1.

NEMOC A JEJÍ PRŮBĚH

• Zdraví = souhrn schopnos+ org. vyrovnávat se se změnami prostředí, aniž dojde k porušení
homeostázy.

Health is a state of complete physical, mental and

social well-being and not merely the absence of
disease or infirmity.

• Nemoc = stav, když je narušena fce 1 či více org. → narušení fce se projeví příznaky
o Porušení stálosF vnitřního prostředí, které se projevuje morfologickými očními
změnami na různých úrovních org. (molekulární, buněčná, tkáňová, orgánová) a
poškozuje celistvost org.

Disease is referred as aberrant manifesta;on of

deregulated homeostasis caused by harmful agents.

• Příznaky = symptomy ! subjekFvní či objekFvní, specifické či nespecifické.

• Působením zevní příčiny se poškozují fce org., odpovědí je velká obranná nebo adaptační rce,
která může org. také poškozovat, není-li přiměřená.
• Syndrom = soubor několika symptomů, které se společně vyskytují u dané nemoci.
• choroba (nozologická jednotka) = konkrétní příčina, která zpravidla vede k rozvoji typického
souboru příznaků
o vícero nemocí může vést k totožnému syndromu (např. mnoho nemocí může vyúsFt
do srdečního selhání)
Průběh nemoci:
• Nemoc vzniká jako následek selhání adaptačních mechanismů org.
a) patologická rce = předem připravená stereotypní odpověď, odpověď organismu nad rámec
fyziologické odpovědi (dilatace arteriol)
b) patologický proces = porucha 1 či více podstatných fcí, vybočující z fyziologie, hlavní složka
příznaků nemoci (zánět, hypoxie)
c) patologický stav = déletrvající změna v org. (hypertrofie myokardu)

Fáze nemoci:
a) latentní stadium – období od styku org. se škodlivinou do vzniku prvních příznaků.
b) prodromální stadium – od vzniku prvních nespecifických příznaků až po rozvinu+ specifických
příznaků.
o Zvýraznění nespecifických příznaků, bolesF hlavy, ospalost nebo nespavost, celková
slabost, malátnost, nechutenství, svalové bolesF, subfebrilie…
c) manifestní stadium – klinické rozvinu+ nemoci
Exacerbace = náhlé zesílení
o Objevují se specifické příznaky, nespecifické přervávají.
symptomatologie, zhoršení
o perakutní průběh – min., hod. Remise = symptomy zeslabí nebo
o akutní průběh – do 3 týdnů (chřipka) zmizí, ale nemoc stále trvá.
KonYnuální = se stejnou intenzitou
o subakutní průběh – 3 – 6 týdnů (glomerulonefriFs)
Relaps = znovuobjevení příznaků
o chronický průběh – déle než 6 týdnů až celý život (HT)
Recidiva = návrat vyléčené nemoci
d) závěrečné stadium
Paroxysmus = záchvat, prudké náhlé
o udravení zhoršení

o přechod do chronicity Krize = max. vystupňování nemoci

o smrt – klinická, biologická Rekonvalescence = období mezi

vymizením hlavních příznaků nemoci a
 • Projev choroby ! subjekFvní pocity x objekFvní příznaky

Onemocnění:
a) primární
b) sekundární (vzniklo v důsledku působení prim. onem.)
c) terciální (přidružené)
• Interkurentní choroba = další přidružená nemoc
• Prognoza = předpověď, týká se otázky zachování života, uzdravení a možných následků.
o Příznivá, nepříznivá, nejistá

2. TERMINÁLNÍ STAVY, SMRT Selhání krevního oběhu

• Terminální stavy = stavy vedoucí ke smrF, v důsledku: ● selhání srdečního svalu

o stáří ● selhání krevního oběhu

obrnou
o patologického stavu kardiomotorického centra
o sebevraždy ● zástava oběhu při
ochrnu+ cév
o eutanázie
• smrt = irreverzibilní, nevratná zástava všech funkcí organizmu
Zástava dýchání
● porucha dýchacího
Organismus se pomocí adaptačních a regulačních centra
mechanismů nevyrovná s patologickým procesem
nebo fyziologickým průběhem stárnuG. ● zevní zadušení
● vnitřní zadušení

• Smrt je většinou způsobena porušením některého z řídících systémů

(srdce, plíce, mozek).
• Tkáně jsou v okamžiku smrF morfologicky nezměněny, ale postupně u nich dochází k
vyrovnání fyzikálních a chemických potenciálů, jež v tkáni způsobují posmrtné (kadaverózní)
změny.

• základní příčina smrF ! pokles pO2 krve = hypoxie

• náhlá smrt ! např. destrukce prodloužené míchy (zástava dýchání), velké ztráty krve, IM,
srdeční tamponáda, plicní embolie, úraz el. proudem atd.)

• smrF často předchází umírání org. ! začíná dekompenzací regulačních systémů, rozvrat fce
životně důležitých org.

o často spojeno s agonií (přechod organismu ze života do smrY) ! zastřené vědomí,

ta se může střídat s celkovým neklidem ! nepravidelné dýchání, pokles dechové
frekvence, hluboké dechy, gasping
 • snížení srdeční frekvence a TK, pokles tělesné t
• mozková smrt = nevratné vymizení všech funkcí celého mozku
o Za normálních okolnos+ mozek odumírá během několika málo minut po zastavení
dýchání nebo srdečního tepu, ale v případě, že je člověk, může se mozková smrt
oddálit

• umírání probíhá ve 2 stádiích ! klinická a biologická smrt

a) klinická smrt
• zástava dýchání a cirkulace při stále reverzibilní změně mozkové fce
• postupný pokles pO2 v arteriální krvi, hypoxické až asfykFcké (= dusící se) tkáně, ale
stále probíhá metabolismus
• klinická smrt trvá 4-6 min
• lze ještě obnovit životní pochody obnovením krevního oběhu a plicní venFlace
(resuscitace)
b) biologická smrt
• ustávání činnosF org., irreverzibilní poškození tkání

• nejcitlivější na O2 ! mozková kůra, poté mezimozek, střední mozek a prodloužená

mích
• srdeční činnost chvíli přetrvává i po zástavě dýchání (hl. sinusový uzel)
• biologická smrt myokardu = nemožnost dosáhnout obnovení spontánní činnosF

Smrt:

a) okamžitá

b) prolongovaná doba → dočasná zástava ZŽF, pokles TK, periferně není hmatný pulz, prohloubení dýchání, pak
přechod v různé typy dýchání až se na několik sekund zastaví – terminální pauza, rozpad metabolismu a fcí CNS,
přechod v agonii, změny vědomí, halucinace, porušení frekvence dýchání, apnoická pauzy (Cheyne- Stokesovo
dýchání, typ gasping), ochabnu+ sfinkterů (močení, pokálení), křeče, cyanóza

Známky smrY:
• Umírání je různě dlouhý proces a smrt nemusí být zřetelná a snadno odlišitelná od smrF
zdánlivé (vita minima)
• K rozpoznání smrF slouží celá řada známek

a) Nejisté známky smrY

• takové známky, které jsou sice u mrtvých obvyklé, ale mohou se vyskytovat i u živých
• Obecně pla+, že přítomnost nejistých známek smrF sice činí smrt pravděpodobnou, ovšem ne
jistou
 chlad
neprůkaznost pulsové

svalová slabost ak;vity
Tonelliho příznak 

(při s;sku dvěma prsty je zornice
oválná a při s;sku třemi prsty
trojhranná; za 1-2 hodiny po smr; neslyšitelná
bledost
srdeční
neslyšitelné
dýchání

b) Jisté známky smrY

• jejich přítomnost jednoznačně znamená smrt

posmrtná posmrtné skvny

areflexie hnilobné změny
ztuhlost (rigor (livores mor;s)

• Mezi jisté známky smrF patří i výsledky diagnosYckých vyšetření:

o izoelektrická linie na EKG
o průkaz mozkové smrF radionuklidovými metodami - absence akumulace
radiofarmaka v mozku
o angiografické vyšetření – neplní se mozkové cévy nad C1
o EEG průkaz mozkové smrF

Člověk může být tedy právně prohlášen za mrtvého

na základě zástavy srdce, dechové zástavy, zjištěním
dilatace (rozšíření) zorniček nereagujících na světlo či
diagnózou mozkové smr;.

Fáze
1) předagonální stádium – prohlubuje se selhávání krevního oběhu
- klesá krevní tlak, puls téměř nehmatný
- dýchání zrychlené, mělké
- ochabují sfinktery
- lehce zastřené vědomí 

2) terminální pauza s apnoé, srdeční arytmie, bezvědomí
3) agonální stádium – poruchy vegetaFvních funkcí 

- gasping = lapavé dýchání, arytmie
- hypoxie způsobující křeče, cyanózu, bezvědomí
4) smrt – zástava životně důležitých funkcí
- stanovení smrF podle ozev, pulzu a dýchání (může konstatovat pouze lékař)

syndrom Lazarův – psychofyzický stav lidí, kteří „přežili svou smrt“, obvykle klinickou smrt po
oběhovém selhání
sy Monte Cristo - může hýbat jen očima, kompletní paralýza se zachovanou mozkovou kůrou

3. STÁRNUTÍ
• = plynulý proces snižování vitality a zvyšování zranitelnosF tkání
• Změn při stárnu+ jsou většinou irreverzibilní

SomaYcké změny:
• ↓ tělesné výšky ! ztenčení meziobratlových plotének

• ↓ hmotnosY ! úbytek počtu bb, ztráty vody, osteoporóza

a) Buněčné a tkáňové změny

• Bb ! ↓ počet postmitoFckých (= ty, co už nemůžou být nahrazeny, nedělí se) bb, akumulace
pigmentů (hl. postmitoFcké), degenerace bb organel, limitovaná dělící kapacita

• Snižuje se počet bb v tkáních, ale zato se bb zvětšují ! narušení pravidelnosF struktury tkání
• ↑ depozice tuku, kolagenu a elasFnu v tkáních
o ElasFn ztrácí svou strukturu a ukládá vápenaté soli
o Snižuje se podíl rozpustného kolagenu, čímž stoupá jeho strukturní stabilita a zvyšuje
se tloušťka intersYcia ! snížení transportu O2 a živin do bb

b) Cévní systém
• Hypertrofie a fibróza myokardu
• ztráta elasFcity chlopní
• snížení srdečního výdeje, prodloužení času isometrické kontrakce a relaxace

• ztráta pružnosF cév ! ↑ mn. kolagenu, porušená struktura elasFnu, zvýšené ukládání Ca2+
solí

• zvýšení periferní rezistence ! vede ke zvýšení DTK

• Snížená resorpce Fe, která může vést k anémii
• Zvyšuje se hematokrit bez toho, aby to znamenalo přítomnost nemoci
• Z leu se snižuje jen počet T-ly, snižuje se schopnost leukocytózy a produkce Ig v rci na zánět
• ↑ adhezivita trombocytů, ↑ hladina fibrinogenu

c) Vylučovací systém

• postupné snižování počtu nefronů (mezi 25. a 85. rokem ! 30-40% ↓), snížení glomerulární
filtrace a průtoku krve ledvinou
Nemění se však hladina krea;ninu, protože
ubývají svalové bb, které jsou jeho zdrojem
• Ztenčení epidermis a snížení melaninu v epidermálních bb

• Náhrada odumřelých bb je pomalejší ! delší hojení ran

• Suchá kůže ! ↓ počet a funkčnost kožních žláz

• Vrásky ! způsobené sníženým mn. podkožního tuku, zmnožením kolagenu a ztrátou

struktury elasFnu
• Snížení mn. vlasových folikulů, nedostatečná produkce melaninu ve vlasových folikulech =
šedivé vlasy
• Zpomaluje se i růst nehtů

d) Dýchací systém
• ↓ poddajnost hrudníku, celková plicní kapacita se nemění, ale snižuje se VC a 2x se zvětšuje
reziduální objem
• ↑ rozdíl pO2 mezi alveoly a arteriální krví

• snížení pohyblivosF řasinek, čímž se snižuje i efekt kašle ! příležitost pro inf.

e) GIT
• vyšší výskyt dysfagie, hiátových hernií, diverFkulózy tlustého střeva
• involuce appendixu
• horší organizace moFlity žaludku a střev
o Trávení je většinou normální, pouze pokles resorbce Ca a Fe

• Dochází k atrofii jater ! ↓ syntéza albuminu ! ↓ albuminu v plazmě až o 20%

• Zvýšení výskytu žlučových kamenů
• Nedostatečnost chrupu

f) Pohybový systém

• Úbytek svalové hmoty, snížená regenerace chrupavek a zmenšuje se kloubní povrch !

degeneraYvní artróza

• KosF ! reabsorbce převažuje nad novotvorbou, ubývá kostní hmota (příznaky osteoporózy)

Zvyšuje se výskyt fraktur těl obratlů, kyč. kloubu, krčku

femuru a Collesovy fraktury předlokG.

g) Endokrinní systém
• ↓ produkce
 růstového hormonu
• Nemění se: TSH, ACTH, ADH, glukagon, korYzol, T4
• Snižuje se hladina: aldosteronu (o ~50%), T3, nadledvinové androgeny a estrogeny
• U postmenopauzálních žen se zvyšují hladiny FSH a LH, u mužů je to nevýznamné

• Snížení tolerance glc ! DM

h) Nervový systém
• Úbytek bb, porušení jejich integrity a mezibb. Kontaktu

• Ztráta celkové hmoty mozku ! kvůli ztluštění stěny a zúžení mozkových cév
• Snížení průtoku krve mozkovou tkání (z 80 až na 45 ml/100g tkáně) a konzumpce O2 (z 3,6 na
2,8 ml/min/100g tkáně)
• Rychlost vedení vzruchu se snižuje asi o 15%, podobně sníženo vedení aferentních vzruchů

• Zhoršení smyslů ! vidění (snížení transparence oka, zmenšení rozsahu zrakového pole,
zhoršení rychlosF adaptace na tmu, zvýšení prahu pro percepci světla), sluch (pokles
percepce vysokých tónů, hl. u ♂), ↓ hmatu, čichu i chuF
• Snížení vnímání bolesF

• Změna spánku ! ↑ frekvence i doba period probuzení

• Často bývá zredukovaná krátkodobá pamět, dlouhodobá zachována
• Ve stáří stoupá frekvence mentálních chorob

Změny metabolismu:
• Snížený příjem potravy v důsledku somaFckých změn, dochází i k poklesu kvality stravy !
hypovitaminozy, nedostatek stopových prvků atd. ! další pokles odolnosF a výkonnosF

Pokles příjmu vit D a Mg vede ke snížení svalové

činnos;, nedostatek vit C, E zvyšuje riziko katarakty…

• Většina chorob navíc představuje zvýšené metabolické nároky (nádory, plicní a CV choroby)

• Porušení glc tolerance (kvůli inzulinové rezistenci ! vzestup poměru tukové tkáně ke svalové,
snížená fyzická akFvita, polymorbidita, působení některých léků aj.)
• Snížení ketogeneze, což může vést až k malnutrici typu kwashiorkoru (proteokatabolismus)

• Zmenšení svalové hmoty ! méně AMK, které jsou nutné pro rychle se množící tkáně
zabezpečující ochranu org. (střevní a lymfaFcká sliznice aj.)
• Pokles detoxikační schopnosF jater a funkce ledvin
• Starý člověk s nedostatečnou výživou a minimálními metabolickými rezervami zvládá běžné
nemoci hůře než starý člověk s dostatečnou výživou a přiměřenou fyzickou akFvitou
Příčiny stárnup:
• GeneFcké faktory
• Více teorií
1. Defektní syntéza proteinů a kumulace somaFckých mutací

2. Imunitní teorie ! vyšší počet somaFckých mutací vyvolává imunitní odpověď,

dochází k mutaci imunokompetentních bb, vyšší výskyt autoimunitních chorob,
zvýšení tvorby cytokinů v průběhu stárnu+
3. Snížená syntéza HSP

HSP chrání proteiny před agregací, brání vzestupu IC

Ca2+, omezují produkci volných radikálů, chrání
cytoskelet, brání zlomům v mlk DNA, urychlují opravy
DNA, podílejí se na udržování hladiny ATP.

4. Zkrácení doby života bb kvůli hromadění volných radikálů nebo látek (lipofuscin, Ca,
cholesterol) v bb

4. ETIOLOGIE NEMOCÍ
• EYologie = nauka o příčinách (determinantách a podmínkách) nemoci
• Některé choroby mají jednu příčinu (např. geneFcké poruchy nebo infekční choroby) =
monofaktoriální
• Většina chorob má příčinu mulYfaktoriální, u některých chorob příčinu za+m neznáme (=
idiopaYcké onemocnění) a jsou prozkoumány jen děje, kterými organismus reaguje na
poškození.

o např. kardiovaskulární choroby jsou důsledkem několika příčin ! vysoký TK, zvýšená
hladina cholesterolu apod.

• EYologické faktory ! příčinná souvislost s nemocí

o Vnitřní - geneFka, epigeneFka, věk, pohlaví (konsFtuce, imunita, vrozené faktory)

o Zevní - fyzikální, chemické, biologické, sociální

• Rizikové faktory ! nemusí být příčinná souvislost s nemocí

o Ovlivnitelné - strava, životní styl, expozice infekcím, expozice chemickým látkám

o Neovlivnitelné - dědičnost, věk, pohlaví
o Částečně ovlivnitelné – HTN, DM
• jeden původce může vyvolat více forem různých onemocnění

Exogenní příčiny:
a) Fyzikální příčiny
• Mechanické vlivy – způsobují úrazy nebo dekubity.
 • Teplotní změny – způsobují popáleniny nebo naopak omrzliny. Celkovým působením
abnormální teploty na organismus vzniká hypotermie nebo přehřá+.
• Ionizující záření – způsobuje například nemoc z ozáření.
• Změny atmosférického tlaku – způsobují kesonovou nemoc nebo výškovou nemoc.
b) Chemické vlivy
• Chemické látky – louhy, kyseliny nebo jedy (např. hadí).
• Toxický vliv léčiv na organismus – způsobuje například hepatotoxicitu, nefrotoxicitu,
neurotoxicitu.
c) Biologické vlivy
• Do této skupiny patří veškeré viry, bakterie či parazité.

Endogenní příčiny:
• GeneYcké ! mutace (cysFcká fibróza, hemofilie)
• náchylnost k onemocnění = predispozici (věk, pohlaví nebo rodinná zátěž)

Jiná dělení:
• Somatogenní (somaYcká) onemocnění - mají určitý organický podklad (např. zánět, tumor, vaskulární
změny)

• Psychogenní (psychosomaYcká) onemocnění – nemají organický podklad

• Iatrogenní onemocnění - zaviněné lékařem

• idiopaYcké/esenciální/kryptogenní onemocnění – neznámá příčina

• Kongenitální onemocnění vyvolávají prenatální faktory (např. teratogeny)

• Získaná (akviziční) onemocnění vyvolávají postnatální faktory

o Důležité je, v kterém období eFologický faktor působil, nikoli kdy se nemoc začala projevovat
klinicky.

5. ENDOGENNÍ PŘÍČINY NEMOCI

Vzájemný vliv duševního a
tělesného stavu je dobře
Endogenní příčina nemoci může plynout z gene;cké informace znám a výrazné působení
jedince, kdy se uplatňují nejrůznější mutace. psychiky se ukázalo i u řady
Mohou též představovat náchylnost k onemocnění – onemocnění. Například
predispozici, jako je například věk, pohlaví nebo rodinná zátěž. průduškové astmata,
žaludeční vřed, ekzémy a
zánětlivé choroby střev.
Známé jsou např. astmaFcké
záchvaty vyprovokované
• Vnitřní (endogenní) příčiny nemoci dělíme na: duševní zátěží. V léčbě se
proto uplatňuje zejména
o geneFcky podmíněné; psychoterapie.
o ostatní (změny imunity, alergie, nemoci z dosud nejasných příčin,
konsFtuce, dispozice)
GeneYcké příčiny:
• souvisí se změnami v DNA na různé úrovni
• PatogeneFcky rozlišujeme nemoci hereditární a stavy získané na podkladě genového
polymorfizmu
• Dělení monogenních nemocí:
o autozomálně dominantní
o autozomálně recesivní
o poruchy dědičnosF vázané na X chromozom

Ostatní:
1. konsYtuce
• základní utváření jedince, jeho tělesné a duševní vlastnosF působí jako celek

• konsFtuce založena vrozeně, je však utvářena vlivy v průběhu života

• typy: astenik, atleFk, pyknik

• habitus = zevní stránka, temperament = vnitřní stránka

2. predispozice – podstatou je geneFcká příčina v kombinaci s vnějším vlivem

3. patologická imunita – organismus reaguje jinak než je běžné
4. deficit imunity – organizmu chybí schopnost imunity
5. hypersenziYvní reakce – životohrožující reakce na určitou látku
6. autoimunita – vytvořená proFlátka ohrožuje vlastní organizmus

GeneYcká predispozice:
• = zvýšená náchylnost ke vzniku určité nemoci v důsledku zděděné gen. výbavy

• Podkladem může být genový polymorfismus a mulFgenní podmíněnost (HTN, DM, epilepsie,
ICHS, psoriáza…) i přítomnost jedné specifické alely určitého genu (BRCA1, BRCA2)

• Předpoklad manifestace choroby při splnění „podmínky“ (náhodná somaFcká mutace,

patologické působení vnějších podnětů…)

6. AUTOZOMÁLNĚ DĚDIČNÉ CHOROBY

• Genově podmíněné choroby ! buď dědičné (hereditární) nebo získané
• Získané mohou být vrozené (kongenitální), které se mohou stát dědičnými (posFhnula-li
změna genomu linii zárodečných bb) nebo mohou vzniknout až v průběhu života (nejsou
nikdy dědičné)
• Podstatou těchto onemocnění je GI, která má důsledky pro fci bílkovinného produktu daného
genu
 • Penetrace = procento jedinců s určitým genotypem, u kterých se projeví daný fenotyp

Dědičná onemocnění:
• Příčinou fenotypového rozvoje nemoci je buď úplné nebo částečné chybění produktu
jednoho genu nebo jeho fčně pozměněný bílkovinný produkt
• Tato onemocnění často posFhují více fčních tělových systémů najednou
• Vznik nejčastěji subsYtucí, delecí nebo inzercí bází
• Druhy mutace:
o Neutrální – nulový dopad změny na fci
o Hypomorfní – částečná ztráta fce
o Amorfní – úplná ztráta fce
o Hypermorfní – zvýšení fce
o Neomorfní – naby+ nových vlastnos+

Autozomálně recesivní:
• Příslušný gen je posFžen hypomorfní nebo amorfní mutací ! snížené mn. produktu či jeho
fce
• Často se jedná o enzymy
• U heterozygota se onemocnění nemusí fenotypově projevit (snížení jen na ½)

• U příbuzenských sňatků je AR pravděpodobnější ! izolovaná komunita

Cys;cká fibróza Srpkovitá Kongenitální

Β- adrenální hyperplázie

Hluchota
Galaktosémie Wilsonova
Fenylketonurie
choroba Autozomálně
dominantní:
• Většinou amorfní mutace genu, i poloviční mn. produktu způsobuje fenotypový projev

• Semidominantní dědičnost ! přítomnost alely, která se patologickým fenotypem projevuje

již u heterozygota, homozygot má horší patologický fenotyp
o Takto funguje většina AD
o U α-thalasemie nebo achondroplazie je homozygotnost neslučitelná se životem
• HunFngtonova choroba – heterozygoF i homozygoF vykazují stejně závažné posFžení
 • Expresivita = stupeň vyjádření nemoci
• Odchylky:
o sporadické případy – mutace de novo (např. achondroplasie)
o neúplná penetrance (alela se fenotypově projeví u menšího počtu nositelů než
bychom očekávali)
o variabilní expresivita (variabilní stupeň manifestace znaku)
odůsledek působení Brachydaktylie

Familiární Achondroplasie (abnormálně krátké

prsty)
Polydaktylie
hypercholesterolemi

Daltonismus
Hemofilie Duchennova
muskulární dystrofie
Fragilní X-chromozom
Polycys;cká vnějšího
Marfanův syndrom choroba ledvin prostředí nebo
dalších genů
(dospělého typu)
o onemocnění s pozdním nástupem – polycysFcká
choroba ledvin, HunFngtonova chorea
o mozaicismus zárodečných buněk

7. GONOZOMÁLNĚ VÁZANÉ CHOROBY

• Závažnost projevů gonozomálně hereditárního onemocnění se může také měnit v následných
generacích ! např. u fragilního chromozomu X (zhoršování slabomyslnosF)
• Dědičnost související s pohlavními chromosomy existuje trojího typu – X-vázaná dominantní,
X-vázaná recesivní a Holandrická, tedy Y-vázaná.
• Klinicky významné jen geny vázané na X, Y geneFcky téměř prázdné (přenos mužského
pohlaví)

• GD ! vit. D rezistentní rachiYs, inconYnenYa pigmenY (skořicově špinavé symetrické kožní

skvrny na bocích, alopecie, dystrofie nehtů, defekty zubů, zákal rohovky, mikrocefalie)

Gonozomálně recesivní:
8. BIOLOGICKÉ ÚČINKY ZÁŘENÍ
Světlo:
• Světlo = vlnová délka 400-760 nm

• Vnější sFmul pro synchronizaci cirkadiánního rytmu ! světlo má vliv na humorální fce

o Vliv například i na emoFvitu ! sezónní porucha nálady při zkracování dne

• Světlo může působit poškození tkáně fotosenzibilitací nebo akFvací fotoalergenu
• Fotosenzibilizace = vzniká excitací fotodynamicky akFvní l. světlem
o Fotodynamická látka absorpuje světlo, přebírá E předává ji dál akFvací O2 =
fotooxidační děje
o Fotosenzibilizátory = porfyriny, chinin a některá barviva

o Transdermální vstup ! erytém, lokální edém, puchýře až nekrozy

o Intravenózní vstup ! zánětlivé rce endotelu cév

• Při fotoalergii se alergen akYvuje spolupůsobením světla ! hypersenziFvní imunitní rce,

ekzematózního nebo urFkariálního typu

• Modré světlo přeměňuje bilirubin na lépe vylučovaný derivát ! léčba výrazné

novorozenecké žloutenky

UV:
• Zdrojem jsou např. tělesa zahřátá na vysokou teplotu, nebo výbojky naplněné parami rtuF.
 • Škodlivě působí na zrakový orgán, způsobuje také „popálení“ kůže, melanomy
• Na ozáření tělo reaguje tvorbou prekurzorů vitaminu D.
• Používá se při dezinfekci – ničí patogenní mikroorganismy

a) UVC - 100-290 nm
o nejkratší a nejenergeFčtější vln. délka UV spektra
o nejnebezpečnější pro živé organizmy, ale velká část odstraněna v atmosfáře absorpcí
v ozónové vrstvě
b) UVB - 290-320nm
o nejvíce škodlivá část UV spektra, se kterou se běžně setkáváme
o UVB blokováno mračny, oblečením a sklem
o maximum během poledne, méně brzy ráno a v podvečer
c) UVA - 320-400nm
o cca 1000x méně škodlivé kůži než UVB (měřeno dobou do objevení erytému nebo
podle poškození DNA)

▪ ale celkově 20x více UVA než UVB během dne

▪ proniká hlouběji do kůže a působí více sobí více poškození než UVB

• laser = soustředěné světelné záření ! koagulace tkáně

Ionizující záření:
• Ionizující záření produkuje ionty v hmotě, kterou zasáhne (takto např. mění fci proteinů,
protože mění jejich náboj)
• Projevy závisí na velikosF a době expozice a velikosF a fci ozářené čásF těla

• Zdroje radiace:

o Zevní ! např. RTG, gama záření, vyzařování neutronů

o Vnitřní ! inhalace radionuklidů, resorbce z GIT, i.v. podání, resorbce kůží

• Pronikání alfa a beta záření kůží je omezeno, nebezpečné jen v případě
inkorporace radioizotopů do tkání α = atomy Helia

• Hodnoty absorbované dávky záření jsou udávány v grayích, 1 Gy = 1 J/ β = elektrony nebo pozitrony
kg γ = elektromagneFcké (fotony)
• Ionizující záření může vyvolat zlomy v DNA ! poškození až smrt bb;
dochází také k chromozomovým aberacím
• Při interakci s tělesnou vodou způsobuje ionizující záření vznik volných radikálů

• Odpověď org. na ozáření ! cytokiny (např. ionizační záření indukuje tvorbu a uvolnění TNF a
IL-1 z ozářených bb)
 o Pozdní odpověď na ozáření !bFGF, PDFG-β ! posFradiační přestavba cév

• Nejcitlivější na ionizující záření jsou dělící se bb ! zárodečná a krvetvorná tkáň, střevní

epitel, epidermis
o V embryonální době je vysoce citlivá i nervová tkáň
• Vážný vliv na fci pohl. žláz:

o Již dávka 0,15 Gy u můžu vyvolává oligospermii, 2-3 Gy ! azoospermie

o Leydigovy bb a Sertoliho bb jsou rezistentnější než zárodečné bb

o Dávky záření vedoucí k selhání fce ovárií závisí na věku, oogeneze je rezistentnější

o Více než 6 Gy ! mužská a ženská sterilita

• Vliv záření na fetus:
o Ozáření plodu v prvních dvou týdnech těhotenství může vyvolat smrt plodu
o Ozáření plodu do 3. měsíce těhotenství dávkou 1-3 Gy způsobuje poruchu vývoje,
objevují se malformace CNS (mikrocefalie, anencefalie, anoˆalmie)
• Klinické projevy ozáření:
o Akutní radiační syndrom
o Lokální účinky záření
o Pozdní projevy radiace

a) Akutní radiační syndrom

o = nemoc z ozáření, vzniká po celotělovém ozáření, příp. po ozáření velké čásF těla
o Dávka 1-10 Gy
o Poruchy hematopoeFckého systému, GIT, kůže a NS
o Prodromální stádium (do 48 hod po expozici): nauzea, nechutenství, zvracení, celková
slabost

o Porucha hematopoeYckého systému ! lymfopenie, vymizení reFkulocytů z krve,

postradiační anémie (2-3 týdny po ozáření), prvotní mírný vzestup granulocytů se
mění na granulocytopenii, trombocytopenie

o Poškození GIT ! nauzea, zvracení, bolesF břicha, vážným příznakem jsou

hemorhagické průjmy spojené s dehydratací a poruchou bilance minerálů

▪ Někdy jsou příznaky podobné akutní gastriFs

▪ Při vážném postradiačním poškození střevního epitelu může dojít k průniku
střevních bakterií do org.

o PosYžení NS ! desorientace, zvýšená kožní citlivost

▪ Příznaky poruchy CNS až po několika hodinách ! buď excitační

(hyperreflexie, hyperexcitabilita) nebo útlumová (spavost, různé typy poruch
vědomí až koma)

o PosYžení plic ! dušnost, kašel, vznikají plicní zánětové infiltráty, edém bronchiální
sliznice (posFradiační pneumoniFs)
 o PosYžení epidermis ! erytém, později suché olupování kůže, zánětová infiltrace,
vazodilatace

▪ Projevy asi dva týdny po ozáření Pro účinek elektrického

proudu na organismus je
důležitá dráha proudu, tj.
b) Lokální působení záření kudy proud mezi
vstupem a výstupem
o Zejména posYžení kůže ! erytém (provázený vyšší citlivos+ prochází a do jaké míry
kůže, později se objevuje generalizovaný erytém; 2-3 Gy), prochází životně
epilace (ztráta vlasů reverzibilní; od 3 Gy výše), dermaFFs (suchá důležitými orgány
nebo vlkhá forma, doprovázena erytémem, tvorbou puchýřů, především srdcem. Při
zvýšenou citlivos+; snížení bariéry vůči inf.) průchodu srdcem může
již při intenzitě 30 mA
dojít k funkční zástavě
c) Pozdní následky záření srdce. Zvláště
o Mohou se objevit až za několik měsíců až let nebezpečná je proto
dráha proudu od jedné
o Epidermis je často atrofická a snadno zranitelná; ruky k druhé nebo od
hyperpigmentace, teleangiektasie, depilace (často trvalá) ruky do nohy druhé
strany. Mozek je proF
o PosYžení CNS ! obvykle mezi 6. měsícem až 3 roky po ozáření, působení proudu vlivem
porucha myelinových pochev (leukoencefalopaFe) isolačních schopnos+
▪ Projevy: poruchy motorických, senzorických a lebních kos+ poměrně
kogniFvních fcí dobře chráněn. Průnik
proudu v oblasF hlavy
o RS ! postradiační pneumoniFs přechází v plicní fibrózu vede většinou k
bezvědomí, trvalé
o Chronická postradiační enteropaYe ! zvracení, bolesF v břiše, poškození je však vzácné.
chronický průjem spojený s malabsorpcí, střevní obstrukce

▪ Podkladem je progredující fibróza, může vyúsFt až

v stenózu

▪ Objevit se mohou i píštěle a perforace střeva

o Močový měchýř ! intersFciální fibróza, teleangiektázie, tvorba vředů

▪ Cévy často dilatovány, což může spolu s teleangiektáziemi vyúsFt v hematurii

o Zákal oční čočky a pozvolná insuficience š+tné žlázy vznikají po dávkách kolem 6 Gy

o Vznik fčně významné nádorové mutace ! nádorové bujení (nejčastěji AML, CML,
ALL)

▪ ~ 8-12 let po expozici ozáření

▪ Zvýšený výskyt nádorů š+tné gl., slinných žláz, plic, prsu a kos+

9. ÚČINKY ELEKTRICKÉHO PROUDU NA ORGANISMUS

• Rozhodující pro účinek elektrického proudu jsou jeho intenzita, kudy proud prochází, doba
průchodu a individuální vlastnosY posFženého

• Střídavý je pro org. nebezpečnější než stejnosměrný ! snažší vyvolání podráždění svalové a
nervové tkáně, snažší průchod tělem
 • Velikost protékajícího proudu je nepřímo úměrná odporu těla
o Dle Ohmova zákona I=U/R

• Tkáně org. pro el. obvod představují odporovou a kapacitní zátěž ! podstatná složka odporu
těla je kožní odpor, také oděv (rukavice, podrážky)

o Kožní odpor má různou hodnotu podle vlhkosF, prokrvení a síle kůže (několikset ohmů-
několik megaohmů) ~ průměr 5 kΩ

o Největší je na ploskách nohou, nejmenší v místech nejtenčí kůže (např. na vnitřní

straně ruky)
o Vnitřní tkáně jsou elektrolytem s nízkým odporem
o nejlepšími vodiči je krev, mozkomíšní mok, svalová a nervová tkáň
o kosF mají vodivost velmi malou
• Proud může buď škodit anebo sloužit v terapii
o Střídavý proud má podle použité frekvence a intenzity účinek buď dráždivý, trofický či
analgeFcký

Úraz el. proudem:

• Nebezpečné frekvence: 30-150 Hz (někde píšou i až 300 Hz)
• Frekvence střídavého proudu v rozvodné síF je 50-60 Hz
• Smr+cí hranice střídavého proudu 50 Hz je 100–150 mA
• Příčina smrF při úrazech el. proudem: fibrilace komor, srdeční zástava

Do 25 mA Dráždí svaly ke křečím (např. dých. svaly), vzestup TK

25-80 mA Průchod déle než 30s ! arytmie až fibrilace
80 mA až 3 A Stačí 0,3s k vyvolání fibrilace, ta může pokračovat i po přerušení průchodu el.
proudu
• Tendenci myokardu k fibrilaci zvyšuje hypoxie ! vyvolána případnou
zástavou dýchání a krevního oběhu
Nad 3 A Srdeční zástava kvůli fibrilaci, křeče kosterního i dýchacího svalstva, podráždění a
ukončení fce vitálních center v prodloužené míše
• Další komplikace: popáleniny, crush syndrom (zhmoždění svalů při křečích
! myoglobinurie ! vede k anurii a akutnímu selhání ledvin), IM, poškození
periferních nervů

• Vysokofrekvenční střídavý proud ! nebezpečnost klesá, org. snese i 0,3 A

o Větší škody nadělá tepelné poškození (kůže)

o Nízkofrekvenční proudy – dráždivé účinky (do 100Hz).

o Vysokofrekvenční proudy – tepelné účinky (vyšší než 100 kHz)

• Vysokonapěťové rozvody ! úrazy způsobené přeskočením (výbojem) el. proudu na poměrně

velkou vzdálenost
• Blesk = vysokofrekvenční pulz, proud kolem 105 A, napě+ 105-106 V
 o Zasažení smrtelné ve 40 % případů
o Kombinace el. účinků a exploze

o Krokové napě+ ! ohrožení osob asi ve vzdálenosF do 30 m od místa zásahu

• Pro stejnosměrný proud jsou nebezpečné hodnoty zhruba čtyřnásobné, ALE zapnu+ nebo ráz
při doteku má střídavou složku ! hlavní škodlivý faktor
• Účinek elektrického proudu je nebezpečnější pro osoby starší a nemocné se srdcem

Terapie el. proudem:

Stejnosměrný: Střídavý:

galvanoterapie a iontoforéza diatermie, faradizace, elektrošoková terapie

• Aby se zamezilo škodlivému účinku el. proudu, používají se plošné elektrody ! výjimkou je
elektrokauterizace a cílená el. sFmulace
• Galvanoterapie = léčba pohybového ústrojí, ve vodě
• Iontoforéza = stejnosměrný proud je použit k vpravování léků v iontové formě do org.
o Např. léčba nadměrného pocení
• Impulzoterapie = kardioverze a defibrilace; dvě plošné elektrody na hrudi pt tak, aby
myokard ležel v oblasF nejvyššího účinku proudu ! vysokonapěťový výboj

o Spadají do střídavého proudu, protože el. výboj je mu podobný

• Defibrilace = při fibrilaci komor s vitální indikací

• Kardioverze = při síňových poruchách a komorové tachykardii
• Elektrošok = průchod proudu skrz mozek při léčbě depresivních stavů a u schizofrenie.
K aplikaci se používají klešťové elektrody, které se umiťují na spánky.
• Diatermie = hloubkové prohřívání; čím je vlnová délka kratší, +m je prohřívání tkání
intenzivnější
• Elektrokauterizace = tepelná nekroFzace určeného okrsku tkáně střídavým proudem
v chirurgii

• Cílená elektrická sYmulace využívá bodové elektrody, ale také nízké hodnoty proudu !
vyvolání reflexů, peroperační sFmulace, aplikace chronických sFmulačních implantátů

Mikroorg. o alergické reakce – ořechy,

ovoce, zelenina
• bakterie o toxicita – lepek
• viry
• plísně Živočichové
• parazité • přenos chorob ze zvířat na člověka
• priony
(antropozoonózy ! vzteklina,
tularémie, slintavka)
Rostliny • kousnu+, uštknu+
• alkaloidy, glykosidy, silice o jedy obsahují vazoakFvní látky
o otravy – např. muchomůrka (aminy), enzymy, neurotoxiny
zelená (selhání jater)
10. BIOLOGICKÉ ETIOLOGICKÉ FAKTORY
Priony:
• Autopropagující se infekční čásYce tvořená bílkovinami, které neobsahují nukleonové
kyseliny = proteinaceous infecFous parFcle
• Choroby způsobené priony:
o Transmisivní spongiformní encefalopaYe

▪ Creutzfeldtova-Jacobova choroba, kuru, Gertsmannův-Strausslerův-

Scheinkerův syndrom, fatální familiární insomnie

▪ Příčina: geneFcké nebo získané formy (poži+ kontaminovaného masa,

iatrogenní (transplantace infikované tkáně atd.))

▪ Degenerace šedé hmoty nervové tkáně ! porušená kontrola svalového

tonu, třes, myoklonické záškub, ztráta koordinace, progresivní demence

▪ Mechanismus: patologický protein vzniká přeměnou normálního proteinu !

změna konformace ! patologický protein není degradovatelný proteázami
! hromadění prionu v nervových bb! zánik nervových bb a uvolnění
prionu ! amyloidózní plaky

Viry:
• Předpokladem vstupu viru do bb ! přítomnost povrchového receptoru
• Bb ještě musí mít specifickou enzymaYckou výbavu nutnou k replikaci viru
• Primární virémie = vzniká při prvotním množení virů v permisivních buňkách, viry nejsou v
této fázi v krvi detekovatelné, protože jsou ihned odstraňovány imunitními buňkami
• Sekundární virémie = vzniká při výrazném pomnožení viru, který již nemůže být fagocytován,
orgánové projevy

• Akutní infekce, persistentní (HBV, EBV) inf., latentní (HSV, varicella, zoster ! mohou se
reakFvovat) inf., aborFvní inf.
• Imunitní odpověď: nejprve nespecifická (interferony, NK, makrofágy, komplement, proteiny
akutní fáze), poté buněčná i humorální odpověď
• Mechanismy virové infekce:
o Inhibice syntézy NK a proteinů hosFtelské bb
o Narušení integrity cytoplazmaYcké membrány, popř. fúze membrány sousedních bb
! IC prostředí se stává hypertonické

o Lýza bb z důvodu intenzivní replikace viru

o Apoptóza infikovaných bb ! z důsledku virové replikace nebo imunitní odpovědi

o Likvidace bb nesoucích virové Ag pomocí imunitního systému (hl. MHC I)

o Zánik bb, které jsou závislé na bb infikovaných (např. degenerace svalů inervovaných
motoneurony, které napadl poliovirus)
o Nádorová transformace bb
 • Způsoby, kterými virové inf. ohrožují hosFtelský org.:
o Sekundární inf. a imunosuprese (např. HIV eliminuje CD4+ T-ly, což způsobuje
oportunisFcké inf.)

o Org. manifestace či komplikace (orgánové ! hepaFFdy, vzteklina, lymfoproliferaFvní

onemocnění; sekundární komplikace ! neuroinf. a neurodegenerace,
myokardiFdy…)
o Autoimunita (zkřížená reakFvita (např. Hashimotova thyreoiFda), sFmulace
autoreakFvních efektorových bb (EBV), dysregulace produkce cytokinů, exprese MHC
či funkce TS-ly)
o Nádorová onemocnění
• Jak se virus vyhýbá obranným rcím org.:
o Inhibice proFvirového účinku interferonů (inhibice enzymů)
o Interference s účinky cytokinů (neutralizace cytokinů, sekrece virových cytokinů)
o Inhibice apoptózy (inhibicí kaspáz atd.)
o Inhibice prezentace virových Ag
o Inhibice destrukce NK-bb (exprese homologů MHC I) a TC-ly (anFgenní variace)
o Potlačení zánětu

Bakterie:
• Vztahy mezi bakterií a makroorg.:
o Fyziologické osídlení kůže a sliznice
o Náhodná krátkodobá kolonizace
o Nosičství (nosič nemá žádné po+že, ale je zdrojem inf. pro oslabené jedince)
o Onemocnění
• Odolnost proF inf. je z velké čásF dána geneYcky

Komplexní obrana pro; inf. ! zánět

• K patogenitě mikroorg. přispívá zejména schopnost invaze, tvorba toxinů, schopnost

odolávat obranným mechanismům hosYtele
• Některé bakterie nejsou invazivní a množí se pouze v místě vstupu do org, mohou ale tvořit
toxiny (c. diphtheriae, e.coli, v. cholerae, c. tetani)

o Obranou proF toxinům ! neutralizační proFlátky (blokace struktury mlk toxinu, která
zodpovídá za vazbu na cílovou bb)
 • Invazivní mikroorg. pronikají do bb epitelu, submukózy a šíří se lymfaFckými a krevními
cestami dále
o Extracelulární (stafylokoky; obrana pomocí Ab, komplementu a fagocytózy) x
fakultaYvní intracelulární patogeny (mykobakterie, listerie ! v makrofázích; obrana
pomocí akFvovaných makrofágů a buněčné imunity)
o Org. poškozují destrukcí tkání a toxiny
• Znát: fagocytóza, komplement, lysozym, laktoferin, manosu vážící protein, akFvace
makrofágů, proFlátky neutralizující toxiny
• Únik bakterií před obrannými mechanismy:

o Obrana proY fagocytóze ! tvorba imunorepelentních l, které odpuzují fagocyty;

bakteriální pouzdro, M-protein, plazmakoaguláza; přežívání bakterií v makrofázích
(zábrana fúze fagosomu a lysosomu, odolné lipidové pouzdro, zábrana respiračního
vzplanu+, inakFvace baktericidních volných radikálů, únik bakterií z fagosomu do
cytoplazmy)

o Ochrana proY lýze komplementem ! bakteriální stěna či pouzdro

o AnYgenní variabilita

o Poškozování imunitního systému hosYtele ! pomocí bakteriálních toxinů (s.

aureus), imunosuprese (m. leprae, v. cholerae), produkcí proteináz, které štěpí Ig
• SuperanYgeny = vazba na TCR a následná polyklonální akFvace T-ly, které tvoří velké mn.
cytokinů, může dojít i k polyklonální akFvaci B-ly
• Imunopatologické důsledky bakteriální inf.:
o Destrukce tkání intenzivním či dlouhodobým zánětem
o Tvorba granulomů
o Šokové stavy (sepse)
o Ukládání imunitních komplexů
o Vznik autoimunitních onemocnění

▪ Destrukce tkání vede k objevu autoAg, které jsou normálně imunitnímu

systému nepřístupné a org. je rozpoznává jako cizí

▪ Zkřížená reakFvita

▪ Polyklonální akFvace lymfocytů superanFgeny ! vznik autoproFlátek nebo

autoreakFvních klonů T-ly
o Imunosuprese

Živočichové: Dělení jedů dle patofyziologického

účinku:
• Jedova+ živočichové ! produkce toxických l. v rámci obrany či
jako prostředek k získání potravy 1. Toxické l. dráždivé pro pokožku a
sliznice
• Dávka jedu = mn., které bylo aplikováno do org. vztažené na kg
živé hmotnosF org. 2. L. s lokálním nekroFzujícím
účinkem a systémově
• Toxicita látky se vyjadřuje pomocí letální dávky LD50 nebo LD100
 • Živočišné jedy:

o Heterogenní skupina ! alifaFcké kyseliny (mravenčí), terpeny (asperidol A u korálů),

steroidy (bufotoxiny žab), alkaloidy (saxitoxin u fytoplanktonu), aminy (histamin vos),
pepFdy (toxiny hmyzu), polypepFdy a proteiny (hmyzí a hadí toxiny)
o Produkty jedových žláz jsou často směsí mnoha druhů biologicky akFvních l.

o Různý mechanismus působení (např. saxitoxin ! blokace Na kanálů nervových a

svalových bb. ! paralýza)

o Podle typu toxinu rozeznáváme otravy paralyYcké, neurotoxické, diarheYcké,

amnesické (léze hippokampu)

• Alimentární otrava po poži+ mořských živočichů (např. ryba Fugu ! tetrodotoxin), akFvní
jedovatost žahavců a měkkýšů, hmyzí (jed včel, vos a sršní obsahuje biogenní aminy !
alergická rce) a pavoučí jedy (např. banánoví pavouci ! neurotoxické působení), š+ři…
• Hadi jsou vybaveni jedovými zuby a jedovými žlázy, jejich toxiny jsou směsi biologicky
akFvních l.

11. CHEMICKÉ ETIOLOGICKÉ FAKTORY

• XenobioYka (= cizí chem. L.) mohou ovlivňovat řadu fyziologických procesů
o Přijímány jako kontamintanty potravin, vody a ovzduší (malá dávka) nebo akFvně
přijímany ve formě léčiv

o Dobrovolná expozice ! tabákový kouř, alkohol, drogy

• Vztah dávky a účinku ! pokud chem. L. dosáhne v tkáni určité konc., projeví se její účinek
ovlivněním fyziologických procesů

• LD50 (lethal dosis 50%) = dávka xenobioFka, při kterém zahyne 50% pokusných zvířat !
posuzování relaFvní toxicity chemikálií

• Průnik xenobioFk ! hl. dých. cesty, kůže, GIT

o Některé inhalované l. (plyny, čásFce) mají účinek už v plicích (S02), další postupují do
těla (např. chloroform působí na CNS a játra)

o u plynů je důležitá rozpustnost v krvi (přestup z alveolů) ! ty plyny, co se rozpouštějí

rychle (chloroform) ! expozice org. limitována plicní venFlací; ty, co se rozpouštějí
hůře ! expozice limitována průtokem krve plícemi

o Průtok krve i plicní venFlace se zvyšují při tělesné námaze ! vyšší toxický účinek
plynu

o Při vstřebávání kůži je limitující faktor přechod přes stratum corneum ! snáze
přecházejí lipofilní a nepolární l.

o Lipofilní l. také lépe přecházejí přes biomembrány ! vstřebávání v GIT (ionizované l.

s polárními fčními skupinami se vstřebávají hůře)
 o First-pass efekt = popisuje vliv jater na konc. l. v periferní krvi ! l. vstřebaná z GIT a
obsažená v portální krvi se metabolizuje v játrech a ty tak snižují její množství
v systémové cirkulaci

Mechanismus účinku xenobioYk:

a) Interakce látky s receptorem

• Vazba na specifický receptor ! agonisté (= vážou se na receptory a zprostředkovávají

stejný účinek jako endogenní ligandy) a antagonisté (= vážou se na receptory, ale
neakFvují jej)

• Např. vazba morfinu na μ-opioidní receptory v CNS ! přirozeným ligandem jsou β-

endorfiny, které vazbou vyvolávají euforii a tlumí bolest ! stejný účinek má i vazba
morfinu či heroinu
b) Interference s membránovými ději
• Řada neurotoxinů narušuje děje na membráně
• Např. pesFcid DDT přímo interferuje s fcí Na-kanálů neuronů
c) Inhibice enzymů, vazba na mlk

• Dělení inhibice ! kompeFFvní x nekompeFFvní (interakce inhibitoru a substrátu);

reverzibilní x ireverzibilní (způsob a pevnost vazby mezi enzymem a inhibitorem)
• Ireverzibilní inhibice - např. kovalentní modifikace enzymu (inhibice COX aspirinem
zprostředkované acetylací enzymové mlk), příp. taková vazba inhibitoru, která je
natolik pevná, že se účinek inhibitoru nedá prakFcky ovlivnit

• KompeYYvní inhibitor soutěží se substrátem o vazebné místo ! plně reverzibilní rce,

např. vazba EtOH a methanolu na alkoholdehydrogenázu, vazba CO na hem
(terapeuFcké podání kyslíku)
• NekompeYYvní inhibitor zpravidla působí mimo vazebné místo enzymu, jeho účinek
se nedá kompenzovat zvýšenou konc. substrátu; např. těžké kovy

Další příklad ireverzibilní inhibice je vazba kyanidu na enzym

cytochrom-c-oxidáza. Kyanidová skupina se velmi pevně váže
na Fe3+ v hemu cytochromů a/a3. Na druhou stranu kyanid
neohrožuje hem v hemoglobinu (obsahuje Fe2+). Terapeu;cky
se využívá jeho afinita také k methemoglobinu (Feš+), kdy se při
léčbě otravy kyanidem část oxyhemoglobinu převede na
methemoglobin (aplikací nitritu) a část ctochrom-c-oxidázy je
chráněna před inhibicí.

d) Ovlivnění E metabolismu b a hladiny IC

Ca2+
• Zvýšená hladina vápníku v b akFvuje řadu enzymů (fosfolipázy, proteázy,
endonukleázy…)

• Nízká hladina Ca2+ v bb je udržována pumpou ! spotřeba ATP

• Jakmile je tvorba ATP narušena (např. kyanidem) ! snížení zásoby ATP, vstup vápníku
do b a akFvace proteolýzy
 e) OxidaYvní stres, radikálové rce

• Narušení anFoxidační ochrany ! spotřebováním enzymů

• Např. působení paracetamolu ! v org. je detoxiková, ale část se přeměňuje na

radikál ! ten je inakFvován rcí s glutathionem ! pokud se člověk předávkuje
paracetamolem, dojde k vyčerpání zásoby glutathionu a bb jsou poškozeny
radikálovými rcemi

• Velmi citlivé na radikály jsou hepatocyty a bb poximálních tubulů ledviny

f) Kombinované mechanismy

• Při působení xenobioFka se může uplatňovat více mechanismů

• Např. působení glutamátu v CNS !akFvace glutamátového receptoru zvýší

propustnost membrány pro EC Ca2+ ! akFvace syntézy NO, který je mj. radikálem !
poškození b. ! zvýšené mn. Ca2+ také akFvuje proteolyFcké enzymy

Biotransformace xenobioYk:
• Vyloučení l. z těla závisí na její rozpusnosY ! polární l. vylučovány snadno, lipofilní látky se
zase snáze ukládají

• Biotransformace organických xenobioFk ! buď konjugací s vysoce polární mlk ( = rce druhé
fáze) anebo tvorba polární fční skupiny na mlk (= rce první fáze)

• Vysoká akFvita biotransformačních enzymů je v játrech, další také v ledvinách a plicích

• Klíčová role ! rodina cytochromů P450 = katalyzace enzymové hydroxylace na aromaFckém

jádře

• Několik forem cytochromu P450 má schopnost indukce ! přítomnost látky zvýší jejich
expresi a rychlost metabolizování

o Induktorem některé léky, dioxin, složky tabákového kouře nebo směsi

polychlorovaných bifenylů

• Někdy biotransformací vzniká nebezpečnější sloučenina ! např. metabolizace benzpyrenu,

který je transformován na genotoxický epoxid

o Podobně funguje i karcinogenní účinek aflatoxinu, který nejdřív musí být akFvován
cytochromem P450

o Některé induktory tak mohou teoreFcky potencovat účinky genotoxických

prekarcinogenů ! přeměna na karcinogeny (např. těhotné kuřačky)

Působení některých xenobioYk:

a) Dusičnany, dusitany

• Kontaminace vod hnojivy

• Riziko methemoglobinémie u kojenců (nízká akFvita methemoglobin-reduktázy),

možná přeměna na karcinogenní nitrosaminy
 • Dusičnany jsou v GIT redukovány na dusitany ! oxidační rce s Hb ! methemoglobin
! methemoglobinémie a zhoršené zásobování tkání O2

• Pokud podíl metHb překročí 20% z celkového Hb ! šedavé zbarvení kůže, při 50%
metHb dochází k vážnému ohrožení života pt

b) Škodlivé l. v ovzduší

• Oxid siřičitý, oxidy dusíku, prach

• Epozice SO2 ! bronchokonstrikce Barotrauma je fyzické

poškození tkání
c) Tabákový kouř způsobené rozdílem tlaků
mezi tělesnými duFnami a
• NikoYn, nitrosamin, polyaromaYcké uhlovodíky, CO okolním prostředím.
• NikoFn ! absorbován v plicích, přechází přes PosFhuje nejčastěji
potápěče (především
hematoencefaliFckou bariéru ! v CNS se váže na nikoFnové
ušním a plicním
receptory ! uvolnění katecholaminů a vazopresinu ! barotraumatem). Příčinou
vazokonstrikce, tachykardie, vzestup TK poškození je stlačení či
roztažení tkáně vlivem
• Nitrosaminy a polyaromaFcké uhlovodíky jsou karcinogenní,
změny tlaku okolního
viz benzpyren (váže se na báze DNA, genotoxický účinek)
prostředí. Barotraumata
o Nitrosaminy jsou nejúčinnější karcinogeny, vyžadují se dělí podle zasaženého
předchozí akFvaci cytochromem P450 z nikoFnu orgánu nebo podle
mechanismu způsobující
o Karcinogeneze tabákového kouře je zvýšena díky tzv. poškození.
dvoustupňovému modelu ! potřebujete nejenom
karcinogeny, ale také promotory a induktory
cytochromu P450, což všechno tabákový kouř
obsahuje

• CO ! jeho hodnota v krvi u silných kuřáků může dosáhnout až 15%, což omezuje
zásobování svalové tkáně kyslíkem při fyzických výkonech a prodlužují motorickou rci
na smyslový podnět (= rční dobu)

d) Drogy

• Závislost ! kvůli sFmulaci dopaminergních a serotoninergních drah CNS, které

způsobují pocit uspokojení (reward pathways)

• Mechanismus působení drog spočívá v interakci s fcí neurotransmiterů (viz heroin

výše, lipofilní l.)

12. PŮSOBENÍ ZMĚN TLAKU PROSTŘEDÍ (ATMOSFÉRY) NA ORGANISMUS

Nízký tlak:
• První znaky výškové (horské) nemoci ! při rychlém výstupu do výšky přes 3000-4000 m

o Příčinou ! hypoxická hypoxie (pokles pO2 ve vzduchu)

o Další zdroj ob+ží ! expanze plynů v GIT

Vysoký tlak:
 • Barotrauma ! mechanické poškození vzniklé náhlou změnou atmosférického tlaku, kdy
nedojde k rychlé úpravě tlakového rozdílu v atmosféře a tělesných duFnách
o Velmi citlivé jsou plíce, např. barotrauma plic u potápěčů při vynořování nebo pt, kteří
vyžadují podpůrné nebo řízené dýchání
• Voda je nestlačitelná, proto na tkáně obsahující převážně vodu nemá zvýšení okolní tlak vliv

• Vliv ale už mají vyšší parciální tlaky plynů ! viz potápění

o Pokles o 10 m vodního sloupce ! zvýšení tlaku plynů v plicích o 1 atmosféru

• Riziko potápění bez přístroje ! pokud potápěč před ponorem hypervenFluje, sníží si tak
pCO2 a jelikož zadržení dechu je přerušeno signálem o zvýšení pCO2, může v tomto případě
k signálu dojít pozdě a potapěč utone
• Kesonová nemoc –vzduchová embolie při rychlém vynoření
o dostaví se při dekompresi, únosné pro nás asi 7 Atm.

o Při setrvání v určité hloubce se konc. plynů rozpuštěných v tkáních ustálí ! při
rychlém vynoření se z nich stávají bubliny ! vzduchová embolie

o Příznaky dány lokalizací embolie, objevují se s určitým zpožděním (3-30 min)

o Nejvíce nebezpečný je účinek v CNS

13. CELKOVÉ A LOKÁLNÍ PŮSOBENÍ VYSOKÉ TEPLOTY NA ORGANISMUS

• Člověk je homoiotermní - 37°C
• Tělesné jádro: hlava + vnitřní orgány břicha a hrudníku

Celkové působení:
• Hyperemie = přehřá+, vzniká za situace, kdy org. nemůže zabezpečit výdej tepla do okolí
o Teplota tělesného jádra stoupá nad 39°C

o ↑ se spotřeba O2 tkáněmi, katabolismus proteinů, cukrů a lipidů, pulzová i dechová

frekvence

• Vazodilatace a zvýšené prokrvení kůže ! výdej tepla

• Výdej tepla: radiace (sálání), kondukce (vedení), konvekce (proudění), evaporace (např.
pocení)

• Evaporace je jediný výdej tepla možný proF teplotnímu gradientu ! zvýšené pocení
• Kvůli vazodilataci klesá TK a při stoji se objevují závratě
o Pokles TK může dále vést až ke kolapsu a přechodné ztrátě vědomí

• V důsledku pocení dochází k úbytku solí a vody ! klesá plamaFcký objem, zvyšuje se úpal

osmolarita ECT (ztráty vody vyšší než solutů), pokles krevního zásobení kůže, což může vést (siriasis)
až k zastavení sekreci potu

• Jakmile dojde k zastavení pocení, je významně snížena schopnost termoregulace ! t

tělesného jádra až k 42-43°C

o PosFžení CNS ! ztráta vědomí, periodické dýchání, křeče

 • Pokud se v tento moment teplota nesníží a pt není rehydratován, může přehřá+ způsobit
smrt

• Zvláštní forma hyperemie ! úžeh (insolace) = působení přímého slunečního záření na

nepokrytou hlavu a šíji

o Na začátku ! vazodilatace, pocení, ↑ hematokritu, tachykardie, tachypnoe

o Pokles TK, u látkové přeměny převažuje katabolismus

o PosFžení činnosF CNS ! bolesF hlavy, zvracení, v dalším stádiu poruchy nervových fcí

o Pt upadá do bezvědomí, objevují se hyperreflexie spolu s tonicko-klonickými křečemi

o Sekundárně stoupá tělesná teplota
o Může dojít k fibrilaci srdečních komor

• Příčina smrF při hypertermii ! změna enzymaFckých akFvit, denaturace, poruchy CNS

Lokální působení:
• Vznik popálenin
• Příznaky při popáleninách závisí na rozsahu poškození tělesného povrchu a na stupni
popáleniny ! životu nebezpečné jsou popáleniny 2. – 4. stupně

1. stupeň Hyperémie se slabou zánětlivou rcí

2. stupeň ExsudaFvní zánět, vznik půchýřů
3. stupeň NekroFcké změny kůže, tvorba vředů
4. stupeň Zuhelnatění tkáně

• Při rozsáhlejších popáleninách dochází ke ztrátě plazmy poraněnou plochou, snižuje se objem
cirkulují krve a ↑ hematokrit (hypovolemický šok)
• Popálení povrchu kůže nad 25 – 50 % → vysoká mortalita

Jiné formy hypertermie:

• Tělesná t se zvyšuje při nadprodukci adrenalinu nebo nadprodukci hormonů š+tné žlázy (kvůli
zvýšení oxidaFvních pochodů)
• Tělesná t se může zvýšit i při některých neuropaFích spojených s poruchou ANS v důsledku
sníženého pocení

14. CELKOVÉ A LOKÁLNÍ PŮSOBENÍ CHLADU NA ORGANISMUS

• Člověk ! homoiotermní Ž (kolem 37°C)

Celkové působení:
 • Chlad zvyšuje tonus sympaFku ! vazokonstrikce v kůži

o K tomu dochází k vyměně tepla mezi hlubokými žilami a arteriemi ! oteplení

venózní krve ! ↓ ochlazování tělesného jádra

• Pokud je chlad vyšší (nízká t + vítr + stoupající vlhkost vzduchu) ! nelze t udržet jen
vazokonstrikcí ! ZVÝŠENÍ PRODUKCE TĚLESNÉHO TEPLA
• Produkce se zvyšuje volní motorickou akYvitou a svalovým třesem
o Eferentní neurony jsou při svalovém třesu řízeny z hypothalamu

• Pokud se tělesná teplota neudrží ! hypotermie = teplota tělesného jádra pod 35°C

• Pokud t klesne pod 34°C ! různé stupně poruch vědomí, bezvědomí nastává při ↓ pod 32°C

o Zpomaluje se srdeční frekvence, je porušena kontrakFlita myokardu (kvůli zvýšené

ECT konc. K+, která je způsobena změněnou fcí Na-pumpy
• Pokud t klesá dále až k 27°C, klesá také látková přeměna, snižuje se svalový třes, dochází
k vazodilataci
• Poklesem na 27-24°C se přeruší procesy udržující teplotu tělesného jádra

• Smrt nastává poklesem na cca 24°C ! obvykle kvůli zástavě plicní venFlace, méně často
kvůli selhání cirkulace (arytmie, srdeční zástava)

Lokální působení:
• Vznik omrzlin

• Omrzliny vznikají v důsledku cévních změn ! porucha prokrvení kůže a podkoží

• Dochází k arteriolospasmu (zblednup kůže ! 1. stupeň), následně k přechodné vazodilataci

(zčervenání a tvorba puchýřů ! 2. stupeň) a poté k další vazokonstrikci (nekróza tkáně ! 3.
stupeň)

Hypotermie u děp a starších jedinců:

• Novorozenci ! netřesová termogeneze působí přibližně do konce 1. měsíce (novorozenec
toFž nemůže použít třesovou termogenezi) - hnědá tuková tkáň

o Nicméně dítě rychleji prochladne ! nízká hmotnost, velký tělesný povrch a

nedostatečně vyvinuté termoregulační mechanismy
• Schopnost odolávat účinkům chladu klesá s věkem
• U jedinců nad 60-70 let snadněji vzniká hypotermie
o Snižují se rce na chladové podněty, méně intenzivní vazokonstrikce, pozdější nebo
chybějící svalový třes

Řízená hypotermie:
• Lokální podchlazení znecitlivuje tkáň ! lokální anestezie
 • Hypotermie snižuje spotřebu O2 tkáněmi ! použi+ při kardio- a neurochirurgických
výkonech,
které ovlivňují
zvýšení tělesné t v klidu nad hodnoty dané cirkadiánním dodávku O2
rytmem následkem patogenního podnětu
• Teplota snižována
nejčastěji
ochlazován
krve v mimotělním oběhu (až na 33-27°C, u dlouhých výkonů 25°C)

15. HOREČKA

• Fyziologicky se teplota zvyšuje intenzivním metabolismem, produkce tělesného tepla pak inzenzivní
tělesnou námahou, trávením potravy, termogenním působením progesteronu u ♀ atd.

• AkFvace imunitního systému pomocí infekčního agens, asepFckým poškozením tkáně,

transfúzí inkompaFbilní krve ! produkce cytokinů: IL-1β (endogenní pyrogen), IL-6, TNF-α
atd.
o Jako pyrogeny působí i endotoxiny bakterií
• Pyrogen interaguje s činnos+ hypothalamického termoregulačního centra tak, že ho nastaví
na vyšší t (new-set point) ! nesoulad mezi aktuální teplotou jádra a nastavením
termoregulačního centra
o Termoregulační centrum: ventrální a dorsální oblast hypothalamu, vlákna jsou SY,
kontrola t krve protékající hypothalamem
o Přes organum vasculosum laminae terminalis (cirkumventrikulární orgán třeG
mozkové komory) je ak;vována area preop;ca hypothalamu a dochází k produkci
prostaglandinů, které nastaví regulační set-point na vyšší hodnotu a Gm vyvolají
horečku. Kyselina acetylsalicylová (aspirin) a další nesteroidní an;revma;ka, podobně
jako paracetamol, produkci prostaglandinů inhibicí cyklooxygenázy snižuje.
• V důsledku tohoto nesouladu se akFvují mechanismy produkující i udržující teplo:
o Nové nastavení centra vyvolá signál do periferie a dojde k vazokonstrikci arteriol
o z periferie dojde signál o ochlazení a org. spus+ zejména třesovou termogenezi
o Tomuto říkáme stadium incremenY
• Ve chvíli, kdy se dosáhne vyšší t tělesného jádra, mizí pocity chladu a svalový třes = stadium
akme
• Přestane-li škodlivina působit, termoregulační centrum se nastaví na normální teplotu a org.
uvolní přebytečné teplo ! vazodilatace, zvýšené pocení = stadium decremenY

o K poklesu může docházet rychle (crisis) nebo pomalu (lysis)

o Při rychlém poklesu po zvláště dlouhých horečkách může dojít k cirkulačnímu kolapsu
(hl. při změně polohy z lehu do stoje) ! v důsledku periferní vazodilatace se značně
sníží TK

• Charakter i výška teploty jsou individuální, záleží i na fčním stavu org. ! např. u starších lidí
často k horečkám vůbec nedochází
 • Nekdy horečka vznikne bez vstupu inf. agens aj. ! z důvodu feochromocytomu, nádoru,
který uvolňuje značné mn. katecholaminů
o Katecholaminy způsobují vazokonstrikci a zabraňují ztrátám tepla, adrenalin zároveň
zvyšuje metabolismus

• Termoregulační centrum může být poškozeno ! např. traumatem, krvácením

v hypothalamické oblasF
• Zvýšení teploty lze pozorovat i u podráždění některých org. (cévkování, žlučové kameny
v žlučovodu aj.) ! rce na poškození tkáně
• Význam horečky: inhibice akFvity mikrobů, mimo jiné snížením plasmaFckých koncentrací
železa či mědi, a omezení replikace buněk posFžených viry.

Typy horečky:
• Febris conYnua – výkyvy teploty v průběhu dne nejsou vyšší než 1°C
• Febris remi‰ens – denní rozdíly mezi nejvyšší a nejnižší t jsou více než 1°C
• Febris intermi‰ens – období horečky se střídá s obdobím normální teploty

Účinek mediátorů horečky a horečky samotné:

• NS – bolesF hlavy, svalová slabost, pocit bolesF ve svalech; příznaky se často objevují před
horečkou či ve stadiu incremenF

o Může dojít až i fčním poruchám CNS ! ↑ akFvity (nespavost, halucinace), ↓ akFvity

(spavost, apaFe) či zvýšení motorické akFvity (svalové záškuby, celkový neklid)

• KVS – zvýšení pulzové frekvence (vzestup o 1°C ! zvýšení o 8-10 BPM), srdečního výdeje a
urychlení cirkulace ve vnitřních org.
• Metabolismus – zvýšení (při t 40°C se bazální metabolismus zvyšuje o cca 50%)
o Při delších horečkách se vyčerpávají zásoby cukrů, mobilizují se lipidy a štěpí proteiny
o V důsledku katabolismu se do ECM dostává K+ a PO4-
• RS – zrychlené dýchání (kvůli zvýšení t krve protékající dechovými centry a také se zvyšuje
mn. CO2 v tkáních)
• GIT – snížení činnosF trávicích žláz, porušení resorbce živin, pokles sekrece slin (pocit sucha
v ústech, snížení samočis+cí schopnosF, povlak na jazyku), pokles objemu i acidity žaludeční
šťávy; resorbce živin v tračníku je zvýšená a dochází k zácpě
• VS – ke změnám dochází až v druhém stadiu, kdy je snížená tvorba moči a vylučovaná moč
má vysokou specifickou hmotnost
o V moči se může objevit bílkovina (↑ permeability GM)

16. PATOFYZIOLOGIE TERMOREGULACE

• Termoregulace – řízení TT, teplota těla je výsledkem rovnováhy mezi tvorbou tepla (svalová
činnosF, metabolismus) a ztrátou tepla (výdej do okolí, při němž má vliv okolní teplota,
vlhkost vzduchu a jeho proudění, prokrvení kůže, ošacení).
 • Centrum v hypotalamu

• Poruchami ohroženy zejména velmi malé děF a staré osoby

Poruchy:
1. selhání fyzikální termoregulace – v důsledku teploty zevního prostředí
2. dysregulace termoregulačních center
• viz ot 13, 14 a 15.

Termoregulace:
• vnitřní termoreceptory: termocitlivé neurony v hlubokých tělních strukturách

o preopFcká oblast hypotalamu

o páteřní mícha

o podél velkých cév v břišní duFně

• periferní termoreceptory: specializovaná kožní nervová zakončení – chladová (více) a tepelná

• řízení tělesné teploty

a) termoreceptory

b) hypotalamická řídící tělíska

c) termoregulační efektorové mechanismy – akFvace teplem či chladem

• centrum regulace je umístěno v hypotalamu ! „set point“ 37 °C

o přední hypotalamus: ncl. preopFcus, ncl. hypothalami anterior

▪ centrální termoreceptory

▪ integrační centrum: zpracovávání podnětů z vnitřních i povrchových

termoreceptorů, signálů z mozkové kůry a údajů o endokrinním stavu

▪ Dvě třeFny z centrálních termoreceptorů reagují na teplo, třeFna na chlad.

o zadní hypotalamus: v oblasF corpora mamillaria

▪ výkonné centrum: uvádí do chodu mechanismy řídící tělesnou teplotu

ovlivněním ztrát a produkcí tepla

17. ZÁNĚT Zánět je komplexní systém obranných rcí vaskularizovaných tkání org. na
patogenní podnět různého charakteru, jehož cílem je odstranění příčiny,
odstranění nevratně poškozených tkání a následná regenerace či
reparace, obnovení do stavu dynamické rovnováhy.
• Obranná rce na podnět:
o Stres = řízeno z CNS, probíhá v celém org.
o Zánět
• Systémy zánětu:
• Pro zánět je důležitá regulace a lokalizace zánětových procesů, aby nedošlo k autoagresi =
poškození vlastních tkání
• Rozlišujeme:

o Lokální ! ohraničeně

o Systémový ! neohraničeně v celém org.

• Makroskopické projevy zánětu:
o rubor → zčervenání, zánětlivá hyperémie
o calor → zahřá+, zánětlivá hyperémie
o dolor → bolesFvost, kyselá rce zánětlivého ložiska působí na nervová zakončení
o tumor → zduření, rozšíření kapilár, zánětlivá exsudace
o funcYo laesa → porucha fce
• Zánětlivá odpověď probíhá nejprve lokálně (akFvace koagulačního systému, kininového,
komplementového a fibrinolyFckého), poté následuje systémová odpověď (horečka,
leukocytóza, tachykardie, zvýšení produkce proteinů akutní fáze, vyplavení glukokorFkoidů).
! cílem je ohraničit poškozené ložisko, eliminovat šíření patogenního agens, sFmulovat
přirozenou a specifickou imunitní odpověď, navození ztracené homeostázy a reparovat
poškozenou tkáň
• Zánět má složku alteraFvní, exsudaFvní, proliferační a imunitní.
o Alterace – regresivní změny do prosté poruchy metabolismu až k nekróze tkáně
o Exsudace – únik tekuFn a bílkovin z cév poškozených zánětem. Navazuje na
zánětlivou peristalFckou hyperémii, uvolnění hisFocytů. Se změnou proudění krve v
kapilárách se zvyšuje propustnost kapilární stěny, kapilární stěnou uniká nejen voda,
ale též bílkoviny (postupně albumin, globuliny, fibrinogen) – zánětlivý exsudátu.
o Infiltrace – zánětlivá celularizace spojená s exsudací. Pronikají kapilárou nejen tekuté,
ale i buněčné součásF krve, zvláště polynukleární leukocyty. Zprvu se hromadí na
stěně kapiláry (marginace), později adherují k endotelu a améboidními pohyby se
protlačují prostory kapilár ven (migrace)
o Proliferace → projev reparace
• Zánět:
o Nespecifický

▪ alternaFvní
 ▪ exsudaFvní (zánět seriózní, nehnisavý, hnisavý, fibrinózní, gangrenózní)

▪ proliferaFvní
o specifický → granulomatózní → tbc., lepra, syfilis, sarkoidóza
• akutní x chronický

Buňky zánětu:
• Neutrofily se uplatňují při vzniku imunitní odpovědi na poškození.
Jejich hlavní funkcí je fagocytóza, přičemž nejsou schopny
fagocytózu opakovat a po splnění funkce hynou apoptózou.
• Bazofily jsou zdrojem zánětových mediátorů a cytokinů. Dále jsou
efektorovými buňkami v IgE zprostředkovaných reakcích.
• Eozinofily jsou hlavními efektorovými buňkami v alergickém zánětu
a uplatní se při destrukci parazitů.
• Monocyty jsou cirkulující buňky, které jsou prekurzorem pro
tkáňové makrofágy. Makrofágy se uplatní především svou
schopnos+ fagocytózy, dále jsou anFgen prezentujícími buňkami,
producenty řady cytokinů, růstových faktorů pro fibroblasty a
endotelové buňky. Zahajují celou kaskádu imunitních reakcí.

• Endotelové buňky jsou sFmulovány IL-1 a TNFα. Mají prokoagulační akFvitu (ve
fyziologickém stavu anFtromboFckou), produkují prostaglandiny, PAF, indukují expresi
adhezivních molekul, oxid dusnatý. Po akFvaci endotelové buňky mění svou morfologii,
zakula+ se a umožní +m diapedezu leukocytů.
• Trombocyty tvoří primární hemostaFckou zátku a uvolňují řadu mediátorů zánětu. Také
akFvují vnitřní koagulační systém.
o alfa granula - von Willebrandův faktor (vWF), desFčkový faktor 4, PDGF, fibrinogen,
trombospondin, faktor V (proakcelerin),
o denzní granula - ADP, ATP, Ca2+, serotonin,
o lyzozomy
• T-lymfocyty a B-lymfocyty jsou zodpovědné za rozvoj specifické imunitní reakce, vytváří řadu
cytokinů.
Mediátory zánětu:
• NO2 – vazodilatans, anFtromboFcký mediátor, vzniká při přeměně Arg na citrulin. V bb
akFvuje guanylátcyklázu, čímž snižuje IC konc. Ca2+ ! relaxace. Produkce sFmulována
prozánětlivými cytokiny, má také cytotoxický účinek (změna na hydroxylový radikál).

• Prostacyklin – vazodilatans, anFtromboFcká akFvita, synteFzován z kys. arachidonové ! COX

• Prozánětové cytokiny ! IFN-γ, IL-1, IL-6, TNF-α, PDGF

• ProYzánětlivé cytokiny ! IL-4, IL-8, IL-10, IL-13, TGF-β

• Endotelin-1, PAF, tromboxan A2 – vazokonstrikční, proadhezivní, proagregační akFvita
• Angiotenzin II – vazokonstriktor

Průběh akutního zánětu:

• Inzult ! zasažený endotel produkuje chemotakFcké l.
1) Vasodilatace
o Zpočátku dojde ke krátké vasokonstrikci arteriol

o Poté nastává vasodilatace ! calor a rubor

o Zvýšený intravaskulární tlak způsobuje filtraci transudátu do instersFcia

2) Zvýšení cévní permeability
o Způsobeno mediátory:

▪ histamin, bradykininy, leuktorieny ! kontrakce endotelových bb

▪ cytokiny ! TNF, IL-1

▪ VEGF ! zvýšená transcytoza

o Plus působení ROS a hydrolyFckých enzymů z leukocytů
3) Migrace leukocytů
o Marginace, rolling (selekFny), adheze, transmigrace (diapedéza)
o Chemotaxe
18. SYSTÉMOVÁ ZÁNĚTOVÁ REAKCE, SEPSE
• = odpověď na systémový inzult ! např. generalizovaná inf, ozáření

• Dochází k delokalizaci procesů a pokud dojde i k dysregulaci ! autoagrese

• K autoagresi dochází u jedinců se zvýšenou reakFvitou i na malé inzulty a u normálních
jedinců při inzultu velké intenzity
• Autoagrese vede až k rozvoji sekundární mulForg. dysfunkce

• Autoagresivní imunopatologické rce ! např. anafylaxe

Jako systémová zánětová odpověď organismu se označuje stav charakterizovaný dvěma

či více z následujících kritérií:
• teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
• tep nad 90/min;
• dechová frekvence nad 20/min nebo pCO2 pod 32 mmHg;

• Při systémovém zánětu dochází také ke změně konc. řady plazmaFckých proteinů v důsledku
působení IL-6 a dalších cytokinů na proteosyntézu v játrech ! PROTEINY AKUTNÍ FÁZE

o CRP – vzestup při bakteriálních inf. i traumatu, u některých virových inf. je vzestup
velmi malý nebo žádný

o PlazmaYcké inhibitory proteáz ! α1-anFtrypsin, α1-anFchymotrypsin, α2-

makroglobulin, inhibitor akFvátoru plazminogenu, heparinový kofaktor II

o Některé koagulační faktory ! fibrinogen

o C3 složka komplementu
o Haptoglobin, hemopexin, ceruloplazmin, α1-kyselý glykoprotei, protein vážící
lipopolysacharidy (LPB)

o Albumin ! jeho hladina se naopak po inzultu snižuje

MulYorgánové selhání:
• KriYcký stav ! dekompenzovaný stav org. po inzultu vedoucí k selhání vitálně důležitých org.
systémů a smrt ! musí dojít k terapeuFcké intervenci
• Patogenní podněty vedoucí k selhání:
o Fyzikální trauma – úraz, popáleniny
o Oběhové selhání – akutní IM, plicní embolie, hemorrhagický šok
o Primární hypoxie – afyxie, akutní plicní poškození, otrava CO
o Infekce
o Intoxikace – EtOh, methanol, léky, omamné l.
o Imunitní rce – autoimunitní onemocnění, inkompaFbilní transfuze
o Neoplazie, stav po chemoterapii a radioterapii
o Primární metabolický rozvrat – dekompenzace diabetu, vrozených metabolických vad
o Primární hemokoagulační rozvrat – DIC

• Primární MODS ! vzniká přímým patogenním působením inzultu na tkáně (těžké inzulty,
sekundární MODS ! autoagrese v důsledku dysregulace zánětu
• MODS = mulFple organ dysfuncFon syndrome – přítomnost takových změn org. fcí, že
homeostáza nemůže být udržena bez intervence
• SIRS = systemic inflammatory response syndrome – systémový zánět
• Sepse = SIRS z inf. příčiny
• Respirační systém
o Nejčastější a nejdříve posFžený orgán;
o buď je primární důvodem sepse (pneumonie, absces), nebo častěji díky SIRS;
o základní forma je ARDS nebo jeho mírnější forma ALI (acute lung injury);
o zánětlivý syndrom se zvýšením cévní permeability spojený s klinickými,
radiologickými a fyziologickými abnormalitami bez vzestupu tlaku v LS;
o hlavní příznak: hypoxémie (daná P-L zkratem, nepoměrem venFlace a perfuze, …).
• Renální selhání
o Oligurie je častým příznakem;
o zpočátku je to kompenzační mechanismus hypovolémie, později se vlivem změn
mikrocirkulace rozvíjí akutní renální selhání.
• Jaterní selhání
o Játra vychytávají velkou část cirkulujících endotoxinů a patogenů;
o biochemická odezva se může projevit brzy, selhání jater přichází obvykle později;
o další vliv je celková hypoperfuze splanchniku.
• Kardiovaskulární systém
 o příčina: porucha mikrocirkulace, kardiodepresivní působky (některé mediátory
zánětu)
o časté jsou arytmie a tachykardie
o oběhové změny v průběhu SIRS

▪ na počátku: kompenzační zvýšení srdečního indexu, tepu, pokles systémové

vaskulární rezistence (SVR);

▪ posléze: hyperkineFcký oběh, další snižování SVR, objevují se zkraty v

mikrocirkulaci – anaerobní metabolismus;

▪ stádium šoku: extrémně nízká SVR, hypotenze;

▪ terminální fáze šoku: zhroucení oběhu bez reakce na tekuFny, katecholaminy.

• Dysfukce krevního oběhu
o Hlavně změny v koagulaci – DIC;
o je vlastně přítomna od samého počátku (poruchou endotelu), ale obraz koagulopaFe
nemusí být rozvinut ! rozvinutá DIC bývá spíše pozdní
• Selhání GIT
o Již v raných fázích vidíme hypoperfuzi splanchniku – porucha pasáže až paralyFcký
ileus
o posFžení sliznice → ztráta ochranné funkce → resorpce toxinů, vředy, …
• PosYžení CNS
o Neklid, zmatenost, delirium či amence, křeče, parestézie, poruchy vědomí
o vždy je třeba odlišit možnou neuroinfekci.

Šok:

Náhlá arteriální hypotenze, systolický tlak pod 100 mmHg.

AkFvace sympatoadrenálního systému vyvolaná snížením tlaku.
Laktátová acidóza z přechodu na anaerobní metabolismus.

• = hemodynamická porucha vedoucí k hypoperfuzi vitálně důležitých org., tkáňové hypoxii až

smrF
• Druhy poruchy hemodynamiky:
o Kapacitní – hypovolemie, vazodilatace
o Distribuční – trombóza, vazokonstrikce, edém
o Kardiogenní – selhání fce srdce
• Příčiny:
o stavy způsobující snížení srdečního výdeje – hypovolemie, srdeční selhání,
o generalizovaná vazodilatace – anafylaxe, sepse, neurogenní příčina

• Porucha mikrocirkulace !dochází k ní při zánětu (vazokonstrikce, vazodilatace, dráždění

endotelu a jeho konstrikce, trombogenní stav, hypoxicko-reperfuzní poškození, hydrolyFcké
enzymy, ROS…)
• 3 fáze šoku:

a) Fáze kompenzace
o Kompenzační reakce organizmu je snahou udržet dostatečnou perfuzi vitálně
důležitých tkání na úkor hypoperfuze ostatních tkání

o Dochází k centralizaci oběhu ! akYvace sympatoadrenálního systému podmíněná

hypotenzí
o Dochází k vyplavení katecholaminů (adrenalin, noradrenalin), to vede k redistribuci
krve:

▪ vitálně důležité tkáně = mozek, myokard, nadledviny, bránice, a. hepaFca,

• vazodilatace (účinek adrenalinu na β-receptory) a +m zvýšení
perfuze a zásobení těchto orgánů krví,

▪ méně významné tkáně – kůže, kosterní svaly, plíce, střevo, pankreas, ledviny,
slezina,
• vazokonstrikce (účinek noradrenalinu a adrenalinu na α-receptory),
+m snížení perfuze a vznik ischemické hypoxie těchto tkání.
o arteriální tlak je v této fázi normální nebo ustáleně snížený
o Dalším účinkem katecholaminů je zrychlení dýchání, zvýšení srdeční frekvence a síly
kontrakce myokardu
o autotransfuze – kontrakce cév v kapacitní čásF řečiště (zejména játra, slezina a hrudní
oblast) vede k přesunu krevních zásob z těchto orgánů do akFvního oběhu.

b) Fáze dekompenzace
o Dochází k vazodilataci v hypoperfundovaných tkáních
o hypoperfuze v „méně významných tkáních“ vede k jejich hypoxickému poškození,
klesá tenze O2 a pH, zvyšuje se tenze CO2 ! to vede k relaxaci hladké svaloviny cév a
k vazodilataci v prekapilární oblasF, postkapilární rezistenční cévy zůstávají
kontrahované

▪ změna ischemické hypoxie ve stagnační,

▪ prostup tekuFny extravaskulárně → prohloubení hypovolemie,
▪ snížení objemu tekuFny v „centralizovaném oběhu“ → prohloubení
hypotenze

▪ uvolnění metabolitů a enzymů z poškozených buněk

▪ hypoxicko-reperfuzní poškození ischemizovaných tkání

▪ uvolňování tkáňového faktoru z poškozených tkání ! DIC

c) Ireverzibilní fáze
o Změny jsou nekompenzované a nekompenzovatelné, dochází k trvalému poškození
orgánů až smrF.
Patofyziologie sepse:
a) infekční inzult - vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu
b) časná systémová odpověď
• záleží na množství a rychlosF průniku cytokinů do oběhu – +m se rozvíjí SIRS
• rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole
• hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ
• horečka (zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu
růstových faktorů pro neutrofily)

c) pokročilá systémová odpověď

• je to stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces
• základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění
polymorfonukleárů a trombocytů → porucha mikrocirkulace
• porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, sepFckého šoku s únikem
intravazálních tekuFn mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji
MODS)

SepYcký šok:
• vyznačuje se arteriální hypotenzí, která je způsobená generalizovaným poklesem periferní
rezistence
• jde ve své podstatě o šok distribuční
• Častěji vzniká u osob se sníženou imunitou

• Příčina ! vzniká na podkladě bakteriémie

o zpravidla Gramm negaFvní bakterie, které se dostanou do cirkulace − působí endotoxinem

(lipopolysacharid jejich zevního obalu)

o Může jít ale i o Gramm poziFvy − působí exotoxin

o Případně Candidy (kvasinky)

o Úloha prozánětlivých cytokinů TNF a IL-1, spolu s endotoxinem působí expresi genu pro iNOS

• CharakterisFka:
o Patologická generalizovaná vazodilatace (nesouvisí s nutričními potřebami tkání, ani s
termoregulací)

▪ Nekontrolovaná tvorba NO způsobená expresí genu pro inducibilní formu

NO-syntázy (i-NOS) v makrofázích a endoteliích

o Vysoká horečka a generalizovaný zánět ! zvýšená úroveň buněčného metabolismu

o Zvýšený srdeční výdej

▪ menší aˆerload ! větší ejekční frakce

 ▪ tachykardie (sympato-adrenální akFvace)
• Další vývoj:
o Snížená výkonnost a kontrakFlita myokardu vede ke zhoršení arteriální hypotenze
o Zvýšená propustnost kapilár, tvorba edémů, pokles cirkulujícího objemu vedou také
ke zhoršení hypotenze
o Možný rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (DIC)

19. AUTOIMUNITA
• Imunitní rce namířené proY Ag vlastního těla ! patologické změny tkání a org.
• Porucha přirozené imunologické tolerance vůči svým Ag

o Imunologická tolerance ! klonální delece (během dozrávání T-ly), klonální anergie,

periferní inhibice, imunologické privilegium

• Imunitní reakce na takový anFgen je humorální i buněčně zprostředkovaná, lze prokázat

přítomnost autoproFlátek a autoreakFvních T-lymfocytů
• Dělení autoimunitních onemocnění:
o Lokalizovaná (orgánově specifická) – imunitní reakce je namířena proF určité tkáni
nebo orgánu
o Systémová (orgánově nespecifická) – posFhuje více orgánů (buď vzniká více
proFlátek (SLE) nebo je cílový Ag přítomen ve více org. (Ag pojivové tkáně))

Mechanismy narušení imunologické tolerance:

• Změna vlastního Ag navázáním jiné mlk (např. léku nebo jeho metabolitu) ! např. lék alfa-
metyldopa se naváže k povrchu ery a vyvolaná tvorba Ab způsobí hemolyFckou anémii

• Zkřížená reakYvita proY 2 Ag ! např. Ab proF M-proteinu streptokoků reaguje s M-

proteinem sarkolemy myocytů
 • Polyklonální (= anFgenně nespecifická) akYvace B-ly ! vyvolána některými bakteriálními
produkty – endotoxiny, EBVirus
• Nerovnováha mezi TH (převažují) a TS
• Zpřístupnění sekvestrovaného vlastního anYgenu, proF kterému se nevyvinula
imunotolerance ! např. Ag myelinových pochev, oční čočky, spermatozoí
• GeneYcká predispozice (asociace s HLA)

Lokalizovaná autoimunitní onemocnění:

• Autoimunitní hemolyYcká anémie (proF erytrocytům), trombocytopenie (proF krevním
desFčkám), agranulocytóza (proF granulocytům).
• Diabetes mellitus I. typu (proF B-buňkám Langerhansových ostrůvků).
• Chronická gastriYs typu A (proF parietálním buňkám žaludeční sliznice a vnitřnímu faktoru).
• Goodpastureův syndrom (proF bazálním membránám, zvláště v ledvinách a plicích).
• Hashimotova tyreoidiYs (proF koloidu a tyreocytům).
• Graves-Basedowova struma (proF TSH-receptorům tyreocytů) – toxická difusní
parenchymatózní struma.
• Myasthenia gravis (proF acetylcholinovým receptorům neuromuskulárních plotének).
• Primární biliární cirhóza (proF buňkám interlobulárních žlučovodů jater).
• Nespecifické střevní záněty (IBD)

Systémová autoimunitní onemocnění:

• Lupus erythematodes
• Sclerodermia
• DermatomyosiYs
• Revmatoidní artriYda.
• Sjogrenův syndrom.

