Nejčastější onemocnění nehtů

Pavel Konrád, Kožní ambulance Černošice

SOUHRN: V článku jsou popsána nejčastější nemykotická postižení nehtových plotének a jejich bezprostředního okolí. U jednotlivých změn jsou uvedeny etiopatogeneze, klinický obraz a terapie. 

KLÍČOVÁ SLOVA: onychodystrophia, onycholysis, remineralizace, chitosan  salicylát, kyselina orthokřemičitá, metylsulfonylmetan, masticha.

SUMMARY: The article describes the most common non-mycotic disorders of the nail plates and their immediate surroundings. The etiopathogenesis, clinical picture and therapy of each lesion are described. 

KEY WORDS: onychodystrophy, onycholysis, remineralization, chitosan salicylate, orthosilicic acid, methylsulfonylmethane, mastic gum.

Anatomie a fyziologie nehtu

Nehet (lat. unguis, ř. onyx-onychos) je rohovinový derivát kůže pokrývající distální části prstů. Skládá se z nehtové matrix – zárodečné tkáně, ze které vyrůstá nehtová ploténka posunující se distálním směrem po nehtovém lůžku. Proximální a laterální nehtové valy společně s eponychiem a hyponychiem tvoří ohraničení a nehet chrání před vnějšími vlivy. Většina matrix je ukryta pod proximálním nehtovým valem a pouze její 1/3 je viditelná na nehtové ploténce jako poloměsíčité bělavé zbarvení zvané lunula. Matrix má 2 části – proximální a distální, ze kterých vyrůstá dorzální a ventrální část nehtové ploténky. Nehtová ploténka se skládá ze zhruba 150 – 200 vrstev zrohovatělých keratinocytů – korneocytů.^[1] Nehty narostou přibližně 0,9 mm za týden. Nejrychleji roste nehet na 3. prstu rukou. Při některých kožních onemocněních (psoriasis vulgaris) rostou nehty rychleji, při některých pomaleji (lichen planus). Nehtová ploténka propouští přibližně 3 % UVB a 10 % UVA záření. Zajímavá je transkorneální ztráta vody přes zdravou nehtovou ploténku, která je 100násobně větší než přes zrohovatělou pokožku. Za normálních okolností má nehtová ploténka transparentní barvu a hladký povrch. Ve stáří je nehtová ploténka podélně rýhovaná a často má šindelovité uspořádání (onychodystrophia schindelamoides Stühmer).^[2]

Definice

Onychodystrofie nehtu je souhrnný název změn poukazujících na poškození nehtové ploténky. Vzniká postižením nehtové matrix nebo nehtového lůžka širokou škálou vyvolávajících faktorů, mezi které se řadí infekční, zánětlivá, nádorová, systémová a vrozená onemocnění. V závislosti na lokalizaci, délce a mechanismu poškození vznikají patologické stavy nehtového aparátu prezentující se různorodým klinickým obrazem.^[3]

Etiologie a patogeneze

Problematika patologií nehtu je rozsáhlá, v klinické praxi se nejčastěji setkáváme s mykotickým postižením nehtových plotének, které ale není tématem tohoto článku. Ostatní choroby nehtů lze dělit podle mnohých charakteristik, jako jsou klinický obraz, lokalizace postižení či vyvolávající příčiny.

Nejpřehlednější dělení je následující:

1. změna tvaru a reliéfu nehtové ploténky
2. barevné změny nehtové ploténky
3. poškození nehtového lůžka

Změna tvaru a reliéfu nehtové ploténky

Onychoschisis (ř. schisis – rozštěpení)

Jedná se o rozštěpení nehtové ploténky nejméně na dvě vrstvy od volného okraje nehtu (obr. 1). Příčinou bývá často přímé trauma nehtové ploténky, např. hraním na hudební nástroje a dále chemické noxy – sodium lauryl sulfát v mycích prostředcích, saponáty a odlakovače.^[4]

Onychorrhexis (ř. rhexis – trhlina)

Nadměrná lámavost nehtů projevující se odlamováním či rozštěpením volného okraje nehtu. Porucha je spojená s věkem či opakovaným stykem s rozpouštědly. Vyskytuje se při onemocněních jako lichen planus, hyperthyreóza, hypovitaminóza A a B či hypokalcémie.

Onychotillomania (ř. tillein – trhat , ř. mania – vášeň)

Opakované poškozování nehtu nůžkami, nožem nebo okusováním nehtů.

