Ischemická choroba dolních končetin

Vznik choroby stoupá s věkem.
• ↑ 50 let – výskyt 1-10% v populaci
• ↑ 70 let –výskyt 15-20 v populaci
• Poměr mezi symptomatickými(příznakovými) formami a asymptomatickými(nepříznakovými) je 1:3-4
• Častěji onemocní muži.

Mezi základní rizikové faktory vzniku ICHDK patří:

Kouření

Kouření zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) 2–6x a toto riziko se zvyšuje s počtem vykouřených cigaret. U bývalých kuřáků bylo prokázáno snížení výskytu klaudikaci ve srovnaní s kuřáky.

Porucha metabolismu tuků

Porucha metabolismu tuků se za významné riziko považuje zvýšeni celkového a LDL-cholesterolu, hypertriglyceridemie a pokles koncentrace HDL-cholesterolu.

Diabetes mellitus (cukrovka)

Hlavním problémem je inzulinová rezistence a s ní spojené nahromaděni rizikových faktorů (porucha metabolismu lipidů, hypertenze, obezita). Riziko vzniku postižení tepen dolních končetin se u diabetiků zvyšuje 2–4x. Mnohem výraznější je zde riziko vzniku chronické kritické ischemie a významných amputaci (5–15x). Kromě cévního postižení se na horší prognóze podílejí i diabetická neuropatie a snížená odolnost k infekci.

Arteriální hypertenze

Při vzniku intermitentních klaudikaci se vliv hypertenze uplatňuje vice u žen než u mužů. Obecně však má menši význam než diabetes a kouřeni.

Akutní forma ICHDK

Akutní forma ICHDK je způsobena náhlou obstrukcí (uzavřením) tepny embolem, trombem nebo akutním traumatem, přičemž na horních končetinách převažují embolizace a na dolních končetinách kromě embolů může jít o uzávěr tepny trombem v místě již existujícího plátu, případně k okluzi tepny rekonstruované (bypassem, angioplastikou apod.).

Tíže ischemiekončetiny je závislá na rozsahu obstrukce(uzávěru), jejím anatomickém uložení (výši uzávěru) a kapacitě kolaterálního(postranního) řečiště, pokud je vytvořeno.
Postižení končetiny akutní tepennou ischemií je v klasické podobě charakterizované podle anglické literatury tzv. „5 P“ (někdy doplněno ještě o 6. „P“ – Prostration= celková alterace stavu):
• Pulselessness- nepřítomnost pulsací na končetině
• Paraesthesia- nepříjemné klidové senzace (brnění, pálení apod.)
• Pain- těžká až nesnesitelná klidová bolest, zejména v akrálních částech končetiny
• Pallor- typická bledost končetiny
• Paralysis- nemožnost pohybu končetinou v pokročilém stadiu

Typicky je akutně ischemická končetina chladná a bledá (rozsah zblednutí a chladu odráží výši uzávěru tepny), s výraznou bolestí, se zpočátku zachovaným čitím, terminálně je končetina necitlivá a nehybná.

Bezodkladná léčebná opatření: neodkladně pacienta transportovat na specializované oddělení (vaskulární centrum) s možností katetrizační a chirurgické léčby.

Chronická forma ICHDK

Chronické formy jsou buď asymptomatické (tedy zachycené náhodně nebo cíleným vyšetřením nemocného s kumulací rizikovýchfaktorů apod.), nebo symptomatické (příznakové).

Nejběžnějším projevem chronické ischemie jsou intermitentní klaudikace(občasné „kulhání“).
Jde o projev ischemie svalu vznikající jeho zatížením.
Charakteristicky se klaudikace objevuje:
jako trvalá, zatížením vznikající svíravá nebo křečovitá bolest v určitésvalové skupině která s pokračující námahou se neúnosně zvětšujea donutí k zastavení, pak mizí do několika minut.

Stenóza(zůžení) nebo okluze(uzávěr) v oblasti pánevních tepen mohou vést k bolestem v oblasti kyčle, hýždě nebo stehna (tzv. „vysoké klaudikace“) a jsou často spojeny u mužů s impotencí. Postiženífemoro-popliteální oblasti se projevuje „lýtkovými klaudikacemi“. Postižení bércových tepen vede k bolesti v lýtku nebo k plantárním klaudikacím.

Specifická forma chronické ICHDK je kritická končetinová ischemie (Critical Limb Ischaemia – CLI)se projevuje bolestí v končetině v klidu, v akrálních partiích nohy, případně vzniká náhle trofická léze (defekt kůže, suchá či vlhká gangréna), současně bývá přítomna klidová ischemická bolest, pro kterou nemocný vyhledá pomoc– žádá analgetika. Bolest zesiluje v horizontální poloze (tedy zejména v noci). Proúlevu nemocný končetinu typicky svěšuje z lůžka. Svěšování je pak často příčinou otoku končetiny, který dále neblazeovlivňuje mikrocirkulaci. O klidové ischemické bolesti se nejedná, pokud v noci má nemocný bolesti stehna,kolene nebo bérce (tedy nejde o oblast terminálního tepenného zásobení), má svalové noční křeče apod.

