MT 5/2015 by MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o.

inzerce

www.tribune.cz

bisoprolol + amlodipin

Národní diabetologický program – kde se nacházíme? Dánské velvyslanectví v Praze se stalo dějištěm diskusního setkání, jehož cílem bylo zhodnotit postup implementace Národního diabetologického programu ČR.

Biosimilars – není důvod k obavám O potenciálu biosimilars pro zlepšení dostupnosti léčby mluvila redakce Medical Tribune se členkou Výboru pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury dr. Martinou Weise.

Dialog o reálném postavení konopí v praxi zahájen Čeští zdravotníci měli poprvé možnost se komplexně seznámit s problematikou používání konopí k léčebným účelům, a to v rámci mezinárodní konference, která se konala v Praze.

Ročník XI • Číslo 5 • 24. března 2015

Více informací o přípravku naleznete na další straně

Jak posílit důvěru veřejnosti v očkování? Očkování zpravidla není považováno za zrovna atraktivní součást práce zdra‑ votníků – jde zde především o dodržo‑ vání rutinních postupů bez nějakých vět‑ ších požadavků na kreativitu. To ale platí jen o technické stránce věci. Pokud jde o komunikační schopnosti, je vakcinační program mimořádně náročný – a v po‑ slední době obzvlášť. Přibývá rodin, které je nejprve nutné přesvědčit o vhodnos‑ ti aplikace. Pravých „odpůrců“ očkování je jen pár, jsou ale ve veřejném prosto‑ ru slyšet mnohem více, než by odpoví‑ dalo relevanci jejich hlasu. Navíc jsou to ostřílení mediální mazáci – ve sdělo‑ vacích prostředcích jsou každou chvíli, těchto několik lidí novináři oslovují stále dokola. Proti nim pak argumentace od‑ borníků, kteří se navíc musejí držet fak‑ tů, často působí suše a nejistě. Tomuto tématu se věnujeme hned na několika místech aktuální Medical

UŠETŘETE ČAS SOBĚ I VAŠIM PACIENTŮM! Komunikujte online! www.cgm-life.cz, eservices.cz@cgm.com PC DOKTOR® | AMICUS® | MEDICUS®

Co nám někteří záviděli, nad tím jiní kroutili hlavou Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., děkan 3. LF UK, reaguje na nedávný rozhovor s MUDr. Antonínem Malinou, ředitelem IPVZ. Zatímco ředitel vzdělávacího institutu jednoznačně vyzdvihuje někdejší systém dvouatestačního vzdělávání, prof. Anděl má trochu jiný pohled: „Základní slabou stránku předešlého systému vidím v centralizaci. Kouzlo decentralizace je spojeno s rozšiřováním odpovědnosti za školení v průběhu celého procesu specializačního vzdělávání. Fakultní i krajské nemocnice by měly vypra‑ VÍCE NA STRANĚ A6 covat model vlastního kontinuálního školení.“

Ilustrační foto shutterstock.com

inzerce

Cena pro předplatitele 21,80 Kč • Informace o předplatném na straně A2

SÍLA DVOJÍHO ÚCINKU

Tribune. V diskusním fóru na straně A2 se ptáme, jak obnovit narušenou důvěru veřejnosti v očkování. Na straně A4 pak prof. Jan Janda radí, jak s rodiči o této citlivé problematice komunikovat. Pe‑ diatři by podle něj neměli při prvním setkání s rodiči odmítajícími očkování vytvořit konfrontační vzorec jednání. V souvislosti s připravovanou novelou

zákona o ochraně veřejného zdraví se o vakcinaci hovoří i na půdě parlamentu; někteří poslanci se pokoušejí do návr‑ hu zákona dostat možnost individuální‑ ho očkovacího plánu. Během následují‑ cích týdnů by měla být na ministerstvu zdravotnictví ustavena pracovní skupi‑ na, která se bude problematikou podrob‑ ně zabývat. red

Umí (a chce) náš systém zohledňovat kvalitu? méně rozvinutých zemích dr. Guiller‑ mo Garcia z International Federation of Kidney Foundations. V České republi‑ ce je sice léčba náhradou funkce led‑ vin (dialýza nebo transplantace) v sou‑ časnosti dostupná a plně hrazená pro všechny pacienty, to ovšem neznamená, že by se v ČR v této oblasti nenašly ne‑ dostatky, které je potřeba řešit. „Je nut‑ né si uvědomit, že i když počet pacientů se selháváním ledvin není příliš vysoký a pohybuje se kolem promile populace, což u nás představuje asi deset tisíc ne‑ mocných, jejich léčba je nesmírně ná‑

kladná a čerpá až čtyři procenta finanč‑ ních prostředků veřejného zdravotního pojištění,“ říká prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, přednos‑ ta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Pro ilustraci jen samotná VZP loni hradila akutní a chronickou dia‑ lýzu pro 8 616 svých pojištěnců a ná‑ klady na tuto péči dosáhly 3,717 mi‑ liardy korun. Přestože je péče o chronicky dialyzo‑ vaného pacienta velmi nákladná, za rok za ni pojišťovny uhradí až milion ko‑ run a u komplikovaných pacientů i více,

v kvalitě, jakou jednotlivá dialyzační střediska poskytují, existují podle neofi‑ ciálních informací velké rozdíly, které se odrážejí nejen ve zvýšených nákladech např. za doprovodnou medikaci a léčbu infekčních komplikací, ale mají také pří‑ mý dopad na zdravotní stav a prognó‑ zu pacienta (více podrobností přinášíme na str. B2). Dá se předpokládat, že plát‑ ci budou kvalitu této péče kontrolovat, a to jak v zájmu pacientů, tak v zájmu hospodárného nakládání s finančními prostředky. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3

VÍCE NA STRANĚ A8

ČTĚTE TAKÉ ČLS JEP nedala souhlas k úhradě experimentální metody MZ chce, aby léčba diabetické nohy kmenovými buňkami byla hrazena z veřejného zdravotního pojištění. ČLS A4 však návrh nepodpořila. inzerce

Druhý březnový čtvrtek jsme si už tra‑ dičně připomněli Světový den ledvin. Přestože je většina nefropatií v časných stadiích asymptomatická, neznamená to, že by se tomuto tématu měla věnovat menší pozornost. Spíše naopak. Pozdní stadia onemocnění ledvin spojená se se‑ lháním jejich funkce představují výraz‑ ný zásah jak do kvality života pacientů, tak do zdravotních rozpočtů. „Trpět se‑ lháním ledvin např. v Mexiku znamená odsouzení k smrti, pokud nemáte so‑ ciální pojištění nebo privátní pojištění,“ přibližuje situaci pacientů v některých

LÉČBA DEPRESE A NESPAVOSTI V 1 TABLETĚ Zkrácená informace o přípravku na straně 2. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno, tel.: 546 123 111, fax: 546 123 112, www.angelini.cz

TTC AC dvojinzerce 266x96.indd 1

09.03.15 15:13

FÓRUM

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

bisoprolol + amlodipin

SÍLA DVOJÍHO ÚCINKU

Fixní kombinace bisoprololu (betablokátor) a amlodipinu (BKK)1 Zkrácená informace o přípravku: Bigital 5 mg/5 mg; Bigital 5 mg/10 mg; Bigital 10 mg/5 mg; Bigital 10 mg/10 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje bisoprololi fumaras/amlodipinum: 5 mg/5 mg; 5 mg/10 mg; 10 mg/5 mg; 10 mg/10 mg. Indikace: Léčba hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Dávkování: Doporučená denní dávka je jedna tableta dané síly. Bigital se užívá ráno, s jídlem nebo bez jídla, nekouše se. Bezpečnost a účinnost přípravku Bigital u dětí a dospívajících do 18 let nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, akutní srdeční selhání nebo během epizody srdečního selhání vyžadující intravenózní inotropní terapii, atrioventrikulární blokáda druhého nebo třetího stupně (bez kardiostimulátoru), sick sinus syndrom, sinoatriální blokáda, bradykardie před zahájením léčby, hypotenze, těžké bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, těžké formy periferního arteriálního okluzívního onemocnění nebo Raynaudův syndrom, neléčený feochromocytom, metabolická acidóza, hypersenzitivita na amlodipin, deriváty dihydropyridinu, bisoprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena. Pacienty se srdečním selháním je třeba léčit amlodipinem s opatrností. Eliminační poločas amlodipinu je prodloužen u pacientů s poruchou funkce jater; proto by měl být u těchto pacientů amlodipin podáván s opatrností. U starších pacientů je třeba dávku amlodipinu zvyšovat s opatrností. Zejména v případě pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční nesmí být ukončení léčby bisoprololem provedeno náhle, pokud to není jasně indikováno, protože by mohlo dojít k dočasnému zhoršení srdeční choroby. Bisoprolol by měl být podáván se zvláštní opatrností pacientům s hypertenzí nebo anginou pectoris spojenou se srdečním selháním. Užívání přípravku Bigital během těhotenství se nedoporučuje, pokud to není nezbytně nutné. Interakce: Při současném užívání amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 lze očekávat zvýšení plazmatických koncentrací amlodipinu v klinicky významném rozsahu. Současné užívání induktorů CYP3A4 může vést k nižší plazmatické koncentraci amlodipinu. Účinek amlodipinu zesiluje účinky jiných antihypertenziv. U pacientů léčených amlodipinem se nedoporučuje užívání vyšších dávek simvastatinu než 20 mg denně, kombinace může vést ke zvýšení plazmatické hladiny simvastatinu. Nedoporučuje se kombinace bisoprololu s antagonisty kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu; a s centrálně působícími antihypertenzivy. Zvláštní opatrnost je nutná u kombinace bisoprololu s antagonisty kalcia dihydropyridinového typu, antiarytmiky třídy I a III, parasympatomimetiky, s přípravky s obsahem lokálního beta-blokátoru, s inzulínem a perorálními antidiabetiky, s anestetiky, s digitálisovými glykosidy, s NSAID, s beta-sympatomimetiky, se sympatomimetiky aktivující beta i alfa-adrenergní receptory, s antihypertenzivy a s jinými léčivými přípravky, které mohou snížit krevní tlak. Nežádoucí účinky: Časté: bolesti hlavy, závratě, ospalost, palpitace, zrudnutí, nevolnost, bolesti břicha, otoky (zejména kotníků), únava, pocit chladu a necitlivosti v končetinách, gastrointestinální potíže. Doba použitelnosti: 3 roky. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 28, 30, 56 nebo 90 tablet v OPA/Al/PVC//Al blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: EGIS Pharmaceuticals PLC, Budapešť, Maďarsko. Registrační čísla: Bigital 5 mg/5 mg: 41/342/14C; Bigital 5 mg/10 mg: 41/344/14-C; Bigital 10 mg/5 mg: 41/343/14-C; Bigital 10 mg/10 mg: 41/345/14-C. Datum první registrace: 17. 9. 2014. Datum revize textu: 17. 9. 2014. Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s podrobnými informacemi v platném Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese firmy EGIS Praha spol. s.r.o. Literatura: 1. SPC Přípravku Bigital®. * Prodejní akce společnosti EGIS Pharmaceuticals PLC

EGIS Praha, spol. s r. o., Ovocný trh 1096 / 8, 110 00 Praha 1, www.egispraha.cz

Nedávný výrok Ústavního soudu vyvolal výraznou reakci rodičů, kteří odmítají současný očkovací kalendář nebo očkování jako takové. V následné diskusi pak zaznělo mnoho zavádějících argumentů, které mohly vakcina‑ ci jako takovou dále poškodit. Proto se pediatrů, vakci‑ nologů i zástupců rodičovských organizací ptáme: Čím je způsobeno, že se u veřejnosti prohlubuje nedůvě‑ ra k očkování? Jaký dopad má tento trend na pro‑ očkovanost? \\ Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti

Nedá se říci, že proočkovanost celkově klesá. Jsou očkování, kde zaznamenává‑ me vzestup proočkovanosti, například u vakcinace proti klíšťové encefalitidě. Ale u některých dobrovolných očková‑ ní, jako je očkovaní proti pneumokoko‑ vým onemocněním nebo onemocněním lidským papilomavirem, proočkovanost klesá. Tento trend poklesu proočkovanos‑ ti je pozorován spíše u dětské populace než mezi dospělými. Velký význam má zlepšení komunikace o očkování, zejmé‑ na vysvětlování přínosu očkování, mož‑ ných reakcí po očkování a předkládání údajů o bezpečnosti vakcinace. V sou‑ časné době je více slyšet odpůrce očko‑ vání, kterých je sice málo, ale o to jsou hlasitější a poskytují veřejnosti často za‑ vádějící a nevěrohodná data. Proto je potřeba o očkování více mluvit a sezna‑ movat veřejnost s odborně podloženými daty, nikoli pseudofakty. Více komuni‑ kace je zapotřebí nejenom mezi laickou veřejností, ale zároveň také mezi lékaři všech odborností. Lidé už dávno zapo‑ mněli na závažná onemocnění, která se zlikvidovala právě díky očkování. Pře‑ stali si uvědomovat, že následky infekč‑ ních nemocí, včetně trvalých následků či úmrtí, byly v době, kdy se neočkova‑ lo, běžné. Očkování tak dnes u řady lidí vyvolává iluzi, že infekce nejsou žád‑ nou hrozbou a to, čeho se musíme bát, je očkování. Opak je pravdou. Dnes jsou také lidé, kteří více než svému lékaři věří radám kamarádek či internetu s anonym‑ ními údaji. Radit a léčit se snaží kdekdo, pokud na to přistoupíme, pak nepotře‑ bujeme lékaře. Mluvíme sice o veřejnos‑ ti, ale očkování odmítá minorita společ‑ nosti, maximálně do pěti procent osob. Osob, které se stavějí k prevenci infekč‑ ních nemocí zodpovědně, je stále většina. V tuto chvíli jsou součástí našeho očko‑ vacího kalendáře jen onemocnění, kte‑ rá jsou skutečně nezbytně nutná vzhle‑ dem k současné epidemiologické situaci u nás i v Evropě. V řadě států očkují ješ‑ tě proti více nemocem než u nás. Jsou

i státy, které nikdy neočkovaly povinně a nyní vzhledem k poklesu proočkova‑ nosti a vzestupu nových epidemií zvažují zavedení povinného očkování.

\\ MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost

Ano, ve své ordinaci často řeším požadav‑ ky ze strany rodičů na odsunutí očkování, alternativní schéma očkování či očková‑ ní jinou vakcínou, než je určena k povin‑ nému očkování. Také jsem měla něko‑ lik rodičů, kteří nechtěli očkovat vůbec, ale těch je naštěstí jen velmi málo. S tím‑ to rostoucím trendem souvisí i klesají‑ cí celková proočkovanost. U některých vakcín jde zejména o posunutí očková‑ ní do dalších let. Stejné informace mám i od kolegů. Lze to dovodit i z údajů še‑ tření proočkovanosti dětí v rámci kon‑ troly očkování KHS v ordinacích prak‑ tických lékařů pro děti a dorost (PLDD) např. ve Zlínském kraji, kde je vidět, že narůstá procento dětí neočkovaných dle očkovacího kalendáře (v daném věku) z důvodu odmítnutí očkování ze strany rodičů. Určitě je nutno komunikovat s ro‑ diči a vysvětlit jim jednak přínos očková‑ ní, jeho význam, benefit pro dítě i okolí (rodinu, kolektiv), rizika daných infekč‑ ních chorob. Na druhou stranu poučit ro‑ diče o možných vedlejších účincích. Od‑

inzerce

Jak posílit důvěru veřejnosti k očkování?

inzerce

kázat rodiče na seriózní zdroje, které se problematice vakcinace věnují. Velká část těchto rodičů má obavy z očkování, které pramení z toho, že chtějí pro své dítě to nejlepší a přitom se z některých zdrojů či sociálních sítí dozvědí alarmující in‑ formace o škodlivosti vakcín. Vážím si proto všech rodičů, kteří se svěří svému praktickému dětskému lékaři a proberou s ním své obavy. Jen musím poznamenat, že je to velmi náročné na čas a někdy to během ordinace i při sebelepší vůli ne‑ lze úplně dobře zvládnout, proto chodí rodiče i opakovaně a někdy se nemůže‑ me dobrat k závěrečnému rozhodnutí, zda dítě nechají, či nenechají očkovat. Snažíme se o individuální přístup, ne‑ očkujeme proti vůli rodičů, dodržuje‑ me zdravotní kontraindikace očkování, vzděláváme se průběžně v oblasti vakci‑

nace. Dále je nutno rodičům připomí‑ nat infekční choroby, které se dnes díky očkování již nevyskytují či vyskytují jen ojediněle. Rodiče se těchto onemocnění dnes neobávají a navíc se někteří spolé‑ hají na tzv. kolektivní imunitu. Očková‑ ní je v tomto smyslu obětí svého úspě‑ chu. Nemoci, proti kterým se očkuje, se téměř nevidí, některé se podařilo zcela vymýtit. Veřejnost proto nezná tyto ne‑ moci a jejich možné závažné následky – trvalé postižení nebo úmrtí, naopak se nadměrně hovoří o nežádoucích účin‑ cích vakcín. Pokud srovnáme počet apli‑ kovaných vakcín s počtem těch oprav‑ du závažných nežádoucích účinků, je to neporovnatelné… Navíc informace ně‑ kterých odpůrců vakcinace jsou někdy nepravdivé, někdy zavádějící či vytrže‑ né z kontextu. V tuto chvíli si nemys‑ lím, že je nutné diskutovat o povinnos‑ ti očkovat děti. Dovedu si představit, co by to v praxi přineslo, a obávám se, že by došlo k dalšímu poklesu proočkovanos‑ ti a s tím spojenému riziku výskytu da‑ ných infekčních nemocí se všemi mož‑ nými důsledky. Co se týče povinného

Zkrácená informace o�přípravku: S: Trazodoni hydrochloridum 75 mg, 150mg v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. I: Deprese různé etiologie, včetně typů provázených anxietou, poruchami spánku nebo sexuální dysfunkcí neorganického původu. KI: Přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky, intoxikace alkoholem nebo hypnotiky. Akutní infarkt myokardu. ZU: Pacienti se sebevražednými myšlenkami a sebepoškozováním musí být pečlivě sledováni. U starších pacientů se může častěji vyskytnout ortostatická hypotenze, somnolence a anticholinergní účinky trazodonu. Je nutné pravidelně monitorovat pacienty s epilepsií, hyperthyreoidismem, poruchami močení, akutním glaukomem s uzavřeným úhlem a hepatálním, renálním nebo kardiálním onemocněním. Přípravek by neměl být podáván dětem a mladistvým do 18 let věku. Obsahuje sacharosu. Neexistují žádné důkazy, že by byl trazodon návykový. NÚ: Ospalost, závratě, nervozita, únava, cefalgie a nespavost, nauzea, zácpa, xerostomie, serotoninový syndrom, ortostatická hypotenze. Vzácně priapismus. IT: Je-li trazodon podáván se silným inhibitorem CYP3A4, měla by být zvážena nižší dávka trazodonu. Při podávání s přípravky obsahujícími extrakt z třezalky je možný vyšší výskyt nežádoucích účinků. TL: Data dokazují, že trazodon nemá žádné vedlejší účinky na těhotenství nebo na zdraví plodu či novorozence. Při kojení je nutno zvážit poměr risk/ benet. D: Dospělí: obvykle 75-150 mg/ den v jedné dávce večer před spaním, lze zvýšit na 300 mg/den ve dvou dílčích dávkách. U hospitalizovaných lze zvýšit na 600 mg/den, v rozdělených dávkách. Při léčbě sexuálních dysfunkcí 150200 mg denně. Doporučená dávka pro starší a oslabené pacienty je snížena na 100 mg/den. Přípravek se podává po jídle, léčba by měla trvat alespoň jeden měsíc. B: Tablety 30 x 75 mg, 60 x 150 mg. Datum poslední revize textu SPC: 20.11.2014. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).

Angelini Pharma Česká republika s.r.o. Páteřní 7, 635 00 Brno tel.: 546 123 111, fax: 546 123 112 www.angelini.cz

POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ A3

TC AC dvojinzerce 50x308.indd 1

09.03.15 13:54

Adresa redakce: Třebohostická 9/564, 100 00 Praha 10 n mt@tribune.cz

Název: Medical Tribune n Číslo: 5 n Ročník: XI n Den vydání: 24. března 2015 n Uzávěrka tohoto čísla: 19. března 2015 n Periodicita: Vychází 26 čísel ročně n Místo vydávání: Praha n Cena pro předplatitele: 21,80 Kč n Roční předplatné: 567 Kč n Informace o předplatném: www.tribune.cz n Objednávat můžete e‑mailem na predplatne@tribune.cz. Předseda redakční rady: prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Redakční rada: doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., Česká lékařská komora; prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., Česká lékařská společnost JEP; Mgr. Stanislav Havlíček, Česká lékárnická komora; Mgr. Dana Jurásková, MBA, Česká asociace sester; MUDr. Jan Klener, Nemocnice Na Homolce; Ing. Jaroslava Kunová, Asociace nemocnic ČR, FN Plzeň; doc. MUDr. Jan Malý, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Karel Němeček, CSc., Všeobecná zdravotní pojišťovna; prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., Institut klinické a experimentální medicíny; doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; MUDr. Pavel Tautermann, Sdružení ambulantních specialistů; prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., LF UP Olomouc; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Česká onkologická společnost ČLS JEP; prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., LF UK Hradec Králové Redakce: MUDr. Tomáš Novotný, šéfredaktor – novotny@tribune.cz; Mgr. Lucie Ondřichová – ondrichova@tribune.cz; PharmDr. Hana Šindelářová – sindelarova@tribune.cz n Stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Marta Šimůnková – marta.simunkova@tribune.cz; MUDr. Jan Činčura – cincura@tribune.cz n Jazyková redakce: Bohumila Weilová n Internet: Mgr. Iva Bezděková – bezdekova@tribune.cz n Obchodní oddělení a marketing: tel. +420 224 916 916; obchod@tribune.cz n Grafická úprava a zlom: David Weil, Zdeněk Staňka n Tisk: PROFI‑TISK GROUP s.r.o. n Distribuce: Česká pošta, s. p., na základě smlouvy č. 154/2004 n Evidenční číslo MK ČR: E15517 n ISSN: 1214‑8911 n Předplatné: POSTSERVIS – tel. 800 300 302, postabo.prstc@cpost.cz © Copyright 2015. Veškerá práva jsou majetkem nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o. Pořizování kopií jakéhokoli článku nebo jeho části v kterémkoli z jazyků bez předchozího souhlasu nakladatelství MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o., je zakázáno. Redakce neodpovídá za obsah inzerce a reklamy.

Přehled inzerentů: Alliance Healthcare; AMCA, spol. s r.o.; Angelini Pharma ČR s.r.o.; Bristol‑Myers Squibb, s.r.o.; CBT; CompuGROUP Medical ČR s.r.o.; EGIS Praha, spol. s r.o.; Forinel Trading SE; Galén Symposion; Health communication s.r.o.; IBI, spol. s r.o.; Janssen Cilag s.r.o.; Merck, s.r.o.; MYLAN PHARMACEUTICALS s.r.o.; Pfizer, spol. s r.o.; POLPHARMA S.A. ; PRO.MED.CS Praha a.s.; QUICKSEAL INTERNATIONAL, s. r. o.; SANDOZ, s.r.o.; Servier, s.r.o.; SINUHET s.r.o.; SHIRE CZECH s.r.o.; Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.; VZP ČR

AKTUALITY · DISKUSE · KOMENTÁŘE

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A1

Na dotaz MT, zda se tak děje, mluvčí VZP jen formálně odpověděl, že při kon‑ trolách dialyzačních center postupují po‑ dle § 42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřej‑ ném zdravotním pojištění, nicméně jak výsledky těchto případných kontrol do‑ padly, již s odkazem na povinnost mlčen‑ livosti neuvedl. Zajímalo nás ještě, zda by VZP uvažovala o tom, že by ev. zjiš‑ těné rozdíly v kvalitě péče mohla zohled‑ nit při její úhradě. Odpovědí bylo pou‑ ze konstatování, že současná úhradová vyhláška pro takový postup prostor ne‑ dává. VZP tím naznačuje, že odpověd‑ nost v tomto ohledu leží na ministerstvu,

Celý den a noc cvičili v prvním břez‑ novém týdnu pacienti, zdravotníci a je‑ jich přátelé v celkem dvanácti městech u nás i v zahraničí. Konal se totiž Ma‑ raton s roztroušenou sklerózou MaRS 2015. Do čtvrtého ročníku se zapoji‑ lo 876 lidí a podařilo se vybrat celkem 116 848 korun. Primárním cílem maratonu bylo mo‑ tivovat pacienty k aktivnímu přístupu k nemoci a upozornit na nezbytnost pra‑ videlného pohybu při její léčbě. Zatím‑ co dříve lékaři pohybovou aktivitu pa‑ cientům nedoporučovali, aby se jim ještě více nezhoršila únava, dnes je situace jiná. Odborníci se shodují, že včasné za‑ vedení biologické léčby spolu s inten‑

v jehož gesci je jak příprava úhrado‑ vé vyhlášky, tak schvalování seznamu zdravotních výkonů. Nicméně i sama VZP v minulosti dokázala, že pokud chce, dokáže v úhradové oblasti najít nástroje, které jí umožní zracionalizo‑ vat a realokovat výdaje za zdravotní péči i bez legislativní povinnosti. Ať už se iniciativy, která povede k vět‑ ší kontrole kvality poskytované péče a k úhradě navázané na medicínské výsledky, chopí ministerstvo zdra‑ votnictví, nebo zdravotní pojišťov‑ ny, v každém případě to bude ku pro‑ spěchu jak pacientů, tak i samotného systému. ton

Foto Nadační fond Impuls

Umí (a chce) náš systém… Díky MaRS se vybralo 116 000 korun pro lidi s RS

zivní rehabilitací a pravidelným pohy‑ bem příznivě ovlivňuje průběh nemoci a zmírňuje některé její příznaky. Cel‑ kový výtěžek z dobrovolného startov‑

ného a darů ve výši 116 848 Kč půjde zpět pacientům na podporu rehabili‑ tace a nákup rehabilitačních pomůcek a vybavení. red

bou a ve veřejnosti se šíří nepravdivá domněnka, že tedy není nutné v očko‑ vání dále pokračovat. Dalším důvo‑ dem je i trend odmítání autorit, kaž‑ dý si chce vytvořit vlastní názor, hledá si vlastní cestu a čerpá často z překrou‑ cených a účelově upravovaných infor‑ mací především na internetu. Aktuálně bych systém zásadně neměnila, registru‑ jící pediatr má dostatek možností indi‑ vidualizovat očkovací kalendář, jsou‑li k tomu důvody. Těmito důvody by měl být především zdravotní stav dítěte, ni‑ koli pouhé přání rodičů, které nemá žád‑ né odborné opodstatnění. Prioritou by měla být důvěra lékaře a rodičů dětí, kte‑ ří se s důvěrou obrátí na pediatra a ne‑ chají si poradit.

rodičů. Měla by být otevřena diskuse o otázce povinného očkování u všech vakcín, neboť základní diskuse nad jednotlivými nemocemi v naší zemi dosud neproběhla a my bychom chtě‑ li dosáhnout zhodnocení a pečlivého zvážení očkování, aby byla vybrána jen ta skutečně potřebná. Například opodstatněnost očkování malých dětí proti žloutence typu B, zarděnkám a příušnicím je v tomto ohledu dis‑ kutabilní. Stát by měl zlepšit bezpeč‑ nost očkování a zrušit sankce. Tzn. umožnit individualizaci očkování – pečlivé zhodnocování zdravotního stavu dítěte před očkováním, dosta‑ tečná kontraindikace při zdravotních obtížích dítěte nebo v rodině, optima‑ lizace očkovacího schématu (schéma 2 + 1, výběr vhodné vakcíny), zave‑ dení informovaného souhlasu s očko‑ váním. Dále navrhujeme optimali‑ zaci zákonné úpravy pro lékaře – tj. aby nebyli povinni očkování provést, ale povinni je nabídnout. Zavedení protokolu o průběhu očkování, za‑ vedení registrů vakcinací a nemocí, u kterých je možná spojitost s očko‑ váním. Zavedení zodpovědnosti státu za poškození způsobené očkováním tedy nevyřeší všechny sporné body dané v současnosti nastaveným systé‑ mem. Vidíme například nutnost kva‑ litního vzdělávání pediatrů státem, resp. specializovanými očkovacími centry, nikoli farmaceutickými fir‑ mami. A samozřejmě zrušení sank‑ cí pro dětské organizace a předškolní zařízení za přijetí neúplně očkované‑ ho nebo neočkovaného dítěte.

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY A2

očkovacího kalendáře, nejvíce se mezi rodiči diskutuje o pentavakcíně, která by mohla být alternativou k hexavakcí‑ ně. Je to však vysoce odborná diskuse pro vakcinology, epidemiology a vůbec odborníky, kteří vytvářejí očkovací ka‑ lendář pro děti v ČR. \\ Doc. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D., Ústav klinické imunologie a alergologie, LF Masarykovy univerzity v Brně

Díky preventivnímu očkování a vyso‑ kému životnímu standardu, včetně hy‑ gienických návyků, se podařilo mini‑ malizovat výskyt mnohých infekčních onemocnění. S poklesem výskytu infekč‑ ních nemocí a přitom se zhoršováním ži‑ votního prostředí a intenzifikací stresorů významně narůstají civilizační choro‑ by, včetně onemocnění autoimuinitních a alergických. V této situaci vzrůstají obavy veřejnosti z potenciálních nežá‑ doucích účinků vakcín. Vše se stupňuje při negativní zkušenosti, např. u dítěte v rodině. Musíme si proto věcně odbor‑ ně uvědomit, že dnes očkujeme v imu‑ nologickém terénu nezdravé populace, který se mění bohužel ve vztahu k ci‑ vilizačním onemocněním k horšímu. Např. již jedna třetina malých dětí v ČR jsou alergici. I to je nutné vzít v úvahu, být opatrný a v indikovaných případech (anamnéza) očkovat pod clonou antihis‑ taminika. Důležitý je proto individuální přístup ke každému, kdo má být očko‑ ván, ať se jedná o dítě nebo o dospělé‑ ho, pro dosažení maximálního ochran‑ ného účinku vakcinace a minimalizace všech rizik.

Na otázku, zda existují nějaké typy povinných vakcín, u kterých je otáz‑ ka povinného očkování k diskusi, od‑ povídám – ano, nejen k diskusi, nýbrž k zásadní změně. Jde o správné použití vakcín tak, aby byla respektována imu‑ nitní odpověď a nebylo zvyšováno ri‑ ziko případných nežádoucích účinků. V našich epidemiologických podmín‑ kách není nezbytně nutné očkovat děti záhy po narození proti infekční žlou‑ tence typu B v takové kombinaci vakcí‑ nou, která obsahuje velké množství ad‑ juvans (tzv. hexavalentní očkovací látka) a která může být u některých dětí znač‑ ně reaktivní. Lege artis je možné použít i jiné pro děti šetrné schéma vakcina‑ ce, např. v současné době pentavalent‑ ní očkovací látkou, jež obsahuje menší množství pro vakcínu nezbytného ad‑ juvans a přitom má navíc v kombinaci pro navození aktivní ochrany proti per‑ tusi antigeny fimbrií typu 2 a 3, které neobsahují hexavalentní očkovací látky registrované v ČR. Hepatitidu B je pak v takovém případě vhodné naočkovat později, např. mezi druhým a dvanác‑ tým rokem věku. Použití vakcíny proti tuberkulóze (BCG) je v platné vyhlášce o očkování kodifikováno bohužel nesprávně. Jedná se o živou atenuovanou vakcínu, jejíž účinek nastupuje až po několika měsí‑ cích. To si zákonodárce odborně neuvě‑ domil. Při skutečném riziku tuberkulózy, což je kontakt, je nezbytné nejprve na‑ sadit chemoprofylaxi (INH) a podle vý‑ sledků testů očkovat až později. V našich podmínkách je BCG vakcína imunolo‑ gicky nejúčinnější a nejbezpečnější při

nebo 5 mg v jedné potahované tabletě. Indikace:*Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) a s jedním nebo více rizikovými faktory jako jsou předchozí cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA); věk ≥ 75 let; hypertenze; diabetes mellitus; symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ II). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE), a prevence rekurentní DVT a PE u dospělých. Dávkování:*Prevence žilních tromboembolických příhod (VTE): 2,5 mg perorálně 2x denně. Počáteční dávka by měla být užita 12 až 24 hodin po operaci. Doporučená délka léčby je 32 až 38 dní (náhrada kyčelního kloubu) a 10 až 14 dní (náhrada kolenního kloubu). Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF): 5 mg perorálně 2x denně, snížená dávka 2,5 mg perorálně 2x denně. Léčba akutní DVT a léčba PE: 10 mg perorálně 2x denně prvních 7 dní; poté 5 mg perorálně 2x denně. Prevence rekurentní DVT a PE: 2,5 mg perorálně 2x denně po dokončení 6měsíční léčby 5 mg 2x denně. Podrobnosti viz SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, klinicky významné aktivní krvácení, jaterní onemocnění spojené s koagulopatií a klinicky relevantním rizikem krvácení, léze nebo stav s významným rizikem závažného krvácení, souběžná léčba jinými antikoagulancii. Zvláštní upozornění:*Doporučuje se, aby byl přípravek používán s opatrností v podmínkách vyššího rizika krvácení. Podávání přípravku ELIQUIS se musí přerušit, jestliže se vyskytne závažné krvácení. ELIQUIS by měl být vysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony se středním nebo vysokým rizikem krvácení a nejméně 24 hodin před výkony s nízkým rizikem krvácení. Permanentní epidurální nebo intrathekální katetry musí být odstraněny nejpozději 5 hodin před podáním první dávky přípravku Eliquis. Souběžné užívání přípravku s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení; při souběžné léčbě NSAID včetně ASA, je třeba dbát zvýšené opatrnosti. Podrobnosti k podání u poruch ledvin a jater a hemodynamicky nestabilních pacientů viz SPC. Interakce: Užívání se nedoporučuje u pacientů, kteří současně užívají systémově silné inhibitory CYP3A4 a P-gp, jakými jsou azolová antimykotika a inhibitory HIV proteázy. Při současném podávání se slabšími inhibitory CYP3A4 a/nebo P-gp není nutná úprava dávky apixabanu. Při současném podávání apixabanu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp není nutná žádná úprava dávky apixabanu, avšak silné induktory CYP3A4 a P-gp by se měly současně podávat s opatrností. Těhotenství a kojení: Užívání apixabanu v průběhu těhotenství se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Časté: anémie, krvácení (oční, gastrointestinální, hematomy, epistaxe, hematurie), nauzea, kontuze. Předávkování: Neexistuje antidotum přípravku ELIQUIS. Předávkování apixabanem může způsobit vyšší riziko krvácení. Uchování: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Eliquis 2,5 mg: 20, 60, 60x1 nebo 168 potahovaných tablet v blistru. Eliquis 5 mg: 60 nebo168 potahovaných tablet v blistru. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers-Squibb House,Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/11/691/002-4,9,11,13. Datum první registrace: 18.05.2011. Datum poslední revize textu: červenec 2014. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pouze v indikacích prevence VTE a prevence CMP a SE u pacientů s NVAF. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adresách zástupců držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 a Pfizer, spol.s.r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. SPC přípravku Eliquis®. 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992. ELQ-2015.01.013• 432CZ15PR01087-01

Datum vyhotovení: 10. 2. 2015

dětská lékařka

Pokles očkování je významnější u ne‑ povinných očkování, ale i u očkování povinných lze doložit nárůst odkládání očkování (kategorie tzv. dočasných kon‑ traindikací). Domnívám se, že sankce ne‑ jsou řešením, byť určitá vymahatelnost by měla zůstat i nadále. Možnou otáz‑ kou je, zda má převážit zákonem daná povinnost, nebo vymahatelnost nepří‑ má, včetně možných finančních dopa‑ dů – úhrada nákladů spojených s léčbou preventabilních onemocnění, splnění po‑ vinnosti ve vazbě na nástup do kolektiv‑ ních zařízení, vazba na výplatu sociálních dávek. Naštěstí se stále setkávám přede‑ vším s rozumnými rodiči, kteří očkují své děti ne ze strachu ze sankcí, ale pře‑ devším proto, že očkování vnímají jako důležitý nástroj prevence. Atmosféru ve společnosti eskaluje malá skupina, kterou je ale hlasitě sly‑ šet. Problém nedůvěry není jen v ČR, po‑ dobnému čelí i další vyspělé země. Ná‑ růst odmítání očkování souvisí s tím, že závažné infekční nemoci se často právě díky očkování již nestávají takovou hroz‑

\\ Martina Suchánková, předsedkyně sdružení ROZALIO

Nedůvěra rodičů k povinnému očko‑ vání je dána nedostatečným respektem k žádosti rodičů o individuální přístup a jednostranným propagováním očko‑ vání bez dostatečných informací ze stra‑ ny pediatra. Zkušenosti s nežádoucími účinky po očkování a jejich ignorování ze strany lékařů, sdílené mnohými rodi‑ či, nedůvěru v bezpečnost očkování pro‑ hlubují ještě více. Rodiče, ač neodborníci v oboru, sami aktivně vyhledávají kvalitní a relevant‑ ní informace a zvažují všechny aspek‑ ty týkající se očkování, a tak v nich jed‑ nostranně podávané informace budí pochybnosti. Nátlak lékaře, který je sám nucen očkovat dle striktně určeného ka‑ lendáře, a také nekompromisně nastave‑ né represe jsou zdrojem nespokojenosti

Prevence cévní mozkové příhody / systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní

ELIQUIS® SPOJUJE OBOJÍ Volte přípravek ELIQUIS®, perorální přímý inhibitor faktoru Xa s prokázanou superioritou ve snížení rizika vzniku cévní mozkové příhody/systémové embolie, a zároveň významně nižším výskytem závažného krvácení oproti warfarinu.2

SUPERIORITA v prevenci

ELIQUIS® perorální přímý inhibitor faktoru Xa indikovaný: – v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní a jedním nebo více rizikovými faktory: • předchozí CMP nebo TIA • věk ≥75 let • hypertenze • diabetes mellitus • symptomatické srdeční selhání (třída NYHA ≥ II)1 – *v léčbě akutní hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie (PE) a prevenci rekurentní HŽT a PE u dospělých pacientů 1

CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY/ SYSTÉMOVÉ EMBOLIE vs. warfarin2

ce ů* VÁ CE ren ent O A ku ózy aci N IK re b h p D enceí tromělýc IN prev žiln dosp a é a ok u čb ub lie Lé hl mbo íe icn

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ELIQUIS® 2,5 mg a 5 mg potahované tablety. Léčívá látka: Apixabanum 2,5 mg

\\ MUDr. Hana Cabrnochová,

pl a

Podrobnější informace naleznete v Souhrnu údajů o přípravku Eliquis® a v Návodu k preskripci přípravku Eliquis®.

podání ve druhé polovině prvního roku věku života, jak víme již dlouhou dobu, přičemž epidemiologicky významné je, že chrání jak proti multirezistentním tu‑ berkulózám, tak proti v našem prostředí rozšířeným netuberkulózním mykobak‑ teriím. To, že z důvodu epidemiologic‑ ké situace dojde také k posunu druhé dávky vakcíny proti spalničkám, zarděn‑ kám a příušnicím do školního věku, je již vcelku jasné.

SUPERIORITA ve snížení rizika výskytu

ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ vs. warfarin2

inzerce

DISKUSNÍ FÓRUM

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Rodič odmítající očkování dítěte – jak s ním komunikovat? Do ordinace pediatra přichází rodič, který má pochybnosti o očkování nebo své dítě odmítá nechat očkovat. Situace, která je pro mnohé pediatry postrachem. Jak v takové situaci jednat? „Pediatři by neměli při prvním setkání s rodiči odmíta‑ jícími očkování vytvořit konfrontační vzorec jednání. Je lepší se snažit rodiče přesvědčit klidným způsobem, dát jim k dispozici materiály ukazující, kam vede masové odmítání očkování,“ uvádí prof. MUDr. Jan Janda z České pediatrické společnosti.

Hlavní argument: nízký výskyt dětských infekčních nemocí

Antivakcionisté argumentují svobodným rozhodnutím rodiny, zda očkovat své dítě. Zdůrazňují pouze vedlejší účinky vakcina‑ ce, poukazují na malou efektivitu očkování, argumentují tím, že většina chorob, proti kterým se očkuje, je v populaci na ústupu a očkování představuje větší riziko než sa‑ motná nemoc. Opakovaně u nás poukazují na to, že ve většině vyspělých zemí na Zá‑ padě skutečně není očkování povinné, což je pravdou. Odmítají ale akceptovat, co bylo výsledkem podobných aktivit v těch‑ to vyspělých zemích – že vedly k větším či menším epidemiím infekčních nemocí. Příkladem toho, co přinesl pokles proočkovanosti proti spalničkám, jsou epidemiologická data z poslední dekády. V Německu právě v těchto měsících pro‑ bíhají jednání na politické úrovni o tom, zda nemá být alespoň nějaké očková‑ ní povinné. Vznikají menší či větší epidemie spal‑ niček, např. v únoru 2006 začala v Ně‑ mecku epidemie spalniček. Ve spolkové zemi Severní Porýní‑Vestfálsko s více než 15 miliony obyvatel bylo hlášeno asi 1 400 případů a více než 160 hospitalizo‑ vaných. Mezi nimi byly případy postiže‑ ní centrálního nervového systému včetně trvalých následků, mezi nemocnými bylo nejvíce školáků. Důvodem těchto epide‑ mií je vždy nízká proočkovanost popu‑ lace dovolující šíření infekce. V letech 2006–2009 se objevilo v celé Evropě více než 35 000 případů spalni‑ ček. Onemocněli nejčastěji kojenci, ale i mladí jedinci. Incidence spalniček v Ev‑

ropě jednoznačně narůstá. Je prováze‑ na asi dvaceti procenty komplikací, ale i fatálními průběhy (v Bulharsku v po‑ sledních letech velká epidemie, více než 20 000 případů, včetně 24 exitů, hodně případů bylo mezi romskou populací). Důvody šíření spalniček jsou vždy po‑ dobné – nízká proočkovanost, ke kte‑ ré právě přispívají akce antivakcionistů, alternativních léčitelů, podílí se na tom i zvýšená migrace. V USA se podařilo vysokou proočkovaností spalničky téměř eradikovat, americké úřady varují opa‑ kovaně své občany při cestách do Evro‑ py. Tu považují v USA za největšího „ex‑ portéra“ spalniček.

Ilustrační foto shutterstock.com

V poslední době se u nás objevuje vý‑ znamně zvýšená aktivita občanských iniciativ, které zpochybňují a odmítají povinné očkování proti infekčním ne‑ mocem a odrazují i od očkování nepo‑ vinného. Texty na toto téma vycházejí v různých časopisech, ale i monografiích (prof. Strunecká a MUDr. Eleková). An‑ tivakcionisté, bohužel i ze stran lékařů, dostávají často v našich masmédiích více prostoru než pediatři s rozumným pří‑ stupem k řešení problematiky.

doporučují omezit kojení, což by zvláš‑ tě v rozvojových zemích mohlo skončit velkými problémy. Kdo si však pročte originální sdělení v odborném časopise, zjistí, že antivak‑ cionisté šikovně manipulují s fakty – bylo skutečně zjištěno (ale pouze v rozvojo‑ vých zemích, hlavně v Indii), že sou‑ časné podání očkovací látky s kojením vede k nižší tvorbě protilátek proti ro‑ tavirům – v žádném případě ale pedia‑ tři neodrazují od kojení, jde o to, aby se vakcína nepodávala současně s kojením! A takových situací by bylo možno po‑ psat celou řadu. To nic nemění na tom, že v případech, kde se prokáže kauzální souvislost mezi vakcinací a poškozením, je třeba rodiče řádně odškodnit. Na to upozorňuje Česká pediatrická společ‑ nost už několik let bez odezvy na úrov‑ ni resortu. Není pochyb, že očkování může být provázeno vedlejšími účinky, které mo‑ hou být i závažné. Ovšem pokusy spojo‑ vat očkování s vyšším výskytem některých chorob se neprokázaly. Příkladem byla např. kampaň proti očkování vakcínou

Falšování studií a manipulace s fakty

Antivakcionisté trvale zdůrazňují ve‑ dlejší účinky očkování. Typické je, že si ze zpráv vybírají pouze argumenty, kte‑ ré zpochybňují význam vakcinace. Ma‑ nipulace s fakty je vedena velmi profe‑ sionálně, není divu, že laická veřejnost tomu může i věřit. V poslední době je laická veřejnost alarmována zprávami, že při očkování proti rotavirům pediatři

MMR (spalničky, parotitida, zarděnky). Argumentem byl vznik autismu po této vakcíně. Prokázalo se, že pů‑ vodní publikace dr. Andrewa Wakefiel‑ da v prestižních časopisech (např. Lan‑ cet) vznikly na podkladě zfalšovaných záznamů konkrétních pacientů a autor dokonce přijímal velké finanční částky ze strany antivakcionistů. Redakce Lan‑ cetu a další periodika se pak svým čte‑ nářům musely omlouvat.

Odškodnění dětí s trvalými následky po očkování

To, co je třeba u nás dořešit, je odpověd‑ nost za ev. závažné následky očkování tam, kde vztah poškození a vakcinace byl jednoznačně prokázán. Pokud očkující lékař dodržel všechna doporučení a vý‑ kon byl proveden lege artis, nemůže být obviňován ze strany rodičů poškozené‑ ho dítěte, odpovědnost musí převzít stát, který žádá od rodin povinnost očková‑ ní. Příkladů, jak by bylo možno postu‑ povat, je celá řada. V USA např. již léta funguje tzv. Vaccine Adverse Event Re‑ porting System (VAERS), který je pod‑ porován organizací Center for Disease Control and Prevention (CDC) a Food and Drug Administration (FDA). Systém shromažďuje, zabezpečuje a analyzuje informace o možných ve‑ dlejších reakcích po očkování. Povinnos‑ tí VAERS je i informovat o bezpečnos‑ ti/možných vedlejších účincích vakcín rodiny dětí, lékaře, výrobce vakcín a stát‑ ní orgány. Kromě VAERS jako informač‑ ní instituce existuje v USA i instituce National Vaccine Injury Compensati‑ on Program. Ta standardně řeší soudní cestou odškodnění v případech, kde se prokáže skutečně kauzální vztah mezi vakcinací a poškozením zdraví jedince. Úkolem státu je v oblasti ochrany zdraví populace tuto činnost prakticky provádět a kontrolovat. V některých ze‑ mích to legislativa řeší tak, že děti mo‑ hou být přijaty do kolektivního zařízení pouze tehdy, pokud absolvovaly základ‑ ní doporučené očkování, tato možnost se nabízí samozřejmě i u nás. Některé lai‑ ky překvapí, že naši studenti chystající se na dlouhodobé pobyty v kolektivech v USA, musejí předložit doklady o očko‑ vání – a jeho realizace je podmínkou při‑ jetí v USA. I u nás se bohužel již vyskyt‑ ly případy, že rodiče odmítající očkování dostanou od pediatra potvrzení o pro‑ vedené vakcinaci – zde ovšem nejde jen o podvod, ale již o trestný čin s postihem pediatra i rodičů. Je třeba si uvědomit, že v demokra‑ tických státech není možno jednoduše protesty antivakcionistů umlčet a sank‑ cionovat. Ani našim pediatrům ne‑ jsou sympatická potenciální represivní opatření proti rodinám antivakcionis‑ tů ani doporučení/povinnost hlásit ta‑ kové případy.

Přístup pediatrů k rodičům před očkováním

Jak tedy pediatři mají dnes postupovat při setkání s rodinami, které očkování od‑ mítají nebo vyžadují zcela specifické al‑

goritmy s omezením či vypuštěním ně‑ kterých vakcín? Prvním předpokladem je dobrý kontakt s rodiči. Očkovat by se měly pouze děti zdravé a v úvahu by se měly brát neobvyklé reakce při první dáv‑ ce vakcíny. Očkující lékař zná nejlé‑ pe rodinnou i osobní anamnézu dítěte s potenciálními riziky zvyšujícími ri‑ ziko vakcinace (např. u dětí s neuro‑ logickým onemocněním). Například při výskytu těžší reakce po první dáv‑ ce hexavakcíny lze při další dávce po‑ dat jen čtyřsložkovou očkovací látku a separátně „doočkovat“ později ony dvě vynechané složky. V případě po‑ chyb mohou pediatři kontaktovat ko‑ legy z pracovišť, která se problemati‑ kou očkování zabývají v plném rozsahu a mají velké zkušenosti (např. specia‑ lizované ambulance pro očkování dětí při FN Motol nebo DFN Brno). Pediatr musí být schopen odpovědět na dotazy rodičů a mít připraveny argu‑ menty, které vysvětlí námitky antivakcio‑ nistů. Takovým rodičům je možno do‑ dat materiály popisující vznik epidemií při poklesu proočkovanosti, upozornit, že existují nejen webové stránky odpůrců očkování, ale i stránky zastánců očková‑ ní, kde se srozumitelným způsobem vy‑ světluje efekt vakcinace. Jedinou cestou je trpělivě vysvětlovat a uvádět na pravou míru mýty o škodli‑ vosti očkování. Na druhé straně ale není možno primárně odmítat možnost, že očkování může být spojeno s nepřízni‑ vými vedlejšími účinky. Ovšem je třeba zdůrazňovat, že riziko vedlejších účinků očkování je ve srovnání s rizikem vzniku epidemií při nízké proočkovanosti zce‑ la minimální. Praktičtí pediatři by neměli při prv‑ ním setkání s rodiči odmítajícími očko‑ vání vytvořit konfrontační vzorec jed‑ nání, ale snažit se je přesvědčit klidným způsobem, bez zbytečných emocí. Dát k dispozici materiály ukazující, kam vede masové odmítání očkování, upozornit na webové stránky pojednávající o efek‑ tech očkování u nás i v zahraničí. Nej‑ horší možný scénář je, když pediatr od‑ mítne dítě nadále registrovat a doporučí, aby se registrovali u jiného lékaře. Zkušenost praví, že řada „odmítačů“ si časem uvědomí, že očkování je pro je‑ jich dítě přece jen výhodné, a dá se na‑ konec přesvědčit. Žádá to samozřejmě od pediatrů více času a seznámení se s argumenty antivakcionistů, aby je moh‑ li uvést na pravou míru. Prof. MUDr. Jan Janda, CSc., Česká pediatrická společnost, FN Motol

ČLS JEP nedala souhlas k úhradě léčby kmenovými buňkami Ministerstvo zdravotnictví chce, aby léčba diabetické nohy kmenovými buňkami byla hrazena z veřejného zdravot‑ ního pojištění. Redakce MT zjistila, že Česká lékařská společ‑ nost tento návrh ministerstva zdravotnictví nepodpořila. „Dle jednacího řádu je vyžadováno jed‑ nohlasné stanovisko, a protože se ČLS zdržela hlasování, návrh nebyl schválen. Situací jsme se podrobně zabývali. K ná‑ vrhu mělo výhrady několik odborných společností, včetně těch, které ho v této formě neschválily,“ uvedl pro MT předse‑ da ČLS JEP prof. MUDr. Štěpán Svačina. Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, je‑ jíž tým se v pražském IKEM rozvoji této metody věnuje řadu let, obhajuje léčbu kmenovými buňkami jako prokazatel‑ ně prospěšnou. Poukazuje na řadu stu‑ dií, které účinnost této metody ověřily: „Máme schválení SÚKL, máme schválení etickou komisí, další schvalovací proces

probíhá před udělením grantů. Můžeme předložit tvrdá data z řady randomizova‑ ných studií v renomovaných časopisech, včetně Lancetu. Např. jedna z prvních randomizovaných studií, která zvýšila zájem o tuto terapii, vyšla v tomto vel‑ mi prestižním časopise už v roce 2002,“ uvedla již dříve prof. Jirkovská pro Me‑ dical Tribune (viz MT 23/2014). Předseda ČLS JEP naopak tvrdí, že žádné prokazatelné studie tuto metodu neověřily. „Můj osobní názor je, že meto‑ da nemá dostatečnou evidence base. Mi‑ nimálně pokud hodnotím ty články, které jsou citovány v návrhu. Navíc docháze‑ lo i během jednání k rozporům mezi na‑

vrhujícím angiologem a diabetoložkou. Jednání o užití prostředků veřejného zdravotního pojištění by mělo být nezá‑ vislé. Klinické studie se obvykle zaslepují a osobní přítomnost autorů jedné ze stu‑ dií, která vyšla pozitivně, je z vědeckého hlediska neobvyklá. Studie se obvykle pu‑ blikují, ale o užití jejich výsledků jednají nezávislí experti. Osobně mi přijde neu‑ věřitelné, že bez jasného vědeckého prů‑ kazu by se takto využily prostředky zdra‑ votního pojištění,“ uvedl prof. Svačina. Redakce MT se zajímala o to, jestli mi‑ nistr zdravotnictví schválí úhradu této metody navzdory tomu, že vedení ČLS JEP tento krok nepodporuje. „Píšete, že vedení ČLS JEP jako odborné společnos‑ ti se vyjádřilo proti a ČLS JEP jako taková podporu této metodě nedala. Nic takové‑ ho na jednání pracovní skupiny nezazně‑ lo. Naopak, pět odborných společností, které jsou členy ČLS JEP a jejichž postoj

je z hlediska jejich odbornosti pro da‑ nou metodu nejpodstatnější, ministerstvu zdravotnictví potvrdilo, že v dané diagnó‑ ze daný způsob léčby kmenovými buňka‑ mi je v souladu se současnými dostupný‑ mi poznatky lékařské vědy a že existují důkazy o jeho účinnosti. Konkrétně OS angiologická, OS diabetologická, OS in‑ tervenční radiologie, OS hematologická a OS kardiovaskulární chirurgie vyjádři‑ ly této metodě, která může pacienty za‑ chránit před amputací nohy, jednoznač‑ nou podporu. Postoj vedení ČSL JEP byl na tomto jednání neutrální a zástupkyně se zdržela hlasování. Možnost hlasovat proti nevyužila,“ uvedla mluvčí minis‑ terstva Štěpánka Čechová. Na otázku, zda ministr zdravotnictví podpoří úhradu této experimentální léčby z veřejných peněz, však mluvčí konkrétně neodpověděla. Proti úhradě této metody z veřejných peněz jsou ale také někteří lékaři z řad po‑

litiků. Navrhují, aby metoda byla placena z grantů. Například předseda zdravotního výboru parlamentu prof. Rostislav Vyzu‑ la poukazuje na to, že tato metoda není dostatečně ověřená ani v mezinárodním měřítku. „Při podrobné odborné diskusi na toto téma na nedávných Angiologic‑ kých dnech zazněl názor, že jde o velmi nadějnou, ale stále ještě výzkumnou léč‑ bu. Myslím, že z tohoto tvrzení by měli lidé zodpovědní za úhrady nových výko‑ nů vycházet,“ dodává MUDr. Igor Nykl, člen výboru pro zdravotnictví PS. Deník Aktuálně.cz také poukázal na to, že pojišťovny by měly platit za jed‑ nu aplikaci kmenových buněk třikrát tolik peněz, než za kolik ji lékaři děla‑ jí v současnosti. Zatímco dnes zvládají vybraná pracoviště aplikovat lidem buň‑ ky za třicet tisíc korun, návrh vyhláš‑ ky údajně počítá s cenou kolem stovky ivb tisíc.

