Patofyziologie Pro Nelékařské Směry - Vokurka A Kolektiv

PATOFYZIOLOGIE
pro nelékařské směry

Martin Vokurka
a kolektiv
Obálka
UČEBNÍ TEXTY UNIVER ZITY KAR LOVY
Prodáno 23.02.2020 na www.alza.cz zákazníkovi benda.k@worldonline.cz, číslo objednávky 1060418588, UID: 21a61c1c-b434-3f48-3417-caa55e352a26
Patofyziologie pro nelékařské směry
Martin Vokurka a kolektiv
Recenzovali:
prof. MUDr. František Kornalík, DrSc.
prof. MUDr. Miroslav Kuba, DSc.
Autoři:
doc. MUDr. Jiří Kofránek, CSc.
prof. MUDr. RNDr. Petr Maršálek, Ph.D.
prof. MUDr. Pavel Maruna, CSc.
prof. MUDr. Emanuel Nečas, DrSc.
doc. MUDr. Karel Šulc, CSc.
doc. MUDr. Martin Vokurka, CSc.
doc. MUDr. Jan Živný, Ph.D.
Vydala Univerzita Karlova

Nakladatelství Karolinum
jako učební text pro posluchače 1. lékařské fakulty UK
Sazba DTP Nakladatelství Karolinum
Čtvrté, upravené vydání
Text neprošel jazykovou ani redakční úpravou nakladatelství
© Univerzita Karlova, 2018

© Martin Vokurka a kolektiv, 2018
ISBN 978-80-246-3563-7
ISBN 978-80-246-3620-7 (online : pdf)
Univerzita Karlova
Nakladatelství Karolinum 2018
www.karolinum.cz
ebooks@karolinum.cz
Prodáno 23.02.2020 na www.alza.cz zákazníkovi benda.k@worldonline.cz

Obsah
Obálka
Obsah
Předmluva k 3. vydání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
Předmluva k 1. vydání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 17
1. Základní pojmy v patofyziologii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 19

1.1 Definice a cíle patologické fyziologie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 19
1.2 Zdraví a nemoc - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 19
1.3 Symptom, syndrom, nozologická jednotka- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20
1.4 Příčiny nemoci - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20
1.5 Průběh nemoci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20
1.6 Důsledky nemoci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21
2. Regulace ve fyziologii a patofyziologii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22

2.1 Obecná část - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22
2.2 Příklady humorální a nervové regulace - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24
2.3 Regulace podle typu zpracování poruch- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24
3. Genetická podmíněnost nemocí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26

3.1 Nemoci podmíněné mutacemi genů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -26
3.2 Onemocnění způsobená mutacemi chromozomů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28
3.2.1 Příklady poruch postihujících autozomní chromozomy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -28
3.2.2 Příklady poruch postihujících pohlavní chromozomy (heterochromozomy)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 29
4. Zevní faktory vzniku a rozvoje nemoci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 31

4.1 Faktory fyzikální povahy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 31
4.1.1 Mechanické faktory - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 31
4.1.1.1 Traumatický šok, crush syndrom- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 32
4.1.1.2 Barotrauma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 32
4.1.2 Přetížení a beztíže - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.2.1 Vliv přetížení- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.2.2 Vliv beztíže- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.3 Hluk, vibrace, ultrazvuk - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.3.1 Působení hluku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.3.2 Působení vibrací- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33
4.1.3.3 Působení ultrazvuku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34
4.1.4 Nízký a vysoký atmosférický tlak- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34
4.1.4.1 Vliv nízkého atmosférického tlaku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34
4.1.4.2 Účinek vysokého atmosférického tlaku, hyperoxie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34
4.1.5 Působení nízkých a vysokých teplot - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35
4.1.5.1 Vliv chladu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35
4.1.5.2 Vliv zvýšené okolní teploty - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 36
4.1.6 Účinky světla - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
4.1.6.1 Reakce kůže na UV záření - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 37
4.1.7 Účinky elektrického proudu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 38
4.1.7.1 Léčebné použití elektrického proudu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 38
4.1.8 Účinky ionizačního záření- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 38
4.1.8.1 Akutní postradiační syndrom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
4.1.8.2 Pozdní následky záření - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
4.1.8.3 Kancerogenní účinek ionizačního záření- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
4.1.8.4 Vliv ionizujícího záření na embryo a plod- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39
4.2 Faktory chemické povahy (chemické patogenní podněty)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40
4.2.1 Cesty vstupu chemických látek do organismu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40
4.2.2 Účinky chemických látek- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40
4.3 Biologické patogenní podněty- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
4.3.1 Působení živočichů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
4.3.2 Působení rostlin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
4.3.3 Působení mikroorganismů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
4.4 Psychosociální patogenní podněty - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41
5. Buněčné a tkáňové základy patofyziologických dějů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 42

5.1 Stavba buňky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 42
5.2 Poruchy množení a diferenciace buněk- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43
5.2.1 Buněčné dělení a jeho poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43
5.2.1.1 Faktory ovlivňující růst a množení buněk - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43
5.2.1.2 Nitrobuněčné mechanismy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44
5.2.2 Buněčná diferenciace a její poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -44
5.3 Mezibuněčná komunikace a její poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 45
5.3.1 Adhezivní molekuly - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 45
5.3.2 Buněčné receptory - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 46
5.3.2.1 Receptorové poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 46
5.4 Transportní buněčné děje a jejich poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 47
5.4.1 Hlavní mechanismy prostupu látek do buněk - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 47
5.4.1.1 Příklady specializovaných transportních mechanismů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
5.4.1.2 Poruchy specializovaných transportních mechanismů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
5.4.1.3 Membránový a akční potenciál a jejich poruchy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48
5.5 Buněčná smrt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49
5.5.1 Apoptóza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49
5.5.2 Nekróza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 50
5.6 Regenerační a reparační schopnosti buněk a tkání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 50
5.6.1 Hojení ran- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 50
5.7 Novotvorba cév – angiogeneze - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 51
6. Zánět- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -52
6.1 Charakteristika zánětu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 52
6.2 Složky zánětové odpovědi- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 52
6.3 Cytokiny – zánětové mediátory - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 53
6.4 Proteiny akutní fáze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 54
6.5 Lokální a systémová zánětová odpověď, sepse- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 55
6.6 Horečka- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56
6.6.1 Mechanismy vzniku horečky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56
6.6.2 Působení horečky na organismus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 57
6.6.3 Hlavní typy horečky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 58
7. Patofyziologie nádorového bujení - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

7.1 Vznik nádorů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59
7.1.1 Zevní faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku nádoru- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59
7.1.1.1 Záření UV a ionizující záření- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 60
7.1.1.2 Chemické kancerogeny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -60
7.1.1.3 Viry schopné způsobit nádorovou transformaci buňky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 60
7.1.2 Vrozená predispozice ke vzniku nádoru- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 60
7.1.3 Získané stavy organismu, které zvyšují jeho náchylnost ke vzniku nádoru- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 61
7.1.4 Mechanismy nádorové transformace buňky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 61
7.2 Růst nádoru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 62
7.2.1 Množství nádorových buněk- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 62
7.3 Interakce nádoru s organismem hostitele- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63
7.3.1 Anatomická lokalizace nádoru- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63
7.3.2 Paraneoplastické syndromy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63
7.3.3 Invazivní růst nádorů, tvorba metastáz - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
7.4 Léčba nádorů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64
8. Poruchy imunitního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65

8.1 Funkce a mechanismy imunity- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -65
8.1.1 Přirozená imunita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65
8.1.2 Adaptivní imunita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 66
8.1.3 Buňky imunitního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67
8.1.4 Imunoglobuliny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 67
8.1.5 Cytokiny - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 68
8.1.6 Imunitní reakce- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 69
8.2 Imunitní deficity – imunodeficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70
8.2.1 Primární imunodeficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70
8.2.2 Získané imunodeficience - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 71
8.3 Imunopatologické reakce - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 72
8.3.1 Reakce I. typu (časná přecitlivělost, anafylaktická reakce, atopie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73
8.3.2 Reakce II. typu (cytotoxická reakce)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75
8.3.3 Reakce III. typu (imunokomplexová reakce) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75
8.3.4 Reakce IV. typu (oddálená přecitlivělost)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75
8.4 Patologická aktivita imunitního systému – selhání imunitní tolerance - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75
8.4.1 Alergie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76
8.4.2 Autoimunita- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76
8.5 Transplantační imunita- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 77
8.5.1 Imunologické komplikace transplantací- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -78
8.5.2 Jiné komplikace transplantací - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 78
8.6 Protinádorová imunitní odpověď- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 78
9. Stres - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79
9.1 Stres a stresová reakce- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79
9.2 Regulace stresové odpovědi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79
9.2.1 Stresová osa sympatoadrenální - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80
9.2.2 Stresová osa hypothalamo-pituito-adrenální- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80
9.3 Metabolické a kardiovaskulární změny při stresu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80
9.3.1 Úloha katecholaminů při stresu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80
9.3.2 Úloha glukokortikoidů při stresu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80
9.4 Psychoemotivní stres- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 81
9.5 Patologické důsledky stresu, stres a somatické poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 81
10. Hypoxie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83
10.1 Definice a úvod- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83
10.2 Patologické stavy provázené hypoxií - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83
10.2.1 Hypoxie způsobená poruchami funkce plic - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 84
10.2.2 Hypoxie způsobená poruchami krve - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
10.2.3 Hypoxie způsobená poruchami cirkulace - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85
10.2.4 Histotoxická hypoxie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
10.3 Principy léčby hypoxie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86
11. Poruchy vnitřního prostředí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87

11.1 Poruchy objemové a osmotické rovnováhy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
11.1.1 Regulace objemové a osmotické rovnováhy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
11.1.1.1 Starlingova rovnováha na kapiláře a její poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88
11.1.1.2 Přesuny vody mezi extracelulární a intracelulární tekutinou- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -90
11.1.1.3 Regulace objemu a osmolarity - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 91
11.1.1.4 Osmotická a objemová bilance- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93
11.1.2 Hypovolemické stavy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 94
11.1.2.1 Izoosmolární dehydratace (izoosmolární hypovolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -94
11.1.2.2 Hyperosmolární dehydratace (hyperosmolární hypovolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 95

11.1.2.3 Hypoosmolární dehydratace (hypoosmolární hypovolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 95
11.1.3 Hypervolemické stavy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 96
11.1.3.1 Izoosmolární hyperhydratace (izoosmolární hypervolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 97
11.1.3.2 Hyperosmolární hyperhydratace (hyperosmolární hypervolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 97
11.1.3.3 Hypoosmolární hyperhydratace (hypoosmolární hypervolemie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
11.2 Poruchy iontové rovnováhy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 98
11.2.1 Poruchy bilance sodíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99
11.2.1.1 Deplece sodíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99
11.2.1.2 Retence sodíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
11.2.1.3 Hypernatremie a hyponatremie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
11.2.2 Poruchy bilance draslíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
11.2.2.1 Regulace distribuce draslíku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 100
11.2.2.2 Regulace exkrece draslíku ledvinami- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 101
11.2.2.3 Hypokalemie a deplece draslíku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 101
11.2.2.4 Hyperkalemie a retence draslíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 102
11.3 Poruchy acidobazické rovnováhy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
11.3.1 Regulace acidobazické rovnováhy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 103
11.3.1.1 Nárazníkové systémy, metabolická a respirační složka ABR - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 104
11.3.1.2 Regulační odpověď ledvin a respirace na acidobazickou poruchu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 104
11.3.1.3 Redistribuce H+ a iontů na buněčné membráně - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 105
11.3.1.4 Posouzení regulační odpovědi pomocí kompenzačních diagramů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 105
11.3.2 Poruchy bilance silných kyselin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 106
11.3.2.1 Metabolická acidóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 107
11.3.2.2 Metabolická alkalóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 108
11.3.3 Poruchy bilance oxidu uhličitého- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 109
11.3.3.1 Respirační acidóza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 109
11.3.3.2 Respirační alkalóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 109
11.3.4 Kombinované poruchy acidobazické rovnováhy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 110
12. Patofyziologicky významné poruchy metabolismu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 111

12.1 Regulace metabolických dějů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 111
12.1.1 Hlavní rysy lidského metabolismu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 112
12.2 Obecné příčiny a důsledky metabolických poruch- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 113
12.3 Poruchy příjmu potravy a energetické rovnováhy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 114
12.3.1 Poruchy výživy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 114
12.3.2 Poruchy regulace příjmu potravy a tělesné hmotnosti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 116
12.3.3 Zdroje energie v organismu za normálních a patologických stavů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 117
12.3.4 Proteinově-energetická malnutrice, hladovění - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 118
12.3.5 Katabolické stavy, kachexie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 118
12.3.6 Mentální anorexie a mentální bulimie (anorexia nervosa, bulimia nervosa) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 120
12.3.7 Obezita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 120
12.3.7.1 Etiologie obezity - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 121
12.3.7.2 Androidní a gynoidní obezita- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 123
12.3.7.3 Obezita u dětí- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 124
12.3.7.4 Obezita a metabolický syndrom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 125
12.3.7.5 Další endokrinně-metabolické změny u obezity- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126
12.3.7.6 Ostatní komplikace obezity – mechanické a gastrointestinální- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126
12.3.8 Tělesná hmotnost a její hodnocení - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 126
12.4 Poruchy metabolismu sacharidů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 128
12.4.1 Glykemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 128
12.4.1.1 Hyperglykemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 129
12.4.1.2 Hypoglykemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 129
12.4.2 Ostatní poruchy metabolismu sacharidů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 130
12.5 Poruchy metabolismu lipidů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 130
12.5.1 Hyperlipoproteinemie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 130
12.5.1.1 Lipoproteiny a jejich metabolismus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 130
12.5.1.2 Příčiny a dělení hyperlipoproteinemií- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 132
12.5.1.3 Projevy a důsledky hyperlipoproteinemií - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 132
12.5.2 Hypolipoproteinemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 132
12.5.3 Ostatní poruchy metabolismu lipidů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 132
12.6 Poruchy metabolismu bílkovin a aminokyselin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.6.1 Poruchy celkového metabolismu bílkovin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.6.2 Poruchy detoxikace a vylučování dusíku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -133
12.6.3 Poruchy metabolismu aminokyselin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.6.3.1 Fenylketonurie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.6.3.2 Albinismus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.6.3.3 Homocystinurie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 133
12.7 Poruchy metabolismu purinů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
12.7.1 Hyperurikemie a dna- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
12.8 Poruchy metabolismu hemu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 134
12.9 Poruchy metabolismu vitaminů a jejich důsledky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 135
12.9.1 Nedostatek a nadbytek vitaminů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 135
12.9.2 Vitaminy rozpustné v tucích- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 135
12.9.2.1 Vitamin A - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 135
12.9.2.2 Vitamin D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 136
12.9.2.3 Vitamin E - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 136
12.9.2.4 Vitamin K - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 136
12.9.3 Vitaminy rozpustné ve vodě- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 136
12.9.3.1 Vitamin B1 (thiamin)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.9.3.2 Vitamin B2 (riboflavin)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.9.3.3 Vitamin B6 (pyridoxin)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.9.3.4 Vitamin B12 (kobalamin)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.9.3.5 Kyselina listová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.9.3.6 Vitamin C (kyselina askorbová)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 137
12.10 Poruchy metabolismu mikronutrientů a stopových prvků a jejich důsledky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 138
12.10.1 Železo- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 138
12.10.1.1 Nedostatek železa v organismu (sideropenie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 138
12.10.1.2 Přetížení organismu železem- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 138
12.10.2 Magnezium (hořčík) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 139
12.10.3 Kalcium a fosfáty- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 139
12.10.4 Vybrané stopové prvky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 139
12.11 Volné kyslíkové radikály, oxidativní stres - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 140
13. Patofyziologie vývoje - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 141

13.1 Poruchy sexuálního vývoje- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 141
13.2 Poruchy růstu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 142
13.2.1 Nedostatečný růst- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 142
13.2.2 Nadměrný růst- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 142
13.3 Puberta - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 143
13.4 Klimakterium- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 143
13.5 Stárnutí a stáří- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 143
13.6 Smrt organismu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 145
14. Patofyziologie krve- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 146

14.1 Poruchy červené krevní řady - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147
14.1.1 Poruchy vzniklé na úrovni kmenových buněk- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147
14.1.1.1 Aplastická anemie (útlum kostní dřeně) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147
14.1.1.2 Paroxyzmální noční hemoglobinurie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147
14.1.2 Poruchy na úrovni erytrocytů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 147
14.1.3 Anemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 148
14.1.3.1 Anemie ze snížené tvorby erytrocytů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 148
14.1.3.2 Anemie ze zvýšených ztrát erytrocytů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 150
14.1.4 Polycytemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 153
14.2 Poruchy bílé krevní řady- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 153
14.2.1 Poruchy granulocytů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 153
14.2.1.1 Funkce granulocytů a monocytů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 154
14.2.1.2 Reaktivní změny bílých krvinek - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 154
14.2.1.3 Poruchy funkce granulocytů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 156
14.2.1.4 Leukemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 156
14.2.2 Poruchy lymfocytů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 158
14.2.2.1 Poruchy produkce lymfocytů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 159
14.2.2.2 Lymfoproliferativní onemocnění- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 159
14.3 Poruchy hemostázy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 161
14.3.1 Hemostatická rovnováha - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 161
14.3.1.1 Koagulační systém- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 161
14.3.1.2 Fibrinolytický systém- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 162
14.3.1.3 Inhibitory koagulační kaskády- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 163
14.3.1.4 Krevní destičky (trombocyty)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 163
14.3.1.5 Reakce cévní stěny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 163
14.3.2 Krvácivé stavy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 163
14.3.2.1 Koagulopatie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 163
14.3.2.2 Vaskulopatie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
14.3.2.3 Trombocytopenie a trombocytopatie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
14.3.3 Zvýšená krevní srážlivost- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 164
14.3.4 Diseminovaná intravaskulární koagulace - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 165
15. Patofyziologie kardiovaskulárního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 166

15.1 Poruchy srdečního výdeje - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 166
15.1.1 Hlavní příčiny nízkého srdečního výdeje- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 167
15.2 Srdeční selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 168
15.2.1 Příčiny srdečního selhání - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 168
15.2.2 Dělení srdečního selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 168
15.2.3 Patofyziologické změny při srdečním selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 168
15.2.3.1 Systolická a diastolická dysfunkce - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 169
15.2.4 Klinické projevy srdečního selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 169
15.2.4.1 Projevy městnání krve („backward“ selhání)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 170
15.2.4.2 Projevy nízkého srdečního výdeje („forward“ selhání)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
15.2.5 Mechanismy kompenzace srdečního selhání - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
15.2.5.1 Dvojí charakter kompenzačních změn při srdečním selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 171
15.2.6 Systémové a metabolické důsledky srdečního selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 172
15.2.7 Hyperkinetická cirkulace - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 172
15.2.8 Cirkulační šok - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 172
15.2.8.1 Dělení šoku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 173
15.2.8.2 Reakce organismu na šok - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 173
15.3 Poruchy krevního tlaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 174
15.3.1 Arteriální hypertenze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 174
15.3.2 Arteriání hypotenze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 175
15.3.3 Synkopa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 175
15.3.4 Plicní hypertenze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 176
15.4 Kardiomyopatie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 176
15.5 Poruchy průtoku krve srdečními oddíly - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 177
15.5.1 Chlopenní vady v levém srdci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.1.1 Mitrální stenóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.1.2 Mitrální insuficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.1.3 Aortální stenóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.1.4 Aortální insuficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.2 Chlopenní vady v pravém srdci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 178
15.5.3 Srdeční cirkulační zkraty - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 179
15.5.3.1 Pravolevé zkraty- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 179
15.5.3.2 Levopravé zkraty- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 179
15.6 Záněty srdce - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 179
15.7 Ischemická choroba srdeční- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 179
15.7.1 Prokrvení myokardu a spotřeba kyslíku v srdci - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 180
15.7.2 Mechanismy vzniku ischemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 180
15.7.3 Důsledky ischemie myokardu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 181
15.7.4 Angina pectoris- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 181
15.7.5 Infarkt myokardu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 181
15.7.5.1 Dělení infarktu, jeho vývoj - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
15.7.5.2 Patofyziologické důsledky a komplikace infarktu myokardu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
15.8 Poruchy srdečního rytmu – arytmie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 182
15.8.1 Faktory ovlivňující elektrické děje v myokardu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 183
15.8.2 Elektrická podstata poruch srdečního rytmu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
15.8.3 Dělení arytmií- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
15.8.4 Nejvýznamnější typy arytmií- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
15.8.4.1 Tachykardie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 184
15.8.4.2 Bradykardie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 185
15.8.4.3 Extrasystoly- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 185
15.8.4.4 Fibrilace a flutter - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 186
15.8.4.5 Poruchy vedení (blokády) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 186
15.9 Poruchy cévního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 186
15.9.1 Poruchy tepen- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 187
15.9.1.1 Ateroskleróza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 187
15.9.1.2 Vazoneurózy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 188
15.9.1.3 Mikroangiopatie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 188
15.9.1.4 Vaskulitidy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 189
15.9.1.5 Ischemie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 189
15.9.2 Poruchy žil- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 189
15.9.1.1 Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -189
15.9.3 Poruchy mikrocirkulace a kapilár- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 190
15.9.4 Poruchy lymfatického oběhu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 190
15.10 Cirkulace v těhotenství a její poruchy, fetální krevní oběh - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 190
15.10.1 Změny a poruchy krevního oběhu v těhotenství - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 190
15.10.2 Fetální krevní oběh - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 191
15.11 Výživa u nemocí oběhového systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 191
16. Patofyziologie respiračního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 193

16.1 Krevní plyny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 193
16.1.1 Transport krevních plynů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 194
16.1.2 Arteriovenózní diference- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 194
16.1.3 Respirační kvocient- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 195
16.1.4 Parciální tlaky krevních plynů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 195
16.1.5 Zvýšení dodávky kyslíku do organismu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
16.1.6 Patologické odchylky v množství krevních plynů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
16.1.6.1 Kyslík- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 196
16.1.6.2 Oxid uhličitý - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 197
16.2 Poruchy ventilace - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 197
16.2.1 Příčiny poruch ventilace- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 198
16.2.2 Kvantitativní změny ventilace- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 198
16.2.3 Spirometrie, pneumotachografie a celotělová pletysmografie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 199
16.2.4 Obstrukční choroby - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 200
16.2.5 Restrikční choroby- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 200
16.3 Poruchy difuze - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 201
16.4 Poruchy poměru ventilace a perfuze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 201
16.5 Vybrané chorobné stavy respiračního systému z patofyziologického pohledu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 201
16.5.1 Komplikace plicních chorob - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 201
16.5.2 Asthma bronchiale- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 202
16.5.2.1 Mechanismy vedoucí k bronchospazmu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 202
16.5.2.2 Důsledky obstrukce- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 202
16.5.3 Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 202
16.5.4 Syndromy dechové tísně - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
16.5.5 Atelektáza a kolaps plic - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
16.5.6 Plicní fibrózy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
16.5.7 Choroby pleurální dutiny - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
16.5.7.1 Pneumothorax - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 203
16.5.7.2 Hydrothorax (fluidothorax)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
16.5.8 Plicní edém- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
16.5.9 Záněty plic- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
16.5.10 Plicní embolie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
16.5.11 Respirační insuficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 204
16.6 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky respiračních onemocnění - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 205
17. Patofyziologie vylučovacího systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
17.1 Poznámky k fyziologii vylučovacího systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
17.2 Obecné zákonitosti poruch vylučovacího systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 206
17.3 Glomerulární filtrace a její vyšetření- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 207
17.4 Proteinurie a hematurie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 208
17.5 Nefrotický syndrom- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 208
17.6 Akutní renální insuficience - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
17.6.1 Mechanismy vzniku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
17.6.2 Stadia akutní renální insuficience- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
17.6.3 Projevy a důsledky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 209
17.7 Chronická renální insuficience a uremický syndrom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 210
17.7.1 Porucha metabolismu vody a minerálů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 210
17.7.2 Hematologické změny - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 211
17.7.3 Kardiovaskulární změny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 211
17.7.4 Kostní změny - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 211
17.7.5 Další změny- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 211
17.7.6 Dialýza 212
17.8 Poruchy transportních tubulárních mechanismů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
17.9 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky onemocnění ledvin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 212
18. Patofyziologie trávicího systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

