Obecná traumatologie
9
Zranění měkkých tkání
Poškození měkkých tkání je zranění, které se vyskytuje v jiných tkáních než v kosti, například ve svalech, vazivech a šlachách. Vzniká při opakovaném zatěžování, nebo jako následek jednorázového úrazu.
9.1
Syndrom ze zhmoždění (crush syndrom)
Syndrom ze zhmoždění (obr. 14 v barevné příloze) vzniká dlouhodobým tlakem nebo masivním zhmožděním měkkých tkání (prokrvení svalů), dochází k ischemii a poškození. Po odstranění tlaku se z poškozených tkání uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kalium. V důsledku poruchy propustnosti do poškozených tkání vstupuje plazma a vzniká edém. Extravaskulární úbytek plazmy vede k rozvoji hypovolemického šoku, šokové ledviny a akutní renální insuficience. Mezi příznaky syndromu zhmoždění měkkých tkání patří: • myoglobinurie, hypovolemie – příčina akutní renální insuficience až renálního selhání • hyperkalemie – hrozí nebezpečí vzniku arytmií až zástavy srdce • transudace tekutiny do tkání s následnými otoky • lokální kožní nekrózy až hluboké svalové nekrózy, kompartmentový syndrom • vzestup kreatininkinázy v séru a myoglobinu v moči (z biochemických vyšetření) Klinický průběh syndromu ze zhmoždění probíhá formou: • akutní (1–2 dny) – hypovolemický šok, hyperkalemie, edém končetin (útlak cév a nervů, kožní nekrózy, tvorby puchýřů, ztráta citlivosti) • subakutní (2 týdny) – akutní renální selhání (oligurie až anurie, hyperazotemie, hyperkalemie, demarkace nekróz na končetinách) • pozdní – obnovování funkce ledvin (polyurie, hypostenurie) Léčba syndromu ze zhmoždění spočívá v rychlém vyproštění zraněného. Základem léčby je hydratace organismu a řešení hyperkalemie. Dehydratace a hyperkalemie jsou prvními příznaky a mohou vést k smrti pacienta. Nejdůležitější je léčba hypovolemie podáváním infuzních roztoků (Plasmalyte, Isolyte 500–1000 ml/h u dospělého člověka), je to prevence akutního selhání ledvin. Doporučuje se použít roztoky již při samotném vyprošťování pacienta. Pacientovi je nutné zavést permanentní močový katétr, sledovat močení a měřit diurézu, měří se pH moči a cílem je udržet moč zásaditou, tj. nad pH 6,5. Je-li pH moči pod uvedenou hodnotu, dochází k precipitaci myoglobinu a ucpávání tubulů, dochází k jeho degradaci na vedlejší produkty. Aby se redukovala precipitace, podává se 4,2% bikarbonát sodný (NaHCO3) v dávce 50 ml/6 h, který moč alkalyzuje. Kvůli zvýšení průtoku ledvinami u nedostatečné diurézy po infuzní léčbě se doporučuje podávat intravenózní diuretika Manitol 20 % v dávce 125 ml/6 h a Furosemid v dávce 20–40 mg/6–8 h. Hyperkalemie se může ře98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507125
Zranění měkkých tkání
šit podáním inzulinu (Humulin) v 10% glukóze, který podporuje přesun kalia do buněk. Při anurii a přetrvávající hyperkalemii se indikuje pacientovi dialýza. Pacient inhaluje kyslík, který pomáhá ischemickým buňkám, podávají se analgetika a provádí se jiná symptomatická léčba. Následně se stabilizují zlomeniny a ošetří měkké tkáně. Součástí léčby je fasciotomie a nekrektomie kůže a svalů, primární amputace končetiny u těžkých devastačních zranění.
9.2
Kompartmentový syndrom
Kompartmentový syndrom (KS) je stav, který vzniká zvýšením intersticiálního/tkáňového tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru.
