mezi sebou odlišují zejména podle koncentrace K+, který je zastoupen v rozmezí 2–4 mmol/l a Ca2+ v rozmezí 1–1,75 mmol/l. Ostatní ionty by měly být zastoupeny ve stejném množství, v jakém jsou fyziologicky přítomny v krevní plazmě.

a ntikoagulační terapie v průběhu ih D Intermitentní hemodialýza představuje pro pacienta mimotělní okruh složený ze systému setů a hemodialyzátoru, přičemž každá jeho součást umožňuje vznik aktivního kontaktu s krevní cirkulací. Důsledkem je různá míra aktivace hemokoagulace s nezanedbatelným rizikem srážení krve v extrakorporálním oběhu. Dalšími faktory podmiňujícími zvýšenou tendenci ke krevnímu srážení jsou turbulentní krevní průtok v katétru anebo jeho trombóza, fibrilace síní, hemokoncentrace, intradialyzační aplikace krevních derivátů, zavzdušnění HM a také dysfunkce trombocytů.

Každé„sražení„krve jednoho okruhu IHD znamená„krevní„ztrátu přibližně„100–300 ml, což„pro kriticky nemocného může znamenat závažnou komplikaci. Z uvedeného vyplývá,„že s výjimkou primárně„ krvácivých stavů, nebo u pacientů s krvácivými komplikacemi, je u nemocných indikovaných k IHD nutnᄠpo dobu realizace hemodialyzační procedury adekvátní„antikoagulační„terapie. V běžné klinické praxi máme několik možností, jak nesrážlivosti v mimotělním okruhu dosáhnout. Konkrétní volba je vždy výsledkem rovnováhy mezi bezpečností a efektivitou. Možnosti jsou tyto:

• systémová antikoagulace nefrakcionovaným heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH), kdy je antikoagulační látka aplikována do arteriálního setu mimotělního okruhu

• regionální citrátová antikoagulace, která je spojena s výrazně menším rizikem krvácivých komplikací, a proto je častěji využívána při léčbě kontinuálními eliminačními metodami, zejména u septických pacientů s AKI. Antikoagulace není systémová, ale týká se pouze mimotělního okruhu. Principem je vyvázání kalciových iontů citrátem sodným ve vstupní části okruhu a vyrušení tohoto efektu infuzí kalciových iontů do návratové linky mimotělního okruhu

Postup při rozhodování a provedení akutní IHD u kriticky nemocného pacienta:

• Komplexní zhodnocení klinického stavu nemocného zahrnující posouzení hemodynamické stability (TK, střední arteriální tlak, centrální venózní tlak), stav hydratace, hmotnost, věk, stav vědomí, přítomnost srdečních arytmií, edémů, chirurgických a kardiochirurgických intervencí, trauma, hepatorenální a kardiorenální syndrom, proběhlá kardiopulmonální resuscitace, přítomnost UPV a ECMO.

• Vyloučení anebo potvrzení závažné intoxikace indikované k akutní hemodialýze – výsledky biochemické, farmakologické (koncentrace léčiv) anebo z toxikologických odběrů krve, moči a žaludečního obsahu.

• Neurologický stav pacienta – neřešený otok mozku je kontraindikací k provedení IHD. V tomto případě (kraniotrauma, stavy po operacích mozku) je vhodnější zvážit realizaci CRRT.

• Zhodnocení medikace pacienta – vazopresorická terapie, typ sedace, ATB léčba eliminována predilekčně renálním typem eliminace, antikoagulační terapie.

• Zhodnocení biochemických a krevních výsledků – koagulační status, krevní obraz včetně trombocytů, sérový kreatinin, urea, Na+, K+, Cl , Ca2+, P, myoglobin, ABR, laktát, jaterní testy – aminotransferázy, bilirubin, amoniak. Další laboratorní odběry jsou určeny podle příčinné diagnózy AKI (imunologie s výsledky specifických autoprotilátek, imunoelektroforéza bílkovin v séru a v moči). Počet trombocytů

< 20 × 10 9/l je vysoce rizikový pro vznik akutních krvácivých komplikací. S výjimkou primárně hematologických diagnóz, kdy je podání trombonáplavu kontraindikováno (např. TTP), by měla být hodnota trombocytů před provedením IHD > 20×109/l.

