Propedeutika A Vysetrovaci Metody Vnitrnich Nemoci

Ondřej Ludka a kolektiv
Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv
Jindřich Špinar,
Učebnice propedeutiky vnitřního lékařství je základní učebnicí klinických oborů na lékařských
fakultách po celém světě. Toto druhé, přepracované vydání propedeutiky brněnské internistic-
ké školy navazuje na první vydání této učebnice z roku 2006. Autoři v mezidobí sbírali cenné
připomínky – zejména od studentů při výuce, a tak vznikla tato nová verze publikace. Kniha ob-
sahuje některé moderní postupy, které se objevily až v době po prvním vydání, vypouští některé
Propedeutika
a vyšetřovací metody
méně podstatné části textu a zařazuje naopak nové pasáže, důležité i z pohledu didaktického.
2. vydání
vnitřních nemocí
Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

2., přepracované a doplněné vydání
ISBN 978-80-247-4356-1
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz 9 788024 743561
Obsah
Seznam autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Předmluva lektora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Předmluva editora publikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1 Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2 Zdravotnická dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1 Zásady vedení zdravotnické dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.2 Dokumentace vedená o pacientovi na lůžkovém oddělení (chorobopis) . . . 25
2.2.1 Přijímací zpráva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2.2 Epikríza (shrnutí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2.3 Závěrečná zpráva (propouštěcí zpráva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2.4 Teplotka a dekurz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2.5 Žádanky a nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.3 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3.1 List o prohlídce mrtvého (úmrtní list) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3.2 Zpráva příbuzným o úmrtí pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3.3 Protokol o předání a převzetí osobních věcí zemřelého . . . . . . . . . 29
2.4 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta) . . . . . . 30
2.5 Reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.5.1 Negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.5.2 Pozitivní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.6 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.7 Poskytování zdravotnické dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3 Základní vyšetřovací metody, postup při vyšetření nemocného . . . . . . . . . . . 35
3.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.1.1 Rodinná anamnéza (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.1.2 Osobní anamnéza (OA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1.3 Pracovní a sociální anamnéza (PA a SA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1.4 Farmakologická anamnéza (FA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1.5 Anamnéza alergií (alergie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1.6 Anamnéza abúzu (abúzus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1.7 Gynekologická a andrologická anamnéza (GA a AA) . . . . . . . . . . 38
3.1.8 Fyziologické funkce (FF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.1.9 Anamnéza současného onemocnění
(nynější onemocnění – NO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2 Subjektivní příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1 Nespecifické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.2 Specifické příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.3.1 Pohled (inspekce, aspekce) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.3.2 Pohmat (palpace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.3.3 Poklep (perkuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5
3.3.4 Poslech (auskultace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.3.5 Vyšetření čichem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.4 Základní měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.4.1 Tělesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.4.2 Dechová frekvence a dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.4.3 Pulz (tep) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.4.4 Měření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.4.5 Hmotnost a výška . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4 Vyšetření celkového stavu nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.1 Vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.1.1 Kvalitativní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.1.2 Kvantitativní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
4.3 Postoj a chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
4.4 Abnormální nechtěné pohyby (hyperkineze) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.4.1 Tik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.4.2 Třes (tremor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.4.3 Křeče (spazmy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.6 Změny hlasu a poruchy řeči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.6.1 Změny hlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.6.2 Poruchy řeči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.7 Kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.7.1 Barva kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.7.2 Kožní vyrážka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.7.3 Patologické kožní útvary a jizvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.7.4 Krvácení do kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.7.5 Vlhkost kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.7.6 Napětí (turgor) kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.9 Kožní adnexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.9.1 Změny ochlupení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.9.2 Změny nehtů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5 Vyšetření hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1 Vyšetření hlavy pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1.1 Tvar lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1.2 Poloha a pohyby hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1.3 Obličej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.2 Vyšetření hlavy poklepem a pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
5.3 Vyšetření očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.3.1 Oční bulby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.4 Vyšetření nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.5 Vyšetření rtů a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.5.1 Rty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.5.2 Dutina ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.6 Vyšetření uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6
6 Vyšetření krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.1 Vyšetření krčních arterií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.2 Vyšetření krčních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.3 Vyšetření štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.4 Vyšetření lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7 Vyšetření hrudníku, plic a srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1 Hrudník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.2 Plíce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2.1 Plicní syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.3 Srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.3.1 Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových
vad v dospělosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.3.2 Perikardiální třecí šelest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.4 Mediastinální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
8 Vyšetření prsů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.1 Ženský prs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.2 Mužský prs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.3 Vyšetření prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
9 Vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
9.1 Fyzikální vyšetření břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
9.2 Vyšetření stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.2.1 Mikroskopické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.2.2 Makroskopické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.3 Tekutina v dutině břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.3.1 Ohraničená tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.3.2 Volná tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
10 Vyšetření jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10.1 Fyzikální vyšetření jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10.2 Hlavní příznaky onemocnění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
10.2.1 Žloutenka (ikterus, icterus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
10.2.2 Portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.2.3 Portosystémová encefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.2.4 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
10.2.5 Dyspepsie a bolest u chorob jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11 Vyšetření žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11.1 Vyšetření žlučníku a žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11.2 Vyšetření slinivky břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
12 Vyšetření sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.1 Fyzikální vyšetření sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.2 Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
13 Vyšetření urogenitálního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
13.1 Vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7
13.2 Vyšetření močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
13.3 Smyslové posouzení moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
13.4 Vyšetření zevních pohlavních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
14 Vyšetření končetin a páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
14.1 Vyšetření celkovým pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
14.2 Vyšetření kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
14.3 Vyšetření měkkých tkání lokomočního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
14.4 Vyšetření nervového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
14.5 Syndromy horní hrudní apertury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
14.6 Vyšetření páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
15 Vyšetření angiologické (tepen, žil a lymfatických cév) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
15.1 Žíly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
15.2 Tepny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
15.3 Lymfatické cévy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
16 Preventivní onkologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
16.1 Epidemiologie nádorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
16.2 Role a možnosti sekundární prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
16.3 Incidence nádorových onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
16.3.1 Incidence nádorů v závislosti na typu a věku . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
16.3.2 Incidence nádorů v závislosti na genetické predispozici . . . . . . . 152
16.4 Preventivní onkologické vyšetření a komplexní vyšetření . . . . . . . . . . . . . 152
16.5 Odběr anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
16.6 Algoritmus preventivního vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
17 Orientační neurologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
17.2 Zhodnocení úrovně vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
17.2.1 Glasgow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
17.2.2 Hodnocení poruchy vědomí podle Drábka . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
17.3 Vyšetření mentálního stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
17.4 Vyšetření hlavových nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
17.5.1 Vyšetření svalové síly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
17.5.2 Vyšetření svalového tonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
17.5.3 Vyšetření fyziologických a patologických reflexů . . . . . . . . . . . . . 167
17.5.4 Vyšetření svalové koordinace (hodnocení integrity
mozečku) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
17.5.5 Vyšetření stoje a chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
17.5.6 Vyšetření senzitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
17.6 Vyšetření meningeálních jevů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
18 Vyšetření geriatrického pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
18.1 Specifika geriatrického pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
18.2 Odběr anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
18.3 Fyzikální vyšetření a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
18.4 Vyšetření mentálního statu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
18.5 Specifika CGA v přístupu ke geriatrickým nemocným . . . . . . . . . . . . . . . . 176
8
19 Laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1 Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.1 Odběr a sběr moči pro fyzikální, chemické, mikroskopické
a mikrobiologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.1.2 Fyzikální vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
19.1.3 Chemické vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
19.1.4 Vyšetření močového sedimentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
19.1.5 Mikrobiologické vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
19.2 Vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
19.2.1 Biochemické vyšetření krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
19.2.2 Hematologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
19.2.3 Vyšetření koagulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
19.3 Vyšetření kostní dřeně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
19.4 Imunologické laboratorní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
19.4.1 Sérologické imunologické testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
19.4.2 Buněčné imunologické testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
19.5 Vyšetření před transfuzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
19.6 Vyšetření sputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
19.7 Vyšetření hrudního punktátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
19.8 Vyšetření ascitického punktátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
20 Speciální vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
20.1 Vyšetřovací metody v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
20.1.1 RTG vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
20.1.2 Základy povrchové elektrokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
20.1.3 Ambulantní monitorování krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
20.1.4 Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie) . . . . . . . . . . . . . 241
20.1.5 Zátěžové vyšetření v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
20.1.6 CT (výpočetní tomografie) srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
20.1.7 MRI (zobrazení magnetickou rezonancí) srdce . . . . . . . . . . . . . . . 254
20.1.8 Radionuklidové metody vyšetření srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
20.1.9 Levostranná a pravostranná srdeční katetrizace . . . . . . . . . . . . . . 255
20.1.10 Elektrofyziologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
20.1.11 Endomyokardiální biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
20.2 Vyšetřovací metody v angiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
20.2.1 Vyšetření cév rentgenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
20.2.2 Vyšetření výpočetní tomografií (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
20.2.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . . 259
20.2.4 Radionuklidové metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
20.2.5 Ultrasonografické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
20.2.6 Pletyzmografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
20.2.7 Treadmill – chůze na pohyblivém koberci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
20.3 Vyšetřovací metody v pneumologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
20.3.1 Rentgenologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
20.3.2 Vyšetření výpočetní tomografií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
20.3.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) . . . . . . . . . 265
20.3.4 Ultrasonografické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
20.3.5 Radioizotopová vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
9
20.3.6 Funkční vyšetření plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
20.3.7 Endoskopické vyšetřovací metody v pneumologii
(bronchoskopie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
20.3.8 Angiografie a bronchografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
20.3.9 Torakoskopie nebo videoasistovaná torakoskopie (VATS) . . . . . . 277
20.3.10 Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
20.4 Vyšetřovací a diagnostické metody v gastroenterologii a hepatologii . . . . 278
20.4.1 Rentgenologické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
20.4.2 Ultrasonografické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
20.4.3 Výpočetní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
20.4.4 Zobrazení magnetickou rezonancí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
20.4.5 Radionuklidová vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
20.4.6 Ostatní vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
20.4.7 Endoskopické metody v gastroenterologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
20.4.8 Hlavní (klinicky užívané) diagnostické metody
v gastroenterologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
20.5 Vyšetřovací metody v nefrologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
20.5.1 Funkční vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
20.5.2 Morfologické vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.6 Vyšetření sleziny pomocí zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
20.7 Vyšetření lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
20.7.1 Ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
20.7.2 Výpočetní tomografie (CT) a zobrazení magnetickou
rezonancí (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
20.7.3 Pozitronová emisní tomografie (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
20.7.4 Bioptické vyšetření lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
20.7.5 Diferenciální diagnóza zvětšených lymfatických uzlin . . . . . . . . . 304
20.8 Vyšetření prsu instrumentálními metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
20.9 Vyšetřovací metody v endokrinologii a diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
20.9.1 Vyšetřovací metody v endokrinologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
20.9.2 Vyšetřovací metody v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
21 Aplikace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
21.1 Enterální podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
21.2 Parenterální podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
22 Dietní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
10
Seznam autorů
Seznam autorů
Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.
Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.
Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Petr Dítě, CSc.
Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity,
Brno
MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.
I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,
Brno
Prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.
Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity,
Brno
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.
Brno
MUDr. Ivo Hofírek
Brno
MUDr. Anna Hrazdírová
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.
Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.
MUDr. Leoš Křen, Ph.D.
Ústav patologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
MUDr. Lucie Křikavová
Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno a LF Masarykovy uni-
verzity, Brno
MUDr. Mária Kuzárová
Prof. MUDr. Jan Lata, CSc.
Interní klinika FN Ostrava a LF Ostravské univerzity, Ostrava
Prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc.
Ústav klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,
Brno
MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.
MUDr. Zdeněk Merta, CSc.
Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
11
MUDr. Ivo Novotný, Ph.D.

Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy
univerzity, Brno
Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.
Oddělení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc.
Klinika nukleární medicíny FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.
Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno
MUDr. Zdeněk Řehák
Oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy
univerzity, Brno
Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.
Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno
MUDr. Petr Svačina
II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno
MUDr. Radka Šlaisová
MUDr. Lenka Šmardová
Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.
Prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc.
Brno
MUC. Monika Špinarová
LF Masarykovy univerzity, Brno
MUDr. Martin Tesák
Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
Brno
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
LF Masarykovy univerzity, Brno
12
Předmluva lektora
Předmluva lektora
Co je to lékařská propedeutika?
Propedeutika je slovo složené z řeckého pro (před) a paideuein (vyučovat). Znamená
tedy průpravu, v našem případě úvod do určité lékařské disciplíny. Propedeutika je
preklinickým předmětem, jehož úkolem je naučit medika základnímu vyšetření pa-
cienta. Student se znalostí teoretických oborů (biologie, anatomie, fyziologie) musí
pochopit co, jak a proč vyšetřovat, a po praktické stránce k tomu vycvičit smysly, získat
zautomatizované návyky v postupech (algoritmy) a zformovat přístup k nemocnému.
Curriculum, tedy obsah a postup při výuce oboru, je stále předmětem diskusí, neboť
propedeutika se jako všechny medicínské předměty s rozvíjejícími technologiemi mění.
A tak se přirozeně vnucuje otázka: Co ještě učit a co již ne?
V učebnici jsme podrobněji v souladu s vývojem pojednali speciální vyšetřovací
metody, nicméně jsme ponechali nejčastější eponyma (z řeckého eponymos = udáva-
jící jméno, rozuměj objevitele, např. morbus Basedow) a vysvětlili cizojazyčné kořeny
odborných názvů. Neznalost cizích řečí a historie není pro malý národ šťastným pří-
stupem.
A jak vznikl pojem medicína a pojem lékařství?

Staré spisy uvádějí, že v 2. až 1. tisíciletí před naším letopočtem byla východně od pra-
menů Eufratu a Tigridu tajemná země zvaná Média, jejímiž obyvateli byli Médové (směs
Asyřanů, Peršanů aj.), ovládající přípravu různých jedů a také různá kouzla a hojivé
praktiky. V latině pak existuje sloveso medeor znamenající kouzlit, léčit, a podstatné
jméno medicamen(tum) označující kouzlo, jed nebo léčivý prostředek a přechodník
medens, resp. podstatné jméno medicus, znamenající léčitel, lékař.
Mezníky vývoje medicíny

Začátky starověké medicíny byly tedy směsí nejen šamanských kouzel, ale i přírod-
ních prostředků. Úcta k bábám kořenářkám se v Evropě zachovala až do novověku.
Rostlinné výtažky sloužily k extrakci účinných látek, které byly ve větším množství
jedovaté. Vedle oficiální medicíny se začínají doplňkově užívat i některé z alternativ-
ních přístupů, zejména chiropraxe, akupunktura apod., zatímco lékařská rehabilitace
již zapustila hluboké kořeny.
Otcem všech lékařů je nepochybně Hippokrates z Kosu (asi 460–377 př.n.l.), zakla-
datel lékařské etiky (primum nil nocere – především neškodit). Corpus hippocraticum
obsahuje sebrané spisy jeho lékařských názorů. Sepsání celého spisu je přisuzováno
jeho žákům a je samozřejmě poplatné tehdejšímu řeckému náboženství, takže v díle
se připisuje při léčbě role bohům (např. Zeus – nejvyšší bůh, Asklepios – bůh léčitel,
Hygieia – jeho dcera léčitelka atd.). Spis byl objeven až v renesanci. Hippokratovi se
připisuje také autorství lékařské přísahy. Ta byla několikrát, a to i novodobě, přepraco-
vána (WHO roku 1948, u nás Lékařský slib roku 1990, naposled Helsinská deklarace
roku 2000).
Hippokrates kladl důraz na rozhovor s nemocným, popsal facies abdominalis, po
něm pojmenovanou facies hippocratica, hmatal, klepal na hrudník a přikládal k němu
ucho, což se dnes již ani neví. Tedy moderně řečeno již odebíral anamnézu a používal
13
fyzikální vyšetřovací metody. Příčinu nemocí viděl v osobnostních základech (snad

první tušení genetiky?) a jejich dysbalanci. Osobnosti dělil na čtyři typy podle tempera-
mentu, který přisuzoval poměru lidských šťáv: cholerik (řecky cholé = žluč, tj. žlučovitý,
nestálý, nervní), flegmatik (řecky flegma = hlen, sliz, tj. introvert, úzkostlivý, přizpůso-
bivý), melancholik (řecky melanos = černý, tj. nespolečenský, plachý, rezervovaný až
pesimistický), sangvinik (řecky sanguis = krev, tj. horkokrevný extrovert). Prohlížel
podmínky bydlení a zevního prostředí, byl tedy i prvním ekologem (řecky oikos =
obydlí). Ve své „škole“ na ostrově Kosu musel však povolit léčení i kněžím (zaříkávání
a meditace v opojení odvarů psychotropních rostlin). Přesto se od jeho dob vnitřní
lékařství považuje za vědu. Byl to vzdělaný a mohovitý člověk.
Další významnou postavou evropské medicíny byl Claudius Galénos z Bergama (asi
129–200 n.l.), který byl osobním lékařem císaře Marka Aurelia v Římě. Podle něj byla
nazvána léčiva připravovaná jednoduše nesynteticky galenika. Ošetřováním a pitvami
gladiátorů získal první anatomické znalosti, nutné k chirurgickým zákrokům. Tak pře-
dal provádění krvavých výkonů z rukou lazebníků do rukou chirurgů a z obyčejného
ranhojičství vytvořil lékařský obor chirurgii, které položil vědecké základy.
Z raného středověku je známý především Abú Ibn Síná, známý spíše pod latinským
jménem Avicenna (asi 980–1037), pocházející z vesničky u Buchary v tehdejší Persii,
nynějším Uzbekistánu, filozof, přírodovědec a lékař. Byl to dobrodruh, hodně cestoval,
poznatky shromáždil v arabsky napsané knize Kánon medicíny. Ve svém učení vycházel
z antických poznatků, doplněných o poznatky muslimského světa (především hygie-
nické předpisy Koránu). Již předpokládal, že příčinou některých nakažlivých chorob
mohou být nějaké neviditelné jednotky. Jeho dílo bylo vrcholem tehdejšího lékařského
vědění a stalo se základní učebnicí středověkých muslimských i křesťanských lékařů.
Po další část středověku pak pokrok medicíny na dlouhá léta ustrnul.
Na začátku novověku se o poznání lidského těla jako první zasloužil Leonardo da
Vinci (1452–1519), který zanechal přesné kresby a popisy těla a orgánů z doby starší
než 30 let před prvními povolenými pitvami.
Lékaři měli dlouho k dispozici pouze klinické vyšetřovací metody – anamnézu
a fyzikální metody, které zůstávají dodnes základem vyšetření pacienta, a představují
tak bazální část propedeutiky. S rozvojem poznání a technických možností pak nejprve
přibyly skiaskopie, měření krevního tlaku, elektrokardiografie a jednoduchá laborator-
ní vyšetření – moči, krevní sedlivosti, krevního obrazu, nespecifických vyšetření krve
(např. flokulační reakce), pak bakteriologie.
Medicína byla individuální, vyšetřovalo a léčilo se „tak, jak bylo zvykem“, podle
empirických zkušeností jednotlivců, tedy podle popisných informací, které se vzájemně
lišily. Vznikaly „lékařské školy“, často neslučitelných názorů. Lékař byl však osobností,
měl vysokou společenskou prestiž, medicína byla uměním („ars medici“).
Získávání informací bylo obtížné a zdlouhavé. Dnes je vše zjednodušeno a urychleno
počítačovou technikou a internetem. Vědeckou úroveň medicíny zvyšovali nesčetní
průkopníci. Pokrok však přicházel především metodou úspěchu a omylu. Úspěch v bio-
logických vědách je dán většinou poznáním variability přírodní selekce. Autoritativní
přístup badatelů je zde na škodu.
Neuvěřitelná exploze lékařských poznatků nastala vlivem technického rozvoje v dru-
hé polovině 20. století (zobrazovací metody, imunologie, lékařská genetika, statistika
atd.). Vnitřní lékařství se následkem nárůstu znalostí rozdělilo na specializované obory
(kardiologii, angiologii, gastroenterologii, nefrologii, pneumologii, metabolické cho-
14
Hana Střítecká (stritecka@pmfhk.cz) [997512]
Předmluva lektora
roby, infektologii atd.) a posléze na jejich podobory. Diagnosticko-léčebné výkony se

rozdělily podle invazivity výkonů, tj. zda je při léčbě narušen (chirurgické operace),
nebo naopak není narušen tělní povrch, tedy invazivní (chirurgická) medicína a ne-
invazivní medicína, klinické vyšetřovací metody, jednorázové odběry krve a injekce,
rehabilitace apod., nebo intervenční medicína (zavádění cévek a fibroskopů do tělních
nebo orgánových dutin z diagnostických nebo léčebných důvodů). Dělení medicíny
na obory a podobory bylo postupné a bolestivé, avšak jeden lidský mozek již nebyl
a není a ani už nikdy nebude s to celé disciplíny, natož pak celou šíři interní medicíny
zvládnout.
Všeobecný internista musí být vysoce vzdělaný v celé interně, nemůže však ovládat
všechna odvětví. Jeho hlavním úkolem je umět komplikované, polymorbidní a ge-
riatrické případy rozřešit, aby mohl v případě potřeby s jasným cílem konzultovat
specialisty, a po úplné diagnóze pacienta ošetřovat až do vyléčení, resp. remise, a také
upravovat léčebné schéma s dohledem vyloučit vyšetřovací a lékové duplicity, podpo-
rovat adherenci pacienta a edukovat pacienta k dodržování dostatečného dávkování.
V určitých případech by jej mohl nahradit praktický (rodinný) lékař, jehož úkol je však
ztížen nutností mít znalosti i z jiných – neinterních – oborů.
Až do 70. let minulého století spočíval ještě výzkum na nekontrolovaných zkou-
máních s malým počtem probandů nebo na retrospektivních studiích určité nemoci
(case-control studies), které přinášely sice určité důležité poznatky, postrádaly však
srovnání (protokol vytvářeli badatelé sami). K transformaci z empirické roviny na
úroveň vědeckého poznání došlo vlivem aplikace velkých klinických studií. Vznikla
medicína založená na důkazech (evidence-based medicine – EBM). Jedná se o me-
todologii výslovného, vědomého a rozumového využívání tzv. „zevních vědeckých
informací“ z těchto klinických studií.
Nejcennějším zdrojem potřebných dat jsou velké randomizované dvojitě zaslepené
studie. Nově vyvinutý originální lék musí, než jej lze používat v klinické praxi, projít
několikastupňovým zkoušením, a to nejprve na zvířatech. Teprve poté, jsou-li výsledky
vyhovující, jej etické komise farmaceutické firmy, tedy výrobce, ministerstva zdravot-
nictví, regionálních úřadů a nemocnic povolí zařadit do studie na nemocných lidech.
Studie má přinést konečné zjištění, zda je lék u dané nemoci účinný, zda není toxický
a zda nemá zásadní vedlejší nežádoucí účinky, má také pomoci určit kontraindikace
jeho použití. Pacienti (probandi) trpící danou nemocí jsou vybráni podle složitého pro-
tokolu (pohlaví, věkové rozmezí, vyloučení některých stavů, které by mohly výsledky
ovlivnit apod.) a podepíší informovaný souhlas se zařazením do studie. Jejich dosa-
vadní léčba se nemění. Randomizací „osudím“ (nyní elektronickým) se rozdělí na dvě
si vzájemně odpovídající skupiny (zkouška probíhá na „zprůměrovaných“ pacientech)
a léková balení se přidělují pod číslem – ani pacient ani lékař neví, kdo dostává aktivní
lék a kdo placebo (i po placebu se může pacientův stav psychogenně anebo spontánně
zlepšit). Biologicko-statistické vyhodnocování je složité, statistický rozdíl mezi oběma
skupinami musí být vysoce významný ve prospěch aktivního léku. Dnes si nelze již
představit, že by mohl být uveden na trh lék, který neprošel studií. Výsledky se staly
podkladem pro vytváření odborných doporučení, standardů (guidelines) pro léčbu.
Zevní evidence ze studií je důležitou, ne však zásadní součástí klinického rozhodo-
vání, tedy volby nejlepšího diagnosticko-léčebného postupu, jejímž středobodem je
prospěch nemocného člověka při respektování jeho individuálních zvláštností. Klinické
rozhodování spočívá v propojení pacientova psychického, fyzického, socioekonomic-
15
kého stavu a případné genetické zátěže, zjištěných podrobným lékařským vyšetřením,

s lékařovým umem, vzděláním, zkušeností a etikou, a nakonec s přihlédnutím k zevní
evidenci (výsledkům studií). O započatém diagnosticko-léčebném postupu je vždy
nutno ihned pochybovat a hledat další skutečnosti. Chybný postup se tak brzy odhalí
a zabrání nebezpečí z prodlení (periculum in mora), které může být podkladem stíž-
nosti pacienta nebo jeho rodiny na odborný postup.
Pojem lege artis, tj. podle pravidel lékařského umění, znamená soulad lékařské péče
se současnými dostupnými metodami, které odpovídají nejvyšším poznatkům a vzdě-
lání. Pravidla podává Etický kodex České lékařské komory nebo Úmluva o lidských
právech a biomedicíně.
Za „non lege artis“ je pokládán výkon, pokud s ním pacient nesouhlasí, tedy pokud
nepodepíše „informovaný souhlas“ (informed consent). Výjimkou může být situace
krajní nouze, kdy nelze souhlas pacienta vyžádat. V právnické literatuře není pojem
jasně definován. V současné době je nutné hledat výklad lege artis v rámci uvedeného
trojúhelníku (viz schéma níže). Účelem je výsledek šitý na míru (tailored) individuál-
nímu pacientovi. Dalším krokem je personalizovaná medicína, využívající též indivi-
duální výsledky genetického a epigenetického vyšetření.
Pacient – psychika
– tělesný stav
– okolí
KLINICKÉ
ROZHODOVÁNÍ
Lékař – vzdělanost „ZEVNÍ EVIDENCE“

– zkušenost
– etika
MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH
Etika má v medicíně důležitou, ale obtížnou pozici. Na prvém místě je vztah lékař – pa-
cient. Pacient si má právo vybrat svobodně svého lékaře. Diagnosticko-léčebný proces
nemůže probíhat anonymně. Lékař se má při prvním setkání pacientovi představit
a podat mu ruku. Má vzbudit důvěru svou osobností a jednáním, stát se vzorem a „zpo-
vědníkem“ – zachovávat lékařské tajemství přede všemi krom nejbližších příbuzných
a pacientem písemně povolených osob. Lékař má být empatický (vcítit se do problémů
nemocného, pomoci mu je řešit), ale současně asertivní (laskavě, ale pevně trvat na
dodržování doporučených rad). Význam má též příjemné prostředí vyšetřoven a pa-
cientských pokojů a laskavý a kompetentní ošetřující zdravotnický personál ve vztahu
jak lékař – zdravotník, tak zdravotník – pacient. Lékař má věnovat pacientovi plné
soustředění, jednat klidně a vstřícně, vysvětlit důvody a podstatu všech výkonů, poučit
nemocného o povaze nemoci a vyhlídkách (u onkologických nemocných velmi jemně
16
Předmluva lektora
a individuálně), avšak vzhledem k náročné a nyní již účinné léčbě nic nezatajovat, aby
podpořil pacientovu adherenci k léčbě. Pia fraus (zbožná lež, tedy nepravda v dobrém
úmyslu) je možná snad jen v konečných stadiích onemocnění. Odesílání ke konziliár-
ním vyšetřením se týká vztahu lékař – lékař. Odborné spory musí být řešeny v ústraní
a korektně, aby nenarušily pacientovu důvěru. Stále platí salus aegroti suprema lex esto!
(dobro pacienta nechť je nejvyšším zákonem).
Rád jsem se ujal lektorování a spoluúčasti na přípravě 2., doplněného vydání této
učebnice jako dlouholetý vysokoškolský pedagog a sám autor učebnic (Základy kar-
dioangiologie, 1991; dále se spoluautory P. Braveným a J. Šumberou, Základy elekt-
rokardiografie, 1993; a s dalšími spolupracovníky pak Základy interní propedeutiky,
1992, 2. vydání v r. 1993, vydaných v nakladatelství Masarykovy univerzity) a také
studenty i internisty oblíbené monografie Kardiologie, která vyšla v nakladatelství
Grada Publishing ve třech vydáních.
Je mi ctí, že jsem mohl lektorovat předkládané 2., doplněné vydání této učebnice
Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí a napsat k němu předmluvu.
Bude snad obecným úvodem do probírané problematiky a umožní lepší pochopení
vývoje medicíny a vysvětlí a doplní vývoj, podstatu a roli propedeutiky a vyšetřovacích
metod ve vnitřním lékařství.
V Brně dne 10. července 2012 Prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc.
17
Předmluva editora publikace

Vážení a milí studenti lékařských fakult,
tato učebnice vychází na vaše přání. Před pěti lety jsme vydali naši první Propedeutiku
vnitřního lékařství a na jejím vzniku se podílel široký kolektiv učitelů brněnské lékařské
fakulty. Byli zde zastoupeni všichni přednostové klinik, většina docentů a asistentů
a přizvali jsme k práci i kolegy z příbuzných oborů. Vznikla učebnice rozsahově při-
měřená a z pohledu nás autorů kvalitní a prospěšná.
Za těch uplynulých pět let, co jste se z učebnice připravovali na zkoušku z prope-
deutiky či z vnitřního lékařství, jsme ale slyšeli i kritiku. Upozorňovali jste, že ta či
jiná kapitola je málo srozumitelná, nebo že některá kapitola je na propedeutiku příliš
rozsáhlá, a především jste nás upozorňovali, že řada témat, která máte v oficiálních
otázkách nebo o kterých víte, že se na ně ptáme při zkoušení, není v učebnici probí-
rána. Největší pomocí v tomto směru mně byla moje dcera Monika a její spolužáci,
kteří zkoušku z propedeutiky absolvovali v roce 2010. Dostal jsem množství připomí-
nek, které jste mi vpisovali přímo do učebnice, lepili lístečky, a mně jste tak postupně
otevírali oči, a já jsem uviděl, kde jsou chyby, co chybí a co přebývá. Druhou velkou
pomoc mi poskytl as. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., který propedeutiku vyučoval přímo
u lůžka, byl s vámi denně ve styku a dík jeho otevřenosti jste mu mnohé připomínky
neváhali říct do očí. Nemohu ani zapomenout na studenty účastníky SVOČ, kteří si
právě během studia propedeutiky oblíbili naše pracoviště, nastoupili sem (k nám) jako
studenti a někteří již na interní kardiologické klinice pracují jako lékaři.
Pro to vše jsme se začátkem roku 2011 rozhodli vydat druhé přepracované vydání,
které by zahrnulo vaše postřehy, připomínky a poznámky. Oborová katedra pod ve-
dením prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., vydání knihy plně podpořila a souhlasil
i nakladatel – vydavatelství Grada Publishing. V roce 2011 současně vyšla učebnice
Vnitřního lékařství, jejímž hlavním pořadatelem je právě prof. M. Souček a ze které se
budete učit na státní závěrečné zkoušky z vnitřního lékařství. Obě učebnice jsou psány
stejným kolektivem autorů a navazují na sebe.
S asistentem dr. O. Ludkou jsme tedy začali v létě 2011 pracovat na druhém přepra-
covaném vydání. Práce nebyla lehká, ale přinášela nám velké potěšení. Pročítali jsme si
vaše postřehy a poznámky, zahrnovali je do textu, vypouštěli nepodstatné a nadbytečné
a přidávali potřebné a chybějící. Vznikla tak učebnice rozsahem podobná prvnímu
vydání, ale obsahem a srozumitelností doufáme mnohem kvalitnější.
Přejeme vám, aby se vám z učebnice dobře připravovalo nejen na zkoušku, ale pře-
devším do vašeho budoucího profesionálního života. Propedeutika vnitřního lékařství
je základ pro vykonávání lékařské praxe jakékoliv odbornosti, musí ji ovládat chirurg
stejně jako neurolog nebo oční lékař. Věříme, že se k učebnici, po úspěšném složení
zkoušky ve třetím ročníku studia, ještě mnohokrát vrátíte a že se stane nedílnou sou-
částí vaší ordinace, vašeho profesního života.
Základem dobré léčby je dobrá diagnostika, tedy správné rozpoznání choroby. Roz-
poznání choroby, diagnostika vychází nejprve z údajů, které nám sdělí nemocný nebo
jeho okolí (anamnéza), z objektivního fyzikálního vyšetření a z výsledků pomocných
vyšetřovacích metod, ať už zobrazovacích, laboratorních nebo jiných. Základy vy-
šetřování byly nazvány propedeutika, a ta se historicky dělí na propedeutiku interní,
19
Propedeutika
- a vyšetřovací metody vnitřních nemocí
chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je však stále bez ohledu na odborné

dělení medicíny stále jediný, z pohledu své patologie nedělitelný, a proto musí být
jeho základní vyšetření taktéž jen jediné, ale komplexní. Vyšetření ve vnitřním lékař-
ství je tedy založeno na interní propedeutice s prvky chirurgickými, neurologickými
a dalšími. Vyšetřovat se lékař učí celý život a nikdy nemůže říci, že již vše umí. Naši
předchůdci na poli medicíny se mohli spoléhat jen na anamnézu a fyzikální vyšetření,
teprve 20. století přineslo obrovský rozmach nových diagnostických metod, především
zobrazovacích a laboratorních, a tento trend pokračuje samozřejmě i ve století 21. Tyto
„pomocné“, byť vysoce přínosné a mnohdy rozhodující metody by však neměly, nebo
spíše nesmí nahradit anamnézu a fyzikální vyšetření. Nikdy neléčíme zvýšenou labo-
ratorní hodnotu, ale léčíme člověka a jeho nemoc. Lékař by neměl konstatovat, že slyší
nějaký šelest na srdci a odeslat nemocného k echokardiografii, ale měl by pečlivě zjistit
všechny okolnosti zdravotního stavu. A pak by každý lékař měl být připraven na léčbu
nemocných na celém světě, nejen v ekonomicky vyspělých zemích, které disponují
laboratorním a přístrojovým komplementem diagnostiky. Nadto v současném světě
hrozí i v ekonomicky vyspělých zemích vzhledem k možnosti ekologických katastrof
nebo teroristických útoků stále hrozba nedostupnosti využití moderních „pomocných“
nebo „doplňkových“ diagnostických metod, takže znalost bazálních vyšetřovacích
a diagnostických postupů neztratila ani v 21. století na významu.
Brněnská škola vnitřního lékařství byla v druhé polovině 20. století ovlivněna pře-
devším prof. MUDr. Lambertem Klabusayem, DrSc., jehož názory se pravděpodobně
staly základem pro rozdělení jednotlivých interních klinik na specializace. V nově
otevřené Fakultní nemocnici Brno tak v roce 1989 vzniká Interní kardiologická klinika,
Interní hematoonkologická klinika a Interní gastroenterologická klinika. Ve Fakultní
nemocnici u svaté Anny se pod vedením prof. MUDr. Miloše Štejfy, DrSc., postupně
profiluje Interní kardio-angiologická klinika a pracoviště prof. Klabusaye se zaměřuje
především na nefrologii, diabetologii a endokrinologii.
V současné době je v Brně pět interních klinik – dvě ve Fakultní nemocnici u sv.
Anny a tři ve Fakultní nemocnici Brno. Všechny kliniky vedou renomovaní a uznávaní
kliničtí lékaři a internisté, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny to jsou prof. MUDr. Jiří
Vítovec, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., ve Fakultní nemocnici Brno prof.
MUDr. Jindřich Špinar, CSc., prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., a prof. MUDr. Aleš Hep,
CSc., přičemž tyto kliniky úzce spolupracují s klinikou plicních chorob vedenou prof.
MUDr. Janou Skřičkovou, CSc., klinikou infekčních nemocí vedenou prof. MUDr.
Petrem Husou, CSc., a geriatrickou klinikou vedenou prof. MUDr. Hanou Kubešovou
Matějovskou, CSc.
Toto rozdělení vnitřního lékařství legislativně upravuje zákon č. 95/2004 Sb., který
ruší dvoustupňový systém atestací a ustavuje jednostupňové atestace dle oborů. Obor
vnitřní lékařství sice zůstává, ale stále více mladých lékařů má snahu se ihned specia-
lizovat na obor kardiologie, diabetologie, nefrologie a další obory.
I přes tuto tendenci ke specializaci zůstane všeobecné interní vyšetření základem
diagnostiky a léčby nemocných v ambulancích praktických lékařů, internistů, specia-
listů, ale i chirurgů, neurologů a dalších.
Přejeme všem studentům lékařských fakult, ale i všem lékařům, kterým se tato kniha
dostane do ruky, aby se jim líbila, a hlavně aby jim byla cenným pomocníkem nejen ke
zkoušce z interní propedeutiky či vnitřního lékařství, ale především při jejich lékařské
praxi.
20
Knihu bych chtěl věnovat všem studentům lékařských fakult, pro které by měla být
prvním seznámením s klinickou medicínou.
Přejeme vám, aby se pro vás stala krásným začátkem, při němž se pozvolna z vašeho
studijního zájmu stane povolání, a pak postupně celoživotní poslání.
A nezoufejte. Pokud se vám bude zdát, že se vše nedá naučit, tak vězte, že lékař se
učí celý život.
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
21
Základní pojmy 1
1 Základní pojmy
Nemocný člověk přichází k lékaři se žádostí o lékařské vyšetření z důvodů různých
zdravotních obtíží. Lékařské vyšetření vede ke zjištění zdravotního stavu jedince.
Spočívá v odhalení příznaků (symptomů, řec. symptoma = průvodní jev), tj. odchylek
od normálního stavu, za použití vyšetřovacích metod. Příznaky dělíme na subjektivní
a objektivní. Subjektivní příznaky jsou obtíže, které nemocný sám pociťuje, např.
slabost, bolesti hlavy, nechutenství. Objektivní příznaky (znamení, lat. signum, angl.
sign) jsou objektivní změny, z nichž některé jednoduché nemocný může zjistit sám na
sobě (žloutenka, otok) nebo je zjistí lékař během vyšetření. Někdy má nemocný i přes
značný objektivní nález jen malé subjektivní obtíže nebo se cítí zcela zdráv, jindy na-
opak i při minimálním objektivním nálezu může mít nemocný značné obtíže. Některé
příznaky jsou pro určité onemocnění typické, charakteristické, označujeme je jako
příznaky specifické. Mají značnou diagnostickou cenu. Jiné příznaky jsou společné
většímu počtu nemocí (např. zvýšená únavnost, horečka, úbytek hmotnosti), jsou
tedy obecné a nespecifické. Vyskytuje-li se několik typických příznaků vždy v pevné
vazbě, mluvíme o syndromu (např. uremický syndrom – únava, nechutenství, nauzea,
zvracení, průjmy, obvykle oligurie až anurie, vysoké hodnoty urey, kreatininu, kalia).
Při vyšetřování postupujeme od nejjednodušších vyšetřovacích metod k nejsloži-
tějším, tedy od základních vyšetřovacích metod ke speciálním. Základní vyšetřovací
metody dělíme na anamnézu a fyzikální vyšetření. Protože je lékař může použít kde-
koliv u lůžka nemocného (řec. kliné = lůžko), nazývají se též metodami klinickými.
▶▶ Anamnéza (řec. ana = roz-, mnésis = paměť, tedy rozvzpomínání) je rozhovorem
lékaře s nemocným, ve kterém nemocný sděluje své obtíže, lékař naslouchá a usměr-
ňuje rozhovor doplňujícími otázkami. Anamnéza slouží ke shromáždění subjektivních
a některých jednoduchých objektivních příznaků.
▶▶ Fyzikální vyšetření zahrnuje objektivní vyšetřovací metody, ke kterým lékař po-
užívá své smysly. Jsou to: pohled (inspekce, aspekce), pohmat (palpace), poklep
(perkuse) a poslech (auskultace). Vyšetření končí základním měřením (tělesná tep-
lota, dechová frekvence, tepová frekvence, krevní tlak, výška a hmotnost) a případně
i aspekcí exkretů (moč, stolice, sputum, zvratky). V ordinacích lze často použít i zá-
kladní vyšetření moči a krevního cukru „papírkovými“ metodami. Nevede-li takový
postup k definitivní diagnóze nebo vyloučení nemoci, lékař rozhodne o dalším použití
laboratorních a speciálních vyšetření (např. RTG, EKG, CT), nazývaných též „po-
mocná“, která často nabídnou konečnou diagnózu. V případě nutnosti lze domluvit
poradu s dalšími odborníky (konziliární vyšetření).
Na základě komplexního vyšetření stanovuje lékař diagnózu. Protože mnohé přízna-
ky nejsou specifické a mohou se objevit u různých nemocí, je nutné v rámci diagnos-
tické úvahy provést pečlivé rozlišení příznaků, tzv. diferenciální diagnózu. Někdy je
diagnóza jednoduchá (na první pohled – diagnosis prima vista), jindy je velmi obtížná.
Můžeme postupovat též vylučováním jiných nemocí (diagnosis per exclusionem)
nebo se v krajním případě orientovat podle úspěchu léčby (diagnosis ex iuvantibus).
Někdy se diagnóza určí až po smrti – post mortem (autopsií, sekcí).
▶▶ Nemoc čili choroba (lat. morbus) je procesem, který mění a porušuje funkci a mor-
fologii jednoho nebo více orgánů. Porušená nebo změněná funkce orgánů se zpravi-
dla za kratší, nebo delší dobu projeví určitými příznaky neboli symptomy. Nemoc je
23
1 Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí
medicínsky vymezenou klinickou jednotkou, zatímco název onemocnění je spíše

obecným a nespecifickým označením poruchy zdraví v určitém období. K úplné
diagnóze choroby patří určení příčiny nemoci (etiologie), mechanizmu vzniku (pato-
geneze), zhodnocení průběhu nemoci, včetně odezvy na léčbu a stanovení prognózy
(předpovědi). Diagnóza musí zachytit též všechna přidružená (vedlejší) onemocnění
(komorbidity).
▶▶ Klinický obraz nemoci může být typický nebo atypický, např. frustní (lat. frustum
= úlomek) čili oligosymptomatický (řec. oligo = málo), tedy s málo příznaky, nebo
úplně bezpříznakový (asymptomatický).
▶▶ Průběh může být lehký nebo těžký – velmi prudký (superakutní, fulminantní –
lat. fulmen = blesk, fudroyantní – franc. foudre = blesk), akutní (prudký) nebo pro-
vleklý, chronický (řec. chronos = čas). Do chronicity může choroba přejít z akutního
stadia nebo probíhá chronicky od začátku. Průběh může být nekomplikovaný nebo
komplikovaný.
▶▶ Prognóza se týká přežití (prognosis quoad vitam) – nemoc může způsobit smrt,
nebyly-li změny, které nemoc vyvolala, slučitelné se životem (letální průběh, řec. Léthé
= řeka zapomnění, smrti) nebo uzdravení a možných následků (prognosis quoad
sanationem) – nemoc se může vyhojit beze zbytku (ad integrum) nebo s funkčním
a/nebo anatomickým deficitem (per defectum) s možným přetrváním subjektivních
obtíží a objektivních příznaků. Prognóza může být tedy příznivá, nejistá nebo nepří-
znivá (infaustní).
Nakonec musí být zhodnoceny změny (expertíza), které choroba zanechala, s roz-
hodnutím zařadit nemocného po rekonvalescenci znovu do pracovního procesu, nebo
do jiného sociálního kontextu (rekvalifikace, resocializace, částečná nebo úplná inva-
lidita).
▶▶ Léčba (terapie) nemocného probíhá v lehkých případech ambulantně, nebo je
nutná hospitalizace.
24
Zdravotnická dokumentace 2
2 Zdravotnická dokumentace
Přehlednost a ucelenost informací o pacientovi (výsledky laboratorních a pomocných
vyšetření, znalost pacientova předchorobí, průběhu onemocnění atd.) je pro správnou
léčbu nezbytná. Přitom obvykle nejsme schopni vše uchovat „v hlavě“ ani „ústně“
předat všechny informace kolegům, proto byl k záznamům o nemocných vytvořen
soubor dokumentů – zdravotnická dokumentace. Některé dokumenty mají celostátní
platnost a jsou ve všech zařízeních stejné, jiné se mohou v jednotlivých zařízeních lišit.
Zdravotnická dokumentace slouží k:
■■ záznamu informací o pacientovi za účelem sledování vývoje onemocnění a infor-
mování členů lékařského a ošetřovatelského týmu (výsledky laboratorních vyšetření,
záznam pacientovy anamnézy apod.)
■■ předání informací (propouštěcí zpráva odeslaná praktickému či ošetřujícímu lékaři
při propuštění pacienta, informace na žádance k CT vyšetření apod.)
■■ forenzním účelům (souhlas s přijetím, souhlas s poskytnutím informace o zdra-
votním stavu příbuzným či třetím osobám, negativní reverz, tj. doklad, že pacient
dané vyšetření či zákrok odmítl přes vědomí všech rizik, pozitivní reverz, tj. doklad,
že pacient s vyšetřením či léčbou souhlasí a je si vědom jejich rizik, např. operace)
■■ ekonomickým účelům a statistickým účelům (záznamy pro zdravotní pojišťovnu,
pro Ústav zdravotnických informací a statistiky, Státní ústav pro kontrolu léčiv, List
o prohlídce mrtvého apod.)
2.1 Zásady vedení zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace musí být vedena pravdivě, čitelně, každý dokument musí
být opatřen identifikací autora (lékaře, sestry) s jeho podpisem a datem vytvoření.
V lékařské ani sesterské dokumentaci není povoleno přelepovat či zamazávat již na-
psané údaje. Veškeré opravy musí být provedeny tak, aby původní údaj zůstal či-
telný (například jednorázové přeškrtnutí), opravy musí být opatřeny datem, podpisem
a jmenovkou osoby provádějící opravu.
Přístup do zdravotnické dokumentace pacienta mají pouze zdravotníci, kteří se
podílejí na péči o daného pacienta. Nahlížení do chorobopisu či ambulantní karty
a poskytování informací v nich obsažených dalším osobám (soud, policie, příbuzní,
studenti) je předmětem zákonné úpravy.
2.2 Dokumentace vedená o pacientovi na lůžkovém

oddělení (chorobopis)
Chorobopis zahrnuje:
■■ dokumentaci lékařskou
■■ dokumentaci sesterskou (ošetřovatelská anamnéza, sesterská překladová zpráva,
souhrn ošetřovatelských diagnóz a plán ošetřovatelské péče) – je výhodné, pokud se
lékař orientuje i v sesterské dokumentaci, která mu může být významným zdrojem
informací
25
■■ dokumentaci společnou (do které zapisují záznamy sestra i lékař, tzv. teplotka,
dekurz)
V dalším výkladu pomineme až na výjimky (reverz) ryze forenzní dokumentaci. Není

obecně jednotná (liší se v každém zdravotnickém zařízení), a navíc se neustále mění
(podle zákonů, vyhlášek apod.). Bohužel, právě tato dokumentace co do objemu a zatí-
žení zdravotníků neustále narůstá, představuje mnohdy jejich jedinou právní ochranu,
a pro lékaře zaměstnance i privátního lékaře je proto důležité se s její konkrétní formou
na daném pracovišti vždy seznámit.
2.2.1 Přijímací zpráva

Přijímací zprávu vypisuje lékař při příjmu pacienta na lůžkové oddělení a zahrnuje:
■■ anamnézu
■■ objektivní nález: údaje o výsledku fyzikálního vyšetření pacienta, dále o tělesné
teplotě, krevním tlaku, tepové frekvenci, hmotnosti při přijetí, výšce, případně další
údaje – dechová frekvence, lokální nález (např. popis bércového vředu na postižené
končetině) apod.
■■ diagnostický souhrn: souhrn diagnóz, obvykle ve formě seznamu ve sloupci, se
stručným upřesněním (například typ diabetu, lokalizace infarktu myokardu, stupeň
srdečního selhání), jako první se uvádí diagnóza/y, která/é je/jsou tzv. přijímací, tj.
jsou důvodem přijetí k hospitalizaci; je vhodné uvádět i čísla diagnóz podle Mezi-
národní klasifikace nemocí (MKN)
■■ ev. diagnosticko-terapeutickou rozvahu: co a jak bude třeba vyšetřit, případně jaká
onemocnění je nutno vyloučit a jak bude onemocnění léčeno. Tato část přijímací
zprávy je samozřejmě svým obsahem velmi závislá na složitosti pacientova onemoc-
nění či jeho léčby, v některých případech může být velmi stručná (např. „přijat ke
koronarografickému vyšetření pro nejasné bolesti na hrudi“), jindy naopak poměrně
obsáhlá; u komplikovaných pacientů s nejasnou příčinou potíží může (diferenciálně)
diagnostická rozvaha poskytnout vodítko ošetřujícímu lékaři i všem ostatním léka-
řům, kteří přijdou s pacientem do kontaktu (služba).
Přijímací zpráva, ostatně jako všechny lékařské dokumenty, musí být vybavena datem,
lépe i hodinou a minutou, kdy byla vytvořena (v současné době je většinou automaticky
generována), jménem lékaře a jeho podpisem.
2.2.2 Epikríza (shrnutí)

Epikrízy jsou psány v pravidelných intervalech v průběhu hospitalizace. Tyto interva-
ly závisí na charakteru oddělení (například na JIP či ARO denně, na konci pracovní
doby, na standardním oddělení 1krát či 2krát týdně, před víkendem) a mohou se měnit
i podle dynamiky pacientova onemocnění (lékař nejen dodržuje předepsaný interval
epikríz, ale píše epikrízu i při každé významné změně pacientova zdravotního stavu).
Dále jsou epikrízy vypisovány vždy při překladu pacienta na jinou jednotku téhož
pracoviště (překlad z JIP na standardní oddělení a opačně).
26
Epikríza zahrnuje:
■■ aktuální souhrn diagnóz (tedy nejen příjmové, ale i nově zjištěné, případně upřes-
něné či pozměněné diagnózy)
■■ stručný popis dosavadního průběhu hospitalizace (to, co je podstatné pro další
léčbu)
■■ aktualizovanou diagnosticko-terapeutickou rozvahu (co s pacientem dále)
Epikríza umožní rychlou orientaci jednak sloužícímu lékaři (který pacienta na rozdíl
od ošetřujícího lékaře denní „směny“ podrobně nezná), jednak při případné změně
ošetřujícího lékaře. Pomůže v orientaci i konziliáři apod.
Aby orientace byla „rychlá“, musí být epikríza dostatečně stručná a současně vý-
stižná. Lékař vykonávající službu musí mnohdy na standardním oddělení provést
vizitu u 60–100 pacientů. Epikríza psaná na 1 stránku běžného kancelářského papíru
formátu A4 u každého pacienta (byť s jasným a terapeuticky „jednoduchým“ základním
onemocněním) je pro něj prakticky nepoužitelná, neboť by během každé vizity musel
přečíst 100 stran. Důsledkem je „rychlé přelétnutí“ epikríz s možným opomenutím
podstatných informací.
2.2.3 Závěrečná zpráva (propouštěcí zpráva)

Závěrečná zpráva představuje shrnutí určené ambulantním specialistům, kterým je
pacient po propuštění předán do péče, nebo praktickému lékaři nebo lékařům z jiného
pracoviště, kam je nemocný překládán. Dále se stává součástí uloženého (archivova-
ného) chorobopisu pacienta a součástí karty příjmové ambulance oddělení (kliniky)
pro případ, že pacient bude na tomto oddělení (klinice) znovu vyšetřen. Z uvedeného
vyplývá potřeba nejméně 4 (obsahem identických) exemplářů závěrečné zprávy. Jejich
počet se může měnit podle zvyklostí pracoviště, počtu ambulantních specialistů, ke
kterým pacient bude docházet apod.
Závěrečnou zprávu odesílá ošetřující lékař praktickému lékaři a ambulantnímu
specialistovi buď poštou, nebo stále častěji „s pacientem“.
Propouštěcí zpráva zahrnuje:
■■ anamnézu pacienta a objektivní nález při přijetí (stejně jako přijímací zpráva)
■■ výsledky všech provedených pomocných vyšetření během hospitalizace (EKG,
RTG, konzilia, ultrasonografické záznamy apod.) a minimálně podstatné a poslední
(v současnosti při automatickém generování části závěrečné zprávy počítačem ale
stále častěji všechny) laboratorní výsledky
■■ popis provedených výkonů (operace, léčebné endoskopické či endovaskulární vý-
kony apod.)
■■ souhrn farmakologické léčby za hospitalizace
■■ stručné shrnutí průběhu hospitalizace a popis aktuálního stavu pacienta při pro-
puštění
■■ diagnostický souhrn se „závěrečnou hlavní diagnózou“ na prvním místě
■■ doporučení dalšího postupu, tj. další léčby (farmakologické, s denním rozpisem
léků a jejich dávek, i nefarmakologické – rehabilitace apod.), doporučení dalších
vyšetření, případně termíny během hospitalizace objednaných vyšetření atd.
27
Propouštěcí zpráva je vždy opatřena datem, kdy byla vytvořena a podepsána ošetřují-
cím lékařem a jeho nadřízeným (vedoucí lékař, primář, přednosta).
Předběžná propouštěcí zpráva je vypisována, pokud ošetřující lékař z nejrůznějších
důvodů nemůže vypsat definitivní závěrečnou zprávu. Obsahuje diagnostický souhrn
a doporučení dalšího postupu včetně léčby. Definitivní propouštěcí zpráva musí ná-
sledovat (obvykle poštou) co nejdříve.
2.2.4 Teplotka a dekurz

Termín „teplotka“ (teplotní tabulka) je spíše historickým označením a v současnosti
představuje mnohem komplexnější tabulku, v níž jsou zahrnuty údaje nejen o tělesné
teplotě, ale i krevním tlaku, srdeční frekvenci, stolici, denním příjmu a výdeji (diuréza)
tekutin, případně i nálezu na EKG monitoru atd. Bývá obvykle součástí společného
formuláře pro dekurz a tabulku ordinace léků a diety (většina zdravotnických zařízení
má své vlastní formuláře, které obsahují většinou vše na jednom velkém listu papíru).
Celý formulář je samozřejmě mnohem podrobnější na odděleních intenzivní péče
a ARO než na standardním oddělení.
Termín dekurz zahrnuje záznamy o průběhu onemocnění, vyšetřeních, ordinacích
a výkonech provedených zdravotnickým personálem. Konkrétně tedy:
■■ subjektivní hodnocení stavu pacientem a objektivní nález lékaře z denní vizity
a při každé změně zdravotního stavu
■■ popis potíží a stavu pacienta při kontrole zdravotní sestrou (zejména na JIP je
tato prováděna v častých pravidelných intervalech)
■■ popis léčebných výkonů provedených ošetřujícím lékařem (punkce ascitu, výpot
ku, kanylace velkých žil, zavedení močového katétru, kardiopulmonální resuscitace
apod.)
Všechny záznamy jsou opatřeny časovým údajem, jmenovkou a podpisem.

Další součásti společného formuláře obvykle jsou:
■■ tabulka pro denní záznam ordinací – do ní lékař zapisuje, jaké laboratorní odběry
a jaká vyšetření je třeba u pacienta v daný den provést; jedná se i o ordinace, které
následně provádí sestra (odběry krve apod.)
■■ léková tabulka – lékařem ordinované léky a čas jejich podání
■■ ordinace nutričního režimu (diety)
■■ záznamy o rehabilitaci
■■ mnohdy i tabulka s výsledky provedených laboratorních vyšetření
Na některých pracovištích jsou zejména lékové tabulky a tabulky laboratorních vý-

sledků samostatné.
2.2.5 Žádanky a nálezy

Žádanky a nálezy zahrnují:
■■ žádanky o vyšetření (konziliární, rentgenologické, ultrasonografické a jiné) či od-
borné specializované ošetření (tj. konziliární ošetření); tyto žádanky musí přesně
28
specifikovat, co pacientův ošetřující lékař požaduje, a dále i informace podstatné

pro vyšetření (například alergie na RTG kontrastní látku apod.)
■■ záznamy o výsledku provedených pomocných vyšetření (např. RTG nález, zprá-
va o výsledku konziliárního vyšetření, tj. specializovaného vyšetření lékařem jiné
odbornosti)
■■ z laboratoří doručené výsledky (biochemické, histologické apod.). Tyto výsledky
jsou mnohdy podle zvyku pracoviště přepisovány do zvláštní tabulky. Výhodou
takové tabulky je přehled o dynamice (časovém vývoji) laboratorních ukazatelů.
Například hodnota hemoglobinu u 40leté ženy se může fyziologicky pohybovat mezi
110–150 g/l. Přitom pokud dojde během několika dnů k poklesu ze 150 na 110 g/l,
může to znamenat ztrátu i více než 1 litru krve, kterou lze při hodnocení izolovaného
laboratorního výsledku bez znalosti těch předchozích přehlédnout.
2.3 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta

2.3.1 List o prohlídce mrtvého (úmrtní list)
Úmrtní list sepisuje prohlížející lékař do 2 hodin od úmrtí pacienta. Prohlížejícím léka-
řem se rozumí lékař, který konstatuje smrt. Nemusí být totožný s ošetřujícím lékařem.
Jména obou jsou poté i s jejich podpisy uvedena na formuláři. Úmrtní list je vyhotoven
v 5 stejnopisech, 1 zůstává součástí chorobopisu a 4 stejnopisy jsou společně se zemře-
lým předány k pitvě. Lékař provádějící pitvu vyplní druhou stranu úmrtního listu. Lékař
předá 2 vyhotovení na matriku podle místa úmrtí a 1 vyhotovení obstaravateli pohřbu.
Pokud zemřelý není pitván, jsou na matriku podle místa úmrtí odeslány 3 stejnopisy.
V rubrice „Poučení“ na 2. straně úmrtního listu je uveden i návod k vyplnění úmrtního
listu včetně vyplnění tabulky příčiny smrti.
2.3.2 Zpráva příbuzným o úmrtí pacienta

Nejbližšího příbuzného (dle zápisu v dokumentaci) informuje lékař osobně, telefonicky
nebo prostřednictvím SMS nebo e-mailu. Text oznámení bývá většinou následující:
„S projevem soustrasti sdělujeme, že pan/í, zemřel/a na odd…., klinice…dne…v…
hod. + adresa nemocnice.“ O podání zprávy příbuzným musí být proveden záznam
v chorobopisu opatřený jménem příbuzného, kterému byla zpráva podána, datem,
časem a podpisem lékaře.
2.3.3 Protokol o předání a převzetí osobních věcí zemřelého

Protokol vyplňuje obvykle zdravotní sestra. Příbuzný obdrží i občanský průkaz ze-
mřelého, který musí předat na matriku společně s rodným, případně oddacím listem
zemřelého.
29
2.4 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci

(ambulantní karta)
Uspořádání ambulantní karty je velmi individuální a výrazně závisí na zvyklostech
a potřebách konkrétního pracoviště. Stabilními součástmi jsou:
■■ záznam vstupního vyšetření při prvním kontaktu pacienta s danou ambulancí,
obvykle s kompletním záznamem anamnézy a vstupního objektivního vyšetření,
důvodem zařazení do ambulantní péče příslušného pracoviště (dispenzarizace)
a diagnosticko-terapeutickou rozvahou
■■ zpráva z každé návštěvy pacienta, jednak zakládaná do ambulantní karty a jednak
odesílaná obvodnímu lékaři. Tato zpráva je stručnější než vstupní vyšetření, nemusí
obsahovat podrobná anamnestická data, ale její součástí by měl být diagnostický
souhrn a další doporučení (včetně případných změn léčby – medikace).
■■ výsledky provedených laboratorních vyšetření a pomocných vyšetření
Elektronické vedení ambulantní karty (viz dále) se děje obvykle paralelně s písemnou
formou, neboť každá ambulantní zpráva musí být označena razítkem zdravotnického
zařízení, jmenovkou a podpisem lékaře, který ji vyhotovil.
2.5 Reverz
2.5.1 Negativní reverz
Negativní reverz je odmítnutí hospitalizace, vyšetření či ošetření pacientem. Sepisuje
se, pokud odmítnutí může mít za následek zhoršení onemocnění, či dokonce úmrtí.
Negativní reverz bývá obvykle vypisován do formuláře vytvořeného právníky zdravot-
nického zařízení apod. Je třeba si ovšem uvědomit, že konkrétní rizika, která pacientovi
hrozí při odmítnutí, musí být velmi dobře a zcela otevřeně (včetně úmrtí) označena
a pacientovi sdělena. Tuto konkretizaci proto nelze vtěsnat do žádného univerzálního
formuláře, v takovém formuláři ji musí lékař upřesnit. Právní riziko (žaloba na ochra-
nu osobnosti) pro lékaře představuje především důkaz o nedostatečné informovanosti
pacienta. Reverz musí být tedy sepsán s velkou pečlivostí a podepsán nejen pacientem
a lékařem, ale i svědkem/y.
2.5.2 Pozitivní reverz

Pozitivní reverz se sepisuje, pokud pacient podstupuje výkon, který je pro něj riziko-
vý (operace, invazivní zákrok apod.). Základním argumentem pacienta při právních
sporech s lékařem v případě komplikací mnohdy bývá (a leckdy oprávněně!) stížnost
na nedostatečné upozornění na nebezpečí spojená se zákrokem. Pacient by se pro
zákrok nerozhodl, pokud by například věděl, že komplikací výkonu může být ztráta
končetiny. Pozitivní reverz by tedy měl obsahovat vyjmenovaná všechna vážná rizika,
která s sebou výkon nese, včetně rizika úmrtí. Tento fakt bývá mnohdy v případě po-
zitivního reverzu záměrně opomíjen pro obavy z vyvolání strachu z výkonu. Naprosto
30
zásadní je skutečnost, že za neuvedení podstatné komplikace není odpovědný autor

textu pozitivního reverzu, ale lékař, který jej společně s pacientem podepíše.
2.6 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace

Se zavedením nemocničních počítačových sítí vznikly celé systémy určené pro zdravot-
nická zařízení umožňující archivaci a elektronický přenos zdravotnické dokumentace,
obrázků, zpracování údajů pro zdravotní pojišťovny, objednávání léků atd. Tyto systémy
jsou označovány zkratkou NIS (nemocniční informační systém).
Elektronicky vedené textové („psané“) údaje

Přesto, že elektronicky vedenou dokumentaci zákonné úpravy umožňují, je pro její
zranitelnost v naprosté většině případů uplatňováno pravidlo o paralelním vedení
v tištěné podobě (každý elektronický dokument je vytisknut, podepsán a založen do
chorobopisu či ambulantní karty).
Výhody elektronické dokumentace:
■■ informace jsou „přenositelné“ – není nutno je neustále přepisovat, s jedním zadáním
nově zjištěné alergie pacienta se tento údaj objeví ve všech dokumentech, v nichž
je záznam o alergii
■■ vzniklá databáze informací je přehledná, umožňuje snadné vyhledávání, je dostupná
veškerá dokumentace vedená o pacientovi v NIS, není nutno „dohledávat“ ambu-
lantní karty z jiných oddělení apod.
■■ řada nemocničních informačních systémů umožňuje i indexové, nebo dokonce
fulltextové vyhledávání podle zadaných kritérií, například i pro vědecké účely (vy-
hledání pacientů podle diagnóz, laboratorních výsledků apod.) či statistické a eko-
nomické účely nemocnice
Nevýhody elektronické dokumentace:

■■ ochrana osobních údajů pacienta je komplikovaná
■■ nevratné zhroucení NIS představuje ztrátu všech dat najednou
■■ co je psáno, je i dáno – na rozdíl od elektronických dat, která lze často přepisovat
■■ zjednodušení – například automatické generování propouštěcích zpráv s sebou nese
riziko nesprávných údajů. Pokud jsou v NIS například vedeny epikrízy i závěrečné
zprávy, pak lze NIS nastavit tak, aby se diagnostický souhrn z poslední epikrízy
přepsal do diagnostického souhrnu v propouštěcí zprávě. Jestliže se ale od poslední
epikrízy závěrečná diagnóza pacienta změnila, pak se, pokud ji lékař neopraví, objeví
v propouštěcí zprávě nesprávně.
Ochrana před těmito riziky zahrnuje:

■■ kvalitní a nepřetržitě aktualizovanou antivirovou ochranu každého počítače
■■ přístup do NIS musí být chráněn heslem, které je individualizované pro každého
uživatele a musí být uživatelem chráněno před zneužitím
■■ v NIS jsou uloženy všechny změny zdravotnické dokumentace, vždy se záznamem
jména přihlášeného uživatele, datem a časem záznamu
31
■■ již napsané nálezy a zprávy obvykle nelze upravit, lze k nim pouze dodat komentář;
tak je zaručeno, že původní text nebude přepsán a „nezmizí navěky“ nebo že se
neobjeví dvě varianty téhož nálezu
■■ automatické generování propouštěcí zprávy nezbavuje lékaře povinnosti údaje a text
zkontrolovat a upravit
■■ řada dalších důležitých prvků (zálohování dat atd.) spadá do oblasti informatiky
Elektronicky vedené obrazové záznamy

V současnosti jsou k dispozici standardizované protokoly pro zabezpečený přenos
statických obrazových dat po elektronické síti (např. PACS – Picture Archiving and
Communications System – systém archivující obrazová a komunikační data). RTG
dokumentace, CT záznamy či ultrasonografická a jiná obrazová dokumentace tak
v řadě nemocničních zařízení bývá pořizována přímo elektronicky, elektronicky i ar-
chivována a přístupná po přihlášení lékařům z kteréhokoli počítače v lokální nemoc-
niční či dokonce mezinemocniční síti. Fyzicky jsou RTG snímky pořizovány pouze
výjimečně v případě potřeby, jinak je s pacientovou tištěnou dokumentací zasíláno
např. CD s obrázky.
Na rozdíl od statických obrázků (fotografií) dosud není obecně sjednocen přístup
k elektronické archivaci obrazových smyček (videosekvencí). Smyčky jsou ukládány
ve specializovaných formátech (DICOM protokol, DSR protokol apod.), které mají
výhodu v možnosti dodatečného měření (jsou „kalibrované“) a navíc spolu se smyčkou
jsou uloženy například i naměřené hodnoty (rozměr levé síně srdeční na echokardio-
grafickém záznamu apod.). Některé protokoly (např. DICOM) však existují v různých
„mírných obměnách“, které nejsou vždy kompatibilní, a tak k prohlédnutí například
videosekvence angiografického vyšetření musí být na počítači nainstalován určitý
konkrétní software.
Další nevýhodou všech informačních systémů pro sdílení obrazových dat je jejich
obrovská cena – řádově v milionech i desítkách milionů korun.
Dočasná elektronická archivace dat v měřicích přístrojích

Dočasná elektronická archivace dat představuje zejména archivaci dat v lůžkových
monitorech jednotek intenzivní péče. Jde o data velmi podrobná (v současnosti v řadě
případů podle typu monitorovacího systému i např. kontinuální záznam monitorova-
cího EKG svodu či svodů společně s tlakovou křivkou invazivního měření krevního
tlaku, saturace krve O2, kapnometrií, kontinuální tlakovou křivkou centrálního žilního
tlaku atd.), ukládaná jen dočasně (obvykle na dobu 12–48 hodin), ale dobře využitelná
k posouzení vývoje a trendů, zobrazovaná i graficky. Nenahrazuje měření provedená
sestrou a lékařem a zaznamenaná v teplotce.
Individuální využití internetu

Pokud nemá lékař či zdravotnické zařízení k dispozici schválenou specializovanou
aplikaci pro práci se zdravotnickou dokumentací, pak je internet z hlediska ochrany
dat velmi nebezpečným prostředím. Posílat například e-mailem lékařskou zprávu
či laboratorní výsledky s identifikačními údaji pacienta nelze.
32
2.7 Poskytování zdravotnické dokumentace

Se zdravotnickou dokumentací souvisí i okruh osob, které do ní mohou nahlížet a po-
užívat údaje v ní uvedené.
▶▶ Pacient
Pokud jde o samotného pacienta, ten má právo na poskytnutí veškerých informací
obsažených v jeho zdravotnické dokumentaci, které se vztahují k jeho osobě. Pacient
se ze sdělených informací nesmí ale dozvědět nic o třetí osobě. Za osoby mladší 18 let
berou zodpovědnost jejich zákonní zástupci. Z výše uvedeného vyplývá, že lékař nemá
žádnou povinnost poskytovat pacientovi zdravotnickou dokumentaci, má však vůči
němu informační povinnost.
▶▶ Zdravotničtí pracovníci
Lékaři, zdravotní sestra, rehabilitační pracovníci, kliničtí psychologové, lékárníci a kli-
ničtí logopedové mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet v rozsahu nutném ke
splnění svých povinností.
▶▶ Změna ošetřujícího lékaře
V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému
lékaři všechny nezbytné informace nutné k poskytování zdravotní péče.
▶▶ Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání
Studenti lékařských fakult, zdravotnických škol, případně jiné osoby mohou nahlížet
do zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytně nutném k jejich odborné přípra-
vě. O zjištěných informacích jsou povinni zachovávat mlčenlivost. K nahlížení do
zdravotnické dokumentace je však třeba písemný souhlas každého konkrétního
pacienta, respektive jeho zákonného zástupce. V nemocniční praxi se tak většinou
děje ihned při příjmu nemocného.
▶▶ Další osoby
S cílem splnění úkolu mohou do dokumentace nahlížet v rozsahu nezbytně nutném
i některé další osoby:
■■ pověření členové České lékařské komory
■■ revizní lékaři zdravotních pojišťoven
■■ soudní znalci v oboru zdravotnictví
■■ lékaři správních úřadů ve zdravotnictví
■■ členové znaleckých komisí
■■ lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
■■ lékaři Správy sociálního zabezpečení
■■ pověření zdravotničtí pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví, včetně kontroly
dočasné pracovní neschopnosti
■■ zpracovatelé osobních údajů při vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací
■■ zaměstnanci Národního zdravotnického informačního systému
33
Základní vyšetřovací metody, postup při vyšetření nemocného 3
3 Základní vyšetřovací metody, postup při

vyšetření nemocného
Podmínkou pro léčení je vlastní rozpoznání choroby, tedy stanovení správné diagnózy.
K diagnóze dospívá lékař po vyšetření nemocného, které má při správném postupu
následující pořadí:
■■ anamnéza
■■ fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech)
■■ základní měření (tělesná teplota, krevní tlak, pulz, dechová frekvence, hmot-
nost, výška)
■■ pracovní diagnóza včetně diferenciálně diagnostické úvahy
■■ návrh laboratorních a dalších pomocných vyšetření (RTG, EKG apod.)
■■ konečná diagnóza
■■ stanovení prognózy
■■ plán léčebného postupu
Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření se stanoví pracovní diagnóza. Ve

většině případů po fyzikálním vyšetření přichází v úvahu více možností, je tedy třeba
provést diferenciálně diagnostickou rozvahu. Dále je třeba navrhnout laboratorní
a další pomocná vyšetření tak, aby se po jejich provedení dala definovat konečná dia-
gnóza. Teprve pak je možno uvažovat o racionální terapii.
Diagnóza stanovená za života nemocného je diagnóza klinická, diagnóza zjištěná
po smrti nemocného pomocí pitvy a eventuálně dalších vyšetření je diagnóza pato-
logicko-anatomická.
3.1 Anamnéza
Ještě než začneme s odběrem anamnézy, musíme od pacienta získat osobní data, jako
je jméno a příjmení, datum narození, adresa bydliště, stav, zaměstnání, doporučení
k vyšetření, adresu praktického lékaře, adresu (telefon) nejbližších příbuzných, číslo
zdravotní pojišťovny nemocného.
Anamnéza je soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do
současné doby. Ne nadarmo řekl před více než sto lety Sir Thomas Lewis: „Anamnesis
is half diagnosis“.
Anamnézu dělíme na přímou a nepřímou. Přímou anamnézu získáváme přímou
rozmluvou s nemocným. Nepřímou (objektivní) anamnézu odebíráme od provázejí-
cích osob, od příbuzných nebo jiných osob (např. od praktického lékaře) nebo z doku-
mentace tehdy, když od nemocného nelze získat údaje vzhledem k jeho psychickému
stavu, poruchám vědomí apod. Objektivní anamnéza mnohdy umožní doplnit údaje
získané od nemocného.
Při odebírání anamnézy by mělo být zajištěno soukromí. Anamnéza by se nikdy
neměla odebírat před ostatními pacienty, jak se často děje na lůžkových odděleních.
Významnou úlohu hraje zajištění vhodného a klidného prostředí. Nevhodné je během
anamnézy telefonovat, doporučujeme vypnout mobilní telefon lékaře i nemocného.
35
Příliš rychlá a povrchní anamnéza může výsledek značně zkreslit, podobně jako i ne-
zkušenost, nervozita nebo stres lékaře. Stejně působí přílišná přecitlivělost nebo nevší-
mavost, vyjadřovací neschopnost či nedostatek intelektu nemocného.
Správné odebrání anamnézy vyžaduje, aby nemocný měl k lékaři důvěru, aby lékař
nemocnému naslouchal a aby došlo ke vzájemnému porozumění. Lékař by neměl ne-
mocného často přerušovat. Neznamená to ale, že jej nechává zabíhat do věcí, které se
zdravotním stavem nesouvisejí. Anamnéza obvykle začíná otázkou: „Jaké máte obtíže
nebo co vás přivádí, co se vám přihodilo?“ Pacient pak vypráví, lékař naslouchá, po-
zoruje vzhled nemocného, jeho mimiku a gestikulaci, a posléze začne rozhovor řídit
a klade doplňující otázky. Otázky nesmí být sugestivní, zápis odpovědí lékař nesmí
zkracovat, upravovat a ani je překládat do odborné terminologie. Zapíše vždy to, co
nemocný říká. Lékař by se během rozmluvy s nemocným i při jeho dalším vyšetře-
ní měl vyhnout všem neuváženým poznámkám a soudům, jako např. „vypadá to na
škaredý vřed“ apod., tím totiž může nemocného velmi těžce psychicky traumatizovat.
Mluvíme pak o iatropatogenii (řec. iatros = lékař, řec. path a řec. gen), tj. sám lékař
se stane příčinou navození nebo zhoršení pacientových problémů. Lékař také nikdy
nevyslovuje soudy o předchozím léčení nemocného. Nemocný nemusí poskytnout
lékaři dostatek spolehlivých údajů, a tak by posouzení předchozí léčby jiným lékařem
nemuselo být opodstatněné a poškodilo by jeho dobré jméno.
Neurotici mívají většinou bohatou anamnézu doplněnou pestrou gestikulací a živou
mimikou. Jejich obtíže bývají polymorfní a měnlivé.
Simulace znamená předstírání nemoci. Simulanti mohou popisovat příznaky velmi
věrohodně, poučí-li se o nich v literatuře nebo na internetu. Občas však v popisu dělají
chyby a především chybí příslušný objektivní korelát.
Disimulace znamená zastírání obtíží, buď vědomé, nebo nevědomé, za účelem od-
dálení diagnózy. Agravace je vědomé zhoršování obtíží např. za účelem prodloužení
doby léčení, pracovní neschopnosti apod.
Anamnéza by měla obsahovat anamnézu rodinnou, osobní, sociální, pracovní, far-
makologickou, u žen gynekologickou, u mužů andrologickou, údaje o alergiích, abúzu
a fyzikálních funkcích a nakonec nynější onemocnění. V této posloupnosti se obvykle
anamnéza zapisuje do chorobopisu, avšak při rozhovoru s nemocným postupujeme
opačně, začínáme nynějším onemocněním a končíme anamnézou rodinnou.
3.1.1 Rodinná anamnéza (RA)

Zjistíme údaje o zdravotním stavu rodičů (eventuálně i prarodičů), sourozenců a vlast-
ních dětí nemocného. U členů rodiny, kteří zemřeli, zjišťujeme věk v době úmrtí a vlast-
ní příčinu úmrtí. Ptáme se na výskyt dědičných chorob a nemocí s určitým rodinným
výskytem, tzv. civilizačních nemocí (např. hypertenze, cukrovka, otylost, ischemická
choroba srdeční, některé psychické choroby, nádorová onemocnění apod.). Např. ri-
zikem ischemické choroby srdeční je úmrtí rodičů nebo sourozenců do 55 let věku
u mužů a do 65 let věku u žen. Rodinná anamnéza také zjišťuje rodinnou expozici
infekčním chorobám, které se v rodině právě vyskytují (např. exantematické choroby
u dětí), nebo vyskytly (hepatitis epidemica, TBC, AIDS), a na určité sociální souvislosti
(např. plicní onemocnění u osob v prašném prostředí).
36
3.1.2 Osobní anamnéza (OA)

Zaznamenáme všechna onemocnění, operace a úrazy, které nemocný prodělal, způsob
léčení, dřívější hospitalizace a další, a to v chronologickém pořádku, tedy s rokem
výskytu nebo věkem nemocného. Součástí osobní anamnézy je i dotaz na provedená
očkování a komplikace, podané transfuze a zejména posttransfuzní reakce.
3.1.3 Pracovní a sociální anamnéza (PA a SA)

Pracovní anamnéza především informuje, zda je nemocný exponován škodlivinám
infekčním (zdravotníci, laboranti, pobyt v tropech), onkogenním (např. záření), prů-
myslovým (např. jedy), alergizujícím (např. prach) či stresujícím (např. hluk, duševní
vypětí) a dalším. Pozornost věnujeme těm zaměstnáním, u nichž se dá předpokládat
vznik choroby z povolání. Sociální anamnéza informuje o životním stylu nemocného
a zejména o jeho sociálním zázemí. Sociální zázemí je důležité pro volbu způsobu další
péče o nemocného po propuštění z nemocnice. Nemocný, který má dobře fungující
rodinu, může být propuštěn do domácí péče, naopak pro nemocného, který žije sám
a není schopen se o sebe postarat, musíme zvolit jinou variantu následné péče (např.
domov s pečovatelskou službou apod.).
3.1.4 Farmakologická anamnéza (FA)

Farmakologická anamnéza zahrnuje veškerou farmakologickou léčbu (předepsanou
lékařem nebo užívanou bez doporučení lékaře – např. analgetika, potravinové doplňky
apod.), kterou nemocný užívá dlouhodobě, nebo ji měl nasazenu nedávno. Většinou se
používají firemní názvy léků, generická preskripce není v České republice povolena, za
firemní název však můžeme dát název generický. Vhodné je uvést, od kdy nemocný
léky užívá, v jaké dávce a kolikrát denně. Při dlouhodobé léčbě nemocný většinou
nezná přesné datum (ani rok) zahájení léčby, v tom případě stačí obecný údaj, např.
„několik let“.
3.1.5 Anamnéza alergií (alergie)

Zjišťujeme, zda nemocný byl někdy v minulosti alergický na některé faktory prostředí
(prachy, pyly), ale především na nějaké léky (jód, penicilin, aspirin a další).
3.1.6 Anamnéza abúzu (abúzus)

U abúzu se ptáme vždy na konzumaci alkoholu, zjišťujeme typ a množství alkoholu
(většina nemocných udává menší konzumaci, než je skutečná); kouření – zjišťujeme,
zda nemocný kouří nebo kouřil, pokud kouřil, tak kdy naposledy, a dále co nemocný
kouří (cigarety, doutníky, dýmka) a kolik toho vykouří za určitý časový úsek (většina
nemocných se přizná, ale udává méně cigaret za den, než je skutečnost). V neposlední
37
řadě se ptáme na konzumaci drog. K získání informací je zapotřebí značné důvěry

a spolupráce pacienta, objektivní anamnéza je přesnější (pokud je možno ji získat).
3.1.7 Gynekologická a andrologická anamnéza (GA a AA)

U žen stručně zaznamenáme datum první a poslední menstruace, její pravidelnost,
sílu, počet těhotenství, počet porodů a potratů spontánních i umělých, menopauzu
a průběh klimakteria a údaje o hormonální kontracepci. Žena nesmí být radiologicky
vyšetřena později než 10 dní po posledních menzes. U mužů se ukázal vhodný dotaz
na sexuální život, např. poruchy potence a erekce mohou mít psychogenní původ nebo
mohou být prvním příznakem jiných onemocnění jako např. aterosklerózy, diabetu či
hormonální poruchy.
3.1.8 Fyziologické funkce (FF)

Zjišťujeme údaje o močení (např. bolestivé, časté, noční močení apod.), stolici (pra-
videlná či nepravidelná, přítomnost patologické příměsi – hlen, krev, konzistence –
tuhá, řídká apod.), hmotnosti nemocného (zda došlo k váhovému úbytku – chtěný,
nechtěný), údaje o chuti k jídlu, o zraku a o sluchu.
3.1.9 Anamnéza současného onemocnění (nynější

onemocnění – NO)
Ptáme se na veškeré souvislosti důležité pro současné onemocnění, jako je charakter
obtíží, doba jejich vzniku a pořadí, ve kterém se jednotlivé obtíže dostavily. Většina
subjektivních příznaků, kromě obecných (únavnost, slabost), zpravidla svědčí pro
postižení určitého orgánu nebo systému. Při nynějším onemocnění můžeme používat
pro určení času výrazy typu asi 10 dní nebo před týdnem, neboť je jasné, že se vztahují
právě k tomuto vyšetření. Pro ambulantní vyšetření nevztahující se k NO, tj. vyšetření
akutních stavů, je ale správnější použít přesné vyjádření dne.
3.2 Subjektivní příznaky

Rozeznáváme příznaky nespecifické (celkové), které jsou obecným dokladem nemoci,
a příznaky specifické (místní), které se váží k určitému orgánu nebo systému. Příznak,
který nemocného nejvíce obtěžuje, se nazývá vedoucí příznak. Vedoucí příznak může
zaměřit diagnostiku přímo k určité chorobě.
38
3.2.1 Nespecifické příznaky

▶▶Únava (astenie) – neurotici jí trpí ráno, nemocní při tyreotoxikóze navečer, těžce
nemocní stále. Podobně to platí pro adynamii (svalovou slabost). U velmi těžce ne-
mocných tyto stavy mohou vyústit ve vyčerpanost (exhausce, prostrace).
▶▶ Pocit horkosti bývá u horečky a může být předcházen zimnicí (mrazením ze
zadržování vazokonstrikcí) až třesavkou (generace tepla svalovými stahy, „cvakání
zubů“). Pocity horkosti bez horečky jsou typické pro pacienty s tyreotoxikózou a pro
vazomotorické poruchy (např. klimakterium u žen). Pocit zimomřivosti bývá u anémií,
hypotyreózy, srdečního selhání a u vazomotorických poruch („studené končetiny“).
▶▶ Nespavost (insomnie) může mít příčinu v zevních okolnostech (hluk, změna pro-
středí, přetížení) nebo ve vnitřních okolnostech (neuróza, organická onemocnění).
Spavost (hypersomnie) může být u neurotiků, při užívání hypnotik a i u nejrůznějších
organických onemocnění.
▶▶ Nechutenství (anorexie) je ztráta chuti k jídlu, provází onemocnění trávicího traktu
i jiná organická onemocnění a vede k hubnutí. Nadměrný hlad (bulimie) může být
kompenzačním mechanizmem frustrovaných lidí a vede k obezitě, ale můžeme se
s ním setkat zpočátku u tyreotoxikózy nebo cukrovky. Anorexia nervosa (mentalis) je
psychickou úchylkou, především u mladých dívek (méně často mužů), při které osoba
netrpí nechutenstvím, avšak vědomě nejí, aby zhubla. Může být provázena obdobími
nadměrného přejídání (bulimia nervosa), spojeného s úmyslným vyvoláváním zvra-
cení nebo průjmů, aby neztloustla.
▶▶ Žízeň je buď primární, provázena nadměrným pitím (polydipsie) a močením
(polyurie), např. psychogenní, u tyreotoxikózy, nebo sekundární, způsobená ztrátou
tekutin (dehydratace, diabetes mellitus, diabetes insipidus, po diuretikách).
▶▶ Krvácení z nosu (epistaxe) je buď lokální (locus Kisselbachi) nebo z příčin celko-
vých (hypertenze, poruchy srážlivosti, infekce).
▶▶ Závrať (vertigo) je pocitem porušené rovnováhy – nejistota, zapotácení, zatočení
hlavy. Mezi hlavní příčiny patří onemocnění vestibulárního aparátu, mozečku, ale
i mozková nedokrvenost.
▶▶ Svědění (pruritus) je pocit nutící ke škrábání kůže. Příčinou bývá kožní onemoc-
nění (kopřivka, ekzém, svrab) nebo celkové onemocnění (cukrovka, uremie, obstrukce
nitro- nebo mimojaterních žlučových cest, senilní pruritus, neuróza).
▶▶ Pocit suchosti v ústech je příznakem jak závažného organického onemocnění, např.
slinných žláz, tak může být nálezem u psychicky labilních osob. Mezi další dyspeptické
příznaky patří pocit hořkosti v ústech, který nemívá podklad v onemocnění dutiny
ústní, ale bývá znakem psychické instability.
▶▶ Zápach z úst (foetor ex ore) může být znakem špatného stavu chrupu, ale bývá
zaznamenán např. u osob s jícnovým divertiklem nebo při onemocnění ledvin (blíže
viz kap. 3.3.5).
3.2.2 Specifické příznaky

3.2.2.1 Kardiopulmonální příznaky
▶▶Dušnost (dyspnoe) je subjektivní pocit ztíženého dýchání až nedostatku vzdu-
chu. Obvykle jsou též přítomny objektivní změny – zapojení pomocných dýchacích
39
svalů, „zatahování“ (vpadávání nadklíčkových jamek a mezižebří), změny frekvence

a hloubky dýchání.
Příčiny dušnosti:
■■ psychogenní – „vzdychavé dýchání“ se projevuje občasnou nemožností se v inspi-
riu dodechnout, takže vzniká tísnivý pocit nedostatku dechu. Jedná se o respirační
neurózu, při které na vrcholu inspiria nepřepne inspirační centrum na exspirium.
U neurotiků může v afektu vzniknout úzkostná hyperventilace, která při delším
trvání může vyústit v respirační alkalózu s tetanií (mrtvění rukou, tváře, porodnická
ruka) a mdlobu. Neurotici mohou mít vlivem dekondice též námahovou dušnost.
■■ chemické – dráždění dýchacího centra metabolity při horečce, nedostatkem kyslíku
(anémie s Hb ≤ 30 g/l), při respirační insuficienci z retence CO2 nebo při retenci
kyselých metabolitů (uremie, ketoacidóza – Kussmaulovo dýchání).
■■ reflexní (z receptorů v dýchacích cestách) – obstrukce velkých dýchacích cest (cizí
těleso, edém), která se projevuje inspirační dušností, kašlem a stridorem (inspirační
hvízdání), obstrukce malých dýchacích cest (bronchospazmus, astma), která se
projevuje exspirační dušností, pískoty a vrzoty, restrikce dýchací plochy (plicní –
plicní infiltráty, plicní fibróza, plicní embolie, pleurální výpotek, srdeční – srdeční
selhání), která se projevuje dušností smíšeného typu.
Klinické hodnocení dušnosti

■■ Námahová dušnost je neúměrná zátěži, pacient si uvědomuje, že je dušný při tělesné
zátěži, která mu dříve nečinila obtíže. Nejčastější příčinou je chronické bronchopul-
monální onemocnění (plicní dušnost) a srdeční selhání (srdeční dušnost). Nutno brát
v úvahu fyziologické zadýchávání u neurotiků, lidí s dekondicí, obézních a starých.
■■ Trvalá dušnost je klidová a stupňuje se pohybem. Nemocní s plicní dušností mohou
ležet, nemocní s kardiální dušností trpí dušností vleže (ortopnoe), která je nutí po-
sadit se a zapojit pomocné dýchací svalstvo. Ptáme se na počet polštářů v noci pod
hlavou: čím více jich nemocný musí mít, tím je stav těžší. Srdeční dušnost můžeme
klasifikovat podle NYHA (New York Heart Association, tab. 3.1).
Tab. 3.1 Funkční klasifikace srdečního selhání podle New York Heart Association (NYHA).
Modifikace z roku 1994
NYHA definice činnost

třída I Bez omezení činnosti. Nemocní zvládnou běžnou tělesnou
Každodenní námaha nepůsobí pocit vy- aktivitu včetně rychlé chůze či běhu
čerpání, dušnost, palpitace nebo anginu 8 km/hod.
pectoris.
třída II Menší omezení tělesné činnosti. Nemocní zvládnou lehkou tělesnou
Každodenní námaha vyčerpává, způsobuje aktivitu, ale běžná již vyvolá únavu
dušnost, palpitace nebo anginu pectoris. či dušnost.
třída III Značné omezení tělesné činnosti. Nemocní jsou dušní či unavení při zá-
Již nevelká námaha vede k vyčerpání, duš- kladních činnostech, jako je oblékání,
nosti, palpitacím nebo anginózním boles- mytí apod.
tem. V klidu bez obtíží.
▶
40
NYHA definice činnost

třída IV Obtíže při jakékoliv tělesné činnosti inva- Nemocní mají klidové obtíže a jsou ne-
lidizují. schopni samostatného života.
Dušnost, palpitace nebo angina pectoris se
objevují i v klidu.
■■ Paroxyzmální (záchvatovitá) dušnost se projevuje opakujícími se záchvaty dušnosti

spojené většinou s kašlem. Může se vyskytovat u laryngitidy, pertuse, ale několik
typů je charakteristických.
■■ Paroxyzmální noční dušnost je typická pro počáteční srdeční selhání. Po ulo-
žení na lůžko se ve vodorovné poloze zvyšuje žilní návrat a resorbuje se latentní
edém, čímž dochází k žilnímu překrvení plic. K dušnosti snáze dochází po těžkém
a objemném jídle a po rozčilení. Nemocný se náhle probouzí s pocitem dušnosti
a hlučným dýcháním, které se lepší v ortopnoické poloze. Nemocný si preventivně
dává na noc více polštářů.
■■ Astma je záchvat dušnosti provázený distančními (na dálku slyšitelnými) písko-
ty a vrzoty při ztíženém exspiriu. Asthma cardiale je podmíněno intersticiálním
plicním edémem při srdečním selhání. Asthma bronchiale je způsobeno alergickou
reakcí vedoucí ke spazmu, otoku a hypersekreci v průdušinkách.
■■ Edém plic kardiálního původu je podmíněn intraalveolární transsudací tekuti-
ny krevní při srdečním selhání. Projevuje se krutou dušností s úzkostí a pocením,
záplavou vlhkých chropů po celých plicích, kašlem až vykašláváním zpěněného
narůžovělého sputa. Terminálně slyšíme chroptění (stertor).
■■ Edém plic nekardiálního původu (ARDS – syndrom akutní dechové tísně) je pod-
míněn intraalveolární exsudací při porušené kapilární permeabilitě vlivem poško-
zení plic při traumatu, šoku, sepsi apod.
■■ Akutní inspirační dušnost může být způsobena alergickou reakcí (lék, bodnutí
hmyzem), aspirací cizího tělesa (sousto, zubní protéza) nebo traumatem či nádorem.
Akutní exspirační nebo smíšená dušnost může být způsobena plicní embolií (vět-
šinou žádný fyzikální nález a negativní RTG hrudníku), akutní exacerbací CHOPN,
astmatem, edémem plic, ARDS (difuzní fyzikální nález a negativní – akutní exa-
cerbace, astma nebo symetrický nesegmentární RTG nález – plicní edém, ARDS),
pneumonií nebo spontánním pneumotoraxem (jednostranný fyzikální nález a jed-
nostranný resp. segmentární rtg nález).
▶▶Stridor je ostrý pískavý na dálku slyšitelný zvuk. V inspiriu jej způsobuje překážka
ve velkých dýchacích cestách, nejčastěji nádor, zánět, vzácně cizí aspirované těleso nebo
dysfunkce hlasových vazů. U dospělých se projeví až při významné stenóze, např. při
zúžení průdušnice na lumen asi 4–5 mm. U nemocného, u kterého byla provedena
v minulosti orotracheální intubace či tracheostomie, je nutno vždy pomýšlet na mož-
nost existence postintubační stenózy průdušnice. Stridor v exspiriu znamená velmi
pokročilou obstrukci malých dýchacích cest.
▶▶ Bušení srdce (palpitace) je vnímání vlastní činnosti srdeční jako úderů v krajině
srdce nebo v krku. Pravidelné bušení při normální nebo jen lehce vyšší tepové frek-
venci může u vnímavých lidí vznikat při námaze, ale i v klidu (neurotici), rozčilení,
tyreotoxikóze, anémii. Zdraví lidé mohou v noci v poloze na levém boku slyšet tlukot
41
srdce, který je provázen lehkou dušností – tzv. trepopnoe. Bušení srdce pravidelné
nebo nepravidelné, rychlé, pomalé, provázení přeskakováním, vynecháváním provází
většinou arytmie.
▶▶ Kašel (tussis) je obranný reflex vedoucí k odstranění cizího tělesa (např. hlenu)
z dýchacích cest prudkým výdechem proti uzavřené hlasové štěrbině.
▶▶ Suchý, dráždivý kašel vzniká při zánětu nebo nádoru dýchacích cest, pohrudnice
nebo při subfrenických procesech, a taktéž při útlaku dýchacích cest zvenčí (nádor,
zvětšené mediastinální uzliny nebo velké srdce). Suchý, dráždivý kašel může být i ne-
žádoucím účinkem léčby některými farmaky (např. ACE-inhibitory).
▶▶ Vlhký, produktivní kašel je spojen s vykašláváním sputa (expektorace). Při vy-
kašlávání krevních nitek přimíchaných do sputa hovoříme o hemoptýze, při kašlání
krve o hemoptoe (chrlení krve). Kašlání krve se vyskytuje např. při zánětech dýchacích
cest, nádorech dýchacích cest, TBC, plicním infarktu, významné mitrální stenóze a při
poruchách koagulace. Vykašlávání krve je nutné odlišit od vykašlávání krve spolykané
při krvácení z nosu a dutiny ústní, při kterém krev zatéká z těchto lokalit do dýchacích
cest. Nutné je taktéž odlišit vykašlávání krve od zvracení krve – vykašlávaná krev je
vždy zpěněná.
3.2.2.2 Bolest (dolor)

Bolest je samovolně vznikající velmi nepříjemný pocit. Bolestivost je bolest provo-
kovaná obvykle dotykem, především při vyšetřování pohmatem. Bolestivé podněty
vznikají nejčastěji podrážděním receptorů bolesti (mechanickými, tah, spazmus) nebo
chemickými (zánět, ischemie).
▶▶ Psychogenní bolest vzniká obvykle v centrálním nervovém systému a nemá zřejmý
podklad. Je proměnlivá, mnohotvará a často cestující.
▶▶ Povrchová (parietální, epikritická, somatická) bolest vzniká v kůži a sliznicích,
lokomočním aparátu, meningách, nástěnné pleuře a peritoneu. Bývá ostrá, přesně
lokalizovaná.
▶▶ Viscerální (protopatická) bolest je difuzní, temná, neurčitě definovaná. Spinotala-
mické trakty v míše obsahují méně senzitivních neuronů, než je jich na periferii. Vedou
vzruchy z mnoha periferních neuronů. Viscerální bolest se proto může zpětně přenášet
do příslušné povrchové (kožní) oblasti (Headovy zóny) nebo dochází k „přelévání“
vzruchu na synapsích a bolest vyzařuje.
Vnímání bolesti je ovlivněno mnoha faktory. Práh bolesti je dán geneticky, ale může
se měnit různými vlivy: snižuje se při opakované bolesti, ale lze ho zvýšit výcvikem.
Důležitou roli hraje hladina mozkových opioidů. V limbickém systému dochází k in-
dividuálnímu zabarvení bolesti („utrpení“).
Jakmile nemocný v anamnéze sdělí, že pociťuje bolesti, musí lékař velmi pečlivě
rozebrat veškeré znaky bolesti:
■■ okolnosti jejího vzniku
■■ lokalizace bolesti
■■ charakter bolesti
■■ vyzařování
■■ trvání bolesti
■■ častost opakování záchvatů
■■ způsob úlevy od bolesti
■■ změny znaků a přidružené obtíže
42
Bolest hlavy (cephalea)

Bolest hlavy může mít příčiny intrakraniální (vaskulární – migréna, tenzní – napětí
svalů hlavy při stresu, emocích, depresi, úzkosti, únavě, překouření nebo neuróze,
trakční – cerebrovaskulární onemocnění, která vedou ke změně nitrolebního tlaku)
a extrakraniální (afekce v obličejové části a v krční páteři). Migréna je velmi častou
cefaleou, většinou jí předchází aura (slabost, závrať, porucha vidění) a následuje he-
mikranie (bolest poloviny hlavy). Záchvaty se hromadí v určitých obdobích (cluster).
Bolesti na hrudi
Bolest na hrudi dělíme na kardiální a nekardiální. Bolesti kardiálního původu jsou
jedny z nejzávažnějších, mohou znamenat ohrožení nemocného. Můžeme je rozdělit
na námahovou anginu pectoris, akutní koronární syndrom (nestabilní angina pectoris,
infarkt myokardu) a na bolesti z neischemické příčiny (perikarditidy, myokarditidy
a další). Pod pojmem stenokardie obvykle rozumíme bolesti z ischemické příčiny.
▶▶ Námahová (stabilní) angina pectoris vzniká zpravidla při tělesné zátěži, nejčastěji
při chůzi či jiné námaze, nemocný ji udává za hrudní kostí (obvykle při dotazu, kde
bolest pociťuje, klade pěst nebo dlaň na hrudní kost), může vyzařovat do horních
končetin po ulnární straně, do krku až dolní čelisti. Trvá několik minut, než se ne-
mocný zastaví, eventuálně použije sublingvální formy nitrátů. Záchvaty se opakují za
obdobných okolností a mají stejný charakter. Pro snazší popis používáme kanadskou
klasifikaci námahové anginy pectoris, tab. 3.2.
Tab. 3.2 Hodnocení anginózních potíží podle klasifikace Canadian Cardiology Society
(CCS)
třída I Běžná fyzická zátěž není provázena anginou pectoris. Bolest se manifestuje při větší
fyzické zátěži, hodně rychlé nebo déletrvající zátěži.
třída II Mírné omezení běžné aktivity. Angina pectoris se manifestuje při rychlejší chůzi, při
chůzi do schodů, kopce, v chladu a při emočním stresu. Pomalá chůze 300 metrů po
rovině nebo pomalý výstup do jednoho patra nevedou obvykle k bolesti.
třída III Výrazné omezení běžné fyzické aktivity, angina se objevuje při pomalé chůzi po rovině
nebo při zdolání jednoho patra schodů.
třída IV Angina se manifestuje při minimální námaze, může se vyskytovat i v klidu.
Mezi akutní koronární syndromy řadíme nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt
myokardu.
▶▶ Nestabilní angina pectoris má několik podob. Buď se může jednat o nově vzniklé
námahové stenokardie zpravidla do 1 měsíce, nebo o zhoršení stávajících stenokardií,
při menší námaze s náhlou změnou záchvatů, častěji se vyskytující, s delší dobou trvání
a špatnou reakcí na nitráty, nebo o klidové stenokardie.
▶▶ Akutní infarkt myokardu je charakterizován náhle vzniklou bolestí na hrudi, ob-
vykle v klidu, která trvá déle než 20 minut a je provázena vegetativní reakcí – pocit
úzkosti, pocení, nevolnost, ev. zvracení.
Diferenciálně diagnosticky musíme myslet na neischemické život ohrožující akutní

hrudní příhody s bolestí podobnou infarktové. Diferenciální diagnóza musí být vždy
43
provedena okamžitě. Disekující aneuryzma aorty se projevuje náhle vzniklou šokující,

trhavou bolestí, která může přicházet ve vlnách, vyzařuje do šíje, do zad, do břicha až
do dolních končetin a mnohdy je provázena synkopou. Plicní embolie se projevuje
náhlou bolestí na hrudi s těžkou dušností (která může bolest přehlušit), tachykardií,
cyanózou, v těžkých případech hypotenzí a městnáním krve v žilním oběhu. Bolest
u akutní perikarditidy má složku viscerální (podobá se infarktové bolesti) a složku
pleurální (vazba bolesti na dýchání, zhoršení tlakem fonendoskopu na sternum, třecí
šelest). Akutní spontánní pneumotorax je provázen ostrou bodavou bolestí spoje-
nou s dušností, má jednostranný fyzikální nález. Ezofageální bolest může být těžko
rozeznatelná od stenokardií, vzniká buď po jídle, nebo při zvýšení nitrobřišního tlaku
(v předklonu, při zdvíhání břemene aj.), je často provázena pálením žáhy (pyrózou),
regurgitací, eventuálně dysfagií, může reagovat na nitráty. Akutní pleuritida se pro-
jevuje ostrou laterální bolestí při dýchání, zhoršuje se kašlem, je provázena třecím
šelestem a vyskytuje se v rámci onemocnění dýchacích cest podobně jako tracheální
bolest u tracheitidy (pálení za hrudní kostí při dýchání a kašli).
Do hrudníku se může propagovat i bolest způsobená žaludečním či duodenálním
vředem, biliární či pankreatická bolest.
Bolesti z hrudní stěny bývají lehce poznatelné, např. herpes zoster, furunkl, Mon-
dorova nemoc (bolestivý nehnisavý zánět torakoepigastrické žíly). Další možné bo-
lesti na hrudníku mají vertebrogenní a muskuloskeletální příčiny, u nichž je vazba na
rotační pohyb, polohu a palpační bolestivost. Bolestivé spojení chrupavčitých úponů
1. až 4. žebra s hrudní kostí nazýváme perichondrózou neboli Tietzovým syndromem.
U neurocirkulační astenie je bolest bodová, u srdečního hrotu, přesně ohraničená,
pacient ji lokalizuje jedním prstem a barvitě popisuje. Bývá „utrápený obličej“, vzdy-
chavé dýchání, bušení srdce, sklon k mdlobám, vazomotorická nestabilita.
Bolesti břicha
Bolesti břicha jsou nejčastějším, ale také nejvýznamnějším symptomem onemocnění
orgánů dutiny břišní. Z praktického hlediska a pro pochopení bolestí je třeba bolest
dělit na bolest somatickou a viscerální.
▶▶ Bolest somatická (epikritická, parietální) je ostrá, přesně lokalizovatelná, při vyšet-
ření břicha palpací dobře identifikovatelná, provázena reflexním stažením svalů břišní
stěny (défense musculaire), vzniká při dráždění peritonea.
▶▶ Bolest viscerální (protopatická) je tupá, difuzní a nepřesně ohraničená, obvykle
lokalizovatelná podél střední čáry (obr. 3.1). Nikdy není provázena stažením břišních
svalů. Vzniká napětím pouzdra parenchymatózních orgánů nebo změnou napětí du-
tých orgánů.
▶▶ Vztah bolesti k vyvolávající příčině: Významným údajem je časový faktor vzniku
bolesti. Ptáme se, za jak dlouho po jídle se bolest objevila, anebo v kterou denní/noční
dobu. Bolest při lačnění a bolest mezi 1.–2. hodinou ranní bývá charakteristická pro
dvanáctníkový vřed, naopak bolest do 1 hodiny po jídle je charakteristická pro vřed
žaludku. Podobně ovšem popisují nemocní bolest při onemocnění slinivky břišní,
objevující se do 2 hodin po jídle. Bolesti jsou tak intenzivní, že se nemocní bojí najíst.
Delší časový odstup od jídla nacházíme u nemocných se žlučníkovou kolikou. Další
významný údaj je popis požité stravy. Alkoholový exces nebo tučná strava, především
požitá ve větším množství, mohou vyvolat akutní pankreatitidu. V takovém případě se
bolest objeví několik hodin po jídle, obvykle je extrémně velké intenzity a s mírnými
44
výkyvy je prakticky trvalá. Tučná jídla, kakao nebo čokoláda vyvolávají žlučníkovou
koliku. Káva, alkohol (především bílé víno a destiláty) vyvolají pyrózu. Tolerance stravy
je však značně individuální, a tak se můžeme setkat se situací, že evidentně dietní jídlo
potíže vyvolává a naopak.
horní jícen
střední jícen
dolní jícen, kardie

bulbus dvanáctníku
dvanáctník
jejunum, ileum
caecum, colon ascendens
colon transversum
colon descendens
rectosigmoideum
Obr. 3.1 Lokalizace útrobní bolesti
Při posuzování bolestí břicha je opět třeba zhodnotit řadu informací.

