NEONATOLOGICKÉ LISTY, 17/2011, číslo 1
Chirurgická léčba porodní parézy brachiálního plexu
Haninec P., Kaiser R., Brzezny R., Mencl L.
Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze
ABSTRAKT
Porodní paréza pažní nervové pleteně má průměrnou incidenci 1-2/1000 živě narozených dětí. I přes pokroky v medicíně se tedy stále u nás rodí
asi 100–200 takto postižených novorozenců. Naprostá většina se upraví spontánně, resp. konzervativní léčbou. Zbylých 10–20 % (10– 40 dětí v ČR
ročně) si zaslouží rekonstrukční operaci. Při přetrvávání parézy doporučujeme kontaktovat specializované pracoviště na konci 1. měsíce věku dítěte. Pacienti s kompletní lézí a přítomným Hornerovým syndromem jsou indikováni k okamžitému výkonu, zbylí jsou opakovaně vyšetřeni a operováni při nelepšení stavu mezi 3. a 6. měsícem věku. Čím dříve je správně indikovaná operace provedena, tím má větší šanci na úspěch. V případě pozdně vyšetřených dětí je nejzazším termínem pro rekonstrukci konec prvního roku.
Klíčová slova: porodní paréza brachiálního plexu – avulze – ruptura kořene – rekonstrukční operace
ÚVOD
Přechodná porodní paréza brachiálního plexu (PBP) byla poprvé popsána Smelliem v roce 1764. První zmínka o trvalé poruše hybnosti je z roku
1872, kdy Duchenne popsal parézu ramene a lokte v důsledku poranění kořenů C5-6, nikoliv jako kongenitální lézi. O dva roky později definoval Erb jako místo léze horní kmen (trunkus). Konečně Klumpke
popsal roku 1885 izolovanou lézi C8-Th1. První rekonstrukční operace
horního kmene byla provedena Kennedym roku 1903, větší soubor byl
publikován roku 1917. Vzhledem k vysoké morbiditě a mortalitě byla
Obr. 1: Addukce, vnitřní rotace, extenze a pronace levé horní končetiny při Erbově obrně
tato problematika až do 80. let v podstatě zapomenuta (1, 2). Incidence značně kolísá v různých souborech a pohybuje se od 0,42 do 4 případů na 1000 živě narozených dětí, nejčastěji však 1–2/1000 (2–6). Lehce převažuje mužské pohlaví a pravá strana, hlavními rizikovými faktory
jsou velký plod (nad 4000 g) a poloha koncem pánevním. Dalšími faktory mohou být obezita matky, použití porodních kleští a prolongovaný
porod, naopak porod Císařským řezem se zdá být protektivním (2, 6).
U těžkého plodu může vést dystokie ramének k hyperextenzi hlavy
a trakci za plexus, současná manipulace s kleštěmi může vést ke zlomeninám klíční kosti. Porod koncem pánevním značně zvyšuje riziko
postižení horního plexu, které bývá velmi těžké. Obecně vzniká postižení tahem za kořeny v průběhu porodu ramene při inklinaci hlavy na
druhou stranu (3). Maillet et. al popisují soubor 25 operovaných dětí,
z nichž jen jedno bylo rozeno koncem pánevním, průměrná hmotnost
plodu byla 4303 g a hmotnost matky 80,3 kg (5). Laurent et al. popisují v rámci svého souboru i případ oboustranné kompletní paralýzy
u dítěte porozeného sekcí (1). Předpokládá se, že část těchto zranění
však vzniká již intrauterinně nebo samotným mechanismem porodu,
nikoli traumatickým postižením za porodu (7).
Nejčastějším nálezem je ruptura horních kořenů (C5-6, resp. C5-7,
73–86 %) či kompletní poškození plexu s rupturou horních a avulzí dolních kořenů (15–20 %). Izolovaná Klumpkeho obrna je extrémně vzácná s maximální četností 0,6 % (1, 3, 6, 8). Gilbert et al. na souboru 1000
vyšetřených dětí nenalezli ani jeden takový případ (3). Někteří autoři ji
považují za výsledný stav částečně upravené kompletní léze (6). Výpadek funkce svalů zásobených z horních kořenů nemusí být při jejich ruptuře úplný pro relativně vysokou četnost tzv. prefixovaného typu pažní
pleteně (24–63 %), kdy se na tvorbě plexu podílejí i vlákna z C4. Obdobná je situace u dolních kořenů, kdy do pleteně může vstupovat kořen
Th2 a vytvářet tzv. postfixovaný typ (30–72 %) (9).
