MUDr. Markéta Zemanová, Ph.D., Jana Jonášová, Ing. Hana Wagnerová
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
maxdorf jessenius
1
Operace předního segmentu oka
Kapitola operace předního segmentu oka je rozdělena na: • výkony na rohovce (transplantace amniové membrány, transplantace rohovky – perforující a lamelární keratoplastika) • výkony na spojivce (pterygium, excize) • glaukomové operace (trabekulektomie, hluboká sklerektomie) • operace strabismu • intraokulární výkony (operace šedého zákalu, výkony na duhovce)
1.1
Rohovka
Rohovka je avaskulární (bradytrofická) tkáň. Nepřítomnost cév v rohovce je základní podmínkou její transparentnosti. Rohovka má pomalý metabolismus i hojení, nemá žádnou lymfatickou drenáž. Výživa rohovky je zajišťována třemi rozdílnými systémy – difuzí živin z kapilár limbu, difuzí a aktivním transportem z komorové tekutiny a difuzí z prekorneálního slzného filmu. Mezi základní funkce rohovky patří ochranná (mechanická a antimikrobiální) a světlolomná funkce (optická mohutnost rohovky je 43 D). Průměr rohovky je cca 11,5–12 mm. Tloušťka rohovky v centrálních částech je 550 µm a směrem do periferie se tento rozměr zvyšuje až k 700–1000 µm. Histologicky se rohovka se skládá ze šesti vrstev: epitel, Bowmanova membrána, stroma, Duova vrstva, Descemetova membrána a endotel. Epitel rohovky tvoří 10 % její tloušťky a skládá se z 5–6 vrstev nekeratinizujících nesekrečních buněk. Bowmanova membrána (lamina limitans anterior) má tloušťku 8–12 µm, jedná se o homogenní, acelulární, ostře ohraničenou vrstvu. Podílí se na pevnosti rohovky a při poranění nemá schopnost regenerace. Po jejím narušení dochází k tvorbě jizvy. Pokud je poškozena infekcí, vždy vzniká vřed. Stroma (substantia propria) představuje 90 % tloušťky rohovky. Je složeno z kolagenních fibril pravidelně uspořádaných do 300–500 rovnoběžných plochých lamel, z extracelulární matrix a z buněk (tzv. keratocytů). Průhlednost rohovky je dána pravidelnou vzdáleností fibril a jejich stejnou tloušťkou. Hydratace stromatu musí být konstantní (80 %), pokud se zvýší obsah vody, jednotlivé fibrily se zbobtnáním mukopolysacharidů roztlačí, rohovka se kalí a vzniká edém. Stroma má velmi malou schopnost regenerace. Duova vrstva je nově objevená
11
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
(britským lékařem Harmindeem Duem) vrstva mezi stromatem a Descemetovou membránou, tloušťky 15 µm. Je velmi pevná, acelulární. Hraje roli v etiopatogenezi ektatických onemocnění, rohovkových dystrofií, při descemetokéle či akutním hydropsu rohovky. Descemetova membrána (lamina limitans posterior) je bazální membránou endotelu, je produkována endotelovými buňkami a je relativně pevná. Tvoří ji svazky kolagenních (kolagen typu IV) a elastických fibril. Descemetova membrána je bohatá na glykoproteiny (laminin), díky nim pevně přilne k endotelu, brání průniku leukocytů do stromatu rohovky, v periferii přechází do trabekula duhovko-rohovkového úhlu a končí ve Schwalbeho prstenci. Je velmi odolná vůči poranění a infekcím. Endotel je tvořen jednou řadou plochých a pravidelně šestibokých (hexagonálních) buněk, jeho tloušťka je 4–6 µm. Endotel vystýlá zadní plochu rohovky a duhovko-rohovkový úhel, odkud přechází na přední plochu duhovky. Normální počet endotelových buněk je při narození 4000–5000 bb/mm2, v dospělosti průměrná hustota 2700 bb/mm2, při poklesu počtu buněk pod 500 bb/mm2 dojde k poruše hydratace rohovky, vzniká edém a dochází ke snížení transparentnosti rohovky. Věkem, při různých onemocněních, po nitroočních operacích a transplantaci klesá počet buněk až na polovinu. Endotel neregeneruje, reparace endotelu probíhá zvětšováním (hypertrofií) a migrací stávajících buněk. Endotel zodpovídá za konstantní hydrataci a transparenci rohovky a tím udržuje konstantní optickou mohutnost, má bariérovou funkci (zabraňuje průniku komorové tekutiny do stromatu) a funkci metabolické pumpy (aktivní transport díky Na/K ATPáze) [1].