▶▶Lokalizace nemusí souhlasit s anatomickým uložením chorého orgánu, např. žluč-
níková kolika může mít první bolestivé projevy lokalizovány v epigastriu.
▶▶Charakter bolesti: Trvalá a velmi intenzivní bolest provází např. akutní pankrea-
titidu. Nemocní ji popisují jako „k nevydržení“ tlakovou nebo palčivou bolest, pásovitě
se šířící do obou podžebří, do zad a do podbřišku. Žlučníkový záchvat způsobený
žlučníkovým konkrementem je charakterizován bolestí, která většinou začíná pod
mečíkem a postupně se šíří do pravého podžebří a pod pravou lopatku, vzácná není
propagace do oblasti pravého ramene. Podstatné ovšem je, že bolest má kolikovitý
charakter, tj. její intenzita je proměnlivá, bolest obrazně řečeno probíhá z hlediska
intenzity ve vlnách. Bolest pod dolní částí sterna s propagací do krku nebo dolní čelisti
obvykle vychází z oblasti kardie a dolního jícnu. Nemocní bolest popisují jako tlak nebo
svírání, častá je pyróza. Neostře ohraničená bolest po celém břiše, jejíž intenzita je
rovněž proměnlivá, může signalizovat poruchu střevní pasáže při obstrukčním ileu.
Náhle vzniklá, pronikavá bolest, často s propagací ze středního epigastria do páteře,
signalizuje penetrující, nebo dokonce perforující žaludeční vřed. Bolest objevující se
jako pocit palčivosti nebo jen pálení v okolí řitního otvoru signalizuje přítomnost
řitní eroze nebo fisury, bolestivé nucení na stolici charakteru křeče rovněž svědčí pro
řitní afekci. Nepříjemný pocit tlaku v pravém podžebří bývá při náhlém zvětšení jater,
vedoucí k rozepjetí jaterního pouzdra, např. při akutním jaterním zánětu nebo při
stagnaci krve v játrech (trombóza jaterních žil, srdeční selhání). U apendicitidy zprvu
45
bývá neurčitá bolestivost s nadmutím břicha, která může začínat v krajině žaludeční
a v okolí pupku, a po několika hodinách trvání se lokalizuje do pravého podbřišku.
Břicho bývá mírně vzedmuté, plyny většinou neodcházejí. Při poklepu je bolestivost
břicha nad pravým dolním kvadrantem a palpačně bývá již za několik hodin po začátku
obtíží výrazná bolestivost v McBurneyově bodě. Přestoupí-li zánět na nástěnné perito-
neum, zjistíme stažení stěny břišní (tzv. défense musculaire). Při pomalejším průběhu
a dobré obranyschopnosti organizmu se může k zanícenému apendixu (červu) přilepit
cíp omenta a případně okolní střevní kličky, čímž se začne vytvářet periapendikulární
infiltrát. Po několika dnech je již infiltrát vytvořen a projeví se jako kulovitá, lehce
bolestivá rezistence v apendikální krajině.
▶▶ Iradiace (propagace) bolesti: podstatou vyzařování je přenos bolesti z vnitřních or-
gánů do kožních segmentů, které jsou inervovány spinálními nervy ze stejných kořenů,
z jakých jsou inervovány příslušné útroby. Žaludku odpovídá segment Th6–10 (dozadu
k páteři), slinivce taktéž segment Th6–10 (vzadu do páteře nebo levého podžebří), žluční-
ku segment Th7–9 vpravo až pod pravou lopatku, případně do pravého ramene, ledvině
segment Th10–11 (do třísla až na vnitřní stranu stehna či do přirození). Významná je
propagace bolesti do oblasti ramene (frenikový příznak), která vždy nutí pomýšlet na
onemocnění, která dráždí oblast bránice (např. podbrániční absces).
▶▶ Průběh bolesti a úlevové mechanizmy: sezonní bolesti bývají u duodenálních
vředů. Trvalé bolesti mají pankreatitida nebo žaludeční afekce. Úleva po najezení je
typická pro pyloroduodenální vředy. Zvracení přináší úlevu při postižení žaludku, ne
však u akutní pankreatitidy. Při karcinomu kaudy slinivky dochází k úlevě v poloze
v hlubokém předklonu vsedě.
▶▶ Bolesti břicha srdečněcévního původu jsou nejčastěji bolesti v epigastriu při in-
farktu dolní či zadní stěny levé komory – typické tlakové bolesti, spojené s nauzeou
či zvracením. Při uzávěru mezenteriálních tepen prudká bolest trvalého charakteru
nebo kolikovitá. Při částečném uzávěru to může být postprandiální bolest. Disekující
aneuryzma břišní aorty se projevuje prudkou, šokující bolestí.
Bolest v končetinách
Bolest v končetinách může mít trojí původ, může pocházet z lokomočního aparátu,
dále může být cévní nebo nervové etiologie.
Lokomoční bolesti
Při degeneraci kloubní chrupavky (arthrosis) vznikají bolesti na začátku zátěže (starto-
vací bolesti), po rozhýbání nastává úleva. Horší bývá chůze ze schodů než do schodů.
Při zánětu kloubu (arthritis) bývá bolest i v klidu. V klidu též bolí přetížené svaly.
Svalové křeče mohou provázet nedostatek draslíku nebo hořčíku. Záněty a nádory
kostí bolí lokalizovaně.
Nervové bolesti
Nervové bolesti mají nejčastěji původ v onemocnění páteře (lumboischiadický syn-
drom).
Cévní bolesti
Akutní tepenný uzávěr vede ke kruté klidové bolesti v končetině s pocitem chladu
a celkovou vyčerpaností. Při chronickém tepenném uzávěru na dolní končetině si
46
nemocný stěžuje na ischemickou bolest ve svalech dolní končetiny, která vzniká při
chůzi, má charakter kruté bolesti („jako když se pes zakousne do lýtka“), nemocný musí
zatížit neischemické svalové skupiny, a proto „kulhá“ (claudicatio intermittens). Bolest
přechází ihned po zastavení. Vzdálenost, kterou nemocný ujde do vzniku bolesti, se na-
zývá klaudikační a může sloužit ke sledování stavu. S progresí onemocnění se mohou
objevit i bolesti klidové, zejména v noci, často s úlevou při svěšení končetin z postele.
Žilní bolesti bývají většinou klidové a pacient má pocit „těžkých nohou“. Bolesti se
horší svěšením končetin, a naopak mírní elevací končetin.
Bolest v zádech
Tyto bolesti patří mezi nejčastěji se vyskytující bolesti v 21. století. Objevují se nejčas-
těji v lumbosakrální krajině a jejich diferenciální diagnóza může být obtížná. Nutno
se soustředit na onemocnění páteře (diskopatie, degenerativní změny, metastázy),
onemocnění sakroiliakálních kloubů, zádových svalů (lumbago) a též nemoci retrope-
ritoneálních (ledviny, pankreas, ureterolitiáza), břišních a pánevních orgánů.
3.2.2.3 Gastrointestinální příznaky

▶▶ Dysfagie je obtížné polykání potravy. Podle lokalizace rozlišujeme dysfagii orofa-
ryngeální, při níž vázne posun sousta z úst do hltanu, a dolní dysfagii, při níž sousto
vázne v dolní polovině jícnu. Obvykle nejdříve vázne polykání tuhých soust. Paradoxní
dysfagie je stav, při němž vázne polykání tekutin a je zachováno polykání tuhé stravy
(obvykle spazmus). U mladších osob bývá nejčastější příčinou dysfagie zánět jícnu
nebo porucha relaxace kardie při pasáži potravy – achalazie jícnu, u starších osob je
potřeba myslet na rakovinu jícnu.
▶▶ Odynofagie je bolestivé polykání, které je obvykle známkou závažného onemocnění
jícnu (rakovina, zánět, vřed).
▶▶ Regurgitací rozumíme návrat kyselého nebo hořkého (díky příměsi žluči) žalu-
dečního obsahu nebo nestrávené potravy do jícnu bez pocitu na zvracení nebo zvra-
cení. Příznak bývá významným diagnostickým markerem kardioezofageální refluxní
nemoci.
▶▶ Pálení žáhy (pyrosis) je charakterizováno palčivou bolestí pod mečíkem nebo za
dolním sternem. Obvykle je pálení žáhy sdruženo s regurgitací žaludečního obsahu do
jícnu při nedostatečné funkci jícnového uzavíracího mechanizmu (refluxní nemoc).
Může být provokováno tělesnou polohou (předklon), pitím silné černé kávy, alkoholu
nebo sladkými pečenými jídly.
▶▶ Spazmus jícnu je charakterizován intenzivní bolestí za hrudní kostí, jejíž příčinou
je nejčastěji požití objemného nebo ledového sousta nebo emoční zátěž.
▶▶ Globus je charakterizován trvalým pocitem cizího tělesa v krku („knedlík v krku“).
Podkladem tohoto pocitu je zřejmě nadměrný tonus horního jícnového svěrače, ze-
jména u neurotiků (globus hystericus).
▶▶ Škytavka (singultus) vzniká jako projev rytmických křečí svalů bránice a je pří-
znakem jak chorob organických, tak může být u některých jedinců nevýznamným
projevem např. po požití horkých nápojů. Jedná se o příznak dráždění v oblasti blou-
divého nervu nebo nervu bráničního. Jde o krátký intenzivní vdech, který je vyvolán
reflexně stažením bránice a uzavřením hlasivek. Dlouhodobě trvající škytavka – hodiny
až dny – je stavem, který vždy vyžaduje pečlivé vyšetření příčiny, které může být jak
v dutině břišní, tak mimo ni (nádor, zánět).
47
▶▶Říhání (ructus) je prudké vypuzení vzduchu ze žaludku ústy. Příčin je celá řada, od
nadměrného množství spolykaného vzduchu, pití většího množství šumivých nápojů až
po tzv. funkční změny žaludku nebo změny motility jícnu a žaludku navozené potravou.
▶▶ Nauzea (pocit na zvracení) bývá provázena sliněním, zblednutím, pocitem na
omdlení. Pocit na zvracení je příznakem významným, který může signalizovat přítom-
nost velmi závažné nemoci gastrointestinálního traktu, ale může např. provázet některá
onemocnění centrálního nervového systému, selhání ledvin apod.
▶▶ Zvracení (vomitus, emesis) je vyvoláno mohutnou antiperistaltickou vlnou při
podráždění gastroduodena, která žaludek zbaví obtěžujícího obsahu. Jdou-li zvratky
až z duodena, bývají nazelenalé (žluč). Zvracení je třeba vždy pečlivě hodnotit podle
vzhledu (barvy) a zápachu zvratků, příměsi nestrávené potravy, za jak dlouho po jídle
ke zvracení došlo, zda byla ve zvratcích přítomna krev. Zvratky s nestrávenou potravou
nutí pomýšlet na všechny stavy zamezující postupu žaludečního obsahu ze žalud-
ku (pylorospazmus, stenóza). Stolice zapáchající zvratky (miserere) svědčí pro nízko
uložený ileus. Zvláštním typem zvracení je zvracení „proudem“ neboli „centrální“
zvracení, které vzniká náhle bez prodromů, někdy provázený bolestmi hlavy. Nutí
pomýšlet na ložiskové postižení mozku nebo jeho blan. Hemikranickou bolest hlavy
provází migrenózní zvracení.
▶▶ Hematemeza (zvracení krve) může mít příčinu v krvácení od dutiny ústní až po
duodenum. Čerstvá nenatrávená krev je jasně červená, není nikdy zpěněná. Dojde-li po
určité době k natrávení krve, mají zvratky vzhled černé (kávové) sedliny. Hematemeza
provází častěji krvácející jícnové varixy než vředové nebo jiné gastroduodenální léze.
Hematemezu může simulovat požití např. borůvek, červené řepy nebo živočišného uhlí.
Důležitý je také údaj o předchozí epistaxi s následným spolykáním krve.
▶▶ Meteorizmus (plynatost) značí zvýšený obsah plynu ve střevech provázený pocitem
vzedmutí břicha. Meteorizmus vzniká jako důsledek zvýšené tvorby plynů střevními
bakteriemi (dysmikrobie) a také spolykaným vzduchem nebo uzávěrem střeva a od-
chodu plynů.
▶▶ Borborygmy (kručení) jsou normálním nálezem a vznikají přeléváním střevního
obsahu vlivem peristaltiky. Při obstrukčním ileu jsou tyto šelesty velmi časté, silné
a mají vysoký kmitočet. Při paralytickém ileu je naopak v břiše „hrobové ticho“.
▶▶ Flatulence je charakterizována zvýšeným odchodem střevních plynů. Příčinou je
kvasná (cukry) nebo hnilobná (bílkoviny) dysmikrobie.
▶▶ Tenezmus je nepříjemný, nutkavý pocit defekace. Při defekaci však většinou odejde
jen nepatrné množství stolice nebo hlenu, po kterém následuje nové nucení k defekaci.
Tento stav bývá v souvislosti s organickým postižením konečníku a bývá označován
jako tzv. rektální syndrom.
▶▶ Dyspepsie je syndrom, který označuje obecně poruchu trávení. Pokud jsou příznaky
lokalizovány převážně do epigastria, hovoříme o žaludeční (nebo horní) dyspepsii
(pocit plnosti v žaludku, regurgitace, pálení žáhy, říhání, nauzea, zvracení). O střevní
(či dolní) dyspepsii se jedná při poruchách stolice provázených bolestí, tenezmy, me-
teorizmem, flatulencí apod. Příčinou dyspepsie mohou být poruchy funkční, reflexní
z jiných orgánů a organické.
▶▶ Zácpa (obstipace) je charakterizována obtížným vyprazdňováním tuhé až tvrdé
(skybala) stolice v intervalu dvou až více dní.
▶▶ Průjem (diarea) je charakterizován odchodem neformované (řídké, kašovité nebo
vodnaté) stolice, často nepříjemného zápachu, více než 2krát denně. Jako průjem lze
48
označit vodnatou stolici s frekvencí 1krát denně. Významným údajem je střídání stolice

zácpovité s průjmem (typické pro dráždivý tračník). I když tento příznak je u mladších
osob většinou jen tzv. funkční záležitostí, u starších osob může signalizovat střevní
karcinom, stejně tak jako náhlé objevení se zácpy nebo průjmu u osob, které dosud
měly zcela pravidelnou, formovanou stolici.
▶▶ Enteroragie znamená přítomnost jasně červené krve jako příměsi ve stolici nebo
odchod samotné krve. Zdrojem může být celé tlusté střevo včetně konečníku. Při
okultním (mikroskopickém, skrytém) krvácení není přítomnost krve ve stolici makro-
skopicky zřejmá, lze ji však prokázat laboratorním stanovením pomocí testu na okultní
krvácení (guajakový substrát). Stolici si odebere sám pacient pomocí zvláštní trubičky.
Test je využíván jako jedna z metod screeningových programů kolorektálního karci-
nomu. Je nabízen všem osobám starším 50 let a při jeho pozitivitě následuje vyšetření
tlustého střeva endoskopicky. Příčinou pozitivního nálezu okultního krvácení mohou
být též opakované ztráty krve z dásní při čištění zubů, po epistaxích, následkem někte-
rých léků (antiagregancia, antikoagulancia) nebo krvácejícími hemoroidy.
▶▶ Meléna je příznakem krvácení z horních partií trávicího traktu při ztrátě alespoň
50–100 ml krve. Stolice je mazlavá, černá, dehtovitého vzhledu, často příznačně ozna-
čená jako kolomaz. Černá barva stolice je způsobena natrávením krve žaludeční kyse-
linou. K černému zabarvení stolice opět může vést požití určité stravy (jelita, borůvky)
a léků (carbo medicinalis, preparáty železa). Zcela výjimečně se krvácení z horních
partií trávicího traktu projeví odchodem jasně červené krve ve stolici (enteroragií) při
rychlé pasáži žaludkem, kde krev nemohla být natrávena.
3.2.2.4 Uropoetické příznaky

Jedním z nejdramatičtějších bolestivých syndromů v interně je bolest při močových
kamenech (nefrolitiáza, ureterolitiáza), tzv. ledvinová kolika. Tento záchvat bolesti
kolikovitého charakteru, tj. spontánně kolísavé intenzity, vzniká náhle a bez varování,
většinou po námaze nebo při ní, při otřesech. Někdy mu předchází tupý tlak v jednom
kostovertebrálním úhlu nebo nutkání na močení. Bolest je nesmírně prudká, pacient
neklidně přešlapuje bez úlevy; začíná v bedrech na straně postižené ledviny, vyzařuje do-
předu a do třísla, u muže často také do varlete a u ženy do genitálu, někdy dokonce až do
stehna. Kolika je často provázena nauzeou, pocením a někdy i nutkáním na stolici. Bolest
sama může být krátkodobá, ale většinou trvá bez přestání s velkou intenzitou mnoho
hodin, než postupně odezní a pacientovi se pak uleví. Záchvat se ale může opakovat. Moč
může být krvavá, ale častěji nacházíme krev jenom mikroskopicky. Ledvinová kolika je
nejčastěji způsobena překážkou ve vývodném močovém systému, obyčejně kamenem
nebo pískem, někdy krevní sraženinou nebo ohnutým močovodem bloudivé ledviny.
Ledvinový kámen může být asymptomatický („němý“), nepůsobící bolest; renální koliku
obyčejně vyvolá jeho uvolnění z ledvinné pánvičky do močovodu (při vchodu do zúže-
ného místa ureteropelvického spojení). Je-li kámen malý, může projít celým močovým
systémem bez retence moči a také bez bolesti, nebo jen s minimálními potížemi.
Mnoho ledvinných chorob způsobuje i celkové příznaky. Onemocnění parenchymu
ledvin (glomerulonefritida, pyelonefritida, nefroskleróza, cystická choroba ledvin atd.)
mohou způsobit hypertenzi, bolest hlavy, otoky a také srdeční selhání. U závažnějších
a chronických případů postižení ledvin dochází k zadržení dusíkatých látek – produktů
bílkovinného metabolizmu – k azotemii. Chronické ledvinové selhání, tzv. uremie
(uremický syndrom), je vedle charakteristického zápachu z úst (foetor uremicus)
49
pravidelně provázeno únavou, nechutenstvím, nauzeou a zvracením, svěděním kůže,

anémií, zánětem spojivek, metabolickou acidózou, poruchami vápníkového a fosforo-
vého metabolizmu (osteodystrofie), často také perikarditidou, kolitidou (tzv. Treitzova
colitis) a neuromuskulárními změnami.
Zdravý člověk dostává nucení na močení při náplni měchýře v množství okolo
300 ml. Průměrný dospělý muž močí 4–6krát denně, ženy častěji vzhledem k trochu
menšímu objemu měchýře.
▶▶ Diuréza je průměrný výdej moči za 24 hodin, což je u dospělého člověka asi
1 400 ml (0,75–1,0 ml/kg/h). Množství moči je proměnlivé a závislé na příjmu teku-
tin, teplotě okolí, tělesné činnosti, pocení a dalších faktorech, a dále také na ztrátách
tekutin jiným způsobem (zvracení nebo průjem). Je-li koncentrační schopnost ledvin
neporušena (specifická hmotnost moči nejméně 1 022 kg/m3, resp. g/l), jsou zdravé
ledviny schopny vyloučit všechny nepotřebné odpadové metabolické produkty v ob-
jemu asi 600 ml za 24 h (tzv. obligatorní diuréza) tím, že se zvýší specifická hmotnost
moči nad 1 035 kg/m3, resp. g/l, a osmolalita až na 1 200 mOsm/l a více.
▶▶ Oligurie znamená pokles objemu moči pod 500 ml/24 h při normálním příjmu
tekutin a bez neobvyklých ztrát (zvýšené pocení při horečce, fyzické námaze, zvracení,
průjmech). Oligurie může být známkou srdečního selhání, hypovolemického stavu, led-
vinových chorob, oboustranné obstrukce močovodů aj. Může být přehlédnuta, zvláště
je-li součástí jiného syndromu.
▶▶ Anurie znamená zástavu tvorby moči v ledvinách. Pacient nemočí, přesněji množ-
ství vyloučené moči nepřesahuje 100 ml/24 h; až na několik kapek je močový měchýř
prázdný.
▶▶ Retence moči je neschopnost se vymočit, naplněný močový měchýř hmatáme nad
symfýzou. Příčinou je buď nervová porucha (bezvědomí, onemocnění míchy) nebo
mechanická překážka (zvětšená prostata, striktura uretry).
▶▶ Ischiuria paradoxa je samovolné odkapávání moči pod tlakem při retenci.
▶▶ Incontinentia urinae znamená samovolné pomočování a provází míšní poruchy,
poruchy močového sfinkteru, u dětí je to enuresis nocturna).
▶▶ Polyurie je naopak zvýšené vylučování moči (více než 150 % obvyklého objemu
moči za časovou jednotku v závislosti na příjmu tekutin, obvykle nad 2 000 ml/24 ho-
din). Pomineme-li zvýšený příjem tekutin, psychogenně podmíněnou zvýšenou žízeň
a jí vyvolaný zvýšený příjem tekutin, nebo důsledek užívání diuretik, provází polyurie
nejčastěji diabetes mellitus, což je způsobeno osmotickou diurézou jako následek zvý-
šeného obsahu cukru v moči (glykozurie). Polyurie může být také vyjádřením poruchy
koncentračního mechanizmu ledvin. Dále se popisuje při diabetes insipidus, který je
způsoben buď vlastním nedostatkem antidiuretického hormonu (centrální diabetes
insipidus), nebo neschopností distálního tubulu reagovat na antidiuretický hormon
(diabetes insipidus nephrogenes). Výdej moči v těchto případech může přesáhnout
10 litrů za 24 hodin.
▶▶ Nykturie je zvýšený výdej moči v noci nezaviněný větším příjmem tekutin před
spánkem nebo diuretiky. Je většinou známkou podráždění nebo obstrukce močového
měchýře a je provázena častým močením nebo nutkáním na močení. Nykturie se
vyskytuje zejména u starších mužů při onemocnění prostaty. Nykturie je však také
přítomna u srdečního selhání a u některých nefritid, při nichž lepší prokrvení ledvin
vleže a během spánku obyčejně způsobí vydatnější diurézu.
50
▶▶ Urina spastica je přechodná polyurie po záchvatu paroxyzmální tachykardie vlivem

přechodné aktivace atriálního natriuretického faktoru.
▶▶ Polakisurie je charakterizována častým močením, které je většinou spojeno s bo-
lestivými projevy – strangurie (často s pálením či řezáním při močení nebo po něm)
a je typická pro zánět močového měchýře a močové trubice (cystitida, uretritida) a pro
nefrolitiázu.
▶▶ Při dysurii (obtížné močení) musí pacient delší dobu čekat na spuštění moči, má
velmi slabý proud moči, je nucen tlačit, aby se proud moči nezastavil; takový stav je
typický pro překážku odtoku moči nebo pro nervovou obrnu měchýře. U starších mužů
je tomu tak často při zbytnění nebo zánětu prostaty.
▶▶ Hematurií nazýváme přítomnost krve v moči. Když je moč viditelně krvavá, hovoří
se o hematurii makroskopické, když je krev (tj. červené krvinky) zjistitelná pouze pod
mikroskopem, mluví se o mikroskopické hematurii. Červeně zbarvená moč může
být způsobena také hemoglobinem – hemoglobinurie (pak v močovém sedimentu
nejsou červené krvinky), a dále některými léčivy. I malé množství krve může způsobit
výrazné zabarvení moči, proto významnost hematurie je třeba posuzovat komplexně,
např. z poklesu hemoglobinu v krevním obraze.
▶▶ Proteinurie: většinu ledvinových onemocnění provází různý stupeň proteinurie
(albuminurie). U nefrotického syndromu je typická přítomnost velkého množství
bílkoviny v moči (nad 3,5 g/24 h). Přítomnost albuminu (zjistitelná z 24hodinového
sběru moči) se nazývá mikroalbuminurie a je významným prognostickým ukazate-
lem poškození ledvin u hypertenze nebo diabetes mellitus. Od roku 2007 je v České
republice dostupná i „papírková“ detekce mikroalbuminurie z jednorázové porce moči
a toto vyšetření je povinné u hypertenze.
3.3 Fyzikální vyšetření

Mezi fyzikální vyšetření patří vyšetření pohledem (inspekce, aspekce), pohmatem
(palpace), poklepem (perkuse) a poslechem (auskultace) a někdy i zhodnocení čicho-
vých vjemů.
3.3.1 Pohled (inspekce, aspekce)

Pohled je vyšetření zrakem. Důležité je správné osvětlení, optimální je přirozené denní
světlo. Různé zářivky mohou zkreslovat např. barvu kůže, nedostatečné osvětlení může
být příčinou přehlednutí některých znaků. Při elektrickém osvětlení lze přehlédnout
např. žloutenku.
Nemocný má být celý obnažený. Při celkové inspekci zaznamenáme zrakem nejpod-
statnější změny, při detailním vyšetření postupujeme systematicky „od hlavy k patě“.
Čeho je nutno si při pohledu všímat, bude zmíněno v jednotlivých kapitolách.
51
3.3.2 Pohmat (palpace)

Lékařský pohmat navazuje na inspekci. Nemocný většinou leží na lůžku a lékař stojí
nebo sedí vpravo. Vyšetřující musí mít teplé suché ruce a ostříhané nehty, aby ne-
vyvolával reflexní napětí svalů. Vlastní palpace by měla být vždy šetrná. Při palpaci,
zvláště břicha, postupujeme z míst nebolestivých směrem k maximu bolesti. Palpujeme
obvykle pravou rukou.
Palpace poskytuje jednak informaci o stavu kůže, jejím napětí, teplotě, vlhkosti,
jednak nás informuje o útvarech uložených pod kůží a stěnou břišní, jejich velikosti,
tvaru, povrchu, konzistenci, pohyblivosti. Palpace dále umožňuje odkrýt patologické
útvary a zjistit bolestivé pocity nemocného při vyšetření. Způsob palpace jednotlivých
orgánů a tělních krajin je popsán v příslušných kapitolách.
Palpaci dělíme na zevní (povrchovou a hlubokou) a vnitřní.
3.3.2.1 Povrchová palpace

Při povrchové palpaci zjišťujeme změny na kůži a v podkoží a taktéž hmatáme pulzace,
víry a fremitus pectoralis.
▶▶ Pulzace jsou buď nárazy orgánů při jejich činnosti na tělní stěnu (úder srdečního
hrotu) nebo uměle vyvolané nárazy tekutiny v uzavřených prostorách:
■■ Undulace ascitu: je-li v dutině peritoneální dostatek tekutiny, vnímáme její vlnění
vyvolané poklepem na jedné straně břicha dlaní přiloženou na opačnou stranu.
■■ Příznak ledové kry: při pružném zatlačení zvětšených jater do ascitické tekutiny
cítíme jejich zpětný náraz do palpujících prstů.
■■ Fluktuace abscesu (cysty): při povrchové dutině vyplněné tekutinou vnímáme
přelévání tekutiny bříškem palpujícího ukazováku.
■■ Houpání pately: při výpotku v dutině kolenního kloubu při stlačování pately cítíme
zpětné nárazy.
▶▶ Víry cítíme v přiložené dlani jako jemné otřásání. Vznikají při turbulentním prou-
dění v zúžených cévách, nad závažnou stenózou pulmonální nebo aortální chlopně
(nejlépe po zacvičení v předklonu vsedě), nad mitrální stenózou či defektem komoro-
vého septa. Vír je dokladem organického původu šelestu a závažnosti vady.
▶▶ Fremitus pectoralis je chvění hmatné na povrchu hrudníku, vyvolané hlasitým
mluvením (raz – dva – tři…). Palpující dlaň přikládáme na symetrická místa hrudníku.
Normálně je chvění slabé, symetrické. Vymizení svědčí pro překážku šíření (fluidoto-
rax, pneumotorax, srůsty). Zesílení svědčí pro zánětlivou infiltraci nebo kompresivní
atelektázu.
Hmatné mohou být též třecí šelesty, hrubé rachoty, komorový cval aj. Přiložením hřbetu
ruky taktéž orientačně zjišťujeme kožní teplotu.
3.3.2.2 Hluboká palpace

Při této palpaci hmatáme změny orgánů pod břišní stěnou, tedy v dutině břišní. Zjiš-
ťujeme též nové útvary, jevící se jako nezvyklé palpační odpory (rezistence). Prsty
klademe vždy kolmo k očekávané hranici orgánu. Při vyšetřování ledvin nebo sleziny
můžeme použít bimanuální palpaci. Jednou rukou palpujeme, druhou tlakem na bedra
vyšetřovaný orgán vysunujeme k palpující ruce. Dále při hluboké palpaci vyhledáváme
bolestivé body (puncta dolorosa). Postupujeme tak, že nejprve palpujeme oblasti,
52
ve kterých nemocný neudává bolest, a pak se soustředíme velmi jemnou palpací na

bolestivá místa.
3.3.2.3 Vnitřní palpace

K tomuto typu palpace patří vyšetření per rectum (indagace). Ukazovákem v ruka-
vici zjišťujeme změny análního kanálu a v konečníku (hemoroidy, prostata, čípek,
rezistence, zbytky stolice – skybala, bolestivý Douglasův prostor). Toto vyšetření patří
k základnímu vyšetřovacímu postupu.
3.3.3 Poklep (perkuse)

Lékařským poklepem na povrch těla rozechvíváme tkáně v hloubce a výsledný zvuk
posloucháme. Z poklepového zvuku pak usuzujeme na vlastnosti tkáně. Také posuzu-
jeme, zda poklep vyvolává bolest. Rozeznáváme poklep přímý a nepřímý.
3.3.3.1 Poklep přímý

Přímý poklep užíváme zřídka. Prsty složenými ve špetku elasticky udeříme na hrud-
ník a odhadujeme odpor tkání. Nad nevzdušnou plící cítíme prkenný odpor. Dále jej
používáme ke zjištění citlivosti lebky. Elastickými mírnými údery na žaludeční krajinu
vyvoláváme šplíchoty, které poukazují na větší množství tekutiny v žaludku (po vypití
vody, nebo při poruše hybnosti žaludku). Mohou být slyšet při chůzi nebo pohybech.
Bolestivost ledviny vyšetřujeme úderem hrany ruky na bederní krajinu (tzv. sukuse
čili tapottement ledviny).
3.3.3.2 Nepřímý poklep
Při nepřímém poklepu klepeme prstem na přiložený prst (obr. 3.2): prostředník levé
ruky přiložíme pevně na místo, které chceme vyšetřit poklepem, tak aby mezi tímto
správně položený prst nesprávně položený prst
správný směr poklepu nesprávný směr poklepu
Obr. 3.2 Nepřímý poklep
53
prstem a povrchem těla nebyl vzduch, ostatní prsty levé ruky lehce oddálíme. Klepeme
prostředníkem pravé ruky ohnutým v pravém úhlu na druhý článek přiloženého prs-
tu. Pohyb musí být krátký pružný, vychází ze zápěstního kloubu, loket se nesmí hýbat.
Perkutující prst musí dopadat na podložku kolmo a ihned po úderu odskočit, aby
netlumil chvění vzniklé poklepem. Při vyšetřování používáme nejčastěji středně silné-
ho úderu. Dbáme, aby intenzita všech úderů byla stejná, abychom mohli poklepové
zvuky srovnávat.
Nepřímý poklep dělíme na topografický
a  srovnávací.
Při topografickém poklepu klademe levý
prostředník rovnoběžně s očekávanou hrani-
cí poklepové změny, na plicích do mezižebří,
u srdce kolmo na žebra. Zjišťujeme tak hranice
orgánů, např. bránic nebo srdce proti plícím.
Hranicí poklepu je změna temného poklepu
v plný jasný.
Srovnávacím poklepem (obr. 3.3) porovná-
váme poklepové zvuky na symetrických mís-
tech hrudníku.
Obr. 3.3 Poklep plic
Poklepové zvuky
▶▶ Poklep plný jasný: je nad zdravou, vzdušnou plicní tkání. Zdravá plicní tkáň se-
stává z obrovského počtu plicních sklípků, jejichž stěny tvoří napjaté blanky, které se
při poklepu rozechvějí. Výsledný zvuk je součtem vzniklých zvuků.
▶▶ Poklep hypersonorní (zvučný, škatulový): je slyšet u dutin s dostatečně napjatými
stěnami, při zvýšené vzdušnosti plicní tkáně při rozedmě plic, tzv. emfyzému, nebo při
přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině (tenzní pneumotorax). Poklepový zvuk je
hlasitý, hluboký a dlouhý.
▶▶ Poklep bubínkový: je nad dutinami s málo napjatými stěnami, nad žaludeční bub-
linou a střevními kličkami, patologicky nad velkými dutinami v plicích a nad pneumo-
toraxem. Bubínkový poklep je tím vyšší, čím je dutina menší, čím má napjatější stěny
a větší drenážní otvor. Přirovnej k bubínku a bubnu.
▶▶ Poklep temný: vzniká nad bezvzdušnou tkání, např. nad svalovou masou, nad
velkým pohrudničním výpotkem, nad bezvzdušnými orgány (srdce, játra, slezina).
▶▶ Poklep ztemnělý: je přechod mezi jasným a temným poklepem a může být třeba
při malém výpotku nebo nad infiltrací plicní tkáně.
3.3.4 Poslech (auskultace)

Lékařský poslech (auskultace) je metoda, při které posloucháme zvuky vznikající samo-
volně při proudění vzduchu nebo tekutin preformovanými dutinami během činnosti
některých orgánů (plic, srdce, střev). Jde o zvuky s nízkým kmitočtem a intenzitou
(okolo 100 až 300 Hz). V uchu se šíří především kostní cestou, takže percepce kardio-
pulmonálních slabých zvuků zůstává zachována i u lékařů seniorů.
54
Posloucháme buď přímo uchem přiloženým na povrch těla – poslech přímý (užívá
se jen výjimečně) nebo nepřímo pomocí fonendoskopu – poslech nepřímý. Je poho-
dlnější a hygieničtější.
K nepřímému poslechu používáme různé typy fonendoskopů. Fonendoskopy mají
většinou dvojí zakončení. Skládají se z oliv zasouvaných do uší, z trubic co nejkratších,
tlustostěnných se širokým průsvitem. Končí v lyře, na kterou navazuje receptor buď
tvaru plochého bubínku s membránou (lépe přenáší vyšší frekvence), nebo zvonku
(lépe přenáší nižší frekvence).
3.3.4.1 Auskultace plic

Plíce posloucháme symetricky vpravo i vlevo: vzadu nad a pod hřebeny lopatek a na
bázích plic, v axilárních plochách, vpředu nad a pod prsními svaly. Dýchací šelesty
dělíme na hlavní a vedlejší.
Hlavní dýchací šelesty

▶▶ Sklípkové (alveolární) dýchání lze přirovnat ke zvuku, který vzniká při výdechu
zvuku ústy nastavenými na písmeno „f “. Je způsobeno prouděním vzduchu z bron-
chiolů do plicních sklípků a slyšíme ho nad zdravými plícemi (podmínkou pro jeho
vznik jsou průchodné dýchací cesty a volné plicní sklípky). Je slyšitelné po celou dobu
nádechu a na začátku výdechu.
▶▶ Fyziologické trubicové dýchání lze přirovnat ke zvuku, který vzniká při výdechu
ústy nastavenými na písmeno „ch“. Vzniká prouděním vzduchu přes hlasivky do cent-
rálních dýchacích cest. Je slyšitelné zejména v exspiriu. Fyziologicky slyšíme trubicové
dýchání zejména u štíhlých mladých lidí nad laryngem a průdušnicí, tj. ventrálně
v jugulární jamce a nad horní částí sterna, dorzálně pak mezi lopatkami. Exspirium
je prodloužené.
Změny hlavních dýchacích šelestů

▶▶Zesílení sklípkového dýchání pozorujeme při hyperventilaci, např. při Kussmaulo-
vě dýchání. Je-li jednostranné, svědčí pro kompenzatorní hyperventilaci zdravé plíce,
např. při rozsáhlé pneumonii, výpotku či pneumotoraxu druhé plíce.
▶▶ Sklípkové dýchání s prodlouženým exspiriem slyšíme u nemocných se zvýšeným
odporem v malých dýchacích cestách, podmíněným spazmem, sekretem nebo edémem
bronchiolární sliznice (asthma bronchiale, zánět průdušinek, bronchopneumonie).
▶▶ Oslabené až vymizelé sklípkové dýchání provází překážky šíření zvuku, je obvykle
jednostranné, u pohrudniční tekutiny, rozsáhlých srůstů, pneumotoraxu, nebo reflexně
u suchých pleuritid a poranění hrudníku. Oboustranný nález u rozedmy plic a u značně
obézních jedinců (normalizuje se po vyzvání dýchat zhluboka).
▶▶ Silné trubicové dýchání (chí-chííí) se objevuje tam, kde je zachován přívod vzdu-
chu do bronchu, ale sklípky jsou z dýchání vyřazeny, např. při zánětlivé infiltraci, plic-
ním infarktu nebo při stlačení plicního parenchymu zvenčí při pleurálním výpotku.
▶▶ Tiché kompresivní dýchání (chú – chúúú) se objevuje nad stlačenou plící, přede-
vším na horní hranici rozsáhlého infiltrátu, výpotku nebo atelaktázy a je způsobeno
zahuštěním plicní tkáně tlakem z okolí.
▶▶ Amforické dýchání je slyšitelné nad rozsáhlými dutinami.
55
Vedlejší dýchací šelesty

V poslední době je kritizována nomenklatura vedlejších dýchacích šelestů jako zbytečně
složitá. Zejména se v některých zemích upouští od pojmu krepitací, jejichž odlišení lze
někdy provést až se znalostí diagnózy.
▶▶ Vlhké rachoty (chropy, chrůpky) vznikají při vodnatém sekretu (bronchitida,
městnání) a označují se jako rachoty (chrůpky) malých, středních a velkých bublin
podle toho, zda vznikají v průdušinkách nebo menších či větších průduškách. Většina
vlhkých vedlejších dýchacích šelestů se objevuje v inspiriu. Bronchitické rachoty se po
zakašlání mění a mohou i dočasně vymizet. Městnavé chropy jsou stabilní, pokročilé
mohou být přítomny i v exspiriu. Jsou nepřízvučné, v uchu znějí vzdáleně. Přízvučné
rachoty znějí jakoby přímo v uchu a bývají slyšitelné v okolí plicních infiltrátů.
▶▶ Suché rachoty (chropy) vznikají ve velkých a středních průduškách, jsou způsobeny
vazkým sekretem, zužujícím případně lumen bronchu, a současně i spazmem dýchacích
cest. Jsou zásadně exspirační a podle sluchového vjemu je nazýváme pískoty, vrzoty
nebo praskoty. Jsou typické pro nemocné s exacerbací asthma bronchiale nebo chro-
nickou obstrukční plicní nemocí, ale lze je slyšet i u obstrukce dýchacích cest z jiných
příčin, např. při obstrukci průdušky nádorem nebo cizím tělesem.
▶▶ Třaskání (crepitus) vzniká pravděpodobně v alveolech. Je slyšitelné v inspiriu v po-
době jemných ostrých chrůpků, jejichž zvukový charakter lze přirovnat ke mnutí vlasů
mezi prsty. Za patologických stavů nacházíme krepitace typicky oboustranně bazálně
u plicních fibróz a lobárně u pneumonií: crepitus indux se objevuje při počínajícím
zánětu plic, crepitus redux naopak při jeho konci.
▶▶ Třecí pleurální šelest vzniká třením zanícených listů pleury při suchém zánětu
pohrudnice a je slyšitelný zejména v inspiriu, zesiluje při přitlačení fonendoskopu na
povrch hrudníku. Je to vrzavý zvuk připomínající chůzi po zmrzlém sněhu. Slábne,
až mizí se vznikem výpotku, který oba listy pohrudnice oddálí, současně s ústupem
pleurální bolesti.
Auskultace hrudního hlasu – bronchofonie

Hrudní hlas vzniká stejným způsobem jako hrudní chvění – fremitus pectoralis. Hlas
se šíří z hrtanu přes velké dýchací cesty do průdušinek a plicních sklípků až k hrudní
stěně, kde ho lze poslouchat. Nemocný je vyzván, aby opakoval za sebou slova typu
„raz, dva, tři“, a posloucháme symetricky stejná místa na obou stranách hrudníku.
Nad zdravou plící je plicní hlas nezřetelný a slabý. Zeslabení bronchofonie má stejný
význam jako oslabený fremitus, slyšíme je nad fluidotoraxem, pneumotoraxem, pa-
chypleuritidou.
Zesílenou bronchofonii až srozumitelné zaznívání hlasu (pektorilokvie) slyšíme
nad zánětlivou infiltrací nebo kompresivní atelaktázou.
3.3.4.2 Auskultace srdce

Auskultace srdce je bezesporu nejdůležitější klinickou vyšetřovací metodou srdce.
Vyšetřující lékař obvykle přistupuje k nemocnému z pravé strany a vyšetřuje ho ve
třech polohách (vleže na znak, vleže na levém boku s levou rukou pod hlavou a vsedě,
eventuálně vsedě v mírném předklonu). Podmínkou dobré auskultace srdce je tichá
místnost a nemocný do pasu svlečený a pohodlně uložený.
Srdce auskultujeme nejprve na 4 místech, která odpovídají auskultační (ne anato-
mické!) projekci srdečních chlopní, na povrch hrudní stěny:
56
■■ aortální chlopeň posloucháme ve 2. mezižebří parasternálně vpravo

■■ pulmonální chlopeň posloucháme ve 2. mezižebří parasternálně vlevo
■■ mitrální chlopeň posloucháme v místě úderu srdečního hrotu
■■ trikuspidální chlopeň posloucháme nad dolním sternem
Aortální a pulmonální auskultační oblast označujeme též jako srdeční bázi.

Kromě uvedených preferenčních auskultačních míst je nutno poslouchat srdce
i v jiných oblastech hrudníku. Je to především levá axilární poloha (regurgitační
šelest mitrální), karotická oblast krku (ejekční šelest aortální stenózy do karotid),
pravý okraj sterna (šelest při defektu mezikomorové přepážky), parasternálně vlevo
(ejekční šelest při hypertrofické kardiomyopatii s obstrukcí výtokového traktu – dříve
nazývané subvalvulární stenóza aorty). Stejně důležité je poslouchat srdce nemocného
vsedě, kdy na zádech mezi lopatkami dobře slyšíme regurgitační šelesty mitrální a dále
řadu šelestů cévních (při přítomnosti arteriovenózních píštělí, bronchopulmonálních
kolaterálách, arteriálních kolaterálách při koarktaci aorty a šelesty při stenózách větví
plicnice). Erbův bod je místo ve 3.–4. mezižebří vlevo u sterna, kde je nejlépe slyšet
regurgitační šelest aortální (obr. 3.4).
aortální pulmonální
chlopeň chlopeň
Erbův
bod
trikuspidální mitrální
chlopeň chlopeň
Obr. 3.4 Poslechová místa chlopní
Auskultace srdce je metoda relativně obtížná, vyžaduje především velkou zkušenost.

Součástí jejího výcviku je poslech nejen stovek „zdravých srdcí“, ale též patologické
auskultační nálezy. Auskultaci srdce bezprostředně předchází kromě ostatních vyšet-
řovacích metod palpace srdce: nejprve identifikujeme místo úderu srdečního hrotu
a hledáme na jednotlivých srdečních poslechových místech přítomnost srdečních vírů.
Vlastní auskultaci zahajujeme na srdečním hrotu. V tomto místě je prvá (systolická)
srdeční ozva nejsilnějším zvukem, a tak může sloužit k rychlé identifikaci pořadí srdeč-
ních ozev a šelestů. Po identifikaci pořadí ozev na srdečním hrotu můžeme přistoupit
k jejich identifikaci na ostatních „auskultačních ústích“. Protože auskultace srdce bývá
57
více či méně rušena dýchacími šelesty, eventuálně i vedlejšími dýchacími fenomény,

auskultujeme srdce jak při normálním dýchání, tak při apnoické pauze – povel „na-
dechnout, vydechnout, nedýchat“. Doporučuje se zadržet dech s nemocným, aby lékař
včas ukončil apnoickou pauzu nemocného.
Po identifikaci I. a II. ozvy přistupujeme, zvláště v období nácviku auskultace, k tzv.
analytické auskultaci, jejíž podstatou je rozčlenění poslechu srdečních ozev a šelestů
do jednotlivých časových úseků. Vyšetřující rozčlení svou pozornost do 4 základních
časových úseků: I. ozva, II. ozva, systolická pauza a diastolická pauza. Při vlastním
poslechu se pak soustřeďuje jen na vyčleněný úsek srdečního cyklu. Je-li přítomen
šelest, položíme si následující otázky: systolický, nebo diastolický, jaká je časová loka-
lizace, jaký má charakter, jakou má intenzitu a kam se propaguje? A po formulování
odpovědí přistupuje k dalším auskultačním místům se stejnou metodikou poslechu.
Srdeční zvuky vznikají při činnosti srdce rozechvíváním kardiohemického systému.
Dělíme je na ozvy a šelesty. Ozvy jsou krátké zvuky (cca 0,1 s). Šelesty jdou dlouhé,
trvají déle než 1 s.
Srdeční ozvy
Podle mechanizmu vzniku dělíme ozvy na uzavírací (I. a II. ozva), na plnící (III. a IV.
ozva) a přídatné zvuky – otevírací zvuky ze žilních ústí a ejekční kliky z tepenných ústí.
I. (systolická) a II. (diastolická) ozva je slyšet u každého člověka. Všechny další zvukové
jevy pak lokalizujeme buď mezi I. a II. ozvu do systoly a nazýváme je jevy systolickými,
nebo mezi II. a I. ozvu do diastoly a nazýváme je jevy diastolickými.
I. systolická ozva
První ozva je tvořena vibracemi souvisejícími s myokardiální kontrakcí levé komory,
s uzávěrem mitrální a poté trikuspidální chlopně a otevřením poloměsíčitých chlopní.
Nejlépe bývá slyšet v oblasti úderu srdečního hrotu směrem k okraji sterna. První ozva
obvykle krátce předchází tepovou vlnu, hmatnou na karotidách, a je přibližně časově
totožná s úderem srdečního hrotu. Po ní následuje systolická pauza.
▶▶ Zesílení I. ozvy je dáno rychlostí stahu myokardu nepoškozené levé komory při
pohyblivých cípech chlopně: „modifikovaná nebo akcentovaná“ I. ozva u mitrální
stenózy, méně nápadně u myxomu levé síně (zde často proměnlivé šelesty), u holosy-
stolického prolapsu mitrální chlopně, při krátkém intervalu P-Q, při hyperkinetické
cirkulaci.
▶▶ Oslabení I. ozvy nacházíme při obezitě, těžkém srdečním selhání, fibróze a kal-
cifikaci mitrální chlopně, u mitrální regurgitace bez prolapsu a při prodlouženém
P-Q intervalu.
▶▶ Rozštěp I. ozvy je způsoben nejčastěji opožděním trikuspidální komponenty a je
lépe slyšet v inspiriu. Bývá u blokády pravého nebo levého raménka a také u trikuspi-
dální stenózy. Diagnosticky není významný.
II. diastolická ozva

Je tvořena vibracemi při uzavření chlopní poloměsíčitých. Je jasná, krátká, lépe slyši-
telná na bázi ve 2. a 3. mezižebří při okraji sterna. Je následována diastolickou pauzou,
která je delší než systolická.
Má dvě komponenty – uzavírací tón aortální (A2) a pulmonální (P2). Vznikají v dů-
sledku opožděného uzávěru pulmonální chlopně oproti chlopni aortální. Jsou od sebe
58
vzdáleny 0,02 s. Tento fyziologický rozštěp je závislý na dýchání, v inspiriu se pro-

dlužuje až na 0,04 s, avšak neruší dvoudobý rytmus srdce, v exspiriu obě komponenty
auskultačně splývají.
▶▶ Fixní rozštěp není závislý na respiraci. Příčinou je trvalé opoždění uzávěru plicnico-
vé chlopně. Vzniká při zpomalené aktivaci pravé komory (blokáda pravého raménka),
při prodloužení mechanické systoly pravé komory (masivní plicní embolizace, těžká
plicní hypertenze, stenóza plicnice), nebo při poklesu odporu v plicním řečišti (defekt
síňového septa).
▶▶ Paradoxní rozštěp má příčinu v opoždění uzávěru aortální chlopně při zpomalené
aktivaci levé komory (blokáda levého raménka, stimulace z pravé komory), prodloužení
mechanické systoly levé komory (obstrukce výtokového traktu levé komory, hyper-
tenze nebo ischemická choroba srdce se srdečním selháním) nebo poklesem odporu
v systémovém řečišti (aortální insuficience, ductus arteriosus patens).
▶▶ Zesílení komponenty A2 nebo P2 se objevuje při systémové, resp. plicní hyperten-
zi, zeslabení při fibrotizaci až kalcifikaci aortální chlopně, resp. při stenóze plicnice.
Plicnicová komponenta není normálně slyšitelná u srdečního hrotu, slyšitelnost je
známkou plicní hypertenze.
Plnící ozvy (III. a IV. ozva) jsou slyšet výjimečně, buď u mladých lidí s tenkou
hrudní stěnou, nebo za patologických okolností. Jsou jevy diastolickými.
III. ozva
Vzniká ve fázi rychlého plnění komor, tedy na začátku diastoly, je protodiastolická,
časově v průměru za 0,15 s po II. ozvě. U mladých a zdravých myokardů rychle relaxuje,
čímž může ozvu zesílit – jedná se o fyziologickou III. ozvu.
III. ozvu můžeme někdy slyšet u neselhávající mitrální regurgitace při vysokém
průtoku levou komorou.
Patologická III. ozva vzniká při selhávání levé komory, při němž je krev do komory
hnána vysokým plnícím tlakem z levé síně. Je temná, lépe slyšitelná na levém boku,
v exspiriu, po zacvičení. Tento protodiastolický cval (angl. gallop, fr. bruit de gallop,
něm. der Galopp) je trojdobý, přirovnávaný ke klusu koně. Je neklamnou známkou
selhání levé komory, nemusí být však při ní vždy slyšet.
IV. ozva
Vzniká opět nárazem krve na nepoddajnou stěnu komory na konci diastoly během
systoly síní (síňový příspěvek), je presystolická. U mladistvých se silnou kontrakcí síní
je IV. ozva fyziologická. U starších lidí se stává opět patologickou, vzniká při snížené
poddajností levé komory, např. u hypertoniků, ICHS, podmínkou je dobrá kontrakce
síní. Není tedy nutně příznakem selhávání komory.
Někdy je slyšet III. i IV. ozvu, tzv. čtyřdobý rytmus. Při tachykardii nad 100/min obě
ozvy splývají – sumační cval.
Přídatné zvuky
Přídatné zvuky vznikají při opožděném otevření patologicky změněných cípů chlopní
(za normálních okolností není otevření chlopní provázeno zvukem).
Otevírací zvuk při mitrální stenóze (opening snap) je lokalizován na začátku
diastoly v průměru za 0,07 s po II. ozvě, tedy dříve než III. ozva. K odlišení od P2
napomáhá její závislost na respiraci. Čím je interval kratší, tím je stenóza závažnější.
59
Příčinou je opožděné otevření fibrózně-kalcifikovaných, nicméně pohyblivých cípů

chlopně. Protože jde o zvuk chlopňového původu, je vysokofrekvenční, jasný, přirov-
návaný ke „klapnutí“.
Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišovat protodiastolický klik. Je časnější než
mitrální otevírací tón, avšak jinak velmi obtížně odlišitelný. Vyskytuje se u konstrik-
tivních perikarditid.
Ejekční klik se objevuje po první ozvě jako vysokofrekvenční tón, na nějž nasedá
ejekční šelest u aortální (nebo pulmonální) stenózy: srostlé, ale pohyblivé cípy aortální
chlopně jsou rozechvěny nárazem krve v systole.
Mezosystolický klik a pozdní systolický klik jsou slyšet u prolapsu mitrální chlopně
a aortální regurgitace.
Srdeční šelesty
Vznikají při změně luminárního proudění v turbulentní. Jsou organické a funkční.
▶▶ Organické šelesty vznikají při průtoku krve stenotickými ústími, při vtoku do di-
latovaných oddílů (relativní vady) nebo při zpětném toku nedomykavými chlopněmi
nebo patologickými komunikacemi.
▶▶ Funkční šelesty mají příčinu v rychlém toku normálními ústími, např. při tachy-
kardii, horečce, anémii, graviditě, hyperkinetické cirkulaci. Jsou krátké, tiché, vždy
systolické, nad a. pulmonalis nebo nad hrotem. Rozlišení funkčního šelestu od mini-
mální vady může být obtížné.
Podle mechanizmu rozlišujeme šelesty regurgitační (např. nedomykavost mitrál-
ní nebo aortální chlopně), vypuzovací čili ejekční (např. stenóza aortální chlopně)
a průtokové (u stenózy mitrální chlopně).
Šelesty popisujeme z několika hledisek:
■■ Časová lokalizace: systolické, diastolické, systolicko-diastolické (kontinuální). Podle
délky jako holosystolické nebo holodiastolické (trvají přes celou příslušnou pauzu),
nebo proto-, mezo- či telesystolické či telediastolické, jsou-li na začátku, uprostřed
nebo konci pauzy. Diastolické šelesty jsou vždy organické.
■■ Punctum maximum: Místo nejlepší slyšitelnosti neurčuje původ nebo tíži šelestu.
Pro systolickou ozvu je na hrotě, pro diastolickou ozvu na bázi.
■■ Šíření šelestu se děje se ve směru toku krve. Systolický šelest u stenózy aortální
chlopně se šíří do karotid, regurgitační šelest aortální při návratu krve z aorty do
levé komory do Erbova bodu, regurgitační šelest mitrální je slyšet dobře v axile,
kam krev regurgituje z levé komory do levé síně, na pravém okraji sterna šelest při
defektu mezikomorové přepážky, parasternálně vlevo ejekční šelest při hypertrofic-
ké kardiomyopatii s obstrukcí výtokového traktu. Na zádech mezi lopatkami dobře
slyšíme regurgitační šelesty mitrální a dále řadu mimosrdečních šelestů cévních.
■■ Hlasitost šelestu se vyjadřuje v šestistupňové stupnici.
• 1. stupeň – šelesty, které jsou sotva slyšitelné
• 2. stupeň – šelesty tiché, ale slyšitelné
• 3. stupeň – šelesty střední hlasitosti
• 4. stupeň – hlučné šelesty
• 5. stupeň – šelesty velmi hlasité, slyšitelné při minimálním kontaktu fonendo-
skopu se stěnou hrudníku
• 6. stupeň – šelesty distanční, tj. slyšitelné, aniž bychom museli přiložit fonendo-
skop na hrudník
60
Šelesty 4.–6. stupně jsou obyčejně spojené s hmatným vírem. Protože klasifikace
intenzity šelestů není jednotná, pro zápis do dokumentace používáme záznam např.
2/6 = tichý šelest při šestistupňové klasifikaci. Intenzita však nemusí souviset se zá-
važností šelestu. Např. malý defekt komorového septa může být provázen hlučným
šelestem.
■■ Charakter šelestu: regurgitační šelesty bývají „muzikální“, foukavé či dmychavé,
dekrescendovité. Ejekční šelesty bývají hlasité, krescende-dekrescendovité (koso-
délníkového tvaru), lépe slyšitelné v předklonu. Průtokové šelesty jsou hrčivé, lépe
slyšitelné na boku.
Mimosrdeční šelesty
Šelesty, které mají příčinu v anomálii cév v blízkosti aorty (koarktace aorty, otevřená
Botallova dučej, píštěl v koronárním řečišti, kolaterály při koarktaci aorty, anastomózy
bronchiálního a pulmonálního řečitě u Fallotovy choroby) jsou obvykle kontinuálního
charakteru a místa maximální slyšitelnosti jsou variabilní.
▶▶ Perikardiální šelesty vznikají při suchém zánětu perikardu třením zanícených
ploch. Souvisejí se srdeční akcí, mění se s respirací a polohou. Jsou lépe slyšitelné
v předklonu, v systole i diastole, často s trojdobým rytmem (jako zvuk lokomotivy),
nikdy však kontinuální, nikdy jen v diastole. Jejich zvuk připomíná škrabání nebo chůzi
po křupajícím zmrzlém sněhu.
3.3.4.3 Auskultace břicha

Normálním nálezem jsou borborygmy (kručení), které vznikají přeléváním střevního
obsahu vlivem peristaltiky. Při obstrukčním uzávěru střeva je slyšitelná živá peristal-
tika. Při paralytickém ileu je naopak „hrobové ticho“. Při palpaci v krajině ileocekální
můžeme někdy vyvolat na dálku slyšitelné „škroukání“.
3.3.5 Vyšetření čichem

Zápach z úst
Zápach z úst je u některých chorob typický. U jaterního kómatu se přirovnává k pachu
čerstvě rozkrojených jater – foetor hepaticus. U uremie zápach připomíná amoniak,
u ketoacidotického diabetického kómatu aceton. Odporný, putridní zápach je při
onemocnění plic (bronchiektázie) nebo při nádorech žaludku, zvláště dochází-li k re-
tenci potravy.
Zápach moči
Zápach moči posuzujeme z čerstvé moči, protože na světle se některé součásti moči
rozkládají a zápach se mění.
Některé choroby jsou provázeny charakteristickým pachem moči, např. zápach amo-
niakální u chorob s chronickou retencí moči (např. benigní hyperplazie prostaty),
zápach acetonový připomínající přezrálá jablka u diabetes mellitus nebo při hladovění,
zápach připomínající javorový sirup nebo maggi koření u leucinózy, zápach sirovo-
díkový až hnilobný při infekci močových cest spojené s proteinurií a cystinurií nebo
zápach myšiny u fenylketonurie.
61
3.4 Základní měření

3.4.1 Tělesná teplota
Lékařské teploměry jsou „maximální“, naměřená teplota samovolně neklesá. Rtuťové
teploměry se pro nebezpečí rozbití a úniku rtuti již nevyrábějí. Nahradily je digitální
teploměry s nertuťovým čidlem (např. galliem) a elektronickým zpracováním signálu.
Měření trvá několik desítek sekund. Bezdotykové teploměry měří velmi rychle, vyu-
žívají senzoru snímajícího infračervené záření povrchu těla (čelo, lalůček ucha), který
záření sejme a převede na elektrický signál.
K „jádrové“ teplotě těla především přispívá metabolizmus jater, nejvíce se jí např.
blíží teplota měřená senzorem na konci močového katétru nebo jícnové sondy. Bližší
jádrové teplotě je též teplota v konečníku (teploměrem zasunutým cca 2 cm za anus),
která je o 0,3 až 0,5 °C vyšší než povrchová teplota běžně měřená digitálním teplo-
měrem v podpažní (axilární) jamce. Při měření teploty v ústech je nutno vložit špičku
teploměru pod kořen jazyka a nedýchat ústy (bývá o něco nižší než povrchová). Bazální
teplota je tělesnou teplotou naměřenou po delším klidu, nejlépe po probuzení před
započetím jakékoliv aktivity (užívá se např. u žen ke zjištění doby ovulace).
Normální povrchová teplota je mezi 36 a 37 °C. Teplota od 37 °C do 38 °C se nazývá
subfebrilní, nad 38 °C jde o horečku (febris). Při horečce nad 40 °C až 41 °C mluvíme
o hyperpyrexii.
Horečnaté stavy
Subfebrilie může znamenat lehké onemocnění (např. virózu), ale může provázet i sep-
tické stavy u anergických pacientů. Nepravé subfebrilní teploty nevykážou rozdíl mezi
axilární a rektální teplotou, mohou být podmíněny zvýšením prokrvení u neurotiků
při hypercirkulačních stavech, u hypertyreózy aj. Horečka vzniká drážděním termo-
regulačního centra různými pyrogeny. Vzestup horečky může být pomalý nebo náhlý.
Při náhlém vzestupu musí akumulace tepla proběhnout rychle, s mrazením (zimnicí),
jejímž podkladem je povrchová reflexní vazokonstrikce bránící unikání tepla, nebo
rychlou výrobou tepla, tj. třesavkou z tonicko-klonických stahů některých svalových
skupin, uváděnou obvykle žvýkacími svaly („cvakání zubů“). Ukončení horečnatého
stavu může být pozvolné (lytické), nebo náhlé (kritické), provázené profuzním poce-
ním. Prvotní třesavka, která se již neopakuje, bývá přítomna u bakteriálních infekcí
apod. Opakující se třesavky provázející každý vzestup teploty, bývají přítomny u sepsí
a jsou většinou příznakem těžkého onemocnění. Období vzestupu horečky, zimnice
nebo třesavky jsou nejvhodnější dobou k odběru krve k laboratornímu zjištění
hemokultur s cílem určit infekční agens. Při alergických reakcích a při teplotách u
zhoubných nádorů třesavky nebývají přítomny. Chceme-li vyloučit simulaci, měříme
axilární teplotu dvěma teploměry (zábrana manipulace s teploměry). Hyperpyrexie
s horečkou nad 41 °C znamená vždy ohrožující stav.
Charakter teplotní křivky měl diagnostickou cenu v dobách před používáním anti-
biotik a kortikoidů. Dnes již takový význam nemá.
62
▶▶Kontinuální horečka (febris continua): trvalé zvýšení teploty nad 38 °C s kolísáním

v průběhu dne zpravidla ne větším než o 1 °C (břišní tyfus nebo neléčená pneumonie)
(obr. 3.5).
t (°C)
40
39
38
37
36
35
0 4 8 12 16 20 24 (h)
Obr. 3.5 Kontinuální (stálá) horečka
▶▶Remitentní horečka (febris remittens): teplota během dne kolísá o více než 2 °C
(ne však k normě), minimální teplota neklesá na normální hodnotu (těžké infekce)
(obr. 3.6).
t (°C)
40
39
38
37
36
35
0 4 8 12 16 20 24 (h)
Obr. 3.6 Remitentní (kolísavá) horečka
63
▶▶Intermitentní horečka (febris intermittens): vysoká horečka se během téhož dne

střídá s normální až subnormální teplotou (sepse, cholangiitidy, pyelonefritidy) (obr.
3.7).
t (°C)
40
39
38
37
36
35
0 4 8 12 16 20 24 (h)
Obr. 3.7 Intermitentní (přechodná) horečka
▶▶Rekurentní (návratná) horečka (febris recurrens): pravidelně se střídají periody

dnů s horečkou s obdobími dnů bez horeček (rekurentní tyfus) (obr. 3.8).
t (°C)
41
40
39
38
37
36
35
0 2 4 6 8 10 12 14 (dny)
Obr. 3.8 Rekurentní (návratná) horečka
64
▶▶Undulující (vlnivá) horečka (febris undulans): teplota během několika dnů stoupá
a po dosažení maxima opět klesá; bezhorečnaté údobí může trvat několik dnů a pak
přichází nová vlna (Hodgkinova choroba, tzv. Pelův-Ebsteinův typ horečky, brucelóza)
(obr. 3.9).
t (°C)
41
40
39
38
37
36
35
0 2 4 6 8 10 12 14 (dny)
Obr. 3.9 Undulující (vlnivá) horečka
Hypertermie
Tímto termínem se označuje selhání termoregulace (liší se tedy od horečky, kterou
způsobují pyrogeny). Spuštěním může být přehřátí, některé endokrinní nemoci, nar-
kóza ad. Maligní hypertermie je vzácnou dědičnou myopatií s porušením kalciového
obratu v kosterních svalech. Při spuštění události dojde k různě těžké hypermetabo-
lické reakci, hrozící rozpadem svalů a polyorgánovým selháním. Léčí se v centrech
pro terapii maligní hypertermie. Léčebně se užívá (léčba bolesti, onkologie, některé
infekce) umělá hypertermie (termoterapie).
Hypotermie
Znamená pokles teploty pod 35 °C. Je buď způsobená zevními vlivy (prochlazení,
vlhko, vítr, dekondice, alkohol), snížením metabolizmu (hypotyreóza, hypoglykemie,
malnutrice, intoxikace, trauma). Kritická je teplota kolem 29 °C, při níž začíná hrozit
vznik fibrilace komor a zástava oběhu. Paradoxně však u jinak zdravých, ale zavátých,
utopených a podchlazených jedinců zvyšuje poklesem metabolizmu a spotřeby kyslíku
přežití mozkových buněk a oddálí fatální zakončení. U takovýchto jedinců je nutné
prodloužení resuscitace.
Z podobných důvodů se užívá terapeutická hypotermie po kardiopulmonálních
resuscitacích, u akutních cévních mozkových příhod a u srdečních operací.
65
3.4.2 Dechová frekvence a dýchání

Při fyziologickém dýchání za klidových podmínek se souměrně zvedají obě poloviny
hrudníku, dýchání je pravidelné s frekvencí 14–20 dechů za minutu (obr. 3.10). Při
vyšetření dýchacích pohybů si tedy všímáme zvedání hrudníku a frekvence dýchání.
Inspirium je aktivní, pomocí dýchacích svalů (zevní mezižeberní svaly, bránice),
exspirium je pasivní a delší. Při zátěži se do výdechu zapojují vnitřní mezižeberní svaly.
Zatímco u mužů převažuje abdominální typ dýchání a pro dýchání je využita zejmé-
na bránice, pro ženy je typické dýchání kostální s výraznějším zvedáním a klesáním
žeber. Při dušnosti se během vdechu zapojují pomocné dýchací svaly (začínající na
bázi lební, lopatce, humeru) a upínající se na hrudním koši. Usilovný vdech se projeví
„zatahováním“ – vpadáváním nosních křídel, nadklíčkových jamek.
hyperpnoe
dech
eupnoe tachypnoe bradypnoe apnoe

14–20/min > 20/min <14/min
čas (minuty)
Obr. 3.10 Typy dýchání

Dýchací exkurze na jedné polovině hrudníku mohou být omezené až vymizelé při
rozsáhlém výpotku, pneumotoraxu (expanze hemitoraxu) nebo srůstech (retrakce
hemitoraxu).
3.4.2.1 Typy dýchání

▶▶Eupnoe – jde o fyziologické klidné dýchání.
▶▶Tachypnoe – je to zrychlené dýchání nad 20 dechů/min, při frekvenci nad 30 de-
chů/min jde o závažný stav (srdeční dušnost, ARDS, plicní embolie, těžká infekce plic).
▶▶Bradypnoe – je to zpomalené dýchání (hypnotika, drogy, poškození dýchacího
centra).
▶▶Hyperpnoe – prohloubené dýchání (námaha, horečka, hyperventilace).
▶▶Dyspnoe – jde o namáhavé dýchání s použitím pomocných dýchacích svalů.
▶▶Cheyneovo-Stokesovo periodické dýchání (obr. 3.11) – jednotlivé dechy se po-
stupně prohlubují a současně stoupá i jejich frekvence, po dosažení maxima se hloubka
dýchání i frekvence opět snižují, až dojde k různě dlouhé apnoické pauze. Tento typ
dýchání se objevuje u uremie, u nemocných s kardiálním selháváním, u těžké pneu-
monie, u cévní mozkové příhody.
66
hyperpnoe
tachypnoe tiché
dech
vzestup
tiché oslabení apnoe tiché
čas (minuty)
Obr. 3.11 Cheyneovo-Stokesovo dýchání
▶▶ Biotovo dýchání – různě hluboké vlny se nepravidelně střídají s apnoickými pau-

zami. Tento typ dýchání se vyskytuje u onemocnění CNS (meningitida, encefalitida).
▶▶ Kussmaulovo dýchání (obr. 3.12) – hluboké zrychlené dýchání, které se vyskytuje
u metabolické acidózy (diabetické acidotické kóma, těžká uremie).
hyperpnoe + tachypnoe
dech
Obr. 3.12 Kussmaulovo dýchání čas (minuty)
▶▶Vzdychavé dýchání (obr. 3.13) – je typické pro neurocirkulační astenii.

dech
eupnoe eupnoe
Obr. 3.13 Vzdychavé dýchání čas (minuty)
67
▶▶Gasping – lapavé vdechy v časné fázi zástavy oběhu.

▶▶Apnoe – zástava dýchání.
3.4.2.2 Poruchy dýchání ve spánku
Zejména u kardiovaskulárně nemocných by měl lékař aktivně pátrat po přítomnosti
spánkové apnoe, která může být obstrukčního, centrálního nebo smíšeného typu. Je
to porucha poměrně častá a trpí jí především starší a obézní lidé. Spánková apnoe je
definována jako zástava dýchání ve spánku na dobu delší než 10 s. Nemocný může mít
jak noční příznaky (partnerem pozorované apnoe, chrápání, pocit dušení, dyspnoe,
neklidné nohy, nykturie, pocení), tak příznaky denní (výrazná spavost, únavnost, ranní
cefalea, poruchy koncentrace, pokles libida, impotence, deprese, změny osobnosti).
V průběhu spánkové apnoe dochází k přechodné hypoxemii a hyperkapnii a nemocný
se nakonec probudí. Záchvaty apnoe se opakují a vedou k zvýšené aktivitě sympatic-
kého nervového systému, endoteliální dysfunkci, zánětu, poruchám koagulace a me-
tabolickým změnám, které pak zvyšují riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění
(hypertenze, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, arytmie, cerebrovaskulární
onemocnění).
3.4.3 Pulz (tep)

Tep palpujeme bříšky alespoň tří prstů na radiálních arteriích ruky; dále pravidelně na
periferních arteriích dolních končetin (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. poplitea,
a. femoralis) a na karotidách. Při kardiopulmonální resuscitaci či určení 1. ozvy při
nejasném poslechu hmatáme tep na a. carotis externa, zde je třeba opatrnost u starších
osob a u nemocných po cévní mozkové příhodě. Všímáme si rychlosti, pravidelnosti
a kvality pulzace tepen. Tep nás kromě informací o průchodnosti tepen dobře infor-
muje i o stavu kardiovaskulárního systému. Tep je vázán na dýchání, při inspiriu se
zrychluje, při exspiriu zpomaluje, čímž může vznikat, zejména u vegetativně labilních
jedinců, respirační arytmie.
Tepová frekvence je fyziologicky v rozmezí je 50–100 min–1. Nad 100 min–1 mluví-
me o tachykardii, pod 50 min–1 o bradykardii. Dnes víme, že ideální klidová tepová
frekvence zdravého člověka je 50–70 min–1, při tepové frekvenci nad 70 min–1 roste
riziko kardiovaskulárních onemocnění.
Za fyziologických okolností je pulz pravidelný (pulsus regularis). Při nepravidelném
pulzu (pulsus irregularis) vždy srovnáváme počet prvních srdečních ozev za minutu
(centrální pulz) s počtem tepů na periferii (periferní pulz). Je-li rozdíl mezi centrálním
(slyšitelný fonendoskopem na srdci) a periferním pulzem, hovoříme o periferním
deficitu (některé srdeční stahy s nízkým tepovým objemem nezpůsobily dostatečně
silnou kontrakci levé komory, aby se cípaté chlopně otevřely – tzv. intermise pulzu).
Nejčastější příčinou je fibrilace síní s rychlou odezvou komor nebo četné extrasystoly
(např. bigeminicky vázané) (obr. 3.14).
▶▶ Pulsus paradoxus (paradoxní tep) – bývá u perikardiální tamponády (závažný
stav!) nebo u konstriktivní perikarditidy. Při porovnávání velikosti pulzových vln v in-
spiriu a exspiriu zjišťujeme, že v inspiriu se tepová vlna snižuje.
▶▶ Pulsus filiformis (nitkovitý tep) – bývá při hypotenzi a v šoku (tepová amplituda
zhruba odpovídá velikosti tepového objemu).
68
▶▶Corriganův pulsus celer, altus et frequens – „mrštný tep“ je u závažné aortální

regurgitace.
▶▶Pulsus bisferiens – zvláštní malformace tepové vlny, při níž má vlna dva systolické
vrcholy oddělené mezosystolickým zářezem. Palpovatelný je pouze na karotidách, nej-
lépe je hodnotitelný na registrované křivce TK nebo tepu. Nález je významný a typický
pro hypertrofickou kardiomyopatii s obstrukcí.
▶▶ Pulsus alternans (střídavý tep) – zaznamenáváme pravidelně vyšší a nižší tepy. Je
významným signálem pokročilého srdečního selhání. Snadno se rozpozná při měření
TK, kdy při prvých zachycených ozvách zjišťujeme jen polovinu ozev a po poklesu TK
o např. 20 mm Hg slyšíme již plný počet ozev (tlakový alternans).
▶▶ Pulsus tardus – pomalý tep má pomalý vzestup i sestup tepové vlny, např. u závažné
stenózy aortální chlopně (obr. 3.15).
bigeminický pulz
B
arytmie
Obr. 3.14 Patologické typy pulzu
A
normální kolabující pomalu
kvalita pulz nastupující
pulzu (Corriganův) pulz pulsus
(pulsus tardus) bisferiens
B
pulsus alternans
C 140 mm Hg
pulsus paradoxus
100 mm Hg
normální kvalita
vdech pulzu
Obr. 3.15 Patologické typy pulzu
3.4.4 Měření krevního tlaku

Měření provádíme na paži s volně podloženým předloktím a manžetou a tonometrem
ve výši srdce. Měření opakujeme v intervalu 1–2 minut. U hypertoniků je ideální měřit
TK při každé návštěvě 3krát. První měření TK bývá obvykle nejvyšší, naproti tomu
69
rozdíl mezi 2. a 3. měřením bývá jen minimální. TK měříme také vestoje, a to bezpro-
středně po postavení a dále po 2 minutách. U většiny osob systolický TK po postavení
o několik mm Hg klesá a diastolický o několik mm Hg stoupá. Významný je posturální
pokles systolického TK o 10 mm Hg a více.
Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10minutovém uklidnění, pro-
vádíme je na obou pažích, při opakovaných měřeních na té paži, na které jsme zazna-
menali vyšší hodnotu. Tlakové rozdíly mezi jednotlivými pažemi do 10 mm Hg jsou
považovány za fyziologické. U pacientů po cévní mozkové příhodě s parézou nebo
plegií horní končetiny měříme krevní tlak vždy na nepostižené končetině. Krevní
tlak nikdy neměříme na končetině, na níž je našita AV-fistule (shunt) nebo kde byla
provedena exentrace axily pro tumor prsu.
Horní hodnotu krevního tlaku danou první slyšitelnou ozvou při vypouštění man-
žety nazýváme systolickým krevním tlakem (TKS), spodní hodnotu při vymizení ozev
diastolickým krevním tlakem (TKD).
Hodnotu pulzního tlaku získáme odečtením diastolického TK od systolického
TK. Výše pulzního tlaku má vztah k riziku srdečních a mozkových příhod. Za hranici
normálu pulzního tlaku je většinou považována hodnota do 50 mm Hg odpovídající hra-
niční hodnotě hypertenze 140/90 mm Hg. Hodnota vyšší než 50 mm Hg je patologická.
Diastolický krevní tlak + 1/3 pulzního tlaku se nazývá středním krevním tlakem.
Vyšší rozdíly nutí pomýšlet na možnost koarktace aorty, stenózy či uzávěr některé
z periferních tepen, případně i disekci aorty.
TK se běžně měří nepřímou metodou a jako zlatý standard se užívá konvenční li-
hový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm je
obvyklá šíře manžety 12–13 cm a délka 35 cm, u paže s obvodem 33–41 cm šíře 15 cm
a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Dolní okraj manžety má být 1–2 cm nad loketní
jamkou. TK měříme s přesností na 2 mm Hg.
Tlak, při kterém se Korotkovovy fenomény objevují poprvé (fáze I), odpovídá sy-
stolickému TK. Diastolický TK odečítáme při vymizení ozev (fáze V) u všech včetně
těhotných žen a dětí. Výjimečně přestávají být Korotkovovy fenomény slyšet během fáze
II nebo III a znovu se objevují při dalším snížení tlaku v manžetě. Toto vymizení zvuků
se nazývá auskultační gap neboli auskultační mezera. Bývá často přítomna u starších
osob a hypertoniků. Měření opakujeme 3krát a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření.
Pokud jsou prováděny kontroly nemocných v ranních a časných dopoledních hodinách,
doporučujeme pacientům užít ranní dávku léku až po změření TK. K měření TK lze
také užít poloautomatické přístroje (auskultační nebo oscilometrické).
3.4.4.1 Domácí měření TK

Vedle měření TK v ordinaci lékařem nebo sestrou (tzv. příležitostný, kazuální nebo
klinický TK) je pro zlepšení přístupu hypertoniků k léčbě doporučováno měření TK
v domácích podmínkách. Hodnoty TK v domácích podmínkách 135/85 mm Hg jsou
považovány již za zvýšené. Domácím měřením TK můžeme zachytit tzv. fenomén
bílého pláště, při němž je TK hypertoniků naměřený v ambulanci lékaře vyšší než TK
měřený doma.
3.4.4.2 Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK)

Měření TK provádíme po dobu 24 nebo 48 hodin. Zjišťujeme při něm průměrné hod-
noty TK během dne a noci, sledujeme fyziologický pokles tlaku o 10 % v nočních
70
hodinách, tzv. diurnální rytmus. Nejčastěji se jako normální udávají při AMTK prů-
měrné denní hodnoty < 135/85 mm Hg, noční < 120/70 mm Hg a 24hodinový průměr
< 125/80 mm Hg. Ve srovnání s domácím měřením TK má AMTK výhodu v možnosti
měření TK v nočních hodinách, a tak posouzení cirkadiálního rytmu TK.
Hodnoty krevního tlaku při měření v ordinaci lékaře vyšší než 140/90 mm Hg na-
zýváme hypertenze. Je-li hodnota TK při domácím měření normální, ale při ambu-
lantním měření jsou hodnoty vyšší než 140/90 mm Hg, hovoříme o hypertenzi bílého
pláště. Naopak jsou-li hodnoty v ordinaci nižší než 140/90 mm Hg a při AMTK jsou
vyšší než 135/85 mm Hg během dne, hovoříme o maskované hypertenzi. Nižší hod-
noty krevního tlaku ve spánku nazýváme nočním poklesem (night dip, dipper – člověk
s nočním poklesem tlaku).
Systolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg nazýváme hypotenzí.
Hodnoty krevního tlaku a hypertenzi dělíme podle doporučení Evropské kardiolo-
gické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2007 (tab. 3.3).
Tab. 3.3 Klasifikace hodnot krevního tlaku
kategorie systolický tlak diastolický tlak

(mm Hg) (mm Hg)
optimální TK < 120 < 80
normální TK 120–129 80–84
vysoký normální TK 130–139 85–89
hypertenze 1. stupně (mírná) 140–159 90–99
hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160–179 100–109
hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 ≥ 110
izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90
3.4.5 Hmotnost a výška

Hmotnost těla je v určitém vztahu s výškou. Podle dávno známého Brocova indexu se
v dospělosti hmotnost v kg rovná výšce v centimetrech minus 100, je lépe mít o 2–3 kg
méně, než říká Brocova formule. Toleruje se odchylka ± 15 %.
Nověji se používá index tělesné hmotnosti (BMI – body mass index), který se sta-
novuje z výpočtu hmotnosti v kg dělené výškou v metrech umocněnou na druhou:
BMI = tělesná hmotnost (kg)/výška (m)2
Přehled hmotnostních kategorií podle BMI přináší tab. 3.4.
71
Tab. 3.4 Kategorie hmotnosti podle hodnot BMI
kategorie hmotnosti BMI

kg/(m)2
hubenost < 20
normální hmotnost 20–25
nadváha 25–30
obezita 1. stupně 30–35
obezita 2. stupně 35–40
extrémní obezita > 40
Jako přínosné se ukázalo i měření poměru pas/boky (WHR – waist/hip ratio): u mužů
má být < 1 a u žen < 0,8.
Přesné měření tuku provádíme antropometricky, a to tak, že kalkulujeme podíl tuku
a beztukové hmoty v těle pomocí kaliperu nebo pomocí bioelektronické impedance.
Pro diagnózu metabolického syndromu se používá samotný obvod pasu. Za nor-
mální se považují hodnoty u mužů < 94 cm a u žen < 80 cm.
72
Vyšetření celkového stavu nemocného 4
4 Vyšetření celkového stavu nemocného

Lékař začíná posuzovat celkový stav nemocného už při úvodních formalitách a při
navazování vztahu s nemocným, a to především aspekcí. Hodnotí stav vědomí, soma-
tický stav, změny na povrchu těla, motilitu, polohu, postoj a chůzi, jeho vzrůst a výživu,
změny hlasu a poruchy řeči, stav kůže a kožních adnex.
Po celkovém vyšetření (inspekci) pak následuje vyšetření nemocného „od hlavy
k patě“.
4.1 Vědomí
Vědomí je projevem veškeré aktivity ústředního nervového systému a poruchy vědomí
jsou důsledkem jeho poškození. Poruchy vědomí mohou být fyziologické (spánek,
hypnóza) nebo patologické, rozlišujeme kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí.
4.1.1 Kvalitativní poruchy

Obnubilace je mrákotný stav, při němž má nemocný zachovánu prostorovou orienta-
ci, ale není si svého počínání vědom. Vyskytuje se např. u hypoglykemie. V deliriu je
nemocný dezorientován časově i místně, je neklidný, často vykonává neúčelné pohyby.
Tento stav se vyskytuje v pokročilých stadiích u chronických alkoholiků (delirium
tremens).
4.1.2 Kvantitativní poruchy

Kvantitativní poruchy vědomí můžeme dělit na dlouhodobé a krátkodobé (synkopa).
Dlouhodobé poruchy vědomí

Dlouhodobé poruchy vědomí mají různou hloubku:
▶▶ Somnolence (letargie): Nemocný je spavý, má jen malou spontánní aktivitu, ze
spánku jej lze probudit. Na otázky odpovídá přiléhavě, provede příkazy, ale vše s vá-
háním a se zpožděním. Reflexy jsou zachovány.
▶▶ Sopor: Nemocný je v hlubokém spánku, lze jej však z něho probudit bolestivými
podněty (např. zmáčknutím kůže), ale hned do spánku opět upadá.
▶▶ Kóma je nejtěžší stav poruchy vědomí. V lehkém kómatu nemocný ještě reaguje
obrannými pohyby na bolestivé podněty, k vědomí se ale neprobere. V hlubokém kó-
matu již na zevní podněty vůbec nereaguje, neudrží stolici a moč, vyhasínají reflexy
a dostavují se poruchy dechu a oběhu.
Diferenciální diagnostika komatózního stavu může být obtížná. Zjednodušeně lze
rozdělit příčiny na:
■■ zevní – trauma lbi, intoxikace (léky, alkohol, pesticidy, herbicidy, drogy, plyn při
špatném spalování)
■■ fyzikální (elektrický proud, vychladnutí, přehřátí, tonutí, dušení)
73
■■ vnitřní – mozková onemocnění (cévní mozkové příhody, nádory, neuroinfekce,

epilepsie)
■■ metabolická kómata (u diabetu – hypoglykemické nebo ketoacidotické kóma, ja-
terního selhání, uremie atd.)
■■ srdeční – přetrvávající různě hluboká porucha vědomí po zástavě oběhu (vigilní
kóma, apalický stav, vegetativní stav, decerebrační syndrom)
Krátkodobé poruchy vědomí

Mezi krátkodobé poruchy vědomí patří mdloba (synkopa). Mdloba je neočekávaná
náhlá krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu s pádem k zemi a často povrcho-
vým poraněním, s rychlou spontánní úpravou, bez neurologických následků. Příznaky
nemusí být plně vyjádřeny (např. jen závrať, nejistota), pak hovoříme o presynkopálním
stavu.
Synkopy dělíme na dvě skupiny, synkopy kardiovaskulární a nekardiovaskulární.
▶▶ Kardiovaskulární synkopy jsou zaviněny náhlou ischemií mozku z přerušení až
zástavy účinného krevního oběhu. Zástava oběhu je obvykle přechodná, trvá několik
desítek vteřin, nepomine-li do několika minut, vyústí stav do náhlé srdeční smrti.
Nejzávažnější je srdeční synkopa (Morgagniův-Adamsův-Stokesův syndrom –
MAS). Podkladem této synkopy je vždy závažné onemocnění nebo poškození srdce
(akutní nebo chronická ICHS, myokarditida, kardiomyopatie, poruchy převodního sr-
dečního systému), nebo zevní škodliviny (nežádoucí účinky léků nebo drog na myokard,
elektrický proud, blesk, reflexní vagové podráždění při punkci pleury, peritonea, intu-
bace apod.). Mechanizmus je arytmogenní – vyvolá buď bradykardii vlivem blokády
v převodním systému, která může vyústit v asystolii, nebo tachykardii (velmi rychlé
tachykardie, WPW, fibrilace komor). Při poklesu srdeční frekvence pod 25 tepů/min nebo
vzestupu nad 200 tepů/min totiž rychle dochází k prudkému poklesu mozkové perfuze.
Existují též obstrukční synkopy z krátkého mechanického přerušení toku krve
během námahy (u těsné stenózy aortální chlopně, hypertrofické kardiomyopatie, někte-
rých vrozených vad) nebo v klidu (ucpání mitrálního ústí myxomem nebo kulovitým
trombem v určité poloze, krátká reflexní zástava oběhu v úvodu plicní embolie).
Nejčastější jsou relativně benigní vagové neurokardiogenní synkopy. Při této syn-
kopě vede nepříjemný vjem spojený s úzkostí (např. pohled na krev, na zvratky, na
lékařský výkon) k náhlé vazodilataci. Hlásí se pocit nevolnosti, klesá krevní tlak, je
bradykardie až nehmatný pulz, nemocný ztrácí vědomí. Upadnutím se zvýší žilní
návrat se zvýšením srdečního výdeje a nemocný se probírá k vědomí. Při ortostatické
synkopě se vlivem dlouhého stání (na stráži, v čekárnách apod.) hromadí krev v dol-
ních končetinách, klesá krevní tlak s tachykardií až nehmatným pulzem, dochází ke
ztrátě vědomí. Při stlačení dráždivého karotického sinu dochází k vagové stimulaci,
bradykardii s SA- či AV-blokádou se závratěmi až omdlením. Tento syndrom nazýváme
syndromem karotického sinu. Synkopa může vzniknout též při kašli (tusigenní synko-
pa), močení (mikční synkopa), defekaci (defekační synkopa). Jsou reprodukovatelné,
a tedy diagnostikovatelné testem na nakloněné rovině (HUT – head up-right tilt test).
▶▶ Nekardiální krátké poruchy vědomí mají nejrůznější příčiny – provázejí krát-
kou hypoglykemii, otřes mozku s krátkým bezvědomím, tranzitorní mozkovou ataku,
hyperventilační syndrom, malý epileptický záchvat, přechodnou vertebrobazilární
insuficienci aj.
74
Určitý počet synkop (až 20 %) zůstane neobjasněn a pacienty je nutno sledovat
a opakovaně vyšetřovat.
Hlavní příznaky zástavy srdce a oběhu:
■■ bezvědomí trvající déle než 30 s
■■ nehmatný pulz na 2 velkých tepnách
■■ zástava dechu uváděná několika lapavými agonálními dechy (gasping)
■■ oboustranná mydriáza bez reakce na světlo z anoxie mozkového kmene (cave
abúzus drog!)
■■ mohou být záškuby, povolení sfinkterů
První pomoc – účinná kardiopulmonální resuscitace, okamžité volání RZP.
4.2 Poloha
Poloha nemocného závisí na celkovém stavu nemocného a na druhu onemocnění.
Rozeznáváme polohu aktivní a pasivní.
▶▶ Poloha aktivní – nemocný je schopen zaujmout jakoukoliv polohu sám, bez vy-
naložení zvláštního úsilí.
▶▶ Poloha pasivní – nemocný je bezvládný, mění polohu jen s pomocí druhé osoby.
▶▶ Poloha vynucená – nemocný sám vyhledává takovou polohu, ve které se zmírňují
jeho subjektivní potíže. Mezi tyto polohy patří:
■■ ortopnoická poloha – nemocný s dušností usedá na lůžku, musí mít vysoko pod
hlavou a eventuálně nohy svěšeny z postele;
■■ poloha na pravém či levém boku – při stejnostranném onemocnění pohrudnice
nemocný uléhá na nemocnou stranu, aby omezil dýchací pohyby, které mu působí
bolest;
■■ poloha na břiše, nebo v kleče na všech čtyřech končetinách – zmírňuje bolesti při
tumoru slinivky břišní;
■■ poloha na zádech s dolními končetinami nehybně přitaženými – v této poloze leží
nemocní při zánětu pobřišnice, omezuje bolestivé napětí břišní stěny;
■■ opistotonus – tělo je vypnuté jako luk z křeče zádových svalů při těžkém tetanu;
■■ meningeální poloha – na boku s přitaženými končetinami k tělu, zakloněná hlava,
opozice šíje – nedotkne se bradou hrudi, Kernigův příznak – při posazení flektuje
kolena.
4.3 Postoj a chůze

K nejčastějším poruchám chůze pozorovaným u nemocných patří:
■■ chůze drobnými krůčky s nakloněným tělem dopředu – je typická pro sklerotické
postižení mozkových cév (tzv. parkinsonský syndrom),
■■ chůze, při níž je dolní končetina natažena v kolenním kloubu a vykonává ob-
loukovitý pohyb do strany (tzv. cirkumdukce) – je typická pro hemiparézu (např.
po cévní mozkové příhodě).
75
4.4 Abnormální nechtěné pohyby (hyperkineze)

4.4.1 Tik
Tik je spontánní pohyb některých svalových skupin, který si nemocný neuvědomuje.
Projevuje se např. záškuby lícních svalů, zavíráním oka, pohybem ústního koutku.
Stupňuje se při rozrušení a mizí ve spánku.
4.4.2 Třes (tremor)

Tremor je nechtěný rytmický pohyb postihující končetiny, hlavu či víčka. Třes při
parkinsonském syndromu je pravidelný, spíše pomalý, postihující hlavu včetně bra-
dy a horní končetiny. Vyskytuje se u starých lidí při mozkové ateroskleróze anebo při
parkinsonském syndromu jakékoliv jiné etiologie (např. prozánětlivé). Třes při tyreo-
toxikóze je jemný, rychlý, někdy sotva patrný třes prstů. Lze jej lépe zjistit pohmatem
než pohledem. Nemocného vyzveme, aby předpažil, roztáhl prsty a zavřel oči. K roz-
taženým prstům nemocného přiložíme zdola dlaň. V kladném případě cítíme jemné
vibrace. Třes rukou a prstů u neurotiků bývá hrubý. U jaterní encefalopatie můžeme
pozorovat mávavý třes – flapping tremor.
4.4.3 Křeče (spazmy)

Jsou to celkové (generalizované) nebo místní (lokální) svalové spazmy (tonická křeč)
nebo škubavé diskineze (klonická křeč). Vznikají v bezvědomí, pak jsou většinou klo-
nické, nebo vznikají při vědomí, pak je nejčastější tetanie – záchvat tonických křečí.
4.5 Habitus
Rozlišují se 3 typy: normostenický, astenický a hyperstenický.
Normostenici představují optimální typ. Astenici jsou štíhlí, gracilní, s dlouhým
plochým hrudníkem, chabého svalstva. Hyperstenici jsou zase menší, silnější kostry,
vyvinutého svalstva, často obézní.
Vedle habitu nemocného si všímáme stavu výživy. Za obézního se pokládá jedinec,
který má BMI nad 30 (viz kap. 3.4.5). Tuk se predilekčně ukládá u mužů na břiše
(obezita typu jablko – androidní), u žen na hýždích, stehnech a bocích (obezita typu
hrušky – viscerální). Obezita je definována jako nepoměr tělesné hmotnosti a tělesné
výšky, nejčastěji při zmnožení tuku u žen o 25 % a u mužů o 30 %.
Pickwickův syndrom je kombinace obezity a respirační insuficience. Množství tuku
v břišní dutině a na hrudníku snižuje dýchací pohyby, tím vázne výměna plynů, dochází
ke hromadění oxidu uhličitého v krvi, který působí narkoticky – nemocný je spavý.
Kachexie (vyhublost) je provázena výrazným poklesem hmotnosti ze ztráty tu-
kových zásob, ale především bílkovin ve svalech (první známkou je atrofie maseterů
a hypotenaru palců). Kromě atrofie svalstva vystupují kosterní části, kůže bývá suchá,
bledá. Bývá přítomna bradykardie. Kachexie vzniká při zhoubných nádorech, těžkých
76
onemocněních zažívacího traktu, při pokročilé neléčené tuberkulóze. Z endokrinních

chorob vede k výrazné kachektizaci diabetes mellitus a tyreotoxikóza.
Při vzrůstu těla u mužů pod 150 cm a žen pod 145 cm hovoříme o trpaslictví (na-
nizmus). Vzrůst nad 190 cm se dříve považoval za obří vzrůst (gigantizmus).
4.6 Změny hlasu a poruchy řeči

4.6.1 Změny hlasu
Chrapot se objevuje při zánětu nebo nádoru laryngu. Zhrubění hlasu se často pozoruje
při snížené činnosti štítné žlázy (k čemuž vede prosáknutí hlasových vazů). Huhňavý
hlas mají nemocní s obrnou měkkého patra nebo nemocní s rozštěpem patra. Tichý
hlas se někdy vyskytuje při obrně nervus recurrens, např. po strumektomii.
4.6.2 Poruchy řeči

Afonie je ztráta hlasu. Afázie je neschopnost řeči. Při motorické afázii nemocný
rozumí řečenému, není však schopen odpovědět. Jestliže nemocnému ukážeme brýle
a zeptáme se, co to je, není schopen vyslovit slovo brýle, je však schopen souhlasným
posunkem projevit souhlas, jestliže se zeptáme, zda jsou to brýle. Porušená artikulace
(dysartrie) či neschopnost artikulace (anartrie) se vyskytují při cévních mozkových
příhodách, při nichž je postiženo centrum řeči.
4.7 Kůže
4.7.1 Barva kůže
Zbarvení kůže je dosti individuální, hlavní roli hrají 3 pigmenty – melanin, karotenoidy
a hemoglobin. Na barvě kůže se dále podílí bohatost a prokrvení kožních kapilárních
pletení.
▶▶ Červené difuzní zbarvení pokožky (rubor) se objevuje při zvýšeném prokrvení
kůže (ozáření ultrafialovými paprsky, horečka) a u zvýšené hladiny hemoglobinu v krvi
nad 150 g/l (polyglobulie). Ohraničené rudě červené zbarvení, hlavně na obličeji, na
krku a někdy i přední části hrudníku, bývá způsobeno centrálně-nervovými vlivy, bývá
difuzní nebo skvrnité, ale vždy je prchavé a vyskytuje se hlavně u nervově labilních lidí.
Zvláštním zbarvením je tzv. flush, což je červenofialové skvrnité nebo difuzní zabarvení
postihující také obličej a horní polovinu těla a vyskytující se u určitých nádorů střevní
sliznice (tzv. karcinoidů). U otrav oxidem uhelnatým bývá kůže v obličeji jasně červená.
▶▶ Bledost (pallor) kůže a sliznic bývá přítomna u anémie a je součástí tzv. anemické-
ho syndromu spolu s dalšími známkami chudokrevnosti (závratě, námahová dušnost,
hučení v uších, tachykardie). Bledost se také vyskytuje u kolapsu a někdy u záchvatu
hypertenze.
77
▶▶Žloutenka (icterus/ikterus) je zaviněna zvýšeným obsahem bilirubinu v plazmě,

odkud proniká do tkání. Nejdříve proniká do bělma a do sliznice tvrdého patra – tzv.
subikterus, při kterém je hladina bilirubinu 25–50 µmol/1.
Difuzní žloutenka se zabarvením kůže vzniká při vyšší hladině bilirubinu. Příčinou
může být:
■■ prehepatální žloutenka ze zvýšené nabídky bilirubinu játrům při zvýšeném rozpadu
červených krvinek (v plazmě je nepřímý, nekonjugovaný, nerozpustný bilirubin,
který se glukuronidací v játrech mění na bilirubin přímý, konjugovaný, rozpustný
a přechází do žluči, ve střevě se redukuje na sterkobilin, stolice je tmavá „hypercho-
lická“, v moči urobilinogen);
■■ hepatocelulární žloutenka vzniká při poškození jaterní buňky (je snížená gluku-
ronidace, v plazmě jsou zvýšeny přímý i nepřímý bilirubin, stolice je světlá „hypo-
cholická“, v moči přímý bilirubin a urobilinogen);
■■ posthepatální žloutenka vzniká z cholestázy nebo obstrukce žlučových (v plazmě je
pouze regurgitující přímý bilirubin, do stolice se nedostává žádný typ bilirubinu – je
„acholická“, v moči nacházíme pouze bilirubin).
▶▶Cyanóza je namodralé zabarvení kůže, které nejčastěji postihuje akra (nos, uši,
tváře, tzv. akrocyanóza) a v těžkých případech může být i difuzní. Příčinou je zvýšení
redukovaného hemoglobinu v kapilární krvi nad 50 g/l. Cyanóza je běžná u polyglobu-
lie (erytrocyanóza), u anémie s Hb pod 50 g/l nevznikne nikdy. Je výraznější při dobré
náplni kapilár (stagnace krve), nevýrazná při špatné náplni kapilár („šedá“ cyanóza
v šoku). Rozlišujeme centrální a periferní typ cyanózy.
■■ Centrální cyanóza vzniká při nedostatečném okysličování krve v plicích při různých
onemocněních plic a dýchacích cest nebo při nízkém obsahu kyslíku ve vdechova-
ném vzduchu, nebo při plicním městnání. Tato cyanóza postihuje rovnoměrně kůži
celého těla i sliznice a jazyk, kůže i sliznice jsou teplé – nevázne oběh!
■■ Periferní cyanóza je podmíněna stagnační hypoxií. Dochází k ní při zvýšené ztrá-
tě kyslíku z krve při zpomaleném průtoku krve kapilárami, krev předává tkáním
větší množství kyslíku než normálně, a tím stoupá i množství redukovaného hemo-
globinu. K takovému zpomalenému průtoku krve přes kapiláry dochází např. při
pravostranném srdečním selhávání. Tento mechanizmus je hlavním faktorem při
vzniku cyanózy u nemocných se srdečními chorobami. U těch nemocných, u nichž
se souběžně s pravostranným srdečním selháváním vyskytuje i plicní městnání, se
uplatňuje i snížená saturace krve kyslíkem. Periferní typ cyanózy je nejvýrazněji
vyjádřen na akrálních částech, např. na boltcích, rtech, špičce nosu. Cyanotická kůže
je studená (zpomalený oběh).
■■ Smíšený typ (centrální a periferní) cyanózy se vyskytuje u cor pulmonale chro-
nicum s dekompenzací.
■■ Toxický typ cyanózy (pseudocyanóza) vzniká při náhradě kyslíku v hemoglobinu
jiným ligandem (karbonyl-hemoglobin, methemoglobin, sulfhemoglobin).
■■ Lokální typ cyanózy postihuje akra končetin při vazoneuróze nebo žilním uzávěru.
▶▶Hyperpigmentace je způsobena zvýšeným ukládáním melaninu v kůži, zvláště na

predilekčních místech. Vyskytuje se u Addisonovy choroby (chronická nedostatečnost
kůry nadledvin). Šedohnědé zbarvení pokožky se tu objevuje nejdříve na místech
vystavených slunečnímu záření nebo tlaku (v obličeji, zvláště kolem očí, na krku, v dla-
78
ňových rýhách). Hyperpigmentace je někdy pozorovatelná i u porfyrie a kovově šedé

zbarvení kůže bývá u hemochromatózy v důsledku hromadění melaninu a hemoside-
rinu. U zvýšené činnosti štítné žlázy bývají pigmentace víček, v těhotenství se objevují
hnědavé skvrny v obličeji (chloasma gravidarum) a je zvýšená pigmentace prsních
bradavek a linea alba. Pigmentové skvrny v obličeji a na rukou pozorujeme u starších
jedinců. Vymizení melaninu – depigmentace – může být buď difuzní (albinizmus),
nebo lokální (vitiligo).
4.7.2 Kožní vyrážka

Kožní vyrážka (exantém) je souhrný název pro všechny kožní útvary (eflorescence).
Skvrna (makula) je ohraničená změna barvy, pupeneček (papula) je vyvýšená skvrna.
Makulopapulózní exantémy se vyskytují u dětských infekčních onemocnění (spála,
spalničky, rubeola) a u toxoalergických reakcí po lécích. Často svědí.
Puchýřek (vezikula) je typický pro varicelu a zhnisaný puchýřek čili neštovice
(pustula) pro variolu.
Kopřivkový pupen (urtika) je ohraničeným edémem koria a je typický pro alergii.
Vřed (ulcus) je defekt zasahující do vaziva, zatímco oděrka (exkoriace) je jen defekt
epidermis.
Pajizévky (strie) vznikají prasknutím a zjizvením koria (v těhotenství, po zhubnutí),
jsou obvykle bílé, červené většinou provázejí Cushingův syndrom.
Erytém u lupus erythematodes bývá lokalizován v obličeji a má motýlovitý tvar.
Erythema nodosum, což jsou plošné skvrny nafialovělé barvy, velikosti až kolem 2
cm, tužší a na pohmat citlivé, se vyskytuje někdy u tuberkulózy, revmatické horečky
a u infekcí způsobených alfa-hemolytickým streptokokem. Objevuje se zvláště nad
extenzory dolních končetin.
Herpes zoster – pásový opar – je výsev puchýřků nejčastěji v interkostálních prosto-
rech a je často doprovázen neuralgií v dané oblasti. Poměrně často souvisí s maligními
chorobami.
4.7.3 Patologické kožní útvary a jizvy

Při bakteriální endokarditidě se mohou objevit Oslerovy uzlíky (ukládání imunokom-
plexů do stěn malých kožních arterií). Jsou lehce zarudlé, velikostí do 1 cm a bývají
lokalizovány především na bříškách prstů. U jaterní cirhózy se drobné cévní ektazie
nacházejí zvláště na přední straně hrudníku, tzv. pavoučkovité névy. Na kůži si všímá-
me také jizev po různých operacích (na hrudníku po operacích srdce a plic, v pravém
podžebří klasicky po operacích žlučníku, v McBurneyově oblasti po apendektomii,
v podbřišku po porodnických a gynekologických operacích). Jizva (cicatrix) je vazi-
vová náhrada hlubokých defektů a je buď atrofická (bílá, hladká), nebo hypertrofická
(keloid).
79
4.7.4 Krvácení do kůže

Tečkovité výrony do kůže nazýváme petechie. Vyskytují se při poruchách činnosti
a množství krevních destiček a při krvácivých stavech způsobených poruchou cév-
ní stěny (vaskulární purpury). Plošným výronům říkáme sufuze nebo ekchymózy.
Krevní výrony zasahující do hloubky jsou hematomy. Hemangiomy jsou cévní útvary
prominující nad kůži.
4.7.5 Vlhkost kůže

Zvýšená bývá u neurotiků a u pacientů s revmatickou horečkou. U tuberkulózy a ně-
kterých maligních onemocnění se vyskytuje noční pocení. Noční pocení může být
rovněž projevem levostranného srdečního selhávání. Pocení může být vyvoláno také
léky (salicyláty), objevuje se při hypoglykemii a u pacientů v šoku.
4.7.6 Napětí (turgor) kůže

Vytvoříme-li stisknutím na kůži řasu, normálně se rychle vyrovná. Její pozvolné vy-
rovnávání je známkou dehydratace. Ta může být důsledkem těžkého zvracení, průjmů
nebo nedostatečného příjmu tekutin. Dehydratace se také vyskytuje v průběhu hyper-
glykemického kómatu (po úvodní polyurii způsobené velkými ztrátami cukru močí).
4.8 Otok
Otok (edém) je patologické nahromadění extracelulární tekutiny v podkoží (typy
a příčiny uvádí tab. 4.1). Kůže bývá napjatá, bledá a dá se do ní vytlačit důlek. Chro-
nický otok vede ke zmnožení vaziva a stává se tak tuhým. Tekutina otoků se hromadí
nejčastěji na místech nejníže uložených, u chodících nemocných tedy kolem kotníků
(perimaleolární otoky) nebo pretibiálně. U ležících nemocných je nejníže uložená sa-
krální krajina, proto jí při vyšetření věnujeme pozornost. Při větších otocích se otok šíří
i na břicho, někdy i na horní polovinu těla. Edémová tekutina se také hromadí v tělních
dutinách, tj. v dutině břišní, hrudní a perikardiální (ascites, hydrotorax, hydroperikard).
Ledvinový otok začíná symetricky okolo víček, protože je zde nejnižší odpor vazivové
tkáně proti filtračnímu tlaku. Otok celého těla se nazývá anasarka.
Při tvorbě otoků se může uplatnit několik faktorů:

■■ zvýšený filtrační tlak v kapilárách, při kterém se vytlačuje tekutina mimo cévu
■■ snížený onkotický tlak bílkovin plazmy; onkotický tlak bílkovin krevní plazmy udr-
žuje tekutinu v cévách a působí opačným směrem než tlak filtrační
■■ vyšší koncentrace natria, které na sebe váže vodu
■■ stav cévní stěny
■■ stav lymfatického systému
80
Tab. 4.1 Příčiny otoků
otok
symetrický (generalizovaný) asymetrický (lokalizovaný)
kardiální (městnání krve před pravým srdcem) žilní nebo lymfatický (obstrukce odtoku krve
nebo lymfy)
renální (generalizovaně zvýšená permeabilita zánětlivý nebo alergický (lokalizovaně zvýšená
kapilár) permeabilita kapilár, kůže teplejší)
hypoproteinemický (hladovění, jaterní cirhóza, neurotrofický (zlomeniny, parézy)
nefrotický syndrom)
idiopatický (u mladých žen) myxedém (těžká hypotyreóza)
Lymfedém vzniká při porušeném odtoku lymfy, a to při zánětu uzlin nebo jejich ná-
dorové infiltraci.
4.9 Kožní adnexa

4.9.1 Změny ochlupení
Rozložení ochlupení se počítá k sekundárním pohlavním znakům. Se změnami ochlu-
pení se setkáváme hlavně při onemocnění žláz s vnitřní sekrecí. Snížené ochlupení bývá
také u jaterní cirhózy. Po některých cytostaticích dochází k vypadávání vlasů. Vymizení
vlasů se označuje jako alopecie, která bývá buď ohraničená – alopecia areata, nebo
difuzní – alopecia diffusa. U některých onemocnění, jako je např. hypotyreóza, se
setkáváme s hypertrichózou (nadměrné ochlupení). Hirzutizmus je zvětšení virilního
ochlupení u žen při zvýšené činnosti kůry nadledvin.
4.9.2 Změny nehtů

Zvýšená třepivost a lomivost nehtů se vyskytuje u myxedému (snížené činnosti štít-
né žlázy) a anémií z nedostatku železa. Tzv. sférické nehty – podobné vypouklému
hodinovému sklíčku – se sdružují s paličkovitými prsty a vyskytují se u vrozených
srdečních vad spojených s cyanózou a u plicních onemocnění (rakovina, bronchiek-
tázie). Lžičkovitě prohloubené – koilonychie – se vyskytují spolu s třepivostí u anémií
z nedostatku železa.
81
Vyšetření hlavy 5
5 Vyšetření hlavy
5.1 Vyšetření hlavy pohledem
5.1.1 Tvar lebky

Normální tvar lebky se nazývá mezocefalický. Lebka zkrácená ve směru předozadním
se označuje jako brachycefalická, prodloužená ve směru předozadním jako dolicho-
cefalická. Mikrocefalie je vrozeně malá lebka při poruše vývoje mozku co do velikosti
a funkce. Makrocefalie se vyskytuje při hydrocefalu (zvětšení hlavy v dětství způsobené
zvýšeným intrakraniálním tlakem při porušení cirkulace cerebrospinálního moku),
při Pagetově chorobě (ztluštění kostí lebky vede ke zvětšení kalvy hlavně ve frontální
krajině). Turicefalie je tzv. věžovitá lebka vznikající předčasným srůstem švů. Caput
quadratum, čtyřhranná lebka může být následkem prodělané rachitidy.
5.1.2 Poloha a pohyby hlavy

