Psychologie pro pomáhající profese

MARIE VÁGNEROVÁ

Variabilita a patologie lidské psychiky

Obsah
Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ČÁST PRVNÍ
Základní okruhy obecné psychopatologie
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 Pojetí normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1 Statistické pojetí normality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2 Funkční pojetí normality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3 Sociokulturní pojetí normality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
1.3.1 Norma jako ideál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
1.3.2 Skupinová norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3.3 Subjektivní norma pozorovatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Vymezení normality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Shrnutí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Mechanismy variability lidské psychiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1 Dědičnost jako příčina vzniku psychických odchylek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
2.2 Základní varianty genetického přenosu duševních poruch . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3 Vlivy vnějšího prostředí jako příčina vzniku psychických odchylek . . . . . . . . 13
2.3.1 Negativní faktory ovlivňující prenatální vývoj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3.2 Negativní vlivy prostředí v postnatálním období . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 Základní typy zátěžových situací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.4.1 Frustrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.2 Konflikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4.3 Stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
2.4.4 Deprivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5 Mechanismy psychické adaptace na zátěžové situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2.5.1 Útok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2.5.2 Únikové obranné reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

3 Stručný přehled poruch jednotlivých psychických funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.1 Poruchy kognitivních procesů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1.1 Poruchy vnímání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1.2 Poruchy paměti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
 3.1.3 Poruchy myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1.4 Poruchy řeči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2 Poruchy emocí a motivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.1 Poruchy emocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.2.2 Poruchy pudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2.3 Poruchy vůle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3 Poruchy vědomí a pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.1 Kvantitativní poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
3.3.2 Kvalitativní poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
3.3.3 Poruchy pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.4 Poruchy osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 Psychologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.1 Psychologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.2 Zdroje informace o vyšetřovaném člověku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5.1 Základní formy psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5.2 Psychoterapeutické školy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
5.3 Hodnocení účinnosti psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

ČÁST DRUHÁ
Psychologická problematika nemocných a zdravotně postižených
6 Nemoc jako psychologický problém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
6.1 Sociální význam nemoci, postoje společnosti k nemocným . . . . . . . . . . . . . . . 29
6.2 Psychosomatické vztahy a onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
6.2.1 Předpoklady vzniku psychosomatických poruch. . . . . . . . . . . . . . . . . .30
6.3 Psychické problémy spojené se somatickým onemocněním. . . . . . . . . . . . . . . 32
6.3.1 Sociální změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6.3.2 Somatické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6.3.3 Psychické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6.3.4 Rozumové hodnocení nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6.3.5 Emoční postoj k nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
6.4 Psychické problémy spojené s nemocí v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6.4.1 Reakce rodičů na onemocnění jejich dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6.4.2 Reakce dítěte na vlastní nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7 Psychologická problematika některých neurologických onemocnění 41

7.1 Syndrom dětské mozkové obrny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.1.1 Formy DMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.1.2 Vlivy DMO na psychiku postiženého . . . . . . . . . . . . . 43
7.1.3 Sociální důsledky DMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7.2 Syndrom hyperaktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
7.2.1 Projevy hyperaktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
7.2.2 Sociální důsledky hyperaktivity . . . . . . . . . . . . . . . . 45
7.3 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.3.1 Projevy epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.3.2 Psychické změny podmíněné epilepsií. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
7.4 Traumatické poškození mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7.4.1 Poruchy kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7.4.2 Emoční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7.4.3 Behaviorální poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.4.4 Změna osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.4.5 Faktor vývoje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.4.6 Psychosociální vlivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
 7.5 Jiné formy poškození mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
8 Psychologická problematika zdravotně postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
8.1 Postoje společnosti k postiženým lidem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.1.1 Sociální role postiženého a sociální stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.1.2 Reakce postiženého . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
8.2 Rodina postiženého dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.2.1 Rodiče postiženého dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.2.2 Sourozenci postiženého dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
8.3 Odlišnosti vývoje postiženého jedince . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
8.3.1 Vývoj vrozeně postiženého dítěte . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 59
8.3.2 Psychická adaptace na získané postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
8.3.3 Dospělost postiženého člověka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.4 Vliv zrakového postižení na osobnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
8.4.1 Rozvoj poznávacích procesů u zrakově postižených . . . . . . . . . . . . . . . 66
8.4.2 Socializace zrakově postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
8.5 Vliv sluchového postižení na osobnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.5.1 Komunikace sluchově postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 68
8.5.2 Myšlení sluchově postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.5.3 Socializace sluchově postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
8.6 Vliv tělesného postižení na osobnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
8.6.1 Vliv omezení pohyblivosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8.6.2 Vliv viditelné deformace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 71
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

ČÁST TŘETÍ
Vybrané duševní a behaviorální poruchy
9 Demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
9.1 Obecná diagnostická kritéria pro demenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
9.2 Typy demencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 74
9.2.1 Demence u Alzheimerovy choroby . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 74
9.2.2 Ischemicko-vaskulární demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
9.3 Sociální význam demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9.4 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

10 Mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10.1 Příčiny vzniku mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
10.2 Hodnocení mentální retardace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
10.2.1 Kvantitativní hodnocení inteligence mentálně postižených . . . . . . . . . . . 78
10.2.2 Kvalitativní hodnocení inteligence mentálně retardovaných . . . . . . . . . . 79
10.3 Typické znaky jednotlivých schopností mentálně retardovaných . . . . . . . . . . . . 80
10.3.1 Myšlení, řeč a učení mentálně postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
10.3.2 Motivace a regulace mentálně postižených . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
10.3.3 Socializace mentálně retardovaných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

11 Pervazivní vývojové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

11.1 Dětský autismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
11.1.1 Porucha socializace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
11.1.2 Odlišnost poznávacích procesů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
11.1.3 Porucha rozvoje komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
11.1.4 Odchylky a nápadnosti v chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
11.1.5 Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
11.2 Další pervazivní vývojové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

12 Psychotická porucha jako psychosociální problém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

12.1 Postoje společnosti k nemocným s psychotickou poruchou . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

 12.1.1 Postoje rodiny k nemocnému psychózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
12.2 Postoje nemocných psychózou k vlastní chorobě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

13 Schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
13.1 Porucha myšlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
13.2 Poruchy afektivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 95
13.3 Autismus a ambivalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
13.4 Průběh onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
13.5 Formy schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
13.5.1 Paranoidní schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
13.5.2 Hebefrenní schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
13.5.3 Katatonní schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
13.5.4 Simplexní schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
13.6 Sociální význam schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
13.7 Dětské schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

14 Poruchy nálad, afektivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

14.1 Depresivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 101
14.2 Manický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 103
14.3 Sociální význam poruch nálady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

15 Neurotické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

15.1 Etiologie neurotických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
15.1.1 Vrozené dispozice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
15.1.2 Vlivy vnějšího prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107
15.2 Neurotické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
15.2.1 Úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
15.2.2 Panická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
15.2.3 Fobická úzkostná porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
15.2.4 Obsedantně-kompulzivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
15.2.5 Reakce na závažný stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
15.2.6 Disociační (konverzní) poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
15.2.7 Somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
15.3 Emoční poruchy v dětství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
15.4 Osobnost neurotického člověka v sociálním kontextu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

16 Poruchy příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

16.1 Význam tělového schématu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
16.1.1 Vlastnosti a utváření tělového schématu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
16.1.2 Sociální význam tělového schématu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
16.2 Poruchy příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
16.2.1 Mentální anorexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
16.2.2 Mentální bulimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
16.2.3 Sociální postoje k poruchám potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Předmluva

Podtitul Variabilita a patologie lidské psychiky vyjadřuje možná lépe zaměření této učebnice a přispívá
k pochopení její struktury i obsahu jednotlivých kapitol. Nejde totiž v žádném případě o knihu, která by chtěla
konkurovat učebnicím psychiatrie či klasické psychopatologie. Není k tomu ani důvod, protože je určena pro
studující, resp. pracovníky v tzv. pomáhajících profesích, a byla napsána s ohledem na jejich pracovní náplň
i na klientelu, o niž se starají. Je zaměřena mnohem šíře, dokonce i na problematiku, která, přísně vzato, ani
do oblasti psychopatologie nepatří. Členění jednotlivých oddílů, resp. kapitol, odpovídá pracovním oblastem
sociálních pracovníků či speciálních pedagogů a jejich praktické potřebě.
Kniha je rozdělena do čtyř částí. První z nich probírá obecné otázky spojené s vymezením normality
a patologie lidské psychiky, s příčinami, projevy a důsledky odchylek od normy. Další části jsou speciální:
druhá část je zaměřena na psychické problémy nemoci a zdravotního postižení, třetí část je věnována
psychickým poruchám a chorobám, čtvrtá část se zabývá psychickými problémy vyvolanými sociálními faktory.
Vzhledem k účelu učebnice jsou více zdůrazněny sociální aspekty všech obtíží a poruch. Tento přístup,
přesahující zaměření jen na jednotlivce a jeho "problém", ale beroucí v úvahu i jeho rodinu a širší sociální
kontext života klienta, odpovídá obecnému trendu všech pomáhajících profesí. Pro pracovníky v oblasti sociální
práce nebo speciální pedagogy je však pochopení vztahů klienta a jeho sociálního systému základní podmínkou
úspěšnosti při hledání příčin obtíží i možností jejich řešení.
Text při tom samozřejmě respektuje platná znění mezinárodně užívaných klasifikací nemocí ( 10. revize
Mezinárodní klasifikace nemocí z roku 1992 a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch Americké
psychiatrické společnosti DSM-IV z roku 1994). To umožní čtenáři s porozuměním komunikovat
o problémech jeho klientů s odborníky klinických profesí.
Učebnice byla napsána především pro studenty oborů sociální práce, psychosociálních věd a speciální
pedagogiky, které dobře znám. Učím je řadu let, a proto si myslím, že znám i jejich profesní potřeby. Jsou to
profese užitečné a zaslouží si, aby měly vlastní učební texty. Přeji jim tudíž už jen to, aby se jim z nich dobře
učilo. (I když, jak pravila jedna studentka, "budou nadávat, že je toho moc".)
Knihu bych alespoň symbolicky chtěla věnovat svému učiteli profesoru PhDr. Zdeňku Matějčkovi, CSc. k
jeho letošním, ne zcela kulatým narozeninám.
autorka
V Praze 5. března 1999

ČÁST PRVNÍ
Základní okruhy obecné psychopatologie

Úvod
S Honzíkem jsou ve třídě trvalé problémy. Chlapec je velmi neklidný, neustále vyrušuje a na probíranou látku
se nedokáže soustředit. Špatně se ovládá, mívá konflikty se spolužáky i s učiteli (impulzivita). Je náladový,
bývá často vzteklý, ale na druhé straně dovede být i velmi milý, oboje bez zjevné příčiny (emoční labilita).
Projevuje se jako celkově nezralý, mnohem mladší, než odpovídá jeho chronologickému věku. Svým
chováním neodpovídá očekávanému standardu, ani jeho školní prospěch není dobrý. Přesto si učitel myslí, že
chlapec není hloupý, spíše se mu zdá, že svoje schopnosti nedovede využít.

Neklid, poruchy pozornosti, impulzivita a emoční labilita jsou symptomy neboli příznaky, které charakterizují
určitý stav odchylující se od normy. (Nesnadnou otázku, co je norma, budeme řešit později.)
 Existenci určitých symptomů lze objektivně zjistit pozorováním, tak jak si jich všiml i učitel v našem příběhu. Takové pozorování může
být bud' nahodilé, nebo systematické, kdy by si učitel zaznamenával, kolikrát v určitém dni musel Honzíka napomenout a proč, jak
chlapec reagoval na napomenutí, jak dlouho vydržel soustředěně pracovat apod.
Můžeme se dále zeptat chlapce na to, jak on sám jednotlivé potíže prožívá - použít metody rozhovoru. Informace, které se z
rozhovoru dozvíme, budou patřit do kategorie tzv. subjektivních symptomů. To je pravda, ale i názor člověka, o nějž se jedná, je důležitý
a může přispět k pochopení celého problému.

Zkušený učitel předpokládá, že chlapec pravděpodobně trpí syndromem hyperaktivity. Syndrom je soubor
symptomů (příznaků), které jsou typické pro určitou poruchu, společně vytvářejí obraz onemocnění. Některé
příznaky jsou poměrně specifické, dosti přesně ukazují na konkrétní poruchu nebo skupinu onemocnění, jiné
jsou nespecifické, mohou se vyskytovat u různých poruch a chorob. Takovým symptomem je např. emoční
labilita nebo porucha koncentrace pozornosti.

Systematické pozorování, rozhovory s ostatními učiteli dítěte, jeho rodiči i rozhovor s Honzíkem samým
potvrdí učiteli, že chlapcovy problémy vyžadují spolupráci odborníka. Proto se rozhodne dítě doporučit
do pedagogicko-psychologické poradny. Rodina s tímto doporučením souhlasí, a tak jednoho dne přivede
matka Honzíka do poradny na psychologické vyšetření. Nejprve s maminkou a chlapcem sociální pracovnice
sepíše anamnézu - zjišťuje, jak probíhal celkový vývoj chlapce od prenatálního období až do současnosti.

Anamnestické vyšetření se zaměřuje na zjištění dosavadní historie určitých obtíží nebo na minulost a celkový
vývoj klienta či pacienta. Zjišťuje nejen informace o osobní historii klienta, ale rovněž o prostředí (zpravidla
rodině), v němž žije.

V Honzíkově případě nezjistilo vyšetření nic zvláštního: rodiče i starší sestra jsou zdraví, bez jakýchkoli
větších problémů. Ve vztahu k synovi bývají sice občas nedůslední, některé Honzovy projevy je ve zvýšené
míře dráždí, proto jej za ně trestají. Často chlapce srovnávají s jeho úspěšnější starší sestrou a jeho chování mu
vyčítají. Rodina je průměrná, plní své základní funkce, zde tedy problém není.

Následné psychologické vyšetření je zaměřeno na hlavní problémy chlapce, jež uvádí učitel ve své žádosti
a které matka dítěte potvrzuje. Po vyšetření mluví matka s psychologem. Samozřejmě ji nejvíce zajímá, jakou
poruchou chlapec trpí a jak tato porucha mohla vzniknout. To znamená, že se táže na etiologii těchto potíží.
Výsledkem vyšetření je návrh nápravy aktuálních potíží, psychoterapeutická pomoc apod. Pokud by byl
chlapec doporučen na dětskou psychiatrii, byl by závěr vyšetření spojen s návrhem léčení, např.
medikamentózního, tj. pomocí léků. Matka by ráda znala i prognózu synovy poruchy - to znamená, jak se bude
pravděpodobně dále vyvíjet a jak může zatížit i jeho pozdější uplatnění. Psycholog ji informuje, jak se takové
děti obvykle rozvíjejí a které potíže přetrvávají i v dospělosti.

V tomto případě lze očekávat, že Honza bude i jako dospělý člověk labilnější, dráždivější, nebude jej možno
vystavit větší zátěži, bude mít sklon k impulzivním reakcím atd. V průběhu vývoje však může dojít k určitému
zklidnění, zejména pokud budou rodiče i učitel při výchově i výuce respektovat určitá pravidla.

Honzíkův případ představuje jen jeden z mnoha velice různorodých lidských problémů, s nimiž se setkává
každý, kdo s lidmi pracuje. Jednotlivé psychické funkce, i celá osobnost, se mohou odchylovat od normy
různým způsobem a v nestejné míře. V mírném stupni bychom určitá specifika našli asi u každého z nás.
V následujících kapitolách první části knihy se podrobněji zaměříme na otázku normality a odchylnosti
od ní, rozlišíme základní symptomy poruch jednotlivých psychických funkcí, ukážeme možné příčiny vzniku
psychických poruch i to, jak je lze ovlivňovat.

1 Pojetí normy

Rozlišení, co je ještě normální a co je už odchylkou, tedy vymezení psychické normality, je velmi obtížné.
Závisí jak na teoretickém přístupu, tak na použitém měřítku. Hranice mezi normální a abnormální variantou
jakékoli psychické vlastnosti je pohyblivá a může být posuzována podle mnoha různých kritérií. Nelze ji přesně
určit, protože se mění v čase, v závislosti na sociokulturním kontextu.
 Současná společnost je např. mnohem tolerantnější k nápadným projevům chování, ale méně tolerantní
ke školní neúspěšnosti. Školní dítě se může chovat ve třídě značně agresivně, aniž by bylo potrestáno, ale
snadno bude přeřazeno do zvláštní školy na základě špatného prospěchu.

1.1 Statistické pojetí normality

Dokážeme-li psychický projev, který nás zajímá, nějak kvantifikovat (změřit, číselně vyjádřit), jsme schopni
rozlišit hodnoty "průměrné" a průměru hodně vzdálené. Je důležité si uvědomit, že o průměru (obecněji o střední
hodnotě) má smysl mluvit jenom tam, kde máme nějakou skupinu (statistický soubor, resp. jeho vzorek) a kde
existuje variabilita.
V tomto případě můžeme užít statistické pojetí normy. Jeho předností je relativní objektivnost a exaktnost,
ale ani toto pojetí není zcela ušetřeno různých nepřesností. Východisko, které je základem kvantifikace určité
psychické vlastnosti nebo projevu, více či méně ovlivňuje i výsledek. Je např. známé, že se naměřené IQ bude
lišit v závislosti na použitém testu inteligence (např. verbálním a neverbálním). To znamená, že číselnou
hodnotu je třeba interpretovat citlivě a s ohledem na okolnosti i způsob, jakým byla získána. Jestliže graficky
znázorníme rozložení četnosti jednotlivých hodnot určitého znaku (např. IQ nebo míry neuroticismu), vznikne
křivka, která v mnoha případech odpovídá symetrické Gaussově křivce normálního rozdělení s jedním
vrcholem a relativní symetrií. Základní ukazatele, které danou populační skupinu charakterizují a určují i normu
určité vlastnosti v této subpopulaci, jsou průměr a směrodatná odchylka. Průměr představuje střední
(nejčastější) hodnotu sledovaného znaku v daném vzorku. Norma se podle tohoto pojetí ztotožňuje s hodnotou
nebo pásmem hodnot s největší četností. Míru variability daného znaku určuje směrodatná odchylka,
která je tím větší, čím více možných variant nabývá daný znak. Určuje, jak moc se uvnitř populace jednotliví
jedinci v tomto znaku liší. Čím je větší variabilita určitého projevu, tím je širší i pásmo normy.
Teoreticky je hranice široké normy vymezena dvěma směrodatnými odchylkami na obě strany od průměru. Toto pásmo se samozřejmě
mění, když se změní hodnota průměru, či směrodatné odchylky.
Pokud rozložení znaku v populaci neodpovídá přesně Gaussovu rozdělení, nemusí být průměr právě nejčastější hodnotou znaku, tu pak
vystihuje jiná charakteristika, modus.

Běžný projev je akceptován jako normální. Takové kritérium normality, pokud by mělo být interpretováno
mechanicky, může být značně zkreslující:

∗ Jestliže bude v nějaké populaci četnost určitého znaku hodně velká, mohl by být tento projev hodnocen
jako normální, bez ohledu na jeho kvalitativní charakteristiku. Agresivní projevy se nestávají normou jen
proto, že jsou čím dál častější.
∗ Dalším problémem je otázka zdánlivé abnormality krajních, relativně vzácných hodnot. Například vysoce
nadprůměrná inteligence, která by z čistě matematicko-statistického pohledu byla jednoznačně abnormální,
je zároveň sociálně ceněna, z tohoto hlediska je jakousi lepší normou.

1.2 Funkční pojetí normality

Jindy bývá definováno jako normální to, co umožňuje optimální fungování jedince. To je sice srozumitelné, ale
opět ponechává otevřenou otázku, co je to optimální fungování a jak ho vymezit.
S funkčním pojetím souvisí i pragmatický přístup, jenž považuje za normu úspěšné dosažení určitého cíle,
bez ohledu na způsob, resp. prostředky, jakými jej bylo dosaženo. Účel v tomto případě světí prostředky.
Normální, resp. žádoucí, je takový projev, který vede k potřebnému efektu. Také toto pojetí je opět pouze
jedním z možných pohledů. Nedostatkem je v tomto případě především lhostejnost ke kvalitě prostředků, jež
mohou být z obecného hlediska nežádoucí. Adaptace na určité životní podmínky může být v některých
případech dost problematická (např. kolaborace). Tlak prostředí může posilovat některé nežádoucí projevy, které
by podle tohoto kritéria byly považovány za normu. Například akceptace pasivní a závislé role nemocného či
postiženého jedince je adaptací na společnost, jež takovou roli preferuje, ale která není jednoznačně nejlepší
variantou.

1.3 Sociokulturní pojetí normality

Za normální bývá považováno to, co je v dané společnosti a kultuře obvyklé. Toto sociokulturní pojetí normy
vyjadřuje vázanost normy na hodnoty a postoje dané doby, místa a skupiny. Normou je to, co společenská
kritéria jako normální vymezují, obyčejně ve vztahu k tradici. Takové pojetí se odráží mimo jiné
i ve stereotypech postojů k jedincům nějak odlišným, zejména v jejich emoční složce, tj. v míře odmítání či
tolerance této odchylky. Sociokulturní vymezení abnormality vůbec nemusí odpovídat skutečné závažnosti těch-
to potíží ve smyslu poruchy funkce a neschopnosti adaptace na běžné prostředí. Jakkoliv odlišní lidé jsou
považováni za nenormální především proto, že se vymykají běžnému očekávání. Na současné civilizační úrovni
hrají ve vymezení normality značnou úlohu média. Bylo by dokonce možné vymezit tzv. mediální normu, která
představuje jakýsi vzor toho, co je opakovaně a často atraktivním způsobem prezentováno jako žádoucí nebo
standardní.
Tak je ve sdělovacích prostředcích prezentováno násilí, o jehož četnosti - a tudíž i běžnosti a normálnosti - podávají
média každodenní důkazy. Asymetrické informace o dění ve společnosti (ve prospěch různých senzací) mohou vyvolat
pocit, že jde o něco zcela obvyklého, a tudíž normálního. Řada autorů soudí, že tímto způsobem se zároveň posiluje
tendence k podobným projevům chování se všemi důsledky.
Součástí mediální normy je i jakási symbolická, idealizovaná realita, jež prezentuje výjimečné jedince jako normu. Ti
představují určité vzory, které se jeví jako standard, ačkoli jsou extrémní (krásní, mladí, bohatí, užívající to či ono). Na
tomto způsobu prezentace je založena i reklama.

1.3.1 Norma jako ideál

Norma jako ideál, jemuž je třeba se přiblížit, může mít svůj stimulačně motivační význam, zejména v některých
vývojových fázích (například v období dospívání). Pojetí normy jako optimálního stavu definuje nejlepší možný
výsledek, který se ještě zdá být dostupný. V tomto smyslu může fungovat jako cíl, ale nikoli jako hodnotící
kritérium, protože jeho dosažení není příliš pravděpodobné.

1.3.2 Skupinová norma

Různé sociální skupiny se mohou z hlediska svých normativních kritérií značně lišit (např. ve vztahu
k mentálním poruchám, k asociálním a agresivním projevům apod.). Z tohoto důvodu může docházet
k problémům adaptace (akulturace)jedinců z minoritního etnika na normu majoritní společnosti. Příkladem může
být romská minorita se svými odlišnými normami a jiným stylem života, uprchlíci, kteří přicházejí z jiného
sociokulturního prostředí apod. Ale své normy, ideály a pojetí abnormality mohou mít i skupiny vymezené např.
sociálně, profesně, věkově, náboženskou příslušností apod.

J. Fischerová (1988) mluví o tzv. dílčí normě, která specifikuje kritéria určená pro menší část populace, např. nějak
postižených lidí. V tomto smyslu dochází k určitému posunu normativních kritérií. Význam dílčí normy mají např. školní
známky ve zvláštní škole, které mají tutéž nominální hodnotu, ale zcela jiný psychologický obsah. Srovnání s
nepostiženou populací by potlačovalo motivaci nedosažitelností obecně platné normy Spontánně, neregulovaně vzniklé
normy pro dílčí subpopulaci jsou však i faktorem dílčí izolace. Zkreslují skutečný stav a vedou ke ztrátě kritičnosti k
takto postiženému jedinci. Taková deformace hodnotícího přístupu postihuje např. rodiče postižených dětí, ale často i
dlouholeté zaměstnance těchto zařízení. Nicméně i přes všechny uvedené výhrady mají dílčí normy svůj smysl pro
zjednodušení základní orientace a diferenciaci podskupiny.

1.3.3 Subjektivní norma pozorovatele

Variabilita v hodnocení toho, co je a co není normální, a v postoji k nestandardním projevům existuje i u

různých jedinců téže populace. Tuto specifičnost vyjadřuje individuální, subjektivní pojetí normy Rozdíly v
pojetí normality odrážejí osobnostní vlastnosti člověka, jeho individuální zkušenost a eventuálně i situační
působení nějakého aktuálního vlivu (který se projeví např. v emočním ladění, změnou somatického stavu apod.).
Individuální pojetí normy souvisí i s celkovou intelektovou úrovní jedince, jeho informovaností a schopností
adekvátně chápat realitu. Jestliže jsou možnosti jednotlivce v tomto směru omezeny, bude jeho postoj více
emocionální, šablonovitý, méně diferencující a méně tolerantní. Individuálně variabilní bývá např. vztah
k poruchám chování, ke strachu a úzkosti, k různým handicapům apod.

1.4 Vymezení normality

Vymezení normality závisí na aktuální úrovni poznání v dané společnosti. Mnohé projevy, které nelze dobře
chápat, protože se vymykají běžným znalostem, bývají považovány za abnormální jenom proto, že jsou
nesrozumitelné. Bývá tomu tak zejména tehdy, jestliže jsou nějak nápadné a snadno upoutávají pozornost.
V těchto případech převažuje emoční složka postoje a neznámé je odmítáno, protože vyvolává strach a nejistotu.
V pojetí normality hraje značnou úlohu časový faktor. Normativní kritéria se v průběhu vývoje společnosti
mění. Proměna hodnotového systému a z toho vyplývajících postojů je vázána na změny, k nimž v každé
společnosti zcela zákonitě, pod vlivem vnějších faktorů i vnitrní dynamiky, dochází. Takový vývoj se projevuje
změnou tolerance např. k určitým projevům, které přestávají být řazeny mezi abnormality (Lze si všimnout
změny postoje k homosexualitě, k rozvodům.)
 Na druhé straně se může zvyšovat tlak na kvalitu nějakého projevu, např. intelektuálního výkonu, a proto se
i zde posune hranice normy. (Příkladem může být obecný trend přeřazování stále většího počtu žáků do zvláštní
školy. Podobně je tomu např. i v hodnocení dětského chování. V posledních letech se zvyšuje tlak na normalitu
ve smyslu optima a snižuje se tolerance k výkyvům (Matějček, 1991). Klesá i tolerance ke kouření v některých
zemích, přesto cigareta byla a nepřímo ještě je dlouho takřka součástí určitého kulturního ideálu propagovaného
reklamou.
Časové hledisko v pojetí normality je zřejmé i ve vztahu k toleranci vývojově podmíněných projevů. Diferenciace
v přístupu k hodnocení psychických projevů podle očekávané vývojové úrovně odpovídá skutečnosti: psychika se
v průběhu lidského života mění. Bývá obvyklá větší tolerance k chování malých dětí a starých lidí (včetně předpokladu,
že děti mohou žádoucí normy dosáhnout a staří ji rovněž dříve splňovali).
Variabilita dynamiky vývoje v dětském věku vede k celkem logickému odmítání striktnější kategorizace normálních
a abnormálních projevů, mnohdy až neúčelně, když je zřejmé, že určitá odchylka má závažnější a trvalejší charakter
Předpokládaná a často pravděpodobná možnost zlepšení vede k větší toleranci, zejména v předškolním věku, kdy ještě
nejsou stanovena jednoznačnější kritéria dětského chování a výkonu. Jedním z nich je později např. školní klasifikace.
Kritérium populační normy dané společnosti poskytují např. psychodiagnostické metody (testy schopností i osobnostních
vlastností), které mohou alespoň orientačně určit vývojovou úroveň dítěte a případné odchylky v testované oblasti.

Shrnutí

Vymezení normy je obtížné a nejednoznačné. Norma může být chápána statisticky, funkčně nebo sociokulturně.
Mnohdy může být odchylka od normy pozitivní, a tudíž sociálně žádoucí; popř. být neutrální. Hranice mezi
normou a abnormalitou představuje jakési kontinuum. Jeho vymezení závisí na mnoha faktorech, především
na aktuální úrovni dané společnosti, u různých skupin se může lišit, vyvíjí se v čase a nemá definitivní platnost.

Kontrolní otázky
? Jaké jsou nevýhody statistického pojetí normy?
? Co je to mediální norma a jaký má v současné společnosti význam?
? Pokuste se definovat normu ve vztahu k určité psychické vlastnosti či projevu (např. emocím, strachu
a úzkosti).

2 Mechanismy variability lidské psychiky

Vývoj nejrůznějších psychických vlastností, jejich standardních i vzácných, eventuálně patologických variant, je
závislý na mnoha faktorech. Tyto faktory mohou mít v individuálních případech nestejně významnou roli.
Vývojová dynamika rozvoje určité vlastnosti i celé osobnosti je dána individuálně variabilní dispoziční složkou
a charakterem celého komplexu zkušeností (jejichž zpracování je rovněž do určité míry předurčeno genetickými
předpoklady).
Psychické poruchy, které by byly podmíněny pouze jednou ze dvou základních složek, tj. dědičností nebo
učením, jsou vzácné. V těchto případech jde vesměs o velmi nápadné odchylky, jež mohou být čímkoli jiným
málo ovlivnitelné. (Například geneticky podmíněný velmi těžký mentální defekt, který omezuje možnosti vlivu
prostředí na minimum.) Čím je určitý znak blíže průměru, tím vyrovnanější bývá komplexní vliv dědičnosti
a prostředí.
Interakční teorie charakterizují normální i odchylný duševní vývoj jako proces postupných změn
psychických vlastností a integrace osobnosti, který je dán rozvojem vrozených dispozic v interakci
s působením prostředí.
Určitý význam má v tomto procesu i aktivita jedince. Ten není považován za pouhého pasivního příjemce
jakýchkoli podnětů, ale aktivně působí na své prostředí, přetváří ho, a tím zpětně mění vnější vlivy, které na něj
působí.
Z hlediska celkového vývoje, normálního i patologického, je potřebné brát v úvahu význam jednotlivých
životních období a jejich vzájemnou souvislost. Biodromální přístup k chápání psychiky vychází z toho, že
každá vývojová fáze lidského života má specifický smysl a cíl. Úsilí o dosažení cíle příslušného období se ne
vždy zdaří, může dojít k selhání. Každá fáze je navíc jak výsledkem předcházejícího vývoje, tak základem pro
další rozvoj. Odchylky v psychickém vývoji mají svůj individuálně lokalizovaný okamžik vzniku, ale modifikují
více či méně i další rozvoj osobnosti. Mají svou dynamiku a vliv jak na celkový psychický, resp. i somatický
stav jedince, tak na postoje a chování jiných lidí. Pro úspěšný vývoj je třeba, aby dědičné předpoklady i vlivy
prostředí byly v normě a aby zrání a učení působilo ve vzájemném souladu i časové shodě. Jestliže tomu tak
není, může dojít ke vzniku odchylek různé závažnosti.

2.1 Dědičnost jako příčina vzniku psychických odchylek

Souhrn dědičných předpokladů - genotyp - představuje většinou pouze dispozice ke vzniku určité, normální či
patologické, vlastnosti organismu. V tomto smyslu lze říci, že genetické vlohy určují míru rizika vzniku nějaké
psychické odchylky. Jejich konkrétní projev je ve větší či menší míře závislý na kvantitě i kvalitě stimulů
vnějšího prostředí. Jak pro normální, tak v ještě větší míře pro patologické vlastnosti je důležitá otázka míry,
v níž mohou být psychické vlastnosti předurčeny geneticky, a nakolik jsou naopak ovlivnitelné prostředím. Tato
míra neboli heritabilita je u různých normálních vlastností různá. Jestliže jde o odchylky, je míra jejich dědivosti
dána i typem genetického přenosu. V zásadě platí: Čím je genetická odchylka od normy závažnější, tím méně
se zde mohou uplatnit vlivy prostředí.

Genetická výbava člověka je zakódována ve formě genů, tvořících dvě identické sady Jedna pochází z otcovské
zárodečné buňky a druhá z mateřské. Mezi dvojicí genů se stejnou funkcí existují nejrůznější vztahy, které mohou být
velmi složité a nejsou ještě zcela objasněny. Žádný gen, ani gen se změněnou funkcí, se neprojevuje zcela izolovaně, ale
vždy v rámci komplexu živého organismu, žijícího v určitém prostředí.

Normální psychické vlastnosti, stejně tak i jejich krajní varianty, které lze leckdy hodnotit jako abnormální, jsou
dědičné polygenním způsobem. (Je to např. nízká inteligence, vysoký neuroticismus apod.) To znamená, že se
na jejich vzniku spolupodílí větší, avšak přesně nezjištěné množství genů, které by izolovaně měly jen nepatrný
účinek. V případě polygenní dědičnosti jde vždy o interakci genetických dispozic a vlivů prostředí. Exogenní
vlivy v tomto případě určují definitivní variantu nějaké vlastnosti.

Psychická vlastnost, která je v tomto případě fenotypem, je výslednicí dlouhodobých a velice složitých vztahů mezi
souborem dědičných dispozic, tj. genotypem, a faktory životního prostředí, které se v průběhu života neustále mění z
hlediska intenzity kvality i času. Každý genotyp má své vymezené hranice, tj. reakční normu, v níž je schopen na vlivy
prostředí reagovat. Prostředí rozhoduje o tom, jaký bude konkrétní fenotyp v rámci tohoto rozmezí. Reakční norma
jednoznačně určuje maximální dosažitelnou úroveň rozvoje dané vlastnosti u každého jedince. Dosáhne jí jen tehdy
budou-li vlivy prostředí působit optimálně. Například dítě může být výrazně zanedbáváno, a pak se rozvine jen minimum
intelektových dispozic. Pokud by bylo intenzivně stimulováno, jeho schopnosti mohou dosáhnout horní hranice.

Podíl dědičnosti a vlivu prostředí na vzniku určité psychické odchylky bývá různý, v závislosti na povaze této
vlastnosti. Míra dědičnosti se obyčejně velmi těžko určuje, protože zde spolupůsobí celá řada různých faktorů.
Navíc může mít prostředí rozličný význam u hraničních genotypů, to znamená u nadprůměrně
a podprůměrně disponovaných jedinců.

Různé psychické vlastnosti ovlivňují vzájemný partnerský výběr Například u inteligence platí pozitivní selektivita, lidé
mají tendenci si vybírat pro manželství partnery, kteří jsou jim z tohoto hlediska podobní. Tímto způsobem se zdánlivě
zvyšuje význam dědičnosti ve skupině nadprůměrných i podprůměrných jedinců. Kromě jiného i proto, že kvalita
stimulace (přibližně 25 % variability rozumových schopností závisí na prostředí) odpovídá v takových rodinách úrovni
rodičovské inteligence. V případě typu temperamentu (tj. osobního tempa, převládajícího způsobu emočního prožívání
apod.) platí spíše opačná tendence. Přitahují se ve větší míře lidé v tomto znaku odlišní, resp. komplementární. V
souhrnu lze říci, že variabilita dědičných předpokladů potomstva je vždycky určitým způsobem ovlivněna nenáhodností
partnerské selekce jejich rodičů.

Duševní nemoci a poruchy psychického vývoje mohou být dědičné nejrůznějším způsobem. Míra dědičné zátěže
může být v těchto případech různá.

2.2 Základní varianty genetického přenosu duševních poruch

? Chromozomální aberace, jejichž základem je porucha počtu nebo struktury chromozomů. Příkladem
takové poruchy je Downův syndrom, trizomie 21 chromozomu. Typickým příznakem tohoto syndromu je
mentální retardace, obyčejně středního až lehčího stupně. Takto postižené děti mají i mnohé další znaky,
které charakteristickým způsobem mění jejich vzhled (např. epikantus, tj. zešikmení očních štěrbin, malý
knoflíkovitý nos, velký jazyk, krátké ruce a nohy apod.). Časté bývají i vrozené srdeční vady.
Dalším příkladem je syndrom lomivého X chromozomu. Tímto onemocněním bývají postiženi převážně
chlapci, ženy jsou zpravidla pouze přenašečky. Typickým znakem tohoto syndromu je mentální retardace,
dále některé nápadnosti vzhledu, např. velké uši a vystupující brada. Objevují se i nápadnosti v chování, tito
chlapci bývají impulzivní a obtížně výchovně zvladatelní (Thompson a Thompsonová, 1988).
 ? Monogenní poruchy, které jsou způsobené genovými mutacemi. Jejich příčinou je odchylka v jednom
lokusu určitého genu, tzn. Že jsou jedním z projevů funkce určité alely (alela je jedna konkrétní forma genu).
Příkladem takové choroby může být Alzheimerova demence, která je dědičná autozomálně dominantnim
způsobem (Mazura et al., 1997).
? Multifaktoriální poruchy, které jsou podmíněné jak genetickými faktory, tak vlivy prostředí.
Geneticky jde o polygenní typ dědičnosti. To znamená, že genetická dispozice je vázaná na společný účinek
většího, přesně neurčeného počtu genů, resp. alel. Jejich působení mohou do určité míry ovlivnit i různé
faktory vnějšího prostředí (např. fyzikální, chemické, biologické, ale i psychologické a sociální). (Takovým
způsobem jsou ovlivněny i mnohé normální vlastnosti, např. inteligence je závislá přibližně ze 75 %
na dědičném základu a z 25 % na podnětech vnějšího prostředí.)

Dědičnost mnoha duševních poruch či chorob je pravděpodobně značně heterogenní. To znamená, že se na je-
jich vzniku mohou podílet různé geny, různý může být i způsob genetického přenosu. V odborné literatuře se
objevují studie, které tento předpoklad potvrzují. Protože nelze předpokládat, že by všechny studie byly zatížený
nějakou chybou, jeví se stále pravděpodobnější představa, že určitá onemocnění jsou ve skutečnosti
skupinou

Tab. 2.1: Příspěvek různých vlivů ke vzniku některých psychických onemocnění (Moldin a Gotesman,l995); jiní autoři
(Kendler a Oiehl, 1995) předpokládají větší míru dědivosti schizofrenií (0,87).

Polygenní dědičnost Rodinné prostředí Jiné vlivy prostředí

Bipolární poruchy 0,86 0,07 0,07
Velká deprese 0,52 0,30 0,18
Schizofrenie 0,63 0,29 0,08

klinicky podobných, ale etiologicky různých jednotek: V populaci může existovat několik variant různě
lokalizovaných genů, které mohou mít pro duševní zdraví svého nositele nějaký význam.

P.Zvolský (1994) upozorňuje na omezenou praktickou užitečnost představy o polygenní dědičnosti duševních
onemocnění. Aktuálním trendem v genetice duševních poruch je hledání biologických markerů určitých genů, jež by
pomohly identifikovat jednotlivé podskupiny takových poruch. (Marker je stabilní a dobře identifikovatelný znak, který
je projevem funkce určité alely) Tento přístup je založen na předpokladu genetické vazby markeru a vlohy pro vznik
psychického onemocnění.
Další možnosti využití markerů nabízí Gershonova teorie genetické vulnerability tj. zranitelnosti (Gershon, 1994;
Zvolský 1994). Jde o jakousi stabilní vrozenou citlivost která může svého nositele činit náchylným ke vzniku určité
duševní poruchy. Pokud by se podařilo nalézt nějaký marker takové dispozice (např. metabolický produkt), bylo by jej
možné najít i v době před vypuknutím choroby. Tato hypotéza je zatížena faktem že mohou existovat etiologicky různé
formy jednoho onemocnění, které mají velmi podobné klinické projevy.
Studie zaměřené na hledání genu, na němž by závisela dědičná dispozice ke vzniku schizofrenie a deprese, rovněž
zatím nepřinesly jednoznačné výsledky.
V případě deprese dosud nebyl nalezen gen, na němž by závisela, přestože se jeho existence předpokládá. J. C.
Harris (1995) uvádí výsledky různých studií, které nabízejí důkazy pro vazbu tohoto genu k chromozomům 11, 18 a
pohlavnímu X chromozomu. Lze proto předpokládat, že je tato porucha genotypicky heterogenní.
Rovněž u schizofrenie lze předpokládat genetickou heterogenitu. T C. Gillian, J. A. Knowles (1995) a K. S. Kendler
S. R. Diehl (1995) shrnují výsledky různých studií, z nichž vyplývá pravděpodobný předpoklad vazby příslušného genu
k chromozomu 2, 5, 11 a 22. U schizofrenií se dodnes nepodařilo přesněji definovat jejich etiologii a patogenezi. Existuje
řada hypotéz a experimentálních poznatků, které se ji pokoušejí nějak vysvětlit. Příkladem může být např. Carlssonova
koncepce komplexu schizofrenních onemocnění, jež zdůrazňuje význam talamu při filtraci podnětů, které působí
na mozkovou kůru. Při poruchách této funkce dochází k desynchronizaci v mozkové kůře a důsledkem mohou být
psychotické projevy (Höschl, 1997). K narušení funkce talamu by mohlo dojít různým způsobem, a tudíž i v důsledku
změny různých genů.

V současné době se jeví důležité hledat integrující vysvětlení relativně různorodých dílčích zjištění. Jednou
z.takových teorií je koncept syndromu narušené závislosti na odměně (Blum et al., 1996, in Höschl, 1997).

Tento syndrom zahrnuje různé projevy patologického chování, jejichž společnou příčinou by mohla být dysfunkce
dopaminového receptoru, vázaná na jednu alelu lokalizovanou na chromozom 11. Autor zároveň připomíná, že na
aktivizaci vlohy k takovým projevům se podílejí i různé vlivy vnějšího prostředí.
Syndrom vrozené závislosti na odměně může vést k různým patologickým projevům:
? Aditivní varianta, která zvyšuje dispozici k alkoholismu, drogové závislosti, kouření i přejídání.
? Impulzivní chování, které se může např. projevit poruchou pozornosti.
? Kompulzivní, tj. nutkavé chování, jedním z jeho projevů může být patologické hráčství.
 ? Poruchy osobnosti, které jsou typické neschopnosti respektovat nějaký základní řád, u těchto lidí se obvykle
projevují i tendence k agresivitě a asociálnímu chování.

Výklad tohoto syndromu využívá Cloningerovy trojdimenzionální typologie osobnosti (Höschl, 1997), jejíž dimenze lze
definovat takto:

1. závislost na odměně;
2. zvýšená potřeba podnětů a nových zkušeností;
3. tendence vyhýbat se ohrožení a potenciálnímu poškození.

Každá z uvedených dimenzí souvisí s různými biologickými systémy. Může mít svou normální i patologickou variantu.
Předpokládá se, že oba projevy, psychologický i biologický mohou mít určitý genetický základ.
Typickým příznakem tohoto syndromu, ať už je jeho konkrétní projev jakýkoli je neschopnost dosahovat uspokojení
běžným způsobem, v rámci běžného života. Takto disponovaný člověk potřebuje ke svému uspokojení silnější či méně
standardní podněty, než je obvyklé. Receptory centra libosti (lokalizovaného v limbickém systému mozku) mohou být
postiženy natolik, že běžné podněty nebudou k vyvolání přijatelné reakce stačit. Alela (resp. alely), na které tato porucha
závisí tak podmiňuje vznik různých odchylek chování, jejichž cílem je dosáhnout uspokojení za každou cenu. Pro tento
předpoklad svědčí skutečnost, že uvedené poruchy se dosti často vyskytují společně.

Ze všech uvedených fakt i teoretických koncepcí lze vyvodit jediný obecný závěr: Na vzniku psychických
onemocnění a poruch se významně podílejí i dědičné dispozice.

2.3 Vlivy vnějšího prostředí jako příčina vzniku psychických odchylek

Životní podmínky určitým způsobem ovlivní rozvoj dědičných předpokladů. V průběhu vývoje se vytváří
typické osobnostní rysy, které lze označit jako fenotyp. Fenotyp je konkrétní realizací genotypu v daném
prostředí. Interakce vrozených dispozic a exogenních vlivů je vždycky individuálně variabilní.

• Různé dědičné předpoklady jsou postnatálně ovlivňovány velkým množstvím různých faktorů prostředí.
Každý jedinec má individuálně typické genetické předpoklady a podle toho reaguje na různé podněty
specifickým způsobem. Prostředí může na různé lidi působit odlišně. Například člověk, který je
dispozičně labilní a přecitlivělý, může vnímat běžné podněty úplně jinak než ten, kdo je spíše flegmatický.

• Faktory prostředí působí z hlediska časové lokalizace mnohdy značně odlišně. Minulá zkušenost se určitým
způsobem fixuje a ovlivňuje projevy genotypu různým způsobem. Reakce na nové podněty již bude touto
zkušeností modifikována. Například člověk, který přichází z jiného sociokulturního prostředí, může vnímat
běžné podněty úplně jinak než ten, kdo zde žije od narození. V průběhu života přicházejí i tzv. kritická
období, kdy je jedinec zvýšeně citlivý k různým vnějším vlivům (např. citlivost k psychické deprivaci
v kojeneckém věku nebo problémy rozvoje identity v dospívání).
• Každý člověk do určité míry sám aktivně ovlivňuje reakce svého okolí, v pozitivním i negativním smyslu.
(Například lidé se budou jinak chovat ke stále podrážděnému či přecitlivělému člověku než k někomu, kdo
je většinou dobře naladěn.)

Působení prostředí bude záviset jak na samotných podnětech, které z něho vycházejí (jejich kvantitě, kvalitě
i časové lokalizaci), tak i na způsobu, jak na ně určitý jedinec reaguje.
Charakter a tempo individuálního psychického vývoje, resp. stárnutí, i jeho variabilita je dána dynamickým
vztahem vlastností určitého organismu a určitého prostředí. To znamená, že každá osobnost bude na jedné straně
přijímat podněty a zpracovávat je a na druhé straně bude své prostředí individuálně typickým způsobem
ovlivňovat. Vzhledem ke kvalitě genetických dispozic, vlivů prostředí a zejména jejich kombinaci, budou
vznikat nejenom průměrné, ale i okrajové, resp. abnormální varianty.

1. Může být nějak omezena již genetická dispozice. Za těchto okolností nestačí vlivy prostředí k tomu, aby se
žádoucí vlastnost rozvinula (např. dítě je mentálně postižené a sebelepší výchova mu nemůže umožnit
dosáhnout normální inteligence).
2. Vlivy prostředí jsou nedostatečné nebo nějak nepřiměřené. Přestože jsou genetické předpoklady
takového jedince v normě, nebude se rozvíjet přijatelným způsobem (může jít např. o poruchu osobnostního
vývoje u citově deprivovaného dítěte).

Lidský jedinec je v trvalé interakci se svým prostředím a musí se adaptovat na jeho podmínky, eventuálně, je-li toho
schopen, přizpůsobit vnější prostředí svým potřebám. Člověk svoje prostředí hodnotí na základě svých zkušeností,
vlastností i kompetencí a aktivně na něj reaguje. Adaptace na vnější podmínky je procesem trvalé modifikace
 psychických vlastností a projevů. Přiměřená adaptace neznamená jen uspokojení vlastních potřeb, ale i schopnost snášet
různá omezení a strádání, která však nesmí překročit určitou, subjektivně danou hranici. K adaptačním poruchám dochází
tehdy, jestliže všechny významnější potřeby jedince nemohou být v daném prostředí uspokojeny v dostatečné míře a po
dostatečně dlouhou dobu. Maladaptační projevy vznikají i tehdy, jestliže se nepodaří dosáhnout souladu mezi potřebami
jedince a podmínkami prostředí. Etiologicky může jít o různé varianty. V některých případech může být velmi obtížné
posoudit, jaká forma přizpůsobení by byla pro danou situaci přiměřená. Obecně lze říci, že je třeba, aby daný stav
vyhovoval individuálním potřebám jedince, nenarušoval jeho psychickou rovnováhu a přitom respektoval i běžné
požadavky určitého sociokulturního prostředí.

2.3.1 Negativní faktory ovlivňující prenatální vývoj

V prenatálním období jsou veškeré vnější vlivy zprostředkovány organismem matky, představujícím primární
prostředí plodu. V této fázi se mohou uplatnit i teratogenní vlivy, které poškozují normální vývoj. Teratogenní
faktory mohou být fyzikální, chemické i biologické (do této kategorie by patřilo mj. mechanické poškození
plodu, působení drog či alkoholu nebo některých virů, např. zarděnek).

1. Míra účinku teratogenního faktoru závisí na vývojovém období, v němž na plod působí, na délce trvání jeho
působení a na dávce tohoto činidla. Účinek teratogenu je nejzávažnější v prvním trimestru. Později se míra rizika
snižuje.
2. Účinek teratogenu ovlivňuje i reakce organismu matky, závisí na její individuální citlivosti na různé teratogenní
faktory, které mohou, či nemusí působit škodlivě.
3. Genotyp embrya určuje jeho individuální citlivost k různým potenciálně škodlivým vlivům již v počátcích jeho
vývoje a ovlivňuje i jeho schopnost určité poškození alespoň do určité míry kompenzovat.

2.3.2 Negativní vlivy prostředí v postnatálním období

Podněty prostředí určité kvality jsou pro zdárný psychický rozvoj každého jedince nezbytné. Pokud potřebnou
kvalitu nemají nebo nepůsobí v přiměřené míře, mohou psychický vývoj narušovat. Za těchto okolností se pod
jejich vlivem vytvářejí různé patologické varianty, resp. k jejich vzniku alespoň přispívají. Mohou působit
na psychický stav jedince přímo nebo jej ovlivňovat prostřednictvím somatických změn.

Somatogenní vlivy

Psychická a somatická složka se navzájem ovlivňují, jsou součástí jednoho organismu, jehož funkce reguluje
centrální nervový systém. Není proto divu, že psychický stav ovlivňují i různá somatická onemocnění
a postižení. Psychické odchylky v tomto případě vznikají zprostředkovaně, jako sekundární. Avšak ani
za normálních okolností nelze tento vztah přehlížet. Je známé, že i běžné somatické problémy se odrazí
v emočním ladění, výkonnosti a celkovém chování jedince a naopak, různé osobní problémy se mohou projevit
somatizací, např. úzkost a strach ovlivni funkci zažívání, vyvolají třes apod.
Somatické onemocnění nebo postižení nemusí ovlivnit jen aktuální psychický stav, ale mohou vést
k trvalejším osobnostním změnám.

V tomto případě je vhodné rozlišovat:

• Nemoc či postižení omezuje a ovlivňuje rozvoj určitých kompetencí a psychických vlastností. (Například těžce
tělesně postižený člověk nemůže být nikdy zcela samostatný a vždycky bude závislý na nějaké pomoci.)
• Nemoc či postižení ovlivňuje postoje a z toho vyplývající chování okolí k nemocným a postiženým. Lidé se k
takovému člověku obvykle chovají jinak než ke zdravému. I tato změna může být příčinou vzniku některých
odchylek. (Může jít např. o nepříznivý vliv sociální izolace, odlišného očekávání apod.)

Psychogenní vlivy

Každý jedinec již od svého dětství získává určité negativní zkušenosti, např. nemůže vždycky uspokojit všechny
své potřeby tak, jak by si přál. Musí se naučit, jak se s různými zátěžemi a překážkami vyrovnávat a jak je
překonávat. Zátěže jsou do určité míry užitečné, protože podněcují aktivitu jedince, a tím i jeho rozvoj. Pokud se
nejedná o zátěže extrémně závažné, je nutno přihlížet vždy k jejich subjektivnímu hodnocení - mohou mít pro
každého jedince trochu jiný význam. Je běžně známé, že co je pro jednoho člověka nepřekonatelným
problémem, nemusí pro jiného znamenat nic zvláštního.
Jestliže se však subjektivní míra zátěže zvyšuje natolik, že se s ní člověk nedokáže vyrovnat, může působit
jako zdroj psychických potíží. (Děje se tak tehdy, když dochází ke kumulaci problémů, eventuálně pokud příliš
dlouho trvají, resp. Pokud je na ně člověk z nějakého důvodu citlivější.)
 Obecná míra odolnosti k zátěžovým situacím se označuje jako frustrační tolerance. Je to schopnost
vyrovnávat se s náročnými životními situacemi bez nepřiměřených, maladaptivních reakcí, schopnost
vynakládat úsilí na překonávání potíží, ale zároveň i dostatečná sebedůvěra v tyto schopnosti, v možnost najít
přijatelné řešení. Označuje míru zátěže, s níž se člověk dovede bez větších problémů vyrovnat. Tato kompetence
se u každého člověka nerozvíjí stejným způsobem. Závisí na vrozených dispozicích, na vývojové
úrovni, individuálních zkušenostech i aktuálním stavu.

2.4 Základní typy zátěžových situací

Jednotlivé zátěžové situace mohou mít pro vznik a rozvoj psychických poruch různý význam. Z tohoto hlediska
lze diferencovat základní druhy zátěží.

2.4.1 Frustrace

Jako frustrující označujeme situaci, kdy je člověku znemožněno uspokojit nějakou, subjektivně důležitou
potřebu, ačkoli si myslel, že uspokojena bude. Frustrace je neočekávaná ztráta naděje na uspokojení. Taková
situace vyvolává prožitek zklamání a stimuluje reakce zaměřené na vyrovnání nepříznivé bilance. Pozitivní
očekávání při jejím vzniku hraje důležitou roli. Pokud člověk nic dobrého nečeká, nebývá zklamán. Lidé často
říkají "raději se nebudu těšit, aby se to nepokazilo". Omezení očekávání je jednou z obranných reakcí. Frustrace
bývá překonávána prostým odložením uspokojení či posílením vytrvalosti řešení vzniklého problému, event.
změnou motivu.

• Desetiletý Jakub, žijící s rozvedenou matkou, se velmi těší na sobotu, kdy pojede s vlastním otcem na výlet autem. Otec
se však celý víkend neukáže. Chlapec prožívá velké zklamání (frustraci), ale pokud se tak stane výjimečně, popř. otec se
mu později omluví a vysvětlí své vážné důvody, proč nemohl přijít, negativní dopad na Jakubovu psychiku nebude
dlouhodobý. Značně nepříznivé účinky by pravděpodobně mělo, pokud by otec situaci nevysvětlil, nebo se příště opět
ukázal, a pak opět několikrát Jakuba bezdůvodně zklamal.

Frustrace je relativně častá varianta zátěže, která nemusí vyvolávat nepřiměřené reakce a může být do určité
míry žádoucí zkušeností, protože nutí člověka hledat jiná řešení a napomáhá tak rozvoji jeho schopností.

• Pan U. je frustrován, protože měl slíbené pracovní místo, ale do konkurzního řízení se přihlásil nečekaně další uchazeč,
kterému dala firma přednost. Pokud se pan U. nestáhne, ale s odvahou začne hledat práci v jiné oblasti, může v sobě
objevit nové schopnosti a nakonec dosáhnout většího uspokojení.

M. Nakonečný (1996) upozorňuje na rozdíl mezi vnějšími a vnitřními zdroji frustrace. Člověk může být
frustrován jak vnějšími vlivy (například reakcemi blízkých lidí, neočekávanými překážkami, ale i chyběním
zdroje potenciálního uspokojení), tak vlastními zábranami, nedosažitelnými aspiracemi, nízkým
sebehodnocením apod.
Výchova dítěte je v podstatě usměrňováním jeho přirozené aktivity a omezováním bezprostředního
uspokojování potřeb, resp. vytvářením sociálně žádoucích způsobů jejich uspokojování, proto často přináší
frustrující situace. To, zda je dítě zpracuje pozitivně a využije jich pro svůj rozvoj, záleží na celkovém emočním
klimatu, v němž výchova probíhá, a na tom, zda je jednání dospělého pro dítě srozumitelné a předvídatelné (viz
Jakubův příklad).

2.4.2 Konflikt

Intrapsychický konflikt je považován za specifickou variantu frustrace. Patří také mezi běžné potíže, s nimiž se
každý člověk v životě opakovaně setkává. Subjektivně významným, event. patogenním činitelem se stává teprve
tehdy, jestliže je skutečně závažný, trvá příliš dlouho, zahrnuje osobně důležitou oblast a pokud jej člověk není
schopen řešit. Z psychopatologického hlediska mohou být významné vnitřní konflikty. Ty se odehrávají (pokud
nebyly vytěsněny) ve vědomí jedince a znamenají střetnutí dvou navzájem neslučitelných, přibližně stejně
silných tendencí. Intenzita konfliktu závisí na subjektivním, emočním i racionálním hodnocení těchto dvou
motivů. Intrapsychickým konfliktem je např. protichůdný tlak vědomí povinnosti a tendence k aktuálnímu
uspokojení.
S. Freud mluví o konfliktu principu slasti a principu reality, tj. požadavků prostředí, sociálních tlaků.
Příkladem může být konflikt sexuální touhy po určitém člověku a společenské normy, která takový vztah
z nějakého důvodu nepřipouští. Podle E. H. Eriksona je pro každé vývojové období typický určitý typ konfliktu.
Například pro školní věk je charakteristický rozpor mezi potřebou výkonu a strachem ze selhání. Jestliže nějaký
závažnější vnitřní konflikt přetrvává, může působit jako patogenní činitel. Člověk se mu sice obyčejně nějak
brání, ale obranné mechanismy mohou v případě větší zátěže selhávat. Taková obrana je podle S. Freuda
důležitou funkcí ega. Mnohdy funguje pouze tak, že ohrožující a nezvládnuté konflikty vytěsní do nevědomí.
Vytěsněním problému se člověk sice zbavuje akutní úzkosti a napětí, ale i v této rovině může narušovat
psychickou rovnováhu. Vnitřní konflikty a způsob jejich zpracování se mohou stát zdrojem psychických potíží.

• Obtížně řešitelný intrapsychický konflikt může prožívat žena, která žije společně s manželem a tchyní v jedné
domácnosti. Vztah s manželem je dobrý, chtěla by si jej udržet, ale jeho matka ji až v neúnosné míře stále kontroluje
a kritizuje. Manžel na matce lpí a není schopen situaci změnit. Tato žena prožívá konflikt potřeby udržet manželství
a potřeby odejít z nesnesitelného prostředí.

2.4.3 Stres

Pojem stres (angl. napětí, zátěž) poprvé pro označení charakteristických fyziologických projevů, jimiž
organismus reaguje na různé zátěže, použil kanadský endokrinolog H. Selye. Stres je podle klasika Selyeho
"sumou všech adaptačních reakcí biologického systému, které byly spuštěny nespecifickou noxou" (Schettler et
al., 1993, s. 610). Termín stres má v současnosti mnohem širší použití, označuje se jím např. i zátěžová situace
nebo stav individua (Nakonečný, 1996). Z psychologického hlediska lze stres chápat jako stav nadměrného
zatížení či ohrožení. Psychologické pojetí stresu je tedy širší než pojetí biomedicínské.

Charakteristické znaky stresových situací

Přehledně je shrnula R. L. Atkinsonová se svými spolupracovníky (1995):

• Neovlivnitelnost situace - člověk vnímá určitou situaci s větší pravděpodobností jako stresovou, když ji
považuje za neovlivnitelnou. Příkladem může být nevyléčitelná nemoc. Přesvědčení, že můžeme průběh
událostí nějak ovlivnit, snižuje prožitek stresu.
• Nepředvídatelnost vzniku zátěžové situace - nemožnost předvídat určité události a připravit se na
jejich zvládnutí zvyšuje pocit intenzity stresu. Člověk, který neví, jak se bude jeho nemoc dále vyvíjet, se
cítí být více stresován než ten, kdo má již určité zkušenosti nebo byl srozumitelně informován.

• Subjektivně nepřiměřené, nadměrné nároky. Nároky určité situace mohou dosahovat až na hranici
možností určitého člověka. Například stará žena, která se stará o těžce nemocného, dementního a zcela
závislého manžela, může žít v dlouhodobém stresu. Výlučná péče a zodpovědnost za pacienta je pro
jednoho člověka zcela neúnosná.
• Životní změna, která vyžaduje značné přizpůsobení, omezuje dosavadní zvyklosti a znehodnocuje
dosud funkční strategie chování. Za stresovou situaci je např. považována nejen smrt manželského
partnera, ale i rozvod, nebo dokonce sňatek.
• Subjektivně neřešitelné vnitřní konflikty. Například muž si vytvořil nový citový vztah, který jej plně
uspokojuje, ale nemůže situaci řešit rozvodem, protože jeho manželka je těžce nemocná a je na něm v
mnoha směrech závislá. V tomto případě jde o konflikt potřeby vlastního uspokojení proti morálnímu
tlaku.

Fáze reakce na stres

Americký psychiatr R. H. Rahe (1996) člení proces reakce na stres na několik po sobě následujících fází:

1. Fáze uvědomění zátěže, tj. prožívání a interpretace určité situace jako stresové. Způsob, jakým člověk
nějakou, potenciálně stresovou situaci vnímá, závisí na jeho zkušenosti, jeho aktuálním stavu, schopnostech,
ale i na sociální podpoře, kterou má.
2. Fáze aktivace psychických obranných reakcí. (Může jít např. o popírání reality, tendenci k izolaci ze
situace, která je hodnocena jako neúměrně zátěžová apod.)
3. Fáze aktivace fyziologických reakcí. Fyziologické adaptační mechanismy jsou spuštěny psychickými
podněty (mohou být stimulovány i jinak, somatickou cestou). Všechny tři fáze následují velice rychle po
sobě.
4. Fáze zvládání (copingu), tj. hledání strategií, které by mohly vést ke zmírnění účinků stresu.
5. Fáze prvních chorobných příznaků, resp. uvědomění, že jde o závažnější a trvalejší obtíže.
6. Fáze diagnostikování stresem podmíněné poruchy. (Nejčastěji jde o psychosomatické onemocnění.)

Stresujícími situacemi, jež popsanou reakci vyvolávají, mohou být výjimečné zážitky, vymykající se běžné
lidské zkušenosti (přírodní, industriální a společenské katastrofy - záplavy, velké havárie či válka), ale i relativně
běžné zátěže, které zažije každý člověk, jako je smrt někoho blízkého, závažnější nemoc či ztráta zaměstnání.
Prožitek nadměrné zátěže nebo ohrožení je spojen s různými psychickými reakcemi, které obyčejně
přetrvávají i v dalších fázích (a stimulují posléze fyziologické reakce).

Psychické reakce na stres

• Změna emočního prožívání je obvyklou reakcí na zátěž, zejména pokud by trvala delší dobu.

V závislosti na typu osobnosti i na vnější situaci může mít emoční reakce různou kvalitu:
Úzkost - člověk reaguje na stres pocitem napětí a obav z nějakého, blíže neurčeného ohrožení.
Vztek a agrese - člověk má tendenci se proti stresujícím vlivům bránit, a proto se mnohdy chová
agresivněji než za normální situace.
Deprese - tj. smutek jako reakce na pocit neřešitelnosti určité zátěžové situace.
Apatie, rezignace a uzavření se do sebe jsou výrazem pocitu bezmocnosti nalézt přijatelné řešení.

• Oslabení kognitivních funkcí. V zátěžové situaci se zhoršuje úroveň logického uvažování.

Významnější změna emočního ladění může zatěžovat zpracování informací (např. úzkost zvyšuje
celkové napětí a negativně ovlivňuje koncentraci pozornosti), rušivě mohou působit i různé asociace a
vtíravé myšlenky, vyvolané zážitkem stresu.

• Uvědomění zátěže aktivizuje psychické obranné mechanismy. Obranné reakce mohou být různé,
individuálně specifické. Jejich smyslem je zachování psychické rovnováhy jedince (druhá fáze procesu
zvládání zátěže).
Ve třetí fázi dominují fyziologické reakce, které byly spuštěny psychickými mechanismy. Psychické
procesy ovlivňují nejen vznik, ale i průběh těchto reakcí.

Z biologického hlediska obecně každý patogenní podnět vyvolává kromě specifické reakce i nespecifickou humorální
odezvu. Tato nespecifická reakce má různou intenzitu, ale stereotypní charakter. Vybavuje se stejně, bez ohledu na kvalitu
zátěže. Podle Selyeho se nazývá poplachová reakce a je první fází adaptačního syndromu. Pokud není stres příliš intenzivní,
dochází k adaptaci a zlepšení výkonu. Humorální reakce probíhají ve třech fázích:
První fáze je zahájena reflexně. Nervovou cestou je podrážděn sympatikus a humorální odezvou je vyplavení
katecholaminů (adrenalinu a noradrenalinu). Katecholaminy zvyšují krevní tlak, zrychlují srdeční funkci, regulují oběh
ve prospěch vitálně nejdůležitějších orgánů. Zde se podílejí na aktivaci energetických systémů.
Ve druhé fázi se aktivuje hypotalamo-hypofyzoadrenální osa a vyplavují se hormony hypofyzy (zejména
adrenokortikotropní hormon, ACTH) a nadledvin (glukokortikoidy a mineralokortikoidy). Organismus aktivuje energetické
zdroje a získává energii z cukru a z bílkovin.
Ve třetí fázi se aktivují depotní tuky jako energetický zdroj. Vznikají změny vnitřního prostředí navozené katabolismem.

Zvládání (coping)

Pro další fázi je podle Raheho typická zvýšená tendence zbavit se subjektivně nepříjemných projevů psychické
i fyziologické aktivace, zvládnout je a nebo je alespoň zmírnit. K tomuto účelu slouží mechanismy copingu
neboli zvládání. R. S. Lazarus a S. Folkman (1984) rozlišují dva základní způsoby zvládání (copingu):

1. Zvládání zaměřené na řešení problému.

2. Zvládání zaměřené na zlepšení emoční bilance, tj. na zmírnění negativních prožitků. Jde o jakýsi
symptomatický způsob reagování, který neřeší základní problém, ale přesto může člověku alespoň
dočasně nějak pomoci.

Mnozí lidé se dovedou vyrovnat i se závažnějšími zátěžemi natolik efektivně, že se další fáze ani nerozvinou.
Pokud člověk nedokáže zátěžovou situaci zvládnout, tj. pokud by coping nebyl dostatečně účinný, mohou se
postupně objevit různé chorobné příznaky.
 Každý nadměrný, dlouhodobý či často opakovaný stres je škodlivý. Traumata mechanická i psychická
organismu škodí. Psychické podněty tak mohou vést i k somatickým potížím či onemocněním (např. vysoký
krevní tlak, stresové vředy žaludku a dvanáctníku, zhoršení cukrovky atd.).

2.4.4 Deprivace

Deprivace je stav, kdy některá z objektivně významných potřeb, biologických i psychických, není
uspokojována v dostatečné míře, přiměřeným způsobem a po dostatečně dlouhou dobu. Deprivační
zkušenost patří k nejzávažnějším zátěžovým vlivům; může nepříznivě ovlivnit psychiku jedince, resp. jeho
vývoj vůbec. Patogenní význam deprivace je závislý na období, kdy k ní došlo. Ve vztahu k různým základním
psychickým potřebám lze mluvit o období zvýšené citlivosti k určitému typu deprivace. (Například v raném
věku jsou děti citlivější k citové deprivaci než v pozdějším období.) Dlouhotrvající deprivace může vést
k narušení psychického vývoje, k nerovnoměrnému rozvoji některých složek osobnosti či ke vzniku
specifických psychických odchylek.

• Deprivace biologických potřeb (nedostatek jídla, spánku apod.) ohrožuje přímo tělesné i duševní
zdraví jedince a při dlouhodobějším trvání vede k závažnému poškození až smrti postiženého.
• Člověk může strádat v oblasti stimulace, to znamená, že mu chybí žádoucí množství a variabilita
smyslových podnětů. Takovým typem deprivace trpí např. lidé se smyslovým postižením, zrakovým či
sluchovým (senzorická deprivace).

• Výchovné a výukové zanedbávání představuje variantu deprivace v oblasti potřeby učení (kognitivní
deprivace). Jedinec, který je zanedbávání vystaven, se pak nemůže rozvíjet požadovaným způsobem,
protože nemá potřebnou příležitost k učení. Může se pak okolí jevit jako mentálně postižený, ačkoli mu
chybí pouze potřebná zkušenost.

• Závažnou formou je citová deprivace, kdy dítěti chybí stabilní a spolehlivý vztah s matkou (resp.
náhradní mateřskou osobou). Citové strádání v dětství může podstatným způsobem ovlivnit celkový
vývoj osobnosti takového jedince a jeho chování k lidem v dospělosti.

• Při omezení přiměřených mezilidských kontaktů mluvíme o sociální deprivaci, jež může postihovat
např. děti nebo dospělé dlouhodobě upoutané na lůžko v důsledku choroby či postižení.

2.5 Mechanismy psychické adaptace na zátěžové situace

Obrany, které člověk v zátěžové situaci používá, vycházejí z jeho minulých zkušeností. Jestliže přinášely někdy
alespoň nějaký pozitivní efekt, zafixují se a člověk má tendenci je opakovat. Stanou se základem jeho obranné
strategie, která má trvalejší charakter. Individuálně typický způsob reakce na zátěže ovlivňuje i dispozičně
podmíněný typ temperamentu a mnohé další faktory, např. úroveň inteligence. Projeví se zde i sociokulturní
zkušenost, protože každá společnost určité obranné strategie preferuje a jiné potlačuje. Cílem obranných reakcí
je obnovení, resp. uchování psychické pohody a rovnováhy. Někdy, z důvodů příliš velké zátěže nebo
omezenějších kompetencí určitého jedince, mohou být obranné mechanismy méně funkční, a rovnováha, kterou
vytvářejí, je nedokonalá (dočasná, nestabilní či zcela neadekvátní).
Obranné reakce vycházejí ze dvou základních, fylogeneticky velmi starých mechanismů, kterými je únik
a útok. Preference určité varianty nebývá náhodná, ale vychází ze zkušenosti i osobních dispozic každého
jedince (především temperamentových).

2.5.1 Útok

Útok je aktivní obranou. Znamená obecnou tendenci nějakým způsobem s ohrožující a nepřijatelnou situací
bojovat. Člověk může zaútočit přímo na předpokládaný zdroj ohrožení, anebo se zaměří na náhradní objekt.
Agrese může být obrácena i vůči sobě samému, může se projevit verbálním sebeobviňováním, v krajním případě
až suicidálními tendencemi. S agresivním typem obrany souvisí i sklon ke zvýšené až nadměrné aktivitě, jež
s aktuálním problémem nějak souvisí. Například osamělý frustrovaný jedinec hledá usilovně až křečovitě nějaký
vztah a zaměřuje k tomuto cíli veškerou energii, i když způsoby, které používá, potenciální partnery spíše
odrazují.

Mechanismem odvozeným od agrese je i tendence k upoutávání pozornosti, k sebeprosazení, např. odlišným a

nápadným chováním či úpravou zevnějšku. Tento mechanismus je popisován jako reakce na zkušenost citové
deprivace, kdy se určitý typ lidí brání takovým chováním, které vyvolává alespoň negativní emoce, když už
nemůže vyvolat pozitivní. (Z. Matějček mluví o provokujícím sociálním chování citově deprivovaných dětí,
které "chtějí dostat alespoň pohlavek, když už nemohou dostat pohlazení").

2.5.2 Únikové obranné reakce

Jiným způsobem, jímž se jedinec snaží zbavit ohrožující situace, je úniková reakce. Ze situace, kterou
nedovede řešit jiným, lepším způsobem, s níž se nedovede vyrovnat, jedinec uniká buď změnou postoje k takové
situaci, hledáním podpory, nebo rezignací na uspokojení. Únik může být i faktický Například člověk řeší
chronický manželský konflikt tím, že z rodiny odejde. Obranou může být zkreslení ohrožující reality. Jednotlivé
druhy obrany se liší rozsahem zkreslení skutečnosti a způsobem, jakým člověk s vnímaným obsahem naloží,
jaký k němu zaujme postoj (Balcar, 1983). Takové obranné reakce fungují většinou neuvědoměle.
Je možné rozlišovat:

• Popření: Člověk se brání tím, že přijímá jen takové informace, které pro něho nejsou ohrožující.
Například nemocný člověk svou chorobu popírá a chová se i nadále stejně, jako když byl zdravý. Fakt
nemoci i omezení, která z ní vyplývají, prostě nepřijímá. Popření může mít až patologický charakter.
Člověk musí změnit své postoje i chování tak, aby odpovídaly jeho představě, a tím přestávají být
přiměřené skutečnosti.

• Potlačení a vytěsnění fungují spíše v oblasti vlastního vědomí. Člověk má tendenci zbavit se pocitů,
pohnutek a myšlenek, které jsou subjektivně nepříjemné a nepřijatelné. Vytěsňovány jsou např.
nežádoucí pocity, ambivalentní emoce apod. Vytěsněné, nepřijatelné obsahy vědomí se projevují i
nadále, ale již v nějaké zastřené, pozměněné podobě, v níž nevyvolávají tak intenzivní pocit napětí či
ohrožení.

• Funkci obrany může plnit i fantazie, která pomáhá nahradit nesnesitelné zážitky jinými, jež jsou
uspokojující, přestože nejsou reálné. Takový význam mívá i pseudologia phantastica, bájivá lhavost,
kdy si neuspokojený člověk vymýšlí příběhy, které kompenzují jeho problémy (má v nich atraktivní roli,
je statečný, úspěšný, oblíbený, milovaný apod., přestože ve skutečnosti tomu tak není).

• Racionalizace představuje pokus o zvládnutí zátěžové situace jejím zdánlivě logickým přehodnocením.
Slouží k zastření příliš traumatizující situace tak, že ji vykládá přijatelnějším, i když více či méně
zkreslujícím způsobem. Například alkoholik si racionalizuje svou neschopnost přestat pít neutěšenými
podmínkami, odmítáním partnerky apod. Racionalizace poskytne subjektivně přijatelné zdůvodnění
nějaké, jinak nepřijatelné situace. Například kriminální recidivista zdůvodňuje svou opakovanou
trestnou činnost nemožností najít jiný zdroj obživy apod.

Obranou může být i změna postoje, resp. z něho vyplývajícího chování.

• Regrese je únikem na vývojově nižší úroveň chování, obyčejně vyjadřuje větší potřebu závislosti na
podpoře okolí. Regrese může přinést aktuální úlevu a pomoci k dočasnému vyrovnání se situací. Pokud
by se zafixovala jako trvalejší postoj, mohla by mít problematičtější důsledky jak v oblasti sociálních
reakcí, tak pro osobnost takového jedince. K regresivním projevům dochází např. při těžké somatické
chorobě, bývá i důsledkem psychické traumatizace. (Nemocný člověk touží být ochraňován a dostávat
stejnou péči jako malé dítě. Upíná se na nějakou autoritu, např. na lékaře, a stává se až nepřiměřeně
závislým.)

• Identifikace znamená pokus o posílení vlastní hodnoty ztotožněním s někým, koho lze obdivovat.
Jedinec si za těchto okolností připisuje žádoucí vlastnosti a úspěchy takové osoby či skupiny.
Identifikace posiluje sebevědomí, snižuje pocity nejistoty a méněcennosti. Může být výrazem přechodné
či zásadnější neschopnosti vytvořit si přijatelnou individuální identitu. Důsledky přijetí takového
obranného řešení mohou být sociálně nežádoucí. Obdivovaná skupina nebo osobnost, s nimiž se
frustrovaný jedinec identifikuje, jej může vést k asociální činnosti. Příkladem mohou být agresivní
skupiny vlajkonošů, skinheadů apod.

• Substituce znamená náhradu jednoho nedosažitelného uspokojení jiným, jež se jeví dostupné. Hledání
náhradního cíle je obvyklou reakcí na nějakou frustrující překážku, která je považována
za nepřekonatelnou. Takový přesun pravděpodobně zcela neodstraní pocit frustrace, ale přispěje
 ke snížení intenzity zklamání a učiní situaci alespoň snesitelnou. Například dospívající, který není
sociálně akceptován svou rodinou ani spolužáky ve třídě, hledá náhradní uspokojení v pouliční partě,
kde se konečně může uplatnit. Mnohdy mu taková sociální skupina sice ve všem nevyhovuje (např.
proto, že se v rámci norem party musí krást, fetovat apod.), ale na druhé straně saturuje jeho potřebu
někam patřit a být někde přijímán. Náhradní cíl nemusí být vždycky jen cílem sociálně žádoucím, může
být jen snadno dosažitelný. M. Nakonečný (1996) připomíná dost běžnou symbolickou substituci, třeba
prostřednictvím peněz či věcí. Například člověk hromadí peníze, aby kompenzoval svou vztahovou
neúspěšnost.

• Rezignace je výrazem takového postoje k obvykle dlouhodobé zátěžové situaci, který se uspokojení
předem vzdává, protože je považuje za nedosažitelné. Vyjadřuje bezmocnost, pasivitu a apatii, odmítá
jakékoli jiné řešení situace. Jedinec se brání tím způsobem, že rezignuje na uspokojení těch potřeb, jež
daná situace zablokovala. Obranný efekt spočívá v tom, že když člověk nic neočekává, nemůže být
zklamán. Rezignace bývá součástí prožívání chronického onemocnění nebo trvalého postižení.
Podobným řešením je izolace od takových situací, které by mohly působit traumaticky. Tento postoj
zaujímají např. oběti násilných činů, jež se v důsledku svých negativních zkušeností distancují
od společnosti. Podobně se od společnosti zdravých izolují někteří postižení či nemocní lidé. Takový
postoj obyčejně vyjadřuje jak nevyrovnanost se situací, tak únavu a vyčerpanost.

Shrnutí

Psychické odchylky a poruchy mohou být geneticky podmíněné, ale i vyvolané vnějšími vlivy, tj. prostředím;
obyčejně jsou důsledkem interakce dědičných dispozic i vnějších faktorů. Jednotlivé vnější zátěžové situace
mohou mít různý subjektivní význam, některé může jedinec úspěšně zvládat, jiné budou přispívat ke vzniku
psychických, případně psychosomatických poruch. Patogenní význam má především nadměrný stres nebo
dlouhotrvající deprivace. Na zátěžové situace odpovídá člověk obrannými reakcemi, které buď vycházejí
z tendence k úniku, nebo jsou formou útoku.

Kontrolní otázky
• Jaký význam mají pro vznik psychických poruch dědičné dispozice?
• Jakým způsobem mohou vlivy vnějšího prostředí ovlivnit psychický stav?
• Vysvětlete, co je frustrační tolerance.
• Co je frustrace?
• Jaké jsou typické znaky stresu a reakce na tento typ zátěže?
• Jaký je význam psychické deprivace pro další rozvoj osobnosti?
• Jakým způsobem fungují obranné mechanismy?

3 Stručný přehled poruch jednotlivých psychických funkcí

Všechny psychické funkce mohou být nějakým způsobem narušeny. Nejčastěji jde o dále uvedené odchylky
a poruchy.

3.1 Poruchy kognitivních procesů

3.1.1 Poruchy vnímání

Prostřednictvím vnímání (percepce) člověk poznává své okolí, diferencuje známé a neznámé podněty či situace
a na základě těchto informací se ve svém prostředí orientuje. Vnímání je spojeno s rozeznáváním percipovaných
objektů na základě minulé zkušenosti. Podílejí se na něm všechny poznávací procesy, a proto případné poruchy
mohou být projevem postižení různých funkcí. V úvahu musíme vzít i možnost narušení vnímání
i z neurologického hlediska (na úrovni smyslové percepce, nervové dráhy nebo centrálního nervového systému).
Vnímání je ovlivnitelné i emocionálním stavem. Aktuální citový stav může být příčinou jeho zkreslení.
Příkladem mohou být iluze, které vznikají pod vlivem strachu: člověk má pocit, že vidí číhajícího útočníka,
a zatím jde jen o stín větve stromu.
Pokud vjem je vyvolán skutečným vnějším podnětem, ale je zkreslený, neodpovídá mu plně, mluvíme
o iluzi.
 Závažnou poruchou vnímání jsou halucinace, "klamné vjemy, vznikající nezávisle na vnějším podnětu,
o jejichž reálnosti je subjekt nevývratně přesvědčen" (Zvolský, 1996, s.104). Halucinace mohou mít různý obsah
(např. hlasy, které nemocnému něco sdělují apod.). Jsou typické pro určitá psychická onemocnění (např.
schizofrenii).
Do této kategorie by patřily poruchy gnoze, tj. neschopnost rozpoznávat nebo identifikovat podněty
navzdory nepoškozeným periferním funkcím.

3.1.2 Poruchy paměti

Hypomnézie označuje snížení paměťové výkonnosti, které může být celkové nebo selektivní. To znamená, že
jednotlivé paměťové funkce nemusí být postiženy ve stejné míře (Jirák, 1994). Vštípivost paměti bývá porušena
např. u nemocných po úrazu hlavy nebo po cévní mozkové příhodě. V rámci této poruchy bývá často postiženo
i uchování informací v paměti.
Amnézie je částečná nebo úplná porucha vybavování předchozích prožitků. Je obyčejně lokalizovaná
do kratšího časového úseku, např. na dobu úrazu , přepadení, alkoholové intoxikace atd.

3.1.3 Poruchy myšlení

Tyto poruchy lze diferencovat na kvantitativní a kvalitativní (Zvolský, 1994).

Kvantitativní poruchy myšlení

Projevují se změnou tempa nebo zaměřenosti myšlení. Poruchy tempa myšlení zahrnují:

• Bradypsychismus - celkové zpomalení tempa myšlení. Bývá spojeno s pomalým vybavováním,

obtížným soustředěním a snadnou unavitelností. Vyskytuje se např. u depresí nebo u mentálně
postižených lidí.

• Tachypsychismus - zrychlené myšlení. Může se stupňovat až v myšlenkový trysk, rychlost řeči někdy
ani nemusí stačit tempu uvažování. Projev takového člověka vypadá jako by jeho myšlení bylo porušené
i kvalitativně (to znamená, že se jeví jako roztříštěné myšlení). Tato porucha se vyskytuje u manických
stavů nebo při drogových intoxikacích.

Při poruchách zaměřenosti myšlení může být uvažování roztržité, zabíhavé, to znamená, že neustále odbočuje
od hlavního tématu, může na určitém obsahu ulpívat.

Kvalitativní poruchy myšlení

Nejvýznamnější kvalitativní poruchou myšlení je blud - "mylné přesvědčení, vzniklé z chorobných duševních
předpokladů na chorobném psychotickém podkladu, jemuž nemocný věří a které má patický vliv na jeho
jednání" (Zvolský, 1996, s. 97). Bludy mohou být různé, lze je členit podle obsahu (bludy pronásledování,
megalomanické atd.). Blud je jedním z příznaků např. schizofrenie.
Vtíravé, obsedantní myšlenky jsou charakteristické tím, že se vnucují do vědomí jedince i proti jeho vůli
a nedají se nijak potlačit. Mohou rovněž významně ovlivňovat jeho jednání. Na rozdíl od bludů má nemocný
náhled, uvědomuje si, že jde o chorobný projev. Tato porucha je jedním z typických projevů neurózy.
Nemocnému se např. neustále vnucuje nápad vykřiknout ve společnosti něco vulgárního.

