Kožní změny u chorob ledvin
105
mobility pacienta, lokálně se zkoušejí okluze s kalcipotriolem, celkově kortikosteroidy, thalidomid a jiná imunosupresiva, ojediněle byla popsána úspěšná léčba PUVA terapií, plazmaferézou či extrakorporální fotoferézou. Preventivně se zkouší rychlé zavedení hemodialýzy, která může odstranit většinu podané kontrastní látky. V roce 2006 doporučila FDA věnovat zvýšenou pozornost všem pacientům s pokročilou renální insuficiencí, kteří podstupují vyšetření magnetickou rezonancí s podáním kontrastní látky, obsahující gadolinium.
6.2 Renokutánní syndromy Současné postižení ledvin a kůže se vídává při některých hereditárních, multisystémových a metabolických nemocech. Z hlediska diferenciální diagnostiky kožní symptomatologie jsou některé nemoci uvedeny v přehledu.
6
6.2.1 Hereditární nemoci Morbus Fabry Definice, etiopatogeneze Vzácné onemocnění s X-recesivní dědičností je způsobeno poruchou lyzozomálního enzymu α-galaktosidázy A, což vede ke střádání glykosfingolipidů ve tkáních. Prvním projevem mohou být tzv. angiokeratomy, které jsou nejspíše způsobené oslabením kapilární stěny uložením globotriaozylceramidu, takže ve skutečnosti jde o ektazie. Klinický obraz Postižení chlapci trpí od dětství krutou záchvatovitou bolestí končetin či břicha, pálením dlaní a plosek až trvalými paresteziemi rukou a nohou a hypohidrózou. Na kůži dolní poloviny trupu (jakoby pod plavkami), na hýždích a skrotu se difuzně tvoří mnohočetné angiokeratomy (angiokeratoma corporis diffusum). Jde o fialovočervené papuly drsného povrchu špendlíkovité velikosti ( obr. 6.8). Věkem angiokeratomy přibývají a objevují se i na sliznicích. V podpaží a na horní polovině hrudníku bývají četné bodovité teleangiektazie. Postupující hromadění glykosfingolipidů vede k poškození ledvin, srdce a mozku a k časnému úmrtí. Nefropatie se projevuje proteinurií, postupně se může rozvinout chronická renální nedostatečnost. Progresivní infiltrace myokardu glykosfingolipidy způsobuje srdeční arytmie, dysfunkce chlopní, hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční.
Obr. 6.8 Mnohočetné angiokeratomy
Terapie, prognóza V posledních letech byla zavedena účinná terapie infuzemi rekombinantní α-galaktosidázy A, jejíž včasné zavedení zabrání rozvoji orgánových změn. Protože angiokeratomy mohou být prvním projevem nemoci, dermatologové by měli myslet na možnost tohoto onemocnění. Vyšetření rodinných příslušníků může objevit další postižené.
Syndrom nehet-patela Definice Vzácná autozomálně dominantně dědičná choroba charakterizovaná hypoplazií nehtů a čéšky a abnormalitami kostí. Je komplikovaná glomerulopatií, která může vést až k selhání ledvin.
Birtův-Hoggové-Dubé syndrom Definice, klinický obraz Velmi vzácný autozomálně dominantní syndrom s mnohočetnými benigními nádory vlasových folikulů, které se mohou vyskytovat spolu s maligními nádory ledvin a polypózou
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214134
106
Kožní změny u interních onemocnění
střev (viz také kap. 10). Kožní nádory se objevují na obličeji a krku jako papuly a hrboly pleťové barvy přibývající věkem ( obr. 6.9).
Obr. 6.9 Birtův-Hoggové-Dubé syndrom
vin, které bývá nejběžnější příčinou úmrtí u neléčených pacientů. Vaskulitidy malých cév s pozitivitou protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody – ANCA) jako je mikroskopická polyangiitis, Wegenerova granulomatóza a Churgův-Straussové syndrom mívají společné plicní a ledvinné postižení, které může rychle progredovat v selhání ledvin. Při mikroskopické polyangiitidě bývá až v 90 % rychle progredující nekrotizující glomerulonefritida. Wegenerova granulomatóza charakterizovaná triádou (granulomatózní záněty horních a dolních cest dýchacích, nekrotizující vaskulitida malých cév a nekrotizující pauci-imunitní glomerulonefritida) až u 35 % pacientů vyústí v chronickou nedostatečnost ledvin. Henochova-Schönleinova purpura, imunokomplexová vaskulitida způsobená ukládáním IgA imunitních komplexů ve stěně malých cév ( obr. 6.10), se projevuje nejčastěji u dětí purpurou ( obr. 6.11),
Jiné Při tuberózní skleróze se najdou častější nádory a cysty ledvin. Při neurofibromatóze se může zjistit hypertenze při současném feochromocytomu či stenóze renální artérie (viz kap. 8).