• Reiterův syndrom

Systémový lupus erythematodes:

• Tvorba několik typů autoproFlátek proF různým anFgenům (a z toho vyplývající pestrost
příznaků onemocnění)
o proY jaderným anYgenům (ANF – AnF Nuclear Factors) jako jsou ds-DNA, histony,
RNA, dále proY fosfolipidům aj.
• vazba proFlátek k anFgenům vede k tvorbě imunokomplexů, které se ukládají v různých
tkáních a poškozují je (akFvace komplementu, jehož chemotakFcké složky přitahují neutrofily,
které uvolňují své lysozomální enzymy) ! imunopatologická reakce III. typu.
Revmatoidní artriYda:
• Chronické onemocnění většího počtu kloubů
(zpravidla symetrické)
• imunopatologická reakce III. typu (ukládání
imunokomplexů – tzv. revmatoidní faktor charakteru
IgM ve vazbě s proFlátkami IgG – a imunitní reakce na
ně – akFvují komplement, jehož chemotakFcké složky
přitahují polymorfonukleáry – jejich enzymy působí
rozrušení okolní tkáně)
• běžnou komplikací je sekundární (AA) amyloidóza

20. IMUNODEFICIENCE
• Primární imunodeficience = vrozený defekt
• Sekundární imunodeficience = získaný defekt,
důsledek poškození některé složky imunitního
systému jiným patologickým defektem
• Imunodeficience se dále dělí z hlediska posFžení specifické nebo přirozené imunity

Primární imunodeficience:

• Většinou se manifestují již v časném dětství

• Projevy: opakované infekty v časném dětství

o Poruchy B-ly !časté bakteriální inf.

 o Poruchy T-ly ! snížená odolnost vůči IC patogenům a parazitům
• Některé poruchy jsou neslučitelné se životem v normálním prostředí, které obsahuje
mikroorg.
a) Izolovaný nedostatek IgA
o Časté respirační, gastrointesFnální a urogenitální onemocnění, výskyt atopií
o Často se defekt IgA vůbec nemusí klinicky projevit
o Snížená je konc. IgA také v krevní plazmě, někdy bývají snížené i IgG

o U některých pt byly prokázány Ab proF IgA ! nedoplňujeme u nich IgA (anafylakFcká

rce)
b) X-vázaná agamaglobulinémie
o Téměř výhradní manifestace u mužů
o Chybí téměř všechny Ig (pouze malá přítomnost IgG v plazmě) a B-ly

o Příčina: defekt genu pro tyrosin-kinázu specifickou pro B-ly ! porucha diferenciace a
maturace B-ly (v kostní dřeni přítomné nezralé pre-B-ly)
o Projevy: četné hnisavé inf. (záněty spojivek, středního ucha, bronchiFdy,
pneumonie…) většinou již na konci prvního roku života; parazitární inf. plic
o Odolnost proF virovým a mykoFckým inf. je normální
o Často u posFžených vznikají autoimunitní onemocnění (SLE, RA)
o Celoživotní suplementace IgG
c) CVID = běžný variabilní imunodeficit
o Nízká konc. Ig = hypogamaglobulinémie, většinou posFhující všechny třídy (nejvíce
IgG a IgA)
o Příčina: defektní vyzrávání B-ly v plazmocyty (počet B-ly v krvi normální)
o Projevy: opakované inf. a průjmy
o Často se u posFžených vyvíjejí autoimunitní onemocnění (RA, perniciozní anémie…),
častější je i výskyt lymfoproliferaFvních onemocnění
d) SCID = těžký kombinovaný imunodeficit
o Nedostatečný vývoj B-ly i T-ly
o Často smrtelné, řešením transplantace kostní dřeně
o Více příčin, asi 40% způsobeno chyběním adenosindeaminázy, což poškozuje zvláště
vývoj T-ly; jindy jde o chybění proteinu potřebného pro některé receptory
interleukinů…
e) Di Georgův syndrom
o SelekFvní defekt T-ly kvůli hypoplazii nebo aplazii thymu, nízký počet T-ly
o Příčina: delece dlouhého raménka 22. chromosomu - porucha vývoje 3. a 4. žaberní
výchlipky
o Projevy: nízká odolnost vůči virovým a mykoFckým onemocněním
 o Provázeno dalšími vývojovými vadami ! příš+tných tělísek (tetanie), srdeční vady a
vady velkých cév

o S věkem se většinou samovolně zlepšuje ! zvýšení mn. fčních T-ly

f) Wisko‰-Aldrichův syndrom
o Chybění určitého sialoglykoproteinu v membráně T-ly, které jsou defektní; stejně
defektní jsou i desYčky
o XR posFžení
o Příčiny: mutace genu WASp (produkt zajišťuje změny cytoskeletu)
o Projevy: opakované inf., krvácivé stavy (trombocytopenie), ekzém
g) Ataxie-teleangiektázie

o Ztráta schopnosY opravovat zlomy mlk DNA ! tyto přerušení vznikají fyziologicky
při přeorganizování čásF genů pro TCR a Ig během dozrávání lymfocytů ! poškození
vývoje těchto bb
o Projevy: posFžení humorální i buněčné imunity, mozečková ataxie (porucha udržení
rovnováhy a koordinace pohybů), svalová atrofie, teleangiektáze (rozšíření cév) na
kůži a sliznicích, nádory
h) Syndrom nahých lymfocytů

o Porucha syntézy bílkovin MHC II ! poruchy v rozpoznávání cizorodých Ag ! snížená

humorální i buněčná imunita
i) Chronická granulomatóza
o Snížená schopnost granulocytů zabíjet fagocytované patogeny
o Příčina: chybění myeloperoxidázy nebo G-6-P-dehydrogenázy
j) Chediak-Higashiho syndrom
o AR onemocnění, neutrofily obsahují giganFcké lysosomy, porucha fůze lyso a
fagosomů → narušení zabíjení mikroorganismů
o Projevy: opakované bakteriální inf., splenomegalie
o Častečný albinismus a porucha srážení krve
k) Defekty adhezivních proteinů na leu – posFženy mohou být všechny druhy, projevy: četné
bakteriální i virové inf.
l) Defekty komplementu

o Nedostatek C3 ! náchylnost k pyogenním inf.; nedostatek C1q, C2 a C4 !

náchylnost ke vzniku org. poškození imunokomplexy; nedostatek C5-C8 ! opakované
inf. neisseriemi

o Hereditární angioedém ! C1 inhibitor

Sekundární imunodeficience:
 • Buď komplikace jiných onemocnění nebo iatrogenní

• Různá eFologie, někdy nejasná ! přímé nebo nepřímé poškození imunitních bb, jejich
reakFvity nebo imunitních efektorových mechanismů

HIV:
• Lymfotropní retrovirus ! HIV-1, HIV-2
• Virus se váže povrchovým glykoproteinem gp120 k CD4 a chemokinovému receptoru (CCR5
nebo CCR4) na povrchu T-ly a makrofágů

• Stanovení počtu virových parFkulí: RT-PCR; další hledisko ! snížení poměru CD4/CD8
(normálně okolo 2, při AIDS i okolo 0,5)

• Inf. CD4+ T-ly vede k jejich depleci a vyčerpání ! náchylnost k oportunním inf., které jsou
posléze smrtelné
• Vlastní imunitní odpověď org. na tuto infekci je malá, protože jsou posFžené regulační bb!

• Nedostatečná nebo oslabená je i další imunitní rce (proFlátky) ! manifestace do

generalizované lymfadenopaYe
• HIV infikuje také část monocytů a makrofágů, které se stávají rezervoárem inf.

• Dochází i k posYžení CNS ! poškození prodloužené míchy, mozku nebo PNS

• Mechanismy inhibice imunitní odpovědi:

o HIV uniká CD8+-ly a proFlátkové odpovědi pomocí tvorby „mutantů“ s jinými epitopy (org.
nezná a nemá vytvořenou imunitní odpověď) ! escape mutant

o HIV má také imunosupresivní účinky

• 3 stádia:
a) Časná, akutní fáze
 o Počáteční virémie, která se po čase sníží, protože dojde Virus v organismu napadá
k imunitní rci ! serokonverze (HIV poziFvita, proFlátky primárně CD4+ buňky.
proF HIV, 3-7 týdnů) Inkorporuje se do jejich
jádra a čas od času se
o Nespecifické příznaky 3-6 týdnů po infekci ! bolest v krku, namnoží, obvykle v
teplota, kožní vyrážka, svalové bolesF, někdy příznaky případě, kdy je
meningiFdy organismus nějak
o Příznaky trvají 2-3 týdny a poté samovolně ustoupí oslaben, a infikuje další
buňky. Imunitní systém
o Počet CD4+-ly se v krvi sníží až na polovinu napadeného zpočátku
reaguje na každou větší
b) Klinicky latentní fáze
produkci čásFc tvorbou
o Může probíhat zcela asymptomaFcky nebo jen velkého množství
s generalizovanou lymfadenopaFí proFlátek, takže infekce
zpočátku připomíná
o Předpokládá se, že v této fázi je inf. lokalizována hlavně zákopovou válku, kdy
v lymfaFcké tkáni ! množení viru virus občas udělá krůček
vpřed a zase se chvíli nic
o Stadium může trvat i mnoho let
neděje. A další krok. Jeho
o Počet CD4+ je snížen, ale ne kriFcky, virémie je nízká a jsou postup je pomalý, ale
přítomné Ab proF HIV nezadržitelný.

c) Klinicky manifestní (AIDS)

o Selhání imunitního systému, šíření infekce, zvyšující se Posléze dochází k tomu,
virémie a další poškozování imunitního systému že odpověď imunitního
systému na podnět
o Klinické projevy: tělesné chátrání, časté a těžké inf., různá
(infekci, zhoubné bujení)
neurologická posFžení, demence, nádory
je vzhledem ke
klesajícímu
počtu CD4+
buněk stále
váhavější –
přichází
opožděně
(infekce má
čas se pořádně
rozvinout,
nádorek
rozrůst) a trvá
zbytečně
dlouho (je
opožděně
vypínána, což
značně
vyčerpává
organismus).
Posléze se
po+že
nakumulují,
21. ALERGIE špatně fungující systém
se nejdříve pře+ží a
• Stav přecitlivělosF org. na určitý Ag = alergen nakonec zhrou+. V
posledních fázích je tento
• Podstatou porucha řízení imunitního systému vedoucí k nadměrným proces podpořen
rcím, často spojené s vyplavováním některých látek (histamin) extrémním vyčerpáním
organismu, který musí
 poškozujících org. či určité orgány.
• Projevy je možno tlumit některými léky (anFhistaminika, kalcium, korFkoidy), nebo jiný typ
léčby ! desenzibilizace

Alergická rce I. typu:

• Náhlý začátek, prudký průběh
• AnafylakYcký šok, senná rýma, astma, urYcaria
• 2 fáze:
a) Senzibilizace
o Trvá 2-3 týdny
o Alergen (cizorodé proteiny a polysacharidy, hapteny) je anFgen-prezentujícími bb
předložen Th-ly ! ty vůči alergenu akFvují sebe i B-ly ! přeměna v plazmocyty

o Dochází k produkci IgE ! naváží se k membránovým receptorům žírných bb a

bazofilů (ve sliznici a v kůži)
b) AnafylakYcká rce
o Vyvolána opakovanou expozicí alergenu

o Alergen se naváže na IgE, které jsou na bazofilech a žírných bb ! degranulace

▪ Navázání na IgE vyvolá změny na membráně ! zvýšený průnik Ca2+ do bb !

uvolnění l. z cytoplazmaFckých granul

▪ Uvolňuje se histamin, PAF a faktor působící chemotaxi eosinofilů (ECF-A)

o Dochází k syntéze Pg, leukotrienů (LTC4, LTD4)

o Všechny l. dohrmady vyvolávají časné symptomy ! kýchání, akutní zánět provázený

edémem

▪ Vazodilatans, zvýšení permeability kapilár, kontrakce hladkých svalů,

trombogenní stav

o Pozdní fáze ! v následujících 3-8 hod, způsobena chemotaxí a akFvací bazofilních a

hlavně eozinofilních granul ! zánět

o Chronická anafylakFcká rce ! bez výraznější fibrózy, akutní exacerbace

o Lokální x systémová (= anafylakFcký šok)

o AnafylakFcký šok:

▪ Hypotenze, bronchokonstrikce, laryngospazmus, edém, svědění a kožní

vyrážka, ztráta vědomí, kolikovité břišní bolesF, eventuálně defekace

▪ Symptomy způsobené histaminem a bradykininem

▪ Dochází k akFvací SY !tachykardie, mydriáza, pocení, studená a bledá kůže

o Degranulaci žírných bb mohou vyvolat i některé složky komplementu = anafylatoxiny

Alergická rce II. typu:

 • Ag na buněčné membráně ! přirozená součást nebo cizorodá bílkovina (např. virový protein)
nebo hapten
• Ag sFmuluje tvorbu Ab = IgG, IgM

• Ab se na Ag naváží ! imunokomplex ! akFvace komplementového systému ! lýza a

narušení membrány

• Imunokomplexy zachycovány ve slezině, játrech či kostní dřeni ! odstraněny z cirkulace (vč.

navázených bb)

• Často zaměřeno proF krevním bb či trombocytům ! hemolyYcká anémie, trombocytopenie

• Patří sem i tvorba Ab proF bb receptoru ! ta může blokovat jeho fci (myasthenia gravis)
nebo sFmulovat (Graves-Basedowova choroba)

Alergická rce III. typu:

• Makrofágy mají Fc-receptor ! fagocytóza imunokomplexů

• Některé IC se ukládají v cévní stěně či extravaskulárně ! akFvace komplementu ! místní

zánětová rce
• Ag jsou endogenního (např. SLE) nebo exogenního původu (zdrojem pracovní prostředí,
příroda, bakteriální inf. (poststreptokoková GN) nebo virová inf. (polyarteriFs nodosa ! rce
na IC viru hepaFFdy B))
• GN, polyartriYda, alergická alveoliYda (farmářská plíce), Arthusův fenomén (intradermální
vstříknu+ Ag senzibilizovanému jedinci), Raynaudův fenomén (IC vznikají při nízké teplotě),
sérová nemoc (generalizovaná forma), SLE (chronická generalizovaná rce III. typu)

Alergická rce IV. typu:

• Neuplatňují se Ig

• AkFvace TH-ly cizorodými Ag na anFgen-prezentujících bb ! uvolnění cytokinů ! sYmulace

makrofágů a Tc-ly
• Tkáňová reakce typicky lokalizovaná (kontaktní dermaFFda, tuberkulinová rce, rce hosFtele
proF štěpu)

• Často vyvolána hapteny ! v R, herbicidech, insekFcidech, barvách, kosmeFce aj.

• Způsobují ji také nedokonale odstraněné Ag fagocytu (tuberkuloza) ! granulomy

 Jak tedy zabránit
odhojení
transplantátu?
Samozřejmos+ je vybírání
odpovídajících dárců a
příjemců v rámci
histokompaFbilního
systému. Problémem
zůstává fakt, že v
serologických vyšetřeních
jsme schopni posoudit
pouze hlavní anFgeny
(MHC, HLA). Existují však i
anFgeny minoritní. Ty
mohou vyvolávat imunitní
reakce u zdánlivě jinak
vyhovujících pacientů.
Jedinou výjimkou v tomto
22. TRANSPLANTACE směru jsou idenFcká
dvojčata. Kontroluje se
• = proces integrace bb, tkání nebo org. od dárce do org. příjemce také ABO shoda.

• Ortotopická transplantace = transplantace org. do jeho fyziologického Samozřejmos+ je také

umístění (např. transfuze) kry+ imunosupresivní
léčbou. Ta je důležitá
• Heterotopická transplantace = org. do jiné než fyziologické lokalizace zejména jako prevence
• Dělení dle vztahu mezi donorem a hostem: reakce hosFtele proF
štěpu. Hlavní je potlačení
o Autologní TC-buněk, což posléze
způsobuje zvýšenou
o Syngenní = mezi jedinci jednoho druhu se stejným geneFckým
náchylnost k virových
repertoárem (jednovaječná dvojčata, inbrední myší kmeny)
infekcím.
o Alogenní = mezi gen. odlišnými jedinci jednoho druhu
Problém imunosupresí je
o Xenogenní = mezidruhová (např. ze zvířete na člověka) vyšší náchylnost k infekcím
a určitým tumorům ! B
• Nejčastějším druhem transplantace v klinické praxi ! krevní transfuze. buněčný lymfom (inf.
• Implantace = použi+ umělých náhrad EBV), skvamózní kožní
karcinom (inf. HPV),
Kaposiho sarkom (inf.
HSV-8).
Mechanismy odhojení transplantátu:
O vhodnosF dárce a
• = host vs graˆ příjemce se
přesvědčujeme jak
• Celulární i humorální složka imunity, ale buněčná je důležitější ! TC, Th,
serologickými testy, tak
lymfokiny (akFvace TC)
také pomocí PCR.
• Při odhojování nebývá napadán celý transplantát rovnoměrně ! rce
většinou zaměřena proF vaskulárnímu endotelu nebo parenchymálním
buňkám orgánů
• Primární odhojení = prvotní odhojení štěpu, trvá delší dobu (u kůže
např. 7-10 dní)
• Sekundární odhojení = odhojení štěpu při opětovné transplantaci od
 stejného dárce, mnohem rychlejší (u kůže 2-3 dny)
a) Hyperakutní rce

o Velmi rychlá, v průběhu několik min po napojení cév příjemce ! tromboFcký uzávěr
cév štěpu
o Příčina: destrukce endotelu preexistujícími IgM Ab proF Ag endotelu a akYvací
komplementu

o Poškozené bb uvolňují vWf ! adheze a agregace desFček a ztrácejí povrchový

heparansulfát ! akFvátor anFtrombinu III ! to vše vede k akFvaci desFček !
IREVERZIBILNÍ ISCHEMICKÉ POŠKOZENÍ
o Výskyt preexistujících Ab v org. může být způsoben zkříženou reakcí (původně proF
bakteriálním gylcidům), špatnou ABO typizací, senzibilizací příjemce mnohočetnými
transfúzemi či těhotenstvím (zde však převážně působí IgG)
o Testování!
b) Akutní rce

o Akutní cévní rejekce = nekróza endotelových bb štěpu ! histologicky jde o

vaskuliFdu způsobenou IgG proF aloAg endoteliálních bb (např. MHC)

▪ Dochází i k akFvaci komplementu a působení buněčné imunity ! přímé

zabíjení alobb. a produkce cytokinů
o Akutní buněčná rejekce = nekróza parenchymatózních bb doprovázená infiltrací leu

▪ Cytolýza, cytokiny…
c) Chronická rce
o Fibróza se ztrátou normální org. struktury štěpu

o Pravděpodobná příčina ! hojení akutní bb nekrózy (ale v čásF případů chronickou

rejekci nepředchází akutní), reakce na chronickou ischémii štěpu

o Infiltrace akYvovaných makrofágů ! produkce růstových faktorů pro

mesenchymální bb

o Nejčastější příčina pozdního odhojení ! akcelerovaná ateroskleróza štěpu (kvůli

hyperproliferaci hladkých svalových bb inFmy)
 Zdroje silných
kyselin
H+ se tvoří či
spotřebovává při
metabolismu.
Fyziologicky ale dochází
k rovnováze, takže se
protony nehromadí.
Problém nastává při
poruchách ! hypoxie
(nadměrná tvorba
laktátu), hladovění a
diabeFcké kóma
(nadměrná tvorba
ketolátek).
Bilance závisí také na
příjmu ! alkalizuje
zelenina, acidifikuje
maso.

Reakce štěpu proY hosYteli:

▪ Způsobena přítomnos+ imunokompetentních bb dárce ve štěpu ! poškození různých tkání

▪ Štěp začne ohrožovat příjemce ! jsou imunosuprimováni a nejsou schopni na tyto agresivní
cizí T-buňky reagovat

Acidóza, alkalóza (patofyziologický proces) 
 ▪Vznik silné zánětlivé reakce vede k

x
 vážnému posFžení pt a velmi často i k
acidémie, alkalémie (momentální pH plazmy)
 jeho smrF

▪ Akutní x chronická rce, různý stupeň závažnosF (menší u transplantace org., těžší u
transplantace kostní dřeně)

▪ PoziFvní výsledky ! graŽ vs leukemia

Transplantace ledvin ! ABO, HLA-A, -B a –DR typizace, cross-match test na přirozené proFlátky

U transplantace srdce a plic se HLA typizace z časových důvodů neprovádí a aloreakFvita se potlačuje silnou
imunosupresivní léčbou.

Transplantace kostní dřeně ! předtransplantační příprava se může skládat z celotělového ozáření a podání
cytostaFk

23. PORUCHA ACIDOBAZICKÉ ROVNOVÁHY

• Za fyziologického stavu rovnováha ! CO2 vylučován plícemi, vylučování H+ (ze silných kys.)
ledvinami
• Poruchy bilance mezi příjmem a výdajem CO2 vedou k respiračním poruchám ABR, poruchy
bilance mezi tvorbou a vylučováním silných kys. vedou k metabolickým poruchám ABR

• Nárazníkové systémy:

o Bikarbonátový pufr (propojení toků CO2 a H+ ! regulace)

o Oxyhemoglobin – hemoglobin
o PlazmaYcké bílkoviny ~47% pufrační kapacity krve
o Anorg. a org. fosfáty
• Pufrační kapacita krve snížena při hypoalbuminémii a anémii

• Další regulační systémy ! přesuny iontů (při acidóze proto musíme doplňovat K+ ! ztráta
při transportu (H+ do bb, K+ ven))
 o Funguje to i obráceně ! deplece draslíku (opouš+ bb) způsobí EC alkalózu
v kombinaci s IC acidózou ! např. zvýšená hladina aldosteronu

• Významnou roli v regulaci metabolické poruchy ABR hrají játra ! pH krve mění mn. substrátu
pro tvorbu močoviny a rychlost její tvorby ! s +m se mění i rychlost tvorby H+

o Alkalémie ! ↑ tvorba močoviny a H+, ↓ tvorba glutaminu v játrech ! zvýšení mn.

substrátu pro ureosyntézu ! acidifikace alkalického vnitřního prostředí

o Acidémie ! inhibice tvorby močoviny

• Ledviny ! za každý do moči vyloučený H+ do krve přechází jeden iont bikarbonátu

(reabsorpce, která je povzbuzována sekrecí H+)

• Adaptace ledvin na acidózu ! 3-5 dní

• Plíce ! změna intenzity respirace ! rozvíjí se během 12 hod

o Bohrův efekt + sFmulace dechového centra (pCO2 v krvi)

Poruchy bilance silných kyselin:

o H+ je v ledvinách vylučován ve vazbě na fosfáty a amoniak

o Základní příčiny retence H+:

o Absolutní zvýšení metabolické tvorby silných kys.

o Poruchy exkrece vodíkových iontů

o Ztráty bikarbonátů ledvinami
o Ztráty bikarbonárů střevem při průjmech či drénem po chirurg. výkonech
o Základní příčiny deplece H+
o Nadměrný přísu bikarbonátu infúzemi
o Ztráty H+ ze žaludku při zvracení
o Přesun H+ do bb při depleci draslíku (primární či sekundární hyperaldosteronismus)

a) Metabolická acidóza

o Absolutní (zvýšená tvorba silných kys. ! laktátová acidóza, ketoacidóza,

předávkování NH4Cl) X relaYvní (tvorba kys. normální, zmenšený přísun bikarbonátů)
 ▪ Zmenšený přísun bikarbonátů ! problém v ledvinách (renální tubulární
acidóza, podávání diureFk inhibujících karboanhydrázu ! porucha
reabsorpce nebo akutní či chronické selhání ledvin ! porucha exkrece H+)

o Diluční acidóza = zdánlivá ztráta bikarbonátů +m, že se náhle zvýší objem ECT (nařp.
Nadměrné infúze fyziologického roztoku)

o Odlišení příčin ! pomocí stanovení anion gap

Anion gap = [Na+] – [Cl-] – [HCO3-] ! 12 mmol/l ± 2 mmol/l

oZvýšení anion
gap ! retence silných kys., normální hodnoty ! ztráta bikarbonátů

o Normochloremická metabolická acidóza:

▪ Hromadění kys. ! odpufrování H+ !anionty kys. zůstávají v krvi a zvyšují

deficit aniontů

▪ Např. laktátová acidóza, ketoacidóza, hromadění silných kys. z metabolismu

toxických l. (předávková sylicyláty, etylenglykol, metanol), uremická acidóza
(pokles GF)
o Hyperchloremická metabolická acidóza:

▪ Nezvýšené hodnoty deficitu aniontů

▪ Důsledek relaFvního hromadění chloridů

▪ Předávkování NH4Cl nebo relaFvní pokles konc. bikarbonátů (hromadění kys.

solné), diluční acidóza, GIT ztráty bikarbonátů (zvýšená exkrece NH4, která
vede i k exkreci Cl-), snížení acidifikace moči (renální tubulární acidózy !
místo bikarbonátů se z tubulů resorbují chloridy)
o Reakce org:

▪ Pufrace reFnových protonů ! pokles bikarbonátů i pH ! postupné

zvyšování venFlace ! klesání hladiny CO2 ! pokračující pokles bikarbonátů
a pokles H+ ! pH stoupne
 o Příznaky: prohloubené až Kussmaulovo dýchání, dušnost
o Způsobuje poruchu srdeční kontrakFlity (vyrovnáno sekrecí katecholaminů),
vasodilataci (snížení periferní rezistence), venokonstrikci
o Náhrada deficitu draslíku! (hl. při hyperchloremické)
b) Metabolická alkalóza
 o Zvýšení přísunu HCO3- (neadekvátní podávání bikarbonátů infúzí při selhávání ledvin,
relaFvní vzestup po dehydrataci), snížení přísunu H+ do ECT (ztráty při zvracení,
deplece draslíku (v bb. metabolická acidóza, v ECT metabolická alkalóza; např. při
jaterním selhání, Bar—erův syndrom)

o Paradoxní acidifikace moči = při hypochloremické metabolické alkalóze ze zvracení !

nedostek chloridů ! nižší reabsorbce Na+ ! zvýšená exkrece K+ a H+

o Reakce org.:

▪ Vzestup bikarbonátů a pH ! zvyšování pCO2 v důsledku snížení alveolární

venFlace ! ledviny zvyšují vylučování bikarbonátů do moči

▪ Odpověď RS na metabolickou alkalózu je limitována poklesem pO2

Poruchy bilance CO2:

a) Respirační acidóza

o Hyperkapnie v arteriální krvi

o Příčiny:

▪ Alveolární hypovenYlace
1. Útlum dechového centra (léky (např. opiáty, barbituráty) nebo
nepřímo (trauma, mrtvice, tumor, mozkový edém či zvýšený
nitrolební tlak ! ovlivnění zásobení dechového centra krví))
2. Poruchy nervů a nervosvalového spojení (porucha horního
motorického neuronu (např. C3-C4 ! ochrnu+ n. phrenicus;
traumata, míšní nádory, demyelinizační procesy, syringomyelie),
porucha motorických bb předních rohů míšních při poliomyeliFdě,
 porucha dolního motorického neuronu polyradikuloneuriFdou nebo
onemocněním periferního motorického nervu či traumatem, porucha
nervosvalového spojení (např. myasthenia gravis či botulismu)

▪ Poruchy dých. svalů (vzácné)

▪ Poruchy plic (plicní fibrózy, trauma (např. pneumothorax, mnohočetné
zlomeniny žeber, dechová obstrukce (cizorodé hmoty v bronších, otok,
ztluštění či bronchokonstrikce…), plicní onemocnění vedoucí k poškození
parenchymu či omezení dých. plochy (emfysém, bronchiektasie, ARDS,
zánět…), ztráta účinnosF venFlace zvýšením mrtvého prostoru (např.
emfysém, embolie plicnice)

▪ Vdechování směsi plynů s vyšším obsahem CO2 (nejčastěji iatrogenní příčina)

o Reakce org.:

▪ Rce nebikarbonátových pufračních systémů ! vyvázání H+ ! během

několika dnů se rozvíjí renální kompenzace ! vyloučeníí H+ iontů a přesu
bikarbonátů do ECT ! posun pH směrem k normě

b) Respirační alkalóza
o Příčiny:

▪ HypervenYlace pt při umělé plicní venYlaci (někdy záměrná ! navození

vazokonstrikce v mozkových cévách ! prevence mozkového edému)

▪ Dráždění dechového centra (psychogenní, nervové vlivy ! rce na trauma,

hysterie; léky (předávkování salicyláty), lokální pos—raumaFcká sFmulace
dechového centra po traumatech, okolní zánět…)

▪ Hypoxémie (paO2 < 8 kPa; např. pobyt ve vysokých výškách, pravolevý zkrat)
o Reakce org.:

▪ Pufrační rce ! pokles bikarbonátů ! rozvoj alkalémie ! renální

kompenzace = vylučování bikarbonátů, retence H+ ! pH k normě

▪ Ke korekci pH přispívá laktát ! hypervenFlace vede ke zvýšení paO2, ale

alkalémie ztěžuje jeho uvolňování v tkáních ! hypoxémie ! tvorba laktátu
 o Při hypokapnii se zvyšuje koc. nebikarbonátových pufrů ! ty vážou i Ca2+ ! pokles Ca2+
vede ke vzestupu neuromuskulární dráždivosF ! příčina tetanie u hypervenFlujících
hysterických osob

Kombinované poruchy:
• Např. průjem (met. acidóza) provázený zvracením (met. alkalóza)
• Kompenzační diagramy acidobazických poruch

24. PATOFYZIOLOGIE OBJEMU A OSMOLALITY TĚLESNÝCH TEKUTIN

• Přesuny iontů ! Na/K-pumpa, Na kotransport (např. Glc), H/Na-pumpa (anFport)

• Regulace objemu a osmolarity! GIT,

ledviny, cirkulace

o Ledvina je ovlivňována hlavně hormonálně ! ADH (voda), aldosteron, atriální

natriureFcký faktor (oboje Na+)
 • Osmolalita = osmoFcký tlak v 1 kg rozpouštědla ! mmol/kg

• Osmolarita = vztahuje se k objemu roztoku ! mmol/l

Poruchy objemu a osmolarity:

• Poruchy objemu a osmolarity jsou úzce spojeny

Hypovolemické stavy:
• NegaFvní bilance vody, ale téměř vždy spojená i s bilancí Na+ (také snížení)

a) Isoosmolární dehydratace
o Ztráta isoomolární tekuFny

▪ Ztráta krve či plazmy (nebezpečné např. „neviditelné“ krvácení z jícnových

varixů, žaludečního vředu atd)

▪ Popáleniny
▪ Punkce ascitu (asciFcká tekuFna je isoosmolární! po její punkci dochází ke
změně poměrů ! další filtrace a výsledná hypovolemie)

▪ Únik vody do tře+ho prostoru (po rozdrcení tkání, pankreaFFdě…)

▪ Únik isotonické tekuFny pooperačním drénem nebo píštělí
▪ Těžké průjmy
▪ Předávkování diureFky
 o Nedochází k posunům v osmolaritě ! ztracený objem není do EC doplněn z IC
prostoru
o Dochází ke snížení efekFvního cirkulujícího objemu krve

▪ To vede k tachykardii, vazokonstrikci v periferii, zvýšení hematokritu (pokud

příčinou není krvácení)

o AkFvace ADH pomocí volumoreceptorů a RAA smyčky ! tvorba vysoce konc. moči
s nízkou konc. Na+ (akFvní resorpce)

o I přes zvýšení hladiny aldosteronu nemusí org. ztrácet K+ ! snížení rychlosF průtoku
v distálním tubulu a sběrných kanálcích ! snížení exkrece draslíku (konc. v lumen
narůstá rychleji)
• Pokud je ale příčinou hypovolmie předávkování kličkových diureFk,
dochází ke zvýšení sekrece K+ do tubulů

b) Hyperosmolární dehydratace

o Větší ztráty vody než solutů ! ztráta hypoosmolární tekuFny (pot, žaludeční šťáva,
průjmová stolice)
o Příčiny:

▪ Zvracení, průjmy
▪ Profúzní pocení, zvýšené ztráty vody odpařováním v plicích (v horku, při
hypervenFlaci, při horečce)

▪ Poruchy tvorby moče

• Polyurie při akutním selhání

• OsmoFcká diuréza při DM (Glc strhává vodu ! větší ztráta)

• Centrální či periferní diabetes insipidus ! vylučování velkých objemů

moči s nízkou specifickou vahou

▪ Snížení příjmu vody (pt neschopní se napít (bezvědomí), pt neschopní

komunikovat (kojenci, němí), v důsledku snížení pocitu žízně (starší lidé, pt po
operačních výkonech)

o Reakcí je snížení osmolarity ECT a následný přesun vody z bb ! snížení objemu bb

o V bb se jako kompenzace těchto změn zvýší osmolarita ! nasá+ vody zpět do bb !

korekce
o Zvýšená osmolarita vede k pocitu žízně, zvyšuje se konc Na+ v plazmě a konc.
plazmaFckých bílkovin
o Omezuje se sekrece slin (suchý jazyk a sliznice), snížený turgor kůže, nedochází ke
změnám hematokritu
o SFmulace z volumoreceptorů i osmoreceptorů
o U zdravých jedinců se maximálně zvýší konc. schopnost ledvin

c) Hypoosmolární dehydratace
o Větší ztráty solutů než vody
 o Často vzniká z hyperosmolární dehydratace, kdy se ztráty vody a solutů nahrazují
pouze pi+m čisté vody ! utlumení pocitu žízně, ale stále chybí sodík, takže se objem
opět sníží ! postupně ledvinná korekce (pokud je dobrá fce ledvin)

o Příčiny:

▪ Primární poruchy bilance v ECT (nedostatek solí v potravě + ztráty solí !

extrémní pocení, průjem, zvracení…)

▪ Endokrinní poruchy ! nedostatek mineralokorFkoidů (ztráty sodíku)

▪ Poruchy ledvin
• NefriFs se ztrátou soli
• OsmoFcká diuréza s následnou suplementací čisté vody

• Předávkování diureFk (např. kličkového ! furosemid)

• Bar—erův syndrom (porucha vstřebávání Cl- ve vzestupném raménku
Henleho kličky ! hypochloremická alkalóza + hypokalémie + vysoké
mn. aldosteronu
o Dochází k přesunu vody do bb, ty se brání kompenzačním snížením osmolarity ICT
(uplatňuje se také regulace permeability membrány pro K+ ! K+ kanály)

Hypervolemické stavy:
• Při normálním stavu je kapacita ledvin pro
vylučování vody a sodíku veliká !
nezaskočí ji ani extrémní zátěž (problém
jen např. při pi+ mořské vody)
• Retenci způsobují tyto mechanismy:
o Přesun tekuFny z intravazálního
prostoru do intersFcia
!signalizace sníženého
efekFvního objemu ! sFmulace
SY a RAA smyčky ! resorpcee Na+
a vody v ledvinách ! vzestup EST

▪ Městnavé srdeční selhání

(vzestup hydrostaFckého tlaku v kapilárách ! otok)

▪ Jaterní onemocnění (snížení onkoFckého tlaku krve)

▪ NefroFcký syndrom (proteinurie ! snížení onkoFckého tlaku krve)

o Retence Na a vody ledvinami bez ohledu na velikost efekFvního cirkulujícího objemu

▪ Primární onemocnění ledvin (snížení GF při renálním selhání)

▪ Primární zvýšení reninu a aldosteronu

a) Isoosmolární hyperhydratace

o Retence isoosmolární tekuFny, osmolarita se nemění ! nedochází k přesunům vody

mezi ECT a ICT
 o Příčiny:

▪ Primární porucha bilance v ECT (např. předávkování i.v infúze isoomolání

tekuFny)

▪ Přesun tekuFny z intravasálního prostoru ! sFmulace retence isoosmolární

tekuFny ledvinami
• Selhání srdce, cirhóza jater, jaterní selhání, nefroFcký syndrom

▪ Poruchy ledvin nebo farmakologické zásahy vedoucí k retenci

• Např. podání NSAIDs

b) Hyperosmolární hyperhydratace
o Pokud je zvýšená osmolarita způsobena retencí permeabilních solutů (např.
močovina ! ledvinné selhání), zvyšuje se osmolarita ECT i ICT ! nedochází
k přesunům vody

o Pokud se zvýší tonicita jen v jednom kompartmentu (např. ECT) ! přesuny vody

o Příčiny:

▪ Primární porucha bilance v ECT (např. předávkování hyperosmolárních infúzí,

masivní perorální příjem Na+ (např. mořská voda))

▪ Endokrinní poruchy (primární nadbytek mineralokorFkoidů)

▪ Poruchy ledvin (např. akutní selhání ledvin)

c) Hypoosmolární hyperhydratace
o Větší příjem a zadržování vody než solutů
o Přesuny vody
o Příčiny:

▪ Primární porucha bilance příjmu vody a solutů v ECT

• Psychogenní polydipsie
• Nepřiměřená tvorba ADH

▪ Porucha ledvin (hl. renální oligoanurii při ledvinném selhání)

Hyperosmolární stavy:
• Stav může být spojen se zvýšením nebo snížením objemu ECT
• Příčiny:
o Deficit vody

▪ Snížený příjem vody (pt neschopní se volně napít nebo neschopní

komunikovat)

▪ Zvýšené ztráty vody (extrarenální (zvracení, průjmy), renální (diabetes

insipidus)
o Retence solutů – např. DM, i.v podání hypertonických solutů při léčbě mozkového
edému
 • Projevy: hl. snížení objemu nervové tkáně ! letargie, zmatenost až záchvaty křečí až koma
• Vede k pocitu žízně
• Léčba: pi+ vody, i.v podání 5% glc (ta se metabolizuje a zbývá voda) nebo hypotonických
roztoků NaCl, diureFka (retence solutů)

Hypoosmolární stavy:
• Často z neschopnosF ledvin vyloučit přiměřené mn. volné vody be solutů
• Způsobí ji i relaFvní nebo absolutní retence vody
• Hypoosmolární stavy bývají spojeny s hyponatrémií, mohou být spojeny i s dehydratací či
hyperhydratací
• Příčiny:
o Deficit solutů

▪ OsmoFcká diurúza (př. Polyurie při ledvinném selhání), snížení resorpce NaCl
ve vzestupném kanálku Henleovy kličky (Bar—erův syndrom, předávkování
kličkovými diureFky), snížení reorpce Na+ (primární nedostatek
mineralokorFkoidů) ! současná deplece objemu

▪ Městnavé selhání srdce, jaterní cirhóza, nefroFcký syndrom !edematózní

stavy
o Retence vody

▪ Sydrom nepřiměřeně vysoké sekrece ADH = Schwartzův-Bar—erův syndrom

! ADH se secernuje bez podnětů
• ektopická autonomní sekrece ADH z některých nádorů

• intrathorakální zánětlivé nebo tumorozní procesy ! falešná

signalizace z baroreceptorů
• nadprodukce

▪ retence vody při oligurickém renálním selhání ! snížení GF ! snížení

exkrece vody

▪ retence vody po nadměrných infúzích hypotonických roztoků nebo roztoku

glc ! glc se vstřebá a v ECT zbyde voda

• hl. projevy způsobeny otokem mozku ! nevolnost, bolest hlavy, později letargie, křeče a
kóma
• pokud je hypotonie provázena hypovolémií, je nutno počítat s +m, že pt má vysokou hladinu
ADH ! vhodná léčba je infúze fyziologického roztoku

• je-li hypotonie způsobena retencí vody ! léčba je omezení pi+

• těžkou hyponatrémii (příznaky z CNS) je nutno korigovat hypertonickými infúzemi solných
roztoků
25. EDÉM
• Retence = převažuje příjem nad výdejem
• 60% těla je voda - 1/3 ECT (1/4 plazma, 3/4 intersFc. t.), 2/3 ICT
• Vodu nejenom přijímáme, ale denně se také cca 0,5 l vytvoří metabolismem, to samé mn. se i
odpaří v plicích při dýchání

Mechanismus kapilár:
• Na tkáňovém konci převažuje gradient hydrostaYckých tlaků (=pH uvniř kapiláry –
hydrostaFcký proFtlak v intersFciální tekuFně) nad onkoFckým tlakem ! filtrace vody do
intersFciální tekuFny na arteriálním konci
• Na venózním konci naopak převažuje onkoYcký gradient nad gradientem hydrostaFckým a
voda je nasávána zpět do kapiláry
• Spolu s vodou se přesouvají i v ní rozpuštěné nízkomlk. soluty
• Díky tomuto mechanismu je zajištěna rovnoměrná distribuce látek v celé EC tekuFně
o To nepla+, pokud je některá část hypoperfundovaná (např. při šokových stavech)
• Kapilární stěna je velmi málo propustná, ale část plazmaFckých bílkovin do intersFcia
proklouzne ! navráceny zpět lymfaFckým systémem

Patogeneze otoků:
• Otoky posFhují orgány s množstvím řídkého pojiva, málo parenchymatózní orgány.
• Edematózní orgán je prosáklý, zduřelý, těstovitý, po zatlačení se v něm vytvoří vkleslina
(pi™ng edema).
• Kůže nad oteklým místem je lesklá, napjatá a bledá (s výjimkou zánětlivého otoku)
• Patofyziologicky rozdělujeme otoky na:
o venostaYcký – generalizované u srdečního selhání a lokální u žilních otoků
(flebotrombóza, žilní insuficience),
o hypalbuminoYcký – pouze generalizované, a to u jaterních či renálních otoků,
o lymfostaYcký – pouze lokální,
o toxický – pouze generalizované u jaterních otoků,
o zánětlivý – pouze lokalizovaný u zánětů, sarkoidózy – a
o angioneuroYcký – pouze generalizovaný u alergií, angioedémů a defektu C1 proteinu.
• Generalizované (vždy akFvován RAAS) x lokální
• Anasarka = edém pojiva („povšechné prosáknu+ tkání“).
• K edému dochází při změně hydrostaYckého nebo onkoYckého gradientu nebo při zýšení
propustnosY endoteliální membrány
• Edémová tekuFna:
o transsudát – měkké otoky – venostaFcký a hypalbuminoFcký edém,
 o exsudát – tuhé otoky – lymfostaFcký a zánětlivý edém.

a) Změna hydrostaYckého gradientu

o Zvýšený např. městnání krve při pravostranném srdečním selhání ! zvýšená

filtrace z tkáňových kapilár a snížená resorpce, vznikají otoky především DK
(nejvyšší změna gradientu)
o Hromadění tekuFny v intersFciálním prostoru postupně zvýší i hydrostaFcký
proFtlak ! snížení hydrostaFckého gradientu ! ustanovení nového
rovnovážného stavu
o Opět se část vody z intravaskulárního prostoru přesune do intersFcia a snížení
objemu cirkulující krve vede k akFvaci RAA smyčky ! zadržování vody ! zvýšení
objemu EC tekuFny
o Podobně funguje i tvorba otoků při žilní insuficienci

b) Změna onkoYckého gradientu

o Snížení při poklesu hladiny bílkovin v plazmě (např. v důsledku jejich snížené
tvorby ! selhání jater nebo při těžkém nutričním nedostatku nebo při
nefroFckém syndromu či exudaFvních enteropaFích)

o TekuFna se hromadí v intersFciu a opět dochází k otokům ! zvětšuje se

hydrostaFcký proFtlak a klesá hydrostaFcký gradient ! zastavení dalšího
zvětšování otoků
o Viditelné otoky se tvoří zejména tam, kde je postupný růst hydrostaFckého
proFtlaku nejpomalejší ! tam, kde je málo elasFckého vaziva ! např. oční víčka

o Snížení intravaskulárního objemu akFvuje RAA systém

c) Snížení lymfaYcké drenáže

o Např. při ucpání mízních cest nádorem či zánětem

o Dochází ke snížení gradientu onkoYckých tlaků ! otoky

o Otoky jsou zpravidla lokální a nevedou k význačnému snížení objemu

intravaskulární tekuFny a akFvaci RAA systému

d) Zvýšení propustnosY cévní stěny

o Např. při alergické reakci nebo zánětu
o Dochází k usnadnění přestupu bílkovin i vody skrze cévní stěnu, dále se hromadí
makromlk produkty zánětlivé reakce v IST ! zvýšení onkoFckého tlaku a
následné snížení gradientu onkoFckých tlaků
o Dilatací kapilár v zánětlivém ložisku se zvýší hydrostaFcký tlak v kapiláře a někdy
se může pře+žit lymfaFcké drenáž ! to vše vede ke zvýšené filtraci tkáňového
moku do IST = OTOK
Ascites:
• Nahromadění tekuFny v peritoneální duFně ! poškození jater
• Vzniká intenzivní filtrací krve skrze kapiláry ve splanchnické oblasF kvůli zvýšenému tlaku
v portálním řečišF

• Tím, jak se voda přesune z cév do peritoneální duFny, klesá objem cirkulující krve ! akFvace
volumoreceptorů ! akFvace RAA systému ! hromadění vody a Na+ v EC tekuFně a
opětovné zvýšení intravaskulárního objemu
• Zvýšená hladina ADH a aldosteronu je také kvůli jejich pomalejšímu odbourávání v důsledku
poškození jater
• TekuFna ascitu má stejné složení jako plazma
• Díky intenzivní filtraci se v asciFcké tekuFně za 1 hod vvmění zhruba 40-80% vody

• V peritoneální duFně se postupně hromadí i určité mn. bílkovin ! pokud se tekuFnu

pokusíme vypusFt břišní punkcí, je znovu rychle doplněna
• K novotvorbě ascitu přispívá snížení plazmaFckého objemu (které může někdy vést až
k šokovému stavu) a další snížení onkoFckého tlaku

26. PORUCHY RŮSTU

• Řízení růstu: geneFcké faktory, činnost endokrinního systému, fce CNS

• Nejdůležitější exogenní faktor ! výživa

• Genotyp určuje schéma růstu, vývoje a biologické konsFtuce jedince
• Intrauterinní období – účinek STH, thyroxinu (nutný pro normální sekreci STH), inzulinu
o Thyroxin také v prenatálním období působí na osifikaci chrupavek, růst zubů a tělesné
proporce (viz kretenismus !hypothyreoza, kdy mají novorozenci nízký vzrůst a
infanFlní rysy)

• Po narození růst pokračuje, ale není plynulý ! 2 období zrychleného růstu

 o 1. období ! trvá přibližně do 3. roku po narození

o 2. období ! puberta (řízena a posléze zastavena pohlavními hormony)

Nedostatečný růst:
• Chondrodystrofie = porucha růstu dlouhých kos+, baze lební, obratlů a pánve

• Primordiální trpaslictví (primordiální ! týkající se samotného počátku existence)

• Porucha růstu HK
• Proporciální (nedostatek STH) x dysproporciální (poruchy epifyzárních chrupavek =
achondroplázie) trpaslictví
• Příčina: snížená produkce STH nebo thyroxinu, popř. geneFcké ovlivnění struktury CNS (hl.
hypothalamus)
o Ke gen. ovlivnění patří některé případy předčasné pohlavní zralosF spojené
s uzávěrem růstových štěrbin
• Nervové faktory:

o Získané poruchy hypothalamické oblasF ! léze oblasF (např. tumor)

▪ Porucha posFhuje komunikaci mezi hypothalamem a hypofýzou

o Poruchy růstu mohou být provázené obezitou, hypogonadismem (Frohlichův
syndrom), sníženou sekrecí ADH (diabetes insipidus), poruchou regulace tělesné t
• Endokrinní faktory:
o Často se onemocnění manifestují před pubertou
o Snížená produkce STH nebo dalších hormonů (např. juvenilní hypothyreóza)
o Růst dále ovlivňují i pohlavní hormony = androgeny (rozvoj svalové hmoty, růst tkání),
estrogeny

▪ Jejich vlivem dochází k uzavření růstových chrupavek ! pokud jsou hormony

produkovány předčasně, dojde k zástavě růstu

• Výživa ! nedostatek proteinů v důležitých období růstu

o Také se snižuje syntéza proteohormonů

o Vliv přechodného deficitu může být zcela kompenzován

• Zpomalení růstu někdy provází i chronická onemocnění ! příčinou bývá porucha syntézy
proteohormonů

Nadměrný růst:
• GeneYcké vlivy ! primordiální giganYsmus (často ↑ mn. STH)

• Endokrinní vlivy ! nedostatečná produkce pohl. hormonů (= primární hypogonadismus) a

+m vzniklé pozdní uzavírání růstových štěrbin; zvýšená produkce STH (pokud k ní dojde před
uzavřením štěrbin ! hypofyzární giganYsmus)
 • Poruchy růstu v dospělosF při nadbytku STH se projevují zvětšením
nosu, uší, prstů ! akromegalie GametopaYe = závada či
porucha vzniklá přímo v
27. PORUCHY VÝVOJE pohlavních buňkách a
způsobující vrozené
vývojové vady
• Stav jedince určují nejen vlastnosF zdědené, ale i vlastnosF získané
během individuálního vývoje BlastopaYe = poškození
zárodku v nejranější fázi
• Stádia života:
jeho vývoje v
o Intrauterinní blastogenezi, může
způsobit odumření
o Novorozenecké
zárodku nebo je příčinou
o Kojenecké těžkých vývojových vad

o Dětské Např. porušení nidace

zánětem endometria,
o Dospělost níženou produkcí
o Stáří prostacyklinů (vazodilatace),
zvýšenou produkcí
• Přechodná období: puberta, adolescence, klimakterium tromboxanu
(vazokonstrikce), hormonální
o Zvýrazněna dynamika vývojových změn
změny

EmbryopaYe = porucha v
Poruchy vývoje plodu: období od 15. dne do tří
měsíců, vznik vrozených
• Asi 30% malformací je dědičných, 10% způsobeno inf. (rubeola, malformací a vývojových
toxoplasmóza), 60% účinkem některých léčiv, poruchou výživy, vad
ozářením plodu a idiopaFcky

• Vrozené malformace jsou různého druhu ! CNS (mikrocefalie,

anencefalie, anoˆalmie), CV (defekty septa), končeFny (chybění končeFn, prstů atd.),
obličejová část lebky (rozštěpy patra a rtů), thymus a imunitní systém (DiGeorgeův syndrom)
…
• Výskyt malformací vzniká se zvýšujícím se věkem matky
• Některé vrozené vady se manifestují až v dalších obdobích vývoje, nikoliv po porodu

Poruchy sexuální diferenciace:

• Sexuální diferenciace je určena chromozomálním pohlavím ! určuje vývoj gonád, ty regulují
vývoj sexuálního fenotypu

• Složitý proces ! některé geny pro muže jsou i na X chromozomu, některé pro ženy zase na
autozómech; navíc některé geny jsou potřeba až později, některé už při diferenciaci gonád

o Např. některé případy pravého hermafrodiYsmu s karyotypem 44 + XX ! diferencují

se jak varlata, tak vaječníky
• Čistá gonádální dysgeneze – karyotyp většinou 44+XY, eunuchoidní vzrůst, zevní ženský
genitál, vytvořen vejcovod, děloha a vagína, oproF tomu není vytvořena mléčná žláza a
vaječníky; selhání vývoje bipotentních pohl. žláz před regresí Müllerova duktu
• Pravý agonadismus – většinou 44+XY, eunuchoidní vzrůst, formován klitoris, ale chybí mléčná
žláza, vagina, uterus i ovária; k poruše dochází těsně po vzniku atrezie Müllerova duktu před
maskulinizací zevního genitálu
• Anorchismus – 44+XY, normální vzrůst, eunuchoidní vzhled se projevuje až po 13.-15. roce
věku; malý, ale normálně vytvořený penis, normální velikost skrota, ale nejsou vytvořena
varlata; geneFcky determinovaná tesFkulární degenerace
• Kompletní forma ovariální dysgeneze = Turnerův syndrom – 44+X0, rudimentární ovária,
chybí maturace zárodečných bb, malý vzrůst, děloha i vagina vyvinuty, chybí prsy a
menstruace, řídké pubické ochlupení
• Neúplná forma ovariální dysgeneze – mozaikový karyotyp nebo 44+XX, oboustranná
rudimentární ovária, nižší vzrůst, vejcovody, děloha, vagina i zevní genitál vyvinuty, řídké
pubické ochlupení, částečně vyvinuté prsy, většinou vznikne primární amenorrhoea
• Pseudo-Turnerův syndrom = Syndrom Noonanové – většinou 44+XY, malý vzrůst, kožní řasa,
vrozené malformace srdce, mírná mentální retardace, u chlapců často přítomen
kryptorchismus, malá varlata, rozštěp močové trubice
• Ovariální dysgeneze – abnormality chromozomu X, často přítomen mozaicismus; jedinci
normálního vzrůstu, normální vývoj mléčné žlázy, menstruace jen po určité období (kolem 30
roku amenorrhoea)
• Klinefelterův syndrom – 44+XXY, chybná meiosa, mitoFcká nondisjunkce v zygotě;
eunuchoidní vzrůst zevní genitál i vývody gonád vytvořeny, malá, sestouplá varlata,
neplodnost (morfologická přestavba varlat), později gynekomasFe, řídké pubické ochlupení,
sklon k obezitě s ženskou distribucí tuku, málo vyvinuté kosterní svalstvo
• 44+XXX – fenotypově normální, někdy poruchy menstruace, snížená ferFlita (produkce
oocytů s 22+XX)
• Pravý hermafrodismus – nález spermií a oocytů v gonádách současně, často translokace SRY
úseku na chromozom X
o Fenotyp různý, malormace zevního genitálu, ve velkém mn. případů se v pubertě
objevují známky feminizace, vývoj prsů, menarche
• Mužský pseudohermafrodiYsmus – 44+XY, přítomnost jednoho nebo obou varlat a různý
stupeň feminizace pohl. org. (zevní genitál je ženský či obojetný, přítomnost dělohy, růst prsů,
rozštěp močové trubice…)

o vrozená rezistence vůči androgenům ! tesFkulární feminizace; deficit 5a-reduktázy

(konverze testosteronu na dihydrotestosteron)
• ženský pseudohermafrodiYsmus – 44+XX, genitál „nevyhlíží žensky“, vytvořeno ovarium,
děloha, vejcovody, vagina (někdy malformovaná), hyperplazie kůry nadledvin
o defektní syntéza některého z enzymů steroidogeneze
• kryptorchismus – varlata se mohou nalézat v břišní duFně, canalis inguinalis (dystopie), nebo
jinde (ektopie ! ectopia tesFs femoralis aj.)

o tyto varlata mohou být poškozena torzí a poruchou cévního zásobení

o k sestupování varlat dochází v 8. měsíci, sestup nemusí být ukončen při porodu
(úprava situace do 12. měsíce věku)
o nesestouplá varlata jsou náchylnější k tumorům, atrofují, dochází ke změnám fce
o atrofované nesestouplé varle může vyvolat tvorbu Ab proF zdravému sestouplému
varleF
Puberta:
• předčasná puberta (pubertas praecox) ! před 9. rokem, zvýšená produkce gonadotropních
hormonů (LH, FSH)
• pseudopubertas praecox = předčasné pohl. dozrávání v důsledku nadprodukce androgenů a
estrogenů, příp. působením hormonálně akFvních nádorů

• opožděný nástup puberty ! většinou kvůli nedostatečné sekreci gonadotropinů, popř.

získanou nebo vrozenou poruchou ovarií či testes
o opoždění vývoje genitálu a sekundárních pohl. znaků, u děvčat amenorrhoea

29. ETIOLOGIE NÁDORŮ

• Na vzniku nádorového bujení se podílí faktory schopné vyvolat gen. změny, schopnost b tyto
změny opravovat a schopnost org. eliminovat bb posFžené gen. změnou
• Široká škála podnětů, které mají možnost způsobit změnu uspořádání genomu bb =
MUTAGENY
• Faktory ovlivňující nádorové bujení:
a) Zevní eFologické faktory
b) Vrozené a získané faktory

Zevní eYologické faktory:

• Patří sem některé zevní podněty, kterým je org. běžně vystaven, záleží však na jejich intenzitě,
konkrétní skladbě a délce expozice
• Fyzikální podněty: UV záření, RTG, gama záření, ionizující záření elementárních čásFc,
chronický tlak na jedno místo
• Chemické podněty: kancerogeny
• Biologické podněty: onkogenní viry

• Org. je vždy vystaven určité kombinaci těchto faktorů (např. kuřák) ! během života vzniká
množství mutací ! počet se zvyšuje s délkou života
• Ovlivnění životním prostředím a životním stylem

a) UV a ionizující záření

o UV záření ! nejvýznamnější přirozený mutagen, nízká pronikavost (pouze bb

epidermis)

▪ Vznik kožních nádorů ! spinocelulární ca, basaliom, melanom

▪ Citlivost ke kancerogennímu působení UV záření do určité míry závisí na

charakteru kůže (více melaninu je lepší)
o Xeroderma pigmentosum = onemocnění charakterizováno časným a mnohočetným
vznikem kožních nádorů ! příčinou je defekt genů, jejichž produkty slouží
k reparacím DNA
 o Ionizující záření proniká do tkání různě hluboko, dle typu (alfa, beta, gama)
o Mutace vzniklá zářením a způsobuje nádorovou transformaci je náhodná, ale její
pravděpodobnost se zvětšuje s velikos+ absorbované dávky záření a vyšší hustotou
ionizace

o Expozice ionizujícímu záření vyvolává i expresi genu pro p53 a následné děje ! buď
oprava mutace nebo zabrání jejímu předání dceřiným bb (ztráta schopnosF dělení,
akFvace apoptózy)

b) Chemické kancerogeny
o l. schopné přímé interakce s DNA nebo nepřímého poškození DNA (např.
oxidaFvním stresem)
o expozice chemickým kancerogenům je nevyhnutelná, ale dá se ovlivnit pomocí
životního stylu a životního prostředí
o předpokládá se, že se chem. kancerogeny podílejí především na nádorech GIT, jater,
RT a urogenitálu
o patří sem i některé léky (např. cytostaFka)
o některé neškodné l. jsou poté v játrech či jiných tkáních přeměněny na mutagenní a
kancerogenní

c) Viry
o Virová eFologie u benigních kožních bradavic, leukémie z T-ly (HTLV-1), Burki‰ova
lymfomu a nasofaryngeálního ca (EBV), ca děložního čípku (HPV)

o Inf. RNA onkogenními viry (retroviry) ! po přepisu reverzní transkriptázou jsou

integrovány nahodile do genomu infikované b (provirus) ! dělením předávány dále

▪ Tyto viry mohou přímo obsahovat onkogen, jehož produkt změní vlastnosF
infikované b

▪ Případně může virus změnit expresi určitého lidského genu ! protoonkogen

▪ Součás+ změny je intenzivnější dělení nebo rezistence k apopotóze

 o V případě DNA virů se nová GI vnese přímo ve formě DNA

Vrozené a získané faktory:

• Pro rozvoj nádorové transformace je důležitá schopnost bb org. opravovat vzniklé mutace a
schopnost eliminovat bb nesoucí mutace ! je-li nízká, dojde k malignitě
• Tyto schopnosF jsou jednak vrozené, druhak odráží stav org. (především jeho imunitního
systému

a) GeneYcká predispozice
o Známo z genealogických studií

o Vrozená porucha obranných mechanismů ! zvýšení pravděpodobnosY vzniku

nádoru

o Li-Fraumeniho syndrom ! defekt genu pro transkripční faktor p53; vrozený

reFnoblastom
o Podstata: zděděná alela některého z genů, jejichž produkt zvyšuje frekveci mutací
obecně (narušení oprav) nebo potlačuje eliminaci bb nesoucí velký počet mutací

▪ Jde tedy o poruchu genů, které potlačují nádorové bujení =

tumorsupresorové geny
o AD: hereditární reFnoblastom, familiární adenomatozní polypóza tlustého střeva,
neurofibromatóza 1. a 2. typu, syndromy mnohočetné endokrinní neoplázie, von
Hippel-Lindaův syndrom
o AR: xeroderma pigmentosum, ataxia teleangiectasia, Fanconiho anémie
o Častější rodinný výskyt mají některé ca prsu, ovárií a nádory tlustého střeva

b) Získané stavy

o Při procesu dělení dochází ke zvýšené pravděpodobnoF GI ! stavy chronicky

zvýšené proliferace při hojivých procesech v chronicky poškozovaných tkáních
zvyšují pravděpodobnost maligní transformace

▪ Těmto tkáňovým změnám říkáme prekancerózy

▪ Např. chronický zánět jater (alkoholismus, hepaFFda…), chronické
poškozování sliznice GIT, RT nebo urogenitálu

o Chronicky poškozovaná tkáň někdy reaguje změnou bb typu ! metaplázie

o Dlouhodobě zvýšená proliferace je také např. u chronicky zvýšené sYmulace

imunitního systému ! AIDS, EBV nebo při nadměrné hormonální sYmulaci

o Snížená fce imunitního systému naopak vede ke snížené schopnosF rozpoznat a

eliminovat nádor v počátečním stádiu

▪ Např. při imunosupresi, AIDS

o Některé nádory vyvolávají lokální imunosupresi ! např. expresí Fas-ligand na
povrchu nádorových bb ! apopotóza TC-ly
30. STRES
Stav zátěže organismu.
• Stresor = zátěžový faktor
o Jakákoliv nepříznivá změna vnějších či vnitřních podm.
o Fyzikální, chem, biologický nebo psychický (operace, poranění, inf., intoxikace, bolest,
pracovní pře+žení, emoce atd.) podnět
• Druhy stresu:
o Eustres – poziFvní zátěž, v příměřené míře sFmuluje jedince k vyšším výkonům
o Distres – nadměrná zátěž, může jedince poškodit a vyvolat onemocnění až smrt

• Org. na stres odpovídá uniformní neurohumorální odpovědí ! všeobecný adaptační

syndrom

Regulační mechanismy:
• Poplachová fáze je zahájena akFvací mozkové kůry, hypothalamu, SY a vyplavením
katecholaminů z dřeně nadledvin

• Ústřední úlohu v neurohumorální odpovědi hraje hypothalamus ! jako odpověď na podněty

z periferie i CNS stoupá hladina adrenalinu a klesá hladina noradrenalinu

• Sympatoadrenální osa ! část impulsů z hypothalamu směřuje do prodloužené míchy až na

periferii a ze zakončení preggl. vláken se uvolňuje Ach ! sFmulace tvorby i vyplavování
katecholaminů z ggl. neuronů
o Katecholaminy ovlivňují org. neurokrinně (vlákna ANS) i endokrinní (dřeň nadledvin +
část vypuštěna ze SY ggl.)
o Katecholaminové receptory: α1, α2 (spíše NA), β1, β2 (spíše A) adrenergní,
dopaminergní (D1, D2)
o Org. spíše produkuje adrenalin, ale poměr mezi katecholaminy se mění i v závislosF na
stresovém podnětu ! NA při anoxii a asfyxii, A při ostatních (např hypoglykémie)

• Osa hypofýza-hypothalamus ! při stresu se A uvolňuje na synapsích v čásF hypothalamu,

kde se tvoří korFkotropin ! sFmulace a propojení obou os

o KorFkotropin sFmuluje v hypofýze tvorbu ACTH, endorfinů atd.

o Zona fascicularis nadledvin ! glukokorFkoidy

 o Vyplavují se i mineralokorFkoidy a vazopresin (který mimo jiné působí i jako
kosFmulátor tvorby ACTH)

• PsychoemoYvní stres ! akFvace emočními podněty, roli hraje kůra limbického systému a
neokorFkální oblast
o Zapojují se obě osy, může dojít ke ztuhnu+, poruše řeči a jemné motoriky

o Není pro org. výhodný ! rizikový faktor některých somaFckých onemocnění

Změny při stresu:

• Při stresu hrají roli katecholaminy a glukokorFkoidy
• Katecholaminy – rozhodující hormony poplachové fáze

o Zvýšení srdečního výdeje a TK, redistribuce krevního řečiště (vazokonstrikce ! v kůži

a splanchnické oblasF, všude jinde vazodilatace), zvýšení krevní srážlivosF
o Org. se tedy připravuje na boj či útěk a zároveň se adaptuje na případnou ztrátu krve

o SFmulace glykogenolýzy, inhibice inzulinu a zvýšená resporpce Glc ve střevě ! vyšší

nabídka Glc pro CNS, srdce a svaly
o SFmulace lipolýzy a uvolňování MK z tukové tkáně

• GlukokorYkoidy – dominují ve fázi rezistence

o Glukoneogeneze, anFanabolický a přímý katabolický účinek na proteiny !zvýšení

AMK poolu (substráty pro glukoneogenezi a reparační procesy)
o Zvýšení glykémie a zároveň zvýšení produkce inzulinu (uFlizace Glc do bb)

o SFmulace kostní dřeně ! neutrofilie, ↑ trombocytů, snížení lymfocytů a vymizení

eosinofilů z cirkulace
 o ProFzánětlivé účinky ! inhibice syntézy prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-α),
ale produkce proFnů akutní fáze v játrech
o GlukokorFkoidy jsou proFváhou při zánětu a zabraňují tomu, aby zánětová rce
přesáhla rámec rce obrann a vedla k sebepoškození org.

o Jsou životně důležité!! ! při poškození nadledvinové kůry nebo osy hypothalamus-
hypofýza je nutné je subsFtuovat, jinak je org. zbaven možnosF odolávat zátěži
• Retence tekuFn, zvýšení TK

Význam stresu:
• Přináší krátkodobou výhodu ! příprava org. na útěk (zvýšení srdečního výdeje, zvýšení E
nabídky), krevní ztrátu (vzestup TK, hyperkoagulace), bolest (endorfiny), inf. (korFkoidy),
hojení (epanze AMK poolu pro proteosyntézu) atd.

Patologické důsledky stresu:

• Dlouhotrvající stres vede k poškození arteriálního endotelu a urychluje aterosklerózu

• Stresová akFvace SY vede k polyglobulii ! vysoký hematokrit ! RF ICHS a mrtvice

• Psychosociální stres může být spouštějícím faktorem IM u pt s preexistující ICHS
• Dlouhotrvající akFvace stresové osy je doprovázena metabolickým syndromem

• Chronický nadměrný stres má vliv na tělesnou kompozici ! růst, reprodukční osa, tuková
tkáň
• Chronický stres způsobuje zvýšenou vnímavost k infekci, je RF vředové choroby a je také
akFvátorem Graves-Basedowovy choroby a psoriázy

31. PATOFYZIOLOGIE HOJENÍ RAN

 • Hojení ran = fyziologická rce org. na poškození patogenním faktorem
• Zánik fčních bb probíhá apoptózou nebo nekrózou

o Akutní zánik ! zánik hepatocytů v počátečním stádiu virové hepaFFdy, Podle schopnosF
zánik bb v místě ischémie regenerace dělíme tkáně
na:
o Chronický zánik ! imunitní rce, porucha b metabolismus
1. Permanentní =
• Hojení ús+ buď v regeneraci nebo reparaci neschopné regenerace
(kardiomyocyty, neurony,
buňky čočky) – jejich
poškození a neschopnost
Regenerace: regenerace (např. IM) jsou
• Schopnost regenerace je velká během embryonálního a časného nejčastější příčinou smrF
fetálního vývoje ! doplnění ztracených bb rychle a bez zánětu 2. Stabilní = s omezenou
regenerační schopnos+,
o Dokonce se poranění hojí bez jizvy a fibroFzace ! jiný
jejich regenerace se
mechanismus než v dospělosF
zrychluje při poškození
• Schopnost regenerace zachována i v dospělosF ! předpokladem je (játra, ledviny, endotelie,
zachování některých EC složek tkání (bazální membrána epitelu, fibroblasty, hladká
integrita reFkulinové kostry jaterních acinů, zachování architektury svalovina)
stromatu kostní dřeně) 3. labilní = neustále
• Regenerace se uskuteční indukcí bb dělení a diferenciace v příslušných regenerující (krvetvorná
kmenových bb (kostní dřeň, krevní sliznice) nebo v bb kostní dřeň, povrchový
parenchymatózních (hapatocyty, bazální bb) ! bez výrazné zánětové rce epitel – kůže, urogenitální
trakt, rohovka a střevní
o Pokud však poškození posFhne i bb a EC struktury stromatu, sliznice atd.), jejich
může dojít k výraznému zánětu ! fibroFzace tkáně neustálá obnova je pro
život nezbytná
• Regenerovaný epitel je v časném stadiu regenerace tvořen
nepravidelnými buňkami s bazofilní cytoplasmou a častými jadernými Regenerace krycích epitelů:
odchylkami (polymorfie jader, mitózy, vícejadernost…) reepitelizací z kambiové vrstvy
nebo z okolí, při hlubším
• Rozsah regerenace má určité hranice – např. při rozsáhlém defektu defektu se nejdříve tvoří
granulační tkáň.
epidermis předsFhne epitelizaci tvorba vazivové granulační tkáně a tak
ke zhojení defektu je nutné přesazovat „sazenice“ epidermis, aby sloužily výjimkou je střevo: i hlubší
jako epitelizační centra. defekt se hojí pouze
reepitelizací, protože
kambiová vrstva
(Lieberkühnovy krypty) je
Proces reparace: hodně hluboko a obvykle část
zůstane zachovalá, proto po
• Má několik stádií, která na sebe navazují a překrývají se např. zánětu nezůstávají ve
střevě jizvy
• Příkladem je hojení kožní rány prostupující do dermis či hlubších vrstev
adnexa neregenerují, proto je
• Při reparaci dochází ke snížení nebo zániku základní fce posFžené tkáně jizva suchá, bez chlupů

epitel duFny ústní regeneruje

• Reparace ! náhrada vazivem (jizva) rychle (když se něco nehojí, je
to buď nádor, nebo má
pacient poruchu imunity)
a) Krvácení a vytvoření krevní sraženiny
• V místě poranění dochází ke srážení krve vnitřním i vnějším systémem, rána se
vyplňuje krví

• Krevní sraženina se vytváří bezprostředně po poranění ! kontakt krve se

subendotelem
• Následná fibrinolýza proběhne asi během 7 dnů

• V místě poranění dochází také k akFvaci trombocytů ! vazokonstrikce

• Trombocyty agregují a degranulují ! zdroj látek pro počáteční fáze hojení rány =
tvorba provizorní matrix (glykoproteiny, vlákna fibrinu, plazmaFcký fibronekFn,
vitronekFn a trombospondin)
o Uvolňují se glykoproteiny, růstové faktory PDGF, TGFα a β
o Uvolňují se také chemoatraktanty
• Později vznikne i bradykinin a Pg, které vyvolávají vazodilataci a zvyšují prostupnost
okolních kapilár

b) Invaze zánětových bb

• Hromadění neutrofilů ! procesu hojení rány se účastní tvorbou proteolyYckých

enzymů (kolagenáza, elastáza, katepsin-G, proteináza-3…)
o Nedostatek, jejich špatná fce i nadbytek neutrofilů může vést k poruchám
normálního průběhu hojení rány ! pomalé hojení, nadměrná destrukce
tkáně, komplikace sekundární infekcí…
• Po 1-2 dnech se zde hromadí i makrofágy, které jsou zdrojem dalších proteináz
(kolagenáza, metaloelastáza, gelaFnáza-B, stromelyzin), fibronekYnu a růstových
faktorů (bFGF, TGFβ)

• Proteinové složení provizorní matrix se mění ! dochází k fibrinolýze a změně obsahu

(tenascin, osteoponFn, osteonekFn, GAG, soli kys. hyaluronové, fibronekFn) ! to
iniciuje migraci fibroblastů a zahajuje se proces fibroplazie a prorůstání endotelií (=
angiogeneze) do místa poranění

c) Epitelizace rány
• Fáze fibroplazie a angiogenez začíná po 3-4 dnech, paralelně (či trochu dříve) dochází
k epitalizaci rány pod provizorní matrix v místech, kde byla narušena bazální
membrána epitelu a rána zasahuje do pojivových struktur
• Při poranění kůže jsou zdrojem reepitalizace bazální keraYnocyty

• Bazální keraFnocyty změní typ integrinů, který exprimují na membráně ! z α6β4

(+m byly pevně vázány k ECM bazální membrány) na α5β1, αvβ6, αvβ5 a α2β1
• Díky těmto receptorům se nyní mohou vázat k fibronekFnu, tenascinu a kolagenu
• Současně se v nich tvoří akYnomyozinový aparát, který jim umožňuje se hýbat
• Jsou také zdrojem metaloproteináz (kolagenáza, geleFnáza-B a stromelyzin-2) a
pomáhají rozrušovat fibrinová vlákna akYvací plazminu (2 typy akFvátorů
plazminogenu – tkáňový a urokinázový)
 • Změna bazálních keraFnocytů v migrující a prolifrující epiteliální bb vyžaduje několik
hodin (změna v expresi genů)
• V případě poranění kůže jsou důležitým zdrojem repitalizace rány částečně zachovalá
kožní adnexa – vlasové folikuly a mazové a potní žlázy ! z těchto „ostrůvků“ se šíří
epitelizace všemi směry
o V případě, kdy v ráně nezůstaly zbytky těchto kožních adnex, probíhá
epitalizace pouze z okrajů rány a k vytvoření adnex již nedojde
• Reepitalizace je většinou ukončena během 7-10 dnů

Důležité růstové faktory v této fázi: EGF, TGFα a

fibroblastový růstový faktor 7 (FGF7).

d) Tvorba granulační tkáně

• Změna primiFvní matrix v granulační tkáň je zahájena za 3-4 dny po vzniku poranění
• Na nejvyšší úrovni je 7. - 10. den
• Vzniká prorůstáním nejdříve kompaktních endoteliálních provazců do primiFvní
matrix, jejich změnou v kapiláry s vnitřním průsvitem a četným anastomozováním !
ANGIOGENEZE (faktory bFGF, VEGF)
• Do primiFvní matrix migrují i mesenchymální bb charakteru fibroblastů, které jsou
zdrojem kolagenových vláken (nejdříve typ III, poté typ I) ! zahájení FIBROPLAZIE
(vrchol mezi 7. - 14. den)
• Tvorbu kolagenu zvyšuje TGF-β (produkován hl. makrofágy) prostřednictvím svých
receptorů na fibroblastech
• Fibroblasty přítomné v granulační tkáni obsahují kontrakFlní nitrobb elementy složené
z akFnových vláken, desminu a vimenFnu a mohou být zdrojem kontrakce rány (není jisté)

e) FibroYzace a tvorba jizvy

• Po 10. dnu přibývá v granulační tkáni kolagenových vláken typu I, tvořící svazky,
které se orientují v závislosF na působení mechanických sil
o Dochází i k jejich příčnému spojování
• Tento proces probíhá několik měsíců až let, dochází k intezivnímu metabolismu
kolagenu a proces je citlivý k nedostatku vit C (při skorbutu se mohou jizvami
zhojené rány samovolně otevřít)
• Epitalizace povrchové rány a tvar budoucí jizvy závisí na tvaru poranění
o Kruhová rána ve středu patně epitelizuje, protože množící se a centripetálně
migrující bb nemají dostatek místa
o OproF tomu velká rána čtvercového tvaru se bude epitelizovat a kontrahovat
lépe - pohyb želv
Patologický průběh hojení rány:
• Příčiny narušení průběhu:
o porucha srážení krve
o nedostatek nebo nadbytek neutrofilů
o nedostatek vit. C - kurděje, moller-barlowova ch.
o ischémie rány
o infekce
• nadměrná fibroFzace rány se může projevit hypertrofickou jizvou nebo tvorbou keloidu (=
benigní nádorový růst vazivové tkáně)

Hojení rány per primam − hojení bez infekce, bez větší zánětlivé reakce, čisté řezné rány (chirurgický
řez ! ostré okraje těsně přiléhají na sebe a jsou pevně sešity stehy).
Hojení per sekundam − rozsáhlé rány, vředovité defekty, infekce, ztrátová poranění, hematom nebo
zbytky nekroFcké tkáně v ráně. Hojí se déle, s výraznější zánětlivou reakcí, hodně granulační tkáně je
spojeno se vznikem rozsáhlejších jizev (kontrakce rozsáhlé jizvy za účasF myofibroblastů pak může
způsobit deformaci jizvy i okolní tkáně)
Organizace hematomu − do fibrinu vrůstá granulační tkáň, výsledkem
je jizva a hemosiderinová pigmentace. V mozku a pankreatu hematom zkapalní, výsledkem je
posthemoragická pseudocysta.
Organizace trombu − do fibrinu vrůstá granulační tkáň, výsledkem je vazivové ztluštění inFmy
nebo vazivový můstek.
Hojení zlomeniny − hematom, granulační tkáň, vazivový svalek, který se změní v primiFvní kostěný
svalek. Remodelací vznikne definiFvní kostěný svalek.
Hojení defektů mozkové tkáně a nervů - menší defekty mozkové tkáně se hojí gliální jizvou, vetší pak
postmalaFckou pseudocystou, u periferních nervů je za příznivých podmínek (spojení pahýlů)
možná regenerace a obnova funkce
Vhojování cizích těles − když je těleso infikované, vyhnisá. Když je sterilní, kolem se vytvoří specifická
granulační tkáň – Schlofferův tumor.
1. Mechanizmy oběhových poruch
- podstata: změny periferní cirkulace – tkáň hypoperfúze nebo nerovnoměrná perfúze, v arterial čásF
hypotenze nebo hypertenze

- P = Q . R střední krevní tlak P je přímo úměrný mnoţství cirkulující krve Q a odporu kladenému
proudění krve v určité čásF srdečně-cévního systému R
- horní hranice systémového arterial tlaku = 140/90 mmHg (uměle vytvořená hranice), horní hranice
krev tlaku v plicní cirkulaci = 30/12 mm Hg
Arteriální hypertenze – symptom – musíme rozpoznat její patogenezi a eFologii

- zvýšení SAT v systémové nebo plicní cirkulaci – 3 mechanismy: zvýš mnoţství protékající krve (Q),
zvýš odpor cévního řečiště (R), oběma mechanismy současně (Q . R)

- při dynamickém fyz cvičení – fyziologicky zvýš cirkulace =˃ nezvyšuje se SAT

- k vzestupu SAT dojde, kdyţ je dysregulován funkční vztah mezi mnoţstvím cirkulující krve a odporem
kladeným proudění krve (srdečním výdejem a periferní rezistencí)

- systolický arteriální krevního tlak – jeho hodnota závisí na více faktorech: ţilní návrat a dosaţené
pře+ţení (preload) srdečních komor, kontrakFlita myokardu, mnoţství krve vypuzené během jedné
kontrakce z komory do velkých arterií (tepový objem Vt), rychlost,

s jakou je krev puzena do velkých arterií, poddajnost velkých arterií, odpor ve velkých arteriích, proF
kterému je krev vypuzována (diastolický tlak), periferní odpor kladený odtékání krve z velkých arterií

- diastolický arteriální tlak – jeho výše je určena intenzitou odtékání krve z velkých arterií
roztaţených vypuzeným tepovým objemem v období před příš+ systolou – závisí na: systolickém tlaku,
periferním odporu působícímu proF odtékání krve z velkých arterií, na době mezi dvěma systolami

- amplituda mezi systolickým a diastolickým tlakem se můţe při změnách krevního tlaku ↑,

↓ nebo zůstat nezměněna =˃ ↑ krevního tlaku se můţe týkat jak systolického, tak diastolického tlaku
nebo jen jednoho z nich

1. Systémová arteriální hypertenze – v 95% případů není známá příčina (esenciální, primární
hypertenze), v 5% příčina mimo cévní systém (sekundární hypertenze)

Esenciální hypertenze – dysregulace mezi mnoţstvím cirkulující krve a periferním odporem - regulace-
nervové a humorální mechanismy, barorecetory

- SAT se zpočátku zvýší následkem primárního zvýšení srdečního výdeje, následným ↑ periferního
odporu se celý systém krevního tlaku nastaví na jeho vyšší hodnoty

- k výrazné hyperperfúzi nedochází, pokud není překročena hodnota tlaku, kdy je prolomena
autoregulace periferního odporu =˃ po sníţení vys krevního tlaku můţe dojít k hypoperfuzi

- vys arterial tlak se u esenciální hypertenze propaguje i do kapilár a venul

- je moţné, ţe esenciální hypertenze je primárně způsobená hypervolémií =˃ ta způsobuje
hypercirkulační stav a následné zvýšení periferní rezistence, kt působí proF tkáňové hypoperfuzi, ke
které by jinak docházelo

- arterial hypertenze – můţe se objevit jako přizpůsobení oběhu primární poruše ledvinových funkcí:
porucha ledvin =˃ ↓ diuréza a natriuréza =˃ kompenzační ↑ SAT =˃ tlaková diuréza (= ↑ diurézy a
natriurézy v důsledku↑ perfuzního tlaku v ledvině)

- hypertenzi můţe vyvolat i ↑ akFvita sympaFku

- při esenc. hypertenzi: ↑ srdeč. výdeje a hypercirkulační stav =˃ chronické ↑ perfuze tkání =˃ reakce
(vazokonstrikce) odporových cév – +m se ↑ periferní odpor

- důsledky trvale ↑ tlaku při esenc hypertenzi: zesílená pulsace v arterial čásF řečiště mechanicky
poškozuje endotel =˃ ↑ pravděpodobnost vzniku aterosklerózy, ↑ srdeční tlakové práce =˃
koncentrická hypertrofie myokardu a ↑ spotřeby O2 v myokardu, riziko mechanického narušení
cirkulace s moţnos+ arteriálního krvácení, v glomerulech hyperfiltrace s následnou fibroFzací –
proteinurie a erytrocytúrie, hypertenzní reFnopaFe Sekundární systémové arteriální hypertenze –
podílí se na ní hyperdynamická cirkulace, ↑ periferní rezistence nebo oba mechanismy

Sek hypertenze způsobené periferním odporem
- Feochromocytom – nádor dřeně nadledvin – produkuje katecholaminy – hlavně
noradrenalin =˃ α-adrenergní receptory ↑ noradrenalin tonus hlad svalstva arteriol, zmenšení
objemu venózní čásF řečiště a +m působí redistribuci krve ve prospěch arterií =˃ záchvatovitá
hypertenze nebo trvalá hypertenze se záchvatovitým kolísáním krevního tlaku 


- Noradrenalin má i + chronotropní a inotropní účinky =˃ podíl na ↑ tlaku má i ↑ srdečního

výdeje 


- - noradrenalin se uvolňuje v paroxysmech – během něj se můţe krev tlak ↑ aţ na 300/150

mmHg 


- Jednostranná stenóza renální arterie - ↓ perfuzního tlaku za stenózou =˃ sekrece reninu =˃

v krvi odtékající z posFţené ledviny je o hodně ↑ koncentrace reninu neţ v krvi z kontralaterální
ledviny 


- Renin =˃ štěpí angiotenzinogen na angiotenzin I =˃ z něj vzniká konvertujícím enzymem

(ACE) angiotenzin II – vazokonstrikční účinek 


- - pak ještě renin sFmuluje sekreci aldosteronu, který ↑ reabsorbci Na+ a způsobuje
hypervolémii ta ↑ centrální krevní tlak a tedy pře+ţení pravé srd komory (preload) – zvyšuje +m srd
výdej =˃ hypertenze pak přestává být čistě odporovou, ale stává se i hypervolumovou 


Sek hypertenze způsobené převážně ↑ objemem krve a ↑ cirkulací

- Primární hyperaldosteronismus (Connův sy) - ↑ produkce mineralokorFkoidů =˃ ↑ retence
Na+ =˃ ↑ objemu krve =˃ ↑ cévního odporu jako reakce na hyperperfúzi tkání 

RenopFvní hypertenze – chirurgické odstranění obou ledvin =˃ expanze cirkulujícího objemu krve =˃
↑ srd výdej =˃ ↑ krev tlak

Cushingův syndrom – hypersekrece glukokorFkoidů =˃ srd výdej =˃ ↑ krev tlak Polycythaemia vera 

Sek hypertenze způs ↑ periferním odporem a ↑ objemem krve 

Oboustranná ischemie ledvin a chronické ledvinové selhání v konečném stadiu 


- Na začátku převládá vliv ↑ srd výdeje, pak se podílí i ↑ periferního odporu vlivem 

sekrece angiotenzinu II 


- vazokonstrikce způsobující ↑ periferního odporu je reakFvní reakce mikrocirkulace na

hyperperfúzi tkání 


- expanze extracelular tekuFny potlačuje sekreci reninu =˃ sníţení hypervolémie např při
dialýze akFvuje sekreci reninu – hypertenze můţe přejít z hypervolumové na odporovou patogenezi 

Hypertenze v těhotenství – mateřská placentární cirkulace je nízkoodporové cévní řečiště =˃ celkové
sníţení cévního odporu je kompenzováno zvýš srd výdeje =˃ krevní tlak je udrţen normální, ale
uněkterých ţen vznikne arterial hypertenze =˃ dalšíporuchy – otoky, proteinurie =stav preeklampsie
=˃ po skončení těhotenství poruchy ustupují 

2. Plicní arteriální hypertenze – vzniká stejnými mechanismy jako systémová, ale výchozí hodnoty
tlaku jsou niţší neţ v systémové cirkulaci a na jejím vzniku se můţe mnohem výrazněji uplatňovat
zvýšení tlaku v plicních vénách

- plic hypertenze můţe vzniknout akutně – při masivní embolizaci plic HyperkineFcká plic hypertenze
– u zdravého čl se při hyperkineFc plic cirkulaci 

k hypertenzi nedochází, protoţe ↑ průtoku doprovází ↓ odporu cév řečiště 


- při pravolevých srd zkratech, protéká plícemi víc krve neţ systém cirkulací =˃ v plic 

arteriolách mohutní sval vrstva=˃ ↑ odporu – i po odstranění srd vady přetrvává, pokud se vada
neodstraní včas = fixace plic hypertenze 

Postkapilární plic hypertenze - ↑ tlaku v levé srd síni (při levostranném srd selhání, stenóze a
insuficienci mitrál chlopně nebo při kardiomyopaFích) =˃ ↑ tlaku v a pulmonalis 


- provázená hypertrofií pravé komory 


ReakFvní plic hypertenze – hypoxie =˃ vazokonstrikce plic arteriol 


- způsobeno nemocemi, kt dlouhodobě způsobují hypovenFlaci aveolů (př chronická 


bronchiFda, plic emfyzém) nebo vys nadmoř výškou 

Obliterační a obstrukční plic hypertenze

IdiopaFcká primární plic hypertenze – porušená signalizace receptory pro cytokiny BMP (bone
morphogenic protein) kvůli mutaci =˃ proliferace buněk cév stěny =˃ ↑ odporu =˃↑ tlaku =˃
pravostranná hypertrofie a srd selhání 


- lze léčit transplantací plic 


redukovaný plic parenchym – plicní fibróza, chirurg výkony

opakovaná tromboembolie do plic – embolizace =˃ akutně vzniklý odpor v řečišF =˃ srdce nemůţe
udrţet průtok krve plícemi =˃ hromadění krve v pravé komoře =˃ akutní pravostranné srd selhání 

Arteriální hypotenze – tlak niţší neţ 100/65 mm Hg, nízký srd výdej nebo perifer odpor 40 


IdiopaFcká (esenciální) – nevyţaduje léčbu, příčina neznámá - nejspíš niţší srd výdej a ţil návrat,
přechodná sníţená zásobování mozku kyslíkem – zatočení hlavy, krátká dezorientace OrtostaFcká – při
přechodu z vodorovné polohy těla do vzpřímené

- normálně při přechodu do stoje: mnoţství krve ve vénách dol končeFn vzroste o 300-400 ml =˃
přechodné ↓ srd výdeje o 20% a ţil návratu =˃ přechodná arter hypotenze =˃ reakce karoFckých
baroreceptorů =˃ akFvace symp a utlumení parasymp =˃ tachykardie
- tato fyziologická funkce je narušená při sníţené funkci autonom nerv syst – ortostaFc hypotenze je hl
u starých lidí, diabeFků a při farmakol léčbě vys krev tlaku

- k ortostat hypotenzi můţou vést i všechny stavy hypovolémie – př dehydratace – průjem, zvracení,
↓ funkce nadledvin (Addison)

- k ortostat hypotenzi můţou vést i onemoc srdce a perikardu, kt omezují srd výdej – bradykardie,
stenóza mitrální nebo aortální chlopně, ↓ kontrakFlita myokardu

Chronická sekundární - ↓ srd výdej a někdy i ↓ perifer odpor

- příčinou můţe být sepFcký šok – generalizovaná vazodilatace, někdy i hypovolémie ze sníţené
propustnost kapilár =˃ hypoperfuze orgánů

Hypotenze v plic oběhu – většina stavů, kt způsobují systémovou hypotenzi

způsobuje i plicní

- průtok krve plícemi při hypotenzi začne víc ovlivňovat gravitace =˃ menší průtok v apexech =˃
narušení venFlačně-perfúzního poměru =˃ mrtvý prostor v apexech

- arteriální hypotenze při šoku způsobuje „šokovou plíci―

Poruchy portální cirkulace

- ↑ ţilní tlak bývá hl v dol končeFnách – kvůli hydrostaFc tlaku krevního sloupce

- 80-100 mm Hg

- ↑ centrálního ţil. Tlaku (CVT) v horní duté ţíle (nad 8 mm Hg) – při selhání pravé komory, můţe se
podílet hypervolémie, přechodné ↑ CVT – při Valsalvově manévru, kašli a při sníţené moţnosF
výdechu

- ↑ periferního ţil tlaku – trombóza nebo insuficience chlopně

- ↑ plic ţil tlak – levostranné srd selhání, vady mitrální chlopně =˃ působí překrvení nebo edém

- ↓ ţil tlak – hypovolémie =˃ kolabování vén

Kolaps cirkulace – přerušení cirkulace při: srdeč zástava (pokud je krátkodobá a srdce začne zase samo
fungovat, říká se jí synkopa), trombus v plic arterii, náhlá silná vazodilatace ↓ srd výdeje můţe dojít
ke smrF nebo poruchám: ↓ přívodu krve do mozku =˃ bezvědomí

- zásoby 02 v mozku vydrţí 10 s, pak anaerobní glykolýza – 4-5 min, pak nekróza

Srdeč zástava – buď komorová fibrilace nebo úplná zástava el akFvity =˃ asystolie a chybění arterial
pulzu

Synkopa – příčiny: náhlá změna akFvity autonom nerv syst = neurogenní synkopa (př silná sFmulace
vagu – př sinokaroFcký reflex, okulokardiální reflex, úder na plexus solaris nebo bradu, strach, bolest,
Bezoldův-Jarischův reflex), porucha atrioventrikulárního převodu =˃ přechodná bradykardie

neurogenní synkopa – bradykardie a vazodilatace – př v teplém a vlhkém prostředí při dlouhém stání
=˃ ortostaFcký kolaps =˃ vodorovná poloha většinou obnoví ţil návrat – pomůţe se tomu zvednu+m
končeFn nad úroveň těla

Kardiální synkopa – při atrioventr blokádách nebo při zvýš námaze u stenózy aortální chlopně

Synkopa při kašli, Valsalv manévru nebo defekaci =˃ ↑ nitrohrud a nitoabdominal tlaku omezí
stlačením ţilní návrat

Cirkulační šok – příčinou šoku jsou stavy, které způsobí sníţení srd indexu nebo generalizovanou
vazodilataci, při níţ normální nebo dokonce zvětšený srd výdej nestačí zásobovat tkáně krví
– udrţení krev tlaku vyţaduje vazokonstrikci, výţiva tkání vazodilataci =˃ při šoku nastává konflikt mezi
těmito dvěma funkcemi =˃ šok často přejde do formy vazodilatač šoku =˃ narušení funkce orgánů =˃
vznik bludných kruhů (poškoz tkání způsobené hypoperfuzí dále zhoršuje výkonnost cirkulace)
hypoperfúzi způsobí buď nízký arterial krev tlak nebo vysoký odpor cév řečiště

- šok =˃ hypoperfúze více orgánů =˃ mulForgánové selhání

- char znak šoku = arterial hypotenze (náhlý pokles TK o 30-40 mm Hg a více), proto se u osob s
arterial hypertenzí můţe objevit uţ při hodnotách TK, které jsou u zdravé populace normální