KOMENTÁŘE

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

evím jak vy, ale já mám v posled‑ ní době pocit, že žijeme v mno‑ ha různých světech, které si často vůbec nerozumějí, nekomunikují spolu, a to ani v situacích, kdy je na jejich spo‑ lupráci závislý život a možná (v někte‑ rých případech) i existence onoho svě‑ ta, naší planety a lidské civilizace. Ale ty příklady mohou být mnohem jednoduš‑ ší, z každodenního života. Protože těch střetů je nějak příliš mnoho, dovolím si je rozdělit do několika fejetonů.

hrál, pane novinář ☺…), a když se Ond‑ řej Bank odvrací od záběrů svého pádu, chytáme aspoň rodiče: „Neměli jste o On‑ dru strach?“ (určitě jim bylo jedno, když se syn v bezvědomí bezvládně řítil 120km rychlostí po závodní sjezdovce…). Co na tomto příkladu chci dokumen‑ tovat? Že to pozitivní a podstatné (tedy výsledek ve sjezdu) zůstává v našem me‑ diálním světě vždy ve stínu senzačních událostí, většinou s negativním, často tragickým kontextem. Kdysi se říkalo, že v (tehdy ještě Rudém) Právu se dala číst jen černá kronika. Nevím, ale nejsem si jist, jestli by nebyla prioritou i za situace, kdy by úvodníky komunistických tajem‑ níků byly nahrazeny filosofickými úva‑ hami mezinárodních kapacit.

My se naopak dočteme na internetu (i názvy článků byly zkreslené), že cho‑ lesterol neškodí. Ano, skupina americ‑ kých vědců přinesla argumenty o tom, že někdy až velmi striktní doporučení restrikce živočišných tuků a cholesterolu není podloženo tak tvrdými daty, jak by se zdálo. Určitě jejich názory stojí za od‑ bornou diskusi. V dnešním mediálním světě se ale objeví výše zmíněné pokrou‑ cené tvrzení, že cholesterol neškodí. Po‑ nechám stranou fakt, že převážná část populace (v USA i v ČR) nejen nerespek‑ tuje onu doporučovanou striktní reduk‑ ci tuků v potravě, ale bohužel stále exis‑ tuje mnoho lidí, kteří živočišnými tuky hradí 50 % energie, jsou obézní, kouří a umírají proto na KVO. Ilustrační foto shutterstock.com

KOMENTÁŘ

inzerce

Mediální a reálný svět se míjejí

Úspěch a mediální svět, aneb příběh Ondřeje Banka (a cholesterolu)

V americkém Beaver Creeku probíhalo nedávno mistrovství světa ve sjezdovém lyžování. Nechci se nikoho dotknout, ale lyžování je sport, který má stamiliony ak‑ tivních i pasivních příznivců a úspěch v něm má přeci jen větší váhu než stříbrná medaile v gorodkách. Ve sjezdu, který je na lyžích takovou formulí jedna, dojel čes‑ ký sjezdař Ondřej Bank na neuvěřitelném, skvělém sedmém místě. Nejlepší výsledek českého sjezdaře v historii!!! Den poté měl v kombinačním sjezdu Bank oprav‑ du hrozivý pád, který jen zázrakem kon‑ čil otřesem mozku, bezvědomím a mno‑ ha šrámy. A najednou se rozjela mašinerie honu za senzací. Výborné místo ve sjezdu je prakticky zapomenuto a všichni honí interview: „Pane Banku, na co jste myslel, když jste letěl? Jak se vám to stalo? Proč jste si bral rychlejší lyže?“ (no abych vy‑

PharmDr. Jarmila Skopová, předsedkyně spolku Poskytovatelé lékárenské péče z. s.

čekárnách ordinací některých lé‑ kařů se v nedávné době objevil plakát vytvořený zřejmě marketin‑ govým specialistou jedné farmaceutické firmy. Pokouší se být vtipný. Přirovnává léčivé přípravky k řízkům, varuje pacien‑ ty před jakoukoli záměnou léčivého pří‑ pravku v lékárně a přirovnává ji k zámě‑ ně řízku vepřového za kuřecí. Který z „řízků“ má být originální, už pla‑ kát neposuzuje. Nerozlišuje ani důvody případné záměny léku, jakými může být výpadek přípravku na trhu, zbytečně vy‑ soký doplatek pro pacienta či snaha, aby pokaždé nedostal jiné generikum a ne‑ pletl všechno dohromady. Podle informace z plakátu lze snad‑ no nabýt mylného dojmu, že každý lé‑ kárník vodí pacienty za nos a vydává zá‑ sadně jen to, z čeho má větší zisk. Musím se proti takovému projevu neúcty k lékárnické profesi ohradit ne‑ jenom jako člověk, zdravotník a posky‑ toval lékárenské zdravotní péče, ale také jako předsedkyně nedávno založené or‑ ganizace Poskytovatelé lékárenské péče z. s., která sdružuje provozovatele léká‑ ren a lékárníky, kterým záleží na tom, aby lékárenská péče byla v praxi usku‑ tečňována nikoli jako obchod s léči‑ vy, ale jako zdravotní péče, byla podle

(bimatoprostum)

0,3

mg/ml

oční kapky, roztok

Pohled bez kompr omisu Máme tady ale krásnou paralelu cho‑ lesterolu. Boj s hypercholesterolémií pa‑ tří k největším úspěchům preventivní kardiologie. Ona „success story“ stati‑ nů nalezla nedávno pokračování ve vý‑ sledku ezetimibové studie IMPROVE IT, která prokázala, že snižování cho‑ lesterolu dokonce pod doporučované cí‑ lové hodnoty přináší nemocným další užitek ve formě snížení kardiovaskulár‑ ních onemocnění (KVO). Moc o ní ale neslyšíme, ani o jejích závěrech, z nichž jeden můžeme popsat: „Cholesterolová hypotéza již není hypotézou, je to pro‑ kázaný fakt!“

Ano, reflexe obrazu, který nám při‑ náší mediální svět, vidíme v ordinaci jako: „Doktore, tak s tou dietou to není tak žhavé, co? Četl mi to syn z internetu (syn i pacient mají oba BMI ke 40, otec je po IM). A ty prášky na cholesterol jsem taky přestal užívat, když ten cholesterol neškodí…“ No nic. Pokouším se vysvět‑ lit. Když se mě ale na rizikovost choles‑ terolu ptají kolegové, myslím, že něco bude špatně. Nevím jak, ale měli bychom se poku‑ sit ten obraz reálného světa pověsit aspoň na stejně významné místo, na jakém se hřejí ty bubliny světa mediálního. 

Kdo koho vodí za nos? KOMENTÁŘ

Bimican

toho hodnocena a přijímána nejenom pacienty, ale také respektována napříč společností.

Nelichotivá restaurační vepřovo‑kuřecí pointa

Kromě toho, že si farmaceutická firma jako zadavatel kampaně touto restaurač‑ ní vepřovo‑kuřecí pointou snižuje svůj vlastní kredit a může tak nepřímo nabá‑ dat k nelichotivému pohledu na kvalitu a charakter vlastních produktů, otevře‑ ným a necitlivým výpadem proti lékár‑ níkům se dopouští pomluvy celé profesní skupiny, narušuje důvěru mezi lékární‑ ky, lékaři a pacienty. V chaotickém systému zacházení s lé‑ čivy, který má v České republice podo‑ bu doslova „vymknutou z kloubů“, si tuto důvěru budujeme a udržujeme nesnad‑ no, vytváříme ji soustavnou péčí o kaž‑ dého jednotlivého pacienta v rámci kom‑ petence, která nám jako odborníkům v oblasti léčiv přísluší. Není to nic samo‑ účelného, společnou snahou lékaře a lé‑ kárníka je optimální farmakoterapie, kte‑ ré bude pacient důvěřovat.

Dopady narušené důvěry

Dotčenou „plakátovou“ firmu záměrně nejmenuji, zejména proto, že chci po‑ ukázat na principiální problém. Farma‑ ceutické firmy nejsou zdravotnická za‑ řízení, nepečují o konkrétní pacienty, jejich cílem je prodat právě a jen svůj lék ve velkém, větším a ještě větším množ‑ ství. I podle některých veřejných kauz

k tomu zdravotníky nezřídka zneužíva‑ jí. Lékaře či lékárníky, podle toho, jak se to hodí. Uvedený příklad je špička ledov‑ ce. O spolupráci firem a lékařů bylo již napsáno mnoho, o zájezdech do exotic‑ kých destinací i o předepisování za úpla‑ tu. Nedělají to všichni lékaři, ale někte‑ ří ano, a takový plakát v čekárně je pak vlastně nepřímým důkazem této „place‑ né spolupráce“. Firma si jím zajišťuje, že to, co si u lékaře předplatila, bude oprav‑ du uskutečněno. Lékaři i lékárníci měli a mají ve svých etických kodexech základní postulát po‑ skytování zdravotní péče: stavět pro‑ spěch pacienta na první místo, zásad‑ ně nad své vlastní zájmy. Musíme věřit a doufat, že vydrží i do budoucnosti. Ji‑ nak bychom už byli jen krůček od toho, abychom se nechali vmanipulovat fir‑ mami nebo jinými institucemi do vzá‑ jemné nedůvěry. Nakonec by to odnesl ten, na kom nám má záležet nejvíc, nic netušící pacient. Jak? Různě. Třeba zbytečným doplat‑ kem, doma nahromaděnými duplicitami, které se v lepším případě ocitnou ve spa‑ lovně nebezpečného odpadu. V horším případě poškodí zdraví pacienta nedo‑ statečným záchytem a řešením problé‑ mů spojeným s užíváním léčiv. Nedůvěra mezi zdravotníky (lhostejno, že vyvolaná komerčním subjektem na zvýšení vlast‑ ního profitu) se nakonec projeví i jako nedůvěra pacienta ve zdravotní systém, v terapii, v lékaře i lékárníka a spustí kas‑ kádu problémů. y

Snížení zvýšeného nitroočního tlaku u pacientů s chronickým glaukomem s otevřeným úhlem a nitrooční hypertenzí 1 Balení: 3 × 3 ml ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: Název přípravku: Bimican 0,3 mg/ml, oční kapky, roztok: Kvalitativní a kvantitativní složení: Jeden ml roztoku obsahuje bimatoprostum 0,3 mg. Jedna kapka roztoku obsahuje bimatoprostum 9 mikrogramů. Terapeutické indikace: Snížení zvýšeného nitroočního tlaku u chronického glaukomu s otevřeným úhlem a nitrooční hypertenze u dospělých (jako monoterapie nebo jako adjuvantní terapie k betablokátorům). Dávkování: Doporučená dávka je jedna kapka do postiženého oka (očí) jedenkrát denně večer. Dávkování jedenkrát denně by nemělo být překročeno, protože častější podávání může vést ke snížení účinku na nitrooční tlak. Způsob podání: Pro oční použití. Pokud je používán více než jeden topický oční léčivý přípravek, musí se používat s minimálně 5 minutovým odstupem. Kontraindikace: Hypersenzitivita na účinnou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Oční: Před zahájením léčby, by měli být pacienti informováni o možném růstu řas, ztmavnutí kůže na víčkách a zvýšené pigmentaci duhovky, které byly pozorovány během léčby Bimicanem. Některé z těchto změn mohou být permanentní a mohou vést k rozdílnému vzhledu očí, pokud bylo léčeno pouze jedno z nich. Je pravděpodobné, že zvýšená pigmentace duhovky bude trvalá. Změna pigmentace je způsobena zvýšeným obsahem melaninu v melanocytech, nikoli zvýšením počtu melanocytů. Dlouhodobé účinky zvýšené pigmentace duhovky nejsou známy. Změny barvy duhovky pozorované při očním podání bimatoprostu nemusí být patrné po několik měsíců či let. Obvykle se hnědá pigmentace okolo zornice rozšíří koncentricky směrem k okraji duhovky a celá duhovka nebo její části více zhnědnou. Kůže: V místech, kde roztok bimatoprostu přijde opakovaně do styku s povrchem pokožky, může docházet k růstu ochlupení. Proto je důležité přípravek Bimican podávat podle pokynů a zabránit tomu, aby stékal na tvář nebo jiné oblasti kůže. Dýchaní: Bimican nebyl hodnocen u pacientů s poškozenými respiračními funkcemi, a měl by být proto u nich používán s opatrností. V klinických studiích u pacientů s omezením respiračních funkcí v anamnéze nebyl zaznamenán žádný signiﬁkantně nepříznivý respirační účinek. Kardiovaskulární: Bimican nebyl hodnocen u pacientů se srdečním blokem více než prvního stupně nebo nekontrolovaným městnavým srdečním selháním. Existuje omezený počet spontánních hlášení o výskytu bradykardie nebo hypotenze po užití očních kapek obsahujících roztok bimatoprostu v dávce 0,3 mg/ml. Pacienti s predispozicí k nízké srdeční frekvenci nebo nízkému krevnímu tlaku by měli přípravek Bimican užívat opatrně. Další informace: Ve studiích s bimatoprostem 0,3 mg/ml u pacientů s glaukomem nebo nitrooční hypertenzí bylo prokázáno, že častější expozice oka více než jedné dávce bimatoprostu denně může způsobit redukci účinku přípravku na snižování nitroočního tlaku (viz. bod 4.5 SPC). U pacientů používajících přípravek Bimican s dalšími analogy prostaglandinů musí být sledovány změny nitroočního tlaku. Oční kapky přípravku Bimican 0,3 mg/ml obsahují konzervační činidlo benzalkonium chlorid, který může být absorbován měkkými kontaktními čočkami. Díky přítomnosti benzalkonium chloridu může také nastat podráždění oka a odbarvení měkkých kontaktních čoček. Před aplikací kapek by proto měly být čočky z oka vyjmuty a opět zavedeny 15 minut po podání. Špička lahvičky nesmí přijít do styku s okem, okolními strukturami, prsty ani jiným povrchem, aby nedošlo ke kontaminaci roztoku. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí. Vzhledem k tomu, že systémová koncentrace bimatoprostu po očním podávání očních kapek obsahujících roztok bimatoprostu 0,3 mg/ml je extrémně nízká (méně než 0,2 mg/ml), nejsou interakce u lidí očekávány. Bimatoprost je biotransformován více enzymy a cestami a v předklinických studiích nebyl pozorován žádný účinek na jaterní enzymy, které metabolizují léky. V klinických studiích byl Bimican používán souběžně s řadou různých očních betablokátorů bez známek interakcí. Souběžné použití přípravku Bimican s jinými léky pro léčbu glaukomu než topickými betablokátory nebylo během adjuvantní léčby glaukomu hodnoceno. Účinek na snižování nitroočního tlaku u analogů prostaglandinu (např. Bimicanu) může být nižší u pacientů s glaukomem nebo oční hypertenzí, pokud zároveň používají další analoga prostaglandinu. Těhotenství: Nejsou k dispozici žádné adekvátní údaje o použití bimatoprostu u těhotných žen. Studie se zvířaty prokázaly reprodukční toxicitu při vysokých maternotoxických dávkách. Přípravek Bimican nesmí být v průběhu těhotenství užíván, pokud to není zcela nezbytné. Kojení: Není známo, zda je bimatoprost vylučován do lidského mateřského mléka. Studie se zvířaty prokázaly vylučování bimatoprostu do mléka. Je zapotřebí rozhodnout o ukončení kojení nebo ukončení léčby přípravkem Bimican s ohledem na přínosy kojení pro dítě a přínosy léčby pro danou ženu. Fertilita: Údaje o vlivu bimatoprostu na lidskou fertilitu nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Bimican nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Jestliže, stejně jako po jiné oční léčbě, nastane po podání přechodné rozmazané vidění, měl by pacient před řízením nebo obsluhou strojů počkat, dokud není vidění ostré. Nežádoucí účinky: Během klinických studií s přípravkem Bimican 0,3 mg/ml oční kapky, roztok byly zaznamenány následující nežádoucí účinky. Většina z nich byly oční, mírné nebo středně závažné, žádný z nich nebyl závažný: Velmi časté: Hyperemie spojivek, svědění očí, nadměrný růst řas. Časté: Bolesti hlavy, Karatitis punctata, eroze rohovky, pálení očí, podráždění očí, alergická konjunktivitida, blefaritida, zhoršení zrakové ostrosti, astenopie, spojivkový edém, pocit cizího tělesa v oku, suché oči, bolesti očí, fotofobie, slzení výtok z očí, zhoršení zraku, zvýšená pigmentace duhovky, ztmavnutí řas. Hypertenze, erytém víček, svědění víček, pigmentace kůže kolem očí, abnormální jaterní testy. Předávkování: Nebyl hlášen žádný případ předávkování a není pravděpodobné, že by po podání do oka nastal. Pokud dojde k předávkování, měla by být léčba symptomatická a podpůrná. Doba použitelnosti: 2 roky. 4 týdny po prvním otevření. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a obsah balení: Bílá, neprůhledná lahvička z polyethylenu o nízké hustotě s bílým neprůhledným kapátkem z polyethylenu o nízké hustotě a bílým neprůhledným bezpečnostním šroubovacím víčkem z polyethylenu o vysoké hustotě. Jedna lahvička obsahuje 3 ml roztoku. Karton obsahuje 3 lahvičky přičemž každá obsahuje 3 ml očních kapek. Držitel rozhodnutí o registraci: Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA SA, ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański Polsko. Registrační číslo: 64/034/14-C. Datum poslední revize textu: 12. 6. 2014 . Výdej lékařského přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, výši a podmínky úhrady naleznete v aktuálním Seznamu léčiv a PZLU hrazených ze zdravotního pojištění na www.sukl.cz. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s podrobnými informacemi v platném Souhrnu údajů. Další informace získáte na adrese: Zaklady farmaceutyczne Popharma S. A., organizační složka, Květnového vítězství 332/31, 149 00 Praha-Chodov, telefon: +420 272 656 940 Literatura: 1. SPC Bimican 0,3 mg/ml – Polpharma Materiál je určen pro odbornou veřejnost.

OFT14BIM01

KOMENTÁŘE

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Co nám někteří záviděli, nad tím jiní kroutili hlavou

Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc.

druhém únorovém čísle Medi‑ cal Tribune jsem si přečetl roz‑ hovor s ředitelem Institutu post‑ graduálního vzdělávání ve zdravotnictví MUDr. Antonínem Malinou, Ph.D. (Dří‑ vější systém vzdělávání nám svět záviděl, MT 3/2015, str. A6), který jednoznačně vyzdvihuje přednosti centralizovaného dvoustupňového specializačního vzdě‑ lání lékařů a roli IPVZ. Můj text reagu‑ je na body tohoto rozhovoru, které cítím jako problematické, avšak nejen na ně. Snažím se rovněž formulovat problémy, které vzdělávání lékařů mělo a má, a hle‑ dat některá silná i slabá místa předcho‑ zího i současného systému. Pochopitel‑ ně jde, stejně jako je tomu u dr. Maliny, o pohled subjektivní.

Jak vznikl koncept centralizovaného specializačního vzdělávání v Československu

Zcela jistě implementací sovětského mo‑ delu, včetně toho, že převzal jeho organi‑ zační strukturu. Model odpovídal rozleh‑ losti velké země a potřebě svolávat před získáním odborné specializace pracovní‑ ky k několikatýdennímu školení ze vzdá‑ lených koutů Ruska. Podobné to bylo i v jiných svazových republikách. Jeho silnou stránkou byla jednotnost, slabou pak malá či žádná lokální zodpovědnost za specializační vzdělávání.

Síla a slabost dvoustupňového modelu, či lépe modelu dvou zkoušek

Decentralizované rozložení odpovědnosti za předatestační kursy a za zkoušení atestací

Atestační zkouška se nyní odehrává na sedmi lékařských fakultách. Průběh je ovšem dán obecně platným právním předpisem a vzdělávacím programem, otázky jsou jednotné, schválené akredi‑ tační komisí Ministerstva zdravotnictví, členové komise jmenovaní ministrem zdravotnictví. V komisi je vždy převa‑ ha extramurálních zkoušejících, musí být přítomen zástupce jiné lékařské fa‑ kulty, České lékařské komory a odbor‑ né společnosti. Atestace tak probíhají otevřeně a de‑ centralizovaně, ovšem podle jednotných pravidel a s důrazem na zvýšení jejich odborné úrovně. To možná může někte‑ rým atestantům vadit, pro systém zdra‑ votnictví je to však velmi žádoucí. Z vlastní praxe dobře vím, že i v do‑ bách IPVZ, ILF či ÚDL byly požadav‑ ky na atestanty dané složením komise. Některé komise byly zcela benigní, jiné ne. Standardizace zkoušení vůbec ne‑ existovala.

vých oborů. I kdyby tedy bylo speciali‑ zační vzdělávání lékařů převedeno zpět na IPVZ, na Českou lékařskou komoru či jakýkoli jiný subjekt, problémy spo‑ jené s náplní vzdělávacích programů to nevyřeší.

V předchozím uspořádání existovaly katedry ILF (IPVZ), které měly významnou roli v průběhu školení i zkoušení. Jaké byly silné a slabé stránky tohoto uspořádání?

Žádnou skutečně silnou stránku tohoto modelu nevidím. Katedry byly napros‑ tou většinou v Praze, jejich obsazová‑ ní za komunismu probíhalo s ohledem na politická kritéria. Bohužel nekriteriální přidělování ka‑ teder na jednotlivá pracoviště pokračo‑ valo i po roce 1990 a občas získávalo bizarní rysy. V nejzákladnějších lékař‑ ských oborech, jakými jsou vnitřní lé‑ kařství, pediatrie, chirurgie, gynekologie či hygiena, zcela jistě existovala vědecky produktivnější a medicínsky uznávanější pracoviště než ta, která byla spojena s ka‑ tedrami ILF (IPVZ). Pro menší obory platilo, že katedry byly mnohdy na pra‑

Kde a jak jsou stanovovány předpisy ke specializačnímu vzdělávání a podmínky pro kursy a atestační zkoušky?

Předpisy jsou dány platnou legislativou a vzdělávacími programy, za které nesou odpovědnost příslušné akreditační komi‑ se. Právě ve vzdělávacích programech je dle mého názoru řada problémů, někte‑ ré požadavky na délku stáží či provede‑ né výkony jsou nereálné. Přitom lékařské fakulty, stejně jako odborné společnosti a jiné organizace, mohou do této věci zasahovat pouze tak, že se obracejí na ministerstvo zdra‑ votnictví a akreditační komise jednotli‑

covištích fakultních, využívaly profeso‑ rů a docentů z lékařských fakult. Ostat‑ ně i nynější zapojení profesorů a docentů lékařských fakult do výuky ukazuje, jak virtuální realitou IPVZ je. IPVZ nemá žádnou akreditaci k habilitačnímu ani profesorskému řízení a neobejde se bez vědecko‑pedagogických pracovníků zaměstnaných na lékařských fakultách nebo na lékařských fakultách habilito‑

vaných či jmenovaných profesory. Tady se pan ředitel při výčtu počtu profesorů chlubí cizím peřím. Základní slabou stránku však vidím v centralizaci. Kouzlo decentralizace je spojeno s rozšiřováním odpovědnos‑ ti za školení v průběhu celého procesu specializačního vzdělávání. Velké fakult‑ ní struktury a na ně navázané fakultní i krajské nemocnice by měly vypraco‑ vat model vlastního kontinuálního ško‑ lení formou pravidelných seminářů či praktických kursů, pro účastníky povin‑ ných. Tam může docházet k pravidel‑ nému kontaktu těch, kteří jsou zkušení, s těmi, kteří jsou v přípravě. Není žád‑ ný důvod k tomu, aby pražská praco‑ viště byla považována za superiorní br‑ něnským, olomouckým či ostravským.

Má stát hrát významnou roli ve specializačním vzdělávání a zkoušení atestací?

Rozhodně. Stát akredituje pracoviště ur‑ čená ke vzdělávání. Stát a jeho akredi‑ tační komise složené z odborníků určují základní pravidla, rozsah a obsah vzdělá‑ vání i zkoušení. Konečně by měl stát vést matriku lékařů se specializovanou způ‑ sobilostí, do které by přicházela hlášení z jednotlivých fakult. K tomu by mož‑ ná stačil plně funkční systém Evidence zdravotnických pracovníků.

Jakým směrem by se mělo specializační vzdělávání dále vyvíjet?

Zásadně pokračovat v decentralizova‑ ném pojetí. Analyzovat kmen a jeho obsah, zakončit jej zkouškou s důra‑ zem na praktické dovednosti. Vzdělá‑ vání v systému kmen a školení po kme‑ nu tak představuje vlastně modifikaci dvoustupňového vzdělávání. Organizovat semináře lékařských fakult, fakultních a krajských nemoc‑ nic v odpoledních hodinách a tam, kde je to možné, jimi v budoucnu nahradit předepsané předatestační kursy. Umož‑ nit formou diplomů získat nějakou dal‑ ší kvalifikaci již v průběhu specializační‑ ho školení, tedy před atestací, například v abdominální ultrasonografii, echokar‑ diografii či elektroencefalografii. Otevřít diskusi o tom, zda jsou smysluplné jed‑ no‑ nebo dvouměsíční pobyty na růz‑ ných klinikách, jež jsou povinné před atestací. Dle mého názoru dává smysl minimálně tříměsíční stáž či pobyt. Zá‑ kladní důraz při zkoušení je vhodné přesunout na zkoušení praktických do‑

vedností, včetně podrobného rozboru případu nemocného.

Lze souhlasit s tezí, že díky dvoustupňovému systému s centrální rolí IPVZ lékaři přestanou odcházet do Německa a do dalších zemí?

Tato teze je pouze domněnka. Zdaleka nejde jen o vzdělávání. Jde o atmosféru v nemocnicích, jasná pravidla, která se tý‑ kají nejen vzdělávání, a v neposlední řadě také o výdělky. Se systémem českých ne‑ mocnic je potřeba něco rozumného udě‑ lat. Zavedení jasných pravidel zpřehlední systém, ve kterém se nyní naši lékaři cítí mnohem více jako objekty než jako jeho tvůrci. Jen tak mimochodem – pro mno‑ hé obory je délka specializačního vzdělá‑ vání v Německu o rok delší. Přesto tam mladí lékaři hojně odcházejí. Proč asi?

Závěrem

Mám osobní zkušenosti s oběma va‑ riantami specializačního školení. Půso‑ bil jsem několik let na pracovišti, ve kte‑ rém bylo sídlo Katedry vnitřního lékařství ILF. Dobře vím, že tehdy lékaři z klinik na kursy nechodili, byly pro ně zcela zby‑ tečné. Později se Katedra vnitřního lékař‑ ství přestěhovala na pracoviště do Fakult‑ ní Thomayerovy nemocnice a nejen dle mého názoru její kvalita poklesla. Asi‑ stenti katedry byli často v jednotlivých podoborech méně zkušení než stážisté či frekventanti kursů. Také forma zkoušení vyvolávala stížnosti, které nebyly řešeny. S ohledem na dosti negativní zkušenosti v oblasti mé vlastní specializace jsem jed‑ noznačně přivítal možnost decentralizace předatestačních kursů a atestačních zkou‑ šení a také zapisování lékařů ke speciali‑ zacím na fakultách. Uvedené uspořádání má další silnou stránku – kontinuitu pre‑ graduálního a specializačního vzdělává‑ ní. Za tři roky jsme na 3. lékařské fakul‑ tě vybudovali organizačně zdatný útvar sloužící všem, kteří se ke specializační‑ mu vzdělávání, do kursů i ke zkouškám zapsali. Zatím jsme nezaznamenali jedi‑ nou stížnost. y Autor je profesorem vnitřního lékařství a děkanem 3. lékařské fakulty UK. Pra‑ coval v nemocnicích v Mělníku, v Kralu‑ pech nad Vltavou, v IKEM a v posled‑ ních 25 letech na 3. lékařské fakultě UK a ve Fakultní nemocnici Královské Vino‑ hrady. Šest let byl členem výboru Asocia‑ ce evropských lékařských fakult.

inzerce

Zcela jistě je jeho silnou stránkou to, že umožňoval, aby lékař po první atesta‑ ci měl jasněji definované kompetence, zejména ve službách v nemocnici. Jiné výhody dvoustupňového modelu nevi‑ dím. Jak se ovšem později ukázalo, pro ambulantní praxi byla atestace prvního stupně zcela nedostatečná a uplatnění těchto lékařů mimo nemocnici bylo ob‑ tížné. Právě to je zásadní slabou strán‑

kou dvoustupňového modelu. Přezkou‑ šení lékařů ve specializačním vzdělávání po absolvování společného kmene může vést k tomu, abychom zajistili, že tito lékaři budou mít v nemocniční praxi po přezkoušení jasnější kompetence. Další slabou stránkou systému (kte‑ rou naštěstí odnesl čas) byla skutečnost, že za minulého režimu byli na mnoha pracovištích zájemci o vyšší atestace nu‑ ceni ke vstupu do komunistické strany. Komunistická moc se tak snažila omezit okruh těch, se kterými bylo možno počí‑ tat na vedoucí místa. Kupodivu tento tlak nebyl při zařazení k nástavbové atestaci.

Ilustrační foto shutterstock.com

KOMENTÁŘ

CHCETE SVÝM PACIENTŮM NABÍDNOUT NĚCO NAVÍC? Všem svým klientům přispěje VZP až 500 korun například na: očkování nehrazené ze zdravotního pojištění snížení obezity pod dohledem obezitologa či nutričního odborníka vyšetření kožních znamének dermatoskopem jako prevenci melanomu dezinfekci a vybrané zdravotnické prostředky pro diabetiky. Nastávajícím maminkám VZP přispěje dalších až 500 korun například na: prvotrimestrální screening kurzy přípravy k porodu pořádané porodnicemi. Dárcům krve přispěje VZP navíc dalších až 500 korun například na: vitamínové preparáty a doplňky stravy zakoupené v lékárně. Kompletní nabídku příspěvků, které VZP ČR pro letošek připravila pro své klienty, najdete na www.klubpevnehozdravi.cz. Upozornění: Pro čerpání jakéhokoliv příspěvku musí být klient VZP ČR zároveň členem Klubu pevného zdraví.

ZE SVĚTA FARMACIE

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Biosimilars – není důvod k obavám

\\ Jaký je hlavní rozdíl mezi schvalováním generik originálních „malých molekul“ a biosimilars? Pro schválení inovativních originálních léčivých přípravků požadujeme hodno‑ cení celého procesu, což zahrnuje pre‑ klinický výzkum a tři fáze klinických stu‑ dií. Generické přípravky jsou považovány za identickou kopii referenční molekuly, a tak obvykle považujeme za dostačující dvě komparativní farmakokinetické stu‑ die. Věříme průkazu účinnosti a bezpeč‑ nosti příslušného originálního přípravku. Pro biosimilars však máme odlišné po‑ žadavky, protože jde o složité molekuly. Malé jednoduché molekuly lze jednodu‑

še chemicky identifikovat, monoklonál‑ ní protilátky a další biologické léky jsou v důsledku své složitosti podrobeny hod‑ nocení farmaceutické kvality. Pro ně poža‑ dujeme in vitro studie, průkaz ve zvířecím experimentu (in vivo preklinické studie), aby se minimalizovalo riziko v klinických studiích u lidí. Teprve pak lze přistoupit k provedení komparativních a farmakoki‑ netických klinických studií u lidí. \\ Schvalování biosimilars je docela podobné schvalování originálních léků. Ano, ale u biosimilars odpadá část pre‑ klinického výzkumu. Největší výhodou biosimilars vidím v tom, že u nich lze extrapolovat indikace: po schválení léku v první indikaci můžeme schválení roz‑ šířit i na další indikace po vzoru refe‑ renčního léku. Zpravidla nám stačí kli‑ nická studie u hlavní indikace a podle výsledků pak můžeme provést extrapo‑ laci na další indikace, jak už to bylo pro‑ vedeno a schváleno v mnoha případech. Jen existují‑li pochybnosti, pak požadu‑ jeme klinické studie pro další indikace. V současné době potřebujeme pro schvalování biosimilars klinické studie, ale jsem přesvědčena, že u některých typů biosimilars nebudou v budoucnos‑ ti klinické studie zapotřebí, a to zejména u jednodušších molekul, u monoklonál‑ ních protilátek se však pravděpodobně bez klinického ověřování ani v budouc‑ nosti neobejdeme. \\ Můžete vysvětlit princip extrapolace indikací pro biosimilars a proč se lékaři nemusejí extrapolace indikací obávat? Extrapolace indikací pro biosimilars je založena na údajích, které jsou stanoveny podle vědeckých a regulatorních principů a jsou ověřovány po mnoho let. Účelem je identifikovat všechny změny produktu a ověřit, že nevedou ke změně účinnos‑ ti a bezpečnostního profilu. Biosimilární produkt obsahuje odlišnou verzi aktivní látky než originální přípravek a vědecké principy stanovení komparability biosi‑ milárního přípravku s originálem a ex‑ trapolace jeho indikací jsou tytéž jako při hodnocení změn ve výrobním pro‑ cesu konkrétních biologických příprav‑

Novartis a GSK dokončily jednání o vzájemných transakcích Farmaceutické společnosti Novartis a GlaxoSmithKline oznámily začátkem března tohoto roku dokončení vzájem‑ ných jednání o převodech některých sou‑ částí svých portfolií – Novartis přebírá od GSK onkologické portfolio (včetně dvou přípravků, jež jsou dosud ve fázi vý‑ zkumu a vývoje) a naopak předává svůj byznys s vakcínami (s výjimkou proti‑ chřipkových); v oblasti volně prodejných léků spolu obě firmy utvářejí „joint ven‑ ture“. Společnost Novartis kromě toho oznámila, že v budoucnu se bude více vě‑ novat rychle rostoucím segmentům ge‑ nerik, inovativních léků (především cí‑ lených terapií a malých molekul) a také přípravkům pro oftalmologii. V důsledku této poslední etapy trans‑ akcí bude Novartis ovládat portfolio 22 přípravků pro onkologii a hemato‑ logii, jež slouží v celosvětovém měřítku

k léčbě 25 chorobných jednotek. Již dnes velmi široké portfolio společnosti Novar‑ tis doplňují nově získané produkty urče‑ né k terapii melanomu, renálního karci‑ nomu a hematologických malignit. Výše celosvětových prodejů těchto přípravků dosahovala v roce 2014 asi dvou miliard dolarů a rostla každoročně o 32 procent. Do joint venture zaměřeného na vol‑ ně prodejné přípravky budou koncen‑ trovány přípravky pro wellness, potřeby péče o chrup, nutriční doplňky a der‑ matologickou péči; Novartisu bude pa‑ třit 36,5 procenta společného podniku. Uvedené změny v portfoliu společ‑ nosti Novartis navazují na předchozí strategické transakce firmy, při nichž na‑ opak prodala své části zaměřené na ve‑ terinární přípravky (2013), protichřip‑ kové vakcíny a diagnostické prostředky jší pro transfuzní medicínu (2014).

Dr. Martina Weise ků. V případě biosimilárních přípravků jsou pro posouzení požadovány klinic‑ ké studie pro ověření účinnosti a bezpeč‑ nosti u nejdůležitější indikace a potvrzení podobnosti/shody v mechanismu účin‑ ků, a to na analytické úrovni. Prokáže‑li se shoda ve všech požadovaných krité‑ riích, pak může EMA (a FDA) vydat po‑ zitivní posudek pro vstup další indikace

biosimilárního přípravku na trh. Obje‑ ví‑li se jakákoli nesrovnalost nebo po‑ chybnost, je nutné provést další klinic‑ ké studie pro další indikace. Extrapolace indikací byla schválena u většiny biosi‑ milars, která jsou v současnosti dostup‑ ná v EU, aniž by bylo následně hlášeno selhání jejich účinnosti a bezpečnosti. \\ Jaké základní požadavky má EMA na průkaz účinnosti a bezpečnosti biosimilars? To záleží na složitosti molekuly, mechanis‑ mu účinku, indikacích. Jiné důkazy vyža‑ dujeme, jsou‑li cílové receptory stejné, než když jsou odlišné. Například biosimilar in‑ fliximabu vykazuje iniciální vazbu na C1q v CDC testu nebo vazbu na Fc‑gama re‑ ceptor IIIa v ADCC stejně jako referenč‑ ní infliximab. Protože jde o stejný mecha‑ nismus, mohli jsme extrapolovat indikace. \\ Provádí EMA farmakovigilanci účinnosti a bezpečnosti biosimilars po registraci, jak je obvyklé u jiných léčivých přípravků? Ano, biosimilars dále sledujeme v sou‑ ladu s naším plánem managementu ri‑ zik, který zahrnuje všechna potenciální

rizika, která se objevila u originálního léku, a všechna další rizika, která vy‑ plývají z podstaty biosimilarity. Jakákoli pochybnost může vést k pozastavení re‑ gistrace a k požadavku dalších důkazů. \\ Jak pohlížíte na substituci přípravků v lékárně? Rozhodnutí o možnosti substituce pří‑ pravků za genericky identické je politic‑ ké rozhodnutí a náleží místním správním orgánům. Je však nutné zajistit, aby ne‑ došlo k porušení sledovatelnosti konkrét‑ ního, tedy vydaného přípravku. Změna musí být zaznamenána, aby bylo mož‑ né provádět důslednou famakovigilan‑ ci, a to zejména u přípravků biologické léčby a u biosimilars. \\ Co byste ze své pozice ráda vzkázala českým lékařům? Není nutné se biosimilars obávat, pro‑ tože procházejí velmi přísnou kontrolou a schvalovacím procesem Evropské ko‑ mise. Dosavadní výsledky, které již byly publikovány, svědčí o vynikající účinnos‑ ti a bezpečnosti biosimilars. To je velmi dobrá zpráva. Marta Šimůnková inzerce

O generických verzích biologických léků se začalo více hovořit až v souvislosti s „kopiemi“ monoklonálních protilátek. Avšak biotechnologickými postupy se vy‑ rábí daleko více skupin léčivých přípravků. Jmenujme ty nejpoužívanější, které jsme vlastně za biosimilars nepovažovali: inzu‑ liny, filgrastim, erytropoetin a další. Již pro tyto léky vypracovala EMA a FDA regu‑ latorní a vědecké principy na posouzení similarity. Tyto principy jsou nyní uplat‑ ňovány i pro schvalování biosimilarit mo‑ noklonálních protilátek, z nichž první, in‑ fliximab (Remsima a Inflectra, referenční Remicade), byl již pro evropský trh schvá‑ len. Obavy u lékařů, zda mají tyto biosi‑ milární monoklonální protilátky stejnou úroveň důkazů účinnosti a bezpečnosti, se pokusil vyvrátit seminář, který se ko‑ nal uprostřed února v pražském IKEM. Aktivními účastníky byli přední čeští odborníci: doc. Petra Tesařová, prof. Ka‑ rel Pavelka, prof. Milan Lukáš, doc. Ka‑ rel Urbánek a dr. Jana Skoupá. Za hlav‑ ního řečníka, který dopodrobna vysvětlil, jakým procesem procházejí biosimilars před schválením, lze považovat velmi vzácného hosta, dr. Martinu Weise, člen‑ ku Výboru pro humánní léčivé příprav‑ ky Evropské lékové agentury (CHMP EMA). Po ukončení semináře poskyt‑ la dr. Weise MT exkluzivní rozhovor, v němž shrnula všechny zásadní infor‑ mace o schvalování biosimilars. Dalším prezentacím z tohoto semináře se bude‑ me věnovat v dalších číslech MT.

Foto MT

Generické léčivé přípravky mají pro zdravotní systémy zásadní význam: zvyšují dostupnost léčby pro více pacientů za nižší (jednotkovou) cenu, než nabízejí originální léčiva. S příchodem generik pak zpravidla klesá i cena originál‑ ních inovativních léčiv. Biosimilars jsou však „generika“ zcela jiné generace, jejich vstup na trh je velmi pečlivě sledován z mnoha stran a do jisté míry provázen obavami.

M I coahnu ereou u,tktth oror dppp dádnatoposu bý bet prhrou d at rkenwitůthm, zsořath wokli do ysicváiamnssvIým phdá cieentthům parv ohrli se mtte eir denně ařů,caabnybe lék they žby.basis sluily ovsatonlepaší da po pasktieytnt

I cohanu… M

because protože společnost Mylan takesMylan the time trpělivě to understand naslouchá potřebám physicians’ lékařů needs, and provides a lékárníků a poskytuje them with jim tools, aktivním iinformation efektivním and způsobem services nástroje, in a proactive and informace a služby. efficient manner. Visit: YourMylan.com Navštivte: YourMylan.com

Romana Mylan Obchodnímedical zástupkyně sales representative společnosti Mylan pro léčiva

Naše společnost Mylan je vaší společností.

inzerce

OBJEDNÁVEJTE B4

VŠEOBECNÝ

Ohlédnutí za 40. angiologickými dny Rozhovor s předsedou České angiologické společnosti MUDr. Karlem Roztočilem, CSc., přináší shrnutí toho podstatného, co přinesly letošní jubilejní Angiologické dny.

BREVÍŘ 2014 24. VYDÁNÍ Vyjde v červnu 2015

Cena 299 Kč

Ročník XI • Číslo 5 • 24. března 2015 • Sešit B

Více informací naleznete na www.tribune.cz

DPH)

inzerce

(včetně 15%

Je třeba zlepšit časný záchyt nefropatií

Časný záchyt nemocných je stále nedostatečný

Tím, jak rok od roku narůstá počet dialy‑ zovaných pacientů, roste i podíl starších

polymorbidních nemocných a diabeti‑ ků, kteří jsou zařazeni do dialyzační‑ ho programu. Tento fakt se pochopitel‑ ně odráží v hodnocení úspěšnosti této léčby. Průměrná roční úmrtnost se po‑ hybuje kolem 15 až 16 procent a z pa‑ cientů, kteří vstupují do dialyzačního programu, jen zhruba polovina přežívá pět let. To představuje podobnou prognó‑ zu jako u nemocných s metastatickým nádorovým onemocněním. „Navzdory tomu, že při srovnání dnešního přeží‑ vání dialyzovaných pacientů se situací před dvaceti lety dosahujeme podob‑ ných výsledků, můžeme říci, že dnešní výsledky jsou mnohem lepší, a to právě s ohledem na věkovou strukturu a pří‑ tomnost komorbidit u našich nemoc‑ ných,“ upozorňuje prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, přednosta Kli‑ niky nefrologie 1. LF UK a VFN v Pra‑ ze, a dodává: „Je potřeba si uvědomit, že i když počet pacientů se selháváním led‑ vin není příliš vysoký a pohybuje se ko‑ lem promile populace, což u nás před‑ stavuje asi deset tisíc nemocných, jejich léčba je nesmírně nákladná a čerpá až čtyři procenta finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.“ Pro ilustraci jen samotná VZP loni hradila akutní a chronickou dialýzu pro 8 616 svých pojištěnců a náklady na tuto péči dosáhly 3,717 miliardy korun. Proto se nelze divit, že odborníky vel‑ mi trápí pozdní záchyt chronického se‑ lhání ledvin. Více než třetina pacientů je zařazena do dialyzačního programu tzv. z ulice, to znamená, že je u nich léčba náhradou funkce ledvin zahájena, aniž by předtím byli sledováni v nefrologic‑ ké ambulanci. U těchto nemocných tak nemohly být využity všechny možnosti léčby chronického onemocnění ledvin, které by umožnily se selhání ledvin vy‑ hnout nebo jeho vývoj alespoň zpomalit. Nemohly být také včas léčeny komplika‑ ce chronického onemocnění ledvin a ne‑

Pozvánka

na cyklus seminářů pro diabetology a internisty

„To, že stále až 40 procent nemocných vstupuje do dialyzačního programu tzv. z ulice, je potřeba považovat za neúspěch a měli bychom se na to do budoucna zaměřit,“ říká prof. Vladimír Tesař mohla být včas zahájena příprava na ná‑ hradu funkce ledvin.

Vyšetření za šedesát korun může ušetřit statisíce

Zjištění vysokého procenta pozdně dia‑ gnostikovaných pacientů je nepříjemné i s ohledem na fakt, že hlavními riziko‑ vými faktory, které vedou k poškození ledvin a jejich funkcí, jsou hypertenze, ateroskleróza a diabetes. Ve všech pří‑ padech je většina nemocných sledová‑ na a léčena u svých ošetřujících lékařů, kteří mají možnost odhalit zhoršující se funkci ledvin v časných stadiích v rám‑ ci pravidelného screeningového vyšetře‑ ní. „To, že stále velké množství nemoc‑ ných vstupuje do dialyzačního programu tzv. z ulice, je potřeba považovat za ne‑ úspěch a měli bychom se na to do bu‑ doucna zaměřit. Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat osobám nad padesát let věku, s pozitivní rodinnou anamnézou či hypertonikům, diabetikům, popř. pa‑ cientům s cévními komplikacemi vznik‑ lými na podkladě aterosklerózy,“ připo‑ míná prof. Tesař s tím, že jakákoli léčba významně snižující riziko selhání led‑ vin je z hlediska nákladů velmi efektivní. Ještě připomeňme, že cena scree‑ ningového vyšetření na stanovení séro‑ vé koncentrace kreatininu, proteinurie a hematurie se pohybuje kolem šedesá‑ ti korun. Za tak malou částku podle od‑ borníků získáváme šanci předejít nebo oddálit selhání ledvin s ročními nákla‑

05. 05. 2015 12. 05. 2015 14. 05. 2015 19. 05. 2015

Praha, Autoklub ČR Brno, Hotel Holiday Inn Hradec Králové, Nové Adalbertinum Ostrava, Clarion Congress Hotel Ostrava

Odborný garant: prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA 3. interní klinika, 1. lékařská fakulta UK Praha

Nezapomínat na mikroalbuminurii u diabetiků

„Pozdní záchyt poškození funkce led‑ vin, jak o něm hovořil prof. Tesař, bo‑ hužel platí i pro naše diabetické pacien‑ ty, což je o to smutnější, že téměř všichni jsou v péči svých ošetřujících diabetolo‑ gů. Ti mají možnost a podle společných doporučených postupů by také měli pra‑ videlně provádět vyšetření funkce ledvin, nicméně kontrolovanou mikroalbumin‑ urii má pouze část z nich,“ upozorňuje prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, předseda České nefrologické spo‑ lečnosti, podle kterého by však screening ledvinných funkcí měli pravidelně prová‑ dět i odborníci dalších specializací a také praktičtí lékaři, a to především u riziko‑ vých nemocných, popř. osob s pozitiv‑ ní rodinnou nefrologickou anamnézou. V případě nálezu zvýšených hodnot sé‑ rového kreatininu či mikroalbuminurie je podle něj potřeba věnovat nefrologické problematice zvýšenou pozornost, včetně případné konzultace nefrologa.

Podle výsledků vyšetření moči a kreatininu volit další postup

Praktičtí lékaři by se podle prof. Rych‑ líka měli navíc zaměřit na časný záchyt nemocných s poškozenou funkcí led‑

Obecné zásady léčby

A jaké problematice u pacientů s chronic‑ kým onemocněním ledvin věnovat zvý‑ šenou pozornost? Jednak pečlivé kom‑ penzaci krevního tlaku, protože je známo, že hypertenze je s chronickou nefropa‑ tií spojena až v 95 procentech případů. Důležitá je také metabolická kompen‑ zace, především normalizace hodnot glykémie, ale také sérových lipidů, ky‑ seliny močové či draslíku. Podle stup‑ ně poškození ledvin se spektrum meta‑ bolické kompenzace rozšiřuje i na další parametry. „Pacienti by také neměli za‑ pomínat na dostatečný příjem tekutin, což neznamená pít neomezeně. Příjem tekutin by se měl individuálně přizpůso‑ bovat teplotě vnějšího prostředí, ale také zdravotnímu stavu pacienta a možné re‑ tenci tekutin v organismu, popř. dalším okolnostem. Měl být zhruba takový, aby nemocný vymočil přibližně dva litry,“ vysvětluje prof. Rychlík s tím, že další důležitou intervencí je edukace kuřáků ve smyslu zanechání kouření a nabádá‑ ní ke zdravému životnímu stylu. ton POŘADATEL

PROGRAM SEMINÁŘE 16.00–16.30 16.30–18.45

Spolupráce diabetologa s praktickým lékařem DATUM A MÍSTO KONÁNÍ

dy na léčbu v řádu tři čtvrtě milionu až milionu korun. Proto by podle nefrologů měl být i případný poměrně široce poja‑ tý screening nákladově velmi efektivní.

vin v rizikových skupinách nemocných, u nichž by v rámci pravidelných kontrol neměli zapomínat na vyšetření močového sedimentu a sérového kreatininu. „Pokud má pacient minimálně středně význam‑ nou proteinurii (tj. nad 1,0 g/24 hodin), měl by lékař dále indikovat doplňující vy‑ šetření nebo ho odeslat k nefrologovi. Při nálezu zvýšeného kreatininu se doporu‑ čuje podle příslušného vzorce vypočítat glomerulární filtraci (eGFR) a podle vý‑ sledků dále postupovat. U pacienta, u ně‑ hož se zjistí středně těžká ledvinná ne‑ dostatečnost (tj. stadium CKD 3, neboli eGFR pod 1,0 ml/s), by měl lékař věnovat zvýšenou pozornost dalšímu podrobněj‑ šímu vyšetření ledvin, které by objasni‑ lo příčinu tohoto stavu, popř. konzul‑ tovat další péči s nefrologem či dalším specialistou. Pacienti s nálezem eGFR pod 0,5 ml/s (tj. stadium CKD 4), kte‑ rých je asi pět procent ze všech nemoc‑ ných s chronickým onemocněním ledvin, by již bezpodmínečně měli být odesláni k nefrologovi, aby u nich mohla být za‑ hájena predialyzační péče,“ doporučuje prof. Rychlík. Podle epidemiologických odhadů by se to mělo týkat zhruba tři‑ ceti až čtyřiceti tisíc nemocných.

18.45–19.00

Registrace Odborný program 1. V prevenci diabetu, diagnostice diabetu a v časných fázích léčby (prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA) 2. V péči o diabetika s komorbiditami (prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.) 3. V problematice hypoglykémií (doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.) Diskuze

Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č.16 a je ohodnocena 3 kredity. Na semináře se můžete přihlásit on-line na

1. lékařská fakulta UK III. interní klinika ve spolupráci s ČLK ton: 000033

HLAVNÍ PARTNER

PARTNER

www.forinel.eu/diaseminare2015 ORGANIZÁTOR

Forinel Trading SE Na hlídce 1329/22, 130 00 Praha 3 Kontakntí osoba: Andrea Fůsková e-mail: andrea.fuskova@forinel.eu

MEDIÁLNÍ PARTNER

inzerce

Nejméně deset procent světové popula‑ ce trpí nějakou formou chronického po‑ škození ledvin, je proto velmi potřebné zvýšit povědomí veřejnosti o nemocech ledvin a jejich komplikacích. Předpoklá‑ dá se, že výskyt chronického onemocnění ledvin v následujících deseti letech dále vzroste o cca 17 procent. Chronické nef‑ ropatie jsou proto Světovou zdravotnic‑ kou organizací (WHO) a jinými organi‑ zacemi pokládány za globální problém lidského zdraví. Ke zlepšení situace v této oblasti mají přispět i podobné akce, jako je Světový den ledvin, které si především kladou za cíl zvýšit informovanost zdra‑ votníků a zejména laické veřejnosti o ne‑ mocech ledvin, možnostech jejich čas‑ ného záchytu, prevence a léčby. Letošní téma připomíná, že riziko nemocí ledvin je u různých osob různé a také že celo‑ světově ne všichni pacienti mají přístup k potřebné zdravotní péči. „Trpět selháním ledvin např. v Me‑ xiku je tragédie. Pokud nemáte sociální pojištění nebo nemáte privátní pojiště‑ ní, jste odsouzeni k smrti,“ upozorňuje například dr. Guillermo Garcia z Inter‑ national Federation of Kidney Founda tions, která je jednou z organizátorů Svě‑ tového dne ledvin. V České republice je sice léčba ná‑ hradou funkce ledvin (dialýza nebo transplantace) v současnosti dostupná a plně hrazená pro všechny pacienty, to ovšem neznamená, že by se v ČR v této oblasti nenašly nedostatky, které je po‑ třeba řešit. Problémů souvisejících s péčí o pacienty s onemocněním ledvin, kte‑ rým je potřeba věnovat velkou pozornost, a to nejen na úrovni laické veřejnosti, ale i na úrovni veřejnosti odborné a na úrov‑ ni plátců a regulátorů, je poměrně dost.