U meningitid bývá někdy hlava zvrácena nazad a není možné přiblížit bradu ke hrud-
níku – opozice šíje. Třes hlavy se vyskytuje u parkinsonizmu, kývání hlavy soudobé
se systolou se pozorovalo dříve u těžké aortální insuficience (Mussettův příznak).
5.1.3 Obličej
Změny tváře se označují podle chorob a stavů, při kterých se vyskytují.
▶▶Facies febrilis – bývá při horečce, při níž tváře planou a oči jsou lesklé.
▶▶Facies myxoedematosa – změny obličeje při myxedému. Kůže je nažloutlá, těstovitě
prosáklá, se zřetelným periorbitálním edémem, zevní část obočí je prořídlá, mimika
je celkově snížena.
▶▶ Facies mitralis – tvář s červeným ruměncem, s nádechem cyanózy, později i s ná-
dechem subikteru. Kolem očí, čela a úst bývá bledost, ušní boltce a rty mohou být
cyanotické.
▶▶ Facies abdominalis – vyskytuje se u náhlých příhod břišních, zvláště peritonitid.
Oči jsou vpadlé, nos špičatý, rty a jazyk suché.
▶▶ Cushingoidní facies – vyskytuje se jednak u m. Cushing, jednak u nemocných
dlouhodobě léčených kortikosteroidy. Jde o kulatý, „měsíčkovitý“ obličej.
▶▶ Facies nephritica – obličej bledý s možným prosáknutím víček; nyní jej nejčastěji
vídáme u nemocných v dlouhodobém hemodialyzačním programu. Celkové zbarvení
kůže (nejen obličeje) bývá bledě šedé až šedavě nažloutlé.
▶▶ Facies plethorica – ušní boltce, nos, tváře, sliznice spojivek, rtů i ústní dutiny jsou
sytě švestkově zbarvené. Je poměrně typická pro vzhled člověka s primární polycytemií
(polycythaemia vera, Vaquezova-Oslerova choroba).
83
▶▶Facies parkinsonica – obličej u parkinsonského syndromu – dosti často bývá u po-

kročilé aterosklerózy mozku, mimika obličeje výrazně snížena (hypomimie) a kůže je
mastná.
▶▶ Facies acromegalica – u akromegalie jsou výrazné nadočnicové oblouky, mohutný,
prominující nos, široké, silné rty a dopředu vystouplá brada.
▶▶ Facies basedowiana – bývá při hyperfunkci štítnice a je pro ni charakteristický sy-
metrický exoftalmus, lesklé skléry a široké zornice, neklidný a ustrašený výraz obličeje.
▶▶ Facies pallida – bledá tvář u sepse nebo revmatické horečky.
▶▶ Výraz nehybné masky – typický u sklerodermie. Kůže je napjatá, hladká, lesklá, oči
jsou pootevřené, nos ostře vyčnívá. Nemocný nemůže zřasit kůži na čele, našpulit rty.
Při poruše motorické inervace obličeje (parézy – obrny n. facialis – lícního nervu)
se pozorují 2 typy: centrální – je poškozena pouze dolní větev: nazolabiální rýha na
postižené straně je vyhlazena, ústní koutek pokleslý, nemocný nemůže zapískat. Peri-
ferní – je vždy postižena celá polovina obličeje, nadto nemocný nemůže pokrčit čelo,
nemůže zavřít oči. Oko zeje (lagoftalmus), dolní víčko ztrácí tonus.
Nebolestivé zduření slinných a slzných žláz se nazývá Mikuliczův syndrom a bývá
přítomno při sarkoidóze a při maligních lymfomech. Zduření slinných žláz u diabetes
mellitus se nazývá Charvátův příznak.
5.2 Vyšetření hlavy poklepem a pohmatem

Poklepová bolestivost v obličeji může znamenat zánět dutin, sinusitidu.
1. větev – n. supraorbitalis
2. větev – n. infraorbitalis
3. větev – n. mandibularis/mentalis
Obr. 5.1 Vyšetření větví nervus trigeminus
84
Palpačně citlivá mohou být místa výstupů větví n. trigemini při onemocněních troj-
klaného nervu. Nervus trigeminus je smíšeným motorickým, vegetativním a senzitiv-
ním nervem. Dělí se na 3 větve (n. supraorbitalis, n. infraorbitalis a n. mandibularis,
konečná větev n. mandibularis se jmenuje n. mentalis), obr. 5.1. Větve pronikající na
povrch zprostředkují citlivost celého obličeje. Esenciální neuralgie se projevuje prud-
kými šlehavými bolestmi v oblasti jedné nebo více větví, bolesti mohou přecházet do
chronicity. Totéž platí o sekundární neuralgii způsobené nádorem, zánětem aj.
U tzv. temporální arteriitidy (zánětu spánkové tepny) někdy pozorujeme a hma-
táme ve spánkové krajině tuhý zarudlý pruh, který vystupuje nad úroveň okolní kůže.
Tep na arterii není hmatný.
5.3 Vyšetření očí

Při vyšetření očí vyšetřujeme oční okolí (nadočnicové oblouky, obočí a oční víčka)
a pak vlastní oči.
Nadočnicové oblouky výrazně prominují při akromegalii (viz výše), při nadměrně
vyvinutém obočí u ženy myslíme na virilizmus, typické je prořídnutí zevní části obočí
u hypofunkce štítnice (myxedému). Prosáknutí víček bývá přítomno u onemocnění
ledvin, myxedému a při alergickém Quinckeho angioneurotickém edému, pigmenta-
ce víček bývá při Addisonově a Basedowově chorobě. Žlutavé prominující skvrny na
obou víčkách nazýváme xanthelasmata palpebrarum a vyskytují se hlavně u poruch
lipidového metabolizmu.
5.3.1 Oční bulby

Vystoupení bulbů směrem ventrálním s určitým rozšířením oční štěrbiny se nazývá
exoftalmus. Oboustranný a symetrický je u tyreotoxikózy, jednostranný při jedno-
stranných retrobulbárních procesech. Důležitý je jednostranný exoftalmus provázený
městnavým otokem v periorbitální krajině a chemózou (prosáknutím) spojivky. Je
známkou nitrolební žilní trombózy – trombózy kavernózního sinu. Daleko vzácnější
je vpadnutí bulbů – enoftalmus. Někdy jej pozorujeme jako součást Claude Bernardo-
va-Hornerova syndromu, který vzniká nejčastěji z tlaku nádoru na krční sympatikus
a k němuž patří vedle enoftalmu mióza zornice a ptóza víčka.
Pro tyreotoxikózu jsou charakteristické ještě i tyto oční příznaky:
■■ Graefeho příznak – víčko při pohybu bulbu dolů nesleduje bulbus a objevuje se
srpek bělma
■■ Moebiův příznak – bulbus při pohledu do blízka diverguje pro svalovou slabost
při tomto onemocnění
■■ Stellwagův příznak – řídkost očního uzávěru (řídké mrkání)
■■ Dalrympeův příznak – retrakce víčka, „rybí oko“
Při vyšetření vlastní pohyblivosti bulbů nemocného vyzveme, aby sledoval očima
prst, kterým pohybujeme v rovině horizontální i vertikální. Tak zjišťujeme, zda jsou
bulby všemi směry volně pohyblivé. Při obrně okohybných svalů vzniká strabizmus
(šilhání), který může být buď divergentní – oční osa směřuje do stran, nebo konver-
85
gentní – oční osa se uchyluje mediálně. Vykonávají-li bulby rychlé spontánní pohyby,
mluvíme o nystagmu. Při vyšetření zjistíme nystagmus nejsnáze při krajních polohách
bulbů. Dle rychlejší složky rozeznáváme nystagmus doprava, doleva, nahoru a dolů.
Tonus bulbů vyšetřujeme jemnou palpací při zavřených očích. Informuje nás ori-
entačně o hydrataci nemocného a nitroočním tlaku.
Bledé spojivky se popisují u anémií, překrvené (hyperemické) při zánětu. Krevní vý-
rony do spojivek bývají přítomny při krvácivých chorobách. Suchost spojivek se ozna-
čuje jako xeroftalmie (projev nedostatku vitaminu A nebo u Sjögrenova syndromu).
Při vyšetřování sklér pozorujeme především nažloutlé až žluté zbarvení sklér, na-
zvané podle intenzity zbarvení jako subikterus nebo ikterus sklér. Je to jeden z prv-
ních příznaků žloutenky. Při krvácivých chorobách vznikají někdy subkonjunktivální
hemoragie.
Při vyšetření rohovky pozorujeme u nemocných s aterosklerózou bělavě šedý prou-
žek na obvodu, označujeme jej jako arcus corneae senilis. Vyskytne-li se u nemocných
pod 40 let věku, je zpravidla projevem hyperlipidemie. Pro Wilsonovu chorobu je
charakteristický zelenožlutý prstenec Kayserův-Fleischerův.
U zornic si všímáme tvaru, velikosti a reakcí na osvit a na pohled do blízka a do
dálky. Od normální zornice rozlišujeme její rozšíření (mydriáza) a zúžení (mióza).
Mydriáza vzniká poškozením parasympatických vláken nebo účinkem některých léků,
např. atropinu. Poškozením vláken krčního sympatiku nebo vlivem léků (např. morfin)
vzniká mióza. Mióza je součástí již zmíněného Claude Bernardova-Hornerova syndro-
mu, nalézáme ji také při některých zánětech duhovky, při neurolues, v méně hlubokém
bezvědomí při onemocněních CNS. U neurolues je známa Argyll-Robertsonova zor-
nice se zachovanou reakcí na konvergenci a vyhaslou na světlo. Nestejná šíře zornic se
nazývá anizokorie. Bývá někdy u mozkového krvácení. Vyšetřujeme dále reakci na
osvit. Při osvětlení zornice se zornice zúží. Jako reakci na pohled do blízka a do dálky
(konvergenci) označujeme zúžení zornic sledujících pohyb prstu až do vzdálenosti
15–20 cm. Podobně by se zornice měly stáhnout při zakrytí dlaní a rychlém odkrytí.
5.4 Vyšetření nosu

Mohutný prominující nos je typický u akromegalie. Časté je krvácení z nosu (epis-
taxe). Může být projevem jednak lokální poruchy sliznic, např. při rozšíření cév na
locus Kiesselbachi, nebo důsledkem některých celkových chorob, nejčastěji hypertenze,
uremie a krvácivých stavů. K sekreci z nosních průduchů dochází při zánětu nosní
sliznice – rinitidě. Sekret může být hlenový, hlenohnisavý až hnisavý. Hojný vodnatý
sekret bývá při alergické rinitidě.
5.5 Vyšetření rtů a dutiny ústní

5.5.1 Rty
Rty jsou lividně zbarveny u nemocných s cyanózou, naopak rty jsou bledé při anémiích.
Bolestivé trhlinky v ústních koutcích se nazývají stomatitis angularis a pozorujeme
je u sideropenických anémií a při kariézním chrupu. Na rtech bývá často herpes la-
86
bialis, zprvu jako puchýřky, později praskající, které zasychají v krustu (nikdy není
u abdominálního tyfu). Suché popraskané rty ukazují na horečnaté stavy a dehydrataci.
5.5.2 Dutina ústní

5.5.2.1 Jazyk
Pohyblivost jazyka
Vysouvání jazyka z úst, plazení, probíhá normálně ve střední čáře. Postižení celého
jazyka obrnou se nazývá glosoplegie. Celý jazyk je postižen při periferní obrně, jed-
nostranná obrna (odchylování nebo nemožnost vyplazení jazyka) je centrální (např.
u cévní mozkové příhody). V dutině ústní se pak jazyk uchyluje ke zdravé straně, při
plazení k choré straně.
Změna velikosti jazyka

Nápadně velký jazyk – makroglosie se vyskytuje u akromegalie a myxedému.
Povrch jazyka
Při vyšetření povrchu jazyka nacházíme skoro vždy určitý stupeň povlaku, způsobený
bakteriemi, odloupanými epiteliemi a neodstraněnými zbytky potravy. Suchý jazyk je
způsoben dehydratací a dýcháním ústy. Špinavě hnědě povleklý (fuliginózní) jazyk
bývá u těžkých onemocnění. Hunterovu glositidu – vyhlazený červený jazyk s atrofií
papil vidíme u avitaminóz B, atrofických gastritid, jaterní cirhózy a dnes zejména po
antibioticích. Pokousaný jazyk nutí pomýšlet na epilepsii. Glosodynie – pálení jazyka,
většinou nemá objektivní nález.
5.5.2.2 Sliznice a dásně

Úplná suchost v ústech se jmenuje xerostomie. Bývá provázena pocitem palčivosti
a suchostí ústní sliznice, někdy i obtížným polykáním a mluvením. Objevuje se po
podání některých léků, např. atropinu, nebo jako součást Sjögrenova syndromu.
Poměrně častým nálezem v dutině ústní je onemocnění plísní Candida albicans –
tzv. soor. Vyskytuje se při léčbě širokospektrými antibiotiky, někdy i u kachektických
nemocných s maligními onemocněními. Na prosáklé a zarudlé ústní sliznici jsou bílé
tečkovité povláčky, které se postupně zvětšují a splývají a jejich bělavá barva se mění
ve žlutou až hnědou.
Výrazné pigmentace, šedé až šedofialové, tzv. grafitové skvrny, jsou na bukální
sliznici popisovány u Addisonovy choroby.
Krvácení z dásní bývalo dříve projevem avitaminózy C – skorbutu. Naopak nek-
rózy dásní se častěji vyskytují při akutních leukemiích a dalších hematoonkologických
chorobách. Barevné lemy na dásních bývají při otravách těžkými kovy. Zduření dásní
může být důsledkem podávání cyklosporinu, hydantoinu a jiných léků.
Vyšetření zápachu z úst (fetor ex ore) po alkoholu, po acetonu při těžké diabetické
ketoacidóze, pach močoviny při uremii, pach čerstvých jater, resp. myšiny u jaterního
selhání, hnilobný při hnisavých procesech v dutině ústní, plicním hnisání nebo roz-
padajících se nádorech může dokreslit diagnózu (viz kap. 3.3.5).
87
5.5.2.3 Patrové mandle

Při hodnocení tonzil zjišťujeme hypertrofii, atrofii, zduření, překrvení, povlaky (čepy).
5.5.2.4 Hltan
Zadní stěna hltanu bývá normálně hladká a vlhká. Při zánětu hltanu na ni vystupují
zvětšené lymfatické folikuly jako drobná kulatá vyvýšení.
5.5.2.5 Chrup
Orientačně si všímáme chrupu, zda je sanován, nebo nesanován (možnost fokální
infekce). Nutná je informace o umělém chrupu (především před intubací a umělou
plicní ventilací).
5.6 Vyšetření uší

Na ušním boltci nad okrajem chrupavky pozorujeme u dny uloženiny sodné soli ky-
seliny močové, tzv. dnavé tofy. Výtok z ucha nás směřuje k zánětlivému procesu: při
zapáchajícím výtoku myslíme na hnisavý zánět kosti, při nezapáchajícím hledáme zánět
sliznic. Krvácení po úraze vede k podezření na frakturu lební báze.
88
Vyšetření krku 6
6 Vyšetření krku
Při vyšetření pohyblivosti krku zkoušíme předklon – anteflexi, při níž se zdravý člověk
snadno dotkne bradou hrudníku, ale u starých lidí předklon vázne vlivem degenera-
tivních změn páteře. Flexe je dále omezená a bolestivá u meningeální iritace.
6.1 Vyšetření krčních arterií

Vyšetření pohledem
Pulzaci a. carotis externa pozorujeme mediálně od m. sternocleidomastoideus. Výraz-
nější pulzace karotid bývá při tělesné námaze, při hypertenzi, tyreotoxikóze. Typická
je také výrazná pulzace karotid při aortální insuficienci. Pulzaci v jugulu pozorujeme
při rozšíření a prodloužení aorty u ateromu aorty u starých lidí.
Vyšetření pohmatem
Ve stejných místech (mediálně od m. sternocleidomastoideus) vyšetřujeme karotidy
i pohmatem. Obzvláště důležité je toto vyšetření při cévních mozkových příhodách, při
nichž snížení nebo vymizení palpace na jedné straně může znamenat obturaci a. carotis.
Vyšetření poslechem
Do karotických arterií se propagují intrakardiálně vznikající šelesty (např. u aortální
stenózy). Šelest lokalizovaný nad karotickou arterií může znamenat její aneuryzma,
popřípadě zúžení. Šelest z aortální stenózy je vždy oboustranný, šelest ze stenózy ka-
rotidy jednostranný.
6.2 Vyšetření krčních žil

Hodnotíme náplň jugulárních žil, která je přibližným posouzením hodnot centrální-
ho žilního tlaku. U zdravého člověka s mírně podloženou hlavou nepřesahuje náplň
krčních žil více než o 2 cm vodorovnou rovinu proloženou sternoklavikulárním sklou-
bením. Zvýšenou náplň krčních žil zjišťujeme převážně u pravostranného srdečního
selhávání, u konstriktivní a exsudativní perikarditidy a u trikuspidálních vad. Při útla-
ku horní duté žíly dochází k rozšíření žilních pletení v jejím povodí s edematózním
prosáknutím krku, hlavy a paží s periferní cyanózou (tzv. Stokesův límec) – syndrom
horní duté žíly. Hepatojugulární reflux je naplnění krčních žil při pohmatu jater (celou
dlaní) a je známkou městnání krve v játrech.
6.3 Vyšetření štítné žlázy

Normální štítnou žlázu nevidíme ani nehmatáme. Termínem struma označujeme
jakékoli zvětšení štítné žlázy. Struma, která není spojena se zánětlivým nebo nádoro-
vým procesem, nebo s funkční poruchou (tyreotoxikóza nebo hypotyreóza), se nazývá
prostá struma. Struma může být spojena s normální funkcí štítné žlázy – eufunkční
89
struma, se zvýšenou funkcí – hyperfunkční struma nebo se sníženou funkcí – hypo-

funkční struma. Někdy i eufunkční struma může nemocnému působit obtíže tlakem
na okolní orgány nebo bolestivostí. Struma může být prokázána i pohledem v průběhu
polykání – posunuje se při mírně zakloněné hlavě vzhůru mezi oběma kývači. Rozho-
dující je ale palpační vyšetření.
Při pohmatu by měl nemocný předklonit lehce hlavu k uvolnění krčního svalstva.
Špičkami prstů pak vyšetřující hledá postranní okraje laloků štítné žlázy jak v klidu, tak
při polykání, aby určil příčné rozměry strumy. Pohmatem zjišťujeme rozměr strumy,
její symetričnost, nebo asymetričnost, hladkost, nebo hrbolatost povrchu, konzistenci
(struma měkká, tuhá, kamenně tvrdá), citlivost na pohmat, pohyblivost proti kůži
a proti spodině.
▶▶ Parenchymatózní struma, vznikající zejména v pubertě, je difuzní, měkká, s hlad-
kým povrchem.
▶▶ Struma u Basedowovy nemoci je většinou difuzní, měkká, symetrická, která nadto
pulzuje, je nad ní hmatný vír a někdy i slyšitelný šelest (struma pulsans, vibrans et
fremens).
▶▶ Koloidní struma v dospělosti bývá většinou také difuzní a symetrická, má však
oproti parenchymatózní strumě poněkud tužší konzistenci.
▶▶ Uzlovitá (nodózní) struma obsahuje jeden nebo více uzlů různé velikosti, je tedy
asymetrická, s hrubě hrbolatým povrchem. Někdy je spojena s útlakem krčních orgá-
nů (jícnu a průdušnice), což může vyvolat polykací a dechové obtíže, někdy i stridor.
▶▶ Maligní struma je také asymetrická, kamenně tvrdé konzistence. Prorůstá do okol-
ních struktur, není tedy pohyblivá proti okolí, útlak okolních orgánů je pravidlem.
Někdy bývá přítomna obrna n. recurrens s chrapotem.
▶▶ Hashimotova struma (struma lymphomatosa) vzniká jako následek tvorby protilá-
tek proti vlastní štítné žláze a je malých rozměrů, tuhé konzistence a drobně hrbolatého
povrchu, při vyšetření může připomínat nodózní strumu.
▶▶ Při subakutní tyroiditidě (virové etiologie) je struma asymetrická, tuhá, výrazně
citlivá na pohmat.
▶▶ Riedelova struma je tuhá a způsobuje útlak orgánů, její etiologie není známa.
6.4 Vyšetření lymfatických uzlin

Na hlavě a krku vyšetřujeme uzliny preaurikulární, retroaurikulární, okcipitální, sub-
mandibulární (uzliny za úhlem mandibuly a uzliny submentální), uzliny podél kývačů
a uzliny supraklavikulární a infraklavikulární (obr. 6.1). Pokračujeme pak ve vyšetření
dalších lokalizací, aby nedošlo k opomenutí při vyšetření celého lymfatického systému:
■■ uzliny axilární a epitrochleární (obr. 6.2)
■■ uzliny v oblasti třísel a pod tříselným vazem (obr. 6.3)
■■ uzliny v podkolenních jamkách
Lymfatické uzliny jsou uloženy jak na povrchu těla, kde jsou přístupné palpaci a jejich
zvětšení lze někdy identifikovat i zrakem, tak v tělesných dutinách. Člověk má asi 500–
–600 uzlin, nezvětšené uzliny lze hmatat u štíhlého jedince na krku, v axilách či v tříslech.
90
Vyšetření krku 6
preaurikulární
submandibulární
zadní krční
přední krční (jugulární)
supraklavikulární
Obr. 6.1 Povrchové lymfatické uzliny na hlavě a krku
infraklavikulární
axilární
epitrochleární
Obr. 6.2 Povrchové lymfatické uzliny v oblasti podpaží
ingvinální
femorální
Obr. 6.3 Povrchové lymfatické uzliny v oblasti třísel
91
Lymfadenopatie se nejčastěji vyskytuje ve formě regionální (lokalizovaně pouze v jed-

né vyšetřované oblasti), ale může být i součástí generalizované lymfadenopatie. Toto
rozdělení je důležité zejména pro diferenciální diagnostiku. Při nálezu lokalizované
lymfadenopatie musíme podrobně vyšetřit příslušnou spádovou oblast k vyloučení
poranění kůže, infekce či nádoru. Vždy by mělo následovat vyšetření všech periferních
lymfatických oblastí k vyloučení generalizované lymfadenopatie.
Z hlediska anatomické lokalizace je zastoupení nově zjištěné lymfadenopatie ná-
sledující:
■■ lymfadenopatie lokalizovaná 75 %
• hlava a krk (55 %)
• supraklavikulární (1 %)
• axilární (5 %)
• ingvinální (14 %)
■■ lymfadenopatie generalizovaná 25 %
Lymfatické uzliny normálních rozměrů zpravidla nejsou hmatné a jakákoli hmat-
ná uzlina je z tohoto pohledu považována za patologickou. V závislosti na lokalizaci
a habitu vyšetřovaného však může i zvětšená lymfatická uzlina uniknout naší palpaci.
Na zvětšené lymfatické uzlině hodnotíme její velikost, konzistenci, pohyblivost vůči
spodině a bolestivost.
Velikost
Za normální se považuje lymfatická uzlina do 1 cm, v submandibulární oblasti
a v tříslech se připouští velikost do 1,5 cm. Velikost uzlin je nutno vyjadřovat v cen-
timetrech. Udání velikosti uzlin pomocí analogie, např. s některým běžným ovocem,
není chybou, neboť slouží k rychlejší představě o její skutečné velikosti, tato informace
by však měla následovat až po vyjádření v měrných jednotkách. Při uvádění velikosti
rezistence je nutné si uvědomit, že popisovaná uzlina je ve skutečnosti menší o tloušťku
kůže a podkoží, takže jednoznačný údaj o její velikosti nám poskytne pouze některá
ze zobrazovacích metod.
Konzistence
Rozlišujeme konzistenci měkkou, elastickou a tvrdou. Měkké uzliny bývají u zánětu,
u kolikvovaných uzlin hmatáme fluktuaci. Tuhé až elastické uzliny mohou znamenat
postižení maligním lymfomem. Kamenně tvrdé uzliny jsou podezřelé z maligního,
často metastatického procesu.
Pohyblivost
Zvětšené lymfatické uzliny mohou být izolované nebo navzájem srostlé a pak vytvářet
pakety. Pokud jsou srostlé se spodinou či s kůží, je výsledkem jejich omezená či vymi-
zelá pohyblivost proti spodině a proti kůži.
Bolestivost (citlivost na dotek)

Při rychlém zvětšení lymfatické uzliny dojde k napětí jejího pouzdra, což vyvolá bolest.
Bolest je obvykle známkou zánětlivého procesu, může však být způsobena také prokr-
vácením nekrotického centra uzliny. Maligní proces tudíž nevylučuje.
92
Vyšetření krku 6
Při vyšetřování lymfatických uzlin pohledem si všímáme, zda není přítomno zánětlivé
prosáknutí v okolí rezistence a zda nejsou patrné zánětlivé změny na kůži. Ty mohou
ukazovat na infekční původ lymfadenopatie.
93
Vyšetření hrudníku, plic a srdce 7
7 Vyšetření hrudníku, plic a srdce
7.1 Hrudník
Vyšetření pohledem a pohmatem
Pro orientaci při vyšetření slouží následující pomocné, respektive pomyslné čáry na
hrudníku (obr. 7.1).
5 4 3 2 1
6 7 8
Obr. 7.1 Orientační čáry na hrudníku

přední strana hrudníku zadní strana hrudníku
1 = přední střední čára 6 = skapulární čáry
2 = sternální čáry 7 = paravertebrální čáry
3 = parasternální čáry 8 = zadní střední čára
4 = medioklavikulární čáry
5 = axilární čáry
Na přední straně hrudníku:

■■ přední střední čára probíhá středem hrudní kosti
■■ sternální čáry jdou po obou stranách hrudní kosti
■■ parasternální čáry probíhají uprostřed mezi čárou sternální a medioklavikulární
■■ medioklavikulární čáry probíhají středem klíčků
■■ axilární čáry:
• přední – probíhá podél laterálního okraje m. pectoralis maior
• střední – prochází vrcholem axilární jamky
• zadní – sleduje laterální okraj m. latissimus dorsi
95
Na zadní straně hrudníku

■■ skapulární čáry procházejí dolními úhly lopatek
■■ paravertebrální čáry probíhají podél obou okrajů páteře
■■ zadní střední čára probíhá středem páteře
Při pohledu na hrudník si všímáme jeho tvaru, deformit, dýchacích pohybů a měkkých
částí. Normální hrudník je symetrický, existují však velké fyziologické tvarové rozdí-
ly – astenici mají hrudník dlouhý a plochý, naopak piknici krátký a klenutý. Pohma-
tem vyšetřujeme hrudník nejčastěji pravou rukou. Je optimální mít teplé ruce, které
přikládáme zlehka na stěnu hrudníku.
7.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku

▶▶ Vpáčený, nálevkovitý hrudník (pectus excavatum) je vrozená anomálie hrudní
stěny, která je charakterizována vpáčením dolní části sterna a přilehlých chrupavek.
Výrazně je zkrácena vzdálenost mezi hrudní páteří a sternem. Postižení lidé trpí čas-
tými záněty dolních cest dýchacích.
▶▶ Ptačí hrudník (pectus carinatum) je vrozený stav, který se projevuje hřebenovitým
vyklenutím hrudníku a nemá klinický význam.
▶▶ Hrudník soudkovitý (emfyzematózní) vzniká často u nemocných s chronickou
obstrukční pulmonální nemocí (CHOPN). Hrudník je trvale v inspiračním postavení,
výdech je ztížen a dýchací exkurze malé. Hrudník je krátký, soudkovitého tvaru s ho-
rizontálním postavením žeber a širokými mezižeberními prostory.
▶▶ Hrudník kyfoskoliotický je způsoben kyfózou a skoliózou hrudní páteře různé-
ho stupně. Nejtíže postižení mohou trpět častými záněty dolních cest dýchacích, jež
mohou vyústit až v chronickou respirační insuficienci a vznik chronického cor ky-
phoscolioticum.
▶▶ Deformity hrudníku mohou vznikat též jako následek onemocnění plic a po-
hrudnice, případně operací hrudníku. Např. při rozsáhlých pleurálních srůstech po
prodělaných zánětech pleury může dojít k oploštění poloviny hrudníku a zmenšení
dýchacích pohybů – retrakci hemitoraxu. Podobný nález je obvyklý po pneumonekto-
mii. Zvětšený objem (expanze) hemitoraxu se může objevit při nahromadění velkého
množství tekutiny v pleurální dutině. Na povrchu hrudníku si všímáme podkožních
hematomů; často vznikají po pádech nebo tupých poraněních hrudníku a mohou
být spojeny s frakturami žeber či hemotoraxem. Viditelná vyklenutí měkkých částí
mohou být způsobena benigními nádory měkkých tkání typu lipomu nebo fibromu.
Na hrudníku mohou být i nádory zhoubné, vycházející z měkkých tkání nebo z kostí
a z chrupavky (sarkom).
Dnes již nevídáme na hrudníku chronické pleurokutánní píštěle, které vznikaly pro-
valením hnisu z pleurální dutiny do podkoží u chronických empyemů (empyema nece-
ssitatis). U nemocných s neoperovanou vrozenou srdeční vadou může vzniknout již od
dětství v srdeční krajině vyklenutí tlakem zvětšeného srdce na poddajnou hrudní stěnu.
96
7.2 Plíce
Vyšetření poklepem a poslechem
Fyzikální vyšetření hrudníku poklepem a poslechem zůstává nepostradatelným vy-
šetřením při diagnostice plicních chorob. Spolu s pečlivě odebranou anamnézou nás
mnohdy může přivést k diagnóze, zvláště když patologický poslechový nález předchází
vzniku patologického RTG nálezu (např. chrůpky u počínající pneumonie).
Topografickým poklepem zjišťujeme hranice plic. Dolní hranice plic je vzadu ulo-
žena ve výši trnu 10. obratle. Dolní hranice plic vpředu vpravo je normálně ve výši
6. mezižebří, vlevo není proti bubínkovému poklepu nad Traubeho prostorem spo-
lehlivě zjistitelná.
Ke snížení dolní hranice plic symetricky dochází u asteniků, při emfyzému plic,
jednostranně při pneumotoraxu. Vyšší uložení dolní hranice plic je symetrické při zvý-
šeném nitrobřišním tlaku (obezita, gravidita, ascites), jednostranné při paréze bránice,
hepatomegalii nebo pleuropulmonálních procesech.
Topografický poklep však v době snadno dostupného RTG vyšetření hrudníku ztrácí
svůj původní význam.
Pohyblivost bránic určujeme vyklepáním dolních hranic v maximálním výdechu
a nádechu, normální rozdíl je ve skapulární čáře 4–6 cm. Oboustranně sníženou pohyb-
livost nacházíme u zvýšeného nitrobřišního tlaku, emfyzému a městnání. Jednostranný
rozdíl svědčí pro plicní patologii.
Srovnávacím poklepem porovnáváme poklepové zvuky na symetrických místech
hrudníku (viz obr. 3.3, viz kap. 3.3.3). Srovnávací poklep začínáme v jamkách nad-
klíčkových, pokračujeme v čarách parasternálních, medioklavikulárních a předních
axilárních, vzadu na hrudníku klepeme v čarách paravertebrálních.
Poklep nad zdravou plící je plný, jasný, nejjasnější je nad plicními bázemi. Jiné
poklepové zvuky nacházíme v místech s jinou tkání než plicní (nad žaludkem, střevy,
nevzdušnou tkání, velkými dutinami).
Poslechem vyšetřujeme plíce při klidném pravidelném dýchání pacienta s otevře-
nými ústy vsedě, případně vleže. Srovnáváme symetrická místa vpravo i vlevo: vzadu
nad a pod hřebeny lopatek a na bázích plic, v axilárních plochách, vpředu nad a pod
prsními svaly. Hodnotíme vždy hlavní dýchací šelest a vedlejší šelesty, za patologických
okolností doplňujeme poslech auskultací hrudního hlasu (bronchofonie).
Fyzikálním vyšetřením dospějeme k fyzikálnímu nálezu, který u jednotlivých nej-
častějších plicních onemocnění vytváří tzv. plicní syndromy.
7.2.1 Plicní syndromy

7.2.1.1 Bronchitický syndrom
Pro syndrom bronchiální obstrukce (bronchitický syndrom), který se vyskytuje u akut-
ního a chronického zánětu průdušek a u asthma bronchiale je charakteristický plný, jas-
ný poklep, dýchání sklípkově zostřené nebo s prodlouženým exspiriem. Při vodnatém
bronchiálním sekretu jsou nepřízvučné chrůpky. Při vazkém sekretu slyšíme pískoty
a vrzoty. Fremitus a bronchofonie jsou normální. Přízvučné chrůpky a zvýšení fremitu
a bronchofonie upozorní na pravděpodobnost bronchopneumonie. V astmatickém
záchvatu se poklep stává přechodně hypersonorním a můžeme slyšet tzv. distanční
97
pískoty a vrzoty. Při pokročilé obstrukci (emfyzém plic) je poklep hypersonorní, dý-
chání sklípkové, oslabené, s prodlouženým exspiriem, fremitus a bronchofonie jsou
oslabené. Poslechový nález se u bronchitidy mění po zakašlání.
7.2.1.2 Pneumonický syndrom

Lobární pneumonie je zánětlivé onemocnění, které postihuje bronchioly, alveoly
a plicní intersticium. Poslechový nález u pneumonií je velmi cenný, zejména proto, že
mnohdy patologický poslechový nález předchází vzniku patologického infiltrátu na
RTG hrudníku. Fyzikální nález se v průběhu pneumonie mění a je ovlivněn rozvojem
zánětu plicní tkáně. Zpočátku dochází k překrvení postižené plíce a k serózní exsudaci
do alveolů. Sklípky nejsou ještě zcela exsudátem vyplněny, zahuštění plicní tkáně je
jen částečné. Poklep je v této fázi lehce přitlumen, dýchání je sklípkové s jemnými
chrůpky v inspiriu – crepitus indux. V další fázi exsudátu přibývá, sklípky jsou jím
zcela vyplněny, dochází ke kondenzaci plíce, která ztrácí vzdušnost (tzv. hepatizace)
a dobře vede zvuk, bronchofonie i fremitus pectoralis jsou tedy zesílené. Poklep se mění
na temný, dýchání je trubicové s inspiračními přízvučnými chrůpky. V konečné fázi
hojení do sklípků opět proudí vzduch, exsudátu ubývá, plíce se znovu provzdušňuje.
Poklep nabývá opět na jasnosti, dýchání trubicové se mění zpět na sklípkové, v inspiriu
jsou slyšet jemné chrůpky – crepitus redux.
7.2.1.3 Bronchopneumonický syndrom

Zánětlivé onemocnění průdušek a průdušinek s ložiskovou nehomogenní infiltrací
plicních lalůčků je charakterizováno přitlumeným poklepem, dýchání je alveolární se
zostřeným prodlouženým až trubicovým exspiriem, provázeným přízvučnými chropy.
Fremitus a bronchofonie jsou lehce zesíleny.
7.2.1.4 Pleurální syndrom

Pleurální dutina je za normálních okolností pouhou štěrbinou obsahující ne více než
15 ml tekutiny (v podstatě transsudátu krevní plazmy ze systémových cév, tzn. hlavně
z interkostálních cév parietální pleury). Pleurální tekutina umožňuje klouzání pleu-
rálních listů a je významným, nikoli však nezbytným faktorem mechaniky dýchání.
U některých velkých savců, např. slonů, kteří vyvíjejí extrémně vysoké negativní intra-
torakální tlaky, pleurální dutina vývojem zanikla. I u lidí lze terapeutickým zásahem
(pleurodézou) pleurální listy slepit a pleurální dutinu zrušit bez významné újmy pro
pacienta. Pleurální dutina je potenciálně prostorem, v němž se může kumulovat nad-
měrné množství tekutiny (fluidotorax, pleurální výpotek), vazivové tkáně (fibroto-
rax), nádorové tkáně (pleurální mezoteliom) – nebo naopak vzduch (pneumotorax).
▶▶ Suchá pleuritida (pleuritis sicca) je způsobena zánětlivým překrvením a fibrinóz-
ními nálety listů pleury. Stěna hrudníku může být citlivá na tlak, poklep nad postiženým
místem může být lehce přitlumený. Poslechem zjistíme třecí šelest.
▶▶ Fluidotorax (pleurální výpotek) je patologická akumulace tekutiny v pleurální
dutině. Za normálních okolností se na oběhu minimálního množství pleurální tekutiny
podílí téměř výhradně parietální, nikoli viscerální pleura. To se však může změnit, když
se zvýší tlak v plicních žilách (levostranné srdeční selhání) nebo když se plicní cévní
řečiště stane neúměrně propustným (např. pneumonie). Za takových patologických
okolností se v pleurální dutině může shromáždit až několik litrů tekutiny utiskující plíci
a dislokující mediastinum. Určitý podíl na oběhu pleurální tekutiny má i lymfatický
98
systém: parietální pleura je drénována do mediastinálních uzlin, viscerální pleura do

hilových uzlin. Při fyzikálním vyšetření lze odhalit již výpotky od 200 ml.
Poslechově jsou pro pleurální výpotek charakteristické oslabené až zcela vymizelé
dechové zvuky (dýchání bývá tiché trubicové, tzv. kompresivní), stejně tak slábne, až
mizí bronchofonie a fremitus pectoralis. Poklep nad výpotkem je ztemnělý (nevede
zvuk) a nad hranicí výpotku bývá pás bubínkového poklepu – Škodův poklepový
tón. U zánětlivých výpotků má horní hranice výpotku tvar paraboly s konvexitou
obrácenou nahoru, vrchol této čáry je v axile a směrem dopředu a dolů klesá (Elliso-
va-Damoiseauova čára).
Fluidotorax lze dělit na pleurální transsudát (nezánětlivá tekutina), pleurální exsudát
(zánětlivá tekutina), empyém, hemotorax a chylotorax.
Nejběžnějším symptomem fluidotoraxu je dušnost. Zpočátku je námahová, se
zmnožováním výpotku plíživě vzrůstá. Bolesti pleurálního charakteru jsou charak-
terističtější pro suchou pleuritidu než pro rozvinutý výpotek (tekutina zde působí
jako tlumivý polštář). Fyzikální nález závisí na rozsahu fluidotoraxu a může sahat od
normálního až k vymizení dechových zvuků, bronchofonie a fremitu nad postiženým
hemitoraxem.
▶▶ Pneumotorax (PNO) znamená nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Pneu-
motorax (PNO) může být otevřený (intrapleurální a zevní tlak se vyrovnávají), zavřený
(intrapleurální pomalu klesá), nebo ventilový (intrapleurální tlak se při inspiriích stále
zvyšuje). Při úplném PNO plíce kolabuje k hilu, fyzikální nález je typický. Při částečném
PNO (srůsty) je obraz netypický.
Klinicky se PNO projevuje náhlou bolestí na hrudi s navazující dušností. Fyzikální
nález záleží na rozsahu PNO. Pro kompletní PNO je typické neslyšné dýchání, bubín-
kový poklep a vymizelý fremitus pectoralis a bronchofonie. Diagnóza se potvrdí radio-
logickým nálezem zkolabované plíce, z níž někdy zbývá jen kulovité zastínění v okolí
hilu. Inkompletní („plášťový“) PNO při snímkování vstoje hledáme nejdříve v apexu.
▶▶ Fibrotorax je lokální nebo difuzní ztluštění pleury fibrózní tkání, někdy s kalcifi-
kacemi. Je nasnadě, že podle svého rozsahu může tato afekce ovlivňovat plicní funkci,
především ve smyslu restrikční ventilační poruchy.
7.2.1.5 Syndrom bronchiektázie

Bronchiektázie je vakovité nebo cylindrické rozšíření průdušek, buď vrozené, nebo
získané, lokalizované především v dolních lalocích. Fyzikální nález je podmíněn měst-
náním zánětlivého sekretu v rozšířených průduškách, popřípadě zánětlivou infiltrací
kolem bronchiektázií. Poklep bývá přitlumený, zvláště při zánětlivé infiltraci v okolí,
dýchání alveolární, často s prodlouženým exspiriem, konstantní chropy větších bublin,
často přízvučné.
7.2.1.6 Dutinový syndrom

Má-li dutina v plicním parenchymu v průměru více než 10 cm (kaverna, vyprázdněný
absces, cysta), což je v dnešní době zcela výjimečné, mohli bychom najít lokalizovaný
nález podobný jako u pneumotoraxu.
99
7.2.1.7 Syndrom atelektázy

Pro atelektázu z obstrukce hlavního bronchu je charakteristický temný poklep, dýchání
sklípkové, oslabené až neslyšné, a oslabený až vymizelý fremitus pectoralis a broncho-
fonie.
7.2.1.8 Syndrom plicní venostázy

Vzniká nejčastěji při srdečním selhání. Poklep bývá většinou oboustranně bazálně
přitlumený, poslechem zjišťujeme zpočátku nepřízvučné chrůpky malých a středních
bublin, které se po zakašlání nemění. V pokročilém stavu chrůpků přibývá, plíce jsou
zaplaveny až k lopatkám a slyšíme chropy velkých bublin, i distanční (srdeční edém plic).
7.3 Srdce
Pulzace v srdeční krajině

Vzácně můžeme zjistit systolické pulzace hrudníku, které jsou projevem těžkých orga-
nických onemocnění srdce provázených kardiomegalií, nejčastěji při závažných chlo-
penních vadách (aortální, mitrální a trikuspidální). Zvětšení levé komory se projevuje
pulzací v oblasti srdečního hrotu, zvětšení pravé komory pulzací pod sternem.
Palpujeme buď jen bříšky prstů, nebo volárními plochami prstů ruky. Palpací roz-
poznáváme pulzace v prekordiu (úder hrotu levé komory, systolické pulzace výtoku
pravé komory – Kussmaulův příznak) a nízkofrekvenční srdeční šelesty (ozvy, víry,
perikardiální a pleuroperikardiální třecí šelesty).
Vyšetřujeme:
■■ úder srdečního hrotu (k posouzení levé komory)
■■ systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny (k posouzení pravé komory)
■■ ozvy a víry (turbulence)
Úder srdečního hrotu

Úder srdečního hrotu palpujeme přiložením prstů ruky (je možno i dlaní) podélně
do patřičných mezižebří. Pokud není umístěn za žebrem, hmatáme jej ve 4. nebo 5.
mezižebří 1–2 cm vnitřně od čáry medioklavikulární. Již vlastní zjištění lokalizace
maxima úderu hrotu u nemocného vyšetřovaného vleže je poměrně velmi cenné.
Posun maxima zvedání doleva, tj. vně medioklavikulární čáry, může být způsoben pře-
tažením srdce pleuroperikardiálními srůsty nebo jeho přetlačením při pravostranném
pneumotoraxu. Nejčastější příčinou je však zvětšení srdce. Je-li kromě posunu doleva
posunuto maximum úderu srdečního hrotu také dolů, do 6. případně 7. mezižebří,
jedná se téměř vždy o projev zvětšení levé komory.
Pro hypertrofii levé komory je charakteristický zvedavý úder hrotu.
Zvedavý úder hrotu je nálezem lokalizovaným na poměrně malé ploše (obr. 7.2).
Typický zvedavý úder hrotu někdy zjistíme u tlakově přetížené levé komory (např.
u čisté aortální stenózy) ještě v době, kdy srdce není zvětšeno. Maximum zvedání je
100
pak vnitřně od medioklavikulární čáry. Výrazné zvedání hmatné vně medioklavikulární

čáry a posunuté doleva je známkou dilatace a hypertrofie levé komory.
Systolické zvedání sterna

Pravá komora naléhá na hrudní stěnu v oblasti úponu žeber k levé dolní části sterna.
Tuto krajinu vyšetřujeme dlaní, prsty přitom směřují kraniálně. U onemocnění prová-
zených hypertrofií nebo dilatací pravé komory zjistíme systolické zvedání. U dospělých
normosteniků a zejména v pokročilejším věku je každé systolické zvedání sterna a levé
parasternální krajiny abnormální. U mladých asteniků má nález lehkého zvedání vý-
znam menší a u dětí jde většinou o nález ještě normální.
medioklavikulární čára
5. mezižebří
Obr. 7.2 Lokalizace úderu srdečního hrotu
Ozvy a víry (turbulence)

Pohmat ozev a srdečních vírů je obvykle vázán na poslechová místa srdečních ústí.
Jejich vnímání zesílíme polohováním nemocného – na levý bok u palpací v oblasti
srdečního hrotu a vsedě v předklonu u palpace vírů na srdeční bázi. U nemocných
s aneuryzmatem levé srdeční komory můžeme palpovat výraznou pulzaci vnitřně od
čáry medioklavikulární a vnitřně od hmatného úderu srdečního hrotu. Typický vír bývá
u těžší stenózy aortální chlopně. U defektu septa komor jej palpujeme parasternálně
vlevo ve 4.–5. mezižebří.
Vyšetření poklepem
Poklep srdce je metodou ustupující novým zobrazovacím metodám, které ovšem nemusí
být vždy dostupné. Dříve se vyklepávalo tzv. srdeční ztemnění, tj. průmět srdce na
přední stěnu hrudní. Pravá hranice pravidelně nepřesahuje pravou čáru parasternální,
levá hranice je vnitřně od čáry medioklavikulární, šíře ztemnění 6–8 cm. Ze zvětšení
nebo zmenšení ztemnění se usuzovalo na velikost srdce. Ovšem další pleuropulmonální
patologie (srůsty, výpotek, emfyzém) výsledek zkreslovaly.
101
Srdce posloucháme obvykle v klidu v mírném výdechu. Pacienty poučíme slovy lehce
nadechnout, vydechnout a nedýchat.
Pomalé hluboké dýchání se vzácně používá k rozpoznání rozštěpu II. ozvy či k po-
souzení regurgitačního šelestu při mitrální nebo trikuspidální insuficienci.
Valsalvův manévr (zadržení dechu a intenzivní výdech proti uzavřeným ústům,
jako by vyšetřovaný tlačil na stolici) pomáhá rozeznat hypertrofickou kardiomyopatii
a mitrální prolaps (šelesty zesílí).
7.3.1 Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových

vad v dospělosti
7.3.1.1 Mitrální stenóza
Pohledem často zjistíme facies mitralis. Pohmatem můžeme odhalit systolické zvedání
sterna (hypertrofie tlakově přetížené pravé komory). Poslechem zjistíme akcentova-
nou nebo modifikovanou ostrou I. ozvu na hrotě, která upozorní na další zvukové
fenomény, po kterých aktivně pátráme, za II. ozvou mitrální otevírací tón, někdy lépe
slyšitelný vlevo od sterna než na hrotu. Po něm následuje dekrescendový mezodiastolický
průtokový šelest, hrčivý, temný. Často je v poloze na levém boku provázen diastolic-
kým hmatným vírem na srdečním hrotu. Při sinusovém rytmu přechází v presystolický
krescendový šelest ukončený I. ozvou (obr. 7.3).
7.3.1.2 Mitrální insuficience

Zjistíme zvedavý úder hrotu, posunutý doleva a dolů, protože objemově přetížená ko-
mora se zvětšuje. Poslechově je typický holosystolický regurgitační šelest. Začíná vždy
s I. ozvou, která je oslabená a může dokonce až zcela zaniknout. Končí před II. ozvou.
Má maximum nad hrotem, propaguje se do axily, zesiluje v dřepu a slábne po postavení.
Pro závažnou chronickou vadu svědčí značné zvětšení levé komory.
7.3.1.3 Kombinovaná mitrální vada

Při fyzikálním vyšetření zjistíme jak známky zúžené chlopně (otevírací zvuk, hrubý
průtokový diastolický šelest), tak i známky její nedomykavosti (systolický šelest nad
hrotem).
7.3.1.4 Aortální stenóza

Zjistíme zvedavý úder hrotu ve 2. mezižebří vpravo od sterna, nejlépe v předklonu, na
pravé karotidě nebo v jugulární jamce bývá hmatný vír. Po prvé ozvě slyšíme časný
systolický klik, pak následuje typický ejekční systolický krescendo-dekrescendový
šelest s propagací do jugula a karotid. I. ozva je zachovaná pouze u blanité stenózy.
S postupující fibrotizací a kalcifikací chlopně mizí časný systolický klik a II. ozva se
oslabuje. Její aortální komponenta zcela mizí při rigidní, kalcifikované chlopni.
7.3.1.5 Aortální insuficience

U významné vady zjistíme systolické otřásání hlavy (Mussetův příznak) a nápadnou
pulzaci karotid. Pohmatem nalezneme zvedavý úder hrotu, často posunutý vně me-
dioklavikulární čáry a dolů do 6. a 7. mezižebří. Posloucháme nad aortálním ústím,
102
nejlépe u pacienta vsedě. Po II. ozvě následuje protomezodiastolický až holodiasto-

lický dekrescendový foukavý šelest menší intenzity, který končí v I. ozvě. Propaguje
se do Erbova bodu, případně až k srdečnímu hrotu. Někdy je slyšet šelest v Erbově
bodě nejlépe.
QRS QRS
P T P
EKG
1 2 1
4 3 4
fyziologický
záznam
A2
1 P2 1
4 3 4
rozštěp
II. ozvy
1 2 1
4 3 4
aortální
stenóza
časné
systolické ejekční
klapnutí systolický
šelest
1 1
4 3 4
mitrální
insuficience
holosystolický
šelest
1 2
4
mitrální
stenóza
opening snap diastolický

průtokový šelest
1 2
4
aortální
insuficience
diastolický
decrescendový šelest
Obr. 7.3 Poslechové nálezy u chlopenních vad
103
7.3.1.6 Kombinovaná aortální vada

Diagnostická je kombinace typického ejekčního systolického šelestu a diastolického
dekrescendového šelestu.
7.3.1.7 Trikuspidální insuficience

Pohledem lze zjistit systolickou pulzaci, zejména krčních žil. Typickým pohmatovým
nálezem je systolická pulzace jater. Pro trikuspidální nedomykavost svědčí systolický
šelest s maximem nad dolním sternem zesilující v inspiriu. Na závažnost vady lze soudit
z velikosti systolických pulzací žil a jater.
7.3.1.8 Pulmonální stenóza

Nejčastěji se vyskytuje jako součást vrozených srdečních vad, např. Fallotovy tetralogie.
Slyšíme ejekční systolický šelest nad plicnicí. Závažná stenóza vede k hypertrofii pra-
vé komory a následně její dilataci a sekundárnímu vzniku trikuspidální regurgitace
a pravostranné srdeční insuficienci.
7.3.1.9 Pulmonální regurgitace

Tato vada vzniká sekundárně při plicní hypertenzi. Je slyšet diastolický šelest nad
plicnicí.
7.3.1.10 Defekt septa síní II. typu

Poslechový nález je neurčitý a často ujde pozornosti. Konstantním nálezem je fixní
rozštěp druhé ozvy. Můžeme slyšet ejekční šelest nad plicnicí z relativní stenózy a me-
zodiastolický šelest nad trojcípou chlopní z relativní nedomykavosti.
7.3.1.11 Defekt septa komor

Malé, nevýznamné defekty mohou způsobovat výrazné šelesty (Rogerův příznak),
naopak velké a závažné defekty mohou mít jen minimální poslechový nález.
Podél levého okraje sterna hmatáme systolický vír. Tamtéž je systolický šelest holosy-
stolického nebo ejekčního charakteru. Při velkém zkratu je slyšet plnící mezodiastolický
šelest nad mitrálním ústím z relativní mitrální stenózy. Při rozvoji plicní hypertenze
se akcentuje P2.
7.3.1.12 Koarktace aorty

Koarktace aorty je vrozenou vadou. Aorta je zúžená v oblasti istmu, tedy za odstupem
a. subclavia sinistra. Zúžení má za následek vzestup tlaku nad stenózou. Pro diagnózu
je nejdůležitější rozdíl krevního tlaku na horních a dolních končetinách. Za normálních
okolností nebo při systémové hypertenzi je systolický tlak na dolních končetinách vyšší
než na končetinách horních. Při koarktaci je systolický tlak na dolních končetinách
nižší. Periferní arterie na dolních končetinách jsou nehmatné nebo špatně hmatné,
nápadně špatně hmatné jsou i pulzace aa. femorales.
Na srdci je zvedavý úder hrotu, pozdně systolický šelest, jeho maximum je mezi
lopatkami.
7.3.1.13 Otevřená Botallova dučej

Otevřená Botallova dučej je vadou vznikající nedokonalým uzavřením Botallovy duče-
je z plicnice do aorty v časném postnatálním údobí. Přetrvává tedy normální fetální
104
cirkulace, krev teče z aorty do plicnice (levo-pravý zkrat), později se vznikem plicní
hypertenze dochází k obrácení zkratu na pravo-levý a ke vzniku cyanózy. Slyšíme
kontinuální systolicko-diastolický lokomotivový šelest pod levým klíčkem.
7.3.1.14 Umělé srdeční chlopně

Umělé srdeční chlopně vydávají zvuky výrazně se lišící od srdečních ozev. Dříve pou-
žívané chlopně kuličkové vydávaly velmi hlučné zvuky, které byly provázeny krátkými
systolickými i diastolickými šelesty. Nové diskové chlopně vydávají zvonivé, klapavé
zvuky, často distančního charakteru. Typické jsou velké individuální rozdíly v charakteru
ozev umělých diskových chlopní i stejného typu. Krátký protodiastolický regurgitační
šelest nad umělou chlopní v aortální pozici bývá fyziologickým nálezem, stejně jako velmi
krátký protosystolický šelest u mitrálních náhrad není známkou chlopenní dysfunkce.
Nicméně u téhož nemocného je poslechový nález konstantní a jeho změna je závažným
signálem možné dysfunkce umělé chlopně. Poslechový nález u bioprotézy je obvykle
stejný jako u nativní chlopně.
7.3.2 Perikardiální třecí šelest

Perikardiální třecí šelest má původ v organickém, nejčastěji zánětlivém onemocnění
perikardu, někdy je časnou komplikací akutního infarktu myokardu (tzv. Drexlerův
třecí šelest), nebo se objeví až několik dnů po infarktu (pericarditis epistenocardiaca).
Je podobný pleurálnímu třecímu šelestu (vrzání při chůzi na sněhu), je však vázaný na
srdeční akci. Hlasitost šelestu je největší v době, kdy je rychlost pohybu stěny komory
nejvyšší. Při „suché“ perikarditidě je perikardiální tření konstantním nálezem. Při
zmnožení tekutiny v perikardu se může jeho zevní list oddálit od listu nástěnného
(epikardu) a šelest vymizí. V době, kdy šelest vymizí, nelze však většinou ani zevrub-
ným fyzikálním vyšetřením spolehlivě určit, zda je vymizení známkou progrese zánětu
a zmnožení výpotku, nebo známkou ústupu choroby.
7.4 Mediastinální syndrom

Mediastinální syndrom představuje soubor příznaků vznikajících tlakem patologicky
zvětšených orgánů nebo tkání na orgány nebo tkáně uložené v mezihrudí (mediasti-
num). V mediastinu je řada orgánů, proto jsou příznaky od postižení tohoto prostoru
velmi pestré a závisí na uložení a zvětšení jednotlivých orgánů a na tom, na který orgán
tlačí.
Může jít o zvětšené lymfatické uzliny při lymfomech, o hyperplazii nebo nádor
štítné žlázy, příštítných tělísek a tymu, o cysty, o výduť aorty a o nádory z pojivové
nebo nervové tkáně a jiné.
Příznaky z dýchacího ústrojí: bývá kašel, vyskytuje se u nádorů uložených v blíz-
kosti tusigenní zóny (průdušnice, velké bronchy). Bývá suchý, dráždivý a často záchva-
tovitý. Z komprese trachey nebo některého z hlavních bronchů vzniká stridor spojený
s inspirační dušností.
Neurologické příznaky: paréza n. recurens vedoucího k obrně hlasových vazů, což
se projevuje chrapotem až ztrátou hlasu. Dále to bývá postižení n. phrenicus s parézou
105
bránice. Z tlaku na sympatická ganglia vzniká Hornerovo trias (stejnostranná ptóza

víčka, mióza a zúžení oční štěrbiny).
Komprese horní duté žíly vede k městnání v oblasti horní duté žíly (syndrom horní
duté žíly), které se projevuje cyanotickým otokem obličeje a krku (Stokesův límec)
a nastříknutím spojivek. Vzniká kolaterální oběh, který se projevuje rozšířenými žilami
na hlavě, krku, horní části hrudníku a na pažích.
Z tlaku na jícen vzniká většinou dysfagie.
106
Vyšetření prsů 8
8 Vyšetření prsů
Hovoříme-li o vyšetřování prsů, máme zpravidla na mysli především prsy ženské, byť
principiálně podobné metody jsou užívány také při vyšetřování prsů mužských. V zá-
vislosti na rozdílech v anatomii, hormonálních vlivech, objemu prsní tkáně i podílu
žlázové složky je však výskyt patologických stavů u mužů o dva řády nižší než u žen.
Prsy vyšetřujeme pohledem, pohmatem a instrumentálními metodami.
8.1 Ženský prs

Je třeba zdůraznit, že ženský prs se v průběhu života ženy morfologicky i funkčně vyvíjí
a mění a tyto změny provází také odlišná pravděpodobnost různých patologických
stavů, jíž je nutno přizpůsobit povahu vyšetření.
Značný význam má zejména u žen ještě před zahájením fyzikálního vyšetření ro-
dinná anamnéza s cíleným dotazem na výskyt zhoubných nádorů prsu u příbuzných
žen v přímé linii, tedy u matky, sester, babiček či tet. Zvýšené riziko může signalizovat
zejména vícečetný výskyt nebo onemocnění v mladším věku, ovšem také výskyt zhoub-
ných nádorů vaječníků nebo tlustého střeva. Všímáme si však také všech vícečetných
případů výskytu zhoubných nádorů v rodině, tedy i u mužů. Podezření na zvýšené
dědičně podmíněné čili hereditární riziko rakoviny prsu je vždy zapotřebí konzultovat
na specializovaném genetickém či onkogenetickém pracovišti a genetik může dokonce
navrhnout i genetické testování mutací v genech BRCA1 a BRCA2, které pak vrozeně
zvýšené riziko rakoviny prsu ověří.
Nejčastější patologické stavy podle věku

V dívčím věku převládají vývojové anomálie a přechodné asymetrie, u mladých žen
benigní adenózy či fibroadenomy, v těhotenství fyziologické zbytnění v přípravě na
laktaci, v období laktace akutní záněty, u žen ve věku nad 40 let převládají pestré
dysplastické obrazy s různým podílem fibrózních, cystických nebo fibrózně cystických
změn a zejména prudce narůstá výskyt mamárního karcinomu, který je nejčastějším
nádorovým onemocněním žen. U žen v období menopauzy a postmenopauzy prodělá-
vají prsy další strukturální změny v souvislosti s hormonálními změnami. U žen v ob-
dobí presenia a senia podléhají prsy postupně involučním procesům, zejména ve
žlázové složce.
U žen do menopauzy se prsy mění, zejména ve své konzistenci a citlivosti, také
v závislosti na fázích menstruačního cyklu.
8.2 Mužský prs

Mužský prs je založen ve žlázové i tukové složce ve srovnání s ženským jen rudimentár-
ně. Na méně výrazných změnách anatomické kontury se podílí spíše rozvoj svalového
podkladu mamární oblasti. Nicméně během růstu v chlapeckém věku, nebo naopak
ve vyšším věku u stárnoucích mužů se v důsledku hormonálních změn nebo podávání
některých léků můžeme setkat se zbytněním prsní žlázy, které u muže nazýváme gyne-
107
komastií. Zbytnění může být symetrické či asymetrické, různé konzistence a velikosti,

bolestivé či nebolestivé. Z kardiologie je znám především nežádoucí účinek spirono-
laktonu (preparát na léčbu srdečního selhání a hypertenze), který způsobuje zvětšení
a bolestivost prsů u mužů a může být důvodem k ukončení léčby.
U starších mužů může asymetrické zatvrdnutí v oblasti prsu, zejména pod dvorcem,
znamenat i karcinom prsu, byť je pravděpodobnost jeho výskytu u mužů asi 100krát
nižší než u žen.
8.3 Vyšetření prsu

Pohledem vyšetřujeme ženu či muže ve vertikální poloze ve stoje, nebo vsedě. Prsy
je vhodné vyšetřovat pohledem jak při volně spuštěných horních končetinách, tak
s rukama založenýma v bok, a to i s manévry zapínajícími velký prsní sval při stisku
boků ve stoje nebo vsedě se zapřením rukou do podložky. Všímáme si změn v kontuře
prsů, symetrie, změn konfigurace areolomamilárního komplexu, vtažení kůže, případ-
ně lokální prominence a při bližším pohledu také struktury a barvy kožního krytu.
Zarudnutí a edém kůže připomínající strukturu pomerančové kůry může signalizovat
různé formy zánětu, avšak také difuzní formy karcinomu. Zvláštní pozornost si zaslouží
areolomamilární komplex, především retrakce nebo asymetrie mamil, která je zřejmá
v klidu, nebo až při manévru zapínajícím prsní svaly. V oblasti areoly se lze setkat také
s abnormální strukturou kožního krytu, který může připomínat ekzém či exkoriaci,
což je však také obraz Pagetova karcinomu prsu.
Je třeba popsat i vzhled případné kapičky sekretu z duktů mamily. Na sekret obvykle
upozorní sama vyšetřovaná. Kapičku sekretu lze často znovu vybavit lehkou kompresí
areoly směrem k bázi mamily. Sekret čirý svědčí zpravidla pro benigní duktektazie,
mléčně zkalený pro chronickou galaktoforitidu, tmavý či krvavý sekret může být
důsledkem intraduktálně rostoucího papilomu nebo papilokarcinomu.
Palpační vyšetření provádíme citlivými, spíše krouživými pohyby proti podložce, kte-
rou je hrudní stěna, a to postupně a systematicky v celém rozsahu prsní žlázy. Toto
vyšetření je vhodnější provádět vleže, zejména u objemnějších prsů.
Součástí vyšetření prsů je také palpační vyšetření axil a nadklíčků se zaměřením
na lymfatické uzliny vyskytující se v těchto lokalitách. Za fyziologických okolností
nejsou lymfatické uzliny prakticky hmatné. Palpací posuzujeme tedy především pří-
tomnost jakékoli hmatné uzliny, její konzistenci, která může být měkká či tuhá, velikost
a přesnější lokalizaci a její případnou fixaci a vztah k okolním hmatným strukturám.
Pokročilé uzlinové metastázy karcinomu mohou vytvářet i objemnější fixovanou re-
zistenci, případně paket s fixací k cévnímu axilárnímu svazku (obr. 8.1). V nadklíčkové
jámě se objevují hmatné uzliny zpravidla až u pokročilých forem mamárního karci-
nomu nebo jako rekurence onemocnění u dříve léčených nemocných s karcinomem
prsu. Objemné měkké uzliny mohou být reakcí na zánět a při jeho absenci jsou vždy
podezřelé z maligní lymfoproliferace. Bioptickou verifikaci zvětšených uzlin je třeba
provést vždy, přetrvávají-li uzliny bez zjevné zánětlivé příčiny v prsu nebo na horní
končetině nebo prokázané lymfotropní infekce několik týdnů (obr. 8.2).
108
Vyšetření prsů 8
paket
v axile
Obr. 8.1 Metastazování karcinomu prsu do lymfatických uzlin
Obr. 8.2 Metastazování karcinomu prsu do organizmu
Popis a hodnocení nálezů při vyšetření pohledem a pohmatem

Pro popis vizuálních i palpačních nálezů používáme jednotné členění prsů na 4 kva-
dranty: horní zevní, horní vnitřní, dolní zevní a dolní vnitřní, dále pak centrální část
prsu pod areolou a v jejím nejbližším okolí, případně axilární výběžek žlázy.
109
Hodnotíme také ohraničenost a konzistenci hmatné rezistence, její vztah ke kůži

nebo hrudní stěně a bolestivost. Všímáme si rovněž známých obecných znaků zánětu,
kterými jsou v prsu zatuhnutí či zduření, vyšší místní teplota, zarudnutí a bolestivost.
Podobné známky jako zánět může však vykazovat také inflamatorní forma difuzního
karcinomu prsu. Obtížnější může být klinická diferenciální diagnostika mamárních
nálezů ve zbytnělých prsech v období laktace.
Extrémním a nyní již vzácnějším nálezem při primárně zanedbaných pokročilých
formách karcinomu prsu mohou být jednotlivé, nebo splývající metastatické kožní
eflorescence označované dříve převzatým termínem cancer en cuirrasse, případně
exulcerace působené přímým prorůstáním nádoru kožním krytem v podobě vředu
nebo nádorového exofytu.
Samovyšetřování prsu
Ženám je zapotřebí doporučovat jako pomocnou metodu záchytu patologických ma-
márních nálezů také sebevyšetřování prsu v častějších 1–3 měsíčních intervalech,
ovšem s upozorněním, že nenahrazuje metody mamárního screeningu ani nutnou kon-
zultaci s lékařem v případě hormonální substituční léčby nebo podezření na dědičně
zvýšené riziko rakoviny prsu. Spolehlivost samovyšetřování je samozřejmě různá podle
objemu prsů, jejich konzistence a věku ženy. Ženám je nutné při návštěvě gynekologa
či praktického lékaře poskytnout iniciální instruktáž o způsobu sebevyšetřování prsů
pohmatem i pohledem a o charakteru možných nálezů. Pro instruktáže je k dispozici
řada návodů i simulačních modelů, které mají být používány také v aktivní osvětě
organizované zdravotnickými institucemi nebo pacientskými organizacemi.
Včasná a správná diagnostika karcinomu prsu je nesporně hlavním nástrojem pro
úspěšnost léčby jednotlivých žen i pro snižování úmrtnosti na rakovinu prsu v populaci.
110
Vyšetření břicha 9
9 Vyšetření břicha
Vyšetření břicha spočívá ve vyšetření břicha pohledem, pohmatem, poklepem, posle-
chem a ve využití metod instrumentálních a zobrazovacích, eventuálně biochemických.
Fyzikální vyšetření je vždy prvým vyšetřením, které nelze nikdy podceňovat, neboť
pečlivě a technicky správně provedené fyzikální vyšetření umožní racionálně využít
následné, již specifické, často náročné přístupy.
Zásadní význam při vyšetření břicha má stanovení terminologie, která bude to-
pograficky charakterizovat místo, ve kterém nemocný uvádí bolest nebo ve kterém
hmatáme např. rezistenci.
Časté je dělení břicha na 4 kvadranty – horní levý a pravý kvadrant a dolní levý
a pravý kvadrant (pozn. pravý znamená u pravé ruky pacienta, tedy z pohledu vyšet-
řujícího vlevo). Dělící čarou je horizontála vedená ve výši pupku a vertikála spojující
sternum se sponou stydkou (obr. 9.1).
pravý horní kvadrant

levý horní kvadrant
pravý dolní kvadrant

levý dolní kvadrant
Obr. 9.1 Dělení břicha na kvadranty
Častěji je však uváděno rozdělení břicha na epigastrium, mezogastrium a hypo-

gastrium. Horizontální čáry spojují dolní oblouky žeber a obě spinae iliacae ventrales
(anteriores superiores). Vertikální čáry probíhají podél okrajů pravého a levého pří-
mého břišního svalu.
V horním pásu jsou uprostřed epigastrium (1) a po stranách levé a pravé hy-
pochondrium (2 a 3). Ve středním pásu je uprostřed krajina umbilikální (4) a po
stranách levé a pravé mezogastrium (5 a 6). V dolním pásu je uprostřed krajina
suprapubická (7) a po stranách levé a pravé hypogastrium (8 a 9) (obr. 9.2).
111
Obr. 9.2 Topografie břicha (vysvětlení čísel – viz předchozí stranu)
9.1 Fyzikální vyšetření břicha

Vyšetření břicha se provádí v pokud možno standardních podmínkách, tj. nemocný
leží na zádech, obě paže jsou podél trupu. Vyšetřující stojí u pravého boku vyšetřované
osoby, tak aby nebránil dostatečnému osvětlení stěny břišní (pokud je to možné).
Pohledem hodnotíme, zda je břicho symetrické, zda je vyklenuté, tj. nad úrovní
hrudníku (nad niveau), nebo naopak vpáčené (pod niveau). Symetrické vyklenutí
břicha může být způsobeno tukem, ascitem nebo zvýšenou plynatostí střev. Zvýšená
přítomnost plynu v peritoneální dutině se nazývá pneumoperitoneum. Asymetrické
vyklenutí břicha může být podmíněno zvětšeným orgánem (játra, slezina, děloha,
močový měchýř) nebo nádorem.
Důležité je posouzení a popis, zda je kůže břicha napjatá, nebo zda jsou patrné volné
kožní řasy, které obvykle značí významnější ztrátu tělesné hmotnosti.
Významným nálezem je taktéž zjištění kolaterálního žilního oběhu při zvýšeném
tlaku krve v portálním řečišti. V tomto případě jsou povrchové břišní žíly rozšířeny
a probíhají směrem zdola nahoru v postranních partiích břicha nebo radiálně od pup-
ku. Mohou vytvářet seskupení rozšířených žil v oblasti pupku, které je označováno
jako caput Medusae.
Pozornost je třeba věnovat tzv. dýchacím vlnám, probíhajícím na stěně břišní, zvláště
jejich symetričnosti. Zastavení průběhu dechové vlny v některé části stěny břišní může
signalizovat dráždění pobřišnice (v epigastriu při perforaci vředu nebo žlučníku, v pra-
vém hypochondriu při apendicitidě).
U hubených jedinců je možno spatřit pulzace v nadbřišku, způsobené pulzující
břišní aortou, hypertrofií pravé komory srdeční nebo systolickou pulzací jater při tri-
kuspidální regurgitaci.
112
Součástí vyšetření břicha je popis kožních jizev jak po operacích, tak po trauma-
tech, s nutností popsat délku jizvy a to, zda jizva vznikla při hojení rány per primam
intentionem či per secundam (komplikované hojení rány). Důležité je uvést, zda
v jizvě není přítomna kýla, tj. zda nelze identifikovat např. ztrátu integrity vaziva
tvořícího jizvu.
Na kůži břicha mohou být přítomny barevné změny, jako jsou např. hematomy, krev-
ní sufuze, ale také pigmentace. Zvýšenou pigmentaci nacházíme v průběhu linea alba
a v pase, v místech tlaku gumy od kalhot. Tento nález může být příznakem Addisonovy
choroby. Pavoučkové névy nacházíme spíše na trupu než na břiše (na břiše jsou typické
pro jaterní cirhózu). Známkou rychlého zvětšení objemu břicha je nález strií (paji-
zévek). Čerstvé bývají většinou fialové barvy a jsou přítomny např. u žen v graviditě.
Chronické mají stříbřitou barvu. U Cushingovy choroby bývají většinou rudé barvy.
U stavů, které označujeme jako náhlá příhoda břišní a nemocný uvádí kromě bolesti
i poruchu střevní pasáže, lze u astenických osob pozorovat průběh peristaltické vlny,
která se zastaví u střevní překážky (fenomén ztužování střevních kliček). Jestliže je
překážka lokalizována v aborálních partiích tenkého střeva, je stav provázen zvracením
a zvratky podle výše lokalizace obstrukce mohou zapáchat stolicí (miserere).
Kýly na břiše vznikají nejčastěji v souvislosti s předchozími operacemi (hernia in
cicatrice). Dalším predilekčním místem kýl je tříselný kanál a pupek. Při vyšetřování
kýly je třeba posoudit velikost kýly a její branku, tj. místo, kterým kýlní vak prochází
a stává se hmatným, a dále možnost repozice kýly. Při posazení nemocného můžeme
někdy pozorovat ve střední čáře epigastria válcovité vyklenutí, které je důsledkem
rozestupu přímých břišních svalů (diastáza přímých břišních svalů).
Technika vyšetření břicha je standardizována. Především vždy začínáme palpovat na
opačném místě stěny břišní, než udává nemocný bolest. Předejdeme tak tomu, že ne-
mocný při prvém zatlačení prsty na stěnu břišní reflexně nestáhne svaly stěny břišní
a břicho bude nevyšetřitelné. Vhodné je začít palpaci v podbřišku a stoupat systema-
ticky směrem vzhůru do oblasti obou podžebří.
Při palpaci je vhodné stát po pravém boku nemocného, který leží na zádech a má
obě kolena mírně pokrčena. Při palpaci nechť jsou naše ruce teplé, nehty na prstech
rukou vždy na krátko ostříhané! Při vlastní palpaci jsou prsty mírně pokrčené, abychom
vyšetřovanou osobu prsty „neprovrtali“.
Palpaci začínáme palpací povrchovou, při níž používáme buď dlaň pravé ruky, nebo
obě ruce, které položíme vedle sebe, a konečky prstů palpujeme příslušnou oblast bři-
cha. Při povrchové palpaci si všímáme kvality břišní stěny (tuková vrstva, přítomnost
podkožních lipomů), svalového napětí stěny břišní a posuzujeme vyvolanou bolest
při palpaci. Jestliže použijeme tzv. palpaci hlubokou, např. palpace na oblast hlavy
slinivky břišní, využíváme techniku „ruka na ruku“. Pokládáme přitom pravou ruku na
ruku levou a mírným tlakem palpujeme do hloubky břišní dutiny. Při hluboké palpaci
posuzujeme přítomnost palpačních rezistencí (zvětšená játra, žlučník, slezina, ledvina,
děloha, močový měchýř, nádor, zánětlivý infiltrát atd.), popisujeme jejich lokalizaci,
vztah k okolním orgánům, jejich velikost, tvar, povrch (hladký, hrbolatý), okraj (ostrý,
tupý), pohyblivost vůči okolí a případně i hmatné pulzace dané rezistence.
Za fyziologických poměrů je břicho měkké, nebolestivé, volně prohmatné, bez pal-
pačních rezistencí a peritoneálního dráždění. Někteří nemocní však na břišní palpa-
113
ci reagují reflexním napnutím břišní stěny, která je tak hůře prohmatná. V takovém
případě je třeba pokusit se odvést pozornost nemocného, např. položením otázek
ve vztahu k jeho potížím. Ovšem při postižení pobřišnice (např. při peritonitidě) se
stává stěna břišní tuhou, bolestivou až neprohmatnou. Hovoříme o tzv. prknovitém
břichu – défense musculaire.
Vyšetření břicha pohmatem je velmi významné především u onemocnění jater,
žlučníku a slinivky (viz dále).
Při palpaci břicha, především u asteniků, lze snadno palpovat živě pulzující břišní
aortu. Aorta je při palpaci hmatná jako pulzující válcovitý útvar, při palpaci bolestivá,
a to mezi mečíkem a pupkem. Pod pupkem lze hmatat i její větve. Tento nález bývá čas-
tým nálezem u osob s převahou břišního sympatiku a je označen jako solární syndrom.
V jedné třetině vzdálenosti mezi spina iliaca ventralis (anterior superior) vpravo
a pupkem (blíže spina iliaca) je tzv. McBurneyův bod (obr. 9.3), do kterého se promítá
apendix, respektive oblast ileocekální chlopně. Je třeba ale upozornit, že retrocékálně
uložený apendix se projevuje bolestivostí až do pravého podžebří a může imitovat
biliární symptomatologii. Jestliže nemocný v místě, v němž palpujeme, ucítí prudkou
bolest ve chvíli, kdy palpující ruku oddálíme, hovoříme o pozitivním Blumbergově
příznaku, který je charakteristický pro zánětlivé postižení nástěnné pobřišnice.
Obr. 9.3 Umístění McBurneyova bodu v rozdělení na kvadranty horní pravý (a) a levý
(b) a dolní pravý (c) a levý (d)
Pod pravým žeberním obloukem, v čáře, která prochází středem klíčku (střední klavi-
kulární čára), lze hmatat žlučník, jestliže je zvětšený. Avšak v tomto místě přiloženým
palcem pravé ruky a proti nádechu nemocného lze zjistit bolestivost – příznak Mur-
phyho, který může být výrazem cholecystitidy. Hmatná rezistence v břišní krajině musí
být popsána z pohledu její velikosti, lokalizace, povrchu, citlivosti, souhybu s dýchacími
pohyby a konzistence.
114
Nejčastější příčinou zvětšení žlučníku je hydrops žlučníku. Dochází k němu obvyk-

le po kolice, při níž došlo k uzavření ductus cysticus kamenem. Zpočátku je žlučník
měkký, napjatý, bolestivý. Později se zánětlivě mění, stává se tuhým až tvrdým. Trvale
hmatný tuhý, nebolestivý a nerovný žlučník vyvolává podezření na malignitu. Nápadně
zvětšený, napjatý žlučník při obstrukčním ikteru svědčí pro nádorový proces v oblasti
hlavy pankreatu či Vaterovy papily (Courvoisierův příznak).
K vyšetření břicha pohmatem a poklepem patří i vyšetření přítomnosti volné te-
kutiny, tzv. undulance. Pacient je v poloze na zádech, hřbet jedné ruky položí druhý
vyšetřující (sestra) do oblasti epigastria. Vyšetřující položí dlaň z boku břicha a z druhé
strany špetkou ruky krátce udeří. Při výskytu tekutiny dlaň první ruky zaznamená
undulanční vlnu. Tento manévr je možné provádět i u stojícího pacienta.
Při poklepu břicha je třeba dodržet systém poklepu tak, abychom břicho vyšetřili
v celém rozsahu. Vyšetřujeme proto poklepem ve standardních vertikálních čarách,
označených jako pravá a levá čára medioklavikulární a čára střední (od mečíku ke
sponě stydké). Při poklepu klademe na stěnu břišní prst vždy v čáře kolmé na uvedené
čáry. Při poklepu nad plynem v dutině břišní je poklep bubínkový, nad solidní tkání
je poklep plný – přitlumený. Poklepová rozhraní umožní např. vyklepat velikost jater,
močí naplněný močový měchýř apod. Prst na stěnu břišní přikládáme vždy celou
plochou – používáme vždy prostředníček. Prostředníčkem druhé ruky klepeme na
prostřední článek prostředníčku, který je přiložen na stěnu břišní, poklep vychází ze
zápěstí. Obvykle klepeme třikrát po sobě, krátce, úsečně a mezi jednotlivými údery
ponecháme krátký odstup, abychom mohli tón dobře identifikovat.
Poslechem břicho vyšetřujeme výjimečně, ale v přesných indikacích má toto vyšetření
nepochybný význam. Při podezření na paralytický ileus nacházíme vymizení peristal-
tiky, tzv. mrtvolné ticho v břiše. Naopak při obstrukčním ileu může být peristaltika
živá před překážkou. Živou peristaltiku spojenou s fenoménem přelévání střevního
obsahu (borborygmy), často spojenou s distančně slyšitelným fenoménem škroukání,
nacházíme u osob s poruchou střevní motility.
Při zánětu pouzdra jater (perihepatitida) můžeme někdy nad postiženou oblastí
slyšet třecí šelest synchronní s dýchacími pohyby, někdy významně bolestivý. Vzácný
je šelest synchronní s tepem, který může provázet nádory jater (větší hemangiom,
karcinom jater).
Nález šelestu nad průběhem břišní aorty svědčí pro možnou výduť cévy (cévní aneu
ryzma), šelest nad arteria femoralis v třísle signalizuje přítomnost cévního zúžení, nej-
častěji na základě sklerotických změn.
Vyšetření pohmatem per rectum

Vyšetření per rectum je doplněk k vyšetření břicha a je součástí povinného screeningu
karcinomu prostaty u mužů a rakoviny rekta u obou pohlaví. Palpujícím prstem (v gu-
mové rukavici) lze proniknout do vzdálenosti 10–12 cm. Poloha nemocného je většinou
na kolenou a loktech (genokubitální), lze však vyšetřovat i na zádech či na boku.
Před vlastním vyšetřením posuzujeme pohledem krajinu řitního ústí (zevní hemo-
roidy). Lokalizaci hmatných útvarů popisujeme pomocí ciferníku, přičemž číslo 12
115
přiléhá ke kostrči (popis je tedy např. hmatný útvar mezi číslem 2 a 4). Vyšetřujeme
prostatu, jejíž velikost by neměla být větší než 2 × 3 cm (velikost kaštanu), u žen mů-
žeme nahmatat děložní čípek. Důležitý je popis konzistence stolice a uvedení, zda na
rukavici ulpěla, či neulpěla krev.
9.2 Vyšetření stolice

Stolici lze vyšetřit makroskopicky a mikroskopicky.
9.2.1 Mikroskopické vyšetření

Mikroskopické vyšetření spočívá v odběru stolice na vyšetření přítomnosti bakterií,
vyšetření nativních zbytků potravy ve stolici a především vyšetření tzv. skrytého –
okultního krvácení. Toto vyšetření se dnes provádí nejčastěji pomocí tzv. guajako-
vého činidla pod označením např. Haemoccult test. Posuzována je změna zabarvení
v případě přítomnosti krve ve stolici.
9.2.2 Makroskopické vyšetření

Při makroskopickém vyšetření posuzujeme stolici podle jejího vzhledu, konzistence,
zabarvení, patologické příměsi viditelné prostým okem, dále podle zápachu a denní
frekvence.
Za normálních okolností je stolice hnědé barvy a je formovaná (tvarovaná). Stolice,
která je černé barvy, má konzistenci dehtu, nasládle zapáchá, je označena jako meléna
a znamená, že došlo ke krvácení v horních partiích trávicího traktu (jícen, žaludek,
duodenum), tj. tam, kde se krev setkala se žaludeční kyselinou solnou. Meléna je patrná
při úniku krve do střevního traktu, který je vyšší než 100 ml. Jasně červená příměs
krve ve stolici je označena jako enteroragie a znamená krvácení z dolních partií trá-
vicího traktu, včetně konečníku. V případech, že krvácení má svůj zdroj v horních
partiích trávicího traktu a je přitom významně zrychlena žaludeční a střevní pasáž,
může i takové krvácení mít podobu enteroragie, neboť díky rychlé pasáži nemohla být
krev v horních partiích oxidována a nevznikla tak meléna.
Stolice barvy bílé nebo šedé je označena jako stolice acholická a značí nepřítomnost
žlučových barviv ve stolici.
U nedostatečné exokrinní funkce pankreatu nacházíme stolici mastnou, kopiózní,
objemnou s výraznou příměsí tuků. Stolice mohou být i průjmovité mastné a je třeba
se ptát nemocných, zda po spláchnutí stolice zůstaly stopy mastnoty v záchodové míse.
Řídká stolice barvy zelené nebo žluté je obrazem buď střevního zánětu, nebo rychlé
střevní pasáže, kterou můžeme navodit např. projímadly.
Stolice černé barvy, ale formovaná a kysele nezapáchající, provází léčbu nemocných
léky s obsahem železa, ale lze ji pozorovat i po požití většího množství borůvek.
Ve stolici mohou nemocní udávat přítomnost sklovitého hlenu. Tento nález pro-
vází všechny stavy, při nichž je zvýšena střevní peristaltika. Přítomnost hlenu provází
116
jak onemocnění organická, tak onemocnění funkční a jeho nález je často zbytečně
přeceňován.
Při hodnocení stolice si vždy, kromě výše uvedených změn, všímáme i jejího zápa-
chu. Hnilobný zápach svědčí pro tzv. hnilobnou dysmikrobii, stolice je vždy v tako-
vém případě průjmovitá a příčinou může být např. změna bakteriální flóry při léčbě
antibiotiky.
Naopak při dysmikrobii kvasné má stolice obvykle žlutavou barvu a nápadný je
pronikavý kvasný zápach. Tento stav provází např. změny střevní flóry při požití např.
závadné stravy.
Nestrávené zbytky potravin, např. slupky z rajských jablek, kousky brambor a po-
dobně jsou výrazem jak poruchy trávení, tak mohou signalizovat velmi urychlenou
střevní pasáž.
I když dnes již spíše vzácně, ale stále je možno setkat se s údajem o přítomnosti
parazitů ve stolici, v našich podmínkách nejčastěji roupů, ale také např. článků tasem-
nice. V takovém případě je zásadní odebrat vzorek stolice a bez další fixace okamžitě
doručit k laboratornímu vyšetření.
9.3 Tekutina v dutině břišní

Tekutina v dutině břišní může být tzv. volná, anebo ohraničená.
9.3.1 Ohraničená tekutina

V menším množství není fyzikálním vyšetřením přístupná, hmatné jsou velké cystoidy
např. pankreatu (lokalizace v úrovni pupku) nebo cysta ovariální. Potvrzení, že se jedná
o cystický útvar, je možné pomocí břišní ultrasonografie.
9.3.2 Volná tekutina

Volná tekutina v dutině břišní je označena jako ascites. Přítomnost většího množství
ascitu lze identifikovat již pohledem, protože je břicho vyklenuté, vleže sahá nad úroveň
hrudníku a při větším objemu se stěna břišní vyklenuje i laterálně. Množství tekutiny
v dutině břišní může dosahovat i několika desítek litrů a kromě vyšetření pohledem lze
ascites prokázat i poklepem. Nad tekutinou je poklep temný. Vleže toto ztemnění má
konkávní charakter, jak se tekutina rozlévá do stran dutiny břišní, naopak ve stoje je
hladina téměř vodorovná. Chceme-li se přesvědčit, že ztemnění je způsobeno opravdu
tekutinou, je možno nemocného položit na bok a znovu vyklepat ztemnění. Při pří-
tomnosti tekutiny se ztemnění mění tak, jak se přelévá tekutina. Tímto manévrem lze
prokázat i menší množství ascitu. Poklepově se ascites spolehlivě prokazuje, jestliže
dutina břišní obsahuje asi 1 000 ml ascitu. K vyšetření ascitu patří i zjištění undulance
(viz výše).
Technika vyklepání ascitu spočívá v klasickém poklepu, ale vždy začínáme klepat
nad předpokládanou hranicí ascitu a postupujeme ze střední čáry paprsčitě (tvar vějíře)
směrem dolů a laterálně. O přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní se dále přesvěd-
117
čujeme vyšetřením nemocného vstoje. Vyšetřující stojí čelem k nemocnému a provádí

vyšetření tak, že přiloží dlaň ruky na laterální stěnu břicha, nejčastěji v regionu hypo-
gastria, a prsty druhé ruky krátce a úsečně klepe na kontralaterální straně dutiny břišní.
V případě přítomné tekutiny cítíme vyšetřující dlaní ruky náraz rozkmitané tekutiny.
V případě pochybností, zda hmatáme náraz tekutiny, nebo zda se nejedná jen o chvění
břišní stěny, požádáme vyšetřovanou osobu, aby přiložila hranu své ruky na stěnu břišní
v úrovni dolní části střední čáry, čímž odstraníme možný vjem chvění stěny břišní.
118
Vyšetření jater 10
10 Vyšetření jater
Játra dospělého člověka mají hmotnost 1 200–1 500 g. Jsou uložena v brániční klenbě,
asi 75 % tkáně je vpravo a asi 25 % vlevo.
10.1 Fyzikální vyšetření jater

Z fyzikálních vyšetřovacích metod přinese nejvíce informací o stavu jater pohmat jater.
Z různých způsobů palpace lze nejlépe doporučit pohmat špičkami natažených prstů
jedné, nebo obou rukou, položenými zcela naplocho na stěně břišní (obr. 10.1 a 10.2).
Vhodné je, aby nemocný ležel na zádech s mírně pokrčenými dolními končetinami.
Někteří nemocní mají sklon napínat břišní stěnu, a tím ztěžovat vyšetření, proto je někdy
dobré odvést pozornost např. rozhovorem o jiné problematice.
Obr. 10.1 Vyšetření jater pohmatem
Obr. 10.2 Vyšetření jater pohmatem
119
Při palpaci jater zjišťujeme velikost jater, charakter okraje, jejich konzistenci, charakter
jaterního povrchu, citlivost jater a eventuálně některé souvislosti s kardiovaskulární
soustavou.
Za velikost jater považujeme vzdálenost mezi horním okrajem (stanoveným po-
klepem) a okrajem dolním (stanoveným pohmatem). U zdravých dospělých osob je
tato vzdálenost 8–12 cm.
Hepatomegalie znamená zvětšení jater nad toto rozmezí.
Mezi nejčastější příčiny hepatomegalie patří:
■■ příčiny oběhové
• akutní venostáza – játra měkká, bolestivá, hladkého povrchu a tupého okraje,
hepatojugulární reflux je pozitivní
• chronická venostáza – játra zvětšená, nebolestivá, tuhá, reflux hůře vybavitelný
■■ záněty (infekční – viry, toxické – léky) játra měkká, okraj málo zřetelný, v chronicitě
se konzistence zvyšuje, okraj je zaoblený, povrch hladký až hrbolatý
■■ cholestáza (biliární kolika, biliární cirhóza) – tuhá hladká játra
■■ infiltrace jater (bílkoviny – amyloid, tuky – steatóza u alkoholiků, diabetiků, těhot-
ných, cukry – glykogenóza u diabetiků 1. typu, krevní tkáň – leukemie, lymfomy
■■ nádory
• primární – játra zvětšená, tvrdá, nebolestivá
• metastázy – někdy hmatáme izolované uzly
■■ nemaligní útvary – jsou vzácné – abscesy a cysty
Hodnotíme také přesah jaterní tkáně přes žeberní oblouk, obvykle udáváme v centi-
metrech nebo uvádíme počet prstů, o která játra přesahují oblouk žeberní. Ne každá
játra, která přesahují oblouk žeberní, znamenají hepatomegalii. Jaterní ptóza (pokles
jater) může vést k přesahu jater přes žeberní oblouk, avšak velikost jater je normální.
Okraj zdravých jater je ostrý, pružný. Za patologických okolností může být oblý,
tuhý nebo i hrbolatý.
Konzistenci jater zjišťujeme při palpaci okraje. Játra mohou být tužší, tkáň je elas-
tická, avšak ještě stlačitelná, např. při městnání v játrech. Mohou být tuhá, nepružná,
např. při jaterní cirhóze, nebo mohou být tvrdá, kamenná u rakoviny jater.
Povrch jater se někdy palpačně posuzuje obtížně, protože i uzlíky podkožního tuku
a drobné svalové snopce mohou vést k mylnému soudu o zrnitosti povrchu. Proto lze
posoudit hlavně velké hrboly (makronodulární cirhózy, nádory, polycystóza jater).
Citlivost bývá zvýšená při jaterních zánětech a při městnání v játrech. Játra cirho-
tická a nádorová bývají nebolestivá. Pokud má nemocný ascites, mohou játra „plavat
anebo unikat palpaci“, tomu říkáme fenomén ledové kry.
Pulzace jater může být hlavně přenesená (z břišní aorty nebo při hypertrofii pravé
komory). Hepatojugulárním refluxem nazýváme zvýšení náplně krčních žil tlakem
na zvětšená venostatická játra. Význam pozitivního výsledku tohoto vyšetření spočívá
v tom, že vysvětluje příčinu zjištěné hepatomegalie městnáním krve v játrech.
Poklep jater má význam pro určení velikosti jater, protože horní hranici je možné zjistit
jen poklepem. Klepeme v pravé medioklaviulární čáře silným poklepem kaudálním
směrem, tak abychom mohli zaznamenat první změnu ve smyslu ztemnění. Dolní
120
hranici naopak vyklepeme slabým poklepem. Někdy se to ale nemusí zdařit, proto
dolní hranici určujeme raději pohmatem. Velikost jaterního ztemnění je 8–12 cm.
Poslech nad játry může poskytnout informaci ve dvou směrech. Jednak můžeme slyšet
třecí šelest synchronní s dýcháním při zánětu jaterního pouzdra (velmi vzácné, tzv.
perihepatitida), jednak cévní šelest synchronní s pulzem, který může být projevem
cévního nádoru jater, tzv. hemangiomu.
Z anomálií jater je nejdůležitější tzv. Riedlův lalok. Jde o jazykovité protažení la-
terální části pravého laloku jaterního kaudálním směrem (i až do malé pánve), které
může být někdy mylně považováno za zvětšení pravého laloku. Diagnózu upřesní
ultrasonografie.
10.2 Hlavní příznaky onemocnění jater

10.2.1 Žloutenka (ikterus, icterus)
Za žloutenku (ikterus) označujeme žluté zbarvení kůže, sliznice a sklér, které se objeví
při zvýšení plazmatické hladiny bilirubinu nad 25–35 µmol/l (norma ve většině la-
boratoří je < 20 µmol/1). Je to častý příznak onemocnění jater a žlučových cest, a může
tedy být cennou pomocí v diagnostice těchto chorob.
Metabolizmus bilirubinu lze rozdělit do těchto stupňů:

1. stupeň – vznik hlavně z hemoglobinu a nabídka játrům
2. stupeň – transport bilirubinu do jaterní buňky
3. stupeň – jeho intracelulární transport
4. stupeň – konjugace bilirubinu převážně s kyselinou glukuronovou za katalytického
účinku glukuronyltransferázy
5. stupeň – exkrece konjugovaného bilirubinu do žlučového kanalikulu
6. stupeň – transport takového bilirubinu nitrojaterními žlučovody
7. stupeň – další transport mimojaterními žlučovody
8. stupeň – dekonjugace a zejména redukce konjugovaného bilirubinu ve střevě čin-
ností střevních bakterií
9. stupeň – enterohepatální oběh sterkobilinogenu
Porucha na kterémkoliv ze stupňů 1–7 se projevuje žloutenkou a někdy je přesné roz-

poznání lokalizace poruchy velmi obtížné i za pomoci speciálních vyšetřovacích metod.
Pro praxi je důležité částečné zjednodušení klasifikace na 3 základní typy žloutenek,
které jsou rozpoznatelné s použitím jen několika málo jednoduchých vyšetření:
■■ typ prehepatální – zvýšená nabídka bilirubinu játrům, porucha transportu do ja-
terní buňky
■■ typ hepatocelulární – porucha intracelulárního transportu a konjugace
■■ typ cholestatický (posthepatální) – porucha exkrece do žlučového kanalikulu, po-
rucha transportu nitrojaterními žlučovody a mimojaterními žlučovody
121
Rozlišení mezi těmito třemi základními typy žloutenky vede často k jednoznačné dia-
gnóze.
▶▶ Žloutenka prehepatálního typu – u tohoto typu vzniká nekonjugovaná hyper-
bilirubinemie zvýšenou nabídkou bilirubinu (např. při hemolýze) nebo poruchou
transportu nekonjugovaného bilirubinu do jaterní buňky (Gilbertova familiární ne-
konjugovaná hyperbilirubinemie).
Laboratorně bilirubin v krvi dává nepřímou diazoreakci (van den Berghovu), není
přítomen v moči (nekonjugovaný bilirubin není rozpustný ve vodě, a proto nepřestupu-
je do moči). Při zvýšené nabídce bilirubinu vzniká i větší koncentrace sterkobilinogenu
a sterkobilinu ve stolici, která je velmi tmavá (hypercholická). Sterkobilinogen se také
zpětně vstřebává ve větším množství, než kolik jsou játra schopna vyloučit, takže se
objevuje v systémové krvi a jako urobilinogen se prokáže v moči.
▶▶ Žloutenka hepatocelulárního typu – u tohoto typu žloutenky je katabolizmus
hemoglobinu normální, avšak je porušen jeho nitrobuněčný transport nebo konjugace
(např. při virové hepatitidě). Funkčně poškozená jaterní buňka není schopna konju-
govat a vyloučit veškerý nabízený bilirubin, pro porušenou integritu jaterní buňky se
navíc uplatňuje více či méně i složka obstrukční (cholestáza), a proto ani konjugovaný
bilirubin není všechen vyloučen.
Oba druhy bilirubinu tedy přestupují do krve, diazoreakce je bifázická, bilirubin
v moči pozitivní. Stolice obsahuje pro nedostatečný přítok žluči málo sterkobilinogenu,
je světlá (hypocholická), rovněž zpětné vstřebávání sterkobilinogenu je proto malé.
Avšak ani toto malé množství nejsou funkčně poškozená játra schopna opětně vyloučit,
a prokážeme tedy urobilinogen v moči.
▶▶ Žloutenka cholestatického (posthepatálního) typu – konjugovaná hyperbilirubi-
nemie vzniká jednak pro sekreční blok na rozhraní jaterní buňky a žlučového systému,
tedy na kanalikulární membráně (např. žloutenka po metyltestosteronu), jednak stla-
čením drobných nitrojaterních žlučovodů (primární biliární cirhóza) nebo konečně
obstrukcí choledochu (kámen, nádor). Tato žloutenka bývá provázena svěděním kůže
(pruritem), zvýšenou hladinou plazmatických lipidů a alkalické fosfatázy. Moč může
mít vzhled černého piva.
Ve všech těchto případech je metabolizmus bilirubinu normální, včetně konjugace,
avšak konjugovaný bilirubin nemůže být vyloučen. Přestupuje tedy do krve a dává
v ní přímou diazoreakci, a protože je rozpustný ve vodě, je vylučován ledvinami. Ster-
kobilinogen nemůže ve střevě vzniknout, stolice je šedavě bílá (acholická), nemůže
dojít ani k enterohepatálnímu vstřebávání sterkobilinogenu a nemůže se tedy prokázat
urobilinogen v moči.
Tab. 10.1 Základní orientace v diagnostice jednotlivých typů žloutenky
typ ikteru bilirubin v séru barva stolice v moči

nekonjugovaný konjugovaný urobilinogen bilirubin
prehepatální zvýšený normální tmavá + –
hepatocelulární zvýšený zvýšený světlá + +
cholestatický mírně zvýšený zvýšený acholická – +
122
Mírný stupeň žloutenky se označuje jako subikterus. Žluté zbarvení je pak patrno
zejména na sklérách a – což je velmi důležité – pouze při denním světle, nikoli při
umělém osvětlení.
10.2.2 Portální hypertenze

Pod pojmem portální hypertenze rozumíme zvýšení žilního tlaku v řečišti vena portae,
které ohrožuje nemocného hlavně krvácením z jícnových varixů a účastní se spolu
s dalšími faktory na vzniku ascitu a portosystémové encefalopatie.
Podle lokalizace překážky rozeznáváme 4 typy portální hypertenze:
■■ prehepatální (blok portální vény/vena portae)
■■ hepatální presinusoidální (např. útlak infiltráty)
■■ hepatální postsinusoidální (např. jaterní cirhóza – nejčastější typ)
■■ posthepatální (blok jaterních žil)
V klinickém nálezu portální hypertenze dominuje kolaterální oběh vytvářející se na

různých místech mezi portálním a systémovým žilním řečištěm. Podmínkou vzniku
kolaterálního oběhu je poměrně velký tlakový gradient mezi oběma řečišti, tj. nejen
vyšší tlak v portálním řečišti, ale také nízký (normální) tlak v řečišti systémovém. Proto
kolaterální oběh nevzniká při pravostranném srdečním selhání nebo u konstriktivní
perikarditidy. Kolaterály vznikají hlavně v trávicí trubici na rozhraní řečiště portálního
a kaválního (varixy v dolní třetině jícnu a v oblasti řitního otvoru). Z těchto kolaterál
mají samozřejmě největší význam jícnové varixy, z nichž často dochází k těžkému kr-
vácení, nezřídka končícímu život cirhotiků. Diagnosticky významné (avšak klinicky
nepodstatné) jsou typicky uspořádané rozšířené podkožní žíly břišní v oblasti pupku
(caput Medusae). Venostáza ve splanchnické oblasti často vyvolává zažívací obtíže
a meteorizmus, projevit se může i zvětšením sleziny (hypersplenizmus). Portální hy-
pertenze může mít vztah i ke vzniku análních hemoroidů.
10.2.3 Portosystémová encefalopatie

Jedná se o soubor neuropsychických příznaků, který se vyskytuje u různých jater-
ních nemocí v důsledku jednak těžkého poškození jaterní buňky, jednak rozsáhlých
portosystémových kolaterál. V důsledku obou těchto poruch dochází k nedostatečné
detoxikaci dusíkatých metabolitů vstřebávaných ve střevě. Klinický obraz portosysté-
mové encefalopatie je velmi pestrý. Obvyklá je porucha vědomí se spavostí. Úvodními
známkami jsou často pomalé jednoslabičné odpovědi, apatie, vyvrcholením pak sopor
až kóma. Nejcharakterističtějším neurologickým projevem je tzv. mávavý třes (flapping
tremor) – u nemocného s předpaženými pažemi a roztaženými prsty nastává v ne-
pravidelných intervalech třes. Pohyby jsou rychlé, obvykle oboustranně asynchronní
a připomínají mávání křídly. Dalším projevem je konstrukční apraxie – nemocný
není schopen složit ze zápalek jednoduchý obrazec podle vzoru. Projevem konstrukční
apraxie může být i neschopnost psát (dysgrafie) – při níž kromě typického roztřesené-
ho písma zjistíme, že nemocný není schopen se podepsat (např. na platební kartu při
nákupu). Důležitým příznakem je také foetor hepaticus, typický zápach z úst.
123
10.2.4 Ascites
Ascites je častou součástí klinického obrazu jaterních nemocí, zejména cirhózy v de-
kompenzovaném stadiu. Anamnesticky se o menším množství ascitu dozvíme např.
z informace „nemohu dopnout žádné kalhoty, opasek je mi malý“ atd.
Podrobněji viz kap. 9.3.2.
10.2.5 Dyspepsie a bolest u chorob jater

Jaterní choroby jsou většinou provázeny žaludeční a střevní dyspepsií, zejména ne-
chutenstvím, meteorizmem, pocitem plnosti. Časté jsou poruchy stolice – střídání
průjmu a zácpy.
Neurčité bolesti v pravém podžebří jsou nejčastěji způsobeny srůsty mezi jaterním
pouzdrem a nástěnnou pobřišnicí. Prudší, náhlá bolest se pozoruje u rozpětí Glisso-
nova pouzdra, např. při náhlém městnání v játrech nebo u akutního virového zánětu
(chronické záněty nebolí). Přechodná bolestivost může být i projevem městnání po
alkoholovém excesu.
124
Vyšetření žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní 11
11 Vyšetření žlučníku, žlučových cest

a slinivky břišní
11.1 Vyšetření žlučníku a žlučových cest

Žlučník je anatomicky uložen na spodině jater a lze jej lokalizovat, jestliže je zvětšený,
v průsečíku zevního okraje pravého přímého břišního svalu a pravého žeberního ob-
louku, obvykle 4–5 cm od střední čáry. Žlučník spolu s játry kopíruje dýchací pohyby,
což může být viditelné u astenických osob.
Typickým projevem onemocnění žlučníku je žlučníková kolika. Jedná se o prud-
kou, krutou bolest v pravém podžebří, trvající několik minut a vystřelující laterálně
a do zad. U žlučníkových kamenů je typická provokace dietní chybou. K projevům
onemocnění žlučníku patří i dyspepsie (nechutenství), nadýmání, tlak v nadbřišku či
odpor k tučným jídlům.
Normální žlučník není hmatný. Jestliže je žlučník zvětšený, je při fyzikálním vyšetření
přístupný pouze vyšetřením pohmatem (obr. 11.1). Nahmatáme-li zvětšený žlučník,
většinou má tvar hrušky nebo jablka. Je důležité se ujistit, že námi nahmataná rezis-
tence má souhyb s dýcháním, tedy stejný souhyb, jako mají játra. Příčinou hmatného
žlučníku bývá jeho náplň neodtékající, stagnující žlučí, tzv. hydrops žlučníku. Příčinou
hydropsu mohou být jak konkrementy, tak nádorové postižení. V případě, že je příči-
nou zvětšení žlučníku nádor, je žlučník při palpaci nebolestivý. Nádor bývá v takovém
případě lokalizován v hlavě slinivky břišní, nebo v oblasti Vaterovy papily.
5. žebro
žlučník 8. žebro
9. žebro
Obr. 11.1 Uložení jater a žlučníku
Při vyšetření pohmatem se posuzuje bolest v místě žlučníku, která bývá symptomem
zánětu stěny žlučníku – hovoříme o tzv. Murphyho příznaku. Dlaň pravé ruky přiloží-
me do středního epigastria pod mečíkem a palcem pravé ruky vyvineme tlak na oblast,
ve které předpokládáme umístění žlučníku. Požádáme přitom vyšetřovanou osobu,
125
aby se zhluboka nadechla. Jestliže tento manévr vyvolá bolest, hovoříme o pozitivním
Murphyho hmatu. Pozitivní nález svědčí pro zánětlivou žlučníkovou afekci.
Hmatný nebolestivý žlučník může svědčit pro uzávěr extrahepatálních cest, např.
při zaklíněném kamenu na papile, při karcinomu papily, karcinomu pankreatu – tzv.
Courvoisierovo znamení.
11.2 Vyšetření slinivky břišní

Slinivka břišní je orgán, který je fyzikálním vyšetřením prakticky neidentifikovatelný.
Její hlava se promítá do oblasti duodenálního okna a ocas žlázy těsně naléhá na oblast
slezinného hilu. Z fyzikálních vyšetřovacích přístupů lze využít pouze tzv. hmaty na
slinivku břišní, které však jsou jen velmi málo specifické.
Vyšetření palpací a poklepem

Oblast hlavy slinivky břišní se promítá do oblasti duodenálního okna, tj. vpravo od
pupku těsně při okraji pravého přímého břišního svalu. V této oblasti palpujeme tzv.
hlubokou palpací (ruka na ruku) směrem do dutiny břišní (Grottův hmat na hlavu
slinivky břišní). Vyvolání bolesti může signalizovat změny v oblasti hlavy slinivky
břišní, ale sem se rovněž promítá oblast dvanáctníku a probíhá tudy pravá větev břišní
aorty, což je diferenciálně diagnosticky od sebe velice obtížně odlišitelné. Nápomocným
rozdílem může být snad pouze skutečnost, že větev břišní aorty, respektive dvanáctník
jsou citlivé při mělčí palpaci a hlava slinivky břišní až při palpaci hluboké.
Oblast kaudy slinivky břišní je díky svému uložení zcela palpačně nepřístupná, dří-
ve uváděný Grottův hmat na kaudu pankreatu (hluboká palpace ve výši pupku podél
okraje levého svalu břišního) je velice nespecifický.
U osob s postižením ocasu (kaudy) slinivky břišní, pokud se jedná o expanzi (nej-
častěji cysta nebo nádor), si nemocní mohou stěžovat na bolesti zad v oblasti dolní
hrudní páteře. Poklep na trny obratlové (Th10–Th12) může vyšetřovaná osoba pociťovat
jako bolest. Hovoříme o pozitivním Boasově znamení. Jeho nález u mladších osob,
u osob s nejasným hubnutím, nebo v případech, v nichž nejsou průkazné degenerativní
změny páteře, je vždy závažným nálezem.
Mnohem významnější jsou v diagnostice onemocnění pankreatu proto metody
instrumentální.
126
Vyšetření sleziny 12
12 Vyšetření sleziny
Slezina je uložena v levé brániční klenbě mezi 9. a 11. žebrem a sleduje průběh 10. žebra.
Velikost je individuálně proměnlivá, u dospělého jedince bývá 11 cm dlouhá a 7 cm
široká. Mezi základní funkce sleziny patří čištění (filtrace) krve, skladování krevních
elementů, účast na obranných reakcích organizmu a za patologických okolností je
místem extramedulární (mimodřeňové) krvetvorby.
12.1 Fyzikální vyšetření sleziny