3.1.4 Poruchy řeči

• Poruchy receptivní složky řeči, kdy člověk není schopen dobře rozumět mluvenému projevu.
Typickým příkladem je receptivní afázie, která vzniká v důsledku organického postižení mozku.

• Poruchy expresivní složky řeči lze členit na postižení obsahové stránky řeči a její formální podoby.

a) Příkladem poruchy obsahové složky může být expresivní afázie, kdy není nemocný schopen se
vyjádřit mluveným slovem. Do této kategorie patří i typický agramatismus mentálně postižených lidí,
neologismy, které se někdy vyskytují u nemocných schizofrenií, apod.
b) Příkladem poruchy formální složky řeči může mutismus, tj. nemluvnost (kdy takto postižený jedinec
mluvit umí, ale z psychických příčin mluvit nemůže), do této kategorie může patřit i dysartrie, jejíž
 příčinou je porucha motoriky mluvidel, ale i koktavost (balbuties), která bývá zařazováno do
neurotických poruch (i když její etiologie může být komplikovanější).

3.2 Poruchy emocí a motivace

3.2.1 Poruchy emocí

Emoce i jejich poruchy lze velmi zjednodušeně diferencovat podle intenzity a časového průběhu na poruchy
afektů, které mají značnou intenzitu, ale kratší trvání, a nálady, které jsou sice méně intenzivní, ale zato trvalejší
(Souček, 1994).

Poruchy afektů

Patický afekt je velmi silný emoční výbuch, který je spojen s krátkodobou poruchou vědomí. V tomto stavu se
může člověk dopustit i násilného činu (např. zabití), který si nebude uvědomovat, a tudíž ani pamatovat. Sklon
k takovým projevům bývá posilován užitím alkoholu nebo drog.
Fobie jsou vtíravé, chorobné strachy, jež svou intenzitou neodpovídají vyvolávajícímu podnětu. Člověk si
uvědomuje nesmyslnost svého strachu, ale nedokáže jej vůlí ovládnout. Fobická porucha je jednou z variant
neurotických potíží.

Poruchy nálad

Patologická nálada bývá intenzivnější a vyhraněnější než standardní emoční ladění. Bývá rovněž trvalejší a
nelze ji ovlivnit psychogenním způsobem (např. vymlouváním). Taková nálada rovněž nepříznivě ovlivňuje
jednání takto postižených lidí. Příkladem může být:

• depresivní nálada, tj. extrémně smutná nálada spojená s celkovým útlumem;

• manická nálada, tj. nepřiměřeně optimistická a rozjařená nálada, která je spojena s celkově zvýšenou,
nepřiměřenou aktivací;
• anxiózní, úzkostná nálada, která je typická nepřiměřenými obavami z nějakého, přesně neurčeného
ohrožení, celkově zvýšeným napětím a sklonem k nepřiměřeným reakcím;
• apatická nálada, typická celkovou vyhaslostí a nezájmem o cokoliv.

3.2.2 Poruchy pudů

Pudy lze hodnotit jako vrozené tendence k určitému chování, jehož cílem je zachování jedince nebo zachování
existence rodu. Mezi nejvýznamnější poruchy pudů patří:

• Poruchy pudu obživy - projevují se buď bulimií, tj. chorobným zvýšením potřeby jídla, a nebo naopak,
anorexií, tj. jejím chorobným snížením, event. až odporem k jídlu.
• Poruchy pudu sebezáchovy - projevují se tendencí k sebepoškozování, event. až suicidálním, tj.
sebevražedným jednáním.
• Poruchy pohlavního pudu - projevují se buď změnou intenzity (tj. snížením či zvýšením potřeby
sexuálního uspokojení), změnou zaměření (např. na děti, tj. pedofilií), nebo odchylným způsobem
sexuálního uspokojování (např. sadistickým).
• Porucha rodičovského pudu - projevuje se nezájmem o potomstvo, zanedbáváním či týráním vlastních
dětí.

3.2.3 Poruchy vůle

Vůle je naučenou autoregulační schopností, která usměrňuje jednání člověka takovým způsobem, který je
považován za účelný či nutný, ale není spojen s dosažením libosti, a proto by zde nestačila emoční regulace. Je
třeba diferencovat:

poruchy aktivní vůle, tj. ztrátu rozhodnosti;

poruchy pasivní vůle, tj. neschopnost realizovat svá rozhodnutí, nedostatek vytrvalosti atd.

Hypobulie je snížení volních kompetencí, abulie znamená její úplné chybění. Vyskytuje se např. u depresí.
 Hyperbulie je typická neadekvátním zvýšením rozhodnosti, spojené s nadměrnou aktivitou. Bývá typická
pro manickou náladu (Jirák, 1994).

3.3 Poruchy vědomí a pozornosti

Vědomí představuje určitou syntetizující psychickou funkci, která sdružuje ostatní procesy, jako vnímání,
myšlení aj.

3.3.1 Kvantitativní poruchy vědomí

Kvantitativní poruchy vědomí postihují bdělost (vigilitu), která je nezbytnou podmínkou vědomí. Zhoršení
úrovně bdělosti mohou představovat následující poruchy:

• Somnolence - stav snížené bdělosti s nadměrnou spavostí.

• Sopor - stav, kdy lze člověka probudit obtížně, pouze intenzivními opakovanými podněty, na kratší
dobu, po níž opět usíná.

• Koma - bezvědomí, kdy je člověk neprobuditelný. Hloubka bezvědomí se hodnotí neurologickým

vyšetřením.

3.3.2 Kvalitativní poruchy vědomí

Jsou charakteristické narušením více složek vědomí, např. jasnosti (lucidity) vědomí, odolnosti vůči odchylkám
vnímání (iluzím a halucinacím), kontinuity vnímání a vědomí zodpovědnosti za vlastní jednání. Proto jejich
důsledkem může být nepřiměřené jednání. Do této kategorie patří zejména stavy zmatenosti a delirium.

• Zmatenost (amence) je typická narušením vnímání i uvažování, vzhledem k tomu je nemocný

dezorientován.
• Delirium (obluzenost) je hodnoceno jako organická duševní porucha. Projevuje se hlavně celkovým
narušením obsahu vědomí, neklidem, halucinacemi apod. Typickým příkladem je delirium tremens -
abstinenční syndrom u chronických alkoholiků (Hynek, 1994).

3.3.3 Poruchy pozornosti

Nezbytnou podmínkou přijatelného uplatnění kognitivních funkcí je pozornost. Může být narušena jak celková
schopnost řídit a organizovat vlastní pozornost, tak i její kapacita (Preiss a kol, 1998). Poruchy pozornosti se
projevují neschopností přiměřené koncentrace na určitý podnět (resp. aktivitu) po dostatečně dlouhou dobu.
Tato porucha je jedním z typických příznaků syndromu hyperaktivity.

3.4 Poruchy osobnosti

Osobnost lze definovat jako duševní celek, charakteristický:

a) vnitřní jednotou a strukturovaností jeho dílčích složek;

b) individuální specifičností, odlišností od jiných osobností;
c) vývojovou kontinuitou, tj. relativní stálostí psychických vlastností v průběhu vývoje (Vágnerová, 1997).

Poruchy osobnosti zahrnují odchylky různých psychických funkcí, které vedou k odlišnému způsobu prožívání,
uvažování i chování. Tyto projevy jsou trvalé a zakotvené ve struktuře osobnosti. Nejvýznamnější typy poruch
osobnosti jsou charakterizovány v dalším textu.
Nejzávažnější poruchou osobnosti je dezintegrace, tj. rozpad osobnosti, kdy dochází k narušení celistvosti
osobnosti, jejíž jednotlivé složky nejsou integrovány v jeden celek a fungují nekoordinovaně. Dochází rovněž
k narušení časové kontinuity, tj. vztahu k minulosti a současnosti. Tato porucha se vyskytuje u těžkých forem
schizofrenie, v pokročilejší fázi Alzheimerovy demence apod.
Shrnutí

Všechny psychické funkce mohou být určitým způsobem narušeny. Při hodnocení celkového psychického stavu
je třeba vzít v úvahu poruchy poznávacích procesů, emocí, motivace, vůle, vědomí, ale i úroveň integrace
osobnosti.
Zjištění úrovně i kvality jednotlivých psychických funkcí, resp. celé osobnosti, je záležitostí psychologické
(event. psychiatrické) diagnostiky.

Kontrolní otázky
• Jaký význam může mít porucha paměti pro další život nemocného?
• Zkuste si představit, jak nemocného ovlivňují obsedantní myšlenky.
• Uveďte základní poruchy emocí.

4 Psychologické vyšetření
Psychodiagnostické metody se užívají k hodnocení osobnosti jako celku nebo její dílčí složky, určité psychické
funkce nebo vlastnosti.

4.1 Psychologické vyšetření

Prvním důležitým předpokladem psychologického vyšetření je stanovení jeho cíle. Tento cíl je dán psychickými
problémy, kterými daný člověk, resp. jeho okolí, trpí, kvůli nimž vyhledal odbornou pomoc nebo byl na takové
vyšetření doporučen.
Psychologické vyšetření respektuje dva základní principy (podle Říčana, 1997):
1. Ekologický princip: Psychický stav každého jedince v různé míře ovlivňuje i prostředí, v němž v
dětství vyrůstal a v němž nyní žije. P. Říčan doporučuje věnovat pozornost i konkrétní situaci, která
vedla k vyšetření. To znamená zaměřit se na aktuální vlivy prostředí (rodiny, zaměstnání,
společnosti atd.), které mohly přispět k rozvoji současných potíží.
2. Princip kontinuity: Psychologické vyšetření by mělo zachytit všechny podstatné informace z
různých období života vyšetřovaného člověka. Z tohoto důvodu je výhodné rozdělit vyšetření na několik
částí. To je výhodné i proto, že se zde projeví eventuální stabilita či kolísavost psychických funkcí
vyšetřovaného člověka, jeho emočního ladění, chování, postojů atd.

4.2 Zdroje informace o vyšetřovaném člověku

Lékařská a psychologická dokumentace poskytuje informace o výsledcích dosavadních vyšetření i průběhu

léčby. S dokumentací je třeba se seznámit ještě před počátkem vyšetření, aby bylo možné koncipovat cíl
vyšetření, jeho postup i metody.
Informace rodinných příslušníků: Sdělení dalších členů rodiny přispějí k vytvoření komplexní představy
o vztazích v rodině, o dynamice uvnitř této sociální skupiny, o postoji okolí k vyšetřovanému člověku. Tyto
poznatky lze později využít i v terapii.
Informace z různých institucí (školy, pracoviště apod.). Jde především o úroveň sociálního začlenění
do skupiny, o vztahy mezi vrstevníky, resp. spolupracovníky, o postoj k nadřízené autoritě apod.
Návštěva v bytě je diagnosticky velmi užitečná (významná je úprava bytu, jeho členění, sdílení osobního
teritoria či tendence k izolaci od ostatních členů rodiny apod.). Tuto informaci zprostředkuje sociální
pracovnice.
Pozorování vyšetřovaného člověka: jeho zjevu, úpravy zevnějšku, způsobu verbální i neverbální komunikace,
nápadností v chování, projevů emočního prožívání atd. Zde je třeba vzít v úvahu možnost ovlivnění
subjektivním názorem vyšetřujícího psychologa.
Anamnestické údaje zahrnují osobní a rodinnou anamnézu:

• osobní anamnéza je zaměřena na zjištění všech nápadností dosavadního vývoje vyšetřovaného člověka,
jeho typické projevy a problémy, které kdy měl, jeho vztahy k lidem, školní a profesní úspěšnost, soma-
tická onemocnění, úrazy apod.;
• rodinná anamnéza zjišťuje výskyt podobných problémů, případně jiných závažnějších psychických
onemocnění, závislosti na alkoholu či drogách, sebevražedného chování apod. u dalších členů rodiny.
Zaměřuje se i na zjištění kvality rodinného soužití, popř. jeho odchylky.
Rozhovor je nejčastějším způsobem zjištění psychického stavu určitého člověka. Významné je navázání
a udržení kontaktu s vyšetřovaným člověkem, posílení jeho ochoty ke spolupráci. Je třeba vzbudit důvěru,
vyvarovat se pokud možno vzniku napětí a obav z důsledků vyšetření. Vyšetřovaný člověk by měl být
informován o účelu vyšetření a jeho důvodech, pokud na něj byl doporučen někým jiným, např. lékařem.
Důležitou součástí psychodiagnostických technik jsou psychologické testy. Užívá se několik základních
skupin testových metod:

• výkonové testy, které měří úroveň nějaké schopnosti nebo dovednosti, event. míru znalostí (testy
inteligence, obecné informovanosti, paměti apod.);
• dotazníkové a posuzovací techniky využívají písemně prezentované formy otázek, zaměřených na
určitou problematiku, k níž se vyšetřovaná osoba vyjadřuje (např. dotazník k měření úzkosti, posuzovací
škála k hodnocení rodinných vztahů apod.);
• projektivní metody využívají mechanismu projekce, tj. skutečnosti, že jakýkoli nejednoznačný testový
podnět (např. barevné skvrny či nedokončené věty) vyvolá individuálně specifickou reakci jedince. Každý
člověk má tendenci interpretovat takový podnět na základě jeho subjektivního významu, jaké asociace u
něj vyvolává a jak se jemu jeví. V jeho reakci se odrazí aktuální postoje, potřeby, prožitky i problémy,
které tento člověk má. Například úzkostný člověk bude ve všem vidět nějaké ohrožení, bude očekávat
neúspěch, problémy, odmítnutí apod. Nejznámější metodou tohoto druhu je Rorschachův test;

• neuropsychologické metody, které slouží k diagnostice projevů mozkového poškození, ke zhodnocení

takto vyvolaných změn v chování a prožívání. Obyčejně slouží k posouzení pacienta s podezřením na
poškození mozku nebo pomáhají zhodnotit míru jeho zlepšení (Preiss, 1998). V současnosti se ovšem ke
zjištění organického poškození mozku v rostoucí míře užívají moderní zobrazovací metody, umožňující
funkční i anatomické vyšetření mozku (počítačová rentgenová tomografie, magnetická rezonance, popř. i
pozitronová emisní tomografie).

Výsledek vyšetření je třeba klientovi sdělit takovým způsobem, aby mu byl schopen porozumět, aby nevyzněl
jednoznačně negativně a obsahoval i nějaké pozitivní informace. Není vhodné používat odbornou terminologii,
které nemůže laik rozumět, a proto by mohla vyvolat neadekvátní reakci. Sdělení by nemělo obsahovat zbytečné
detaily vyšetření, mělo by být spíše zaměřeno na praktické důsledky pro život vyšetřovaného člověka: např. jaké
zaměstnání by pro něj bylo vhodné, zda by pro něho byla užitečná psychoterapie, zda je třeba, aby se podrobil
nějakému dalšímu, specializovanému vyšetření atd. Sdělení psychiatrické diagnózy je úkolem lékaře.
Zpráva o vyšetření zpravidla obsahuje: osobní údaje klienta, účel vyšetření, souhrn vývoje aktuálního
problému, předpokládanou etiologii problému, výsledky vyšetření a souhrn ostatních získaných informací.
Zpráva je zakončena diagnostickou úvahou, využívající všechny údaje, které jsou k dispozici, předpokládanou
prognózou a dalším doporučením (např. dalšího vyšetření, změny školního či pracovního zařazení atd.).

Shrnutí

Ke zjištění úrovně i kvality jednotlivých psychických funkcí, resp. celé osobnosti, se užívá postupů
psychologické (případně psychiatrické) diagnostiky. Základem psychologického vyšetření je stanovení jeho cíle
a výběr adekvátních metod. Výsledek vyšetření slouží jako základ pro další práci s klientem.

Kontrolní otázky
• 0 čem je třeba uvažovat na začátku práce s klientem?
• Jaké informace o klientovi je třeba získat?
• Jaké metody k tomu slouží?

5 Psychoterapie
Psychické obtíže a poruchy v mnoha případech působí svým nositelům a jejich okolí značné problémy. Úsilí
o zmírnění nebo odstranění těchto obtíží bývá zaměřeno dvojím způsobem: biologicky nebo psychoterapeuticky.
 Psychoterapie je léčebná činnost, užívající psychologických prostředků k dosažení prospěšné změny při
poruchách různých, zejména psychických funkcí (Balcar, 1997; Kratochvíl, 1997). Psychoterapii může provádět
jen specialista s příslušným vzděláním, zpravidla lékař nebo klinický psycholog.
Specifické znaky psychoterapeutického působení lze stručně shrnout do několika bodů (podle Kratochvíla,
1997):

Psychoterapie využívá psychologických prostředků - verbálních i neverbálních podnětů, různých způsobů

stimulace emocí, mechanismu učení, vlivu dynamiky skupinových vztahů a interakcí atd.
Cílem psychoterapie je odstranění nebo zmírnění potíží, případně i odstranění příčin, které je vyvolaly
V průběhu psychoterapie dochází ke změnám v oblasti emočního prožívání, rozumového hodnocení,
celkového postoje k sobě i ke světu a ke změně v chování. Klient získává korektivní emoční zkušenost,
náhled, tzn., že porozumí svým problémům a naučí se přijatelnějším způsobům chování.
Psychoterapii může provádět jen odborník s přesně vymezenou kvalifikací. Laické působení by mohlo být
i škodlivé.

5.1 Základní formy psychoterapie

Psychoterapeutických technik je značné množství; přestože mezi nimi existují rozdíly, většina těchto metod má
určité společné rysy. Lze je shrnout do několika bodů (Atkinsonová et al., 1995):

• Mezi terapeutem a klientem je vztah vřelosti a důvěry. Klient věří, že se terapeut zajímá o jeho
problémy, že jej chápe a chce mu pomoci. Tento vztah poskytuje klientovi uklidnění a podporu.
• Desenzibilizace - v atmosféře důvěry terapeutického vztahu se klientovi jeví jeho problémy postupně
jako méně ohrožující.
• Posilování adaptivních reakcí. Terapeut posiluje pozitivní reakce a žádoucí změny svého klienta.
• Porozumění, resp. vhled. Psychoterapie poskytuje klientovi vysvětlení jeho potíží, a tím posiluje jeho
víru v možnost zlepšení.
Rozdíly jednotlivých psychoterapeutických přístupů lze rovněž shrnout do několika bodů (podle Kratochvíla,
1997):

• Míra direktivnosti terapeutického působení:

• Direktivní metody působí na klienta přímo, usměrňují jeho psychické procesy jednoznačnými
příkazy a radami, jejichž splnění vyžadují.
• Nedirektivní přístup je typický zachováváním neutrálního postoje. Terapeut pouze podněcuje a
povzbuzuje, ale přijatelné řešení si musí nalézt klient sám.

• Zaměření psychoterapeutického působení:

• Symptomatická psychoterapie usiluje jen o odstranění nežádoucího příznaku. Výhrady k tomuto

způsobu zaměření psychoterapeutického působení spočívají v riziku, že je její účinek omezený a
krátkodobý. Někdy ovšem není jiné řešení dostupné.
• Kauzální psychoterapie se snaží zjistit a odstranit příčinu problému. Její nevýhodou je značná
časová náročnost a někdy i obtížnost odstranění příčiny onemocnění.

• Míra změny osobnosti, o kterou psychoterapeutické působení usiluje:

• Podpůrná psychoterapie nemá za cíl změnit osobnost, poskytuje porozumění, podporu a pomoc.
Akceptuje člověka takového, jaký je, podporuje jeho sebedůvěru a pomáhá mu řešit jeho aktuální
problémy.
• Rekonstrukční psychoterapie usiluje o změnu celé osobnosti.

• Míra náhledu klienta na vlastní problémy:

• Náhledová psychoterapie vede klienta k porozumění podstatě vlastních problémů. Zasahuje

hlouběji do jeho osobnosti.
• Akční psychoterapie je zaměřena pouze na nácvik strategií a dovedností, potřebných k řešení
nějakého problému. Porozumění podstatě tohoto problému není považováno za nutné.
 • Kvalita interpersonální dynamiky v psychoterapeutickém vztahu:

• Individuální psychoterapie je založena na dyadickém vztahu terapeuta a jeho klienta.

• Skupinová psychoterapie využívá skupinové dynamiky. Umožňuje klientovi získat náhled na
vlastní chování prostřednictvím reakcí ostatních členů skupiny, kteří mají podobné potíže, a ověřit si
ve skupině nové, účelnější chování.

5.2 Psychoterapeutické školy

Na základě rozdílných teoretických východisek, na nichž zakládají své porozumění podstatě psychických
problémů a metody jejich ovlivňování, se vytvořily četné psychoterapeutické školy.

• Dynamická, resp. psychoanalytická terapie vychází z předpokladu, že duševní problémy jsou důsled-
kem působení nevědomých konfliktů a obav. Jejich řešení vyžaduje získání náhledu na vliv těchto
mechanismů. Zakladatelem psychoanalýzy je S. Freud. Novější směry se od klasické psychoanalýzy již
poněkud liší, např. menším důrazem na rekonstrukci raných zážitků a větší zaměřeností na současné
interpersonální problémy klienta, ale i větší direktivností.
• Behaviorální terapie zahrnuje řadu různých terapeutických metod, založených na principech učení
a podmiňování. Vychází z předpokladu, že maladaptační chování je naučené, a proto je třeba dosáhnout
jeho změny, což je opět možné učením. Tento druh terapie se zaměřuje především na změnu nefunkčního
chování v určité situaci. Podle této teorie není dosažení vhledu nutné, protože samo o sobě nezaručuje
změnu chování. Volba konkrétní metody je v tomto případě závislá na druhu problému. Příkladem je
metoda desenzilibizace, kdy se klient postupně odnaučuje např. strachu z jízdy veřejnými dopravními
prostředky.
• Kognitivně-behaviorální psychoterapie věnuje větší pozornost i využití kognitivních faktorů, tj.
názorů klienta, jeho očekávání a interpretaci různých událostí ve vztahu k vlastnímu problému. Kognitivně-
behaviorální terapie zahrnuje metody, které využívají jak behaviorální techniky (tj. učení), tak metody
zaměřené na změnu názorů a postojů klienta. Terapeut vede klienta k rozpoznání deformace vlastního
úsudku, aby na základě tohoto náhledu byl schopen realističtějšího uvažování. Například depresivní
pacient má sklon zveličovat negativní zážitky a minimalizovat úspěchy. Terapie se u něj zaměří na změnu
hodnocení situace a nácvik žádoucího chování. Zastánci této školy usilují primárně o změnu přesvědčení
klienta, která povede ke změně chování.
• Humanistická psychoterapie klade důraz na přirozenou potřebu seberealizace a vlastního rozvoje.
Humanističtí terapeuti předpokládají, že psychické poruchy se objevují tehdy, když se člověk nemůže
přijatelným způsobem rozvíjet. Obyčejně se tak děje v důsledku působení nějakých vnějších vlivů. Tato
forma psychoterapie má člověku pomoci pochopit jeho skutečné potřeby, a tak mu umožnit další
osobnostní rozvoj. Nezbytným předpokladem změny je uvědomění skrytých pocitů a potřeb. Na rozdíl
od psychoanalytiků však kladou důraz na přítomnost, na současné prožitky klienta. Humanistická
psychoterapie je nedirektivní, nesnaží se interpretovat klientovo chování ani se jej nepokouší změnit.
Terapeut klientovi dodává sebedůvěru a podporuje jej při hledání jeho vlastních řešení. Významným
představitelem této školy je C. R. Rogers a jeho terapie zaměřená na klienta. Rogers byl přesvědčen, že
klient je schopen vyřešit své problémy sám, když k tomu bude mít všechny potřebné podmínky - když jej
terapeut bude akceptovat takového, jaký je, vyjádří mu svou podporu a bude se zajímat o to, co říká.

Volba vhodné psychoterapeutické metody závisí na osobnosti klienta, na jeho problémech, resp. diagnóze, ale
i na osobnosti psychoterapeuta, na tom, jaké zaměření je mu blízké a k jaké teoretické škole se hlásí. Většina
psychoterapeutů se však striktně nedrží pouze jednoho přístupu a užívá různých technik podle potřeby klienta.

5.3 Hodnocení účinnosti psychoterapie

Zlepšení stavu jakéhokoli pacienta může být ovlivněno větším množstvím různých faktorů. K nápravě některých
potíží může dojít i spontánně, u závažnějších duševních poruch je zase třeba kombinovat psychoterapii
s medikamentózní léčbou. Proto je hodnocení efektu psychoterapie velmi obtížné. Účinek léčby lze posuzovat
na základě subjektivního pocitu klienta, názoru terapeuta a jiných osob, které pacienta dobře znají. Je
samozřejmě možné použít i testových metod, jež jsou relativně objektivní mírou psychických vlastností. Avšak
ani testy nezměří všechno, co bychom mohli považovat za výsledek psychoterapeutického působení.
Stejně tak je problematické srovnávat efektivitu různých psychoterapeutických směrů. Výsledkem mnoha
srovnávacích studií bylo zjištění, že se účinnost různých druhů psychoterapie téměř neliší. Toto zjištění však ne-
musí být znepokojující. O účinku psychoterapie může ve větší míře rozhodovat zájem, porozumění a podpora,
kterou lékař poskytuje klientovi, než použití specifické techniky této práce.

Shrnutí

Jedním ze způsobů nápravy psychických obtíží a poruch, který využívá pouze psychologických prostředků, je
psychoterapie. Psychoterapeutických technik je značné množství. Většina z nich má určité společné znaky,
rozdíly mezi jednotlivými přístupy spočívají v míře direktivnosti, v zaměření a v míře změny osobnosti, o niž
psychoterapeutické působení usiluje.

Kontrolní otázky
• Co mají společného různé psychoterapeutické školy?
• V čem spočívají rozdíly mezi různými psychoterapeutickými směry?

ČÁST DRUHÁ

Psychologická problematika nemocných

a zdravotně postižených

6 Nemoc jako psychologický problém

Závažné somatické onemocnění představuje jednu z největších životních zátěží, která nějakým způsobem
ovlivní i psychiku nemocného a může více či méně změnit některé vlastnosti jeho osobnosti. Řada tělesných
potíží naopak může být určitým způsobem psychikou nemocného ovlivněna, někdy i vyvolána.
Postoj nemocného k vlastní chorobě je ovlivněn mnoha faktory, závisí na souhrnu nepříznivých změn a ztrát
ve třech základních oblastech: sociální, somatické a psychické.

6.1 Sociální význam nemoci, postoje společnosti k nemocným

Nemoc lze považovat nejenom za odchylku biologickou, ale i za určitý druh sociální deviace. Rozlišení
zdraví a nemoci není tak jednoduché, jak by se na první pohled zdálo. Kromě medicínského kritéria bývá
kategorie nemoci spoluurčována i sociálně. Když někdo závažněji onemocní, změní se určitým způsobem jeho
identita. U eskymáckých kmenů dokonce panuje zvyklost, že za těchto okolností přijme takový člověk nové
jméno, jméno nemocného (Hillman; 1997). Hranice mezi zdravím a nemocí není jednoznačně a s definitivní
platností určena. Závisí na tom, co je na dané úrovni vědění za nemoc považováno. To bývá zahrnuto
v profesionálním, medicínském hodnocení zdravotního stavu člověka, které můžeme označit jako objektivní.
 Mluví se o medicinizaci různých potíží, to znamená tendenci k neustálému rozšiřování obsahu pojmu nemoc
(Chromý, 1984). Společnost tento trend akceptuje, protože nabízí řešení různých problémů, s nimiž si jinak neví
rady. Označení jakéhokoli projevu jako chorobného jej zároveň nějak sociálně vymezuje a předurčuje postoj
k jeho nositeli. Názor laické veřejnosti může být odlišný, protože bývá ve větší míře ovlivňován vnějšími znaky,
nápadností chorobného projevu, různými předsudky a mediálně prezentovanými názory. Postoje, které v dané
společnosti převládají, se zákonitě projeví i v názorech nemocného, v jeho subjektivním hodnocení vlastní
choroby.
Postoj k vlastní chorobě může v různé míře ovlivňovat změny identity takového člověka. Projevuje se
i v tom, jak přijímá, anebo nepřijímá roli nemocného. To znamená, zda se s ní identifikuje, či nikoliv,
a následkem toho se i různým způsobem chová.
Somatická nemoc je jednou z mála odchylek sociální identity, která svému nositeli zaručuje i určitá
privilegia, např. ohledy, sympatii, trpělivost a ochotu tolerovat některé nedostatky (Parsons, 1951). Somatická
nemoc je odchylka, která bývá sociálně tolerována. (Pokud nejde o nějaké zvláštní, neznámé a tajemné
onemocnění, které není v populaci příliš časté a společnost na něj nemá vyhraněný názor.) Tento postoj je dán
tím, že si každý uvědomujeme vlastní zranitelnost, vysokou pravděpodobnost takového ohrožení, potvrzovaného
četností výskytu nemocných lidí v populaci. S různými nemocemi se každý člověk opakovaně setkává a má
o nich obyčejně dostatek (ne vždy přesných) informací. Nemoc je samozřejmou součástí života, zejména
starších lidí. Snad právě proto si společnost uchovala postoj zahrnující pomoc a ohled na nemocné jako svou
normu pozitivně hodnoceného chování.
Závažně nemocný člověk získává určitou sociální roli, kterou lze charakterizovat několika základními rysy:

1. Nemocný nebývá považován za viníka svého nežádoucího stavu a nepředpokládá se také, že by si

dokázal sám pomoci.
2. Nemocný má určitá privilegia, tj. je zproštěn určitých povinností, ale zároveň nemá stejná právajako
zdraví lidé.
3. Od nemocného se očekává, že se bude chtít uzdravit a bude spolupracovat při léčbě. Pokud to nedělá,
svoje privilegia ztrácí. Společnost jej přestává tolerovat, protože nemocný nerespektuje pravidla, která
určila.

Jakákoli závažnější nemoc není jen záležitostí jedince, ale ovlivní nějakým způsobem celou rodinu. Pod
vlivem chorobných změn se mění i role a vztahy jednotlivých členů, někdy i celkový styl života takto postižené
rodiny, její hodnoty a normy apod. Závažná nemoc je zátěž, která mění situaci a mnohé parametry, na nichž
závisí vztahy v této skupině. Základní problém, kterým je nemoc, stimuluje úsilí zaměřené na jeho zvládnutí.
Banální nepříjemnosti ztrácejí za těchto okolností svůj význam. Závažnější zátěž je vždycky testem rodinné
soudržnosti, který ji buď potvrdí, anebo vede k jejímu rozpadu. Rodina je pro těžce nemocného člověka jedinou
sociální skupinou, která mu umožní přijatelnou (tj. dostupnou a zvládnutelnou) sociální integraci a poskytne
potřebnou emoční podporu. Je jediným sociálním prostředím, v němž zůstávají nemocnému individuálně
specifické role, kde není anonymizován. (Ostatní role např. profesní - člověk obyčejně ztrácí mnohem dříve.)
Rodina je v případě těžkého onemocnění jedinou alternativou sociální izolace. (Občas jí mohou být i přátelé.)
Všechny psychosociální vlivy jsou pro nemocného nějak důležité a mohou ovlivnit nejen jeho osobní
komfort, ale i průběh jeho onemocnění.

6.2 Psychosomatické vztahy a onemocnění

Vztah mezi psychickou a somatickou složkou člověka je velmi těsný: jedná se o dvě součásti jednoho
organismu, spojené regulačním vlivem nervové soustavy, především vegetativní, a endokrinního aparátu.
Nápadnosti a odchylky, které primárně vznikají v jedné z těchto složek, zcela zákonitě ovlivňují i druhou.
Existují psychosomatické a somatopsychické vztahy, které fungují zcela nenápadně za normálních okolností, ale
mohou nabývat i patologických forem. Stresové situace působí prostřednictvím změny emočního ladění
na tělesný stav. Děje se tak zcela běžně. Například při trémě či vzteku reaguje člověk nejenom citovým
prožitkem, ale i fyziologicky, např. zrychlením tepu, zvýšenou sekrecí slin atd. Takové projevy řídí vegetativní
nervstvo. Nejsou závislé na vůli a člověk je nemůže vlastním chtěním nijak ovlivnit. Nezvládnuté a déletrvající
psychické zátěže mohou takovým způsobem ovlivňovat fyziologické funkce dlouhodobě a někdy
u disponovaných lidí vyvolávají nebo udržují i nějaké tělesné potíže. Při vzniku jakéhokoliv onemocnění je
proto třeba brát v úvahu somatické, psychické i sociální faktory, které se na něm mohly nějak spolupodílet.

Choroba byla dlouho považována za trest, následující po nějakém provinění. Podle tohoto názoru záviselo zlepšení
choroby na změně v oblasti psychiky na nápravě hříšníka. Termín paychosomatika se poprvé objevil v díle německého
lékaře Johanna Christiana Heinrotha, působícího na přelomu 18. a 19. století (Vacek, 1996).
 Na možnost podstatnějšího ovlivnění tělesných potíží psychickým stavem člověka poprvé výrazně poukázal
v moderní době S.Freud, který popsal různé somatické poruchy jež interpretoval jako projevy nevědomých psychických
potřeb (např. u hysteriků). Jeho žáci, např. A. Adler a F Alexander ve studiu tohoto problému pokračovali.

Význam různých etiologických faktorů může být v jednotlivých případech dost odlišný Odlišit primárně
somatické onemocnění od těch, kde hraje větší či menší roli psychogenní složka, je obtížné. Jsou jednoznačně
definovány pouze v některých vesměs krajních případech. Některá onemocnění bývají ovlivňována psychickými
faktory ve větší míře, resp. častěji. Do této kategorie patří např. vysoký krevní tlak, infarkt myokardu, žaludeční
vřed, bronchiální astma, cukrovka atd. (Vymětal, 1994; Balcar, 1995; Vacek, 1996). Jak připomíná K. Balcar
(1995, s. 109), "nosologicky totéž onemocnění může být u někoho podmíněno poměrně více vlivy povahy fyzické,
u někoho více vlivy povahy duševní". - To znamená, že např. příčinou infarktu bude u jednoho pacienta jeho
somatická dispozice, zatímco v jiném případě se na ní vydatně podílely jeho psychické vlastnosti: sklon
k agresivitě, netrpělivosti a podrážděnosti, k neustálému napětí, ctižádostivosti, neschopnost odpočívat atd.

6.2.1 Předpoklady vzniku psychosomatických poruch

Psychické, zejména emoční, reakce na větší zátěž mohou ovlivnit somatické projevy a v některých případech
přispět ke vzniku tzv. psychosomatických onemocnění.
Všichni lidé však nereagují na podobné zátěže stejným způsobem. Někteří jedinci mají k somatizujícím
projevům (tj. fyziologickým reakcím na různé psychické prožitky) větší sklony než jiní. Lze předpokládat, že při
vzniku psychosomatických onemocnění hraje roli komplex různých faktorů, jež mohou mít individuálně odlišný
význam a které působí ve vzájemné interakci.

Somatická dispozice

Somatická dispozice (tělesný stav člověka) je dána geneticky, ale může se měnit pod vlivem tzv. biologické
zkušenosti, např. působením určité životosprávy, na základě prodělaných chorob, úrazů atd.

A. Adler publikoval již na počátku 20. století teorii o méněcennosti orgánů: Předpokládal existenci nejcitlivějšího místa,
nejvíce reagujícího na psychické potíže. Tento názor dále rozpracovala teorie konstituční orgánové dispozice. Jejím
základem je předpoklad, že se jakékoli psychické zatížení projeví poruchou v té oblasti, která je u daného jedince nejvíce
zranitelná. To znamená, že onemocnění sice vyvolaly psychické vlivy ale druh nemoci byl předurčen somaticky.
Novější psychofyziologické teorie diferencují různé fyziologické reakce, podle toho, jaké emoce (jaký typ zátěže) je
vyvolaly Jde především o základní rozlišení reakcí aktivní obrany tj. připravenosti k útoku, a jejich opačné alternativy, tj.
pohotovosti k úniku. Uvedené varianty jsou spojeny s různými emocemi, vyvolávají různé fyziologické reakce
a vzbuzená energie nezatěžuje všechny orgány stejným způsobem. Psychosomatická porucha by odpovídala psychické
reakci na určitý typ zátěže tj. způsobu jejího zpracování, které stimuluje určité fyziologické reakce. Tato teorie vypadá
logicky nebyla však jednoznačně potvrzena (Balcar 1995).

Psychická dispozice

Psychické dispozice ke vzniku psychosomatického onemocnění tvoří: osobnost člověka, jeho typ temperamentu,
sklon k určité emoční reaktivitě, odolnost k zátěžím, úroveň poznávacích procesů, ale i zkušenosti s různými
zátěžemi a preferované způsoby, jakými se s nimi jedinec naučil vyrovnávat.

Američanka Flanders Dunbarová publikovala v roce 1943 hypotézu o vztahu mezi určitým typem osobnosti, tj. souhrnem
určitých osobních vlastností, a typem psychosomatického onemocnění, resp. somatických problémů obecně k nimž by
takoví lidé měli sklony. V jejím přístupu se projevil vliv psychoanalýzy. Uvažovala např. o "úrazové osobnosti", tj. o
člověku, který je zvýšeně ohrožen rizikem úrazu apod.

Pro jedince, kteří jsou disponováni k psychosomatickým potížím, bývá typické chudší emoční prožívání, větší
sebekontrola a tendence vlastní city raději potlačovat než se s nimi vyrovnávat jinak. Tito lidé svým emocím
nerozumějí, nedovedou se v nich orientovat a nedůvěřují jim jako zdroji hodnotné informace. Proto se ani podle
nich neřídí. Tento způsob, resp. porucha prožívání, se nazývá alegitymie. J. Vymětal (1994, s. 119) ji přiléhavě
překládá jako "emoční analfabetismus". Takový člověk si některé pocity nechce nebo nedokáže přiznat, protože
by pro něho byly nepřijatelné a ohrožující.
Nepřesnost vnímání vlastních citových prožitků a postojů může být generalizovaná. Někdy zahrnuje
i negativní změnu empatie, tj. neschopnost přesně diferencovat city jiných lidí. Z toho logicky vyplývá i menší
adekvátnost jednání a následující změna reakcí okolí. Namístě je otázka, jakým způsobem se tak nevýhodný rys
osobnosti rozvíjí, jak jej člověk získá. Nepochybně existuje více možností, může jít o vrozenou dispozici, ale
stejně tak může být důsledkem negativní zkušenosti. Mohl by být reakcí na nějakou silnou zátěž, kterou člověk
nedokázal zvládnout, a potlačení vlastních pocitů mu posloužilo jako obrana. Sklon k manipulaci s vlastními
emočními prožitky se obecně zvyšuje v situaci subjektivní zátěže.
Klasický výklad etiologie psychosomatických onemocnění vychází z představy, že takové onemocnění je
výsledkem "neodžitých emocí" - emočních prožitků, které jsou spojeny s nějakou zátěží, konfliktem, s nimiž se
člověk nedovede přiměřeným způsobem vyrovnat a přijatelně je řešit. K. Balcar (1995, s. 111) zdůrazňuje, že
"pro vznik psychosomatických poruch jsou nebezpečné takové emoce, které jedinec z nějakého důvodu nemůže
nebo nesmí projevit a odreagovat". Nejde tedy o emoce samé, ale o způsob, jakým jsou přijímány a jak na ně
člověk reaguje.
Známou a uznávanou příčinou vzniku psychosomatického onemocnění je silný, subjektivně významný
vnitřní konflikt mezi dvěma osobně důležitými motivy. Psychosomatická porucha je určitým způsobem
únikového řešení, které je pro nemocného aktuálně přijatelnější než reálné vyrovnání s problémem (které by
znamenalo volbu jedné alternativy). Přinejmenším tím, že se jeho řešení za této situace odkládá na neurčito
a konflikt sám se stává aktuálně méně důležitý. Hlubinná, dynamická psychopatologie dokonce předpokládá, že
porucha symbolickým způsobem vyjadřuje charakter tohoto konfliktu. To znamená, že typ vnitřního konfliktu
předurčuje druh psychosomatického onemocnění. Tuto teorii zastával např. F. Alexander, jeden ze zakladatelů
psychosomatické medicíny. Předpokládal, že způsob citového prožívání konfliktní situace, v němž hrají
důležitou roli nevědomé motivy, vztažené k tomuto problému, předurčuje typ psychosomatické reakce, v tomto
případě poruchy. Tento vztah však nebyl jednoznačně potvrzen.

Vnitřní konflikt, který vytváří situaci "duševní tísně°, může mít různý obsah. K. Balcar (1995) uvádí dvě skupiny
takových problémů:

1. Konflikt mezi vnějším tlakem (zaměřeným na výkon, na vztah atd.) a vnitřními zábranami. Balcar
tento stav charakterizuje prožitkem typu "musím, chci a nemohu", resp. "musím a nechci". Vnitřní
konflikt v tomto případě zahrnuje vztahy k subjektivně významným lidem nebo postoj k sobě
samému, tj. sebehodnocení. Jisté je, že tento problém může být řešen i jinak, např. vzpourou a
odmítnutím nepřijatelných nároků. Psychosomatická porucha je opět jedním z obranných řešení v
situaci nouze. Chrání nemocného před dalšími, resp. ještě většími problémy.
2. Konflikt mezi potřebou citové závislosti na určité osobě a současným odporem, nechutí či nenávistí
vůči této osobě, resp. potřebou vlastního prosazení proti této, v nějakém směru významné bytosti.
Hostilita a nenávist obyčejně bývá reakcí na chování těchto lidí. Někdy vyplývá z jejich ne-
srozumitelného postoje, v němž se střídají projevy lásky a odmítání. Pokud člověk není schopen tento
konflikt nějak zvládnout, tj. volit jednu alternativu, vytváří se silná citová ambivalence, kterou může
řešit právě psychosomatické onemocnění, poskytující důvod k odkladu řešení. Somatická reakce je
sociálně přijatelná a velmi často přináší úlevu v oblasti základního konfliktu (např. laskavější přístup).
Jak již bylo řečeno, může být i základem fixace somatické poruchy která má pro pacienta nějakou
výhodu. Tento konflikt je typický pro období dětství a bývá častým zdrojem psychosomatických potíží
dětského věku (Balcar, 1991; 1995).

V procesu vzniku a rozvoje psychosomatického onemocnění hraje nepochybně svou roli i učení. Určité
somatické potíže mohou paradoxně přinést psychickou úlevu, tedy nějaký zisk, a proto se zafixují (tj. jedinec se
je naučí) jako účelný způsob řešení této situace. Jde např. o úlevu od subjektivně nadměrných požadavků okolí,
od konfliktů, nemoc přináší větší ohledy a pozornost, kterou by tomuto člověku jinak nikdo nevěnoval atd. Řadu
uvedených rysů dokládá následující případ.

• Desetiletá Lucka byla hospitalizována pro opakované záchvaty kašle, jejichž příčina nebyla nalezena. Je
nyní ve 4. třídě. Učí se velmi dobře, ale říká, že učení je dost těžké a že ji při něm často bolí hlava. Bolesti
hlavy pociťuje od druhé třídy, nejčastěji při učení nebo když se rodiče hádají. Má dobrou inteligenci, ale
silné pocity méněcennosti, je citově nevyrovnaná a pesimistická. Otec ani matka si však ničeho takového
nevšimli. Lucka má velký strach z jakékoli horší známky, chtěla by uspokojit nároky rodičů, ale není si jistá,
že to může dokázat. Podle jejího názoru je člověk nejšťastnější ve 4 nebo 5 letech, protože "nemá starosti a
nemusí se učit". V dotazníku sebehodnocení školní úspěšnosti se posuzuje jako výrazně podprůměrná.
Školní práci prožívá jako stresovou, své schopnosti nedovede realisticky posoudit. Rodina od ní očekává
výborné výsledky, matka často zdůrazňuje, že je jejich nadějí. Onemocnění se za této situace stává
nevědomým řešením problému a obranou v subjektivně nezvládnuté situaci. (V nemocnici měla mnohem
menší zdravotní problémy než doma.)

Je zřejmé, že nemalý vliv mají sociální faktory, především rodinná situace a partnerské (resp. rodičovské)
vztahy. Nevyřešené a nezvládnuté problémy v mezilidských vztazích, zejména v těch, které jsou pro jedince
citově nejvýznamnější, mohou být zdrojem psychosomatických potíží a mohou je udržovat, resp. zhoršovat.
Konflikt mezi rodiči může být řešen prostřednictvím dítěte a za těchto okolností je to dítě, které onemocní
nějakou psychosomatickou chorobou.

Sama psychosomatická onemocnění jsou velmi variabilní skupinou a míra psychogenní zátěže může být v individuálních
případech velmi různá. V podstatě jde opět o interakci biologické a psychické složky, kde je důležitá dědičná dispozice,
zkušenost i aktuální vlivy prostředí. Významným mechanismem je v tomto případě efekt zpětné vazby. Psychogenním
způsobem mohou být vyvolány jakékoli příznaky. Nemocný často reaguje symptomem, který v minulosti zažil jako
součást nějakého organického onemocnění. Tento příznak se může znovu objevit, resp. přetrvávat navzdory odpovídající
léčbě, tentokrát jako reakce na stres. Nemocný může reagovat příznakem, který sice sám nikdy neměl, ale viděl jej
u někoho jiného tj. identifikací s jiným pacientem. Psychosomatický symptom může mít i charakter symbolického
zpracování určitého vnitřního konfliktu nemocného (Merck Manual, 1996).

Psychosomatické potíže lze interpretovat jako neadekvátní reakci na subjektivně nezvládnutelnou zátěž nebo
konflikt. V psychické oblasti však přinášejí určitou úlevu, a proto se fixují jako řešení sice z obecného hlediska
maladaptační, avšak subjektivně alespoň do určité míry účinná.

6.3 Psychické problémy spojené se somatickým onemocněním

Jakékoli somatické onemocnění nepůsobí jen tělesné potíže, ale ovlivňuje i psychiku: aktuální prožívání,
uvažování a z toho vyplývající chování nemocného.
Závažné onemocnění působí jako silný stresor, jako zátěž, s níž se nemocný člověk musí nějak vyrovnat.
Zvládání zátěží je označováno termínem coping. Obranné reakce mohou být různé a projevují se samozřejmě
nejenom v oblasti prožívání, ale ovlivňují i způsob uvažování a chování nemocného. Zpracování zátěže, kterou
představuje závažné onemocnění, probíhá ve fázích, které mají individuálně specifický průběh i délku trvání
(Küblerová-Rossová, 1995):

1. Fáze šoku a popření. Následuje bezprostředně po zjištění, resp. informaci o chorobě. Taková informace
představuje závažné ohrožení, prezentované na symbolické úrovni, které nemocný nechce přijmout. Není
schopen se s ním tak rychle vyrovnat, a proto si dopřává odklad. V této době sám sobě předstírá, že něco
takového nemůže být pravda. Tento způsob obrany však nebývá funkční delší dobu. Jeho smyslem je
poskytnout člověku krátký oddech před přijetím velmi nepříznivé skutečnosti, že již nikdy nebude zdravý,
nebo dokonce vůbec nebude žít. Popření je akcentovanou psychickou reakcí, která se někdy objevuje i
navzdory somatickým potížím (již delší dobu nějak signalizujícím ztrátu zdraví). V této fázi nemá smysl
nemocného informovat o dalším průběhu choroby, protože by tato fakta stejně nepřijal. Pokud
se nutí do představy, že diagnóza je omyl a on se uzdraví, tak jsou pro něho naopak spíše rušivé. O.
Dostálová (1986) nazývá tento typ reakce "hrou na Potěmkinovy vesnice". Podobná tendence existuje i u
zdravé populace. Lidé mají sklon reagovat generalizovaným obranným postojem, který se projevuje
přesvědčením, že se jim nemůže nic zásadně zlého stát.
2. Fáze postupného přijetí skutečnosti, že je člověk závažně nemocný. Somatické potíže, které jsou
příznaky vážné nemoci nelze donekonečna popírat ani bagatelizovat. Nemocný se nakonec musí začít
vyrovnávat i s tak těžkou zátěží, jakou je znehodnocení a ohrožení vlastní existence. Nemocní reagují
různým způsobem, podle toho, jaké jsou jejich osobnostní vlastnosti a zkušenosti, jaké byly jejich hodnoty
a cíle před onemocněním atd. Opět zde nalezneme dvě základní skupiny obranných mechanismů, útok a
únik. Příkladem aktivní obrany (útoku) je agrese, např. negativismus vůči lékaři a odmítání léčby, která
stejně, podle názoru nemocného, nemá smysl. Únikových varíant bývá víc, je to např. pokus o únik do
pracovní aktivity, kdy se člověk snaží něco dělat za každou cenu; únik do fantazie, kde není ničím ohrožen
atd.

R. S. Lazarus (1990) rozlišuje dva druhy chování, zaměřeného na vyrovnání s těžkou chorobou:

• Zvládání (coping) zaměřené na řešení problému. Volba takového přístupu závisí na situaci, na tom, zda si
nemocný myslí, že má vůbec nějakou možnost něco udělat. Pokud soudí, že nelze dělat nic, zvolí si následující
variantu.
• Zvládání (coping) zaměřené na obranu vlastních pocitů, tj. na redukci negativních zážitků a na udržení
přijatelného emočního komfortu. Tato strategie je v podstatě volbou úniku od problému, který nemocný nedovede
řešit. Nejde zde o změnu situace, ale pouze o změnu jejího hodnocení. Nemocný ji zkresluje, chová se jako by
neexistovala apod. J. Ratliff Crain a A. Baum (1990) označují takový typ obranné strategie jako paliativní coping.
Objevuje se v těžko řešitelných a silně stresujících zátěžích, jako je např. progredující, nevyléčitelné onemocnění.
Je typický změnou hodnocení traumatizující situace, již nelze zásadnějším způsobem ovlivnit. Míra úspěšnosti této
strategie bývá různá.
 V této fázi se objevují i přechodné reakce, které lze interpretovat spíše jako zastavení, kdy se člověk nebrání
a pouze trpí, Je např. depresivní, protože si dovede představit, co ho čeká. Nebo se na svůj osud hněvá, bouří
se proti němu. Smutek i hněv doprovázejí postupné uvědomování nepříznivé reality. Způsob vyrovnávání
s chorobou je samozřejmě ovlivněn aktuálním stavem nemocného. Jestliže např. dochází k remisi a
nemocný se nějakou dobu cítí lépe, může nabýt neoprávněné naděje, že by zlepšení mohlo být definitivní.
Rozpor mezi aktuálním somatickým stavem a sdělením lékaře ovlivňuje i psychické zpracování informace o
nemoci. Jestliže se nemocný necítí tak zle, bude s větší pravděpodobností informaci o závažné chorobě
odmítat a popírat, protože mu bude připadat, že to s ním nemůže být tak zlé.
3. Fáze smíření s chorobou a jejími důsledky. Nemocný akceptuje svou nemoc a se situací se vyrovnává,
Nyní už ví, že jeho stav nelze zásadním způsobem změnit, a jeho další prožitky, myšlenky i chování tento
fakt berou v úvahu. Rozhodně nelze říci, že by to vždycky byly reakce účelné a racionální. Mnozí nemocní
se s vlastní chorobou nesmíří nikdy. Občas na to nemají ani čas, protože jejich onemocnění se velmi rychle
zhoršuje.

Těžce a nevyléčitelně nemocný může být aktuálně v kterékoli z uvedených fází.

6.3.1 Sociální změny

Závažná choroba mění sociální pozici nemocného. Člověk ztrácí svou profesní roli, která mu mohla přinášet
značné uspokojení a prestiž. Mění se i jeho role v rodině, kde se stává závislým objektem péče ostatních. Není
sice nucen, a často ani schopen, plnit běžné povinnosti, ale na druhé straně už nemá stejná práva jako zdraví.
Záleží samozřejmě i na tom, jakou roli nemocný v rodině měl a jak velký rozdíl je mezi jeho původním
a nynějším postavením. Například čtyřicetiletý otec rodiny ztrácí víc než sedmdesátiletá babička, která již delší
dobu stonala a zvykla si v rodině na submisivní (podřízenou) roli. Reakce na nemoc závisí samozřejmě
i na chování nejbližších lidí, na tom, jakým způsobem budou tuto změnu akceptovat a co pro ně bude znamenat.
Sociální reakce jsou obecně nejvíce ovlivněny viditelnými projevy, to znamená změnou zevnějšku (např.
nápadným zhubnutím, ztrátou vlasů, amputací končetiny apod.) nebo změnou kompetencí, především těch, které
nějak ovlivňují soběstačnost nemocného. Sociálně významná je ztráta schopnosti verbálně komunikovat - např.
u nemocných závislých na umělé podpoře dýchání (ventilátoru), ztráta samostatné lokomoce u pacientů
po úrazech páteře, inkontinence apod. J.H.Amirkan (1990) uvádí jako jeden ze tří základních způsobů zvládání
zátěže strategii zaměřenou na hledání sociální opory. R. S. Lazarus (1990) ji považuje za jeden z možných
způsobů obrany v situaci těžké choroby. Nemocný člověk hledá někoho, kdo by mu pomohl. Nikdo
nepochybuje o tom, že přiměřená psychosociální podpora může zlepšit kvalitu života těžce nemocného.
Těžce nemocný člověk potřebuje větší emoční podporu a zároveň bývá ve vztahu ke svému okolí přecitlivělý,
podrážděný a vztahovačný. Vyžaduje více a sám poskytuje méně, protože přijatelnější a přiměřenější chování není v jeho
silách. Nemocní se někdy nadměrně soustředí na své pocity a problémy nemají jiné zájmy než zdraví, a tak dochází
ke ztrátě společných témat, která mohou posilovat vzájemné vztahy. Nemocný se často vrací do minulosti, vzpomíná na
svůj život. Někdy žije "život v zastoupení", to znamená, že se identifikuje se svými dětmi nebo vnuky občas je náhradou
vlastního života i příběh fiktivní postavy (nemocní se někdy dovedou donekonečna dívat na televizní seriály a těšit se
na další osudy jejich hrdinů).

Pro blízké lidi není za těchto okolností snadné chovat se požadovaným způsobem. Nemocný se změnil, je jiný -
jednak svým chováním, ale i svou novou situací, změnou své role. Pro zdravé lidi je kontakt s těžce nemocným
náročný z mnoha důvodů. Jednak jim jeho choroba připomíná vlastní zranitelnost, funguje jako symbolické
ohrožení vlastní existence. Kromě toho je závažná nemoc blízkého člověka stresovou situací. Je ohrožením
určité hodnoty, kterou vztah k tomuto člověku představuje.
Vyrovnání s takovým stresem rovněž vyžaduje čas a probíhá v podobných fázích jako reakce na vlastní
nemoc. Vědomí, že někdo blízký je nevyléčitelně nemocný, vyvolává negativní emoční reakce, vzbuzuje pocity
bezmocnosti a někdy i pocity viny. Pocit viny vyvolává aktuální stav těžce nemocného, potřeba mu nějak
pomoci a zároveň malá reálnost efektivity takové snahy. Mnozí lidé se snaží nemocnému vynahradit všechno, co
mu choroba vzala. Někdy si vyčítají i zdánlivé, minulé křivdy apod. A jindy naopak, raději se nemocnému
vyhnou, protože jim připomíná vlastní bezmocnost a posiluje negativní pocity. Tendence najít pozitivní řešení
za každou cenu vede někdy i u zdravých rodinných příslušníků k iracionálnímu chování. To se projevuje např.
hledáním léčitele, který poskytuje více naděje (i když nepříliš reálné). Závažné onemocnění se netýká pouze
nemocného, ale ovlivňuje celou rodinu.

6.3.2 Somatické změny

Nemoc je tím méně subjektivně přijatelná, čím více zhoršuje kvalitu života nemocného, jeho osobní komfort
a omezuje soběstačnost. (Jde např. o dušnost, slabost, bolesti, nepohyblivost, neschopnost starat se o vlastní
hygienu, závislost v základních věcech apod.)

Velice důležitým symptomem je bolest. Obecně je prožívána jako signál negativní změny tělesného stavu. Pro závažně
nemocného funguje jako potvrzení choroby popřípadě jejího pokračování. I v těchto případech zahrnuje bolest všechny
tři obvyklé složky (volně podle Vymětala, 1994):

• Smyslová charakteristika bolesti, tj. její intenzita, kvalita a lokalizace.

• Emoční charakteristika bolesti, tj. emoční reakce na bolest, která je téměř vždycky negativní. Zhoršuje osobní
komfort nemocného, dráždí jej a vyčerpává. Přispívá k negativnímu hodnocení situace i jejího budoucího vývoje.
• Racionální hodnocení bolesti závisí na schopnosti nemocného uvažovat, na jeho zkušenostech i na tom, jaký má
pro něho bolest aktuální význam, tj. jakou informací je.

Chronická bolest vede k celkovému vyčerpání nemocného, jejím důsledkem je ztráta zájmu o cokoliv a zhoršení
emočního prožívání. Někdy může bolest fungovat i jako prostředek upoutávání pozornosti zdravotnického personálu či
rodinných příslušníků. Může být jakýmsi způsobem volání po kontaktu, který zaručeně funguje. Nejde zde o předstírání,
jak si někdy myslí personál, ale o zvláštní způsob komunikace. Je vyjádřením potřeby citové podpory v tíživé osobní
situaci.

6.3.3 Psychické změny

Významným aspektem je vědomí choroby, představa o míře ohrožení vlastní budoucnosti a života (tak jak si ji
je nemocný ochoten připustit). Závažná choroba přináší člověku mnoho nepříjemných prožitků, nemocný
získává automaticky novou, kvalitativně horší sociální roli.
Pod vlivem choroby samé, i v důsledku jejího sociálního významu se mění sebepojetí nemocného. Zhoršuje
se jeho sebehodnocení a snižuje se jeho sebeúcta. Člověk ví, že se mění jeho kompetence, a pod vlivem zátěže
se mohou měnit i některé osobnostní vlastnosti. V tomto případě jde o jakousi sekundární reakci, která sice
funguje v závislosti na tělesném stavu, ale lze ji více ovlivňovat, např. rozhovorem s nemocným.
Těžká choroba, stejně tak jako jiné závažné zátěžové situace, některé osobnostní vlastnosti akcentuje. To se
nakonec projevuje i v převažující obranné strategii (bude-li submisivní, nadměrně smířlivá až stoická, anebo
asertivní, sebeprosazující, případně hostilní). Psychickou reakcí na chorobu může být prohloubení vědomí
vlastní odlišnosti od zdravých. Vytváří se zde pocit rozdílu mezi "my", tj. nemocní, mezi něž se člověk nyní
řadí, a "oni", ti zdraví, k nimž už nepatří. K takovým reakcím mnohdy přispívá i chování zdravých lidí, kteří
nemocné nějakým způsobem marginalizují.
Postoj k vlastní těžké a nevyléčitelné nemoci se vytváří postupně. Má, stejně tak jako kterýkoli jiný postoj tři
hlavní složky: racionální, emotivní a konativní (tj. vliv na chování člověka).
6.3.4 Rozumové hodnocení nemoci

Každý nemocný, pokud není v bezvědomí, o své nemoci nějak uvažuje. Počáteční uvědomění těžké nemoci
může zintenzivnit potřebu své chorobě porozumět. Nemocný o ní může velice usilovně přemýšlet, shánět
všechny dostupné informace a hledat na této úrovni řešení své situace. Mnohdy jsou tyto úvahy nesprávné,
protože laik nemá potřebné znalosti. To se projeví jak ve vztahu k hodnocení příčiny, tak v názoru na průběh,
resp. léčbu nemoci. Nemoc představuje stresovou situaci, a proto je uvažování takových lidí více závislé
na jejich emočním stavu.
Pod vlivem těžké choroby je člověk snadněji a ve větší míře nekritický, než by byl za standardních
okolností. Hodnocení příčiny je často spojeno s potřebou najít viníka a potrestat ho. Tato potřeba může být tak
silná, že člověk příliš nehledí na logičnost zdůvodnění. Stejně tak i výklad průběhu choroby, to znamená
hodnocení úspěšnosti léčby, může být nepřesné, protože bude vycházet ze špatné premisy. V takových
případech je samozřejmě potřeba počítat i s úrovní uvažování určitých pacientů (kteří jsou aterosklerotičtí
apod.).

• Pacientka (64 let) s chronickou plicní chorobou je přesvědčena, že její stav zavinili lékaři z nemocnice X, kteří s ní nic
nedělali, když ji tam vloni v dubnu přivezli sanitkou v bezvědomí. Předtím jí přece nic nebylo.

Rozumový výklad bývá v situaci osobního ohrožení ovlivňován emocemi, proto je větší riziko, že bude
nesprávný nebo zkreslený.

6.3.5 Emoční postoj k nemoci

Každá, i banální choroba vyvolává nějakou citovou odezvu. Závažné onemocnění je tak těžkým zásahem
do funkce organismu, že mnohé vztahy, např. působení emocí na tělesný stav, běžným způsobem nefungují.
Nemoc může vyvolávat různé emoční reakce:
Těžké a nevyléčitelné onemocnění lze pojímat jako závažné osobní ohrožení, které logicky vyvolává strach
a úzkost. Tyto negativní citové prožitky jsou jednak reakcí na diskomfort daný chorobou, ale jsou také odezvou
na uvědomění značného rizika vlastního ohrožení. Strach a úzkost jsou podobné emoce, jež se liší pouze mírou
uvědomění vyvolávající příčiny. Strach má konkrétní obsah. Nemocný ví, čeho se bojí. Například padesátiletá
žena trpící leukemií se bojí, že už nikdy nevstane z postele a nebude chodit, bojí se, že zůstane závislá apod.
Úzkost je citový zážitek podobný strachu, kde předmět obav není znám nebo není uvědomován. Pacient se bojí,
že "to špatně dopadne, má zlé tušení" apod. Každý nemocný trpí určitou nejistotou a nikdy přesně neví, co ho
čeká. Prožívá úzkost v závislosti na nepříjemných změnách i při tušení dalších potíží, které choroba přinese. Je
třeba s těmito prožitky počítat, nemá smysl je bagatelizovat, že jsou hloupé a nepřiměřené, protože jsou
subjektivní realitou. Pro pacienta jsou skutečné a je úplně jedno, že mohou být objektivně nesmyslné. Je třeba
nemocného vyslechnout, vzít jeho obavy vážně, vysvětlit mu, co potřebuje vědět a hlavně mu potvrdit Svou
účast a podporu. Je jisté, že jinak bude prožívat zdravý člověk a jinak těžce nemocný (i kdyby mezi nimi nebyl
jiný rozdíl). Úzkost a strach, to znamená negativní očekávání nemocného, ovlivňuje i vnímání a zvládání bolesti.
J. Vymětal (1994) říká, že"utrpení snadněji překonáme, má-li smysl a je-li přítomna reálná naděje ve změnu
k lepšímu". To znamená tehdy, jestliže strach a úzkost nepřevládne.
Závažná choroba představuje definitivní ztrátu zdraví. Na takovou ztrátu reaguje nemocný člověk zcela
logicky smutkem a truchlením. Nemoc se může individuálně různým způsobem (v závislosti na diagnóze
i závažnosti onemocnění) projevovat úbytkem různých kompetencí a s nimi souvisejících rolí, zhoršením kvality
života apod. Čím více naruší choroba život nemocného, čím více se dotkne jeho osobně významných hodnot,
tím větší ztrátu představuje a o to výraznější bude i reakce.

Truchlení představuje určitý způsob zpracování takové ztráty s níž se člověk musí vyrovnat, aby ji mohl přijmout. Musí
si tuto zkušenost protrpět. Tento proces nelze urychlit a ani nemá smysl utrpení potlačovat. Teprve po jeho prožití může
být nemocný schopen přijmout svou novou identitu i nové, omezené možnosti a reálně plánovat svůj další život (třeba
i hodně limitovaný jak v jeho náplni, tak v předpokládaném časovém úseku). V této situaci jde i o změnu sebepojetí
a uchování přijatelné sebeúcty která je chorobou ohrožena. Člověk už není tím, čím byl, a nikdy nebude. Je nemocný
a může se proto cítit méně hodnotný. V průběhu truchlení se mění rovnováha mezi emočním přístupem a racionálním
hodnocením. Na počátku převažuje negativní emoční postoj k situaci a jakákoliv úvaha o budoucnosti se jeví nesmyslná.
Postupně dochází k uklidnění a člověk začne uvažovat co dál, více rozumově, i když stále s určitou trpkostí.

Smutek, který ztrátu vlastního zdraví doprovází, může přecházet až v depresi. Mohou se objevit i suicidální
tendence, pokud si člověk myslí, že se s takovou ztrátou nikdy nevyrovná, a život za těchto okolností pro něho
ztrácí smysl.

Deprese, které se v souvislosti s těžkým somatickým onemocněním objevují, mohou být dvojího druhu:
• Symptomatické deprese, které nějak souvisejí se samotnou chorobou, doprovázejí např. kardiovaskulární či
některá nádorová onemocnění. Nejsou psychickou nadstavbou, i když je v praxi u konkrétního pacienta těžké odlišit
míru určitého typu deprese.
• Psychogenní deprese jsou reakcí na subjektivně nadměrnou zátěž, kterou představuje celková změna situace. Bylo
by možné je zařadit do kategorie neurotických poruch. Těžká nemoc takovou zátěží samozřejmě je, a proto může
vyvolat i depresivní, resp. anxiózně-depresivní reakci. Bývá spojena s úzkostí, anticipací špatné budoucnosti,
obavami a beznadějí. Sebehodnocení bývá zhoršené, nemocný má pocit ztráty vlastní hodnoty
bezcennosti. Adaptace na závažné a nevyléčitelné onemocnění může probíhat různým způsobem. Někdy může dojít k
adaptačnímu selhání. Jestliže u nemocného převládne a zafixuje se pocit bezmoci a beznaděje, může být
výsledkem celková apatie a rezignace na cokoli. Nemocný ztratil smysl svého života a nový není schopen
hledat.

Pocit bezmocnosti je důsledkem představy neřešitelnosti vlastní situace. Z tohoto pocitu logicky vyplývá
i beznaděj. Objevuje se např. u nemocných v relapsu (tj. v době nového propuknutí choroby). Ti, kteří se cítí
bezmocní, snadno přijímají postoj stoické akceptace, jsou apatičtí a přestávají s nemocí bojovat. Únava
a vyčerpání vedou ke ztrátě zájmu o cokoliv a nakonec i o sebe sama. Tuto situaci je možné interpretovat
i opačným způsobem: nemocní, kteří jsou již značně vyčerpáni a jejichž tělesný stav se výrazně zhoršuje, nemají
už ani dostatek psychických sil, a proto rezignují. Pocit bezmocnosti může být reakcí na celkovou vyčerpanost
organismu.
Běžnou reakcí na jakoukoli závažnou zátěž, kterou může být i ohrožení osobně významné hodnoty vlastního
zdraví, je hněv. Člověk se zlobí na svůj osud, na svou situaci, kterou považuje za nespravedlivou. Jeho hněv je
výrazem negativního postoje k této situaci, je projevem jejího odmítnutí a připravenosti s takovým ohrožením
bojovat. To znamená, že bývá spojen s pohotovostí k aktivitě, resp. až k agresivitě velice různého zaměření.
Může jít o výraz potřeby ztrestat domnělého viníka, např. lékaře, který neléčí tak dobře, jak by mohl, ale i o jiné
projevy.

• Někdy je agresivita už jen pouhým výrazem bezmoci a neschopnosti účelnějšího obranného jednání.
Nemocný (55 let) s chronickou plicní chorobou, dlouhodobě na ventilátoru, vyhrožoval lékaři, že ho
zabije, a ošetřovateli dával ultimátum k odpojení od ventilátoru do zítřka apod. Byl i autoagresivní, měl
tendence k sebepoškozování, takže jej bylo třeba medikamentózně tlumit.

O. Dostálová (1986) nazývá takového pacienta "válečníkem” který stále někoho obviňuje a je se vším
nespokojen. Hněv, jenž vede k agresivnímu chování, lze interpretovat jako jeden z obranných mechanismů
v situaci nouze.

Podle J. Vymětala (1994) jsou nejčastější příčiny agresivního jednání nemocných:

a) subjektivní pocity ohrožení nemocí, resp. smrtí;
b) somatické změny spojené s nemocí: celkové vyčerpání, které je důsledkem nemoci, zvyšuje dráždivost vůči
čemukoli, podobné obrany vyvolává i intenzivní bolest apod.;
c) zklamání a pocity křivdy (např. relaps choroby osobní pocit nezájmu zdravotnického personálu apod.).

O významu aktivních obranných reakcí, mezi něž bezesporu patří různé formy agresivity hostilita a negativismus, se
lékaři a psychologové od poloviny 80. let hodně zajímají. Tento aktivní, bojovný přístup k problému je označován
“fighting spirit”. J. Sandra, M. Levy a Lynda A. Heiden (1990) uvádějí výsledky různých výzkumů, jež většinou
potvrdily určitý vztah mezi bojovností a pravděpodobností lepší prognózy. Nemocní s karcinomem, kteří byli bojovní
a hostilní, dovedli projevit své city ale přitom nad nimi neztráceli kontrolu, přežívali déle než pacienti submisivní,
přizpůsobiví, kteří si netroufli dát najevo, co cítí, a za všech okolností se ovládali (Temoshok, 1990). Bojovný, aktivní až
agresivní pacient má větší šanci na přežití. Je ovšem opět možné tento vztah obrátit: člověk, který je schopen takové
psychické aktivizace, aby projevoval bojovnost, má pravděpodobně i více tělesných rezerv. To znamená, že jeho or-
ganismus má šanci odolávat těžkému onemocnění alespoň do určité míry. Ten, kdo nemá dost sil, bude s větší
pravděpodobností apatický, bude rezignovat a cítit se bezmocný.

Závažné onemocnění ovlivní rovněž základní psychické potřeby: může měnit jejich hierarchii, preferovaný
způsob uspokojování, motivaci apod.

• Potřeba stimulace a nových zkušeností se v závislosti na zhoršení somatického stavu zpravidla snižuje.

Mnohé intenzivnější či frekventovanější podněty mohou působit rušivě, mohou nemocného nadměrně dráždit
a vyčerpávat. Nemocný člověk nemá ani příliš velkou potřebu změny, nových podnětů, protože nemá dost energie, aby
na něho nepůsobily nepříjemně. Vyčerpaní nemocní preferují stereotyp, protože je pro ně šetrnější, nevyžaduje tolik
energie, jíž mají obecně málo. Dlouhodobě hospitalizovaní pacienti mohou být až podnětově deprivováni. To znamená,
že ani omezená stimulační potřeba není přijatelně uspokojována. Tito lidé žijí v podnětově chudém stereotypu
(nemocný se např. dívá několik týdnů pouze na strop apod.) a navíc se zhoršuje i kvalita podnětů: mnohé z nich jsou
nepříjemné a bolestivé (např. odběry krve, manipulace s kanylou, ošetřování dekubitů atd.).

• Nemocný člověk má potřebu se ve své situaci orientovat, znát svůj zdravotní stav, vědět co jej čeká
a proč je to nutné.

Pokud by neznal alespoň rámcově charakter svého onemocnění, zvyšovalo by se riziko konfliktu. Za těchto okolností
se jakýkoli nepříjemný lékařský výkon jeví jako ohrožení, se všemi psychickými i fyziologickými důsledky. Těžko lze
vyžadovat od nemocného spolupráci, pokud smysl takového jednání nechápe. Orientace v situaci, porozumění
nezbytnosti určitých nepříjemností zmenší riziko konfliktů a adaptačního selhání.

• Potřeba citové jistoty a bezpečí se pod vlivem nemoci zvyšuje.

Nemocný zažívá více nepříjemností a mívá méně možností uspokojovat svoje potřeby resp. není v této oblasti zcela
soběstačný Mnohdy se cítí velice silně ohrožen a z toho vyplývá větší potřeba citové podpory která by tyto problémy
kompenzovala. Závažné onemocnění je značnou zátěží, jež vyvolává obranné mechanismy různého druhu. Jedním
z nich je zvýšená fixace na blízké lidi, větší potřeba citové jistoty. Mnohdy může mít až regresní charakter: nemocný
chce aby u něj blízký člověk zůstal, držel jej za ruku a neopouštěl jej v této těžké situaci. Někdy jde až o tendenci ke
vzniku symbiotické vazby jaká byla vývojově adekvátní v raném věku. Pokud je nemocný hodně vyčerpaný, může být
apatický a ztratit veškerý zájem o cokoli, tedy i o přítomnost svých blízkých.

• Uspokojení potřeby sociálního kontaktu je omezeno obtížností takovou aktivitu realizovat, faktickou
fyzickou neschopností, ale i změnou hodnot a zájmů.
 V kontaktu se zdravými lidmi chybí těžce nemocným společná témata: jejich životní situace i perspektivy
jsou jiné. Takové kontakty ztrácejí svůj smysl a nemocní o ně často ani příliš nestojí. Nakonec se jejich
sociální svět zúží na nejbližší členy rodiny zdravotníky a spolupacienty.

• Pod vlivem onemocnění se mění i potřeba seberealizace.

Její uspokojení je mnohem obtížnější a vzhledem k proměně osobně významných hodnot leckdy až bezvýznamné.
Nemocný se mnoha ambic vzdává, protože ví, že jsou nedostupné, nebo proto, že ztratily svou původní hodnotu.
V současné situaci jsou pro něho důležitější jiné věci, a seberealizace mívá tudíž jiný obsah. Člověk přijímá roli
nemocného, který má svá privilegia, ale nemá už mnohé povinnosti, jehož samostatnost je nějakým způsobem
omezena, který už nemusí prokazovat žádné kompetence. Vzácněji může pod vlivem choroby dojít k akcentaci této
potřeby člověk se snaží dosáhnout nějakého cíle právě proto, že jeho čas i možnosti jsou nějakým způsobem omezeny
a on si toto omezení uvědomuje. Takový motiv je vyjádřením potřeby dokončit určitý životní plán, který dával jeho
životu smysl a jeho dovršení tento smysl - a tím i hodnotu celého jeho života - potvrzuje.

• Potřeba otevřené budoucnosti, tj. pozitivní prognózy, bývá závažným onemocněním vždycky více či
méně frustrována.

Těžce nemocný člověk je omezen i v této oblasti, protože jeho choroba není nikdy zcela vyléčitelná. Jeho budoucnost
se jeví nepříznivá a nemocný je nucen pod tlakem okolností slevovat ze svých původních představ. Nepříznivou úlohu
zde hraje nedostatečná informovanost, nejistota a úzkost. Anticipace negativní budoucnosti je zcela logickým
důsledkem pochopení podstaty vlastního onemocnění, resp. obav z důsledků tohoto onemocnění. V závislosti na tom se
mohou objevit různé obranné reakce, které mají charakter útoku (resp. agresivity) nebo úniku do jiné, uspokojivější
oblasti (např. do fantazie, do vzpomínek na minulost apod.).

Těžce a nevyléčitelně nemocný často ztrácí svůj původní smysl života. Najít za této, obecně velice obtížné
situace nový, přijatelný smysl vlastního bytí není snadné. V. Frankl (1994) považuje i utrpení za smysluplné,
protože nemocnému pomůže ujasnit význam skutečných hodnot. Utrpení může podpořit jeho citlivost a někdy
mu může pomoci, aby se stal kvalitnější osobností. Nemoc mění pohled člověka na svět i na sebe sama. Dovolí
mu pochopit i jiné dimenze života, kterým by dříve nebyl schopen rozumět, anebo by o ně ani nestál.
I ve zvládání choroby a utrpení s ní spojeného se může potvrdit kvalita lidské osobnosti, přestože je to často
poslední projev jeho sebepotvrzení.

6.4 Psychické problémy spojené s nemocí v dětském věku

6.4.1 Reakce rodičů na onemocnění jejich dítěte

Nemoc dítěte je pro rodiče silnou stresovou situací. Způsob, jakým ji rodiče zvládají a jak na ni reagují,
spoluurčuje,jak velkou zátěží bude nemoc pro dítě.
Rodiče dítěti nemoc nějakým způsobem interpretují, jejich reakce dají této situaci určitý konkrétní význam.
Dítě nemá o své chorobě tolik informací jako dospělí a ani by jim nemohlo porozumět, není schopné v plném
rozsahu chápat míru její závažnosti pro svůj další život. Stejně tak jako v jiných případech, je pro něho
nejdůležitější postoj a z něho vyplývající chování rodičů.
Zdraví dítěte je pro jeho rodiče významnou hodnotou a nemoc dítěte znamená její nespravedlivé ohrožení.
Značný rozdíl mezi realitou, jíž je nemoc, a standardním očekáváním zdravého vývoje dítěte vede k prožitku
silného stresu, stimulujícího různé obranné reakce. Nemoc dítěte je hodnocena i dospělými více emočně, protože
postihuje bezbranného a závislého jedince, který teprve začíná žít a již je vystaven nějakému utrpení.

• Matka sedmiletého chlapce, trpícího diabetem, to vyjádřila obdobně: "Proč má takhle trpět, vždyť je to dítě, které
ještě nic neprožilo a nikomu nic zlého neudělalo?"

Poznání, že dítě je nemocné, vyvolává pocit jeho ohrožení, ale zároveň i uvědomění ztráty významné hodnoty,
kterou bylo jeho zdraví. Rodiče za této situace reagují kombinací různých emocí:

• úzkostí a strachem, který se vztahuje k představě dalšího ohrožení dítěte;

• vztekem, souvisejícím s uvědoměním ztráty, prožívané jako nespravedlivé;
• smutkem, event. až depresí, vyplývající z vědomí omezených možností ochránit svoje dítě.

Úzkost rodičům nedovoluje, aby posoudili stav dítěte objektivně. Jejich hodnocení je vždycky subjektivní a emotivně
zkreslené obavami (resp. přáním). Navíc rodiče nemívají o nemoci svého dítěte přiměřené a dostatečně přesné znalosti.
 Ovlivňují je názory různých laiků (sousedů, příbuzných a známých) i mediálně prezentované informace, které si ani
nemuseli správně zapamatovat. (Laická veřejnost např. nerozlišuje mezi dětským diabetem a stařeckou cukrovkou, potíže
s ledvinami jim připadají všechny stejné apod.) Výsledkem je pocit určité dezorientace, který není dobrým východiskem
k řešení. Potřebují jasnou a srozumitelnou informaci od lékaře, aby měli jistotu, o jakou nemoc jde a jakou má
pravděpodobnou prognózu, resp. co lze za těchto okolností pro dítě dělat.

Vědomí nemoci vlastního dítěte stimuluje většinou aktivní obranné reakce. Rodiče se odmítají s takovou situací
smířit, chtějí bojovat o uzdravení nebo alespoň o co největší zlepšení jeho stavu. Nemoc je trochu jinou situací
než trvalé a neměnné postižení. Míra poškození zdraví není zcela jednoznačně určena. Je zde prostor pro změnu.
Vědomí této možnosti rodiče motivuje k různé, někdy i nesmyslné aktivitě. Je jisté, že jakákoli činnost, která se
jeví smysluplná, pomáhá rodičům samým zvládat tuto zátěž. Rodiče nemocného dítěte si zpravidla volí tyto
způsoby zvládání své stresové situace (podle Lazaruse, 1990):

1. Přijetí aktivního postoje, tj. preference konfrontačního přístupu, aktivizace energie a přesvědčení, že
s nemocí je třeba bojovat.
2. Hledání sociální podpory - rodiče vědí, že si v takové situaci nemohou pomoci sami, potřebují získat
odborníky-lékaře, resp. další lidi, schopné přispět k vyřešení jejich problému nebo je alespoň emočně a
morálně podpořit.
3. Hledání konkrétních řešení, která se jeví být alespoň nadějná.
4. Snaha o pozitivní ocenění, které by bylo jakýmsi potvrzením užitečnosti dosavadního jednání.
Člověk, který chce s problémem bojovat, si vytvoří určitý plán a snaží se pro něho získat podporu
důležitých lidí. Jakmile se dostane do této fáze, má pocit, že jeho situace není beznadějná. Získá tak
dostatečnou sebedůvěru i víru v pozitivní výsledek, nalézá novou naději.

Rodiče mohou reagovat i postojem, jenž nemoc podceňuje a popírá její závažnost. Bagatelizace je v tomto případě
projevem určitého způsobu vyrovnávání se zátěží, který problém řeší jeho popřením. Za těchto okolností se jím nemusí dál
zabývat, není třeba jej řešit, když neexistuje.

Pod vlivem zkušeností s nemocí se často mění postoj rodičů k dítěti. Impulzem bývá potřeba vynahradit dítěti to,
co mu nemoc vzala, a zlepšit tak jeho emoční bilanci. Takové chování je rovněž projevem obrany v zátěžové
situaci, vyjádřením tendence chránit svoje dítě, a tím i svou vlastní identitu. Hyperprotektivní a často nadměrně
tolerující postoj nemusí být pro další život dítěte přínosný. Jeho osobnost se nakonec může rozvíjet
nepřijatelným způsobem nikoli z důvodů nemoci, ale pod vlivem změny výchovného přístupu rodičů.
Reakce rodičů se mohou měnit podle toho, jak choroba dítěte probíhá. Jestliže se nemoc nelepší, nebo
dokonce dochází ke zhoršení, roste i úzkost rodičů a zvyšuje se riziko zkratkového jednání, vyvolaného pocitem
zoufalství. Pokud by bylo riziko, že se dítě nikdy neuzdraví, nebo by dokonce mohlo být ohroženo na životě, je
třeba rodičům pomoci nalézt smysl života i v této situaci. Jeho základem je potřeba poskytnout dítěti emoční
oporu, jistotu a nepodlehnout vlastní beznaději a depresím.

6.4.2 Reakce dítěte na vlastní nemoc

Jakékoli dlouhodobé a závažné onemocnění představuje zatížení pro celý organismus dítěte, tedy i pro jeho
psychiku. Nemoc přináší nové, odlišné zkušenosti, ale zároveň omezuje možnost získat zkušenosti standardní.
Psychická reakce na nemoc závisí na:

dispozicích, vývojové úrovni a individuální zkušenosti, tj.již vytvořených osobnostních rysech dítěte;
reakcích prostředí, v němž dítě žije, především rodiny, nemocničního personálu i širší společnosti.

Chronické onemocnění postihuje 7-10 % dětské populace (Krejčířová, 1995). Většina závažnějších onemocnění
přináší v rámci chorobných příznaků zhoršení celkového stavu, např. únavu, vyčerpání, bolest.

Emoční reakce

Primární psychická reakce na takové změny je citová.