1.1.1
Transplantace amniové membrány
Amniová membrána je vnitřní vrstvou placenty a je složena z bazální membrány a avaskulární stromální matrix. Membrána má tři vrstvy (epitel, bazální membránu a stroma, které obsahuje fetální hyaluronovou kyselinu). Placenta je odebrána při porodu císařským řezem, testována na HIV, virus hepatitidy B a C a syfilis. V tkáňové bance je pak takto otestovaná amniová membrána umístěna na nosič (nitrocelulózovou membránu), přičemž choriová část amnia přiléhá k nosiči. Amniová membrána se připravuje a dodává jako lyofilizovaná (mrazem sušená) či mražená (mražená při –80 °C). Účinky amniové membrány jsou protizánětlivé, antifibrotické, antiangiogenní, antimikrobiální, proepitelizační a používá se i jako prevence apoptózy. Indikací k transplantaci amniové membrány jsou jakékoliv oční patologie s deficiencí, chyběním či poškozením limbálních kmenových buněk. Mezi další indikace patří rekonstrukční operace očního povrchu (operace pterygia, stavy po odstranění lézí rohovky či spojivky), eroze a nehojící se defekty rohovky, léčby keratitid různého původu, bulózní keratopatie a dystrofie rohovky. Častou indikací transplantace bývají mechanická a chemická poranění oka, lýza nebo perforace rohovky a skléry, rekonstrukční výkony fornixů (symblefara) a spojivky, a v neposlední řadě chirurgie glaukomu [2, 3].
12
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
Fáze 1: Příprava lamely
Z a d n í l a m e l á r n í k e r atop l a sti k a
Obr. 1.52 Lamela může prasknout (je tenká) Fáze 2: Vlastní transplantace
Obr. 1.53 Pomocné paracentézy, aplikace anestetika (lidokain) do přední oční komory
46
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
1.4
Strabismus
Strabismus (šilhání) nastává tehdy, když osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému bodu. Podle etiologie dělíme strabismus na konkomitantní a paralytický. Konkomitantní strabismus je stav, kdy úhel šilhání je stejný ve všech pohledových směrech a motilita očí není porušena. Jeho výskyt je výhradně v dětském věku, nejčastěji vzniká do 2. roku života. O paralytickém strabismu mluvíme tehdy, když se úhel šilhání mění v různých pohledových směrech a motilita očí je porušena. Je způsoben paralýzou nebo parézou okohybných svalů. Vyskytuje se především v dospělém věku. Strabismus se klasifikuje na horizontální, kam patří konvergentní (sbíhavé) šilhání (tzv. esotropie, kdy se oko stáčí do vnitřního očního koutku) a divergentní (rozbíhavé) šilhání (tzv. exotropie, kdy se oko stáčí do zevního koutku); a na vertikální úchylky, kam řadíme hypotropie (oko se stáčí dolů) a hypertropie (oko se stáčí nahoru). Na oko se upínají okohybné svaly: čtyři přímé (musculi recti superior, inferior, medialis et lateralis) a dva šikmé (musculi obliqui superior et inferior) [9]. V chirurgické léčbě strabismů se stále více uplatňuje technika nastavitelných stehů, kdy se pooperačním dotažením či uvolněním stehů dolaďuje klinický efekt operace.