Foto MT

Druhý březnový čtvrtek se už tradičně připomíná Světový den ledvin. V ČR se této iniciativy ujala Česká nadace pro nemoci ledvin spolu s Českou nefrologickou společností. K akci se připojilo i mnoho nefrologických ambulancí a dialy‑ začních středisek. Letos tato akce proběhla již podesáté, tentokrát pod heslem „Zdravé ledviny pro všechny“.

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Dialýza a transplantace ledvin – stále je co zlepšovat Cílem aktivit, které byly spojeny se Světovým dnem ledvin, nebylo pouze informovat veřejnost o potřebě včasného záchytu onemocnění ledvin, ale také informovat o možnostech léčby jejich pokročilého selhání, tedy o dialyzační léčbě a transplan‑ tačním programu. Přestože Česká republika nabízí pacientům v této oblasti poměrně vysokou úroveň péče, podle odborníků je stále co zlepšovat, jak v její organizaci, tak ve financování. kátnější, že lékaři v několika případech prováděli transplantace i přes rozdílnou krevní skupinu. Navzdory těmto nesporným úspě‑ chům mluví odborníci i o možných re‑ zervách. „Pokud bychom chtěli naše výsledky dále zlepšit, musíme vytrvat v edukaci společnosti o možnostech da‑ rování ledvin žijícími dárci. V případě zemřelých dárců je pak nutné zlepšit mo‑ tivaci dárcovských nemocnic a aneste‑ ziologů, kteří referují potenciální dár‑ ce, a to včetně finančního ohodnocení. I malá investice ze strany pojišťoven nebo státu v této oblasti se určitě odrazí ve zvýšení počtů provedených transplan‑ tací,“ říká prof. Viklický. A jaký je podíl transplantovaných ne‑ mocných z celkového počtu dialyzova‑ ných? „V současnosti je transplantováno asi sedm procent pacientů z dialyzační‑ ho programu a přibližně dvakrát tolik je zařazeno na čekací listině,“ vypočítává prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, předseda České nefrologické spo‑ lečnosti (ČNS), s tím, že přestože v sou‑ časnosti takřka nemáme jednoznačné kontraindikace k transplantaci, v důsled‑

Koho zajímá kvalita dialyzační péče?

I kdyby se do budoucna podařilo zvý‑ šit počty pacientů, kteří by byli úspěšně transplantováni, stále zůstávají asi dvě třetiny nemocných v dialyzačním pro‑ gramu, kteří z různých důvodů k trans‑ plantaci indikováni být nemohou. Jsou tedy odkázáni na dojíždění do dialyzač‑ ního střediska několikrát týdně, popří‑ padě na provádění peritoneální dialýzy každý den doma. I když to samo o sobě znamená velký zásah do jejich kvality ži‑ vota, tu může ještě dále ovlivnit i výběr dialyzačního střediska, které nemocný navštěvuje. Navzdory tomu, že péče by měla být ve všech zařízeních srovnatel‑ Foto Martin Kovář

V České republice žije přibližně 11 000 lidí, kterým nevratně selhaly ledviny. Z toho asi 6 800 je léčeno hemodialý‑ zou a přibližně 4 200 přežívají s funkč‑ ním štěpem po transplantaci ledviny. I když jde v součtu jen asi o promile po‑ pulace, léčba těchto nemocných spotře‑ bovává přibližně čtyři procenta prostřed‑ ků alokovaných na zdravotnictví. Zvláště u pacientů, kteří z nejrůznějších důvodů nemohou být transplantováni, je přitom kvalita života výrazně snížená a úmrtnost vysoká. Už z těchto údajů vyplývá, že se jedná o skupinu nemocných, kteří si za‑ slouží velkou pozornost. Když odhlédne‑ me od odborné stránky péče o ně, jed‑ ná se o významnou skupinu i z pohledu plátců. Podle údajů VZP náklady na dia‑ lyzační péči jejích pojištěnců v loňském roce dosáhly téměř čtyř miliard korun. Současně stejné zdroje uvádějí, že péče o pacienty po roce od transplantace stojí o cca půl milionu méně, než když pacient dál setrvává na dialýze. Úspěšné prove‑ dení transplantace ledviny pro pacienta znamená také dramatické zlepšení kva‑ lity života a představuje rovněž výrazný profit z hlediska jeho celkové prognózy.

transplantace oceněny srovnatelně s pů‑ vodními balíčkovými cenami VZP. Je však nutno připomenout, že samo mi‑ nisterstvo zdravotnictví považuje dosa‑ vadní systém úhrad nemocniční péče na základě DRG v některých skupinách a diagnózách za nespravedlivý, a pro‑ to se v rámci projektu DRG restart sna‑ ží tyto nespravedlnosti odstranit. Mini‑ sterstvo přiznává také určité nedostatky v oblasti finanční podpory center, kte‑ rá dárce vytipovávají a udržují, a pod‑ pory koordinátorů pro jednotlivá spá‑ dová území. Na začátku roku dokonce ministr Němeček přislíbil podporu snah České transplantační společnosti a Koor‑ dinačního střediska transplantací v této oblasti. Nyní by měly dotčené institu‑ ce vypracovat projekt, jak by podpora v praxi mohla vypadat.

„Díky modernímu vybavení jsme schopni u našich nemocných dosahovat potřebných medicínských i laboratorních výsledků,“ říká MUDr. Hana Novotná, vedoucí lékařka dialyzačního střediska v Roudnici nad Labem

I když transplantace není vhodná pro každého, mohlo by jich být více

Jak si tedy Česká republika stojí v počtu provedených transplantací? Od roku 2009, kdy bylo provedeno 373 transplan‑ tací ledvin, jejich počet neustále roste až na loňských 507 transplantací. „Počty transplantací ledvin na milion obyvatel jsou v ČR v posledních letech podob‑ né jako v Rakousku nebo Belgii či Dán‑ sku a určitě jsou vyšší než v Německu. Na druhou stranu například ve Španěl‑ sku nebo Chorvatsku jsou počty pro‑ vedených transplantací ještě vyšší než u nás. Jestliže bychom srovnávali podíl transplantací ledvin od žijících dárců, ten je nižší, i když ne nijak dramaticky,“ popisuje prof. MUDr. Ondřej Viklic‑ ký, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM. Toto pracoviště je současně nej‑ větším a nejzkušenějším centrem v ČR v počtu transplantací ledvin. Jen v loň‑ ském roce zde bylo transplantováno 282 ledvin, z čehož 51 bylo od žijících dár‑ ců. Za pozornost stojí, že v polovině le‑ tošního března zde chirurgové proved‑ li další z párových výměn, při kterých během dvou dnů transplantovali ledvi‑ ny mezi čtyřmi dárci a čtyřmi příjemci. Osmivýměna byla tentokrát o to uni‑

ku různých kardiovaskulárních a jiných komorbidit či věkových limitů je trans‑ plantaci reálně schopno podstoupit 20 až 30 procent nemocných v chronickém dialyzačním programu. Na čekací listině je nyní asi 16 procent dialyzovaných pa‑ cientů a u dalších ještě probíhají nutná předtransplantační vyšetření.

Podpora transplantací by se ještě dala zlepšit

Dá se tudíž předpokládat, že by jak od‑ borníci, tak zejména plátci možnost transplantace u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří splní indikační kritéria, měli aktivně podporovat. Pra‑ xe je však taková, že tento předpoklad platí pouze částečně. Je pravdou, že například VZP, kte‑ rá má v péči nejvíce nemocných s chro‑ nickým selháním ledvin, uhradila např. v roce 2013 IKEM za transplantace led‑ vin v rámci balíčkových cen více než dva‑ krát tolik, než kolik jí nařizovala úhra‑ dová vyhláška. Díky tomu mohl IKEM provést daleko více transplantací, než kdyby se VZP držela ministerstvem sta‑ novených úhrad podle DRG. Při přípra‑ vě úhradové vyhlášky pro rok 2014 pak už byly úhrady nastaveny tak, aby byly

ná, neoficiální ohlasy z terénu říkají, že tomu tak není. Některá dialyzační stře‑ diska nabízejí svým nemocným nezane‑ dbatelnou přidanou hodnotu, především v podobě zvýšené kvality poskytované péče. V zájmu samotných pacientů tak je aktivně se ptát, jakých parametrů kva‑ lity jejich středisko dosahuje. Mezi ta pracoviště, která se srovnání v měřitelných parametrech kvality obávat nemusejí, patří i dialyzační střediska pro‑ vozovaná společností B. Braun Avitum. „V rámci našich aktivit se snažíme posky‑ tovat nefrologickou péči v co nejširším měřítku. Kromě hemodialýzy nabízíme našim pacientům také možnost perito‑ neální dialýzy, která představuje určitou alternativu pro nemocné, kteří vyžadují více nezávislosti a jsou schopni si ji doma pravidelně aplikovat. Máme také rozsáh‑ lou síť nefrologických ambulancí, kterou mohou využít i ostatní specialisté pro konziliární vyšetření svých pacientů se suspekcí na porušenou funkci ledvin. Cí‑ lem by mělo být zachytit nemocné se se‑ lháním ledvin co nejdříve, aby jim moh‑ la být nasazena adekvátní léčba, která má šanci onemocnění výrazně zpomalit a oddálit tak potřebu dialýzy. Vedle toho samozřejmě nabízíme i komplexní dialy‑

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Pojišťovny neumějí ocenit kvalitu péče o své pojištěnce Navzdory tomu, že v kvalitě dialyzační péče existují reálné rozdíly, současný systém úhrad tuto skutečnost nijak nebere v úvahu. Zdravotní pojišťovny například vůbec nezohledňují, že někteří poskytovatelé jsou schopni správným nastavením dia‑ lyzační léčby snižovat potřebu léků na podporu krvetvorby nebo kvalitní léčbou a ošetřovatelskou péčí snižovat infekční komplikace cévních vstupů nebo dokonce úmrtnost svých pacientů. Praxe je taková, že pojišťovny platí za poskytování dia‑ lyzační léčby všem smluvním zařízení stejně bez ohledu na dosahování měřitel‑ ných medicínských výsledků. Přitom modelů, jak ohodnotit kvalitu poskytované péče ze strany plátců, by se jistě našlo několik. Jedním z použitelných by mohl být i návrh, který prezentoval MUDr. Martin Kuncek, jednatel společnosti B. Braun Avitum odpovědný za lékařské vedení a rozvoj dialyzačních středisek, před několika měsíci na konferenci Efektivní nemocnice. Podle jeho představ by úhrada dialyzační péče byla podmíněna dosa‑ hováním vybraných medicínských parametrů, jejichž reportování by bylo nepod‑ kročitelné. Výsledkem by mohl být model, podle něhož by zdravotní pojišťovny mohly zadržet část plateb provozovatelům, kteří by nesplňovali všechna dohod‑ nutá kvalitativní kritéria. Tím by vznikl určitý objem finančních prostředků, z nichž by část mohla být brána jako úspora pojišťoven a část by se naopak rozdělovala jako bonus mezi provozovatele, kteří poskytují nejkvalitnější péči. Současně by byla podpořena i motivace nabízet péči co nejkvalitnější. Přitom kritéria kvality jsou jasně dána mezinárodními doporučeními a jsou také snadno měřitelná. „Otázka, jak kon‑ krétně navázat měření kvality poskytované dialyzační péče na systém úhrad, by byla věcí dalších jednání mezi plátci, poskytovateli a Českou nefrologickou společ‑ ností, pokud o to ovšem budou mít plátci zájem,“ říká MUDr. Kuncek. Ještě dodejme, že myšlenka sledování kvality dialyzační péče není cizí ani České nefrologické společnosti, která již od roku 2006 provozuje Registr dialyzovaných pacientů, založený na reportování individuálních dat pacientů. „Registr bohužel zatím běží na dobrovolné bázi, plátci sledování těchto parametrů nijak nevyžadují. Proto je reportovatelnost těchto dat zatím nedostatečná a výsledkem je, že do registru je zařazeno asi jen 65 procent dialyzovaných pacientů,“ doplňuje prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., předseda ČNS. zační péči, jež našim nemocným přináší řadu pozitiv,“ vypočítává MUDr. Vladi‑ mír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzační‑ ho střediska B. Braun Avitum Nemocnice Bulovka, a dodává: „Společnost B. Braun Avitum také podporuje všechny nástroje a aktivity, které zlepšují péči o pacienta, byť by v konečném důsledku vedly k od‑ kladu dialyzační léčby nebo snížení počtu pacientů v dialyzačním programu. To se týká jak podpory transplantačního pro‑ gramu, tak preventivních aktivit, jako je Světový den ledvin, ke kterému se v rám‑ ci osvětových a preventivních aktivit pro‑ bíhajících na našich dialyzačních stře‑ discích letos připojujeme již podesáté.“ V počtu pacientů zařazovaných na čeka‑ cí listinu podle MUDr. Vojance dokonce střediska B. Braun Avitum převyšují ná‑ rodní průměr.

Kvalita vyžaduje patřičné vybavení

MUDr. Vojanec dále představuje filo‑ sofii, podle které se řídí jeho společnost při poskytování dialyzační péče. Zákla‑ dem je používání moderních, účinných a kvalitních dialyzačních monitorů stejně jako ostatního zdravotnického materiálu. Přístrojové vybavení je navíc v pravidel‑ ných intervalech obnovováno, což není ve všech dialyzačních střediscích úplně běžnou praxí. „Díky modernímu vyba‑ vení jsme schopni u našich nemocných dosahovat lepších medicínských i labora‑ torních výsledků, ať už se to týká krevní‑ ho obrazu, minerálové homeostázy nebo dalších parametrů vztahujících se k sa‑ motnému dialyzačnímu režimu. V rám‑ ci snahy o neustálé zlepšování poskyto‑ vaných služeb tyto parametry pravidelně sledujeme a konzultujeme dosažené hod‑ noty s pacientem, aby věděl, jak se jeho stav vyvíjí,“ říká MUDr. Vojanec. Kromě toho mají zaměstnanci k dis‑ pozici souhrnné výsledky celého stře‑ diska, které mohou srovnávat s ostat‑ ními dialýzami B. Braun Avitum v ČR i v zahraničí. V rámci těchto hodnoce‑ ní se sledují i další parametry, např. ko‑ lik pacientů dosahuje cílových hodnot hemoglobinu, kolik procent pacientů má správně korigovanou hyperfosfaté‑ mii, kolik procent nemocných má do‑ poručenou dialyzační dávku nebo jaké je množství podávané doprovodné far‑ makoterapie atd. „Z našich zkušeností

vyplývá, že tato zpětná vazba díky srov‑ návání jednotlivých středisek mezi se‑ bou vede k tomu, že se časem daří od‑ stranit nedostatky u těch dialýz, které zpočátku dosahovaly horších výsledků, což celkově přispívá ke zvyšování kva‑ lity poskytované péče,“ poznamenává MUDr. Vojanec s tím, že toto hodnoce‑ ní není samoúčelné: „I když tuto kon‑ trolní činnost a ani např. lepší metabo‑ lickou a volumovou kompenzaci nemusí pacient pocítit bezprostředně, z dlouho‑ dobého pohledu u něj vede dosahování lepších medicínských výsledků k menší‑ mu množství pozdních komplikací a tím i příznivější prognóze.“ Zapomínat by se však nemělo ani na opakovanou edukaci a motivaci sa‑ motného pacienta k dodržování léčeb‑ ných doporučení, která je také nedíl‑ nou podmínkou dosahování dobrých výsledků.

Není čistá voda jako čistá voda

Úsilí společnosti B. Braun Avitum, kte‑ ré směřuje ke zkvalitňování poskytované péče, se projevuje také ve velkém důra‑ zu na používání kvalitní čisté vody. Přes‑ tože je toto téma dosti podceňované, je podle MUDr. Vojance důležité, protože během roku přijde pacient v rámci dia‑ lýzy do kontaktu s 24 000 litry dialyzač‑ ního roztoku a v případě hemodiafiltrace třeba až s 33 360 litry dialyzačně‑substi‑ tučního roztoku. Kvalita vody může mít vliv na další vývoj jeho zdravotního sta‑ vu. „Na našich střediscích proto použí‑ váme tzv. ultračistou vodu, která je díky dodavatelům našich úpraven vody o ně‑ kolik řádů čistší v porovnání s platnými hygienickými normami. Znamená to, že takto upravená voda neobsahuje žádné bakterie ani endotoxiny a další škodlivi‑ ny. Abychom to mohli zajistit dlouhodo‑ bě, vodu pravidelně monitorujeme a ne‑ cháváme provádět její mikrobiologické vyšetření a chemické rozbory,“ vysvět‑ luje MUDr. Vojanec Další přidanou hodnotou, kterou střediska B. Braun Avitum nabízejí svým pacientům, je podpora jejich mobility, a to nejen v rámci ČR, ale i v zahraničí. Díky zajištění dialyzační léčby v partner‑ ských střediscích mohou zdejší pacienti jezdit na dovolenou či pracovní služeb‑ ní cesty, což také významně zvyšuje je‑ jich kvalitu života. ton

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Léčba neuropatické bolesti v revmatologické praxi

která dělí léčivé přípravky podle použití v první, druhé nebo třetí linii. Mezi pří‑ pravky určené pro první linii léčby se řadí jednak pregabalin, který má prů‑ kaznost účinnosti třídy A, dále tricyk‑ lická antidepresiva, gabapentin a antide‑ presiva ze skupiny SNRI. V rámci druhé a třetí linie léčby pak lze nasadit kanabi‑ noidy, opioidy a tramadol. O. Šléglová se dále podrobněji vě‑ novala některým zástupcům z lékových skupin, které jsou nejčastěji používá‑ ny při léčbě chronické bolesti (antikon‑ vulziva, antidepresiva, opioidy a kana‑ binoidy, popř. místní léčba u lokálních syndromů).

Antikonvulziva

Z antikonvulziv je v poslední době vel‑ ká pozornost věnována modulátorům napěťově řízených kalciových kanálů – gabapentinu a pregabalinu. Mezi anti‑ konvulziva v minulosti hojně využíva‑ ná patří i karbamazepin, který má stále své místo v léčbě neuralgie trigeminu. Pregabalin je antiepileptikum odvozené od gabapentinu, které prokazatelně sni‑ žuje intenzitu NB. Mechanismem účin‑

die potvrdila, že procento pacientů‑re‑ sponderů je významně vyšší při terapii pregabalinem (88 %) než transdermál‑ ním fentanylem (44,2 %). Mezi nemocné trpící bolestí, která má neuropatickou složku, patří jedin‑ ci s vertebrogenními syndromy. Proto byla účinnost pregabalinu studována také u pacientů s LS radikulopatií. Zjis‑ tilo se, že vedle analgetického účinku vy‑ kazuje jeho podávání pozitivní dopady i na další parametry ovlivňující kvalitu života. „Pregabalin v porovnání s pla‑ cebem signifikantně zlepšuje poruchy spánku spojené s bolestí a významně zlepšuje také úzkostné a depresivní po‑ tíže, které se poměrně často vyskytují

Dobrou účinnost potvrdil pregaba‑ lin také při srovnání s opioidy. Dokládá to například prospektivní nezaslepená studie (Vadalouca A. a kol.) prezento‑ vaná na Mezinárodním kongresu o neu‑ ropatické bolesti (NeuPSIG 2010). V té bylo porovnáváno podání pregabalinu a opioidu u pacientů s neuropatickou bolestí. Analgetická účinnost byla rov‑ něž hodnocena pomocí VAS skóre. Stu‑

u pacientů s chronickým vertebrogen‑ ním syndromem,“ vysvětluje O. Šléglová. Pregabalin byl u pacientů s chronic‑ kými bolestmi zad (low back pain – LBP) testován také v kombinovaném podání s celekoxibem oproti samotnému prega‑ balinu či celekoxibu. Sledovaní byli ješ‑ tě v rámci jednotlivých skupin rozděle‑ ni podle přítomnosti neuropatické složky bolesti, která se zjišťovala pomocí scree‑

ningového testu pro diagnostiku neu‑ ropatické bolesti (LANSS). Po dvanácti týdnech investigátoři hodnotili snížení skóre VAS a zjistili, že kombinovaná léč‑ ba byla výrazně účinnější než monotera‑ pie, s výjimkou pacientů bez neuropatic‑ ké složky bolesti (LANSS < 12).

Zvýšení analgetického účinku za pomoci kombinační léčby

„Z klinických zkušeností vyplývá, že pou‑ ze u jedné čtvrtiny pacientů s NB dosáh‑ neme uspokojivého snížení bolesti po‑ mocí monoterapie, proto nepřekvapí, že se velká pozornost věnuje různým vari‑ antám kombinační léčby. Mezi kombina‑ ce s prokázaným účinkem patří zejména pregabalin nebo gabapentin spolu s ne‑ steroidními antirevmatiky, dále prega‑ balin nebo gabapentin s tramadolem či oxykodonem nebo morfinem, gabapen‑ tin a tricylická depresiva nebo venlafa‑ xin; paracetamol a opioidy; gabapentin a antidepresiva typu SSRI nebo SNRI, a to zvláště u pacientů se současně pří‑ tomnou depresí,“ vypočítává O. Šléglová. Lékaři by ale podle ní neměli zapomínat na preskripční omezení platná pro pří‑ pravky užívané v léčbě NB, která se po‑ někud odlišují od dříve citovaných do‑ poručení EFNS, ale také od klinických standardů pro farmakoterapii neuropa‑ tické bolesti České neurologické spo‑ lečnosti ČLS JEP (ČNS): „Preskripční omezení vydaná SÚKL, podle nichž se řídí úhrady zdravotních pojišťoven, řadí do první linie léčby pouze tricyklická an‑ tidepresiva a gabapentin, které smí pře‑ depisovat revmatolog, neurolog či alge‑ ziolog. Pregabalin je zařazen do druhé linie léčby spolu s duloxetinem či venla‑ faxinem a do třetí linie se řadí tramadol nebo silné opioidy,“ připomíná. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B6 inzerce

Neuropatická bolest (NB) není samostat‑ ně definována v systému MKN‑10, jedná se o syndrom doprovázející řadu různých onemocnění, nicméně jeho prevalence je v České republice, podobně jako v Evro‑ pě, poměrně vysoká a pohybuje se ko‑ lem sedmi až osmi procent obyvatelstva. Jen asi čtvrtina léčených přitom dosahu‑ je adekvátní úlevy a u části pacientů na‑ víc není tato složka bolesti léčena vůbec. V klinické praxi rozlišujeme léčbu pe‑ riferní a centrální NB. Periferní NB se vy‑ skytuje při syndromu karpálního a tarzál‑ ního tunelu, kompresi nervových kořenů při spondylóze a při poruchách meziob‑ ratlových plotének, dále jako polyneuro‑ patie při systémovém lupusu či infekč‑ ních nemocech, např. u lymeské boreliózy nebo jako postherpetická neuralgie. Ta se může v revmatologické praxi vyskytnout i u pacientů léčených biologickými pří‑ pravky. Periferní NB se vyskytuje také jako komplexní regionální bolestivý syndrom v rámci diabetické neuropatie i u nemoc‑ ných s nádorovým onemocněním. Ucelený přehled pro léčbu NB posky‑ tují aktuální doporučení Evropské fede‑ race neurologických společností (EFNS),

ku je pravděpodobně vazba na α2δ‑pod‑ jednotku napěťově řízeného kalciového kanálu, čímž se snižuje nadměrné uvol‑ ňování excitačních neurotransmiterů. V prvních studiích byla účinnost pre‑ gabalinu testována proti placebu, v no‑ vějších studiích je porovnáván s ostatní‑ mi léky používanými k léčbě NB, včetně gabapentinu. V roce 2010 publikovali Toth a kol. studii, kde byl efekt pregabali‑ nu zkoušen u pacientů, kteří byli předtím léčeni gabapentinem. Pregabalin u těch‑ to nemocných dosáhl dalšího snížení bo‑ lesti hodnocené pomocí vizuální analo‑ gové škály (VAS) o přibližně 25 procent, a to jak ve skupině gabapentin respon‑ derů, tak u gabapentin non‑responderů.

Ilustrační foto shutterstock.com

Neuropatická bolest vzniká jako důsledek poškození či onemoc‑ nění somatosenzitivního nervového systému. V revmato‑ logii se častěji vyskytuje bolest nociceptivní, novější studie však poukazují na to, že u části revmatických pacientů se vyskytuje bolest smíšená, která má jak nociceptivní, tak i neuropa‑ tickou složku, přičemž nejčastěji jde o vertebrogenní radikulární syndromy. Revmatolog se ale také může u svých pacientů, zvláště těch léčených biologickými přípravky, setkat např. i s postherpe‑ tickou neuralgií. O tom, jak postupovat ve farmakoterapii neuro‑ patické bolesti v revmatologii, hovořila na letošních Třeboň‑ ských revmatologických dnech MUDr. Olga Šléglová, vedoucí oddělení léčby bolesti pražského Revmatologického ústavu.

Zkrácená informace o přípravku Lyrica® 75 mg tvrdé tobolky, Lyrica®150 mg tvrdé tobolky

PREGABALINUM

... více poezie do života • Lyrica

má rychlý nástup účinku a vysokou účinnost při léčbě neuropatické bolesti.1 ®

• Lyrica

je účinná v léčbě refrakterní neuropatické bolesti u pacientů nereagujících na léčbu gabapentinem.1,2 ®

• Zlepšuje doprovodné symptomy bolestivé neuropatie – poruchy spánku, depresi a úzkost.1

RYCHLÁ A DLOUHODOBÁ KONTROLA POTÍŽÍ ZPŮSOBENÝCH PERIFERNÍ A CENTRÁLNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ 1,3

Složení – léčivá látka: Pregabalinum 75 mg nebo 150 mg v jedné tvrdé tobolce. Pomocné látky se známým účinkem: Jedna tvrdá tobolka obsahuje rovněž 8,25 mg nebo 16,50 mg monohydrátu laktosy; a další pomocné látky. Indikace: Neuropatická bolest: Periferní a centrální neuropatická bolest u dospělých. Epilepsie: Přídatná léčba u dospělých s parciálními záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba generalizované úzkostné poruchy u dospělých. Dávkování a způsob podání: 150–600 mg denně rozdělené do 2 nebo 3dávek, s jídlem nebo bez jídla. Neuropatická bolest: zahájení 150 mg denně, po 3–7 dnech lze 300 mg a po dalších 7 dnech lze až na 600 mg denně. Epilepsie: zahájení 150 mg denně, po týdnu lze 300 mg a po dalších 7 dnech lze až na 600 mg denně. Generalizovaná úzkostná porucha: zahájení 150 mg denně, po týdnu lze 300 mg, po dalším týdnu 450 mg a za dalších sedm dní lze až 600 mg denně. Vysazení pregabalinu: Vysazovat postupně, minimálně týden. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Dávka dle clearance kreatininu. Pacienti s poruchou funkce jater: Není nutná úprava dávky. Použití u dětí a dospívajících: Nedoporučuje se u dětí mladších 12 let a dospívajících (12–17 let věku). Použití u starších pacientů (nad 65 let): Eventuální úprava dávky dle funkce ledvin. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku či pomocné látky. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při zvýšení hmotnosti u diabetu je někdy nutné upravit léky na snížení glykémie. Při výskytu angioedému ihned vysadit. Hlášeny závratě, somnolence, oční poruchy (ztráta zraku, zastřené vidění), selhání ledvin, po vysazení epileptické záchvaty, encefalopatie. Po vysazení pregabalinu může vzniknout syndrom z vysazení s různými symptomy (např. nespavost, bolest hlavy, nauzea, úzkost) naznačujícími fyzickou závislost. Dále hlášeny případy městnavého srdečního selhání, příznaky sebevražedného chování, snížená funkce gastrointestinálního traktu při podávání s léky způsobujícími zácpu. Opatrnost při zneužívání léku v anamnéze. Pregabalin by neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými poruchami typu intolerance laktózy, laktázové nedostatečnosti, malabsorbce glukózy či galaktózy Interakce s jinými léčivými přípravky: Pregabalin se vylučuje převážně nezměněn močí, neváže se na plazmatické bílkoviny, farmakokinetické interakce jsou nepravděpodobné. Nejsou klinicky významné interakce pregabalinu s fenytoinem, kys. valproovou, karbamazepinem, lamotriginem, gabapentinem, lorazepamem, oxykodonem nebo ethanolem, s perorálními kontraceptivy obsahujícími norethisteron a/anebo ethinylestradiol. Pregabalin může zesilovat účinky etanolu a lorazepamu. Při současném užívání s léky tlumícími CNS hlášeny případy selhání dýchání a komatu. Aditivní účinek na zhoršení kognitivních a hrubých motorických funkcí způsobených oxykodonem. Těhotenství a kojení: Nejsou údaje. Kojení není doporučováno. Doporučeno užívání antikoncepce. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Lyrica může ovlivňovat schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Obvykle mírné až středně závažné. Velmi časté: Závratě, somnolence, bolest hlavy. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: mj. 14 a 56 tobolek v blistru. Držitel rozhodnutí o registraci: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/04/279/011-012, 017-018. Datum poslední revize textu: 19.8.2014. Před předepsáním, se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Reference: 1. Chiechio S et al. Pregabalin in the Treatment of Chronic Pain. Clin Drug Invest 2009; 29 (3): 203-213 2. Hovorka a spol. Pregabalin. Farmakoterapie 3/2006:255-263 3. SPC Lyrica LYR-2014.02.002

Pfizer, spol. s r.o. Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Ohlédnutí za 40. angiologickými dny

Foto MT

\\ Byl v rámci kongresu prostor zavzpomínat, jakým ohromným rozvojem prošla angiologie od doby prvního angiologického sjezdu? Angiologie nebo jinými slovy cévní in‑ terna začala organizačně vznikat v rám‑ ci kardiologické společnosti, kde byla postupně se zvětšující skupina zájem‑ ců o tuto problematiku, kteří se zača‑ li v 70. letech scházet na pravidelných setkáních. Můžeme připomenout řadu jmen vedoucích osobností tohoto děje: prof. Reiniš, doc. Pokorný, dr. Linhart, doc. Krčílek, doc. Bazika, doc. Přerov‑ ský, prof. Kozák, doc. Puchmayer a další. Analogicky s mohutným rozvojem kar‑ diologie probíhal i stejný proces v ob‑ lasti cévních onemocnění, který v roce 1993 vedl k vyčlenění pracovní skupi‑ ny pro angiologii a vytvoření samostat‑ né angiologické společnosti. Další vývoj byl úžasný – zatímco zakládající skupi‑ na byla složena z necelých čtyřiceti osob, rozrostla se v současnosti na více než de‑ setinásobek.

MUDr. Karel Roztočil V úvodu setkání byla, vedle jubilea Angiologických dnů, připomenuta dal‑ ší výročí, se kterými je rok 2015 spo‑ jen. Jde především o třicet let od úmrtí Andrease Gruentziga a čtyřicet let ode dne, kdy tento německý angiolog poprvé provedl perkutánní angioplastiku v ob‑ lasti končetinových tepen, výkon, kte‑ rý zahájil mohutný celosvětový nástup endovaskulárních intervenčních tech‑ nik, probíhající v dalších letech a trva‑ jící do dnešní doby.

V rámci zahajovacího ceremoniálu sjezdu byly oceněny zásluhy několika předních členů společnosti. Bronzovou medaili Societas Angiologica Bohemica převzal za celoživotní dílo v oblasti kar‑ diovaskulárních chorob prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., který se v letošním roce dožívá devadesáti let a je členem České angiologické společnosti od její‑ ho vzniku. Diplomy čestných členů spo‑ lečnosti za mimořádný přínos pro rozvoj oboru byly předány prof. Johnu Fletche‑ rovi z Univerzity v Sydney, doc. Deboře Karetové z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, prim. Janu Marušiako‑ vi z Kardiovaskulárního centra v Liberci a prof. Miloslavu Ročkovi, přednostovi Kliniky zobrazovacích metod FN v Pra‑ ze‑Motole. Tradičně jsou při sjezdech vyhla‑ šováni vítězové výročních cen Čes‑ ké angiologické společnosti, udělo‑ vaných ve spolupráci se společnostmi Krka a Servier. Odborná porota přidě‑ lila Linhartovu cenu za nejlepší mono‑ grafii vydanou v roce 2014 prof. J. Ma‑ zuchovi z Univerzity v Martině za knihu Atlas varixov dolných končatín, Prusí‑ kovu cenu za nejlepší časopiseckou prá‑ ci doc. R. Holajovi z III. interní klini‑ ky 1. LF UK a VFN v Praze, Reinišovu cenu pro autory do 35 let dr. Wohlfahr‑ tovi z IKEM v Praze a Přerovského cenu za nejlepší práci s žilní problematikou doc. J. Hirmerové z FN v Plzni. Oceně‑ ní autoři v úvodní části odborného pro‑ gramu seznámili přítomné s obsahem svých vyznamenaných prací. \\ V kterých oblastech angiologie podle vás zaznamenala největší rozvoj a zlepšení péče o pacienty a jak si stojí česká angiologie a angiologická péče v ČR ve srovnání se zahraničím? Cévní onemocnění, ať už tepenná nebo žilní, patří k nejčastějším zdravotním po‑ stižením v populaci a potřeba specializo‑ vané péče pro tyto stavy je značná. I když síť angiologicky zaměřených pracovišť není u nás kompletní a stále se vytváří, nedávno provedená analýza ukázala, že za posledních deset let se podařilo do‑ stupnost angiologické péče významně zlepšit. Podobně jako v jiných zemích je budována jako dvouúrovňová – jednak v podobě ambulantních zařízení na po‑ liklinikách, jednak jako specializovaná vaskulární centra s možností multidis‑ ciplinární spolupráce v rámci fakultních nebo krajských nemocnic. Nejlepší situa‑ ce je v oblasti Prahy a Ostravy, kde jsou angiologická oddělení součástí několika komplexních kardiovaskulárních cen‑ ter – spolu s pracovišti cévní chirurgie, kardiologie, kardiochirurgie a intervenč‑ ní radiologie. V těchto místech je také nej‑ hustší síť ambulantních angiologických ordinací. Vedle toho ale existují regiony, kde je angiologie v současnosti nedosta‑ tečně zajištěna nebo zcela chybí (Karlovy Vary, Pardubice). V mezinárodním srov‑ nání patří naše země k těm oblastem, kde se angiologie dobře rozvíjí, a to má také odraz v tom, jak je naše země zastoupe‑ na ve vedení mezinárodních vaskulár‑ ních společností. Od letošního roku se například administrativní sekretariát Me‑ zinárodní angiologické unie přestěhoval do Prahy a činnost organizace bude od‑ sud řízena. Generálním sekretářem této celosvětově působící organizace je v sou‑ časnosti dr. Piťha z IKEM.

Jedním z významných zahraničních hostů byl prof. Fletcher z Austrálie, prezident International Union of Angiology (na snímku s MUDr. Piťhovou) \\ Vraťme se k odbornému programu letošních Angiologických dnů. Které části programu vás nejvíce zaujaly? Program letošních Angiologických dnů byl rozčleněn do celkem 41 sekcí a po‑ krýval velmi komplexně problematiku cévních onemocnění. Probíhal paralel‑ ně ve třech sálech a v každém z nich byl odlišně zaměřen – na otázky tepenných, žilních, mikrocirkulačních nebo lymfa‑ tických onemocnění. Vynikajícím obo‑ hacením programu byly bloky připravené ve spolupráci se spřátelenými odbornými společnostmi, jako je Česká společnost pro aterosklerózu, Česká společnost pro hypertenzi, Česká společnost pro cévní přístupy. Pokud jde o tepenná onemoc‑ nění, velká část programu byla věnová‑ na jejich intervenční léčbě a jako velmi aktuální se ukázalo tematické zaměření na oblast karotid a mozkových tepen. Dů‑ ležité byly ale i další sekce věnované no‑ vým terapeutickým přístupům. Souhrnně bylo referováno o farmakoterapii ische‑ mické choroby dolních končetin, kde do‑ šlo nedávno k obohacení preskripce pro klaudikující pacienty zavedením příprav‑ ků obsahujících cilostazol. Jde o látku kombinující několik účinků důležitých z patofyziologického hlediska – vedle vazodilatace má i antiagregační vlast‑ nosti a současně ovlivňuje hladinu krev‑ ních lipidů. Nové přístupy v diagnostice končetinové ischémie byly prezentová‑ ny v sekci věnované možnostem využití dynamické fosforové MR spektroskopie k jejímu hodnocení. Velká část programu se týkala žilní trombózy a nových anti‑ koagulancií. V indikaci žilní trombózy je zatím v rutinní praxi nejvíce zkušeností s rivaroxabanem. Jsou vesměs příznivé a je zřejmé, že se významně neliší od vý‑ sledků předchozích klinických zkoušení. \\ Pozvání na kongres přijala také řada zahraničních hostů. Můžete zmínit aspoň některé a také témata, kterými se ve svých sděleních zabývali? Bylo pro nás poctou, že jubilejního kongresu naší společnosti se zúčastnila řada významných představitelů evrop‑ ské a světové angiologie. Byli mezi nimi například prezidenti tří mezinárodních angiologických organizací – prof. Flet‑ cher z Austrálie, prezident Internatio‑ nal Union of Angiology, prof. Carpentier z Francie, prezident European Society for Vascular Medicine, a prof. Allegra z Itá‑ lie, prezident Central European Vascular Forum. Dále to byli představitelé angio‑ logie sousedních zemí – prof. Dzsinich a prof. Pecsvarady z Budapešti, prof. Czi‑ hal z Německa, prof. Szostek z Polska, prof. Štvrtinová ze Slovenska, prof. Pore‑ doš ze Slovinska, prof. Novo a prof. An‑ dreozzi z Itálie, prof. Avram z Rumun‑ ska, prof. Clement z Belgie, prof. Michiels z Nizozemska a další. Přednášky zahra‑ ničních hostů byly rozmístěny podle te‑ matického zaměření do jednotlivých sek‑ cí a významně je obohacovaly o nová témata. Prof. Fletcher se např. zaměřil na péči o pacienty s diabetickou nohou, prof. Carpentier se věnoval významu ka‑

pilaroskopického vyšetření pro posou‑ zení prognózy pacientů se sklerodermií a prof. Allegra referoval o dosavadních zkušenostech s použitím NOAC při léč‑ bě žilní trombózy. \\ V poslední době je pozornost médií upřena mimo jiné také na poněkud kontroverzní téma léčby kritické končetinové ischémie kmenovými buňkami. Převládající názor širší odborné veřejnosti tento postup považuje spíše za experimentální. Má již léčba kmenovými buňkami dostatek vědeckých důkazů o účinnosti a bezpečnosti u těchto pacientů? Téma kmenových buněk nemohlo být opomenuto. Byla mu věnována část pro‑ gramu, složená z přednášek mezinárod‑ ního týmu odborníků – doc. Maďari‑ če z Bratislavy, prof. Caradonny z Itálie, prof. Amanna z Německa a dr. Procházky z Ostravy, kteří se pokusili o zhodnocení významu aplikace kmenových buněk pro záchranu končetin, u nichž jsou vyčer‑ pány možnosti chirurgické rekonstruk‑ ce nebo perkutánních intervencí. Odha‑ duje se, že v naší zemi je taková situace u přibližně pěti set osob za rok. Na zá‑ kladě metaanalýz dosavadních klinic‑ kých studií lze soudit, že by u významné části z nich bylo možné tímto způso‑ bem v rámci komplexní péče amputa‑ cím zabránit. \\ Díky nástupu NOAC do praxe získali pacienti s TEN nové možnosti. Můžete stručně zmínit, jaké jsou schválené indikace použití NOAC v angiologii? Všechna tři nová antikoagulancia jsou v současnosti schválena pro prevenci a léčbu žilní trombózy a mohou být po‑

užívána. Úhrada pojišťovnami byla do‑ sud v této indikaci poskytnuta pouze ri‑ varoxabanu, a tak většina dosavadních zkušeností se týká tohoto přípravku. Lze očekávat, že po vyřešení úhrad také da‑ bigatran a apixaban najdou své skupiny pacientů. Je ale už nyní možné říci, že mnohá očekávání v minulosti spojova‑ ná s NOAC se v klinické praxi naplňu‑ jí. Léčba žilní trombózy se zjednoduši‑ la a pravděpodobně i zkvalitnila. Svědčí pro to např. dvě z prací zahraničních účastníků přednesených při letošních Angiologických dnech, ukazující rych‑ lejší průběh rekanalizace žilních trom‑ bóz při použití NOAC. \\ Celý blok programu byl věnován prevenci vaskulárních onemocnění. Jaké nedostatky a problémy vidíte v této oblasti? Jeden z problémů představuje okolnost, že ateroskleróza v oblasti končetinových tepen působí dojmem, jako by byla méně závažná, protože se netýká životně dů‑ ležitých orgánů. To způsobuje, že far‑ makologická prevence aterosklerózy je u těchto osob prováděna hůře než u pa‑ cientů s ICHS nebo s postižením karo‑ tid, dostávají méně často antiagregancia, statiny a antihypertenziva.To má za ná‑ sledek, že prognóza klaudikujících pa‑ cientů je ve skutečnosti asi 2,5krát hor‑ ší než u nemocných s anginou pectoris. Dalším problémem klaudikujících pa‑ cientů je přímé omezení jejich hybnos‑ ti s akcentací sedavého způsobu života a se zvýšením jejich kardiovaskulárního rizika. Pohybová léčba, která je zdůraz‑ ňována ke zlepšení výkonnosti při chů‑ zi, tak má i význam z hlediska prognó‑ zy pacientů. \\ Varixy jsou poměrně častým nálezem, se kterým přicházejí pacienti k cévnímu specialistovi. Je v oblasti diagnostiky či léčby něco nového, co by měli kolegové neangiologové vědět? Je známo, že vedle klasické chirurgické léčby varixů se v posledních letech stále více ke korekci žilní nedostatečnosti po‑ užívá různých endovenózních přístupů, nejčastěji laserové nebo radiofrekvenční ablace. Počty prováděných výkonů jsou ovlivňovány úhradou pojišťovnami, přes‑ to se každoročně zvyšují, zatímco klasic‑ ké operace jsou prováděny méně často. Je to v souladu se současnými mezinárod‑ ními doporučenými postupy, které en‑ dovenózní způsoby léčby upřednostňují.

Přerovského cena putuje do Plzně Foto MT

\\ Čtyřicetiletá tradice při konání domácích odborných kongresů není běžnou záležitostí. Jak se toto jubileum projevilo při přípravě odborného programu a odpovídal tomu také zájem lékařů o účast na sjezdu? Všichni, kdo se podíleli na organizaci le‑ tošního sjezdu České angiologické spo‑ lečnosti, měli snahu, aby jubileum bylo na kongresu znát. Je možné nyní říci, že toto úsilí bylo úspěšné a že 40. angiologic‑ ké dny byly velmi zdařilé. Svým rozsahem byly v celé dosavadní historii největší, a to jak z hlediska odborného programu, tak pokud jde o počet účastníků. Pro orga‑ nizátory sjezdu není lepší odměna než zájem účastníků o akci, kterou pořádají.

Foto MT

Pod názvem Angiologické dny se konají každoročně sjezdy České angiologické společnosti ČLS JEP, které v letošním roce dospěly do svého čtyřicátého ročníku. Konaly se tradičně v zimním období, ve dnech 19.–21. února 2015, v kongresových prostorách hotelu Diplomat v Praze, jak se v posledních letech stalo zvykem. O hodnocení letošního sjezdu redakce MT požádala MUDr. Karla Roztočila, CSc., předsedu České angiologické společnosti.

Před zahájením samotného odborného sympozia proběhlo slavnostní předání Pře‑ rovského ceny udělované za nejlepší práci s žilní tematikou publikovanou v České republice nebo v zahraničí v roce 2014 (cena je sponzorována společností Servier). Toto ocenění letos získala doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D. (na snímku vpravo), z FN v Plzni za práci, která se týkala paradoxu Leidenské mutace („The Associa‑ tion of Factor V Leiden with Various Clinical Patterns of Venous Thromboembo‑ lism – The Factor V Leiden Paradox“. QJM. 2014 Sep;107(9):715–720. Epub 2014 Mar 14). Gratulaci a květinu laureátka převzala z rukou MUDr. Aleny Broulíkové.

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Žilní insuficience – známá neznámá

Průvodci anatomií, fyziologií, klinickým obrazem, diagnostikou a léčbou se stali tři odborníci, kteří se s chronickou žilní in‑ suficiencí setkávají v rámci své odbornos‑ ti. Společně hledali styčné body pro toto onemocnění. Části vyhrazené chronické‑ mu žilnímu onemocnění dolních konče‑ tin se věnovala MUDr. Julia Černohorská z Dermal Centre Mělník, hemoroidální‑ mu onemocnění MUDr. Soňa Hořínko‑ vá z koloproktologické poradny Nemoc‑ nice TGM Hodonín a tématem sdělení angiologa MUDr. Martina Holého z in‑ terního oddělení Nemocnice České Bu‑ dějovice, a. s., byl syndrom pánevní kon‑ gesce. Sympozium bylo o to zajímavější, že daná problematika zatím nebyla tak‑ to komplexně pojata a zpracována, ačko‑ li se jedná o diagnostické jednotky s vel‑ mi podobnou a v některých případech i shodnou patofyziologií a symptomy.

Od bránice po kotník je žilní systém jeden anatomický a funkční celek

součástí konečníku a k projevu symp‑ tomatických hemoroidů a hemoroidál‑ ní nemoci dojde až v případě poškoze‑ ní arteriovenózních plexů, svěračového svalového systému nebo nervových za‑ končení. Varixy dolních končetin s oblastí pán‑ ve souvisejí velmi úzce, na dolních kon‑ četinách existují vzorce varikózního po‑ stižení. „Měli bychom mít na paměti, že určité typy varikózního postižení mohou mít původ v oblasti pánve nebo břicha. Mezi tyto typické varikózní vzorce patří například výrazně bolestivé vulvální, pe‑ rineální, hýžďové a ischiadické varixy,“ doplňuje MUDr. Holý.

Zánět a tlakové přetížení jsou společné patofyziologické znaky

Všechna žilní onemocnění, o kterých se v rámci semináře hovořilo, vykazu‑ jí některé společné znaky. Hemoroidál‑ ní onemocnění a varixy dolních konče‑

tin spojuje zánět v cévní stěně. Syndrom pánevní kongesce a varixy dolních kon‑ četin mají zase společné tlakové a obje‑ mové přetížení žilního systému v dané oblasti. Všechny tři mechanismy pak ve‑ dou k rozvoji bolesti, což je symptom přivádějící pacienta do ordinace lékaře. Jak uvedl MUDr. Holý, v případě pá‑ nevní kongesce hrají hlavní roli mecha‑ nické patologicko‑anatomické faktory společně s hormonálními vlivy. Oba tyto faktory se sčítají, potencují a růz‑ ně kombinují v graviditě. „Existují tři nejčastější formy pánevní kongesce,“ poznamenává MUDr. Holý. V prvním případě je blokován odtok žilní krve na úrovni dolní duté žíly a vena ilia‑ ca interna. Krev refluktuje do vnitřních pánevních žil a odtud se může patolo‑ gickými spojkami dostávat do genitá‑ lií, do dolních končetin a hýždí. Průtok krve se může kompenzovat pomocí ova‑ rických žil. Druhou patologií je renální

kongesce po uskřinutí renální žíly vle‑ vo mezi aortou a horní mezenterickou tepnou. „Krev pak refluktuje do pán‑ ve z levé ledviny cestou ovarické žíly a vytváří zde varikózní pleteň při levém rohu děložním. Kompenzačním mecha‑ nismem jsou v tomto případě vnitřní ili‑ ky a volná dolní dutá žíla. Ale i v tom‑ to případě se krev může dostat na dolní končetinu a genitál. Variantou této pa‑ tologie je tok krve přes spojky na pa‑ ravertebrální plexy až do páteřních žil. Při odtoku směrem dolů krev přeplňuje lumbální plexy a způsobuje bolest zad. Kompenzačně se opět uplatňují vnitřní iliky. Vzniku kongesce nahrávají i drob‑ né, ale klinicky závažné anomálie dolní duté žíly nebo renální žíly. Třetí, nejzá‑ važnější variantou je zablokování žilní‑ ho systému gravidní dělohou na něko‑ lika místech. Krev se dostává do pánve ovarickými žilami a nemá kam odté‑ kat, protože jsou uzavřeny běžné kom‑ penzační mechanismy. Pánev je pak ex‑ trémně překrvená a krev si hledá cestu tříselným kanálem na genitál, hýždě a do paravertebrálních plexů. I v tom‑ to případě se mohou uplatnit anomá‑ lie, nejznámější je Mayův‑Turnerův syn‑ drom, který se graviditou akcentuje. Naopak patofyziologie vzniku hemo‑ roidů není podle MUDr. Hořínkové ještě zcela prozkoumána. „Jedna z teorií říká, že se tlak v hemoroidálních plexech v dů‑ sledku zvýšeného nitrobřišního tlaku, tlaku v pánvi během gravidity nebo v dů‑ sledku zácpy posouvá distálně do oblas‑ ti svěračů, čímž dochází ke zvýšení tla‑ ku v arteriovenózních zkratech. Původně arteriální krev nemá dostatečný parciál‑ ní tlak kyslíku a narůstající koncentra‑ ce oxidu uhličitého vede k uvolnění me‑ diátorů zánětu.“ POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B6 inzerce

V první části se přednášející soustředili na anatomické souvislosti oblastí postiže‑ ných žilní nedostatečností. MUDr. Holý upozornil na fakt, že i když se diagnosti‑

ka žilních varixů dolních končetin může zdát na první pohled zjevná, bylo by chy‑ bou hledat příčiny nemoci pouze v žilním systému dolních končetin a opomenout při tom oblast břicha a pánve. „V oblasti od bránice po kotník se jeví žilní systém jako jeden celek, protože žilní oblast bři‑ cha, pánve i obou dolních končetin spo‑ lu anatomicky i funkčně souvisí.“ Složi‑ tější situace nastává u žen, protože žilní systém v jejich pánvi je velmi variabilní a spíše než z jednotlivých žil se skládá z žilních pletení, které spolu široce ko‑ munikují a přecházejí jedna v druhou. Pokud v tomto systému vznikne něja‑ ká patologie, má tendenci se pánví šířit a přejít i na dolní končetinu. „Zcela se opomíjí skutečnost, že existuje souvislost mezi pánevním žilním systémem, žilním systémem dolních končetin a žilním sys‑ témem páteře. Za fyziologických okol‑ ností nemusíme o žilním systému páteře příliš uvažovat, ale musíme na něj mys‑ let při rozvoji patologických okolností, protože velmi často slouží jako kolate‑ rální oběh pro oblasti břicha a pánve,“ vysvětluje MUDr. Holý. MUDr. Hořínková dále upozornila na fakt, že hemoroidy jsou fyziologickou

Foto MT

Ve dnech 19. až 21. února se v hotelu Diplomat v Praze usku‑ tečnil 40. ročník angiologických dnů s mezinárodní účastí. Také letos organizátoři pro účastníky připravili bohatý program plný zajímavých odborných přednášek i satelit‑ ních sympozií. Jedním z nich bylo i sympozium společ‑ nosti Servier, které svou formou a obsahem vzbudilo velký zájem. Sympozium si totiž dalo za cíl upozornit na oblasti, kde se může projevit žilní insuficience. Chronická žilní nedosta‑ tečnost je totiž odborníky i laiky nejčastěji spojována pouze s dolními končetinami, ale přednášející hledali společné znaky ještě v dalších oblastech výskytu varixů, v konečníku a pánvi.

MPFF® - mikronizovaná, puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce

VĚTŠÍ

BALENÍ

JEDINÝ LÉK

SE STUPNĚM DOPORUČENÍ v nových mezinárodních Guidelines

Zkrácená informace o přípravku Detralex SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*: Žádné. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: V experimentálních studiích na zvířatech nebyly zjištěny teratogenní účinky a nebyly prokázány žádné anatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení; nežádoucí účinky nebyly zaznamenány ani u lidí. Z dostupných údajů o podávání přípravku těhotným ženám vyplývá, že nedochází k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly vliv na fertilitu u samců a samic potkanů. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. Abdominální bolest**. PŘEDÁVKOVÁNÍ*: FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30˚C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60 a 120 potahovaných tablet. Datum revize textu: 4.3.2014. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdravpojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz. *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změny v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology. 2014;33(2):126-139.