Změna prožívání je, zejména u mladších dětí, jedním z prvních
signálů porušené rovnováhy organismu. Avšak její intenzita
nemusí odpovídat závažnosti onemocnění, souvisí spíše se
 subjektivní nepříjemností příznaků a veškerých změn, k nimž
vede. Somatické onemocnění se v oblasti prožívání projeví
zvýšenou dráždivostí a emotivní labilitou. Kromě toho bývají
s onemocněním spojeny i negativní prožitky, které souvisejí
s celkovou změnou životní situace dítěte, s reakcemi rodičů
apod.

Nemocné děti bývají úzkostné, trpí nejistotou a obavami z dalších potíží

a nepříjemností. Strach i úzkost se mohou velmi snadno přenášet
z rodičů na děti, a to i tehdy jestliže není tento prožitek verbalizován, tj.
pokud o něm rodiče nemluví. Nemocné děti bývají zvýšeně empatické,
a to zejména ve vztahu k nejbližším osobám, na něž jsou citově vázány.
Větší zaměření pozornosti na chování blízkých dospělých bývá spojeno
se změnou v jejich chování, která je pro dítě signálem nějakého
ohrožení.
Dalším zdrojem úzkosti nemocného dítěte může být nutnost změny
sebehodnocení a obrany sebeúcty S tím souvisí i ztráta různých
kompetencí, vedoucí mnohdy k návratu dříve překonané závislosti
na jiných lidech (Matějček, 1992).
Strach i úzkost jsou spojeny s různými fyziologickými reakcemi,
které mohou nepříjemně ovlivňovat průběh onemocnění či adaptaci
na změnu prostředí při hospitalizaci. Nemocné děti mohou být smutné,
resp. až depresivní, mohou cítit beznaděj a zdánlivou či reálnou
bezmocnost.

Obr. 6.1: “Zlá nemoc", jak ji vidí závažně nemocný chlapec.

V obrazu vlastní nemoci hrají v dětském věku podstatnou roli především bezprostřední negativní prožitky
a diskomfort, daný omezeními, která z nemoci vyplývají.

Z hlediska dítěte mají největší význam tyto důsledky choroby:

a) obtíže, které nemoc přináší (bolest, svědění, únava apod.);
b) léčebné a vyšetřovací výkony které bolí nebo jsou jinak nepříjemné, a proto vyvolávají úzkost a strach;
c) odloučení od rodiny při hospitalizaci, vyvolávající strach ze ztráty citového zázemí a měnící navyklý životní
styl;
d) omezení nejrůznějšího druhu (omezení pohybu, dieta, izolace od kamarádů, nuda), která dítě nedovede
rozumově zpracovat jako nezbytná a užitečná pro jeho budoucnost: z jeho pohledu působí pouze jako neúčelná
frustrace.

V souvislosti s onemocněním má důležitý emoční význam i bolest.

Bolest je vždycky spojena s negativními citovými prožitky a stimuluje takové reakce, které by vedly k jejímu odstranění.
Vyvolává napětí, a pokud trvá delší dobu vyčerpává organismus dítěte a mění jeho prožívání i chování. Zvyšuje citlivost
k zátěži, děti trpící bolestí bývají mrzuté a plačtivé, častěji reagují afektivním výbuchem, nebo jsou naopak zcela
apatické.
Intenzita bolesti neodpovídá vždy závažnosti onemocnění. Citlivost k bolesti je individuálně rozdílná. Závisí
na mnoha různých biologických i psychosociálních faktorech, jako jsou vlastnosti osobnosti, věk, zralost dítěte, jeho
pohlaví a individuální zkušenosti. Aktuálně závisí i na stavu organismu, protože citlivost k bolesti je zvyšována únavou
a vyčerpáním. U starších dětí může pozitivně působit pochopení smyslu určité bolesti, např. při vyšetření. Za těchto
okolností nepůsobí bolest jako nesmyslné ohrožení, vědomí jejího významu podporuje toleranci.

Nemocné dítě má větší potřebu podpory a citové jistoty, která by jeho nepříjemné prožitky kompenzovala.
Závažné onemocnění představuje určité ohrožení, na něž dítě reaguje různými obrannými mechanismy. Jedním
z nich je zvýšená fixace na blízké osoby. Mnohdy může mít až charakter regrese: dítě se začne chovat, jako když
bylo malé. Chce se chovat, hladit, odmítá odloučení od matky apod. Fyzická přítomnost nejbližších lidí za těchto
okolností saturuje potřebu bezpečí a jistoty, které bylo chorobou ohroženo.

Rozumové zpracování choroby

Schopnost posoudit nemoc rozumově, zejména z hlediska jejího významu pro svůj další život, výrazně závisí
na vývojové úrovni dítěte.
 V předškolním věku, kdy je myšlení ještě prelogické, jsou dětské úvahy ovlivněny fenomenismem, prezentismem
a egocentrismem. Všechno je posuzováno tak, jak se dítěti subjektivně a aktuálně jeví a jak vyhovuje jeho potřebám.
Hodnocení nemoci je nepřesné a iracionální. Dítě tohoto věku nemůže pochopit podstatu nemoci. Značnou roli zde hrají
rodiče a jejich chování v době onemocnění. Mnohé děti hledají příčinu, tj. viníka nemoci. Může se jím stát nějaký člověk
či jiná bytost, nebo přičítají vinu samy sobě. Interpretují nemoc jako trest za nějaké provinění, jehož se asi dopustily.
Náhodnost a neosobní příčina vzniku nemoci je pro jejich úroveň myšlení nepochopitelná, a proto neakceptovatelná.
Onemocnění samo může v představách dítěte nabývat konkrétní podobu ohrožujícího mechanismu, popř. je
personifikováno (dítě si může představovat svoje onemocnění jako zlou bytost, která ho užírá). (Langmeier, 1989)
Myšlení školního dítěte se dostává do stadia konkrétních logických operací. Hodnocení vlastní nemoci se stává
realističtější, ale stále hodně ovlivněné vlastními prožitky a projevy nemoci. Dítě je ve svém uvažování sice logičtější, ale
stále ještě vázané na realitu, kterou je v tomto případě vlastní zkušenost. Realismus raného školního věku přijímá veškerou
skutečnost - tedy i nemoc - jako danost. Dítě začíná postupně nazírat na chorobu jako na způsob fungování vlastního
organismu.
V období pubescence se znovu mění způsob uvažování, dospívající dovedou uvažovat hypoteticky. Proto starší děti
hodnotí a kritizují realitu, která je neuspokojuje, a srovnávají ji s alternativami, jež by pro ně byly přijatelnější. Na druhé
straně je pubescent schopen pochopit podstatu svého onemocnění,jeho příčiny i předpokládané důsledky. V této době
chápe i možnost vlastního ohrožení do budoucnosti, zejména ve vztahu k profesní volbě a mezilidským vztahům.

Vliv na osobnost

Chronické onemocnění je významným faktorem, jenž ovlivňuje vývoj osobnosti nemocného dítěte. Působí vždy
v interakci s ostatními faktory (individuální dispozice, vývojová úroveň, předchozí zkušenosti; sociální kontext)
spoluurčujícími, jakým způsobem se nemoc projeví v psychické oblasti.
U dětí s chronickým onemocněním a častou hospitalizací dochází k určitým změnám v osobnosti, které jsou
reakcí na takovou situaci.
Dítě se může dostat do situace, kdy považuje hospitalizaci za něco zcela normálního. Na druhé straně není
vždy adekvátně adaptováno na běžné prostředí, protože jeho zkušenost je odlišná.

• Pětiletý chlapec, trpící chronickým onemocněním dýchacích cest, byl od tří let opakovaně hospitalizován, vždy pro
dechovou nedostačivost. Na nemocnici je zvyklý. S personálem komunikuje přátelsky, nechá se rozmazlovat.
V nemocnici bývá často a ví, že se sem bude vracet i v budoucnosti. Jde o adaptibilního chlapce, který dovede navázat
kontakt, občas je až familiární. Dovede se podřídit autoritě, ale je mu třeba všechno vysvětlit. Při hře se soustředí jen
krátkodobě, je roztěkaný, přebíhá od jedná činnosti ke druhé. Raději komunikuje s dospělými, děti chce ovládat,
nedovede s nimi spolupracovat a akceptovat přání jiného dítěte.

Onemocnění může ovlivnit styl života dítěte, omezuje běžnou sociální zkušenost, zejména ve vztahu
s vrstevníky.

• Sedmiletý chlapec trpí vrozenou imunitní deficiencí, která je příčinou jeho časté nemocnosti. Býval nemocný již
od raného dětství, a proto nechodil do mateřské školy. Ze zdravotních důvodů měl odklad školní docházky o jeden rok.
V první třídě zvládal učivo výborně, učil se především doma, s babičkou. V této době si již sám četl knížky a časopisy,
uměl dobře počítat (spočítal např. v obchodě, kolik mají babičce vrátit při nákupu). Ve škole byl pečlivý až úzkostný.
Ve vztahu k ostatním dětem je nejistý, od počátku se jich spíše bojí. Po delší absenci jej musí do školy doprovázet
babička. Odtažitý vztah k vrstevníkům měl již v předškolním věku. Raději se dívá, jak si ostatní děti hrají, ale sám mezi
ně nejde. V rodině se stýká pouze s dospělými, sourozence nemá.

Zkušenost s chronickou nemocí ovlivní i hodnoty dětí, jejich přání a obavy.

• Například děti s chronickým onemocněním ledvin, dlouhodobě dialyzované (tj. vázané na přístroj), nějakým
způsobem vždycky zahrnuly do svých přání potřebu být zdravé a do svých nejhorších zkušeností nemoc. Jejich vztahy,
především k vrstevníkům, byly vázány na nemocniční oddělení. Za kamarády si vybíraly děti s podobným
problémem (např. dvanáctiletý chlapec má dva kamarády z dialýzy, jezdí k nim na návštěvu) nebo neměly žádné
("nejlepšího kamaráda teď nemám").

Chronické onemocnění je dlouhodobou zátěží, která může ovlivnit sebepojetí dítěte, např. ve vztahu k výkonu.
Choroba v těchto případech znemožňuje dítěti pracovat na stejné úrovni jako stejně nadané, ale zdravé dítě.

• Skupina 40 dětí ve věku 10 až 14,5 roku, které trpěly nějakou závažnější chorobou (např. astma, leukemie,
onemocnění jater a ledvin apod.), posuzovala svoji vlastní školní úspěšnost (Matějček a Vágnerová, 1987). Děti, jež
neměly příliš dobrý školní prospěch (průměr z českého jazyka 2,5 a z matematiky 2,3), se hodnotily lépe než průměrně,
což jejich reálnému výkonu neodpovídalo. Určitou roli zde mohla sehrát jejich menší zkušenost, celková naivita, ale i
určitá idealizace školy, která je symbolem normálního života.
Shrnutí

Nemoc lze považovat nejen za biologickou odchylku, ale i za určitý druh sociální deviace. Jakékoli onemocnění
mohou ovlivnit i psychické a sociální faktory. Psychosomatické onemocnění lze chápat jako neadekvátní
somatickou reakci na subjektivně nezvládnutelnou psychologickou zátěž. Každé somatické onemocnění naopak
působí i na psychiku nemocného: na jeho prožívání, uvažování i chování. Psychické zpracování závažné
choroby probíhá v charakteristických fázích.
Děti reagují na nemoc odlišným způsobem než dospělí. Převažuje u nich emoční složka postoje
a koncentrace na aktuální problémy. Postoj dítěte k jeho nemoci závisí i na reakcích rodičů a změnách v jejich
chování.

Kontrolní otázky
• Jak lze definovat nemoc ze sociálního hlediska?
• Čím je charakteristická role nemocného?
• Jakým způsobem lze definovat psychosomatické choroby?
• Jakými fázemi prochází reakce na zjištění závažné choroby?
• Čím je ovlivněn postoj nemocného k vlastní chorobě?
• V čem je náročný kontakt zdravých lidí s nemocným, který je jim nějak blízký?
• Zkuste si představit, jak byste sami reagovali na závažné onemocnění.
• Jakým způsobem reagují rodiče na nemoc svého dítěte?
• Jakým způsobem reagují na nemoc děti?

7 Psychologická problematika některých neurologických

onemocnění
Onemocnění nervové soustavy bývají provázena specifickými psychickými problémy, které však v naprosté
většině ještě nepatří do kategorie psychických poruch. Obyčejně jde o drobnější odchylky v rámci široké normy.
Významné jsou v tomto případě i psychické nápadnosti, jež nejsou přímým důsledkem choroby, ale vyplývají
z odlišné sociální pozice takto postižených lidí. Považujeme za užitečné, aby sociální pracovníci i speciální
pedagogové byli o těchto problémech informováni. Tito nemocní bývají dost často jejich klienty.
Organické poškození CNS může vést k narušení psychických projevů. Kvalita i závažnost takového
postižení závisí jednak na typu, lokalizaci a úrovni poškození mozku, jednak na věku, kdy k postižení došlo.

U dětí je vždy třeba hodnotit význam těchto poruch ve vztahu k věku. Vývojový přístup je velice důležitý, protože zrání
ovlivňuje i abnormální, poškozené mozkové struktury (Lesný a kol., 1987). Teprve od 7-8 let můžeme předpokládat
jednoznačnější vliv typu a lokalizace postižení na psychický projev, podobně jako je tomu u dospělých. Až v této době
dosahuje většina mozkových oblastí potřebné úrovně zralosti. CNS mladších dětí má značnou schopnost různá poškození
kompenzovat, a proto nebude mít jeho lokalizace tak velký význam (Krejčířová, 1995).

Organické poruchy CNS mají určité společné znaky, které bývají ve svém souhrnu označovány jako organický
psychosyndrom (akutní nebo chronický). Poškození CNS se může projevit různými psychickými odchylkami,
resp. nápadnostmi:
• Poruchy reaktivity ve smyslu změny aktivační úrovně - může jít o nápadné zvýšení, snížení či výkyvy
celkové reaktivity. S tím souvisí i autoregulační obtíže, např. impulzivita a sklon ke zkratkovým reakcím,
které se stávají zdrojem problémů v sociální oblasti. S tím souvisí i poruchy koncentrace pozornosti, zvýšená
unavitelnost a snížená odolnost k zátěži.
• Poruchy motoriky - pohybová neobratnost, nešikovnost. Může jít o dyspraxii, tj. o narušení
koordinovaných a smysluplných pohybů, o projevy neobratnosti v oblasti naučených dovedností,
případně o dysartrii, tj. poruchu v oblasti koordinace motoriky mluvidel.
• Percepční, gnostické poruchy - omezení schopnosti správně diferencovat a rozeznávat vnímané podněty.
• Změny kognitivních funkcí. Organické poškození mozku bývá doprovázeno poruchami paměťových
funkcí, zejména vštípivosti. Mohou se objevit poruchy usuzování, myšlení bývá méně flexibilní, stává se
rigidním a ulpívavým na určitém stereotypu, někdy může být naopak i zabíhavé. Lze se setkat s určitými
nápadnostmi ve struktuře rozumových schopností nebo v jejich využití, jež může být omezeno (jednou
z příčin může být i zvýšená unavitelnost, která je pro organické poškození mozku také typická).
 • Poruchy řeči typu afázií, resp. dysfázií. Porucha se projevuje obtížemi v porozumění řeči i nedostatky
v aktivním verbálním vyjadřování, takto postižený člověk má problémy s hledáním adekvátních slovních
výrazů apod. V lehké formě se tato porucha projeví např. jen neobratným vyjadřováním.
• Změny emočního prožívání. Typický bývá sklon k emoční labilitě, kolísání nálad a zvýšená dráždivost.
Lidé s organickým postižením mozku mívají častěji mrzutou náladu. Jejich snížená odolnost k zátěži se
projevuje sklonem k afektivním výbuchům.
• Sociálně adaptační potíže bývají u takto postižených lidí častější než v běžné populaci. Je zde zvýšené
riziko nedostatečného sebeovládání, impulzivních projevů, negativismu a agresivity. Poruchy chování
v dětském věku jsou v jedné třetině zapříčiněny organickým poškozením mozku (Krejčířová, 1995).
V dospělosti bývají rovněž velice častou příčinou různého problematického či přímo asociálního chování,
především impulzivních krádeží a násilných trestných činů (Quay, 1987).

7.1 Syndrom dětské mozkové obrny

Hlavním příznakem dětské mozkové obrny (DMO) je porucha motoriky, charakteristická postižením volních
pohybů.
Příčinou vzniku poruchy je prenatální, perinatální nebo postnatální poškození centrální nervové soustavy,
které se projeví před pátým rokem života (Merck Manual, 1996); jde např. o důsledek traumatu asfyxie (tj.
nedostatku kyslíku) apod. DMO bývá velmi často kombinovaná s jinými poruchami, např. zraku, sluchu, řeči
a rozumových schopností, častěji se vyskytují i epileptické záchvaty. DMO postihuje 0,1-2 % dětí (Merck
Manual, 1996).

7.1.1 Formy DMO

DMO může být ve svém projevu dost různorodá, rozlišují se čtyři základní typy (Merck Manual, 1996;
Krejčířová, 1995):
Hypotonická forma bývá častá v prvních měsících života a v průběhu vývoje se mění v jinou formu DMO.
Klinický obraz DMO nemá v kojeneckém věku definitivní charakter. Proto není možné stanovit přesnější diagnózu a z toho vyplývající
prognózu před druhým rokem života. Tento fakt je pro mnoho rodičů stresující. Pokud nejsou v situaci přiměřeným způsobem orientováni,
nemohou se s ní ani účelně a přijatelně vyrovnávat.
• Spastický, hypertonický syndrom postihuje 70 % nemocných. Spasticita (zvýšené svalové napětí)je
způsobena postižením centrálního motoneuronu. Pohybové postižení může mít různý rozsah. V rámci
kvadruplegie, tj. postižení všech končetin, bývá často postižena také hybnost svalů úst, jazyka a měkkého
patra, což se projeví poruchou řeči, tzv. dysartrií. Kvadruplegie bývá častěji kombinována s poruchou
inteligence.
• Atetoidní nebo dyskinetické syndromy se projevují mimovolními, pomalými a kroutivými nebo
přerušovanými a trhavými pohyby různých svalových skupin. V zátěži a v napětí bývají tyto pohyby
nápadnější, a přestože se mohou laikům jevit jako úmyslné mimické či pantomimické projevy, nelze je vůlí
ovlivnit. Porucha je způsobena postižením bazálních ganglií a vyskytuje se přibližně u 20 % nemocných.
Pokud jsou postiženy svaly obličeje a mluvidel, bývají takoví lidé sociálně stigmatizováni. Jejich řeč bývá
těžko srozumitelná a působí jim značné problémy v komunikaci i v uplatnění rozumových schopností.
Záškuby v obličeji a neschopnost přijatelného verbálního projevu na okolí působí jako výraz mentálního
defektu. Proto postižení lidé bývají hodnoceni jako mentálně retardovaní, přestože jejich inteligence nebývá
poškozena (někdy je i nadprůměrná).
• Mozečkový syndrom postihuje především pohybovou koordinaci, ale velmi často i rozumové schopnosti.
Je vzácnější, vyskytuje se u 10 % nemocných.

7.1.2 Vlivy DMO na psychiku postiženého

Pohybové postižení zvyšuje riziko deprivace v oblasti stimulace, učení a sociální zkušenosti. Nepohyblivé
děti jsou více závislé na svém okolí. V důsledku toho dochází k opožďování rozvoje poznávacích procesů
i socializace. Psychosociální dopad závažnějších poruch hybnosti tak spočívá v nerovnoměrném zpomalování
a blokování psychického vývoje, v závislosti na nedostatečné i poněkud odlišné zkušenosti. Psychický vývoj
takových dětí proto může ve větší míře negativně ovlivnit rodičovský nezájem nebo nedostatečná empatie pro
jejich potřeby. V podobných případech obyčejně platí, že když se zlepší lokomoce a dítě se stane
samostatnějším, udělá pokrok i v oblasti poznávacích procesů. Vývoj poznávacích procesů může být u dětí
s DMO opožděn nejenom z důvodů omezenější stimulace. Jeho příčinou může být i poškození mozku. DMO
bývá v 30-50 % spojena s porušením dispozic k rozvoji intelektových schopností.
Děti s DMO, podobně jako všichni, kteří trpí organickým postižením mozku, mívají problémy s koncentrací
pozornosti. Jejich pozornost bývá hůře soustředěná, ulpívavá, nevýběrová a často ji lze hodnotit jako celkově
nezralou. Stejnou příčinu mají i poruchy paměti. Paměť bývá nepříznivě ovlivněna horší pozorností a snadnější
unavitelností. Poruchy percepce nemusí být pouhým důsledkem nedostatku zkušeností, ale mohou být
projevem specifického postižení. DMO bývá dost často spojena s nějakou poruchou zrakového nebo sluchového
nervu nebo s dysgnózií, tj. obtížemi v oblasti zrakové či sluchové diferenciace, analýzy a syntézy. V tomto
případě je obtíž v přesném rozlišení nějakého podnětu dána centrálně, není zrakovou či sluchovou vadou, ale je
projevem postižení mozku.
Citové prožívání a reakce, které jsou s ním spojeny, bývají u těchto dětí, v závislosti na poruše CNS, také
nějakým způsobem odlišné. Každý intenzivnější citový prožitek je v nápadnější míře spojen se změnou
v motorických reakcích, projeví se ztuhnutím svalů nebo zvýšením mimovolních záškubů. Nemocní nejsou
objektivně schopni takové reakce kontrolovat a ovládat. V závislosti na poškození mozku chybí rovnováha mezi
aktivací a uvolněním. Za těchto okolností se obtížněji rozvíjí i kontrola chování, která je v některých oblastech
jen těžko dosažitelná. Emocionalita nemocných s DMO bývá infantilnější, tito lidé mohou být labilnější
a dráždivější. Jejich citové reakce nemají vždy adekvátní intenzitu nebo délku trvání.
U lidí postižených DMO bývají časté i poruchy řeči. Často jde o dysartrii, jejímž podkladem je porucha
motoriky mluvidel. Pohyby mluvidel bývají v tomto případě neobratné a nepřesné, proto nemůže být přiměřený
ani formální řečový projev. Omezení rozvoje řeči má negativní vliv jak na vývoj poznávacích procesů, tak
na kvalitu komunikace a sociální adaptace.

7.1.3 Sociální důsledky DMO

Socializace nemocných s DMO bývá nepříznivě ovlivněna omezením v oblasti motoriky a poškozením řeči.
Mají mnohem méně sociálních zkušeností, protože bývají častěji izolováni v rodině, resp. v ústavním zařízení.
(Podobný omezující vliv mívá i častá hospitalizace.) Obtíže zvyšuje změna tělesného vzhledu a odlišnost reakcí
(zejména mimovolní záškuby apod.), které vyvolávají u laické veřejnosti nestandardní sociální reakce, ať už je
to odpor, posměch nebo soucit. Lidé trpící DMO bývají pro své zjevné postižení na jedné straně více tolerováni
a na druhé straně se od nich méně očekává.

• Sedmnáctiletá Dáša trpí diparetickou formou DMO. Narodila se jako těžce nedonošené dítě starším rodičům
vysokoškolákům v jejich druhém manželství. Od narození bylo zřejmé, že bude pohybově postižena. Dost dlouho však
nebylo jisté, jak závažné bude toto postižení. Rodiče se na péči o dceru značně koncentrovali. Matka se zcela vzdala své
profesní kariéry a zůstala v domácnosti. Její jedinou životní náplní se stalo úsilí zlepšit co nejvíce zdravotní stav své
dcery. V jejím postoji byla zřejmá obranná tendence aktivního typu, snaha překonat potíže za jakoukoli cenu.
Do značné míry se jí to podařilo, Dáša byla ve školní věku schopna samostatné lokomoce s pomocí berlí. Stejně
intenzivní byla stimulace v rámci předškolní přípravy i později individuální domácí výuka. Do školy Dáša chodila jen
skládat zkoušky. Po ukončení základní školy nastoupila na gymnázium. Zde se v plné míře ukázala všechna její omezení
daná nezkušeností, izolací a odlišným stylem života. Ve třídě si neuměla získat přijatelné postavení, zůstala v roli
izolovaného jedince. V oblasti sociálního chování byla nápadně infantilní a zcela závislá na matce. Úsilí rodiny bylo
jednostranné, zaměřené na zlepšení zdravotního stavu nebo na školní úspěch. S ničím jiným se zde nepočítalo. Tento
příklad ilustruje dost běžnou tendenci rodičů kompenzovat zdravotní postižení přehnaným důrazem na školskou oblast,
bez pochopení dalších potřeb. Přetrvávající nepřiměřená závislost a vazba na matce je pro další život omezující.

Vynucená menší samostatnost, omezenější zkušenosti a odlišná sociální akceptace ovlivňují rozvoj určitých
osobnostních rysů. Postižení bývají infantilnější, pasivnější, závislejší a často uzavřenější. Mnohé z jejich
zvláštností nejsou primárním důsledkem onemocnění, ale vznikají převážně jako reakce na jinou životní situaci,
na styl výchovy v rodině a na postoje rodičů i dalších lidí. Chování široké veřejnosti posiluje spíše pasivitu
a závislost takto postižených lidí, někdy podporuje i jejich tendenci k izolaci od společnosti, která je nedokáže
přijatelným způsobem akceptovat. (Viz kapitola o tělesně postižených.)

K prvním historicky známým jedincům trpícím dětskou mozkovou obrnou patřil římský císař Claudius. Jak uvádí I. Lesný
(1984), šlo v jeho případě o dyskinetickou formu DMO, která se projevuje vůlí nepotlačitelnými pohyby. Tak nápadný
projev, zejména v obličeji a snad i na horních končetinách, činil jeho vzezření natolik abnormální, že byl ve svém okolí
považován za slabomyslného. Jak bývá pro DMO typické, měl i poruchu hybnosti, špatně chodil; špatně mluvil, jeho řeč
nebyla dostatečně koordinovaná, zejména v dechové regulaci. Všechny uvedené projevy byly sociálně rušivé i v době
vzdálené více než dva tisíce let.
Claudius byl postižen od narození, podle historických pramenů šlo o těžký porod. Byl již tehdy nápadný svým
zevnějškem a sama matka o něm prohlásila, že "od přírody nebyl dodělán, ale jen započat". Byl považován za
slabomyslného a ani po dosažení věkové hranice plnoletosti mu nebyla přiznána svéprávnost. (Bývá běžné, že se děti
 trpící DMO jeví v raném dětství více opožděné a v rámci komplexu všech možných negativních vlivů jako mentálně
postižené, ačkoli často tomu tak není.) Důležitou roli hrála v Claudiově životě jeho nápadná odlišnost od tehdejšího ideálu,
která byla důvodem jeho odmítání, ba až opovržení a výsměchu nejen v rodině, ale i v celém Římě. Není pak divu, že se
stal plachým a uzavřeným, což bylo vykládáno jako další důkaz jeho duševní zaostalosti. Platil za jakéhosi dvorního šaška,
jehož nikdo nebral vážně.
Claudiův nástup na trůn nebyl proto provázen jásotem davů, jak bývalo v takové situaci tehdy obvyklé, ale spíše rozpaky.
V té době již padesátiletý Claudius byl považován za podivína, nepraktického, směšného a v zásadě méněcenného člověka.
Z jeho dalšího chování na trůnu, které bylo historiky zaznamenáno, však vyplývá, že inteligentní nepochybně byl.
Claudiova vláda byla na svou dobu osvícená a jeho schopnosti politika svědčily nejen pro nadprůměrné inteligenci, ale i o
určitém rozhledu.
Měl zájem o historii a výborné znalosti z této oblasti. Jeho historické dílo bylo později vysoce ceněno. Dnes bychom řekli,
že se takto zaměřil v rámci kompenzačních aktivit. Obranné tendence zřejmě ovlivnily i jeho vztah k jídlu, měl sklon k
přejídání (což bylo další příčinou výsměchu).
Tento dobře dokumentovaný historický příklad je poučný dodnes. (Podle Lesného, 1984)

Nápadnosti zevnějšku, pohybu, řeči, neovladatelné záškuby apod., mohou ovlivnit sociální hodnocení okolí do
té míry, že se stanou v postoji k takto postiženým lidem dominantními. S jejich reálnými schopnostmi nemusí
vůbec souviset. Nepříznivé hodnocení může negativně ovlivnit sebeúctu postiženého člověka a z ní vyplývající
chování i obranné reakce. Na druhé straně nelze přehlížet ani důsledky opožděné socializace a omezení
sociálních zkušeností, dané pohybovým postižením.

7.2 Syndrom hyperaktivity

Hyperaktivita je poruchou aktivační úrovně, která bývá často kombinována s poruchami pozornosti.
(V současnosti je ve shodě se zahraniční literaturou označována zkratkou ADHD - attention deficit hyperactiuity
disorder.)

Syndrom hyperaktivity může mít různé příčiny, nejčastěji jde o nějakou odchylku funkce CNS. Hyperaktivní chování
může být projevem prenatálního či perinatálního poškození mozku, ale může být i geneticky podmíněno. V české odborné
literatuře je hyperaktivita nejčastěji uváděna jako jeden ze symptomů lehké mozkové dysfunkce (LMD), tzn. drobného,
difuzního poškození mozku. Podle MNK-10 (1992)jde o poruchu funkce retikulární formace CNS, uvažuje se
o abnormalitě neurotransmiterů atd. Jednotliví autoři se neshodují v názoru na četnost této poruchy v dětské populaci,
uvádí se, že postihuje 5-10 % populace, převážně chlapce (DSM-IV 1994; Dobson, 1995; Merck Manual, 1996).
Hodnocení neklidu je do značné míry relativní a závisí na situaci i na hodnotiteli, resp. na normách určité společnosti.
Proto bylo např. označeno mnohem víc dětí jako hyperaktivních v USA než v Británii (Train, 1997).

7.2.1 Projevy hyperaktivity

Hyperaktivní syndrom se projevuje obyčejně již v předškolním věku, ale nejnápadnější bývá mezi 8.-10. rokem
(Merck Manual, 1996). Můžeme na něj usuzovat, pokud se první potíže vyskytly již v předškolním věku
a v současné době přetrvávají déle než šest měsíců. Nejčastěji se vyskytují tyto projevy:

• Hyperaktivita, tj. nadměrné nutkání k pohybu, k aktivitě, která je neúčelná až nesmyslná. Z hlediska
dané sociální situace bývá takový projev nepřiměřený, a proto je nápadný. Dítě nedokáže puzení k aktivitě
ovládat. S tím souvisí i zvýšený sklon k impulzivním reakcím a určité emoční napětí, jako vnitřní projev
hyperaktivity Hyperaktivní dítě bývá jen vzácně spokojené a klidné (Train, 1997). Hlavním společenským
problémem hyperaktivity je její značná rušivost.

Nadměrná a zbytečná aktivita vyžaduje velké množství energie. Nejde jen o zvýšení frekvence různé činnosti, ale
i o zvýšení její intenzity. Dítě např. většinou spíše běhá, než jde. Jeho aktivita je zjevně nepřiměřená situaci. Neklidné
děti však nemají energie nadbytek a ještě navíc ji nedovedou účelně uplatnit. Z.Matějček (1991) upozorňuje
na neschopnost dítěte koordinovat a ovládat energetický výdej. Zvýšená energetická náročnost hyperaktivity vede
k rychlejší únavě a z toho vyplývající podrážděnosti. Přebíhání od jedné činnosti ke druhé není ovlivňováno jen snadným
upoutáváním pozornosti téměř čímkoli nápadným, ale i vnitřní snahou změnit činnost, když je dítě určitou aktivitou
přesyceno (což se stane poměrně snadno). Tyto děti nejsou schopny reagovat účelněji a svoji činnost omezit.

• Impulzivita, tendence reagovat bez rozmyšlení, náhle a často nepřiměřeně podnětu. Impulzivita
signalizuje vázanost na aktuální stimulaci, eventuálně i na aktuální uspokojení, a neschopnost odhadnout
následky svého jednání nebo jednání nějak usměrnit. Dítě udělá cokoli, co je napadne, není schopné
kontrolovat svoje projevy, nedovede s ničím počkat. Hyperaktivní, impulzivní děti nebývají schopné
plánovat a ovládat svoje chování, brzdit momentální impulzy a regulovat svoje jednání k nějakému
vzdálenějšímu cíli. Bývají často natolik osobnostně nezralé, že ani žádné déledobější cíle nemají. Lze
 sledovat nápadné výkyvy v jejich výkonu i v emočním ladění. Protože jsou sociálně rušivé a nepříjemné,
okolí na ně reaguje negativně. Vůlí neovlivnitelné kolísání funkce CNS bývá mylně interpretováno jako
porucha motivace, kterou by dítě mělo snadno ovládat.
• Hyperaktivita bývá spojena i s hyperexcitabilitou, zvýšenou emoční dráždivostí, se sklonem k výkyvům
v emočním ladění a sníženou tolerancí k zátěži. Hyperaktivní děti mají sklon k extrémním citovým reakcím,
ke kolísání z euforie a nadšení do mrzuté nálady a odmítání čehokoli. Nadměrná pohotovost
k bezprostředním reakcím většinou zahrnuje i emotivitu. Podněty, které vyvolávají citové prožitky, mohou
vycházet z organismu i z vnějšího prostředí. Některé změny v oblasti citového prožívání mohou být
spíše sekundárního charakteru. Souvisejí se zvýšenou unavitelností a signalizují nižší toleranci k zátěži, jež
se projevuje typickými poruchami sebeovládání, afektivními a někdy až agresivními reakcemi. Ty lze často
interpretovat jako obrannou reakci v situaci subjektivně nadměrné zátěže. A. Train (1997, s. 52) hodnotí
chování takového dítěte jako "projev zvýšené senzitivity a vrozené zranitelnosti".
• S hyperaktivitou bývají často spojeny poruchy pozornosti. Typickým projevem je slabá pozornost,
unavitelnost, dítě není schopné delšího a kvalitnějšího soustředění. U ničeho nevydrží a nic je delší dobu
nebaví. Nadměrné nutkání se může týkat jakékoliv aktivity. Dítě je přitahováno vším možným, mnohdy
zcela neselektivně. To znamená, že si náhodně všímá různých podnětů, ale není schopné dávat pozor na to,
co je obecně důležitější (např. na výuku). Z. Matějček (1990) užívá pro tuto odchylku termín vázanost na
podněty. Znamená to, že dítě věnuje pozornost všemu, co jeho smysly zachytí. Z toho důvodu bývají
hyperaktivní děti nesystematické a nepořádné.

Hyperaktivní děti nebývají schopné přiměřené autoregulace příjmu podnětů, tzn. že nedovedou koordinovat všechny
procesy, které se na této činnosti podílejí. Nedovedou odhadnout míru přiměřené stimulace, která by je nepřetěžovala.
Vytvářejí si tak i za běžných okolností subjektivně stresovou situaci. Nelze vyloučit ani možnost, že tyto děti nedovedou
podněty adekvátním způsobem zpracovat, a tak stimulace (která je subjektivně nadměrná) nesplňuje svůj základní úkol:
zprostředkování informací a z toho vyplývající možnost uspokojivé orientace v prostředí. Neklid může být výrazem
neuspokojení v této oblasti, které nutí dítě pokračovat v pokusech potřebné podněty získat a zpracovat. Opakovaná
neúspěšnost fixuje napětí, neklid a vede zcela zákonitě k větší únavě. Efekt velké snahy dítěte bývá mnohdy velmi malý,
protože je v této oblasti hůře disponováno.

V důsledku všech uvedených potíží získá hyperaktivní dítě roli nežádoucího a obtížného jedince, který je
za všech okolností negativně hodnocen a většinou lidí odmítán.

7.2.2 Sociální důsledky hyperaktivity

Mnohé odchylky v osobnostním vývoji neklidného dítěte vznikají sekundárně. Jsou důsledkem
negativních reakcí jeho okolí na typické projevy těchto dětí.
Hyperaktivní děti bývají častěji odmítány nebo přijímány ambivalentně. Zažívají častěji kritiku, bývají
obyčejně hodnoceny jako neúspěšné. Jejich vztahy s lidmi jsou v důsledku působení mnoha rušivých faktorů
omezeny z hlediska četnosti i kvality. Bývají ovlivněné opakovanou negativní zkušeností. Mnohdy lze mluvit až
o deprivaci v oblasti potřeby citové akceptace a sociálního kontaktu, vesměs kombinované s prožitkem
stresu. Stejně tak nebývá přijatelně uspokojována ani potřeba seberealizace, tito jedinci nebývají v ničem
úspěšní.
Reakcí na zátěž negativní zkušenosti bývá nějaká forma obrany, např. hledání náhradního prostředku nebo
jiného cíle. Náhradní uspokojování se může projevit různým způsobem (např. vlezlostí, agresivitou apod.). Pro
rozvoj vlastní identity je důležité hodnocení a postoje jiných lidí, které ovlivňují sebepojetí dítěte. Hyperaktivní
děti si v důsledku stálé kritiky okolí vytvářejí převážně negativní obraz vlastní bytosti jako jedince nežádoucího,
neschopného a neúspěšného, jemuž je navíc často přičítána vina za uvedené negativní projevy. Takové dítě
nakonec v jakékoli situaci očekává, že bude zase kritizováno, a tento postoj ovlivní i jeho motivaci. Obrana
vlastní identity mívá rovněž charakter popírání nepříznivé informace.
Hyperaktivní děti představují značnou zátěž pro celou rodinu, pro rodiče i sourozence. Specifické obtíže se
objevují i ve vztazích s vrstevníky.
Neklidné dítě vyvolává napětí ve všech lidech, kteří s ním musí být v delším kontaktu. Působí nepříjemně, jeho chování
ruší, dráždí a vyčerpává. Rodiče jeho projev přivádí do stavu kdy se cítí bezmocní, protože dítě nereaguje na žádný
výchovný zákrok. Jsou nespokojeni a zklamáni, volí tvrdší výchovné prostředky, případně po určité době rezignují. V
jejich vztahu k dítěti se čím dál víc projevuje únava a nechuť. Mnohdy hledají vinu i v sobě, mají pocit že v rodičovské roli
selhali. Takoví rodiče, často i proti svému úmyslu, dávají dítěti najevo spíše odmítání než bezvýhradné citové přijetí (které
by dítě potřebovalo pro uspokojení potřeby jistoty a bezpečí).
Hyperaktivní děti se nedovedou chovat na úrovni svého věku a nesplňují proto očekávání dětské skupiny. Nedovedou
spolupracovat, bývají nezrale egocentrické a koncentrované na vlastní bezodkladné uspokojení. Neumí se podřídit
normám, reagují impulzivně a kazí hru. Nejsou schopny řešit běžné problémy na něž odpovídají zkratkovým afektivním
chováním, neberou ohled na druhé. Jejich chování bývá nestálé a nepředvídatelné, protože je ovlivňují všechny možné
 aktuální podněty. Citové prožitky a impulzy se téměř okamžitě odrážejí v chování, tyto děti bývají dráždivější. Proto
bývají odmítány i svými vrstevníky.

Syndrom hyperaktivity nepříznivě ovlivňuje i školní adaptaci takto postiženého dítěte. Devadesát procent
dětí, trpících hyperaktivitou a poruchami pozornosti, má problémy ve škole (Merck Manual, 1996). Děti s
ADHD se nedovedou na práci soustředit, pracují povrchně, s chybami a úkol často vůbec nedokončí. Učitelé
jejich selhání považují za důsledek nedostatečné snahy a úsilí. Přičítají jej nedostatečné motivaci dítěte. Dalším
problémem je neschopnost dodržovat sociální normy, chovat se přiměřeně roli školáka. Tyto děti mají poruchu i
v oblasti autoregulace, nedovedou odložit bezprostřední uspokojení jakékoliv aktuálně prožívané potřeby.
Neschopnost respektovat školní normy považuje učitel za nevychovanost, a nikoli za jeden z projevů poruchy
funkce CNS, kterou dítě není schopné ovlivnit.
Déletrvající školní neúspěšnost a opakovaná kritika vede ke změně vztahu ke školní práci. Za těchto
okolností reagují takové děti různými obrannými mechanismy, jejichž smyslem je uchovat alespoň přijatelné
sebehodnocení a sebeúctu. Dítě musí negativní informaci vytěsnit nebo odmítnout. Eventuálně musí zkreslit
realitu natolik, aby se pro ně stala alespoň přijatelnou.

Tomáš (10 let) trpí hyperkinetickým syndromem. Ve škole je neúspěšný, na vysvědčení má šest čtyřek. Stížnosti na
neprospěch jsou doprovázeny i stížnostmi na chování, mívá časté konflikty se spolužáky. Ve škole je nesoustředěný,
vyrušuje a nepracuje. Jeho výkon je kolísavý, učitelce i rodičům vadí, že jednou úkol zvládne a podruhé, bez zjevného
důvodu, nadělá mnoho chyb. Kamaráda nemá, protože je konfliktní. Do školy chodí nerad, na výtky rodičů či učitelů už
vůbec nereaguje. Zajímavé je jeho sebehodnocení, které neodpovídá reálným výsledkům. Tomáš má ke svým výkonům i k
chování zcela nekritický postoj. Myslí si, že všechno dělá dobře.

Nepříznivá zpětná vazba, kritika a odmítání stimuluje obranné reakce. Funguje jako sekundární zátěž, která
může mít pro rozvoj osobnosti takového dítěte značné následky. Dlouhodobé studie ukázaly, že problémy
hyperaktivních jedinců zcela nemizí ani v dospělosti (Merck Manual, 1996). Přetrvávající potíže lze rozdělit
do tří skupin:

Profesní kariéra

Lidé, trpící syndromem hyperaktivity, nebývají školsky úspěšní. Mívají horší školní prospěch, zažívají častější
kritiku učitelů (i rodičů), což musí zákonitě ovlivnit i jejich postoj a motivaci ke vzdělání zcela obecně. Ke škole
mívají převážně negativní vztah, a nemají proto žádný důvod ve vzdělávání pokračovat. Hlavním motivem jejich
profesního rozhodování bývá často potřeba zbavit se školy. Výsledkem bývá nižší úroveň vzdělanosti. Také je
třeba připomenout, že impulzivita, obtíže v sebeovládání, nízká tolerance ke stresu a neschopnost systematické
činnosti snižují pravděpodobnost úspěšnosti v jakékoli profesní roli. Riziko selhání zvyšuje i negativní
očekávání těchto lidí, ovlivněné jejich špatnou zkušeností s neúspěchy v době dětství.

Z. Matějček a kol. (1996) uvádějí výsledky sledování 73 pacientů s lehkou mozkovou dysfunkcí, jejichž průměrný věk byl
19 let. Charakteristickým znakem této skupiny (tvořené ze dvou třetin chlapci a jen z jedné třetiny dívkami) byla nízká
úroveň dosaženého vzdělání. Čtvrtina sledovaných jedinců této skupiny se ani nevyučila, 52 % dosáhlo jen nižšího
odborného vzdělání bez maturity. Profesní zařazení takto postižených nedosáhlo ani průměru populace.

Osobní vztahy

Lidé s hyperaktivní poruchou nebudí sympatie. Od dětství je dospělí kritizují a ani vrstevníci o ně nestojí.
Chování, které narušilo jejich vztahy s lidmi, přetrvává i v dospívání a v rané dospělosti. Z.Matějček a kol.
(1996) uvádějí, že "impulzivita čili prudkost, neuváženost, zbrklost u jednání přetrvává a stává se i poněkud
nápadnější". Nápadnost se zvyšuje tím, že od dospělého se očekává zralejší projev než od dítěte a odlišné
chování těchto lidí za této situace ještě více vynikne. Lze předpokládat, že lidé s takovými potížemi a s často
nežádoucími, zafixovanými způsoby chování, budou méně přijatelnými partnery. Je pravděpodobné, že budou
mít problémy ve všech mezilidských vztazích. Nedostatečné uspokojení potřeby citové jistoty a nějakého zázemí
zvyšuje riziko socializačního selhání.
Konflikty se společností

Dospívající a dospělí trpící syndromem hyperaktivity mívají častěji nějakou odchylku v oblasti osobnosti, s větší
pravděpodobností se u nich projeví sklon k asociálnímu chování nebo k sebedestrukci. Ve stresové situaci, která
z jejich subjektivního hlediska vznikne mnohem snadněji, mohou reagovat méně přiměřeně. Problémy v oblasti
sociální adaptace mělo 60 % postižených (Merck Manual, 1996). O. Matoušek (1996, s. 39) uvádí, že "zhruba
polovina budoucích delikventů jsou děti trpící tzv. syndromem hyperaktivity". Závěry jiných badatelů, např. J. H.
Satterfielda, rovněž nejsou příliš optimistické: 25 % postižených se dostalo do výchovného ústavu nebo
do vězení (Matoušek, 1996).

7.3 Epilepsie

Epilepsie je vesměs chronické postižení mozkové tkáně, které se projevuje opakovanými záchvaty
různého charakteru, spojenými se změnou v oblasti prožívání, chování a často i s poruchami vědomí.

Etiologie onemocnění může být velice různorodá. Vrozená dispozice představuje určitý základ, předurčující individuálně
specifickou reakci na působení zevních vlivů, které mohou takové onemocnění vyvolat (Hynek, 1996). Epileptické
záchvaty bývají častější v dětství než v dospělosti, v závislosti na zrání CNS. Největší četnost epileptických projevů je
v předškolním věku. Epilepsií trpí přibližně 1 % dětí; asi 5 % dětí dostane alespoň jedenkrát za život epileptický záchvat
(Lesný, 1987). U 75 % nemocných se epilepsie projeví před 29. rokem života (Hynek 1996). Alespoň jednou v životě
absolvují epileptický záchvat 2 % dospělých a 0,5 % dospělých trpí záchvaty opakovanými (Merck Manual, 1996).

7.3.1 Projevy epilepsie

Charakter záchvatů ovlivňuje lokalizace a rozsah epileptického ložiska. Epileptické záchvaty lze zhruba členit
na dvě skupiny (Svatý, 1986; Lesný, 1987; Merck Manual, 1996):

1. Generalizované záchvaty - jejich příčinou je výboj v mezodiencefalické retikulární formaci, který se šíří
po celém mozku (Hynek, 1996). Jsou vždy spojeny s poruchou vědomí a motorickou dysfunkcí.
2. Parciální, ložiskové záchvaty - vznikají v ohraničené oblasti mozku, v tzv. ložisku. V závislosti na
lokalizaci ložiska mají různý charakter, mohou se projevovat motorickými, senzorickými, senzitivními,
vegetativními nebo psychickými příznaky (může jít např. o pocity záblesků světla, jestliže je ložisko v
okcipitálním laloku, čichové halucinace, pokud je ložisko v anteromediální části temporálního laloku
atd.). Porucha vědomí nebývá velká, lze ji charakterizovat pouze jako neschopnost normálně reagovat na
zevní podněty. Záchvaty mohou trvat různě dlouhou dobu. Bezprostředně před tím, než se záchvat plně
projeví, může nemocný prožívat tzv. auru, jejíž obsah naznačuje, z jakého ložiska vychází.

Typ záchvatů může být ovlivněn i věkem, tj. úrovní zralosti CNS. S nezralostí souvisí i generalizovaná vyšší pohotovost k
záchvatům. Charakteristickým typem dětských epileptických projevů jsou psychomotorické záchvaty. Ty mohou být velmi
pestré. Může jít např. o bezděčné chování různého druhu, např. zapínání a rozpínání knoflíků. U předškolních dětí může
být jeho projevem i noční děs s následnou amnézií, u školáků somnambulismus, u starších dětí mohou mít
psychomotorické záchvaty ráz toulání apod. (Svatý, 1983; Lesný, 1987).

Z psychologického hlediska je epilepsie symptomový komplex. Jde o heterogenní skupinu, a tak je velmi obtížné
mluvit o nějakých typických rysech osobnosti nemocného epilepsií. V oblasti psychiky je možné diferencovat:

1. Primární změny (např. aktivační úrovně, inteligence apod.), vyvolané samotným onemocněním (tzn.
dobou, kdy vzniklo, jeho závažností, typem a frekvencí záchvatů). Obecně platí, že čím dříve choroba
vznikla a čím jsou záchvaty častější, tím větší je nebezpečí rozvoje patologických změn v mozku a
dalších, z toho vyplývajících poruch (Svatý, 1983). Větší riziko narušení psychických funkcí je u
symptomatické epilepsie, která vzniká jako důsledek jiného neurologického onemocnění nebo poškození
mozku. Epileptický záchvat sám o sobě působí náhlé, prudké zatížení nervové soustavy nemocného.
Mohou jej doprovázet pocity úzkosti a bezmocnosti. Reakcí na záchvat bývá rovněž únava, vyčerpanost,
ospalost či amnézie.
2. Sekundární důsledky epilepsie mohou představovat např. vedlejší účinky medikamentózní léčby, které
se mohou projevit jak v psychické, tak v somatické oblasti. Může to být únava, ospalost, snížení celkové
aktivity, apatie, bradypsychismus, nebo naopak, zvýšená dráždivost a výkyvy emočního ladění. Vliv
antiepileptické léčby na chování nemocných je však relativně malý (Dodrill, 1991). Pozitivní hodnota
léčby v každém případě převažuje nad jejími možnými drobnějšími, méně příznivými důsledky.
Vynechání léků by podstatně zvýšilo riziko vyvolání záchvatu a další progresi choroby.
3. Sociální důsledky epilepsie, která patří mezi nápadná, do určité míry stigmatizující onemocnění.
I v dnešní době tato choroba vzbuzuje u některých lidí odmítavé reakce, nedůvěru a odpor, protože
nechápou její podstatu a nerozumějí jejím projevům. Nemocným bývají někdy přičítány různé negativní
vlastnosti a tento předsudek může ovlivnit postoj laické veřejnosti k takovým lidem.
Negativní postoj svého okolí mohou nemocní chápat jako projev sociální diskriminace. Laické reakce
mohou být nepříjemné a mohou nemocného zatěžovat, nebo dokonce neurotizovat. Mohou v něm posilovat
úzkost ze záchvatu na veřejnosti, pocity nejistoty a méněcennosti. Člověk trpící epilepsií se může cítit
 bezmocný, protože není schopen odhadnout, kdy a kde jej potká další záchvat, uvědomuje si, že má nad
svým jednáním relativně omezenou kontrolu. Tyto pocity mohou přispívat ke zvýšení úzkosti a ke vzniku
deprese v období mezi záchvaty. Epilepsie tak může negativně ovlivnit styl života nemocného. V rámci
obranných reakcí může takový člověk dát přednost izolaci. Tím se ovšem jeho život ochuzuje (Hermann,
1991).

V jednom australském výzkumu si 50 % dotázaných lidí myslelo, že epilepsie je příčinou zvýšené kriminality. 91 %
praktických lékařů bylo přesvědčeno, že nemocní trpí emočními poruchami a jedna třetina lékařů se domnívala, že jsou
méně výkonní, méně inteligentní a nedůvěryhodní (Fenwick, 1991).
Psychická zátěž spojená s chorobou je zřejmá především v době dospívání a mladé dospělosti, kdy si jedinec vytváří
svou vlastní identitu a musí se nějak vyrovnat s faktem, že do ní bude patřit i nemoc (Nickell a Uhde, 1991). Tento proces
literárně zpracoval E M. Dostojevský který situaci dobře znal, protože sám trpěl epilepsií (Hynek, 1996).

7.3.2 Psychické změny podmíněné epilepsií

Nemocní trpící epilepsií mají většinou normální inteligenci. Výraznější porucha rozumových schopností je
spíše výjimkou než pravidlem. Epilepsie, která je důsledkem nějakého mozkového poškození (např. po úrazu),
může s větší pravděpodobností poškodit i rozumové schopnosti.

Využití intelektových funkcí mohou negativně ovlivňovat i některé mimointelektové faktory. Jde především
o změny aktivační úrovně:
1. Zvýšení aktivační úrovně, nápadnější dráždivost a hyperaktivita. V některých případech se objevuje
nutkání k nějaké činnosti (Devinsky 1991).
2. Snížení aktivační úrovně, bradypsychismus a větší tendence k celkovému útlumu. Nepříznivě působí
zvýšená unavitelnost a nižší tolerance k zátěži.

Epilepsie někdy nepříznivě ovlivňuje i funkci paměti a pozornosti. Někteří nemocní se hůře soustředí, mohou
být ulpívaví, činí jim problém přenášet pozornost, někdy trpí poruchami pozornosti ve smyslu blokád.
V závislosti na tom bývá postižena i paměť. Může jít o poruchu vštípivosti a vybavení, která souvisí s celkovou
rigiditou a větší unavitelností epileptiků. S těmito potížemi někdy souvisí menší pružnost myšlení, jeho
ulpívání a celkové zpomalení, potíže při zvládání nových situací, nedostatky v plynulosti myšlenkových operací
a nižší spontaneita. (Často nejde o primární poruchu myšlení, ale o důsledky potíží pozornosti a krátkodobé
paměti.) Pokud je ložisko v levém spánkovém laloku, v oblasti Brocova řečového centra, bývá častěji porušena
verbální inteligence a kvalita slovního vyjadřování, nemocní bývají pomalí a nevýbavní (Hynek, 1996).

Vzácněji může být epilepsie příčinou postižení inteligence, tzv. epileptické demence. Pro vznik demence je významné
jednak primární postižení mozku, které vedlo k epilepsii, jednak frekvence záchvatů s jejich dalšími negativními následky.
Pokud je epilepsie závažná a trvá dlouhou dobu, dojde s větší pravděpodobností k určité kvalitativní změně, nebo dokonce
k úbytku intelektových schopností.

Epilepsie se může projevit změnou celkové reaktivity a emočního ladění. Tyto projevy mohou být velice
různé, protože i epilepsie může být rozmanitá. Typický osobnostní profil nemocného neexistuje. Epilepsie však
může být příčinou vzniku nějaké odchylky od běžného standardu jak v oblasti prožívání, tak v oblasti chování.
Tyto změny bývají projevem pravostranného temporálního postižení (Devinsky, 1991; Hynek, 1991). Mohou
být spojeny i s narušením vegetativní stability a nižší tolerancí k zátěži. V oblasti prožívání se může projevit
sklon k nějaké extrémní variantě:

• Tendence k inhibici emocionálních projevů a negativnímu ladění, sklon k mrzuté náladě, k depresím.
Deprese bývá spojována s poškozením frontálního laloku mozku, s metabolickou poruchou v této oblasti
(Bromfield et al., 1990, in: Devinsky, 1991). Nemocní bývají pesimističtí, chybí jim smysl pro humor, mají
tendenci k nadměrnému moralizování a silnějším prožitkům viny. Bývají ulpívaví a pedantičtí. Jejich
uzavřenost a sklon k samotářství však může být spíše sekundárním důsledkem této nemoci, reakcí na
společenské předsudky.

Nemocní epilepsií sice bývají depresivnější než zdraví lidé, ale tato negativní změna emočního ladění může být
sekundární, může ji vyvolávat vědomí obtížné choroby. Tento předpoklad potvrzuje výsledek srovnání s jinými
skupinami chronicky nemocných v němž se ukázalo, že deprese není pro epilepsii specifická. Může se na ní spolupodílet
jakékoli závažnější somatické onemocnění (Altshuler, 1991).

• Zvýšená dráždivost, impulzivita a labilita, sklon k výkyvům nálad. Lidé trpící epilepsií mají sklon
k afektivním reakcím, k výbušnosti, někdy bývají zlostní a agresivní. Jejich dráždivost se může projevovat
 i nedůtklivostí a podezíravostí. Vzhledem k těmto potížím bývají i hůře přizpůsobiví. Zvýšená dráždivost
může být rovněž důsledkem nedodržování léčby.

Změna reaktivity a emočního prožívání bývá příčinou adaptačních potíží. Ze subjektivního pohledu takto
postižených lidí se mnohé běžné požadavky jeví jako velice zatěžující, ne-li nesplnitelné. Situaci ztěžuje i větší
unavitelnost. Odchylky emočního ladění způsobují těmto lidem určitý diskomfort, s nímž se musejí vyrovnávat.
Nelze opomenout ani zvýšené riziko nepříjemných reakcí zdravých lidí, které mohou rovněž představovat
značnou zátěž.
Odchylky v prožívání a z toho vyplývající potíže v regulaci vlastního chování (např. ulpívání na stereotypu
či naopak značného kolísání reakcí vlivem emoční lability) mohou vést až k nežádoucím projevům, resp.
poruchám chování. Je však třeba diferencovat. Některé z takových projevů mohou být symptomem choroby
(např. toulání jako projevy epileptické fugy, kdy je vědomí nějakým způsobem zastřeno). Jiné nápadnosti v
chování mohou být vyvolány změnou očekávání a odmítavým postojem lidí v okolí.
V některých případech, i když jde opět spíše o výjimku, se mohou nápadnosti některých vlastností
a typických reakcí nemocného stupňovat do té míry, že lze mluvit o epileptických změnách osobnosti. U těchto
lidí se setkáváme s výraznějším egocentrismem, vznětlivostí, výbušností a agresivními reakcemi, nepřiměřenými
vyvolávajícímu podnětu. Porucha adaptace, která vyplývá z neschopnosti reagovat adekvátněji a ovládat své
projevy, bývá někdy jen počáteční fází dalšího úpadku osobnosti, epileptické demence.

Epilepsie byla vždycky nápadnou a nesrozumitelnou chorobou, která byla vysvětlována nejrůznějším způsobem. Obecně
šlo o dvě extrémní interpretace: na jedné straně byla epilepsie považována za morbus sacer (svatou nemoc), na druhé
straně byla ztotožňována s posedlostí ďáblem (Vondráček, 1968; 1993). Označení epilepsie jako "svaté nemoci" pochází
od Hippokrata (Devinsky, 1991). Soudí se, že mnozí lidé, kteří byli považováni za proroky asi tímto onemocněním trpěli
(Buddha, svatý Pavel, Mohamed a další).
V tomto směru mohou být zajímavou ilustrací ložiskové záchvaty které často začínají aurou, např. sluchovými
halucinacemi (v případě spánkové ložiskové epilepsie). I. Lesný (1987) předpokládá, že tímto typem epilepsie trpěla
i Johanka z Arku (1412-1431,) a hlasy svatých, Michala, Markéty a Kateřiny, které slyšela, byly sluchovými halucinacemi
této silně věřící dívky (Vondráček, 1968; 1993; Lesný, 1987).
Léčená epilepsie, jak ji známe z dnešní doby je něčím úplně jiným, než bývala epilepsie v dobách dávno minulých. Až
do roku 1869 medicína žádný efektivní prostředek neznala. Bez léčby se nemoc postupně zhoršovala, záchvaty byly čím
dál častější a delší. V důsledku takové zátěže CNS se měnily i psychické funkce. Epilepsie bývala doprovázena velmi
nápadnými projevy a postupně vedla k dost rychlému úpadku osobnosti, obhroublosti, bezohlednosti a nakonec k demenci.
Typický průběh neléčené, pravděpodobně poúrazové epilepsie, lze sledovat v životním příběhu francouzského krále
Karla VI. (1380-1422). První zmínka o jeho onemocnění se objevuje v době, kdy mu bylo 24 let. V této době se král začal
podivně chovat. Reagoval na nevýznamné podněty např. na některé zvuky nebo na oheň, záchvaty nekontrolované
zuřivosti a agresivity. Vrhal se bez příčiny s mečem na svoje spolujezdce. Choval se i jinak nápadně, rozlámal např.
ostatky francouzského krále Ludvíka, který byl prohlášen za svatého. Takové jednání lze považovat v nábožensky
bigotním středověku za velmi podivné. Záchvaty agresivity se opakovaly stále častěji, jeho osobnost postupně upadala až
do demence (Lesný, 1984).
Sekundární epilepsií, vyvolanou zánětem mozku a míšních blan, trpěl E M. Dostojevský. Postupně u něho došlo
k epilepticky podmíněným změnám osobnosti, k tzv. psychopatizaci. Trpěl silnými úzkostmi depresemi a obsedantními
projevy mezi něž patřilo i nutkavé psaní a zřejmě i nutkání ke hře. Byl velmi emotivní, dráždivý trpěl silnými pocity viny
a mučil se otázkami Boží existence. Religiozita bývá rovněž popisována jako jeden z možných obsedantních rysů
epileptiků (Devinsky 1991). K tomuto zaměření může přispívat sociální izolace těchto lidí a stigma dané epilepsií.

V dnešní době nemívá epilepsie tak bouřlivý průběh, a pokud je léčená, nevede k devastaci osobnosti
nemocného. Nicméně určitá citlivost na vnější podněty, emoční labilita nebo zvýšená rigidita a unavitelnost se
objevují dost často.

7.4 Traumatické poškození mozku

Závažným mechanismem spojeným s rizikem poškození CNS jsou úrazy hlavy, vznikající v dnešní době např.
v důsledku dopravních nehod, u dětí často při sportu (jízda na kole bez ochranné přilby, pády z výšky apod.).
Jejich prevence se u nás často podceňuje, přestože jsou spojeny s rizikem závažných trvalejších poruch v
oblasti psychických funkcí, resp. ke změně osobnosti.
Signálem závažnosti postižení mozku je hloubka a délka trvání poruchy vědomí a s ní spojené amnézie
(poruchy paměti). Porucha vědomí je posuzována podle určitých, předem daných kritérií (např. podle
Glasgowské stupnice poruch vědomí). Z hlediska závažnosti postižení mozku lze diferencovat různé varianty:

1. Otřes mozku (komoce), jehož důsledkem bývá krátkodobá, funkční porucha mozku. Jde o lehký úraz,
který nemá trvalejší následky. Může být spojen s kratší poruchou vědomí. V některých případech může
vzniknout postkomoční syndrom, který tvoří různé, především subjektivní potíže bez objektivně
 prokazatelného organického podkladu. Nejčastěji jde o poruchy koncentrace pozornosti a paměti,
zvýšenou unavitelnost a nižší toleranci k zátěži, emoční rozlady a vegetativní obtíže (zejména poruchy
spánku a bolesti hlavy).
2. Zhmoždění mozku (kontuze) je spojeno s ložiskovým postižením. Porucha vědomí bývá hlubší
a mnohem delší než v případě komoce. Bývá doprovázena různě rozsáhlou amnézií. Mívá rovněž
závažnější a dlouhodobější důsledky, které označujeme jako postkontuzní syndrom (viz dále).

Pokud je poranění hlavy závažnější, rozlišuje se primární postižení, které je přímým důsledkem úrazu,
a sekundární postižení, které se rozvíjí po úrazu (např. krvácení do mozku, zvýšené prosáknutí mozku, event. až
mozkový edém, tj. otok mozku - Merck Manual, 1996; Šplíchal a Angerová, 1998).
Při rozsáhlém poškození mozkových hemisfér a zachování funkcí mozkového kmene dochází ke vzniku
apalického syndromu neboli perzistentního vegetativního stavu (Merck Manual, 1996; Šplíchal a Angerová,
1998). Pro něj je typická dlouhotrvající porucha vědomí, daná ztrátou korových funkcí, která se může v průběhu
času kvalitativně měnit. Postižený člověk nemá prakticky žádné psychické projevy, pokud vůbec reaguje, tak jen
reflexními projevy (např. zíváním a mrkáním). Šance na uzdravení, resp. zlepšení stavu, je větší u dětí než
u dospělých. Avšak riziko trvalých následků, např. poruchy inteligence, je značné. (Časový limit, kdy lze
očekávat signály zlepšení, je šest měsíců.)
Psychické změny, které mohou být důsledkem různě rozsáhlého a různě lokalizovaného poškození mozku,
rozdělíme pro větší přehled do tri oblastí: kognitivní, emoční a behaviorální.

7.4.1 Poruchy kognitivních funkcí

Kognitivní funkce - vnímání, paměť, pozornost, zpracování informací a řeč závisejí na adekvátním fungování
mozkové kůry (Diamant a Vašina, 1998). Tyto funkce mohou být poškozeny v různém rozsahu. V krajním
případě může jít až o demenci, tj. o komplexnější úpadek rozumových schopností.
Porucha pozornosti je typickým znakem všech organických postižení mozku. Jde především o obtíže
v soustředění na jakoukoli činnost.
Porucha paměti a učení. Může jít o amnézii, tj. ztrátu paměti na určitý časový úsek, o obtíže ve vybavování
určitých informací nebo o problémy v učení něčemu novému.
Poruchy gnoze. Do této kategorie patří obtíže v rozeznávání běžných objektů, které postižený člověk sice
vnímá, ale činí mu problém rozpoznat, co to je. Nejde zde o poruchu zraku či sluchu, ale o neschopnost
vnímanou informaci správně interpretovat. V krajním případě může jít až o agnozii, tj. úplnou ztrátu této
schopnosti. Mechanické poškození určitých oblastí mozku může narušit i orientaci v prostoru.
Poruchy ve zpracování informací. Problémy mohou vznikat již na úrovni příjmu informací, které závisejí
na pozornosti, paměti a gnostických funkcích. Příčinou potíží je poškození funkce čelních laloků mozku.
Postižení lidé mají obtíže při řazení informací v časové posloupnosti. Nedokáží se samostatně rozhodovat,
předvídat a plánovat. Svou činnost nedovedou kontrolovat a regulovat. V důsledku narušené integrace
jednotlivých psychických procesů nejsou schopni užívat svoje dílčí kompetence adekvátním způsobem. Dochází
ke ztrátě kognitivní pružnosti, ke zpomalení tempa nebo ke snížení kritičnosti myšlení.
Poruchy řeči (fatické poruchy), mohou být různé, může jít o problémy s vybavováním slov, narušení
plynulosti verbálního projevu či obtíže v porozumění běžnému sdělení. Vzácněji dochází k afázii, tj. ke ztrátě
schopnosti verbálního vyjadřování či verbálního porozumění. Důsledkem poškození mozku může být i získaná
dyslexie (porucha čtení).

7.4.2 Emoční poruchy

Jakékoliv organické postižení mozku bývá spojeno s odlišností emočního prožívání a reagování. Může dojít
k útlumu, jehož důsledkem je emoční oploštělost a apatiie, nebo ke zvýšené aktivizaci, jež se projevuje
dráždivostí, labilitou či sklonem k afektivním výbuchům. Úzkost a deprese mohou být na jedné straně projevem
poškození určitých mozkových struktur (např. čelních laloků), ale na druhé straně mohou být reakcí
na nepříznivou změnu životní situace, kterou si takto postižený člověk uvědomuje.

7.4.3 Behaviorální poruchy

Popsané poruchy v oblasti zpracování informací, obtíže v koordinaci různých aktivit, poruchy volních procesů,
omezení schopnosti rozhodovat a regulovat svoje chování k určitému cíli, neschopnost adekvátní komunikace,
zvýšená unavitelnost, nízká odolnost k zátěži a přecitlivělost k běžným problémům negativně ovlivňují chování
takto postiženého člověka v běžných životních situacích. Tendence ke stereotypii, ulpívání na určitých
způsobech chování a nedostatek flexibility v nových situacích ztěžuje jeho přizpůsobení. Vzácněji se může
objevit i apraxie, tj. neschopnost plánovat a provádět známé pohyby, používat správným způsobem známé
předměty nebo takovou činnost napodobovat.

7.4.4 Změna osobnosti

Důsledkem úrazu může být i organická změna osobnosti (Smolík, 1997). Tato porucha je typická ztrátou
emocionální kontroly, obtížemi v sebeovládání, nerespektováním sociálních norem, sklonem k podrážděnosti či
k afektivním a agresivním výbuchům, egoismem a bezohledností. Příčinou ztráty zábran, úpadku sociálního
chování a postupné dezintegrace osobnosti je poškození čelních laloků mozku (Diamant a Vašina, 1998).
Všechny psychické změny, které v důsledku úrazu vzniknou, se rozvíjejí na základě již existujících
vlastností, individuálně typických znaků i odchylek. Z tohoto důvodu je nutné, aby celkové hodnocení
dlouhodobých, resp. trvalých následků úrazu vycházelo ze znalosti premorbidních psychických vlastností
daného jedince. Otázka, které aktuální problémy jsou důsledkem úrazu a které mají jinou příčinu, je často
velice obtížná a někdy na ni nelze jednoznačně odpovědět. Osobnost člověka postiženého těžkým úrazem hlavy
se může změnit. Na druhé straně mohlo být příčinou úrazu riskantní chování, které bylo projevem již
premorbidně existujících osobnostních nápadností. Někdy se tedy člověk nestal akcentovanou osobností až v
důsledku úrazu, ale spíše opačně. K úrazu, někdy i opakovanému, došlo proto, že jeho osobnost nebyla ani dříve
zcela v normě. Úraz může určité vlastnosti ještě posílit a rodina je může nesprávně interpretovat jako jeho
následek (Šplíchal a Angerová, 1998).

7.4.5 Faktor vývoje

U dětí, a do značné míry také u starších lidí, může hrát velkou roli proces vývoje, resp. vývojové deteriorace.
Úraz může ovlivnit i další vývoj CNS, jeho zrání i úpadek. Pod vlivem mechanického poškození mozkové tkáně
se mohou určité vývojové změny urychlit či zpomalit. Je např. velmi těžké odlišit, zda impulzivita, neklid
a nesoustředěnost dítěte ve škole, která negativně ovlivňuje jeho školní prospěch, je způsobena úrazem. Totéž
platí i u starších lidí, zde je rovněž nesnadné rozhodnout, zda porucha paměti a pozornosti je důsledkem úrazu
nebo projevem stárnutí.

7.4.6 Psychosociální vlivy

Některé psychické změny, zejména v oblasti citového prožívání, postojů a z toho vyplývajícího chování mohou
být stimulovány psychosociálními vlivy. Například rodiče budou vychovávat dítě, které utrpělo těžký úraz, jinak
než dítě zdravé. Jejich výchova může posilovat takové projevy chování, jež se jeví jako odchylka od normy.
Stejně tak se mohou měnit partnerské vztahy dospělého člověka apod.
Možnost zlepšení či nápravy postižených mozkových funkcí může být velmi rozdílná. Úprava poškození
probíhá do určité míry i spontánně, ale je ji možné a nutné podporovat i léčbou a neuropsychologickou
rehabilitací. Předběžnou prognózu lze stanovit na základě závažnosti postižení mozku, kterou signalizuje
porucha vědomí a rozsah amnézie. Rychlost i míra zlepšení však závisí i na věku, pohlaví, celkovém zdravotním
stavu a premorbidních psychických funkcích, resp. osobnosti. Prognóza je lepší u dětí a mladších lidí,
organismus staršího člověka bývá zatížen nejen věkem, ale i kumulací různých onemocnění. Doba, kdy lze
očekávat nějaké zlepšení může být rovněž velice variabilní. K nejvýraznějšímu zlepšení dochází v prvních šesti
měsících po poranění, ale menší změny lze sledovat ještě v období dalších pěti let. Avšak ani u dětí nelze v této
době očekávat zásadnější zlepšení (Krejčířová, 1997). Úprava různých funkcí není stejně rychlá. Nejdříve se
zlepšují motorické funkce, úprava v kognitivní a behaviorální oblasti trvá delší dobu (Šplíchal a Angerová,
1998).

7.5 Jiné formy poškození mozku

Různé psychické poruchy mohou vzniknout i následkem jiných postižení mozku, např. infekcemi a otravami.
Postencefalický syndrom zahrnuje změny psychických funkcí, které jsou důsledkem encefalitidy (např.
klíšťové), tj. zánětu mozku. Projevy postižení nejsou specifické a bývají rovněž individuálně variabilní (Smolík,
1997). Obvykle zahrnují zvýšenou unavitelnost, změnu aktivity, obtíže v soustředění, emoční dráždivost, sklon
k výbušnosti a přecitlivělosti. Někdy může dojít k postižení kognitivních funkcí, zejména paměti, případně jen
ke snížení výkonnosti. U dětí se mohou projevit obtíže v učení. D. Krejčířová (1997) uvádí, že v důsledku
encefalitidy dochází u 25 % takto postižených dětí ke snížení inteligence do hraničního pásma. Riziko zhoršení
úrovně intelektových schopností bývá největší u dětí, které onemocněly v kojeneckém a batolecím věku. U star-
ších dětí dochází ve větší míře ke změnám osobnosti a chování.
 Sugestivní kazuistiku poškození mozku vzniklého nedostatkem kyslíku při předávkování drogy románově zpracoval R.
John:
Michal se po třídenní resuscitaci probral z bezvědomí, nebylo však možno obnovit všechny funkce mozku. Byl proto
převezen do psychiatrické léčebny, pavilonu pro pacienty s trvalým poškozením mozku. Jen částečně chápe některé
souvislosti. Musí být krmen; při krmení vypouští tekutinu ústy ven. Musí být převlékán, myt, ukládán na lůžko, neřekne si,
kdy potřebuje na stolici, pomočuje se. Je natolik emocionálně labilní, že na každý sebenepatrnější požadavek okolí reaguje
pláčem, kvílením, neklidem, který střídají dlouhé záchvaty netečnosti. Jeho současný stav nemá příznivou prognózu.
Naděje, že se jeho potíže dále upraví, je téměř nulová. (Memento)

Dalším organicky podmíněným psychickým poruchám se budeme věnovat ve III. části publikace.

Shrnutí

Různá organická poškození a onemocnění CNS mají řadu společných projevů. Patří k nim poruchy reaktivity,
motoriky, percepční poruchy, změny kognitivních funkcí, poruchy řeči, změny emočního prožívání a sociálně-
adaptační potíže. Jednotlivá onemocnění, resp. poruchy CNS, mají i své specifické symptomy: u DMO je to
porucha hybnosti, hyperaktivní syndrom je typický nadměrnou a nepřiměřenou aktivitou, epilepsie je
charakteristická záchvaty různého druhu. Všechny tyto poruchy mají pro nemocného i sociální důsledky.

Kontrolní otázky
• Jaké jsou typické projevy organického poškození CNS?
• Jaké jsou hlavní projevy dětské mozkové obrny?
• Jaké jsou typické projevy syndromu hyperaktivity?
• Jaké psychické potíže bývají spojeny s epilepsií?

8 Psychologická problematika zdravotně postižených

Jakýkoliv defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince
a vytváří specifickou sociální situaci.
Zdravotní postižení představuje v psychické oblasti primárně omezení v oblasti předpokladů k rozvoji
normálních funkcí. Riziko, že v důsledku postižení vznikne i psychická odchylka, souvisí především s typem
a závažností defektu. Sekundárně ji mohou ovlivnit vlastnosti osobnosti postiženého člověka i různé faktory
vnějšího prostředí. Některé jejich osobnostní nápadnosti mohou být podmíněné postižením, ale jiné na něm
vůbec nemusí záviset. Vnější a vnitřní faktory jsou vždycky ve vzájemné interakci: trvalé postižení znamená
změnu životní situace, která ovlivní nejenom vývoj takto postiženého jedince, ale bude měnit i postoje a chování
ostatních lidí. Variabilita odlišností v nejrůznějších složkách psychiky i celé osobnosti jako celku je závislá jak
na samotném jedinci, tak na prostředí, v němž žije. Psychické zvláštnosti postižených lidí mají celou řadu
společných znaků, ale jsou vždy i individuálně variabilní.
Každá osobnost se vyvíjí pod vlivem prostředí. Následkem defektu působí toto prostředí jinak než
za normálních okolností. Mnohdy bývají postižení lidé zatíženi omezením potřebných zkušeností. Postižený
člověk nemůže přijímat všechny informace, které se v jeho okolí nabízejí, resp. je nemůže přijímat standardním
způsobem. Jeho představa o světě je jiná, chudší a méně přesná. Svět se může jevit i hůře srozumitelný. Určitou
zátěží je i rozdílnost akceptace takového člověka jeho okolím, omezení sociálních kontaktů nebo jejich extre-
mizace.
Postižení představuje určitý, relativně stabilní znak organizmu. Jeho nositel proto získává roli postiženého
se všemi pozitivními i negativními znaky, které tato role v dané společnosti či v konkrétní sociální skupině má.

Termín postižení označuje deficit určité orgánové funkce nebo struktury. Termín handicap označuje komplex
znevýhodnění různého druhu, především sociálního, která z něho vyplývají a jsou do značné míry odstranitelné.

8.1 Postoje společnosti k postiženým lidem

Postoje se vždy vytvářejí jako výraz snahy o subjektivně jasnější a jednodušší orientaci ve světě. Mají svou racionální
i emotivní složku a projevují se v chování. Rozumová složka zahrnuje znalosti a informace, které člověk o problému má.
 Citová složka vyjadřuje jakési základní hodnotící kritérium, odmítání či přijetí, které nabývá na významu zejména tehdy,
když lidí o daném problému mnoho nevědí.
Tak je tomu i v případě postojů k postiženým lidem. Tato problematika byla po dlouhou dobu tabuizována. Laikům
sice bylo jasné, že postižení jedinci existují, ale pokud se s nimi nesetkali v rodině či v nejbližším okolí, o jejich
problémech, možnostech a omezeních prakticky nic nevěděli.

Emocionální postoj k postiženým mívá často ambivalentní charakter - obsahuje pozitivní i negativní citové
hodnocení. Postižení lidé jsou předmětem soucitu, protože je potkalo neštěstí, vesměs zcela bez vlastního
zavinění. Zároveň vzbuzují i hrůzu a odpor, poněvadž symbolizují něco negativního, čemu je lépe se vyhnout.
Neinformovanost zde hraje velkou roli, protože vzácná postižení vyvolávají více strachu než běžné choroby.
Citová ambivalence spojuje soucit s odporem, pozitivní emoce s negativními. Tuto skutečnost lze vyjádřit
typickým laickým výrokem "On je chudák, ale já se na něj nemohu dívat".
Postoje se vždy obtížně mění, mnohdy lze mluvit až o stereotypu, resp. předsudku.

Předsudek je charakteristický rigiditou, iracionalitou a obtížnou ovlivnitelností novými zkušenostmi, protože nevyplývá
z pochopení určitého jevu, člověk přejímá jeho interpretaci v předem dané a ještě zjednodušené formě. Předsudek je sice
nepřesným, emočně zkresleným a nesprávným hodnocením situace, ale pro laika je výhodný: nemusí se namáhat
uvažováním o věcech, které dobře nezná.
Člověk má vrozenou dispozici reagovat na vše, co se nějakým způsobem liší od normy jako na něco negativního,
ohrožujícího. Odlišnost vyvolává strach a tendenci odstranit či alespoň izolovat ji. Podobné chování lze pozorovat
i u zvířat. Takto reagovali v experimentu např. psi a šimpanzi.

Předsudek slouží jako laické diagnostické kritérium, podle něhož bývají postižení posuzováni. Ve vztahu
k některým druhům defektů se zafixovaly negativní a odmítavé postoje, které se těžko překonávají a brání
uspokojivé integraci takto postižených lidí do společnosti zdravých.
Ke vzniku nejistoty, obav a odmítání přispívají i projevy samotných postižených, kteří se jinak chovají, jinak
vypadají, bývá s nimi komplikované dorozumění, popř. mohou mít jejich projevy odlišný význam, a proto se
v nich nelze vyznat atd. Kalifornský sociolog Scheff zdůrazňoval význam trvalého a neuvědomovaného
posilování předsudků v běžné, zejména verbální komunikaci, např. používáním určitých slovních obratů (copak
jsi hluchej?, chováš se jak debil apod.). (Chromý, 1984)
Typickým projevem předsudků v postoji k postiženým je tendence ke generalizaci, sklon vidět je všechny
stejně, bez ohledu na jejich individuální odlišnosti, které existují samozřejmě i v této skupině. Neschopnost
diferencovaného přístupu, rigidita hodnocení a chování je charakteristickým rysem takového postoje. Neochota
měnit postoje může souviset s nedostatkem informací, s kognitivní pohodlností a stereotypií životního stylu.
Jindy může být spíše výrazem emoční blokády. Ulpívavost je projevem obrany před vším, co je odlišné, a jeví se
proto jako ohrožující. Obecné postoje k postiženým obyčejně nemají přímý vztah k aktuálním vlastním
potřebám, ale jsou spíše spojeny s pocitem potenciálního ohrožení vlastní přijatelné existence. Zdravý člověk si
při setkání s postiženým uvědomuje svou zranitelnost, a tak se v jeho postoji projevuje i obava z možných
potíží. Každý člověk ví, že i on může onemocnět, utrpět úraz a zůstat natrvalo postižený.

8.1.1 Sociální role postiženého a sociální stigma

Trvalé postižení nelze považovat jen za biologickou odchylku, postižený člověk získává i specifickou sociální
roli, obdobně jako člověk nemocný. Podstatným znakem této role je přiznání určitých privilegií, ale na druhé
straně ztráta některých práv, která mají jen zdravý. Postižený má právo na ohledy, trpělivost a toleranci
nedostatků, jež z jeho handicapu vyplývají. Avšak zároveň je považován za nesrovnatelného se zdravými, až
méněcenného. Neočekává se od něho totéž co od zdravých; pokud by se jim chtěl postižený přiblížit, společnost
velice často zareaguje odmítavě. Svým chováním nutí postiženého přijmout pasivně receptivní roli člověka,
který má právo na zabezpečení, ale nemá právo usilovat o vyrovnání zdravým. Jak uvádí jeden muž
s amputovanou končetinou: "I když něčeho docílíte, pořád nejste rovnoprávný, což si zdraví lidé ani
neuvědomují." (Pavlatová, 1996, s. 76)
Trvalé postižení může být za určitých okolností hodnoceno jako sociální stigma. Stigmatizující jsou
především takové defekty, jejichž důsledkem jsou nežádoucí nápadnosti, které se projeví v sociálním kontaktu
(zevnějšek, verbální a neverbální komunikace, úroveň uvažování atd.). Ty vyvolávají určitou nechuť (nebo
přímo odpor) a bývají často spojeny s představou, že si je jedinec nebo jeho předkové nějak zavinili. V případě
stigmatizujících postižení nejde ani tak o faktické omezení psychických či somatických funkcí, ale mnohem více
o způsob, jakým jsou tito jedinci vnímáni, hodnoceni a na základě toho akceptováni (resp. spíše neakceptováni).
Stigma není skutečnou vlastností člověka, ale je mu sociálně přisouzeno. Vyplývá z obecně platného pojetí
normality ve smyslu standardnosti projevů a vnějšího vzhledu. Stigmatizace mění roli takového jedince, její
sociální status a v důsledku toho mnohdy i jeho identitu. Tato změna se projeví např. způsobem komunikace
s takovým člověkem, který je typický protektorským přístupem, neochotou vyslechnout jeho názor apod.
Postižený jedinec je společností do role stigmatizovaného manipulován. Má velmi málo privilegií (běžných
u jiných nemocí), je mu přisuzováno více negativních vlastností, je více odmítán, a proto má větší tendenci
k izolaci od zdravé populace. Do této kategorie patří především mentálně retardovaní a duševně nemocní, jejichž
postižení nejvíce ovlivňuje právě psychickou složku.
Problémem postižených bývá mnohdy i jejich integrace do majoritní společnosti zdravých, resp. schopnost
této společnosti postižené absorbovat. Život v rodině, v ústavu nebo v komunitě stejně postižených může
představovat určitou izolaci, avšak na druhé straně zde bývají postižení jedinci v mnoha oblastech uspokojováni
lépe, než kdyby byli vystaveni tlaku norem zdravé populace. Preference společnosti stejně postižených souvisí
s tzv. efektem similarity. Lidé si lépe rozumějí, protože mají obdobné problémy a reagují na ně obdobnými
způsoby řešení. Takto se vytvářejí sociální skupiny, které mají charakter minority se všemi jeho důsledky,
výhodami i nevýhodami. Vlivem společného způsobu života si bývá jednání postižených skutečně více podobné,
než kdyby žili v různých podmínkách. Tím se laická veřejnost dále utvrzuje v představě stereotypu projevu
nějak postižených lidí. Izolace postižených může zvýšit pravděpodobnost takové změny jejich chování, která
bude na překážku jejich přijatelné integraci do zdravé populace. Přítomnost postižených mezi
zdravými je oběma stranami akceptována různým způsobem, v závislosti na vlastních zkušenostech i obecně
platných tradicích. Zdraví a nemocní se ovšem ve svých názorech a postojích dost často liší a nemívají ani zcela
totožná očekávání. Vzájemné neporozumění určitým projevům chování tendenci k izolaci na obou stranách ještě
dále posiluje. A. Biskup (1985) upozornil na nejzávažněji postiženou skupinu "plných invalidů", kteří
žili sami a nevyhledávali žádné kontakty.

