13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba (ver. 2023)

24.1.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Poranění páteře se odvíjí od poranění jednoho či více pohybových segmentů. Segment se skládá ze dvou sousedních obratlů, meziobratlové ploténky, podélných vazů + žlutého vazu, obratlových pediklů a lamin.

Sagitální řez pohybovým segmentem.

Nestabilita segmentů znamená, že při fyziologickém rozsahu pohybu páteří dojde k abnormálnímu pohybu v segmentu. Dle jiného výkladu se jedná o stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu nebo posunem obratlových těl. Nestabilita je dána poraněním zadního ligamentózního komplexu (PLC).

Známky nestabilního poranění páteře:

  • klinické: asymetrická distance mezi spinosními výběžky, přítomnost hematomu, palpačně absence vazivové rezistence mezi výběžky
  • radiologické:
    • v bočné projekci snížení přední hrany těla obratle oproti zadní hraně o > 50%/ úhel svírající horní a dolní krycí ploténka těla obratle je > 15°
    • zúžení míšního kanálu o více jak 50 %
    • nepřímé známky poranění PLC: avulze spinózního výběžku nebo větší vzdálenost mezi dvěma sousedními
    • oboustranná fraktura pediklů
    • horizontální posun jednoho obratle oproti druhému
    • MRI obraz  vazivové léze

13.1 Klasifikace

AO klasifikace se odvíjí od teorie dvou sloupců.

Přední sloupec (tlakový): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou)

Zadní sloupec (tahový): obratlové pedikly, kloubní výběžky, lamina, spinózní výběžky a pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů).

Nestabilita poranění roste od A do C:

a – vertikálně kompresní typ, b – flekční typ, c –  rotační typ.

U výčtu klasifikace uvádím v některých případech kurzívou orientační nástin léčby (více v podkapitole Terapie):

A = vertikálně kompresní typ: komprese předního sloupce, zadní bez porušení

  • A1 -impakce, prolomení krycích desek obratlového těla  a zborcení přední stěny obratlového těla (74% všech zlomenin)
    • při vychýlení osy páteře ventrálně méně než 20° – časná vertikalizace o podpažních berlích s odlehčením části těla nad zlomeninou, omezení sedu na nezbytnou dobu
    • vychýlení osy nad 20st (= větší klínovitá deformace) – hrozí bolestivá kyfóza – syntéze, popřípadě vertebroplastika
  • A2 – štěpné (split) zlomeniny
    • stabilní – jako A1
    • nestabilní – stabilizace transpedikulárně nad a pod obratel, případně náhrada těla
  • A3 – burst – tříštivé zlomeniny těla s prolomením zadní hrany a vyklenutím fragmentu do míšního kanálu; dána čistým axiálním násilím
    • stabilní – korzet (podmínkou je malá dislokace do kanálu a žádný neurologický nález)
    • nestabilní tříšť – léčba jako nestabilní A2 + spongioplastika

B = flekčně-extenční typ:

  • B1 – kostní poranění zadního pilíře extenzí +  současná komprese těla obratle
    • tzv. Chanceho zlomenina
  • B2 – ligamentózní poranění zadního pilíře extenzí + tělo obratle současnou kompresí

B1 a B2 bývají typicky spojovány s hyperflexí páteře daného čelním nárazem při autonehodě s bezpečnostním pásem překlenujícím pouze oblast pánve (seat belt injuries). Páteř je nestabilní ve flexi.

  • B3 – poranění zadního pilíře flexí + roztržení disku extenzí –  typicky pád břemene přímo na záda

C = rotační typ: jako B + k tomu rotační mechanismus ( 90% má neurologické postižení); dochází k horizontálnímu posunu obratlů ve směru zadopředním nebo pravolevém. Existuje též Denisova teorie tří sloupců, kdy prostřední sloupec tvoří zadní třetina obratlového těla a ploténky + lig. longitudinale posterius. Poranění tohoto středního sloupce je známkou mechanické nestability.

Obrázek porovnáva teorie dvou a tří sloupců.