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B5

Zánětu žilní stěny v oblasti dol‑ ních končetin se následně věnovala MUDr. Černohorská. Jak uvedla, v endo‑ telu pacientů s chronickým žilním one‑ mocněním nacházíme až třikrát větší koncentraci matrix metaloproteináz, což způsobuje degradaci extracelulární mat‑ rix buněk žilní stěny. V jejím důsled‑ ku dochází k úniku erytrocytů a plazmy a adherenci T‑lymfocytů a makrofágů, zejména v oblasti cípu žilních chlopní, kde je krevní tok zpomalen. Leukocy‑ ty procházejí žilní stěnou a hromadí se v ní. Cévní stěna se stává pro leukocyty prostupnější i vlivem hypertenze v žilách dolních končetin. Makrofágy produku‑ jící toxiny vyvolávají v žilní stěně chro‑ nický zánět. „Reflux, žilní hypertenze a chronický zánět, to jsou hlavní příči‑ ny vzniku varixů dolních končetin,“ shr‑ nula dr. Černohorská.

V klinickém obrazu je společným znakem bolest

Onemocnění spojená s žilní insuficien‑ cí jsou bolestivá. Bolest může postiho‑ vat různé oblasti a mít různou intenzitu. Nejúpornějšími bolestmi trpí pacientky s pánevní kongescí. Pro chronické žilní onemocnění dol‑ ních končetin jsou navíc kromě viditel‑ ných varixů typické i kožní změny. Pro hemoroidy je hlavním diagnostickým znakem krvácení po defekaci a otok sliz‑ nic v oblasti anu. „Pánevní kongesce je provázena mnohočetnou bolestí, a to jak bolestí dolních končetin, genitálu, podbřišku a bolestivým močením, které bychom čekali, tak bolestí zad, o které se v sou‑ vislosti s žilním onemocněním příliš neuvažuje,“ upozorňuje MUDr. Holý a dodává: „Ze statistik přitom vyplývá, že až 90 procent žen s pánevní konges‑ cí trpí úpornými bolestmi zad. A čím déle se této problematice věnuji, tím více jsem přesvědčen o tom, že právě bolest je pro pánevní kongesci nejví‑ ce typická a často i nejvíce limitující.“ Pokud má žena diagnostikovánu pá‑ nevní kongesci, velmi často si stěžu‑ je na bolesti podbřišku s další propa‑ gací na vnitřní stranu stehna. Bolest může být i v oblasti hýždí s propagací na zadní stranu stehna, většinou podél ischiadického nervu. Pokud je přítomna i kongesce renální a krev městná i v led‑ vině, dochází typicky k neuralgiím, bo‑ lest v levém boku se někdy může šířit i do oblasti močovodu. Pokud dochá‑ zí k překrvení páteře, rozvíjí se bolest dolní části zad, ta se může propagovat podél ischiadického nervu a k neroze‑ znání připomínat bolest u lumboischia‑ dického syndromu. Z dalších přízna‑

ků upozornil MUDr. Holý na torpidní močové příznaky – urgenci, tenesmy až inkontinenci. Typické je vyvolání obtí‑ ží sexuální aktivitou, což velmi snižu‑ je kvalitu života. Dále u žen s pánevní kongescí můžeme pozorovat chronic‑ kou, obtížně vysvětlitelnou únavu. Pá‑ nevní kongesce se manifestuje typický‑ mi vzorci varikózního postižení třísla, vnitřní i zadní strany stehna, hráze, hýž‑ dě a kyčelními varixy a varixy v průbě‑ hu ischiadického nervu. V popředí klinického obrazu u hemo‑ roidální nemoci stojí krvácení při defe‑ kaci. „Krvácení je prvním příznakem, který pacienta vede k praktickému lékaři nebo přímo do proktologické ambulan‑ ce,“ uvedla MUDr. Hořínková. V důsled‑ ku narůstajících obtíží a zvýšeného tlaku do konečníku dochází k pocitu diskom‑ fortu v anální oblasti, přidává se svědě‑ ní, pocit napětí, otoku a zduření v oblas‑ ti anu. Bolest provází především akutní perianální trombózu a čtvrté stadium hemoroidů spojené s jejich prolapsem. Pro pacienty s chronickým žilním onemocněním dolních končetin jsou ty‑ pickým anamnestickým znakem noční bolesti a přes den viditelné a neviditel‑ né znaky. „K těm neviditelným znakům patří pocit těžkých nohou, bolesti, křeče a svědění nohou. K těm viditelným řadí‑ me rozšířené povrchové žíly (teleangiek‑ tazie), varixy a kožní změny, jako jsou pigmentace, atrofie, ekzém či lipoder‑ matoskleróza. U pacientů s chronickým žilním onemocněním dolních končetin také často nacházíme onychomykózu, interdigitální mykózy a papilomatózu, které jsou u starších pacientů s chronic‑ kou žilní insuficiencí jen velmi obtíž‑ ně léčitelné,“ vypočítává MUDr. Čer‑ nohorská.

Diagnostika se s výjimkou hemoroidů opírá o zobrazovací metody

Základem diagnostiky pánevní konges‑ ce je sonografické vyšetření. „Z dalších vyšetření je možné využít CT, cílíme jím především na uskřinutou levostrannou renální žílu nebo na páteřní varixy. Mag‑ netická rezonance slouží k vytvoření cel‑ kového přehledu a k vyšetření páteřních varixů. Zlatým standardem diagnostiky pánevní kongesce je selektivní flebogra‑ fie, k odhalení různých žilních anomálií je pak vhodná klasická flebografie,“ vy‑ světluje MUDr. Holý. K diagnostice symptomatických he‑ moroidů postačí anamnéza a vyšetře‑ ní rekta pomocí prstu. Odlišení dalších proktologických afekcí se provádí anosko‑ picky. Rektoskopie a kolonoskopie k vy‑ loučení karcinomu kolorekta mají své místo zejména u pacientů starších 50 let.

Foto MT

Žilní insuficience – známá neznámá

MUDr. Julia Černohorská se ve svém sdělení věnovala chronickému žilnímu onemocnění dolních končetin Diagnostika varixů dolních konče‑ tin také spočívá především v anamné‑ ze. „U vzniku chronického žilního one‑ mocnění hraje velkou roli dědičnost. Pokud mají oba rodiče křečové žíly, je pravděpodobné, že jejich dítě bude mít až z 90 procent chronické žilní onemoc‑ nění, které se rozvine mezi 20. a 30. ro‑ kem života,“ sdělila MUDr. Černohorská. Kromě anamnézy je důležité klinické vy‑ šetření využívající přítomnost typických kožních znaků a zařazující onemocně‑ ní do CEAP klasifikace. Důležitým vy‑ šetřením je i duplexní ultrasonografie.

Konzervativní i chirurgická léčba je pro všechny typy varixů společná

„Až dvě třetiny pacientek, u kterých dia‑ gnostikuji pánevní kongesci, nevyžadují žádnou intervenci a lze je léčit konzerva‑ tivně. Pacientky mají potíže především v perimenstruačním období. Důslednou kompresivní terapií, která spočívá v no‑ šení kompresivních kalhot, a nárazovým užíváním vysokých dávek venofarmaka, např. Detralexu, lze jejich potíže uspo‑ kojivě zvládnout. U tohoto léku máme studii, která prokazuje významné snížení symptomů u pacientek s pánevní konges‑ cí,“ uvedl MUDr. Holý. Z chirurgické te‑ rapie přichází v úvahu transpozice uskři‑ nuté levostranné renální žíly. Již existují také laparoskopické techniky – sklerote‑

rapie pánevních varixů a pěnová sklero‑ terapie zevně dostupných varixů v oblas‑ ti genitálu, perinea, hýždí a zadní strany stehna. Dominantní jsou v současné době techniky endovaskulární. „Ve světové li‑ teratuře jsou popisovány stovky pacien‑ tek, u kterých byl proveden stent v ob‑ lasti renální žíly. Nás čeká v tomto roce první případ,“ uzavřel svoje vystoupení MUDr. Martin Holý. V konzervativní léčbě hemoroidál‑ ní nemoci se uplatňují jak režimová opatření, tak lokální terapie spočíva‑ jící v ošetřování kůže v okolí koneční‑ ku a slizničních prolapsů. „Nezastupi‑ telné místo v terapii má celková léčba venofarmaky, především lékem Detra‑ lex, který potlačuje zánět, zvyšuje rezis‑ tenci cévní stěny a lze jej dobře využít v prevenci krvácení. Lze ho indikovat při akutní hemoroidální epizodě a rov‑ něž posiluje žilní stěnu mezi jednotli‑ vými atakami. Osvědčil se také při ote‑ vřené chirurgické léčbě, kdy zlepšuje pooperační hojení a je vhodný i u tě‑ hotných a kojících žen,“ shrnula použi‑ tí přípravku MUDr. Hořínková. Mož‑ nosti chirurgického ošetření jsou jak miniinvazivní ambulantní zákroky, tak operace s hospitalizací. Hemoroidální uzly lze odstranit chemickou destruk‑ cí – skleroterapií, která je použitelná u hemoroidů 1. a 2. stupně. Častěji se ale přistupuje k fyzikální destrukci, a to

infračervenými paprsky, laserem nebo kryoterapií. K mechanické destrukci se využívají Barronovy elastické ligatury, jež řeší 2. až 3. stupeň hemoroidů. Ob‑ dobnou ligaci nevstřebatelnou ligaturou lze provést i pomocí sonografie a spe‑ ciálně upraveného proktoskopu. Další variantou je RAR nebo hemoroidální arteriální laserová okluze. K otevřeným chirurgickým metodám řadíme klasic‑ kou hemoroidektomii podle Milligana‑ ‑Morgana, jejíž modifikací je hemoroi‑ dektomie podle Fergusona a cirkulární excize prolabujících hemoroidů podle Whiteheada. Elegantní metodou řešící odstranění hemoroidu i prolapsů slizni‑ ce je staplerová hemoroidektomie podle Longa. „Deset až patnáct procent pa‑ cientů postižených hemoroidální nemo‑ cí nakonec skončí u některé z operač‑ ních metod a asi pět procent pacientů musí být reoperováno. Nejlepší výsled‑ ky z pohledu možného vzniku recidiv zaznamenává ošetření hemoroidů po‑ mocí sonograficky navigované ligace. U miniinvazivních metod je nejrozší‑ řenějším výkonem Barronova ligatu‑ ra, kde je počet recidiv do tří až pěti let asi 30 procent. U ostatních metod je to téměř polovina,“ uzavírá MUDr. Soňa Hořínková. Léčba žilního onemocnění dolních končetin se skládá z péče o kůži a lym‑ fodrenáže, kompresivní léčby kompre‑ sivními punčochami nebo obinadly, reži‑ mových opatření a užívání venofarmak. „Na trhu je v současné době několik ve‑ nofarmak, ale pouze Detralex je unikátní v tom, že se dá použít ve všech stadiích žilního onemocnění včetně bércového vředu, což je prokázáno mnoha studie‑ mi splňujícími požadavky medicíny zalo‑ žené na důkazech. Proto je také Detralex jediným venofarmakem s nejsilnějším doporučením v nových mezinárodních Doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění dolních končetin (International Angiology 2014). Půso‑ bí na mikro‑ i makrocirkulaci, lymfa‑ tický systém a má protizánětlivé účin‑ ky. Účinná látka diosmin je v přípravku mikronizována, proto může pronik‑ nout až do žilní stěny a působit přímo v místě zánětu,“ vysvětluje MUDr. Čer‑ nohorská. Varixy lze léčit i chirurgický‑ mi metodami, a to pěnovou sklerotizací pod ultrazvukem, klasickými operace‑ mi a nejmodernějšími technikami, jako je radiofrekvence, metoda rotující kličky nebo laserová operace. „Asi 75 % pacien‑ tů řeší svoje problémy tím, že si zvednou nohy. My jim říkáme, ať alespoň užívají léky, které řeší zánět od začátku, a díky nim se nedostanou až k bércovému vře‑ du,“ zakončila sympozium o žilní insu‑ ficienci MUDr. Julia Černohorská. haš

Léčba neuropatické bolesti v revmatologické praxi POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B3

Antidepresiva

Vedle antikonvulziv jsou další lékovou skupinou používanou v léčbě NB an‑ tidepresiva, a to zvláště zástupci první (tricyklická antidepresiva) a čtvrté ge‑ nerace (DNRI a SNRI – inhibitory zpět‑ ného vychytávání dopaminu či seroto‑ ninu a noradrenalinu). Z tricyklických antidepresiv se nejčastěji používají ami‑ triptylin, imipramin, popř. dosulepin a trazadon. I když tyto přípravky vy‑ kazují dobrý efekt na NB, problémem zde může být řada nežádoucích účin‑ ků, jako jsou křeče, kardiotoxicita, re‑ tence moči, zácpa, ospalost, třes atd. Čtvrtá generace antidepresiv představuje příslib ještě výraznějšího analgetického

efektu, ovšem s minimálním výskytem nežádoucích účinků. Podle O. Šléglové to platí především pro duloxetin, který výrazně ovlivňuje bolest s předpoklá‑ danou centrální senzitizací, dále půso‑ bí na NB, diabetickou neuropatii a fi‑ bromyalgii. Dalším přípravkem z této skupiny, který vykazuje výrazný efekt na NB, je venlafaxin.

Opioidy

Třetí lékovou skupinou používanou v léčbě NB jsou opioidy. Ze slabých opioidů je v této indikaci používán pře‑ devším tramadol, ze silných pak oxyko‑ don, buprenorfin a tapentadol. V pří‑ padě posledně jmenovaného se jedná o novou molekulu po více než 25 le‑

tech, která je řazena mezi centrálně pů‑ sobící analgetika. Působí jako agonista na µ‑opioidních receptorech a součas‑ ně má inhibiční efekt na zpětné vychy‑ távání noradrenalinu. „Od použití toho‑ to přípravku si můžeme slibovat dobrou účinnost, srovnatelnou i s oxykodonem. Oproti němu má ovšem přibližně o tře‑ tinu až polovinu nižší výskyt nežádou‑ cích účinků, především gastrointestinál‑ ních. Navzdory tomu nemálo pacientů s nemaligní bolestí není ochotno tyto nežádoucí účinky akceptovat,“ podo‑ týká O. Šléglová.

Kanabinoidy

Další lékovou skupinou zmiňovanou v evropských doporučeních pro léčbu

NB jsou kanabinoidy. Účinný je přede‑ vším tetrahydrocannabinol (zkráceně THC, též delta‑9‑tetrahydrocannabi‑ nol). O. Šléglová s úsměvem zdůrazňu‑ je, že kanabinoidy jsou efektivní a bez‑ pečné u správné osoby ve správné dávce s tím, že by se měl používat pouze ově‑ řený produkt se známou silou účinku. Není bez zajímavosti, že jejich legali‑ zace v USA vedla ke snížení předáv‑ kování opioidy. Kanabinoidy mohou způsobovat zpomalení motorických funkcí a neměly by se podávat oso‑ bám do 25 let. Pro doplnění lze ještě uvést, že v léč‑ bě periferní neuropatické bolesti lze po‑ užít také lidokain a kapsaicin ve formě náplasti.

Co doporučují klinické standardy?

Závěrem ještě O. Šléglová připomněla klinický standard pro farmakoterapii NB z dílny ČNS. Podle něj je v první linii léč‑ by doporučováno podání tricyklických antidepresiv, modulátorů kalciových ka‑ nálů (pregabalin a gabapentin) nebo an‑ tidepresiva typu SNRI. Pro lokální léč‑ bu postherpetické neuralgie a dalších lokalizovaných NB je možné použít i li‑ dokainovou náplast. V druhé linii tera‑ pie je možné zvažovat podání tramado‑ lu, morfinu, oxykodonu a fentanylu, a to samostatně nebo s paracetamolem či léky první linie. Pro lokalizované syndromy lze vedle opioidových přípravků využít red ještě 8% kapsaicinovou náplast.

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Riziko plynoucí z tachykardie neroste s tepovou frekvencí lineárně MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Kardiovaskulární (KV) patologie patří mezi nejčastější příčiny morbidity a mortality v rozvinutém světě. Přitom se jedná o oblast, kde hraje stěžejní roli primární i sekundární prevence. Jedním z nezávislých prognostických ukazatelů KV zdraví je tepová frekvence (TF). Využití beta‑blokátorů, včetně beta‑1 vysoce selektivního bisoprololu, v léčbě tachykardie bylo věnováno mezinárodní odborné setkání CURE (Cardiovascular Updates: Regional Event), které se s podporou společnosti Merck‑Serono konalo koncem listopadu loňského roku v pražském hotelu Clarion. Vliv tachykardie a hypertenze na rozvoj srdečních onemocnění byl intenzivně sle‑ dován už během 50. let minulého století. Bohužel se v té době zakořenila do obec‑ ného povědomí také celá řada nepřesností nebo vyložených mýtů. Jedním z nich je představa, že se jedná o nečetné onemoc‑ nění, které je ještě často vyvoláno přechod‑ ným zvýšením frekvence během vyšetře‑ ní, případně je to pouze reakce na labilní výši krevního tlaku. „Ve skutečnosti je ale tachykardie značně rozšířená. Napří‑ klad podle práce z roku 1991, uveřejněné v časopise Hypertension, trpělo hyperki‑ netickým stavem, charakterizovaným ta‑ chykardií s vysokým srdečním výdejem, asi 10 % obecné populace a dokonce té‑ měř 40 % prehypertenzních osob. Jiná práce z roku 1999, uveřejněná v časopise Nutrition, Metabolism and Cardiovascu‑ lar Diseases, se věnovala přímo hypertoni‑ kům a ukázala, že tachykardii nad 80 tepů za minutu má třetina z nich. Navíc se zda‑ leka nejedná o přechodný problém, a to jak na krátkodobé, tak na dlouhodobé úrov‑ ni. Podle již zmiňované práce z časopisu Hypertension se tachykardie vyskytova‑ la u sledovaných pacientů po desítky let. Nepotvrdila se ani domněnka, že se jde především o reakci na labilní variabilitu krevního tlaku. Tuto myšlenku vyvrátila už práce z roku 1974 z časopisu The Jour‑ nal of the American Medical Association,“ vysvětlil v úvodní přednášce prof. Stevo Julius, emeritní profesor z Michiganské univerzity v USA.

Tachykardie jako kvalitní prediktor mortality

Benefity snižování tepové frekvence

S. Julius se zamyslel také nad benefity sni‑ žování TF účinnou farmakoterapií. Sní‑ žením TF dochází k lepší rovnováze mezi poptávkou a nabídkou kyslíku v pracu‑ jícím myokardu. Efektivněji nastavenou srdeční revolucí s dostatečně dlouhou pl‑ nicí fází se snižují metabolické nároky

Správný výběr iniciální léčby hypertenze

V programu navázal prof. Giuseppe Mancia z Lékařské univerzity v italském Miláně, který hovořil o vhodném vý‑ běru iniciální léčby hypertenze s ohle‑ dem na možný současný výskyt tachy‑ kardie. V léčbě vysokého krevního tlaku byl po desetiletí uplatňován schodovitý systém, kdy jsou pacienti léčeni nejprve režimovými opatřeními a dále mono‑ terapií, zpravidla thiazidovými diure‑ tiky. Postupně se přidávaly další látky do kombinace, mezi nimi také beta‑blo‑ kátory, které jsou vhodné u pacientů se současnou zvýšenou TF. Se vstupem no‑ vých léčiv na trh a novými klinickými daty je však nyní tento postup liberali‑

zován a umožňuje tak individualizovat terapii na míru konkrétnímu nemoc‑ nému. G. Mancia zdůraznil, že vzhle‑ dem ke značné individualizaci hyper‑ tenze v žádném případě nelze říci, že ten či onen lék je lékem první volby. Vel‑ kou roli ve změně doporučení sehrála metaanalýza, již publikoval prof. David S. Wald v roce 2009 v American Journal of Medicine. Zahrnovala 42 randomizo‑ vaných studií s téměř jedenácti tisíci hy‑ pertoniky a mimo jiné z ní vyplývá, že přidání druhého antihypertenziva vede k až pětkrát vyššímu účinku než ma‑ ximalizace dávky prvního léku. Tento trend přitom platí napříč jednotlivými skupinami antihypertenziv. „Výběr účin‑ né látky by měl vycházet z její schop‑ nosti snižovat krevní tlak. Ne všechny jejich účinky lze ale vysvětlit prostým snížením krevního tlaku – mezi látka‑ mi z jednotlivých tříd tak existují rozdí‑ ly v účinnosti za stejného efektu na re‑ dukci krevního tlaku. Látka musí mít dobrý bezpečnostní profil s ohledem na potřeby konkrétního nemocného, výhodou je KV protekce prokázaná vel‑ kými randomizovanými, placebem kon‑ trolovanými klinickými studiemi. V pří‑ padě, že se jedná o těžkého hypertonika nad 160/100 mm Hg, je žádoucí zahá‑ jit rovnou kombinační léčbou spíše než neúměrně zvyšovat dávku monoterapie. Tím se zrychluje nástup účinku a mini‑ malizuje se toxicita pro jednotlivé orgá‑ ny. Podobně pokud monoterapie selže, je podle recentních evropských guide‑ lines namístě spíše přejít na kombinaci dvou látek než provést záměnu za jinou látku v monoterapii. Pravděpodobnost,

že jiná samostatná látka bude fungo‑ vat dostatečně, je totiž relativně nízká a tím, že nenastoupí kýžený efekt, by se navíc mohla ztrácet compliance pa‑ cienta,“ uvedl G. Mancia.

Nesporné výhody kombinační terapie

Kombinační léčba hypertenze je tak ne‑ zbytná nejen pro nemocné, pro které ne‑ byla monoterapie dostatečná, ale i pro ty, kteří jsou ohroženi vysokým KV rizikem, dohromady se jedná o asi 80 procent hy‑ pertoniků. O použití fixní kombinace be‑ ta‑blokátoru bisoprololu a dihydropiri‑ dinového blokátoru kalciového kanálu amlodipinu v přípravku Concor Com‑ bi hovořil prof. Antonio Coca z fakultní nemocnice univerzity v Barceloně (Špa‑ nělsko): „Výhodou kombinační léčby je synergické působení za cenu nižších ne‑ žádoucích účinků. Předností kombinace bisoprololu a amlodipinu je nízké riziko přílišného bradykardizujícího účinku be‑ ta‑blokátoru při zachování dostatečného antihypertenzního působení a nízké ri‑ ziko nežádoucího metabolického ovliv‑ nění organismu, které může být pozo‑ rováno při kombinaci beta‑blokátoru s thiazidovým diuretikem. Užití beta‑ ‑blokátoru v kombinaci v léčbě první li‑ nie je zejména doporučeno pro pacien‑ ty s onemocněním koronárních tepen (CAD) nebo chronickým srdečním se‑ lháním, výrazně také profitují právě ne‑ mocní se zvýšenou TF,“ shrnul v úvodu svého sdělení a zmínil také práci z roku 1989, publikovanou v časopise Cardio‑ vascular Drugs and Therapy. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ B8 inzerce

Zjevné je, že přítomnost tachykardie je naopak velmi kvalitní prediktor morta‑

lity, což se projevuje už v živočišné říši. Menší savci s rychlou TF zde žijí krátce a na druhou stranu dlouhověká zvířata, jako slon nebo velryba, mají TF značně nízkou. Nepřímou úměru mezi TF a dél‑ kou života savců popsala práce z roku 1997, uveřejněná v časopisu Journal of the American College of Cardiology. U lidí byla podobná závislost popsána například v japonské populaci v publikaci z roku 2001 v magazínu Journal of Clinical Epi‑ demiology. Mortalita je podle ní nejniž‑ ší ve skupině s TF mezi 60 a 70 údery za minutu a od 80 tepů stoupá velmi vý‑ znamně. Zvýšená TF byla spojena s vyšší smrtností také v proslulé Framinghamské kohortě, ve které bylo 2 037 mužů s ne‑ léčenou hypertenzí sledováno po dobu 36 let. Mortalita ze všech příčin byla sig‑ nifikantně, více než dvojnásobně vyšší ve skupině s více než 84 tepy za minu‑ tu v klidu než u těch, jejichž srdce udě‑ lalo za minutu jen 65 tepů. Diabetikům 2. typu se věnovala práce z roku 2003, popisující Brémskou kohortu. Ukázalo se v ní, že zvýšená TF je větším riziko‑ vým faktorem pro KV úmrtí než kouření, prodloužený QTc interval nebo periferní arteriální nemoc, pacienti s tachykardií umírají z KV důvodů až šestkrát častěji než ti s normální TF.

srdečního svalu, a tím dochází i k men‑ ší incidenci ischemické choroby srdeč‑ ní. Tento efekt byl popsán i na modelo‑ vé studii na opicích, uveřejněné v roce 1984 v časopise Science. Polovině zví‑ řat, krmených dietou bohatou na cho‑ lesterol, u kterých se vyvinuly koronár‑ ní léze, byla provedena ablace SA uzlu se snížením tepové frekvence. Ukázalo se, že opice, které prodělaly ablaci, měly při pitvě menší koronární léze o více než polovinu a zároveň byly jejich koronární tepny o polovinu méně stenotické. „Sku‑ tečně podstatné ale je, že riziko plynoucí z tachykardie neroste s TF lineárně. Již nemocní s TF kolem 70 za minutu jsou ohroženi, ale od 75 úderů za minutu ros‑ te nebezpečnost tachykardie exponen‑ ciálně. Tento trend je potvrzen klinický‑ mi studiemi, například studií INVEST. Vzhledem k tomu, že vysoká TF je nezá‑ vislý rizikový faktor KV morbidity a mor‑ tality s vysokou prediktivní hodnotou, měla by být její přítomnost zohledně‑ na v klinických doporučeních. Dosud v tomto smyslu mají evropská i americ‑ ká guidelines rezervy. Snížení TF může mít stejně přínosný vliv jako redukce hy‑ pertenze a léčiva používaná na kontrolu obou zdravotních problémů, především beta‑blokátory, patří mezi velmi dob‑ ře tolerované a relativně bezpečné lát‑ ky. Z hlediska jejich nežádoucích účin‑ ků je pro řadu pacientů vhodné použít vysoce selektivní látky k beta‑1 recepto‑ ru, jako je například bisoprolol,“ dodal.

Prof. Stevo Julius: „Rozvoj onemocnění srdce a cév probíhá v řádu desetiletí. Na to musejí reagovat i klinické studie, které jsou často designovány na prospektivní bázi a pacienti jsou sledováni klidně i více než třicet let. Sledované kohorty leckdy čítají i desetitisíce lidí, takže dostáváme opravdu pevná, relevantní data. Patofyziologie se opírá o konti‑ nuum jevů, kdy vlivem rizikových faktorů dochází nejprve k rozvoji aterosklerózy a hypertrofie levé komory (LK), pak přes onemocnění koronárních tepen (CAD) až k ischémii a infarktu myokardu (IM), za vzniku arytmií, remodelace LK a postupně až k srdečnímu selhání a kardiální smrti. Zvýšená tepová frekvence přitom negativně působí na organismus během celého tohoto procesu a vede k jeho progresi. Během tachykardie totiž dochází k hyperaktivitě sympatiku a cévy a srdce jsou mechanicky poškozovány. Navíc se zkracuje diasto‑ lická perioda, srdce se plní neefektivně a dochází k hypoperfuzi koronárního řečiště.“

Studií podložená data

Vysoký bezpečnostní profil (SPC)

(CIBIS II, The Lancet Vol. 353 No. 9146 Jan 1999; 9-13) (C

Úmrtnost (všechny příčiny) Náhlé úmrtí Nutnost hospitalizace (pro zhoršení srdečního selhání) Hospitalizace (všechny příčiny)

-34 % -44 % -36 % -20 %

• Vyvážený metabolismus 50:50 (játra:ledviny) • Bez nutnosti upravovat dávku při renální nebo hepatální poruše

... na přesnosti záleží.

Originální a nezaměnitelný tvar tablety

Přesná titrace dávky (SPC)

2,5 – 3,75 – 5 – 7,5 – 10 mg

Zkrácená informace o přípravku: Concor COR 2,5 mg, Concor COR 5 mg, Concor COR 10 mg, potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje 2,5 mg nebo 5 mg nebo 10 mg bisoprololi fumaras. Indikace: Léčba stabilizovaného chronického srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory spolu s ACE inhibitory, diuretiky a případně srdečními glykosidy. Kontraindikace: Bisoprolol je kontraindikovaný u pacientů s chronickým srdečním selháním u následujících stavů: akutní srdeční selhání nebo dekompenzace srdečního selhání vyžadující i.v. inotropní terapii, kardiogenní šok, AV blok druhého nebo třetího stupně (bez zavedeného kardiostimulátoru), syndrom chorého sinu, sinoatriální blok, bradykardie pod 60 tepů/min před zahájením léčby, hypotenze (systolický tlak pod 100 mm Hg), těžké astma bronchiale nebo chronická obstrukční choroba bronchopulmonální těžkého stupně, pozdní stádia ischemické choroby dolních končetin a Raynaudův syndrom, neléčený feochromocytom, metabolická acidóza, přecitlivělost na bisoprolol nebo pomocné látky obsažené v přípravku. Zvláštní upozornění: Bisoprolol musí být podáván s opatrností u těchto stavů: tendence k bronchospasmu (astma bronchiale, obstrukční choroba bronchopulmonální), diabetes mellitus s vysokým kolísáním hladin krevního cukru; mohou být maskovány příznaky hypoglykémie, přísná redukční dieta, probíhající desenzibilizační terapie, AV blok prvního stupně, Prinzmetalova angina pectoris, ischemická choroba dolních končetin (zhoršení obtíží se může objevit zvláště na začátku léčby), celková anestézie. Těhotenství a kojení: Bisoprolol by neměl být užíván během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): bradykardie. Časté (≥ 1/100, < 1/10): zhoršení srdečního selhání, závratě, bolest hlavy, gastrointestinální potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem a zácpa, pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, hypotenze, astenie, únava. Interakce: Nedoporučené kombinace: blokátory kalciového kanálu typu verapamilu a v menším rozsahu diltiazemu: negativní vliv na kontraktilitu a AV vedení. Intravenózní podání verapamilu u pacientů léčených betablokátorem může vést k prohloubené hypotenzi a AV bloku. Antiarytmika třídy I (např. chinidin, disopyramid, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon): možné zesílení účinků na AV převod a zesílení negativně inotropního účinku. Centrálně působící antihypertenzíva, jako je klonidin a další (např. methyldopa, moxonidin, rilmenidin): současné užívání centrálně působících antihypertenzív může zhoršit srdeční selhání snížením centrálního tonu sympatiku (snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje, vasodilatace). Náhlé vysazení, zvláště před ukončením léčby betablokátory, může zvýšit riziko „rebound hypertenze“. Dávkování: Léčba bisoprololem má být zahájena postupnou titrací dávky podle následujících kroků: 1,25 mg denně po dobu 1 týdne; v případě dobré tolerance zvýšit na 2,5 mg denně další týden; v případě dobré tolerance zvýšit na 3,75 mg denně další týden; v případě dobré tolerance zvýšit na 5 mg denně další 4 týdny; v případě dobré tolerance zvýšit na 7,5 mg denně další 4 týdny; v případě dobré tolerance zvýšit na 10 mg denně jako udržovací dávka. Maximální doporučená dávka je 10 mg denně. Pokud není maximální doporučená dávka dobře tolerována, může být zváženo postupné snížení dávkování. Tablety bisoprololu se polykají celé ráno, mohou se užívat zároveň s jídlem, zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny. Tablety se nežvýkají. Balení: 28 nebo 56 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck KGaA, Darmstadt, Německo. Registrační číslo: Concor COR 2,5 mg: 77/026/01-C, Concor COR 5 mg: 77/027/01-C, Concor COR 10 mg: 77/028/01-C. Podmínky uchovávání: Concor COR 2,5 mg uchovávejte při teplotě do 25 °C. Concor COR 5 mg a Concor COR 10 mg uchovávejte při teplotě do 30 °C. Datum poslední revize textu: 11. 06. 2008. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.: MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz

KAR 15 CC 02

1,25 –

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Třináctá komnata roztroušené sklerózy Foto MT

Část II: Bolest Mnohé pravidelné příznaky roztroušené sklerózy se s touto chorobou donedávna nespojovaly, ale ony k ní patří. Právě jim bylo věnováno lednové sympozium TEVA. Odbornému setkání předsedala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., a prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D. Velmi bouřlivé diskuse k prezentacím svědčily o tom, že jak první téma adherence k léčbě (uveřejněno v MT 2/2015), tak i druhé – bolest – jsou témata velmi aktuální v léčbě pacientů s RS. Podle slov přednášejícího MUDr. Jiřího Klempíře, Ph.D. (Centrum extrapyrami‑ dových onemocnění, Neurologická kli‑ nika 1. LF UK a VFN v Praze), je bolest častým příznakem, který se u nemocných s roztroušenou sklerózou (RS) objevuje. Podle starší americké studie udává po‑ lovina nemocných s RS středně těžkou nebo těžkou bolest, přičemž v polovi‑ ně případů jde o bolest kombinovanou. Častěji se bolest vyskytuje u žen, u nichž je navíc častěji spojena s depresí, sociál‑ ní deprivací, a tudíž vede k výraznému snížení kvality života. Cílem, který si dr. Klempíř vytkl v názvu své přednáš‑ ky Jak na bolest u roztroušené sklerózy, bylo provést posluchače základy léčby bo‑ lesti, a to zejména s přihlédnutím k RS.

Intenzita a prožitek bolesti u RS

Dr. Klempíř zdůraznil, že bolest je sub‑ jektivní pocit a její intenzita a prožitek závisí na mnoha faktorech, a to včetně osobnosti pacienta, na jeho případných psychiatrických komorbiditách (deprese, úzkost), podmínkách a prostředí, ve kte‑ rém žije. Neexistuje čistě somatická a čis‑ tě psychogenní bolest – i u domněle zcela psychogenních bolestí lze nalézt anato‑ mický a neurofyziologický korelát. Dále dr. Klempíř zmínil, že chronická či reku‑ rentní bolest je závažný stav, u něhož fun‑ guje princip anticipace bolesti – pacient se již předem bojí, že situaci nezvládne. Důsledkem je omezení sociálních kon‑ taktů, volnočasových aktivit a snáze se u něj objeví deprese a zhoršení prožitku bolesti. Bolest jde s depresí ruku v ruce. Bylo prokázáno, že při bolesti i depresi se aktivují stejná mozková centra. Na‑ víc se zdá, že kognitivní deficit ovlivňu‑ je vnímání a prožitek bolesti, což může vést jak k nadužívání analgetik, benzo

diazepinů, eventuálně i antipsychotik, tak k podcenění hodnocení intenzity a pro‑ žitku bolesti. Bolest narušuje pozornost a soustředění, prospektivní paměť a bez‑ prostřední plánování („Co jsem to teď chtěl udělat?“). Proto musíme v péči o pa‑ cienty s kognitivním deficitem a boles‑ tí pracovat s nonverbálními deskriptory.

Neuromatrix bolesti

Bolest, stres i zánět mají prapůvodně ochranný účel. Trvají‑li však příliš dlou‑ ho, jako se to stává u autoimunních či neurodegenerativních onemocnění, pak již tyto děje ztrácejí protektivní funkci. Důsledkem může být zakonzervování bolesti, dochází k negativním neuroplas‑ tickým změnám, kterým říkáme neuro‑ matrix bolesti. Pacient pak může přijít o některé adaptační mechanismy, může dojít ke snížení kognitivních funkcí, což mu znemožňuje efektivní zvládání stresu. Tyto děje jsou pro pacienty s RS typické.

Typy bolesti

U nemocných s RS se vyskytuje něko‑ lik typů bolesti. Podle prací O’Connora (1) a Truiniho (2) je nutné bolest léčit po přesné diagnostice typu a charakte‑ ru bolesti. Bolestivé dysestezie jsou časté bo‑ lesti, k nimž dochází na základě poruchy spinothalamické dráhy. Jde o intenzivní, nepříjemné až pálivé vjemy. Nejčastěji se projikují do dolních končetin, mohou se však vyskytnout i na horních konče‑ tinách a na trupu, dokonce i na hlavě. V léčbě se doporučuje začít tricyklic‑ kým antidepresivem (amitriptylin), které mnozí nemocní netolerují pro anticho‑ linergní nežádoucí účinky. U pacientů s RS se může touto léčbou prohloubit únava. Lékem druhé a další volby jsou

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Mindfulness aneb třetí vlna kognitivně‑behaviorální terapie Nejde o „horkou novinku“, ale psychoterapeutickou metodu z konce minulého století. Důraz je kladen na „všímavost“, tedy udržení určitého stupně pozornosti na přítomný okamžik, avšak bez jeho hodnocení. Tím se eliminuje projekce minu‑ lých negativních zkušeností a umožňuje klientovi získat určitý odstup a nadhled.

ČLÁNEK JE PODPOŘEN EDUKAČNÍM GRANTEM SPOLEČNOSTI TEVA

Psychogenní a atypické bolesti se údajně též vyskytují, ale u RS je jasně prokázáno postižení nervové soustavy, takže je těžké „přisoudit“ nemocnému čistě psychogenní bolest. Užitečná je pro mnoho pacientů (nejen s RS) návštěva stránek www.neurosymptoms.org (exis‑ tují i v českém jazyce), případně portál www.uzkost.cz. Ze zkušeností dr. Klempíře vyplý‑ vá, že při neúčinnosti doporučovaných léčebných postupů je vhodné zvolit komplexní přístup a podělit se o péči s ostatními odborníky. V psychologic‑ kém přístupu k pacientovi může pomoci inovovaná metoda kognitivně‑behavio‑ rální terapie, která se označuje „mind‑ fulness“.

Prof. Eva Havrdová antikonvulziva (karbamazepin), bloká‑ tory sodíkových kanálů, dále gabaerg‑ ní přípravky (gabapentin, pregabalin), na něž je až třetina pacientů rezistentní, zejména v případě periferní neuropatic‑ ké bolesti. Nověji se používají též duální antidepresiva (SNRI, venlafaxin). U pa‑ cientů s těžkými bolestmi, kdy nepomá‑ há kombinace antidepresiva a koanalge‑ tika, můžeme eskalovat léčbu jak silnými, tak slabými opioidy. Někteří pacienti lépe tolerují malé dávky silných opioidů než větší dávky slabých opiátů. Z mnoha pra‑ cí posledních let vyplývá, že v léčbě bo‑ lesti mohou být účinné kanabinoidy, kte‑ ré ovlivňují bolest a spasticitu nejméně u třetiny pacientů (až o 70 %). Lhermittův příznak je typický pro ne‑ mocné s RS, kteří mají léze v zadních rozích míšních. Při anteflexi nebo při pouhém pohybu hlavou postižení cítí vystřelování bolesti podél páteře. Lékem první volby je zde karbamazepin. Neuralgie trigeminu se u RS vyskytu‑ je přibližně dvacetkrát častěji než v běž‑ né populaci. Může jít dokonce o prvotní příznak. U některých pacientů nalézá‑ me anatomický korelát v podobě lézí, ale zdaleka ne u všech. U mnoha se jed‑ ná o tzv. neurovaskulární konflikt, který se pak musí řešit neurochirurgicky tím, že se od sebe oddálí céva a nerv pomocí teflonové smyčky, která se fixuje v tento‑ riu. Podmínkou jsou vhodné anatomic‑ ké poměry a souhlas pacienta. Bolestivé tonické spasmy se pova‑ žují za smíšený typ bolesti. Pacient má lézi horního motorického neuronu, kte‑ rá je příčinou stereotypních a mimovol‑ ních svalových kontrakcí, jež jsou spoje‑ ny i s lokální ischémií končetiny. To vede k nociceptivní bolesti. K provokujícím faktorům patří třeba změna polohy, do‑ tyk, emoční rozrušení. Může se objevit v plné remisi, u jiných predikují ataku. Tyto bolesti mnohdy přetrvávají týdny až měsíce a potom spontánně ustoupí. I zde pomohou přípravky z kanabinoidů (u nás zatím nedostupné). Spasticita je běžný průvodní příznak RS na pokladě léze kortikospinální drá‑

hy. Lékem volby u lokální spasticity je botulotoxin, u nemocných s generali‑ zovanou formou lze použít baclofen, u těžkých stavů i v podobě baclofeno‑ vé pumpy. Retrobulbární neuritida je častý po‑ čáteční příznak RS, nemocní vnímají bo‑ lest retrobulbárně nebo periorbitálně. Tato tupá bolest může předcházet poru‑ chy zraku, může být provokována pohy‑ bem. Lékem volby je aplikace kortikoidů.

Deníky bolesti nejen pro pacienty s RS

Dr. Klempíř se v závěru své přednáš‑ ky podělil o zkušenosti s léčbou bolestí, a to nejen u pacientů s RS. Vedení „de‑ níku bolesti“ je osvědčenou metodou monitorace nejen samotné bolesti, ale i stavů a okolností, které k zhoršení pří‑ znaků vedly. Jeho součástí by měly být i poznámky o tom, co pro sebe boles‑ tivý člověk udělal dobrého. Pacienti ze‑

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Definice bolesti podle WHO Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený s aktuálním anebo potenciálním poškozením. Bolest je vždy subjektivní. Akutní bolest bývá spojena se skutečným nebo hrozícím tkáňovým poškozením a má význam varovného signálu. Podle současných kritérií se za akutní bolest považuje bolest trvající od vteřin až do tří měsíců. Pokud bolest přetrvává déle, pak se hovoří o chronické bolesti. Pod‑ mínkou tohoto „zařazení“ je bolest podobného charakteru a lokalizace přítomná po většinu dnů po několik hodin denně. Tenzní bolesti hlavy a migréna mají u RS stejný charakter jako v ostatní po‑ pulaci, ale jejich výskyt u RS je vyšší. U migrény používáme v léčbě triptany, při neúspěchu lze volit i léčbu profylak‑ tickou (valproát nebo topiramát). Před nasazením farmakoterapie bychom se měli vždy pokusit i o úpravu životní‑ ho stylu, protože tyto bolesti jsou čas‑ to důsledkem stresu, zejména jsou‑li bolesti tohoto typu přítomny vícekrát týdně. Častý výskyt bolestí vede k chro‑ nifikaci bolesti. Po nasazení profylak‑ tické léčby u migrény dojde dočasně k ústupu potíží, ale pokud se neodstra‑ ní spouštěč – stres, těžké ataky migré‑ ny se objeví znovu a jsou pak na další léčbu rezistentní. Léky indukované bolesti existují i u RS, ale většina protizánětlivých léků, které se v léčbě RS používají, potlačují aktivitu mikroglií, a tím i produkci cyto‑ kinů, čímž mohou působit proti vzniku bolestivých mediátorů – prostaglandinů. Vertebrogenní algické syndromy můžeme přičíst poruchám hybnosti u RS i chronické kortikoterapii.

jména s chronickou bolestí jsou upnu‑ ti na své potíže a nemají sílu věnovat se tomu, co jim činí potěšení. Pokud to dostanou „za úkol“, u mnoha z nich se účinky dostaví. Nemocným s chronic‑ kou bolestí nelze slibovat bezprostřední účinky, ale je nutné upozornit na dlouho‑ dobost stavu a dlouhou cestu k možné‑ mu zlepšení. U mnoha z nich, kteří jsou upnuti na profesní úspěch (workholici), bývá mnohdy účinná terapie antidepre‑ sivy, i když ji zpočátku odmítají. Při se‑ lhání terapie vyjmenovanými postupy je záhodno položit si otázku, jaký pro‑ blém se vlastně skrývá pod pocitem bo‑ lesti. V mnoha případech je dobré volit multidisciplinární přístup a spolupraco‑ vat například s centry psychosomatické medicíny, uzavřel dr. Klempíř. zpracovala MUDr. Marta Šimůnková Medical Tribune CZ Literatura: 1. O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neu‑ ropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22–32 2. Truini A et al. A mechanism‑based classifica‑ tion of pain in multiple sclerosis. J Neurol. 2013 Feb;260(2):351–367

Riziko plynoucí z tachykardie neroste s tepovou frekvencí… POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY B7

Článek se zabýval reflexní tachykardií způsobenou reakcí na dilataci řečiště po podání amlodipinu. Tepová frek‑ vence se u pacientů, kteří užívali pou‑ ze amlodipin, zvýšila o 5–10 %. Pokud však byl pacientům přidán do kombina‑ ce ještě beta‑blokátor, docházelo k dří‑ vějšímu a silnějšímu nástupu hyper‑ tenzního účinku bez tachykardizujícího působení.

Výhody kombinační terapie v léčbě vysokého krevního tlaku jsou nespor‑ né. Při užívání většího množství tablet ale významně stoupá riziko snížení com‑ pliance nemocného. Podle dostupných dat je compliance nemocného, který uží‑ vá jen jednu tabletu, po šesti měsících ko‑ lem 65 %, u dvou tablet 50 % a u tří tab‑ let už pouze 45 %. V časopise Lancet byla publikována velmi významná metaana‑ lýza, kterou provedl Ajay K. Gupta. Po‑

rovnávala účinnost a compliance u vol‑ né a fixní kombinace antihypertenziv a shrnovala patnáct jednotlivých klinic‑ kých studií. „Fixní kombinace byla spo‑ jena se signifikantně lepší compliance. Pacienti s fixní kombinací měli po léčbě lepší výsledky a paradoxně i nižší výskyt nežádoucích účinků. Recentní evropská guidelines ji tak doporučují použít všu‑ de tam, kde je to možné,“ doporučil A. Coca s tím, že na ideální fixní kombinaci

jsou kladeny vysoké nároky. Pacient musí dobře tolerovat všechny její složky, musí být potvrzena aditivní nebo potenciační synergie, tedy vyšší účinnost kombinace než jejích jednotlivých komponent. Nut‑ ností jsou také podobné farmakokinetic‑ ké vlastnosti, dostatečně dlouhý účinek a pozitivní vzájemné ovlivnění výskytu a závažnosti nežádoucích efektů. Výhod‑ ná je rovněž dostupnost verzí přípravku s různými koncentracemi jednotlivých

složek, které umožní vybrat vhodnou sílu léků na míru pro konkrétního pacienta. „Pokud se podaří těchto podmínek do‑ sáhnout, pak jsou předpokládané výho‑ dy takové léčby jasné – jednodušší titrace dávky, pohodlnější užívání léku, poten‑ ciace nebo synergie účinku či lepší efekt u vybraných subpopulací nemocných. A právě takovým nárokům dostává fix‑ ní kombinace bisoprololu a amlodipinu,“ uzavřel. red

Jaká je optimální metoda testováni mutace ALK u plicního karcinomu? Koncept personalizované medicíny v onkologii je mimo jiné založen na sofistikované molekulárněpatologické analýze vlastností konkrétního nádoru – u karcinomu plic jsou takové postupy součástí běžné praxe.

Ročník XI • Číslo 5 • 24. března 2015 • Sešit C

inzerce

DIABETOLOGIE ENDOKRINOLOGIE 2015–2017

AKTUALIZOVANÉ VYDÁNÍ

Cena 299 K č

(včetně 15

% DPH)

VYJDE V DUBNU 2015 Více informací naleznete na www.tribune.cz

Význam RAS testování u metastatických nádorů kolorekta

Mechanismus inhibice anti‑EGFR monoklonál‑ ní protilátkou

Incidence nádorů kolorekta je v České republice na třetím místě v pořadí po nádorech prostaty a prsu. Téměř čtvrtina nemocných s kolorektálním karcinomem je diagnostikována v metastatickém stadiu, u nejméně patnácti procent nemocných po radikálním výkonu dojde v průběhu onemocnění k rekurenci s metastatickým rozsevem. International Colorectal Cancer Association nyní přichází s osvětovou kampaní, která má za cíl upozornit na nutnost provádění rutinního testování genů RAS, a to v době, kdy je u nemocného metastazující kolorektální karcinom poprvé diagnostikován. Kliničtí onkologové zabývající se terapií metastatického kolorektálního karcinomu si stále kladou otázku optimální kombi‑ nace a načasování modalit léčby: chirur‑ gického výkonu, nejvhodnější chemote‑ rapie s optimální biologickou léčbou, tj. s anti‑EGFR nebo anti‑VEGF protilát‑ kou, s ohledem na četnost odpovědí (RR), na eventuální umožnění resekability jater‑ ních a plicních metastáz, s ohledem na čas do progrese onemocnění (PFS), a otázku optimální sekvence kombinační léčby, ze‑ jména s důrazem na celkové přežití ne‑ mocných (OS). Zároveň se stále se pro‑ dlužujícím celkovým přežitím nemocných s generalizovaným kolorektálním nádo‑ rem toto onemocnění stává chronickým a do popředí se dostává i otázka kvality života v souvislosti s toxicitou léčby. Tím se do centra zájmu dostává i problematika vhodné udržovací (maintenance) terapie. S výjimkou regorafenibu se však již delší čas neobjevila žádná nová mo‑ lekula, která by medián celkového pře‑ žití u nemocných s mCRC významně posunula.

Biomarkery pomáhají individualizovat léčbu

Vývoj poznání významu RAS mutace v čase

Cesta k tomuto poznání však byla dlou‑ há. V roce 1972 byla objevena role onko‑ genů při vývoji nádorů, v roce 1982 byl nalezen mutovaný KRAS v lidských ná‑ dorech a bylo zjištěno, že kóduje perma‑ nentně aktivovaný KRAS protein. V roce 1983 byl v DNA neuroblastomu objeven NRAS gen. V roce 1984 bylo konstato‑ váno, že EGFR signální dráha běží přes KRAS aktivaci, ale až o deset let později bylo potvrzeno, že KRAS protein působí přímo na RAF a PI3K proteiny sdružené s buněčnou proliferací. V roce 1997 byla nalezena esenciální role KRAS ve vzni‑ ku nádoru a v roce 1999 jeho esenciální role v udržení nádorového růstu. ASCO doporučilo testování KRAS coby predik‑ tivního biomarkeru před použitím an‑ ti‑EGFR terapie od roku 2009, součástí ESMO guidelines se KRAS testování stalo v roce 2012. Do budoucna ideálním lé‑ kem snů by mohla být reparace mutace RAS genu. Zatím se však musíme spo‑ kojit s rolí mutací KRAS a NRAS na exo‑

V situacích, kdy je třeba dosáhnout rych‑ lé a významné odpovědi nádoru na léč‑ bu, je navíc možno použít chemotera‑

peutický triplet FOLFOXIRI, který však má poměrně značné nežádoucí účinky ve smyslu průjmů, neutropenie, febril‑ ní neutropenie a třicetidenní mortality. Častěji proto volíme chemoterapeutický dublet FOLFOX nebo FOLFIRI v kom‑ binaci s biologickou léčbou. Biologickou léčbu je třeba volit na základě vyšetření mutace RAS. Test mutace RAS by měl být proveden u pacienta v době, kdy je u něj poprvé diagnostikován metastazu‑ jící kolorektální karcinom. U wild‑type RAS nemocných byl prokázán přínos přidání cetuximabu pro léčebnou odpověď ve čtyřech stu‑ diích (CRYSTAL, OPUS, FIRE‑3 a CAL‑ GB 80405) a pohyboval se od 15 do 29 procent v porovnání se samotnou che‑ moterapií nebo chemoterapií s bevaci‑ zumabem. Bevacizumab přidaný k che‑ moterapii dosáhl ve studiích (AVF2101g, NO16966, MAX2010, AVEX) zvýšení odpovědi na léčbu pouze v rozmezí 0–10 procent. Významnými terapeutickými cíli jsou také hloubka odpovědi na léčbu a časné zmenšení nádoru, které korelují s celko‑ vým přežitím. Ve studii FIRE‑3 porov‑ návající kombinaci FOLFIRI + cetuxi‑ mab a FOLFIRI + bevacizumab v RAS wild‑type populaci frekvence odpovědí na léčbu dosáhla 72,0 % v rameni s cetu‑ ximabem v porovnání s 56,1 % odpovědí v rameni s bevacizumabem. Hloubka od‑ povědi dosáhla –48,9 % vstupní velikosti nádoru v rameni s cetuximabem ve srov‑ nání s –32,3 % vstupní velkosti nádoru v rameni s bevacizumabem.