Při Erbově obrně z postižení C5-6, která je v různé tíži přítomna vždy
(neurom v kontinuitě či ruptura), je končetina extendovaná v lokti s pronací a vnitřně rotovaná a addukovaná v rameni (Obr. 1). Při současném
postižení kořene C7 může být oslaben n. radialis, loket je tedy v semiflexi (tzv. ruka číšníka, 3). Při kompletní paralýze je obraz chabé plegie ve všech segmentech a může být přítomen Hornerův syndrom (mióza, ptóza a enoftalmus vzniklé ztrátou sympatické inervace vycházející
z C7, až v 90 % odpovídá avulzi jednoho nebo obou kořenů C8 – Th1.
Enoftalmus je většinou obtížně zjistitelný, ptóza časem díky hyperfunkci m. levator palpebrae superioris odezní, mióza je však trvalá, 4,
Obr. 2). Neřešená paréza vede k sekundárním deformitám, z nichž nejčastější je flekční kontraktura lokte a vnitřně-rotační kontraktura ramene se zadní subluxací humeru. V některých případech mohou způsobit
horší funkční deficit než původní neurologické postižení. V různé tíži
se vyskytují ve 40–70 % případů (10). Z kosmetického hlediska je postižená končetina velmi často kratší, zejména v úrovni předloktí (5).
Problematika porodních PBP je mnohem komplikovanější než poúrazové stavy. Vzhledem k chybění jak randomizovaných, tak i větších
3
Chirurgická léčba porodní parézy brachiálního plexu
Obr. 2: Hornerův syndrom vpravo – jasně patrná ptóza víčka, mióza na fotografii špatně zobrazitelná
retrospektivních studií zůstává management těchto stavů i v dnešní době
ne úplně jasný. 80–90 % případů postihuje pouze horní kmen a upraví
se spontánně, resp. konzervativní léčbou. Zbylých 10–20 % je postiženo neurotmezí s vytvořením neuromu v kontinuitě nebo avulzí a zaslouží si mikrochirurgickou revizi (2, 6). Avšak i u těch nálezů, které se na
první pohled spontánně upraví, je až ve 20–30 % přítomno reziduální
postižení, nejčastěji opožděná či snížená reinervace extenzorů a zevních
rotátorů paže vedoucí k deformitám končetiny během růstu (4, 6). Na
základě dostupných studií lze udělat pouze dva jednoznačné závěry: případy spadající do skupiny Narakas IV (kompletní léze s Hornerovým
syndromem, Tab. 1) jsou jednoznačně indikovány k michrochirurgické
revizi, naopak pro děti s lehkým poraněním, které se upraví do jednoho měsíce, je lepší konzervativní léčba (2, 3, 11, 12). Indikační kritéria
v případě Erbovy obrny jsou však stále kontroverzní. Je prokázaná horší funkce končetiny u dětí, u kterých došlo ke zlepšení funkce bicepsu
mezi čtvrtým a šestým měsícem oproti skupině se zlepšením do tří měsíců. Navíc jsou výsledky rekonstrukční operace provedené v šesti měsících věku signifikantně lepší než konzervativně léčené případy, u kterých došlo ke zlepšení v pátém měsíci. Toto však neplatí pro děti se
zlepšením ve čtvrtém měsíci (13). Jiní autoři nespatřují rozdíl ve funkčním výsledku u pacientů operovaných časně a koncem prvního roku (2),
přičemž u druhé skupiny může být horší funkce ruky ve čtvrtém roce
Tab. 1: Dělení porodních PBP dle Narakase (Narakas 1987)
Skupina Úroveň
léze
I
C5-6
II
C5-7
III
C5-Th1
IV
C5-Th1
4
Klinický nález 2–3 týdny po porodu
plegie ramene a bicepsu
plegie ramene, bicepsu a extenzorů zápěstí a prstů
kompletní plegie končetiny
kompletní plegie končetiny + Hornerův sy
věku (14). Někteří autoři uznávají jako hlavní kritérium obnovu funkce
bicepsu do tří měsíců, se kterou lze očekávat zlepšení funkce celé končetiny do jednoho až dvou let. Pokud k obnově nedojde, je nález indikován k revizi (3, 5, 6). Tento postup ale může vést k vysokému procentu falešně pozitivních nálezů (11). Jako nejpřijatelnější se zdá být
doporučení Chuanga et al., kteří indikují k časné revizi do tří měsíců
děti s obrnou ruky. Při trvající poruše pouze proximálního svalstva lze
operaci provést v šesti měsících (14). V tomto věku je již někdy možné vyšetřit tzv. cookie test – schopnost dítěte vložit si sladkost z ruky
do úst. Sleduje se tedy flexe v lokti proti gravitaci, přičemž kompenzační flexe krku nesmí přesáhnout 45o a končetina musí být připažená
(15). Obecně lze říci, že čím je správně indikovaná operace provedena
dříve, tím má lepší výsledky (1, 16).