Tlumočnice znakové řeči říká o neslyšících: "Liší se tím, že mají svou úzkou komunitu a těžko mezi sebe
přijmou zdravého člověka ... Jejich podezíravost k okolí je dána onou vadou. Protože neslyší, mají utkvělou
představu, že jsou stále středem pozornosti, že je někdo pomlouvá, baví se o nich, a to v negativním slova
smyslu." (Pavlatová, 1996, s.58)

Jak se obě skupiny vnímají navzájem? Zdraví lidé si uvědomují, že postižení jsou společností přijímáni s
rozpaky (Kehárová, 1992). V tom se s názory postižených shodovali. Stejná shoda existovala i v představě, že je
postižený člověk nejsnáze akceptován vlastní rodinou. (Zde je opět zřejmá tendence izolovat nebo přijmout
izolaci v nejbližším a pravděpodobně nejbezpečnějším prostředí. Společnost jako taková z tohoto hlediska za
bezpečnou považována není. Obě strany cítí, že zde postižený nemá jistotu pozitivního přijetí a že je riskantní se
o něco takového pokoušet.)
V reakcích zdravých lidí je ve vztahu k postiženému často zjevná samozřejmost asymetrie: postižený je
akceptován jako pasivní objekt, pro něhož je třeba něco dělat, ale není považován za rovnocenného partnera.
Lidé trpící zrakovým a pohybovým handicapem si mysleli, že by pro ně zdraví lidé nanejvýš zřídili ústav "...
nejlépe hodně daleko od lidí" (Kehárová, 1992). I v jiných projevech těchto lidí byl zřejmý pocit, že zdraví
nemají o spolužití zájem. Postižení, zejména lidé s vrozenou poruchou, očekávali ze strany zdravých spíše
vyhýbavý postoj. (I když zdraví, alespoň ve verbální rovině, vzájemný kontakt nevylučovali.)
Lidé s později vzniklým postižením neměli o postoji majoritní populace tak negativní ani tak rigidní
představy. Oni sami byli dost dlouho zdraví a většinou se stále považují za součást normální společnosti.
Uvažují v mnoha směrech jako zdraví, i když už takoví nejsou. Většinou se jim podařilo uchovat nějaké
kontakty s lidmi, kteří žádným postižením netrpí, mají pocit jejich dostupnosti a symetrie ve vzájemných
vztazích. I zde je zřejmá rozdílnost vrozeného a získaného handicapu.

8.1.2 Reakce postiženého

Postižený jedinec brzy zjistí, jaké postoje k němu zdraví lidé zaujímají. Vnímá je mnohdy citlivěji a více si jich
všímá. Muší se s nimi nějak vyrovnat, protože je nucen ve společnosti žít. Reakce postiženého člověka mohou
být velmi různé, v závislosti na jeho defektu, zachovaných možnostech, vývojové úrovni a na zkušenostech,
i dalších faktorech psychosociálního charakteru (např. reakce rodiny).

Vozíčkářka dr. Vendula Neumannová se s nimi dokázala vyrovnat: "Pohledy a odpor lidí na ulici nevnímám, to spíš
rozčiluje ty, kteří jdou se mnou a najednou jim dojde, že nás každý očumuje. Já na to poctivě kašlu, protože bych jinak
vůbec nemohla vystrčit nos ... Samozřejmě je nepříjemné, když vám někdo na celé kino nadává do mrzáků, protože mu
vozík překáží v cestě do uličky, ale co máte dělat? Zatnete zuby a mlčíte."

Pokud je toho postižený člověk psychicky schopen, vytváří si proti postojům společnosti nejrůznější způsoby
obrany. Ty mu umožňují uchovat si v této situaci duševní rovnováhu a přijatelnou sebeúctu. Postižení lidé si
rovněž vytvářejí určité postojové stereotypy, zahrnující např. pocity ukřivděnosti a podezíravosti, bez ohledu
na to, zda jsou aktuálně oprávněné či nikoliv. Existují spíše jako rigidní očekávání, které nepříznivě ovlivňuje
interpretaci projevů zdravých i vlastní chování.
Z tohoto hlediska se poněkud odlišují reakce lidí s vrozeným a získaným defektem. Identita lidí s vrozeným
postižením bývá jiná, jsou vesměs od počátku vychováváni odlišným způsobem a chybí jim vlastní zkušenost
srovnání dvou situací - zdraví a nemoci. U později vzniklých postižení je důležitá nutnost přijmout novou,
subjektivně méně uspokojivou identitu. Postoje veřejnosti, které zahrnují i očekávané chování a představu
o možnostech různě postižených, jsou důležité proto, že samo očekávání může do značné míry ovlivnit chování
subjektu, který je akceptuje.
Významnou úlohu hraje i subjektivní hodnocení vlastního defektu, to znamená, za jak závažný jej považuje
a jak jej posuzuje sám postižený. Obecně zde sice platí pravidlo, že těžší choroba či vyšší stupeň defektu
představuje i větší subjektivní zatížení, ale neplatí to zcela jednoznačně. Osobnost postiženého člověka, který
má různé biologické i psychické vlastnosti, předurčuje pravděpodobnou reakci na zátěž, tedy i na defekt. Stejně
tak budou působit různé sociální vlivy, které mohou spoluurčovat, za jak závažné bude člověk svoje postižení
považovat, nebo dokonce zda pro něj subjektivně bude vůbec znamenat odchylku.

Zajímavé bylo zjištění, že poměrně zanedbatelné množství postižených udávalo jako nejhorší možné postižení svou vlastní
poruchu. Jde pravděpodobně o důsledek zkušenosti, adaptace na takové omezení. Tento fakt lze považovat i za důkaz
možnosti pozitivního vlivu zkušenosti, která může ovlivnit nejenom postoje postižených, ale i názory zdravých lidí
(Vágnerová, 1991).

8.2 Rodina postiženého dítěte

8.2.1 Rodiče postiženého dítěte

Narození postiženého dítěte představuje pro rodiče zátěž, obyčejně neočekávanou. Je traumatem, které vyplývá
z pocitu vlastního selhání v rodičovské roli.
Vědomí neschopnosti zplodit normálního potomka vede ke ztrátě sebedůvěry a k pocitům méněcennosti.
Reakce okolí mohou tyto tendence ještě posilovat, zejména tehdy, jestliže jde o vrozené a nápadné postižení,
jehož původ nelze jednoduše vysvětlit (např. infekcí či úrazem).

Psychoanalyticky lze interpretovat narození postiženého dítěte jako narcistické trauma matky které je, jak uvádí O.
Matoušek (1994), srovnatelné s traumatem po zohyžďujícím úrazu. Matka se s dítětem identifikuje a jestliže je její
potomek postižený, cítí se méněcenná. (Stejné pocity se mohou vyskytovat i u otců, např. ve vazbě na mužskou,
ploditelskou roli.)

Reakce rodičů na takové trauma je mimo jiné ovlivněna i převažujícími postoji společnosti, v níž žijí. Podstatné
je, že postoje a chování rodičů k postiženému dítěti budou jiné, než kdyby dítě bylo zdravé. Je větší riziko, že
budou v nějakém směru extrémní. Na jedné straně se zvyšuje pravděpodobnost hyperprotektivního přístupu,
na druhé straně se lze setkat častěji i s odmítáním takového potomka. Změna požadavků a očekávání sama
o sobě, bez ohledu na další odlišnosti, může změnit psychický vývoj takového dítěte. Za nepříznivých okolností
mohou být tyto postoje závažnou brzdou ve vývoji postiženého dítěte.
Obtíže a zvláštnosti rozvoje osobnosti postiženého jedince, které se projevují různými formami
emocionálního narušení a poruchami sociální adaptace, bývají spíše ovlivněny nepřiměřenými postoji rodičů, tj.
spíše sociálními faktory než samotnou vadou.
Období, kdy jsou rodiče konfrontováni se skutečností, že je jejich dítě postižené, lze označit jako fázi krize
rodičovské identity. Je to fáze reakce na nepříznivou odlišnost jejich dítěte a jeho perspektiv, částečně nejasných
a částečně negativních, to znamená hůře akceptovatelných. Obecně platí, že čím dříve se rodiče dozví, že je
jejich dítě postižené, tím zásadnějším způsobem se změní rodičovské postoje. Reakce rodičů na zjištění, že
jejich dítě je postižené, se v průběhu času mění a procházejí typickými fázemi. (Sled reakcí na jakoukoli zátěž
bývá podobný.)

1. Fáze šoku a popření

Šok a popření představují první reakci na subjektivně nepřijatelnou skutečnost, že je dítě trvale postižené.
Lze ji charakterizovat výroky rodičů "To není možné, to nemůže být pravda". Popření takové informace je
projevem obrany vlastní psychické rovnováhy. V této době nechtějí rodiče slyšet nic o možnostech péče o
takové dítě, protože se dosud nesmířili ani s jeho existencí. V průběhu času dochází k postupnému přijetí
této informace. Jen v ojedinělých případech se udrží takový postoj delší dobu. Změna situace ovšem
vyvolává jiné obranné reakce.
 Reakce rodičů na postižení jejich dítěte ovlivňuje i skutečnost, kdy a jakým způsobem se o něm dozvěděli. Mnoha
rodičům chyběl sympatizující přístup zdravotnického personálu v neštěstí, které je potkalo. Námitky proti způsobu,
jakým jim lékař informaci podal, mohou být projevem obranné reakce traumatizovaných rodičů. Mohou v této situaci
popírat obsah sdělení, protože je pro ně nepřijatelný. Rodiče rozumově vědí, že jim lékař říká pravdu, ale oni ji nechtějí
slyšet. Proto je lékař jako posel špatné zprávy trestán kritikou, stává se pro tuto chvíli náhradním viníkem.

2. Fáze postupné akceptace a vyrovnávání s problémem

V tomto období mají rodiče zájem o další informace. Chtějí být poučeni o podstatě a příčině postižení,
hledají viníka, ale i řešení budoucnosti svého dítěte. Racionálnímu zpracování takových informací ovšem
mnohdy brání emoční stav rodičů, který hodnocení situace zkresluje.

Prožitky rodičů jsou obyčejně kombinací pocitů viny bezmoci a hanby. Lze je interpretovat jako reakci na prožité
trauma; mohou mít individuálně odlišnou intenzitu i délku trvání. Tendence najít viníka bývá doprovázena hněvem,
pocity bezmoci bývají kombinovány s depresemi.
V této fázi se objevují rozmanité obranné reakce, které jsou někdy z racionálního hlediska nepochopitelné či
nepřijatelné, ale i ony mají svůj smysl: udržet psychickou rovnováhu a zachovat si přijatelné sebehodnocení v roli
rodiče. Obrany se vztahují především k předpokládané příčině postižení. Rodiče se mnohdy sami považují za viníky a z
toho vyplývají některé jejich zdánlivě nesmyslné či nepochopitelné reakce. Ze subjektivního hlediska ovšem
srozumitelné jsou: rodič se dítěti obětuje, aby odčinil svou předpokládanou vinu, nebo popírá závažnost defektu, aby se
jeho vina zdála menší. Vina může být přisouzena jen jednomu z rodičů, nejčastěji matce, např. ve smyslu “U nás to
nikdy nebylo ona je cizí, ona za to může”.
Za viníka může být považován i někdo mimo rodinu, např. profesionál, označovaný neadresně "oni". “Kdyby si toho
včas všimli, možná se dalo ještě něco dělat" atd.) Někdo, nějaká síla selhala, avšak zcela mimo dosah možností vlivu
rodičů. Oni jsou oběti, a tudíž jsou nevinní.
Volba určité varianty obrany nebývá náhodná, ale vychází ze zkušeností a typických vlastností osobnosti rodičů.
Obranné mechanismy, které se v životě osvědčily mají tendenci se fixovat a člověk je v kritických situacích opakuje.
Aktivní obranný postoj se projevuje tendencí bojovat s ohrožující a nepřijatelnou situací. Jelikož s příčinou
onemocnění, resp. postižení, bojovat nelze, projevuje se tato tendence nejčastěji přenosem, hledáním náhradního
viníka, např. agresivitou vůči zdravotníkům. Obrana zvýšenou aktivitou uleví vnitřnímu psychickému napětí. (Může
být zaměřena na hledání lékaře či léčitele, který by uměl pomoci, nebo se odreaguje při rehabilitačním cvičení dítěte,
jež je předpokládanou cestou k nápravě apod.)
Pasivnější varianty obrany vedou k úniku ze situace, kterou nelze uspokojivě zvládnout nebo s níž se ještě rodiče
nedokáží vyrovnat. Krajním řešením je předání postiženého dítěte do péče instituce nebo odchod z rodiny. Jinou
únikovou variantou je i přetrvávající popření situace. Rodiče se za těchto okolností chovají tak, jako by dítě bylo
zdravé, resp. jeho potíže byly nevýznamné, dočasné apod. Rodiče mohou kompenzovat svoje neuspokojení v
rodičovské roli přijetím náhradního řešení; tj. substitucí: začnou se věnovat něčemu jinému, např. profesi. Rezignace je
taková forma obrany kdy, jedinec uniká z nepřijatelné situace tak, že se vzdává svých cílů. Rodiče např. rezignují na
možnost zlepšit stav dítěte a akceptují, že se nedá nic dělat. Dosti často bývá rezignace doprovázena depresí či apatií.
Důsledkem takového řešení je zbytečná stagnace vývoje dítěte i v těch oblastech, kde by k ní nemuselo dojít.

Budoucnost dítěte, a tím i celé rodiny, se zdá být postižením znehodnocena. Rodiče sice vědí, že dítě
nebude nikdy zdravé, ale často si vůbec neumějí představit, jak se vlastně takové dítě může vyvíjet, jaký by
mohl být jeho osud a existenční možnosti. Jejich anticipace bývají vzhledem k pocitům smutku a
beznaděje, i s ohledem na omezenou informovanost, spíše pesimistické. Způsob a adekvátnost vyrovnání s
takovou zátěží bude záviset na mnoha faktorech: např. na zkušenostech rodičů, vlastnostech jejich
osobnosti, zdravotním stavu, věku, kvalitě partnerského vztahu, počtu dětí, které spolu mají, na druhu a
příčině postižení atd. Subjektivní zvládnutí této fáze bude spoluurčovat míru odlišnosti rodičovských
postojů k tomuto dítěti. Bude na nich záviset i riziko extrémního výchovného přístupu, které ovlivní vývoj
dítěte prakticky až do dospělosti.

3. Fáze realismu
Rodiče se ve většině případů postupně smíří se skutečností, že jejich dítě nikdy nebude zdravé, a začnou se
chovat přiměřenějším způsobem.

Adaptace na takovou skutečnost však trvá dlouho a jako typické přechodné stadium se objevuje fáze smlouvání. Lze ji
charakterizovat tendencí získat alespoň něco, malé zlepšení, když už nelze mít všechno. Například dítě bude alespoň
chodit, bude alespoň částečně vidět, bude vzdělavatelné na úrovni zvláštní školy atd. Smyslem tohoto období je
vyjádření určité naděje, jež není zcela nerealistická. Je znakem kompromisu, který lze hodnotit jako pokrok, jako
částečné přijetí dříve zcela odmítané skutečnosti.

Odlišnou situaci představují postižení, která se projevují, rozvíjejí nebo vznikají později. V těchto
případech bývá delší latence mezi prvními projevy, které mohou rodičům signalizovat, že dítě není zcela
v pořádku, a dobou sdělení diagnózy Nejistota tohoto období představuje pro rodinu specifickou stresovou
 situaci. Stimuluje tendenci hledat pravdu, ale na druhé straně někdy podporuje i obranné reakce, které se ji
zároveň snaží nějak zkreslit, nebo dokonce popřít, aby byla přijatelná. Otevřená budoucnost zde
představuje naději, na níž se rodiče upínají.
• Rodiče dítěte postiženého dětskou mozkovou obrnou si na tuto dobu dobře vzpomínají: "Už během
prvních šesti měsíců jsme tušili, že není v pořádku ... Podvědomě jsme cítili, že s jeho zdravotním stavem
je to nějak jinak, než by mělo být... Byla to vlastně úleva, dozvědět se pravdu." (Pavlatová, 1996, s. 63-
64)

Jestliže dojde k onemocnění či ke vzniku defektu později, a dítě bylo po celou dobu akceptováno jako
normální, bývají reakce rodičů i laické veřejnosti trochu jiné. Později vzniklý defekt nepůsobí jako
znehodnocení rodičovské prestiže. Rodiče si potvrdili svou vlastní roli i normalitu svého dítěte a jejich
sebepojetí se pod vlivem později vzniklého postižení mění méně. Za těchto okolností jsou rodičovské
obrany více zaměřeny na postižené dítě než na vlastní rodičovskou identitu.
Později vzniklý defekt je akceptován primárně jako neštěstí, které postihlo normálního, zdravého člověka.
I z hlediska postojů široké veřejnosti je získaný defekt akceptovatelnější než vrozená vada, protože
srozumitelnější. Skutečnost, že lidé mohou v průběhu života onemocnět nebo utrpět úraz, je obecně známa.

8.2.2 Sourozenci postiženého dítěte

Postižené dítě může představovat zátěž nejen pro rodiče, ale i pro svoje sourozence.

V rodině bývají sourozenci běžně vzájemně srovnáváni. Avšak pokud je jedno z dětí postižené, není takové srovnání
možné. Nemocné nebo postižené dítě bývá více privilegováno, jeho projev jsou tolerovány i tam, kde s jeho vadou vůbec
nesouvisí. Zdravé dítě si dost brzy uvědomí rozdíl v přístupu rodičů. Vysvětlení je zřejmé, děti chápou, že když je někdo
nemocný potřebuje větší péči od těch, kdo jsou zdraví. Tak se rozvíjí i ohleduplnost a ochota pomoci slabšímu. Na druhé
straně může být zátěží relativizace požadavků, k níž zcela logicky dochází. Od každého dítěte se očekává něco jiného,
a také je něco jiného považováno za úspěch. Podvojnost měřítka může být pro zdravé dítě, zejména pokud je malé,
matoucí. Může se cítit znevýhodněno a může se mu zdát, že to není spravedlivé.

Sourozenec je stabilní součástí života dítěte. Sdílí s ním značnou část zkušeností a nelze od něj odejít, je nutno
s ním žít. Pokud je jeho sourozenec něčím výjimečný, např. je nemocný či postižený, musí si zdravé dítě
vypracovat určité strategie, které mu pomohou zvládnout tento vztah přijatelným způsobem Obyčejně jde
o postupné přijetí dominantně-ochranitelské role. Sourozenci bývají soupeři i spojenci, ale postižené dítě
nemůže být soupeřem, protože tomu neodpovídají jeho kompetence. Navíc rodiče takový projev zdravého dítěte
klasifikují jako špatné chování, jako přestupek. Postižené dítě nemůže být ani modelem, s nímž by se mladší
sourozenec ztotožnil. Je jiné, výjimečné, a proto neposkytuje obvyklou zkušenost. Vytvoření skutečné vztahové
symetrie, která je mezi zdravými sourozenci běžná, je v tomto případě většinou těžko dostupné.
Děti vědí, že postižený sourozenec musí být ochraňován a nelze se k němu chovat jako ke kterémukoli
jinému, zdravému dítěti. Takový postoj má však i svoje negativní důsledky: postižený, který potřebuje neustálou
pomoc a ohledy, není považován za zcela rovnocenného.
Existence postiženého dítěte v rodině může být příčinou extremizace postoji a očekávání rodičů i ve vztahu
ke zdravým potomkům. Je zde zvýšené riziko, že ani k nim nebudou mít rodiče přiměřený vztah a přijatelné
nároky:
1. Jednou krajností může být koncentrace pozornosti a zájmu na postižené dítě a odsunutí zdravých
sourozenců do pozadí.

Na všechny není dost času, ani energie. Rodiče zdravému dítěti nevěnují potřebnou pozornost a očekávají od něho
zralejší chování, než odpovídá jeho vývojové úrovni. Důvodem není skutečný nezájem o toto dítě, ale zahlcení
problémy postiženého potomka. Rodiče s zpravidla vůbec neuvědomují, že by zdravé dítě nějak ochuzovali. Protože
je toto dítě z hlediska svých kompetencí v normě, očekávají, že s nimi bude spolupracovat na společném rodinném
úkolu: podpoře handicapovaného. Rodiče oceňují bezproblémovost, nenáročnost a omezení požadavků zdravého
dítěte, jeho ochotu podřídit svoje potřeby ve prospěch postiženého. Někdy mu jednoznačně vymezí i jeho budoucí
roli garanta péče o postiženého sourozence.

Rodina s postiženým dítětem má jinou sociální identitu, je něčím výjimečná. Tato výjimečnost se stává
součástí sebepojetí všech jejích členů. Zdravé dítě může nést stigma rodiny jako svoje vlastní, zejména
tam, kde je veřejné mínění nějak zdůrazňuje. Vědomí odlišnosti rodinné konstelace nějakým způsobem
ovlivní postoje a chování zdravého dítěte. Mnohdy je to změna pozitivní, např. větší tolerance k lidské
rozmanitosti, větší citlivost k potřebám jiných apod. Avšak někdy se projeví nepříznivě, zdravý jedinec
může získat pocit vlastní bezvýznamnosti a z toho vyplývající nejistoty, kterou si přenese i do jiných
sociálních skupin. Může mít pocit viny za to, že on je zdravý, a stejně tak mohou být jeho prožitky
 ambivalentní, protože postiženému sourozenci pozornost rodičů závidí. Nedostatek zájmu rodičů může
stimulovat obranné mechanismy, např. snahu upoutat pozornost svým chováním (mnohdy i nevhodným)
apod. Na druhé straně mnohé děti přijímají rodiči předurčenou roli a usilují o naplnění rodičovských
představ. Shoda předpokladů a skutečnosti je uspokojuje, protože potvrzuje platnost určitého řádu
a naplňuje tak jejich potřebu jistoty.

Riziko psychického ohrožení zdravých sourozenců postižených dětí potvrzuje i slovenská výzkumná sonda. Rodiče
měli sklony k extrémnějšímu hodnocení sourozeneckých vztahů takových dětí. Častěji udávali, že se zdravé dítě
chovalo k postiženému sourozenci špatně, žárlilo, vztekalo se nebo zdůrazňovalo pocity křivdy. Hůře snášeli
konkurenci postiženého sourozence děti, které byly ve srovnání s ním mladší. Rodiče dost často zdůrazňovali nutnost
jednostranné pomoci postiženému potomkovi a jeho podpory všemi členy rodiny, tedy i zdravým dítětem, které
muselo v případě potřeby ustoupit. Rodiče toho o svém zdravém dítěti ani příliš mnoho nevěděli, protože jeho
problémům nevěnovali dostatečnou pozornost.
V takových rodinách byla zřejmá tendence k určitému zanedbávání zdravého dítěte. Šlo však s největší
pravděpodobností pouze o důsledek velkého zatížení rodičů péčí o postiženého potomka (Prevendárová, 1996).

2. Druhou extrémní variantou je koncentrace zájmu na zdravé dítě. Zúžený nebo jednostranný
zájem zdravé dítě může sloužit jako prostředek kompenzace neuspokojení, které rodičům přináší
postižený potomek. Dítě se dostává do role toho, kdo by měl rodičům vynahradit strádání a potíže
s postiženým dítětem. I tato situace je charakteristická většími nároky a očekáváním rodičů, které nemusí
být přiměřené věku a možnostem dítěte. Takový přístup lze interpretovat jako jeden z možných
obranných mechanismů. Podporuje sebevědomí rodičů a usnadňuje zvládnutí rodičovské role.
Kompenzuje nepříznivé pocity, které přineslo narození postiženého potomka. Jedno výborně prospívající
dítě potvrzuje dospělému, že jeho rodičovská kvalita není úplně špatná.

Oba přístupy mohou na zdravé sourozence klást požadavky, které nebudou schopni zvládnout, aniž by tím byly
samy nějak znevýhodněni. Dítě není na takové vývojové úrovni, aby kladlo na první místo potřeby nemocného.
Navíc může mít v určité fázi svého vývoje ke svému postiženému sourozenci ambivalentní vztah.
Rodiče nejsou vždycky dostatečně empatičtí a citliví ve svých představách jak by měl zdravý sourozenec
s postiženým pomáhat, co všechno by měl zvládnout a co ve vztahu k němu tolerovat. Mohou pak svými
požadavky značně zkomplikovat socializaci i rozvoj identity zdravého potomka. (Např. budou vyžadovat, aby
zdravý sourozenec bral svého postiženého bratra nebo sestru všude s sebou; jestliže to neudělá, hodnotí jej jako
špatného.) V chování zdravého dítěte se pak mohou objevovat různé obrany, které vznikly proto, aby mi
pomohly zvládnout pro něj obtížné řešitelnou situaci a zachovat si pozitivní sebehodnocení.

• Zdravý Ruda (15 let) dostával často na starost svou mentálně a zrakově postiženou sedmnáctiletou sestru.
Rodiče si neuvědomovali, že syn se za její chování stydí a snaží se této povinnosti zbavit, popřípadě se brání
zlehčováním problémů, které ho trápí. V této době se vztahy sourozenců značně zhoršily. Rodiče přičítali vinu
jednoznačně zdravému synovi, protože očekávali, že bude mít větší nadhled a bude tolerovat chování mentálně
postižené sestry, od níž nelze něco takového očekávat. Přecenili ovšem zralost adolescenta. Ten je stále ještě
zranitelný, zejména v situací, kde nemůže sám příliš zasahovat a kde byl ztrapněn a ponížen, protože se
nevhodně chovala jeho vlastní sestra (byť postižená a neschopná adekvátního hodnocení situace).

Na druhé straně větší požadavky rodičů na zdravé dítě podporují jeho socializační rozvoj a urychlují dosažení
schopnosti převzít zodpovědnost, podporují větší toleranci a samozřejmost i ochotu pomáhat (Blažek a Olmrová,
1988). Záleží především na rodičích,jakým způsobem takovou zátěž zvládnou, aby žádné z jejich dětí nebylo
nepřiměřeně zatíženo a vystaveno nesplnitelným nárokům Záleží i na tom, jak rodina přijme postižené dítě a co
bude jeho existence pro rodinný život znamenat. Z tohoto postoje bude vyplývat, jako komplementární reakce,
i vztah k dalším, zdravým dětem.

8.3 Odlišnosti vývoje postiženého jedince

Je velmi důležité rozlišit postižení, která jsou vrozená, a postižení získaná později.

1. Postižení vrozené, resp. v raném věku získané, ovlivňuje ve větší míře vývoj jedince, ale subjektivně není
tak traumatizující. Člověk je na své omezení zvyklý od dětství a často si vůbec neumí představit, jaké by to
bylo, kdyby byl zdravý.
2. Později získané postižení představuje větší psychické trauma, postižený jedinec ví, co ztratil, dokáže
porovnávat a svou novou situaci považuje jednoznačně za horší. Z objektivního hlediska je později získané po-
stižení výhodnější. Takový člověk se po určitou dobu rozvíjel normálně, získal určité zkušenosti, má mnohé
 kompetence, jež mu budou v dalším životě užitečné a které vrozeně postižený nemá. (Jde např. o představu
prostoru u později osleplých, o schopnost verbální komunikace u později ohluchlých, o určité sociální
zkušenosti a kompetence apod.)

8.3.1 Vývoj vrozeně postiženého dítěte

Vývoj postiženého dítěte prochází stejnými fázemi jako vývoj dítěte zdravého, ale v některých obdobích je
zvýšené riziko vzniku další odchylky, mnohdy spíše sekundárního charakteru.

Kojenecký věk
V kojeneckém věku je zvýšené riziko, že postižené dítě nebude dostatečným způsobem stimulováno a
přijatelně citově akceptováno, protože jeho rodiče nejsou dosud s jeho postižením vyrovnáni. Základní úkol
kojeneckého věku, kterým je potvrzení pozitivní hodnoty světa, resp. pozitivní naděje, že je svět přijatelný,
může být pod vlivem postižení obtížněji splnitelný. Někdy nemá potřebné předpoklady, aby se mohlo bez
specificky zaměřené pomoci učit.

Způsob prožití prvního roku života ovlivňuje základní postoje k životu, tj. bazální životní strategii. Tyto strategie se
vytvářejí pod vlivem možností, které dítě má, a zkušeností, které získá. V případě postiženého dítěte dost běžně převažuje
apatie a pasivita, často ještě posilovaná rodičovským chováním. Tato strategie se může zafixovat do té míry, že se stane i v
budoucnosti základem adaptačního chování. Psychický vývoj je do značné míry ovlivněn dynamikou interakce dvou
základních psychických potřeb: potřeby jistoty stability, a potřeby proměnlivosti, jež souvisí se zvídavostí. Pro postižené
děti má větší význam potřeba stability a bezpečí, protože jejich možnosti jsou omezeny a orientace v prostředí nějak
ztížena - buď proto, že nemají o světě dostatek informací (jsou-li smyslově nebo pohybově postižené), anebo proto, že
nedovedou tyto podněty přiměřeným způsobem zpracovat (jestliže jsou postižené mentálně).
Jestliže je dítě nějak postižené, běžná stimulace mu k adekvátnímu rozvoji nestačí, a musí být rozvíjeno jinak, např.
speciálním programem.
Pro rozvoj jakéhokoli dítěte je důležitý citový vztah s matkou. Vztah matky k postiženému dítěti může být nějak
odlišný od normy. Je větší riziko, že takové dítě nebude přijatelně citově akceptováno, a stejně tak je zvýšená
pravděpodobnost, že se na ně matka v rámci svého hyperprotektivního postoje zafixuje nepřiměřeným způsobem. V tomto
případě bude problémem spíše její neochota k postupnému uvolňování symbiotické vazby s dítětem. Navíc je
osamostatňování takového dítěte vždycky problematičtější i vzhledem k omezením, daným samotným handicapem.
Vývoj postiženého dítěte v kojeneckém věku je tedy zatížen:
a) větším rizikem citové deprivace, resp. subdeprivace;
b) větším rizikem stimulační deprivace a obtížnějším učením. To znamená zvýšenou pravděpodobností
vzniku vývojového opoždění takového dítěte.

Batolecí věk
Období batolecího věku je fází první emancipace. Dítě se uvolňuje z mnoha vazeb, které už ztratily svůj
vývojový význam a dále by blokovaly jeho další rozvoj. Pro postižené dítě je takové osamostatnění alespoň
v některé ze složek obtížnější, ne-li zcela nedostupné.
Emancipační obtíže se mohou projevit v těchto oblastech:
• Odpoutání z vázanosti na určité místo. Pohyblivost tělesně postiženého dítěte je omezena, dítě zůstává závislé
na podnětech nejbližšího okolí, resp. na lidech, kteří mu vzdálenější objekty nějak přiblíží. Určité potíže mají i děti
nevidící, které se opožďují v samostatné lokomoci proto, že je vzdálenější prostor v němž se nemohou nijak orientovat,
děsí. Na druhé straně je zde ani nic neláká, protože vzdálenější objekty bývají atraktivní především vizuálně.
• Odpoutání z vázanosti na aktuální kontakt s realitou a přechod na úroveň symbolického myšlení. Pokud dítě není
schopné pochopit vztah skutečnosti a jejích paměťových reprezentací a pokud nerozumí mluvené řeči, jeho vývoj se
opožďuje. V této oblasti se opožďují děti s poruchou sluchu, které vůbec nedovedou mluvenou řeč vnímat, a mentálně
retardované děti, jež nejsou schopny chápat vztahy a souvislosti ani na úrovni bezprostředně vnímané reality (a tím spíše
na úrovni symbolické reprezentace). Odpoutání z vazby na matku je obtížnější v případě jakéhokoli postižení. Postižené
dítě je z nejrůznějších důvodů závislejší a jeho rodiče zpravidla přetrvávání závislosti považují za zcela adekvátní
a podporují je.
I pro další vývoj dítěte je významný vzájemný vztah dvou základních psychických potřeb: potřeby závislosti a potřeby
samostatnosti. Přetrvávající potřeba závislosti, zřejmá u většiny postižených dětí, signalizuje, že dítě není ani
k základnímu osamostatnění dosud dostatečně zralé nebo aktuálně disponované. Závislost funguje jako významný zdroj
jistoty a bezpečí, která by mohla být osamostatňováním ohrožena. V situaci jakékoli zátěže se projevuje i potřeba
stereotypu, protože rovněž podporuje pocit jistoty. Stereotyp působí příjemně, není ohrožující a je navíc
energeticky málo náročný.

Období první emancipace má velký význam pro rozvoj vědomí sebe sama, pro rozvoj vlastní identity. Jestliže
takový vývojový pokrok není možný, buď proto, že ho dítě není schopné, nebo mu to není dovoleno, bude mít
jeho osobnost v budoucnosti poněkud jiné rysy. Paradoxně je emancipační projev méně možný, méně reálný
a méně podporován u postižených dětí, které budou zcela jistě muset v životě překonávat velkou řadu potíží.
V naší kulturní oblasti je tradiční výchovný postoj udržuje spíše v pasivitě, závislosti a neposiluje vědomí jejich
vlastních možností, ani vědomí možnosti sebeprosazení vlastní aktivitou.

Závažně postižené batole je v některé oblasti natolik vývojově opožděné, že se celkově jeví spíše jako kojenec: nechodí,
nemluví, není zvídavé apod. Rodiče se k němu v důsledku toho také chovají jako ke kojenci, obyčejně generalizovaně.
Neberou v úvahu, že má některé kompetence rozvinuté přiměřeně věku. V tomto věku dochází k definitivnímu potvrzení
diagnózy a často i ke zpřesnění pravděpodobné míry postižení. Nakonec začne být i cizím lidem zřejmé, že se toto dítě
nevyvíjí v mezích normy. Postižené batole se stává sociálně nápadné. Je to doba, kdy se rodiče musí vyrovnávat s různými
reakcemi lidí ve svém okolí. Dítě je v této době obyčejně označeno jako defektní nejenom medicínsky, ale i sociálně.
Kojenec nápadný nebyl a většina lidí si ani nevšimla, že něco není v pořádku.

Emancipace postiženého batolete není nikdy možná ve všech oblastech. Tyto děti zůstávají i nadále v mnoha
směrech značně závislé a jejich rodiče považují přetrvávání závislosti za zcela přiměřené. Vytváří se tak základ
pro jejich budoucí, generalizovaný pasivně-receptivní postoj a z něho vyplývající nesamostatnost. V této době
bývá postižení definitivně potvrzeno a začínají se projevovat typické důsledky jednotlivých druhů postižení.

Nástup do školy
V předškolním věku dochází k určitému vývojovému pokroku, a vzhledem k tomu i k mnohdy nereálně
optimistickému očekávání rodičů. Toto období končí nástupem do školy, který je velmi důležitým vývojovým
mezníkem. Ve škole dochází ke konfrontaci postiženého dítěte s jeho spolužáky, jež je zvlášť výrazné, pokud
jsou zdraví. Někdy lze mluvit až o první krizi identity, protože dochází k potvrzení odlišnosti jako stálého
a neměnného negativního znaku osobnosti postiženého dítěte.

Dítě se naučí chápat, že má omezenější kompetence, odlišnou sociální roli a někdy získá i zkušenost s odmítáním či
negativním hodnocením zdravými vrstevníky. U rodičů dochází k oživení problémů, které byly aktuální v době primární
adaptace na defekt dítěte. Rodiče mnohdy mívají o možnostech svého dítěte nereálné představy, zejména pokud nemají
zkušenost s vývojem zdravých dětí. Někdy zde působí i různé obrany, rodič si nechce připustit, že by jeho dítě nebylo
schopné zvládnout nároky školy. Takový postoj může být obranou jeho vlastní sebeúcty v rodičovské roli, stejně jako bývá
obranou dítěte idealizací jeho možností. Oba dva mechanismy jsou zcela běžné.

Zařazení do školy funguje jako potvrzení normality dítěte. Znamená to, že dítě dosáhlo přijatelné vývojové
úrovně a lze proto věřit, že jeho handicap nebude tak závažný. Stejný smysl mívá i postoj, preferující integraci
postiženého dítěte mezi zdravé. Rodiče někdy ani nezvažují, která alternativa by byla pro další vývoj jejich
dítěte užitečnější, ale volí tu, která alespoň formálně minimalizuje závažnost postižení. Konfrontace požadavků
školy na jedné straně a reálných možností postiženého dítěte na druhé straně přináší tím větší trauma, čím více si
rodina situaci zidealizovala (resp. čím méně pochopila význam defektu a jeho možných následků).

Integrace je určitým, kvalitativně vyšším stupněm adaptace. Lze ji chápat jako takové začlenění jedince (z nějakého
důvodu odlišného) do prostředí majoritní společnosti, kdy v ní dovede bez problémů žít, cítí se jí být přijat a sám se s ní
identifikuje. Integrace je výsledkem procesu učení na kognitivní i emotivní úrovni. Postižené dítě poznává prostředí,
do něhož by se mělo integrovat a učí se zvládat nepříjemné emoce, které takový proces vyvolává. Vzhledem k tomu, že jde
o náročnou situaci, musí být dostatečně motivováno. (V případě integrace postižených dětí do běžné školy jde spíše
o motivovanost rodičů, děti samy jsou v tomto směru obyčejně jen manipulovaným objektem.) Pokud je zátěž daná
požadavky integrace příliš velká a motivace slabá, postižený jedinec ji odmítá a raději zůstává v izolaci nebo v prostředí
sobě podobných.
Integraci postiženého dítěte do běžné školy lze akceptovat jako nabídku takové socializační zkušenosti, která je
relativně velmi blízká normě. V dětském věku je snadnější přizpůsobení i osvojení potřebných sociálních dovedností.
Určité riziko spočívá v nezvládnutí situace učitelem a spolužáky nebo v subjektivně přílišné náročnosti zařazení některých
postižených dětí mezi zdravé. Důležitým faktorem je důvod, který rodiče postiženého dítěte vedl k rozhodnutí zařadit dítě
do "normální" školy.
Integrace je ovšem vždycky dvoustranným procesem, a proto zde hraje svou roli i společnost, do níž by se měl jedinec
začlenit. Společnost se musí učit těmto lidem rozumět, chápat příčiny jejich odlišnosti a přijímat je jako jednu z variant
široké normy. Podmínkou úspěšné integrace je změna postojů majoritní společnosti, což je požadavek zatím ne vždycky
dosažitelný.
Volba speciální školy pro postižené děti má rovněž své výhody i nevýhody. Dítě zde není tolik stresováno svou
odlišností a konfrontací se zdravými spolužáky. Není zde ani takové riziko odmítání nebo zkušenosti s negativními
reakcemi jiných lidí. Výuka bývá kvalitní a přizpůsobená potřebám i možnostem těchto dětí, učitelé mají v této oblasti
mnohem více zkušeností. Konfrontace se společností zdravých je v tomto případě oddálena až do období adolescence nebo
mladé dospělosti. Jedinec je v této době zralejší, ale na druhé straně si zvykl na izolaci a nebude se umět vyrovnat
s necitlivými reakcemi zdravých. Může být v této době zranitelnější než v dětství.
Období školního věku je Eriksonem definováno jako fáze snaživosti, výkonu, jehož cílem je příprava
na budoucnost. Vývojovým rizikem je vznik pocitů méněcennosti, nedostačivosti či strachu ze selhání. Na druhé
straně může dojít k nadměrnému důrazu na výkon a k fixaci na úspěch (v tomto případě jako kompenzace
nějakého defektu). Obě rizika jsou v případě postižených dětí spíše zvýšená. Pocit méněcennosti snadno vznikne
při opakovaném neúspěchu, ve srovnání se zdravými spolužáky a jejich výsledky. Stejně tak snadno se rodiče
upnou na školní úspěch jako na možnost potvrzení určité kvality dítěte, které je na druhé straně něčím
znevýhodněné (může jít o kompenzaci sociálních důsledků handicapu, např. pohybového či zrakového).
Vztah k výkonu, tj. aspirační úroveň, je součástí vlastní identity. Vždy se zde odráží charakter sebehodnocení. Ve školním
věku je v něm automaticky zahrnuto i vlastní postižení, které má takový význam, jaký mu přičítají osobně významné
autority, především rodiče. Školák je v tomto směru realista, který přijímá skutečnost jako danost. Konkrétní realitou je
v tomto případě i jeho vlastní handicap. Je prezentován jako samozřejmá součást vlastních možností a omezení.

Integrace postiženého dítěte do běžné školy představuje zátěžovou situaci. Postižené dítě si v konfrontaci se
zdravými spolužáky uvědomí svou odlišnost a nedostatky v určitých kompetencích. Na druhé straně je to šance
k získání potřebné socializační zkušenosti a k přizpůsobení společnosti zdravých, v níž bude muset
v budoucnosti žít.

Dospívání
Období pubescence lze definovat jako fázi druhé emancipace.
Pubescent (pokud není mentálně postižený) začíná uvažovat na úrovni formálních logických operací, to
znamená v rámci možnosti, která se sice ještě nestala realitou, ale nelze ji vyloučit. Tímto způsobem uvažuje
i o sobě. Pro pubescenta není jeho defekt jednoznačnou a neměnnou daností. Je pouze jednou, v tomto případě
nepříznivou variantou, s níž je třeba se nějak vyrovnat. Vývojový posun v myšlení se projevuje ve větší
kritičnosti a sebekritičnosti, která je zaměřena i na oblast handicapu a hlavně na jeho sociální význam. Postižený
pubescent pro sebe hledá přijatelnou roli, uvažuje o svých možnostech a o své sociální hodnotě. Jestliže se mu
nepodaří vytvořit alespoň částečně uspokojující sebeobraz, reaguje různými obrannými mechanismy. Ty mohou
deformovat další vývoj jeho osobnosti, ale i vztahy se zdravými lidmi. Pokud žije v internátní škole, mezi stejně
postiženými vrstevníky, je pro něho srovnání s touto skupinou snadnější, avšak v takovém případě dojde
ke konfrontaci se zdravou populací o něco později.
V dospívání dochází k odpoutání z vazeb na rodinu, dochází k přesunu zájmu a vázanosti na vrstevnickou
skupinu. Toto odpoutání z těsné vázanosti na rodinu je důležité, ale pro postiženého jedince často nedostupné.
Postižený pubescent mnohdy nemá všechny potřebné kompetence, buď z důvodu defektu, nebo v důsledku
nevhodné výchovy. Mentálně postižený jedinec nemá ani potřebu osamostatnění, jeho rozumový vývoj nikdy
nedosáhne takové úrovně, aby byl schopen uvažovat o různých možnostech a sám o sobě rozhodovat.
Dospívání je obdobím hledání vlastní identity. Je zřejmé, že pro postižené jedince je tento proces mnohem
obtížnější a riziko selhání větší.
Problémem se stává i přijetí určité sociální identity jako přechodné varianty sebevymezení. Pocit
sounáležitosti ke skupině zdravých spolužáků může být narušován jak jejich odmítáním či nezájmem, tak
obtížemi ve zvládání potřebných rolí, které by takovou příslušnost potvrzovaly. Postižený pubescent může být
ignorován na okraji skupiny, jako odlišná bytost, jež tam nepatří. Závislost na dospělých funguje jako stereotyp,
který je vcelku vyhovující. Přátelské vztahy, pokud se vůbec vytvářejí, mohou být asymetrické. Postižený
dospívající může strádat nedostatkem potřebných sociálních kontaktů a může mít obtíže při vytváření
vrstevnických vztahů. Ve speciálních školách je situace odlišná. Zde je dostatečné množství obdobně
postižených spolužáků. Tato varianta však vytváří zaklad budoucí sociálně izolované minority, jejíž členové se
přátelí a uzavírají sňatky převážně pouze mezi sebou (nejtypičtější je komunikačně odlišená skupina sluchově
postižených).
Významnou součástí osobní identity se stává budoucí profesní role. V případě jakkoli postižených je tato
volba omezená a zúžená nabídka dostupných možností jim opět připomíná, že nemohou dělat totéž, co zdraví.
Velmi často nejde o výběr, ale o přijetí jediné varianty, kterou lze vůbec získat. V rámci pubertálních ideálů jde
nejprve o hledání, jež se pod tlakem reality mění v postupné slevování, event. až ve frustraci. Hledání vlastní
identity je spojeno s hodnocením jiných lidí. Problémem postižených bývá na jedné straně nedostatek obdobně
znevýhodněných a zároveň imponujících vzorů chování a na druhé straně větší riziko negativního výsledku
srovnání sebe sama se zdravými vrstevníky. Vědomí vlastní odlišnosti vede k větší nejistotě. V okolí obyčejně
neexistuje stejně postižený člověk, který by mohl být přijatelným vzorem. Na druhé straně se mu někdy
nepodaří získat ani uspokojivou pozici ve skupině zdravých vrstevníků, aby mohl považovat za svůj vzor je.
Tato skutečnost zvyšuje pocit úzkosti a posiluje potřebu jistoty a bezpečí. To mnohdy vede k preferenci
závislosti a k tendenci zachovat daný stav, i když jej lze považovat za vývojovou stagnaci. Postižení
pubescenti se častěji než zdraví dostávají do situace, kdy je nějaká jejich představa, resp. ideál, neuskutečnitelný
a realita neuspokojivá. Navíc bývají vzhledem k omezenější zkušenosti častěji infantilní, méně kritičtí a
přenechávají rozhodování o vlastní budoucnosti rodičům.
Nástup do zaměstnání
Druhou krizi identity představuje nástup do zaměstnání a nová konfrontace s majoritní, tj. zdravou populací.
Postižený jedinec je postaven do situace, kdy by se měl integrovat do společnosti, s níž leckdy nemá dostatek
potřebných zkušeností a která na něho často působí jako stresující. Znovu a na jiné úrovni dochází k potvrzení
vlastní odlišnosti a jejího negativního významu. Příčinou problémů může být na jedné straně nezralost
a nepřiměřenost očekávání postižených, na druhé straně nepřipravenost zdravých lidí, jejich neinformovanost
a přetrvávající předsudky: Nutnost přijmout negativně vymezenou roli odlišného jedince, který má sice nějaká
privilegia, ale nemá stejná práva, je těžké. Navíc se mnozí postižení nedovedou chovat zrale a samostatně, mimo
jiné proto, že jejich dosavadní výchova k tomu nesměřovala. Uspokojení potřeby sociálního ocenění je u jakkoli
postižených mnohem obtížnější a může jí být dosaženo spíše jen v určité oblasti či v izolované sociální skupině
podobně postižených. Potřeba seberealizace, vázaná na oblast profesního uplatnění je také spojena s větším
omezením. I v této situaci je pravděpodobnější, že dojde k nějak extrémnímu řešení.

• Jednou z variant je pokračování v nadměrném zdůraznění osobního výkonu, ve zúžení smyslu života na
sebepotvrzování pomocí dalších studijních úspěchů. Jeden těžce tělesně postižený mladý muž vystudoval postupně dvě
vysoké školy, i když bylo zřejmé, že se jen velice obtížně pracovně uplatní. Tato varianta je přijatelná. I kdyby nebylo
studium dobré k ničemu jinému než k rozvoji osobnosti postiženého, bylo by je možné podporovat. Vzdělání mění alespoň
některé postoje postižených a přispívá k jejich životnímu naplnění.

Hledání partnera
Jakmile postižený jedinec opustí školu, omezuje se významným způsobem možnost sociálního kontaktu, a tím
i šance získat přátele či partnera. Sociální deprivace vede k tendenci fixovat se na jakéhokoli člověka, který je
z nějakého důvodu nablízku (např. osobní asistent, personál nemocnice apod.). Tato vazba je z hlediska
zdravého partnera příliš silná, danému vztahu nepřiměřená a značně zatěžující, takže ji zpravidla odmítne. Je to
jakýsi způsob sebeobrany před vztahem, který by jej pohltil. Postižený člověk od takového kontaktu očekává
mnohem víc, než je běžné a než mu může reálně poskytnout, protože jeho potřeba citového vztahu, partnerství či
přátelství, nebývá dostatečně uspokojována. V důsledku toho může po určité době vyústit v potřebu získat
jakýkoli vztah, bez výběru, kde je partner definován spíše dosažitelností než svými vlastnostmi.
Jakékoli postižení je ve vztazích k nejbližším lidem zatěžujícím faktorem. Takový člověk bývá zdravými
partnery hůře akceptován, event. je přijímán pozitivně, ale jako odlišná a nějak nedostačivá bytost. V takovém
vztahu může převažovat soucit, pocity viny a mnohé další emoce, které činí takový vztah asymetrickým, a tudíž
snadno zranitelným. Navíc ani chování postiženého jedince, vycházející z odlišného sebehodnocení, nemusí být
zcela adekvátní. Závažněji postižený jedinec má omezenější výběr partnera, pro kterého by byl přijatelný.

• Manželský partner absolventů školy pro žáky se zbytky zraku, pokud vůbec nějaký byl, trpěl ve dvou třetinách případů
také nějakým postižením či onemocněním (Vágnerová, 1991 ).

• Těžce tělesně postižená vysokoškolačka posuzuje svoje možnosti realisticky: "Když vám ale v devatenácti dojde, že si
partnera nenajdete nikdy, stane se z běžné nešťastné lásky katastrofa. Ještě dnes si dokáži vybavit, jak ten pocit chutná:
jako směs hrůzy a ponížení. (...) Zamilování mě srazilo dolů. Musela jsem uznat, že moje situace je vlastně stejná jako
situace těch, od kterých jsem se předtím snažila malinko distancovat."

Získat zdravého partnera se stává ideálem a potvrzením vlastní hodnoty, tj. snížením subjektivní míry
handicapu. Často je tomu tak bez ohledu na další osobní kvality člověka.

• Nevidomá vítězka paralympiády, úspěšná i v dalších oblastech, měla v tomto směru pochybnosti "bude-li mít někdy
vidícího kluka".

U mnoha postižených jedinců není partnerství realizovatelné. Postižený adolescent často nemá příležitost, nemůže nebo
neumí navázat hlubší a intimnější vztah, a tudíž dochází k přetrvávání závislosti a vazbě na rodičích. Čím je defekt
závažnější, tím je obtížnější uspokojení všech vývojových potřeb, které by vyžadovaly alespoň určitou samostatnost.

8.3.2 Psychická adaptace na získané postižení

Mladí lidé mají potřebu experimentovat a zažívat nebezpečí. Adolescence a raná dospělost je rizikovým obdobím
z hlediska zvýšené pravděpodobnosti úrazu, který může mít za následek nějaké trvalé postižení, obyčejné pohybové nebo
zrakové.

Postižení, které vzniká v období adolescence, představuje silné emoční trauma. Je zásahem do emancipačního
vývoje, deformuje další rozvoj identity nebo jej přinejmenším zpomalí a zproblematizuje. Avšak na druhé straně
postižení vzniklá v této době zpravidla zásadním způsobem nenaruší již vytvořené vztahy se zdravou
společností. Takový jedinec může trpět posttraumatickým stresovým syndromem, ale zůstává mu většina
kompetencí, včetně běžných sociálních dovedností, které bude moci po určité adaptační době znovu uplatnit.

Reakce a adaptace na náhlou ztrátu některé funkce má své typické fáze:

• Fáze latence, resp. nedostatečné informovanosti. Člověk ví, že utrpěl úraz, leží v nemocnici, ale zatím neví přesně, co
se mu stalo a jaké to bude mít následky. Pokud je při vědomí, myslí si, že jde o přechodný problém, a věří, že se uzdraví.
Zraněný člověk zpravidla není svým lékařem informován, že jeho ztráta je trvalá. Neví sice, co se s ním děje, ale nemyslí
si, že by byl takto omezen natrvalo, a proto nemá důvod uvažovat o změně svých životních plánů a hodnot. Může mít
bolesti, strach z budoucnosti, strádá nucenou nečinností i bezmocností, ale jeho postoj se v zásadě nemění: cílem je úplné
uzdravení.
• Fáze pochopení traumatizující reality. Člověk prochází léčením a rehabilitací, ale po určité době, když se jeho stav
nemění, sám pochopí, že se pravděpodobně nikdy neuzdraví, nebo je v tomto směru informován lékařem. Reakce
na takové zjištění je oním typickým šokem a člověk ji řeší často tím nejjednodušším způsobem: popírá, že by něco
takového bylo vůbec možné.
Ochrnutá pacientka si vzpomíná: "Začínala jsem poznávat, že zůstanu ochrnutá. Nedovedla jsem si představit, jak s tím
budu moci žít ... jediná moje obrana byla, že jsem si hrozící skutečnost nechtěla připustit. Čekala jsem na zázrak, který
nepřicházel ... Mám dojem, že jsem se nacházela v dlouhém, velmi dlouhém šoku." (Pavlatová, 1996) Člověk v této fázi
odmítá kontakt s lidmi, nechce žít atd. Teprve postupně se smiřuje se svým stavem, ale také s osudem smlouvá a snaží se
uchovat naději na lepší výsledek, někdy i nepříliš realistický
• Fáze postupné adaptace, kdy se postižený jedinec učí různým kompenzačním způsobům pohybu, sebeobsluhy
orientace v prostředí apod. Vědomí omezení mnohdy zbytečně blokuje rozvoj takových kompetencí. Člověk si nevěří,
netroufá, neví, co všechno je za takových okolností možné, protože většinou nikoho takového nezná. Teprve v této době
si připustí, že došlo k zásadní změně jeho kompetencí a že na tom nemůže nic změnit. Této skutečnosti je nutné
přizpůsobit i další směřování.

Člověk se získaným postižením musí najít nový smysl svého života, nový cíl svého směřování, a změnit svou
hierarchii hodnot. V době adolescence obyčejně každý jedinec dosáhne určitého vymezení vlastní identity. Úraz
s trvalými následky je traumatem, které tuto identitu rozbije. Obnova přijatelné identity potřebuje stejné úsilí
a dostatečnou dobu ke svému vyrovnání jako rehabilitace somatických funkcí, někdy bývá i delší a obtížnější.
U poúrazových stavů dochází k velice rychlé a náhlé ztrátě zdraví, takže někdy po určitou dobu přetrvávají
postoje zdravého člověka a teprve postupně se přizpůsobují realitě. Postižený člověk musí překonávat mnoho
překážek a potíží a záleží na něm, jak je bude chápat a jaký pro něho budou mít smysl. Aby všechny potíže
zvládl, musí si vybudovat novou sebedůvěru. Mnozí z těch dobře adaptovaných postižených, kteří tuto zátěž
zvládli říkají, že jejich problémy měly smysl jako pobídka k hledání nového řešení, byly podnětem
k osobnostnímu rozvoji. "Soužení je šance k tomu, aby se člověk změnil," říká ochrnutá vozíčkářka a myslí tím
samozřejmě změnu k lepšímu (Pavlatová, 1996, s. 40).
Na počátku, dokud handicap ještě není zpracován a zvládnut, postižený takový názor nemá. Teprve později,
z nadhledu přijatelné pozice je schopen vidět svou situaci jako výzvu. Bohužel k tomu nemusí v některých
případech dojít, lidé mohou svému trápení podlehnout a jejich osobnost se mění k horšímu.
Velký význam má sociální a emoční zázemí, podpora blízkých lidí. I tyto vztahy se však nějakým
způsobem mění. Rodiče se obyčejně vrátí k pečovatelskému postoji, který zaujímali k malému dítěti, a postižený
jedinec je do role závislého dítěte vmanipulován. Vztahy s vrstevníky, přátelské či partnerské, jsou ohroženy
změnou potřeb, hodnot, rozdílností postoje ke světu atd. Člověk po zranění, s nějakým trvalým omezením, se
může stát pouhým pasivním příjemcem informací o věcech, jež ho sice dříve zajímaly, ale nyní už pro něho
nejsou důležité. Jeho možnosti i zájmy se změnily, a proto mnohá přátelství a partnerství vyhasínají z důvodů
aktuální rozdílnosti v názorech a potřebách. Zpravidla nejde o rozchod, resp. opuštění, z důvodu sobectví
zdravých, ale o ztrátu možnosti sdílení. Často o bývalé spolužáky nebo přátele nemá zájem ani sám
postižený, protože se "musí zabývat jinými problémy, kterým by jeho spolužáci nemohli rozumět".
Výhodu má člověk, jehož koníčky či profese nejsou nově vzniklým handicapem ohroženy Zůstává mu tudíž
přinejmenším jedna významná oblast společného zájmu se zdravými, s jejíž pomocí se nakonec mohou uchovat
i různé přátelské vztahy. Rizikem tohoto období je neschopnost či neochota postiženého člověka chovat se
k lidem standardním způsobem nebo alespoň přijatelně. Vnitřní napětí, pocit hořkosti a nespravedlnosti
vlastního osudu vede někdy ke změnám v chování čerstvě postižených ke zdravým. Ti jsou za svůj lepší osud
obviňováni, poslouchají výčitky a stesky, výlevy depresí či špatné nálady. Jakékoli vztahy se takovými projevy
narušují a deformují, ztrácí se z nich pohoda a symetrie. Postižený člověk někdy své přátele ztrácí
proto, že se stal ne-příjemný, a ne proto, že je postižený. Postižený jedinec může být tolerován i v oblasti, která s
postižením přímo nesouvisí. Avšak mezi soucitem, tolerancí a partnerským přijetím je rozdíl. Mnozí postižení to
vědí, vozíčkář Jan Potměšil říká: "Jak se budu chovat k okolí, tak se okolí bude chovat ke mně." (Pavlatová,
1996, s. 45)
 Postižení způsobuje bezmocnost a závislost, kterou člověk musí přijmout a vyrovnat se s ní. Na druhé straně
potřebuje poznat své reálné možnosti, rozvíjet své kompetence, které je možné zlepšit a přijmout omezení, jichž
se nelze zbavit.

• Mladý muž po úrazu páteře s následnou úplnou parézou uváděl ještě po osmi letech jako svůj nejhorší prožitek bezmoc.
Trpěl plnou závislostí na druhých, nečinností a minimální možností rozhodovat o sobě samém. V prvním období uvažoval
jako zdraví, svůj stav přijímal jako přechodnou záležitost. Ztráta perspektivy jej začala trápit až později.

Akceptace určité závislosti je u těžkých tělesných postižení (např. vozíčkářů) výrazem pozitivního zpracování
vlastního defektu, jehož existenci lze popírat (v rámci obranných mechanismů) jen určitou dobu.
• Dr. Neumannová (50 let) má se závislostí svoje zkušenosti: "Na vozíku není nikdo ani při nejlepší vůli svobodný... Já se
nemohu sebrat a jít ven. Musím čekat, až bude mít někdo náladu a půjde se mnou. Je tedy fakt, že jestliže něco umím
dokonale, tak je to čekat - a to libovolně dlouhou dobu."

U lidí se získaným postižením často přetrvává tendence srovnávat se s lidmi zdravými a potřeba nějak se jim
vyrovnat, třeba i v jiné oblasti, ale v součtu nebýt horší, méně kompetentní. Druhou obrannou tendencí, která má
ráz racionalizace, je úsilí hledat v nové situaci nějaké výhody, např. větší citlivost, schopnost vnímat to, co dříve
přehlíželi apod. To může odpovídat realitě, člověk se skutečně může naučit posuzovat svět citlivěji, z jiné
pozice, stát se vnímavější.

• Později osleplý muž říká: “Já žádné postižení nemám, takže si žádný nemohu uvědomovat. Vidím vás svýma vnitřníma
očima lépe než zrakem." (Pavlatová, 1996, s. 93-94)

Pokud k postižení dojde v době adolescence či rané dospělosti, je značná pravděpodobnost, že si jedinec uchová
základní zkušenosti, pocit vlastní normality a schopnost navazovat vztahy i se zdravými lidmi. Pokud se člověk
stačil osamostatnit, tato zkušenost mu rovněž zůstává, i kdyby byl nyní reálně závislý. Určitou výhodou je
i získání nějaké profesní role jako jedné z důležitých složek vlastní identity, zejména pokud ji lze alespoň
rámcově uchovat. Pro člověka s nově získaným postižením je důležitou stimulací reálně dostupná nabídka
nějakého uplatnění, práce, která by měla smysl. Nejde zde jen o peníze, i když ekonomická nezávislost podpoří
sebevědomí postiženého. Jde hlavně o podporu sebevědomí a sebeúcty v oblasti jedné významné role: "Jsem
sice postižený, ale přesto mohu být užitečný."
Postižení získané v dospělosti přináší jiné problémy. Takový člověk již většinou má jak profesní, tak
partnerskou a rodičovskou roli, a nyní je třeba zajistit, aby je neztratil. Uchování těchto základních rolí
v přijatelné úrovni může být základem jeho nové identity a pomůže postiženému člověku, aby si udržel
potřebnou sebeúctu.
1. Je potřeba zajistit úpravu pracovních podmínek nebo rekvalifikaci.
1. Je třeba podpořit rodinu, pro niž je získané postižení otce nebo matky stejně těžkou situací jako pro postiženého jedince
a která takovou zátěž musí nějak zvládnout. Psychosociální péče musí zahrnout i manželského partnera, na něhož často
nikdo nebere ohled. On je přece zdravý. Je nutné uchovat jeho tělesné i duševní zdraví právě proto, že na něm bude
záviset přijatelná funkce celé rodiny. Zdravý partner musí přejmout mnoho povinností druhé role. V mnoha případech
zůstává jediným, kdo je za těchto okolností schopen rodinu udržet.

Je užitečné podpořit postiženého člověka, aby byl schopen účelně fungovat v roli rodiče alespoň na psychické
úrovni. Uchování této role bude užitečné nejenom pro děti, ale i pro samotného postiženého, protože bude
zpětně posilovat jeho emoční jistotu, pocit užitečnosti a vědomí rodinného zázemí. Rodina je v krizových
situacích vždycky důležitá, protože poskytuje pocit jistoty a bezpečí a motivuje člověka k překonání potíží. U
osamělých lidí je situace obtížnější, nejenže jim chybí emoční opora, ale nemají ani důvod se o cokoli snažit.

8.3.3 Dospělost postiženého člověka

Dospělost lze definovat jako období svobody rozhodování, spojeného se zodpovědností za svá rozhodnutí,
a schopností získat a plnit příslušné role. Dospělý člověk prokáže svou zralost mimo jiné tím, že si vytvoří určitou, reálnou
identitu, jež zahrnuje i jeho handicap, a počítá s omezeními, která mu přináší. Jestliže to dokáže, může usilovat o vývojové
stadium intimity, to znamená, že může být na psychické úrovni rovnocenným partnerem (a není jen závislým objektem
péče). Dospělost potvrzuje i schopnost generativity, to znamená vytváření a rozvíjení něčeho užitečného. Je důležitá pro
přijatelný rozvoj rodičovské i profesní role. Takový člověk je schopen pracovat a mít určité výsledky. Je schopen dítě
nejen zplodit, ale také je vychovat.

Postižený jedinec není vždycky schopen zvládnout nároky dospělosti. Není schopen soběstačnosti, nemůže či
není schopen o sobě rozhodovat a nést za tato rozhodnutí zodpovědnost.
 V dospělosti jsou důležité dvě role: zvládnutí profese a partnerská, resp. rodičovská role. Pro
postiženého člověka má získaní partnera větší význam než pro zdravého. Kromě uspokojení v intimní oblasti jde
ve větší míře i o sociální hodnotu takového vztahu, o jeho symbolický význam. Získání partnera funguje jako
důkaz normality. Potřeba uzavřít manželství je u těchto lidí nejenom projevem potřeby citové vazby, ale také
výrazem potřeby seberealizace, která bývá v jiných oblastech obtížně dosažitelná. Typickým znakem takových
svazků je větší pravděpodobnost, že nějak postižený bude i manželský partner. To vyplývá ze skutečnosti, že tito
lidé se mezi sebou znají ze speciálních škol a nemají mnoho dalších příležitostí k seznámení. Navíc mají
podobné problémy, cítí se rovnocenní apod. Omezení možnosti získat partnera působí na manželství dvou
postižených lidí jako stabilizující faktor. Rozpad takových vztahů nebývá tak častý jako v majoritní společnosti.
Stabilita manželství může být ovlivňována i strachem ze samoty a vědomím omezených šancí získat nového
partnera.
Rodičovství je další alternativou uspokojení potřeby seberealizace, která je zdánlivě snadno dostupná
i postiženým lidem. Děti jsou dalším důkazem normality a potvrzením hodnoty člověka v jeho rodičovské roli.
Potřeba rodičovství má u postižených lidí mimo jiné také kompenzační význam. Její akcentace vyplývá z faktu,
že mnohé oblasti seberealizace jsou nedostupné, a tím více nabývají na významu ty zbývající, jejichž uspokojení
zdánlivě nic nebrání.

Vztah k potenciálnímu rodičovství nebývá u postiženého člověka jednoduchý. Role dítěte je ve vztahu k dospělému
vždycky zejména však v prvních letech života, podřízená a závislá. Takovou vztahovou variantu neprožívá postižený
člověk často, většinou je tím závislým on sám. Dítě potvrzuje jeho autoritu a dominanci svou komplementární vázaností
a nesamostatností. Takový prožitek může být důležitý a bude posilovat sebejistotu postiženého člověka.

Tlak na bezdětnost, když by bylo riziko postižení dítěte hodně vysoké, může postižený dospělý subjektivně
interpretovat jako další omezování jeho osobní svobody zdravými. Jde o postoj, jenž je projevem odporu
k opakované a časté frustraci v různých oblastech, podmíněné existencí handicapu. V rámci generalizované
obrany prosazují mnozí postižení rodičovství za každou cenu a dosažení tohoto cíle pro ně představuje symbol
výhry nad zdravými, kteří by je chtěli omezovat v jejich právech. Na druhé straně nejde o necitlivost k riziku
postižení vlastního dítěte, někteří postižení si totiž něco takového nechtějí ani připustit. U mnoha z nich jde
i o prostou adaptaci na život postiženého, který, jim nepřipadá zase tak hrozný,jako se jeví zdravým. Postoje
postižených v této situaci poněkud připomínají chování menšin; v určitém smyslu jimi také jsou.

Akcentovaná potřeba dítěte se obyčejně nasytí narozením prvního potomka a další rozhodování mívá více racionální
charakter. To platí zejména tehdy, jestliže je první dítě postižené. Rodiče o takovém riziku většinou vědí již před jeho
početím, ale v případě volby mezi bezdětností a rizikem narození postiženého potomka bývá závažnost genetické zátěže
popírána (popření může být i obranou vlastní sebeúcty: oni jsou takovým způsobem postiženi, a tím pádem jako rodiče
méněcenní). Emocionální tlak potřeby mít dítě může být tak silný, že rozumové důvody proti nemají šanci se uplatnit.

Potřebu seberealizace saturují dospělí lidé i v profesní oblasti. Závažně postižený člověk není omezen jen při
volbě povolání, ale i při hledání vhodného místa. V důsledku handicapu často nemůže sehnat přijatelné místo
nebo není schopen zvládnout práci bez úpravy pracovních podmínek. Uspokojení potřeby seberealizace má širší
význam. Nejde jen o pocit vlastní užitečnosti, ale i o aktivizaci mnoha dovedností a schopností, i o uchování
potřebných návyků. V rámci nějaké pracovní aktivity se udržují mnohé sociální kompetence: komunikace
v běžném kontaktu, respektování určitých norem a zvyklostí apod. Bez významu není ani uchování potřebné
úrovně sebevědomí a sebeúcty.
Pokud postižený člověk zůstává izolován doma, ztrácí jednu, osobně důležitou roli a postupně dochází
k chátrání celé osobnosti. Kromě toho se tímto způsobem zvětšuje vzájemné neporozumění mezi zdravými
a postiženými, kteří žijí naprosto odlišným způsobem.

Biskup (1985) upozornil na nejzávažněji ohroženou skupinu "plných invalidů", kteří žijí sami a nevyhledávají kontakty
s ostatními (je to asi 10 % postižených). Často nikam nechodí, nejezdí na dovolenou apod. V izolaci jejich sociální
kompetence upadají nebo se ani nemohou rozvinout.

Frustrace, kterou postižený nezaměstnaný prožívá, může vést ke stimulaci obranných mechanismů různého
druhu. Závislost na invalidním důchodu může být subjektivně degradující, vyvolávat pocity méněcennosti.
Zbavuje tyto lidi možnosti sociálního kontaktu a navíc vede k psychickému i tělesnému chátrání (pokud si
jedinec nenajde vhodnou náhradní náplň). Reakcí na takové obtíže může být přijetí role mučedníka, oběti,
kterou společnost zanechala na ulici a jíž nezbývá než žebrat. Tito lidé často projevují své osobní neuspokojení
negativním vztahem ke společnosti zdravých, považují je za viníky své vlastní, obtížné situace.
Negativní zkušenosti zvyšují riziko vzniku agresivního postoje vůči zdravým a jejich generalizovaného
odmítání. Zdraví lidé jsou podle názoru postiženého člověka nespravedlivě zvýhodněni. Tento postoj iracionálně
posiluje fakt, že v naprosté většině jedná postižený dospělý se zdravými úředníky, je na nich závislý a oni mu
často nevyhoví tak, jak by chtěl. Převážně emocionální zpracování takové zkušenosti ovlivní postoj postiženého
k majoritní společnosti zdravých. Bude se jich obávat, může být paranoidní, a vzhledem k tomu bude z jejich
strany cítit ohrožení (většinou nereálné, neexistující) nebo nadřazenost (někdy vykonstruovanou a jindy
faktickou).
Pocit nejistoty a nespravedlnosti může snadno posílit tendenci vymáhat všechno, o čem se postižený člověk
domnívá, že mu po právu náleží. Na druhé straně může být výsledkem obranného úsilí demonstrovaný postoj
přijaté invalidní bezmocnosti, která se stane nástrojem určitého způsobu uspokojování potřeb takového člověka.
Objevuje se sklon k náhradnímu uspokojování preferencí primitivnějších potřeb, zejména orálního charakteru,
jako je jídlo nebo kouření, či únikem pomocí alkoholu a jiných drog.

8.4 Vliv zrakového postižení na osobnost

Těžší zrakové postižení vytváří situaci senzorické deprivace. Postižený člověk nemůže přesně a snadno vnímat
všechny zrakové podněty, případně pro něho tato dimenze vnějšího světa vůbec neexistuje. V oblasti zrakové
percepce rozlišujeme několik funkcí, které mají z psychologického hlediska různý význam.

• Zraková ostrost, tj. přesnost zrakové diferenciace na blízko či na dálku. Obě složky zrakové ostrosti
mohou být postižené jinou měrou. Přijatelná schopnost vidění na dálku je předpokladem prostorové
orientace. Bez ní se člověk nemůže bezpečně pohybovat a musí využívat různé kompenzační prostředky
Vidění na blízko je důležité především pro většinu pracovních činností, pro sebeobsluhu a pro čtení či psaní.
• Preference různého stupně osvětlení a schopnost přijatelně zrakově vnímat za různých okolností.
Existuje mýtus, že špatně vidící člověk potřebuje silnější světlo. Tento předpoklad však nemá obecnou
platnost, protože mnozí zrakově postižení lidé trpí světloplachostí (např. albíni), a proto jim vadí i běžné
osvětlení. Vidí lépe, když jsou v lehkém šeru, popř. musí nosit i v běžně osvětleném prostředí tmavé brýle.
Na druhé straně existují i lidé, jejichž zraková ostrost se významně zhoršuje při sebemenším omezení světla.
• Zorné pole určuje, v jakém rozsahu je člověk schopen zrakově vnímat. Typickým příznakem některých
zrakových vad je porucha zorného pole (např. u degenerativních onemocnění sítnice). V zorném poli může
chybět funkce centrální oblasti, která je normálně místem nejostřejšího vidění. Za těchto okolností se
postižený velmi obtížně orientuje při práci na blízko, v knize nebo v sešitě, protože lépe vnímá okrajem
svého zorného pole. Mívá i problémy v komunikaci s lidmi. Jestliže chce na svého komunikačního partnera
vidět, musí se dívat tak, aby objekt jeho zájmu byl ve zbylé funkční části zorného pole. Z hlediska
pozorovatele dívá zdánlivě někam úplně jinam. Skutečný pohled do očí se za těchto okolností jeví jako
pohled stranou.
Člověk s poruchou periferního zorného pole vidí jenom jeho centrální částí, která může být navíc hodně
zúžena. To znamená, že má potíže s orientací ve větším prostoru, často netrefí v méně známém prostředí,
naráží do nábytku apod.
• Barvocit rovněž není u zrakově postižených lidí vždycky zachován, ale tento nedostatek nepředstavuje
větší praktické omezení.

8.4.1 Rozvoj poznávacích procesů u zrakově postižených

Závažné zrakové postižení ovlivňuje specifickým způsobem rozvoj poznávacích procesů, především v raném
dětství. Zrakové vnímání přináší za normálních okolností většinu informací o okolním světě. Pokud je přísun
těchto podnětů omezený, nebo dokonce chybí úplně, člověk jej musí nahrazovat jinak.

Vnímání
Kompenzační funkci má především sluchové vnímání. Zejména nevidící člověk se na ně musí spoléhat
ve větší míře než vidící, a proto jsou jeho sluchové schopnosti lépe rozvinuty. Sluchové vnímání se na základě
aktivnějšího využívání stává citlivější a diferencovanější. Nejde o vrozené zvýhodnění, a o prostý důsledek
učení a zvýšené potřeby užívat právě tento smysl.
Podobným způsobem dochází k rozvoji hmatového vnímání. Hmat je však ve své podstatě kvalitativně
odlišný a neposkytuje ani stejně snadno stejné množství informací. Za běžných okolností hmatové vnímání lidé
nevyužívají, proto se ani příliš nerozvíjí. Jestliže člověk oslepne, je nutné hmat systematicky cvičit
a zdokonalovat, spontánně se tak neděje. Hmatové poznávání analytické, skládá se z mnoha dílčích kroků. Ty je
třeba složit do celku, který by byl nějak smysluplný, a pochopit vzájemné vztahy a souvislosti. Kromě větší
pracnosti, větších nároků na pozornost, paměť a myšlení je to i proces velice zdlouhavý. Vzdálenost, v níž lze
hmatově vnímat, jakási obdoba zorného pole je ohraničena rozpaženýma rukama. Tato oblast se nazývá haptický
prostor. V jednom okamžiku lze ovšem hmatově vnímat pouze takovou plochu, kterou pokrývají obě ruce, a to
je poměrně málo. Nelze se tedy divit, když nevidomí lidé dají přednost verbální informaci před vlastním
aktivním poznáváním.

Obr. 8.1: Čtyři kresby demonstrují úbytek vidění u průměrně nadaného děvčete s tapetoretinální degenerací, která se projevuje zužováním
zorného pole a poklesem zrakové ostrosti. První obrázek vznikl ve věku 9,5 roku, obsahuje ještě dost detailů a přesné spojení jednotlivých
částí kresby. U dalších dvou obrázků (z 11 let a 9 měsíců, resp. 12,5 roku) je zřejmý úbytek zrakové ostrosti a zejména zužování zorného
pole. Kresba z 8. třídy potvrzuje vliv zrakové adaptace na kvalitu senzomotorických dovedností. V té době se pokles zrakové ostrosti zastavil
a děvče se naučilo používat takové vidění, které jí zůstalo zachováno.

Myšlení
Rozvoj myšlení je u zrakově postižených ve větší míře spojen s rozvojem řeči. Smyslové vnímání bývá
obtížnější, a proto je snadnější i preferovanější zprostředkované poznávání. Řeč má pro těžce zrakově postižené
větší význam než pro zdravé. Kromě komunikační a kognitivní funkce lze mluvit i o kompenzačním významu
řeči a jazyka. V tomto smyslu nahrazuje chybějící zrakové funkce. Pomáhá přiměřenému rozvoji poznávacích
procesů, protože do určité míry supluje smyslovou zkušenost. Celková úroveň verbální inteligence zrakově
postiženého člověka není na zrakových funkcích přímo závislá. Pokud má takový jedinec alespoň průměrné
předpoklady a žije v podnětném rodinném prostředí, nedochází k opoždění rozvoje verbálních rozumových
schopností. Důraz na řeč, jako na prostředek k získávání informací, vede někdy až k extrému, nazývanému
verbalismus nevidících. Tito lidé se ochotně a bez problémů učí na verbální úrovni, a tak si mnohdy osvojí
i pojmy, jejichž obsah jim není zcela jasný nebo ani není dostupný (např. popis krajiny, barvy apod.). Pro těžce
zrakově postižené má větší význam paměť. Jsou na ni do značné míry odkázáni, protože získávání různých
informací bývá často obtížnější než jejich uchování. Vlivem specifické životní situace bývá jejich paměť lépe
rozvinuta než u vidících. Již ve školním věku mají takové děti lepší paměť než jejich zdraví spolužáci, kteří ji
tolik nepotřebují.

Obr. 8.2: Rytina lidské postavy vrozeně nevidomé dívky (13 let). Děvče ví, jaké části má lidské tělo, ale jejich
proporce jí nepřipadají důležité.

8.4.2 Socializace zrakově postižených

Závažné omezení zrakových funkcí ovlivňuje socializaci postiženého člověka.

• V komunikaci těžce zrakově postiženého s vidícím hraje významnou roli nedostatečnost vizuálního kontaktu. Tento
nedostatek působí rušivě již krátce po narození, kdy dítě neopětuje pohled své matky. Nepříznivě působí i jakákoli
zjevná deformace nebo nápadnost očí.
• Těžce zrakově postižený člověk nemůže vnímat a rozumět vizuálně prezentovaným neverbálním komunikačním
signálům. Jednotlivé mimické a pantomimické projevy jeho komunikačního partnera jsou pro něho obtížně dostupné
(resp. zcela nedosažitelné), neví přesně, jak se tento člověk tváří. Obsah sdělení je o tuto součást ochuzen. Naopak, jeho
vlastní neverbální projevy (např. držení těla, chudší mimika a pantomimika, automatismy apod.) nemají obvyklou
informační hodnotu, a proto jsou občas pro vidícího člověka matoucí. Velmi špatně vidící člověk takovým vlastním
projevům (např. jak se zrovna tváří nebo jak stojí) nevěnuje pozornost, protože neví, že mají nějaký význam. On sám je
u svých komunikačních partnerů není schopen zrakově zachytit. Nepředstavují pro něho žádnou informaci.
• Těžce zrakově postižený má velice omezenou možnost učit se nápodobou. To znamená, že se jen těžko může chovat
stejně jako jiní lidé, protože jejich projevy přesně nevnímá.
• Člověk trpící poruchou zraku má obtíže s orientací v neznámém prostředí, což vede ke zvýšení závislosti na jiných
lidech. Často je důsledkem takového omezení i menší zájem o samostatnou aktivitu a tendence k izolaci ve známém
prostředí, kde má člověk jistotu.

Zraková porucha je dokonce i ve své nejzávažnější variantě, tj. nevidomosti, společensky nejméně odmítaným
postižením. Nevidomým bývaly přičítány i výjimečné schopnosti, jako je např. vynikající hudební sluch,
schopnost vidět do budoucnosti apod. Pojetí nevidícího jedince oscilovalo mezi stereotypem slepec-žebrák
a slepec-génius (Koestlerová, in Blažek a Olmrová, 1985). To znamená, že se na jedné straně uvažuje o naprosté
závislosti a neschopnosti jejich osamostatnění, na druhé straně o vynikajících předpokladech pro cosi, co není
jinak běžné. Je tomu tak např. v povídce M. Schwoba (1974), kde slepý žebrák vidí skutečné rysy osobnosti lidí,
skryté za jejich společenskou rolí. Stejně pozitivně vyznívá i legenda o slepém básníku Homérovi (v tomto
případě zřejmě spíše později osleplém).

Velice důležitá je viditelnost vady kdy nelze o defektu pochybovat. Oči postiženého člověka mohou vypadat jako zvířecí,
např. kočičí nebo kozí, třeba proto, že mají odlišný tvar zornic. V historii byly takovým způsobem popisovány oči ďábla;
obdobná charakteristika se objevila např. i v knize I. Levina "Rosemary má děťátko". Dítě, trpící zřejmě nějakým
syndromem, zahrnujícím i rozštěp duhovky bylo považováno za potomka satanova. Není sporu o tom, že i když je dnešní
veřejnost kritičtější, budou takové nápadnosti stále upoutávat pozornost a udržovat různé mýty.

• Popsanými obtížemi byl poznamenán i vývoj těžce zrakově postiženého Jardy s viděním na úrovni malého
zbytku zraku. Jarda byl jedináček, žil s rodiči a s babičkou, mateřskou školu nenavštěvoval. Jelikož byl
nadprůměrně inteligentní, dával postupně stále víc přednost verbální stimulaci. Jeho motorický vývoj byl
pomalejší, nechtěl se sám pohybovat v neznámém prostředí, bál se, že se uhodí. Do společnosti dětí
v předškolním věku prakticky vůbec nechodil, setkal se s nimi až v první třídě. Preferoval společnost
dospělých, uměl s nimi dobře komunikovat, byl na ně zvyklý. V době školního věku se nechal vodit, v tomto
směru zůstal závislý (i když by byl schopen se naučit samostatně chodit). Jeho zájmové zaměření zůstalo
po celou dobu víceméně stejné, později přibyl zájem o hudbu. I ve starším školním věku odmítal jakoukoliv
aktivitu, při které by se musel více pohybovat. Jeho pohodlnost se odrazila v tělesné hmotnosti, už v době
před začátkem adolescence byl obézní. Vztah s vrstevníky postupně zvládl, ale nikdy neměl příliš mnoho
kamarádů. Nebyl sice odmítaný, ale nebyl ani příliš oblíben. Jeho pohodlnost a nechuť k samostatné
lokomoci se zafixovaly natolik, že svůj postoj nezměnil ani v dospělosti.