Postup operace V našem případě se jedná o operaci divergentního (rozbíhavého) strabismu na pravém oku u dospělého pacienta. Operace probíhá v celkové anestezii (intubace pacienta). Během operace se provede retropozice musculus rectus lat./ ext. (výkon na zevním přímém svalu) – jeho přešití, přestřižení a našití na skléru za jeho úpon (tzv. oslabení funkce). Současně se provede resekce musculus rectus med./int. (výkon na antagonistovi) – a to jeho přešití za úponem, přestřižení (zkrácení) a našití na původní místo úponu (tzv. posílení funkce) a myotomie svalového pahýlu.
ÂÂPostup krok za krokem – obr. 1.129–1.142
92
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
S tr a b ismus
Obr. 1.131 Přešití zevního přímého svalu
Obr. 1.132 Přestřižení zevního přímého svalu
94
Operace předního segmentu oka
Operace katarakty patří mezi nejčastěji prováděné a nejrychleji se rozvíjející operace v oftalmologii.
Postup operace Operace probíhá ve většině případů v lokální (instilační) anestezii, vyjma dětí, mentálně retardovaných, nespolupracujících, psychiatrických a klaustrofobických pacientů, kde je nutná celková anestezie. Operace probíhá za sterilních kautel pod operačním mikroskopem v dobře navozené arteficiální mydriáze. Zákrok se provádí ambulantně, u nespolupracujících pacientů, mladých nebo při komplikovaném nálezu se provádí za hospitalizace. Chirurg provede mikroincizní řez (nůž 2,4 mm nebo 2,5 mm), tzv. clear corneal incision (CCI), shora či temporálně (dle preferencí chirurga), aplikuje viskoelastický materiál do přední oční komory, provede servisní paracentézu (vedlejší řez), cirkulární kontinuální kapsulorhexi (CCC – continuous curvilinear capsulorrhexis), kdy v přední části pouzdra je vytvořen kruhový otvor, přičemž vlastní pouzdro čočky musí zůstat zachováno, hydrodisekci (vodou se oddělí jádro od epinukleu, epinukleus od kortexu) a hydrodelineaci. Do oka je následně zaveden hrot ultrazvukové sondy fakoemulzifikačního přístroje, kterým je drcen a současně odsáván obsah zkalené čočky, irigo-aspirační kanylou se odsají zbytky čočkových hmot, do čočkového vaku se aplikuje viskoelastický materiál a pomocí injektoru se implantuje umělá nitrooční čočka (PC IOL) do pouzdra původní čočky. Na konci výkonu se irido-aspirační kanylou odsaje zbytek viskoelastického materiálu a provede se hydratace paracentéz a CCI. Po operaci se lokálně aplikují širokospektrá antibiotika a steroidy.
ÂÂPostup krok za krokem – obr. 1.143–1.154 Závěr operace Operace katarakty je bezstehová operace. Optická mohutnost nitrooční čočky se určí biometrickým výpočtem po změření délky (UZV biometrie, IOL Master). Při operaci se používají doplňkové materiály jako viskoelastický materiál (na bázi methylcelulózy, hyaluronát sodný), irigační roztok (Ringer laktát 500 ml s 1 ml adrenalinu a 1 ml gentamicinu), mydriatika v očních kapkách (Unitropic gtt., Atropoin gtt.), lokální intrakamerální (lidokain) a topické (Benoxi gtt.) anestetikum. Mezi časné pooperační komplikace patří přechodný vzestup nitroočního tlaku, bakteriální nitrooční zánět (endoftalmitida), sterilní neinfekční zánět oka (TASS – toxic anterior segment syndrom), uskřinutí sklivce v operační ráně, cystoidní makulární edém (Irvineův-Gassův syndrom) a vznik trakčních trhlin. Mezi pozdní komplikace patří fibróza zadní kapsuly s následným vznikem tzv. sekundární katarakty. Operace katarakty je nejčastější chirurgický zákrok u pacientů nad 65 let věku.