Jiná situace je v případě kompletní léze plexu. V 90. letech došlo ke
změně strategie, která byla do té doby stejná jako u dospělých pacientů, tj. obnova deltoideu a bicepsu. V současné době je hlavní důraz kladen na obnovu inervace ruky. Senzitivita ruky totiž zabraňuje rozvoji
končetinového neglect syndromu a sebemutilace. Obnova proximální
hybnosti totiž sama o sobě nevede k zapojení končetiny do bimanuální
činnosti (5). K té je nezbytná jak flexe lokte, tak i prstů. Flexe lokte je
tak na druhém místě, teprve na třetím místě je snaha o obnovu abdukce ramene (4). V případě indikace k revizi je nutno počítat s obětováním případné částečně obnovené hybnosti deltoideu a bicepsu k rekonstrukci plexu jako celku (3). Pondaag et al. zatím jako jediní publikovali
úspěšnost reinervace ruky v souboru 16 pacientů a udávají až 69% návrat
funkce svalů ruky (Raimondi 3) při použití různých technik (intrai extraplexální neurotizace distálních kořenů). Důraz kladli hlavně na
obnovu n. medianus inervující extrinsické svaly ruky (hlavně z C8), naopak n. ulnaris (hlavně Th1) inervující intrinsické svaly umožňující jemné pohyby důležitější pro dominantní končetinu je na druhém místě. Ten
má navíc delší reinervační dráhu, lze tedy u něj očekávat horší výsledky. Autoři doporučují, pokud to délka defektu dovolí, přímou koaptaci
C8 nebo Th1 na C6 nebo C7 (17). El-Gammal et al. udávají na souboru 35 revidovaných pacientů jako nejčastější nález rupturu C5 (80%),
následovanou C6 (43%) a C7 (29%), zatímco avulze byla nejčastěji v C7
(60%), dále v C6 (40%) a v C8/Th1 (29, resp. 26%, 16).
U dětí (jak starších s traumatickým PBP, tak i novorozeňat) se pravděpodobně nerozvíjí deaferentační bolest typická pro avulze C8-Th1
u dospělých pacientů (3).
VYŠETŘOVACÍ SCHÉMA
V první řadě je potřeba aspekcí vyšetřit polohu hlavy, krku a končetiny. Sleduje se inklinace hlavičky ke straně, poněvadž dítě má tendenci
naklánět hlavu na stranu od léze i přes chybění pravé torticollis, neléčená paréza vede k retrakci druhostranného m. sternocleidomastoideus
s vývojem sekundární torticollis. Končetina je nejdříve vyšetřena v klidu. Podle polohy lze usuzovat na typ léze: Erbova obrna typicky způsobuje vnitřní rotaci připažené natažené končetiny s pronací a flexí prstů, při kompletní plegii končetina volně leží podél těla. Doporučuje se
RTG hrudníku jak pro zjištění případných fraktur klíční a pažní kosti či
žeber, tak pro posouzení stavu bránice, resp. funkce stejnostranného
n. phrenicus. Dále je nutno vyšetřit známky případného Hornerova syndromu z postižení Th1 (případně C8, 15). Vyšetřování postižené končetiny je pro nespolupráci kojence velmi obtížné, přičemž klasický svalový test, resp. Medical Research Council skóre se v těchto případech
nedá použít. Není rovněž možné zjistit zachování kožní citlivosti, a tak
je bolest (píchnutí) jediným senzorickým vjemem, který lze u velmi
malého dítěte vyšetřit. Bylo navrhnuto několik vyšetřovacích schémat
pro posuzování motoriky končetiny. Pro posuzování funkce ramene, lokte a ruky se nejčastěji používají systémy autorů Gilberta a Raimondiho
(5), v poslední době se do popředí dostává schéma AMS (Active Movement Scale of The Hospital for Sick Children, Tab. 2), osmibodová škála s 15 položkami, hodnotící všechny pohyby ve všech kloubech horní
končetiny. Tu nyní používáme i na naší klinice. Škála od nuly do čtyř
reflektuje pohyb s vyloučením gravitace, hodnoty pět až sedm proti gra-
NEONATOLOGICKÉ LISTY, 17/2011, číslo 1
Tab. 3: Diagnosticko-terapeutický postup dle Baina et. al. (Bain 2009)
A←
AMS 6* a cAMS ≥ 72
B←