• Výsledky zobrazovacích vyšetření – RTG srdce a plic, USG břicha, eventuálně výsledky provedených CT anebo MR vyšetření (hemoragie, edém mozku, kraniotrauma).

• EKG monitoring před procedurou a v jejím průběhu.

• U pacientů v chronickém dialyzačním programu lze jako cévní přístup pro akutní IHD pochopitelně použít již zavedený permanentní hemodialyzační katétr nebo arteriovenózní fistuli. U všech ostatních pacientů je nezbytné zavedení dočasného hemodialyzačního katétru (viz výše).

• Délka trvání první IHD je maximálně 2,5–3 hodiny. Čistá ultrafiltrace (UF) u kriticky nemocného je obvykle 500 ml/hodinu, přičemž vyšší UF může být u kriticky nemocných jen obtížně tolerována.

V případě nutnosti ultrafiltrace většího množství tekutinového objemu, než by to optimálně umožňovala kratší procedura, je možné výkon adekvátně prodloužit o izolovanou UF bez IHD. Všechny další procedury se mohou pomalu prodlužovat podle klinického a laboratorního stavu pacienta, eventuálně lze také provést SLED. Obvyklá délka trvání IHD při dialyzačním průtoku QD = 300–500 ml/min je 4–6 hodin. Účinnost IHD zvyšujeme postupně výběrem HM s větší účinnou plochou, eventuálně také s použitím MCO anebo HCO membrány podle diagnózy pacienta v kombinaci se zvýšením krevního průtoku (QB), v případě, že to jeho klinický stav umožňuje. Frekvence procedur IHD na JIP je určována individuálně za sledování laboratorních a klinických ukazatelů (zejména stav hydratace a vnitřního prostředí). V případě, že je nezbytné provést IHD v denním režimu, je vhodnější zvolit metodu SLED se snížením QD ≤ 300 ml/min a prodloužením času metody na 8–10 hodin.

• Volba HM – pro první IHD je vhodnější vybrat HM s menší účinnou plochou o velikosti 0,6–1,3 m2, přičemž high-fluxové typy membrán volíme hlavně u intoxikací, kde je jejich účinnost prokázána (karbamazepin, salicyláty, toxické alkoholy) a také žádoucí.

• Výběr dialyzačního roztoku – závisí na sérové koncentraci [K+], případně také [Ca2+].

• Nastavení krevního průtoku (QB) – u akutní IHD je vhodný QB = 150–200 ml/min.

• Nastavení dialyzačního průtoku (Q D) – maximální Q D = 500 ml/ min. Při vysokých hodnotách urey v séru je vhodnější nastavení QD ≤ 300 ml/min z důvodu vysokého rizika vzniku dysekvilibračního syndromu.

• POZOR! První hemodialýza nesmí snížit koncentraci urey v krvi pod 50–60 % výchozí hodnoty. Cílem akutní hemodialýzy není upravit vnitřní prostředí pacienta „co nejlépe“, ale natolik, aby pacient přestal být akutně ohrožen. Až v dalších hemodialýzách se postupně dosáhne optimální kompenzace stavu.

• Nastavení a řízení koncentrace sodíku v průběhu IHD podle hodnoty koncentrace [Na+] v séru. Rychlé změny v koncentraci [Na+] před IHD a po ní mohou vést ke vzniku závažných neurologických komplikací. Hemodialyzační monitory umožňují nastavení koncentrace [Na+] v průběhu hemodialýzy adekvátně k hodnotám pacienta, tak aby nedocházelo ke změně natremie o > 8 mmol/24 h. Zároveň je nutné upozornit, že nízká hodnota [Na+] v průběhu IHD u pacienta může vést ke vzniku hypotenze a křečového stavu.

Závisí pouze na Vd léčiva, na jeho požadované koncentraci (cp) v plazmě/krvi a na ideální tělesné hmotnosti pacienta (IBW):

LD = Vd (l/kg) x cp (mg/l) x IBW (kg), přičemž IBW stanovujeme podle rovnice:

IBW (muž) v kg = 50 kg + 2,3 kg na každých 2,5 cm výšky nad 150 cm

IBW (žena) v kg = 45,5 kg + 2,3 kg na každých 2,5 cm výšky nad 150 cm

Distribuční objem hydrofilních ATB může být změněný, obvykle

zvětšený vlivem potřeby volumové resuscitace a případné hyperhydratace v kritickém stavu s AKI. Udržovací dávka a také clearance ATB již na funkci eliminačního orgánu závisí a je potřeba jí upravit adekvátně renálním funkcím.