- další char znak v počátcích = sympatoadrenal akFvace vyvolaná poklesem tlaku

- nedostatečné zásobení těla kyslíkem =˃ anaerobní metabolismus =˃ laktátová , metabolická acidóza

- dalším znakem je ↓ srdeč indexu (srd výdej vztaţený na m2 tělesného povrchu) pod 1,8 proF normál
hodnotě (3,1-3,4)

- klasifikace – hypovolemický, kardiogenní a distribuční šok (vazodilatační šok je druh distribučního
šoku a také pozdní stadium jiných typů cirkulač šoku

- vzniká během hodin nebo desítek hodin

- stadia: kompenzační reakce – pro udrţení dostatek perfuz tlaku =˃ buněčná dysfunkce – závaţné je
poškození endotelu a medie v odporových cévách

- fáze kompenzovaná, fáze dekompenzovaná, fáze ireverzibilního šoku

- přetrvávající hypovolémie =˃ hypoxie, acidóza =˃ násilná vazodilatace =˃ další pokles tlaku =˃
vazodilatace i v dalších orgánech =˃ vazokonstrikce déle přetrvává na venózním konci cirkulace=˃
ischemická hypoxie se mění ve stagnační

- z poškoz kapilár uniká tekuFna=˃ zvyšuje se hypovolémie (blud kruh)

- vazodilatace =˃ vyplavení působků z ischemií poškozené tkáně (myokardiální depresorický faktor –
negat inotrop, tkáňový faktor

- ↑ tvorba O2 radikálů v přechodně ischemických tkání po obnovení průtoku = reperfúzní poškození
tkáně kyslíkovými radikály
Hypovolemický šok- ↓ ţil návrat, ↓ plnění srdce během diastoly =˃ ↓ tep objem a systol tlak
- na počátku šoku ↑ periferní rezistence kvůli sympatoadrenální akFvaci, ↓ syst tlak a 

SAT a normální diastol tlak 


- příčina ↓ krev objemu – ten se doplňuje z intersFcial prostoru 


- Můţe být i ortostaFc hypotenze 


- oligourie a proteinurie kvůli sympatoadren akFvaci 


 - ↓ krev objemu o 20-30% způsobuje ↓ srd výdeje 


- Vyšší průtok krve v důsl selekFvního ↑ perifer odporuje udrţován v mozku, myokardu,
nadledvinách, bránici a v a hepaFca 


- Z venFlace hor čás+ plic se stává mrtvá 


- příznaky – tachykardie, arterial hypertenze, studené akrální čásF těla, oligourie aţ 


anurie 


- Při popáleninácha izoton dehydrataci – moţná hemokoncentrace a ↑ hematokritu 


- Systémová zánět reakce při sepFc šoku =˃―syndrom děravých kapilár― 


Kardiogenní šok - ↓ schopnosF srdce pumpovat krev do arterií 


- 1 primárně sniţující schopnost srdce vytvářet tlak gradienty – infarkt myokardu, 


náhlá chlopenní vada, náhlí defekt ventrikul septa, myxom v srd síni, masivní embolizace do a
pulmonalis 


- 2 primárně sniţující diastol náplň srdeční – ventrikulární tachyarytmie, tamponáda srdeční,

tachypneumonie 


42
- Na rozdíl od hypovolemic šoku je vzestup CVT nebo tlaku v zaklínění v plic řečišF (PCW) 


- Stejné kompenz reakce, jako byly popsány u hypovolemic šoku 


Distribuční šok – zákl porucha – arter hypotenze - ↓perifer rezistence – není určováno 

potřebou dodávky O2 


- Na počátku hypercirkulace = hypercirkulační šok 


- Kolaps, synkopa – dočasné, nevnikají blud kruhy 


- SepFcký šok – předchází mu bakteriémie 


- Generalizovaná vazodil, kt nesouvisí s nutrič potřebami tkání ani s termoregulací =˃

patologická vazodil 


- Neřízená produkce NO v makrofázích =˃ relaxace medie cév 


- ↓ aˆerload =˃ ↑ ejekční frakce LK a systol objem =˃ ↑ srd výdeje a srd indexu 


- ↑ úroveň bun metabolismu 


 - ↓ výkonnosF myokardu, poruchy propustnosF mikrocirkulace, ↓ kontrakFlity myokardu, ↑
propustnosF kapilár stěny 


- Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), tvorba mikrotrombů 


- AnafylakFc šok – generalizovaná vazodilatace způsobená produkty degranulace 


ţírných buněk 


- Neurogenní šok – při poškození CNS př úrazem, úţehem 


Vazodilatač šok – arterial hypotenze způs neschopnos+ hlad sval buněk se 

kontrahovat – málo reaguje na léky kt zvyšují tlak prostřednictvím vazokonstrikce 


- ↑ katecholaminů v plazmě, akFvace systému renin- angiotenzin, ale je ztráta 


reakFvity odporových cév na tyto podněty 


- 3 příčiny: akFvace K+ kanálů, kt způsobí hyperpolarizaci bun membrány hlad sval vlák,
nadměrná neřízená produkce NO, vyčerpání zásob vazopresinu (ADH)

v neurohypofýze 


- akFvace K+ kanálů hlad sval vlák – únik K+ z cytozolu =˃ hyperpolarizace membrány a

uzavření napěťově řízených Ca2+ kanálů =˃ způsobí vazodilataci a interferuje s vazokonstrikčním
působením noradrenalinu a angiotenzinu II 


- ↑ produkce NO – zánětové reakce zvyšují tvorbu NO +m, ţe prostřednictvím cytokinů Il 1, Il

6, TNFa interferonu γ indukují expresi genu pro inducibilní formu NO syntázy 


- Nedostatek vazopresinu – arterial hypotenze uvolňuje vazopresin z neurohypofýzy

prostřednictvím akFvace arteriálních baroreceptorů 


- S progresí cirkulačního šoku se sniţuje původně zvýšená plazmaFcká koncentrace

vazopresinu nejspíš vyčerpáním jeho zásob v neurohypofýze 


- Monitorování cirkul šoku: měření srd frekvence, arterial krev tlaku, diurézy, celk hmotnosF
těla, stavu vědomí, srdeč výdeje, CVT, tlaku zaklínění v plicnici (PCW), celk perifer odpor, acidobazic
rovnováha, laktát, hematokrit, bílkoviny v plazmě 

Lokální poruchy cirkulace

Ischémie a stagnace krve – ischemie – tkání protéká méně krve a objem krve je malý 


- Část kapilár je uzavřena - ↓ difúzní kapacita mikrocirkulace, difúz vzdál jsou zvětšeny 


- - stagnace – protéká méně krve, ale objem v řečišF je zvětšený 


- Mikrocirkulace je naplněna pomalu se pohybující krví 


- Příč je ↓ perfúz tlak gradientu – ten můţe způsobit: arterial hypotenze, stenóza přívod
arterie, komprese kapilár a vén, ↑ venóz tlaku 

Arteriální hypotenze 

Stenóza přívod arterie – v oblasF zúţení se ↑ lineární rychlost proudění krve 


- Za místem zůţení klesne TK a zmenší se tak arteriovenózní perfúzní tlak gradient 


- Přechodná reakFvní ischémie se v těchto orgánech projeví záchvatovitou boles+ vázanou na

zvýšenou funkci 


- -atrofie, fibroFzace a hypofunkce posFţ tkáně 


- Akutní zůţení přívod arterie – akutní bolest, akutní porucha funkce 


- - pokles tlaku distálně od zůţení =˃otevření cév spojek – jiná arterie můţe zajisFt perfuzi
vyuţi+m primárního kolaterálního oběhu – kdyţ je uzávěr tepny pomalý =˃ adaptace tkáně 


- Vyšetření: klaudikační index, tlak pokles za stenózou, sonografie, angiografie 


- Steal fenomén – důsl změny tlak gradientu „krade― jedno řečiště krev druhému – př 

píštěle 


- Komprese cév řečiště - ↑ okolní tlak zvyšuje odpor řečiště 


- Př u nahromadění intersFciální tekuFny, hematom – míru komprese ovlivňuje rigidita

opouzdření vaziv tkáně 


- Zvýš venóz tlaku – stagnace krve - ↑ odporu v odtok čásF venóz cirkulace 


- - insuficience chlopní 

Ateroskleróza – způsobí porušení cév stěny - rozšíření (ektázii) cévy nebo částečnou 

obturaci lumen 


- Pošk inFmy arterií tlakovými rázy krve – snadno vznikne v bifurkaci arterií, při arterial 

hypertenzi a v místech se změnami laminárního proudění za turbulentní 


- Zvýš permeability pro lipoproteiny v přítomné v plazmě a adhez monocytů a trombocytů 


- - nakupení lipoproteinů v mezibuněčné matrix cévní stěny inFmy – cholesterol nejspíš můţe
být z inFmy odstraňován prostřednictvím HDL 


- Strukturní modifikace lipoproeinů prostřednictvím kyslíkových radikálů =˃ ovlivnění gen

exprese v buňkách inFmy =˃ tvorba cytokinů a adhezních molekul =˃ zachycení monocytů na cév
stěně =˃ proniknu+ do inFmy =˃ makrofágy fagocytují lipoproteiny a +m je v místě koncentrují (vznik
pěnových buněk) 


- Zmnoţení fenotypově změněných hladkých sval buněk =˃ loţiska morfologicky změněných

makrofágů a hlad sval buněk 

 - Drobná narušení endotel výstelky v blízkosF loţiska =˃adheze, agregace a akFvace
trombocytů 


- Rozpad ateromového plátu můţe vyvolat vznik trombu, krvácení do ateromového plátu
můţe zvětšit jeho objem 


Rizikové faktory – faktory, kt ↑ sráţlivost krve – hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie,

apolipoprotein (a)

2. VROZENÉ SRDEČNÍ VADY

• vrozené vývojové změny v srdeční morfologii
• zasahují do fce srdce jako pumpy (jednosměrný tok a tlakový gradient)
• funkční důsledky:
o levo-pravý zkrat – množství cirkulující krve v malém oběhu je zvýšené
o pravo-levý zkrat – příměs smíšené venozní krve k tepenné krvi (zvýšení objemu
v systémovém oběhu) - Eisenmengeruv sy
• incidence je asi 0,8% u dě+ živě narozených (bez zahrnu+ varianty bikuspidální aortální chlopně)
• mohou se vyskytovat izolovaně nebo v kombinaci s jinými vadami
• některé se klinicky manifestují hned po narození, jiné jsou dlouho asymptomaFcké a nemusí
se vůbec projevit
• velká část z nich působí silný až turbulentní proud krve, který poškozuje endotel a
predisponují k endokardiFdě

Vady bez cyanózy – levo-pravý cirkulační zkrat:

• defekt septa síní
o malé otvory < 0,5 cm mohou být asymptomaFcké

o velké defekty zdrojem významného levo-pravého zkratu ! objemové pře+žení PS a

PK
o vyvine-li se plicní HTN, dochází k selhání PK
o proudění krve otvorem v septu není zdrojem šelestu, slyšet šelest můžeme v oblasF
pulmonální chlopně (zvýšený objem)
o může dojít k paradoxní embolii, je také vyšší riziko sínové fibrilace nebo
supraventrikulární tachykardie ! dilatace PS
• defekt septa komor
o většina defektů v membranozní čásF septa
o u 25-40% posFžených dě+ se defekt uzavře spontánně do 2 let, někdy později
o problémy i při relaFvně malém otvoru (tlakové rozdíl mezi LK a PK značné)
 o objemové pře+žení PK i LK
o velký levo-pravý zkrat vyvolá čase reakFvní zvýšení odporu
plicního řečiště ! fixní plicní HTN

o může dojít ke zvýšení tlaku v plicnici ! hypertrofie PK ! tlak

v PK převýší tlak v LK ! obrácení toku krve na pravo-levý zkrat
! cyanóza

o holosystolický šelest, popř. až palpační chvění hrudní stěny

• ductus arteriosus Botalli patens
o predispozice u perinatálních poškození hypoxií (nezralí a
nedonošení s respirační insuficiencí) ! uzavření ductu je po
porodu vyvoláno výrazním zvýšením pO2 po zahájení plicní
venFlace
o objemové pře+žení LK, tlakové pře+žení PK
o šelest Cyanóza
• stenóza plicnice
Klinický příznak způsobený
o většinou v místě chlopně přítomnos+
deoxygenovaného Hb
o tlakové pře+žení PK ! hypertrofie v krvi v množství, které
způsobuje modravé
o vada může vyúsFt v dilataci a selhání PK
cyanoFcké zabarvení kůže
o hrubý crescendo-decrescendo systolický šelest a sliznic. Zabarvení vzniká
při zvýšení mn.
• koarktace aorty redukovaného Hb nad
o vrozené zúžení aorty 50g/l kapilární krve.

o v místě lig. arteriosum

o zúžení vede k poklesu tlaku za obstrukcí a k vzestupu tlaku
před ní
o kolaterály – interkostální, subclavia..

o vyšší TK na HK, HTN horní poloviny ! epistaxe, bolest hlavy

o častá hypetrofie LK
o operační zákrok vyžaduje koarktace, kdy je gradient tlaků v oblasF koarktace větší než
30mmHg
• stenóza aorty
o v místě aortální chlopně, <1 cm2

o často dlouhodobý proces na základě vrozené predispozice ! bikuspidální aortální

chlopeň

o tlakové pře+žení LK ! hypertrofie, později až dilatace a selhání

o angina pectoris, synkopa při fyzické námaze, systolický šelest

Vady s cyanózou – pravo-levý cirkulační zkrat:

 • transpozice velkých tepen (prohození vyústění ! plicnice z LK a aorta z PK) - bez defektu
septa neslučitelná se životem
• truncus arteriosus – aorta a plicnice spojeny v jednu velkou arterie, do které vtéká krev z PK i
LK
• Fallotova tetralogie
o rozsáhlý defekt septa komor, aorta nasedající na defekt septa, stenóza plicnice,
hypertrofie PK
o defekt septa způsobuje stejný STK v obou komorách
o pravo-levý zkrat způsoben odporem proudění krve zúženou
plicnicí
o stálá cyanóza, zhoršení při námaze, sekundární polycytémie,
vyšší HTK, viskozita, paličkovité prsty
• Eisenmengerův komplex
o defekt septa komor, nasedající aorta na defekt, dilatace plicnice

o pravo-levý z důvodu zvýšení odporu v plicním řečišF !

hypertrofie plicních arteriol, proliferace inFmy a její fibroFzace, úplný uzávěr kapilár a
malých arteriol, nekroFzující arteriiFdy
o cyanóza se objevuje až později
o sekundární polycytémie, zvýšená viskozita krve (hyperviskózní syndrom = únava,
bolesF hlavy, závratě, poruchy zraku, parestézie), clubbing
• Ebsteinova anomálie trikuspidální chlopně – trikuspidální chlopeň nadměrně vyvinutá,
sesunutý úpon zadního a septálního cípu z oblasF prstence směrem k hrotu PK

3. CHLOPENNÍ VADY
• získané vývojové změny v srdeční morfologii
• zasahují do fce srdce jako pumpy (narušují tlakový gradient)
• funkční důsledky:
o stenózy – změna výsledného tepového objemu, městnání před překážkou
o insuficience – regurgitace krve (opačný směr toku)
• příčinou revmaFcká horečka, endokardiFda, degeneraFvní změny

a) mitrální stenóza
• revmaFcké poškození (streptokok)
• fibroFcké ztluštění obou cípů, jejich srůstání v oblasF annulus fibrosus, kalcifikací,
ztluštěním a zkrácením chordae tendineae
• významné problémy vznikají při zmenšení otvoru pod 2,5 cm2 (norma 4-6 cm2)
 • tlakové pře+žení LS, dilatace ! přenáší se do plicních vén, venul, kapilár

• rozvoj plicní HTN, transudace do alveolů ! hemoptýza

• predispozice fibrilace síní ! A predisponuje k trombům ! embolizace do velkého

oběhu

b) mitrální insuficience
• IE, degeneraFvní změny, porucha papilárních svalů, velká dilatace LK
• objemové pře+žení LK, objemové i tlakové pře+žení LS
• vznik akutně (vede k plicnímu edéme) nebo pomalu (dilatace LS, fibrilace)
• prolaps mitrální chlopně (u zdravých, velký gradient mezi LS a LK; Marfan syndrome)
! může být příčinou mitrální regurgitace

c) aortální stenóza
• degenerace a kalcifikace (redukce průsvitu 3cm2 na cca 1/3)
• zvýšení aˆerloadu LK (vysoký gradient mezi LK a aortou během systoly)

• tlakové pře+žení ! koncentrická hypertrofie LK ! zvýšení DTK v LK

• hypertrofie LS v důsledku zvýšení DTK v LK
• EF LK je nižší, tlaková amplituda klesá (pulsus parvus et tardus)
• klinické příznaky: závratě při námaze, angina pectoris, levostranné selhání

d) aortální insuficience
• IE, revmaFsmus, degenerace, Marfanův syndrom, syfilis

• během diastoly regurgitace z aorty do LK ! objemové pře+žení LK

• zvýšení tepového objemu vede ke zvýšení STK ! tlakové pře+žení LK

• nízký tlak v aortě během diastoly ! snížení koronární perfuze

• akutní stav – rychlá destrukce chlopně, propagace zvýšeného tlaku přes mitrální
chlopeň během diastoly do LS a plicního řečiště – dyspnoe až edém plic
• chronický stav – dilatace LK, po několika letech může dojít k selhání LK
• změny TK – tlaková amplituda zvýšená (STK zvýšen – zvýšení tepového objemu, DTK
snížen – část krve z aorty se vrací do LK, vazodilatace v periferii (pulsus magnus, celer
et altus); Corriganův puls
e) stenóza trojcípé chlopně
• revmaFsmus, méně časté

• zvýšení tlaku v PS ! hypertrofie

• zvýšení náplně krčních žil
 f) insuficience trojcípé chlopně
• dilatace pravého srdce
• propagace tlaku z PK do PS a velkých žil
• pulzace jugulárních žil, jater

g) stenóza pulmonální chlopně

• vrozená vada

h) insuficience pulmonální chlopně

• při plicní HTN

• umělé chlopně a náhrady ! mechanické, zvířecí (prase), lidský perikard (bioprotéza)

o musí vykazovat nízkou trombogenicitu, vysokou mech. odolnost, spolehlivost

o komplikace – trvalá farmakoterapie (warfarin), vyšší riziko IE

4. ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
• SAT = srdeční výdej x periferní rezistence
140/90 mmHg ! systémový oběh
• Determinanty srdečního výdeje:
30/12 mmHg ! plicní oběh
o Enddiastolický objem Lk = preload

o KontrakFlita myokardu

o Rezistence proF LK čerpající krev = aˆerload

o Srdeční frekvence

• Hranice mezi fyziologických tlakem a patologickým je uměle stanovená

• Arteriální HTN je symptom (htn=hypertenze)
• Zvýšení SAT v cirkulaci má 3 mechanismy:
o Zvýšení mn. krve, která protéká řečištěm
o Zvýšený odpor cév kladený protékající krvi
o Kombinace obou
• Princip – porucha regulace mezi mn. krve a odporem jí kladené, tedy srdečním výdejem na
jedné straně a periferním odporem na straně druhé

• STK ! závisí na žilním návratu, kontrakFlitě myokardu, tepovém objemu, rychlosF vypuzení
krve, compliance velkých tepen

• DTK ! závisí na periferním odporu

Systémová HTN:
• 95% esenciální, 5% sekundární
a) Esenciální
o Zákl. příčina neznámá, dg vyloučením sek. HTN
o Zpočátku plíživý postup, často náhodný nález při jiném vyšetření

o Často již systémové posFžení ! komplikace ! mozek, srdce, ledviny, sítnice

o možná teorie: zvýšení srdečního výdeje ! zvýšení SAT ! zvýšení periferního odporu
! vyšší TK

o Pravděpodobné eFopatogeneFcké mechanismy:

▪ GeneFka – 50-70% rodinná anamnéza, polygenní dědičnost

▪ Neurogenní – dysfce korFko-viscerální a korFko-subkorFkální (druh neurózy),
vliv stresu (afekt ! zvýšení TK, trankvilizery ! snížení TK), zvýšená akFvita SY
(průkaz v srdci, ledvinách, kosterním svalu)

▪ Zvýšený přísun Na+ (Liddlův sy – mutace podjednotky kanálu pro Na, zvýšení
počtu kanálů)

▪ Tlaková diuréza – přizpůsobení oběhu primární poruše ledvin (nedostatečné

vylučování vody a Na se kompenzuje dlouhodobým zvýšením SAT)

o Mozaiková teorie HTN ! existuje řada faktorů, které se doplňují

o Důsledky a komplikace:

▪ Zesílení pulzací (hl. v místech bifurkací) ! mechanická iritace endotelu !

predispozice aterosklerózy

▪ Riziko krvácení (i arteriálního) – epistaxe, mozek, sítnice aj.

▪ Zvýšení srdeční tlakové práce (zvýšení aˆerloadu) ! koncentrická hypertrofie

myokard ! z+žené okysličení, predispozice srdečního selhání

▪ Zvýšení spotřeby O2

▪ Hyperfiltrace v glomerulech ! fibroFzace !snížení GF ! predispozice

chronického selhání ledvin

▪ hypertenzní reFnopaFe

b) Sekundární
o Existence primárního onemocnění, které je komplikováno HTN
o Heterogenní skupina s nálezem:

▪ HyperkineFcké cirkulace (objem) nebo

▪ Zvýšené periferní rezistence nebo
 ▪ Kombinace obou
o PatogeneFcký mech. stejný jako u esenciální

o Příčiny:

▪ Feocytochrom
• Nádor dřeně nadledvin nebo estrarenálních SY ggl, zdroj KA (NA)

• účinky na α1-adrenergní receptory ! zvýšení tonu hladkého svalstva

arteriol ! zvýšení celkového periferního odporu
• Záchvatovitá HTN (300/150; KA uvolňovány v paroxysmech) i trvalá

▪ Stenóza a. renalis
• AkFvace sekrece reninu snížením tlaku za stenozou ! osa RAA
• Primárně vazokonstrikce, pak hypervolémie (angiotenzin II sFmuluje
sekreci aldosteronu) ! zvýšení centrálního žilního tlaku
 ▪ Primární hyperaldosteronismu (Connův sy) – retence sodíku !
hypervolémie

▪ Cushingův sy – ACTH
▪ Chronické selhání ledvin – retence tekuFn (později i účast periferní
rezistence)

▪ Těhotenská HTN
• Nová placentární cirkulace (oběh „navíc) ! snížení periferního
odporu
• 5-15% žen
• někdy se také k tomu vyskytuje proteinurie, otoky = (pre)eklampsie
(triáda)
• Vliv hypervolémie, akFvní metabolity z placenty - vazokonstrikce

▪ HTN při farmakoterapii

• Perorální kontracepFva
• SympatomimeFka
• ATB, CHT – alergické rce s HTN

5. ARYTMIE – ETIOLOGIE, PATOGENEZE, KLASIFIKACE

• způsobeny buď poruchou tvorby vzruchu nebo poruchou vedení vzruchu
Klasifikace:
1. Poruchy sinusového rytmu
- sinusová tachykardie
- sinusová bradykardie
- respirační arytmie
- nerespirační sinusová arytmie
- sinusová zástava (sinus arrest)
- sick sinus syndrom
2. Supraventrikulární arytmie – příčina v oblasF síní
- supraventrikulární extrasystoly
- supraventrikulární paroxysmální tachykardie
- flu—er síní (blokovaný, neblokovaný)
- fibrilace síní
- putující pacemaker
3. Ventrikulární arytmie – příčina v oblasF AV uzlu nebo komor
- komorové extrasystoly
- komorová paroxysmální tachykardie
- flu—er komor
- fibrilace komor
- komorová zástava

Příčiny arytmií:
• Nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischémie, hypoxie, acidóza, reperfúzní poškození)
• iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie, hyperkalcémie);
• poruchy acidobazické rovnováhy;
• poruchy myokardu:
o dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopaFe, např. kardiomyopaFe pravé komory
se přímo označuje jako arytmogenní dysplazie pravé komory);
o zánět (myokardiFda);
o vrozené a získané srdeční vady;
• narušení rovnováhy vegetaFvního nervového systému (stres, úzkost, šok, kompenzace jiného
patologického stavu);
• arytmogenní látky (drogy, kofein, adrenalin,alkohol, digoxin, diureFka, anFarytmika);
• jiná onemocnění (endokrinopaFe);
Patofyziologické determinanty poruch srdečního rytmu:
o elektricky nestabilní myokard = patologický stav svaloviny (hl. komor) ! snížení prahu pro
závažné poruchy rytmu (hl. ventrikulární tachyarytmie)
o příčiny: akutní ischemické změny + (pre)existující morfologický substrát (něco v srdečním
svalu je morfologicky poškozené - anizotropické prostředí (kardiomyocyty nejsou stejné,
odlišná morfologie, ohledně kvality vedení vzruchu i dráždivosF) ! reentry fenomén;
ektopická ložiska)
o podmínky vzniku reenty: vstupní oblast s jednosměrnou vodivos+ (blokádou), různá
refrakterita

o selhání sekundárních a terciálních center automacie (acidoza, anoxie zvýšení K+ v ECT) !

bradyarytmie, asystolie, elektromech. disociace (el. akFvita OK x není efekFvní mech.
odpověď (IC acidoza, abnormální metabolismus Ca2+, snížení ATP) – terminální fáze selhání,
tamponáda, masivní plicní embolie, opakovaně neúspěšná kardioverze)

6. PORUCHY VEDENÍ VZRUCHU V SRDCI

Syndrom preexcitace komor:
• porucha vedení srdečního vzruchu převodním systémem srdečním, při které se vzruch nešíří
na komory přirozenou cestou, tedy atrioventrikulárním uzlem, ale abnormálními vodivými
drahami = akcesorní dráhy, které spojují svalovinu předsíní a komor
• akcesorní dráhy:
o nejčastěji vrozené, ale mohou být i získané (myokardiFda, endokardiFda,
thyreotoxikóza)
o Kentův svazek – spojuje svalovinu volné stěny předsíní a komor, většinou v levé čásF
srdce
o Jamesova vlákna – obchází AV uzel a napojuje se na Hisův svazek
o Mahaimova vlákna – spojují Hisův svazek se svalovinou komor a obchází Tawarova
raménka
 • Vzruch se tak na komory nešíří s obvyklým zpožděním, ale předčasně, a odpadá také další
funkce AV uzlu – blokování příliš rychle přicházejících vzruchů ze síní.

• propojení urychluje převod vzruchu ze síní na komory ! zkrácení PQ intervalu

• dvě varianty:
o Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom – komorový komplex začíná předčasnou
depolarizací septa, na QRS komplexu δ-vlna, trvání komplexu může být i >0,1s,
manifestuje se tachykardie
o Lownův-Ganongův-Levineův syndrom – Jamesův svazek, zkrácení intervalu PQ

Šipka k delta vlně

• projevy: bušení srdce, synkopa, závrať či přechodná slabost
• Zvýšené riziko představují u nemocných s přídatnou dráhou fibrilace a flu—er síní, neboť zde
odpadá ochranný blokující vliv AV uzlu a dochází k velmi rychlému šíření vzruchů na komory,
což vede k rychlému srdečnímu selhání nebo přechodu do fibrilace komor.

Blokády šíření vzruchu:

• příčiny: ischémie, iontové změny, fibroFcké změny, ukládání amyloidu, bakteriální toxiny,
zánět myokardu, některé léky…

a) sinoatriální blokády
o poruchy vedení vzruchu z předsíní na komory
o blokáda 1. stupně – šíření depolarizace z SA uzlu zpomaleno, bez hemodynamických
důsledků
o blokáda 2. stupně – některý vzruch se nerozšíří z SA uzlu na myokard síní ani na AV
uzel

▪ typ I Wenckebachovy periody – dochází k postupnému zkracování intervalu

mezi vlnami P, které odpovídají akFvitě předsíní a jsou normálně následované
komplexy QRS, až dochází k výpadku jedné vlny P i QRS komplexu.

▪ typ II – vyznačuje se výpadem P vlny (i s komorovým komplexem), aniž by mu

předcházelo postupné zkracování intervalu mezi dvěma vlnami P. Pauza činí
dvojnásobek (event. i vícenásobek) normálního P-P intervalu. Blok se může
vyskytovat pravidelně i nepravidelně.
o blokáda 3. stupně = úplný blok – žádný vzruch neopus+ SA uzel, zdroje rytmu je
náhradní pacemaker
b) atrioventrikulární blokády
 o příčiny: ICHS, myokardiFda, amyloidóza
o I. stupeň – zpomaleno vedení přes AV junkci. Na EKG se tak projeví prodloužením
intervalu PQ nad 0,2 sekundy, přičemž tento interval se během záznamu nemění.

▪ poškození AV uzlu, zvýšený tón vagu, účinek některých léků (digitalis, β-

blokátory…)
o II. stupeň – občasné nepřevedení vzruchu na komory, rozlišují se dva podtypy

▪ Mobitz I - doba převodu vzruchu ze síní na komory se postupně prodlužuje,

až se poslední vzruch ze síní nepřevede. Toto se periodicky opakuje, perioda
trvá několik srdečních stahů. Na EKG se pozoruje postupné prodlužování
intervalu PQ, po poslední vlně P v dané periodě nenásleduje komorový
komplex, ale další vlna P. Tento typ se vyskytuje při poruchách lokalizovaných
většinou v AV uzlu („supranodální blokáda“), je méně závažný než Mobitz II.

▪ Mobitz II – občasné nepřevedení vzruchu. Na EKG se vyznačuje konstantním

intervalem PQ, avšak každá druhá (či tře+, čtvrtá ...) vlna P není následovaná
komplexem QRS. Tento typ se objevuje při poruchách umístěných v dolní
čásF Hisova svazku („infranodální blokáda“), snáze než Mobitz I přechází do
úplné AV blokády a je tak závažnější.
o III. stupeň (úplná AV blokáda) – zcela přerušené vedení AV uzlem. Vzruch se na
komory nepřevede, ty běží pomalejším náhradním rytmem (junkční či nodální).
V srdci jsou tedy dvě centra srdeční automacie (síňové – rychlejší, níže - pomalejší) Na
EKG se projeví přítomnos+ pravidelných P vln, které nejsou následovány normálním
QRS komplexem, a QRS komplexů, které se objevují s pomalejší frekvencí bez
pravidelné vazby na vlny P.

▪ náhradní centrum je obvykle méně ovlivňováno změnami SY a PARASY !

stálý puls, nezvyšuje se významně během fyz. akFvity či jiných situacích

▪ disociace v činnosF síní a komor – obě centra jsou na sobě nezávislá, vzruchy
z náhradního centra se nepropagují zpětně do síní

Blokády Tawarových ramének:

 • způsobují opoždění depolarizace posFžené komory
• EKG – rozšíření QRS komplexu
a) RBBB
o Podle šíře QRS komplexu rozlišujeme 2 typy RBBB:

▪ kompletní (QRS delší než 0,12 s, blokáda proximální čásF pravého Tawarova
raménka);

▪ inkompletní (QRS kratší než 0,12 s, blokáda distální čásF pravého Tawarova
raménka).
o Samotná RBBB je hemodynamicky nevýznamná, může nám však signalizovat
poškození pravého srdce.
o EKG obraz blokády pravého Tawarova raménka se může vyskytovat i u zdravých lidí

b) LBBB
o kompletní x inkompletní
o Samotná LBBB je hemodynamicky nevýznamná, signalizuje však poškození a/nebo
zvýšenou zátěž levé komory
o LBBB zvyšuje riziko srdečního selhání, IM, náhlé srdeční smrF, AV bloku II. stupně, AV
bloku III. stupně.

Vracející se vzruch = reentry:

▪ v mokardu se vytvoří místo, z kterého se šíří depolarizace ! místo je po repolarizaci vždy
znovu akFvováno vzruchem, který se sem vrá+ v důsledku jeho aberantního šíření ! vzniká
patologická excitační smyčka ! ta je rychlejší než srdeční pacemaker, který proto nahradí

▪ různé druhy tachyarytmií

▪ podkladem reentry může být fční změna myokardu (dočasná změna excitačních vlastnos+)
nebo morfologická změna v uspořádání myokardu (vrozená odchylka, vzniklá jizva)

▪ reentry je elektrofyzio podkladem různých patologických rychlých rytmů srdečních !

fibrilace, flu—er, supraventrikulární tachykardie, ventrikulární tachykardie
 Mechanismus reentry: Šíření vlny depolarizace z bodu A do bodu B. Obr. 1:Vlna
depolarizace jdoucí rychlou dráhou dorazí do bodu B dříve a depolarizuje ho. Vlna
depolarizace jdoucí pomalou dráhou je blokována (neuplatní se), protože dorazí do bodu
B v okamžiku jeho refrakterní fáze. Obr. 2: V době vzniku extrasystoly je rychlá dráha
refrakterní, vzruch se proto šíří jen pomalou dráhou, u které již refrakterní perioda
skončila. V době, kdy vlna depolarizace dorazí do bodu B, je rychlá dráha stále ještě
refrakterní, vzruch se proto nevrací. Obr. 3: Může však nastat situace, kdy po vzniku
extrasystoly a doražení vlny depolarizace pomalou dráhou do bodu B, je již rychlá dráha
odblokována (refrakterní perioda mezitím skončila) a vlna depolarizace se tak vrací zpět
do bodu A. Tento mechanismus se označuje jako reentry (krouživý vzruch) a je podstatou

Srdeční fibrilace:
• síňová x komorová
• elektrofyzio podkladem je chaoFcké šíření depolarizace myokardem bez zjevného
pacemakeru nebo iniciačního místa
• dochází k „minikontrakcím“ = stahům jednotlivých svalových bb nebo malých skupin bb

• v srdečních oddílech posFžených fibrilacích nejsou generovány žádné tlaky ! ztráta

tlakového gradientu
• příčiny: úraz střídavým el. proudem, nadměrná dilatace srdečního oddílu (MS, MN), ICHS,
hypertyreoza, kardiomyopaFe, iontové změny

a) síňová fibrilace
o EKG – f vlny, frekvence 350-600/min, chybí vlna P, nepravidelný rytmus
o malý pokles srdečního výdeje, nepravidelný puls
o může vést k levostrannému srdečnímu selhání, trubulentní proudění v síních
predisponuje k trombům
b) komorová fibrilace
 o neslučitelná se životem, přerušení srdečního výdeje
o ke ztrátě vědomí dochází do 10s

Srdeční flu‰er:
• vysoká frekvence: 250-350/min, pravidelnost
• podkladem může být reentry fenomén nebo fenomén časné depolarizace

a) flu‰er síní
o časté sthay síní vyvolávají jejich kmitání, ale přes AV uzel se dostává jen každá druhá
nebo tře+ depolarizační vlna
b) flu‰er komor
o problém diastolického plnění komor, snížení srdečního výdeje

Tachykardie:
a) supraventrikulární tachykardie
o zahrnuje myokard síní nebo AV uzel
o síňové – zdrojem vzruchu reentry fenomén (paroxysmální charakter = paroxyzmální
supraventrikulární tachykardie), ektopická akFvita
o AV junkční – podkladem reentry fenomén v oblasF AV uzlu a přilehlé tkáni, většinou
paroxysmální forma

o AV reentry – podkladem akcesorní svazky ! anatomický předpoklad pro vznik

reentry

▪ klasický mechanismus ! antegrádní vedení (síň ! komory) přes AV uzel,

retrográdní šíření přes akcesorní svazek

b) ventrikulární
o příčina: ICHS, kardiomyopaFe, nízká konc. iontů, léky, vrozený syndrom
prodlouženého intervalu QT, idiopaFcké
o klinicky mohou být KT asymptomaFcké (zejména nesetrvalé), ale mohou se projevit
synkopami nebo náhlou smr+ (porucha funkce LK), dušnos+, stenokardiemi

7. PORUCHY VZNIKU VZRUCHU V SRDCI

• homotopní (sinusový rytmu) x heterotopní (vznik mimo SA uzel) automacie
Homotopní vzruchy:
a) sinusová tachykardie
• >100 bpm
• vyvolaná sympato-adrenální akFvací (fyz. akFvita, emoFvní vlivy, pokles TK, hypoxie,
zvýšení tělesné t, hypertyreóza) a současným útlumem vagu

• z léků atropin, adrenalin (ovlivňují intenzitu působení neurotransmiterů ! ty otvírají

pacemakerové iontové kanály)
b) sinusová bradykardie
• <60 bpm
• zvýšení akFvity PARASY (zvýšení TK, sinokardiální reflex, okulokardiální, emoFvní
vlivy, bolest, hypotermie, hypotyreóza), β-blokátory
• fyziologicky u sportovců a starých lidí
c) respirační arytmie = kolísání srdeční frekvence ve vztahu k dechovému cyklu
d) sinus arrest
• stav, kdy na určitou dobu dojde k zablokování tvorby vzruchu v SA uzlu
• Na EKG to poznáme jako nenormálně dlouhou izoelektrickou linii (rovná čára) za
komplexem QRS a jemu příslušející vlnou T.
• Sinus arrest lze pozorovat při zvýšené akFvitě parasympaFku, při ischemii v oblasF SA
uzlu, a někdy vzniká při předávkování digitalisovými preparáty (digoxin).
e) sick sinus syndrom
• záchvatovitá nebo déle trvající sinusová bradykardie s neadekvátně malých
zrychlením při fyzické zátěži
• období bradykardie střídání paroxyzmy tachykardie charakteru supraventrikulární
tachyarytmie

Heterotopní vzruchy:
• mohou být i fyziologicky ! emoční či úzkostný stres

a) pasivní
• nahrazuje chybějící činnost SA uzlu
• při sinus arrest nebo poruchách AV vedení
• vede k bradykardii
b) akYvní
• extrasystola = jednotlivý předčasný stah srdeční
o vyvolané vzruchem mimo SA uzel a předběhnou vznik vzruchu v SA uzlu

o podle místa vzniku ! síňové, junkční a komorové

 o příčiny: ischémie, hypoxie, iontový rozvrat, acidoza, účinek některých léků a
drog
o výskyt zvyšuje i kofein a nikoFn
o mechanismus: ektopie nebo reentry
o síňové – ojedinělé nemají vliv na hemodynamiku, zkrácení diastoly
o junkční – nemají vliv na hemodynamiku; předčasný š+hlý komplex QRS, který
není předcházen vlnou P (je skryta v QRS)
o komorové – předčasný široký bizarní komplex QRS bez předcházející vlny P a
s deformovanou vlnou T (je opačného směru než hlavní komponenta QRS),
typická je úplná kompenzační pauza po extrasystole (rovnost RR)

▪ polytopní x monotopní
• triggered acYvity
o Patologická spontánní periodická depolarizace čásF myokardu

▪ bez impulzu z převodního systému

▪ v důsledku nestability membránového potenciálu

▪ vede k tachyarytmii v důsledku:

• časné následné depolarizace (torsade de pointes)
– projevem je komorová tachyarytmie
• pozdní následné depolarizace
– projevem je komorová extrasystola nebo
tachyarytmie

8. Srdeční nedostatečnost a selhání

Srdeční selhání:
Stav snížené schopnosF srdce plnit fci čerpadla
Základní char.:
• Snížení srdečního výdeje (pokles SAT) – forward failure - selhání dopředu
• Zvýšení venózního tlaku (hromadění krve před LK nebo PK) – backward failure - selhání
dozadu
Příznaky srdečního selhání se liší dle toho, zda je posFžena levá část srdce (pumpuje krev do velkého
oběhu) nebo pravá část (plicní oběh)
Některé příčiny posFhují srdce jako celek, pak se příznaky kombinují
Také u pokročilejšího selhání jde často o kombinaci projevů z obou polovin srdce

Selhání levého srdce:

Krev se hromadí před posFženým oddílem, který není schopen ji čerpat dále (tj. v plicním řečišF)
Postupně se hromadí tekuFna v plicích – v prostorech mezi kapilárami a alveoly, nakonec jsou
zaplavovány samotné sklípky ! plicní edém
Hlavní projev edému: dyspnoe = asthma cardiale ! nejprve při větší námaze, později se zhoršováním
stavu rozvíjí dušnost klidová (typicky v noci v leže)
Při akutním levostranném selhání je rozvoj dušnosF rychlý

Snížení srdečního výdeje --> snížení TK a orgánové perfuze ! vede ke slabosF, nevýkonnosF, někdy
tendence ke kolapsům
Kompenzační mechanismy = hypertrofie srdce, dilatace srdce
• Uplatňují se hl. na levých oddílech, s postupem selhání je ale přetěžována i PK, která je
nucena vhánět krev do přeplněných plicních cév pod vyšším tlakem, takže čsem začne
slehávat i pravá polovina ! cor dextrum translatum

Selhání pravého srdce:

Krev se hromadí před pravou polovinou srdce
Vzhledem k velké kapacitě řečiště v celém těle dochází nejdříve jen ke zvyšování hmotnosF, posléze
k tvorbě otoků, a to nejdříve v částech těla, které jsou umístěny nejníže a kde je tedy nejvyší
hydrostaFcký tlak

• Typicky DK ! perimaleolární edém, postupně jdou nahoru, pak otok podbřišku (inguinální),
v krajním případě dochází k anasarce
• Překrvení jater a GIT vede k nechutenství a bolestem v pravém podžebří

EFologie srdečního selhání:

ICHS 40%
KardiomyopaFe 32%
Chlopenní vady 12%
Hypertenze 11%
Ostatní 5%
Vzácnými příčinami jsou: virová myokardiFda, vrozené srdeční vady, infekce HIV, systémové nemoci
pojiva (SLE), infiltrace srdce při amyloidoze, dlouhodobě probíhající srdeční arytmie atd.
K akutnímu srdečnímu slehání vede např. rozsáhlejší IM nebo jeho komplikace (odtržení papilárního
svalu či šlašinky, protržení mezikomorového septa), myokardiFda, IE, dekompenzace HTN, srdeční
arytmie, ale také celková onemocnění jako sepse, zvýšená činnost š+tné gl., selhání ledvin
Pravostranné srdeční selhání je časné u nemocných s chronickými plicními nemocemi (např. CHOPN,
plicní fibrozy, plixní embolie)

Poškození kardiomyocytu u selhání srdce: IC metabolismus iontů je změněn/poškozen, vzestup CA2+

v ICT, deplece tvorby aTP

Adaptace na hemodynamické pře+žení:

HYPERTROFIE
a) Tlakové pře+žení – primární příčina je zvýšení aˆerloadu = koncentrická hypertrofie
 b) Objemové pře+žení – primární příčina je zvýšení preloadu = excentrická hypertrofie (s
dilatací)

9. Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční
Odpovídá patofyziologickému stavu nerovnováhy mezi potřebou kyslíku v myokardu a jeho
dodávkou. Nejčastější příčinou je nedostatečný průtok krve koronárním řečištěm. Jedná se
o ischemickou formu hypoxie. Hypoxická a anemická forma hypoxie mohou způsobit
nedostatečné zásobování myokardu kyslíkem.

Normálně pracující srdeční sval spotřebuje asi 30ml O2 za min (asi 10% z celkové spotřeby
organismem). Spotřeba se můţe aţ 5krát zvýšit při fyziologické zvýšené frekvenci a tlaku
provázející fyzickou námahu. Spotřeba O2 není v myokardu rozloţena rovnoměrně (spotřeba
je vyšší v levé komoře). Pro aktuální spotřebu O2 jsou důleţité 4 faktory tenze ve stěně
myokardu , celková masa, kontraktilita, srdeční frekvence.

Aktuální tenze je působící síla závislá na aktuálním tlaku krve uvnitř srdce a na rozepnutí. Je
nepřímoúměrná tloušce stěny myokardu. Zvyšuje se v situacích, kdy se zvyšuje diastolické
plnění srdečních oddílů.

Spotřeba O2 v myokardu se zvyšuje se zvyšující srdeční frekvencí. Při úplné srdeční zástavě
se sníţí spotřeba O2 na 6ml/min. Myokard potřebuje pro svou činnost hodně O2 a ţivin.
Spotřeba se můţe rychle měnit. Proto je zásobování myokardu O2 v závislosti na měnících
se podmínkách velmi důleţité. Celkové množství O2 dodávané koronárními arteriemi do
myokardu je součinem průtoku krve a obsahu kyslíku v arteriální krvi V=Q*c. Do myokardu je
dopravenou 42-48 ml O2/min. Schopnost vazodilatace v koronárním řečišti je základním
předpokladem pro pokrytí aţ 5* zvýšené potřeby O2 během námahy. Moţnost zvýšit průtok
krve myokardem se nazývá koronární rezerva. V koronárním řečišti má při vyvolání
vazodilatace důleţitou úlohu adenosin, katabolit degradace ATP a ADP. Právě při nedostatku
O2 a následně nedostatečné intenzitě oxidační fosforylace dochází k jeho vzniku. Adenosin
prostřednictvím svých receptorů sniţuje vstup Ca2+ do hladkých svalových buněk v arterií a
tím vyvolává její vazodilataci. Lokální poškození endotelu můţe v místě poškození sníţit
účinek vazodilatátorů koronární cirkulace. Průtok krve koronární cirkulací není plynulý.
Kolmé odstupy koronárních arterií způsobují. Ţe prudký dopředný proud krve během
vypuzování krve z levé komory do aorty sniţuje tlak při ústí koronárních arterií. Stavy při
kterých se zvyšuje nitrokomorový tlak jsou pro levou komoru: arteriální hypertenze, stenoza
aortální chlopně, regurgitace aortální chlopně, pro pravou komoru hypertenze v plicním
řečišti

Příčiny a následky zúţení srdečních arterii


Je-li do některé části koronárního cirkulace omezen přítok natolik, ţe to působí hromadění
vazodilatačně působících látek. V koronárních řečišti za obstrukcí dochází ke stálé
vazodilataci. Zvýši-li se v takové oblasti spotřeba O2, mohou se objevit známky ischémie
myokardu, protoţe průtok krve se jiţ zvýšit nemůţe. Situace se můţe zhoršit, kdyţ dojde při

zvýšené spotřebě 02 k vazodilataci v jiných částech koronární cirkulace. Vazodilatace

vyvolává sníţení periferní rezistence, coţ můţe způsobit přesměrování toku krve do této části
řečiště na úkor části postiţené obstrukcí.

Srdce je zásobeno dvěma koronárními arteriemi. Levá arterie (se rozděluje na levou
sestupnou větev a na ramus circumflexus) a pravou. Lokalizace infarktu zavisí na postiţení
určité části cévního systému. Nejčastější příčinou zúţení koronárních arterií je arterioskleroza
a trombus. Postiţeny jsou často velké koronární artérie. Ne u všech s příznaky ischemie se
prokáţe zmenšení nebo uzávěr arterie, příčinou můţe být i spasmus. Ke spasmu přispívá
poškození endotelu arterie. V případě přechodného spasmu nebo trombotického uzávěru
koronární arterie je moţné opětovné zprůchodnění buď samovolné, nebo dosaţené
terapeutickým roztaţením, či aplikace fibrinoliticky účinných látek. Toto zprůchodnění můţe
předejít vzniku ireverzibilního poškození. Při úplném uzavření hrozí poškození do 20 min.

Energetický metabolismus myokardu v situaci nedostatku O2


Energetický metabolismus myokardu je vysoce závislý na získávání ATP cestou oxidační
fosforylace. Jako substrát slouţí myokardu glukoza, glykogen, mastné kys., laktát, ketolátky,
aminokyseliny. Myokardu má velmi malou schopnost získávat ATP anaerobní glykolýzou. V
srdci proto můţe vzniknout jen malý kyslíkový dluh. Sníţení tvorby ATP způsobuje sníţení
kontraktility myokardu, diastolické relaxace. Mechanickými důsledky ischemického
poškození části myokardu je pokles ejekční frakce, zmenšený tepový objem a zvýšení
nitrokomorový talk na konci diastoly. Angiozní bolest je způsobena nahromaděním laktátu,
serotoninu a adenosinu. Náhlý pokles relaxace myokardu sniţuje poddajnost levé komory.
Následkem toho se v ní zvyšuje diastolický tlak, který se propaguje otevřenou mitrální
chlopní do levé síně a plicních vén. Dochází k překrvení plic, ke sníţení jejich poddajnosti a k
dušnosti.

Důsledky ischémií v závislosti na délce trvání

Kritické zúţení hlavních koronárních arterií nebo periferních větví se vyvíjí postupně.
Zpočátku se stavy ischémie dostavují jen v období zvýšené fyzické námahy nebo emočního
stresu. Úplné přerušení přívodu kyslíku můţe poškodit myokard ireverzibilním zánikem
kardiomyocytů. Trvá-li déle neţ 20-40 min

1.)adaptace myokardu na hypoxii-přivykání

Krátkodobá expozice hypoxii můţe zvýšit odolnost myokardu vůči déle trvající hypoxii.
Přivykání umoţňuje udrţet při následné ischemii déle dostatečnou koncentraci ATP.

2.)omráčený myokard

Přechodné období během kterého jsou základní funkce myokardu v různém stupni
poškozeny. Přetrvávající porucha funkce myokardu spočívá ve sníţené kontraktilitě a sníţené
diastolické relaxaci. Tato dysfunkce je plně reverzibilní. Návrat k normální funkci je
nepřímosměrný trvání ischemie.

3.)hibernující myokard

Důsledek chronické hypoxie. Poškození se projevuje dlouhodobě sníţenou kontraktilitou a

sníţenou diastolickou poddajností. Myokard si zachovává určitý stupeň schopnosti excitace,
kontrakce a relaxace. Vykazuje strukturní změny kardiomyocytů. Příčinou je chronická
ischemická choroba srdeční.

4.)akutní infarkt myokardu

Je výsledkem více neţ 20-40 min trvající úplné zástavy perfúze určité části myokardu. Jiţ
během 2 min se sníţí kontraktilita a poddajnost myokardu ischemické oblasti. Akutní
postiţení funkce srdce vţdy horzí závaţnými systémovými důsledky. Protoţe ohroţuje perfúzi
všech tkání a orgánů. Můţe dojít k překrvení plicnic a tvorbě plicního edému následkem
zvýšeného diastolického tlaku v levé komoře.

Na EKG

V místě nekrozy infarktu myokardu ani v místě následné jizvy nevznikají a nejsou vedeny
ţádné el. pulzy. Depolarizační vektor směřuje v unipolárních svodech směrem od elektrody,
zapíše abnormální kmit Q. Tento patologický kmit Q je širší neţ fyziologický a je hlubší.
Infarkt se označuje jako infarkt Q. Klasický infarkt Q začíná elevací vlny T (stadium 0). Poté
následuje elevace úseku ST, aţ tak ţe kmit R plynule přechází do vlny T a vytváří Pardeeho
vlnu (stadium 1). V další fázi se terminální část Pardeeho vlny postupně invertuje a vzniká
negativní symetrická koronární vlna T. Zároveň se prohlubuje a rozšiřuje kmit Q (stadium 2).
V poslední stadiu se upravuje úsek ST do původního tvaru, přičemţ patologický kmit Q
zůstává doţivotně po prodělaném infarktu Q myokardu (stadium 3).

Menší loţiska, která překrývá vrstva neporušeného myokardu, se kmitem Q neprojeví proto
se označuje jako non-Q-infarkt.

Asymptomatická ischémie

Změny EKG mohou svědčit pro různé stupně ischemické choroby srdeční

Stabilní angina pectoris

Dochází občas k přechodné ischémii myokardu, často v souvislosti s fyzickou námahou

nebo emoční zátěţí. Potíţe retrosternální tlak, svírání nebo bolest, spontánně ustupují během
1-5 minut.

Nestabilní angina pectoris

Angiozní bolesti se nově objeví a jejich výskyt je častý, frekvence a intenzita se zvýší.
Nemocní mají potíţe i v klidu. Příčinou je rychle se zvětšující ateromový uzávěr koronární
arterie nebo její spazmy.

Akutní infarkt myokardu

Zahrbbuje ireverzibilní změny v myokardu. Apoptozu a nekrozu svalových buněk. Postiţen je

většinou myokard levé komory.

10. INFARKT MYOKARDU A JEHO KOMPLIKACE

• ischemické ložiskové odumření čásF srdečního svalu, které vzniká při uzávěru nebo výrazném
zúžení v povodí levé nebo pravé věnčité tepny
o STEMI vzniká z okluze (subepikardální a později transmurální nekróza) a nonSTEMI
vzniká ze stenózy (subendokardiální)
• ve většině případů se jedná o uzávěr způsobený trombem, který vede k akutní stenóze
(progrese stenózy – omezení průtoku) nebo okluzi (uzávěr)
o nejčastěji vzniká jako důsledek ruptury ateromu (fibrozní čepičky)
• zcela vzácně může být toto posFžení způsobeno zánětem tepny, embolem nebo spasmem
• IM může posFhnout PK i LK
• velikost odumřelé srdeční svaloviny je různá podle místa a velikosF uzavřené věnčité tepny
• příčiny:
o nestabilní ateroskleroFcký plát
o okluzivní trombus
o kriFcká stenóza
o spasmus věnčité tepny
• sekundární příčiny zvětšení ložiska:
o zhoršení koronární cirkulace (hypotenze, tachykardie, stres)
o snížená dodávka kyslíku (anémie, hypoxie)
o zvýšené metabolické nároky (tachykardie, hypertenze)
• poziFvní vlivy:
o kolaterální oběh
o časná rekanalizace
• symptomy: ST elevace, ST deprese, raritně beze změny

ST elevace:
• vznikají několik min po okluzi
• na EKG STEMI
• okluze způsobí subepikardiální ischemii
o 20 min – subepikardiální nekróza
o 4-9 hod – transmurální nekróza
o 3-8 hod – troponin (z nekroFckých kardiomyocytů)
o cca 9 hod – patologický Q kmit (raritně bez)

ST deprese:
 • vznik za několik min po stenóze
• stenóza působu subendokardiální ischemii
• na EKG vyvýoj ST deprese (raritně normální)

• jediný rozdl mezi nestabilní Angina Pectoris a NSTEMI ! nestabilní AP je bez nekrozy, NSTEMI
- uvolnění troponinu
a) NSTEMI
o 20 min – subendokardiální nekróza
o bez transmurální nekrozy
o bez patologického kmitu Q (raritně transmurální nekróza – Q kmit)
o za cca 3-8 hod uvolňování troponinu (nekroFcké kardiomyocyty)
b) nestabilní AP
o vzniká také důsledkem stenózy
o ischemie je méně závažná než u NSTEMI
o nevzniká nekróza (bez uvolnění troponinu)

Dynamika změn následkem okluze větve koronární arterie:

• ve stěně myokardu postupně vzniká infarkt ! nekróza
• časové intervaly jsou individuální u každého nemocného
• viabilita myokardu závisí především na kolaterálním řečišF
a) ischemie (<20 min)
o myokard je hypoxický, reverzibilní fáze
o na EKG vysoké (hrotnaté) vlny T
b) ischemické poškození (>20 min)
o prohlubující se hypoxie myokardu, také reverzibilní
o na EKG vvoj ST elevací
c) infarkt (>2 hod)
o již ireverzibilní pšokození
o na Ekg se začíná vyvíjet patologický kmit Q
IM levé komory
• nejčastější a klinicky nejzávažnější
• posFžení méně než 20 % - bez významných hemodynamických projevů
20-40 % - levostranné srdeční selhání
40 % - kardiogenní šok
IM pravé komory
• často subklinický průběh
• někdy selhání s městnáním v systémovém oběhu s hypotenzí
IM síní
• většinou němý, někdy porucha tvorby a vedení vzruchu

Komplikace:
o srdeční nedostatečnost při velkém nekroFckém ložisku nebo při akutním vzniku
nedomykavosF mitrální chlopně
o rozvoj kardiogenního šoku
o ruptura srdeční stěny, tamponáda
o maligní tachyarytmie
o zánět perikardu jako pozdní komplikace

Klinické projevy:
o hl. projev ! typicky klidová dlouhotrvající bolest na hrudníku, iradiace do krku, dolní čelisF,
zubů, jedné nebo obou HK
o atypická lokalizace – v zádech nebo v oblasF břicha
o u čásF nemocných proběhne IM jako klinicky němá příhoda bez jakýchkoliv příznaků

EKG:
nekróza - nejtěžší stupeň poškození, hojí se jizvou
nekróza i jizva je elektricky němá
patologický kmit Q
zóna poškození - kolem nekróz
změny ST úseku
zóna ischémie - změny repolarizace v oblasF vlny T
terminální negaFvita T vlny (+ -T)
symetrické hluboké koronární T
laboratoř-kreaFn kinaza specifická pro myokard, troponin, AST, LDH, myoglobin
11. ATEROSKLERÓZA
Ateroskleróza je chronické progresivní onemocnění cévní stěny charakterizované
místní akumulací lipidů a dalších komponent krve a fibrózní tkáně v inFmě arterií,
provázené změnami v médii cévní stěny. Ateroskleróza se vyvíjí jako chronický
zánět s nadměrnou proliferaFvní odpovědí inFmy a médie tepen na různé
podněty, zejména na modifikované LDL.

• patologický proces ve stěně cév, působí změnu mech. vlastnos+

• možnost rozšíření (ektázie), ruptury, částečný uzávěr průsvitu

• rozhodující význam endotelu ! dysfunkce

o poškození endotelu ! chronické mech. poškozování inFmy tlakovými rázy krve

(bifurkace), Hypertenze

Základní vývoj:
1) hromadění lipoproteinů v mezibb hmotě inFmy, pod bazální membránou ! LDL, VLDL
2) strukturní modelace lipoproteinů (kyslíkové radikály) - oxidace

3) ovlivnění genové exprese v myocytech i endotelu ! tvorba cytokinů a adhezních mlk

(VCAM-1, ICAM-1, P-selekFn)

4) záchyt monocytů ! průnik endotelem do inFmy

! změna v makrofágy fagocytující lipoproteiny !
vznik pěnových bb (foam cells)
5) změna vlastnos+ myocytů (fenotypu)
z „kontrakFlního“ na „synteYcký“ – produkce
cytokinů, speciálních proteinů (kolagen, elasFn aj.
! tvorba ECM) ! mohou také fagocytovat a
akumulovat liporoteiny a lipidy
6) vznik tzv. tukového proužku nad ložiskem

7) narušení endotelu ! adheze a agregace

trombocytů, syntéza růstových faktorů (PDGF) –
vede k další proliferaci bb hladkého svalu
8) pěnové bb podléhají apoptóze nebo nekróze
(hypoxie, malnutrice) – průkaz novotvoření cév
z vasa vasorum; vliv radikálů
9) rozpad ateromu a krvácení do plátu vede ke vzniku
trombu

Rizikové faktory:
a) jisté
o hypercholesterolémie
 o nízká konc. HDL
o HTN
o DM
o poziFvní familiární výskyt (koronární tepny)
o pohlaví - muži
b) pravděpodobné
o hyperhomocysteinémie
o obezita
o fyzická inakFvita
o inf. (chlamydia pneumoniae, e. coli, h. pylori, virus coxsackie, CM)
o kouření cigaret
o menopauza u žen

Stabilní a nestabilní ateroskleroYcký plát:

• AteroskleroFcký plát je tvořen jádrem s hojnými extracelulárně uloženými lipidy a fibrózním
obalem (čepička), sestávajícího se z vazivové tkáně s převahou kolagenu a dále
proteoglykanů, obklopující svalové buňky.
• Složení ateroskleroFckého plátu významně ovlivňuje jeho stabilitu, která má úzký vztah k
akutním klinickým příhodám.
• Stabilní plát je charakterizován silnější a neporušenou fibrózní čepičkou
• Naopak vulnerabilní pláty mají v jádře uloženo větší množství lipidů, pěnových buněk a T
lymfocytů, za+mco fibrózní kryt je tenký s nízkým obsahem kolagenu.
• K nestabilitě plátu přispívá zánětlivý proces, k němuž dochází v místech nahromadění
makrofágů a T lymfocytů
o Makrofágy jsou zdrojem proteolyFckých enzymů (metaloproteináz) kolagenázy,
stromelysinu, které mohou zeslabovat fibrózní kryt
o Naopak T lymfocyty přítomné v plátu produkují interferon gama potlačující syntézu
kolagenu buňkami hladkého svalstva, a CD40 sFmulující syntézu metaloproteináz.
12. PORUCHY PERIFERNÍHO PROKRVENÍ
Místní poruchy krevního oběhu:
• trombóza
• embolie
• hyperemie
• ischémie
• infarkt
• hemoragie
• edémy

Hyperemie:
• místní překrvení
 a) arteriální (akYvní)
o zvýšený přívod krve při práci orgánu (sval při cvičení, GIT při trávení)
o zánětlivé ložisko
b) venózní (pasivní)
o při zhoršeném odtoku žilní krve

▪ lokální = zúžení až uzávěr žíly

▪ celková = zvýšení žilního tlaku při selhávání pravého srdce

▪ hemoragická infarzace = hemoragická nekróza z uzávěru žíly

Ischémie:
• místní nedokrevnost ! tepnami přitéká méně až žádná krev

• část kapilár je uzavřena ! zmenšení difúzní kapacity mikrocirkulace

• příčiny:
o stenóza až obstrukce tepny (ateroskleróza, embolie, trombóza)

▪ v oblasF zúžení se zvýší lineární rychlost proudění krve, udržení normální

perfuze ! pokud se ale sníží periferní odpor ! za místem zúžení klesne TK
a zmenší se efekFvní AV perfúzní tlakový gradient ! ischémie

▪ může docházet k otevření preexistujících cévních spojek (kolaterální oběh

chybí v ledvinách, slezině, sítnici, nadledvinách, ovariích a plicích) ! tvorba
primárního a sekundárního kolaterálního oběhu
o spasmus tepny
o komprese zvenčí (např. tlak nádoru, dekubity)

▪ dochází ke zvýšení odporu cévního systému

• následky závisí na:
o uspořádání cévního řečiště (ucpání tepny konečného typu => nekróza x možnost i
jiného zásobení (plíce, tepny na spodině mozku => ucpání jedné tepny nemusí vést k
nekróze)
o rychlost vzniku uzávěru (embolie x trombóza)
o možnost vzniku kolaterálního řečiště (např. koronární tepny – normálně konečné, při
pozvolném zužování se rozšiřují spojky – kolaterály)
o citlivost tkání na hypoxii (gangliové bb. v CNS x kost)
o momentální funkční stav (zúžení koronární tepny – bolesF nejdříve jen při námaze)
o celkový stav cirkulace (horší u kardiaka, těžké anémie)

Hemoragie:
• výstup krve z cév
• dělení:
 a) podle cév
o tepenné (světle červená krev, stříká, pulsuje)
o žilní (tmavě červená krev, pomalu vytéká)
o kapilární (krev zaplavuje ranou plochu, tvoří se drobné kapičky)
b) podle místa krvácení
o zevní (na povrch těla, do vnitřních orgánu spojených se zevnějškem

▪ děloha, střevo, bronchy)

o vnitřní (do tkání, tělních duFn)
c) podle příčiny
o poškození cévní stěny (úraz, nahlodání nádorem, zánětem, pepFckým vředem)
o krvácivý stav (hemoragická diatéza) – krvácení bez zjevného defektu cévní stěny

▪ nedostatek a/nebo nefunkční trombocyty

▪ nedostatek a/nebo nefunkční srážecí faktory

▪ poruchy cévní stěny (např. kurděje – nedostatek vitaminu C vede k

nedostatečné tvorbě kolagenu, zánět cév – vaskuliFdy)

petechie – tečkovité krvácení

ekchymóza – drobné plošné krvácení na
serózách
sufuze – splývající plošné krvácení
purpura – mnohočetná ložiska petechií i sufuzí
hematom – ložisko krvácení do tkání
apoplexie – rozsáhlé destruující krvácení
hemothorax, hemoperikard
hemoperitoneum
hemarthros – krev v kloubní duFně
hemoptýza – vykašlávání krve
hemoptoe – chrlení krve
hemateméza
metrorhagie, menorhagie
hematocefalus – krvácení do mozkových
komor
 • následky závisí na:
a) množství ztracené krve
o bez větších následků až 20% ztráta
o větší ztráta – hemoragický šok
o rychlá velká ztráta – vykrvácení (exsanguinaceo)
b) rychlost ztráty
o rychlá ztráta => smrt
o pomalá ztráta (žaludeční vřed, nádory, metrorhagie) – ztráta Fe => anémie
c) rozsah krvácení
o menší ložiska se vstřebají kompletně
o větší hematom – posthemoragická pseudocysta

Aneurysma:
• ohraničené rozšíření tepny (= výduť) způsobené strukturálními změnami v její stěně
• Může posFhnout kteroukoli tepnu, nejčastěji aortu, femoropopliteální oblast a arterie
Willisova okruhu
• Méně často se vyskytují orgánová aneurysmata – a. hepaFca, a. renalis, a. caroFs
• Příčiny vzniku:
o Procesy v cévní stěně – ateroskleróza, syfilis, cysFcká medionekróza, PAN, mykoFcká
embolie;
o aroze (nahlodání) cévy zvnějšku – tbc (Rasmussenovo aneurysma), pepFcký vřed,
nádor;
o poranění;
o vrozená méněcennost cévní stěny (aneurysma congenitum).

• U asi 75 % aneurysmat, hlavně u aortálních, není přítomna ateroskleróza – bylo zjištěno snížené
množství kolagenu, elasFnu, zvýšená akFvita kolagenáz a elastáz (často deficit α1-anFtrypsinu – často
se sdružuje s emfyzémem).

Varixy:
• výrazně rozšířené a prodloužené vinuté žíly
• způsobené dlouhodobě zvýšeným intraluminálním tlakem a ztrátou podpory žilní stěny (časté
používání auta, letadla…)
• v místech vyklenu+ stěna silně ztenčená
• často trombózy v důsledku turbulence a stázy krve
• nejčastěji žíly DK v povrchovém řečišF (vyšší hydrostaFcký tlak v cévách DK)
• Patogeneze primárních varixů
o geneFcký podklad vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosF žilních chlopní
o žilní dilataci též způsobuje progesteron
 o insuficience chlopní ve spojkách mezi hlubokým a povrchovým systémem vede k
přetlačení krve z hloubky na povrch při akci svalové pumpy
o přídatné faktory – zvýšení nitrobřišního tlaku, práce vstoje
o dochází k městnání v žilním systému → kapilární proliferace, zvýšená permeabilita →
únik látek do intersFcia (fibrinogen)
• patogeneze sekundárních varixů:
o následek hluboké žilní trombózy – hypertenze v povrchovém žilním systému při
uzávěru hlubokých žil
o nebo v důsledku pos—romboFckého syndromu – poškození chlopní hlubokých žil v
průběhu rekanalizace trombózy

13. OBĚHOVÝ ŠOK

• Hypoperfuze většiny tkání a org. ! nedostatečná dodávka O2 a živin + hromadění metabolitů

• Porucha na úrovni mikrocirkulace ! dostávají se do střetu dvě základní fce – nutriční

(vyžaduje vazodilataci) a cirkulační ! udržování TK (vyžaduje vazokonstrikci)
• Může začít náhle nebo se rozvíjet postupně, vždy do několika desítek hodin
• Obvykle náhlý pokles tlaku o 30-40 mmHg a více (nutno brát v úvahu původní TK jedince)
• Znaky:
o sympatoadrenální akYvace
o metabolická (laktátová) acidóza z hypoperfuze (anaerobní metabolismus)
o snížení srdečního indexu <1,8 (= srdeční výdej na m2 tělesního povrchu)
• Může vyúsFt v mulForgánové selhání

Reakce na hypoperfuzi:
a) Kompenzační fáze
• AkFvace sympatoadrenálního systému podmíněná hypotenzí
• Vyplavení katecholaminů
 • Krevní objem se přesune do vitálně důležitých tkání, arteriální tlak je v této fázi
normální nebo zvýšený, zrychlení dýchání, zvýšení srdeční frekvence a síly kontrakce
myokardu

b) Dekompenzační fáze

• Dochází k „násilné“ vazodilataci v hypoperfundovaných tkáních (jen tam) ! působení

místních vazodilatačních faktorů (hypoxie, acidóza) ! další pokles tlaku
otevření K kanálů (zamezeni influxu Ca), vyčerpání zásob ADH, syntéza NO
• Změna ischemické hypoxie ve stagnační (vazokonstrikce na venózním konci
mikrocirkulace toFž přetrvává déle než na arteriálním)

• Prostup tekuFny extravaskulárně ! prohloubení hypovolémie

• Snížení objemu tekuFny v centralizovaném oběhu ! prohloubení hypotenze

• Uvolnění metabolitů a enzymů z poškozených bb
o Např. ischémie GITu a pankreatu může být zdrojem myokardiálnío
depresorického faktoru, který má negaFvní inotropní účinek na myokard

• DIC ! uvolněný tkáňový faktor z poškozených bb

• Hrozí reperfúzní poškození tkáně (zvýšená tvorba ROS v přechodně ischemických
tkáních po obnovení průtoku krve)

c) Ireverzibilní fáze
• Změny jsou nekompenzované a nekompenzovatelné, dochází k trvalému poškození
org. až smrF
• MulForg. selhání

Klasifikace:
1) hypovolemický šok
o EFologie:

▪ Krvácení zevní i vnitřní

▪ Sekvestrace tekuYn (ascites, fluidothorax)

▪ Velké ztráty tekuYn (popáleniny, dehydratace, polyurie)

▪ Cappilary leakage syndrom („děravé kapiláry) – generalizovaná zvýšená

permeabilita kapilár (= porucha Starlingovy rovnováhy), součást systémové
zánětlivé odpovědi (sepFcký šok), rezistentní na terapii
o Ztráty:

▪ Pod 10% krevního objemu – není snížen srdeční index ani výrazná arteriální
hypotenze, redistribuce srdečního výdeje, nasá+ tekuFny z intersFcia,
tachykardie, oligurie (projevy sympatoadrenální akFvace)

▪ Pod 20% krevního objemu – snížení srdečního výdeje, později TK klesá,

tachykardie, hypotenze, studené akrální čásF těla, oligurie až anurie a acidóza
 (laktátová, eventuálně i respirační), při ztrátách plazmy a dehydrataci !
zvýšení hematokritu
• Může dojít k takovému poškození endotelií, že už nejde doplňovat
plazmaFcký objem z intersFcia ! větší hypovolémie

2) kardiogenní šok
o Způsoben selháním srdce jako pumpy s následným nedostatečným srdečním výdejem
o EFologie:

▪ Akutní IM (nekróza >40%)

▪ Plicní embolie (uzávěr 50% plicní cirkulace)

▪ Akutní myokardiFda, endokardiFda

▪ Akutní mitrální nebo aortální regurgitace

▪ Myxom síně

▪ KardiomyopaFe (dilatační, restrikFvní, ischemická)

▪ Ventrikulární tachyarytmie

▪ Kardiochirurgické operace

▪ Akutní zhoršení chronického srdečního selhání

▪ Tamponáda
o Patogeneze:

▪ Klesá srdeční index na hodnoty pod 1,8 (norma 3,4 l/min/m2)

▪ Bludný kruh ! zvýšená srdeční frekvence, rozšíření zony ischemie, snížení

srdečního výdeje

▪ Zvýšený CVT (centrální venózní tlak) na rozdíl od hypovolemického šoku !

městnání krve
o Symptomy:

▪ STK < 90 torr

▪ Zvýšen centrální žilní tlak a tlak v zaklínění v plicním řečišF

▪ Pulsus alternans a cval

▪ Plicní edém (stagnace krve v malém oběhu)

▪ Centrální cyanoza

3) distribuční šok

o Snížení periferní rezistence ve velké čásF oběhu ! vede k arteriální hypotenzi

o Na rozdíl od kolapsu nebo synkopy ! trvalý stav (i když patogeneze může být
podobná)

o PatogeneFcký mechanismus ! generalizovaná vazodilatace

 o Hlavní klinický stav je SEPTICKÝ ŠOK

▪ primárně z bakterií ! vliv LPS nebo exotoxinů

▪ generalizovaná vazodilatace
• Bez závislosF na nutriční potřebě a termoregulaci
• Indukce produkce vazodilatačních l. v mikrocirkulaci – neřízená
produkce NO ! LPS a prozánětlivé cytokiny akFvují inducibilní NOS
(nezávislá na IC Ca2+)

▪ Pokles aˆerloadu ! zvětšení EF levé komory a systolického objemu !

tachykardie ! zvýšení srdečního výdeje a srdečního indexu

o SepFcký šok je součás+ syndromu systémové zánětlivé odpovědi = SIRS

▪ 2 nebo více příznaků:

• Teplota nad 38°C nebo pod 36°C
• Tep >90/min
• Dechová frekvence nad 20/min nebo pCO2 pod 32 mmHg
• Leu >12 Fs/ul nebo <4 Fsc/ul, 10% nezralých forem a více

• Laktát >4 mmol/l ! známka hypoperfuze

o Další patogeneFcké mechanismy a komplikace (bludné kruhy)

▪ Snížená kontrakFlita myokardu (myokardiální deprese) – snížení SV,

hypotenze

▪ DIC
▪ Mikrotromby v plicní cirkulaci, ARDS
▪ MODS (typicky ledviny, myokard – nereaguje na katecholaminy)
o AnafylakYcký šok – generalizovaná vazodilatace způsobená především produkty
degranulace mastocytů
o Neurogenní šok – léze CNS (úraz, krvácení) - vazodilatace

o Vazodilatační šok ! hypotenze způsobena neschopnos+ cévních hladkých svalových

bb se kontrahovat

▪ Forma sepFckého šoku, popř. vyústění závažných forek ostatních druhů

cirkulačního šoku

▪ Zvýšení hladiny katecholaminů, akFvace RAAS ! ztráta reakFvity odporových

cév na fyz. vazokonstrikční podněty

14. TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC

• Jako trombembolická nemoc (TEN) se označuje skupina trombofilních stavů a jejich důsledky:
o tepenné tromby a embolie,
o tromboflebiFdy,
 o hluboká žilní trombóza, pos¢lebiFcký syndrom, plicní embolie,
o DIC,
o mesenteriální vaskulární okluze.
• V užším poje+ je TEN chápána především jako hluboká žilní trombóza (hluboké žíly DK) a její
komplikace (plicní embolie, pos¢lebiFcký syndrom).

Patofyziologie:
• Za normálních okolnos+ je v organismu rovnováha mezi vznikem a rozpuštěním trombu

• Ke vzniku trombózy je obvykle nutný nějaký spouštěcí faktor ! Virchowova trias

• Virchowova trias
o změny hemodynamiky (zpomalení krevního proudu) – mechanické stlačení,
pravostranné srdeční selhání, aneurysma
o porušení stěny – mechanické cévní poškození, zánět, imunokoplexy, arterioskleróza
o trombofilní stavy – nerovnováha pro- a proFkoagulačních faktorů (zvýšená
koncentrace koagulačních faktorů v plasmě), mutace genů koagulačních faktorů
(Leiden)
• trombóza začíná adhezí desFček, ukládáním fibrinu – bílý trombus, bílý trombus může uzavřít
lumen a stagnující krev vytváří červený trombus,
• trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblasFcké organizaci trombu – po několika
týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny.

TromboflebiYda povrchových žil:

• Příčiny:
 o dlouhodobá kanylace, jako následek infúze látek dráždících endotel
o Často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách
(Bürgerova nemoc, kolagenózy, malignity).
• Klinické důsledky:
o Objevuje se zarudnu+ a bolesFvý infiltrát v průběhu žíly, často také celkové příznaky –
teplota.

Hluboká žilní trombóza:

• vznik trombu v hlubokém žilním systému vedoucí k obstrukci = omezení toku krve žilou.
• posFhuje primárně hluboký žilní systém (žíly bérce, popliteální žíla, femorální žíla až vysoká
trombóza iliaky)
• Jedná se o nejčastější příčinu plicní embolie
• NaproF tomu trombóza povrchových žil, která je většinou spojena i se zánětem −
tromboflebiFdou − ke vzniku plicní embolie nevede.
• patofyziologie: Virchowova trias
• Rizikové faktory:
o Existují skupiny pacientů se zvýšeným rizikem vzniku trombu, ale i v takových
situacích je často k formování trombu nutný nějaký inzult (imobilizace, trauma,
infekce).
• Vrozená predispozice:
o Zvýšené hladiny některých koagulačních faktorů (II, VIII),
o snížené hladiny proteinu C, proteinu S nebo anFtrombinu III,
o Leidenská mutace,
o hyperhomocysteinémie.
• Získaná predispozice
o Dehydratace – starší lidé,
o snížený pohyb a odtok krve z žil – dlouhá jízda autem, dlouhý let (economy class
syndrome), dlouhé stání, sezení,
o kouření,
o imobilizace z jakékoli příčiny,
o nádorová onemocnění (paraneoplasie − tromboflebiFs migrans u karcinomu
pankreatu a malobuněčného karcinomu plic)
o chirurgické výkony − především extenzivní břišní chirurgie, onkochirurgické výkony,
o ortopedické výkony − především náhrady kloubů TEP,
o hormonální změny − prokoagulační působení progesteronu,
o hormonální anFkoncepce: estrogen + derivát progesteronu,
o těhotenství (2. a 3. trimestr), šesFnedělí,
o umělé materiály – chlopně, stenty,
 o úraz,
o infekce,
o centrální žilní katetr (především riziko pro trombózu subklávie),
o anFfosfolipidový syndrom.
• Klinické důsledky:

o Otok ! způsobený poruchou drenáže krve žilním systémem z končeFny,

o bolesF až znemožňující pohyb ! při trombóze hlubokých žil bérce bolesFvá

dorziflexe chodidla (Homansovo znamení), plantární znamení (bolesFvá palpace
planty)
o zvýšená náplň v povrchovém žilním systému (musí odvádět větší množství krve)
o lividní zbarvení končeFny,
o periferní pulzace na končeFně bývají zachovány (hluboká žilní trombóza neposFhuje
nijak arteriální řečiště, ale vlivem otoku mohou být hůře hmatatelné).
o Obraz žilní trombózy na horní končeYně (například podklíčkové žíly) má podobný obraz –
otok, bolest, zvýšená náplň povrchových žil (cephalica, basilica), vzniká nejčastěji u
zavedených žilních katetrů.

• Komplikace:
o plicní embolie

▪ Pokud je zároveň průchodné foramen ovale v pravé síni, může docházet k

paradoxní embolizaci v systémovém oběhu.
o V žilním systému po delší době hrozí poruchy funkce žilních chlopní a následná
hypertenze v žilním řečišF a žilní insuficience.
• Diferenciální diagnosFka:
o Otok končeYny − posFžení povrchových žil, chronická žilní insuficience, lymfedém,
erysipel, otok po úrazu,
o bolest končeYny − po úrazu, neurologická (vertebrogenní, neuropaFe periferního
nervu), akutní tepenný uzávěr (pozor − akutní stav, chybí pulzace!).

Plicní embolie:
• život ohrožující stav ! vzniká na podkladě obstrukce a. pulmonalis nebo její větve
• Nejčastěji se jedná o trombembolickou obstrukci
• další embolie:
o tuková (zlomeniny dlouhých kos+)
o plodovou vodou
o vzduchem
 o nádorovými bb
• Efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce a.
pulmonalis či její větve), až sekundárně se přidružuje
vazokonstrikce a bronchokonstrikce.

• Důsledky embolizace:

o venFlačně-perfuzní porucha se systémovou

hypoxií;
o plicní HTN s pravostranným srdečním
selháním.
• Klasifikace:
o akutní masivní plicní embolie - dochází k
obstrukci kmene plicnice, pacient umírá na
akutní selhání pravé komory (dilatace),
o akutní submasivní plicní embolie - dochází k
obstrukci velké čásF řečiště, pokud byl ale
pacient před embolií v dobrém kardiálním
stavu, přežívá (tromboembolus se dále
rozpouš+ nebo se organizuje granulační
tkání za vzniku jizvy nebo vazivového
poutka),
o akutní malá plicní embolie;
o subakutní masivní plicní embolie;
o chronická trombembolická plicní hypertenze.
• Klinické příznaky:

o mohou být různého stupně ! záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách

pacienta
o subjekYvní příznaky: náhle vzniklá dušnost; bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru
(substernální, pleuriFcká) v důsledku ischémie PK nebo plicního infarktu; kašel;
hemoptýza u plicního infarktu; synkopa.
o objekYvní příznaky: tachypnoe; tachykardie; hypotenze, synkopa až kardiogenní šok;
zpocená, bledá kůže, cyanóza, obluzení; známky hluboké žilní trombózy; horečka (nad
38,5 °C).
15. PLICNÍ HYPERTENZE
• Vznik idenFckými mech. jako systémová HTN ! dysbalanc mezi objemem krve a odporem
řečiště
• Nízkotlaké řečiště – HTN může vzniknout i akutně (plicní embolie)
Plicní hypertenze je
• Od systémové se liší i významným vlivem zvýšeného tlaku v plicních žilách zvýšení tlaku v plicnici nad
hranici normy.
• Základní dělení na:
Systolický tlak > 35 mm
o Primární plicní hypertenze Hg,
▪ rozvíjí se bez známé příčiny (hlavně mladší ženy) s střední tlak > 25 mm Hg,
posFžením malých arterií (typické plexiformní léze),
příčinou je zřejmě primární poškození endotelu plicního diastolický tlak > 12 mm
řečiště. Hg.

▪ Onemocnění má špatnou prognózu (většinou zmírají do 3 Pro určení diagnózy jsou

let na pravostranné srdeční selhání) signifikantní hodnoty
středního tlaku v plicnici.
▪ Příznaky: dominuje progredující dušnost s periferní
cyanózou, bolesF na hrudi, únavnost
o Sekundární plicní hypertenze Neexistují symptomy,
které by byly typické čistě
▪ vzniká na základě jiného onemocnění pro plicní hypertenzi.
Všechny příznaky jsou
nespecifické, což je
Klasifikace dle patogeneYckých mechanismů: bohužel příčina často
pozdního odhalení
a) HyperkineYcká hypertenze onemocnění.
o Zvýšená fyz. akFvita, u zdravého člověka kompenzace snížením • Námahová dušnost,
periferního odporu
• rychlá unavitelnost,
b) Levopravé srdeční zkraty – zvýšení průtoku (defekt septa síní, komor,
ductus arteriosus botalli) ! kompenzace morfologickou přestavbou arteriol • bolest na hrudi,
= ztluštění svaloviny ! celkové zvýšení odporu • synkopy,
o Tato přestavba zůstává i po chirurgickém odstranění vady = fixace • hemoptýza,
plicní HTN
• otoky dolních
▪ Zákrok by se proto měl provádět před fixací končeFn (a jiné
příznaky
pravostranného
c) Postkapilární hypertenze srdečního selhávání).

o Zvýšení tlaku v LS ! vede ke zvýšení tlaku v a. pulmonalis

▪ fyz. je velmi malý tlakový gradient mezi a. pulmonalis a LS ! cca 10-20

mmHg

▪ proto se musí zvýšit tlak v obou, aby byl gradient zachován

o Levostranné sehání, mitrální stenoza a insuficience, kardiomyopaFe
o Pokud se nejedná o akutně vzniklý stav, je plicní HTN doprovázena následnou
hypertrofií myokardu PK
 d) ReakYvní hypertenze
o Důsledek vazokonstrikce arteriol jako rce na hypoxii

▪ v plicním oběhu hypoxie vyvolává vazokonstrikci, na rozdíl od systémového

o Stavy se sníženým pO2 v alveolárním vzduchu ! chronická bronchiFda, emfyzém,
obezita, neuromuskulární n., syndrom spánkové apnoe

o Vzniká i v případě vysoké nadmořske výšky (3000 m) ! to může v kombinaci

s hyperkineFckou cirkulací (systémová hypoxie) a případnou fyz. akFvitou vyvolat akutní plicní
HTN s možným pravostranným srdečním selháním

e) Obstrukční hypertenze

o IdiopaYcká primární plicní HTN ! proliferace bb ve stěně cév (to zvyšuje odpor),
většinou vrozená mutace genu pro morfogenní protein, progrese, pravostranné
selhání
o Redukce parenchymu – plicní fibrózy

▪ Způsobují také zmenšení celkového průřezu plicní cirkulace

o Opakované trombembolie – sukcesivní, akutní plicní HTN a akutní pravostranné
selhání (PK bez hypertrofie nedokáže kompenzovat velké zvýšení odporu v plicní
cirkulaci, dochází k městnání krve na pravé straně, současně klesá i výdej do
systémového oběhu)

16. HEMORAGICKÉ DIATÉZY - PORUCHY HEMOKOAGULACE

• hemoragické diatézy = krvácivé stavy ! heterogenní skupina poruch různé eFologie a
patogeneze
• Společné příznaky: dlouhotrvající krvácení po poranění nebo spontánní krvácení do kůže, GIT,
urogenitálu
• Vnitřní (může narušit struktury, vyvolat tlakové změny (ischémie, zvýšení ROS) nebo narušit
fci (např. průběh srdeční diastoly při krvácení do perikardiální duFny) x zevní krvácení
• Nebezpečí krvácení je nejen v mn., ale také v lokalizaci
• Dělení podle patogeneFckých mechanismů:
a) Poruchy cévní stěny = vaskulopaYe
b) PosFžení desFček = trombocytopaYe
c) Problém plazmaFckých koagulačních faktorů = koagulopaYe
• Dále se mohou dělit na vrozené a získané
• Regulace srážení: endotelie, proudění krve, trombomodulin, protein C a S, anFtrombin III
KoagulopaYe:
• Poruchy sekundární hemostázy (= koagulace krevní plazmy a tvorba sítě fibrinu, ke kterému
adheruje plazminogen)
• Příčinou krvácivého stavu je snížená koncentrace nebo akFvita plazmaFckých koagulačních
faktorů
• Příznaky koagulopaFí:
o Častější epistaxe
o Krvácení do GIT
o Hematurie
o Menoragie

o Tvorba hematomů v povrchových i hlubokých tkáních (chybí petechie a purpury !

krvácení je toFž rozsáhlé)

• Zástava krvácení ! dodání nedostatkového/nefunkčního koagulačního faktoru nebo

transfúze čerstvé plazmy
• Při koagulopaFích dochází i k horšímu hojení rány
Vrozené koagulopaYe:
• Často XR

a) Hemofilie
o XR, 70% - poziFvní rodinná anamnéza, 30% - spontánní mutace
o Typ A = klasická hemofilie, deficitní, nefunkční nebo chybějící f. VIII

▪ Snížení v plazmě do asi 25% norm. konc. nepůsobí poruchu ! proto

heterozygotní ženy jsou ve většině přenašečky

▪ Snížení pod 1% působí závažnou poruchu

o Typ B = chybí f. IX
o Typ C = chybí f. XI

▪ AR!

▪ Klinické projevy ! zesílení krvácení po větších poraněních, po operacích,

menorhagie
o Laboratorní dg.: měření hladiny faktorů, krvácivost většinou normální, aPTT
(akFvovaný parciální trombinobý čas) prodlouženy (intrinsic), protrombinový test
normální
o Princip léčby: náhrada faktorů, poločas velmi krátký (12, resp. 24 hod.), čerstvá
plazma nebo kryoprecipitát (obsahující faktory), opakované podání do zástavy
krvácení. komprese lokality nemá smysl
o Možné komplikace:

▪ tvorba inhibitorů VIII – vede k rychlé destrukci faktoru po podání

▪ inf. – HBV, AIDS
▪ pacienF by neměli brát aspirin a NSAIDS – ovlivnění fce desFček
b) Von Willebrandova choroba
o (pseudo)koagulopaFe, relaFvně častá
o AD mutace genu kodujícího mn., funkčnost a strukturu vWF

o PatogeneFcky ! posFžení desFčkových receptorů pro vWF ! porušení fce

desFček, neschopnost vázat plazmaFcký faktor VIII
o V těle je přítomno menší množství von Willebrandova faktoru nebo je jeho
funkce více či méně snížená
o Narušeno srážení krve – častá epistaxe, zvýšená tvorba modřin, silnější
menstruační krvácení, krev v moči a ve stolici, u těžkých forem krvácení do
kloubů

o Dif. dg: hemofilie, jiné trombopaFe ! speciální imunologické testy

o Princip léčby: intranasální podání vazopresinu (vzestup hladiny vWF 2-5x)

c) Kongenitální chybění srážecích faktorů

o důsledek jaterní dysfunkce, vzácné
o Protrombin, fibrinogen, faktory V a VII

o Afibrinogenémie - ~ 80 typů, pokles plazmaFcké hladiny fibrinogenu, AR

o Dysfibrinogenémie – změna vlastnos+ fibrinogenu, snížená srážlivost krve (někdy

naopak vyšší tendence ke konverzi fibrinogenu na fibrin), AR
o Faktor X – krvácení u žen (menoragie)

d) Leidenská mutace

o AD bodová mutace v genu pro faktor V ! subsYtuce G za A, změna Arg na Gln -

glutaminu
o rezistence faktoru V k akFvovanému C-proteinu (potřebný pro degradaci faktoru
V a VIII)
o trombofilní stav = heterozygoF 5-10x vyšší riziko žilní trombozy, homozygoF
80-100x vyšší
o Násobné riziku při užívání HA
o Dg: molekulárně geneFcké vyšetření

e) Další hyperkoagulační stavy

o Vrozený nedostatek nebo snížená fce anFtrombinu III
o Nedostatek proteinů C a S
o Poruchy fibrinolýzy

o Získané ! ateroskleróza, záněty (endocardiFs, phlebiFs), zpomalení průtoku krve

(např. srdeční selhání), turbulentní proudění, trombocytémie, patologická
přítomnost tkáňového faktoru v cirkulaci (např. nádory, sepse, porod…)
Získané koagulopaYe:
• PosFženo bývá více koagulačních faktorů současně
• Porucha jater – insuficience či selhání
o Místo tvorby faktorů, skladování vit. K a inakFvace plazminu (proto snížená
koagulace), místo odstraňování akFvované formy koagulačních faktorů ! poškození
jater = vyšší riziko DIC

• Hypovitaminóza K – patogeneFcky ! dlouhodobé podávání ATB nebo jiných léků

likvidujících střevní bakterie; také ovlivnění produkce a vedení žluči s následnou malabsorbcí
lipidů a vit. K - gama-karboxylace některých faktorů
• Iatrogenní příčina – terapeuFcké podávání anFkoagulancií (warfarin, heparin)
• Tumory a kolagenózy – produkce různých abnormálních proteinů, reagují s některými
kagulačními faktory

Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC):

• Variabilní syndrom, u kterého je porušena homeostáza a fyziologický systém fluidity krve !
důsledkem je masivní tvorba fibrinových trombů, které blokují mikrocirkulaci nejrůznějších
org.
• FibrinolyFcký systém je akFvován cirkulujícím trombinem, dochází ke sFmulaci agregace
desFček, akFvaci faktorů V a VIII

• V drobných cévách a prakFcky ve všech org. začínají vznikat krevní sraženiny ! narušení
dodávky O2 do tkání ! mulForg. selhání

• Tvorba akFvátorů plazminogenu ! plazmin ! intenzivní fibrinolýza a vysoká konc.

degradačních produktů fibrinu v krvi (D-dimer)
• Nadměrná akFvita trombinu vede ke snížení fibrinogenu, trombocytopenii, depleci
koagulačních faktorů a fibrinolýze ! „konzumpční koagulopaYe“
• Důsledkem plytvání a nedostatku desFček a faktorů je paradoxně tendence ke zvýšenému
krvácení (petechie, modřiny, krvácení do GIT, urogenitálu…) ! konečný důsledek = difúzní
krvácení
• U DIC se krev sráží tam, kde by neměla a naopak nesráží tak, kde by to bylo zapotřebí
• EFologie:
o všechny stavy, kde je uvolněn tkáňový faktor do krve následkem destrukce tkáně
(zevní cesta), abrupce placenty, produkty tumorů (leukémie, lymfomy), popáleniny,
úrazy (crush sy), hemolýza ery

o Ale také při akFvaci vnitřní cesty ! prokoagulační substance poškozují cévní endotel
! vaskuliFdy, sepse, šokové stavy
• Klinická manifestace:
 o nejvíce posFženy ledviny, kůže, mozek, hypofýza, plíce, sliznice GIT
o Slizniční a hlouběji lokalizované krvácení, kolem ran, vpichů
s kanylou atd., časté petechie a ekchymózy
Normálně dochází
o Hypotenze ! šokový stav, oligurie až anurie, konvulze nebo k zástavě krvácení
kóma, nauzea a zvracení, průjem, bolest břicha, dyspnoe, průměrně za 4-10 minut.
cyanóza Snížení počtu trombocytů
pod 50 000/μl už
• Nekontrolované uvolňování tkáňového faktoru (nebo porušení
signifikantně porušuje
endotelu) při výše zmíněných stavech způsobí rozvrat systému
primární hemostázu.
srážejícího krev
Významné riziko
• Dif. dg: u TTP jen porucha desFček (ADAMTS13, bez koagul. k.) nadměrného krvácení
vzniká při snížení počtu
trombocytů pod 20 000/μl
a mimořádně vysoké je
toto riziko při snížení
počtu trombocytů pod
5 000/μl.