AMS stoupá na ≥ 5*
a cAMS > 88
B←
AMS ≥ 5* a cAMS > 90
B←
AMS ≥ 6* a cAMS > 99
V 1 měsíci
AMS ≤ 3*
↓
Ve 3 měsících
Vzestup AMS,
ale stále ≤ 4* a cAMS < 70
↓
Ve 4 měsících
AMS ≤ 5* a cAMS < 80
AMS ≤ 1* a cAMS < 50, potom
je chirurgie plánovaná na 4. měsíc
→D
Pokud se AMS nemění
nebo ≤ 3* a cAMS < 69
→D
Pokud se AMS nemění a zůstává ≤ 4*
nebo cAMS < 70
→D
Pokud se AMS nemění
a zůstává < 5* a cAMS < 80
→D
↓
V 5 měsících
Minimální zlepšení při
nesouhlasu rodičů s operací
↓
V 6 měsících
Pokud rodiče odmítají operaci
Pokud zlepšování nepokračuje
a opožděná operace je způsobena
odkládáním ze strany rodičů
či zdravotním stavem dítěte
↓
E
↓
C
vitaci, přičemž sedm znamená plný pohyb. Celkové skóre je 105. Výhodou je možnost použít dané schéma i v dalším období s jednoduchým
sledováním dynamiky zlepšování motoriky (18). Vždy je vhodné zařadit pacienta do skupiny dle Narakase (Tab. 1, 19), kdy první skupina
zahrnující postižení C5-6 má nejlepší prognózu a spontánní obnovu plné
funkce končetiny lze očekávat ve více než 90 %, zatímco poslední skupina s přítomným Hornerovým syndromem je indikována k co nejrychlejší revizi (6, 11, 16). V roce 2009 byla publikována práce Baina
et al. popisující skupinu pacientů, u kterých není prozatím jasné, zda
a kdy operovat. Tuto skupinu nazvali tzv. šedou zónou. Pacienty (Narakas I – III) rozdělili do pěti skupin: A – bez operace, šedou zónu děti
opustily během jednoho až třech měsíců po úplné restauraci hybnosti
(AMS 105), B – bez operace, ale s opožděným zlepšením mezi 3. až 5.
měsícem, přičemž v pozdějTab. 2: Skórovací schéma AMS ším věku vykazovaly mírné
(Curtis 2002)
pohybové patologie, např. scapula alata, poruchu zevní rotaTestované pohyby
ce paže apod. C – bez operarameno – flexe
ce, ale s inkompletní úpravou.
rameno – abdukce/addukce
Šedou zónu opustily po 6.
rameno – vnitřní/vnější rotace
měsíci, AMS < 105 s výraznější poruchou hybnosti. Opeloket – flexe/extenze
race nebyla provedena pro
předloktí – supinace/pronace
zápěstí – flexe/extenze
prsty – flexe/extenze
palec – flexe/extenze
nesouhlas rodičů. D – časná operace, pacienti opustili šedou zónu před
6. měsícem pro minimální nebo žádnou úpravu hybnosti při výrazně
sníženém AMS, E – pozdní operace – mezi 7. a 12. měsícem – pro pozdní rozhodnutí rodičů. Nejrozporuplnější je skupina B, děti, které sice
splnily v rámci AMS škály hodnocení větší než 5 v hlavních svalech
a nebyly proto operovány, ale do budoucna se u nich dá očekávat horší
hybnost končetiny jako celku. K rozhodnutí o indikaci operace autoři
hodnotí hybnost v alespoň dvou z těchto pohybů: flexe lokte, abdukce
ramene, zevní rotace paže a extenze zápěstí. Pokud má např. pacient
hybnost ≤ 1 ve ≥ 2 z těchto pohybů v jednom měsíci věku, je operace
diskutována, ale pacient zůstává nadále v šedé zóně, poněvadž i zde
může dojít k plné úpravě (Tab. 3, 11).
REHABILITACE
S rehabilitací je nutno začít co nejdříve po nálezu parézy. Prvním cílem
je zabránit kostním a kloubním deformitám vznikajícím s růstem dítěte. V minulosti uplatňovaná imobilizace končetiny s abdukovaným
ramenem v zevní rotaci byla dávno opuštěna pro rozvoj deformit ramenního kloubu. Co nejdříve se začíná s elektrostimulací postižených svalů. Efekt na udržení trofiky svalstva je teoreticky vysvětlitelný, metoda
je však stále kontroverzní pro chybění vědeckých důkazů o její prospěšnosti. Navíc ji dítě během prvního měsíce obtížně toleruje. Druhým,
nejdůležitějším smyslem rehabilitace je však rozvoj specifických kortikálních motorických vzorců pro jednotlivé pohyby.
To je zásadní rozdíl oproti dospělým pacientům (3).