13.2. Diagnostika

  • mechanismus úrazu
  • lokalizace bolesti s nebo bez propagace podél míšního kořene
  • objektivní nález: palp. bolestivost a hematom při poranění zadního pilíře, vzdálenost a plynulost křivky spinálních výběžků, výpadek čití či volní motoriky
  • neurolog by měl vyšetřit každého s frakturou obratle; určuje výšku případného neurologického poškození dle volní hybnosti v rámci myotomů a dle senzitivních poruch v rámci dermatomů
  • míšní léze nad T1 vede k tetraplegii, pod T1 k paraplegii
  • Pozn: ⅓ pacientů s lézí nad C2 zmírá na místě úrazu (destrukce mozkového kmene, apnoe). Ostatní většinou nemají neurologická deficit, protože v tomto úseku je míšní kanál relativně široký. C1-C2 disociace bývá příčinou okamžité smrti u “shaken baby syndrome”.
  • Fraktura v oblasti Th/L přechodu vzniká kombinací hyperflexe a rotace,  proto je často nestabilní. Mícha končí cca v úrovni L1. Léze v této oblasti může vést k dysfunkci močového měchýře a inkontinenci stolice
  • RTG: ve dvou projekcích; transorální snímek na C1-C2 při otevřených ústech. Nestabilní zlomeniny se v AP projekci často projeví zvětšením vzdálenosti mezi pedikly sousedních obratlů v rámci poraněného segmentu
  • CT: vždy po RTG potvrzení kostního poranění
  • MRI: zobrazí ligamentózní poranění, není standardem

V rámci klinické diagnostiky zmíním 2 specifické situace:

  1. neurogenní šok: léze míchy v úrovní C či horní Th páteře může  způsobit paralýzu sympatiku. Raněný má bradykardii, hypotenzi a teplá akra (na rozdíl od hypovolemického šoku). Potřebuje atropin a i.v. krystaloidy. Pokud se TK nenormalizuje, přidáme noradrenalin.
  2. spinální šok: otřes míchy s kompletní ztrátou svalového tonu a reflexů. K restituci stavu dochází i po několika týdnech.

Typy inkompletní míšní léze:

          Syndrom přední míšní léze: poranění předních dvou třetin míchy způsobené tlakem kostních fragmentů a přerušením cévního zásobení. Může být u A3 – burst zlomenin. Kompletní ztráta motoriky a kožního čití pod úrovní léze, propriocepce a hluboké čití je zachováno. Nejhorší prognóza ze všech míšních syndromů.

Syndrom centrální míšní léze: nejčastější míšní syndrom, vázán na hyperextenční poranění (typicky u degenerované krční páteře seniorů). Občas nazýván syndromem “člověka zapadlého horní polovinou těla do sudu”: chabá paréza horních končetin (+ ztráta čití bolesti a teploty) a spastická paréza dolních končetin.

Brownův-Séquardův syndrom: léze pravé nebo levé poloviny míchy. Nejčastěji výsledek jednostranné fraktury kloubní facety nebo luxace intervertebrálního kloubu. Ztráta volní motoriky na ipsilaterální straně a ztráta vnímání bolesti a teploty na kontralaterální straně. Prognóza je dobrá, 90% šance na uzdravení.

Syndrom zadní míšní léze: velmi vzácné. Může navazovat na poranění PLC nebo na penetrující poranění.

Syndrom cauda equina: Močová retence je znak číslo jedna! Může být přítomna anestezie oblasti hráze a snížení tonus řitního svěrače.

13.3. Terapie

13.3.a Přednemocniční péče

Alfou a omegou je protekce páteře u pacientů po úrazu po celou dobu poskytování první pomocí a transportu. Důvodem je zamezit sekundárnímu poškození míchy.

Obecně platí, že pokud raněný má GCS 15, má zachovalou volní motoriku a plné kožní čití, nemá nestabilní poranění páteře a nepotřebuje tedy její protekci (takže takového pacienta se nemusíme bát vyprostit z nabouraného auta). Jakmile ovšem jedna z výše uvedené triády u zraněného chybí, je třeba důsledně chránit páteř do vyloučení jejího traumatu, a jediný správný způsob je :

spine-board + krční Philadelphia límec + head-bloky; překládání manévrem log-roll (viz kapitola polytrauma).

Jakékoliv poranění páteře nad úrovní C6 může vést k částečné či úplné ztrátě respiračních funkcí. Jakékoliv pochybnosti o adekvátní ventilaci by měly vést k intubaci ještě před transportem.

 Další prevencí sekundárního poškození je podávání kyslíku polomaskou, v případě hypotenze i.v. podání krystaloidů, ev. atropin a vazopresory při neurogenním šoku.