8.5 Vliv sluchového postižení na osobnost

Těžké sluchové postižení rovněž vede k podnětové deprivaci, k omezení či úplnému chybění zvukových
podnětů.
Nejzávažnějším sekundárním handicapem je komunikační bariéra. Může jít o poruchu rozvoje schopnosti
ovládat mluvenou řeč jak v oblasti jejího porozumění, tak v aktivním mluveném projevu, nebo o její úpadek
(u později ohluchlých).
Hranice přijatelné sluchové funkce, nezbytné pro osvojení mluvené řeči, je v pásmu středně těžké
nedoslýchavosti (60-70 dB - Krahulcová, 1996). Nedostatečný rozvoj řeči se projeví v oblasti poznávacích
procesů, v socializaci, ale i v odlišnosti autoregulace a typickém způsobu prožívání.
Sekundární následky sluchového postižení závisí nejenom na stupni a závažnosti poruchy, ale i na době, kdy
defekt vznikl. Důležitým faktorem je v tomto případě stupeň osvojení řeči. To znamená, zda sluchové postižení
vzniklo před osvojením řeči, anebo v době, kdy již dítě (resp. dospělý člověk) mluvilo. Později ohluchlý člověk
si uchovává schopnost užívat mluvenou řeč, i když s určitými obtížemi.

8.5.1 Komunikace sluchově postižených

Neslyšící, resp. lidi s těžkým sluchovým handicapem, lze chápat jako minoritu, která užívá odlišný komunikační
systém a jejíž dorozumívání s majoritní společností je obtížné.
Těžce sluchově postižení mohou užívat dvojí jazykový systém:

1. Znaková řeč využívá zachované schopnosti zrakového vnímání. Spontánně začínají používat posunků
k dorozumívání již velmi malé, sluchově postižené děti. Standardní znakové řeči se učí později, a pokud
nemají stejně postižené rodiče, nemohou se ji naučit doma, jak se učí řeči ostatní děti. Znaková řeč je pro
těžce sluchově postižené výhodným komunikačním prostředkem, protože ji mohou bez větší námahy vnímat.
Avšak zároveň z nich činí specifickou minoritní skupinu, protože slyšící populace znakové řeči nerozumí.

Kromě toho má znakový systém některá další omezení, která jej rovněž odlišují od artikulované řeči.
• Jednotlivé znaky nejsou tak výrazově diferencované, bývají mnohoznačnější. Například jeden znak znamená jak
podstatné jméno, tak sloveso (např. student i studovat). Jde o jakýsi globální systém, kde je znak jedním výrazem,
který není dále členěn na hlásky.
• Znakový jazyk má odlišnou gramatiku. Užívá odlišný slovosled, neskloňuje, vynechává některé předložky vyjadřuje
jiným způsobem zápor apod. Například větu "Nikdy nedám Evě peníze" je možné ve znakovém jazyce vyjádřit takto:
"Já dává peníze Eva nikdo" (Strnadová, 1996).
 Přes veškeré výhrady je znaková řeč významným prostředkem komunikace, zejména prelinguálně sluchově
postižených. Pro tyto lidi, kteří nikdy dobře (popř. vůbec) neslyšeli, je orální komunikace velmi obtížná, a
proto jen částečně funkční.

Obr. 8.3: Neslyšící děti kreslí často postavičky bez úst; nejsou pro ně zřejmě subjektivně důležitá.

2. Artikulovaná, orální řeč využívá zbytků sluchu a odezírání. Aktivní verbální projev
vyžaduje
zapamatování kombinace zafixovaných pohybů mluvidel a vibrací, které jsou součástí vyslovení určitého
slova. Výuka a rozvoj mluvené řeči jsou u těžce sluchově postižených velmi obtížné. Pro neslyšící je
orální řeč v zásadě nevyhovujícím komunikačním prostředkem, který se učí jen proto, aby nebyli
v majoritní společnosti tak izolováni.

• Bez sluchové kontroly vlastního řečového projevu lze jen těžko koordinovat dýchání s fonací a nelze
dosáhnout přesné artikulace. Nelze dobře vnímat ani napodobit melodii řeči. Hlasový projev takových lidí
bývá někdy obtížně srozumitelný. I v případě později ohluchlého člověka se kvalita řeči po zvukové stránce
výrazně zhorší. Paměťové stopy k úplné přesnosti nestačí. Možnost sluchové kontroly vlastního verbálního
projevu je důležitá. Nejde jen o srozumitelnost artikulace, ale např. i o přiměřenou hlasitost řeči apod.
(Strnadová, 1996).
• Těžce sluchově postižení obtížně chápou lexikální stránku slova. Často přesně nerozumí významu
jednotlivých slov a navzájem je zaměňují. Mají omezenou slovní zásobu a mnohá slova používají nepřesně.
Ještě větším problémem je pochopení významu slov v kontextu.
• Omezení je zřejmé i v oblasti gramatiky. Sluchově postižení lidé nepoužívají správně gramatické tvary a
nezachovávají slovosled. Jejich řečový projev je velice zjednodušený. Někdy ovlivňuje syntax odlišnost
gramatického systému znakového jazyka, který je těmto lidem bližší.
Všechna uvedená omezení vedou nakonec k tomu, že neslyšící nemohou plně využívat ani psané podoby
jazyka jako prostředku přijatelné komunikace.

I u těžce nedoslýchavých bývá verbální komunikace ztížena. Za těchto okolností je nutné, aby slyšící
komunikační partner respektoval některá základní pravidla, pokud chce, aby mu sluchově postižený člověk
rozuměl. Je nutné přesně a pomalu artikulovat a dívat se přitom přímo na naslouchajícího (resp. odezírajícího)
partnera. Velice důležitým komunikačním kanálem je zrakový kontakt, protože sluchově postiženému člověku
poskytuje zpětnou vazbu. Potvrzuje mu, že ho jeho partner vnímá a rozumí jeho sdělení. Na takového člověka
nelze spěchat, protože mu dá víc práce, aby porozuměl. V případě nejistoty je lepší, když řekneme znovu, co
potřebujeme. Je užitečnější používat kratší věty, s jednoznačným významem, které je snadné vnímat.
Sluchově postižení lidé mají problémy s rozlišováním slov, která jsou si zvukově podobná. Vzhledem
k tomu, že mívají malou slovní zásobu, mají potíže i s identifikací slov vůbec (tj. s hledáním jejich obsahu
a významu). Pro sluchově postižené je značnou zátěží nutnost zvýšené koncentrace pozornosti, kterou potřebují,
aby mohli mluvený projev vůbec vnímat, ať už tak činí sluchem či zrakem. Odezírání je velice obtížný způsob
vnímání mluvené řeči a nelze jej praktikovat vždycky. Zrakem není možné určit přesně všechny hlásky, a proto
dochází k mnoha omylům. Pohyb rtů se při běžné mluvě rychle mění a jejich obraz mizí dříve, než je člověk
stačí dekódovat (Strnadová, 1996). Sluchově postiženým chybí spontánní a snadné porozumění kontextu, které
je pro slyšící lidi samozřejmostí. Verbální komunikace jim mnohdy přináší spíše nepříjemné pocity, vyvolává
napětí a nejistotu, zda všechno dobře slyšeli. Sluchově postižení reagují na potíže v porozumění i na značnou
náročnost takové činnosti nelibostí. Napětí, které taková námaha vyvolává, zvyšuje jak jejich úzkost, tak sklon
k afektivním výbuchům nebo k jiné zkratkové reakci. Tento projev lze interpretovat jako výraz nezvládnuté
zátěžové situace. Pro sluchově postižené lidi je i běžná komunikace stresem, což je pro slyšícího člověka jen
těžko představitelné. (Určitá nepřiměřenost obranných reakcí není dána jen subjektivní intenzitou zátěže, ale
i nižší úrovní rozvoje sebeovládání. To souvisí s obtížemi v pochopení a přijetí verbálně prezentovaných norem
chování, kterým tito lidé ne vždy zcela rozumějí.)
Pro neslyšící (resp. těžce sluchově postižené) je významnou komunikační složkou mimika a pantomimika.
Oni sami ji ve svém vlastním sdělení zdůrazňují, a tak je z jejich projevu zřejmé, co právě cítí a prožívají. To je
další důvod, proč se tito lidé jeví jako emočně odbrzdění, bez schopnosti potřebného sebeovládání.

8.5.2 Myšlení sluchově postižených

Myšlení těžce sluchově postižených je více vázáno na konkrétní realitu, je nepříznivě ovlivněno deficitem
v oblasti znakového systému zobecnění, tj. jazyka. Postižení jsou více vázáni na skutečný svět, je pro ně
obtížnější abstrahovat, vidět obecnější souvislosti a vztahy, uvažovat hypoteticky, na úrovni pouhé možnosti.
Rozvoj logických operací bývá pomalejší a dosahují jej pouze dostatečně inteligentní a dobře výchovně vedení
jedinci.
Vázanost na aktuální konkrétní skutečnost se projevuje i nechutí a obtížemi v plánování, tj. uvažování
o budoucnosti a obdobně i v bilancování, tj. zobecnění a zhodnocení minulé zkušenosti.

Čtení psaného textu je pro postižené jednodušší než vnímání mluvené řeči, ale i zde jim vadí obtíže v porozumění obsahu jednotlivých slov
a obtíže v chápání kontextu sdělení. Slova pro ně mají dost často jen konkrétní nominativní význam. Mají problémy i se syntaktickým
a zejména sémantickým složením textu. Mnohdy dovedou mechanicky číst, ale tato činnost je pro ně nezajímavá, protože dobře nechápou
smysl čteného textu, a ten pro ně tudíž nemá žádnou přitažlivost. Stejné problémy bývají i s psaním. Hláskový systém psaní je jiný než
znakování, které spočívá ve vyjadřování celých slov. Sluchově postižení vědí, že neznají dobře jazyk a že dělají při psaní chyby Z tohoto
důvodu pro ně někdy bývají nepřekonatelným problémem různé administrativní výkony. Obyčejně potřebují, aby jim někdo pomohl
(Strnadová, 1996).

8.5.3 Socializace sluchově postižených

Těžká sluchová porucha ovlivní i socializaci postižených. Zvláštnosti jejich chování jsou dané obtížemi
ve sdělení a vysvětlení čehokoli, včetně určitých norem chování. Obtížně chápou, jaké chování je žádoucí, co je
dovoleno a co zakázáno. Mohou se sice učit nápodobou chování jiných lidí, ale za těchto okolností jim chybí
porozumění podstatě takového projevu. Hůře se sociálně orientují, těžko chápou význam různých situací,
nerozumí kontinuitě určitého dění. Často ani přesně nechápou, co po nich druzí chtějí. Mnohdy nevědí, co si
o jejich chování ostatní lidé myslí, a často je to ani nezajímá. Stejně tak mají sluchově postižení problém
s pochopením pocitů, názorů a postojů jiných lidí. Hůře se orientují i v mezilidských vztazích. S postupem času
se u nich může rozvinout negativistický a podezíravý postoj. Nevěří slyšícím lidem, protože jim nerozumí,
a raději se od nich izolují. Příčinou těchto potíží je omezená a často odlišná sociální zkušenost, spojená
s jazykovou bariérou. Vzhledem k tomu, že je komunikace tak obtížná, omezuje se obyčejně jenom na sdělení
nejdůležitějších informací.

• Reakce široké veřejnosti na typické projevy sluchově postižených bývají často nepříznivé. Vysokoškolsky vzdělaný odborník (33
let), s jehož onemocněním je spojeno také postupné zhoršování sluchu, prožívané sociální reakce na své postižení vyjádřil stručně:
“Když je člověk nahluchlý, vypadá jak přiblblý." (Blažek a Olmrová, 1984).

Sluchově postižení zůstávají díky nedostatkům standardních komunikačních dovedností ve větší míře sociálně
izolováni nebo odkázáni na společnost stejně postižených.

Lidé s vrozeným sluchovým postižením mívají obtíže v sebeovládání, řídí se i v dospělém věku především svými emočními prožitky.
Jejich aktuální citové ladění je snadné poznat z jejich chování, projeví se v jejich mimice i pantomimice. Proto bývá pro jejich okolí
srozumitelné. Schopnost sebeovládání se běžně rozvíjí pomocí verbálně sdělených požadavků, příkazů a hodnocení jejich plnění.
(Paradoxně dosahují v této oblasti lepší úrovně děti neslyšících rodičů, kteří s nimi od raného věku komunikují znakovou řečí, jež je pro ně
snadněji zvládnutelná.) Komplex těchto norem je postupně zvnitřněn a stane se individuálním systémem regulace vlastního chování
i prožívání. Tento proces u sluchově postižených v plném rozsahu neprobíhá a oni nemají dostatečně zafixovány všechny běžné normy
chování. To se projeví chyběním pocitů studu nebo viny které jsou běžnou reakcí na nějaký přestupek. Někdy ani dobře nechápou význam
takových omezení, neuvědomují si, že je každý člověk za své jednání odpovědný. (Podle Freudovy teorie by šlo o nedostatečný rozvoj
superega, které koriguje vlastní jednání v rámci obecně platných norem.)
Chování těžce sluchově postižených je z tohoto hlediska infantilní, protože závisí především na vlastních pocitech a potřebách nebo
na vnějším zásahu. (Ten je často hodnocen jako projev nepřátelství, proti němuž je třeba se bránit. Příkladem může být zkušenost
vychovatele, který zakázal adolescentním neslyšícím chlapcům hrát dlouho do noci karty a jeden z nich na toto omezení reagoval přímým
projevem agrese: hodil na něho židli.)
Sluchově postižení mají tendenci reagovat impulzivně a řešit situaci zkratkovitě. Jejich rozhodování je typické sklonem k okamžité,
mnohdy iracionální reakci na úkor zvažování účelnosti nějakého způsobu jednání, nedovedou se ovládat. Z hlediska majoritní společnosti
jsou takové projevy chování hodnoceny negativně, protože jsou obtěžující a nakonec vedou k odmítání takových lidí.

• Obtíže sociální adaptace i změny v sebepojetí při postupné ztrátě sluchu jsou zřejmé z životního příběhu Ludwiga van
Beethovena. Jeho problémy byly možná ještě větší, než je běžné, kvůli mimořádnému významu sluchu pro hudebního
skladatele. První problémy, signalizující ubývání sluchu, se u něj objevily po dvacátém šestém roce života. Jeho reakce
 byla dost charakteristická: stal se přecitlivělý, podrážděný a vztahovačný. Neschopnost slyšet v něm vzbuzovala napětí, ale
reagoval podrážděně, pokud na něho někdo mluvil nápadně hlasitě.
Svoje potíže popíral a izoloval se od lidí, aby si jeho poruchy nevšimli. Ostatní lidi považoval ve vztahu k sobě za
nespravedlivé. Na jedné straně se od nich odvracel, měl pocit pokoření, jestliže někdo vedle něho slyšel něco, co on sám
slyšet nemohl, na druhé straně se cítil osamocen, opuštěn, "zazděn sám v sobě" (Rolland, 1957). Byl neustále s něčím
nespokojen, např. s bytem. Za 35 let, které prožil ve Vídni, se třicetkrát stěhoval. Na neustálé zhoršování svého stavu
reagoval afektivně, záchvaty zoufalství. V 28 letech byl natolik depresivní, že si přál zemřít. Později kolísal od rezignace k
akcentované aktivitě. Vinu za svůj nepříznivý stav přičítal, jak je zřejmé z jeho dopisu, psaného v roce 1802, lékařům.
Považoval se za klamaného a nepřipustil, že by jeho potíže byly medicínsky neovlivnitelné. (Tento postoj je i dnes u
nemocných celkem běžný.) Ve 45 letech ohluchl zcela. Reagoval opět depresivně a postupně se rozcházel i se svými
starými přáteli, kteří mu ještě zbyli. Jeho osobnost byla negativně ovlivněna téměř dvacetiletou zátěží postupného ubývání
sluchu i dalšími zdravotními potížemi; pravděpodobně i vrozenými dispozicemi k akcentovaným projevům. Tvůrčí
schopnosti však postiženy nebyly, byl schopen komponovat prakticky až do své předčasné smrti.

8.6 Vliv tělesného postižení na osobnost

Tělesné postižení má z psychologického hlediska dva základní aspekty: nedostatečnost pohybových kompetencí
a deformovaný zevnějšek.

8.6.1 Vliv omezení pohyblivosti

Významným faktorem, ovlivňujícím kvalitu života tělesně postiženého je závažnost pohybového omezení.
Rozhodující je úroveň soběstačnosti, která je dána:
a) schopností jakékoli samostatné lokomoce, (osvobozuje z vazby na prostor, resp. ze závislosti na
jiných
lidech),
b) schopností jakékoli samostatné sebeobsluhy, která je dána schopností používat ruce (je důležitá pro
sebe-
obsluhu, pro psaní i pro další pracovní aktivity).

Soběstačnost má i sociálněpsychologický význam, protože její absence vede ke generalizaci určitého způsobu
hodnocení takového člověka jako jednoznačně závislého, a to i v jiných oblastech, kde závislý není nebo by
nemusel být.
Pohybové postižení ovlivňuje rozvoj všech funkcí, které jsou na takových kompetencích závislé.
Jde především o omezení mnoha zkušeností, zejména sociálního charakteru. Pohybově postižený člověk
nemá takovou možnost setkat se s různými lidmi, má obyčejně i menší zkušenost s různým sociálním
prostředím. Pokud má navíc v takovém kontaktu obtíže, může se začít lidem vyhýbat. Je zde větší riziko, že
zůstane izolován. Určitý infantilismus, daný omezením zkušeností, se může projevit i v oblasti socializace
(zejména u lidí s vrozeným postižením). K pohybově postiženému člověku se vztahují jiná, obyčejně nižší
očekávání, bývá na jedné straně častěji podceňován, na druhé straně jsou jeho projevy ve větší míře tolerovány
(právě proto, že se od něho moc neočekává). Závažněji postižení lidé nemohou být nikdy zcela samostatní,
vždycky se najdou situace, v nichž budou závislí na zdravých.

Obr. 8.4: Autoportrét inteligentní tělesně postižené dívky.

Na druhé straně je pro pohybově postižené relativně nejdostupnější integrace do majoritní společnosti.
Mohou chodit do běžných škol a vzdělávat se standardním způsobem. Pokud nejsou postiženi kombinovaně,
mohou dosahovat velice dobrých studijních výsledků a kompenzovat tak svůj handicap jiným, sociálně vysoce
hodnoceným způsobem. Mohou studovat většinu oborů a mohou v této oblasti dosahovat uspokojujících
úspěchů. Proto je pro ně profesní role dost často nejdůležitější složkou identity. Lidé s později získaným
postižením připouštějí, že tělesné postižení, které nějak omezilo jejich nezávislost, změnilo i některé jejich
vlastnosti. Stali se ke všemu citlivějšími a vnímavějšími. V důsledku své vlastní traumatizující zkušenosti získali
nad lecčíms nadhled, a proto se cítí i celkově tolerantnější (Pavlatová, 1996). Na druhé straně musí zvládat zlost
či úzkost, kterou vyvolávají nové životní problémy. Pod vlivem handicapu však svoje potíže specifickým
způsobem interpretují: všechny problémy považují generalizovaně, a tudíž nepřesně, za důsledek svého
pohybového postižení, i když tomu tak není. Ve své situaci si nepřipustí, že i zdraví mají své problémy.

8.6.2 Vliv viditelné deformace

Tělo funguje jako primární složka vlastní sociální prezentace. Méně viditelné poruchy, např. psychické, se
mohou projevovat teprve postupně, často ani ne tak jednoznačně. Viditelná tělesná deformace má vždy sociální
dopad, jenž může být větší, než je vliv funkčního handicapu. Nápadné změny a odlišnosti snižují status
postiženého jedince a nepříznivě ovlivňují jeho sociální hodnocení i akceptaci okolím. Tyto reakce ovlivňují
také sebehodnocení postižených lidí, zejména v některých vývojových fázích (např. v adolescenci).

Sociálně handicapující mohou mít i některé další potíže, spojené s pohybovým defektem. Jde např. o inkontinenci u nemocných
s meningomyelokélou, která takto postiženého jedince esteticky znehodnocuje a zvyšuje riziko jeho sociálního odmítnutí. Zápach, který je
někdy dost intenzivní a nelze se ho nikdy zcela zbavit, může být příčinou velice nepříznivých společenských reakcí.

Ve vztahu k tělesně postiženým lidem se projevují mnohé předsudky Mohou být zcela neopodstatněně
považováni za špatné, zákeřné a zlomyslné, nebo celkově omezené.

• Příkladem obecně známým (i když spíše z uměleckého zpracování Shakespearova) je osobnost anglického krále
Richarda III. Je popisován jako zloduch, ošklivý a odpudivý, vrah a zbabělec, který dal zabít dvě děti. Jeho výrok
"království za koně" byl v tomto smyslu interpretován nikoli jako výraz potřeby dál bojovat, ale jako projev snahy utéci.

Pokud se tělesně postižený člověk chová nežádoucím způsobem, jde často o sekundární obrannou reakci
na odmítání a podceňování, nepřiměřenou odezvou člověka v potížích, který je stále frustrován a stresován.
Stejným způsobem bývají posuzováni i lidé, kteří se liší jenom svým malým vzrůstem. Pro tyto lidi,
postižené achodroplázií nebo nanismem, tj. trpasličí postavou, byla v dřívějších dobách dostupná jen role šaška
(mnoho dvorních šašků bylo achondroplastiky).

• Do této kategorie by patřil i Černý Petříček, popisovaný Karolínou Světlou jako trpaslík s malým tělíčkem a ohromnou hlavou.
Kompenzační mechanismy, které používal, jsou dost časté i v dnešní praxi. Projevoval zvýšený sociální zájem, až patologickou zvědavost
o všemožné lidské osudy a problémy. (Stejný způsob obrany používala jedna adolescentní dívka, upoutaná na vozík.) To, co o různých
lidech věděl, mu dávalo pocit vlastního významu, možná i moci. Rád poradil a pomohl, nebyl mstivý a zlý. Obrannou reakcí byla
identifikace s krásným bratrem Františkem; "měl na jeho kráse i pro svou osobu dost a dost". Ačkoli jde o starší literární dílo, popis
obranných reakcí tělesně postižených je i dnes platný.

Handicap v oblasti tělesného vzhledu ovlivňuje celkové sebehodnocení takto postiženého člověka.

• To si uvědomuje i dr. Vendula Neumannová, postižená kvadruparetickou formou DMO: "My spastici jsme někde úplně jinde než
vozíčkáři poúrazoví. Možná jsme na tom ještě o něco hůř... pro laickou veřejnost jde ještě o vzhled. Když je holka hezká, bude hezká i po
autonehodě na vozíku. Ale hezkého spastika jsem ještě neviděla. To, jak vypadáme, vyvolává u jisté části veřejnosti představu, že jsme
blbí."
Trauma, které z této skutečnosti vyplývá, je třeba nějak kompenzovat a vytvořit si novou vnitřní rovnováhu. Prostředkem kompenzace
může být i intelektuální úspěch. Doktorka Neumannová takové strategie použila. "Možná to bude znít komicky, ale tohle byl jeden
z důvodů, proč jsem si vybojovala doktorát. Před určitým druhem lidí se dávám zásadně titulovat ,paní doktorko`. Je to pro ně šok. A je to
moje zbraň."

Problém, který z tělesného postižení vyplývá, může být kompenzován i jinak.

• Tělesně postižená dívka (17 let) na vozíku s degenerativním svalovým onemocněním a kyfoskoliózou zdůrazňovala vždycky velmi
pečlivě svůj hezký obličej, líčila se pro každou příležitost, mnohdy až nápadně. Přenos důrazu na hezkou část těla je také obrannou reakcí.

Důležité je samozřejmě nejenom to, jak se vlastní tělo prezentuje sociálně, ale i způsob, jak je sám jedinec vnímá a prožívá. Představa
vlastního těla je spojena s celou řadou senzorických zkušeností a tělesných pocitů. Není ovlivněna jenom srovnáním s ostatními lidmi
v okolí. Člověk, který trpí dětskou mozkovou obrnou ne boje ochrnutý po úrazu páteře, má jinou tělovou představu. Taktilně-kinestetické
vjemy zde budou mít menší význam než např. vizuální obraz vlastního těla. Na druhé straně jsou známé tzv. "fantomové bolesti" končetiny
která byla amputována, ale v psychickém obraze vlastního já stále existuje.

Shrnutí

Jakýkoliv defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince
a vytváří specifickou sociální situaci. Postoj laické veřejnosti k postiženým lidem mívá často charakter
předsudku, ovlivněného nedostatečnou informovaností. Podobné postojové stereotypy ke společnosti zdravých
si vytvářejí i postižení.
 Vrozené a později získané postižení se v mnoha směrech liší, mají jiný objektivní i subjektivní význam.
Psychologické problémy postižených lidí mohou být odlišné v závislosti na druhu defektu, jeho závažnosti, ale
i vzhledem k typickým osobnostním vlastnostem. Každé postižení má svoje typické primární důsledky, které
vedou k dalším, sekundárním potížím. Různá postižení vyvolávají rozdílné reakce společnosti, někdy může jít až
o sociální stigmatizaci.

Kontrolní otázky
• Jaké jsou hlavní znaky postoje zdravých lidí k postiženým?
• Jaké postoje zaujímají postižení lidé ke zdravým?
• Zkuste zjistit, jaké postoje zaujímají k různě postiženým lidem vaši přátelé, příbuzní apod.
• Jakým způsobem reagují rodiče na narození postiženého dítěte?
• V čem se liší rodičovské reakce na vrozené a získané postižení jejich dítěte?
• V čem se liší vrozené a získané postižení z objektivního i subjektivního hlediska?
• V čem jsou rizika a výhody integrace postiženého dítěte do běžné školy?
• Jaké problémy přináší postiženým dětem dospívání?
• Jaká jsou hlavní rizika období adaptace na nově vzniklé postižení?
• Jaký význam má pro postiženého člověka partnerství a rodičovství?
• Jaké jsou typické obtíže socializace těžce zrakově postiženého člověka?
• Jaký je nejzávažnější důsledek těžkého sluchového postižení?
• Jaká jsou základní omezení, spojená s tělesným postižením?

ČÁST TŘETÍ

Vybrané duševní
a behaviorální poruchy

9 Demence
Demence je označením pro syndrom, jehož nejvýznamnějším projevem je úbytek komplexu kognitivních
funkcí, především inteligence a paměti. Při demenci dochází ke ztrátě již rozvinutých intelektových funkcí.
Za průkazné je považováno snížení inteligence o 20 % (Jirák, 1996). V rámci tohoto syndromu bývají v různé
míře postiženy i další psychické funkce, postupně dochází k degradaci celé osobnosti.
Demence je získané postižení. Může k němu dojít až po dosažení určitého stupně rozumového vývoje,
demenci lze diagnostikovat až po druhém roce života. Do té doby vzniklý defekt je posuzován jako mentální
retardace (Jirák, 1998).

U velmi malých dětí se obtížně rozlišuje, zda jde o vrozený mentální defekt či ranou formu demence. V zásadě nelze spolehlivě
diferencovat do věku 18-24 měsíců. Do té doby se psychický vývoj ještě nedostane na takovou úroveň, aby bylo možné uvažovat o úbytku
rozumových schopností, zejména pokud není velmi rychlý a závažný. V dětském věku se demence projevuje odlišným způsobem než v
dospělosti, protože inteligence se teprve rozvíjí. K poškození rozumových schopností může dojít na různé vývojové úrovni, což se projeví i
v obraze poruchy. Může dojít k zástavě vývoje, ke stagnaci, zpomalení nebo k regresi, v závislosti na příčině. Není vyloučená ani možnost
určitého zlepšení, resp. úpravy stavu v rámci léčby nebo dozrávání CNS (např. u dítěte s epileptickou demencí).

Demence vzniká na základě organického poškození CNS. Prognóza závisí na typu a závažnosti základního
onemocnění, které k této poruše vedlo. Demence postihuje asi 5 % populace nad 65 let (Smolík, 1996).

9.1 Obecná diagnostická kritéria pro demenci

• Úbytek paměťových funkcí. Projevuje se nejnápadněji při učení novým informacím, v rámci progrese
dochází postupně i k obtížím ve vybavování starších vědomostí. Poruchy paměti bývají spojeny s poruchami
 pozornosti. Nemocný se nedokáže soustředit a nic nového se nenaučí. Nakonec si nedokáže vybavit ani dříve
osvojené vědomosti. Postupně může dojít k tak velkému úbytku paměťových kompetencí, že si nemocní
nedovedou vybavit ani svoje jméno apod. Postupně mizí i dříve naučené dovednosti a návyky.
• Úbytek dalších kognitivních funkcí. Myšlení se stává bradypsychické, nevýbavné, rigidní a stereotypní.
Nemocný nedovede adekvátně zpracovávat ani běžné informace, není schopen plánovat, organizovat,
rozhodovat se, nechápe požadavky okolí apod. Najednou neví, co by měl v určité situaci dělat (ač stejný
problém dříve běžně zvládal). Postupně dochází k rozpadu schopnosti logicky myslet. V pokročilejší fázi
může být nemocný i zmatený, jeho uvažování se může stát inkoherentní (nesouvislé, a tudíž nesmyslné).
Součástí demence mohou být vzácněji i bludy. Jejich obsah bývá velmi jednoduchý, obyčejně paranoidně-
perzekuční (nemocný je např. přesvědčen, že mu někdo bere peří z peřin, krade mouku apod.). Bludy mohou
být posilovány poruchami paměti, nemocný zapomíná, kam si schoval např. peníze, a to jej utvrzuje v bludu,
že mu je někdo vzal (Jirák, 1998).
• Poruchy vnímání. V rámci demence může dojít ke vzniku gnostických poruch. Nemocní nejsou např.
schopni rozpoznávat známé objekty, resp. jejich zobrazení, přestože mají zachované senzorické funkce.
• Apraxie - tj. úpadek naučených motorických dovedností, resp. stereotypů, a ztráta schopnosti adekvátně
užívat běžné nástroje, např. nůžky. Nejde o to, že by nemocný nechtěl nebo měl nějak postiženou motoriku
rukou, ale neví jak.
• Poruchy řeči mohou odrážet narušené myšlení, např. verbální projev nemocného je ulpívavý, nemocný
stereotypně opakuje jednu větu. V rámci demence může dojít ke vzniku afatických poruch. Nemocný
přestává rozumět mluvené (resp. i psané) řeči, činí mu problém si vybavit potřebné slovní výrazy, není
schopen se adekvátně vyjádřit. Uvedené potíže bývají vesměs spojeny s nechutí k takové aktivitě a problémy
v komunikaci s okolím.
• Poruchy emotivity jsou stabilním a typickým příznakem demencí. Již na počátku takového postižení se
projevují nápadnosti v citovém ladění (celkové ladění může být tupě euforické, depresivní nebo úzkostné)
a zhoršení kontroly emocí (zvyšuje se sklon k emoční labilitě, dráždivosti, někdy i afektivním výbuchům
a k agitovanosti, tj. k neregulované, nesmyslné aktivitě - např. útěkům z domova). Zvýšené emoční napětí se
může projevit i tělesným neklidem, člověk má nutkání k nějakým stereotypním pohybům, např. bezcílně
přendává věci na stole apod. V pokročilejším stadiu může být nemocný citově oploštělý, otupělý a apatický.
• Poruchy motivace. U většiny nemocných dochází ke zúžení motivace, event. k úplné ztrátě iniciativy
a zájmu o cokoli, tento stav se projevuje apaticko-abulickým syndromem. Někdy bývá motivace
jednostranně akcentovaná, často jde o projev určitého odbrzdění nějaké pudové složky, např. potřeby jídla či
sexuality (Jirák, 1994; 1998).
• Poruchy spánku. Typickým problémem je posun cyklu spánku a bdění, někdy dochází až ke spánkové
inverzi, která se projevuje tendencí k noční aktivitě a denní ospalosti.

Postupně může dojít k celkové poruše osobnosti nemocného, k jejímu úpadku a dezintegraci. Některé
osobnostní rysy se mohou stupňovat až do extrému, např. extrovert začne být dotěrný, šetrný člověk se stane
lakotným apod. Zhoršuje se celková adaptibilita, nemocní přestávají respektovat běžné normy chování. Ztrácejí
schopnost empatie, stávají se bezohlednými, obhroublými, egocentrickými a sobeckými. Nejsou schopni
pociťovat vinu, později mizí i pocity studu. Nemocní ztrácejí náhled, přestávají být ke svým projevům kritičtí.
Při postižení frontálního laloku dochází ke ztrátě sebekontroly, tito nemocní se chovají zcela bez zábran, např. se
obnažují na veřejnosti, obtěžují personál v obchodě či v nemocnici apod. (Smolík, 1996). S úpadkem paměti
souvisí i porucha orientace v prostředí. Nemocný se cítí dezorientován, neví kde je a bloudí i ve známém
prostředí. Nechápe ani běžné mezilidské vztahy, nezvládá běžnou činnost v oblasti sebeobsluhy apod. Postupně
může dojít až ke ztrátě identity, kdy nemocný neví ani kdo je. Za těchto okolností přestává být soběstačný,
potřebuje trvalý dohled a péči jiné osoby.

9.2 Typy demencí

Atroficko-degenerativní demence (do této kategorie patří Alzheimerova choroba).

Ischemicko-vaskulární demence.
Symptomatické, sekundární demence - jsou vyvolané jinými příčinami (např. infekčním onemocněním,
úrazem či otravou - MKN-10, 1992).

9.2.1 Demence u Alzheimerovy choroby

Je nejčastějším typem demence. Alzheimerova choroba je pravděpodobně heterogenní kategorií, zahrnující

různé subtypy onemocnění. Jedním z kritérií pro její diagnózu je časová lokalizace počátku onemocnění. Podle
tohoto kritéria se rozlišuje typ s časným začátkem (do 65 let) a typ s pozdní dobou vzniku (nad 65 let). Většina
případů se rozvíjí až ve věku 65-80 let (Jirák, 1998). Etiologie onemocnění je multifaktoriální. U některých
typů byla prokázána autozomálně dominantní dědičnost (Mazura et al., 1997). Geny pro toto onemocnění jsou
ve vazbě na 1, 14, 19 a 21 chromozom. Dalším rizikovým faktorem je stáří (Smolík, 1996; Gilliam a Knowles,
1995).

Klinický projev onemocnění

Alzheimerova demence se vyvíjí pozvolna, jednotlivé příznaky se objevují postupně a zpočátku celkem
nenápadně. Průměrná doba přežití od počátku klinických projevů je v rozmezí 3-7 let (Jirák, 1998). Rozvoj
příznaků choroby lze diferencovat podle závažnosti:

1. Změny osobnosti a nápadnosti v chování. Nemocní postupně přestávají dodržovat společenská pravidla
a ohledy. Ubývá motivace k většině činností, nemocní postupně ztrácejí zájem i o sebe a nakonec pře-
vládne celková apatie. Negativní osobnostní rysy, jako je egocetrismus, sobectví, negativismus,
podezíravost apod., které se v rámci choroby akcentují, ztěžují soužití s takto postiženými lidmi.
2. Postupně se zhoršují všechny kognitivní funkce a tento úpadek se stává čím dál nápadnějším. Významná
je progredující porucha paměti. Na počátku se projevuje jen nápadnou zapomnětlivostí. Poruchy
soustředění a paměti mají za následek problémy i v oblasti běžných domácích činností. Například nemocní
zapomínají vypnout vařič, zavřít vodu v koupelně apod. Ukládají různé věci nesmyslným způsobem, např.
peněženku do ledničky. Takto postižení lidé neustále něco hledají, což zvyšuje jejich pocit nejistoty
a napětí. Výpadky paměti kompenzují konfabulacemi. Reagují odpovědí, která by se mohla do kontextu
hodit, ale neodpovídá realitě. Oni jsou však přesvědčeni, že jejich sdělení je pravdivé. Například pacientka
psychiatrické léčebny odpověděla bez zaváhání na dotaz sociální pracovnice, co měla k obědu, že jedla
ovocné knedlíky. Její odpověď formálně odpovídá dotazu, ale nebyla to pravda.
3. Komplexní porucha paměti vede ke ztrátě schopnosti orientovat se v čase a v prostoru. Nemocní
netrefí známou cestou od autobusu, ztrácejí se ve známém městě, nevědí, zda je ráno nebo noc apod.
Jedna nemocná se opakovaně telefonicky ptala svého syna, který je den a kolik je hodin. Jiná nemocná
měla tendenci utíkat z domova nedostatečně oblečená a bloudit po okolí. Někdy ji musela hledat i policie.
V pokročilejším stadiu onemocnění mohou paměťové kompetence upadat natolik, že jsou nemocní zcela
dezorientováni, někdy dochází i ke ztrátě vlastní identity. Nevědí kdo jsou, kde jsou, nepoznávají známé
lidi ani svůj obraz v zrcadle apod.
4. Postupná ztráta schopnosti logicky uvažovat. Nemocní stále hůře chápou, co by měli v určité situaci
dělat. Běžné situace i obvyklé požadavky jejich okolí se jim zdají podivné a nesrozumitelné. Například
nerozumí vyúčtování za elektřinu a plyn, nechápou, kde si mají vyzvednout nový telefonní seznam atd.
Přestávají rozumět smyslu příběhů, které např. vysílá televize, a proto o ně ztrácí zájem.
5. Upadá schopnost porozumět verbálnímu sdělení, což se projevuje obtížemi v komunikaci. S nemocným
se není možné domluvit a není ani možné se spolehnout, že bude nějaký pokyn respektovat. Zhoršuje se
rovněž schopnost přiměřeného slovního vyjádření. Nemocným ubývá slovní zásoba, často reagují
jednoslovnou odpovědí. Někdy jen opakují dotaz, resp. jeho část, ulpívají na určité myšlence, kterou
rovněž několikrát za sebou opakují. Dochází i ke komolení slov. V konečné fázi nemoci může dojít až
k úplnému výpadku verbálních kompetencí. Ztráta schopnosti logického uvažování, mnohdy spojená
s apraxií, může vést k nesmyslnému chování: nemocný např. neví, jak se má obléci, a proto se někdy
upraví velice bizarně. Natáhne si např. nejdříve svetr a teprve na něj si vezme spodní prádlo.
6. Změny nálady mohou být prudší a méně adekvátní situaci: běžné jsou patické nálady, častá je tupá
euforie, ale vyskytuje se i úzkostná či depresivní nálada. Nemocní někdy reagují afektem zlosti,
zaměřeným proti nejbližším lidem. Občas bývají i agresivní: vůči rodinným příslušníkům, zdravotnickému
personálu apod. Může se objevit i negativismus, nemocní leckdy dělají opak toho, k čemu byli vyzváni.
V tomto případě může jít o jakýsi primitivní obranný mechanismus. Postupně dochází k celkovému
oploštění emotivity a k apatii.

• Klasickou ukázkou projevů Alzheimerovy demence je případ Augusty D., pacientky samotného Aloise Alzheimera,
podle něhož byla tato choroba nazvána. A. Alzheimer zachytil projevy své pacienty v rozhovoru, jehož úryvky pro
ilustraci uvádíme:
26. listopadu 1901
Pacientka sedí na židli, ve tváři má výraz bezmoci. Jak se jmenujete? Augusta. A příjmením? Augusta. Jak se jmenuje váš
manžel? Augusta, myslím. Váš muž? Ach, můj muž. Vypadá jako by otázce vůbec nerozuměla. Jste vdaná? Za Augustu.
Za paní D.? Ano, ano, Augustu D. Jak dlouho už jste tady? Vypadá jako by se pokoušela rozpomenout. Tři týdny ... Když
jsou jí ukázány určité známé předměty, už po chvíli si je nepamatuje.
29. listopadu 1901
Který teď máme rok? 1800. Jste nemocná? Druhý měsíc... Který teď máme měsíc? Jedenáctý. Jak se ten měsíc jmenuje?
Poslední, pokud ne poslední. Jak? Nevím... Jak se jmenuje ulice, kde bydlíte? To vám mohu říci, ale musím chvíli počkat.
 Na co jsem se vás ptal? Hm, je to Frankfurt nad Mohanem. V které ulici bydlíte? Valdemarova, ne... Kdy jste se vdala? To
teď nevím. Ta žena žije na stejném poschodí. Která žena? Ta žena, kde žijeme.
Pozná klíč, tužku a knihu. Když se jí lékař vzápětí zeptá, co jí ukazoval, odpovídá, že neví. Je to těžké, co? Mám strach,
mám takový strach. Ukazuje jí tři prsty - kolik je to prstů? Tři. Pořád ještě máte strach? Ano. Kolik jsem vám ukazoval
prstů? Hm, je to Frankfurt nad Mohanem.
Psaní: Když má napsat "paní Augusta D.", napíše jen paní a další slova je třeba jí opakovat, neboť je zapomněla. Pacientka
není schopna pokračovat v psaní a jen opakuje: Ztratila jsem se.
Čtení: Přeskakuje z jednoho řádku na druhý nebo čte tentýž řádek třikrát, nicméně jednotlivá písmena čte správně. Zdá se
ovšem, že tomu, co čte, nerozumí. Některá slova podivně zdůrazňuje. (podle Remedia populi, 1998, 2, 7-32)

Jakmile se stav nemocného zhorší natolik, že není schopen sebeobsluhy, popř. pokud se objeví porucha
spánkového rytmu a obtížně zvladatelné poruchy chování, např. agitovanost, je vhodné jej hospitalizovat.
Za těchto okolností nemůže rodina sama zajistit veškerou péči.

9.2.2 Ischemicko-vaskulární demence

Je druhou nejběžnější variantou demence (dříve se označovala jako arteriosklerotická). Její příčinou je patologie
mozkových cév, kterou signalizují mozkové infarkty. Choroba začíná obyčejně po šedesátém roce života.
Začátek bývá zpravidla náhlý, první poruchy následují po cévní mozkové příhodě. Méně obvyklá varianta má
pozvolný průběh. V tomto případě je pro počátek choroby typický sekundární neurastenický syndrom
(charakteristický zvýšenou dráždivostí, unavitelností, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchou soustředění, nespa-
vostí a úzkostnou nebo depresivní náladou - Jirák, 1994; 1998). Etiologie choroby je multifaktoriální.

Klinický projev onemocnění

• Již v počátku onemocnění jsou zřejmé změny v oblasti paměťových funkcí. Nemocný si není schopen
zapamatovat nové informace, ale staré vzpomínky zůstávají relativně dlouho vybavitelné. Teprve v pozdější
fázi choroby dochází k úbytku této schopnosti. Z toho důvodu nebývá dost dlouho narušena běžná rutina
každodenního života. Nemocný je sice méně přizpůsobivý, ale za obvyklých podmínek se potíže příliš
neprojevují. Je typické, že bývá zpočátku zachován náhled na vlastní chorobu, nemocní si např. uvědomují, že
se jim zhoršuje paměť a mohou reagovat depresivními rozladami.
• Demence má stupňovitý průběh. Úbytek myšlení nebývá plynulý a nepostihuje všechny funkce
rovnoměrně. Na počátku choroby jsou zřejmé značné výkyvy duševní výkonnosti. Typické je odmítání všeho
nového, nechuť ke změně stereotypu. Nemocní jsou snadno unavitelní a mají sníženou výkonnost. Občasné
výbuchy neadekvátního chování v reakci na běžný, ale subjektivně nadměrný požadavek lze chápat jako
obrannou reakci v situaci zátěže. Nemocný se postupně stává bradypsychickým, jeho uvažování je zpomalené,
rigidní a stereotypní. Konfabulace ani bludy nejsou pro tuto poruchu typické, vyskytují se jen vzácně.
• Typickým projevem je emoční labilita, zvýšená dráždivost, sklon k úzkostnému a depresivnímu ladění,
k plačtivosti. Nemocní bývají přecitlivělí a vztahovační. Obvyklé jsou i hypochondrické stesky.
• Mohou se objevit poruchy korových funkcí, jako je afázie, apraxie, gnostické poruchy apod.
• Osobnost nemocných se delší dobu příliš nemění. Nápadnější je zdůraznění některých osobnostních rysů,
jako je např. podezíravost, lakota, sentimentalita, žárlivost apod. K degradaci osobnosti dochází až v pozdních
stadiích onemocnění (Jirák, 1994; 1998).

Vdova (76 let), před odchodem do důchodu úřednice, trpí vysokým krevním tlakem, prodělala dvě cévní mozkové příhody.
Je emočně labilní, úzkostná a plačtivá. Cítí se opomíjená a méněcenná. Svoje sebevědomí posiluje častým a stále stejným
vyprávěním na téma "co všechno jsem dříve zvládla". Ráda by byla ještě užitečná. Je však velmi pomalá, není schopna si
zorganizovat ani běžnou činnost v domácnosti, často má rozdělanou práci, nad níž sedí, a neví co dál. Není schopna
připravit včas lístek s požadavky na nákup pro sociální pracovnici.
Nedovede běžným způsobem iniciovat kontakt, naučila se k tomu využívat somatických stesků. Občas svoje potíže
zveličuje, aby dosáhla žádoucí pozornosti. Ztrácí původní zájmy, nebaví ji číst ani sledovat televizi, často vůbec nechápe
obsah příběhu a nedokáže se na něj ani soustředit. Zdá se jí, že "vysílají divné filmy, samé hlouposti". Preferuje sociální
kontakt se známými lidmi, ale svoje komunikační partnery-obyčejně sousedky stejné věkové kategorie-odpuzuje
nadměrnou tendencí mluvit jen o svých potížích, stěžovat si a vyžadovat úsluhy. Ona je však přesvědčena, že na ně má
nárok.
Premorbidně byla dobrou hospodyní, společenskou a ohleduplnou ženou. Změnu své osobnosti si neuvědomuje.

9.3 Sociální význam demence

Demence omezuje sociální uplatnění nemocného. Postižení nejsou schopni přijatelně zvládat ani běžné
sociální role. Standardní nároky jsou pro ně příliš náročné, a protože je přestávají chápat, jeví se jim jako
ohrožující. Ztrácejí orientaci v čase, prostoru, v lidech a nakonec i v sobě samém. Nepoznávají blízké lidi
a nevědí, kdo jsou. Zhoršování stavu nemocného je značnou zátěží i pro jeho rodinu. Je velice těžké přijmout
skutečnost tak velkého úpadku osobnosti blízkého člověka a nezměnit k němu postoj. Obtížnost a postupně
i nemožnost domluvy s nemocným je nepříjemná a emočně vyčerpávající. Postižený člověk je sice stále fyzicky
přítomen, ale psychicky se změnil, ztratil svou osobnost: "Je to on, ale už to není on."
Takový rozpor vyvolává u okolí stres, který je tím větší, čím je postižený člověk mladší. Je třeba změnit
očekávání a ztrátu akceptovat. Příbuzní těžko přijímají fakt, že dříve schopný člověk se začal chovat
nepřijatelným způsobem. Nechápou, jak je to možné a někdy přičítají vinu nemocnému, jeho neochotě chovat se
"normálně". O postiženého je třeba se postarat, a není možné respektovat jeho nápady a přání, protože bývají
často nesmyslné. Člověk trpící demencí se stává pasivním objektem péče, s nímž je třeba manipulovat, protože
přestává být soudný a soběstačný.
Pokud zdraví příbuzní tuto změnu nezvládnou, mohou reagovat obrannými tendencemi, nejčastěji únikem
ze situace, umístěním pacienta v nějakém léčebném zařízení a omezením svých návštěv u něj, případně
racionalizací svého rozhodnutí: "Je mu tam lépe, nemá cenu za ním chodit, protože nás stejně nepozná."
Umístění v ústavu je leckdy nutností, ale návštěvy známých lidí jsou žádoucí, působí na nemocného podpůrně.

Tragickým příkladem zneužití člověka trpícího vaskulární demencí je příběh protektorátního prezidenta Emila Háchy,
uznávaného právníka a kultivovaného intelektuála. Když byl v roce 1938 zvolen prezidentem, bylo mu 66 let. Jeho
zdravotní stav v té době nebyl ještě tak špatný, aby mu chyběl náhled na situaci. Cítil se sice stár a unaven, ale
prezidentskou funkci chápal jako službu národu. Svůj souhlas s okupací rovněž odůvodňoval jako nezbytnou rezignaci za
okolností, kdy by došlo ke zbytečným ztrátám na životech a situace neměla pozitivní řešení. Hácha v tomto období
prožíval hlubokou depresi a chtěl spáchat sebevraždu. Za těchto okolností volil strategii drobných zisků, protože věřil, že
může tímto způsobem vykonat celou řadu prospěšných věcí. Na jeho prosbu byli např. před Vánocemi propuštěni studenti
z koncentračního tábora Sachsenhausen. Jeho duševní kompetence nebyly podstatným způsobem narušeny ani v roce 1941.
Po nástupu R. Heydricha jako říšského protektora došlo k zatýkání. Hácha uvažoval, že podá demisi, kterou zdůvodňoval
svým pokročilým věkem a zdravotním stavem: V této době došlo k určitému zlomu: E. Hácha žádal o milost pro
ministerského předsedu A. Eliáše a pro bývalého ministra Havelku. Heydrich jej výměnou za osvobození Havelky přinutil
k totální poslušnosti a loajalitě. Stresové situace, o něž nebylo nouze, přispěly podstatným způsobem ke zhoršení jeho
zdravotního stavu. Na jaře 1942 se začínají projevovat závažnější poruchy paměti. E. Hácha je v této době charakterizován
jako "pesimista, který nemá vlastní vůli a k ničemu se neodhodlá. Je úplně neschopen si něco pamatovat. Nelze od něho
očekávat už nic. Je to vrak, který strká náhoda, Němci a strach ze sebemenšího rozhodnutí. Lidé v takovém stavu jako on
se prohlašují za nesvéprávné (Pasák, 1997, s. 181 )."
Přestože už Hácha nebyl zcela kompetentní, některé situace dopadly lépe, než by se dalo předpokládat, paradoxně právě v
rámci reakcí, typických pro jeho chorobu. Na počátku roku 1943 mohla být poslána česká vládní vojska na návrh E.
Moravce a protektorátní vlády na frontu a Hácha byl vyslán, aby jel v této věci za K. H. Frankem. Prezident však neučinil
Frankovi přímou nabídku, nýbrž se jej pouze dotázal, a tím celou záležitost politicky znehodnotil. (Neschopnost
rozhodování patří k příznakům této choroby.) Z různých pramenů víme, že Hácha nebyl nikdy ani politik, ani diplomat.
"Diplomatický" dotaz "co dělat" je naopak typickým projevem počínající vaskulární demence.
Na jaře roku 1943 byly projevy choroby čím dál nápadnější, v této době se stal dr. Hácha zjevně nezpůsobilý k výkonu
úřadu prezidenta. Už ani nevěděl, co podepisuje. Když např. podepsal závět, myslel si, že podepisuje abdikaci. Jeho
rozhlasové projevy psali jiní (např. E. Moravec) a činili tak podle přání K. H. Franka. V listopadu 1943 nebyl Hácha
schopen samostatné chůze, nevystupoval na veřejnosti ani v rozhlase. V době návštěvy K. H. Franka v květnu 1944 byl již
inkontinentní, spavý a apatický. Jeho reakce popisuje např. svědectví K. Štrupa (Pasák, 1997, s. 240) Hácha si stěžoval, že
ztratil klíček od příruční pokladny. Za chvíli na to chtěl telefonovat s prof. Seemanem. Štrup tehdy odpověděl, že hned
panu profesorovi zavolá, ale Hácha se rozzlobil: "Jakpak můžete telefonovat, když jsem ztratil klíček?" Dále např.
referovali Háchovi novinové zprávy o dalším ústupu na Ukrajině a Hácha se zeptal: "A kdo tam ustupuje?" Oslavy svých
narozenin v červenci 1944 již prakticky nevnímal. Zápis ze zprávy lékařů na podzim 1944 svědčí jednoznačně pro
diagnózu vaskulární demence: občasné stavy zmatenosti, porucha paměti, ztráta zájmu, časová a místní dezorientace. Trpěl
afázií (nedovedl se podepsat, nechápal obsah projevů), apraxií (nedovedl si obléknout kalhoty, boty si obouval obráceně
apod.), v zimě roku 1944 prodělal další cévní mozkovou příhodu a přestal verbálně komunikovat. Nemohl chodit a nikoho
nepoznával. V květnu 1945 byl zatčen a umístěn do vězeňské nemocnice. Nebyl schopen výslechu, nemluvil a na otázky
nereagoval. Zemřel 27. června 1945. Národní soud rozhodl, že Hácha nebyl již nejméně od druhé poloviny roku 1943 za
své činy trestně odpovědný.

9.4 Shrnutí

Demence je úbytkem kognitivních funkcí, především inteligence a paměti. Typickým příznakem demence je
i porucha emotivity Postupně dochází k celkovému narušení osobnosti. Je to postižení získané. Vzniká
na základě organické poruchy CNS. Nejčetnější je demence u Alzheimerovy choroby a ischemicko-vaskulární
demence (dříve nazývaná arteriosklerotická). Péče o postiženého člověka představuje pro ostatní členy rodiny
značnou zátěž: je třeba se vyrovnat s ireparabilní změnou jeho osobnosti.

Kontrolní otázky
• Zkuste definovat hlavní znaky demence.
• Jaké jsou typické projevy chování lidí trpících Alzheimerovou chorobou?
• Zkuste shrnout nejdůležitější rozdíly mezi vaskulární demencí a Alzheimerovou chorobou.
• Jaké jsou hlavní problémy v soužití s lidmi postiženými demencí?
• Setkali jste se ve svém okolí s nějakým takto postiženým člověkem? Vzpomeňte si, jak se tento člověk
projevoval.

10 Mentální retardace
Mentální retardace je souhrnné označení vrozeného defektu rozumových schopností. Postižení je
definováno jako neschopnost dosáhnout odpovídajícího stupně intelektového vývoje (méně než 70 % normy),
přestože byl takový jedinec přijatelným způsobem výchovně stimulován. Nízká úroveň inteligence bývá spojena
se snížením či změnou dalších schopností a odlišnostmi ve struktuře osobnosti. V populaci se vyskytují přibližně
3 % mentálně postižených lidí.
Hlavní znaky mentální retardace jsou:

• Nízká úroveň rozumových schopností, která se projevuje především nedostatečným rozvojem myšlení,
omezenou schopností učení a následkem toho i obtížnější adaptací na běžné životní podmínky:
• Postižení je vrozené (na rozdíl od demence, která je získaným handicapem rozumových schopností).
• Postižení je trvalé, přestože je v závislosti na etiologii možné určité zlepšení. Horní hranice dosažitelného
rozvoje takového člověka je dána jak závažností a příčinou defektu, tak individuálně specifickou přijatelností
působení prostředí, tj. výchovných a terapeutických vlivů.
Případy mentální retardace nacházíme rovněž v celých dokumentovaných dějinách, podle historických údajů jí trpěl např.
rakouský císař Ferdinand V. Habsburský. Jeho rozumový defekt nebyl zřejmě závažnějšího rázu, protože v tomto případě
by se nemohl stát panovníkem ani formálně. Ferdinand V. jako poslední z českých králů byl korunován i v Praze v září
1836. Obřadu se zúčastnilo velké množství lidí. Pro svou "dobrotivou slabomyslnost" byl Pražanům svým způsobem
blízký. Mentální postižení ovlivnilo jeho osobnost do té míry, že postrádal obvyklé tvrdé rysy habsburských panovníků
(Palacký, vydání z r. 1983). (Ve Vídni ovšem Ferdinand žádný symbol lidskosti nepředstavoval. Vídeňáci jím opovrhovali,
byl pro ně der Trottel.) Ferdinand V. ve skutečnosti nikdy nevládl a ani vládnout nechtěl. Dovedl se svému úřadu formálně
přizpůsobit, ale nic víc. V bouřlivém roce 1848 se vlády vzdal. Po svém odstoupení dožíval v Praze, kde se o něm
vyprávělo, že si hraje s olověnými vojáčky a má ve své rezidenci houpacího koně. Když se občas projížděl po Praze ve
svém omšelém kočáře, rád se zdravil s lidmi, kteří mu stále projevovali své sympatie (Neff, 1958).

10.1 Příčiny vzniku mentální retardace

Mentální retardace je jedním z projevů odchylky, resp. poruchy centrální nervové soustavy. Její příčiny
bývají různé; lze je shrnout do několika základních skupin:

• Dědičně podmíněné postižení - vzniká na základě poruchy ve struktuře nebo funkci genetického aparátu.

Do této kategorie patří genová či chromozomální postižení, např. Downův syndrom (který je důsledkem změny počtu chromozomů). Další
typickou kategorií je polygenním způsobem dědičné snížení dispozic k rozvoji mentálních schopností. Takto postižení jedinci mají malý
počet funkčních genů, potřebných pro rozvoj inteligence. V tomto případě bývají obdobně postiženi i rodiče a sourozenci.

• Postižení podmíněné působením teratogenních vlivů v prenatálním věku.

Prostřednictvím organismu matky, který je primárním prostředím plodu, mohou v období těhotenství působit i faktory poškozující
normální vývoj dítěte (teratogenní faktory). Mohou to být vlivy fyzikální (např. ionizující záření), chemické (např. některé léky, alkohol
nebo jiné drogy) a biologické (např. virové a mikrobiální teratogeny). Typickým příkladem teratogenu je virus zarděnek, který naruší vývoj
embrya v několika oblastech. K poškození může dojít i při porodu, např. vlivem nedostatku kyslíku (asfyktický syndrom) nebo me-
chanickým stlačením hlavičky které má za následek krvácení do mozku (tzv. perinatální poškození).

• Postnatální poškození mozku, které by mělo za následek narušení vývoje rozumových schopností, je
samozřejmě také možné. Avšak určitou dohodou bylo stanoveno, že do diagnostické skupiny mentálních retar-
dací budou zahrnována pouze taková postižení, která vznikla v průběhu prvních 18 měsíců (Koluchová, 1989).
Později vzniklá jsou označována jako získaná. Toto vymezení, které se jeví jako určitá nepřesnost, je dáno
 značnou obtížností rozlišení případného úbytku již dosažené úrovně a primárně omezeného vývoje v raném
věku.

Specifickou kategorií, která nepatří mezi takto vymezené mentální retardace, je tzv. pseudooligofrenie. Vzniká
vlivem nedostatečného a nepřiměřeného výchovného působení, tj. v důsledku zanedbanosti. Mohli bychom ji
definovat jako sociální poškození vývoje rozumových schopností. Příčinou není narušení CNS, ale nedostatek
přiměřených podnětů. To znamená, že je stavem získaným a je možné jej zlepšit, pokud by se dítě dostalo
do podnětnějšího prostředí.

Tab. 10.1: Stupně mentální retardace podle MKN-10. V závorce jsou uvedeny staré názvy, které se v dnešní
době už nepoužívají, protože získaly v průběhu času pejorativní význam.

Kódová čísla Slovní označení Pásmo IQ

F70 Lehká mentální retardace (debilita) 50-69
F71 Středně těžká mentální retardace (imbecilita) 35-49
F72 Těžká mentální retardace (idiocie) 20-34
F73 Hluboká mentální retardace (idiocie) 0-19

10.2 Hodnocení mentální retardace

10.2.1 Kvantitativní hodnocení inteligence mentálně postižených

Důležitým kritériem hodnocení poruchy rozumových schopností je jejich závažnost, tj. kvantita úbytku, (resp.
zachovaných kompetencí). Lze ji určit srovnáním úrovně schopností takto postiženého jedince s normou, tj.
pomocí psychologické diagnostiky inteligence. Tabulka č. 10.1 uvádí rozdělení jednotlivých stupňů mentální
retardace podle mezinárodní klasifikace (MNK-10). V tabulce je uvedeno i rozmezí hodnot inteligenčního
kvocientu, které je pro dané pásmo charakteristické. Jde samozřejmě o pouhou orientační hodnotu, která nemůže
zachytit celou řadu kvalitativních znaků rozumových schopností takto postiženého jedince.
Lehká mentální retardace (F70): Postižení dovedou v nejlepším případě uvažovat na úrovni dětí středního školního věku.
Respektují některá pravidla logiky, ale nejsou schopni uvažovat abstraktně, i v jejich verbálním projevu chybí většina
abstraktních pojmů, užívají jen konkrétní označení. Jsou schopni se učit, zvládnou výuku ve zvláštní, resp. pomocné škole.
Středně těžká mentální retardace (F71): Uvažování postižených lze přirovnat k myšlení předškolního dítěte. V jejich
slovníku chybí i méně běžné konkrétní pojmy. Verbální projev bývá chudý, agramatický a špatně artikulovaný. Dovedou
se učit jen mechanicky především na praktické úrovni. Jsou schopni zvládnout běžné návyky a jednoduché dovednosti
(např. sebeobsluhu, pracovní úkony apod.).
Těžká mentální retardace (F72): Ve většině případů jde o kombinované postižení (motoriky, zraku apod.). Postižení
dovedou v nejlepším případě chápat základní souvislosti a vztahy, zhruba na úrovni batolete. Jsou schopni si osvojit jen
několik špatně artikulovaných slovních výrazů, které navíc používají nepřesně, resp. generalizovaně. Někdy se nenaučí
mluvit vůbec. Jejich učení je značně omezeno a vyžaduje dlouhodobé úsilí, i pak zvládnou pouze základní úkony
sebeobsluhy a plnění několika příkazů.
Hluboká mentální retardace (F73): Bývá zpravidla provázena i defektem pohybovým. Poznávací schopnosti se téměř
nerozvíjejí, postižení dovedou v nejlepším případě diferencovat známé a neznámé podněty a reagovat na ně libostí či
nelibostí. Artikulovanou řeč nezvládají.

Kvantitativní hodnocení inteligence poskytuje pouhý globální odhad schopností, určující pozici mentálně
postiženého člověka ve vztahu k populační normě. Modální průměrný výkon má hodnotu IQ 100. Hranicí
mentální defektivity je IQ 70.
Velmi důležitá je i otázka dynamiky vývoje inteligence u mentálně postižených. Vývoj, který je určen
interakcí vrozených dispozic a podnětů prostředí, může u retardovaných dětí kolísat ještě více než za normálních
okolností.
Zrání může probíhat u dětí s poškozeným mozkem jinak a i vlivy prostředí mohou být jiné, resp. budou
působit odlišným způsobem. (Například běžná stimulace může být pro takto postižené dítě nepřiměřená a dítě ji
bude subjektivně posuzovat jako stresovou.)
Intelektový vývoj může stagnovat, tj. dosáhnout poměrně velice brzy své maximální možné úrovně (už před
15. rokem života). Na druhé straně lze dosáhnout sice pomalého, ale stabilního rozvoje, zejména v těch
složkách, které jsou závislé na stimulaci i v adolescenci a rané dospělosti (např. různé dovednosti a sociální
návyky). Při hodnocení individuální křivky vývoje je třeba přihlížet k etiologii postižení i k vlivům prostředí.
Stagnace vývoje, nebo dokonce úbytek již získaných kompetencí mohou souviset s typem poškození, ale
i s nedostatky ve stimulaci, s rezignací a následným výchovným zanedbáváním. Mentálně postižení lidé
potřebují celoživotní vedení a podporu v učení, které se sice nejeví tak efektivní, ale jeho výsledky jsou pro
život takového jedince velice užitečné (zejména pokud jde o vedení k soběstačnosti apod.). Mentálně postižený
dospělý, pokud je ponechán bez dalšího vedení, své dovednosti a návyky ztrácí a postupně celkově chátrá.
Z tohoto důvodu je vhodné jakékoli zvládnutelné pracovní začlenění, které by mu poskytlo potřebnou životní
náplň a donutilo jej respektovat určitý denní režim.

10.2.2 Kvalitativní hodnocení inteligence mentálně retardovaných

Vyšetření rozumových schopností mentálně postižených dětí musí zahrnovat i kvalitativní hodnocení jejich
struktury, jejich individuálních zvláštností, předností i nedostatků. Vyrovnaný rozvoj všech dílčích kompetencí
na stejné úrovni bývá v případě mentální retardace spíše výjimkou. Nerovnoměrný vývoj se může odrážet
především v rozdílném výkonu ve verbální a neverbální složce. Děje se tak v závislosti na etiologii, tj. na příčině
mentálního deficitu. Kvalitativní hodnocení zahrnuje posouzení míry využitelnosti zachované inteligence
mentálně postižených.

Využití inteligence je dáno nejenom její celkovou úrovní a strukturou, ale i dalšími, mimointelektovými znaky. V tomto směru má značný
význam emoční stabilita, adaptibilita jedince, úroveň jeho pozornosti, osobní tempo, motivace k činnosti apod. Některé z těchto složek jsou
vrozené, jiné jsou dány výchovou. V případě mentálně postižených je význam těchto faktorů ještě větší než v případě normy. Nelze např.
očekávat, že se budou schopni přijatelným způsobem ovládat, ani to, že budou chápat nutnost určité činnosti apod.

Při hodnocení využitelnosti inteligence mentálně postižených je nutné vzít v úvahu:

1. Převažující přístup k problémům a preferovaný způsob jejich řešení (např. míru ulpívání na
určitém stylu, sklon k impulzivnímu řešení apod.).
2. Individuálně typickou úroveň aktivace, tj. osobní tempo mentálně postiženého člověka a s tím
související úroveň pozornosti a paměti, unavitelnost či úroveň tolerance k jakékoli zátěži. V případě
organického poškození mozku (vzniklého např. v důsledku porodního traumatu) mohou být změněny
natolik, že na nich bude záviset i využitelnost inteligence postiženého.

Charakteristické kvalitativní znaky inteligence mentálně postižených závisí i na etiologii, tj. příčině postižení.

• Jestliže mentální defekt vznikl následkem organického poškození CNS (např. krvácením do mozku
a asfyxií), trpí tito lidé často i dětskou mozkovou obrnou nebo drobnějšími poruchami hybnosti. Změna
jejich aktivační úrovně se obyčejně projevuje hyperaktivitou, zvýšenou dráždivostí, poruchami pozornosti
a s tím související rychlejší unavitelností. Mají sklon reagovat impulzivně a zbrkle, výkyvy jsou zřejmé
i v oblasti emocionality Bývají častěji motoricky postižení, nebo alespoň manuálně nezruční. Mívají
i poruchy řeči různého typu (které mnohdy souvisejí s poruchou motoriky mluvidel).
Vzhledem k tomu, že postižené děti mívají většinou zdravé, normálně inteligentní rodiče (porucha není
dědičně podmíněna), bývají dostatečně, mnohdy až přehnaně stimulovány Protože mají sníženou toleranci
k zátěži, danou typem organického postižení mozku, bývá pro ně taková výchova mnohdy spíše stresující.
Mívají adaptační potíže způsobené hyperaktivitou, dráždivostí a sníženou tolerancí k zátěži. Bývá pro ně
typické, že nedovedou využívat svoje schopnosti a pracují na nižší úrovni, než by bylo možné očekávat.
Jejich problémy v adolescenci spíše narůstají a později se projeví obtížemi v zaměstnání (neochota přijmout
určitá omezení, nižší úroveň sebeovládání, výbušnost, impulzivita). Menší manuální zručnost rovněž
omezuje výběr možného pracovního zařazení.
• Příkladem mentální retardace, vzniklé na podkladě chromozomální odchylky,je Downův syndrom
(trizomie 21. chromozomu). Postižení mají i typický habitus, tj. jsou na první pohled také tělesně odlišní.
Jejich mentální defekt bývá rovnoměrnější, na hranici lehčího až středně těžkého stupně. Většina dětí s
Downovým syndromem má zdravé rodiče, a tak i jejich výchovné prostředí bývá dostatečně, občas až
nadměrně stimulující. Postižení bývají klidní až bradypsychičtí, těžkopádní a ulpívaví, avšak emocionálně
dobře ladění a přizpůsobiví, nemívají větší výkyvy v chování ani v prožívání. Učí se sice pomalu, ale
dovedou své schopnosti využít. V dospělosti jsou schopni pracovat pod dohledem a vedením.
• Mentální postižení dost často vzniká na základě kombinace polygenně podmíněného nižšího nadání
a výchovné nepodnětnosti či přímo zanedbanosti. Jde obyčejně o děti obdobně postižených rodičů, jejichž
vzdělanostní i intelektová úroveň je nízká. Podnětnost takového rodinného prostředí bývá nedostatečná.
Takoví rodiče své děti nepříznivě ovlivňují dvojím způsobem:
1. předávají jim horší genetické předpoklady k rozvoji rozumových schopností a
2. nejsou jim schopni poskytnout přiměřenou výchovu, protože na ni sami intelektově nestačí.

Jedinci s takto vzniklým postižením mívají horší úroveň verbálních schopností: řeč není dostatečně
rozvinuta, jejich slovní zásoba je chudá. Chybí jim základní znalosti. Nemají trénovanou paměť a pozornost,
nemívají rozvinuté ani pracovní, sociální a hygienické návyky. Na druhé straně mohou být manuálně zruční
 a prakticky zdatní. Negativní vlivy takového rodinného prostředí se projeví jak nedostatečným rozvojem
schopností, tak chyběním potřebných návyků a zafixováním určitého stylu života. Lze předpokládat, že se
v dospělosti stanou stejně dysfunkčními rodiči, jako byli rodiče jejich. Jsou schopni pracovního začlenění,
ale dost často jim schází motivace a základní pracovní návyky. Pokud v práci selhávají, jde obyčejně o
důsledek špatné výchovy.

10.3 Typické znaky jednotlivých schopností mentálně retardovaných

10.3.1 Myšlení, řeč a učení mentálně postižených

Typickým znakem poznávacích procesů mentálně postižených je omezenější potřeba zvídavosti a preference
podnětového stereotypu. Bývají obyčejně pasivnější a závislejší na zprostředkování informací zdravými lidmi.
Orientace v běžném prostředí je pro ně mnohem náročnější, protože hůře rozlišují významné a nevýznamné
znaky jednotlivých objektů a situací, hůře chápou jejich vzájemné vztahy. Svět je pro ně méně srozumitelný,
a proto se jim jeví i více ohrožující. Důsledkem je silnější závislost na jiném člověku, který se stává jakýmsi
prostředníkem mezi mentálně postiženým jedincem a tímto světem.
Myšlení mentálně postižených lidí dosáhne v nejlepším případě, u jedinců s lehkou mentální retardací,
úrovně konkrétních logických operací.

To znamená, že bude vždycky vázáno na realitu, leckdy dokonce pouze na její konkrétní, do určité míry náhodnou, aktuální variantu. Pro
takového člověka bude důležité, jak se mu situace jeví, o její podstatě nebude schopen uvažovat. Nedovede se odpoutat od vlastního
pohledu, od vlastních pocitů a potřeb, které poznávání různým způsobem zkreslují. Neschopnost logické úvahy se projeví nižší kritičností a
značnou sugestibilitou mentálně postižených. (Je samozřejmé, že myšlení mentálně retardovaných závisí na stupni postižení a může
odpovídat různé vývojové úrovni, v krajním případě se nemusí rozvinout vůbec.)

Myšlení mentálně retardovaných je obecně charakteristické značnou stereotypností, rigiditou a ulpíváním

na určitém způsobu řešení. Ulpívavost, vázanost na známou skutečnost, je pro ně do určité míry i obrannou
reakcí před subjektivně nesrozumitelnými, novými a neznámými podněty, které jsou jim nepříjemné a
vyvolávají strach. Jejich omezenou flexibilitu je nutné respektovat. Nadměrné nároky by působily jako stresový
faktor. Lidé s mentální retardací často zaujímají k problémům pasivní postoj, čekají řešení od někoho jiného
nebo na ně rezignují. Dovedou se sice mechanicky naučit určitá pravidla, ale nedovedou je v praxi účelně
aplikovat, protože nechápou rozdíly mezi různými situacemi.
Řeč mentálně retardovaných bývá postižena jak v obsahové, tak ve formální složce. Jejich řečový projev
bývá typický méně přesnou výslovností. To je mnohdy dáno nedostatky v motorické koordinaci mluvidel
(v rámci organického poškození mozku) nebo zhoršenou sluchovou diferenciací, která jim neposkytuje
potřebnou zpětnou vazbou.
Pro mentálně postižené je obtížnější porozumět běžnému verbálnímu projevu: Mají jednak omezenější
slovní zásobu, ale i větší potíže v porozumění celkovému kontextu. Není např. možné chtít, aby akceptovali
cokoli jiného než jednoduché sdělení. Složitější slovní obraty, ironii, žert, metaforu apod. vůbec nejsou schopni
pochopit. Lidé s lehkým mentálním postižením zvládnou běžné konkrétní pojmy a na této úrovni jsou schopni se
dorozumět. U nejzávažněji postižených se řeč nerozvíjí vůbec.
Typickými znaky aktivního řečového projevu mentálně postižených jsou:
a) jazyková necitlivost, která se projevuje četnými agramatismy;
b) jednoduchost projevu, tj. preference velmi krátkých vět a jednoznačných, konkrétních pojmů. Výběr
pojmů a stabilních slovních spojení je opět značně stereotypní. U závažněji postižených bývají běžné také per-
severace a echolálie (to znamená opakování určitých slov nebo části sdělení bez kontextu a často i bez
porozumění).

Schopnost učení je u mentálně postižených lidí vždycky nějakým způsobem omezena. Nejde jen o důsledek
nedostatečného porozumění učenému. Nepříznivý vliv mají i nedostatky v koncentraci pozornosti a paměti.

Obr. 10.1: Stereotypní kresba rodiny devítileté mentálně postižené dívky.

Učení mentálně retardovaných je převážně mechanické, asociační. Těžce postiženým trvá velice dlouho, než se něco naučí, efektivita
takového úsilí je minimální. Příslušné dovednosti nebo informace se fixují ve své rigidní podobě a také bývají stejným způsobem užívány.
Změna návyku nebo přizpůsobení nové situaci činí takovým lidem značné potíže. Typickým rysem mentálně postižených bývá určitá
poznávací pohodlnost, kterou je třeba překonávat. Vyhovuje jim stereotyp, nejsou zvídaví a k poznávání nového nejsou příliš motivováni.
Jsou však leckdy ochotni se učit za podpory dospělého, k němuž mají pozitivní vztah. Učí se pak spíše kvůli němu, pro potvrzení jeho
 citového vztahu než z jiných důvodů. Je jim tudíž celkem jedno co se učí (pokud je to pro ně zvládnutelné), protože je jejich učení
primárně motivováno emotivně. (Podobným způsobem je za normálních okolností motivován rozvoj dítěte v počátcích jeho vývoje.)

Sebehodnocení mentálně retardovaných je ovlivněno jejich způsobem uvažování a omezenou možností

pochopit, jaké jsou jejich kompetence (resp. v čem jsou odlišné od ostatních). V důsledku toho sebehodnocení
není zcela objektivní, je nekritické a ovládané především emocionálně (např. přáním). Na druhé straně závisí
prakticky po celý život na názorech jiných lidí. Ty přijímá mentálně postižený člověk zcela jednoznačně, jako
danost, bez korekce a nekriticky. Lidé s mentálním postižením jsou i zvýšeně sugestibilní a jejich názory lze
snadno ovlivnit. Zároveň však neschopnost přesně chápat názory lidí ve svém okolí mentálně postižené do určité
míry chrání.

• Chlapec s Downovým syndromem se ptal otce: “Tati, já bych chtěl taky študovat - a proč já nemůžu? ... Ale jak to, že
bych to nezvlád, když já umím tohle... " Má pocit, že by to mohl zkusit (Blažek a Olmrová, 1988).

Mentálně postižený člověk není schopen odhadnout svoje možnosti a přizpůsobit jim svoje chování.
Zásadnější změna situace, vynucená okolnostmi, může být pro mentálně postiženého nezvládnutelná, zejména
pokud není schopen pochopit její podstatu.

• Ilustrací takového problému může být příběh dospělého, mentálně postiženého Josefa (32 let). Narodil se v sociálně
slabé rodině, rodiče i oba sourozenci byli postiženi stejným způsobem. Navštěvoval zvláštní školu, kde příliš dobře
neprospíval. Vyšel ze třetího ročníku, adaptační potíže neměl. Když oba rodiče zemřeli, začal žít v ústavu sociální péče. V
ústavu si brzy zvykl, nebyl agresivní a neměl žádné větší konflikty. Byl schopen pracovat a vytvořil si určitý denní
stereotyp, kde se střídala fyzicky náročná práce, jídlo a spánek.
Nepříznivý obrat nastal, když onemocněl ledvinovou chorobou. Byl několikrát hospitalizován, měl přísnou dietu, zákaz
těžké práce a pobytu na slunci. Onemocnění, které zcela změnilo způsob jeho života, by za normálních okolností ovlivnilo
i jeho sebehodnocení, zejména na úrovni představ o vlastních možnostech. Avšak taková změna pro něho byla
nezvládnutelná. Nepochopil nutnost omezení, býval často rozladěný, odmítal kontakt s lidmi, občas býval i agresivní nebo
jevil tendence k sebepoškozování. Odmítal se přizpůsobit novému dennímu režimu. Svou nynější situaci prožíval jako
křivdu, nespravedlnost ze strany druhých lidí. Nedovedl pochopit pod- statu změny, ke které došlo, a nebyl schopen se
na ni adaptovat. Jak uvádí jeho vychovatelka: "Kdyby se podařilo, aby pochopil, že nemoc si na něho nikdo nevymyslel,
mohl by uznat, že nejde o zlou vůli lidí, kteří mu nedovolí, na co byl zvyklý, ale o opatření, jež jsou pro jeho dobro."

10.3.2 Motivace a regulace mentálně postižených

Základní psychické potřeby mají i mentálně retardovaní. Tyto potřeby však mohou být pod vlivem omezenější
kapacity rozumových schopností a učení různým způsobem modifikovány. Obecně platí, že čím je člověk
závažněji mentálně postižený, tím je v uspokojování svých potřeb závislejší na okolí. Na druhé straně mají tito
lidé tendenci uspokojovat svoje potřeby neodkladně a bez zábran. Způsob saturace různých potřeb odpovídá
aktuálnímu psychickému i somatickému stavu, tedy i mentální úrovni.

• Potřeba stimulace. Přísun podnětů je pro psychický vývoj nezbytný, avšak musí být přiměřen možnostem
mentálně postiženého jedince z hlediska jejich množství a kvality i doby působení. V opačném případě by
stimulace jeho duševní vývoj spíše poškozovala. Je zde riziko, že tyto děti nebudou dostatečně stimulovány,
nebo naopak, že je bude subjektivně nadměrný přísun podnětů vyčerpávat a stresovat. Mentálně postižení lidé
dávají přednost stereotypnější, jednodušší a jednoznačnější stimulaci, jejich potřeba podnětové
proměnlivosti není tak velká jako u zdravé populace. Na druhé straně se tak rychle nepřesytí známými
podněty, protože je uspokojují svou jednoznačností. Důležitým aspektem stimulace mentálně postižených je
její srozumitelnost. Nesrozumitelné informace by představovaly zátěž, stimulující obranné reakce. Obyčejně
jde o tendenci uniknout z nepříjemné situace, nebo o záchvaty bezmocného vzteku. (Afekt lze také
interpretovat jako obranu v situaci nezvládnutého subjektivního zatížení).
• Potřeba učení je u mentálně postižených vyjádřena tendencí porozumět v mezích svých možností
nejbližšímu okolí. (Výjimkou jsou pouze nejzávažněji postižení, kteří se naučí jen velmi málo.) V informacích,
které takový člověk ve svém prostředí získává, musí být nějaký jednoduchý řád a musí zde platit pravidla,
kterým by mohl porozumět. Může jít např. o takové základní vztahy, jako je příčina a následek, trvalost
určitých objektů apod. Potřeba učení může být u mentálně postižených slabší a může být ovlivněna větší
závislostí na zprostředkující aktivitě jiných lidí.
• Potřeba citové jistoty a bezpečí bývá u mentálně retardovaných velmi silná. Citová jistota, daná vztahem
s blízkým člověkem, je v tomto případě ještě důležitější, protože může sloužit jako zdroj rovnováhy, na-
rušované pocitem ohrožení okolním světem, který je pro postiženého často obtížně srozumitelný.
 Potřeba emoční opory se i v dospělosti projevuje určitou infatilitou. Pubertální proměna citové vazby a postojů
k jednotlivým členům rodiny ve své typické podobě nenastává. Fixace na rodinu trvá obyčejně bez větší
změny. Mentálně retardovaný adolescent nemá potřebu emancipace z takové vazby, která je pro něj v mnoha
směrech vyhovující.
• Potřeba seberealizace je ovlivněna mírou mentálního postižení a z toho vyplývajícím způsobem
sebepojetí. Sebehodnocení bývá i u lehce mentálně postižených spíše mechanickou akceptací názoru autority
dospělé osoby, na níž jsou závislí. Protože jim chybí schopnost hypotetického uvažování, neplánují ani svou
budoucí seberealizaci. Uspokojení této potřeby je jednoznačně vázáno na reakce jiných lidí, kteří v lepším pří-
padě mentálně postiženému člověku potvrzují jeho pozitivní hodnotu (tím, že jej chválí a oceňují). Tito lidé
také rozhodnou o míře uspokojení jeho potřeby seberealizace. Mentálně postižený člověk to sám nedovede,
i v tomto směru je závislý na svém okolí.
• Potřeba životní perspektivy je ovlivněna stejným způsobem. Už její vznik je závislý na schopnosti
mentálně postiženého člověka chápat alespoň základním způsobem pojem času, diferencovat minulost, přítom-
nost a budoucnost. Mentálně postižení budoucnost nechápou, proto je ani příliš nezajímá.
Nedělají si žádné plány a nepředstavují si, jaký by mohl být jejich další život. Žijí převážně
přítomností, ta je plně saturuje.

Uspokojení všech potřeb mentálně retardovaných v dostatečné míře a pro ně přijatelným způsobem bývá leckdy obtížné. Oni sami to
nedovedou a jejich okolí není vždycky dostatečně citlivé nebo nemá zájem. Neuspokojení jakékoli potřeby lze považovat za zátěžovou
situaci. Za těchto okolností reagují i mentálně retardovaní lidé různými obrannými mechanismy Ty bývají mnohem jednodušší, vesměs
stereotypní a jejich volba závisí na celkové mentální úrovni a typu temperamentu jedince případně na etiologii postižení. Může jít např.
o afektivní výbuchy, které je třeba chápat jako obrannou reakci v situaci, s níž se nedovedou vyrovnat jinak.