DIAGNOSTIKA
Skóre s vyloučením gravitace
bez kontrakce
0
kontrakce bez pohybu
1
pohyb do ≤ 0,5 rozsahu
2
pohyb > 0,5 rozsahu
3
plný rozsah pohybu
4
Skóre proti gravitaci
pohyb do ≤ 0,5 rozsahu
pohyb > 0,5 rozsahu
plný pohyb
5
6
7
Obr. 3: CT-PMG – šipka ukazuje na
chybění (avulzi) kořenů vlevo
I v současné době se většina autorů stale kloní k provádění
CT-PMG (16), jen několik pracovišť používá MR myelografii (5, 10). Účelnost CT-PMG je však u dětí sporná, má celkově pouze asi 50% specifitu a 64% senzitivitu, kdy největší vypovídací hodnotu má pro kořen C7 (16). Nízké hodnoty
udávají i Chow et al. s tím, že pseudomeningokéla není jasnou známkou avulze kořene, poněvadž ten může vakem kély
probíhat bez porušení. Za avulzi lze tedy se specifitou až 98 %
(při senzitivitě pouhých 37 %) považovat pouze přítomnost
čisté pseudomeningokély bez náznaku kořene (20). I při kombinaci zobrazovací metody s peroperační monitorací zůstává
5
Chirurgická léčba porodní parézy brachiálního plexu
až 15% avulzí nezjištěných (21). My CT-PMG využíváme pro dobrou
zkušenost u dospělých pacientů (Obr. 3). Posuzování EMG vyšetření je
obtížné a značně se odlišuje od nálezů u dospělých pacientů, kde pozitivní nález signalizuje zlepšování stavu (Obr. 4). V případě porodní PBP
totiž prokazuje pouze to, že několik málo vláken prorostlo neuromem
a dosáhlo svalu, nikoliv však, že sval bude funkční (3). Peroperační neuromonitorace – vyšetření NAP (nervový akční potenciál) a CMAP
(sumační motorický akční potenciál) – jsou u dětských pacientů mnohem méně využitelné pro diagnostiku těžkých poranění než u dospělých pacientů. Vyšetření klade mnohem větší nároky jak na technické
vybavení, tak na zkušenost vyšetřujícího. Pondaag et al. udávají jeho
vysokou specifitu, ale velmi nízkou senzitivitu (8). Zásadní v peroperační diagnostice je rozlišení případů, kdy je nebo není lepší vytnout
neurom v kontinuitě. Někteří autoři resekují neurom při postižené hybnosti vždy, jiní teprve při negativním elektrofyziologickém vyšetření
(22).
Obr. 5: Poloha dítěte na operačním stole
Obr. 4: EMG vyšetření, dítě klidné pro anestézii končetiny
je doporučováno našívat štěpy z postiženého kořene přímo na jednotlivé nervy, nikoliv na distální komponenty plexu, což zabraňuje disperzi
vláken a vzniku kokontrakcí (2, 16, 22). Toto ale někteří autoři popírají s odůvodněním mnohem lepší regenerační schopnosti u dětí. V naší
sestavě pacientů rekonstruujeme z jednotlivých kořenů jednotlivé trunky. V zásadě štěpy našíváme těsně pod vyťatý neurom. Při ruptuře C56 lze našít štěp z C5 na n. suprascapularis a zadní část horního kmene
k obnově abdukce ramene a z C6 na přední část horního kmene k obnově flexe lokte (6). Jako zdroje nervových štěpů je nejčastěji používán
n. suralis z jednoho nebo obou lýtek odebíraný standardní technikou
z několika krátkých transverzálních nářezů na zevní straně bérce. Dlouhý řez po celé délce nervu se z kosmetických důvodů nepoužívá, u dětí
je tento postup zvlášť nebezpečný pro retrakci okolních tkání jizvou
během růstu. Byl popsán i odběr endoskopickou technikou (23). Neurolýzu lze zvažovat pouze tehdy, dosahuje-li peroperačně vyšetřovaný
NAP alespoň 50 % maxima a jednoznačnou distální svalovou odpověď
při stimulaci proximálně od neuromu. Jiná situace je u avulzí, tj. preganglionárních lézí. Zde rekonstrukce není možná a k reinervaci se provádí neurotizace, ať již intra-, tak i extraplexální (6). Asi nejčastější extraplexální technikou je neurotizace n. musculocutaneus interkostálními
nervy (5).
Gilbert et al. popisují v rámci největšího souboru s nejdelší dobou
sledování úspěšnost zlepšení funkce ramene u 80 % případů při lézi C56 a u 61 % při postižení C5-7 ve čtvrtém roce po výkonu a 77 % úspěšnost v osmém roce při kompletní lézi plexu. Obnova funkce bicepsu se
dá očekávat při postižení horního plexu prakticky vždy, při kompletní
PBP až v 81 % osm let po výkonu. Funkce ruky se navrátila v 35 % ve
dvou letech a v 76 % případů v osmi letech (ale s využitím šlachových
přenosů u některých pacientů, 3). Birch et al. udávají návrat funkce ve
33 % u rekonstrukce C5, resp. 55 % u C6, 24 % u C7 a 57 % u C8-Th1.
Obr. 6: Operační pole po zarouškování, končetina je desinfikována pro případný infraklavikulární přístup
OPERAČNÍ TECHNIKY
K revizi kořenů C5-7 se používá supraklavikulární přístup (Obr. 5–7),
kombinovaný supra/infra klavikulární přístup je vhodný pro kompletní
léze. U druhé situace někteří autoři doporučují provedení osteotomie
klavikuly k lepšímu ozřejmění dolního plexu (3).