Pohledem může být slezina patrná pouze při extrémním zvětšení u hematologických
malignit, při nichž můžeme pozorovat vyklenutí levého horního břišního kvadrantu
nebo i celého břicha.
Pohmat je základní fyzikální vyšetřovací metoda. Klasickou vyšetřovací polohou je
poloha na pravém boku se skrčenýma nohama a levou paží za hlavou v pravé dia-
gonální poloze (obr. 12.1 A). Další užívaná vyšetřovací poloha je poloha na zádech.
K nemocnému přistupujeme zezadu z jeho levé strany a mírně ohnuté prsty zanořujeme
do oblasti levého podžebří, zatímco se pacient pomalu zhluboka nadechuje. Bránice
tlačí v inspiriu na slezinu distálněji, a ta naráží na prsty vyšetřujícího. Jinou možností
je vyšetření sleziny z pravé strany pacienta technikou podobnou jako u vyšetření jater
a opět využíváme dýchacího souhybu (obr. 12.1 B).
Obr. 12.1 Vyšetření sleziny pohmatem
Slezina normální velikosti není hmatná. Palpací lze zpravidla prokázat slezinu, jejíž
velikost je nejméně 14 cm. Zvětšení sleziny vyjadřujeme v centimetrech, o kolik přesa-
huje levý žeberní oblouk (měřeno od středu levého žeberního oblouku ke kaudálnímu
pólu sleziny). Popisujeme dále její konzistenci, charakter povrchu a citlivost. Palpační
vyšetření sleziny ztěžuje obezita pacienta, napětí břišní stěny, meteorizmus nebo ascites.
127
Poklep sleziny je značně nespolehlivý a při pozitivním palpačním nálezu sleziny se
prakticky nevyužívá.
Poslechem nad slezinou můžeme odhalit třecí šelest při zánětu slezinného pouzdra
(perisplenitidě) provázející infarkt sleziny, který bývá spojený s výraznou bolestivostí
i při mírné palpaci a závislostí na dýchání.
12.2 Splenomegalie
Patologické zvětšení sleziny (splenomegalie) je jen vzácně způsobeno jejím primárním
onemocněním. Většinou je vstupním a někdy i dominujícím nálezem řady systémových
onemocnění (tab. 12.1).
Tab. 12.1 Splenomegalie
příčina další indikované vyšetření

mírná až střední infekce (septický stav) mikrobiologické a sérologické vyšet-
splenomegalie ření
portální hypertenze, tzv. kongestivní ultrasonografie s duplexním vyšetře-
splenomegalie (jaterní cirhóza, trom- ním žil, jaterní testy, vyšetření koagu-
bóza v. portae nebo v. lienalis a pravo- lace (Quick, INR), elektroforéza, RTG
stranné srdeční selhávání) hrudníku a echosonografie srdce
systémové onemocnění pojiva vyšetření antinukleárních protilátek
sarkoidóza RTG hrudníku
masivní hematologické malignity (chronické vyšetření krevního obrazu, punkce
splenomegalie myeloproliferace – extramedulární kostní dřeně
hematopoézy)
metabolické choroby se střádáním
(amyloidóza, Gaucherova nemoc)
tumory sleziny hematom, absces, cysty, sarkomy, me- USG, CT, MRI
tastázy
echinokokóza vyšetření krevního obrazu (eozinofi-
lie), sérologie
Mírné a středně velké zvětšení sleziny nemusí působit nemocnému žádné obtíže.
K projevům vyvolaným výraznou splenomegalií patří pocit tlaku pod levým žeberním
obloukem či pocit plnosti omezující příjem potravy.
Přístupem k diferenciální diagnóze splenomegalie je pečlivá anamnéza, fyzikální
vyšetření a uvážlivý výběr laboratorních a zobrazovacích vyšetření.
V anamnéze se zaměříme na předchorobí (febrilní stav, kontakt se zvířaty nebo
pobyt v exotických zemích), osobní anamnézu (onemocnění srdce a plic), abúzus a fy-
128
Vyšetření sleziny 12
ziologické funkce (teploty, hmotnostní úbytek či pocení mohou být tzv. B-symptomy
pozorované u některých hematologických malignit).
Při objektivním vyšetření neopomineme důkladné vyšetření lymfatických uzlin
a objektivních známek portální hypertenze. U řady chorob bývají současně se slezinou
zvětšená játra, pak mluvíme o hepatosplenomegalii.
Součástí laboratorního vyšetření krve je krevní obraz s diferenciálním rozpočtem
leukocytů, hodnota retikulocytů a Coombsův test, hodnota transamináz, bilirubinu
a laktátdehydrogenázy, elektroforéza sérových bílkovin, koagulace a antinukleární
protilátky.
Splenomegalie je často spojována s hypersplenizmem, který je způsoben nad-
měrným skladováním a zánikem krevních elementů ve slezině. Důsledkem je snížení
většinou všech 3 typů krevních elementů (pancytopenie). V kostní dřeni současně
nacházíme zmnožení hematopoézy.
129
Vyšetření urogenitálního systému 13
13 Vyšetření urogenitálního systému
13.1 Vyšetření ledvin

Ledviny jsou uloženy po obou stranách páteře mezi 11. hrudním a 3. bederním obratlem
v retroperitoneálním prostoru. Jejich délka je přibližně 11 cm, šířka 5 cm, tloušťka 2,5 cm.
Hmotnost ledviny je cca 150 g. Pravá ledvina je vzhledem k rozměru jater uložena asi
o 1–1,5 cm níže než ledvina levá. Normální (nezvětšená) levá ledvina není hmatná,
dolní pól pravé ledviny může být hmatný při hlubokém pohmatu u hubených lidí.
K palpačnímu vyšetření velikosti ledvin se používá bimanuální hluboká palpace:
u nemocného ležícího na zádech si jedna ruka vyšetřujícího „podává“ ledvinu zezadu
dopředu k ruce druhé, která vyhmatává přední (dolní) povrch ledviny přes stěnu břišní.
Hluboká palpace může být někdy bolestivá, proto se vyšetření má provádět šetrně.
Zkoušíme také tzv. ballottement, tj. použití přerušovaného tlaku ruky na ledvinu
z bederní strany se současným prohmatáváním ledviny rukou zpředu.
Nezvětšená, ale hmatná ledvina může být ptotická (skleslá); u velmi hubených je-
dinců může klesnout až do vchodu pánevního – ledvina bloudivá (ren migrans).
Nezvětšená bloudivá ledvina se klinicky nemusí projevit, avšak uskřinutí močovodu,
k němuž při pohyblivé ledvině může dojít, může svými příznaky napodobit ledvinovou
koliku. Přerušením odtoku moči tak může dojít k hydronefróze (dilataci ledvinné pán-
vičky a sběrných kanálků). Častěji je však pohyblivá bloudivá ledvina asymptomatická
nebo tvoří část vrozené visceroptózy.
Nezvětšená ledvina může být také dislokována extrarenálním útvarem, např. ná-
dorem.
Obecně platí, že zvětšená ledvina je patologická. Příčinou může být hydronefróza
z obstrukce vývodných močových cest, cystická choroba ledvin, abscesy, nádory (hy-
pernefrom). Polycystické ledviny mohou dosáhnout i velkých rozměrů a mohou vyplnit
skoro celou břišní dutinu. Takto změněné ledviny mají tuhý, ale ne tvrdý povrch, nepra-
videlné, oboustranné uzlovité útvary po celém povrchu ledvin s občasnou bolestivostí
v bederní oblasti. Jednostranné zvětšení ledviny může být způsobeno, hydronefrózou
nebo pyonefrózou z retence moči či hnisu v ledvinách.
Bolestivost v bederní krajině zjišťujeme tupým, šetrným úderem ulnární stranou
vyšetřující ruky na bederní krajinu (tzv. tapottement). Může být známkou pyelitidy,
pyelonefritidy nebo perinefritického abscesu. Perinefritický absces může být někdy
provázen místním zánětlivým otokem. Poklepovou citlivost v bederní oblasti pozoru-
jeme občas také při akutní glomerulonefritidě.
131
13.2 Vyšetření močového měchýře

U zdravého člověka se objevuje nucení na močení při náplni měchýře cca 300 ml moči.
Průměrný dospělý muž močí 4–6krát denně, ženy vzhledem k trochu menšímu objemu
močového měchýře častěji.
Prázdný močový měchýř jako ochablý vak není přístupný fyzikálnímu vyšetření.
Naplněný měchýř, který u zdravého dospělého muže pojme až 500 ml moči, může být
vyhmatán i vyklepán nad symfýzou. Akutní retence moči (např. při uzávěru močové
trubice ze striktury nebo kamenem, ze zvětšení nebo nádoru prostaty) je bez výjimky
velice nepříjemná a bolestivá. Avšak v případech pozvolného, chronického vývoje
retence (při zvětšení prostaty nebo nervové obrně měchýře) si nemocný zadržení
moči nemusí uvědomit ani u velmi zvětšeného měchýře, protože nemá pocit nucení
na močení. Nemocný se stane inkontinentním, tj. moč mu nevědomky ukapává. Ale
i když je pacient schopen spontánně močit, měchýř je tak roztažen, že v něm zůstane
reziduální moč i po vymočení, tedy i měchýř po vymočení je většinou hmatný.
13.3 Smyslové posouzení moči

Barva
Čerstvá moč zdravého člověka má jantarově žluté zbarvení, které je dáno přítomností
bilirubinoidů, zejména urobilinogenu. Intenzita zbarvení je závislá na koncentraci
a množství moči. První ranní moč, jež je koncentrovanější, bývá tmavší. Některé pato
logické stavy nebo požití některých exogenních látek mohou vyvolat změnu zbarve-
ní (např. červená řepa, rebarbora). Vybrané charakteristické změny barvy moči jsou
uvedeny v tab. 13.1.
Tab. 13.1 Charakteristické změny barvy moči
barva vyvolávající látka výskyt

zvýšená diuréza při nadměrném přívodu
tekutin
diuretika
žlutá až bezbarvá
diabetes mellitus
diabetes insipidus
polyurická fáze renálního selhání
hnědá bilirubin onemocnění jater a žlučových cest
biliverdin – vzniká stará moč
zelenohnědá z bilirubinu oxidací na onemocnění jater a žlučových cest
vzduchu
žlutooranžová karotenoidy, riboflavin exogenní příjem
▶
132
Vyšetření urogenitálního systému 13
barva vyvolávající látka výskyt

hemoglobin hemolýza
myoglobin nekróza svalů
růžová až masově popáleniny
červená (bez zákalu) záněty svalů
porfyriny porfyrie
červená řepa exogenní příjem
onemocnění ledvin a vývodných cest močo-
růžová až masově
krev v moči vých
červená se zákalem
krvácivé stavy
tmavě hnědá melanin melanom
(stáním na vzduchu kyselina homogentisová alkaptonurie
se barva prohlubuje
do černa)
světle červená uráty hyperurikosurie
Zápach
Zápach moči posuzujeme z čerstvé moči, protože stáním na světle se rozkládají některé
součásti moči a zápach se mění. Charakteristický zápach vyvolávají některá onemoc-
nění, uvedená v tab. 13.2.
Tab. 13.2 Zápach moči
zápach moči
charakter zápachu příčina výskyt
amoniakální přítomnost bakterií produkujících stará moč
ureázu, která katalyzuje rozklad mo- infekce močových cest
čoviny na amoniak a vodu choroby s chronickou retencí moči
acetonový (přezrálá vylučování acetonu močí při keto- diabetes mellitus
jablka) acidóze hladovění
javorový sirup karboxylové oxokyseliny s rozvět- leucinóza
nebo maggi koření veným řetězcem (zejména kyseliny
2-oxoizokapronová, 2-oxoizovale-
rová)
sirovodíkový až bakteriálním rozkladem bílkovin se infekce močových cest spojená
hnilobný uvolňuje H2S z aminokyselin obsa- s proteinurií
hujících síru cystinurie
myšina fenylacetát fenylketonurie
Normální moč málo pění, pěna bývá bílá a rychle mizí. Hojnější bezbarvá trvalejší
pěna se vyskytuje při proteinurii. V přítomnosti bilirubinu je pěna zbarvena žlutě až
žlutohnědě.
Čerstvá moč je zpravidla čirá. Zákal, který vznikne po delší době stání, způsobují
epitelie a nemá patologický význam. V čerstvé moči může být zákal vyvolán přítom-
133
ností bakterií, leukocytů, lipidů, fosfátů, uhličitanů, kyselinou močovou, leucinem,

tyrozinem a oxaláty. Lze jej rozlišit chemicky nebo mikroskopicky.
13.4 Vyšetření zevních pohlavních orgánů

Při vyšetření penisu vždy pátráme po hypoplazii, hypospadii (atypické vyústění ure-
try), po fimóze (předkožku nelze volně přetáhnout přes žalud penisu), případně po
parafimóze s uskřinutím žaludu, balanitidě (zánětu předkožkového vaku, nejčastěji
se vyskytující u diabetiků) a po vředech. Při vyšetření skrota můžeme najít otok,
šourkovou hernii, hydrokélu (tekutina v obalech varlete), varikokélu (varixy obalů),
velké a tuhé varle při zánětech a tumoru. Pokud varle nenalézáme, může se jednat
o nesestouplé varle (kryptorchizmus).
U žen zjišťujeme ochlupení mons veneris. Vulvu vyšetřuje gynekolog.
134
Vyšetření končetin a páteře 14
14 Vyšetření končetin a páteře
14.1 Vyšetření celkovým pohledem

Při vyšetření pohledem si všímáme změn velikosti (zkrácení) a tvaru končetin (poúra-
zové deformity, zvětšení aker při akromegalii, coxa vara, genua vara či valga, pes planus,
pes equinovarus a otok). Paličkovité prsty se sférickými nehty tvaru hodinového sklíč-
ka jsou způsobeny ztluštěním posledních článků prstů na podkladě zduření měkkých
částí a někdy i kostí při řadě onemocnění (vrozené cyanotické srdeční vady, chronické
hnisavé procesy, jako některé infekční endokarditidy, bronchiektazie, osteomyelitidy,
dále u některých plicních nádorů a hepatopatií). Lžičkovité nehty (koilonychie) na-
cházíme u pokročilé sideropenické anémie. U bakteriální endokarditidy vždy pátráme
po Oslerových uzlech (malé světle červené tuhé a velmi bolestivé uzlíčky, nejčastěji
na bříšcích prstů nebo prstců, případně na dlaních nebo ploskách), které se objevují
v krátko trvajících výsevech, a po čárkovitých hemoragiích pod nehty (tzv. třísky).
Pro sklerodermii je typická postupující atrofie kůže a podkoží zejména na prstech
(sklerodaktylie), v obličeji a na horní části trupu. Kůže je na pohmat hrubá a nelze ji
nařasit. Na extenzorových stranách bérců nacházíme erythema nodosum. Jedná se
o na pohmat citlivé, lehce nad okolí se vyvyšující kožní infiltráty červenofialové barvy.
14.2 Vyšetření kloubů

Při vyšetření kloubu si všímáme jeho tvaru, útvarů v jeho okolí, kůže nad kloubem
a pohyblivosti kloubu. Tvar zdravého kloubu je fyziologický či ušlechtilý, ale může být
změněn zduřením či deformitou.
Zduření
Zduření kloubu je příznak velmi častý, ale jeho příčina je různá. Někdy je však zduření
kloubu tak charakteristické, že může podstatně přispět k diagnóze.
Příčiny zduření:
▶▶Difuzní měkký otok, který zasahuje nejen synoviální membránu a kloubní pouzdro,
ale přechází i do okolních struktur kloubu, tedy na svaly, podkožní tkáň i kůži v okolí
kloubu. Vzniká tak vřetenovité zduření kloubu „těstovité“ konzistence, které se oběma
směry od kloubu šiří poměrně daleko a je typické např. pro postižení kloubů rukou
u revmatoidní artritidy.
▶▶ Ztluštění synoviální membrány a kloubního pouzdra. Je to fibrózní přeměna
původně zanícené tkáně kloubu, a tak ji často vídáme při remisi revmatoidní artritidy.
▶▶ Nahromadění výpotku, pro nějž je charakteristické jeho ohraničení, které je dáno
úponem vlastního kloubního pouzdra na kostech, jež jsou součástí kloubu. Při palpaci
najdeme typický pružný odpor a může se jednat o kloubní hydrops (přítomnost ne-
zánětlivé tekutiny), exsudát (přítomnost zánětlivého výpotku), pyartros (přítomnost
hnisavého výpotku) či hemartros (přítomnost krve).
135
▶▶Oseální hyperplazie, tedy tvorba osteofytů, které propůjčují kloubům nepravidelně

zhrubělý tvar, nápadný při palpaci tvrdým odporem. Je to typické pro artrotické změny.
Zcela charakteristické jsou tyto změny na distálních interfalangeálních kloubech rukou,
které nazýváme Heberdenovy uzly, a tytéž změny na proximálních interfalangeálních
kloubech jsou Bouchardovy uzly (obr. 14.1). I u kolenních kloubů se můžeme setkat
s nápadnou tvarovou kloubní změnou podmíněnou vývojem osteofytů. Těmto typům
změn kloubních obrysů říkáme zhrubění či deformace.
Obr. 14.1 Heberdenovy a Bouchardovy uzly
▶▶Kombinace všech předchozích změn.

Deformita
Deformita je patologické postavení artikulujících kostí.
Rozeznáváme tyto typy deformit:

▶▶Deviace (obr. 14.2) – osy kostí kloubu se sice protínají ve
funkčním těžišti hlavice kloubu, ale postavení kostí je úchylné
a není fyziologické. Typická deviace je tzv. ulnární deviace
metakarpofalangeálních kloubů při revmatoidní artritidě.
Další typickou deviací jsou též genua vara – dolní končetiny
v kolenou „do O“ nebo genua valga – dolní končetiny „do X“
(obr. 14.3).
▶▶ Desaxace (obr. 14.4) – kloubní plochy spolu artikulují, ale
osy kostí se neprotínají ve funkčním těžišti hlavice. Protínají
ale ještě hlavici či kloubní jamku.
Obr. 14.2 Deviace kloubu
136
genua genua
vara valga
;
Obr. 14.3 Genua valga et vara
▶▶Subluxace (obr. 14.5) – jamka a hlavice spolu artikulují jen částečně a osy obou
kostí se protínají mimo kloub, nebo se neprotínají vůbec.
▶▶Luxace (obr. 14.6) – kloubní jamka a kloubní hlavice se vzájemně vůbec nedotýkají.
137
Obr. 14.4 Desaxace kloubu Obr. 14.5 Subluxace kloubu Obr. 14.6 Luxace kloubu
V oblasti kloubů, ale někdy také dosti daleko mimo klouby, bývají uloženy tzv. uzly. Jde
většinou o různě velké útvary různé konzistence a vídáme je nejčastěji u revmatoidní
artritidy. Zde jsou známkou značné aktivity choroby a nepříznivým prognostickým
znamením. Uzly je nutno odlišit od tzv. tofů, což jsou usazeniny solí kyseliny močové.
Nejsnáze je odhalíme na ušním boltci.
Ve fossa poplitea pod kolenem se poměrně často setkáváme s tzv. Bakerovou cystou.
Je to pružné zduření podmíněné zmnožením tekutiny v podkolenní burze. Tato burza
někdy souvisí s dutinou kolenního kloubu, někdy může prasknout a její obsah se pak
vylije do lýtka a může imitovat zánět žil.
Při vyšetřování kloubů pozorujeme také okolní struktury kloubu, které s ním nebo
s jeho funkcí souvisejí. Hledáme svalové atrofie, vyskytující se po dlouhé imobilizaci
končetiny, po obrně. Typické jsou např. atrofie interoseálních svalů na dorzu rukou
u revmatoidní artritidy.
Vždy prohlédneme kůži nad postiženým kloubem, jednak co se týče barvy (červená
a červenofialová barva kůže nad kloubem signalizuje, že v něm probíhá dnavý záchvat
nebo akutní artritida), jednak kožní teploty, kterou srovnáváme se symetrickým nepo-
stiženým kloubem nebo s jiným klidným kloubem.
Bolest
Dominantním příznakem chorob pohybového ústrojí je bolest. Při údaji o bolesti
je nutné, kromě popisu její lokalizace, intenzity a časového průběhu, rozlišit bolest
klidovou (která např. značí zánět) od bolesti námahové (typické pro osteoartrózu).
V řadě případů již pouhá analýza bolesti může téměř určit diagnózu. Např. klidová
bolest v kříži brzy ráno u mladého člověka, která se zlepší rozcvičením, je typická
pro ankylozující spondylitidu, námahová bolest při chůzi ze schodů je typická pro
osteoartrózu kolenního kloubu a krutá náhle vzniklá bolest v kořenovém kloubu palce
(I. metatarzofalangeálního kloubu) je typická pro dnavou artritidu. Ranní ztuhlost,
která bývá delší než 1 hodinu, je typická pro revmatoidní artritidu a jiná zánětlivá one-
mocnění. Krátká ranní ztuhlost může být přítomna i u osteoartrózy. Poruchy funkce
mohou postihovat dolní končetiny (omezený rozsah pohybu, poruchy chůze, např.
138
po schodech či nerovném terénu), ale i horní končetiny – nemocný nedovře pěsti,

nesevře prsty do „špetky“, má ochablý stisk, pro omezenou funkci ramenních kloubů
se špatně obléká apod.
Rozsah pohybu
U nemocných kloubů zjišťujeme rozsah pohybu, a to jak pohybu aktivního, tak pa-
sivního. Omezení pohybu v kloubu bývá podmíněno svalovým spazmem, kloubním
výpotkem, fibrózou kloubního pouzdra nebo kostěným srůstem skloubených kostí
v kloubu (tzv. ankylóza). Často je pohyblivost kloubu omezena po úrazech. K omezení
pohyblivosti vedou i postižení šlach a nervů. Nejčastější příčinou omezené hybnosti
je bolest.
Při pohybech kloubů také posloucháme, ale někdy spíše (lépe) hmatáme drásoty
nebo vrzoty, praskoty či lupání. Praskot je poměrně nevýrazný fenomén, který vzni-
ká skoro v každém kloubu při náhlém pohybu s jeho prudkým dotažením. Lupání je
podmíněno pohybem šlach v oblasti kloubu. Drásoty jsou již příznakem chorobným
a jsou nejsnadněji diagnostikovatelným projevem artrotických změn.
Vyšetřování končetinových kloubů nebývá problémem, protože klouby jsou většinou
dobře přístupné jak pohledu, tak palpaci a umožňují poměrně lehce vyšetření pohyb-
livosti. Výjimkou je jen kloub kyčelní, u kterého nelze změny ani vidět, ani palpovat.
I zde ale speciálními hmaty zkoušíme flexi, extenzi, abdukci, addukci a pohyby rotační.
Bolestivost při rotačních pohybech bývá často první známkou počínající artrózy.
14.3 Vyšetření měkkých tkání lokomočního systému

Vyšetření tzv. měkkých tkání lokomočního systému, tj. svalstva, šlach, kloubních
pouzder, fascií, burz a podkožní tkáně, nebývá obtížné, protože je většinou dobře
přístupné pohmatu, který je nejcennější vyšetřovací metodou, zvláště připojíme-li
k tomu i posouzení omezené funkce. Skoro všechny příznaky spojené s postižením
měkkých lokomočních tkání zahrnujeme pod široký a nepřesně ohraničený pojem
„extraartikulární revmatizmus“ nebo „syndrom fibrozitidy“. Společné těmto nejrůz-
nějším obtížím a příznakům je to, že jejich etiologie je většinou nejasná. V anamnéze
někdy zjistíme údaje o prochladnutí, předchozí infekci (hlavně virové), jednostranném
přetížení některých svalových skupin, úrazu apod.
Jen v některých případech „extraartikulárního revmatizmu“ lze diagnózu upřesnit.
Dobře poznáme tendinitidu (zánět šlach), jestliže nahmatáme typický krepitus v prů-
běhu šlachy, vznikající při pohybu příslušného svalu. Burzitidu, nejčastěji v oblasti
ramenního kloubu, poznáme podle bolesti při snaze o pohyb v kloubu. Někdy bývá
vyklenutí kloubních kontur. U asteniků se slabou vrstvou podkožní tkáně můžeme
usuzovat na svalové postižení tehdy, když nemocný udává bolestivost při palpaci pří-
slušného svalu. Někdy, zvláště u žen, bývá značná bolestivost měkkých tkání způsobena
tzv. panikulitidou, tedy zánětem fibrózně-tukové podkožní tkáně, spojeným často i se
zarudnutím kůže v postiženém okrsku. Bolest se nápadně zvýší, chceme-li postižené
místo zřasit.
Dupuytrenova kontraktura je flekční kontraktura prstů v důsledku postižení pal-
mární aponeurózy a vyskytuje se častěji u nemocných trpících chorobou diabetes
mellitus.
139
14.4 Vyšetření nervového systému

Je popsáno v kap. 17, Orientační neurologické vyšetření.
14.5 Syndromy horní hrudní apertury

Jde o skupinu syndromů, při nichž dochází k intermitentní kompresi nervově-cévního
svazku pro horní končetinu. Příčin je celá řada. Posuzujeme tep na a. radialis, šelest
v oblasti klíční kosti, změny barvy, parestezie. V pozitivním případě mizí tep na té
končetině, která vykazuje parestezie, bledost, pocení a otok. Pozitivita testů ještě nemusí
znamenat nemoc a tyto syndromy se mohou objevit i u zdravých osob. Patří mezi ně
např. skalenový syndrom (pacient připaží a hlavu otočí k vyšetřované končetině), kosto
klavikulární syndrom (zatlačení ramen dolů a dozadu) či hyperabdukční syndrom
(nemocný si položí ruce do zátylku a otočí hlavu na druhou stranu).
14.6 Vyšetření páteře

Vyšetření páteře je součástí vyšetření pohybového systému. Páteř vyšetřujeme vždy
u svlečeného nemocného, protože některé změny na páteři (např. vybočení, abnormální
prohnutí v některém úseku apod.) mívají často kompenzační charakter a vznikají dru-
hotně při poruchách dolních končetin, pánve, ale i hrudníku apod., takže při vyšetření
oblečeného nemocného mohou uniknout pozornosti.
Páteř vyšetřujeme vždy jak v klidu při postoji spatném, tak při pohybu. Pozorujeme
změny páteře při předklonu a záklonu a při úklonech do stran. K objektivizaci někte-
rých poruch hybnosti páteře používáme ustálených manévrů a měření, která poměrně
přesně vyjadřují stupeň a druh postižení.
Při vyšetřování páteře používáme pohled, pohmat a poklep.
Při pohledu na páteř stojí nemocný ve stoji spatném a my vyšetřujeme odchylky
v rovině frontální, sagitální, rotaci páteře, deformity hrudníku, postavení pánve a even-
tuálně i změny měkkých částí, tedy hlavně paravertebrálního svalstva.
Vyšetření páteře v klidu

Pohledem zezadu si všímáme, zda je páteř ve střední rovině, či zda se od ní odchyluje
do stran a ve kterém úseku. Úchylku do stran označujeme jako skoliózu (dextro- pří-
padně sinistro-konvexní podle strany, ke které směřuje její konvexita). Většinou je
vybočení na jednu stranu v sousedních úsecích kompenzováno vybočením na stranu
opačnou. Mluvíme o kompenzační skolióze. Nejlépe si vybočení páteře od střední
čáry znázorníme tím, že jedeme tlakem prstu po trnových výběžcích obratlů. Tak
vzniklý dermografický pruh zpravidla stačí k dobrému znázornění průběhu páteře.
Skolióza bývá často idiopatická, ale někdy je podmíněna také úrazem, bývá následkem
různých patologických procesů postihujících obratle. Skolióza může vzniknout také
jako následek některých nitrohrudních procesů (obr. 14.7).
Při pohledu ze strany za normálního stavu pozorujeme, že je páteř vlnovitě prohnu-
tá: má krční lordózu, hrudní kyfózu a bederní lordózu. Zvýšená zakřivení v tomto
bočním pohledu označujeme jako hyperlordózy nebo hyperkyfózy, jejichž zvláštním
140
případem je velmi prudké ohnutí, nazývané hrb (gibbus). Naopak snížené zakřivení se
označuje jako vyhlazení. Nejčastější bývá hyperkyfóza hrudní páteře podmíněná např.
chorobou Scheuermannovou nebo chorobou Bechtěrevovou. Velmi často hyperkyfózy
vznikají i následkem jednotvárných pracovních poloh, např. při psaní na psacím stroji
nebo na počítačích. Časté jsou také senilní hrudní kyfózy, podmíněné osteoporózou
a hypotonií paravertebrálního svalstva.
Obr. 14.7 Schéma páteře. Vlevo fyziologické zakřivení, uprostřed hrudní hyperkyfóza
a kompenzační hyperlordóza, vpravo esovitá skolióza v oblasti hrudní a bederní páteře
Vyšetření páteře v pohybu

Po klidovém vyšetření vyšetříme páteř při
pohybu. Nemocného vyzveme, aby se před-
klonil, a pozorujeme tzv. „rozvíjení“ páteře.
Pozorujeme, zda se páteř plynule rozvine do
oblouku nebo zda rozvíjení někde vázne,
nebo je někde úplně nemožné. Při předklonu
se za normálních okolností lordóza krční
a bederní páteře přemění v kyfózu a hrudní
kyfóza se zvýrazní. Páteř tak vytvoří plynulý
oblouk s jedním vrcholem.
Orientačně se o rozvinutí páteře infor-
mujeme tzv. Thomayerovou distancí (obr.
14.8). Nemocný se při natažených nohách
v kolenních kloubech předkloní a spustí ruce
tak, jako by se chtěl špičkami prstů dotknout
země. Měříme vzdálenost mezi zemí a špič- Obr. 14.8 Thomayerův manévr
kami prstů. Pokud tato vzdálenost není větší
než 10 cm, je Thomayerova distance negativní.
141
Zkouška závisí i na hybnosti kyčlí a je ovlivněna i přítomností nervových natahovacích
manévrů, proto je dosti nepřesná. Je také pozitivní u artróz kyčelních kloubů a u ischi-
adického syndromu. Při předklonu se za normálních okolností nejvíce rozvíjí bederní
páteř. Za patologických stavů rozvinování vázne.
Rozsah rozvinutí bederního úseku páteře měříme pomocí tzv. Schoberovy distan-
ce (obr. 14.9). Dermografickou tužkou si označíme střed tzv. Michaelisovy routy, což
je průsečík střední čáry a spojnice obou spinae iliacae dorsales craniales, a od tohoto
bodu nahoru odměříme 10 cm. Nemocného vyzveme k předklonu, a pak změříme,
o kolik centimetrů se obě značky od sebe vzdálily. Za normálních okolností je toto pro-
dloužení nejméně o 4 cm, je-li menší než 3,5 cm, jde o zhoršené rozvíjení bederní páteře.
Rozsah rozvinutí bederního a hrudního úseku páteře současně vyšetřujeme mě-
řením tzv. Stiborovy distance (obr. 14.9). Opět si označíme střed Michaelisovy routy
a dále místo trnového výběžku obratle C7. Nemocného opět vyzveme k předklonu.
Původní vzdálenost těchto dvou bodů se má prodloužit nejméně o 6 cm.
Nejpohyblivější částí celé páteře je úsek krční páteře. Ventrální flexi tohoto úseku
zjišťujeme pomocí zkoušky „brada–sternum“. Nemocného vyzveme, aby se bradou
snažil dotknout sterna, což je za normálního stavu možné. Pokud se to nepodaří, od-
měřujeme vzdálenost mezi bradou a sternem v centimetrech. Jde o důležitou zkoušku,
a to nejen ke zjištění omezení hybnosti krční páteře. Může být totiž symptomem mno-
hem závažnějších stavů, např. meningitidy nebo tetanu, při nichž je stav podmíněn ne
anatomickými změnami páteře, ale zvýšením svalového tonu.
Obr. 14.9 Schoberova a Stiborova distance Obr. 14.10 Flèche podle Forestiera
142
Dorzální flexi v krčním a částečně i hrudním úseku páteře měříme tzv. „flèche“ [fleš]
podle Forestiera (obr. 14.10). Nemocný je opřen o zeď tak, aby se jí dotýkal patami
a zády. Pak jej vyzveme, aby hlavu zaklonil tak, aby se dotkl zdi. Při omezené dorzální
flexi krční páteře a neschopnosti vyrovnat hrudní kyfózu to nedokáže. Chybějící vzdá-
lenost mezi zdí a temenem hlavy udáváme v centimetrech.
Rotační pohyby v krční páteři, tj. otočení hlavou do stran, jsou možné prakticky až
do 90°. Většinou je jenom odhadujeme.
Orientačně nás na postižení krční páteře a při degenerativních změnách krční páteře
na dráždění nervových kořenů upozorní zkouška tlakem v nadklíčkové krajině. Obvyk-
le zepředu, a to současně na obou stranách, tlačíme bříšky prstů na supraklavikulární
jamku tak, abychom komprimovali cervikobrachiální nervovou pleteň. Při postižení
nervových kořenů útlakem, nejčastěji při postižení plotének, nemocný bolestivě zare-
aguje. Navíc často spontánně udává parestezie paže, předloktí či prstů rukou.
Chceme-li vyjádřit pohyblivost páteře do stran, provádíme tzv. lateroflexi. Nemocný
se ze stoje spatného naklání ke straně tak, aby ohnutí celé páteře probíhalo přesně ve
frontální rovině, aby tedy nebylo spojeno se záklonem či předklonem. Nataženými
prsty rukou „sjíždí“ po stehnu na každé straně. Nejmenší vzdálenost má být 20 cm.
Při vyšetřování páteře si vždy všímáme i napětí paravertebrálního svalstva. Svalstvo
může být nápadně hypotonické (např. u asteniků) a přispívat k deformaci páteře. Jindy
je naopak hypertonické (např. v bederním úseku při Bechtěrevově chorobě – ankylozu-
jící spondylitida). V krčním úseku bývá často svalová hypertonie podmíněna reflexně,
např. při spondylartróze (degenerativním onemocnění intervertebrálních kloubů)
a osteochondróze (degenerativním onemocnění plotének) krční páteře, vedoucí až
k tzv. tortikolis, tj. schýlení hlavy k jedné straně s rotací ke straně druhé.
Při vyšetřování páteře si všímáme i sakroiliakálních kloubů. Zde bývají zpravidla
první změny v průběhu Bechtěrevovy choroby, což je pro diagnózu velmi důležité. Sub-
luxace v těchto skloubeních může být zdrojem dlouho nepoznaných obtíží – lumbalgií
(bolestí v bedrech) a sakralgií (bolesti v sakrální krajině). Do této oblasti se promítají
rovněž bolesti z různých jiných příčin.
Při vyšetřování páteře máme někdy rozhodnout, o jaký druh bolestí se jedná a jaký je
jejich původ. Zvláště v oblasti lumbosakrálního úseku páteře, pánve, kyčelních kloubů
a stehen je tato problematika svízelná. K odlišení bolestí neurologických, podmíněných
buď drážděním nervových kořenů, nebo neuritidou, jsou vhodné tzv. „natahovací“
manévry. Tyto manévry jsou založeny na vyvolání bolesti násilným protažením ner-
vových kmenů. Známý je tzv. Lasègueův manévr. Nemocnému ležícímu na zádech
provádíme flexi dolní končetiny v kyčelním kloubu při stále zachované extenzi v kloubu
kolenním. Odečítáme ve stupních, v jakém úhlu od podložky nemocný udává bolest.
Nemocný ji zpravidla líčí jako elektrický výboj vystřelující od úrovně lumbální páteře
přes gluteální krajinu po zadní straně stehna a lýtka až do prstů nohou.
143
Vyšetření angiologické (tepen, žil a lymfatických cév) 15
15 Vyšetření angiologické (tepen, žil

a lymfatických cév)
Inspekcí vyšetřujeme přítomnost otoků, trofických a vazomotorických změn, varixů
a kolaterální cirkulace.
Palpací vyšetřujeme rozdíly teploty kůže, pulzace nad tepnami (HKK – a. axillaris,
a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis, DKK – a. femoralis, a. poplitea, a.tibialis anterior
et posterior, a. dorsalis pedis), víry nad arteriovenózními shunty nebo tepennými
aneuryzmaty.
Auskultací vyšetřujeme systolické šelesty nad tepnami a šelesty nad AV-shunty.
15.1 Žíly
Žilní systém dolních končetin můžeme z klinického hlediska dělit na hluboký (v. femo-
ralis superficialis et profunda, poplitea, vv. tibiales et fibulares), povrchový (v. saphena
magna et parva) a spojovací (vv. communicantes).
Anamnéza a klinické vyšetření jsou základními kameny diagnózy nejzávažněj-
šího žilního onemocnění hluboké žilní trombózy (deep vein thrombosis – DVT).
V anamnéze se informujeme na přesný čas vzniku potíží a jejich charakter. Častým
anamnestickým údajem bývá dlouhé sezení (jízda autobusem, zaoceánské lety) nebo
imobilizace končetiny po úrazu. U mladých žen postižených DVT často anamnesticky
zjišťujeme užívání hormonální kontracepce a kouření. Příznaky akutní DVT bývají ne-
výrazné a necharakteristické. Někdy může být prvním příznakem až plicní embolizace.
Subjektivně pacienti pociťují zvýšené napětí v končetině. Otok končetiny je mnohdy
nevelkého rozsahu (klinicky významné jsou rozdíly v obvodech stehen > 2 cm, bérců
> 1,5–2 cm, nad kotníky > 1,4 cm u mužů, > 1,2 cm u žen). Kůže bývá teplá, přirozené
či mírně načervenalé barvy. Nejtypičtější příznaky má hluboká žilní trombóza v oblasti
bérce. Téměř vždy je jednostranná, palpačně může být postižitelná rozdílná pružnost
bérců, někdy je hmatná pruhovitá citlivá (bolestivá) rezistence v hloubce bérce (steh-
na). Dalšími příznaky mohou být: přítomnost Prattových žil (povrchové přeplněné
žíly probíhající přes přední hranu tibie na proximálním bérci), Homansovo znamení
(Homan’s sign – bolestivost v hloubce bérce při dorzální flexi plosky nohy) a plantární
příznak (palpační bolestivost ve středu plosky nohy). V případech vysoké femorální
a ileofemorální DVT se otok končetiny objevuje rychle. V některých případech jsou
známky DVT pozorovány až při přechodu trombózy do oblasti v. femoralis communis
a trombotizaci vstupu velké safény. Případy flegmazie jsou doprovázeny mohutným
otokem končetiny, napjatou kůží, bolestivostí končetiny. Kůže je namodralá až fialová
(phlegmasia coerulea dolens), jedná-li se reflexivně i o postižení tepenného systému,
je končetina bledá až mramorovaná (phlegmasia alba dolens).
Po prodělané DVT se u nemocného může vyvinout posttrombotický syndrom, pro
který jsou typické varixy, otoky, hemosiderinové pigmentace, indurace podkoží, cya-
nóza až vznik bércového vředu (většinou nad vnitřním kotníkem). Vředy nad zevním
kotníkem jsou vždy arteriálního původu!
145
DVT na horní končetině se projevují otokem končetiny, kůže bývá lehce promod-
ralá, je patrná kolaterální povrchová žilní síť (na paži, rameni, v oblasti klíční kosti
a hrudníku). V anamnéze může být zatížení horní končetiny, traumata, implantace
kardiostimulátorů nebo implantabilních defibrilátorů (ICD). Aplikace léků a intrave-
nózní kanyly způsobují spíše povrchové flebitidy.
V diferenciální diagnostice DVT dolních končetin myslíme na svalová poranění,
intramuskulární hematomy, artritidy, ruptury synoviální membrány v podkolení nebo
Bakerovy cysty, tromboflebitidu, lumboischiadický syndrom, lymfedém, erysipel, neo
plazie. Phlegmasia alba dolens může napodobovat vysoké akutní tepenné uzávěry,
které však nejsou doprovázeny otokem končetiny.
Hodnocení D-dimeru (rozpadového produktu fibrinu) má význam především jako
negativní předpovědní faktor. Negativní D-dimer dramaticky snižuje pravděpodobnost
přítomnosti čerstvé aktivní trombózy, případně plicní embolie.
Ve vyšetření funkce žilního systému končetin a varikozit se stále mohou využívat
jednoduché testy:
Trendelenburgův (Brodieův-Trendelenburgův) test – ležící nemocný zvedne dolní
končetinu, až se povrchové žíly a varikozity vyprázdní (obr. 15.1, obr. 15.2). Na stehně
nebo v jiné úrovni končetiny se přiloží škrtidlo tak, aby došlo pouze k uzávěru žil.
Poté se nemocný postaví, a pokud se žíly pod stažením neplní, usuzujeme na dobrou
funkci žil, povrchových spojek i žil hlubokých. Test je pozitivní, pokud se po odstra-
nění turniketu žíly rychle naplňují. Znamená to reflux nad zataženým místem a in-
suficientní spojky, nebo když
se žíly plní i při nasazeném
škrtidle, což může upozornit
na nedostatečnost perforáto- v. saphena magna
rů. Podobný je Perthesův test. škrtidlo
U stojícího pacienta se konče-
tina zaškrtí nad varikozitami. v. femoralis superficialis
Nemocný chodí na místě. Při
dobré průchodnosti hlubokého
žilního systému a perforátorů Dodovy spojky
škrtidlo
a spojek se povrchové žíly vy-
prázdní. Špatné vyprazdňování v. poplitea
znamená poruchu odvodu krve kolenní kloub
hlubokým žilním systémem. v. saphena parva
K přesnějšímu ohodnocení Boydovy spojky
těchto testů se může při hod- škrtidlo
nocení refluxu a obliterace žíly v. tibialis posterior
trombem využít dopplerovské v. tibialis anterior
sonografie. V současnosti jsou Cockettovy spojky
ale testy často (někdy zbytečně)
nahrazovány přímo duplexní kotník
sonografií.
Obr. 15.1 Trendelenburgova zkouška – anatomie
146
Obr. 15.2 Trendelenburgova zkouška – náplň žil v průběhu testu
V případě povrchových tromboflebitid (povrchových žilních zánětů) jsou příznaky

zřejmé – bolestivý, zarudlý, tuhý pruh (postižená žíla). Zvýšení teploty nebývá. Povr-
chová tromboflebitida je méně závažné onemocnění a nikdy neembolizuje. Povrchové
tromboflebitidy (zvláště stěhovavé) mohou být paraneoplastickým projevem.
Nejčastějším onemocněním žil jsou primární varixy – křečové žíly. Jedná se o va-
kovitá rozšíření povrchových žil na dolních končetinách. Důležitý je též údaj o dlou-
hém stání (např. u prodavaček). Obtíže nejsou typické a míra obtíží nemusí korelovat
s mírou postižení. Důležité je odlišit sekundární varixy vznikající při hluboké žilní
trombóze. Drobnější kožní varixy nazýváme metličkové.
15.2 Tepny
V diagnostice uzávěrové choroby periferních tepen jsou nadále základními diagnos-
tickými prostředky kvalitní anamnéza, klinické vyšetření a index kotníkových tlaků.
Otázky zaměřujeme na charakter, intenzitu, výskyt klaudikací, bolesti provokova-
né námahou příslušné svalové skupiny končetin. Klaudikační interval představuje
vzdálenost, kterou pacient ujde do zastavení pro bolest ve svalech dolních končetin.
Uzávěrová choroba periferních tepen dolních končetin bývá doprovázena poruchami
sexuálních funkcí a někdy i dalšími příznaky z poruch prokrvení malé pánve. Zvláště
u pacientů s diabetickými angiopatiemi a periferní polyneuropatií může být až do velmi
pokročilého stadia postižení onemocnění klinicky němé.
Při klinickém vyšetření na dolních končetinách hodnotíme přítomnost pulzací,
výskyt šelestů, celkovou a místní trofiku končetiny.
Tepny hmatáme na těchto místech:
■■ a. carotis communis na krku
■■ a. subclavia nad středem klíční kosti
■■ a. axillaris v podpažní jamce
147
■■ a. brachialis na vnitřní straně distální třetiny paže

■■ a. radialis na volární straně předloktí (u palce)
■■ a. ulnaris je obtížně palpovatelná na ulnární straně u malíčku
■■ a. femoralis pod tříselním vazem
■■ a. poplitea je obtížně hmatatelná, nejlépe v mírné flexi kolene
■■ a. tibialis posterior za vnitřním kotníkem
■■ a. dorsalis pedis na nártu mezi I. a II. metatarzem
■■ a. fibularis před zevním kotníkem
Palpace a. carotis communis či a. radialis se používá k posuzování pulzu. Palpace tepen

na dolní končetině je součástí základního vyšetření a začíná se na a. tibialis anterior a a.
dorsalis pedis, poté a. poplitea a nakonec a. femoralis. Avšak vzhledem ke skutečnosti,
že asi u 8 % osob nejsou tepny na dorzu nohy hmatné a u 2 % osob nejsou hmatné pod
vnitřním kotníkem, musí být ke stanovení diagnózy periferního arteriálního postižení
skutečně nehmatné obě tepny.
Doplňujícím vyšetřením je srovnání barvy, charakteru zabarvení kůže a teploty
plosek nohou navzájem, případně s volární stranou předloktí. Při organických arteri-
álních uzávěrech bývá postižená končetina bledá a chladná, mizí pulzace na tepenných
kmenech distálně od uzávěru. Povrchové žíly jsou prázdné. Při těžších poruchách se
objevují trofické změny kůže, jako je suchost, atrofie, vypadávání chlupů či gangréna.
▶▶ Raynaudovu nemoc charakterizuje záchvatový výskyt tepenných spazmů souměrně
na obou horních končetinách. Záchvat začíná zbělením prstů s necitlivostí, poté jsou
prsty cyanoticky zbarvené a nakonec zčervenají a objevují se parestezie. Při zjištění
příčiny spazmů hovoříme o Raynaudově syndromu, který je obvykle jednostran-
ný a nejčastější příčinou jsou vibrační syndrom, kompresivní syndrom horní hrudní
apertury a kolagenózy.
▶▶ Akrocyanóza je podmíněna konstituční arteriolokonstrikcí a venulodilatací v kůži.
Vyznačuje se symetrickým modrým zbarvením, které se stupňuje v chladu a mizí
v teple.
▶▶ Livedo reticularis je vazoneuróza postihující hlubší cévní pleteně. Vede ke skvr-
nitému modrání kůže.
▶▶ Hmatná rezistence (zvláště pulzující) může upozornit na aneuryzma.
▶▶ Šelesty a případně vír mohou být známkou aneuryzmat, píštělí, arteriovenózních
spojek a cévních malformací.
Funkční vyšetření tepen

Funkční vyšetření tepen dolních končetin můžeme provést pomocí polohového testu
(obr. 15.3). Nemocný leží na zádech na rovné podložce, zvedne dolní končetiny do úhlu
45–60° a setrvá takto asi 30 s (končetiny můžeme podržet), následně provede několikrát
plantární a dorzální flexi (oba pohyby za 1s). Hodnotíme čas do vyvolání klaudikací.
Nakonec se posadí a končetiny svěsí. Hodnotíme návrat barvy na nárty (do 5 s), náplň
žil na nártech (do 10 s) a zčervenání celých nohou (do 15 s).
Funkční vyšetření tepen horních končetin můžeme provést pomocí Allenova testu.
Pacientovi stlačíme a. radialis nebo a. ulnaris na vzpažené horní končetině a necháme
ho 20krát sevřít ruku v pěst. Poté nemocný předpaží a při trvající kompresi sleduje-
me, za jak dlouho se ruka normálně zbarví. Přetrvávání bledosti ruky více než 10 s je
známkou pro uzávěr nestlačené tepny.
148
Diferenciálně diagnosticky odlišujeme pseudoklaudikace (bolesti traumatické a or-

topedické etiologie, bolesti na podkladě revmatických a neurologických onemocnění,
bolesti podmíněné žilními záněty či posttrombotickým syndromem a podobně), tab. 15.1.
45–60°
Obr. 15.3 Polohový test
Tab. 15.1 Odlišnosti klaudikací a pseudoklaudikací
klaudikace pseudoklaudikace
charakter únava DK, křeče, pocit napětí v DK pocit slabosti, brnění, tíhy, nemotor-
nost končetiny
umístění bérce, hýždě (stehna) ve stejných celá končetina, neurčitě, měnlivě; zevní
místech; vždy svalové skupiny strana DK, klouby, šlachové úpony
fyzická zátěž ano ano i ne
míra zátěže stejná různá
v klidu ne ano (bývají) v noci
úleva ukončení zátěže změny polohy končetiny, procvičení
jiné choroby méně často častěji (LIS, varixy apod.)
postihující DK
Zjišťujeme přítomnost rizikových faktorů (kouření, hyperlipoproteinemie, poruchy

krevního srážení, postižení štítné žlázy).
Při klinickém vyšetření zhodnotíme celkový stav pacienta, nejen dolních končetin,
stav kardiopulmonální kompenzace, pátráme po šelestech a rezistencích v břiše.
149
Index kotník–paže (ankle–brachial index – ABI)

ABI je neinvazivní dobře použitelný standardní test k základní diagnostice uzávěrové
choroby dolních končetin (není-li postižení tepen horních končetin), tab. 15.2. Porov-
nává perfuzní tlak na tepnách při kotnících, a. tibialis anterior (ATA) nebo na a. tibialis
posterior (ATP), s perfuzním tlakem na brachiální tepně. Obojí měříme pomocí jed-
noduchých ultrazvukových dopplerovských přístrojů. Podobně je využitelný i index
perfuzních tlaků na drobných tepnách palců nohou a na brachiální tepně.
Tab. 15.2 Hodnoty ABI a odpovídající průtok tepnami
hodnota ABI průtok tepnami

0,91–1,30 normální hodnoty
0,90–0,70 mírné omezení průtoku
0,69–0,41 výrazné omezení průtoku
0,40 (někdy už při cca 0,45–0,50) kritická ischemie dolní končetiny
Vyšetření indexu kotník–paže je dnes povinnou metodou k posouzení kardiovasku-

lárního rizika u hypertoniků.
Absolutní hodnotou pro hodnocení kritické ischemie perfuzního kotníkového tlaku
je 50 mm Hg, prstového pak 30 mm Hg. U diabetiků se doporučuje pro častější me-
diokalcinózu hodnota 80 mm Hg a 50 mm Hg.
Potíže nastávají v případech špatně komprimovatelných tepen, u starších pacientů
nebo při rozvoji mediokalcinózy u diabetiků, hodnoty ABI mohou být falešně negativ-
ní, nebo přesahují hodnotu 1,3. Taktéž u pacientů se symptomatickým, ale jen středně
významným postižením aortoilické oblasti může být ABI falešně negativní. U pacientů
s významnou depresí funkce levé komory bývá abnormální.
15.3 Lymfatické cévy

Uzávěr lymfatických cév se projeví lymfatickým otokem, který je tužší než žilní (při
stlačení prstem nevzniká důlek), nejsou přítomny Prattovy žíly, varixy ani pigmenta-
ce. Postihuje nejvíce kořenovou část končetiny, nemizí po elevaci. Lymfedém je buď
vrozený, nebo získaný (nejčastěji uzávěr lymfatických cév po recidivujících erysipelech
nebo při nádorové infiltraci regionálních mízních uzlin).
150
Preventivní onkologické vyšetření 16
16 Preventivní onkologické vyšetření
16.1 Epidemiologie nádorů

V České republice onemocní v průběhu života některým ze zhoubných nádorů každý
třetí občan, každý čtvrtý na zhoubné nádorové onemocnění umírá. Je však jistě rozdíl,
zda člověk na zhoubný nádor zemře jako na jednu z možných příčin ve vysokém věku,
či zda jej onemocnění zastihne ve věku produktivním a při plné vitalitě. Preventivním
onkologickým vyšetřováním výskyt nádorů ani jejich podíl na úmrtnosti na konci
života ve vysokém věku neovlivníme, výrazně však můžeme časným záchytem zlepšit
výsledky léčby nádorů, snížit jejich morbiditu i mortalitu ve věkových skupinách do
70–75 let.
16.2 Role a možnosti sekundární prevence

Preventivní onkologické vyšetření spadá do rámce sekundární prevence nádorů, je-
jímž cílem je zachytit zhoubný nádor v co nejčasnějším a vyléčitelném stadiu. Povinnost
preventivního onkologického vyšetřování kladou lékařům různé vyhlášky, které se však
vyvíjejí, nejsou zdaleka dokonalé a postrádají dosud komplexnost pohledu. Proto je
třeba onkologickou ostražitost a snahu přispívat k onkologické prevenci vnímat spíše
jako odbornou a morální povinnost každého lékaře než jako pouhé naplňování poža-
davků nedokonalé zdravotnické legislativy, v níž jsou již přesto mnohá pravidla pro
onkologickou prevenci zakotvena, ne však dosud zcela naplňována.
Není rozumný argument, že dané preventivní vyšetření netřeba či nemožno prová-
dět, protože právě nyní není placeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ne-
lze směšovat racionální zdravotní indikaci, byť pouze pravděpodobnostně podloženou,
s momentální schopností systému zdravotního pojištění to, či ono vyšetření hradit. Je
ostatně především na informovaném jedinci, aby s navrhovaným vyšetřením vyslovil
souhlas, případně konzultoval s lékařem svá přání a představy o prevenci. Aby byl sice
informován o způsobu uhrazení, ale také sám případně zvážil, zda pro něj není přínosné
a schůdné si zdravotní pojišťovnou neplacené vyšetření uhradit vlastní spoluúčastí.
Preventivní onkologická vyšetření označená vyhláškami a momentálně hrazená ze
zdravotního pojištění pokrývají pouze nejhlavnější rizika, nikoli celé spektrum rizik
a vyšetření, jimiž lze u jednotlivce zvýšit míru jistoty, že i méně časté nádorové one-
mocnění u něj není v době vyšetření přítomno. Při dobře prováděných standardních
onkologických prohlídkách lze v průměru dosáhnout míry jistoty o nepřítomnosti ná-
dorového onemocnění kolem 70 %, při individualizovaném přístupu k preventivnímu
vyšetřování s pomocí spoluúčasti pacienta na úhradě se lze dostat až nad 90 % jistoty.
Onkologická prevence, jak primární (osvětou, odvykáním kouření, eliminací kan-
cerogenů), tak i sekundární (preventivní diagnostika záchytem časných stadií), bude
skutečně účinná, stane-li se věcí profesní cti a cílevědomé práce zdravotníků, ovšem
i běžnou zodpovědností laiků za vlastní zdraví. Informací a prostředků pro realizaci
preventivních vyšetření má již současná medicína dostatek, nesporně více, než je spo-
lečenská vůle k jejich systematickému provádění a zařazení do životního stylu občanů
151
vyspělého státu. Je proto vhodné hovořit o tomto ideovém základu a pochopení prin-
cipů preventivního myšlení v medicíně na prvém místě a teprve od nich pak logicky
odvodit optimální postupy preventivního onkologického vyšetřování.
16.3 Incidence nádorových onemocnění

16.3.1 Incidence nádorů v závislosti na typu a věku
Pravděpodobnost výskytu daného typu zhoubného nádoru se mění s věkem jedince.
Různé nádory mají svá různá věková maxima. Výskyt nejčastějších nádorů epiteliál-
ního původu, tedy karcinomů, ovšem s věkem zpravidla narůstá. Různé typy nádorů
se vyskytují v populaci v různé frekvenci, která tak udává i jejich relativní riziko pro
geneticky primárně nezatíženého jedince daného věku. Pravděpodobnost časného
záchytu asymptomatického nádorového onemocnění preventivním vyšetřením je při-
rozeně relativně vysoká pro nádory vyskytující se ročně řádově v tisícovkách případů
(karcinomy kůže, prsu, plic, kolorekta, prostaty, dělohy, vaječníků, ledvin, žaludku, pan-
kreatu, močového měchýře, krevní a lymfoproliferativní malignity), nižší pro nádory
s výskytem ve stovkách případů (karcinomy horního aerodigestivního traktu, jícnu,
štítné žlázy, nádory varlat, mozku nebo sarkomy) až nepatrná či raritní u vzácnějších
nádorů s výskytem v desítkách případů ročně (nádory nadledvin, tymu, míchy, seróz-
ních výstelek apod.).
Podrobné údaje o pravděpodobnostním rozložení různých typů nádorů v populaci
na základě údajů Národního onkologického registru jsou přístupné na webové adrese
<http://www.prevencenadoru.cz> a měl by se s nimi seznámit nejen každý zdravot-
ník, nýbrž také laik jako se součástí základního vzdělání, k němuž nesporně patří také
představa o hlavních zdravotních rizicích.
16.3.2 Incidence nádorů v závislosti na genetické predispozici

Riziko vzniku zhoubného nádoru je však oproti běžné populaci mnohonásobně vyšší
u skupin s prokázanou dědičnou zátěží a obvykle je i více či méně orgánově specifické.
Rodinnou anamnézou s dotazem na výskyt zhoubných nádorů u pokrevních příbuz-
ných proto vždy preventivní onkologické vyšetřování zahajujeme. Při vícečetném vý-
skytu nádorů v rodině nebo vzniku v mladém věku (do 40 let) je vhodná konzultace na
pracovišti klinické genetiky nebo onkogenetiky. Teprve tam může být po podrobnější
analýze a po dohodě s pacientem navrhováno i genetické testování mutací v genech
nádorové predispozice (BRCA1, BRCA2, APC, p53, mismatch repair geny apod.).
16.4 Preventivní onkologické vyšetření a komplexní

vyšetření
Je třeba zdůraznit, že byť hovoříme o preventivním vyšetřování zaměřeném na vylou-
čení onkologického onemocnění, nelze je chápat izolovaně od hodnocení celkového
zdravotního stavu klienta a nelze nevnímat jiná rizika, nezřídka i naléhavější než ta
152
onkologická. Bylo by velkou chybou, kdyby onkologicky zaměřené preventivní vyšet-

ření potlačilo nutnou komplexnost vyšetření, a základní onemocnění krevního oběhu
(hypertenze, poruchy periferního prokrvení) nebo závažnější metabolické poruchy,
především diabetes, tyreopatie, případně viditelná nenádorová onemocnění infekční,
kožní, neurologická či pohybového aparátu by tak zůstala neodhalena. Část z nich lze
odhalit i běžným fyzikálním vyšetřením, část se může projevit v základním laborator-
ním vyšetření, které je také součástí preventivní onkologické prohlídky.
16.5 Odběr anamnézy

Preventivnímu onkologickému vyšetření musí předcházet také osobní a pracovní ana-
mnéza cílená na nejčastější rizikové faktory vzniku nádorů. Patří k nim především
kuřáctví a alkoholizmus, případně další rizikové faktory. Cíleně se tážeme na prodělaný
virový zánět jater, chronická onemocnění trávicí trubice a pankreatu, práci v prostředí
s rizikovými faktory, jako je expozice ionizujícímu záření nebo potenciálním chemic-
kým kancerogenům. Zapomínat nelze ani na práci v laboratorních provozech. Je třeba
se tázat i na aktuální možné drobné potíže a problémy, které klient spontánně neozna-
muje, neboť jim nepřikládá význam, které však mohou mít souvislost s onkologickým
nebo jiným onemocněním.
16.6 Algoritmus preventivního vyšetření

Preventivní onkologické vyšetření se svým rozsahem i zaměřením liší podle očekáva-
ných i zjištěných hlavních rizik daných věkem a pohlavím, zátěží plynoucí z nezdravých
návyků a dalšími faktory zjištěnými v osobní a pracovní anamnéze. Přijetí jediného
jednoduchého schématu vyšetřování by mohlo být neužitečné i nebezpečné.
Preventivní prohlídka však každopádně sestává z vyšetření kůže celého těla pohle-
dem u vysvlečeného klienta, pohmatového vyšetření mízních uzlin na krku, v nad-
klíčcích, v axilách a ingvinách, pohmatového vyšetření penisu a varlat u muže, orien-
tačního palpačního vyšetření břicha a vyšetření per rectum, které u muže zahrnuje
také popis velikosti, tvaru a konzistence prostaty.
U žen je součástí preventivní prohlídky vyšetření pohlavních orgánů odborným
lékařem gynekologem, zahrnující také ultrasonografii dělohy a adnex a kolposkopii
s cytologickým vyšetřením stěru z hrdla děložního. Orientační palpační vyšetření prsů
patří podle okolností do náplně jak praktického lékaře, tak gynekologa. Nutno však
zdůraznit, že negativní palpační vyšetření přítomnost nádoru prsu nevylučuje. Ve
věku žen 45–69 let má být žena v pravidelných 2letých intervalech odesílána na ma-
mografické, případně ultrasonografické vyšetření, v případech hormonální substituční
léčby pak v intervalech ročních.
Od 50 let věku je u obou pohlaví hrazeno ze zdravotního pojištění vyšetření stolice
na okultní krvácení komerčně připravenou soupravou a při pozitivitě tohoto vyšetření
nebo makroskopické enteroragii v anamnéze je jednoznačně indikována koloskopie.
Klienty je třeba upozornit, že negativní vyšetření stolice na okultní krvácení, jakkoli
je snadné a nezatěžující, nedává jistotu neexistence zhoubného nádoru tlustého střeva,
153
a tím spíše benigních polypů či adenomů jako prekanceróz, které je také třeba včas
odstranit.
V řadě ekonomicky vyspělých zemí se prosazuje koncept primární preventivní
koloskopie v 50 letech, která plní současně roli diagnostickou, stratifikační, případně
i terapeutickou. Je-li nález zcela negativní, doporučuje se další preventivní koloskopie
znovu až po 5 až 10 letech. V případě nálezu benigních hyperplastických polypů, které
jsou zpravidla hned koloskopicky odstraněny, postačí další koloskopická kontrola do
5 let. Po odstranění pravých adenomů pak podle jejich velikosti a počtu provádíme další
vyšetření dříve, a to podle aktuálního doporučení endoskopujícího lékaře, zpravidla od
6 měsíců do 2 let. Tento postup, byť zdánlivě méně příjemný a zdravotním pojištěním
při negativním nálezu dosud nehrazený, je pro klienta diagnosticky nejspolehlivěj-
ší. Podává současně informaci o individuálním riziku již na počátku exponovaného
období stárnutí, během něhož riziko výskytu karcinomu kolorekta rapidně narůstá.
Rozhodne-li se pacient pro preventivní koloskopii, kterou si podle současně platné
legislativy sám uhradí, jedná se v našich poměrech, ve srovnání např. s náklady na roční
preventivní technickou kontrolu osobního automobilu, o částku zanedbatelnou. Opa-
kování preventivní koloskopie je navíc při negativitě nálezu aktuální zase až za řadu let.
Součástí preventivní prohlídky je také RTG vyšetření plic, laboratorní vyšetření
krve zaměřené na základní parametry krevního obrazu, jaterního komplexu, renální
funkce, krevního cukru, případně kyseliny močové a zánětlivých markerů (FW, CRP)
a laboratorní vyšetření moči, v níž z onkologického hlediska pátráme především po
mikroskopické hematurii, která může signalizovat nádor močového měchýře, ledviny
či ureteru.
Význam četných sérových nádorových markerů pro časnou onkologickou dia-
gnostiku je přeceňován a v preventivní indikaci jsou tato vyšetření často nesmyslně
nadužívána. Doporučit lze při preventivní prohlídce s jistotou pouze vyšetření pro-
statického specifického antigenu (PSA) u mužů jako poměrně citlivého markeru
karcinomu prostaty, případně u žen markeru ovariálních karcinomů CA125, který
však nemá pro časná stadia potřebnou citlivost.
Za perspektivně užitečné lze u osob po 50. roce věku pokládat také sdružené ultra-
sonografické vyšetření jater, žlučníku, pankreatu a ledvin, tedy subkostálního pásu
s orgány, v nichž se objevují zhoubné nádory poměrně často, bývají klinicky dlouho
němé a při větším rozsahu velmi obtížně léčitelné. Preventivní ultrasonografie těchto
orgánů může zároveň upozornit na přítomnost klinicky němé litiázy, cyst či hemangio-
mů, o čemž je dobré mít s přibývajícím věkem a častějšími zdravotními obtížemi všeho
druhu informaci s předstihem. Případná kolika pak tolik nepřekvapí nebo náhodně
zachycené jaterní ložisko nezakládá hned podezření na nádorovou metastázu, víme-li
o cholelitiáze, nefrolitiáze či jaterním hemangiomu již z předchozích preventivních
vyšetření. Pro snížení úmrtnosti na rakovinu pankreatu, žlučníku a žlučových cest,
ledvin či primární nádory jater lze v dohledné době stěží hledat efektivnější cestu než
záchyt nádorů těchto orgánů dříve, než se klinicky projeví bolestí, hubnutím, ikterem
nebo hematurií. Preventivní ultrasonografické vyšetření zmíněných oblastí dosud
zdravotní pojišťovny nehradí, jde však opět o zanedbatelnou částku investovanou do
jistoty o vlastním zdraví.
154
Shrnutí závěrů vyšetření a informování vyšetřeného

V závěru preventivní onkologické prohlídky patří k povinnostem i k umění lékaře,
zpravidla praktika, aby všechna provedená vyšetření shrnul, sdělil klientovi srozu-
mitelně výsledek, doporučil termín další prohlídky a především vysvětlil, která
nádorová onemocnění byla prohlídkou vyloučena a že v nevyšetřených orgánech
onkologické riziko, byť třeba relativně nízké, trvá. To je zapotřebí provést nejen pro
plnou informovanost klienta, ale i z hlediska forenzního.
Absolutní jistotu o nepřítomnosti nádorového onemocnění někde v organizmu prak-
ticky nabýt nelze. Preventivním vyšetřením však lze velmi výrazně snížit riziko pozd-
ního zachycení nádoru v nejčastěji postižených a vyšetřených orgánech či orgánových
systémech. Například u žen ve věku okolo 50 let již samotné gynekologické vyšetření
spolu s mamografií může eliminovat až dvě třetiny pravděpodobnosti onkologického
onemocnění, neboť nádory prsu, dělohy a vaječníků představují statisticky ročně dvě
třetiny případů všech onkologických onemocnění u žen této věkové skupiny. S dalšími
preventivními vyšetřeními pak jistota nepřítomnosti nádoru o další procenta narůstá
a může, při velmi podrobném a částečně i klientkou hrazeném vyšetření, dosáhnout
i více než 90 %. Toto pravděpodobnostní hledisko je třeba zdravým klientům trpělivě
vysvětlovat, neboť část z nich očekává od lékaře absolutní závěry či trvalé záruky.
K závěru preventivního onkologického vyšetření patří také doporučení vhodného
intervalu další prohlídky, neboť jde vždy o kompromis mezi rizikem vzniku nádorů
v různých orgánech v mezidobí mezi prohlídkami, zátěží dosud zdravých klientů dalším
vyšetřováním a zátěží systému zdravotní péče, který není na systematickou prevenci
vždy zcela připraven. Roční intervaly prohlídek by možná byly optimální, ale význam-
ných posunů v časné diagnostice nádorů by jistě bylo dosaženo, pokud by se podstatnou
část cílové rizikové populace dařilo pravidelně vyšetřovat aspoň jednou za dva roky.
Lze vycházet i z administrativních kritérií, tedy ze skutečnosti, že dosavadní zdravotní
vyhlášky hovoří o základní onkologické preventivní prohlídce jednou ročně, podobně
je koncipována i gynekologická prevence, mamografický screening pak ve dvouletých
intervalech. Další preventivní vyšetření nutno koncipovat podle věku, individuálních
rizik a s respektováním přání poučených klientů.
Rezervy jsou dosud v integraci nálezů a onkopreventivní interpretaci různých vyšet-
ření, která jsou občanům v naší republice prováděna z různých důvodů i v různých za-
řízeních, mnohdy během roku i opakovaně. Vždyť negativní RTG plic a vyšetření krve
třeba před operací banální kýly, opakované kontroly krevního obrazu z řady příčin nebo
vyšetření jater a žlučníku při přechodné dyspepsii lze zároveň interpretovat jako části
preventivní onkologické prohlídky s prokázanou absencí nádorového onemocnění ve
vyšetřených orgánech. Jde tedy spíše o organizační potřebu integrovat lékařské záznamy
o jednotlivci v jednotném systému, ať u všeobecného praktického lékaře nebo pokusech
o elektronicky dostupný zdravotní záznam jednotlivce. Samozřejmě, že takovou inte-
graci nálezů a představy o vlastním zdraví, včetně onkologických rizik, si může či má
udělat především každý informovaný, inteligentní a odpovědný jedinec sám. Význam
onkologických preventivních prohlídek proto není možno vidět izolovaně, nýbrž také
jako jejich nutné stálé propojování s informovaností veřejnosti o onkologických rizicích
a nabídce dostupných a racionálně organizovaných preventivně diagnostických služeb.
155
Orientační neurologické vyšetření 17
17 Orientační neurologické vyšetření

Neoddělitelnou součástí standardního klinického vyšetření je orientační neurologické
vyšetření. Jeho cílem je časná detekce závažnějšího postižení nervového systému, jehož
řešení může mít pro osud konkrétního pacienta zcela zásadní význam. Požadavek ale-
spoň minimálního neurologického vyšetření se stává velmi imperativním především
u pacientů s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu. Neméně významné je
provedení orientačního neurologického vyšetření také u pacientů s poruchami vědomí,
u pacientů s bolestmi hlavy či u pacientů s poruchami chování a myšlení.
Odhalení neurologické symptomatologie přizpůsobujeme jak vlastní objektivní
vyšetření, tak i iniciální sběr anamnestických dat. Z didaktických důvodů představíme
orientační neurologické vyšetření v několika krocích. Jejich provedení by mělo být
postupné (zpravidla začínáme anamnézou a při objektivním vyšetření postupujeme
„od hlavy k patě“), systematické a především kompletní.
17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíže

V rámci anamnézy cíleně zjišťujeme výskyt příznaků poukazujících na možné primární
či sekundární postižení nervového systému – poruchy vědomí, poruchy řeči, oslabení
končetin, poruchy chůze, závratě, parestezie či jiné poruchy čití, dvojité vidění, bolesti
hlavy, epileptické záchvaty. Při zjištění přítomnosti kteréhokoli z vyjmenovaných sym-
ptomů tento nutně upřesňujeme. Maximální snahu musíme vynaložit na zjištění doby
a okolností vzniku potíží, stanovit jejich vývoj v čase, přesnou charakteristiku, tíži, dél-
ku trvání, v případě opakování pak i jejich frekvenci a vyvolávající i zmírňující faktory.
17.2 Zhodnocení úrovně vědomí

V roce 1974 vyvinuli Teasdale a Jennett v britském Glasgow jednoduchý systém pro
orientační stanovení úrovně vědomí, který je v současnosti celosvětově používán pod
označením Glasgow Coma Scale (GCS). K detailnějšímu hodnocení poruchy vědomí
se pak v české neurologii běžně vžilo škálování podle Drábka. Uvádíme oba systémy.
17.2.1 Glasgow Coma Scale

Hodnocené reakce:
▶▶Otevírání očí
■■ spontánní – 4 body
■■ na slovní výzvu – 3 body
■■ na bolestivý podnět – 2 body
■■ stav, při němž pacient oči neotevře ani na nejsilnější bolestivé podněty – 1 bod
▶▶ Slovní odezva
■■ pacient je orientovaný v čase a prostoru, odpovědi jsou přiléhavé – 5 bodů
■■ mluví ve větách, ale je dezorientovaný či zmatený – 4 body
157
■■ produkuje pouze několik slov, nemluví ve větách – 3 body

■■ vydává pouze nesrozumitelné zvuky nebo zamručí, slovní produkce chybí – 2 body
■■ žádná vokální produkce – 1 bod
▶▶Motorická odezva
■■ dobře vyhoví na jednoduché výzvy – např. „předpažte ruce“ – 6 bodů
■■ na bolestivé podněty reaguje cílenou obrannou reakcí – 5 bodů
■■ na bolestivé podněty reaguje únikovou obrannou reakcí – 4 body
■■ na bolestivé podněty reaguje neúčelnými flekčními pohyby končetin – 3 body
■■ na bolestivé podněty reaguje neúčelnými extenčními pohyby končetin – 2 body
■■ na bolestivé podněty se neobjevuje žádná motorická reakce – 1 bod
Celkové vyhodnocení:
■■ maximálně 15 bodů – pacient je plně při vědomí
■■ minimálně 3 body – pacient je v hlubokém kómatu
17.2.2 Hodnocení poruchy vědomí podle Drábka

1. stupeň – plné vědomí
2. stupeň – somnolence I. stupně – nemocný odpovídá na slovní výzvu, často nepři-
léhavě ponechán v klidu usíná
3. stupeň – somnolence II. stupně – vyhoví několika jednoduchým výzvám
4. stupeň – somnolence III. stupně – vyhoví jediné jednoduché výzvě
5. stupeň – somnolence IV. stupně (letargie) – na slovní výzvu vyvolání probouzecí
a orientační reakce (pacient otevírá oči, obrací hlavu ve směru zvuku, případně vydá
nesrozumitelný zvuk)
6. stupeň – sopor – na bolestivý podnět provokace cílených obranných pohybů HKK
a únikových reakcí končetin nebo celého těla, vyvolání mimické reakce
7. stupeň – semikóma – na bolestivé podněty pacient reaguje necílenými pohyby kon-
četin
8. stupeň – kóma – obraz dekortikační rigidity nebo spasticity a jejich různé posturální
modifikace
9. stupeň – hluboké kóma – na bolestivé podněty nastává pouze změna tepové či
dechové frekvence
10. stupeň – areaktivní kóma – žádná reakce (coma dépassé)
Oba uvedené systémy hodnotí kvantitativní poruchy vědomí. Součástí orientačního

neurologického vyšetření musí být i vyloučení kvalitativní poruchy vědomí – deliria
(akutní změna psychického stavu s fluktuujícím průběhem a poruchou pozornosti
a vnímání) nebo amence (zmatenost, nově též označovaná jako hypoaktivní deli-
rium).
17.3 Vyšetření mentálního stavu

Pro orientační vyšetření základních mentálních funkcí (např. pozornosti, kognitivních
schopností, včetně paměti, funkcí symbolických atd.) se nejlépe hodí tzv. Mini Mental
158
State Test (viz tab. 18.5). Jde o nenáročné vyšetření sestávající ze souboru 30 jednodu-
chých a snadno proveditelných úkolů. Během 5–10 minut umožní tento test lékaři vyše-
třit ve zjednodušené formě časovou a prostorovou orientaci, pozornost, krátkodobou
i dlouhodobou paměť, řeč a základní symbolické funkce (názvoslovně vyjádřené
termíny -gnózie, -fázie, -praxie, -kalkulie, -lexie, -grafie ve složených neuropatologic-
kých termínech a pravolevá orientace). Maximální skóre je 30 bodů. Jeho eventuální
pokles není specifický pro jednotlivé patologické procesy, pouze obecně odráží různě
vyjádřenou poruchu kognitivních funkcí. Pro validní posouzení mentálních funkcí je
nutné, aby byl pacient během vyšetření plně při vědomí.
Pokud u vyšetřovaného jedince zjistíme poruchu řeči, pak je nutno upřesnit její
charakter. Při expresivní fatické poruše (většinou podmíněné postižením Brocova
řečového centra na laterální straně čelního laloku dominantní hemisféry) vázne u ne-
mocného produkce řeči, postižený však rozumí mluvené i psané řeči; při nekompletním
postižení je pacientova řeč neplynulá, namáhavá, časté jsou gramatické chyby, pozoru-
jeme opakování jednotlivých slov a „telegrafický styl“. Při senzorické fatické poruše
(vznikající při lézi Wernickeho oblasti v zadní části temporálního laloku dominantní
hemisféry) pacient nerozumí mluvenému slovu, většinou nereaguje správně na slovní
výzvy. Rozsáhlejší léze dominantní hemisféry mohou vést ke vzniku totální afázie,
při níž postižený jedinec ztrácí schopnost jak tvořit řeč, tak i chápat jazyk. U praváků
je často provázena pravostrannou hemiparézou či hemiplegií. Mezi poruchy „zevní“
řeči pak patří dysartrie (porucha artikulace se zhoršeným vyslovováním, vznikající
postižením hybnosti svalstva jazyka, rtů, patra či faryngu), dysfonie (chraptivý hlas až
chybějící produkce zvuku s šeptáním – afonie, vznikající při poruše hybnosti hlasivek)
a nazolalie (nosový přízvuk v řeči související často s obrnou měkkého patra).
17.4 Vyšetření hlavových nervů

Tab. 17.1 Funkce hlavových nervů
nerv typ nervu funkce

I. n. olfactorius senzorický čich
II. n. opticus senzorický zrak
III. n. oculomotorius motorický pohyby očního bulbu (vzhůru, dolů, mediálně), elevace
horního víčka, stažení zornice (mióza)
IV. n. trochlearis motorický pohyby očního bulbu (diagonálně mediálně – dolů)
V. n. trigeminus senzitivní čití v obličeji, v čelistech a zubech
motorický žvýkání, kousání, pohyb dolní čelistí do stran
VI. n. abducens motorický pohyby očního bulbu (laterálně)
VII. n. facialis motorický pohyb obličejového svalstva
senzorický chuť na předních dvou třetinách jazyka
VIII. n. statoacusticus senzorický sluch a rovnováha
▶
159
nerv typ nervu funkce

IX. n. glossopharyngeus motorický polykání
senzorický chuť na zadní třetině jazyka
X. n. vagus motorický polykání a řečová produkce
senzitivní inervace nitrohrudních a nitrobřišních orgánů
XI. n. accessorius motorický zvedání ramen a otáčení hlavy
XII. n. hypoglossus motorický pohyb jazyka
Nervus II (n. opticus)

Orientačně vyšetříme zrakovou ostrost a zorné pole – pacient se nejlépe posadí čelem
proti vyšetřujícímu ve vzdálenosti asi 1 metru, zakryje si jedno oko a nepřikrytým okem
se dívá přímo do protilehlého oka vyšetřujícího (obr. 17.1). Vyšetřující pak pohybuje
prsty ruky na vyšetřované straně v různých rovinách od periferie do centra v poloviční
vzdálenosti mezi vyšetřovaným a vyšetřujícím. Pacient hlásí, kdy prsty uvidí, přitom
vyšetřující kontroluje rozsah zorného pole pacienta vlastním zorným polem a sou-
časně kontroluje, zda pacient dodržuje příkaz přímého pohledu do oka vyšetřujícího.
U nespolupracujícího pacienta zjišťujeme případné omezení zorného pole rychlým
přiblížením ruky vyšetřujícího k otevřenému oku pacienta z různých stran (druhé oko
je při vyšetření zakryté) a sledujeme reflexní mrknutí pacienta prokazující zachované
vidění ve vyšetřované části zorného pole.
lékař
sledovaný prst
pacient
Obr. 17.1 Vyšetření zorného pole
160
Nervus III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens)

Vyšetříme postavení a hybnost bulbů – vyšetřovaný pohledem sleduje pohybující se
prst vyšetřujícího ve vzdálenosti přibližně 1 metru, pohyblivost bulbů vyšetřujeme
všemi směry – horizontálně, vertikálně i diagonálně – až do krajních poloh. Dotazy na
pacienta zjišťujeme případný výskyt diplopie (obr. 17.2). U některých pacientů s CMP
můžeme pozorovat tzv. pohledovou obrnu: postižený není schopen přetáhnout pohled
(ve směru kontralaterálním k hemisferální lézi) přes střední čáru. U části pacientů pak
můžeme dokonce pozorovat klidové stočení (konjugovanou deviaci) bulbů a někdy
i hlavy na jednu stranu (ve směru hemisferální léze). Vyšetření zornic – hodnotíme
symetrii zornic a reakci zornice na osvit (fotoreakce), obr. 17.3.
sledovaný prst
Obr. 17.2 Vyšetření hybnosti bulbů
Obr. 17.3 Vyšetření fotoreakce
161
Nervus V (n. trigeminus)

Vyšetření čití na obličeji. Postupně aplikujeme taktilní (dotykové) a algické (bolesti-
vé – stisknutím kožní řasy) podněty v distribuci 1.–3. větve trigeminu, zvlášť na levé
a zvlášť na pravé straně (obr. 17.4). Hodnotíme symetrii nálezu a v případě poruchy
čití stanovíme přesný rozsah této poruchy.
n. occipitalis major (C2–C3) V1
n. occipitalis minor (C2)
V2
n. auricularis magnus (C2–C3)

V3
Obr. 17.4 Senzitivní inervace na hlavě
Motorická vlákna trigeminu vyšetříme palpací žvýkacího svalstva při skusu pacienta,
hodnotíme vydatnost a symetričnost stahu. Dále můžeme vyšetřit pohyby dolní čelistí
do stran – opět hodnotíme jejich vydatnost (obr. 17.5–17.7).
Obr. 17.5 Palpace žvýkacího svalstva při skusu pacienta
162
Obr. 17.6 Test svalové síly mm. orbi- Obr. 17.7 Asymetrie ústních koutků a nazo-
culares oculi labiálních rýh při cenění (insuficience vpravo)
Nervus VII (n. facialis)

Vyšetříme hybnost mimického svalstva v horní a dolní polovině obličeje (vyšetřované-
ho vyzveme k sevření očí, cenění zubů). U nespolupracujícího pacienta (např. jedince
s poruchou vědomí) sledujeme symetrii bolestivé grimasy při současném oboustran-
ném tlaku na výstupy 1. větve trigeminu v incisura supraorbitalis nebo na stropy očnic.
Nervus VIII (n. statoacusticus)

Orientačně vyšetříme sluch (např. z jaké vzdálenosti slyší tikot hodinek), nystagmus
(patologický rytmický pohyb bulbů při pohledu zpříma nebo při pohledu na některou
stranu ve směru fixního sledovaného bodu umístěného v úhlu přibližně 50° od střední
čáry) a tonické úchylky (předpažené horní končetiny při zavřených očích pacienta se
do jedné minuty uchylují na jednu stranu), obr. 17.8.
Obr. 17.8 Nystygmus při pohledu doleva
163
Nervus IX (n. glossopharyngeus), X (n. vagus)

Aspekce měkkého patra (v klidu a při vyslovení hlásky „A“) a vyšetření fonace (při
postižení n. X dysfonie, eventuálně afonie), obr. 17.9.
Obr. 17.9 Pohledové vyšetření měkkého patra – vlevo normální nález, vpravo paréza měk-
kého patra vlevo (zde je měkké patro méně elevované a uvula je přetažená ke straně zdravé)
Nervus XI (n. accessorius)

Zvednutí ramen a vyšetření rotace hlavy proti odporu (obr. 17.10 a 17.11).
Obr. 17.10 Testování síly trapézů – Obr. 17.11 Testování m. sternocleidomastoi

pacient zvedá ramena proti odporu deus – pacient rotuje hlavu proti odporu
164
Hana Střítecká (stritecka@pmfhk.cz)
Nervus XII (n. hypoglossus)

Vyšetření symetrie při plazení jazyka (obr. 17.12).
Obr. 17.12 Při plazení jazyk uchyluje na postiženou stranu
Chvostkův příznak
Chvostkův příznak je záškub svalů obličeje při poklepu na tvář před čelistním kloubem,
v místě, kudy probíhá obličejový nerv (n. facialis). Vyšetřuje se poklepem kladívka
před tragus, odezvou je pohyb ústního koutku na straně poklepu. Je příznakem tetanie
(též latentní), vyskytuje se při zvýšené neuromuskulární dráždivosti, neurózách apod.
17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí

17.5.1 Vyšetření svalové síly
Svalová síla je hodnocena nejdříve na horních a následně na dolních končetinách. Při
hodnocení si všímáme především asymetrie nálezu.
Stojícího nebo sedícího pacienta vyzveme k předpažení supinovaných horních kon-
četin a zavření očí, hodnotíme po 20–30 sekundách (obr. 17.13). Paretická končetina
postupně přechází do pronace a sklesává (Mingazziniho příznak). Při vyšetření ležící-
ho pacienta nejsou horní končetiny primárně zcela předpaženy, ale zůstávají zvednuty
pouze v úhlu přibližně 45° nad podložkou (v níž se lépe uplatní efekt gravitace na
paretickou končetinu). U pacientů v bezvědomí testujeme, zda pasivně předpažené
končetiny padají k podložce symetricky (na straně parézy bývá pokles rychlejší).
165
flexe v lokti
extenze v lokti
Obr. 17.13 Vyšetření stojícího či sedícího Obr. 17.14 Vyšetření svalové síly
pacienta předpažením v lokti
Vyšetření svalové síly v lokti

Na každé končetině zvlášť testujeme svalovou sílu flexe a extenze v lokti proti odporu
kladenému vyšetřujícím lékařem (obr. 17.14).
Vyšetření síly stisku rukou

Toto vyšetření provádíme na obou horních končetinách současně.
Vyšetření svalové síly na dolních končetinách

Svalovou sílu testujeme vleže na zádech. Pacient má zavřené oči a obě dolní končetiny
drží flektovány do pravého úhlu v kyčelním a kolenním kloubu. Na paretické straně
pozorujeme do 20–30 sekund pokles končetiny (obvykle stehna i bérce).
Vyšetření svalové síly v koleni

Na každé končetině zvlášť testujeme svalovou sílu flexe a extenze v kolenním kloubu
proti odporu (obr. 17.15).
Obdobně testujeme plantární a dorzální flexi v kotníku (obr. 17.16).
U pacientů v bezvědomí hodnotíme symetrii motorických reakcí na algické stimu-
ly (tlak na stropy očnice, tlak na úpony bicepsu na paži či na nehtové lůžko, tlak na
Achillovu šlachu). Asymetrické reakce naznačují přítomnost parézy či plegie na méně
pohyblivé nebo zcela se nepohybující končetině.
166
flexe kyčle flexe v koleni extenze v koleni
Obr. 17.15 Vyšetření hybnosti a svalové síly některých segmentů na DK
Obr. 17.16 Obdobně testujeme dorzální a plantární flexi v kotníku
17.5.2 Vyšetření svalového tonu

Významné je vyšetření svalového tonu, kterým se rozumí určité mírné fyziologické
napětí ve svalech. Svalový tonus je současně zajišťovaný na úrovni reflexního míš-
ního oblouku a centrálních nervových struktur. Vyšetřujeme jej na každé končetině
zvlášť zkoušením pasivní pohyblivosti končetin (střídavá flexe a extenze v lokti, zápěstí,
kotníku) a současnou palpací odpovídajícího svalstva. Za patologických podmínek
může být svalový tonus snížen (což je podmíněno periferní parézou nebo poškozením
ipsilaterální mozečkové hemisféry), nebo zvýšen (při poškození pyramidové dráhy –
spasticita, či při poškození extrapyramidového systému – rigidita).
17.5.3 Vyšetření fyziologických a patologických reflexů

Bicipitální reflex
Horní končetina je zcela uvolněna ve všech kloubech, při vyšetření se nachází v semi-
flexi a supinaci. Rychlý úder neurologickým kladívkem na úponovou šlachu m. biceps
brachii v loketní jamce vyvolá fyziologickou odezvu – flexi předloktí (obr. 17.17).
167
Obr. 17.17 Bicipitální reflex Obr. 17.18 Tricipitální reflex

Pacientova ruka musí být relaxovaná a lehce ohnutá.
Vypalpuj šlachu bicepsu a klepni kladívkem, sleduj
flexi v lokti a kontrakci bicepsu.
Tricipitální reflex
Horní končetina je uvolněna a vyšetřujícím držena v závěsu, takže předloktí volně
visí. Úder neurologickým kladívkem na šlachu m. triceps brachii vede k fyziologické
reflexní extenzi předloktí (obr. 17.18).
Trömnerův příznak
Ruka vyšetřovaného je držena v závěsu za bazální článek 3. prstu. Cvrnknutí z volární
strany do posledního článku tohoto prstu může vést k patologické odezvě – flexi všech
prstů. Jednostranná pozitivita Trömnerova příznaku svědčí pro poškození pyramido-
vé dráhy k této straně! Oboustranná symetrická pozitivita tohoto příznaku u jedince
bez paréz a dalších příznaků centrální parézy může být jen výrazem zvýšené nervové
dráždivosti (obr. 17.19).
Patelární reflex
Poklep na ligamentum patellae při pasivní semiflexi dolní končetiny v koleni vede
k fyziologické reflexní extenzi bérce (obr. 17.20).
Reflex Achillovy šlachy

Vyšetřující uchopí relaxovanou, lehce zevně rotovanou dolní končetinu za chodidlo,
drží ji v mírné dorzální flexi v kotníku a provede rychlý poklep na Achillovu šlachu.
Fyziologickou odezvou je plantární flexe nohy (obr. 17.21).
Babinského reflex
Pacient relaxuje prsty vyšetřované nohy, podráždění planty přihroceným předmětem
(od paty přes zevní plochu v mírném oblouku směřujícím pod metatarzo-falangeální
168
klouby) může vyvolat patologickou reakci – extenzi palce nebo extenzi či abdukci

ostatních prstů (místo fyziologické flexe palce). Pozitivita tohoto reflexu svědčí pro
poškození pyramidové dráhy pro danou stranu, a je tedy cennou známkou postižení
centrálního nervového systému (míchy či mozku), obr. 17.22.
Obr. 17.19 Trömnerův příznak Obr. 17.20 Patelární reflex
Obr. 17.21 Reflex Achillovy šlachy Obr. 17.22 Babinského reflex
17.5.4 Vyšetření svalové koordinace (hodnocení integrity

mozečku)
Zkouška prst–prst
Pacienta vyzveme, aby se střídavě dotýkal ukazovákem vyšetřované horní končetiny
svého nosu a prstu vyšetřujícího, jehož poloha v prostoru je během vyšetření průběžně
měněna. Při lézi mozečku jsou na poškozené straně vyšetřované cílené pohyby nepřesné
a nekoordinované (obr. 17.23).
169
Obr. 17.23 Zkouška prst–prst
Zkouška pata–koleno
Pacienta vyzveme, aby položil patu vyšetřované dolní končetiny na koleno končetiny
kontralaterální a následně sjel patou po hraně tibie distálně ke kotníku.
17.5.5 Vyšetření stoje a chůze

Stoj vyšetřujeme v Brachtových-Rombergových
postojích (BR), obr. 17.24. Vyšetření začíná jed-
noduchým pohodlným stojem a každý další stoj
je obtížnější. Při vyšetřování zajistíme záchranu,
aby pacient s poruchou stability neupadl.
▶▶ BR I – stoj o širší bázi, pacient má oči otevřené
▶▶ BR II – stoj spojný (paty a špičky u sebe), pa-
cient má stále oči otevřené
▶▶ BR III – stoj spojný, oči zavřené
▶▶ BR IV – stoj spojný, oči zavřené, hlava roto-
vána doprava
▶▶ BR V – stoj spojný, oči zavřené, hlava rotována
doleva
Jako pozitivita BR se hodnotí kolísání (titu-
bace) či tendence k pádu pacienta v jednotlivých
pozicích. Jsou-li BR postoje pozitivní v závislosti
na poloze hlavy (pacient zpravidla titubuje či padá
na stranu léze), je příčinou zpravidla porucha ves-
tibulární (pacient padá „za postiženým uchem“).
Je-li pacient stabilní v BR I–II a titubuje či padá
v BR III–V (bez závislosti na poloze hlavy), je nej- Obr. 17.24 Zkouška stoje
170
častěji příčina v postižení zadních provazců míšních či v polyneuropatii. Je-li postižen

stoj ve všech BR, bez výrazného zhoršení po zavření očí a nezávisle na poloze hlavy,
pak uvažujeme o postižení mozečku.
Chůzi vyšetřujeme zvlášť při otevřených a zvlášť při zavřených očích. Pacienta vyzve-
me, aby se prošel po místnosti normálním tempem na vzdálenost minimálně 5 metrů.
Pozorujeme přitom především jeho stabilitu při chůzi a koordinaci pohybů včetně
fyziologických souhybů horních končetin.
17.5.6 Vyšetření senzitivních funkcí

Orientačně při zavřených očích pacienta vyšetříme taktilní a algické čití na končetinách
i na trupu (včetně zad!). Opět hodnotíme symetrii nálezu a v případě zjištěné poruchy
čití stanovíme přesný rozsah postižení.
17.6 Vyšetření meningeálních jevů

Meningeální jevy vznikají v důsledku dráždění mozkových plen nejčastěji při zánět-
livém postižení (meningitidy, meningoencefalitidy), při subarachnoidálním krvácení
či nádorové infiltraci mening.
Pasivní anteflexe (předklon) hlavy

Testujeme tak případný spazmus šíjového svalstva; meningeální pacient má předklon
hlavy omezen (brada se nedotkne kosti hrudní), při pokusu o překonání odporu šíje
se objevuje výrazná bolestivost se současnou trojflexí dolních končetin (flexe v kyčel-
ních a kolenních kloubech a současně dorzální flexe v kotníku). Na rozdíl od jedince
s blokádou krční páteře jsou u meningeálního pacienta rotace krční páteře volné!
Kernigův příznak
Při pasivní flexi extendované dolní končetiny v kyčli dojde u meningeálních pacientů
v určitém menším úhlu zvednutí k flexi kolena. Přemůžeme-li tuto flexi a násilím
uvedeme bérec opět do extenzního postavení, vyvolá se bolest lokalizovaná do svalstva
dorzální strany končetiny.
Při zjištění abnormity v průběhu orientačního neurologického vyšetření je plně indi-

kováno komplexní neurologické vyšetření prováděné erudovaným specialistou neu-
rologem. Ten na základě výsledků podrobného vyšetření podle potřeby doporučuje
provedení pomocných paraklinických vyšetření, s jejich výsledky pak stanovuje neu-
rologickou diagnózu a navrhuje vlastní terapeutický postup.
171
Vyšetření geriatrického pacienta 18
18 Vyšetření geriatrického pacienta
18.1 Specifika geriatrického pacienta

Geriatrický pacient je specifický tím, že jeho etiopatogenetická diagnóza stanovená
klasickými biomedicínskými metodami nevypovídá o tom, kolik potřebuje péče, jak
se stává závislým na okolí, ani o tom, jak a kde bude moci prožívat další život. Má
snížené funkční rezervy a horší adaptabilitu. Léčbu ve stáří (zejména pozdním) je
třeba zaměřovat nejen na vyléčení základní choroby, což nejednou není možné, ale
i na zachování, případně zlepšení soběstačnosti a fungující sociální vztahy a vazby
v rodině a komunitě obecně.
V geriatrické medicíně se objevují vždy současně se somatickými potížemi také
problémy psychické a sociální, které je potřeba řešit stejně naléhavě. Vedle somatic-
kých aspektů zdravotního stavu je nutný komplexní pohled na seniora. K tomu slouží
funkční geriatrické vyšetření (tab. 18.1), které klade důraz mimo jiné na význam
soběstačnosti a psychické a sociální aspekty. Komplexní geriatrické hodnocení (Com-
prehensive Geriatric Assessment – CGA) představuje vícerozměrnou analýzu rizik
ve sféře somatické, psychické i sociální a na základě těchto poznatků stanovení nejen
celkového plánu léčby, ale i cílené intervence ve sféře psychosociální.
18.2 Odběr anamnézy

U staršího pacienta, podobně jako u mladších, představuje anamnéza významný zdroj
informací o nemocném. Je vhodné, aby lékař vnímal seniora nejlépe v kontextu jeho
domácího prostředí, včetně rodinných vztahů, které je pro posouzení osobnosti ne-
mocného v minulosti i přítomnosti ideální.
Při odebírání anamnézy od staršího nemocného by si lékař měl vždy položit násle-
dující otázky:
■■ Slyší mě pacient dostatečně?
■■ Pokud mě slyší, rozumí mi?
■■ Jestliže mi nerozumí, jaké jsou důvody?
■■ Má mozkové onemocnění, případně perceptivní afázii?
■■ Mluvím příliš rychle?
■■ Používám příliš mnoho odborných výrazů?
■■ Nejsou moje otázky příliš dlouhé a složité?
■■ Rozumí dobře česky? Je to jeho mateřština?
■■ Jsou moje otázky dobře formulovány?
Lékař a pacient mohou mít odlišný pohled na to, co je podstatné. Pacienti nemusí vůbec
hovořit o takových věcech, jakými jsou např. pády, inkontinence atp. Buď proto, že jim
nepřikládají větší význam, nebo se je naopak snaží utajovat, protože jim připomínají
jejich křehkost a handicap a s tím spojené riziko umístění do instituce. Starší nemocní
obvykle uvádějí, že prodělali větší množství hospitalizací a absolvovali spoustu nej-
různějších vyšetření. Tyto informace však obvykle vůbec nepostihují psychologické
173
a sociální aspekty seniora. Doplnění anamnézy od příbuzných sehrává u seniorů zá-

sadní roli téměř vždy. Vztahy mezi pacientem a příbuznými mohou totiž mít zásadní
význam pro další postup, léčbu a případné propuštění do domácí péče.
18.3 Fyzikální vyšetření a diagnostika

Fyzikální vyšetření staršího pacienta je vždy vhodné doplnit vyšetřením vestoje a při
chůzi. Senioři jsou často náchylní trpět řadou dalších průvodních onemocnění, kte-
rá jsou však potencionálně léčitelná nebo alespoň ovlivnitelná léčbou. Patří mezi ně
choroby zraku, sluchu, úst, kůže, nohou a jiné. Ve své podstatě se fyzikální vyšetření
staršího pacienta nebude zásadně lišit od jinak užívaného standardu u lidí mladšího
a středního věku.
Zvláštní pozornost je třeba při vyšetření seniorů věnovat měření krevního tlaku
a hmotnosti.
Vyšetření krevního tlaku

Krevní tlak (TK) je třeba měřit na obou pažích vleže, vsedě i vestoje za současné palpace
tepu na a. radialis. Toto úsilí pramení ze snahy včas odhalit nepříznivou posturální
reakci. Téměř pětina neléčených starších hypertoniků vykazuje 1–3 min po postavení
pokles systolického TK o 20 mm Hg nebo více.
Vyšetření stavu výživy

Hodnocení stavu výživy je součástí základního vyšetření ve stáří a může poukázat na
stav malnutrice. Zhodnocení nutričního stavu pomocí mini nutritional assessment-
-short form (MNA-SF) podle Rubensteina zachycuje tab. 18.2.
Podvýživou trpí značný počet starších osob a malnutrice často předchází hospi-
talizaci. Nemocní přicházejí pro syndrom failure to thrive (neprospívání) většinou
v terminální fázi života, kdy je stav fakticky již nezvratný). Stupeň nechtěného hubnutí
si zasluhuje vždy pečlivé zhodnocení a jako jeho práh se uvádí ztráta 5 % tělesné hmot-
nosti během 1 měsíce nebo 10 % během půl roku. Běžně přehlížené příčiny hubnutí
ve stáří zahrnují problémy dentice nebo špatně padnoucí umělý chrup, dále zhoršení
funkčního stavu soběstačnosti a sebeobsluhy spojené s poklesem schopnosti nakoupit
si a připravit si jídlo, zhoršení demence, latentní deprese nebo ztráta osoby poskytující
podporu a péči.
Další orientační vyšetření

Orientačně by měl být vždy zhodnocen zrak a sluch s ohledem na možnosti korekce.
Na místě je vždy posouzení stavu chrupu a dutiny ústní, hodnocení štítnice (vysoký
výskyt tyreopatií ve stáří). Mamy by neměly být při vyšetření přehlédnuty. Starší ženy
mají častěji karcinom prsu a je u nich méně pravděpodobné, že si provádějí samovy-
šetření prsou.
Systolický šelest při skleróze aorty je běžný a může být obtížné ho odlišit od aortální
stenózy. Podobně karotický šelest se může objevit ve stáří díky tepenné ztuhlosti.
U imobilních seniorů se může objevit inkontinence moči a stolice (méně často).
174
Algoritmus vyšetření
Již vleže je možné odhalit při základním fyzikálním vyšetření některé neurologické,
kardiovaskulární nebo muskuloskeletální abnormity, mentální deterioraci, či zhorše-
nou soběstačnost. Při fyzikálním vyšetření je možné nalézt deformity nohou a kloubů
dolních končetin, atrofii svalů, poruchy čití dolních končetin, nystagmus, třes, příznaky
mozečkové dysfunkce, případně nepravidelný srdeční rytmus atd.
Některé abnormity jsou u pacienta zjevné vsedě na židli s neopřenými zády a ruka-
ma na kolenou. Například pacienti po iktu sedí úhlopříčně s hlavou nachýlenou k pare-
tické straně. Vstávání ze židle je u zdravých jedinců tvořeno integrovanou kaskádou po
sobě jdoucích činností, při nichž se nohy opírají o podlahu, kolena a kyčle se extendují
a hlava a trup se pohybují dopředu. Horší vstávání je často u seniorů akcentováno
„nevhodnými sedadly“. U optimálně konstruovaných židlí starší nemají větší problémy
při postavování. Potíže se objevují až při neadekvátních mechanických nárocích, např.
na postavení, které mohou být podmíněny konstrukčně nevhodným nábytkem (židle,
křeslo – příliš nízké, vysoké, případně hluboké atd.).
Vestoje je vhodné provést Rombergův test, případně modifikace s jemným tlakem
na sternum, předklon, záklon, otočení se na místě a zpět, ujít 3 metry a opět se posadit
na židli. Výsledky poskytnou základní informace o stabilitě nemocného. Dále je možné
zkusit stoj na jedné noze, případně senior stojí a paže tlačí dopředu proti odporu.
Chůzi modifikuje zavření očí, chůze s krátkým krokem, pata – špička nohy, velmi
rychlá chůze. Pacienti s instabilitou mají sklon vestoje obvykle flektovat kyčle, kolena,
kotníky i páteř. Tím si snižují těžiště těla. Pomůcky, o něž se senior může opírat (dvě
hole, některá chodítka apod.), mohou zjevně zlepšovat stoj a chůzi u jinak instabilních
jedinců.
Vyšetřující lékař by si měl vždy povšimnout případné zanedbanosti, která může vy-
povídat o způsobu života nemocného a jeho sociálním zázemí. Vyšetření dolních kon-
četin a nohou má u starších zvláštní význam, protože jim limitují mobilitu a stabilitu.
Pro ambulantní praxi bude v péči o seniory velmi užitečné průběžné hodnocení
soběstačnosti pomocí testu základních všedních činností (ADL) podle Barthelové
(tab. 18.3), případně testu instrumentálních všedních činností (IADL – tab. 18.4)
podle Lawsona a Bodyho. Testování se doporučuje 1krát za 1–2 roky u osob starších
75 let věku a u osob nad 75 let vždy při přijetí k hospitalizaci.
Ze starších nemocných až 40 % hlásí potíže při mobilitě, které predikují budoucí
rozvoj potíží v instrumentálních aktivitách denního života (ADL). Je vhodné, aby odpo-
vědi v dotazníku nebyly čerpány pouze od seniora, ale byly verifikovány zdravotnickým
personálem, případně dotazy u příbuzných nebo spolubydlících. Jsou kvalifikovaným
odhadem potřeby domácí péče, pomoci sociální sféry a vhodnosti načasování případ-
né institucionální péče. Mohou být také indikátorem potřeby rehabilitace, důvodem
preskripce kompenzačních pomůcek, doporučení k úpravám v domácnosti a realizace
rozmanitých opatření v rámci komunity.
18.4 Vyšetření mentálního statu