Testování RAS mutace zlepšuje přístup k efektivní léčbě

Testovat pacienty s metastatickým kolo‑ rektálním karcinomem pro zjištění stavu RAS onkogenu dnes tedy znamená zvy‑ šovat jejich šanci k přístupu k efektivní léčbě. Proto je nutné apelovat na včas‑ né provedení testu RAS genů, ideálně hned v době, kdy je generalizované one‑ mocnění diagnostikováno. Díky znalosti stavu mutace RAS lze pacientovi naplá‑ novat celou léčebnou strategii a vybrat optimální léčbu. A právě včasné testování RAS mutace je hlavním tématem mezinárodní kampa‑ ně GET TESTED, kterou zaštiťuje Inter‑ national Colorectal Cancer Association v čele s prof. F. Ciardiellem (Neapol, Itá‑ lie). Kampaň GET TESTED oficiálně za‑ číná dne 24. března 2015, který byl vy‑ hlášen celosvětovým dnem pro pacienty s pokročilým kolorektálním karcinomem. International Colorectal Cancer Associa‑ tion tímto dnem startuje osvětovou kam‑ paň pro nově diagnostikované pacienty s metastazujícím CRC a chce upozornit na nutnost provádění rutinního testová‑ ní genů RAS, a to v době, kdy je u ne‑ mocného poprvé diagnostikován mCRC. MUDr. Eva Sedláčková, Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Literatura: www.mcrcbiomarkers.com Heinemann V. PragueOnco 2015, oral presenta tion, January 22, 2015 Heinemann V et al. Lancet Oncol. 2014 Sep;15(10):1065–1075 Stintzing S et al. Ann Oncol. 2014;25(Suppl. 5);v1–v41 inzerce

Prodloužení celkového přežití dnes oče‑ káváme spíše od přísného výběru nemoc‑ ných vhodných k určitému typu léčby podle biomarkerů. Prvním takovým bio‑ markerem byla selekce nemocných vhod‑ ných k léčbě anti‑EGFR protilátkou podle mutace KRAS na exonu 2. Nové analý‑ zy studií prokazují, že výběr nemocných k léčbě lze upřesnit vyšetřením dalších RAS mutací, tedy u KRAS ještě mutací na exonu 3 a 4, u NRAS mutací na exo‑ nu 2, 3 a 4, případně i BRAF mutací. RAS geny, včetně KRAS a NRAS, kó‑ dují ve zdravé i nádorové buňce produkci

RAS proteinů. RAS proteiny působí jako spínače a vypínače signálu k růstu a děle‑ ní buňky. Tento proces je aktivován vaz‑ bou stimulačního ligandu – EGF (epi‑ dermal growth factor) na vazebné místo extracelulární domény transmembráno‑ vého EGF receptoru. V případě muta‑ cí RAS jsou autonomně tvořeny abnor‑ mální proteiny, které jsou zodpovědné za růst nádoru. Nemá tedy smysl blo‑ kovat signální dráhu monoklonálními protilátkami proti vazebnému místu pro EGF na extracelulární doméně EGF re‑ ceptoru, tedy v kaskádě signálního pře‑ nosu výše, než kde se vlivem mutace RAS tvoří abnormální signální proteiny.

nu 2, 3, 4 jako negativního prediktoru pro efekt anti‑EGFR protilátek. Jejich použití u RAS mutovaných nemocných zvyšuje toxicitu léčby i náklady a může i zhoršo‑ vat prognózu oproti samotné chemotera‑ pii. Proto je podávání anti‑EGFR mono‑ klonálních protilátek kontraindikováno u nemocných s mutovaným nebo nezná‑ mým RAS onkogenem. Zatímco RAS mutace mají roli pre‑ diktivní, BRAF mutace u mCRC jsou od roku 2010 považovány za negativní prognostický marker. Už v roce 2002 byly nalezeny BRAF mutace asi u osmi pro‑ cent humánních nádorů. Inhibice BRAF mutací je terapeuticky využívána u ma‑ ligního melanomu (vemurafenib). Frek‑ vence BRAF mutací u CRC je asi 9,6 pro‑ centa (2012). Pro anti‑EGFR léčbu mCRC predik‑ tivní markery již známe, pro anti‑VEGF (antiangiogenní) léčbu mCRC, jako je bevacizumab a aflibercept, zatím predik‑ tivní markery zcela chybějí. Proces jejich identifikace je ztěžován velmi komplex‑ ním procesem angiogeneze. Kontrain‑ dikace použití anti‑VEGF terapie určuje jen klinický stav a případně komorbi‑ dity nemocného. Pokračování inhibice VEGF je na podkladě klinických studií doporučováno i po progresi onemoc‑ nění mCRC, pouze se změněnou che‑ moterapií. Volba terapie u metastazujícího ko‑ lorektálního karcinomu tedy vychází z celkového stavu nemocného, z rozsa‑ hu a dynamiky metastatického postiže‑ ní a stavu RAS onkogenu: \\ U primárně resekabilních metastáz je cílem kurativní chirurgický výkon a prevence recidiv. \\ U hraničně operabilních nebo pri‑ márně neresekovatelných metastáz je cílem léčby dosažení rychlé kon‑ verze nálezu na resekabilní. \\ U výhledově neresekabilních, rych‑ le progredujících, symptomatických nemocných v celkově dobrém stavu je cílem léčby dosažení rychlého pa‑ liativního efektu. \\ U inoperabilních asymptomatických pomalu progredujících nádorů volí‑ me méně agresivní léčbu.

Společnost Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. si Vás v rámci XXXIX. Brněnských onkologických dnů dovoluje pozvat na

„Nové možnosti v managementu chemoterapií indukované neutropenie“ Předsedající:

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., FN Plzeň místo:

Hotel Holiday Inn, sál Beta (Křížkovského 20, Brno)

datum:

10. 4. 2015 od 7.30 h.

CZ/LNQX/15/0002a

SATELITNÍ SYMPOZIUM

8.30 h.

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, www.teva.cz

Lon_Pozv-Sympozium_266x96_004.indd 1

10.03.15 10:50

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Jaká je optimální metoda testování mutace ALK u plicního karcinomu? FISH vs. imunohistochemie s podporou sekvenování nové generace

FDA schválila jako doporučenou meto‑ du testování fúze/translokace EML4‑ALK u plicního karcinomu fluorescenční in situ hybridizaci (FISH). Dostupná data však svědčí o tom, že imunohistoche‑ mické testování (IHC) má pro tyto účely více důkazů úspěšnosti. Přestože je FISH považována za zlatý standard, neexistují komparativní data s výsledky sekvenování nové generace (NGS). Autoři předkládají retrospektivní analýzu, porovnávající vý‑ sledky testování u 51 pacientů s pokroči‑ lým plicním adenokarcinomem, která má podporu i v literárních údajích. Ve sledo‑ vaném souboru byly metodou FISH potvr‑ zeny čtyři pozitivní nálezy fúze/transloka‑ ce EML4‑ALK (7,8 %), ale IHC prokázala v tomtéž souboru dvojnásobek pozitivních případů (8 pacientů, tj. 15,7 %). NGS je považováno za nejspolehlivější metodu. Ta potvrdila pozitivitu u čtyř z pěti pozitiv‑ ních pacientů podle metody IHC (a sou‑ časně negativních FISH). Dva nemocní FISH negativní, ale IHC a NGS pozitivní

byli léčeni crizotinibem s dobou do pro‑ grese (PFS) 18 a 6 měsíců. Podle výsledků NGS lze odvodit, že FISH má 42,9% senzitivitu a 97,7% spe‑ cificitu, zatímco IHC vykazuje 100% sen‑ zitivitu a 97,7% specificitu. Ze zjištěných dat autoři vyvozu‑ jí, že FISH není dostatečně citlivou me‑ todou detekce fúze/translokace genu EML4‑ALK, čímž vylučuje z cílené léč‑ by zaměřené na mutace ALK určitý podíl pacientů, kteří by z této terapie profitovali. Proto by měla být IHC screeningovou me‑ todou pro fúze/translokace u EML4‑ALK a ve sporných případech by mělo být pou‑ žito NGS. Povzbudivým příkladem je lé‑ čebná odpověď na crizotinib u dvou pa‑ cientů s negativním výsledkem FISH, ale pozitivní IHC (potvrzené NGS).

Mutace u plicního karcinomu a jejich význam

Plicní karcinom je ze všech nádorů nej‑ častější příčinou úmrtí, a to z celosvě‑

TABULKA 1

FISH a IHC souhrn Analýza FISH pozitivní FISH negativní Celkem

IHC pozitivita IHC negativita 3 1 5 42 8 (15,7 %) 43

Celkem 4 (7,8 %) 47 51

Vysvětlivky: FISH – fluorescenční in situ hybridizace, IHC – imunohistochemie. TABULKA 2

Charakteristika kohorty pacientů Znak Věk (průměr, rozmezí; v letech) Muži Ženy Histologie Stadium Kouření \\ Nekuřáci \\ Bývalí a současní kuřáci \\ nezjištěno IHC TTF1 stav \\ pozitivní \\ negativnía \\ nezjištěnoa

Počet pacientů (N = 51) 63,5 (41–90) 28 23 Adenokarcinom IV 26 21 4

Výsledky studie

32 10 9

Tyto vzorky byly zcela jasně diagnostikovány jako adenokarcinom podle morfo‑ logie. Sedm z deseti TTF1 negativních vzorků bylo pozitivních na cytokeratin 7. Vysvětlivky: IHC – imunohistochemie; TTF1 – tyreoidální transkripční faktor 1. a

TABULKA 3

Přesnost FISH a IHC analýzy v diagnostice EML4‑ALK podle NGS v souboru 51 pacientů Metoda IHC (%) FISH (%)

Senzitivita 100 42

Specificita 97,7 97,7

PPV 87,5 75

tového hlediska. V posledním desetiletí se zásadním způsobem změnil léčeb‑ ný režim plicního karcinomu, přičemž způsob terapie se odvíjí od molekulární charakteristiky nádoru. Více než 20 % nemocných je léčeno cílenou léčbou, která je zaměřena na některou ze spe‑ cifických řídících mutací. Nejčastějšími léčebnými cíli jsou mutace genů EGFR (10 až 30 %), EML4‑ALK (3 až 7 %), HER2 (2 až 5 %), BRAF (1 až 3 %), ROS 1 (1 %) a RET (1 %). Druhou nejčastější mutací je fúze/transpozice EML4‑ALK. ALK (ana‑ plastic lymphoma kinase) je genem pro receptor tyrosinkinázy, který je expri‑ mován jen v nervových buňkách, v ji‑ ných nenádorových buňkách přítomen není. Mutovaný protein však byl nale‑ zen v mnoha nádorových buňkách, na‑ příklad v neuroblastomu, anaplastickém velkobuněčném lymfomu a v zánětlivých myofibroblastických nádorech. Z literárních údajů vyplývá, že až 6,7 procenta plicních adenokarcino‑ mů nese tuto unikátní genovou muta‑ ci. EML4‑ALK je chimérický gen, který vzniká z EML4 (echinoderm microtubu‑ le‑associated protein‑like 4) a ALK. Tato fúze genů vyústí v konstitutivní aktivaci tyrosinkinázy. Nekontrolovaný růst, dě‑ lení a přežívání nádorových buněk jsou způsobeny právě aktivitou této kinázy. Pacienti s nádory nesoucími tuto muta‑ ci jsou především mladší muži, nekuřá‑ ci nebo bývalí mírní kuřáci. Podle Mezinárodní asociace pro vý‑ zkum plicního karcinomu (IASLC, In‑ ternational Association for Lung Can‑ cer) má být molekulární testování ALK provedeno pro výběr pacientů vhodných pro cílenou léčbu u všech pokročilých adenokarcinomů. Prevalence fúze/trans‑ lokace EML4‑ALK je u neselektovaných nemalobuněčných plicních karcinomů v průměru 3,4 % (rozmezí 1,6 % až 11,7 %), u adenokarcinomů pak 4,5 % (2,4 až 16,1 %). ALK inhibitory vykazují více než 60% léčebnou odpověď. To je dostatečným důvodem, proč provádět molekulární testování. Dosavadní doporučení dáva‑ la přednost FISH, která byla považová‑ na za zlatý standard. Klinická zkušenost autorů však prokazuje, že pouhý negativ‑ ní výsledek FISH není spolehlivým pre‑ diktorem neúčinnosti léčby zaměřené na mutace ALK, významnějším marke‑ rem účinnosti cílené terapie je pozitivi‑ ta testu IHC, protože nemocní s negati‑ vitou FISH a pozitivitou IHC profitují z cílené léčby.

NPV 100 91,4

Vysvětlivky: FISH – fluorescenční in situ hybridizace; IHC – imunohistochemie; PPV – pozitivní prediktivní hodnota, NPV – negativní prediktivní hodnota.

Padesát jedna vzorků histologicky ově‑ řených pokročilých plicních adenokarci‑ nomů (stadium IV) bylo podrobeno vy‑ šetření. Věkový průměr nemocných byl 63,6 roku (v rozmezí 41 až 90 let). His‑ tologický průkaz byl stanoven na zákla‑ dě morfologického vzhledu a standard‑ ních imunohistochemických markerů (tyreoidální transkripční faktor 1, cyto‑ keratin 20 a 7).

FISH a IHC analýza

Ze zkoumaného souboru 51 vzorků byly čtyři pozitivní v analýze FISH a osm bylo

Vzkaz do praxe Léčba zaměřená na mutace ALK patří k těm nejúčinnějším, které máme pro rela‑ tivně úzkou podskupinu ALK pozitivních pokročilých plicních karcinomů k dispozici. Pro detekci ALK pozitivních případů je doposud zcela klíčová detekce genové fúze/trans‑ lokace EML4‑ALK. Předchozí studie porovnávaly fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) a imunohistochemické vyšetření, přičemž za referenční byla považována FISH. Rozporuplné výsledky, které byly ověřeny sekvenováním nové generace (NGS), naznačují, že metoda FISH neodhalí všechny nemocné, kteří by mohli mít pro‑ spěch z cílené léčby zaměřené na mutace ALK. Původní předpoklady mylně uváděly, že pozitivita podle IHC je při negativním výsledku FISH falešnou pozitivitou IHC. Autoři doporučují přehodnotit současný algoritmus vyšetření stavu genu ALK, protože IHC vykazuje větší spolehlivost. Hraniční nálezy by měly být ověřeny NGS. pozitivních v analýze IHC. Ve třech pří‑ padech šlo o shodné pozitivní výsledky v obou analýzách. Jeden vzorek byl po‑ zitivní v analýze FISH a negativní v IHC, pět bylo pozitivních v IHC a negativních ve FISH. Těchto šest vzorků s rozdílnými výsledky bylo dále zkoumáno. Ilustrační foto shutterstock.com

Časopis The Oncologist (2015;20:1–7) uveřejnil článek Fluo‑ rescenční in situ hybridizace, imunohistochemie a sekveno‑ vání nové generace v detekci fúze/translokace EML4‑ALK u plicního karcinomu. Jde o práci kolektivu autorů* o využití imunohistochemického testování fúze/translokace genu EML4‑ALK u plicního karcinomu, protože doposud doporu‑ čované vyšetření fluorescenční in situ hybridizace vykazuje u části případů falešně negativní výsledky. Tím jsou tito pacienti ochuzeni o možnost cílené terapie zaměřené na mutovaný gen ALK. Ve sporných případech je vhodné použít diagnostiku sekvenováním nové generace.

NGS analýza

Čtyři z pěti vzorků, které byly podle FISH negativní a podle IHC pozitivní, vykazovaly v analýze NGS fúzi/trans‑ lokaci E ML4‑ALK. Jeden pozitivní ve FISH a negativní v IHC nenesl muta‑ ci EML4‑ALK. Z toho vyplývá, že v této kohortě se nalézala fúze/translokace EML4‑ALK v 13,7 %, nikoli v 7,8 %, jak naznačovala analýza FISH (viz tabulku 1). Charakteristiku souboru znázorňuje tabulka 2 a tabulka 3 shrnuje přesnost FISH a IHC analýzy, přičemž za zlatý standard byla vzata metoda NGS.

Odpověď na léčbu crizotinibem

Jen dva pacienti s rozpornými výsledky byli léčeni crizotinibem: u jednoho či‑ nila doba do progrese 18 měsíců, u dru‑ hého pacienta bylo dosaženo stabiliza‑ ce onemocnění.

Výjimečnost studie

Tato práce referuje o první studii, v níž bylo za zlatý standard diagnosti‑ ky fúze/translokace ALK použito NGS. Dále tato studie naznačuje, že IHC je cit‑ livější metodou průkazu fúze/transloka‑ ce ALK než metoda FISH, takže umožní diagnostiku všech pacientů, kteří mohou

profitovat z cílené léčby a kteří by při použití FISH zůstali nediagnostikováni. IHC je přitom rychlejší i levnější meto‑ dou. FISH analýza není schopna postih‑ nout všechny varianty fúze/translokace EML4‑ALK. Toto pozorování je v souladu s již dříve publikovanými studiemi, z nichž na tomto místě citujeme studii, v níž bylo sledováno 1 070 pacientů s plicním adenokarcinomem, kteří byli vyšetření NGS. Z nich mělo 47 fúzi/translokaci ALK (4,4 %). Dvacet osm pacientů bylo vyšetřeno také FISH. Devět z nich bylo negativních (32 %) a 19 pozitivních. Pět z FISH negativních pacientů, kteří však vykázali pozitivitu NGS, mělo dobrou léčebnou odpověď na crizotinib. Z po‑ hledu dobré odpovědi na cílenou léčbu zaměřenou na ALK u FISH negativních, ale NGS pozitivních pacientů je nutné přehodnotit doporučení FISH analýzy jako zlatého standardu diagnostiky sta‑ vu ALK u plicního karcinomu. Detekce fúze/translokace ALK u ne‑ malobuněčného plicního karcinomu je klíčová pro volbu správné cílené tera‑ pie, protože tato mutace je pozitivním prediktorem účinnosti léčby crizotini‑ bem, ceritinibem nebo alectinibem. IHC představuje velmi senzitivní a spolehli‑ vou metodu, protože používaná králičí monoklonální protilátka D5F3 má v prů‑ kazu fúze/translokace ALK 100% senzi‑ tivitu a 97,7% specificitu. Na podporu tvrzení autorů této stu‑ die by bylo vhodné provést velkou pro‑ spektivní studii o účinnosti cílené léčby u plicního karcinomu s IHC pozitivitou fúze/translokace ALK. Autoři se odvolá‑ vají na zkušenosti a podobnost s HER2 pozitivitou u pacientek s karcinomem prsu.

Závěr

Detekce fúze/translokace EML4‑ALK na základě analýzy FISH může vést k značnému počtu falešně negativních výsledků, a tím pádem část pacientů, kteří by profitovali z cílené léčby, jsou z této terapie vyloučeni. Pro screening stavu EML4‑ALK je lépe použít imuno‑ histochemickou analýzu a v nejasných případech sekvenování nové generace. MUDr. Marta Šimůnková (literatura u autorky) revize textu Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie, LF Hradec Králové, předseda Společnosti českých patologů ČLS JEP

*Marina Pekar‑Zlotin,a,b Fred R. Hirsch,c Lior Soussan‑Gutman,d Maya Ilouze,b,e Addie Dvir,d Theresa Boyle,c Murry Wynes,c Vincent A. Miller,f Doron Lipson,f Gary A. Palmer,f Siraj M. Ali,f Shlomi Dekel,a,b Ronen Brenner,b,g Paul A. Bunn, jr.,c Nir Peleda,b,e a Thoracic Cancer Research and Detection Center, Sheba Medical Center, Ramat Gan, Israel; bTel Aviv University, Tel Aviv, Israel; c University of Colorado Cancer Center, Division of Medical Oncology, University of Colorado, Aurora, Colorado, USA; dOncotest, Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Petah Tikva, Israel; e Tho‑ racic Cancer Unit, Davidoff Cancer Center, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel; f Foundation Medicine, Cambridge, Massachusetts, USA; g The Institute of Oncology,Wolfson Medical Center, Holon, Israel

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Ohlédnutí za Glio mítinkem 2015

Páteční večerní jednání bylo zamě‑ řeno na diskusi k zajištění adekvátní péče o pacienty s mozkovými nádory v ČR. V úvodním sdělení prof. Petera z Hradce Králové, předseda Společnos‑ ti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF), zhodnotil současnou situaci v léčbě mozkových nádorů po odbor‑ né a organizační stránce. Léčba mozko‑ vých nádorů může být plně zabezpečena pouze v rámci komplexního onkologic‑ kého centra (KOC). Statut KOC zajišťuje mezioborové stanovení optimální léčby v rámci jednání společných komisí, do‑ stupnost zobrazovacích technik (CT, MR, PET), neurochirurgické zákroky a po‑ operační léčbu radioterapií, systémovou terapii, molekulárněbiologické testování, neurologické sledování a také realiza‑ ci výzkumných projektů. V rámci KOC je zajištěna péče psychologa, sociálních pracovníků, rehabilitace. Vznik neuro‑ onkologických center mimo síť KOC je kontraproduktivní. Léčba a péče o ne‑ mocné s mozkovými nádory je určena standardy Neuroonkologické sekce Čes‑ ké onkologické společnosti. Další disku‑

tující na toto téma, prof. Šlampa (MOÚ Brno), seznámil přítomné s dlouhole‑ tou (více než dvanáctiletou) zkušenos‑ tí s mezioborovou spoluprací u pacien‑ tů s mozkovými lézemi v Brně, což bylo vícekrát prezentováno v rámci různých odborných setkání a tento model pře‑ vzaly takřka všechny neuroonkologické týmy KOC. Navíc zdůraznil, že vznik dal‑ ších pracovišť s ozařovacími přístroji ne‑ odpovídá dlouhodobé koncepci SROBF.

Diskuse o novém dělení mozkových nádorů

První den jednání byl doplněn edukač‑ ně výbornou přednáškou z molekulární biologie nádorů mozku Ing. et Ing. Jiří‑ ho Polívky a jeho otce (Plzeň), ve které zhodnotili současnou úroveň a možnos‑ ti tohoto oboru v zahraničí a v podmín‑ kách ČR. Přednášející nastínil také mož‑ nosti budoucího vývoje a vyslovil tezi o novém členění mozkových nádorů po‑ dle molekulárněbiologického testování, tedy opuštění tradičního dělení na high a low grade gliomy. Přednáška vyvolala živou diskusi, neboť výzkum další léčby

Foto MOÚ

Během víkendu 13. až 14. února proběhl ve Velkých Bílo‑ vicích VIII. ročník Winter Glio Track mítinku, kterého se účastnilo takřka padesát odborníků z celé republiky zabýva‑ jících se problematikou mozkových nádorových lézí. Pořáda‑ jící Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu věnovala letošní setkání tématu zajištění a zhodnocení stan‑ dardní léčby pacientů s nádory mozku v naší republice. Dále bylo jednání zaměřeno také na novinky v diagnostice a léčbě primár‑ ních mozkových nádorů. Mezi účastníky setkání byli neurochi‑ rurgové, radiační a kliničtí onkologové, radiodiagnostici, pato‑ logové, neurologové a molekulární biologové. Mezioborového setkání se účastnili i zástupci Slovenské onkologické společnosti.

Prof. Žaloudík hodnotí statistiku mozkových nádorů na základě dat v NOR mozkových nádorů bude nejspíše pokra‑ čovat naznačenou cestou. Večerní pro‑ gram zakončili dr. Malucelli (Ústí n. L.) a dr. Kazda (MOÚ Brno), kteří se s po‑ sluchači podělili o své zkušenosti ze stá‑ že na Mayo Clinic v USA. Oba potvrdi‑ li srovnatelnou úroveň standardní léčby mozkových lézí s naší republikou, roz‑ díly jsou především v počtu zaměstnan‑ ců, organizaci jejich práce, dále v počtu a úrovni vědeckých prací.

Sporná úroveň statistiky mozkových nádorů v NOR

Prof. Jan Žaloudík (ředitel MOÚ), hlav‑ ní přednášející druhého dne, ‚ se sice léčbou mozkových nádorů cíleně osob‑ ně nezabývá, ale prezentoval podrobnou statistiku tohoto onemocnění vycházející z údajů Národního onkologického regis‑ tru (NOR). Také on, ze své pozice ředi‑ tele MOÚ a senátora, hovořil o zajištění

standardní léčby pacientů s mozkovými nádory v KOC v současnosti na ekviva‑ lentní úrovni. Svým vystoupením vyvo‑ lal řadu otázek stran vedení statistiky mozkových nádorů, která je na úrovni NOR nedokonalá. Vyslovil mnoho pod‑ nětů, kterými se bude Neuroonkologic‑ ká sekce ČOS určitě zabývat. Např. proč ve statistikách přežívají pacienti s mozko‑ vými nádory po operaci déle než v pří‑ padě přidání pooperačního ozařování. Tento fakt nejspíše souvisí s nedokona‑ lou statistikou nádorů mozku v NOR, kde chybí dělení na high a low grade tumo‑ ry. To bude nutné řešit i s novým vede‑ ním NOR a ÚZIS. Závěrem zdůraznil, že budování nových center s neúplným přístrojovým vybavením a s nezkušeným personálním obsazením není vhodné. Prof. Štěrba a dr. Zitterbart (Klinika dětské onkologie, Brno) seznámili poslu‑ chače s chystaným zapojením ČR do stu‑

die v léčbě dětského meduloblastomu. U těchto nemocných bude ještě ve větší míře kladen důraz na molekulárněbio‑ logický profil, podle kterého bude sta‑ novena např. i dávka záření. Sdělení dr. T. Nováka (FN Praha‑ ‑Motol) potvrdilo na vlastním souboru pacientů s anaplastickými astrocytomy lepší léčebné výsledky při pooperačním použití konkomitantní chemoradiotera‑ pie s temozolomidem proti samostatné pooperační radioterapii. Také věk pod 50 let a výborný celkový stav (PS) jsou důležité prognostické faktory u tohoto onemocnění. Pracoviště ÚVN Praha prezentova‑ lo ústy dr. Bradáče své zkušenosti s MR spektroskopií v případě upgradingu u low grade gliomů. Senzitivitu tohoto vyšetře‑ ní zjistili na vlastním souboru pacientů v 83 procentech a specifitu v 94 procen‑ tech. Obdobné téma prezentoval (také na vlastním souboru) doc. Jančálek z FN u sv. Anny v Brně. Dr. Pospíšil (MOÚ Brno) posluchače seznámil s možnost‑ mi radioprotekce při radioterapii tech‑ nikou VMAT lineárních urychlovačů, která patří v této problematice k nejlep‑ ším technikám radioterapie, navíc je v ČR dostupná. Nutností je samozřejmě fúze CT a MR plánování radioterapie. Využití PET vyšetření při plánování cílových ob‑ jemů radioterapie bylo obsahem přednáš‑ ky dr. Kazdy (MOÚ Brno), tato proble‑ matika byla také náplní jeho roční stáže na Mayo Clinic v Rochesteru. Závěr od‑ borného jednání patřil rozboru několi‑ ka kasuistik z mezioborového pohledu (dr. Třebický, RÚ Praha), diagnostickou kasuistiku výborně prezentovala dr. Lu‑ xemburgová (Jablonec n. N.). Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., MOÚ Brno

Dědičný syndrom nádorů prsu a ovaria Dědičné formy nádorů prsu a ovaria je nutné diagnosti‑ kovat včas, neboť díky časně zavedené specializované sekun‑ dární prevenci i preventivním operacím je možné zlepšit přežívání žen. Genetické poradenství a testování je dostupné ve všech částech ČR (www.slg.cz), následná prevence by měla být u vysoce rizikových žen zajištěna v rámci komplexních onkologických center. Genetické testování indikuje genetik, neboť je nutná edukace pacientky, rozhodnutí o testování vhodných rizikových genů, stanovení postupu vyšetřování v rodině a zajištění správné interpretace výsledků, jak pozitiv‑ ních, tak negativních, v kontextu celé rodinné anamnézy. Dědičné nádory prsu nebo ovarií tvo‑ ří pouze 5–10 % ze všech těchto nádo‑ rů. U nádorů prsu se předpokládá, že asi tři procenta neselektovaných nádo‑ rů bude spojeno s mutací v genu BRCA1 nebo BRCA2, u neselektovaných nádo‑ rů ovarií se jedná o 10–15 % pacientek. V rodinách s nádory ovarií nebo s ná‑ dory prsu a ovarií je dvojnásobně vyšší záchyt BRCA1/2 mutací než v rodinách s výskytem jenom nádorů prsu.

Hereditární syndrom nádorů prsu a/nebo ovaria – geny BRCA1 a BRCA2.

Geny BRCA1 a BRCA2 jsou nejdůleži‑ tější příčinou hereditární formy one‑ mocnění nádorem prsu nebo vaječní‑ ků. Frekvence mutací v populaci v ČR není známa, ve světě se uvádí frekvence 1 : 300–800, v některých etnických sku‑ pinách i vyšší. V rodinách je evidentní opakované onemocnění v rodinné linii, časnější výskyt nemoci, mnohdy bilate‑ rální nádory a vícečetné malignity, du‑

plicity nádoru prsu i ovaria. U poloviny pacientek je možné, že zdědily mutaci od svého otce, kde riziko malignit je vý‑ razně menší než u žen a může se stát, že rodinná anamnéza je negativní. Kom‑ pletní testování obou genů se provádí po genetické konzultaci, indikaci gene‑ tikem a podepsání informovaného sou‑ hlasu. Testování vysoce penetrantních genů se nedoporučuje bez provedení genetického poradenství před a po tes‑ tování. Interpretace výsledků musí být provedena genetikem v kontextu celé rodinné anamnézy. Geny BRCA1 a BRCA2 patří do sku‑ piny tumor supresorových genů a mají význam při regulaci buněčného cyklu a při opravách chyb v DNA. Oba geny jsou velké a kódují proteiny BRCA1 a BRCA2 o velikosti 1 863 a 3 418 ami‑ nokyselin. Jedná se o fosfoproteiny, kte‑ ré jsou přítomné ve všech tkáních a in‑ teragují s mnoha dalšími faktory. Jako multiproteinové komplexy se účastní homologní rekombinace a reparace po‑

škozené DNA a jsou důležité pro udrže‑ ní integrity a stability genomu. Zdědě‑ ní jedné poškozené alely genu BRCA1 nebo BRCA2 je dostatečné pro vyvo‑ lání nádorové predispozice. Inaktivace i druhé kopie genu v somatické buňce vede k narušení reparačních procesů, k hromadění dalších mutačních změn, a tím k malignímu zvrhnutí. Zárodeč‑ né mutace jsou rozprostřeny ve všech kódujících oblastech obou genů a při testování je nutné podrobné vyšetře‑ ní všech těchto oblastí na konvenční mutace, tj. malé delece, inzerce i zámě‑ ny bází, ale i na velké přestavby, jako jsou chybění nebo duplikace celých exo‑ nů nebo dokonce i chybění celé alely. Kromě BRCA1 a BRCA2 genů existu‑ jí i jiné příčiny hereditárního rizika ná‑ dorů prsu nebo vaječníků. \\ Testování by mělo být prováděno ve specializovaných laboratořích, kte‑ ré každoročně podstupují mezinárod‑ ní kontroly kvality a prokáží tím, že jsou schopny kvalitně vyšetřovat celé geny BRCA1 a BRCA2, ne jen několik vybraných mutací. V genech BRCA1 a BRCA2 bylo dosud popsáno přes 2 000 různých mutací. \\ Testování musí být v rukou odbor‑ ných pracovišť. Důležité je odeslání žen s rizikovou rodinnou anamnézou ke genetické konzultaci a eventuální‑ mu testování genů BRCA1/2 na ge‑ netickém pracovišti, kde provádějí kompletní testování obou genů podle doporučených metodik. Společnost lékařské genetiky nedoporučuje tes‑ tování DTC – „direct to consumer“, tj. bez genetické konzultace. Firmy

nabízejí jednoduché testy s nízkou senzitivitou, tj. jen minimální počet (šest) vyšetřených mutací. Každý lé‑ kař je zodpovědný za správnou indi‑ kaci genetického vyšetření a nepod‑ cenění důležitých rizik.

Preventivní sledování nosičů mutace

Většina vysoce rizikových osob bude sle‑ dována v rizikových ambulancích v rám‑ ci onkologických center, která musejí za‑ jistit jejich dispenzarizaci, lidé s menšími riziky však budou sledováni v ordinacích praktických lékařů, gynekologů a dal‑ ších specialistů.

Primární prevence – preventivní operace

Vzhledem k velmi vysokým rizikům one‑ mocnění, která pomocí sekundární pre‑ vence nelze snížit, je nosičkám mutace nabízena primární prevence i formou preventivních operací. Rozhodování všech žen je velice individuální podle jejich osobní a rodinné situace.

Profylaktická mastektomie (preventivní odstranění prsních žláz s rekonstrukcí)

Provedení profylaktické mastektomie u zdravých nosiček snižuje riziko nádoru prsu z celoživotních 85 % na 1–5 %. Zbý‑ vající riziko může souviset s problemati‑ kou odstranění celé tkáně mléčné žlázy. Je možné ji nabídnout i před plánovaný‑ mi graviditami po konzultaci s onkolo‑ gem. Tato operace by měla být provádě‑ na ve specializovaném centru plastické chirurgie s maximální snahou o odstra‑

nění celé prsní žlázy. Možnosti rekon‑ strukce vždy stanoví plastický chirurg. Jsou možné rekonstrukce prsou z vlast‑ ní tkáně (TRAM, DIEP) nebo pomocí implantátů. Tyto operace jsou hrazeny pojišťovnou.

Profylaktická adnexektomie (preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů)

Další možností k významnému snížení rizika onemocnění je profylaktická ad‑ nexektomie, která snižuje riziko onemoc‑ nění nádorem ovaria u nosiček muta‑ ce z předpokládaných 60 % (BRCA1 nosičky) nebo 20 % (BRCA2 nosičky) na 1–5 %. Operace se doporučuje ve věku od 35 do 40 let, kdy by žena měla mít ukončeny plánované gravidity. Odstra‑ nění ovarií může také sekundárně snížit riziko onemocnění nádorem prsu o 50 % díky estrogenní depleci.

Prenatální nebo preimplantační diagnostika

Pokud známe rodinnou mutaci, je mož‑ né nabídnout zjištění nosičství mutace u plodu. V současné době je eticky při‑ jatelnější provedení preimplantační dia‑ gnostiky u embryí a implantace embrya bez nosičství mutace. Vyšetření je hra‑ zeno pojišťovnou a musí být indiková‑ no genetikem. Preimplantační diagnosti‑ ka je nabízena nosičkám s tím, že budou do budoucna velmi dobře sledovány a je vhodné provedení preventivní adnexek‑ tomie do 40 let. Doc. MUDr. Lenka Foretová, Ph.D., Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, Masarykův onkologický ústav, Brno

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Management hereditárního angioedému Prezidentka Hereditární angioedém (HAE) je autosomálně dominantně dědičné onemocnění, které je zapříčiněno defektem inhibitoru C1 esterázy. Je charakterizováno opakujícími se atakami potenciálně život ohrožujících nesvědivých otoků v dermis a submukóze. K nejzávažnějším důsledkům vede otok v oblasti hrtanu. Léčba je prováděna ve specializovaných centrech. Vychází z platných doporučení. Léčbu lze dělit na profylaktickou a léčbu akutní ataky. Specifickou otázku představuje léčba dětí a těhotných. II. typ (15 % případů) má normální či zvýšené koncentrace C1 inhibitoru, kte‑ rý je však dysfunkční. III. typ (velmi vzácný) je estrogen dependentní, s normálními koncentra‑ cemi C1 inhibitoru i C4 složky kom‑ plementu. U části nemocných byla od‑ halena funkční mutace v genu (pro FXII, na 5. chromosomu). Tato mutace vede k nadměrnému hromadění bradykininu.

Ilustrační foto shutterstock.com

Hereditární angioedém (HAE) je au‑ tosomální, dominantně dědičné one‑ mocnění, pro které je charakteristická tvorba nebolestivých, nesvědivých oto‑ ků podkoží a sliznic. Příčinou je geno‑ vá mutace, která způsobuje absolutní či relativní nedostatek (tvorba afunkčního proteinu) C1 inhibitoru. Je známo celkem 250 mutací genu pro C1‑INH, tedy genu SERPING1; zhruba u 25 % nemocných se jedná o mutaci de novo. V populaci se vyskytuje s frekvencí 1 : 50 000 až 1 : 150 000 bez závislosti na rase či pohlaví. C1 inhibitor je multifunkční inhibi‑ tor serinových proteáz, které se vyskytu‑ jí v plazmě. Je tvořen hepatocyty, aktivo‑ vanými makrofágy a dalšími buňkami. Deficit C1 inhibitoru vede k spontánní aktivaci C1 složky komplementu (za sou‑ časného spotřebovávání C2 a C4 složek komplementu). Výsledkem je produkce anafylaktických, chemotaktických a va‑ zoaktivních mediátorů, a proto dochází ke zvýšení permeability cév a tvorbě oto‑ ků. Nadprodukce bradykininu je místní záležitostí. C1 inhibitor tím, že brání pře‑ měně prekalikreinu na kalikrein, reguluje tvorbu bradykininu, má tak pro vznik kli‑ nických příznaků zásadní význam. Pozn: C1 inhibitor je jediným známým inhibitorem aktivovaných proteáz klasic‑ ké dráhy komplementu – C1r, C1s a seri‑ nových proteáz (MASP‑1 a 2) aktivova‑ ných lektinovou cestou. Dále významně inhibuje aktivovaný faktor XI, XII, ka‑ likrein a trombin v koagulačním systému a tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) a plazmin ve fibrinolytickém systému. Diagnostika onemocnění je založena jak na kvantitativní analýze sérové kon‑ centrace C1 inhibitoru, tak na zhodno‑ cení jeho funkční aktivity (ve dvou vzor‑ cích se vzájemným odstupem jeden až tři měsíce). Jako screeningové vyšetře‑ ní lze použít vyšetření sérové koncen‑ trace C4 složky komplementu. Normál‑ ní koncentrace téměř vylučuje možnost hereditárního angioedému. K definitiv‑ ní diagnóze přispěje genetické vyšetření.

Koncentrace FXII je zásadním způsobem regulována estrogeny, a proto dochází ke klinické manifestaci právě v průbě‑ hu těhotenství či v souvislosti s užívá‑ ním estrogenní hormonální léčby. Kli‑ nicky se projevy neliší od hereditárního angioedému, včetně silných abdominál‑ ních bolestí provázených ascitem. V oje‑ dinělých případech vede i k úmrtí plodu.

Klinický obraz

K prvním projevům může dojít kdyko‑ li v průběhu života, často se objeví ko‑ lem desátého roku, četnost atak se zvy‑ šuje v pubertě. Spouštěcími mechanismy pro vznik otoků bývají lokální fyzikální působení (mechanické trauma, či iatro‑ genní – stomatologický výkon, endosko‑ pické vyšetření, intubace), infekce, nelze opomenout ani psychické vlivy (stres). Klinická klasifikace hereditárního Z farmak to pak bývá nasazení hormo‑ nální léčby s obsahem estrogenů či léč‑ angioedému I. typ (85 % případů) se vyznačuje sní‑ ba ACE inhibitory. 51_diabet_inz_266x96:Sestava 11:22 Stránka ženou koncentrací C1 inhibitoru za sou‑ 1 28.1.2015 Otoky se rozvíjejí během několika 1ho‑ časného snížení C4 složky komplementu. din, přetrvají obvykle déle než dvanáct inzerce

hodin, často dva až tři dny, a poté spon‑ tánně vymizejí. Nejčastěji postihují pod‑ koží obličeje, končetin a genitálu. Jsou bělavého charakteru a nesvědí. Nemoc‑ ní popisují spíše velmi nepříjemné pnutí až bolest. Nekonstantně můžeme zazna‑ menat v prodromálním stadiu i mimo ně kožní změny charakteru mapovitých obrazců na kůži nazvané erythema mar‑ ginatum. V oblasti gastrointestinálního traktu vedou otoky k vyčerpávajícím, krutým, křečovitým bolestem, které bý‑ vají provázeny zvracením a vodnatými průjmy. V jejich důsledku dochází k vý‑ znamné hemokoncentraci s nebezpečím vzniku hypovolemického šoku. Pacienti s takovými projevy jsou často vyšetřová‑ ni a operováni s podezřením na náhlou příhodu břišní. Na rozdíl od ní však kro‑ mě známek hemokoncentrace nenachá‑ zíme leukocytózu či vysoké CRP.

51 .

Nejrizikovější je vznik edémů v ob‑ lasti laryngu, uvuly, měkkého patra či jazyka, které mohou bez adekvátní po‑ moci končit úmrtím. Klinicky však může docházet k manifestaci v řadě dalších orgánů (CNS – s projevy bolestí hlavy a barvitými neurologickými nálezy, dále pak urogenitálního traktu, svalů, klou‑ bů apod.). Pro lékaře pečující o tyto ne‑ mocné je důležité si uvědomit, že i ne‑ mocní, kteří po mnoho let rozvíjejí pouze projevy kožní či gastrointestinální, jsou v doživotním riziku vzniku otoku i v ob‑ lasti laryngu. V diferenciální diagnostice je nezbyt‑ né HAE odlišit od angioedému induko‑ vaného histaminem, vznikajícího nejčas‑ těji na alergickém podkladě. Jeho léčba i prognóza se zcela odlišuje. Existují však i další typy otoků indukovaných bradyki‑ nem, jako je ACE inhibitory indukovaný angioedém a získaný angioedém vysky‑ tující se především u osob staršího věku v souvislosti s maligními lymfomy, lym‑ foproliferativními onemocněními, mo‑

diabetologické dny 16. – 18. dubna 2015 Luhačovice

noklonálními gamapatiemi či autoimu‑ nitními onemocněními.

Léčba HAE

Doporučené postupy s algoritmy tera‑ pie HAE byly revidovány v loňském roce a vycházejí z International Consensus Al‑ gorithm for the Diagnosis, Therapy and Management of HAE, konsenzuálního dokumentu International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology a dopo‑ ručení na základě evidence based medici‑ ne pro léčbu HAE vytvořeného Hereditary Agioedema International Working Group, stejně jako první celosvětové doporučení pro management HAE World Allergy Or‑ ganization HAE International Alliance. Po stanovení diagnózy je nezbytné s nemocnými navázat úzkou spolupráci a opakovaně vysvětlit podstatu onemoc‑ nění, rizika a možnosti léčby, pomoci při volbě zaměstnání a výběru volnočaso‑ vých aktivit a nabídnout zapojení do pa‑ cientské organizace. Léčbu je třeba členit na léčbu preventivní (dlouhodobá, krát‑ kodobá profylaxe) a léčbu akutní ata‑ ky. Svá specifika má léčba HAE v dětství a v průběhu gravidity, porodu či kojení. Dlouhodobá profylaxe je indikována u klinicky závažných případů. Nezbytné je vyvinout maximální snahu o redukci spouštěčů atak. V dlouhodobé profylaxi se v České republice využívá kyselina tra‑ nexamová (inhibice aktivace plazmino‑ genu) a atenuované deriváty androgenů zvyšující syntézu C1 inhibitoru v játrech. U vysoce symptomatických nemocných lze využít i profylaktické podávání kon‑ centrátu C1 inhibitoru několikrát týdně. Před plánovaným rizikovým výko‑ nem (stomatologické ošetření, endosko‑ pické vyšetření, operace, porod) je využí‑ vána profylaxe krátkodobá. Dominantní postavení v této indikaci má koncentrát C1 inhibitoru (C1‑INH). U méně rizi‑ kových případů lze opět použít kyseli‑ nu tranexamovou či deriváty androgenů. Akutní ataka HAE by měla být řeše‑ na v tak krátké době, jak je to jen mož‑ né. Volba přípravku je v České republice významně ovlivněna legislativou. Obec‑ ně lze k léčbě akutní ataky využít paste‑ rizovaný či nanofiltrovaný koncentrát C1 inhibitoru, icatibant (kompetitivní antagonista bradykininových recepto‑ rů typu 2), conestat alfa (rekombinantní C1 inhibitor získávaný z mléka genetic‑ ky manipulovaných králíků), a ecallan‑ tide (inhibitor plazmatického kalikrei‑ nu, v ČR dosud neregistrován). Marta Šimůnková odborná supervize: MUDr. Pavlína Králíčková, Ústav imunologie a alergologie, FN Hradec Králové Literatura u autorky

Občanské sdružení na ochranu pacie má ve svém čele paní Ivetu Maselli, s i pacientkou, jež zdědila hereditární a osmadvacetiletý syn. Rozhovor s ní b informacím o HAE, ale především z l neskutečně vitální a optimistická dám \\ Paní Maselli, jak byste představila vaši pacientskou organizaci? Naše pacientské sdružení jsme založili v roce 2009. Hereditární angioedém není vyléčitelné onemocnění, ale při správné léčbě s ním lze žít. Jedním z cílů, které jsme si při založení vyty‑ čili, bylo zlepšení dostupnosti účinné moderní léčby. Naše organizace sídlí v Brně, kde se o pacienty s hereditár‑ ním angioedémem od osmdesátých let minulého století stará primář Pa‑ vel Kuklínek. V té době byl například Berinert, který léčí ataku substitucí in‑ hibitoru C1 esterázy, jen na mimořád‑ ný dovoz. To znamenalo, že každým rokem náš pan primář sepisoval žá‑ dosti, aby alespoň ti nejtěžší pacienti, kteří otékají často, třeba každý týden, měli léky. Chtěli jsme prostě našim lé‑ kařům pomoci. \\ Je pro vás současný stav léčebných možností v Česku uspokojivý? Naše sdružení je součástí České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO), které vykonalo obrovský kus práce. My máme štěstí, že pro hereditární angioedém jsou léky, což pro všechna vzácná onemocnění ne‑ platí. Máme pohotovostní lék – anta‑ gonistu receptoru B2R pro bradyki‑ nin, Firazyr, který lze nosit v kabelce a v případě potřeby si jej aplikovat. Máme Berinert, plazmatický inhibi‑ tor C1 esterázy, který doplňuje to, co nám pacientům v krvi chybí, a pak tu je ještě rekombinantní („králičí“) inhibitor C1 esterázy Ruconest. Díky moderní léčbě můžeme žít normál‑ ní život, pracovat, cestovat, bavit se. \\ Je tedy léčba hereditárního angioedému v ČR dostupná? V současnosti můžeme využít všech dostupných léčivých přípravků, které nám jsou předepsány v jednom ze čtyř center pro léčbu hereditárního angio‑ edému (viz box). Už se těšíme na nové léky, které budou mít třeba podobu nosního spreje. \\ Kolik pacientů s HAE v ČR je? V České republice je diagnostiková‑ no asi 160 pacientů. Díky pokrokům v diagnostice se častěji vyšetřují i ro‑ dinní příslušníci, a tím se zvyšuje zá‑ chyt onemocnění.

INFORMACE na: www.dialuha2015.cz www.diab.cz

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

a HAE: Jsme šťastni, protože máme léky

\\ Máte kontakty i v zahraničí? Ano, jsme napojeni na mezinárodní or‑ ganizaci International Patient Organiza tion for C1 inhibitor Deficiencies (HAEI), která má velmi silnou základnu. Součas‑ ný prezident HAEI Anthony J. Castaldo a jeho dva synové mají hereditární angio‑ edém. A. Castaldo se o organizaci zasa‑ zuje a díky své profesi ve finančním světě dovede zorganizovat mnoho užitečných akcí. Například existuje adresář lékařů po celém světě, kteří se léčbě hereditár‑ ního angioedému věnují, takže víme, kde se na koho obrátit, když se dostaví ne‑ čekané komplikace při cestách. Bohužel ne všechny státy jsou do pacientské ini‑ ciativy zapojeny a v mnoha zemích není léčba dostupná. Loňského pacientského setkání ve Washingtonu, D. C., se účastnilo přes

Iveta Maselli 450 delegátů, což bylo velmi inspirující. Pro mne bylo velmi zajímavé zjištění, že mnozí nemocní mají zaveden perma‑ nentní centrální žilní katetr, jímž si apli‑ kují inhibitor C1 esterázy, kdykoli cítí, že se ataka HAE blíží. \\ Sama jste pacientka s HAE, jaké potíže nemocní překonávají? Nejvážnějším příznakem, kdy jde o ži‑ vot, je otok v oblasti krku a dýchacích cest. Nepříjemnými příznaky HAE jsou otoky lokalizované v oblasti břišní du‑ tiny, které provázejí kruté bolesti, zvra‑ cení či průjem. Otoky se mohou objevit v kterékoli části těla – v obličeji, na ru‑ kou či nohou. Časté otoky působí mnoha pacientům potíže v zaměstnání. S oteklýma rukama nelze pracovat, otoky nohou znemožňu‑ jí obout se, oteklý obličej vypadá děsivě.

Angioedém do tří dnů zmizí, ale co ty tři dny? Potíž je i v posudkovém lékařství, protože hereditární angioedém se vy‑ myká „tabulkám“, takže lékaři nevědí, jak tíži onemocnění a případný odchod do invalidního důchodu řešit. \\ HAE je dědičné onemocnění. Vidíte nějaký způsob, jak lze HAE předejít? Nedávno nás oslovila jedna brněnská kli‑ nika, která se zabývá reprodukční medicí‑ nou, a nabídla našim pacientům možnost tzv. preimplantační diagnostiky. Zjedno‑ dušeně jde o metodu, kdy se při umělém oplodnění „ve zkumavce“ vyberou jen ty zárodky, které nenesou gen vzácné‑ ho onemocnění, v našem případě tedy hereditárního angioedému, a do dělo‑ hy se přenesou jen zárodky bez této ge‑ netické dispozice. To jsou metody, které v nás vzbuzují úžas. Možná je nutné, aby se pacient podílel na nákladech na tuto metodu, ale zajistí potomkům život bez chronického onemocnění, které může výrazně snížit kvalitu života. \\ Můžete říci, jak probíhal a probíhá HAE u vás? V roce 1986 jsem byla těhotná a násled‑ ně porodila syna. Těhotenství a následně porod u mne fungoval jako spouštěč ne‑ moci. Tenkrát se o HAE moc nevědělo. Otékala jsem a nikdo nevěděl proč. Do‑ konce jsem ležela v nemocnici s otokem krku a jedinou léčebnou metodou byly punkce. Za tři dny otok zmizel a já byla považována za vyléčenou. Nyní už vím, že nemoc přijde, pobude si 48 až 72 ho‑ din a zase odejde. Mám to štěstí, že oté‑ kám zhruba čtyřikrát do roka a navíc při kancelářské práci se mohu „schovat“ a počkat, až zaberou léky a otok zmizí. Možná se u mne příznaky projevova‑ ly i v dětství, ale které dítě občas nebolí

bříško nebo neoteče po poštípání hmy‑ zem? Prostě se tyto příznaky neřešily. Diagnózu mi stanovili v imunologic‑ kém centru v San Francisku, kam mne poslal praktický lékař při mém dlouho‑ dobém pobytu v USA. Měla jsem štěs‑ tí, protože tenkrát ani v Americe nebylo povědomí o HAE velké, a navíc tenkrát nebyly v USA dostupné léky, které Evro‑ pa již dobře znala a měla je pro nemoc‑ né s HAE k dispozici. \\ Váš syn má také HAE, jak to zvládáte? Naštěstí ani Lukáš nemá otoky často. Vzpomínám si, že kdysi před Vánoce‑

mi odjel se svou přítelkyní do Prahy. Ta mi 23. prosince večer volala, že Lu‑ káš má ataku HAE a nemá s sebou in‑ hibitor C1 esterázy. Tak jsem v Brně na‑ sedla do auta, dovezla lék, který ve FN Motol aplikovali, a já jsem zase odjela domů. Když byl dnes již dospělý Lukáš dítětem, tak jsme pro bolesti břicha vo‑ lali pohotovost, ale lékař si s jeho sta‑ vem vůbec neuměl poradit a považoval Lukáše za simulanta. U HAE jde také, možná především, o to zvládnout cho‑ robu z psychického hlediska. Důleži‑ té je mít léky, které pomohou. A ty na‑ štěstí v ČR máme. Marta Šimůnková

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Cíle Občanského sdružení na ochranu pacientů s hereditárním angioedémem: \\ zprostředkování odborných informací o onemocnění hereditární angioedém a možnostech jeho léčby \\ poskytování informací širokému okolí \\ zlepšování dialogu mezi pacientem a lékařem \\ advokacie ve prospěch dostupnosti léčby \\ spolupráce s pacientskými organizacemi zaměřenými na hereditární angio‑ edém ve světě Sdružení informuje pacienty, jak žít s tímto onemocněním, zprostředkuje infor‑ mace o onemocnění a současných možnostech léčby, podporuje budování part‑ nerského vztahu mezi lékařem a pacientem. Zasazuje se o dostupnost léčby pro pacienty a poskytuje příležitosti k vzájemnému setkávání, k výměně zkušeností, sdílení pocitů i vzájemné psychologické podpoře. Občanské sdružení HAE je součástí mezinárodní pacientské organizace HAEI – International Patient Organization for C1 inhibitor Deficiencies (www.haei.org).

Centra pro léčbu HAE: \\ \\ \\ \\

FN Motol, Ústav imunologie FN u sv. Anny v Brně, Ústav klinické imunologie a alergologie (ÚKIA) FN Plzeň – areál Lochotín, Ústav imunologie a alergologie FN Hradec Králové, Ústav klinické imunologie a alergologie

Firazyr – první a jediná subkutánní terapie akutního HAE, kterou si pacient smí sám aplikovat Firazyr (ikatibant) 30mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Dříve než začnete přípravek předepisovat, seznam-

inzerce

\\ Jaké akce v nejbližší době očekáváte a spolupodílíte se na nich? Koncem února se konal Den vzácných onemocnění, díky němuž se podařilo zviditelnit i problematiku našich ne‑ mocných. S podobným cílem se chce‑ me účastnit také Veletrhu nevládních organizací (NGO Market), který se bude konat v dubnu v Praze a kde budeme mít společně s ČAVO stánek. Nejvíce by ale ke zvýšení povědomí laické i odborné ve‑ řejnosti o hereditárním angioedému měl přispět Den hereditárního angioedému, který se koná 16. května.