Beauovy linie

Příčné linie ve formě žlábků souběžné s lunulou jsou tzv. Beauovy linie a reflektují retrospektivně řadu patologických procesů (obr. 2). Postihující celou tloušťku nehtové ploténky a objevují se například několik týdnů po nemocích doprovázených horečkou (tyfus, spála, chřipka, těžká angína). Je možné stanovit čas noxy, která ji vyvolala. U palců rukou 5 – 6 měsíců, palce nohou až 2 roky. Beauovy linie jsou vyvolány dočasnou redukcí aktivity matrix. Kromě následků onemocnění jsou příčinou traumata při nesprávné manikúře, tiky, deficit zinku či chemoterapie. Představují analogii Pohl-Pincusových linií na vlasových stvolech.^[1]

Dystrophia mediana canaliformis (Heller)

Jedná se o neobvyklé postižení projevující se hlubokou, středem nehtu probíhající brázdou, začínající v oblasti kutikuly a pokračující až k volnému okraji nehtu. V případech popsaných Hellerem od tohoto centrálního defektu odstupují četné transverzální defekty a nález tak připomíná pírko či obrácenou jedli (obr. 3a, 3b). Postižení je obvykle symetrické a po letech může vymizet. Rekurence však nejsou vzácné. Příčiny jsou buď vrozené nebo posttraumatické.^[1,5]

Pterygium unguis (ř. pteryx – křídlo)

U křídlovitých nehtů dochází po těžkém poškození matrix, např. při poruchách prokrvení nebo sklerodermii, k odloučení nehtu a k přerůstání lůžka okolní kůží.^[1]

Onychosis punctata

Povrch nehtu je pokryt malými tečkovitými depresemi, které jsou různě velké, hluboké a mají různý tvar (obr. 4). Hloubka a rozsah odpovídají stupni postižení matrix. Hluboké jsou patrné u psoriázy, plytké u alopecia areata, ekzémů a profesionálních traumat.^[1]

Trachyonychia (ř. trachys – drsný)

Nehtové ploténky připomínají vzhled „smirkového papíru“. Příčiny jsou vrozené, familiární nebo získané důsledkem řady chemikálií či traumat (obr. 5). Všech 20 nehtových plotének může být takto postiženo u alopecia areata, lichen planus a psoriázy. Vzácnější dermatózy, u kterých tyto změny pozorujeme, jsou ichthyosis vulgaris, knuckle pads, vitiligo a ektodermální dysplazie.^[1]

Onychogryfóza (ř. grýpos – drápovitý, křivý)

Postihuje zejména nehtové ploténky palců na nohou. Dochází při ní ke ztluštění, zhrubění a ztrátě opacity nehtové ploténky na hyperplastickém nehtovém lůžku.

Dalším vývojem se takto změněná nehtová ploténka stáčí podél prstů jako paroh. Obvykle je toto postižení získané otlakem obuvi, nedostatečným ošetřováním u velmi starých lidí, často dementních či s postižením centrálního nervového systému a také u jinak zanedbaných jedinců (např. bezdomovců). Další lokální příčinou je tlak obuvi u pacientů s haluces valgi. Méně obvykle je spojena s některými dermatózami (ichtyozis, pemfigus, psoriáza, onychomykóza).^[1]

Dolichonychia (ř. dolichos – dlouhý)

Vzhledově extrémně dlouhé a úzké nehtové ploténky. Koeficient mezi délkou a šířkou nehtové ploténky je u dolichonychie větší než 1,9. Asociovány jsou nejčastěji se syndromy Ehler-Danlosovým a Marfanovým. Může se vyskytovat i u eunuchoidizmu a hypopituitarizmu.^[1]

Paličkovité prsty (Hippokratovy, nehty tvaru hodinového sklíčka)

Morfologické změny jsou kombinací zvýrazněného příčného a podélného zakřivení nehtu se zesílením měkkých struktur striktně lokalizovaných na konečcích prstů. Úhel zakřivení mezi proximální a distální falangou je 160 až 140 stupňů (obr. 6). Patologický proces odpovědný za zakřivení je spojen se zvýšením krevního toku jako důsledku vazodilatace spíše než hyperplazie cév nehtového lůžka. Existují vzácné kongenitální formy tzv. „nehty tvaru hodinového sklíčka“, symetrické, ale i unilaterální. Většinou je tato modifikace konfigurace nehtu získaná. V 80 % jsou důvodem patologické procesy torakální v důsledku hypoxie: bronchopulmonální cysty, abscesy, bronchiektazie, tuberkulóza, sarkoidóza, emfyzém, mukoviscidóza a astma v dětství. Dalšími důvody jsou nádory: primární bronchopulmonální karcinom, pleurální tumory, mediastinální nádory a M. Hodgkin. Za toto postižení jsou zodpovědná i kardiovaskulární onemocnění: vrozené srdeční vady spojené s cyanózou či vaskulární malformace. V 5 % případů jsou paličkovité prsty spojeny s onemocněními gastro intestinálního traktu, kterými mohou být karcinom žaludku, jícnu a střev, onemocnění tenkého a tlustého střeva, Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida.^[1]

Koilonychia (ř. koilos – dutý)