Celková clearance ATB je složena z renální a non-renální clearance, v tomto případě dialyzační Cl, která se výrazně odlišuje podle parametrů zvolené metody a typu léčiva. Je třeba zdůraznit, že většina ATB jsou malé molekuly a podléhají odstranění jak high-fluxovou, tak i low-fluxovou membránou. Obecný dávkovací režim ATB předpokládá stabilní pacienty s fixně zavedeným IHD režimem 2–3× týdně podle zachované diurézy s podáním dávky ATB navíc po provedení IHD. Což přirozeně nemusí platit u pacientů s AKI, kdy se režim frekvence IHD řídí podle klinické a laboratorní potřeby pacienta. Dávkovací management ATB, jejichž nefrotoxicita je primárně závislá na dávce, je upraven podle individuálního TDM s měřením koncentrací ATB v krvi v pravidelných intervalech.

Vankomycin – úprava dávkování při ih D u pacientů s akutním selháním ledvin

Vankomycin je glykopeptidové ATB s predominantním renálním typem eliminace cestou GFR se známou potenciální nefrotoxicitou v závislosti na podané dávce léku. Eliminační poločas vankomycinu je u pacientů s normální funkcí ledvin relativně krátký (5–8 hodin) a bývá prodloužen až na 180 hodin u pacientů s těžkou CKD. Distribuční objem vankomycinu je 0,4–1 l/kg, molekulová hmotnost ~ 1450 Da a vazba na bílkoviny krevní plazmy je nízká, udávaná v rozmezí 10–50 %. Právě nízká molekulová hmotnost a malá vazba na bílkoviny krevní plazmy, kromě renálního typu eliminace léku, může zásadně predisponovat vankomycin ke snadnému odstranění v průběhu RRT. Pacienti v kritickém stavu s AKI se významně odlišují od chronicky hemodialyzovaných pacientů, zejména svou značnou predispozicí k rychlým změnám klinického stavu a hemodynamiky. Vyznačují se také velkou interindividuální variabili-

tou, což přispívá ke změnám základních farmakokinetických parametrů ATB (Cl, t1/2 a Vd). Podle závěrů vlastní kohortové prospektivní studie oba typy membrán při extendované IHD eliminují značné množství vankomycinu, přičemž high-fluxová membrána může odstraňovat až dvakrát větší množství léku než low-fluxová s vysokou dialyzační Cl. Významně se zkrátil t1/2 vankomycinu (medián t1/2 18,08–39,08 h) oproti pacientům s CKD (anefrický pacient = 7,5 dne). Medián denní dávky vankomycinu byl 10,64 mg/kg (1. den) a 10,99 mg/kg (2. den) s udržením požadované úvodní koncentrace cmin > 10 mg/l u 78 % pacientů před druhou hemodialýzou, ale pouze 33 % pacientů dosáhlo požadovaného poměru AUC/MIC ≥ 400.

Podle australsko-německé studie založené na hodnocení populační farmakokinetiky, zahrnující 11 kriticky nemocných pacientů s AKI léčených IRRT v režimu extendované IHD nebo IHDF (10–12 h) byla prokázána dostatečná efektivita empirického podání LD vankomycinu 25 mg/kg s minimálním rizikem vystavení pacienta možné nefrotoxicitě definované při hodnotě AUC/MIC ≥ 700. Autoři ze dvou nezávislých pracovišť použili u obou procedur high-fluxové membrány, přičemž udávaná IRRT clearance vankomycinu byla 3,47 ± 1,99 l/h, Vd centrálního kompartmentu 41,75 ± 24,33 l a konstanta rychlosti distribuce ATB z centrálního do periferního kompartmentu činila 5,97 ± 7,93 h–1.