18.1 Patofyziologie ústní dutiny - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214
18.1.1 Poruchy žvýkání a sekrece slin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214
18.1.2 Projevy celkových onemocnění v ústní dutině - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 215
18.2 Patofyziologie jícnu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 215
18.2.1 Poruchy motility jícnu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 215
18.2.1.1 Primární poruchy motility - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 215
18.2.1.2 Sekundární poruchy motility- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 215
18.2.2 Hiátová kýla (hernie)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.3 Gastroezofageální reflux- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.4 Záněty jícnu – ezofagitidy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.5 Eroze a vředy jícnu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.6 Divertikly jícnu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.7 Jícnové varixy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 216
18.2.8 Nádory jícnu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217
18.3 Patologická fyziologie žaludku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217
18.3.1 Poruchy motility a vyprazdňování žaludku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217
18.3.1.1 Zvracení- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217
18.3.2 Poruchy žaludeční sekrece - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 217
18.3.3 Vředová choroba, peptický vřed žaludku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 218
18.3.4 Záněty žaludeční sliznice (gastritidy) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 218
18.3.5 Karcinom žaludku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 219
18.4 Patofyziologie duodena- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 219
18.4.1 Peptický vřed duodena- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 219
18.4.2 Gastrinom, Zollingerův-Ellisonův syndrom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 219
18.5 Patofyziologie zevně sekretorické části slinivky břišní- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 220
18.5.1 Akutní pankreatitida - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 220
18.5.2 Chronická pankreatitida - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 220
18.5.3 Cystická fibróza pankreatu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 220
18.5.4 Karcinom pankreatu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 221
18.6 Patofyziologie tenkého střeva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 221
18.6.1 Poruchy motility tenkého střeva- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 221
18.6.1.1 Průjem- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 221
18.6.1.2 Ileus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 221
18.6.2 Poruchy sekrece střevní šťávy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 222
18.6.3 Poruchy resorpce- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 222
18.6.3.1 Malabsorpční syndrom- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 222
18.6.4 Zánětová onemocnění tenkého střeva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
18.6.5 Nádory tenkého střeva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
18.7 Patofyziologie tlustého střeva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
10
18.7.1 Poruchy motility tlustého střeva- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
18.7.1.1 Zácpa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
18.7.1.2 Dráždivý tračník- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223
18.7.2 Divertikulóza tlustého střeva- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 224
18.7.3 Megakolon- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 224
18.7.4 Zánětová onemocnění tlustého střeva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 224
18.7.5 Polypy tlustého střeva- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 224
18.7.6 Kolorektální karcinom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 224
18.8 Patofyziologie jater- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 225
18.8.1 Faktory a mechanismy poškození jater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 225
18.8.1.1 Reakce jater na poškození - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 225
18.8.2 Hlavní onemocnění jater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 226
18.8.2.1 Jaterní cirhóza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 226
18.8.2.2 Záněty jater – hepatitidy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 226
18.8.2.3 Steatóza jater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 227
18.8.2.4 Toxická poškození- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 227
18.8.2.5 Městnání žluči (cholestáza)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 227
18.8.2.6 Oběhové poruchy jater- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 227
18.8.2.7 Nádory jater- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 227
18.8.2.8 Metabolické poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 228
18.8.2.9 Poruchy jater v těhotenství- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 228
18.8.3 Patofyziologické aspekty projevů jaterních chorob - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 228
18.8.3.1 Jaterní selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 228
18.8.3.2 Portální hypertenze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 228
18.8.3.3 Ikterus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 229
18.8.3.4 Jaterní encefalopatie a kóma- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 231
18.8.3.5 Krvácivé poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 232
18.8.3.6 Hypalbuminemie, ascites, otoky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 232
18.8.3.7 Metabolické poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233
18.8.3.8 Trávicí poruchy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233
18.8.3.9 Další poruchy při jaterním selhání- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233
18.9 Patofyziologie žlučových cest- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 233
18.9.1 Žlučové kameny (cholelitiáza)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234
18.9.1.1 Vznik kaménků- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234
18.9.1.2 Projevy cholelitiázy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234
18.9.2 Cholestáza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234
18.9.2.1 Příčiny a dělení cholestázy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 234
18.9.2.2 Důsledky cholestázy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 235
18.9.3 Ostatní nemoci žlučových cest- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 235
18.10 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky onemocnění trávicího systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 235
19. Patofyziologie endokrinního systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 236

19.1 Fyziologické poznámky- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 236
19.2 Hierarchie endokrinního systému a její důsledky v patogenezi- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 237
19.2.1 Negativní zpětná vazba a endokrinní poruchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 237
19.3 Poruchy hypothalamu, diabetes insipidus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 238
19.3.1 Diabetes insipidus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 239
19.4 Poruchy hypofýzy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 239
19.4.1 Hypopituitarismus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 240
19.4.2 Akromegalie a gigantismus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 240
19.4.3 Centrální Cushingův syndrom (tzv. Cushingova nemoc)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 240
19.4.4 Prolaktinom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 240
19.5 Poruchy štítné žlázy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 241
19.5.1 Eufunkční struma- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 241
19.5.2 Hypotyreóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 241
19.5.3 Hypotyreóza a těhotenství- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 242
19.5.4 Novorozenecký screening kongenitální hypotyreózy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 242
19.5.5 Hypertyreóza (tyreotoxikóza)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 242
19.6 Poruchy příštítných tělísek- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 243
19.6.1 Hyperparatyreóza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 243
11
19.6.2 Hypoparatyreóza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 244
19.7 Poruchy kůry nadledvin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 244
19.7.1 Addisonova nemoc (syndrom) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 244
19.7.2 Cushingův syndrom - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 245
19.7.3 Primární hyperaldosteronismus (Connův syndrom) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 245
19.7.4 Sekundární hyperaldosteronismus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 245
19.8 Poruchy dřeně nadledvin, feochromocytom- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 245
19.9 Poruchy pohlavních žláz- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 246
19.10 Diabetes mellitus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 247
19.10.1 Typy diabetu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 247
19.10.2 Porušená glukózová tolerance (PGT)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 248
19.10.3 Hlavní příznaky diabetu a jejich patogeneze- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 248
19.10.4 Chronické komplikace diabetu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 248
19.10.5 Metabolický syndrom- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 249
20. Patofyziologie nervového systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 250

20.1 Poruchy aferentního systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 250
20.1.1 Periferní poruchy aferentního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 251
20.1.2 Centrální poruchy aferentního systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 251
20.1.2.1 Postižení zadních míšních kořenů a přední míšní komisury- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 251
20.1.2.2 Syndromy míšních provazců- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 251
20.1.2.3 Postižení korové části aferentního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 253
20.1.3 Bolest- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 253
20.1.3.1 Receptory bolesti (nociceptory)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 253
20.1.3.2 Periferní vlákna zprostředkující vedení nocicepčních podnětů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 254
20.1.3.3 Systémy pro přenos nocicepčních podnětů a jejich percepci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 254
20.1.3.4 Modulace bolesti na úrovni míchy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 255
20.1.3.5 Řízení bolesti na centrální úrovni - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 255
20.1.3.6 Typy bolesti- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 255
20.2 Poruchy eferentního systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 257
20.2.1 Poruchy centrálního motoneuronu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 259
20.2.2 Poruchy periferního motoneuronu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 259
20.2.2.1 Postižení periferního nervu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 259
20.2.2.2 Postižení míšních kořenů (radikulopatie – radikulární syndrom)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 259
20.2.3 Poruchy nervosvalové ploténky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 260
20.3 Poruchy extrapyramidového systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 260
20.3.1 Hypokinetické syndromy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 261
20.3.1.1 Parkinsonova nemoc- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 261
20.3.2 Hyperkinetické syndromy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 262
20.3.2.1 Huntingtonova nemoc (chorea)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 262
20.3.2.2 Wilsonova nemoc- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 262
20.3.2.3 Sydenhamova chorea (tanec sv. Víta)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 262
20.3.3 Poruchy mozečku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 262
20.3.3.1 Poruchy neocerebela- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 263
20.3.3.2 Poruchy vermis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 263
20.4 Poruchy autonomního (vegetativního) nervového systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 263
20.4.1 Periferní poruchy autonomního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 264
20.4.1.1 Příklady periferních změn autonomního nervového systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 265
20.4.2 Vegetativní poruchy v míšní oblasti- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 265
20.4.3 Poruchy autonomního systému na úrovni prodloužené míchy, v oblasti mezimozku
a středního mozku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 266
20.5 Poruchy vědomí a kognitivních funkcí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 266
20.5.1 Poruchy vědomí- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 267
20.5.2 Afázie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 267
20.5.3 Demence- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 267
20.5.3.1 Alzheimerova choroba- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 268
20.5.4 Poruchy paměti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 268
20.6 Demyelinizační onemocnění- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 269
20.6.1 Sclerosis multiplex- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 269
20.6.2 Dysmyelinizační onemocnění- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 270
12
20.7 Poškození CNS z vaskulárních a traumatických příčin- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 270
20.7.1 Nitrolebeční hypertenze a otok mozku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 270
20.7.2 Cévní mozkové příhody- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 271
20.7.2.1 Ischemie mozku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 271
20.7.3 Nitrolebeční krvácení - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 271
20.7.4 Komoce a kontuze mozku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 272
20.7.5 Poruchy tvorby, cirkulace a složení mozkomíšního moku- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 272
20.7.6 Poškození páteřní míchy (ischemie, krvácení, poranění)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 273
21. Patofyziologie pojivové tkáně a svalů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 275

21.1 Patofyziologie vaziva - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 275
21.1.1 Fibrózy- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 275
21.1.2 Systémová onemocnění („kolagenózy“)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 275
21.1.3 Poruchy vazivové tkáně a kolagenu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 276
21.2 Patofyziologie chrupavky - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 276
21.3 Patofyziologie kosti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 276
21.3.1 Osteoporóza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 277
21.3.2 Osteomalacie a rachitida - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 277
21.3.3 Osteodystrofie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 277
21.3.4 Vrozené osteopatie- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 278
21.3.5 Důsledky kostních onemocnění - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 278
21.4 Patofyziologické aspekty onemocnění kloubů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 278
21.4.1 Artróza- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 278
21.4.2 Artritida - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 278
21.4.3 Dna - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 279
21.5 Patofyziologické aspekty onemocnění svalů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 279
21.5.1 Příčiny poruch svalů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 279
21.5.1.1 Vrozené nemoci svalů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 279
21.5.1.2 Získané poruchy svalů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 279
21.5.2 Důsledky poruch svalů - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 280
22. Patofyziologické aspekty pohybu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 281

22.1 Změny provázející fyzickou zátěž- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 282
22.1.1 Cirkulační a respirační změny při fyzické zátěži - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 282
22.1.2 Metabolické a neurohumorální změny při fyzické zátěži- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 282
22.2 Význam pohybu pro organismus- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 283
22.3 Vliv nadměrného a nerovnoměrného pohybu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 283
22.4 Vliv nedostatku pohybu na organismus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 283
22.5 Pohyb v diagnostice a terapii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 284
22.6 Pohyb a výživa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 284
Apendix (Petr Maršálek, Jiří Kofránek)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 285

Rejstřík- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 306
13
Předmluva k 3. vydání
Pro nové vydání jsme učebnici revidovali, aktualizovali a mírně rozšířili některé kapitoly i s ohledem
na akreditaci nových oborů, zejm. porodních asistentek. Těší nás zájem o naše učební texty a budeme
rádi, pokud budou nadále sloužit ke studiu patologické fyziologie studentům nelékařských oborů. Děku -
jeme paní Radmile Korhoňové za technickou pomoc při přípravě rukopisu.
Praha, srpen 2012 Autoři
15
Předmluva k 1. vydání
Předkládaná učebnice má sloužit studentům bakalářských směrů a nelékařských směrů magister -

ských, resp. inženýrských, a být základním textem ke kurzům patofyziologie v těchto výukových pro -
gramech.
Jsme si vědomi, že jde o programy částečně různorodé (ošetřovatelství, zdravotnická technika,
ergoterapie, ale i bioinženýrství atd.). Proto jsme se v textu snažili o vystižení toho nejzákladnějšího, co
je důležité pro pochopení oboru jako takového s tím, že pro jednotlivé zmíněné směry mohou být někte -
ré kapitoly spíše nadstavbové, zatímco pro jiné mohou mít základní význam (např. kapitola věnovaná
pohybovému aparátu a pohybu).
Důraz je kladen především na základní děje – a jejich poruchy – související s dodávkou a využitím
kyslíku a živin v organismu, tj. na patofyziologii krevního oběhu, respirace, krve, metabolismu, trávi -
cího systému, jakož i na regulační mechanismy, tj. patofyziologii nervového a endokrinního systému.
Zásadní jsou i kapitoly věnované vnitřnímu prostředí a vylučování. Naopak některé kapitoly obecného
rázu s mnoha přesahy do biologie (buňka, genetika aj.) jsou zpracovány stručněji, především tak, aby
umožnily pochopení ostatních kapitol a dotvářely celkové patofyziologické myšlení studentů.
Patofyziologie je obor integrující teoretické poznatky a nejen proto předpokládáme základní znalosti
z anatomie, fyziologie, biologie a biochemie, které nebylo možné v rozsahu této učebnice opakovat.
Studující si je proto musí eventuálně doplnit z učebnic příslušných oborů, např. z Přehledu fyziolo -
gie člověka I, II (red. J. Pokorný, Karolinum 2002 a 2003) či ze Základních fyziologických principů
(J. Mysliveček, Vydavatelství ČVUT 2002).
Pro studenty ČVUT či jiné zájemce o matematický pohled na některé fyziologické vztahy jsme za -
řadili apendix, na který v textu kapitol odkazujeme (app.).
Přejeme studentům, aby jim učebnice byla užitečnou pomůckou nejen při studiu a ke zkoušce, ale
i v pozdější praxi. Budeme vděčni za připomínky a podněty.
Praha, 1. dubna 2004 Autoři
17
1. Základní pojmy v patofyziologii
(Martin Vokurka)
1.1 Definice a cíle patologické fyziologie
Patologická fyziologie (patofyziologie) představuje lékařský obor, který shromažďuje poznatky o pří -
činách (etiologii) a mechanismech rozvoje (patogenezi) nemocí. Snaží se porozumět mechanismům pod -
miňujícím vznik a průběh nemoci a změnám funkce organismu a orgánů během chorobného procesu.
Tyto poznatky jsou základem pro racionální diagnostické postupy, jakož i pro racionální prevenci a terapii,
a to buď odstraněním příčin nemoci, nebo zásahem do její patogeneze. Poznatky o etiologii a patogenezi
různých nemocí jsou také nejednou východiskem pro vývoj nových léků a terapeutických postupů.
Patofyziologie zkoumá tyto děje jak na úrovni experimentální, tak se zabývá změnami fyziologických
dějů v lidském organismu získanými různými funkčními vyšetřeními jako tzv. klinická fyziologie. Experi -
mentální výzkum využívá pokusů na zvířatech, ale rovněž na tkáňových a buněčných kulturách či na buňkách
získaných z organismů. Významným přínosem je i počítačové modelování patofyziologických stavů. Funkč -
ní vyšetřování umožňuje získat informace o funkci jednotlivých orgánů či orgánových systémů (např. o ven -
tilaci plic a sycení krve kyslíkem, o parametrech funkce srdce, schopnosti střeva vstřebávat potravu atd.).
I v nelékařské oblasti je patologická fyziologie klíčovým oborem, který umožňuje širší chápání sou -
vislostí a integruje poznatky teoretické a praktické.
1.2 Zdraví a nemoc
Definice zdraví a nemoci není tak snadná, jak se na první pohled může zdát. Přitom kromě důsledků pro
člověka a kvalitu jeho života je pojem nemoci důležitý např. i z hlediska právního či ekonomického. Zatímco
v některých případech je odlišení zřetelné, v jiných, zejména v takových, kde nemoc především zpočátku
nepřináší svému nositeli žádné větší obtíže, ani není jinak zřetelná, může být její definování obtížnější.
Příkladem může být velmi časté zvýšení krevního tlaku (arteriální hypertenze), zpočátku zjistitelné pouze
opakovaným měřením tlaku; později je možné pozorovat některé odchylky na srdci (jeho zbytnění) či
na cévách, ale ještě po relativně dlouhou dobu stále bez zřetelných obtíží pacienta. Přitom po letech trvání
se hypertenze může projevit velmi závažnými komplikacemi (srdeční nemoci, cévní mozkové příhody).
Proto v definici nemoci, resp. zdraví, vykrystalizovaly dva přístupy.
Normativní přístup klade důraz na subjektivní hodnocení nemoci, zejména v jejím vztahu k zá -
jmům a cílům člověka. Přístup funkcionalistický naopak klade důraz na hodnoty objektivní, změřitelné,
na jejich odchylky od „normy“ a od správné funkce daných orgánů. Samo stanovení normálnosti je však
někdy obtížné a vychází ze statistických údajů z velkých součástí populace.
19
1.3 Symptom, syndrom, nozologická jednotka
Pro nemoc jsou z hlediska pacienta (a pak samozřejmě i diagnózy) důležité její příznaky – sympto
my. K nim patří např. bolest, dušnost, únava. V podstatě každý symptom může mít nejrůznější příčiny,
jak pokud jde o původ příznaku v tom či onom orgánu, tak pokud jde o jeho závažnost. Některé příznaky
jsou čistě subjektivní (únava, bolest), jiné lze snáze objektivizovat (průjem, zvracení). Kromě příznaků
se při stanovení diagnózy vychází i z objektivního nálezu, tj. výsledku lékařského vyšetření (klasické
metody jsou pohled, poslech, poklep a pohmat). K definitivnímu potvrzení diagnózy pak slouží celá škála
laboratorních a přístrojových vyšetření.
Některé symptomy se často vyskytují společně u určité nemoci; jejich soubor se označuje jako syn
drom. V některých případech je určitý soubor příznaků zcela charakteristický a přináleží mu jasná etio
patogeneze. V takovém případě se hovoří o nozologické jednotce. V jiných případech tato vyhraněnost
v etiopatogenezi není patrná, určitý syndrom může být způsoben různými příčinami. Toto rozlišení se
může měnit i postupem vědeckého bádání, kdy některé původní, zdánlivě jasné nemoci jsou stále více
zkoumány i na molekulární úrovni a jsou nacházeny jejich odlišné varianty.
1.4 Příčiny nemoci
Etiologie je příčina nemoci, popř. věda o příčinách nemoci. Příčiny nemoci jsou známy např.
u infekčních chorob (viry, bakterie, plísně aj.), u řady chorob však není přesná příčina známa. Mohou
však být známy mechanismy jejich rozvoje – patogeneze. Etiopatogeneze pak souhrnně popisuje pří -
činu nemoci a její rozvoj.
Příčina nemoci může být buď vnitřní, nebo zevní. K zevním příčinám patří kromě zmíněných
biologických infekčních činitelů také chemické látky (toxiny, jedy, zplodiny spalování a kouření)
a fyzikální vlivy (ionizační záření, vibrace, hluk, mechanické působení aj.). Nezanedbatelné mohou
být i vlivy sociální. Vnitřní vlivy souvisejí s genetickou výbavou jednotlivců, která může určitou
nemoc přímo způsobovat nebo zvyšovat její riziko. V řadě případů se pak kombinují oba typy fak
torů (např. sklon k určitému typu metabolismu tuků, špatná životospráva a kouření výrazně zvýší
riziko aterosklerózy a srdečních chorob). Pro faktory, které přispívají k vzniku a rozvoji nemoci, se
používá termín rizikové faktory. Rizikovým faktorem pro mnoho nemocí (srdeční, nádorová) je
např. kouření.
Studium etiopatogeneze nemocí je významnou součástí biomedicínského výzkumu s přímými dů -
sledky pro diagnostiku i terapii. Probíhá na různých úrovních, a to na úrovni postižených orgánů, buněk
a v současnosti zejména na úrovni molekulární (studium genů, jejich mutací a regulace exprese, studium
struktury proteinů, jejich funkcí a změn atd.).
Pro nemoci, u nichž příčina není známa, se někdy používají termíny idiopatický, esenciální či
kryptogenní. Platí to především v případech, kdy existují i choroby s obdobnými projevy, jejichž příčina
známa je. Příkladem může být arteriální hypertenze, většinou esenciální, na rozdíl od některých případů
forem sekundárních, tj. vzniklých v důsledku jiného, známého stavu (např. závažného onemocnění led -
vin). V obdobném smyslu se někdy používá termín primární (je-li choroba prvotní, neodvislá od jiných
chorob) a sekundární (kdy naopak je nemoc důsledkem jiné nemoci).
1.5 Průběh nemoci
Průběh nemoci může být akutní nebo chronický. Pro velmi prudce probíhající nemoc se používá
termínu perakutní nebo fulminantní. Akutní nemoc může vést k smrti, může se zcela zhojit nebo přejít
do formy chronické. Příkladem mohou být virové záněty jater. Příčiny přechodu nemoci do chronické
20
formy jsou různé, může jít o výrazné či specifické působení chorobného podnětu, sníženou odolnost or -
ganismu, nepříznivé vnitřní a zevní podmínky či o nedostatečnou léčbu. Některé nemoci se však vyvíjejí
hned jako chronické. I v průběhu chronických chorob může dojít k akutním zhoršením, novým vzplanu -
tím – exacerbacím (např. exacerbace chronického zánětu průdušek se projeví zesílením kašle, horečkou
a dalšími známkami akutního onemocnění). I vyléčená choroba se může znovu objevit – relaps. Nemoc
nevyléčená se může zklidnit, její příznaky mohou takřka zcela vymizet, aniž by vymizela nemoc sama –
remise. Po čase však může dojít k její recidivě. Remise a recidivy (termín relaps se někdy používá rov -
něž v tomto smyslu) jsou časté u nádorových onemocnění. Pro rozvoj choroby se zhoršováním příznaků
a funkčních projevů se používá termín progrese; naopak pro její ústup regrese.
1.6 Důsledky nemoci
Nemoc může vést k poškození určitého orgánu; jeho morfologickými projevy se zabývá patologie
(patologická anatomie). Z hlediska patofyziologie je důležité, jak se takové poškození projeví na funk
ci daného orgánu či orgánového systému. Orgány a orgánové systémy mají pro svou funkci větší či
menší rezervu (k přežití stačí jen jedna ledvina, malá část – cca jedna sedmina – jater atd.). Pokud je
jejich poškození větší, tato rezerva se zmenší a orgány nejsou schopny plnit své funkce. Nejprve je tomu
tak jen při jejich větším zatížení. Hovoříme o nedostatečnosti orgánu či jeho insuficienci. Pokračuje‑li
chorobný proces dále (či je-li hned zpočátku velmi silný), může dojít k selhání, kdy funkce nejsou do -
statečné ani v klidu, v situaci bez větší zátěže.
Kromě rezerv vlastního orgánu mají jednotlivé orgány daného systému i jednotlivé systémy mezi
sebou schopnost „výpomoci“, mohou zmírnit důsledky zhoršení funkce jiného orgánu. Jde o tzv. kom
penzaci. Ne vždy jsou všechny kompenzační mechanismy jen výhodné; mnohdy, zejména při delším
trvání, samy mohou situaci ještě zhoršovat nebo navozovat jiné patologické situace. Příkladem může
být kompenzace srdečního selhání, kdy zvýšená aktivita sympatických nervů, zadržování tekutin v těle
a přestavba myokardu mohou funkci srdce po počátečním zlepšení zhoršit a dále tak přispívat k prohlu -
bování srdečního selhání a jeho příznaků. Rozvoj kompenzačních mechanismů může trvat různě dlouho,
z čehož lze také usuzovat na délku probíhajícího onemocnění (např. je-li srdce zbytnělé či jinak přesta -
věné, znamená to, že jeho nadměrné zatížení či jeho nemoc již trvá delší dobu).
Pokud jsou tyto procesy přiměřené, mohou vést k tomu, že funkčně je určitá choroba kompenzována
– to znamená, že nezpůsobuje závažné funkční nedostatky (např. plicní choroba je kompenzovaná, když
nevede k výraznému poklesu množství kyslíku v tepenné krvi). K dlouhodobé kompenzaci samozřejmě
přispívá i správně vedená léčba. Nicméně vlivem další progrese nemoci či vlivem jiných chorob, popř.
vyčerpáním kompenzačních možností či působením jejich negativních stránek, dochází k dekompenzaci
choroby (např. u cukrovky dojde k výraznému vzestupu cukru v krvi, u plicní choroby k poklesu množ -
ství kyslíku v tepenné krvi, u levostranného srdečního selhání k otoku plic).
21
2. Regulace ve fyziologii a patofyziologii
(Petr Maršálek)
2.1 Obecná část
V mnohobuněčném organismu jsou jednotlivé buňky nadány určitou autonomií. Nejsou však při -
způsobeny životu mimo organismus, využívají stálosti, neboli homeostáze, vnitřního prostředí. Většina
příkladů na regulace ve fyziologii se týká regulace hodnot vnitřního prostředí (srov. kap. 11). Hodnoty
vnitřního prostředí jsou často udržovány na stálém, požadovaném, nastaveném bodě. Někdy také sle -
dují v čase změny vnějšího prostředí anebo stavy vnitřních oscilátorů. (Například stav cirkadiánních
oscilátorů, které řídí některé hodnoty: tělesnou teplotu, hladinu steroidních hormonů, a další, v syn -
chronizaci s cyklem dne a noci a s cyklem bdění a spánku.) V takovém případě jsou hodnoty vnitřního
prostředí udržovány pomocí vlečných mechanismů, servomechanismů. (Příkladem servomechanismu je
rozšiřování a zužování zornice v závislosti na osvětlení, viz dále.) Jakékoli odchylky hodnot vnitřního
prostředí, tedy nejen mimo uměle stanovené meze normality, se v teorii regulace nazývají poruchy.
Poruchy jsou pomocí regulačních obvodů zpracovány a dané veličiny jsou regulovány zpět k požado -
vaným hodnotám. Regulace je děj, který minimalizuje rozdíl mezi skutečnými hodnotami regulované
veličiny a požadovanou hodnotou dané veličiny. Tato minimalizace probíhá na základě měření daného
rozdílu, vyžaduje proto receptory.
V nemoci se hodnoty daných veličin, před nemocí nastavené na určitou předchozí hodnotu,
mohou dlouhodobě odchylovat. Tyto odchylky mohou být dvojího druhu. Buďto jsou výrazem neschop
nosti regulátorů udržet původní hodnoty, příkladem může být anemie a snížená hladina hemoglobinu
při nedostatku erytropoetinu u ledvinového selhání. Anebo vzniká odlišné nastavení hodnot, které je
výrazem adaptace organismu na chorobný stav, příkladem je zvýšení tělesné teploty při bakteriální infekci.
Při studiu regulací nás zajímá rychlost odezvy systému a kapacita regulace pro vyrovnávání
poruch regulované veličiny. Rychlost odezvy a rychlost změn jsou dány velikostí časových konstant
systému. V rámci daného systému se též mohou uplatnit zpoždění při přenosu signálu.
Při studiu fyziologické regulace můžeme narazit na terminologické obtíže: pojmy, běžné v inženýr -
ství, nejsou ve fyziologii příliš vžité. Požadovanou hodnotu w nastavuje řídicí centrum na základě vstup -
ních parametrů p1, p2, p3... Pojem zpětné vazby popisuje přivedení výstupní, regulované veličiny y zpět
na vstup soustavy spolu s požadovaným výstupem w v podobě regulační odchylky e. Regulační odchylka
e je v regulátoru zpracována určitou transformací (aplikací lineární funkce, derivací, integrací, kombinací
tří předchozích, anebo jinou transformací) a ta dá vzniknout akční veličině u. (Výstupní regulovanou
veličinu y dále ovlivňují poruchové veličiny d a n.) U regulovaného systému je tedy zpětná vazba pro
regulaci nezbytná. Jak známo, na znaménku zpětné vazby závisí, zda bude odchylka regulované veličiny
vrácena k normě (tj. záporná zpětná vazba), či zda se odchylka bude prohlubovat, případně zda systém
22
Obr. 2.1 Záporná a kladná zpětná vazba. U záporné zpětné vazby regulační odchylka e použitá k regulaci vznikne odečtením
akční veličiny (–y) od požadované hodnoty (+w), e = w – y. U kladné zpětné vazby regulační signál e vznikne přičtením akční
veličiny (+y) k požadované hodnotě (+w), e = w + y
začne oscilovat (tj. kladná zpětná vazba). U kladné zpětné vazby teprve zásah vnějšího činitele prohlu -
bování odchylky zastaví (obr. 2.1).
U některých chorobných stavů vzniká kladná zpětná vazba, což je v tradičním názvosloví nazýváno
bludný kruh. Cílem léčebných zásahů je ovlivnit nepříznivý průběh onemocnění, tedy v takových pří -
padech zrušit stav, který se kladnou zpětnou vazbou vyznačuje.
Existují však i příklady, kdy časově omezená aktivace kladné zpětné vazby je fyziologickým a žá -
doucím procesem. Příkladem je produkce gestačních hormonů při ovulaci, anebo lavinovité množení
bílých krvinek při boji s infekcí a zejména některé pochody při srážení krve. I u těchto kladných zpětných
vazeb však lze předpokládat existenci nadřazených řídicích faktorů nebo aktivaci jiných mechanismů,
které trvání kladné zpětné vazby časově omezí.
Časové hledisko, neboli dynamika rozvoje chorobných procesů zároveň určuje důležitost a nalé -
havost různých poruch a tedy pořadí, v jakém se jimi zdravotníci budou zabývat.
Ilustrativním příkladem je první pomoc. Časová následnost, s jakou poruchy nastávají, určuje nalé -
havost a pořadí jednotlivých zásahů v následujících, pro život nezbytných součástech homeostatického
systému. P. J. Safar určil, v jakém pořadí podle naléhavosti obnovy funkce těchto součástí má být záchra -
na prováděna. V angličtině začínají písmeny A, B, C: airways – dýchací cesty, které musí být průchodné,
breathing – musí fungovat dýchání a circulation – musí fungovat krevní oběh. Tyto tři součásti jsou nutné
pro dodávku kyslíku do tkání a především do mozku. Zachování funkcí těchto součástí, tj. zachování tzv.
vitálních funkcí, je v regulaci životních procesů nadřazeno všem ostatním procesům. Proto také reflexy
23
řídící dýchání a cirkulaci reagují s odpovídající rychlou odezvou. (Kašlací reflex při vniknutí cizího
tělesa do dýchacích cest, reflexní obnova dýchání při volní apnoe, ortostatický cévní reflex pro udržení
krevního tlaku při vztyčení do stoje a podobně.)
Často procesy, při kterých je žádoucí odezva řádově do minuty, jsou regulovány nervovým systémem
a procesy, kdy stačí odezva delší, jsou regulovány látkově, humorálně. Ovšem také často se v dané regu -
lační smyčce účastní nervová i humorální signalizace současně, odtud pojem neuro-humorální řízení.
2.2 Příklady humorální a nervové regulace
Jako příklad humorální regulace se uvádí regulace hydratace (srov. odd. 11.1.1.3). Zmiňme však
také nervovou část tohoto systému, účastnící se regulace hydratace. Hydratace organismu je regulována
při příjmu i při výdeji tekutin. Příjem tekutiny závisí na osmotické síle vnitřního prostředí. Tato síla je
subjektivně vnímána jako žízeň. Pokud by hrozilo, že hydratace organismu klesne pod kritickou mez,
mohlo by dojít k šokovému stavu. Proto je žízeň velmi imperativní. Řízenou veličinou je stav hydratace,
senzorem osmoreceptory v hypothalamu. Jsou vyslány dva řídicí signály: 1. aktivace centra žízně v hy -
pothalamu a 2. neurosekrece, tj. vylučování antidiuretického hormonu, ADH, v zadním laloku hypofýzy
(v neurohypofýze). Efektorem při aktivaci centra žízně jsou staré mozkové struktury, které spouští cho -
vání vedoucí k pití tekutin. Efektorem pro ADH jsou sběrné kanálky v ledvině. Aktivací ADH se zvýší
resorpce vody, a tím je voda zachována pro potřeby organismu. Výsledná moč je hustší.
Příkladem čistě nervové regulace je regulace tonu (napětí) svalů, který je nastavován podle zátěže.
Kromě obyčejných svalových vláken, inervovaných α-motoneurony, je v kosterním svalu také určitá část
vláken, inervovaných γ-motoneurony. Poruchovým signálem je aktivita ze šlachových tělísek, z recep -
torů, které monitorují napětí svalu. Napětí šlachových tělísek je právě řízeno γ-motoneurony, tedy jen
malou částí všech neuronů, které se podílejí na svalovém stahu. Motoneurony γ nastavují napětí šlacho -
vých tělísek, podle jejichž eferentních signálů je pak řízeno celkové napětí svalu.
Konečně někdy je celý regulační obvod realizován v rámci jedné buňky. Například příjem železa
z potravy je regulován přímo střevní buňkou na základě hormonálního signálu o stavu zásob železa.
Hladina síranů, sulfátů, je regulována buňkami ledvinných tubulů v podstatě jen ve směru vylučování,
zatímco úhrn všech kyselých metabolických produktů, které musí být vylučovány, je regulován systé -
mem neurohumorálním v rámci regulace kyselosti vnitřního prostředí plícemi a ledvinami.
2.3 Regulace podle typu zpracování poruch
U regulátorů v organismu jsou důležité:

