HBV infekce:
a) akutní hepatitis B
-
většinou benigní onemocnění končící ve většině
případů spontánním uzdravením,
v 0,1 - 1 % případů probíhá onemocnění fulminantně s vysokou
mortalitou.
-
inkubační doba: 45–180 dní (nejčastěji 3 měsíce)
-
sérologický profil akutní VHB viz Graf 1.
b) chronická hepatitis B
-
infekce trvající déle než 6 měsíců od začátku
klinických příznaků, heterogenní skupina pacientů podle přirozeného průběhu
infekce HBV:
1. fáze imunotolerance HBV:
-
HBeAg pozitivní pacienti s vysokou virémií,
normální nebo jen lehce zvýšenou aktivitou ALT, s nulovou nebo jen minimální
zánětlivou aktivitou a fibrózou v játrech (mechanismus poškození
jater virem hepatitidy B je imunitně zprostředkovaný, replikace sama nevede
k destrukci hepatocytů). Typická je v inkubační době akutní virové
hepatitidy. U chronické hepatitidy je v počátečních stadiích přirozeného
vývoje, při vertikálním přenosu z matky na dítě může přetrvávat i
roky (15–25 let). HBsAg pozitivní pacienty s imunotolerancí HBV lze od
fáze nízké replikace (viz bod 3) odlišit pouze kvantitativním vyšetřením
virémie.
2. chronická hepatitis B ve fázi replikační (imunoreaktivní, imunoclearance)
-
HBeAg
pozitivní forma: HBsAg i HBeAg pozitivní pacienti s vysokou virémií
(HBV DNA v séru > 20 000 IU/l), aktivita ALT je obvykle zvýšena,
často fluktuující (může být i normální!), v jaterní biopsii jsou
prokazatelné středně nebo vysoce závažné zánětlivě‑nekrotické změny.
Pravděpodobnost vzniku spontánní sérokonverze HBeAg/anti‑HBe
je ve srovnání s předchozí fází zvýšena. Tato fáze může
vzniknout po několika letech trvání imunotolerance, častější je u osob
infikovaných v dospělosti. Pozn.: jedná
se o infekci tzv. „wild“ typem, tj. nemutovaným virem.
-
HBeAg
negativní forma: HBsAg pozitivní, ale HBeAg negativní pacienti s relativně
vysokou virémií (HBV DNA v séru většinou mezi 2 000 - 20 000
IU/l), aktivita ALT je obvykle alespoň intermitentně zvýšena, může být
však i trvale normální, v jaterní biopsii jsou prokazatelné středně nebo
vysoce závažné zánětlivě-nekrotické změny,
negativita HBeAg je podmíněna mutací v tzv. pre-core nebo v basal
core promotor (BCP) oblasti genomu viru.
3. chronická hepatitis B ve fázi nízké
replikace (tzv. inaktivní nosiči HBsAg):
-
HBsAg pozitivní, HBeAg negativní pacienti
s normálním ALT a nízkou virémií (HBV DNA v séru bývá < 2 000 IU/l nebo
nedetekovatelná), v jaterní biopsii nelze prokázat významné zánětlivé
změny, pozitivní protilátky anti-HBe (sérokonverze). Tento stav svědčí
pro imunologickou kontrolu HBV infekce a má dobrou prognózu s velmi
nízkým rizikem vzniku jaterní cirhózy nebo HCC. K sérokonverzi
HBsAg/anti-HBs dochází spontánně u 1‑3 % případů, obvykle po
několika letech trvale nedetekovatelné HBV DNA v séru.
4. HBsAg negativní fáze infekce HBV, stav po
hepatitis B:
-
Po ztrátě HBsAg může replikace HBV na nízké
úrovni perzistovat. HBsAg je negativní, celkové anti-HBc protilátky jsou
pozitivní, anti-HBs protilátky mohou být detekovatelné, ale nemusí.
Perzistence HBV v organismu i po dosažení HBsAg negativity je trvalá
(u některých pacientů lze prokázat nízkou úroveň virémie v rozmezí 2
– 20 IU/l, u jiných nelze HBV DNA v séru prokázat, přetrvává však
v jaterní tkáni).
-
Imunosuprese a chemoterapie může vést
k rekurenci infekce HBV. Ztráta HBsAg je spojena se snížením rizika
vzniku jaterní cirhózy a její dekompenzace a vývoje HCC.
+ tzv. „okultní“ HBV infekce: pacienti jsou HBsAg negativní
s prokazatelnou přítomností HBV DNA v játrech nebo v séru.