Hodnocení kognitivních funkcí se snahou záchytu případné mentální deteriorace je
u všech starších osob nepostradatelné. Jedinci s mírným stupněm kognitivní poruchy
nebo počínající demencí si obvykle zachovávají svoje sociální dovednosti, a mohou tak
175
obratně maskovat svoji mentální poruchu. Vyšetřující by měl vždy pečlivě hodnotit
obsah sděleného. Pokud máme podezření na kognitivní deficit již při tomto běžném
rozhovoru, je indikováno cílené testování. Pro odhalení mírné nebo střední intelektové
poruchy může být dotazování na orientaci osobou, místem a časem nedostačující. Čas-
ná diagnóza počínající demence znamená časnější zahájení léčby, významné zpomalení
průběhu choroby a významné prodloužení doby, po kterou je nemocný schopen pobytu
ve vlastním prostředí.
Zhodnocení duševního stavu a mentálních funkcí se tak stává nezbytné pro celkové
lékařské zhodnocení nemocného i pro budoucí léčbu. Každý nemocný nad 75 roků
přijatý do nemocnice i ambulantně vyšetřený by měl mít provedeno alespoň orien-
tační zhodnocení kognitivních funkcí, jak to umožňuje např. Mini Mental State Test
(MMSE) podle Folsteina (tab. 18.5), který má senzitivitu 87 % a specificitu 82 %; pří
padně Zkrácený test mentálních funkcí (tab. 18.6).
18.5 Specifika CGA v přístupu ke geriatrickým

nemocným
Deprese ve stáří má mnohdy atypický obraz nebo se projevuje jako somatizace – např.
chronická bolest či různé trávicí obtíže mohou být také projevy deprese. U polymor-
bidního nemocného musíme na depresi myslet prakticky vždy. Ve stáří je zvýšena
sebevražednost a procento dokonaných sebevražd je ve srovnání s mladšími věkovými
skupinami vyšší. Suicidia jsou častěji plánovaná, méně násilná a senioři dávají najevo
méně varovných signálů. Pro orientační diagnostiku deprese je v současné době nej-
vhodnější Škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage, která
byla zavedena do používání již v roce 1986, ale stále je jednou z nejužívanějších. Má
jednoduchou formu dotazníku, který formou přímých otázek (vyžadují odpověď ano/
ne) hodnotí bodově aktuální stav a je schopen rozlišit tři skupiny nemocných – bez
deprese, s mírnou symptomatologií a nemocné, kteří vyžadují psychiatrickou inter-
venci (tab. 18.7).
Atypická prezentace chorob je doprovodným atributem klinického obrazu chorob,
fyziologické změny podmíněné stářím způsobují alteraci reakce pacienta na nemoc.
Hladina důkazů (typu EBM) pro zvýšený výskyt „atypické“ prezentace nemocí v seniu
je slabá, protože většina sdělení jsou jen série kazuistik nebo ojedinělé studie.
Faktory vstupující do interakce a ovlivňující odpověď seniora na nemoc lze zahr-
nout pod souborný pojem věkem podmíněné změny fyziologických funkcí (faktory
pacienta). Zátěž komorbiditami lze označit jako faktory nemocí a terapii chorob jako
faktory léčby. Přesné zjištění stavu je často obtížně proveditelné v přítomnosti takových
faktorů nemocného, jako jsou poruchy zraku a sluchu, demence nebo afázie. Další
významné faktory na straně pacienta zahrnují alteraci bolestí a další symptomy (např.
dušnost), příležitostné chybění symptomů typických pro tyto choroby u mladších je-
dinců (např. horečka u pneumonie). Uvedené tři faktory – pacient, nemoc a terapie –
mohou podstatně měnit obraz chorob ve stáří (i výsledek CGA). Proto je nutné, aby
lékaři u starších pacientů ve srovnání s přístupem k pacientům mladším modifikovali
svůj přístup k veškeré diagnostice i terapii.
176
Tab. 18.1 Funkční geriatrické vyšetření (CGA)
hodnocená oblast způsob hodnocení

somatický stav fyzikální vyšetření, mobilita, kontinence, výživa, zrak, sluch atd.
soběstačnost test ADL, schopnost vést vlastní domácnost, test IADL
mentální status kognitivní funkce – MMSE test, Clock test, škála deprese ve stáří dle Yesa-
vageho aj.
sociální status sociální kontakty, potenciální osoby, které mohou pomoci, rizika bydlení
a osamělosti, dostupnost, případně nutnost dopomoci
Tab. 18.2 Zhodnocení nutričního stavu pomocí „mini nutritional assessment-short form“
(MNA-SF) podle Rubensteina
Mini Nutritional Assessment Short Form/MNA-SF

charakteristika hodnocení bodové skóre
1. Má pacient zmenšenou chuť k jídlu? (po- těžká anorexie 0
slední 3 měsíce nechutenství, zažívací potíže, lehká anorexie 1
žvýkací nebo polykací potíže) žádná anorexie 2
2. Hubnutí v posledních 3 měsících zhubnutí > 3 kg 0
neví kolik 1
zhubnutí 1–3 kg 2
nehubne 3
3. Mobilita/pohyblivost zvládne přesun lůžko – židle 0
mobilní v rámci bytu 1
chodí i mimo byt 2
4. Akutní choroba nebo psychický stres ano 0
v posledních 3 měsících ne 1
5. Mentální status těžká demence nebo deprese 0
lehká demence nebo deprese 1
žádné psychické problémy 2
6. Body mass index (BMI) BMI < 19 0
BMI 19–20,9 1
BMI 21–22,9 2
BMI ≥ 23 1
Hodnocení stupně MNA-SF:
≥12 bodů – normální stav výživy
≤ 11 bodů – malnutrice
177
Tab. 18.3 Test základních všedních činností podle Barthelové – ADL
činnost provedení činnosti bodové skóre

1. najezení, napití samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
2. oblékání samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
3. koupání samostatně nebo s pomocí 5
neprovede 0
4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5
neprovede 0
5. kontinence stolice plně kontinentní 10
občas inkontinentní 5
trvale inkontinentní 0
6. kontinence moči plně kontinentní 10
občas inkontinentní 5
inkontinentní 0
7. použití WC samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
8. přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci 15
s malou pomocí 10
vydrží sedět 5
neprovede 0
9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15
s pomocí 50 m 10
na vozíku 50 m 5
neprovede 0
10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech:
0–40 bodů – vysoce závislý
45–60 bodů – závislost středního stupně
65–90 bodů – lehká závislost
100 bodů – nezávislý
178
Tab. 18.4 Test instrumentálních všedních činností podle Lawsona a Bodyho – IADL
činnost hodnocení bodové skóre

1. telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10
zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5
nedokáže použít telefon 0
2. transport cestuje samostatně dopravním prostředkem 10
cestuje, je-li doprovázen 5
vyžaduje pomoc druhé osoby, speciálně upravený vůz apod. 0
3. nakupování dojde samostatně nakoupit 10
nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby 5
neschopen bez podstatné pomoci 0
4. vaření uvaří samostatně celé jídlo 10
jídlo ohřeje 5
jídlo musí být připraveno druhou osobou 0
5. domácí udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací 10
práce provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu 5
potřebuje pomoc při většině prací nebo se práce v domác- 0
nosti neúčastní
6. práce kolem provádí samostatně a pravidelně 10
domu provede pod dohledem 5
vyžaduje pomoc, neprovede 0
7. užívání léků samostatně užívá v určenou dobu správnou dávku, zná 10
názvy léků 5
užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 0
léky musí být podávány druhou osobou
8. finance spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje 10
zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími 5
operacemi 0
neschopen bez pomoci zacházet s penězi
Hodnocení stupně závislosti v instrumentálních všedních činnostech:
0–40 bodů – závislý v IADL
45–75 bodů – částečně závislý v IADL
80 bodů – nezávislý v IADL
Tab. 18.5 Mini Mental State Test
orientace
1–5 Dotazy na časové údaje 1. den v týdnu ☐
„Můžete mi říci dnešní datum, měsíc…?“ 2. datum ☐
za správnou odpověď 1 bod
3. měsíc ☐
4. roční období ☐
5. rok ☐
▶
179
6–10 Dotazy na místo pobytu 6. kde jsme teď, uveďte jméno ☐

„Můžete mi říci jméno této nemocnice, nemocnice, případně oddělení
města…?“ 7. poschodí ☐
za správnou odpověď 1 bod
8. město ☐
9. kraj ☐
10. země ☐
krátkodobá paměť
11–13 Po ujištění se o pacientově spolupráci hla- 11. Opakujte následující 3 slova: ☐
sitě, jasně a pomalu vyslovte názvy tří od- židle
lišných předmětů. Poté požádejte pacienta
o jejich zopakování.
První opakování určuje skóre 11 až 13. Opa-
kujte eventuálně trojici předmětů, dokud
pacient nezopakuje všechny tři předměty.
Maximálně 6 pokusů. Pokud se pacient není
schopen naučit předkládaná tři jména, ne-
můžeme provést test „paměť – výbavnost“
12. klíče ☐
každá správná odpověď = 1 bod 13. balon ☐
pozornost a počty
14–18 Požádejte pacienta, aby odečetl číslo 7 od 14. Odečtěte 7 od 100 a pokračuj- ☐
100, potom znovu odečetl 7 od výsledku te v odečítání čísla 7 vždy od
a tento postup opakoval 5krát (tedy 93, 86, výsledku.
79, 72 a 65) – tzv. sedmičkový test.
Zaznamenejte konečný počet správných
odpovědí.
Korekce odpovědí pacientem je povolena.
Pokud pacient nemůže nebo nechce provést
početní úkol, požádejte jej o opakování slova
„louka“ pozpátku. Skóre je pak určeno po-
čtem správně umístěných písmen.
např. akuol = 5 bodů, akoul = 3 body
15. ☐
každé správné odečtení = 1 bod 16. ☐
maximum = 5 správných odpovědí
17. ☐
18. ☐
paměť – výbavnost
19–21 Požádejte znovu pacienta o zopakování tří 19. Vzpomenete si na trojici slov, ☐
již naučených předmětů: židle, klíče, balon která jste před chvílí opako-
každá správná odpověď = 1 bod val(a)?
20. ☐
▶
180
21. ☐
řeč
22–24 Ukažte pacientovi tužku a hodinky a zeptej- 22. Co je to? (Ukažte tužku.) ☐
te se ho, co to je. Začínejte s tužkou. Požádej-
te pacienta o zopakování věty „Strč prst skrz
krk.“ Pacient má jen jeden pokus!
každá správná odpověď = 1 bod 23. Co je toto? (Ukažte hodinky.) ☐
24. Zopakujte „Strč prst skrz krk.“ ☐
25–27 Dejte pacientovi list bílého papíru a zadejte 25. Nechejte pacienta provést po ☐
příkazy. řadě tři následující postupy:
Připočtěte 1 bod za každou správně prove- „Vezměte tento list papíru do
denou část úkolu. pravé ruky, potom jej upro-
maximum 3 body střed přeložte a položte jej na
zem.“
26. ☐
27. ☐
28 Na čistý list papíru napište větu „Zavřete 28. Přečtěte si a proveďte, co je ☐
oči!“ dostatečně velkými písmeny, aby ji zde napsáno. (Zavřete oči!)
pacient snadno přečetl. Potom jej nechte
přečíst a provést příkaz.
aktivní zavření očí = 1 bod
29 Dejte pacientovi čistý list bílého papíru 29. Napište větu podle vašeho vý- ☐
a přikažte mu napsat libovolnou větu. Větu běru na tento list.
nediktujte! Musí být napsána spontánně,
musí mít podmět a přísudek a být smyslu-
plná. Pravopis a interpunkce nejsou povinné
1 bod
konstrukční praxie
30 Na list nelinkovaného papíru nakreslete 30. Překreslete tento obrazec na ☐
2 pětiúhelníky o straně alespoň 2 cm, které papír.
se překrývají. Požádejte pacienta o nakres-
lení téhož obrazce podle vašeho vzoru. Pro
připočtení 1 bodu musí obrazec obsahovat
10 úhlů a 2 úhly se musí překrývat. Třes a ro-
tace obrazu jsou bez vlivu na výsledek.
Interpretace výsledků:
30–24 bodů – norma pro zdravého jedince
< 24 bodů – kognitivní deficit
> 15 bodů – kognitivní deficit lehký
5–15 bodů – kognitivní deficit střední
< 5 bodů – kognitivní deficit těžký
181
Tab. 18.6 Zkrácený test mentálních funkcí
Hodnocené položky
1. věk
2. čas
3. bydliště
4. rok
5. místo
6. poznání dvou osob
7. datum narození
8. rok ukončení druhé světové války
9. jméno současného prezidenta
10. odečti 20 – 1
Hodnocení:
přerušení před bodem 7–8 ukazuje na kognitivní poruchu (vysoká senzitivita i specificita)
Tab. 18.7 Škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage
Otázky Odpověď
1. Jste v zásadě spokojen se svým životem? ano/ne
2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? ano/ne
3. Máte pocit, že váš život je prázdný? ano/ne
4. Cítíte se často sklíčený a smutný? ano/ne
5. Máte vesměs dobrou náladu? ano/ne
6. Obáváte se, že se vám přihodí něco zlého? ano/ne
7. Cítíte se převážně šťastný? ano/ne
8. Cítíte se často bezmocný? ano/ne
9. Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi? ano/ne
10. Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaši vrstevníci? ano/ne
11. Myslíte, že je krásné být ještě naživu? ano/ne
12. Napadá vás někdy, že váš život nestojí za nic? ano/ne
13. Cítíte se plný elánu a energie? ano/ne
14. Myslíte si, že vaše situace je beznadějná? ano/ne
15. Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než vy? ano/ne
Hodnocení:
za odpověď ano u otázek č. 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 po 1 bodu
za odpověď ne u zbývajících otázek, tj. 1, 5, 7, 11 a 13, po 1 bodu
Podle výsledků celkového skóre hodnotíme:
0–5 bodů – normální efekt bez deprese
6–10 bodů – mírná deprese
> 10 bodů – manifestní deprese vyžadující podrobné vyšetření
182
Laboratorní vyšetření 19
19 Laboratorní vyšetření
19.1 Vyšetření moči

19.1.1 Odběr a sběr moči pro fyzikální, chemické, mikroskopické
a mikrobiologické vyšetření
Moč můžeme vyšetřovat buď jako jednorázový vzorek (moč a sediment, bakteriologie),
nebo vzorek za určité období – nejčastěji 24 hodin (kreatinová clearance, proteinurie
a další). Vyšetření moči se používá i v mnoha dalších oborech, především v toxikologii,
ve sportu je základem pro stanovování dopingu, do moči se vylučují některé hormony.
Postup při odběru a sběru moči

Vyšetření moči patří mezi základní klinicko-biochemické postupy, které významně
přispívají ke stanovení diagnózy, sledování průběhu onemocnění a výsledků léčby.
Díky diagnostickým proužkům lze základní vyšetření provést nejen v laboratoři, ale
i přímo v ordinacích či u lůžka nemocného. Důležitým předpokladem validních vý-
sledků analýzy moči je správný postup při jejím odběru a sběru.
První ranní moč

Pro většinu močových vyšetření je nejvhodnější první ranní moč. Doporučuje se, aby
odběru moči předcházela alespoň 8 hodinová poloha vleže. Ranní moč je koncentro-
vanější a kyselejší. Je vhodná zejména pro chemické vyšetření moči. Moč odebraná
později je již ovlivněna příjmem tekutin, potravy a pohybem. Vlastní odběr moči
se provádí po důkladném omytí a osušení zevního ústí uretry. Močí se většinou do
uzavíratelné nádobky, kterou nemocný dostane při návštěvě u lékaře. K vyšetření je
určen střední proud moči. První proud je vždy kontaminován buňkami a bakteriemi
z okolí zevního ústí uretry. Proto první porci moči pacient vymočí do záchodu a do
odběrové nádobky zachytí až druhý proud moči, ze které se provede analýza. Moč se
získává většinou spontánní mikcí nebo se může v určitých situacích odebrat katetrizací
močového měchýře nebo suprapubickou punkcí močového měchýře.
U žen se vyhýbáme vyšetření v období těsně před menstruací až do jejího skončení.
V případě, že není možné vyšetření provést do 2 hodin po odběru, je vhodné moč
uchovávat v lednici nebo ji konzervovat. Při delším skladování se složení moči mění.
Druhá ranní moč

Druhá ranní moč se odebírá za 2–4 hodiny po prvním močení. Jeho složení je již ovliv-
něno příjmem potravy a tekutin a pohybem. Druhá ranní moč je doporučována přede-
vším pro kvantitativní stanovení, např. pro stanovení koncentrace kreatininu v moči.
Náhodný vzorek moči

Náhodný vzorek moči je označení pro odběr čerstvé moči bez znalosti doby odběru
a objemu a ani podrobnosti přípravy pacienta nebývají známy. Připadá v úvahu u akut-
ních stavů. Analýza moči může být zatížena řadou chyb.
183
Sběr moči
Pro kvantitativní analýzy a pro stanovení clearance různých analytů je třeba moč sbírat
v určitém časovém intervalu. Krátkodobý sběr moči trvá 1–3 hodiny, dlouhodobý
12–24 hodin. Někdy se provádí sběr moči přes noc (po dobu 8 hodin), např. pro sta-
novení mikroalbuminurie. Přesnost sběru je pro výsledky vyšetření velmi důležitá.
Moč se sbírá do dobře vyčištěných nádob uložených na chladném a temném místě,
popř. s přídavkem konzervačního činidla. Sběr může být zahájen kdykoliv během dne
vyprázdněním močového měchýře a zaznamenáním času. Při 24hodinovém sběru je
však nejvhodnější doba zahájení sběru ráno mezi 6. a 7. hodinou. Na začátku sběru
moči se pacient musí vymočit; tato porce se ještě nesbírá. Od tohoto okamžiku se sbírá
veškerá moč. Pacienta je třeba poučit, že se do sběrné nádoby má vymočit i před tím,
než jde na stolici. Sběr moči se ukončuje přesně za 24 hodin vymočením celého obsahu
močového měchýře do sběrné nádoby. Při časovém sběru moči se po jeho skončení
změří objem moči, moč se důkladně promíchá a do laboratoře se obvykle dopraví mi-
nimálně 5 ml průměrného vzorku s údajem o přesném času zahájení a skončení sběru
(s přesností na minuty) a s údajem o přesném objemu sesbírané moči.
Intraindividuální a interindividuální biologická variabilita analytů v moči je mno-
hem vyšší než v krvi a pohybuje se většinou v desítkách procent.
Vyšetření sbírané moči

Sběr moči se většinou provádí za účelem vyšetření odpadů některých látek ledvinami
za 24 hodin (příklady viz tab. 19.1). Sběr moči po dobu 24 hodin významně zvyšuje
riziko chybného výsledku v důsledku těchto preanalytických faktorů:
■■ chybný sběr moči za sledované období – není sbírána veškerá moč, nebo naopak
je sebrána i moč za delší období, než bylo stanoveno
■■ nevhodné uchování moči – pomnožení bakterií při absenci konzervačních činidel,
uchování při pokojové teplotě místo v chladničce
■■ nepřesné změření celkového množství nasbírané moči za sledované období –
většinou za 12 nebo 24 hodin)
■■ chybné odlití vzorku z takto nasbírané moči – veškerá moč musí být v jedné ná-
době a před odlitím vzorku pro laboratoř musí být dobře promíchána, aby byl vy-
šetřován skutečně průměrný vzorek z celkového množství
Typicky mohou být tyto chyby kumulovány při vyšetření clearance endogenního kreati-
ninu, protože výsledek tohoto vyšetření je vinou preanalytické chyby často zcela chybný
a může vést k chybnému závěru o funkci ledvin konkrétního pacienta. Eliminace těchto
chyb záleží především na precizním poučení nemocného o sběru moči.
184
Tab. 19.1 Referenční meze některých analytů v moči
parametr jednotka referenční meze

draslík mmol/24 h 25–125
sodík mmol/24 h 40–220
chloridy mmol/24 h 110–250
vápník mmol/24 h 2,5–8,0
bílkovina mg/24 h 0–150
kreatinin mmol/24h muži: 9–19
ženy: 6–13
kyselina močová mmol/24 h 1,2–5,9
močovina mmol/24 h 170–580
osmolalita mosm/kg H2O 50–1200
* dospělá populace, laboratoř OKB, FN u svaté Anny v Brně
19.1.2 Fyzikální vyšetření moči

pH moči
Ledviny jsou orgán, ve kterém se uskutečňuje úprava acidobazické rovnováhy vylou-
čením (popř. zadržením) H+. V glomerulárním filtrátu je pH stejné jako v plazmě.
Při průchodu renálním tubulárním systémem nastává acidifikace moči. U zdravého
člověka je pH moči ovlivněno nejvíce složením stravy. Laktovegetariánský způsob
stravování způsobuje alkalizaci moči. Naopak strava bohatá na bílkoviny (maso) je
doprovázena acidifikací. Za patologických okolností odráží pH moči poruchy acido-
bazické rovnováhy. Změny pH moči jsou projevem kompenzační a korekční činnosti
ledvin. Acidurie je důsledkem korekce a kompenzace metabolické a respirační acidó-
zy, alkaliurie je na počátku kompenzace a korekce respirační a metabolické alkalózy.
Vylučování kyselé moči při acidóze a alkalické při alkalóze platí však pouze při lehčích
poruchách a dobře fungujících ledvinách.
Současný nález acidurie a ketonurie svědčí pro hladovění. Kombinace acidurie,
ketonurie a glykozurie bývá u dekompenzace diabetu. Trvale alkalické pH moči může
signalizovat infekci ledvin či močových cest bakteriemi produkujícími ureázu. Enzy-
movou hydrolýzou močoviny vzniká amoniak, který moč alkalizuje. Podobná situace
je i u bakteriálně kontaminované moči, v níž došlo při delší době skladování k pře-
množení bakterií. Hlavní přínos vyšetření pH moči je v diagnostice a léčení močové
infekce a urolitiázy. Trvalé odchylky pH moči mohou být jedním z faktorů přispíva-
jících k tvorbě močových konkrementů. Stanovení pH moči je nutno provádět vždy
v čerstvé moči. Obvykle je stanovováno diagnostickými proužky. Přesné stanovení pH
lze provést pH-metrem. Fyziologické pH moči je v rozmezí 5,0–6,5, krajní hodnoty
jsou 4,5–8,0. Extrémní hodnoty v kyselé nebo zásadité oblasti budí podezření na ne-
dodržení pokynů při odběru moči.
185
Hustota moči
Relativní měrná hmotnost (hustota) je dána hmotnostní koncentrací všech rozpuš-
těných látek vyloučených do moči. Na rozdíl od osmolality je závislá kromě počtu
rozpuštěných částic také na jejich molekulové hmotnosti. Vysokomolekulární látky
ovlivňují hustotu ve větší míře než elektrolyty. V případě výraznější glykozurie nebo
proteinurie relativní měrná hmotnost stoupá. Relativní měrnou hmotností moči ro-
zumíme poměr hustoty moči a hustoty vody a je tedy udána bezrozměrným číslem.
Za fyziologických podmínek se hustota moči pohybuje v rozmezí 1015–1025. Při
zřeďovacím a koncentračním pokusu mohou být dosaženy krajní hodnoty 1003–1040.
Zpravidla platí, že čím je objem moči větší, tím je její hustota nižší (zředěná moč),
a naopak při menším objemu moči (koncentrovaná moč) je vyšší. Z tohoto pravidla
vybočují stavy, při nichž dochází k osmotické diuréze. Při diabetes mellitus je např.
objem moči větší s vyšší měrnou hmotností. Hodnoty 1020 a vyšší jsou ukazatelem
dobré renální funkce a schopnosti ledvin vyloučit nadměrné množství rozpuštěných
látek. Vysoce koncentrovaná moč naznačuje podstatné snížení cirkulujícího plazma-
tického objemu.
Při neschopnosti ledvin koncentrovat moč je vylučována málo koncentrovaná moč
o nízké měrné hmotnosti (pod 1020) a hovoříme o hypostenurii. Nemocný vylučuje
stejné množství pevných látek při vyšší spotřebě vody. Extrémně naředěná moč může
být příznakem porušené koncentrační schopnosti ledvin, jako je tomu např. u diabetes
insipidus, nebo v důsledku vedlejších účinků některých léků. Kombinace hypostenurie
s polyurií svědčí o poškození renálního tubulárního systému.
Závažným příznakem poškození ledvin je izostenurie. Ledviny ztrácejí schopnost
koncentrovat (i zřeďovat) moč a vylučují moč o stejné hustotě, jako je hustota glome-
rulárního filtrátu. Relativní hustota moči zůstává trvale nízká, přibližně kolem 1010.
Současný nález izostenurie s oligurií je ukazatelem těžké renální insuficience.
Ke zvýšení relativní hustoty – hyperstenurii – přispívá dehydratace, proteinurie
nebo glykozurie.
Osmolalita moči
Osmolalita závisí na množství osmoticky aktivních částic vyloučených do moči. Osmo-
lalita je vyjadřována v mmol/kg. Je jen přibližně závislá na hustotě moči. Její měření je
ve srovnání s hustotou přesnější, má větší výpovědní hodnotu a dává se mu přednost.
Porovnáme-li obě veličiny, odráží osmolalita celkovou látkovou koncentraci všech
rozpuštěných látek, zatímco hustota jejich celkovou hmotnostní koncentraci. Zjed-
nodušeně proto můžeme říci, že osmolalita bude více ovlivněna změnami koncen-
trace nízkomolekulárních látek (v praxi především sodíku, glukózy a urey), zatímco
na hustotu bude mít výraznější vliv přítomnost bílkoviny v moči. Normální hodnoty
osmolality při běžném příjmu tekutin jsou 300–900 mmol/kg. Osmolalita moči závisí
na zřeďovací a koncentrační schopnosti ledvin. Krajní hodnoty osmolality při maximál-
ním zředění nebo maximální koncentraci se pohybují v rozmezí 50–1200 mmol/kg. Je-li
osmolalita moči přibližně stejná jako osmolalita krve, jedná se o izoosmolální moč.
Hypoosmolální moč má nižší osmolalitu než krev, tj. nižší než 290 mmol/kg. Jako
hyperosmolální moč se označuje moč o vyšší osmolalitě, než vykazuje krev.
186
19.1.3 Chemické vyšetření moči

Toto vyšetření by mělo být prováděno z čerstvého vzorku moči. Pomnožením bakterií
se totiž zvyšuje pH, z roztoku mohou vypadávat některé rozpuštěné sloučeniny (krys-
taly). V hypotonické moči se rozpadají buněčné elementy (erytrocyty, leukocyty),
v hypertonické moči pak mění svůj tvar a mohou být chybně zhodnoceny. Výsledkem
rozpadu buněčných elementů může být diskrepance mezi chemickým vyšetřením
moči (pozitivní reakce na přítomnost krve) a vyšetřením močového sedimentu (žádné
erytrocyty). Interpretaci výsledků vyšetření močového sedimentu shrnuje tab. 19.2.
Proteinurie
Jako proteinurie se označuje přítomnost bílkovin v moči. Fyziologická proteinurie
obvykle nepřesahuje u dospělých 150 mg za 24 h. Patologická proteinurie přesahuje
fyziologické rozmezí buď kvantitativně, nebo kvalitativně. U nefrotického syndromu
je typická přítomnost velkého množství bílkoviny v moči (nad 3,5 g/24 h).
Pro klinického lékaře je důležitá diferenciální diagnostika proteinurie – odlišení
prerenální, renální (glomerulární, tubulární, smíšená) a postrenální proteinurie.
Mikroalbuminurie
Močová exkrece albuminu fyziologicky nepřesahuje 30 mg/24 h (tj. 20 μg/min nebo
asi 15–20 mg/l). Ztráty „malých množství“ albuminu (30–300 mg/24 h) označujeme
jako mikroalbuminurii. Screeningové vyšetření mikroalbuminurie je cenné zejména
u pacientů trpících onemocněním diabetes mellitus 2. typu, ale i u pacientů s ostatními
poruchami metabolizmu glukózy a u hypertoniků. Nález malých množství albumi-
nu v moči je časnou známkou komplikací těchto onemocnění, zejména diabetické či
hypertenzní nefropatie a vaskulopatie, a bývá důvodem k zintenzivnění léčby. Nyní
je dostupná i detekce mikroalbuminurie pomocí testovacích proužků z jednorázové
porce moči. Vyšetření mikroalbuminurie je povinné u pacientů s hypertenzí a s dia-
betes mellitus.
Prerenální proteinurie
Při zátěži se z hemodynamických důvodů může přechodně zvýšit transglomerulární
pasáž fyziologických bílkovin o malé hmotnosti, a může tak vzniknout ortostatická,
námahová nebo chladová proteinurie. Při překročení normální resorpční kapacity
tubulů vzniká prerenální proteinurie z „přetékání“ – do moči přecházejí proteiny
o malé molekulární hmotnosti, které se nacházejí v plazmě v neobvyklých množstvích
a které i za fyziologických okolností přecházejí do ultrafiltrátu. Glomerulární perme-
abilita bílkovin nemusí být porušena. Tubulární resorpce může být rovněž normální,
ale vzhledem ke zvýšené náloži část bílkovin uniká do moči, protože je překročena
resorpční kapacita proximálního tubulu. Vzniká např. při nadměrné intravaskulární
hemolýze, při níž se v moči objevuje hemoglobin (hemoglobinurie). Při crush syn-
dromu a rabdomyolýze v moči prokazujeme myoglobin (myoglobinurie). Přítomnost
lehkých řetězců imunoglobulinů v moči (tzv. Bence-Jonesova bílkovina) svědčí o my-
elomu. Febrilní proteinurie často doprovází začátek některých akutních zánětlivých
a nekrotizujících onemocnění. Jsou podmíněny vylučováním tkáňových degradačních
produktů a v určité míře i některých nízkomolekulárních bílkovin akutní fáze (např.
orosomukoid).
187
Glomerulární proteinurie
Vzniká při poškození glomerulární membrány (např. zánětem). Je selektivní nebo ne-
selektivní. Při selektivní proteinurii převažuje porucha funkce elektrostatické represe
a do moči pronikají prealbumin, albumin a transferin. Při neselektivní proteinurii
dochází ke strukturální změně glomerulární stěny a pronikají i gamaglobuliny a poměr
Ig/albumin je > 0,5. Vyšetření moči na selektivitu je indikováno při normální glome-
rulární filtraci a zřetelné proteinurii.
Tubulární proteinurie
Vzniká poruchou tubulární resorpce fyziologicky filtrovaných nízkomolekulárních
bílkovin v tubulech. Velmi častou příčinou je poškození tubulů některými nefrotoxic-
ky působícími léky (cytostatika, některá antibiotika, řada analgetik a protizánětlivých
látek) nebo těžkými kovy (Hg, Pb, Cd). Tubulární proteinurie může také doprovázet
některé prerenální proteinurie (paraproteinurii, myoglobinurii), neboť dochází ke
kompetitivní relativní nedostatečné tubulární resorpci ostatních volně filtrovatelných
proteinů. V moči je charakteristická přítomnost beta2-mikroglobulinu, alfa1-mikro-
globulinu a proteinu vázajícího retinol (retinol-bind protein).
Smíšená proteinurie
Je tvořena kombinací neselektivní glomerulární proteinurie a tubulární proteinurie.
Bývá projevem zániku většiny nefronů.
Postrenální proteinurie
Vzniká při krvácení, nádorech a zánětech vývodných cest močových, při nichž dochází
k přímému průniku plazmy nebo exsudaci bílkovin do moči. Spolehlivě se identifikuje
průkazem plazmatických makromolekulárních bílkovin o vysoké molekulové hmot-
nosti (alfa2-makroglobulin, IgM), které ani při neselektivní proteinurii nepronikají
stěnou glomerulární kapiláry.
Glykozurie
Glukóza filtrovaná do primární moči z plazmy se aktivním transportem zpětně resor-
buje v proximálních tubulech. Organizmus si chrání glukózu před zbytečnými ztrátami,
proto mají ledvinné tubuly značnou rezervní kapacitu – za fyziologických okolností je
transportní systém vytížen jen asi z jedné třetiny. Při hyperglykemii využití transport-
ního systému stoupá, a překročí-li glykemie hodnoty kolem 10 mmol/l (tzv. ledvinný
práh pro glukózu), je kapacita tubulární resorpce překročena a glukóza přechází do
moči. Ztráty glukózy močí > 0,72 mmol/24 hodin označujeme jako glykozurii (glu-
kosuria). Glykozurie je nejčastějším nálezem vedoucím k odhalení diabetes mellitus.
Negativní nález glukózy v moči však toto onemocnění nevylučuje. Stanovení glukózy
v moči proto nepatří mezi základní biochemické parametry používané pro diagnózu
a sledování diabetu. Nález glykozurie je nutno hodnotit společně s výší glykemie na-
lačno. Hyperglykemická glykozurie je typickým nálezem při diabetes mellitus. Při
déletrvajícím onemocnění se ale zvyšuje renální práh pro glukózu a glykozurie může
dokonce vymizet. Proto jde pouze o orientační vyšetření, na jehož základě nelze řídit
terapii diabetu. Přechodně se může vyskytnout i tzv. alimentární glykozurie jako
důsledek stravy bohaté na sacharidy nebo v průběhu oGTT. Při normoglykemické
renální glykozurii není koncentrace glukózy v krvi zvýšená. Je důsledkem poruchy
188
HanaHana
Střítecká
Střítecká
(stritecka@pmfhk.cz)
(stritecka@pmfhk.cz)
[997512]
ledvinných tubulárních buněk, které zajišťují zpětnou resorpci glukózy. Může být pro-
jevem autozomálně recesivního onemocnění, častěji se vyskytuje např. při toxickém či
zánětlivém poškození ledvin postihujícím funkci proximálního tubulu.
Ketolátky a žlučová barviva

Ketolátky a žlučová barviva se vyskytují i v moči zdravých osob, ale toto množství je
tak malé, že je běžnými zkouškami neprokážeme. Za různých patologických stavů se
jejich koncentrace v moči zvyšuje.
19.1.4 Vyšetření močového sedimentu

Analýza močového sedimentu nepatří ke screeningovým postupům. K jeho analýze
přistupujeme při pozitivním nálezu chemického vyšetření moči (pozitivní erytrocy-
ty, bílkovina, dusitany), při pozitivním výsledku vyšetření leukocytů diagnostickými
proužky, při klinickém podezření na onemocnění ledvin a vývodných cest močových,
při kontrolním vyšetření pacientů s nefrologickým nebo urologickým onemocněním.
Normální močový sediment obsahuje zcela ojediněle erytrocyty, leukocyty, epitelie
a amorfní soli. Morfologické součásti moči lze zjistit mikroskopickým vyšetřením
močového sedimentu a nověji i průtokovou cytometrií.
Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Hamburgera je v současnosti již
obsolentní. Při něm se sbírá moč přesně 3 hodiny, pak se změří její objem a centrifuguje
se. Elementy sedimentu počítáme v Bürckerově komůrce. Normální hodnoty jsou pro
erytrocyty do 2 000/min, leukocyty do 4 000/min a pro válce do 60/min. Dříve užívaná
metoda 12hodinového sběru moči dle Addise je nyní opouštěna pro možný rozpad
velké části elementů během dlouhého sběru moči.
V současnosti se močový sediment vyšetřuje prakticky výhradně na automatickém
analyzátoru. Přiřazení arbitrárních jednotek počtu jednotlivých elementů v 1 μl moči
při vyšetření močového sedimentu jsou uvedeny v tab. 19.2.
Tab. 19.2 Vyšetření močového sedimentu: přiřazení arbitrárních jednotek počtu elementů
v 1 µl moči (vyjadřování počtu elementů na jedno zorné pole je opuštěno, protože velikost
zorného pole se liší podle použitého mikroskopu, zvětšení a tloušťky vrstvy moči na sklíčku)
0 arb. j. 1 arb. j. 2 arb. j. 3 arb. j. 4 arb. j.

erytrocyty 0–10 11–50 51–100 101–500 > 500
leukocyty 0–14 15–50 51–100 101–250 > 250
válce 0 1–4 5–10 11–20 > 20
epitelie 0–15 16–50 51–100 101–200 > 200
Hematurie
Hematurie znamená patologické zmnožení erytrocytů v moči, může být buď makro-
skopická, nebo mikroskopická. Když je moč viditelně krvavá, hovoří se o hematurii
makroskopické, když je krev (tj. červené krvinky) zjistitelná pouze pod mikroskopem,
189
mluví se o mikroskopické hematurii. Červeně zbarvená moč může být způsobena také
hemoglobinem – hemoglobinurie (pak v močovém sedimentu nejsou červené krvin-
ky), a dále některými léčivy. I malé množství krve může způsobit výrazné zabarvení
moči, proto je třeba významnost hematurie posuzovat komplexně, např. z poklesu
hemoglobinu v krevním obraze.
Renální hematurie vzniká při závažném poškození glomerulární membrány
a v moči se objevují i erytrocyty. Mikroskopické vyšetření ve fázovém kontrastu uka-
zuje deformované erytrocyty.
Hematurie z močových cest se objevuje při tumorech, zánětech či litiáze vývodných
močových cest. Ve fázovém kontrastu jsou erytrocyty hladké, nedeformované.
Leukocyturie
Znamená abnormální množství leukocytů v moči. Příčinou je obvykle bakteriální
infekce. Při postižení intersticia ledvin se současně vyskytuje tubulární proteinurie.
Při makroskopické formě je moč hnisavá – pyurie.
Epitelie
Epitelie pocházejí z epitelové výstelky renálních tubulů a vývodných cest močových.
▶▶ Výskyt renálních tubulárních buněk v močovém sedimentu je vždy patologickým
nálezem a svědčí pro vážné poškození ledvin, zejména pro choroby postihující tubuly
(akutní tubulární nekróza, akutní intersticiální nefritida).
▶▶ Buňky přechodného epitelu pocházejí z povrchních nebo hlubších vrstev pře-
chodného epitelu vystýlajícího vývodné močové cesty. Jejich lokalizace do určité části
urogenitálního traktu není možná. Častějším nálezem jsou buňky z povrchových vrstev.
Jejich nález svědčí obvykle o infekci dolních močových cest, zejména při současném
výskytu leukocytů. Mohou se vyskytnout i v moči zdravých lidí. Buňky z hlubších
vrstev jsou menší a jejich tvar je mnohem variabilnější. Setkáváme se s nimi v moči
pacientů s uroteliálními karcinomy či močovými konkrementy.
▶▶ Dlaždicové epitelie jsou největší buňky v močovém sedimentu. Pocházejí většinou
z uretry, případně z vaginy, a jejich množství závisí na kvalitě provedeného odběru
vzorku moči. Nacházejí se obvykle v moči žen při špatném kontaminovaném odběru,
nemají diagnostický význam.
▶▶ Nádorové buňky se mohou uvolňovat do moči u nádorů ledvin, vývodných cest
močových a přídatných orgánů (např. prostaty). Je pro ně typický nepravidelný tvar
jádra, které je v poměru k cytoplazmě zpravidla zřetelně větší. Bez barvení je přítom-
nost nádorových buněk obtížně prokazatelná.
▶▶ Přítomnost válců v moči dokládá ledvinný původ choroby. Válce se tvoří v renál-
ních tubulech. Jejich matrix je z uroproteinu secernovaného tubulárními buňkami,
který je srážen albuminem. Hyalinní válce jsou z uroproteinu a albuminu, granulované
válce obsahují navíc agregáty sérových bílkovin a drť z rozpadlých tubulárních buněk.
Erytrocytární nebo leukocytární válce vznikají nalepením erytrocytů nebo leukocy-
tů na hyalinní válce. Tukové válce nebo kapénky se objevují u těžkého nefrotického
syndromu.
Krystaly
Vyšetření krystalů je nutno provádět v ranní moči ihned po jejím odběru. Nález
krystalů, které se v močovém sedimentu vyskytují poměrně často, nelze přeceňovat.
190
Výskyt krystalů může být následkem přechodného přesycení moči, např. při příjmu
potravy bohaté na uráty nebo oxaláty, a je signálem pro zvýšení příjmu tekutin. Častý
je nález krystalů kyseliny močové a amorfních urátů v kyselé moči a fosforečnanu
amono-hořečnatého v alkalické moči při infekci močových cest. Detekce krystalů je
významná u pacientů s urolitiázou. Jejich průkaz může naznačit, o jaký druh kon-
krementů se jedná. Z nálezů krystalů v moči nelze však činit závěry, že v močových
cestách je konkrement stejného chemického složení. Opakovaný průkaz krystalů má
význam zejména při kontrole pacientů po odstranění konkrementu nebo u pacientů
s recidivou urolitiázy. Identifikace šestibokých krystalů cystinu podpoří diagnostiku
cystinurie. Nález krystalů fosforečnanu amono-hořečnatého společně s vysokým pH
moči ukazuje na pravděpodobnost struvitových konkrementů. Záplava krystalů šťave-
lanu vápenatého je charakteristickým nálezem u otravy etylenglykolem, jinak jsou tyto
krystaly častým nálezem zejména u osob s vyšším příjmem rostlinné stravy a nemají
vztah k tvorbě konkrementů. Jiným příkladem jsou krystaly kyseliny močové u urátové
nefropatie. Přítomnost krystalů leucinu a tyrozinu doprovází těžké onemocnění jater.
Ve formě krystalů mohou být vylučovány také některé léky, zejména při předávkování,
dehydrataci nebo hypoalbuminemii. Vliv má i pH moči v závislosti na povaze léku.
Cholesterolové krystaly jsou známkou těžkého poškození glomerulární membrány.
19.1.5 Mikrobiologické vyšetření moči

Mikrobiologické vyšetření moči provádíme při podezření na nespecifickou i specific-
kou infekci v močových cestách. Vzorek se získává z tzv. středního proudu moči, který
zachytíme do sterilní zkumavky. Zevní ústí uretry je nutné předem důkladně omýt
a dezinfikovat, abychom zabránili kontaminaci. Není-li možné moč ihned transpor-
tovat do laboratoře, uložíme ji v lednici. K rozlišení, zda infekce pochází z vývodných
cest močových nebo z renálního parenchymu, jsou užívány tzv. „výplachové“ testy
(s použitím neomycinu nebo furosemidu) nebo průkaz bakterií „potažených“ pro-
tilátkami v ledvinách.
Za fyziologických okolností obsahuje moč bakterie v množství menším než 105/ml.
Mají vzhled malých kokovitých nebo tyčinkovitých útvarů, které se od ostatních ele-
mentů liší. Přítomnost bakterií může být také známkou nesterilně odebrané moči,
neboť bakterie se při delším stání vzorku rychle množí.
Trichomonády mají kruhovitý nebo oválný tvar s bičíky, vyznačují se rychlým ne-
pravidelným pohybem, pokud jsou živé. Jejich častý nález je u současně probíhajícího
zánětu pochvy.
Kvasinky jsou o něco menší než erytrocyty, oválné, ale různě velké. Nacházíme je
ve skupinách a někdy se seskupují ve formě řetízků. Jsou častým nálezem u diabetiků,
u nemocných léčených imunosupresivními preparáty a někdy i po podávání antibiotik.
19.2 Vyšetření krve

Vyšetření krve patří k základním vyšetřením v medicíně a s rozvíjejícími se znalostmi je
možné ze vzorků krve rozpoznat stále více nemocí, příznaků či charakteristik nemocné-
ho. Krev můžeme vyšetřovat srážlivou či nesrážlivou, plnou nebo po odcentrifugování
191
krevních tělísek pouze plazmu, ze které byl odstraněn fibrinogen a další srážecí faktory,
ale zůstaly všechny organické (včetně bílkovin) a i anorganické látky. Při vyšetřování
sraženého vzorku krve odstraníme mechanicky a centrifugací krevní sraženinu (krevní
koláč) a zůstává krevní sérum. Neexistuje žádné oficiální dělení vyšetření krve, proto
jen přehledně uvádíme, jaká vyšetření je možno provést:
■■ biochemické vyšetření krve zahrnuje především krevní ionty (Na, K, Ca, Mg, P),
enzymy (AST, ALT, GGT = jaterní enzymy, amylázu = pankreatický enzym), krevní
bílkoviny, cukr (glykemie), krevní lipidy, parametry ledvinných funkcí (urea, krea-
tinin), parametry zánětu (CRP) a další
■■ hematologické vyšetření zahrnuje především krevní obraz a parametry krvácivosti
a srážlivosti
■■ stanovení hormonů, např. hormony štítné žlázy, hormony nadledvin a další jsou
základem pro stanovení onemocnění těchto orgánů
■■ vyšetření „onkomarkerů“ zahrnuje vyšetření některých specifických látek, které
mohou souviset s přítomností rakovinného bujení
■■ genetické vyšetření zahrnuje přesné určení některých vzácnějších odchylek, které
mohou být základem pro diagnózu (např. Downův syndrom), ale i popis některých
relativně častějších mutací (Leidenská mutace) či popis různých polymorfizmů,
jejichž význam neustále narůstá a v budoucnu by mohly být základem pro diagnózu
i výběr léčby
■■ stanovení krevní skupiny (nezbytné pro podávání krve), případně dalších charak-
teristik (HLA systém), používané např. při transplantaci orgánů
■■ stanovení hladiny léků – v některých případech (např. imunosuprese) se dávkování
léků řídí stanovením jejich hladiny. Jindy stanovení hladiny léku (např. digoxin)
může rozpoznat předávkování či poddávkování
■■ toxikologie znamená stanovení látek, které mohly způsobit akutní či chronickou
otravu, patří sem i stanovení hladiny alkoholu
■■ mikrobiologie znamená stanovení patogenů zánětu (tzv. hemokultury)
■■ imunologie je zjišťování imunitní výbavy nemocného, jeho reakce na patogeny či
stimuly
■■ a mnoho dalších
19.2.1 Biochemické vyšetření krve

Laboratorní biochemická vyšetření patří k základním pomocným vyšetřením a mají
mít význam především pro:
■■ diagnostiku
■■ rozhodování o způsobu léčby
■■ volbu vhodného léku
■■ monitorování úspěšnosti léčby
■■ hodnocení průběhu rekonvalescence
Pokud má biochemické vyšetření přinést maximum informací, měly by být splněny

4 základní podmínky:
■■ vyšetření má být účelně a cíleně indikováno
■■ vlastní vyšetření by mělo být spolehlivé (správné a přesné)
192
■■ výsledek vyšetření by měl být dostupný co nejdříve

■■ výsledek vyšetření musí být správně interpretován – individuálně pro konkrétního
pacienta v kontextu jeho zdravotních problémů
Krev můžeme vyšetřovat srážlivou či nesrážlivou, plnou nebo plazmu. Plazma se zís-
ká odcentrifugováním krevních tělísek z nesrážlivé krve, přičemž všechny organické
(včetně bílkovin) a i anorganické látky jsou v ní, stejně jako fibrinogen a další srážecí
faktory, zachovány. Pro získání krevní plazmy je tedy nutno k odebranému vzorku
krve přidat protisrážlivé prostředky. Pro získání krevního séra je třeba nejprve nechat
vzorek krve vysrážet a potom centrifugací odstranit krevní sraženinu (krevní koláč).
19.2.1.1 Způsob udávání výsledků biochemických analýz

Výsledky biochemických vyšetření jsou většinou udávány v číselné podobě, méně
často v podobě textové. Pro většinu analytů jsou současně s konkrétním výsledkem na
biochemickém nálezovém lístku uváděny i tzv. referenční meze (tab. 19.3–19.7): jde
většinou o rozmezí hodnot daného analytu, ve kterém se nalézá 95 % výsledků u zdra-
vých osob. U řady analytů se tyto referenční meze liší podle věku a pohlaví. Uvedená
rozmezí je nutno při interpretaci považovat za orientační – nejde vždy o absolutně plat-
né meze, ale jde jen o pomůcku pro hodnocení konkrétního testu. Nález hodnoty mimo
referenční meze nemusí být vždy klinicky významný, a naopak i hodnota v referenčním
intervalu může být za určité situace hodnotou patologickou či jinak významnou.
Pro řadu analytů (především ty, které jsou stanovovány pomocí imunochemických
metod) mohou být referenční meze v různých laboratořích odlišné v závislosti na pou-
žité metodě stanovení, použitém analyzátoru a reagencií různých výrobců. U některých
analytů pak nejsou referenční meze používány pro hodnocení vůbec, ale jsou pro ně
stanoveny tzv. optimální hodnoty (např. krevní lipidy).
Tab. 19.3 Referenční meze hlavních iontů v séru*
parametr jednotky referenční meze

sodík mmol/l 136–145
draslík mmol/l 3,7–5,1
chloridy mmol/l 98–107
vápník celkový mmol/l 2,10–2,55 (≤ 60 let)
2,20–2,50 (> 60 let)
vápník ionizovaný mmol/l 1,16–1,32
fosfáty anorganické mmol/l 0,87–1,45
hořčík mmol/l 0,65–1,05
železo µmol/l muži: 12–28
ženy: 7–26
193
Tab. 19.4 Referenční meze vybraných enzymů v séru*
parametr zkratka jednotky referenční meze

ALT muži: 0,00–0,68
alaninaminotransferáza µkat/l
ženy: 0,00–0,55
AST muži: 0,00–0,67
aspartátaminotransferáza µkat/l
ženy: 0,00–0,53
GGT muži: 0,17–1,19
gama-glutamyltransferáza µkat/l
ženy: 0,10–0,70
ALP muži: 0,67–2,17
alkalická fosfatáza µkat/l
ženy: 0,58–1,75
CK muži: 0,00–3,17
kreatinkináza µkat/l
ženy: 0,00–2,78
amyláza AMS µkat/l 0,47–1,67
* dospělá populace, laboratoř OKB, FN svaté u Anny v Brně
Tab. 19.5 Referenční meze vybraných substrátů a osmolality v séru*
parametr jednotky referenční meze

glukóza mmol/l 3,9–5,6
močovina mmol/l 1,7–8,3
laktát mmol/l 0,5–2,2
muži: 59–104
kreatinin µmol/l
ženy: 45–84
muži: 202–417
kyselina močová µmol/l
ženy: 143–399
bilirubin celkový µmol/l 2–21
bilirubin konjugovaný µmol/l 0–5
amoniak µmol/l 16–53
muži: 22–275
feritin µmol/l
ženy: 5–204
275–295 (≤ 60 let)
osmolalita mosm/kg H2O
280–301 (> 60 let)
194
Tab. 19.6 Optimální hodnoty+ krevních lipidů*
parametr jednotky optimální hodnoty

cholesterol celkový mmol/l 2,9–5,0
triacylglyceroly mmol/l 0,45–1,7
muži: 1,0–2,1
HDL-cholesterol mmol/l
ženy: 1,2–2,7
LDL-cholesterol mmol/l 1,2–3,0
+ Nejde o referenční meze, ale doporučené hodnoty pro zdravou populaci.
Tab. 19.7 Referenční meze některých bílkovin a peptidů*
parametr jednotky optimální hodnoty

albumin g/l 35–52
celková bílkovina g/l 64–83
troponin T µg/l 0,00–0,014

C-reaktivní protein mg/l muži: 0,0–8,6
ženy: 0,0–9,1
imunoglobulin G g/l 7–16
glykovaný hemoglobin mmol/mol 20–42
19.2.1.2 Faktory ovlivňující výsledek biochemického vyšetření

Na výsledek biochemického vyšetření je třeba se dívat jako na hodnotu, která závisí
na faktorech preanalytických a analytických, přičemž jejich chyby se mohou sčítat.
▶▶ Biologické faktory: např. věk, pohlaví, rasa, biorytmy (denní doba, roční období),
u žen fáze menstruačního cyklu či gravidita, stav výživy, doba od posledního jídla, stav
hydratace, tělesná poloha při odběru krve, horečka, fyzická zátěž a mnoho dalších.
▶▶ Preanalytické faktory: poučení a příprava pacienta k odběru krve, volba vhodné
odběrové zkumavky, volba eventuálně vhodného protisrážlivého či jiného přípravku,
použitý typ dezinfekce místa vpichu, vlastní technika provedení odběru, zacházení
s biologickým materiálem po dobu transportu do laboratoře, doba transportu.
▶▶ Analytické faktory: použitá metoda stanovení, její přesnost a správnost.
Poznámka: Výsledek vyšetření závisí většinou mnohem více na faktorech preanalytic-

kých a biologických, než na přesnosti vlastního provedení analýzy v laboratoři. Lékař
by se proto měl snažit minimalizovat možné preanalytické chyby, protože jen tak lze
získat spolehlivý výsledek, a dále musí zvažovat vliv biologických faktorů u konkrétního
pacienta, aby mohl výsledek správně interpretovat.
195
Zdroje preanalytické variability biochemických analýz
Faktory neovlivnitelné před odběrem biologického materiálu

▶▶Cyklické variace (cirkadiální, cirkaanuální a další): příklady diurnálního kolísání,
viz tab. 19.8. Roční kolísání je typické např. pro lipoproteiny, kortizol, ceruloplazmin.
▶▶Pohlaví, věk a rasa: většina analytů má závislost na věku (typická např. alkalická fosfa-
táza, imunoglobuliny, lipidy, hormony, bílkoviny) a liší se i podle pohlaví (tab. 19.3–19.6).
▶▶Gravidita: mění se hladiny nejen hormonů, ale i vazebných proteinů, a tím i např.
tyreoidální hormony či kortizol, zvyšuje se glomerulární filtrace až o 50 %, alkalická
fosfatáza, klesá železo, transferin ap.).
Tab. 19.8 Příklady cirkadiálního kolísání některých analytů
parametr s ranním parametr s maximem parametr s maximem v noci

maximem odpoledne a večer
kortizon leukocyty STH
ACTH TSH melatonin
železo parathormon
katecholaminy kyselá fosfatáza
Faktory ovlivnitelné před odběrem biologického materiálu

▶▶Fyzická zátěž: např. vzestup kreatinkinázy, kreatininu, myoglobinu, laktátu, stre-
sových hormonů, zvýšení proteinů (dehydratace), pokles urey, fosfátů, lipidů a jiné.
▶▶Lačnění: některé parametry jsou nezávislé na tom, zda pacient je, či není nalačno,
jiné s tímto úzce souvisejí. Parametry, které jsou významně ovlivněny stravou, jsou
především glykemie a krevní lipidy.
▶▶ Vliv stravy: vyplavení enzymů a hormonů, vliv vstřebaných látek a jejich inter-
ference s testy, jejich metabolizmus, přesuny vody a iontů; samostatnou kapitolou je
chylozita séra, která ovlivní celou řadu biochemických analýz, např. některých enzymů.
▶▶ Vliv alkoholu: zvyšuje se hladina triacylglycerolů, GMT (GGT), ALT, AST.
▶▶ Vliv léků, které pacient užívá (tab. 19.9).
Tab. 19.9 Příklady vlivu některých léků na biochemická vyšetření
acylpyrin ↑ AST, ALT, ↓ cholesterol

kalcium ↓ magnézium
kodein ↑ bilirubin
furosemid ↑ glukóza, AMS, ALP, KM, ↓ Na
hydrokortizon ↑ glukóza, Na, ↓ K
syntofylin interferuje se stanovením kyseliny močové
vitamin C ↑ kreatinin
196
Faktory při vlastním odběru krve

▶▶Tělesná poloha – ve vzpřímené pozici dochází k přesunům vody a iontů z plazmy
do intersticia a výsledkem je „zahuštění“ plazmy a také tzv. „posturální stres“ s aktivací
sympatiku. Výsledkem je zvýšení koncentrace bílkovin a látek na ně navázaných. Roz-
díl mezi polohou vleže a vstoje se udává 10–20 %, mezi polohou vsedě a vstoje 5–8 %
během 15 minut změny polohy. Příklady viz tab. 19.10.
▶▶ Přiložení turniketu (manžety) – již po 1 minutě se přesouvá voda a ionty do inter-
sticia a koncentrace bílkovin a látek na ně vázaných se zvyšuje asi o 5–8 % za 3 minuty.
Aktivují se faktory hemostázy, zvyšuje se laktát, klesá glukóza. Mění se ukazatele acido-
bazické rovnováhy (klesá pH, pO2, zvyšuje se pCO2). Je-li manžeta přiložena z důvodu
lepšího „nalezení“ žíly, má být před vlastním nasátím krve na 2 minuty uvolněna.
„Cvičení“ rukou před odběrem krve se zásadně nedoporučuje (zvyšuje se např. draslík).
▶▶ Hemolýza – je jednou z častých příčin ovlivnění laboratorního výsledku (uvolnění
látek z erytrocytů, interference červeného barviva při vlastní analýze; podrobněji tab.
19.11). Zdrojem hemolýzy může být např. nešetrné zacházení s odebranou krví nebo
špatný poměr krve s antiglykolytickou přísadou ve zkumavce (stanovení glukózy).
▶▶ Vliv protisrážlivých činidel a nedodržení poměru mezi krví a protisrážlivým
činidlem – významně může být ovlivněna např. osmolalita (tab. 19.12).
▶▶ Kontaminace infuzí – krev na biochemické vyšetření by neměla být odebírána
z žilního katétru určeného pro podávání infuzí a výživy. Může dojít k naměření něko-
likanásobného zvýšení těch látek, které jsou v infuzi obsaženy. Před odběrem krve má
být (je-li to možné) infuze přerušena a krev má být odebrána z opačné ruky.
Tab. 19.10 Vliv tělesné polohy na koncentraci některých analytů
parametr zvýšení koncentrace při změně z polohy vleže

do polohy vsedě/vstoje
bílkovina, albumin, lipidy a lipoproteiny,
5–10 %
celkové kalcium, leukocyty
hematokrit, erytrocyty, aldosteron 10–15 %
renin, epinefrin 50 %
Tab. 19.11 Vliv hemolýzy na některá biochemická vyšetření
LD ↑↑↑ v erytrocytech 160krát vyšší aktivita než v plazmě

AST ↑↑ v erytrocytech 40krát vyšší aktivita než v plazmě
K ↑↑ v erytrocytech 23krát vyšší koncentrace než v plazmě
ALT ↑ v erytrocytech 7krát vyšší aktivita než v plazmě
ALP ↑ fosfomonoesterázy v erytrocytech
amyláza ↓ větší koncentrace hemoglobinu inhibují aktivitu
amoniak ↑ uvolnění NH4
▶
197
bilirubin ↑↓ hemoglobin interferuje s reakčními činidly

GGT ↑ v erytrocytech 7krát vyšší aktivita než v plazmě
CK ↑ hemoglobin interferuje svým zbarvením
kreatinin ↑ uvolnění interferujících chromogenů
bílkovina ↑ hemoglobin interferuje svým zbarvením
Tab. 19.12 Vliv protisrážlivých přípravků na osmolalitu
protisrážlivé činidlo zvýšení osmolality, zcela zvýšení osmolality, z poloviny

naplněná zkumavka naplněná zkumavka
heparin 0 0
EDTA + 15 mosm/kg + 30 mosm/kg
NaF + oxalát draselný + 150 mosm/kg + 300 mosm/kg
Faktory mezi odběrem krve a zpracováním vzorku v laboratoři

▶▶Vliv skladování vzorku, vliv teploty, vliv transportu, změna analytů v čase a další.
Není-li krev včas centrifugována a oddělena plazma (sérum) od krevních elementů,
zvyšuje se např. koncentrace draslíku, laktátu a klesá koncentrace glukózy.
Další zdroj ovlivnění analýz

Hyperbilirubinemie interferuje s některými analýzami, především se stanovením
kreatininu.
19.2.1.3 Vlastní provedení odběru krve na biochemické vyšetření

■■ Odběr krve se provádí většinou ráno mezi 6. a 8. hodinou, protože většina látek
podléhá cirkadiálnímu rytmu.
■■ Pro většinu odběrů krve má být pacient lačný po dobu 10–12 hodin (kratší lačnění je
nedostatečné, delší je nevhodné). Pacient ale nemá žíznit, je naopak vhodný příjem
tekutin a je vhodné ještě i ráno před odběrem krve vypít neslazené nealkoholické te-
kutiny (vodu, neslazenou minerálku či ovocný čaj), aby pacient nebyl dehydratován.
■■ Před odběrem krve je nutno vynechat alkoholické nápoje, kouření a černou kávu.
■■ Pacient se má před odběrem krve vyvarovat fyzické námahy.
■■ V létě může víkendová expozice slunci snížit bilirubin až o 20 %.
■■ Nejde-li o ležící nemocné, má nemocný před odběrem krve nejméně 15 minut sedět.
■■ Paže nemá být před odběrem krve stažená manžetou. Je-li manžeta před venepunkcí
přiložena déle než 1 minutu, má být před odběrem krve na 2 minuty uvolněna.
■■ U ležících nemocných, kteří mají zavedenu infuzní léčbu, je nutné před odběrem
krve (je-li to možné) infuzi přerušit a krev odebírat z opačné ruky.
19.2.1.4 Princip hodnocení výsledků biochemických analýz

Při hodnocení změn laboratorních testů v čase u téhož pacienta je potřeba brát v úvahu
nejen laboratorní chybu stanovení, ale především všechny výše uvedené biologické
a preanalytické faktory. Za významnou změnu jednoho analytu v čase lze považovat
198
takový rozdíl hodnot, který překročí součet analytické (laboratorní) a biologické va-
riability (např. zvýšení kreatininu ze 105 na 118 µmol/l je pravděpodobně klinicky
nevýznamné, protože může být dáno pouze biologickou a analytickou variabilitou).
Rozhodující proto bývá spíše trend hodnot v čase než výsledek jednotlivé analýzy.
Správný závěr většinou nelze učinit z izolovaného číselného výsledku biochemického
vyšetření bez znalosti klinického stavu pacienta. Skutečně cennou informací se výsledek
stává pouze tehdy, je-li vztažen nejen k referenční hodnotě, ale i ke stejnému vyšetření
v předchozím období (trend hodnot), k dalším vyšetřením provedeným v témže čase
(soubory vyšetření) a ke klinickému stavu pacienta a fázi jeho nemoci.
19.2.1.5 Indikace některých speciálních biochemických analýz
Biochemické markery (ukazatele) nádorového onemocnění

Nádorové markery nejsou určeny k diagnostice nádorových onemocnění ani k jejich
screeningu, ale pouze k monitorování léčby (remise, recidiva) konkrétního pacienta.
Jsou tedy určeny do rukou onkologů. Výjimkou je prostatický specifický antigen
(PSA), který je možno použít k cílenému screeningu karcinomu prostaty.
Acidobazická rovnováha
Vyšetření je velmi citlivé na pečlivý odběr krve a správné zacházení se vzorkem. I malá
přítomnost vzduchových bublin významně zvýší naměřené hodnoty O2 a sníží hodnoty
CO2. Hodnota pH, pCO2 a pO2 se rychle mění, pokud není vzorek krve ihned odeslán
do laboratoře ke zpracování.
K vyšetření je možno použít 3 typy odběru krve:
■■ arteriální k posouzení plicních funkcí
■■ arterializovaná krev („kapilární“ krev) z bříška prstu nebo ušního lalůčku k posou-
zení metabolické situace ve tkáních
■■ žilní krev (smíšená žilní krev z centrálního žilního katétru) k posouzení arteriove-
nózní diference O2 a CO2 (současně s arteriálním odběrem)
Vyšetření vnitřního prostředí

Celková tělesná voda a tělesné tekutiny a regulační mechanizmy homeostázy
Celková tělesná voda (60 % hmotnosti) je tvořena intracelulární tekutinou a extracelu-
lární tekutinou (20 %). Ta je pak tvořena intravaskulární tekutinou (5 %), intersticiální
tekutinou (13 %) a transcelulární tekutinou v tělesných dutinách (2 %). Aby byla za-
chována vodní rovnováha, musí se příjem tekutin rovnat jejich výdeji. Obligátní výdej
tekutin za 24 h je následující: moč 1 500 ml, pot 400 ml, stolice 100 ml, kůže 600 ml,
dech 400 ml a obligátní příjem tekutin za 24 h je následující: pití 1 500 ml, potrava
1 000 ml, endogenní voda 500 ml. Mezi fakultativní výdeje za 24 h, které musí být
hrazeny příjmem navíc, patří pocení s krůpějemi potu (600–1000 ml), průjmy, zvra-
cení, polyurie (dle měření), perspirace kůží (při horečce 800–1000 ml) a Kussmaulovo
dýchání (> 1000 ml). Regulační mechanizmy musí zajistit izoionii (správné rozděle-
ní iontů na membránách buněk), izoosmii (normální osmotický tlak), izovolemii
(normální objem tekutin) a izohydrii (normální poměry acidobazické rovnováhy).
Acidobazickou rovnováhu vyšetřujeme z arteriální krve (tzv. Astrupovo vyšetření).
199
Normální hodnoty při vyšetření jsou následující:

■■pH 7,4 ± 0,04
■■pO2 > 9,6 kPa
■■pCO2 4,6–6,0 kPa
■■HCO3 24 ± 2 mmol/l
■■BE ± 2 mmol/l
K hlavním regulačním orgánům patří krev, plíce a ledviny. V krvi dochází k neutrali-
zaci kyselých látek, které vznikají při metabolizmu (CO2, kyselina mléčná). Hlavním
systémem je bikarbonát, který se mění působením silných kyselin na slabou kyselinu
uhličitou a sůl. V plicích se plynný oxid uhličitý vylučuje dýcháním. Tvoří se z kyseliny
uhličité anhydrázovou reakcí. Ledvinné tubuly vylučují kyseliny uhličitou v disociované
formě (H+ a HCO3–). Vodík H+ směňují za Na+, který se zpět vstřebává s HCO3– jako
natrium bikarbonát. Resorpce Na+ je regulována aldosteronem, resorpce vody antidi
uretickým hormonem. Tak je šetřeno s bázemi a vodou. Pro vyšetření poruch vnitřního
prostředí jsou nutná následující vyšetření: minerály v krvi a moči za 24 h, změření nebo
výpočet osmolality krve, zjištění měrné hmotnosti moči, dále hladiny hemoglobinu
a hematokritu, celkové bílkoviny, glykemie, urey, kreatininu, vyšetření arteriální krve
dle Astrupa, diuréza a změření centrálního žilního tlaku nebo tlaku v zaklínění.
Hlavní poruchy vnitřního prostředí

Mezi hlavní poruchy vnitřního prostředí patří izotonická, hypotonická a hypertonická
dehydratace, dále izotonická, hypotonická a hypertonická hyperhydratace. Často se
taktéž setkáváme s abnormálními hladinami iontů (např. hypokalemie nebo hyperkale-
mie) a s poruchami acidobazické rovnováhy (respirační acidóza a alkalóza, metabolická
acidóza a alkalóza).
Izotonická dehydratace
Porucha je způsobena náhlou ztrátou extracelulární tekutiny, tedy vody a iontů v izoto-
nickém poměru. Může dojít k metabolické acidóze (průjmy, polyurie, drenáž výpotků)
nebo metabolické alkalóze (zvracení, odsávání žaludečních šťáv) s hypokalemií a za-
huštěním krve. Ztrácí-li se také bílkoviny (popálení), dochází dilucí k hypoproteinemii,
a došlo-li ke krvácení, tak během několika hodin vzniká posthemoragická anémie. Ze
ztráty intersticiální tekutiny dochází k projevům exsikózy (pokles turgoru kůže, měkké
bulby, pokles hmotnosti, suchá bukální sliznice, oschlý jazyk), ze ztráty intravaskulární
tekutiny dochází k centralizaci oběhu (tachykardie, hypotenze, oligurie). Při ztrátě
> 30 % extracelulární tekutiny se rozvíjí šokový stav.
Hypotonická dehydratace
Porucha se vyvíjí náhle při ztrátě extracelulární tekutiny s většími ztrátami natria, jedná
se tedy o depleční hyponatremii. Příčinou bývá ztráta extracelulární tekutiny hrazená
čistou vodou, masivní diuretická léčba a polyurická fáze renální insuficience. Vyskytuje
se současně hypokalemie, poruchy acidobazické rovnováhy a příznaky podobné jako
při izotonické dehydrataci.
200
Hypertonická dehydratace
Jedná se o ztrátu čisté vody a je to vzácně se vyskytující porucha. Zvyšuje se při ní kon-
centrace natria a vzniká hyperosmolalita. Příčinou je nedostatečný příjem tekutin nebo
nadměrné nehrazené ztráty vody (Kussmaulovo dýchání, perspirace, diabetes insipidus,
renální polyurie). Příznaky jsou dány dehydratací mozkových buněk (bolest hlavy,
zmatenost, žízeň, zvracení, centrální horečka). Kůže bývá suchá a teplá, oběh je dobrý.
Izotonická hyperhydratace
Porucha je charakterizována retencí vody a solí v izotonickém poměru spojená s ex-
panzí extracelulární tekutiny se vznikem edémů (srdeční selhání, nefrotický syndrom).
Hypotonická hyperhydratace
Porucha vzniká retencí vody s expanzí extracelulární a intracelulární tekutiny se sní-
žením hladiny natria, draslíku a s hypoosmolalitou. Příčinou je nadměrné pití vody
a její retence při zvýšené sekreci antidiuretického hormonu. Většinou se vyvíjí pomalu
a hlavní příznaky pramení z hypoosmolality mozkových buněk (odpor k vodě, nevol-
nost, slabost) a taktéž difuzní edémy.
Hypertonická hyperhydratace
Je to vzácná porucha, její příčinou je retence NaCl s expanzí extracelulární tekutiny
a dehydratací v intracelulárním prostoru vlivem odsátí vody. Může vzniknout při otravě
NaCl a při hyperkorticizmu. Mezi příznaky patří zvýšený krevní tlak, edémy a mozková
symptomatologie.
Hypokalemie
Jedná se o velmi častou poruchu při zvracení, průjmech, cukrovce, polyurické fázi
chronické renální insuficience, při užívání diuretik a kortikoidů. Klinicky se projevuje
paresteziemi až křečemi v končetinách, slabostí, parézou střev a sklonem k arytmiím.
Hyperkalemie
Porucha vzniká nejčastěji v oligoanurické fázi renálního selhání, v addisonské krizi,
při léčbě spironolaktonem a při nadměrném příjmu draslíku.
Podobně jako u draslíku se můžeme setkat se sníženou či zvýšenou hladinou i u ji-
ných iontů, popis těchto situací však přesahuje náplň propedeutiky.
Respirační acidóza
Porucha vzniká při respirační insuficienci a je charakterizována poklesem pH, vzestu-
pem pCO2 a HCO3– a BE, což může být spojeno se zmateností a pocením.
Respirační alkalóza
Porucha vzniká při hyperventilaci a je charakterizována vzestupem pH, poklesem
pCO2, HCO3– a BE, klinicky se projevuje nejčastěji tetanií.
Metabolická acidóza
Tato porucha je charakterizována poklesem pH, pCO2, HCO3– a BE, nejčastěji vzniká
z nadprodukce kyselin v těle nebo při ztrátách bází a klinicky je charakterizována
nauzeou, cefaleou a Kussmaulovým dýcháním.
201
Metabolická alkalóza
Porucha je charakterizována vzestupem pH, pCO2, HCO3– a BE, vzniká nejčastěji při
zvracení a terapii diuretiky a klinicky se projevuje nejčastěji tetanií.
Biochemické markery (ukazatele) nekrózy myokardu

V současné době se vyšetřují následující laboratorní ukazatele nekrózy myokardu:
myoglobin, kreatinkináza, její izoenzym MB a srdeční troponiny I a T.
▶▶ Myoglobin je protein, který se nachází ve všech příčně pruhovaných svalech včetně
myokardu. Při ischemii myokardu je uvolňován časně, obvykle mezi první a druhou
hodinou. Má rychlou renální clearance, proto se jeho koncentrace vracejí k normě za
12–24 hodin. V prvních hodinách infarktu myokardu má z diagnostického hlediska
vysokou senzitivitu. Vzhledem k tomu, že se nachází i v kosterním svalstvu, není myo-
globin specifický pouze pro poškození myokardu.
▶▶ Kreatinkináza (CK) je enzym přítomný v cytozolu buněk příčně pruhovaného
svalstva a v řadě jiných tkání. Při nekróze myokardu se celková kreatinkináza zvyšuje
v odstupu 4–6 hodin po vzniku ischemie. Tento enzym je však nespecifický, a má proto
v kardiologii jen omezený význam.
Množství izoenzymu kreatinkinázy MB (CK MB) může být vyjádřeno jako enzy-
mová aktivita nebo jako hmotnostní koncentrace. Tento izoenzym je specifický pro
myokard, v kosterním svalstvu se nachází pouze při jeho poškození, a to jen ve velmi
malých množstvích (max. 5 %). Při nekróze myokardu se zvyšuje koncentrace CK MB
do 4 hodin od počátku ischemie, zvýšení přetrvává 24–36 hodin a k normalizaci do-
chází do 3–5 dnů.
▶▶ Troponiny tvoří skupina tří proteinů, C, I a T, které v reakci s tropomyozinem vy-
tvářejí troponin-tropomyozinový komplex. Ten je součástí regulační a strukturální
páteře kontraktilního aparátu příčně pruhovaného svalstva, resp. u srdečních izoforem
pouze myokardu. Při vzniku ischemie se zvyšuje koncentrace troponinu T v séru za 4–6
hodin, troponinu I za 6 hodin. Zvýšení přetrvává u troponinu T od 10 dnů do 2 týdnů
a u troponinu I po dobu 7–10 dnů.
Biochemické markery (ukazatele) srdečního selhání

Mezi ukazatele srdečního selhání patří N-terminální fragment B-typu natriuretic-
kého peptidu (NT-proBNP) a samotný B-typ natriuretického peptidu (BNP). Tento
neurohormon je produkován myokardem komor a vylučován z něho v závislosti na
objemové zátěži a tlakovém přetížení. Oba dva peptidy se uplatňují nejen v diagnos-
tice srdečního selhání, ale i ve stanovení prognózy nemocných se srdečním selháním
(tab. 19.13).
Tab. 19.13 Normální hodnoty natriuretických peptidů – diagnostika akutního srdečního

selhání (akutní dušnosti)
natriuretické peptidy
srdeční selhání srdeční selhání srdeční selhání
nepravděpodobné možné (šedá zóna) pravděpodobné
BNP (pg/ml) < 400 400–2000 > 2000
NT-proBNP (pg/ml) < 100 100–400 > 400
202
Biochemické markery jaterních onemocnění

Mezi základní laboratorní metody u jaterních chorob patří stanovení konjugovaného
a nekonjugovaného bilirubinu v séru a vyšetření moči na přítomnost barviv (bilirubin,
urobilinogen, urobilin), viz ikterus (kap. 10.2.1). Nejdůležitějšími enzymy odrážející-
mi poškození integrity jaterních buněk jsou ALT (alaninaminotransferáza) a AST
(aspartátaminotransferáza). Normálně je hladina ALT lehce vyšší než AST. ALT
se nachází výlučně v cytozolu hepatocytů, je specifická a citlivá, a je proto důležitým
screeningovým testem. AST se skládá z cytozolové a mitochondriální frakce. Při leh-
kém poškození stoupá jen cytozolová složka, při nekrózách i mitochondriální. AST
je méně specifická než ALT, protože může pocházet i z myokardu nebo ze svalů. Její
význam spočívá především v tom, že signalizuje poškození subcelulárních organel,
tedy závažnější léze. Alkalická fosfatáza (ALP) a gamaglutamyltransferáza (GGT)
se zvyšují hlavně při poruchách odtoku žluči do střeva a zachycují tak především ex-
kreční činnost jater. Porucha syntetické schopnosti jater se projevuje zejména snižující
se hladinou albuminu a poklesem tvorby koagulačních faktorů, INR a APTT jsou
tedy důležitým vyšetřením. Intenzitu zánětlivých změn mezenchymu odráží přede-
vším spektrum sérových bílkovin. Zvyšují se hlavně gamaglobuliny. Mezi specifická
vyšetření patří např. vyšetření hladiny ceruloplazminu při podezření na Wilsonovu
chorobu, feritinu při hemochromatóze a alfa1-fetoproteinu u nemocných s podezřením
na primární karcinom jater.
19.2.2 Hematologické vyšetření

Hematologická laboratorní diagnostika má za úkol odhalit defekty v zastoupení krev-
ních elementů v obvodové krvi a v krvetvorné kostní dřeni a posoudit stav koagulace,
sledovat jejich vývoj a odezvu na léčbu.
Stanovení základních parametrů krevního obrazu (KO) – množství hemoglobinu,
hematokritu, počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček, včetně tří- či
pětipopulačního diferenciálního rozpočtu bílých krvinek se provádí na automatickém
analyzátoru, který může využívat optického nebo impedančního principu stanovení
částic (tab. 19.14).
KO zahrnuje následující hodnoty:
■■ počet červených krvinek (erytrocyty, red blood cells – RBC)
■■ hematokrit (Hct)
■■ množství hemoglobinu (Hb)
■■ střední objem erytrocytů (mean corpuscular volume – MCV)
■■ střední množství hemoglobinu (mean corpuscular hemoglobin – MCH)
■■ střední koncentrace hemoglobinu (mean corpuscular hemoglobin concentration –
MCHC)
■■ distribuční šíře velikostí erytrocytů (red cells distribution width – RDW)
■■ počet bílých krvinek (leukocyty, white blood cells – WBC)
■■ diferenciální rozpočet bílých krvinek (DIFF)
■■ relativní (absolutní) počet neutrofilních granulocytů se segmentovaným jádrem
(zkr. segmenty)
■■ relativní (absolutní) počet granulocytů s tyčkovitým jádrem (zkr. tyčky)
■■ relativní (absolutní) počet eozinofilních granulocytů (eozinofily)
203
■■ relativní (absolutní) počet bazofilních granulocytů (bazofily)

■■ relativní (absolutní) počet monocytů
■■ relativní (absolutní) počet lymfocytů
■■ počet krevních destiček (trombocyty, platelets – Plt)
■■ destičkový hematokrit (plateletcrit – Ptc)
■■ distribuční šíře velikosti destiček (platelet distribution width – PDW)
Tab. 19.14 Normální hodnoty krevního obrazu
muži 4,0–5,9 × 1012/l

erytrocyty (RBC)
ženy 3,8–5,4 × 1012/l
muži 130–176 g/l
hemoglobin (Hb)
ženy 120–160 g/l
muži 0,39–0,51
hematokrit (HCT)
ženy 0,35–0,46
střední objem erytrocytů (MCV) 84–96 fl
střední množství hemoglobinu
28–34 pg
v erytrocytu (MCH)
střední koncentrace Hb v erytrocytu
320–370 g/l
(MCHC)
distribuční šíře erytrocytů (RDW) 10,0–15,2 %
trombocyty (Plt) 150–350 × 109/l
střední objem trombocytů 7,8–11,0 fl
leukocyty (WBC) 4,0–10,0 × 109/l
absolutní počet
neutrofilní segmenty 50–70 % 2,5–5,6 × 109/l
neutrofilní tyče 0–4 % 0,6–1,2 × 109/l
lymfocyty 20–45 % 0,15–3,0 × 109/l
monocyty 2–12 % 0,15–0,58 × 109/l
eozinofily 0–8 % 0,03–0,25 × 109/l
bazofily 0–1 % 0,0–0,03 × 109/l
Zatímco některé z hodnot jsou analyzátorem přímo určované (např. počty krvinek,
hemoglobin, MCV), jiné jsou vypočítávány (např. hematokrit, MCH, MCHC).
V případě nálezu sníženého množství Hb (provázeného mnohdy i poklesem červe-
ných krvinek) hovoříme o anémii, při poklesu bílých krvinek hovoříme o leukopenii,
při poklesu neutrofilních granulocytů a tyček o neutropenii, při snížení počtu krevních
destiček o trombocytopenii. Při snížení elementů všech 3 řad hovoříme o pancyto-
penii, 2 řad o bicytopenii.
Při zvýšených hodnotách krvinek hovoříme v případě červených krvinek o poly
globulii či polycytemii, u bílých krvinek o leukocytóze, neutrofilii, eozinofilii, bazo
204
filii – při zvýšení jednotlivých typů. Při zvýšení počtu destiček označujeme stav jako
trombocytózu nebo trombocytemii.
V případě velkých krvinek (červených) používáme označení makrocytóza, pro malé
erytrocyty mikrocytóza. V případě nestejné velikosti krvinek se jedná o anizocytózu,
při rozdílnosti tvarové o poikilocytózu a při kombinaci obojího o anizopoikilocytózu.
Pro snížené množství hemoglobinu je používán název hypochromie, pro normální
množství normochromie, pro různé barvení polychromazie.
Vedle číselných údajů KO je třeba vyšetřovat také morfologické změny. Ty zjiš-
ťujeme při prohlížení nátěrů periferní krve nebo kostní dřeně na podložní sklo po
panoptickém barvení (viz vyšetření kostní dřeně).
19.2.3 Vyšetření koagulace

K vyšetření koagulačních poměrů se používá řady metod – koagulačních, imunologic-
kých, genetických a dalších. Řada metod je automatizována a provádějí se na plných
automatech či poloautomatech. Testy lze rozdělit na základní a speciální. V této ka-
pitole bude pozornost zaměřena na ta nejvýznamnější vyšetření.
Ve většině laboratoří se pro běžná stanovení používá koagulačních testů. Základem
koagulačních testů je stanovení času potřebného k vytvoření fibrinového vlákna, měře-
ného od okamžiku přidání startovací reagencie k testovanému vzorku. Prováděné testy
dělíme na nespecifické (globální, eventuálně skupinové) a specifické. Specifickými
testy stanovujeme většinou aktivitu dané plazmatické bílkoviny, nejčastěji koagulační
či fotometrickou metodou. Stanovení antigenu se používá výjimečně, pouze v pří-
padě nutnosti klasifikace vrozeného defektu. Antigen vyšetřujeme imunologickými
metodami, jako je aglutinace, EID (elektroimunodifuze podle Laurella), ELISA, RIA
a nově LIA.
V koagulaci vyšetřujeme velmi labilní složky, a proto je základním předpokladem
správného výsledku řádný odběr. Krev musí být odebírána nalačno, nebo po lehké
snídani bez tuků, na žádance by měl být uveden čas odběru, komplikace při odběru
(především odběr z kanyly) a léčba (zejména antikoagulační). Sám odběr musí být co
nejšetrnější (omezení uvolnění aktivačních látek) do umělohmotných nebo silikono-
vaných skleněných zkumavek (výjimkou jsou některé globální testy), první 2 ml krve
nejsou pro koagulační vyšetření vhodné. Pro většinu vyšetření se odebírá nesrážlivá
krev – odběr krve do 0,109 M citrátu sodného v poměru 1 díl citrátu na 9 dílů krve.
Po odběru je nutné okamžité šetrné promíchání krve ve zkumavce s citrátem a je
třeba zajistit co nejrychlejší transport vzorku do laboratoře.
Normální hodnoty koagulace uvádí tab. 19.15.
205
Tab. 19.15 Normální hodnoty koagulace
0,80–1,20 INR
protrombinový čas (PT) 12,0–17,0 s
0,80–1,20 R
fibrinogen (Fbg) 2,0–4,0 g/l
28,0–42,0 s
aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)
0,8–1,2 R
trombinový čas (TT) do 21 s
antitrombin 80–120 %
Na počátku stály dvě zkoušky – stanovení doby krvácení a doby srážení. Zatímco první
z nich se provádí dosud, pak druhý test již žije pouze v dokonalejších modifikacích,
a snad pouze není-li zbytí, je možno jej použít.
▶▶ Doba krvácení je doba, která uplyne od poranění do zástavy krvácení. Vyšetření
se provádí metodou podle Dukeho (řez do ušního lalůčku), Souliera (vpich do uš-
ního lalůčku), Ivyho (bodná ranka na předloktí) či templátovou metodou; vždy se
jedná o drobné poranění, po němž se měří zmíněný čas. Normální hodnotou je doba
do 280–300 s. Prodlouženou dobu krvácení pozorujeme u nemocných s poruchou
cévní stěny (vaskulopatie) nebo poruchou primární hemostázy (trombocytopenie či
trombocytopatie).
▶▶ Doba srážení podle Leea a Whitea je sledováním sražení krve po jeho kontaktu
se smáčivou plochou (stěna zkumavky). Normální čas kolísá mezi 5–10 minutami.
Dnes se běžně neprovádí, ale v podstatě dal tento test vznik všem současným základ-
ním testům koagulace:
▶▶ Protrombinový čas (PT) – vyšetření protrombinového času metodou podle Quicka
se provádí na koagulačním automatu. Jeho principem je aktivace koagulace tkáňo-
vým faktorem. K provedení se používá sériových továrních setů obsahujících Ca2+
tromboplastin kalibrovaný vůči mezinárodnímu standardnímu tromboplastinu – BCT
(British Comparative Tromboplastin). Výsledky jsou vyjadřovány v R (čas pacienta/čas
normálu), normální hodnoty: R = 0,8–1,2. Patologický nález pozorujeme při poruše
protrombinového komplexu, resp. zevní cesty aktivace, nebo INR – International
Normalized Ratio (pacienti léčení kumariny). Tento test se užívá ke sledování účinku
kumarinů s nejčastěji nastavovaným léčebným rozmezím INR 2,0–3,0.
▶▶ Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) – vyšetření se provádějí
sety s APTT-reagencií citlivou na defekty faktorů vnitřního koagulačního systému, se
zvýšenou citlivostí k heparinu a citlivou k LA na koagulačním automatu. Principem
testu je aktivace koagulace po dodání struktur analogických fosfolipidům. Výsledky
jsou vyjadřovány v sekundách a v R (čas pacienta/čas normálu). Normální hodnoty:
R = 0,8–1,2. Patologické hodnoty pozorujeme při poruše ve vnitřní nebo společné cestě
aktivace koagulace. Je-li hodnota předchozího testu – PT normální, pak patologická
hodnota APTT může svědčit pro poruchu ve vnitřní cestě či kontaktní fázi aktivace.
Tento test používáme k nastavení a sledování účinku antikoagulační (plné) intravenózní
heparinizace s požadavkem jeho prodloužení na dvojnásobek normálních hodnot a ke
kontrole antitrombotické léčby k vyloučení jejího předávkování.
206
▶▶Trombinový čas (TT) – vyšetření se provádějí laboratorními sety, přičemž se po

přidání trombinu měří čas přeměny fibrinogenu na fibrin. Normální hodnota: 20–30 s,
k prodloužení dochází za afibrinogenemie, hypofibrinogenemie nebo dysfibrinoge-
nemie, v přítomnosti fibrinogen-fibrinových degradačních produktů, popřípadě je-li
přítomen heparin a brání přeměně fibrinogenu na fibrin.
▶▶ Fibrinogen (Fbg) – vyšetření hladiny fibrinogenu funkční koagulační metodou
podle Clause za použití setů obsahujících trombin 100 IU/ml na koagulačním auto-
matu. Výsledky jsou vyjadřovány v g/l. Normální hodnoty: 2–4 g/l. Stanovení hladiny
fibrinogenu odhalí hypofibrinogenemii. Lze použít jako jeden z testů sledujících účinek
fibrinolytické léčby.
▶▶ Antitrombin – vyšetření funkční aktivity antitrombinu v plazmě chromogenní
metodou za použití laboratorních setů. Vyšetření jsou prováděna na koagulačním
automatu. Výsledky jsou vyjadřovány v procentech normální inhibiční aktivity. Nor-
mální hodnoty: 80–120 %. Patologické nálezy zjišťujeme u vrozených nebo získaných
defektů antitrombinu; důležité je jeho sledování zejména u diseminované intravasku-
lární koagulopatie (DIC).
▶▶ D-dimery (DD) – vyšetření specifických štěpných produktů fibrinu (D-dimerů)
přesnou kvantitativní LIA (liquid immunoassay) metodou za použití laboratorních
setů na automatu vyhodnocujícím imunoturbidimetrické reakce. Výsledky se vyjadřují
v µg/ml FEU (fibrinogen equivalent units). Normální hodnoty: < 0,5 µg/ml. Pato-
logický nález svědčí o působení plazminu na fibrin. Významný je v diagnostice DIC,
ale především pro venózní tromboembolizmus.
▶▶ Trombin-antitrombinový komplex (TAT) – kvantitativní stanovení hladiny kom-
plexu trombin-antitrombin – molekulárního markeru aktivace koagulace v plazmě
metodou ELISA. K vyšetření jsou používány průmyslově vyrobené laboratorní sety
obsahující všechna potřebná činidla včetně kalibračních standardů a kontrolních pla-
zem. Fotometrické vyhodnocení metody je prováděno na ELISA-readeru. Výsledky
se vyjadřují v µg/l. Normální hodnoty: 1,0–4,1 µg/l. Zvýšené hodnoty jsou odrazem
snahy organizmu neutralizovat zvýšené množství trombinu. Zvýšená generace trombi-
nu provází zvýšenou aktivitu krevního srážení. Je to důležitý test k odhalení počáteční
fáze DIC.
▶▶ Anti-Xa aktivita – monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem stanovením
anti-Xa aktivity chromogenní metodou laboratorními sety na koagulačním automatu.
Výsledky se vyjadřují v IU/ml. Preventivní rozmezí: 0,2–0,4, terapeutické rozmezí
0,4–0,8 IU/ml.
Vyšetření faktorů plazmatického systému krevního srážení

Provádí se originálními diagnostickými soupravami, stanovuje se jednak koagulační
aktivita a jednak antigen. Je důležitý nejen pro určení typu defektu, ale i pro sledování
kolísání hodnot při léčbě. Významný je také v souvislosti s diagnostikou inhibitorů.
Doplňkovým specializovaným vyšetřením jsou genetická vyšetření, jež se provádějí
za účelem odhalení genetických abnormalit – ať již se jedná o hemofilie, von Wille-
brandovu chorobu, nebo naopak o trombofilní bodové mutace (FVL, PT20210A nebo
MTHFR C677T). Popis těchto vyšetření by přesáhl rámec této kapitoly.
207
19.3 Vyšetření kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně se provádí za účelem posouzení kvantitativních nebo kvalitativ-
ních změn krvetvorby (hematopoeze) nebo odhalení změn v řadě bílé (myeloidní),
řadě červené (erytroidní), řadě destičkové či megakaryocytární. Zároveň je před-
mětem posuzování míra úbytku nebo náhrady krvetvorné tkáně tkání tukovou, tkání
vazivovou – retikulární nebo fibrotickou či utlačení krvetvorby buňkami nádorovými.
K vyšetření kostní dřeně se používá mikroskopických metod – jednak cytologic-
kých (cytomorfologických) a jednak histologických. K mikroskopickému hodnocení
je třeba preparáty barvit. K tomuto účelu se používá běžných, nebo speciálních barvení.
Běžným barvením je panoptické barvení (Mayovo-Grünwaldovo, dle Giemsa-Ro-
manowskyho). K základním speciálním „cytochemickým“ metodám patří barvení na
peroxidázu (POX), nespecifické esterázy či PAS (periodic acid Schiff), tedy barvení se
Schiffovým barvením. Zvláštním barvením je supravitální barvení brilant-kresylovou
modří na retikulocyty.
Kostní dřeň však lze vyšetřovat také pomocí metod imunocytologických k posuzová-
ní výskytu a zastoupení membránových či intraplazmatických znaků, cytogenetických
k průkazu chromozomálních a molekulárně biologických změn k hodnocení změn
především ve struktuře DNA či RNA.
Odběr vzorku kostní dřeně

Liší se metody punkční, respektive aspirační, při nichž získáváme materiál k cytomorfo-
logickému vyšetření, od metod bioptických (trepanobioptických), při nichž získáváme
vzorek k histologickému vyšetření.
Punkční aspirace
Punkční aspiraci s nasátím vzorku kostní dřeně provádíme punkčními jehlami s man-
drénem buď z kosti prsní (hrudní), nebo kosti kyčelní (lopaty kosti kyčelní), nebo –
u malých dětí – z kosti holenní a výjimečně i z patní kosti a obratlů.
Nejčastěji se provádí aspirační punkce ze sterna. Zatímco ve starší literatuře se do-
poručuje provádět „sternální“ punkci z těla kosti ve výši 2.–3. mezižebří, dnes se do-
poručuje provádět odběr z manubria sterni asi 1–2 cm pod jeho horní hranou.
Odběr z kyčle se pak provádí buď ze zadního, nebo naopak z předního hřebene lopaty
kosti kyčelní. Kost holenní se nabodává v oblasti mediální plochy pod tuberositas tibiae.
Vlastní provedení punkce spočívá v označení místa vpichu, dezinfekci, v jeho míst-
ním umrtvení lokálním anestetikem (1% mezokain) a nabodnutí aspirační jehlou,
kterou si po zakotvení na periostu „aretujeme“ zarážkou tak, abychom nepronikli
hlouběji než asi 5–6 mm, přičemž počítáme i se stlačením měkkých tkání pod zarážkou.
Následně vyměníme mandrén jehly za injekční stříkačku (s objemem nejčastěji 10 ml)
a nasajeme kostní dřeň v objemu cca 0,5 ml. Při nasávání většího objemu získáme
vzorek, který obsahuje tím více periferní krve, čím větší objem je získáván.
Bezprostředně po odběru provádíme nátěry kostní dřeně na podložní sklo spe-
ciálním zabroušeným sklem pružným roztěrem kapky v celé šířce skla s pozvolným
přechodem od hustší vrstvy filmu po mizející stopu. Po nátěru necháváme preparát
zaschnout a teprve po jeho zaschnutí jej fixujeme a barvíme.
Výkonu předchází anamnestické šetření zaměřené na odhalení alergií (na aneste-
tikum, náplast, analgetika apod.), na zjištění aktuální medikace (především antikoa-
208
gulancia, antitrombotika, antitrombocytární léky), dále na zjištění aktuálních projevů

krvácení či infekce. Před výkonem je třeba provést klinické vyšetření včetně změření
aktuální teploty, tepové frekvence a TK. Laboratorní vyšetření s určením aktuálních
hodnot počtu krevních destiček a základního koagulogramu (protorombinový čas a ak-
tivovaný parciální tromboplastinový čas) může předcházet 5–7 dní, je-li v normálním
rozmezí a nezmění-li se klinické okolnosti od doby jejich provedení.
Před zákrokem je třeba provést také poučení o celé proceduře: proč je doporučena
a indikována, jak bude výkon proveden, k jakému vyšetření bude materiál odeslán, jaké
jsou komplikace výkonu (krvácení, bolest, neúspěch apod.), jak je zapotřebí se po punk-
ci chovat a kde lze konzultovat v případě komplikací (jedná se většinou o ambulantní
výkon, pokud není nemocný z jiného důvodu hospitalizován). Po poučení je třeba, aby
pacient podepsal souhlas s provedením výkonu, bez něhož nelze proceduru vykonat.
Ke kontraindikacím výkonu patří odmítnutí provedení výkonu pacientem, krvácivá
diatéza, patologické hodnoty parametrů krevního srážení. U nemocných s trombo-
cytopenií připravujeme pacienta při hlubokém poklesu destiček (většinou při jeho
poklesu pod 20 × 109/l a méně), eventuálně destičkovým koncentrátem. U pacientů,
u nichž je přítomna koagulopatie, provádíme přípravu nemocného v závislosti na
povaze poruchy krevního srážení.
Trepanobiopsie
Trepanobiopsii kostní dřeně provádíme zvláštním instrumentáriem, tzv. Yamshidiho
(Jamshidiho) jehlou. Jedná se o širší jehlu s přečnívajícím mandrénem a se zúžením
jejího distálního konce, což umožňuje zachování vzorku kostní dřeně v luminu po
jejím vytažení z punkční rány.
Výkon se řídí stejnými zásadami jako aspirační punkce s následujícími rozdíly:
■■ Trepanobiopsii provádíme z lopaty kosti kyčelní v oblasti nejčastěji její zadní hrany
(spina iliaca posterior superior), ať už z její laterální či mediální části v poloze na
boku, nebo na břiše. Po znecitlivění provádíme malou incizi skalpelem, následně
pak nasazujeme jehlu a pronikáme do kosti.
■■ Mandrén odstraníme po proniknutí do dřeňové dutiny a pokračujeme dále v punkci
za účelem získání dostatečného vzorku kostní dřeně – většinou delšího než 1 cm.
Většinou pronikáme jehlou šroubovitým pohybem na jednu i druhou stranu a před
vytažením jehly se snažíme vzorek odpreparovat, k čemuž použijeme buď viklavého
pohybu jehly, nebo odříznutí vzorku za použití vnitřního nože jehly, kterým mohou
být některé typy jehel vybaveny. Někdy je možno válcem sloužícím k vytlačení vzorku
změřit, jak velký vzorek v jehle při jejím zanoření zůstává.
■■ Po vytažení jehly vzorek vytlačíme z lumina jehly, nebo vysuneme z vnitřního nože
a většinou provádíme otisk válečku na podložní sklo a následně pak vzorek vložíme
do fixačního roztoku (např. Löwyho roztoku).
■■ Při odběru kostní dřeně na cytologické a zároveň i histologické vyšetření můžeme
k prvnímu vyšetření použít punkční a ke druhému bioptické jehly, nebo použijeme
k oběma odběrům Yamshidiho jehlu.
■■ Nabodnuté místo stlačíme a pacient tentýž den zachovává tělesný klid vleže či vsedě.
■■ Vyšetření předchází poučení podobně, jak bylo popsáno výše.
■■ V obou případech lze odebírat i vzorky na další vyjmenovaná vyšetření, u nichž
dbáme na odpovídající zajištění techniky odběru i jejich bezprostředního zpracování
209
před odesláním na určené místo k dalšímu zpracování. V každém případě jako první
je odebírán vzorek na cytomorfologické vyšetření.
■■ V případě odběru vzorku na genetické vyšetření je třeba, aby byl pacient srozuměn
s tímto účelem odběru a podepsal k němu zvláštní informovaný souhlas.
■■ Při vyšetření kostní dřeně se odečítá početní zastoupení jednotlivých typů krvetvor-
ných elementů, které v normální hodnotě uvádí tab. 19.16
■■ Relativní zastoupení se hodnotí při spočítání celkem 200–500 buněk, přičemž poměr
bílé k červené řadě činí za normálních okolností 2 : 1 až 4 : 1.
■■ Při hodnocení nátěrů kostní dřeně (myelogramu) je vyhodnocován rovněž vzhled
buněk a jejich komponent.
Tab. 19.16 Normální hodnoty při vyšetření kostní dřeně
rozmezí 95 % průměr

myeloblasty 0–3 1,4
promyelocyty 3–12 7,8
myelocyty (neutrofilní) 2–13 7,6
myelocyty (eozinofilní) 0–3 1,3
metamyelocyty 2–6 4,1
neutrofily 22–46 32,1 M 37,4 F
eozinofily 0,3–4 2,2
bazofily 0–0,5 0,1
lymfocyty 5–20 13,1
monocyty 0–3 1,3
plazmocyty 0–3,5 0.6
erytroblasty 5–35 28,1 M, 22,5 F
megakaryocyty 0–2 0,5
mikrofágy 0–2 0,4
M = muži (male), F = ženy (female)
19.4 Imunologické laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření může doplňovat jak vyšetření prováděná přímo odborníky v obo-
ru alergologie a klinická imunologie, tak slouží k vyšetření nemocných odborníky řady
dalších medicínských specializací. Těm slouží především možnosti vyšetření řady auto-
protilátek, které mohou významně doplňovat paletu diagnostických testů při podezření
na autoimunitní onemocnění. Důležité je často i monitorování zánětlivého procesu.
Imunologické laboratorní testy jsou obvykle rozdělovány na sérologické a buněčné.
Při sérologických testech stanovujeme v séru nebo plazmě hladiny různých vysokomo-
lekulárních látek asociovaných s funkcí imunitního systému (hladiny imunoglobulinů
a specifických antimikrobiálních protilátek, složek komplementového systému, mar-
kerů zánětu, přítomnost autoprotilátek). S výjimkou autoprotilátek se o tato vyšetření
210
mohou imunologické laboratoře dělit s laboratořemi biochemickými. Pro preana-

lytickou fázi platí obdobné požadavky, jak je zmíněno při vyšetření biochemickém,
i když testy vyšetření imunologických analytů nejsou tak výrazně ovlivněny ani denní
dobou ani faktem, jsou-li vzorky odebírány na lačno či ne. Věkový faktor se významně
uplatňuje při vyšetření hladin imunoglobulinů, ostatní parametry ale nejsou věkem
pacienta výrazněji ovlivněny.
19.4.1 Sérologické imunologické testy

Ze sérologických testů má asi nejširší uplatnění vyšetření autoprotilátek, jejich průkaz
má často velmi vysokou hodnotu při diagnostice autoimunitních chorob. Spektrum
autoimunitních chorob je velmi široké a zasahuje prakticky do všech oblastí medicíny.
Ještě rozsáhlejší je seznam různých autoprotilátek, které je možno vyšetřovat, v sou-
časné době se jedná jistě o stovky různých popsaných autoprotilátek. Přesto ale bývá
sortiment vyšetřovaných autoprotilátek prováděný většinou laboratoří relativně úzký.
Limitací, jež způsobuje toto zúžení diagnostické nabídky, je obtížnost průkazu někte-
rých autoprotilátek a někdy též nízká výpovědní hodnota prokázané autoprotilátky.
Zejména u chorob s nízkou prevalencí se spoléháme na jiné diagnostické možnosti
nebo diagnostiku zajišťují pouze vysoce specializované laboratoře.
Vyšetřované autoprotilátky je možno rozdělovat podle různých hledisek, nejčastěji
je dělíme na orgánově specifické a orgánově nespecifické (přehled autoprotilátek viz
tab. 19.17). Při vyšetření autoprotilátek je nutné si uvědomit, že jejich výpovědní hod-
nota může být velmi rozdílná. Některé z nich mohou mít vysokou pozitivní prediktivní
hodnotu, tj. jejich nález s vysokou pravděpodobností ukazuje na určité onemocnění.
Mezi takové patří antimitochondriální protilátky (zejména typu M2) při podezření
na primární biliární cirhózu, protilátky cANCA (cytoplazmatický typ protilátek proti
cytoplazmě granulocytů) při Wegenerově granulomatóze, protilátky proti cyklickým
citrulinovaným peptidům (CCP) při revmatoidní artritidě. Je ovšem třeba mít na
paměti, že tyto autoprotilátky mohou někdy mít relativně nízkou negativní prediktiv-
ní hodnotu – všemi uvedenými chorobami mohou pacienti trpět, a přitom uvedené
protilátky mohou být negativní.
Tab. 19.17 Autoprotilátky
obvykle používaný název autoprotilátky nejtypičtější asociace poznámka

antinukleární protilátky (ANA) systémový lupus erythe- též autoimunitní hepa-
matodes titida, řada dalších au-
toimunitních chorob,
zdravé osoby
protilátky proti dvouvláknové DNA systémový lupus erythe- též autoimunitní hepa-
(dsDNA) matodes titida
ENA (extrahovatelné nukleární antigeny) systémové autoimunitní patří sem řada antige-
choroby nů (SS-A, SS-B, Sm,
U1-RNP a další)
▶
211
obvykle používaný název autoprotilátky nejtypičtější asociace poznámka

revmatoidní faktor revmatoidní artritida jiné autoimunitní
choroby, zdraví lidé
CCP (protilátky proti cyklickým citrulino- revmatoidní artritida
vaným peptidům)
protilátky proti hladkému svalstvu autoimunitní hepatitida též infekční hepatitidy
LKM (liver kidney microsomal antibodies) autoimunitní hepatitida
cANCA (cytoplazmatický typ protilátek Wegenerova granuloma-
proti cytoplazmě granulocytů) tóza
pANCA (perinukleární typ protilátek proti systémové vaskulitidy
cytoplazmě granulocytů)
antimitochondriální protilátky primární biliární cirhóza zejména typ M2
protilátky proti mikrozomům štítné žlázy Hashimotova tyroiditida
protilátky proti tyreoglobulinu Hashimotova tyroiditida
IA-2 diabetes mellitus 1. typu
GAD diabetes mellitus 1. typu
protilátky proti parietálním buňkám ža- atrofická gastritida
ludku typu A
protilátky proti tkáňové transglutamináze celiakie
protilátky proti endomyziu hladkého sval- celiakie
stva
protilátky proti bazální membráně glome- Goodpastureův syndrom,
rulů rychle progredující glo-
merulonefritida se srpky
antifosfolipidové protilátky antifosfolipidový časté jsou falešně
syndrom pozitivní nálezy
antierytrocytární protilátky autoimunitní hemolytické
anémie
antigranulocytární protilátky autoimunitní neutropenie časté jsou falešně nega-
tivní nálezy
antitrombocytární protilátky idiopatická trombocyto- časté jsou falešně nega-
penická purpura tivní nálezy
Antinukleární protilátky (ANA) jsou oproti tomu pozitivní prakticky u všech ne-
mocných postižených systémovým lupus erythematodes (SLE). Jsou tedy příkladem
autoprotilátek s vysokou negativní prediktivní hodnotu, jejich nepřítomnost téměř
diagnózu téměř SLE vylučuje. Na druhé straně jsou ale ANA pozitivní i u řady dalších
autoimunitních onemocnění (revmatoidní artritida, autoimunitní hepatitida i u jinak
zdravých lidí), tj. jejich pozitivní prediktivní hodnota je velmi nízká.
Někdy může mít vyšetření autoprotilátek vysokou pozitivní i negativní prediktivní
hodnotu, ale pouze při splnění určitých podmínek. Vyšetření protilátek proti tkáňové
transglutamináze nebo endomyziu hladkého svalstva ve třídě IgA má pro celiakii po-
212
měrně vysokou pozitivní i negativní prediktivní hodnotu, ale pouze za předpokladu,

že pacient netrpí deficitem sérového IgA, což je ale poměrně častá laboratorní abnor-
malita.
Z uvedeného vyplývá, že vyšetření autoprotilátek je často důležitým diagnostickým
testem pro stanovení diagnózy autoimunitního onemocnění, nikdy ale příslušnou
diagnózu nestanoví. Vždy musejí být přítomny alespoň minimální klinické příznaky
charakteristické pro dané onemocnění.
Při vyšetření hladin imunoglobulinů tříd IgG, IgA a IgM má významnou výpo-
vědní hodnotu zejména pokles hladin těchto tříd.
Relativně častý je pokles až úplná nepřítomnost IgA, klinicky významný je ale pře-
devším různý stupeň poklesu hladiny IgG. Snížení hladiny imunoglobulinů může být
způsobeno různými typy primárních hypogamaglobulinemií, častěji se ale setkáváme
s hypogamaglobulinemiemi při lymfomech, leukemiích, imunosupresivní léčbě, nebo
jako následkem ztrát imunoglobulinů do moči při nefrotickém syndromu.
Oproti tomu zvýšení hladiny imunoglobulinů nacházíme zejména při chronických
zánětlivých procesech. Důležité je při zvýšení pouze jedné třídy imunoglobulinů myslet
na možnost monoklonální gamapatie.
Zvýšení IgE v séru doprovází alergické stavy prvého (atopického) typu přecitlivělosti
nebo parazitární choroby, může se však objevit i u řady jiných onemocnění (imuno-
deficitních, autoimunitních a dalších). Normální hodnota IgE nevylučuje možnost
alergického postižení.
Z kvalitativních změn imunoglobulinů má velký význam průkaz paraproteinu –
monoklonálního imunoglobulinu v séru. Podezření na přítomnost paraproteinu je
možno vyslovit už při elektroforetickém vyšetření séra. Z dalších laboratorních vy-
šetření budí podezření jinak neobjasnitelná vysoká sedimentace erytrocytů pacienta
nebo vysoká hladina jediné třídy imunoglobulinů při normálních nebo snížených
hladinách ostatních tříd.
Přítomnost paraproteinu nemusí znamenat přítomnost myelomu, paraprotein
můžeme nalézt i u nemocných s jinými malignitami lymfatického systému, při chro-
nických zánětlivých procesech, ve stáří. Často se příčinu paraproteinemie nepodaří
vůbec zjistit – mluvíme o paraproteinemii nejasného významu (MGUS – Monoclonal
Gammapathy of Undetermined Significance).
Zvýšení hladin složek komplementového systému (většinou se vyšetřuje hladina
C3 a C4) bývá odrazem zánětlivé aktivity, neboť složky komplementového systému
reagují jako proteiny akutní fáze. Snížení hladin složek komplementového systému
může být způsobeno vrozenou nebo získanou poruchou tvorby jednotlivých složek.
Ze získaných příčin je častou příčinou jaterní selhání. Druhou možností je abnormální
spotřeba (konzumpce) komplementového systému při aktivaci komplexu antigen–pro-
tilátka. S takovou konzumpcí se setkáváme zejména v akutním stadiu systémových
imunokomplexových vaskulitid.
Při imunologickém monitorování zánětlivého procesu často měříme hladiny
„proteinů akutní fáze“ Jedná se o skupinu proteinů a glykoproteinů, jejichž hladina
se zvyšuje v době akutní zánětlivé reakce. Jsou produkovány především játry a jejich
syntéza se zvyšuje pod vlivem prozánětlivých cytokinů, zejména IL-1, IL-6 a TNFα.
Mezi nejčastěji stanovované proteiny akutní fáze patří C-reaktivní protein (CRP), ob-
dobně reaguje a například i fibrinogen, alfa1-antripsiny a další. Naproti tomu albumin
reaguje jako „negativní reaktant“ – jeho hladina se při zánětu snižuje.
213
Normálně je hladina CRP velmi nízká (pod 8 mg/l), při zánětlivé odezvě stoupá až
do hodnot stovek mg/l. Hladinu CRP více zvyšují infekce bakteriální než virové. Se
zvýšením CRP se setkáváme i při různých zánětech neinfekčního původu, např. při
infarktu myokardu stejně jako v pooperačním období.
19.4.2 Buněčné imunologické testy

