ORIGINÁLNÍ PRÁCE výskyt A prOgnózA pACientů s perzistuJíCí levOstrAnnOu hOrní dutOu žílOu při implAntACi kArdiOstimulátOrů Výskyt a prognóza pacientů s perzistující levostrannou horní dutou žílou při implantaci kardiostimulátorů David Šipula, Jiří Plášek, Milan Kozák, Miroslav Homza Kardiovaskulární oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava Cíl: Monitorovat zastoupení pacientů indikovaných k implantaci kardiostimulátorů (KS) s perzistující levostrannou horní dutou žílou. Metody: Autoři srovnávají základní data pacientů s PLVCS proti referenční populaci bez přítomnosti PLVCS. Práce je zaměřena na odlišnosti v rámci implantace a její možné komplikace. Výsledky: Autoři popisují výskyt PLVCS u 6 pacientů za šestileté implantační období. Implantace elektrod u pacientů s přítomností PLVCS je jistou komplikací a prodloužení výkonu, avšak po úspěšné implantaci elektrod ve sledované skupině autoři nenalezli rozdíl v parametrech elektrod z krátkodobého ani dlouhodobého hlediska. Závěr: Implantace elektrod u pacientů s přítomností PLVCS je jistou komplikací a prodloužení výkonu, avšak po úspěšné implantaci elektrod ve sledované skupině autoři nenalezli rozdíl v parametrech elektrod z krátkodobého ani dlouhodobého hlediska. Klíčová slova: perzistující levostranná horní dutá žíla, implantace KS, zavedení elektrod, angiografie levostranné horní duté žíly. Occurrence and prognosis of patients with persistent left superior vena cava in pacemaker implantation Aim: To monitor the proportion of persistent left superior vena cava patients indicated for pacemaker implantation. Methods: Baseline data of patients with PLSVC are compared with those of the reference populationvwithout the presence of PLSVC. The authors focus on differences in terms of implantation and its potential complications. Results: The authors describe the occurrence of PLSVC in six patients during a six-year implantation period. Lead placement in patients with the presence of PLSVC is a certain complication and prolongs the procedure; however, following successful lead placement in the monitored group, the authors found no difference in lead parameters from both short-term and long-term perspectives. Conclusion: Lead placement in patients with the presence of PLSVC is a certain complication and prolongs the procedure; however, following successful lead placement in the monitored group, the authors found no difference in lead parameters from both short-term and long-term perspectives. Key words: persistent left superior vena cava, pacemaker implantation, lead placement, left superior vena cava angiography. Úvod Perzistující levostranná horní dutá ží- žíly a také nedochází k rozvoji levostranné vény síně přes sinus coronarius a její přítomnost je brachiocefaliky. asymptomatická (1). Dojde-li současně k invo- la (PLVCS) je nejčastější hrudní žilní anomálií. V obecné populaci k zániku v 0,3 až 0,5 % luci centrální části pravé kardinální žíly, chybí V embryonální vývojové fázi se vytváří v 3. až 5. nedojde a LVCS přetrvává. U vrozených vad (nej- pravá horní dutá žíla a sinus coronarius je dila- gestačním týdnu gravidity z levé přední kardi- častěji u defektu septa síní, bicuspidální aortál- tovaný. Vzácněji PLVCS ústí do levé síně nebo nální žíly a standardně v 9. týdnu zaniká a vytváří ní chlopně, koarktace aorty, cor triatriatum) je horní plicní žíly, pak se jedná o pravolevý zkrat se z ní Marshallovo ligamentum. LVCS je dů- četnost PLVCS 2,8–4,4 %, u Turnerova syndro- s možnou cyanózou a rovněž může dojít k pa- sledkem přetrvávání levostranné horní srdeční mu až 7,8–13 %. Většinou PLVCS ústí do pravé radoxní systémové embolické příhodě. Obvykle KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. David Šipula, sipula@email.cz Fakultní nemocnice Ostrava, Kardiovaskulární oddělení, 17. listopadu 1 790, 708 52 Ostrava 74 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 74–76 / Cit. zkr: Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 74–76 Článek přijat redakcí: 7. 