Koilonychia jsou opakem paličkových prstů. Nehtové ploténky jsou konkávní, tvaru lžičky (obr. 7). Nejčastěji jsou postiženy nehty na prstech rukou. Koilonychia na nohou se vyskytují vzácně, jsou ale fyziologická do prvního roku života na palcích. Idiopatické formy jsou hereditární a kongenitální. Občas se vyskytují i s jinými patologiemi jako adenoma sebaceum Pringle, moniletrix, hyperkeratózy dlaní typu Meleda, nail-patella syndrom a leukonychie. Získané formy se vyskytují u onemocnění kardiovaskulárních a hematologických (sideropenie, polycytemie, hemochromatóza), infekčních (mykózy, syfilis), endokrinních (akromegalie, diabetes mellitus, hypotyreoidizmus, tyreotoxikóza). Mohou být způsobeny traumaty, avitaminózami (PP, B2, C). Vyskytují se i u některých dermatóz (acanthosis nigricans, alopecia areata, pojivová onemocnění, lichen planus, psoriáza).

Mohou se objevit po transplantaci ledvin nebo se vyskytují u syndromu karpálního tunelu.

Barevné změny nehtové ploténky

Leukonychie (ř. leukos – bílý)

Leukonychie jsou bílé změny nehtové ploténky (obr. 8). Defektní keratinizací distální matrix vznikají parakeratotické buňky, které jsou na nehtové ploténce viditelné jako matně bělavá ložiska nebo proužky. Většinou mizí před dosažením distálního okraje. Příčinou jsou převážně mikrotrauma a vyskytuje se častěji u dětí.^[3]

Melanonychie (ř. melanos – černý)

Podélná melanonychie je proužek hnědé nebo černé pigmentace nehtu podmíněný přítomností melaninu (obr. 9). Periunguální šíření pigmentu pod proximální nebo laterální nehtový val se nazývá Hutchinsonův příznak. Jeho přítomnost zvyšuje podezření na melanom. Hutchinsonův příznak je přítomen také u 1/3 névů a lentig nehtů, u Laugier-Hunziker syndromu (endobukální lentiginóza, melanonychia striata na jednom nebo více prstech, periunguální pigmentace připomínající Hutchinsonovo znamení, pigmentované makuly na sliznici dutiny ústní a genitálu), etnické pigmentace nebo při užívání určité systémové terapie. V těchto případech se hovoří o pseudo-Hutchinsonově příznaku. Většina případů melanonychií v dospělosti je na podkladě zvýšené aktivace melanocytů bez zvýšení počtu melanocytů. Fyziologicky se tak děje u těhotných a u osob s tmavou kůží, v patologických stavech vzniká při traumatech, u dermatóz, onychomykóz, systémových onemocněních (endokrinní poruchy, hyperbilirubinemie, alkaptonurie, hemosideróza, porfyrie, AIDS), u syndromů (Peutz-Jeghersův syndrom, Laugier-Hunziker syndrom) a iatrogenně (rentgenové záření, fototerapie, systémové léky – nejčastěji bleomycin, cyklofosfamid, methotrexát, hydroxyurea, psoraleny, steroidy, flukonazol).^[3]  

Erytronychie (ř. erythros – červený)

Růžové až červené barevné změny na nehtové ploténce. Vznikají překrvením v okolí útlaku nehtového lůžka různými patologickými stavy. Při postižení tumory je obvykle zasažen jen jeden nehet. U Darierovy choroby, lichen planus, systémové amyloidózy, epidermolysis bullosa, graft versus host reakci bývá obvykle barevně změněno více nehtů.^[3]

Poškození nehtového lůžka  

Onycholysis  (ř. lyein – uvolnit, rozpustit)

Parciální odloučení nehtové ploténky od nehtového lůžka začínající od volného konce nehtu a postupující proximálně (obr. 10). Při onycholýze vzniká subunguální prostor, kde se ukládají keratinové zbytky, detritus a vzduch. Odloučený nehet se proto jeví bělavý, ale strukturálně změněný není. Tato porucha se často vyskytuje při psoriáze, ekzému, lichenu, po traumatu a polékově (tetracyklín, taxany).^[4]

Onychomadesis (ř. madésis – ztráta)

Totální odloučení nehtové ploténky od nehtového lůžka a nehtové matrix s následným odloučením celého nehtu (obr. 11). Zřídkavý výskyt. Při odloučení jednoho nehtu se jedná zpravidla o posttraumatickou změnu (subunguální hematom), při odloučení více nehtů jde nejčastěji o streptokokové infekce – scarlatina, o virové infekce Coxsackie či o polékové reakce – Lyellův syndrom. Dále se vyskytuje po kožních onemocněních, jako jsou lichen planus a alopecia areata.^[2,4]

Diagnóza

Je dána klinickým nálezem, anamnézou a průběhem.