Regulace vlastního chování je v případě mentálně postižených do značné míry vázána na emocionální
prožitky. Jejich citové reakce vyvolávají zpravidla zcela konkrétní podněty. Vzhledem k nedostatečnosti
racionálního hodnocení a sebeovládání přetrvává nutnost ovlivňovat chování takových lidí jinak, obyčejně
prostřednictvím jiné osoby. Ochota mentálně postižených lidí, s níž se podřizují různým požadavkům
a pokynům, je spojena s potřebou být za jejich plnění pozitivně hodnocen a akceptován. Autoregulace mentálně
postižených je ovlivněna jejich zvýšenou sugestibilitou a horším ovládáním vlastních prožitků. Přednost má
takové jednání, které může přinést bezprostřední uspokojení. Jednání, které nic příjemného nepřináší, není
v tomto případě ničím motivováno. Lidé s méně závažným mentálním defektem jsou schopni si osvojit základní
normy chování a mohou pociťovat stud, resp. někdy dokonce i vinu, jestliže je nějak překročí. (Předpokladem
k takovému rozvoji je dosažení mentální úrovně odpovídající alespoň předškolnímu věku.)
Zvnitřnění základních norem chování je pomalejší a jejich vliv na chování bývá dost stereotypní. Mentálně
retardovaní je nedovedou uspokojivě aplikovat na různé situace. Vůle se u většiny mentálně postižených
nevytváří. Ve fázi rozhodování dávají tito lidé jednoznačně přednost aktuálně atraktivním motivům. Rozumové
hodnocení a odstup od citového prožitku jsou pro ně příliš náročné. Ve fázi uskutečňování jakéhokoli plánu
zůstává problémem obtížnost sebeovládání a snadná odklonitelnost jinými, atraktivnějšími motivy.

10.3.3 Socializace mentálně retardovaných

Socializace mentálně retardovaných dětí je opožděna. Vazba na matku přetrvává dlouho ve své původní,
symbiotické podobě. Mentálně retardované dítě obyčejně nemá rozvinuty všechny kompetence, které jsou
k osamostatnění potřebné, a tudíž nemá ani potřebu emancipace. V oblasti sociální interakce nejvíc chybí jak
základní porozumění řeči, tak neschopnost samostatného vyjádření. Mnohé projevy chování mentálně
postižených jsou hodnoceny jako problémové, aniž kdokoli vezme v úvahu, jaký má pro tyto lidi daná reakce
význam. Těžce mentálně postižení často nejsou schopni slovně sdělit svoje pocity, a vyjadřují proto svoje
potřeby jiným způsobem, neverbálně. Jejich chování je způsobem komunikace, jeho prostřednictvím o sobě
sdělují důležité informace.

Může to být pro ně efektivní: když dítě tluče hlavou o zem, upoutá rychleji pozornost, než kdyby zvolilo jiný způsob. Mentálně postižení
mají tendenci dosáhnout žádoucího cíle rychle a bezodkladně. Efektivnost účinku či míra námahy, kterou vynaloží na určitý způsob
komunikace, ovlivní pravděpodobnost jeho opakování v budoucnosti.
Jiné nápadnosti v chování, např. pohybové automatismy, přetrvávají u mentálně postižených dětí mnohem delší dobu. Mohou mít
kompenzační význam - nahrazují nebo vyrovnávají subjektivně nepřiměřenou stimulaci. Lze je považovat za obranné reakce. Autostimu-
lace (event. sebepoškozování) jakéhokoli druhu může sloužit jako náhradní podnětový přísun, jestliže dítě v této oblasti strádá. Na druhé
straně může takový zjednodušený a stereotypní pohyb fungovat jako mechanismus uvolňující napětí, vyvolané přetěžováním postiženého
dítěte.

Komunikace zdravých dospělých s mentálně postiženými bývá charakteristická menší empatií, je

schematičtější, protektivnější a obyčejně trvá kratší dobu. I tato situace bývá stereotypní. Zdraví lidé často
nedovedou svůj přístup změnit - např. z důvodů neznalosti, časové náročnosti či nedostatku respektu
k možnostem mentálně retardovaného atd.
Mentálně postižené děti jsou i v sociální oblasti spíše v roli pasivního příjemce, závislého na aktivitě
dospělých. Preferují stereotyp, to znamená kontakt se známými lidmi, kteří se budou chovat srozumitelným
způsobem. Neznámé situace i neznámí lidé vyvolávají strach a obranou je fixace na matku nebo na známé
prostředí. Postižené děti mohou sice pozorovat různé lidi a různé sociální interakce, ale obtížně chápou jejich
podstatné znaky a smysl takového chování. Proto je i učení nápodobou méně efektivní. Infantilismus v diferen-
ciaci jednotlivých rolí se projevuje např. obtížemi v odlišení vhodného chování v různých situacích. Určitým
problémem je i jejich větší izolace.
Mentálně retardovaní lidé mohou být v oblasti socializace handicapováni dvěma způsoby: jednak vlastním
primárním defektem, jednak z něj vyplývajícím nedostatkem zkušeností. Jsou většinou schopni zvládnout
alespoň některé základní normy chování, jednoduché komunikační dovednosti a sociální návyky. To vše jim
posléze usnadňuje adaptaci v jiném prostředí, než je vlastní rodina. K rozvoji těchto dovedností, tj.
k samostatnosti a přijatelnému chování, směřuje výuka všech mentálně postižených.
Dospívání ovlivňuje vývoj mentálně retardovaných mnohem více biologicky než psychosociálně. Ani v této
době nemá velká většina mentálně postižených potřebu osamostatnění, a nemá k tomu ani potřebné kompetence.
Určitý problém může představovat nově vzniklá sexuální potřeba, ale ani ta se u všech mentálně postižených
nevytváří. Někdy jde spíše o vyjádření touhy po blízkém člověku. Sexuální potřeba bývá obyčejně
uspokojována autostimulací, někdy se v této souvislosti objeví nějaké nápadnosti v chování, např. obnažování
na veřejnosti, vzácněji neselektivní sexuální ataky apod. Mentálně postižený člověk si s vlastní sexualitou neví
zpravidla rady, nemá příležitost ji uspokojit a často ani sám neví, jak by to měl udělat. Může se proto stát obětí
sexuálního zneužívání. Pro svou sugestibilitu, závislost a neschopnost obrany jsou zneužíváním jakéhokoli typu
zvýšeně ohroženi. Některá ústavní zařízení umožňují mentálně postiženým partnerský život (samozřejmě s
patřičnou antikoncepcí i sociální podporou). V rodině to obvykle možné není; sami rodiče takto postižených lidí
se tomu většinou intenzivně brání, připadá jim to nepatřičné.
V období rané dospělosti dochází někdy i ke zvýšení agresivity. Někdy jde o důsledek stresujícího působení
sociálního prostředí, které mentálně retardovaný nechápe: může jít o odmítání, zavrhování a omezování, které je
pro takového člověka neúnosné apod. Jindy jde spíše o vliv biologických faktorů, jako je např. zvýšená
dráždivost a sklon k impulzivním reakcím u lidí s organickým poškozením mozku. V tomto případě ještě
umocněném neschopností chápat význam různých pravidel chování (a z nich vyplývajících omezení) a ovládat
v tomto směru svoje jednání. Sociálně maladaptačně působí i nezvládnutí vlastní fyzické síly a nedostatek
pochopení či anticipace následků vlastního jednání.

• Podobné potíže se mohou objevit i u jedinců, kteří se dosud chovali přijatelně, mají rodinné zázemí, a přesto je pro ně
nová situace subjektivně těžko únosná. Příkladem může být mentálně postižený muž (31 let), který žil se svým otcem bez
větších konfliktů. Problémy se objevily teprve v souvislosti s pokusem o zapojení do zaměstnání, do něhož odmítal chodit,
nechtěl pracovat a nechtěl respektovat otcovy požadavky (vztahující se např. k osobní hygieně, sebeobsluze, pomoci s
domácími pracemi apod.).
Podobně selhal v zaměstnání i jednadvacetiletý mentálně postižený mladík. Několik pokusů o jeho pracovní začlenění
skončilo konfliktem v důsledku negativistického a občas i agresivního chování k nadřízené autoritě. Nebyl schopen
pracovat sám, na kritiku reagoval nepřiměřeně. Nedokázal zvládnout ani omezení dané režimem psychiatrické léčebny,
kam byl umístěn na diagnostický pobyt. Matka jej z léčebny vzala předčasně domů, ale problém se tím nevyřešil. Po
několika měsících nečinnosti se zvýšila jeho nezvladatelnost a agresivní projevy se vystupňovaly natolik, že matku fyzicky
napadl. Fyzická síla nebývá v těchto případech regulována rozumovou úvahou (to ovšem někdy nedovedou ani zdraví
lidé).

Pracovní uplatnění mentálně postižených lidí je možné, pokud vykonávají práci, která odpovídá úrovni jejich
myšlení, koncentraci pozornosti a nevyžaduje rychlé reakce a častou změnu pracovních operací. Takto postižení
lidé se nejlépe uplatní v klidném prostředí, kde se nestřídá velké množství neznámých lidí. Pokud není takový
člověk manuálně zručný, nemůže být jeho práce náročná na senzomotorickou koordinaci a přesnost. Přes
všechny obtíže je přijatelná pracovní činnost pro mentálně postižené lidi užitečná, rozvíjí a uchovává
jejich kompetence a dává jejich životu náplň. Proto je rozvoj takové činnosti jednou z důležitých oblastí
jejich výchovy. Přijatelné zvládnutí profesní role u lidí s lehkým mentálním postižením nezávisí jen na
inteligenci, ale i na motorických schopnostech, osobnostních vlastnostech, motivaci (související s
rodinným hodnotovým systémem) a na obecné sociální adaptabilitě (Langer a Novotná, 1990).

Shrnutí
Mentální retardace je souhrnné označení vrozeného defektu rozumových schopností. Příčinou je porucha CNS.
Hranicí mentální defektivity je IQ 70. Kvalitativní hodnocení zahrnuje posouzení míry využitelnosti zachované
inteligence.
Lidé postižení mentální retardací bývají ve větší míře závislí na společnosti. Jejich soběstačnost lze ale
rozvíjet, a to i v dospělosti. Jakákoli zvládnutelná pracovní činnost uchovává jejich kompetence a dává jejich
životu náplň.

Kontrolní otázky
• Jak lze definovat mentální retardaci?
• Jaké mohou být příčiny vzniku mentální retardace?
• Jakým způsobem ovlivňuje mentální retardace myšlení, učení a rozvoj řeči?
• Jakým způsobem ovlivňuje mentální retardace základní psychické potřeby postiženého?
• Zkuste si představit, jak prožívá mentálně postižený člověk různé sociální situace.

11 Pervazivní vývojové poruchy

Pervazivní poruchy závažným a komplexním způsobem poškozují psychický vývoj takto postižených dětí.
Nejvýznamnější poruchou této kategorie je dětský autismus.

Přestože má autismus mnohé společné znaky se schizofrenií, je třeba jej odlišit. Dětský autismus je jinou nosologickou jednotkou, než je
schizofrenie (Gelder a kol., 1996). Zásadní rozdíl spočívá v tom, že autismus je vrozenou poruchou poznávacích procesů a socializace,
zatímco schizofrenie je psychotické onemocnění, které se projevuje až později. Schizofrenie vede ke změně již rozvinuté osobnosti a jejích
struktur Vývoj autistických dětí je odlišný již od počátku života.

11.1 Dětský autismus

• Devítiletý David je jedináček, žije se svou rozvedenou matkou a babičkou. Nyní navštěvuje zvláštní školu. Od počátku
jeho vývoje byl zřejmý nezájem o kontakt s lidmi. Mluvit začal pozdě a v jeho verbálním projevu byly zřejmé nápadnosti:
O sobě mluví ještě v současnosti ve třetí osobě ("David má hlad"). Mnohá slova používá nesprávně. Má tendence opakovat
to, co řekne někdo jiný. Na příkazy a pokyny nereaguje. Má rád, když se v jeho okolí i v denním režimu nic nemění. Ve
hře se projevuje stereotypie, dovede si hrát s jednou hračkou stejným způsobem velmi dlouho a opakovaně. Ve škole se
projevuje obdobně. Je schopen se látku naučit a reprodukovat ji, vůbec ale nechápe smysl hodnocení, pochvala či známky
jsou mu naprosto lhostejné. Dětí si nevšímá, nevěnuje jim vůbec žádnou pozornost. Na učitelku reaguje jen někdy, po jejím
opakovaném úsilí upoutat Davidovu pozornost. Jeho prognóza není zatím jednoznačná, pozitivní skutečností je relativně
dobrý školní prospěch.
Autismus je souhrnný název pro různé, často obtížně diferencovatelné varianty obdobné poruchy. Dětský
autismus postihuje přibližně 3-5 dětí z deseti tisíc; bývá častější u chlapců než u dívek (Rutter, 1985). Poprvé jej
popsal V roce 1943 L. Kanner.
Příčinou onemocnění je organické postižení mozku, jeho přesná etiologie není známa. Nelze však
pochybovat o převážně genetickém předurčení vzniku této choroby. Faktory vnějšího prostředí zde nehrají
podstatnou roli (Gelder a kol., 1996).

Environmentalistická teorie vzniku autismu byla aktuální v 60. letech. Psychoanalyticky orientovaní autoři předpokládali, že se na vzniku
poruchy podílí citová chladnost matek a jejich neschopnost uspokojovat emoční potřeby malého dítěte. Představitelem tohoto směru byl
např. B. Bettelheim. V současnosti se tato teorie již považuje za překonanou (Schopler a Mesibov 1997).

Základní symptomy autismu lze rozdělit do dvou skupin (volně podle Nesnídalové, 1994, DSM-IV, 1994;
Geldera a kol., 1996; Schoplera a Mesibova, 1997):

1. Negativní symptomy, představující nedostatek či chybění určitých standardních projevů, zahrnují:

• poruchy socializace;
• poruchy poznávání, tj. narušení orientace v prostředí;
• poruchy rozvoje řeči, především v oblasti její komunikační funkce.
2. Výkyvy v chování, které je možné řadit do kategorie tzv. pozitivních symptomů (představují nadměrné
nebo zkreslené projevy normálních funkcí): Jsou to odchylky a nápadnosti v chování, které často působí
 jako další překážka přijatelné socializace. Patří sem např. autostimulace, sebezraňující chování atd. Některé
odchylky v chování lze posuzovat jako sekundární důsledek autistické poruchy.

11.1.1 Porucha socializace

Pro autistické děti je typická trvalá neschopnost navazovat sociální vztahy, zejména emocionálního
charakteru.
Autistické děti často nerozlišují lidské bytosti od neživých objektů, oboje má pro ně stejný význam, k oběma
se chovají stejným způsobem. Již od počátku svého vývoje nereagují na běžné sociální signály, např. na oční
kontakt, úsměv a emoční projevy. Odmítají sociální kontakt, nedovedou navázat citový vztah. O lidi
nemívají zájem, nechtějí se ani mazlit. Nejsou schopné přijímat lásku, tj. pozitivní citové projevy, a opětovat je,
nevytvoří si trvalý a hluboký citový vztah k matce ani k jinému člověku. (Podobně nechápou hostilitu a nebrání
se, jestliže je někdo ohrožuje - např. v dětské skupině.) Nerozlišují projevy pozitivního a negativního citu, navíc
je jim stejně oboje lhostejné až nepříjemné. Nejsou schopné empatie, nechápou pocity jiných lidí a nejspíše si
vůbec neuvědomují, že něco takového existuje. Nechápou důvody jednání druhých lidí. R. Nesnídalová (1994)
uvádí, že "kdyby se dospělí nepokoušeli vstoupit do sféry dítěte, dítě by se jich dotýkalo stejně jako psacího stolu
nebo skříně".
Neschopnost socializace se projevuje i ve vztahu k běžným požadavkům. Autistické děti nerozlišují
jednotlivé sociální situace, nechápou jejich smysl, nediferencují ani mezi různými lidmi. Nechápou rozdíly mezi
cizími a blízkými, mezi muži a ženami. Jejich jediným rozlišovacím mechanismem je pro ně rozdíl mezi
obvyklým a novým.

Protože nedovedou navázat hlubší vztah s jiným člověkem, chybí jim zkušenost prožitku svého vlastního významu pro druhého člověka.
To znamená, že jim chybí mnohé informace, nezbytné pro rozvoj vztahu k sobě samému, který zahrnuje sebehodnocení a sebeúctu.
Autistické dítě není schopné získat takovou zkušenost. Dochází zde k poruše chápání a k chybnému hodnocení rozdílu mezi "já" a "ne já".
Hranice vlastní bytosti není příliš jasná. Autistický jedinec nedovede ani v pozdějším věku pochopit specifičnost své vlastní identity.
Vlastní tělo považuje za předmět na úrovni jakéhokoli jiného objektu a manipuluje s ním stejně jako s čímkoli jiným. Jelikož mu chybí
vědomí odlišnosti, specifičnosti i celistvosti vlastní osobnosti, nastává určitý problém i s ovládáním sebe sama, např. svého chování nebo
obsahů vlastního vědomí.

11.1.2 Odlišnost poznávacích procesů

Autistické děti mají potíže v orientaci ve světě, špatně chápou význam a rozdíly různých objektů a situací.

Smyslové vnímání

Autističtí jedinci zpracovávají smyslové podněty jinak, než je obvyklé. Nevnímají svět standardním způsobem
a preferují jiné smyslové kvality než jejich vrstevníci. Jejich preference odpovídají poznávacím strategiím
mnohem mladších dětí. (Totéž je možné pozorovat v případě manipulace s objekty, tedy při hře.) Autistické děti
např. pro orientaci ve svém okolí preferují čichové informace, které jejich vrstevníci už téměř nevyužívají.

• Sluchové vnímání mívají velmi dobře rozvinuto, dovedou přesně diferencovat jednotlivé zvuky, aniž by ovšem
odlišovaly zvuky řečové od jiných. Na některé zvuky bývají autistické děti přecitlivělé, odmítají je a reagují na ně až
nepřiměřeným způsobem.
• Zrakové vnímání může být určitým způsobem modifikováno, a to na základě odlišného centrálního zpracování
vizuálních informací. Z reakcí autistických dětí se zdá být pravděpodobné, že jde o nějaký typ dysgnózií, které je
ochuzují o přínos významného zdroje informací. (Zde je určitá podobnost s vnímáním dětí, trpících centrálními po-
ruchami vidění, jež nedovedou správně dekódovat ani jednodušší obrazce či lokalizaci v prostoru. Nepříjemné napětí,
které taková, mnohdy dost neúčinná aktivita vyvolává, vede ke generalizovanému odmítání nových zrakových
podnětů.)

Odlišnost smyslové percepce, resp. jejího zpracování, se projevuje zvýšenou citlivostí i na běžné podněty, jež
u osob s autismem mohou vyvolávat z objektivního hlediska přehnanou reakci (která je subjektivně adekvátní,
protože běžný podnět na postiženého velmi silně působí).

Myšlení
Poruchy kognitivních funkcí se projevují tím, že autistické děti nejsou schopné anticipovat důsledky svého
jednání, nejsou schopné plánovat nebo odložit nějakou činnost. Nedovedou koncentrovat pozornost
na komplexnější podněty, což znamená, že jsou schopné vnímat své okolí jen ve velmi omezeném rozsahu.
Autistické jedince je navíc obtížné nějakým způsobem motivovat, protože pro ně sociální ocenění, např. úspěch
a uznání, nemá žádnou hodnotu. Jsou schopni reagovat pouze na materiální odměnu, např. na bonbony.
 Autistické děti se hůře učí, nedovedou generalizovat svou zkušenost. (Schreibmanová uvádí jako příklad
neschopnost autistického dítěte využít dovednosti, které se naučilo ve škole, i v jiné situaci, např. doma - in
Schopler a Mesibov, 1992) Proto je jakákoli změna dezorientuje a uvádí do ještě většího chaosu. Z toho důvodu
všechny nové podněty odmítají a reagují na ně úzkostí. Nejsou zvídavé a spontánní, rozmanitost světa je jim
nepříjemná, protože potřebují zachovávat velmi rigidní řád, kterému jsou schopny lépe porozumět. Tuto potřebu
navíc posiluje časté snížení úrovně rozumových schopností.

Jak již bylo řečeno, autistické děti nediferencují mezi živými bytostmi a neživými objekty. Pokud by se zde projevovaly nějaké rozdíly
převažovala by jednoznačně preference neživých věcí. Odlišný vztah ke světu je zřejmý i z nápadností manipulace s různými objekty např.
z obliby stereotypní manipulace s předměty které už nejsou pro jejich vrstevníky zajímavé. Stejně tak je upoutávají věci, jež se samy nějak
stereotypně pohybují. Líbí se jim např. točení kolečkem, otáčení provázku, sledování pračky atd. Tendence ke stereotypu je zřejmá
i z jejich výtvorů, např. kreseb. Jeden autistický chlapec kreslil stále jen švestky jiný stabilně zobrazoval místo lidí lahvičky (Nesnídalová,
1994), další adolescentní autista maloval mnoho let stejné, schematické postavy atd. Stereotypní bývá i autostimulace těchto dětí (otáčejí se
dokola, točí prsty atd.). Stereotyp je pro autistické děti pravděpodobně přitažlivý tím, že je nezatěžuje.

Nápadnosti ve zpracování informací často souvisejí i s celkově limitovanými rozumovými kompetencemi.

Mentální retardace postihuje 75 % autistických dětí (Gelder a kol., 1996). Na druhé straně v odborné
literatuře často nacházíme popisy případů autistických pacientů mimořádně jednostranně nadaných např. pro
hudbu a zpěv, numerické matematické operace, s dokonalou mechanickou pamětí apod. (Halkin a Whitbourne,
1994).

11.1.3 Porucha rozvoje komunikace

Autistické děti nedovedou a ani nemají potřebu komunikovat standardním způsobem. Obvyklý
komunikační význam nemají ani jejich mimické a pantomimické projevy. Pokud jsou takové děti
vmanipulovány do nějakého kontaktu, nedívají se lidem do očí, neusmívají se a chovají se k partnerům stejným
způsobem jako k věcem. Řeč je vždycky nějak nápadná. Buď se nevytváří vůbec, neboje jen velmi primitivní.
Vývoj řeči má velmi často zvláštní charakter: děti nežvatlají, ale začnou hned mechanicky opakovat celé věty.
Jak ovšem zdůrazňuje R. Nesnídalová (1994), nejde jen o pouhé opoždění řečového vývoje. Nejdůležitější je
totiž skutečnost, že řeč není používána ke komunikaci, většinou jde spíše o repetitivní monolog než o dialog.
Verbální projev autistů obsahuje četné echolálie - dítě opakuje to, co řekl druhý člověk, avšak bez porozumění,
bez potřeby pochopit obsah. Protože verbální celek pro ně nepředstavuje smysluplné sdělení, nedodržují správný
slovosled, v psaném i mluveném projevu autistických dětí mohou některá slova chybět, jiná mohou být
zkomolená atd. Autistickému dítěti je to v zásadě jedno, protože stejně nefungují jako informace, která by mohla
být určená někomu jinému. Děti reprodukují řeč stejně jako jiné zvuky, které slyšely. Obvyklá bývá
neschopnost užívat osobní zájmena, především zájmeno “já". Děti o sobě mluví ve druhé nebo ve třetí osobě,
popř. vůbec ne. Často nedovedou správně užívat ani jiné slovní výrazy. Nechápou smysl slov či vět. Někdy se
naučí číst, ale nerozumí obsahu čteného textu, nedovedou vyprávět. Nápadný bývá i nepřirozený přízvuk
verbálního projevu. Chybí potřeba komunikovat standardním způsobem, proto chybí i motivace k rozvoji
příslušných dovedností.

Obr. 11.1: Stereotypní kresby autistického chlapce adolescentního věku.

Na druhé straně mohou komunikační funkci zastávat různé nápadné a neobvyklé projevy chování autistických dětí (např. výbuchy vzteku,
agrese a sebezraňování). Podle E. G. Carra (1988 - in Schopler a Mesibov 1997) jde o jakousi primitivní variantu komunikace, např.
sdělení v situaci, kdy dítě není schopné vyjádřit svoje pocity a potřeby jiným, adekvátnějším způsobem. Obdobně se chovají i těžce
mentálně retardovaní lidé.

11.1.4 Odchylky a nápadnosti v chování

Autistické děti sice odmítají emoční kontakt, ale dovedou citově reagovat. Jejich emoční projevy bývají obvykle
výrazem negativní reakce na různé zátěže, s nimiž se nedovedou vyrovnat. Mohou vyplývat z neschopnosti
přijatelné orientace v okolním světě, z jeho nároků, ze subjektivně nezvládnuté situace i ze zvyšujících se pocitů
úzkosti. Úzkost se může projevit ve formě afektu vzteku či agrese. Takové prožitky samozřejmě posilují nechuť
ke kontaktu s okolím. (Zlostné či agresivní chování lze chápat i jako určitý pokus o komunikaci s okolím.) Dítě
své pocity vyjadřuje tak, jak dovede, a tímto způsobem je musíme také interpretovat. Občas mají takové projevy
charakter sebepoškozování. I toto chování lze chápat jako nevhodný způsob vyjádření nesnesitelného napětí
a úzkosti. Sebepoškozování funguje jako obrana v silně stresující situaci, kterou dítě nedovede zvládnout lépe.
Může být i projevem neschopnosti odlišit sebe sama od svého okolí, výrazem změny citlivosti k bolesti apod.
Potřeba stálosti a neměnnosti okolí vede k tendenci fixovat, konzervovat stávající situaci. Brání se jakékoli
změně ve svém denním programu i v uspořádání prostředí. Vyžadují, aby jejich věci byly stále na stejném místě.
Jakékoli změny a odchylky od obvyklého pořádku odmítají, někdy i velice bouřlivě. R. Nesnídalová (1994)
uvádí příklad, kdy autistický chlapec nelibě nesl, že v kalendáři byl v přechodném roce uveden 29. únor, a snažil
se jej červenou tužkou opravit.
Tendence k rigiditě a stereotypu se projevuje i v chování autistických dětí. Většina jejich aktivity spočívá
v rituálech, spontánní projevy jsou pro ně velmi vzácné. Rituály jsou velmi důležité, neboť autisty uspokojuje,
když mohou určité úkony provádět ve stále stejném pořadí, na stejném místě a stejným způsobem. Pokud by byl
jejich rituál něčím narušován, reagovaly by silně odmítavě.
U autistických dětí lze pozorovat zvláštní pohybové automatismy, které mají pravděpodobně ráz auto-
stimulace - například točení a mávání rukama, chození dokola, větší sklon masturbovat apod. Takové chování
může být projevem potřeby subjektivně přiměřené stimulace, kterou nemohou jinak uspokojit.
Autistické děti nereagují standardním způsobem, nejsou schopné diferencovat mezi reálně indiferentními
a potenciálně ohrožujícími podněty. Vylekají se např. při zhasnutí světla, na druhé straně však nemají strach
z jedoucích aut apod. Na nevýznamný podnět mohou reagovat afektivním výbuchem, především pak vztekem
nebo strachem. I vnější projevy emočních prožitků jsou u autistických jedinců nestandardní. Někdy u nich lze
pozorovat např. bezdůvodný smích, který nemá žádný vnější důvod. Na druhé straně se v literatuře běžně uvádí
jejich neschopnost plakat. Nanejvýš reagují křikem.

11.1.5 Prognóza

Prognóza dětského autismu nebývá v průměru příliš dobrá. M. Gelder a kol. (1996) uvádějí, že se do 6 let
věku zlepší pouze 10-20 % takto postižených dětí, i v dospělosti zůstává 60 % postižených závislých na rodině
nebo na instituci. I tehdy, když se jejich stav celkově zlepší, často nadále přetrvávají problémy v komunikaci,
emoční chladnost a podivné chování. Značnou zátěž představuje i vysoká četnost mentálního postižení.
Chování autistického dítěte je rušivé a pro jeho nejbližší okolí velmi zatěžující. Pro další rozvoj takového
dítěte je důležité včasné zjištění poruchy a všestranná podpora jeho rodiny. Rodiče většinou nechápou o jaký typ
poškození jde, a proto mohou mít pocity viny nebo se cítí být neschopni takové dítě odpovídajícím způsobem
vychovávat. (To se děje zejména tehdy, když mají v důsledku neinformovanosti nepřiměřeně vysoké nároky.)
Autistické děti mohou být již v předškolním věku zařazovány do speciálních pedagogických center, mateřských
škol a později do specializovaných vzdělávacích zařízení. Integrace do běžných typů škol nebývá příliš účelná,
i když se v literatuře objevují také opačné názory. Náročnost takové sociální situace je pro autistické děti tak
velká, že z ní nemohou mít pro svůj rozvoj žádný užitek. I v dospělosti bývá jejich sociální zařazení obtížné.
Potřebují chráněné bydlení a zaměstnání, pokud jsou vůbec nějakého schopné. Často proto končí v ústavním
zařízení (Nesnídalová, 1994). Takto postižení lidé se potřebují naučit základním, sociálně nezbytným
dovednostem, jakémusi minimálnímu sociálnímu standardu, který by jim umožnil alespoň nějakou, obecně
přijatelnou adaptaci. K tomuto minimu by mělo směřovat veškeré terapeutické úsilí.

11.2 Další pervazivní vývojové poruchy

Kromě časného dětského autismu se do kategorie pervazivních vývojových poruch zařazují i další onemocnění.
K rozvoji autistického syndromu může dojít i později, po určitém období normálního raného vývoje. V takovém
případě se vzniklá porucha označuje jako dezintegrační psychóza v dětství nebo Hellerův syndrom. (Normální
vývoj v tomto případě zpravidla probíhá do dvou let věku Halgin a Whitbourne, 1994.) Postiženy jsou již
získané dovednosti v oblasti motoriky, řeči, ale i kontrola vyměšování aj.
Aspergerův syndrom je charakteristický disharmonickým vývojem osobnosti s převažující závažnou
poruchou v oblasti sociálních vztahů. Na rozdíl od raného autismu je inteligence a řeč postižených jedinců
zpravidla v normě (Krejčířová, 1997).
Jak je zřejmé, pervazivní vývojové poruchy představují sice vzácná, ale velmi závažná postižení, která
kladou na rodiče i na profesionály neobyčejné nároky z hlediska odborných znalostí i nasazení a trpělivosti.

Shrnutí

Dětský autismus je představitelem skupiny pervazivních vývojových poruch, tj. poruch vznikajících již v
dětství, které mají hluboký dopad na psychický a sociální život postiženého. Jde o vzácné vrozené postižení,
převážně dětí mužského pohlaví. Základními symptomy autismu jsou porucha socializace, poznávání a orientace
v prostředí, neschopnost adekvátní komunikace a četné nápadnosti v chování. Typické projevy chování
autistického dítěte, např. sebepoškozování, jsou sociálně nápadné a rušivé. Autismus bývá často spojen
s mentálním postižením. Prognóza autismu není příliš dobrá. Většinou je nezbytná celoživotní péče rodiny či
instituce.
Kontrolní otázky
• Jak lze charakterizovat dětský autismus?
• Jaké jsou příčiny tohoto onemocnění?
• Jaké jsou hlavní nápadnosti v chování autistických dětí?
• Jaká je prognóza autismu?

12 Psychotická porucha jako psychosociální problém

Psychotické poruchy jsou charakteristické ztrátou schopnosti adekvátní orientace v sobě samém i v okolním
prostředí (Smolík, 1996). Jejich nejtypičtějším případem bývá schizofrenie, jejímž specifickým znakům je
věnována následující kapitola.

12.1 Postoje společnosti k nemocným s psychotickou poruchou

Vážná duševní nemoc funguje jako silné sociální stigma. Pokud se člověk nedokáže alespoň minimálně
přizpůsobit běžným požadavkům společnosti, vyvolává negativní odezvu okolí. Běžnou reakcí na odchylku
od normy je odmítání odlišného jedince, popř. tendence k jeho úplnému vyloučení ze společnosti.
Člověk trpící psychózou se do takovéto situace dostává velmi snadno. Nezvyklé projevy chování,
vyplývající z jeho choroby, mu v očích okolí dávají pečeť podivného, nenormálního jedince. Jeho sociální status
je mnohem nižší než status somaticky nemocného: Postoj k duševně nemocným je z racionálního hlediska
charakterizován sníženou mírou porozumění podstatě takové choroby, z emocionálního hlediska jde v nejlepším
případě o ambivalentní postoj, spojující soucit a odmítání. Mnohdy zde převažují negativní
pocity, nechuť a odpor, které vyplývají zejména z problematické komunikace a z obtížnosti usměrňování
nepříjemných projevů nemocných.
Při svém prvním setkání s duševní chorobou se laik orientuje především emocionálně, tedy pomocí pocitů
a iracionálních předsudků. Obvykle nebývá dostatečně informován a je velmi pravděpodobné, že by ani nebyl
schopen případné informace adekvátně využít.

Setkání s duševně nemocnými obvykle nevede (na rozdíl od zkušenosti z kontaktu s tělesně nemocnými) k navození pocitu ohrožení
podobnou chorobou a k uvědomění si vlastní zranitelnosti. V této oblasti totiž fungují obranné mechanismy jinak. Laik si není ochoten
připustit, že by také on mohl onemocnět duševní chorobou, zatímco si téměř vždy připustí možnost onemocnění somatického.

V každé společnosti se pod vlivem tradice i aktuálního sociokulturního standardu vytváří určitý stereotyp pojetí
duševně nemocného, tj. soubor vlastností, které jsou takovému člověku automaticky přičítány. Jakmile se
nemocný člověk přestává chovat standardním způsobem, jeho okolí na to velice rychle reaguje. V této době
začíná tzv. značkovací proces: duševně nemocní jsou ohodnoceni jako bytosti obtížné a svým způsobem
méněcenné.

Laické postoje se v průběhu tohoto procesu do určité míry mění. Laik věří že pozná duševně nemocného již podle vzhledu. Myslí si, že má
“v sobě něco, čím se liší od zdravých” (Janík, 1987, s.73). Pozornost laiků se soustřeďuje především na oči a jejich výraz. To neudivuje,
protože oči mají v neverbální komunikaci obecně značný význam. (Do této kategorie mohou patřit výroky jako ,,je mimo".) Obdobný
význam má i celkový výraz obličeje, a vůbec všechny mimické i pantomimické projevy. Neverbální komunikační aktivity mají totiž své
patologické varianty, laicky klasifikované např. výroky "směje se jako blázen". Podobným způsobem hodnotí okolí i řeč, její formální
i obsahovou stránku (např. "mluví z cesty”).
Nejvýznamnějšími identifikačními kritérii duševní poruchy jsou pro laiky nápadnosti v reakcích a v chování (které jsou považovány
za důsledek “ztráty rozumu"). Takové projevy signalizují neschopnost adaptace na běžné podmínky. Odlišnost a nepřiměřenost jednání
patří k důležitým rozpoznávacím znakům (“chová se jako blázen”, ,,jedná jak smyslů zbavený”). Podle laiků je nedostatek rozumného
uvažování příčinou takového chování, jakého by se myslící člověk nikdy nemohl dopustit. Laický názor na subjektivní prožívání duševní
choroby samotným postiženým je rovněž svérázný. Předpokládá se, že duševně nemocný “neví, co dělá", “nic nechápe” a "nic si
nepamatuje”. Tvrzení duševně nemocného považuje veřejnost už primárně za podezřelé a nedůvěryhodné. Není tudíž zvykem takovému
člověku věřit, ať už povídá co chce. Je to blázen, takže ani nelze očekávat, že by se mohl chovat jinak (podle Janíka, 1987).

Odlišné chápání světa, neschopnost porozumět i běžným situacím a zdánlivé chybění logiky v uvažování
nemocných psychózou, vyvolávají u laické veřejnosti přesvědčení o jejich nevyzpytatelnosti. Tento názor
většinou nevyplývá z vlastní zkušenosti s nemocnými, ale ze zafixovaného, stereotypního postoje dané
společnosti. Již pouhá přítomnost člověka s vážnou duševní chorobou laiky znepokojuje, protože nemocný se,
na rozdíl od zdravých lidí, neřídí běžnými pravidly a normami, a jeho chování může být zcela nepředvídatelné.
Z toho důvodu se ho ostatní lidé raději straní. Laik sice ví o různých potížích, které se týkají samotného
nemocného, hlavní roli v hodnocení takových lidí hrají však odchylky těch kompetencí, jež se projeví narušením
chování.
Laické hodnocení duševně nemocného je ovlivněno jeho sníženou schopností adekvátní orientace ve světě
a nedostatečnou regulací vlastního chování. Ve stereotypu obrazu duševně nemocného je zdůrazněno
nerespektování běžných sociálních norem a z toho vyplývající narušení sociálních vztahů. Nemocný trpící
psychózou působí sobě i svému okolí mnohé potíže. Veřejnost se ve vztahu k nepřijatelnému chování takového
člověka cítí bezmocná, neboť zde nemůže uplatnit běžné prostředky, které bývají účinné při regulaci chování
zdravých jedinců v obvyklých sociálních situacích. Odlišné chování je sice součástí role také u somaticky
nemocných, ale ti mívají na svou situaci náhled, zatímco duševně nemocným trpícím psychózou soudnost chybí.
Nelze se s nimi snadno domluvit o žádoucí variantě chování, tj. o určité normě. Potom ovšem nelze snadno
vyžadovat ani její dodržování. Neschopnost psychózou trpícího člověka diferencovat různé sociální situace
a volit jim přiměřené chování je hodnocena jako zásadní nedostatek, z něhož vyplývá zvýšená závislost
na nejbližším okolí, resp. instituci.
Nemocný bývá posuzován jako osoba nesvéprávná, nedostatečně kompetentní k rozhodování o čemkoli,
tedy i o sobě samé. Manipulující a ochranitelský postoj veřejnosti vyplývá z běžného stereotypu pojetí duševně
nemocného. Takového člověka je třeba chránit před ním samým a zároveň je nutné ho izolovat, aby nebyl
nebezpečný společnosti. K. Dorner (1971, v Janík, 1987, s. 73) upozorňuje na podobnost v přístupu k duševně
nemocným a k asociálním jedincům. V obou případech totiž bývá tolerováno použití násilí. Děje se tak poměrně
často, protože chování nemocných s psychózou se laikům jeví jako nebezpečné a svým způsobem
i neovlivnitelné. Umístění duševně nemocného v psychiatrické léčebně splňuje představu o ochraně pacienta
a zároveň o jeho izolaci.

Na druhé straně instituce, které se o duševně nemocné starají, např. psychiatrické léčebny, vzbuzují ambivalentní pocity Z hlediska
veřejnosti konají sice činnost potřebnou, ale jinak jaksi podivnou, když už se zabývají takovými lidmi. I ony samy jsou určitým zdrojem
stigmatizace, a proto je lépe se jim vyhnout.

12.1.1 Postoje rodiny k nemocnému psychózou

Nejasné vymezení etiologie duševních chorob, spojené s nedostatkem vědomostí o nich, posiluje totiž předsudky
vůči nemoci i nemocnému. Když člověk neví, jak taková nemoc vzniká, vysvětluje si ji různým způsobem. To se
projevuje i u rodinných příslušníků duševně nemocného. Lidé v okolí nemocného často mají pocit viny za to, že
jejich blízký onemocněl, a cítí potřebu se této viny zbavit. Neznalost ovlivňuje i představu o možnostech
nápravy, resp. léčby. Lidé si často neumí ani představit, co by se s takovou nemocí dalo dělat. Výsledkem bývají
zcela logicky pocity bezradnosti a bezvýchodnosti, které posilují potřebu hledat nějaké, alespoň trochu přijatelné
vysvětlení a z něho vyplývající řešení.
Příčinou udržování iracionálních postojů bývá i fakt, že psychóza se někdy i dost dlouhou dobu rozvíjí
v soukromí, bez lékařské konzultace. Počáteční fáze mnohdy ani jako nemoc nevypadají. Laik sice ví, že se
takový člověk změnil a nyní se chová divně, avšak neví proč a ani ho nenapadne, že by to byl jednoznačný
signál duševní nemoci, případně si to myslet nechce a své hodnocení situace pod vlivem emočního tlaku
nevědomě zkresluje.

• Matka (74 let) pacienta trpícího paranoidní schizofrenii dlouhodobě hodnotila anomální projevy svého syna jako
“charakterovou chybu", myslela si, že "má špatnou povahu", ale nebyla ochotna připustit, že jde o duševní onemocnění.

Psychóza se často ohlašuje různými nespecifickými příznaky, které se mohou vyskytovat i za jiných okolností.
Jsou to např. úzkost, podrážděnost, vztahovačnost, pocity neskutečnosti, nepříjemné tělesné potíže, únava,
nesoustředěnost, nespavost atd. Pacient se změněné situace bojí, ztrácí jistotu o sobě i o okolním světě, a proto
se uzavírá. Odmítá kontakt se světem, jemuž přestal rozumět a který jej zároveň děsí. Je samozřejmé, že za této
situace dochází ke změně i v rodinných vztazích a v celkové atmosféře rodiny. Ta bývá za těchto okolností
někdy až neúnosně napjatá a nepříjemná. Duševně nemocný se chová podivně, nelze se s ním domluvit, jeho
projevy jsou nepřiměřené situaci i očekávání: ani takové, jako bývaly dříve, ani takové, jaké by měly být.
Pacient se pod vlivem choroby změnil a rodina pak zcela logicky srovnává ,,jaký byl dřív a jaký je teď” (Kalina,
1987). Chování nemocného vzbuzuje u ostatních členů rodiny pocity ohrožení, provinění nebo zmatku, a podle
toho se k němu také chovají.
Postoje a chování rodinných příslušníků se mohou změnit v situaci, kdy je nemocný vyšetřen
a diagnostikován psychiatrem, tj. jakmile se rodina dozví, jakou chorobou nemocný vlastně trpí. Potvrzení
diagnózy vážného duševního onemocnění působí na rodinu jako zátěž, resp. jako trauma, s nímž je nutné se
nějak vyrovnat. Reakce rodiny na duševní onemocnění má svou vývojovou dynamiku a v průběhu času se mění.
 Orientačně lze diferencovat několik typických fází zpracování tohoto typu zátěže (volně podle Kaliny, 1987;
a Pfeifera, 1995):

1. Bezprostřední reakcí na zjištění vážné duševní choroby jednoho z členů rodiny bývá krátký prožitek hrůzy, neboť si
rodina představí další důsledky, které v ní vyvolají pocity úzkosti a bezmoci. V této fázi bývá fakt duševní nemoci
v plném rozsahu nepřijatelný; a proto je taková negativní informace popřena nebo alespoň bagatelizována. Člověk se
brání předstíráním, že něco takového nemůže být pravda. Popření skutečnosti je bezprostředním řešením
nepřijatelné zátěže. Rodinní příslušníci spolu hrají hru, že "se nic neděje, všechno je jako dřív". V této době se
o problémech duševně nemocného nemluví, což je vlastně logické, neboť subjektivně nemoc vlastně neexistuje.
Dominuje zde potřeba zakrývat a odmítat skutečnost, která je příliš nepříjemná, než aby se s ní mohl člověk tak rychle
smířit. Vyjadřuje to i neschopnost najít jakékoli jiné, subjektivně přijatelné řešení. Příbuzní se často pokoušejí zatajit
v nejbližším okolí fakt, že někdo z jejich rodiny trpí duševní chorobou. Tato tendence vyplývá mimo jiné z obecně
platného postojového stereotypu, podle něhož je duševní onemocnění sociálním stigmatem. Rodina se za nemoc svého
příbuzného stydí a cítí se být jejím prostřednictvím také nějak postižena, např. snížením své vlastní sociální prestiže.
2. Další fáze je charakteristická alespoň částečným přijetím skutečnosti. Obrana popíráním je příliš slabá, a proto
nemůže dlouho vydržet. Chování nemocného či informace lékaře rodinné příslušníky přinutí, aby si přiznali, že člen
jejich rodiny skutečně trpí vážným duševním onemocněním. Významným znakem uvedené fáze bývá hledání příčin,
resp. viny za vznik nemoci. Je to fáze zaměřená na laickou analýzu situace, na "co jsme zavinili", popř. "co oni
zavinili". Rodina hledá viníka onemocnění a mnohdy nachází zcela nesmyslné vysvětlení, které obyčejně dál narušuje
rodinné vztahy. (Například rodiče mladých lidí trpících schizofrenií často obviňovali sami sebe a trápili se představou,
co udělali špatně.) Někdy je za viníka vlastní choroby považován pacient, jenž poté bývá obviňován i za potíže, které
rodině způsobil. Rodina ovšem hledá zavinění i u zdravotnického personálu a snadno se pak může stát agresivní
a obtížnou. Běžnou reakcí bývá v tomto období i zklamání, hněv a zlost, jež lze interpretovat jako emoční vyjádření
nezpracované zátěže. Rodina chápe duševní nemoc jako něco ponižujícího, jako slabost či selhání, popř. jako signál
určité méněcennosti. Duševně nemocný poškodil její pověst. Takový postoj vede k očekávání změny reakcí širšího
okolí, kterých se rodina bojí, a proto se ve vztahu k nim stává přecitlivělou.
3. Následující fáze je charakterizována dosažením určité úrovně zpracování problému, z čehož vyplývá potřeba hledat
pomoc a uzdravení. Laik je přesvědčen, že musí existovat nějaká taková možnost. Bezmocnost, kterou často prožívají
příbuzní duševně nemocného, představuje značnou psychickou zátěž. Proto hledají jakoukoli pomoc, i když nevypadá
příliš realisticky (Podobná snaha se objevuje u příbuzných lidí s ne-vyléčitelným onemocněním.) Pokud jsou všechny
pokusy marné, dochází časem k rezignaci, k pocitu marnosti, k přesvědčení, že stejně žádná pomoc neexistuje.
4. Léčba psychotického onemocnění nebývá rychlá a často není ani tak efektivní, jak by si rodina představovala a přála.
Z toho vyplývá i riziko zvýšené únavy a následné rezignace rodinných příslušníků. Rodina má pocit, že "všechno
strašně dlouho trvá”, "léčení není příliš úspěšné”, že "už nemůžeme dál, jsme strašně unaveni” apod. (Kalina, 1987).
5. Pokud rodina překoná všechny zátěže, může dosáhnout realistického postoje, který je dobrým předpokladem další
spolupráce i podpory duševně nemocného. Realistický postoj lze hodnotit jako pozitivní výsledek v řešení rodinné
krize. Znamená náhled na situaci, její přijetí a hledání dosažitelného východiska. Pozitivním vyústěním této fáze je i
nové uspořádání vztahů v rodině. Rodina si najde nový způsob života, jenž by byl pro všechny přijatelný a který by
zároveň počítal s duševní nemocí jednoho svého člena jako s jednoznačnou skutečností. K takovému řešení nemusí
vždycky dojít. Někdy rodina zátěž duševní choroby neunese a rozpadá se, event. vylučuje nemocného do ústavní péče.

Krize, která je dána existencí psychózy nebo jiné vážné duševní nemoci, vždy naruší dosavadní rovnováhu
rodinného systému a zároveň může otevřít všechny neřešené či skryté problémy, jež rodina má. Nemocný je
sice pouze jeden člen rodiny, ale krize, kterou jeho choroba vyvolala, zasáhne všechny.
Zátěž z takové situace vede dost často k narušení či rozkladu dosud fungujících pravidel a zvyklostí
rodinného soužití, ať už byla jakákoli. Z důvodů značné náročnosti této situace rodina často proměnu osobnosti
nemocného nezvládá. Neví, jak by se k němu měla chovat, a tak se často narušuje otevřenost komunikace
a vytvářejí se bariéry, které duševně nemocný nemůže sám překonat. Mnohdy je sice formálně akceptován, ale
ve skutečnosti se od něho zdraví členové rodiny distancují. (Tato tendence není typická jen pro rodiny s duševně
nemocným, ale objevuje se také např. u rodin s nevyléčitelně nemocným.) Duševně nemocný získá novou roli
a mění se i chování ostatních členů rodiny. Nové uspořádání rodinných vztahů může zabíhat až do některého
z extrémů:

• Nemocný se stává středem veškeré pozornosti a péče, ostatní členové rodiny nemají šanci vzbudit zájem o
svoje vlastní problémy a potíže. Za těchto okolností necítí v rodině potřebné zázemí a hledají je podle
vlastních možností jinde. Tím se zvyšuje riziko rozpadu takové rodiny.
• Nemocný je pro rodinu nepřijatelný. Zůstává izolován na okraji rodinného dění a nikdo se o něho
nezajímá. I když si rodinní příslušníci zvyknou na fakt, že s nimi takový člověk žije, v jejich chování mohou
přetrvávat tendence k popírání nepříjemné reality (to se projevuje např. tendencí problém tabuizovat,
nemluvit o chorobě buď vůbec, nebo jen tehdy, když nemocný není přítomen atd.).
 Reakce rodiny závisí mimo jiné i na roli, jakou nemocný zastával ještě v době před vypuknutím choroby V souvislosti s onemocněním se
jeho dosavadní role mění. Tato změna může být větší nebo menší, podle toho, jaké měl duševně nemocný dřívější postavení.
O relativně menší proměnu role půjde u adolescenta, který žije se svými rodiči, jelikož ti jsou ve vztahu k němu stále do určité míry v
roli pečujících a ochraňujících. Nemocí se tento postoj pouze oživí ale nemusí vznikat nově a není proto tak nepřirozený.
Role manželského partnera a rodiče je už jednoznačně role dospělého, spojená se zodpovědností a mnoha povinnostmi. Duševní
onemocnění roli dospělého změní daleko více. Choroba z něj udělá závislého, čímž zásadnějším způsobem naruší původní rodinné vztahy
V tom např. spočívá jeden z rozdílů sociálních důsledků schizofrenie, která se nejčastěji objevuje v mládí, a afektivních psychóz, jež
postihují daleko častěji osoby středního věku.

Vztah k nemocnému psychózou bývá ovlivněn i obtížným rozlišením potíží, které přímo vyplývají z chorobného
stavu, a těch, jež jsou důsledkem změněné životní situace i chování ostatních lidí k nemocnému. Příčinou vzniku
některých problémů může být např. nepřiměřená tolerance ke všem projevům nemocného. Takto extrémní
chování rodinných příslušníků vyplývá z jejich neschopnosti zvládnout situaci adekvátnějším způsobem.
Vzhledem k často nesrozumitelným projevům nemocných trpících psychózou je zcela pochopitelné, že má
rodina strach nejen o pacienta, ale také z něho. Bojí se jeho nezvyklých, nepochopitelných a nepředvídatelných
projevů. K tomu přispívá i obecně akceptovaný stereotyp duševně nemocného. Je nutné, aby rodina porozuměla
logice onemocnění. Když bude vědět, proč nemocný takto jedná, bude se k němu také chovat přijatelnějším
způsobem.
Předsudky v postojích rodinných příslušníků ovlivňují i jejich vztah k léčbě duševně nemocného. Často
z nich vyplývá tendence léčbu odmítat nebo alespoň zapírat, protože umístění na psychiatrii by mohlo
stigmatizovat celou rodinu.
Hospitalizace v psychiatrické léčebně potvrzuje závažnost duševní nemoci. Pacient je na určitou, někdy dost
dlouhou dobu vytržen z rodiny. Za těchto okolností se mohou postoje rodiny dále měnit. Existuje zde však
riziko, že rodině bude uvedené řešení vyhovovat, neboť se zbaví obtížného příbuzného a zvykne si žít bez něj.
V rámci fungování obranných mechanismů na něj posléze "zapomíná", vytěsňuje jeho existenci ze svého
vědomí.
Další potíže vzniknou po propuštění pacienta z psychiatrické léčebny. Rodina potřebuje vědět, jaké další
důsledky bude choroba mít a jak by se oni sami měli k nemocnému chovat. Rodina proto potřebuje získat
podporu i pro sebe, nejen pro svého duševně nemocného příslušníka. I zdraví členové rodiny mají svoje
potřeby a svůj život, a nemohou se zcela obětovat nemocnému. Okolí pacienta je třeba naučit hledat určitou
rovnováhu mezi vlastními potřebami a možnostmi duševně nemocného.

12.2 Postoje nemocných psychózou k vlastní chorobě

Nemocnému trpícímu psychózou chybí přiměřený náhled na svou chorobu. I duševně nemocný člověk si
obvykle, i když po svém, uvědomuje změnu, která se s ním stala. Prožitek odlišnosti světa od jeho dřívějšího
obrazu či od obrazu světa druhých lidí je pro něj nepříjemný, a někdy dokonce hrozivý. Nemocný se však
většinou brání představě, že by změna mohla být signálem choroby.
Člověku trpícímu psychózou se vnější svět i jeho vlastní osoba jeví jinak než dřív, vše nabývá odlišných
významů i jiných hodnot. Za normálních okolností si člověk uvědomuje sebe sama jako bytost oddělenou
od vnějšího světa. Je sice jeho součástí, ale zároveň ví, že existují velmi přesné hranice, které oblast já a ne já
oddělují. V psychóze se vztahy mezi jednotlivými systémy, např. mezi já a ne já, porušují a hranice mezi nimi se
stírá. Proto nemocný prožívá svoje tělo jako cizí, ztrácí pocit své integrity i jistotu ohraničení vlastní osobnosti
vůči vnějšímu světu. Svět se mu jeví jako cizí, chaotický, nedokáže se v něm orientovat a porozumět mu.
Proměna vlastní osoby i okolního světa nemocného děsí. Prožívá silnou úzkost a strach, protože se cítí
ohrožen. Za této situace se musí nějak bránit, a to je možné pouze změnou obrazu světa, resp. zásadním
oddělením sebe sama od tohoto světa (autismus), přesunem do světa fantazie, přijetím jiné identity, resp.
jakéhokoli jiného výkladu takového dění, který může mít z objektivního hlediska ráz bludu. V tomto výkladu
sice bývá obsažena část skutečnosti, ale její interpretace je nesprávná.
Pokud jsou nemocní schopni vnímat a chápat reakce svého okolí, uvědomují si, že se jim lidé vyhýbají a že
ze strany majoritní společnosti zdravých převažují ve vztahu k nim negativní postoje.
Poměrně běžným problémem nemocných trpících psychózou je nedostatek motivace k léčbě. Příčina je
jednoznačná: Nemocný nemá přiměřený náhled na své onemocnění, a proto se domnívá, že léčbu nepotřebuje.
"Neví, proč by se měl léčit, když mu nic není." "Dotýká se jej, že ho pokládají za nemocného ... má sice nějaké
problémy, ale ... " (Kalina, 1987, s. 49). Názor, že by se měl léčit, přichází ze světa, který nemocnému
připadá jako cizí a nepřátelský. To znamená, že i léčba je akceptována jako ohrožující. Léčení je v tomto pří-
padě zásahem, jenž ruší vykonstruovaný výklad světa, fungující zároveň jako obranný mechanismus. Léčba se
nemocnému jeví jako útok na jeho samostatnost, je chápána jako omezování osobní svobody. Nemocný je
ochoten připustit, že nějakou pomoc potřebuje, ale není to psychiatrická péče. (Přijal by např. léčitele,
psychotronika, duchovního či čarodějnici, ale ne lékaře-psychiatra.).
 Nemocní trpící psychotickou poruchou mají i ambivalentní vztah k lékům. Na počátku onemocnění je
často odmítají užívat, protože se jim zdá, že je nepotřebují, když se necítí nemocní. Popřípadě i proto, že jsou
přesvědčeni o jejich neblahém účinku: léky mění jejich psychické procesy, a vyvolávají tak pocit další
dezorientace a bezmoci. Nemocný neví, co se s ním vlastně děje. Pokud léčba úspěšně pokračuje, mají pacienti
vypozorováno, v čem jim jednotlivé léky pomáhají, blud např. přestává být děsivý, halucinace je méně častá
apod. Pacienti ovšem i v této fázi léky odmítají, protože si bez nich připadají svobodnější a méně závislí. Občas
je zkusí i vynechat, ale po určité době obvykle pochopí, že jim léky prospívají a že by se bez nich mohla nemoc
vrátit.
V období uzdravování pociťují nemocní paradoxně často smutek a prázdnotu. V této době prožívají
psychiatrickou léčbu ambivalentně, jako kombinaci násilné manipulace a ochranitelské péče. Pacient by se
postupně měl znovu adaptovat na reálný svět. Takový požadavek se mu může zdát velice náročný, protože se po
proběhlé psychotické atace cítí unavený a vyhaslý. Mnohdy se v této době objevují i hypochondrické stesky,
které jsou znamením, že nemocný začíná svoje tělo opět prožívat jako reálnou součást vlastní identity (Kalina,
1987).
I když duševní nemoc ustupuje, může přetrvávat "symptomový zbytek" nebo jen zvýšená zranitelnost,
určité zúžení života, útlum veškeré motivace, a tudíž i aktivity. Nemocný je nespokojený s tím, co je, a má
obavy z toho, co bude. Nějakým způsobem si uvědomuje rozdíl mezi tím, jaký byl dřív a jaký je
nyní. Cítí se vyhaslý, bezmocný a neví, co bude dál. Není schopen samostatného řešení svého dalšího života.
Často zůstává závislý na rodině. Nedokáže plnit běžné povinnosti, snadno se unaví a bývá
málo výkonný jak tělesně, tak duševně. Někteří pacienti nebývají dostatečně citliví k vlastním tělesným po-
třebám. V tomto obtížném období vyrovnávání se s životem po nemoci může dojít i k pokusu o sebevraždu,
signalizujícímu, že pacient situaci nezvládl.
Návrat do zaměstnání přináší dvě základní rizika:
1. Pacient nemá všechny potřebné kompetence, aby byl schopen zvládnout zátěž spojenou s rolí
zaměstnaného.
2. Reakce společnosti jsou natolik negativní, že již samy o sobě představují silnou zátěž.

Po návratu do zaměstnání se tito lidé setkávají s neporozuměním, odstupem nebo nedůvěrou, a obyčejně se s tím
nedovedou vyrovnat. Navíc bývají v této době zvýšeně zranitelní a mívají nízkou frustrační toleranci. Velmi
často jde o nahromadění více zátěžových vlivů. Důsledkem bývají pocity zklamání, odmítaný člověk se v rámci
obranných reakcí stává podezíravým, úzkostným nebo zlostným, a tím se situace ještě zhoršuje. Selhání při
pokusu o opětovný nástup do zaměstnání nebývá vzácností. Jde samozřejmě i o to, zda se pacient vrací do své
původní či podobné profesní role, nebo zda si ještě nestačil žádnou vybudovat a nyní teprve začíná. V prvním
případě jde spíše o zátěž danou srovnáním současnosti a minulosti. Ve druhém případě sice není nemocný
traumatizován nepříznivým srovnáním, ale měl by zvládnout alespoň nějakou variantu profesní role. To je
obtížné, protože tito lidé bývají méně výkonní, ztratili své pracovní návyky a jsou nyní i hůře adaptabilní.
Přechod do plného invalidního důchodu znamená pro mnohé pacienty také značnou zátěž, protože funguje jako
signál potvrzení vlastní nemohoucnosti a neschopnosti. Mnoho lidí se s touto krizí také nevyrovnává lépe než
na úrovni obviňování nebo sebeobviňování, popř. rezignace. Přes všechny uvedené potíže platí, že jakákoli
práce umožní nemocnému zvýšit sebedůvěru, samostatnost a schopnost další sociální adaptace. Přiznání
invalidního důchodu lze pacientovi interpretovat jako možnost pro svobodnější experimentování a postupné
přizpůsobení ve smyslu hledání nové role, která by byla zvládnutelná.
K recidivám výraznějších psychotických projevů dochází u 60% duševně nemocných (Kalina, 1987).
Jejich příbuzní o této možnosti vědí a reagují na ni různým způsobem. Někdy ji popírají, a jindy přiznávají, že se
jí bojí. Vzhledem k tomu se mohou k nemocným chovat různým způsobem. Je však třeba, aby věděli, že
nemohou takového člověka vystavovat situacím, jež by nezvládal nebo jež by nepřiměřeným způsobem řešil.
Taková zátěž by totiž mohla působit jako spouštěč recidivy

Shrnutí

Psychotická porucha funguje jako silné sociální stigma. Pod vlivem tradice se vytvořil stereotyp pojetí duševně
nemocného, jenž vede k tomu, že k nemocným laická veřejnost zaujímá odstup, který se může stupňovat
v odpor. Psychotické onemocnění naruší rovnováhu celé rodiny a zatíží všechny její členy. Vztahy zdravých
členů rodiny k nemocnému trpícímu psychózou bývají často extrémní (stává se centrem pozornosti, anebo je
zcela izolován). Přestože nemocný na svou chorobu nemívá přiměřený náhled, přináší mu utrpení. Subjektivně
prožívaná proměna vlastní osoby i okolního světa jej děsí a vyvolává různé obranné reakce.

Kontrolní otázky
• Které projevy nemocných trpících psychózou jsou pro laickou veřejnost nejméně přijatelné?
• Co znamená psychóza pro rodinu nemocného? Jakým způsobem na ni obvykle reaguje?
• Jaká jsou rizika zátěže v důsledku vážné duševní nemoci pro zdravé členy rodiny i pro nemocného?
• Jakým způsobem posuzuje nemocný psychózou svou vlastní chorobu?
• Proč nebývá nemocný trpící psychózou motivován k léčbě?

13 Schizofrenie
Schizofrenie je duševní porucha, která se projevuje charakteristickým narušením myšlení a vnímání,
poruchou emotivity a osobnostní integrity. Patří k nejzávažnějším psychickým poruchám.

Postihuje 0,2-1 % populace ve všech zeměpisných oblastech světa a u všech rasových skupin (Zvolský 1996; Smolík, 1996; Gelder a kol.,
1996); zřejmě také všech dob: P. Smolík (1996, s. 147) se zmiňuje o 3400 let starém fragmentu z Ajurvedy popisujícím projevy které by
mohly být považovány za příznaky schizofrenie -"stav, který je způsoben ďáblem a projevuje se žravostí, oplzlostmi, svlékáním se do naha,
ztrátou paměti a nezvyklými způsoby pohybu".
Nemoc existovala odedávna, ale její název i přesnější vymezení prošly delším vývojem. V roce 1896 označil E.Kraepelin toto duševní
onemocnění dementia praecox, předčasná demence. Za společné znaky všech typů tohoto onemocnění považoval Kraepelin relativně raný
vznik (v adolescenci nebo v rané dospělosti) vedoucí posléze k úpadku osobnosti takového stupně, že lze mluvit o demenci. To však není
vždy u této choroby pravda, a proto již v roce 1911 Eugen Bleuler navrhl pro nemoc nové označení schizofrenie. Upozornil na skutečnost,
že každý typ schizofrenie nemusí vést k demenci, výsledný stav může být různý. Jeho termín schizofrenie má vystihovat skutečnost, že
u těchto nemocných dochází k rozštěpu, rozpolcenosti a dezintegraci jednotlivých psychických funkcí, zejména myšlení a emotivity.
V důsledku toho se naruší integrita celé osobnosti nemocného.

Etiologie schizofrenie je různorodá, obecně jde o důsledek vzájemného působení dědičných dispozic
a vyvolávajících podnětů. Dědičná dispozice se projevuje určitou změnou ve struktuře i funkci mozku. Gelder
a kol. (1996) uvádějí, že může jít např. o strukturální změny mozku, které jsou důsledkem odchylky migrace
a konečné diferenciace mozkových buněk, změny jejich vzájemného propojení atd. Takto disponovaný člověk
bývá zvýšeně zranitelný i běžnými vlivy, má obecně nižší frustrační toleranci, i zátěže běžně v životě působící
u něj mohou vyvolat schizofrenní onemocnění. Takovou zátěží může být např. určitý neúspěch, odmítnutí
partnerem, zklamání z nenaplnění nějaké představy, odloučení od rodiny, nová role (např. vstup do zaměstnání),
úmrtí blízkého člověka atd. Souhrnně řečeno, může to být cokoli nového, odlišného od dosavadního stereotypu.
Reakce ve formě onemocnění je zcela jednoznačně nepřiměřená, je zřejmé, že zde hraje významnou roli určitá
dispozice nemocného. Lze říci, že problém nespočívá v zátěži, ale ve způsobu, jakým ji jedinec zpracuje.
Nejčastěji jde o akceleraci a rozšíření již dříve existujících hraničních variant psychických projevů.
Schizofrenie vzniká nejčastěji v mladém věku, v rozmezí 16-25 let (Zvolský, 1996). To znamená, že se
obyčejně objevuje v době přechodu k dospělosti, kdy se člověk odpoutává od své původní rodiny
a osamostatňuje se. Jedinec disponovaný k onemocnění schizofrenií to zpravidla nedokáže a zůstává i nadále
závislý. Nemoc se však může projevit i později, do 45. roku věku. Výskyt onemocnění nezávisí na pohlaví,
postihuje muže i ženy přibližně stejně často.

E. Bleuler rozlišoval primární příznaky schizofrenie, obecně nazvané "čtyři A", a sekundární příznaky: Primární příznaky
tvoří porucha asociací (tj. porucha myšlení), porucha afektivity (tj. porucha prožívání), ambivalence (protichůdnost pocitů)
a autismus (stažení se do vlastního uzavřeného světa). Nemocný své primární poruše přizpůsobí veškeré psychické
projevy. Z toho vyplývají sekundární (druhotné) příznaky: bludy, halucinace a změny aktivace.
Podle německého psychiatra Kurta Schneidera (1957) jsou pro diagnostiku schizofrenie důležité:
1. Příznaky prvního řádu, které potvrzují diagnózu schizofrenie:
• ozvučování myšlenek,
• ovlivňování myšlenek (např. manipulace s myšlenkami,jejich odnímání apod.), ~ bludné vnímání,
• slyšení hlasů (rozhovoru, komentáře k vlastnímu jednání), ~ pocity tělesného ovlivňování,
• pocity ovlivňování dalších psychických procesů (např. citů, vůle apod.).
2. Příznaky druhého řádu: bludné nápady ostatní smyslové klamy, změny emočního ladění, bezradnost atd. V
americkém manuálu psychických odchylek a poruch DSM-IV (1994) je v této souvislosti zdůrazňován význam
ztráty schopnosti adekvátní orientace v sobě samém i v okolním světě a z toho vyplývající poruchy chování.
Pro akutní schizofrenii jsou charakteristické tyto základní skupiny příznaků (obvykle nazývané pozitivní
symptomy, což znamená nadměrné nebo zkreslené vyjádření normálních funkcí - Smolík, 1996; Gelder a kol.,
1996): porucha myšlení a vnímání, porucha afektivity, autismus.

13.1 Porucha myšlení

Nemocný trpící schizofrenií nedokáže uvažovat koherentně (souvisle). Jeho úsudky, které se jiným lidem jeví
jako nesmyslné, vycházejí z jeho soukromé logiky, odrážející individuální svět halucinací a bludů. Typickým
příznakem schizofrenie je porucha plynulosti myšlení, jeho roztříštěnost, stav, kdy se ztrácí logická souvislost
i vztah ke kontextu. U schizofrenních pacientů se mohou objevovat zárazy myšlenkové produkce, tj. ulpívání
na jedné myšlence, nebo naopak chaos různých myšlenek. To vše se navenek projevuje inkoherentní,
nesouvislou, nesmyslnou nebo ochuzenou řečovou produkcí; popř. z toho vyplývajícím zmateným jednáním.
S poruchami myšlení souvisí nesprávná orientace v realitě a změny v sebehodnocení. Člověk trpící
schizofrenií uvažuje odlišným způsobem o sobě i o okolním světě. Absolutizuje např. význam aktuálního dění,
protože potřebuje najít vysvětlení všech možných proměn, které by zapadlo do jeho celkové interpretace světa.
Jestliže by např. začalo silně pršet, může to být znamení, že už pršet nepřestane a nastane potopa. Schizofrenní
nemocní vylučují náhodu, uvažují magicky a hledají souvislosti tam, kde nejsou. Potřebují, aby bylo všechno
jednoznačně vysvětleno a aby měl takový závěr obecnou platnost. Za těchto okolností se cítí jistěji a bezpečněji.
Nemocní schizofrenií se přestávají obvyklým způsobem orientovat ve svém okolí i v sobě samém (např.
nepoznávají svoje rodiče, jeden postižený považuje matku za "tu paní, která tam bydlí"). Dochází k odtržení
od vnějšího světa i k rozpadu integrujících funkcí osobnosti. Nemocný trpící schizofrenií ztrácí své já, svou
identitu. Není si jistý, kým doopravdy je, a často se považuje za někoho jiného (např. jeden pacient středního
věku se považuje za pana Williamse, který žije již 700 let). Myslí si, že má nereálné schopnosti, např.
nadpřirozenou moc. Obdobným způsobem přičítá nemocný nereálné schopnosti svému okolí - vnější svět na něj
může např. působit napětím milionu voltů, může mu brát myšlenky atd.
Člověk trpící schizofrenií není schopen adekvátně zpracovat běžné informace, zhodnotit a za-
pamatovat si je. Nedovede standardním způsobem vnímat podněty z vnějšího světa ani z vlastního organismu.
Zvládat informační a myšlenkový chaos, který v jeho vědomí vzniká, vyžaduje tolik času a energie, že nemocný
není schopen věnovat pozornost něčemu dalšímu, co se mu právě přímo nevnucuje (na rozdíl od obsahů jejich
vlastního vědomí).
Typickým příznakem schizofrenie je pocit cizosti: myšlenek, citových hnutí, vůle i vlastního těla.
Nemocným se zdá, že nejsou schopni ovládat svoje myšlenky (mají pocit, že jim je někdo bere, nebo naopak
dává atd.). Všechno, co nemocný dělá a prožívá, se mu jeví nejenom jako projev vlastního já, ale i jako výsledek
působení nějaké cizí síly, která jím manipuluje a ovládá ho. Dochází tak k rozdvojení, tj. rozštěpu osobnosti:
část je “já" a část “já" není (někdy není ani jasné, kde je skutečná hranice mezi vlastní osobností a okolním
světem).
Verbální projev se mění společně s myšlením, odráží stav vědomí nemocného. Lidé trpící schizofrenií často
nejenom uvažují, ale i mluví inkoherentně, vytvářejí neologismy a komolí běžné výrazy. Krajní variantou
takového narušení je tzv. slovní salát, kdy je verbální vyjádření zcela nesouvislé, což znamená, že neexistuje
mezi jednotlivými slovy žádná spojitost.
Podle MKN-10 (1992) i DSM-IV (1994) patří mezi příznaky schizofrenie halucinace a bludy.

Bludy
"Blud je mylné přesvědčení, vzniklé z chorobních duševních předpokladů na chorobném psychotickém
podkladu, kterému nemocný věří a které má patický vliv na jeho jednání." (Mysliveček, podle Zvolského, 1996,
s. 97)
Bludy mohou mít různý obsah i zaměření - jde např. o blud kontrolování, ovlivňování, pronásledování,
o megalomanické (velikášské) bludy atd. Je známé, že bludy bývají u všech sociálních skupin obdobné. Lze je
chápat i jako jakési patologicky změněné archetypy, ať už jde o megalomanický či reformátorský blud nebo
o paranoidní blud, v němž dominuje pocit pronásledování. Mnoha autory jsou bludy považovány za patologický,
ale přece jen specifický produkt určité osobnosti. Ernst Kretschmer (podle Vacka, 1996) uvádí, že "blud je
pochopitelný a vystupňovaný výraz celé osobnosti i jejího životního vývoje".
Obsahy bludů sice mohou být různé, ale často v nich bývají zahrnuty nějaké bytosti (mnohdy ani nejsou
lidské), které mají k osobě nemocného určitý vztah. V bludném světě není nemocný sám, je středem pozornosti
(i když často negativní) - v protikladu k reálnému světu, kde se spíše cítí osamocený a nejistý (Kalina, 1987).
Halucinace
"Halucinace jsou klamné vjemy, vznikající nezávisle na vnějším podnětu, o jejichž reálnosti je subjekt
nevývratně přesvědčen." (Zvolský, 1996) Typické jsou halucinace nemocných s paranoidní schizofrenií, kteří
slyší halucinatorní hlasy, jež pacientovi něco přikazují, komentují jeho chování nebo mu něco významného a
tajného sdělují. Někdy hlasy nemluví přímo k němu, ale o něm. Nemocný tyto hlasy obvykle slyší přicházet
zvenku, vzácně vycházejí přímo z jeho nitra. Někdy se mohou vyskytovat i jiné typy halucinací, např. zrakové,
tělesné, čichové apod. Nemocný není schopen akceptovat, že halucinace jsou pouze výplodem jeho psychiky,
protože by to odporovalo jeho interpretaci světa.
Halucinace a bludy mohou být příčinou neobvyklého jednání nemocného. V závislosti na jejich obsahu se
nemocný může stát nebezpečný sám sobě nebo svému okolí. Například hlasy sdělí nemocnému, že se musí
oběsit, popř. označí nepřítele určeného k likvidaci nebo dům, který by měl být spálen, doporučí k ochraně
nemocného výrobu výbušnin apod. Neléčený člověk trpící schizofrenií by mohl být k takovému jednání
náchylný. Proto schizofrenie někdy vyžaduje i hospitalizaci na uzavřeném psychiatrickém oddělení.

13.2 Poruchy afektivity

Citové prožívání lidí trpících schizofrenií se mění, lze jej hodnotit jako nepřiměřené, popř. oploštělé
a otupělé. Ke změně emočního prožívání přispívá i porušený kontakt s realitou. Nemocní mohou být na některé
podněty nápadně přecitlivělí, mohou u nich vyvolávat neočekávanou či neobvykle silnou reakci. To je spojeno
se zvýšením intenzity i frekvence nepříjemných emočních prožitků a s tendencí k sociální izolaci jako obranné
reakci.
Svět je pro nemocného schizofrenií zdrojem nadměrného množství příliš silných podnětů, které vyvolávají
pocit ohrožení, a proto se takto postižený jedinec v obranných tendencích stahuje do sebe, do světa vlastní
fantazie. (Z toho vyplývá další typický příznak schizofrenie, autismus.) Produkce vlastního vědomí jej také
mnohem více upoutává, neboť je jen těžko ovladatelná. Obsah vědomí se jeví subjektivně závažný, nemocný
na něj reaguje i emočně. Se schizofrenií jsou spojeny různé negativní citové prožitky, často se objevuje i deprese
(asi u čtvrtiny nemocných - Gelder a kol., 1996). V pozdějších fázích onemocnění dochází především
k emočnímu oploštění, snižuje se schopnost citově reagovat (především pozitivně - mrzutá a podrážděná nálada
naopak přetrvává mnohem déle). Pro chronickou schizofrenii je typická emoční apatie.

13.3 Autismus a ambivalence

Autismus představuje tendenci k nápadné a nepřiměřené sociální izolaci, ke koncentraci na sebe sama a tomu
odpovídající ztrátě zájmu o kontakt s okolím. (V chronické fázi choroby bývá s autismem a citovým oploštěním
spojena ztráta motivace k čemukoli.) Nemocný se stahuje do sebe, vnějšímu dění nerozumí, má z něj strach,
a proto se mu raději vyhýbá. Narušená hranice mezi já a ne já rovněž stimuluje potřebu izolovat se ve svém,
pokud možno ohraničeném světě, kde by platily určité, i když z objektivního hlediska bludné zákonitosti.
Ambivalence představuje protichůdnost nejen citových prožitků, ale i úvah a názorů. Projevuje se
rovněž ve výkyvech a nepřiměřenosti chování. Emoční prožitky nemocného jsou charakteristické extrémní
kombinací citů, které stimulují protichůdné reakce. Například láska a nenávist, závislost a nepřátelství, touha
a strach, přitažlivost a odpor atd. Na druhé straně standardní citové reakce spíše vyhasínají (Kalina, 1987).
Ambivalence se může projevit také ve vztahu k určitým lidem: nemocný je závislý na své matce a zároveň ji
ponižuje, kritizuje, a někdy dokonce i bije.

• Pan U. (45 let), trpící paranoidní schizofrenií, se domnívá, že nemůže zůstat v zaměstnání, protože je tam velmi nízká
úroveň zaměstnanců a všichni jej pronásledují. Zároveň vážně sděluje, že by se tam měl stát vedoucím oddělení, jelikož
s ním všichni počítají. Podstatou všeho je porucha myšlení, která vychází ze soukromé logiky interpretace skutečnosti
na základě bludů.

Ambivalence postoje se projevuje i v celkovém hodnocení situace a vede k inkoherenci jednání. V chování
nemocných jsou zřejmé i změny aktivační úrovně, které se mohou projevit v tendenci k celkové nečinnosti nebo
jen v útlumu určitého projevu. Pacientům může chybět schopnost iniciovat jakékoli cílevědomé jednání, mohou
být nápadní např. celkovým stuporem (ztuhnutím) nebo mutismem (nemluvností). Někdy je naopak u ne-
mocného je zřejmá tendence k nadměrné aktivitě či nepřiměřenosti projevu. Například v oblasti řečové produkce
se může objevit echolálie, tj. neúčelné opakování určitých slov.

13.4 Průběh onemocnění

Prodromálně, tj. před vypuknutím choroby, se mohou projevovat určité příznaky (podle Pfeifera, 1995):
• Přecitlivělost a slabost ega - k nespecifickým známkám slabého ega řadí O. Kernberg (in Boleloucký a
kol., 1993, s. 62) neschopnost snášet úzkost, neschopnost ovládat vlastní impulzivitu a sníženou schopnost
prožívat radost.
 • Nápadnější introvertní zaměření, uzavřenost, omezená schopnost citově prožívat a vyjadřovat své
emoce, resp. citové vztahy.
• Omezená samostatnost, nápadnější vázanost na nejbližší lidi a známé prostředí.
• Obtíže v mezilidských vztazích, pro něž je typická ambivalentní kombinace nadměrné závislosti (která
mívá charakter vázanosti na poskytovanou péči a pohodlí) a zvýšené kritičnosti či podceňování blízkých lidí
(paradoxně právě těch, na něž je nemocný nadměrně vázán). Takto disponovaný člověk bývá sociálně
neatraktivní a ostatní lidé jej v průměru mnohem méně akceptují.
• Nižší výkon ve škole a v zaměstnání, přestože nemusí jít o lidi s nižší inteligencí. Jde spíše o důsledek
obtíží ve zpracování nových informací a v adaptaci na nové situace. Tito lidé preferují stabilitu, někdy až
ulpívavost na stereotypu.

V období před vypuknutím choroby bývá nápadné zhoršení výkonu v různých oblastech (např. v zaměstnání,
ve studiu, v péči o sebe sama apod.). Takový člověk má sklon izolovat se od druhých lidí, může být citově
otupělý, nebo naopak nadměrně dráždivý, popř. jinak nápadný. Může se projevovat podivínsky, např. hromadit
neúčelné věci, odpadky apod., často přestává dbát o svou hygienu a zevnějšek. Mívá nezvyklé pocity
a představy, občas uvažuje zvláštním způsobem, např. o pronásledování nebo o neviditelné moci někoho či
něčeho.
Počátek onemocnění může být náhlý nebo plíživý. V druhém případě psychiatři mluví o tzv. krystalizační
fázi chorobného procesu. Projevuje se nejen celkovým neklidem, nejistotou a úzkostí, ale i pocitem, že se děje
něco divného, ohrožujícího, co si pacient nedovede vysvětlit. Člověk přestává rozumět světu, nevyzná se v sobě
ani v okolním dění. Zdá se mu, že všechno má najednou jiný význam, že se všechno náhle změnilo. Stává se
úzkostným, bojí se nesrozumitelnosti, kterou tato změna přináší.
Jak nemoc pokračuje, nastupuje období, kdy se nemocnému najednou všechno vyjasní. Náhle má pocit, že
konečně poznal příčinu. Už si dovede vyložit, co se děje, ale toto vysvětlení je patologické a neodpovídá
skutečnosti (Zvolský, 1996). Tak vzniká blud, který všechno zdánlivě logicky vysvětluje. Nemocný cítí, že
konečně chápe situaci, a proto se mu uleví. (Při výraznější manifestaci poruch vnímání, např. hlasů, však
zároveň dochází k určitému otupení ve vztahu k vnějším podnětům a ke snížení schopnosti přiměřeného
úsudku.) V souvislosti s takovou interpretací situace se posiluje tendence k bludnému
uvažování. Člověk sice vnímá správně, např. vidí chodce na ulici, ale přisoudí mu nesprávný význam. Ten
člověk tam jde proto, aby ho sledoval. Pod vlivem duševní nemoci dochází k proměně subjektivního chápání
smyslu věcí, událostí a vůbec všeho. J. Vacek (1996) připomíná názor K. Jasperse, podle něhož jde v této situaci
o "abnormální vědomí významu".
Typická je také změna postoje k náhodě, podle nemocného schizofrenií totiž žádná náhoda neexistuje,
protože všechno má svůj skrytý význam a smysl. Nemocný nepotřebuje žádné důkazy, neboť ví, že to tak je, a to
mu stačí. Postupně ztrácí soudnost a schopnost nadhledu. Stává se značně egocentrickým, jedině svoje vlastní
hodnocení situace považuje za směrodatné.
Průběh onemocnění může být velmi různorodý, stejně tak i jeho prognóza. Obyčejně platí, že onemocnění,
které má náhlý a bouřlivý počátek, mívá i lepší prognózu než taková varianta schizofrenie, která začíná pomalu
a plíživě. Pokud byl člověk před onemocněním bez nápadností, normálně přizpůsobený, má větší šanci
na zlepšení svého stavu, resp. na vyléčení. S. Pfeifer (1995) uvádí, že u 20 % nemocných dochází jen k jedné
epizodě schizofrenie. U 60 % nemocných se onemocnění vrací a po každém novém zhoršení stavu dochází
k dalšímu úbytku adaptačních schopností. Takový stav lze označit jako tzv. "syndrom zlomené pružiny".
Nemocní nebývají schopni vykonávat stejnou práci jako dříve, bývají pomalí, hůře adaptabilní a nejsou schopni
zvládat běžné zátěže. Nedovedou prožívat radost, někdy se cítí zvýšeně unavitelní nebo tělesně nemocní. V této
fázi mají na svůj stav obyčejně náhled. Vědí, že se změnili a že nejsou takoví, jako byli dřív. U 20 %
postižených dochází k úplnému rozpadu osobnosti a k následné demenci, nejsou schopni samostatného života,
potřebují trvalou péči v ústavním zařízení.
Schizofrenie je chorobou, která potřebuje odbornou léčbu, protože nelze očekávat, že dojde
ke spontánnímu zlepšení. Medikace obecně slouží k uklidnění a regulaci psychických projevů. Pod vlivem
léků se projevy choroby zmírňují, i když ne vždycky zcela zmizí. Nemocný sice např. slyší hlasy nebo vidí cizí
bytosti, ale už mu nevadí. Je sledován mimozemšťany, ale už na to příliš nereaguje. Schizofrenie je dnes
léčitelná, ovšem jen tehdy, pokud nemocný léčbu akceptuje a užívá léky, které mu jeho lékař předepisuje.
V akutní fázi je obyčejně nutná hospitalizace, u těchto nemocných nelze počítat s ochotou při léčbě
spolupracovat.