1. časové konstanty a tyto další charakteristiky:
2. způsob zpracování regulační odchylky e regulované veličiny y.
V proporcionálním (lineárním) regulátoru je akční veličina u lineární funkcí regulační odchylky e
v jejím určitém rozmezí:
u = re
V derivačním regulátoru je akční veličina y derivací regulační odchylky e:
de
u = r ––
dt
V integračním regulátoru je akční veličina y integrálem regulační odchylky e po určitou dobu:

b
u = r∫edt
a
24
3. přesnost, citlivost, amplituda zákmitu a stabilita a nakonec
4. energetická náročnost regulace a přenášené množství informace o poruchách.
Příkladem na typ regulátoru je regulace glykemie inzulinem. Beta-buňky v endokrinních ostrůvcích

tkáně pankreatu vylučují hormon inzulin, který řídí vstup glukózy do buněk a též je hormonálním sig -
nálem pro nervové procesy související s příjmem potravy. Časový průběh regulačního signálu, hladiny
inzulinu, odpovídá smíšenému regulátoru, kdy na pravé straně rovnice vystupuje součet všech tří zmí -
něných členů, tedy členu proporcionálního, derivačního i integračního.
Nastavení určitých veličin se děje v závislosti na vnějších hodnotách sledovaných veličin, což se
nazývá vlečný systém neboli servomechanismus. Příklad: množství světla dopadajícího na sítnici je
řízeno v závislosti na okolním osvětlení. Podle okolního osvětlení servomechanismus ovládající svaly
zužující a rozšiřující zornici (musculus sphincter pupillae a musculus dilator pupillae) nastavuje šířku
zornice tak, aby její osvětlení bylo optimální pro potřeby vidění. Šířka zornice je tedy vlečena úrovní
(sleduje úroveň) okolního osvětlení.
25
3. Genetická podmíněnost nemocí
(Karel Šulc)
Při vzniku a rozvoji většiny onemocnění uplatňují zevní i vnitřní faktory. U řady stavů je genetic -
ký faktor sám příčinou vzniku a rozvoje nemoci. Patří sem i některé patologické stavy získané, které
na základě somatických mutací (somatické mutace nejsou přenosné z rodičů na potomky) dávají vznik
určitému buněčnému klonu, tzn., že funkčně významná mutace se přenáší na dceřiné buňky.
Genetická informace je v buněčném jádru lokalizována v chromozomech, kterých je 22 párů (44 au
tozomních chromozomů) a dva pohlavní chromozomy – gonozomy (XX nebo XY). Zjednodušeně
řečeno, karyotyp 44+XX charakterizuje pohlaví ženské, karyotyp 44+XY pohlaví mužské. Polovina
chromozomů (jedna sada) pochází od matky, druhá od otce. Geny uložené na autozomních chromozo -
mech proto existují u každého jedince dvakrát.
Genová varianta je označena jako alela. Pokud jsou dvě alely (jedna od matky, druhá od otce) u da -
ného jedince shodné, takový jedinec je homozygot. V případě výskytu dvou různých alel je jedinec
heterozygotem.
Při různosti dvou alel jen jedna z nich může být vyjádřena fenotypově, nazývá se alela dominantní.
Fenotypový projev druhé alely je potlačen, alela se nazývá recesivní.
Dědičná onemocnění jsou určena dvěma základními mechanismy: poruchou na úrovni genů
a poruchou chromozomů.
Mezi oběma mechanismy je rozdíl. U genové poruchy je možno sledovat rozvoj celého procesu
od genové mutace přes změnu syntézy genového produktu až po konečnou změnu funkce. U většiny
chromozomálních poruch není patogeneze abnormalit zcela vyjasněna.
3.1 Nemoci podmíněné mutacemi genů
Podstatou poruch na úrovni genu je buď změna genetické informace již na úrovni zárodečných
buněk (gametách), pak je výsledná porucha zděděná, nebo dojde k změně informace až novou mutací
v počátečním stadiu vývoje a pak je vzniklá nemoc získaná. Pokud nová mutace nepostihne genom
zárodečných buněk a vznikne až v průběhu prenatálního i postnatálního vývoje, změny dědičné nejsou.
Onemocnění vyvolaná mutací jednoho genu se nazývají monogenní. Vyznačují se klasickým vý -
skytem v rodinách a děděním podle mendelovských pravidel1. Většinou se projevují jako metabolické
poruchy nebo vrozené vývojové vady.
1
Odkazujeme na učebnice obecné biologie či genetiky, vč. středoškolských, kde je způsob dědičnosti takových znaků či cho -
rob vysvětlen včetně výpočtu pravděpodobností narození potomka nesoucího danou alelu.
26
Onemocnění vzniklá mutací genů mohou být dědičná recesivně, tzn. že příznaky onemocnění se
plně rozvinou jen u homozygotů, kteří obsahují obě alely mutované a kdy heterozygoti jsou zdrávi a jsou
jen nosiči mutované alely, nebo dominantně, kdy stačí jen jedna mutovaná alela k tomu, aby se nemoc
projevila.
Je-li sledovaný gen přenášen na autozomu, jde o typ dědičnosti autozomální, pohlavím jedince
neovlivněný, v případě lokalizace genu na gonozomu jde o dědičnost gonozomální a jedince výrazně
ovlivní, jestli se nemoc projeví.
Popisujeme-li typ dědičnosti, hovoříme o tedy autozomálně dominantním typu dědičnosti, při
kterém se fenotypicky projeví jedna alela a to u heterozygotů i homozygotů. U autozomálně recesiv
ního typu dědičnosti se onemocnění se vždy projeví u homozygotů, zatímco u heterozygotů se nemusí
projevit, i když téměř vždy je možno nalézt snížené množství genového produktu.
Dalším typem dědičnosti je dědičnost vázaná na X chromozom. Dominantní alela se projeví u po -
stižených mužů i žen, v případě recesivní alely se onemocnění projeví u mužů, u žen jen v případě, že
je žena homozygotem. Příkladem typu dědičnosti s recesivní mutací je dědičnost hemofilie A (srov.
odd. 14.3.2.1).
Často jsou mutovány geny pro určitý enzym důležitý k metabolickým dějům (srov. odd. 12.2). V pří -
padě přítomnosti jedna mutované alely, se množství a aktivita enzymu sníží až na jednu polovinu, ale
druhá alela kóduje tvorbu normálního enzymu. Stačí-li polovina aktivity enzymu, je jedinec heterozy -
gotní zdráv a nemoc má ráz recesivní. Pokud je toto množství nedostatečné, nemoc má ráz dominantní,
protože i heterozygot je nemocný. Většina tohoto typu nemocí je dědičná recesivně. Může jít i o mutace
genů pro strukturní či proteiny regulační proteiny apod. Ke stejné výsledné změně může dojít i při
mutacích jiných genů, které podmíní alteraci dalších enzymů uplatňujících se ve vzájemně propojených
metabolických dějích.
Mutace mohou pochopitelně postihnout i geny odpovídající např. za aktivní transport látek přes
buněčnou membránu i další geny.
Existují však klinické jednotky, jejichž vznik může být podmíněn mutacemi různých genů, (např.
nesférocytové hemolytické anemie jsou vyvolány deficitem různých enzymů aerobní a anaerobní glyko -
lýzy v erytrocytech a také existencí tzv. nestabilních hemoglobinů).
Příčinou vrozených metabolických poruch jsou genové mutace, které se projeví v gametách a čas -
ných stadiích vývoje. Většina abnormálních genů vznikla na základě spontánních mutací. O podstatě
jejich vzniku je známo málo na rozdíl od mutací indukovaných, vzniklých např. účinkem ionizačního
záření, ultrafialového záření, cytostatik. Mutagenní jsou i látky známé jako kancerogeny, což odpovídá
i představě vzniku nádoru jako důsledku jedné nebo více mutací. Mutageny biologické povahy jsou
zejména viry.
Genové mutace se většinou projeví záměnou bází v molekule DNA. Záměny mohou molekulu
DNA náhodně postihnout a může tak být změněna sekvence aminokyselin v kterémkoli místě polypep -
tidického řetězce.
Následky genové mutace se mohou projevit několikerým způsobem.
• Chybí konečný metabolický produkt (např. v důsledku chybění enzymu tyrozinázy se nevytváří
pigment melanin a vzniká albinismus – odd. 12.6.3.2).
• Hromadí se meziprodukty látkové přeměny působící toxicky (např. při defektu oxidázy kyseliny
homogentisové se tato kyselina v organismu hromadí. Vzniká onemocnění zvané alkaptonurie.
Kyselina homogentisová zbarvuje chrupavky a pojivovou tkáň, způsobuje tmavé zabarvení moči.
Soli kyseliny homogentisové se ukládají v kloubních chrupavkách, později dochází k výraznému
poškození kloubů horních i dolních končetin a zejména páteře. (onemocnění má také historický
význam, protože na základě studie rodiny s alkaptonurií sir Archibald Garrod počátkem 20. století
poprvé použil termín vrozené omyly metabolismu).
• Hromadí se výchozí produkt (např. při defektu glukózo-6-fosfatázy se v organismu hromadí gly -
kogen, vzniká jeden z typů glykogenózy – odd. 12.4.2).
27
• Vzniká nový produkt. Jedná se o přesmyk na druhý, normálně existující, ale málo významný meta -
bolický řetěz (při defektu fenylalaninhydroxylázy vzniká kyseliny fenylpyrohroznová, která vyvo -
lává těžké postižení CNS – to je podstatou fenylketonurie – odd. 12.6.3.1).
Celá řada závažných onemocnění (hypertenze, ateroskleróza, diabetes mellitus 2. typu, některé ná -
dory) se zvýšeně vyskytuje v některých rodinách. Kromě genetické predispozice (uspořádání genomu
je takové, že jsou vytvořeny předpoklady zvýšeného rizika pro vznik určitého onemocnění) se zde při
vzniku onemocnění uplatňují faktory zevního prostředí. Hovoříme, že onemocnění jsou multifaktoriál
ní a také vzhledem k tomu, že se předpokládá určité uspořádání běžných alel více genů, hovoříme také
o polygenních onemocněních.
3.2 Onemocnění způsobená mutacemi chromozomů
Chromozomální aberace mohou být vyjádřeny změnou počtu chromozomů nebo změnou struktury
jednoho nebo více chromozomů.
Zdvojení počtu chromozomů po oplodnění vajíčka (původně 22 chromozomů ve vajíčku i spermii)
mění haploidní počet na diploidní (22 párů autozomních chromozomů). Toto správné zdvojení se nazý -
vá euploidní. Pokud po oplodnění vznikne jiný počet chromozomů, hovoříme o aneuploidii. Nejčastější
příčinou aneuploidie je nerozdělení chromozomů v meióze nebo mitóze (non-disjunkce).
Vznikne-li non-disjunkce v průběhu gametogeneze, gamety obsahují buď n+1 chromozomů nebo
n–1 chromozomů. Po oplodnění takové gamety normální gametou s 22 autozomními chromozomy
vzniknou 2 typy zygoty: vznikne trizomie (2n+1) nebo monozomie (2n–1).
Při monozomii je ztraceno velké množství genetické informace, z toho důvodu plod odumírá v prů -
běhu embryogeneze (do 3. měsíce prenatálního života) nebo umírá těsně po narození. Trizomie naopak
dovoluje i dlouhodobé přežití.
Druhá skupina chromozomálních poruch zahrnuje strukturální změny chromozomů. Tyto změny
jsou obvykle podmíněny zlomy chromozomů s jejich následnou přestavbou. Alterace chromozomů se
objevuje spontánně, méně často vlivem faktorů zevního prostředí.
Některá vzácně se vyskytující onemocnění se vyznačují značnou chromozomální nestabilitou, z toho důvodu jsou někdy
nazývány jako syndromy chromozomálních zlomů – Fanconiho anemie, ataxia teleangiektazia. U těchto pacientů je také
zvýšené riziko vzniku nádorů.
Pojmy používané pro strukturální změny:

• delece znamená ztrátu části chromozomu buď v jeho terminálním konci, nebo v části vmezeřené;
• prstencový (kruhový) chromozom je zvláštním případem delece, kdy jsou ztraceny obě koncové
části a zbylé poškozené koncové části fúzují;
• inverze chromozomu znamená přestavbu chromozomu podmíněnou dvěma zlomy, které mohou být
oba na jednom raménku nebo jeden na krátkém a jeden na dlouhém raménku;
• vznik izochromozomu znamená, že jedno raménko chromozomu je ztraceno a zbývající raménko je
zdvojeno. Chromozom se pak skládá buď ze dvou krátkých, nebo dvou dlouhých ramének;
• translokace (přemístění) části chromozomu znamená, že deletovaná část chromozomu je přemís -
těna na jiný chromozom.
3.2.1 Příklady poruch postihujících autozomní chromozomy
Trizomie chromozomu 21
Při této chromozomální poruše vzniká Downův syndrom. Je nejobvyklejší autozomální poruchou
a nejčastější příčinou mentální retardace s incidencí 1: 600. Nejčastější příčinou je non-disjunkce v prů -
28
běhu meiózy. Ukázalo se, že vyšší věk matky je častou příčinou trizomie a k non-disjunkci dochází
ve vajíčku, avšak molekulární podstata zůstává neznámá.
Typický je vzhled obličeje se šikmými očními štěrbinami (epikantus). Častým průvodním znakem je
existence vrozených malformací myokardu, včetně defektu septa síní a komor, ve vyšším věku se dále
rozvíjejí poruchy CNS, objevují se degenerativní změny mozku. Onemocnění rovněž provázejí poruchy
imunitního systému spojené se zvýšenou vnímavostí vůči infekci. Děti s trizomií 21 chromozomu také
vykazují zvýšené riziko vzniku akutní leukemie.
Delece části chromozomu 22