Buněčné imunologické testy vyšetřují počet nebo funkci buněk imunitního systému.
V tomto případě je odebírána nesrážlivá krev, přičemž protisrážlivým činidlem je
obvykle EDTA, méně často heparin. V závislosti na typu testu je povolená doba trans-
portu různá, tato vyšetření by rozhodně měla být provedena nejpozději do druhého
dne po odběru krve.
Vyšetření subpopulací lymfocytů má v imunologii významnou roli zejména při
diagnostice primárních a sekundárních imunodeficitů a při bližším určování hema-
tologických maligních onemocnění.
O možném imunodeficitu nás laboratorně obvykle informuje výrazný pokles jedné
nebo více lymfocytárních subpopulací. Analýza jednotlivých lymfocytárních subpopu-
lací umožňuje základní diagnostiku T-lymfocytárních i B-lymfocytárních imunodefici-
tů, interpretace nálezů je ale někdy obtížná a patří do rukou specialistů. Velmi často se
totiž setkáváme s přeceněním významu relativně banálních nálezů. Sledování absolut-
ního počtu CD4+ T-lymfocytů je důležité při monitorování pacientů infikovaných HIV.
Imunofenotypizace leukemií a lymfomů vychází z faktu, že některé povrchové an-
tigeny krevních elementů dobře charakterizují určité vývojové řady krevních buněk.
Další antigeny charakterizují konkrétní vývojové stupně těchto řad. Vhodnou kombi-
nací vyšetřovaných antigenů je možno maligní buňky dobře zařadit do vývojové linie
a dále je charakterizovat z hlediska stupně vyzrávání.
Vyšetření funkčních vlastností lymfocytů (nejčastěji se jedná o testy blastické trans-
formace) má klinický význam pouze při diagnostice závažných imunodeficitních stavů
a jejich indikace patří do rukou odborníků, stejně jako vyšetření fagocytárních schop-
ností polymorfonukleárních granulocytů.
19.5 Vyšetření před transfuzí

Vyšetření před transfuzí je třeba věnovat velkou pozornost, neboť podání inkompa-
tibilní transfuze může nemocného ohrozit na životě. Vyšetření se provádí nejdříve
v laboratoři, a pak u lůžka nemocného.
Vyšetření v laboratoři
Základem předtransfuzního vyšetření je vyšetření krevní skupiny systému AB0 a urče-
ní D-antigenu (Rh-faktoru). Křížová zkouška se provádí s krvinkami dárce, ke kterým
se přidá sérum pacienta (velký křížový pokus). Slouží ke zjištění přítomnosti protilátek
příjemce proti erytrocytům dárce (AB0 kompatibilní krevní konzervy). Při pozitivitě
velkého křížového pokusu by podání krve ohrozilo nemocného hemolytickou reakcí
a taková krevní konzerva se nesmí podat. Pak je nutné provést diferenciační test s pa-
nelem protilátek a určit krevní systém, proti jehož znaku je protilátka zaměřena. Malý
214
křížový pokus (erytrocyty příjemce proti plazmě konzervy) je zaměřen na vyšetření

nepravidelných protilátek v plazmě dárce, zaměřených na erytrocyty příjemce.
Vyšetření u lůžka nemocného

Před podáním krevní transfúze je nutné zkontrolovat, zda:
■■ krevní skupina příjemce v AB0 a Rh-systému odpovídá údajům na krevní konzervě
■■ číslo krevní konzervy souhlasí s údaji na příslušné průvodce
■■ podle data uvedeného na krevní konzervě není překročena exspirační doba
Za transfuzi a ověření výše uvedených skutečností odpovídá sestra a lékař provádějící

transfuzi. Dalším krokem je vyšetření krevního tlaku, tepové frekvence a teploty. Dále
provedeme kontrolní test krevní skupiny na papírku s diagnostickými séry (antiA,
antiB), a to jak s krví příjemce, tak s krví dárce (krevní konzervy). Při potvrzení
AB0 kompatibility je možné krevní konzervu podat.
Nejprve provedeme biologickou zkoušku – podáme rychle malé množství (cca
10–20 ml) krve za trvalé kontroly nemocného, a až když se během dalších 3–5 minut
nevyskytnou známky inkompatibilní reakce, můžeme pokračovat v pomalé aplikaci
krve. Po ukončení podání krevní konzervy opět změříme nemocnému krevní tlak,
tepovou frekvenci a teplotu. Veškeré údaje musíme zaznamenat do chorobopisu
(krevní tlak, tepová frekvence, teplota před podáním a po podání krevní konzervy,
papírkový test krevní skupiny, biologický pokus, případně nežádoucí reakce).
19.6 Vyšetření sputa

Odběr a fyzikální posouzení
Sputum je zmnožený sekret dýchacích cest, který nemocný spontánně vykašle. U spu-
ta hodnotíme jeho vzhled, množství a zápach a dále jej vyšetřujeme mikroskopicky,
cytologicky, bakteriologicky a biochemicky. Sputum se odebírá do sterilních širokých
zkumavek, ráno, nalačno, nemocný si nejprve vyčistí ústa, vyplivne sliny do buničiny,
poté se zhluboka nadechne a sputum vykašle do zkumavky. Sputum nejdříve posou-
díme makroskopicky a zjistíme jeho kvantitu (ml/24 h) a kvalitu (serózní, purulentní,
hemoragické, s odlitky a zátkami).
▶▶ Hlenové (mukózní) sputum je při prosté bronchitidě a při bronchiálním astmatu
bílé nebo šedé.
▶▶ Hnisavé (purulentní) sputum obsahuje materiál pocházející z buněčných jader
rozpadlých leukocytů. Je šedé, žluté, případně zelené.
▶▶ Smíšené hlenohnisavé (mukopurulentní) sputum vytváří 3 vrstvy. Dole se nachází
hnisavé hrudky, uprostřed tekutá složka a nahoře pěna. Nacházíme ho u hnisavé bron-
chitidy, bronchiektázií a TBC).
▶▶ Řídké zpěněné narůžovělé sputum vidíme u alveolárního plicního edému. Příměs
krve ve sputu se označuje jako hemoptýza nebo hemoptoe.
▶▶ Množství sputa je největší při plicním edému, abscesu, bronchiektáziích.
▶▶ Zapáchající sputum nalézáme při vakovitých bronchiektáziích, plicním abscesu
nebo gangréně.
215
Mikrobiologické vyšetření sputa

U mikroskopického vyšetření zjišťujeme přítomnost leukocytů, mykobakteria tuber-
kulózy, nádorových buněk apod. Užíváme základní barvící metody dle Grama a další
speciální metody (Ziehl-Neelsen, Grocott). Ve sputu se dále kultivují a určují kmeny
virů, bakterií a plísní. Kultivujeme na standardních nebo speciálních mediích s kvanti-
fikací zjištěného patogenu k odlišení kontaminace a dále provádíme stanovení citlivosti.
K imunodetekci chlamydií, legionel a virových agens využíváme průkazu antigenu po-
mocí monoklonálních protilátek. Molekulárně biologické metody používáme k detekci
DNA nebo RNA daného patogenu (cytomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis,
Pneumocystis carini).
Cytologické vyšetření sputa

Při cytologickém vyšetření sputa zjišťujeme původ, strukturu, funkci a patologii buněk.
Většinou je nutný sběr 3 vzorků.
19.7 Vyšetření hrudního punktátu

Způsob odběru (punkce)
Odběr pohrudniční tekutiny je lékařským výkonem, který se provádí vždy za pobytu
pacienta na nemocničním lůžku. Jedná se o jednorázové nabodnutí pohrudniční dutiny
dutou jehlou. Cílem výkonu je odstranit patologický obsah (tekutinu nebo vzduch)
z pohrudniční dutiny. Nejčastějším důvodem k odběru tekutiny z pohrudniční dutiny
je rentgenologicky potvrzená přítomnost výpotku nejasného původu – diagnostický
důvod. Hrudní punkci taktéž provádíme při dechové tísni vyvolané velkým pohrud-
ničním výpotkem nebo tenzním pneumotoraxem nebo s cílem podat do pohrudniční
dutiny některé léky – terapeutický důvod. Před hrudní punkcí musíme pacienta do-
statečně vyšetřit: fyzikálním vyšetřením (zejména poklepem a poslechem hrudníku)
je možné prokázat výpotek až od objemu 200–400 ml. Ze zobrazovacích vyšetření
provádíme prostý rentgenový (RTG) snímek hrudníku (zadopřední a boční projekce),
popř. ultrasonografické (USG) vyšetření, případně vyšetření výpočetní tomografií
(CT). Tyto pomocné metody potvrdí výpotek a určí jeho rozsah.
Vlastní výkon provádíme za sterilních podmínek, v místním znecitlivění. Místo
punkce závisí na rozsahu fluidotoraxu, respektive pneumotoraxu. Důležitá je také
poloha bránice, na rentgenovém snímku je důležité vyloučit atypicky vysoko ulože-
nou bránici. Při výběru místa punkce se orientujeme podle kostry hrudníku, zejména
žeber. Žebra odpočítáváme shora dolů. Jehlu zavádíme v mezižeberním prostoru při
horním okraji dolního žebra, aby nedošlo k poranění mezižeberního nervu a cév. Jehla
postupně pronikne všemi vrstvami hrudní stěny až do pohrudniční dutiny.
Punkci pneumotoraxu provádíme nejlépe u pacienta v polosedu, co nejvýše – ob-
vykle punktujeme ve 3. mezižebří v medioklavikulární čáře. Fluidotorax punktujeme
buď u pacienta sedícího v lehkém předklonu, např. s horními končetinami opřený-
mi o opěradlo židle, nebo v poloze vleže na zdravém boku. Místo punkce volíme co
možná nejníže, u sedících ve skapulární čáře, u ležících v zadní axilární čáře, obvykle
v 8. mezižebří. Na punkční jehlu nasadíme stříkačku či jiné sací zařízení a patologický
obsah pohrudniční dutiny (vzduch, tekutinu) jednorázově odsajeme. Poté vytáhneme
punkční jehlu z hrudní stěny a místo vpichu kryjeme sterilním obvazem. Po punkci
216
hrudníku provádíme kontrolní RTG vyšetření hrudníku k vyloučení vzniku nebo

přetrvávání pneumotoraxu.
Metody vyšetření
Punktát se vyšetřuje:
■■ inspekcí (serózní, hnisavý, krvavý, zkalený)
■■ biochemicky (transsudát nebo exsudát)
■■ cytologicky:
• převaha lymfocytů – suspektní TBC
• převaha polynukleárů – nespecifický bakteriální zánět
• převaha eozinofilů – alergie, hypereozinofilní syndrom
• převaha erytrocytů – TBC, nádor, plicní infarkt, trauma
• převaha mezotelií – mitózy
• atypie jader – suspektní nádor
■■ mikrobiologicky (bakteriologicky)
■■ sérologicky
Biochemické vyšetření
Především je nutno pomocí biochemického vyšetření rozlišit exsudát od transsudátu
(tab. 19.18).
Pro exsudát požadujeme splnění alespoň jednoho ze 3 Lightových kritérií:
■■ poměr bílkoviny v punktátu k bílkovině v séru je > 0,5
■■ poměr laktátdehydrogenázy (LD) v pleurální tekutině k její hodnotě v séru je > 0,6
■■ LD v pleurální tekutině je > 2/3 horní hranice normy v séru
Ostatní biochemická vyšetření punktátu mají spíše doplňující charakter. Zvýšení aktivi-
ty amylázy oproti séru bývá zjištěno při pankreatitidě, případně při ruptuře jícnu; hod-
noty kyseliny hyaluronové mohou být zvýšeny při mezoteliomu; nízká hladina glukózy
(o polovinu nižší než v séru nebo nižší než 0,5 g/l) bývá v revmatoidním výpotku, ale
může být přítomna i při pleurální infekci. Lipidy, triglyceridy a cholesterol se stanovují
zpravidla až v rámci diferenciální diagnózy chylotoraxu (tj. má-li punktát makrosko-
picky vzhled mléka). Toto vyšetření potvrzuje trauma nebo nádorové postižení.
Tab. 19.18 Odlišení transsudátu od exsudátu v rámci fyzikálně-chemického vyšetření
transsudát exsudát
měrná hmotnost < 1 015 > 1 015
množství bílkovin < 30 g/l > 30 g/l
poměr bílkovina punktát/sérum < 0,5 > 0,5
glukóza > 5,3 mmol/l < 5,3 mmol/l
cholesterol 20 % sérové hladiny 50 % sérové hladiny
poměr laktátdehydrogenáza punktát/sérum < 0,6 > 0,6
amyláza – + při pankreatitidě
217
Cytologické vyšetření
Cytologie patří mezi základní vyšetření u každého výpotku nejasné etiologie. Může
odhalit přítomnost nádorových buněk a toto vyšetření je využitelné i při podezření na
zánětlivá onemocnění. Transsudát je většinou bezbuněčný, při TBC nalézáme převahu
lymfocytů, u nespecifického bakteriálního zánětu zase převahu polynukleárů, u alergií
a hypereozinofilních syndromů převahu eozinofilů, u TBC, nádoru, plicního infarktu
a po traumatu zase převahu erytrocytů, a u nádoru převahu mezotelií, mitóz a atypii
jader.
Mikrobiologické vyšetření
Centrifugovaný punktát se vyšetřuje se zaměřením na bakterie aerobní i anaerobní,
kvasinky, plísně, mykobakteria.
Sérologická vyšetření
Při podezření na pleuritidu při systémovém lupus erythematodes (SLE) je vhodné sta-
novení titru antinukleárních protilátek. Karcinoembryonální antigen (CA) se vyšetřuje
při podezření na maligní etiologii výpotku.
Typy fluidotoraxu podle složení punktované tekutiny
Empyém
Empyém je hnisavou formou zánětu pohrudnice. Materiál získaný pleurální punkcí
má vzhled hnisu, jsou přítomny buněčné elementy (leukocyty), v některých případech
bývá pozitivní mikrobiologický nález a bývá přítomen vzestup laktátdehydrogenázy
a snížené hodnoty glukózy.
Hemotorax
Krev v pleurální dutině je poměrně častým nálezem, ale o hemotoraxu mluvíme, je-li
hematokrit punktátu vyšší než 50 % hematokritu periferní krve.
Chylotorax
Chylotorax vzniká v důsledku defektu ductus thoracicus, při kterém dochází ke stékání
chylu do pleurální dutiny.
19.8 Vyšetření ascitického punktátu

Způsob odběru (punkce)
Ascitická tekutina je velmi cenným zdrojem informací. Ascites provází nejčastěji jaterní
cirhózu, ale jeho zdrojem může být onemocnění pankreatu, srdeční nedostatečnost,
hypoproteinemie nebo onemocnění nádorová. Za účelem diagnostickým provádíme
tzv. punkci probatorní – diagnostickou, při níž získáváme menší objem tekutiny na
další vyšetření. Jestliže je množství ascitu takové, že vytlačuje bránici směrem vzhůru
a nemocnému přináší pocit dechové tísně, provádíme punkci evakuační, množství
tekutiny bývá řádově 5–6 litrů, výjimečně více. Punkcí ascitu jednak odstraňujeme
z organizmu bílkoviny v ascitu obsažené, při větším odčerpání tekutiny měníme i po-
měry hemodynamické.
218
Punkci ascitu provádíme po vyprázdnění močového měchýře, dezinfekci kůže a lo-

kální anestezii např. mezokainem. Při diagnostické punkci zavádíme jehlu (21G – zele-
nou) s napojenou stříkačkou za stálé aspirace do peritoneální dutiny v místě přechodu
mezi zevní a vnitřní třetinou spojnice pupku a spina iliaca anterior superior vlevo
(méně srůstů) nebo vpravo (pozor na precékálně uložený apendix), eventuálně ve střed-
ní čáře mezi pupkem a symfýzou. Pozor na cévy v epigastriu (a.epigastrica inferior).
Nasajeme tekutinu do stříkačky, poté jehlu rychle vytáhneme a místo vpichu přelepíme
náplastí. Při masivním ascitu může po vytažení jehly prosakovat ascites, abychom se
tomu vyhnuli, zavádíme jehlu „cik-cak“: nejdříve podkožně, pak trochu výše podél
tukové vrstvy a teprve pak propíchneme peritoneum. Při evakuační punkci zavádíme
přes trokar hadičku, přes kterou tekutina odtéká gravitačním spádem do připravené
nádoby. Hadičku fixujeme stehem.
Metody vyšetření
Punktát se vyšetřuje:
■■ inspekcí
■■ biochemicky
■■ cytologicky
■■ mikrobiologicky (bakteriologicky)
Vyšetření inspekcí
Ascitická tekutina je obvykle jantarově zbarvená a čirá. V případě jasně červené krve
(hemoragický ascites) se může jednat o nádorové postižení pobřišnice, ale také je
možnost krvácení artificiálního, které je následkem toho, že jsme při punkci otevřeli
podkožní cévku (bývá to při punkci ascitu u osob s portální hypertenzí). Zkalený –
chylózní ascites provází onemocnění nádorová.
Biochemické vyšetření
Kromě barvy ascitu vyšetřujeme dále množství bílkovin v tekutině, její specifickou
hmotnost a v indikovaných případech množství amylázy. Podle množství přítomné
bílkoviny a specifické váhy tekutiny hovoříme o exsudátu (specifická hmotnost
> 1 020 kg/m3), nebo o transsudátu, který má hodnoty krevního séra. Transsudát
proto provází např. kardiální dekompenzaci, exsudát je spojen např. s jaterní cirhózou.
V případě vysoké hodnoty amylázy v ascitu hovoříme o pankreatickém ascitu a tento
nález svědčí pro porušenou integritu slinivky břišní a únik pankreatické sekrece do
ascitické tekutiny.
Cytologické vyšetření
Velice cenným vyšetřením je vyšetření ascitické tekutiny na přítomnost buněčných
elementů. Nejlépe je přítomnost buněk vyšetřovat v tzv. ultracentrifugátu: všechna
tekutina je centrifugována a vzniklý sediment na dně ultracentrifugátu je vyšetřen.
V takovém materiálu pátráme především po přítomnosti nádorových buněk nebo
buněk provázejících zánět.
219
Mikrobiologické vyšetření
Velmi důležitým vyšetřením je vyšetření mikrobiologické. Při infekci ascitu může být
mnohdy negativní, ale pokud je ascites infikován, vždy je zvýšeno množství leukocy-
tů. Leukocyty v ascitu vyšetřujeme vždy již při první diagnóze ascitu a dále vždy při
jakýchkoliv známkách infekce či zvětšení ascitu.
220
Speciální vyšetřovací metody 20
20 Speciální vyšetřovací metody
20.1 Vyšetřovací metody v kardiologii

20.1.1 RTG vyšetření
Na srdci si všímáme konfigurace a velikosti srdečního stínu – maximální šířka srdeční-
ho stínu by měla být menší než 50 % maximální šířky hrudníku (tzv. kardiotorakální
index). Na zadopředním snímku (obr. 20.1) tvoří levou konturu oblouk aorty, levá síň
(mezi nimi je vidět plicní arterie) a levá komora, pravou konturu tvoří ascendentní
horní dutá žíla, aorta a pravá síň. Nad srdcem v mediastinu je patrná a. subclavia. Tři
čtvrtiny srdečního stínu jsou vlevo, čtvrtina vpravo. U zdravého jedince není patrná
pravá komora, u nemocného s mitrální vadou anebo srdečním selháním může ale
zvětšení pravé komory hrát pro šířku srdečního stínu významnou roli.
AP
PS PK LK
A B
Obr. 20.1 Schéma pro posouzení skiagramu srdce

A – Plná čára ohraničuje konturu srdce. Levou konturu tvoří oblouk aorty, pod ním je oblouček
plicnice (AP), níže oblouček levé síně (LS), dole oblouček levé komory (LK). Pravá kontura je nahoře
tvořena velkými cévami (horní dutá žíla) a dole pravou síní (PS). Pravá komora (PK) zabírá přední
plochu srdce až k A-V sulku a leží na bránici. Zvětšení levé komory (čárkovaně) prodlužuje a zao-
krouhluje levou dolní konturu (aortální konfigurace).
B – Plná čára opět vyznačuje konturu srdce. Zvětšení levé síně (čárkovaně) zvýrazňuje oblouček levé
síně a vyrovnává levou srdeční konturu (mitrální konfigurace). Zvětšená pravá komora se vytáčí
hrotem doleva, zvýrazňuje levou konturu a podílí se na jejím vyrovnání. Při značném zvětšení ji (po
zatlačení levé komory dozadu) vytváří.
RTG snímek hrudníku má významnou hodnotu při posuzování plicní vaskulární

kresby, která je za fyziologické situace patrná pouze v dolních plicních polích. Při
plicním městnání ji dělíme do 4 stupňů (tab. 20.1).
221
Tab. 20.1 Klasifikace plicního městnání podle RTG obrazu
plicní městnání RTG obraz

0 fyziologický nález
A fyziologická kresba
B lehce zvětšené cévní hily
I plicní kongesce (rozšíření žil v horních plicních polích)
A se zachovalou plicní kresbou v dolních plicních polích
B s vymizelou plicní kresbou v dolních plicních polích
II intersticiální plicní edém
A Kerleyovy linie A, B, C
B perihilózní zamlžení
C extenze edému do periferie
III alveolární edém
A jednostranný
B oboustranný
20.1.2 Základy povrchové elektrokardiografie

Elektrokardiografie zaznamenává informace o vzniku a šíření elektrického vzruchu
myokardem. Zjednodušeně si lze představit srdce jako dipól uložený ve středu vodi-
vého prostředí, ve kterém vzniká elektrické pole, ohraničené povrchem těla. Srdeční
elektrický dipól má velikost a směr – lze jej znázornit jako vektor, který se podle po-
stupu vzruchu srdcem neustále mění. Tyto změny lze získat kdekoli v elektrickém poli,
také na povrchu těla (povrchová elektrokardiografie).
EKG přístroj (elektrokardiograf) registruje EKG křivku (elektrokardiogram).
Standardní elektrokardiogram je snímán rychlostí posunu 25 mm/s (1 mm = 40 ms)
a voltáž je nastavena na 10 mm = 1 mV. Toto je vždy třeba zkontrolovat před hodnocením
EKG křivky! Při potřebě ověřit detaily zvýšíme rychlost na 50 až 100 mm/s, při potřebě
zachytit co nejdelší záznam zpomalíme rychlost na 10 mm/s.
20.1.2.1 Klidové a akční napětí srdečního vlákna

Klidové napětí (diastolická polarizace) je dáno určitým rozdělením iontů na zevní
(více Na+) a vnitřní straně (více K+) buněčných membrán. V klidu jsou membrány
pro ionty nepropustné. Transmembránový rozdíl elektrických potenciálů na vnitřní
straně membrán je elektronegativní (–90 mV), povrchové strany jsou relativně elekt-
roneutrální. Na EKG se zapisuje izoelektrická linie.
Depolarizace: podráždění lokálním proudem sníží klidové napětí k prahové hod-
notě okolo –60 mV, a tím vyvolá rychlou depolarizaci (fázi 0 akčního napětí): dochází
k milisekundovému otevření sodíkových kanálů s rychlým průnikem Na+ na vnitřní
stranu membrány, provázeným strmou změnou elektrického napětí, které na zlomek
vteřiny poklesne k 0 mV a přestřelí do pozitivní hodnoty (+ 20 mV, overshoot, trans-
222
polarizace). Transpolarizace se po uzavření sodíkového kanálu vrací k elektroneutralitě

(fáze 1 akčního napětí). Otevírá se pomalý vápníkový kanál.
Repolarizace: Navazuje časná repolarizace, během níž se elektroneutralita udržuje
asi 0,1–0,15 s (plató, fáze 2) vlivem vápníku proudícího do buňky. Kromě udržení plató
(během kterého probíhá absolutní refrakterní perioda) je vápník současně pro pracovní
buňky myokardu signální molekulou elektro-mechanického spřažení. Pozdní repo-
larizace pokračuje sestupnou fází (fáze 3): nitro buňky se stává opět elektronegativní,
avšak rozdělení iontů se zatím nemění. K původnímu rozdělení iontů a k ukončení
relativní refrakterní periody dochází až na přechodu repolarizace do klidového napětí
(diastolická pauza, u pacemakerových buněk fáze 4).
20.1.2.2 Srdeční převodní systém

Myokard se skládá ze srdečních vláken (buněk), která jsou vzájemně propojena jednak
svými konci, jednak bočními krátkými výběžky. Aby se elektrický signál mohl šířit
z buňky na buňku, jsou spojující interkalární disky vybaveny tzv. „gap junctions“,
nízkoodporovými nexy trubičkového tvaru, jimiž vzruch prochází bez zpomalení.
Myokard je syncytiem spíše elektrickým než anatomickým.
Podráždění a šíření vzruchu srdcem se děje v srdečním převodním systému.
Sinoatriální uzel v pravé síni má tvar protáhlé kapky, jejíž špička zasahuje téměř
až ke komoře. Má klidové napětí nižší než 65 mV, pomalejší akční potenciál je řízený
pouze pomalým vápníkovým kanálem, a má tedy i pomalejší vedení. Vydává prvotní
podněty pro rytmus srdce (primární pacemaker). Pacemakerové (automatické) buňky
se vyznačují spontánní klidovou depolarizací ve fázi 4, která po dosažení prahové hod-
noty zajistí nástup depolarizace. Inherentní frekvence okolo 100/min je pod kontrolou
vegetativního systému. Síněmi se šíří aktivace (asi 1,5 m/s) ve formě vlny (3 preferenční
internodální dráhy nejsou celistvé) k vazivovému srdečnímu skeletu, který odděluje
síně od komor. Na komory je možný převod pouze atrio-ventrikulární junkcí: náleží
k ní AV uzel ležící na skeletu nad komorovou přepážkou a septálním listem trikuspi-
dální chlopně. Má podobné elektrické vlastnosti jako sinoatriální uzel. Je sekundárním
pacemakerem s inherentní frekvencí 40/min, uplatňuje se pouze při zpomalení nebo
zničení primárního pacemakeru, není pod vlivem vegetativního systému. Do komor
přechází vzruch Hisovým svazkem, který se po prostupu skeletem okamžitě dělí na
pravé a levé raménko Tawarovo.
Mezi síněmi a komorami může být výjimečně přímé spojení vrozenými akcesorními
drahami – Kentovými svazky umístěnými – zjednodušeně podáno – subepikardiálně
vlevo nebo vpravo.
Šíření vzruchu komorami je velmi rychlé (2 m/s), neboť probíhá v axiálním směru
vláken s mnoha koncovými nexy. Tenké pravé raménko je pokračováním Hisova svazku
a začíná se větvit až u předního papilárního svalu pravé komory. Levé raménko se větví
ihned po odstupu, vydává septální větve pro aktivaci septa a pak se dělí se na dvě části –
tenkou anteroapikální (zjednodušeně levou přední) a silnou posteroinferiorní (levou
zadní) větev. Raménka leží v subendokardu a ihned po rozvětvení přecházejí v konečná
Purkyňova vlákna, která dosahují zhruba do vnitřní poloviny stěny myokardu. Končí
vždy mnohotnými nexy v pracovních kardiomyocytech. Zde mohou patologicky vznikat
terciární automatická centra s inherentní frekvencí kolem 30/min. Vzruch se mezi
pracovními buňkami předává místními proudy přes nízkoodporové nexy buněčných
výběžků a šíří se napříč (transverzálně) stěnou komor s nižší rychlostí asi 0,5 m/s.
223
Správná funkce převodního systému závisí na správném načasování kontrakce síní,

zajišťuje v diastole dostatek času k náplni relaxovaných komor krví přitékající ze síní,
doplněnou v presystole kontrakcí síní, v systole ždímavou kontrakcí komorového
myokardu od hrotu k bázi a vypuzení krve do velkých tepen při neporušené činnosti
chlopní jako ventilů. Systola a diastola jsou přesně ohraničeny I. a II. ozvou.
20.1.2.3 Systém elektrokardiografických svodů

Tento systém zajišťuje snímání elektrických proudů z většiny povrchu srdce. Elektrody
jsou uloženy na povrchu hrudníku a uspořádány tak, aby zachytily projekci vektorů
ve všech tělesných rovinách.
Bipolární končetinové (standardní) svody jsou svody užívané dnes spíše z úcty k obje-
viteli základní konstrukce elektrokardiografu Holanďanovi E. W. Einthovenovi (1860–
1927). Elektrody jsou upevněny na předloktích a bércích. Končetiny slouží pouze jako
vodící „dráty“, pravý bérec nese zemnící elektrodu. Vektory se ve frontální rovině
promítají na virtuální odvěsny Einthovenova trojúhelníku pravoúhlou projekcí jako
napěťové rozdíly. Směr od – k + dává pozitivní výchylku, a naopak (obr. 20.2, tab. 20.2).
Tab. 20.2 Poloha maximálního vektoru komplexu QRS ve frontální rovině ve standard-
ních svodech a unipolárních končetinových svodech
Tvar kmitů R ve standardních (bipolárních končetinových) svodech promítaných na odvěsny Eint
hovenova trojúhelníku jako napěťové rozdíly, a tvar komplexů QRS v unipolárních končetinových
svodech v pravoúhlé projekci na osy svodů. Označení polohy srdeční osy ve frontální rovině podle
úhlu α.
úhel I II III poloha aVL aVF

alfa
1 –30° horizontální
2 0° semihorizontální
3 +30° intermediární
4 +60° semivertikální
5 +90° vertikální
Unipolární svody jsou virtuálními spojnicemi explorativní elektrody s elektroneutrál-

ním srdečním středem: Wilsonova centrální svorka vzniká spojením všech ostatních
unipolárních elektrod a podle Kirchhoffova pravidla dává nulové napětí. Na unipolár-
ní svod se pravoúhle promítají napěťové voltáže kmitů (jsou proto označovány jako
svody V).
Unipolární končetinové svody, ač jsou součástí Einthovenova trojúhelníku, snímají
voltáže spíše ze sagitální roviny (aVR, aVL a aVF). Svodu aVR se říká také „dutinový“
svod, je to jediný svod snímající potenciály z dutinové strany srdce. Ve zbývajících
svodech podle polohy srdce vidíme komplex qR nebo rS. Podstatou označení „a“ (aug-
mented) je zvýšení jinak nízké voltáže těchto svodů odpojením elektrody z centrální
svorky toho svodu, kterým právě vyšetřujeme (obr. 20.3).
224
α = 60 ° aVR aVL
– I. svod 2,3
+
– –
3 1
II. svod III. svod 2
1,2
+ + 3 aVF
Obr. 20.2 Einthovenův trojúhelník Obr. 20.3 Unipolární končetinové svody

Elektrická srdeční osa ve frontální rovině Unipolární končetinové svody a pravoúhlé
a pravoúhlé průměty jejích napěťových roz- průměty srdečních regionálních vektorů. Ve
dílů na odvěsny Einthovenova trojúhelníku. svodu aVR směřuje hlavní vektor do dutiny
srdce, kmity jsou negativní.
Unipolární prekordiální svody (obr. 20.4) jsou rozmístěny na přední části obvodu
hrudníku, snímají napětí z horizontální roviny hrudníku a označují se jako V1–6. Za růz-
ných patologických stavů je vhodné přidat další svody zprava, např. VR2–6 při podezření
na infarkt pravé komory, nebo zleva (V7–10), např. při nejisté hypertrofii levé komory
nebo posterobazálním infarktu, nebo etážové svody o jedno mezižebří výše (V´).
2,3
3 V6
1 1
2
V5
V4
1 V1 V3
V2
RS
2,3
Obr. 20.4 Prekordiální svody, vznik normálního komorového komplexu v pravých a le-
vých prekordiálních svodech a v přechodové zóně
Prekordiální svody a pravoúhlé průměty regionálních srdečních vektorů na osu svodu V1 (rS) a V6
[qR(s)]. V přechodové zóně jsou izodifázické komplexy RS.
20.1.2.4 Depolarizace a repolarizace komorového myokardu

Akční napětí vytvořené každou buňkou dává elementární vektor. Všechny vektory
se v daném okamžiku sčítají a vytvářejí okamžitý vektor. V určitých anatomicky de-
finovaných oblastech vznikají regionální vektory, jejichž součtem dojdeme nakonec
k výslednému vektoru, který se nazývá elektrická osa.
225
Vektory depolarizace postupují od subendokardu k subepikardu a regionální vek-

tory (obr. 20.5) jsou skládány ve středu elektrického pole systematicky a postupně.
Depolarizace v komorovém myokardu začíná v srdeční přepážce ze septálních vět-
viček levého raménka zleva doprava (1 – vektor septální aktivace). Pak jsou téměř
současně podrážděny subendokardiální krajiny volných stěn obou komor, vzruch se
šíří od subendokardu k epikardu (2 – vektor aktivace volných stěn komor) a nakonec
je aktivována posterobazální část srdce (3 – vektor aktivace posterobazální oblasti).
V trojrozměrném znázornění se výsledný vektor (srdeční elektrická osa) stáčí k největší
a nesilnější oblasti levé komory – obvykle směřuje dolů, doleva a dozadu.
Obr. 20.5 Elektrická aktivace srdce

Převod vzruchu síněmi na komory, převodní systém, regionální vektory a jejich EKG registrace ve
formě vln a kmitů.
Směřuje-li vektor k elektrodě, zaznamenává se pozitivní výchylka, směřuje-li od ní,

zaznamenává se negativní výchylka, míjí-li ji, je výchylka izodifázická. Na záznamu
se první negativní kmit označuje Q, první pozitivní kmit R a druhý negativní kmit S
(malá písmena se užívají od voltáže kmitu < 5 mm).
3
2
směr depolarizace
vektor QRS
1 13
směr repolarizace
vektor T
1
2
endokard
epikard
2,3
Obr. 20.6 Směr a vektory depolarizace a repolarizace komor

Elektrická aktivace probíhá napříč stěnami komor. Směr depolarizace D a depolarizačního vektoru
kmitu R směřují od endokardu k epikardu. Směr repolarizace je za normálních podmínek opačný
(epikard – endokard), směr repolarizačního vektoru T (endokard – epikard) podmiňuje konkordanci
kmitů R a vln T ve většině povrchových svodů.
226
Repolarizace komorového myokardu probíhá opačným směrem než depolarizace,

tj. začíná ustupovat od epikardu k endokardu vlivem inherentně delšího akčního napětí
subendokardiálních buněk. Vektor vlny T naopak začíná endokardiálně, kde přetrvává
elektronegativita, a postupuje k epikardu, kde na začátku repolarizace vznikla elektro-
pozitivita. Výsledkem toho jsou vlny T konkordantní s kmity R (s výjimkou „dutinové-
ho svodu“ aVR, vlivem polohových změn – u svislé osy ve svodu III a případně v AVF
nebo u příčné osy v aVL, a ve svodu V1–2 může být vlna T ploše negativní (obr. 20.6).
20.1.2.5 Popis elektrokardiogramu

Za některých okolností se elektrické potenciály mění v souvislosti s patologickým
procesem a ty pak mohou být předmětem elektrokardiografické diagnostiky.
Abychom nepřehlédli žádnou změnu, musíme provést systematický popis EKG křiv-
ky: zjišťujeme ve všech svodech srdeční rytmus, popíšeme vlnu P, interval P-Q, kon-
figuraci komplexu QRS, úseku S-T a vlny T, zaznamenáme výskyt vlny U a změříme
interval Q-T (obr. 20.7).
Srdeční rytmus
Zdravé srdce vykazuje sinusový rytmus o frekvenci 50–100 cyklů/min. Vychází ze si-
noatriálního uzlu, je pravidelný a každému komplexu QRS předchází normální vlna P.
Jiné uspořádání je patologické, nazývané dysrytmie (arytmie), tj. porucha rytmu.
Vlna P
Vlna P vzniká při depolarizaci síní ve formě vlny postupující od sinoatriálního uzlu
k vazivové atrioventrikulární přepážce. Vektor vlny P se skládá z vektoru pravé a levé
síně, směřuje zprava doleva dolů (obr. 20.5). Pro normální vlnu P je proto rozhodující
pozitivní vlna P ve všech standardních a unipolárních svodech kromě III, aVR a V1.
P sinistroatriale (dříve mitrale) provází zbytnění levé síně (selhání srdce, mitrální
vady). Převládá vektor levé síně, vlna P je ve II. svodu rozšířená, dvouhrbá, druhý
vrchol je vyšší než první. Ve svodu V1 je rozšířená a terminálně hluboce negativní.
P dextroatriale (dříve pulmonale) nacházíme u zvětšení pravé síně, je vysoké a za-
ostřené. Nejčastěji je vidět u těžkého cor pulmonale chronicum (obr. 20.8).
T auriculare (síňová repolarizace) je ploše negativní, skryté v úseku P-Q.
R II V1
P normální
T
P u
P sinistroatriale
PQ ST
qs
QRS P dextroatriale
QT
Obr. 20.7 Pojmenování kmitů, Obr. 20.8 Základní diagnostika vlny P

vln a intervalů podle svodu II a V1
227
Úsek P-Q
P-Q normálně trvá 0,12–0,20 s. Měříme od začátku vlny P k začátku kmitu q nebo R.
Je dán rychlým atrioventrikulárním převodem vzruchu přes síně a převodní systém
k pracovnímu myokardu. Trvání vlastní vlny P tvoří 50–60 % úseku P-Q. Prodloužení
poukazuje na funkční či organické zpomalení převodu, zkrácení na rychlou intrano-
dální dráhu, preexcitaci (Kentův svazek) nebo retrográdní (negativní) P´.
Normální komplex QRS

Šířka normálního komplexu QRS je 0,06 až 0,10 s, při průměrování max. 0,11 s. Aktivace
septa trvá okolo 20 ms, aktivace volných stěn komor 20–40 ms a posterobazální části
20 ms (obr. 20.5).
Nad pravou komorou je kmit rS. Vlivem polohy se může změnit na polohové QS,
např. u otylých jedinců s vysokým stavem bránic a příčnou polohou srdce. Při nega-
tivní vlně T je možná pak záměna za infarktové Q. Polohový komplex QS je však štíhlý
a často se vstoje a anebo při hlubokém nádechu změní opět na rS. Podobný problém
s polohovým QS může být ve svodu III a aVF.
Fyziologickou variantou ve V1 je nerozšířený komplex rSr´, který je nutno odlišit
od nekompletní BPR.
Vždy patologické je ve svodu V1(2) vysoké R (BPR – blokáda pravého raménka,
preexcitace, přísně zadní infarkt).
Kmit r se zvyšuje od V1 k V5, R ve V6 je již nižší než ve V5. Výška R ve V5 dosahuje
až 3,0 mV, větší je u hypertrofie levé komory, a lze je najít i u mladistvých s tenkou
stěnou hrudníku. Vysoké R ve V1–2 se vyskytuje u hypertrofie pravé komory, blokádě
pravého raménka, přísně zadního infarktu (V1< V2, ev. i V2 < V3) a u preexcitace se
zkratem v levé komoře.
Osa kmitu R je téměř totožná s výsledným vektorem (se srdeční osou). Polohu
určujeme ve standardních a přesněji v unipolárních končetinových svodech. Měříme
ji úhlem α, který svírá s I. svodem (obr. 20.2 a obr. 20.3, tab. 20.2).
Ve svodech „přechodové zóny“ V3–4 jsou komplexy obvykle izodifázické tvaru RS.
Nad levou komorou vidíme kmity qR. Septální kmit q nesmí být širší než 0,03 s a
hlubší než 3 mm. Přesahuje-li tyto údaje, vzniká podezření na patologické Q. Jeho
chybění je dáno polohou nebo poruchou intraventrikulárního vedení, septální q nikdy
není u BLR.
Komorové hypertrofie
Hypertrofie levé komory se vyznačuje přetočením elektrické osy ve směru hyper-
trofické komory, tedy doleva, nepřítomností q nad levým srdcem (septum se aktivuje
opožděně z pravé komory) a zvýšením voltáže hlavních kmitů (voltážová kritéria
hypertrofie levé komory). Repolarizační komplex S-TT je sekundárně změněn, diskor-
dantní k hlavnímu pozitivnímu kmitu („zatížení“).
Hypertrofie pravé komory se vyznačuje přetočením elektrické osy ve směru hy-
pertrofické komory, tedy doprava, nepřítomností q nad levým srdcem (aktivace septa
zaniká v prodloužené aktivaci pravé komory), a zvýšením voltáže kmitů pravé komory
(voltážová kritéria). Ve V1 vidíme vysoké R, ve svodu V6 qrS. Repolarizační komplex
S-TT je sekundárně změněn, diskordantní k hlavnímu pozitivnímu kmitu.
228
Raménkové blokády
Blokáda levého raménka (BLR, left bundle branch block – LBBB): Levá komora musí
být aktivována z pravé komory, mění se rozdělení vektorů a komplex QRS se typicky
deformuje. Rozšiřuje se > 0,12 s (nekompletní a kompletní blokáda) a je rozeklaný:
hlavní komorový vektor se skládá z vektoru pravé komory (1) směřujícího od pravého
papilárního svalu do levé komory a z mohutného vektoru (2) volné levé komory a po-
sterobazálního vektoru (3), které také směřují doleva. Změna pořadí vektorů mění ve
V1 komorový komplex na SS´ a ve V5,6 na RR´. Sekundární změny S-TT jsou výrazně
diskordantní. U kompletní BLR musíme vždy vyloučit preexcitaci typu B s akcesorním
svazkem do pravé komory (vždy zkrácené P‒R!).
Blokáda pravého raménka (BPR, right bundle branch block RBBB): Pravá ko-
mora je aktivována z levé komory (normální vektor 1), aktivace levé komory probíhá
normálně, avšak vlivem opožděné aktivace pravé komory se komplex QRS rozšiřuje
> 0,11 s (nekompletní a kompletní blokáda) a končí opožděným vektorem pravé ko
mory R´. Komplex QRS se tedy typicky deformuje (ve V1 rSR´, ve V6 qrS). Úseky S-TT
jsou u BPR výrazně diskordantní. U nekompletní blokády ve svodech V1–3 při výskytu
komplexu rsR´, kde má R´ trojúhelníkový tvar, je nutno myslet na Brugadův syndrom
(jde o arytmogenní substrát!). U kompletní BPR musíme vždy vyloučit preexcitaci
typu A s akcesorním svazkem do levé komory (vždy zkrácené P-R!).
Přehled komorových hypertrofií a blokád ramének shrnují obr. 20.9 a obr. 20.10,
tab. 20.3.
2,3
3
qR (ve svodu V6)
1 2
2 qrS (ve svodu V6)
1 1
4 12 3,4
3
1
rS (ve svodu V1)
2,3 R (ve svodu V1)
hypertrofie hypertrofie
levé komory pravé komory
Obr. 20.9 Vznik komorového komplexu při hypertrofii levé a pravé komory (posloupnost
vektorů při hypertrofii pravé komory se mění)
229
Tab. 20.3 Hlavní EKG kritéria hypertrofie komor
hypertrofie levé komory hypertrofie pravé komory

přímé známky
kmit S ve svodu V > 2,5 mV kmit R ve svodu V1 > 0,7 mV
Sokolovův-Lyonův index: poměr kmitů R/S ve svodu V1 > 1
kmit S ve svodu V1 + kmit R ve svodech V5,6 > 3,5 mV
> 4,5 mV u dětí
BPR s kmitem R’ ve svodu V1 > 1
koronární vlna T ve svodu V1 > ve
McPhieův index: S Vmax + R V max > 4,0 mV svodu V2
kmit R ve svodu V5 > 2,5 mV nepřímé známky
kmit R ve svodu aVL > 1,1 mV kmit R ve svodu V5 < 0,5 mV
kmit R ve svodu aVF > 2,0 mV kmit S ve svodu V5 > 0,7 mV
kmit R ve svodu V3 + kmit R ve svodu aVL > 2,8 mV P pulmonale
u mužů, > 2,0 mV u žen pravotyp
poměr kmitůQ/R ve svodu aVR > 1
3
1 RR’ (ve svodu V6)
2
qrS (ve svodu V6)
3 2
1 3
1 2
3
2
1
2
1 rSR’ (ve svodu V1)
3
SS’ (ve svodu V1)
BLR BPR
Obr. 20.10 Vznik komorového komplexu při blokádě levého a pravého raménka (po-
sloupnost vektorů se v obou případech mění)
Blokáda předního fascikulu levého raménka (BPF, left anterior hemiblock – LAH)
je častá, neboť anteroapikální fascikulus je tenký a fragilní. Levá komora je aktivována
pouze z posteroinferiorního svazku doleva nahoru, elektrická osa je výrazně přetočena
doleva (α = –30°). K rozšíření QRS a sekundárním změnám ST-T nedochází.
Blokáda zadního fascikulu levé komory (BZF, left posterior hemiblock – LPH) je
vzácná, neboť posteroinferiorní svazek je silný a odolný. Levá komora je aktivována
pouze z anteroapikálního svazku doprava dolů. Elektrická osa je přetočena výrazně
doprava (α = +110°). K rozšíření QRS a sekundárním změnám ST-T nedochází.
230
Patologické Q
Elektroda nad transmurálním infarktovým (nekrotickým, resp. elektricky inaktiv-
ním) ložiskem zaznamenává vektory protilehlé stěny, které směřují od elektrody nad
ložiskem. Vzniká negativní patologické (infarktové, výjimečně neinfarktové – nádor,
zánět, infiltrace) Q, alespoň 0,04 s široké a hlubší než ⅓ následujícího R (obr. 20.13 C,
str. 233). Vyvíjejí se primární změny úseku S‒TT. Anatomická transmuralita souhlasí
s EKG obrazem Q-infarktu jen v 80 %. Podle toho, ve kterých svodech nalézáme in-
farktové Q, označujeme infarkty jako přední (V2–6), spodní (diafragmatické, III, aVF)
a boční (aVL, V5–6). Vzácný je posterobazální infarkt (přísně zadní): vektor zdravé
anterobazální krajiny směřující dopředu nemá v posterobazálním protilehlém vektoru
konkurenci, projevuje se tedy vysokými R v sekvenci V1< 2< 3 a pozitivními vlnami T
(„zrcadlový obraz“). Klasický obraz infarktu můžeme někdy najít v aVL nebo V8–9.
Komorová aberace, komorová ektopie, preexcitace

Komorová aberace: Pravé raménko má delší refrakterní periodu. Časné podněty ze
síní (extrasystoly, rychlé supraventrikulární tachyarytmie) převáděné na komory za-
stihnou pravé raménko ještě nedráždivé, takže je přes komory předčasně aktivována
levá komora pod obrazem blokády pravého raménka.
Komorová ektopie: Srdce je aktivováno z neobvyklého „terciárního“ komorového
pacemakeru (komorové extrasystoly, komorové rytmy). Při aktivaci srdce z oblasti
pravé komory vzniká obraz blokády levého raménka, při aktivaci z oblasti levé komory
obraz blokády pravého raménka.
Preexcitace je podmíněna vrozeným atrioventrikulárním přídatným spojením
s rychlým vedením (Kentův svazek) uloženým laterálně vlevo nebo vpravo. Přísluš-
ná komora je aktivována předčasně (vlna δ) a celá komorová aktivace je dokončena
vzruchem převedeným junkcí. Je zkrácen interval P‒Q a rozšířen komplex QRS, který
je deformován vlnou δ. Má tvar podobný blokádě protilehlého raménka.
Úsek S-T a vlna T

Repolarizace je nejlabilnějším úsekem elektrokardiogramu. Řada jejích abnormit je
nespecifická, diferenciálně-diagnostické rozlišení se musí dít v kontextu s klinickým
obrazem.
Úsek S-T
Je obrazem pomalé repolarizace („plató“, fáze 3) a probíhá v izoelektrické linii. Zvýšení
ani snížení se nesmí vychýlit o více než 0,05 mV. Jedině v hrudních svodech zprava
může dosáhnout 0,1 mV. Úsek S-T navazuje na komplex QRS tzv. junkčním bodem J,
který je na izoelektrické linii. Může být lehce pod izoelektrickou linií, S-T je pak vze-
stupné k izoelektrické linii. Trvá 0,1 až 0,15 s úměrně srdeční frekvenci. Přechod do
vlny T je pozvolný, takže určení konce S-T a začátku vlny T je obtížné.
Vlna T
Je obrazem rychlé repolarizace. Vektor repolarizace vlny T by měl probíhat opačným
směrem než depolarizace. Za normálních okolností však směřuje od endokardu (kde
snad vlivem vyšší koncentrace kalia a vyššího nitrokomorového tlaku přetrvává elek-
tronegativita) k epikardu, kde s nástupem elektrické repolarizace vznikla již elektro-
pozitivita. Vlna T je proto za normálních okolností konkordantní s hlavním kmitem
231
komplexu QRS, tedy pozitivní (s výjimkou „dutinového svodu“ aVR a polohových

variant ve svodech III, aVF u horizontálních, aVL u vertikálních srdcí a ve V1). Je
asymetrická s rychlejším sestupným raménkem, vysoká nejvíce 0,7 mV.
Změny úseku S-TT

Tyto změny dělíme na sekundární a primární.
Sekundární změny (obr. 20.11) provázejí rozšířenou plochu QRS u hypertrofií ko-
mor, úplných blokád ramének, preexcitace a komorových aberací. S-TT je diskordantní
k nejvyšším kmitům QRS: začátek S-T úseku je snížený, průběh nahoru konvexní,
vlna T invertovaná asymetrická, s preterminální negativitou.
V1 V6
Obr. 20.11 Diskordantní směr QRS a S-TT úseků ve svodech V1 a V6 při „sekundárních
změnách“ repolarizace u závažné hypertrofie komory nebo kompletní blokádě raménka
A – levého, B – pravého
Primární změny S-TT se týkají pouze tohoto úseku, QRS-komplex je normální. Dělíme
je na fyziologické varianty a patologické změny nálezy (obr. 20.12).
Fyziologické varianty depresí S-TT

Pseudodeprese jsou dány výrazným T auriculare, vytváří se „obraz kotvy“. Junkční
deprese: je snížen bod J, deprese ST je konkávní a vzestupná, s QRS svírá úhel < 90o.
Obě varianty jsou nejčastější ve svodech II, III, aVF a V5–6, často se vyskytují v rámci
sympatikotonie, provázeny vyššími vlnami P a plochými vlnami T, tedy během náma-
hy, ortostázy, strachu, avšak jsou i trvalé – pak mizí do 40 min po perorálním podání
betablokátoru.
Syndrom předčasné repolarizace: je vzácný, jde o předčasný nástup úseků S-T před
dosažením izoelektrické roviny depolarizace.
Juvenilní T u mladistvých je dáno ploše negativní vlnou T ve V1–3, může přetrvávat
do dospělosti.
Vagotonie: sinusová bradykardie, nízké vlny P, delší P-Q, lehce elevované úseky S-T
(podobné předčasné repolarizaci) přecházející do pozitivní vysoké vlny T.
232
A B C
D E F
G H
Obr. 20.12 Fyziologické varianty úseků S-TT a patologické změny

A – pseudodeprese („tvar kotvy“), B – junkční deprese (vyznačuje se snížením bodu J, ale S‒T úsek je
trvale vzestupný v úhlu menším než 90o ke kmitu R s nahoru otevřenou konkavitou), C – předčasná
repolarizace, D – ischemická deprese vodorovného typu (vyžaduje snížení junkce nejméně o 0,1
až 0,2 mV a vodorovný průběh po dobu nejméně 0,08 s pod izoelektrickou linií), E – ischemická
deprese klesajícího typu (podmínky stejné jako u vodorovné deprese), F – „muldovitá“ deprese S-T
bez snížení junkce (hypokalemie, digitalizace aj.), G – Pardeeho vlna s pouze naznačenou terminál-
ní negativitou T (po ústupu elevace se vlna T symetricky invertuje), H – ustupují elevace S‒T s již
vyznačenou pozitivní vlnou T (která se s dalším ústupem elevace ploše invertuje).
Patologické změny S-TT (obr. 20.13)

Denivelace S-T se vysvětlují diastolickým proudem z poškození, který teče mezi
poškozenými (hypopolarizovanými) a zdravými buňkami během diastolické pauzy
a vychyluje izoelektrickou linii. Při subepikardiálním poškození deprimuje izoelekt-
rickou linii v diastole (úsek T-Q), takže během pomalé repolarizace se zaznamenávají
elevace S-T. Amplitudy vln R se zvyšují. Při subendokardiálním poškození diastolický
proud z poškození izoelektrickou linii v úseku T-Q elevuje, takže se během pomalé
repolarizace objeví deprese S-T.
Obr. 20.13 Geneze patologických změn S-TT

A – elektrické okno „patologického Q“ při transmurální nekróze.
B – směr vektoru subendokardiálního poškození elevuje izoelektrickou linii v úseku diastoly T-Q,
takže izoelektrická linie v úseku S-T je deprimována. Směr vektoru proudu ze subepikardiálního po-
škození deprimuje izoelektrickou linii v úseku Q-T, takže izoelektrická linie v úseku S-T je elevována.
C – směr vektoru vlny T při subendokardiální a subepikardiální (resp. transmurální) ischemii.
233
Deprese úseku S-T

Jsou-li deprese hlubší než 0,1 mV, jsou nejčastěji způsobeny ischemií, junkční bod je
snížen, deprese S-T probíhá vodorovně v úhlu ≥ 90o ke kmitu R, trvá nejméně 0,08 s.
Hypokalemie anebo digitálisová saturace způsobují deprese S-T bez snížení junkč-
ního bodu, jsou „muldovité“, vlna T plochá až preterminálně ploše negativní, bývá
zřetelná vlna U.
Elevace úseku S-T

Elevace úseku nad 0,2 mV se objevují u akutního infarktu (Pardeeho vlna) nebo v zá-
chvatu Prinzmetalovy anginy. V protilehlých svodech jsou „zrcadlové“ deprese. Pře-
trvávání elevací v chronické fázi infarktu obvykle svědčí pro poinfarktové aneuryzma.
Pericarditis acuta se vyznačuje depresemi P-Q a elevacemi ST. Nikdy nezjistíme
zrcadlové deprese.
Změny vln T
Tyto změny jsou dány změnami rychlosti repolarizace.
Vysoké symetrické vlny T

Vznikají při zkrácení akčního napětí (superakutní fáze infarktu, hyperkalemie).
Inverze vln T (obr. 20.14)

Inverze vznikají při opožděném nástupu repolarizace v subepikardu vlivem nehomo-
genní repolarizace, tj. různě dlouhých fází 3 v různých částech myokardu.
Symetricky invertované vlny T s normálním nebo lehce prodlouženým Q‒T jsou
nejčastěji ischemického původu. Jejich vznik provází ústup Pardeeho vlny a chronická
postinfarktová fáze. Izolované symetrické invertované vlny T mohou být postische-
mické (ischemicko-reperfuzní poškození). Posttachykardicky nebo poststimulačně
invertované vlny T nejsou ischemické, bývají nazývány „srdeční pamětí“ na dobu
změněného vedení. Izolovaná negativita vlny T ve V3 nutí myslet na vzácnou apikální
hypertrofickou kardiomyopatii.
Mnoho invertovaných vln T (inverze je obvykle preterminální, plochá či dvojvr-
cholová) má příčiny mimosrdeční: ortostáza, zánětlivé, iontové, metabolické, lékové,
toxické, viscerální, nervové (mozkové krvácení) a další vlivy.
Obr. 20.14 Negativní vlny T

A – asymetrická preterminálně negativní vlna T
B – symetricky (terminálně) invertovaná vlna T, označovaná též jako „koronární“
234
Vlna U
Následuje vlnu T, se kterou má stejnou polaritu. Je nejlépe zjistitelná v prekordiu. Má
původ v prodloužené repolarizaci mid-myokardiálně uložených pracovních buněk
M. Pozitivita je akcentována u hypokalemie a digitalizace, negativita má organickou
příčinu (hypertrofie komory, ischemie).
Interval Q–T
Vyznačuje trvání elektrické systoly komor (depolarizace + repolarizace). Odečtení
konce intervalu je obtížné, často je zdrojem chyb. Je kratší u žen a dětí, nelineárně
úměrná srdeční frekvenci (s tachykardií se zkracuje), musí se korigovat, např. Bazetto-
vou formulí nebo podle EKG pravítka. Rozmezí je 0,3–0,4 s. Při prodloužení Q-T nad
0,55 s nebo Q-Tc nad 0,45 s mluvíme o syndromu dlouhého Q-T, který je markerem
polymorfních komorových tachykardií.
20.1.2.6 EKG – rozpoznání arytmií

Arytmiím se věnuje čím dál tím více rozsáhlejší podobor kardiologie nazývaný arytmo-
logií. Povrchová elektrokardiografie se uplatňuje dnes při diagnostice arytmií jen čás-
tečně, hlavní úkol rozpoznání příčin a jednotlivých typů závažných arytmií nutný
pro případnou intervenční léčbu řeší intrakardiální elektrokardiografie, která je též
základem elektrofyziologického vyšetření arytmií. Z propedeutického hlediska proto
uvedeme pouze arytmologické základy.
Síňová aktivita
Síňové vlny P´ jsou na rozdíl od sinusových vln P aberantní (deformované). Při ulo-
žení místa abnormálního automatického ložiska je vlna P´ ve V1 pozitivní, při uložení
v pravé síni je obvykle P´ pozitivní v aVL.
Retrográdní vlny P´ mají ložisko automacie uloženo buď dole v síních nebo v junkci.
Převádějí se na síně retrográdně, proto jsou negativní ve II, III a aVF. Jsou buď těsně
před nebo těsně za QRS.
Fibrilace síní má nepravidelné, rychlé nízké fibrilační vlnky f, které vznikají v sí-
ních polytopně s frekvencí 400 a více/min. Převádějí se pouze ty, které padnou mimo
refrakterní periodu komor.
Flutter síní má pravidelné vlny F tvaru „zubů pily“ o frekvenci 300/min a převádějí
se obvykle v poměru 2 : 1.
Vztah P : QRS
Při zkrácení intervalu P-Q (pod 0,12 s) normálních vln P se jedná o preexcitaci, při
prodloužení AV vedení o atrioventrikulární blokády (AVB).
AVB I. stupně vzniká při prodloužení P-Q na 0,20 s.
AVB II. stupně se dělí na 2 typy:
Blokáda prvního typu „n : (n–1)“ se projevuje postupným prodlužováním P-Q
až do výpadku jednoho QRST, tj. na počet „n“ vln P připadá „(n–1)“ komplexů QRS
(např. 3 : 2 nebo 4 : 3).
Blokáda druhého typu „n : 1“ se projevuje „n“ počtem vln P, až dojde náhle k pře-
vodu P na QRST (např. 3 : 1).
AVB III. stupně: síně a komory se stahují nezávisle na sobě (atrioventrikulární diso-
ciace).
235
Komorová aktivita
Štíhlé komplexy QRS jsou vždy supraventrikulárního původu. Široké komorové
komplexy mají buď původ supraventrikulární (jsou předcházeny vlnou P), např. jde-
-li o současnou blokádu raménka, preexcitaci nebo komorovou aberaci, nebo jsou
idioventrikulární (tj. komorového původu, např. komorové tachykardie, komorové
extrasystoly atd.).
Předčasné komplexy (extrasystoly)

U supraventrikulárních extrasystol jsou komplexy QRS štíhlé a mají stejný tvar jako
vlastní rytmus, u komorových extrasystol jsou široké (> 0,12 s) s obrazem blokády
raménka.
Pozdní (uniklé, náhradní) komplexy

Tyto komplexy se objevují při selhání vyšších automatických center po určité pauze.
Arytmie
Srdeční frekvence pod 60/min je označována jako bradykardie, nad 100/min jako
tachykardie. Flutter síní nebo komor má zpravidla frekvenci 240–300/min, fibrilace
síní nebo komor je ve frekvenčním pásmu nad 300/min. Mezi arytmie patří i tzv. ex-
trasystoly – předčasné stahy vycházející z předsíní – síňové extrasystoly (SVES) nebo
komor – komorové extrasystoly (KES). Základním rozlišením je šířka QRS komplexu,
kdy síňové extrasystoly bývají štíhlé (QRS < 0,12 s) a mají stejný tvar jako vlastní rytmus
a komorové mívají obraz bloku raménka (QRS > 0,12 s).
Na úrovni atrioventrikulárního vedení jsou známy 3 typy blokád:
AVB I. stupně – prodloužení PQ na 0,20 s.
AVB II. stupně – první typ blokáda n : n–1 (např. 4 : 3 nebo 3 : 2 = 3 stahy síní na dva
stahy komor) s postupným prodlužováním PQ až vypadením jednoho komplexu.
AVB II. stupně – druhý typ blokáda n : 1 (např. 4 : 1 nebo 3 : 1).
AVB III. stupně – síně a komory se stahují nezávisle.
EKG příklady bradyarytmií
Obr. 20.15 Sinoatriální (SA) zástava Obr. 20.16 Atrioventrikulární (AV) blo
(blokáda) káda II. stupně I. typu – Wenckebacho-
va blokáda
236
Obr. 20.17 Atrioventrikulární blokáda

II. stupně II. typu – Mobitzova blokáda
AV blokáda 2 : 1 (n : 1), která je spojena se
širokým QRS komplexem při periferním
typu postižení převodního systému srdce –
přítomen levý přední hemiblok (LAH) při
extrémně levé srdeční ose + kompletní blok
pravého Tawarova raménka (BPRTw) s ty-
pickým rSR´ve V1.
Obr. 20.18 Atrioventrikulární blokáda III. stupně s náhradním centrem automacie

z junkce
Z intrakardiálního síňového EKG ve svodu HRA (right atrium), kde je zobrazena aktivita síní (po-
tenciály korelují s vlnami P na povrchovém EKG), a z oblasti Hisova svazku HBE, kde je zobrazena
aktivita z oblasti AV junkce, je patrna úplná atrioventrikulární disociace u pacienta s kompletní
blokádou v oblasti AV uzlu.
Obr. 20.19 Atrioventrikulární blokáda III. stupně s náhradním centrem automacie ze

srdečních komor
V síních je přítomna fibrilace síní. Náhradní centrum automacie o frekvenci 38/min pochází ze
srdečních komor.
EKG příklady tachyarytmií
Obr. 20.20 Supraventrikulární tachykardie – nepravidelná (fibrilace síní s rychlou od-

povědí komor)
Základním atributem je nepřítomnost P vlny a nepravidelné RR intervaly. Srdeční frekvence je limi-
tována kapacitou atrioventrikulárního uzlu.
237
Obr. 20.21 Supraventrikulární tachykardie – pravidelná (atrioventrikulární nodální

reentry tachykardie)
Štíhlé QRS komplexy bez patrné P vlny. Reentry mechanizmus arytmie je lokalizován v atrioventri-
kulárním uzlu. Dochází k téměř současné aktivaci síní i komor.
Obr. 20.22 Supraventrikulární tachykardie – (ne)pravidelná (typický flutter síní)

Pravosíňové reentry flutteru je postaveno směrem k a od diafragmatických končetinových svodů II,
III, aVF. Proto jsou zde dobře patrné flutterové vlnky. Pro síňový flutter jsou typické skokové změny
frekvence komor, zde flutter s blokem 2 : 1 mezi síněmi a komorami
Obr. 20.23 Tachykardie se širokým QRS komplexem – monomorfní komorová tachykardie

Mechanizmem arytmie je většinou reentry kolem jizvy po prodělaném infarktu myokardu.
Obr. 20.24 Tachykardie se širokým QRS komplexem – komorový flutter
Obr. 20.25 Polymorfní komorová tachykardie

Oscilace amplitudy R kmitů je způsobena rotací elektrické osy srdeční 0–360° – „torsade de pointes“.
Obr. 20.26 Komorová fibrilace
238
Raménkové blokády
Základními atributy je rozšíření QRS komplexu nad 120 ms, mění se vektor elektrické
osy srdeční a morfologie QRS komplexu.
Obr. 20.27 Blok pravého raménka Tawa-

rova (BPRTw)
Typická morfologie „stylizovaného“ M ve
svodech V1–3 (rsR´, rR´, RsR´) při šířce QRS
120 ms, horizontalizace elektrické osy srdeční,
kdy vektor aktivace směřuje primárně do levé
srdeční komory a retrográdně poté vpravo,
a výskyt s nebo S nad levou komorou (svody
I, aVL, V5,6).
Obr. 20.28 Blok levého raménka Tawa-

rova (BLRTw)
Typická morfologie rS (případně QS) a ascen-
dentních elevací ST ve svodech V1–3, šířka
komplexu 140 ms, pozitivní R se zálomem
nebo zářezem V5,6. Tento obraz znemožňuje
diagnostiku akutního infarktu přední stěny
levé srdeční komory!
Obr. 20.29 Bifascikulární blokáda – blok

pravého raménka Tawarova + levý před-
ní hemiblok
QRS komplex 120 ms, morfologie BPRTw, osa
–50° (negativní vektory II, III) svědčí pro blok
předního fasciklu levého Tawarova raménka
(LAH).
Ischemie
EKG diagnostická kritéria pro akutní infarkt myokardu – elevace ST segmentů
(Pardeeho vlny) ve 2 nebo více si odpovídajících svodech, a to alespoň l mm v konče-
tinových a více než 1 mm v prekordiálních svodech. Dále skupina pacientů s bolestí
na hrudi a blokem levého raménka Tawarova nejasného stáří (obr. 20.29). Lokalizace
infarktu je určována podle EKG svodů. Při IM přední stěny nalézáme ST elevace ve
svodech I, aVL a prekordiálních svodech V1–4. Při infarktech dolní stěny potom ve
svodech II, III, aVF (viz Einthovenův trojúhelník).
Na obrázku 20.30 jsou znázorněny jednotlivé EKG změny při infarktu myokardu
v závislosti na čase.
EKG korelátem jizvy po prodělaném infarktu myokardu je patologické Q, které dosahuje
minimálně 1/4 následujícího R kmitu a délky trvání 40 ms. Po infarktech přední stěny levé
srdeční komory v povodí ramus interventricularis anterior (RIA) nacházíme často tzv. QS,
kdy chybí R kmit a dochází k fúzi 2 negativních kmitů Q a S (obr. 20.31).
239
období infarktu
normální EKG akutní subakutní chronické
12 hodin – 1 den 2–10 dnů 8 dnů – měsíce
roky
Q Q Q
Obr. 20.30 EKG fáze infarktu myokardu
Obr. 20.31 QS jako korelát jizvy po pro-

dělaném infarktu myokardu – zpravidla
ve svodech V1–V3 (V4)
Obr. 20.32 Akutní infarkt myokardu
přední stěny s elevacemi ST úseků (STEMI
– ST elevation myocardial infarction)
1mm elevace ST úseku I, Pardeeho vlny
s 2–7mm elevacemi ST V1–V6. U pacienta je
přítomna jizva po prodělaném infarktu dolní
stěny s patologickým Q ve svodech III, aVF.
Zpravidla se při infarktu přední stěny jedná
o uzávěr ramus interventricularis anterior
(RIA) levé koronární tepny.
Obr. 20.33 Akutní infarkt myokardu dol-

ní stěny s elevací ST úseků (STEMI)
2–4mm elevace ST úseků (Pardeeho vlny) ve
svodech ukazujících na diafragmatickou stěnu
– II, III, aVF. Kontralaterálně přítomny 1mm
deprese ST úseků nad přední stěnou aVL, V2–4
(potvrzují diagnózu akutního infarktu myokar-
du). Zpravidla se jedná o infarkt při uzávěru
pravé koronární tepny.
Současná klinická praxe ve vnitřním lékařství se neobejde bez dobré znalosti EKG
patologií. Interpretace arytmií a včasná diagnostika akutních koronárních syndromů
z EKG křivek v mnoha případech předurčují další osud pacienta.
20.1.2.7 Dlouhodobé sledování EKG

Kontinuální sledování EKG dle Holtera je důležitou metodou v diagnostice srdečních
arytmií a v detekci tzv. němé ischemie myokardu. Záznamové zařízení se skládá z elek-
trod, kabeláže a přenosné nahrávací jednotky a systému k analýze a archivaci záznamu.
Kontinuální záznam lze provést v trvání 24–48 hodin a indikujeme ho u nemocných
se symptomy, které se s nejvyšší pravděpodobností objeví v této době. Při vyšetření
240
klademe důraz na zachování aktivity pacienta v průběhu monitorování, neboť emoci-

onální a fyzická aktivita má na srdeční rytmus a výskyt ischemických epizod velký vliv.
Intermitentní záznamníky mohou pacienti nosit několik týdnů až měsíců, v závis-
losti na použité technologii a kapacitě paměťové jednotky, a pořídit tak dokumentaci
symptomů, které se dostavují vzácněji a mají kratší dobu trvání. Zařízení zaznamenává
pouze určitý kratší úsek. Impulzem k záznamu je aktivace záznamníku buď pacientem,
nebo pomocí předem definovaného algoritmu k detekci poruch rytmu. V tomto ohledu
lze ještě rozlišit, zda zařízení monitoruje EKG kontinuálně, ale zaznamenává pouze
epizodu, nebo zda monitoruje pouze při aktivaci. Nejnovější technologií jsou na tomto
poli implantabilní záznamníky schopné monitorovat pacienty i déle než rok (REVEAL).
20.1.3 Ambulantní monitorování krevního tlaku

Viz kapitola 3.4.4.2.
20.1.4 Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie)

20.1.4.1 Princip echokardiografického vyšetření
Echokardiografie je zobrazovací metoda využívající šíření ultrazvuku ve tkáních a od-
razů části ultrazvukové energie na rozhraní tkání s různými akustickými vlastnostmi.
Používá se ultrazvuk o frekvencích od 2 do 7,5 MHz. Princip je obdobný jako u radaru.
V krátkých časových intervalech se vysílají pulzy ultrazvukové energie. V době mezi
těmito pulzy se přijímá odrážený signál. Doba příchodu odraženého signálu odpovídá
vzdálenosti odrážejícího rozhraní od sondy.
Sondy pro zobrazení odrážejících rozhraní v jedné přímce (jednorozměrné zobra-
zení) obsahují jeden ultrazvukový měnič, což je piezoelektrický krystal měnící elek-
trické kmity na mechanické a naopak. Měnič se používá jako vysílací i přijímací – buď
vysílá, nebo přijímá. Doba trvání vysílaného pulzu je několik mikrosekund, opakovací
frekvence pulzů je obvykle volitelná podle požadované hloubky zobrazení. Čím větší
hloubka, tím delší čas potřebuje odražený ultrazvuk pro návrat.
Při šíření ultrazvuku dochází k jeho útlumu. Útlum je nepřímo úměrný hustotě
prostředí. Tkáň je dobrým vodičem, vzduch špatným. Proto se pro přestup ultrazvu-
ku ze sondy do tkáně užívá speciální gel. Velikost útlumu je přímo úměrná frekvenci,
pro menší hloubky se užívá frekvence 5 MHz (7,5 MHz), pro větší hloubky 3 MHz.
Protože echa z větší hloubky jsou podstatně slabší, provádí se vyrovnání citlivosti buď
ručně, nebo automaticky zmenšením zesílení pro blízkou oblast. Intenzita vysílaného
ultrazvuku je pod hranicí biologické účinnosti a je neškodná.
Zobrazení velikosti echa v závislosti na čase návratu, a tedy hloubce tvoří A-způsob
zobrazení. Protože rychlost šíření ultrazvuku ve tkáni je konstantní a známá, lze pro-
vést kalibraci hloubky, a tak lze z A-způsobu zobrazení odečítat rozměry struktur jako
vzdálenosti krajních ech. Od rozhraní, jehož vzdálenost od sondy se nemění, jsou echa
stacionární, od pohybujících se rozhraní jsou echa pohyblivá.
Převodem velikosti echa na jas (zčernání) bodu a zobrazením jejich polohy v závis-
losti na čase získáme M-způsob zobrazení. A-způsob i M-způsob obvykle získáváme
postupně z různých směrů.
241
S využitím paměťové obrazovky nebo paměti obrazu lze při změně směrování son-
dy postupně vytvořit obraz řezu v rovině (dvojrozměrné 2DE-zobrazení). Aby byly
zachyceny v reálném čase i rychlé pohyby např. chlopní, je nutné vytvořit rychlý sled
snímků. Pro účely kardiologie je nutné použití sond s vychylováním paprsku z jednoho
malého místa vzhledem k malým akustickým okénkům mezi žebry. Výsledný obraz
má tvar sektoru 30° až 100°. Používají se sondy s mechanickým, nebo s elektronickým
vychylováním paprsků (phased-array).
Kromě zobrazení struktur, jejich rozměrů a pohybu jsou echokardiografické sys-
témy doplněny možností detekce toku krve. Při odrazu ultrazvuku od pohybujících
se krvinek dochází v důsledku Dopplerova jevu ke změně frekvence odraženého
ultrazvuku. Tato změna je přímo úměrná rychlosti pohybu. Frekvence výsledného
dopplerovského signálu leží v akustickém pásmu a lze ji kontrolovat poslechem z re-
produktoru. Krvinky se nepohybují stejnou rychlostí, proto získáme celé spektrum
frekvencí. Zpracováním tohoto spektra získáme buď střední, nebo okamžité rychlosti
toku krve v daném místě.
20.1.4.2 Provedení echokardiografického vyšetření

Získání kvalitního záznamu je hlavním a limitujícím faktorem toho, jak přínosné bude
vlastní vyšetření. Místo, ze kterého lze získat hodnotitelný záznam, nazýváme akustické
okénko a je ho třeba hledat. Vyšetření vyžaduje zkušenost a trpělivost vyšetřujícího.
Základní poloha nemocného je vleže na levém boku. Pacient má připojen monito-
rovací EKG svod.
Umístění sondy
Hlavní překážkou šíření ultrazvuku je plynné prostředí a kostní tkáň. Obě prostředí
pohlcují, nebo odrážejí velké množství ultrazvukové energie. Proto je nutný bezvzduš-
ný kontakt sondy s kůží hrudníku pomocí dostatečného množství gelu a nelze získat
záznam při umístění sondy nad hrudní kostí nebo žebry. Ze stejného důvodu nelze
často získat hodnotitelný záznam u nemocných s tvarovými změnami hrudníku, žebry
v těsné blízkosti u sebe nebo u nemocných s emfyzémem. Rozeznáváme čtyři základní
přístupové pozice (obr. 20.34–20.36):
■■ parasternální – vlevo od hrudní kosti v III.–V. mezižebří; jedná se o pozici, ze které
se vyšetření zpravidla zahajuje; představuje standardní polohu, ze které získáváme
pohled v krátké a dlouhé ose na levou komoru srdeční;
■■ suprasternální – z jugulární jamky; umožňuje vyšetření pravé větve plicnice,
vzestupné aorty, aortálního oblouku a odstupu tepen z oblouku;
■■ subxifoideální – z oblasti pod mečíkem kosti hrudní; poskytuje přehledný pohled
na dutiny srdeční, dolní dutou žílu, dobře je znázornitelné síňové septum;
■■ apikální – z místa úderu hrotu srdečního; umožňuje přehlédnutí všech čtyř
srdečních dutin, sept, cípatých chlopní (popřípadě i aortální chlopně).
242
PK
ao PK = pravá komora
LK = levá komora
LK LS = levá síň
m LS
m = mitrální chlopeň
ao = aortální chlopeň
tr = trikuspidální chlopeň
Obr. 20.34 Parasternální dlouhá osa
PK LK
tr PK m
LK tr
m PS LS
Obr. 20.35 Parasternální krátká osa Obr. 20.36 Apikální čtyřdutinová

přístupová pozice
Jednorozměrné vyšetření (M-způsob, M-mode)

M-způsob (obr. 20.37) představuje klasický způsob vyšetření, který poskytuje infor-
mace o srdečních strukturách, a to s poměrně velkou přesností:
■■ zaznamenává časové křivky pohybu jednotlivých částí srdce a umožňuje posoudit
i jemnější změny pohybu,
■■ časový rozpis srdečního cyklu umožňuje měření, která nejsou 2DE-způsobem
proveditelná,
■■ na záznamu se lépe zobrazí rozhraní jednotlivých struktur a morfologická měření
jsou přesnější.
243
PK
ao
IVS
ZSLK – zadní stěna
LK levé komory
A IVS – interventrikulární
E
septum
m M – M mode způsob
m L S
zobrazení
S B – B mode způsob
ZSLK zobrazení
D
E, A – pohyb mitrální
chlopně
M S – systola
B D – diastola
Ostatní zkratky
viz obr. 20.34
Obr. 20.37 Vyšetření způsobem M-mode, parasternální dlouhá osa na úrovni mitrálního
ústí
Hlavní nevýhodou M-způsobu je skutečnost, že neposkytuje dobrou prostorovou ori-

entaci, vyšetřované struktury nevidíme v přirozeném pohybu a mnohé oblasti srdce
nejsou touto metodou vyšetřitelné. Dnes provádíme jednorozměrné vyšetření zásadně
pod 2DE-kontrolou. Moderní přístroje umožňují zobrazit na obrazovce v reálném čase
oba způsoby záznamu.
Dvourozměrná echokardiografie (2DE)

2DE značně rozšířila možnosti ultrazvukového vyšetření srdce. Poskytuje daleko lep-
ší prostorovou orientaci než klasický M-způsob. 2DE umožňuje zobrazit jednotlivé
srdeční struktury a jejich vzájemné vztahy v reálném čase. Získáme řadu echokardio
grafických řezů, které v mnohém připomínají řezy patologickoanatomické nebo angio
grafické projekce (obr. 20.38–20.43).
AP
SEP AP
LAT
MID
ANT BAS MID
SEP ANT SEP SEP MID
LAT
BAS
SEP BAS
LAT
MID BAS
POST POST
Obr. 20.38 Rozdělení levé komory na seg- Obr. 20.39 Rozdělení levé komory
menty – parasternální dlouhá osa na segmenty – apikální čtyřdutinová
projekce
244
AP AP
INF ANT
BAS
MID ANT SEP BAS
MID
ANT
INF BAS ANT
BAS BAS SEP

INF ANT BAS
BAS LAT
INF
BAS
POST
Obr. 20.40 Rozdělení levé komory na seg- Obr. 20.41 Rozdělení levé komory na
menty – apikální dvoudutinová projekce segmenty na úrovni mitrálního ústí
v parasternální krátké ose
MID
ANT
SEP MID
MID ANT AP AP
SEP SEP ANT
MID MID
INF LAT AP
AP
MID INF LAT
POST
Obr. 20.42 Rozdělení levé komory na seg- Obr. 20.43 Rozdělení levé komory na seg
menty na úrovni papilárních svalů v pa- menty na úrovni hrotu v parasternální
rasternální krátké ose krátké ose
Výhody dvourozměrného vyšetření:

■■ znázorní i ty srdeční části, které jsou M-způsobem nevyšetřitelné,
■■ umožňuje sledovat velkou část srdce najednou,
■■ srdeční struktury sledujeme v jejich přirozeném pohybu,
■■ umožní lépe zhodnotit tvarové a strukturální změny chlopňového aparátu (ztluštění,
kalcifikace),
■■ dovoluje posoudit i poměrně malé změny hybnosti stěn levé komory u ischemické
choroby srdeční,
■■ poskytuje informace o tvaru a tvarových změnách jednotlivých dutin srdečních
(aneuryzma levé komory),
■■ velmi přesně ukáže velikost a lokalizaci nitrosrdečních patologických útvarů (ná-
dory, tromby, vegetace),
■■ umožňuje měření, která nejsou jiným vyšetřením dostupná (plocha mitrálního ústí),
■■ lze hodnotit kvantitativní ukazatele funkce levé komory (ejekční frakce).
2DE-vyšetření se rovněž zahajuje z parasternálního přístupu, získáváme tak pohled

v dlouhé a krátké ose levou komorou. Z apikálního pohledu získáváme 4dutinovou
245
a 2dutinovou projekci. Vedle těchto základních čtyř projekcí můžeme získat řadu jiných
pohledů (subkostální, suprasternální přístup).
Dopplerovská echokardiografie
Dopplerovská metoda informuje o přítomnosti a směru toku krve, a tím značně zpřes-
ňuje diagnózu stanovenou předchozími dvěma metodami. V mnoha případech má pro
stanovení diagnózy rozhodující význam.
Dopplerovskou echokardiografii dělíme na:
■■ pulzní dopplerovskou echokardiografii
■■ kontinuální dopplerovskou echokardiografii
■■ barevně kódovanou dopplerovskou echokardiografii
Každé dopplerovské vyšetření za účelem prostorové orientace probíhá pod kontrolou

dvourozměrné (2DE) nebo popřípadě jednorozměrné echokardiografie (DE).
Pulzní dopplerovská echokardiografie (PDE)

Fyziologické proudění v srdečních ústích a velkých cévách je v podstatě laminární.
Naproti tomu při zúžení nebo při nedomykavosti srdečních ústí vzniká turbulence
krve, a to vždy ve směru proudění. Pomocí PDE se snímají a vyhodnocují odrazy,
echa z předem zvolené vzdálenosti od sondy. Kromě zvukové reprodukce Dopplerova
signálu se registrují křivky rychlosti toků. Vyjadřují průběh místní rychlosti krevního
proudu v malém, tzv. vzorkovacím objemu. Možnost nastavit vzorkovací objem do
určité vyšetřované oblasti umožní posoudit charakter toku v těchto částech.
PDE má význam pro diagnostiku insuficiencí srdečních chlopní, paravalvulárních
insuficiencí u chlopňových protéz a v diagnostice zkratových srdečních vad. Z PDE-zá-
znamu ejekčního toku na plicnici můžeme měřit nepřímo ukazatele plicní hypertenze.
Z PDE-záznamu průtoku na mitrální chlopni měříme ukazatele diastolické funkce LK,
posuzuje se rychlost toku a doba trvání (obr. 20.44).
E A E E
E
A A
A
A
norma porucha relaxace pseudonormalizace restrikce
E>A E<A
D
S D
S
D S
D S
S>D a a S<D
a
doba vlny a < doba vlny A doba vlny a > doba vlny A a
Obr. 20.44 Dopplerovská schémata transmitrálních toků a toků v plicních žilách
246
Kontinuální dopplerovská echokardiografie (KDE)

Kontinuální dopplerovský systém spočívá v kontinuálním vysílání ultrazvukového
paprsku a příjmu odraženého, přičemž je elektronicky určen frekvenční posun mezi
vysílaným a přijímaným paprskem. Na rozdíl od pulzního systému nesnímáme krevní
tok v předem zvolené oblasti, ale kontinuálně z celé oblasti, tj. např. z celého průřezu
cévy nebo srdeční dutiny. Tak tato metoda umožní stanovit směr, rychlost toku ve
snímané oblasti a co je nejdůležitější – maximální rychlost, kterou se pohybuje krevní
sloupec. Hodnota maximální rychlosti toku slouží k výpočtu tlaku, tlakových gradientů
a objemových hodnot.
Klinický přínos KDE spočívá v neinvazivním stanovení:
■■ nitrosrdečních a tepenných tlaků
■■ tlakových gradientů u chlopenních a zkratových vad
■■ hodnot tlaku v plicnici
■■ objemových hodnot – tepový objem, minutový objem
Barevně kódovaná dopplerovská echokardiografie (BDE)

Bývá též označována jako echokardiografické mapování nitrosrdečního toku nebo
„ultrazvuková angiografie“. Dnes je běžnou součástí echokardiografů. Barevné kódo-
vání krevního toku je kombinací PED a 2DE nebo M-způsobu vyšetření. Poskytuje tři
druhy informací o toku krve:
■■ směr toku
■■ rychlost toku
■■ turbulence
Krev tekoucí k sondě je mapována červenou barvou, tekoucí od sondy barvou mod-
rou. Rychlost toku je mapována barevnou škálou. Červená představuje pomalý tok,
oranžová střední a žlutá rychlý tok. Naproti tomu tmavě modrá představuje pomalý
tok, jasně modrá střední rychlosti a modrozelená vysoké rychlosti. Při vzniku rychlých
turbulentních toků, např. u stenóz, vzniká barevná mozaika.
BDE se uplatnila v diagnostice zkratových srdečních vad a pomáhá kvantifikovat
chlopenní regurgitace. Tato metoda je velmi citlivá pro diagnostiku regurgitací. Dia-
gnostikuje i tzv. fyziologické regurgitace – nepatrné regurgitace ihned po uzávěru
chlopně.
Speciální echokardiografické metody
Transezofageální (jícnová) echokardiografie (TEE)

TEE je důležitou součástí echokardiografického vyšetření u těch nemocných, u nichž
transtorakální vyšetření nemůže podat úplnou informaci. Jedná se o endoskopickou
metodu. Na vrcholu endoskopu je měnič vysílající frekvence zpravidla 5 MHz. Těsné
sousedství zavedené sondy do jícnu a žaludku se srdečními strukturami poskytuje řadu
nových a velmi kvalitních pohledů na srdce a aortu. Umožňuje přehlédnout oblasti,
které v transtorakálním pohledu nevidíme vůbec (např. ouško síně), nebo velmi špat-
ně (např. aortální oblouk a hrudní část aorty). Dnes se používají sondy dvojrovinné
(biplanární) nebo vícerovinné (omniplanární).
Pacient musí být předem s vyšetřením seznámen a souhlasit s ním. Minimálně
4 hodiny před vyšetřením nesmí jíst ani pít. Vlastní premedikace spočívá v podání
247
sedativa a lokální anestezii, ale názory na její podávání se liší. Vyšetření se provádí vleže
na pravém boku. V této poloze zavádíme sondu běžnou endoskopickou technikou.
Vyšetření trvá asi 15–20 minut.
Mezi hlavní indikace k provedení TEE patří:
■■ aortální disekce
■■ diagnostika vegetací a abscesů při infekční endokarditidě
■■ posouzení funkce umělých chlopní
■■ posouzení kontinuity sept (vyloučení defektu síňového a komorového septa)
■■ vyloučení zdroje embolizace
■■ peroperační sledování (monitorování rizikových pacientů během mimosrdeční ope-
race, hodnocení kardiochirurgického zákroku ještě během operace)
Trojrozměrná echokardiografie (3DE)

Trojrozměrná echokardiografie je v podstatě počítačové zpracování sekvence dvouroz-
měrných záznamů z dané oblasti srdce. Dvourozměrné řezy mohou být získávány z vy-
šetření jícnovou sondou nebo transtorakálním přístupem. Tuto metodu je možné využít
k hodnocení chlopní, funkce myokardu, objemů a tvaru komor asymetrického tvaru,
k vedení některých chirurgických a intervenčních výkonů či k zobrazení komplexních
srdečních struktur.
Intravaskulární ultrazvuk (IVUS)

Metoda je založena na zavedení ultrazvukových sond katetrizační cestou do požadova-
né oblasti arteriálního systému, tedy na srdci do koronární arterie. Umožňuje snímat
dopplerovský záznam toku krve nebo dvourozměrný (2D) obraz. Její význam spočívá
v detekci závažnosti koronární aterosklerózy a ve vyhodnocení léčebných intervenčních
postupů. Dopplerovské vyšetření umožňuje stanovit koronární rezistenci a rezervu.
Nové metody zpracování a hodnocení ultrazvukového signálu

Jednou z nejperspektivnějších nových echokardiografických metod je tkáňová dopple-
rovská echokardiografie (tissue doppler imaging – TDI). TDI zachycuje signály o vy-
soké amplitudě a nízké frekvenci, jejichž zdrojem je srdeční tkáň. Umožňuje tedy za-
chytit směr a rychlosti pohybu pevných srdečních struktur (myokard, chlopně, anulární
prstence). Existuje několik technik použití tkáňové dopplerovské echokardiografie. Je
to jednak pulzní tkáňová dopplerovská echokardiografie, která znázorňuje pohyb
v libovolném bodě na srdci, kam umístíme vzorkovací objem. Dalším přístupem je
barevné sektorové tkáňové dopplerovské zobrazení, při kterém barvy a jejich odstíny
vyjadřují směr a rychlost pohybu srdečních struktur.
20.1.5 Zátěžové vyšetření v kardiologii

Zátěžové testy představují spojení registrační metody (elektrokardiografie, echokar-
diografie, radionuklidy) s různými formami zátěže, od nejjednoduššího testu pomocí
izometrické zátěže až po složité spojení síňové stimulace s transezofageální echokar-
diografií. Jedná se tedy o skupinu vyšetřovacích metod často dosti odlišných.
U osob s podezřením na ICHS, ale i u nemocných s prokázanou ICHS se především
snažíme vyprovokovat ischemii. Skutečnost, zda zjistíme, nebo nezjistíme projev ische-
248
mie, má zásadní význam pro další terapeutické rozhodování, stratifikaci nemocných

a prognostické zvažování. Na podkladě odpovědi organizmu na zátěž můžeme optima-
lizovat léčbu, posoudit efekt dosavadní terapie, ordinovat pohybovou léčbu a hodnotit
její efekt. Zátěžové testy již zdaleka neslouží pouze k potvrzení předpokladu, že nemoc-
ný má, nebo nemá ICHS. Vedle diagnostických testů se stále častěji indikují zátěžové
testy u nemocných s prokázanou ICHS, hlavně u nemocných po infarktu myokardu.
Zajímá nás nejen přítomnost reziduální ischemie, ale také rozsah funkčního postižení
levé komory pro stratifikaci rizika, funkční významnost koronární stenózy, viabilita
myokardu a předpokládaný pozitivní efekt revaskularizačního zákroku.
20.1.5.1 Zátěžová elektrokardiografie

Zátěžová elektrokardiografie (ZEKG) patří mezi základní diagnostické metody kar-
diovaskulárních onemocnění, především ICHS. Nic na tom nemění mohutný rozvoj
invazivních metod ani přítomnost zobrazovacích metod, které představují vítané
zlepšení diagnostiky v případě nevhodnosti ZEKG nebo jejího selhání.
Příprava nemocného před testem

Nemocný by měl být indikujícím lékařem poučen, aby 3 hodiny před testem nejedl
a nekouřil a neměl alespoň 12 hodin neobvyklou fyzickou námahu. Jídlo může způsobit
ST-změny i změny vlny T a teoreticky být příčinou falešně pozitivního nálezu. Po
jídle je rovněž snížená zátěžová kapacita v důsledku zvýšeného prokrvení zažívacího
traktu. Ne nepodstatná je i skutečnost, že případná kardiopulmonální resuscitace je
bezpečnější nalačno.
Nemocný musí být rovněž poučen, o jaké vyšetření se jedná a současně mu dopo-
ručíme vhodné sportovní oblečení a obuv. Lékař by měl nemocnému přímo říci, že
bude šlapat na kole, a otázat se, zda tuto činnost zvládne a zda s vyšetřením souhlasí.
Stručná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou zapotřebí k vyloučení kontraindikací
testu nebo ke zjištění důležitých klinických příznaků (šelest, cval, bronchospazmus
atd.). Nezbytné je zhodnocení klidového elektrokardiogramu a jeho srovnání s před-
chozím, je-li k dispozici.
Elektrokardiografické svodové systémy

Pro zátěžové EKG se doporučuje snímání křivky před testem vleže, vsedě, během testu
a v období zotavení. Pro snímání během pracovního výkonu bylo nutné upravit svodo-
vý systém. Existuje řada monitorovacích systémů. Nejčastěji je používán systém podle
Masona a Likara nebo jeho modifikace (obr. 20.45). Elektrody pro horní končetiny jsou
fixovány symetricky v podklíčkových jamkách, elektroda pro levou dolní končetinu se
umístí v přední axilární čáře vlevo pod okrajem hrudního koše. Neutralizační elektroda
je umístěna na sternu, nad kyčelní kostí nebo na zádech.
249
Obr. 20.45 Svodový systém podle Masona a Likara. Plné značky = elektrody pro konče-
tinové svody, prázdné značky = hrudní svody
Způsoby zátěže
V klinické praxi se nejčastěji setkáváme se dvěma typy přístrojů používaných k měření
stupně zátěže. Jsou to běhátko a bicyklový ergometr.
Běhátko
Za výhodu se pokládá zátěž chůzí, která je pro každého přirozená, na rozdíl od jízdy
na kole. Zatížení se stupňuje změnou úhlu sklonu a rychlostí běžícího pásu. Fyziolo-
gické zatížení umožňuje zpravidla dosáhnout vyšší úrovně spotřeby kyslíku i tepové
frekvence. Starší nemocní mohou mít potíže s udržením stability. Za nevýhodu se
pokládá vyšší pořizovací cena a větší nároky na prostor než u ergometru. Nejčastěji je
používán protokol podle Bruce.
Bicyklový ergometr
Představuje standardní vybavení našich kardiologických pracovišť. Zátěž se zvyšuje
mechanickou, nebo elektromagnetickou brzdou. Nejčastěji se provádí zátěž vsedě,
ale některé ergometry umožňují i zátěž vleže. Intenzita zátěže se udává nejčastěji ve
wattech. Jeden watt (W) je jednotka výkonu. Je to výkon, při kterém vykonáme práci
jednoho joulu za jednu sekundu. Někdy se výkon udává v kilopondmetrech za minutu
(kpm × min–1).
1W = 6,1 kpm × min–1
I když u moderních přístrojů dochází při změně otáček ke změně brzdného odporu,
je vhodné poučit nemocného, aby dodržoval určité rozmezí otáček, zpravidla kolem
60 × min–1. Fixovaná poloha na kole má ve srovnání s běhátkem výhodu v tom, že
250
hrudník i končetiny jsou ve stabilní pozici a umožňují kvalitnější elektrokardiografický

záznam i snadnější měření krevního tlaku.
Typy protokolů
I když není možné stanovit jeden typ protokolu vyhovující všem skupinám vyšetřo-
vaných, obecně se dá říci, že jsou preferovány kontinuální zátěžové testy s krátkými
stupni a malými přírůstky zátěže, tak aby celková doba zátěže nepřesahovala 12 minut.
Doporučuje se zahajovat zátěž na 25 wattech (u fyzicky zdatných osob 50 W) a zvyšovat
každé 2 minuty o 25 W do vyčerpání (test limitovaný symptomy), nebo do přerušení
pro jiný důvod. U moderních ergometrických systémů je možné využít i kontinuál-
ně stoupající zátěž, tzv. ramp test. U nemocných se srdečním selháním nebo těžší
anginou se doporučuje zvyšování zátěže o 10 W. U nemocných se středním a těžším
srdečním selháním se doporučuje šestiminutový test chůzí (walk test), který je snadno
proveditelný a vhodný pro opakovaná vyšetření.
Maximální, submaximální a symptomy limitované testy

Při maximálním zátěžovém testu se zvyšuje intenzita zátěže až do dosažení maximální
tepové frekvence pro daný věk nemocného nebo při spiroergometrii dosažení plató
spotřeby kyslíku. Pro výpočet maximální tepové frekvence se nejčastěji používá vzo-
rec 220 – věk, ale i další modifikace. Je však třeba si uvědomit, že maximální tepová
frekvence je ovlivněna řadou faktorů a výpočet má význam spíše orientační. V kardio-
logické praxi se proto více uplatňuje symptomy limitovaná zátěž. Jsou to testy, které
přerušujeme pro vznik únavy, závažných symptomů nebo elektrokardiografických
změn. Mnoho starších nemocných, hlavně žen, končí test na nízkém stupni zátěže pro
svalovou únavu nebo bolesti dolních končetin. Tyto testy ve většině případů nemají
výpovědní hodnotu. Řešením je pak použití farmakologické zátěže, nejčastěji ve spojení
s echokardiografií.
Důvody přerušení testu

V průběhu vyšetření se mohou vyskytnout různé situace, které jsou příčinou přerušení
testu:
■■ Nejčastěji se jedná o dosažení maximální tepové frekvence pro daný věk, stenokardie
nebo o únavu nemocného.
■■ Dojde-li k poklesu systolického tlaku o > 10 mm Hg ve srovnání s výchozí hodnotou
nebo k jiné neadekvátní odezvě na zátěž.
■■ Důvodem přerušení je i hypertenzní odezvu > 250 mm Hg systolického tlaku a > 115
mm Hg diastolického tlaku.
■■ Dále pak při klinických známkách snížené perfuze (cyanóza, bledost), neurologic-
kých příznacích (ataxie, závratě, zmatenost, poruchy zraku).
■■ Test přerušujeme i při elektrokardiografických známkách deprese nebo elevace
ST-T ≥ 4 mm, při vzniku arytmií (fibrilace síní, supraventrikulární tachykardie,
komorová tachykardie, AV-blok II.–III. stupně, raménkové blokády).
Důvody přerušení a symptomy musí být uvedeny v zátěžovém protokolu.
251
Hodnocení zátěžového testu

Hodnocení zátěžového testu musí být komplexní. Hodnotíme proto klinickou odezvu
na zátěž, hemodynamické změny, změny EKG a tělesnou výkonnost.
Při hodnocení klinické odezvy si všímáme reakce nemocného a jeho subjektivních
potíží. Jsou to především dušnost, bolesti, slabost a příznaky bránící v pokračování
zátěže. Typická angina pectoris vzniklá při zátěži má vysokou diagnostickou cenu
u mužů i u žen.
Z hemodynamických ukazatelů se standardně hodnotí tepová frekvence a hodnoty
krevního tlaku. Součin srdeční frekvence a systolického krevního tlaku představuje
dvojprodukt (Robinsonův index), který je dobrým ukazatelem kyslíkové spotřeby
myokardem.
Elektrokardiograficky pokládáme za projev ischemie zátěží vyprovokovanou ho-
rizontální nebo descendentní depresi úseku ST ≥ 1mm (0,1 mV) a trvající 80 ms
od konce QRS-komplexu ve třech po sobě jdoucích cyklech. Descendentní deprese
představují spolehlivější nález s vyšší předpovědní hodnotou ICHS než deprese ho-
rizontální. Vzestupně probíhající deprese ST hodnotíme jako hraniční nález možné
ischemie, zvláště dosahuje-li hloubka ≥ 2 mm (0,2 mV). Deprese ST vzniklé až po
zátěži mají pravděpodobně stejnou předpovědní hodnotu jako deprese vzniklé při
zátěži. Jako junkční deprese, které nemají ischemický původ, se označují ascendentní
deprese úseku ST < 2 mm a netrvající déle než 80 ms.
Elevace ST se při zátěži vyskytuje méně často. Můžeme se s ní setkat u vazospastické
anginy pectoris. Elevace ST-úseku bez přítomnosti patologického Q je známkou těžké
ischemie. U nemocných po Q-infarktu myokardu však není jejich přítomnost v této
oblasti známkou současné ischemie. Časná repolarizace může být příčinou klidové
elevace ST u zdravých osob. Normalizace klidové deprese ST při zátěži se pokládá za
ekvivalentní elevaci ST a představuje pozitivní nález.
Nejvyšší dokončená zátěž se nazývá pracovní tolerance a nejvyšší dokončená zátěž
bez vzniku EKG známek ischemie se nazývá pracovní kapacita. U zdravých se pracovní
tolerance a kapacita neliší, u ischemiků se deprese ST-segmentů objeví obvykle dříve,
než přeruší práci.
20.1.5.2 Spiroergometrie
Spiroergometrie představuje spojení dynamické zátěžové elektrokardiografie s analý-
zou plicní ventilace a výměny O2 a CO2. Hlavně se používá při posuzování prognózy
a indikace k srdeční transplantaci u nemocných se srdečním selháním, hodnotíme pře-
devším vrcholovou spotřebu O2 (peakVO2). Kromě toho ji lze využít i k diferenciální
diagnostice příčin námahové dušnosti a ke stanovení tolerance zátěže.
Dojde-li během aerobní aktivity k progresivnímu nárůstu zátěže, dosáhne se bodu,
kdy je produkce kyseliny mléčné a její odstraňování v rovnováze. Při větší námaze pak
dochází k jejímu hromadění.
To odpovídá zhruba 60 % maximální aerobní kapacity u zdravých netrénovaných
jedinců. Kyselina mléčná je metabolizována na CO2, jehož vylučování se zvyšuje a způ-
sobuje zvýšení plicní ventilace. Anaerobní práh (AT – anaerobic threshold) je okamžik,
kdy se poměr minutové plicní ventilace ke kyslíkové spotřebě zvyšuje, zatímco poměr
minutové ventilace k produkci CO2 je konstantní. V praxi se především stanovuje
z grafu kyslíkové spotřeby proti produkci CO2.
252
Z praktického hlediska je důležité, že zátěž s intenzitou pod úrovní AT lze vykonávat

dlouhodobě v setrvalém stavu, zatímco zátěž nad úrovní AT představuje výrazně zvý-
šenou kardiopulmonální a metabolickou zátěž s příslušnou neurohumorální odezvou
a lze ji vykonávat jen poměrně krátkou dobu.
20.1.5.3 Zátěžová echokardiografie

Zátěžová echokardiografie umožňuje průkaz ischemického myokardu přímým zobra-
zením lokální poruchy funkce levé komory, které vzniká jako přímý důsledek ischemie.
Vychází ze základních předpokladů, že kardiovaskulární zátěž vyprovokuje ischemii
myokardu, která se projeví poruchou kontrakce, že tato porucha je více méně specifická
pro ICHS a že je diagnostikovatelná pomocí dvourozměrné echokardiografie. Lokální
poruchy hybnosti představují časný ukazatel myokardiální ischemie.
Je známo, že ohraničené poruchy kontrakce jsou citlivým ukazatelem srdeční is-
chemie. Tyto změny se objevují doslova během několika sekund po omezení krevního
toku k postižené oblasti.
Hlavní známkou myokardiální ischemie je regionální asynergie vyjádřena třemi stupni:
■■ hypokineze (snížení hybnosti a systolického ztlušťování)
■■ akineze (absence hybnosti a systolického ztlušťování)
■■ dyskineze (paradoxní systolický pohyb a možné systolické ztenčení stěny)
K dynamickému zatížení se používá běhátko nebo ergometr. Zátěž na ergometru se

provádí vsedě nebo vleže. Snímání zátěžového echokardiografického záznamu se nej-
častěji provádí na vrcholu zatížení nebo bezprostředně po skončení testu, jde tedy
vlastně o „pozátěžovou“ echokardiografii.
20.1.5.4 Farmakologické testy

Farmakologické testy představují alternativní formy zátěže a k jejich většímu rozšíření
došlo hlavně ve spojení s echokardiografií. V praxi se nejčastěji používají dobutamin
a dipyridamol.
Dobutamin
Syntetický katecholamin se používá jako relativně selektivní pozitivně inotropní látka
pro krátkodobou parenterální léčbu. Stimuluje především beta1-receptory, ale má sti-
mulační vliv i na beta2- a alfa1-receptory kardiovaskulárního systému. Srdce obsahuje
především beta1-receptory, které zprostředkovávají pozitivně inotropní a chronotropní
účinek.
Výhodou dobutaminu je možnost dávkování zátěže postupně se zvyšující koncent-
rací. Navíc má použití malých dávek dobutaminu odlišný klinický význam než použití
maximálního testu. Zatímco maximálního testu používáme k odhalení regionální
poruchy hybnosti u nemocných se suspektní ischemickou chorobou nebo k vyprovo-
kování nových asynergií a odhalení postižení více tepen, použití nízkých koncentrací
5, 10 µg/kg/min má význam pro detekci viabilního myokardu.
Dipyridamol
Jedná se o pyrimidinový derivát, který byl původně určen jako koronární vazodilatační
a antiagregační látka pro léčbu anginy pectoris. Podaný ve vyšší dávce vede mechaniz-
mem arteriolární vazodilatace ke zvýšenému průtoku krve myokardem. Vazodilatační
253
účinek je způsoben zvýšenou plazmatickou hladinou endogenního adenozinu, který

je účinný koronární vazodilatátor. U nemocných s významnou koronární stenózou je
tepenné řečiště distálně od stenózy dilatováno ve snaze zvýšit normální klidový průtok.
Vazodilatační rezerva je limitována a při těsné stenóze vyčerpána. Normální koronární
arterie však po podání dipyridamolu dosáhnou své plné vazodilatační kapacity a mo-
hou se objevit rozdíly v regionálním průtoku (steal efekt).
20.1.6 CT (výpočetní tomografie) srdce

CT srdce umožňuje hodnotit velikost srdečních oddílů, šířku srdeční stěny a strukturu
myokardu. Hlavním využitím je ale neinvazivní zobrazení koronárních tepen pomocí
multidetektorového CT (MDCT), tedy koronarografie výpočetní tomografií (CT ko-
ronarografie). Výhodou této metody je, že kromě lumina tepny zobrazí i její stěnu. Na
rozdíl od klasické koronarografie se na CT koronarografii nezobrazuje postup kontrast-
ní látky cévním lumen. Na CT obrazech je zachycena ustálená a neměnná náplň lumen
koronárních tepen kontrastní látkou, která je aplikována do periferní (kubitální) žíly
po celou dobu scanování. Při CT vyšetření srdce můžeme hodnotit množství kalcia
ve stěně věnčitých tepen (Agatsonovo skóre). Pacienti s vysokým Agatsonovým skóre
mají vyšší pravděpodobnost vzniku infarktu myokardu či náhlého úmrtí z kardiovas-
kulární příčiny. Při zobrazování srdce se používá záznam, který je spouštěný EKG, při
němž se měří data vždy jen v určité fázi srdečního cyklu, tak abychom získali zobrazení
bez pohybových artefaktů.
20.1.7 MRI (zobrazení magnetickou rezonancí) srdce