Foto archiv

entů s hereditárním angioedémem sympatickou dámu, která je současně angioedém (HAE), stejně jako její byl velmi milý a přínosný nejen kvůli lidského hlediska. Paní Iveta Maselli je ma, s níž je radost vypít šálek kávy.

Firazyr® (ikatibant) 30 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Dříve než začnete přípravek předepisovat, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku (SPC), která je dostupná ® na vyžádání. Úplná informace o přípravku je k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese: Czech Evropskána136/810, 6 informace či na info-czech@shire.com. Podrobné informace o tomto te se, prosím, s úplnou informací o přípravkuShire (SPC), kterás.r.o., je dostupná vyžádání.Praha Úplná o přípravku je k dispozici v Soupřípravku jsou uveřejněny také na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) – hrnu údajů o přípravku nebo na adrese: Shire Czech s.r.o., Evropská 136/810, Praha 6 či na info-czech@shire.com. Podrobné inhttp://www.ema.europa.eu. Balení: Jedna předplněná injekční stříkačka o objemu 3 ml obsahuje icatibanti formace o tomto přípravku jsou uveřejněnyacetas také na webových30stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA) – http://Léková forma: odpovídající mg ikatibantu. Každý ml roztoku obsahuje 10 mg ikatibantu. www.ema.europa.eu. Balení: Jedna předplněná objemuje 3určen ml obsahuje icatibantiléčbě acetas odpovídající 30 mg angioedému Injekčníinjekční roztok.stříkačka Indikace:o Firazyr k symptomatické akutních atak dědičného 1 roztoku obsahuje 10 mg (HAE) u dospělých pacientů deficitem inhibitoru C1-esterázy). Dávkování a způsob podávání: ikatibantu. Každý ml ikatibantu. Léková forma:(sInjekční roztok. Indikace: Firazyr je určen k symptomaticDoporučená dávka přípravku Firazyr pro léčbuinhibitoru ataky dědičného angioedému je jedna subkutánní injekce ké léčbě akutních atak dědičného angioedému (HAE) u dospělých pacientů (s deficitem C1-esterázy). Dávkování a způo síle 30 mg, pokud možnoangioedému v břišní oblasti. stříkačka přípravku sob podávání: Doporučená dávka přípravku Firazyr proaplikovaná léčbu ataky dědičného je Injekční jedna subkutánní injekce oFirazyr síle 30je určena pouze pro jedno použití. Přípravek Firazyr je určen k použití pod vedením zdravotnického pracovníka. Injekce 1,2 oblasti. Injekční stříkačka přípravku Firazyr je určena pouze pro jedno použití. Přípravek Firazyr mg, aplikovaná pokud možno B2 v břišní Firazyr je selektivním antagonistou bradykininového receptoru by měla být aplikována pomalu z důvodu velkého objemu podávaného léčivého přípravku. Pacienty je určen k použití 3pod vedením zdravotnického pracovníka. Injekce by měla být aplikována pomalu z důvodu velkého objemu pos laryngeálními atakami je třeba po podání injekce pečlivě sledovat ve vhodném zdravotnickém zařízení, • Firazyr působí blokádu bradykininu trvajícídávaného >10 hodin léčivého přípravku. Pacienty s laryngeálními atakami je třeba po podání injekce sledovat ve vhodném zdravotdokud lékař nerozhodne, že pacienta lze bez rizikapečlivě propustit. Ve většině případů stačí k léčbě ataky jediná injekce přípravku Pokud nedojde k úplnému nebo se příznaky nickém zařízení, dokud lékař nerozhodne, že pacienta lze bezFirazyr. rizika propustit. Ve většině případůústupu stačí k příznaků léčbě ataky jediná injekce objeví znovu, Firazyr nabízí rychlou a účinnou subkutánní terapii akutních atak HAE lze po 6příznaků hodináchnebo podat druhou injekci přípravku Firazyr. Pokud ipodat po podání druhé injekce nedojde přípravku Firazyr. Pokud nedojde k úplnému ústupu se příznaky objeví znovu, lze po 6 hodinách druhou injekúplnému ústupuk symptomů či dojde k jejich návratu, po dalších hodinách podat třetí injekci typu I a II1,4 ci přípravku Firazyr. Pokud i po podání druhék injekce nedojde úplnému ústupu symptomů či dojde lze k jejich návratu,6 lze po dalších přípravku Firazyr. V průběhu 24 hodin by neměly být podány více než 3 injekce přípravku Firazyr. V rámci 1 6 hodinách podat třetí injekci přípravku Firazyr. V průběhu 24 hodin by neměly být podány více než 3 injekce přípravku Firazyr. klinických studií nebylo pacientům podáno více než 8 injekcí přípravku Firazyr za měsíc. Samostatné Pacienti mohou mít předplněné stříkačky stále u sebe a aplikovat si lék podávání V rámci klinických studií nebylo pacientům podáno vícepanež 8 injekcí přípravku Firazyr za měsíc. Samostatné podávání paciencientem: Rozhodnutí o zahájení samostatného podávání přípravku Firazyr pacientem tem: Rozhodnutí o zahájení samostatnéhomůže podávání Firazyr pacientem můžediagnostiky učinit jedině lékař dědičného zkušený v oblasti dia- Samostatné učinitpřípravku jedině lékař zkušený v oblasti a léčby angioedému. s minimálním zpožděním1* 1,2 gnostiky a léčby dědičného angioedému. Samostatné podávání přípravku Firazyr pacientem či zdravotnickým pracovníkem (pečopodávání přípravku Firazyr pacientem či zdravotnickým pracovníkem (pečovatelem) je možné pouze o 1 Firazyr je selektivním antagonistou bradykininového receptoru B2 • Není zapotřebí chladničky; přeprava a uchovávání při teplotě do 25 C zaškolení do techniky subkutánního injekčního podávání přípravku Děti a dospívající: vatelem) je možné pouze po jejich zaškolenípodojejich techniky subkutánního injekčního podávání přípravku lékařem. Děti alékařem. dospívající: • Firazyr působí blokádu bradykininu trvající >10 hodin3 zkušenost přípravku u dětí. Starší V případě pacientů starších 65 Neexistuje zkušenost s podáváním přípravkuNeexistuje u dětí. Starší pacienti:s Vpodáváním případě pacientů starších 65 let jsoupacienti: k dispozici pouze omezelet jsou k dispozici pouze omezené informace. U starších pacientů bylo prokázáno, že mají zvýšenou Cílem aplikace Firazyru samotným pacientemnéje snížit Udobu nástupu informace. starších od pacientů bylo prokázáno, že mají zvýšenou systémovou expozici vůči ikatibantu. Význam tohoto poznatku systémovou expozici vůči ikatibantu. Význam tohoto poznatku pro bezpečnost přípravku Firazyr je Firazyr nabízí rychlou a účinnou subkutánníataky terapiido akutních atak HAE pro bezpečnost přípravku Firazyr je neznámý. Poškození funkcefunkce jater: jater: U pacientů s poškozením funkce jaterjater nenínení nutná úprava zahájení léčby neznámý. Poškození U pacientů s poškozením funkce nutná úprava dávkování. typu I a II1,4 dávkování. Poškození funkce ledvin: U pacientů s poškozením funkce ledvin není nutná úprava dávkování. Kontraindikace: PřecitPoškození funkce ledvin: U pacientů s poškozením funkce ledvin není nutná úprava dávkování. livělost na účinnou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Upozornění a varování: Samostatné podávání Kontraindikace: Přecitlivělost na účinnou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Firazyr je třeba podat, jakmile a varování: Pacientům, kteří pod Firazyr nikdy dříve Pacienti mohou mít předplněné stříkačky stále u sebe a aplikovat si lék pacientem: Pacientům, kteří Firazyr nikdy Upozornění dříve nedostali, by měla býtSamostatné první dávka podávání podána ve pacientem: zdravotnickém zařízení nebo 5 pacient zaznamená ataku HAE nedostali, by kměla být první dávka podánanebo ve zdravotnickém zařízení nebo pod vedením vedením lékaře. Pokud po samostatném podání nedojde úplnému ústupu příznaků se příznaky objeví znovu, doporučuje se, lékaře. Pokud s minimálním zpožděním1* samostatném podání nedojde k úplnému ústupu příznaků nebo se příznaky objeví znovu, doporučuje aby pacient vyhledal lékařskou pomoc a abypo další dávky byly podány ve zdravotnickém zařízení. Pacienti s laryngeální atakou, kteří si se, aby pacient vyhledal lékařskou pomoc a aby další dávky byly podány ve zdravotnickém zařízení. Pacienti • Není zapotřebí chladničky; přeprava a uchovávání při teplotě 25 oC1 Možnost aplikovat si do přípravek přípravek Firazyr podávají samostatně, by měli vždy vyhledat lékařskou a být sledováni ve zdravotnickém s laryngeální atakou, kteří pomoc si přípravek Firazyr podávají samostatně,zařízení. by měliIschemická vždy vyhledat lékařskou samostatně přináší pacientovi choroba srdeční: V případě ischemie může pomoc antagonismus bradykininových receptorů II. typuIschemická teoretickychoroba způsobitsrdeční: zhoršení srdeční ischemie může a být sledováni ve zdravotnickém zařízení. V případě Cílem aplikace Firazyru samotným pacientem je snížit nástupu funkce a snížení průtoku krve koronárními cévami. Při podávání přípravku Firazyr pacientům akutní ischemickou chorobou srdeční antagonismus bradykininových receptorů II. typusteoreticky způsobit zhoršení srdeční funkce a snížení pocit jistoty,dobu že v od případě potřeby průtoku krve koronárními cévami. Při podávání Firazyr pacientům s akutnípozitivní ischemickou chorobou nebo nestabilní anginou pectoris je proto zapotřebí opatrnosti. Mozková příhoda: Ačkolipřípravku existují důkazy, které podporují ataky do zahájení léčby má lék pro terapii akutní ataky nebo nestabilní anginou pectoris je proto opatrnosti. vliv blokády B2 receptorů bezprostředně po srdeční vzniku mozkové příhody, teoreticky je možné, že zapotřebí ikatibant může oslabitMozková pozitivnípříhoda: neuro- Ačkoli existují podporují pozitivní vliv blokády B2 receptorů bezprostředně po vzniku mozkové příhody, okamžitě k dispozici protektivní účinek bradykininu v pozdní fázi.důkazy, Proto jekteré zapotřebí opatrnosti při podávání ikatibantu pacientům během několika týdFirazyr je třeba podat, jakmile teoreticky je možné, že ikatibant může oslabit pozitivní neuroprotektivní účinek bradykininu v pozdní nů po vzniku mozkové příhody. Interakce: Neočekávají žádné farmakokinetické lékové interakce postiženímběhem CYP450. Současfázi. Proto jese zapotřebí opatrnosti při podávání ikatibantus pacientům několika týdnů po vzniku pacient zaznamená ataku HAE5 né podávání přípravku Firazyr s ACE inhibitory nebylo příhody. zkoumáno. ACE inhibitory jsou kontraindikovány u pacientů slékové HAE vzhledem mozkové Interakce: Neočekávají se žádné farmakokinetické interakce s postižením Pacienti s laryngeální atakou by měli být k možnému zvýšení hladiny bradykininu. Fertilita, a kojení: Fertilita: Firazyr Opakované u nezralýchACE inhibitory CYP450. těhotenství Současné podávání přípravku s ACEpoužívání inhibitoryikatibantu nebylo zkoumáno. Možnost aplikovat si přípravek po injekci hospitalizováni v příslušném jsouTěhotenství: kontraindikovány pacientů slze HAE vzhledem k možnému zvýšenív hladiny bradykininu. Fertilita, zvířat reverzibilně zpozdilo pohlavní dozrávání. Běhemutěhotenství přípravek Firazyr podávat pouze odůvodněných zdravotnickém zařízení tak dlouho, dokud lékař těhotenství a kojení: používání ikatibantu nezralých zvířat reverzibilně zpozdilo samostatně přináší pacientovi případech, jestliže potenciální léčebný přínos převáží možná rizika Fertilita: pro plodOpakované (např. k léčbě potenciálně život uohrožujících laryngeálneusoudí, že nejsou ohroženi na životě.1 pohlavní dozrávání. Těhotenství: Během těhotenství lze přípravek Firazyr podávat pouze v odůvodněných ních atak). Kojení: Není známo, zda je ikatibant vylučován do mateřského mléka u lidí, doporučuje se však, aby kojící ženy, které pocit jistoty, že v případě potřeby případech, jestliže potenciální léčebný přínos převáží možná rizika pro plod (např. k léčbě potenciálně život chtějí použít přípravek Firazyr, nekojily po dobu 12 hodinlaryngeálních po podání přípravku. Řízení dopravních obsluha strojů: ohrožujících atak). Kojení: Není známo, zdaprostředků je ikatibantavylučován do mateřského mléka má lék pro terapii akutní ataky Pacientům je třeba doporučit, aby neřídili auneobsluhovali stroje, jestliže cítí ženy, unaveni nebo mají závratě. Vedlejší účinky: Velmi lidí, doporučuje se však, aby se kojící které chtějí použít přípravek Firazyr, nekojily po dobu 12 hodin Možnost samostatné aplikace by se okamžitě k dispozici časté (≥1/10 pacientů): Téměř u všech jedinců, kteří byli v rámci Řízení klinických studií léčeni podkožněa podávaným ikatibantem, se jevy-třeba doporučit, po podání přípravku. dopravních prostředků obsluha strojů: Pacientům aby neřídili neobsluhovali stroje, jestliže cítí unaveni mají závratě. Vedlejšívelmi účinky: Velmi časté reakce v místě podání injekces(podráždění kůže, aotok, bolest, svědění, erytém,sepocit pálení).nebo Tyto reakce byly zpravidla měla zvážit uskytly každého pacienta HAE (>1/10 pacientů): Téměř u všech<1/10 jedinců, kteří byliDědičný v rámciangioedém klinických studií mírné, přechodné a vymizely bez nutnosti další Běžné (≥1/100, pacientů): (podleléčeni dobypodkožně výsky- podávaným 6 intervence. po potvrzení diagnózynávaznosti vyskytly reakce vzvýšená místě podání injekce (podráždění kůže, otok, bolest, svědění, erytém, Pacienti s laryngeální atakou by měli být tu šlo většinou o znovuobjevené ataky bez ikatibantem, naseléčbu Firazyrem), hladina kreatin-fosfokinázy v krvi, prodloužení pocit pálení). Tyto reakce byly zpravidla velmi mírné, přechodné a vymizely bez nutnosti další intervence. po injekci hospitalizováni v příslušném protrombinového času, závratě, bolesti hlavy, vyrážka, svědění, Výjimečné pacientů): Žaludeční nevolBěžné (>1/100, <1/10erytém. pacientů): Dědičný (>1/1000, angioedém<1/100 (podle doby výskytu šlo většinou o znovuobjevené zdravotnickém zařízení tak dlouho, dokud lékař *Pacientům, kteří nemají zkušenosti s léčbou Firazyrem, nost, zvracení, celková slabost, únava, febrilní reakce, pásový opar, faryngitida (zánět hltanu), kontuze, zvýšení tělesné hmotnosti, ataky bez návaznosti na léčbu Firazyrem), zvýšená hladina kreatin-fosfokinázy v krvi, prodloužení by měla být první injekce aplikována ve zdravotnickém neusoudí, že nejsou ohroženi na životě.1 zvýšení hladiny glukózy v krvi, abnormální protrombinového jaterní testy, hyperurikemie (dna), hyperglykemie, svalový spasmus, proteinurie (bílkočasu, závratě, bolesti hlavy, vyrážka, svědění, erytém. Výjimečné (>1/1000, <1/100 zařízení nebo pod dohledem lékaře.1 V případě pacientů): Žaludeční nevolnost, zvracení, celková slabost, únava, febrilníúdajů reakce, pásový opar, faryngitida vina v moči), astma, kašel, ucpaný nos, urtikarie, návaly. Pro kompletní informace o vedlejších účincích viz Souhrn o přípravku nedostatečné úlevy nebo recidivy příznaků musí hltanu), kontuze, zvýšení tělesné hmotnosti,Balení zvýšenípřípravku: hladiny glukózy krvi, abnormální jaterní pacient vyhledat lékařskou pomoc a další dávky (na webových stránkách Evropská agentura(zánět pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu). JednavpředplněMožnost samostatné aplikace by měly být podány ve zdravotnickém zařízení. by se hyperurikemie (dna), hyperglykemie, (bílkovina v moči), ná injekční stříkačka s jednou jehlou nebo testy, vícečetné balení obsahující tři předplněnésvalový injekčníspasmus, stříkačkyproteinurie se třemi jehlami. (Na trhu astma, kašel, O zahájení samostatného podávání Firazyru ucpaný nos, urtikarie, návaly. Pro kompletní informace oo vedlejších účincích viz Souhrn údajů o přípravku nemusejí být všechny velikosti balení.) Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotěpro do léčivé 25 C.přípravky Chraňte před mrazem. Doba měla zvážit u každého pacienta s HAE pacientem by měl rozhodnout pouze lékař, (na webových stránkách Evropská agentura http://www.ema.europa.eu). Balení který má s diagnózou a terapií HAE zkušenosti.1 použitelnosti: 2 roky. Registrační číslo (čísla): EU/1/08/461/001, EU/1/08/461/002. Držitel rozhodnutí o registraci: Shire Orphan přípravku: Jedna předplněná injekční stříkačka s jednou jehlou nebo vícečetné balení obsahující tři po potvrzení diagnózy6 Therapies GmbH, Friedrichstrasse 149, D-10117 Berlín,injekční Německo. Datum poslední revize textu: 27/3/2013. Přípravek je vázán předplněné stříkačky se třemi jehlami. (Na trhu nemusejí být všechny velikosti balení.) Podmínky Uchovávejte při teplotě do 25 ºC. Chraňte před mrazem. Doba použitelnosti: 2 roky. na lékařský předpis a je hrazen z veřejného uchovávání: zdravotního pojištění. *Pacientům, kteří nemají zkušenosti s léčbou Firazyrem, 1. Firazyr – Souhrn informací o přípravku. 2011. Registrační číslo (čísla): EU/1/08/461/001, EU/1/08/461/002. Držitel rozhodnutí o registraci: Shire 2. Nelson K, Nadeua K. Angioedema. 2010;1:27–30. by měla být první injekce aplikována ve zdravotnickém Orphan Therapies GmbH, Friedrichstrasse 149, D-10117 Berlín, Německo. Datum poslední revize 3. Rosenkranz B, Knolle J. Presented at 5th C1 Inhibitor Deficiency Workshop, zařízení nebo pod dohledem lékaře.1 V případě textu: 27/3/2013. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Budapest, Hungary, 31 May – 3 June 2007 (Abstrakt).

Firazyr si může pacient aplikovat sám nebo mu jej může podat ošetřující osoba poté, co je profesionální zdravotník subkutánní terapie vyškolí v technice aplikace subkutánní injekce

Firazyr – první a jediná akutního HAE, kterou si pacient smí sám aplikovat

Firazyr si může pacient aplikovat sám nebo mu jej může podat ošetřující osoba poté, co je profesionální zdravotník vyškolí v technice aplikace subkutánní injekce

nedostatečné úlevy nebo recidivy příznaků musí pacient vyhledat lékařskou pomoc a další dávky by měly být podány ve zdravotnickém zařízení. O zahájení samostatného podávání Firazyru pacientem by měl rozhodnout pouze lékař, který má s diagnózou a terapií HAE zkušenosti.1

4. Cicardi M, Banerji A, Bracho F, et al. Icatibant, a new bradykinin-receptor antagonist, in hereditary angioedema. N. Engl J. Med. 2010;363:532–541 (Suppl Appendix is available with the full text of this article at NEJM.org). 5. Firazyr – informační brožura pro pacienty. 6. Longhurst JH, et al. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2010 28;6(1):22. Datum přípravy: listopad 2011 Kód: CEEC/HG/FIR/11/0002

1. Firazyr – Souhrn informací o přípravku. 2011. 2. Nelson K, Nadeua K. Angioedema. 2010;1:27–30. 3. Rosenkranz B, Knolle J. Presented at 5th C1 Inhibitor Deficiency Workshop, Budapest, Hungary, 31 May – 3 June 2007 (Abstrakt). 4. Cicardi M, Banerji A, Bracho F, et al. Icatibant, a new bradykinin-receptor antagonist, in hereditary angioedema. N. Engl J. Med. 2010;363:532–541 (Suppl Appendix is available with the full text of this article at NEJM.org). 5. Firazyr – informační brožura pro pacienty. 6. Longhurst JH, et al. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2010 28;6(1):22.

Shire Czech s.r.o., Evropská 136/810, Praha 6, Česká republika Tel.: +420 226 807 112/113, info-czech@shire.com Datum přípravy: listopad 2011

Kód: CEEC/HG/FIR/12/0015

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Za výsledky léčby lymfoproliferativních onemocnění se nemusíme stydět

\\ Hematoonkologická onemocnění patří mezi vzácné choroby. Kolik vlastně je nemocných s lymfomy a CLL? Pokud vezmeme lymfomy a chronickou lymfocytární leukémii (CLL) dohroma‑ dy, získáme relativně početnou skupinu s incidencí 20 až 25 nových nemocných na 100 000 obyvatel ročně. Jinými slovy – každé tři, čtyři hodiny je u nás diagnosti‑ kován jeden takový pacient. A skutečně má v určitých aspektech smysl se na tato onemocnění dívat jako na jeden celek. \\ Co můžete říci o jejich prognóze? Lymfoproliferativní choroby, kam lym‑ fomy i CLL patří, jsou velmi heterogen‑ ní, pokud jde o předpokládané přežití. Řadu pacientů jsme dnes schopni vyléčit, to platí především u Hodgkinova lymfo‑ mu a velké části nemocných s non‑Hodg kinovým lymfomem. Některé nemocné ale vůbec léčit nemusíme a jen je sledu‑ jeme. U mnoha jiných alespoň dosahu‑ jeme podstatného prodloužení života. Například u nejčastějšího typu lymfomu, velkobuněčného difuzního B‑lymfomu, vidíme, že hlavně díky cílené léčbě rituxi‑ mabem se při desetiletém sledování sní‑ žilo riziko úmrtí o 45 procent. Od roku 2000 začala klesat úmrtnost na lymfomy, a to přesto, že incidence stále stoupá. Je však skutečností, že některé agresivní lymfomy stále dokážeme terapeuticky ovlivnit minimálně a ohrožují pacienta na životě velmi rychle. Špatnou prognó‑ zu mají například lymfomy vycházejí‑ cí z T‑lymfocytů. Ty tvoří zhruba deset procent a cílená terapie se u nich dosud neuplatňovala. Výsledky jejich léčby jsou obecně neuspokojivé. To ale platí kdekoli na světě – naše data založená na soubo‑ ru více než sedmi stovek pacientů odpo‑ vídají datům ze Skandinávie nebo z Ně‑ mecka, tedy vyspělým evropským zemím.

ší část programu věnována aktualizova‑ ným guidelines pro stážování a hodno‑ cení léčebné odpovědi a využití PET/CT v tomto procesu, problematice již zmí‑ něných T‑lymfomů a difuzního velko‑ buněčného lymfomu. \\ Do jaké míry jsou u nás tyto diagnostické kapacity dostupné? Počet PET/CT center v Česku po něko‑ lik let stagnoval, v západní Evropě je jed‑ no takové centrum na půl milionu oby‑ vatel, u nás je to na jeden milion. Pro léčbu lymfomů to znamená, že čekací doby často stoupají nad únosnou dél‑ ku, což může být kritické zvláště u nově diagnostikovaných pacientů. PET/CT je základní metodou hodnocení léčeb‑ né odpovědi, je však nutné, aby toto vy‑ šetření proběhlo už před zahájením tera‑ pie, abychom mohli popsat výchozí stav, ke kterému se další hodnocení vztahu‑ je. Když nemocní musejí na toto vstup‑ ní vyšetření čekat měsíc i déle, je to jed‑ noznačně špatně. V nejbližší době by se měl počet PET/CT přístrojů zvýšit, to samo o sobě ale ještě neznamená, že se každému nemocnému dostane, co po‑ třebuje. Není lehké zajistit, aby toto vy‑ šetření bylo správně indikováno, popsáno a interpretováno. I proto jsme se domlu‑ vili, že by měly vzniknout dvě publika‑ ce o využití PET/CT v hematoonkologii, klíčovou roli zde budou mít i odborníci na nukleární medicínu. \\ V oblasti léčby lymfomů a CLL dochází k velkým změnám ve farmakoterapeutických možnostech. Mohl byste shrnout nejdůležitější trendy? Před patnácti lety jsme začínali s ritu‑ ximabem, pak jsme skoro po celé jedno desetiletí zásadní inovaci v podstatě ne‑ zaznamenali. V poslední době se ale ob‑ jevila celá řada přípravků, které pacien‑ tům otevírají dveře k lepším léčebným výsledkům. U CLL jde například o ge‑ neticky upravenou anti‑CD20 protilát‑ ku obitunuzumab. U té se prokázalo, že

„Závislost na § 16 pro nás znamená obrovskou investici času a energie,“ říká prof. Marek Trněný v kombinaci s chemoterapií je lepší než rituximab s chemoterapií. Jiným tako‑ vým přípravkem je brentuximab vedotin. V tomto případě se jedná o monoklonál‑ ní protilátku proti povrchovému znaku CD30 s navázaným cytotoxickým jedem, který se inkorporuje do nádorové buňky. Účinnost tohoto léku byla dokumentová‑ na u Hodgkinova lymfomu a u anaplas‑ tického velkobuněčného T‑lymfomu. Jeho použití je v Evropě schváleno EMA, u nás mu však zatím nebyla přidělena úhrada, protože schválení evropskou agenturou proběhlo na základě dat klinických studií druhé fáze a přestože výsledky byly vel‑ mi přesvědčivé, našim regulačním orgá‑ nům to nestačí. Nemocný jej tedy může získat pouze na základě individuálního schválení podle tzv. paragrafu 16 a jen tak jej tedy můžeme předepisovat. Nyní se objevilo také několik velmi slibných kinázových inhibitorů. Prvním z nich je ibrutinib. Tento lék inhibuje Brutonovu kinázu – klíčový protein, který převádí signál z B‑buněčného receptoru do nitra lymfocytu. U něj máme velmi dobrá data u pacientů s CLL a s lymfomem z pláš‑ ťových buněk – obtížně léčitelného one‑ mocnění se špatnou prognózou. Také zde jde o fázi II klinického hodnocení, závě‑ ry třetí fáze ještě nebyly zveřejněny, ná‑ bor pacientů však byl ukončen. Ibrutinib je v Evropě i v USA pro zmíněné dvě in‑ dikace schválen, v České republice nyní probíhá jednání o úhradě. Dalším z těch‑ to přípravků je inhibitor kinázy pi3K‑δ idelalisib. Tato kináza je aktivovaná u ne‑ mocných s CLL a některých lymfomů. Stejně jako ibrutinib je i idelalisib schvá‑

inzerce

\\ Co je takovým hlavním tématem, kterému se v rámci jednání věnovali? V oblasti CLL se velká část diskuse týkala podpůrné péče, u lymfomů byla největ‑

Foto archiv AMI Communications

Pracovní skupiny úžeji zaměřené na hematoonkologická onemoc‑ nění jsou příkladem smysluplných sdružení, která usnadňují sběr dat, zapojení do mezinárodních projektů i přístup k novým léčebným modalitám. Takové soustředění sil a zkušeností se pak transformuje do zlepšení osudu nemocných. Bylo to zřejmé minulý týden, kdy se v Praze konalo výroční zasedání Koopera‑ tivní lymfomové skupiny a České skupiny pro chronickou lymfo‑ cytární leukémii. Během těchto propojených akcí Medical Tribune požádala o rozhovor prof. MUDr. Marka Trněného, CSc., přednostu I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN.

Česká internistická společnost ČLS JEP Vás zve na

len FDA i EMA, u nás však ještě nemá stanovenou cenu a úhradu. Co je důle‑ žité, tyto dva léky jsou první přípravky, které umožňují překonat dosud nepře‑ konatelné. Jsou totiž účinné i u vysoce rizikové populace s delecí chromosomu 17p nebo mutace asociované s onkoge‑ nem Tp53. Tyto genetické aberace před‑ stavují negativní prediktivní i prognos‑ tický faktor – jsou spojeny s významně horší odpovědí na léčbu i horší prognó‑ zou. Při použití idelalisibu nebo ibruti‑ nibu se poprvé křivka přežití takových pacientům přibližuje křivce u zbytku ne‑ mocných. Toto genetické vyšetření pro‑ vádíme u každého nově diagnostikova‑ ného pacienta, pokud se zmíněné aberace potvrdí, dá se očekávat, že standardní léč‑ ba brzy selže a budeme potřebovat něco jiného. Nové kinázové inhibitory mohou být odpovědí na tuto potřebu. \\ Stejně jako v onkologii solidních nádorů se i v hematoonkologii objevuje nástup, nebo možná renesance imunoterapie. Jak se konkrétně projevuje u CLL a lymfomů? Zde můžeme zmínit například lenalido‑ mid, který je již delší dobu úspěšně použí‑ ván u mnohočetného lymfomu. Ten má pleoitropní účinky nejen na nádorovou buňku, ale i na imunitní systém. Nyní se posouvá do léčby lymfomů. Příspěvkem Kooperativní lymfomové skupiny k to‑ muto vývoji byla mezinárodní randomi‑ zovaná studie SPRINT, kterou jsme pre‑ zentovali na posledním zasedání ASH. Režimy založené na lenalidomidu v této indikaci vypadají velmi nadějně, nyní se

pokračuje na zpřesnění těchto poznatků z hlediska molekulární biologie a mini‑ mální reziduální nemoci. Čistě na imu‑ nitní odpověď organismu pak cílí protilát‑ ky zasahující dráhu PD‑1 (programmed death 1). PD‑1 je molekula exprimova‑ ná na povrchu T‑lymfocytů. Po její vazbě se specifickými ligandy PD‑L1 a PD‑L2, které se nacházejí na nádorových buň‑ kách, dochází k inhibici funkce T‑lymfo‑ cytů. Nádor pak uniká imunitní kontro‑ le. Jestliže se na některém místě tato osa zablokuje, imunita se obnovuje. Prvním nádorem, kde se tento teoretický před‑ poklad potvrdil i v klinických studiích, byl melanom. Nyní se začíná uplatňovat i v hematoonkologii; prvním onemocně‑ ním je Hodgkinův lymfom – dvě studie časné fáze prezentované rovněž na po‑ sledním kongresu ASH v San Francis‑ ku ukázaly, že i zde PD‑1 blokáda vede k četným a dlouhotrvajícím odpovědím, a to u vysoce předléčených pacientů. Jsme jediné pracoviště ve střední Evropě, kte‑ ré mělo možnost se zapojit do testování PD‑1 protilátky nivolumabu, nyní se po‑ dílíme na studiích druhé fáze. Začínáme také pracovat s postupem, pro který se ujala zkratka CART. Jde o vysoce indi‑ vidualizovaný a logisticky náročný po‑ stup, kdy jsou pacientovy T‑lymfocyty naprogramovány, aby ničily nádorové buňky exprimující příslušný konkrétní protein. Do T‑lymfocytů se při něm vná‑ ší chimérický antigenní receptor (CAR). Ve spolupráci s Akademií věd ČR máme vlastní konstrukt, který klinicky testuje‑ me a připravujeme pro humánní použi‑ tí – pokud se to povede, bude to první genová terapie v České republice. \\ Hovořil jste o tom, že velká část těchto nových léků je pro české nemocné dostupná jen v rámci tzv. paragrafu 16 – tedy když doložíte, že daný přípravek pro ně představuje jedinou možnou léčebnou modalitu. Co to pro vás znamená? Především obrovskou investici času a energie. Z dlouhodobého hlediska se ale nemůžeme nechávat vtahovat do ne‑ konečné výměny informací, nemůžeme na sebe brát břímě, které nám nepříslu‑ ší. Jednou z cest je posílit roli nemocné‑ ho. Podle nám dostupného právního vý‑ kladu to má být v tomto případě pacient, kdo o něco žádá, ne lékař. Otevřeně pro‑ to informujeme nemocného, vzhledem k tomu, že má nárok na veškeré infor‑ mace, předáváme mu i korespondenci se zdravotní pojišťovnou a také pojišťovnu o tom informujeme. Věci se pak snáze dají do pohybu. lon

13. CYKLUS SEMINÁŘŮ

OLOMOUC

KARLOVY VARY

JIHLAVA

BRNO

PRAHA

ČESKÉ BUDĚJOVICE

9. 4. 2015

21. 4. 2015

23. 4. 2015

12. 5. 2015

14. 5. 2015

19. 5. 2015

Hotel NH COLLECTION Legionářská 1311/21

ALŽBĚTINY LÁZNĚ Smetanovy sady 1145/1

Hotel GUSTAV MAHLER Křížová 4

Hotel INTERNATIONAL Husova 200/16

NOVÁ BUDOVA Národního muzea Vinohradská 1

Hotel BUDWEIS Mlýnská 6

registrace na: www.interna-informans.cz

| Nový vývoj a perspektivy v léčbě diabetu 2. typu | Problémy dlouhodobé spolupráce pacienta při chronické léčbě kardiovaskulárních onemocnění | Chronické srdeční selhání – diagnostika a léčba | Divertikulární nemoc – víme, jak ji léčit? | Co nám přinesla studie IMPROVE-IT | Přehled, diagnostika a vyhledávání Familiární hypercholesterolémie | Současnost a budoucnost léčby Familiární hypercholesterolémie |

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

O účinnosti alergenové imunoterapie už není třeba pochybovat MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Kasuistika

Alergická onemocnění trápí stále více pacientů jak v dětském, tak v dospělém věku. Molekulární diagnostika s využitím aler‑ genních komponent ale otevírá nové možnosti diagnostiky a léčby alergických onemocnění. Umožňuje podrobnější iden‑ tifikaci vyvolávajícího zdroje, přesněji indikovat alergenovou imunoterapii a předpovědět možná hrozící rizika alergie. Vše mluví pro to, že v oboru alergologie bude mít v budoucnu stále širší využití. O diagnostice a následném zásahu přímo do podstaty alergie se hovořilo také na IV. fóru alergenové imunoterapie, které se konalo začátkem listopadu ve Štiříně. Úvodní slovo pronesl prof. MUDr. Vác‑ lav Špičák, CSc.: „Molekulární alergolo‑ gie, alergenová imunoterapie (AIT) a bio‑ logická léčba patří mezi moderní trendy našeho oboru, hojně diskutované na svě‑ tových odborných setkáních, z těch vý‑ znamných naposled v roce 2014 v Kodani na sjezdu EAACI (The European Acade‑ my of Allergy and Clinical Immunology). Alergenová imunoterapie zaujala v pro‑ gramu dominantní postavení před far‑ makoterapií. To, co spojuje AIT a biolo‑ gickou léčbu, je možnost zásahu přímo v místě vzniku alergické reakce. Jejich účinnost je pak vyšší než u konvenční léčby. V oblasti AIT máme přesvědčivé důkazy o účinnosti a stále sbíráme další data pro definování konkrétních alergenů, indikační pravidla a následně provozová‑ ní skutečně individualizované medicíny, šité na míru konkrétnímu alergikovi.“

Labilní a stabilní alergenové komponenty

Proč zkřížené reakce?

V současnosti dvě základní diagnostické metody v alergologii – kožní prick testy a stanovení specifického IgE – využívají k testování především alergenové extrak‑ ty. Oběma metodami je možné potvrdit senzibilizaci, ale asi u čtvrtiny pacientů nelze pomocí alergenových extraktů sta‑ novit příčinný alergen. V takovém přípa‑ dě je žádoucí využít cestu alergenových komponent. Základem je stanovení dru‑ hově specifických (primárních) alergenů a dále zkříženě reagujících komponent, důležitá je i stabilita a množství, ve kte‑ rém se konkrétní komponenta vyskytu‑ je. U každé komponenty alergenového zdroje je dnes možné určit, zda je druho‑ vě specifická, či zkříženě reagující. Zkří‑ ženě reagující komponenty si jsou díky evoluci podobné tak, že je lidský imunit‑ ní systém není schopen rozeznat. Člověk alergický na pyl břízy tak může reagovat i například na celer. IgE protilátky proti druhově specifickým komponentám in‑ dikují primární senzibilizaci – didaktic‑ kými příklady mohou být Phl p 1 bojín‑ ku, Ara h 2 arašídu či Bet v 1 břízy. IgE proti zkříženě reagujícím komponentám

mohou reagovat na podobné proteiny, příkladem je situace, kdy pacienti aler‑ gičtí na roztoče (Der p 10) bývají kvůli „evolučnímu konzervativismu“ alergičtí i na garnáty (Pen a 1). Imunitní systém rozpoznává různé molekuly díky podob‑ nosti jejich epitopů jako stejné a začne na ně útočit. Typickou zkříženě reagují‑ cí komponentou je rodina PR‑10, která je silně evolučně konzervovaná, a kompo‑ nenta břízy Bet v 1, která je zdrojem pri‑

mární senzibilizace, vyvolává zkříženou reakci také se sójou (skrze komponentu Gly m 4), případně s arašídem (kompo‑ nenta Ara h 8). Pokud jsou klinické pro‑ jevy vyvolané druhově specifickými kom‑ ponentami, pak je na místě zvážení AIT. Senzibilizace pouze na zkříženě reagující komponenty neznamená, že by AIT ne‑ byla pro pacienta vhodná, je ale nutné dále hledat primární příčinu senzibilizace. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ C8

inzerce

Rozvoj AIT zaznamenal prudký rozjezd v 90. letech minulého století, v roce 1998

pak byl publikován klíčový poziční do‑ kument Světové zdravotnické organiza‑ ce o AIT vakcínách. V roce 2007 přišla doporučení WAO (World Allergy Or‑ ganization) pro standardizaci klinických studií týkajících se AIT, v roce 2014 dopl‑ něná podobnými doporučeními EAACI pro alergickou rinokonjunktivitidu. Pře‑ lomovým byl článek publikovaný v roce 2011 v časopise Pediatric Allergy and Im‑ munology. Ten popisoval význam moleku‑ lární alergologie jako cestu, která umožní kvantifikaci IgE protilátek proti jednotli‑ vým příčinným alergenovým proteino‑ vým komponentám. Do té doby byla dia‑ gnostika založena zejména na anamnéze a kožních testech s alergenovými extrakty. „Nové metody ale přinášejí rozlišení pri‑ mární přecitlivělosti od sekundární zkří‑ žené reakce, a tím i možnost odhadu rizi‑ ka. Jednotlivé alergenové komponenty lze seskupovat do rodin, které mají alespoň podobnou biochemickou charakteristiku, ze které pak vyplývá míra lability/stabi‑ lity dané komponenty. Zjednodušeně lze říci, že labilní alergenové komponenty

vedou spíše k lokálním alergickým reak‑ cím, zatímco stabilní komponenty spíše k systémovým. To ovšem neznamená, že labilní komponenta nemůže vyvolat sys‑ témovou reakci a naopak. Další výhodou přesné diagnostiky je zacílení konkrétní imunomodulační terapie, moderně na‑ příklad AIT a biologickou léčbou,“ sdě‑ lil V. Špičák, zařazený na sjezdu EAACI v Kodani 2014 mezi třináct pionýrů ev‑ ropské alergologie.

Kasuistikou dnes jedenáctileté dívky odborný program ve Štiříně ilustroval MUDr. Martin Fuchs z centra alergologie a klinické imunologie – Immuno‑flow v Praze. Dívka poprvé přichází v roce 2008 jako pětiletá s příznaky polyvalentní alergie na mléko a müsli, snad semena nebo obiloviny. Narodila se v 37. týdnu gravidity a kojená byla do 1,5 roku. Tehdy u ní byl zaznamenán lehký kojenecký ekzém, snad proto dostávala nemléčný dokrm, od 8. měsíce zprvu jen brambory a zeleninu, mnohem později pak i mouku a vejce. Dosud třikrát prodělala epizody dechové obstrukce léčené na dětském oddělení pomocí salbutamolu a antibiotik. Do roku 2008 jí byla zjištěna polysenzibilizace: specifické IgE protilátky na mléko, paradoxně pšenici, psa, morče a křečka. Naopak na vejce byly testy negativní. Do roku 2008 tak dodržovala dietu bez mléka, mléčných výrobků a ořechů, lepek a vajíčko jedla bez potíží. Na našem pracovišti jí byla nasazena razantní léčba, dostala antileukotrieny a inhalační kortikosteroidy v nízké dávce, byla vybavena epipenem. Jako pozitivní vyšly sIgE na kasein, syrovátku, vejce, potvrdila se poziti‑ vita na lepek, dále pak na lískový oříšek, sezam a mák, kromě toho také na břízu, bojínek, pelyněk, psa, kočku a morče. „Nově jí tak byla nasazena dieta též bez lepku a vajec, stále nesměla jíst běžné kravské mléko a oříšky. Jednalo se o dietu zčásti diagnostickou, sledovali jsme, jaký to bude mít efekt. Během roku 2008 došlo k několika nehodám, po pozření sýra jen přes kontakt přes příbor a müsli bez semen a ořechů došlo k rozvoji generalizovaných výsevů kopřivky a lokalizova‑ ných periorálních otoků, ztíženě se jí dýchalo. K jiné reakci došlo po pozření sma‑ ženého květáku,“ popisuje M. Fuchs a pokračuje: „Vzhledem k polyvalenci její alergie, kdy jsme předpokládali zkřížené reakce, byla provedena molekulová komponentová diagnostika, která nás zajímala i proto, že rizikové protilátky proti jednotlivým komponentům nás mohou vést k razantnější léčbě. To je o to důležitější, pokud mají příznaky systémový anafylaktický charak‑ ter. V rámci komponentové diagnostiky provedené v období 2009–2013 vyšly jako negativní hlavní alergeny trav, vicilin, konglutin, omega5‑gliadin a jen hraniční ovo‑ mukoid. Naopak pozitivní byl legumin, 2S‑albumin a LTP. Vzhledem k analýze rizi‑ kovosti komponent tak byla nasazena dieta bez mléka, ořechů a některých semen, ale může jíst lepek a vejce.“

er R m E i T  Zákaznický a technický servis d L  Objednávání spotřebního materiálu O D H I  Potřebná školení pro pojišťovny … í M p š  Z ajištění externí kontroly a potřebných l P o a r B pravidelných kontrol přístrojů d T A a c ) a e a li ž z e a C lý p / a A n ík p n a e t r á CRP INR FOB St ko v ( o ex č d o n i I M Mikroalbumin AB Kompletní vybavení Vaší ordinace

CRP, PT (INR), HbA1c, hsCRP, Cys C

informace a objednávky: QUICKSEAL INTERNATIONAL, s. r. o. Korytná 47, 100 00 Praha 10 – Strašnice

PT - INR aPTT

Kompletní močová analýza včetně mikroalbuminu a kreatininu

e-mail: info@quickseal.eu tel: +420 607 751 430

Tlakový holter pro denní a noční monitoring

HbA1c – glykovaný hemoglobin

Index kotník - paže

www.quickseal.eu

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

O účinnosti alergenové imunoterapie… ci, která sledovala dlouhodobé užívání Oralairu. Jednalo se o článek uveřejně‑ ný v roce 2014 v časopise Expert Review of Clinical Immunology, který popisoval zkušenosti s pětiletým užíváním Oral‑ airu v léčbě alergické rinokonjunktiviti‑ dy. Oralair se ukázal vysoce účinným už od první pylové sezóny užívání u všech podskupin pacientů, včetně dětí a osob s komorbiditou lehkého astmatu, jeho efektivita je rovněž nezávislá na statutu senzibilizace a na tíži příznaků. V cito‑ vané práci je rovněž popsána dlouhodo‑ bá účinnost tohoto přípravku na kontro‑ lu symptomů a udržení kvality života.

před a během doby pylové sezóny, účinně potlačuje příznaky a snižuje potřebu uží‑ vat symptomatickou medikaci. Přípravek je účinný bez závislosti na vážnosti one‑ mocnění nebo současné přítomnosti ast‑ matu. První dávka je podávána u léka‑ ře, další potom již doma. Navíc se užívá jen jednou denně, má tedy lepší com‑ pliance než kapkové formy SLIT,“ po‑ psal T. Rohovský a dále se věnoval prá‑

Klinická data ze studie VO68

Dvouletým zkušenostem s podáváním alergenového extraktu z břízy v příprav‑ ku Staloral 300 se na setkání věnovala MUDr. Irena Krčmová, CSc., z LF UK a FN Hradec Králové, která se ve svém sdělení opřela především o klinická data ze studie VO68, uveřejněné v roce 2014 v časopise Clinical and Translatio‑ nal Allergy. Také přípravek Staloral se

podává sublingválně. Jedná se o extrakt břízových pylových alergenů v roztoku. V rámci dvojitě zaslepené, placebem kon‑ trolované studie VO68 byl podáván 574 dospělým (z 11 států) se středně těžkou až těžkou alergickou rinokonjunktiviti‑ dou. Primárním hodnotícím ukazatelem potom bylo „Average Adjusted Symp‑ tom Score (AAdSS)“ během druhé pylo‑ vé sezóny, tedy skóre, které v sobě snoubí denní RTSSs skóre (Rhinoconjunctivitis Total Symptom Scores), obohacené o pa‑ rametry denního užívání symptomatic‑ ké medikace. Sekundárním hodnotícím ukazatelem bylo AAdSS během první se‑ zóny. Kromě toho byly hodnoceny další parametry, jako přítomnost klinických symptomů, četnost užití záchranných úlevových farmak, kvalita života a kom‑ binovaná kritéria. Bezpečnost byla hod‑ nocena na základě výskytu nežádoucích účinků v celém souboru a v podskupi‑ nách s/nebo bez OAS – orálního alergic‑ kého syndromu. „Po druhé sezóně bylo least square (LS) průměrné AAdSS sig‑ nifikantně nižší ve skupině, která užíva‑ la účinnou látku, relativní redukce činila 30,6 procenta. Výsledky byly srovnatelné mezi pacienty s OAS a těmi, kteří OAS ne‑ měli. Signifikantní snížení příznaků bylo pozorováno už v první sezóně. Nejčastěj‑ ší nežádoucí účinky byly v místě aplikace a patřil mezi ně orální pruritus, podráž‑ dění krční sliznice a edém úst. Nicmé‑ ně v celém souboru nebyl zaznamenán žádný případ anafylaxe. Přípravek Sta‑ loral 300 tak vykázal velmi dobrý efekt, který se udržel po dobu dvou následují‑ cích let, za cenu velmi dobrého bezpeč‑ nostního profilu. Podle českých doporu‑ čení přípravek podáváme v indikovaném období v dávkování osm dávek Stalora‑ lu o 300 IR/ml třikrát týdně kontinuál‑ ně,“ komentovala I. Krčmová.

Průmyslová produkce roztočů

Na první pohled netradiční oblastí me‑ dicíny je průmyslová produkce roztočů. O tomto tématu hovořil RNDr. Tomáš Adamec, Ph.D., který působí ve společ‑ nosti Stallergenes na pozici medicínské‑ ho a marketingového manažera. Roz‑ toči patří mezi pavoukovce o velikosti 200–400 mikrometrů. Rozmnožují se dvakrát za život, kdy samice naklade 20–50 vajíček. Vyhovuje jim teplé a vlh‑ ké prostředí, zejména uvnitř budov, kde žijí v prachu, kobercích, postelích, záclo‑ nách či plyšových hračkách. Jedna matra‑ ce obsahuje průměrně dva miliony roz‑ točů. Ačkoliv na světě existuje více než 50 000 druhů roztočů, z hlediska alergií je významných jen osm z nich. A právě těchto osm druhů společnost Stallerge‑ nes produkuje a následně z nich vyrábí alergenový extrakt – s výrobou 1 100 ki‑ logramů, tedy 110 bilionů roztočů roč‑ ně je největším producentem roztočů na světě. Kultivace roztočů přitom není jednoduchá. Podle Evropské lékové agen‑ tury (EMA) by médium pro chov rozto‑ čů mělo být přednostně syntetické, bez látek zvířecího nebo humánního půvo‑ du a bez alergenů. Nastaveny jsou pod‑ mínky kultivace a čas sklizně. „Abychom tyto náročné parametry splnili, vyvinu‑ li jsme vlastní patentovanou výživu pro chov roztočů Stalmite APF (Animal Pro‑ tein Free). Roztoči jsou krmeni třikrát během kultivace definovanými dávkami podle druhů a celý proces je standardi‑ zován v každém kroku tak, aby byl zaru‑ čen optimální růst a reproducibilita mezi jednotlivými šaržemi. Proces trvá podle druhu 75–84 dní. Těla roztočů jsou po‑ tom hlavním zdrojem alergenů skupi‑ ny 2 a skupin 14, 20, exkrementy alerge‑ nů skupiny 1 a skupin 5, 8–10, 13 a 21,“ red uzavřel T. Adamec.

inzerce

Moderní diagnostika je podstatná pro nasazení správné léčby. O klinických novinkách v AIT hovořil na fóru také MUDr. Tomáš Rohovský z brněnského centra alergologie a imunologie Horn med. Představil přípravek Oralair, sub‑ lingvální tablety se standardizovaným obsahem pylových alergenů trav. Oral‑ air vstoupil na český trh v roce 2010 jako tabletová vakcína určená pro alergiky s vazbou na pyl trav. Oralair obsahuje směs alergenových extraktů z pěti dru‑ hů trav: bojínku lučního, jílku vytrvalé‑ ho, lipnice luční, srhy laločnaté a tomky vonné. Terapie Oralairem je indikována u dětí starších pěti let, dospívajících a do‑ spělých s klinicky významnými příznaky alergické rinokonjunktivitidy způsobené pyly trav. Alergická vazba by měla být po‑ tvrzena pozitivními kožními „prick“ tes‑ ty a popřípadě pozitivitou specifických IgE protilátek proti pylům trav. V tomto kontextu T. Rohovský komentoval meta‑ analýzu publikovanou v roce 2014 v ča‑ sopise BMC Medicine, která sledovala sublingvální alergenovou imunoterapii (SLIT) v léčbě pylem indukované sezón‑ ní alergické rinokonjunktivitidy: „Schop‑ nost SLIT poskytnout úlevu od příznaků je, přes přesvědčivá data z randomizova‑ ných, placebem kontrolovaných studií, některými lékaři stále zpochybňována. Právě tato metaanalýza, která je podkla‑ dem nejsilnějších klinických doporučení kategorie IA, dokládá, že SLIT skutečně funguje. Metaanalýza srovnávala relativ‑ ní klinický vliv (Relative Clinical Impact podle doporučení WAO) jednotlivých látek, které jsou v této indikaci užívány, získaný z 38 dvojitě zaslepených, place‑ bem kontrolovaných, randomizovaných

klinických studií s více než 100 účastní‑ ky, celkový počet pacientů ve studiích byl více než 21 tisíc. Relative Clinical Impact byl pro přípravek Oralair téměř –30 %, pro přípravek Grazax –20 %, antihista‑ minika dosahovala efektu kolem –15 % a montelukast méně než –10 %. Nasál‑ ní kortikosteroidy byly s účinností SLIT srovnatelné.“ Klinické využití přípravku Oralair bylo shrnuto také v loňské referenč‑ ní publikaci, uveřejněné v nezávislém, peer‑reviewed časopise Drugs & Thera‑ py Perspectives. „I zde bylo popsáno, že Oralair, podávaný po dobu čtyř měsíců

Ilustrační foto shutterstock.com

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY C7

Oralair: sublingvální alergenová imunoterapie skutečně funguje

www.edusestra.cz Víte o novém portálu, na kterém se mohou vzdělávat všeobecné sestry a to navíc kdykoli z pohodlí domova? Nový vzdělávací portál pro studium online a získání kreditů do kontinuálního vzdělávání Edusestra.cz 18 odborných témat Akreditované kurzy Certifikát ihned ke stažení Video přednáška za 27 Kč Kód pro 1 přednášku zdarma: MEDICAL

Studium s výhodami

1/ 2015 | xxv. ro�ník

Na etické otázky medicíny zítřka je třeba hledat odpovědi už dnes Koncem loňského roku se v Praze uskutečnil již čtvrtý ročník konference „Etika a komunikace v medicíně“; její program se tentokrát se zaměřil na „etické problémy medicíny na prahu 21. století“ a nabídl celou řadu námětů k přemýšlení.

PRÁVĚ VYŠLO!