Takto je charakterizován DiGeorgeův syndrom. Stav je charakterizován hypoplazií až aplazií thy -
mu, což vyústí v imunitní defekt zprostředkovaný T-lymfocyty, dále hypoplazií příštítných tělísek s ná -
slednou hypokalcemií, různými malformacemi srdce a různými obličejovými abnormalitami. Moleku -
lární podstata vzniku tohoto syndromu rovněž není známa.
3.2.2 Příklady poruch postihujících pohlavní chromozomy (heterochromozomy)
Tyto poruchy se vyskytují častěji než poruchy autozomních chromozomů. Ztráta nebo zvýšený počet
pohlavních chromozomů jsou více tolerovány než strukturální změny autozomních chromozomů.
• Uvádíme některé společné rysy heterochromozomálních poruch:
• navozují různé, avšak trvalé problémy sexuálního vývoje a fertility;
• při zvyšujícím se počtu X chromozomů u žen i u mužů se zvyšuje pravděpodobnost vzniku mentální
retardace.
Diagnostika onemocnění je často možná až v období puberty.
Klinefelterův syndrom
Klinefelterův syndrom je charakterizován mužským hypogonadismem, který vzniká přítomností
dvou nebo více X chromozomů (karyotyp 44+XXY u klasické formy).
Syndrom je nejčastější příčinou mužského hypogonadismu. Jedinci jsou charakterizováni vyšším,
eunuchoidním vzrůstem, je porucha růstu vousů a pubického ochlupení, varlata a penis jsou malé. Varlata
vykazují znaky histologické přestavby. Hladiny hypofyzárních gonadotrofních hormonů jsou zvýšeny,
produkce testosteronu je v důsledky přestavby varlat snížená.
U klasické formy syndromu je karyotyp 44+XXY. Vykytují se však varianty, kdy počet X chromo -
zomů je zvýšen (44+XXXY a více). Onemocnění jsou pak provázena dalšími abnormalitami, jako nese -
stouplými varlaty (kryptorchismem), těžkou hypoplazií varlat a změnami skeletu, objevuje se mentální
retardace.
Syndrom XYY
Jedinci s karyotypem 44+XYY jsou fenotypicky normální, často jsou vysokého vzrůstu. Dříve se
soudilo, že jedinci s tímto karyotypem (supermale) vykazují vyšší sklony ke kriminálním deliktům.
Ukázalo se však, že jen asi 1 % jedinců s tímto karyotypem vykazují rysy delikvence.
Turnerův syndrom
Turnerův syndrom je charakterizován hypogonadismem u fenotypických žen a vzniká jako následek
úplného nebo neúplného chybění jednoho chromozomu X. Karyotyp je nejčastěji 44+X0.
Jedinci jsou malého vzrůstu, vejcovody, děloha a vagina jsou vyvinuty. Nejsou vytvořeny prsní žlázy,
pubické ochlupení je řídké a v pubertě se objevuje primární amenorea. Ovaria jsou buď malá, nebo jsou
přítomna ve formě primitivních proužků.
29
Syndrom 44+XXX
Karyotyp s více X chromozomy je méně obvyklý. Většina žen s třemi X chromozomy je úplně nor -
mální. Existují však ženy s karyotypem 44+XXXX, případně 44+XXXXX a se zvyšujícím se počtem
X chromozomů se zvyšuje pravděpodobnost vzniku mentální retardace.
Syndrom fragilního X chromozomu

Fragilní X chromozom vzniká následkem mutace DNA charakterizované různě dlouhou opakující
se sekvencí tří nukleotidů. Syndrom je po Downovu syndromu druhou nejčastější příčinou mentální
retardace.
Muži jsou mentálně retardovaní s charakteristickým fenotypem (velká dolní čelist, velké oční bulby,
velká varlata – charakteristický diagnostický rys).
30
4. Zevní faktory vzniku a rozvoje nemoci
(Karel Šulc)
Organismus vznikl, vyvíjí se a existuje ve stálé interakci s prostředím. Faktory prostředí, jako
jsou faktory fyzikální, chemické, biologické a společenské, nepůsobí na jedince většinou izolovaně.
Většina podnětů zevního prostředí je pro organismus prospěšná, některé podněty mohou za jistých
okolností, mezi něž patří současný stav jedince, genetická výbava, adaptabilita a další, vyvolat po -
chody vedoucí ke vzniku nemoci. Tyto podněty je možno souhrnně označit jako patogenní. Je třeba
si uvědomit, že odlišení „příznivých“ a „nepříznivých“ podnětů je obtížné, protože podnět původně
příznivý se díky změněnému stavu organismu, době a intenzitě působení může stát patogenním a na -
opak.
Patogenní podněty je možno rozdělit na fyzikální, chemické, biologické a patogenní podněty spo
lečenské.
4.1 Faktory fyzikální povahy
Z fyziologického hlediska je možno rozlišit vlivy fyzikální povahy na ty, které se vyskytují přirozeně
a se kterými má organismus historickou zkušenost (ultrafialové sluneční záření, přirozená radioaktivita,
teplo, chlad, hluk, mechanické síly, gravitace atd.) a na uměle vytvořené (silná magnetická pole, střídavý
elektrický proud, laser, silná radioaktivita).
4.1.1 Mechanické faktory
Mechanické podněty mohou při svém působení vyvolat zhmoždění, utlačení nebo roztržení měk
kých tkání, infrakce (nalomení) nebo fraktury kostí, distorze nebo luxace kloubů, porušení cév
s následným krvácením a poruchou perfuze tkání a orgánů.
V místě poškození se pravidelně rozvíjí zánětová reakce, která může vzniknout i při aseptických
poraněních vlivem produktů vzniklých při rozpadu tkáně.
Při úrazech postihujících srdce a mozek může dojít k okamžité smrti. Častým průvodním jevem
postižení nervového systému je edém mozkomíšní tkáně a nitrolebeční krvácení. Může vzniknout
zhmoždění míchy (kontuze) a zhmoždění až přerušení periferních nervů apod. Těžká poranění spo -
jená s bolestí a krvácením mohou vyústit v traumatický šok.
31
4.1.1.1 Traumatický šok, crush syndrom1
Vyvolávajícími podněty pro rozvoj traumatického šoku jsou bolest a ztráta krve, které mohou
trauma provázet. Bolestivý podnět může inhibovat činnost vazomotorického centra a tím se šokový stav
může dále prohlubovat. Dochází k poklesu odporu cév v periferii, k poklesu krevního tlaku a poruše dis -
tribuce krve. Pokles krevního tlaku způsobuje i ztráta krve (viz odd. 15.2.7). Trauma, hypotenze, hypoxie
tkání a metabolická acidóza vyvolají zátěžovou reakci (viz kapitola 9). Zánětová reakce provázející
traumatický šok je charakterizována aktivací specifických a nespecifických obranných mechanismů (blí -
že viz kapitola 6).
Cévní reakce vyvolá sníženou až zastavenou perfuzi tkání a orgánů, což vede k tkáňové hypoxii.
Krevní průtok je zpomalen, proto v malých cévách snadno vznikají tromby. V důsledku hypoxie je
dále zvýšená propustnost kapilár, proto do intersticiálního prostoru může z intravaskulárního prostoru
uniknout velké množství tekutiny. Při výrazném snížení krevního tlaku dojde nakonec k poklesu prů
toku krve koronárním řečištěm. Dojde ke snížení srdečního výdeje v důsledku sníženého zásobení
myokardu kyslíkem a živinami.
Metabolická acidóza vzniká rovněž jako důsledek tkáňové hypoxie. Anaerobní glykolýzou se vy -
tváří kyselina mléčná a její sůl, laktát, se hromadí ve tkáních v důsledku snížené perfuze (průtoku krve).
Při traumatickém šoku, podobně jako u jiných typů šoku, se může rozvinout stav šokové ledviny.
Buňky ledvinných tubulů mají vysoké nároky na přísun kyslíku, které při změně perfuze ledvin nemusí
být vždy zabezpečeny, a proto může dojít až k nekróze tubulárních buněk spojené s akutním selháním
ledvin (akutní tubulární nekróza).
Po traumatu může být pacient také ohrožen tukovou embolií (při zlomeninách dlouhých kostí)
a embolií vzduchovou (např. při poranění v. jugularis). Projeví se především poruchami funkce plic.
Zvláštním případem traumatického šoku je crush syndrom. Vzniká po rozsáhlejším zhmoždění
příčně pruhovaných svalů. Rozvíjejí se příznaky traumatického šoku a navíc se při tom ze zhmoždě -
né svalové tkáně uvolňuje myoglobin a draslíkové ionty, dále kreatinin, kreatinfosfokináza a další
látky.
Myoglobin cirkuluje v krvi a vzhledem k malé molekulové hmotnosti (17,5 kDa) poměrně snad -
no přechází do glomerulárního filtrátu. V ledvinných tubulech přechází ze stavu solu v gel a vytváří
myoglobinové válce (odlitky tubulů), které jsou vylučovány do moči. Dále je myoglobin resorbován
tubulárními buňkami, železo je v buňkách ukládáno ve formě hemosiderinu a dochází k deskvamaci
(odloupání) epitelií.
Porucha funkce ledvinných tubulů při jejich obliteraci válci a snížení glomerulární filtrace pak rov -
něž přispívají k rozvoji ledvinového selhání.
4.1.1.2 Barotrauma
Závažné mohou být následky náhlé změny atmosférického tlaku vzduchu. Pokud nedojde k rychlé
úpravě rozdílů tlaků v atmosféře a tělesných dutinách, může vzniknout tzv. barotrauma. Může dojít
např. k mechanickému poškození středoušní dutiny či k poškození plic, které jsou velmi citlivé. Ba -
rotrauma plic může vzniknout např. u potápěčů při vynořování (náhlý pokles tlaku vzduchu) a dále u pa -
cientů v kritickém stavu, vyžadující podpůrné nebo řízené dýchání, zejména s pozitivním inspiračním
tlakem nebo s pozitivním tlakem na konci exspiria. Nejčastěji je barotraumatem vyvolán pneumothorax
(viz odd. 16.5.6.1), dále může vzniknout mediastinální emfyzém a jako nejzávažnější komplikace sys
témová vzduchová embolie.
1
Crush = angl. rozmačkat, rozdrtit.
32
4.1.2 Přetížení a beztíže
4.1.2.1 Vliv přetížení
Organismy na zemi jsou vystaveny účinkům zemské gravitace (1 G). Velikost gravitačního pole je
stálá, přesto však existují situace, kdy se velikost gravitačního pole krátkodobě mění (rozjezd rychlový -
tahu, letecká akrobacie, skoky do vody apod.).
S rozvojem letecké techniky a kosmonautiky má studium účinků gravitačního pole většího než 1 G
praktický význam. Člověk snáší v poloze vsedě s mírným předklonem 4 G po dobu 60 minut, při poloze
vleže na zádech po několik minut i větší násobky G.
Při náhlém přetížení dochází k poklesu krevního tlaku v oblasti hlavy, objevují se poruchy vidění,
dochází ke ztrátě vědomí. Asi po 10 sekundách se počáteční hodnoty krevního tlaku vracejí k normě,
vrací se vědomí a upravuje se vidění v důsledku úpravy poruchy prokrvení mozku.
Působí-li nadměrně zvýšená gravitace souběžně s dlouhou osou těla, dochází ke smrti poruchou
krevního oběhu. Při kolmém působení na tělesnou osu nastává smrt selháním respirace.
4.1.2.2 Vliv beztíže
Zatím se zdá, že snížení nebo vymizení zemské tíže nemá tak závažné důsledky jako přetížení.
Při přechodu do stavu beztíže mizí podráždění nervových zakončení ve svalech a vnitřních orgánech,
podráždění kožních tělísek a vestibulárního ústrojí. Při nemožnosti fixovat pohled na horizont může dojít
k prostorové dezorientaci, podněty ze statokinetického ústrojí mohou vyvolat vznik iluzí o poloze těla.
Při déletrvajícím stavu beztíže však statokinetické ústrojí není zcela desaferentováno, podněty vyvolané
pohybem hlavy jsou stále přítomny.
Činnost oběhového a respiračního systému není v podstatě změněna. Ke změnám dochází až při
návratu do normálních podmínek, kdy např. dočasně vymizí ortostatický reflex (reakce na postavení).
4.1.3 Hluk, vibrace, ultrazvuk
4.1.3.1 Působení hluku
Jako hluk je možno označit každý zvuk (hudební i nehudební), který je vnímán rušivě a který poško -
zuje CNS a sluchový aparát. Nejcitlivěji člověk vnímá zvukové vlnění střední frekvence, tóny hluboké
a velmi vysoké jsou vnímány méně.
Hluk působí tak, že prostřednictvím sluchového orgánu ovlivní centrální nervový systém. Hluk může
rovněž vyvolat přímé poškození sluchového orgánu, což může vést k oslabení sluchu – akustické trauma.
Při určité intenzitě zvuku jsou drážděna zakončení sluchového nervu (n. acusticus) a nervů vedou -
cích senzorické (aferentní) podněty, tak vzniká vjem sluchový a hmatový (hmatový práh). Při dalším
zvyšování intenzity zvuku jsou drážděna i četná nervová zakončení pro přenos bolestivých podnětů
(práh bolesti). Práh vnímání, hmatový práh a práh bolesti jsou vyjádřením zvyšující se intenzity zvuku.
Škodlivost hluku závisí rovněž na tom, zda působí stále nebo přerušovaně. Nejmenší schopnost adap -
tace je na zvuk, který je přerušován v krátkých intervalech. Středně vysoké a vysoké tóny působí větší
poruchu než tóny hluboké. Většinou je však organismus vystaven účinkům spojitého hluku, kdy účinek
vysokých a hlubokých tónů se vzájemně potencuje.
4.1.3.2 Působení vibrací
Mechanické kmity jsou po překročení jejich prahové hodnoty vnímány jinými orgány než sluchem.
Je-li kmitočet otřesů v rozmezí slyšitelného akustického spektra, jsou vnímány současně otřesy i zvuk.
33
Účinek vibrací se může projevit lokálními i systémovými (celkovými) změnami. Při vibracích v roz -
mezí 2000 až 25 000 kmitů za minutu (např. práce s pneumatickými kladivy) jsou drážděna nervová
zakončení ve stěnách arteriol a arterií ruky i paže. Při současném nebo následném působení chladu mo -
hou vzniknout cévní spazmy (srov. odd. 15.9.1.2), jejichž následkem je hypoxie tkáně, dále mohou být
poškozeny chrupavky a kost.
4.1.3.3 Působení ultrazvuku
V lékařské praxi je využíván ultrazvuk o frekvenci 1 MHz a případně vyšší a je považován za ne -

škodný pro organismus. Zvuk těchto vysokých frekvencí je špatně přenášen vzduchem, dobře je veden
tekutinou, propaguje se rovněž pevnými látkami.
Energie ultrazvuku je v těle přeměněna na teplo, čehož je možno využít k prohřátí hluboko uložených
tkání (diatermie). Silný ultrazvukový pulz je využíván k drcení žlučových a ledvinových kamenů.
Principem je pohlcení ultrazvukové energie na rozhraní tekutého a pevného prostředí. Dále je ultrazvuk
široce používán k diagnostickým účelům v různých medicínských oborech.
4.1.4 Nízký a vysoký atmosférický tlak
4.1.4.1 Vliv nízkého atmosférického tlaku
Při snížení atmosférického tlaku zůstává procentuelní složení vzduchu stejné jako při tlaku normál -
ním, dochází však ke snížení parciálních tlaků plynů (srov. kapitoly 10 a 16).
Důsledkem snížení parciálního tlaku kyslíku (pO2) v atmosférickém vzduchu je hypoxie, která je
příčinou vyvolávající další důsledky.
Nedostatečné zásobení mozku kyslíkem vede k poruchám, které mohou vyústit v různé stupně po -
ruch vědomí. Organismus dále reaguje na sníženou tenzi kyslíku změnou cirkulace. Jedná se o důležitý
kompenzační mechanismus umožňující téměř normální dodávku kyslíku ke tkáním i při značném pokle -
su pO2 v krvi. Srdeční frekvence se zvyšuje až o 80 % a minutový srdeční výdej až o 50 %.
V závislosti na poklesu tkáňové tenze kyslíku se zvyšuje produkce erytropoetinu projevující se při
dlouhodobém snížení pO2 ve tkáních zvýšeným množstvím erytrocytů v krvi.
Snížením pO2 v alveolárním vzduchu a v arteriální krvi je ovlivněna činnost respiračního systému,
zvyšují se dechová frekvence a dechové objemy, vznikne hyperventilace. Ta má za následek snížení
pCO2 v krvi, což vyvolá respirační alkalózu (viz kap. 11).
Trávicí systém může být postižen expanzí plynů.
K popsaným změnám může dojít při pasivním (výšková nemoc) nebo aktivním (horská nemoc)
dosažení vyšších nadmořských výšek.
4.1.4.2 Účinek vysokého atmosférického tlaku, hyperoxie
Při zvýšení atmosférického tlaku vzduchu se v organismu zvyšují parciální tlaky plynů. Do popředí
vystupuje narkotický účinek dusíku a především toxický účinek kyslíku, který se uplatňuje v celé
živočišné říši. Při zvýšeném paO2 (hyperoxii) dochází velmi rychle k inaktivaci enzymů obsahujících
SH-skupiny. Nejrychleji je postižena látková přeměna mozkové tkáně.
Kyslík poškozuje plicní tkáň a plicní kapiláry což může vyústit v plicní edém a vzestup paO2 spolu
se snížením paCO2 vede k vazokonstrikci, zejména v mozku.
Přes tyto nepříznivé účinky je hyperbarický kyslík, tj. kyslík podávaný pod zvýšeným parciálním
tlakem, používán k léčení některých stavů, např. při otravách oxidem uhelnatým, při léčbě anaerobních
plynatých snětí, jako součást léčby vrozených srdečních vad u novorozenců apod. Hovoříme o hyper
barické oxygenoterapii.
34
Dekompresní (kesonová) nemoc
Příznaky se projevují u jedinců pracujících v podmínkách zvýšeného atmosférického tlaku vzdu -
chu (např. práce v kesonech, potápěči apod.), pokud jsou vystaveni rychlému přechodu do normálních
atmosférických podmínek, tj. dekompresi. Příznaky jsou způsobeny bublinkami plynů uvolněných při
poklesu atmosférického tlaku.
Bublinky O2 a CO2 větší nebezpečí nepředstavují, protože díky dobré difuzi z krevního oběhu rychle
mizí. Nebezpečí představují bublinky dusíku vzhledem k jeho vysokému zastoupení ve vzduchu a také
proto, že dusík difunduje podstatně pomaleji než O2 a CO2 a je proto obtížněji odstraněn z organismu dý -
cháním. Dusík je dobře rozpustný v tukové tkáni a tedy i v myelinových pochvách nervových axonů,
což může vyvolat poruchy periferních nervů.
Bublinky plynu v cévách způsobí poruchy krevního zásobení tkání. Poruchy aferentních (senzoric -
kých), eferentních (motorických) nervů a mozku jsou způsobeny extravaskulární tvorbou bublinek v my -
elinových pochvách. Bublinky dusíku se extravaskulárně vytvářejí rovněž ve tkáních s větším obsahem
tuku, jako je kůra nadledvin, kostní dřeň a podkožní tkáň.
4.1.5 Působení nízkých a vysokých teplot
Člověk patří k homoizotermickým organismům, tj. takovým, které udržují stálou tělesnou teplotu.
Tělesná teplota člověka mírně kolísá kolem 37 °C. Tato teplota umožňuje normální průběh látkové pře -
měny v těle nezávisle na kolísání teploty zevního prostředí.
Tělesná teplota je řízena hypothalamickým termoregulačním centrem. Termoreceptory v hypotha -
lamu registrují teplotu tělesného jádra (teplotu krve protékající hypothalamem) a podkožní a slizniční
termoreceptory registrují informace o teplotě tělesného obalu tvořeného kůží a podkožním pojivem.
Tělesné teplo vzniká při látkové přeměně a jeho produkce je ovlivněna:
• účinkem některých hormonů (katecholaminů a hormonů štítné žlázy),
• kontrakcemi kosterních svalů – třesová termogeneze,
• u novorozenců také netřesovou termogenezí v hnědé tukové tkáni.
Při regulaci tělesné teploty se dále uplatňují cévní reakce (vazokonstrikce a vazodilatace) zprostřed -
kované autonomním nervovým systémem.
Výdej a získávání tělesného tepla jsou významně ovlivňovány relativní vlhkostí vzduchu.
Tělesná teplota kolísá v průběhu dne. U žen dochází k vzestupu bazální teploty asi o 0,5 °C v období
ovulace a ten přetrvává do nástupu následné menstruace (termogenní účinek progesteronu).
4.1.5.1 Vliv chladu
Chlad zvyšuje tonus sympatiku a dochází k vazokonstrikci v kůži, čímž se snižuje výdej tepla.
Není-li možno tímto mechanismem tělesnou teplotu udržet, zvyšuje se tvorba tepla volní motorickou
aktivitou a svalovým třesem. Produkce tepla metabolickými pochody je limitována.
Nezpůsobilost vazokonstrikce a svalového třesu udržet tělesnou teplotu vyústí v hypotermii (teplota
tělesného jádra poklesá pod 35 °C). Zpomaluje se srdeční frekvence a je porušena kontraktilita myokar -
du. Při poklesu teploty tělesného jádra pod 34 °C se objevují různé formy poruch vědomí. Bezvědomí
nastává při snížení teploty tělesného jádra pod 32 °C.
V rozmezí teplot tělesného jádra 34–27 °C klesá látková přeměna, snižuje se svalový třes, dochází
k vazodilataci. Pokles teploty na 27–24 °C přeruší mechanismy udržující tělesnou teplotu. Smrt nastává
při poklesu teploty přibližně na 24 °C obvykle selháním respirace, méně často selháním krevního oběhu
(poruchy srdečního rytmu, srdeční zástava).
35
Místní působení chladu
Omrzliny vznikají v důsledku změn cévního tonu způsobujících poruchy prokrvení kůže a podkoží.
Jedná se o arteriolospazmus (zblednutí kůže – první stupeň omrzlin), následnou přechodnou vazodi
lataci (zčervenání kůže a tvorba puchýřů paralýzou vazomotorické inervace prekapilár – druhý stupeň)
a pokračující vazokonstrikci (nekróza tkáně – třetí stupeň). Vznik omrzlin je podporován omezením
periferní cirkulace zevním tlakem na povrch těla (např. běžná obuv, atd.).
Hypotermie u dětí a starších jedinců

Novorozenci, kteří po porodu jsou vždy exponováni chladu (přibližná teplota tělesného jádra matky
37 °C, přibližná hodnota teploty porodního sálu 25 °C), mohou zvýšit produkci tělesného tepla termoge
nezí v hnědé tukové tkáni přibližně do konce 1. měsíce po narození (novorozenec se po narození netřese).
Termoregulační mechanismy u novorozenců však ještě nejsou zcela vyvinuty, proto delším pů -
sobením chladu dojde k rychlému poklesu teploty tělesného jádra, objevuje se spavost a různé stupně
poruch vědomí. Hmotnost novorozence nebo dítěte je malá a naopak tělesný povrch je relativně velký,
také proto dítě rychleji prochladne.
S věkem klesá schopnost jedince účinky chladu regulovat. U starších lidí (obvykle 60–70 let a star -
ších) hypotermie vznikne snáze. Snižují se reakce na chladové podněty (vazokonstrikce je méně inten -
zivní) a třesová termogeneze, pokud vznikne, se neobjeví dostatečně brzy po poklesu teploty tělesného
jádra.
Řízená hypotermie
Místní podchlazení tkáně vyvolá znecitlivění tkáně, čehož se využívá při místní anestezii.
Pokles teploty tělesného jádra snižuje spotřebu kyslíku tkáněmi. Řízená hypotermie je proto často
využívána při kardiochirurgických a neurochirurgických výkonech. Po uvedení do celkové anestezie
je tělesná teplota snižována nejčastěji programovaným ochlazováním krve v mimotělním oběhu.
Tělesná teplota je obvykle snižována do oblasti mezi 33 °C a 27 °C, při déletrvajícím výkonu i pod
24 °C (při operaci je extrakorporálně řízena cirkulace a respirace). Po ukončení výkonu je pacientova
krev programovaně relativně rychle oteplována. Kritické orgány, mozek a srdce, bývají při chirurgickém
výkonu ještě ochlazovány lokálně.
4.1.5.2 Vliv zvýšené okolní teploty
Celkové působení tepla