101
M i k roi n c iz n í op e r a c e k ata r a k t y ( fa k o e mu l zi f i k a c e č o č k y )
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
Obr. 1.143 Ultrazvuková sonda (fakojehla) dvou různých fakoemulzifikačních přístrojů
Obr. 1.144 Provedení hlavního řezu (CCI) jednorázovým nožem 2,5 mm
102
2
Operace zadního segmentu oka
Kapitola operace zadního segmentu oka je rozdělena na výkony na sítnici (zevní operace amoce a pars plana vitrektomie) a na dekompresi obalů zrakového nervu.
2.1
Sítnice
Sítnice (retina) je vnitřní výstelka očního bulbu, která má dvě hlavní vrstvy: retinální pigmentový epitel a vrstvu neurosenzorickou (tzv. neuroretina, vrstva světločivných buněk – tyčinky a čípky). Na sítnici je rozlišováno anatomicky několik oblastí (pars plana, ora serrata, periferní sítnice, baze sklivce, adheze sklivce a centrální krajina) s různou důležitostí s ohledem na zrakovou ostrost a patofyziologii. Odchlípení sítnice (amoce retiny) znamená odloučení neuroretiny od retinálního pigmentového epitelu. Mezi tyto dva listy pak proniká subretinální tekutina ze sklivce a cévnatky. Mezi příznaky amoce patří jiskření a záblesky (fotopsie), postupný rozvoj clony, která postupně zastírá zorné pole, a jakmile překročí fixační bod (makulární oblast), zraková ostrost prudce poklesne. Predispozicí ke vzniku amoce je krátkozrakost (myopie), chybění čočky (afakie), úrazy oka, pozitivní rodinná anamnéza, maligní degenerace sítnice, retinoschíza, nitrooční operace v anamnéze (kataraktová chirurgie) a systémová onemocnění (Sticklerův syndrom, Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom). Amoce sítnice rozdělujeme na tři kategorie: 1. Primární (tzv. rhegmatogenní) amoce sítnice, která vzniká na základě trhliny či díry, kdy díry vznikají v místech zeslabené sítnice (osová krátkozrakost) a nejčastější predispozicí vzniku děr je tzv. mřížková lattice degenerace. Vlastní příčinou rhegmatogenního odchlípení jsou trhliny a díry sítnice, kterými může proniknout zkapalněný sklivec pod sítnici a nadzvednout ji. Trhliny se nacházejí většinou mezi ekvátorem a periferií sítnice, nejčastěji v temporálním horním kvadrantu. 2. Trakční amoce sítnice, která vzniká tahem jizevnatých pruhů (při proliferativní diabetické retinopatii), charakteristická pro tento typ amoce je absence trhliny. 3. Exsudativní (serózní) amoce sítnice, která vzniká u nádorů a uveitid hromaděním exsudátu v subretinálním prostoru, charakteristicky je sítnice hladká, vypnutá, chybí díry a trhliny, chybí trakce.
135
V n it ř n í op e r a c e a mo c e : pa rs p l a n a v itr e k tomi e
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
Obr. 2.15 Jedním portem se zavede se trokar s infuzí (Ringer laktát + adrenalin + gentamicin)
Obr. 2.16 Provedou se celkem 3 vstupy
146
V n it ř n í op e r a c e a mo c e : pa rs p l a n a v itr e k tomi e
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
Obr. 2.22 Nalezení trhliny, odsátí subretinální tekutiny
Obr. 2.23 Trhlina viditelná po impresi
150
3
Úrazy oka
Úrazy oka se dělí dle Birminghamské terminologie (BETT – Birmingham Eye Trauma Terminology) z roku 1996 na uzavřená poranění (kontuze bulbu, lamelární lacerace) a na poranění otevřená. Kapitola úrazy oka této knihy pojednává pouze o otevřených poraněních očního bulbu, kam spadá ruptura bulbu a lacerace (penetrace, perforace a nitrooční tělesa). Právě tato otevřená poranění vyžadují správné a dobře načasované chirurgické ošetření, které rozhoduje nejen o prognóze quoad visum, ale nezřídka kdy i o ponechání bulbu jako celku.