Obr. 13.1: Kresba lidské postavy a kresba stromu ztvárněné mladou pacientkou trpící schizofrenií.
Potřebu léčby je proto třeba vysvětlit i rodinným příslušníkům. Je třeba, aby zajistili, že pacient bude
pravidelně brát léky. Dříve budily obavu vedlejší účinky léků ze skupiny tzv. neuroleptik, které nemocné příliš
tlumily, vyvolávaly třes apod. Dnes už jsou k dispozici nová antipsychotika, jež tyto nepříjemné účinky nemají.
Medikamentózní léčba bývá doplněna psychoterapií. Léčba schizofrenie je dlouhodobá a musí být pod
kontrolou psychiatra. Při vysazení léků dochází ke zhoršení stavu nemocného.
Chronická schizofrenie je charakterizována tzv. negativními symptomy, které označují oslabení nebo ztrátu
normálních funkcí (Gelder a kol, 1996). Většinou jde o:

• sníženou aktivitu, pomalost;

• emoční plochost a apatii;
• chudost myšlení, omezení jeho produktivity a plynulosti;
• snížení iniciativy a ztrátu motivace k čemukoliv;
• izolaci od společnosti a úpadek sociálního chování.

Pro nemocné s chronickou schizofrenií v klidové fázi je třeba zorganizovat denní režim a program. Nemocní
sami toho většinou nejsou schopni, mají zpravidla tendenci izolovat se a nic nedělat, často nedbají ani sami
o sebe. Pro svou obecně menší zatížitelnost potřebují ochranu před stresem, tj. před nadměrným přetěžováním,
ale zároveň je nutné udržovat jejich stávající schopnosti i určitý kontakt s lidmi.
Přiměřený program dne má pro tyto lidi velký význam:
• napomáhá pacientovi v obecné orientaci a zároveň ho stimuluje;
• zprostředkovává mu pocit užitečnosti a smyslu;
• usnadňuje situaci rodinným příslušníkům.

Příbuzným je třeba vysvětlit, že je sice nutné počítat s určitými omezeními a přijmout nemocného bez iluzí, ale
že z něj není nutné snímat veškerou odpovědnost. I nemocný musí dodržovat určitá pravidla. Pokud toho není
schopen a narušoval by závažnějším způsobem soužití v rodině, je třeba navrhnout jeho umístění
na psychiatrické oddělení.

13.5 Formy schizofrenie

Nejčastější formy schizofrenie podle MKN-10 (1992) a DSM-IV (1994):

13.5.1 Paranoidní schizofrenie

Je charakterizována patologickou podezíravostí vůči okolí, která bývá posilována paranoidními bludy:
pronásledováním, kontrolováním a ovlivňováním. Často se u nemocných objevují halucinace, zejména sluchové,
ve formě hlasů, jež něco přikazují, hrozí apod. Pacient je přesvědčen, že je pronásledován, že mu hrozí zničení,
že bude použit k nějakým účelům nadpřirozenými silami atd. Může se objevit i patologická žárlivost. Blud
ohrožení může být vztahován nejen k nějakým nadpřirozeným bytostem (např. mimozemšťanům), ale
i ke skutečným lidem, např. členům rodiny, sousedům, spolupracovníkům apod. Vzniká zde určité nebezpečí, že
by nemocný mohl tyto nic netušící lidi napadnout, aby se - v rámci své patologické logiky - bránil proti
ohrožení. S výjimkou své anomální podezíravosti bývají tito nemocní emočně spíše otupělí. Mívají také poruchu
vůle, bývají hypobuličtí, nedovedou se přinutit k potřebné aktivitě (opět s výjimkou činnosti, která nějak souvisí
s jejich paranoidními bludy a halucinacemi). Myšlení je narušené, a to především svým přizpůsobením
bludnému výkladu reality. Tato forma schizofrenie vzniká v pozdějším věku než ostatní varianty, zpravidla
do 40 až 45 let.

13.5.2 Hebefrenní schizofrenie

Je typickým onemocněním adolescence a rané dospělosti, vzniká obvykle ve věku 15 až 25 let. Mívá špatnou
prognózu, protože zasáhne rozvoj osobnosti v období, kdy by se měla vytvářet a stabilizovat nová identita
jedince. Pokud v této době vypukne závažné duševní onemocnění, nová identita se nevytvoří a původní, dětská
identita není dostatečná jako stabilní základ. Tato forma schizofrenie vypadá jako prohloubená a protahovaná
puberta s nápadným šaškováním a klackovitým chováním, neodpovídajícím věku. Nemocní bývají hrubí,
neomalení a často i vulgární.

• Adolescentní chlapec trpící hebefrenní schizofrenií obtěžoval ve vagonu metra cestující svými výkřiky a infantilními
říkankami. Na jejich odmítavé projevy nereagoval a nerušeně pokračoval, jako by žádné negativní reakce nezaregistroval.
Laikům se jevil jako nevychovaný a zlomyslný, připadalo jim totiž, že se tak chová naschvál, aby je otravoval.
Charakteristickými znaky onemocnění jsou poruchy myšlení a emočních reakcí. Nemocní se chovají velice
nápadně a nepřiměřeně situaci, protože ji také nepřiměřeně prožívají a hodnotí. Emoční prožívání je na počátku
nemoci charakterizováno kolísáním citových prožitků, bezdůvodným střídáním emočního vzrušení s depresí
a strachem. Nápadné bývají i mimické a pantomimické projevy, které mají za normálních okolností určitý
komunikační význam, avšak nyní jej ztrácejí, takže se komunikační partner podle nich nemůže orientovat.
Nemocní grimasují, smějí se nepřiměřeně situaci nebo podivně a nesmyslně gestikulují. Mají tendenci
k planým, pseudofilozofickým úvahám a jalovému vtipkování.
Typická bývá značná suverenita, resp. naprostá necitlivost ke korektivním reakcím okolí. Chovají se, jako by
věděli všechno nejlíp. Jejich uvažování však bývá patologické. Verbální projev je nápadný, užívají neobvyklých
slovních vazeb i neologismů. Postupně dochází k oploštění emocí a celkovému úpadku myšlení. Někdy mívají
bizarní bludy, často hypochondricky nebo kosmicky zaměřené. Halucinace jsou v tomto případě častěji zrakové
než sluchové (zatímco u nemocných s paranoidní schizofrenií je tomu naopak).
Důsledkem porušeného prožívání a uvažování je podivné, a z hlediska pozorovatele nesmyslné chování.
Nemocní jsou např. schopni náhle, zdánlivě bez příčiny utíkat, začínají se toulat apod. Rovněž jejich úprava
zevnějšku bývá nápadná a neobvyklá, v pozdějších fázích choroby je spíše projevem celkového úpadku
osobnosti. (Chodí např. bez ohledu na roční dobu ve stále stejném oblečení, nosí neustále kabát, ale nemají
spodní prádlo, nosí boty naboso, bez ponožek apod.)

• Dívka (21 let), u níž byla diagnostikována hebefrenní schizofrenie, v době akutní psychotické ataky tvrdí, že ji stvořilo
cosi pro své vlastní pobavení a dalo jí schopnost vytvořit si podvědomě okolní svět. Ten je tedy jen dílem její fantazie a její
vztah ke světu slouží pro pobavení tohoto čehosi. Má pocit, že je stvořitelem a zároveň spasitelem tohoto světa. Byla prý
Židovkou, kterou znásilnil dozorce v koncentráku. Chtěla s ním mít dítě a to pak interrupcí zabít, neboť je potřeba oběti.
Má pocit, že vše existuje kvůli ní - nádraží, lidé, vlak, musela se snažit, aby cestu nepřekazila tím, že by vlak zastavila či
vykolejila vlastní vůlí. Sama se cítí jako ve snu: "Jsem jako koule, která se vznáší v různých rovinách, dimenzích, nyní
jsem na úrovni alfa, neboť to je vlnová délka mozku při spánku." O prázdninách se v Itálii seznámila s přítelem, o němž
tvrdí, že ji miluje. Ona je žena, on je muž a její další kamarád je dítě a zároveň slunce. Je si jistá jen tím, že je. Když o sobě
pochybuje, dívá se na špičky nohou a to ji uklidní. Cítí se slabá a vyčerpaná. Spánek vítá, neboť je v něm normální (Štrobl,
1997).

13.5.3 Katatonní schizofrenie

Je typická nápadnostmi v oblasti motorické aktivity. Rozlišují se dvě varianty:

1. Produktivní forma, která se vyznačuje nadměrnou a nepřiměřenou pohybovou aktivitou. Může jít
o celkově zvýšenou aktivitu nebo např. jen o echolálie a echopraxie, kdy nemocný stále opakuje určitá
slova či věty, popř. nějaké pohyby.
2. Stuporózní forma, která se projevuje celkovým zpomalením nebo útlumem veškeré motorické
aktivity. To znamená, že se pacient nehýbá, často vydrží velice dlouho v jedné poloze, nemluví a projevuje
odpor vůči snaze jej nějak aktivizovat. Je negativistický, a pokud nějak reaguje,jeho reakce jsou opačné,
než k jakým jej vybízel pokyn. Jestliže by byl nemocný uveden do nějaké polohy, např. kdyby jej někdo
posadil nebo mu zvedl ruku, tak by v této poloze zůstal. Tento příznak se nazývá flexibilitas cerea, tj.
vosková ohebnost. Pacient reaguje jako loutka. Nemocní mívají halucinace, které jim zakazují mluvit,
jednat apod. Mohou být proto značně nevyzpytatelní, jelikož nelze odhadnout, k čemu je hlasy vyzvou. J.
Vacek (1996) uvádí, že typických případů katatonní schizofrenie je v současné době málo. Dříve ovšem tak
vzácné nebyly, což může souviset s rozvojem medikamentózní léčby.

• V. Vondráček (1983, s. 303) uvedl případ nemocného s katatonní schizofrenií, který léta neprojevoval žádnou
aktivitu, a náhle dal svému ošetřujícímu psychiatrovi facku a řekl: "To ti posílá archanděl Gabriel.”

13.5.4 Simplexní schizofrenie

Tento druh onemocnění je typický časným a plíživým vznikem. Nemocní bývají pasivní, apatičtí, bez zájmu
o cokoli, jsou autističtí a izolují se od společnosti. Jsou nápadní svou neschopností zvládat i běžné požadavky,
jakož i celkovou nevýkonností. Jejich myšlení se postupně zhoršuje až na úroveň demence. Nerespektují běžné
sociální normy, potulují se a zahálí.
Existují i kombinované typy a tzv. nediferencované schizofrenie, klasifikace rovněž zahrnuje časové
hledisko.

13.6 Sociální význam schizofrenie

Ze sociálního hlediska je schizofrenie výrazně stigmatizujícím onemocněním. Chování nemocného je podivné
a obtížně ovlivnitelné. Stejně tak je těžké se do postiženého pacienta vcítit a porozumět jeho projevům.
Chování a reakce nemocných nelze předvídat, nelze s nimi běžným způsobem ani komunikovat, mnohé
jejich projevy vyvolávají bezradnost, která je spojena s ambivalentním, nebo jen negativním emočním
hodnocením. V postoji k nemocným schizofrenií převažuje kombinace odporu a určitých obav, resp. strachu.
Schizofrenie představuje značnou zátěž i pro rodinu. Domov, který by měl být klidným zázemím, tuto
funkci ztrácí, protože zde duševně nemocný působí rušivě, v jeho projevech se neustále objevuje něco, co okolí
vnímá jako obtěžující. Nemocný hodnotí běžné situace jinak, dává jim jiný význam, jenž je z pohledu zdravého
člověka nesmyslný a nesprávný. V této souvislosti nelze nic předvídat, a pokud částečně ano, pak jsou to jen
podivné či nepříjemné projevy. Chování člověka trpícího schizofrenií mnohdy terorizuje život ostatních
členů rodiny (nemocný např. odmítá otevírat okna, protože by tam mohly vniknout cizí bytosti, nelze kvůli
němu pouštět televizi, protože ho z ní mohou sledovat, stěhuje se z jednoho pokoje do druhého, neboť ho tam či
jinde více odposlouchávají atd.). Bez medikace nemocného bývá soužití v rodině nemožné.
Vztahy v rodině se pod vlivem soužití s takovým pacientem určitým způsobem mění. Většina lidí si vytváří
od nemocného odstup, nedokáže ho akceptovat s jeho chorobnými projevy a on se nedovede změnit. Vzácněji
dochází k indukci bludného uvažování někomu dalšímu z rodiny, obyčejně člověku, který je s nemocným citově
spojen, např. matce. Takový člověk se nechá přesvědčit o určité pravdivosti bludu a podle toho se i chová. (Píše
např. opakovaně dopisy policii, že je jim odposloucháván telefon, že jsou pronásledováni apod.)
Indukce bludného myšlení bývá nejčastější právě u matek pacientů trpících schizofrenií. Psychiatři nazývají
tuto situaci "folie au deux", to znamená bláznění ve dvou. Nemá svou příčinu jen ve větší sugestibilitě
ovlivněné; jedince, ale i v dilematu, které vyvolává duševní nemoc blízkého člověka. Projevy pacienta je možné
hodnotit buď jako chorobné, přičemž se však do určité míry narušuje citová vazba, nebo je s nějakým
racionalizujícím vysvětlením akceptovat. Ztráta náhledu je v tomto případě kompenzována pocitem zisku. ve
formě iluze o uchování emočního vztahu.
Bludy a halucinace nelze nemocnému kategoricky vymlouvat nebo mu dokazovat, že se jedná
o nesmysly. Takové chování by mohlo vyvolat jeho agresivitu, neboť by se za těchto okolností cítil ohrožen.
Častým řešením vztahu k nemocnému schizofrenií bývá tendence vedoucí k omezení skutečného kontaktu
s nemocným, a to na co nejmenší možno míru. Duševně zdravý člověk nechce být vtažen do nesmyslů, které
produkuje nemocný schizofrenií. Postupně totiž dojde k závěru, že ho nemá cenu ani poslouchat, protože vše
jsou jen hlouposti, výplod chorého mozku. Tento postoj je obranou, která vede k další izolaci a podpoře
autistických tendencí nemocného. Větší problém vzniká tehdy, jde-li o rodiče nebo blízkého příbuzného žijícího
v rodině, kde jsou děti. Ty mohou reagovat velice nepříznivě, protože vzhledem ke své emoční i rozumové
nezralosti nemohou mít k projevům nemocného schizofrenií potřebný odstup. V jejich případě působí
přítomnost duševně nemocného jako silný stresový faktor, event. jako zdroj strachu.

• Lucie (7 let), dcera matky-schizofreničky, přestala v důsledku abnormálního rodinného soužití adekvátně reagovat na
běžné sociální situace. Nenavazovala s nikým kontakt, ve škole nemluvila a nereagovala na učitele ani na děti. Byla
označena jako mentálně retardovaná a navržena do zvláštní školy. Teprve po přemístění do školy internátní se začala
chovat způsobem přiměřeným svému věku a byla schopná se učit.

13.7 Dětské schizofrenie

Psychotická onemocnění v dětství představují větší zátěž pro osobnost nemocného a mají obecně horší prognózu
oproti obdobným onemocněním vzniklým v dospělosti. Narušují celý vývoj dítěte a brání mu získat zkušenosti,
které podmiňují psychický rozvoj v určitých vývojových fázích. Zasahují do nehotové, nerozvinuté dětské
osobnosti, a to na všech úrovních, přičemž vedou k velmi těžkým změnám. Čím dříve schizofrenie začne, tím
má také horší prognózu. I v dětském věku postihuje schizofrenie 1 % populace (Janotová, 1996).
Vývojová úroveň dítěte se projeví modifikací schizofrenních symptomů. Některé příznaky se objevují až
v určité fázi vývoje. Celkový obraz nemoci je ovlivněn nezralostí a plasticitou psychických funkcí. Vývojový
aspekt se projeví i ve fázi rozvoje onemocnění. V době tzv. vývojových krizí, kdy dochází k větším změnám
psychiky, jsou děti obecně zranitelnější. Pokud by byly navíc nepříznivým způsobem disponovány, mohou
vývojově podmíněné zátěžové vlivy fungovat jako spouštěcí mechanismus choroby.
Pouze asi 5 % schizofrenií začíná před patnáctým rokem života. Do vypuknutí choroby se dítě může
normálně rozvíjet. D.Janotová (1996) uvádí, že mnohé děti bývají už v předchorobí určitým způsobem nápadné,
zvýšeně nadané či naopak emočně chladné, s tendencí k izolaci. Řeč se někdy nerozvíjí standardním způsobem,
zejména v oblasti komunikace. Jako dětská schizofrenie je označena varianta, která se projeví do deseti let
věku. Vzhledem k vývojově podmíněné odlišnosti osobnosti nemocných nemá dětská forma stejný klinický
obraz jako schizofrenie dospělých. Avšak i pro ni platí obdobná diagnostická kritéria jako pro schizofrenii
dospělých.
 U dětí postižených schizofrenií jsou zřejmé autistické projevy. Nemocné dítě se izoluje od lidské
společnosti, resp. od světa obecně. Má problémy ve verbální i neverbální komunikaci. Řeč se mnohdy rozvíjí
odlišně, nápadnosti jsou zřejmé hlavně v jejím užití. Atypický obsah i forma sdělení jsou také jedním ze
způsobů projevu poruchy myšlení a emocí.
Děti trpící schizofrenií mívají narušené chápání své vlastní identity, obtíže při vymezení přesných hranic
mezi já a ne já. Lze pozorovat i depersonalizaci, kdy dítě ztrácí pocit jistoty své vlastní osobnosti. Stejně
nepřiměřený je u dětských pacientů trpících schizofrenií vztah k realitě. Úzkost často signalizuje neschopnost
chápat skutečnost. Ta je vyjádřena také odporem ke změnám, které zvyšují chaos v orientaci takto postiženého
dítěte. Poruchy v přijímání a zpracování informací se projevují nestandardním vnímáním a hodnocením situace.
Postupně dochází k závažnějšímu poškození psychických funkcí, a někdy dokonce i k celkovému rozpadu
osobnosti.
V emoční oblasti je zřejmá zvýšená úzkostnost, strach a výkyvy emočního ladění. Mohou se objevit
i výrazné poruchy afektivity: ambivalence pocitů, popř. i zjevná hostilita (nepřátelství). Ta může být zaměřena
proti světu nebo proti vlastní osobě. Hostilita může být často interpretována jako projev generalizované úzkosti
a strachu ze ztráty své vlastní identity nebo z neschopnosti orientace ve svém okolí. Dítě přestává rozumět
všemu, co se v něm i kolem něho děje a agresivita představuje jednu z možných obran v situaci, vyvolávající
bezradnost.

Děti trpící schizofrenií bývají někdy i paranoidní, mívají pocit ohrožení (např. mikroby, chorobami apod.).
Objevují se zrakové a sluchové halucinace, jejichž obsah odpovídá dětské psychice, jakož i fantazie podobné
bludům, resp. Bludy. Nejranější věk, pro který byly popsány halucinace a paranoidní příznaky je sedm let
(Janotová, 1996).

Shrnutí

Schizofrenie patří k nejzávažnějším duševním chorobám. Je pro ni charakteristická porucha myšlení, vnímání,
porucha emočního prožívání, autismus a celkově změněné chování. Dispozice k schizofrenii je dědičná. Průběh
nemoci může být různý, stejně tak jako jeho prognóza. Ze sociálního hlediska je schizofrenie silně stigmatizující
chorobou. Pro rodinu je takový nemocný značnou zátěží, proto musí být psychosociální pomoc zaměřena
i na rodinné příslušníky. Dětská forma schizofrenie představuje ještě větší zátěž a má obecně horší prognózu.

Kontrolní otázky
• Co je typické pro schizofrenii?
• Jak velkou část populace postihuje tato nemoc?
• Jaké jsou příčiny schizofrenie?
• Jaké projevy mohou signalizovat počátek tohoto onemocnění?
• Jaké jsou typické znaky uvažování nemocných se schizofrenií?
• Čím je typické emoční prožívání nemocných se schizofrenií?
• Jaká je prognóza schizofrenie?
• Jaké problémy mohou vznikat v rámci soužití s nemocným se schizofrenií?
• Co je typické pro dětskou formu schizofrenie?

14 Poruchy nálad, afektivní poruchy

Základním projevem afektivní poruchy je chorobná nálada, která neodpovídá reálné životní situaci
nemocného. Všichni prožíváme občas kolísání nálad; období, kdy jsme plní energie a cítíme se šťastně, se
u každého občas střídají s chvílemi smutku a nechuti k jakékoli činnosti. Chorobné poruchy nálad představují
ovšem daleko hlubší výkyvy prožívání, mající pro postiženého i jeho okolí vážné, často i trýznivé důsledky.

Diagnostická kritéria
Pro hodnocení poruchy je podstatné, o jaký typ patické nálady jde: základními jednotkami jsou depresivní
a manický syndrom. Porucha může mít charakter unipolární poruchy - bud'jen depresivní, anebo jen manické.
U bipolární poruchy se střídají oba typy patické nálady: Důležitým diagnostickým kritériem je i délka trvání
patické nálady. Porucha může trvat týdny, ale i roky:
 Faktory specifikující epizodu patické nálady jsou (MKN-10, 1992; Smolík, 1996):
• míra závažnosti (lehká, střední či těžká porucha);
• přítomnost psychotických příznaků (bludů a halucinací);
• přítomnost somatických příznaků (ztráta chuti k jídlu, porucha spánku atd.).
Vzhledem k uvedeným kritériím se užívá následující členění poruch nálady:
manická epizoda;
• bipolární afektivní porucha;
• depresivní epizody;
• rekurentní depresivní porucha (je charakteristická opakovanými depresivními epizodami);
• trvalé poruchy nálady (do této skupiny patří poruchy nálady, které trvají alespoň dva roky, emoční
porucha je trvalejší, ale je méně výrazná).

Začátek onemocnění není příliš časově ohraničený, spadá obvykle do rozmezí mezi dvacátým až čtyřicátým
rokem, někdy bývá uváděn průměrný věk nemocných 40 let (Zvolský, 1996, H~schl, 1996). Vyskytuje se
přibližně u 1-3 % populace, častěji postihuje ženy:
Příčinou onemocnění je dědičně podmíněná dispozice k periodickým změnám funkce CNS (především
v hypotalamu) (Zvolský, 1996). Dědičnost těchto poruch je různorodá. Někdy je dispozice tak silná, že
chorobné projevy vznikají pouze na jejím základě, a nemá tedy smysl hledat nějaké vnější příčiny nemoci. V
některých případech sice mohou mít určitý význam, ale pouze jako spouštěcí mechanismus. V případě
maniodepresivního onemocnění bývají takové zátěže nejčastěji spojeny s problémy zvládání role dospělého s
ní spojenou samostatností a zodpovědností, popř. s neúspěšností v profesní a partnerské roli. K rozvoji či
zvýšení závažnosti choroby mohou přispívat mnohé další, vnější nebo vnitřní faktory Jsou to např. výkyvy
funkce endokrinního systému (např. v klimakteriu), cyklické proměny ročních obdob (riziko onemocnění bývá
vyšší na jaře a na podzim) atd. Důležitý je i celkový tělesný a duševní stav, neboť vyčerpaný
organismus snadněji podlehne jakékoli nemoci, tedy i duševní (pokud k ní má dispozici). Poruchy nálad jsou
léčitelné, k léčbě se využívá kombinace biologické léčby a psychoterapie.

14.1 Depresivní porucha

Hlavním příznakem je patologicky depresivní nálada, která vzniká bez zjevné příčiny. Hluboká deprese
bývá (a zejména v minulosti byla) označována jako melancholie.

• U paní A., padesátileté vědecké pracovnice, se první projevy deprese objevily asi před dvěma lety. Má velmi nízké,
skutečnosti nepřiměřené sebehodnocení. Ačkoli je autorkou několika odborných knih, má pocit, že ničeho nedosáhla, nic
nedokázala. Setrvává v nečinnosti, nedbá o svůj zevnějšek. Myslí si, že to stejně nemá cenu, protože je stará a nevzhledná.
Přerušila veškeré kontakty se svými přáteli. Nemá o ně zájem, jejich problémy jsou jí cizí a připadají jí malicherné. Kromě
toho se vedle nich cítí neúspěšná. Ani pracovní témata, která ji dříve zajímala, nejsou nyní důležitá. Je to příliš namáhavé a
nic jí to nepřináší. Pokusila se o sebevraždu. Preferuje samotu a kontakt s lidmi ji zatěžuje. Nestojí o to, aby ji kdokoli
navštěvoval v léčebně.

Depresivní porucha není vázána na nějaké konkrétní události. To znamená, že emoční ladění ztrácí svou
adaptačně regulační funkci. Člověk přestává standardním způsobem reagovat na vnější i vnitřní podněty a má
sklon k nepři měřeným projevům. Smutek má obecně tlumivé účinky. Jestliže je deprese patologicky zesílena,
zvětšuje se i její tlumivý vliv, mnohdy v tak velké míře že lze mluvit o maladaptaci. Někdy se naopak může
aktivace organismu nad měrně zvýšit, děje se tak především pod vlivem silné úzkosti, která některé deprese
doprovází.
Vnější vlivy nejsou pro tuto formu deprese příliš významné. Depresí po stižený člověk často nedovede
obvyklým způsobem emocionálně reagovat na podněty, které běžně nějakou reakci vyvolávají. Je k nim podivně
a nepochopitelně lhostejný. V Vondráček (1982) uvádí jako příklad lhostejnost melancholiků k bombardování
za druhé světové války. Mění se i vztahy k blízkým lidem. J. Vacek (1996) např. popisuje depresivního pacienta,
jemuž v době hospitalizace na psychiatrii zatkli syna pro domnělou protistátní činnost. Pacient na takové sdělení
nijak nereagoval a dál se zabýval jen svými vlastními myšlenkami. Depresivní pacienti mají svůj svět, který je
pro ně důležitější než cokoli jiného a z něhož vyplývá i jejich vztah k vnějšímu dění.
Depresivní, resp. melancholické ladění velmi silně ovlivňuje veškeré prožívání, uvažování i chování ne-
mocného. Vede k poruchám psychické regulace, k útlumu potřeb i volní aktivity.
Důležitým diagnostickým znakem deprese je ranní pesimum, což znamená, že se pacienti cítí nejhůře ráno.
Velice časně, již kolem druhé či třetí hodiny v noci se budí a pak nemohou znovu usnout. Večer se cítí o něco
lépe (v tom je určitý rozdíl mezi nimi a neurotickými pacienty, kteří se cítí špatně spíše večer).
 Nemocní, disponovaní ke vzniku deprese, se někdy již premorbidně projevují způsobem, který je popisován jako tzv.
melancholický typ (Tellenbach - in Vacek, 1996). Takoví lidé jsou nápadně, až pedanticky pořádní, pečliví, svědomití
a spolehliví. K uvedenému postoji je vedou jejich nadměrně náročné požadavky Proto se všemožně snaží chovat tak, aby
se vyhnuli výčitkám, které může vyvolat i nepatrné překročení striktní, subjektivní normy chování.

Depresí postižený jedinec ztrácí schopnost prožívat radost, je úzkostný a pesimistický. Jeho ladění vede
ke zobecnění negativního způsobu hodnocení čehokoli. Člověk se stává pesimistou, a to bez ohledu na reálnou
kvalitu posuzované situace.
Sebehodnocení je významně zhoršeno. Nemocný mívá pocity méněcennosti a neschopnosti. Trpí
autoakuzacemi a pocity viny. V tomto případě bývá agresivita obrácena na sebe. Jiným projevem deprese je
hypochondrizace, která se týká pesimistického hodnocení stavu vlastního těla a jeho funkcí (někdy může jít až
o hypochondrický blud - viz další text).

Způsob vyjádřeni deprese může záviset i na sociokulturních vlivech. V Vondráček (1982) např. uvádí, že u depresivních
černých Afričanů se nevyskytují autoakuzace, ale spíše pocity pronásledování. Oboje znamená utrpení, ale obsah se liší.

Nepříznivé a pesimistické je i hodnocení okolního světa. Depresivní pacient vidí zveličeně všechny jeho
nedostatky. Na druhé straně si alespoň občas uvědomuje, že přijatelný svět existuje, ale že není určen pro něho,
nýbrž jen pro druhé lidi. Tuto skutečnost prožívá jako další zdroj autoakuzace a výčitek: je špatný, neschopný
a nic dobrého si stejně nezaslouží. Negativní postoj nezahrnuje jen přítomnost, ale i minulost (všechny
vzpomínky a zkušenosti jsou posuzovány negativně, stará traumata nabývají nepřiměřeně dominantních
významů) a vztah k budoucnosti - ani pro budoucnost neexistuje žádná naděje na nic dobrého. Nemocný nikdy
nic nedokáže, nic dobrého ho nepotká.

Obr. 14.1: Kresba depresivního pacienta adolescentního věku.

Depresi lze posuzovat i jako postižení, negaci smyslu života nemocného jedince. Ztratil o všechno zájem,
nic ho nedovede upoutat. Deprese ruší hodnoty a potřeby. Vše, co dříve dávalo životu smysl, už neplatí
a nemůže poskytovat žádnou oporu. Nemocný si neumí vysvětlit, co se s ním děje, proč je najednou takový.
V jeho životě většinou není dostatek důvodů pro tak zásadní změnu prožívání, protože určité problémy má
každý člověk.

• S. Pfeifer (1995) situaci charakterizuje kazuistikou depresivní pacientky: "Vlastně jsem měla vše, co jsem si jen mohla
přát. Mám milého manžeta a bystré děti. Po materiální stránce se nám daří dobře a aktivně pracujeme v našem sboru.
Nemohu vůbec pochopit, že jsem najednou tak bez odvahy, ustrašená a sklíčená."

Depresivní nálada se odráží i v celkovém vzhledu a chování nemocného. Je viditelná v jeho mimice,
pantomimice i v ostatních motorických projevech. Depresivní pacienti mají typický výraz beznaděje v obličeji,
ochablé držení těla. Bývají utlumení a inhibovaní, nemají žádnou energii, cítí se vyčerpaní a unavení. Pohybují
se pomalu a někdy neprojevují vůbec žádnou aktivitu, jen tupě sedí a odmítají cokoli dělat. Z jejich hlediska je
však tento postoj logický, protože nic nemá smysl a nic je stejně nemůže potěšit. Někdy bývají v důsledku
zvýšené úzkosti neklidní, s tendencí k nadměrné aktivitě, která je zaměřena na odstranění úzkosti. Úzkost
spojená s depresí může vést až k panice, jež bývá agresivně nebo autoagresivně zaměřena.
Deprese deformuje a tlumí všechny psychické projevy. Nemocný přijímá a zpracovává informace trochu
jinak než dřív. Pod vlivem deprese ztrácejí svou původní hodnotu a mají pro postiženého jedince jiný význam.
Depresivní pacient se nedovede soustředit, není schopen ovládat svou pozornost. Porucha koncentrace
pozornosti pak negativně ovlivňuje jak procesy učení, tj. zapamatování, tak i myšlení, které se stává
stereotypním, ulpívavým a nevýbavným. Nemocný se cítí unavený, nedovede si vzpomenout a vybavit v paměti
to, co by potřeboval. Často si stěžuje na neschopnost uvažovat a rozhodovat se. Hůře chápe, protože celkový
útlum postihuje i jeho myšlení. Není tomu tak proto, že by nemocný trpěl úbytkem inteligence, ale i v tomto
případě jde o důsledek celkového zpomalení a utlumení psychických procesů. Nemocný mluví málo, potichu
a pomalu, někdy přestává mluvit úplně, objevuje se tzv. mutistická reakce. Depresivnímu pacientovi nejde nic
jako dříve a on sám se považuje za viníka těchto potíží.
Podle německého psychiatra K. Schneidera (1973) se při vypuknutí deprese odkrývá tzv. primární strach
(Urangst), který je běžně ukrytý v nevědomí. (Tento termín se objevuje již v práci S. Freuda.) Nabývá konkrétní
podoby ve vztahu k individuálním osobnostním charakteristikám a hodnotovému systému nemocného. V této
souvislosti se může projevit i jako bludná představa. Když se objeví, je zjevné, že pacient ztrácí soudnost.
 U těžších forem depresí se mohou objevit bludy, které bývají ovlivněny patologickou náladou nemocného.
Často jde o hypochondrické představy, kdy si pacient myslí, že je nevyléčitelně nemocný. Depresivní nemocní
mohou např. tvrdit, že nemají plíce, srdce, že mají propálený žaludek, zarostlý konečník atd. (Vondráček, 1968).
Někdy se objevují mikromanické bludy (pacient je přesvědčen o své bezvýznamnosti a bezcennosti),
autoakuzační bludy (pacient se obviňuje a cítí nepřiměřenou vinu za vše, co zkazil a zničil) a perzekuční blud
(bude zaslouženě potrestán, protože je špatný člověk, provinil se).
Nebezpečné jsou suicidální myšlenky a tendence. Riziko, že se nemocný o sebevraždu skutečně pokusí,
bývá v tomto případě značně vysoké. Mnozí pacienti touží po smrti, která by pro ně byla vysvobozením
z duševní trýzně,již tato nemoc představuje, a o sebevraždu nepokusí jen proto, že mají v rámci deprese
významně sníženou aktivační úroveň a chybí jim energie, potřebná k realizaci takového činu. Jakmile se jejich
stav zlepší a nejsou tak utlumeni, pokusí se zabít. V Vondráček (1983) upozorňuje, že jde mnohdy o velmi
"bolestné a hrůzné" způsoby sebevraždy, např. o upálení, zatlučení hřebíku do hlavy nebo rozpárání břicha.
Vzácností nejsou ani suicidální pokusy opakované.

J. Vacek (1996) upozorňuje na skutečnost, že v bludech depresivních pacientů přibývá egoistických motivů, tj. takových, které se týkají
pouze osoby nemocného – např. ztráta smyslu života, ztráta vlastní hodnoty strach z nevyléčitelné nemoci. Je zřejmé, že i melancholické
bludy nějakým způsobem souvisejí s pacientovým hodnotovým systémem. Avšak v současnosti bývá takových bludů málo. Obvykle se
nemoc manifestuje jen jako samostatná deprese bez dalších projevů.

Deprese se odráží i ve fyziologických procesech, také zde je zřejmá úzká vazba mezi emočním prožíváním
a tělesnými projevy. Depresivní nemocní mívají zpomalené a utlumené fyziologické procesy. Nedostatek
motivace, spojené s omezením většiny potřeb je zřejmý nejen v psychické, ale i v somatické oblasti. Nemocným
chybí chuť k jídlu, k pohybu, vyhasíná jejich sexuální potřeba atd. Mívají pocity tíže, svírání na hrudi apod.
Občas se lze setkat s tzv. larvovanou depresí, která se projevuje především somatickými potížemi. Zdánlivě
zde chybí hlavní příznak, tj. smutná nálada, která bývá potlačena. (S nápadnější depresí se lze na druhé straně
setkat i u nemocných trpících určitými, ryze somatickými chorobami, např. hypothyreózou nebo zhoubným
bujením. Smutná nálada zde specificky souvisí s tělesnou chorobou. Nespecifická reaktivní deprese ovšem
doprovází všechna závažnější onemocnění.)

• Deprese postihovala lidstvo pravděpodobně vždy. Depresí trpěly mnohé historicky známé osobnosti, např. císař Rudolf
II., který byl popisován jako podivín, samotář a melancholik. Měl údobí, kdy se odmítal stýkat s říšskými hodnostáři a
stejně tak se vyhýbal jakémukoli rozhodování. Dědičné předpoklady ke vzniku depresivního syn-dromu byly posíleny
skutečností, že jeho otec a matka byli bratrancem a sestřenicí. Dědičná zátěž tohoto typu se v habsburském rodě datuje až
do 16. století k Johaně Šílené, jejíž duševní choroba byla i na tehdejší poměry nápadná. Stejně tak i dědeček Rudolfa II.,
Ferdinand I., trpěl po smrti své manželky Anny těžkou depresí (Lesný, 1984; 1987).
Názorný případ průběhu depresivní poruchy českého šlechtice Jana Zajíce z Házmburka (žil v l6.století) zpracoval
J. Horáček (1997). Tento šlechtic popsal svoje problémy v knize pamětí a popsal je natolik dobře, že je v nich i dnes
možné nalézt typické příznaky deprese - smutek, obtížnost uvažování, ztrátu potěšení i pocit nesmyslnosti jakéhokoli
jednání: "První rána a trestání Pána mého milostivého, toho Otce laskavého nebeského, a to byla náramná tesknost na mé
mysli a těžká myšlení a zdychání, až mnohokráte i k pláči a skúro k zmámení mé mysli, aniž takového hrozného
zarmoucení u mě se mohla příčina hodná nacházeti, nebo mi do žádné kratochvíle nic nebylo." Ačkoli byl věřící katolík, v
době svého onemocnění měl nechuť i k návštěvě bohoslužby, a "s velikou těžkostí dnes do kostela šel ke službě Boží a
potom k jitřní", což v něm muselo vyvolávat značné pocity viny.
Pro hodnocení jakékoli duševní poruchy je důležitý historický kontext. Jan Zajíc chápal nemoc jako Boží trest a zároveň
jako dialog s Bohem, který na něj tuto chorobu seslal. Utrpení pro něj zároveň mělo smysl katarze.

Výklad depresivního onemocnění býval v historii jiný než je dnes, odpovídal tehdejší úrovni poznání i celkovému postoji ke světu.
Křesťanské myšlení středověku převzalo hebrejské pojetí melancholie jako Božího trestu za hřích. Hřích nemusel být nijak zveřejněn,
nikdo o něm nemusel vědět, ale duševní choroba jej beze všech pochyb dokazovala. Ztotožnění šílenství a trestu zcela logicky ovlivňovalo
i postoje a chování k takovým lidem. Obdobná interpretace problému se objevovala i v prožitcích nemocného, v jeho autoakuzacích
a pocitech viny. Melancholika také mohl posednout ďábel, který ovlivňoval jeho mysl (Černoušek, 1994). Podle V Vondráčka (1968)
"sehráli takoví nemocní v historii lidstva svou úlohu. Mnohé čarodějnice, přiznávající se ke styku s ďáblem ještě před mučením, byly asi
melancholické, též snad někteří velcí kajícníci a kajícnice."

14.2 Manický syndrom

"Mánie je pestrý cirkusový stan postavený nad jámou deprese." (Kalina, 1987)
Základním příznakem manického syndromu je patologicky povznesená nálada, spojená
s hyperaktivitou a rozjařeností. Nejde ovšem jen o vystupňované veselí, pacient bává křečovitý, v napětí, a ani
jeho nápadně dobrá nálada nevypadá příliš přirozeně. Emoční ladění ovlivňuje a zkresluje hodnocení čehokoliv
Ani v tomto případě nemá reálná situace větší význam. Nemocný je nesoudný, přehnaně optimistický. Stejně tak
jako v případě depresivního syndromu ovlivňuje jeho emoční ladění veškeré další prožívání a chování.
• Pavel (20 let), nadaný student, se v období na konci osmdesátých let chtěl aktivně podílet na boji proti komunistickému
režimu. V manické epizodě ovšem propadal horečné aktivitě, jezdil od jednoho známého k druhému, nadšeně plánoval.
Z bytů svých přátel vedl dlouhé, hodinové telefonické rozhovory do zahraničí. Navštěvoval spolužáky a jejich rodiče,
půjčoval si od nich peníze, které ihned utrácel za další jízdy taxíky. Několik dní se nevracel domů. Při jedné příležitosti byl
zadržen, u výslechu spontánně Bezpečnosti vyprávěl vše, co věděl, o aktivitách svých známých a přátel, o jejich stycích
s disentem. Měl pocit nezranitelnosti, věřil, že se státní moc zalekne jeho plánů a neodváží se mu ublížit.
Postupně se mu přátelé začali vyhýbat. Jeho otec odmítl uznat, že jeho chování je projevem choroby. Po Pavlově
propuštění z ústavní léčby konflikty doma pokračovaly. Pavel odešel ze školy a začal pracovat na stavbě, kde i přespával.
Po několika dnech jej ráno našli spolupracovníci na staveništi oběšeného. Mohlo jít o důsledek depresivní fáze poruchy,
ale i o bilanční sebevraždu: inteligentní chlapec si mimo manickou epizodu uvědomoval svou nepříznivou situaci.

Sebehodnocení nemocného je nápadně a nepřiměřeně zvýšeno, často až na úroveň neodpovídající

skutečnosti. Stejně tak bývá nerealisticky pozitivní i hodnocení okolního světa. Přehnaně optimistický postoj
nezahrnuje jen přítomnost, ale i vztah k budoucnosti: ta se jeví jasná, výborná, všechno se povede a nic nebude
problémem. Nemocný si myslí, že všechno dokáže a zvládne, nic špatného ho nemůže potkat. Nevidí žádné
komplikace a ohrožení, nedovede odhadnout nebezpečí. Případné potíže zavinili jiní, vinu hledá vždycky mimo
sebe.
Pacienti v manické fázi jsou zvýšeně sociabilní, někdy až familiární, snadno iniciují kontakt s druhými
lidmi. Bývají zvýšeně, opět až křečovitě hovorní. Mívají silnou motivaci k nejrůznějším aktivitám, avšak
z charakteru této činnosti je zřejmé, že ztrácejí standardní sociální zábrany. Jejich aktivita není běžným
způsobem regulována. Vzhledem k tomu se dopouštějí různých excesů, riskantního a nezodpovědného jednání,
např. nadměrně utrácejí, uzavírají podivné obchody, jezdí nesmyslnou rychlostí atd. Nerealisticky plánují.
Nedovedou pociťovat vinu, svoje činy nejsou schopni adekvátně posoudit. Stejně tak nejsou schopni ani
přiměřeně reagovat najednání lidí ve svém okolí. Zpětná vazba jim neslouží jako informace, která by vedla
ke korekci jejich chování. Porucha sebehodnocení se projevuje i v této oblasti: jsou skvělí a neomylní, všechno
dělají dobře.
Manická nálada, stejně jako deprese, se projevuje i v celkovém vzhledu a chování nemocného. Je patrná
v jeho mimice, pantomimice i v ostatních motorických projevech. Tito pacienti vypadají fyzicky omládlí, mívají
radostný a živý výraz, pružné držení těla. Pohybují se rychle,jsou neunavitelní, do všeho zasahují, cítí se
kompetentní k jakékoli činnosti. Z jejich hlediska je tento postoj logický, neboť všechno se jeví jako dosažitelné
a snadné.
Také psychická aktivita je zvýšená a zrychlená. Pacient v manické fázi má pocit, že se velice snadno
soustředí, ale jeho pozornost bývá často povrchní a roztěkaná. Cítí se duševně čilý, nemá pocit nějakých potíží,
např. při vybavování vzpomínek. Myšlení bývá tak rychlé, že mu řeč nestačí, a proto se navenek může
projevovat jako inkoherentní. Myšlenkový trysk odpovídá celkovému zrychlení psychických procesů. Nemocný
má pocit, že velmi snadno chápe, že pro něj není problém cokoli vyřešit. Jde ovšem spíše o patickou změnu
hodnocení než o reálné zlepšení v oblasti intelektových funkcí. Celková aktivizace se projevuje i v oblasti řeči.
Nemocný mluví velmi rychle a hlasitě. Mluví do všeho a ke všemu, nemá zábrany.
Bludy, které se u některých nemocných objevují, jsou výrazně ovlivněny jejich manickým laděním. Obvykle
jde o megalomanické bludy, nemocný je přesvědčen o své významnosti a výlučnosti. Velikášství bývá mnohdy
spojováno s pocity ukřivděnosti a potřebou dokazovat ostatním lidem svou domnělou hodnotu. Občas se
objevují i paranoidní a reformační bludy (nemocný se např. cítí spasitelem všeho lidstva, objeví lék na
rakovinu atd.). Vyjadřuje potřebu zasahovat do dění a ovlivňovat svět, který nemocného, podle jeho názoru,
nedoceňuje.
Manická nálada se odráží i ve fyziologických procesech. Nemocní mívají zrychlené a aktivizované
fyziologické procesy, mění se jejich tělesné potřeby. Mívají nadměrnou chuť k jídlu, ale na jídlo nemají čas,
nepotřebují dlouho spát, a přesto se cítí svěží. Na druhé straně mívají zvýšenou sexuální apetenci, takže v této
fázi často neselektivně střídají různé partnery.

14.3 Sociální význam poruch nálady

Depresivní člověk působí na lidi ve svém okolí tísnivě, neboť na ně přenáší svou patologickou náladu. Pro
rodinné příslušníky je proto soužití s takovým nemocným těžké. Jeho nepřiměřeně negativní hodnocení
zasahuje i mezilidské vztahy. Hypoaktivita depresivního člověka, neschopnost cokoli dělat, v kombinaci s jeho
emočním laděním ostatní členy rodiny dráždí. Oni pracují, musejí zvládat běžný chod domácnosti, a nemocný
nejen nic nedělá, ale ještě všechny obtěžuje svými stížnostmi. Ani vědomí, že jde o chorobu, nezabrání vzniku
určité nechuti a změně vztahu k takovému člověku. Lze na sebe převzít jeho povinnosti, ale akceptovat jeho
trvalé rozladění bývá často příliš zatěžující. Lidé jsou po práci unaveni, mají svoje vlastní potíže a zdá se jim, že
depresivní pacient ke svému permanentnímu rozladění často ani nemá dostatečné důvody.
 Snížená schopnost jakékoliv aktivity, která nemá zjevný důvod v somatickém onemocnění, se laikům
často jeví jako podezřelá a neoprávněná. Mnohdy se rodina domnívá, že si pacient vymýšlí, aby nemusel nic
dělat, že je vlastně líný a neschopný. Vztahy s lidmi mimo rodinu se obyčejně přerušují, protože nemocný nemá
dost chuti ani energie, aby se s kýmkoli stýkal.

• Pan N. (46 let), nyní v domácím ošetření s depresivní poruchou, denně irituje svou manželku, když si k ní večer sedne,
nemluví a pouze vzdychá. Ona má na starosti zaměstnání, domácnost a péči o dvě děti. Je schopna a ochotna pochopit, že
je její manžel nemocný a že nemůže chodit do práce a ani jí nějak jinak pomoci. Už však nemá síly na to, aby poslouchala
jeho stereotypní stesky. Protože ona je unavená, vyčerpaná a má pocit, že by si zasloužila alespoň večer klid.

Účinná pomoc vyžaduje proto pracovat nejenom s depresivním nemocným, ale i s jeho rodinnými příslušníky,
resp. jinými blízkými lidmi. Je třeba jim dát najevo porozumění nad potížemi, které s pacientem mají i oni sami.
Není nutné, aby přebírali zodpovědnost za prožívání a chování nemocného. Nemoc nezavinili ani oni, ani
pacient sám. Je třeba jim vysvětlit, že takovouto patologickou náladu nelze ovlivnit vůlí, že nejde o nedostatek
motivace nemocného.
Nemá smysl postiženého nutit, aby se přemohl a nějak se rozptýlil, nemá cenu jej vyzývat k aktivitám, jichž
není schopen (i když je jasné, že to rodina myslí dobře), ani aby se vzchopil, protože to prostě není v jeho silách.
Za těchto okolností si jen více uvědomuje svou neschopnost. Rodina mu svými požadavky, které nemůže splnit,
potvrzuje, že to musí být jeho vina, když nic nedokáže. Stejně tak nemá smysl posílat depresivního člověka
do lázní nebo jinam mimo domov, protože adaptace na změnu prostředí je pro něho náročnější než pobyt doma
a představuje další nezvládnutelnou zátěž.
Nároky, které má rodina na depresivního nemocného, nemohou odpovídat jeho premorbidnímu stavu. Nelze
po něm chtít totéž, co dříve bez problémů dělal. Nelze čekat, že by byl schopen něco rozhodovat, protože
nedokáže situaci ani adekvátně zhodnotit.
Nelze popírat potíže choroby a tvrdit nemocnému, že už je to lepší a brzy mu bude dobře. Pacientovi totiž
lépe není, a tudíž takovou bagatelizaci odmítá. Fakt, že ho rodina nebere vážně a on se skutečně cítí špatně, je
pro něj stresující. Depresivnímu pacientovi také nemá smysl vyvracet jeho bludné představy, např. o tom, že je
ze všech nejhorší, k ničemu, že něco hrozného zavinil atd. Jakmile odezní akutní fáze nemoci, tyto představy
samy od sebe zmizí. Zkušení psychiatři upozorňují na neúčinnost výše uvedených rad nemocným, protože
podstata choroby je právě v neschopnosti ovládat svoje pocity a nálady (Pfeifer, 1995; Zvolský, 1996). Ty
skutečně nevyvolává nějaká vnější událost, ale chorobné změny v organismu. Každý laik sice ví, že nikdo
nedokáže ovládat např. ledvinové onemocnění, ale myslí si, že v případě duševní poruchy by to snad šlo.
Depresivní nemocní potřebují léčbu na psychiatrickém oddělení. Nelze očekávat, že by se nemoc
zlepšila sama od sebe. Rodinným příslušníkům je třeba vysvětlit, že léčba je skutečně nutná, neboť chorobu
nelze přemoci pouhou vůlí. Léky jsou užitečné, protože pomáhají nemocnému zbavit se úzkosti a deprese, která
ho sužuje. S jejich pomocí se dokáže vyrovnat i s dalšími potížemi, jež ho potkají. Vedlejší účinky léčby jsou
ve srovnání s jejich pozitivním účinkem jen nepatrnou zátěží. Neovlivní osobnost pacienta nepříznivým
způsobem, ani mu nezpůsobí trvalou újmu.
Manický nemocný působí svému okolí jiné problémy. Je aktivní, ale důsledky jeho činnosti bývají
problematické a často přinášejí potíže rodině i zaměstnavateli. Stejně tak je iritující jeho nepřiměřeně euforický
a nereálně optimistický postoj, protože ostatní členové rodiny zůstali soudní a vědí, že je skutečnost jiná. Excesy
manického člověka mohou narušovat rodinné vztahy i rodinné finance. Nemocní v této fázi totiž nadměrně
utrácejí nebo nesmyslně investují a je nutné jim v této činnosti bránit. To znamená, že je třeba hlídat jejich
aktivitu, což je také vyčerpávající. Jejich chování může být pro nejbližší lidi natolik obtížné, že s nimi nejsou
schopni žít. Často pomůže jen hospitalizace na psychiatrickém oddělení, která se ovšem dost obtížně zařizuje,
protože pacient nemá vědomí poruchy.

Shrnutí
Základním projevem afektivních poruch je patická nálada, která neodpovídá reálné situaci. Depresivní syndrom
je charakterizován patologickým smutkem, který vzniká bez zjevné příčiny. Depresivní nálada ovlivňuje veškeré
prožívání, uvažování i chování nemocného.
Základním příznakem manické epizody je patologicky povznesená nálada, spojená s hyperaktivitou,
s převahou nereálného optimismu a nedostatkem soudnosti.
Nemocní trpící nějakou formou afektivní poruchy působí na své okolí rušivě. Soužití s takovým nemocným
bývá obtížné, proto je třeba pracovat s celou rodinou.

Kontrolní otázky
• Jaké jsou příčiny poruchy nálady?
• Jakým způsobem se projevuje deprese?
• Jak ovlivňuje deprese hodnocení sebe sama i okolního světa?
• Jak lze vysvětlit laikům podstatu zvýšeného rizika sebevraždy?
• Jakým způsobem ovlivňuje deprese fyziologické procesy?
• Jaké jsou hlavní problémy soužití s depresivním člověkem?
• Jak ovlivňuje manická nálada hodnocení a sebehodnocení nemocného?
• Jaká jsou rizika nepřiměřeného jednání manických nemocných?

15 Neurotické poruchy
Citové prožitky umožňují člověku základní hodnocení situace. Hraje při něm značnou roli stav uspokojení jeho
aktuálních potřeb, ale i minulé zkušenosti.
Citové hodnocení je jiné než hodnocení0 rozumové. Je fylogeneticky starší, a proto i relativně málo
přizpůsobivé a více spojené s ostatními funkcemi organismu, které může ve větší míře i zpětně ovlivňovat. Tím
emoce nesou určitou možnost regulace: citově zabarvená informace může fungovat jako impulz stimulující,
anebo tlumící aktivitu organismu. Aktivizace vyvolaná specifickým citovým vzrušením, např. strachem nebo
vztekem, vede dnes, stejně jako kdysi dávno, k přípravě organismu na větší fyzickou námahu. Avšak dnešní člo-
věk tělesnou sílu k řešení svých problémů obyčejně nepotřebuje. Tak zůstává aktivizovaná energie nevyužita,
nemá žádný přirozený ventil a v této podobě lidskému organismu může škodit. Na současné civilizační úrovni se
stává zdrojem problémů i specifických poruch, které bychom mohli označit jako poruchy adaptace.

Termínu neuróza použil poprvé W. Cullen v roce 1780 (Smolík, 1996). V současné době je tento pojem kritizován
a diskutován, ale jeho používání přetrvává, zejména v psychiatrické praxi. Z tohoto hlediska se liší i oba hlavní klasifikační
systémy: MKN-10 pracuje s kategorií neurotické poruchy, DSM-IV obsahuje jen skupinu úzkostné poruchy.

Neurotické poruchy jsou typické především změnou prožívání, ale pod vlivem narušených emocí se mohou
měnit fyziologické reakce i uvažování a chování. Základem těchto potíží je pocit ohrožení a dysforie (zhoršení
emočního ladění spojené s pocity napětí, strachu a úzkosti), které vedou ke vzniku obranných mechanismů.
Pokud je aktuální zátěž subjektivně příliš velká, může vyvolávat nadměrné obavy, úzkost či podrážděnost, může
člověka neúčelně aktivizovat, nebo naopak. Způsob uvažování se pod vlivem zátěže může také měnit a může
vést až k neúčelné preferenci takové obranné strategie, jež problém neřeší a vede k neurotickým reakcím.
Maladaptivní chování se může zafixovat. Člověk má potom tendenci chovat se stejně, kdykoli se dostává
do podobné situace. Lidé rádi opakují to, co se jim osvědčilo, nebo dokonce i to, co už někdy udělali, bez ohledu
na efekt takového chování. Hledání nových způsobů bývá, zejména v zátěži, často zablokováno emočně (člověk
se nových řešení bojí a není si jist, zda by nějaké lepší našel).
Chování člověka trpícího neurotickou poruchou může být nápadné a neobvyklé, ale neporušuje základní
sociální normy. Ani hodnocení reality není zásadním způsobem narušeno. Postižený člověk si zpravidla
odlišnost svých projevů uvědomuje a jsou pro něj i pro jeho nejbližší okolí obtěžující. V mnoha případech trpí
více sekundárními, tj. společenskými, následky svých neurotických projevů (např. koktavost či nutkavé
jednání).
Neurózy jsou funkčními poruchami, nejsou spojeny s nálezem v oblasti nervového či jiného orgánového
systému.
Podle S. Pfeifera (1995) jsou neurotické potíže nejčetnější u lidí mezi 25. a 40. rokem, to znamená v době,
kdy se člověk musí vyrovnávat s mnoha nároky dospělosti, nových rolí a s odpovědností, která z nich vyplývá.
V této době si hledá manželského partnera, zakládá rodinu a buduje si svou profesní roli. Nároky takových změn
mohou být pro disponované jedince příliš velké a mohou vést k neurotickým poruchám. Jejich důsledkem je
obvykle snížená výkonnost i životní energie a omezená radost ze života.

15.1 Etiologie neurotických poruch

Každý jedinec reaguje na vnější podněty individuálně, typickým způsobem, jenž je dán dědičnými předpoklady,
ale je také ovlivňován vnějšími faktory, to znamená zkušeností. Příčiny neurotických potíží nelze hledat jen
v patologii vnějšího prostředí, jejich etiologie je vždycky komplexnější. Proto faktory, které ovlivňují riziko
vzniku neurotických poruch, lze rozdělit do dvou základních skupin: jde opět o interakci vrozených dispozic
a vnějších, psychosociálních vlivů.
15.1.1 Vrozené dispozice

Při vzniku neuróz hraje určitou roli dědičnost, obyčejně polygenního typu. V tomto případě jsou podstatné
především vrozené temperamentové znaky, stabilita psychických reakcí i funkcí vegetativního systému
a individuální rysy afektivního prožívání. V dětství může být jedním z rizikových faktorů funkční nezralost
CNS. Dispozici k neurotickému způsobu reagování signalizují různé vlastnosti, např. převažující pocit nejistoty,
snadný vznik různých zábran, obtíže v kontaktu s lidmi, snížená tolerance k zátěži, častý pocit rozladěnosti,
dráždivost, labilita, nižší výkonnost, zranitelnost a sklon k vegetativním potížím (např. bolestem hlavy,
poruchám spánku apod.).

15.1.2 Vlivy vnějšího prostředí

Lidé trpící neurotickými poruchami nemají vždy více zatěžujících životních zkušeností, ale zaujímají k nim
jiný postoj: Odlišná, eventuálně až chorobná reakce může být vyvolána buď skutečně nepřiměřenými nároky
prostředí, nebo tím, že je člověk dispozičně neschopný přijatelné adaptace i na běžné podmínky - běžné vlivy
prostředí se mu mohou jevit subjektivně nezvládnutelné, nepřijatelné nebo rušivé.
Člověk se nadměrně zatěžujícím či nepříjemným podnětům brání a zaujímá k nim určitý postoj. Reakce
na jakoukoli zátěž závisí jednak na emočním prožitku, který je jakýmsi primárním hodnocením situace
(respektive vymezením situace jako nepříznivé a ohrožující), ale i na rozumovém zpracování významu takové
situace. V subjektivně obtížné a těžko zvládnutelné situaci může převažovat emoční složka hodnocení. Pokud se
člověk cítí bezmocný, přestává jeho chování ovlivňovat rozum. Výsledkem bývají podivné a často nepřiměřené
projevy chování. (Jde např. o neúčelný panický únik, o ztrátu schopnosti jakkoli reagovat atd.)
Způsob zpracování různých zátěží ovlivňuje:

• Aktuální psychický stav člověka, jeho zkušenosti (popř. vývojová úroveň) a individuální vlastnosti
osobnosti.
Každý člověk má větší či menší sklon k určitým způsobům obrany, k určitým adaptačním či maladaptačním
projevům. Z toho vyplývá např. individuálně zvýšená citlivost vůči jisté zátěži nebo preference nějakého
obranného mechanismu, který se v minulosti osvědčil, popř. zafixoval na základě pouhého častějšího
opakování (vliv učení).
• Aktuální i minulá sociální situace, resp. sociální role. Veškeré neurotické potíže je třeba posuzovat ve
vztahu k sociálnímu prostředí, v němž člověk žil a žije.

V dětství je nejvýznamnější sociální skupinou rodina. Později hrají důležitou roli vrstevníci: spolužáci a spolupracovníci, přátelé, partneři
a nakonec i vlastní děti. Z hlediska vzniku možných zátěží je významná instituce školy, vojenské služby a posléze zaměstnání a nové
rodiny Nelze samozřejmě vyloučit ani vliv jiných sociálních skupin, ale ten nemusí být tak významný protože jsou výběrové.

Ze sociálního hlediska je velmi podstatný faktor zpětné vazby, která často udržuje maladaptivní reakce
neurotického člověka. Zátěžové situace provokují u disponovaného jedince určité, zpravidla nepřiměřené
chování. Takové projevy vyvolávají u ostatních lidí různé reakce (např. odmítání, kritiku), jež mohou
nepřiměřené jednání zpětně posilovat. To platí zejména pro nápadné neurotické projevy, jako jsou poruchy
řeči, tiky nebo obsedantní chování.
• Aktuální somatický stav člověka. Únava, vyčerpání, tělesná slabost či somatické onemocnění zvyšují
riziko, že člověk bude reagovat i na běžné zátěže jako na neurotizující faktor. Na druhé straně se neurotické
potíže mohou projevit i v somatické oblasti, a to různými poruchami tělesných funkcí. Jejich existence je
jedním z důkazů těsné vazby mezi psychickou a somatickou složkou.

Různé rizikové faktory mají tendenci se ve svém vlivu sčítat a posilovat. Při posuzování stavu určitého člověka
je třeba sledovat jeho projevy v průběhu alespoň jednoho roku. Prognóza potíží je příznivější, pokud vznikly
následkem zjevné, objektivně závažnější vnější zátěže. V opačném případě jde spíše o projev vrozené dispozice,
který je terapeuticky hůře ovlivnitelný.
V průběhu života jsou lidé v různých obdobích různě citliví buď k zátěžím obecně, nebo jen ve vztahu
k některým specifickým vlivům (např. v dospívání, v klimakteriu). Mnohé potíže se mohou objevovat při změně
role a prostředí, např. po nástupu do školy, po uzavření manželství, po nástupu do zaměstnání nebo při odchodu
do důchodu aj.
 Neurotické potíže signalizují fixaci a kumulaci nevyřešených zátěží. Mohou být důsledkem primární
změny prožívání, ale jsou i projevem nedostatečnosti či selhávání obran. Každý člověk reaguje v zátěži
individuálně. Proto i v neurotických potížích existují rozdíly. Jeden člověk se za těchto okolností stane
úzkostným a obsedantním, jiný bude trpět spíše odchylkami vegetativních projevů.

15.2 Neurotické příznaky

Neurotické příznaky lze rozdělit do dvou základních skupin, na psychické a vegetativní symptomy.
1. Do kategorie psychických příznaků patří:
a) poruchy emocí - strach, event. až fobie, úzkost, deprese;
b) poruchy myšlení - obsese (vtíravé myšlenky), poruchy hodnocení a sebehodnocení;
c) poruchy paměti (amnézie);
d) poruchy pozornosti - porucha koncentrace, snadná unavitelnost;
e) poruchy autoregulace - kompulze (nutkavá jednání);
f) poruchy spánku.
1. Somatické symptomy tvoří zejména třes, bolesti, poruchy zažívání či vyměšování aj.
Emoční prožívání člověka trpícího neurózou je převážně negativní, a tudíž subjektivně nepříjemné. Bývá
pro ně typická zvýšená úzkost a strach, které přinášejí jedinci značné utrpení a komplikují život jemu
i jeho okolí.

15.2.1 Úzkostná porucha

Úzkost je definována jako nepříjemný citový stav, v němž převažují pocity napětí a obavy, jejichž zdroj
člověk nedovede přesněji určit. Snadno vzniká v situaci nejistoty, resp. má-li jedinec pocit, že by mohly být
nějak ohroženy některé pro něho významné hodnoty. Úzkost bývá spojena s vegetativními projevy, které
člověka zatěžují a vysilují. Úzkostnost je trvalejší osobnostní rys, je to stabilní pohotovost pociťovat nejistotu
a reagovat na ni úzkostnými prožitky. Intenzita úzkosti může být různá. Navenek se projevuje v rozmezí
od mírného napětí a neklidu až po panickou reakci. Také vznik a délka trvání úzkosti mohou být individuálně
rozdílné. Za normálních okolností funguje úzkost jako signál potenciálního, dosud nejasného, nebezpečí.
Aktivizuje člověka k tomu, aby byl připraven na ohrožení, které je sice zatím nejasné a neurčité - úzkost nemá
konkrétní obsah -, ale nelze jej vyloučit. Pokud je individuální citlivost zvýšená, přestává tento specifický
informační systém dobře fungovat a jedince spíše zatěžuje. Očekává nebezpečí i tam, kde není. Aktivizace se
stává nadměrnou a zbytečnou. Takový typ prožívání ovšem už patří do kategorie neurotických projevů.
Úzkostná porucha je charakteristická chronickou nerealistickou úzkostí, často vyhrocenou do akutních
atak úzkosti a paniky (Merck Manual, 1996). Úzkost není vázána na žádnou určitou situaci. S úzkostí bývají
spojené příznaky napětí, neklidu a podráždění, kterých se nelze zbavit, člověk se nedokáže uvolnit. S tím souvisí
i tendence k přehnaně intenzivním reakcím na běžné podněty. Nemocný se nemůže dobře soustředit, a proto
nemůže dosahovat přijatelných výkonů. Neustále jej ruší pocit ohrožení a negativní očekávání, tj. představa
neodvolatelnosti vlastního selhání a neúspěšnosti. Není schopen odpočívat, trpí poruchami spánku a pocitem
únavy. Necítí se dobře somaticky ani psychicky. V určitých případech se mohou společně vyskytovat příznaky
úzkosti a deprese. V těchto případech se přidružuje beznaděj, tj. pesimistické hodnocení situace i anticipace
budoucího dění. Nemocní mívají nízké sebehodnocení a pocity méněcennosti. Aby bylo možné tuto poruchu
diagnostikovat, musí trvat alespoň šest měsíců. Porucha postihuje 5 % populace, zejména mladých dospělých. Je
častější u žen než u mužů (Merck Manual, 1996; Smolík, 1996).

Úzkost může mít i jiné příčiny, např. somatické či neurologické poruchy. Do této kategorie by patřila např. úzkost při mozkových
nádorech, kardiovaskulárním onemocnění, endokrinních poruchách (např. dysfunkce hypofýzy a štítné žlázy), při toxických stavech (např.
abstinenčním stavu) atd. (Smolík, 1996). V tomto případě je úzkost jedním z příznaků choroby, a nikoli reakcí na zátěžovou situaci. Je
ovšem jisté, že v uvedených případech mohou koexistovat oba typy úzkosti.

15.2.2 Panická porucha

Hlavním rysem této poruchy jsou opakované ataky těžké úzkosti, tj. paniky, které nejsou vyvolávány nějakým
specifickým podnětem, a proto je nelze předvídat.
Postižený má příznaky vegetativního podráždění (zrychlený pulz, pocení, třes, střídající se horko a zimnice),
příznaky týkající se hrudníku a břicha (obtížné dýchání až dušení, tlak v hrudníku, pocity břišní nevolnosti)
a velmi nepříjemné psychické prožitky: neklid, pocity necitlivosti těla a bezmocnosti, strach ze ztráty možnosti
jakkoliv ovládnout situaci a strach ze smrti. Příznaky této poruchy jsou typické náhlým začátkem a silnou
intenzitou prožitku úzkosti, ale krátkou dobou trvání.
 Panická porucha se může projevit jednorázovou atakou, ale může se i opakovně vracet. Za těchto okolností
nemocného trvaleji zatěžuje a snižuje kvalitu jeho života ve všech oblastech: v zaměstnání, v partnerských
vztazích i společenském životě. Nepředvídatelnost nástupu příznaků vede lidi trpící panickou poruchou k obavě
z toho, že by mohli být atakou postiženi např. na veřejnosti, proto se naučí vyhýbat se místům, kde je hodně lidí
nebo odkud by nemohli uniknout - panickou poruchu často doprovází agorafobie nebo podobná porucha (viz
dále).
Panickou poruchou častěji trpí ženy; pokud je postižen muž, někdy má tendenci místo léčby hledat řešení
obtíží v alkoholu. (Halgin a Whitbourne, 1994)

15.2.3 Fobická úzkostná porucha

Strach lze definovat jako emocionální reakci na nebezpečí, které je reálné, konkrétní, event. je jako takové
prožíváno. Člověk dovede říci, čeho se bojí (na rozdíl od úzkosti, kde není předmět obav dostatečně
konkretizován). Strach lze také interpretovat jako informaci, signál určitého ohrožení a stimul k obrannému
jednání. Strach, podobně jako úzkost, vyplývá z potřeby orientace. Napomáhá rozlišení pozitivních, negativních
i neutrálních podnětů, které jsou posuzovány ve vztahu k individuálním potřebám jedince. Strach i úzkost
fungují také jako podněty k aktivaci, připravenosti k určitému jednání, nebo naopak k jeho útlumu. Úzkost
i strach jsou doprovázeny podobnými pocity a projevy, často se vyskytují společně a pro pacienta je obtížné
mezi nimi rozlišovat.
Strach je ovlivňován učením, nepříznivá zkušenost obvykle vede ke zvýšení obav z podobných situací.
Z obecného hlediska jde o logickou reakci. Emoční zkušenost poskytuje člověku informaci o tom, kdy může být
ohrožen. U disponovaného jedince se za nepříznivých okolností může strach změnit v chorobnou fobií.
Fobická úzkostná porucha je charakteristická iracionálním, nepřiměřeným strachem z něčeho, co samo
o sobě není nebezpečné (Merck Manual, 1996). Obavy nemocného jsou nadměrné, neodpovídají skutečnosti,
jeho hodnocení situace je jiné, než je v tomto sociokulturním prostředí obvyklé. Předmět obav nemusí být ani
reálně přítomný, pouhá představa může vyvolat velmi silný pocit strachu. Nemocný reaguje na ohrožující
situace z vlastního hlediska logicky, tj. vyhýbá se jim nebo se snaží svůj strach překonat, občas až přehnaným
způsobem (např. člověk se strachem z davu jej začne záměrně vyhledávat). Taková snaha však obyčejně vede
jen k dalšímu zvýšení strachu a k následné intenzivní únikové reakci. Nemocný situaci nezvládá, strach a úzkost
jej nutí jednat způsobem, který vede k úlevě. Může se chovat podivně, ale uvědomuje si, že je jeho chování
přehnané či nesmyslné.

• Paní W. (48 let), v domácnosti, se bojí vycházet z domu, protože by se jí mohlo něco stát, např. by ji mohlo porazit
auto. Má strach z výtahu, bojí se mýt okna, protože by mohla vypadnout. Tyto potíže se postupně zvyšují a přibývají další
obavy, např. z používání prostředků na čištění vany, nábytku apod., protože by mohly být lidskému organismu
nebezpečné. Aby byla vůbec schopna udělat alespoň základní práce v domácnosti, používá různých, dosti bizarních
ochranných prostředků, např. vrstvy několika rukavic, roušku apod. Na podnět manžela přišla do psychiatrické ambulance.
Uvědomuje si, že její stav není zcela v normě a je motivována k léčbě.

Fobické poruchy se vyskytují u méně než 1 % lidí v populaci (Merck Manual, 1996). Mohou se objevit v
různém věku, častěji se vyskytují u žen než u mužů (Smolík, 1996).
Situace, které takové pocity vyvolávají, mohou být různé. Častou fobií dospělého věku je agorafobie, kterou
vyvolává dav lidí nebo veřejné prostranství. Nemocný se obává opustit domov, má strach z cestování
v hromadných dopravních prostředcích, z nakupování apod. Klaustrofobie je naopak strach z uzavřených
prostor, např. z pobytu v malé místnosti, z používání výtahu apod.
Sociální fobie je strach ze styku s lidmi a z komunikace, zejména tam, kde by pacient mohl být středem
pozornosti, kde by se podle svého názoru mohl chovat trapným nebo ponižujícím způsobem. Lidé trpící touto
fobií mívají obyčejně nízké sebevědomí a z toho vyplývající zvýšenou obavu z negativního hodnocení, z kritiky.

• Sociální fobií trpí i paní Hana (28 let). Bojí se jít kamkoliv do společnosti, kde by nikoho neznala. Propadá panice, že
nebude vědět, co si má s cizími lidmi povídat, obává se, že bude trapná. I v zaměstnání má při kontaktu s lidmi problémy,
nedovede se vyjádřit, sdělit svůj názor. Proto se raději stahuje do ústraní. Pokud nemusí, tak nikam nechodí, ani na nákup.
Uvědomuje si svoje potíže, která se v průběhu času zhoršují, a chápe, že by situaci měla řešit. Je ochotna spolupracovat při
léčbě.

• Různé fobie trápily i historické osobnosti. Fobickým syndromem trpěl hrabě Kounic (1711-1794), významný politik na
dvoře Marie Terezie. Měl patologický celoživotní strach z nemocí (nosofobie) a ze smrti (thanatofobie). Ustavičně se
obával, že ho ohrožuje nějaká choroba. Nesmělo se před ním vůbec o nemocích a o smrti mluvit. Když zemřel některý
z jeho dvorních úředníků, muselo se říkat, že "odešel na neurčito". Jak tomu často bývá, Kounic skutečně nemocný nebyl
a dožil se v neustálém strachu z chorob 83 let (Lesný, 1994).
Riziko onemocnění úzkostnou i úzkostně-fobickou neurózou je zvýšené u lidí, kteří mají sklon reagovat
úzkostně, kteří jsou přecitlivělí, nejistí, trpí stálými obavami a napětím, jež se vztahuje jak k okolnímu světu, tak
k sobě samému. Trpívají pocity méněcennosti. Jejich nepříznivé hodnocení i sebehodnocení ovlivňuje anticipaci
budoucího dění. Stále očekávají nějaké problémy a katastrofy. V důsledku toho si nikdy netroufnou riskovat,
a proto bývají jejich vztahy i aktivity limitovány. Z důvodů své nejistoty potřebují neustálé potvrzování vlastní
přijatelnosti a oblíbenosti, často nezvládají ani běžné vztahové výkyvy.

15.2.4 Obsedantně-kompulzivní porucha

Typickým znakem této poruchy je dlouhodobý výskyt vtíravých myšlenek a představ, resp. nepotlačitelných
impulzů k jednání, které se za normálních okolností neobjevují. Nemocný je rozeznává jako chorobné a
pociťuje k nim značný vnitřní,odpor, ale nedovede se jich zbavit. Abychom mohli mluvit o poruše, musí takové
projevy trvat alespoň po dobu dvou týdnů (Smolík, 1996; Merck Manual, 1996).
Obsedantní myšlenky a představy jsou charakteristické svým opakovaným a stereotypním vtíráním do
mysli nemocného. Člověku se určitý nápad nebo představa neustále vracejí a nemůže se jich zbavit, přestože by
to rád udělal. Nutkavé myšlenky a představy mají často něco společného se strachem nebo s pocity viny. Někdy
dokonce mívají subjektivně nepřijatelný, např. násilný nebo obscénní obsah, a proto vyvolávají úzkost.
Pacient se však nedomnívá, že by mu takové nápady imputoval někdo jiný (což se děje např. u psychóz).
Pokud se jim pokouší bránit a snaží se jich zbavit, je jeho snaha ale neúspěšná, protože obsedantní myšlenky
a představy nejsou vůlí ovladatelné. Takové úsilí nanejvýš vyvolá ještě větší pocit diskomfortu, spojeného
s úzkostí a napětím. Nemocní mívají nutkání k určitému, opakovanému a stereotypnímu jednání
prováděnému podle určitých pravidel. Takové rituály lze chápat jako symbolický pokus odvrátit subjektivně
pociťované nebezpečí (Herman, 1996). Pro obsese i pro kompulze je charakteristické magické myšlení. Ani
tyto projevy nelze ovládat vůlí.
Čím déle se nemocný snaží nutkání odolávat, tím více se zvyšuje jeho pocit napětí. Na určité úrovni se
úzkost stane nesnesitelnou, člověk jejímu tlaku podlehne a rituál realizuje. Odměnou je dočasný pocit uvolnění.
Kompulzivní rituály nejčastěji souvisejí s dodržováním čistoty, s prevencí vlastního znečistění a nákazy.
Mnohé rituály mají značně bizarní podobu a bývají velice složité i zdlouhavé, mohou trvat celé hodiny.
Za určitých okolností, pokud nutkavé chování nepřekračuje hranici sociální přijatelnosti, se může takový člověk
jevit pouze jako nadměrně pečlivý, resp. pracovitý, může být vnímán jenom jako podivín. I takových hraničních
případů je dost.

• Potíže pana B. (38 let), úředníka, začaly před několika měsíci obavami z nějakého neštěstí, např. z výbuchu plynu,
požáru apod. Aby tomu zabránil, začal opakovaně kontrolovat všechny uzávěry, sporák, plynová kamna apod. Tento rituál
trval čím dál delší dobu a zabíral mu tolik času, že nebyl schopen odejít včas do zaměstnání. Postupně se jeho obavy
rozšířily i na kontrolu dokladů, klíčů apod. Obdobným způsobem se choval i v zaměstnání. Na svoje problémy
má náhled, chtěl by se jich zbavit, ale neokáže to. Cítí se unavený a vyčerpaný.

Obsedantně kompulzivní porucha se vyskytuje asi u 2,5 % populace (Smolík, 1996). Je geneticky podmíněna,
i když i zde hrají svou roli zátěžové situace. Bylo zjištěno, že k takovému chování přispívá i porucha funkce
bazálních ganglií, to znamená, že je zde zřejmý biologický základ (Merck Manual, 1996).

• Obsedantně-kompulzivní neurózou trpěl rakouský císař František Josef I. (1830 až 1916). Byl vychován přísnou matkou
a bezvýrazným otcem. Měl jen průměrnou inteligenci a průměrné vzdělání. Svoje postavení pojal jako roli úředníka,
protože to nejlépe vyhovovalo jeho osobnosti. Denní program měl velmi přesně naplánován a rituál rigidně dodržoval.
Nebyl schopen z něho jakkoli vybočit, protože se mu jeho zachovávání stalo nutkavou potřebou. Lze ji interpretovat i jako
v zásadě účinnou obranu před neočekávanými a novými situacemi, které by stimulovaly větší nejistotu. Jestliže je všechno
předem určeno, není nutné mít strach z nepředvídatelných událostí. Tento způsob chování jej chránil a vydržel mu až
do posledních dní života.

Zvýšenou dispozici ke vzniku obsedantně-kompulzivní neurózy mají lidé, v jejichž osobnosti lze najít podobné trvalé rysy,
k nimž patří:
• zvýšená nejistota a opatrnost;
• nadměrná svědomitost, sklon k puntičkářství a k perfekcionismu (kombinace puntičkářství a nejistoty se projevuje
zvýšenou potřebou neustálé kontroly např. plynu, zámku, pracovních výsledků apod.);
• rigidita a ulpívavost, zvýšená potřeba plánování;
• důraz na dodržování norem a řádu, nerozhodnost v případě, kdy je třeba řešit zcela nový problém;
• sklon k nespokojenosti a špatné náladě, omezená schopnost prožívat radost a uspokojení.
Mezinárodní psychiatrická klasifikace takovou osobnost označuje jako anankastickou.

15.2.5 Reakce na závažný stres

Každý občas zažije silný nepříjemný zážitek, na který nemůže zapomenout a opakovaně si jej připomíná. Někdy
je tento zážitek (stresor) objektivně nebo subjektivně tak závažný, že může narušit prožívání, uvažování
i chování člověka, ohrozit jeho duševní zdraví. Stresorem může být jak déledobá zátěž, tak jednorázový
traumatický zážitek, ohrožující bezpečnost či integritu existence postiženého člověka nebo jeho blízkých osob.
Může jít např. o těžké onemocnění, smrt, ztrátu rodinného zázemí, těžký úraz, přepadení, znásilnění, živelní
pohromu (u nás nedávné povodně), válku apod. Stresové faktory se ve svém působení mohou kumulovat.
Reakce na takovou zátěž závisí na závažnosti a době trvání stresové situace, ale i na aktuálních adaptačních
kompetencích jedince, tj. na jeho schopnosti vypořádat se s problémy a řešit je.
Silný stres ovlivňuje akutní reakci jedince nebo se může projevit posttraumatickou stresovou poruchou
(mezinárodně užívané označení PTSD).

Akutní reakce na stres

Průběh akutní reakce na silný stres, který trvá několik hodin nebo dnů, je ovlivněn citlivostí jedince a jeho
tolerancí k zátěži. Akutní reakce na stres mívá několik fází:
1. Fáze šoku, kdy dochází k určitému "strnutí", zúžení vědomí a snížení pozornosti.
2. Fáze diferenciace obranného stylu. Člověk může reagovat ještě větším stažením do sebe, celkovým
ztuhnutím a omezením aktivity, anebo naopak nadměrnou, občas až nesmyslnou činností. To znamená buď
extrémní útlum, či extrémní aktivizaci. Emotivní projevy mohou být různé: Člověk nemusí být ani v této
fázi schopen jakékoliv emoční reakce, ale může mít i silné emoční prožitky. Objevují se též pocity úzkosti
a strachu, zejména pokud by hrozila nějaká další ztráta (např. opakování útoku, úmrtí dalších členů rodiny
atd.). Negativní citové prožitky bývají doprovázeny i somatickými a vegetativními reakcemi (např.
tachykardií, pocením atd.). Můžeme se setkat s projevy depersonalizace a derealizace, zejména tehdy, jestliže
je stresová událost tak závažná, že mění celý dosavadní život postiženého člověka i jeho roli (např.
po autohavárii zůstal ochrnutý, zemřela mu žena a neví přesně, v jakém stavu je jeho dítě).

Jestliže šlo o jednorázové trauma, akutní reakce zpravidla odeznívají v rozsahu hodin, maximálně dnů. Člověk
může mít na situaci částečnou nebo úplnou amnézii, což lze také považovat za projev obranných mechanismů.
V tomto případě se projeví popřením všeho, co by mohlo narušit integritu jeho osobnosti.

Posttraumatická stresová porucha

Posttraumatická stresová porucha (PTSD) vzniká jako prodloužená nebo zpožděná odezva na traumatizující
událost, která přesahuje běžnou lidskou zkušenost (násilný trestný čin, přírodní nebo průmyslová katastrofa,
válka apod.). Důležitým příznakem této poruchy je vtíravé, opakované prožívání traumatu. Trýznivé zážitky se
i později znovu neodbytně vracejí v představách, myšlenkách či ve snech. Někdy se projeví i v chování pacienta.

• Starší paní (61 let), vdova, která byla oloupena a zbita v parčíku poblíž svého bydliště, odmítá ještě po
uplynutí několika měsíců od této události vycházet z domu. Cítí se ohrožena, občas má pocit, že by se pachatel
mohl dostat i do jejího bytu. V noci ji budívají děsivé sny, v nichž se opět stává obětí násilí. Někdy se jí takové
myšlenky objevují i během dne. Přestala se stýkat s většinou známých, má pocit, že život už nemůže přinést
nic dobrého. K léčbě motivována není, myslí si, že by neměla smysl.

Posttraumatická stresová porucha se může objevit i s určitým zpožděním, zpravidla do čtyř týdnů po traumatické
události; někdy dokonce i později (Merck Manual, 1996; Smolík, 1996). Porucha se diagnostikuje, pokud
vzniká do šesti měsíců po takové události a trvá déle než jeden měsíc (Herman, 1996).
Traumatizující zkušenost člověka neopouští, nemůže se jí zbavit, a má proto pocit, že se jeho život
definitivně změnil, že už nikdy nebude tím, čím byl dřív. Z toho vyplývají rozmanité obranné tendence, které
jsou reakcí na přetrvávání pocitu hrůzy a ohrožení (např. potřeba vyhýbat se podnětům, jež vzbuzují vzpomínky
na trauma). Stejnou příčinu má trvající selektivní amnézie, kdy si člověk nemůže vybavit některé důležité
momenty, které v traumatu prožil. Potlačení, event. vytěsnění prožitků je obranou před dalším utrpením, které
by mohlo vést až k dezintegraci osobnosti postiženého.
Posttraumatická porucha se projevuje přetrvávající úzkostí a zvýšenou přecitlivělostí. Jejím důsledkem
bývají obtíže v koncentraci pozornosti a poruchy spánku. Postižení bývají také často depresivní, někdy mívají
i suicidální tendence. Může se objevit i emoční otupělost. Postižení nejsou schopni pociťovat radost, uspokojení
nebo prožívat citový vztah. Emoční prožívání bývá specifickým způsobem utlumeno jednak z důvodu celkového
vyčerpání sil, ale i jako obrana před další možnou nepříjemnou zkušeností. Otupělost se projevuje i v oblasti
motivace, člověk ztrácí zájem o budoucnost, o cokoli, co ho dříve zajímalo. Potíže se objevují v sociální oblasti,
postižený může mít pocit odcizenosti od lidí, kteří takovou zkušenost nemají. Izoluje se od nich, o své okolí se
nezajímá. Mívá pocit, že mu stejně nikdo nemůže porozumět, protože jeho zkušenost je zcela odlišná a vyděluje
ho ze společnosti ostatních lidí. Tento postoj by bylo možné charakterizovat výrokem "Co vy můžete vědět".
Problémy se přenášejí do rodiny i do zaměstnání.