Přehřátí – hypertermie – vzniká za situace, kdy organismus nemůže zabezpečit nezbytný výdej
tepla do okolí. Teplota tělesného jádra stoupá nad 39 °C. Při zvýšení tělesné teploty se zvyšuje spotřeba
kyslíku tkáněmi a zvyšuje se také katabolismus základních živin. Zvyšuje se rovněž tepová a dechová
frekvence. Pokud vazodilatace a zvýšené prokrvení kůže nemohou samy zabezpečit potřebný výdej tep -
la, zvyšuje se výdej tepla zejména zvýšeným pocením. V důsledku vazodilatace klesá krevní tlak a při
vertikální poloze těla se objevují závratě. Pokles krevního tlaku může vést až ke kolapsu. V důsledku
pocení dochází k depleci solí a vody. Klesá plazmatický objem a zvyšuje se osmolarita ECT. Krevní zá -
sobení kůže klesá a nakonec se sekrece potu může úplně zastavit. Vzniká úplná ztráta schopnosti termo -
regulace a teplota tělesného jádra může dosáhnout 42–43 °C. Při těchto teplotách dochází k závažnému
postižení CNS projevujícímu se ztrátou vědomí, periodickým dýcháním a křečemi. Pokud není tělesná
teplota snížena a pacient není rehydratován, může přehřátí způsobit smrt.
Výše popsané změny charakterizují úpal (siriasis).
Zvláštní formou hypertermie je úžeh (insolace). Ten je vyvolán působením přímého slunečního zá -
ření na nepokrytou hlavu a šíji. Výrazně je postižena činnost CNS. Dostavují se bolesti hlavy a zvracení
a v dalším stadiu se projevují výrazné poruchy nervových funkcí. Sekundárně stoupá tělesná teplota
a může dojít až k fibrilaci srdečních komor.
36
Jiné formy hypertermie: Tělesná teplota se zvyšuje při zvýšené produkci adrenalinu, dále při nad -
produkci hormonů štítné žlázy (hypertyreóze). Při některých poruchách nervového systému (neuro
patiích) se může tělesná teplota zvýšit v důsledku sníženého pocení.
Místní působení vysokých teplot

Působením vysokých teplot na povrch těla vznikají popáleniny. Celkové příznaky při popáleninách
závisejí na rozsahu poškození tělesného povrchu a na stupni popáleniny (1. stupeň – hyperemie se sla -
bou zánětovou reakcí, 2. stupeň – exsudativní zánět, vznik puchýřů, 3. stupeň – nekrotické změny kůže,
tvorba vředů, 4. stupeň – zuhelnatění tkáně). Pro život jsou nebezpečné popáleniny 2., 3. a 4. stupně.
Při rozsáhlejších popáleninách dochází ke značné ztrátě plazmy poraněnou plochou, při čemž se snižuje
objem cirkulující krve a zvyšuje se hematokrit.
4.1.6 Účinky světla
Účinek světla na živé organismy je fotochemický a tepelný. Fotochemický účinek je výrazný

v ultrafialové části spektra (UV), tepelný účinek stoupá se zvyšující se vlnovou délkou, nejvýraznější je
v infračervené oblasti. Vlnová délka viditelného světla je 400–760 nm.
Fotochemický účinek je zprostředkován absorpcí UV světla látkami; tato schopnost absorpce je
podmíněna specifickým uspořádáním atomů a vazeb mezi nimi v molekule. Aromatické a heterocyklické
aminokyseliny, nukleové kyseliny apod. (normální součásti buněk) vykazují v UV světle selektivní ab -
sorpci, což se projeví většinou jako buněčné poškození (snížení stability buněčných membrán, poruchy
normálního buněčného dělení, smrt buňky).
Světelná část slunečního záření působí na kůži stejně jako UV záření. Účinkem slunečního světla
může vzniknout fotosenzibilizace a fotoalergie. Při fotosenzibilizaci dochází k excitaci fotodynamicky
aktivní látky (porfyriny, chinin, metylénová modř, eozin), která není světlem změněna, přebírá energii
a aktivuje dále kyslík. Výsledkem jsou většinou erytém (zčervenání kůže), místní edém, puchýře až
nekrózy. Při fotoalergii dojde působením světla k aktivaci alergenu. Aktivovaný alergen vyvolá hyper -
senzitivní imunitní reakci (ekzém, urtika – „kopřivka“).
4.1.6.1 Reakce kůže na UV záření
Nejdříve se objeví světelný erytém. Většinou vznikne po dvou hodinách po expozici. Erytém je pro -
vázen edematózním prosáknutím kůže, může být provázen vznikem puchýřů, někdy až nekrózou tkáně.
Buňky epidermis ztrácejí normální dělící schopnost a dělení probíhá určitou dobu bez kontroly. Zpočátku
vzniká ztluštění epidermis (zvýšení počtu buněčných dělení) následované snížením mitóz.
Po expozici UV zářením rovněž vzniká v bazální vrstvě epidermis pigment melanin. Objevuje se
většinou za 5–7 dnů po expozici, v případech, kdy pigment je v kůži již připraven ve formě bezbarvé,
tzv. leukoformy, se pigmentace může objevit téměř okamžitě po expozici.
Kancerogenní účinek světla

Nekontrolované zvýšení počtu buněčných dělení v epidermis se podobá účinku kancerogenů. Ma -
lignity kůže se vyskytují především na místech vystavených slunečnímu světlu (jeho UV části spektra).
Závažným nádorem kůže je pigmentovaný, zhoubný nádor melanom.
Účinky laseru
Lasery představují soustředěné světelné záření, které může být v oblasti infračervené (IR), ultrafia -
lové (UV) či viditelné. Hlavní působení laserového paprsku je tepelné. Laserem je možno vyvolat ostře
ohraničenou koagulaci tkáně a díky této vlastnosti našel široké uplatnění v očním lékařství a v chirur -
gických oborech.
37
4.1.7 Účinky elektrického proudu
Při průchodu elektrické proudu tělem vznikají tepelné změny vyvolané důsledkem vzniku odpo -
rového tepla daného odporem kůže spolu s přídatnými odpory (šaty, obuv) a odporem tkání, který je
díky přítomnosti vody a solí prakticky nulový, dále vznikají funkční poruchy dráždivých a vodivých
systémů (nervy, myokard, kosterní svaly) a změny mechanické (zhmoždění, event. roztržení tkáně)
vznikající zejména působením proudu o vysokém napětí.
Střídavý elektrický proud je pro jedince nebezpečnější než stejnosměrný, protože snáze vyvolá
podráždění nervové a svalové tkáně. Důležitou úlohu má kožní odpor měnící se podle stavu kůže (pro -
krvení, vlhkost), dalším faktorem je doba kontaktu, protože při delším průchodu elektrického proudu
kožní odpor klesá. Hodnota frekvence střídavého proudu v rozvodné síti (50 nebo 60 Hz) je v rozmezí
nebezpečných frekvencí (30–150 Hz). Při vyšších frekvencích nebezpečí pro organismus klesá. Vy -
sokofrekvenční proudy mají především tepelné účinky a je jich využíváno z terapeutických důvodů.
Dalším faktorem je intenzita procházejícího proudu. Proudy kolem 25 mA vedou k vzestupu krevního
tlaku, dráždí ke křečím dýchací svaly, život neohrožují. V rozmezí 25–80 mA jsou vyvolány srdeční
arytmie, proudy nad 80 mA mohou vyvolat fibrilaci komor. Proudy o vysoké intenzitě (3 A a vyšší)
způsobují zejména popáleniny a přehřátí mozku.
Nejčastější příčinou smrti při úrazech elektrickým proudem je fibrilace srdečních komor. Dále
může být příčinou smrti křeč dýchacích svalů a postižení cirkulačních center v prodloužené míše.
4.1.7.1 Léčebné použití elektrického proudu
Stejnosměrný proud je využíván v galvanoterapii a iontoforéze. Na hranici mezi stejnosměrným

a střídavým proudem je elektrický výboj – impulz. Krátce trvající impulz se totiž jeví, jako by obsahoval
všechny frekvence střídavého proudu. Takovýto výboj s nejvyšším terapeuticky používaným proudem je
používán při defibrilaci. Střídavý proud o slabých intenzitách je používán při diatermii, střídavý proud
o vyšších intenzitách (150–500 mA) je používán v psychiatrii při elektrošokové terapii.
Vysokofrekventní střídavý proud je používán v chirurgii při elektrokauterizaci, při níž je vyvolána
tepelná nekrotizace určitého okrsku tkáně.
4.1.8 Účinky ionizačního záření
Energie ze zdrojů ionizujícího záření vyvolá řadu klinických projevů závisejících na velikosti a době
expozice a na velikosti a funkci ozářené části těla.
Ionizační záření je součástí elektromagnetického spektra. Rentgenovo záření, g-záření a vyzařování
neutronů mají schopnost pronikat kůží. Pronikání a- a b-záření kůží je omezeno a je proto nebezpečné
jen v případě inkorporace radioizotopů do tkání.
Hodnoty absorbované dávky záření jsou udávány v grayích (1 Gy = 1 J·kg-1). Dříve byla používána
vedlejší jednotka absorbované dávky 1 rad (1 rad = 0,01 Gy).
Ionizující záření může vyvolat zlomy ve dvouvláknové DNA vedoucí k poškození buňky. Dalším
efektem ionizujícího záření je tvorba volných radikálů vznikajících při interakci záření s tělesnou vo -
dou. Poškození DNA se může také projevit vznikem patologických buněčných klonů.
Odpověď organismu na ozáření je ovlivněna:
• biologickou účinností záření závisející na hustotě ionizace vzniklé při průchodu záření tkáněmi;
• plochou a místem ozáření – čím větší je ozářená plocha, tím jsou těžší následky. Radioaktivní prvky
jsou začleňovány do metabolických pochodů, proto v určitých orgánech dochází k jejich kumulaci (játra,
hromadění jódu ve štítné žláze, fosforu a stroncia v kostech apod.). Účinek záření závisí na části těla, která
je ozařována, např. ozáření břicha je nebezpečnější než ozáření hrudníku. Velká dávka záření působící lo -
kálně nemusí vyvolat vážnější postižení, tatáž dávka působící celotělově může vést k těžkým následkům;
38
• umulací účinků – kumulace je tím větší, čím kratší intervaly jsou mezi jednotlivými expozicemi;
k
• citlivostí tkáně – nejcitlivější jsou buňky ve stadiu dělení a tkáně málo diferencované (krvetvorná tkáň,
zárodečná tkáň, střevní epitel, epidermis). Ve tkáních proliferujících málo nebo vůbec ne (játra, nervo -
vá tkáň v postnatálním období) jsou však patrny poruchy funkce. Ve tkáních s velmi malým obratem
buněk (oční čočka, štítná žláza) se efekt radiace může objevit až za několik měsíců, případně let.
Klinické projevy vyvolané ionizačním zářením můžeme dělit na akutní radiační syndrom (nemoc
z ozáření), lokální účinky záření a dále pozdní projevy radiace.
4.1.8.1 Akutní postradiační syndrom
Akutní postradiační syndrom vzniká po celotělovém ozáření, případně po ozáření velké části těla
dávkami v rozmezí 1–10 Gy. V prodromálních stadiích (většinou se projeví do 48 h po expozici) se obje -
vují nespecifické projevy jako je nechutenství, nauzea, zvracení, celková slabost. Porucha krvetvorného
systému je vyjádřena změnou hematologických ukazatelů. V průběhu 48 h dojde k poklesu lymfocytů
(lymfopenie), během této doby také z krve vymizí retikulocyty. Postupně během 2–3 dnů dojde k po -
klesu granulocytů (granulocytopenie) a krevních destiček (trombocytopenie). Postradiační anemie se
začíná projevovat přibližně 2–3 týdny po ozáření.
Poškození trávicího systému se projeví nauzeou, zvracením a bolestmi v břiše. Vážným příznakem
jsou hemoragické (krvavé) průjmy spojené s dehydratací a poruchami bilance solí. Vzhledem k vážnému
poškození střevního epitelu mohou do organismu proniknout bakterie.
Poškození nervového systému se projevuje obvykle desorientací a zvýšenou kožní citlivostí. Pří -
znaky poruch CNS se objevuje po několika hodinách buď jako forma excitační (zvýšení reflexů, zvýšená
vzrušivost) nebo forma útlumová (spavost, různé typy poruch vědomí až po kóma).
Časná porucha funkce plic se projeví edémem bronchů a bronchiolů, manifestuje se dušností a kašlem.
Lokální účinky záření se projeví zejména postižením kůže. Objevuje se erytém (zčervenání), epi
lace (ztráta vlasů) a zánětové změny kůže (dermatitis).
4.1.8.2 Pozdní následky záření
Pozdní následky záření se mohou objevit s latencí několika měsíců až let. Epidermis je často atrofic -
ká a je snadno zranitelná. Ztráta vlasů může být trvalá. Pozdní následky postižení CNS jsou podmíněny
poruchou myelinových pochev a mohou být vyjádřeny jako poruchy motorických, senzorických a ko -
gnitivních (poznávacích) funkcí. Postižení plic postupně přechází od zánětu k plicní fibróze.
Pozdní porucha trávicího systému se projevuje chronickými průjmy spojenými s poruchou resorpce
živin (malabsorpční syndrom) v důsledku fibrotických změn střevní stěny.
4.1.8.3 Kancerogenní účinek ionizačního záření
Při vzniku funkčně významné mutace a jejím přenosu do buněčného klonu může ozáření vyvolat
nádorové bujení. Nejčastěji se objevují leukemie a začátek jejich manifestace je nejčastěji 8–12 let po ex -
pozici ionizačnímu záření. Další nádory, jejichž frekvence se po ozáření výrazně zvyšuje jsou: karcinom
štítné žlázy, slinných žláz, plic, karcinom prsu a nádory kostí.
4.1.8.4 Vliv ionizujícího záření na embryo a plod
Ozáření plodu v prvních dvou týdnech těhotenství může vyvolat smrt plodu s jeho následnou resorp -
cí. Pokud zárodek není usmrcen, rodí se normální plod. Po diferenciaci zárodečných listů (15.–90. den
gravidity) a ozáření dávkami 1–3 Gy klesá počet mrtvých plodů, ale výrazně se zvyšuje procento mal -
formací. Jde především o malformace CNS (nervové buňky v tomto období výrazně proliferují).
39
4.2 Faktory chemické povahy (chemické patogenní podněty)
Odpověď organismu na působení chemických látek je dána množstvím chemické látky metabolizo -
vaným za časovou jednotku, jejím charakterem a dále rychlostí detoxikace a vylučování z organismu.
4.2.1 Cesty vstupu chemických látek do organismu
Respirační systém představuje velkou resorpční plochu umožňující prakticky okamžitě přechod
látek do krve bez detoxikace. Resorpční plocha plic je srovnatelná s resorpční plochou trávicího systému
(asi 140 m2) a je podstatně větší než resorpční plocha kůže.
Inhalace látek rozpustných ve vodě umožní jejich rozpuštění v hlenu dýchacích cest a pohybem
řasinek a obrannými dýchacími reflexy jsou zčásti odstraňovány. Látky většinou způsobí dráždění dý -
chacích cest a jejich spazmy. Při velkém množství některých inhalovaných látek je překročena obranná
schopnost horních dýchacích cest a dráždivá látka pronikne do plicních sklípků a může způsobit vznik
plicního edému (např. páry kyseliny chlorovodíkové, chloru, amoniaku apod.).
Látky méně rozpustné ve vodě nejsou eliminovány ani řasinkovým epitelem ani kašlem a působí
přímo v alveolech (např. z fosgenu vzniká v alveolech kyselina chlorovodíková).
Rychlost resorpce v plicích je závislá na stupni perfuze.
Jemné částice prachu, které proniknou do alveolů, mohou vyvolat proliferativní reakci (např. oxid
křemičitý silikózu, křemičitan hořečnatý azbestózu).
Kůže představuje poměrně účinnou bariéru proti vstupu různých chemických látek díky emulzi vody
a tuku (pH 4,5–6,0) vytvářené sekretem potních a mazových žláz. Druhou velmi účinnou bariérou jsou
zrohovatělé buňky epidermis. Nepoškozenou epidermis neprostupují anorganické elektrolyty, vysoko -
molekulární látky a částice, naopak poměrně dobře prostupují nepolární látky rozpustné v tucích (např.
anilin, fenoly, tetrachlormetan a další).
Resorpce látek gastrointestinálním ústrojím je nejvyšší v tenkém střevě. S výjimkou etylalkoho -
lu se žádná další látka nevstřebává v žaludku. Rychlost resorpce je obvykle zpomalena ředěním látky
požitou potravou. Systémový účinek látek včetně léků je dále modifikován tím, že resorbované látky
procházejí portálním oběhem do jater, kde mohou být detoxikovány a odbourávány.
Působení chemických látek, zejména koncentrovaných, na slizniční povrch trávicího systému vyvolá
často jeho poškození, lokálně může dojít k hemoragiím, erozím, nekrózám a ke tvorbě vředů.
4.2.2 Účinky chemických látek
Chemické látky jsou v těle distribuovány a na jejich účinku se podílí několik skutečností:
1. Látky mohou být navázány na plazmatické bílkoviny. Část látky vázané na protein je v rovnováze
s formou volnou. Při vylučování nebo přeměně látky se vždy část látky vázané na protein uvolní.
Vazba látek na plazmatické bílkoviny ztíží jejich filtraci přes glomerulární membránu. Schopnost
vázat a přenášet chemické látky mají všechny plazmatické bílkoviny, nejvíce albumin, takže při
sníženém obsahu albuminu v krvi (hypalbuminemii) se může toxicita látky projevit výrazněji.
2. Může se uplatnit afinita látky k buněčným strukturám.
3. Účinek látek rozpustných v tucích je modifikován množstvím tukové tkáně a množstvím lipidů
v plazmě a v buňkách.
4. Přestup některých látek z krve do mozkomíšního moku je omezen přítomností tzv. hematoencefalic -
ké bariéry.
Důsledkem chemické intoxikace jsou změny strukturální a funkční. Řada látek má vlastnosti mu -
tagenní (způsobuje např. častější výskyt vývojových vad – malformací) a působí také kancerogenně.
V souvislosti se stoupajícím znečištěním životního prostředí se objevují různé typy alergií, záněty dý -
chacích cest, poruchy zásobení kyslíkem apod.
40
4.3 Biologické patogenní podněty
Mezi tyto podněty řadíme působení mikroorganismů, rostlin a živočichů na člověka a dále kvantita -
tivní a kvalitativní změny ve složení potravy. Studiem účinku biologických faktorů se zabývají příslušné
vědní obory (virologie, bakteriologie, parazitologie, toxinologie, dietetika apod.
4.3.1 Působení živočichů
Člověk je ohrožen přenosem chorob z nemocných zvířat (např. vzteklina, tularemie), často jsou
na člověka přeneseny parazitární choroby. Kousnutí nebo uštknutí zvířetem je nebezpečné jednak
infikováním rány, jednak může být organismus vystaven účinku živočišných toxinů. Všechny živočiš -
né toxiny jsou směsí dusíkatých látek od nízkomolekulárních až po proteiny.
Součástí živočišných jedů jsou látky vazoaktivní, látky způsobující hemolýzu, dále koagulačně
aktivní látky, neurotoxiny a enzymy. Řada živočišných toxinů (včela, vosa, sršeň, hadí toxiny a další)
má schopnost vyvolat různě těžkou alergickou reakci.
4.3.2 Působení rostlin
Účinnými látkami řady rostlin jsou alkaloidy, heteroglykosidy a silice. Z hlediska medicíny vzni -
kají závažné otravy způsobené požitím rostlin nebo hub (např. otravy muchomůrkou zelenou mohou
vést k těžkému poškození jaterní tkáně). Působení rostlin (celých nebo jejich částí) může dát podnět
ke vzniku alergií.
4.3.3 Působení mikroorganismů
Patogenní působení bakterií, virů a kvasinek s následnými reakcemi organismu jsou podrobně roz -
vedeny v učebnicích mikrobiologie, virologie a imunologie.
4.4 Psychosociální patogenní podněty
Všechny životní pochody jsou výrazem psychosomatické jednoty organismu, na níž působí i změny
společenské (sociální). Změna tělesných funkcí se odráží v psychickém stavu jedince, na druhé straně
může mít změna psychiky vliv na funkci orgánů a orgánových systémů.
Nové a měnící se situace, které je nutno řešit, vyžadují nové adaptace překračující u některých je -
dinců jejich schopnost přizpůsobení se a možnost novou situaci řešit. Může vzniknout stresová situace,
která se může podílet v etiologii řady onemocnění.
Zpočátku vznikají přechodné změny funkce orgánů vyvolané zvýšenou aktivitou sympatiku, změnou
distribuce krve v orgánech, změnami krevního tlaku a zvýšenou sekrecí katecholaminů, glukokortikoidů
a hormonů štítné žlázy.
Při opakovaných nebo dlouhodobě působících situacích postupně může dojít k fixaci funkčních
změn, kdy ani odstranění stresového podnětu průběh nemoci neovlivní (např. fixovaná hypertenze, vře -
dová choroba, ischemická srdeční choroba a další).
41
5. Buněčné a tkáňové základy
patofyziologických dějů
(Jan Živný, Martin Vokurka)
5.1 Stavba buňky
Buňka je základní funkční jednotkou mnohobuněčných organismů. Lidský organismus se skládá