4. 2016 Článek přijat k publikaci: 15. 4. 2016 www.iakardiologie.cz ORIGINÁLNÍ PRÁCE výskyt A prOgnózA pACientů s perzistuJíCí levOstrAnnOu hOrní dutOu žílOu při implAntACi kArdiOstimulátOrů Obr. 1–4. Periprocedurální angiografie PLVCS Tab. 2. Tabulka referenční skupiny Počet pacientů Muži Ženy Průměrný věk AVB II-III.s SSSy ICHS Délka výkonu Skia čas 1 813 58 % 42 % 79 let 33 % 41 % 72 % 50 min. 5 min. zvyšuje trauma endokardu a tím pádem i větší potenciální riziko možných komplikací. S obtížným umístěním elektrod souvisí i délka skia času. Při implantaci dvoudutinového KS průměrná délka skiaskopického času (skia čas) se pohybovala kolem 5 min, v přítomnosti PLVCS je skia čas i několikanásobně delší, průměrně v našem souboru to bylo 13 min. Metodika Naše preferenční strana k implantaci KS je levá pektorální krajina a ve všech případech šlo Obr. 5–6. Umístění elektrod přes PLVCS o náhodně zjištěný nález až v průběhu výkonu. Při skiaskopii ze zadopřední projekce vždy šlo o atypický průběh elektrody či vodiče v levé parasternální čáře. Při tomto atypickém průběhu jsme provedli angiografii s nástřikem kontrastní látky, ve 4 případech přes v. cefalicu a ve 2 případech přes periferní žilní systém LHK. Při skiaskopii (viz níže) lze zobrazit levostrannou horní dutou žílu jdoucí po levém okraji srdečního stínu, která ústí přes koronární sinus do PS (obrázky 1–4). Cestou PLVCS za pomoci tvarovaných vnitř- Tab. 1. Tabulka pacientů s PLVCS 1. pacient 2. pacient 3. pacient 4. pacient 5. pacient 6. pacient Pohlaví Věk Indikační diagnóza muž muž žena muž žena muž 42 let 64 let 66 let 51 let 70 let 69 let SSSy AVB III.st AVB III.st AVB III.st SSSy AVB II.st Strukturální onem. srdce ICHS ICHS ICHS ne ICHS ICHS Délka výkonu Skia čas 85 min 60 min 75 min 85 min 80 min 70 min 4,5 min 14 min 14 min 17 min 18 min 10 min ních vodičů s opřením o volnou stěnu PS a následně vytvořenou kličkou v PS jsme zavedli nejdříve komorovou stimulační elektrodu s aktivní fixací. Poté do horní pravé síně jsme opět s aktivní fixací zavedli síňovou elektrodu (obrázky 5–6). Diskuze Levostranná vena cava superior (LVCS) patří se přítomnost PLVCS ozřejmí při zavádění stimu- (4 muži, 2 ženy) s perzistující levostrannou horní mezi poměrně vzácné anatomické abnormality, lačních elektrod do pravostranných srdečních dutou žílou (PLVCS). nicméně je třeba s touto eventualitou v klinické oddílů nebo pravostranné katetrizaci (1–5, 10). Přítomnost PLVCS má několik úskalí při praxi počítat. S LVCS se nejčastěji vyskytuje sou- Suverénní diagnostickou metodou pro přítom- implantaci KS. Je jím zejména prodloužená časně pravostranná horní dutá žíla, a to ve více nost PLVCS i zobrazení dalších žilních anomálií je délka výkonu. Délka výkonu v našem souboru než 2/3 případů. V těchto případech je vhodné CT angiografie, menší výtěžnost nám poskytuje u pacientů s PLVCS byla průměrně prodloužená preferovat včasnou změnu místa implantace MRI a echokardiografie. o 25 min. z levé do pravé pektorální krajiny. Vzhledem k obtíženému umístění a kon- V našem souboru pacientů s PLVCS do- Soubor pacientů a výsledky taktu elektrody s endokardem počet fixací minuje indikace z atrioventrikulární blokády V našem centru jsme v průběhu 6 let při na elektrodu k potřebě stabilního uložení bylo II–III.st (AVB) ze 2/3 případů, avšak v referenční celkovém počtu 1813 primoimplantací KS, z toho 4–8, při běžném výkonu je to cca 1–2 fixace skupině pacientů je to pouze 1/3. V dostupné 42 % žen a 58 % mužů, zaznamenali 6 pacientů na elektrodu. Zvýšený počet opakovaných fixací literatuře není jednoznačná spojitost výskytu www.iakardiologie.cz / Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 74–76 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE 75 ORIGINÁLNÍ PRÁCE výskyt A prOgnózA pACientů s perzistuJíCí levOstrAnnOu hOrní dutOu žílOu při implAntACi