17. HEMORAGICKÉ DIATÉZY - PATOFYZIOLOGIE TROMBOCYTŮ

• Poruchy primární hemostázy
• Hladina trombopoeFnu v plazmě je určována intenzitou jeho spotřeby
• TrombopoeFn produkují játra, ledviny, kostní dřeň a slezina
• Trombocytopenie x trombocytopaYe (fce trombocytů defektní z důvodu vnitřní poruchy)

Vrozené:
f) Esenciální trombocytopenie (idiopaYcká trombocytopenická purpura)
o autoimunitní proces, spouštěčem bývá často infekce
o Charakterizováno destrukcí desFček pomocí Ab
o Krevní obraz: zvýšení počtu megakaryocytů, velké desFčky s krátkým přežíváním (hod),
ekchymóza (snížení desFček pod 30 Fs/mm3), petechie (desFčky pod 50 Fs/mm3)
o Průběh autoimunizace neznámý, Ab IgG
o Hlavním místem vzniku Ab je slezina, často splenomegalie
 o Anemie z opakovaných krvácení
o AutoproFlátky inhibují megakaryopoézu, která vyús+ ve sníženou tvorbau desFček
megakaryocyty kostní dřeně
o hladina trombopoeFnu je normální
g) Bernardova-Soulierova nemoc - gp1b-IX

o AR, defekt membrány trombocytů ! 2 ze 3 proteinů chybí ! snížení schopnosF adheze a

agregace
o abnormální velké desFčky
h) Glanzmannova thrombasténie - gp2b-3a– AR, porucha adheze a agregace způsobená
membránovým defektem pro vazbu fibrinogenu a Ca2+
i) Vrozená porucha megakaryocytopoezy a trombocytopoezy = trombocytopenie s chyběním os
radius
o AR, hypo- nebo amegakaryocytopoeza
j) Heřmanského-Pudlákův syndrom (+ albinismus) a Chediak-Higashiho syndrom – vrozené
poruchy fce trombocytů ! defekt jejich granul a nitrobb cytokineFky - TROMBOCYTOPATIE

Získané:
• Zvýšená destrukce trombocytů nebo posFžení jejich vývoje
a) Léky

o kys. Acetylsalicylová ! inhibice agregace desFček inakFvací syntézy tromboxanu A2

(acetylace COX-cyklooxygenáza), přetrvání účinku je 7-10 dní po podání

o indometacin (brufen), fenylbutazon, glukokorFkoidy a soli zlata ! podobný efekt, jiný

mechanismus

o EtOh, anFhistaminika a heparin v malých dávkách ! ovlivnění agregace

b) ProYlátky – různé nemoci ! SLE, lymfomy, kolagenózy, stavy s přítomos+ paraproteinů

c) Trombocytopenie ! sdružuje se s některými chorobami

o MyeloproliferaFvní – leukémie, polycytémie i anémie

o Nemoci ledvin – uremické stavy, hemodialýza
o Nemoci jater – snížení počtu i fce, zároveň porucha srážecích faktorů
(hypoprotrombinémie, hypofibrinogenémie, akcelerovaná fibrinolýza)

o Mimotělní oběh (kardiochirurgické výkony aj.) ! desFčky adherují k povrchu

membrány oxygenátoru, k dialyzační membráně aj.
o DIC

Klinický obraz trombocytopenie:

• Krvácení do kůže – petechie s rozvojem purpury, rozsáhlejší hematomy
(neúměrné inzultu / vznikají spontánně).
• Krvácení ze sliznic – epistaxe, krvácení z dásní, menometroragie,
(hematurie, enteroragie).
• Kterýkoli orgán může být posFžen krvácením – nejhorší krvácení do sítnice
 o Alergická trombocytopenická purpura

▪ do IK vstupují léky (př. sulfonamidy), méně často složky potravy ! destrukce

Tro

▪ rychlý nástup poklesu Tro a krvácivých projevů, po odstranění provokujícího

činitele rychlý ústup (pomalý u přípravků Au)
o Potransfuzní trombocytopénie

▪ imunokomplexový mechanismus

▪ po krevních přípravcích s obsahem Tro inkompaFbilních v desFčkových

anFgenech
o Neonatální aloimunitní trombocytopénie

▪ působením proFlátek proF desFčkovým anFgenům PlA plodu tvořených

matkou v tomto systému negaFvní

▪ obdoba neonatální erytroblastové hemolyFcké anémie

d) tromboYcká trombocytopenická purpura

o posFžení mikrocirkulace, tvorba trombocytových mikrotrombů různě v org. !

blokují malé arterioly a kapiláry
o Klinické příznaky: hemolyFcká anémie (sraženiny v drobných cévách vedou k
poškození červených krvinek), trombocytopenie, neurologické příznaky (komatózní
stavy, křeče), centrální febrilie, další org. posFžení (dysfunkce ledvin)
o Vyšší zastoupení žen, často letální, mulFmetry vWF - neštěpení protézou (gen
ADAMTS13 nebo autoimunita)

o Diferenciální dg! ! bez akYvace koagulačních faktorů, na rozdíl od DIC

o Příčiny jsou různé (např. autoimunitní proces, primární onemocnění…)

e) HemolyYcko-uremický syndrom
o onemocnění dětského věku
o hemolyFcká anémie, trombocytopénie, akutní ledvinné selhání
o předchází bakteriální nebo virový infekt - shigatoxin, verotoxino

o patogeneza: poškození endotelu kapilár ! agregace Tro ! trombocytopenie,

mechanická destrukce Ery ! hemolýza; někdy pod obrazem DIC
f) Mechanické poškození trombocytů – po implantaci srdeční chlopně, při vaskuliFdách či DIC
g) Hypersplenismus - slezina zadržuje trombocyty, pokud zadržuje velké mn, vzniká klinicky
významná trombocytopenie

18. HEMORAGICKÉ DIATÉZY – VASKULOPATIE

• Poruchy cévní stěny, primární poruchy hemostázy

Vrozené:
• Hereditární hemoragická teleangiektázie = morbus Rendu-Osler-Weber
 o AD, rozvíjí se především v dospělosF
o Přítomnost zeslabení cévních stěn a teleangiektázií (rozšíření) v mukóze RT a GIT

▪ Vyskytuje se i na kůži, kde je to pozorovatelné okem

▪ V plicích mohou způsobovat pravo-levé plicní zkraty ! snížení tenze O2 =

hypoxémie
o Prvotní příznaky: profúzní spontánní krvácení z nosu (epistaxe) a z GIT
• Syndrom Ehlers-Danlos
o Vrozený defekt pojiva

o snížení compliance perivaskulární tkáně (kolagen) ! vede k těžkému krvácení

▪ = vyšší pohyblivost cév v drmis

o Klasifikace:

▪ klasický typ - hyperextenzibilní kůže, atrofické jizvy, hiátová hernie…

▪ hypermobilní typ - AD dědičnost, tenká kůže, hypermobilita kloubů, prolaps

mitralis

▪ vaskulární typ - nejtěžší forma, aneurysmata, ruptury tepen, stěn orgánů

▪ kyfoskoliosis - progresivní skoliosa, svalová hypotonie, fragilní skléry.

▪ artrochalasis - těžká hypermobilita kloubů, brzká osteoartróza, fraktury

▪ dermatosparaxis - extrémně fragilní pokožka se ztrátou elasFcity

• Syndrom Hippel-Lindau
o defekty cévní stěny lokalizovány v reFně
• Marfanův syndrom
o AD dědičnost s inkompletní penetrancí
o mutace genu FBN1, exprese pojivového proteinu fibrilin1 (tvorba elasFckých vláken)
o Vysoká postava, dlouhé tenké končeFny, arachnodaktylie, dislokace čočky (ectopia
lenFs) a anomálie srdce a cév (prolaps v. mitralis, aneurysma aorty, dilatace plicnice)

Získané:
• Souvisejí s poruchami pojivové tkáně
• Hypo- až avitaminóza C
o posFžení sliznice, zvláště nejmenších cév
o vit. C potřebujeme pro syntézu hydroxyprolinu, který součás+ kolagenu
o kurděje (gingivální krvácení)
o u novorozenců a velmi malých dě+ může dojít k destrukci růstových chrupavek v kosF
! porucha pohyblivosF končeFn ! Möllerova-Barlowova choroba
• Senilní purpura
 o Zvýšená fragilita cévní stěny a poškozování drobných cév následkem atrofie podkožní
tkáně
o příčina ve špatné konzistenci cévní stěny, většinou starší lidé
o akcelerace u chronických alkoholiků
• Alergické a anafylaktoidní purpury
o následek imunologického deficitu – poškození cév (alergická vaskuliFda)

o Nejzávažnější ! Henoch-Schönlein purpura

▪ purpura a sližniční krvácení spojené s artriFdou a GIT příznaky (bolesF břicha,

hematurie, artralgie)

▪ nejvíce u dě+, relaFvně častý výskyt po jiném zánětlivém procesu (GN)

▪ Ukládání imunitních komplexů

▪ Zvýšená permeabilita kapilár

▪ Klinický obraz:
• petechie na končeFnách, zejm. ne extenzorové straně
• kolikovité blesF břicha, průjmy, krvácení do GIT
• bolesF a otoky kloubů
• močový syndrom - hematurie, proteinurie, válce

19. PATOFYZIOLOGIE LEUKOCYTŮ

• NRF = neutrophils releasing factor ! transport volných neutrofilů z kostní dřeně

Leukocytóza:
• Vzestup počtu na 4-10 x 109 v l
• Fyziologická: po jídle a fyzické zátěži

• Infekce ! často pouze tzv. relaFvní leukocytóza (zvýšení jedné z řad)

• RelaFvní nebo absolutní nárůst určitého typu může být specifický:
o Neutrofilie – bakteriální inf.

▪ Vyšší zastoupení tyček v krvi ! posun doleva

o Eosinofilie – parazitární infekce, kožní onemocnění (ekzémy, psoriáza, urFcaria,

pemphigus), alergie (asthma bronchiale, granulomy, plicní infiltráty), maligní nádory
(Hodgkinova choroba, Grawitzův tumor), idiopaFcký hypereozinofilní syndrom, spála,
eosinofilní gastroenteriFda, eosinofilní fasciiFda, polyarteriFs nodosa, vaskuliFdy,
hypokorFkalismus, eosinofilní leukemie
o Bazofilie – myxedém, myeloproliferace (především chronická myeloidní leukemie a
polycytemia vera), basofilní leukemie, myelodysplasie
o Lymfocytóza – virové inf. (např. EBV, cytomegalie, toxoplasmosa), lymfoproliferaFvní
onemocnění, bakteriální inf. (TBC, pertussis)
 o Monocytóza – mononukleóza, infekční endokariFda, TBC, sarkoidosa, leishmaniosa,
malárie, brucelosa, SLE, RA, polyarteriiFs nodosa, ulcerózní koliFda, m. Crohn, léková
toxicita (hydantoináty), myelomonocytární leukemie, některé karcinomy (zvláště
žaludek, ňadra, vaječníky)
• Leukemoidní rce = zvýšení počtu leu vyšší než 10 Fsíc/mm3; těžké inf., intoxikace a nádory
(prsu, ledvin, plic)
o Může nastat takový posun doleva, že jsou do krve vyplaveny bb s nesegmentovaným
jádrem a změněnou cytoplasmou, ve které je zvýšená akFvita leukocytové alkalické
fosfatázy (na rozdíl od leukémie, kdy mají patologické leu nízkou akFvitu alkalické
fosfatázy)
o Část krvinek může mít i morfologii podobnou dřeňovým metamyelocytům a
myelocytům

o Může proto připomínat leukémii ! na rozdíl od ní jde o velmi intenzivní sYmulaci

granulocytopoezy růstovými faktory (G-CSF, GM-CSF atd.) = přechodný stav
• Pseudoleukocytóza – následkem silného stresu spojeného s intenzivní fyzickou zátěží, také po
vysoké dávce korFsolu nebo redistribuce leu v cévním řečišF

Granulocytopenie:
• důsledkem je pokles rezistence proF inf., inf. mají protrahovaný a závažný průběh
• Klinické projevy: teplota, únava, nechutenství, časté bolesF v krku, časté a opakující se
ulcerace a záněty v duFně ústní, záněty středního ucha, záněty urogenitální, kožní inf.
• dolní hranice poklesu jsou kolem 1,5 x 109/l
• Pokud počet klesne pod 0,5 · 109/l mluvíme o agranulocytóze.
• EFologie:
o Útlum tvorby leu v kostní dřeni (stejné eFologické faktory jako u anémií – záření,
nádory, inf., intoxikace, léky (cytostaFka), aplazie dřeně-autoimunita)
o NeefekFvní granulopoeza – leu destruovány před vyplavením do oběhu; porucha
syntézy DNA, megaloblastová anémie ! nedostatek B12 nebo kyseliny listové

o Nadměrná destrukce – např. Ab proF neutrofilům (autoimunitní neutropenie, SLE)

• Klasifikace leukopenií:
1) Vrozené
• Cyklická neutropenie
o AD, periodické (20-30denní) posFžení pluripotentních kmenových bb
v dřeni a snížení granulocytů v krvi

o typické v dětství ! horečka, kožní inf., pharyngiFs

o příčina: specifické Ab IgM a IgG

• Familiární neutropenie
o AD, inhibice maturace myelocytů (těžší forma) nebo lehčí neutropenie
během života
o krevní obraz: neutropenie a hypergammaglobulinémie
 • IdiopaYcká neutropenie
o benigní průběh
o posFžení eliminace leu z dřeně
o příznaky: hyperplázie a zvýšení granulocytopoezy, v periferní krvi
neutropenie
• Autoimunní neutropenie

o Ab proF specifickým neutrofilním Ag (NA 2, ND 1) ! vede k rychlé

destrukci, kostní dřeň je vyčerpaná
• Feltyho syndrom
o leukopenie jako důsledek rychlé destrukce leu ve slezině
o obvykle spojen se splenomegalií, revnaFckou artriFdou (po splenektomii
může přetrvávat defekt chemotaxe)
• Kostmannův syndrom
o AR, narušení zrání neutrofilů v kostní dřeni
o Četné infekce

2) Získané
• Polékové – cytostaFka, proFzánětlivá léčiva, ATB (chloramfenikol), strumigeny;
podstata účinku ! inhibice DNA syntézy, útlum leu produkce
• Bakteriální sepse – zejména stafylokoky, pneumokoky; endotoxiny poškozují leu
prekurzory v kostní dřeni
• Virové inf. – AIDS
• Hypovitaminóza B12 a folátu – sdruženo s perniciózní anémií, leu přežívají kratší
dobu

Agranulocytóza:
• KriFcký pokles granulocytů, především neutrofilů ! méně než 100/μl
• Klinické příznaky: vysoká horečka, zchvácenost, bolest v krku, časté záněty (urosepse,
pneumonie, těžké inf. v duFně ústní ! krvácení z dásní, zápach)
• EFologie:
• Polékové
o ATB (PNC, chloramfenikol, cotrimoxazol)
o AnFepilepFka
o NSAIDs (indometaci, naproxen, fenylbutazon, metamizol)
o ThyreostaFka (karbimazol, thiamazol, propylthiouracil)
o AnFdepresiva a anFpsychoFka (klozapin)
• Autoimunitní proces – rce na Ab
• Rce na leukémii nebo aplasFckou anémii
PosYžení fce leu:
Izolované posFžení chemotaxe, migrace, adhete, ingesce (digesce) nebo finální destrukce Ag
a) Syndrom líných leukocytů
• omezení až ztráta chemotaxe a migrace, v centru inf. je pouze malý počet leu
• eFologie – porucha C3 složky komplementu
b) Syndrom inhibice fagocytózy
• často následek EtOh intoxikace nebo vysokých dávek korFkoidů
c) Syndrom Chédiak-Higashi
• posFžení fagocytózy a baktericidních schopnos+
• přítomnost obrovských granul lysozomů v granulocytech, lymfocytech a monocytech

• AR, posFžení všech bb ! hypopigmentace až albinismus (posFžení melanocytů),

mentální retardace, progresivní periferní neuropaFe
d) Chronická sepYcká granulomatóza
• vzácná dědičná nemoc, vázaná na X

• po fagocytóze není Ag destruován ! neschopnost produkce peroxidáz (volných ROS)

kvůli mutaci membránové NADPH-oxidázy
• Lysozomy mají normální velikost a počet, chybí baktericidní fce
• neschopnost rce na Ag (stafylokok, enterobakterie) vede k chronickým inf. s tvorbou
sepFckých granulomů
e) defekt myeloperoxidázy
• porucha tvorby látek s anFmikrobiálními účinky, AR
• nemusí dojít k projevům defektu, protože dojde ke kompenzaci zvýšenou tvorbou
kyslíkových radikálů NADPH-oxidázou
f) poruchy adheze = LAD syndrom
• AR, mutace membránových integrinů granulocytů a monocytů
• leukocytóza, časté bakteriální a houbové inf., zhoršený průběh hojení ran

20. PORUCHY PROLIFERACE KREVNÍCH ELEMENTŮ

Parametr Referenční hodnoty
muži 4,0-5,3 x 1012/l
Erytrocyty
ženy 3,8-5,2 x 1012/l
muži 135-175 g/l
Hemoglobin
ženy 120-165 g/l
muži 0,40-0,54
Hematokrit
ženy 0,35-0,45
 Střední objem erytrocytu 80-95 fl
Střední hmotnost hemoglobinu v erytrocytech 27-32 pg
Střední koncentrace hemoglobinu v
320-370 g/l
erytrocytech
Podíl reFkulocytů 0,005-0,015
Trombocyty 150-350 x 109/l
Leukocyty 3,8-10 x 109/l
Lymfocyty 2-5 x 109/l
Granulocyty 4,2-7,5 x 109/l
Monocyty 0,11-0,59 x 109/l

• Myeloproliferační (granulocytopoeza, monocytopoeza, erytropoeza, trombopoeza) x

lymfoidní (T-ly, B-ly, NK bb, plazmocyty) syndromy ! často jde o expanzi patologického
klonu bb v krvetvorné tkáni, ten je fčně méněcenný
• Patologický klon často potlačí produkci normálních krevních bb, nicméně normální klony jsou
v kostní dřeni stále přítomny a mohou se po léčbě obnovit (remise)

Myeloproliferační syndromy:
• Patologické klony se často liší vyšší proliferační akFvitou, vyšší odolnos+ k apoptóze, nižší
adhezivitou ke stromatu krvetvorné tkáně a nedokonalým fčním vyzráváním
• Chronická myeloidní leukemie, polycytemie vera, esenciální trombocytémie, primární
myelofibróza, systémová mastocytóza, myelodysplasFcký syndrom
a) Esenciální trombocytémie:
o Většinou způsobena patologickou monoklonální krvetvorbou, JAK2 gen
o Trombocytů více jak 5.1011/l
o V kostní dřeni zvýšený výskyt megakaryoblastů a megakaryocytů
o Klinické projevy: trombózy (mikrotromby), krvácivé projevy
o V 3-4% případů může přejít v AML
b) Primární myelofibróza:
o Úspěšná léčba transplantací kostní dřeně
o Postupný zánik krvetvorby v kostní dřeni se současným rozvojem extramedulární
hematopoezy ! do krve se uvolňují i erytroblasty, myelocyty a promyelocyty

o V kostní dřeni se hromadí vazivová tkáň

o Anémie, splenomegalie, hepatomegalie
o Asi 10% případů přejde v AML
c) Systémová mastocytóza:
o Pomnožení žírných bb, nejen ve dřeni ale i v tkáních a org.
 o Záchvaty svědění, zčervenání kůže, záchvaty arteriální hypotenze, křečovité bolesF
břicha, průjmy, malabsorbce, bolesF hlavy, žaludeční hypersekrece (mastocyty
uvolňují histamin) až žaludeční vředy
o UrYcaria pigmentosa = červenohnědé makuly a papulu z důsledku nahromadění
mastocytů

MyelodysplasYcký syndrom:
• onemocnění krvetvorby způsobené mutací kmenové krvetvorné buňky, která vede k tvorbě
patologického klonu buněk jedné nebo více krevních řad = dysplasYcké klony
• V periferní krvi je pancytopenie, kostní dřeň je naopak normo- nebo hypercelulární se
známkami dysplazie
o Zhruba v 10% případů může být kostní dřeň i hypocelulární a ob+žně rozlišitelná od
aplasFcké anémie.
• V pozdní fázi může MDS přejít do akutní myeloidní leukemie.
• výskyt nemocných stoupá u osob nad 60 let.
• EFologie:
o Na základě působení patologické noxy (virus, toxin, záření, expozice mutagenu) dojde
k mutaci kmenové krvetvorné buňky a zároveň i k defektní imunitní odpovědi, která
vede k apoptóze zralejších forem krvetvorby.
o Rizikové faktory: vrozené genomové poruchy (Downův syndrom, Fanconiho anémie,
neurofibromatóza 1. typu), cytostaFka s alkylačním účinkem, ionizační záření, zvýšená
expozice benzenu
• Klinický obraz:
o Anemie - anemický syndrom (únava, bledost, dušnost);
o leukocytopenie - infekce;
o trombocytopenie - krvácivé projevy.
• Laboratorní nález:
o V periferní krvi je různě vyjádřena cytopenie (jedné nebo více krevních řad), v
pozdějších fázích dochází k vyplavení blastů do periferní krve.
o V kostní dřeni jsou buňky morfologicky a dysplasFcky změněné, jsou známky
buněčného vyzrávání (blasty) a sideroblasty.

Leukémie:
• NeoplasFcký proces, abnormální proliferace hematopoeFckých bb
• Klasifikace:

o Podle bb typu ! myelocytární, lymfocytární

o Intenzity symptomů ! akutní, chronická

o Formy a lokalizace patol. bb:

▪ Leukemická – v cirkulaci

▪ Aleukemická – pouze v kostní dřeni

 ▪ Tumorózní (solidní) – v lymf. uzlinách - lymfomy
• Základní charakterisFka: maximální zvýšení počtu leu (nad 100 Fsíc/mm3), leu jsou nezralé a
tedy fčně defektní ! idenFcké důsledky jako u agranulocytózy
• Společný symptom všech leukémií je pokles nebo úplná ztráta rezistence k inf.

• Vždy sdružené příznaky ! trombocytopenie a anémie

• Další významné komplikace stejné jako u maligních tumorů obecně ! rychlý váhový úbytek,
kachexie, únava
• EFologie:
o GeneYcké dispozice - familiární leukémie vzácné, ale u jednovaječných dvojčat
zaznamenán 20% nárůst plus 20x vyšší incidence u chromozomálních aberací (Down)
o Environmentální faktory - ionizující záření, chemické substance (benzen, As,
chloramfenikol)

o Viry - prokázáno u zvířat ! myši, potkani, kočky (onkornaviry aj.)

▪ virus HTLV-1 (humen T-cells leukaemia virus) ! u nemocných s kožními

lymfomy

▪ Viry a kancerogeny – patogeneFcký mechanismus je poškození genomu

pluripotentních kmenových bb, vzniká nový bb klon s abnormální proliferací a
diferenciací
o Filadelfský chromozom – delece dlouhého raménka 22. chr. s translokací na 9. chr

▪ Incidence: 85% u CML, 5% ALL BCR/ABL

a) Akutní myeloidní leukémie

• ~80% všech leukémií dospělých, 10% u dě+

• Bez léčby velmi rychlý, progredující průběh ! 1-6 měsíců

• Poškození kmenových bb – v kostní dřeni výskyt velkých a nezralých forem – tzv.
paramyeloblasty

• Potlačen vývoj ostatních bb řad ! trombocytopenie (první symptom může být

krvácení z nosu a dásní), anémie a inf.
• Krevní obraz:

o hiatus leukaemicus ! přítomnost velmi starých, přezrálých leu a spolu s nimi

nezralé, mladé formy vč. atypických (=> bez středních vývojových bb řad)
o anémie, trombocytopenie
• Léčba – u 30% nemocných úspěšná transplantace
• Splenomegalie, hepatomegalie, lymfadenopaFe

b) Chronická myeloidní leukémie

• Doba přeži+ této formy je podstatně delší (bez léčby cca 3 roky), nejčastější výskyt ve
středním věku
 • Patologické klony kmenových bb s přítomnos+ filadelfského chr. u 85% (vzniká
patologický protein, který má silnou tyrozin-kinázovou akFvitu ! fosforylace
množství proteinů ! mj. se zvýší proliferační akFvita a rezistence k apoptóze)
• Vyšší stupeň fčního vyzrávání myeloidních bb než u AML
• Krevní obraz:

o obvykle nejvyšší počet leu ze všech typů leukémií ! cca 1-1,5 mil/mm3

o splenomegalie až u 90%

• BlasYcká krize = změna v průběhu choroby ! zvrat do akutní formy, v krvi jsou
přítomny zejména nezralé bb formy s dalšími aberacemi chromozomů; v této fázi je
nemoc nejvíce agresivní a rezistentní na léčbu
• Transplantace kostní dřeně neefekFvní

c) Akutní lymfocytární leukémie

• Výskyt zejména v dětství ! max. kolem 3-4 roku, 90% do 14 let

• Často odvození z B-ly
• Abnormální proliferace lymfoblastů v kostní dřeni, blokáda produkce Ig a suprese
ostatních bb řad
• Příznaky: inf., krvácené, anémie, lymfadenopaFe, hepato- a splenomegalie
• Léčba: velmi dobrý efekt má chemoterapie (cca 65-90% dlouhodobá remise, 60-70%
uzdravení)

d) Chronická lymfocytární leukémie

• 2. nejčastější typ, hl. u starších osob a predominance mužů 2:1

• Lymfoproliferace se týká v 90% B-ly ! inhibice produkce Ig

• Příznaky: proliferace a akumulace malých zralých ly v kostní dřeni, cirkulaci a dalších
místech

• Krevní obraz: typický příznak ! Gumprechtovy spny (desintegrované ly)

• Delší doba přeži+ (bez léčby 2-10 let), richterův sy -> ALL
• Prognóza zejména podle průběhu dalších komplikací (anémie, trombocytopenie)

Lymfoproliferační syndromy odvozené od plazmaYckých bb:

a) Hypo- nebo agamaglobulinémie
• Vrozená nebo získaná

• Vrozená ! vzácné posFžení, příznakem jsou opakující se inf.

o Buď izolované posFžení T-ly nebo T a B dohromady

 • Získané ! v dospělosF, způsobeny ztrátou bílkovin ledvinami nebo GIT
b) Monoklonální gamapaYe - MGUS

• Patologie B-ly ! nadprodukce

• Vyrábí se gamaglobuliny (specifický IgM; atypický nízkomlk protein (Bence-Jones)
přítomen v krvi a moči
• 10x nárůst, zvýšená sedimentace, „hyperviskozita“
• Závažné důsledky: posFžení mozkových fcí (↓ vizuální percepce, zmatenost,
komatózní stavy), selhání ledvin (selekFvní proteinurie), těžké inf.
c) Primární makroglobulinémie = Waldenströmova nemoc - lymfoplazmocytární lymfom
• Vysoký Ftr IgM v krvi, zmnožení lymfoblastů v kostní dřeni
• Obvykle bez klinických projevů, popř. hepato a splenomegalie, lymfadenopaFe,
anémie, hemoragické diatézy
• Nedochází k poškození kos+ či proteinurii
d) Mnohočetný myelom
• Maligní proliferace plasmocytů, vývoj z B-ly
• IdenFcké symptomy jako u monoklonální gamapaFe + patologické fraktury žeber,
lebky, pánve (destrukce kos+ ! vyšší resorbe osteoklasty)
• Vysoký Ftr IgM a hyperkalcémie (mobilizace Ca z kos+), normocytární anémie
e) Primární amyloidóza
• Celé nebo čásF lehkých řetězců, AL amyloid

• Nespecifické symptomy ! únava, úbytek na váze, parestézie, závratě…

Lymfomy:
• LymfoproliferaFvní typy

• PosFhují selekFvně druhotné lymf. Tkáně ! l. uzliny, slezinu; nekontrolovatelná proliferace

• EFologie: většinou neznámá, v podstatě idenFcké jako u jiných tumorů

o Některé viry ! EBV (Burki—ův lymfom, HL, NK T nosní lymfom) ! burki—ův pouze
v Africe a Nové Guinei, jako další kofaktor podporující vznik inf. je malárie), virus HTLV
I (T-ly, velmi podobný viru HTLV III = HIV)
• Klasifikace lymfomů podle histopatologie, stupně malignity a průběhu
o Základní: Hodgkinův, non-Hodgkinův

• Prognóza a léčba závisí na precizní dg ! fyzikální, krevní obraz, biochemie jater a ledvin,
kostní dřeň, zobrazovací metody
 a) Hodgkinův
o Výskyt v mladším věku (18-35), pak nad 50 let

o Histologie ! první 2 stadia char. predominancí ly s nodulární sklerózou a tzv.

smíšenou buněčnos+; ve stádiích III a IV naopak lymfocytární deplece

o Sternberg-Reed bb ! maligní forma hisFocytů, velké bb se 2 jádry a velkými jadérky,

pocházejí z B-ly, Hodginovy bb s 1 jádrem

o Klinické příznaky: horečka typu Pel-Epstein ! cykly vzestupu večerních teplot po

několik dnů až týdnů; 25% - perzistující horečka; váhový úbytek

b) Non-Hodgkinovy
o Výskyt ve středním věku, medián kolem 50 let
o Různá klasifikace dle histopatologie

o 70% případů ! zdrojem B-ly

o Symptomy: lymfadenopaFe (obvykle nebolesFvá) zvláště v plicním hilu, ve 20% také

mesenterium a retroperitoneum

o Z T-ly ! char. vysoká hladina IgA, tzv. lymfoblasFcké lymfomy

o Klinické syndromy: mycosis fungoides, Sézaryho sy (erythrodermie, generalizovaná

lymfadenopaFe, atypické T-ly, hepatosplenomegalie)

AplasYcké syndromy:
 • HypoplasFcká kostní dřeň ! z důvodu primární poruchy nebo poškození kmenových bb,
vzácně z důvodu poškození stromatu dřeně
a) AplasYcké anémie
o Závažné poruchy nebo poškození kmenových a progenitorových bb kostní dřeně
o Snížení nebo úplně chybění 3 typů (erytroblastů, megakaryocytů, prekurzorů
granulocytů)
o pancytopenie v krvi
o Kostní dřeň hypoplasFcká, vzestup obsahu tukové tkáně
o Ery většinou normocyty, normochromní, reFkulocyty k 0
o IdiopaFcké (závažnější) x sekundární (mohou být přechodné)
o Projevy: anemický syndrom, krvácivé projevy (petechie, hematomy, menoragie,
metroragie), vyšší riziko inf.
o EFologie:

▪ CytostaFka

▪ Záření, RTG (iatrogenní)

▪ ATB (chloramfenikol)

▪ Inf. (hepaFFs A)

▪ Závislost na rase, geneFka – vyšší incidence v japonsku a číně

▪ Fanconiho anémie (vrozená hypoplázie dřeně + ledvin a sleziny, AR)

▪ Poruchy imunity (u 20% posFžení T-ly (supressor cells) – inhibice diferenciace

kmenových bb)

▪ Čistá aplázie červené řady (vrozená (Diamondův-Blackfanův syndrom, spíše

AD) x získaná (spojená s thymomem, lymfomem, LE, viry (HIV, EBV) aj.)
b) MyeloŽiza
o Náhrada kostní dřeně vazivovou tkání, sekundární proces
o Rce např. na invazi nádorových bb do dřeně
o Výskyt také při osteopetróze, inf. m. tuberculosis

21. ZMĚNY POČTU ERYTROCYTŮ, KLASIFIKACE ANÉMIÍ, ANEMICKÝ SYNDROM

• Snížení ery ! anémie

• Zvýšení ery ! polycytémie

Anémie:
• Symptom – definován jako snížení hladiny Hb v krvi Muži: 135-175 g/l

• Většinou spřažena s deficitem počtu ery a poklesem hematokritu Ženy: 120-165 g/l

• Diluční nebo relaYvní anémie = způsobena zvětšeným objemem

 plazmy
• Kompenzovaný hemolyYcký syndrom = zvýšená produkce ery, čímž se kompenzuje jejich
ztráta
• Klinické projevy závisí na:
o EFologii a patogenezi
o Stupni redukce transportní kapacity pro O2
o RychlosF vývoje anémie
o Věku nemocného
o Fci Kardiovaskulárnýho systému (porucha cirkulace x kompenzace)
o Respirační poruchy ↓paO2
Ukazatele v krevním obrazu:
• Hlavní symptomy:
MCV = střední objem ery; MCH = průměrný
o Únava, nemocný je slabý, nevýkonný
obsah Hb v jednom ery; MCHC = průměrná
o Bolest hlavy, závratě konc. Hb v ery; RDW = distribuční šíře ery

o Palpitace, stenokardie, tachykardie

o Pocení
o Bledost kůže a sliznic
o Někdy splenomegalie, žloutenka, horečka

• Kompenzační mechanismy ! protekce negaFvního efektu hypoxie:

o Posun disociační křivky O2 doprava (snížení afinity krve k O2, efekt 2,3-DPG)
o Zvýšení srdečního výdeje – hyperkineFcká cirkulace (důsledek ↓ periferní rezistence
– efekt vazodilatace následkem hypoxie a ↓ viskozity)
o Tachykardie
o Otevření kapilárních zkrátů (shunts)
o Redistribuce krve (podobný efekt jako kompenzace šoku; omezení průtoku v kůži,
ledvinách, GIT)
o SFmulace tvorby erytropoeFnu hypoxií ledvin

Klasifikace anémií:
• Podle morfologie ery (MCV)
a) Normocytární (MCV 80–95 fl, resp. průměr erytrocytu 7–8 μm) – po akutním
krvácení, aplasFcká anémie, některé hemolyFcké anémie;
b) Makrocytární (MCV nad 95 fl, resp. průměr erytrocytu nad 8 μm) – nedostatek vit.
B12 nebo kys. listové;
c) Mikrocytární (MCV pod 80 fl, resp. průměr erytrocytu pod 7 μm) – nedostatek Fe,
sférocytóza, talasémie, po chronickém krvácení;
• Obsahu Hb (pg)
a) Normochromní (MCHC 300–350 g/l) – po akutním krvácení;
 b) Hypochromní (MCHC pod 300 g/l) – nedostatek Fe, talasémie

▪ Příklad anémie, kdy je normální počet ery

c) Hyperchromní (MCHC nad 350 g/l) – (nedostatek vit. B12.)

▪ hyperchromie je relaFvní, ery nemá nekonečně možný objem

• EYologie a patogeneYckých mechanismů
a) Primární – pokles produkce ery
b) Sekundární – zvýšené ztráty ery

▪ Základní klasifikace: hemoragické a hemolyFcké

c) Terciární – symptomaFcké, doprovázející jiné choroby

Anemický syndrom:
• soubor symptomů, které provázejí snížení Hb
• Bledost sliznic a kůže
• Únava a nevýkonnost
• Námahová dušnost
• Tachykardie (hl. námahová), oběhová insuficience (z
hypoxie myokardu)
• Při hemolyFckých anemiích navíc
projevy hemolýzy ! hemoglobinemie, hemoglobinurie
(až hemoglobinurická nefróza), pokles hladiny
haptoglobinu, hemosideróza, ikterus, tvorba pigmentových žlučových kamenů

Polycytémie (polyglobulie):
• Většinou zvýšení všech bb řad, obvyklé označení stavů se zvýšením konc. Hb (ery, HTK)
• Klasifikace:
o absolutní = primární (esenciální)
o sekundární (symptomaFcká)
o relaFvní (z důvodu zmenšení objemu plazmy)

1) Polycythaemia vera
o myeloproliferační stav (jako leukémie), příčina v dysregulaci erytropoezy nebo tumorem
kostní dřeně
o zvýšená citlivost erytroidních progenitorů k účinkům erytropoeFnu - v normální hladině,
JAK2 gen
o ↑ také leu a trombocyty (méně výrazné než ery)
 o Progresivní choroba středního věku, muži i ženy stejně
o ↑ celkového počtu ery: 8-10 mil/mm3, ↑ Hb: 180-200 g/l
o Zvyšuje se i objem plazmy (částečně to skrývá nárůst bb), nižší hladina erytropoeFnu

o RelaFvně benigní, vytvořené krevní bb normálně fungují ! projevy: hypervolémie (a +m

zvýšení TK), zvýšený hematokrit, tpelá kůže (způsobena vazodilatací ! kompenzační
odpověď na vyšší TK), zvýšená intenzita krvácení, zvýšení srdeční práce, častěji vzniká
cyanóza (větší nabídka Hb)

o Závažné komplikace ! tromby (zvýšení viskozity), krvácení do CNS

2) Sekundární polycytémie
o Způsobena hypoxií a zvýšením produkce erytropoeFnu
o Hypoxická hypoxémie u lidí ve vysokých výškách
o Chronická respirační onemocnění (restrikce)
o Chronická otrava CO
o Pravolevé srdeční zkraty (Ayerzova nemoc – stenóza a. pulmonalis)
o Chronické onemocnění sleziny
o Tumory CNS, jater, dělohy a ledvin (ektopický erytropoeYn)

▪ Zvýšené jen hodnoty červeného krevního obrazu, dostatečná saturace arteriální

krve O2, zvýšená hladina erytropoeFnu

▪ Nádory produkující erytropoFn

o ErytropoeFnový doping

3) RelaYvní

o Následek zahuštění krve po dlouhodobém průjmu, zvracení, silném pocení ! vede

k hypovolémii (polycytemického typu)

o Také u některých jedinců ! Gaisböckův sydrom

▪ obézní muži, kuřáci, zvýšení TK a hematokritu

▪ Normální mn, normální akFvita erytropoezy, nezvýšená hladina erytropoeFnu

▪ Porucha volumoregulace krevího objemu

▪ Neznámá příčina

▪ Zvýšená viskozita krve zvyšuje riziko vzniku trombů

22. ANÉMIE ZE SNÍŽENÉ TVORBY ERYTROCYTŮ

• AplasYcké anémie, dyserytropoeYcké anémie, anémie z nedostatku erytropoeYnu, Fe, kys.
listové a vit. B12, sideroblastové anémie
 • EFologie:
o onemocnění kostní dřeně (tumory (primární = myelom, sekundární = metastázy),
fibroFcké změny, chronická léčba farmaky (analgeFka, anFrevmaFka aj.), záření
o chronické onemocnění jater (snížení produkce Castleho hematopoeFckého faktoru,
omezení skladování Fe)
o onemocnění ledvin (snížení produkce erytropoeFnu)
o malnutrice (vit B12, proteiny, Fe, folát), onemocnění žaludku (hypochlorhydrie/
achlorhydrie + atrofická gastriFda)
o endokrinopaFe (hypofýza, testes, š+tná žláza)

Anémie z nedostatku erytropoeYnu:

Železo v organismu
• u jedinců s oboustrannou nefektomií, pt se závažným chronickým
poškozením obou ledvin, zánětlivá a nádorová on • v těle jsou celkem 3-4
g železa, většina se
o IL1 TNFa snižují reakFvitu erytropoeFny k hypoxii
nachází v
• v krvi malý počet reFkulocytů, normocytová a normochromní anémie hemoglobinu;
• recyklací železa z
rozpadajících se
Sideropenická anémie: erytrocytů se získává
20 mg denně, u
• nejčastější příčina anémií, deficit Fe, všechny věkové skupiny dospělého pochází ze
stravy < 5 % železa, u
• při nedostatku železa ! zpomalení vyzrávání erytroblastů -> více mitóz
kojence 30 %;
• nedostatek železa se většinou vyvíjí postupně, v dřeni více erytrobl.
• donošený
• 3 stupně nedostatku železa: novorozenec má
dostatečné zásoby
o Prelatentní sideropenie = nedostatečné zásoby Fe
železa na prvních 6
o Latentní sideropenie = erytropoeza uskutečňovaná při měsíců, poté je nutný
nedostatku Fe přísun železa
potravou;
o Manifestní sideropenie = anémie z nedostatku Fe
• nedonošené děF mají
• Hl. příčina: posFžení rovnováhy v hospodaření Fe nižší koncentraci
o Malnutrice - deficit Fe v potravě (hl. zdroj je maso – 30%, hemoglobinu a nižší
zelenina, vejce (5%)) zásoby železa, proto k
depleci železa dochází
o Malabsorpce – snížení volné kys. HCl v žaludku (tzv. kofein- již kolem 2. měsíce;
rezistentní achlorhydrie) gastrektomie, hypotrofická gastriFda,
celiakie, Crohnova choroba a sprue (malabsorpční syndrom) • mateřské a kravské
mléko mají stejný
o Zvýšené ztráty Fe = krvácení obsah železa, ale z
kravského se hůře
▪ UGT – patologická menstruace, opakované potraty,
vstřebává;
tumory ledvin (Grawitz)
• chlapci potřebují v
▪ GIT – nádory střev, žaludeční a duodenální vředy, varixy
pubertě vyšší přísun
jícnu, coliFs ulcerosa, hemoroidy
železa díky nárůstu
▪ Krev – hemodialýza svalové hmoty a
myoglobinu;
▪ RT – opakovaná hemoptýza
 o Zvýšené nároky na krvetvorbu v graviditě a dětství
• Krevní obraz:

o Mikrocytární hypochromní ! prodloužené zrání, více mitóz (zmenšení objemu a

průměru), málo Hb
o MCH < 25 pg
o Hb < 100 g/l

o U 50-75% nemocných ! trombocytóza

o Nízká hladina reFkulocytů, v kostní dřeni normální nebo zvýšené mn. erytroblastů
o Anizocytóza (ery stejného tvaru, ale různé velikosF) až poikilocytóza (ery různého
tvaru a velikosF), zvýšená distribuční šíře objemu ery (RDW)
• Klinický obraz: po+že při polykání, změny nehtů, únava, neurologické příznaky (př.
parestezie); orgánové nálezy jsou především projevy tkáňové hypoxie
(např. tygrovité srdce = hypoxická steatóza myokardu)
Kyselina listová je
• Chlorosis
potřebná při syntéze
o Specifická forma sideropenie thymidinu a purinů ! její
akFvní forma přenáší C1
o U mladých dívek (menstruace a GIT posFžení) – bledá,
zbytky. Vitamín B12 je
zelenožlutá kůže
zase potřebný pro vznik
akFvní formy kys. listové.
V obou případech dochází
Megaloblastová anémie = makrocytární: k nedostatku metabolitů
kys. listové ! PORUCHA
• PosFžení syntézy DNA z nedostatku vit B12 a folátu
BUNĚČNÉHO DĚLENÍ.
• prodloužena doba mezi bb dělením -> makrocyty
Vitamin B12 také
• Příčiny nedostatku: konverzuje homocystein
na methionin ! při
o Nedostatečné vstřebávání
nedostatku vzniká
▪ nedostatek vnitřního faktoru - proFlátky proF hyperhomocysteinémie,
parietálním bb. žaludku nebo vnitřnímu faktoru = která může být příčinou
strofická gastriFda -> SIDEROPENICKÁ AN., gastrektomie vzniku trombů.

▪ celiakie, Crohnova choroba, ulcerózní koliFda - Velkými dávkami kys.

malabsorpce všech živin listové lze odstranit
nepříznivé účinky
▪ resekce střeva - kys. listová se vstřebává hlavně v nedostatku vit. B12 na
duodenu a horním jejunu, vit. B12 v ileu krvetvorbu, ale naopak to
▪ kolonizace tenkého střeva bakteriemi - uFlizují vit. B12 - nefunguje.
predispozicí je pahýl střeva po operacích GIT (tzv.
syndrom slepé kličky) nebo stenózy

▪ infekce tasemnicí Diphyllobothrium latum - taktéž

uFlizuje vit. B1

▪ Deficit enzymů důležitých pro vstřebání vit. B12 - dědičné onemocnění.

▪ alkoholici, drogově závislí, starší lidé (malnutrice – tropická i netropická

sprue)
o Léky (ATB, cytostaFka (metotrexát), kontracepFva)
 o Zvýšená spotřeba (intenzivní b dělení) ! akcelerace růstu v dětství a pubertě,
těhotenství, nádory, epidermální nadprodukce
o Vrozený typ perniciózní anémie – AR, manifestuje se pouze u homozygota, chybí
vnitřní faktor
• Folát:

o Zdroj: listová zelenina (játra, maso)

o nedostatek se začíná projevovat po několika týdnech až měsících

o zásoby v těle 5-20 mg, denní potřeba cca 50ug
• Vitamin B12:
o Zdroj: maso, mléko, vejce - problém u veganů
o nedostatek vzniká až po několika letech sníženého příjmu
o denní potřeba 2,5ug, zásoba cca 4mg)
• Test pentagastrinem

o rezistentní achlorhydrie ! důležitý příznak pro dif. Dg

o Cca 90% nemocných ! přítomnost různých typů Ab proF sliznici žaludku

▪ Blok vazby vit B12 a vnitřního faktoru

▪ Vazba na komplex vit B12 a vnitřního faktoru, posFžení vazby s receptorem ve stěně
střeva – blok resorpce

• Krevní obraz:

o ~ 2 mil ery, megaloblasty, makrocytární

o RelaFvně vyšší konc. Hb, vyšší tolerance k hypoxii, vyšší barevný index než 1

o Více ery poškozeno ! aniso- a poikilocytóza (i jiné tvary narozdíl od anisocytozy)

o Počet leu a desFček také snížen ! leukopenie, trombocytopenie

o Možnost extramedulární hematopoezy v játrech u těžkých forem

• Nedostatek B12 ! irreverzibilní posFžení CNS – demyelinizace axonů (nedostatek

methioninu ! snížená tvorba cholinů)

SideroblasYcké anémie:
o Sideroblasty = erytroidní prekurzory s nahromaděním Fe v mitochondriích ! modrý prstenec
okolo bb jádra (při barvení pruskou modří)

o Otrava Pb, při podávání proFtuberkulózního léku izoniazidu, nedostatek pyridoxinu (B6) !
poruchy syntézy hemu
o Výskyt také u některých případů myelodysplasFckého syndromu

23. ANÉMIE ZE ZTRÁTY KRVE

 • Hemoragické ! zvýšená ztráta ery krvácením

• Krvácení ! akutní x chronické

Akutní krvácení:
• Úrazy, operace, porod, dárci krve
• bezprostředně bez známek, po krátké kompenzační fázi normocytémie, normochromie
• Klinicky se ztráta krve projeví tachykardií, snížením krevního tlaku, nitkovitým pulsem,
chladnými končeFnami a dušnos+ (z důvodu nedostatečné transportní kapacity pro kyslík). Po
doplnění intravaskulárního objemu se můžou objevit typické známky anémie
• snížení hydrostaFckého tlaku, zvýšení přestupu intersFciální tekuFny do cév
• později – mikrocytární a hypochromní, sFmulace erytropoeFnu (pokles konc. Hb), zvýšení
počtu reYkulocytů (pokud velké ztráty Fe tak zpomalení dělení)
• podstatné je množství!
o ztráta 50 ml = 1% ery, 500 ml = 10%
• pouze větší krvácení (nad 500 ml) způsobí významný stupeň anémie

• ztráta ery obsažených v 1 l krve ! ztráta asi 500 mg Fe (u mužů zhruba celková zásoba Fe, u
ženy je to více)

Chronické krvácení:
• opakovaná ztráta menších objemů
• často tzv. okultní – hemeroidy, jícnové varixy, polypy a ca tlustého střeva

• problémem je kumulovaná ztráta Fe ! vede k vyčerpání zásob ! kompenzace zvýšenou

krvetvorbou je omezena ! krevní obraz jeví znaky anémie z nedostatku Fe

o K tomu mohou vést již denní ztráty 2-4 ml krve

• V krevním obrazu je přítomna hypochromní mikrocytární anémie.

24. HEMOLYTICKÉ ANÉMIE

• HemolyYcké = zkrácení doby přežívání ery
• heterogenní skupina
o intrakorpuskulární = změna (patologie) ery
o extrakorpuskulární = způsobené vnějšími eFologickými faktory

• zánik ery ! extravaskulární (hl. ve slezině za účasF makrofágů) x intravaskulární (v cirkulaci)

• při extravaskulární hemolýze se Fe a globin reuYlizují, hem konvertován v bilirubin ! může

docházet ke zvýšení nekonjugovaného bilirubinu (ikterus)
 • při intravaskulární hemolýze se Hb váže k haptoglobinu ! komplex zachycován makrofágy a
nedochází ke ztrátám Fe

o ! pokud je hemolýza masivní, kapacita haptoglobinu nestačí ! uvolněný Hb se

v plazmě rozpadá na globinový dimer αβ ! ten prochází glomerulární membránou
! hemoglobinurie

▪ Část Hb je fagocytována tubulárními bb ! Hb se mění na hemosiderin =

hemosiderinurie (3-4denní zpoždění)

▪ Dochází tedy ke ztrátám Fe a někdy i k poškození nefronu, snížená hladina

haptoglobinu (nebo zcela chybí ! dg)

• Krvetvorná tkáň má velké kompenzační schopnosF ! v kriFckých případech může

dlouhodobě produkovat až osminásobek normální produkce ery = kompenzovaný
hemolyYcký syndrom

Korpuskulární anémie:
• Většinou vrozené, další dělení podle eFopatogeneze
• HemoglobinopaFe

o abnormality Hb ! změna složení řetězce nebo změna poměru bílkovinných

podjednotek (thalasémie)

o jen část hemoglobinopaFí způsobuje hemolyFckou anémii ! srpkovitá anémie,

hemoglobin M (vyšší výskyt methemoglobinu v krvi), nestabilní hemoglobin
(tendence k precipitaci ! tvorba Heinzových tělísek)
a) srpkovitá anémie

▪ RelaFvně nejčastější z vrozených hemolyFckých anémií

▪ Přítomnost patol. Hb (záměna AMK v β řetězci – Val za Glu) ! Hb S

o Heterozygot má jen velmi malé klinické projevy - ochrana proF

malárii
 ▪ Změny fyzikálních vlastnos+ Hb v deoxygenované formě (v periferních
kapilárách opakované deformace při odevzdávání O2, při okysličení zpátky
bikonkávní tvar ! po čase se patologický tvar fixuje)

o Snížení rozpustnosF Hb! snížení deformability ery, ery více adherují

ke stěně, snížení průtoku
o Častější agregace – zvýšené riziko tvorby trombů, ischémie periferie
vede k řadě neurologických symptomů (záchvatovitá bolest periostu,
svalů, motorické a senzorické poruchy)

▪ Splenomegalie, později ischemické změny, opakované infarkty až atrofie

(autosplenektomie)

▪ Snížená průchodnost krve mikrocirkulací způsobuje postupné poškozování

org. ! chronické posFžení plic (Hypertenze), ledvin (papilární nekróza), kůže
(chronické ulcerace), zrak, CNS

▪ Žloutenka, cholelithiáza (zvýšený bilirubin), zvýšený výskyt reFkulocytů

▪ Krevní obraz: od 5-6 měsíců věku ! poikilocytóza, anizocytóza,

reFkulocytóza, leukocytóza, trombocytóza

b) thalasémie

▪ dysbalance v tvorbě globinových řetězců α a β, event. perzistence Hb F

▪ major a minor formy, α-thalasémie, β-thalasémie

▪ mikrocytová a hypochromní anémie

▪ α-thalasémie
• nedostatek alfa-globinových řetězců - 4 alely

• Čtyři stupně závažnosF v závislosF na počtu inakFvovaných alel !

jedna inakFvovaná alela = žádný patologický fenotyp, dvě
inakFvované = mírná anémie, tři inakFvované = hemolyFcká anémie
(nadbytek β řetězců, které spolu tvoří tetramery ! Hb H = nestabilní
hemoglobin), inakFvace čtyř alel = neslučitelné se životem

▪ β-thalasémie
• nedostatek nebo úplné chybění beta-globinových řetězců (místo Hb
A v tomto případě přítomen Hb F a Hb A2) - 2 alely

• Thalasémie major (Cooleyho choroba) ! homozygoF; těžká anémie,

intenzivní hemolýza, maximální sFmulace erytropoezy, hypertrofie
kostní dřeně, hepato- a splenomegalie, fraktury dlouhých kos+

o Transfúze erytromasy od časnho dětství ! to ale tvoří další

problém = nahromadění Fe ! poškozování org. (játra,
pankreat, myokard)

• Thalasémie minor ! heterozygoF

• Porucha membrány ery

a) Hereditární sférocytóza
 ▪ AD, defekt cytoskeletu a membrány ! mutace strukturního proteinu
(ankyrin, spektrin) a vzniklý abnormální tvar ery (kulovitý, sférický nebo
elipsoidní) -
• Spektrin udržuje tvar membrány, ankyrin kotví spektrin k membráně

▪ snížení deformability (hl. při průchodu sinusy ve slezině), zkrácení doby

přežívání, destrukce ve slezině

▪ klinický obraz: anémie, splenomegalie, zvýšený výskyt reFkulocytů v krvi,

ikterus
b) Paroxysmální noční hemoglobinurie

▪ získané onemocnění

▪ mutace genu v kmenové b kostní dřeně ! kóduje enzym pro vytvoření

membránové kotvy pro proteiny MIRL a DAF - ochranné proteiny
• patologický klon může být jen jeden a ostatní normální

▪ membrána je defektní, chybí proteiny, které chrání b membránu vůči

komplementu

▪ záchvatovitá hemolýza, převážně v noci

▪ akFvuje se komplement (mírný pokles pH ve spánku ! alternaFvní cesta),

ráno hemoglobinurie

▪ špatná prognoza ! selhání jater, ledvin

▪ terapie ! monoklonální Ab proF složce C5 komplementu (cca 60 nemocných

v ČR)

• Poruchy metabolismu ery – enzymopaFe

o Nedostatek Glc-6-P-dehydrogenázy

▪ ~350 variant, některé s klinickými příznaky

▪ mutace genu, většinou provokace hemolýzy po poži+ léků (např.

anFmalarika), event. bobů (favismus)

▪ vyšší koincidence v malarických oblastech

▪ v ery se vyskytují Heinzova tělíska

▪ často záchvatovitá hemolýza

▪ Glc-6-P-dehydrogenáza je ve zdravém ery zdrojem glutathionu - oxidační stres

o Nedostatek pyruvát-kinázy

▪ nedostatek ATP, zvýšená ztráta K+

▪ AR, velký počet genových mutací

▪ těžká anémie, žloutenka, splenomegalie, choleliFáza

 Extrakorpuskálární anémie:
• většinou získané
• Inf. – viry (chřipky), paraziF (malárie – plasmodium napadá povrchovou membránu ery)
• Léky – 3 typy (PNC, alfametyldopa, sFbofen)

• živočišné jedy (hadí, pavoučí ! poškozují membránu ery), rostlinné toxiny

• Hypersplenismus (zvýšení intenzity destrukce ery)
• Nádory (hl. lymfomy, chronická lymfocytární leukemie)
• Mechanické (deformace průsvitu arteriol a kapilár vlákny fibrinu nebo agregáty trombocytů
! TTP, HUS, DIC) nebo tepelné poškození (popáleniny III. stupně)

o Schistocyty ! deformované ery, při intravaskulární hemolýze

• InkompaFbilní transfúze - inkompaFbilita Rh systému (matka (Rh-) a plod (Rh+) ! fetální

erytroblastóza
• Tvorba autoproFlátek – CLL, lymfomy, SLE, poruchy imunitního systému
o Mechanismem destrukce ery makrofágy, příp. akFvace komplementu

o Coombsův test ! pomoc Ab proF lidským Ig zjišťována jejich přítomnost na

membráně ery

25. Hypoxie
Je souhrný název pro nedostatek kyslíku b těle nebo jednotlivých orgánech (anoxie – úplný
nedostatek kyslíku)

1)Hypoxická hypoxie
-způsobena nízkým parciálním tlakem kyslíku v arteriální krvi
-porucha přenosu kyslíku mezi plícemi a krví
přííčinami mohou být:

nízká inspirační frakce kyslíku-nízký obsah O2 (př.pobyt ve vysoké nadmoř.v.), do 4000m

n.m. pokles pO2 na 35–40 torrů, 5Fs-projevy těžké hypoxie, nad 6 Fs. bezvědomí

posFžení dýchacího systému-pneumotorax, astma, plic.emfyzém, cysFcká fibroza, atp. 


AV zkraty-způsobují cyanózu a nedostatečný gradient koncentrace kyslíku pro efekFvní

přestup do tkání


2)Anemická hypoxie 

-způsobená nedostatečným počtem funkčních erytrocytů nebo hemoglobinu 

-zákl. znakem je arteriální hypoxémie při normálním pO2 v okolí, arteriovenózní diference je 

stejná -může být způsobena sníženým počtem erytrocytů (krevní ztráty, snížená erytropoéza, zvýšený
rozpad), poklesem koncentrace hemoglobinu při dostatečném počtu erytrocytů (tzv. hypochromní
anémie), tvorbou patologického Hb nebo vyřazením Hb z funkce vázat O2 

Jedním ze stavů, které mohou způsobit vyřazení Hb je otrava oxidem uhelnatým. CO má asi 210× větší
afinitu k Hb než kyslík, vzniklý komplex se označuje

jako karbonylhemoglobin . Vznik karbonylhemoglobin znemožňuje vazbu O2 na Hb v 

dostatečném množství a +m znemožňuje jeho difúzi do tkání. Zbylý Hb váže O2 naopak 

silněji, čímž se difúze ještě zhoršuje. Navíc parciální tlaky ostatních plynů v okolí jsou normální, takže
nejsou akFvovány chemoreceptory signalizující nedostatek kyslíku. To spolu s faktem, že CO nemá
chuť ani zápach činí otravu +mto plynem velmi nebezpečnou. 

Otrava CO se projevuje bolestmi hlavy, nevolnos+, zmatenos+, překrvením ve tváři, zvracením. Při
vyšších koncentracích dochází ke křečím, bezvědomí a třešňovitému zbarvení sliznic
(karbonylhemoglobin má jasně červenou barvu).
První pomocí při otravě je vynesení posFženého na čerstvý vzduch. Vylučování CO z krve se dá
urychlit dýcháním kyslíku z láhve, popřípadě hyperbarickou oxygenoterapií.
Další stavem je methemoglobinémie, při které dochází k oxidaci železa v Hb z Fe2+ na Fe3+. Vzniklý
hemoglobin se označuje jako methemoglobin (MetHb). Existují vzácné vrozené formy, při kterých
vlivem deficitu enzymu diaforázy I (NADH-methemoglobinreduktázy) dochází k akumulaci defektního
Hb, které v malém množství vzniká i za normálních podmínek.
Častější jsou ale získané formy způsobené řadou oxidantů. Dále také některými anFbioFky a lokálními
anesteFky. Methemoglobinémie se často projevuje u malých dě+ v oblastech, kde je v pitné vodě
vyšší obsah dusičnanů. Dětský organismus není schopen dlouhodobě redukovat zvýšené množství
methemoglobinu a projevuje se cyanosa, kvůli které se tomuto onemocnění přezdívá „modrání dě+.
Methemoglobinemie se dá léčit methylenovou modří, která (pokud je podávána v malých dávkách) se
v těle mění na leukomethylenovou modř, která usnadňuje zpětnou přeměnu MetHb na Hb.

3)Cirkulační hypoxie
-také nazývaná stagnační/transportní hypoxie
-způsobena celkovou nebo místní poruchou oběhu za+mco složení arteriální krve je normální
(normální pO2)
-při poruše oběhu proudí v daném místě krev pomaleji-> větší extrakci kyslíku a zvětšuje se
arteriovenózní diference
-příčinou mohou být šok, ischemie (snížení průtoku krve tkání) nebo stagnace krve, způsobené
tvorbou ateroskleroFckých plátů, embolií, obliterací cév, nebo srdečním selháním
-cirkulační šok může posFhnout velké množství orgánů, většinou ale cirkulační hypoxie působí pouze
lokálně
-místo ischemie se jeví jako studené a bledé, při stagnaci jako cyanoFcké -lokální cirkulační hypoxie se
často projevuje prudkou boles+ v posFžené oblasF.

4)Histotoxická hypoxie
-vzniká, když nejsou buňky schopné O2 zužitkovat->narušen gradient přestupu O2 do tkání a
okysličená krev se tak dostává i do žil-> růžové zbarvení kůže

- při otravě kyanidem, alkoholem, kobaltem a jinými jedy
Při otravě kyanidem je inhibována cytochrom c oxidáza a netvoří se dostatek ATP pro udržení
buněčných funkcí. Také je snížena tolerance vůči chladu, protože při aerobní tvorbě ATP vzniká teplo.
Otrava kyanidem se léčí podáváním metylenové modři, čímž vzniká methemoglobin, který reaguje s
kyanidy za vzniku netoxického cyanomethemoglobinu.
Projevy hypoxie
1. fáze – Výrazné dechové úsilí, neklid, pocení, poruchy duševní činnosF, převaha sympaFku
(hypertenze, tachykardie, arytmie).

 2. fáze – Cyanóza, hypoxie a hyperkapnie se projeví svým centrálně tlumivým vlivem, převaha
parasympaFku - hypotenze, bradykardie.

3. fáze – Výrazná cyanóza, poškození tkání nervové a srdeční, ztráta vědomí, extrémní bradykardie,
zástava oběhu. Cyanóza se projevuje při koncentraci deoxyHb větší než 50 g/l, neprojevuje se u
anemické hypoxie (málo Hb obecně, nebo málo volného Hb) a u histotoxické hypoxie (větší
množství oxyHb i ve venozní krvi).

Podstatnou část poškození tvoří ztráta schopnosF buněk udržovat iontové gradienty.

26. Respirační insuficience, poruchy regulace dýchání

krysa 43 + 36

27. Syndrom akutní dechové psně

- ARDS je akutní forma posFžení plic způsobená nepřiměřenou zánětlivou reakcí plicní tkáně, která

může být vyvolána infekčními i neinfekčními agens

- jedná se vlastně o formu plicního edému spojeného se zvýšenou propustnos+ poškozené 

alveolo-kapilární membrány pro proteiny, krevní plazmu a vodu

- dochází k infiltraci rozšířeného intersFcia zánětovými buňkami a erytrocyty

- pneumocyty I. typu jsou poškozeny a intersFcium je překryto hyalinními membránami, které

se skládají z koagulovaných plazmaFckých proteinů a fibrinu

- patofyziologickými dopady morfologických změn jsou vznik plicního zkratu a snížení

compliance plicní tkáně (poddajnost)
A. Plicní zkrat

- plicní zkrat vede k hypoxémii způsobené snížením paO2, které jen velmi málo odpovídá na

inhalaci vzduchu obohaceného kyslíkem

- morfologickým podkladem jsou atelekFcká ložiska způsobená nedostatkem surfaktantu 

- plicní edém a exsudaFvně-zánětlivé procesy potom prodlužuje difúzní dráhu
B. Snížení compliance plicní tkáně

- snížení poddajnosF plic vede ke snížení objem vzduchu nasátého v inspiriu, což 

dál prohlubuje hypoxii

- je zároveň podkladem dyspnoe


- DiagnosFckými znaky jsou nástup po+ží do 7 dnů od známého insultu plic, RTG nebo CT 

známky plicního edému a poměr PaO2:FiO2, který ukazuje, kolik vdechnutého kyslíku se skutečně

dostane do krve

- Hl. znaky jsou tachypnoe a hypoxemie 

- poměr PaO2:FiO2 je také prognosFckým faktorem, kdy nejhorší prognóza je spojená s 

PaO2:FiO2 < 100 mmHg

Příklady etiologie ARDS

Aspirační nebo inhalační poškození plicní tkáně
• Vdechnutí toxických plynů
• Aspirace žaludečního obsahu
Aspirace vody při tonutí
Poškození endotelu plicních kapilár
• Sepse a septický šok
• DIC
 Ostatní
• Cirkulační šok
• Pneumonie
• Embolizace do plicnice
• Rozsáhlé popáleniny

· Syndrom dechové +sně novorozenců


- způsoben nedostatkem surfaktantu v plicních alveolech

- to vede ke zvýšení povrchového napě+ a kolapsu alveolů

- posFhuje zejména nedonošence (produkce začíná v 35. týdnu těhotenství)

28.Poruchy plicní venYlace, difuse, perfuse

I. Poruchy plicní venYlace

1.PORUCHY INTENZITY A KVALITY VENTILACE

- Poruchy intenzity - hypervenFlace a hypovenFlace, závisí na pCO2 a na sFmulaci periferních
chemoreceptorů, Kussmaulovo dýchání při acidoze, Biotovo a Cheyen-Stokesovo dýchání
- Poruchy kvality - patří sem volní apnoe, spánková apnoe (10s až jednu min. několikrát během hodiny
- centrální typ při ischemii dechových center a periferní typ při snížení svalového tonu svalů faryngu
ve spánku) vyvolává hypoxii, hyperkapnii a resp- acidózu, -> akFvace sympaFku a probuzení se

2. PORUCHY MECHANIKY VENTILACE

A. Obstrukční plicní choroby

- skupina onemocnění, které vedou ke globální respirační insuficienci (II) zvýšením odporu dýchacích
cest

- obstrukce dýchacích cest snižuje venFlaci jednotlivých plicních acinů, dochází tak k poklesu

poměru venFlace/perfuze a vzniká plicní zkrat způsobující hypoxemii a hyperkapnii

- hypoxemií vyvolaná vazokonstrikce plicních cév způsobuje plicní hypertenzi
- FVC (objem vzduchu vydechnutý maximálním úsilím, normálně odpovídá vitální kapacitě) zůstává
normální

- FEV1 (objem vzduchu vydechnutý maximálním úsilím po maximálním vdechu za první

sekundu výdechu. Vyjadřuje se v procentech FVC a u zdravého člověka činí asi 80%

této hodnoty) je výrazně snížen

- poměr FEV1/FVC je snížen pod 80%

- příklady obstrukčních chorob:

· Emfyzém

· Astma bronchiale

· CHOPN - chron. bronchiFda a emfyzém

· Bronchiektázie

· Aspirace cizího tělesa

B. Restrikční plicní choroby


- onemocnění snižující compliance plicní tkáně (na hodnotě compliance se podílí

zejména elasFcká vlákna a alveolární surfaktant)

- snížením poddajnosF se snižuje celková kapacita plic, FEV1 se snižuje proporcionálně

- FEV1/FVC tak zůstává normální (kolem 80%)

- důsledkem restrikčních chorob jsou snížené venFlační objemy při normálním dechovém

 úsilí, arteriální hypoxémie způsobená snížením celkové difúzní plochy plic a plicní

hypertenze vznikající na podkladě vazokonstrikce

- hyperkapnie nevzniká, CO2 se daří vydýchat

- příklady restrikčních chorob

· ARDS

· intersFciální fibrózy

· atelektáza

· edém plic

· poruchy hrudní stěny (Pickwick, kyfóza)

· neuromuskulární poruchy (paréza n. phrenicus)

· výpotky, pneumothorax

II. Poruchy difuze


- souvisejí s poruchami fungování alveolo-kapilární membrány - 60-160m2 celkově, tloušťka 1,6um

- ta se skládá z endotelu, pojivové tkáně a alveolárního epitelu, při redukci plochy/ztluštění -> I. typ
respirační insuficience, protože CO2 má vyšší koeficient difuze než O2

- popisujeme 3 základní poruchy této membrány
A. Redukce účinné plochy alveolo-kapilární membrány

- následkem resekce plic, pneumothoraxu, emfyzému nebo plicní fibrózy
B. Ztluštění alveolo-kapilární membrány

- vede k prodloužení difúzní dráhy

- doprovází edém, ARDS nebo intersFciální fibrózy

- k prodloužení difúzní dráhy může vést také anémie (nižší obsah Hb v krvi snižuje její afinitu ke
kyslíku, jeho přechod mezi alveolem a krví je tak ukončen dříve a snižuje se celková difúzní kapacita
plic)
C. Zvýšení propustnosF pro vodu a proteiny krevní plazmy

- může být způsobená poškozením alveolárního epitelu, endotelu nebo zánětlivými procesy intersFcia

- k tomu může vést vdechnu+ jedovatých plynů, aspirace žaludečního obsahu, působení

cirkulujících zánětlivých cytokinů nebo mikrotromboFzace

III. Poruchy perfuze


A. Zvětšení fyziologické venózní příměsi

- i za normálních okolnos+ dochází k směšování krve mezi funkčním a nutričním oběhem, fyziologická

hodnota této venózní příměsi jsou asi 2%

- ke zvětšení této příměsi mohou vést zánětlivé procesy ve stěnách bronchů nebo bronchiektázie

- za zřetelně patologickou je příměs nad 7%
B. Arteriální hypotenze

- v normálně fungujícím plicním oběhu je i za normálních podmínek nízký tlak

- při jeho dalším snižování tak může dojít k poruchám perfuze čásF plic, v závislosF na poloze těla (ve
stoje budou hypoperfundovány apikální parFe), což se projeví sníženou saturací arteriální krve
kyslíkem
C. Zvýšení obsahu krve v plicní cirkulaci

- dochází k němu při levostranné srdeční insuficienci

- zvyšuje riziko plicního edému a zároveň snižuje poddajnost plic, což zvyšuje práci dýchacích svalů
D. Plicní hypertenze

- může být reakFvní, v důsledku pobytu ve vyšších nadmořských výškách (pokles pO2 v alveolech
vede

k vazokonstrikci cév zásobujících tento alveolus) nebo zánětlivých procesů, např. chronických

bronchiFd 

- může se také jednat o idiopaFckou primární plicní hypertenzi, při které dochází k proliferaci hladké

svaloviny plicních cév a zvýšené tvorbě vaziva, což zvyšuje celkový odpor plicní cirkulace
E. Embolizace do plicních

Při uzávěru bronchů vzniká v hypovenFlované oblasF lokální hypoxie, která vyvolá vazokonstrikci
arteriol a venul s následným snížením perfuze. Tím dojde ke kompenzačnímu přesunu krve do lépe
venFlovaných alveolů. Naopak, v oblasF málo perfundovaných alveolů, hypokapnie způsobí
bronchokonstrikci, čímž dochází k přesunu vzduchu z málo perfundovaných čás+ plic do parFí lépe
perfundovaných.
Kašlací reflex

- vyvolán drážděním sliznice dýchacích cest

- informace o dráždění jsou cestou vagu vedena do centra reflexu v prodloužené míše
Kýchací reflex

- vyvolán podrážděním sliznice nosní duFny

- informace je vedena cestou trigeminu, centrum reflexu je v kmeni

29.Asthma bronchiale
- chronické onemocnění sdílející řadu rysů s CHOPN:

zvýšený odpor dýchacích cest, zvýšení FRC a RV (během záchvatu), chronická bronchitis
- pro asthma je charakteristické záchvatovité a variabilní zúžení dýchacích cest, které nerovnoměrně

postihuje plíce

- na zúžení se podílí bronchokonstrikce, edém a hyperémie bronchiální sliznice a zesílená sekrece

bronchiálních žlázek

- za podstatu onemocnění je považována chronická bronchitis s významnou účastí eozinofilů a

žírných buněk a hyperreaktivita bronchiálních hladkých svalů
- chronický zánět nezpůsobuje fibrotické změny

- pokud je asthma vázané na alergen, nazývá se atopické (nebo zevní)

- pokud alergen prokázán není, je neatopické (nebo vnitřní)

- v případě atopického astmatu vyvolává alergen dvoufázovou reakci. První fáze přichází do 15 minut,

druhá za 4-8 hodin. Druhá fáze je obrazem účinku chemotaxe látkami uvolněnými v první fázi. Mezi

tyto látky patří například PAD, LTB4, IL-4, IL-8 nebo TNF

- bronchiální hyperreaktivita je podložená více faktory, mezi které patří odhalení nervových

zakončení ve stěně poškozené chronickým zánětem (záchvat pak může vyvolat i chladný vzduch

nebo částice cigaretového kouře), zvýšená přítomnost buněk zánětu, zejména mastocytů a 

eozinofilů, které uvolňují histamin, PGF nebo acetylcholin

· Astmatický záchvat

- je provázen zvýšenou prací dýchacích svalů, pocitem dyspnoe, zvětšením RV a FRC,

arteriální hypoxémií a hypokapnií

- příčinou hypoxie a hypokapnie je nerovnoměrnost v poměru ventilace a perfuze

- při uzávěru některých okrsků tkáně jsou okolní oblasti hyperventilovány, což v součtu

vede k hypoxemii odtékající krve

- v reakci na hypoxemii se zvyšuje dechové úsilí a dochází k hyperventilaci, která

vede k hypokapnii

- během záchvatu klesá FEV1, FEV1%, PEF, FEF25-75 a často i FVC

- naopak se může zvýšit FRC, RV a TLC

- během záchvatů může také v inspiriu výrazně klesnout systolický tlak
· Status asthmaticus (těžký astmatický záchvat)

- dlouhodobá a na klasickou léčbu nereagující bronchokonstrikce, respirační insuficience II.

 - může způsobit globální respirační insuficienci s hypoxémií a hyperkapnií s acidózou

- může se jednat o život ohrožující stav, mohou se vyskytnout hlenové zátky

Ventolin= dýchátko = agonisté adrenergních β2 receptorů → relaxace svaloviny bronchů

30. AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

• Rychlá nedostatečnost ledvinných fcí, vyúsťující v nahromadění látek nebílkovinného dusíku
(močovina, kreaFnin)
o Ledvinné fce = GF a exkreční fce

o Příčiny poklesu GF ! snížený průtok krve glomeruly nebo zvýšení tlaku v ledvinných
tubulech a Bowmannově pouzdře
• K tomu další příznaky:

o Oligurie (<500 ml při normálním příjmu tekuFn ! norma 1,5-2 l/den)

▪ Anurie ! <150 ml/den

o Uremie
o Typické laboratorní nálezy v krvi a moči
• EFologie:
o Prerenální – hypovolémie, akutní srdeční selhání s významnou hypotenzí

▪ HYPOPERFUZE LEDVIN

▪ Průtok krve ledvinami nebývá významně snížen, pokud STK neklesne pod 75
mmHg (normální STK je 95mmHg)

▪ !pozor ! při akFvaci sympaFku dochází ke konstrikci vas afferens ! může

dojít k hypoperfúzi ledvin i u méně sníženého STK
o Renální – NSAIDs, akutní GN, silná intrarenální vazokonstrikce (např. hepatorenální
syndrom), zablokování ledvinných tubulů precipitovanými proteiny (rhabdomyolýza,
intravaskulární hemolýza, paraproteinémie), toxické poškození ledvin
o Postrenální - Oboustranná obstrukce močových cest (i jedna ledvina by dokázala
dostatečně vylučovat dusíkaté látky), konkrementy, benigní hyperplázie prostaty
(nejčastější), tumor (u žen útlak karcinomem krčku dělohy), ligatura ureteru,
hematom, krevní koagula, reflexní anurie.
• Akutní tubulární nekróza:
o Přímé poškození parenchymu ledvin, nejčastěji ischemické nebo toxické,
o většinou je akutní tubulární nekróza spojena s oligurií (diuréza < 500 ml/den),
hnědavé válce v sedimentu.

Průběh Akutního renálního selhání:

• vyvíjí se v průběhu několika dní

• důsledkem je často hyperkalémie (>7 mmol/l ! riziko arytmií), retence vody (zvětšení
plazmaFckého objemu ! předpoklad srdečního selhání, postupně také zvýšení objemu všech
tělesných tekuFn (i IC, denně se při intenzivním metabolismu vytvoří 150ml vody) ! zvýšení
tělesné hmotnosF a objemu jednotlivých org. ! zvýšení objemu mozku ! zvýšení
 intrakraniálního tlaku ! mozková ischémie a hypoxie), zvýšení konc. l. vylučovaných
ledvinami (např. močovina, k. močová…), kompenzovaná metabolická acidóza (snížené
vylučování H+), hyponatrémie (z důvodu zřeďování tělesných tekuFn)
• Průběh s typickými laboratorními nálezy v krvi a moči:
o Reversibilní (stadium prerenální azotémie) - hyperkonc. moč (až 1500 mosm/l – 1028
g/l)
o Ireversibilní (stadium tubulární nekrózy) – izostenurie (konc. 380 mosm/l – 1010 g/l,
jako krevní plasma)

31. CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ

• Vedle známek nedostatečnosF ledvinných fcí jsou zde další symptomy, které mají svůj původ
v dlouhotrvajícím poškození ledvin a jeho vlivu na mnoho dalších tkání a systémů
o Osteodystrofie
o NeuropaFe
o Bilaterální obraz zmenšených ledvin na RTG či US
o Anémie aj.
• Příčinou nejčastěji progresivní strukturní změny v ledvinách, které způsobují úbytek
glomerulů a nefronů
• EFologie:
Snižování GF kvůli zmenšení
1) DM celkové filtrační plochy
2) Hypertenze
3) GN
4) Polycystóza ledvin, obstrukce a infekce

Průběh:
• Chron. ledvinné selhání rezultuje v ireversilní úbytek nefronů ! větší za+žení zbývajících
nefronů ! stoupá filtrační tlak ! je vyšší GF = hyperfiltrace, což vede ke glomerulární
skleróze - hypertrofie podocytů až odloupávání
• Díky značné fční rezervě ledvin až 50% nefronů může být ztraceno bez známek fční
nedostatečnosF (zdravý dárce může klidně darovat bez následků)
• Až při redukci GF na hodnoty 30-50% normálu, dochází k určitému zvýšení azotemie
• PacienF mohou být asymptomaFč+ se zvýšenou hladinou nebílkovinného dusíku, ale bez
známek toxicity
• Hyperfiltrace, další zánik glomerulů a progrese ke konečnému stádiu však pokračují
• Malá fční rezerva u pacientů s touto úrovní GF vede k tomu, že mohou upadnout do uremie
při každém stresu (inf., obstrukce, dehydratace, poži+ nefrotoxických léčiv (např. pravidelné a
dlouhodobé braní NSAIDs))
 • Dosáhne-li hodnota renální exkreční kapacity hodnoty pod 20% normálu, dojde ke zřetelným
projevům uremie
• Fční důsledky Chron. ledvinového selhání se souhrně označují jako uremický syndrom
• I při snížené GF jsou tubulární
bb schopné udržet vyrovnanou
bilanci mezi příjmem a
výdejem filtrovaných látek !
tubulární korekce (změna
fenotypu a morfologie
tubulárních bb)

Klinické patofyziologické
konsekvence Chron. LS:
a) Poruchy a zpžené udržování rovnováhy sodíkového a vodního hospodářství
• Nadměrný příjem soli může vést k městnavé srdeční nedostatečnosF s HTN, ascitem a
edémy
• Větší příjem vody naopak může zapříčinit hypoNa s mírnými periferními otoky a
vzestupem váhy
• PacienF se mají vyvarovat jak ztráty Na a vody, tak zvýšenému příjmu obojímu
• Je zde sklon k ireverzibilním změnám v důsledku ztráty EC tekuFny a následného
zhoršení renálních fcí při těchto stavech, které mohou končit až šokem z dehydratace
• Symptomy: suchá sliznice, závratě, synkopy srdeční nebo tachykardie, snížená
jugulární náplň ! progrese stavu

b) Draslíková rovnováha – hyperkalémie

• Vážný problém u pacietnů s chron. ledvinným selháním, kde klesne GF pod 5 ml/min
(normálně GF 120 ml/min)
• Při hodnotách GF mezi 5-50 ml/min je draslíková rovnováha v přijatelných mezích
zprostředkována aldosteronem
• Některé léky (K+ šetřící diureFka, beta blokátory a ACE inhibitory) znemožňují
působení aldosteronu a mohou zhoršit K+ rovnováhu ve smyslu hyperkalémie
• Podobně je tomu u DM, kdy vzniká tzv. hyporeninemie a hypoaldosteronismus, kdy se
díky snížené produkci reninu e snižuje mn. angiotensinu II a dochází k poškození
aldosteronového K+ transportu

c) Metabolická acidoza
 • Důsledek snížené schopnosF vylučovat kyselé ionty a tvořit pufry v případě acidózy
•Je
Uremický syndrom vzniká důsledkem hromadění dusíkatých tomu
látek v organismu a poruch vodní a elektrolytové rovnováhy tak
při akutním či chronickém selhání ledvin. hlavně

v případech, kdy GF je pod 20 ml/min anebo při náhlých zátěžích vyvolaných kys.
látkami

d) Poruchy metabolismu PO4 a Ca v kostech

• Důsledek sníženého vstřebávání Ca ze střeva, nadprodukce PTH, poruchy
metabolismu vit D (chybí jeho akFvace v ledvinách) a chronické metabolické acidózy

• Spadá sem i tzv. renální rachiFs ! v důsledku sníženého prahu tubulárních bb pro glc
(snížení jejich počtu či jejich nižší enzymaFcká akFvita), vzniká glykosurie, na níž se
někdy váže zvýšené vylučování fosfátů = fosfaturie; v dětství tak vzniká rachiYs, u
dospělých osteomalacie

• Je zde častá hyperfosfatemie, která přispívá k vývoji hypokalcemie ! to způsobuje

zvýšení sekrece PTH a další úbytek Ca z kos+ a vzniká osteomalácie a osteoporóza

e) Kardiovaskulární a pulmonální abnormality

• Městnavá srdeční nedostatečnost a plicní edém ! nejčastější komplikace

narušeného vodního a solního hospodářství; zvýšená propustnost plicních kapilár je
mnohdy neúměrně větší než-li by odpovídalo zvýšení tlaku v plicních cévách
• HTN – z poruch solního a vodního hospodářství, ale zejména z nadprodukce reninu
v důsledku zhoršení perfuze ledvin
• PerikardiYs – výsledek dráždění a zánětlivého posFžení perikardu uremickými toxiny;
prevencí je včasná dialýza (zabrání tomu)
• Eskalace aterosklerózy – známý jev u chronicky dialyzovaných pacientů s CHLS a
častými důsledky jako je IM, mrtvice, HTN, hyperlipidémie, glc intolerance, zvýšený
kardiální výkon a chlopňové a myokardiální kalcifikace v důsledku porušení poměru
Ca a PO4 iontů

f) Hematologické abnormality
• Porušení: počet ery, fce bílých krvinek i posFžení srážlivosF
• Anémie – nedostatek erytropoeFnu (subsFtuce při léčbě)
• Uremické zplodiny mají též tlumivý účinek na kostní dřeň + dochází k její fibróze
v důsledku zvýšené hladiny PTH, toxického působení AI (z fosfáty vázajících antacid a
dialyzačních roztoků)
• PosFžení hemostázy vede ke krevním ztrátám při chirurgických výkonech, ale dochází
i ke spontánnímu krvácení z GIT a krvácení do mozku a mozkových obalů ! narušení
fce jak desFček, tak plasmaFckých faktorů

g) Neuromuskulární abnormality
 • Nervové poruchy centrálního původu (poruchy spánku, poruchy duševní konc., ztráta
paměF, chyby v rozhodování)
• Zvýšená neuromuskulární dráždivost (škytavka, křeče, fascikulace, záškuby svalové =
zvláště plandavé pohyby, kdy jsou natažené paže a zvrácení zápěs+ dozadu v důsledku
špatného vedení nervového vzruchu při metabolické neuropaFi; dále stupor, záchvaty
křečí až koma)
• Periferní neuropaFe – sensorická větší než motorická
• Dialyzovaní pt mohou trpět důsledky AI intoxikace chakraterizované řečovou dyspraxií
(neschopnost opakovat slova), myoklonus, demence a křečové stavy

h) GIT abnormality
• Až 25% uremických pacientů má vředovou chorobu, asi jako důsledek sekundární
hyperparathyroidismu
• uremická gatroenteriYs – ulcerozní formy, koliFs
• Uremic foetor = zápach moči z úst, dechu, vzniká rozkladem močoviny na NH3
v ústech vlivem enzymů slin
• Nespecifické po+že – nechutenství, škytavka, nausea, zvracení, diverFkulóza
• Mnohé tyto stavy se lepší po nasazení dialýzy

i) Endokrinní a metabolické abnormality

• U žen – nízká hladina estrogenů (častá amenorea, po+že s těhotenství či donošením
plodu)
• S dialýzou se upravuje menses, ale nezvyšuje se pravděpodobnost úspěšného
těhotenství
• U mužů – nízká hladina testosteronu, resultuje v impotenci, oligospermii a degeneraci
zárodečných bb

j) Kožní abnormality
• Bledost díky anémii
• Šedý kolorit kůže způsobený transfuzemi a hemochromatozou
• Výrony krevní a hematomy – poruchy srážlivosF
• Častý pruritus a olupování kůže v důsledku depozit Ca při sek. Hyperparathyroidismu

32. URÉMIE, NÁHRADA FUNKCE LEDVIN

Patogeneze urémie:
• Při chronické renální nedostatečnosF je odvozena od kombinace toxických efektů:
 o Zadržovaných produktů normálně vylučovaných ledvinami (hl. zplodiny
nebílkovinného N) - urea a kreaFnin
o Normálních produktů (např. hormony přítomné ve větším mn.)
o Úbytkem normálních produktů ledvin (erytropoeFn, inzulinázy aj.)

• Vzestup intracelulárního Na a pokles IC K ! dopad do přesunů tekuFn a +m i zhoršení fcí

řady enzymů, transportních systémů atd.
• Efekt urémie na metabolismus:
o Pokles bazální tělesné t
o Zpomalení glc metabolismu (částečně způsoben stoupající periferní rezistencí vůči
působení insulinu)
o Deprese lipoproteinlipázové akFvity (akcelerace aterosklerozy)
o Útlum imunitních rcí

o Intoxikace org. dusíkatými zplodinami ! obluzení, koma a smrt

• Uremie je provázena:
o Větší citlivos+ vůči inf. (větší posFžení ly)
o PosFžení chemotaxe a akutní zánětlivé rce
o Acidózou, hyperglykémií, malnutricí a hyperosmolaritou
o Imunosupresí typickou pro CHLS
• Extrarenální projevy:
o gastrointesFnální (nauzea, zvracení, průjmy, Treitzova koliFda, pseudoperitoniFda);
o respirační (acidoFcké dýchání);
o nervové (poruchy vědomí, křeče, encefalopaFe, parestezie);
o kardiální (uremická perikardiFda);
o kožní (pruritus, krvácivé projevy).