 Není žádný důkaz o tom, že by podání kortikoidů (antiedematózní léčba) bránilo sekundárnímu postižení míchy nebo že by zlepšilo výsledný neurologický nález .

Cave: Pacient s plegií by neměl setrvávat na spine-boardu > 2 hodiny z důvodu vyššího rizika dekubitů.

13.3. b Nemocniční léčba

Obecně: konzervativně řešíme stabilní zlomeniny typu A bez neurologické symptomatologie.

Operujeme všechny ostatní; tedy i všechny s neurologickým deficitem.

  • Konzervativní léčba
  • C- páteř: izolovaná poranění výběžků, facet, A1 a A2 fraktury předního sloupce, stabilní zlomeniny apexu a těla dentu.
    • krční límec Philadelphia, 8-10 týdnů bez cvičení flexe a extenze
  • Horní polovina Th-páteře: Prodloužený Philadelphia límec
  • Oblast Th6 – L3: zde flexi páteře brání tříbodový korzet “Jewett” (opora v místě sterna, symfýzy a centra bederní lordózy). S korzetem je možná okamžitá mobilizace, izometrické cvičení zádového svalstva, cvičení dolních končetin. Imobilizace na lůžku již není doporučena! Stále víc pracovišť však pro diskomfort od korzetu ustupuje a vede léčbu ve smyslu vertikalizace o podpažních berlích po odeznění akutní bolesti (dny) a omezení sedu na nezbytnou dobu (WC)
  • Oblast L3 – L5: silná lumbosakrální fascie brání kyfotizaci
A – Philadelphia límec, B – prodloužená Philadelphia, C – Jewett korzet
  • Operační léčba

Má 4 cíle: dekomprese míchy, repozice, stabilizace páteře, zahájení časné rehabilitace.

Načasování:

          Neurologický deficit – do 6 – 8 hodin

          Mechanické nestabilní poranění – do 24 hodin

  1. Dekomprese míchy
    • při neurologickém postižení, při MRI prokázaném útlaku míchy fragmentem, diskem nebo hematomem
    • přímá dekomprese laminektomií a extrakcí dislokované struktury
    • nepřímá dekomprese ligamentotaxí
  2. Repozice dislokovaných fraktur/luxací:
    • C-páteř: přední přístup, přímá manipulace s těly obratlů
    • Th/L páteř: zadní přístup, nepřímá repozice pomocí ligamentotaxe (vnitřní fixátor je zaveden do těl sousedních zdravých obratlů transpedikulárně; pomoc tyčí je prováděna repozice; zamknutím fixátoru docílíme i stabilizace.
  3. Stabilizace
    • překvapivě u nestabilních zlomenin a po dekompresi
    • pomocí implantátů
    • pomocí spondylodézy za použití kostních štěpů
    • kombinace obou výše uvedených

Některá specifika:

  • Okcipito-cervikální disociace: zadní přístup; dlahový implantát spojující záhlaví s horními C-obratli.
  • C1 – typická je Jeffersonova zlomenina, kdy axiálním násilím na lebku jsou rozraženy massae laterales. Zlomenina je nestabilní, řeší se fixací šrouby z dorzálního přístupu
  • Nestabilní zlomenina baze dens axis: přední přístup; kompresní syntéza 2 kanylovanými šrouby
  • tělo C2: typická je zlomenina oběšenců – distrakce a hyperextenze krční páteře; poraněn je zadní pilíř. Léčba ze zadního přístupu stabilizací šrouby.
  • C3-C7: z předního přístupu (před předním okrajem kývače) provádíme spondylodézu pomocí kostního štěpu se stabilizací dlahou fixovanou do obratle proximálního a distálního.
  • hrudní a bederní páteř:
    • zadní přístup: šrouby jsou zavedeny transpedikulárně do obratlových těl nad a pod místem zranění; poté jsou spojeny tyčemi (vnitřní fixátor). Pomocí této montáže lze provádět repozici distrakcí, lordotizací i rotací.
      • transpedikulárně lze defekt ve spongióze vyplnit spongiózou
      • osteoporotické zlomeniny lze ošetřit perkutánně vertebroplastikou: pomocí jehly je přes pedikl do těla obratle aplikován biocement, který do 10 minut zatvrdne a umožní okamžitou mobilizaci. Dá se provést cca do 3 týdnů od úrazu (resp. dokud je na MRI kolem obratle patrný edém).
    • přední přístup: při indikaci spondylodézy nebo často v kombinaci se zadní transpedikulární stabilizací B a C zlomenin (zvyšuje stabilitu a urychluje rehabilitaci).
      • z videoasistované torakoskopie
      • z levostranné lumbotomie retroperitoneálním přístupem videoasistovaně (prostor je rozšiřován insuflačním balónem)
  • Po výkonu na Th/L přechodu a bederní páteři pacient dostane Jewett korzet na 6 týdnů. Izometrické cvičení do extenze začíná časně po operaci.