6.2.2 Autoimunitní multisystémové choroby Tyto choroby postihují nejen ledviny a kůži, ale řadu dalších orgánů. Zde jsou uvedeny jen přehledně, více je o kožních projevech těchto nemocí pojednáno v kapitole 7. Systémový lupus erythematosus je nejčastější z těchto onemocnění, které může způsobit selhání ledvin na podkladě lupusové nefritidy. Postižení ledvin se objevuje u 50–100 % nemocných, méně často při subakutním lupus erythematosus. Laboratorní známkou hrozícího rizika postižení ledvin jsou zvýšené titry protilátek proti C1q složce komplementu a anti-dsDNA protilátek. U difuzní systémové sklerodermie dochází k postižení ledvin až u 20 % pacientů již během prvních let nemoci a bývá příčinou maligní hypertenze a rychlého rozvoje selhání ledvin (sklerodermická renální krize). Časté je postižení ledvin při některých vaskulitidách. Při polyarteriitis nodosa, která je dnes v Evropě velice vzácná, může dojít k postižení artérií ledvin a následně k renovaskulární hypertenzi a selhání led-
Obr. 6.10 Přímá imunofluorescence s IgA protilátkami uloženými ve stěně cév při Henochově-Schönleinově purpuře
Obr. 6.11 Henochova-Schönleinova purpura
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214134
Kožní změny u chorob ledvin
artralgií, kolikovitými bolestmi břicha, někdy hematurií při současném postižení ledvin a GIT. Terapie Léčení je většinou jen podpůrné. Celkové kortikosteroidy snad mohou odvrátit vznik nefritidy, jejich používání je zatím ale kontroverzní. Dapson může dobře ovlivnit kožní změny a jejich trvání. Prognóza nemoci je u dětí výborná, u dospělých hrozí větší riziko postižení ledvin.
6.2.3 Jiné Při neléčené hyperkalcemii u sarkoidózy vzniká granulomatózní nefritis, hyperkalciurie a ledvinné kameny (více viz kap. 1). Při amyloidóze (AL i AA) jsou ledviny jeden z nejčastěji postižených orgánů, postižení je klinicky charakterizováno nefrotickým syndromem (více viz kap. 4). Esenciální smíšená kryoglobulinemie se může projevit především renálním a kožním postižením s hmatnou purpurou vzniklou na podkladě imunokomplexové leukocytoklastické vaskulitidy (více viz kap. 7). Embolizace cholesterolovými krystaly vzniklá po invazivních zákrocích na tepnách nejčastěji zasáhne ledviny a kůži (viz kap. 2). Při postižení ledvin může dojít až k jejich akutnímu selhání. Nádory ledvin a jejich metastázy do kůže (viz kap. 10).
107
Sorafenib a sunitinib vyvolávají velmi často charakteristickou reakci na rukou a nohou označovanou syndrom ruka-noha (angl. hand-foot skin reaction), která se liší od akrálních erytémů pozorovaných při klasické chemoterapii. V místech tlaku v prvních 2–3 týdnech léčby vznikají ostře ohraničené, erytémové, prosáklé otlaky, které jsou silně bolestivé ( obr. 6.12). Časté jsou asymptomatické třískovité podnehtové hemoragie ( obr. 6.13), suchost kůže, popřípadě alopecie či dysestezie kůže hlavy. Sorafenib může vyvolat také erytém obličeje a ve kštici připomínající seboroickou dermatitidu a mírný papulopustulózní exantém. Sunitinib způsobuje žluté zabarvení kůže, reverzibilní depigmentaci vlasů a periorbitální edém.
6
6.3 Kožní komplikace po jiné léčbě nemocí ledvin Z moderních léků, které se používají v cílené léčbě nádorů ledvin, zmiňujeme perorální malé molekuly multikinázových inhibitorů, které vyvolávají velmi časté kožní nežádoucí reakce. Sorafenib je schválen k léčbě karcinomu ledvin a jater; výzkumně též u maligního melanomu a nemalobuněčného bronchogenního karcinomu. Působí inhibici receptorů vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGFR) a destičkového růstového faktoru (PDGFR) a inhibici Raf kinázy, Flt-3 a c-Kit proteinu. Sunitinib je multikinázový inihibitor (PDGFR, VEGFR, c-Kit aj.), který se zatím používá v léčbě pokročilého karcinomu ledvin a gastrointestinálních stromálních karcinomů. Imatinib, patřící také mezi multikinázové inhibitory, a jeho nežádoucí reakce jsou probrány v kapitole 9.
Obr. 6.12 Syndrom ruka-noha při léčbě sorafenibem
Obr. 6.13 Třískovité podnehtové hemoragie (terapie sorafenibem)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214134