Náhrada fce ledvin:

• Nejčastěji se užívá
o Hemodialýza (umělá ledvina)
o Peritoneální dialýza
o Transplantace
• Na JIP se v rámci terapie těžkých stavů provádí tzv. konFnuální očišťovací metody
• Zvláštní typy očišťovacích metod, které nepatří do způsobů terapie selhání ledvin jsou pak
ještě tyto:
o Hemoperfuze
o plazmaferéza
Hemodialýza:
• Použi+ 2 hlavních fyzikálních principů ! difuze a filtrace přes polopropustnou membránu
• Rychlost přestupu l. difuzí závisí na:
o Konc. gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje
o Mlk hmotnosF l.
o Permeabilitě membrány (velikosF jejich pórů + tloušťka)
• Nejdůležitější čás+ hemodialýzy je dialyzátor, v němž probíhá vlatní očišťování krve
• V dialyzátoru jsou 2 oddíly oddělené dialyzační membránou – krevní (protéká krev) a
dialyzační (protéká dialyzační roztok); pohyb obou tekuFn je veden proFsměrně
o Dialyzační membrány – celulózové (hl. dříve - menší biokompaFbilita (projevy
přecitlivělosF až anafylakFcký šok)) a synteFcké, které jsou výhodnější
• Přes membránu přechází jen malé mlk, nejčastěji odpadní látky, ale někdy i látky užitečné (s
+m se musí počítat)

• Hemodialýza = mimotělní očišťování, krev zde přichází do styku s cizím materiálem ! nutná
anYkoagulační terapie (heparinizace)

o U pacientů s krvácivými projevy ! bezheparinová dialýza (složitější)

• Důležitý je cévní přístup ! dočasný, trvalý (v. subclavia, jugularis, femoralis, a. radialis, v.
cefalica) - katetrizace
• pacient by měl být čekatel na transplantaci!
u

Indikace k hemodialýze:
• Akutní selhání ledvin různé eFologie – často použita i konFnuální dialýza
• K pravidelné dialýze – všichni nemocní, kteří z důvodu selhání ledvin toto potřebují, většinou
čekatelé na transplantaci (předpoklady: trvalý cévní přístup, očkování proF hepaFFdě)
o Od hladiny kreaFninu v krvi 300 μmol/l, by měla být dispenzarizace v predialyzační
poradně)
• Úkol: aby pt nebyl omezován v běžném životě a cíFl se v dobré pohodě jako před
onemocněním
• Hodnocení účinnosF – zpravidla dle odstraňování urey (snadno stanovitelná, dříve podle vlny
T v EKG ! závislost na hladině K)

Komplikace hemodialýzy:
• Hypotenze – nesprávně nastavená ultrafiltrace

• Křeče – iontová dysbalance ! hypo- nebo hyperNa, hypoK, hypoCa

• Disekvilibrační syndrom – poškození CNS v důsledku rychlého poklesu urey v krvi a pomalého
v likvoru (bolesF hlavy, zmatenost, křeče až bezvědomí); lepší je méně účinná (pomalejší) a
raději i opakovaná hemodialýza
 • Krvácivé příhody – v různých místech
• Bolest na hrudi a v zádech – v důsledku alergické rce na membránu, někdy pak i typické
anginozní po+že v důsledku sníženého Hb, hypotenze aj.
• Arytmie – iontová dysbalance
• Horečka – alergie, pyrogeny v dialyzačním roztoku nebo inf. cévní píštěle

• někdy i další komplikace v nepřímé douvislosF s hemodialýzou ! IM, EP, hypogly koma, NPB
• Komplikace v průběhu dlouhodobější dialyzační terapie:
o Dialyzace trvá cca 10 let, resp. pt mohou cca 10 let přežívat na umělé ledvině
o Zde se sčítá důsledek onemocnění ledvin – HTN, anémie, renální osteopaFe, ale i
dialýzy (dialyzační amyloidoza, aluminiová intoxikace)
a) CV komplikace

▪ ICHS vč. IM – u některých věkových kategorií (15-35 let) až 100x častější ve

srovnání se zdravou populací

▪ nad 55 let 10 častější, srdeční selhání, mrtvice

b) kloubní a kostní komplikace (amyloidoza kloubů, osteomalacie)
c) infekce (CŽK, uroinfekce, bronchopneumonie) a ostatní snižují kvalitu života
nemocných

Peritoneální dialýza:
• Využívá semipermeabilních vlastnos+ peritonea tak, že dialyzační roztok (hyperosmolární) se
nalévá v mn. 1-3 l na dobu několika hodin do peritoneální duFny

• Různé postupy ! konFnuální (dialyzační roztok stále), intermitentní (dialyzační roztok

přerušovaně)
• U nás ne moc často
• Výhody:
 o větší pohyblivost
o domácí způsob léčby
o levnější
o šetrnější k částečně zachovaným ledvinným fcím
o nejsou krevní komplikace
• nevýhody a komplikace:
o neadekvátní dialýza u obézních lidí bez částečně zachovalých ledvinných fcí
o peritoniFs
o inf. katetru
o přítomnost ATB v dialyz. Roztocích
o malnutrice

Hemoperfuze:
• Vychytávání l (toxinů, léků při otravách) na vhodný adsorpční materiál
• Částečně lze kombinovat s hemodialýzou

Plazmaferéza:
• Postup čištění krve používaných např. k léčbě několika autoimunitních onemocnění
• terapeuFcká výměna plazmy
• základní postup:
o odebrání krve
o oddělení krevních bb od plazmy
o vrácení krevních bb (ředit čerstvou plazmou nebo náhradou) do oběhu
• z důvodu prevence virové inf. a alergické rce není čerstvá plazma ruFnně používána, místo
toho je nejběžnější náhradou fyziologický roztok se sterilizovaným proteinem lidského
albuminu
• během jediného sezení se odstraní a vymění 2-3 l plazmy

NefroYcký syndrom NefriYcký syndrom

• Proteinurie >3,5 g/24 hod • Hematurie

• hypoalbuminémie <20 g/l • Oligurie
• Edém • Azotémie
• Hyperlipidemie, lipidurie • HTN
• Příčiny: primární • Může se vyskytnou mírná
glomerulopaFe (minimal- proteinurie a edém
change disease, hereditární • Příčiny: SLE, akutní
nefropaFe), sekundární posFnfekční GN, IgA
glomerulopaFe (DM, nefropaFe…
Goodpastureův syndrom…)
33. PORUCHY VÝVODNÝCH MOČOVÝCH CEST
• Vrozené x získané
• kontrolováno ponFnním mikčním centrem prostřednictvím Onufova jádra v sakrální míše ->
relaxace uretrálního sfinkteru a kontrakce m. detrusor
• Poruchy fce vývodných cest močových zahrnují:
o InkonFnenci
o Retenci moče
o Přerušované, pomalé vyprazdňování
o Časté vyprazdňování malého mn. = polakisurie
o Naléhavý pocit potřeby mikce (imperaFvní mikce), bolesFvé projevy
o Vezikoureterální reflux – zpětná propagace tlaku z močového měchýře do ureterů a
ledvinných pánviček během vyprazdňování močového měchýře

▪ Predispozice k pyelonefriFdě

Poruchy vyprazdňování močového měchýře:

a) InkonYnence

• Příčinou nejčastěji poruchy v oblasY uretry ! u žen slabost uretrálního sfinkteru, u

mužů poškození fce distálního sfinkteru v souvislos+ s operací prostaty, přeplnění
močového měchýře nebo chronická retence moče při hypertrofii prostaty

• Další příčinou je porucha fce detrusoru ! hyperakFvita nebo detrusoro-sfinkterická

dysynergie (porucha v koordinaci činnosF uretrálního sfinkteru a detrusoru)
• Stresová (zvýšení tlaku v břišní duFně) x urgentní (únik s naléhavým pocitem potřeby
vyprázdnění) x z přeplnění (zvýšení itravezikálního tlaku nad maximální uretrální tlak)
b) Retence moči

• Porušení inervace moč. měchýře nebo/a inervace uretry ! poranění míchy či

periferních nervů
• Retenci způsobuje i mech. překážka v odtoku moře (hypertrofie prostaty, striktury,
močové konkrementy) nebo nízká akFvita detrusoru

• Spinální moč. měchýř ! přerušení míchy nad L5 - slabý proud a neúplné vyprázdnění'
 c) Vezikoureterální reflux

• Primární - vývojová porucha ! zkrácení konečné čásF ureteru procházející stěnou

močového měchýře
• Sekundární – důsledek zánětu, operačních výkonů a dalších patologií v místě zaústění
ureterů do moč. měchýře
• Důsledkem jsou časté inf. vývodných cest močových, které se mohou rozšířit na
pyelonefriFdu a poškození ledviny v důsledku přechodného zvýšení tlaku v ureteru a
ledvinných pánvičkách během vyprazdňování

o Strukturní změny ! rozšíření pánvičky, kalichů a prox. čásF ureteru,

prodloužení a klikatění ureteru ! horší odvod moči

Urolithiáza:
• výsledek narušení fční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v org.
• konkrement vzniká z hypersaturovaného roztoku
• Pt trpí hematurií, bolestmi, někdy s teplotou
• Další projevy závisí na přítomnosF ještě dalšího ledvinného onemocnění, úrovni, na které je kámen
případně uvízlý, a také na počtu fčních ledvin

• Přítomnost kamenů může obstrukcí snížit produkci nebo zastavit tvorbu moče - hydronefros
• Predisponující faktory:
o vysoce koncentrovaná moč (např. dehydratace org.)
o vylučování větších mn. fosfátů, oxalátů, Ca, k. močové, cysFnu atd.
o alkalizace moče (vylučování Ca, PO42-, oxalátů)
o acidifikace moči (vylučování k. močové)
o snížení konc. l. v moči, které působí proF krystalizaci látek (např. citrát)
• EFologie:
o Nejčastější příčina – idiopaYcká hyperkalciurie s hyperurikosurií a
hyperparathyreoidismem
o Kameny kys. močové v důsledku hyperurikosurie – typicky u pt s anamnézou dny
nebo po excesu příjmu purinových látek (dieta ! vnitřnosF)

o Defektní transport AMK ! cysFnurie a kameny tohoto původu

o Další kameny (struvitové) jsou tvořeny dohromady solemi jako jsou fosfáty, Mg, Al !
důsledek inf. močových cest a produkce ureasy ! proteus, pseudomonas, klebsiella
• Patogeneze:
o Výsledek poruchy v dynamice rozpustnosF různých substancí v moči s jejich
následnou precipitací

o Tvorba kamenů závisí na dietě, pH moči a tělesné akFvitě ! mohou narušit

rovnováhu rozpustnosF supersaturovaných roztoků a vést k precipitaci kamenů
• Klinické projevy:
 o Bolest (až při průchodu uretery), hematurie a dokonce ureterální obstrukce
zapříčeněná kameny
o Průchod kamenů mnohdy uspíší pouze dostatek tekuFn, klid na lůžku a analgesie
o Chirurgické řešení - staghorn lithiaza (nefrektomie)
• Hlavní komplikace:
o Hydronefróza a permanentní poškození ledviny – způsobeno kompletní obstrukcí
ureteru se vzestupem tlaku krve a poklesem tvorby moči
o Inf. nebo tvorba abscesů za částečné či úplně obturujícími kameny, které rychle ničí
poškozenou ledvinu
o Poškození ledvin v důsledku opakované tvorby kamenů

1. Mechanismy endokrinních poruch

- poruchy endokrinního systému můžou mít celou řadu příčin:

· vývojové anomálie

· mutace genů pro hormony, enzymy a receptory

· traumata

· záněty

· nádory

· poruchy cévního zásobení

· iatrogenní (stavy po chirurgickém odstranění žlázy, aplikace hormonu)

· poruchy regulace
- systém uvolňování hormonů je řízen složitou sítí zpětných vazeb, stimulace a inhibice z různých

zdrojů

- endokrinní poruchy tak můžeme rozdělit:

· primární – postižena je přímo periferní žláza uvolňující hormon (porucha kůry
nadledvin)

· sekundární – postižena je vyšší etáž řídící uvolňování hormonu z primární žlázy

(porucha adenohypofýzy vedoucí k nadměrnému uvolňování kortizolu)

· terciární – porucha nejvyšší etáže osy uvolňující hormon (porucha hypotalamu)
- poruchy mají různý dopad s různou odchylkou od fyziologických funkcí:

· hyperfunkce

· hypofunkce

· dysfunkce (kombinace hyperfunkce a hypofunkce několika hormonů)
- samotné mechanismy změn funkce:

· změna syntézy, uvolňování nebo distribuce hormonu

- např. adenom, který může být funkční se zvýšenou produkcí hormonu, nebo

nefunkční, který svým růstem utlačuje normální tkáň a vede tak k poklesu

produkce hormonu 



· porucha degradace nebo vylučování hormonu

- např. gynekomastie doprovázející cirhózu, při které nejsou játra schopná odbourat

estrogen


· exogenní původ hormonu

- nadměrný přísun hormonů v rámci terapie nebo dopingu

- např. podávání estrogenů v rámci hormonální antikoncepce může vést

k poruchám menstruačního cyklu a zvýšené krevní srážlivosti


· ektopická sekrece hormonu

 - např. uvolňování thyroidních hormonů teratomem (struma ovarii) nebo jiné
paraneoplastické syndromy, jako je uvolňování ACTH malobuněčným ca plic.


· změny citlivosti cílové tkáně

- např. snížení citlivost buněk jater, svalů a tukové tkáně na působení inzulinu

(její molekulární podstata ale nebyla plně vysvětlena) DM II

Obecné projevy endokrinopatií


· poruchy metabolismu

· poruchy růstu a vývoje

· změny tělesné hmotnosti

· poruchy pohlavních funkcí

· mentální změny

· kožní změny

· pokles fyzické zdatnosti, únava

· trofické změny

2. Patofyziologie dřeně nadledvin

- buňky dřeně nadledvin pocházejí z embryonální neuronální lišty

- sekreční buňky se nazývají chromafinní a jsou inervovány pregangliovými cholinergními vlákny

sympatiku, obsaženými ve splanchnických nervech

- ve svých granulech obsahují buď adrenalin (asi v 90%) nebo noradrenalin (asi v 10%)

- k uvolňování katecholaminů dochází na základě nervové stimulace při aktivaci sympatiku v

poměru 4:1 ve prospěch adrenalinu

- vedle aktivity sympatiku je uvolňování stimulováno také hypoglykémií

- účinky adrenalinu a noradrenalinu se pak liší podle receptoru a hladiny hormonů (k projevení 

učinku noradrenalinu se jeho hladina musí zvýšit až 5krát, u adrenalinu přibližně 2krát)

Receptory katecholaminů a hlavní účinky

Kůže, splanchnikus,
α1 Vazokonstrikce ledviny 
 zvýšení IC Ca
(v malém množství i
v koronárních arteriích)

Inhibice sekrece
inzulinu

α2 Pankreas snížení IC cAMP
Stimulace uvolňování
glukagonu

β1 Stimulační efekt Srdce zvýšení IC cAMP

Cévy kosterní
Vazodilatace,
β2 svaloviny, koronární zvýšení IC cAMP
bronchodilatace
cévy


- adrenalin se váže hlavně na alfa 2 a beta 2 receptory (ale i beta 1),

noradrenalin na alfa 1 a beta 1 receptory

- receptory jsou spřaženy s G proteiny



· Adrenalin působí vazodilataci cév kosterního svalstva, koronárních arterií a dalších
tkání (ve vyšších dávkách ale vede k periferní vazokonstrikci a centralizaci oběhu), má
povšechně pozitivní vliv na srdce (inotropní, chronotropní, dromotropní, batmotropní),
vyvolává bronchodilataci, v játrech a svalech aktivuje glykogenolýzu.
 · Noradrenalin působí zejména povšechnou vasokonstrikci (v menší míře i
koronárních arterií) což vede ke zvýšení systolického i diastolického tlaku.

Zvýšením tlaku jsou pak stimulovány baroreceptory, které snižují srdeční frekvenci

(překonávají pozitivně inotropní vliv NA na srdce)

I. Hypofunkce dřeně nadledvin


- samotný syndrom hypofunkce dřeně nadledvin není znám

- můžou k ní ale vést poruchy autonomního nervového systému

- projevuje se zejména neschopností korigovat změny tlaku (ortostatická hypotenze =
závratě, poruchy vědomí až synkopy při změně polohy z lehu do stoje)

- u některých nemocných s DM I. typu může být nedostatečná odpověď dřeně nadledvin na 

hypoglykémii (katecholaminy ovlivňují i metabolismus, přičemž v této oblasti převažuje vliv

adrenalinu, který vede ke zvyšování glykémie), což se může projevovat různě, od
palpitací, třesu, úzkostí a pocení přes celkové křeče až kómatem


II. Hyperfunkce dřeně nadledvin


- nejčastěji způsobená feochromocytomem, vzácněji difúzní hyperplázií 

- projevy:

· záchvaty (paroxysmy) hypertenze (až 300 mmHg v systole)

· záchvaty palpitací a bolestí hlavy

· záchvaty nadměrného pocení

· zácpa až ileózní stavy

· tachykardie, stenokardie
- většinou převažuje sekrece noradrenalinu, vzácně je vylučován jen adrenalin

- záchvaty trvají většinou cca 15 minut a mohou být vyvolány zvýšením nitrobřišního tlaku při

defekaci, zvedání těžkých předmětu nebo sehnutí

- vzácně je sekrece konstantní, na což tělo reaguje down-regulací receptorů a pacienti tak můžou

být i zcela asymptomatičtí

- v krvi nacházíme zvýšené hladiny katecholaminů a jejich metabolitů, v moči jsou to pak hlavně

metabolity (normetaadrenalin, metaadrenalin), v moči kyselina vanilmandlová 

- možné dopady hyperfunkce:

· intrakraniální krvácení (nejčastěji z a. lenticulostriata s postižením capsula interna)

· iCMP způsobená stimulací agregace destiček (přes α2 receptory)

· hypertenzní retinopatie nebo nefropatie

· arytmie

· DIC

· u feochromocytomu produkujícím převážně adrenalin jsou pak projevy odlišné:

- hypotenze, tachykardie, arytmie, plicní edém

3. Hypofunkce kůry nadledvin

I. Struktura a funkce kůry nadledvin ve vztahu k poruchám
- kůra nadledvin je místem intenzivní steroidogeneze, během které jsou z cholesterolu syntetizovány

různé hormony:
Část nadledvin Hlavní hormon Řídící faktor

Zona glomerulosa Aldosteron Angiotenzin II

Zona fasciculata Kortizol ACTH

 DHEA, androstendion,
Zona reticularis ACTH
glukokortikoidy

- sekrece ACTH má pulsní charakter a diurnární kolísání s poklesem v nočních hodinách


- k sekreci a syntéze hormonů dochází v rámci minut po navázání ACTH na receptor

- dlouhodobé působení ACTH může vyvolat hyperplazii buněk kůry

- glukokortikoidy jsou v krvi z 90% vázané na specifický vazebný protein nebo albumin, aktivních je

pouze 10% volných hormonů, které působí mimo jiné inhibičně na sekreci ACTH v adenohypofýze

a kortikoliberinů v hypotalamu

- glukokortikoidy jsou inaktivovány v játrech konjugací se sulfáty


Účinky kortizolu
Játra
- zvýšená glukoneogeneze

- zvýšená tvorba glykogenu

- zvýšení glykémie

Metabolické účinky Kosterní sval

- snížení proteosyntézy

- snížení utilizace glukózy

Tuková tkáň 

- zvýšení lipolýzy
· Potlačení exprese genů pro zánětové cytokiny

(např. snížením exprese fosfolipázy A2 → pokles

produkce eikosanoidů)

Imunitní systém a krev
· Snížení počtu leukocytů, vyplavování

neutrofily z kostní dřeně

· Zvýšení srážlivosti krve
· Útlum funkce osteblastů vedoucí ke zvýšené

Kost a pojivo
resporpci kostní tkáně
Kardiovaskulární systém · Pozitivně inotropní vliv
· Slabý mineralokortikoidní efekt vedoucí k 

Ledviny
retenci sodíku a depleci draslíku
Kortizol je nejdůležitější stresový hormon. Glukoneogenetickým účinkem zajišťuje dostatečný
přísun glukózy v mozku a stimulací kardiovaskulárního systému udržuje oběhové funkce
Účinky aldosteoronu
· uvolňování je stimulováno hyperkalémií a angiotenzinem II

· působí zejména v distálním tubulu a sběracích kanálcích (ale i ve slinných žlázách), kde

podporuje resorpci Na+ a exkreci K+

· Sodík je pasivně následován vodou, aldosteron tak přispívá i ke zvýšení objemu

ECT a SAT

II. Hypofunkce kůry nadledvin


A. Primární hypofunkce kůry nadledvin z důvodu oboustranného poškození (Addisonova nemoc)

- celá řada příčin:

· Autoimunitní poškození

· Ischémie při cirkulačním šoku

· hemoragické poškození (komplikace prudké meningokokové sepse u dětí)

· infekce (TBC)

- aby se hypofunkce projevila, musí být poškozeno asi 90% kůry


- z klinických projevů Addisonovy choroby dominuje nedostatek mineralokortikoidů s tendenci

organismu k dehydrataci kombinovanou s retencí draslíku

- nedostatek glukokortikoidů se projevuje v podstatě jen při dlouhodobém hladovění

- dalším příznakem je hyperpigmentace kůže a sliznic, způsobená navýšením produkce ACTH, jehož

 prekurzor proopiomelanokortin je zároveň prekurzorem MSH


- nedostatek aldosteronu vede ke zvýšení ztrát Na+ (→ hypovolémie), sekrece ach až otrava vodou při
chronicitě, ortostatická hypotenze, a retenci K+, 

- s hypovolémií je spojena arteriální hypotenze a snížení glomerulární filtrace

- s retencí draslíku se pojí zvýšené riziko vzniku arytmií


- průběh může být komplikovaný akutní krizí, která je projevem vystupňování problémů s

udržením homeostázy

- její příznaky zahrnují:

· horečku, slabost, apatii, zmatenost

· hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie

· neutropenie při současné lymfocytóze

· krize může přejít v arteriální hypotenzi a posléze až v cirkulační šok
- může vznikat i varianta se zachováním produkce mineralokortikoidů

- ta se projevuje nespecifickými příznaky zvýšené únavnosti, letargií, úbytky na váze a nauzeou

- predisponuje ke vzniku hypoglykémie

B. Sekundární hypofunkce kůry nadledvin


- vzniká při nedostatečné stimulaci způsobené nedostatkem ACTH při hypopituitarismu

nebo iatrogenní atrofii kortikotropů při dlouhodobé (> 4 týdny) substituci glukokortikoidů

a jejich následném vysazení

- jelikož uvolňování mineralokortikoidů je na stimulaci ACTH závislé minimálně, dominují dopady

nedostatku glukokortikoidů

- dostatek mineralokortikoidů zároveň nevede k nadprodukci ACTH a chybí tak hyperpigmentace

typická pro primární insuficienci

4. Hyperfunkce kůry nadledvin

- k hyperfunkci kůry nadledvin může vést několik stavů

· Oboustranná hyperplázie

- způsobená nadprodukcí ACTH při vrozeném enzymatickém bloku nebo

hypersekrecí ACTH adenomem adenohypofýzy

· Adenom kůry nadledvin

· Karcinom kůry nadledvin

· Malobuněčný karcinom plic
- hyperfunkce se pak projevuje zvýšenou produkcí glukokortikoidů, mineralokortikoidů nebo 

nadledvinových androgenů

A. Cushingův syndrom

- příčiny odpovídají těm uvedeným výše

- vyvíjí se postupně a příznaky mohou být zpočátku nenápadné, například centrální obezita (pro

její relativně přesnou lokalizaci zatím neexistuje jasné vysvětlení) a zvýšení tělesné hmotnosti (to

ale nemusí být výrazné, protože současně s obezitou dochází k úbytku svalové hmoty-pacient není
schopný udělat např. dřep)

- v játrech se hromadí glykogen a vzniká hyperglykemie, na které se podílí snížená utilizace glukózy

periferními tkáněmi

- u 10-15% nemocných se rozvíjí diabetes mellitus (výrazná hyperglykémie, polyurie, polydipsie)
- zejména na břiše vznikají červeně až fialově zbarvené strie, které vznikají na podkladě útlumu

produkce kolagenu fibroblasty (zejména v oblasti dermis)

- zhoršenou kvalitou vaziva a útlumem prozánětlivých procesů (inhibicí exprese genů

prozánětlivých cytokinů, stimulací produkce protizánětlivých cytokinů, indukcí apoptózy

lymfocytů, snížením produkce protilátek) se zhoršuje hojení ran, které zároveň vznikají častěji
- působení glukokortikoidů na metabolismus kostí vede k převaze resorpce kostní hmoty

nad její tvorbou, jednak snížením proliferace osteoblastů, jednak snížením tvorby osteoidu

snížením produkce kolagenu a jiných komponent kostní matrix a současně je stimulována aktivita

osteoklastů → osteoporóza
- snížení resorpce Ca2+ v tenkém střevě vede k hypokalcémii, která stimuluje uvolňování PTH

- kortizol a PTH pak společně zvyšují vylučování fosfátů, což vede k hypofosfatemii
- vznikají i psychické změny: emoční labilita, euforie/deprese, úzkostné stavy, poruchy koncentrace

a paměti, poruchy spánku

- jejich patogeneze je ale neznámá
- Androgenní změny se projevují jen u žen a zahrnují poruchy mensturace, hirsutismus, neplodnost

akné a virilizaci
Rozdělení podle příčiny

· primární Cushing - patologie kůry nadledvin

· sekundární Cushing = Cushingova nemoc – patologie adenohypofýzy

· terciární Cushing – patologie hypotalamu

· iatrogenní Cushing – dlouhodobé podávání kortizolu


B. Connův syndrom = primární hyperaldosteronismus


- způsoben nejčastěji adenomem nadledvin

- dlouhodobé působení aldosteronu vede k:

a) retenci Na+ a v důsledku toho ke zvětšení objemu ECT

b) zvýšené vylučování K+ a H+ v distálním tubulu
- i přes snížené vylučování sodíku nevznikají významné edémy, což je vysvětlováno účinkem ANP,

jehož produkce roste s napínáním srdečních síní

- ANP ale nezabrání uvolňování draslíku a vodíkových iontů → to se projevuje únavou, malátností,

slabostí a ztrátou fyzické výdrže

- dlouhotrvající deplece může navíc způsobit hypokalemickou nefropatii, která vede zejména ke 

snížení koncentrační schopnosti ledvin

- častým projevem je také sekundární arteriální hypertenze, způsobená hypervolémií

C. Sekundární hyperaldosteronismus 

- příčinou je zvýšené uvolňování reninu buňkami juxtaglomerulárního aparátu

- k tomu může dojít při

· stenóze renální arterie

· snížení srdečního výdeje při srdečním selhání

· snížením srdečního výdeje při hypovolémii

· cirhóze

· ektopické produkci reninu nádorem

- od primárního aldosteronismu se sekundární odlišuje

· zvýšenou hladinou reninu a angiotenzinu II

· méně výraznou hypokalémií

· méně častou hypertenzí

· vznikem celkových edémů nebo ascitu

D. Nadprodukce nadledvinových androgenů


- v zona reticularis kůry vznikají androstendion a dehydroepiandrosteron (DHEA)

- jejich sekrece je řízena ACTH a sleduje proto sekreci kortizolu

- v periferních tkáních jsou metabolizovány na účinnější testosteron a dihydrotestosteron,

v tukové tkáni na estron (s estrogenními účinky)

- jejich nadprodukce může být součástí Cushingova syndromu nebo může vznikat

na podkladě vrozeného enzymatického defektu (adrenogenitální syndrom)


5. Patofyziologie štítné žlázy
- štítná žláza prostřednictvím vylučovaných hormonů ovlivňuje činnost všech orgánů

- její hormony se podílejí na regulaci látkové a energetické přeměny, rozvoji a funkci

CNS (zejména v prenatálním období) a normálním růstu

- ve štítné žláze jsou dva typy buněk, folikulární a parafolikulární

· Folikulární buňky

- uvolňují trijodtyronin (T3) a tetrajodtyronin (= tyroxin; T4) do cirkulace
· Parafolikulární buňky

- syntetizují kalcitonin, který se podílí na metabolismu Ca2+

- pro syntézu T3 a T4 je nezbytný jod, který buňky získávají aktivně z jodidu, získaného

z cirkulace a následně transformovaného na elementární jod - peroxidázou

- hormony vznikají jodací a následnou polymerací tyrosinu vzniká tyroxin

(Tyr+ I+ I = T2 → T2+ T2 = T4), z něj dejodací aktivní forma trijodtyronin

- T3 i T4 jsou pak navázány na albumin, transtyretin a tyroxin vázající globulin a v této

formě jsou uvolněny do cirkulace, jejich volné varianty tlumí uvolňování 

TSH v adenohypofýze

- TSH je dále tlumen somatostatinem (D buňky pankreatu) a naopak stimulován 

TRH (hypothalamus)

- hormony štítné žlázy vstupují do cílových buněk jednak difúzí, jednak specifickým transportérem

- účinky hormonů štítné žlázy jsou různé:

· zvýšení aktivity Na/K-ATPázy

· zvýšení spotřeby O2

· podpora funkce růstového hormonu

· podpora lipolýzy

· zvýšená exprese β-adrenergních receptorů

· stimulace proteosyntézy

· nárůst glykémie

· stimulace srdeční činnosti

Ad reverzní T3 = v periferii vznikající nefunkční derivát T4, jehož vznik pravděpodobně


brání organismus před nadměrným katabolismem

Ad euthyroid sick syndrome = stav, při kterém jsou abnormální hladiny hormonů štítné

žlázy, ale žláza samotná se nezdá být nefunkční, se změnami

v aktivitě dejodináz

A. Hypertyreóza

- zvýšení hladiny hormonů díky zvýšené funkci žlázy

- tyreotoxikóza = zvýšení hladiny při normální úrovni produkce, například uvolněním

hormonů při zánětlivém poškození žlázy
- choriogonadotropní hormon germinálních tumorů se váže na TSH receptor

- mezi dopady zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy patří:

· hypermetabolický stav, špatné vnímání horka

· hyperreaktivita sympatiku

· zvýšený srdeční výdej

· svalový třes, hyperreaktivita, emoční labilita

· zvýšená motilita střev

· zvýšená aktivita osteoklastů → osteoporóza

· atrofie a tuková infiltrace kosterní svaloviny, exoftalmus

· zvýšená glukoneogeneze v játrech

· zvýšená resorpce v GIT

· oligomenorea/impotence + snížená fertilita

- k hypertyreóze může vést:


· Graves-Basedowa choroba

· toxická struma

· adenom

· adenom hypofýzy

 · Hashimotova tyreoiditida (tyreotoxikóza jen přechodně-uvolnění hormonů z
poškozených bb)

B. Hypotyreóza

- projevuje se snížením hladiny T3 a T4, TSH může být v závislosti na etiologii zvýšená i snížená
myxedém u dospělých a kretenismus u dětí 

- projevy hypotyreózy jsou:

· snížení bazálního metabolismu → přibírání

· mírné snížení tělesné teploty

· snížení srdečního výdeje a vzestup periferní rezistence (snížená exprese

β-adrenergních receptorů) u akutní hypotyreózy

· kardiomyopatie u chronické varianty - ukládáí mukopolysacharidů

· snížené ventilační úsilí → hypoxie, hyperkapnie

· poruchy vývoje nervového systému u fétu a dětí

· pokles průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, perikardiální výpotek

· zpomalený růst kostí, slabost svalů

· snížená motilita GIT → zácpa

· hromadění proteinových komplexů (kyselina hyaluronová, polysacharidy) v 

kůži a podkoží → retence sodíku a vody → otoky, suchá a chladná kůže

· ♀ - změny frekvence menses, menoragie (obzvlášť silné krvácení)

♂ - infertilita a gynekomastie snížením produkce GTH

- hypotyreóza může být způsobena:


· Hashimotovou tyreoiditidou (nejčastější) anti-peroxidasa,thyreoglobulin Ig, 

· snížením přijmu jodu

· resekcí žlázy pro adenom
- Kretenismus - retardace, porucha růstu, defekt enzymu/nedostatek I
- Myxedém
- Granulomatózní thyreoiditida (de Quervainova-virová inf) Lymfocytová, Akutní

6. Struma
- Struma označuje zvětšenou štítnou žlázu

- ke zvětšení může vést

· hyperplázie buněk pod vlivem TSH nebo autoprotilátek

· zmnožení vaziva

· nádorová infiltrace

· zánětová infiltrace
- Struma tak vzniká při hypotyreóze (snížení hladiny hormonů štítné žlázy → zvýšení TSH) i 

hypertyreóze (nejčastěji u Graves-Basedowy choroby)

- ke vzniku strumy může vést i nedostatek jodu v potravě (→snížení hladiny hormonů štítné žlázy →

zvýšení TSH); v oblastech, kde tento faktor působí prevalenci strumy vyšší, než 10% 

mluvíme o endemické strumě

- ke vzniku strumy může vést i konzumpce strumigenů, které vedou ke snížení tvorby tyreoidálních

hormonů. Takto se uplatňuje například zelí, kapusta, květák nebo některé léky

- v okamžiku, kdy je v organismu nedostatek jodu, ale produkce hormonů je díky hyperplázii buněk

v normě, mluvíme o eufunkční strumě

- při zvětšení štítné žlázy spojeném s hypertyreózou mluvíme o toxické strumě

- ektopická struma je struma vzniklá v ektopické tyreoidální tkáni (typicky v linii ductus
thyreoglossus, může se ale nacházet i mimo střední čáru, struma ovarii)

I. Kretenismus

- může být způsoben nedostatkem jódu (kretenismus endemický) nebo individuálními faktory, jako

jsou ageneze, hypoplazie nebo enzymatické defekty

- výpadek vlivu tyreoidálních hormonů ve fetálním období vede k poruchám vývoje mozku 

(→ různě závažná mentální retardace, hluchoněmota), dentice a morfologie obličeje

- endemický kretén se rodí s funkční žlázou a závažnost projevů se odvíjí od míry nedostatku jodu

II. Myxedém

- až 10krát častěji postihuje ženy, nejčastěji jako následek resekce žlázy nebo ozařování v oblasti

 hlavy a krku pro karcinom, strumu nebo hypertyreózu

- dochází k hromadění mukosubstancí v kůži, ale i v myokardu nebo cévách

- projevy jsou

· snížení bazálního metabolismu → přibírání

· mírné snížení tělesné teploty

· snížení srdečního výdeje a vzestup periferní rezistence (snížená exprese

β-adrenergních receptorů) u akutní hypotyreózy

· kardiomyopatie u chronické varianty

· snížené ventilační úsilí → hypoxie, hyperkapnie

· poruchy vývoje nervového systému u fétu a dětí

· pokles průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, perikardiální výpotek

· zpomalený růst kostí

· snížená motilita GIT → zácpa

· hromadění proteinových komplexů (kyselina hyaluronová, polysacharidy) v 

kůži a podkoží → retence sodíku a vody → otoky, suchá a chladná kůže

· ♀ - změny frekvence menses, menoragie (obzvlášť silné krvácení)

♂ - infertilita a gynekomastie snížením produkce GTH
- neřešený myxedém může vyústit až v myxedémové koma způsobené hypoventilací,
hyperkapnií, hypotermií až oběhovým selháním

7. Patofyziologie příštitných tělísek

- umístění příštítných tělísek je relativně variabilní, v počtu 2-6 jsou uložena na dorsální straně

štítné žlázy, bývají ale také zanořena v jejím parenchymu

- jejich hlavním produktem je parathormon, který vzniká z většího prekurzorového proteinu,

který prochází posttransalčními proteolytickými úpravami (115 AMK → 84 AMK)

- uvolňování PTH závisí přímo na koncentraci ionizovaného kalcia v tkáňovém moku

- při poklesu hladiny kalcia dochází k sekreci PTH v rámci sekund

- při dlouhodobě snížené koncentraci ionizovaného kalcia se sekrece dál zvyšuje díky

zvýšené expresi genu pro PTH-prekurzor

- pokud nízké hladiny ionizovaného Ca2+ přetrvávají, reagují na to tělíska hyperplázií,

díky které jsou schopna produkci PTH opět navýšit

- uvolňování je na druhou stranu tlumeno vitaminem D a jeho deriváty

- Parathormon působí na:

· Ledviny

a) rychlé účinky 

– zvýšení resorpce Ca2+ a snížení reabsorpce fosfátů buňkami Henleho kličky a
distálního tubulu

b) pomalé účinky

– vyžadují stimulaci PTH délší než 24 hodin a vedou ke zvýšené tvorbě 

1,25-dihydroxyvitaminu D3
· Kost

- bezprostřední uvolnění vápníku z poolu rychle mobilizovatelného kalcia a zvýšení

resorpce kostní tkáně osteoklasty → demineralizace kosti (na tom má podíl také

1,25-dihydroxyvitamin D3)
· Tenké střevo

- zvýšení resorpce Ca2+ a fosfátů

I. Hypoparatyreóza

- snížená hladina PTH vede k hypokalcémii a hyperfosfatemii

- s hypokalcémii jsou spojeny parestézie, tetanie (samovolné a přetrvávající svalové kontrakce) 

nebo generalizované křeče

- dalšími projevy jsou katarakta a trofické změny na kůži, nehtech, vlasech a zubech

- mohou se vyskytovat také psychické projevy (apatie, anxieta)

- příčiny
 · Primární hypoparatyreóza

- obecně nejčastější příčinou je chirurg, který odstraní příštítná tělíska během operace
štítné žlázy

- tělíska mohou být poškozena autoimunitním zánětem

- hypoparatyreóza může komplikovat Wilsonovu chorobu nebo hemochromatózu

- je součástí DiGeorgova syndromu 

→ CATCH 22 (Cardiac abnormality / abnormal facies, T cell deficit due to
thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia due to hypoparathyroidism
resulting from 22q11 deletion)

· Sekundární hypoparatyreóza

- ektopická nadměrná produkce PTH příbuzného peptidu, který má stejné účinky
jako PTH; tělíska jsou v tomto případě hypofunkční, příznaky ale odpovídají
hyperfunkci 

- zvýšený příjem nebo zvýšená produkce vitaminu D
· Pseudohypoparatyreóza

- skupina dědičných onemocnění způsobených inaktivační mutací receptoru pro PTH
nebo molekul nezbytných pro přenos signálu z tohoto receptoru

- spektrum příznaků s různě těžkými dopady, zejména na metabolismus kostí a
chrupavek

II. Hyperparatyreóza

· Primární hyperparatyreóza

- příčinou je nejčastěji hyperplázie všech tělísek nebo adenom/karcinom jednoho

- většina postižených má zvýšenou hladinu PTH i plazmatického kalcia

- zvýšený obrat kalcia v kostech vede k osteoporóze, který zvyšuje riziko fraktur

(po odstranění primární příčiny se stav kosti vrací do normy několik let)

- projevy většinou nebývají zvlášť výrazné a na hypoparatyreóza se přijde náhodou

- mezi nespecifické symptomy patří:

· nefrolitiáza

· ektopické kalcifikace

· arteriální hypertenze

· psychické změny (letargie, apatie, deprese)
- onemocnění bývá doprovázeno svalovou slabostí a únavou, pro výrazně chronický 

průběh si těchto problémů pacienti ani nevšimnou, uvědomí si je až po odstranění 

příčiny zvýšené produkce PTH

- je známo několik onemocnění provázených primární hyperparatyreózou:

· Sporadická primární hyperparatyreóza (většinou jde o solitární adenom)

· Hereditární primární hyperparatyreóza

· MEN1/MEN2a

· Sekundární hyperparatyreóza

- příčinou je porucha snižující koncentraci ionizovaného kalcia v plazmě

- pokud trvá dlouho, dochází k hyperplázii tělísek 

(pak mluvíme o terciární hyperparatyreóze)

! - koncentrace Ca2+ bývá snížená nebo normální při současně zvýšené hladině PTH

- mezi příčiny patří:

· Hypovitaminóza D → působí snížení resorpce vápníku v duodenu a jejunu

· Chronické selhání ledvin

- vede k nedostatečnému vylučování fosfátů, přičemž hyperfosfatémie snižuje
koncentraci ionizovaného kalcia

- snižuje se schopnost ledvin metabolizovat vitamin D

- kostní změny jsou pak způsobeny nedostatkem vitaminu D,

hyperparatyreózou a MAC, která chronické renální selhání doprovází
8. Patofyziologie endokrinní funkce pankreatu
- hlavní funkcí endokrinního pankreatu je řízení metabolismu glycidů a lipidů

- endokrinní složka pankreatu je představována Langerhansovými ostrůvky, které jsou rozptýleny

v exokrinní tkáni

- ostrůvky se skládají z několika typů buněk, které produkují různé hormony:

Typ buňky Produkt

Glukagon

α
proglukagon, glukagon-like pep;dy GLP-1 a GLP-2
Β
 Inzulin

(75% bb) proinzulin, C-pep;d, amylin, GABA
δ SomatostaYn, VIP, Gastrin
F PankreaYcký polypepYd



- buňky ostrůvků jsou navíc propojeny gap junctions, kterými mohou procházet molekuly

glukagonu a somatostatinu. Hormony tak účinkují jak endokrinně, tak parakrinně

- ostrůvky jsou bohatě vaskularizované a krev je odváděna cestou v. portae do jater,

místa hlavního účinku inzulinu a glukagonu

- činnost ostrůvků je mimo jiné řízena i autonomními nervovým systémem a to jak přímou

cestou sympatických a parasympatických nervových vláken, tak cirkulujícími

katecholaminy (α2 receptory inhibují uvolňování inzulinu a stimulují uvolnění glukagonu)
I. Inzulin

- protein složený ze dvou polypeptidických řetězců A a B

- poločas inzulinu uvolněného do cirkulace je 3-5 minut a je degradován v játrech a ledvinách

- primárním signálem k uvolnění inzulinu z β-buněk je zvýšení glykemie, přičemž uvolnění 

nespouští glukóza samotná:

Glukóza vstupuje do B buňky (transportér GLUT2, nezávislý na inzulínu) → glukóza metabolizována
(glukokináza) → ATP → uzavření ATP-senzi;vních K+ kanálů → depolarizace buněčné membrány →
otevření napěťově senzi;vních Ca2+ kanálů → vzestup intracelulárního Ca2+ → sekrece inzulínu
exocytózou

- vedle změn glykémie je uvolnění stimulováno aminokyselinami z potravy, vagovou stimulací,


sekretinem a glukagonem

- vyplavení je tlumeno katecholaminy a somatostatinem

GLUT1 Adipocyty, mozek, sval, erytrocyty

GLUT2 Pankreas, játra
GLUT3 Mozek
GLUT4 Adipocyty, sval
GLUT5 Resorpce ze střeva
GLUT7 Hepatocyty
- účinek inzulinu je zprostředkován vazbou inzulinu na specifický receptor, což vede k aktivaci

fosforylační kaskády, která spustí translokaci glukózových transportérů GLUT4 z Golgiho

aparátu k buněčné membráně

 Přehled účinků inzulinu
· Sacharidy

- stimuluje uptake glukózy a syntézu glykogenu
- inhibice glykogenolýzy a glukoneogeneze
Játra
- konverze přebytečné glukózy na MK
· Tuky

- stimulace tvorby VLDL
- Exprese GLUT4, umožňující rychlý přechod

glukózy do buňek (za normálních okolností je

membrána svalových buněk pro glukózu téměř

Svalová tkáň
nepropustná)

- Stimulace syntézy glykogenu a proteinů
- Inhibice glykogenolýzy
- stimulace exprese GLUT4

- aktivace lipoproteinové lipázy, která štěpí

TAG ve VLDL → uvolnění MK

Tuková tkáň - inhibice lipolýzy snížením aktivity

hormonsenzitivní lipázy → zabrání hydrolýze

skladovaných lipidů na MK
= zvýšené ukládání lipidů


Shrnutí účinků inzulinu

· nezbytný pro transmembránový přenos glukózy

· v játrech a kosterních svalech stimuluje syntézu glykogenu a inhibuje glykogenolýzu

· v játrech a tukové tkáni podmiňuje konverzi glukózy na TAG + inhibuje lipolýzu a oxidaci MK

· je nezbytný pro syntézu proteinů tím, že zvyšuje transport AMK do buněk, stimuluje funkci

proteosyntetických enzymů a inhibuje proteinový katabolismus

· nezbytný pro růst → synergie s růstovým hormonem

II. Glukagon

- vzniká podobně jako inzulin z prekurzorů, které vedle α buněk vznikají i buňkách GIT, exokrinního

pankreatu a mozku, kde jsou však zpracovány do podoby GLP-1 a GLP-2

- samotný glukagon pak vzniká jen v α buňkách pankreatu

- poločas v cirkulaci je 5-6 minut, degradován je v játrech a ledvinách

- uvolnění je stimulováno zejména aminokyselinami z potravy

- vedle nich se uplatňují katecholaminy a glukokortikoidy

- sekrece je tlumena zvyšující se glykémií, GABA, nárůstem MK a ketolátkami

- ovlivňuje především metabolismus jater, a to:

· zvýšením glykogenolýzy

· stimulací glukoneogeneze

· stimulací oxidace MK

· stimulací ketogeneze

III. Somatostatin

- mimo Langerhansovi ostrůvky je produkován buňkami hypotalamu a GIT

- sekrece je stimulována hyperglykemií, aminokyselinami z potravy a glukagonem

- pankreatický somatostatin zřejmě parakrinně tlumí produkci inzulinu a glukagonu 

- zároveň tlumí sám sebe


IV. Gastrin

- za normálních okolností je jeho produkce Langerhansovými buňkami zanedbatelná

- jeho hladina ale může být výrazně zvýšená gastrinomem, nádorem vycházejícím z δ buněk

 (vzácně i z G-buněk žaludku nebo duodena)

- mluvíme pak o Zollingerově-Ellisonově syndromu

- vysoké hladiny gastrinu stimulují produkci HCL parietálními buňkami žaludku, což vede k

žaludeční hyperaciditě, která má za následek recidivující peptické vředy duodena, žaludku

nebo jejuna

- trávenina se navíc nestačí alkalizovat, nízké pH inaktivuje trávicí enzymy a poškozuje sliznici

střeva, což se může projevit průjmy a steatoreou

V. Vazoaktivní intestinální peptid


- jeho sekrece z jejuna je stimulována tukem, podněty pro tvorbu jsou i neurogenního původu

- jeho účinky jsou:

· stimulace sekrece vody a elekrotrolytů ve střevě

· stimulace relaxace hladké svaloviny střeva a svěračů

· vazodilatace periferních krevních cév

· útlum sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku

· útlum pohybů žaludku
- z patologických stavů je VIP spojen s WDHA syndromem

- při něm dochází k nadměrnému vylučování VIP nádorem

- mezi projevy patří watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria

9. Patofyziologie adenohypofýzy
Fyziologické funkce hypotalamu a adenohypofýzy
- v některých částech hypotalamu není plně funkční hematoencefalická bariéra -> receptorové funkce
- porovnávání parametrů krve s vnitřně nastavenými hodnotami -> liberiny a statiny
- >hypotalamo-hypofyzární portální cévní systém ho spojuje s hypofýzou = neuroendokrinní
regulační osa
- mimo liberiny a statiny produkuje ADH, vasopresin, reguluje teplotu, ovlivňuje autonomní nervový
syst., řídí příjem potravy, koordinuje stresové reakce
- hormony jsou secernovány v pulsech
- Adenohypofýza řídí periferní endokrinní tkáně + přímo cílové tkáně (prolaktin a somatotropin)
Poruchy funkce hypotalamu
- kraniofaryngeom, germinom, metastázy, ischemie, TBC…
- poruchy sekrece hormonů + příjmu potravy, termoregulace, spánku (horečka, apatie, nechutenství)
- Frohlichův sy (obezita, hypogonadismus, mentální retardace), Prader-Williho sy (nadměrná chuť k
jídlu) Laurencův-Moonův-Biedlův syndrom (obezita, hypogonadismus, retinitida, centrální diabetes
insipidus)

Hypotalamický hypopituitarismus
-nejčastěji postižena sekrece gonadoliberinu nebo somatoliberinu
=hypogonadismus (Kallmanův sy) a nanismus
-získané poruchy mohou vzniknout na podkladě silných psychogenních podnětů,
nadměrné fyzické zátěže nebo nedostatečné výživy

(Centrální diabetes insipidus)

- poškození nc supraopticus a nc paraventricularis nádorem, autoimunitou, úrazem
- diuréza až 20l za den, ledvinný příčiny se vyloučí testem podání vasopresinu

Pubertas praecox
- předčasná sekrece gonadoliberinu nádorem nebo zánětem hypotalamu
- pokud příčina v nadledvinách/gonádách = pseudopubertas praecox

Poruchy funkce adenohypofýzy

- z Rathkeho výchlipky orofaryngu, zvětšuje se v těhotenství (fyziologická celková zvýšená sekrece)
- obsahuje tyreotropní bb (TSH), gonadotropní bb (FSH, LH), kortikotropní bb (ACTH, MSH,
endorfiny) somatotropní bb (STH) a bb secernující prolaktin
- Laronův nanismus = porucha citlivosti k STH

Hyperpituitarismus
- nejčastěji adenomy, někdy záněty a poruchy hypotalamu (dopamin tlumí sekreci
prolaktinu -> přerušení stopky odbrzdí sekreci prolaktinu)
- adenomy nejsou vždy hormonálně aktivní, projeví se bitemporální hemianopsií

- Prolaktinom - nejčastější, glaktorea, hypogonadismus, osteoporóza, největší

sekrece ráno a při stresových situacích, může se léčit dopaminergními
agonisty
- STH adenom - gigantismus, akromegalie (kardiomegalie!), největší sekrece
ve spánku fyziologicky (adenom nemá pulsní charakter sekrece),
STH stimuluje diferenciaci chondrocytů (které jsou potom zdrojem
IGF1 -> růst dlouhých kostí)
- ACTH adenom = Cushingova nemoc, chronický alkoholismus zvyšuje
sekreci kortikoliberinu - pseudoCushingův sy
- TSH adenom - vzácný, struma
- Gonadotropní adenom - většinou neprodukuje účinné FSH a LH

Hypopituitarismus
- často se týká všech hormonů (panhypopituitarismus), úraz, hemoragie, nádor
- největším problémem je nedostatek ACTH (a ADH-cirkulační selhání)
- snížená reakce na stres, hypofunkce periferních endokrinních žlaz
- Sheenanův sy-poporodní hypotenze způsobí nekrózu zvětšené hypofýzy
- hypotyreoidismus se projeví letargií a zácpou

10. Patofyziologie neurohypofýzy

- tvořena axony neuronů z nc paraventricularis a nc supraopticus
- ADH - vazopresin, v ledvinách prostřednictvím receptoru V2 stimuluje translokaci akvaporinů 2 z
cytoplazmy do membrány bb distálního kanálku -> nasávání vody (zadrží až 20l vody denně)
- ve vyšších koncentracích se váže na hladkosvalové V1A receptory a vyvolává vasokonstrikci
- zvyšuje sekreci ACTH v hypofýze prostřednictvím V1B receptorů
- sekreci ADH řídí osmolalita plazmy, alkohol, chlad a hypovolémie

Diabetes insipidus
- diuréza až 20 l denně, pocit žízně, hypernatrémie, časté buzení ze spánku kvůli močení
- má různou etiologii

- Centrální diabetes insipidus - poškození hypotalamu nebo hypofýzy hemoragií, ischemií

- k regulaci stačí 15% secernujícíh neuronů z jader,může současně dojít k poruše pocitu
žízně (Hypodipsie)
- stav může připomínat zvýšený příjem vody (ale vzniká hyponatrémie)
- v těhotenství může dojít k nadměrnému štěpení ADH vasopresinázou (z placenty)

- Renální diabetes insipidus - mutace V2 receptoru, stejné projevy jako u centrálního, ale
hladina ADH je zvýšená + vasokonstrikce - rozlišení těchto dvou etiologií se provádí
pomocí testu podání vasopresinu
- podobné mírnější projevy může mít porucha ledvinových tubulů

- dehydratace způsobí zmenšení objemu mozku a napnutí drobných cév -> intrakraniální krvácení
- hypernatremie zpomaluje reakce na slovní a fyzické podněty, křeče, koma

Syndrom nadměrné sekrece ADH = Schwartzův-Bartterův sy = SIADH

- hyponatrémie bez vzniku edémů -> letargie, slabost, zmatenost, koma, křeče
- edémy nezvníkají v důsledku sekrece ANP v srdci

- podobný sy může vznikat taky polydypsií, pití čisté vody po silném pocení, poruchy ledvin

Oxytocin
- kontrakce myoepitelových buněk vývodů mléčné žlázy
- kontrakce děložního svalstva při porodu
- význam pro vybudování vtahu mezi matkou a dítětem
- vliv na chování – pozitivní hodnocení jiného jedince, navození pocitu důvěry
- Klinický význam oxytocinu: aplikace k posílení kontrakcí dělohy při porodu

11. Patofyziologie mužských gonád

Androgeny

- u mužů je do puberty hlavním zdrojem androgenů kůra nadledvin, poté testes

- hlavním androgeny jsou testosteron a dihydrotestosteron

- testosteron je produkován intersticiálními Leydigovými buňkami, dihydrotestosteron zčásti také,

hlavně ale ve tkáních působením 5α-reduktázy 

- testosteron i DHT se vážou na svůj specifický receptor a společně jsou pak transportovány do jádra,

kde se uplatňují jako transkripční faktor

- androgeny mají rozdílné účinky v závislosti na periodě vývoje, ve které působí:

· mezi 8. a 13. týdnem vývoje indukují diferenciaci testes a mužských

pohlavních orgánů

· v období puberty stimulují růst pohlavních orgánů, kostry a svalů. Společným 

působením s estrogeny pak uzavírají epifyzeální růstové zóny

· spolu s FSH a LH jsou nezbytným faktorem spermatogeneze

Poruchy endokrinní aktivity testes


- endokrinní aktivita testes je řízena FSH a LH uvolňovanými z adenohypofýzy pod vlivem GRH

- negativní zpětnou vazbu pak představuje hladina testosteronu, DHT a inhibinu, který je

produkován Sertoliho buňkami

- testosteron a DHT tlumí převážně LH, inhibin FSH
Nedostatek testosteronu = hypogonadismus

- pokud vzniká po pubertě, vede k atrofii varlat, útlumu spermatogeneze a snížení libida

I. Hypogonadotropní hypogonadismus

- příčinami mohou být 

· vrozené nebo získané léze

 · panhypopituitarismus, 

· prolaktinom nebo nefunkční adenom

· sekrece biologicky neúčinného LH

- všechny se projevují nízkou hladinou LH a FSH → nízké hladiny testosteronu a DHT

II. Hypergonadotropní hypogonadismus


- nedostatek testosteronu při primárních poruchách testes stimuluje uvolňování LH a FSH

- na to ale testes nedokáží reagovat

III. Necitlivost cílových tkání na androgeny


- způsobené mutacemi receptorů nebo 5α-reduktázy → androgeny vznikající v nadledvinách

a po pubertě v testes jsou více nebo méně převáděny na estron

- jelikož jsou vrozené, projevují se již během embryonálního vývoje

- u zárodků s genotypem 46X,Y způsobují poruchy diferenciace

- jedná se o spektrum projevů, v závislosti na míře poškození

- u jedince se může vyvinout čistě ženský fenotyp nebo se jedná o projevy typu hypospadie,

gynekomastie, azoospermie (nepřítomnost spermií v ejakulátu)

IV. Nedostatek testosteronu a DHT u hypertyreózy


- vysvětlován urychleným katabolismem androgenů

Mužská neplodnost

- až 10% mužů je neplodných, příčiny jsou mnohočetné:

· Pretestikulární

hypogonadotropní hypogonadismus
· Testikulární

chromosomální změny, kryptorchismus, poškození varlat infekcí, torzí, poraněním, 

ozářením, cytostatiky
· Posttestikulární

poruchy vývoje chámovodu, varikokéla, poruchy vyústění uretry, nedokonalý koitus
+ Klineflter

+ pravý hermafroditismus

+ pseudohermafroditismus 


12. Patofyziologie ženských gonád

- hlavními ženskými pohlavními hormony jsou estradiol, estron a estriol (estrogeny) a progesteron

- produkce hormonů kolísá v závislosti na ovariálním cyklu

- v postmenopauzálním období se hlavním hormonem stává estron, jehož hlavním zdrojem je pak

tuková tkáň

- v plazmě jsou hormony ve volné formě jen z 2%, zbytek je vázán na sexuální hormony vázající 

globulin

- hormony jsou degradovány v játrech a jsou vylučovány žlučí do střeva


Estrogeny
Cílová tkáň/orgán Účinek
Stimulace růstu pohlavních orgánů

Pohlavní orgány
Stimulace proliferace epitelů prsní žlázy
Ovlivňování nálady, protektivní účinky na neurony, změny aktivity hypotalamu
CNS
před pubertou
Cirkulační Krátkodobá vazodilatace

aparát Snižují tvorbu ateromových ložisek
Krev a játra Stimulace srážlivost a produkce koagulačních faktorů
 Kost Inhibice aktivity osteoklastů

- prekurzory estrogenů jsou androstendion a testosteron, které jsou aromatizovány 


P450 monooxidázou, čímž vzniká estron a estradiol

- estron může být v játrech konvertován na estriol

- ve fertilním období jsou zdrojem estradiolu buňky theca interna (produkují androgenní

prekurzory) a buňky granulózy (exprimují aromatázu)

- uvolňování estradiolu z ovaria je řízena FSH a LH

- puberta je odstartována zvýšenou pulsní sekrecí gonadotropinů, nejprve pulsy o malé amplitudě



Progesteron

- hlavní gestagen, hormon těhotenství

- po ovulaci přeměňuje děložní sliznici tak, aby byla možná nidace blastocysty vzniklé z oplozeného

oocytu, zvyšuje viskozitu hlenu v děložním hrdle a snižuje kontraktilitu dělohy a vyvolává 

zvýšení tělesné teploty

- během těhotenství je nejprve produkován žlutým tělískem, od konce prvního trimestru placentou

- ve spolupráci s estrogeny udržuje sekreční stav endometria

- tlumí kontrakce myometria, na rozdíl od estrogenů (jejichž hladina stoupá směrem ke konci

těhotenství, což je pravděpodobně mechanismus zahájení porodu) x oxytocin

- narušení sekrece progesteronu vede k ukončení těhotenství

- progesteron stimuluje hypertrofii alveolů prsní žlázy

- vysoké hladiny progesteronů inhibují uvolňování hypofyzárních gonadotropinů, čímž zabraňují

další ovulaci během těhotenství
Řízení sekrece pohlavních hormonů

- hlavní roli hrají gonadotropiny adenohypofýzy

Gonadotropin Účinek
Stimulace
· růstu primordiálních folikulů
FSH
· aromatázové aktivity v buňkách folikulů
· exprese recptorů pro estrogeny a LH v buňkách granulózy
Stimulace

LH · proliferace a sekrece androgenů v buňkách thecy

· produkce estrogenů buňkami granulózy

Vývojové období, ve kterém vznikl nedostatek estrogenů a gestagenu

Embryonální Prepubertální Postpubertální
· normální vývoj ♀ fenotypu · amenorea · amenorea

· neplodnost · neplodnost · neplodnost

· nedostatečný vývoj · osteoporóza
sekundárních pohlavních znaků

Vývojové období, ve kterém vznikl nadbytek estrogenů a progesteronu

 Embryonální Prepubertální Postpubertální
· normální vývoj · pubertas praecox
 · hyperplazie endometria

· pseudopubertas praecox
 · menoragie

· neplodnost · metroragie

· zvýšená krevní srážlivost

A. Poruchy ovariálního cyklu


Anovulační cyklus

- dozrávání primordiálních folikulů není doprovázenou uvolněním oocytu

- od normálního průběhu se liší také tím, že ve druhé fázi menstruačního cyklu

(sekreční) nedochází ke zvýšení tělesné teploty

- hlavní příčinou je pravděpodobně nedostatečný vzestup LH

- je příčinou neplodnosti

- příčiny chronické anovulace

· ageneze ovarií

· autoimunitní poškození ovarií

· zvýšená aromatizace androgenů na estrogeny při obezitě

· panhypopituitarismus
Syndrom polycystických ovarií

- způsobuje chronickou anovulaci 

- příčinou je stálý nadbytek estrogenů a androgenů

- nadbytečný je zejména estron, vznikající hlavně v tukové tkáni

- děložní sliznice je tak nadbytek estrogenů udržována v proliferační fázi

- pro syndrom jsou typické tyto projevy a změny

· zvětšená ovaria

· hirsutismus

· neplodnost

· amenorea

· obezita
Ovariální hyperstimulační syndrom

- porucha iatrogenního původu při léčbě ženské neplodnosti hormonální indukcí ovulace

- při ní se nárazově zvyšuje hladina LH

- to může ovaria úplně rozhodit, zvětší se a vznikají mnohočetné cysty

B. Poruchy menstruačního cyklu


· Oligomenorea 

- menstruační krvácení přichází v intervalech delších než 31 dnů

- nemá specifický patofyziologický podklad, odráží sníženou cyklickou hormonální aktivitu
· Amenorea

- menstruační cyklus není vůbec přítomen

- většinou způsobena absencí ovariálního cyklu

- rozlišujeme primární amenoreu, kdy nedošlo k menarche a sekundární, kdy z různých důvodů

zcela ustane menstruační cyklus

- Příčiny amenorey:

· těhotenství, menopauza

· panhypopituitarismus

· nádory ovarií, bilaterální ovariektomie

· silné poškození děložní sliznice
C. Poruchy ženského fenotypu

Pubertas praecox

-vyvolaná primárně poruchami hypotalamu, které zvyšují uvolňování gonadoliberinu → LH, FSH
Pseudopubertas praecox

- autonomní sekrece pohlavních hormonů nezávisle na činnosti adenohypofýzy 

(zejména kůry nadledvin)
Hirsutismus

- nadměrné ochlupení mužského typu u žen

- idiopatický nebo zvýšením hladiny androgenů z různých důvodů (adenom nadledvin, thekom)
Virilizace

- zahrnuje hirsutismus, zhrubění hlasu, zvětšení muskulatury, zvětšení klitoris

- projev nádorů produkujících androgeny nebo adrenogenitálního syndromu 

(defektní enzym kůry nadledvin → snížená produkce → nárůst ACTH → hyperplazie → zvýšení

produkce nepostižených cest → více androgenů)

14. Diabetes mellitus

SNÍŽENÍ ÚČINKU INZULINU

- na podkladě snížené sekrece, snížené odpovědi cílových tkání, zvýšené produkce hormonů působící
proti inzulinu

- diabetes mellitus- primární (DM 1., 2. typu, gestační), sekundární (vyvolané destrukcí pankreatu
akutním nebo chronickým zánětem, zvýšenou sekrecí antiinzulinových hormonů – tyroxin, glukagon,
glukokortikoidy)

- mírný deficit inzulinu – tuková tkáň, kosterní svaly, játra mají sníženou schopnost se vyrovnat s vyšší
hladinou glukózy – nastává postprandiální hyperglykemie, glykemie nalačno normální

- větší snížení účinku – i hyperglykemie nalačno

- hyperglykemie a glykosurie po překročení renálního prahu pro reabsorpci glukozy – osmoticky
aktivní látka – osmotická diuréza s polyurií

- deplece natria, kalia – arytmie, dále pocit žízně, hypovolemie – klesá prokrvení ledvin a tím
schopnost ledvin glukozu vyloučit

- při nedostatku inzulinu – zdrojem energie jsou lipidy – lipolýza je doprovázena oxidací volných
MK – vznik ketolátek – kys betahydroxymáselná, acetoctová, aceton - vznik metabolické acidózy
(poměrně dlouhou dobu kompenzována odpovědí respir. systému – Kussmaulovo dýchání,
ketoacidóza provází hlavně DM 1. typu

- ketoacidóza je provázena zvýšenou hladinou lipidů v krvi- hlavně volných MK a VLDL

- diabetické kóma – příčinou je hyperosmolalita ECT, se stoupající osmolalitou plazmy se prohlubuje
zmenšování objemu ICT a to i v mozkové tkáni – poruchy vědomí až kóma Komplikace
dlouhodobého snížení účinku inzulinu


A. Metabolické změny u diabetu

- uplatňuje se neenzymová glykosylace, intracelulární hyperglykémie

- při neenzymové glykosylaci dochází k vazbě glukózy s aminoskupinou proteinů – vznik reverzních
časných glykosylačních produktů – v kolagenu, dalších proteinech pojivové tkáně a cévní stěny –
postupně přeměňovány na irreverzibilní pozdní konečné produkty glykosylace (AGE) – potenciálně
patogenní, vznikají v proteinech, lipidech, NK (např. ve velkých cévách váží LDL, tím zvyšují jejich
obsah a obsah cholesterolu v intimě), váží se na receptory řady buněčných typů (endotelie, monocyty)
– vazba vyvolá produkci cytokinů, zvýší endotelovou permeabilitu – zvýšení prokoagulační aktivity,
proliferace fibroblastů, syntéza extracelulární martix


- intracelulární hyperglykémie – ve tkáních nevyžadujících k přísunu glukozy inzulin (čočka, ledviny)
vede hyperglykemie ke zvýšenému obsahu glukozy v buňkách – metabolizována na sorbitol a fruktózu
(polyolová cesta-neregenerace glutathionu kvůli vyčerpání NADH + tvorba VEGF - vakularizace)
– hyperosmolalita buňek – přestup vody do buňky a její osmotické postižení


B. Cévní změny

a)- mikrovaskulární (retinopatie, nefropatie, neuropatie) – častější příčina smrti u DM 1

b)- makrovaskulární (postižení koronár. arterií a perifer .cév) – častější příčina smrti u DM 2


a)- retinopatie – zhoršené vidění až slepota, neproliferační (mikroaneurysmata) a proliferační forma
(novotvorba cév-časté krvácení)

- nefropatie – 1. znakem je poškození glomerulárních fcí, časem skleróza glomerulů –
Kimmelstielova- Wilsonova nemoc, u DM 1 předchází těmto změnám zvýšení GF v důsledku dilatace
aferentích i eferentních cév kvůli hyperglykemii, změna glomerulární membrány vede k proteinurii


b)- urychlený rozvoj aterosklerózy – častou příčinou smrti diabetiků je IM, souvisí se zvýšenou
hladinou lipidů v krvi, poklesem lipidů HDL, zvýšenou adhezivitou trombocytů (snížená tvorba
tromboxanu A), dalším rizikovým faktorem je arteriální hypertenze


c)další komplikace

- hypertenze (u DM1 až s rozvojem nefropatie, u DM 2 již při diagnóze)

-neuropatie (na podkladě mikroangiopatie a přímého poškození nervů hyperglykemií ) – symetrická
distální polyneuropatie (demyelinizace periferních nervů a ztráta nervových vláken s postižením jejich
regenerace), postižení autonomních nervů (hlavně DM 1, klidová tachykardie, ortostatická hypotenze,
impotence, inkontinence moči), asymetrické neuropatie postihující hlavové a periferní nervy
(vaskulární okluze a ischemizace nervů) - diabetická noha – otlaky, vředy, flegmóny, nekróza,
gangréna tkáně – na podkladě neuropatie a postižení velkých a malých cév, zhroucení nožní klenby v
důsledku poruchy inervace interoseálních svalů

- GIT změny – poruchy jícnové motility, zpomalené vyprazdňování žaludku, zácpa, průjem, steatóza
jater, jaterní cirhóza

-poruchy imunity - snižuje se schopnost migrace a fagocytózy granulocytů, postižena je tkáňová i
humorální imunita (náchylnost k rozvoji infekce)
(ZVÝŠENÍ ÚČINKU INZULINU)
- příznaky spojené s hypoglykémii, aktivací sympatiku, poruchami CNS (prudký pokles makroergních
fosfátů v buňkách NS)

- hypoglykemie může vzniknout jako komplikace léčby inzulinem, u inzulinomu, iatrogenně –
odpovědí je zvýšená produkce katecholaminů a glukagonu – aktivace adrenergního systému (třes,
pocení, paplitace, tachykardie)

ONEMOCNĚNÍ ZPŮSOBENÁ SNÍŽENÍM ÚČINKU INZULINU

DM 1. typu
- insulin dependent diabetes mellitus- IDDM

- ztráta produkce inzulinu způsobená redukcí počtu B-bb Langer. ostrůvků

- začíná se vyvíjet v dětství, projevy se obvykle manifestují v pubertě

- patogeneze – genetické predispozice (specifické alely HLA DR3), vliv zevního prostředí – vede k
autoimunitnímu poškození B – buněk

- autoimunitní destrukce – vyvolána T – lymfocyty, jako 1. zánětové bb. se v Langer. ostrůvcích
objevují makrofágy, postupně další mononukleární bb. – infiltrace vyvolá zvýšenou expresi molekul
MHC II (způsobeno cytokiny z aktivovaných T-lymfocytů)

- byli prokázány také protilátky proti intracelulárním antigenům – např. dekarboxyláze kys. glutamové
– GAD

- u 80% jsou před nástupem nemoci prokazatelné 2 skupiny protilátek sloužících jako markery
imunitní destrukce B-buňek - protilátky proti B-buňkám (ICA), protilátky proti inzulinu (IAA)

- vliv zevního prostředí – virová infekce (Coxsackieviry B) může zahájit autoimunit. proces, chemické
látky, toxiny, požívání kravského mléka dětmi do 4. měsíce zvyšuje riziko DM 1
2. DM 2. typu
- non-insulin dependent diabetes mellitus – NIDDM

- vyvoláno sníženou citlivostí jater, svalů, tukové tkáně na působení inzulinu (periferní
inzulinorezistence) a sekundárně změněnou produkcí inzulinu, většinou zvýšenou

- provázeno sníženou tolerancí glukózy, hyperglykemií, hyperinzulinemií

- multifaktoriální, manifestuje se ve středním a pozdějším věku

- v časných fázích může být produkce inzulinu normální, je porušen charakter sekrece – produkce a
sekrece stoupá v souvislosti s hyperglykémií, dlouhotrvající hyperglykemie vede k vyčerpání B- buněk
a snížené produkci a sekreci inzulinu v pozdějších stádiích

- inzulinorezistence – rezistence periferních tkání vůči inzulinu, může být vyvolána mutacemi
inzulinového receptoru (HIR), byly prokázány bodové mutace receptoru, byly stanoveny
antireceptorové protilátky, větší význam mají mutace genů, jejichž produkty zabezpečují
postreceptorový přenos signálu, při vzniku rezistence se také uplatňuje mutace genů kódujících
transportéry glukózy, mutace genu kódujícího glukokinázu

- vliv obezity – 80% pacientů má abdominální typ obezity, intraabdominální přeměna lipidů způsobuje
zvýšený transport MK do jater – rezistence jaterní tkáně vůči inzulinu
- amylin – preciputuje v intersticiálním prostoru v okolí B-buněk – depozita porušují fci buněčného
senzoru pro glukózu (amyloid)

- podíl dědičné predispozice je vyšší než u DM 1
Diabetes u mladých jedinců (MODY)
- genetický defekt B-buněk, jejich počet ale není snížen

- vznik před 25. rokem, většinou mírný průběh, monogenní onemocnění autosomálně dominantní s
vysokou penetrací

- neprokázala se imunorezistence ani autoprotilátky proti B-buňkám a inzulinu

- podstatou je porucha sekrece inzulinu z B-buněk
Gestační DM

- u 2-3% gravidních, hladina inzulinu je normální nebo mírně zvýšená, v patogenezi se uplatňuje
inzulinorezistence – antiinzulinový efekt choriového somatomamotropinu (HPL- lidský placentární
laktogen), progesteronu a kortizolu

- nastupuje v 2. polovině gestace

- riziková skupina – obézní a ženy v jejichţ rodině se vyskytuje DM 2
Metabolický endokrinní syndrom (Reavenův)
- snížená tolerance glukózy, inzulinorezistence, zvýšená hladina inzulinu, hypertenze, hyperlipidémie
se sníženou hladinou HDL

- předstupeň DM2
Mutace inzulinového receptoru spojené s inzulinorezistencí
- Rabsonův-Mendenhallův syndrom, Leprechaunismus, HAIR-AN syndrom

15. Diabetické koma

- život ohrožující stav

- způsobený poruchou látkové přeměny

- nedostatek či nízká účinnost inzulinu

- vede k hyperglykemii, poruše vědomí a rozvratu elektrolyt. rovnováhy

Ketoacidotické koma
- absolutní nedostatek inzulinu (neinhibuje lipolýzu) + hyperosmolarita

- zvýšené odbourávání tuků -> ketolátky (kys. betahydroxymáselná, aceton) -> met. acidoza

- hlavně u DM I

-typický acetonový zápach z úst

-Klinický obraz: polyurie, polydipsie, žízeň, slabost a únava, bolesti břicha, závrať z ortostatické
hypotenze, známky dehydratace (suché sliznice, snížený tonus bulbů, koţní řasa), Kussmaulovo
hluboké acidotické dýchání, zvýšená teplota je vždy příznakem infekce - nepatří do obrazu
nekomplikované diabetické ketoacidózy

-Komplikace: infekce (pneumonie), renální selhání, trombózy a embolie, žaludeční atonie, šok s
multiorgánovým selháním, mozkový edém

-Pomocná vyšetření:

laboratorní nález: hyperglykémie nad 15mmol/l (obvykle podstatně vyšší) (norma 3,9-5,6 mmol/l)

metabolická acidóza s poklesem pH a standardních bikarbonátů

vzestup koncentrace β-hydroxybutyrátu v krvi

leukocytóza (pod 20 000, vyšší již znamená infekci)

někdy zvýšení amyláz i bez pankreatitidy
iontová deplece zpočátku maskovaná dehydratací

-Léčba:

Inzulín- podat 8-12j/hod v kontinuální infuzi (event. i více)

Rehydratace a korekce iontové deplece: izotonický 0,9% NaCl (fyziologický roztok) - v první hodině 1000ml, dále pod dobu 6-8 hodin 500
ml/hod. Pokud není hyperkalemie, přidat do každého litru NaCl 20 ml 8,4% roztoku KCl. (max. rychlost 20 ml KCl/hod)

Hyperosmolární koma
-relativní nedostatek inzulínu -porucha rovnováhy elektrolytů -nedochází k met. Acidoze

-u DM II - ke ketoacidóze nedochází kvůli inhibici lipolýzy inzulinem, snížený turgor kůže
-typická extrémní somnolence, pasivita, u starších pacientů nedochází tolik k pocitu žízně

-terapie: Nutné je dlouhodobé monitorování na JIP, léčba kardiálních i zánětlivých komplikací, hydratace musí být pomalá,současně
podáváme kontinuálně malé dávky inzulinu. -komplikace: edém mozku, bronchopneumnie, záněty, CMP

-často končí smrtí
Laktacidotické kóma

V současnosti je vzácné. Provázelo vzácně zejména léčbu staršími typy biguanidů. dnes vzniká
prakticky pouze u pacientů s renální insuficiencí, pokud tuto kontraindikaci lékař přehlédl a metformin
podával.
Hypoglykemické koma
- předávkování inzulinem, neklid, třes, tachykardie, agresivita

16. Metabolický syndrom (Reavenův)

I. Reavenův syndrom

= kombinace inzulinové rezistence, abdominální obezity, hypertenze a dyslipidémie 

(abdominální obezita + alespoň 2 příznaky: TAG > 1,7 mmol/l, HDL < 0,9 mmol/l, hypertenze, hyperglykémie)

Dyslipidémie
Zvýšení TAG (≥ 1,7 mmol/l)

snížení HDL (muži <0,9 mmol, ženy <1,1 mmol/l)

zvýšení LDL

zvýšení celkového cholesterolu

zvýšení apolipoproteinu a v krvi



- později byla mezi symptomy doplněna urikémie

- v patofyziologii hraje ústřední roli tuková tkáň, uplatňují se ale i změny svalové tkáně, exokrinního

pankreatu, poruchy metabolismu sacharidů a lipidů a hyperinzulinemie

- dochází k retenci sodíku a tekuFn, zvýšené akFvitě sympaFku a útlumu tvorby prostaglandinů
- ze stresu nebo infekce

- tyto změny vedou ke zvýšení tonu arterií
A. SympaFkus

- v průběhu rozvoje metabolického syndromu dochází ke zvýšení akFvity na centrální úrovni, v ose

kůra – hypotalamus – hypofýza 

- osa hypofýza – nadledviny uvolňuje aldosteron a katecholaminy a jejich působením na ledviny

dochází k rozvoji hypertenze
B. Tuková tkáň

- zvýšený objem tukové tkáně není jen mechanickou zátěží, je také významným zdrojem akFvních 

látek, jako jsou TNF, lepFn, TGF, estrogeny

- nadbytečná tuková tkáň v podstatě funguje jak ložisko mírného chronického zánětu, jehož intenzita

je úměrná množství tukové tkáně -> ateroskleróza
II. Inzulinová rezistence

= snížená schopnost tkání reagovat na inzulin
· Primární inzulinová rezistence

- porucha geneFcké informace pro inzulinový receptor nebo (častěji) komponentu 

signalizační kaskády

- možnos+ je také defekt glukózových transportérů
· Sekundární inzulinová rezistence

- dlouhodobý stres vede ke zvýšené hladině korFzolu

- korFzol zvyšuje glykémii, na kterou pankreas reaguje zvýšenou tvorbou inzulinu

- časté zvyšování hladin korFzolu způsobí inzulinovou rezistenci

- na to pankreas reaguje dalším navýšením produkce inzulinu

- takto zvýšená hladina inzulinu způsobí down-regulaci inzulinových receptorům 

- svaly a játra nejsou schopny vychytávat glukózu, dochází tak k mobilizaci tuků a lipolýze

- zvýšená nabídka nového energeFckého zdroje vede k dalšímu snížení exprese inzulinových

receptorů

- paradoxně pak dochází k produkci glukagonu, který sFmuluje glukoneogenezi v játrech

- to znovu navýší glykémii a podmíní tvorbu nového inzulinu

17. Poruchy regulace glykémie

- koncentrace glukózy je za fyziologických podmínek udržována v rozmezí 3,9 – 5,6 mmol/l


Hormony podílející se na regulaci glykémie

Snížení glykemie Zvýšení glykémie
Glukagon
Glukokortikoidy
Inzulin
 Inzulin
Katecholaminy (alfa2)
Růstový hormon, sympatikus
Mezi jídly a v noci je hladina glukózy udržována především působením glukagonu v játrech, kde
stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi

- Glukózu přijímáme potravou samotnou nebo po

rozštěpení disacharidů a polysacharidů

- z tenkého střeva se portální krví část dostává do jater,
část je transportována do ostatních tkání

(sval, mozek, tuková tkáň)

- nezoxidovaná glukóza je uložena ve formě

glykogenu nebo přeměněna na MK a TAG

- nalačno je normální glykémie udržována 

štěpením glykogenu glykogenolýzou a glukoneogenezí
z nesacharidových prekurzorů

(aminokyseliny, glycerol, laktát)

A. Hypoglykémie

= pokles glykémie pod 2,5 mmol/l u dospělých, 1,7
mmol/l u novorozenců 

- hlavní dopad má na fungování mozku, pro který je glukóza v podstatě výhradním zdrojem energie

(při náhlém poklesu vystačí zásoby intracelulární glukózy pro mozek na 10-15 minut)

- může být vyvolána dlouhodobým hladověním, vyčerpáním, konzumací alkoholu (ten spotřebovává

koenzymy glukoneogeneze) nebo inzulinomem

- často je komplikací DM, kdy se pacient předávkuje inzulinem nebo perorálními antidiabetiky,
v rámci sníženého přijmu

potravy pro nechutenství během interkuretního onemocnění nebo zvýšenou tělesnou aktivitou

- bývá doprovázena pocity hladu, bolestmi hlavy, halucinacemi, křečemi a může vyústit v 

hypoglykemické kóma 

- při poklesu glykémie pod cca 1 mmol/l se neurony úplně „vypnou“, neprodukují vzruchy, protože
nemají palivo. Hypoglykémie >1,1 mmol/l trvající 5-6 hodin vede k trvalému poškození neuronů.

Takto výrazný pokles je naštěstí vzácný stav, který se u diabetiků vyskytuje zřídka.

- hypoglykemie je stresový stavem, který aktivuje adrenergní systém, což vyvolává palpitace, úzkost a
pocení, existuje postprandiální hypoglykémie



B. Hyperglykemie

= hodnoty glykemie > 6 mmol/l
- při léčbě diabetu je glykemie stratifikována na optimální [4-6 mmol/l],

uspokojivou [6-7 mmol/l] a neuspokojivou [>7 mmol/l]

- nejčastěji je hyperglykemie komplikací DM, ale může být způsobena také nadprodukcí glukagonu

nebo kortikosteroidů (Cushingův syndrom), při překročení 10mmol/l dochází k glykosurii

- vedle těchto víceméně chronických stavů může hyperglykemie doprovázet stresové situace, infarkt

myokardu, CMP nebo operace. V těchto případech se po vyřešení primární příčiny většinou vrátí na

normální hodnoty v rámci dnů

- hyperglykemické kóma:

hyperglykémie (až 50 mmol/l) → osmotická diuréza → dehydratace → zvýšená osmolarita → 


→ přestup vody z buněk
Při nejasnosti, zda jde o kóma hypoglykemické nebo hyperglykemické je menší chybou podání

glukózy než podání inzulinu, který by mohl u hypoglykémie způsobit smrt

18. Poruchy metabolismu vápníku

A. Zdroje vápníku

- mléko a mléčné výrobky (tavené sýry, jogurty), mák, luštěniny

- minimální přísun potravou odpovídá 800 mg/den
B. Bilance vápníku

- tvoří cca 2% tělesné hmotnosti 

- více než 99% je uloženo ve formě hydroxyapatitu v kostní tkáni a zubech, zbytek připadá

na ICT a ECT

- celková hladina vápníku v séru je 2,2 mmol/l, přičemž zhruba polovina je vázána na albumin

a jiné plazmatické proteiny, druhá polovina je pak představována volnou ionizovanou formou

- poměr těchto dvou forem je ovlivňován hodnotou pH:

· pokles pH → zvýšení koncentrace H+ → více volného Ca2+

(protony soutěží s vápníkem o vazebná místa bílkovin)

· vzestup pH → pokles koncentrace H+ → méně volného Ca2+



- nejdůležitějším faktorem podporujícím vstřebávání vápníku je vitamin D (poruchy vstřebávání tuků

tak mohou přeneseně zasáhnout i do metabolismu vápníku. Mimo to se při steatorhoe váže vápník na

volné MK a je s nimi vylučován)

- vápník je vylučován především močí a částečně i potem

- do glomerulárního filtrátu přechází pouze ionizovaná forma, následně se 60% resorbuje v

proximálním tubulu, 30% v tlusté části ascendentního raménka Henleho kličky a 8% v distálním

tubulu. Do moči tak odchází 2% profiltrovaného množství

- finální vyloučené množství je regulováno parathormonem, který zvyšuje resorpci vápníku

v distálním tubulu

- s metabolismem vápníku je úzce spojen metabolismus fosforu
C. Hormonální regulace bilance vápníku a fosforu1

· Parathormon

- uvolňován z příštítných tělísek snížením hladiny vápníku

- stimuluje aktivitu osteoklastů (→ odbourávání kosti → zvýšená nabídka Ca2+)

- stimuluje zpětnou resorpci v distálním tubulu 

(přičemž více než resorpci kalcia stimuluje vylučování fosfátů v proximálním tubulu)

- stimuluje tvorbu kalcitriolu

· Kalcitonin

- uvolňován parafolikulárními buňkami štítné žlázy při zvýšení hladiny vápníku

- je účinný pouze při akutních změnách, ne u chronických

- inhibuje aktivitu osteoklastů

- stimuluje aktivitu osteoblastů → zvýšené ukládání hydroxyapatitu (zvýšená alkalická fosfatáza v
krvi, která je produkována osteoblasty)

- zpomaluje trávicí procesy → snížené vstřebávání vápníku ze střeva

- stimuluje vylučování Ca2+ a fosfátů v ledvinách

Parathormon ↑resorpce Ca2+a vylučování fosfátů v ledvinách, ↓absorpce fosfátů ve střevě

Kalcitonin ↓resorpce Ca2+ a fosfátů v ledvinách, ↑ukládání Ca2+ a fosfátů v kostech
Kalcitriol ↑resorpce Ca2+a fosfátů v ledvinách, ↑absorpce fosfátů ve střevě, ↑ukládání Ca2+ a fosfátů v kostech
· Kalcitriol

- vitamin D je přijímán potravou nebo je syntetizován z provitaminu působením UV záření na kůži,

odkud je transportován do jater, kde je hydroxylován a následně je přenesen do ledvin, kde je buď

znovu hydroxylován na aktivní formu, nebo deaktivován

- tento proces je podporován parathormonem (při poklesu parathormonu vzniká v ledvinách neaktivní

forma)

- zvyšuje resorpci kalcia a fosfátů ze střeva

- podporuje resorpci vápníku i fosfátů v ledvinách

- podporuje novotvorbu kostní tkáně (ve vyšších dávkách ale stimuluje osteoklasty)
Zvýšená aktivita osteoklastů je signalizována zvýšenou hladinou kyselé fosfatázy


I. Hyperkalcémie

= vzestup sérového kalcia nad >2,65 mmol/l, těžká forma vzniká při hodnotách >3,5 mmol/l

- za normálních okolností stimuluje uvolnění kalcitoninu a tlumí uvolňování parathormonu
-Burnettův sy (nadměrný příjem vápníku -> žal. vředy, metastatické ukládání), Sarkoidóza (zvýšená
produkce kalcitriolu)

Příčiny
· primární hyperparathyroidismus
- adenom příštítných tělísek
· sekundární hyperparathyroidismus

- komplikuje např. renální selhání, kdy pokles glomerulární filtrace způsobuje
hromadění fosfátů a depleci vápníku → stimulace parathormonu
· terciární hyperparathyroidismus
- vzniká na podkladě dlouhodobého sekundární hyperparathyroidismus, který
způsobil hyperplázii příštítných tělísek a vystupňování sekrece parathormonu
· paraneoplastický hyperparathyroidismus
- vyvolán nádory, které ničí kostní tkáň (myelom, sarkom)
Projevy
· zvýšení svalové kontraktility a snížení neuromuskulární dráždivosti
· zvýšená kontraktilita myokardu je provázena extrasystolami a zkrácením úseku QT
· kalcifikace, dilatace a atrofie nefronu, sběracího kanálku a intersticia
→ snížení koncentrační schopnosti ledvin → polyurie, nykturie
· urolitiáza

· obstipace

· poruchy vědomí

II. Hypokalcémie

= snížení hladiny kalcia pod 2,2 mmol/l
Příčiny
· Nedostatečná tvorba parathormonu nebo necitlivost tkání

- např. stav po resekci příštítných tělísek
· Nedostatek vitaminu D
Respirační alkalóza - sníží c ionizovaného Ca -> tetanie

· Malabsorpční syndrom

· Akutní pankreatitis

- vyvolá Balserovu nekrózu (→ konsumpce Ca2+)
· Renální insuficience
Projevy
 · vzestup nervosvalové dráždivosti – laryngospasmus, křeče dýchacích svalů

· v myokardu lehce snižuje diastolickou depolarizaci a přímou interakcí s membránami

zvyšuje excitabilitu buněk
· snížená kontraktilita myokardu
· katarakta, trofické poruchy kůže a nehtů
· osteomalacie


19. Poruchy metabolismu sodíku a draslíku

A. Sodík

- hlavní extracelulární kationt, plazmatická koncentrace odpovídá 136-148 mmol/l

- zhruba polovina je vázána v kostní tkání a druhá polovina je v ECT, jen malá část v ICT

- hlavní funkcí sodíku je udržování objemu ECT 

(retence Na = retence vody; deplece Na = deplece vody)

- v normální stravě je přijímán nadbytek sodíku, který je vylučován ledvinami

Příčiny deplece
· Osmotická diuréza
u chronických onemocnění ledvin nebo glykosurii, kde osmoticky aktivní glukóza „strhává“
mimo vody i sodík
· Nedostatečná produkce mineralokortikoidů
např. Addisonova choroba
· Ztráta tekutin z GIT
průjmy, zvracení (do GIT se dostává až 1000mmol/den)
· Profúzní pocení
při kterém je doplňována jen čistá voda
Projevy deplece
· zmenšení objemu ECT → hromadění vody v buňkách způsobuje edém

· snížená náplň cévního řečiště až oběhové selhání

· snížený turgor kůže

· při těžké hyponatrémii pokles glomerulární filtrace → oligurie/anurie
Příčiny retence
· Vysoký příjem NaCl infúzí

- zejména pak při renální insuficienci

· Connův syndrom

- nadprodukce mineralokortikoidů 

· Sekundární hyperaldosteronismus

- přesun vody z cév do intersticia (např. při poklesu onkotického tlaku při cirhóze)

aktivuje RAAS

· Terminální stádia renální insuficience

- při snížení glomerulární filtrace
Projevy retence
· retence vody → edémy a zvýšení váhy

· Hyponatrémie a hypernatrémie

- hypernatrémie = >150 mmol/l

- vzniká tehdy, když

a) v ECT je větší deficit Na+ něž vody

b) dochází k deficitu vody ale ne Na+
- hyponatrémie = <130 mmol/l

- vzniká v důsledku

 a) většího deficitu sodíku než vody

b) větší retencí vody než sodíku

B. Draslík

- draslík je hlavní nitrobuněčný aniont

- 98% tělesných zásob je v buňkách, 2% v ECT → koncentrace 3,8-5,4 mmol/l

Pokles pH → nárůst K+ kvůli HK transportu na membráně

Nárůst pH → pokles K+
Kalémie se mění o zhruba 0,5 mmol při změně pH o 0,1

- regulace kalémie probíhá jednak změnami distribuce mezi ICT a ECT, jednak vylučováním

draslíku ledvinami
I. Regulace distribuce mezi ICT a ECT

· Inzulin 

- aktivací Na/H pumpy zvyšuje nabídku substrátu pro Na/K pumpu

- signálem pro jeho uvolnění je vedle hyperglykémie taky hyperkalémie a 

zvýšená osmolarita ECT

· Adrenalin

- aktivuje Na/K pumpu

-stimulem k vyplavení adrenalinu je mimo jiné taky hyperkalémie a zvýšená osmolarita ECT

· Aldosteron

- mimo ovlivnění renálních funkcí stimuluje Na/K pumpu

- jeho uvolnění je mimo angiotensinu stimulováno hyperkalémií

· Zvýšení osmolarity ECT

- vede k přesunu vody z buněk do ECT → zvýšení ICT koncentrace K+ → více substrátu pro

Na/K pumpu

- distribuce je ovlivňována také dostupností bílkovin a glykogenu, na které se K+ v buňkách váže.

Hypermetabolické stavy tak vedou k vyplavování kalia z buněk
II. Regulace exkrece draslíku ledvinami

- za normálních okolností jsou 2/3 draslíku v glomerulárním filtrátu resorbovány v proximálním

tubulu, část je resorbována v Henleho kličce a do distálního tubulu se dostává asi desetina původně

profiltrovaného množství

- na pohybech draslíku v ledvině se podílejí 

a) hlavní buňky, které draslík secernují (pod vlivem aldosteronu)

b) interkalární buňky, které draslík aktivně resorbují, zejména při nedostatku

- pohyby jsou pak řízeny

· Aldosteronem

- zvýšená exprese Na/K pumpy a sodíkových kanálů (→ resorpce Na, deplece K)

· nabídkou sodíku v tubulu

- zvýšená nabídku sodíku → více substrátu pro Na/K pumpu → více K v buňce 

→ vyšší gradient pro K z buňky → eflux K z buňky do tubulu
 Projevy hypokalémie (< 3,5 mmol/l)
· Neuromuskulární

- svalová slabost, obstipace až ileus

- při poklesu pod 2 mmol/l riziko paralýzy respiračního svalstva
· Kardiální

- prodloužení systoly komor, deprese ST, zploštění T
· Periferní cirkulace

- vazodialtace (pokles SAT)
· Renální

- snížení citlivosti na ADH

· Acidobazické

- pokles K v ECT je kompenzován přesunem K z buněk výměnou za H+

→ ECT alkalóza, ICT acidóza
· Endokrinní
- pokles uvolňování aldosteronu a inzulinu
Projevy hyperkalémie (> 5 mmol/l)
· Nejvýznamnějším projevem jsou změny převodu v myokardu, které mohou vyústit

v srdeční zástavu (při vyšší ECT hladině K+ se snižuje koncentrační gradient, draslík z buňky

uniká pomaleji a klidový membránový potenciál se stává pozitivnějším[z -90 mV na -80 mV].