Podle doporučení pro antimikrobiální terapii Sanford Guide by měla být LD vankomycinu 25 mg/kg celkové tělesné hmotnosti, ale neměla by přesáhnout 2 g, zejména pokud se jedná o obézní pacienty. Úvodní dávka ATB obecně nezávisí na funkci eliminačního orgánu, ale pouze na požadované koncentraci léčiva v séru, na distribučním objemu ATB a na ideální hmotnosti pacienta. U kriticky nemocných pacientů vyžadujících dialyzační terapii je recentním doporučením při léčbě těžké infekce žádoucí dosažení údolní sérové koncentrace (cmin) vankomycinu před dialýzou v rozmezí 15–25„μg/ml při minimální inhibiční koncentraci (MIC) patogenu < 2 mg/l s následnou úpravou dávkování podle TDM. Z hlediska farmakokinetiky a farmakodynamiky je při léčbě vankomycinem zásadní dosažení uvedené ustálené cmin anebo poměr AUC/MIC ≥ 400 při léčbě infekcí vyvolaných methicilin rezistentním Staphylococcus aureus, koaguláza negativními kmeny Staphylococceae, anebo infekce způsobené Enterococcus faecium. Udržovací dávka vankomycinu závisí na funkci eliminačního orgánu, kterým jsou v tomto případě ledviny cestou GFR. V případě, že IHD následuje bezprostředně po podání LD v dávce 25 mg/kg celkové tělesné hmotnosti, měla by být po IHD podána další dávka 500 mg i.v. v poslední jedné anebo dvou hodinách

IHD. Při použití high-fluxové membrány a očekávaném přibližném 40% odstranění vankomycinu při stanovení cmin před další procedurou:

• cmin < 15„μg/ml – navýšit jednotlivou dávku o 250–500 mg

• cmin = 26–35„μg/ml – snížit jednotlivou dávku o 250–500 mg

• cmin > 35„μg/ml – pozastavit léčbu vankomycinem do úpravy požadované cmin

V klinické praxi bohužel nelze doporučit fixní udržovací dávkování vankomycinu u tak výrazně heterogenní skupiny pacientů. Proto je žádoucí a nezbytné stanovit koncentraci ATB bezprostředně před každou hemodialýzou nebo před jiným typem IRRT a dávku upravit podle požadované cmin za předpokladu, že MIC patogenu je < 2 mg/l.

Pozn.: Podle vlastních zkušeností lze předpokládat podstatné odstranění vankomycinu také při low-fluxové hemodialýze. Při denní extendované low-fluxové IHD byl medián odstranění vankomycinu 17 % (8–38 %) a u high-fluxové IHD 31 % (13–43%).

Gentamicin – úprava dávkování při ih D u pacientů s akutním selháním ledvin

Gentamicin je baktericidní koncentračně závislé ATB účinné na gramnegativní bakterie za předpokladu, že dosáhne maximální plazmatické koncentrace (c max) 8–10násobku MIC patogenu (cmax/MIC ≥ 8–10 : 1).

Pro splnění současných doporučení EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) při udávané MIC ≥ 2 mg/l pro gentamicin u bakteriálních kmenů typu Enterobacteriaceae, je nezbytné dosažení cmax ≥ 16–20 mg/l. Aktuální doporučené dávkování gentamicinu je možné ve dvou režimech: ve standardním režimu v dávce 5 mg/kg IBW nebo ve vysokodávkovaném režimu tzv. high-dose v dávce 7 mg/kg IBW na den. Přičemž u léčby závažných infekcí způsobených kmeny Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp. a Acinetobacter sp. je povolen pouze vysoko dávkovaný režim. Gentamicin je hydrofilní ATB s malou vazbou na bílkoviny krevní plazmy (10–30 %), jehož Vd odpovídá množství extracelulární tekutiny klesající s věkem na 0,25 l/kg. V organismu nepodléhá žádným metabolickým změnám a jeho eliminační poločas činí při renálním typu eliminace 2,5 hodiny.

Všechny tyto vlastnosti napomáhají k rychlému a značnému odstranění gentamicinu z krevní plazmy při použití různých typů RRT. Pro jejich známou nefrotoxicitu je podle doporučení KDIGO u pacientů s AKI nutná aplikace aminoglykosidů v jedné dávce v intervalu à 24 hodin za striktního použití TDM. Ke značným změnám farmakokinetiky gentamicinu, zvláště parametrů Vd, Cl a sekundárně i t1/2,