z cca 3,5×1013 somatických buněk1, přičemž všechny tyto buňky jsou odvozeny od buňky jediné, vznik -
lé spojením vajíčka a spermie při oplození. Buňky obsahují genetickou informaci ve formě jaderné
a mitochondriální DNA. Vývoj jednotlivých orgánů se tak děje množením, ale i zánikem buněk a jejich
postupnou diferenciací, která je spojena s využitím určité části genetické informace. Počáteční buň -
ky zárodku mají v podstatě neomezenou možnost dalšího vývoje („omnipotence“), čehož lze využívat
ke klonování, které je v současnosti diskutováno i z etického hlediska. Studiu regulací buněčného růstu
a zániku, diferenciace buněk, genové exprese, přenosu informací v buňkách a mezi buňkami je věnována
velká pozornost, mj. i proto, že jejich poruchy jsou podstatou velkého množství chorobných stavů, např.
zhoubných nádorů, ale zároveň jejich poznání může být rozhodující v terapii některých dosud neléčitel -
ných chorobných stavů.
Následující text je obecným shrnutím informací, jejichž podrobnější znalost (z fyziologie a obecné
biologie) je nezbytným předpokladem pro pochopení celé kapitoly.
Buňka je ohraničena buněčnou membránou, tvořenou dvojvrstvou fosfolipidů a proteiny. Obdobná
stavba se uplatňuje i u membrán uvnitř buňky. Membrána má semipermeabilní charakter (pro některé
látky je dobře prostupná, pro jiné minimálně). Dobře prostupují látky rozpustné v tucích, u ostatních zá -
visí jejich prostupnost na existenci přenašečů a elektrochemickém gradientu. Vnitřek buněk je relativně
negativní, u dráždivých buněk je tento rozdíl větší a v membráně jsou speciální iontové kanály, které
dalšími přesuny iontů umožňují další elektrické děje.
V jádře je uložena naprostá většina genetické informace v podobě DNA uspořádané do chromozo -
mů, z nichž jenom část je v dané buňce aktivní – více v kapitole 4 věnované genetice. Jádro je ohraničeno
membránou. Kromě nukleových kyselin jsou jeho významnou složkou bílkoviny, které mají jak význam
strukturální, tak regulační.
Mitochondrie je místem vzniku energie v buňce (adenosintrifosfátu – ATP). Probíhají zde četné bio
chemické pochody (Krebsův cyklus, dýchací řetězec, syntéza mnoha látek aj.). Mitochondrie obsahují
vlastní DNA, která má cirkulární charakter a kóduje jen malou část bílkovin mitochondrie. Pochází jen
od matky (z vajíčka).
1
Údaj podle knihy Fyziologické hodnoty u člověka (2. vyd.), autor Josef Šimek, vydalo nakladatelství Avicenum (Praha)
v roce 1981.
42
Endoplazmatické retikulum, ribozomy, Golgiho aparát jsou organely sloužící k produkci, syn -
téze, event. sekreci látek z buňky.
Kromě organel a vlastní bezstrukturní hmoty – cytosolu – je v buňce síť tvořená jemnými vlákny
a tubuly – mikrofilamenty, mikrotubuly – tzv. cytoskelet.
Kromě somatických buněk je organismus každého jedince v perinatálním období kolonizován mikro -
by. Tento takzvaný mikrobiom je fyziologicky tvořen více než tisícem druhů bakterií, plísní a virů. Tyto
mikrobiální buňky představují přibližně 10krát větší populaci buněk (více než 1014 buněk) a cca 100krát
větší množství kódujících genů v porovnání s počtem somatických buněk a jejich genetickou výbavou.
Složení a funkce mikrobiomu jedince může významně ovlivňovat fungování celého organismu. Význam
mikrobiomu v patogenezi jednotlivých onemocnění není dosud objasněn.
5.2 Poruchy množení a diferenciace buněk
5.2.1 Buněčné dělení a jeho poruchy
Buněčné dělení probíhá v lidském organismu dvěma způsoby. Mitózou vznikají dvě dceřiné buň -
ky se stejným počtem chromozomů, jako měla buňka mateřská. Jde o běžný způsob dělení u buněk
tělesných. Meióza je dělení, při němž vznikají buňky s polovičním (haploidním) počtem chromozomů.
Uplatňuje se při vzniku pohlavních buněk (spermií, vajíček).
Buněčné dělení je součástí buněčného cyklu. Ten kromě mitózy (fáze M) zahrnuje fázi G1 (násle -
dující po mitóze), fázi S (při níž se zdvojuje genetická informace replikací DNA pro následující dělení)
a fázi G2 předcházející mitóze. Důležité je, že některé buňky v organismu se nedělí a přecházejí z fáze
G1 do tzv. fáze G0. Znalost zákonitostí a regulačních mechanismů buněčného cyklu a dělení má velký
význam pro pochopení a léčbu některých chorob, při nichž je buněčný cyklus a dělení narušeno; patří
k nim např. zhoubné nádory.
Regulace buněčného cyklu v zásadě spočívá v aktivaci a deaktivaci (prostřednictvím fosforylace a defosforylace) jednotlivých
signálních molekul, které jsou součástí signálních drah. Významnou roli zde hrají cykliny, cyklindependentní kinázy (cdk),
inhibitory cyklindependentních kináz (cdk-inhibitory, např. p21, p14arf). Řada transkripčních faktorů a kontrolních molekul
(např. E2F, p53), stejně jako epigenetické faktory mohou ovlivnit průběh buněčného cyklu.
Poruchy vlastního mechanismu mitózy a meiózy mohou vést k nesprávné výbavě dceřinných bu -
něk chromozomy. Jednou z poruch je špatné rozdělení chromozomů, resp. chromatid (non-disjunkce).
Jedna z dceřiných buněk má dva stejné chromozomy, druhá nemá žádný. Stav, kdy je v buňce odlišný
počet chromozomů než v normálním stavu – euploidie – se označuje jako aneuploidie.
Porucha rozdělení dvou chromozomů při meióze může způsobovat trizomii (viz odd. 3.2.1), při níž
v buňkách organismu jsou od jednoho chromozomu přítomny tři chromozomy místo dvou. Relativně
častá je trizomie 21. chromozomu (Downův syndrom).
Porucha mitotického dělení může být patrna rovněž u dělení buněk zhoubného nádoru, kdy lze v ná -
dorových buňkách pozorovat nestejné množství DNA.
5.2.1.1 Faktory ovlivňující růst a množení buněk
Růst a množení buněk organismu je fyziologicky ovlivněno dostatečným přísunem živin a patřičnou
stimulací solubilními růstovými faktory. Význam má i vzájemná interakce jednotlivých buněk prostřed -
nictvím membránových růstových faktorů.
Růstové faktory (angl. growth factors, zkracováno GF) jsou molekuly, proteiny nebo steroidní hor -
mony, které se podílí na mezibuněčné signalizaci a prostřednictvím příslušných receptorů stimulují růst
43
a dělení cílové buňky. Obecně lze říct, že vedou k přechodu buněk z fáze G0 do fáze G1. Řada růstových
faktorů se kromě stimulace růstu podílí také na buněčné diferenciaci a vyzrávání. Jsou produkovány
různými typy buněk, jejich účinek má autokrinní (působí na buňky, které je produkují), parakrinní (pů -
sobí na buňky v okolí buněk, které je produkují) nebo endokrinní (jsou cévním systémem dopravovány
k cílovým buňkám) ráz. Některé růstové faktory jsou univerzální, schopné stimulovat více buněčných
typů, jiné jsou specifické pro buňky určitých tkání nebo stadia diferenciace. Růstové faktory jsou bio -
logicky aktivní látky, které nazývají obvykle podle funkce hlavní (či nejprve objevené). Příkladem je
epidermální růstový faktor (EGF), jaterní (hepatální) růstový faktor (HGF), fibroblastový růstový fak -
tor (FGF), z destiček odvozený (platelet-derived) růstový faktor (PDGF), transformující růstový faktor
(TGF) a další. Růstovými faktory jsou však i jiné molekuly, které nutně nemají „růstový“ v názvu a patří
mezi ně řada cytokinů a hormonů. Takovými látkami jsou např. molekuly stimulující krvetvorbu či inter -
leukiny. Charakter růstového faktoru má i inzulin a inzulinu podobný růstový faktor (IGF-I, insulin-like
growth factor), jehož produkce je stimulována hypofyzárním růstovým hormonem (STH, GH) a některé
steroidní hormony.
Růstové faktory se podílejí na obnově tkání, mohou hrát roli i v patogenezi chorob. Mohou sti -
mulovat růst nádorů, podílet se v patogenezi zánětu, apod. Jejich léčebné použití či ovlivnění se může
uplatnit u řady nemocí (používají se např. ke stimulaci krvetvorby).
5.2.1.2 Nitrobuněčné mechanismy
Buňky, které jsou citlivé na příslušné růstové faktory, mají pro tyto látky receptory. V mnoha
případech jde o membránový protein charakteru tyrosinkinázy, který po navázání růstového faktoru
fosforyluje další nitrobuněčné proteiny, které se tak aktivují a spouštějí kaskády dalších dějů. K efek -
tivnímu růstu buňky potřebují více růstových signálů2. Je zřejmé, že narušení přenosu signálu může
způsobit poruchu množení buněk, a to v obou směrech. Závažným důsledkem je vznik zhoubného
nádoru, který je mnohdy spojen s poruchou některých mechanismů3 regulace buněčného dělení a di -
ferenciace (kap. 7).
5.2.2 Buněčná diferenciace a její poruchy
Diferenciací buněk se rozumí jejich specializace, vyzrávání do stadia, ve kterém jsou buňky
schopné vykonávat určité specifické úkoly a funkce.
Buňky, které mají schopnost diferencovat v různé typy buněk, se označují jako totipotentní (schop -
né vytvořit všechny buňky organismu včetně extraembryonálnch tkání, např. zygota a buňky časného
stadia moruly), pluripotentní (mohou diferencovat do buněk jakéhokoliv ze tří zárodečných listů, tj.
mohou vytvořit jakoukoliv lidskou tkáň, např. embryonální kmenové buňky) nebo multipotentní (pro -
genitory schopné diferencovat jen do omezeného typy buněk, např. hematopoetické kmenové buňky)
kmenové buňky.
Jako kmenové buňky se označují buňky, které mají schopnost sebeobnovy a tzv. asymetrického
dělení, představují tak „zásobárnu“ multipotentních kmenových buněk pro obnovu určitého orgáno -
vého systému. Nejlépe prozkoumány jsou tyto děje při vzniku krvinek. Známy jsou krevní kmenové
buňky, které se vyskytují v kostní dřeni a částečně též v periferní krvi. Jejich izolace v dostatečném
počtu a další stimulace umožňuje obnovit krvetvorbu i po jejím předchozím zničení (např. ozářením
při léčbě leukemie) a mohla by tak nahradit transplantaci kostní dřeně. Prokázány však byly kmenové
2
Lidské buňky, které se kultivují uměle, musejí být v prostředí s obsahem dostatečných živin (zajišťovaných tzv. kultivačními
médii obvykle s přidáním séra) a mnohé buňky ještě potřebují právě dodání určitých specifických růstových faktorů. Přesto
lidské buňky takto přežijí jen omezený čas (a počet dělení). Mechanismy, které vedou k omezenému přežívání, jsou studo -
vány s ohledem na výzkum stárnutí, ale i zhoubné bujení.
3
Některé z těchto molekul patří k tzv. protoonkogenům – viz kap. 7 věnovaná zhoubnému bujení.
44
buňky i v jiných orgánech a zřejmě i kmenové buňky, které by mohly být k „dispozici“ v kostní dřeni
a na určitý popud, kterým je např. poškození daného orgánu, z něj vycestovat a účastnit se jeho opravy.
V současné době se intenzivně studují a začínají léčebně využívat takové buňky, které je možné
stimulovat ke vzniku např. svalových buněk myokardu a nervových buněk. Umožnilo by to regeneraci
těchto tkání, které za přirozených okolností jsou schopny pouze reparace neplnohodnotným vazivem,
resp. glií. Tím by se mohla obnovit i jejich funkce.
Během svého vývoje a při plnění specifických funkcí se buňky mění jak morfologicky, tak funkč -
ně. Znamená to, že na rozdíl od výchozí buňky se jednotlivé diferencované buňky mezi sebou liší
v důsledku toho, jaké geny ze společné výbavy „použily“. Mají tedy rozdílnou genovou expresi.
I u buněk stejného druhu pak samozřejmě se může lišit míra genové exprese v závislosti na jejich
funkčním stavu.
Klonem se rozumí skupina buněk vzniklých z jedné buňky, se kterou mají identické vlastnosti. Pří -
kladem patologického klonu v organismu je zhoubný nádor či hematologická malignita. Původ onemoc -
nění z jedné buňky byl u krevních zhoubných onemocnění prokázán molekulárními metodami. V rámci
daného klonu může pak dojít k další diferenciaci (rozrůznění). V případě nádorů tak mohou vznikat
buňky rezistentní na léčbu, které jsou agresivnější.
Poruchy diferenciace buněk jsou charakteristické zejm. pro zhoubné nádory (viz kap. 7) a je
to patrné jak na jejich chování, tak např. na stavbě, kterou lze pozorovat při histologickém vyšetření.
5.3 Mezibuněčná komunikace a její poruchy
Buňky v mnohobuněčném organismu mají vypracovány mechanismy vzájemné komunikace. Buňky

spolu mohou komunikovat přímým kontaktem, týká se to jak sousedních buněk pevných tkání, tak buněk
pohybujících se v cirkulaci, které jsou schopné vzájemného kontaktu, kontaktu s buňkami cévní stěny
tak i vycestovat z cévního řečiště a dostat se do kontaktu s buňkami tkání (např. při zánětové reakci).
K bezprostřední kontaktní komunikaci mezi buňkami slouží specializované mechanismy, zejména mo -
lekuly na buněčném povrchu.
Prostřednictvím speciálních solubilních molekul (např. hormonů, cytokinů) spolu „komunikují“
i buňky relativně vzdálené bez potřeby migrace. Buňky jsou vybaveny membránovými receptory (např.
pro cytokiny a proteinové hormony) a receptory uvnitř buňky (např. pro steroidní hormony).
5.3.1 Adhezivní molekuly
Ke kontaktní komunikaci a přilnutí (adhezi) buněk navzájem nebo s extracelulární hmotou slouží
tzv. adhezivní molekuly (adheziny). Adhezivní molekuly se řadí do několika skupin podle struktury:
selektiny, kadheriny, integriny, muciny a molekuly strukturně podobné imunoglobulinům. Me -
chanismy vzájemné vazby spočívají v prostorovém uspořádání těchto molekul a patřičném rozloží je -
jich nábojů, což vede k specifické „přitažlivosti“ těchto molekul navzájem. Tyto molekuly se uplatňují
v průběhu embryonálního vývoje a umožňují migraci a asociaci jednotlivých buněk do tkání, dále pak
při imunitních a zánětových dějích, sepsi, hojení ran, regeneraci a reparaci poškození, vaskula
rizaci tkáně (vzniku a vrůstání cév), progresi nádorového růstu a při tvorbě metastáz. Některé
z těchto molekul jsou tkáňově specifické, jiné se na povrchu buněk objevují až po jejich aktivaci či
stimulaci (např. zánětovými cytokiny). Adhezivní molekuly umožňují např. bílým krvinkám přilnout
k aktivovanému endotelu v místě zánětu a vycestovat (migrovat) ve směru chemotaktických pod -
nětů do místa zánětu. Významný podíl mají při metastazování nádorových buněk a slouží uchycení
nádorových buněk ve vzdálených orgánech. Naopak u některých zhoubných nádorů mohou některé
adhezivní molekuly chybět, tím se snižuje integrita nádorové tkáně a zvyšuje riziko šíření maligních
buněk do okolí.
45
5.3.2 Buněčné receptory
Pro příjem informací z okolí, z jiných částí těla, event. ze zevního prostředí4 má buňka speciální
struktury, kterými jsou buněčné receptory. Receptory jsou bílkoviny, jejichž určité části jsou schopny
specifické vazby s danou látkou (ligandem). Jiné části receptorové molekuly umožňují přenos takové
informace na další části buňky a zprostředkují tak její reakci na daný signál (efekt). Přenos signálu z re -
ceptoru se děje různými mechanismy, mnohdy charakteru kaskád, na jejichž konci je příslušná reakce
(např. štěpení substrátu), aktivace transkripce genu apod.
Přenos signálu se děje různými mechanismy. Po vazbě na membránový receptor se uplatňují aktivace tzv. druhého posla
(second messenger), jímž bývá např. cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) vznikající z ATP působením enzymu adenylát -
cyklázy. Adenylátcykláza je aktivována po navázání ligandu na příslušný receptor. cAMP ovlivňuje další enzymy. cAMP je
rozkládán enzymem fosfodiesterázou. Významnou roli v přenosu informací mají fosforylace enzymů, kterou se mění jejich
aktivita (snižuje nebo zvyšuje). Fosforylace se děje na hydroxyskupinách aminokyselinových zbytků. Enzymy, které fosfo -
rylují enzymy, se nazývají kinázy. Jiný typ membránových receptorů (např. pro inzulin) jsou tzv. tyrosinkinázy, které přímo
fosforylují další molekuly. Fosfátové zbytky odstraňují enzymy fosfatázy, které tak mohou předchozí aktivaci či deaktivaci
zastavit. Další typ receptorů je spojen s tzv. G-proteiny, které štěpí GTP (guanosintrifosfát). Některé receptory jsou přímo
iontové kanály.
Kromě receptorů umístěných v buněčné membráně jsou i receptory nitrobuněčné: cytoplazmatic

ké a jaderné. V cytoplazmě jsou lokalizované receptory pro steroidní hormony, které po vazbě ligandu
(steroidního hormonu) fosforylují a translokují do jádra, kde přímo ovlivňují transkripci genů. Receptory
pro hormony štítné žlázy jsou naopak typicky v jádře a po vazbě ligandu (preferenčně T3) dimerizují
a vazbou na DNA ovlivňují transkripci genů obdobně jako aktivované steroidní receptory.
Specifický receptor a navazující kaskády podmiňují reakci buňky na daný podnět. Přítomnost daného
receptoru může být jedním ze znaků určitého druhu buněk. Buňky, které daný receptor nemají, na pří -
slušný podnět nereagují.
Množství receptorů na buňkách není neměnné, může se měnit vlivem potřeby buněk, jejich stimulací
(jinými podněty) a dostatkem či nedostatkem příslušného podnětu (ligandu). Zvýšením množství recep -
torů, tzv. up-regulace (z angl. up = nahoru), se buňka stává citlivější k danému podnětu, opačně je tomu
při snížením počtu receptorů (tzv. down-regulace, z angl. down = dolů).
5.3.2.1 Receptorové poruchy
U některých chorob bylo prokázáno, že jejich příčinou je chybění či nefunkčnost receptoru, jiné
poruchy naopak mohou být způsobené zvýšenou funkčností receptoru. V případě endokrinních one
mocnění (viz odd. 19.2) je chybění receptoru zodpovědné za tzv. periferní typ poruchy. Příkladem
mohou být např. porucha citlivosti buněk ledvinných tubulů na antidiuretický hormon (nefrogenní
diabetes insipidus), necitlivost buněk na testosteron v embryonálním vývoji vedoucí k fenotypovému
vývoji ženského pohlaví přes přítomnost Y chromozomu a varlat (syndrom testikulární feminizace)
či chybění receptorů pro LDL lipoprotein způsobující těžkou formu hypercholesterolemie s časným
vznikem aterosklerózy. Zvýšená funkčnost receptoru může být způsobena mutací, která ovlivní funk -
ci fyziologických inhibičních mechanismů receptoru, které brání jeho autoaktivaci bez přítomnosti
ligandu nebo omezují dobu jeho aktivace po navázání ligandu. Příkladem může být primární fami -
liární polycytemie (erytrocytóza) způsobená ztrátou funkce negativní regulační části receptoru pro
erytropoetin.
4
Rovněž některé léky mohou působit na buněčné receptory.
46
5.4 Transportní buněčné děje a jejich poruchy
Buňky získávají látky potřebné pro metabolismus z okolního extracelulárního prostředí – z vnitřního
prostředí organismu. Buňky komunikující se zevním prostředím pak mohou resorbovat látky i z něj,
např. epitelové buňky sliznice gastrointestinálního traktu. Zároveň musejí být schopny látky i vylučo -
vat. Buněčná membrána tvořená fosfolipidovou dvojvrstvou je prostupná pro plyny a malé v tucích
rozpustné molekuly (lipofilní látky). Látky rozpustné ve vodě (hydrofilní) musí využívat specializované
transportní proteiny a proteinové komplexy, tzv. membránové přenašeče. Membránové transportní me -
chanismy se uplatňují i při transportu mezi jednotlivými buněčnými kompartmenty. Rychlost a rozsah
membránového transportu je ovlivněn koncentrací iontů (koncentrační gradient) a rozdílem elektric -
kého náboje (elektrický potenciál) na obou stranách membrány. V případě, že transportní mechanismus
nevyžaduje energii, hovoříme o pasivním transportu (např. difuze, nebo facilitovaná difuze). Některé
buněčné transportéry mohou přenašet látky i proti koncentračnímu gradientu nebo elektrickému poten -
ciálu, v takovém případě však vyžadují tyto transportní děje energii a hovoříme o aktivním transportu
(ATPázové pumpy, symport, antiport).
5.4.1 Hlavní mechanismy prostupu látek do buněk
1. Difuze
a) pasivní
b) facilitovaná (využívá některé specializované transportní mechanismy)
2. Specializované transportní mechanismy
a) iontové kanály
b) ATPázové pumpy (ABC transportéry)
c) proteinové přenašeče
3. Transport makromolekul prostřednictvím membránových váčků (exocytóza, endocytóza)
Difuze
Plyny (např. O2, CO2), voda a malé lipofilní molekuly (např. urea, etanol, steroidní hormony) mohou
procházet buněčnou membránou ve směru koncentračního gradientu bez pomoci transportních proteinů.
V některých případech může být difuze usnadněná (facilitovaná) využitím specializovaného přenašeče
(např. glukóza). Tyto děje nevyžadují metabolickou energii.
Iontové kanály
Iontové kanály jsou membránové molekuly (bílkoviny) charakteru hydrofilních „pórů“, jimiž pro -
cházejí z/do buňky ionty (kationty či anionty) ve směru koncentračního gradientu nebo elektrického
potenciálu, tj. elektrochemický gradient. Ionty mají tendenci pohybovat se z místa o vyšší koncentraci
do míst s koncentrací nižší po koncentračním gradientu; u iontů navíc však tento pohyb je ovlivněn jejich
nábojem a elektrickým potenciálem membrény. Kladně nabité kationty směřují do prostředí se záporným
nábojem a prostředím s kladným nábojem jsou odpuzovány a naopak. Iontové kanály však svou struk -
turou a činností mohou tyto děje aktivně ovlivňovat směrem, který je potřebný pro buňku a její děje.
Mohou být buď otevřené stále (neregulované) nebo se otevírat pouze na určité podněty (regulované),
zejména napětí na membráně či navázání ligandu na část kanálu. Iontové kanály, resp. jejich část, tedy
mohou mít i funkci receptoru. Některé jsou řízeny mechanicky či kombinovaně. Napětí či vazba ligandu
změní konformační – prostorové – uspořádání molekuly a kanál se tak stane pro daný iont propustným či
se naopak pro něj uzavře. V souladu s výše uvedeným k tomu mohou v některých případech potřebovat
energii. Iontové kanály hrají roli prakticky ve všech buňkách, mimořádně velkou zejména v buňkách
s výrazným funkčním transportem iontů. K těm patří buňky dráždivé – nervové, svalové (vč. srdečních),
buňky tubulů ledvin (velké přenosy iontů při jejich vstřebávání), buňky žláz aj.
47
ATPázové pumpy (ABC transportéry)
Mohou transportovat ionty a malé molekuly proti jejich elektrochemickému gradientu. Tento proces
vyžaduje energii. Ta je dodávána štěpením ATP.
Proteinové přenašeče
Mohou přenášet jednotlivé molekuly (např. glukózu, aminokyseliny) ve směru koncentračního gra -
dientu (uniport) nebo využívat energii získanou transportem jednoho typu molekul ve směru koncent -
račního gradientu k transportu druhého typu molekul proti koncentračnímu gradientu. V případě souhlas -
ného transportu látek (tj. stejným směrem) jde o symport, při opačném směru transportu jde o antiport.
Transport makromolekul prostřednictvím membránových váčků (exocytóza, endocytóza)