• D. Vizinová a M. Preiss (1999) popisují případy posttraumatické stresové reakce u dětí, které vyvolaly válečné události
v Bosně. Jedním z nich je případ dvanáctiletého chlapce, který utrpěl psychické trauma, když byl nucen přihlížet znásilnění
své matky a sestry. Před touto událostí míval mnoho zájmů, sportoval a chtěl být fotbalistou. V důsledku prožitého
traumatu se jeho prožívání i chování změnilo. Je emočně otupělý, nepláče ani se nesměje, je uzavřený. O sport už nemá
zájem, nic podle něj nemá cenu. Ve škole se izoluje od ostatních, je schopen reagovat agresivně i při drobném
nedorozumění. Podle názoru svých spolužáků "bývá v tu chvíli jako smyslů zbavený, řve a mlátí kolem sebe".

15.2.6 Disociační (konverzní) poruchy

Konverzní a disociační poruchy se dříve označovaly jako hysterické neurózy. (Termín dnes užívá např. Merck
Manual (1996) a můžeme se s ním setkat i v praxi.) Jsou charakteristické narušením integrace psychických
projevů, případně transformací psychických problémů do tělesných příznaků. Jde přitom o důsledek
specifického působení traumat a konfliktů či neuspokojených potřeb, které byly vytěsněny a staly se
nevědomými. V takovém stavu už nejsou ovlivnitelné vůlí; somatické příznaky nevznikají proto, že by si to
pacient "přál". Nejsou ani projevem nějakého somatického onemocnění, i když se tak někdy mohou jevit.
Při vzniku těchto potíží se uplatňují dva mechanismy:
1. Disociační projevy narušují normální, integrující funkci vědomí. Pojem "disociační" zavedl francouzský
psychiatr Pierre Janet (1859-1947).Jeho výklad spočíval v předpokladu, že určité obsahy vědomí jsou vytěs-
něny, ale i za těchto okolností pokračují ve svém působení, nyní ovšem izolovaně, bez kontroly vědomí, a
projevují se jiným způsobem než dosud. Obranný mechanismus však funguje pouze omezeně: člověk svůj
problém sice vytěsnil z vědomí, avšak ten jej přesto dál nějakým způsobem ovlivňuje a trápí.
2. Konverze představuje proměnu zatěžujícího a nepřijatelného afektu, přání nebo myšlenky v tělesný projev,
často vyhlížející jako projev somatické poruchy či onemocnění. Konverzní symptomy se však od skuteč-
ných tělesných potíží určitým způsobem liší. Jeví se tak, jak si pacient laik představuje fyziologickou
funkci: např. konverzní ztráta citlivosti na ruce odpovídá rukavici, nikoli reálné inervaci ruky. Nemocný ke
svým potížím zaujímá velmi zvláštní, zdánlivě nepochopitelný postoj, mluví o nich jinak - bud' teatrálně,
nebo naopak nápadně indiferentně a neúčastně, než jak mluvívají o svých tělesných problémech skutečně
somaticky nemocní (Ch. Rycroft, 1993).

• Konverze se může objevit jako primitivní obranná reakce na bezprostřední ohrožení. J. Vacek (1996) uvádí ilustrativní
příklad takového projevu: "Když časně zrána 2. července 1963 postihlo makedonskou metropoli Skoplje dvanáct sekund
trvající ničivé zemětřesení, objevil se u několika lidí stupor. Tito lidé ztuhli, jako by se jich ta hrůza vůbec netýkala.
Trvalo několik dnů, než se z tohoto stavu dostali. Šlo o konverzi, primitivní hysterickou reakci."

Oba uvedené mechanismy mají obrannou funkci, pomáhají disponovanému jedinci při vyrovnání se se zátěží,
kterou nezvládl přijatelnějším způsobem. Přestože mohou takové projevy vypadat jako vědomá simulace, není
tomu tak. Pacient je neprodukuje úmyslně - ani sám neví, proč vznikly. Je ovšem pravda, že mu přinášejí
nějaký zisk, a právě proto se udržují, i když je jejich mechanismus neuvědomovaný. Jejich přínos může být
různý:
• Primárním ziskem je osvobození od úzkosti a napětí, které vyvolával nevyřešený problém, nyní vytěsněný
mimo oblast vědomí.
• Sekundárním ziskem jsou všechny další výhody, které z takového řešení nakonec vyplývají. Postižený
člověk je tolerován, nejsou na něho kladeny takové nároky apod. Například "ochrnutého" nelze opustit, nelze
jej nutit do zaměstnání apod. Získává tedy výhodnější sociální pozici, než měl předtím. Není tudíž
divu, že se takováto podivná řešení udržují a fixují. Přinášejí nakonec svému nositeli více výhod než nevýhod.
Znovu je však třeba zdůraznit, že jde o nevědomé reakce, a nikoliv o vědomou strategii (jak se může leckdy
laikům jevit).

• Klasickým příkladem hysterické disociace a konverze je Freudem uváděný případ jeho pacientky, slečny E. Tato čtyřiadvacetiletá dívka
trpěla bolestmi a poruchami hybnosti dolních končetin. Svoje tělesné problémy líčila s nápadným odstupem, nezúčastněně, jako kdyby se
týkaly jiné osoby. (Tento podivný způsob odtažitého vyprávění o vlastních potížích je označován francouzským termínem "belle indiffé-
rence") Freud zjistil, že základem její hysterické reakce byl vytěsněný citový vztah ke švagrovi, který nemohla přijmout na vědomé úrovni,
protože odporoval jejímu pojetí morálky. Tělesné potíže se objevovaly vždycky tehdy, když se se švagrem setkala nebo si na něho
vzpomněla. Bolesti v dolních končetinách vznikly jako konverze psychického problému do tělesné oblasti. Jedna část její osobnosti si
vytvořila vztah ke švagrovi, ale druhá část jej nepřijala a vytěsnila mimo oblast vědomí.
Disociační a konverzní poruchy mohou být velmi rozmanité, mohou se projevit různým způsobem a v různých
oblastech. Jejich podstatou je vždycky totéž: specifický únik od subjektivně neřešitelných, traumatizujících
problémů.
Dispozice k takovému způsobu reagování je dána geneticky, ale může k ní přispívat i specifická zkušenost.
Merck Manual (1996) uvádí, že jde dost často o jedince v dětství týrané a zneužívané.

Větší předpoklad k těmto projevům mají lidé, jejichž osobnost je označována jako histrionská. Trvalými rysy takové osobnosti jsou
teatrálnost a přehnané projevy emocí, které ovšem bývají povrchní a nestálé. Tito lidé bývají sugestibilní, snadno ovlivnitelní všemi
vnějšími i vnitřními vlivy. To se projevuje nápadnou proměnlivostí jejich psychických projevů. Mívají zvýšenou potřebu vzrušení,
stereotyp běžného života je pro ně zátěží. Mají sklon si vymýšlet různé senzační události, v nichž opět oni sami hrají významnou roli.
Dovedou se do nich natolik vcítit, že jsou schopni jim uvěřit. Dalším typickým rysem takové osobnosti je touha být středem pozornosti.
Tato potřeba je výrazem strachu z nejistoty. Svoje vztahy s lidmi dovedou naplnit většinou jen nezralým způsobem, který vyžaduje
naprostou oddanost a závislost blízkých lidí. Příčinou takového chování je opět zvýšený strach z nejistoty. Na druhé straně je prožitky
ostatních lidí příliš nezajímají. Mívají konfliktní partnerství a podobně problematickou pozici v zaměstnání. Typická je i jejich koncentrace
na tělesný vzhled, kterému přikládají nadměrný význam. Fyzickou atraktivitu považují za hlavní předpoklad úspěchu. V situaci nouze mají
sklon reagovat hysterickým únikem do nemoci, tzn. disociačně-konverzní poruchou.

Hysterická reakce je jednou z forem psychicky podmíněného útěku do nemoci. J. Vacek (1996) upozorňuje
na stále vzácnější výskyt takových reakcí. Současné sociální normy chování považují okázalé citové projevy
za něco nepatřičného, co se nehodí a co člověka nějak degraduje. Více je ceněno sebeovládání, tj. potlačování
vnějších citových projevů. Jejich vnitřní, prožitková složka se ovšem změnit nemusela a její energie může
působit uvnitř organismu, když ji nelze ventilovat navenek. To znamená, že sice ubylo hysterie, ale mohlo přibýt
jiných potíží: "Stresy života však bohužel bez odezvy nezůstávají. víc bolí žaludek nebo se kupříkladu zvyšuje
krevní tlak, vydatně přibylo i depresí. Kdosi řekl, že náš věk je věkem smutku." (Vacek, 1996, s. 320)
Útěk do nemoci je i v současnosti přijatelným obranným mechanismem, ale má už jiné možná nebezpečnější
formy, protože tzv. somatoformní nebo psychosomatické potíže jsou už skutečnými poruchami. J. Vacek (1996,
s. 320) k tomu opět připomíná: "Na hysterii ještě nikdo neumřel, zatímco o psychosomatických nemocech,
nastoupivších na uvolněné místo po dramatických hysteriích, to bohužel neplatí."

15.2.7 Somatoformní poruchy

Základním projevem somatoformní poruchy jsou tělesné potíže, připomínající somatická onemocnění.
Somatickou nemocí ovšem nejsou, protože v jejich případě chybí organický nález. Potíže jsou vyvolány
psychickými problémy, které organismus postiženého jedince zpracovává specifickým, tj. somatizujícím,
způsobem. Ani v tomto případě nejde o simulaci.
V posledních letech těchto poruch přibývá. Zdá se, že zde hraje určitou úlohu aktuální sociokulturní norma,
která toleruje a přijímá somaticky nemocného mnohem lépe než pacienta s psychiatrickou diagnózou. Somatické
onemocnění člověka v současné společnosti nedegraduje ani nestigmatizuje.
Člověk trpící nějakou somatoformní poruchou se koncentruje na své obtíže a (pro něho zcela logicky)
vyžaduje neustálá lékařská vyšetření, přestože jeho nález byl opakovaně negativní. Odmítá věřit sdělení
lékaře, že žádnou tělesnou nemoc nemá. Subjektivní potíže se mohou týkat různých orgánových systémů, může
jít o zažívací, kardiovaskulární, urogenitální a kožní příznaky, případně různé projevy bolesti.
Porucha může mít hypochondrický charakter: v tomto případě je dominantní trvalá a nadměrná starost
o vlastní zdraví. Člověk si neustále stěžuje na nějaké zdravotní potíže, je přesvědčen, že je vážně nemocný.
Obvykle vyžaduje vyšetření, ale léčby se bojí. U lékařů hledá spíše uklidnění, že žádným závažným
onemocněním netrpí, ale protože lékařům nevěří, opakuje se tento rituál stále dokola. Jde o výraz specifické
úzkosti a nejistoty, vztažené k vlastnímu somatickému stavu. Ohrožení v tomto případě představuje očekávané
selhání tělesné složky organismu. Člověk ztrácí schopnost přiměřeného hodnocení vlastních somatických
funkcí, běžné tělesné projevy mu připadají podivné či abnormální. Poruchu doprovází nejen úzkost, ale mnohdy
i depresivní ladění. Zaujetí těmito problémy má své nepříznivé sociální důsledky, člověk se nakonec nevěnuje
ničemu jinému než vlastnímu zdraví. Není schopen vnímat problémy ostatních lidí, nemá zájem o svou práci ani
o svou rodinu.

• Příkladem hypochondrické poruchy je pan Hynek (37 let). Je přesvědčen, že trpí mnoha různými chorobami. Sledování vlastního
zdravotního stavu a vyprávění o svých potížích se postupně stalo jeho jediným zájmem. Nečte nic jiného než lékařské knihy. Navštívil již
mnoho lékařů, ale i když u něj žádnou konkrétní chorobu ne-diagnostikovali, stejně nebyl spokojen. Má pocit, že se mu dostatečně
nevěnovali nebo nemají potřebné profesní znalosti. Jeho manželství i vztahy s přáteli se postupně rozpadají, ale neuvědomuje si, že je sám
příčinou těchto problémů. Je přesvědčen, že se k němu všichni chovají bezohledně a neberou ohled na jeho utrpení. Léčbu by byl ochoten
přijmout, ale nikoliv psychiatrickou.

Somatoformní poruchy jsou v současné době dost časté. Například hypochondrickými potížemi trpí 4-10 %
pacientů přicházejících do lékařských ambulancí. Vyskytují se častěji u žen než u mužů. Bez významu není ani
dědičná dispozice. Smolík (1996) uvádí, že jsou běžnější u lidí s nižším vzděláním, z nižších
socioekonomických vrstev. V tomto případě by je bylo možno vnímat jako obranu v situaci subjektivní
bezmocnosti. Objevují se ve větší míře i u lidí s výraznou potřebou závislosti. Merck Manual (1996, s. 14-25)
tyto poruchy charakterizuje i jako "somatizovanou podobu poselství vyjadřující nesmírnou potřebu pomoci a
pozornosti a jejich intenzita a trvání vyjadřuje extrémní přání být opečováván . . . ".

15.3 Emoční poruchy v dětství

V dětském věku bývají neurotické příznaky velice pestré a proměnlivé. Mohou ovlivňovat jak psychické, tak
somatické funkce. V případě dětských neuróz má velký význam faktor vývoje. Poruchy některých funkcí
vznikají snadněji v době, kdy jsou tyto funkce nezralé, a tudíž i zranitelnější a citlivější k zátěži. Je to například
enuréza, která vzniká v době nácviku udržování čistoty. Malé dítě mnohdy reaguje na akutní konflikt nebo
trauma vývojovou regresí, to znamená, že se u něho znovu objevuje vývojově ranější chování, které dítě již
opustilo. Postihuje hlavně ty funkce, které si teprve nedávno osvojilo a ještě si je dostatečně nezafixovalo.
Nadměrně intenzivní, dlouhodobý prožitek strachu a úzkosti (ať už je vyvolán čímkoli) může narušovat
celkové prožívání, uvažování i chování dítěte.
1. Abnormální úzkost ovlivňuje celkovou aktivační úroveň, a tím i chování takto postiženého dítěte dvojím
způsobem:
• Úzkost tlumí a inhibuje veškeré projevy. Dítě se cítí ohrožené; obranou je v tomto případě stažení do
sebe. Jde o únik od aktivity, která by znamenala kontakt se světem.
• Úzkost vytváří vnitřní psychické napětí, a proto může být spojena s neklidem. Napětí zhoršuje funkci
pozornosti i paměti. Takové děti se hůře učí a mají obecně horší výsledky. Vnitřní napětí se v tomto
případě ventiluje zvýšenou aktivitou.
2. Abnormální úzkost je spojena se sníženou tolerancí k zátěži. To znamená, že se potíže stupňují v době,
která přináší větší zátěž, např. při nástupu do školy, stěhování, rozvodu rodičů atd.
3. Úzkost ovlivňuje postoj k sobě samému i k okolnímu světu. Úzkostné děti mívají nízké sebehodnocení, jsou
nejisté, mají neustálé obavy z nějakého neúspěchu či selhání. Stejně negativní je jejich hodnocení okolního
světa, aktuálních i očekávaných událostí. Úzkost ovlivňuje jejich vztah k přítomnosti i k budoucnosti. Tyto
děti se stále cítí něčím ohrožovány.
Nadměrná úzkost se projevuje i dalšími potížemi v oblasti spánku, jídla, somatickými stesky a bolestmi,
návyky a tiky, různými nepřiměřenými strachy a dalšími neurotickými příznaky.

Poruchy příjmu potravy, spánku a somatické stesky

Poruchy příjmu potravy mohou mít charakter odmítání jídla, nebo naopak povahu zvýšené potřeby jíst.
Potrava obyčejně funguje jako náhražka uspokojení v jiné oblasti, kde dítě aktuálně strádá (např. v oblasti
sociálního ocenění či citového přijetí). Mohou se projevit tendence ke zvracení, které souvisejí se zvýšeným
napětím. Velmi často k němu dochází při očekávání subjektivně nepříjemné nebo ohrožující události.
Poruchy spánku bývají časté v jakémkoli vývojovém období, protože spánek je funkcí, která velmi citlivě
reaguje na psychický stav jedince. Tyto děti mívají obtíže při usínání, trpí neklidným a přerušovaným spánkem
nebo předčasným buzením.
Somatické stesky souvisí s obranným mechanismem konverze, s nímž se lze setkat i v dětství. U dětí je
vazba mezi psychickou a somatickou složkou ještě silnější než u dospělých, a proto úzkostné děti často reagují
na zátěž somatickým projevem. Může jít např. o zažívací potíže, problémy s dýcháním, kašel či různé bolesti.
Sociální riziko somatických neurotických projevů spočívá ve skutečnosti, že je dospělí považují za účelový
mechanismus. Podezírají dítě, že si potíže vymýšlí, aby se vyhnulo nějaké nepříjemné události, jíž se bojí. Tyto
projevy jsou sice reakcí na určité problémy, ale nejsou výmyslem. Dětský organismus tímto způsobem
signalizuje subjektivní neúnosnost zátěže, kterou tato situace představuje. Jde o mimovědomý, mimovolní
proces. Bolest je skutečná a mnohdy přináší dítěti úlevu. Například když je považováno za nemocné, může
zůstat doma, rodiče se nehádají a věnují mu pozornost atd.

Neurotické návyky a tiky

Neurotické návyky mají nutkavý charakter. Jsou spojeny s pocity úzkosti a napětí, které by se zvýšily, kdyby
dítě určité činnosti zanechalo. Obyčejně jde o zautomatizovanou, stereotypní pohybovou aktivitu. Neurotické
návyky fungují jako ventil napětí při nadměrném zatížení (např. dítě si začne kousat nehty, když má být
zkoušené nebo při těžké písemné práci atd.). Neurotické návyky jsou považovány za částečně nevědomý projev.
Z toho důvodu příliš nepomáhají výchovné zásahy, např. tresty. Mezi nejběžnější neurotické návyky patří
dumlání prstů nebo okusování nehtů (onychofagie), které bývají dost běžným výrazem jakéhokoli napětí, dále
škrábání kůže či masturbace. Vzácnější je vytrhávání vlasů a mnohdy i jejich pojídání (trichlotillománie), jež
může signalizovat závažnější poruchu.
 Tiky jsou bezděčné, rychlé a neúčelné pohyby různých částí těla, zejména drobných svalových skupin
obličeje a horních končetin, které se opakují se značnou frekvencí. Ve srovnání s neurotickými návyky jsou
méně uvědomělé, jedinec tyto pohyby často vůbec neregistruje. I ony jsou vůlí neovladatelné a nepotlačitelné.
Úsilí o jejich ovlivnění vyvolává napětí, neklid a úzkost. Tiky upoutávají pozornost okolí svou nepřiměřeností.
I v této situaci vzniká určité riziko, že dospělí budou hodnotit neurotický projev jako šaškování a neuvědomí si,
že jde o vůlí neovladatelnou aktivitu.

Dětský strach a fobie

Fobická úzkostná porucha u dětí rovněž představuje kombinaci úzkosti a nadměrného strachu. Dítě hodnotí
určitou situaci nesprávně, očekává nebezpečí i tam, kde mu žádné nehrozí. Strach se ve větší míře objevuje
v batolecím věku, opět v souvislosti s rozvojem symbolického myšlení, a v předškolním věku, kdy se na něm
spolupodílí fantazie. Fantazijní představivost manipuluje s nesplněnými přáními, ale i s obavami. Z. Matějček
(1986) považuje za podnět k rozvoji strachu pohádky či strašidelné příběhy, nešetrné vyprávění dospě1ých nebo
drastické scény ze života. Úzkostným dětem stačí malý impulz, aby vznikla fobie. "Úzkostně laděné děti
prožívají celý svět jako jedno nebezpečí." (Matějček, 1986, s. 148)
V předškolním věku nejčastěji vznikají fobie ze zvířat, ze tmy, ze samoty, z lékařů či různých jiných lidí
nebo nereálných bytostí. D. Krejčířová (1995, s. 157) uvádí, že u 3 až 8 % dětí trpících fobií tyto problémy
přetrvávají nebo se dále zhoršují.
V předškolním věku se rozvíjí velice důležitý mechanismus autokorekce, který umožňuje regulovat dětské
chování podle sociálních norem. Dítě už ví, že by se určitým způsobem nemělo chovat, protože je to špatné.
Pokud něco takového přesto udělá, pociťuje vinu. Dětské svědomí se může pod vlivem dispozic i výchovných
vlivů rozvinout až příliš silně. Může být velice přísné a reagovat i na drobné prohřešky a nedokonalosti - nebo
dokonce i na pouhou úvahu o nich - zesílením úzkosti, trýznivým pocitem viny a vlastní špatnosti. Úzkostné dítě
se nadměrně trápí obavami, že něco udělá špatně i v budoucnosti. V tomto věku se vytváří základ pro pozdější
rozvoj obsedantně úzkostných projevů.

Školní fobie
Po nástupu do školy se může rozvinout jedna z nejběžnějších dětských fobií, nadměrný strach ze školy.
Základním příznakem školní fobie je, že dítě odmítá chodit do školy. Příčinou může být strach opustit domov
nebo strach ze selhání a neúspěchu ve školní práci. První varianta se vyskytuje spíše na počátku školní
docházky, druhá varianta vyplývá z negativní zkušenosti se školou, proto se s ní setkáváme později. Děti trpící
školní fobií mívají i další neurotické potíže, především somatického charakteru (např. bolesti hlavy, břicha, ranní
zvracení apod.). Často jde o děti, které jsou primárně osobnostně disponované, spíše introvertní, samotářské,
přecitlivělé a obecně hůře sociálně adaptované. Pro školní fobii je typické, že se neurotické příznaky objevují
jen v době, kdy má dítě jít do školy. Školní fobie vyžaduje konzultaci s dětským psychiatrem. Pouhá změna
školy zpravidla nepomáhá, protože neřeší základní problém.

Obsedantně-kompulzivní poruchy
Ve školním věku, zpravidla nejdříve po osmém roce života, se mohou objevit příznaky obsedantně-
kompulzivní poruchy (Kocourková, 1995). Spouštěcí faktory mohou být v tomto případě velmi rozmanité.
Potřeba stereotypu a rituálu se může objevit v určitých vývojových fázích, aniž by znamenala nějakou poruchu.
Například v batolecím věku trvají děti na dodržování určitých pravidel, protože to uspokojuje jejich potřebu
řádu, a tím i potřebu jistoty a bezpečí. Pokud je dítě dispozičně úzkostné, může se potřeba rituálu jako zdroje
subjektivně potřebné jistoty posílit a zafixovat. Určitou roli zde hraje i úzkostná matka, dítě se učí reagovat
stejným způsobem pomocí nápodoby a identifikace. Představy blízké obsedantním se mohou objevovat
v souvislosti s bohatou fantazijní produkcí. J. Kocourková ( 1995) upozorňuje v této souvislosti na přetrvávání
magického myšlení, spojeného s vírou v reálnou moc pouhých myšlenek. Sám nápad má v tomto případě stejný
subjektivní význam jako skutečný čin. Nutkavé chování se projevuje nejčastěji ve vztahu k sebeobsluze,
k dodržování čistoty či jiných povinností. Vzhledem k dětské závislosti na rodičích není udivující, že jsou
i rodiče součástí jejich obsesí a rituálů. Děti je nutí, aby se chovali nějakým konkrétním způsobem, a na jejich
odmítnutí reagují stejnou úzkostí, jako kdyby se žádoucím způsobem odmítaly chovat ony samy.
Disponované děti mívají další typické osobnostní rysy: bývají opatrné a nejisté, pedantické
a perfekcionistické, s výraznou potřebou přesně plnit sociální normy a očekávání. Taková nadměrná konformita
má obrannou funkci. Jestliže jedinec udělá všechno přesně tak, jak by se mělo, mohl by se cítit jistější. Často
však ani taková pojistka nestačí, dítě není ani za těchto okolností přesvědčeno, že je všechno v pořádku.
Úzkostné děti mívají nadměrně vyvinuté svědomí, a proto pociťují i při nepatrném přestupku silný pocit viny.
Rigidita a ulpívání na stereotypu, která je pro ně typická, vyjadřuje totéž: zvýšenou a neuspokojitelnou potřebu
jistoty. Dítě se snaží bránit jakékoli změně, protože jeho nejistotu nepřijatelně zvyšuje. Potřeba nadměrné
stability, resp. stereotypu, se vztahuje i na chování jiných lidí, se kterými se dítě stýká, zejména těch, na nichž je
závislé.
Na konci středního školního věku dochází k postupné proměně dětského uvažování. Děti začínají ovládat
i formální logické operace, to znamená, že jsou schopny uvažovat i o dění, které reálně nenastalo, ale mohlo by
nastat. Schopnost přemýšlet o tom, co by se mohlo stát, co přesahuje existující situaci, je samozřejmě i určitým
zdrojem nejistoty a úzkosti. Realismus mladšího školáka představoval určitou ochranu. To, co bylo, bylo jasné
a zároveň neodvolatelné, nebylo tudíž o čem pochybovat. Přesah aktuální situace se projeví i pochopením
významu smrti, její definitivnosti a nezvratnosti. Proto se po desátém roce objevuje i strach ze smrti.

Poruchy vyměšování
Vývojový mechanismus se uplatňuje i při vzniku neurotických poruch vyměšování. Mohou se objevit jako
reakce na psychickou zátěž, a to především v období, kdy dítě ještě dostatečně neovládá funkci svěračů a nemá
zafixovány návyky udržování čistoty. Komplexnost a závažnost poruchy vyměšování odpovídá určitému stupni
regrese. Poruchy vyměšování jsou pro starší dítě sociálně závažné, protože mohou ohrožovat jeho prestiž
ve skupině vrstevníků, a tím i sebedůvěru. Dítě, které se pomočuje, bývá objektem výsměchu a pohrdání. Po-
čurávání je z pohledu školáků sociálně stigmatizující projev. Proto jej postižené dítě velice pečlivě tají.

1. Enuréza je porucha funkce vyprazdňování močového měchýře, k němuž dochází bez účasti vůle
a pozornosti dítěte. Pomočování je považováno do tří let za fyziologické, o enuréze mluvíme až po
čtvrtém roce života. Častější a méně závažné je noční pomočování, vzácnější bývá pomočování denní.
Stejně jako při vývoji dovednosti dodržování čistoty se děti obvykle nejdříve naučí ovládat svěrače ve dne
a teprve později v noci. Enuréza postihuje častěji chlapce než dívky.
2. Enkopréza je poruchou vyměšování stolice. Vzniká podobným mechanismem jako pomočování, ale je
vzácnější a závažnější. Objevuje se obyčejně v komplexu obecné neschopnosti zachovávat čistotu.

• U šestiletého Mirka se enuréza projevila jako reakce na zátěž. Narodil se jako druhé dítě v sociálně slabé a dysfunkční
rodině. Matka se o svoje tři děti nestarala, a proto byly z rodiny odňaty. Po umístění do dětského domova se Mirek začal
pomočovat, ačkoliv předtím tyto problémy neměl. S dětmi ani s dospělými nenavázal kontakt, nejevil zájem o hru. Byl
smutný a postupně spíše apatický. V dětském domově si nenašel náhradní osobu, k níž by se mohl citově upnout.
Vzhledem k potížím, které se při adaptaci na prostředí ústavu objevily, byla doporučena pěstounská péče.

Poruchy komunikace a řeči

Úzkostné děti, které se bojí separace od matky a mají nepřiměřené obavy z kontaktu s cizími lidmi, mohou
za takové situace trpět i poruchami v oblasti komunikace. To znamená, že i řeč může být emočním napětím
nějak postižena.

• Mutismus neboli nemluvnost je neurotický útlum řeči u dítěte, které mluvit umí, ale z důvodu emoční
inhibice mluvit odmítá. Útlum řeči je projevem strachu a napětí v určité situaci nebo v komunikaci s určitou
osobou. Může vznikat i jako následek nějakého traumatu. Dítě přestává mluvit, posléze reaguje jenom
posunky nebo vůbec ne. (Zajímavé je, že v situaci silné subjektivní zátěže mizí schopnost verbální
komunikace a alespoň částečně se udržuje fylogeneticky mnohem starší neverbální komunikace, např.
gestikulace.) K mutismu mají sklony spíše děti primárně úzkostné, samotářské, zvýšeně závislé, které se
nedovedou prosadit, sociálně nezkušené a infantilní. Mutismus se nejčastěji objevuje v předškolním věku
nebo u mladších školáků, zřídkakdy po osmém roce života. Není vhodné nutit takové dítě k mluvení. Je lepší
je nechat, aby si na situaci postupně zvyklo a přestalo mít strach. Ostatní děti reagují na nemluvného
spolužáka zpravidla ztrátou zájmu o kontakt, který nebyl opětován.
• Koktavost neboli balbuties je funkční poruchou plynulosti rytmu řeči. Projevuje se křečovitým
opakováním slabik či celých slov nebo prodlužováním začátku jednotky verbálního sdělení. Intenzita
projevů je v přímé úměrnosti k aktuálnímu psychickému napětí. Vyskytuje se u chlapců častěji než u dívek.
Určitý význam má genetická dispozice. Koktavost lze interpretovat jako specifickou reakci na nespecifickou
stresovou situaci. Porucha řeči funguje jako sociální stigma, protože upoutává pozornost a vyvolává
nepříznivé reakce okolí. Na dítě, které bývá již primárně přecitlivělé, působí výsměch nebo kárání jako další
zátěž a mnohdy vyvolává nové, sekundární neurotické reakce. Jednou z nich je např. logofobie, nepřiměřený
strach z řeči. U těchto dětí se běžně setkáme i s generalizovanějšími pocity méněcennosti. Jinou sekundární
reakcí může být i obrana únikem z traumatizující situace, kdy by dítě mělo mluvit, a opětovně si tak
potvrzovat vlastní nedostačivost. V tomto případě může jít o izolaci z dětské skupiny, útěk ze školy apod.
Koktavé děti se s vlastní nápadností, případně až směšností, velmi špatně vyrovnávají. Jejich sebehodnocení
bývá negativně ovlivněno větší labilitou a přecitlivělostí, vlastnostmi, které už přispěly ke vzniku těchto
potíží a posléze je dále udržují.
• Koktavost se vyskytuje již v předškolním věku. Příkladem může být Jiřík (5 let), žijící s mladší sestrou v úplné rodině. Otec trpí
depresemi, pro které se léčí, občas i on zadrhává v řeči. Převážná část péče o domácnost spočívá na matce, která ji obtížně zvládá. Jiří
nastoupil ve 4 letech do mateřské školy. Od počátku se hůře adaptoval, byl ustrašený a nejistý. Spontánně nekomunikoval s nikým.
Ve vztahu k dětem byl submisivní, pasivní, neuměl se prosadit. Styděl se mluvit před ostatními, protože se mu děti občas smály. Učitelky
se snažily vytvořit chlapci klidné prostředí a nenutily ho mluvit, když nechtěl. Ve spolupráci s matkou a s logopedem se jim postupně
podařilo jeho verbální projev zlepšit. Nyní Jiřík zadrhává v řeči pouze občas, v situaci, která je pro něho nějak náročná.

Smutky a deprese
V dětství se vyskytuje depresivní porucha chování, která je spojena s typickými odchylkami v oblasti
prožívání, chování i somatických reakcí (MKN-10, 1992).
Smutek vzniká jako reakce na ztrátu osobně významné hodnoty (eventuálně i na pouhý pocit takového
ochuzení). Není to však jediný způsob, jak prožívat ztrátu, existují i jiné varianty, např. vztek (Vondráček,
1982).
Pokud je smutek významnější a dominující součástí převládající nálady, lze mluvit o depresi. Depresivní nálada
není v dětství obvyklá, a pokud se vyskytne, bývá obyčejně reakcí na nějakou závažnější ztrátu. I tak lze
očekávat, že po určité době odezní. (V tomto smyslu je mnohdy lépe mluvit o truchlení, ke kterému má dítě
reálný důvod.) Pro depresivní poruchu je charakteristické:
1. Nepřiměřeně smutná nálada, která ovlivňuje celkový postoj ke světu i k sobě samému. Následkem toho
vzniká pocit beznaděje a ztráty vlastní hodnoty.
2. Deprese bývá spojena s celkový útlumem veškeré aktivity, s apatií, ztrátou veškeré motivace,
zhoršením koncentrace pozornosti a paměti.
3. Dětskou depresi hojně doprovázejí somatické potíže, jako jsou poruchy spánku, jídla, zvýšená únava
apod.

Přístup k neurotickým dětem

Neurotické děti vyžadují citlivý přístup, velmi důležitá je úprava nároků, které nesmějí být nepřiměřené jejich
možnostem. Důležité je i ocenění, povzbuzení a projevení podpory. Je třeba zdůraznit, že úspěch a dosažení
výborného výkonu není tím nejdůležitějším, větší význam má celková pohoda a harmonický rozvoj osobnosti
dítěte. Z. Matějček (1991) však doporučuje i psychické otužování, dítě se má v rámci svých možností učit
zvládat různé zátěže, protože se jim v běžném životě nebude moci vyhnout. Pokud jsou problémy dítěte
pouhými výchovnými prostředky nezvládnutelné, může pomoci některá varianta psychoterapie. V každém
případě je vhodné konzultovat pedagogicko-psychologickou poradnu nebo dětského psychiatra.

15.4 Osobnost neurotického člověka v sociálním kontextu

Nepříznivý vliv převažujícího negativního emočního vyladění člověka trpícího neurotickou poruchou se projeví
i v jeho vztahu k sobě samému a k okolnímu světu. Neurotický jedinec má zvýšený sklon reagovat úzkostí
a strachem, méně často dosahuje pocitu osobní pohody. Mívá zhoršené sebehodnocení a nižší sebevědomí,
event. až pocity nedostačivosti. Z toho vyplývá i jeho nejistota a tendence vyhýbat se situacím, na něž domněle
nestačí. Stejně nepříznivé je i hodnocení světa: pro neurotického člověka je jeho okolí především zdrojem
ohrožení, kterému je třeba se vyhnout. Důsledkem jeho postoje bývá větší sklon k rigiditě a lpění na přesných
pravidlech, někdy dokonce až na rituálech. Úzkostný člověk žije v neustálých obavách, a proto se vyhýbá všem
situacím, které by mohly pocit ohrožení vyvolat. Žije tudíž raději v izolaci od nejrůznějších předpokládaných
zdrojů ohrožení.
Pod vlivem úzkosti a strachu jedná neurotický člověk často nepřiměřeně, nevhodně, a tak si vytváří další
problémy. Úzkost a fobie limitují jeho možnosti, jsou příčinou jeho podivného chování i neschopnosti plnit
běžná sociální očekávání. Podle názoru ostatních lidí se svým pocitům zbytečně poddává, zatímco by se měl
snažit chovat přiměřenějším způsobem. Členové rodiny ani spolupracovníci nemohou podivné chování pochopit
a akceptovat. Reagují na ně kritikou a odmítáním nebo požadavky, které by měly vést k nápravě situace, ale
neuvědomují si, že jejich požadavky není nemocný schopen splnit. Negativní postoje okolí úzkost nemocného
dále posilují. Laická veřejnost často nechce pochopit, že projevy neurózy nejsou důsledkem vědomého osobního
rozhodnutí, ale chorobného stavu.
Neurotický člověk se cítí ohrožen nejen současným děním, ale očekává problémy i v budoucnosti, která
jím je posuzována negativně, jako dosud neznámá, a tudíž nejistá oblast. Nemocný od sebe ani od světa nečeká
nic dobrého, ale vinu hledá především v sobě. On je k ničemu, nic se mu dobře nedaří. Mívá častější a zvýšené
pocity viny, které zdaleka neodpovídají jeho reálnému chování. Negativní ladění ovlivňuje nepříznivě také
somatický stav, a tím i sebecit neurotického člověka. Výsledkem toho bývá, že se neurotičtí lidé většinou necítí
dobře, nebývají uvolnění a spokojení.
Negativní změna citového prožívání nepříznivě ovlivňuje i autoregulační mechanismy. Lidé s neurózou
mívají ke svému chování jiné motivy, než je běžně zvykem. Zvýšená úzkost, nejistota a vnitřní napětí redukují
spontánní projevy. Komplex nepříznivých pocitů vede k inhibici veškerého chování, které člověk považuje
za nevhodné či ztrapňující. Tolerance k zátěži bývá snížena a z toho vyplývá zvýšená pohotovost k obranným
reakcím. Jejich cílem je omezení problémů a nepříjemností. Úzkostnost jako trvalejší rys osobnosti se projevuje
zvýšenou sebekontrolou. Ta se odrazí v nadměrné pečlivosti a perfekcionismu, které lze hodnotit jako obranu
před očekávaným selháním.
Volní autoregulace funguje pod vlivem úzkosti jinak, než je obvyklé. I zde převažuje potřeba obrany před
očekávanými problémy:
• V oblasti rozhodování je překážkou nejistota a strach z nesprávného rozhodnutí. Mnohdy dochází
k nápadnému prodlužování doby potřebné k rozhodnutí. Občas bývá jedinec do té míry inhibován, že není
vůbec schopen se nějak rozhodnout. Potom obyčejně reaguje nějakým obranným mechanismem, který
není vždycky sociálně přijatelný a mnohdy vede k dalším problémům.
• V oblasti realizace důležitých cílů má významný vliv často zbytečné očekávání (anticipace) neúspěchu,
které se objevuje i tehdy, jestliže by situace byla zvládnutelná. Negativní citové prožitky, které snižují
frustrační toleranci a zhoršují sebehodnocení, představují vnitřní překážky. Výsledkem bývá častější
selhání, jež nebylo sice zaviněno nedostatkem schopností, ale jeví se tak. Nepříznivé hodnocení, které
z toho vyplývá, vede k dalšímu zhoršení sebevědomí neurotického člověka.

Neuróza mění osobní význam a preferovaný způsob uspokojování základních psychických potřeb:
• Potřeba stimulace může kolísat v závislosti na subjektivních pocitech. Neurotický člověk obyčejně nestojí
o nové a neznámé podněty Bývá tomu tak tehdy, jestliže se cítí hodně nejistý, úzkostný a je plný obav
z nějakého ohrožení. Příliš mnoho neznámých podnětů by mohlo jeho napětí a úzkost ještě zvyšovat.
Nechuť k neobvyklým podnětům lze interpretovat jako výraz zvýšené potřeby obrany v potenciálně
nebezpečné situaci.
• Potřeba stabilního a spolehlivého řádu bývá u neurotických lidí naopak zvýšena, protože eliminuje pocit
nejistoty. Tomuto požadavku odpovídá i jejich způsob života, v němž bývá typický důraz na stereotyp,
obdobný postoj se projeví i v zaměstnání.
• Rovněž potřeba citové jistoty a bezpečí bývá zvýšena. Neurotický člověk je primárně nejistý a úzkostný.
Pro získání alespoň částečné vyrovnanosti potřebuje citovou oporu jiného člověka a neustálé potvrzování,
že svět ani on sám není tak špatný. Zároveň předpoklady k dosažení uspokojivých mezilidských vztahů jsou
spíše zhoršeny, protože neurotický člověk často nepůsobí příjemně. Lidi ve svém okolí odrazuje
a dráždí svými projevy tak, že může jen těžko získat jejich sympatie. Mnohdy i proto, že projevům
nemocného není tak snadné porozumět, a navíc se zdají být bezdůvodné.
• Potřeba seberealizace bývá často neuspokojena, protože neurotický člověk je pesimista, který má strach
ze selhání, a někdy má i pocity méněcennosti. Za těchto okolností je pro něj těžké dosáhnout potřebného
sebeuspokojení. Neurotický jedinec může v rámci obrany reagovat přijetím role smolaře nebo outsidra.
V tomto případě jde o poněkud absurdní projev obranných tendencí: jestliže se předem smířím se svým
neúspěchem, nebudu se s ním později tolik trápit. Osobní aspirace neurotických lidí bývají nepřiměřené:
buď jsou příliš nízké, což je výrazem nejistoty a sebepodceňování, nebo mohou být kolísavé a občas
i nereálně vysoké, v rámci křečovité snahy o lepší identitu, alespoň na symbolické úrovni.

Neurotické napětí, nejistota a častý pocit emoční nepohody zatěžuje také všechny poznávací procesy. Jde
především o narušení koncentrace pozornosti, která nepříznivě ovlivňuje všechny paměťové funkce, vštípení,
vybavování i reprodukci. Neurotický člověk má pocit, že se nemůže na nic soustředit a nic si nepamatuje.
Protože nesnáší zátěž, pracuje ještě hůře, když je úkol nějak limitován, např. časem, nebo pokud se na něj
soustředí pozornost okolí. Neurotická inhibice ovlivňuje i myšlení, člověk ulpívá na jednom způsobu řešení
a nedovede uvažovat jinak, event. může mít i pocit, že už nedokáže uvažovat vůbec. Někdy jej ruší obsedantní
myšlenky, které nemůže nijak potlačit. Neuróza nevede ke snížení inteligence, ale může být zábranou jejího
dostatečného využívání.
Neurotický člověk reaguje na různé podněty méně přiměřeně, intenzivněji, než by bylo možné očekávat.
Někdy je přecitlivělý pouze na určitý typ podnětů, za jiných okolností se chová standardně. V souhrnu se však
vždy chová v nějakém směru méně obvykle, někdy je těžké jeho reakce předvídat. Jindy je to sice naopak
snadné, ale očekávané reakce jsou méně přijatelné, rušivé či nepříjemné (je tomu tak např. u lidí trpících
nějakými obsesemi apod.). Vzhledem k tomu není neurotický člověk schopen uspokojivě plnit všechny
společenské požadavky Často se nedovede chovat v rámci své dospělé role dostatečně zrale a zodpovědně.
Nutnost zodpovědnosti jej děsí, protože se podceňuje. Svoboda rozhodování, která z role dospělého vyplývá, mu
není k ničemu, protože ještě více zvyšuje jeho úzkost a nejistotu. Nechce rozhodovat. Volba je nepříjemná, a tak
dává přednost závislosti. To ovšem bývá zdrojem problémů jak v rodině, tak v zaměstnání.
Role autority je pro člověka trpícího neurózou těžká. Dovede ji řešit pouze rigidním lpěním na příkazech
a stanovených pravidlech, nebývá schopen reagovat pružněji a samostatněji.
 Negativní sociální důsledky mívá i nutkavé jednání, které způsobuje nemocnému potíže svou
nepřiměřeností a časovou náročností. Den postiženého člověka je vyplněn komplikovanými rituály a na nic
jiného mu už většinou nezbývá čas ani energie. Pro laika je nepochopitelná neschopnost takových "hloupostí"
nechat. Zdravý člověk nechápe, proč by se pacient musel stále soustředit na nějaké myšlenky, konat složité
rituály a přitom neplnit běžné povinnosti, vyplývající z jeho sociálních rolí (např. doma nebo v zaměstnání).
Změna chování nemocného se tudíž projeví i narušením jeho sociálních vztahů. Pacient nemá na nikoho čas
a není schopen se vcítit do jiného člověka, má dost svých vlastních potíží.

• Karel Pecka popsal ve svých povídkách rituály politického vězně, který na zátěž spojenou s pobytem v pracovním
táboře reaguje fobií ze špíny a s ní spojenou nutkavou péčí o čistotu svých rukou. Strach ze špíny určuje obsah jeho
myšlení i tehdy, když se zřejmě navždy loučí s dávným kamarádem Česťou:
Jak mu tiskl dlaň, vzpomněl si, že Česťa před tím podával ruku dalším mužům na cele, vzpomněl si na všechny ty potící se
ruce, a když pohlédl dolů, spatřil za nehtem Česťova palce obrouček nečistoty. Prvý povolil ruku ve stisku. Pak hleděl
za Čestmírem, jak odchází, a myslel si: Škoda, že jede pryč, ale už to nebylo ono, a on věděl, že lže. Protože v podstatě mu
to bylo lhostejné, kromě strachu ze špinavých rukou.
Vešel na záchod. Tentokrát bez obav a váhání, prudce stiskl kliku a zavřel za sebou. Mýdlo a ručník byly jeho štítem.
Přinášely mu klid. Jindy nenápadně čekal, až někdo půjde dovnitř a otevře, aby se s ním svezl. Nesnesl by ten pocit, že se
dotkl kliky, které se dotýkají stovky rukou, tlustých, vyzáblých, potících se, vyzáblých špinavých rukou se stopami moče -
hnus, hnus. Ale teď měl mýdlo a ručník... Cítil přímo fyzickou rozkoš z pěnícího mýdla a chladné vody. Pak si stáhl ručník
z krku a utřel si ruce dosucha. Cítil se úplně klidný. Úplně vyrovnaný. Šel po chodbě zpět na světnici. (Tu kliku tam otevře
loktem, zavře za sebou nohou.)
"Haló, počkej ještě moment," zaslechl náhle za sebou. Byl to Čestmír: "To nejdůležitější jsem zapomněl. Kdyby se oháněli
nějakým papírem, že jsem se přiznal, tak je to jenom finta. Já se nepřiznám . . . Nezapomeň!"
Hleděl za ním, jak odchází podruhé. Pak se náhle zarazil. Uvědomil si, že si znovu podali ruce. Obrátil se a zvolna zamířil
zpět na umývárnu.
(Na co umírají muži, 1968)

Značné omezení běžného života představuje u dospělých přetrvávající sociální fobie, tj. strach nebo alespoň
ostych z neznámých lidí. Lidé s fobií reagují únikem z frustrujících situací, a proto bývají spíše samotářští, mají
sklon se izolovat. Přecitlivělost neurotických nemocných zkresluje jejich pohled na svět a vede např. k tendenci
vidět všechny projevy ostatních lidí jako důsledek jejich negativně zaměřeného postoje. Neurotický člověk pak
reaguje poněkud neadekvátně, protože vychází z nesprávného předpokladu. Narušený sebecit negativně
ovlivňuje schopnost empatie. Na druhé straně oni sami nebývají příliš sociálně žádoucími. Jejich stálé obavy,
pesimismus a preference stereotypu jejich rodinné příslušníky i spolupracovníky spíše zatěžují. Existuje riziko,
že si zafixují podivné způsoby sociálního chování a nebudou schopni zvládnout účelnější variantu.
Negativní sociální význam mají i neurotické poruchy řeči, protože jsou nápadné a rušivé. Jsou sice častější
v dětském věku, ale občas postihují i dospělé. Porucha verbálního projevu vždycky snižuje sociální status
postiženého jedince. Člověk, který nedovede normálním způsobem komunikovat, není žádoucím partnerem,
někdy bývá považován za člověka se sníženou inteligencí. Lidé s poruchou řeči se bojí mluvit. Pokud mluvit
musí, zvyšuje se jejich vnitřní napětí často natolik, že vůbec nejsou schopni vyjádřit se, nemohou nalézt po-
třebné slovní výrazy apod. Podstatné je, že verbální projev neurotického člověka nemusí odpovídat jeho
inteligenci a vzdělanostní úrovni. Za určitých okolností se může jevit mnohem horší.

Shrnutí
Neurotické poruchy jsou typické změnou prožívání, ale pod vlivem narušených emocí se mohou měnit
fyziologické reakce i uvažování a chování takto postiženého člověka. Tyto potíže lze chápat jako poruchy
adaptace. Jejich základem je pocit ohrožení a dysforie. Projevy neurotických potíží mohou být různé, někdy se
projevují i somatickými poruchami. Neurotické poruchy se rozvíjejí na bázi vrozené dispozice, pod vlivem
prostředí.

Kontrolní otázky
• Jak lze obecně charakterizovat neurotické poruchy?
• Jaké jsou příčiny vzniku neurotických poruch?
• Jak lze charakterizovat fobické úzkostné poruchy? Čím se liší od úzkostné poruchy?
• Jaké jsou typické znaky obsedantně-kompulzivní poruchy?
• Jaké jsou neurotické reakce na závažný stres?
• Jak lze charakterizovat posttraumatickou stresovou poruchu?
• Co je typické pro somatoformní neurotické poruchy?
• Jaké je převažující hodnocení a sebehodnocení neurotika?
• Jakým způsobem se u neurotických lidí mění psychické potřeby a způsob jejich uspokojování?
• Ovlivňuje neuróza inteligenci? Jakým způsobem?
• Jakým způsobem ovlivňují nápadnosti v chování neurotického člověka jeho sociální pozici?
• Jaké jsou běžné postoje veřejnosti k neurotickým lidem?
• Co byste doporučili matce neurotického dítěte?

16 Poruchy příjmu potravy

16.1 Význam tělového schématu

Součástí identity každého jedince je jeho tělo, přesněji řečeno jeho představa o vlastním těle - tělové schéma.
Tělové schéma není jenom mentálním obrazem, ale zahrnuje i hodnotící složku, postoj, který vychází
z kognitivních schémat a emočního zpracování příslušné informace. V tomto směru působí zkušenosti se sebou
samým, s tělovými pocity, s obrazem vlastního těla, s reakcemi ostatních lidí, jež se vztahují k tělu, srovnání
sebe sama s jinými lidmi, s předpokládanou normou i s ideálem, prezentovaným např. v médiích.
Zevnějšek člověka, tj. jeho tělo, je nejsnáze identifikovatelnou součástí jeho osobnosti, a proto je i jejím
sociálním reprezentantem. Je první informací, kterou o jedinci dostává jeho sociální partner.

16.1.1 Vlastnosti a utváření tělového schématu

Člověku se vlastní tělo může jevit jinak, než jaké skutečně je. To je důsledkem subjektivního zkreslení, které
zahrnuje celkový vztah k sobě samému. Například někteří lidé vnímají svoje tělo jako mohutnější, než odpovídá
reálně naměřeným hodnotám. V těchto případech však nejde o poruchu vnímání, protože postavu manekýna tito
lidé hodnotí přesně. Ukázalo se, že existuje obecná tendence vidět se blíže průměru. Zejména lidé drobnější
postavy mají sklon se mírně přeceňovat (Heinberg, 1996). Představa vlastního těla může být zkreslena
emocionálně, obavami nebo přáním. Člověk se vidí takovým, jakým si přeje být, resp. jakým se obává, že je.
Celkový postoj k tělu ovlivňuje i to, jak se člověk aktuálně cítí, zdaje spokojený či nikoli. Důležitou vlastností
sebepojetí, tzn. i tělového schématu, je rigidita. Jakákoli změna je subjektivně citlivě prožívána, a to i tehdy,
když neznamená zhoršení, ale jenom proměnu. Zásadní a zjevná proměna těla může v krajním případě
stimulovat pocit ohrožení vlastní integrity a vede ke ztrátě sebejistoty.
Určitá představa vlastního těla přetrvává i tehdy, když se tělo reálně změnilo a už této představě neodpovídá.
Například dívka, která byla během celého dětství spíše obtloustlá a všichni jí to připomínali, se považuje
za tlustou i v době, kdy vyrostla a zeštíhlela (a nikdo jí už nic takového neříká). V této setrvačnosti často spočívá
problém zdánlivě nepatrného psychického efektu redukčních diet či kosmetických operací: Tělo se může změnit,
ale pokud se nezmění postoj člověka, nemá taková změna větší význam.
Tělové schéma se vytváří dlouho. Důležitým mezníkem je v tomto směru doba dospívání, kdy se tělo zjevně
mění a nabývá formy, která má trvalejší charakter. Tělesná změna v dospívání má různý význam, daný
subjektivně, představou o atraktivitě dospělejšího zevnějšku, psychickou vyspělostí jedince a sociálními
reakcemi, jež tuto změnu doprovázejí. Dospívající může být na svoje dospívání pyšný, ale stejně tak mu může
být nepříjemné a bude se za ně stydět. Orientace ve změněném tělovém schématu a přijetí nové identity je
proces, který určitou dobu trvá. Jelikož je tělové schéma jen jednou složkou osobnosti dospívajícího, bude jeho
utváření ovlivňováno všemi ostatními psychosociálními změnami.
Tělesné změny mohou představovat soubor nepříjemných podnětů, zátěž, něco, čeho by bylo lépe se zbavit
nebo to alespoň zabrzdit. Tělesná proměna daná dospíváním představuje ztrátu jistoty, která někdy není
akceptovatelná, a jedinec se této zátěži různým způsobem brání. Realitu potlačuje nebo popírá, event. seji snaží
nějak změnit. Dívka např. přestane jíst a její tělo ztratí typické ženské znaky.

16.1.2 Sociální význam tělového schématu

Tělesná atraktivita má svou sociální hodnotu. Jsme kulturou, která klade značný důraz na zevnějšek, a proto
není divu, že je tělesné schéma důležitou součástí vlastní identity. Konvenčnímu estetickému ideálu odpovídající
lidé získávají lepší sociální status, bývají obyčejně snáze akceptováni a lépe hodnoceni. Subjektivní význam
zevnějšku v dospívání vzrůstá. Důležité je, že dospívající už nebere realitu svého těla jako danost. Už ví, že
by mohl vypadat i jinak, samozřejmě lépe. Období pochybností o svém zjevu zažije téměř každý dospívající.
Riziko patologického vztahu k vlastnímu tělu (a tím i k jídlu) zvyšují negativní sociální reakce, vysmívání pro
tloušťku, neúspěšnost a nízký sociální status, který je zjevem zdůvodňován apod. Negativní zkušenost během
této důležité vývojové fáze může vztah k vlastnímu tělu dlouhodobě narušit. Změny postavy, k nimž
v souvislosti s dospíváním dochází, se u obou pohlaví liší, to znamená, že změna nepředstavuje pro chlapce
a dívky stejnou zátěž.
U chlapců nejsou sekundární pohlavní znaky na první pohled tak nápadné, v dospívání jde především o růst
a rozvoj svalů, což je obecně akceptováno pozitivně. Lze říci, že nepředstavují tak výraznou kvalitativní změnu.
U děvčat jsou sekundární pohlavní znaky nápadnější a dospělými i vrstevníky jsou chápány jako signál
zásadnější kvalitativní proměny. Jsou evidentními znaky dospělé ženy. Z tohoto důvodu mohou na tyto změny
reagovat jak lidé v okolí, tak samy dospívající dívky nejednoznačně, nebo dokonce odmítavě. Proměna může
přijít neočekávaně, příliš rychle, a tak dívku zaskočit.
Pocitem nespokojenosti se svým zevnějškem trpí obecně více dívky. Jedním z důvodů je sociokulturní
stereotyp zdůrazňující ženskou krásu. Současným ideálem je štíhlost, která je chápána jako synonymum krásy.
Mediálně prezentovaný vzor je velice blízký prepubertálnímu vzezření. Krasavice je "hubená, nohatá, bez boků
a stehen". Mediální produkce ruší hranici mezi fikcí a skutečností, mezi normou a extrémem. Modelky či
herečky jsou akceptovány jako představitelky normy, i když jsou pouze určitou populační krajností. (Heinberg,
1996, uvádí, že dívky, které se staly v letech 1979-1988 Miss Ameriky, byly 13-20 % pod váhou odpovídající
standardu.) Paradoxní je, že zatímco průměrné dívky jsou čím dál větší a víc váží, ideál krásy je čím dál štíhlejší.
Přitom v adolescenci se mění postava spíše opačným směrem, než je subjektivně žádoucí. Ideálu nemusí
odpovídat ani somatotyp dívky.
Aktuální vzor krásy je pro většinu dospívajících dívek nedostupný. Přes to všechno o něj dívky i ženy
usilují. Současná sociokulturní norma vymezuje krásu, resp. štíhlost, jako úkol, který je třeba zvládnout. V
tomto směru existuje v současné společnosti tendence k uniformitě, jakákoli jiná varianta vzbuzuje
přinejmenším pochybnost, a proto ji akceptují jen někteří adolescenti. Atraktivní je to, co se nejvíce přibližuje
ideálu. Identifikace s pozitivně akceptovaným vzorem přináší jistotu dobrého sociálního hodnocení. Konformita
je sice ochuzením, ale na druhé straně přináší jistotu a klid. Všechno, co by se nějak nápadněji odlišovalo, bývá
vystaveno silnému sociálnímu tlaku směrem k normě. Tělesná atraktivita ženy ovlivňuje její sebehodnocení,
a tím i její sebedůvěru. Pokud nedojde k uspokojivé identifikaci s vlastním tělem, může převážit negativní
postoj, až nenávist a odmítání vlastního těla.
S tělesnou atraktivitou bývá spojována úspěšnost v sociálních vztazích, v profesi apod. Osobní problémy či
neúspěšnost mnohdy ani na vzhledu nezávisí, přesto je mnohá dívka přesvědčena, že by byla úspěšnější, jen
kdyby byla štíhlejší. A protože postava člověka, resp. její hmotnost, souvisí s výživou, mohou se mnohé,
původně zcela jinak vzniklé problémy projevit změnou vztahu k jídlu, případně až poruchou příjmu
potravy. V těchto případech jde obyčejně o komplexnější problém, v němž hrají úlohu biologické,
psychologické i sociální faktory.

16.2 Poruchy příjmu potravy

Potřeba potravy patří mezi základní biologické potřeby. Slouží pudu sebezáchovy, člověk musí jíst
přinejmenším proto, aby se udržel naživu. Na druhé straně platí, že i tato pudová potřeba, stejně jako většina
ostatních, je ovlivněna psychosociálně. Proto za určitých okolností dochází k tomu, že je potlačena jinou
tendencí, která je z fyziologického hlediska zcela nevýznamná. Jídlo může být zdrojem slasti,
odměnou za splněný úkol, za úspěch, popř. naopak, odnětí potravy může být i trestem.
Jídlo funguje jako náhrada za jinou, aktuálně nedosažitelnou slast, v situaci frustrace či stresu. Je známé, že
slouží ke kompenzaci neuspokojení v oblasti sociálních vztahů, při nedostatku lásky či při neúspěchu. Ulehčuje
zvládání zátěže a vyrovnává emoční rozladění jakéhokoli původu.
Jídlo není jen cílem, ale i prostředkem. Primárně je prostředkem k přežití, ale ovlivňuje také tělesnou
hmotnost (v limitu daném genetickou dispozicí). Prostřednictvím regulace příjmu potravy lze měnit žádoucím
způsobem své tělo. Takto je možné usilovat o štíhlost a atraktivitu, ale stejně tak dobře se tímto způsobem může
projevit negativní vztah k sobě samému, resp. k vlastnímu tělu. Člověk je schopen svoje tělo až ničit (ať už
esteticky či fakticky) nadměrným či nedostatečným příjmem potravy.
Poruchy příjmu potravy jsou spojeny s poruchami postoje (rozumového a emočního vztahu) k jídlu, a z
toho vyplývající odchylkou v chování. Bývají spojeny i s poruchou postoje k vlastnímu tělu, s deformací
tělového schématu, jeho proporcí a hmotnosti.
• Jedinci trpící poruchou příjmu potravy bývají nápadně koncentrováni na své tělo, k němuž mají
přinejmenším ambivalentní, ne-li přímo negativní vztah. Typická je jejich neschopnost adekvátně
 zhodnotit rozměry vlastního těla ve srovnání s normou. Jsou za všech okolností nevyvratitelně
přesvědčeni, že jsou obézní. Často jde o komplexnější poruchu sebepojetí.
• Jsou nadměrně soustředěni na jídlo, tento vztah mívá až obsedantně-kompulzivní charakter. Tito lidé se
neustále zabývají jídlem, rádi vaří, sbírají recepty apod. Narušený vztah k jídlu bývá spojen s chováním,
které má charakter nutkavého rituálu (přesné odměřování potravy, počítání kalorií, hromadění a skrývání
potravy apod.). (Faltus, 1996; Williamson, Anderson a Gleaves, 1996)

Příčiny poruch příjmu potravy mohou být různé, může se zde projevit vliv biologických, psychických
i sociálních faktorů. Zpravidla jde o interakci určitých dispozic s exogenními, zátěžovými vlivy. (Tyto zátěže
nemusí být příliš specifické, může se s nimi setkat i mnoho dalších lidí, kteří na ně budou reagovat jinak než
poruchou příjmu potravy.)

16.2.1 Mentální anorexie

Základním projevem mentální anorexie je patologický strach ze ztloustnutí spojený s odmítáním potravy.
Fobie z tloušťky je spojena s fobií z potravy. Potřeba hubnout, tedy i obava z jídla, má nutkavý charakter, není
ovladatelná vůlí. Omezování příjmu potravy a snižování tělesné hmotnosti chápe nemocný jako svůj hlavní úkol.
Jeho plnění zásadním způsobem ovlivňuje sebeúctu, nemocný se na něm stává závislý. Nejde o nechutenství,
cílem je potlačit pocit hladu, zvládnout jej, a tím si potvrdit vlastní sílu. Kromě toho je pocit hladu signálem, že
člověk netloustne, a proto je uspokojivý. Někteří nemocní si pocity hladu nepřipustí, ale jiní přiznávají, že hlad
mají. V důsledku dlouhodobého hladovění nakonec ke ztrátě chuti k jídlu dochází.
Nepřiměřené hladovění může u některých jedinců vyvolat tak silnou potřebu jídla, že se neovládnou a
přejedí se. Záchvat "žravosti" pak považují za důkaz vlastního selhání, vlastní slabosti, a proto na něj reagují
pocity viny, depresemi a úzkostí. Aby se zkonzumované potravy zbavili a nehrozilo jim zvýšení váhy,
vyprovokují zvracení nebo použijí projímadla. Tyto epizody se mohou opakovat. V literatuře se uvádí, že takto
reaguje přibližně 30-50 % mentálně anorektických pacientek (Kocourková, 1995).

Projevy a výskyt anorexie

Základní diagnostická kritéria mentální anorezie lze stručně vyjádřit ve třech bodech (podle MKN-10 a
DSM-IV):
1. O mentální anorexii lze mluvit tehdy, jestliže dojde k úbytku váhy o 15 % proti normální hmotnosti.
2. Chování takového jedince je nutkavě zaměřeno na redukci vlastní hmotnosti. Dieta bývá spojena
s nadměrným cvičením, které má podpořit hubnutfí event. s provokovaným zvracením, s užitím
projímadel, anorektik a diuretik.
3. Vnímání vlastního těla je narušené, tyto (většinou) dívky trpí bez ohledu na svou vyhublost pocitem,
že jsou tlusté (zejména v oblasti typických ženských znaků: břicha, zadku a stehen). Vztah k vlastnímu
tělu se změnil natolik, že mnohdy ani není chápáno jako součást vlastní osobnosti, ale jako cizí objekt,
který je na obtíž. (Kocourková, 1995; Faltus, 1996; Smolík, 1996)

V důsledku hladovění dochází i k somatickým potížím, které jsou důsledkem silné podvýživy Závažné jsou
především sekundární endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí (např. ztráta menstruace,
neschopnost termoregulace a snížená imunita - Smolík, 1996). V krajním případě může být ohrožen i život
takového pacienta.
Mentální anorexie má souvislost s hormonálními změnami, případně s psychosociálními důsledky ženské
role. Postihuje především dospívající dívky, nejčastěji po začátku menstruace, a mladé ženy. Onemocnění se
obyčejně objevuje mezi 14. až 18. rokem. Jeho populační frekvence se pohybuje v rozmezí 0,5-1 %
(Kocourková, 1995; Smolík, 1997). U chlapců je mnohem vzácnější, v literatuře je nejčastěji udáván poměr
nemocných chlapců a dívek 1:10.
Ke vzniku mentální anorexie může přispět jak působení sociálních faktorů (vyskytuje se více u dívek
ze středních a vyšších vrstev), tak genetická dispozice (u sester anorektických pacientek je zvýšené riziko
onemocnění). Vyvolávajícím podnětem bývá zátěž, s níž se dospívající není schopen vypořádat. Může jít
o biologické a psychické změny dané dospíváním, ale i o změny sociálně podmíněné (např. přestup na jinou
školu). Porucha se může projevit jen jednou epizodou, v některých případech se může vracet a mít chronický
průběh (u 20-25 % případů). V 5 % případů dochází k úmrtí (Davison a Neale, 1986; Smolík, 1996).

Průběh onemocnění
Průběh potíží bývá pozvolný, zpočátku se nejeví jako porucha, i když tendence dodržovat přísnou dietu
a nadměrně cvičit začíná být nápadná. Zeštíhlení může být dokonce pozitivně hodnoceno, dospívající je
oceňován, jakou má pevnou vůli. (Počáteční schválení snahy o štíhlost funguje jako posilující impulz.) Avšak
postupně s dalším hubnutím začnou ostatní lidé pochybovat o přiměřenosti takového chování. V této době
reaguje většina dívek trpících anorexií na jakékoliv argumenty a přesvědčování lhaním a podváděním.
Chovají se jako začínající narkomani, bagatelizují závažnost svého počínání a popírají, že by měly jakékoli
potíže. Argumentují zdravou výživou, svou výkonností, plněním všech požadavků apod. Mohou být i euforické
a demonstrovat vlastní nadřazenost nad lidmi, kteří nedovedou odolávat potřebám vlastního těla. (Jedna taková
dívka dávala najevo své matce, která občas udělala dietní chybu, že ji považuje za slabocha.)
Pro rodiče, resp. laiky obecně, je na počátku onemocnění matoucí nápadná aktivita nemocných a jejich četné
zájmy. Za těchto okolností jsou ochotni uvěřit, že situace není tak vážná. S postupným úbytkem váhy však
dochází k celkovému vyčerpání organismu a k únavě. Podvyživená dívka začne být podrážděná, úzkostná či
depresivní. Stěžuje si na bolesti hlavy či břicha, trpí poruchami spánku. Mění se její osobnost a ubývají sociální
kontakty s vrstevníky, s nimiž už nesdílí žádné společné zájmy. Takovou dívku zajímá pouze její hubnutí.
Všechno ostatní ztratilo svůj původní význam.

• Potíže čtrnáctileté Šárky začaly během prázdnin, kdy téměř nejedla a hojně sportovala. Její dieta byla nepřiměřená,
jedla pouze tvaroh. Když i přesto měla pocit, že se příliš najedla, tloukla se před zrcadlem do břicha a říkala, že je odporné
a velké. Důsledkem takového chování byla přetrvávající nevolnost. Svoje jednání vysvětlovala potřebou "udržet si pěknou
postavu a neskončit tlustá, jako je většina žen”. V září přestala menstruovat a vyšetřující gynekolog stanovil diagnózu
mentální anorexie.
Šárčin vztah k matce je problematický. Matka se cítí přetížená prací, nestíhá práci v domácnosti a snaží se mnohé
povinnosti přenést na svou dospívající dceru. Matka zdůrazňuje obtížnost ženské role a nepochopení, s nímž se setkává:
Šárka se brání výmluvami na učení i mimoškolní činnost, o domácí práce nestojí a vyhýbá se jim. K otci má lepší vztah;
rovněž otec preferuje dceru před mladším synem.
Šárka je ctižádostivá, snaží se - pokud možno - vyniknout. Má velmi silnou vůli. Zatím nemá jasno, co by dál chtěla dělat,
věnuje se více věcem. Je úspěšná ve sportu i ve škole. Její spolužáci ji hodnotí vysoko, považují ji za velmi schopnou. Ona
sama není ve skupině příliš spokojená, nedovede s ostatními na ničem spolupracovat. Avšak na mínění druhých jí záleží.
Ostatními dívkami většinou opovrhuje, připadají jí hloupé, zaměřené jen na kluky a diskotéky. Sama s nikým nechodí
a dává najevo, že ani nemá zájem.

Typické rysy osobnosti dívek trpících mentální anorexií

Ze souhrnu výsledků mnoha studií (Davison a Neale, 1986; Sohlberg a Strober, 1994; Thompson, 1996)
vyplývá, že osobnost dívek se sklonem k mentální anorexii má řadu typických znaků (i když rozhodně nelze říci,
že by všechny tyto dívky byly stejné).
• Bývají nápadné svou bezproblémovostí, konformitou, potřebou nevybočovat z normy a plnit veškerá
sociální očekávání. Mají tendenci se prezentovat požadovaným způsobem. Zřejmý je i jejich důraz na platné
normy a pravidla, proto podléhají ve zvýšené míře vlivu obecně uznávaných vzorů a autorit. Chtějí se jim
podobat, aby dosáhly uznání. Častý bývá i větší důraz na výkon, potřeba neustálého sebepotvrzování úspě-
chem a pozitivním hodnocením. Bývají sportovně zaměřené. Mívají silné volní vlastnosti, jsou zodpovědné,
svědomité, až perfekcionistické. (Takoví jedinci samozřejmě mohou mít i jiné problémy, nejenom poruchy
potravy, záleží na dalších dispozicích.)
• Dívky se sklonem k mentální anorexii mívají dobrou inteligenci a ve škole jsou úspěšné, dosahují
dobrých výsledků, často studují. I zde je však nápadná potřeba dobrého výkonu. Mívají vysoké aspirace,
obyčejně iniciované rodinou.
• Bývají nejisté, nemají dostatečně vysoké sebevědomí, které by odpovídalo jejich výsledkům, jsou
zvýšeně sebekritické. Přes všechny úspěchy mají nápadnější tendenci vyhýbat se problémům. Převažují u
nich defenzivní, únikové obranné tendence. Bývají rigidní, často jim chybí smysl pro humor. Nestojí o nové
podněty a vzrušení. Nedostatek pocitu jistoty posiluje potřebu sebekontroly a sebeovládání. Mívají tendenci
k sebeomezování, někdy až k autoagresi, mají větší sklon reagovat pocity viny.
• Anorektické dívky bývají spíše introvertované, ve vztahu k lidem jsou často nejisté, rezervované,
uzavřené a nedůvěřivé. V dětství mívají málo kamarádek. Negativní sebehodnocení a nízká sebeúcta nejsou
dobrým předpokladem pro udržení přátel. V rámci své nejistoty mívají obavy z negativního hodnocení.
Jakoukoli běžnou kritiku považují za projev nepřátelství. Nejsou koketní, nemívají zájem o chlapce a
obyčejně ani s nikým nechodí.
• Bývají senzitivnější, dovedou hluboce citově prožívat. Zvýšená sebekontrola se projevuje i ve vztahu k
emocím, které mají snahu potlačovat. Nedovedou např. projevit zlost, ale ani prožít skutečnou radost. Častěji
mívají dysforickou náladu, trpí zvýšenou úzkostností (která je zřejmá již premorbidně z jejich vztahu k
povinnostem a z nejistoty, pro niž si potřebují neustále potvrzovat svou hodnotu). Bývají častěji depresivní.
Dokonce se uvažuje o tom, že by mentální anorexie mohla být somatizující variantou této afektivní poruchy
(Smolík, 1996).
Teorie vzniku mentální anorexie
Pro vznik mentální anorexie je rizikovým obdobím dospívání, které přináší biologické změny i zátěž spojenou
s emancipací od rodiny, s rozvojem vlastní identity a s přijetím ženské role včetně sexuality. Pro tyto dívky je
dospívání příliš náročné a málo přitažlivé, nedovedou se s ním vyrovnat. Mentální anorexie je projevem zaujetí
silně asketického postoje. Již Anna Freudová (1946) upozorňovala na skutečnost, že asketismus bývá častým
obranným mechanismem dospívajících, protože jim umožňuje potlačovat nežádoucí pudové tendence a udržovat
tak osobnostní rovnováhu. Disponované dívky mají sklon ke zvýšené sebekontrole a sebeovládání již od dětství.

• Psychoanalyticky zaměřené teorie zdůrazňují tendenci vyhýbat se sexualitě a strach z ženské role. Dívky s
anorexií nepovažují ženskou roli za žádoucí, vyvolává v nich strach a odpor, a proto se jí snaží vyhnout. Mentální anorexie
funguje jako jakási varianta adolescentního moratoria. Nápadné vyhubnutí vede ke ztrátě sekundárních pohlavních znaků,
postava nevypadá jako ženská, mizí menstruace. Určitý vliv mívají v těchto případech matky které jsou se svým ženským
údělem nespokojeny a proto nefungují jako přijatelný model. Často zde chybí zkušenost s odpovídajícím chováním otce,
který by měl představovat vzor komplementární role a napomáhat tak rozvoji ženské role své dcery.
• Další teorie považuje za důležitý vztah mezi matkou a dítětem. V tomto případě jde o citovou nenasycenost dcery která
je příčinou neschopnosti dospívající dívky odpoutat se z vazby na matku (resp. na rodiče vůbec). Pro tuto teorii by
svědčila nejistota anorektických dívek a jejich neustálá tendence potvrzovat si svou hodnotu konformitou a plněním všech
požadavků. Jde o konflikt mezi potřebou nezávislosti a strachem ze ztráty opory.
• Teorie zdůrazňující význam dysfunkčních rodinných vztahů, obdobně jako tomu bývá u psychosomatických poruch,
nahlíží v rodinách anorektiček rigidní vztahy, potřebu defenzivní obranné strategie popíráním problémů a potlačováním
emocí. Rodina si potřebuje udržet rovnováhu a navenek se prezentovat jako bezproblémová, proto zasahuje do života
všech svých členů. Často jde o rodiny silně zaměřené na výkon a úspěch, který vyžadují i od dětí. Za těchto okolností je
problém osamostatnit se, protože rodina na jakýkoli pokus reaguje úzkostí a chováním zaměřeným na uchování stávajícího
stavu. Dítě pomáhá rodině udržovat rovnováhu, kterou nedovede získat a uchovat jinak. Mentální anorexii by v některých
případech bylo možné interpretovat i jako projev vzpoury izolované na oblast potravy.
• Podle teorií učení je mentální anorexie považována za nepřiměřenou reakci na sociokulturně prezentovaný ideál
štíhlosti. Štíhlost je cílem, na nějž se anorektik váže a který mu má přinést pozitivní sociální hodnocení. Bývá spojena s
fobií ze selhání, v tomto případě z obezity.

16.2.2 Mentální bulimie

Porucha je typická neodolatelnou touhou po jídle, která má za následek opakované záchvaty přejídání. Ty
bývají doprovázeny nutkavou tendencí zbavit se požité potravy násilným, nefyziologickým způsobem, např.
vyvoláním zvracení nebo užitím projímadel a dalšími prostředky.
Základní diagnostická kritéria mentální bulimie jsou podle MKN-10 a DSM-IV:
1. Opakované záchvaty přejídání, které pacient není schopen ovládat a jí i přesto, že už nepociťuje
hlad, jen pro nutkání k jídlu. Obyčejně jde o snadno stravitelné a vysokokalorické potraviny.
2. Chorobný strach z tloušťky a nepřiměřené hodnocení vlastního těla, spojené s přeceňováním jeho
hmotnosti či proporcí.
3. Po záchvatech "žravosti" následuje stejně nutkavá potřeba se potravy zbavit jakýmkoli způsobem a co
nejrychleji. Strach ze ztloustnutí v důsledku nadměrného množství zkonzumovaného jídla vede k provo-
kaci zvracení, použití projímadel a následnému hladovění.

Příčiny a průběh
Bulimie se vyskytuje převážně u starších adolescentních dívek a mladých žen, u mužů je vzácná. (Poměr
výskytu této poruchy u obou pohlaví je 1:10.) Přesný počet nemocných není znám, protože většina z nich svoje
potíže tají. Bulimie bývá často vyvolána nějakou psychosociální zátěží, někdy jí předchází epizoda mentální
anorexie. Pro rizikové jedince bývají typické problémy s váhou již v premorbidní fázi. V jejich rodinách jsou
potíže s obezitou častější, vzácností nejsou ani jiné problémy, např. abuzus alkoholu.
Průběh rozvoje potíží bývá plynulý, nemocní se postupně dostávají do stadia, kdy choroba začíná silně
narušovat jejich život a vede k různým somatickým poruchám (obyčejně méně závažným než v případě mentální
anorexie). Záchvaty jídla nemívají z logických důvodů dlouhé trvání, jejich frekvence je různá. Množství
potravy, které nemocný v záchvatu sní, může být až neuvěřitelně velké. Z tohoto důvodu bývá bulimie finančně
náročná. Nemocní se již předem dostatečně zásobí, mnozí nosí jídlo i s sebou, aby si vyhověli, kdyby je záchvat
přepadl mimo domov.
Již se nedovedou normálně najíst. Buď hladoví, nebo se přecpou. Obyčejně jedí tajně a stejně tak se zbavují
potravy, protože se za své chování stydí. Zvracení či projímadlo jim přinese dočasnou úlevu především v tom, že
se zbaví snědeného jídla, a tím aktuálně sníží strach z obezity, alespoň do určité míry.
Typické rysy osobnosti dívek trpících mentální bulimií
Mnohé osobnostní rysy postižených jsou společné s typem osobnosti anorektických nemocných. Jde především
o nízké sebehodnocení, nejistotu, závislost na názoru jiných lidí, která se projevuje sklonem ke konformnosti
a v úsilí dosáhnout sociokulturně žádoucí normy. Pro bulimické nemocné bývá typická impulzivita
a neschopnost sebeovládání. I tyto dívky kladou důraz na sebekontrolu, ale na rozdíl od anorektických dívek se
tak chovat nedovedou. To v nich vyvolává pocity viny, studu a vzteku na sebe sama. Mají sklon se obviňovat,
bývají zvýšeně sebekritické. Uvědomují si, že jejich chování není normální, a trápí se svou neschopností ovládat
nutkání k excesivnímu přejídání. Vadí jim, že nemají dostatečně silnou vůli. Často se cítí vlastním jednáním
zhnusené a zároveň bezmocné, bojí se, že se všechno bude znovu opakovat. Pocit selhání bývá spojen s depresí
a s úzkostí. Zabývají se neustále jídlem, takže nemají na nic jiného čas. Jejich aktivity a kontakty s lidmi bývají
omezené. Svou společenskou neúspěšnost vysvětlují jako důsledek vlastní tloušťky, což je utvrzuje v pocitu
nutnosti zhubnout (Davison a Neale, 1986; Kocourková, 1995; Faltus, 1996; Smolík, 1996).

Teorie vzniku bulimie

• Podle psychoanalyticky orientované teorie jde o transformaci touhy něco pohltit, zvracení je vysvětlováno jako
projev symbolického odvržení někoho či něčeho, např. špatné vlastnosti, nežádoucí bytosti apod. (Smolík, 1996).
• Bulimii lze chápat i jako důsledek nízkého sebehodnocení, narušeného vztahu k sobě samému, k vlastnímu tělu.
Ke vzniku této poruchy mohou přispívat mediálně prezentované ideály zdůrazňující štíhlost jako předpoklad sociálního
úspěchu. Zafixovaná potřeba štíhlosti je v tomto případě v konfliktu se subjektivně pociťovanou potřebou potravy která
s potlačováním roste (a projevuje se záchvaty "žravosti"). Jídlo ztratilo normální funkci a může se jevit jako zdroj
ohrožení (v tomto případě ohrožení osobně významné hodnoty - vlastní štíhlosti). Je zřejmé, že různé typy poruch
potravy mohou být vyvolány podobnými mechanismy.

16.2.3 Sociální postoje k poruchám potravy

Veškeré aktivity, které jsou spojeny s hubnutím, jsou někdy laiky považovány za důsledek vlivu médií
a módního trendu vůbec. Lidé je nepovažují za chorobu, ale spíše za hloupost dotyčné osoby, která se v tomto
směru chová nepřiměřeně. Okolí nemocného má sklon bagatelizovat potíže s příjmem potravy, protože je
taková porucha obtížně pochopitelná. Zpočátku se domnívá, že jde o přehnanou snahu zhubnout, kterou lze
ovlivnit domluvou a rozumným argumentováním. Když příbuzní nemocné zjistí, že takové prostředky nemají
žádný efekt, začnou být nejistí, začnou se obviňovat a hledat příčiny tak podivného chování. Cítí se bezmocní
a jejich úzkost vede k rozhodnutím, jejichž důsledky mohou ještě více zhoršovat rodinné klima či jiné
mezilidské vztahy (násilné krmení, zavrhování nemocné apod.).
Vztah ostatních lidí k postiženému člověku bývá ambivalentní, snaží se mu pomoci, ale zároveň na něho
mají zlost, že dělá takové nesmysly a sám si škodí. Některé projevy jednání nemocných mohou vzbuzovat odpor
(např. zvracení, hromadění a schovávání potravy). Lhaní spojené se zakrýváním potíží bývá hodnoceno jako
osobnostní úpadek. Všechny tyto projevy nenarušují jenom rodinné vazby, ale i symetrii vztahů mezi
dosavadními přáteli. Člověk trpící touto poruchou se chová "divně" a nepochopitelně, nedá si říci, a proto bývá
opouštěn. Zvyšuje se riziko, že se dostane do izolace.
G.Leibold (1995) shrnuje rady pro příbuzné a přátele lidí, kteří trpí poruchou potravy, zejména mentální
anorexií:
1. Je třeba si uvědomit, že porucha příjmu potravy není zlozvyk. Protože jde o psychickou poruchu, apelování na zdravý
rozum a vůli takto postiženého člověka nepomáhá. Jediným efektem takového úsilí jsou konflikty, které dále zhoršují
vzájemné vztahy.
2. Nemocní jsou psychicky i somaticky ohroženi, a proto potřebují péči lékaře. (Medicínská péče bývá spojena s
různými formami psychoterapie včetně terapie rodinné.) Lékařskou péči je třeba zařídit i proti vůli postiženého jedince,
protože mentální anorexie může v krajním případě ohrožovat život nemocného (5 % postižených dívek umírá).

Shrnutí
Poruchy příjmu potravy bývají spojeny s poruchou postoje k vlastnímu tělu. Příčiny této poruchy mohou být
různé. Mentální anorexie je typická patologickým strachem ze ztloustnutí, spojeným s odmítáním jídla. Mentální
bulimii charakterizuje neodolatelná touha po jídle, která má za následek opakované záchvaty přejídání. Ty
bývají doprovázeny nutkavou tendencí zbavit se požitého jídla násilným způsobem. Poruchy příjmu potravy
postihují především dívky.

Kontrolní otázky
• Zkuste si představit všechny možné vlivy, které se mohou spolupodílet na rozvoji tělového schématu.
• Poruchy příjmu potravy bývají obvykle spojeny se změnou postoje. Uveďte, jakého postoje se tato změna
týká.
• Čím lze charakterizovat mentální anorexii, jaká jsou její základní diagnostická kritéria?
• Zkuste vymezit všechny sociálně nežádoucí projevy anorektiček, které mohou vést k jejich sociální izolaci.
• Jak lze charakterizovat mentální bulimii?
• Zkuste vymezit hlavní potíže, které vzniknou v rodině dívek postižených bulimií.