r ejstřík

abdominální kompartmentový syndrom 242

acetylcholin 128

acidóza

– hyperchloremická 35

laktátová 33

metabolická 34

renální tubulární 35

adrenální insuficience 203

aktivace komplementu 164

aktivace zánětu 203, 211, 230

akutní krvácivé komplikace 269

akutní pankreatitida 234

– Atlantská klasifikace 237

– konzervativní léčba 245

léčba 243

nebiliární příčiny 235

– patofyziologie 240

– RRT 246

akutní poškození ledvin 11

– biochemické, toxikologické

a imunologické vyšetření 20

– biopsie ledviny 23

– diagnostika 15

– duplexní ultrasonografie ledvin 22

etiologie 12

klasifikace 15

– konzervativní možnosti léčby 249

– magnetická rezonance 23

– nové preparáty v léčbě 257

– patofyziologie 14

– poruchy acidobazické

rovnováhy 26

– prerenální 16 – renální 20

ultrasonografické vyšetření ledvin 20

– vstupní diagnostický

algoritmus 17

– výpočetní tomografie 23

– vyšetření PET/CT 23

akutní tubulární dysfunkce 124

akutní tubulární nekróza, poléková 188

akutní tubulointersticiální nefritida, poléková 185, 187

albumin 207

alkalizace moči 91

alkoholismus 103

amfetaminy 137

– léčba intoxikace 138

analgetika 118

ANCA asociované vaskulitidy 68, 69

– léčba 71

antibiotika 273

– u hepatorenálního sydromu 207

– u sepse 177

antikoagulační terapie

– v průběhu CRRT 283

– v průběhu IHD 267

antropozoonóza 147

AT1 blokátory (sartany) 35, 57, 75, 219

atropin 130

atypický hemolyticko-uremický

syndrom 161

autodigesce acinárních buněk 240

balancované izotonické

krystaloidy 178

Bartterův syndrom 40, 53

bazální potřeba energie 254

Behçetova nemoc 68

benzodiazepiny 120

– léčba intoxikace 122

betablokátory 220

betalaktamová antibiotika 277

blaťácká (žňová) horečka 148

blokáda systému renin-angiotenzinaldosteron 219

B lymfocyty 172

buněčná smrt 90

C

C3 glomerulopatie 164

cévní přístup

– pro CRRT 278

– u intermitentní hemodialýzy 264

cirhotická kardiomyopatie 203

Coganův syndrom 68

Covid-19 156

– léčba AKI 158

cytoprotektivní mechanismy 240

cytosolový Ca2+ 240

D

diabetes insipidus 48

– gestační 224

dialyzační roztoky

– pro CRRT 280

– pro hemodialýzu 266

diseminová intravaskulární

koagulopatie 173

diuretika 218, 251

dopplerovská duplexní

ultrasonografie 205

draslík, intracelulární přesun 55

drogy 131

dusíková bilance 253

dysekvilibrační syndrom 272

endotoxin 172

energetický výdej 254

eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou 71

epidemická nefropatie 150

ethanol 103

–

jako antidotum 108, 111

– klinický obraz intoxikace 104

léčba intoxikace 105

–

ethylenglykol 110

– klinický obraz intoxikace 111

– terapie intoxikace 111

extrakorporální eliminace oxidu uhličitého (ECCO2R) 295

extrakorporální membránová

oxygenace (ECMO) 295

F

Fanconiho syndrom 54

febrilní nefropatie 144

flumazenil 122

fokální segmentální glomeruloskleróza 158

furosemid 179

G gentamicin – u CRRT 287

– úprava dávkování při IHD 276

Gitelmanův syndrom 40

glomerulární filtrace 14

glomerulonefritida 69

glomeruly, polékové poškození 189

granulomatóza s polyangiitidou 70

gravidita 224 H

hantaviróza 154

– léčba 155

– prevence 156

Helicobacter pylori 225

hemateméza 113

hemoadsorpce 291

hemodialyzační katétr 288

hemolyticko-uremický syndrom 161

– laboratorní vyšetření 166

– léčba 165

– léčba TMA 167

– patofyziologie 163

hemoperfuze 291

hemoragická horečka 150

– Ebola 152

Lassa 151

Hendersonova-Hasselbalchova

rovnice 27

heparin 268, 285

hepatoadrenální syndrom 203

hepatopulmonální syndrom 202

hepatorenální syndrom 201

– biomarkery v diagnostice 205