To v počátku zvyšuje dráždivost, ale později dochází k bloku napěťově řízených kanálů a
dráždivost se snižuje)

· EKG projevy: vysoké hrotnaté T, prodloužení PQ a QRS

· Projevy jako parestézie nebo svalová slabost se ukazují později než změny na EKG

20. Poruchy metabolismu lipidů

- lipidy mají význam jako zdroj a zásoba energie, uplatňují se také ve výstavbě buněk a orgánů
I. Metabolismus lipoproteinů

- jedná se o kulovité částice, které slouží k transportu nepolárních lipidů krví

- nepolární lipidy (TAG, cholesterol) tvoří jádro, povrch se potom skládá z polárních látek,

např. fosfolipidů a neesterifikovaného cholesterolu

- v plášti jsou přítomny bílkovinné apoproteiny, které jsou důležité pro metabolismus lipoproteinů

- jednotlivé lipoproteiny se liší velikostí, hustotou, obsahem přenášených lipidů, apoproteiny a

místem vzniku

· Chylomikrony – největší částice s nejmenší hustotou, vznikají ve střevě, transport do jater


· VLDL – slouží k transportu endogenních lipidů z jater

· IDL – vznikají z VLDL působením lipázy

· LDL – obsahují převážně estery cholesterolu a apo B100, z IDL v játrech, potom
vylučovány žlučí po další distribuci cholesterolu

· HDL – podílí se na reverzním transportu cholesterolu z tkání do jater - vzniká z
cholesterolu z bb tkání

Enzymy: LDL (lipoproteinová lipáza) - uvolňuje TAG z VLDL

jaterní lipáza - konverze IDL n LDL v játrech
scavenger receptor - vychytává oxidované LDL částice - na makrofázich (ateroskleróza)


II. Poruchy metabolismu lipoproteinů

1) Hyperlipoproteinéme

- zvýšení koncentrace jedné a více lipoproteinových tříd v plazmě, figurují v patogenezi
aterosklerózy a akutní pankreatitidy

· Hyperlipidémie - zvýšená koncentrace lipidů (TAG, cholesterol)
- poruchy LP můžeme rozdělit různě:
A. z hlediska fenotypového

· Hypercholesterolémie

· Hypertriacylglcerolémie

· kombinace
B. z hlediska zvýšených lipoproteinů

Typ Zvýšený lipoprotein Zvýšený lipid

1 Chylomikra (CM) TAG
2a LDL Cholesterol
2b LDL, VLDL Cholesterol, TAG
3 IDL, CM residua TAG, cholesterol
4 VLDL TAG
5 VLDL, CM TAG, cholesterol

C. z hlediska příslušné poruchy


· Familiární kombinovaná HLP

- nejčastější, projevuje se fenotypy 2a, 2b nebo 4

- bývá spojena s obezitou, hypertenzí, inzulinovou rezistencí

- představuje zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS

· Familiární hypercholesterolémie

- AD, mutace LDL receptoru 

- nejčastěji se manifestuje jako 2a

- výrazně urychluje rozvoj aterosklerózy, IM už okolo 40 let


· Familiární defekt apo B100

- klinicky nerozlišitelný s předchozím


· Familiární hypertriacylglycerolémie

- obvykle typ 4

D. Sekundární hyperlipoproteinémie

- provázejí jiná primární onemocnění, při jejichž léčbě se poruchy metabolismu lipidů upravují

- k nejvýznamnějším patří:

· DM

· nefrotický syndrom

· hypotyreóza

· primární biliární cirhóza

· alkoholismus (excesivní, malé dávky mají protektivní charakter)

2) Hypolipoproteinémie

- vzácné AD poruchy

· Familiární abetalipoproteinemie 

- defekt syntézy apoproteinu B

 - je spojena s chyběním CM, VLDL, LDL

- projevuje se malabsorbcí tuků s příslušnými důsledky a nervovými poruchami

3) Lipidózy

- široká skupina geneticky podmíněných chorob zasahujících do metabolismu lipidů – lipidóz

- obvykle vedou ke střádání určitého typu lipid podle defektního enzymu

· Niemannova-Pickova nemoc

- střádání sfingomyelinu v různých orgánech s těžkým neurologickým postižením
nebo porucha transportu lipidů (C)

- čím dříve se projeví příznaky, tím je horší prognóza

- varianty s nástupem v dospělosti mají prognózu relativně dobrou
· Gaucherova choroba

- hromadění cerebrosidu

- spektrum projevů v závislosti na věku, ve kterém se nemoc projevuje (čím nižší
věk, tím těžší příznaky a horší prognóza)

- převažují neurologické symptomy, hepatosplenomegalie, trombocytopenie,
fraktury kostí
· Tayova-Sachsova nemoc

- hromadění gangliosidů

- projevy a prognóza opět záleží na věku manifestace, třešňová skvrna na očním
pozadí
Fabryho choroba
- angiokeratoma corporis diffusum, pálení dlaní
· Krabbeho nemoc

- leukodystrofie, poškozuje především bílou hmotu CNS

- projevy několik týdnů po porodu, smrt do dvou let

21. Poruchy metabolismu sacharidů

- sacharidy jsou nejvýznamnějším a nejrychleji využitelným zdrojem energie

- podílejí se na stavbě tkání a funkcích různých molekul (glykoproteinů, antigenních struktur)

I. Sacharidy z hlediska výživy


- sacharidy by měly hradit 60% přijaté energetické dávky, doporučená denní dávka je 5g/kg/den

- cukry můžeme rozdělit na jednoduché (monosacharidy – glukóza, fruktóza, disacharidy- maltóza,

sacharóza, laktóza) a složené (polysacharidy - škrob a vláknina)

- sacharidy jsou důležitým zdrojem svalové energie a nejvýznamnější zdrojem 

energie pro buňky CNS

II. Poruchy trávení a vstřebávání sacharidů


Za normálních okolností začíná zpracování sacharidů v dutině ústní, kde α-amyláza začíná štěpit

škrob. Moc se ale neuplatňuje, optimální pH pro její fungování je až v duodenu. Zde se k ní přidává

pankreatická amyláza. Tato kombinace pak štěpí škrob na trisacharidy a disacharidy, které jsou dále

zpracovány enzymy kartáčového lemu enterocytů. Konečným produktem činnosti enzymů jsou pak
glukóza, galaktóza a fruktóza. Tyto monosacharidy jsou pak specifickými transportéry (glukóza a
galaktóza symportem s Na+ → SGLT1 a 2, fruktóza facilitovanou difúzí přes GLUT5 ) převedeny do
enterocytů, odkud jsou portální krví odváděny do jater.


- mimo vrozených enzymatických defektů může být metabolismus sacharidů narušen resekcí tenkého 

střeva, resekcí pankreatu nebo zvýšením acidity žaludečního obsahu, který pak deaktivuje

pankreatické enzymy

- mezi dědičné poruchy metabolismu sacharidů pak patří:

· Galaktosemie

- AR defekt hexóza-1-fosfáturidyltransferázy 

- galaktóza se nemůže přeměnit na glukózu a hromadí se tak v orgánech – játrech, erytrocytech, 

střevě, oční čočce, ledvinách srdci nebo mozku

- projevuje se několik dní po příjmu mléka zvracením, průjmem

- dále se přidává jaterní insuficience, ikterus nebo letargie a křeče

- terapií je celoživotní bezlaktózová dieta
· Fruktosurie

- deficit fruktokinázy v játrech, ledvinách a střevu, který znemožňuje utilizaci fruktózy

- zvyšuje se tak její hladina v krvi a je vyloučena močí

- jedná se o benigní, asymptomatické onemocnění, které nevyžaduje terapii

· Intolerance fruktózy

- enzymatický defekt projevující se zvracením a hypoglykémií (neodbouratelná fruktóza inhibuje

některé enzymy glykogenolýzy a glukoneogeneze)

· Intolerance laktózy

- laktáza je disacharidáza, která hydrolyzuje laktózu na glukózu a galaktózu

- neštěpená laktóza zůstává osmoticky aktivní, což se projevuje průjmy

- laktóza je zpracována bakteriemi tlustého střeva na další osmoticky aktivní látky a plyny, 

čímž dál stimulují průjem a přidává se flatulence

- deficit laktázy se liší napříč rasami: většina Evropanů má její aktivitu nedotčenou, u černochů 

nebo indiánů je ale insuficientní v 70-100%·

Glykogenózy

- poruchy metabolismus glykogenu na základě vrozených enzymatických defektů

- patří mezi ně Andersonova nemoc, von Gierkova nemoc nebo Pompeho nemoc

- glykogen se při těchto poruchách hromadí v buňkách různých orgánů nebo má atypickou 

strukturu

- projevy zahrnují hypoglykémii a postižení orgánů, ve kterých se glykogen hromadí, nejčastěji

se jedná o játra, myokard, svaly, ledviny a střevo

- nedostatek glukózy je pak kompenzován využitím jiných energetických zdrojů s příslušnými

metabolickými změnami (hyperlipidémie, ketogeneze)
typ glykogenózy poškozený enzym místo střádání hlavní klinické znaky

I – von Gierkova glukóza-6-fosfatáza játra, ledviny pomalý růst, hypoglykemie, hepatomegalie

II – Pompeho lyzosomální α-glukosidáza svaly srdeční selhání, hypotonie

III – Corriho enzym odvětvující glykogen játra pomalý růst, svalová slabost, hypoglykemie

IV – Andersenova enzym větvící glykogen játra neprospívání, jaterní selhání, svalová slabost

V – McArdleho fosforyláza svaly svalová slabost, křeče

· Mukopolysacharidózy

- genetické choroby charakterizované hromaděním mukopolysacharidů, které za normálních 

okolností tvoří velkou část mezibuněčné hmoty v pojivové tkáni

-největší význam mají Hurlerové syndrom, Hunterův syndrom a Morquio syndrom

- klinickými projevy jsou dysmorfie obličeje (gargoylismus), mentální retardace, slepota, 

hluchota a hepatosplenomegalie

22. Poruchy metabolismu bílkovin a aminokyselin

- bílkoviny jsou neustále degradovány a obnovovány, obrat u 70 kg člověka je cca 

300g proteinů za den

- přibližně 30g se spotřebuje na substráty pro syntézu nukleotidů, glukózy, ketolátek a

neurotransmiterů, cca 35-55g za den je oxidováno na vodu, CO2 a dusík 

- neexistuje zásobní forma proteinů, ztráty tak musí být hrazeny dietním přívodem bílkovin

- dusík uvolněný z AK je ve formě amoniaku a amonných solí toxický, proto je v játrech zpracován

v cyklu močoviny na netoxickou močovinu, která je vyloučena močí

- na trávení proteinů se podílí žaludeční pepsin, pankreatický trypsin a chymotrypsin (endopeptidázy) 

nebo aminopeptidázy kartáčového lemu (exopeptidázy)

- vstřebávání se pak uskutečňuje sedmi různými transportními systémy (spojených s transportem

Na+, Na+ a Cl- nebo na Na+ nezávislých)
- poruchy trávení bílkovin mohou být způsobeny (mimo vrozených enzymatických defektů) různými

stavy, jako je gastrektomie, resekce tenkého střeva, pankreatu, pankreatitida, poruchy motility 

(žaludku, střeva), změny fungování žaludku inhibující působení pepsinu (pH optimum = 1,6- 3,2) 

atd.
I. Význam esenciálních aminokyselin

- jsou to ty AK, které si tělo nedokáže samo vytvořit (obsahují řetězce, které tělo nezvládne

zpracovat)

- His, Val, Leu, Ile, Lys, Met, Thr, Phe, Trp

II. Patologické bílkoviny


- amyloid, priony, imunoglobuliny produkované mnohotným myelomem

- viz patologie

III. Dusíková rovnováha


- dusíková bilance je obrazem metabolického obratů proteinů v organismu

- vyjadřuje rozdíl mezi množstvím dusíku přijatého potravou a množstvím vyloučeného močí

a stolicí

- za normálních okolností je vyrovnaná

- pozitivní se stává při zvýšené spotřebě aminokyselin ke stavbě tělesných proteinů:

růst, těhotenství, rekonvalescence

- negativní se stává při převaze katabolických dějů v organismu:

hypertyreóza, DM, malignity, těžká chronická onemocnění, hladovění

- dusík je vylučován ve formě močoviny, která vzniká v ornitinovém cyklu

- ten může být postižen různými enzymatickými defekty nebo jaterní insuficiencí,

může pak vést k jaterní encefalopatii

IV. Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin


· Fenylketonurie [fenylalanin]

- podstatou je blokáda hydroxylace fenylalaninu na tyrosin

- fenylalanin je pak zpracováván alternativně na fenylketony, které jsou vylučovány do moči

- zvýšená hladina fenylalaninu kromě toho blokuje transposrt neutrální AK do mozku a 

z mozku do periferie

- projevy zahrnují těžké neurologické defekty, mentální retardaci, narušenou pigmentaci a 

fotosenzitivitu (snížená syntéza melaninu z tyrozinu)
· Albinismus [tyrosin]

- insuficientní syntéza melaninu z tyrozinu - porucha tyrosinázy

- melanin chybí částečně nebo úplně v kůži, kožních adnexech nebo duhovce

- to se projevuje fotosenzitivitou a poruchami zraku
· Alkaptonurie (ochronóza) [tyrosin]

- porucha metabolismu tyrozinu

- v krvi a moči je zvýšená hladina kyseliny homogentisové (chybí enzym, který jí štěpí na
fumarát a acetoacetát) a jejího derivátu alkaptonu

- alkapton je hnědý pigment, který se hromadí v kloubech a způsobuje artrózu

- ukládá se taky v srdečních chlopních a způsobuje jejich poruchy
· Homocysteinurie [methionin]

- hromadící se metabolity (homocysteinémie) poškozují endotelie, aktivují trombocyty a
koagulační faktory

- predisponuje k ateroskleróze
· Cystinurie

- porucha renálního transportéru pro bazické AK, která jsou tak ve zvýšené míře vylučovány

- vznikají cystinové močové kameny
· Hartnupova choroba

- porucha renálního a střevního transportéru neutrálních AK

- roste tak obsah těchto AK v moči a stolici, což výrazně snižuje hladiny v krvi

- projevuje se dermatitidou a neurologickými defekty
23. Poruchy energetického metabolismu
- Všechny procesy v živých buňkách probíhají za transformace energie. Energie chemické vazby mezi
uhlíkem a uhlíkem (-C-C-) a mezi uhlíkem a vodíkem (-C-H-) je přeměňována na jiné formy.
- Energetickou transformaci v buňkách z živin přijímaných z okolí můžeme rozdělit do 3 fází:

1) získávání energie oxidací živin

2) konverze této energie do biologicky využitelné formy vysokoenergetických fosfátových
vazeb ATP

3) utilizace energie fosfátových vazeb ATP pro pochody vyžadující energii
První dvě fáze transformace energie jsou součástí tzv. buněčné respirace. Buňka získává energii
hlavně oxidační fosforylací, která se odehrává v respiračním řetězci v mitochondriích. Méně účinná,
ale stejně důležitá je produkce energie v průběhu anaerobní glykolýzy. Mají-li být životní pochody v
organismu zachovány, musí být tvorba adenosintrifosfátu (ATP), který je hlavním bezprostředním
dodavatelem energie, vyvážena s jeho potřebou; není-li tomu tak, vzniká energetický deficit
I. Bazální metabolismus

- míra energie potřebná k udržení základních životních funkcí v klidu na lůžku

- v průměru je to asi 2000 kcal/den

- hodnota klesá ve spánku asi o 10%, při dlouhodobém hladovění až o 40%
II. Poruchy energetického metabolismu

· Poruchy způsobené nevyvážeností přívodu a výdeje energie (dlouhodobé
hladovění, anorexia nervosa, malnutrice, marasmus, malabsorpce, přejídání)

· Poruchy v intermediárním metabolismu (endokrinopatie jako hypertyreóza,
esenciální obezita, nádorová kachexie, mnohočetná orgánová dysfunkce)

· Poruchy v buněčné respiraci (tkáňová hypoxie, látky způsobující rozpojení oxidace od
fosforylace, otrava kyanidem nebo CO)
III. Hubnutí

- nastává tehdy, kdy energetický výdej překoná energetický příjem

- k tomu může dojít zvýšením výdeje fyzickou aktivitou nebo zvýšenými nároky organismu 

(malignity, stavy po operacích) nebo snížením příjmu (snížení příjmu potravy úmyslně ve snaze 

zhubnout nebo necíleně pro nechutenství při nemoci nebo obecný nedostatek potravy)

- při hladovění se nejprve vyčerpají zásoby jaterního glykogenu

- pak je aktivována glukoneogeneze a zvyšuje se utilizace MK s tvorbou ketolátek

- při dlouhodobém hladovění začíná ketolátky využívat i mozek

- bílkoviny jsou co nejdéle šetřeny
Poruchy regulace příjmu potravy

- příjem potravy je řízen z ventrolaterálním a ventromediálním hypotalamem

- hlavním regulátorem pocitu sytosti jsou bílkoviny

- hypotalamus funguje jako „adipostat“, který má nastavenou fixní hodnotu tukové 

hmoty, kterou udržuje zvýšením energetického výdeje aktivací sympatiku nebo vysíláním

inhibičních signálů do centra sytosti

- v komunikaci mezi tukovou tkání a hypotalamem se uplatňuje leptin, jehož množství je

přímo úměrné množství tuku

Příjem potravy → hromadění tělesného tuku → zvýšená koncentrace leptinu → inhibice příjmu
Velká část obézních pacientů má však vyvinutou leptinovou rezistenci, takže tloustnou, i když mají leptinu
nadbytek (přímo úměrně tukové hmotě). Podávání leptinu tak pomůže jen těm pacientům, u kterých je
vznikající leptin defektní.

· Mentální anorexie

- anorexie (nechutenství) je stav, který běžně provází jiné nemoci

- můžeme se ale setkat i se specifickou variantou, která má chronický charakter

- postihuje především mladé ženy a projevuje se cíleným snižováním tělesné váhy

- v důsledku této snahy se dostavují příznaky nedostatečného přívodu živin, sekundární

endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí

- v etiologii onemocnění hrají úlohu především sociální a psychické faktory

- z endokrinních poruch je nejvýraznější porucha pohlavních žláz se snížením LH a FSH,

projevující se amenoreou a ztrátou libida

- funkce štítné žlázy a nadledvin bývají normální

- v GIT dochází ke zpomalování vyprazdňování žaludku, dilataci duodena a obstipaci
· Mentální bulimie

- charakterizována epizodami přejídání s následným obdobím snahy o snížení tělesné váhy

(diuretika, zvýšená tělesná aktivita, zvracení)

- nejčastějším projevem je metabolická alkalóza vyvolaná zvracením, je spojena

s hypokalemií, ztrátami chloridů a protonů

- na rozdíl od mentální anorexie nebývá výrazný váhový úbytek ani trvalá amenorea
IV. Obezita

- syndrom charakteristický nadměrnou kumulací energetických zásob ve formě tělesného tuku

- obezitu můžeme rozdělit na primární a sekundární



1) Primární obezita

- etiologicky rozmanitý syndrom, u kterého se kombinují vlohy genetické (asi z jedné třetiny,

přičemž dědičnost je polygenní) a faktory získané

- vedle psychosociálních faktorů se jako predispoziční faktor uplatňuje i způsob výživy v

dětství → v tomto období se stabilizuje počet adipocytů, pozdější nárůst tukové masy je

dán především hypertrofií tukových buněk, navýšení jejich počtu je méně časté

- snaha o zhubnutí je pak komplikovaná tím, že při snížení energetického příjmu adipocyty

nezanikají, jen se zmenšují, přičemž jsou relativně ochotné se opětovně „naplnit“
2) Sekundární obezita

- doprovází některé endokrinopatie a hypotalamické poruchy, které zasahují do energetického

metabolismu. Může doprovázet

· hypotyreózu – snížená energetická spotřeba

· Cushingův syndrom – měsícovitý obličej, býčí šíje, abdominální typ obezity

· Inzulinom – rekurentní epizody hypoglykemie vedou k žravosti (většina pacientů s tímto

nádorem není obézní, ale stát se to může)

· Hypotalamické poruchy

- Prader-Williho syndrom = obezita, hypogonadismus, mentální retardace způsobená

mikrodelecí na 15q
Dopady obezity

· četné endokrinní

- inzulinorezistence (viz Metabolický syndrom)

- zvýšená konverze T4 na aktivnější T3 → termogeneze a inhibice konverze T4 

na inaktivní rT3

- zvýšené množství tukové tkáně znamená vyšší aktivitu aromatázy, což je spojeno se 

zvýšením konverze androgenů na estrogeny

· jaterní steatóza – vede k asymptomatické elevaci jaterních enzymů

· mechanické – Pickwickův syndrom (hypoventilace,globální resp. insuficience), artrózy
přetížených kloubů, varixy, kožní infekce

· častější výskyt varixů, tromboembolické nemoci a kožních infekcí

24. Patofyziologie jater

Ukazatele funkce jater

· stanovení sérového albuminu a koagulačních faktorů (Quickův test)

· ALT a AST → elevace ukazuje na akutní poškození 

- ALT je cytosolový enzym, je citlivější a specifičtější
· GMT, ALP → elevace ukazuje na cholestázu

· vzestup konjugovaného bilirubinu → cholestáza

Příčiny a mechanismy porušení funkce jater

· Viry a jiné biologické faktory

- uplatňují se především hepatotropní viry hepatitidy A, B, C, D, E

- akutní hepatitidu způsobují A, B, D, E

- chronickou B a C

- ostatní infekční agens nejsou tak častá, ale mohou vznikat i bakteriální nebo 

parazitární hepatitidy
 Virové hepatitidy
A Vyhojení ad integrum
65% subklinicky
99% uzdravení
25% akutně
>1% smrt
B
70% uzdravení
10% chronicky 20-30% cirhóza
2-3% karcinom
15% uzdravení
C
85% chronicky/cirhoza (cirhoza v 50% stabilní, v 50% smrt)
90% uzdravení
Koinfekce s B
10% smrt
D 80% cirhóza
Superinfekce s B 10% uzdravení
10% smrt

· Autoimunitní hepatitida

- idiopatický nehojící se zánět jater s cirkulujícími protilátkami proti jaterním antigenům

- často progreduje do cirhózy, může ale mít i akutní charakter
· Alkohol

- jeden z nejvýznamnějších etiologických faktorů

- předpokládá se poškození membrán a spuštění autoimunitních dějů

- alkohol inhibuje glukoneogenezi (nabouráním poměru NADH a NAD) -> převaha syntezy
MK nad beta oxidací-> steatóza

- akceleruju vznik volných radikálů

- dlouhodobá konzumace alkoholu vede nejprve ke steatóze, následně fibróze a nakonec

cirhóze
· Toxické látky a léky

- játra jsou významným orgánem detoxikace a jako taková jsou vystavena velkému

množství toxických nebo potenciálně toxických látek

- jaterní poškození může vyvolat například toxin muchomůrky zelené (faloidin) 

inhibicí proteosyntézy

- ve velké míře se uplatňují i léky, ať už přímo léčivé látky nebo jejich metabolity

- citlivost k poškození různými léky je u různých lidí rozdílná, což je dáno

polymorfismem cytochromu P450

- léky také mohou působit jako hapteny
· Cholestáza

- dlouhodobé městnání žluči může vést až k biliární cirhóze
· Oběhové poruchy

- nejvýznamnější oběhovou poruchou postihující játra je pravostranné srdeční selhání
(muškátové játra) nebo konstriktivní perikarditida, které vedou k venostáze

- ta může způsobit až cirhózu a převádí se do porty

· Nádory

- mohou být primární (zejména hepatocelulární karcinom) nebo sekundární (metastázy

 především z primárních nádorů orgánů, z nichž je krev odváděna portou)

· Metabolická onemocnění

- Wilsonovoa choroba = poruchy vylučování mědi do žluče s jejím střádáním

v játrech a mozku (ATP7B gen - ceruloplazmin)

- Hemochromatóza = střádání železa

Následky poruchy funkce jater

- podle průběhu můžeme jaterní insuficienci rozdělit na:

A. Akutní jaterní insuficience


- způsobena nejčastěji akutně probíhající hepatitidou, otravou hepatotoxickými látkami nebo

cirkulačním šokem

- klinický syndrom s rychlým vývojem poruchy syntetické funkce jater a závažnou koagulopatií

- klasifikace podle délky intervalu mezi nástupem ikteru a encefalopatie

hyperakutní – interval < 7 dní

akutní – interval 8-27 dní

subakutní – interval 4-12 týdnů

Jaterní encefalopatie 

- vzniká působením dusíkatých látek (NH3)→ křeče, poruchy vědomí, koma, E;ologie akutního jaterního selhání
smrt
- na úrovni jednotlivých buněk hepatotoxické vlivy narušují různé metabolické pochody.

- projevy pak zahrnují

· ikterus · nárůst laktátu, pyruvátu, citrátu

· encefalopatie a edém mozku · alkalóza přecházející v acidózu

· hemoragická diatéza · nárůst NH3, pokles močoviny

· leukocytózu

· hypoglykémii

· hyponatrémii, hypokalémii

B. Chronická jaterní insuficience


- způsobena nejčastěji cirhózou

- spojeno s postupným zhoršováním klinického stavu nemocného

- může být komplikováno přechodem v akutní selhání

- poškození jater má četné dopady, které jsou vzájemně propojené


- můžeme je rozdělit na

a) dopady na jednotlivé jaterní buňky (hepatocelulární insuficience)

b) dopady na portální cirkulaci

- jaterní parenchym má výbornou schopnost regenerace (může být odstraněno až 75% jaterní 

tkáně a ponechaný zbytek je schopen plné obnovy do původního objemu)

- přesto může poškození převládat nad regenerací, přičemž odumřelé buňky jsou nahrazeny 

vazivem. 

- Vlivem zánětlivých cytokinů jsou totiž perisinusoidální Itoovy buňky přeměněny v 

myofibrobalsty a ukládají svoje produkty v Disseho prostorech

- Tato fibrotizace je podkladem jaterní fibrózy až cirhózy

- toto „tvrdnutí“ jater se přenáší i do portálního oběhu, kde vzniká hypertenze

= tlak v portálním řečišti nad 12 mmHg




Hepatální encefalopatie

- široké spektrum neuropsychiatrických příznaků u jaterní insuficience 

- je důsledkem neschopnosti jater detoxikovat neuroaktivní sloučeniny pocházející ze střeva

- může být také způsobena významným porto-kaválním zkratem

- projevy zahrnují poruchy chování, vědomí, neurologické poruchy nebo apraxii

(neschopnost vykonávat složitější a účelné pohyby, jako např. odemknout dveře)

- akutní forma vzniká při fulminantním jaterním selhání a je spojena s rychlou progresí do

křečí, mozkového edému a kómatu, flapping tremor

- chronická forma má multifaktoriální etiologii a není plně pochopena

- hlavní toxickou sloučeninou je amoniak (většina amoniaku, která v těle vznikne, je produktem 

střevních bakterií + ostatní bakteriální metabolity)

- působení amoniaku vede k depleci ATP (ten je spotřebován na vyloučení NH3, amoniak

spotřebovává alfa ketoglutarát, který tak schází v citrátovém cyklu) a připravuje tak mozkové buňky

o životně důležitou energii

- vedle amoniaku se uplatňuje i zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry a portální

hypertenzí indukované zvýšení permeability střeva, čímž se do oběhu dostává více 

bakteriálních toxinů + spontánní bakteriální peritonitida

- terapií je restrikce příjmu bílkovin, prevence krvácení do trávicího systému (krev je zdrojem

dalších bílkovin vstřebaných do cirkulace) a léčba zácpy (snížení hladiny bakteriálních toxinů)

Hepatorenální syndrom

- provází pokročilé stavy jaterní insuficience, které mají závažné dopady na hemodynamiku 

celého oběhu s vystupňováním změn v neuroendokrinní oblasti a renální vazokonstrikce

(produkcí NO bb. splanchniku) → pokles glomerulární filtrace → aktivace RAAS → pokles

vylučované vody + vazokonstrikce v ledvinách → AKD

25. Portální hypertenze, ascites

v. portae přivádí do jater 90% krve a 2/3 kyslíku
Příčiny portální hypertenze:
Prehepatální - trombóza porty, tumor
Hepatální - fibróza až cirhoóza jater, amyloidóza
Posthepatální - Budd-Chiariho sy (trombóza jaterních žil), insuficience P srdce
- na vzniku p. hypertenze se podílí mechanická obstrukce toku krve v játrech (zduřené hepatocyty…),
dynamická složka odporu (vazokonstrikce) a později vazodilatace splanchnických arterií ( pomocí
glukagonu, NO, prostacyklinu)

= tlak v portálním řečišti nad 12 mmHg

- mezi projevy patří:

· dilatace porto-kaválních spojek 

- nejvýznamnější jsou jícnové varixy, až polovina pacientů s cirhózou zemře na
vykrvácení z varixů 

[ v. portae – vv. gastricae – vv. oesophageales – v. azygos – v. cava superior ]
- mimo toho vznikají varixy anorektálního plexu a dilatují se povrchové žíly 

(caput medusae), krev ze střev obchází játra (i s NH3…)

· splenomegalie

- může vést k hypersplenismu se sekvestrací trombocytů vedoucí k trombocytopenii

· ascites 

- obzvlášť pokud je hypertenze spojena s cirhózou (která vede k hypoalbuniémii)

· snížená rezistence proti infekcím 

- vyřazením jaterního RES
· spontánní bakteriální peritonitida

- zánět peritonea bez zřetelného zdroje primární infekce

- zdrojem je střevo, které je makroskopicky nezměněné, ale dochází k migraci 

bakterií jeho stěnou

- uplatňuje se zřejmě i lymfatický a hematogenní rozsev bakterií pomnožených v 

důsledku zácpy

Ascites - přítomnost tekutiny v peritoneální dutině, která má charakter transsudátu - z splanchnických

kapilár

- mimo portální hypertenzi a poklesu onkotického tlaku se na jeho vzniku podílí také:

· snížení perfuze ledvin s retencí sodíku a vody - vzniká bludný kruh

· lymfatický přetlak 

· zvýšená propustnost kapilár splanchniku (množením NO)
- k tvorbě ascitu přispívá také hypoalbuminémie
- mezi důsledky patří utlačování břišních orgánů, zhoršování funkce bránice

26. Ikterus

- ikterus je žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené hromaděním bilirubinu

- vzniká při hyperbilirubinemii >35 mmol/l (normálně do 25 mmol/l)

- podle místa vzniku rozlišujeme

· prehepatální ikterus

- způsoben nadměrným vznikem bilirubinu v důsledku rozpadu erytrocytů

- vzniku nezabrání ani zdravá játra

- v krvi je hyperbilirubinémie, v moči bilirubin není (nekonjugovaný není rozpustný ve vodě)

- je překročena kapacita hepatocytů konjugovat bilirubin a kapacita plazmatických

bílkovin bilirubin transportovat, takže se ukládá ve tkáních

- nekonjugovaný bilirubin je zároveň nerozpustný ve vodě, nedostává se tak do moči

· intrahepatální ikterus

- je způsoben poruchami jaterních buněk, přičemž poruchy můžou být na různých etážích

zpracování bilirubinu: vychytávání, konjugace, vylučování

- může být způsoben rozpadem hepatocytů (např. při otravě)

- typ bilirubinu, který je v krvi zvýšen, je tak dán mechanismem poškození

- enzymatické poruchy (Gilbertův sydnrom – porucha konjugace; Criglerův-Najarův

syndrom) zvyšují hladinu nekonjugovaného bilirubinu, hladinu konjugovaného zvyšují m.
Rotor, m. Dubin-Johnson

- toxické poškození jater spojené s rozpadem hepatocytů zvyšuje množství 

konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu (pak roste i množství v moči)

· posthepatální ikterus

- způsoben poruchou odtoku žluči, cholestázou

- roste hladina konjugovaného bilirubinu v krvi i v moči

- bilirubin se nedostává do stolice, která je tak acholická

- v moči chybí urobilinogen, který z bilirubinu vzniká ve střevě

- hromadící se žlučové kyseliny způsobují svědění kůže

Patofyziologie žlučových cest


- úlohou žluči je především pomáhat s trávením tuků jejich emulgací, čímž pomáhá pankreatické 

lipáze s jejich zpracováním

- úlohou žlučových cest je pak dovést žluč z jater do duodena, přičemž ve žlučníku dochází k

částečné koncentraci žluče (resorpcí vody a NaCl)
· Obstrukce žlučových cest, cholelitiáza

- úzce souvisí, žlučové kameny jsou velice častým důvodem obstrukce

- stejně tak oba stavy úzce souvisejí se zánětem → obstrukce vyvolává zánět, který dál 

stimuluje fázi růstu konkrementu

- žlučové kameny vznikají nejčastěji ve žlučníku, můžou ale vznikat i ve žlučovodech

intra- i extrahepatálních

- vznikají z bilirubinu, cholesterolu nebo jsou smíšené

- podkladem vzniku je zvýšení poměru konkrementotvorné látky ke žlučovým kyselinám

(buď nárůstem konkrementotvorné látky nebo poklesem kyselin)

 - konkrement ale může vznikat i v místě mechanického útlaku žlučových cest např.
nádorem nebo u primární biliární cirhózy

- Projevy a komplikace cholelitiázy

· Kolika

- způsobená vystupňovanou peristaltikou až spasmem před obstrukcí

· Ikterus

- viz posthepatální ikterus

· zánět

- téměř vždy je cholelitiáza doprovázena zánětlivým procesem, nehledě na

lokalizaci

· akutní pankreatitida

- v situaci, kdy je žlučovým kamenem obturováno ústí Vaterské papily
Záněty

- častým onemocněním je cholecystitida

- můžeme jí rozdělit na akutní a chronickou nebo, podle přítomnosti cholelitiázy, na
kalkulózní a akalkulózní (vzácnější, nebezpečnější, vzniká jako komplikace šokových 

stavů v důsledku snížené perfuze stěny žlučníku)

- zánět může samozřejmě postihnout i zbytek žlučových cest 

- i cholangitida může mít akutní nebo chronický ráz

- nejčastěji vzniká na podkladě cholelitiázy, může se ale také jednat o primární 

idiopatický autoimunitní proces

- akutní má špatnou prognózu, bývá bakteriální etiologie a většinou je doprovázena sepsí

- ani chronická cholangitida není výhra, dochází k fibrotizace žlučových cest, což vede

k sekundární biliární cirhóze




27. Patofyziologie exokrinního pankreatu
trypsin elastáza fosfolipáza A2
chymotrypsin pankreatická lipáza α-amyláza
- exokrinní část pankreatu představuje asi 85% pankreatické tkáně (endokrinní část zabírá asi 2%, 

zbytek připadá na vývody a cévy)

- hlavní úlohou exokrinního pankreatu je produkce pankreatické šťávy

- té vznikne denně asi 1500 ml, je alkalická (pH = 8.0) a obsahuje značné množství trávicích enzymů


- v tenkém střevě je nejprve aktivován trypsin, a to zpracováním trypsinogenu enzymem kartáčového lemu,

enteropeptidázou

- aktivovaný trypsin potom štěpí jak alimentární proteiny, tak prekurzory enzymů

- sekrece pankreatické šťávy je řízena především hormony sekretinem a cholecystokininem (CCK), 

uvolňovanými endokrinními buňkami sliznice duodena

- relativně časté je snížení sekrece pankreatické šťávy důsledkem pankreatitidy (zejména chronické) nebo

proteinové malnutrice, neboť buňky pankreatických acinů jsou na hladinu bílkovin extrémně citlivé

Pankreatitida


I. Akutní pankreatitida

- zánětlivé onemocnění se širokou formou závažnosti – od lehké formy po formu se znaky MODS a 

závažnými lokálními komplikacemi, jako jsou abscesy a nekrózy okolních tkání

- patří k nejvážnějším a prognosticky nejhorším akutním břišním příhodám

- rozlišujeme několik variant

· akutní intersticiální nehnisavá pankreatitida

- většinou klinicky benigní onemocnění, které vzniká v průběhu virových infekcí (spalničky, CMV,
v. partotitis)
· akutní intersticiální hnisavá pankreatitida

- relativně vzácná, může vznikat hematogenním rozsevem infekce nebo ascendentní cestou 

pankreatickými vývody

- v pankreatu vznikají abscesy, vzácněji flegmóna

- může přecházet v akutní hemoragickou pankreatitidu nebo na ni nasedá (častější varianta)
· akutní hemoragická pankreatitida

- relativně častá varianta, při které dochází k rozsáhlé destrukci pankreatu i okolní přilehlé 

tkáně aktivovanými enzymy

- v etiologii se uplatňuje alkohol, cholelitiáza, trauma, ischémie

- uvolněné enzymy se dostávají do okolí nebo se mohou šířit hematogenní cestou do periferie 

(zejména lipázy)

- často vyvolává šok, projevuje se jako náhlá příhoda břišní
II. Chronická pankreatitida

- charakterizována fibrózou pankreatu s úbytkem až zánikem vlastního žlázového parenchymu 

a dilatací a kalcifikací vývodů (hyperkalcémie)

- v pokročilých stádiích je postižena funkce exo- i endokrinní složky pankreatu

- etiologie je různá, zpravidla multifaktoriální

· výsledek opakovaných záchvatů akutní pankreatitidy u alkoholiků

· autoimunitní

· chronická malnutrice (zejména v Africe)

· senilní 

· hereditární chronická pankreatitida – defekt inhibitoru trypsinu → konstantní poškozování trypsinem
TIGARO (toxická, idiopatická, genetická, autoimunní, r , obstrukční)

Cystická fibróza

- AR onemocnění vyvolané různými mutacemi Cl- kanálu CFTR, který vylučuje chloridy do sekretů (nejen v 

pankreatu)

- jedna z mutací způsobí misfolding proteinu, což znemožní vylučování Cl-. Chloridy jsou normálně

následovány vodou a dochází tak k naředění sekretu. V případě cystické fibrózy se tak ale neděje 

a hlen se zahušťuje.

- abnormální viskozita hlenu vede k obturaci vývodů a cystické dilataci acinů

- vzniká intersticiální fibróza

- celý stav se projevuje malabsorpcí (způsobená tlustou vrstvou hlenu ve střevě), steatoreou a nedostatkem

vitaminů rozpustných v tucích

- kromě pankreatu jsou postiženy i plíce, játra a střevo

- v plicích zahuštění sekretu narušuje jeden ze základních obranných mechanismů plic, zachycení infekčních 

agens ve vrstvě hlenu a vymetení kmitáním řasinek (ty nedokážou posouvat hustý sekret)
- v potu porušena reabsorbce Cl (slané děti), v ostatních žlazách porušena sekrece

Insuficience pankreatu

- u dětí je nejčastěji způsobena cystickou fibrózou, u dospělých chronickou pankreatitidou

- projevuje se zejména poruchami metabolismu tuků (insuficience pankreatické lipázy)

- funkce ostatních enzymů je částečně nahrazena jejich žaludečními a střevními ekvivalenty

- častými příznaky jsou tak průjmy a steatorea

- významná je hypokalcemie a hypofosfatemie

- hypokalcemie je jednak způsobena nedostatkem vitaminu D, jednak se ionty Ca2+ váží na MK

a jsou s nimi vylučovány

- bývá také přítomná avitaminóza B12 → snížená aktivita proteáz vede k poklesu

uvolňování vitaminu z vazby na transportní protein

28. Porcuhy výživy

1. Voda - je základní složkou výživy, tvoří cca 60% hmotnosti
- vodní hospodaření - hypothalamus
- dospělý vyžaduje pro pouhé přežití 700 ml vody/24hod
-ale množství vody pro zabezpečení zákl. životních pochodů je 2 000 ml/24 hod (500-1 000 ml
evaporací, vydechováním, 200 ml stolicí, zbytek močí)

2. Bílkoviny - zdroj AK, k tvorbě vlastních bílkovin - vajíčko, maso, mléko, játra, brambory
- plnohodnotná bílkovinná strava musí obsahovat všechny esenc. AMK (lysin, leucin, izoleucin, valin,
metionin, fenylalanin, tryptofan, threonin, histidin)

- vysoká potřeba bílkovin-popáleniny, trauma

- 25% přijímaných živin
3. Cukry
- hlavní zdroj E, tvoří cca 50% přijímaných živin, denně asi 150g sacharidů - hlavně rostlinné polysacharidy
(škrob), podíl sacharózy by měl být nižší
-
- 4. Tuky

- zásoba E, důl. pro vitaminy rozpustné v tucích, zdroj esenciálních MK, mechanická a tepelná ochrana
organismu
- nenas. MK (kys. linolová, linoleová) – prekurzory v syntéze eikosanoidů

- tvoří 25% celkové energetické potřeby
-
- 5. Ostatní

- minerály, stopové prvky → látky esenciální, ale bez energetického významu
-
- poruchy výživy vznikají:
- vysokým/nízkým příjmem potravy→ obezita/ hladovění, malnutrice, hypovitaminózy - vysoký příjem některé
složky potravy →např. hypervitaminózy

- poruchou vstřebávání, trávení
Hyponutrice= celkově je snížena výživa

Malnutrice= špatné složení výživy (s ohledem na kvalitu)
- typem malnutrice je Kwashiorkor – závažný nedostatek bílkovin v potravě→ hypoalbuminémie→ pokles
onkotického tlaku→ otok + poruchy jater, kůže, CNS, anémie, hypotenze,
bradykardie, hypotermie; stav je prognosticky závažný
Karence= nedostatek určité živiny či látky v potravě

Marasmus= vyvážený nedostatek základních živin; úbytek podkožního tuku, svalů, pokles metabolismu, např.
při mentální anorexii; prognosticky je stav při obnovení dodávky živin příznivý

Hladovění
- prosté hladovění= omezený až zcela potlačený přívod potravy, přičemž stav není způsoben celkovým
onemocněním

- déletrvající hladovění vyvolává i negativní změny v činnosti orgánů

- při hladovění se nejprve čerpají zásoby jaterního glykogenu (na 12-24 hod)
- poté se v játrech zvyšuje glukoneogeneze

- klesá konc. insulinu

- vzestup lipolýzy, β-oxidace MK→ vznik velkého množství acetyl-CoA (substrát pro vznik ketolátek= zdroj
E) - vede k hubnutí, marasmu
-
Sekundární malnutrice
- vzniká na rozdíl od prostého hladovění v souvislosti s nějakým onemocněním, které způsobuje nedostatek
proteinů

1. sníženým příjmem – anorexie, nausea, onemocnění GIT

2. zvýšenými ztrátami – exsudativní gastro- a enteropatie, krvácení, průjmy
3. zvýšenými nutričními požadavky – infekce, nádory, popáleniny, ...

Katabolické stavy
- převažující katabolismus

- závažnější prognóza než hladovění

- v patogenezi se uplatňují důsledky zánětové reakce s produkcí cytokinů, eikosanoidů, stresové reakce, ke
katabolismu vede také dlouhodobá imobilizace

- zhoubné nádory – onemocnění často spojené s katabolismem

- další: rozsáhlá traumata, popáleniny, těžké celkové infekce, horečka

Obezita
-nadměrná kumulace tukových zásob (norma muž: 15-20%, žena: 25%) - primární: dědičnost, výživa v ranném
dětství

- sek.: endokrinopatie- hypothyreóza (pokles energ etické potřeby)
- Cushingův syndrom – tlusté tělo, tenké končetiny, měsícovitý obličej hypothalamické poruchy
- Alströmův syndrom (obezita, hluchota, katarakta)
- typy obezity:
- Bardetův-Biedlův syndrom (obezita, porucha růstu, mentalita)
- androidní= jablko – tuk v oblasti břicha
- gynoidní= hruška – boky

Raevenův syndrom (obezita androidní typ, DM II., hyperlipidemie)
- insulin se normálně váže na receptory, ale postrec. děje jsou blokovány, pokles hladiny testosteronu

Důsledky proteinového a energetického deficitu

- úbytek hmotnosti (až o 40%-smrt)


- objem ECT se téměř nemění, klesá onkotický tlak plazmy, → vznik edémů 

 - myokard: snížen srdeční výdej 


- plíce: snižuje se dechový objem (VT), vitální kapacita (VC), minutová plicní ventilace 

(VE) 


- GIT: snižuje se motilita, žaludeční sekrece, atrofie sliznice tenkého střeva, pokles 

hmotnosti jater (u sel. malnutrice) 


- snížena exokrinní funkce pankreatu (endokrinní zachována) 


- endokrinní systém – pokles sekrece řady hormonů (testosteron, LH, FSH) 


- postižení imunitního systému 


29. Vitaminy rozpustné v tucích

- vitaminy jsou pro život nezbytné organické látky, které lidský organismus není schopen syntetizovat

v adekvátním množství a musí tak být přijímány v potravě

- z chemického hlediska se jedná o heterogenní skupinu sloučenin s různými účinky

- mezi vitaminy rozpustné v tucích patří vitaminy A, D, E, K

- jejich příjem musí být vyrovnaný, nežádoucí účinky má jak nedostatek, tak nadbytek

- hypovitaminóza může být vyvolána

· nedostatečným přívodem vitaminu potravou

· nedostatečnou endogenní tvorbou

· poruchami resorpce 

· vrozenou nebo získanou poruchou metabolismu vitaminu na úrovni skladování, transportu nebo

transformace v aktivní formu

· rezistencí na vitamin 

· zvýšenou potřebou vitaminu

· farmakologicky navozenou hypovitaminózou
Vitamin A

- skupina látek s podobnou funkcí, nejvýznamnější je retinol

- zdrojem jsou především játra, ryby, vejce a mléko, zásoby vitaminu vystačí na 6 měsíců

- je součástí fotopigmentů, jedním z prvních projevů je tak šeroslepost

- vitamin A se podílí na diferenciaci epitelů, zcela esenciální je během embryogeneze

- hypovitaminoza A se tak projevuje keratinizací epitelu rohovky a spojivky, dýchacích cest a močových cest
(skvamózní metaplazie)

- mechanismus účinku na diferenciaci není úplně objasněn

- hypervitaminóza A se projevuje bolestmi hlavy a kloubů, zvracením a hubnutím, teratogenní účinek
Vitamin D

- je jednak přijímán potravou, jednak je syntetizován v kůži po expozici UV záření

- endogenní produkce pokrývá potřeby organismu asi z 80% a je řízena zejména kalcémií 

(hypokalcémie stimuluje uvolňování parathormonu, který stimuluje aktivaci prekurzorů 

vitaminu v ledvinách)

- hlavní funkcí vitaminu D je udržování normální plazmatické hladiny kalcia stimulací absorpce Ca2+ ve 

střevě, resorpcí v distálním tubulu a mobilizací kostního kalcia

- hypovitaminóza je nejčastěji vyvolána porušenou absorpcí ve střevě (cholelitiáza, insuficience pankreatu,
celiakie) nebo nedostatečnou hydroxylací (jaterní/renální insuficience, vrozený enzymatický defekt)

- vzácně je hypovitaminoza způsobena defektem periferních receptorů 

- základním projevem avitaminózy je narušení osifikace (rachitis/osteomalacie)

- projevem hypervitaminózy jsou urolitiáza, svalová slabost, metastatická kalcifikace
Vitamin E

- skupina 8 podobných sloučenin, z nichž nejvýznamnější je α-tokoferol

- zdrojem je maso i zelenina, ve kterých je hojně přítomen

- hypovitaminóza z nedostatečného příjmu je u nás vzácná, nejčastěji je způsobena poruchami 

metabolismu lipidů

- vitamin E se uplatňuje jako antioxidant, scavenger volných kyslíkových radikálů

- z nejasných příčin se nedostatek tohoto vitaminu projevuje zejména poruchami nervového

systému (poruchy reflexů, poruchy čití, svalová slabost)

- nadbytek se projevuje svalovou slabostí a průjmem, je také antagonistou vitaminu K
Vitamin K

- vitamin K se uplatňuje především jako kofaktor aktivace některých koagulačních faktorů (2, 7, 9, 10)

- většina je syntetizována střevní flórou, přívod potravou je však nezbytný

- v potravě je hojně zastoupen, s hypovitaminózou se tak setkávám hlavně při narušení resorpce tuků

a při léčbě kumarinovými deriváty, které blokují jaterní epoxidreduktázy nezbytné pro regeneraci vitaminu K

30. Vitaminy rozpustné ve vodě

- vitaminy rozpustné ve vodě jsou v organismu v minimálních zásobách

- při nadměrném přijmu jsou rychle vylučovány močí a nedochází k jejich kumulaci v organismu

- ze stejných důvodů poměrně rychle nastupuje hypovitaminóza (výjimkou je B12, jehož zásoby 

v játrech vydrží na několik let)
Vitamin B1 (thiamin)

- v potravě je obsaženo v dostatečném množství, závažné nedostatky se objevují převážně u alkoholiků

- ne zcela pochopeným mechanismem se podílí na fungování periferních neuronů

- hypovitaminóza se může projevit některým ze 3 typických syndromů

· polyneuropatie – „suchá“ forma beri-beri s degradací myelinových pochev motorických a 

senzorických vláken, zejména na DK, způsobující svalovou slabost, parestézie a hyporeflexii
· kardiovaskulární syndrom – „vlhká“ forma beri-beri s periferní vazodilatací; srdce může (ale nemusí)

být extrémně dilatované s nástěnnou trombózou, edémy
· Wernickeův-Kosarkovův syndrom – encefalopatie s oftalmoplegií, ataxií, dezorientací a psychotickými
poruchami
Vitamin B2 (riboflavin)

- uplatňuje se jako kofaktor redoxních reakcí

- v potravě je ho dostatek (maso, zelenina), hypovitaminóza se tak rozvíjí především v souvislosti s malnutricí
v rozvojových zemích, u nás u alkoholiků

- projevuje se ragádami ústních koutků, atrofickou glositidou, keratitidou a dermatitidou
Vitamin B6 (pyridoxin)

- součást mnoha enzymů typu karboxyláz a transamináz

- v potravě se nachází v dostatečném množství, avitaminóza se tak objevuje opět u malnutričních stavů a

alkoholiků

- projevy avitaminózy jsou pak podobné jako u nedostatku thiaminu
Vitamin B3 (niacin) - pelagra - průjem, demence, dermatitida (3d)
Vitamin B12 (kobalamin)

- komplex organických sloučenin podobných hemu s kobaltem, na rozdíl od něj je ale neokážeme syntetizovat

- pro vstřebání se je nejprve vázán na žaludeční R-binder, následně v duodenu na IF, vnitřní faktor (který je
produkován parietálními buňkami žaludku)

- kobalamin vázaný na IF je vstřebán specifickým transportérem v distálním ileu

- v eneterocytu vytváří komplex s transcobalaminem-II a je uvolněn do cirkulace

- je vychytáván hlavně v játrech a kostní dřeni

- v potravě je ho dostatek, hypovitaminóza z nedostatečného příjmu se objevuje jen u veganů

- nedostatek je tak spojen především s malabsorpcí, vyvolané nejčastěji autoimunitní gastritidou, při které 

jsou destruovány parietální buňky, nebo gastrektomií

- vitamin B12 je nezbytný pro fungování THF, tetrahydrofolátu (přenašeč C1 fragmentů), pokles jeho aktivity se 

pak promítá do metabolismu nukleových kyselin

· na tuto změnu je citlivá především kostní dřeň, vzniká megaloblastová anémie, mohou být poškozeny 

i enterocyty s následnými průjmy 

· v důsledku nedostatku kobalaminu vzniká i nedostatek methioninu, který je nezbytný pro tvorbu 

myelinu. To se projevuje degenerací axonů s parestéziemi, později ataxií nebo demencí

· ve zpracování kobalaminu se uplatňuje i enzym MTHFR, jehož insuficience vede k hromadění 

homocysteinu, což postiženého predisponuje ke vzniku trombózy a dochází k akceleraci aterosklerózy


Kyselina listová

- běžně tvořená bakteriemi a rostlinami

- běžně přijímána v dostatečném množství v zelenině

- nedostatek hlavně u alkoholiků (pivařů a vinařů, v destilátech trochu k. listové je) nebo u žen v těhotenství

- kyselina listová ve formě THF umožňuje zakomponování C1-fragmentů do organických sloučenin

- projevy jsou podobné jako u nedostatku B12, chybí ale neurologické příznaky
Vitamin C (kyselina askorbová)

- uplatňuje se v řadě hydroxylačních reakcí

- nejlépe popsaná je úloha v hydroxylaci prokolagenu

- kompletní avitaminóza C vyvolává kurděje: subperiostální hematomy, kožní hemoragie, gingivitis, rekurentní 

bakteriální infekce + Moller-Barlowova ch. v dětství

31. Patofyziologie stopových prvků

- patofyziologie sodíku, draslíku a kalcia → viz konkrétní otázky
Hořčík

- umožňuje správné fungování řady enzymů a snižuje nervosvalovou dráždivost částečnou inhibicí kalciových
kanálů axonálního zakončení motoneuronu

- nedostatek může vzniknout u MAS, u alkoholiků, při zvracení nebo vysoké fyzické námaze a hlavními projevy
jsou křeče a spasmy

- k nadbytku může vést dehydratace nebo renální selhání a projevuje se nauzeou, zvracením, bradykardií.

Při zvýšení hladiny nad 5 mmol/l dochází k zástavě srdeční činnosti a respirace
Fosfor

-85% fosforu je v těle uloženo v kostech

- normální racionální dieta dostatečně pokrývá požadavky na přísun fosforu

- hlavní význam mají v udržování ABR

- hladina je regulována:
Parathormon ↑resorpce Ca2+a vylučování fosfátů v ledvinách, ↓absorpce fosfátů ve střevě
Kalcitonin ↓resorpce Ca2+ a fosfátů v ledvinách, ↑ukládání Ca2+ a fosfátů v kostech
Kalcitriol ↑resorpce Ca2+a fosfátů v ledvinách, ↑absorpce fosfátů ve střevě, ↑ukládání Ca2+ a fosfátů v kostech

- hypofosfatemie: svalová slabost, poruchy artikulace, anorexie, deficit 2,3-BPG posouvající vazebnou křivku

kyslíku do leva (tzn. zvýšení afinity Hb k O2) → zhoršené uvolňování kyslíku ve tkáních

- hyperfosfatémie: vznik kalcium-fosfátových solí, které se ukládají v tkáních (doplácejí na to především
ledviny)
Chlor

- chloridy představují hlavní anionty ECT

- z valné části jsou přijímány souběžně se sodíkem ve formě NaCl

- v regulaci se uplatňuje (na rozdíl od sodíku) především resorpce Na/K/2Cl přenašeč vzestupného raménka 

Henleho kličky

- zbytek je vstřebáván buňkami distálního tubulu a sběrných kanálků

- nedostatek chloridů zvyšuje exkreci draslíku (změnami membránového napětí)a zvyšuje acidifikaci moči

- projevy retence nebo deplece jsou v zásadě stejné jako projevy retence nebo deplece sodíku
Železo

- bilance železa záleží pouze na resorpci v tenkém střevě, vázáno na feritin a hemosiderin

- jeho výdej není regulovaný a normálně je malý (u žen vyšší kvůli menstruačnímu krvácení)

- můžeme se setkat se těmito patologickými stavy hladiny železa
1) Nedostatek železa v organismu (sideropenie)

- nejčastěji při krvácení do GIT, menoragii nebo jako následek nedostatečné produkce HCl

- dlouhodobý nedostatek způsobí hypochromní mikrocytární anémii a atrofii sliznic (zejména jícnu a žaludku)
2) Přetížení organismu železem

- způsobená zvýšenou resorpcí v GIT v důsledku hemochromatózy (hepcidin), u anémie se zvýšenou, ale
inefektivní 

tvorbou nebo zvýšeném přívodu potravou nebo parenterálně (tj. transfúzí plné krve nebo injekčními formami 

léků obsahujících železo)

- dochází pak k akumulaci v parenchymatózních orgánech a poškozování buněk volnými radikály, jejichž vznik

je přítomností volného železa akcelerován
Zinek

- kofaktor více než 200 enzymů

- nedostatek má dopady zejména na tělesný růst a reprodukční funkce a může vznikat i v našich podmínkách,

u dlouhodobě hemodialyzovaných pacientů

- projevuje se pak poruchami fertility a kožními defekty (alopecie, dermatitida)
Jod - mořská sůl, kretenismus, myxedém
Fluor - mineralizace tkání
Měď

- obsažena v řadě enzymů hrajících klíčovou úlohu v látkové přeměně a fungování orgánů

- významnou poruchou hospodaření s mědí je Willsonova choroba

- při ní se měď méně váže na svůj transportní protein ceruloplazmin a ukládá se ve tkáních, zejména mozku, 

játrech, ledvinách a rohovce

- poškození jater může vést k cirhóze, poškozování nervového systému k demenci
Selen

- význam selenu nebyl dosud 100% odhalen, přisuzuje se mu ale významná role v obraně proti volným 

kyslíkovým radikálům - součást glutathionu

- kromě toho se podílí na regulaci produkce hormonů štítné žlázy a reprodukčních funkcí

32. Patofyziologie žaludku

- žaludek plní dvě funkce – motorickou a sekreční

- motorická činnost zahrnuje relaxaci jako reakci na příchod potravy z jícnu, kontrakci žaludečního 

těla a antra k promísení potravy a vlastní peristaltiku, která posouvá chymus do duodena

- další fází je vyprazdňování žaludku do duodena, které je řízeno fyzikálními a chemickými

vlastnostmi potravy, energetickým obsahem potravy a regulačními peptidy

- sekreční funkce spočívá v produkci žaludeční šťávy a ochranného hlenu

- žaludeční šťáva obsahuje HCl, pepsin, lipázu ionty a vnitřní faktor (B12), hlen chrání sliznici před 

agresivní šťávou

- HCl a vnitřní faktor jsou uvolňovány parietálními buňkami, pepsin a lipáza hlavními buňkami
I. Poruchy žaludeční motility

· Zpomalení žaludeční motility

- může mít organický původ (karcinom, chronický duodenální vřed, stenóza pyloru)

nebo může být (častěji) způsobená funkčními změnami, jako je poranění břicha,

porušení vagové inervace, hypokalémie, hypotyreóza, podání opiátů
· Zrychlení žaludeční motility

- méně časté, vyvolané např. hypertyreózy, duodenálního vředu nebo po částečné resekci žaludku
II. Poruchy žaludeční sekrece

· Zvýšená žaludeční sekrece

a) krátkodobé zvýšení provází akutní gastritidy vyvolané např. alkoholem, pálivým jídlem nebo 

působením produktů závadného jídla

- gastritidy se můžou projevovat hyperémií až nekrotickými změnami a hemoragií

b) chronické zvýšení sekrece je nejčastěji spojena s vředovou chorobou duodena anebo

Zollingerovým-Ellisonovým syndromem
· Snížení žaludeční sekrece

- se stoupajícím věkem klesá počet parietálních buněk a množství HCl
III. Vředová choroba

- důsledek nerovnováhy mezi protektivními a agresivními faktory distálního jícnu, žaludku a duodena

Agresivní faktory Protektivní faktory

HCl

proteinázy hlenová vrstva
žluč bikarbonát
alkohol, kofein perfuze žaludeční stěny
Helicobacter pylori prostaglandiny
NSA
 Ad prostaglandiny – inhibují produkci H+ a stimulují produkci HCO3-



- pokud převáží agresivní faktory, dochází k poškození stěny za vzniku erozí (pokud léze nezasahuje do 

submukózy) až vředů (submukóza, svalovina a hlouběji)

- H. pylori produkuje protein, které zvyšují uvolňování gastrinu a tím zvyšuje produkci HCl

- dále jsou uvolňovány enzymy narušující hlenovou vrstvu

- NSA inhibují vznik prostaglandinů
A. Peptický vřed žaludku

- vzniká v důsledku zvýšené agresivity žaludečního obsahu nebo je vyvolán gastroduodenálním refluxem,

při kterém se uplatňuje vliv žlučových solí

B. Peptický vřed duodena


- na vzniku se podílí

· infekce H. pylori zvýšením produkce gastrinu → zvýšená produkce HCl (nejvýznamnější faktor)

· genetické vlivy – polygenní, není úplně vysvětleno

· nervový systém – zvýšením produkce žaludeční šťávy při stresu

IV. Gastritidy

A. Akutní

- vyvolaná např. alkoholem, pálivým jídlem, působením produktů závadného jídla, NSA, systémovou infekcí,

stavy po operačních výkonech

- akutní gastritidy se můžou projevovat hyperémií až nekrotickými změnami a hemoragií
B. Chronické

- definovaná jako přítomnost chronických slizničních zánětových změn, které mohou vést k atrofii nebo

metaplazii pylorického nebo střevního epitelu

- v současnosti rozlišujeme:

· autoimunitní chronickou gastritis

- nejčastěji na podkladě tvorby autoprotilátek proti parietálním buňkám

- to má za následek:

1) deficit pepsinu (nejasným mechanismem jsou poškozeny i hlavní buňky)

2) pokles tvorby HCl – to vede

a) k poruchám vstřebávání železa, které se projevují sideropenickou anémií

b) nadprodukci gastrinu G-buňkami ve snaze zvýšit produkci HCl → gastrin působí na

ECL buňky, které produkují histamin, který má stimulovat parietální buňky → 

ty tam ale nejsou → kontinuální stimulace gastrinem může vést ke vzniku NET z ECL 

buněk

3) deficit vnitřního faktoru → malabsorpce B12 → periferní neuropatie, megaloblastová anémie

4) intestinální metaplazii → ta se může vyvíjet až v adenokarcinom 

· HP gastritida

- s rizikem vzniku MALT lymfomu
V. Nauzea a zvracení

- zvracení řadíme k poruchám žaludeční motility

- dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku kontrakcí břišního lisu → kontrakce pyloru + relaxace žaludku → 

duodenální kontrakce posouvají chymus zpět do žaludku → přestup žaludečního obsahu do jícnu

- žaludek má v tomto procesu v podstatě pasivní úlohu, vypuzovací síla je dána zvýšením nitrobřišního tlaku

- celý akt je řízen z centra pro zvracení, které je lokalizováno v retikulární formaci prodloužené míchy, v 

blízkosti respiračního centra

- zvracení často předchází nauzea, nepříjemný pocit nutkání na zvracení provázený aktivací autonomního 

systému. Zvracení centrálního původu (při meningitidách) většinou není provázeno nauzeou

- podněty vyvolávající zvracení a nauzeu jsou shodné:

· nepříjemné smyslové vjemy

· podněty z GIT (dilatace jícnu, pomalé vyprazdňování žaludku, gastritidy)

· bolest

· podráždění vestibulárního systému


Postresekční syndrom žaludku

- vagotomie - snižuje sekreci HCl
- časný postprandiální syndrom - zrychlené vyprazdňování po částečné resekci - koliky
- pozdní postprandiální syndrom - velká hypoglykémie po požití potravy (zrychlená pasáž a rychlejší vzestup a
pokles glykemie

33. Patofyziologie střev

I. Poruchy tenkého střeva

- tenké střevo je hlavním resorpčním orgánem

- má významnou úlohu v imunitě organismu – je schopné nespecifické imunitní reakce (enzymy, HCl, žluč, 

hlen) i specifické reakce (zprostředkovaná lymfoycyty Peyerských plátů)

- duodenum je součástí tenkého střeva a má důležitou roli v řízení trávicího systému

- ovlivňuje vyprazdňování žaludku, sekreci žaludeční šťávy, pankreatické šťávy a zvyšují tok žluči

- je zde vytvářena duodenální šťáva bohatá na bikarbonáty, které neutralizují kyselý žaludeční obsah

· Poruchy motility tenkého střeva


- můžou mít charakter zvýšené motility i snížené motility (až ileu)

Primární poruchy motility = vzácné, způsobené vrozenou poruchou inervace (Hirschprungova ch.)

Sekundární poruchy = často jako příznak některého střevního onemocnění

Ileus

- intraluminální příčiny (nádor, Crohn, jizvy) a extraluminální (srůsty, nádory okolí)
- nejdříve nad obstrukcí je zvýšená motilita a pak hrobové ticho

Střevní pseudoobstrukce
- akutní - paralytický nebo spastický ileus
- chronická - opakované, při sklerodermii, amyloidóze, Hirschprungova ch.

· Poruchy resorpce a sekrece


- nejčastěji vznikají v důsledku střevních infekcí a působení produktů některých nádorů

(VIPom)


Průjem - v další otázce


Malabsorpční syndrom

- charakterizován poruchou intraluminálního trávení, resorpce a transportem živin do cirkulace

a) Primární MAS

· Celiakální sprue - gliadiny, HLA DQ2, steatorhea, dermatitis herpetiformis Duhring

· Tropická sprue – vzniká působením bakteriálních toxinů

· Whippleova nemoc – vyvolaná Tropherymou whipleii

· Deficit laktázy
b) Sekundární MAS

· poruchy sekrece pankreatické šťávy a žluči

· poruchy cévního zásobení

· syndrom bakteriálního přebujení – přemnožení bakterií

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida


- CH - multifaktoriální, granulomy, všechny vrstvy stěny - serpingiozní vředy, píštěle, segmentální postižení
- UC - bez granulomů, distální colon difuzně, jen do submukózy, hemoragické průjmy

II. Poruchy tlustého střeva


- plní motorickou funkci a dochází zde k resorpci vody (až 1000 ml tekutiny za 1 den)

Zácpa - v další otázce

Dráždivý tračník

- jedná se o komplex symptomů s nejednotnou etiologií a patogenezou

- uplatňuje se dlouhodobý stres, vrozené enzymatické defekty (laktáza) 

- základní poruchou je narušení koordinace motility a sekrece

- klinicky se projevuje meteorismem, průjmy nebo zácpou, pocitem neúplného vyprázdnění, 

bolestmi břicha

Divertikulóza
- při vysokém intraluminálním tlaku, způsoby defekace, strava s méně vlákniny

Megakolon
-Hirschprungova nemoc a získané formy (toxické megakolon- záněty, neuropatie…)

Ischemická kolitida, Postiradiační kolitida, Pseudomembranózní kolitida

34. Průjem a zácpa

Průjem

- důsledek narušení rovnováhy mezi sekrecí, resorpcí a motilitou

- projevuje se vypuzováním stolice víckrát než 3krát denně
· akutní průjmy vznikají náhle a nemívají dlouhé trvání, bývají virové nebo bakteriální

etiologie nebo jako následek dietní chyby. Jejich následkem je dehydratace a ztráta
HCO3-

· chronické průjmy jsou buď dlouhotrvajícím stavem, nebo výrazem chronických onemocnění.

Může se jednat o organická onemocnění (m. Crohn, CRC), neurogenně zvýšenou
motilitu střev (dráždivý tračník), onemocnění pankreatu, jater, žlučových cest nebo
metabolické příčiny (hypertyreóza)
- mechanismy
- zvýšení osmotického intraluminálního tlaku - laxativa, laktóza
- zvýšení sekrece - VIPom, enterotoxiny, cholera
- exsudace - infekce
- snížená resorpce vody - poškození alkoholem

- v patogenezi uplatňuje:

Deficit laktázy
Zvýšení osmolality obsahu Malabsorpce glukózy
MAS
Enterotoxiny

Změny sekrece Produkty nádorů (VIPom - WDHA sy)
Laxativa
Deficit pankreatických enzymů
Inaktivace pankreatických enzymů zvýšenou aciditou
Malabsorpce Obstrukce lymfatické drenáže
Úbytek enterocytů (postiradiační)
Dráždivý tračník
Poruchy motility DM
St. p. chirurgickém výkonu v břiše
Crohnova choroba
Zánět Ulcerózní kolitida
Infekce
Zácpa

- obtíže s vyprazdňováním stolice (méně než 3krát za týden)


a) primární

- v důsledku nádorů, pozánětlivých stenóz, srůsty v peritoneální dutině


b) sekundární 

- provází endokrinní a metabolické poruchy

- objevuje se při hypokalémii, hypotyreoze nebo diabetu

- může být způsobena míšními lézemi, st. p. iktu, mentální anorexií

- častou příčinou je útlum defekačního reflexu, způsobený nejčastěji 

moderním životním stylem, sedavým zaměstnáním, stresm

- tento funkční stav může souviset i s dlouhodobou imobilizací na lůžku

35. Patofyziologie svalu

Projevy:
• Poruchy hybnosti svalu (- i +): parézy, plegie, svalová slabost, křeče, myotonie, kontraktury
• Fibrilace a fascikulace
• Změny svalového tonu
• Změny objemu svalu
• Bolest svalu = myalgie
• Uvolnění látek ze svalu a případný dopad na činnost jiných tkání a orgánů
• Hypertermie

I. Myopatie

- nervosvalová onemocnění postihující primárně kosterní svalstvo

- většinou jsou symetrické a postihují hlavně končetiny pletenců, ale může jít i o formu 

okulofaryngeálni či fascioskapulární

- klinickým obrazem jsou proximální svalová slabost, „kachní chůze“ při oslabeních gluteálních 

svalů

- Pacient neudrží pánev v horizontále, nepostaví se bez pomoci a pozorujeme tzv. 

Gowersovo znamení - myopatický šplh

- jinými znaky jsou hyperlordóza, hypotrofie až atrofie (stehenních svalů) nebo hypertrofie 

(spíše pseudohypertrofie = sval je prostoupen vazivem nebo tukem), snížené 

reflexy, bolest spíš ze zánětu, nejsou poruchy čití

- můžeme je rozdělit na vrozené a získané
1) Vrozené

· Duchennova svalová dystrofie

- X-vázaná mutace genu pro dystrofin (ten se podílí na stabilizaci buněčné membrány), zvýšená
kreatinkináza

- projevy se objevují kolem 2. roku a zahrnují:

prohnutá záda a vystrčené břicho (oslabení břišních svalů), vystrčené hýždě, prohýbání v kolenou,

nápadnou pseudohypertrofii lýtek, chůzi na špičkách

- postižen je i myokard (dilatovaná kardiomyopatie)

- smrt nastává kolem 30. roku, nejčastěji v důsledku pneumonií nebo srdečního selhání
· Beckerova svalová dystrofie

- mírnější varianta stejné mutace, objevuje se v pozdějším věku (11 let) a má lehčí průběh
Emery-Dreifussův syndrom - autozomálně vázaná
· Amyotrofická laterální skleróza

- degenerativní onemocnění pyramidové dráhy charakterizované degenerací a demyelinizací

axonů motoneuronů

- projevy se objevují od 50. roku a spočívají v atrofii svalových vláken všech typů

- pacienti umírají do 3 let (zástava dýchaní, aspirace)
· Mitochondriální myopatie - Kearns-Sayreyho sy, LHON sy , MERRF sy

- ve svalu se většinou nacházejí zdravé i defektní mitochondrie, v různém poměru

- to vede k variabilnímu fenotypu

- obecně se projevují svalovou slabostí při nižší zátěži a elevací laktátu
2) Získané

· zánětlivé – polymyozitida

· endokrinně/metabolicky podmíněné – hypo-/hyperfunkce štítné žlázy, Cushing

· toxické – kortikoidy, statiny

· myopatie u systémových onemocnění

II. Myositida

- zánět svalu, může být infekční etiologie nebo nejistého původu (idiopatický, autoimunitní)

- nacházíme jí i u řady svalových dystrofií
1) Infekční myositidy

- k infekci může dojít poraněním, infekční jehlou, přechodem infekce z okolí nebo hematogenní 

cestou
2) Dysimunitní myopatie

- různé formy polymyositidy a dermatomyositidy s účastí T buněk a protilátek 

- projevují se různým stupněm svalové slabosti, myalgií a bolestmi kloubů

III. Rhabdomyolýza

= rozpad svalových vláken s uvolněním obsahu myocytů do krve

- podle etiologie je můžeme rozdělit na vrozené a získané

Vrozené příčiny Získané příčiny

Poruchy glykogenózy ve svalech Ischemie
Poruchy metabolismu MK Toxiny (alkohol, hadí jedy)
Mitochondriální poruchy Extrémní svalová aktivita včetně křečí
Dystrofie Infekce
Maligní hypertermie Zánětlivé poškození



- důsledky rhabdomyolýzy zahrnují hyperkalémií vedoucí k arytmiím, uvolnění tromboplastinu

s rozvojem DIC, u rozvinuté rhabdomyolýzy dochází k akutnímu renálnímu selhání

- komplikací je také vznik compartment syndromu:



IV. Crush syndrom

- vzniká dlouhodobým stlačením nebo masivním zhmožděním měkkých tkání, především svalů

- útlak způsobuje ischemii

- po odstranění tlaku se z uvolněných tkání uvolňuje myoglobin, kyselé metabolity a kalium,

do tkáně transuduje plazma → vzniká edém a zároveň úbytek plazmy způsobuje hypovolemický šok

V. Svalové křeče

- jsou způsobeny nervovými impulsy o vysoké frekvenci až 150 Hz

- mohou trvat krátce i dlouhodobě

- vznikají spontánně nebo jsou vyprovokovány silnou svalovou kontrakcí

- mohou přerušeny pasivním natažením svalu

- ke vzniku křečí predisponuje dehydratace, hyponatrémie, hypokalcémie, hypomagnesémie

- často vznikají idiopaticky
· Tetanie

- označuje zvýšenou nervosvalovou dráždivost

- nejčastěji se projevuje v oblasti obličejových svalů nebo svalů končetin

- je provázena vysokou frekvencí vzruchů, až 300 Hz

- k jejímu vzniku predisponují hypokalcémie a hypomagnesémie

- může být způsobena poruchami na úrovni motoneuronů míchy nebo periferních nervů

 - při myotoniích vychází ze svalu, i z oblasti mimo nervosvalové ploténky

- charakteristickými projevy je svalová ztuhlost a obtíž s relaxací svalu

VI. Mutace ryanodinového receptoru (vápníkový kanál)

- nemoc centrálního jádra - chronické zvýšení Ca v sarkoplazmě
- Maligní hypertermie -prudké, záchvatovité, život ohrožující vzestup tělesné teploty navozené
depolarizujícími myorelaxancii a některými anestetiky (halotan, isofluran), někdy i fyzickou
námahou, stresem, zvýšením teploty u disponovaných jedinců

1. Poruchy periferních nervů

I. Příčiny a mechanismy poškození periferních nervů, proces degenerace poškozeného nervového vlákna

- periferní nervy jsou většinou smíšené, obsahují motorická vlákna i vlákna aferentní, která 

zprostředkují čití

- jejich přerušení tak většinou způsobí okamžité změny motoriky a citlivosti cílové oblasti

- při totální lézi nebo přetětí nervu vznikají dlouhodobé změny

- přerušené konce se stáhnou, oddálí a zastavením axonálního transportu dojde k otoku

- distální část podléhá degeneraci, v případě motoneuronu dochází k fagocytóze neuromuskulární

ploténky

- centripetálním směrem (k tělu buňky) dochází k degeneraci axonu a jeho myelinové pochvy, může 

zaniknout i celá buňka, k čemuž může dojít do 48 hodin po přerušení axonu
- vlákna ale mohou být poškozena, aniž by došlo k jejich mechanickému přerušení

- mechanická komprese, ischémie nebo nízká teplota způsobují dlouhodobou depolarizaci 

vlákna, čímž dochází k přerušení šíření nervového signálu

- takto narušená funkce může být obnovena

- při přechodném působení tlaku na nerv dojde k poruše mikrocirkulace a výživy nervu

- dlouhotrvající nebo velmi silný tlak vyvolává odumření nervu

- po odumření v místě tlaku pokračuje degenerace distálním směrem, je postižena i gangliová buňka

- regenerace je v tomto případě dobrá, regenerující nerv roste rychlostí 3 mm/24 hodin

- regenerující vlákna jsou značně citlivá, bývá tak pozorována spontánní aktivita

- regenerující vlákna by měla směřovat k původnímu receptoru, to se však neděje

- vytváří se tak chybná spojení:

· s receptorem původního typu, ale v jiní oblasti

· s receptorem jiného typu (původně hmatové vlákno se spojí s termoreceptorem)

· kombinace obou typů

- funkční zotavení je tedy modifikováno a je většinou nedokonalé

- motorika a kožní citlivost jsou sníženy, zůstává porušena schopnost lokalizace podnětů
→ nerv může být poškozený tlakem, ischémií, extrémními teplotami. Míra poškození a s tím spojená možnost
regenerace záleží na intenzitě a délce trvání podnětu. Dopady se taky odvíjí od úrovně, na které došlo
k poškození nervu. Jiné projevy bude mít poškození na periferii, jiné poškození míšního kořene Kompletní
přetětí nebo rozdrcení nervu má překvapivě horší dopad na fungování nervu než krátkodobý útlak spojený
s útlumem mikrocirkulace. Regenerace je možná i u závažnějšího poškození, je však nedokonalá. Motorika i čití
bývají sníženy.
II. Projevy poškození periferních nervů

1) Poškození periferních motorických nervů


- periferní motoneuron je součástí motorické jednotky tvořené motoneuronem, nervosvalovou ploténkou a

příčně pruhovaným svalem

- velikost motorické jednotky je dána počtem svalových vláken inervovaných jedním motoneuronem a závisí

na funkci konkrétní svalu – motorické jednotky okohybných svalů nebo svalů ruky obsahují málo vláken,

naopak motorické jednotky zádových nebo stehenních svalů obsahují stovky vláken

- postižení periferního motoneuronu se projeví znaky periferní obrny:

· svalová hypotonie

· postupná svalová atrofie

· svalové fibrilace (spontánní aktivita nervosvalové ploténky zjistitelná jen pomocí elektromyografie)

· hyporeflexie až areflexie

· svalová fascikulace (svalové záškuby vyvolané neřízenou nervosvalovou aktivitou)

- příčinou jsou kompresní léze (výhřez meziobratlové ploténky, faktury obratlů, komprese nádorem), 

infekce (herpes zoster, borelióza) nebo demyelinizační procesy
2) Poškození periferních senzitivních nervů

- aferentní systém zprostředkovává většinu výchozích podnětů, které nervový systém zpracovává a
prostřednictvím eferentního systém realizuje odpověď

- skládá se z 

· periferního (primárního) aferentního neuronu, jehož tělo je uloženo v gangliu zadního

míšního kořene

· další neuron je v míše a přenáší informace z periferie do talamu

· třetí neuron přenáší informace z talamu do parietální kůry

- primárními aferentními podněty jsou dotyk, vibrace, propriocepce, chlad/teplo, bolest

- vlákna druhého neuronu vedoucího bolestivé a termické podněty se kříží na úrovni míchy

- informace o propriocepčních, vibračních a tlakových podnětech se v míše nekříží

Kvantitativní a kvalitativní poruchy čití

Ztráta určitého druhu čití:

Anestézie Tepelné podněty – termanestézie
Lokalizace podnětu - topoanestézie
Analgezie Ztráta čití bolestivých podnětů
Hypestézie Neúplná ztráta čití, snížená citlivost
Hyperestézie Zvýšená citlivost
Izolovaná změna jednoho druhu čití, přičemž ostatní
Disociace čití
druhy ve stejné oblasti zůstávají zachovány
Kvalitativní změna citlivost – podráždění musí
Hyperpatie
dosáhnout určitého stupně, abychom si ho uvědomili
Dysestézie Záměna vnímaného podráždění – dotyk jako bolest
Při působení jednoho podnětu je pociťováno dráždění
Polyestézie
různými podněty z různých míst
Podráždění je vnímáno nejen z místa, kde působí
Syntézie
podnět, ale i odjinud
Nenormální pocity vnímané bez podráždění zvenčí,
vznikají na podkladě současného dráždění jednoho
Parestézie
nebo různých aferentních vláken z příčin, jako je
komprese, ischemie, lymfostáza (přeležení ruky)



- poruchy aferentních nervových vláken můžeme rozdělit také na zánikové a iritační

· Zánikové poruchy 

- vznikají přerušením aferentního nervu mechanickým traumatem, zánětem nebo toxickou lézí

- způsobují anestezie či hypestezie v příslušném dermatomu

· Iritační poruchy

 - vznikají podrážděním aferentního nervu kompresí, ischemií, edémem nebo intoxikací 

- projevují se parestézií a hyperalgezi

Neuropatie

- porucha struktury a funkce periferního nervu

- polyneuropatie = generalizované postižení periferních nervů

- mononeuropatie = ložiskové postižení periferního nervu

- v etiologie se uplatňuje dědičnost, malignity, malnutrice (avitaminóza B1, B12, B6), intoxikace,
mechanické poškození 

infekce = neuritidy (herpes zoster, borelióza)


3) Poškození vegetativních nervů


- příčinou periferních poruch může být diabetická neuropatie, amyloidóza, alkoholismus, trauma nebo mohou

vznikat idiopaticky

- periferní poškození se projevuje především vazomotorickými poruchami – vazokonstrikcí a vazodilatací v 

oblasti arteriol a kapilár

- v důsledku toho může vznikat:

· místní ischémie 

· místní hyperémie

· lokální zpomalení průtoku krve s cyanózou příslušného místa

· lokální edém

- předpokládá se, že lokální ischémie se se uplatňuje v patogenezi erozí žaludeční sliznice, poškození ledvin a
GIT během cirkulačního šoku nebo dyspepsie

4) Hlavové nervy

- mají 3 funkce:

· zabezpečují motorickou a senzitivní inervaci svalů, kůže a kloubů v oblasti hlavy a krku

· zprostředkují zrak, sluch, čich a chuť

· jsou nositeli parasympatické inervace vegetativních ganglií řídících viscerální funkce, jako

je řízení srdeční frekvence, krevního tlaku nebo reflexu kašle a polykání

- některé z nich jsou čistě motorické (oculomotorius, trochlearis, abducens, accessorius, hypoglossus)

- jiné čistě eferentní (opticus, olfactorius, vestibulocochlearis)

- jiné jsou smíšené (trigeminus, facialis, glossopharyngeus, vagus)

- ganglia hlavových nervů jsou lokalizovaná v různých oblastech kmene, dysfunkce určitého nervu tak může

poskytnout informace o lokalizaci léze kmene

5) Poškození míšních kořenů


- léze předních a zadních míšních kořenů jsou provázeny výraznými změnami aferentních i 

eferentních funkcí

- objevuje se periferní obrna a ztráta všech druhů čití

- postižením reflexního oblouku dochází ke ztrátě povrchových a hlubokých reflexů

- pohyby končetiny jsou neobratné, prakticky jí nelze používat

- k tomu dochází proto, že mozková kůra a centra reflexů jsou zbaveny aferentních podnětů 

z nervů a svalů

- příčinou jsou kompresní léze (výhřez meziobratlové ploténky, faktury obratlů, komprese nádorem), 

infekce (herpes zoster, borelióza) nebo demyelinizační procesy
· Kořenový syndrom

= bolest vznikající na podkladě stisknutí kořene míchy v meziobratlovém prostoru

- čití je postiženo podle segmentálního uspořádání, projevuje se kořenovou bolestí (radikulární), které se 

propaguje konkrétním dermatomem
· Obrna

- můžeme jí rozdělit na 

parézu = snížení svalové síly, pacient může končetinou pohybovat v určitém rozsahu

plegii = ztráta svalové síly, končetinou nelze vůlí pohybovat

· monoplegie – jedna končetina

· diplegie – obě končetiny

 · kvadruplegie – všechny končetiny

· hemiplegie – obrna poloviny těla

· paraplegie – dolní polovina těla

2. Patofyziologie míchy
I. Příčiny a mechanismy poškození a onemocnění míchy

- poranění míchy naruší částečně nebo úplně její hlavní funkce v kontrole motoriky, reflexní činnosti,

zprostředkování čití a fungování autonomního nervového systému

- úplné přerušení míchy v některém jejím segmentu přeruší spojení mezi mozkem a segmenty míchy 

nacházejícími se pod místem přerušení

- konečným důsledkem je spastická paralýza, hyperreflexie (ztrátou inhibice vyššími segmenty),

ztráty čití v oblasti těla zásobovaných míšními segmenty pod úrovní léze

- často je také narušena funkce autonomního systému

- při poranění míchy rozlišujeme primární a sekundární mechanismy
1) Primární poškození

- způsobeno počátečním nárazem a trvalým tlakem (trauma, výhřez destičky, komprese nádorem)

- počáteční mechanický podnět nejvíce poškozuje centrální šedou hmotu

- v místě léze může vznikat edém, který prohlubuje poškození
2) Sekundární poškození

- je způsobeno ischemií, reperfúzním poškozením, krvácením, uvolněním excitatorních 

neurotransmiterů, zánětem a reakcemi imunitního systému
II. Projevy poškození jednotlivých míšních struktur v oblasti senzitivních, motorických a vegetativních
funcí

· Poranění v oblasti cervikálních segmentů

- úplné přerušení v úrovni C1 – C4 ohrožuje postiženého bezprostředně na životě respiračním
selháním, protože je přerušeno spojení mezi respiračním centrem oblongaty a míšními motoneurony

inervujícími bránici

- poškození nižších cervikálních segmentů zachovává funkci bránice, ale dochází ke snížení vitální 

kapacity

- dochází ke ztrátě volní motoriky DK, HK a trupu → kvadruplegie

- je postižena funkce autonomního nervového systému, v celé jeho sympatické části a kaudální 

parasympatické → snížení periferní vazokonstrikce (za normálních okolností navozena 

sympatikem), ta je ale kompenzována jinými mechanismy (především lokální myogenní reflexy

hladké svaloviny cév), častá je ale posturální hypotenze vyvolávající tachykardii (cestou 

baroreceptorů)

- mohou být zesíleny reflexy sympatického nervového systému 

- zůstává zachována parasympatická inervace z kraniální části PS cestou vagu, která ale končí u 

lienální flexury tračníku, zbylý úsek je inervován ze sakrálního parasympatiku → narušení 

defekačního reflexu se ztrátou volní kontroly defekace

- dochází k trvalé ztrátě kontroly vyprazdňování močového měchýře (reflexní vyprazdňování 

vyvolané distenzí měchýře je po přechodné ztrátě obnoveno, pokud není poškozen sakrální PS)
· Poranění v oblasti torakálních, lumbálních a sakrálních segmentů

- nenarušuje plicní ventilaci, je zachována činnost sympatiku

- ztráta volních pohybů a čití postihuje dolní polovinu těla, pro horní je zachována = paraplegie

- je narušena funkce kaudálního PS a somatické inervace dolní poloviny těla 

→ postižena skladovací a vyprazdňovací funkce měchýře a rekta

- rozmnožovací funkce (fertilita, děložní kontrakce, erekce, ejakulace) nejsou postiženy

a po odeznění míšního šoku probíhají normálně
III. Míšní šok – definice, projevy, dynamika funkčních změn

- tento stav vzniká bezprostředně po přerušení míchy

- okamžitě vzniká chabá obrna (ztráta tonu a reflexů, atrofie) a ztráta čití pod úrovní léze

- je postižena funkce měchýře, střev i rekta

- v závislosti na výši léze může být poškozen sympatikus → výkyvy krevního tlaku

- může trvat dny až týdny (u žáby 3 minuty), nejprve se obnovují reflexy vegetativní, pak flexorové,

nejpozději extenzorové (ty se nemusí obnovit vůbec)

- chabá obrna se mění ve spastickou a porucha čití přetrvává
· Míšní šok při přerušení míchy v její horní části

- snižuje se plicní ventilace, vytrácí se kašlací reflex

- dochází k areflexii a chabé obrně všech končetin

- vytrácí se chladový třes, ztráta funkce sympatiku omezuje možnosti termoregulace,

vzniká riziko hypotermie v chladném a hypertermie v teplém prostředí

- nedochází k vyprazdňování močového měchýře, která může vést k inkontinenci z „přeplněni“

- vyhasíná motilita střev a vytrácí se defekační reflex
· Míšní šok při přerušení v dolní časti

- není narušena ventilaci ani termoregulace

- při poškození sakrálních segmentů a cauda equina bude příslušná oblast trvale postižena chabou 

obrnou a neobnoví se reflexní vyprazdňování močového měchýře
IV. Brownův-Sequardův hemisyndrom míšní

- vzniká při příčném poškození poloviny míchy a je charakterizován:

· poruchami motorických funkcí 

- nad místem léze parestezie

- v úrovni léze vzniká areflexie z poruchy reflexního oblouku 

- pod místem léze homolaterálně spastická obrna (obrna se zvýšeným tonem z vyřazení 

centrálních inhibičních impulsů)



· poruchami citlivost

- homolaterálně ztráta hluboké (propriocepce a interocepce) a povrchové (tlak, tah, vibrace) citlivosti

- kontralaterálně ztráta termického a bolestivého čití
- s tímto syndromem souvisejí i 

· Syndrom a. spinalis anterior

- nejčastěji při skocích do vody

- plegie dle výšky a poruchy termického a taktilního čití (zachované zadní provazce)



· Syndrom a. spinalis posterior = spinální ataxie = syndrom zadních míšních provazců

- taktická disociace čití (jako tabes dorsales u syfilis)

- nekoordinované pohyby = spinální ataxie (dysmetrie, záškuby, kymácení, zlepšuje se při zavření očí)
· Syndrom míšní šedi ( → v podstatě patří k syringomyelii)

- v důsledku různých patologický procesů v okolí míšní šedi

- bilaterální porucha bolestivého a termického čití

- taktilní čití zachované
V. Amyotrofická laterální skleróza

- degenerace neuronů pyramidové dráhy

- zanikají tak anterográdně i motoneurony předních rohů míšních

- projevy začínají kolem 50 let, klinicky vzniká atrofie svalových vláken všech typů

- smrt přichází do 3 let (zástava dýchání, aspirace)
VI. Poliomyelitis anterior acuta 

- infekční onemocnění způsobené virem (poliovirus), který poškozuje oblasti páteřní míchy odpovědné za 

svalový pohyb (šedou hmotu míšní v předních rozích)

- inkubační doba je cca 3–6 dnů. Jen část infikovaných osob onemocní, přičemž u všech dojde k rozvoji imunity

- nemoc může mít jenom abortivní formu s „chřipkovými“ příznaky, někdy probíhá pod obrazem aseptické 

meningitidy

- nejtěžší forma je paralytická, někdy s bifazickým průběhem, se vznikem obrn a následných deformit a atrofií. 

- nejzávažnější průběh je při postižení mozku nebo prodloužené míchy s možností selhání vitálních funkcí. 

- častěji vznikala např. u jedinců vystavených v období infekce velké fyzické zátěži

- díky očkování se u nás nevyskytuje
VII. Syringomyelie

- přítomnost tekutinou vyplněné kavity v míše

- vznik není zcela objasněn a existuje několik teorií, například že kavity vznikají v důsledku přenosu

arteriálního pulsu na mozkomíšní mok, dochází ke zvýšení tlaku v likvorovém prostoru a dilataci 

centrálního kanálu míchy

- postižení se projevuje různě závažným neurologickým defektem a má progresivní charakter

- mezi projevy patří:

· disociace čití

· dysestézie

· různě závažné postižení motoriky s možnou atrofií příslušného svalstva


VIII. Hornerův syndrom


- vzniká při porušení krčního sympatiku a to jak na centrální úrovni, pregangliové (útlak krčního sympatiku)

tak postgangliové (útlak v oblasti plexus caroticus)

· mióza

· ptóza

. enoftalmus

3. Patofyziologie mozkového kmene

- mozkový kmen tvoří

· střední mozek

· Varolův most

· prodloužená mícha

- hranicí mezi oblongatou a páteřní míchou je zkřížení pyramidových drah v oblasti foramen ocipitale
magnum



- všemi těmito částmi navíc prochází neurony retikulární formace 

- šedá hmota je tvořena 6 řadami jader mozkových nervů

- bílá hmota je tvořena:
Sestupnými drahami (6) Vzestupnými drahami (5)
tr. Corticospinalis
 tr. Spinothalamicus
tr. Corticonuclearis tr. Bulbothalamicus
tr. Rubrospinalis lemniscus lateralis
tr. Tectospinalis tr. Spinocerebellaris
tr. Vestibulospinalis brachia coniunctiva (z mozečku)
tr. corticopontinus

I. Poškození prodloužené míchy


- závažné stavy, jsou zde uložena vitální centra

- nejčastěji následkem nitrolební hypertenze, krvácení nebo traumatu

- na ventrální straně prochází motorické dráhy, na dorzální senzorické

- jsou zde jádra pro n. IX, X, XI a XII → bulbární paralýza

II. Poškození pontu


- ventrálně probíhá tr. corticospinalis a tr. corticobulbaris (kůra→jádra hlavových
nervů)

- laterálně mostomozečkový úhel → v případě neurinomu akustiku útlak n. V, VII a
VIII

III. Postižení mesencephala


- hlavně ischemiemi a hemoragiemi

- čtverhrbolí – oční pohyby

- substantia nigra a ncl. ruber – mimovolní pohyby, svalová ztuhlost


IV. Poruchy dýchacího centra


- respirační centra nacházíme v prodloužené míše a v pontu

- v oblongatě jsou uložené inspirační neurony (vysílají vzruchy při vdechu) a
expirační (při výdechu)

a navzájem se tlumí, čímž usnadňují dechovou práci

- některé vysílají vzruchy s konstantní frekvencí, u jiných se frekvence mění
průběžně s dechovým cyklem

- při klidném dýchání jsou aktivní jen inspirační neurony

- vedle toho můžeme respirační neurony rozdělit do dvou skupin

1) Dorzální respirační skupina (DRS)

- bilaterálně na dorzální ploše oblongaty, obsahuje jen inspirační neurony, které vysílají axony k motoneuronům 

pro bránici a vnější mezižeberní svaly

- její aktivita je rytmická (12-16 vzruchů/min)

2) Ventrální respirační skupina (VRS)

- inspirační neurony, jejichž axony aktivují motoneurony pomocných dýchacích svalů

- nachází se zde pre-Bötzingerův komplex, pravděpodobný generátor dechového rytmu
- respirační centra pontu přijímají informace z periferie i vyšších center a ovlivňují centra oblongaty

- nejsou nutné pro spontánní dechovou aktivitu, ale mění frekvenci dýchání a zabezpečují plynulé 

střídání dechu a výdechu

• Přerušení mozkového kmene těsně nad pontem charakter dýchání příliš nezmění.