Ročník XI • Číslo 5 • 24. března 2015 • Sešit D R2015-01 00 obalka 1.indd I

11.3.2015 14:56:18

Dialog o reálném postavení konopí v praxi zahájen V sobotu 7. března 2015 byla v Praze zakončena čtyřdenní mezinárodní od‑ borná konference s názvem Léčebné ko‑ nopí a kanabinoidy: politika, věda a lé‑ čebná praxe. Akce takového rozsahu se konala v zemích střední a východní Ev‑ ropy poprvé. „Konference měla přede‑ vším zahájit vzdělávání českých zdra‑ votníků v tom, jak konopí užívat, komu a jak je nasazovat a dávkovat. Současně jsme odstartovali proces, na jehož kon‑ ci budou vyškolení čeští zdravotníci, kteří se budou nadále intenzivně vzdě‑ lávat. Prokázalo se, že pacienti i lékaři zájem o používání konopí k léčbě sdí‑ lejí a že existuje rozsáhlá vědecká lite‑ ratura dokazující, že konopí je účinné léčivo pro symptomatickou léčbu řady nemocí a v budoucnu možná i pro léč‑ bu kurativní. Nad plán vznikla meziná‑ rodní organizace pacientů pro léčbu ko‑ nopím založená zástupci pacientských organizací ze čtrnácti zemí. Dá se říci, že se nekonala žádná revoluce, ale uči‑ nil se další edukační, politický, medi‑ cínský a sociální krok vedoucí k návra‑ tu České republiky mezi země pracující s kanabinoidy, ke kterým ještě před čty‑ řiceti lety patřila,“ shrnul význam kon‑ ference Tomáš Zábranský, ředitel spo‑ lečnosti ResAd, která byla jejím hlavním pořadatelem. Konference přiměla k dialogu všech‑ ny zainteresované složky zodpovědné za to, aby se konopí v České republi‑ ce dostalo až k pacientům. Hovořilo se i o společenském a mezinárodněpoli‑ tickém kontextu. Profesor Kazatchkine, zvláštní vyslanec generálního tajemní‑ ka OSN a komisař Globální komise pro drogovou politiku, upozornil na to, že se po celém světě v současnosti bouřlivě diskutuje o protidrogové politice, ale tyto diskuse jsou mnohdy ideologicky zkres‑ lené. Proto ocenil, že se pražská konfe‑

rence nebude zabývat ideologií, ale sku‑ tečnou vědou založenou na důkazech. Konferenci podpořily profesní organi‑ zace ČLS JEP, ČLeK a ČAS, které ji ga‑ rantovaly a zařadily do svého programu kontinuálního vzdělávání. Právě v nedo‑ statečné edukaci a orientaci odborníků v problematice užívání konopí pro léč‑ bu spatřují organizátoři konference je‑ den z hlavních důvodů, proč se kono‑ pí u nás používá k léčbě jen minimálně. Od prosince 2014 do února letošního roku získalo elektronický recept na ko‑ nopí pouze deset pacientů, ale k léčbě jsou jich akutně indikovány nejméně tři tisíce. Za tímto stavem rozhodně nesto‑ jí nezájem zdravotníků. „O konferenci byl obrovský zájem, již před zahájením bylo plně obsazeno. Jsem rád, že zdra‑ votničtí odborníci projevili o moderní způsob léčby zájem v takové míře,“ řekl MUDr. Zábranský. V neposlední řadě konference umož‑ nila výměnu zkušeností na mezinárodní úrovni. Zemí, od které bychom se v bu‑ doucnu mohli mnohé přiučit, je Izrael, jenž má nejen podíl na zásadních vě‑ deckých objevech souvisejících s kono‑ pím, ale i fungující systém jeho distribu‑ ce směrem k pacientům. Spolupráce ČR s Izraelem se v této oblasti úspěšně roz‑ víjí a nás může těšit, že v Izraeli půso‑ bí i vědec s českými kořeny doc. Lumír Ondřej Hanuš, jenž se podílel na objevu endokanabinoidů. Kromě něj byli hlav‑ ními hosty profesor Raphael Mechou‑ lam, objevitel struktury a syntézy THC (nejznámějšího, psychotropního kanabi‑ noidu), doktor Yehuda Baruch, zaklada‑ tel programu léčebného konopí v Izraeli, již citovaný profesor Michel Kazatchkine a další významní hosté. Konference pro‑ bíhala pod patronátem ministra zdravot‑ nictví ČR MUDr. Svatopluka Němečka, jenž také přednesl úvodní řeč.

Ilustrační foto shutterstock.com

Čeští zdravotníci měli poprvé možnost se komplexně seznámit s problematikou používání konopí k léčebným účelům.

Proč se (stále) zabývat konopím

Profesor Mechoulam, který společně s prof. Jechielem Gaonim v roce 1964 popsal strukturu, syntézu a izolaci tetra‑ hydrokanabiolu, připomněl, proč je tak důležité věnovat se vědeckému zkoumání látek obsažených v konopí a mechanis‑ mu jejich působení. Klíčem k vysvětle‑ ní účinků konopí je objev endogenních kanabinoidů, anandamidu a 2‑AG, k ně‑ muž v roce 1992 přispěl i docent Hanuš. Endokanabinoidy se vážou na kanabi‑ noidní receptory a mohou být zodpo‑ vědné za celou řadu nemocí. „Do této doby jsme neznali žádný jiný systém, který by byl obsažen v lidském těle a za‑ pojoval se do tvorby vnitřní rovnováhy takto univerzálně. Proto tedy fytokana‑ binoidy obsažné v konopí, které se vážou na stejné receptory a mají stejné účinky, můžeme používat v tak širokém spektru nemocí. Univerzalita endokanabinoidní‑ ho systému skýtá naději, že v budoucnos‑ ti nebudeme kanabinoidy používat jen symptomaticky, ale také kauzálně,“ řekl prof. Mechoulam a dodal: „Zatím o kau‑ zální léčbě sbíráme informace. Kanabi‑ noidy i fytokanabioidy pravděpodobně zasahují na úrovni DNA. V in vitro po‑

kusech vidíme, že některé kanabinoidy dokáží opravit defekty DNA. Jestli se to podaří prokázat na humánní úrovni, tedy ‚naživo v lidském těle‘, bude to zname‑ nat průlom v léčbě celé řady nemocí.“

Ministerstvo zdravotnictví je připraveno podpořit edukaci lékařů v Izraeli

Ačkoliv se s výzkumem konopí v České republice začalo již v padesátých letech na Lékařské fakultě v Olomouci, byla jeho kontinuita přerušena a výsledky se ne‑ podařilo přenést do širší lékařské praxe. Výzkum na mezinárodní úrovni se však nezastavil, ba právě naopak, i s českým přispěním se posouval kupředu. Našim lékařům přesto chybějí základní zna‑ losti o dávkování a možnostech podání přípravků z konopí, které jsou specific‑ ké, lékárníkům zase dispenzační mini‑ mum potřebné k jejich výdeji. I to by se mělo v nejbližší době změnit. Ministr zdravotnictví účastníky konference in‑ formoval o podpoře vzdělávacího kuri‑ kula vznikajícího na základě spoluprá‑ ce s izraelskými partnery na podkladě uzavření dohod obou vlád na podzim loňského roku.

„Vypisujeme soutěž o stipendia pro šest českých zdravotníků, kteří se zúčastní třítýdenního kursu a stáží na specializovaných pracovištích použí‑ vajících k léčbě konopí rutinně a jsou v této léčbě celosvětovými lídry. Mi‑ nisterstvo rovněž vítá myšlenku vzni‑ ku odborné společnosti ČLS JEP, která by se stala garantem kvality a dalšího rozvíjení léčby konopím a výzkumu,“ řekl Němeček.

Novelizace konopné vyhlášky všechny problémy s dostupností nevyřeší

Mezi další důvody špatné dostupnosti ko‑ nopí českým pacientům patří i omezení zakotvená v současné legislativě, zejmé‑ na v prováděcí vyhlášce č. 221/2013 Sb. k zákonu č. 50/2013 Sb., která upravuje podmínky předepsání, přípravy, výdeje a použití individuálně připravovaného léčivého přípravku s obsahem konopí pro léčebné použití. Tato vyhláška při‑ pouští pouze čtyři druhy konopí pro lé‑ čebné použití, což znamená, že do Čes‑ ka je fakticky schopna konopí dodávat jen jedna nizozemská firma. POKRAČOVÁNÍ NA STRANĚ D2

Mikromanipulace pro prevenci chorob vyvolaných mutací mtDNA Dolní sněmovna britského parlamentu 3. února 2015 zrušila dosud platný zákaz „nahrazování mitochondrií“. Technika zabrání při asistované reprodukci přenosu mitochondriál‑ ních mutací z matky na dítě. Podle analýz zveřejněných v New England Journal of Medicine by mohlo jen ve Velké Británii využít tuto techniku 2 500 žen v reprodukčním věku. S onemocněním vyvolaným mutací mi‑ tochondriální DNA (mtDNA) přichá‑ zí na svět asi jedno z pěti tisíc naroze‑ ných dětí. V současnosti je popsáno asi 120 dědičných onemocnění způsobe‑ ných mutacemi mitochondriální DNA a podobný počet onemocnění vznik‑ lých ze stejné příčiny zatím nebyl podle odhadu genetiků identifikován. Zhru‑ ba 400 známých mutací mitochondriál‑ ní DNA společně s dalšími typy jejích defektů má podíl na vzniku širokého spektra onemocnění, jako jsou svalové dystrofie, různé typy poškození srdeč‑ ní svaloviny, epilepsie, anémie, poško‑ zení sluchu či zraku, diabetes prvního i druhého typu a mnohé další. Některé mutace mitochondriální DNA vyvolá‑ vají onemocnění v kombinaci s muta‑ cemi jaderné DNA.

Pro prevenci přenosu mitochondrií s defektní DNA z oocytu na embryo byly vyvinuty a úspěšně otestovány dvě techniky. Američtí biologové odebíra‑ jí ze zralého oocytu ženy postižené mi‑ tochondriální mutací dělicí vřeténko s chromosomy a vnášejí je do cytoplaz‑ my oocytu zdravé dárkyně zbaveného jeho vlastní jaderné dědičné informa‑ ce. Mitochondrie v cytoplazmě oocytu dárkyně jsou prosté mutací. Britští bio‑ logové provádějí přenos jaderné dědičné informace ze zygoty ženy postižené mi‑ tochondriální mutací do zygoty zdravé dárkyně. Jako příjemcovské jsou vybírá‑ ny zygoty vzniklé polyspermním oploze‑ ním in vitro, u kterých je vyloučen další normální vývoj. Z těchto zygot je před přenosem prvojader jejich dědičná in‑ formace odstraněna. Účinnost technik

s ohledem na procento přenášených mi‑ tochondrií s mutacemi mitochondriál‑ ní DNA byla ověřena na lidských oo‑ cytech a lidských zygotách. Bezpečnost obou postupů byla potvrzena experi‑ menty na makacích. Mláďata narozená po přenosu jaderné dědičné informa‑ ce do oocytu nebo do zygoty se narodi‑ la bez zjevných zdravotních postižení. Jaderná dědičná informace je odebírá‑ na z oocytů i zygot pacientek s mutací mi‑ tochondriální DNA i s určitým objemem cytoplazmy, a tudíž i s určitým počtem mi‑ tochondrií. Nejvyšší podíl mitochondrií pacientky se dostává do rekonstruované zygoty při přenosu prvojader. Původní mi‑ tochondrie pacientky s mutací mitochon‑ driální DNA mohou tvořit v celkové po‑ pulaci mitochondrií nově rekonstruované zygoty kolem deseti procent. S dělicím vřeténkem a chromosomy je přenášeno méně mitochondrií a v nově rekonstru‑ ovaném oocytu tvoří mitochondrie pa‑ cientky s mitochondriální mutací asi jed‑ no procento. Obecně platí, že pro nástup defektů v důsledku mutace mitochon‑ driální DNA musí být v postižené tkáni zastoupení mitochondrií nesoucích muta‑ ci podstatně vyšší. Obvykle musí podíl mi‑

tochondrií s mutacemi přesáhnout šede‑ sát procent celkového počtu mitochondrií v buňkách. Z toho vyplývá, že přenos ja‑ derné dědičné informace mezi zygotami či zralými oocyty by neměl představovat problém. Je ale třeba brát v úvahu, že mi‑ tochondrie s některými závažnými muta‑ cemi jsou replikačně zvýhodněny, a ty pak mohou během organogeneze či regenera‑ ce tkání nabývat v orgánech na četnosti. Potenciálně se nabízí ještě účinněj‑ ší technika pro odstranění mitochon‑ drií nesoucích mutace mitochondriální DNA. Ta byla v loňském roce ověřena na myším modelu. Využívá skutečnosti, že při zrání oocytu je vyloučena polo‑ vina jeho dědičné informace v prvním pólovém tělísku. Cytoplazma pólové‑ ho tělíska obsahuje jen minimum mi‑ tochondrií, ale jeho jaderná dědič‑ né informace je naprosto rovnocenná s jadernou dědičnou informací oocy‑ tu. Pokud je dědičná informace pólo‑ vého tělíska přenesena do cytoplazmy oocytu dárkyně zbaveného vlastní ja‑ derné dědičné informace, tvoří mito‑ chondrie s mutovanou DNA v cytoplaz‑ mě nově rekonstruovaného oocytu asi jednu desetinu procenta z celkového

počtu mitochondrií. Další výhodou této techniky je, že odebrání pólového tělís‑ ka je podstatně jednodušší než odebrání dělicího vřeténka s chromosomy z oo‑ cytu nebo odebrání prvojader ze zygoty. Zda se tato technika prosadí a nahradí dvě starší techniky, se ukáže až po tes‑ tech na primátech a po ověřovacích po‑ kusech na lidských oocytech. Před hlasováním v parlamentu pro‑ běhla ve Velké Británii poměrně rozsáh‑ lá diskuse odborníků, byla provedena informační kampaň a na ni navázala ve‑ řejná diskuse. Jednou z klíčových etic‑ kých otázek byl fakt, že narozené dítě po‑ nese jadernou dědičnou informace otce a matky s mitochondriální dědičnou in‑ formací dárkyně (s malou příměsí mi‑ tochondriální dědičné informace mat‑ ky). Laická veřejnost označuje takové děti jako potomky „tří rodičů“. V Britá‑ nii bylo přistoupeno k hlasování v par‑ lamentu na základě společenského kon‑ sensu, že přínos techniky pro prevenci závažných dědičných onemocnění je vý‑ znamný, případná biologická rizika jsou nízká a etické problémy nejsou závaž‑ ného rázu. Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc.

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Dialog o reálném postavení konopí…

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Novinky v hormonální antikoncepci

POKRAČOVÁNÍ ZE STRANY D1

Hormonální antikoncepce (HAK) se plošně používá již po desetiletí. Její kon‑ cept je sice stále stejný – v kombinova‑ ných přípravcích (COC) je podáván es‑ trogen s gestagenem, v tzv. minipilulkách samotný gestagen, přesto je i zde prostor pro inovaci, zejména v oblasti používa‑ ných gestagenů. „Po nadšení, které HAK vyvolala, se v České republice mezi laic‑ kou veřejností v posledních pěti letech objevuje jistá společenská skepse. Samo‑ zřejmě platí, že z hlediska tromboembo‑ lické nemoci (TEN) je nadále nejbezpeč‑ nější HAK neužívat, přesto jsou některé obavy zbytečné, navíc založené na celé řadě mýtů. Při výběru optimálního pří‑ pravku pro vhodnou ženu je lze minima‑ lizovat a pacientka může navíc benefito‑ vat z doprovodných nekontraceptivních účinků,“ uvedl na královohradecké akci Jarní roadshow, podpořené společností Gedeon Richter, MUDr. Oldřich Šott‑ ner z Gynekologicko‑porodnické a uro‑ gynekologické ambulance v Polné, Brt‑ nici a Dobroníně. O. Šottner zmiňuje na úvod zajíma‑ vý trend, který dokládá daty z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Dostupnost HAK podle nich snížila počet potratů – zlomový okamžik nastal před dvěma desetiletími, kdy po‑ prvé počet porodů významně překročil počet potratů: „Ještě v roce 1995 nále‑ želo na sto narozených dětí přes 62 po‑ tratů. Historického minima bylo dosa‑ ženo v roce 2010 s 33,44 potratu na sto narozených dětí. Od té doby počet po‑ tratů opět mírně, statisticky nesignifi‑ kantně, stoupá. I zde se tedy reflektuje mírně klesající obliba HAK v populaci. Přesto lze spíše hovořit o určité stagna‑ ci po raketovém nástupu než o vylože‑ ném útlumu.“

Bezpečnostní data jsou k dispozici

Hlavním požadavkem při zavedení HAK na trh byl její účinek ve smyslu zabráně‑ ní početí, záhy se řešila také bezpečnost. Vzhledem k dlouhé době, po kterou je HAK na trhu, jsou nyní již k dispozici velmi vypovídající bezpečnostní data. Například podle článku uveřejněného v roce 2014 v časopise Expert Opinion on Drug Safety se ukázalo, že riziko TEN je srovnatelné mezi jednotlivými lékový‑ mi formami COC (pilulka, náplast, va‑ ginální kroužek) stejně jako při použití různých režimů podání (fázové, sekvenč‑ ní). Sekvenční režimy jsou ale o poznání složitější a jejich užívání je tak zatíženo větší chybovostí. „Z hlediska bezpeč‑ nosti také neplatí, že čím menší dávka

estrogenu je použita, tím je riziko TEN nižší. Podle publikace z roku 2013 z ča‑ sopisu Journal of Thrombosis and Hae‑ mostasis se ukázalo, že pokud pacientka užívá jakoukoli dávku ethinylestradiolu pod 37,5 µg, pak je její riziko konstant‑ ní. Léčiv, která mají v indikaci kontracep‑ ce vyšší obsah estrogenů než 37,5 µg, je dostupných minimum a pravděpodobně nebudou léky první volby. Naopak podle jiné práce z roku 2012, uveřejněné v ča‑ sopise Journal of Pharmacy Practice, se ukazuje, že u mladých dívek, které ješ‑ tě nedosáhly maxima své kostní denzi‑ ty, vede použití HAK s obsahem ethi‑ nylestradiolu pod 30 µg k většímu riziku osteoporózy ve vyšším věku. Nedosaže‑ ní maximální kostní denzity je totiž ri‑ zikovým faktorem pro osteoporózu,“ ko‑ mentuje O. Šottner.

drobněji věnuje – drospirenon, cyprote‑ ron acetát (CPA), chlormadinon acetát (CMA), nomegestrol a dienogest. „CPA je vynikající gestagen s velmi dobrými vlastnostmi především na akné. Od roku 2001 byla známo jeho – oproti jiným lát‑ kám v této skupině vyšší – riziko TEN. Až před několika lety ale byla proti CPA nastartována kontroverzní kampaň, jejíž výsledkem bylo stažení z trhu v primár‑ ní indikaci kontracepce. Tato látka je tak bohužel ze selekčního algoritmu mezi antiandrogenními gestageny vyřazena, pakliže je lék předepisován z antikon‑ cepčních důvodů,“ hodnotí O. Šottner a pokračuje: „Velmi kvalitní možnos‑ tí, která ale k dispozici stále je, je CMA. Tato molekula je strukturálně i funkčně velmi podobná endogennímu progeste‑ ronu. Scházejí jí proto některé nežádoucí Ilustrační foto shutterstock.com

Dále vyhláška omezuje maximál‑ ní měsíční dávku konopí na 30 g, v praxi pro většinu pacientů nedo‑ statečnou a neúčinnou. Určuje také indikace, specializovanou způsobi‑ lost předepisujícího lékaře a věk pa‑ cienta, jenž podle vyhlášky musí být starší 18 let. Vyhláška byla předmětem kriti‑ ky řady odborníků, ale už je připra‑ vena její novelizace. Platnost se oče‑ kává od června. Hlavní změnou bude navýšení maximální dovolené měsíč‑ ní dávky z 30 g na 180 g na pacien‑ ta a povolení dalších druhů konopí vhodných pro léčebné účely. Kromě Nizozemska by mohlo být konopí do‑ vezeno i z Izraele, Kanady, USA a dal‑ ších zemí, zapojí se i domácí pěstite‑ lé – zákon předpokládá, že jich bude mezi třemi a deseti. Samostatnou kapitolou je cena ko‑ nopí v lékárně a úhrada zdravotní po‑ jišťovnou. Za předpokladu, že bude konopná vyhláška novelizována, ale nedojde ke změně ceny a úhrady, stanou se ekonomické faktory nej‑ větší překážkou dostupnosti kono‑ pí koncovému uživateli. Převážná většina potenciálních pacientů pa‑ tří mezi dlouhodobě nemocné, in‑ validizované, sociálně slabé, s mini‑ mální možností si na léčbu přispívat, a to i za předpokladu, že by konku‑ rence mezi dodavateli ceny konopí snížila. Gram konopí dnes stojí v lé‑ kárně přes 300 korun a léčba není hrazena zdravotními pojišťovnami. „Z podnětu pacientských organiza‑ cí se chystáme znovu otevřít otázku úhrady léčby z prostředků z veřejné‑ ho zdravotního pojištění,“ sdělil mi‑ nistr Němeček. Po odstranění bariér v dostup‑ nosti konopí pro léčbu volají odbor‑ níci, zástupci nemocných i samotní pacienti, v České republice sdruže‑ ní do pacientského spolku pro léčbu konopím KOPAC. V průběhu kon‑ ference byla založena Mezinárodní koalice pacientů pro léčebné kono‑ pí (International Medical Cannabis Patient Coalition, IMCPC), sdružu‑ jící jednak současné pacienty léčby s využitím konopí, jednak ty, kteří se chtějí léčit prostřednictvím kono‑ pí, ale nemají k němu legální přístup. Její signatáři (kromě jiného) požadují, aby konopí bylo vyňato z úmluv OSN o omamných látkách a aby bylo zpří‑ stupněno všem, kterým může pomo‑ ci v léčbě jejich nemoci nebo v potí‑ rání symptomů. haš

pise Contraception nedochází u žen, které užívaly kombinaci CMA a ethinylestra‑ diolu po 42 týdnů, ke snížení libida, ač‑ koli by to mohlo být z patofyziologických mechanismů předpokládáno. Tento efekt se pravděpodobně nedostavuje proto, že ženy a dívky, které profitují z antiandro‑ genních vlastností, včetně významného zlepšení pleti, mají také větší sebevědo‑ mí a i v otázce sexuální touhy mohou být jistější. To se odráží rovněž v jejich psy‑ chice.“ Data ze čtyř observačních studií, zahrnujících více než 50 000 pacientek, shrnul článek z roku 2008, publikovaný v periodiku Clinical Drug Investigation. Ženy v této studii užívaly právě kombi‑ naci CMA a ethinylestradiolu ve čtyřech, šesti a dvanácti cyklech. Podávání uve‑ dené kombinace podporovalo psychic‑ ké pohodlí a snižovalo výskyt změn ná‑ lad. Zlepšení depresivního ladění bylo dokumentováno již po čtyřech cyklech a přetrvávalo dlouhodobě. Tato práce vysvětluje pozitivní vliv CMA na náladu také podobností této látky k endogenní‑ mu modulátoru GABA A receptoru epi‑ pregnanolonu.

Přichází dienogest

Jiné charakteristiky nabývají na významu

Protože je bezpečnost mezi většinou jed‑ notlivých přípravků COC obdobná, na‑ bývají na významu jiné charakteristiky, jako je tolerabilita, nekontracepční výho‑ dy (efekt na dysmenoreu, kontrola cyklu, neovlivnění tělesné hmotnosti, zachová‑ ní libida, redukce depresivních nálad, an‑ tiandrogenní účinek) nebo cena. A právě tyto vlastnosti jsou z velké části neseny použitým gestagenem. Tradičně se látky v této indikaci rozřazují do skupin podle generací. V klinické praxi se ale první tři generace slučují a významně se vymezu‑ je pouze čtvrtá generace, která vykazuje právě antiandrogenní účinky. Spadá do ní pět látek, kterým se O. Šottner dále po‑

účinky, na druhou stranu ale má, na roz‑ díl od progesteronu, navíc i antiandro‑ genní potenciál. Originální přípravek s názvem Belara, který obsahuje kombi‑ naci 30 µg ethinylestradiolu/2 mg CMA, je registrován na českém trhu již od roku 2002. Klinická data pro jeho použití jsou tak již podrobná, je popsáno jeho nízké riziko pro rozvoj TEN, srovnatelné s le‑ vonogestrelem, který je v současné době pro bezpečnost vyzdvihován. Tento pří‑ pravek se užívá v režimu 21+7.“

Žádné obavy ze snižování libida

O. Šottner vyvrací také obavy ze snížení libida u pacientek, které užívají antian‑ drogenní gestageny: „Například podle článku uveřejněného v roce 2008 v časo‑

Novou molekulou, která je na českém trhu dostupná od loňského roku v pří‑ pravku Mistra v kombinaci s ethinylestra‑ diolem, je dienogest. „Její podstatnou výhodou je silná suprese proliferace en‑ dometriálního stromatu. Tím je dosaže‑ no dokonalé kontroly cyklu, využitelné jak u žen a dívek se silným menstruač‑ ním krvácením, tak také v rámci léčby endometriózy. V indikaci endometriózy je možné dienogest podávat i samostat‑ ně, jako v podstatě ‚mini‑pilulku‘. Také tato látka vykazuje antiandrogenní úči‑ nek, je tak schválena v SPC indikaci pro léčbu středně závažné formy akné,“ po‑ dotýká O. Šottner a dále komentuje další antiandrogenní gestagen – drospirenon: „Od této látky si odborná veřejnost slibo‑ vala pozitivní vliv na metabolický syn‑ drom. Ačkoli jsou v tomto smyslu výsled‑ ky rozporuplné, byl potvrzen příznivý efekt drospirenonu na premenstruač‑ ní syndrom a premenstruační změny nálady. Drospirenon má antimineralo‑ kortikoidní účinek, neváže se na sex‑ ‑hormon‑binding globulin, brání retenci tekutin a antagonizuje zvýšenou koncen‑ traci angiotensinu, indukovanou ethiny‑ lestradiolem. Na trhu je dostupná COC s 3 mg drospirenonu v kombinaci s ethi‑ nylestradiolem v dávce 30 µg (Maitalon) nebo 20 µg (Daylla 21+7, Dayllette 24+4), je tedy možné volit kombinaci na míru red každé pacientce,“ uzavírá.

Monacké knížectví hostilo Alphega lékárníky z celé Evropy Již sedmá Evropská konference Alphega lékáren se konala 5. a 6. března v monackém Grimaldi Foru, které hostilo více než 900 delegátů z devíti evrop‑ ských zemí. Českou republiku reprezentovalo 36 Alphega lékárníků a zástupců společnosti Alliance Healthcare. „Zůstaňte nezávislí a mějte budouc‑ nost ve vlastních rukou.“ Toto souvě‑ tí se stalo mottem a hlavním tématem celé evropské konference, během které se diskutovaly novinky z farmaceutic‑ kého průmyslu. Alphega lékárníci, je‑ jichž evropskou síť tvoří více než šest tisíc nezávislých lékáren, dostali příle‑ žitost sdělit si vlastní zkušenosti nejen mezi sebou, ale mohli rovněž debatovat se zástupci společnosti Alliance Health‑ care. Tento přední lékárenský velko‑ obchod, který je divizí první globální farmaceutické společnosti Walgreens

Boots Alliance, Alphega lékárny přímo podporuje a poskytuje jim silné mezi‑ národní zázemí. Konferenci zahájili výkonná ředitel‑ ka pro Alphega lékárny v Evropě Cait‑ lin Sorrell a ředitel divize farmaceutic‑ kého velkoobchodu Juan Guerra. Poté následovalo slovo Pera Troeina z IMS Health o aktuálních trendech farmaceu‑ tického trhu. Carl Dempsey ze společ‑ nosti Johnson & Johnson přednesl, jak může Alphega lékárníkům ve vedení je‑ jich nezávislých lékáren pomoci partner‑ ství s dodavateli.

Zástupci každé z devíti členských zemí (České republiky, Francie, Španěl‑

ska, Itálie, Velké Británie, Turecka, Ni‑ zozemska, Německa a Ruska) měli také

vlastní workshopy, během nichž se vě‑ novali aktuálním tématům lokálních far‑ maceutických trhů. Čeští delegáti se za‑ bývali nezávislostí lékáren a způsobem, jak tento status udržet i nadále. Druhý den konference byl věnován především inovacím a novým technologiím v ob‑ lasti zdravotní péče. Na konferenci bylo předáno také ně‑ kolik ocenění. Jedno z nich – Best Al‑ phega Pharmacy Champion – putova‑ lo do rukou české Alphega lékárnice PharmDr. Haně Chudobové, která vlast‑ ní Alphega lékárnu v Praze ve Spálené ulici. Závěrečné slovo patřilo výkonné vice‑ prezidentce společnosti Walgreens Boots Alliance. Ornella Barra hovořila o tom, jak bude Walgreens Boots Alliance dále podporovat Alphega lékárny, jejich růst i vývoj. y

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Národní diabetologický program – kde se nacházíme?

Východiskem odborné diskuse, kte‑ rá na Dánském velvyslanectví v Praze proběhla díky pozvání velvyslance Dán‑ ského království v ČR pana Christiana Hoppeho, byla dvě úvodní sdělení vě‑ novaná právě implementaci programu. Přednesli je předsedkyně České diabeto‑ logické společnosti prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., a prezident Diabetic‑ ké asociace ČR prof. MUDr. Milan Kva‑ pil, CSc., MBA. Kromě předních českých diabetologů se akce zúčastnili představi‑ telé zdravotních výborů Poslanecké sně‑ movny a Senátu Parlamentu ČR, MZ ČR, VZP, SÚKL, ÚZIS, zdravotních po‑ jišťoven, pacientských organizací a dal‑ ší hosté.

Diabetes – problém zdaleka nikoli jen medicínský

Prevalence diabetu v ČR již překročila 860 000 osob, přičemž další desetitisíce postižených zatím o svém onemocnění nevědí. Počet nemocných se každoroč‑ ně zvyšuje o cca 70 000 osob (v roce 2013 nově diagnostikován diabetes u 34 736 mužů a 37 864 žen), jen za poslední čtvrt‑ století se počet diabetiků zdvojnásobil. Nejméně 25 000 osob každoročně v sou‑ vislosti s diabetem umírá; léčba oněch více než 860 000 diabetiků (což předsta‑ vuje téměř 10 procent populace) stojí roč‑ ně 22 miliard Kč (což je desetina celého zdravotnického rozpočtu ČR). Nejdražší je přitom léčba komplikací diabetu. Trpí jimi nejméně 250 000 (29 procent) dia‑ betiků; více než 100 000 diabetiků trpí retinopatií; cca 97 000 nefropatií; 43 000 diabetickou nohou, tisíce dalších ische‑ mickou chorobnou srdeční či ischemickou chorobou dolních končetin. Česko přitom dle evropských dat spotřebuje na přímou léčbu diabetu více finančních prostřed‑ ků než celá řada vyspělých zemí světa. Je to zejména v důsledku nákladnější léčby následných komplikací diabetu a toho, že se komplexní a intenzivní terapie ne‑ dostává všem pacientům v důsledku pre‑ skripčních omezení a finančních limitů zdravotního systému. Navíc je nutno za‑ hrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výda‑ jů a ztráty ze sníženého odvodu daně. Vědecké poznatky přitom jedno‑ značně potvrzují, že vznik a zhoršová‑ ní komplikací je možno výrazně omezit včasnou intenzivní komplexní léčbou diabetu. Pokud je léčba vedena v soula‑ du se současnou moderní koncepcí te‑ rapie diabetu, lze zabránit vzniku větši‑ ny komplikací, a pokud již vznikly, pak zpomalit jejich zhoršování. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem v delším časovém úseku prokazatelně snižuje i úmrtnost. Je prokázáno, že včas‑ nou detekcí a léčbou lze dosáhnout: \\ poklesu celkového výskytu kompli‑ kací až o 50 procent \\ oddálení vzniku pozdních komplika‑ cí až o pět let \\ redukce rizika chronického selhání ledvin až o 70 procent \\ redukce počtu amputací o 50 až 75 procent \\ redukce rizika ztráty zraku až o 56 procent

\\ redukce rizika kardiovaskulárních komplikací o více než 25 procent \\ prodloužení života diabetiků v prů‑ měru o tři roky \\ snížení výdajů na léčbu diabetiků v průměru o 30 až 50 procent Diabetes zdaleka není jen medicínský problém. Není to choroba jedince, nýbrž celé rodiny a také celé společnosti. Diabe‑ tologové až dosud péči o nemocné zvlá‑ dají – avšak pokud by se nic nezměnilo, dříve či později budou jejich schopnos‑ ti překročeny a oni ji zvládat přestanou; medicína sama o sobě situaci nezachrá‑ ní a stát ji neufinancuje. I proto rezolu‑ ce Evropského parlamentu z roku 2012 zařadila diabetes – spolu s kardiovasku‑ lárními, nádorovými a respiračními one‑ mocněními – mezi čtyři nejdůležitější nepřenosné chronické choroby, vyzva‑ la k zastavení epidemie diabetu v Evro‑ pě a vyzvala členské státy k přijetí dia‑ betologických programů.

péče o pacienty s diabetes mellitus a ome‑ zení dopadů diabetu v oblasti zdravot‑ ní, sociální a ekonomické. Dílčími cíli pak jsou: \\ zlepšení prevence diabetu 2. typu (jež se překrývá s prevencí obezity); vyža‑ duje to intenzivní pozornost ze stra‑ ny státních orgánů, hygienické služ‑ by i zdravotníků \\ systematická aktivní depistáž diabetu 2. typu, jež umožní časnou léčbu a tak zamezí velkému počtu komplikací \\ zlepšení podmínek pro časnou in‑ tenzivní a komplexní terapii diabe‑ tu a jeho komorbidit v souladu s do‑ poručenými postupy; tento bod je úhelným kamenem prevence pozd‑ ních komplikací diabetu \\ zlepšení screeningu, včasného záchy‑ tu a léčby pozdních komplikací dia‑ betu \\ vytvoření racionálního systému pro kontrolu kvality systému péče o pa‑ cienty s diabetem v přímé spoluprá‑ ci odborných společností, Minister‑ stva zdravotnictví ČR a zdravotních pojišťoven

2014 je ČR pozitivně hodnocena z hle‑ diska obsahu a implementace Národního diabetologického programu, neboť obsa‑ huje požadované kategorie, tj. prevenci (obezita, zdravá výživa, fyzická aktivita, kouření, alkohol), screening a časnou léčbu diabetu včetně komorbidit, scree‑ ning a léčbu komplikací, evaluaci systé‑ mu, a také z hlediska existence speciali‑ zovaných edukačních sester. Za určitý nedostatek se naopak po‑ važuje zatím slabší politická podpo‑ ra programu a nižší pozornost věnova‑ ná preventivním snahám, které nejsou adekvátně zacíleny na všechny riziko‑ vé skupiny.

Jaké jsou priority programu do budoucna

Po hodnocení dosavadního vývoje obrá‑ til v dalším sdělení prof. M. Kvapil po‑ zornost na budoucnost a charakterizoval dvě nejbližší priority (kromě vytvoření komplexního systému edukace, který by byl prováděn profesionálními edukátory a byl dostupný pacientům nejen z diabe‑ tologických ordinací). Jsou to: Ilustrační foto shutterstock.com

Dánské království je – kromě jiných předností – známo velmi dobrou péčí o nemocné s diabetem; právě Dánsko proto také v roce 2012 hostilo Evropské diabetologické fórum, pořádané Organizací pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), a jeho zastupitelský úřad v Praze o rok později (v únoru 2013) poskytl svou půdu k uspořádání odborného semináře věno‑ vaného tehdy právě zahajovanému Národnímu diabeto‑ logickému programu České republiky. A přesně po dvou letech, v únoru 2015, se Dánské velvyslanectví v Praze stalo dějištěm dalšího diskusního odpoledne na téma diabeto‑ logie; tentokrát již však s cílem zhodnotit postup imple‑ mentace Národního diabetologického programu ČR a první dosažené výsledky a naznačit další kroky k jeho realizaci.

Zlepšení přístupu českých diabetologů a diabetiků k inovativním lékům

Co již program přinesl

Česká republika byla jednou z prvních zemí, které takový program připravily, mimo jiné i proto, že měla nač navazo‑ vat – už v roce 1984 mělo totiž tehdejší Československo jako první země v Ev‑ ropě vládou podporovaný Národní dia‑ betologický program, který vedl v ČR k vytvoření sítě specializovaných diabe‑ tologických ambulancí, vzniku diabeto‑ logických center a změnám ve vzdělává‑ ní v oboru diabetologie. Národní diabetologický program 2012–2022 byl vypracován výborem České diabetologické společnosti ČLS JEP a Diabetickou asociací ČR ve spo‑ lupráci se Společností všeobecného lé‑ kařství ČLS JEP, schválen byl symbolicky 12. 12. 2012. Byl odsouhlasen a je pod‑ porován dalšími třinácti odbornými spo‑ lečnostmi, třemi organizacemi pacientů, Českou asociací sester, Českou lékařskou komorou a zdravotními pojišťovnami. Má podporu zdravotních výborů Posla‑ necké sněmovny i Senátu Parlamentu ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR. Program je definován a v převážné části realizován lékařskými a zdravot‑ nickými profesionály, má však rozsáhlé socioekonomické a psychosociální ko‑ notace, zejména ve vztahu k prevenci. Je proto dobře, že je v souladu s programy, které vypracovalo MZ ČR; je to jednak „Dlouhodobý program zlepšování zdra‑ votního stavu obyvatelstva ČR – Zdra‑ ví pro všechny v 21. století“ (schválen v roce 2002), jednak „Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence ne‑ mocí – Zdraví 2020 “ (schválen 2014). Národní diabetologický program byl dokončen v roce 2012, v platnost vešel na počátku roku 2013 a nadále se – sou‑ časně s implementací a realizací – roz‑ víjí. Je realizován na bázi specializované sítě diabetologických ambulancí a diabe‑ tologických center, kde se diabetologové starají o 80 % všech diabetiků. Zbytek, tedy 20 %, je v péči všeobecných prak‑ tických lékařů. Jak připomněla T. Pelikánová, cílem a motivací programu je zlepšení kvality

ního diabetologického registru ukázal, že získaná data umožňují nejen získat cel‑ kový přehled o jednotlivých typech léčby antidiabetickými léky i léky ovlivňujícími kardiovaskulární systém a lipidové para‑ metry v jednotlivých letech a o změnách v zastoupení jednotlivých lékových sku‑ pin, ale též vývoj celkové mortality pa‑ cientů se zaznamenanou antidiabetickou terapií v jednotlivých letech a její vývoj v jednotlivých věkových kategoriích. Sle‑ dovat lze ale též např. průměrné trvání pracovní neschopnosti nebo vyplacené finanční prostředky na invalidní důcho‑ dy ve srovnání s jinými diagnózami atd. Na základě výsledků lze také prokázat např. zlepšení záchytu pozdních kom‑ plikací diabetu a jejich léčby, nebo do‑ konce porovnat úroveň péče v jednotli‑ vých regionech. Prakticky celá česká populace ve věku nad 18 let (96 % dotázaných) považuje diabetes za závažné onemocnění. Kaž‑ dý druhý jej dokonce vnímá jako velmi závažné onemocnění. Osobní zkušenost s výskytem diabetu u blízkých pokrev‑ ních příbuzných (rodiče, prarodiče, sou‑ rozenci) má více než třetina dotázaných. V této souvislosti stojí za zmínku, že podle ředitele ÚZIS není pro vytváření registru překážkou – na rozdíl od často tradovaných názorů – ochrana dat a že podle ředitele SÚKL lze vycházet z vel‑ mi dobrých zkušeností s onkologickým registrem, který mj. umožnil odborné společnosti prokázat, že dobrá léčba se vyplácí.

Prof. Pelikánová uvedla rovněž nová data z epidemiologické studie ČDS pod ve‑ dením prof. Škrhy (provedena v letech 2002, 2010 a 2013). Ta ukázala zlepše‑ ní péče o diabetiky, projevující se lep‑ ší kompenzací diabetu 1. i 2. typu (po‑ kles průměrných hodnot HbA1c), ale také zlepšenou léčbu komorbidit, tedy zvýše‑ né procento diabetiků léčených pro hy‑ pertenzi (až 89 procent) a dyslipidémii (až 75 procent) a tomu odpovídající po‑ kles prevalence ICHS a CMP u diabetiků typu 1 (v obou případech o 50 procent) i typu 2 (o 35, resp. 25 procent). Cel‑ kově intenzivnější léčba se tedy promí‑ tla do lepší kompenzace diabetu i nižší‑ ho výskytu cévních komplikací diabetu. Ke zvýšení došlo pouze ve výskytu dia‑ betiků 2. typu s obezitou (o 25 procent). Tyto skutečnosti nalezly odraz i v me‑ zinárodním hodnocení naší republiky. Ve čtvrtém vydání hodnotící zprávy Ev‑ ropské koalice pro diabetes z listopadu

Vytvoření racionálního systému získávání informací o kvalitě péče o pacienty s diabetem

Monitoring kvality léčby a péče jako racionální nástroj pro zisk informací o parametrech systému péče o pacien‑ ty s diabetem v přímé spolupráci České diabetologické společnosti, pojišťoven, MZ ČR a ÚZIS. Vytvoření legislativní a ekonomické báze, zavedení a systema‑ tické vedení registru obdobného tomu, jaký již řadu let buduje a využívá Čes‑ ká onkologická společnost. Tento infor‑ mační systém by dovolil vyhodnocovat kvalitu léčby a umožnil její racionaliza‑ ci (kde léčba není účinná, měla by se co nejrychleji nasadit jiná). V této souvislosti uvedl některé vý‑ sledky analýzy dat VZP o léčbě diabe‑ tu v ČR, která se uskutečnila ve spolu‑ práci Institutu biostatistiky a analýz MU v Brně, VZP a Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol. Tento pilotní modul Národ‑

Umožnění racionálního vstupu inova‑ tivních léků do systému a jejich využití tak, aby nebyly nasazovány až po zhorše‑ ní diabetu, ale co nejdříve, a předcháze‑ lo se tak vzniku komplikací, jejichž léčba je nejdražším segmentem péče. Platí, že úroveň kompenzace odráží preskripční limity. Včasná a intenzivní léčba s efek‑ tivním využitím inovativních léků si zpo‑ čátku vyžádá určité náklady, avšak dlou‑ hodobě to výdaje na léčbu diabetu a jeho komplikací sníží. Racionální využití ino‑ vativních léků prospěje pacientům a vý‑ hodné bude i pro systém.

Program jako důvěryhodná cestovní mapa

Chápeme‑li Národní diabetologický pro‑ gram jako jakousi cestovní mapu, pak první signály ukazují, že byla napláno‑ vána dobře a přináší první úspěšné vý‑ sledky. Proto bychom ji také měli akcep‑ tovat i jako vodítko do budoucna a přejít i v dalších sférách z etapy vizí a dobrých nápadů do etapy reálných projektů. Pro‑ gram totiž mimo jiné obsahuje i charak‑ teristiku katastrofy, jíž bychom se moh‑ li dočkat, pokud bychom jeho varování jší nedbali.

Miliony nových receptů perorálních antikoagulancií v prevenci CMP Nová doporučení American Heart Association, American College of Car‑ diology a Heart Rhythm Society počí‑ tají s podáváním perorálních antikoa‑ gulancií pacientům s fibrilací síní jako prevencí cévních mozkových příhod u podstatně větší části populace než dosud. Mělo by jít o téměř univerzál‑ ní indikaci pro ženské pacientky a pro nemocné ve věku vyšším než 65 let. Zatímco podle guidelines z roku 2011 se s touto léčbou počítalo u cca 71,8 % nemocných s fibrilací síní, nyní by to mělo být více než 90,8 %. Podle ko‑

mentáře v časopise JAMA Internal Me‑ dicine by to při extrapolaci na populaci USA znamenalo téměř milion (přesně 988 500) nově léčených osob. Lékařská obec zatím nehodnotí, zda toto rozšíření indikací a počtů pacien‑ tů, jimž mají být perorální antikoagulan‑ cia nově nasazována, znamená dobrý, či špatný krok, avšak plédují v každém pří‑ padě pro longitudinální studie, které by sledovaly další osud takto „reklasifiko‑ vaných“ nemocných. Komentáře kromě toho upozorňují také na další aspekt: vzhledem k tomu, že

změna se dotýká především osob na dol‑ ní hranici rizika cévní mozkové přího‑ dy, povede navýšení spotřeby perorál‑ ních antikoagulancií i k významnému vzestupu finančních nákladů, aniž by byl předem prokázán klinický benefit a aniž by bylo dostatečně zváženo zvýšené rizi‑ ko krvácivých příhod. Druhou stranou téže minci může ale být naopak i to, že zdaleka ne vždy a všude budou nová do‑ poručení dodržována, a tak se bude jen dále rozšiřovat propast mezi doporuče‑ nými postupy a běžnou reálnou klinic‑ kou praxí. jší

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Chondroitin sulfát zpomaluje progresi gonartrózy Prof. Jean‑Pierre Pelletier z montrealské univerzity v Kanadě, kde působí mj. i jako ředitel Centra pro léčbu osteoartrózy (OA), prezentoval na 67. klinické konferenci pražského Revma‑ tologického ústavu výsledky klinických studií, které pomocí magnetické rezonance (MRI) dokazují, že chondroitin sulfát zpomaluje progresi onemocnění a snižuje potřebu totální náhrady kloubu u pacientů se symptomatickou gonartrózou.

Bezpečnost především

inzerce

„U OA sledujeme určité symptomy a bo‑ lest je jedním z těch, které pacienty trápí nejvíce. Při léčbě se ale samozřejmě za‑ měřujeme i na funkčnost kloubů, kvalitu života a zpomalení progrese,“ konstatu‑ je úvodem J. P. Pelletier a zároveň zdů‑ razňuje bezpečnost léčby, která je vzhle‑ dem k její komplexnosti a dlouholetému trvání velmi zásadní otázkou. Dosud byla za použití RTG a MRI realizována řada studií týkajících se léč‑ by OA. Výsledky jedné z nejnovějších poukazují na zajímavé chorobu modifi‑ kující vlastnosti a na zlepšení prognózy pacientů s OA. Cílem této studie bylo do‑ plnit již publikovanou metaanalýzu dvo‑ jitě zaslepené, randomizované a place‑ bem kontrolované klinické studie, která hodnotila účinnost a bezpečnost chon‑ droitin sulfátu (ChS) jakožto strukturu modifikujícího léku u OA kolene. Stu‑ die trvala dva roky a ukázala, že podá‑ ní ChS může skutečně zpomalit progresi onemocnění. Účinek léku byl hodnocen jako „mírný“, jak ale doplňuje J. P. Pelle‑ tier: „Dva roky jsou při sledování choro‑ bu modifikujícího účinku léku sice vel‑ mi krátká doba, závěry této studie jsou nicméně pozitivní a dokazují, že ChS re‑ dukuje úbytek kloubního prostoru u pa‑ cientů s gonartrózou.“ Dalším příkladem příznivého vli‑ vu ChS je závěr studie provedené Lee YH et al., který byl uveřejněn v roce 2010 v časopisu Rheumatology Inter‑ national [2010 Jan;30(3):357–363]: ChS může zpomalit rentgenologickou pro‑ gresi OA kolene a dávka 800 mg/den po dobu minimálně dvou let může zpo‑

malit degenerativní procesy ovlivňující chrupavku kolenního kloubu.

Studie s chondroitin sulfátem

Při zmiňované metaanalýze bylo zob‑ razovací technologií RTG. Rentgenové snímky jsou spíše nepřímým ukazate‑ lem při sledování ztráty chrupavky, pro‑ tože neposkytují komplexní informaci o strukturálních změnách při OA. Pro‑ to je v posledních letech využíváno zob‑ razování pomocí MRI. Výsledné snímky poskytují velmi kvalitní zobrazení klou‑ bu a současně objektivní informaci o pro‑ bíhajících změnách. Neméně důležitou skutečností je i její zdravotní nezávad‑ nost. MRI má zobrazovací schopnost na úrovni HDTV a umožňuje 3D zob‑ razení zdravotního stavu kloubu, a tedy dokonalé kvantitativní hodnocení stavu kostí, chrupavky, osteofytů, synoviální tekutiny či lézí kostní dřeně. Léze kostní dřeně jsou považovány za původce ztráty chrupavky. „Důvo‑ dem je fakt, že většina lézí představu‑

J. P. Pelletier byl členem skupiny lékařů, která uskutečnila šestiměsíční randomi‑ zovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou pilotní studii za použi‑ tí MRI, jejímž cílem bylo zhodnotit vliv léčby ChS na úbytek chrupavky, dále léze ve dřeni subchondrální kosti (BML), sy‑ novitidu a symptomy choroby u pacientů s gonartrózou. Přesně 69 účastníků studie s klinickými příznaky synovitidy užíva‑ lo randomizovaně ChS v dávce 800 mg nebo placebo jednou denně po dobu šesti měsíců. Následovala šestiměsíční open‑ ‑label fáze, během které byl nemocným podáván ChS v dávce 800 mg/den. Ob‑ jem chrupavky a BML byly vyhodnoce‑ ny při zahájení studie, po šesti a dvanácti měsících. Tloušťka synoviální tkáně byla vyhodnocena na začátku studie a po šes‑ ti měsících. Sledovaná skupina s ChS prokázala výrazně nižší úbytek chrupavky než pla‑ cebo skupina už po šesti měsících při sle‑ dování kolene obecně (p = 0,003), u la‑

je zánět subchondrální kosti, který ‚po‑ hlcuje a ujídá‘ chrupavku nacházející se v jeho bezprostřední blízkosti. Díky MRI jsme schopni tyto léze lokalizovat a po‑ mocí plně automatizované technologie i kvantifikovat. Automatizace je při vy‑ hodnocování snímků zásadním krokem vpřed, protože lidské oko není schop‑ no rozlišit minimální změny v rozložení pixelů, které představují drobné změny v různých částech kloubu. Automatická

terálního kompartmentu (p = 0,015) a u tibiálního plateau (p = 0,002). Tato signifikantní změna přetrvávala po dobu dvanácti měsíců. Ve skupině s ChS byly také prokázány značně nižší hodno‑ ty BML u laterálního kompartmentu (p = 0,035) a u bočního kondylu femu‑ ru (p = 0,044). Léčba ChS tedy zásadně redukuje úbytek chrupavky při onemocnění OA kolene už po šesti měsících a u BML

Zásadním krokem vpřed je automatizace při vyhodnocování

Ilustrační foto shutterstock.com

Před několika desítkami let, kdy ještě ne‑ byly k dispozici tzv. chorobu modifikující léčiva (Disease Modifying Drugs), bylo zcela běžné používat k výzkumu úspěš‑ nosti terapie OA rentgenové vyšetření (RTG). Dostupné přístroje a vybavení však nepřinášely uspokojivé výsledky a bylo třeba přijít s novou zobrazovací technologií, která by jednak umožňovala posuzovat progresi onemocnění a v ob‑ lasti výzkumu by při klinických studiích zároveň sloužila k přesnému vyhodno‑ cování účinku léků. Takovou technologií je MRI – díky ní je nyní možné ovlivňo‑ vat vývoj nemoci a zlepšovat prognó‑ zu pacientů.

segmentace a kvantifikace je tedy velmi přesným a spolehlivým hodnoticím ná‑ strojem,“ vysvětluje J. P. Pelletier a po‑ kračuje ve výčtu výhod MRI: „Další in‑ formací, kterou díky MRI získáváme, je výskyt lézí na úrovni menisků. Natrže‑ ní či extruze, které vedou k projevům symptomů choroby, jsou totiž také zod‑ povědné za ztrátu chrupavky v průbě‑ hu času.“

XXXIX..

BRNĚNSKÉ B RNĚNSKÉ ONKOLOGICKÉ DNY O NKOLOGICKÉ D NY

XXIX. KONFERENCE PRO NELÉKAŘSKÉ ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Co je to OAI progression cohort? OAI progression cohort je celostátní výzkumná studie sponzorovaná National Institutes of Health (v rámci Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA), jejíž snahou je pochopit, jak předcházet a léčit OA, která je jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti dospělých. OAI je multicentrická, prospektivní, observační studie pacientů s OA kolene. Má za cíl vytvoření veřejné domény jako zdroje výzkumných informací pro usnadnění hodnocení biomarkerů OA jako potenciálních nepřímých ukazatelů nástupu a pro‑ grese onemocnění. Zdroj: oai.epi‑ucsf.org

po dvanácti měsících. Tyto závěry po‑ ukazují na ochranný účinek ChS při léčbě kloubů a podávají nové in vivo informace o způsobu účinku ChS u go‑ nartrózy.

Co tyto výsledky ve skutečnosti znamenají?