– léčba 206

zobrazovací metody

v diagnostice 205

herbicidy, intoxikace 292

heroin 139

high-fluxová IHD 291, 294

hydroxyethylškrob 181

hydroxychlorochin 77

hyperemesis gravidarum 225

hyperfosfatemie 63

– léčba 64

hyperkalcemie 60

etiologie 61

léčba 61

hyperkalemie 56

– léčba 57

hypernatremie 47

– léčba 49

hypertenze v těhotenství 228

hypofosfatemie 62

– léčba 63

hypokalcemie 59

léčba 60

hypokalemická periodická

paralýza 55

hypokalemie 51, 150

endokrinní příčiny 55

GIT příčina 51

– léčba 56

– podmíněná léky 52

– renální příčiny 52

hyponatremie 41

– euvolemická hypoosmolární 43

– hypervolemická

hypoosmolární 45

– hypovolemická hypoosmolární 42

léčba 45

hypoperfuzní princip vzniku

AKI 210

hypovolemie 242

chemické nervově paralytické

plyny 128

choledocholitiáza 234

idiopatická trombocytopenická

purpura 163

imunokomplexové vaskulitidy 68

infekční choroby 144

infuzní roztoky, koncentrace

sodíku 46

inhibitory ACE 35, 57, 75, 219

inhibitory SGLT-2 (glifloziny) 196, 220

inotropní terapie 220

intermitentní hemodialýza 262

komplikace 271

– postup provedení 268

– úprava dávkování léčiv 272

intoxikace 101

intraabdominální hypertenze 242

intrarenální hemodynamika, poléková porucha 194

intratubulární válce 88

intravenózní hydratace 97

Isolyte 178

isopropanol, léčba intoxikace 114

isopropylalkohol 113

izolovaná aortitida 69

léky a akutní poškození ledvin 185

léky indukovaná nekróza 186

leptospiróza 147

– patofyziologie vzniku akutního

jaterní insuficience 231

poškození ledvin 149

levamizol 133

Liddleův syndrom 40, 53

lupusová nefritida

kalcifylaxe 63

karbapenemy 287

kardiální dysfunkce 203

kardiorenální syndrom 209

akutní 209

dekongestivní terapie 218

chronický 211

– prognóza 221

– sekundární 216

Kawasakiho nemoc 68

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) 15

ketoacidóza 30

– alkoholická 32

diabetická 30

starvační 32

kokain 131, 133

– klinický obraz intoxikace 133

– terapie intoxikace 134

kongestivní princip vzniku AKI 210

kontinuální mimotělní eliminační

techniky 278

– komplikace 285

– provedení 280

kontrastem indukovaná nefropatie, poléková 196

kontrolovaná tekutinová

resuscitace 249

kožní arteriitida 69

kožní leukocytoklastická

angiitida 69

krvácivé komplikace při

hemodialýze 269

krystalická nefropatie, poléková 193

kyselina acetylsalicylová 123

klinický obraz intoxikace 124

– léčba 75

– prognóza 78

lupusová vaskulitida 69

M

malarická glomerulonefritida 146

malárie

– léčba 147

– patofyziologie vzniku akutního

poškození ledvin 146

Marshallova kritéria 239

McMahonova skóre 87

membrána atakujícího

komplexu 163

membranoproliferativní

glomerulonefritida 164

membrány

– pro CRRT 279

– pro hemodialýzu 265

MERS-Cov 156

metabolická acidóza 28

metabolická alkalóza 39, 55

metabolismus draslíku 50

metabolismus fosforu 58, 62

metabolismus kalcia 58

metabolismus sodíku 40

methanol 106

– diagnóza intoxikace 108

– klinický obraz intoxikace 108

– terapie intoxikace 108

mezangioproliferativní

glomerulonefritida 148

midodrin 207

mikroangiopatická hemolytická

anemie 161, 230

mimotělní náhrada renálních

funkcí 208, 219, 261

mineralogram, úprava poruch 250

mióza 129

mitochondriální dysfunkce 89

močová aniontová mezera 36

močový orthotoluidinový test 87

molekulární adsorpční recirkulační

systém 293

molekulární vzor asociovaný

s patogenem 172

MR elastografie 205

muchomůrka zelená 125

– klinický obraz intoxikace 126

– léčba intoxikace 126

muskarinové receptory 129

mydriáza 134