• Oddělení pontu od prodloužené míchy dýchání nepřeruší, ale dojde k významnému ovlivnění trvání dechového
cyklu.

• Oddělení prodloužené a spinální míchy vede k úplné zástavě dýchání.

V. Poruchy kardiovaskulárního centra


- v oblongatě se nachází jádra, která jsou součástí retikulární formace a podílejí se na řízení autonomních funkcí

- řídí činnost srdce – kardioexcitační a kardioinhibiční centra

- řídí činnost cév – vasokonstrikční a vasodilatační centra




· Sběrnice – sbírá informace cestou n. IX a X,

čímž moduluje aktivitu PO a DO

· PO – trvale aktivní presorická oblast, stimuluje pregangliové
vasokonstrikční neurony

· DO – přijímá informace z periferie a tlumí PO












· Bulbární paralýza

- bilaterální poškození mozkového kmene včetně vegetativních center (respiračního a 

kardiovaskulárního)

- spojeno s motorickými poruchami mozkových nervů kaudální skupiny (IX. -XII.) – léze

jader nebo vlastních nervů – příznaky periferní obrny 

- rozvíjí se většinou pomalu v důsledku ischemie, hemoragie nebo nitrolební hypertenze

(okcipitální konus)

- příznaky:

dyspnoe, dysfagie, chrapot, atrofie jazyka, vyhaslý dávivý reflex, tachykardie, arytmie, poruchy 

žvýkání a sekrece slin, zástava dechových a oběhových funkcí vede ke smrti

· Pseudobulbární syndrom

- výše lokalizovaná supranukleární léze (bilaterální léze tr. Corticonuclearis)

- centrální (spastické) obrny mozkových nervů, bez atrofie

- podobné příznaky, ale bez atrofie (jazyka), zvýšený maseterový reflex (zavření pootevřené pusy při 

poklepu na bradu)

- porucha musí být oboustranná (vlákna dráhy pro trigeminus a facialis jdou částečně zkříženě)

· Alternující kmenové syndromy


- jednostranné léze mozkového kmene s poškozením tr. corticospinalis a některého jádra nebo 

motorického nervu

- vzniká kontraleterální centrální hemiparéza nebo hemiplegie s poruchou citlivosti na trupu a 

končetinách

- ipsilaterální periferní obrna hlavového nervu

- řada syndromů lišících se postižením konkrétních jader hlavových nervů:

1) Jacksonův syndrom

- léze v oblongatě

- periferní obrna n. XII

- kontralaterální centrální hemiplegie
 2) Miliardův-Gublerův syndrom

- léze v pontu

- periferní obrna n. VII kontralaterální centrální hemiplegie
3) Weberův syndrom

- léze v mesencephalu

- periferní obrna n. III (→ ipsilaterální mydriáza, ptóza, porucha fotoreakce, divergentní
strabismus (postižené oko směřuje laterálně)

- kontralaterální centrální hemiplegie


· Encéphalé isolé

- vzniká při transversálním přerušení mezi páteřní a prodlouženou míchou

- zvíře musí být připojeno na ventilátor

- mozek zůstává intaktní, reaguje na podněty zrakové, sluchové a kožní z oblasti hlavy

- zachovány pohyby očí, jazyka

- střídá se bdění a spánek

· Cerveau isolé

- léze v mesencephalu mezi coliculi superiores a inferiores

- telencephalon je oddělen od aferentace (léze je nad všemi jádry senzorických mozkových nervů)

- mozek nereaguje na žádné podněty, na EEG spánková aktivita,



4. Patofyziologie retikulární formace
- retikulární formace je systém jader a ascendentních a descendentních drah

- začíná v oblongatě a prostřednictvím nespecifických talamických jader se projikuje do celé mozkové kůry

- jádra RF přijímají kolaterály ze všech senzorických
systémů, soustřeďuje veškeré příchozí informace, a

vytvářejí multisenzorický polysynaptický systém,
který se významně podílí na koordinaci a řízení životně 

důležitých funkcí:

srdeční činnost, dýchání, termoregulace, sexuální
funkce, příjem potravy, bdění/ spánek

- mozková kůra působí na retikulární formaci tak, že
upravuje průchod aktivačních a inhibičních vlivů

- funkční dělení RF rozlišuje:



· Ascendentní aktivační část RF 

- prochází mozkovým kmenem přes talamus do
cortexu a zajišťuje bdění

- při elektrické stimulaci této oblasti ve
spánku nastane probuzení

- poruchy této oblasti zhoršují učení a paměť
· Descendentní inhibiční část RF

- leží v prodloužené míše

- je aktivována z bazálních ganglií a
spinálního mozečku

- její funkcí je útlum extenzorů a stimulace flexorů
· Descendentní facilitační část RF

- je uložená v pontu a přechází do talamu

- je aktivována ze statokinetického čidla, vestibulárního mozečku a mozkové kůry

- její funkcí je udržení vzpřímeného postoje a polohy těla obecně

aktivuje motoneurony extenzorů, tlumí motoneurony flexorů

- při převážení její funkce nastává decerebrační rigidita, charakterizovaná převahou extenzorů

Decerebrační rigidita Dekortikační rigidita

 - vzniká při oboustrané lézi v interkolikulární úrovni
 - vzniká při rozsáhlé lézi nad mezencefalem, tj. při
(středem čtverhrbolí)
 lézi hemisfér nebo diencefala

- je důsledkem odstranění vlivu inhibiční části - horní končetiny jsou flektovány v loktech i 

sestupné retikulární formace → zvýšení tonu zápěstích

extenzorů
 - dolní končetiny jsou extendovány

- horní končetiny jsou extendovány, předloktí - příčina této konfigurace není známa

v pronaci, zápěstí ve flexi
 - může vznikat při rozsáhlém ischemickém poškození 

- dolní končetiny jsou extendovány
 mozku nebo krvácení v capsula interna

- může dojít až k opistotonu

- u člověka vzácná, většinou doprovází stavy 

neslučitelné se životem

Ad decerebrační rigidita

Když je mozkový kmen přeťat na úrovni horní části mostu, jsou odstraněny dvě ze tří inhibičních oblastí, které
řídí retikulární inhibiční centrum (inhibice z kůry a bazálních ganglií, zůstává stimulace z mozečku) Výboje
facilitační oblasti pokračují, ale výboje z inhibiční oblasti jsou omezeny. Díky tomu je porušena rovnováha
facilitace a inhibice konvergující na eferentních α−neuronech ve prospěch facilitace.


Spasticita = mimovolní hyperaktivita svalu krátkého trvání, která se objevuje po rychlém pasivním protažení
svalu

Rigidita = mimovolní hyperaktivita svalu, která se objevuje po pomalém pasivním protažení svalu

· Encéphalé isolé

- vzniká při transversálním přerušení mezi páteřní a prodlouženou míchou

- zvíře musí být připojeno na ventilátor

- mozek zůstává intaktní, reaguje na podněty zrakové, sluchové a kožní z oblasti hlavy

- zachovány pohyby očí, jazyka

- střídá se bdění a spánek


· Cerveau isolé

- léze v mesencephalu mezi coliculi superiores a inferiores - decerebrační rigidita

- telencephalon je oddělen od aferentace (léze je nad všemi jádry senzorických mozkových nervů)

- mozek nereaguje na žádné podněty, na EEG spánková aktivita



· Apalický syndrom

- stav napodobující cerveau isolé vznikající při zlomeninách lební baze

- pacient je v hlubokém kómatu, nelze jej probudit

- má zachovalé některé reflexy (např. polykací, uchopovací, sledování pohybujícího

se předmětu očima)

- spontánně dýchá, grimasuje, vydává zvuky a zachovává si rytmus spánek-bdění

- je však poškozena nebo „odpojena“ mozková kůra, takže si nic neuvědomuje a není schopen
volní činnosti

5. Patofyziologie mozečku
Mozeček

- moduluje pohyby a postavení těla, je zapojen do některých forem motorického učení

- ovlivňuje rychlost, rozsah, sílu a směr pohybů

- při jeho poruchách je narušena návaznost a koordinace pohybů

- při odstranění mozečku se nemění senzorika a pohyby jsou pořád možné, jsou ale změněné

- podílí se na řízení vestibulookulárního reflexu (= při náhlé změně polohy hlavy se objeví opačně směřující 

výchylka obou očí) 

- mozeček můžeme rozdělit na 3 části


1) Archicerebellum (= vestibulocerebellum)

- anatomickým podkladem je lobus floculonodularis a část vermis a praverminální oblasti

- dominují mu vestibulární vstupy, jednak kolaterálami z primárních vestibulárních vláken, jednak axony buněk 

vestibulárních jader

- výstupním jádrem je nc. fastigus

- tato část mozečku řídí pohyby očí, stoj a chůzi

- při její poruše vzniká mozečková ataxie, která nezávisí na poloze hlavy ani není ovlivněna zavřením očí

2) Paleocerebellum (= spinocerebellum)

- odpovídá hlavně vermis a paraverminální části

- přijímá vstupy z míchy celou řadou spinocerebelárních drah, které přináší nevědomé informace o končetinách 

a trupu

- dráhy můžeme rozdělit na:

· Dorzální spinocerebelární dráhy, které zahrnují informace o aktuálních svalových 

kontrakcích a jejich intenzitě, polohách kloubů a částí těla a silách působících na tělo 

· Ventrální spinocerebelární dráhy, které informují o tom, co je plánováno provádět

- výstupním jádrem je nc. interpositus 

- spinocerebellum reguluje pohyby těla a proximálních svalů končetin

3) Neocerebellum (= korový/cerebrální mozeček)


- dostává spoje zejména z korových oblastí

- korovými oblastmi jsou mozečkové hemisféry a výstupem je nc. dentatus, z nějž jde informace do 

motorických jader talamu a mozkové kůry

- do neocerebella se projikuje řada korových oblastí, ale informace sem nepřichází přímo, dráhy končí na 

pontinních jádrech, kde se setkávají s informacemi z míchy a drah kmene

- pontinní jádra vysílají svá vlákna do kontralaterální části mozečku

- neocerebellum reguluje pohyby distálních svalů a účastní se plánování pohybu

- s mozečkem funkčně souvisí dolní olivární jádro v rostrální části oblongaty


- dostává podobné vstupy jako všechny 3 oddíly mozečku (z vestibulárního systém, míchy, kůry)

- axony buněk tohoto jádra vedou jako olivocerebelární dráha do kontralaterální části mozečku 

jako šplhavá vlákna

- jen vlákna z nc. olivaris inferior tvoří šplhavá vlákna, všechna ostatní aferentace do mozečku 

tvoří mechová vlákna

Díky svým spojům mozeček neustálé monitoruje aktuální informace z receptorů, porovnává je
s prováděnými a plánovanými motorickými úkony a výsledky posílá do řídících struktur



Funkční histologie mozečku


- všechny uvedené části mozečku mají stejné vnitřní uspořádání a funkční zapojení

- základním prvkem mozečkového modulu je Purkyňova buňka

- všechny vstupy do mozečku vysílají kolaterálu ke svému příslušnému mozečkovému jádru a následně

pokračují ke korovým buňkám

- šplhavá vlákna po vyslání kolaterál postupují přímo k dendritům Purkyňových buněk (1 Purkyňova buňka 

přijímá informaci jen z 1 šplhavého vlákna, ale 1 šplhavé vlákno zásobuje až 10 Purkyňových buněk)

- mechová vlákna po vyslání kolaterál pokračují ke kůře, kde se větví a končí na granulárních buňkách.

Teprve ty vysílají své axony do hlubších vrstev, kde se opět větví a s axony ostatních granulárních buněk 

vytvářejí paralelní nervová vlákna, která jsou v kontaktu s dendrity mnoha Purkyňových buněk a dalšími

korovými buňkami, jako jsou buňky košíčkové nebo hvězdicovité, které fungují jako inhibitory okolních 

Purkyňových buněk

- v mozečku se dále uplatňují Golgiho buňky, které jsou rovněž stimulovány paralelními vlákny a inhibují 

granulární buňky, čímž pravděpodobně šetří Purkyňovy buňky

- výstupem z mozečku jsou jen axony Purkyňových buněk, které sestupují granulární vrstvou

do mozečkové bílé hmoty

- některé končí na mozečkových jádrech, část jich pokračuje až do laterálního vestibulárního jádra (to řídí 

udržování rovnováhy)
- všechny axony působí inhibičně (jejich mediátorem je GABA)
Většina vstupů do mozečku jde k mozečkovým jádrům, jejichž výstup je hlavním výstupem mozečku. Funkce
mozečkové kůry (Purkyňových buněk) je tedy hlavně regulace výstupní informace jader (brzdí aktivitu jader)

Poruchy mozečku

- jednostranná porucha mozečku poškodí motorické funkce na ipsilaterální straně těla

- projevy záleží na tom, která část mozečku je postižena

- léze mozečkové kůry nejsou tak významné jako poruchy mozečkových jader:
· léze nc. fastigus → příznaky podobné lézi vestibulárního aparátu, tj. poruchy vzpřímeného postoje,
chůze, často nystagmus (rytmický konjugovaný kmitavý pohyb očních bulbů)

· léze nc. interpositus → poruchy svalů trupu

· léze nc. dentatus → poruchy svalů končetin

Příčiny poruch

· VVV · trauma

· intoxikace (ethanol) · ischemie/hemoragie

· nádory · roztroušená skleróza

· infekce · nádory

Přehled dědičných onemocnění mozečku


· Friedrichova ataxie

- AR onemocnění způsobené mutací genu pro frataxin

- dochází k redukci počtu Purkyňových buněk a neuronů nc. dentatus

- projevy začínají kolem 10. roku života a zahrnují ataxii (těžká porucha koordinace pohybů),

poruchy citlivosti, reflexů, řeči

- intelekt je normální


· Ataxie teleangiektázie

- AR defekt DNA-reparačních mechanismů

- postižení mozečku projevující se ataxií je doprovázené teleangiektázií a výrazně zvýšeným rizikem 

vzniku malignity


· Syndrom spinocerebelární ataxie

-více než 200 dědičných chorob s různými mechanismy vzniku, průběhem a dopady 


Zánikový mozečkový syndrom


1) Mozečková ataxie

· poruchy stoje – titubace (kolísání při chůzi), pády (převážně dozadu – nezávisí na poloze hlavy), 

stoj o široké bázi 

· poruchy chůze – vrávorání, úchylky dozadu (retropulse) i dopředu (propulse) 

· hypermetrie (přestřelení pohybu)

· poruchy koordinace pohybů 

· adiadochokineze 

· poruchy řeči - z adiadochokineze orofaciálního svalstva

· rebound fenomén – nezadrží končetinu po odstranění překážky, na kterou tlačil

2) Třes – intenční (při cíleném pohybu) 

3) Poruchy svalového tonu – hypertonie extenzorů trupu a hypotonie svalů končetin 

4) Poruchy kognitivních funkcí

Iritační syndrom

- protiklad zánikového syndromu, připomíná parkinsonismus

- zvyšuje se tonus flexorů → flexe trupu a končetin

- hypokinéza až akinéza
- klidový třes

Mozečkový kognitivně-afektivní syndrom


1) Postižení exekutivních funkcí (plánování, změna činnosti, abstraktní uvažování, pracovní paměť, fluence
řeči)

2) Porucha vizuospaciálních funkcí (řešení prostorových úloh, vizuospaciální paměť)

3) Změny osobnosti charakterizované oploštěním emocí, disinhibovaným nebo neadekvátním chováním

4) Poruchy řeči: aprozodie (monotónní řeč bez melodiky), agramatismus, mírná anomie

6. Patofyziologie hypothalamu
- Hypotalamus je tvořen stěnami a spodinou III. mozkové komory

- je recipročně spojen s retikulární formací a limbickým systémem (zejména hipokampální formací

a amygdalou), přes limbický systém pak i s asociačními korovými oblastmi

- informace do něj přichází z 

· retiny · čichového ústrojí

· dělohy · prsu

· srdce · cév 

· GITu (přes ANS), · z termoreceptorů nc. preopticus, 

· z krve přímo (receptory pro glukózu v nc. infundibularis a nc. hypothalamicus ventromedialis) nebo nepřímo 

přes cirkumventrikulární orgány a zadní lalok hypofýzy


- v místech cirkumventrikulárních orgánů chybí hematoencefalická bariéra, neurony tak mohou monitorovat i ty 

látky, které přes HEB normálně neprochází

- patří mezi ně:

· OVLT = organum vasculorum laminae terminalis – kontroluje osmolalitu

· area postrema – detekuje toxiny a případně vyvolává zvracení

· subfornikální orgán – obsahuje receptory pro angiotenzin II a v hypotalamu vyvolává pocit žízně

- hypotalamus funguje jako nejvyšší centrum v řízení vegetativních funkcí


- má zásadní postavení v udržování cirkadiánních rytmů (nc. suprachiasmaticus)

- koordinuje funkci ANS, endokrinních žláz a vzorce chování tak, aby byla udržena homeostáza


Neurony mají zakódováno, jaké hodnoty by měly udržovat (TT= 37°C, osmolalita 300 mOsmol/l), 

neustále je porovnávají s příchozími informacemi a v případě potřeby reagují přenastavením ANS, 

endokrinního systému a chování


- informace přichází z receptorů celého těla i hypotalamu samotného

- případných změn je dosaženo:


1) Spoji s ANS a limbickým systémem (přes něj je ovlivněno chování)


- jak přesně je těchto změn dosaženo se ale neví

- je zjištěno, že laterální oblast hypotalamu vysílá spoje do oblastí oblongaty k autonomním jádrům, přes 

které ovlivňuje srdeční frekvenci, krevní tlak, průsvit cév, pocení či trávení 


2) spoji s endokrinním systémem


- jsou známější, probíhají na ose hypotalamus – hypofýza – periferní žláza

- hormony jsou peptidové povahy a jsou produkovány neurony bazální časti mediálního hypotalamu → 

axonálním transportem přeneseny do eminentia medialis → uvolnění do portálního oběhu → hypofýza

- hormony můžeme rozdělit na liberiny (stimulují gonadotropy, tyreotropy, kortikotropy, somatotropy) 

a statiny (inhibují somatotropy a laktotropy = dopamin)

- některé neurony produkují také ADH a oxytocin, které jsou axonálním transportem přeneseny rovnou do 

neurohypofýzy, ze které jsou také uvolňovány

- mechanismy kontroly tělesné hmotnosti a chuti k jídlu taky nejsou přesně známé, pravděpodobně jsou také 

hormonálně řízené

Příčiny poruchy hypotalamu

· Sarkoidóza · Nádor · Krvácení
· Zánět · Úraz · Ischemie

Projevy poškození hypotalamu


1) Globální hypotalamický syndrom

- při poškození celého hypotalamu a projevuje se kombinací všech příznaků popsaných v částečných 

hypotalamických syndromech


2) Částečné hypotalamické syndromy

· Diabetes insipidus

- nedostatečná produkce ADH při poškození nc. supraopticus a nc. paraventricularis

· Hypotalamický hypopituitarismus 

- nedostatečná sekrece liberinů → nanismus, nedospívání

· Kalmmanův sy.

- porucha vývoje hypotalamu → není GRH → není dospívání

· Sy. nepřiměřené sekrece ADH

· Sy. nepřiměřené sekrece ANP (cerebral salt wasting syndrome)

· Předčasná puberta - pubertas praecox

- moc GRH moc brzy

· Adipozogenitální dystrofie - Frohlichův sy

- kombinace obezity a zakrnělého pohlavního ústrojí hypogonadismu u muže

· Poruchy růstu

· Poruchy příjmu potravy

· Poruchy regulace teploty

· Poruchy cirkadiánních rytmů

· Poruchy z dysfunkce propojení s autonomním nervovým systémem 

- kardiovaskulární poruchy → arytmie, zřejmě z nadměrného uvolnění noradrenalinu na

 příkaz hypotalamu, např. při subarachnoidálním krvácení

- poruchy GIT z nadměrného uvolňování glukokortikoidů

- neurogenní plicní edém

· Poruchy z dysfunkce propojení s limbickým systémem

- poruchy chování a osobnosti

· Kleinův-Levinův sy.

- periodická somnolence s bulimíí

7. Patofyziologie thalamu
- talamus je seskupení senzorických, asociačních a nespecifických jader

- hlavní funkcí je zprostředkování přenosu všech somatosenzorických informací (kromě čichových), 

přicházejících z periferie, do projekčních a asociačních oblastí mozkové kůry a do některých center mozečku

- podle funkce můžeme jádra talamu rozdělit na

1) jádra převádějící somatosenzorické informace z periferie do senzorických oblastí kortexu

2) jádra převádějící informaci z mozečku do motorické kůry

3) jádra převádějící vzruchy z mezimozku do limbické kůry

4) jádra zajišťující propojení jader mezimozku s asociačními oblastmi mozkové kůry

5) jádra vysílající difúzní projekce do korových oblastí
- 1. až 3. skupina, jsou jádra specifická

- 4. skupina jsou jádra asociační

- 5. skupina jsou jádra nespecifická
- jádra ventrální a mediální → nespecifický talamus, difuzní korová projekce

- jádra dorsální a laterální → specifický talamus, specifická korová projekce
Funkce

· převod senzorických podnětů z periferie do kůry

· převod motorických podnětů z mozečku do kůry

· spojení s limbickým systémem

· spojení s asociační kůrou

· spojení s vegetativními funkcemi (změny barvy obličeje, změny nálad)

· kortikotalamické a talamokortikální spoje ovlivňují bdělý stav člověka

Poškození

- úrazem, embolií, trombózou, zánětem, encefalitidou, nádorem, sarkoidózou
Příznaky poškození

· hemianestezie, snížení prahu bolesti

· snížení citlivosti na smyslové podněty

· poškození u CGM – poškození sluchu

. poškození u CGL – poškození zraku (kontralaterální hemianopsie, tj. poškození stranově stejné 

poloviny zrakového pole, pravé nebo levé)
· poškození specifických jader – poruchy motoriky, ataxie

· permanentní kóma

· změny nálad

· vegetativní reakce (zblednutí nebo zčervenání, změny TF)

· extrapyramidové příznaky 

- talamus se díky spojům s bazálními ganglii účastní plánování pohybu

- jeho poškození tak může vyvolat neobratnost, třes, asynergii (hlavně u složitějších 

pohybů akrálních svalů)

· poškození v oblasti specifických jader vede k těžké svalové slabosti, hypotonii a atxii
Talamická bolest

- centrální bolest, bez lokalizace (ale hlavně na akrech) kontralaterálně, bývá spojena s parestézií

- může být následkem CMP, obtížně tlumitelná léky

- zdrojem této centrální bolesti nemusí být jen talamus, ale jakákoliv komponenta drah přenášejících bolest
Talamická hyperpatie

- i stimuly malé intenzity vyvolají nepříjemný vjem až bolest

- stimuly mohou být optické, taktilní, termické nebo akustické
Poruchy smyslového vnímání

- autopatognozie – neschopnost lokalizovat zdroj podnětu na vlastním těle

- stereoagnosie – neschopnost poznat hmatem tvar předmětů

- asomatognosie – nerozpoznání části těla jako vlastní

Talamický syndrom

- následek cévní mozkové příhody

- soubor šesti hemi-:

· hemiparéza kontralaterální

· hemihypestezie – snížení citlivosti pro všechny modality podnětů na jedné polovině těla

· hemialgie – nesnesitelné bolesti jedné poloviny těla vč. tváře, těžko ovlivnitelné analgetiky

· hemiataxie – porucha koordinace pohybů jedné poloviny těla

· hemichorea – bezděčné, rychlé, "cloumavé" pohyby jedné poloviny těla

· hemianopie – porucha stejnostranných polovin zorného pole
- při poškození nespecifických jader se vyvíjí 

· kateplexie – náhlá ztráta svalového napětí vedoucí k pádu

· epilepsie

8. Patofyziologie bazálních ganglií

- bazální ganglia jsou okrsky šedé hmoty uložené pod kortexem (podkorová jádra), které 

se účastní plánování pohybu

- mimo toho se svými jádry zapojují i do afektivních a kognitivních funkcí

- jsou uložena na bázi hemisfér, laterálně vedle každého talamu

- poškození hlavně ischemické, krvácením, při encefalitidách nebo idiopaticky (Parkinsonova choroba)

- léky (nejčastěji antipsychotiky) indukovaný Parkinson je druhý nejčastější po Parkinsonově chorobě

- z hlediska funkční morfologie se dají rozdělit na:
Ncl. caudatus
Corpus striatum
Putamen
Ncl. lentiformis Pallidum externum (GPE)
Globus pallidus
Pallidum internum (GPI)
Ncl. subthalamicus Luysi
Pars reticularis
Substantia nigra Pars compacta


- Striatum představuje vstupní jádro, kterým přichází všechny informace

- ncl. caudatus a putamen v rámci striata odděluje capsula interna

- pars compacta substantiae nigrae obsahuje neurony s melaninem (vedlejším produktem syntézy
dopaminu), které vysílají své axony hlavně do striata

- pars reticulata substantiae nigrae je potom svým zapojením a funkcí podobná GPI, výstupnímu 

jádru bazálních ganglií

- v současnosti je funkce bazálních ganglií chápána jako několik paralelně uspořádaných 

kortiko-subkortikálních okruhů se zpětnou projekcí do kůry prostřednictvím talamických jader

- 2 okruhy se týkají pohybu – motorický a okulomotorický, limbický je zapojen do systému

odměny a trestu a prefrontální asociační okruh je zapojen do kognitivních funkcí

- obecné schéma zapojení:
kůra → vstupní bazální ganglion → výstupní bazální ganglion → thalamus → kůra

Mediátory bazálních ganglií

- přímé vstupy z kůry do straita jsou excitační → glutamát

- z kmenových jader (excitace i inhibice) → dopamin 

- excitační neurony bazálních ganglií → acetylcholin, glutamát

- inhibiční neurony bazálních ganglií → GABA

Funkce bazálních ganglií


- úzce spolupracují s kortexem, jsou důležitá pro funkci laterálního motorického systému (pro distální svalstvo)

- posilují chtěné a inhibují nechtěné pohyby, čímž umožňují motorické kůře vykonávat naučené pohyby

- spolu s korovými oblastmi se podílejí na plánování a tvorbě vzorce pohybu a jeho realizaci s ohledem na 

aktuální situaci organismu a okolí

Poruchy bazálních ganglií


- rozlišujeme dva syndromy:
1) Hypokinetické poruchy 

- tonická inhibice kortexu je zvýšena a pohyby vznikají pomalu (hypokineze) nebo vůbec (akineze)

· Parkinsonův syndrom, jeho podkladem je poškození dopaminergní nigrostriatální 


dráhy deficitem dopaminu, defektem dopaminergních receptorů nebo poškozením putamen

ischémií nebo toxickými vlivy. Pokud jsou stejné příznaky způsobené degenerací 

dopaminergní neuronů pars compacta substantia nigra, mluvíme o Parkinsonově chorobě

- onemocnění má dvě složky – hypertonickou (zvýšení svalového tonu) a hypokinetickou

- pacient nemůže začít s pohybem, ale je schopen ho vykonat (hypokineze až akineze)

- reaguje pomalu (bradykineze), není schopen změnit pohybový vzorec, např. překročit překážku

- je zvýšený svalový tonus, který se projevuje „zasekáváním“ při pasivním pohybu → rigidita typu

ozubeného kola

- dále je přítomna porucha posturální motoriky, pacient se pohybuje malými nejistými krůčky

s držením těla v předklonu

- objevuje se také klidový tremor → pohyby rukou připomínající počítání mincí
2) Hyperkinetické poruchy

- důsledek nedostatečné inhibice motorické kůry

- projevuje se mimovolními pohyby, které se vyskytují především v klidu, narušují průběh volních 

pohybů, ale mizí ve spánku

- podle charakteru je dělíme na:


· Balismus 

- prudké pohyby proximálních svalů končetin, můžou ale postihovat celou končetinou

- jsou projevem postižení ncl. subthalamicus Luysi

· Chorea

- rychlé kroutivé pohyby distálních částí těla

- spojována s nedostatkem acetylcholinu v putamen

· Atetoidní pohyby

- pomalé kroutivé pohyby ruky, krku, paží a tváří

- vznikají při porušení globus pallidus

· Dystonie

- tonické pohyby, které vyvolávají nepřirozené polohy, např. otočení nebo sklonění hlavy

9. Patofyziologie vegeetativního nervového systému


- autonomní nervový systém je převážně eferentní systém, který ovlivňuje: 

· regulaci TK

· termoregulaci

· řízení motility GIT

· řízení motility urogenitálního traktu

· řízení sekrece exokrinních žláz

· průsvit bronchů a bronchiolů

· aktivitu některých endokrinních žláz

Funkční organizace autonomního nervového systému


- aferentace přichází z celé řady receptorů vlákny převážně somatického nervového systému, z hypotalamu, 

limbického systému, částí talamu, bazálních ganglií, mozečku, retikulární formace a omezeně i mozkové kůry

- na úrovni hypotalamu je koordinován s aktivitou endokrinních žláz
- ANS se skládá ze dvou anatomicky, funkčně i biochemicky odlišných systémů, sympatiku Th1-L2 a
parasympatiku S2-S4 + hlavové nervy

- v obou případech se jedná o dvouneuronový systém

- ovlivňovány jsou hlavně z hypotalamu s významnou rolí nc. tractus solitarius mozkového kmene

- aktivita sympatiku je stálá a mění se pouze intenzita, aktivita parasympatiku je aktivována přechodně, např. 

postprandiálně, stálá jen v případě regulace srdeční činnosti

- mediátorem v synapsi pregangliových a postgangliových neuronů S i PS je acetylcholin, působící na 

nikotinové acetylcholinové receptory (blokovány kurare a hexemetoniem)

- postgangliové vlákna sympatiku působí na své cíle noradrenalinem, adrenalinem (v potních žlázách) nebo 

acetylcholinem (v cévách), přes různé receptory s různými účinky → viz Patofyziologie dřeně nadledvin 

- postgangliová vlákna PS uvolňují acetylcholin, který se váže na muskarinové receptory
Poruchy funkce ANS

- projevy narušení fungování ANS se odvíjí od toho, v jaké etáži se léze nachází


· Periferní poruchy ANS

- můžou být následkem diabetické nefropatie, amyloidózy, traumatu nebo můžou vznikat idiopaticky

- projeví se především vazomotorickými poruchami s těmito možnými následky:

· místní ischémie (v časných fázích Raynaudovy choroby)

· místní hyperémie (přechodně po sympatektomii)

· lokální edém
- předpokládá se vliv těchto poruch na vznik erozí žaludeční sliznice nebo ischemické poškození 

ledvin a GIT při cirkulačním šoku

- časté jsou dyspeptické potíže, může vznikat megakolon

- můžou se projevovat viscero-viscerální reflexy, např. anurie zdravé ledviny při druhostranné 

renální kolice

· Poruchy ANS v nižších segmentech míchy


- při poškození sakrálních segmentů S2-S4 můžou být zničena míšní centra parasympatiku

- klinické projevy se objevují jen při oboustranném poškození obou postranních míšních provazců

a zahrnují poruchy mikce a defekace:

· při transverzální lézi vzniká retence moči, která přechází v periodickou inkontinenci

· při postižení nad centry defekace dochází k reflexnímu stažení sfinkterů → zácpa

· při postižení samotných center dochází k inkontinenci stolice

- některé patologické děje vznikají reflexivně, a to buď přes CNS nebo pouze prostřednictvím 

autonomních ganglií

- při bolestivých podnětech tak může být utlumena motilita žaludku (vlivem S)



· Poruchy ANS v cervikální míšní oblasti

- dráždění krčního sympatiku se projevuje mydriázou, exoftalmem a vazokonstrikcí obličeje

- jednostranná mydriáza vzniká poměrně často při poruchách krční páteře nebo levostranné pneumonii

- poškození krčního sympatiku vyvolá Hornerovu trias

· mióza (tonus vláken m. sphincter pupillae není antagonizován tahem dilatátoru)

· ptosis (pokles víčka)

· enoftalmus

· může se objevit i vazodilatace

- spadá sem Claude-Bernard-Hornerův syndrom, vznikající při poškození C8-Th1

- Klinicky se projeví ptózou, miózou, enoftalmem, hyperhidrózou a hypertermií na příslušné straně

tváře. CBH syndrom se může rozvinout i při poškození jader v hypothalamu a v mozkovém kmeni, je 

pak součástí pontinního syndromu

- při postižení ganglion stellatum se objevuje Hornerova trias

· Poruchy ANS na úrovni oblongaty


- v prodloužené míše jsou uložena vazomotorická centra, jádro vagu, centrum zvracení a další

- při jejím poškození vzniká bulbární paralýza s těmito příznaky:

dyspnoe, dysfagie, chrapot, atrofie jazyka, vyhaslý dávivý reflex, tachykardie, arytmie, poruchy 

žvýkání a sekrece slin,

-možná zástava dechových a oběhových funkcí vede ke smrti

· Poruchy ANS v oblasti mesencefala a diencefala


- tyto postižení mají řadu dopadů, protože součástí mezimozku je hypotalamus s hypofýzou, talamus, 

epitalamus s epifýzou a III. mozková komora

- poruchy diencefala můžou vést k vazokonstrikci nebo vazodilataci → hypertenze/šok 


Sekrece

Řídké sliny Husté sliny

Th1

L1

S2
3
4
Krční sympatikus se skládá ze tří párových uzlin: 

horní krční ganglion (C2–C3)

střední krční ganglion (C4–C6)

dolní krční ganglion (C7–Th1) – tzv. ganglion stellatum

Ganglion stellatum bývá 2,5 cm dlouhé, 1,0 cm široké a 0,5 cm tlusté. Topograficky jej ohraničují medio-
dorzálně m. longus colli, laterálně mm. scaleni. Větve ganglia stellata se přidávají k větvím periferních nervů
plexus brachialis (inervují stěny cév, kožní žlázy a vlasové svaly). Ganglion vydává také větve k nervus
phrenicus a nervus vagus. Z toho vyplývají některé možné komplikace – dysfonie, kašel, dysfagie.

10. Patofyziologie nervosvalového přenosu

- nervosvalová ploténka je útvar, kterým je zakončeno každé motorické vlákno na každém svalovém vláknu
kosterního svalu

- v místě samotného zakončení je nervové vlákno zbaveno myelinové pochvy a rozšiřuje se v synaptický button

a vytváří tak presynaptický element osazený napěťově řízenými kalciovými kanály (mimo synapsi jsou to 

sodíkové a draslíkové kanály)

- pre- a postsynaptické komponenty jsou odděleny synaptickou štěrbinou

- postsynaptická část je představována specializovanou sarkolemou, která vytváří junkční záhyby významně 

zvětšující její plochu. Na postsynaptické membráně jsou uloženy cholinergní receptory nikotinového typu

Nervosvalový přenos 

1) AP doputuje k terminále motoneuronu

2) Na základě změny membránového napětí se otevřou Ca2+ kanály presynaptické membrány

3) Do motoneuronu proudí po koncentračním gradientu Ca2+

4) Vstup Ca2+ aktivuje SNARE proteiny membrány i synaptických váčků

5) Dochází k fúzi váčků s presynaptickou membránou

6) Acetylcholin se uvolní do synaptické štěrbiny a váže se na AChR

7) Po navázání 2 molekul ACh na 1 AChR se otevírá s receptorem spřažený Na+ kanál a sodík proudí do svalu

8) Motorická ploténka se depolarizuje a vzniká EPP (end-plate potential)

9) dosáhne-li EPP prahové hodnoty, vzniká AP, který se šíří po sarkolemě a zahajuje svalovou kontrakci

aktivací DHP vápníkových kanálů T-tubulů, které pod vlivem AP mění svojí konformaci, čímž otevírají RyR 

kanálů sarkoplazmatického retikula → uvolněné Ca2+ se váží na troponin C, čímž umožní tvorbu příčných 

můstků mezi aktinem a myozinem

10) Acetylcholin je rozkládán acetylcholinesterázou na cholin a acetát (cholin je speciálním přenašečem
transportován zpět do terminály neuronu)
Poruchy nervosvalového přenosu
- Porucha syntézy mediátoru, porucha uvolňování mediátoru

- oboje způsobuje botulotoxin (clostridium botulinum)

- ten se ireverzibilně spojí s cholinergním zakončením motoneuronu a blokuje jak syntézu, 

tak uvolnění acetylcholinu

- paralýza svalů může rychle vést k respiračnímu selhání

- zotavení je možné vytvořením nové nervosvalové ploténky
· Kompetitivní blokáda přenosu

- účinkem látek, které s Ach soutěží o vazbu na AChR, přičemž nezpůsobují depolarizaci

- takto se uplatňuje např. kurare

· Depolarizační blokáda

- působí jako Ach, váží se na AChR a spouštějí depolarizaci

- jsou však pomaleji odbourávána a protrahovaná depolarizace způsobí, že se ploténka stává refrakterní

- po iniciálním svalovém záškubu tak způsobují dlouhodobou svalovou relaxaci

- funguje tak např. suxamethonium nebo sukcinylcholin

· Blokáda AChE

- krátkodobé blokátory (neostygmin) prodlužují působení ACh, čímž zvyšují sílu kontrakce

- vyšší dávky ale působí jako depolarizační myorelaxans

- dlouhodobé (tabun, sarin) se používají jako bojové plyny a jejich účinek trvá i týdny
· Myasthenia gravis

- vznikají protilátky proti AChR → redukce počtu receptorů → zpomalení interakce ploténky

- projevy zahrnují snadnou unavitelnost a svalovou slabost

- postiženy jsou všechny příčně pruhované svaly

- prvním příznakem je obvykle ptóza

- může dojít k vystupňování závažnosti se selháním respiračních svalů → respirační selhání
Lambert Eatonův syndrom
-paraneoplastický projel malobun. ca plic, porucha uvolňování ACh
· Vliv hořčíku

- Mg2+ ionty mohou procházet vápníkovými kanály

- zvýšená ECT nabídka hořčíku tak způsobí, že těmito kanály prochází víc hořčíku a méně vápníku

- to redukuje exocytotické uvolňování ACh a uvolňuje se tak svalové napětí
· Patofyziologie dráždivosti vápníkem
Hladina vápníku souvisí s pH

vyšší pH → míň H+ → víc vazebných míst pro vápník na bílkovinách → málo vápníku → málo 

uvolněného ACh → málo ACh → málo AP → málo kontrakcí → udušení (?)
Nižší pH nebo obecně zvýšená nabídka vápníku způsobuje inhibici Na+ kanálů na membránách svalů

i neuronů (empirická zkušenost), čímž redukuje excitabilitu (Na do buňky vyvolá depolarizaci)
11. Poruchy neurotransmiterů a synaptického přenosu
- neurotransmitery jsou látky syntetizovány presynaptickým neuronem

- jsou skladovány v presynaptickém zakončení a odtud jsou uvolňovány v množství nutném k 

vyvolání specifického účinku na postsynaptický element

- neurotransmitery můžeme rozdělit různě, například podle strutktury

Malé molekuly
Aminokyseliny Glutamát, aspartát, glycin
Deriváty aminokyseliny GABA, serotonin, katecholaminy
Acetylcholin
Ostatní Puriny (ATP, ADP) plyny

Velké molekuly
Peptidy Endorfiny, enkefaliny, substance P
Endogenní kanabinoidy



· Glutamát

- výskyt v celém CNS, hlavní excitační neurotransmiter (75% excitačních přenosů)

- 2 receptory: ionotropní (vrátkují iontové kanály) a metabotropní (spřaženy s G proteiny)

- tvorba a inaktivace probíhá v interakci neuron – astrocyt

- během ischémie je ztráta neuronů zapříčiněná poruchou zpětného vychytávání glutamátu,

což vede k silnému influxu Ca2+, což nakonec neuron zahubí
· GABA

- hlavní inhibiční neurotransmiter

- byly popsány 3 receptory GABAA, GABAB, GABAC

- A a C jsou ionotropní (Cl-), B metabotropní

- A a B jsou v CNS široce rozšířené, C jsou pravděpodobně jen v sítnici

- vodivost A je zesílena benzodiazepiny (anxiolytiky) a alkoholem → útlum, snížení celkové 

aktivity, poškození paměťové výkonnosti

- antagonisté A, jako je penicilin, mohou vyprovokovat epileptický záchvat
· Acetylcholin

- využíván v CNS, neuromuskulární ploténce, pregangliových neuronech ANS a 

postgangliových neuronech PS

Cholinergní receptory
M1 CNS
Muskarinové M2 Srdce, neurony
M3 Žlázy a hladké svaly
NM Nervosvalová ploténka
Nikotinové
NN ANS



- zánik M1 receptorů je spojen s Alzheimerovou chorobou

- NN v CNS reagují i na jiné molekuly (GABA, dopamin, serotonin) 

- Poruchy MM viz Patofyziologie nervosvalového přenosu

· Dopamin

- katecholamin syntetizovaný z tyrozinu 

- receptory D1-5, všechny spřaženy s G proteiny

- zánik dopaminergních neuronu nigrostriatální dráhy je podkladem Parkinsonovy choroby

- dopaminergní neurony v mezolimbické lokalizaci jsou součástí centrálního systému odměny

- blokáda zpětného vychytávání dopaminu kokainem pravděpodobně podmiňuje účinky této 

drogy

- nadměrná stimulace dopaminergních spojů vyvolává neklid, úzkost až agresivitu

- dopaminergní neuronu hypotalamu inhibují uvolňování prolaktinu
· Serotonin

- vzniká z tryptofanu v neuronech RF

- projikuje do MK, limbického systému, bazálních ganglií, hypotalamu, talamu

- má 7 typů receptorů, některé jsou excitační, některé inhibiční 

- jeho působení ukončeno reuptakem a inaktivací MAO (monoaminooxidáza)

- moduluje aktivitu ostatních neurotransmiterů

- moduluje nocicepci (součást analgetického systému mozku)

- podílí se na regulaci emočního chování a hypotalamických funkcí (zejména viscerálních)

- řídí spánkový cyklus 

- některé receptory působí i mimo CNS, receptor 5-HT2A zprostředkovává agregaci destiček

a kontrakci hladkých svalů

- zvýšení koncentrace serotoninu v synaptické štěrbině je mechanismem účinku antidepresiv
· Noradrenalin

-modulátor ostatních neurotransmisních systémů - potencuje excitační účinky glutamátu 

i inhibiční účinky GABY

- v CNS produkován neurony locus coeruleus mozkového kmene

- odtud projekce téměř do všech oddílů CNS s modulací emocí, pozornosti, bdělosti, spánku, 

bdění, konsolidací paměťových stop

- reguluje odpověď na ak utní stresory

- nedostatečná funkce podkladem ADHD

- nadbytek způsobuje mánii
· Oxid dusnatý NO

- uplatňuje se v imunitním systému, vazomotorice i neurotransmisi

- schopen volné difúze přes membrány, působí bez ohledu na anatomické spojení

- předpokládaná funkce NO v CNS: 

aktivace guanylátcyklázy → tvorba cGMP, modulace iontových kanálů a uvolňování 

neuromediátorů 

- nadbytek se projevuje demyelinizací (RS)

· Deprese = pokles serotoninu, dopaminu, NO


· Migréna = nárůst katecholaminů → vazokonstrikce cév hlavy

· Epilepsie = nárůst glutamátu a pokles GABY

12. Poruchy chování a afektivity

I. Pudy, motivace, instinkty, emoce
- chování označuje veškerý aktivní vztah živočicha k zevnímu prostředí

- v zásadě se skládá z pochodů vrozených a získaných


A. Vrozené chování

- vrozené reakce jsou geneticky determinované a nezávislé na individuální zkušenosti organismu

- jsou to reakce zcela specifické, přítomné u každého jedince téhož druhu

B. Získané chování

- získané formy chování jsou takové vzorce úkonů, které vycházejí z individuální zkušenosti jedince

- vznikají díky dvěma pochodům v CNS: paměti a učení

- viz Patofyziologie učení a paměti
- jednotlivé složky chování jsou pak například:


· Nepodmíněný reflex

- stereotypní odpověď na specifický podnět konkrétní modality (bolest)

- morfologickým podkladem je osa senzorický neuron – (interneuron) – výkonný motorický neuron 

- bicepsový nebo patellární reflex


· Instinkty a drivy

- jedná se o určitý vnitřní stav (viz biologická motivace), při kterém se aktivuje geneticky 

determinovaný program chování neovlivnitelný zkušenostmi organismu

- podobně jsou definovány drivy, které jsou však ovlivněné zkušenostmi jedince

- rozlišujeme drivy vegetativní (hlad, žízeň), z ohrožení (strach, vztek), reprodukční, 

výchovné, sociální

→ instinkty a drivy vycházejí ze stejného výchozího bodu (žízeň, hlad) a liší se tím,

jak jsou uspokojeny. Instinktivní chování bude primitivnější a víceméně podobné u všech jedinců,
chování řízené drivy bude společensky přijatelnější (napít se z louže/ z vodovodu)

- vznik drivů souvisí s rozvojem neocortexu, který si podřizuje vývojově starší oblasti

- hlavními oblastmi souvisejícími s řízením chování jsou potom limbický systém (archicortex)

a orbitofrontální korová oblast (neocortex)

- vliv neokortikálních struktur na limbický systém může být oslaben působením různých 

patogenních faktorů, například alkoholu

- dochází tak k uspokojování instinktivních požadavků sociálně neakceptovatelnou formou 

(plazí mozek)

· Emoce

- prožitek subjektivního vztahu individua k informacím, které prostřednictvím smyslových 

orgánů získá z vnitřního a vnějšího prostředí

- mají složku afektivní (vlastní citový prožitek), kognitivní (vědomí daného pocitu a jeho příčiny)

a konativní (nutkání k určitému vzorci chování)

- konativní složka může přibližovací, se snahou o vyhledání objektu, který budí pocit libosti,

anebo úniková, s vyhýbáním se objektu, který budí pocit nelibosti

- neurofyziologickým podkladem emocí je pravděpodobně limbický systém, který přijímá 

informace ze všech senzorických oblastí a projikuje je do hypotalamu

- v hypotalamu je spuštěna autonomní odpověď organismu a informace je přepojena zpět do

senzorických korových oblastí, čímž dojde k uvědomění si daného pocitu a vypracování

a vykonání vhodného somatomotorického plánu

II. Deprese, mánie, neurotické poruchy, PTSD

· Deprese

- psychické onemocnění řadící se mezi afektivní poruchy

- v současné době je nejčastější psychickou poruchou vůbec a procento lidí trpících depresí 

se neustále zvyšuje
- etiologie je multifaktoriální, uplatňují se genetické predispozice, poruchy fungování neurotransmiterů

(zejména noradrenalinu, ACh a serotoninu) a psychologické aspekty, jako jsou povahové rysy,
výchova, vzdělání

- je rozlišována deprese exogenní, vznikající po silném vnějším traumatu (smrt blízké osoby, nemoc)

a endogenní, vznikající bez zjevných příčin

- obecně dochází ke snížení schopnosti prožívat pozitivní emoce, v pozdějších fázích jakékoliv

emoce vůbec

- škála projevů je široká:

· ztráta schopnosti radovat se

· tělesné i duševní vyčerpání

· pocity méněcennosti

· poruchy koncentrace a učení

· nezájem o dříve oblíbené činnosti

· katastrofické myšlení a očekávání nejhoršího

· snížená motorika a celková aktivita

· snížená chuť k jídlu

· černé myšlenky, uvažování o sebevraždě

· pocity deprivace, únavy, osamělosti, obavy z budoucnosti, stísněná, skleslá nálada

· u části pacientů se objevují bludy → ničím nepodložené pocity selhání, vině, strachu 

z konci světa
- terapie spočívá především v podávání antidepresiv (inhibitory MAO, selektivní inhibitory zpětného

vychytávání serotoninu), antipsychotik (tlumí fungování neurotransmiterů, především dopaminu) a 

podpůrné psychoterapie


· Mánie

- součást bipolárně afektivní poruchy (dříve maniodepresivní psychózy)

- příčina vzniku není známa, předpokládá se multifaktoriální etiologie

- dochází pravděpodobně k utilizaci serotoninu, zvýšení hladiny adrenalinu a noradrenalinu,

možnou příčinou je porucha druhých poslů

- dochází ke „zlepšení nálady“

- o mánii mluvíme, pokud se u pacienta objevují alespoň 3 z těchto projevů (porovnáváme je
s normálním rozpoložením pacienta)

· zvýšená aktivita

· neklid

· hovornost

· nesoustředěnost

· zvýšená sexuální aktivita

· nevhodné až riskantní chování 

· zvýšená sociabilita

· myšlenkový trysk

· Neurotické poruchy

- skupina psychiatrických poruch zahrnující fobie, úzkostné poruchy, obsedantně-kompulsivní poruchy
nebo reakce na závažný stres

- většinou nemají jasnou etiologii, jsou multifaktoriální a projevy zahrnují především reakce ANS

tachykardie, palpitace, pocení, třes, nauzea

· Posttraumatická stresová porucha


- opožděná a protrahovaná odpověď na stresovou událost nebo situaci krátkého nebo dlouhého trvání, 

která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter a který by pravděpodobně způsobila 

hluboké rozrušení téměř u kohokoliv

- projevuje se znovuprožíváním traumatu v podobě živých vzpomínek, snů a nočních můr, 

vynořují se dosud živé pocity ochromení a emočního oploštění, netečnost vůči okolí

- léčba spočívá zejména v individuální psychoterapii a farmakoterapii

III. Organicky podmíněné duševní poruchy


- skupinu duševních poruch‚ seskupených na podkladě společné prokazatelné

etiologie u mozkového onemocnění‚ poranění mozku nebo jiného poškození vedoucího k

mozkové dysfunkci

- tato dysfunkce může být primární → u nemocí‚ poranění nebo poškození‚ které

postihují mozek přímo a selektivně

- nebo sekundární → mozek postižen pouze jako jeden z mnoha orgánů nebo tělesných systémů 

u systémových chorob nebo onemocnění
- projevy těchto poruch jsou víceméně shrnuty syndromem demence, při kterém dochází k

porušení mnoha vyšších nervových funkcí, k nimž patří paměť, myšlení, orientace, počítání, 

schopnost učení, jazyk, úsudek

- vědomí není zastřeno. Obvykle je přidruženo porušené chápání a příležitostně mu 

předchází i zhoršení emoční kontroly‚ sociálního chování nebo motivace
- příklady:

· demence u Alzheimerovy choroby

· vaskulární demence – vzniká po CMP
Pickova ch. - fronto-temporální lobární degenerace

· demence u CJD

· demence u Parkinsonovy nemoci

· demence senilní

IV. Schizofrenie
- obecně charakterizovány podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání
- afekty jsou nepřiměřené nebo otupělé. Jasné vědomí a intelektuální kapacita jsou

obvykle zachovány‚ ačkoliv v průběhu doby se mohou vyvinout určité kognitivní defekty

- předpokládá se multifaktoriální podklad

- rozlišujeme více typů (paranoidní, katatonní, nediferencovaná, reziduální) 

- průběh může být trvalý nebo epizodický

- nejdůležitější psychopatologické projevy zahrnují: 

· ozvučování myšlenek

· vkládání nebo odnímání myšlenek
· vysílání myšlenek
· bludné vnímání a bludy ovládání
· pasivita nebo ovlivňování
 · sluchové halucinace‚ které komentují nebo diskutují o pacientovi ve třetí osobě

· poruchy myšlení a negativní příznaky


V. Poruchy prefrontální kůry, limbického systému, amygdaly

- poruchy toho komplexu se dají ilustrovat na Klüverovo-Bucyho syndromu

- jedná se o stav popsaný na pokusných opicích, u kterých došlo k bilaterální destrukci temporálních
laloků

- projevy zahrnují

· ztrátu strachu

· vizuální agnózii, tj. neschopnost rozeznat zrakem předměty

· nutkavé orální zkoumání předmětů (zvíře má tendenci všechno brát do tlamy)

· nadměrná žravost

· hypersexualitu takového stupně, že se zvíře snaží kopulovat i s jedinci nezralými,

téhož pohlaví nebo i jiného druhu

· hypemetamorfózu – neschopnost selektivně ignorovat příchozí podněty → zvíře 

se přiblíží ke zdroji každého podnětu, snaží se ho uchopit a (pokud je to možné)
okusovat
- příznaky tohoto syndromu lze pozorovat v různém stupni i u lidí s postižením 

obou spánkových laloků

- amygdala se podílí na kontrole úzkosti, strachu, sociálního a emočního chování, při jejím dráždění 

můžeme pozorovat reakci "zvýšené pozornosti" a opačně, při bilaterálním poškození, mizí strach i

úzkost 

- amygdala též rozhoduje o pozitivním či negativním "nádechu" daného vjemu a je považována za
"centrum epilepsie”

VI. Poruchy autistického spektra

= pervazivní vývojové poruchy, tj.
všepronikající vývojové poruchy, které
záporně mění motorickou, emoční,
volní, kognitivní, řečovou -
celou osobnostní a psychosociální úroveň
dítěte, což mu zabraňuje úspěšně se
adaptovat ve společnosti

- etiologie je multifaktoriální a není plně
pochopena

- z genetických vlivů se pravděpodobně
uplatňují mutace různých receptorů
neurotransmiterů


13. Patofyziologie učení a paměti

I. Učení

- učení můžeme definovat jako centrální nervový proces, který způsobuje změnu chování jedince pod vlivem 

vnějšího světa

- rozlišujeme učení neasociativní a asociativní

A. Neasociativní učení

- zahrnuje 2 procesy

· habituace → při prvním zvukovém podnětu se zvíře lekne, při desátém už ho nevnímá 

(představuje zánik orientační odpovědi)
· senzibilizace → vzrůst reakce na biologicky nevýznamný podnět (např. doplněním taktilního podnětu
bolestivým v jiné části těla)

B. Asociativní učení

= dochází k asociaci 2 nebo více podnětů, které působí současně (v úzkém časovém vztahu) 

· klasické (pavlovovské) podmiňování = vznik vazby nepodmíněně reflexního děje na nový podnět 

· instrumentální (operantní) podmiňování = spojení nepodmíněného podnětu se vzorcem chování 

· učení hrou = nacvičování vzorců chování 

· napodobování = opakování chování pozorovaného u jiného jedince 

· učení vhledem = pochopení vztahů mezi ději a podněty, nejvyšší forma učení 

· imprinting = vtištění, k asociaci dojede již při jediném spojení podnětů, paměťová stopa je trvalá

II. Paměť

= proces ukládání, uchovávání a vybavování informací pro pozdější využití

- tento proces má několik fází:
1) tvorba paměťové stopy - engramu

2) konsolidace paměťové stopy – přechod informace z krátkodobé do dlouhodobé paměti (minuty až hodiny)

3) Vybavení informace z paměťového registru


- mechanismy tvorby paměťové stopy zahrnují:

· synaptickou plasticitu – funkční změny bez výrazné morfologické změny, zejména v systému druhých
poslů (cAMP, cGMP, Ca2+)

· morfologické změny synapse – změny v množství neurotransmiteru, receptorů, plochy synapse

· tvorbu nových synapsí a degradaci starých nepoužívaných

· reverberaci – kroužení vzruchu v okruhu



- reaktivací stopy dochází k opětovné konsolidaci

- fáze konsolidace je vysoce citlivá vůči negativním vlivům a snadno tak může dojít k jejímu narušení

- mezi negativní vlivy můžeme zařadit otřes mozku, elektrošoky, hypoglykémii, hypotermii

nebo intoxikace alkoholem
- paměť můžeme rozdělit podle různých parametrů 


A. podle trvání:
1) paměť krátkodobá

- sekundy až minuty

- má omezenou kapacitu, starší informace jsou vytěsňovány novými

- informace se buď přesouvá do střednědobé paměti, nebo je zapomenuta
2) paměť střednědobá

- minuty až hodiny

- filtr důležitých informací = významné informace přesouvá do dlouhodobé paměti, nedůležité vypouští 

3) paměť dlouhodobá

- hodiny, dny, roky, trvale

B. podle mechanismu tvorby


1) paměť asociační – vzniká některým typem asociačního učení

2) paměť neasociační – vzniká neasociačním učením

C. podle možnosti vědomého vybavení


1) paměť deklarativní

- informaci si lze vybavit slovně nebo jako obraz

- vybavení je vědomé 

- sémantická (abstraktní informace), epizodická (děje), rozpoznávací (rozpoznání objektů)
2) paměť nedeklarativní

- informaci nelze vybavit slovně, vybavení je nevědomé

- motorické vzorce, podmíněné reflex, kognitivní schémata

D. další způsoby 

- podle způsobu zpracování informace, formy fixace, způsobu zapamatování

III. Struktury podílející se na procesech učení a paměti


· Hipokampus

- nutný pro deklarativní paměť

- podílí se na emoční sloce a motivaci v procesu učení

· Asociační korové oblasti
· Septum
· Amygdala

- emoční paměť

· Mozeček

- motorické učení, pravděpodobně cestou šplhavých vláken a specifického fungování neuronů
dolního olivárního jádra, jejichž aktivita je při běžné, stereotypní lokomoci nízká. Jakmile se ale
objeví dosud neznámá skutečnost, aktivita olivárních neuronů stoupá a cestou šplhavých vláken
ovlivňuje aktivitu mozečku. Přesněji, neurony dolní olivy mají schopnost prostřednictvím šplhavých

vláken modulovat úroveň informačního přenosu na synapsích Purkyňových buněk s paralelními 

vlákny (díky synaptické plasticitě)

- význam i v ostatních typech učení

· Striatum

- motorické učení



- poškození těchto oblastí (strukturální, metabolické, poruchy fungování neurotransmiterů, zejména 

acetylcholinu, glutamátu, dopaminu, noradrenalinu) způsobuje poruchy učení a paměti

- například při bilaterálním poškození hipokampu byl pacient požádán o zapamatování si čísla 584.

Dokud se na úkol soustředil a číslo si opakoval, byl schopen ho udržet v krátkodobé paměti a 

nezapomenout ho. Jakmile byl vyrušen, zapomněl jak číslo, tak i to, že si ho měl pamatovat.


IV. Poruchy paměti


Úplná ztráta paměti


Amnézie · retrográdní = porucha vybavení informací uložených před vznikem amnézie
· anterográdní = porucha uchování nových informací
Hypomnézie Snížení paměťové výkonnosti
Hypermnézie Nadměrné a nepřiměřené zapamatování si určité skutečnosti
Paramnézie Zkreslení uložené informace při domnělé přesnosti
Vzpomínkový klam Přesvědčení o realitě představy jevu, který nenastal (druh paramnézie)
Ekmnézie Nepřesné časové určení jinak správně zapamatované události

V. Poruchy myšlení a inteligence


· Demence

- získaná porucha kognitivních funkcí včetně paměti

- Alzheimerova nemoc, vaskulární demence, alkoholická demence

· Mentální retardace

- vývojová porucha kognitivních funkcí

· lehká – samostatnost, možnost jednoduchého zaměstnání 

· středně těžká – umožňuje částečnou samostatnost

· těžká – omezená možnost sebeobsluhy, řeč omezená na jednotlivá slova

· hluboká – neschopnost sebeobsluhy, neschopnost řeči

Schopnost učení souvisí mimo jiné s plasticitou CNS. Její úroveň má během stárnutí klesající tendenci. Podpořit
plasticitu a zlepšit schopnost učení lze fyzickou aktivitou. Tento účinek je zprostředkován BDNF (brain derived
neurorophic factor).

14. Poruchy symbolických funkcí

- symbolické funkce jsou pro člověka specifické a jsou výsledkem vyšší nervové činnosti

- řadíme mezi ně funkce gnostické, faktické a praktické

- u většiny populace jsou řečové funkce kontrolovány levou hemisférou, zatímco odpovídající oblasti pravé 

hemisféry mají na starost vnímání a interpretaci neverbálních jevů → hudba, emoce nebo složité obrazce, 

jako jsou lidské tváře

- u leváků to může být stejně, naopak nebo může jít o kombinaci

- doporučuje se tak mluvit o specializaci hemisfér s uvedením příslušné funkce 

(→jazykově dominantní hemisféra)


I. Poruchy faktických funkcí


- faktické funkce zahrnují schopnost hovořit, psát, počítat a rozumět mluvené i psané řeči


A) Afázie

= poruchy řeči, rozlišujeme několik typů:

· Wernickeho afázie

 - vzniká při lézi zadní části gyrus temporalis superior (Wernickeho pole, area 22, 39, 40; leží
v dominantní hemisféře)

- jde o poruchu porozumnění

- pacient mluví hodně, dobře artikuluje, řeč je plynulá

- pacient si tvoří nová slova nedávající smysl, vyjadřování je tak zmatené a tvoří tzv. "slovní salát"

- nemocný nerozumí, na pokyn nevyhoví

- hendikep si neuvědomuje (bývá i podrážděný, když mu ostatní nerozumí)

- současně bývá senzitivní parietální porucha, hemianopsie, alexie, agrafie

· Brockova afázie

- vzniká při lézi gyrus frontalis inferior (area 44, 45; u praváků a většiny leváků v levé hemisféře)

- jedná se o poruchu vyjadřování

- pacient mluví málo, špatně artikuluje, řeč není plynulá, výrazově chudá, někdy je věta tvořena jen
jedním slovem

- slovosled bývá špatný

- nemocný dobře rozumí a na pokyn vyhoví

- svůj hendikep si plně uvědomuje

· Globální afázie

- kombinace Brocovy a Wernickeovy afázie při rozsáhlejší lézi frontální, parietální a 

horní temporální oblasti. 

- současně bývá hemiplegie, hemihypestézie, hemianopsie

· Konduktivní afázie, anomická afázie, transkortikální afázie

B) Aprozódie

- prozódie označuje schopnost rozeznat i používat emoční komponentu sdělení

- ta zahrnuje intonaci, emoční grimasování, gestikulování

- aprozódie pak označuje ztrátu schopnosti tyto „doplňky“ rozeznávat nebo používat
· Motorická aprozódie

- nemocný nedokáže vyjádřit citový aspekt vlastního sdělení
· Senzorická aprozódie

- nemocný člověk nedokáže vnímat citovou složku cizího sdělení

C) Alexie a agrafie

- alexie = nemocný není schopný číst

- agrafie = nemocný není schopný psát

- v obou případech nemají pacienti problém s mluvením ani chápáním

- jedná se o následky léze gyrus angularis a supramarginalis levé, verbálně specializované hemisféry

D) Dyslexie

- vrozená porucha charakterizovaná potížemi ve schopnosti naučit se číst

- ostatní intelektuální schopnosti jsou normální až nadprůměrné

- porucha je omezena na neschopnost transformace vizuálních jazykových symbolů ve fonetické;

vnímání ostatních komunikačních znaků, jako jsou dopravní značky, je v pořádku

- předpokládá se jakýsi deficit vývoje dominance jazykové hemisféry

II. Poruchy gnostických funkcí


- gnostické funkce zahrnují poznávání předmětů a jevů zrakem, sluchem a hmatem

- agnozie je pak neschopnost poznávat dané podněty i přes funkční senzorický systém

- rozlišujeme 

· Zrakovou agnozii

- obvykle jde o ztrátu schopnosti vnímat určitou kvalitu komplexní zrakové informace, totální 

neschopnost identifikovat nahlížený předmět je vzácná

- může se tak jedna o neschopnost rozlišit barvy, jemné detaily kreseb, tváře známých lidí nebo 

hloubku prostoru
· Sluchovou agnozii

- vznikají při lézích sekundárních sluchových oblastí (22)

a) čistá slovní hluchota – nemocný slyší řeč, ale nerozumí jí (jako když posloucháme cizí jazyk)

b) agnózie pro neverbální zvuky – nemocný nerozeznává neverbální zvuky vydávané přístroji 

nebo zvířaty
· Somatosenzorickou agnozii

- rozlišujeme opět dva typy (area 40)

a) astereognózie – neschopnost poznávat předměty hmatem

b) asomatognózie – nemocný se neorientuje na svém vlastním těle, například si neuvědomí ochrnutí

tělesné partie

III. Poruchy praktických funkcí


- zahrnují narušení schopnosti vykonávat cílevědomé, účelné pohyby (odemknutí zámku, používání příboru,
oblečení se)

- rozlišujeme několik variant:
· Ideomotorická apraxie

- nemocný zná účel předmětu, který drží v ruce, ale úkon s ním provádí nepřesně

- například strká klíč do zámku obráceně

- vzniká kdekoliv mezi Wernickeho polem a primárním motorickým kortexem, tj. ve fasciculus
arcuatus (spojuje Wernickeho pole a suplementární motorický kortex), v suplementárním
motorickém kortexu nebo spoji mezi suplementárním motorickým kortexem a primárním
motorickým kortexem nebo v corpus callosum

· Ideativní apraxie

- pokud pacient dostane do ruky předmět, neví co s ním a bezradně jej otáčí v ruce

- může pak strkat klíč do úst
· Konstrukční apraxie

- poruchy kreslení nebo sestavování objektů z kostek

15. Vývojové poruchy nervového systému

- VVV CNS zahrnují široké spektrum anomálií, které vznikají v průběhu ontogeneze mozku a míchy

- mají variabilní klinický obraz v závislosti na typu a rozsahu vady

- patří k častým příčinám nitroděložního úmrtí plodu a úmrtí v 1. roce života

- můžou být podkladem epilepsie nebo psychomotorické retardace

- poruchy můžeme rozlišovat podle různých kritérií, například podle období vzniku
I. Poruchy vzniklé v období dorzální indukce (3.-4. týden gestace)

- období formování a uzávěru neurální trubice

- příklady:

· cranioschisis totalis

- chybí mozek, lební bazi pokrývá masa neuroglií a cév

· encephalocele

- výhřez plen a mozku v okcipitální krajině, ale může vyklenovat i do nosní dutiny

· rhachischisis totalis

- ve střední linii zad žlábek krytý cévnatou blánou

- spojená se závažnými poruchami míšních funkcí

· spina bifida cystica

- nejčastěji v lumbosakrální oblasti

- rozlišujeme 

· meningokélu (dura mater a arachnoidea tvoří vak vyklenutý do podkoží)

· meningomyelokélu – ve vaku je i mícha, může a nemusí být pokryt epidermis

· myelocystokélu – mícha je přeměněna v masu cévnaté nervové tkáně

· samostatné malformace míchy

- Syringomyelie – viz Patofyziologie míchy


II. Poruchy vzniklé v období ventrální indukce (5.-6. týden gestace)


· Holoprosencefalie

- charakterizovaná chyběním středových kraniofaciálních struktur s různou expresivitou

- doprovází trisomii 13 nebo 18 (Pataau/Edwards)

- jinak způsobena působením teratogenů
III. Poruchy neuronální a gliální proliferace (2.-5. měsíc gestace)

- patří sem poruchy proliferace buněk zárodečné vrstvy mozku a primární změny velikosti mozku

· microcephalia vera

- proporční zmenšení mozku bez zjevných známek poškození (zánětem, hypoxií…)
IV. Poruchy buněčné migrace (6. týden až 8. měsíc)

- během vývoje mozku migrují neurony z germinální matrix do kortexu s následným uspořádáním

a propojením

- poruchy těchto procesů způsobují 

· mikrogyrii

- závity hemisfér jsou zmenšené a mohou být nadpočetné

- změny mohou postihovat celou hemisféru (Arnold-Chiariho malformace) nebo jen 

jeden závit (např. postižení gyrus temporalis superior u Downova syndromu)

- relativně často jsou vady tohoto typu a nižšího rozsahu podkladem epilepsie

· heterotopii šedé hmoty

- shluky neuronů v neobvyklé lokalizaci, epilepsie

- často doprovází jiné VVV

· lisencefalii

- narušení gyrifikace mozku, od zhrubění povrchu až po úplné vyhlazení

- projevy pak zahrnují poruchy vitálních funkcí, epileptické záchvaty nebo 

psychomotorickou retardaci
V. Skupina hydrocefalu

· Dandyho-Walkerův syndrom

- aplasie vermis cerebella s cystou v zadní jámě lebeční, která komunikuje se IV. mozkovou komorou

- intelekt bývá normální, ale kvůli hromadění likvoru může být poškozen

- může vznikat izolovaně nebo jako součást jiných vad, např. trizomie 13/18
· Arnold-Chiariho malformace

- více variant, lišící se tím, jak velká část cerebella se dostává do foramen magnum

- od spektra morfologií se odvíjí spektrum příznaků

- ty mohou zahrnovat bolesti hlavy a krku, senzorické poruchy, poruchy motorického vývoje až
hydrocefalus nebo úmrtí v důsledku centrální apnoe

! Geneticky podmíněné sy NS - Downův sy, Edwardsův sy, Patauuv sy, Turnerův sy, Prader-Williho sy
- sy fragilního X, Huntingtonova choroba (choreatické pohyby, hypotonicko-hypokinetický syndrom,
poruchy chování, demence), Friedrichova ataxie, Wilsonova nemoc, Neurofibromatózy,
Mukopolysacharidózy, Fenylketonurie, Lipidózy (Tay-Sachs, Gaucher, Niemann-Pick, Fabry)

16. Neurodegenerativní a demyelinizační onemocnění

I. Neurodegenerativní onemocnění

- skupina chorob charakteristická 

· progresivním zánikem neuronů

· reaktivním zmnožením glie

· ukládáním proteinových depozit

- základním patogenetickým mechanismem je změna sekundární struktury postiženého proteinu

- neurony jsou tak poškozovány jednak hromaděním abnormálního proteinu, jednak ztrátou 

funkce tohoto proteinu

- mechanismy, které stojí za poruchou těchto konformačních změn, nejsou ve většině případů dost dobře známy

- klinické projevy záleží na tom, jaké struktury jsou onemocněním poškozeny

- do této skupiny onemocnění spadá:
1) Alzheimerova choroba

viz další otázky 

2) Parkinsonova choroba


3) Tauopatie

- tau protein se za normálních okolností podílí na zpevňování struktury mikrotubulů

- v důsledku mutací však tuto roli neplní, ale naopak agreguje za vzniku amyloidu

- mezi tauopatie paří:

· Pickova choroba

 - podobná Alzheimerově chorobě, ale hlavními projevy jsou změny osobností a prožívání emocí

- probíhá selektivní atrofie frontálních (→ psychické změny) a temporálních (→ hluchota) laloků

- psychické změny mohou zahrnovat celkové zpomalení, poruchy pozornosti a krátkodobé paměti,

nepřiměřené společenské chování

- změny kognitivních funkcí se objevují až v pozdních fázích


· Chronická traumatická encefalopatie

- neurodegenerativní onemocnění vznikající v důsledku opakovaných nárazů do hlavy

- dochází ke vzniku depozit tau proteinu ve frontálních, temporálních a parietálních lalocích

- v pozdějších fázích vznikají i v kmeni

- projevy tak zahrnují změny kognitivních funkcí, nálad a chování

- studie zkoumající tento stav mezi bývalými hráči NFL prokázala spojitost mezi délkou kariéry a
množstvím deponovaného tau proteinu


4) Huntingtonova choroba

- AD onemocnění s manifestací nejčastěji ve středním věku

- genetickým podkladem nemoci je zmnožené opakování CAG tripletů genu kódujícího protein huntingtin

- přesná funkce tohoto proteinu není známa, ví se ale, že interaguje s řadou transkripčních faktorů, 

uplatňuje se tak pravděpodobně ve vývoji CNS

- normální počet je 9-35 repetic, postižení jich mají přes 40

- platí, že čím vyšší je počet repetic, tím časnější je nástup onemocnění

- abnormální protein se pak hromadí v neuronech putamen a nc. caudatus

- předpokládá se, že zanikají především gabaergní a cholinergní neurony, čímž klesá inhibiční vliv striata na 

globus pallidus (který se uplatňuje v přímé i nepřímé dráze) → klesá útlum buněk talamu → roste excitační

vliv talamických neuronů na kortex

- to vysvětluje hlavní projev této nemoci – choreu, mimovolné rychlé pohyby různých částí těla

- kromě bazálních ganglií bývají zasaženy i korové oblasti, objevují se tak deprese, psychóza, paranoia

- nemoc může trvat 10-30 let, pacienti ale většinou umírají dříve, nejčastěji v důsledku pádů, pneumonie nebo 

sebevraždy
5) Amyotrofická laterální skleróza

- onemocnění charakterizované progresivní degenerací motoneuronů předních rohů míšních, motorického 

kortexu, motoneuronů hlavových nervů a degenerací kortikospinální dráhy

- etiologie onemocnění není zcela objasněna, existuje několik teorií vzniku

- v pětině případů se u nemocných vyskytuje defekt genu SOD1 na 21q, který kóduje superoxiddismutázu, 

enzym se dvěma funkcemi: zhášení volných kyslíkových radikálů + peroxidázová aktivita. Podkladem 

onemocnění je pak pravděpodobně zánik neuronů, k čemuž dochází touto sekvencí:

snížená efektivita enzymu → zvýšený oxidativní stres → zvýšená exprese genu SOD1 → za stále nízké 

účinnosti zhášení volných radikálů roste peroxidázová aktivita + hromadění defektního proteinu → zánik 

neuronů

- projevy:

· kombinovaná paréza centrálního a periferního typu

· postižení bývá asymetrické 

· svalová atrofie

· fascikulace (samovolné záškuby jednotlivých sval. vláken, nezpůsobují tak kontrakci svalu jako celku)

· poměrně rychlá progrese bez remisí s postupným postižením více svalových skupin

· postupně se přidává postižení motoneuronů kmene, vzniká bulbární syndrom (postižení žvýkacího a
mimického svalstva)

- činnost sfinkterů i psychika bývá i u těžkých stavů zachována

- průměrná doba přežití jsou 2 roky, pacienti umírají v důsledku selhání dýchacích svalů nebo aspirace při 

vyhaslém kašlacím reflexu (při bulbárním syndromu)


6) Prionová onemocnění

- dochází k asymetrickému zániku neuronů v důsledku akumulace prionového proteinu

- za normálních okolností vzniká v mozku protein PrPC, jehož funkce je nejasná

- z nejasných důvodů vzniká PrPSc varianta tohoto proteinu, v jejímž konformačním uspořádání převládá,

na rozdíl od fyziologického proteinu, β-sheet (se zastoupením až 40% oproti normálním 5%)

- patologická varianta pak může „vtisknout“ svojí konformaci do sousedních zdravých proteinů, čímž dochází k 

šíření

- probíhá tak progresivní demence a mozek nabývá houbovitého vzhledu

- klinicky se onemocnění projevují příznaky progresivní demence a parézami

- nemocní umírají do 1 roku 

- do této kategorie patří např. Creutzfeldova-Jakobova nemoc, sporadická CJD, iatrogenní CJD nebo kuru

II. Demyelinizační onemocnění


- tvoří heterogenní morfologickou i klinickou skupinu

- základním morfologickým znakem je demyelinizace způsobená poškozením oligodendroglie nebo přímým 

poškozením myelinu
· Roztroušená skleróza (Sclerosis multiplex)

- onemocnění vzniká většinou mezi 20. - 40. rokem, častěji postihuje ženy

- etiologie je nejasná, předpokládaný virový původ nebyl prokázán

- onemocnění má variabilní průběh:



 osmosis.com
- projevy jsou pestré:

· poruchy citlivosti kdekoliv na těle (+ i -)

· motorické poruchy

- parézy centrálního typu: 

· spasticita – zvýšený klidový svalový tonus, pacient působí ztuhle

· hyperrefelxie – reflexy jsou výraznější (výpadkem přirozeného tlumení)

· paréza (částečná ztráta hybnosti) až plegie (úplná ztráta hybnosti)

· svalová hypotrofie

· projevy postižení pyramidové dráhy 

- Babinského jev = extenze palce při dráždění planty ostrým nástrojem (fyziologicky
bez reakce/flexe)

- Justerův [žystérův] jev = addukce palce po přejetí špendlíkem od 5. metakarpo-
falangeálního skloubení k druhému (normálně bez reakce) ·
mozečkové příznaky (iniciační tremor, ataxie, skandovaná řeč, poruchy stoje a chůze)

· sexuální poruchy

· kmenové příznaky – neuralgie trigeminu, paréza n. facialis

· neuropsychiatrické symptomy – únava, deprese/euforie, poruchy kognice ·
· Devicova nemoc (neuromyelitis optica)

- protilátky proti aquaporinu 4

- pro tuto nemoc jsou charakteristické recidivující ataky zánětů n. opticus

- ty jsou často doprovázeny záněty míchy s příznaky transverzální léze

- mezi atakami bývá dlouho období latence

- po atakách perzistuje neurologický deficit

17. Alzheimerova nemoc

- jedná se o chronické, progresivní onemocnění CNS 

- podkladem je degenerativní zánik neuronů s charakteristickými histopatologickými změnami

- v současnosti je AN nejčastější příčinou demence středního a vyššího věku


Příčiny

- přesné příčiny neznáme, na vzniku se podílí řada vnitřních i vnějších faktorů

- maximální změny bývají ve frontálních a okcipitálních (→ poruchy zraku 

spojené s apraxií) lalocích

- nejvýznamnější roli hrají pravděpodobně tyto faktory:
· Tvorba amyloidu β

- tato forma amyloidu vzniká z amyloidového prekurzorového proteinu (APP), který je za normálních

okolností štěpen na 40 AK dlouhé fragmenty. Ty mají pravděpodobně neuroprotektivní účinek

a mají podíl v synaptické plasticitě

- u AN je však APP stříhán na delší fragmenty (beta a gama sekretázou), které jsou defektní a
neodbouratelné → dochází k jejich shlukování a vznikají tak Alzheimerovské plaky, které se ukládají
mezi neurony a vyvolávají sterilní zánět, který vede k zániku neuronů

- amyloid se zároveň ukládá ve stěně cév, kde způsobuje amyloidovou angiopatii
· Degenerace τ-proteinu 

- tau protein se za normálních okolností podílí na zpevňování struktury mikrotubulů

- u AN ale dochází k jeho chybnému štěpení s následnou hyperfosforilací

- takto změněný protein vytváří intracelulární depozita, což má za následek narušení

cytoarchitektoniky a zánik buňky
· Genetické příčiny

- AN se často vyskytuje u Downova syndromu, protože prekurzor amyloidu β je kódován

genem na 21. chromozomu

- jsou zkoumány i jiné geny, např. gen pro ApoE4 (jeho mutace způsobuje formu s pozdním nástupem)



· Působení kyslíkových radikálu

· Ztráta neuroprotektivního účinku inzulinu na buňky CNS 

· Nadměrné působení excitačních neurotransmiterů (např. glutamátu)

· Poškození cholinergních neuronů, zejména v limbickém systému a kůře 

→ součástí farmakoterapie je užívání inhibitorů acetylcholinesteráz (neléčí, ale oddalují projevy)


Rozdělení

- AN můžeme rozdělit 

1) podle počátku příznaků

· forma s časným začátkem – nástup příznaků před 65. rokem

· forma s pozdním začátkem – nástup příznaků po 65. roce
2) podle dědičnosti

· sporadická

· dědičná – cca 5% případů AN
3) podle genetických variant dědičné formy

Klinický obraz

- AN se vyvíjí nenápadně, pomalu a plíživě, má plynule progredující charakter

- lze ho rozdělit do 3 stádií podle tíže ztráty paměti a soběstačnosti
1) Počáteční stádium

- ztráta krátkodobé paměti, obtížně hledá odložené předměty, poruchy učení se nových informací

- zůstává ale soběstačným
2) Střední stádium

- deficit paměti se prohlubuje, pacient si vybaví jen hluboce zakořeněné informace

- pacient je dezorientovaný, nevybavuje si jména blízkých, kde bydlí apod.

- soběstačnost je vážně narušena
3) Těžké stádium (7-14 let od počátku onemocnění)

- téměř úplná ztráta paměti, pacient si nevybaví téměř žádné informace, nezapamatuje si nic nového

- pacient nepozná ani blízké osoby a je nesoběstačný, až zde změny osobnosti
- další příznaky zahrnují:

· afázii · apraxii

· agnózii · změny osobnosti (úzkost, agresivita)

· halucinace, bludy · parkinsonský syndrom

· poruchy chůze · epileptické záchvaty

· inkontinenci · poruchy cyklu spánku a bdění
- AN končí letálně

- pacienti se dožívají v průměru 5-8 let

- jsou známy maligní případy s přežitím 3 let, ale i případy s mírnějším průběhem, s přežitím 15 let a víc

- nejčastější příčinou úmrtí jsou bronchopneumonie, pneumonie, tromboembolie nebo úrazy

18. Parkinsonova nemoc

- chronické progresivní onemocnění, většinou sporadické

- může se vyskytnout v jakémkoliv věku, typicky to ale bývá v 5. - 6. decenniu

- onemocnění je způsobené idiopatickou degenerací dopaminergní neuronů pars compacta substantia nigra

- typickým mikroskopickým nálezem Lewyho tělíska (synukleinopatie), jejich význam je však neznámý

- stejné příznaky má i poškození dopaminergní nigrostriatální dráhy deficitem dopaminu, defektem 

dopaminergních receptorů nebo poškozením putamen ischemií či toxickými vlivy, pak ale mluvíme o 

parkinsonském, hypertonicko-hypokinetickém syndromu

- onemocnění má dvě složky – hypertonickou (zvýšení svalového tonu) a hypokinetickou

- pacient nemůže začít s pohybem, ale je schopen ho vykonat (hypokineze až akineze)

- reaguje pomalu (bradykineze), není schopen změnit pohybový vzorec, např. překročit překážku

- je zvýšený svalový tonus, který se projevuje „zasekáváním“ při pasivním pohybu → rigidita typu

ozubeného kola

- dále je přítomna porucha posturální motoriky, pacient se pohybuje malými nejistými krůčky

s držením těla v předklonu

- objevuje se také klidový tremor → pohyby rukou připomínající počítání mincí

- Parkinsonova choroba je následkem degenerace dopaminergních neuronů v substantia nigra (při zániku 80%
neuronů)

- tyto buňky vysílají axony do striata, kde za normálních okolnosti tlumí aktivitu excitačních vláken striata

- dochází

19. Epilepsie
I. Definice epilepsie jako onemocnění, definice epileptického záchvatu

- jako epilepsii označujeme chronické mozkové onemocnění charakterizované opakujícím se výskytem záchvatů

- projevy epileptických záchvatů jsou různorodě, mají ale několik společných znaků:
· náhlý vznik příznaků - porucha vědomí, křeče, mimovolní pohyby, poruchy paměti

· přechodné trvání projevů v rámci sekund až minut

· při opakování epileptického záchvatu u téhož jedince obvykle stereotypnost jeho projevů

· existence epileptického ložiska

II. Příčiny a patogeneze epilepsie a mechanismy vzniku epileptického záchvat


· Etiologie 

- je různorodá, uplatňuje se řada vlivů napříč životními stádii
1) prenatálně – choroby matky v těhotenství, perinatální hypoxie/ischémie, porodní trauma

2) u novorozenců – hypoglykémie, asfyxie, vrozené metabolické poruchy

3) u kojenců – febrilní křeče, infekce CNS

4) v dětství – trauma, kongenitální defekty, infekce CNS

5) v dospívání a dospělosti – trauma, nádor, infekce CNS

6) v pozdní dospělosti a stáří – degenerativní choroby

- epileptický záchvat můžeme být klinickým projevem jiného patologického procesu, označujeme ho pak jako

symptomatický (u nádorů, zánětů, traumat, krvácení)

· Patogeneze

- jedná se o náhlou a přechodnou poruchu funkce nervových buněk

- záchvat je z elektrofyziologického hlediska nekontrolovaným, synchronním výbojem skupiny gangliových 

buněk, epileptickým fokusem

- epilepsii působí neurony poškozené (s nekontrolovanou činností a zvýšenou elektrickou aktivitou), obvykle 

částečně izolované a s redukcí axosomatických inhibičních synapsí

- nejčastěji takové změny nacházíme v temporálním laloku → propagace impulzů do kmene a projekce do obou 

hemisfér → ztráta vědomí

- neurony fokusu se vyznačují hyperexcitabilitou (přemrštěná reakce buněk na podnět) a hypersynchronií 

(schopnost buněk fokusu produkovat výboje současně)

- na vzniku hyperexcitability se podílí vystupňovaná aktivita excitačních synapsí glutamátových neuronů, které 

vede k influxu Na+ a Ca2+ do neuronu kanály, které jsou vrátkovány právě glutamátem

- proti tomu působí GABAergní receptory, které vrátkují Cl- do ICT a K+ do ECT

- pointou je pak pravděpodobně převážení glutamátových synapsí nad GABAergními, což vyvolává EPSP a 

predisponuje neurony k hyperexcitabilitě

- hypersynchronie je způsobena poruchou mechanismu laterální inhibice (ze skupinu neuronů díky 

interneuronům odchází nejsilnější signál, naopak nejslabší je potlačen)

- na vzniku záchvatu se podílí i talamus a retikulární ascendentní systém mozkového kmene, které na základě
podnětu (blikajícího světla) stimulují buňky kortexu, čímž překročí práh a tím záchvat odstartují


- ložisko může být dlouho klinicky němé, k projevům dojde až po překročení záchvatovitého prahu

- výše záchvatovitého prahu kolísá s věkem, v dětství je nižší

- klinické projevy se odráží od místa, ve kterém výboj začal a od jeho šíření


III. Klasifikace epileptických záchvatů, charakteristika jednotlivých typů


- podle lokalizace fokusu můžeme záchvaty rozdělit na:


A) Parciální záchvaty

- v tomto případě je fokus lokalizovaný v ohraničené oblasti mozkové kůry

- příčinou hyperexcitability i hypersynchronie ložiska tohoto typu je fokální porucha funkční 

rovnováhy mezi excitační glutamátovou a inhibiční GABAergní aferentací pyramidových buněk mozkové 

kůry plus selhání laterální inhibice
- můžeme je dále rozdělit na:

1) jednoduché

- ložisko je v neocortexu, 

- klinické příznaky jsou v jednom systému (motorický, senzorický…) - Jacksonova epilepsie

2) komplexní

- ložisko v LS

- poruchy vědomí, chování, vegetativní příznaky

B) Generalizované záchvaty

- epileptickou zónou se stává od samotného počátku záchvatu celý mozkový kortex

- záchvatu může předcházet „aura“

- na vzniku těchto záchvatů se simultánně uplatňují 2 mechanismy:

· difúzní hyperexcitabilita podmíněná, podobně jako u parciálních záchvatů, funkční poruchou 

fyziologické rovnováhy glutamátu a GABY

· odlišný je mechanismus hypersynchronie, při kterém se uplatňuje funkce talamického pacemakeru,

který na podkladě již existující hyperexcitability dokáže velmi rychle vnutit svojí aktivitu všem 

buňkám kortexu

1) Petit mal

- pacient se zakouká, mohou cukat víčka, zbledne/zčervená

- trvají 5-30 sekund 

- časté u malých dětí

2) Grand mal, tonicko-klonický záchvat


- tonické/klonické křeče

- ztráta vědomí, salivace, cyanóza

- vyřazeny posturální reflexy

- v závěru může dojít k povolení svěračů

C) Status epilepticus

- pokud záchvat trvá déle než 30 minut či dochází k opakování ve velmi krátkých intervalech

- porucha vědomí i mezi záchvaty

- urgentní stav, rychle dochází k vyčerpání a kolapsu organismu, hrozí mozková hypoxie z respiračního selhání 

a mozkový edém

IV. Léčba epilepsie


· Primární

- zajištění okolí (odstranění nebezpečných předmětů), podložení hlavy, při generalizovaném záchvatu
diazepam i.v. nebo per rectum (stimuluje činnost GABA)

· Životospráva

 - abstinence, zákaz řízení auta, bráníme dlouhému spánku

- doporučená je ketogenní dieta, monofázický spánek

- kvalitní životospráva je předpokladem úspěšné léčby
· Farmakoterapie

- podávání antiepileptik

- rozdělené do tří generací

- fungují různě: blokáda sodíkového kanálu nebo vápníkového kanálu, potenciace účinku GABA nebo 

snížením glutamátové excitace

20. Obrna
- paréza (obrna) znamená snížení funkce svalů s částečným zachováním funkce

- úplná ztráta funkce se pak označuje jako plegie, ochrnutí

- rozdělení obrny na centrální a periferní se odvíjí od toho, na jaké úrovni byl somatomotorická systém

poškozen

- motorický pyramidový systém se skládá z centrálních motoneuronů, představovaných kortikálními 

pyramidovými buňkami, a periferních motoneuronů, jejichž těla jsou umístěna v předních míšních rozích 

a jádrech hlavových nervů

- pyramidové motoneurony jsou shromážděny v area 4 (gyrus preacentralis), která představuje primární 

motorickou oblast

- ta je podřízená premotorické oblasti v area 6, která dostává informace z aferentního systému a 

je důležitá pro provádění naučených pohybů (při jejím poškození vzniká apraxie) 

- vedle toho se na řízení pohybu podílí i suplementární motorická oblast, rovněž v area 6, která má na starost 

především postoj a držení těla

- premotorická a suplementární motorická kůra se společně podílejí na vypracování plánu pohybu a 

pohybových vzorců, která pak předávají do primární motorické oblasti, ze které odcházejí cestou tr. 

corticospinalis a corticonuclearis k příslušným svalům

- na vedení pohybu se dále podílejí bazální ganglia, talamus a mozeček

- volní pohyb je pak syntézou všech těchto procesů a dá se tak říct, že naplánovaný pohyb je realizovaný cestou 

tr. corticospinalis a corticonuclearis, zatímco vedlejší motorické dráhy umožňují jeho provedení správným 

držením těla a korekcí podle aktuálních okolních podmínek

Tr. corticospinalis Tr. corticonuclearis

- vlákna sestupují ipsilaterální přes capsula interna a 
 - sestupuje z motorického kortexu spolu 

pons na hranici oblongaty a páteřní míchy, kde se 
 s kortikospinálními vlákny a vytváří synapse 

kříží a pokračují kontralaterálně do příslušného 
 s motorickými neurony hlavových nervů v kmeni, 

míšního segmentu
 ispilaterálně i kontralaterálně

- část vláken (10%) se nekříží a pokračuje 
 - výjimkou je část n. VII (facialis) pro dolní 

ipsilaterálně a ke zkřížení dochází až na úrovni 
 polovinu obličeje → jen kontralaterální vlákna

příslušných periferních motoneuronů 
 (inervace horní poloviny obličeje je smíšená 

(cestou commissura alba anterior) kontralaterální a ipsilaterální)

- tyto dráhy inervují tvář, jazyk, farynx a larynx





I. Centrální (spastická) paréza

- vzniká při poškození kdekoliv v ose somatomotorická kůra – tr. corticospinalis/corticonuclearis

- je charakterizována:

· svalovou hypertonií

· zvýšením šlachových reflexů

· patologickými reflexy

- tyto projevy jsou důsledkem ztráty tlumivého vlivu kortexu

- mezi typické patologické reflexy patří například Babinského reflex (extenze planty při podráždění ostrým 

předmětem od paty k prstům)

- některé patologické reflexy jsou fyziologicky vybavitelné do 18. měsíce

- centrální paréza může být způsobena 

· nitrolební hypertenzí · ALS

· CMP · traumaty

· tumory

- svalová atrofie není přítomná, maximálně mírná v pozdních fázích (z inaktivity)

- jedním z nejcitlivějších míst je capsula interna, kde je na malém prostoru shromážděna celá řada drah, vedle 

pyramidové dráhy i spoje talamokortikální, zraková a sluchová dráha, spoje frontálního laloku s mozečkem a 

další

II. Periferní (chabá) paréza

- projevy zahrnují

· svalovou hypotonii (nedochází ke stimulaci nervosvalové ploténky)

· postupnou denervační svalovou atrofii

· svalové fibrilace – neřízená nervosvalová aktivita, která ale nevede ke kontrakci svalu

(aktivuje se na to příliš málo vláken)

· svalové fibrilace – spontánní aktivita nervosvalové ploténky (zjistitelná jen pomocí elektromyografie)

· snížení až vymizení šlachových reflexů, patologické reflex nejsou přítomny

(chybí část reflexního oblouku, která by řekla svalu, co má dělat)

- příčiny zahrnují trauma, útlak nádorem nebo zvětšenými uzlinami

- mohou být také následkem poškození při operaci nebo chybné aplikaci i.m. injekcí

III. Distribuce centrální a periferní obrny na těle a její souvislost s lokalizací léze motorického systému

A. Centrální obrna

- při fokálním poškození neuronů kůry se budou projevy odvíjet od toho, v jaké konkrétní části homunkula 

k poškození došlo

- rozsáhlejším poškozením v oblasti capsula interna vzniká kontralaterální hemiplegie 

- stejně tak rozsáhlejší léze v oblasti mesencefala a pontu mohou mít závažné dopady, v extrémním případě

vznikne locked-in syndrom (postižený má zachované vědomí, ale může maximálně mrkat a hýbat očima), 

v "mírnějších" variantách, při unilaterálním poškození kmene, vzniká kontraleterální hemiplegie a 

ipsilaterální periferní obrna hlavových nervů

- rozsah postižení v oblasti páteřní míchy pak záleží na výši a rozsahu léze, při transverzální lézi vzniká v úrovni 

léze periferní obrna, pod lézí centrální obrna
B. Periferní obrna

- projevy záleží na lokalizaci a na kalibru nervu, který byl postižen

- příklady:

Postižený nerv projevy

Je patrné oslabení celé poloviny obličeje, paréza je většinou vidět na první pohled
jako nápadná asymetrie obličeje, a to i při neúplném ochrnutí.

n. VII (facialis)
(při centrální paréze je projevů ušetřena horní polovina obličeje, díky
kontralaterálnímu zásobení)
n. laryngeus recurrens Poruchy fonace, inspirační dušnost není přítomná (při unilaterální lézi)
Vyřazení motorické inervace m. deltoideus a m. teres minor znemožňuje abdukci
n. axillaris paže nad úroveň 90° a vede k častějším subluxacím ramenního kloubu, který není
dostatečně fixován v cavitas glenoidalis
Tzv. labutí šíje – ruka přepadá do flexe oslabením extenzorů,

n. radialis
pacient není schopný sevřít ruku v pěst
Nelze flektovat nohu v koleni (poškození flexorů zadní strany stehna)

n. ischiadicus
Oslabení dorzální i plantární flexe nohy
n. tibialis Nelze si stoupnout na špičky

21. Ataxie
- ataxie označuje poruchu koordinace a nešikovnost pohybů, která není důsledkem svalové slabost

- jedná se o poruchu plánu, odměřování a monitorace trajektorie pohybů

- může postihovat oční pohyby, řeč, končetiny, trup, stoj a chůzi

- je důsledkem postižení vestibulárního aparátu, mozečku nebo proprioceptivních drah

I. Ataxie mozečková

- vzniká při poruše vestibulárního mozečku (archicerebella)

- pro plné projevy musí být tato část kompletně zničena, včetně jader

- vznikají poruchy stoje a chůze → stoj je o široké bázi, nejistý, s častými výchylkami až pády, stejně

je postižena chůze, dochází ke spontánní deviaci na stranu léze

- hypertonie extenzorů trupu a hypotonie svalů končetin

- změny jsou závislé na poloze hlavy a nejsou ovlivněny zrakem (nezhoršují se při zavření očí)

- projevuje se hypermetrie (= „přestřelování“ pohybů), poruchy koordinace pohybů

- objevuje se také mozečkový nystagmus, kmitavé pohyby očních bulbů při fixování pohledu do strany


→ mozeček přijímá veškeré informace o plánovaných pohybech, pohybech které, se právě provádějí a o tom, jak
aktuální pohyby probíhají. Postižení tohoto "centra koordinace" pak koordinaci překvapivě rozhodí, což má za
následek popsané projevy. Zavření očí stav nezhorší, protože neexistuje místo, které by tyto vizuální informace
zpracovalo a zakomponovalo do plánů lokomoce, respektive tělo má i tak dost informací na to, aby se podle nich
řídilo, ale nemá je kde zpracovat. Výpadek jednoho zdroje informací z mnoha tak už nemá jak stav zhoršit.