Uznaným konsensem je resekce neuromu s mikrochirurgickou rekonstrukcí pomocí štěpů, která poskytuje nejlepší možný výsledek. Tato
metoda sice může vést k přechodnému zhoršení stavu (pokud byla část
vláken v neuromu zachována a byla patrná byť i slabá kontrakce svalu),
ve výsledku však vede k lepšímu funkčnímu efektu než prostá neurolýza, a to již za šest měsíců. Stejně jako v případě traumatických PBP
6
Obr. 7: Supraklavikulární přístup
NEONATOLOGICKÉ LISTY, 17/2011, číslo 1
Hlavním rozdílem oproti chirurgii PBP
dospělých pacientů je obnova funkce ruky
u více než poloviny případů (12).
Neurotizace n. musculocutaneus pomocí
interkostálních nervů je úspěšná v 70–91 %,
výsledky jsou vždy lepší, pokud je operace
provedena do pěti až šesti měsíců věku (16).
Obdobná procedura u n. axillaris přináší
efekt až v 67 %, u hybnosti ruky až 60 %,
ovšem bez obnovy funkce intrinsických svalů. Nevýhodou metody u dětských pacientů
je rozvoj drobných atelektáz, jež mohou vést
až ve 20 % případů k pneumonii (24). Při
využití n. pectoralis medialis lze návrat flexe v lokti očekávat až v 80 % (25). Při dosa- Obr. 8: Čtyřměsíční pacient s plegií levé horžitelnosti čtyř nebo pěti kořenů nečiní ní končetiny, na CT-PMG avulze kořene C8
rekonstrukce plexu větší potíže. Pokud jsou
a Th1, provedena rekonstrukce C6 z C4 a C8
přítomny pouze tři (zbylé jsou avuldovány),
nejlepší z nich je využit na mediální svazek, end-to-side z C7, exoneurolýza C4-C7
další dva na laterální a zadní svazek. Při
dosažitelnosti dvou kořenů, jsou přednostně rekonstruovány mediální Obr. 9: 51 měsíců po operaci – svalová síla ve všech segmentech
a zadní svazek, zatímco laterální svazek, resp. n. musculocutaneus a late- 4/5 s výjimkou flexe zápěstí a abdukce V. prstu, kde 1/5
rální část n. medianus jsou neurotizovány interkostálními nervy a n. suprascapularis pomocí n. XI. Při zachování pouze jednoho kořene, je strategie stejná, ale doplněná o neurotizaci zadního svazku pomocí stimulace denervovaných svalů. První známky návratu motorické funkkontralaterálního kořene C7 (16). V našem souboru infraklavikulární ce jsou viditelné v deltovém svalu a bicepsu nejdříve po devíti měsíneurotizaci využíváme pouze u pacientů, kteří byli operováni po 8. měsí- cích, ve flexorech a extenzorech zápěstí mezi 12. a 18. měsícem a v intci věku. Supraklavikulární neurotizaci provádíme tak, že ze zachova- rinsických svalech koncem druhého roku. Proces reinervace
lých kořenů rekonstruujeme celou pleteň. Například z jednoho zacho- a reorganizace mozkové kůry může trvat několik let, finální výsledky
valého kořene rekonstruujeme štěpy všechny trunky plexus brachialis lze u hybnosti ruky očekávat mezi čtvrtým a osmým rokem věku (2, 16).
včetně n. suprascapularis. Ten lze případně neurotizovat pomocí koře- Vzhledem k tomuto faktu je velmi obtížné činit závěry z dostupných
ne C4 za odstupem n. phrenicus (Obr. 8, 9).
publikovaných souborů, kdy zpravidla nebyla takto dlouhá doba sledoPondaag et al. a El-Gammal et al. publikovali soubory pacientů s neu- vání dosažena (3).
rotizovaným n. suprascapularis pomocí n. XI nebo přemostěním štěpem
K sekundárním výkonům se přistupuje až po čtvrtém roce věku, kdy
z C5 (výsledky těchto dvou skupin jsou podobné, i když lehce převa- lze považovat reinervaci za definitivní a navíc je již dítě schopno plně
žuje nepřímá sutura nad neurotizací) s tím, že se zaměřili na reinerva- spolupracovat během rehabilitace. Nejčastěji se provádí rotační osteoci m. infraspinatus jako hlavního zevního rotátora paže. Zevní rotace je tomie a šlachové transfery k obnově extenze zápěstí (5,6).