kArdiOstimulátOrů AVB s PLVCS. Samozřejmě musíme v tomto pří- jako např. stimulace komor z koronárního sinu, tuře. V průběhu výkonu u všech pacientů umís- padě vzít v úvahu chybu malých čísel, ale rovněž stimulace preformovanou síňovou elektrodou tění elektrod vykazovalo uspokojivé parametry nelze vyloučit častější výskyt hypoplaplazie AV a vnímání síňové aktivity z větve koronárního se stimulačním prahem pod 1.0 V a senzingem uzlu u vrozených srdečních vad (11, 12). Rovněž sinu (2, 6, 7, 8, 9). P vlna nad 2,0 mV, R vlna nad 10 mV s dobrou věkový průměr pacientů s PLVC indikovaných Ačkoliv přítomnost PLVCS může implantaci impedancí, bez stimulace bránice, bez dislo- k implantaci KS je nižší než v referenční skupině. kardiostimulátoru zkomplikovat, není důvodem kace elektrod. Tyto parametry byly zachovány V literatuře se první úspěšné zavedení stimu- k ukončení implantace elektrod či zvažování im- i v průběhu dalšího sledování za 2, 6 a 12 mě- lační elektrody přes PLVCS objevuje v 80. letech plantace epikardiálních elektrod z thorakotomie. síců, další kontroly již probíhají co 12 měsíců. minulého století (3). Vzhledem k atypickému průběhu elektrod je Z krátkodobého i dlouhodobého hlediska není Závěr rozdíl ve stimulačních parametrech u pacien- s výhodou použití aktivní fixace. Velmi atypické V našem souboru prevalence výskytu tů s PLVCS oproti pacientům se standardním mohou být fixace pravokomorových elektrod PLVCS odpovídá udávanému výskytu v litera- umístěním elektrod. 5. Lai YC, Goh JC, Lim SH, Seah TG. Difficult pulmonary artery catheterization in a patient with persistent left superior vena cava. Anaesth Intensive Care 1998; 26: 671–673. 6. Rodríguez-Fernández JA, Almazán-Soo A. Pacemaker lead implant via the persistent left superior vena cava. Arch Cardiol Mex. 2005; 75(Suppl 3): S3: 106–112. 7. Konstantino Y, Kusniec J, Shohat-Zabarski R, Battler A, Strasberg B. Cardiac defi brillator implantation via persistent left superior vena cava facilitated by a coronary sinus delivery system. Europace. 2009; 11(1): 119–120. 8. Birnie D, Tang AS. Permanent pacing from a left ventricular vein in a patient with persistent left and absent right superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 2135–2137. 9. Chiladakis JA, Siablis D, Manolis AS. VDD pacing from the middle cardiac vein via a persistent left superior vena cava. Int J Cardiovasc Imaging 2001; 17: 329–331. 10. Jiří Plášek, Tomáš Veiser, David Šipula, Miroslav Homza. Perzistující levostranná horní dutá žíla, nepřítomnost pravostranné horní duté žíly a koronarobronchiální píštěl: hodný, zlý a ošklivý, Cor et Vasa 2015; 57: 353–356. 11. Antonová P. Dvojvtoková levá komora a cor triatriatum – neobvyklá kombinace vrozené cyanotické srdeční vady. Interv Akut Kardiol 2002; 2: 100–102. 12. Victor M, Pérez-Martínez, Francisco García-Fernandez, José Oliver-Ruiz, Luis Nuñez-Gonzalez: Double-outlet right atrium with two atrioventricular valves and left atrial outlet. atresia, J Am Coll Cardiol. 1984; 3(2s1): 375–380. LITERATURA 1. Köcher M, Černá M, Hutyra M, et al. Perzistující levostranná horní dutá žíla – možný zdroj paradoxní embolizace. Ces Radiol 2009; 63(2): 129–132. 2. Lipoldová J, Vykypěl T, Feitová V, Novák M. Anomální průběh žilního systému jako komplikace zavedení trvalé kardiostimulace. Interní Med. 2009; 11(5): 240–242. 3. Stevenhagen J, Meijer A, Bracke FA, van Gelder BM. Coronary sinus atresia and persistent left superior vena cava with the presence of thrombus complicating implantation of a left ventricular pacing lead. Europace 2008; 10(3): 384–387. 4. Kondo K, Noda K, Ochi K, Nomura E, Ohtsuki T, Matsumo – to M. Recurrent embolic strokes associated with persistent left superior vena cava draining into the left atrium. Rinsho Shinkeigaku 2008; 48(7): 492–496. 76 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE / Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 74–76 / www.iakardiologie.cz