Obvykle jsou identifikováni díky jinak nevysvětlitelnému zvýšení aktivity ALT
nebo nálezu HBV DNA u osob s pozitivitou celkových protilátek anti-HBc
jako jediným markerem infekce HBV nebo u osob s kombinací pozitivních
celkových protilátek
anti-HBc a nízce pozitivních protilátek anti-HBs. Příčiny nejsou známé, uvažuje
se o vlivu imunitní odpovědi hostitele nebo interferenci s jiným agens
(např. HCV, HIV!), příčinou může být i několik současných mutací v genomu
HBV, které činí HBsAg sérologicky neprokazatelným. Imunosuprese může vést
k reaktivaci infekce.
Výsledky mohou
být negativně ovlivněny u pacientů s imunodeficiencí.
Sérologický
profil chronické VHB viz Graf 2.
Indikace:
Další postup:
HBsAg reaktivní, anti-HBc total negativní
→ konfirmace + doplnit celý panel hepatitid
HBsAg reaktivní, anti-HBc total reaktivní
→ konfirmace + doplnit celý panel hepatitid
HBsAg negativní, anti-HBc total reaktivní
→ doplnit anti-HBs, event. anti-HBe
anti-HBe pozitivní, ostatní markery
hepatitidy B negativní → konfirmace
HBsAg negat.
při podezření na infekci VHB:
-
akutní (stadium okna) – doplnit anti-HBc IgM +
opak. po 10 dnech, HBV-DNA
-
chronická (susp. sublimitní koncentrace) -
doplnit anti-HBc total, anti-HBe, případně HBV-DNA
HBsAg (povrchový antigen,
Australský antigen):
anti-HBs (protilátky proti
povrchovému antigenu):
anti-HBc IgM (protilátky IgM
proti jadernému = core antigenu):
anti-HBc total (protilátky
IgM + IgG proti jadernému = core antigenu):
HBeAg (sekreční antigen,
fragment HBcAg):
anti-HBe:
·
přetrvávají dlouhodobě (roky)
Referenční meze:
HBsAg negativní
HBeAg negativní
anti-HBs minimální ochranná koncentrace:
10 U/l – při povakcinační negativitě lze aplikovat 4., případně 5. dávku
vakcíny v minimálně půlročních intervalech
10–100 U/l low responders
(slabá dopověď na vakcinaci) – možná 4. dávka vakcíny
> 100 U/l high responders
(dobrá odpověď na vakcinaci)*
anti-HBc IgM negativní
anti-HBc total negativní
anti-HBe negativní
* Imunní mohou být i osoby, kterým
v delším odstupu po očkování vymizí anti-HBs, ale které primárně
na vakcinaci odpověděly (tzv. imunologická paměť).
Typické
sérologické, molekulárně biologické a biochemické nálezy jednotlivých stadií
přirozeného vývoje infekce HBV:
|
HBsAg |
anti-HBs |
HBeAg |
anti-HBe |
anti-HBc total |
anti-HBc IgM |
HBV DNA |
ALT |
akutní VHB |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
+ |
++ |
↑ |
chronická VHB – fáze replikační – HBeAg pozitivní |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
+/- |
++ |
↑ N |
chronická VHB – fáze replikační – HBeAg negativní |
+ |
- |
- |
+/- |
+ |
+/- |
++ |
↑ N |
chronická VHB – fáze nízké replikace |
+ |
- |
- |
+ |
+ |
- |
- |
N |
poinfekční imunita (HBsAg negativní fáze, st. p. hepatitis B) |
- |
+/- |
- |
+/- |
+ |
- |
- |
N |
povakcinační imunita |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
-/+ |
N |
tzv. okultní hepatitis |
- |
+/- |
- |
- |
+ |
- |
+ |
N ↑ |
Pozn.: Uvedené nálezy představují nejčastější
a nejjednodušší možné varianty. V případech různých mutací virového genomu
se mohou sérologické nálezy významně lišit.
Vyšetřuje: rutinní
provoz (HBsAg denně, ostatní 2x týdně – středa, pátek)
HBsAg lze i STATIM
Materiál: srážlivá krev (zkumavka s červeným uzávěrem)
Stabilita: 7 dní při 20–25 °C, 14 dní při 2–
Interference: interferuje silná hemolýza
ve vzácných případech
heterofilní protilátky
Vzorky u pacientů užívající vysoké dávky biotinu by měly
být odebrány v odstupu 8 hodin od podání poslední dávky (anti-HBe,
anti-HBc IgM, HBeAg).
Metoda stanovení: ECLIA (elektrochemiluminiscenční imunoanalýza)
Žádanka: elektronická (FE – Žádanka RUTINA
– Biochemie1/STATIM 1), případně papírová žádanka rutinní/statimová (HBsAg)
Kód číselníku VZP: antigeny HBsAg+HBeAg 82119 (230 bodů),
protilátky
anti-HBs+anti-HBe+anti-HBc total+ anti-HBc IgM 82077 (350 bodů),
není
agregováno do „lůžkodne“