3.1
Ruptura bulbu
Otevřená poranění oka vznikají po velmi vážném tupém poranění, kdy tlakem praská obal oka. Při ruptuře bulbu (roztržení oka) nacházíme ránu v plné tloušťce bulbu a zkolabovaný bulbus. Ruptura je nejzávažnější porušením stěny bulbu. Vzniká tehdy, kdy je přetlak uvnitř oka po stlačení tak velký, že následné rozepnutí vyvolá rupturu stěny bulbu. Rupturu dělíme na krytou, při které je penetrační rána krytá spojivkou, a nekrytou, při které může dojít k masivnímu prolapsu tkání. Typickým klinickým příznakem ruptury je hypotonie bulbu, zkolabovaný bulbus, mělká přední komora, prolaps nitroočních struktur (uvea, čočka, sklivec). Predilekčními místy vzniku ruptury je rohovkový limbus, úpony zevních přímých svalů, oblast skléry asi 3 mm od okraje rohovky (perilimbálně) a oslabená místa po předchozích operacích (místa operačních řezů a jizev). Léčba ruptury bulbu vyžaduje co nejrychlejší chirurgické uzavření rány a zrekonstruování anatomických poměrů, vždy je nutno zachovat integritu bulbu (jen v případě rozsáhlých ruptur se bulbus primárně enukleuje). Všechny prolabující nitrooční tkáně by měly být reponovány, v případě jejich devitalizace částečně resekovány (abladovány) [14].
Postup operace V našem případě se jedná o kazuistiku muže (43 let), který havaroval na motocyklu. Vstupně těžký úraz obličejového skeletu (fraktura čelní kosti a stropu očnice vlevo) a ruptura levého očního bulbu. Neurochirurgem a obličejovým chirurgem provedena rekonstrukce ztrátové čelní kosti pomocí palakosu, repozice a fixace zlomeniny stropu očnice. Teprve na závěr bylo řešeno oko (není život ohrožující
163
e n U k l e a c e b U l b U S O R b I Tá l n í M I M P l a n TáT e M
Manuál oční MiKrocHirurgie v oBraZecH
obr. 4.11 Síto enukleace
obr. 4.12 Opatrné vyjmutí orbitálního implantátu z roztoku
202
obr. 4.21 Sutura vedená vertikálně
e n U k l e a c e b U l b U S O R b I Tá l n í M I M P l a n TáT e M
PlaSticKé výKony a Jiné
obr. 4.22 Uzlení stehu
207
PlaSticKé výKony a Jiné
4.3
PlaSTIcká ÚPRava DůlkU S bUkálníM IMPlanTáTeM
Indikací k provedení plastické úpravy důlku s bukálním implantátem je mělký nevyhovující oční důlek po enukleaci, či důlek, ve kterém nedrží protézka.
Postup operace Operace probíhá v celkové anestezii (intubace pacienta), operaci je vhodné provádět v kooperaci plastického chirurga. Operace má dvě fáze. V prvním kroku se provede odpreparování a příprava transplantátu z bukální sliznice, je potřeba síto na excizi, štep se neupravuje. Ve druhém kroku našití transplantátu bukální sliznice, kde je potřeba amoční síto. Bukální transplantát se musí připravit dostatečně velký, při procesu hojení má tendenci se zkracovat a retrahovat. V našem případě se jedná o 60letou pacientku se výrazně změlčeným důlkem, symblefary a entropizací obou víček.
 Postup krok za krokem – obr. 4.25–4.48 Doporučení Mezikruží nevyjímat, po operaci je nutná pravidelná hygiena, medikace je vždy lokální i celková, Důležité jsou včasné a intenzivní kontroly k vyloučení případné odhojovací reakce transplantátu.
209
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
4.4
Přední orbitotomie
Orbitotomie znamená chirurgické otevření očnice (orbity). Orbitotomie dělíme na: • přední • laterální • mediální • transkraniální Přední orbitotomie patří mezi nejjednodušší přístup, kdy do očnice pronikáme transpalpebrálně nebo transkonjunktiválně. Pronikáme dominantně k lézím uloženým v přední části orbity a peribulbárně v přední polovině očnice typicky bez osteotomie. Indikacemi k výkonu jsou nádory.