Terapie

Terapie se dělí na lokální a celkovou, u všech výše uvedených onemocnění nehtů je žádoucí indikovat obě současně.

V lokální terapii se využívá několika substancí, u nichž je klinicky prokázaný  vliv na zpevnění a remineralizaci nehtové ploténky. Základní substancí pro lokální terapii nehtů je křemík (lat. silicium). Nejlépe biologicky dostupný je ve formě kyseliny orthokřemičité. Nejsnadněji se v této formě získává z extraktu semen prosa (Panicum miliaceum). Křemík remineralizuje nehet, obnovuje strukturu nehtu a zvyšuje jeho pevnost a pružnost.

Druhou základní substancí je chitosan salicylát ( chitosan salicylate ), ideálně získávaný také z čistě z přírodních zdrojů. Pomáhá transportu substancí do nehtové ploténky, vytváří ochrannou bariéru, čímž snižuje lámavost nehtů a urychluje jejich růst. Kromě toho vykazuje antimikrobiální účinky.

Metylsulfonylmetan (dimethyl sulfone) je třetí základní substancí v lokální léčbě poruchy nehtů. Stabilizuje proteiny, čímž zlepšuje pevnost a pružnost nehtu, zesiluje vazby mezi vrstvami nehtu a tím zvyšuje tvrdost nehtové ploténky.  

Další osvědčenou substancí, používanou již po staletí ve Středozemí jako balzám na vlasy a nehty, je olej z pryskyřice stromu Pistacia lentiscus (řečík lentišek) zvaný masticha, angl. mastic gum oil. Akceleruje syntézu keratinu a tím zvyšuje tloušťku nehtu. Olej z pryskyřice stromu Pistacia lentiscus obsahuje četné biologicky aktivní molekuly včetně esenciálních olejů, z nichž hlavními složkami jsou α-pinen, b-myrcen, b-pinen, linalool, limonen a karyofylen. In vitro prokázal, že zvyšuje syntézu tvrdých keratinů (K31, K83, K85), zvyšuje množství křemíku a in vivo zlepšuje pevnost a tloušťku nehtu.^[6]

Nejvhodnější galenickou formou lokálního externa je lak. Jeho charakteristikou je, že na nehtové ploténce ulpívá, čímž je zaručeno, že účinné látky mohou do nehtové ploténky spolehlivě penetrovat.

Kombinací výše uvedených základních substancí je přípravek Onysil^® lak.

Lak je smývatelný vodou, proto by měl být aplikován na suché nehtové ploténky, nejlépe večer před spaním.

V celkové terapii jsou lékem volby esenciální aminokyseliny methionin a cystein v dostatečné dávce, což znamená minimálně 1000 mg methioninu a 200 mg cysteinu denně. Tyto látky jsou důležitou součástí bílkoviny keratin, která je základním stavebním kamenem vlasů a nehtů. Dále se doporučují vitamíny řady B, včetně panthenolu a  biotinu (např. Methionin komplex cps). Vhodné je i doplnění zinku. Glukonát zinečnatý je vstřebatelnou formou zinku a je určený k podpoře růstu vlasů a nehtů (i hojení vředů a ran).^[7]

Závěr

Onemocnění nehtů je časté a leckdy bohužel zcela neléčené. Projevy jsou na první pohled viditelné a pacienti často psychicky trpí. Cílem terapie je urychlit hojení nehtové ploténky a i v případě dědičné etiologie maximálně vylepšit estetický vzhled nehtů.

MUDr. et MUDr. Pavel Konrád

Kožní ambulance
Mokropeská 2027, 252 28 Černošice
pavel.konrad@volny.cz

Literatura:

1. KORANDOVÁ, H. Onemocnění nehtů, Dermatologie pro praxi 2012; 6(3): 122–125
2. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLF, H. Dermatológia a venerológia, Osveta, s.r.o., Martin, 2001, 486–488 s.
3. STUMPFOVÁ A. Onemocnění a patologie nehtů, Dermatologie pro praxi 2017; 11(2): 64–70
4. HERCOGOVÁ, J. Klinická dermatovenerologie, Praha: Mladá fronta 2019, 279-587 s.
5. ŠTORK, J. et al. Dermatovenerologie, Praha Galén, 2008, 285–288 s.
6. PIRACCINI, B.M., Clinical and Instrumental Objective Evidence of the Efficacy of a New Water-Based Nail-Strengthening Solution Containing Pistacia lentiscus and Hyaluronic Acid Applied for Up to 6 Months to Improve the Appearance of Weak, Brittle Nails. Dermatol Ther (Heidelberg) 10. 2020 Nov, 119–131 s.
7. FADRHONCOVÁ, A. Farmakoterapie kožních nemocí, Praha: Grada 1999, 363–364 s.