Vyšetřením srdce pomocí zobrazení magnetickou rezonancí je možno kromě morfolo-
gických změn jednotlivých srdečních oddílů a chlopní prokázat morfologické odchylky
perikardu a velkých cév. Umožní taktéž hodnotit změny signálu srdečního svalu, cel-
kové i lokální funkční odchylky, odchylky metabolizmu i hemodynamické změny. Při
ischemické chorobě srdeční určíme pomocí MRI viabilitu myokardu, a můžeme tak
předpovědět i úspěch případné revaskularizační léčby.
20.1.8 Radionuklidové metody vyšetření srdce

Při radionuklidových diagnostických metodách je izotop podáván intravenózně. Podle
použitého radiofarmaka se izotop váže buď na myokard, nebo na červené krvinky.
Vyzařované gama záření je detekováno gamakamerou. Tyto metody jsou využívány
především u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo při podezření na ni. Při
myokardiálním perfuzním skenu se některá radiofarmaka (nejvíce je využíváno thalli-
um 201Tl – jeho kumulace je v myokardu v časné fázi po intravenózním podání vysoká
a závisí spíše na jeho pasivní difuzi do buněk, distribuce do cca 30 min po aplikaci je
odrazem krevního průtoku) vychytávají v myokardu proporcionálně k regionálnímu
krevnímu průtoku. Při sníženém průtoku (při ischemii) je sníženo i vychytávání ra-
diofarmaka a v oblastech nekrózy nebo jizvy se nevychytává vůbec. Thalliový perfuzní
254
scan má klinický význam při průkazu přechodné ischemie myokardu u nemocného

s podezřením na anginu pectoris. Je-li izotop podán intravenózně při zátěžovém testu,
objeví se při vzniku ložiskové ischemie „chladná oblast“. Zopakujeme-li thalliový plicní
scan v klidu, o 4 hodiny později, kdy již není ischemie přítomná, tato oblast již patrná
není. Tento defekt v perfuzi označujeme za reverzibilní a nemocný bude pravděpo-
dobně profitovat z revaskularizace. Oblast jizvy po prodělaném infarktu myokardu se
taktéž zobrazí na počátečním scanu jako perfuzní defekt, ale tento defekt je ireverzibilní
a na klidovém scanu přetrvává. Metoda SPECT (single photon emission computed
tomography) detekuje jediný paprsek gamakamerou, která rotuje kolem hrudníku
nemocného. Má o něco vyšší senzitivitu a specificitu. Radionuklidová ventrikulografie
slouží k posouzení funkce levé komory srdeční. Podávají se při ní intravenózně červené
krvinky značené izotopem technecia 99mTc. Po jejich rovnoměrném rozptýlení v krev-
ním oběhu lze z intenzity záření detekovaného nad srdcem vypočítat objem krve v levé
komoře. V době ostatních zobrazovacích metod se toto vyšetření provádí jen zřídka.
Pozitronová emisní tomografie (PET) je založena na skutečnosti, že izotopy některých
prvků emitují pozitrony. Při anihilaci pozitronu vznikají dva vysokoenergetické fotony,
které jsou vyzářeny v opačných směrech, což umožňuje PET-skeneru identifikovat
a lokalizovat místo jejich vzniku. Pozitrony emitujícími izotopy běžných prvků, jako
je 11C, 13N nebo 15O, mohou být označeny molekuly sloučenin, které jsou běžnými
metabolity živých organizmů. Tyto sloučeniny, podané intravenózně, vstupují do nor-
málního metabolizmu a jimi vyzařované záření umožňuje získat sériové tomografické
řezy tkání a orgánů pomocí speciálního skeneru. Diagnostické možnosti konvenčních
radionuklidových metod se většinou omezují na hodnocení funkce srdečních komor
a regionální myokardiální perfuzi. PET tyto možnosti rozšiřuje o možnost studia meta
bolizmu tkání. V současné době je PET nejpřesnější metodou na hodnocení viability
myokardu a jedinou, která umožňuje studium jeho metabolizmu. Používají se k tomu
izotopem značené jednoduché cukry nebo některé aminokyseliny. Umožňuje také
hodnotit regionální perfuzi myokardu, stanovit koronární rezervu a diagnostikovat
ischemii.
20.1.9 Levostranná a pravostranná srdeční katetrizace

Levostranná srdeční katetrizace je nejpřesnější vyšetřovací metoda k rozpoznání is-
chemické choroby srdeční. Naopak v diagnostice chlopenních a jiných srdečních vad
ji v současnosti v mnoha případech nahrazuje echokardiografie. Pro diagnostické účely
se jako velmi slibná metoda budoucnosti jeví tzv. ultraslice computerová tomografie.
Nejčastěji se levostranná srdeční katetrizace provádí za skiaskopické kontroly retro-
grádní cestou přes aortu a její větve. Nemocný by měl být nalačno a většinou ho není
nutné premedikovat. V místním znecitlivění punktujeme radiální tepnu, méně často
tepnu femorální, brachiální nebo axilární. Do tepny zavedeme vodicí drát a po něm
zavaděč (Seldingerova technika). Vlastní diagnostické katétry zavádíme po vodiči přes
zavaděč do odstupu levé a pravé věnčité tepny a do levé komory srdeční. Výjimečně
provádíme levostrannou transseptální katetrizaci, při níž zavedeme cévku přes femo-
rální žílu do pravé síně. Poté punktujeme mezisíňové septum a vzniklým otvorem
pronikneme do levé síně, popřípadě i levé komory.
255
20.1.9.1 Levostranná srdeční katetrizace

Do levostranné srdeční katetrizace patří:
■■ selektivní koronarografie a levostranná ventrikulografie – nástřik věnčitých tepen
a levé srdeční komory RTG kontrastní látkou,
■■ tonometrie – měření tlaků v levé komoře a v aortě, určení tlakových gradientů přes
mitrální a aortální chlopeň
■■ oxymetrie – odběr krve z jednotlivých oddílů srdce (stanovení saturace krve kyslí-
kem) k rozpoznání srdečních zkratů
Selektivní koronarografie
Selektivní koronarografie je přes velký rozvoj neinvazivních a jiných invazivních vyšet-
řovacích postupů doposud jedinou široce používanou metodou k posouzení morfolo-
gického nálezu na věnčitých tepnách (obr. 20.46) nebo aortokoronárních bypassech.
Při selektivní koronarografii určujeme stupeň zúžení věnčité tepny, který vyjadřujeme
v procentech jako poměr průsvitu tepny v zúženém místě a v nejbližším nepostiženém
úseku. Za významné považujeme zúžení nad 50 % průměru tepny. Dále posuzujeme
i typ stenóz, přítomnost kolaterál, kalcifikací a vývojových abnormalit. Významnost
stenóz lze ve sporných případech hodnotit pomocí intrakoronárního ultrazvuku, in-
trakoronárního dopplerovského měření a intrakoronárních tlakových gradientů.
Selektivní koronarografii indikujeme u všech nemocných, u kterých na základě
anamnézy a neinvazivních srdečních vyšetření předpokládáme závažné postižení
věnčitých tepen – ischemickou chorobu srdeční. Dále ji provádíme z posudkových
nebo diferenciálně diagnostických důvodů. Nezbytná je v pravidelných intervalech
i u pacientů po transplantaci srdce.
a. coronaria sinistra a. coronaria dextra

kmen
RIA
RD1
RC
RIA
RS1 RVD
RM1 RD2
RS2 RPLD
RC
RIA RIVP
Obr. 20.46 Anatomie věnčitých tepen

RIA = ramus (r.) interventricularis anterior, RD1 = r. diagonalis, RS1 = r. septalis, RC = r. circumflexus,
RMS1 = r. marginalis sinister, RVD = r. ventriculi dextri, RPLD = r. posterolateralis dexter, RIVP =
r. interventricularis posterior
256
Selektivní koronarografie nemá absolutní kontraindikace. Mezi její relativní kontra-

indikace patří aktivní infekce, těžká anémie, rozvrat vnitřního prostředí, těžká nekont-
rolovatelná hypertenze, aktivní krvácení, závažné poruchy krevní srážlivosti nebo jiné
život ohrožující onemocnění. Selektivní koronarografie není také indikována u nemoc-
ných, kteří nesouhlasí s následnou revaskularizační léčbou.
Levostranná ventrikulografie
Při levostranné ventrikulografii stanovujeme regionální a globální systolickou funkci
levé komory srdeční. Hybnost jednotlivých částí levé komory hodnotíme jako normo-
kinezi, hypokinezi, akinezi a dyskinezi. Normokineze vyjadřuje normální stažlivost,
hypokineze sníženou stažlivost. Při akinezi se sledovaná část levé komory nestahuje
a při dyskinezi dochází k abnormálnímu vyklenování části stěny levé komory během
systoly.
Globální systolickou funkci levé komory srdeční vyjadřuje ejekční frakce. Ejekční
frakci (EF) levé komory počítáme ze vzorce:
EF = (EDV – ESV)/EDV (× 100 udáváme-li výsledek v %)
■■ normální EF ≥ 55 %
■■ hraniční EF 40–55 %
■■ systolická dysfunkce < 40 %
■■ těžká systolická dysfunkce < 20 %
EDV = konečný diastolický objem, ESV = konečný systolický objem
V současnosti lze levostrannou ventrikulografii plně nahradit neinvazivní echokardio-
grafií, a proto ji provádíme pouze v souvislosti se selektivní koronarografií.
Komplikace retrográdní levostranné srdeční katetrizace dělíme na místní, srdeční
a celkové. Místní se vyskytují u méně než 2 % nemocných. Patří sem krvácení, vznik
hematomu, pseudoaneuryzmatu nebo arteriovenózní píštěle v místě vpichu do stehen-
ní tepny. Srdeční a celkové komplikace se objevují u méně než 1 % pacientů. Řadíme
sem akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, arytmie, cévní mozkové příhody nebo
vagové reakce. Vagovou reakcí rozumíme hypotenzi a bradykardii vznikající v dů-
sledku podráždění vagového nervu při výkonu. Výjimečně může dojít při nejtěžších
komplikacích až k úmrtí pacienta. Riziko závažných komplikací závisí na zkušenostech
invazivního kardiologa a na zdravotním stavu nemocného. Komplikacemi jsou nejvíce
ohroženi pacienti vysokého věku a se závažným srdečním onemocněním, kterým ale
na druhé straně může katetrizace a následná revaskularizace nejvíce pomoci.
20.1.9.2 Pravostranná srdeční katetrizace

Katétr se zavádí v místním znecitlivění přes v. femoralis nebo v. jugularis či v. subclavia
a odtud přes dolní či horní dutou žílu do pravé síně. Odtud je (někdy za kontroly RTG)
zasouván přes trikuspidální ústí do pravé komory, přes pulmonální ústí do plicnice, až
je zaklíněn v některé větvi plicnice. Na jednotkách intenzivní péče se nejčastěji používá
„horní přístup“ s využitím tzv. Swanova-Ganzova katétru, který má na konci balonek
a po jeho nafouknutí cca 1,5 ml vzduchu sám „doplave“ do některé větve v plicnici. Tla-
ky měřené při vyfouklém balonku jsou systolický a diastolický tlak v a. pulmonalis, tlak
při nafouklém balonku se nazývá tlak v zaklínění (wedge pressure) a odráží tlak v levé
síni, respektive konečný diastolický tlak v levé komoře. Tzv. termodiluční metodou je
257
možné měřit i srdeční výdej. Princip této metody spočívá v podání chladného roztoku
do katétru, který má otvor v oblasti pravé síně. Teploměr na konci katétru – v plicnici
pak měří teplotu a rychlost ochlazení v plicnici a vypočítá srdeční výdej. Normální
hodnota srdečního výdeje je 4–8 l/min, indexovaná 3–5 l/min/m2. Katétrem je možno
získat i vzorky krve.
Normální tlaky v srdečních oddílech ukazuje tab. 20.4.
Tab. 20.4 Fyziologické tlaky v srdečních oddílech
oblast měřený tlak horní hranice v mm Hg

pravá síň střední 6
systolický 30
pravá komora
diastolický 6
systolický 30
plicnice diastolický 12
střední 20
plicnice – zaklínění střední 12
levá síň střední 12
systolický 140
levá komora
diastolický 12
systolický 140
aorta diastolický 90
střední 105
20.1.10 Elektrofyziologické vyšetření

Do pravostranných a levostranných (po transseptální punkci) srdečních oddílů se za-
vádějí přes periferní žílu elektrody, které je možné umístit na různých místech v pravé
a levé síni, pravé a levé komoře nebo v blízkosti síňokomorového uzlu či Hisova svazku.
Synchronním záznamem intrakardiálního EKG z několika elektrod se může mapovat
postup depolarizace srdce a lze zjistit specifická místa, v nichž je vedení elektrické-
ho podráždění zpomaleno (při srdečních blokádách) nebo se děje abnormní cestou
(nadbytečné, akcesorní převodní dráhy). Zavedenou elektrodou lze také aplikovat do
vybraného místa časované stimulační impulzy a spustit tak různé artymie a studovat
mechanizmus jejich vzniku. Při programované stimulaci komor se zkouší sérií rychle
za sebou jdoucích impulzů vyvolání komorové tachykardie.
20.1.11 Endomyokardiální biopsie

Katetrizační cestou se zavedou do srdeční komory speciální klíšťky (bioptom), kte-
rými se odeberou z různých míst bioptické vzorky na histologické, mikroskopické,
elektronoptické a imunohistochemické vyšetření. Metoda je důležitá pro diagnosti-
258
ku hypertrofické kardiomyopatie, myokarditidy, infiltrace myokardu, a především po

transplantaci srdce k určení stupně rejekce štěpu.
20.2 Vyšetřovací metody v angiologii

20.2.1 Vyšetření cév rentgenem
Nativní snímek většinou nedává bližší informace o poruchách průchodnosti cév, RTG
se proto zpravidla provádí s použitím kontrastních látek (jodových). Metodu nazý-
váme obecně angiografie a dle zobrazené cévy pak arteriografie, flebografie nebo
lymfografie. Do příslušné cévy v lokálním znecitlivění zavedeme přes jehlu tenký
ohebný vodič a přes něj pak katétr, který dále zavádíme pod skiaskopickou kontrolou
do místa, které chceme zobrazit. Pro vstup do tepenného řečiště nejčastěji využíváme
a. femoralis (v třísle) a a. brachialis nebo a. axillaris. Při flebografii končetin provádíme
nejčastěji punkci žíly na ruce nebo noze, při flebografii velkých žil trupu zavádíme
katétr do žíly co možná nejvíce centrálně. Kontrastní látku vstřikujeme do cévy co
nejrychleji ručně nebo pomocí dávkovače. Vyšetření provádíme většinou ve více pro-
jekcích. Angiografie poskytuje přesné morfologické informace (průběh cév, jejich šířka,
větvení, zúžení či uzávěr, jejich rozšíření nebo přítomnost kolaterál). Poskytuje ale také
informace o jejich funkci (rychlost toku krve, směr kolaterálního oběhu). Nevýhodou
angiografie je nutnost punkce cévy a použití kontrastní látky, zůstává však stále zlatým
standardem. Vzhledem k riziku není angiografie většinou indikovaná pro stanovení
diagnózy cévního onemocnění, k tomu využijeme klinické a neinvazivní vyšetření,
především ultrasonografické. Angiografie je indikována, uvažujeme-li o chirurgické
nebo katetrizační léčbě.
20.2.2 Vyšetření výpočetní tomografií (CT)

Výpočetní tomografie (computed tomography – CT) patří mezi rentgenové zobrazo-
vací metody s vysokým rozlišením. S použitím spirálního/helikálního CT je možné
kontinuálně v krátkém časovém intervalu zaznamenat velký objem dat a zobrazit
jednotlivé úseky cév i s okolím (možnost 3D-rekonstrukce). Při CT angiografii vy
užíváme taktéž jodovou kontrastní látku.
20.2.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI)

Zobrazení magnetickou rezonancí je zobrazovací metoda vynikajících rozlišovacích
schopností, která nepoužívá ionizující záření a jodové kontrastní látky. Umožňuje zob-
razení cév podobně jako výpočetní tomografie. Magnetická rezonance tak zobrazuje
neinvazivně a bez kontrastní látky lumen cév i změny v cévní stěně.
259
20.2.4 Radionuklidové metody

Radioizotopová flebografie je metoda vhodná pro zobrazení uzávěrů zejména ste-
henních a pánevních žil. Albumin značený radioizotopem technecia vstříkneme do
žíly na hřbetu nohy (eventuálně ruky) a kamerou snímáme aktivitu na žilách dolních,
eventuálně horních končetin. Metoda je poměrně málo náročná, šetrná, levná, radiační
zátěž je velmi malá a odpadá riziko spojené s podáním kontrastní látky. Nevýhodou
oproti RTG flebografii je méně dokonalé zobrazení.
20.2.5 Ultrasonografické vyšetření

20.2.5.1 Dopplerovské ultrasonografické vyšetření (dopplerovské USG)
Provádí se výkonnějšími přístroji se zobrazením průtokové vlny. Hodnotí její charakter
v místě detekce příslušné cévy. Na charakteru vlny se podílí stav cévní stěny, průchod-
nost cév proximálně a distálně kolem místa měření a srdeční činnosti. Dopplerovská
ultrasonografie je závislá na zkušenosti vyšetřujícího a kvalitě přístrojů potřebných
k zachycení signálu z jinak nezobrazené cévy. Může však hodnotit průtok i u pacientů
se špatně komprimovatelnými arteriemi a možnými abnormalitami tlaků.
Dopplerovská USG je dobře hodnotitelná při vyšetření oblastí třísel, a. femoralis
communis a distálně na a. femoralis superficialis, a. poplitea, proximální a. tibialis
posterior, distální a. tibilalis anterior et posterior. Můžeme posuzovat vyšetření i v ob-
lasti aa. metatarsales a digitálních větví. Použitelná je i v oblasti distálních zevních aa.
iliacae. Vyšetření ztěžuje obezita a vinutost arterií, zejména v sagitální rovině, plyn ve
střevech aj.
Normalizace pulzové vlny pod stenózou na již málo postiženém úseku tepny zhor-
šuje výtěžnost vyšetření.
Při dopplerovském vyšetření velmi záleží na provedení vyšetření, na sklonu sondy
a ultrazvukového paprsku k pohybující se krvi v cévách. Špatně provedené vyšetření
může dávat falešně pozitivní nálezy. Vyšetření žilního systému je velmi obtížné a je
možné hodnotit pouze intenzitu průtoku.
20.2.5.2 Duplexní ultrasonografie (duplexní USG)

Duplexní USG je kombinací vyšetření dopplerovského a 2D-zobrazení vyšetřované
oblasti. Hodnotí průtokovou vlnu a 2D-obraz cévního řečiště a jejího okolí. Znázorní
vlastní cévní stěnu, její změny, pláty v cévách, průměr lumen, v barevném 2D-mapování
přítomnost víření a průtokových abnormalit.
Ultrasonografické duplexní vyšetření umožňuje získat ještě před rentgenovým vy-
šetřením představu o charakteru postižení. Mohou diagnostikovat cévní postižení
i u asymptomatických pacientů a u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin
I. stupně. Jsou využitelné i k plánování invazivních výkonů. Slouží ke kontrolám po
endovaskulárních výkonech a umožňují sledovat místa intervencí a včas reagovat na
rozvíjející se změny.
20.2.5.3 Duplexní ultrasonografie transezofageálním přístupem

Duplexní sonografie transezofageálním přístupem je jednou z přínosných metod vy-
šetření při podezření na disekci hrudní aorty.
260
Stíny z kalcifikovaných struktur v cévách zhoršují možnosti duplexní sonografie, proto-

že způsobují omezení zobrazitelnosti příslušných míst. Vyšetřovací možnosti duplexní
sonografie zhoršuje obezita a pro ultrazvuk špatně propustné struktury.
Moderní přístroje umožňují nastavení a zobrazení i drobnějších struktur a vyšetření
periferních tepen.
Duplexní sonografii lze použít jako náhradu i v případech nedostatečného zobrazení
periferního řečiště nohy kontrastní angiografií před případným pedálním bypassem.
Vyšetřitelné jsou i drobné tepny na prstech končetin.
Duplexní sonografie je použitelná jako metoda první volby ve většině případů po-
stižení periferních tepen.
V základní terénní praxi se stále ve vyšetřování žil využívá jednoduché dopplerovské

ultrasonografické (dopplerovská USG) vyšetření hlubokého žilního systému, které však
slouží pouze k orientačnímu zhodnocení stavu. Hodnotí pouze naslepo sondovanou
oblast a její žilní proudění. Nelze však s jistotou určit, z jaké žíly snímáme signál.
Proto se základním vyšetřením stává dvourozměrná (2D) barevná ultrasonografie
(duplex ultrasonografie), kombinace dvourozměrného zobrazení vyšetřované cévy
s dopplerovským a barevným hodnocením krevního průtoku. Trombotizované žíly
jsou zející, obvykle s hypoechogenním nebo anechogenním obsahem. Tlakem sondy
na trombotizovanou žílu nedosáhneme jejího plného zkolabování. Není přítomen
krevní proud, nebo se objevuje pouze v části žíly, kolem a mezi trombotickými hmo-
tami, tzv. fenomén obtékání. Dobře vyšetřitelné jsou hluboké žíly třísla, povrchová
stehenní žíla, podkolenní žíla. V bérci je vyšetřitelnost ztížena, ale zkušený vyšetřující
může současně vedle a. tibialis posterior a a. fibularis zobrazit probíhající žilní kmeny,
obvykle v počtu čtyř. V dalších přístupech zaměřených na oblast průběhu a. tibialis
anterior jsou viditelné tepny doprovázející další 2 hluboké žilní kmeny. Při duplexním
ultrasonografickém vyšetření je potřebné stále srovnávat ve stejných úrovních obě
končetiny. Na technických možnostech přístroje a tělesné konstituci pacienta závisí
vyšetřitelnost pánevních žil a dolní duté žíly. V těchto oblastech je možné si vypomoci
barevným mapováním.
Z moderních vyšetřovacích metod je dnes nejčastěji používáno posouzení morfo-
logických vlastností tepen, např. tzv. intima media thickness (IMT) na karotidách.
20.2.6 Pletyzmografie
Okluzní pletyzmografie je neinvazivní vyšetřovací metoda sloužící k hodnocení prů-
chodnosti cév. Pletyzmografie se provádí tak, že se pod tlakem 50 mm Hg uzavře žilní
odtok (venózní okluze), a to v místě proximálně od snímače. V prvních sekundách je
odtok krve okluzí znemožněn, přítok je však neomezený, a přírůstek objemu odpo-
vídá průtoku. Při uvolnění okluze krev rychle odtéká a rychlost zmenšování objemu
odpovídá odtoku, a takto hodnotíme průchodnost žil. Tímto způsobem hodnotíme
tepennou cirkulaci v klidu nebo při cvičení a po jiných podnětech.
261
20.2.7 Treadmill – chůze na pohyblivém koberci

Chodecký ergometr je další možností pro diagnostiku uzávěrové choroby periferních
tepen. Metoda je však zatížena menší diagnostickou spolehlivostí. Obvykle se využívá
zátěž chůzí rychlostí 3,6 km/h (1 m/s) bez sklonu, nebo chůze rychlostí 3,2 km/h při
sklonu 12° (mírné stoupání). Obě metody jsou srovnatelné, přestože při chůzi do mír-
ného stoupání se namáhají i stehenní a hýžďové svaly více než při základním vyšetření.
Test trvá obvykle 5 minut (trasa cca 300 m); výjimečně se prodlužuje na 10 minut
(trasa cca 600 m). Může se kombinovat s měřením ABI před a po testu. Slouží k dia-
gnostice ischemické choroby dolních končetin, objektivizaci klaudikačního intervalu
a posouzení účinku terapie.
20.3 Vyšetřovací metody v pneumologii

20.3.1 Rentgenologické vyšetření
RTG vyšetření hrudníku umožňuje detekovat patologické nitrohrudní procesy, pří-
padně určit povahu onemocnění.
20.3.1.1 Jednotlivé projekce
Zadopřední (přehledný) skiagram hrudníku

Je to nejčastější projekce při RTG vyšetření. Indikováni jsou jedinci s déle než 1 týden
trvajícími respiračními příznaky nebo se zvýšenými teplotami, nemocní s orgánovými
nebo systémovými onemocněními s častou hrudní manifestací. Snímek poskytuje
základní informaci o nitrohrudních orgánech. Zadopřední skiagram se používá
v diagnostice plicních tumorů, plicních zánětů, plicní embolie, plicního výpotku,
pneumotoraxu, srdečního selhání a dalších.
Boční skiagram hrudníku

Tato projekce doplňuje informace o prostorovém uspořádání a segmentární a lalokové
lokalizaci nitrohrudních lézí, poskytuje informaci o jejich rozsahu a vztahu k okolním
orgánům. Boční skiagram hrudníku je nutný před tomografickým vyšetřením a před
plicní biopsií.
Šikmé snímky
Tato projekce se v plicní indikaci používá výjimečně, a to k doplnění lokalizace a vztahu
patologické léze k okolním strukturám.
Po provedení základních projekcí lze podle nálezu indikovat další doplňující vy-
šetření/projekce: snímky vleže na zádech v nádechu a ve výdechu, snímky plicních
hrotů, snímky vleže na boku horizontálním paprskem. Lze provést i skiaskopii plic.
Změnou polohy nemocného se mění RTG obraz patologických útvarů, které lze takto
od sebe odlišit (pleurální tekutinu od plicní infiltrace apod.).
262
20.3.1.2 Nejčastější patologické nálezy na RTG hrudníku
Fluidotorax
Radiologické vyšetření se provádí vstoje nebo alespoň vsedě, je-li toho nemocný
schopen. Fluidotorax představuje nahromadění tekutiny v pohrudniční dutině. Pouze
z RTG snímku však nelze usuzovat na povahu patologického obsahu (exsudát, tran-
ssudát, krev, lymfa). Uložení a tvar fluidotoraxu je podmíněn gravitací a elasticitou
plicní tkáně. Tekutina má charakteristickou vlastnost hromadit se v nejníže ulože-
ných partiích. Pokud je množství tekutiny malé, dochází na skiagramu k otupení ze-
vního bráničního (kostofrenického) úhlu. V boční projekci je nejnižším místem
zadní brániční úhel, v němž je skiagram schopen zachytit již 25 ml tekutiny. Vleže se
tekutina rozlévá v celém hemitoraxu a způsobuje tak snížení transparence plicního
křídla. Při objemu výpotku nad 1 000 ml je patrné zastření kostofrenického úhlu
a vzlínání tekutiny podél laterální hrudní stěny kraniálně, bývá nediferencovatelná
brániční kontura i kontura srdečního stínu a při velkých výpotcích dochází i k přetlaku
středových struktur (mediastina) kontralaterálně. Je-li tekutina uložena mezi plicí
a bránicí (subpulmonální výpotek), může se prezentovat na snímku jako vyšší stav
bránice. Za přítomnosti adhezí mezi viscerální a parietální pleurou se tekutina může
hromadit v pleurálním prostoru nepravidelně (tzv. opouzdřený výpotek). Interlobární
výpotek dokonce může imitovat tumor. Malé množství tekutiny může vytvářet tzv.
lamelární typ výpotku.
Zánětlivé (infiltrativní) změny

Zánětlivé změny jsou způsobeny nahromaděním patologického obsahu v interstici-
álních nebo alveolárních prostorách. Infekční agens je různé etiologie a na podkladě
RTG nálezu ho nelze jednoznačně určit. V počáteční fázi může být dokonce RTG nález
negativní.
Při postižení intersticia dochází ke zmnožení tkáně obklopující vzdušné prosto-
ry, přičemž vzduch v alveolech je zachován. Často, zejména v pokročilých stadiích
onemocnění, však dochází i k různému stupni alveolárního postižení. Tyto změny se
obvykle kombinují, i když jedna forma často převažuje.
Intersticiální záněty mají různou etiologii (viry, parazity) a na skiagramu nemají
specifický obraz. Většinou se manifestují jako „zkalení charakteru mléčného skla“, even-
tuálně jako síťovitá (retikulární) plicní kresba. Terminálním stadiem bývá plicní fibróza.
Při postižení alveolů vzniká homogenní zastínění překrývající stíny cév, přičemž
bronchy zůstávají volné (typický nález vzdušných bronchů, tzv. air-bronchogram).
Neostře ohraničené stíny mají tendenci splývat. Některá infekční agens (stafyloko-
ky, streptokoky) vykazují velkou tendenci k rozpadu a jimi vyvolaná onemocnění
se mohou komplikovat empyémem hrudníku. Mykotické infekce (Candida albicans,
Aspergillus) jsou typické u imunokompromitovaných nemocných a mají také tendenci
k rozpadu, v případě Aspergillu se nachází v rozpadové dutině aspergilom.
Ložiskové změny (uzly, noduly)

Nejčastější příčinou nálezu ložiskových změn v plicním parenchymu jsou bronchogen-
ní karcinom, metastázy, abscesy, tuberkulózní kaverny či infekční granulomy. Rozsev
je hematogenní, bronchogenní či lymfatickou cestou.
263
RTG snímek nedovoluje odlišit ložiska benigní a maligní. Přesto existují určité rysy,
které přispívají k této diferenciaci. Při vyhodnocování RTG obrazu je důležité zjištění
velikosti plicních lézí, jejich počet, homogenita, ostrost ohraničení, anatomická loka-
lizace, distribuce změn či přítomnost rozpadu, eventuálně kalcifikace.
Mezi známky benignity patří hladce a ostře konturované ložisko s pomalým, even-
tuálně nápadně rychlým růstem (dvojnásobná velikost během jednoho týdne, případně
za více než 1,5 roku). Pokud se vyskytují kalcifikace, jsou malé, syté, vrstevnaté, cen-
trálně uložené.
Mezi známky malignity patří větší měkké ložisko velkosti > 3 cm, s neostrými kontu-
rami, okraje do okolí paprsčitě vybíhají. Ložiska mívají laločnatý tvar, zářez na kontuře
a rychlejší růst v časovém odstupu. Častou komplikací maligních lézí bývá atelektáza,
rozpad, výpotek (hemoragický), absces či podle lokalizace i syndrom horní duté žíly.
Emfyzém plic
Při emfyzému plic nacházíme zvýšenou transparenci, ochuzenou cévní kresbu, oploš-
tění klenby bránice, otupení kostofrenických úhlů, prodloužení předozadního průměru
hrudníku.
Pneumotorax
Při pneumotoraxu nacházíme na rtg projasnění různé velikosti se zcela vymizelou
cévní kresbou při hrudní stěně, povrch částečně zkolabované plíce je ohraničen ostrou
linií, při tenzním pneumotoraxu je mediastinum posunuto na zdravou stranu.
Plicní atelektáza
Plicní atelektáza je nevzdušnost části plicního parenchymu, která je způsobena
nejčastěji při uzávěru bronchu. Atelektáza může být segmentární, lobární nebo alární
a vyvolává difuzní homogenní zastření s ohraničeným vpáčením. Při velkém rozsahu
je mediastinum posunuto na postiženou stranu.
Plicní embolie
U plicní embolie bývá RTG obraz většinou normální nebo jen s nenápadnými změnami
(chudší cévní kresba periferně od uzávěru, elevace a snížená pohyblivost bránice na
postižené straně, malý fluidotorax). Po infarzaci někdy nalézáme zastření klínovitého
vzhledu, jehož hrot míří k hilu.
Onemocnění nitrohrudních lymfatických uzlin

Na RTG snímku nacházíme často zvětšení hilů a rozšíření stínu horního mediastina
u sekundárního (zvětšené uzliny při infektech, metastázy karcinomů) či primárního
(maligní lymfom) postižení lymfatických uzlin.
20.3.2 Vyšetření výpočetní tomografií

Výpočetní tomografie (computed tomography – CT) je metoda založená na výpočetní
analýze a syntéze dat o průchodu rentgenového záření tělem pacienta. Na rozdíl od
klasického RTG je základní obraz získán z tenké vrstvy, kolmé na dlouhou osu těla.
Množství dat o intenzitě prošlého záření, získaných prozářením jedné vrstvy z 360°,
264
je počítačově zpracováno a převedeno do počítačového obrazu, ve kterém je každému

stupni intenzity záření přiřazen stupeň šedi (tzv. Hounsfieldova jednotka ‒ HU).
Tab. 20.5 Stupně šedi v zobrazení podle stupně intenzity průchodu záření složkami těla
zobrazované složky těla Hounsfieldova jednotka

vzduch –1000
tuk –80
voda 0
měkké tkáně +50
kost +1000
Na začátku každého vyšetření se zhotovuje topogram (přehledný obraz těla). Podle

topogramu si radiolog naplánuje rozsah vyšetření, určí tloušťku vrstev a jejich odstup.
V současné době se používají především spirální/helikální CT. Jedná se o kvalitativní
skok v uspořádání zářič – pacient – detekce, který umožňuje masivní sběr dat v krát-
kém čase. V tomto uspořádání se během záření pohybuje stůl s pacientem, mezitím co
kolem těla rotuje v gantry (prstenec) rentgenka. Při tomto vyšetření odpadá celá řada
artefaktů způsobených nestejnými dechovými exkurzemi u konvenčního CT. Pomocí
rekonstrukce obrazu můžeme získat i velmi realistický trojrozměrný obraz. Zkratkou
HRCT (high resolution CT) se označuje vyšetření velmi tenkými 1mm řezy, které
se uplatňuje v pneumologii např. v diagnostice difuzních plicních procesů. V rámci
diagnostiky plicní embolie často využíváme CT angiografii, při které je obraz cév
rekonstruován z hodnot získaných po intravenózní aplikaci jodové kontrastní látky.
CT je možno taktéž využít pro cílení punkcí a drenáží. V pneumologii využíváme
CT pro upřesnění nejasných a podezřelých nálezů při RTG hrudníku, při difuzních
plicních onemocněních, při diagnostice, stagingu a monitorování plicních tumorů,
v rámci diagnostiky drobných metastáz v parenchymu a na pleuře a při diagnostice
mediastinální patologie.
20.3.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI)

Magnetická rezonance se při vyšetření samotné plicní tkáně příliš neužívá. Má však
význam pro zjištění šíření plicních procesů (nádory) do hrudní stěny, do perikardu
a zejména v patologii mediastina.
20.3.4 Ultrasonografické vyšetření

Ultrasonografické vyšetření hrudníku má omezené možnosti, neboť ultrazvukové vl-
nění neproniká vzdušnou plicní tkání, a proto se využívá jen u některých onemocnění
pleury. Užitečné je pro detekci malých množství pleurální tekutiny a taktéž pro lokali-
zaci místa vpichu při plánované pleurální punkci.
265
Citlivou metodou k průkazu i malého množství výpotku je ultrasonografie (USG),

je užitečná zejména k odlišení lokalizovaného (opouzdřeného) výpotku od ztluštělé
fibrózní pleury či nádoru. USG plic však vyžaduje značnou zkušenost, neboť průchod
zvukových vln je znesnadňován až znemožňován jednak vzdušnou tkání, jednak žebry.
Řada pracovišť proto dává přednost výpočetní tomografii.
20.3.5 Radioizotopová vyšetření

Při plicní perfuzní scintigrafii (perfuzní scan) se podává albumin označený 99mTc.
Změny množství průtoku krve jsou přímo úměrné počtu radioimpulzů nad vyšetřo-
vanou oblastí. V místech s porušeným krevním zásobením je aktivita na scintigramu
snížená nebo chybí. Zobrazení distribuce vzduchu v alveolech se provádí inhalací
radioaktivního plynu 133Xe. Toto vyšetření se nazývá ventilační scintigrafie. Kombi-
nace obou metod je vhodná k diagnostice plicní embolie, u které je v postižené oblasti
snížená aktivita na perfuzním a normální na ventilačním scintigramu – tzv. zkřížené
defekty izotopových metod. V diagnostice zánětlivých procesů se využívá 67Ga, které
se kumuluje ve tkáni se zvýšenou buněčnou proliferací, je indikátorem aktivity plicního
onemocnění a umožňuje hodnocení terapie, taktéž se užívá k detekci pneumocystové
pneumonie. Autologní indiem (111In) značené leukocyty se shlukují v místě bakteri-
álního zánětu. Nespecifickými markery jsou v diagnostice nádorů galium (67Ga) nebo
thallium (201Tl), které se kumulují v nádorové tkáni v závislosti na vaskularizaci nádoru.
V diagnostice nádorů se taktéž používá pozitronová emisní tomografie (PET).
Její funkce je založena na skutečnosti, že je lokální koncentrace fluorodeoxyglukózy
závislá na metabolizmu glukózy v nádorové tkáni. PET slouží k detekci bronchogenního
karcinomu, hodnocení jeho stadia a případně i k odlišení nádorových uzlin od benigní
lymfadenopatie. K zobrazení nádorů se somatostatinovými receptory (karcinoid) se
využívá 111In-pentetreotid.
20.3.6 Funkční vyšetření plic

Primární funkcí plic je výměna plynů. Normální výměnu plynů odrážejí normální
arteriální krevní plyny (známé též pod nepřesným, ale běžně používaným názvem
Astrup). Vyšetření krevních plynů je proto neoddělitelnou součástí funkčního vyšet-
ření plic a někdy (u nemocného, u nějž nemůžeme získat validní testy plicní funkce)
je vlastně jedinou přesnou informací, kterou o funkci plic máme. Vyšetřování plicní
funkce v užším smyslu má 3 základní kategorie:
■■ plicní objemy a kapacity
■■ průtok plynů dýchacími cestami (mechanika dýchacích cest)
■■ difuze plynů v plicích (transfer faktor)
Kombinace těchto měření poskytuje kvalitativní obraz plicní funkce.

Vyšetření plicní funkce je indikováno z následujících důvodů:
▶▶ Stanovení diagnózy – odhalení změn v plicní funkci a jejich stupně může zjistit
přítomnost plicního onemocnění dříve než jiné vyšetřovací metody a někdy i dříve,
než jsou přítomny subjektivní potíže.
266
▶▶Monitorování léčby, hodnocení terapeutického účinku a nastavení optimální te-

rapie.
▶▶Stanovení prognózy onemocnění na základě sledování dynamiky plicních funkcí.
▶▶Předoperační vyšetření ke stanovení peroperačního a postoperačního rizika. Jedná
se především o hrudní operace, zejména je-li předpokládána plicní resekce, o kardio-
chirurgické operace, dvoudutinové výkony a o jakékoli rozsáhlejší operace v dutině
břišní.
▶▶ Posudkové účely – posouzení pracovní schopnosti, objektivizace subjektivně udá-
vaných obtíží, posouzení nároků na odškodnění u nemocí z povolání.
▶▶ Epidemiologické (preventivní) účely – screeningové programy napomáhají včas-
nému odhalení abnormalit plicní funkce u rizikových skupin obyvatelstva (kuřáci),
před nástupem do rizikových povolání apod.
▶▶ Výzkumné účely – vyšetření plicní funkce je standardní součástí klinických zkou-
mání při ověřování nových metod nebo nových léků.
Interpretace výsledků
Funkční vyšetření plic poskytuje podklad pro zařazení plicního onemocnění do 2 hlav-
ních kategorií – ventilační poruchy obstrukční nebo restrikční. Oba typy poruchy
se mohou vyskytovat současně (kombinovaná ventilační porucha). Základní rozdíly
mezi oběma typy ventilační poruchy shrnuje tab. 20.6.
Tab. 20.6 Srovnání obstrukční a restrikční ventilační poruchy
charakteristika obstrukce restrikce

anatomické postižení dýchací cesty plicní parenchym, hrudník
dechová fáze exspirium inspirium
užitečná měření výdechové rychlosti plicní objemy a kapacity
Základním problémem u obstrukční ventilační poruchy je zvýšený odpor dýchacích

cest (Raw) a snížení výdechových rychlostí (MEF), které mají k Raw inverzní vztah.
Odpor dýchacích cest se zvyšuje a výdechové rychlosti se snižují se zmenšováním
průsvitu dýchacích cest. Průsvit dýchacích cest může být zmenšen v důsledku bron-
chospazmu, nadměrného množství bronchiálního sekretu, zduření sliznice dýchacích
cest, kolapsu bronchiolů i z dalších příčin, třeba i lokalizovaných (např. tumor). Protože
však proudění vzduchu měříme souhrnně na úrovni úst, lokalizované změny mají
poměrně malý podíl na obrazu obstrukce ve srovnání se změnami generalizovanými.
Primárním problémem u restrikční ventilační poruchy je snížená kompliance plic
nebo hrudníku. Kompliance (poddajnost) je objem vydechnutého plynu vztažený
k práci potřebné k jeho vydechnutí. Existuje přímý vztah mezi snížením poddajnosti
a objemu plic. Snížená poddajnost plic je nejčastěji způsobena intersticiálními plicními
procesy typu fibrózy, alveolárním zánětem nebo tumorem. Stejně jako u obstrukce platí,
že generalizované změny mají větší dopad na plicní funkci než změny lokalizované.
Snížená poddajnost hrudníku je charakteristická pro abnormality hrudníku a páteře
(skolióza). Další možnou příčinou restrikce jsou neuromuskulární onemocnění: pod-
dajnost plic a hrudníku zde sice může být normální, ale pacient není schopen vytvořit
dostatečný subatmosférický tlak k provedení plného, hlubokého inspiria.
267
Jak u restrikční, tak u obstrukční ventilační poruchy může být snížena difuze,
a to buď v důsledku strukturální poruchy alveolo-kapilární membrány (intersticiální
procesy), nebo její destrukce (emfyzém).
Posouzení přítomnosti a stupně poruchy je založeno na srovnání naměřených hod-
not s náležitými hodnotami (normami), které jsou určeny věkem, pohlavím, výškou,
rasou a někdy i hmotností. Normální plicní funkce klesá od věku 20 let předvídatelným
způsobem. Pro jednotlivé parametry plicní funkce existují regresní rovnice výpočtu
náležité hodnoty. Míra postižení u jednotlivých parametrů je dána buď jako procento
náležité hodnoty, nebo v počtu standardních odchylek (SD).
Tab. 20.7 Tíže plicního postižení
postižení % normální hodnoty počet standardních odchylek

žádné 80–120 ±1
mírné 60–79 ± 1–2
střední 45–59 ± 2–3
těžké < 45 > ±3
Plicní objemy a kapacity: měření

Měříme:
▶▶ 4 plicní objemy
■■ dechový objem – VT
■■ inspirační rezervní objem – IRV
■■ exspirační rezervní objem – ERV
■■ reziduální objem – RV
▶▶ 4 plicní kapacity
■■ vitální kapacita – VC
■■ celková plicní kapacita – TLC
■■ inspirační kapacita – IC
■■ funkční reziduální kapacita – FRC
Kapacita se skládá ze dvou nebo více objemů (obr. 20.47).

▶▶ Funkční reziduální kapacita (FRC), je-li změřena pletyzmograficky, se někdy ozna-
čuje nesystematicky thoracic gas volume (TGV).
▶▶ Vitální kapacita je měřitelná spirometrem, přičemž měření lze provést třemi způ-
soby, a to jako:
■■ inspirační VC (IVC) ‒ pacient maximálně vydechne a poté maximálně nadechne
■■ „pomalá“ VC (SVC) ‒ pacient maximálně nadechne a pak neusilovně vydechuje
tak dlouho, jak potřebuje
■■ usilovná (forsírovaná) VC (FVC) ‒ se může značně lišit od IVC i SVC, je-li pří-
tomna dynamická komprese dýchacích cest. FVC již tedy zahrnuje významnou
dynamickou komponentu.
▶▶ Reziduální objem a ty kapacity, které jej zahrnují (TLC, FRC ≈ TGV), nelze měřit
přímo. Nejčastější metodou jejich měření je dnes celotělový pletyzmograf (bodyple-
tyzmograf).
268
IRV
IC
IVC
VT
TLC
ERV
FRC
RV
Obr. 20.47 Plicní objemy

IRV = inspirační rezervní objem, VT = dechový objem, ERV = exspirační rezervní objem, IVC =
inspirační vitální kapacita, IC = inspirační kapacita, FRC = funkční reziduální kapacita, RV = rezi-
duální objem
Metoda je založena na vztahu mezi tlakem a objemem plynu za izotermických pod-
mínek:
P × V = konst. (zákon Boyleův, respektive Boyleův-Mariottův)
Jinými slovy, měření objemu převádíme na metodologicky jednodušší a přesnější mě-
ření tlaku (respektive tlakových výchylek, k nimž dochází při dechovém cyklu). Pacient
je při měření uzavřen v hermetické kabině. Objemové změny hrudníku při klidném
dýchání vyvolávají objemové změny vzduchu v kabině a podle Boyleova zákona pak
i změny tlakové. Kromě objemových změn v kabině (DV) potřebujeme změřit i tlakové
změny v dýchacích cestách (DP), abychom mohli doplnit pletyzmografickou rovnici
TGV = PB × (ΔV÷ΔP)
kde PB je barometrický tlak. Ke změření ΔP je zapotřebí vytvořit stav no-flow pomocí
kratičkého uzavření dýchacích cest záklopkou.
Vzhledem k tomu, že bodypletyzmograf měří TGV, tedy všechen vzduch přítom-
ný v hrudníku, nemusí jeho výsledky zcela korespondovat s výsledky alternativních
(dilučních) metod měření, má-li pacient významné objemy vzduchu, které nekomu-
nikují s patentními dýchacími cestami (např. u pneumotoraxu, pneumomediastina,
ale nejčastěji u emfyzému).
Hyperinflace
Emfyzém je charakterizován destrukcí elastických struktur v plicích vedoucí k porušení
rovnováhy, která za normálních podmínek panuje mezi elastickou retrakční silou plic
na jedné straně a expanzními silami hrudní stěny na straně druhé. Rovnováha je obno-
vena, ovšem při vyšších plicních objemech v důsledku převládajících sil expanze, když
se emfyzematik snaží kompletně vydechnout, dojde ke kolapsu bronchiolů a ke zvýšení
RV (air tramping – vzduch lapený v pasti). V průběhu let objem tohoto „lapeného vzdu-
chu“, který emfyzematik není schopen vydechnout kvůli kolapsu bronchiolů, zvolna leč
nezadržitelně narůstá. Zvýšení FRC (jejíž součástí je RV) se nazývá hyperinflace plic.
269
V pokročilých stadiích plicního emfyzému narůstají FRC a RV velmi značně a VC
může být snížena. Spirometrem nelze změřit RV ani FRC, takže nemůžeme rozhodnout
pouze na základě spirogramu, zda se jedná o skutečnou restrikci, o kombinovanou
ventilační poruchu nebo o obstrukci s hyperinflací.
Plicní mechanika: spirometrie

U dynamických plicních ukazatelů (na rozdíl od statických plicních objemů a kapacit)
sledujeme vztah k času, což znamená, že vyšetření provádíme při usilovném nebo rych-
lém dýchání. Záznamem dynamické spirometrie je tzv. spirometrická křivka neboli
spirogram. V grafickém znázornění v souřadnicovém systému je zobrazena buď jako
vztah mezi vydechnutým objemem a časem (křivka objem–čas), nebo jako vztah mezi
rychlostí výdechu nebo nádechu vztaženou k objemu (křivka průtok–objem; kom-
pletní záznam výdechové a nádechové části křivky se nazývá smyčka průtok–objem)
(obr. 20.48 a 20.49).
fyziologická křivka
4
obstrukční křivka
objem (l)
3 restrikční křivka
0 1 2 3 4 5 6
čas (s)
0 1 2 3 4 5 6
2
objem (l)
3 restrikční křivka
obstrukční křivka
4 fyziologická křivka
Obr. 20.48 Křivka objem–čas. Dva způsoby záznamu usilovného exspiria – normální,
obstrukční a restrikční
270
8 fyziologická křivka
6
průtok (l/min) restrikční křivka
2 obstrukční křivka
objem plic (l)

8 6 4 2 0
Obr. 20.49 Křivka průtok–objem. Záznamy usilovného exspiria – normální, restrikční

a obstrukční
Moderní spirometry zaznamenávají oba typy křivek současně. Křivka průtok–objem je
základem klinické interpretace výsledku, křivka objem–čas je nezbytná pro ověřování
validity měření.
I když spirometrický záznam zpravidla ukazuje exspirační i inspirační část křivky,
inspirační část má jen omezený význam vzhledem k velké inter- a intrapersonální va-
riabilitě i vzhledem k tomu, že prakticky všechny anatomické a funkční změny (kromě
fixní nebo proměnlivé extratorakální obstrukce dýchacích cest) se manifestují výrazněji
a dříve v exspiriu, kdy fyziologicky dochází k zúžení bronchiálního průsvitu. Nejdů-
ležitější částí smyčky průtok–objem je proto zobrazení FVC (usilovně vydechnuté
vitální kapacity).
Spirometrie má několik kontraindikací (kardiovaskulárně nestabilní pacient, he-
moptýza neznámého původu, neošetřený pneumotorax, pacienti krátce po operaci ka-
tarakty). Tyto kontraindikace jsou ale většinou zřejmé a nejsou pokládány za absolutní.
Mnohem větším problémem je kritická závislost manévru FVC na úsilí a spolupráci
nemocného. Spirometrie vyžaduje důkladnou instruktáž pacienta, jeho pochopení, ko-
operaci a koordinaci. Validitu a reproducibilitu měření zajišťují národní profesionální
standardy vycházející ze standardů ERS a ATS.
Pro zajištění validity je zapotřebí, aby nemocný provedl alespoň 3 akceptovatelné
manévry FVC. Měření je reproducibilní, jestliže se největší hodnota FVC neliší od
druhé největší naměřené (bez ohledu na pořadí) o více než 5 % nebo o více než 200 ml.
První pravidlo akceptovatelnosti vyšetření vychází z prosté úvahy: co nenadechneš,
to nemůžeš vydechnout. Zde nezbývá, než důrazně povzbuzovat pacienta k co nejlep-
šímu výkonu. Výdech FVC musí být prudký, plynulý a kompletní.
Kromě FVC poskytuje test řadu dalších parametrů, z nichž nejznámější a pro praxi
nejdůležitější je FEV1 (objem usilovně vydechnutý za 1 sekundu). Nejvyšší naměřená
hodnota FEV1 (nikoli průměr z několika měření!) je pokládána za pacientovu FEV1.
FEV1 je ukazatelem, podle nějž se rozhodujeme, zda je, nebo není přítomna ob-
strukční ventilační porucha a jakého je stupně.
Na křivce průtok–objem můžeme také změřit tzv. výdechové rychlosti (správněji
průtoky – flow) na různých úrovních exspiria – PEF (peak exspiratory flow); MEF75,
MEF50, MEF25, MEF25–75 atd. (maximum exspiratory flow, přičemž index 75, 50, 25
vždy znamená, kolik procent FVC ještě zbývá vydechnout). Velmi obecně lze říci, že
271
počátek exspiria odráží průchodnost velkých dýchacích cest, kdežto konec (tj. MEF50
a zejména MEF25) vypovídá o periferních dýchacích cestách.
Testy bronchiální reaktivity
Bronchokonstrikční testy
Testy bronchiální hyperreaktivity

Bronchiální hyperreaktivita je vystupňovaná reaktivita dýchacích cest vůči exogenním
nebo endogenním podnětům, charakterizovaná přechodným zúžením dýchacích cest
a zvýšením jejich odporu (bronchospazmus). Hlavní doménou bronchokonstrikč-
ních testů je ověřování diagnózy astmatu (anebo její vylučování díky vysoké negativní
předpovědní hodnotě testů).
Bronchokonstrikční podnět může být nespecifický inhalační (metacholin, acetyl-
cholin, histamin), anebo specifický inhalační (alergeny, látky z pracovního prostře-
dí – indikují a provádějí lékaři nemocí z povolání). Příprava a způsob podání bron-
chokonstrikční substance (v přesně definovaných stupních) musí být přesně stanoveny
a postup úzkostlivě dodržen.
Vlastní test spočívá ve srovnání křivky průtok–objem před a po podání provokační
látky. Za pozitivní je pokládán pokles FEV1 o ≥ 20 % oproti výchozí hodnotě.
U nemocných, u nichž je obstrukce zjištěna již v klidu (FEV1 < 80 % normální
hodnoty), nemá bronchokonstrikční test opodstatnění (kromě speciálních indikací,
např. ověření pevnosti nastavené bronchodilatační léčby) a místo něj je na místě provést
test bronchodilatační. (Bronchodilatační test je též automatickým zakončením každého
pozitivního bronchokonstrikčního testu.)
Test zátěžový je zvláštním typem bronchokonstrikčního testu s nespecifickým
podnětem, je indikován v případě, že anamnéza ukazuje na možnost pozátěžového
bronchospazmu.
Bronchodilatační testy
Testy reverzibility obstrukce

Odhalíme-li obstrukci, zjišťujeme obvykle její okamžitou reverzibilitu. Pro tento test
jsou vhodná všechna bronchodilatancia, která jsou dostupná v inhalační formě, nej-
častěji krátkodobě působící beta2-mimetika.
Míra reverzibility obstrukce pomáhá v rozlišení astmatu a CHOPN i ve výběru
optimálního bronchodilatancia. Má též význam prognostický.
Podobně jako u bronchokonstrikčních testů je bronchodilatační test srovnáním
křivek průtok–objem před a po podání zkoumané substance v definovaném množství
za definovanou dobu.
Hodnotícím kritériem je zpravidla FEV1 nebo FVC. Test je pokládán za pozitivní
při zvýšení FEV1 o ≥ 12 % a zároveň o 200 ml absolutně.
Obstrukce, nebo restrikce?

FVC i FEV1 mohou být sníženy jak u obstrukce, tak u restrikce, ale z různých příčin.
U restrikce je omezena expanze plic a všechny objemy – včetně FEV1 – jsou sníženy.
272
Patofyziologickou podstatou obstrukce je limitace dechového proudu v důsled-

ku zvýšeného odporu dýchacích cest; ten zpomaluje flow na všech úrovních exspiria
a zmenšuje tak objem vydechnutý za první sekundu (FEV1). FVC je snížena pro air
trapping (lapený vzduch), jejž pacient není s to vydechnout kvůli kolapsu bronchiolů.
K diferenciaci mezi obstrukčním a restrikčním typem postižení slouží srovnání
nejvyšších dosažených hodnot FVC a FEV1 (nemusí nutně pocházet z téhož manévru
FVC) v poměru FEV1/FVC (tzv. Tiffeneaův index). Pacienti s obstrukcí vydechnou
méně než 75 % (po 50. roce věku méně než 70 %) své FVC během první sekundy vý-
dechu. Pacienti s restrikcí nebo zdraví lidé vydechnou více než 75 %, respektive 70 %
FVC během první sekundy výdechu. Poměr FEV1/FVC tedy identifikuje obstrukční
pacienty a do jisté míry i vyjadřuje míru obstrukce, ale to platí jen za předpokladu, že
vitální kapacita je v normě. Jestliže není, může se jednat o kombinovanou ventilační
poruchu nebo obstrukci s hyperinflací (pokročilé stadium CHOPN); tyto nuance však
již nelze rozhodnout spirometrií.
Difuzní kapacita
Třetí hlavní kategorií vyšetřování plicní funkce je měření schopnosti plic přenášet
plyny přes alveolo-kapilární membránu. Difuzní kapacita plic (DL) je někdy nazývá-
na transfer-faktor (TL). K jejímu měření je obvykle používán oxid uhelnatý (CO).
Nejběžnější metodou měření difuze se stala jednodechová difuzní kapacita pro CO
(zkratka DLCOSB).
Plyn, o jehož přestup přes alveolo-kapilární membránu jde, je samozřejmě kyslík
(O2), ale oxid uhelnatý (CO) je jeho ideálním substituentem, neboť se mu podobá v celé
řadě charakteristik, jako je molekulární hmotnost a koeficient rozpustnosti. Především
však CO – stejně jako O2 – přestupuje přes alveolo-kapilární membránu a chemicky se
váže na hemoglobin (s afinitou 210krát větší než O2). Díky vysoké afinitě CO k hemo-
globinu zůstává parciální tlak CO v plicní kapilární krvi zanedbatelně nízký (alespoň
u nekuřáků) a přestup CO je ovlivňován téměř výhradně vlastnostmi alveolo-kapilární
membrány, nikoli alveolo-kapilárním tlakovým gradientem (jako je tomu u O2).
Difuze CO je v podstatě rozdíl mezi objemem CO vdechnutého z tlakové láhve
(FICO) a objemem CO vydechnutého (FECO) za stanovenou dobu zadržení dechu
(zpravidla 10 s). Měření CO je ovlivněno hematokritem (měl by být znám a uveden
v žádance vyšetření!) a abnormální hladinou karboxyhemoglobinu. Expozice CO nebo
vykouření třeba i jediné cigarety však může zcela zkreslit vyšetření, které by v takovém
případě mělo být odloženo (pokud není právě kvůli tomu indikováno).
DLCO je ideální metodou ke zjišťování a monitorování intersticiálních plicních ne-
mocí typu idiopatické plicní fibrózy (kryptogenní fibrotizující alveolitidy), při níž je
primárně postižena alveolo-kapilární membrána. Difuze bude ovšem snížena i v přípa-
dech, v nichž velká část alveolo-kapilární membrány zcela chybí v důsledku destrukce
plicního parenchymu, tj. u emfyzému.
U pokročilé CHOPN může DLCO částečně pomoci rozlišit emfyzematickou složku
(dominuje destrukce parenchymu) od bronchitické (chronická bronchitida nepostihuje
alveoly, a proto nemění plochu alveolo-kapilární membrány, na níž probíhá difuze).
273
20.3.7 Endoskopické vyšetřovací metody v pneumologii

(bronchoskopie)
20.3.7.1 Definice bronchoskopie
Bronchoskopie je instrumentální metoda umožňující prohlídku dolních dýchacích
cest, odběr materiálu na vyšetření a provádění některých léčebných výkonů v této
oblasti. Jedná se o základní vyšetřovací metodu u každého nemocného s podezřením
na nádorové postižení plic. Podává informace o poměrech v tracheobronchiálním stro-
mu, o endobronchiálním rozsahu nádoru a umožňuje získat materiál na cytologické,
histologické, mikrobiologické a další vyšetření.
Provádí se dvěma způsoby: rigidním tubusem nebo flexibilním bronchoskopem.
Flexibilní bronchoskopie umožňuje vizuální hodnocení bronchů periferněji než rigidní,
a to do úrovně 5.–6. řádu z celkových 23–24. Z výše uvedeného vyplývá, že větší část
bronchiálního stromu je bronchoskopií vizuálně nedostupná.
Pro většinu výkonů je zcela dostačující premedikace léky proti kašli, léky na uklid-
nění a eventuálně proti slinění, a místní znecitlivění. Používaná premedikace i způsob
lokální anestezie závisí na zvyklostech pracoviště. Část (především terapeutických)
bronchoskopických výkonů se provádí v celkové anestezii.
20.3.7.2 Indikace bronchoskopie

Rozeznáváme 3 okruhy indikací bronchoskopických výkonů: diagnostické, terapeutické
a kontrolní.
Diagnostická vyšetření
Diagnostická vyšetření jsou nejčastější. Mezi indikace diagnostické bronchoskopie patří
nejasný nález na RTG snímku hrudníku, příznaky postižení bronchiálního stromu nebo
i plicního parenchymu (např. hemoptýza, dlouhodobý kašel, stridor, opakované záněty
plic ve stejné lokalizaci aj.), nutnost odběru jinak nezískatelného materiálu z dolních
dýchacích cest na různá vyšetření (cytologické, mikrobiologické, histologické a další),
podezření na poškození či poranění dýchacích cest, aspiraci cizího tělesa a mnohé
další stavy.
Terapeutické výkony
Cílem terapeutických výkonů prováděných během bronchoskopie je zprůchodnění
velkých bronchů, které jsou uzavřeny nebo zúženy patologickým procesem u sympto-
matických nemocných. Indikací k terapeutickým zákrokům jsou narůstající subjektivní
potíže nemocného (dušnost, kašel, stridor) nebo zhoršující se objektivní stav (vznik
atelektázy, retenční pneumonie, respirační insuficience). Další terapeutické zákroky
jsou zaměřeny na vyřešení patologických komunikací bronchiálního stromu (s jícnem
či pohrudnicí).
Kontrolní vyšetření
Pouze opakování bronchoskopického vyšetření stejným způsobem jako při stanovení
diagnózy může poskytnout informace nezbytné pro zhodnocení úspěchu léčby či po-
souzení aktivity a vývoje některých stavů (konzervativně léčené maligní nádory, plicní
fibrózy, některé plicní infekce aj.).
274
Při zvažování indikace bronchoskopického výkonu musíme vždy posoudit celkový

klinický stav a prognózu nemocného a klinický zisk, který pro pacienta z provedeného
výkonu vyplyne.
20.3.7.3 Kontraindikace bronchoskopie

Kontraindikací bronchoskopie není mnoho. Jde především o stavy spojené s klinicky
závažným ventilačním či oběhovým selháváním (závažná respirační insuficience ne-
lepšící se po inhalaci kyslíku, těžká klidová dušnost, čerstvý infarkt myokardu, závaž-
né arytmie apod.). Musíme ovšem vždy zvážit, zda se na špatném stavu nemocného
nepodílí bronchoskopicky odstranitelná příčina. Další skupinou jsou akutní infekce
horních dýchacích cest u neurgentních výkonů.
V některých případech jsme ve volbě diagnostických metod omezeni. Kontraindi-
kací invazivních diagnostických odběrů (excize, brushing, punkce) jsou krvácivé stavy.
20.3.7.4 Komplikace bronchoskopie

I při lege artis prováděném výkonu je výskyt komplikací možný.
Nejčastější komplikací je krvácení, především po invazivních odběrech nebo při
terapeutických výkonech. Množství krve se může pohybovat od drobného kapilárního
prosakování až po masivní arteriální krvácení.
Bronchoskop zavedený do dýchacích cest představuje překážku volné ventilace,
což některé nemocné může ohrožovat vznikem respirační insuficience; vhodné je
v průběhu bronchoskopie kontinuální měření saturace krve kyslíkem transkutánním
oxymetrem.
Srdečně-oběhové komplikace mohou sahat od prosté synkopy až po náhlý infarkt
či maligní arytmii. U léčebných výkonů v celkové anestezii je vhodné monitorování
EKG křivky.
Perforace dýchacích cest hrozí především u terapeutických zákroků.
Reakce na podané léky při místní anestezii nebo na léky podané endobronchiálně
mívá podobu alergické reakce nebo se můžeme setkat s projevy předávkování.
20.3.7.5 Technika provedení bronchoskopie

Většina bronchoskopických výkonů je prováděna v místním znecitlivění. Po preme-
dikaci (atropin, antitusikum, sedativum) je nutné snížit citlivost dýchacích cest lokál-
ním anestetikem (trimekain, xylokain), a pokud možno tak vyřadit dávivý a kašlací
reflex. Anestetikum se aplikuje inhalací nebulizovaného roztoku pomocí spreje nebo
laryngeální stříkačky, případně cíleně kanálkem bronchoskopu. Přípravu k výkonu
v celkové anestezii určuje obvykle anesteziolog. Po dokončení lokální anestezie je
proveden samotný výkon. Při flexibilní bronchoskopii nemocný sedí, nebo leží, rigidní
bronchoskopie se provádí zásadně vleže.
20.3.7.6 Diagnostická bronchoskopie

Během diagnostické bronchoskopie se z dolních dýchacích cest odebírá materiál na
různá vyšetření (nejčastěji histologické, cytologické a mikrobiologické).
275
Biopsie pomocí bronchoskopických klíštěk (excize)

Biopsie umožňuje jako jediná metoda získat materiál vhodný k histologickému vyšet-
ření. Excize se provádí přímo z endobronchiálně rostoucích procesů nebo z periferie
bronchiálního stromu (transbronchiální plicní biopsie), nejlépe pod RTG kontrolou.
Kartáčková abraze (brushing)

Materiál k cytologickému vyšetření získáme tak, že se nylonovým nebo kovovým kar-
táčkem několikrát přejede vyšetřovaná oblast a materiál, který ulpěl mezi štětičkami, se
natře na podložní sklíčko a odesílá k cytologickému vyšetření. Perbronchiální punkce
tenkou jehlou umožňuje získat materiál na cytologické vyšetření přímo z endobron-
chiálně rostoucí nádorové tkáně nebo jiného procesu, a také získat materiál ze struktur
přiléhajících zevně na bronchiální stěnu, nejčastěji z lymfatických uzlin. K cytologickému
vyšetření můžeme odeslat i cíleně cévkou odebraný bronchiální sekret a bronchiální
výplach 5–50 ml fyziologického roztoku.
Bronchoalveolární laváž
Jedná se o frakcionovaný výplach periferní oblasti bronchiálního větvení nejméně
150–200 ml fyziologického roztoku o teplotě 37 °C při vzduchotěsném zaklínění fibro-
bronchoskopu v některé větvi bronchu, který ventiluje nejvíce postiženou oblast podle
RTG nálezu. U difuzních procesů se bronchoalveolární laváž provádí nejčastěji z oblasti
středního laloku. Provedením bronchoalveolární laváže získáváme bronchoalveolární
tekutinu. Vyšetřením bronchoalveolární tekutiny můžeme získat informace o patolo-
gickém procesu v plicním parenchymu (fibrotizující onemocnění, nádorové postižení,
infekční postižení a další). Získaný materiál je možné v závislosti na diferenciálně
diagnostických úvahách rozeslat na velké množství vyšetření – cytologické včetně
diferenciálního rozpočtu jednotlivých buněčných populací (periferní nádory, plicní
fibrózy), kompletní mikrobiologické vyšetření a další. Vyšetření bronchoalveolární
tekutiny musí být odlišováno od vyšetření tekutiny získané bronchiálním výplachem
15–50 ml fyziologického roztoku, které podává informace o stavu dýchacích cest.
Fluorescenční bronchoskopie
Toto vyšetření využívá rozdíl ve fluorescenci normální sliznice a (pre)maligních lézí.
V diagnostické fluorescenční bronchoskopii jsou využívány dva principy – jednak foto-
dynamická diagnostika (PDD), při které je aplikována fotosenzitivní látka, specificky se
akumulující v nádorové tkáni, a detekce autofluorescence, při které se využívá rozdílu ve
spontánní autofluorescenci normální a nádorové tkáně. Fluorescenční bronchoskopie
má zlepšit detekci těžkých dysplazií a karcinomů in situ.
Endobronchiální ultrasonografie (EBUS)

Při ní se zavádí sonda pomocí bronchoskopu, je využívána především k určení rozsahu
procesů uložených extrabronchiálně.
20.3.7.7 Terapeutická bronchoskopie

Nejjednodušším a nejčastějším léčebným bronchoskopickým zákrokem je terapeutické
odsátí patologického obsahu bronchiálního stromu – obvykle se jedná o stagnující
sekret, případě krevní koagula po hemoptýze, aspirovaný materiál aj.
276
Extrakce aspirovaného cizího tělesa bývá častá u dětí, technicky může někdy
představovat náročný problém.
K terapeutické bronchoskopii, jejímž cílem je zprůchodnění obturovaného bronchu,
slouží několik metod. Endobronchiálně lokalizovanou patologickou tkáň (maligní
i benigní) můžeme snést mechanicky odštípáním klíšťkami nebo odstranit pomocí
laseru (tkáň se odpálí), kryokauteru (po zmrazení tkáň znekrotizuje a poté se odstraní)
nebo elektrokauteru (tkáň se odřízne a odpálí).
Při endobronchiálně a především extrabronchiálně uloženém maligním nádoru
je možné použít i brachyterapii, při které je po bronchoskopicky zavedeném vodiči
zaveden zdroj záření přímo do cílové oblasti.
Stenózu podmíněnou extrabronchiálním tlakem můžeme řešit zavedením endo-
bronchiálního stentu. Stent se také používá k přemostění a překrytí rozsáhlejší pa-
tologické komunikace dýchacích cest (tracheoezofageální pištěl), zatímco drobnou
komunikaci (píštěl v pahýlu po resekci) je možné zalepit tkáňovým lepidlem na bázi
fibrinu.
20.3.8 Angiografie a bronchografie

Angiografie plicnice, při které se kontrastní látka vpravuje přímo do plicní tepny nebo
do některé z menších plicních tepen, se v době CT angiografie plicnice využívá již jen
zřídka. Mezi velmi speciální vyšetření indikovaná v případech, v nichž nelze CT vyšet-
řením diagnózu stanovit, patří bronchiální a interkostální angiografie u hemoptýzy,
před plicní operací nádorových procesů, eventuálně v případech, v nichž je nutné
zhodnotit předoperační změny. U plicní hypertenze ze sukcesivních embolizací se často
prokazují bronchopulmonální anastomózy, na rozdíl od primární plicní hypertenze.
Bronchografie (kontrastní náplň bronchů cíleně zavedenou cévkou) se uplatňuje při
diagnóze bronchiektazií, bronchiálních anomálií a píštělí. Její používání však značně
omezilo CT vyšetření.
20.3.9 Torakoskopie nebo videoasistovaná torakoskopie (VATS)

Po zavedení umělého PNO lze prohlédnout pohrudnici, hrudní stěnu, bránici, medias-
tinum a provést cílenou biopsii.
20.3.10 Biopsie
Biopsie pleury je indikována při podezření na maligní postižení pleury. Provádí se
speciální punkční jehlou umožňující oddělení válečku tkáně odebraného punkcí a jeho
vytažení z hrudní stěny. Biopsie bronchopulmonálních nádorů a zvětšených uzlin pod
bifurkací trachey a hlavního bronchu se provádí transbronchiální punkcí při broncho-
skopii. Biopsie plic se provádí v celkové anestezii z malé torakotomie nebo ultratenkou
jehlou pod RTG nebo CT kontrolou. Indikací jsou diseminované plicní léze, především
intersticiální fibrózy nejasné etiologie.
277
20.4 Vyšetřovací a diagnostické metody

v gastroenterologii a hepatologii
20.4.1 Rentgenologické metody

Nativní RTG snímek břicha podává informace o přítomnosti volného plynu v dutině
břišní (pneumoperitoneum při perforaci dutého orgánu, vstoje srpek vzduchu pod
bránicí), o dilataci a zmnožení tekutiny v kličkách střevních při ileu (hydroaerické
obrazy – hladinky), o přítomnosti dutin v parenchymových orgánech (cysty, abscesy)
a o přítomnosti RTG kontrastních kamenů nebo cizích těles nebo kalcifikací v pan-
kreatu či žlučníku.
Vyšetření trávicí trubice kontrastní látkou je využíváno v diagnostice nemocí
jícnu, žaludku, tenkého a tlustého střeva (zjištění poruch vyprazdňování orgánu, pří-
tomnosti refluxu, zúžení průsvitu, odchylek polohy a k upřesnění lokalizace a rozsahu
některých patologických změn před operací). Jako diagnostické médium se používá
suspenze baryumsulfátu. Lze sledovat změny reliéfu (nerovnosti slizničního povr-
chu), při podání většího množství posoudit i odlitkovou náplň, tedy průsvit nebo
intraluminálně uložené útvary.
Zvláště cenné je vyšetření metodou dvojího kontrastu, při němž je kromě baryum
sulfátové suspenze využíváno jako kontrastu vzduchu. Pomocí těchto dvou médií je
možno zobrazit velmi podrobně změny sliznice.
Pro posouzení stavu tenkého střeva je využívána metoda enteroklýzy. Po speciální
přípravě, která zajišťuje, že je střevo zcela zbaveno obsahu, a po podání medikamentů
navozujících střevní hypotonii, je podána cévkou řídká baryová suspenze do duodena
a sledován průnik kontrastu jednotlivými částmi tenkého střeva se současným zobra-
zením slizničního reliéfu.
Podání baryového nálevu rektální cestou umožňuje zobrazit lumen a reliéf tlustého
střeva, toto vyšetření se nazývá irigografie. Předpokladem je dokonalé vyčištění střeva
od zbytků stolice. Výrazným zpřesněním je užití metody dvojího kontrastu.
Absolutní kontraindikací podání barya je podezření na perforaci trávicí trubice.
Perorální cholecystografie, umožňující zobrazit žlučník po perorálním podání
kontrastní látky, je dnes využívána jen zřídka.
Intravenózní cholangiografie umožňuje zobrazení žlučových cest pomocí jodové
kontrastní látky podané intravenózně. Rovněž tato metoda ztratila na významu pře-
devším s rozvojem endoskopické cholangiografie.
Perkutánní transhepatální cholangiografie je indikována při nezdaru ERCP a pro
zobrazení úseků žlučovodů nad překážkou a jako součást léčebných výkonů (zevní
drenáž žlučovodů, dilatace zúžení žlučovodů, zavedení stentů). Při tomto vyšetření
po punkci intrahepatálního žlučovodu tenkou jehlou přes játra aplikujeme kontrastní
látku pod skiaskopickou kontrolou.
Angiografie (a. coeliaca, a. mesenterica sup. et inf.) je indikována ke zjištění a lo-
kalizaci krvácení do zažívací trubice, ale i toto vyšetření je postupně nahrazováno CT
angiografií.
Flebografii jaterních žil provádíme retrográdně přes v. cava inf. při podezření na
jejich trombózu.
278
20.4.2 Ultrasonografické metody

20.4.2.1 Princip ultrasonografického vyšetření břicha
Princip ultrazvukového vyšetření břicha je stejný jako u ultrazvukového vyšetření
srdce, používají se však jiné přístroje, sondy i frekvence. Základní diagnostickou ultra-
sonografickou (USG) metodou je 2rozměrné 2D zobrazení, tzv. B-záznam (B-mód),
jenž má rozsáhlou škálu vlastních aplikací a je také součástí barevného dopplerovské-
ho mapování a duplexní ultrasonografie. Hlavním předpokladem pro odraz vlnění
jsou impedanční rozhraní, tj. rozhraní tkáňových vrstev s rozdílnou rychlostí vede-
ní USG vlnění. Počítač hloubku zdroje odrazu vypočítává z časového rozdílu mezi
vysláním pulzu a momentem detekce echa. Odrazy (echa) z vrstev blíže povrchu se
vracejí dříve než echa z hlubších vrstev. Od rozhraní s vysokým rozdílem impedancí
(tkáň–vzduch, tkáň–kost) se odráží většina vyslaného vlnění, dochází k totální reflexi,
a za toto rozhraní neproniká dostatek signálu, vlnění, které by mohlo generovat obraz.
Znamená to, že vše, co se nalézá za vzduchovým či plynným obsahem žaludku a střev
a za kostí, není ultrasonograficky zobrazitelné.
Významným pojmem je echogenita. Orgány a tkáně s velkým množstvím impe-
dančních rozhraní generují mnoho odrazů a v USG obraze jsou proto světlé (hype-
rechogenní). Orgány s malým množstvím impedančních rozhraní vytvářejí malé
množství odrazů a v USG obraze jsou tmavé (hypoechogenní). Struktury obsahu-
jící tekutiny (žluč, krev, moč, výpotky, ascites, obsah cyst) neobsahují impedanční
změny/rozhraní, USG vlnění v nich nevytváří odrazy, a proto se zobrazují jako černé,
jsou anechogenní. Množství impedančních rozhraní v tkáni, a tedy jejich echogenita,
nemá žádný vztah k fyzikální veličině hustota. Moderní USG sondy umožňují pracovat
s různými průměrnými vyšetřovacími frekvencemi, které lze přepínat (multifrekvenč-
ní sondy). Vzniká tím výhoda, že u štíhlého pacienta nebo dítěte, u nichž není nutný
dlouhý dosah zobrazení, je možno použít vyšší vyšetřovací frekvenci umožňující lepší
prostorové rozlišení. Naopak u obézních pacientů je užitečné použití nižších vyšet-
řovacích frekvencí (průměrné frekvence 2,5–3,5 MHz), abychom dosáhli potřebné
hloubky zobrazení za cenu horšího prostorového rozlišení. Nové metody zobrazení
používají jako základ k výpočtu obrazu frekvenční posuny a harmonické frekvence
odrazů původního USG vlnění.
Typy ultrasonografických sond

Lineární sonda – k vyšetření měkkých tkání, štítné žlázy, cév. Používá se ve vyšším
frekvenčním rozsahu (5–10 MHz).
Sektorová sonda – používá se hlavně v kardiologii při nižších frekvencích (2–3 MHz).
Nevýhodou je horší prostorové rozlišení na malou vzdálenost.
Konvexní sonda – je přechodem mezi oběma předešlými, převážně používá frekvence
2,5–5,0 MHz. Poskytuje solidní rozlišení na malou vzdálenost a poměrně dobré rozli-
šení na větší vzdálenost. Používá se nejčastěji pro ultrasonografii břicha.
Typy ultrasonografického zobrazení

Moderní USG přístroje umožňují kromě výše popsaného klasického 2rozměrného
zobrazení (B-záznam) také využít Dopplerův jev v akustice k měření rychlostí a dalších
parametrů pohybujících se struktur. Nejběžnější aplikací je kvantifikace hemodynamic-
kých parametrů. Kromě kvantifikace rychlosti krevního toku v cévách dopplerovská
279
ultrasonografie umožňuje získat informace vypovídající o kvalitativních parametrech

krevního toku, např. rozlišit laminární a turbulentní proudění, hodnotit periferní odpor
cévního řečiště. Morfologická informace získaná klasickým 2rozměrným zobrazením
může být dopplerovskou ultrasonografií doplněna o informace funkčního charakteru.
V principu rozlišujeme 2 typy dopplerovského záznamu.
Spektrální záznam je grafickým vyjádřením rychlosti krevního toku v čase a umož-
ňuje přesnou kvantifikaci průtokových parametrů v určité cévě.
Barevný dopplerovský záznam je semikvantitativní metodou umožňující určit
přibližný rozsah rychlostí ve více cévách najednou. Toky směrem k USG sondě, vyvo-
lávající kladné dopplerovské frekvenční posuny, se zobrazují ve spektrálním záznamu
nad nulovou linií a kódují se v případě barevného záznamu červenou barvou. Toky
směrem od USG sondy, vyvolávající záporné frekvenční posuny, se zobrazují pod
nulovou linií a v barevném záznamu jsou kódovány modrou barvou. Většina dnešních
dopplerovských systémů pracuje v tzv. duplexním režimu umožňujícím v morfolo-
gickém 2rozměrném B-obrazu určit pozici a velikost vzorkovacího objemu (objem
struktury, ze kterého se přijaté dopplerovské frekvenční posuny dále zpracovávají),
z nějž získáváme spektrální záznam rychlostí, kterými se krev v měřené cévě pohybuje.
Barevné dopplerovské mapování průtoku je zobrazení, při němž se do morfologického
2rozměrného B-obrazu inkorporuje barevně kódovaný dopplerovský záznam toku
v zobrazených cévách.
Nejefektivnějším způsobem vyšetření je rozšíření duplexního režimu o barevný
dopplerovský záznam, čímž vzniká tzv. triplexní režim, jenž je základem techniky
vyšetření v moderní dopplerovské ultrasonografii.
20.4.2.2 Využití ultrasonografie

Ultrasonografické vyšetření patří mezi základní zobrazovací vyšetřovací metody. Jedná
se o vyšetření neinvazivní, pacienta neobtěžující, tudíž opakovatelné a v neposlední
řadě relativně levné.
Využití ultrasonografie pro vyšetření jednotlivých orgánů zachycuje tab. 20.8.
Tab. 20.8 Využití ultrasonografie pro vyšetření jednotlivých orgánů
vyšetřovaný orgán diagnostické využití ultrasonografie

játra měření velikosti jater
vyšetření ložiskových postižení jater (cysta, absces, cystické rozšíření
intrahepatálních žlučovodů, solidní ložiska – primární nádory jater,
sekundární nádory jater, benigní nádory, hemangiomy, fokální steatóza,
nodulární hyperplazie)
difuzní změny parenchymu jater (steatóza, fibróza, cirhóza)
poruchy cévního zásobení
žlučové cesty rozšíření extrahepatálních žlučových cest
choledocholitiáza
▶
280

žlučník spolehlivé prokázání či vyloučení cholecystolitiázy
akutní zánět
chronický zánět
svraštělý žlučník
posouzení kontrakční schopnosti
nádory žlučníku
pankreas chronická pankreatitida
pankreatikolitiáza
stenotizace/rozšíření vývodu
zánětlivé kolekce při akutní pankreatitidě
cysty a pseudocysty
solidní a cystické nádory pankreatu
slezina měření velikosti
solidní ložiska
cysty
traumatické změny (krvácení sleziny – do parenchymu, subkapsulární,
do okolí)
žaludek stagnace obsahu
pokročilé ložiskové změny
objemnější intramurální ložiska
ledviny rozšíření pánvičky/kalichů
nefrolitiáza
vrozené anomálie ledvin a močových cest
cysty
nádory
záněty (pyelonefritida, intersticiální nefritida, glomerulonefritida)
nefropatie diabetická, hypertenzní apod.
infarkty
změny velikosti ledvin
anomálie ledvinových cév
močové cesty močovod je vizualizovatelný, pokud je rozšířený
močový měchýř litiáza
divertikly
nádory
polypy
vývojové anomálie
prostata orientační vyšetření
změny velikosti a tvaru
nádory
litiáza
děloha orientační vyšetření
změny polohy a tvaru
nádory
▶
281

peritoneální dutina průkaz volné tekutiny (ascites, hemoperitoneum)
nádorové postižení peritonea
střevo záněty
mezikličkové abscesy
invaginace
poruchy pasáže
stagnace obsahu
nádory
poruchy cévního zásobení
nadledviny solidní a cystická ložiska
nádory
cysty
břišní stěna kýly
nádory
abscesy
cévy dutiny břišní
tepny stenózy
trombózy
aneuryzmata (hlavně aorty)
embolie
vény flebotrombózy
změny charakteristik krevního toku kolaterály (v. portae při portální
hypertenzi)
pleurální dutina fluidotorax
hemotorax
periferní žilní systém flebotrombózy
tromboflebitidy
insuficience chlopní žil dolních končetin
periferní tepenný stenózy
systém sklerotické změny stěny
trombózy a embolie
měření periferního odporu atd.
Ultrasonografické vyšetření je v současnosti vyšetřením široce dosažitelným, neinva-

zivním a poměrně levným, které je využíváno kromě vnitřního lékařství i v řadě dalších
oborů medicíny. Kromě využití v diagnostice hraje významnou roli také jako pomocná
zobrazovací metoda při různých invazivních diagnostických a terapeutických výko-
nech. Jako příklad je možno zmínit punkční biopsie z patologických ložisek různých
orgánů (játra, ledviny, pankreas, lymfatické uzliny apod.) a také terapeutické výkony,
např. drenáže abscesů, zánětlivých tekutinových kolekcí.
282
20.4.3 Výpočetní tomografie

Výpočetní tomografie (computed tomography ‒ CT) umožňuje velice dobrou pro-
storovou orientaci a umožňuje určit i charakter vyšetřované tkáně. Při přehledném
CT vyšetření břicha u pacientů s nejasnými příznaky může občas ukázat přítomnost
závažné patologie (nádor, absces a další). Velký význam má taktéž pro objasnění ex-
panzivních procesů břišních, které nevycházejí z trávicí trubice, ale tlakem ji deformují.
Má své nezastupitelné místo v diagnostice akutní pankreatitidy, umožňuje rozlišit mezi
formou akutní edematózní pankreatitidy a akutní nekrotizující pankreatitidou, což
je důležité pro další léčbu. Má význam pro zjištění stadia nádorů, které byly zjištěny
jinak, jejich šíření do okolí, pooperačních recidiv, přítomnosti jejich metastáz v játrech
a uzlinách. Dokáže prokázat i malé množství plynu v peritoneální dutině při perforaci.
V kombinaci s enteroklýzou zlepšuje možnosti posuzování tloušťky stěny tenkého
střeva, a dokonce díky ní můžeme provádět i tzv. virtuální koloskopii. Zejména pro de-
tekci krvácení do zažívacího traktu a pro jiné tepenné afekce v dutině břišní (trombóza,
embolie, aneuryzma, disekce a další) se používá CT angiografie. Při vyšetření jater se
užívá tzv. CT portografie, při níž se podá intravenózně kontrastní látka, a tak se nejen
zvyšuje kontrast parenchymu, ale zobrazí se i vrátnice (v. portae).
20.4.4 Zobrazení magnetickou rezonancí

Při vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu je významnou diagnostickou
metodou zobrazení magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging ‒ MRI), které
pacienta nezatíží a zobrazí tyto cesty v celém rozsahu. MRI při vyšetření jater vykazuje
u některých ložiskových změn vyšší specificitu a senzitivitu než CT a zobrazuje intra-
hepatální a extrahepatální žlučovody bez aplikace kontrastních látek.
20.4.5 Radionuklidová vyšetření

Praktický význam má intravenózní podání 99mTc-pertechnátu pro průkaz Meckelova
divertiklu. Další metodou je diagnostika zánětů v dutině břišní pomocí leukocytů
značených radionuklidem, které se v zánětlivé oblasti hromadí, a dále průkaz a při-
bližná lokalizace místa krvácení v GIT pomocí značených erytrocytů. Význam má
i dynamická scintigrafie jícnu pro sledování gastroezofageálního refluxu a vyšetření
evakuace žaludku pomocí radionuklidů. Při podezření na ložiskové procesy v játrech
(tumor, cysta, absces) můžeme provést gamagrafii (scintigrafii) jater.
20.4.6 Ostatní vyšetřovací metody

Při perfuzním jícnovém testu (Bernsteinův test) vkapáváme cévkou, zavedenou do
jícnu, buď fyziologický roztok nebo 0,1% roztok kyseliny solné tak, aby nemocný nevi-
děl, který roztok se podává. Při onemocnění jícnu roztok kyseliny solné vyvolává potíže.
Při pH-metrii jícnu sledujeme pomocí tenké elektrody změny pH, čímž objektivi-
zujeme přítomnost gastroezofageálního refluxu.
283
Jícnová manometrie nás informuje o motorických poruchách jícnu (poruchy

horního a dolního jícnového svěrače).
Vyšetření žaludečního chemizmu cévkou zavedenou do žaludku s kvantitativním
stanovením výdeje HCl a množství žaludečního sekretu (bazální a vrcholové) se dnes
provádí jen ve zvláštních indikacích (např. podezření na nádor s nadprodukcí gastrinu).
Tenké střevo má 3 hlavní funkce: absorpci, sekreci a motilitu, a ty jsou předmětem
vyšetřování. Při funkčních vyšetřeních tenkého střeva se sleduje koncentrace látky,
která byla podána per os, v krvi a její vylučování do moči.
Vyšetření absorpční schopnosti se provádí pomocí xylózového tolerančního tes-
tu (jejunální malabsorpce), laktózového tolerančního testu (deficit laktázy, který je
příčinou intolerance mléka), tolerančního testu s vitaminem A (porucha vstřebávání
tuků) a Schillingova testu (poruchy vstřebávání vitaminu B12).
Vyšetření sekreční činnosti střeva provádíme pomocí značkovaného albuminu
s určením radioaktivity ve stolici. Pomocí duodenální sondy lze taktéž vyšetřit exo-
krinní funkci pankreatu po stimulaci cholecystokininem a sekretinem. Dále je možno
využít nezatěžujícího perorálního testu, jehož principem je podání přesně definované
testovací stravy a zároveň podání paraaminobenzoové kyseliny na bílkovinný nosič.
Testovací strava vede ke stimulaci pankretu a k vyloučení chymotrypsinu, který rozštěpí
vazbu paraaminobenzoové kyseliny a bílkovinného nosiče. Tato kyselina se ve střevě
vstřebává a vylučuje močí, z níž ji poté určíme.
Při podezření na procesy postihující difuzně sliznici tenkého střeva (celiakální sprue)
používáme necílenou biopsii pomocí bioptické kapsle (enterobiopsie). Jaterní bio-
psie je buď necíleným, nebo cíleným (pod USG nebo CT kontrolou) odběrem jaterní
tkáně na cytologické nebo histologické vyšetření. Jaterní biopsie je indikována vždy,
pokud ostatní dostupná neinvazivní vyšetření nevedla k diagnóze. Je možno ji provést
při hemochromatóze a alfa1-fetoproteinu u nemocných s podezřením na primární
karcinom jater.
20.4.7 Endoskopické metody v gastroenterologii

Endoskopické vyšetření patří mezi stěžejní diagnostické metody v gastroenterologii.
Endoskopie umožňuje zhodnotit slizniční změny přímo zrakem, změny struktury
a reliéfu sliznice, její barevné změny, přítomnost krve na sliznici nebo v lumen dutého
orgánu, přítomnost hlenu či hnisu na sliznici, v dutém orgánu přítomné zbytky potravy
nebo léků, přítomnost cizích těles a podobně.
Endoskopické metody jsou v gastroenterologii neobyčejně efektivní, ale jsou to
metody invazivní s možnými komplikacemi, proto je zcela zásadním požadavkem,
aby vyšetření, technika provedení, příprava nemocných k vyšetření a následná péče
po vyšetření byly dodržovány podle přijatých mezinárodních standardů.
20.4.7.1 Historie endoskopie

Historie moderní endoskopie sahá do 50. let minulého stolení, avšak již v 19. století
byla provedena první vyšetření žaludku, tehdy však rigidními, tj. neohebnými přístroji.
Prvním vyšetřeným člověkem byl údajně profesionální polykač mečů, kterému byla
zavedena do žaludku rigidní trubka opatřená primitivní optikou, a k osvitu žaludeční
dutiny sloužil plamen svíček, takže viditelnost byla kvalitě osvětlení odpovídající. Mo-
284
derní technologie výroby dnešních endoskopů vznikla v Japonsku. Jistě na to měla vliv
i skutečnost, že Japonsko bylo zemí, která se v minulém století vyznačovala nejvyšším
výskytem žaludečního karcinomu. Současné endoskopy jsou přístroji ohebnými (fle-
xibilními). Používají k osvitu vyšetřeného orgánu xenonové lampy, produkující tzv.
studené světlo. Obraz je snímám buď vláknovou optikou, nebo, a to dnes již téměř
výhradně, tzv. čipovou kamerou umístěnou na konci přístroje, který je zaveden do
vyšetřovaného orgánu. Obraz se zobrazuje na televizní obrazovce. Uvnitř endoskopu
jsou tzv. pracovní kanály (jeden až dva), které umožňují odebírání tkáňových biopsií,
zavedení speciálních kanyl a podobně. Kromě tohoto kanálu existuje kanál, kterým
lze do dutiny vyšetřeného orgánu insuflovat vzduch, oddělit od sebe naléhající stě-
ny orgánu a zlepšit tak výrazně viditelnost v průběhu vyšetření. Stejně tak je možno
odsávat z dutiny orgánů patologický obsah anebo instilovat vodu, kterou omyjeme
znečištěnou optiku.
20.4.7.2 Endoskopická vyšetření v gastroenterologii obecně

Endoskopická vyšetření dělíme na vyšetření horní části trávicího traktu a používáme
přístroje označené jako gastroskopy, duodenoskopy a enteroskopy, a vyšetření dolní
části trávicího traktu, při němž používáme přístroje pod označením koloskop a sig-
moideoskop. Endoskop opatřený ultrazvukovým snímačem je označen jako endoso-
nograf. Endoskopické vyšetření se vyznačuje řadou výhod, z nichž zásadní je možnost
velice precizní diagnostiky již slizničních změn s odběrem cílených vzorků, ale také lze
v případě patřičné indikace v jednom sezení provést celou řadu terapeutických úkonů,
často život zachraňujících.
Příprava k endoskopickému vyšetření

Elektivní endoskopické vyšetření jícnu, žaludku, dvanáctníku a tenkého střeva prová-
díme u osob po 12hodinovém lačnění. Důvodem je zajištění dobrého přehledu lumen
vyšetřovaných orgánů a prevence aspirace.
Koloskopické vyšetření je prováděno po předchozím vyčištění střeva osmoticky
aktivními roztoky a klyzmaty.
Před každým endoskopickým vyšetřením musí být pacient seznámen s vyšetřením
a písemně potvrdit, že s ním souhlasí.
Zatímco gastroskopii lze provést pouze po psychologickém zklidnění vyšetřovaného,
ostatní vyšetření provádíme pod analgosedací, výjimečně v celkové anestezii.
Endoskopii neprovádíme u osob s akutním infarktem srdce, respirační nedosta-
tečností, významnou koagulopatií, při nespolupráci s nemocným a u osob s akutním
krvácením, které jsou hemodynamicky nestabilní.
20.4.7.3 Ezofagogastroskopie
Vyšetření umožní zhodnotit slizniční změny sliznice jícnu, žaludku a dvanáctníku
s cíleným odběrem vzorků. Indikací je podezření na refluxní nemoc jícnu, u osob
s odynofagií a dysfagií, při podezření na nádorová postižení jícnu a žaludku a přede-
vším u osob, u nichž symptomy svědčí pro vředovou nemoc žaludku a dvanáctníku.
Život zachraňujícím výkonem je endoskopické vyšetření při akutním krvácení do
horních partií trávicího traktu, nebo při nechtěném spolknutí cizích těles, hlavně u dětí.
Polknuté cizí těleso lze endoskopicky i odstranit.
285
Akutní krvácení má nejčastěji zdroj v již zmíněné vředové nemoci, k masivnímu

krvácení pak dochází z prasklých jícnových varixů např. u osob s jaterní cirhózou. Tato
krvácení mohou končit často fatálně a včasná endoskopie umožní zastavit krvácení
buď tzv. sklerotizací varixu, nebo naložením gumového kroužku, který varix zaškrtí –
ligace varixu. Krvácení z vředové léze léčíme buď obstřikem adrenalinem, nebo dalšími
velmi sofistikovanými metodami – klipováním, koagulačními sondami, argonovou
plazmakoagulací a dalšími.
20.4.7.4 Enteroskopie
Jedná se o endoskopické vyšetření tenkého střeva přístrojem označeným jako entero-
skop. Délka přístroje přesahuje 2 metry. Moderní enteroskopy jsou vybaveny nafuko-
vacím balonkem na zevní straně přístroje, aby mohlo být enteroskopem vyšetřeno celé
tenké střevo. Stejně jako gastroskop je enteroskop opatřen pracovním – bioptickým
nebo terapeutickým kanálem. Indikací enteroskopie je krvácení, u nějž nebylo možné
ezofagogastroskopií verifikovat zdroj krvácení a přitom symptomy naznačují, že se
jedná o krvácení z horní části trávicí trubice, další indikací je diagnostika Crohnovy
nemoci lokalizované v tenkém střevě a podezření na poměrně vzácné nádory tenkého
střeva.
20.4.7.5 Koloskopie
Vyšetření tlustého střeva v celém rozsahu je označeno jako kompletní koloskopie,
vyšetření konečníku, esovité kličky a přilehlé části colon descendens jako sigmoideo-
skopie.
Přístroj je zaveden konečníkem do předem připraveného střeva, tj. střeva, které bylo
zbaveno stolice. Toho lze docílit podáním očistného klyzmatu podle předem stanove-
ného schématu nebo ve výjimečných případech přípravou tekuté stravy s podáváním
klasických klyzmat po dobu 4–5 dnů.
Přístroj je při kompletní koloskopii zaveden nemocnému ležícímu na zádech až do
Bauhinské chlopně. Ta má být „nasondována“ vždy tak, že vyšetřující „nahlíží“ až do
ilea. Hodnoceny jsou změny slizniční s možností odebrání cílené biopsie, vždy až při
vytahování koloskopu ze střevního lumen. V oblasti endoskopické terapie jsou endo-
skopicky odstraňovány slizniční výčnělky – polypy (polypektomie) instrumentáriem
k tomuto výkonu cíleně uzpůsobeným (polypektomická klička zavedená kanálem
koloskopu a zdroj tzv. řezného elektrického proudu). Koloskopicky lze stavět přítomná
krvácení – často je využíván argon-plazma-koagulátor, zaváděný do lumen střeva tzv.
selfexpandibilními drény k přemostění zúžení lumen střeva (především u nádorů).
20.4.7.6 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)

Pomocí ERCP zobrazíme žlučové cesty a vývod slinivky břišní a přímo zrakem hodno-
tíme Vaterovu papilu – její tvar, barevné změny, ústí (vyústění žlučových cest a slinivky
břišní do duodena), změny povrchu a podobně. V indikovaném případě lze provést
diagnostický odběr tkáně z povrchu Vaterovy papily na histologické vyšetření. Při
vyšetření používáme přístroj označený jako duodenoskop, jehož zvláštností je, že je
optika umístěna na boku zavedeného „distálního“ nebo „sondového“ konce endoskopu,
tzv. laterální optika, což je rozdíl proti gastroskopům, enteroskopům a koloskopům,
u nichž je optika na konci zavedeného „distálního“ nebo „sondového“ endoskopu ‒
prográdní optika.
286
Při ERCP leží nemocný na levém boku a přístroj zavádíme ústy, postupujeme jícnem,
žaludkem, procházíme pylorem do duodena až k Vaterově papile. Do ústí Vaterovy
papily zasouváme velice opatrně kanylu, kterou jsme zavedli kanálem endoskopu,
a pomocí kanyly instilujeme rentgenologicky kontrastní látku. Vlastní dokumentace
jsou RTG snímky nebo obrázky na elektronických paměťových médiích.
Indikací ERCP je ikterus nejasného původu, především obstrukčního charakteru,
podezření na onemocnění slinivky břišní jak benigního, tak maligního charakteru,
zvláště v případech, v nichž předpokládáme endoskopický terapeutický výkon. Život
zachraňující ERCP je u osob se známkami akutní cholangiitidy a akutní biliární pankre-
atitidy. V těchto případech je ERCP následována terapeutickým výkonem, kterým je pa-
pilosfinkterotomie, tj. protětí struktury Vaterovy papily ve směru průběhu žlučovodu.
Otevření ústí umožní endoskopicky vyjmout ze žlučovodu konkrement, který obturoval
volný odtok žluči do duodena a byl příčinou výše zmíněných onemocnění. K vlastní
papilosfinkterotomii používáme kanylu opatřenou řezným drátkem, napájeným tzv.
elektrickým řezným proudem, a pod elektrickým proudem tkáň protneme. Do žlu-
čového vývodu lze zavést i různě tvarované drény, kterými překleneme případné zú-
žení vývodu (biliární drenáž). Při změnách na pankreatickém vývodu (zúžení, kon-
krement) lze stejné terapeutické výkony provést i na pankreatickém vývodu, včetně
papilosfinkterotomie ve směru pankreatického vývodu.
20.4.7.7 Endosonografie
Endosonografie je vyšetření stěny dosažitelných části gastrointestinálního traktu a je-
jího okolí pomocí vysokofrekvenční (5–20 MHz) ultrasonografické sondy umístěné
na konci endoskopického přístroje (gastroskopu nebo koloskopu). Pomocí ultraso-
nografické sondy zobrazíme anatomické vrstvy stěny dutých orgánů, což umožní dia-
gnostikovat léze, které jsou lokalizovány intramurálně, a podle vztahu k anatomic-
kým vrstvám usuzovat na jejich charakter (cysty, leiomyomy, stromální a endokrinní
nádory apod.), ale také odlišit intramurální patologické procesy ve stěně dutých or-
gánů od procesů extramurálních. Dobře lokalizovatelné jsou v okolí vyšetřovaného
orgánu se nacházející lymfatické uzliny. Cenné informace přináší endosonografie
o průsvitu pankreatického vývodu, včetně jeho obsahu, zvláště cenným je pak toto
vyšetření v diagnostice ložiskových lézí pankreatického parenchymu (cystoid, nádor,
hyperplazie). Pod endosonografickou kontrolou jsou prováděny bioptické odběry ze
všech identifikovaných ložisek jak ve stěně dutého orgánu, tak v parenchymu pankreatu.
Zvláštním typem endosonografického vyšetření je tzv. intraduktální ultrasono-
grafie, při níž je za pomoci duodenoskopu přes jeho pracovní kanál zavedena do žlu-
čovodu, anebo do pankreatického vývodu tenká ultrasonografická sonda. Vyšetření je
indikováno u nejasných stenóz obou vývodů. Pro detailní ozřejmění struktur v oblasti
rekta jsou konstruovány krátké sondy rovněž s ultrasonografem – rektální endosono-
grafy. Vlastní výkon je označen jako rektální endosonografie.
20.4.7.8 Rektoskopie
I když toto vyšetření dnes ustupuje do pozadí (je nahrazováno anoskopií), stále se
s ním poměrně často setkáváme. Rektoskopie je prováděna tzv. rektoskopem. Rekto-
skop je rigidní trubice opatřená optikou, která umožňuje vyšetření oblasti rekta do cca
18–20 cm. Při vyšetření zaujímá vyšetřovaná osoba polohu „na všech čtyřech“, tj. na
rektoskopickém stole klečí a opírá se o lokty, takže vyšetřující stojí čelem k análnímu
287
ústí. Před zavedením rektoskopu musí být vždy provedena indagace, tj. zavedení prstu
chráněného gumovou rukavicí opatrně do rekta k posouzení tonu rektálních svěračů,
velikosti prostaty u mužů a přítomnosti případné na koneček prstu hmatné rezistence.
Pro snadnější zavedení prstu do konečníku, stejně tak i rektoskopu, je vyšetřující prst
a endoskop potřen indiferentním gelem. Často se používá mezokainový gel. Zatímco
rektoskopie je převážně výkonem diagnostickým, proktoskopie umožňuje i některé
výkony terapeutické – biopsie, snesení tkáně, zástava krvácení. Součástí rektoskopické-
ho vyšetření je posouzení kožních změn v okolí análního ústí, včetně popisu možných
artificiálních ústí – nejčastěji ústí píštělí.
Indikací rektoskopie je identifikace krvácení z oblasti konečníku, obvykle heme
roidálních uzlů, ale i identifikace nádorových lézí v dosahu rektoskopu, verifikace
píštělí apod.
20.4.7.9 Laparoskopie
Laparoskopie byla dříve velmi rozšířená metoda, umožňující přímé obhlédnutí dutiny
břišní, peritonea, jater a sleziny. Dnes se prakticky v gastroenterologii nepoužívá, vý-
znamnější uplatnění má v chirurgii. Podstatou je zavedení rigidního laparoskopu do
dutiny břišní, do níž byl předtím instilován vzduch, aby došlo k oddálení stěny břišní
od orgánů v dutině břišní.
Laparoskopie je dnes nahrazena především neinvazivními metodami, ultrasonografií
(USG) a výpočetní tomografií (CT).
20.4.7.10 Nové endoskopické techniky
Konfokální endoskopie
Endoskop je vybaven technikou, která umožňuje zobrazení až mikroskopických sliz-
ničních struktur.
Endoskopie se záznamem autofluorescence tkání

Spontánní nebo indukovaná autofluorescence je rozdílná mezi tkání nádorovou a tkání
normální. Záznam je možný použitím autofluorescenční detekce zavedeného endo-
skopu.
Optická koherentní spektrografie

Endoskopem je zavedena cévka s detekcí změn podobných klasickému ultrasonogra-
fickému záznamu (tzv. B-mode). Vyšetření je označováno jako optická biopsie, tj.
zobrazuje mukózní a submukózní změny v rozsahu bioptického vzorku. ZOOM-endo-
skopy pracují na stejném principu jako fotoaparát se zoomem. Výhodou je schopnost
přiblížení sliznice a jejích změn, např. po předchozím použití barvení sliznice in vivo
(technika chromoendoskopie).
288
20.4.8 Hlavní (klinicky užívané) diagnostické metody

v gastroenterologii
20.4.8.1 Hlavní diagnostické metody vyšetření jícnu
Vyšetření endoskopické – ezofagoskopie

Jedná se o invazivní vyšetření, při němž je nemocnému ústy zaveden endoskop s tzv.
prográdní optikou a je zrakem obhlédnuta sliznice jícnu, včetně oblasti kardie. Před
vyšetřením nemocný 12 hodin lační. Kromě přímého posouzení sliznice jícnu – změny
struktury, barevné změny, slizniční defekty, nebo naopak slizniční výrůstky (polypy),
endoskopie umožňuje pomocí bioptických klíštěk cílený odběr tkáně na histologické
vyšetření. V průběhu endoskopie je využíváno i barvení sliznice – chromoendosko-
pie, s využitím látek, které jsou vázány strukturálně změněnými slizničními buňkami
(Lugolův roztok, metylenová modř a další).
Život zachraňujícím výkonem je endoskopické vyšetření při akutním krvácení do
horních partií trávicího traktu. Masivní krvácení může pocházet z prasklých jícnových
varixů u osob např. s jaterní cirhózou. Tato krvácení mohou končit často fatálně
a včasná endoskopie umožní zastavit krvácení buď tzv. sklerotizací varixu, nebo nalo-
žením gumového kroužku, který varix zaškrtí – ligace varixu.
Narrow banding imaging (NBI)