V Evropě se užívá klasifikace ischemické choroby dolních končetin podle R. Fontaina, někteří cévní specialisté v dnešní době uvádějí klasifikaci dle Rutherforda.

Prognóza ischemické končetinyzávisí na rozsahu tepenného poškození, rychlosti vzniku ischemie a schopnosti kompenzovat v končetině snížené prokrvení (redistribucí toku kolaterálami, metabolickou adaptací ischemického svalu, změnou zatěžování nepostižených svalů apod.). Individuálně nejcennějším prediktorem průběhu chorobyje sledování „ischemického indexu“ (ankle-brachialindexu – ABI), jako poměru systolického tlaku na kotníkové tepně a systolického tlaku měřeného na horní končetině, nazýván též kotníkový index.

Diagnostika ICHDK se provádí u pacientů přicházejících pro typické symptomy nemoci (klaudikace nebo kožní defekty, event. gangrény), případně jde o screening nemoci u rizikových populací (diabetici, kuřáci, jiné formy aterosklerózy).

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

• zjištujeme barvu kůže, kvalitu kůže a jejích adnex a teplotu končetin, jizvách po prodělaných defektech nebo revaskularizačních výkonech
• základem vyšetření je detekce pulzací a šelestů
• měříme krevní tlak na obou horních končetinách (HK), přičemž rozdíl větší než 10 mm Hg budí podezření na stenózu v oblasti tepen zásobujících horní končetinu
• palpujeme a zejména posloucháme karotické tepny
• na břiše pátráme po pulzující rezistenci v oblasti epigastria a oblasti pupku (aneuryzma břišní aorty – AAA)
• šelesty vyšetřujeme v předpokládaném průběhu aorty, renálních a ilických tepen

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
• glykémie na lačno v rámci screeningu přítomnosti diabetu
• lipidogramna lačno za účelem posouzení event. míry dyslipidémie
• krevní obraz
• chemické vyšetření moči
• vyšetření koagulačních faktorů (INR, aPTT), hladiny fibrinogenu, ev. hladin dalších proteinů a koagulačních faktorů ke zjištění event. trombofilie
• stanovení kreatininu a urey k posouzení renálních funkcí
• CRP jako zánětlivý marker u osob s aterosklerózou a jejími komplikace

INSTRUMENTÁLNÍ VYŠETŘENÍ ABI

Měření dopplerovským „tužkovým“ přístrojem, se stanovením kotníkovéhoindexu ABI (anklebrachial index)

Ischemický index (nebo kotníkový index, zkratka ABI: anklebrachial index) – je poměr systolického tlakuv oblasti kotníku (vyššího z měřených) a systolického tlaku na paži (nejčastěji měřeno na a. brachialis) a je nejjednodušší metodou ke stanovení definitivní diagnózy ICHDK, s možností posouzení tíže choroby a sledování jejího vývoje v čase.

Význam snížené hodnoty ABI:
• potvrzuje diagnózu ICHDK (i u asymptomatických nemocných)
• jde o klíčový údaj při diferenciální diagnostice bolestí v končetině
• stratifikuje nemocné s ICHDK (čím nižší ABI, tím horší prognóza končetiny i pacienta)

Komu měřit ABI:
• všem pacientům s bolestí v končetině suspektní z ischemické etiologie
• pacientům s nehojícím se kožním defektem
• nemocným ve věku 50 – 69 let, pokud mají vyjádřený rizikový faktor vzniku kardiovaskulárního onemocnění (zejména diabetes mellitus nebo nikotinismus)
• hypertonikům a diabetikům k odhalení časného aterosklerotického postižení (1x ročně)

DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE (DUS)

Duplexní ultrasonografie –  je neinvazivní metoda k určení místa a významnosti tepenné stenózy(zůžení), rozsahu uzávěru a míry kolateralizace. Kromě těchto základních poznatků dává poznatky o dalších anomáliích tepenného řečiště (aneuryzmata, disekce tepen, syndromy entrapmentupopliteální tepny, cysty apod.).

Duplexní sonografie je dále užívána k prvotní úvaze o možnosti intervence – zda jsou anatomické podmínky vhodné k provedení angioplastiky,případně zda je nemocný kandidátem spíše chirurgické léčby. Důležitá je role DUS při postoperačním sledováníprůchodnosti by-passů, po angioplastikách, kdy pravidelné kontroly mohou včas zjistit hrozící uzávěr cévní rekonstrukce.

CT ANGIOGRAFIE (CTA)

CT angiografie – je semiinvazivní metoda, vyžadující venózní aplikaci kontrastní látky. Výhodou CTA proti kontrastní angiografii je možnost trojrozměrného zobrazení, které umožňuje diagnostiku zejména excentrických stenóz. Kromě vlastního lumen disponuje CTA zobrazením i tkání v těsném okolí tepen. Výhodou je možnost užití této metody i u nemocných s kardiostimulátory.