Guidelines pro screening raněných se suspekcí na poranění páteře (ATLS)

C – páteř:

  • Paraplegie/kvadruplegie je jasnou známkou nestabilního poranění
  • Pacient s GCS 15 bez neurologického nálezu (plná volní motorika a bez výpadku kožní citlivosti) a bez bolesti šíje:
    • nech pacienta ležet a prohmatej prsty krční páteř
    • pokud není bolestivost, vyzvi jej k úklonu hlavy na obě strany (bez pomoci!!!)
    • pokud není bolestivost, vyzvi jej k aktivní flexi a extenzi
    • pokud ani to nebolí, tak pacient nepotřebuje krční límec ani RTG C-páteře
    • Pacient s GCS 15 bez neurologického nálezu a s bolestmi šíje:
      • měl by mít CT od okcipitální oblasti po Th1
      • pokud není k dispozici, tak RTG v AP, laterální a transorální projekci
      • pokud jsou snímky normální, tak krční límec nepotřebuje
      • Pacient s alterovaným vědomím: vždy CT či RTG
        • pokud je radionález normální a má krční límec, tak límec snímáme až po vyšetření neurologem nebo neurochirurgem

Th a L – páteř:

  • Paraplegie nebo ztráta kožní citlivosti na hrudníku a břiše jsou známkou nestabilního poranění
  • Pacient s GCS 15 bez neurologického nálezu a bez bolesti při Th či L páteři:
    • není-li palpační bolestivost spinálních výběžků, ani hematom, tak RTG nepotřebuje
    • Jestliže je páteř palpačně bolestivá nebo je alterováno vědomí nebo má neurologický deficit:
      • vždy RTG Th a L páteře ve dvou projekcích
      • CT oblastí suspektních na RTG

Ve všech případech se suspekcí či potvrzeným poraněním páteře by měl být konzultován neurolog či neurochirurg.

Whiplash syndrom

Syndrom prásknutí bičem. Jedná se akceleračně-decelerační poranění krční páteře. Typické zranění dopravních nehod, kdy při zadním nárazu dochází k hyperextenzi krční páteře člena posádky s následnou hyperflexí (umocněnou nárazem auta do překážky před tímto autem). Whiplash může vést ke kostnímu i měkkotkáňovému poranění a dělí se dle kliniky na 3 stupně:

  • I.- bolesti a pocit ztuhnutí šíje bez dalšího fyzikální nálezu
  • II. – omezení rozsahu hybnosti C-páteře a palp. bolestivost šíjových svalů
  • III. – neurologický deficit: omezeně výbavné reflexy, svalová slabost paží, výpadky kožní sensitivity, radikulární dráždění

Mezi příznaky může patřit závrať, oslabení sluchu, tinnitus, bolesti hlavy nebo i krátkodobá porucha paměti.

V 90% klinické známky whiplash syndromu vymizí do 6 měsíců

Diagnostika: anamnéza, subj. obtíže, omezená hybnost krční páteře, bolestivost šíjových i předních krčních svalů, RTG nález vyrovnané krční lordózy, avulze spondylofytu či spinosního výběžku; MRI s ev. nálezem protruze disku a komprese nervového kořene.

Léčba:

  1. stupeň: žádná omezení, žádné léky, plný návrat do života
  2. stupeň: nesteroidní antirevmatika a klidový režim na týden
  3. stupeň: McKenzie techniky cestou fyzioterapeuta, poté domácí cvičení, nesteroidní antirevmatika + myorelaxans.
    Při trvání obtíží > 3 měsíce zvážit podání anxiolytik nebo antidepresiv. Trvající radikulární syndrom je indikací k resekci ploténky a meziobratlové fúzi.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*