sice často opomíjeným pohybem, bez ní jsou však obnovená flexe lokte s abdukcí ramene (a dokonce i se supinací předloktí) funkčně málo ZÁVĚR
využitelné, protože dítě nedosáhne rukou úst. Pravé glenohumerální
externí rotace (rotace addukované paže s flektovaným loktem) bylo Porodní paréza pažní nervové pleteně je relativně vzácná. Teprve posleddosaženo pouze u 20, resp. 34 % dětí. Celkově však zevní rotaci zvlád- ních několik let vzrůstá počet zahraničních publikací na toto téma, ze
lo až 88 % dětí, které dosáhly rukou úst, přičemž 75 % dětí dosáhlo hla- kterých jasně vyplývá, že operační léčba u správně indikovaných pacivy. Kromě m. infraspinatus se na zevní rotaci podílí i rotace lopatky entů má smysl a vede k lepším výsledkům, než konzervativní postup.
způsobená kontrakcí m. serratus anterior. Dítě tedy i při chybění hlav- Na naší klinice, jako jediném pracovišti v České a Slovenské republiního svalu dovede nacvičit kompenzatorní pohyby, které mohou být ce, jsme zatím operovali 18 pacientů. Výsledky jsou velmi povzbudivé,
funkčně rovnocenné. To způsobuje i diskrepance mezi jednotlivými sou- většina zatím nedosáhla dostatečné doby sledování. Významného zlepbory, kdy někteří autoři hodnotí funkci daného svalu a jiní provedený šení bylo dosaženo u 8 pacientů s dobou sledování minimálně 1 rok.
pohyb, což s sebou nese lepší celkové výsledky (4, 16). Oberlinova tech- Cílem práce je zvýšit povědomí o možnosti operační intervence u taknika není prakticky využívána. Indikací může být neúspěšně řešená izo- to postižených dětí s tím, že pro dobrý výsledek a správnou indikaci je
lovaná avulze C5-6 pomocí klasické neurotizace nebo primárně pozdní nutné velmi časné nasměrování dítěte ke specializovanému vyšetření.
výkon (déle než rok po porodu, 6). Noaman et al. popsal úspěch této
metody při rekonstrukci n. musculocutaneus až v 71 % (26). Využití Kontakty ke konzultacím a objednání do EMG laboratoře:
end-to-side anastomózy u dětí popisují pouze Pondaag et al. (27). Vyřizuje sestra Irena Cidlinová
Výsledky studie jsou však velmi nejednoznačné, protože metoda byla E-mail: nch@fnkv.cz
použita i s neurotizací či štěpováním, u většiny pacientů tedy nelze pro Tel.: 267 168 046
multisegmentální reinervaci svalů odvodit, nakolik se tato anastomóza Web: www.fnkv.cz/neurochirurgie
podílela na výsledném efektu. Autoři se shodují, že využití této techni- Facebook: www.facebook.com/Neurochirurgie.Praha
ky je v dnešní době kontroverzní. Ze zkušeností s traumatickými PBP
dospělých doporučujeme tuto techniku využít pouze v těch případech,
LITERATURA
kdy není možné použít lepší zdroje pro end-to-end neurotizaci (28).
1. Laurent JP, Lee R, Shenaq S, Parke JT, Solis IS, Kowalik L. Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries. J NeuPOOPERAČNÍ PÉČE
rosurg. 1993; 79(2): 197–203.
2. Chen L, Gu YD, Wang H. Microsurgical reconstruction of obstetric
Pooperačně je končetina fixována v addukci a 90o flexi v lokti po dobu
brachial plexus palsy. Microsurgery. 2008; 28(2): 108–112.
tří týdnů (6). Po této době je nutná každodenní rehabilitace a elektro7
Chirurgická léčba porodní parézy brachiálního plexu
3. Gilbert A, Pivato G, Kheiralla T. Long-term results of primary repair of brachial plexus lesions in children. Microsurgery. 2006; 26(4):
334–342.
4. Pondaag W, de Boer R, van Wijlen-Hempel MS, Hofstede-Buitenhuis SM, Malessy MJ. External rotation as a result of suprascapular nerve neurotization in obstetric brachial plexus lesions. Neurosurgery. 2005; 57(3): 530–537.
5. Maillet M, Romana C. Complete obstetric brachial plexus palsy:
surgical improvement to recover a functional hand. J Child Orthop.
2009; 3(2): 101–118.
6. Vekris MD, Lykissas MG, Beris AE, Manoudis G, Vekris AD, Soucacos PN. Management of obstetrical brachial plexus palsy with early plexus microreconstruction and late muscle transfers. Microsurgery. 2008; 28(4): 252–261.
7. Macko J. Perinatální paréza brachiálního plexu. Cesk Gynekol.
2010; 75(4): 279–283.
8. Pondaag W, van der Veken LP, van Someren PJ, van Dijk JG, Malessy MJ. Intraoperative nerve action and compound motor action
potential recordings in patients with obstetric brachial plexus lesions. J Neurosurg. 2008; 109(5): 946–954.