Všichni nemocní byli sledováni po dobu tří let po ukončení studie, celkem tedy čtyři roky. Z prognostického hlediska se sledoval stav pacientů v průběhu času a četnost výskytu nutnosti výměny klou‑ bu. Cílem sledování bylo zjistit predik‑ tivní faktory pro totální výměnu kolen‑ ního kloubu u pacientů s OA kolene, kteří byli léčeni ChS. „Ze všech účastní‑ ků studie se nám podařilo zůstat v kon‑ taktu s 51 pacienty, z nichž šest pod‑ stoupilo kompletní výměnu kolenního kloubu a jeden výměnu kontralaterální‑ ho kolenního kloubu, což je velmi hezký výsledek,“ hodnotí závěry sledování pa‑ cientů J. P. Pelletier. Prediktivním faktorem potřeby kloubní protézy byl vyšší výskyt symp‑ tomů nemoci a vyšší hodnoty CRP. Pre‑ diktory získané pomocí MRI byly léze kostní dřeně, jejichž výskyt v mediálním kompartmentu je spojen s vyšší pravdě‑ podobností výměny kloubu. Po prvním roce sledování se zvýšilo riziko totální endoprotézy u pacientů se silnějšími symptomy, zejména se ztuh‑ lostí, stejně jako u nemocných, kterým v mediálním kompartmentu výrazněji mizela chrupavka. Její úbytek je považo‑ ván za jeden z nejvýraznějších markerů. „Symptomy OA spolu s výskytem lézí kostní dřeně jsou velmi dobrými prediktory a společně s MRI lze velmi přesně předpovědět potřebu totální vý‑ měny kloubu. MRI navíc poskytuje pře‑ hled o strukturálních změnách a prů‑ běhu nemoci v čase a zároveň podává informace o efektu léčby. Ve srovnání účinku placeba a ChS je na základě vý‑ sledků naší studie zřejmé, že ChS redu‑ kuje úbytek chrupavky a dle získaných údajů snižuje i potřebu kompletní vý‑ měny kloubu v 60 procentech případů,“ komentuje J. P. Pelletier. Použitím kvan‑ titativní MRI je tedy možné prediko‑

Zatím neukončená studie

Další, zatím neukončenou studií [Ann Rheum Dis. 2013;72(Suppl 3):A697] je zkoumání dlouhodobého účinku SYSA‑ DOA (symptomaticky, pomalu působící léky při OA) přípravků na progresi struk‑ turálních změn při léčbě symptomů OA kolene. Úkolem této studie je tedy zjis‑ tit, jaký je účinek „konvenčních“ příprav‑ ků určených pro léčbu OA – ve srovnání s ChS či glukosamin sulfátem (Glu) – na progresi strukturálních změn kolene za použití MRI. Studie se účastní přibliž‑ ně 600 pacientů vybraných z OAI pro‑ gression cohort (viz rámeček), kteří jsou sledováni po dobu dvou let pomocí RTG a MRI vyšetření na základě výskytu bo‑ lesti udávané dle škály WOMAC. Účastníci jsou rozděleni do dvou hlavních skupin podle druhu podstou‑ pené léčby – tedy zda podstoupili během posledních dvou let standardní farma‑ koterapii OA (včetně podání analgetik, především nesteroidních antirevmatik), či nikoli. Do dalších podskupin se roz‑ dělovali podle ne/užívání kombinace Glu/ChS (pozn.: kombinace Glu/ChS je v USA běžná, naopak je zřídka využí‑ váno samostatné podávání Glu či ChS). Dosavadní výsledky ukazují, že pacienti s mírnými strukturálními změnami pro‑ fitují z podání Glu/ChS více než nemocní s rozvinutější formou choroby. Konečné výsledky studie by měly být k dispozici v závěru roku 2014. Z poznatků klinických i observačních studií tedy vyplývá, že ChS podaný sa‑ mostatně (nebo v kombinaci s Glu) má strukturu modifikující účinek u pacientů s gonartrózou. Tyto studie také potvrdily hypotézu, že léčba ChS (nebo Glu/ChS) je přínosnější pro jedince s mírnými pří‑ znaky OA. Zvláště důležitá je i studiemi ověřená skutečnost, že terapie pomocí ChS snižuje nutnost totální náhrady ko‑ lenního kloubu. mav

Tématické okruhy konference • Onkologická prevence a screening • Organizace a ﬁnancování zdravotní péče • Epidemiologie nádorů, klinické registry, zdravotnická informatika • Vzdělávání, kvalita a bezpečnost v onkologické praxi • Diagnostické metody v onkologii • Radiointervenční metody • Radioterapie • Onkochirurgie • Rekonstrukční chirurgie • Systémová protinádorová léčba • Lokální aplikace protinádorových léčiv • Nežádoucí účinky protinádorové léčby • Paliativní péče, podpůrná a symptomatická léčba • Nutriční podpora v onkologii • Ošetřovatelská péče a rehabilitace • Psychosociální péče • Pacientské organizace a spolupráce s veřejností • Základní a aplikovaný výzkum v onkologii Termín ukončení on-line registrace je 27. 3. 2015. Po uvedeném termínu bude možná registrace až na místě.

8. – 10. dubna 2015 | Veletrhy Brno

vat, zda bude u léčených pacientů s OA nutné do budoucna přistoupit k výmě‑ ně kolenního kloubu, a její výstupy také umožňují rozhodnout o zahájení cílené léčby vhodným chorobu modifikujícím přípravkem, např. ChS.

www.onkologickedny.cz

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Nádory prsu Nádory kůže a maligní melanom Nádory jícnu a žaludku Nádory tlustého střeva a konečníku Nádory slinivky, jater a žlučových cest Neuroendokrinní a endokrinní tumory Sarkomy Nádory hlavy a krku Nádory plic, průdušek a pleury Gynekologická onkologie Uroonkologie Nádory nervového systému Hematoonkologie Hereditární nádorové syndromy Nádory dětí, adolescentů a mladých dospělých Jiné malignity (ostatní, jinde nezařaditelné malignity) Vývoj nových léčiv, farmakoekonomika, klinická farmacie v onkologii • Varia (ostatní, jinde nezařaditelné příspěvky)

1935 -2015

LET

KONFERENCE · KONGRESY · SYMPOZIA

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Léčba osteoartrózy a reálný přínos aktuálních DMOADs

O moderní léčbě OA hovořila na 67. kli‑ nické konferenci pražského Revmato‑ logického ústavu profesorka Johanne Martel‑Pelletier, MD, PhD, z univerzity v kanadském Montrealu: „Ačkoli jsme v poslední době zaznamenali vědecký posun v léčbě OA s řadou nových po‑ tenciálních cílů, reálný přínos aktuálních DMOADs není jednoznačný. O to důle‑ žitější je, že můžeme pacientům nabíd‑ nout tradiční, dobře vyzkoušený lék s mi‑ nimálními nežádoucími účinky, který se s recentními výzkumnými závěry dostá‑ vá do popředí zájmu. Jedná se o chon‑ droitin sulfát.“

Nemá smysl neúnosně navyšovat dávkování NSA

Nejprve se zastavila u symptomatické léč‑ by bolesti, kde jsou používána analgetika a nesteroidní antirevmatika (NSA). Bo‑ lest je totiž nejčastější příčinou návštěvy lékaře pacienty s OA. Tyto látky mají bo‑ hužel četné nežádoucí účinky a vzhledem ke vzniku tolerance a progresi obtíží do‑ chází u většiny pacientů k neúnosnému navyšování jejich dávkování. Řada NSA je volně prodejných a pacienti k nim tak mají neomezený přístup. Kardiovaskulár‑ ní, renální a gastrointestinální toxicita je přitom více vyjádřena u starší, často po‑ lymorbidní populace, která ale OA trpí nejčastěji. Podle žebříčku managemen‑ tu bolesti podle WHO nemá smysl ne‑ únosně navyšovat dávkování NSA, a po‑ kud samotné nestačí, je doporučována opioidová monoterapie, případně kom‑ binační léčba. Opioidy ovšem nepatří mezi naprosto bezpečná léčiva a zejmé‑ na jejich dlouhodobé užívání je zatíže‑ no řadou omezení. Notoricky zmiňo‑ vaný útlum dechového centra naštěstí, zejména u pacientů s tolerancí, nepatří mezi časté komplikace. „Pacienty ovšem trápí úporná zácpa, která s délkou uží‑ vání neustupuje. To sice zní jako bana‑ lita, ale ve skutečnosti se jedná o velmi výrazné snížení kvality života s poten‑ ciálem vážných komplikací. Přímo po‑ pulaci starších pacientů s OA sledovala práce z roku 2010, uveřejněná v magazí‑ nu Archives of Internal Medicine. Srov‑ návala mimo jiné výskyt kompozitních nežádoucích kardiovaskulárních příhod, fraktur, hospitalizací a celkové morta‑ lity po užívání koxibů, NSA a opioidů. Ukázalo se, že opioidy mají signifikant‑ ně nejvyšší výskyt těchto nežádoucích efektů. Systémová analgetická terapie by tak u každého pacienta měla být pečlivě zvažována,“ popisuje J. Martel‑Pelletier s tím, že při selhání systémových anal‑ getik nebo jejich kontraindikaci existu‑ je možnost intraartikulárního podání kyseliny hyaluronové nebo kortikoste‑ roidů – jedná se nicméně o kontroverz‑ ní postup. Ačkoli jej většina metaanalýz popisuje jako protokol s benefitem pro pacienta, nevýhodou je velmi pomalý ná‑ stup, efekt je relativně stálý. Hyaluronát je poměrně dobře tolerovaný, u části pa‑ cientů se však může rozvinout pseudo‑ septická reakce, zejména při použití for‑ mulí s vysokou molekulární hmotností. Kortikosteroidy mají sice vyšší krátkodo‑ bou účinnost než hyaluronát, působí ale

jen v řádu jednotek týdnů. Mimo to se zkouší také systémové podání látek z úpl‑ ně jiných skupin, například antidepre‑ siv, také zde jsou výsledky rozporuplné.

Nedaří se najít jedno klíčové místo

J. Martel‑Pelletier zmínila řadu látek, které jsou zacíleny přímo na signali‑ zační kaskády podstatné v patofyziolo‑ gii OA a které jsou rovněž řazeny mezi DMOADs. Většina z těchto molekul je

teprve ve fázi klinického testování, pře‑ vážně II. fáze. OA je komplexní one‑ mocnění, které postihuje kromě kloub‑ ní chrupavky také subchondrální kost a synoviální pouzdro. Tyto tkáně spolu vzájemně interagují, dochází k jejich re‑ modelaci a patologicky také k degenera‑ ci. „Jedná se o neuvěřitelně složité mik‑ roprostředí, ve kterém existuje celá řada potenciálních cílových molekul. Přesto se nedaří najít jedno klíčové místo, kde by léčebný zásah vyvolal výrazný ústup potíží. Jistou možností je kombinační te‑ rapie, jedná se ale o dosud převážně ne‑ probádanou oblast a konkrétní design pro konkrétní pacienty je zatím hud‑ bou budoucnosti. Mezi zkoušené pří‑ pravky patří například látky ovlivňující signalizaci bradykininu, botulotoxinu, kanabinoidů, chemokinů, cytokinů nebo histaminu. Právě subchondrální kost by mohla být v procesu rozvoje OA velmi významná. Ukazuje se totiž, že změny na kosti snad dokonce předcházejí změ‑ nám na chrupavce. V takovém případě by se nabízela hypotéza, že ovlivněním kosti v časné fázi onemocnění bychom mohli zabránit progresi jako takové. Bo‑ hužel ani takové látky v tuto chvíli k dis‑

pozici rutinně nejsou,“ zamýšlí se J. Mar‑ tel‑Pelletier.

SYSADOA: kromě symptomatického také kauzální efekt

Kvalitní terapeutickou možností, která je v současné době dostupná, jsou látky z farmakologické skupiny tradičně nazý‑ vané SYSADOA (symptomatické, pomalu působící léky při OA). Mezi ně patří také chondroitin sulfát (ChS). Navzdory názvu nová data ukazují, že tyto léky pravděpo‑ dobně vykazují kromě symptomatické‑ ho účinku také efekt kauzální. Potvrzu‑ je to například studie STOPP (Study on Osteoarthritis Progression Prevention). Tato mezinárodní, randomizovaná, dvo‑ jitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie byla provedena ve Francii, Belgii, Švýcarsku, Rakousku a ve Spojených stá‑ tech celkem u 622 pacientů ve věku mezi 45 a 80 lety s OA kolena. Nemocní do‑ stávali jednou denně po dobu dvou let 800 mg vysoce purifikovaného ChS nebo placebo. Primárním cílem bylo zjištění změny minimální šířky kloubní štěrbi‑ ny středního úseku kloubu postižené‑ ho artrózou, verifikované radiologickým

Condrosulf 800 ®

Léčivá látka: chondroitin sulfát Spolehlivě účinný lék na degenerativní onemocnění kloubů, především při osteoartróze dolních a horních končetin. • při dlouhodobém užívání výrazně snižuje bolesti a zlepšuje pohyblivost kloubů • potlačuje aktivitu enzymů poškozujících chrupavku • stimuluje biosyntézu v chrupavce • vylepšuje mechanickoelastické vlastnosti chrupavky Condrosulf 800_158x158_spc_.indd 1

Perorální podání Zkrácená informace o přípravku: Složení kvalitativní a kvantitativní: Chondroitini sulfas A natricus: 800 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: CONDROSULF® 800 je indikován k léčbě degenerativních nemocí kloubních, zejména gonartrózy, koxartrózy a artrózy kloubů prstů ruky. Pro dospělé pacienty ve II. a III. stadiu onemocnění podle Kellgrena. Dávkování a způsob podání: Zahajovací léčba po dobu 2 týdnů: CONDROSULF® 800 (potahované tablety) dvakrát denně 1 potahovaná tableta. Udržovací léčba po dobu 2-3 měsíců: CONDROSULF® 800 (potahované tablety) 1x denně 1 potahovaná tableta. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován u nemocných s přecitlivělostí na účinnou látku nebo na jiné složky přípravku. Přípravek není určen pro těhotné a kojící ženy a pro děti. Těhotenství a kojení: Dosud nebyly provedeny kontrolované klinické studie u těhotných žen a bezpečnost používání přípravku v těhotenství a během kojení nebyla prokázána. Nežádoucí účinky: Přípravek CONDROSULF je obvykle dobře snášen, jen v ojedinělých případech se mohou objevit zažívací potíže, jako jsou tlak v žaludku, pálení žáhy a nucení na zvracení, které však nejsou důvodem k přerušení léčby. Výskyt alergických reakcí např. kožních vyrážek je sporadický. Předávkování: Nebyly pozorovány žádné případy předávkování. Doba použitelnosti: CONDROSULF® 800 potahované tablety: 3 roky, Uchovávání: Přípravek CONDROSULF se uchovává za obyčejné teploty. Návod k užití: Potahované tablety je možno užívat před jídlem, během jídla nebo po jídle s dostatečným množstvím tekutiny. Granulát v sáčku je nutno nejprve vysypat do sklenice a rozpustit ve vodě. Držitel rozhodnutí o registraci: IBSA Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika Registrační číslo: CONDROSULF® 800 potahované tablety 29/103/01, Datum poslední revize: 28. 1. 2015. Výdej přípravku Condrosulf® 800 je vázán na lékařský předpis. Pokud je lékařský předpis vystavený revmatologem nebo ortopedem je přípravek částečně hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku. Výhradní zastoupení, dovoz a distribuce: , spol. s r. o.® Senovážné nám. 5, 110 00 Praha 1 e-mail: ibi@ibi.cz, www.ibi.cz

IBSA Institut Biochimique SA Lugano, Švýcarsko

pondělí16.3.15 19:33

Rekonstrukce při mitrální regurgitaci zlepšuje i psychiku U pacientů se závažnou mitrální re‑ gurgitací se ve značném počtu, nejmé‑ ně v 25 procentech případů, projevu‑ je – kromě dušnosti a únavy – rovněž psycho‑emocionální symptomatolo‑ gie, včetně depresivních a úzkostných stavů; naopak po provedené chirur‑ gické rekonstrukci dochází k význam‑ nému zlepšení i těchto příznaků. Tak lze ve stručnosti charakterizovat vý‑ sledky studie, jejímiž autory jsou dr. Maurice Enriquez‑Sarano z Mayo Clinic v Rochesteru a Tali Bayer‑To‑ pilsky z JDC‑Myers‑Brookdale Insti‑ tution v Jeruzalémě a které zveřejnil ve svém březnovém čísle časopis The Annals of Thoracic Surgery. Autoři vyhodnotili tyto para‑ metry pomocí dotazníkové me‑

tody u 131 pacientů před chirurgic‑ kým výkonem pro mitrální regurgitaci a za šest měsíců po něm; získané vý‑ sledky pak porovnali s daty od 62 pa‑ cientů s toutéž vadou, kteří však výkon nepodstoupili, a s 36 osobami z kon‑ trolní skupiny. Předoperačně byly psycho‑emoční stav i kvalita života ve vztahu ke zdra‑ votnímu stavu u těch, kteří byli nakonec operováni, horší než v obou srovnáva‑ ných skupinách. Významným zjištěním bylo, že za šest měsíců po korekci mi‑ trální vady se hodnoty operovaných normalizovaly a vyrovnaly hodnotám zjištěným u kontrolní skupiny, zatím‑ co u neoperovaných pacientů s mitrál‑ ní vadou k žádnému zlepšení nedošlo. Z analýzy výsledků rovněž vyplynulo,

že zlepšení psycho‑emočního stavu nezáviselo na tom, zda rekonstruk‑ ce mitrální chlopně byla provedena standardním, nebo minimálně in‑ vazivním způsobem. Další zajíma‑ vé zjištění se týkalo „asymptomatic‑ kých“ pacientů s mitrální vadou, tedy osob bez fyzikálních příznaků jako dušnost či únava. I oni před chirur‑ gickým výkonem vykazovali znám‑ ky psycho‑emočního stresu a také u nich se tento stav po výkonu nor‑ malizoval. Dosavadní představu, že rekonstrukce chlopně u asympto‑ matických pacientů nepřináší žádný prospěch, je tedy nutno na základě tohoto zjištění opustit. Platí nicmé‑ ně, že osud pacientů je nutné sledo‑ vat v delší perspektivě. jší

inzerce

Osteoartróza (OA) je podceňované, ale velmi časté onemoc‑ nění, které postihuje téměř šestinu (!) české populace. Týká se zejména starších pacientů, kterým výrazně omezuje pohybové možnosti a tím nejen snižuje kvalitu života, ale také predis‑ ponuje k potížím, které jsou s nedostatkem pohybu spojené. „Tradiční“ náhled na OA označuje všechny farmakologické tera‑ peutické možnosti za pouze symptomatické a jako jediné kauzální řešení vidí kloubní náhradu. Velké naděje jsou vkládány do poměrně široké a heterogenní skupiny léků DMOADs (disease modifying OA drugs). Výsledky látek z této skupiny jsou však bohužel rozporuplné. Jistou výjimku tvoří dlouho známý glykosaminoglykan chondroitin sulfát, který podle recentní evidence pravděpodobně zpomaluje progresi OA.

vyšetřením s automatickou digitalizova‑ nou analýzou snímku. Pokud byla artróza oboustranná, posuzoval se vždy klinicky horší kloub. „Bylo prokázáno statisticky významné snížení minimálního úbytku šířky kloubní štěrbiny ve skupině s ChS, přičemž účinek léčby se zvyšoval v průbě‑ hu času. Studie dále potvrdila významné snížení procenta pacientů s radiografic‑ kou progresí větší než o 0,25 mm ve sku‑ pině s ChS (28 oproti 41 %), relativní rizi‑ ko se tak snížilo o 33 procent. Prokázalo se také, že nemocní užívající ChS záro‑ veň snížili svou spotřebu NSA,“ komen‑ tuje J. Martel‑Pelletier.

Chondroitin sulfát působí na kloub komplexně

Dále také hovořila o vlastní práci uve‑ řejněné v roce 2013 v časopise Annals of the Rheumatic Diseases, která sledo‑ vala progresi artrotických změn kolene, zjištěných magnetickou rezonancí, u pa‑ cientů z OAI kohorty. 600 nemocných bylo rozděleno podle toho, jestli dostá‑ vali po 24 měsíců konvenční OA léčbu a/nebo kombinaci chondroitin a gluko‑ samin sulfátu. Hodnoceny byly hlavně strukturální změny, zejména ztráta šířky kloubní štěrbiny a objem chrupavky. Pa‑ cienti, kteří SYSADOA užívali, měli sig‑ nifikantně nižší ztrátu hmoty chrupav‑ ky po dvou letech, přípravky SYSADOA tak vykázaly onemocnění modifikující efekt. Právě tento efekt je na molekulár‑ ní úrovni – například podle práce uve‑ řejněné loni v časopise Current Medical Research and Opinion – vysvětlen ovliv‑ něním jak chondrocytů, tak synoviocy‑ tů. ChS podle J. Martel‑Pelletier působil na kloub komplexně ve smyslu podpo‑ ry remodelace a rekonstrukce kloubní chrupavky: „V chondrocytech zvyšoval sekreci kolagenu II, inhiboval celou řadu metaloproteináz (včetně MMP‑1 nebo ADAMTS‑4 a 5) a vykazoval antiinter‑ leukinový účinek. Přes redukci translo‑ kace NF‑κB a aktivity p38 MAP kinázy předvedl efekt antiapoptotický. V syno‑ viocytech potom inhiboval produkci prostaglandinů, oxidu dusnatého a rov‑ něž působil proti programované buněč‑ né smrti. Kromě toho mel pozitivní vliv na osteoplasticitu a zvyšoval syntézu pro‑ teoglykanů,“ shrnuje.

Pozor na doplňky stravy!

Úskalím nejen užívání tohoto léku, ale i výkladu klinických studií, které účinek ChS popisují, je fakt, že pod tímto či velmi podobným názvem je distribuována řada doplňků stravy, které ale nemají potřeb‑ nou čistotu, koncentraci nebo efektivní dávkovací schéma. Zároveň může dojít k záměně za chondroitin hydrochlorid, který se od ChS podstatně liší. „Tyto lát‑ ky jsou často srovnatelné s placebem. Po‑ kud se nicméně ChS užívá v přípravcích vázaných na lékařský předpis, které mají požadované vlastnosti, pak dle celé řady studií vykazuje v léčbě OA signifikantně pozitivní efekt. Zajímavý je také geogra‑ fický aspekt. V Evropě, Latinské Ameri‑ ce a části Asie je ChS k dispozici právě v purifikované preskripční formě, která se užívá jednou denně v dávce 1 500 mg. Naopak v USA a v Austrálii jsou s ChS registrovány spíše doplňky stravy (DS), které požadované vlastnosti nemají a po‑ dávají se často v několika denních dáv‑ kách bez prokazatelného efektu. To je důležité také pro interpretaci odborných doporučení. Například americké guide‑ lines ACR totiž počítají pouze s DS a tím pádem se k chondroitinu stavějí skeptic‑ ky. Je proto důležité mezi jednotlivými přípravky rozlišovat a podle toho přistu‑ povat i k tvorbě a čtení literatury i guide‑ lines. Tento fakt je navíc třeba zohlednit i při přípravě metaanalýz, kdy jsou ně‑ které jednotlivé studie s chondroitinem navzájem nesrovnatelné,“ uzavírá J. Mar‑ tel‑Pelletier. red

INFORMACE · EXCERPTA · ZAJÍMAVOSTI

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Koncem loňského roku se v Praze uskutečnil již čtvrtý ročník konference „Etika a komunikace v medicíně“; její program se tentokrát zaměřil na „etické problémy medicíny na prahu 21. století“ a nabídl tolik námětů k přemýšlení, že stojí za to se k němu vrátit. Spojil lékaře a zdravotníky, ale i profesionály z příbuzných oblastí práva, sociologie, psychologie, filosofie, etiky či teologie, aby jim v multidisciplinární diskusi poskytl prostor pro definování, diskutování a konfrontaci nejaktuálnějších problémů medicíny na prahu 21. století. Století, které přináší a do budoucna jistě ještě přinese četné odborné výzvy, žádající si i nová etická posouzení. Organizátoři konference – doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., a PhDr. et PhDr. Radek Ptáček – navíc připra‑ vili také monografii s totožným názvem jako konference a úcty‑ hodným počtem 60 příspěvků a více než 500 stran, která proble‑ matiku rozebírá ještě v mnohem širším i hlubším pohledu. Jaké jsou (a budou) hlavní etické problémy moderního lékařství?

\\ Neurointenzivní a navazující ná‑ kladná mezioborová péče věnova‑ ná nemocným s trvalým závažným strukturálním postižením a prediko‑ vatelnou špatnou prognózou \\ Rekonstrukční a replantační chirur‑ gie, včetně rekonstrukčních alogen‑ ních transplantací \\ Prodlužování života, péče o umírající, přerušení neúčinné léčby, eutanazie; hospicová péče, péče o pacienty s po‑ ruchami kognitivních funkcí \\ Medicínský experiment – lidé a zví‑ řata jako předmět výzkumu \\ Ekonomické limity v medicíně, včet‑ ně úhrad velmi nákladné péče

inzerce

V jediném článku o všem, co bylo na kon‑ ferenci diskutováno, hovořit nelze. Proto jen ve stručnosti alespoň seznam hlav‑ ních etických problémů, jež lze v medi‑ cíně 21. století předpokládat už dnes: \\ Změny příčin a charakteru morbidi‑ ty a mortality \\ Transplantace včetně dárcovství orgá‑ nů od živých dárců, alokace orgánů od zemřelých, předpokládaného sou‑ hlasu/nesouhlasu s darováním orgá‑ nů, diagnostiky smrti, prodeje a ná‑ kupu orgánů, xenotransplantací \\ Implantace umělých tkání a orgánů a elektronických implantátů \\ Příprava produktů z lidských tkání Dopřejme si v tomto a následných číslech pro léčebné užití u člověka Medical Tribune alespoň nad některý‑ \\ Personalizovaná medicína (genomi‑ mi z těchto problémů tři malá zastavení. ka, proteinomika, transkripce a me‑ tabolomika) Změna paradigmatu medicíny \\ Farmakogenetika/farmakogenomi‑ Na to, jak se již ve druhé dekádě 21. sto‑ ka – léčba na základě inter‑ a intra‑ letí mění (a dále bude měnit) zadání ne‑ individuální variability účinnosti mocnic, upozornil M. Vácha. a bezpečnosti farmakoterapie, zařa‑ Výsledky molekulární biologie po‑ zení farmakogenetiky do vývoje a po‑ sledních několika let ovlivnily medicínu dávání léčiv až neuvěřitelně rychle a významně. Sek‑ \\ Kmenové buňky a regenerativní venování genomu člověka se stalo začát‑ medicína (zdroje a užití, výzkum kem mnoha nových odvětví molekulár‑ na kmenových buňkách, kmenové ní genetiky. Během posledních deseti let buňky jako léčebný prostředek) klesla cena sekvenování milionkrát, ze‑ \\ Zásahy do lidského genomu, geno‑ jména díky automatizaci celého procesu. vá terapie, přenos jader, klinická ge‑ V dějinách ekonomie není znám žádný netika výrobek, žádné zboží nebo žádná služ‑ \\ Asistovaná reprodukce, náhradní ro‑ ba, která by během deseti let milionkrát dičovství zlevnila. Pro sekvenování lidského ge‑ \\ Klonování (technika, použití embryo‑ nomu dnes již stačí tak krátký čas a sto‑ nálních buněk ke klonování, pokusy jí tak málo peněz, že se sekvence DNA o klonování lidí) postupně stává nedílnou součástí elek‑ neonatologie2015-křivky_266x96_OK.pdf a nové etické tronické zdravotní \\ Rozvoj 15-023_Hemostaza 1 12. 3. 2015 11:45:25 dokumentace. Stačí problémy péče o novorozence odebrat buňky ve slinách z ústní dutiny

CMY

za pomoci tamponu. Má to ovšem obrov‑ ské etické dopady – můžeme se dozvědět, které z našich genů jsou mutovány a co to znamená pro zvýšené či snížené rizi‑ ko určitých chorob, zda jsme či nejsme nositeli určité genetické choroby, a mů‑ žeme se dokonce dozvědět jména a ad‑ resy dalších nositelů téhož genu a do‑ pátrat se tak třeba i společného předka. Stále víc firem nabízí genetické testy „direct to consumer“ (DTC) a jednotli‑ ví klienti se tak o sobě dozvídají důleži‑ tá zdravotní data bez jakéhokoli kontak‑ tu se zdravotním systémem. Z profilu se žadatel poučí o svém etnickém původu, o tom, zda a které genetické nemoci je přenašečem a zda má pro celou řadu růz‑ ných nemocí vyšší či nižší pravděpodob‑ nost onemocnění. Pokud by se jednalo o výrazně vyšší pravděpodobnost něja‑ ké konkrétní nemoci, žadatel může začít chodit ke svému lékaři na pravidelnější a častější prohlídky a nástup nemoci tak může být zachycen včas. V extrémním případě by pak klient mohl žádat i pre‑ ventivní zákrok. Vzhledem k velmi níz‑ ké ceně si tento genetický profil může nechat zhotovit téměř každý. Ještě ve 20. století přicházeli do ne‑ mocnic pacienti z důvodů nejrůzněj‑ ších zdravotních problémů a komplikací, od chřipky po zlomenou ruku. Úkol ne‑ mocnic byl přitom vždy definován jako uzdravení či prodloužení života pacienta a zároveň, pokud možno, i zvýšení jeho kvality. Cílem lékařů bylo „přidávat léta životu a život létům“. Teď ale stále častěji přicházejí do ne‑ mocnic lidé v danou chvíli zcela zdraví, kteří od lékařských profesionálů žádají ten či jiný preventivní zákrok. Požada‑ vek zákroku je zdůvodněn tím, že pa‑ cient (nyní spíše opravdu klient) si sám, na vlastní pěst a bez jakéhokoli kontaktu se zdravotním systémem nechává udělat u soukromé firmy genetické testy a nyní se v nemocnici dožaduje preventivní‑ ho zákroku. První dvě dekády nového století tak přinesly i změnu paradigmatu medicíny. Kvůli bezprecedentně prudkému poklesu sekvenování genomu člověka je dnes již možno sekvenovat genom jedince v pre‑ natálním stadiu, provádět široce poja‑ té testy embryí v rámci preimplantační diagnostiky (PID) a každým dnem vy‑ číst více informací ze znalosti sekvence genomu člověka, což nositele může vést a reálně vede buď k častějším preventiv‑ ním prohlídkám, či k žádostem o pre‑ ventivní zákrok. Rozbíhá se ale také sekvenování ge‑ nomu dosud nenarozených fetů, se vše‑

Ilustrační foto shutterstock.com

Na etické otázky medicíny zítřka je třeba hledat odpovědi už dnes komentovat postupy, které se již dávno začaly provozovat), pak to na celé pole etiky klade obrovské nároky. Dříve me‑ dicína v zásadě ignorovala lidské tělo do chvíle, než začalo nesprávně fungo‑ vat. Jenže výsledky molekulární biolo‑ gie posledních několika let spolu se stá‑ le širší a hlubší informovaností veřejnosti a rychle rostoucí nabídkou nejrůznějších soukromých služeb na pomezí medicí‑ ny rychle a významně mění celé paradig‑ ma medicíny. Jak ukázal příklad Angeli‑ ny Jolie, změnila se pravidla hry. A díky tomu se mění i zadání nemocnic. Ter‑ mín „nemocnice“ tak přestává být lin‑ gvisticky přesný.

Selektování lidské populace jako byznys

mi myslitelnými výhodami a etickými riziky. Sekvenování poskytne informace o tom, jaké dítě (pravděpodobně) bude, a v některých případech i o tom, co se (možná) stane v jeho dospívání a dospě‑ losti. Pokud rodiče nebudou spokojeni s výsledky, důsledkem může být potrat nebo v budoucnu snaha o genovou te‑ rapii (vylepšení). V souvislosti se zkoumáním sekven‑ ce lidského genomu přichází nová věda, epigenetika, která bude zkoumat ty ge‑ netické mechanismy, jež vytvářejí feno‑ typovou variaci bez toho, aby změnily nukleotidovou sekvenci genů. Paralelně s molekulární genetikou se rozvíjí i nový obor epigenetika, která se zabývá dědič‑ ností, jež není zapsána v sekvenci písmen DNA. Výsledky tohoto oboru naznačují, že znalost sekvence genomu zřejmě ještě sama o sobě nestačí na plné porozumění dědičnosti fenotypu. Vedle toho se rozví‑ jí i „rekreační genetika“ a jsou zde i oba‑ vy z „genetického dopingu“. Pokud platí, že etika má jít vždy ně‑ kolik kroků před daným přírodovědným oborem a předvídat a reflektovat jeho ná‑ sledné kroky (a nikoli zaostávat a zpětně

Pokroky klinické genetiky, jako je ge‑ netické poznání a ochrana lidského ge‑ nomu, diagnostické, prognostické, tera‑ peutické a presymptomatické genetické testování, poznání a sdělování genetic‑ kého rizika (genetický screening, pre‑ diktivní genetika a genetické poraden‑ ství), rozpoznávání přenašečů genových a chromosomálních mutací pro potřeby genetické prognostiky a genetické pre‑ vence, prenatální diagnostika a ukončení těhotenství z genetických příčin, preim‑ plantační genetická diagnostika, uchová‑ vání, důvěrnost a ochrana genetických dat atd. – to jsou jen některé z problémů, jež přinášejí i zcela nové a dosud nezod‑ povězené otázky etické. K tomu je třeba přidat oblasti, jako je asistovaná repro‑ dukce a náhradní rodičovství. A zapome‑ nout nelze ani na etické problémy sou‑ visející s rozvojem neonatologie, jako je rozhodování v nejistotě o pravděpodob‑ nosti přežití, prognóze a kvalitě života ex‑ trémně nezralých dětí anebo rozhodová‑ ní v poměrné jistotě o pravděpodobnosti přežití a prognóze, ale nejistotě o kvalitě života dětí s vážnými vrozenými vývojo‑ vými vadami. A to už vůbec nehovoří‑ me o klonování, nejen z hlediska zdrojů a technik využití embryonálních buněk nebo pokusů o klonování lidí. Protože představa selektování lidské populace není dobrá věda, nýbrž špat‑ ná fantazie, vzbuzují všechny tyto ob‑ lasti etických otázek desítky, ne‑li stov‑ ky samy o sobě; hovořili o nich např. M. Macek, B. Zlatohlávková, R. Hrubý s P. G. Fedorem‑Freyberghem a další. A co teprve ve spojení se snahami byzny‑ su tuto oblast medicíny ovládnout – jak ukazuje úspěšná snaha našeho oligarchy „podnikajícího“ v zemědělství, chemii, lesnictví a médiích pronikat i do sféry reprodukční medicíny. jší

HISTORIE

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

Spisovatel Zikmund Winter (1846–1912) vytvořil v románu Mistr Kampanus (1909) obraz tragického rozkladu vysokého učení pražského v bělohorském období. Jako znalec kulturní historie 16. a 17. století věnoval přitom zasvěcený pohled osudům dvou lékařů spjatých s univerzitou, anatoma a chirurga profesora Jana Jesenského a více prakticky zaměřeného doktora Matyáše Borbonia. Smutný konec Jesenia je dobře známý, v následujícím textu se proto zabýváme druhým z nich. které knihy a tuto truhličku s penězi aby u sebe ukryl, kdyby mdloby a nepaměť na něho přišly, aby to nikdo neukradl; prý Borboniovi věří, že vrátí mu poctivě, kdyby se z nemoci uzdravil. Borbonius těšil, těšil, pak… vybral sobě tři volumi‑ na Pliniovy Historie v malinkém vydání, jež se mu vešlo do kapes, a doktora Jes senia knihu o kostech.“ (Šlo o doplněk k „pražské anatomii“, který Jesenský vy‑ dal v roce 1601 pod názvem De ossibus tractatus.) Podle Borbonia šlo o nejlepší dílo „našeho přítele“. Za peníze, uschova‑ né u Borbonia, pořídila univerzita Ská‑ lovi důstojný hrob. Kampanova „paní Lidunka dlou‑ ho stonala po dítěti… bába dětinská co den musila býti nějak radna a pomoc‑ na… Doktor Borbonius přišel ochotně sám, a neshledal nic zlého. Jen to uči‑ nil, že zlostí zarudnuv v tváři, dětinskou bábu vlastní rukou vyhodil z koleje, když poznal, že za jeho zády leje do mladé ženy hluchou kopřivu v pivě svařenou.“ Za rok bylo mnohem hůř: „Borbonius prohlížel nemocnou pilně, ruku její dr‑ žel ve svých rukou dlouho, dlouho stál, hledě do její bílé tváře, která náhle zase brunátněla… Proti smrti radě není ko‑ ření v zahradě, řekl Borbonius Kampa‑ novi venku…“ O Borboniovi je známo, že zkoumal léčivé účinky „chebských vod“ na území

Slavný román, v němž spisovatel Zikmund Winter zobrazil životní příběh Jana Campana Vodňanského, se v roce 1993 dočkal svého televizního zpracování v hlavní roli s Václavem Postráneckým čil nejmocnějšího muže v Čechách, Li‑ chtenštejna, ve Winterově románu říká: „Lichtenštejn, poněvadž mu žádný z ma‑ lostranských doktorů nepomohl, dal vo‑ lati mne a já ho vyhojil v málo hodinách, měl hroznou červenku, krev z něho chlí‑ pěla bez přetrží, bylo by dobře, kdyby všickni škůdcové naši přepadeni byli čer‑ venkou a vytekli tak, aby z nich zbyla jen kůže, ale já podle doktorské povinnos‑ ti své zastavil jsem mu červenku a po‑ mohl jsem mu k předešlému zdraví, pro‑ to se nebojím rychtáře novoměstského, ožralého jednušky Šrepla, proto se ne‑ strachuji o své truhlice, z fišku proti vší spravedlnosti vzaté…“ (Červenkou teh‑ dy nazývali úplavici.) Borbonius spoléhal na vděčnost ví‑ tězů. Špatně však pochodil, už když se přimlouval u Lichtenštejna za kolegu Je‑ senia: „… ale kníže vyvalil na mne oko – ten člověk má jedno oko větší – tedy ono

větší oko vyvalil a neřekl nic.“ A bylo hůř. Borbonius byl zatčen a vězněn v šatlavě Mazalka pod novoměstskou věží. Ortel smrti mu byl změněn na doživotní ža‑ lář a na ztrátu majetku (vlastnil apaty‑ ku na Novém Městě a dům na Koňském trhu). Později ho propustili, ale o maje‑ tek, i movitý, přišel. Čím se vlastně provinil? Byl vlivným příslušníkem jednoty Českých bratří, která spolu s luterány a kalvinisty po‑ vstala se zbraní v ruce za větší nábo‑ ženskou svobodu a za úplné osvoboze‑ ní od Habsburků. Borbonius se osobně jako obecní starší postaral o to, aby Nové Město jako jediné ze tří měst pražských stálo na straně stavů. Takovou věc neby‑ lo možné prominout. Nebyl sice vypově‑ zen ze země, ale víry se nezřekl, nepře‑ stoupil jako mnozí jiní k „jednuškám“ a ani emigrovat se mu dlouho nechtělo. Narodil se na jihozápadě Čech v Ko‑ linci jako Matěj Burda v roce 1566. Chu‑ dý žák a student měl šlechtické mece‑ náše. Bakalářem se stal na latinské luteránské akademii ve Velkém Meziříčí, doktorem v roce 1597 v Basileji jako Ma‑ tyáš Borbonius z Borbenheimu. Zkou‑ šen byl mj. ze žloutenky, smyslů, dny, šlaku, zimnice, ale také třeba z pocitů vlhkosti. Lékařské praxi se chtěl věno‑ vat i v Polsku, když v roce 1628 emig‑ roval do Toruně; po roce však zemřel. Jesenius i Borbonius byli renesančními osobnostmi. Borbonius na rozdíl od Je‑ senia asi nespoléhal na mytologickou bo‑ hyni spravedlivé odplaty Nemesis. Jako lékař vstupoval podle Hippokratovy pří‑ sahy i do domů svých nepřátel „jen pro prospěch nemocného“; to mu zachráni‑ lo život, bohatství nikoli. MUDr. Josef Žán, CSc., Rokycany Literatura u autora inzerce

Historický romanopisec uvádí čtenáře do akademického milieu, ve kterém se často pohyboval bonviván Borbonius: „… nějací bakaláři a mladí mistrové po bi‑ retech znatelní, mezi nimi tlustý dok‑ tor Borbonius, z pijáků nejstatečnější… Borbonius zatím zasedl k stolu, okolo něhož otáčeli se pedellus s famuly na‑ lévajíce víno. Zdvíhaje sklenku do výše vykládal Borbonius dvěma professorům, u jeho stolu sedícím, že víno se rdí a ob‑ ráží ve sklenici, ale naposled uštkne…“ „Sádelný“ doktor není parádník svého zevnějšku dbalý. Rád se smál: „Z dokto‑ ra Borbonia vyrazil smích takovou ranou jako z houfnice koule. A nakažlivý to byl smích.“ Při rychlejší chůzi mu „měchy“ nestačily. Winter nikoho neidealizuje. Příliš se neví, že Borbonius psal oslav‑ né básně, třeba na všechny římské císaře od Julia Caesara až po Rudolfa II. Rád hovořil o svých knihách „v bílé kůži vá‑ zaných“. Poetou se stal po vzoru svého učitele Rosacia. Byl však především vy‑ hledávaným lékařem. V roce 1617 ho k sobě volal lakomý a hašteřivý profe‑ sor Skála, oba byli rodáky z Kolince. Vo‑ lal pozdě: „Oči vsedly starcovi do hlavy, a hlava jeho již byla jako umrlčí. Šepla‑ vým hlasem těžce vykládal doktorovi, že má klání u srdce… Borbonia prosil, by vzal tam z kancelářky ve své opatrování kšaft… dovolil doktorovi, aby si vzal ně‑

dnešních Františkových Lázní; kyselkou léčil svou bohatou souvěrkyni Polyxenu z Lobkovic. I on, když mu nemocný po‑ psal v dopise potíže, stanovil diagnózu na dálku, poslal léky a poradil léčebný režim; nebylo to proti etice doby. Před blížícím se morem posílal pilulky aloe v bolus alba nebo doporučil „morní od‑ jed“ – dryák s medem, hořcem podraž‑ cem, bobkovými bobulemi a myrhou. („Podražec“ je rostlina rostoucí podle přírodovědce J. S. Presla „po drahách“. Některé druhy hořců a hořečků rostou i dnes na suchých a polosuchých lou‑ kách.) Borbonia považovali za stejně dobrého lékárníka jako lékaře. Není divu, že od roku 1610 byl Bor‑ bonius jedním z navržených za profe‑ sory medicíny; k její výuce ale došlo až po bělohorské katastrofě zásluhou jezui‑ tů. (V roce 1623 byli jmenováni tři profe‑ soři lékařství, to už byl Borbonius na in‑ dexu nepřátel vítězného katolicismu.) Ještě když stavové verbovali do svého vojska v Praze, pomáhal jim jako lékař: „… doktor Borbonius chvílemi se od sto‑ lu zdvíhá, aby pohleděl na soldáta. Sešlé‑ ho muže by nemohli potřebovati…“ Před osudnou bitvou zavládl v Praze mezi obyvateli strach, Hannibal byl ante por‑ tas. „Když se soumračilo… Borbonius přistěhoval do koleje Karla IV. dvě těžké truhlice všelijakých peněz a koflíků stří‑ brných; mistři mu dovolili složiti pokla‑ dy do pevného sklepa, do fišku k slav‑ ným privilegiím universitním za těžké dubové dveře a pod dva zámky.“ Po bi‑ tvě soldateska ve městě loupila a mocní vítězové brali bohatým poraženým ma‑ jetky, mezi vítězi císařský místodržitel kníže Karel z Lichtenštejna a sekretář Pavel Michna z Vacínova. S oběma měl Borbonius co do činění. Michnovi léčil francouzskou nemoc. Jak úspěšně vylé‑

Foto archiv České televize

Jak viděl doktora Borbonia Zikmund Winter

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Vás zve na víkendový vzdělávací seminář

IX. jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

24.–26. 4. 2015 Praha • Slovanský dům

10.–12. dubna 2015 • Srní ZAJÍMAJÍ VÁS NÁSLEDUJÍCÍ TÉMATA?

Největší odborná konference praktických lékařů v Praze v roce 2015 TÉMATA PŘEDNÁŠEK

• Poruchy funkce štítné žlázy

• Onkologická prevence

• Neuropatická bolest

• Očkování v ordinaci VPL

• Léčba kmenovými buňkami

• Alergická rýma

• Gastroenterologie

• Péče o diabetického pacienta

• Kardiologice v ordinaci VPL

• Vzácná onemocnění – idiopatický angioedém

• POCT metody v ordinaci VPL

• Novinky v léčbě diabetes mellitus

• KV prevence

• Antibiotika v ordinaci VPL

• Betablokátory a hypertenze

• Kombinační léčba dyslipidémie

MOŽNOSTI REGISTRACE

• Nové možnosti v léčbě hypertenze

www.praktik-intranet.cz

• Očkování

Konference má postgraduální charakter a je garantována ČLK a ČAS jako akce kontinuálního vzdělávání. Účastníci obdrží Certifikát o účasti.

• Dekongestivní léčba

Kontakt: TARGET–MD; e-mail: sekretariat@target-md.com; www.target-md.com SVL_MT01.indd 1

3.3.2015 15:01:35

INZERTNÍ SERVIS

AKADEMICKÝ PRACOVNÍK Děkan 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze vypisuje výběrové řízení na dobu určitou na místo akademického pracovníka s předpokládaným nástupem od 1. 5. 2015: \\ 2 akademické pracovníky – učitele vysoké školy s pracovními úvazky 0,200 a 0,300 pro Dermatovenerologickou kliniku 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Požadavky na uchazeče: \\ VŠ vzdělání lékařského směru \\ specializace v oboru dermatovenerologie \\ odborná praxe min. 5 let v oboru \\ znalost AJ \\ zkušenost s výukou na lékařské fakultě Pro všechny uchazeče dále požadujeme předpoklady pro vědeckou a pedagogickou činnost. Přihlášky spolu s fotokopiemi dokladů o vzdělání, životopisem, průběhem praxe, přehledem vědecké a publikační činnosti a alespoň jednou referencí přijímá do 30 dnů po zveřejnění

VOLNÁ MÍSTA KLINICKÝ ONKOLOG Nemocnice Na Homolce hledá vhodné uchazeče/čky na pracovní pozici klinický onkolog. Nabízíme: \\ zajímavou a odpovědnou práci v předním zdravotnickém zařízení \\ podmínky pro osobní a profesionální rozvoj \\ zajímavé sociální a zaměstnanecké výhody Kontakt: MUDr. Martin Šafanda, e‑mail: martin.safanda@homolka.cz, 20150503 tel. 257 272 829.

Kardiologická ambulance na Praze 7 přijme kardiologa na plný úvazek. Kontakt: kardiomed@volny.cz

20150502

při jednání posudkové komise, se specializovanou způsobilostí v oborech: INTERNA

Požadujeme:

NEUROLOGIE

• min. 5 let praxe v oboru.

Náplň činnosti:

REHABILITACE

• účast při jednáních posudkové komise MPSV, včetně vyšetření zdravotního stavu posuzovaných osob.

(Praha)

PSYCHIATRIE

(Praha, Hradec Králové, Plzeň)

ORTOPEDIE

(Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň)

Kontakt pro více informací:

DERMATOLOGIE (Brno) OČNÍ (Hradec Králové) PEDIATRIE (Hradec Králové) DĚTSKÁ PSYCHIATRIE

(Ústí nad Labem)

DĚTSKÁ NEUROLOGIE

(Ústí nad Labem)

PŘÍPADNĚ TRAUMATOLOGIE

(Praha)

Požadujeme: Kromě odborné způsobilosti zejména: • specializovanou způsobilost k výkonu povolání lékaře v oboru radiační onkologie nebo specializaci v oboru radioterapie druhého stupně • soft skills (efektivní komunikace, time management, základy leadershipu) • týmovou práci • flexibilitu, samostatnost a proaktivní přístup • kontinuální osobní rozvoj • znalost Aj nutností a dalších jazyků výhodou

Praha: MUDr. Jana Bělohlávková, e‑mail: jana.belohlavkova@pk‑aa.mpsv.cz Brno: MUDr. Hana Trnkócy, e‑mail: hana.trnkocy@pk‑qf.mpsv.cz Ústí nad Labem: MUDr. Hana Hladíková, e‑mail: hana.hladikova@pk‑qd.mpsv.cz Hradec Králové: Vladimír Mlčoch, e‑mail: vladimir.mlcoch@pk‑qe.mpsv.cz Plzeň: MUDr. Jana Maxová, e‑mail: jana.maxova@pk‑qc.mpsv.cz

Nabízíme • unikátní pracovní prostředí s nejmodernějším radioterapeutickým a diagnostickým zázemím • odborný růst • zvyšování odborné prestiže reprezentováním PTC na mezinárodních vědeckých fórech a publikační a přednáškovou činností Podporujeme: • zařazení do mezinárodních vzdělávacích programů • stáže na zahraničních pracovištích

Místo pracoviště: Budínova 2437/1a, Praha 8, areál Nemocnice Na Bulovce

Masarykova nemocnice v Rakovníku

V případě zájmu zašlete svůj profesní životopis na hr@ptc.cz v českém a anglickém jazyce nebo nás kontaktujte na tel. 222 999 000.

ŠKODA AUTO, a.s., přijme Všeobecného praktického lékaře/ lékaře pracovnělékařských služeb Pracoviště: Mladá Boleslav Náplň: \\ zajištění léčebné péče pro zaměstnance \\ zajištění pracovnělékařských služeb pro zaměstnance \\ zajištění přednemocniční neodkladné péče \\ posuzování zdravotní způsobilosti k práci \\ provádění pravidelného dohledu na pracovištích \\ posuzování vlivu práce, pracovních podmínek a pracovního prostředí na zdraví zaměstnanců \\ podpora programů podpory zdraví, osvětová činnost Požadujeme \\ vzdělání vysokoškolské (lékařská fakulta, obor všeobecné lékařství) \\ atestace v oboru praktické lékařství (příp. uchazeč v přípravě na atestaci) nebo atestaci v oboru pracovní lékařství (příp. uchazeč v přípravě) \\ NJ nebo AJ – úroveň B1 (středně pokročilá znalost) \\ ochotu k dalšímu rozvoji

LÉKAŘE A LÉKAŘKY TĚCHTO PROFESÍ: 

 

   

Datum nástupu: dohodou Mzdové podmínky: dohodou

LÉKAŘ KARDIOLOG

hledá odborné lékaře/lékařky – přísedící

(Praha, Brno, Ústí nad Labem)

Společnost PRIVAMED Healthia s. r. o. přijme pro pracoviště

Proton Therapy Center, prestižní pracoviště poskytuje špičkové služby, jejichž samozřejmou součástí je zajištění komfortu pacienta během celého procesu léčby. Z toho vyplývají i vysoké nároky na členy lékařského týmu.

Ministerstvo práce a sociálních věcí

(Praha, Ústí nad Labem, Hradec Králové, Plzeň)

Protonové centrum v Praze rozšiřuje tým odborných lékařů. Ojedinělá možnost profesní realizace pro radiační onkology

20150504

výběrového řízení: Děkanát 2. LF UK, personální oddělení, V Úvalu 84, 20150501 150 06 Praha 5‑Motol.

VÝBĚROVÁ ŘÍZENÍ

20150305

Ročník XI | Číslo 5 | 24. března 2015

20150113

Více informací na www.ptc.cz

\\ flexibilitu Nabízíme: \\ prostor pro rozvoj kariéry \\ 5 týdnů dovolené \\ příspěvek na penzijní připojištění \\ vzdělávací kursy a školení \\ příspěvek na dovolenou \\ finančně výhodný pronájem vozů \\ zázemí silné a stabilní nadnárodní společnosti V případě zájmu o tuto pozici se prosím přihlaste přes webové stránky www.zivotniprilezitost.cz nebo prostřednictvím emailu petr.grof@skoda‑auto.cz. Máte‑li zájem o bližší informace, kontaktovat nás můžete na tel. +420 732 294 443. 00EDE PRAKTICKÝ LÉKAŘ PV‑AMBULANCE s.r.o. s působ. v KV kraji přijme PL s atest. v ob. VPL, ev. vnitř. lékař. nebo s ukonč. zákl. kmen., rekval. zajist. v našich akredit. pracoviš. Nabíz. příj. prac. prostř. a ml. kolektiv, kvalit. mzd. ohod., možn. prof. růstu, nadstand. soc. fond a další zaměst. benefity, služ. byt v atrakt. lokal. Nástup v 2. pol. r. 2015. V příp. zájmu zašlete struktur. CV na e‑mail pvajsejtl@seznam.cz. Info o pracoviš. na www.pv‑ambulance.cz. 00EDD

internista s atestací (funkční místo) internista s atestací internista – diabetolog, kardiolog internista – absolvent chirurg – absolvent gynekolog s atestací anesteziolog s atestací

Nabízíme:  nadstandardní smluvní platové podmínky  byt nebo ubytování  5 týdnů dovolené  příspěvek na stravu a dovolenou  příspěvek na penzijní a životní pojištění  náborový příspěvek pro lékaře internisty – pro absolventy 100 000 Kč – pro atestované 200 000 Kč (50 % při nástupu, 50 % po 1. roce pracovního poměru) Kontakt:  tel.: 313 525 270, 313 525 296  e-mail: sekretariat@nemorako.cz

LÉKAŘ – INTERNISTA Kardiologie na Bulovce s.r.o., akreditované pracoviště v oboru kardiologie, nabízí 2 místa na plný pracovní úvazek pro lékaře s interním kmenem k přípravě ke kardiologické atestaci. Kontakt: kardiologie.bulovka@hotmail.com tel./fax: 284 840 485 nebo 266 083 035 00EC1

RŮZNÉ ŽÁROVKY Lékařské ŽÁROVKY za skvělé ceny! www.zdrojesvetla.cz, tel. 734 551 279 00ED5

Vítáme časopis Remedia v rodině Medical Tribune CZ!

ČÍSLO 1/2015 PRÁVĚ VYŠLO!

farmakologický dvoum�sí�ník vycházející od roku �� z oblasti medicíny a farmacie možnosti objednání: www.remedia.cz

charakteristická grafika

remedia@remedia.cz

aktuální informace recenzované �lánky

remedia@tribune.cz

tel.: +420 224 916 916