myoglobin 87

– proximální tubulární buňky 88

opioidy 118

klinický obraz intoxikace 119

léčba intoxikace 120

organofosfáty 128

– léčba intoxikace 130

osmotická nefróza, poléková 195

otok mozku 269

otravy viz intoxikace oxidační stres 211

paracetamol 114

– klinický obraz intoxikace 116

– léčba intoxikace 116

– metabolismus 115

– toxicita 115

pauciimunní nekrotizující

glomerulonefritida se srpky 69

pesticidy 128

pH lidského organismu 26

placentární dysfunkce 227

N-acetylcystein (NAC) 116

náhrada funkce jater 293

naloxon 120

nefrakcionovaný„heparin 268

nefritický syndrom 69

nekroptóza 240

nekrotizující granulomatózní

zánět 70

neurohumorální terapie 220

neutrofilní lipokalin asociovaný

s gelatinázou 177

nikotinamidadenindinukleotid

(NAD) 104

nikotinové receptory 128

nízkomolekulární heparin 267, 290

noradrenalin 180, 207, 251

normoglykemie 252

nutriční podpora 253

Plasmalyte 178

plazmaferéza 288

podocyturie 227

poléková akutní tubulointersticiální

nefritida 185

polyarteriitis nodosa 68

poruchy acidobazické rovnováhy 26

poruchy vodního a minerálního

metabolismu 26

potenciálně nefrotoxické

medikace 256

pralidoxim 130

preeklampsie 226

primární CNS vaskulitida 69

pseudohyponatremie 42

obidoxim 130

obrovskobuněčná vaskulitida 68

regionální citrátová

antikoagulace 283

renální rezistivní index 22

renální sklerodermická krize 80

léčba 80

– prevence 81

renální vazokonstrikce 88, 242

renokardiální syndrom

– akutní 213

– chronický 214

revmatoidní artritida 69

rhabdomyolýza 83

– diagnóza 87

– klinický obraz 86

– mimotělní eliminační terapie

u akutního poškození ledvin 91

patofyziologie akutního poškození ledvin 88

– prevence a konzervativní léčba

akutního poškození ledvin 90

– příčiny 84

Ringer-laktát 178

Ringerův roztok 178

rovnice podle Daugirdase 271

S sacharidy 255

salicyláty 123

– léčba intoxikace 124

sarkoidová vaskulitida 69

SARS-CoV-2 (Covid-19) 156

sartany viz AT1 blokátory

sdružená plazmafiltrace s adsorpcí (CPFA) 294

sepse 171

– diagnóza 176

– koloidy 181

– kortikosteroidy 180

– mimotělní náhrada renálních

funkcí 181

– patofyziologie 172

podpůrná léčba 182

tekutinový management 178

terapie AKI 177

– vazopresorická terapie 179

– v těhotenství 226

septický abortus 226

septický šok 173

Shiga toxin produkovaný Escherichia coli 161

skóre PLASMIC 167

skóre quick SOFA 176

skóre SOFA 177

směšovací rovnice 47

smíšené orgánové syndromy 201

splanchnická a pulmonální arteriální vazodilatace 202

Stewartova-Fenclova teorie 27

substituční roztoky pro CRRT 280

syndrom HELLP 229

syndrom multiorgánové

dysfunkce 172

syndrom nádorového rozpadu 94

– prevence a léčba akutního

poškození ledvin 97

syntetické kanabinoidy 135

– léčba intoxikace 136

systémová sklerodermie 79

systémové vaskulitidy 68

systémový lupus erythematodes 73

systém Prometheus 294

Takayasuova arteriitida 68

terlipresin 206

TLR receptory 174

T lymfocyty 172

transjugulární portosystémový shunt 207

transplantace jater 208

trombocytopenie 161

trombotická mikroangiopatie 161, 230 viz též hemolyticko-uremický syndrom

trypsinogen 240

tubulární granulární válce 150

tubulární nekróza, akutní 146, 150

urea 44

vankomycin

– u CRRT 287

– úprava dávkování při IHD 274

vaptany 44

vaskulitida-like syndrom 133

vazodilatační terapie 220

vazokonstrikční terapie 206

vazopresin 137

vazopresorická terapie 251

– u sepse 179

vitamin C 256

vitamin D 256

výživa u pacientů u CRRT 286

zánětlivá odpověď 240

zoonóza 154

ztráty dusíku 253

zvracení v těhotenství 225