9.2.1
Končetinový kompartmentový syndrom (obr. 15)
Je charakterizovaný zvýšením tlaku v osteofasciálním prostoru. Ke zvýšení intersticiálního tlaku dochází z několika příčin. V traumatologii jsou to především zlomeniny, popáleniny a polytraumata. Nejčastější výskyt je v oblasti holeně, předloktí a po revaskulizačních operacích. Dochází k ischemii svalů s nekrózou kontraktilních vláken a fibrotizaci. Útlak zároveň ohrožuje a devitalizuje nervová vlákna. Přehlédnutí prvních příznaků začínajícího kompartment syndromu vede k trvalým funkčním následkům a v krajním případě až k amputaci končetiny.
Obr. 15 Končetinový kompartmentový syndrom Příčiny končetinového KS • zvětšení obsahu kompartmentu ⸰ krevním výronem u zlomeniny ⸰ úrazovým otokem u zvýšení kapilární permeability 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507125
Obecná traumatologie
⸰
postischemickým otokem – protrahovaná anemizace turniketem, rekonstrukční cévní operace, replantace ⸰ otokem u popálenin a omrzlin • zmenšení objemu kompartmentu tlakem zvenčí ⸰ těsnicím obvazem ⸰ dlouhodobým tlakem a stlačením končetiny při zasypání ⸰ neadekvátním uzávěrem defektu fascie • snížení hranice tolerance proti tkáňovému tlaku, např. u elevací končetiny Potenciální příčinou KS je preoperační období. Příčina může být kombinovaná – např. hematom v okolí zlomeniny, zúžení fasciálního lůžka při nepřiměřeném repozičním tahu a zatlačení cév v popliteální jámě u nevhodně zvolené polohy končetiny na operačním stole. Příznaky končetinového KS • silná bolest, která je způsobená ischemií nervů, narůstající otok měkkých tkání, vyhlazení kožních řas • poruchy senzitivity začínající paresteziemi periferie, hypestezie až anestezie v postižené inervační oblasti, změny vznikají až po 30 minutách trvání ischemie • porucha motoriky, která je pozdním příznakem • oslabení pulzace na periferii je nespolehlivým příznakem, protože může být zachovaná u zvýšení intrafasciálního tlaku na 60 mmHg Ke klinicky významným formám KS patří přední tibiální a zadní tibiální syndrom. U předního tibiálního syndromu je postižený n. peroneus profundus s postupným omezením hybnosti n. tibialis anterior, m. extenzor hallucis longus a m. extenzor digitorum longus. U zadního tibiálního syndromu je postižený n. tibialis s postupným omezením hybnosti m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior. Léčba končetinového KS začíná okamžitým uvolněním všech těsnících oděvů, obzvlášť sádrových. Končetinu nikdy neelevujeme, musí zůstat pod úrovní srdce, aby se v ní zvýšil arteriální průtok. Medikamentózní léčba má především preventivní význam, nikoli léčebný. Jediným kauzálním postupem je včasná dermatofasciotomie, indikací je naměřený vnitrotkáňový tlak nad 30 mmHg a současně jsou přítomné klinické příznaky. Vitalitu svalu posuzujeme podle čtyř „K“: 1. kontraktilita, 2. konzistence, 3. kolorit a 4. kapilární prokrvení. V průběhu 4–5 dní dochází k ústupu otoku a ke zlepšení perfuze. Až po uplynutí tohoto období můžeme začít s postupným uzávěrem kožního defektu. Fascii není nutné rekonstruovat. U předčasné sekundární sutury kůže dochází k „rebound-efektu“, tzn. k opakovanému KS. Definitivní uzávěr rány se provádí technikou tzv. elastického stehu, kdy se kraje kůže postupně přibližují. Není-li možné možné realizovat suturu, použijeme volné transplantáty. V mezidobí používáme metodu podtlakového uzávěru rány.
9.2.2
Břišní kompartmentový syndrom (obr. 16)
Je charakterizovaný zvýšením intraabdominálního tlaku v břišní kompartmentaci nad kritickou hodnotu. Břišní kompartmentace tvoří intraperitoneální (bránice, játra, 100 Ukázka elektronické knihy