MR ANGIOGRAFIE (MRA)

MR angiografie- má výhodu, že nevyžaduje aplikaci klasické kontrastní látky a nevyužívá ionizační záření. Jde o alternativu kontrastní angiografie u nemocných s renální nedostatečností nebo alergií na kontrastní látky. Magnetická rezonance významnost stenóz spíše nadhodnocuje, problémem je i vyhodnocení tepen v místě kovů – svorek nebo například stentů. Přítomnost kardiostimulátoru, defibrilátoru a některých svorek mozkových aneuryzmat je kontraindikací provedení MRA.

KONTRASTNÍ ANGIOGRAFIE (DIGITÁLNÍ SUBTRAKČNÍ ANGIOGRAFIE – DSA)

Tato metoda zůstává nejčastěji prováděným vyšetřením k odhalení rozsahu a anatomické lokalizaci lézí. Jde dosud o základní zobrazovací metodu k určení další strategie léčby.

LÉČBA ICHDK – KONZERVATIVNÍ

Intervence rizikových faktorů

Doživotní léčebná intervence rizikových faktorů aterosklerózy je základem léčby chronických foremischemické choroby dolních končetin.

• Intervence kouření – spočívá jak v poskytnutí dostatečných informací o následcích pokračujícího návyku na průběh kardiovaskulárního onemocnění a vitalitu končetiny, tak v motivaci nemocného k odstranění návykua poskytnutí dostatečné komplexní péče.
• Léčba diabetiků- jde o korekci hladin glykémie v rámci zábrany další progrese aterosklerózya jejích komplikací a současně je nutná podiatrická péče(péče o nohy) je předpokladem zabránění vzniku kožní ulcerace, nekrózy. Jde o nošení kvalitní obuvi, denní provádění důkladné hygieny s následnou prohlídkou kůže, užívání zvlhčujících krémů, případně další podiatrická opatření (speciální vložky do bot, odstraňování hyperkeratóz apod.)
• Léčba dyslipoproteinémie – korekce hypolipidemiky (statiny a dalšími) je indikována prakticky provšechny nemocné s ICHDK, v kterékoliv fázi nemoci.
• Léčba hypertenze- je indikována u většiny nemocných s ICHDK
• Protidestičková medikace – ke snížení trombotických komplikací, je základem léčby nemocných se všemi formami aterosklerózy, protože většina rizik je dána aterotrombotickými komplikacemi. Protidestičková léčba snižuje o 22 % riziko kardiovaskulárníchpříhod i u nemocných s ICHDK.
– Kyselina acetylsalicylová (ASA) – Godasal,Anopyrin,Aspirin protect- zůstává
základním lékem v medikaci
– Klopidogrel (Trombex)- v dávce 75 mg denně je alternativou ASA
• Antikoagulační medikace – je indikována po rekanalizaci tepny uzavřené embolem či při riziku reokluzerekanalizovaných tepen (např. po rekanalizaci uzavřeného bypassu trombolýzou)nebo u bypassů(přemostění).Základní zástupce Warfarin.
Nová přímá orální antikoagulancia (NOAC)nejsou schválena v rámci antikoagulační léčby u stavů po otevření periferních tepen, pokud nešlo o embolizační komplikaci fibrilace síní.

Symptomatická léčba ICHDK

• Rehabilitační léčba ICHDK – program svalového tréninku by měl být primárním léčebným přístupem u všech nemocných s klaudikacemi.
Optimální je rehabilitace chůzí na běhátku, ukončená při středně silné bolesti, s
odezněním bolesti a novým cyklem chůze – toto min. po 30 minut, 3× týdně, pod
odborným dohledem.

• Farmakoterapie- symptomatická léčba se užívá s cílem prodloužení klaudikační vzdálenosti, nemá vliv na celkovou prognózu nemocných. K tomuto účelu slouží vazoaktivní léky: patří sem zejména Cilostazol, Naftidrofuryl, Prostaglandiny, Sulodexid

LÉČBA ICHDK – CHIRURGICKÁ

Revaskularizace
Indikace k revaskularizaci dolní končetiny zahrnují:
• gangrénu nohy
• nehojící se kožní defekty tepennéetiologie
• klidovou ischemickou bolest
• limitující klaudikace

1) Endovaskulární léčba

Endovaskulární léčba periferní okluzivní nemoci zahrnuje jako základ balonkovou angioplastiku (perkutánní transluminální angioplastika – PTA), ev. s primární implantací stentu, případně se doplňují další speciální intervenční postupy (subintimálnírekanalizace, aterektomie a další).

2) Chirurgická léčba

Chirurgicky léčíme všechny nemocné s kritickou končetinovou ischemií nebo limitujícími klaudikacemi, pokud nelze endovaskulárně. V některých situacích má chirurgická léčba přednost – při stenózách v třísle a při oboustranném postižení ilických tepen. Průchodnost chirurgických rekonstrukcí (bypassů) závisí na řešeném segmentu(aortolické>femoropopliteální>infrapopliteální).

3) Hybridní léčba

Hybridní léčba kombinuje chirurgické postupy s endovaskulárními.