Stejně tak nezáleží na poloze hlavy, protože ani podněty z vestibulárního aparátu není kde zpracovat.

Syndrom mozečkový může být jednostranný nebo oboustranný. V případě, že je mozečková léze v oblasti středních struktur,
bývá postižen izolovaně stoj a chůze (paleocerebelární syndrom), pohyb vleže může být zcela v normě. Je to logické, protože
v mozečku končí dráhy spinocerebelární a také direktní i indirektní dráhy vestibulární. Oblast koordinuje pohyby jednodušší,
globální a vždy současně pro obě strany (není možné, aby byl syndrom paleocerebelární pouze jednostranný).



Pokud se přidávají i nekoordinované pohyby končetin, jsou postiženy mozečkové hemisféry (syndrom neocerebelární).
Hemisféry koordinují pohyby komplikovanější a jednostranné, symptomatika může být stejně patrna na horní i dolní
končetině, většinou jsou však mozečkové příznaky vyjádřeny nestejně, často výrazněji na končetině horní. 

Neocerebelární asynergie se vyznačuje nesouhrou pohybů a nešikovností, zvláště nápadnou při jemných pohybech
vyžadujících přesnou koordinaci. Cílené pohyby ruší intenční tremor, který se někdy jen obtížně odlišuje od hypermetrického
přestřelení pohybu. Při oboustranné lézi se může také objevit tremor hlavy a trupu, který bývá v anglosaské literatuře
označován jako titubace.

Poruchy chůze a stoje → poškození paleocerebella


Poruchy koordinace končetin → poruchy neocerebella 


II. Ataxie míšní


- vzniká jako součást syndromu zadních míšních provazců

- ten doprovází avitaminózu B12, demyelinizační onemocnění, syfilis nebo infekci HIV

- dochází k postižení hlubokého čití (propriocepce) a částečně i taktilní čití

- termické podněty a bolest jsou zachovány

- na postižené straně vzniká ztráta pocitu polohy (statanestézie) a pohybu (kinanestézie)

- objevují se špatně vyměřené pohyby

- pacient špatně mobilizuje svalstvo, neudrží směr pohybu a při opakovaných pokusech dochází k výchylkám 

všemi směry

- vzniklé poruchy stoje se projevují titubací (vrávoráním)
- zhoršuje se při zavření očí (v podstatě chybí jakákoliv informace o pohybu svalů, není tak podle čeho jejich 

činnost koordinovat)

→ mozeček výpadkem lemniskálního systému (zadních míšních provazců) přichází o významnou porci informací
o tom, jak probíhají lokomoční proces. Tyto dráhy totiž vedou kromě informací o dotyku a diskriminačním čití
z Meissnerových tělísek a o vibracích z Vaterových-Paciniho tělísek také informace o tahu, tlaku, vnímání
polohy a těla v prostoru ze svalových vřetének a šlachových tělísek. 

Zrak je tak jedním z mála zbývajících zdrojů informací. Jeho vyřazením se nemá mozeček podle čeho orientovat
a dochází tak ke zhoršení projevů.

III. Ataxie vestibulární


- jedná se o neschopnost udržet rovnováhu při stoji a chůzi

- stoj a chůze jsou nejisté, o široké bázi, s titubacemi až pády, které směřují na stranu relativně slabšího 

vestibulárního aparátu

- na rozdíl od mozečkové ataxie je směr titubace a pádů závislý na poloze hlavy

- pokud při výchozím postoji s přímým postavením hlavy nastane pád doprava, pak:

· při stočení hlavy k pravému rameni (pravé ucho míří dozadu) směřuje pád dozadu

· při stočení hlavy k levému rameni (pravé ucho míří dopředu) směřuje pád dopředu

- příčinou vestibulární ataxie je asymetrické rozložení svalového tonu, kdy na straně relativně slabšího labyrintu 

klesá tonus extenzorů (které fungují převážně jako antigravitační svaly)

- vedle posturální nejistoty se objevuje neschopnost nemocného udržet přímý směr, bude se vychylovat směrem 

ke slabšímu labyrintu

→ výchylky postoje i směru chůze se zhoršují při zavření očí, protože chybí možnost zrakové korekce

22. Mimovolní svalové kontrakce, křeče

- mimovolní motorika zajišťuje koordinaci pohybů a udržování postoje vzhledem k vnějším silám (především 

gravitaci)

- jejím základním mechanismem je reflex, automatická reakce motorických neuronů na senzitivní podnět

- nejjednodušší reflexy zahrnují jen dva neurony, senzitivní a motorický

- složitější reflexy zahrnují větší oblasti míchy, popřípadě některé podkorové struktury

- mimovolní motorika je regulována především retikulární formací mozkového kmene, dále se uplatňují 

vestibulární jádra, mozeček (archicerebellum a paleocerebellum) a bazální ganglia

- efekt je pak realizován prostřednictvím extrapyramidových drah, proto se mimovolní motoriky někdy 

označuje jako extrapyramidové systém, jindy zase jako mediální systém

I. Receptory

- pro fungování reflexu je nezbytný receptor, který je schopný detekovat změny určité modality

- v pohybovém aparátu se jako receptory uplatňují:



· svalové vřeténko

- umístěná ve svalu, zapojená paralelně s ostatními vlákny

- monitorují délku svalu a rychlost změn

- informace předávají jednak motoneuronu, který inervuje sval, ve kterém se vřeténko nachází,

jednak vysílají kolaterálu do vyšších etáží motorického systému

- sama vřeténka jsou inervována γ-motoneurony, které nastavují délku vřetének a tím i jejich reaktivitu

na případné změny

- γ-motoneurony samotné jsou pak pod vlivem drah z mozkového kmene a podílejí se tak na regulaci

svalového tonu


· Golgiho šlachová tělíska

- umístěná ve šlachách a svalových úponech, reagují na protažení těchto struktur

- jejich funkcí je zpětnovazebná inhibice α-motoneuronu při protažení svalu, čímž

zajišťují optimální délku svalu


· kloubní proprioreceptory a mechanoreceptory

- jsou uloženy ve svalových fasciích a vazivu svalů a kloubů

- jejich fungování není plně pochopeno, ví se ale, že reagují na rychlé i tonické změny

a jejich aktivace vede ke snížení tonu kosterních svalů

II. Reflexy

Myotatické (stretch) reflexy

- podle rychlosti a trvání odpovědi je můžeme rozdělit na rychlé fázické a pomalé tonické



1) Fázické reflexy

- řadíme mezi ně například patelární reflex:

Úderem neurologického kladívka krátce a rychle protáhneme kvadriceps → to je zaregistrováno svalovými

vřeténky → jejich vlákna excitují míšní alfa-motoneuron téhož svalu + pomocí interneuronů inhibují flexory
kolene → extenze kolene

2) Tonické reflexy

- jsou důležité pro udržení postoje

- pokud dojde k oslabení kontrakce svalu stabilizujícího kloub, sval se prodlouží → excitace alfa-motoneuronů

→ opětovné zapojení svalu do stabilizace kloubu

- jsou řízeny jednak na úrovni periferie cestou receptorů, alfa-motoneuronů a interneuronů, jednak centrálně 

cestou gama-neuronů

III. Poruchy reflexní motoriky


- každý z reflexů má svoje centrum, receptor a senzorické a výkonné nervy

- zároveň je každý reflex pod kontrolou vyšších etáží CNS

- proto rozlišujeme periferní a centrální poruchy reflexní motoriky


A. Periferní poruchy reflexní motoriky

- vybavení reflexu oslabuje, až zaniká při poškození jakékoliv komponenty reflexního okruhu

- oslabení může vzniknou při poruchách svalů, přenosem na nervosvalové ploténce nebo při poruše vedení

periferním nervem

- při úplném přerušení periferního nervu nebo zániku segmentálních alfa-motoneuronů vzniká 

areflexie – úplná ztráta konkrétního reflexu

- naopak při zvýšené aktivaci míšních alfa-motoneuronů (např. zánětem v první fázi poliomyelitis acuta anterior)
nebo potlačením inhibičních vlivů míšních interneuronů (např. tetanotoxinem) vzniká silnější svalová 

kontrakce, spazmus (křeč)

B. Centrální poruchy reflexní motoriky


- při poruše horního motoneuronu se zvyšuje svalový tonus, což označujeme jako spasticita

- při ní můžeme pozorovat fenomén zavíracího nože, tzn. při pasivním ohýbání paže v lokti kladou 

spastické svaly nejdříve velký odpor a poté najednou odpor opadne

- to se přikládá aktivaci vysokoprahových mechanoreceptory kolem kloubů

- spasticita je spojena s hyperreflexií – zvýšením oblasti, ze které je možné reflex vyvolat a intenzivnější 

odpovědí příslušných svalů

- při hyperreflexii se dá jedním podnětem vyvolat opakovaná reakce, kdy dochází k opakovanému reflexnímu
napnutí a uvolnění svalů a v kloubu se tak střídá flexe s extenzí, to označujeme jako klonus

IV. Posturální motorika


- jejím cílem je zachovat vzpřímený postoj a vzájemné postavení končetin a hlavy vůči tělu

- dále je její snahou udržení sledovaných předmětů v oblasti žluté skvrny

- posturální reakce jsou nadřazené lokálním i segmentálním reakcím

- využívá informací ze zrakových, vestibulárních a kožních receptorů a proprioreceptorů a
mechanoreceptorů šíjových svalů

- porucha těchto receptorů se pak projevuje chybným držením těla, chybnými až pády

- stejně tak je posturální motorika narušena při postižení bazálních ganglií, mozečku a retikulární formace

V. Mimovolní svalové kontrakce


· tremor

- klidový – Parkinson

- intenční – mozečková ataxie

- statický – esenciální, Wilsonova ch. (poškození bazálních ganglií)

· Fascikulace

· Fibrilace

· Myoklonie = krátké tonické záškuby

· Tiky – Tourette, ADHD

· Balismus = prudké pohyby končetin (Huntington, CMP BG)

· Chorea = samovolné, nepředvídatelné pohyby, zjm. na končetinách

· Atetóza = pomalé kroutivé pohyby

VI. Křeče

- nekontrolované tonické či klonické spazmy svalů, které na rozdíl od fibrilace či fascikulace takřka znemožňují 

provádění volní činnosti

- můžeme je rozdělit:

1) podle klinického obrazu 

· Klonické – krátce trvající, opakující se záškuby

· Tonické – déle trvající svalové kontrakce

· Tonicko-klonické – kombinace předchozích, typické pro epileptické záchvaty typu grand mal


2) podle příčiny

· metabolické (hypoglykémie)

· neurologické (epileptické)

· febrilie (zejména u dětí do 3 let)

· karence minerálů (sodík, draslík, hořčík)

- ↓ Mg2+, Ca2+ → není blokovaný Na+ kanál → jednodušší vznik EPSP

· tetanické křeče

· delirium tremens

· intoxikace

· eklampsie

· decerebrační rigidita 

- odstraněním inhibičního vlivu cerebra převáží (pod vlivem zachovalého vestibulárního aparátu) 

tonus extenzorů

23. Patofyziologie spánku a biologických rytmů

I. Spánek
- spánek můžeme definovat jak stav bezvědomí, ze kterého může být člověk adekvátním podnětem probuzen

- rozlišujeme dva spánkové stavy – non-REM a REM



non-REM

- na EEG pozorujeme rytmické vlny alfa-aktivity, které pomalu 

přechází v delta-aktivitu

- kosterní svalstvo je relaxované, ale dochází k průběžným 

změnám polohy (v průměru jednou za 20 minut)
- převládá aktivita parasympatiku → pokles TF a TK, zvýšení 

motility GIT


REM fáze

- přichází asi 90 minut po usnutí a trvá 5-20 minut

- dochází při ní k výrazné ztrátě svalového tonu s výjimkou 

okohybných svalů, které vykazují nepravidelné 

fázické kontrakce (→ REM = Rapid Eye Movement)

- začíná převládat aktivita sympatiku, zrychluje DF i TF, roste 

TK a klesá motilita GIT

- zvyšuje se práh probuzení

- fáze se střídají, REM zabírá asi 25% prospaného času
- existovala hypotéza, že vyloučení REM spánku může vést
k psychickým poruchám. To nebylo potvrzeno,

přišlo se ale na to, že při odstranění REM fáze v rámci několika
nocí se jejich podíl následně zvýší,

jako kdyby tělo kompenzovalo ztrátu. Význam tohoto procesu ale
není znám.

(podle Rokyty REM deprivace vliv na psychické poruchy má, tak nevim)

Neurofyziologické mechanismy vzniku spánku


- dříve se předpokládalo, že spánek je pasivní stav daný snížením bdělosti
- v současné době se ale ví, že se jedná o proces, na jehož navození pracuje několik struktur

- non-REM spánek je kontrolován komplexním systémem, který zahrnuje

· ncl. tractus solitari v oblongatě

· ncl. raphe = seskupení serotoninergních neuronů retikulární formace 

· cholinergní neurony retikulární formace pontu a mesencefala

· nucleus reticularis thalami

· struktury pars basalis telencefala

- REM spánek je naproti tomu generován diskrétní oblastí v rostrální části pontinní RF

Poruchy spánku

· nespavost (insomnie)

- potíže s usínáním, přerušovaný spánek a předčasné probouzení

- negativní dopady na ANS, endokrinní systém a reaktivitu na stres

· spánková deprivace

- dlouhodobá spánková deprivace vyvolává silný pocit únavy, poruchy soustředění, otupělost a depresi

- dochází ke zvýšené aktivaci sympato-adrenálního systému

· nadměrná spavost (hypersomnie)


- může být doprovodným jevem syndromu spánkové apnoe, infekčních onemocnění apod.
- narkolepsie - spaní během dne, nedostatek orexinu

· obstrukční spánková apnoe 


- v důsledku zúžení dýchacích cest vznikají apnoické pauzy, které aktivují sympatikus a dochází k
probuzení, a spánek se stává fragmentovaným (pokles pO2 a nárůst pCO2 opětovně nahodí dýchání)
- pacient je tak přes den somnolentní, vyšší incidence hypertenze…

somnabulismus - náměsíčnost
-nedostatečné probuzení, postižený je schopný vykonávat komplexní pohyby

pavor nocturnus - noční děs

- extrémně děsivý sen nedokonalé probuzení z hlubokého spánku, noční děs během REM spánku je
noční můra - méně drastický

II. Biologické rytmy


- pravidelně se opakující děje
Ultradiánní – opakují se více než jednou za den (v rámci hodinu, minut, vteřin)

Cirkadiánní – přibližně jednou za den

Infradiánní – méně než s frekvencí 1 za den
- za řízení cirkadiánních rytmů je zodpovědný centrální oscilátor uložený v suprachiasmatickém jádru

hypotalamu (perioda je 24,5-25h - délka dne člověka ve tmě)

- jeho činnost je aktivována díky melanopsinu retiny → aktivace gangliových buněk obsahujících melanopsin 

nastartuje oscilátor

- nc suprachiasmaticus přijímá informace nejen z retiny, ale i z korových oblastí, hipokampu, jader kmene nebo
okolních hypotalamických jader
- vedle centrálního oscilátoru fungují i periferní oscilátory (v játrech, srdci, svalech), které nc suprachiasmaticus
řídí nervově hormonálně

- úlohou nc suprachiasmaticus je tak seřídit periferní hodiny tak, aby se děje odehrávaly synchronně 

- k tomu využívá hlavně melatonin, jehož produkce stoupá za tmy

- informace o snížení osvětlení z retiny jde do nc suprachiasmaticus a odtud informace pokračuje obloukem přes
hrudní sympatická ganglia do epifýzy, kde je melanin produkován a uvolňován (tma = melanin)

Poruchy biologických rytmů


- můžou nastat při izolaci od vnějších synchronizátorů (světlo)

- cirkadiánní rytmus pak běží s periodou delší než 24 hodin a rytmy jednotlivých funkcí se desynchronizují,

nejvýrazněji se rozhodí spánek a tělesná teplota

- rytmy taky může rozhodit jet lag, který je doprovázen poruchami spánku, GIT potížemi nebo zhoršenou 

koncentrací 

- syndrom zpožděné spánkové fáze se projevuje permanentní neschopností usnout v běžných hodinách

- syndrom předčasné spánkové fáze znamená, že se únava dostavuje dřívě a pacienti probouzejí mezi 3.-5.
hodinou

24. Psychosomatická onemocnění

- Hlavním rysem je opakovaná stížnost na tělesné symptomy spolu s trvalým vyžadováním

lékařského vyšetřování i přes opakované negativní nálezy a ujišťování lékaře‚ že obtíže nemají

fyzickou podstatu

- Pokud je opravdu přítomna nějaká tělesná nemoc‚ pak nevysvětluje rozsah a podstatu

potíží nebo příznaků a nešťastnost a zaujetí pacienta

- na vzniku se podílí psychická i tělesná problematika

- na propojení psychických a somatických problémů se zřejmě podílí hypothalamus, který 

regulací ANS přenáší zvýšenou tenzi na celou řadu orgánů (se zejména GIT projevy) včetně

endokrinního systému
Příčiny 

- většinou zahrnují:

· trvalý a silný stres

· nespokojenost, spánkovou deprivaci

· psychické problémy (práce, vztahy, sociální situace…)
Projevy 

- mohou být pestré a bývají nespecifické a mohou se týkat jakékoliv části těla nebo systému

· bolesti hlavy

· poruchy spánku

· bolesti zad, kloubů, svalů

· únavový syndrom

· chronické choroby GIT (vředy, IBD)

· gynekologické problémy (metroragie, oligomenorea, menoragie, amenorea)

· poruchy potence
Léčba

- je problematická, většina pacientů má dlouhou komplikovanou anamnézu kontaktu

s obvodními lékaři i specialisty

- během tohoto kontaktu bylo provedeno mnoho zkoušek s negativním výsledkem a 

zbytečné explorativní operace

- obecně většinou zahrnuje snahu o změnu životního stylu, stravovacích návyků, navýšení

fyzické aktivity, odstranění zdrojů stresu (pokud je to možné)

- užitečná může být podpůrná psychoterapie 

- v těžších případech se snad nasazují antidepresiva

25. Nitrolební hypertenze

I. Nitrolební hypertenze

- itrakraniální tlak je určen objemem lebeční dutiny a objemem mozkové tkáně, krve a moku

- za normálních podmínek odpovídá 0,7 – 1,3 kPa = 5-10 mmHg

- perfúzní tlak CPP = MAP – ICP (udržuje se na 60 mmHg a více)

- k jeho zvýšení dochází v důsledku

· expanzivních nitrolebečních procesů – krvácení, nádory

· porušení cirkulace likvoru

· edému mozku

- vzniká-li hypertenze po uzavření lebečních spojů, nemá obsah lebeční dutiny kam expandovat a dochází 

k jeho tlakovému poškození (u novorozenců vzniká hydrocefalus)

- hypertenze se rozvíjí v několika stádiích:

· v počátečním stádiu může být plně kompenzována snížením produkce likvoru a zvýšením resorpce

· další zvýšená tlaku je kompenzováno jen částečně, perfúze je díky zvýšení systémového tlaku
zachována, objem cirkulující krve v nitrolebeční dutině ale klesá

· bez zásahu přichází dekompenzovaná fáze, při které dochází k ischemickému poškození mozkové
tkáně, posunům mozku až herniacím. Systémový tlak stoupá a TF (tepová frekvence) klesá. Ischémie
vede k vzestupu CO2, což vyvolává vazodilataci, která dál zvyšuje tlak
- klinicky se zvýšení nitrolebního tlaku projevuje nauzeou, zvracením, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchami 

zraku (edém papily optiku), alterací funkcí různých oblastí kůry a poruchami vědomí, anizokorií, bradykardií,

↑ SAT

II. Poruchy cirkulace likvoru

· hypersekrece likvoru choroideálním plexem

· poškození Pacchionských granulací

· redukce subarachnoideálního prostoru (meningitidy)

· uzávěr toku likvoru (nádorem)

· VVV – Arnold-Chiariho malformace = posun mozečku a oblongaty do páteřního kanálu

Dandyho-Walkerova malformace = ageneze vermis cerebeli s cystou v zadní jámě lební
- hydrocefalus můžeme taky rozdělit na nekomunikující (překážka v cirkulaci, např. v aquaductus Sylvii) a 

komunikující (hromadění likvoru dáno nadprodukcí nebo poruchou resorpce)

26. Mozkový edém

III. Edém mozku
= nadměrné hromadění vody a natria v mozkové tkáni

- nejčastější příčina nitrolební hypertenze

· vazogenní

- poškození funkce cévní bariéry, do extracelulárního prostoru tak proniká více vody, natria i
plazmatických proteinů - tumory, abscesy, kontuze

· toxický 

- poškození Na/K-ATPázy se vstupem tekutiny do buněk - hypoxicko-ischemické nebo toxické léze

· intersticiální

- difuze likvoru do bílé hmoty - při hydrocefalu
- může být různé etiologie:

· trauma

· nádor

· hypoxie mozkové tkáně

· poruchy vodního a minerálního hospodářství

- hypoxie mozku zvyšuje permeabilitu cév

- edém poškozuje buňky jednak prodloužením difúzních drah, jednak stlačením mozkových žil, které 

vede k venostáze a cirkulační hypoxii mozku

IV. Herniace

= nitrolební přesuny mozkové tkáně; přímé ohrožení života!
transtentoriální descendentní laterální - jedno/oboustranná supratent. léze

· unkální herniace - přesun uncus gyri hippocampi mezi tentorium cerebelli a kmen

· ipsilaterální mydriáza, kontralaterální hemiparéza

· porucha vědomí

· decerebrační křeče

· postižení dechových a oběhových center při velkém útlaku kmene

· při přetlačení kmene na druhou stranu můžou vznikat příznaky na opačné straně než je konus
transtentoriální descendentní centrální - jedno/oboustranná supratent. Léze

· mezimozek a mezencefalon axiálně do tentoriální štěrbiny

· posun vede k natržení cév - vícečetné infarkty a krvácení

· dekortikace, decerebrace podle výše léze

· poruchy vědomí
subfalcinní - jednostranná supratentoriální léze

· přesun gyrus cinguli pod falx cerebri - sekundárně ischemie v povodí a. cerebri anterior

· posun středových struktur - corpus pineale, septum pellucidum

· progresivní porucha vědomí - 3-5 mm somnolence, 5-8 mm sopor, nad 8 mm kóma

· dekortikační křeče
fungus cerebri - herniace přes frakturu, chronickou mastoiditidu atd.
transtentoriální ascendentní - infratentoriální expanze

· posun kraniálně do tentoriální štěrbiny

· nauzea, zvracení, porucha vědomí

· vznik obstrukčního hydrocefalu

· sekundárně je u všech tentoriálních herniací ischemie povodí a. cerebri posterior a 

kmenová krvácení
okcipitální - infratentoriální expanze

· posun tonzil mozečku kaudálně přes foramen magnum do páteřního kanálu

· narůstající léze: komprese oblongaty - nystagmus dolů, opistotonus, paréza HK, dechové poruchy hrozí
kóma, zástava oběhu a dechu, mozková smrt, městnavá oční papila

27. Patofyziologie zrakových drah

I. Zraková dráha

- souhrn neuronů, které převádějí vizuální informaci z oka do příslušné korové oblasti

1. neuron – fotoreceptory

2. neuron – bipolární buňky

3. neuron – gangliové buňky sítnice

- axony gangliových buněk sítnice se sbíhají do papily zrakového nervu, opouštějí zde bulbus a vytvářejí 

nervus opticus

- v dutině lební se nn. optici sbíhají a spojují v chiasma opticum, ve kterém dochází k překřížení vláken 

- soubor axonů vycházející z chiasmatu vytváří tractus opticus

- 80% vláken traktu končí na neuronech corpus geniculatum laterale (4. neuron)

- 20% odstupuje prostřednictvím radix medialis tractus optici do mesencefala, čímž zajišťují realizaci 

pupilárního reflexu a reflexních pohybů očí

- axony 4. neuronu z corpus geniculatum laterale pokračují jako tractus geniculocorticalis do 

primární zrakové oblasti, označované také jako area striata, na mediální straně okcipitálního laloku 

(area 17) 

- primární zraková kůra dekóduje zrakovou informaci a transformuje jí v nejjednodušší smyslový

vjem, počitek

- z area striata se vizuální informace šíří do sekundární zrakové korové oblasti (zrakové asociační)

- ta má 4 části, které odpovídají Broadmannovým polím 18, 19, 20, 21, 5a, 5b, 7a, 7b, 39, 40

- zde dochází ke spojování jednotlivých počitků v ucelený vizuální vjem

 Protože dochází k překřížení pouze vláken z mediálních polovin sítnice, obsahuje levý tr. opticus vlákna z
pravých polovin sítnic (a tedy z levých polovin zorného pole), pravý tr. opticus nese vlákna z levých polovin
sítnic a tím z pravých polovin zorného pole.

Ve výsledku se levá hemisféra "dívá" doprava a pravá hemisféra doleva

III. Příčiny a následky poškození jednotlivých částí dráhy

· Při úplné destrukci bulbu nebo optiku vzniká amauróza (= totální oslepnutí) na straně léze

· Při úplné destrukci chiasma opticum vede k bilaterální amauróze

· Částečná destrukce chiasmatu způsobuje heteronymní hemianopsii = výpadek nesouhlasných

polovin zorných polí obou očí (temporální z jednoho, nasální z druhého)

· Útlak chiasmatu nádorem se projeví heteronymní bitemporální hemianopsií = výpadek temporálních 

polovin zorných polí

· Jednostranné totální poškození radiatio optica vzniká kontralaterální homonymní hemianopsie,

výpadek identických polovin zorných polí obou očí, na straně protilehlé lézi

· Částečné poškození (častější varianta) radiatio optica způsobuje kontralaterální kvadrantovou
hemianopsii, výpadek horního nebo dolního kvadrantu zorného pole na straně protilehlé lézi



II. Poruchy korového zpracování zrakových vjemů

A. Primární korová oblast

· Oboustranné, úplné rozrušení má za následek bilaterální amaurózu

· jednostranná úplná destrukce vede ke kontralaterální homonymní hemianopsii,

tj. výpadku identických polovin zorných polí obou očí na straně protilehlé lézi

· Při jednostranném, neúplném poškození se objevuje kontralaterální kvadrantová hemianopsie se 

zachovaným centrálním viděním (díky křížení a nekřížení vláken ze žluté skvrny). Záleží pak na přesné
lokalizaci léze:

· pokud je léze nad sulcus calcarinus → vypadnou dolní kvadranty

· pokud je léze pod sulcus calcarinus → vypadnou horní kvadranty


B. Sekundární zraková korová oblast


· Při destrukci je vidění zachováno, postižený ale nedokáže zkombinovat elementární 

zrakové informace v ucelený obraz → vzniká zraková agnozie, postižený nedokáže 

rozpoznat zrakem sledované předměty. Totální neschopnost identifikovat nahlížený předmět je ale
vzácná, častější je neschopnost rozlišit barvy, jemné detaily kreseb, tváře známých lidí nebo 

hloubku prostoru

· Při dráždění vznikají halucinace (tváře, osoby, zvířata), člověk si však uvědomuje, že to, co 

vidí, není skutečné

28. Patofyziologie oka

I. Světlolomný systém oka

- světlolomný systém oční koule se skládá ze 4 základních částí - rohovka, čočka, komorová voda, sklivec 

- ty mu udělují optickou mohutnost cca +60D, čili se oko chová jako spojka

- správně fungující (emetropické) oko soustředí dopadající paprsky přesně na povrch sítnice, přičemž z 

vlastností aparátu oka vyplývá, že vzniká obraz převrácený, zmenšený a skutečný

(převrácený obraz světa si poté CNS transformuje do skutečné polohy)

- poloha očí zajišťuje, že při bezchybné funkci světlolomného aparátu dochází u přímého pohledu k šíření 

paprsků na tzv. žlutou skvrnu (macula lutea) na sítnici, kde se nachází nejvyšší koncentrace světločivných 

buněk (čípků) – tedy na místo nejvyšší rozlišovací schopnosti
Akomodace oka

- je nutná k ostrému vidění, tedy správnému zobrazení sledovaných předmětů na sítnici

- proto je nutné, aby se s různou vzdáleností pozorovaného předmětu měnila i optická mohutnost oka

- touto schopností disponuje čočka, kterou můžeme, díky závěsnému aparátu řasnatého tělíska, napínat

a povolovat

- akomodace je reflexní děj, jehož centrum není známo, eferentní dráhu ale představují parasympatická vlákna 

z nc. Edinger-Westphali do m. ciliaris (přes ganglion ciliare)

- opotřebením a stářím však ochabují a dochází ke snížení akomodačního rozsahu oka, tedy rozsah mezi 

blízkým a vzdáleným bodem
· Blízký bod

- nejbližší bod v právě takové vzdálenosti, ve které sledovaný objekt vidíme při nejvyšší akomodaci
ostře – tedy při nejvyšším smrštění elastické čočky a maximálním povolení ciliárního aparátu

- u dítěte je to asi 10 cm, v dospělosti kolem 25 cm

 - se stářím se blízký bod oddaluje a nastávají potíže se zaostřením na blízko, presbyopie

- může dojít k úplné ztrátě schopnosti akomodace a oko tak nemůže měnit svojí optickou mohutnost

→ nulový akomodační rozsah
· Daleké body

- nachází se v největší vzdálenosti, při které vidíme sledovaný objekt ostře (bez akomodace). Čočka je 

v tomto okamžiku maximálně napnutá (má nízkou optickou mohutnost)

- u zdravého oka se nachází ve vzdálenosti 5 m
II. Poruchy optické soustavy oka

· sférická vada

- okrajové paprsky jsou lomeny více, výsledkem je tak jejich neostrost

- je fyziologicky korigovaná různými mechanismy (jádro čočky má větší index lomu než její periferie,

rohovka je při okrajích zploštělejší)

· chromatická vada

- paprsky modrého světla jsou lomeny více, červené objekty se tak jeví jako vzdálenější

- také fyziologicky přítomná, je korigována rozdílným rozmístěním různých typů čípků a předpokládá

se centrální korekce

· astigmatismus

- refrakční vada, při které je větší rozdíl mezi zakřivením v horizontální a vertikální rovině

- koriguje se cylindrickými čočkami, která doplní optickou lomivost tam, kde je nejmenší

· myopie - krátkozrakost

- bulbus je příliš dlouhý vzhledem k optické mohutnosti oka

- paprsky z punctum remotum se lámou do bodu před sítnicí

- korekce rozptylnými čočkami → paprsky se před optickým systémem oka rozptýlí tak, že

si je oko následně dokáže zpracovat normálně

(tím, že se těsně před okem ještě trochu rozptýlí, se nakonec seběhnou tam, kde mají)

· hypermetropie – dalekozrakost

- oční bulbus je příliš krátký vzhledem k jeho optické mohutnosti

- paprsky přicházející ze vzdáleného bodu tak dopadají za sítnici

- korekce spojnou čočkou

(ta naopak moc rozptýlené paprsky před vstupem do oka víc "stáhne" a bod se promítá na retinu)



· katarakta

- šedý zákal, zakaluje čočku změnami jejích proteinů a tím způsobuje poruchu průhlednosti a rozptyl 

procházejícího světla

- může být senilní, toxická eventuálně vrozená, hypoklacemická
III. Pupila – zornice

- reguluje množství světla dopadající na retinu

Mydriáza = dilatace – m. dilatator pupilae inervovaný parasympatikem z nc. Edinger-Westphali mesencefala

cestou n. oculomotorius

Mióza = zúžení – m. sphincter pupilae kontrolovaný sympatikem z centrum ciliospinale (C8-Th1)

Anizokórie

- rozdíl mezí velikostí pravé a levé zornice větší než 0,3 mm

- může být způsobena jednostranným drážděním nebo lézí parasympatiku, popřípadě sympatiku (Hornerův
syndrom), jednostranným zvýšením nitroočního tlaku (glaukom), aneuryzmatem, tumorem, traumatem,
nitrolebním krvácením (epidurální, subdurální hematom), roztroušenou sklerózou





IV. Onemocnění sítnice

- sítnice se skládá z 10 vrstev, hlavní roli hrají tyčinky a čípky

- dalšími výraznějšími komponentami jsou macula lutea s foveola centralis, místem nejostřejšího vidění

(nakupení čípků) a papila optiku, slepá skvrna (místo výstupu optického nervu)

- postižení zahrnují:

· diabetickou retinopatii

- vzniká postižením kapilárního řečiště pozadí

- má různé formy, s mikroaneuryzmaty a ložiskovým krvácením, proliferací cév nebo

edémem makuly

· hypertenzní retionapatii

- může dojít k odloučení retiny od senzorického pigmentu (amoce)

· šeroslepost

- nedostatek vitaminu A vede k nedostatku 11-cis-retinalu, látky zásadní pro fungování fotopigmentů

- při jeho nedostatku tak nemůže vznikat generátorový potenciál na membráně fotoreceptoru 

· barvoslepost

 -porucha vnímání barev pro absenci konkrétních fotopigmentů

protanopie – absence pigmentů pro červenou barvu

deuteranopie – absence pigmentů pro zelenou barvu

tritanopie – absence pigmentů pro modrou barvu
V. Patofyziologie glaukomu

- skupina onemocnění různé etiologie charakterizovaných nárůstem nitroočního tlaku nad 21 mmHg

- v důsledku zvýšeného tlaku zanikají gliové buňky sítnice

- zvýšení tlaku je za začátku často bezpříznakové, prvním příznakem bývá až nenávratné poškození retiny

- glaukom můžeme rozdělit na

· primární s otevřeným úhlem

- klesá schopnost Schlemmova kanálu odvádět nitrooční tekutinu

· primární se zavřeným úhlem

- tlak roste zablokováním odtoku tekutiny trámčinou úhlu, vzniká u anatomicky predisponovaných očí

(mělká přední komora) hlavně ve spánku nebo stresu, kdy dochází k rozšíření zornic

- můžou se objevovat záchvaty bolesti hlavy, nauzea a zhoršeného vidění

· sekundární s otevřeným úhlem

- po traumatu nebo operačním uvolnění čočky nebo některých nekrotických tumorech

· sekundární se zavřeným úhlem

- např. při vzniku neovaskulární membrány na povrchu iris
VI. Poruchy okulomotoriky, strabismus, diplopie, exoftalmus
- pro polohu zobrazovaného objektu na sítnici mají význam konjugované pohyby, které umožňují

takové umístění sítnice, při kterém je maximum pozorovaného předmětu detekováno v místě nejostřejšího 

vidění (žlutá skvrna)

- většina pohybů je volních, některé jsou čistě reflexní

- okohybné svaly jsou příčně pruhované, inervace přichází cestou nervů III, IV a VI

- při postižení těchto struktur vzniká diplopie, dvojité vidění

- divergentní strabismus - porucha n. abducens nebo jím inervovaného m. rectus lateralis

- konvergentní strabismus – porucha n. oculomotorius

- centrum pro koordinace současných pohybů očí je v mozkovém kmeni, krvácení do této oblasti

může mít za následek poruchu okulocefalického reflexu. Ten spočívá v pohybu očí proti pohybům hlavy.

Při poškození jeho centra se oči pohybují s hlavou (dolls eye příznak)

VII. Exoftalmus

- vysunutí bulbu dopředu

· při nějaké expanzi za okem (kavernózní hemangiom, gliomy, meningiom optiku)

· v předklonu nebo při námaze, můžeme ho ale zatlačit zpět (venózní varixy očnice)

· endokrinní orbitopatie

- autoprotilátky reagují s tkáněmi a podmiňují jejich prosáknutí → vytlačeníbulbu

. nejčastěji u Gravesovy choroby
29. Patofyziologie somestézie, disociace čití
I. Modality somestezie (somatozenzoriky), jejich receptory a dráhy

- somatosenzorický systém zahrnuje kožní čití a propriocepci, jejich receptory jsou roztroušeny po celém těle

- modality kožního čití:

· taktilní čití – mechanické podněty

· termocepce

· nocicepci
- modality propriocepce:

· statická propriocepce – vnímání polohy

· dynamická propriocepce – vnímání pohybu

A. Receptory

1) Kožní mechanoreceptory

- v neochlupené části kůže:

· Merkelovy disky – pomalu adaptující, reagují na dotek a lehký tlak, povrchové

· Meissnerova tělíska – rychle adaptující, reagují na jemné mechanické chvění o frekvenci do 80 Hz

· Ruffiniho tělíska – pomalu adaptující, reagují na napínání kůže, hluboké

· Vaterova-Paciniho tělíska – extrémně rychle adaptující, detekují vybrace o frekvenci 100-300 Hz
- v ochlupené části kůže:

· hmatové destičky – seskupení Merkelových disků

· Merkelovy disky ve vlasovém folikulu


2) Kožní termoreceptory

- jedná se o volná nervová zakončení typu Aδ a C

- neinformují o teplotě předmětu, ale okolní kůže

· Chladové receptory – detekují teploty nižší než je teplota těla, maximální aktivace mezi 10-30°C

· Tepelné receptory – detekují teplotu vyšší než TT, aktivita nejvyšší mezi 40-45°C

3) Kožní nociceptory

- jedná se o volná nervová zakončení typu Aδ a C

- neadaptují

· mechanosenzitivní n. – drážděny silnou mechanickou iritací

· termosenzitivní n. – drážděny teplotami nižšími než 10°C a vyššími než 45°C

· polymodální n. – odpovídají na všechny druhy podnětů

4) Proprioreceptory

- umožňují detekovat vzájemnou polohu a pohyb jednotlivých částí těla

· ruffiniformní a paciniformní tělíska – podobná mechanoreceptorům, uložená v kloubech, detekují 

pohyb v kloubu

· svalová vřeténka, Golgiho tělíska a Ruffiniho tělíska koria

B. Dráhy
1) Lemniskální systém

- dráhy probíhající v zadních a bočních míšních provazcích a přenáší informace o taktilním čití a propriocepci

- 1. neuron představuje pseudounipolární neuron spinálního ganglia nebo neurity projekčních buněk zadních 

míšních rohů (I.-V. Rexedova zóna)

- v míše probíhají ipsilaterálně a přepojují se na 2. neuron v některém z jader zadních míšních provazců 

v oblongatě: nc. gracilis, nc cuneatus nebo nc cuneatus lateralis 

- z jader pokračuje dráha zkříženě jako lemniscus medialis do talamu, kde se přepojují na 3. neuron

nc. ventralis posterolateralis a z něj pokračují do somatosenzorické kůry (area 1, 2, 3)

- dráhy vedoucí propriocepci mají odbočky do cerebella 


- informace o taktilním čití se přepínají v nc. gracilis a nc. cuneatus medialis


- informace o propriocepci se přepínají v nc. cuneatus lateralis pro horní polovinu těla,

v nc. Stilling-Clark pro dolní polovinu těla (z něj jde část do nc. Z, odkud pokračují do lemniscus medialis,

část do mozečku)

2) Anterolaterální systém

- přenáší informace o čití bolesti a teplotě

1. neuron – pseudounipolární neuron spinálního ganglia

2. neuron – projekční neuron zadního míšního rohu

- axony druhých neuronů se kříží hned ve svém segmentu cestou commissura alba anterior (část ne) a poté
stoupají v předních a zadních míšních provazcích do retikulární formace kmene nebo do 

nc.ventralis posterolateralis talami, kde se přepojují na 3. neuron

- AL systém tak zahrnuje 2 dráhy:
 Tr. Spinothalamicus Tr. spinoreticularis
- tvořen převážně zkříženými axony projekčních - přijímá zkřížené i nezkřížené axony a po jejich
neuronů
 přepojení v RF kmene projikuje do nespecifických
- neurony nc.ventralis posterolateralis talami projikují talamických jader jako retikulotalamický trakt

do somatosenzorického kortexu
 - v nespecifickém talamu dochází k přepojení a
- vlákna přicházející do tohoto jádra jsou topograficky projekci do různých oblastí mozkové kůry
uspořádána (z kaudálnějších segmentů laterálně →
axony z krční míchy nejmediálněji)

- stejně tak jsou uspořádány modality:

laterálně teplo, ventromediálně bolest, mediálně
taktilní čití

- existuje i akcesorní dráha:

v ní jdou axony projekční neuronů zadních provazů
míšních nezkříženě až do úrovně C2-C1, kde se
napojují do ipsilaterálního spinotalamického traktu)

3) Senzitivní dráhy hlavových nervů


- vedou senzitivní informace z kůže a svalů hlavy a sliznic dutiny ústní, nosní, hltanu a hrtanu a rohovky

- to zprostředkovávají hlavové nervy V, IX a X. 

- k přepojení dojde v příslušném gangliu – ggl. trigeminale a ggl. superius n. IX a X. 

- zde je stejně jako v ggl. spinale pseudounipolární buňka. 

- axony těchto buněk společně vedou do ncl. principalis (pontinus) a spinalis n. V. 

- odtud vedou vlákna jako lemniscus trigeminalis do ncl. ventralis posteromedialis thalamu

- odtud jsou informace vedeny do dolní třetiny gyrus postcentralis (3, 1, 2)

II. Základní pojmy označující abnormální vjemy nebo poruchy somestezie


Ztráta určitého druhu čití:

Anestézie Tepelné podněty – termanestézie
Lokalizace podnětu - topoanestézie
Analgezie Ztráta čití bolestivých podnětů
Hypestézie Neúplná ztráta čití, snížená citlivost
Hyperestézie Zvýšená citlivost
Izolovaná změna jednoho druhu čití, přičemž ostatní
Disociace čití druhy ve stejné oblasti zůstávají zachovány
Kvalitativní změna citlivost – podráždění musí
Hyperpatie dosáhnout určitého stupně, abychom si ho uvědomili
Dysestézie Záměna vnímaného podráždění – dotyk jako bolest
Při působení jednoho podnětu je pociťováno dráždění
Polyestézie různými podněty z různých míst
Podráždění je vnímáno nejen z místa, kde působí
Syntézie podnět, ale i odjinud
Nenormální pocity vnímané bez podráždění zvenčí,
vznikají na podkladě současného dráždění jednoho
Parestézie nebo různých aferentních vláken z příčin, jako je
komprese, ischemie, lymfostáza (přeležení ruky)

III. Příčiny a projevy poruch somestezie vzniklých na jednotlivých úrovních somatosenzorického systému

A. Periferní poruchy aferentního systému


- při postižení periferních nervů se mohou objevit poruchy všech druhů čití

- etiologie je různá:

· infekce – Herpes-zoster virus, borelióza

· malignity

 · poruchy výživy (avitaminóza B12)

· DM

· intoxikace (alkohol, otravy těžkými kovy)

· mechanické poškození
B. Centrální poruchy aferentního systému

- v etiologie se uplatňuje trauma, ischémie nebo krvácení, infekce, autoimunitní poškození, tumory

· Transverzální míšní léze

- kompletní ztráta všech modalit čití pod úrovní léze

- v úrovni léze křečovité bolesti
· Laterální míšní hemisekce (Brownův-Séquardův syndrom)

- ztráta propriocepce a motorických funkcí na straně léze

- ztráta vedení tepelných a bolestivých podnětů na kontralaterální straně

→ propriocepci vedou dráhy zadních míšních provazců, které se kříží až na úrovni oblongaty

→ bolest a termocepce vede AL systém, který se kříží na úrovni vstupního míšního segmentu
· syndrom a. spinalis anterior

- výpadek krevního zásobení předních dvou třetin míchy při uzávěru a. spinalis anterior

- porucha vedení bolesti a tepla + motorický deficit

- propriocepce zachována

→ bolet a teplo vede AL systém procházející Anterolaterální částí míchy

→ propriocepce je vedena zadními míšními provazci
· syndrom zadních míšních provazců

- může být komplikací syfilis (tabes dorsales), RS nebo avitaminózy B12 

- projevuje se zejména poruchou taktilního a vibračního čití. Postižení trpí také ataxií, která se
projevuje při zavřených očích. Typický je způsob chůze, která je hrubá a pacienti ztěžka
došlapují, je přítomná titubace

- vnímání bolesti, teploty a jemného dotyku postiženo není
· Hemisférický syndrom

- postižení talamu vyvolá zkříženou hemihypestézii

- postiženo je vnímání všech modalit

- talamická léze může ale také vyvolat kontralaterální krutou bolest spojenou s 

hyperalgézií (zvýšenou citlivostí na bolestivé podněty)

· Syringomyelická disociace čití


disociace čití spočívající ve snížení algického a termického čití, ostatní modality
jsou zachovány. Postiženy jsou spinothalamické dráhy v oblasti křížení v míše
přerušení přední šedé komisury. Příč. může být syringomyelie, intramedulární
nádory, léze jedné poloviny míchy z různých příčin
C. Postižení korové části aferentního systému

- postižení gyrus postcentralis parietálního laloku často způsobí monohypestézii HK nebo DK,

protože obvykle není postižen celý závit

- jsou postiženy spíše jemné druhy čití, tj. rozlišování a lokalizace

- nevzniká kompletní ztráta čití, protože "korový senzitivní analyzátor" není přesně ohraničen

- poškození zadní části parietální korové oblasti vyvolá stereoagnózii, což je neschopnost poznat 

předmět pohmatem při zachované kožní a kloubně-svalové citlivosti

- pacient popíše jednotlivé části předmětu, ale nepozná, o jaká předmět se jedná
30. Patofyziologie vestibulárního systému
- vestibulární systém detekuje polohu a pohyb hlavy v prostoru

- jeho význam spočívá ve zprostředkování

· posturální reakce, která udržuje hlavu a trup ve vzpřímené a vyvážené poloze

· vestibulokulomotorického reflexu, který umožňuje udržet oči fixované na nazíraný předmět

při pohybech hlavy

- vestibulární ústrojí je uloženo spolu se sluchovým aparátem v kostěném labyrintu

- vestibulární oddíl labyrintu je tvořen dutinkou, vestibulem, a třemi polokruhovitými kanálky

- v těchto dutinách je zavěšen systém blanitých váčků, označovaný jako membranózní labyrint

- 3 polokruhovité váčky leží ve 3 navzájem kolmých rovinách a začínají a končí v utrikulu

- na začátku každého kanálku je rozšíření, ampula

- prostor mezi kostěným a blanitým labyrintem vyplňuje perilymfa (složením podobná ECT), membranózní 

labyrint vyplňuje endolymfa (podobná ICT)
Funkce polokruhovitých kanálků

- kanálky jsou uzpůsobeny detekci rotačního (úhlového) zrychlení hlavy

- vlastní receptor je uložen v každé ampule

- v té se nachází ztluštění stěny příčně na osu kanálku, crista ampularis

- ampulární crista obsahuje dva typy buněk, vláskové (vlastní receptorové) a podpůrné 

- báze vláskových buněk jsou chemickými synapsemi spojeny s dendrity bipolárních buněk

ganglion vestibulare

- volný povrch každé vláskové buňky obsahuje 40 až 50 stereocilií a 1 dlouhou kinocilii

- všechny kinocilie jedné ampuly se vždy nacházejí na téže straně vláskových buněk → v ampulách předního a
zadního kanálku směřují od utrikulu, v laterální ampule k utrikulu

- sterocilie i kinocilie jsou zanořeny do kupuly, mukopolysacharidové masy, která nasedá na kristu

- kupula se může vychylovat na obě strany kristy jako létající dveře

- vláskové buňky ampulárních krist jsou drážděny při rotačním zrychlení hlavy, tj. na začátku a konci 

každé rotace. Mechanismus stimulace:
Při zahájení rotace se endolymfa v důsledku setrvačnosti opozdí za pohybem labyrintu → tím se vlastně hýbe

v protisměru → tím ohne kupulu a s ní cilie
- pokud rotace hlavy dosáhne konstantní rychlosti, pohybuje se endolymfa stejně jako kanálek a cilie se tak
nevychylují

- při zastavení se endolymfa setrvačností opět opozdí a zastavuje se později, čímž vychýlí kupulu opačným
směrem než na začátku rotace
- pokud se sterocilie ohýbají ke straně, na které leží kinocilie, má generátorový potenciál vláskové buňky 

depolarizační charakter

- pokud se ohýbají na opačnou stranu, než kde leží kinocilie, vzniká hyperpolarizace

- pohyby stereocilií totiž vrátkují mechanicky vrátkované kanály
- mezi vláskovými buňkami a dendrity bipolárních buněk vestibulárního ganglia je určitá stálá klidová hladina
neurotransmiteru a buňky ganglia tak vysílají vzruchy s určitou frekvencí → depolarizace vláskových buněk
vede ke zvýšenému uvolňování neurotransmiteru, čímž roste frekvence vzruchů, hyperpolarizace naopak
bazální hladinu snižuje a frekvence vzruchů tak klesá
- kanály na obou stranách hlavy jsou v zrcadlovém postavení → při otočení hlavy doleva budou vláskové buňky

levého laterálního kanálku depolarizovat a zvyšovat frekvenci vzruchů vestibulárního nervu, buňky pravého
budou hyperpolarizovat a snižovat aktivitu pravého vestibulárního nervu

Jakékoliv změny v množství endolymfy se tak projevují poruchami funkce vestibulárního aparátu

Příkladem je Menierova choroba, hromadění endolymfy → ataky závratí, zvracení a nedoslýchavosti

II. Funkce utrikulu a sakulu


- detekují:

· polohu hlavy v prostoru vzhledem k vektoru gravitační síly

· lineární zrychlení hlavy (tj. směrem předozadním, stranovém nebo svislém)
- receptorovým útvarem utrikulu i sakulu je makula, malé vyvýšené políčko v jednom místě stěny

- uspořádání je víceméně podobné jako v ampulách, i zde jsou podpůrné buňky a vláskové buňky, které jsou 

spojené s bipolárními buňkami vestibulárního ganglia

- vychýlení stereocilií a kinocilií také mění potenciál vláskových buněk a mění množství mediátoru na synapsi

(sterocilie ke kinocilii → depolarizace → vyšší frekvence vzruchů, sterocilie od kinocilie → hyperpolarizace 

→ nižší frekvence vzruchů)

- vychylování vlásků zde ale zprostředkovávají otolity
III. Centrální spoje vestibulárního aparátu

- dendrity nesou signál z vláskových buněk do těla bipolárního neuronu, které leží v ganglion vestibulare, a 

z něj vedou axony jako pars vestibularis n. VIII do mozkového kmene, kde vytvářejí synapse se 4
vestibulárním jádry:

· nc. vestibularis superior

· nc. vestibularis inferior

· nc. vestibularis lateralis

· nc. vestibularis medialis

- z nich se pak informace šíří do různých míst CNS:

1) cestou tr. vestibulospinalis k míšním motoneuronům, což zabezpečuje vzpřímené držení těla

2) přes tr. vestibulocerebellaris do mozečku, spoj je důležitý pro mozečkovou kontrolu držení těla

3) cestou fasciculus longitudinalis medialis k motorickým jádrům očnicových nervů, což umožňuje 

vybavené vestibulokulomotorického reflexu:

- při náhlé změně polohy hlavy se objeví opačně směřující výchylka obou očí

- trhnutí hlavou doleva, oči jedou doprava
IV. Projevy poruchy vestibulárního aparátu

· Vestibulární nystagmus

- má dvě složky:

· pomalou, tonickou – vestibulární, vlastní patologická složka, silnější aparát přetlačuje bulby

ke slabšímu

· rychlá, kompenzativní – kortikální, vidíme jí, ke straně hyperfunkčního labyrintu

- je vždy patologický, ukazuje na lézi vestibula, vestibulárních jader nebo cerebella

- můžeme ho ale vybavit snahou o sledování předmětu tak, aby se stále promítal do makulární oblasti
· Rotační závrať

- nemocný má iluzi krouživého pohybu okolí nebo vlastní osoby v prostoru
· vegetativní reakce

- nevolnost, zvracení, pokles TK, bledost, pocení
· vestibulární ataxie

- neschopnost udržet rovnováhu při stoji a chůzi

- ty jsou se širokou bazí a titubacemi

- na rozdíl od mozečkové ataxie je směr pádů závislý na poloze hlavy

- zhoršuje se při zavření očí

- příčinou je asymetrické rozložení svalového tonu, kdy na straně slabšího labyrintu 

klesá tonus extenzorů

- nemocný neudrží rovný směr chůze, stáčí se ke slabšímu vestibulárnímu aparátu

- asymetrické rozložení tonu je příčinou dalšího příznaku, tonických úchylek končetin

(při zavřených očích se předpažené horní končetiny vychylují na stranu slabšího labyrintu)

V. Příčiny poruch vestibulárního aparátu


· Menierova nemoc – hromadění endolymfy - ataky závratí

· kinetóza – zahlcení aparátu informacemi (pohyby nahoru, dolu, dopředu, dozadu, úhlové zrychlení)

· destrukce aparátu nebo inervace nádorem, ischémií, traumatem, při nitrolební hypertenzi

Nystagmus (z řeckého nystagmein – poklesávání hlavy při usínání vsedě) je kmitavý pohyb očních bulbů,
obvykle bifázický se složkou pomalou a rychlou. Pomalá složka je základním příznakem tzv. statické
vestibulární nerovnováhy, která je způsobena asymetrií funkce vestibulárních aparátů, přetlačující bulby na
stranu slabšího labyrintu. Rychlá složka je refixační sakáda, která vrací oko do výchozí polohy. Rychlá fáze je
reflexní děj generovaný retikulární formací mozkového kmene (paramediánní pontinní retikulární formace –
PPRF – pro horizontální sakády a n. rostralis interstitialis fasciculi longitudinalis medialis – riMLF – pro sakády
vertikální a rotační). Rytmický pohyb vzniká stálým opakováním obou složek nystagmu.

Směr nystagmu arbitrárně určujeme podle rychlé složky. Při vyšetření popisujeme rovinu, ve které nystagmus
bije (kmitá) – může být horizontální, vertikální či rotační. Pro periferní vertigo je typický rytmický,
horizontálně-rotační nystagmus, u kterého rozlišujeme tři kvantitativní stupně, odrážející velikost asymetrie
funkce obou vestibulárních aparátů: I. stupeň se objevuje pouze při pohledu ve směru rychlé složky, II. stupeň i
při pohledu přímém (primární poloha bulbů) a III. stupeň navíc i při pohledu ve směru pomalé složky (pohled
proti směru nystagmu). Pro periferní závrať labyrintového původu je typická tato závislost intenzity na směru
pohledu, tzv. Alexandrův zákon. Tento typ nystagmu se též výrazně tlumí zrakovou fixací, můžeme jej tedy
akcentovat zavřením očí (vyšetřujeme palpací přes víčka) či nasazením Frenzelových brýlí, které znemožňují
fixaci (mají lupová skla a vnitřní osvětlení, které pacienta oslňuje).

Nystagmus při vertigu centrálního původu je variabilní, bývá dysrytmický (střídá se větší a menší amplituda),
častá je vertikální komponenta, směr se může měnit i v průběhu vyšetření. Nejčastějším typem centrálního
nystagmu vůbec je tzv. pravidelně měnlivý pohledový nystagmus. Jde o nystagmus I. stupně, bijící vždy ve
směru pohledu (při pohledu doprava je nystagmus pravostranný, při pohledu doleva pak levostranný, směr se
tedy obrací), v primární poloze bulbů není nystagmus přítomen. Tento nystagmus je prakticky vždy přítomen již
i při lehčích stupních ebriety, ale patří ke známkách intoxikace centrálně působícími léky obecně. Je cenným
objektivním příznakem předávkování antiepileptiky, neuroleptiky, antidepresivy. Patofyziologickým podkladem
je dysfunkce Purkyňových buněk flokulu, které nedokáží udržet excentrickou polohu bulbu při laterálním
pohledu.

Vertikální nystagmus bijící směrem dolů představuje tzv. „down beat nystagmus syndrom“, topicky specifický
pro léze dolního kmene. Vždy je v prvé řadě nutné vyloučit Arnold-Chiariho malformaci, provází ale i
intoxikace a cévní léze.

Jiným typem centrálního nystagmu je nystagmus disociovaný, u kterého kmitá každé oko jinak. Nejčastějším
příkladem tohoto typu nystagmu je tzv. internukleární oftalmoplegie – při pohledu do strany se objeví
nystagmus na abdukujícím oku, addukující oko nedotahuje a nystagmus na něm patrný není. Syndrom může být
jednostranný nebo oboustranný. Vyskytuje se typicky u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní při
postižení vláken fasciculus longitudinalis medialis na úrovni pontu. Vzácnější je disociovaný nystagmus, který
má při pohledu na jednu stranu kmity hrubé, pomalé a nepravidelné, při pohledu na druhou stranu kmity jemné,
rychlé a pravidelné – tzv. Bruns-Stewartova disociace. Vyskytuje se někdy při mozečkových lézích, typicky u
mozečkových abscesů otogenního původu jako komplikace mastoiditidy.
Nystagmus má 3 stupně

1. stupeň = při pohledu ve směru rychlé složky

2. stupeň = při přímém pohledu

3. stupeň = nejméně častý, proti směru pohledu
Nystagmus

- za normálních okolností se při pohybu hlavy oči otáčejí tak, aby se udržely na sledovaném předmětu

- nystagmus je charakterizován přítomností tohoto „udržovacího“ pohledu i když není hlava v pohybu

- pomalý pohyb směřuje k poškozenému labyrintu, rychlý ho vrací
Experimentální vyvolání – Caloric reflex test

· Studená voda do zvukovodu → pokles AP → stimulace pohybu hlavy na opačnou stranu → nystagmus
k opačnému uchu

· Teplá voda do zvukovodu → „otočení“ na ipsilaterální stranu → nystagmus k ispilaterálnímu

COWS = Cold Opposite, Warm Same

31. Patofyziologie sluchu

I. Zpracování zvuku

- akustické podněty jsou vedeny zevním zvukovodem přes bubínek na sluchové kůstky, které přenášejí vibrace 

na perilymfu. Ta působí na vlastní recepční Cortiho orgán v hlemýždi

- jedná se o vláskové buňky usazené na bazilární membráně blanitého hlemýždě ve 4 řadách

- 1 vnitřní řada je usazena blíže modiolu (kostěnému středu labyrintu), další 3 vnější řady jsou od 

modiolu o něco dál

- buňky jsou osazeny stereociliemi, které směřují do endolymfy

- vnější řady fungují jako zesilovač → jsou ovládány kontralaterálním horním olivárním jádrem, pod jehož

vlivem se dokáží kontrahovat, což zesílí vibrace bazální membrány

- to zvýší podráždění vláskových buněk vnitřní řady, které fungují jako vlastní sluchové receptory

- vnitřní řada vláskových buněk vytváří synapse s mnoha aferentními vlákny bipolárních neuronů 

ganglion spirale (mediátorem je glutamát)

- rozkmitání pohybuje stereociliemi, které vrátkují mechanosenzitivní kanály, jejichž otevřením je vytvářen

generátorový potenciál 

- je to podobné jako u vestibulárního aparátu → neurony ganglia udržují určitou bazální aktivitu → vychýlení 

stereocilií jedním nebo druhým směrem hyperpolarizuje nebo depolarizuje vláskové buňky, čímž mění hladinu

neurotransmiteru a moduluje aktivitu neuronů

- fonotopie je zajištěna klesající tuhostí bazilární membrány směrem k helikotremě (je snazší jí rozkmitat)

→ vysoké frekvence zaznamenáváme u foramen ovale, nízké u helikotremy
Sluchová dráha

- 1. neuron – bipolární neuron ganglion cochleae – jejich dendrity jsou napojeny na vláskové buňky, axony 

směřují ke 2. neuronu – neuronu kochleárních jader v oblasti mostomozečkového koutu

- z těchto jader vycházejí 3 svazky axonů:

1) z nc. cochlearis ventralis kontralaterálně, kde se přidává k tamnímu svazku a tvoří corpus trapezoideum,

ve kterém jsou umístěna 2 přídatná jádra sluchové dráhy, nc. corporis trapezoidei anterior et posterior

2) z nc. cochlearis posterior jdou 2 svazky jako stria acustica intermedia et dorsalis kontralaterálně, kde se 

spojují s corpus trapezoideum a dohromady vytvářejí lemniscus lateralis, který směřuje ke

colliculus inferior, kde se přepojuje na 3. neuron.

- Po přepojení pokračuje dráha do ipsilaterálního corpus geniculatum mediale, kde se přepojí na 4. neuron

- Z něj vychází tr. geniculocorticalis (radiatio acustica) do primární sluchové oblasti v gyrus temporalis 

superior (area 41, 42)
- v primární sluchové kůře dochází k lokalizaci místa zdroje zvuku

- každé ucho má bilaterální projekci do korových oblastí, ale větší porce informace jde kontralaterálně

→ proto jednostranná léze primární sluchové kůry nezpůsobí hluchotu ani poruchu vnímání výšky tónu,

ale zhorší prostorovou orientaci

- objeví se také neschopnost detekovat krátce trvající zvuk (normálně registrujeme 40 ms, nemocný jen >100ms)

- sekundární sluchová kůra je také uložena v oblasti temporálního laloku, v area 22

- zprostředkovává porozumění slyšenému a je součástí sluchové paměti

- poškození této oblasti způsobuje sluchovou agnózii = pacient vnímá zvuky, ale nedokáže jim přiřadit význam

(jako poslouchání cizího jazyka)
Poruchy endolymfy

- může být změněn objem, tlak i iontové složení

- normálně je v ní hodně K+ iontů, může se ale vyskytnout vrozená porucha iontových kanálů, čímž je narušeno

membránové napětí → porucha sluchu
Ušní šelesty

- vjemy nevyvolané vnějším prostředím

- mohou být následkem aneurysmat/stenóz, poruch Cortiho orgánu nebo nervových drah
II. Poruchy sluchu

- poruchy sluchu můžeme základně rozdělit na snížení (hypacusis) až ztrátu (anacusis) nebo zvýšené vnímání

(hyperacusis)

- můžeme je také rozdělit na převodní nebo percepční
A. Převodní poruchy sluchu

- vznikají poškozením převodního systému buď v zevním zvukovodu (cerumen obturans) nebo ve středním uchu

(chronické záněty středouší)

- můžou být způsobeny perforací bubínku nebo abnormálně tuhým upevněním třmínku v oválném okénku 

(otoskleróza)

- paréza m. stapedius (vytahuje třmínek z oválného okénka) nebo m. tensor tymapni (napíná bubínek) 

může vést k hyperacusi
B. Percepční poruchy sluchu

- vzniklé postižením vnitřního ucha nebo sluchového nervu

- uplatnit se může poškození akustiku ototoxickými antibiotiky, nádory akustiku nebo mostomozečkového koutu

- dále sem patří presbyakusie, ubývání vláskových buněk s věkem (rozsah ve stáří 20-5000 Hz)

- převodní a percepční poruchy můžeme odlišit ladičkovými zkouškami


- u převodní vady je zachováno kostní vedení (může být i zlepšené), u percepční je zhoršené jak kostní, tak 

osikulární

- mezi ladičkové zkoušky patří

· Weberova zkouška

- rozkmitaná ladička se přiloží na temeno

- u zdravého bude slyšet na obou stranách stejně

- při jednostranné převodní lézi slyší lépe postižené ucho

- při jednostranné percepční slyší líp zdravé ucho

- dá se aplikovat jen na jednostranné vady
· Rinneho zkouška

- rozezvučenou ladičku držíme na proc. mastoideus dokud jí pacient slyší

- jakmile jí přestane slyšet, umístíme ji před zevní zvukovod

- za normálních okolností je zvuk slyšet déle před zvukovodem

- u převodní poruchy před zvukovodem neuslyší nic

- u percepční vedení slyší postižený oboje, ale výrazně kratší dobu než je norma
· Schwabachova zkouška

- porovnává délku vnímání kostního vedení u pacienta a vyšetřujícího

- u percepční vady bude kratší, u převodní delší

Léze primárního centra – zhoršené rozpoznání lokalizace v prostoru a čase


Léze sekundárního centra – zhoršené vnímání konkrétních kvalit sluchové informace

Poruchy endolymfy

- objem, tlak, složení (bohatá na K+, vrozené poruchy iontových kanálů znemožňují fungování vláskových buněk

32. Bolest a její mechanismy



I. Definice bolesti
= nepříjemný smyslový vjem a emoční prožitek spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně. Bolest
je vždy subjektivní.


II. Základní pojmy


Alodynie = bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává

Analgezie = nepřítomnost bolesti při stimulaci normálně vyvolávající bolest

Anestézie = necitlivost určité oblasti nebo celého těla ke všem podnětům všech modalit včetně bolesti

Centrální bolest = bolest vyvolaná primární lézí nebo dysfunkcí CNS

Dysestézie = abnormální nepříjemný až bolestivý vjem spontánní nebo vyvolaný (např. dotykem). Vždy
nepříjemná (X parestézie)

Hyperalgezie = zvýšená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává (zvýšená citlivost na nadprahový
bolestivý podnět)

Hyperestezie = zvýšená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní

Hyperpatie = zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé a tepelné stimuly; je-li práh překročen, podnět je
vnímán bolestivě

Hypestezie = snížená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní

Hypoalgezie = snížená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává

Kauzalgie = trvalá pálivá bolest, alodynie a hyperpatie po traumatickém poškození nervu

Neuralgie = bolest v distribuční zóně nervu

Neurogenní bolest = bolest vznikající primárním poškozením, dysfunkcí v periferním nervovém systému nebo
CNS, zahrnuje jak přechodné a krátkodobé stavy, tak neuropatickou bolest

Neuropatická bolest = bolest vznikající primárním poškozením nebo dysfunkcí nervového systému – užší
pojem, užívá se spíše pro dlouhodobější poruchy a pro postižení periferního nervového systému

Neuropatie = porucha periferního nervu (mononeuropatie = postižení jednoho nervu, polyneuropatie = postižení
více nervů)

Nociceptivní bolest = fyziologická odpověď na stimulaci nociceptorů, nejde o poruchu fungování nervového
systému

Parestézie = abnormální spontánní nebo vyvolaný nebolestivý vjem (brnění, píchání apod.)
III. Aspekty a význam bolesti pro organismus a v medicíně

- jedná se fyziologický děj podílející se na homeostáze, jako součást somatoviscerální citlivosti

- upozorňuje na poškození tkáně a brání nevhodné aktivitě, která by mohla zhoršit stav nebo 

prodloužit hojení léze

- bolest je subjektivně vnímaný pocit, který může být jednak příznakem (a slouží pak k diagnóze 

určité nosologické jednotky) nebo i etiologickým faktorem (jako stresor, který zhoršuje kvalitu života 

a prohlubuje ostatní negativní dopady různých onemocnění)

- bolest má několik složek:
Senzoricko-
Uvědomění si bolesti, jejího charakteru a lokalizace na podkorové úrovni
diskriminační
Afektivně-motivační Bolest spustí určitý vzorec chování
Kognitivně-evaluační Uvědomění si bolesti vyššími korovými centry (kortex, hippokampus)
Reflexní pohyb od bolestivého podnětu až komplexní program chování, vedoucí
Reakce na bolest k odstranění zdroje bolesti

Pain Kde je bolest lokalizována

Quality Typ bolesti – ostrá, tupá, svíravá
Radiation Kam bolest vyzařuje
Severity Jaká je intenzita bolesti (1-5)
Time Jak dlouho bolest trvá


- při anamnéze bolesti používáme PQRST algoritmus

- bereme v potaz různou výši prahu bolesti, který je dán

geneticky, výchovou nebo kulturními normami

- vedle bolesti hodnotíme i případnou úlevu 

- bolest tlumíme až po řádném vyšetření
33. Procesy nocicepce, endogenní modulace bolesti
- nocicepce je neurohumorální proces, který zahrnuje vznik bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení
nervovými vlákny do mozku, její zpracování a uvědomění si bolesti

- proces nocicepce dělíme na

· transdukci – převedení podnětu v podráždění receptorů

· transmisi – přenos informace z periferie a vyhodnocení v CNS

· modulace – zesílení nebo zeslabení podnětu
I. Transdukce

- bolestivé podněty jsou vnímány nociceptory

- jedná se o zakončení aferentních vláken neuronů ggl. spinale a ggl. hlavových nervů

- z receptorů jsou nejméně diferencovaná (jedná se o volná nervová zakončení) a nejméně specifické

(ve smyslu podnětu, který je aktivuje)

- můžeme je rozdělit na
Mechanoreceptory s vysokým prahem Vlákna typu Aδ
Polymodální receptory Vlákna typu C
Zakončení aktivovaná po senzitizaci (např. zánětem) Vlákna typu C
- mechanosenzitivní a termosenzitivní nociceptory jsou terminály vláken typu Aδ, jejich aktivace způsobí vjem 

akutní, ostré a dobře ohraničené bolesti

- polymodální nociceptory jsou terminály vláken typu C a jejich aktivace je spojena s pocitem pálivé, difúzní 

bolesti, která trvá i po odstranění zdroje podnětu. Jsou uloženy v kůži i hlubokých tkáních



- citlivost všech nociceptorů se zvyšuje v lokální přítomnosti prostaglandinů
- nociceptivní vlivy zahrnují silné mechanické podněty, nízké nebo vysoké teploty, hypoxii, ischémii,


chemické podněty (H+, K+, Ca2+, proteolytické enzymy, bradykinin, serotonin, histamin, PGE1, PGE2

leukotrieny)

- některé podněty receptory přímo dráždí, jiné zvyšují jejich citlivost k jiným podnětům (např. PGE2 snižuje 

práh bolesti)
Mechanismy transdukce

- při zahájení transdukce dochází k aktivaci iontových kanálů, specifických pro primární nociceptory

- třída TRP kanálů (transient receptor potential channel), propustná pro


monovalentní nebo divaletní kationty, mohou být aktivovány:
· kapsaicinem (exogenní agonista)

· teplem

TRP receptory
 - nad 43°C, maximální aktivace nad 52°C

polymodální receptory
 - vysoké teploty mění konformaci kanálu a ten je tak trvale otevřen 

TRPA1, TRPV1,TRPV3 - při teplotě nad 53°C se bolest již nestupňuje

· aktivace kyselým pH

- nižší koncentrace H+ receptory modulují, vyšší přímo aktivují

· aktivace napětím

- depolarizací membrány
Kanály aktivované H+ Pokles pH aktivuje ASIC kanály (acid sensing ion channels)
 Purinergní receptory Aktivovány uvolněním ATP a UTP z poškozených buněk
Mechanicky vrátkované iontové
Podnětem je mechanické poškození tkáně
kanály

II. Transmise

- tělo 1. neuronu je uloženo v ganglion spinale zadního míšního kořenu a jeho dendrit může mít charakter:

· vlákna typu Aδ, které vede akutní, ostrou a dobře ohraničenou bolest (12-30 m/s)

· vlákna typu C, které vede déletrvající, pálivou a difúzní bolest (0,5-3,5 m/s)

- axon tohoto neuronu pokračuje do zadního míšního kořene do zadního míšního rohu, kde se přepíná na 

2. neuron, přičemž existují 2 varianty, na které se může přepnout:



· nociceptivně specifické neurony v Rexedově lamele I (nc. apicalis), které projikují do 

tr. spinothalamicus a reagují jen na dráždění nociceptorů


· multireceptivní neurony v Rexedově lamině V (nc. proprius columnae posterioris), které projikují

do tr. spinoreticularis a reagují i na dráždění mechano- a termoreceptorů


- jako neurotransmiter je použita substance P a glutamát

→ axon 2. neuronu v tr. spinothalamicus přechází přes commissura alba anterior a pokračuje do bez přepojení

do nc. ventralis posterolateralis thalami, kde se přepojuje na 3. neuron

→ v tr. spinoreticularis pokračují axony zkříženě i nezkříženě na 3. neuron v retikulární formaci kmene

· neurony nc. ventralis posterolateralis talami projikují do area 3, 1, 2 a insuly


- vedou dobře somatotopicky uspořádanou informace o rychlé bolesti

· neurony RF kmene projikují na nespecifická jádra talamu, kde dochází k přepojení a difúzní

projekci do kůry, prefrontální kůry a insuly

III. Modulace

- bolest může být zesílena → senzitizace nebo zeslabena → analgezie


A. Senzitizace

1. Periferní senzitizace

- může se jednat o autosenzitizaci (aktivace receptoru snižuje jeho vlastní práh aktivace) nebo 

heterosenzitizaci (snížení prahu aktivace prostřednictvím jiných receptorů)
- uvolňuje se z podrážděných nociceptorů, stimuluje degranulaci mastocytů

Substance P
 - to vede k uvolnění histmainu, který působí vazodilatačně

- z cirkulace pronikají další algogenní látky (bradykinin, serotonin) a 

(P→Pain)
leukocyty

- zároveň indukuje produkci dalšího vazodilatans, NO
Prostaglandiny - podílejí se na periferní i centrální senzitizaci
- zvyšuje expresi substance P a TRPV1 v primárních nociceptivních
NGF (nerve growth factor) neuronech

Serotonin, ATP, NA


2. Centrální senzitizace

- modulace přenosu signálu na úrovni zadních rohů míšních

- postreceptorové mechanismy:

· produkce prostaglandinů cestou COX2 s produkcí NO

· zpětná modulace presynaptických neuronů

B. Analgezie

- za klíčovou oblast kontroly bolesti se pokládá šedá hmota obklopující Sylviův kanálek, substantia grisea
centralis

- její neurony projikují descendentní spoje na neurony nc. raphe magnus v RF oblongaty

- zde dochází k přepojení a dráha pokračuje dorzolaterálním provazci k substantia gelatinosa Rolandi (Rexed
II)

- neurony této zóny mají schopnost utlumit nebo úplně zablokovat synapse mezi 1. a 2. neuronem tr.
spinothalamicus a tr. spinoreticularis

- analogické spoje se předpokládají i v trigeminovém systému, roli substantia gelatinosa Rolandi zde zastupuje 

část nc. spinalis

- na synapsích analgetického systému mozku byly nalezeny dva typy mediátorů

· neurony substantia grisea centralis uvolňují peptid enkefalin

· neurony nc. raphe magnus uvolňují serotonin

· buňky substantia gelatinosa uvolňují opět enkefalin

- enkefalin má pravděpodobně schopnost blokovat presynaptické Ca2+ kanály, čímž snižuje množství vezikul

(obsahujících substanci P) uvolněných z presynaptického elementu

- tento analgetický systém je aktivován stresovými podněty, mluvíme o stresové analgezii


- ta může trvat minuty až hodiny, v závislosti na typu stresoru a na frekvenci expozice stresoru

(klesá při opakované expozici)

- aktivace analgetického systému je zprostředkována uvolňováním endogenních opiátů

- to jsou peptidy, které vykazují podobný účinek jako morfin (exogenní agonista)

- kromě analgetických vlivů mají i vegetativní, hormonální a behaviorální účinky

- nejsilnější účinky vykazuje β-endorfin

- endogenní opiáty vznikají z různých prekurzorů:
· endorfiny – proopiomelanokortin

· enkefaliny – proenkefalin

· dynorfiny - prodynorfin
- endogenní opiáty se váží na µ-receptory („mí receptory“)

- kromě opiodního systému se uplatňuje také

1) kanabinoidní systém

- ten uvolňuje endogenní kanabinoidy, anandamid, z periakveduktální šedi

- anandamid pak tlumí bolest na úrovni míchy a talamu

2) dopaminergní systém

- dopaminergní neurony, podílející se na analgezii, se nacházejí v mesokortikálním systému

- účastní se také systému odměny

3) sladká analgezie

- u dětí a dospělých žen může dojít k tlumení bolesti sladkou potravou prostřednictvím opioidních mechanismů

C. Význam vrátkové teorie


- tato teorie, předložená Melzackem a Wallem v roce 1965, předpokládala, že tlakem na postižené místo může
dojít k "přetlačení" bolestivých podnětů tlakovými

- k tomu dojde tak, že senzorický vjem „zavře vrátka“ bolestivému tím, že kolaterálou k inhibičními
interneuronu 

utlumí spojení mezi 1. a 2. neuronem nociceptivní dráhy

- ukázalo se, že to tak úplně není pravda a mechanismy uplatňující se v tlumení bolesti jsou složitější

- její hlavní dopad spočíval v otevření diskuze a rozvoji studia bolesti

34. Typy bolesti, bolestivé syndromy

I. Rozdělení bolesti

A. Dle trvání

· Akutní

- biologický signál poškození nebo hrozícího poškození

- akutní bolest spouští pocit strachu, aktivuje se sympatikus → růst TF, TK, pocení, mydriáza
· Chronická

- trvá déle než 3 měsíce, rozlišujeme nádorovou a nenádorovou

- intenzita pociťované bolesti obvykle neodpovídá intenzitě podnětu

- ztrácí biologický varovný význam a převažuje negativní efekt (stres a vegetativní dysbalance)

- ve vyspělých zemích trápí až 30% populace



B. Dle příčiny
Nociceptivní - má původ ve tkáních, je vyvolána
Dále dělitelná dle lokalizace, viz níže
drážděním receptorů (fyziologická)
Somatogenní Periferní (neuropatická) – fantomová
Neurogenní – bolest vzniká primárním poškozením nebo kořenová bolest
nebo dysfunkcí NS
Centrální (neurogenní ) - talamická

Projev somatizace psychického problému bez

Psychogenní Často bolesti zad nebo hlavy
somatického poškození (deprese, neurózy)

C. Dle lokalizace

· Povrchová somatická

- bolest kůže, dobře lokalizovaná (záleží na hustotě receptorů v oblasti)

· Hluboká somatická

- bolest svalů, vaziva, periostu, hůře lokalizovaná, má delší trvání

· Parietální

- podobná povrchové, protože parietální blány jsou inervovány z povrchu těla

· Viscerální 

- bolest vnitřních orgánů, špatně lokalizovaná, má dlouhé trvání a často je přenesená,

promítá se do Headových zón

- tato projekce je vysvětlována 2 teoriemi:

1) konvergenční teorie říká, že na jeden neuron spinotalamické dráhy je připojené jako somatické,

tak viscerální vlákno a neuron neumí rozpoznat, odkud přesně bolest jde

2) facilitační teorie říká, že viscerální vlákno vysílá facilitační kolaterálu k somatickému neuronu 

spinotalamického traktu, takže klesá práh pro somatický přenos
II. Bolestivé syndromy a stavy

· Anaesthesia dolorosa (deaferentační bolest)

- po přetětí n V nebo destrukce ggl Gasseri - necitlivost dané oblasti, absence vzruchů vede časem k
jejich spontannimu generování výše -> bolestivost
· Fantomová bolest

- bolest pociťovaná v amputované části těla, díky přetrvání původního somatotopického uspořádání 

drah a korové projekce → dráždění pahýlu vede k bolesti v již neexistující části těla

- z části se podílí i snížený práh citlivosti regenerujících nervových vláken
· Talamická bolest

- vzniká při iritaci talamických jader, ve kterých se přepojují nociceptivní dráhy

- centrální bolest, bez lokalizace (ale hlavně na akrech) kontralaterálně, bývá spojena s parestézií

- může být následkem CMP, obtížně tlumitelná léky

- zdrojem této centrální bolesti nemusí ale být jen talamus, ale jakákoliv komponenta drah přenášejících
bolest
· Kořenová bolest

- dráždění zadního míšního kořene → bolest v příslušných areae radiculares

- způsobená výhřezem ploténky, dislokaci nebo fraktuře obratlů nebo infekci HZV

- bolest je ostrá, pálivá
III. Bolest hlavy

- můžeme jí rozdělit na primární – migréna, clusterová bolest, tenzní bolest

- nebo na sekundární, vyvolanou meningitidou, NHP, CMP, toxickými látkami
· Tenzní bolest

- stálá, palčivá bolest („okolo hlavy, kůže je příliš těsná“)

- trvá od několika minut po hodiny až dny, případně roky

- bolest je většinou bilaterální

- patogeneze je nejasná
· Migrény

- opakované záchvaty většinou jednostranné bolesti, často s nauzeou a fotofobií

- trvá až několik hodin

- může jí předcházet aura – záblesky/černé skvrny na sítnici

- patogeneze je nejasná, ale pravděpodobně se kombinuje CNS a vaskulární etiologie
· Clusterová bolest

- cyklické bolesti ve stejném období každý rok

- bolest je unilaterální, kolem očnice, záchvat trvá 10-120 minut

- může přicházet v clusterech, shlucích, 2-3x za den po dobu dnů až týdnů

- etiologie nejasná, ale byla prokázána alterace průtoku krve postiženou částí hlavy během záchvatu

35. Poruchy vnímání bolesti, neuropatická bolest, léčba bolesti

. Poruchy vnímání bolesti

· Syringomyelická disociace čití

- postižení tr. spinothalamicus v commissura alba anterior vyvolané syringomyelií, nádorem,

traumatem nebo krvácením

- vzniká bilaterální segmentální (1-3 segmenty) porucha termické a algické citlivosti při zachování

taktilního čití a propriocepce (AL systém se kříží na úrovni míchy, lemniskální až v oblongatě)

· transverzální míšní léze


- ztráta veškerého čití pod místem léze

· Brown-Séquardův hemisyndrom míšní


- ztráta termického a algického čití na opačné straně a ztráta propriocepce a taktilního čití 

na straně léze


· Syndrom vrozené necitlivosti k bolesti

- chybí malé bipolární neurony dorzálních ganglií, nedostatek C a Aδ vláken


· Neuropatie

- způsobena primární lézí nebo dysfunkcí nervového systému

II. Neuropatická bolest


- iniciována nebo vyvolána primární lézí nebo dysfunkcí nervového systému

- nevyžaduje stimulaci nociceptorů, pokud k ní ale dojde, bolest zesiluje

- vzniká alodynie, při které taktilní nebo termické podněty, které jsou normálně vnímány nebolestivě,

vyvolají výraznou bolest 

- objevuje se také hyperpatie, bolest vybavená malým bolestivým podnětem, který bolest normálně nevyvolá

- rozlišujeme periferní a centrální neuropatickou bolest

Primární – útlak nervu cévní kličkou (a. cerebelli superior

Neuralgie trigeminu Sekundární – dráždění chorobnými procesy v průběhu nervu
Neuralgie glosofaryngeální Kořen jazyka, tonsily, ucho, úhel mandibuly
Neuralgie ganglii geniculi Bolest v uchu, hlavně HZV původu
Např. syndrom karpálního tunelu – komprese n. medianus pod
Úžinové syndromy retinaculum flexorum
Pooperační a posttraumatické
Poranění nervu
neuralgie
Postherpetická neuralgie, diabetická bolestivá polyneuropatie (až u 20% diabetiků), alkoholová neuropatie,
HIV neuropatie
A. Periferní neuropatická bolest

- dysfunkce v periferii, která může vznikat při:

· primárním poškození periferního nervu

· sekundárně centrální senzitizaci v důsledku periferní léze

- mezi periferní neuropatické bolesti patří:


B. Centrální neuropatická bolest


- dochází k dráždění nociceptivní dráhy na úrovni CNS

- vznikají po míšním traumatu nebo CMP

- existuje celá řada hypotéz

- léze na periferii senzitizuje centrální struktury, léze spinotalamického traktu senzitizuje talamokortikální
spojení

- centrální neuropatickou bolest může působit traumatická míšní léze, RS, myelopatie při HIV, syringomyelie
nebo Parkinsonova choroba
III. Léčba bolesti

- přetětí nociceptivní dráhy (periferního nervu, zadního kořene nebo míšního provazce)

- vzniká riziko deaferentační bolesti (anaesthesia dolorosa)

Chirurgická - stereotaktická destrukce nc. ventralis posterolateralis thalami (jedna z mála možností
kauzální léčby talamické bolesti)
- účinná hlavně u periferních neuropatických bolestí

· TENS = transkutánní elektrická nervová stimulace zadních provazců

míšních, talamu, motorické kůry
neuromodulační · SCS = míšní stimulace

· MCS = stimulace motorické kůry

· PNS = periferní nervová stimulace – vede k blokádě Na kanálů a tím blokuje vznik
signálu, má dobré výsledky při léčbě clusterových bolestí hlavy
· neopioidní analgetika (NSAID)
- funguje zejména na nociceptivní bolest, blokuje v periferii a na 

zadních rozích míšních
a) neselektivní tlumící COX1 (blokuje variantu normálně aktivní, 

např. v žaludku)
b) selektivní tlumící COX2 (blokuje variantu aktivovanou
Analgetika zánětem)
· opiáty
- účinné i u neuropatické bolesti, vazba na mí receptory

a) silné – morfin, fentanyl
b) slabé - kodein
Farmakologická · ketamin = nekompetetivní blokátor glatumátového NMDA
receptoru
Antidepresiva Zejména u neuropatické bolesti
Antikonvulziva Snížení spontánních výbojů
Kortikoidy Protizánětlivý efekt
Lokální
anestetika Regionální nervové blokády

Kapsaicin Lokálně, nejdřív vyvolá bolest, pak útlum