Postup operace V našem případě se jedná o pacienta se zánětlivým pseudotumorem očnice. Byla provedena probatorní excize cestou přední orbitotomie včetně histologie orbitální léze.
ÂÂPostup krok za krokem – obr. 4.49–4.58
222
PlaSticKé výKony a Jiné
PřeDní ORbITOTOMIe
obr. 4.57 Provedení dezinfekce rány (jód)
obr. 4.58 Výsledek operace, vylepeno steril‑stripe
227
Rejstřík
A ablace pterygia 51 Ahmedova chlopeň 64 amniová membrána 12 amoce retiny 135 –– vnitřní operace 144 –– zevní operace 136 aniridie 122
B biologická bandáž 13 Birminghamská terminologie 163 Bowmanova membrána 11 bukální transplantát 209 bulózní keratopatie 20
epitel rohovky 11 Esnoper 64 Esnoper klip 83 esotropie 92 exotropie 92 expanzivní plyny 144 Express implantát 64
F fakoemulzifikace čočky 100 fotofobie 100 Fuchsova endotelová dystrofie 43
G glaukom 64
C
H
cirkulární kontinuální kapsulorhexe 101 cizí nitrooční těleso 182
hydrodelineace 101 hydrodisekce 101 hypertropie 92 hypotropie 92
Č čočka 100
D Descemetova membrána 12 drúzy papily zrakového nervu 156 duhovka 108 duhovková léze 108 Duova vrstva 11
E endoftalmitida 101 endotel 12 enukleace bulbu –– bez implantátu 195 –– s orbitálním implantátem 201
I implantát Ologen 74 Irvineův-Gassův syndrom 101
K katarakta 100 –– a PPV 174 keratokonus 20
L lamela spojivky 51 lamela z dárcovské rohovky 42 laserová koagulace 144
231
Manuál oční mikrochirurgie v obrazech
M
S
maligní melanom 195 Marfanův syndrom 135 melanóza spojivky 56 mikroincizní operace katarakty 100 Mira plomba 136 mitomycin 65 Molteno implantát 64 monokulární diplopie 100 myopizace oka 100
sekundární implantace aniridické nitrooční čočky 122 servisní paracentéza 101 sítnice 135 sklerální lamela 83, 122 sklerektomie s drenážním implantátem Esnoper 83 spojivka 51 –– maligní melanom 56 spojivková léze 56 strabismus 92 stroma 11
N nastavitelné stehy 92 neuroretina 135 nitrooční tlak 64
O odchlípení sítnice viz amoce retiny okohybné svaly 92 operace předního segmentu oka 11 operace zadního segmentu oka 135 orbitální implantát 201
P pars plana vitrektomie 144 penetrující poranění očního bulbu –– s cizím nitroočním tělesem 182 –– s výhřezem duhovky 173 perforující keratoplastika 20 plastická úprava důlku s bukálním implantátem 209 plastické výkony 195 proliferativní vitreoretinopatie 144, 182 přední orbitotomie 222 přední segment oka, intraokulární výkony 100 pterygium 51
R rekeratoplastika 31 retinální pigmentový epitel 135 retinopatie nedonošených 144 rohovka 11 ruptura bulbu 163
232
Š šedý zákal viz katarakta šilhání viz strabismus
T TASS – toxic anterior segment syndrom 101 trabekulektomie 65 –– s nitroočním implantátem Ologenem 74 transplantace amniové membrány 12 transplantace Descemetovy membrány s endotelem 42
U umělá nitrooční čočka 101, 174 úrazy oka 163 UZV biometrie 101
V VEGF – vascular endothelial growth factor 144 viskoelastické materiály 100 výhřez duhovky 173 vzduchové bubliny 42
Z zadní lamelární keratoplastika 42 zelený zákal viz glaukom zrakový nerv 156