NBI je modifikace zobrazení sliznice při endoskopickém vyšetření využívajícím pouze
části světelného spektra bílého světla. Výsledkem je pak zobrazení slizničního povrchu
zlepšující viditelnost zejména drobných slizničních odchylek s odlišným prokrvením.
Lze takto zvýšit možnost detekce časných maligních změn. Vyšetření do značné míry,
podle názorů některých autorů, více či méně nahrazuje chromoendoskopii.
pH-metrie
Tato metoda sleduje změny acidity jícnu. Principem je zavedení tenkého katétru nosem
do jícnu až žaludku. Jsou používány buď skleněné či antimonové elektrody. Větši-
nou je acidita hodnocena 5 cm nad dolním jícnovým svěračem a pod kardií. Lze tak
přesněji popsat změny kyselosti ovlivněné dalšími faktory, např. (duodeno)-gastro-
-ezofageální reflux – GER, které mohou výsledek měření zkreslit. pH-metrie je velmi
cenné vyšetření zejména v případě, že klinický obraz (např. pyróza) neodpovídá nálezu
endoskopickému, nebo jsou klinické projevy GER spojeny s jinou manifestací (např.
asthma bronchiale nebo opakované záněty středouší apod.).
Měřící katétr je zaveden do vlastního pH-metru, který má vyšetřovaný zavěšen na
opasku. Doba sledování je většinou 24 hodin, vyhodnocení záznamu je prováděno
po překopírování dat do PC analyzačním programem. Metoda má zásadní význam
v diagnostice GER, při němž obsah žaludku proniká do jícnu a poškozuje jeho sliznici.
Jícnová manometrie
Jícnová manometrie je využívána k hodnocení jícnové motility. Existují dva principy:
kapalinový princip – je založen na přenosu změny tlaku sloupcem tekutiny (vyšet-
řovacím katétrem protéká konstantní množství kapaliny a při přiblížení stěny jícnu
k výtokovému otvoru katétru je odtok kapaliny obtížnější – podobně jako při ucpání
otvoru zahradní hadice prstem). Výsledkem měření je záznam tlakové změny na dru-
289
hém konci katétru v měřicí soustavě. K dispozici jsou katétry opatřené 4 až 8 měřicími
kanály. Jejich různým uspořádáním lze získat informace jak o průběhu např. polykací
vlny, tak o tlakových změnách jednotlivých částí stěny jícnu v horizontálních rovinách.
Sleeve princip je založen na principu přenosu změny tlaku na stěnu měřicího ka-
tétru přímo v elektrický signál. Uspořádání měřicích snímačů na katétru je obdobné
jako u výše popsaného systému. K měření není potřebný zdroj kapaliny, a lze je proto
využít i k měření ambulantnímu.
V obou případech jsou informace o tlakových změnách na měřicím katétru analy-
zovány počítačem mimo tělo vyšetřovaného.
Bernsteinův test
Principem Bernsteinova testu je alternativní podání 0,1 N kyseliny solné a fyziologické-
ho roztoku katétrem do jícnu vyšetřovaného tak, aby vyšetřovaný změnu podávaného
roztoku neviděl. Za předpokladu, že subjektivní obtíže nemocného (většinou pyróza)
korelují s aplikací kyseliny solné, lze vyslovit důvodné podezření, že souvisejí se změnou
acidity jícnu. Vyšetření může být velmi cenné zejména v diferenciální diagnostice.
Scintigrafie jícnu
Scintigrafie jícnu je velmi „fyziologické“ vyšetření pasáže jícnem, spočívající ve sledo-
vání aktivity radiofarmaka s velmi krátkým poločasem přidaného k tekutině či tuhé
stravě, kterou následně vyšetřovaný požije. Vyšetření poskytuje velmi přesné informace
o průchodu stravy jednotlivými částmi jícnu. Je přínosné zejména v objektivizaci sub-
jektivních potíží nemocných.
RTG vyšetření jícnu

RTG jícnu je dnes již daleko méně využíváno. Používá se technika sledování polknuté
baryové kaše. Toto vyšetření má význam v případech, v nichž nelze provést vyšetření
endoskopické (nemocný nespolupracuje, nelze zavést endoskop, zúžení jícnu je pro
endoskop neprostupné apod.). Vhodné je rentgenové kontrastní vyšetření v diagnostice
nedomykavosti kardie. Při vyšetření se využívá tzv. Trendelenburgovy polohy, při níž
je hlava vyšetřovaného níže než břicho, a při zvýšení nitrobřišního tlaku je pak posu-
zován průnik kontrastní látky do dolních partií jícnu. Současně je možné se vyjádřit
k přítomnosti brániční (hiátové) hernie.
Endosonografie jícnu
Jedná se o invazivní vyšetření, při němž je endoskop opatřen ultrasonografickou son-
dou. Vyšetření umožní velice jemnou diferenciaci všech vrstev stěny jícnu, prokazuje
léze lokalizované ve stěně jícnu a umožňuje jejich cílenou biopsii.
20.4.8.2 Hlavní diagnostické metody vyšetření žaludku
Vyšetření endoskopické – gastroskopie

Vyšetření umožní zhodnotit slizniční změny sliznice žaludku a dvanáctníku a případně
cíleně odebrat vzorky sliznice. Lze jím odhalit vředovou nemoc žaludku a dvanáctníku
a potvrdit nebo vyvrátit podezření na nádorové postižení žaludku.
Život zachraňujícím výkonem je endoskopie při akutním krvácení do horních partií
trávicího traktu, jehož zdrojem je nejčastěji již zmíněné vředové onemocnění. Krvácení
290
z vředové léze léčíme buď obstřikem adrenalinem, nebo dalšími velmi sofistikovaný-
mi metodami – klipováním, koagulačními sondami, argonovou plazmakoagulací
a dalšími. Stejně tak je život zachraňujícím výkonem při nechtěném spolknutí cizích
těles, často u dětí, protože endoskopicky můžeme cizí těleso odstranit.
Utrasonografie žaludku
Umožňuje posoudit stagnaci obsahu žaludku, pokročilé ložiskové změny a objemnější
intramurální ložiska.
20.4.8.3 Hlavní instrumentální diagnostické metody vyšetření střev
Břišní ultrasonografické vyšetření

Vyšetření umožňuje zhodnotit tloušťku stěny a střevní lumen (šíře, pravidelnost prů-
svitu) u tenkého i tlustého střeva. Metoda výrazně závisí na zkušenostech vyšetřující
osoby.
Enteroklýza tenkého střeva

Enteroklýza spočívá v náplni tenkého střeva kontrastní látkou při současné střevní
hypotonii a hodnocení střevního reliéfu pod RTG kontrolou. Kromě klasického hod-
nocení při skiaskopii lze vyšetření provést v kombinaci s CT vyšetřením.
Kapslová enteroskopie
Vyšetření tenkého střeva pomocí kapsle spočívá ve spolknutí cca 2,5 cm dlouhé kaps-
le, která v průběhu přibližně 6–8 hodin projde tenkým i tlustým střevem a per vias
naturales je z těla vyloučena. Kapsle je opatřena baterií a z každé strany až 6 diodami.
Snímač zaznamená obraz střevního lumen a přenáší jej přes sběrače umístěné na kůži
břicha k výpočetnímu zpracování. Vyšetřeno je celé tenké střevo, v blízké budoucnosti
bude kapsle využívána i při vyšetření střeva tlustého.
Enteroskopie
Invazivním vyšetřením je provedení endoskopické enteroskopie. Při tomto vyšetře-
ní je zvláště dlouhý endoskop zaveden ústy přes žaludek do tenkého střeva. Dnešní
moderní přístroje již umožňují vyšetřit celé tenké střevo. Při enteroskopii lze odebrat
vzorky tkání k histologickému vyšetření a provést ošetření některých lézí, např. zastavit
krvácení ze slizničních lézí.
Bioptické odběry z tenkého střeva jsou významným materiálem při průkazu mal
absorpčního syndromu nebo vrozených defektů enzymů enterocytů.
Koloskopie
Nejčastějším vyšetřením je ovšem koloskopie – endoskopické vyšetření spočívající
v postupném zavedení endoskopu konečníkem do celého tlustého střeva, včetně
„nasondování“ Bauhinské chlopně. Vyšetření je invazivní, premedikace před vyšetřením
je nutná, avšak tyto skutečnosti jsou vyváženy při správné indikaci neobyčejnou přes-
ností průkazu slizničních změn s možností odběrů bioptických vzorků. Při vyšetření
lze odstranit polypy střevní sliznice, ošetřit krvácení apod.
291
Virtuální koloskopie
Endoskopickou koloskopii lze, ovšem s menší přesností, nahradit tzv. virtuální kolo-
skopií v CT režimu, nebo za použití MRI.
20.4.8.4 Hlavní diagnostické metody vyšetření konečníku

Nejjednodušším vyšetřením konečníku je vyšetření anální oblasti zrakem. Lze takto
najít kožní změny v okolí anu, zevní hemoroidy, kožní kondylomata apod.
Rektoskopie
Přesnější vyšetření této oblasti umožní rektoskopie, při níž zavádíme opatrně, obvykle
do vzdálenosti 18–20 cm rigidní rektoskop opatřený zdrojem tzv. studeného světla.
Vyšetření (proktoskopie) umožní odběr bioptických vzorků pod kontrolou zraku.
Manometrie
Při střevní inkontinenci nebo naopak při poruchách vyprazdňování je indikováno
vyšetření manometrické, při němž je manometrická sonda (katétr) zavedena do oblasti
vnitřních a zevních svěračů a jsou snímány tlaky.
Defekografie
Defekografie je metoda, která umožňuje dynamické vyšetření rektální evakuace a dete-
kuje abnormality, které nemohou být diagnostikovány klinickým či jiným vyšetřením.
K vyšetření jsou indikováni pacienti s různorodými obtížemi: poruchy defekace ve
smyslu obstipace (ztížené či neúplné vyprázdnění rekta), inkontinence, pánevní či
perianální bolesti související s defekací, pacienti s poruchami sfinkterů, vaginálními
či rektálními prolapsy či v rámci funkčního předoperačního a pooperačního vyšetření.
20.4.8.5 Hlavní diagnostické metody vyšetření žlučníku a žlučových cest
Břišní ultrasonografické vyšetření

Je to zásadní instrumentální vyšetření břišní dutiny (břišní sonografie). Jedná se o vy-
šetření neinvazivní, nemocné naprosto nezatěžující a pro vyšetření žlučníku vysoce
spolehlivé.
Vyšetření je nutno provést vždy u lačnící osoby, protože jinak by mohlo dojít k eva-
kuaci žlučníku a vyšetření by bylo znehodnoceno. Ultrasonograficky posoudíme veli-
kost žlučníku, charakter náplně, včetně identifikace konkrementů nebo tzv. žlučového
bláta – sludge. Dále lze posoudit tloušťku stěny žlučníku, případně přítomnost polypu
či divertiklu stěny žlučníku.
Využití CT v diagnostice onemocnění žlučníku je zbytečné, prakticky nepřináší lepší
výsledek než abdominální sonografie.
MR cholangiopankreatografie
Při vyšetření žlučových cest je významnou diagnostickou metodou zobrazení magne-
tickou rezonancí. V případě použití MR cholangiopankreatografie nezatížíme pacienta
a zobrazíme žlučové cesty v celém rozsahu, tj. např. za překážkou, kam při endosko-
pickém vyšetření nebylo možné instilovat kontrastní látku.
292
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)

Viz kap. 20.4.7.
Endoskopická sonografie
Endoskopická sonografie je podobně jako ERCP vyšetření invazivní, spočívající v za-
vedení endoskopu opatřeného ultrazvukovým snímačem do žaludku, a přes žaludeční
stěnu vyšetřením oblasti dolní třetiny d. choledochus, včetně oblasti Vaterovy papily.
Vyšetření umožní cílený odběr vzorků pod ultrasonografickou kontrolou.
Cholescintigrafie
Cholescintigrafie je metoda s použitím radionuklidu umožňující sledovat dynamický
záznam funkce žlučníku a žlučových cest. U žlučníku hodnotíme jak funkci koncen-
trační, tak (a to bývá zvláště významné) jeho evakuační schopnost. Vyšetření funkce
žlučových cest (vyšetření HIDA) nás informuje o volném průchodu radionuklidu
celým žlučovým stromem. Principem vyšetření je sledování průchodu radiofarmaka
podaného intravenózně žlučovými cestami pomocí gamakamery.
20.4.8.6 Hlavní diagnostické metody vyšetření slinivky břišní
Ultrasonografické vyšetření (USG)

Zásadní je břišní ultrasonografické vyšetření s posouzením echostruktrury žlázy, její
ohraničenosti a především šíře pankreatického vývodu. Vzácně může být diagnosti-
kován např. konkrement v pankreatickém vývodu, naopak spolehlivý je průkaz např.
cystoidů.
Výpočetní tomografie (CT)

Vyšetření výpočetní tomografií je neinvazivní vyšetření, ale je zatíženo velkou dávkou
RTG záření. Je efektivní při průkazu kamenů v parenchymu i vývodu žlázy, průkazu
nádorů větších než 1 cm, cystoidů a změn při akutní pankreatitidě.
Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP)

Viz kap. 20.4.7.
Magnetická rezonanční pankreatografie

Ekvivalentem ERCP v diagnostice změn pankreatického vývodu je neinvazivní mag-
netická rezonanční pankreatografie.
Endoskopická ultrasonografie
Endoskopická sonografie je invazivní metoda, která však jako jediná umožní posoudit
strukturu pankreatického parenchymu (o metodě viz výše) a především umožní bez-
pečný a cílený bioptický odběr z pankreatické tkáně.
Exokrinní funkce
Exokrinní funkci slinivky břišní posuzujeme nejčastěji stanovením elastázy ve stolici,
bohužel senzitivita metody u časných stadií pankreatických změn je nízká.
293
20.5 Vyšetřovací metody v nefrologii

20.5.1 Funkční vyšetření ledvin
Hlavní funkcí ledvin je udržování homeostázy vnitřního prostředí pomocí vylučování
balastních látek a zadržení látek pro tělo potřebných. Kromě toho mají ledviny funkce
metabolické a endokrinní. V nefrologii vyšetřujeme funkci glomerulární membrány
(kvalitativní a kvantitativní vyšetření moči, kap. 19.1), funkci glomerulů (glomerulární
filtrace) a funkci tubulů (tubulární resorpce – potřebné látky se v tubulech vstřebávají,
koncentrační schopnost – nepotřebné se naopak v definitivní moči zahušťují).
20.5.1.1 Vyšetření glomerulární filtrace

Při glomerulární filtraci dochází k ultrafiltraci krevní plazmy. Glomerulární filtrát
má tedy podobné chemické a fyzikální vlastnosti jako krevní plazma, avšak prakticky
neobsahuje bílkoviny. Glomerulární filtrace se měří metodami clearance, v klinické
praxi clearance endogenního kreatininu.
Pro výpočet glomerulární filtrace (GF) musíme znát koncentraci kreatininu v plaz-
mě (P), dále koncentraci kreatininu v definitivní moči (U). Množství definitivní moči
(V – diuréza v ml za sekundu) sbíráme 24 hodin. Při výpočtu vycházíme z předpokladu,
že se kreatinin v tubulech nevstřebává. Vyšetření je určeno k odhadu glomerulární
filtrace (GF) zejména při jejím mírném snížení, kdy se ještě nezvyšuje koncentrace
kreatininu v krvi. Vypočtená hodnota je obvykle o něco vyšší než skutečná GF, protože
kreatinin je nejen filtrován v glomerulech, ale i částečně secernován renálními tubuly.
Při vysokých hodnotách kreatininu v krvi již není vhodné kreatininovou clearance
vyšetřovat, protože sekrece kreatininu tubuly se zvyšuje a výsledky GF jsou silně nad-
hodnoceny.
Clearance endogenního kreatininu určuje, kolik mililitrů plazmy se za jednu
sekundu „očistí“ od kreatininu odfiltrovaného do primární moči. Kreatinin je látka
tělu vlastní, která vzniká odbouráváním svalového kreatinu a má v plazmě zdravého
jedince stabilní hodnotu. Pokud je však koncentrace kreatininu v plazmě zvýšená, stává
se vyšetření méně přesné, jelikož dochází k posílení tubulární sekrece a glomerulární
filtrace je pak nadhodnocena (7–10 %). V průběhu vyšetřování kreatininové clearance
by se měla dodržovat dieta, zejména s omezením masitých pokrmů. Renální clearance
endogenního kreatininu je definována jako poměr odpadu kreatininu do moči, tj.
součinu diurézy (V) a koncentrace kreatininu v moči (U) k sérové koncentraci (P)
kreatininu:
GF = V × U/P
Stanovení odpadu kreatininu je náročné, zdlouhavé a je často zatížené chybou. Fyzio-
logické hodnoty GF jsou 1,15–2,0 ml/s.
Odhad clearance kreatininu se používá především k zařazení nemocného s renální
insuficiencí do určitého pásma podle tíže selhání, např. je-li potřeba stanovit redukova-
nou dávku léčiva vylučovaného ledvinami. Glomerulární filtrace se snižuje fyziologicky
s věkem nebo je její pokles projevem onemocnění ledvin. Dokud neklesne glomerulární
filtrace na 50 % normální hodnoty, stačí k udržení homeostázy zbývající funkční rezer-
va a plazmatická hladina kreatininu se podstatně nezvyšuje (zůstává pod 200 μmol/l).
V té době bývá již porucha resorpční schopnosti a objevuje se polyurie (polyurická
294
fáze renální nedostatečnosti). Při poklesu glomerulární filtrace na 25 % stoupá kre-
atinin přibližně k hodnotě 300 μmol/l a zvyšuje se hladina močoviny. Jejímu nárůstu
lze bránit nízkobílkovinnou dietou. Zatímco hladina kreatininu v plazmě odráží pokles
glomerulární filtrace, hladina močoviny odráží spíše metabolický stav organizmu.
Hladina dusíkatých látek v krvi se nazývá azotemií, její zvýšení hyperazotemií. Hyper
azotemie nemusí být vždy způsobena onemocněním ledvin. Může k ní dojít při omeze-
ní průtoku krve ledvinami s poklesem glomerulární filtrace (dehydratace, šok, srdeční
selhání). Pak hovoříme o extrarenální hyperazotemii, která je oproti renální typická
vysokým vzestupem močoviny a menším vzestupem kreatininu a zachovanou koncen-
trační schopností. U srdečního selhání je zpočátku vlivem spazmu vas efferens a vyšší
filtrační frakci glomerulární filtrace zachována na hranici normy a objevuje se nykturie
(ledviny jsou lépe prokrveny v noci než ve dne). Při poklesu glomerulární filtrace pod
10 % je hladina kreatininu nad 800 μmol/l a močoviny nad 30 mmol/l. Polyurie se
postupně mění v oligurii. Končí asymptomatická renální insuficience a začíná sym-
ptomatické renální selhání s rozvojem uremického syndromu.
Glomerulární filtrace může být zvýšena při hypoproteinemii vlivem nižšího osmo-
tického tlaku krve.
Výše uvedené potíže se sběrem moči a snahou o jeho eliminaci vedly ke konstrukci
několika vzorců pro výpočet clearance kreatininu nebo odhadu glomerulární filtrace
přímo z koncentrace kreatininu v krvi (v závislosti na věku, pohlaví, tělesné hmotnosti
a výšce).
Odhad clearance kreatininu dle Cockcrofta a Gaulta je v odborné veřejnosti po-
važován za obsoletní.
V současné době je snaha o zavedení stanovení odhadu glomerulární filtrace pomocí
vzorce MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), který poskytuje výsledky
bližší skutečné hodnotě glomerulární filtrace. Na základě současných poznatků je
doporučeno pro odhad glomerulární filtrace používat zjednodušenou rovnici MDRD
se 4 proměnnými:
GF dle MDRD [ml/s/1,73 m2] = 547,1535 × (sérová koncentrace kreatininu

v μmol/l)–1,154 × věk–0,203 × 0,742 (ženy) × 1,21 (černá populace)
20.5.1.2 Vyšetření tubulárních funkcí

Glomerulární filtrací vzniká primární moč, která je normálně z 99 % resorbována zpět
v tubulech. Tubulární resorpci vypočítáme podle vzorce:
R = GF‒V/GF
Pokles pod 0,99 značí již poškození resorpce. Po vypití většího množství vody však
fyziologicky klesá až na 85 %. Zdravý člověk by měl po nočním odnětí tekutin vytvořit
moč o osmolalitě přibližně 600 mmol/kg. Tato hodnota svědčí o dobré koncentrační
schopnosti ledvin a je-li jí dosaženo, v dalším vyšetřování nepokračujeme.
K přesnějšímu posouzení funkce tubulů je možno vyšetřit koncentrační schop-
nost ledvin pomocí koncentračního pokusu. Měříme koncentraci všech osmoticky
aktivních látek v moči a její měrnou (specifickou) hmotnost za podmínek 36hodi-
nového odnětí tekutin. Moč je sbírána po čtyřhodinových porcích. Množství moči
v jednotlivých porcích postupně klesá, avšak zvyšuje se měrná hmotnost respektive
osmolalita moči. Pokus je kontraindikován při močové infekci, nedostatečnosti ledvin
295
či dehydrataci. Pokus se přerušuje při dosažení měrné hmotnosti moči 1 030 nebo
osmolality 1 000 mmol/kg (věk do 30 let), 1 028 nebo 900 mmol/kg (31–50 let) a 1 026
nebo 800–750 mmol/kg (51 a více let).
Ve snaze vyhnout se dlouhotrvajícímu žíznění se provádí zkrácený adiuretinový
test, při kterém je po 12hodinovém žíznění přes noc pacientovi ráno podán účinný
analog vazopresinu (do každé nosní dírky 2 kapky 1-deamino-8-D-argininvazopresinu,
DDAVP test). Pacient sbírá moč ve 4 jednohodinových intervalech a měří se osmo-
lalita jednotlivých vzorků moči. Jestliže přesáhne hodnoty uvedené v tab. 20.9, svědčí
to o dobré koncentrační schopnosti ledvin a pokus ukončíme.
Tab. 20.9 Koncentrační schopnost ledvin podle věkových skupin
věková skupina hodnoty osmolality

(mmol/kg)
< 20 let 970
21–50 let 940
51–60 let 830
61–70 790
Současně s močí se odebírá krev, v níž se vyšetřuje sérová osmolalita. Z hodnot osmo-
lality v moči a v séru vypočítáme osmotický index, který přesněji odráží koncentrační
schopnost ledvin. Orientační představu o koncentrační schopnosti můžeme získat při
měření měrné hmotnosti moči přes den za běžných podmínek.
Při vyšetření zřeďovacích funkcí sledujeme, jak pacient reaguje na zvýšený příjem
vody. U zdravého člověka dochází ke zvýšené produkci moči, snížení výdeje antidiu-
retického hormonu (ADH), zvýšení diurézy a snížení osmolality. Při poruše ledvin se
zvyšuje sekrece ADH.
Acidifikační schopnost ledvin je další důležitá funkce tubulů. Běžně ji posuzujeme
podle hodnoty pH čerstvé moči. Jestliže je vytvářena moč o pH 6,0 a nižším, soudíme,
že je acidifikační schopnost ledvin v normě. Ve sporných případech sledujeme pH
moči po zátěži NH4Cl.
20.5.2 Morfologické vyšetření ledvin

20.5.2.1 Rentgenové vyšetření
Nativní snímek břicha je používán jako základní vyšetření k vyloučení kontrastní uro-
litiázy, která se zobrazí jako stínek kalcifikační sytosti v průběhu vývodných močových
cest. Velmi často je však obraz nejednoznačný, a nelze tedy odlišit např. flebolity v pánvi
od urolitiázy. Často je obraz rušen sumací náplně střevních kliček, a tak nemusí být
patrny ani kontury ledvin, a kontrastní urolitiázu pak rovněž nelze spolehlivě vyloučit.
Nekontrastní konkrementy (které neobsahují kalcium) nelze zobrazit. V pánvi může
být patrný stín naplněného močového měchýře.
Urografie je základním vyšetřením, které je indikováno k získání informace o mor-
fologii ledvin a odvodných močových cest, nikoli však o funkční zdatnosti ledvin.
296
Podle cesty podání kontrastní látky ji dělíme na intravenózní, ascendentní a retro-

grádní.
Intravenózní vylučovací urografie (IVU)

Vyšetření se provádí po intravenózním podání jodové kontrastní látky a slouží ke
kontrastnímu vyšetření dutého systému ledvin, močovodů a močového měchýře. Vy-
šetření začíná zhotovením nativního nefrogramu (nativní snímek ledvin). Po podání
kontrastní látky je zhruba od 3. minuty patrné vylučování kontrastní látky ledvinami
a následně transport kontrastní moči do močového měchýře. Hodnotí se kontury,
uložení, velikost ledvin, strukturální změny kalichopánvičkového systému (např. „roz-
bití“ při parapelvických cystách, příznak „zvadlé lilie“ u zdvojení kalichopánvičkového
systému), včasnost a přiměřenost vylučování (stranové porovnání), šíře ureterů, náplň
močového měchýře před a po mikci. Při omezené přehlednosti např. při sumaci se
střevním obsahem je nutno zhotovit tomogramy. V dnešní době je vyšetření postupně
nahrazováno vylučovací CT urografií.
Ascendentní pyelografie
Při ascendentní pyelografii je kontrastní látka podávána cévkou zavedenou cystosko-
pem do ústí ureteru. Hlavní indikací je kontraindikace IVU, objasnění nebo vyloučení
obstrukce močovodu a posouzení pánvičky. Náplň močových cest je sytější než při IVU
a zobrazení tedy podrobnější. Hrozí však zavlečení vzestupné infekce.
Mikční ureterocystografie
Vyšetření se provádí po retrográdním naplnění uretry a močového měchýře jodovou
kontrastní látkou cestou balonkové sondy z močové trubice. Vyšetřením se hodnotí
tvar a kontury močového měchýře, reziduum po mikci, průběh mikce, kontury a prů-
chodnost uretry.
Retrográdní pyelografie
Při retrográdní pyelografii se kontrastní látka podává cévkou zavedenou do pánvičky
po punkci pánvičky translumbální cestou pod USG nebo CT kontrolou. Při zjištění
překážky může být zavedená cévka ponechána k zajištění odtoku moči (perkutánní
punkční nefrostomie).
Renální arteriografie
Vyšetření se provádí po nástřiku kontrastní látky cévkou zavedenou většinou cestou
a. femoralis do odstupu a. renalis a je nejčastěji indikováno pro diagnózu stenózy a.
renalis. Mezi další indikace patří nevyjasněná hematurie, podezření na nádor, afunkční
ledvinu a trauma.
20.5.2.2 Ultrasonografické vyšetření (USG)

Ultrasonografie je stěžejní a zároveň nejdostupnější vyšetřovací metoda pro posou-
zení vývodných cest močových. Kalcifikace v dutém systému ledviny lze s jistotou
posoudit od přibližně 5 mm, u menších konkrementů jistota zobrazení výrazně klesá.
Ultrasonografie s jistotou zobrazí rozšíření dutého sytému při městnání (obstrukci).
Nízká senzitivita ultrasonografie je u pyelonefritidy, u pokročilejší infekce lze struktu-
rální změny zobrazit v přibližně 30 % případů. Význam ultrasonografického vyšetření
297
u pyelonefritidy spočívá v zobrazení komplikací a vyloučení městnání v dutém systému

jako příčiny. Z močovodu lze obvykle zobrazit pyeloureterální přechod a intramurální
část a jejich případné rozšíření při městnání, refluxu, ureterokéle. Zřídka lze zobrazit
zaklíněný konkrement v intramurální části ureteru. Stěnu močového měchýře lze ultra
zvukem hodnotit dobře, pokud je měchýř dostatečně naplněný. Zesílení stěny pozoru-
jeme nejčastěji při trabekulární hypertrofii, lokalizované zesílení stěny s patrným tokem
v barevném záznamu budí podezření na tumor. Obsah močového měchýře je normálně
anechogenní; někdy lze v močovém měchýři zobrazit sediment, který se pohybuje se
změnou polohy vyšetřovaného. Ultrasonograficky lze dobře zobrazit prostatu, při jejím
zvětšení však obvykle nelze soudit, zda je benigního či maligního charakteru.
20.5.2.3 Výpočetní tomografie

Kromě rutinní CT břicha a pánve, které se uplatní např. při stagingu tumorů, se v dia-
gnostice onemocnění vývodných cest močových používají ještě CT nefrogram, CT vy-
lučovací urografie a CT močového měchýře.
CT nefrogram
Jedna z mála indikací nativní CT břicha a pánve je nativní CT nefrogram k vyloučení
urolitiázy. Kromě konkrementů ve vývodných cestách močových, které nemusí být
jinak vidět na nativním nefrogramu, lze zhodnotit městnání v dutém systému ledvin,
korové cysty ledvin, volnou tekutinu v pánvi. Hodnocení parenchymatózních orgánů
dutiny břišní bez podání kontrastní látky je však jen zcela orientační.
CT vylučovací urografie
CT vylučovací urografie je obvykle prováděna jako odložená fáze při CT vyšetření
břicha a malé pánve přibližně 5 minut po nitrožilní aplikaci jodové kontrastní látky,
kdy dochází k opacifikaci moči, a tedy i vývodného systému. Lze tak odlišit centrální
cysty od rozšíření dutého sytému, vývojové anomálie (zdvojení dutého systému, ureter
fissus, ureter duplex), slizniční patologie (zejména uroteliální karcinom), únik moči
z dutého systému po traumatech (urinom).
Samotnou CT močového měchýře pro průkaz jeho možné perforace (při traumatu)
či komunikace ostatními orgány je vhodné provést po jeho naplnění kontrastní látkou
vpravenou do měchýře močovým katétrem.
20.5.2.4 Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI)

Nativní MRI vyšetření zobrazí moč ve vývodných cestách jako hypersignální. Pokud
není dosaženo dostatečné náplně např. močovodu, lze následně po podání kontrastní
látky, diuretika a spazmolytika jeho zobrazení zlepšit. MR-urografií lze dobře zobra-
zit rozšíření dutého sytému ledviny (městnání), striktury ureteru, vrozené anomálie,
divertikly močového měchýře, neoveziku (pooperační stavy), uroteliální novotvary.
20.5.2.5 Radionuklidová vyšetření ledvin

Radionuklidová vyšetření ledvin se zaměřují především na hodnocení funkce ledvin.
Podle sledovaných hodnot dělíme vyšetření na dynamickou scintigrafii a statickou
scintigrafii. Volba radiofarmaka závisí na zvolené vyšetřovací metodě.
Při dynamické scintigrafii ledvin se využívá značené DTPA, EDTA a MAG3. Kyse-
lina dietylentriaminpentaoctová (99mTc-DTPA) prochází glomerulární membránou a je
298
filtrována do primární moči. K tubulární sekreci v dalších částech nefronu nedochází.

Lze ji tedy výborně využít ke sledování glomerulární filtrace. Merkaptoacetyltriglycin
(99mTc-MAG3) se naopak do moči dostává pouze aktivní sekrecí v tubulech a infor-
muje o funkčním stavu tubulů. Kyselina etylendiaminotetraoctová ( 51Cr-EDTA) se
značí chromem kvůli zabránění překrývání signálů z jiných radiofarmak při provádění
vyšetření renální clearance a jiného vyšetření. Při statických vyšetřeních se využívá
látek, které jsou vychytávány ledvinným parenchymem, ale nepřestupují do moči.
Nejčastěji používaná je DMSA. Kyselina dimerkaptojantarová (99mTc-DMSA) se hro-
madí v buňkách tubulů.
Dynamické metody
Sledují pohyb radiofarmaka v jednotlivých částech ledviny (cévy, parenchym, vývodný
systém). Často se využívají u pacientů s transplantovanými ledvinami pro sledování
jejich funkce. Nevyžadují totiž podání kontrastních látek, které jsou nefrotoxické.
Clearance radiofarmaka se stanovuje po jednorázovém podání radiofarmaka a od-
běrem vzorků krve. Sledujeme úbytek aktivity radiofarmaka v plazmě. Je ovšem nutné
počítat s přestupem radiofarmaka do extracelulární tekutiny. Tento fakt kompenzují
výpočetní vzorce. Výsledek nás informuje jednak o funkčním stavu ledvin, jednak
o množství plazmy (krve), které jimi proteklo.
Při dynamické scintigrafii ledvin se scintilační kamerou sledují oboustranně oblasti
ledvin. Hodnotí se změny aktivity v místech, která odpovídají průtoku a případnému
hromadění radiofarmak močovým systémem. Vyšetření začíná intravenózní aplikací
radiofarmaka. V 10sekundových intervalech se sleduje rozložení aktivity nad ledvinami
po dobu 30 minut. Nehodnotíme pouze ledviny samotné, ale i kalichopánvičkový
systém.
Nefrografické křivky zachycují změny aktivity v závislosti na čase. Pro každou led-
vinu se zaznamenávají zvlášť. Jejich celkový tvar, strmost průběhu a dosažená maxima
vypovídají o jednotlivých fázích průchodu radiofarmaka ledvinou. Křivka je rozdělena
na 3 fáze: fáze perfuzní sleduje prokrvení ledvin, fáze funkční vypovídá o stavu funkce
ledvin a fáze odtoková (exkreční, drenážní) sleduje odtok moči z ledvin. Zpomalení
nástupu vrcholu, případně pokles aktivity v jednotlivých fázích poukazuje na poškození
dané části ledviny.
Diuretická nefrografie
Slouží k odlišení hydronefrózy od jiných stavů, u kterých dochází k dilataci kalicho-
pánvičkového systému. Vyšetření se provádí obdobně jako předchozí, ale spolu s ra-
diofarmakem je podáno i diuretikum. Pokud se křivka ani pak nezmění, je diagnóza
hydronefrózy potvrzena.
ACEI-nefrografie
Při hypertenzi, způsobené nedostatečnou perfuzí ledvin pro stenózu renální tepny, je
výrazně aktivovaný renin-angiotenzin-aldosteronový systém. Tím dochází k zadržová-
ní vody a sodíku v těle, ledviny, byť jinak zdravé, nemohou plnit svou funkci. Vyšetření
se provádí jako běžná dynamická scintigrafie ledvin, před začátkem vyšetření se ale
podají ACE-inhibitory. Pokud dojde ke zvýšení perfuze ledviny, je diagnóza renovas-
kulární hypertenze potvrzena.
299
Statické metody
Sledují záchyt radiofarmaka ve tkáni ledvin. Je možné provádět jak planární scinti-
grafii, tak tomografickou scintigrafii, respektive jednofotonovou emisní výpočetní
tomografii (single photon emission computed tomography – SPECT). V případě po-
dezření na nádorový proces v ledvinách využíváme pozitronovou emisní tomografii
(positron emission tomography – PET) s fludeoxyglukózou (18F-FDG). Důležité je
porovnání ledvin a jejich rozdíly.
Planární scintigrafie
Planární scintigrafie je, vzhledem ke své jednoduchosti, základním statickým vyšetře-
ním v nukleární nefrologii. Její rozlišení ale není tak dobré, jako u SPECT. Lze ji použít
ke sledování polohy a tvaru ledviny. Případné výpadky (cysty, hematomy), nebo naopak
„horká místa“ (angiomy) musí mít dostatečnou velikost.
SPECT
SPECT má vysokou výpovědní hodnotu. Lze jím velmi dobře sledovat výpadky
v sycení tkáně (cysty, infarkty, metastázy). Zvláště trojrozměrné rekonstrukce jsou
velmi názorné.
PET s18F-FDG
PET se značenou FDG (fludeoxyglukózou, resp. fluorodeoxyglukózou) sleduje metabo-
lickou aktivitu. Ta je v ledvinách i fyziologicky poměrně vysoká. Maligní nádory, ať už
vycházejí přímo z renálního parenchymu, okolních struktur, nebo se jedná o metastázy,
jsou avšak mnohem metabolicky aktivnější, a proto je lze snadno odhalit.
20.5.2.6 Endoskopické metody

Endoskopické metody jako je cystoskopie, sondování ureterů a další patří mezi uro-
logické metody.
20.5.2.7 Biopsie ledviny

Biopsie ledviny se provádí perkutánní punkcí po místním znecitlivění bioptickou jeh-
lou, nejčastěji pod USG kontrolou. Vzorek tkáně ledviny je podroben histologickému,
imunohistochemickému a elektronmikroskopickému vyšetření. Je indikována přede-
vším k diagnostice glomerulonefritid a různých systémových onemocnění.
20.6 Vyšetření sleziny pomocí zobrazovacích metod

Základním zobrazovacím vyšetřením sleziny je ultrasonografie, kterou získáme velmi
rychle přehled o rozměrech, ložiskovém postižení či přítomnosti akcesorní sleziny
(kongenitální anomálie asi u 10 % osob). Ultrasonograficky současně vyšetříme játra
a zjistíme trombózu či útlak v. portae či v. lienalis. K posouzení břišní lymfadenopatie
nebo při podezření na hematom či absces ve slezině indikujeme CT vyšetření břicha
s podáním kontrastní látky či vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI).
300
20.7 Vyšetření lymfatických uzlin

K vyšetření lymfatických uzlin je možno ze zobrazovacích metod použít ultrasonografii,
výpočetní tomografii (případně v kombinaci s pozitronovou emisní tomografií)
a zobrazení magnetickou rezonancí. Hodnotí se počet a lokalizace lymfatických uzlin,
jejich velikost, tvar a další parametry. Z hlediska zobrazovacích metod jsou uzliny pova-
žovány za zvětšené, pokud přesahují 1 cm. Je však třeba upozornit, že i uzliny o velikosti
do 1 cm mohou být patologicky postižené.
20.7.1 Ultrasonografie
Ultrazvukové vyšetření lymfatických uzlin je snadno dostupné a nezatěžující a patří
proto mezi zobrazovací metody první volby zejména pro periferní oblasti lymfatických
uzlin (krku, nadklíčků, axil a třísel).
Na základě vyšetřovaných parametrů je možné ve většině případů vyhodnotit uzlinu
jako benigní nebo naopak vyslovit podezření na její nádorové postižení. Posuzuje se
velikost, tvar a echogenita. Důležité je zhodnocení tvaru uzliny na základě poměru
longitudinálního a transverzálního rozměru a zhodnocení typu vaskularizace v ba-
revném dopplerovském modu.
Obr. 20.50 Ultrazvukový obraz patologické lymfatické uzliny – zvětšená hypoechogenní

uzlina téměř okrouhlého tvaru (metastáza karcinomu)
Benigní uzliny mívají protáhlý tvar a patrnou centrální perfuzi v relativně hyper
echogenním hilu. Maligní uzliny bývají naopak kulaté, hypoechogenní s nepravidelnou
vaskularizací a přítomností patologických cév na periferii uzliny (obr. 20.50).
301
V nejasných případech může být nápomocná metoda kontrastní ultrasonografie

(CEUS), která hodnotí změny perfuze uzliny po intravenózním podání mikrobubli-
nové kontrastní látky.
20.7.2 Výpočetní tomografie (CT) a zobrazení magnetickou

rezonancí (MRI)
V oblasti hrudníku, břicha a pánve se k posouzení lymfadenopatie používá vyšetření
CT (obr. 20.51) nebo MRI. Za kritéria pro posouzení patologické infiltrace uzliny po-
važujeme kromě velikosti nad 1 cm změnu tvaru a vaskularizace a její nehomogenní
strukturu. MRI rozlišuje navíc strukturu uzliny pomocí různých sekvencí a změnou
signálu po aplikaci kontrastní látky. Obraz uzlin však může být přesto nespecifický.
Obr. 20.51 CT obraz patologické lymfatické uzliny – mnohočetné zvětšené uzliny v obou
nadklíčcích, více vlevo (maligní lymfom)
20.7.3 Pozitronová emisní tomografie (PET)

Pomocí PET zobrazujeme distribuci radiofarmak (rutinně se využívá fluorodeoxy-
glukóza – FDG) ve snímané části těla, obvykle od baze lební k proximálním stehnům.
V současné době používané přístroje provádějí i CT vyšetření k určení přesné ana-
tomické lokalizace akumulujících ložisek (tzv. hybridní PET/CT skenery). Vysoká
akumulace FDG v uzlinách zpravidla svědčí pro maligní etiologii (obr. 20.52), zatímco
nízká akumulace pro benigní. Výhodou PET/CT vyšetření je i relativně velký rozsah
vyšetření, a tím možnost detekce uzlin i v méně obvyklých, nečekaných lokalizacích.
302
Obr. 20.52 FDG-PET-obraz patologických lymfa

tických uzlin – ložiska vysoké akumulace FDG
v oblasti obou nadklíčků, horního a středního
mediastina (Hodgkinův lymfom). Radiofarmakum
je vylučováno močí, proto se zobrazují i ledviny
a močový měchýř.
20.7.4 Bioptické vyšetření lymfatických uzlin

Zvětšení uzlin nejasné etiologie a jakékoli podezření z nádoru je indikací k bioptické-
mu vyšetření. Obecně lze doporučit, aby uzliny přesahující průměr 1,5 cm a které se
do několika týdnů nezmenší, byly podrobeny histologickému vyšetření. Ke stanovení
diagnózy většinou nestačí pouhá punkce uzliny tenkou jehlou (FNAB – fine needle
aspiration biopsy). Zjistíme-li generalizované zvětšení lymfatických uzlin, je snahou
získat reprezentativní vzorek uzliny z oblasti krku nebo axily. Z třísla se provádí ex-
stirpace uzliny, pouze pokud nejsou uzliny dostupné v předchozích oblastech (časté
chronické záněty v pánevní oblasti a na dolních končetinách podmiňují nespecifické
histologické změny v uzlině).
Pro diagnózu maligních hematologických onemocnění využíváme v současné době
vedle histologického vyšetření metody cytochemické, imunohistochemické, moleku-
lárně biologické a imunofenotypizační. Vzhledem k dostupnosti těchto speciálních
technik je lepší provést vyšetření uzliny na pracovišti vyššího typu. To ovšem není
z technických důvodů vždy možné, proto je nutno dbát alespoň na včasné (okamžité)
vložení odebrané uzliny do fixačního roztoku (formalinu) a nařezání větších uzlin
na plátky 2–3 mm silné. Pouze tímto způsobem se zajistí včasná fixace a zastavení
autolytických procesů, což v některých případech znesnadňuje či přímo znemožňuje
provedení přesné diagnózy.
303
„Sentinelová“ (strážní) uzlina je označení pro uzlinu nebo skupinu uzlin, které jsou
u solidních nádorů metastatickým procesem postiženy jako první. Její detekci v praxi
provádíme pomocí lymfoscintigrafie a různých barviv (nejčastěji patentní modří).
V případě negativního histologického nálezu diagnosticky odebrané strážní uzliny je
možné u některých nádorů redukovat operační výkon (disekci mízních uzlin), a tím
významně snížit morbiditu.
20.7.5 Diferenciální diagnóza zvětšených lymfatických uzlin

Zvětšení mízních uzlin (lymfadenopatie) může být náhodným nálezem u nemocného
vyšetřovaného z nejrůznějších příčin (tab. 20.10). Může být úvodním příznakem celé
řady závažných onemocnění, proto vyžaduje vždy mimořádnou pozornost. Lokali-
zované či generalizované zvětšení uzlin může způsobit značný počet nemocí, mezi
nejčastější příčiny patří:
■■ zánětlivý proces v regionu drénovaném příslušnou lymfatickou uzlinou
■■ infekční onemocnění
■■ metastázy solidních nádorů nebo maligní hematologická onemocnění
Tab. 20.10 Diferenciální diagnóza zvětšených lymfatických uzlin
infekce virové: infekční mononukleóza, cytomegalovirus, infekční hepatitidy, adenovi-

rózy, infekce HIV
bakteriální: streptokokové, stafylokokové, TBC, leptospiróza, syfilis, tularemie,
chlamydiová infekce, Whippleova nemoc
parazitární: toxoplazmóza, tropické parazitární infekce
maligní maligní lymfomy, akutní i chronické leukemie, metastázy epiteliálních
onemocnění a mezenchymálních nádorů
jiné autoimunitní systémové nemoci pojiva, hypersenzitivní reakce (např. na léky),
granulomatózní nemoci
V diferenciální diagnostice může pomoci také lokalizace zvětšené lymfatické uzliny

(tab. 20.11, obr. 20.50).
Tab. 20.11 Lokalizované zvětšení lymfatických uzlin a jeho nejčastější příčiny
lokalizace uzlin oblast lymfatické příčina zvětšení

drenáže
submandibulární dutina ústní a rty, ja- zánět oblasti hlavy a krku, čelistních dutin, nádory
zyk, slinné žlázy hltanu
submentální dolní ret, špička jazy- EB viróza, cytomegalovirus,
ka, bukální sliznice nádory dolního rtu a jazyka
zadní krční kůže hlavy, krku TBC, nádory hlavy a krku
a hrudníku
▶
304
lokalizace uzlin oblast lymfatické příčina zvětšení

drenáže
subokcipitální kůže hlavy zánět, zarděnky
retroaurikulární zevní zvukovod, kůže zánět
hlavy
preaurikulární oční víčka, spojivky, zánět zevního zvukovodu
spánková oblast
supraklavikulární hrudník, břicho nádory hrudníku (prsu, plic, jícnu), zažívacího trak
(ductus thoracicus) tu (tzv. Virchowova uzlina v levém nadklíčku), ma-
ligní lymfomy, zánět či nádor štítné žlázy
axilární paže, hrudní stěna, zánět či nádor mléčné žlázy, maligní lymfomy
mléčná žláza
ingvinální oblast zevního geni- zánět (včetně STD – sexually transmitted diseases),
tálu a perinea, anus maligní lymfomy, nádory zevního genitálu
20.8 Vyšetření prsu instrumentálními metodami

Exaktní vyšetření prsů se v současné době opírá především o ultrasonografii, ma-
mografii a v případě ložiskového nálezu také o cílenou jehlovou biopsii. Tuto triádu
vyšetření je třeba vnímat v jednom kontextu jako vzájemně související diagnostické
nástroje integrované mamární diagnostiky uplatňované u nás zejména v mamodia-
gnostických centrech, která jsou také akreditována pro provádění mamárního scree-
ningu zdravých žen. U žen do 40 let věku začínáme ultrasonografickým vyšetřením
a mamografii doplňujeme jen v případě nutnosti při podezřelém nálezu. U žen ve věku
40 let a starších je primárním vyšetřením mamografie, která na rozdíl od sonografie
odhalí také rizikové mikrokalcifikace, které se nezřídka vyskytují v místech počínajících
nádorových změn. Denzita mamárního parenchymu, respektive transparence tkáně
v mamografickém obraze, se však u žen individuálně liší.
Bylo zavedeno hodnocení typu žlázy podle Tabára ve stupních I–V (tab. 20.12).
Tab. 20.12 Hodnocení typu prsní žlázy podle Tabára
stupeň žlázy typ žlázy

I fibroglandulární struktura, středně denzní typ
II involuční typ žlázy (obraz prázdného prsu)
III reziduální fibroglandulární struktura, nízce denzní typ (neúplná redukce žlázy)
IV glandulární struktura, denzní typ
V velmi denzní typ (neredukující typ žlázy)
Typy žlázy I–III jsou poměrně spolehlivě hodnotitelné samotnou mamografií, u typů
IV a V je pro nižší transparenci až do těžko hodnotitelného mamografického obrazu
mléčné žárovky vhodné či nutné doplnit také sonografii (obr. 20.53).
305
Obr. 20.53 Typy prsní žlázy podle Tabára
Podezřelé ložiskové nálezy je nutno ověřit cílenou biopsií speciální silnou jehlou (core
cut-biopsie, tru cut-biopsie) odebírající váleček tkáně pro histologické vyšetření, a to
pod sonografickou kontrolou nebo stereotaktickým zařízením při mamografii. Pode-
zřelé oblasti shluků kalcifikací bez vyhraněného ložiska je lépe ověřit na specializova-
ném pracovišti vakuovou biopsií mamotomem, což je přístroj opatřený silnou jehlou
a automatizovaným opakovaným odběrem tkáňových vzorků z jednoho vpichu a jejich
podtlakovým odsátím k histologickému zpracování. Takto lze zachytit i odstranit zcela
minimální a mikroskopická ložiska prekanceróz.
Tenkojehlové biopsie s odsátím buněk pro cytologické vyšetření jsou málo výtěžné
a nespolehlivé a ztrácejí již své opodstatnění. Punkce tenkou jehlou se používá pro
odsátí obsahu větších cyst a aspirát má být odeslán k cytologickému vyšetření, byť je
pravděpodobnost zastižení intracysticky rostoucích nádorů minimální.
Pro cílené chirurgické odstranění nehmatných ložisek používá radiolog k jejich
označování injekcí pigmentu, zavedením lokalizačního drátku a nověji také injekcí
izotopu tzv. ROLL-technikou. Primární necílená exstirpace chirurgem bez předchozí
jehlové core cut-biopsie nebo použití lokalizační techniky je již u nehmatných lézí
obsolentní, zcela nevhodná a zbytečně zatěžující pacientku dvoudobým operačním
výkonem. Také u ložisek dobře hmatných dáváme přednost exaktní předoperační
diagnostice s core cut-biopsií a histologickou verifikací pro lepší plánování operace
na rozsah nezbytně nutný, případně pro indikaci předoperační neoadjuvantní chemo-
terapie či hormonoterapie.
Preventivní vyšetření prsu

Preventivní vyšetřování prsů, jehož cílem je zachycovat časná, obtížně palpovatelná
či zcela nehmatná a plně vyléčitelná stadia zhoubných nádorů, nelze medicínsky ani
forenzně stavět jen na palpačním nálezu. Nehmatný nádor není z definice hmatný
a negativní nález může s jistotou stanovit pouze mamografické nebo utrasonogra-
fické vyšetření, případně kombinace obou metod. Navíc nelze ani při jednom zře-
telně hmatném nálezu pouhým pohmatem vyloučit přítomnost dalších drobnějších
ložisek. Bifokální, multifokální či multicentrické nálezy jsou v prsu poměrně časté
a je třeba počítat také s možností bilaterálního nálezu. Mamografie, ultrasonografie
a v případě potřeby i histologická verifikace nálezu cíleným odběrem vzorku z ložiska
biopsií silnou jehlou je v současné době základním standardem preventivní mamární
diagnostiky, jakkoli nepodceňujeme základní vyšetření pohledem a pohmatem. Na
pouhém vyšetření pohmatem však nelze stavět definitivní diagnózu ani u žádané
306
mamární symptomatologie, tím spíše nemůže vyloučit drobný či nehmatný nález při
preventivním vyšetřování.
Mamární diagnostika se tedy opírá především o mamografii a ultrasonografii a vy-
šetření pohledem a pohmatem jsou již pouze vyšetřeními orientačními a doplňujícími
komplexní diagnostický nález.
Pro preventivní mamární diagnostiku, ať již v rámci screeningových vyšetření,
placených zdravotními pojišťovnami ženám ve věku 45–69 let ve 2letých intervalech,
v průběhu aplikace substituční hormonální terapie ročně nebo u mladých žen se zvý-
šeným dědičným rizikem karcinomu prsu, u nás existuje síť akreditovaných pracovišť
integrované mamární diagnostiky, která jsou v počtu 50–60 rozložena napříč celou
republikou s dobrou dostupností ze všech oblastí republiky. Ženy mohou být k preven-
tivní diagnostice na tato pracoviště odeslány zpravidla gynekologem nebo praktickým
lékařem, ve screeningovém věku mohou přicházet i z vlastního podnětu, ve zdůvod-
něném případě jakkoli podezřelého nálezu je může k vyšetření odeslat kterýkoli lékař.
Není proto důvod v mamární diagnostice improvizovat nebo používat postupů, které
již neodpovídají modernímu standardu.
O mamárním screeningu a sídlech mamodiagnostických pracovišť se může laická
i odborná veřejnost podrobněji informovat na webových stránkách www.mamo.cz.
20.9 Vyšetřovací metody v endokrinologii a diabetologii

20.9.1 Vyšetřovací metody v endokrinologii
Při vyšetření nemocného je východiskem odpovědně odebraná anamnéza. Obecnou
charakteristiku příznaků endokrinních poruch je velmi obtížné podat. Příznaky se liší
podle postižené endokrinní žlázy podle toho, zda se jedná o nadměrnou produkci
příslušného hormonu, nebo naopak o jeho nedostatečnou produkci. Mohou také
dominovat příznaky z druhotného postižení jiných orgánů nebo tkání. Při vyšetření
žláz se uplatňuje celá řada zobrazovacích metod, které slouží jak pro přímé zobrazení
žlázy, tak i změn jiných orgánů, které endokrinopatie často vyvolávají.
Nemoci žláz s vnitřní sekrecí dělíme na stavy spojené s hyperfunkcí (nadměrná
sekrece hormonů) a s hypofunkcí (nedostatečná sekrece hormonů). U žláz, jejichž se-
krece není regulována adenohypofýzou (příštítná tělíska, Langerhansovy ostrůvky, dřeň
nadledvin a neurohypofýza), se vyskytují pouze poruchy periferního typu (postižení
dané žlázy). U žláz, jejichž sekrece je řízena adenohypofýzou, je možná primární pe-
riferní porucha (příčina ve žláze – např. nádor, zánět, autoimunitní porucha), sekun-
dární porucha (primární postižení hypofýzy s následnou změnou funkce příslušné
žlázy) a terciární centrální porucha (postižení hypotalamu).
20.9.1.1 Vyšetření hypotalamo-hypofyzární sekrece

Stanovujeme plazmatické hladiny hypofyzárních hormonů a provádíme stimulační
testy k vyšetření rezervy, blokační testy k ověření zpětné vazby a kombinovaný multi-
axiální test na vyšetření funkční rezervy hypofýzy.
307
20.9.1.2 Funkční vyšetření periferní žlázy

Stanovujeme hladiny hormonů v krvi či hladiny jejich metabolitů v moči. K posouzení
funkční rezervy používáme stimulační a blokační testy.
Postupy užívané při vyšetřování periferních žláz uvádí tab. 20.13.
Tab. 20.13 Vyšetřovací metody užívané při vyšetřování periferních žláz
vyšetřovaná žláza vyšetřovací metody

štítná žláza stanovení plazmatické hladiny TSH, fT4, fT3
USG
punkční biopsie
scintigrafie
vyšetření protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb)
vyšetření protilátek proti tyreoglobulinu (TgAb)
vyšetření protilátek proti TSH-receptoru (TRAb či TRAK)
příštítná tělíska vyšetření obratu kalcia a fosforu (plazmatické hladiny a vylučování močí)
vyšetření plazmatické hladiny parathormonu
při hyperfunkci RTG, případně CT skeletu
posouzení QT-intervalu na EKG
kůra nadledvin vyšetření plazmatické hladiny hormonů (aldosteron, plazmatická renino-
vá aktivita)
USG
CT
MRI
selektivní stanovení kortizolu v nadledvinových žilách
funkční testy
dřeň nadledvin vyšetření plazmatické hladiny katecholaminů a jejich metabolitů (adrena-
lin, noradrenalin, dopamin, metanefrin, normetanefrin)
vyšetření vylučování katecholaminových derivátů močí (kyselina vanil-
mandlová nebo metylderiváty)
USG
CT
MRI
20.9.1.3 Nejčastější vyšetřovací metody v endokrinologii
Rentgenologické vyšetření (RTG)

Nativní (prostý) rentgenogram může odhalit zvětšení tureckého sedla při větším
nádoru hypofýzy nebo RTG snímek horní hrudní apertury může ukázat deviaci trachey
při zvětšení štítné žlázy. Prostý RTG snímek má ale jen malou výpovědní hodnotu.
308
Výpočetní tomografie (CT)

CT poskytuje větší diagnostický přínos a je základní metodou ke zjištění nádorů nad-
ledvin a příštítných tělísek. Při kontraindikaci vyšetření zobrazením magnetickou re-
zonancí se používá k zobrazení hypotalamo-hypofyzární oblasti.
Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI)

Ve vyšetřovacích metodách v endokrinologii se využívá (MRI) taktéž, a to především
k zobrazení změn v již zmiňované hypotalamo-hypofyzární oblasti a k vyšetření pří-
štítných tělísek. Můžeme ji použít i k vyšetření nadledvin.
Ultrasonografické vyšetření (USG)

Ultrasonografie (USG) se uplatňuje zejména při vyšetření štítné žlázy, příštítných
tělísek a varlat. USG se také využívá při cílené punkční biopsii některých žláz pro
navigační a kontrolní zajištění punkce.
Scintigrafie
Radionuklidové vyšetření (scintigrafie) se využívá k bližší charakteristice sonograficky
zjištěného uzlu při tyreotoxikóze, průkazu ektopické štítné žlázy a rezidua funkční
tkáně nebo metastáz v tyreoidální onkologii.
Při pátrání po feochromocytomu se používá scintigrafie metajodobenzylgvanidinem
(MIBG) značeným jódem (131I), uváděno jako 123I-MIBG, k detekci adenomů příštít-
ných tělísek pak scintigrafie metoxyizobutylizonitrilem (MIBI) značeným techneciem
(99mTc), uváděno jako 99mTc-MIBI.
20.9.2 Vyšetřovací metody v diabetologii

Stanovení glykemie
Stanovení glukózy v krvi (glykemie). Ke stanovení glykemie používáme žilní krev.
K orientačnímu měření glykemie pomocí glukometru používáme kapilární krev. Tato
metoda se používá při selfmonitoringu pacientů trpících chorobou diabetes mellitus.
Pacient si provádí odběr krve (většinou z prstu ruky) a stanovení glykemie sám, a může
si tak dle aktuálních hodnot upravovat léčbu.
Stanovení hladiny C-peptidu

Určením hladiny C-peptidu, který je vylučován exocytózou z B-buněk Langerhanso-
vých ostrůvků v ekvimolárním poměru k inzulinu a prakticky není vychytáván játry,
můžeme poměrně přesně hodnotit stupeň sekrece endogenního inzulinu, a určit tak
typ diabetu (inzulin dependentní a non-inzulin dependentní). Jeho stanovení je tak-
též důležité v diagnostice hyperinzulinomu – po aplikaci exogenního inzulinu nedojde
k poklesu C-peptidu, dále k hodnocení funkce transplantátu slinivky a k ověření, zda
u karcinomu pankreatu byla opravdu provedena totální pankreatektomie.
Orální glukózový toleranční test (oGTT)

Orální glukózový toleranční test (oGTT) odráží reakci organizmu na podání glukózy
fyziologickou cestou a hodnotí, zda je organizmus schopen po zátěži glukózou udr-
žet její hladinu v krvi v normálním rozmezí (tab. 20.14). Je sumou informací nejen
309
o účincích hormonů regulujících glykemii, ale též o procesech v gastrointestinálním

traktu (rychlost vyprazdňování žaludku, pasáž střevem a resorpce) a jaterních funkcí.
Test oGTT se používá především pro včasnou diagnózu gestačního diabetu. V tom-
to případě se používá jako rutinní screeningové vyšetření prováděné u všech těhot-
ných na přelomu 2. a 3. trimestru (při vysokém riziku navíc i co nejdříve po zjištění
těhotenství).
U ostatních osob se oGTT doporučuje jako doplňující diagnostická zkouška pro
diagnostiku diabetes mellitus, pokud nelze rozhodnout podle hodnot glykemie nalač-
no a náhodné glykemie (zejména pokud je glykemie na lačno mezi 5,6–6,9 mmol/l).
Vyšetření oGTT je kontraindikováno:
■■ pokud jsou hodnoty glykemie nalačno nebo náhodné glykemie průkazné pro dia-
betes mellitus (byl by zbytečnou zátěží pro pacienta)
■■ u akutně nemocných a imobilizovaných pacientů a u nemocných na redukční dietě
Tab. 20.14 Hodnocení oGTT
glykemie nalačno glykemie 2 hodiny po zátěži

fyziologický nález < 5,6 mmol/l < 7,8 mmol/l
porušená tolerance pro glukózu nehodnotí se 7,8–11,0 mmol/l
diabetes mellitus > 7,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l
Algoritmus vyšetření a vyhodnocení oGTT

Před testem neomezujeme po 3 dny příjem sacharidů (nejméně 150 g/den) a nemocný
podstupuje obvyklou tělesnou zátěž. Po nočním přibližně 10–14hodinovém lačnění
vyšetřovaný ráno vypije v průběhu 2–5 minut 250–350 ml vodného roztoku obsahují-
cího 75 g glukózy, u gravidních pak 100 g glukózy. V průběhu testu musí být zachován
tělesný klid.
Stanovuje se glykemie nalačno, dále glykemie za 2 hodiny po vypití roztoku s glu-
kózou.
U zdravého člověka pozorujeme maximální vzestup glykemie za 30–60 minut,
nedochází ke glykozurii a po 2 hodinách se glykemie vrací k hodnotám nalačno.
U počínajícího diabetes mellitus není glukóza v játrech dostatečně přeměňována na
glykogen, a proto přesahuje vrchol glykemické křivky hodnotu 11,1 mmol/l a nastává
později než za 60 minut.
Při onemocnění jater je vrcholová část křivky rovněž změněna. Hepatocyty nestačí
vstřebanou glukózu metabolizovat, takže do periferie přechází více glukózy. Vrchol
rovněž převyšuje hodnotu 11,1 mmol/l a zvýšení přetrvává déle než 60 minut, ale na
rozdíl od diabetu se po 2 hodinách vrací k normě.
U hypertyreózy je v důsledku rychlého vstřebávání také překročena hladina
11,1 mmol/l, ale pokles je rychlý.
Zdravé osoby mají hodnotu plazmatické glykemie nalačno < 5,6 mmol/l, při oGTT
mají ve 120. minutě hladinu glykemie < 7,8 mmol/l.
310
Pro diagnózu diabetes mellitus svědčí glykemie nalačno > 7,0 mmol/l nebo náhodná
glykemie > 11,1 mmol/l nebo ve 120. minutě oGTT glykemie > 11,1 mmol/l společně
s klasickými klinickými příznaky (žízeň, polyurie, hubnutí).
Porušená glukózová tolerance je stav, při kterém organizmus nedostatečně reaguje
na glukózovou zátěž. Hodnota glykemie se pohybuje ve 120. minutě oGTT v rozmezí
> 7,8 mmol/l a < 11,1 mmol/l.
Zvýšená glykemie nalačno je stav, při němž se ranní glykemie nalačno pohybuje
v rozmezí 5,6–7,0 mmol/l.
Stanovení hladiny glykovaného hemoglobinu

Glykovaný hemoglobin (HbA1c) vzniká neenzymovou reakcí mezi hemoglobinem
a glukózou v krvi. Jeho tvorba je ireverzibilní. Hladina glykovaného hemoglobinu proto
odráží koncentraci glukózy v krvi po celou dobu existence erytrocytu, tj. asi 120 dní,
a využívá se k posouzení úspěšnosti léčby/kompenzace diabetu v období 4–8 týdnů
před vyšetřením. U zdravých jedinců se HbA1c pohybuje v rozmezí 28–40 mmol/mol.
U diabetiků považujeme hodnoty < 45 mmol/mol za výbornou kompenzaci a hodnoty
< 60 mmol/mol za uspokojivou kompenzaci diabetu.
Vyšetření glykozurie
Glykozurie znamená přítomnost glukózy v moči. Běžně je způsobena neléčeným dia-
betem. Za normálních okolností však moč glukózu neobsahuje, protože nefrony jsou
schopny efektivně čerpat glukózu z primární moči zpět do krve. Časným následkem
výraznější glykozurie je dehydratace a ztráta Na+, jelikož nadbytek glukózy v luminech
proximálních tubulů zvyšuje osmotický tlak, dlouhodobá glykozurie predisponuje
k infekcím močových cest.
Vyšetření mikroalbuminurie
Mikroalbuminurie je označení pro ztráty „malých množství“ albuminu pohybující
se v rozmezí 30–300 mg/24 h. Močová exkrece albuminu fyziologicky nepřesahuje
30 mg/24 h (tj. 20 μg/min nebo asi 15–20 mg/l). Screeningové vyšetření mikroalbu-
minurie je cenné zejména u diabetiků 2. typu, ale i u ostatních poruch metabolizmu
glukózy a u hypertoniků. Nález malých množství albuminu v moči je časnou známkou
komplikací těchto onemocnění, zejména diabetické či hypertenzní nefropatie a vasku-
lopatie, a bývá důvodem k zintenzivnění léčby.
311
Aplikace léků 21
21 Aplikace léků
Způsoby aplikace léků mohou být různé a neexistuje žádné oficiální dělení. Zjedno-
dušeně bychom mohli podávání léků rozdělit na:
■■ lokální ‒ aplikované pouze v místě, v němž mají působit (oční kapky, lokální masti,
lokální ozařování atd.)
■■ celkové ‒ předpokládají se celkové účinky léku, léčebná látka je k jednotlivým or-
gánům dopravena nejčastěji krevní cestou
Celkové podání pak můžeme dále dělit na:

■■ enterální ‒ podáváno přes trávicí ústrojí
■■ parenterální ‒ podáváno jinak než přes trávicí ústrojí
21.1 Enterální podání

Enterální forma zahrnuje především klasické podávání léků ve formě tablet, kapslí
či roztoků, dále pak podávání pomocí sond (např. nazogastrická sonda), pod jazyk
(sublingválně) či per rectum (čípky a klyzmata).
21.2 Parenterální podání

Parenterální (celkové) podávání léků se může dít:
■■ transdermálně ‒ ve formě mastí a náplastí (např. nitrátové náplasti)
■■ inhalačně ‒ ve formě spreje (např. soli)
■■ nazálně ‒ ve formě spreje
■■ injekčně ‒ nejčastější parenterální forma, u níž se rozeznává podání:
• subkutánní
• intrakutánní
• intradermální
• intramuskulární
• intravenózní
• intraarteriální
• a další (např. do peritonea, do pleurální kapsy, do perikardu atd.)
Subkutánní injekce
Subkutánní injekce využíváme k aplikaci různých léků, především anestetik v chirurgii,
dále heparinů v prevenci trombotických komplikací a k podávání inzulinu. Užíváme
tenké jehly s dlouze zabroušeným hrotem a vpich provádíme pod kožní řasu. Nejčas-
tějším místem vpichu je břicho, stehno nebo paže.
Intrakutánní a intradermální injekce

Intrakutánní a intradermální injekce se používají k testování alergií, při desenzibilizaci
a očkování.
313
Intramuskulární injekce
Při této injekční formě se používají delší a silnější jehly s dlouze zabroušeným hrotem.
Jehla se musí dostat až do svalové tkáně, přitom ale musíme minimalizovat riziko
postižení nervů a cév. Vhodným místem je především horní zevní kvadrant hýžďové
oblasti (obr. 21.1) a svalstvo zevní či přední plochy stehna. Před aplikací léku nezapo-
meneme nikdy aspirovat.
Obr. 21.1 Intramuskulární injekce
Nitrožilní (intravenózní) injekce

Používáme je v případech, v nichž je potřeba organizmu dodat léky rychle a v dosta-
tečném, přesně definovaném množství. Používáme periferní a centrální žilní vstupy.
Periferní žilní vstup má výhodu v jednoduchosti aplikace (nejčastěji v loketní
jamce), snadno poznáme komplikace. Nevýhodou je nemožnost podávat roztoky
s vyšší osmolalitou.
314
Aplikace léků 21
Centrální žilní vstup má výhodu v šetření cévní stěny uložením v cévě většího
průsvitu. Výhodou je i velmi rychlý nástup účinku, možnost podávat koncentrované
roztoky, možnost měření centrálního žilního tlaku, možnost použití v šokovém stavu.
Při zavedení dvojcestné kanyly je možno touto cestou dialyzovat nemocného, při
zavedení speciálních katétrů je možné měřit tlak v pravé síni, pravé komoře, plicnici
a tzv. tlak v zaklínění. Některé katétry umožňují i měření srdečního výdeje. Stejný
přístup je využíván i pro zavádění dočasné nebo trvalé kardiostimulace.
Nejčastěji je kanylována vena subclavia nebo vena jugularis interna. Podle místa
vpichu při kanylaci vena subclavia dělíme přístup na infraklavikulární či suprakla-
vikulární. Kanylaci provádíme za sterilních podmínek při lokálním znecitlivění (obr.
21.2). Po kanylaci žíly zavádíme tenký vodič, po kterém se zavede katétr. Nevýhodou
je riziko komplikací, především vznik pneumotoraxu (0,5–1,0 %), kanylace arterie
(1–2 %), vzduchová embolie, infekce nebo kanylová sepse.
Obr. 21.2 Kanylace centrální žíly
Intraarteriální injekce (přístup)

Tento přístup je používán především v kardiologii při levostranné katetrizaci (korona-
rografie, ventrikulografie). Pomocí tzv. Seldingerovy metody je nejčastěji kanylována
a. femoralis, v poslední době se stále častěji používá přístup přes a. radialis.
315
Dietní systém 22
22 Dietní systém
Původně byl pojem „dieta“ spojován s úpravou stravy – v nejstarším významu podle
Hippokrata pak s celkovou úpravou životosprávy i pro zdravého člověka. Dietou tedy
v původním smyslu slova lze označit správně a zdravě upravenou stravu.
V praxi se termínu „dieta“ používá k označení výživy a podávaní stravy nemocným
lidem. V nemocnici se stává součástí léčebných postupů, a proto hovoříme o léčebné
výživě.
Léčebná výživa
Léčebnou výživu předepisuje lékař podle stavu nemocného, typu onemocnění a cíle,
který sleduje.
Na přípravu stravy dohlížejí odborní pracovníci – nutriční terapeuti a asistenti,
jejichž úkolem je zabezpečit správný výběr vhodných potravin, dohlédnout na tech-
nologickou úpravu, zajistit odpovídající skladbu jídelních lístků apod.
Příprava jídel i podávání v nemocnici podléhá zvláštním požadavkům a zásadám,
které jsou shrnuty v publikaci s názvem Dietní systém pro nemocnice (Doberský
a kol., Praha 1955). Tato norma vznikla před více než padesáti lety a za dobu svého
trvání stále prochází změnami v souladu s vývojem medicíny. Poslední úprava byla
provedena na počátku 90. let minulého století metodickým pokynem s názvem Dopo-
ručené zásady pro stravování nemocných (Anděl M a kol., Praha 1991), který vydalo
ministerstvo zdravotnictví.
V současné době je prestižní záležitostí každé nemocnice zajistit ve svém zařízení
co nejmodernější léčebné postupy. To platí i v oblasti výživy. Nemocnice mohou samy
doplňovat a inovovat dietní systém na základě nových odborných poznatků o výživě.
Jednotlivé nemocniční diety mají doporučené výživové dávky, jsou označeny ná-
zvem, který vystihuje jejich charakter, a číslem, které se používá pro snadnější orientaci.
Základní značení je jednotné pro celou Českou republiku. Rozdíly mohou být v někte-
rých speciálních dietních postupech používaných pouze pro účely daného nemocniční-
ho zařízení nebo v zařízeních nově vzniklých, a to na základě inovace dietního systému.
Dietní systém zahrnuje přibližně 23 různých diet – 14 základních, 4 speciální,
5 standardizovaných. Kromě toho bývá doplněn o diety nové, vzniklé v nemocnici
na základě potřeb pacientů (např. diety pro geriatrické nemocné, vegetariánská dieta,
dieta po transplantacích apod.), tab. 22.1.
317
Tab. 22.1 Rozdělení diet v nemocnici
Základní diety Speciální diety

0 – tekutá 0 S – čajová dieta
1 – kašovitá 1 S – tekutá výživná
2 – šetřící 4 S – s přísným omezením tuků
3 – racionální, základní 9 S – diabetická šetřící
4 – s omezením tuku Standardizované dietní postupy
5 – s omezením zbytků
6 – s omezením proteinů S/BLP – dieta bezlepková
8 – redukční S/P 1–4 – dieta pankreatická
9 – diabetická S/20 – s omezením bílkovin neslaná
10 – neslaná šetřící S/35 – dieta při chronickém selhání ledvin
11 – výživná S/BLK – dieta bezlaktózová
12 – strava batolat (od 1 do 3 let) S/2,5; S/4,2 – přísné redukční individuální
13 – strava dětí postupy
14 – výběrová – jiné dietní předpisy podle
rozpisu lékaře
318
Literatura
Literatura
Špinar, J. a kol. (2008). Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha:
Grada Publishing, 256 s.
Chorbák, L. a kol. (2007). Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing,
244 s.
Klener, P. et al. (2006). Propedeutika ve vnitřním lékařství. Praha: Galén, 325 s.
Souček, M. a kol. (2005). Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada Publishing,
380 s.
Třeška, V. a kol. (2003). Propedeutika vybraných klinických oborů. Praha: Grada Pub-
lishing, 460 s.
Marek, J. et al. (2000). Propedeutika klinické medicíny. Praha: Triton, 656 s.
Štejfa, M. a kol. (1993). Základy interní propedeutiky. Brno: Masarykova univerzita,
159 s.
http://cs.wikipedia.org/wiki/WikiSkripta
319
Zkratky
Zkratky
A
A2 uzavírací tón aortální
AA andrologická anamnéza
a., aa.
arteria, arterie
ABI ankle-brachial index, index kotník–paže
ACTH adrenokortikotropní hormon
ADH antidiuretický hormon
ADL test základních všedních činností
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, syndrom získaného selhání
imunity
ALP alkalická fosfatáza
ALT alaninaminotransferáza
AMS amyláza
AMTK ambulantní monitorování krevního tlaku
ANA antinukleární protilátky
AP arteria pulmonalis, plicnice
APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas
ARDS syndrom akutní dechové tísně
ARO anesteziologicko-resuscitační jednotka
AST aspartátaminotransferáza
AT anaerobic treshold, anaerobní práh
ATA a. tibialis anterior
ATP a. tibialis posterior
ATS American Thoracic Society, Americká hrudní společnost
AV atrioventrikulární
AVB atrioventrikulární blokáda
B
BCT British Comparative Tromboplastin
BDE barevně kódovaná dopplerovská echokardiografie
BLR blokáda levého raménka
BLRTw blok levého raménka Tawarova
BMI body mass index
BNP B-typ natriuretického peptidu
BPF blokáda předního fascikulu levého raménka
BPR blokáda pravého raménka
BPRTw blok pravého raménka Tawarova
BR Brachtovy-Rombergovy postoje
BZF blokáda zadního fascikulu levé komory
C
CA karcinoembryonální antigen
CA125 marker ovariální karcinomů
cANCA cytoplazmatický typ protilátek proti cytoplazmě granulocytů
321
CCP cyklický citrulinovaný peptid

CCS klasifikace anginy pectoris dle Canadian Cardiology Society
CD Compact Disc
CEUS metoda kontrastní ultrasonografie
CGA Comprehensive Geriatric Assessment, komplexní geriatrické
hodnocení
CK kreatinkináza
CK MB MB frakce kreatinkinázy
CMP cévní mozková příhoda
CNS centrální nervový systém
CO oxid uhelnatý
CO2 oxid uhličitý
CRP C-reactive protein, C-reaktivní protein
CT computed tomography, počítačová či výpočetní tomografie
D
DD D-dimery
2DE dvourozměrná echokardiografie
3DE trojrozměrná echokardiografie
DIC diseminovaná intravaskulární koagulace
DICOM The Digital Imaging and Communications in Medicine
DIFF diferenciální rozpočet bílých krvinek
DK (DKK) dolní končetina (dolní končetiny)
DL (TL) difuzní kapacita plic neboli transfer-faktor
DLCO,
DLCOSB jednodechová difuzní kapacita pro oxid uhelnatý
DNA kyselina deoxyribonukleová
dsDNA protilátky proti dvouvláknové DNA
DSR Dynamic Source Routing
DVT deep vein thrombosis, hluboká žilní trombóza
E
EB viróza viróza Ebsteina a Barrové
EBM evidence-based medicine
EBUS endobronchiální ultrasonografie
EDTA edetate disodium, kyselina dietylendiaminotetraoctová
EDV konečný diastolický objem
EF ejekční frakce
EID elektroimunodifuze podle Laurella
EKG elektrokardiogram, elektrokardiografie, elektrokardiografický
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
ENA extrahovatelné nukleární antigeny
ERCP endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie
ERS European Respiratory Society
ERV exspirační rezervní objem
ESV konečný systolický objem
322
Zkratky
F
FA farmakologická anamnéza
FBG fibrinogen
FDG-PET pozitronová emisní tomografie
FECO objem CO vydechnutý
FEU fibrinogen equivalent units
FEV1 objem usilovně vydechnutý za 1 sekundu
FF fyziologické funkce
FICO objem CO vdechnutý z tlakové lahve
FNAB fine needle aspiration biopsy
FRC funkční reziduální kapacita
fT3 volný trijodthyronin
fT4 volný tyroxin
FVC usilovná (forsírovaná) vitální kapacita
FW sedimentace
G
GA gynekologická anamnéza
GAD protilátka proti dekarboxyláze kyseliny glutamové
GCS Glasgow Coma Scale
GF glomerulární filtrace
GGT gama-glutamyltransferáza
GMT gama-glutamyltransferáza
H
Hb hemoglobin
HCT hematokrit
HDL high-density lipoprotein, lipoprotein s vysokou denzitou
HIDA vyšetření funkce žlučových cest
HIV human deficiency virus
HLA human leukocyte (lymphocyte) antigen, lidský leukocytární
(lymfocytární) antigen
HRCT high resolution CT
HU Hounsfieldova jednotka
HUT head up-right tilt test, test na nakloněné rovině
CH
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
I
IA2 tyrosine phosphatase-like protein IA2
IADL test instrumentálních všedních činností
IC inspirační kapacita
ICD implantabilní defibrilátor
IgM imunoglobulin M
ICHS ischemická choroba srdeční
IMT intima media thickness, ztluštění šířky intimy a medie karotid
323
INR International Normalized Ratio

IRV inspirační rezervní objem
IVC inspirační vitální kapacita
IVU intravenózní vylučovací urografie
IVUS intravaskulární ultrazvuk
J
JIP jednotka intenzivní péče
K
KDE kontinuální dopplerovská echokardiografie
KES komorové extrasystoly
KM kyselina močová
KO krevní obraz
L
LAH left anterior hemiblock
LBBB left bundle branch block
LD laktátdehydrogenáza
LDL low-density lipoprotein, lipoprotein s nízkou hustotou
LIA liquid immunoassay
LIS lumboischiadický syndrom
LK levá komora
LKM liver kidney microsomal antibodies
LPH left posterior hemiblock
LS levá síň

M
MAS Morgagniův-Adamsův-Stokesův syndrom
MCH mean corpuscular hemoglobin, střední objem hemoglobinu v erytrocytu
MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration, střední koncentrace
hemoglobinu v erytrocytu
MCV mean corpuscular volume, střední objem erytrocytů
MDCT multidetektorové CT
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
MEF maximální exspirační průtok (l . s–1)
MEF25 maximální exspirační průtok při 25% FVC
MGUS Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance
MIBG scintigrafie metajodobenzylgvanidinem
MIBI scintigrafie metoxyizobutylizonitrilem
MKN Mezinárodní klasifikace nemocí
MMSE Mini Mental State Test
MNA-SF mini nutritional assessment-short form
MR, MRI magnetická rezonance, magnetic resonance imaging
324
Zkratky
N
n. nervus, nerv
NBI narrow banding imaging
NIS nemocniční informační systém
NO nynější onemocnění
NT-pro BNP N-terminální fragment B-typu natriuretického peptidu
NYHA New York Heart Association
O
O2 kyslík
OA osobní anamnéza
oGTT orální glukózový toleranční test
P
P2 uzavírací tón pulmonální
PA pracovní anamnéza
PACS Picture Archiving and Communications System
pANCA perinukleární typ protilátek proti cytoplazmě granulocytů
PAS periodic acid Schiff, barvení se Schiffovým barvivem
PDD fotodynamická diagnostika
PDE pulzní dopplerovská echokardiografie
PDW platelet distribution width, distribuční šíře velikosti destiček
PEF peak exspiratory flow, vrcholový exspirační průtok
PET pozitronová emisní tomografie, positron emission tomography
pH potential of hydrogen, potenciál vodíku, vodíkový exponent
PK pravá komora
Plt platelets, trombocyty, počet krevních destiček
PNO pneumotorax
POX peroxidáza
PS pravá síň
PSA prostatický specifický antigen
PT protrombinový čas
Ptc plateletcrit, destičkový hematokrit
R
r. ramus, větvička
R čas pacienta/čas normálu
RA rodinná anamnéza
Raw zvýšený odpor dýchacích cest
RBBB right bundle branch block
RBC red blood cells, erytrocyty, počet červených krvinek
RDW red cells distribution width, distribuční šíře erytrocytů
RIA radio immune assay, radioimunoanalýza; ramus interventricularis
anterior
RNA kyselina ribonukleová
RTG rentgen, rentgenový
RV reziduální objem
325
RZP rychlá zdravotnická pomoc
S
SA sociální anamnéza; sinoatriální
SD standardní odchylka
SLE systemic lupus erythematosus, systémový lupus erythematodes
SMS Short message service
SPECT single photon emission computed tomography
STD sexually transmitted diseases
STEMI ST elevation myocardial infarction
STH somatotropní hormon
SVC „pomalá“ (neusilovně vydechnutá) vitální kapacita
SVES síňové extrasystoly
T
TAT trombin-antitrombinový komplex
TBC tuberkulóza
TDI tissue doppler imaging, tkáňová dopplerovská echokardiografie
TEE transezofageální (jícnová) echokardiografie
TgAb protilátky proti tyreoglobulinu
TGV thoracic gas volume
TK krevní tlak
TKD diastolický krevní tlak
TKS systolický krevní tlak
TL transfer faktor – viz DL
TLC celková plicní kapacita
TPOAb protilátky proti tyreoidální peroxidáze
TRAb, TRAK protilátky proti TSH receptorům
TSH thyroid-stimulating hormone, tyreotropní hormon
TT trombinový čas
U
USG ultrazvuková diagnostika, ultrasonografické vyšetření, ultrasonografie
V
v., vv. véna, vény
VATS videoasistovaná torakoskopie
VC vitální kapacita
VT dechový objem
W
WBC white blood cells, počet bílých krvinek, leukocyty
WHR waist/hip ratio, poměr pas/boky
WPW Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom
Z
ZEKG zátěžová elektrokardiografie
326
Rejstřík
Rejstřík
A autoprotilátky 210, 211
aberace 231
abraze kartáčková 275 B
acidóza Bakerova cysta 138
– metabolická 201 biopsie 276, 277, 300
– respirační 201 – endomyokardiální 258
afázie 77 blokáda
afonie 77 – atrioventrikulární (AVB) 235
Agatsonovo skóre 254 – levého raménka 229
agravace 36 – pravého raménka 229
alaninaminotransferáza (ALT) 203 – předního fascikulu 230
alkalóza – zadního fascikulu 230
– metabolická 202 bolest
– respirační 201 – břicha 44
alopecie 81 – hlavy 43
anamnéza 23, 25, 35 – na hrudi 43
– andrologická 38 – povrchová 42
– farmakologická 37 – psychogenní 42
– gynekologická 38 – v končetinách 46
– nepřímá 35 – v zádech 47
– osobní 37 – viscerální 42
– pracovní 37 borborygmy 48, 61
– přímá 35 Botallova dučej 104
– rodinná 36 Bouchardovy uzly 136
– sociální 37 bradykardie 68
anartrie 77 bradypnoe 66
anasarka 80 bronchofonie 56
anémie 204 bronchografie 277
angiografie 259 bronchoskopie 274
–, arteriografie 259
–, – renální 297 C
–, flebografie 259 cirkumdukce 75
–, lymfografie 259 clearence kreatininu 294
anizocytóza 205 C-peptid 309
anizokorie 86 CT (computed tomography)
ankylóza 139 – angiografie 265
antitrombin 206, 207 – nefrogram 298
anti-Xa aktivita 207 – portografie 283
anurie 50 – urografie vylučovací 298
apnoe 68 cval 59
– spánková 68 cyanóza
arcus corneae senilis 86 – centrální 78
ascites 117, 219 – lokální 78
aspartátaminotransferáza (AST) 203 – periferní 78
asthma – smíšená 78
– bronchiale 41 – toxická 78
– cardiale 41 cystinurie 191
327
Č – kompresivní 55
čas – kostální 66
– protrombinový (PT) 206 – Kussmaulovo 67
– trombinový (TT) 206, 207 – sklípkové 55
– tromboplastinový parciální aktivovaný – trubicové 55
(APTT) 206 – vzdychavé 67
dysartrie 77
D dysfagie 47
defekografie 292 dyspepsie 48
defekt septa komor 104 dyspnoe 66
dehydratace dysrytmie 227
– hypertonická 201 dysurie 51
– hypotonická 200
– izotonická 200 E
dekurz 28 edém 80
delirium 73, 158 – plic
depolarizace 222 – – kardiální 41
deprese S-TT 232 – – nekardiální 41
– descendentní 233 echokardiografie
– horizontální 233 – barevně kódovaná 247
desaxace 136 – dopplerovská
deviace 136 – – kontinuální 247
diabetes mellitus 311 – – pulzní 246
diagnóza 23, 35 – – tkáňová 248
– klinická 35 – dvourozměrná 244
– patologicko-anatomická 35 – intravaskulární 248
– pracovní 35 – transezofageální 247
D-dimery (DD) 207 – trojrozměrná 248
disimulace 36 – zátěžová 253
diuréza 50 EKG kontinuální sledování
doba dle Holtera 240
– krvácení 206 ekchymózy 80
– srážení 206 ektopie 231
dřeň kostní 208 elektrokardiografie 222
dučej Botallova 104 – zátěžová 249
Dupuytrenova kontraktura 139 encefalopatie portosystémová 123
dušnost endoskopie konfokální 288
– exspirační 41 endosonografie 287
– chemická 40 enoftalmus 85
– inspirační 41 enterobiopsie 284
– klidová 41 enteroklýza 278
– námahová 40 enteroragie 49, 116
– paroxyzmální 41 enteroskopie 286, 291
– psychogenní 40 epikríza 26
– reflexní 40 Erbův bod 57
dýchání erytém 79
– abdominální 66 etiologie 24
– amforické 55 eupnoe 66
– Biotovo 67 exantém 79
– Cheyneovo-Stokesovo exkoriace 79
periodické 66 exoftalmus 85
328
Rejstřík
exspirium 66 – normoglykemická 188

exsudát 217 Grottův hmat 126
extrasystoly 236 gynekomastie 107
ezofagogastroskopie 285, 289
H
F Heberdenovy uzly 136
facies hemangiomy 80
– abdominalis 83 hemartros 135
– acromegalica 84 hematemeza 48
– basedowiana 84 hematomy 80
– cushingoidní 83 hematurie
– febrilis 83 – makroskopická 51, 189
– mitralis 83 – mikroskopická 51, 190
– myxoedematosa 83 – renální 190
– nephritica 83 hemoglobin glykovaný (HbA1c) 311
– pallida 84 hemoglobinurie 187
– parkinsonica 84 hemokultura 192
– plethorica 83 hemolýza 197
febris hemotorax 218
– continua 63 hepatomegalie 120
– intermittens 64 hirzutizmus 81
– recurrens 64 Hisův svazek 223
– remittens 63 HRCT (high resolution computed
– undulans 65 tomography) 265
fibrilace síní 235 hustota moči 185
fibrinogen (FBG) 206, 207 hyperhydratace
fibrotorax 99 – hypertonická 201
filtrace glomerulární 294 – hypotonická 201
– dle MDRD 295 – izotonická 201
flapping tremor 76 hyperpigmentace 78
flatulence 48 hyperpnoe 66
fluidotorax 98, 263 hyperpyrexie 62
flush 77 hyperstenurie 186
flutter síní 235 hypertenze 71
fosfatáza alkalická (ALP) 203 – portální 123
funkce fyziologická 38 hypertermie 65
hypertrofie komory 230
G hypokalemie 201
gamaglutamyltransferáza (GGT) 203 hypostenurie 186
gasping 68 hypotenze 71
gibbus 141 hypotermie 65
gigantizmus 77
Glasgow Coma Scale 157 Ch
globus 47 cholangiografie
glosodynie 87 – intravenózní 278
glosoplegie 87 – perkutánní transhepatální 278
glykemie 309 cholangiopankreatografie endoskopická
– zvýšená nalačno 311 retrográdní (ERCP) 286
glykozurie 311 cholecystografie perorální 278
– alimentární 188 cholescintigrafie 293
– hyperglykemická 188 chrapot 77
329
chropy 56 klik
chrůpky 56 – ejekční 60
chylotorax 218 – mezosystolický 60
– pozdní systolický 60
I – protodiastolický 60
ikterus (žloutenka) koarktace aorty 104
– hepatocelulární 122 koloskopie 286, 291
– posthepatální 122 – virtuální 283, 292
– prehepatální 122 kóma 73, 158
ileus komplex trombin-antitrombinový
– obstrukční 115 (TAT) 207
– paralytický 115 kompliance plic 267
imunoglobuliny 213 koronarografie 256
incontinentia urinae 50 kreatinkináza 202
index krvácení okultní 116
– kardiotorakální 221 kyfóza 140
– Robinsonův 252
– Tiffeneauův 273 L
inspirium 66 laparoskopie 288
insuficience laváž bronchoalveolární 276
– aortální 102 leukocytóza 204
– mitrální 102 leukopenie 204
– pulmonální 104 list úmrtní 29
– trikuspidální 104 livedo reticularis 148
interval lordóza 140
– P-Q 227 luxace 137
– Q-T 227 lymfadenopatie
irigografie 278 – generalizovaná 92
ischiuria paradoxa 50 – regionální 92
izohydrie 199 lymfedém 81
izoionie 199
izoosmie 199 M
izostenurie 186 makrocefalie 83
izovolemie 199 makrocytóza 205
makroglosie 87
K makula 79
kachexie 76 manometrie jícnová 284, 289
kapacita meléna 49, 116
– difuzní 273 městání plicní 222
– inspirační (IC) 268 meteorizmus 48
– plicní celková (TLC) 268 mikroalbuminurie 51, 187, 311
– pracovní 252 mikrocefalie 83
– reziduální funkční (FRC) 268 mikrocytóza 205
– vitální (VC) 268 Mini Mental State Test 158, 176
karta ambulantní 30 mióza 86
kašel 42 moč
katetrizace srdeční – hyperosmolální 186
– levostranná 256 – hypoosmolální 186
– pravostranná 257 – izoosmolální 186
Kayserův-Fleischerův prstenec 86 MR (magnetická rezonance)
Kentovy svazky 223 –, cholangiopankreatografie 292
330
Rejstřík
–, urografie 298 phlegmasia

mydriáza 86 – alba dolens 145
myoglobin 202 – coerulea dolens 145
myoglobinurie 187 pH-metrie jícnu 283, 289
pletyzmografie 261
N pneumoperitoneum 278
nález objektivní 26 pneumotorax 99
nanizmus 77 pohled 51
nauzea 48 pohmat
nefrografie – hluboký 52
– diuretická 299 – povrchový 52
– s ACEI 299 – vnitřní 52
nefrogram 297 poikilocytóza 205
nechutenství 39 poklep
nemoc 23 – nepřímý 53
nespavost 39 – přímý 53
neutropenie 204 – srovnávací 54
nykturie 50 – topografický 54
nystagmus 86, 163 polakisurie 51
polycytemie 204
O polyurie 50
obezita porucha
– androidní 76 – fatická
– viscerální 76 – – expresivní 159
objem – – senzorická 159
– dechový (VT) 268 – ventilační
– rezervní – – kombinovaná 267
– – exspirační (ERV) 268 – – obstrukční 267
– – inspirační (IRV) 268 – – restrikční 267
– reziduální (RV) 268 poslech
obnubilace 73 – nepřímý 55
obraz krevní 203 – plic 55
odynofagie 47 – přímý 55
oligurie 50 postoje Brachtovy-Rombergovy 170
opistotonus 75 práh anaerobní 252
ozva Prattovy žíly 145
– diastolická 58 preexcitace 231
– plnící 59 prognóza 24
– srdeční 58 protein C-reaktivní (CRP) 213
– systolická 58 proteinurie 51
– glomerulární 188
P – neselektivní 188
pallor 77 – postrenální 188
palpitace 41 – prerenální 187
pancytopenie 204 – selektivní 188
papula 79 – smíšená 188
paraprotein 213 – tubulární 188
patogeneze 24 průjem 48
peptid natriuretický B-typ (BNP) 202 příznak/-y
petechie 80 – Dalrympeův 85
pH moči 185 – Graefeho 85
331
– Charvátův 84 rovnováha acidobazická 199

– Chvostkův 165 rozštěp
– Kernigův 75, 171 – fixní 59
– Mingazziniho 165 – paradoxní 59
– Moebiův 85 rubor 77
– Mussettův 83
– nespecifické 23 Ř
– objektivní 23 říhání 48
– specifické 23
– Stellwagův 85 S
– subjektivní 23, 38 scintigrafie
– Trömnerův 168 – jícnu 290
pseudodeprese S-TT 232 – ledvin 298
pulsus – perfuzní 266
– alternans 69 – planární 300
– bisferiens 69 – ventilační 266
– Corriganův 69 sediment močový 189
– filiformis 68 Schoberova distance 142
– irregularis 68 simulace 36
– paradoxus 68 skiagram hrudníku
– regularis 68 – boční 262
– tardus 69 – zadopřední 262
Purkyňova vlákna 223 skolióza 140
pustula 79 somnolence 73, 158
pyartros 135 soor 87
pyelografie sopor 73, 158
– ascendentní 297 spavost 39
– retrográdní 297 SPECT (single photon emission computed
pyrosis 47 tomography) 255, 300
pyurie 190 spiroergometrie 252
spirometrie 270
R sputum
rachoty 56 – hlenohnisavé 215
Raynaudova nemoc 148 – hlenové 215
reflex – hnisavé 215
– Achillovy šlachy 168 stenóza
– Babinského 168 – aortální 102
– bicipitální 167 – mitrální 102
– patelární 168 – pulmonální 104
– tricipitální 168 Stiborova distance 142
reflux hepatojugulární 89 Stokesův límec 89
regurgitace 47 stomatitis angularis 86
rektoskopie 287, 292 strabizmus
repolarizace 223 – divergentní 85
resorpce tubulární 295 – konvergentní 85
retence moči 50 strangurie 51
– akutní 132 stridor 41
– chronická 132 strie 79
reverz struma
– negativní 25, 30 – eufunkční 89
– pozitivní 25, 30 – Hashimotova 90
332
Rejstřík
– hyperfunkční 90 – funkční 60
– hypofunkční 90 – organické 60
– koloidní 90 – regurgitační 60
– lymphomatosa 90 škytavka 47
– maligní 90
– parenchymatózní 90 T
– Riedelova 90 tachykardie 68
– u Basedowovy nemoci 90 tachypnoe 66
– uzlovitá (nodózní) 90 tapottement 131
subfebrilie 62 Tawarovo raménko 223
subikterus 78 tenezmus 48
subluxace 137 tep 68
sufuze 80 teplota tělesná 62
svědění 39 teplotka 28
svody test
– bipolární 224 – adiuretinový 296
– končetinové 224 – Allenův 148
– prekordiální 225 – Bernsteinův 283, 290
– unipolární 224 – bronchodilatační 272
symptomy 23 – bronchokonstrikční 272
syndrom 23 – Perthesův 146
– atelektázy 100 – Rombergův 175
– bronchiektázie 99 – Schillingův 284
– bronchitický 97 – toleranční
– bronchopneumonický 98 – – laktózový 284
– Claude Bernardův-Hornerův 85 – – orální glukózový (oGTT) 309
– dutinový 99 – – s vitaminem A 284
– horní hrudní apertury 140 – – xylózový 284
– Mikuliczův 84 – Trendelenburgův 146
– Morgagniův-Adamsův-Stokesův Thomayerova distance 141
(MAS) 74 tlak krevní
– Pickwickův 76 –, ambulantní monitorování 70
– pleurální 98 – diastolický 70
– pneumonický 98 – kauzální 70
– Raynaudův 148 – pulzní 70
– venostázy plicní 100 – systolický 70
synkopa tolerance
– arytmogenní 74 – glukózová porušená 311
– kardiovaskulární 74 – pracovní 252
– obstrukční 74 tomografie emisní pozitronová (PET) 253,
– vagová neurokardiogenní 74 266, 300, 302
systém komplementový 213 topogram 265
torakoskopie 277
Š transfuze 214
šelest transsudát 217
– perikardiální 61 treadmill 262
– třecí trepanobiopsie 209
– – perikardiální 105 trombocytopenie 204
– – pleurální 56 trombocytóza 205
šelesty srdeční troponin 202
– ejekční 60 třaskání 56
333
třesavka 62 výpotek
tyroiditida subakutní 90 – interlobární 263
– lamelární 263
U – opouzdřený 263
úhel kostofrenický 263 – subpulmonální 263
ultrasonografie vyšetření
– dopplerovská 260 – Astrupovo 199
– duplexní 260 – elektrofyziologické 258
– endobronchiální (EBUS) 276 – fyzikální 23, 51
únava 39 – plic funkční 266
ureterocystografie mikční 297 – srdce radionuklidové 254
urina spastica 51
urografie 296 X
– vylučovací intravenózní (IVU) 297 xeroftalmie 86
urtika 79 xerostomie 87
úsek S-T 227
uzel Z
– AV (atrioventrikulární) 223 zácpa 48
– sinoatriální 223 zápach z úst 39
uzlina sentinelová 304 závrať 39
zimnice 62
V zkouška
vada – biologická 215
– aortální kombinovaná 104 – křížová 214
– mitrální kombinovaná 102 znamení
Valsalvův manévr 102 – Boasovo 126
varixy – Homansovo 145
– metličkové 147 zpráva
– primární 147 – propouštěcí 27
– sekundární 147 – – předběžná 27
vědomí 73, 158 – přijímací 26
ventrikulografie 257 zvracení 48
vezikula 79 zvuk otevírací 59
vlna
– P 227 Ž
– T 227 žízeň 39
– U 227 žloutenka viz ikterus
334
Souhrn
Souhrn
Učebnice propedeutiky vnitřního lékařství je základní učebnicí klinických oborů na
lékařských fakultách po celém světě. Toto druhé přepracované vydání propedeutiky
brněnské internistické školy navazuje na první vydání z roku 2006. Celá učebnice je
členěna do 22 kapitol. Po seznamu autorů a předmluvách následují základní pojmy.
Druhá kapitola se týká zdravotnické dokumentace, což je neustále se měnící stav, který
především dík širokému rozvoji výpočetní techniky na konci 20. a začátku 21. století
se zcela zásadně změnil. Přesto dnes – na konci roku 2012 – je stále základem papírová
dokumentace a elektronické záznamy jsou stále jen záložní a doplňující.
Třetí kapitola je nejobsáhlejší a zahrnuje základní vyšetřovací metody a postupy při
vyšetření nemocného. Kapitola 3.1 se zabývá anamnézou a i v dnešní technické době,
plné zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření, stále platí, že dobrá anamnéza
je „půl diagnózy.“ Jinými slovy naslouchání nemocnému bylo, je a bude základem
dobrého vyšetření a stanovení správných závěrů. Následují kapitoly o základních vy-
šetřovacích metodách – pohled, poklep, poslech, pohmat a vyšetření čichem.
Čtvrtá kapitola si všímá celkového stavu nemocného.
Následuje postupné vyšetření „od hlavy k patě.“ Vyšetření hrudníku zahrnuje pře-
devším vyšetření srdce a plic, kde je nesmírně důležitý poslech, naopak vyšetření
břicha je založeno především na pohmatu a zahrnuje i vyšetření jater, žlučových cest,
pankreatu, sleziny a urogenitálního traktu. Vyšetření prsů a urogenitálního traktu má
největší pohlavní rozdíly, jinak je většina vyšetření shodná pro obě pohlaví.
Kapitoly 16 a 17 jsou mezioborové – vyšetření neurologické a onkologické. V 18. ka-
pitole se zabýváme vyšetřením geriatrického pacienta.
Laboratorní vyšetření v 19. kapitole se snaží zdůraznit jen základní metody. Moderní
medicína nalézá stále nové laboratorní parametry, které mohou sloužit k určení diagnó-
zy, sledování léčby či stanovení prognózy. Moderní laboratorní metody např. zjistily, že
srdce je endokrinní orgán a produkuje vlastní hormony – natriuretické peptidy, nebo
že úroveň postižení ledvin je jeden z nejdůležitějších prognostických parametrů pro
nemocné s onemocněním srdce.
Kapitola 20 o speciálních vyšetřovacích metodách se zaměřila jen na ty nejzákladněj-
ší, jako je RTG, EKG, ultrazvuk, CT a MRI. Předposlední kapitola se zabývá aplikacemi
léků a poslední dietním systémem.
335
Summary
Textbook of Propedeutics of Internal Medicine is a basic textbook of clinical programs
for medical schools around the world. This second revised edition of propedeutics
from the Brno School of Internal Medicine builds on the first edition from 2006. The
textbook is divided into 22 chapters. After the list of authors and prefaces the basic
concepts are included. The second chapter concerns the constantly changing health
care documentation, which thanks to the development of computer technology in the
late 20th and early 21st century has fundamentally changed. Yet today – at the end of
the year 2012 – the paper documentation is still essential and electronic records are
assumed as complementary and a backup.
The third chapter is the most extensive and describes basic methods and procedures
for examination of the patient. Section 3.1 deals with patient‘s history, which even at
today‘s technological era with imaging techniques and laboratory tests, represents the
old medical experience of being „half of the diagnosis.“ In other words, listening to
the patient was, is and will be the basis of good examination and correct conclusion.
Following chapters bring basic physical examination methods – inspection, palpation,
percussion, auscultation and smell.
The fourth chapter focuses on the general condition of the patient.
Following chapters deal with successive examination „from head to toe“. Exami-
nation of the chest includes namely examination of the heart and lungs, where it is
extremely important to listen, while the abdominal examination is primarily based
on palpation and includes examination of the liver, biliary tract, pancreas, spleen and
urogenital tract. Breast and urogenital tract examination has the largest gender diffe-
rences, otherwise most of the tests are the same for both sexes.
Chapters 16 and 17 are interdisciplinary – oncological and neurological examinati-
on. The 18th chapter is given to the examination of geriatric patient.
Laboratory tests in 19th chapter stand only for the basic method. Modern medicine
still finds new laboratory parameters that can be used for the diagnosis, treatment
monitoring and prognosis. Contemporary laboratory methods have found, for exam-
ple, that the heart is an endocrine organ and produces its own hormones – natriuretic
peptides, or that the extent of kidney disorder is one of the most important prognostic
parameters for patients with heart disease.
Chapter 20 on the special examination methods is focused only on the most ele-
mentary ones – X-ray, ECG, sonography, CT and MRI. The penultimate chapter deals
with administration of medications and the last chapter with the dietology.
336
Ondřej Ludka a kolektiv
Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv
Jindřich Špinar,
Učebnice propedeutiky vnitřního lékařství je základní učebnicí klinických oborů na lékařských
fakultách po celém světě. Toto druhé, přepracované vydání propedeutiky brněnské internistic-
ké školy navazuje na první vydání této učebnice z roku 2006. Autoři v mezidobí sbírali cenné
připomínky – zejména od studentů při výuce, a tak vznikla tato nová verze publikace. Kniha ob-
sahuje některé moderní postupy, které se objevily až v době po prvním vydání, vypouští některé
Propedeutika
a vyšetřovací metody
méně podstatné části textu a zařazuje naopak nové pasáže, důležité i z pohledu didaktického.
2. vydání
vnitřních nemocí

2., přepracované a doplněné vydání
ISBN 978-80-247-4356-1
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz 9 788024 743561

Propedeutika A Vysetrovaci Metody Vnitrnich Nemoci

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Propedeutika A Vysetrovaci Metody Vnitrnich Nemoci

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ondřej Ludka a kolektiv

Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

MUDr. Ivo Novotný, Ph.D.

A jak vznikl pojem medicína a pojem lékařství?

Mezníky vývoje medicíny

fyzikální vyšetřovací metody. Příčinu nemocí viděl v osobnostních základech (snad

roby, infektologii atd.) a posléze na jejich podobory. Diagnosticko-léčebné výkony se

kého stavu a případné genetické zátěže, zjištěných podrobným lékařským vyšetřením,

Lékař – vzdělanost „ZEVNÍ EVIDENCE“

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH

Předmluva editora publikace

chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je však stále bez ohledu na odborné

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

medicínsky vymezenou klinickou jednotkou, zatímco název onemocnění je spíše

2.1 Zásady vedení zdravotnické dokumentace

2.2 Dokumentace vedená o pacientovi na lůžkovém

V dalším výkladu pomineme až na výjimky (reverz) ryze forenzní dokumentaci. Není

2.2.1 Přijímací zpráva

2.2.2 Epikríza (shrnutí)

2.2.3 Závěrečná zpráva (propouštěcí zpráva)

2.2.4 Teplotka a dekurz

Všechny záznamy jsou opatřeny časovým údajem, jmenovkou a podpisem.

Na některých pracovištích jsou zejména lékové tabulky a tabulky laboratorních vý-

2.2.5 Žádanky a nálezy

specifikovat, co pacientův ošetřující lékař požaduje, a dále i informace podstatné

2.3 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta

2.3.2 Zpráva příbuzným o úmrtí pacienta

2.3.3 Protokol o předání a převzetí osobních věcí zemřelého

2.4 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci

2.5.2 Pozitivní reverz

zásadní je skutečnost, že za neuvedení podstatné komplikace není odpovědný autor

2.6 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace

Elektronicky vedené textové („psané“) údaje

Nevýhody elektronické dokumentace:

Ochrana před těmito riziky zahrnuje:

Elektronicky vedené obrazové záznamy

Dočasná elektronická archivace dat v měřicích přístrojích

Individuální využití internetu

2.7 Poskytování zdravotnické dokumentace

3 Základní vyšetřovací metody, postup při

Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření se stanoví pracovní diagnóza. Ve

3.1.1 Rodinná anamnéza (RA)

3.1.2 Osobní anamnéza (OA)

3.1.3 Pracovní a sociální anamnéza (PA a SA)

3.1.4 Farmakologická anamnéza (FA)

3.1.5 Anamnéza alergií (alergie)

3.1.6 Anamnéza abúzu (abúzus)

řadě se ptáme na konzumaci drog. K získání informací je zapotřebí značné důvěry

3.1.7 Gynekologická a andrologická anamnéza (GA a AA)

3.1.8 Fyziologické funkce (FF)

3.1.9 Anamnéza současného onemocnění (nynější

3.2 Subjektivní příznaky

3.2.1 Nespecifické příznaky

3.2.2 Specifické příznaky

svalů, „zatahování“ (vpadávání nadklíčkových jamek a mezižebří), změny frekvence

Klinické hodnocení dušnosti

NYHA definice činnost

NYHA definice činnost

■■ Paroxyzmální (záchvatovitá) dušnost se projevuje opakujícími se záchvaty dušnosti

3.2.2.2 Bolest (dolor)

Bolest hlavy (cephalea)

A jak vznikl pojem medicína a pojem lékařství?

roby, infektologii atd.) a posléze na jejich podobory. Diagnosticko-léčebné výkony se

kého stavu a případné genetické zátěže, zjištěných podrobným lékařským vyšetřením,

chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je však stále bez ohledu na odborné

3.1.3 Pracovní a sociální anamnéza (PA a SA)

3.1.7 Gynekologická a andrologická anamnéza (GA a AA)

svalů, „zatahování“ (vpadávání nadklíčkových jamek a mezižebří), změny frekvence

ve kterých nemocný neudává bolest, a pak se soustředíme velmi jemnou palpací na

Auskultace hrudního hlasu – bronchofonie

Aortální a pulmonální auskultační oblast označujeme též jako srdeční bázi.

3.4.2 Dechová frekvence a dýchání

▶▶ Biotovo dýchání – různě hluboké vlny se nepravidelně střídají s apnoickými pau-

▶▶Vzdychavé dýchání (obr. 3.13) – je typické pro neurocirkulační astenii.

▶▶Gasping – lapavé vdechy v časné fázi zástavy oběhu.

▶▶Corriganův pulsus celer, altus et frequens – „mrštný tep“ je u závažné aortální

3.4.5 Hmotnost a výška