9. Uysal II, Seker M, Karabulut AK, Büyükmumcu M, Ziylan T. Brachial plexus variations in human fetuses. Neurosurgery. 2003; 53(3):
676–684.
10. van der Sluijs JA, van Ouwerkerk WJ, Manoliu RA, Wuisman PI.
Secondary deformities of the shoulder in infants with an obstetrical
brachial plexus lesions considered for neurosurgical treatment. Neurosurg Focus. 2004; 16(5): E9.
11. Bain JR, Dematteo C, Gjertsen D, Hollenberg RD. Navigating the
gray zone: a guideline for surgical decision making in obstetrical
brachial plexus injuries. J Neurosurg Pediatr. 2009; 3(3): 173–180.
12. Birch R, Ahad N, Kono H, Smith S. Repair of obstetric brachial plexus palsy – Results in 100 children. J Bone Joint Surg (Br). 2005;
87: 1089–1095.
13. Waters PM. Comparison of the natural history, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of operative reconstruction in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg (Am). 1999; 81: 649–659.
14. Chuang DCC, Mardini S, Ma HS. Surgical strategy for infant obstetrical brachial plexus palsy: Experiences at Chang Gung Memorial
Hospital. Plast Reconstr Surg. 2005; 116: 132–142.
15. Marcus JR, Clarke HM. Management of obstetrical brachial plexus
palsy evaluation, prognosis, and primary surgical treatment. Clin
Plast Surg. 2003; 30(2): 289–306.
16. El-Gammal TA, El-Sayed A, Kotb MM, Ragheb YF, Saleh WR,
Elnakeeb RM, El-Sayed Semaya A. Total obstetric brachial plexus
palsy: results and strategy of microsurgical reconstruction. Microsurgery. 2010; 30(3): 169–178.
8
17. Pondaag W, Malessy MJ. Recovery of hand function following nerve grafting and transfer in obstetric brachial plexus lesions. J Neurosurg. 2006; 105(1 Suppl): 33–40.
18. Curtis C, Stephens D, Clarke HM, Andrews D. The active movement scale: an evaluative tool for infants with obstetrical brachial
plexus palsy. J Hand Surg Am. 2002; 27(3): 470–478.
19. Narakas A. Obstetrical brachial plexus injuries. In: Lamb D, editor.
The Paralyzed Hand. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987. pp
116–135.
20. Chow BC, Blaser S, Clarke HM. Predictive value of computed tomographic myelography in obstetrical brachial plexus palsy. Plast
Reconstr Surg. 2000; 106(5): 971–977.
21. van Ouwerkerk WJ, Strijers RL, Barkhof F, Umans U, Vandertop
WP. Detection of root avulsion in the dominant C7 obstetric brachial plexus lesion: experience with three-dimensional constructive
interference in steady-state magnetic resonance imaging and electrophysiology. Neurosurgery. 2005; 57(5): 930–940.
22. Chin KF, Di Mascio L, Holmes K, Misra VP, Sinisi MM. The value
of preoperative and intraoperative electromyography in the management of obstetric brachial plexus injury. J Neurosurg Pediatr.
2010; 6(6): 595–599.
23. Capek L, Clarke HM, Zuker RM. Endoscopic sural nerve harvest in
the pediatric patient. Plast Reconstr Surg. 1996; 98(5): 884–888.
24. El-Gammal TA, Abdel-Latif MM, Kotb MM, El-Sayed A, Ragheb
YF, Saleh WR, Geith MA, Abdel-Ghaffar HS. Intercostal nerve transfer in infants with obstetric brachial plexus palsy. Microsurgery.
2008; 28(7): 499–504.
25. Wellons JC, Tubbs RS, Pugh JA, Bradley NJ, Law CR, Grabb PA.
Medial pectoral nerve to musculocutaneous nerve neurotization for the
treatment of persistent birth-related brachial plexus palsy: an 11-year
institutional experience. J Neurosurg Pediatr. 2009; 3(5): 348–353.
26. Noaman HH, Shiha AE, Bahm J. Oberlin's ulnar nerve transfer to
the biceps motor nerve in obstetric brachial plexus palsy: indications, and good and bad results. Microsurgery. 2004; 24(3): 182–187.
27. Pondaag W, Gilbert A. Results of end-to-side nerve coaptation in
severe obstetric brachial plexus lesions. Neurosurgery. 2008;
62(3):656-663.
28. Haninec P, Šámal F, Tomáš R, Houšťava L, Dubový P. Direct repair (nerve grafting), neurotization, and end-to-side neurorrhaphy in
the treatment of brachial plexus injury. J Neurosurg. 2007; 106(3):
391–399.
Korespondent: MUDr. Radek Kaiser
Adresa: Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Šrobárova 50,
100 34 Praha 10
Tel.: 267 168 130. Fax: 267 168 448
E-mail: kaiser@fnkv.cz