Fúze membránových váčků s buněčnou membránou mohou sloužit k uvolnění chemických látek
z buňky (exocytóza) nebo přepravě látek do buňky (endocytóza). Druhem endocytózy je fagocytóza,
která se uplatňuje při obranných imunitních reakcích (viz kap. 8.1.1). Endocytóza může být zprostřed -
kovaná receptorem na povrchu buňky. Příkladem může být endocytoza imunoglobulinu A enterocytem
a jeho transcelulární přesun do střevního lumen.
5.4.1.1 Příklady specializovaných transportních mechanismů
U dráždivých buněk (neurony, svalové buňky) nacházíme různé typy draslíkových, sodíkových
a kalciových iontových kanálů, které se podílejí na vzniku akčního potenciálu (viz app. 8 až 10).
Významným aktivním transportérem iontů je sodíková pumpa (Na+/K+-ATPáza). Pumpuje sodík ven
z buňky a draslík dovnitř. Protože je pumpuje proti jejich gradientům, vyžaduje energii, kterou získává
štěpením ATP. Tato pumpa a některé další se podílejí na vytváření elektrického rozdílu mezi vnitřkem
buňky a okolím – membránového potenciálu. Uvnitř je buňka vůči okolí negativní. Potenciální rozdíl je
různý u různých buněk, u buněk dráždivých je cca 90 mV. Příkladem regulovaného iontového kanálu je
receptor pro nervový přenašeč GABA (g-aminomáselnou kyselinu, angl. gamma-aminobutyric acid).
Je to kanál pro chloridové ionty, jejichž vstupem do nervové buňky se zvýší její polarizace, tj. prohloubí
se membránový potenciál (negativita náboje) a buňka se stane méně dráždivou.
5.4.1.2 Poruchy specializovaných transportních mechanismů
Poruchy iontových kanálů jsou spjaty s některými chorobami, mnohdy geneticky podmíněnými. Jednou
z nich je cystická fibróza (CF). Jde o relativně časté onemocnění s poruchou funkce proteinu (CFTR5), kte -
rý funguje jako regulovaný chloridový kanál epitelových buněk slizničních povrchů a žláz. Porucha sekrece
chloridů a vody do zevních sekretů vede k jejich velkému zahuštění, poruše jejich odtoku a k jejich městná -
ní, které poškozuje slizniční povrchy a funkci postižených tkání. Těžce postiženy jsou průdušky (dochází
k častým respiračním infekcím) a slinivka břišní (malabsorpce); dále bývá neplodnost (je porušen transport
pohlavních buněk pohlavním ústrojím) atd. Díky dobré péči se osoby dožívají v současnosti dospělosti.
Poruchy některých kanálů v myokardu vedou k závažným poruchám srdečního rytmu. Jiné poru -
chy vedou k špatné regulaci sekrece inzulinu či k porušené funkci ledvinných tubulů.
5.4.1.3 Membránový a akční potenciál a jejich poruchy
Membránový potenciál je způsoben rozdílem elektrických nábojů na obou stranách membrány –

vnitřek buněk je vůči okolí negativní (app. 8, 9). Na vzniku membránového potenciálu se podílí odliš -
né rozložení iontů, které je výsledkem činnosti iontových kanálů a pump a souvisí i s koncentracemi
5
Zkratka z angl. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.
48
iontů, které mohou být ovlivněny nejen lokálními změnami, ale i funkcí dalších orgánů (kap. 11). Vý -
razně se na membránovém potenciálu účastní zejm. draselné kationty. Poruchy jejich koncentrace mohou
nastat při poruchách funkce ledvin, sníženým účinkem či nedostatkem mineralokortikoidů atd. a mohou
se projevit poruchou dějů, které s elektrickými pochody souvisejí.
Membránový akční potenciál (MAP) je přechodná změna napětí na membráně dráždivé buňky
vznikající při průchodu iontů iontovými kanály dovnitř. MAP začíná depolarizací, při níž díky vstupu
kladných iontů (zejm. sodíku) se vyrovná membránový potenciál (tj. je 0 mV, event. se může stát na oka -
mžik vnitřek buňky kladným). K obnovení polarizace (repolarizaci) slouží výstup kaliových iontů, které
se následně opět směňují se sodíkovými, čímž se obnovuje východzí stav. V určité fázi MAP může být
buňka úplně nebo částečně necitlivá k novým podnětům (refrakterní fáze).
MAP je spouštěn šířením elektrického impulzu nebo působením chemických látek – přenašečů, např.
acetylcholinem na nervosvalové ploténce. V srdci se pak v určitých oblastech (zejm. v sinoatriálním
uzlíku) spouští sám (automacie). Odlišný je průběh MAP na nervových a srdečních buňkách. Vlastní
fyziologický průběh MAP je ovlivněn právě typem kanálů přítomných v daných buňkách.
K poruchám zmíněných dějů tedy vedou:
• nedostatek energie v buňce, nutný pro energeticky závislé přesuny iontů,
• celkové poruchy iontů v organismu,
• vliv dalších látek, vč. léků na iontové kanály6,
• defekty iontových kanálů a pump, často geneticky podmíněné.
5.5 Buněčná smrt
Zánik buňky (buněk) je v mnohobuněčném organismu přirozenou událostí. I během vývoje plodu
musí některé buňky zaniknout (např. při vzniku dutin nebo prstů). V organismu část buněk zaniká při
přirozené obnově. Dále zanikají buňky poškozené (infikované, nádorové, vystavené silným patogenním
podnětům, např. nedostatku kyslíku, toxickým látkám) a buňky představující funkční rezervu dynamicky
se obnovující tkáně (např. kostní dřeně). K zániku buňky může dojít buď řízeným mechanismem (apo
ptóza) nebo náhle silným poškozením buněčné integrity (nekróza).
5.5.1 Apoptóza
Apoptóza se rovněž nazývá programovaná buněčná smrt, což má vyjádřit mj. aktivní účast buňky
na vlastním zániku. Je to děj aktivní, regulovaný, vyžadující energii, děj, pro který má buňka k dispozici
určité „připravené“ mechanismy.
Apoptóza se fyziologicky uplatňuje např. ve vývoji, při fyziologické přestavbě orgánů, činnosti
imunitního systému (ukončení imunitní reakce), vyzrávání krvinek apod. Nadměrná apoptóza některých
buněk, např. při infekci, může vést k nedostatku příslušných buněk a k poškození struktury a funkce
daného orgánu (např. nadměrná apoptóza CD4+ lymfocytů při infekci HIV). Podílí se rovněž na pato -
genezi některých nervových degenerativních chorob, aplastické anemie aj. Naopak nedostatečná apo -
ptóza může být charakteristická pro nádorové buňky, některé autoimunitní procesy, vývojové poruchy,
perzistující infekci aj.
Apoptóza je vyvolána různými ději a může být spuštěna tzv. vnější cestou (receptorovou) nebo
vnitřní cestou (mitochondriální). Vnější cesta je dána vazbou některých cytokinů (např. tumory nekroti -
zující faktor – TNF) na příslušné buněčné receptory. Vnitřní cesta je spouštěna poškozením mitochondrií
a uvolněním cytochromu c z mitochondrií. Na buněčné úrovni je charakterizována aktivací řady enzymů
6
Mechanismu účinku mnoha léků spočívá v ovlivnění iontových kanálů. Jde např. o léky ovlivňující činnost srdce, nervového
systému (antiepileptika, lokální anestetika).
49
(např. kaspáz), které štěpí strukturní proteiny buňky, jaderné DNA a další molekuly.Apoptotická buňka
se smršťuje, dochází k fragmentaci jádra a buňka degraduje na apoptotická tělíska. Apoptotická tělíska
jsou následně fagocytována v limitované zánětové reakci.
5.5.2 Nekróza
Nekróza buňky je náhlá smrt buňky vyvolaná silným škodlivým podnětem – infekcí, nedostatkem
kyslíku, zářením apod. Dochází při ní k porušení buněčné membrány a nekróza buněk může vyvolat
silnou zánětovou reakci.
Nekróza a apoptóza tvoří dva do jisté míry krajní póly zániku buňky, někdy záleží na intenzitě pod -
nětu, zdali buňka zanikne apoptózou či nekrózou.
5.6 Regenerační a reparační schopnosti buněk a tkání7
Degradace (autofagie) a následná regenerace jednotlivých buněčných komponent je fyziologický

proces, který je součástí buněčného růstu a vývoje a přispívá k udržení tkáňové homeostázy. Autofagie
umožňuje buňkám přežít období „hladovění“ a využít „nepotřebné“ komponenty k získání energie pro
udržení životně důležitých metabolických dějů. Jednotlivé buňky organismu mají různou schopnost
přežití v nepříznivých podmínkách a následného růstu. S tím souvisí i různá senzitivita buněk k patolo -
gickým podnětům a rozdílná schopnost regenerace a reparace jednotlivých tkání a orgánů.
Regenerací se myslí úplné a funkčně plnohodnotné obnovení dané tkáně, které je umožněno
schopností buněk orgánu se množit a nahradit buňky zničené. Pochod regenerace je u lidí v dospělosti
omezen jen na některé tkáně – a to takové, jejichž buňky se intenzivně dělí, např. buňky pokožky, krve -
tvorné tkáně, střevního epitelu, děložní sliznice.
Tkáně mezenchymové a některé epitely vykazují omezenou regenerační schopnost. Sem patří jaterní
buňky a buňky ledvinných tubulů, jejichž regenerace probíhá poměrně dlouhou dobu8.
K regeneraci je třeba, aby byla zachována aspoň část buněk, z nichž bude regenerace vycházet.
Mezi nimi se musí nacházet kmenové buňky schopné množení a diferenciace. Dále se na ní podílejí
různé cytokiny a růstové faktory, které stimulují množení příslušných buněk. Jejich tvorba je čas -
to stimulována právě poškozením dané tkáně. Důležité je také zachování extracelulárního prostředí
a přiměřeného cévního zásobení.
I když je rozsah regeneračních pochodů značný, není neomezený. Při větších defektech může průběh
regenerace být předstižen tvorbou mezenchymální granulační tkáně. To může vést k tvorbě jizvy s ná -
sledným omezením tvorby původní tkáně.
Reparace je oprava poškozené tkáně tkání méně hodnotnou, vazivem či glií (v CNS). Probíhá
v orgánech, v nichž vlastní buňky nejsou schopny množení (např. srdeční sval, nervová tkáň). Poznání
faktorů řídících množení buněk a využití kmenových buněk umožňuje regeneraci i v orgánech, v nichž
to fyziologicky není možné.
5.6.1 Hojení ran
Hojení ran po poškození tkáně probíhá jednak jako regenerace, jednak jako reparace. Reparace
vlastně navazuje na proliferativní zánět a někdy jako proliferativní zánět probíhá. Jako příklad repara -
tivního pochodu s následným vytvořením jizvy může sloužit hojení poranění kůže. V případě, že rána
není provázena infekcí, je vytvořené granulační tkáně minimum a rovněž proliferativní zánět má mírný
7
Na kapitole spolupracoval doc. MUDr. Karel Šulc, CSc.
8
Ledvinné glomeruly regenerační schopnost nemají.
50
průběh. Okraje rány jsou „slepeny“ fibrinem a fibronektinem a myofibroblasty, které jsou součástí novo -
tvořeného vaziva. Tyto buňky zabezpečují kontrakci rány a odstranění poškozeného kolagenu. Následně
dochází k tvorbě pojivových vláken a vzniká jemná a po několika dnech dostatečně pevná jizva. V těchto
případech hovoříme o hojení rány per primam („napoprvé“).
V případě, že je rána komplikována infekcí nebo je provázena rozsáhlým a organizovaným výronem
krve do rány (rána je rozestouplá) hovoříme o hojení rány per secundam („napodruhé“). V tomto pří -
padě se rána hojí reparativním proliferativním zánětem po odstranění zbytků nekrotické tkáně a bakterií
z granulační tkáně. Nejdříve dochází k reepitelizaci granulací a poté k tvorbě jizvy, která bývá výrazná.
Průběh hojení ran je kromě lokálních změn ovlivněn i celkovým stavem organismu, dostatkem
energie, bílkovin, vitaminů apod.
5.7 Novotvorba cév – angiogeneze
Angioneze je důležitý proces jak ve vývoji organismu, tak v mnoha fyziologických i patologických
dějích.
V patofyziologii je angiogeneze důležitá při některých zásadních dějích. Vznik nových cév je přiro -
zenou reakcí na nedostatek kyslíku (hypoxii – viz kap. 10). To je samozřejmě v mnoha případech žádoucí
účinek (např. zlepšení přítoku krve do oblastí s ischemií v důsledku zúžení přívodné tepny), ale v jiných
situacích tím dochází k potencování chorobného procesu. Tak tomu je zejména u vývoje nádorů, které si
vytváří vlastní stroma a cévy a díky tomu mohou dále růst (srov. kap. 7.2). Jinou nežádoucí angiogenezí
jsou procesy v oční sítnici při jejím poškození (retinopatii) např. v rámci cukrovky (diabetu) či v dalších
tkáních při některých zánětových procesech. Podpora i tlumení angiogeneze jsou i součástí některých
léčebných procesů – podpora u ischemických chorob a tlumení u nádorů (zde jde o součást tzv. biolo -
gické cílené léčby). Angiogeneze je stimulována angiogenními faktory a jejich receptory. Patří k nim
např. VEGF (vascular endothelial growth factor), FGF (fibroblast growth factor), PDGF (platelet derived
growth factor), angiopoetiny a řada adhezivních molekul. Regulace jejich tvorby je mnohdy spojena
s hypoxií. Na molekulární úrovni existují kyslíkové senzory, které v případě hypoxie vedou k aktivaci
tzv. HIF (hypoxia induced factor), který je transkripčním faktorem aktivujícím transkripci genů pro uve -
dené faktory. Podobným způsobem je aktivována transkripce genu pro erytropoetin, který při nedostatku
kyslíku vede k zvýšené produkci červených krvinek. Protilátky proti těmto angiogenním faktorům se
používají v léčbě některých nádorů či jiných onemocnění s nežádoucí angiogenezí.
51
6. Zánět
(Pavel Maruna, Karel Šulc)
6.1 Charakteristika zánětu
Zánět je obrannou reakcí vaskularizovaných tkání organismu na patogenní podnět. Jeho cílem
je odstranění příčiny, odstranění nevratně poškozených tkání a následnou regenerací nebo reparací tkání
obnovení metabolismu a funkce postiženého orgánu. Podle rozsahu obranné odpovědi rozlišujeme zánět
lokální a zánět systémový (celotělový), kdy zánětová reakce zahrnuje celý organismus.
Patogenní faktor může být charakteru biologického (mikroorganismy, viry, parazité), fyzikálního
(operace, trauma, záření), chemického (jedy, žíraviny), metabolického (hypoxie) nebo primárně imuno -
logického (autoimunitní choroby).
Klíčovou úlohu v zánětové reakci sehrává endotel, krevní destičky, leukocyty, plazmatický ko-
agulační systém a komplement. Řada mediátorů produkovaných výše uvedenými systémy má při zá -
nětu schopnost nespecifického (reaktivní formy kyslíku, hydrolytické enzymy) i specifického (cytokiny)
poškození vlastních tkání (autoagrese). Důsledkem toho je orgánová dysfunkce. Základní podmínkou
zánětu jako obranného fenoménu je lokalizace a regulace zánětových procesů.
Podle výsledného efektu můžeme dále rozlišit zánět obranný a autoagresivní.
6.2 Složky zánětové odpovědi
Endotel. Cévní endotel je esenciální složkou regulace zánětové odpovědi. Za fyziologického stavu
úloha endotelu spočívá především v lokální regulaci cévního tonu, regulaci permeability (prostupnosti)
cévní stěny a v zajištění antitrombogenního povrchu cévy.
Při zánětu jsou endotelové buňky aktivovány cytokiny, především IL-1b a TNF-a, produkovanými
mononukleárními fagocyty. Aktivovaný endotel zvyšuje trombogenní potenciál (pro zajištění hemostá -
zy), dochází k vazodilataci a ke zvýšení permeability, což umožní průnik proteinů i migraci leukocytů
do intersticia. Tyto změny výrazně mění perfuzi poškozené tkáně a při protrahovaném průběhu mohou
získat až autodestrukční charakter.
Endotelové buňky uvolňují řadu mediátorů vazodilatační či vazokonstrikční povahy. Vazodila -
tační faktory (oxid dusnatý – NO, prostacyklin – PGI2) působí zpravidla i antiadhezivně a antiagre -
gačně na destičky, zatímco vazokonstrikční faktory (endotelin 1) mají proadhezivní a proagregační
vlastnosti.
Mezi nejsilnější vazodilatační mediátory patří oxid dusnatý (NO), který má současně i silný cytoto -
xický účinek. Pod vlivem prozánětových cytokinů dochází v endotelu (ale i v dalších buňkách) k tvorbě
52
a uvolnění NO. Při dysregulovaném celotělovém zánětu se NO uplatní v systémové vazodilataci, která
je často necitlivá k léčbě.
Endotelové buňky exprimují řadu adhezivních membránových receptorů, které zprostředkovávají
adhezi leukocytů na endotel a jejich průnik cévní stěnou.
Trombocyty. Úkolem krevních destiček je vytvořit primární hemostatickou zátku v místě porušení
cévní stěny a uvolnit řadu mediátorů. Spolu s negativně nabitým fosfolipidovým povrchem aktivuje
vnitřní koagulační systém. Vedle hemostázy ale destičky řadou mediátorů zasahují i do vlastního záně -
tového procesu.
Polymorfonukleární leukocyty. Polymorfonukleární leukocyty (PMN) představují první obrannou
linii buněk proti infekci. Více než 50 % intravaskulárních PMN je za klidového stavu deponováno na en -
dotelu. Vlivem chemotaktických faktorů se neutrofily koncentrují v místě zánětu, adherují na endotel
a pronikají do intersticia. Neutrofily jsou schopny fagocytózy a disponují účinnými enzymy ke zneškod -
nění mikroorganismů a k odstranění ireverzibilně poškozených tkání. Neutrofily jsou obecně efektivnější
fagocyty než mononukleáry, ovšem za podmínky, že fagocytovaná částice není příliš velká. V těchto
případech je mononukleární fagocyt efektivnější.
Mononukleární fagocyty (monocyty a makrofágy). Makrofágy jsou schopny fagocytózy, disponují
velmi podobnými mediátory jako neutrofily. Představují hlavní obranu proti řadě bakterií, mykóz, ale
i virů. Makrofágy jsou spolu s endotelem hlavním zdrojem prozánětových cytokinů v časných fázích
zánětu (viz dále).
Eozinofily mají omezenou fagocytární aktivitu. Jejich cytotoxický potenciál se uplatňuje extrace -
lulárně proti vícebuněčným parazitům. Svými hydrolytickými enzymy se uplatňují také při neutralizaci
zánětových mediátorů, avšak jejich působení může být i autoagresivní. Eozinofily produkují rovněž řadu
cytokinů.
Žírné buňky a bazofily. Žírné buňky jsou tkáňové leukocyty pojivových tkání. Bazofily jsou podob -
né cirkulující granulocyty s nejasnou funkcí. Žírné buňky a bazofily obsahují cytoplazmatická granula
se zánětovými mediátory. Při stimulaci degranulují a uvolňují svůj obsah. Žírné buňky jsou tak hlavními
buňkami, které perivaskulárně spouštějí zánětovou odpověď.
Lymfocyty a NK-buňky. Lymfocyty představují funkčně heterogenní skupinu leukocytů účastnících
se v zánětové odpovědi. T-lymfocyty představují asi 70 % všech lymfocytů a jsou součástí buňkami zpro -
středkované imunity. T-lymfocyty rozpoznávají cizí buňky prostřednictvím jejich povrchových antigenů,
pokud jsou na membráně prezentovány ve spojení s antigeny komplexu MHC (major histocompatibility
complex). Z funkčního hlediska můžeme skupinu T lymfocytů rozdělit na pomahače (helpery, Th-lym -
focyty) a cytotoxické lymfocyty (Tc-lymfocyty).
B-lymfocyty tvoří 10–20 % všech lymfocytů. Po kontaktu lymfocytů se specifickým antigenem do -
chází k jejich aktivaci, proliferaci a diferenciaci v plazmatické buňky tvořící specifickou protilátku proti
vyvolávajícímu antigenu.
NK-buňky jsou elementy vývojově i funkčně podobné lymfocytům, ale s odlišnou povrchovou anti -
genní charakteristikou. Představují skupinu přirozeně cytotoxických buněk, jejichž úkolem je odstraňo -
vání virem infikovaných nebo nádorových buněk. Na rozdíl od T-lymfocytů nepotřebují k odlišení cílové
buňky na její membráně prezentaci cizorodého antigenu s antigeny komplexu MHC.
6.3 Cytokiny – zánětové mediátory
Komunikace mezi buňkami zánětové odpovědi je zajištěna několika mechanismy – kontaktem buněk
přes povrchové membránové receptory a solubilními mediátory, z nichž nejdůležitějšími jsou cytokiny
(srov. odd. 8.1.5).
Cytokiny jsou proteiny (především glykoproteiny o nízké molekulové hmotnosti) uvolňované záně -
tovými buňkami, zejména leukocyty a endotelem, do okolního prostředí. Prostřednictvím specifických
53
receptorů ovlivňují cílové buňky (leukocyty, endotel i nejrůznější další typy buněk). Na rozdíl od hor
monů působí cytokiny především lokálně v místě zánětu – parakrinním a autokrinním mechanismem1.
V iniciálních fázích zánětu při nadprodukci cytokinů mohou působit i systémově, tj. endokrinní cestou,
a iniciovat systémovou zánětovou odpověď (viz dále).
Efekty cytokinů se překrývají, doplňují a přes řadu jednoduchých i složitých zpětnovazebných me -
chanismů na různých úrovních vzájemně ovlivňují. Stejné cytokiny jsou produkovány různými typy bu -
něk. Naopak jeden typ buněk (monocyty, lymfocyty apod.) tvoří škálu cytokinů s různými účinky. Přestože
řada cytokinů plní v organismu prakticky totožné funkce, působí přes specifické receptory.
Ve složitém názvosloví více než 130 dosud známých cytokinů se odrážejí především historické sou -
vislosti jejich objevu. V posledních desetiletích byly zavedeny skupinové názvy: interleukiny, interferony,
kolonie stimulující faktory nebo chemokiny.
Interferony (IFN) je společné označení cytokinů s antivirovým a antiproliferativním účinkem. V po -
slední době našly IFN uplatnění v léčbě některých hematologických i solidních malignit, kde se uplatňuje
jejich přímý antitumorozní efekt (a v menší míře i efekt imunostimulační).
Kolonie stimulující faktory (colony stimulating factors – CSF) jsou růstové faktory hemopoetic -
kých kmenových buněk. Rozšiřuje se jejich terapeutické využití k selektivní stimulaci tvorby erytrocytů,
trombocytů, monocytů nebo granulocytů.
Chemokiny (nebo chemoatraktanty) zahrnují peptidy s chemotaktickým efektem na granulocyty,
makrofágy a další skupiny leukocytů. Rovněž zvyšují adhezi leukocytů k endoteliím a stimulují cytoly -
tické funkce leukocytů.
Interleukiny (IL) zahrnují škálu zánětových mediátorů s prozánětovým i protizánětovým působe -
ním. Pod tímto označením jsou uváděny i některé faktory zařazené do výše uvedených skupin. Mezi
interleukiny řadíme hlavní prozánětové cytokiny IL-1 a IL-6 spolu s faktorem nekrotizujícím tumory
(TNF), kterému byl ponechán ne zcela vystihující původní název.
Růstové faktory mezenchymálních buněk patří v širším smyslu rovněž mezi cytokiny.
6.4 Proteiny akutní fáze
Pod stimulačním vlivem prozánětových cytokinů a glukokortikoidů dochází v průběhu zánětové

odpovědi ke kvalitativním a kvantitativním změnám jaterní proteosyntézy. Dochází ke zvýšení celkové
syntézy proteinů, která však přesto nestačí k vyrovnání negativní dusíkové bilance. Z pohledu kvalita -
tivního nastává vzestup exprese skupiny pro obranu organismu nezbytných plazmatických proteinů při
současným poklesu syntézy proteinů strukturálních a transportních. Jako proteiny akutní fáze označuje -
me ty plazmatické proteiny tvořené v játrech, jejichž syntéza je pod regulačním vlivem prozánětových
cytokinů a kortikoidů. Podle dynamiky změn v průběhu reakce akutní fáze mluvíme o pozitivních (vze -
stup syntézy) a negativních (pokles syntézy) proteinech akutní fáze.
Mezi pozitivní proteiny akutní fáze v užším smyslu patří kolem 30 bílkovin, které slouží jako:
1. mediátory a modulátory zánětové odpovědi – stávají se vlastně součástí cytokinové kaskády (např.
C reaktivní protein);
2. inhibitory leukocytárních proteáz – limitují rozsah proteolytické destrukce tkání blokádou tvorby
nebo blokádou aktivity leukocytárních enzymů; patří sem např. a1-antitrypsin, jehož vrozený deficit
se projeví nadměrnou sekrecí elastázy neutrofilů s následným těžkým poškozením plicních alveolů;
3. zametače (scavengery) – váží v cirkulaci nebo v tkáni fragmenty poškozených buněk, fragmenty
hemoglobinu (haptoglobin, hemopexin) nebo volné kyslíkové radikály (ceruloplazmin);
1
Parakrinně působící mediátor (např. cytokin, růstový faktor) ovlivňuje buňky jiného typu v sousedství svého zdroje. Auto -
krinně působící mediátor ovlivňuje výchozí buňky, v širším smyslu i okolní buňky stejného typu. Příkladem autokrinního
působení je situace, kdy se cytokin uvolněný z hepatocytu váže na membránové receptory okolních hepatocytů a ovlivňuje
jejich funkci.
54
některé koagulační faktory (např. fibrinogen, von Willebrandův faktor);
4.
proteiny reparačních dějů – stimulují proliferaci vaziva (a1-kyselý glykoprotein) a angiogenezi (ce -
5.
ruloplazmin);
transportní proteiny – ceruloplazmin jako transportní protein mědi. Většina ostatních transportních
6.
proteinů (albumin, transferin) ale vystupuje jako negativní proteiny akutní fáze, tzn. že jejich kon -
centrace během zánětu klesá.
6.5 Lokální a systémová zánětová odpověď, sepse
Mezi základní a klasické makroskopické projevy zánětu patří:

1. zčervenání (rubor) – překrvení z důvodů dilatace arteriol i venul;
2. vyšší teplota v místě zánětu (calor);
3. otok (edém, tumor) – únik tekutiny do intersticia po stimulaci endotelových buněk;
4. bolest (dolor) – působením zánětových mediátorů a kalia na volná nervová zakončení;
5. porucha funkce (functio laesa).
V histopatologickém pohledu na rozvinutý lokální akutní zánět vidíme hnisavou demarkaci až vznik
abscesu nebo granulomu. Patologové tak popisují v průběhu zánětu alterativní, exsudativní a proliferativní
procesy (viz učebnice patologie), kdy vždy některý převažuje podle konkrétních příčin a průběhu zánětu.
Na patogenní podnět systémové povahy (např. generalizovaná infekce, ozáření) organismus fyziolo -
gicky odpovídá celotělovou (systémovou) zánětovou odpovědí – SIRS (angl. systemic inflammatory
response syndrome). Generalizovaná zánětová odpověď je inicializována systémovým vyplavením čas -
ných prozánětových cytokinů a jejich endokrinním působením. Prozánětovými cytokiny prvního sledu
jsou TNF, IL-1, IL-6 a interferon-gama. Jejich hlavními producenty jsou aktivované mononukleáry.
Prozánětová aktivita těchto a dalších cytokinů je v dalších fázích zánětu vyvažována protizáněto
vým působením glukokortikoidů (kortizolu) a protisměrných cytokinů (např. IL-4, IL-10).
Méně intenzivní systémovou zánětovou reakci menší intenzity, která si zachovává obranný charakter
a která je časově i rozsahem limitovaná, vyjadřujeme někdy starším označením reakce akutní fáze. Před -
stavuje uniformní adaptační odpověď na narušení integrity organismu. Je spouštěna humorálními faktory,
především prozánětovými cytokiny (TNF, IL-1 a IL-6) a kortikoidy. Syndrom reakce akutní fáze zahrnuje
děje imunitní povahy, všechny systémové změny ve sféře endokrinní a metabolické, syntézu proteinů akutní
fáze v jaterních buňkách, změny vodní a elektrolytové rovnováhy, pyretickou reakci a další (obr. 6.1).
Obr. 6.1 Cytokiny jako ústřední mediátory systémové zánětlivé odpovědi
55
Hlavní význam reakce akutní fáze je možno shrnout do následujících bodů:
1. udržení vodní, elektrolytové a teplotní homeostázy;
2. protiinfekční obrana;
3. vnímání bolesti;
4. odstranění ireverzibilně poškozené tkáně;
5. dostatečná nabídka energie;
6. nabídka „stavebního materiálu“ (zejména aminokyselin) pro tvorbu protilátek, enzymů, hormonů
a pro reparační a regenerační děje.
Intenzivní SIRS představuje akutní ohrožení organismu, obrannou odpověď organismu se snahou
lokalizovat a eliminovat exogenní nebo endogenní patogen infekčního (sepse) nebo neinfekčního pů -
vodu. Je tedy intenzivnější odpovědí než reakce akutní fáze. Je komplexním narušením homeostázy
s destruktivním postižením organismu vlastní obrannou odpovědí.
Jako sepse je označován SIRS s prokázanou infekcí. Při těžké sepsi dochází již k alteraci funkcí
kardiovaskulárního systému (srov. septický šok, kap. 15.2.7.1).
SIRS může vyústit ve stav multiorgánového selhání – MODS (angl. multiorgan distress syndrome)
s narušením homeostázy. Hypoperfuze tkání vede k tkáňové hypoxii, reverzibilním, posléze až k irever -
zibilním změnám orgánů, event. až ke smrti organismu.
SIRS je odpovědí obrannou, ale v řadě případů má autoagresivní průběh charakterizovaný
komplexní poruchou homeostázy. Tento výsledek je ovlivněn jednak intenzitou vyvolávajícího podnětu,
jednak vzájemným poměrem prozánětových a protizánětových působků, především účinkem glukokorti -
koidů. Organismus v případě intenzivního SIRS není bezprostředně ohrožen vlastní infekcí, ale masivní,
dysregulovanou obrannou odpovědí. Hranice kde začíná autoagrese, tj. rozmezí mezi fyziologickou,
intenzivní ale regulovanou odpovědí na silnější podnět a patologickou dysregulovanou reakcí, je široká
a klinickými parametry obtížně definovatelná.
6.6 Horečka
Horečka znamená zvýšení klidové teploty tělesného jádra nad výkyvy teploty dané cirkadián
ním rytmem. Toto zvýšení je důsledkem působení patogenního podnětu a tím je odlišné od fyziolo -
gického zvýšení tělesné teploty způsobené zvýšením látkové přeměny a produkce tělesného tepla např.
intenzivní tělesnou námahou, trávením potravy, termogenním působením progesteronu u žen v době
ovulace a po ní apod.
6.6.1 Mechanismy vzniku horečky
Horečka je fylogeneticky stará odpověď, která je spojena se zlepšeným přežíváním u akutní infekce.
I když ne každý febrilní stav je pro organismus prospěšný, je nezpochybnitelné, že se horečka vyvíjí
jako součást obranné reakce, vytváří prostředí nepříznivé pro množení mikroorganismů a ve svém
důsledku redukuje morbiditu a mortalitu.
Vznik horečky je často spojen s vniknutím bakteriální nebo virové infekce do organismu. Horečka
může vzniknout také po aseptickém poškození tkáně např. chirurgickým zákrokem, traumatem apod.
a rovněž po převodu inkompatibilní (nesouhlasné) krve.
Endotoxin z bakteriální buněčné stěny, některé viry, komplexy antigen-antilátka aktivují granulo -
cyty, monocyty a makrofágy. Výsledkem jejich aktivace je zvýšená produkce cytokinů: IL-1b (jedním
ze synonym pro tento cytokin je endogenní pyrogen), dále IL-6, TNF-a a dalších.
Mikrobiální toxiny spolu s uvedenými cytokiny a prostaglandiny působí na činnost hypothalamic
kého termoregulačního centra tak, že ho „nastaví“ na vyšší teplotu. Vzniká tak nesoulad mezi aktuální
teplotou tělesného jádra (je signalizována teplotou krve protékající hypothalamem) a hodnotou nastavení
56
termoregulačního centra. Předpokládá se ale, že pouze část této aktivity je způsobena přímou aktivací
termoregulačního centra prozánětovými cytokiny. Významnějším podnětem je předání informace z pe -
riferie vagovými vlákny do hypothalamu.
Termoregulační centrum je lokalizováno v oblasti tuber cinereum hypothalamu. Při dráždění této oblasti se zvyšuje tělesná tep -
lota, zvyšuje se srdeční frekvence, krevní tlak, základní látková přeměna a také glykemie. Eferentní nervová vlákna umožňující
zvýšení teploty tělesného jádra jsou vlákny sympatiku (působí vazokonstrikci), parasympatická vlákna se podílejí na zvýšení
tvorby tepla.
V důsledku tohoto nesouladu jsou aktivovány mechanismy produkující a udržující teplo. Z centra
je vyvoláno několik reakcí zvyšujících teplotu tělesného jádra. Vzniká vazokonstrikce v periferii
spojená s ochlazením akrálních částí těla a s bledostí. Výdej tělesného tepla je omezen. Z periferie je
do termoregulačního centra signalizováno ochlazení a organismus začne produkovat teplo zejména
třesovou termogenezí (produkcí tepla svalovým třesem). Toto je charakteristické pro vzestup tělesné
teploty.
Při dosažení vyšší tělesné teploty (vyšší teploty krve protékající hypothalamem) mizí pocity chladu
a svalový třes.
Přestane-li škodlivina působit, termoregulační centrum se vrací do normálního stavu, teplota těles -
ného jádra je však ještě zvýšená. Organismus musí přebytečné teplo uvolnit, což je umožněno vazodila
tací a zvýšeným pocením. Při rychlém poklesu teploty, zvláště po dlouhotrvajících horečkách, se může
v důsledku vazodilatace značně snížit krevní tlak, což může vést k cirkulačnímu kolapsu, zejména při
změně polohy vleže do stoje.
Charakter i výšku teploty ovlivňují individuální vlastnosti a funkční stav organismu. U starých je
dinců často ke zvýšení teploty nedochází ani při masivní bakteriální invazi.
Někdy může vzniknout horečka i bez účasti bakteriální a virové infekce, případně díky termogen -
nímu účinku produktů uvolněných z poškozených tkání. Příkladem je feochromocytom (nádor dřeně
nadledvin), který může uvolnit značné množství katecholaminů. Po jejich uvolnění dojde k vazokon -
strikci, tak je bráněno ztrátám tělesného tepla. Zároveň se v důsledku uvolnění adrenalinu zvyšuje tvorba
tepla metabolickými pochody. Zvýšení tělesné teploty je rovněž pozorováno při inadekvátním podráždě -
ní některých orgánů (např. při cévkování, průchodu kamene močovodem nebo žlučovodem apod.) jako
reakce na poškození tkáně.
6.6.2 Působení horečky na organismus
Mediátory horečky a horečka sama působí na některé funkce organismu.

Z postižení CNS se objevují bolesti hlavy, svalová slabost a pocit bolesti ve svalech. Příznaky se
vyskytují často před vznikem horečky jako důsledek působení bakteriálních toxinů a cytokinů a také při
vzestupu tělesné teploty. Časté jsou i funkční poruchy CNS, které se mohou projevit zvýšením aktivity
(nespavost, halucinace), nebo jejím snížením (spavost, apatie).
Při horečce se většinou zvýší tepová frekvence (průměrné zvýšení tělesné teploty o 1 oC zvýší
tepovou frekvenci o 8–10 tepů za minutu). Se vzestupem tepové frekvence souvisí vzestup srdečního
minutového výdeje vedoucí ke zvýšení perfuze vnitřních orgánů.
Látková přeměna je při horečce zvýšena. Při déletrvajících horečkách se vyčerpávají zásoby gly -
cidů, mobilizují se lipidy a dochází ke štěpení proteinů. V důsledku toho přestupují do extracelulárního
prostoru K+ a fosfátové anionty.
Dýchání je rovněž prohloubeno a urychleno v důsledku zvýšení teploty krve protékající dechový -
mi centry v prodloužené míše a zejména v důsledku zvýšení tvorby CO2 ve tkáních.
Horečka působí rovněž na trávicí ústrojí. Činnost trávicích žláz je snížena, je porušena resorpce
živin. V ústní dutině klesá sekrece slin. Je sníženo samočištění ústní dutiny, vytváří se povlak jazyka.
57
Objem žaludeční šťávy je snížen a snižuje se její acidita. Rovněž klesá sekrece pankreatické a střevní
šťávy a žluči. Resorpce vody v tlustém střevě je zvýšena a vzniká zácpa.
Ve stadiu vzestupu tělesné teploty nejsou patrny velké změny v činnosti ledvin. Ve stadiu vyrovnání
tělesné teploty s „nastavením“ termoregulačního centra je tvorba moči snížena a vyloučená moč má
vysokou specifickou hmotnost. Jako důsledek poruchy glomerulární membrány se v moči může objevit
bílkovina.
6.6.3 Hlavní typy horečky
Podle průběhu teploty klinicky rozeznáváme několik hlavních typů horečky:

• febris continua – výkyvy teploty v průběhu dne nejsou vyšší než 1 °C,
• febris remittens – denní rozdíly mezi nejnižší a nejvyšší teplotou jsou větší než 1 °C,
• febris intermittens – horečnaté období je vystřídáno různě dlouhým intervalem s normální teplotou.
58
7. Patofyziologie nádorového bujení
(Emanuel Nečas)
Nádorové bujení je patologický proces, při kterém v organismu vzniká tkáň, která není součástí jeho
normální anatomie a nepřispívá k zajištění jeho normálních funkcí. Podstatou nádoru je vznik pato
logického klonu buněk odvozených od jedné buňky, ve které vznikla genetická porucha. Ta je předávána
nově vzniklým buňkám tohoto patologického klonu. Tato genetická změna má za následek změnu chování
buněk patřících k nádorovému klonu a „zvýhodňuje“ nádorovou buňku oproti buňkám normálním. Větši -
nou se nádorově transformovaná buňka častěji dělí, je pohyblivější, má změněné vztahy k okolním buňkám
a k mezibuněčné hmotě, bývá odolnější na nepříznivé vlivy, např. na nedostatek kyslíku. Změna také často
způsobí snížení stability genetické informace buňky, která proto může hromadit další změny (mutace).
Některé mutace pak mohou změnit vlastnosti primárního nádoru. Růstové výhody, které pro organismus
představují „agresivitu“ nádorových buněk, jim poskytují selekční výhodu. Vlastnosti nádoru se proto větši -
nou vyvíjejí nepříznivě. Nádor se stává agresivnější vůči organismu, může se stát odolným vůči používaným
lékům. Buňky nádorového klonu vyvolávají většinou malé nebo žádné obranné reakce imunitního systému.
Velká část genetických změn v buňkách (somatických mutací, srov. kap. 3) je poškodí a znevýhodní.
Taková buňka je nejčastěji odstraněna tím, že je v ní aktivován proces apoptózy, který ji usmrtí. Jiné
změny sice poskytnou buňce výhodu, ale pokud se dostatečně změní i antigenní vlastnosti buňky, je
tato odstraněna působením imunitního systému. Většina genetických změn v buňkách získaných během
života (somatických mutací), proto vznik nádoru nevyvolá. Somatické mutace vznikají náhodně a jejich
charakter je také náhodný, proto i vznik nádoru je děj náhodný.
Pravděpodobnost vzniku nádoru zvyšují všechny faktory, které zvyšují častost a množství somatických
mutací v buňkách organismu: věk, některé druhy záření, některé chemikálie, některé virové infekce, chro
nické poškození tkání nenádorového charakteru (chronický zánět spojený s častějším buněčným dělením).
Někteří jedinci mají vrozeně zvýšenou pravděpodobnost ke vzniku somatických mutací. To se pro -
jeví zvýšenou predispozicí k výskytu nádorového onemocnění u příslušníků rodiny s geneticky pod -
míněnou zvýšenou četností vzniku a uchování somatických mutací. Nádorová onemocnění tedy prin
cipiálně nejsou dědičná, pravděpodobnost jejich výskytu však může být u různých jedinců odlišná.
7.1 Vznik nádorů
7.1.1 Zevní faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku nádoru
Zevní faktory, které mohou způsobit vznik nádoru, jsou povahy fyzikální, chemické nebo biologické.
Pro působení vedoucí k vzniku nádoru se užívá termínu kancerogenní či karcinogenní.
59
7.1.1.1 Záření UV a ionizující záření
Záření UV, obsažené ve slunečním záření, je považováno za nejvýznamnější přirozený mutagen,

který však postihuje pouze buňky epidermis kůže. Podílí se na vzniku kožních nádorů: spinocelulárního
karcinomu, basaliomu a melanomu.
Dědičné onemocnění xeroderma pigmentosum se vyznačuje mnohočetným vznikem kožních nádorů. Podstatou tohoto stavu
je zděděný defekt genů, jejichž produkty odstraňují mutace. Na příkladu tohoto onemocnění je vidět všudepřítomnost UV záření
jako etiologického činitele nádorové transformace buněk epidermis a vysoká frekvence těchto buněčných transformací.
Ionizující záření, včetně všude přítomného ionizujícího záření přirozeného původu, může podle svého fy -
zikálního charakteru (částice a, b, záření g) pronikat různě hluboko do tkání a způsobovat v buňkách mutace.
7.1.1.2 Chemické kancerogeny
Jedná se o velkou skupinu chemických látek schopných přímých interakcí s DNA nebo nepří
mého poškození DNA např. oxidativním stresem. Expozice chemickým kancerogenům, UV a ionizu -
jícímu záření je v zásadě nevyhnutelná. Na skladbě a rozsahu této expozice se významně podílejí jak
životní prostředí, tak i životní styl. Chemické kancerogeny se významně podílejí především na vzniku
nádorů gastrointestinálního traktu, jater, respiračního traktu a urogenitálního traktu. Příkladem jsou po -
lycyklické aromatické uhlovodíky (zdrojem jsou zejm. tabákový kouř a jiné formy spalování), azbest,
aflatoxiny z plísní. Také některé léky (zvláště ze skupiny cytostatik) jsou chemickými kancerogeny.
Složitost celého problému je dána i tím, že některé látky přijaté do organismu v podobě nemutagenní,
nekancerogenní, mohou být v organismu změněny na produkty mutagenní.
7.1.1.3 Viry schopné způsobit nádorovou transformaci buňky
U některých pokusných, domácích (zejm. koček) a užitkových zvířat je známo několik typů nádorových
onemocnění, která jsou způsobena virovou infekcí. Ty se mohou vyskytnout i ve formě epidemií (např. leu -
kemie hovězího dobytka). Jen velmi málo lidských nádorů má přímou virovou etiologii. Nádorovými viry
jsou způsobeny benigní kožní bradavice, vzácný typ leukemie z T-buněk (častější v Japonsku), Burkittův
lymfom a nazofaryngeální karcinom (EBV – virus Ebsteina-Barrové, způsobující u nás běžně infekční
mononukleózu; častější výskyt těchto nádorů je v Africe a v Asii) a karcinom děložního čípku (jeho výskyt
proto zvyšuje sexuální promiskuita). Tento nádor je vyvolán některými typy viru HPV (human papilloma vi -
rus), proti kterým lze očkovat. Jiné typy tohoto viru vyvolávají výše uvedené zcela neškodné kožní bradavice.
Chronické záněty jater (hepatitidy, srov. odd. 18.8.2.2) způsobené viry hepatitidy B a C zvyšují prav -
děpodobnost vzniku nádoru jater nepřímo: dlouhodobě zvyšují buněčnou proliferaci jaterních buněk.
7.1.2 Vrozená predispozice ke vzniku nádoru
Klíčový význam akumulace mutací pro vznik nádoru vysvětluje zvýšenou pravděpodobnost jejich vzni -
ku u některých jedinců. Schopnost buněk organismu opravovat vzniklé mutace a schopnost eliminovat
(zničit) buňky nesoucí mutace může být vrozeně postižena. Podstatou genetické predisposice ke vzniku
nádorového bujení je proto nejčastěji zděděná alela některého z genů, jejichž bílkovinné produkty ovlivňují
(zvyšují) buď výskyt mutací obecně (narušují opravné mechanismy struktury DNA) nebo ovlivňují (potla -
čují) eliminaci buněk s velkým počtem mutací. Příčinou genetické predisposice je tedy zděděná porucha
genů, které se souhrnně označují jako „geny potlačující nádorové bujení“ nebo též jako nádorové supre -
sorové geny. Příkladem je např. gen BRCA (vysoký výskyt nádorů prsu či vaječníků), APC (vysoké riziko
vzniku karcinomu tlustého střeva) a některé další syndromy. Příčinou může být i vrozená porucha imunity.
60
7.1.3 Získané stavy organismu, které zvyšují jeho náchylnost ke vzniku nádoru
Již bylo zmíněno, že zvýšená buněčná proliferace v místech chronických zánětů zvyšuje pravděpodob -
nost vzniku nádoru. Tkáňové změny, ve kterých častěji vznikají nádory, jsou označovány jako prekanceró
zy. Příkladem je již zmíněný chronický zánět jater, a to nejen zánět virového původu, ale též při poškození
jater alkoholem nebo nahromaděním železa při hemochromatóze. Jinými příklady jsou chronická poškozo
vání sliznice gastrointestinálního traktu (abúzus alkoholu a dráždivých jídel, regurgitace žaludečního obsahu
do jícnu), respiračního traktu (kouření a vdechování drobných částic, které nemohou být odstraněny) nebo
urogenitálního traktu (látky vylučované močí v ní mohou být přítomny v mnohonásobně vyšší koncentraci
než jinde v těle). Reakce chronicky poškozované tkáně se projeví někdy nejen zvýšenou buněčnou prolifera -
cí, nýbrž i změnou obvyklého buněčného typu, tzv. metaplazií. Příkladem dlouhodobě zvýšené proliferace,
která může zvýšit pravděpodobnost nádorů vycházejících z lymfatické tkáně, je chronicky zvýšená stimu
lace imunitního systému. K té dochází např. při onemocnění získaným imunodeficitem (AIDS). Buněčná
proliferace některých buněk může být zvýšená nadměrnou hormonální stimulací, především některými
pohlavními hormony - estrogeny, testosteronem (týká se to zejména nádorů prsu u žen a prostaty u mužů).
Stavy snížené schopnosti rozpoznat a eliminovat nádor v jeho počátečním stadiu souvisí se
sníženou funkcí imunitního systému. Zvýšený výskyt nádorů je znám u lidí, kteří užívají dlouhodobě
imunosupresivní terapii a u nemocných s AIDS.
7.1.4 Mechanismy nádorové transformace buňky
Nádorová transformace buňky je děj, který podmíní změnu jejího fenotypu do výše popsaného ob -
razu. Zmíněné zevní a vnitřní faktory mohou zasáhnout jednak takové geny, které vedou k těmto změ -
nám, nebo geny, jejichž funkcí je dozor a ochrana buňky před takovými změnami či spuštění takového
programu, který by vedl k zániku již takto nasměrované buňky procesem apoptózy (srov. odd. 5.5.1).
K prvním genům patří onkogeny. Jsou fyziologicky přítomny v buňce jako tzv. protoonkogeny a mají
významné funkce, mnohdy související s dělením buňky, regulací buněčného cyklu, jejím růstem či přeno -
sem signálu do buňky. Patří k nim např. receptory pro růstové faktory či některé nitrojaderné transkripční
faktory. Jejich mutace může vést k nadměrné stimulaci buňky směrem k množení a necitlivosti na regulaci.
Druhý typ genů jsou tumor-supresorové geny (antionkogeny). Nejznámější z těchto genů, který je
často mutován u nádorů, je p53 (obr. 7.1).
Obr. 7.1 Úloha tumor-supresorového genu p53, který snižuje pravděpodobnost vzniku patologického buněčného klonu
61
7.2 Růst nádoru
Vznik a růst nádoru má několik stadií. Zmíněná počáteční změna se označuje jako stadium iniciace
(jde o prvotní nádorovou transformaci buňky). Zahájení dělení této buňky se označuje jako stadium
promoce. Třetí stadium nádorového růstu se označuje jako progrese.
7.2.1 Množství nádorových buněk
Jakmile se nádorově transformovaná buňka začne opakovaně dělit, vzniká klon nádorových buněk.
Nádorových buněk přibývá podle jednoduché zákonitosti, kdy počet buněk nádorového klonu N odráží
počet proběhlých buněčných dělení n tak, že
N = 2 n,
tedy počet buněk bude 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128 atd.
Po deseti děleních bude nádorových buněk asi jeden tisíc, po dvaceti děleních asi jeden milion (hmotnost nádoru bude asi 1 mg),
po třiceti děleních asi jedna miliarda (hmotnost nádoru asi 1 g), po 40 děleních bude hmotnost nádoru asi 1 kg a po 50 děleních
by byla asi 1000 kg (obr. 7.2). Kdyby buněčný cyklus trval 12 hodin, pak by kilový nádor vznikl asi za dvacet dnů. Teoreticky
tedy může nádor dosáhnout velikosti, která způsobí smrt nositele nádoru za tři až čtyři týdny po zahájení jeho růstu.
Je však zřejmé, že většinou bývá růst nádorového klonu (nádoru), pomalejší. Růst nádoru zpoma
luje především potřeba jeho výživy a dodávky kyslíku. Nádor proto může růst i velmi pomalu a jeho
velikost se může dokonce i samovolně zmenšit (obr. 7.3). Růst nádoru je někdy stimulován specific -
kými růstovými faktory, hormony atp. Velký význam pro růst nádoru ve stadiu progrese má vytvoření
cévního zásobení v procesu označovaném jako nádorová angiogeneze.
Nádorová tkáň se stane zdrojem tzv. angiogenních faktorů. Jsou to specifické buněčné produkty, tkáňo -
vé hormony (cytokiny), které indukují novotvorbu cév v okolí nádoru a řídí jejich prorůstání do nádorové
tkáně. Hlavními angiogenními faktory jsou vaskulární endotelový růstový faktor (VEGF, G – z angl.
growth) a některé druhy fibroblastových růstových faktorů (FGF).
Potlačení tvorby, resp. účinku těchto růstových a angiogenních faktorů je jednou ze součástí tzv.
biologické léčby zhoubných nádorů (viz dále).
Obr. 7.2 Teoretický průběh růstu nádoru, ve kterém by se všechny buňky dělily v intervalu 12 hodin a nedocházelo by
k zániku a ztrátám buněk
62
Obr. 7.3 Skutečný průběh růstu nádoru, který je výsledkem rovnováhy mezi produkcí a zánikem (ztrátami) buněk
7.3 Interakce nádoru s organismem hostitele
Nádor představuje novou tkáň, lokalizovanou v různých částech těla. Růstové a jiné vlastnosti ná -
doru se navíc navzájem velmi liší. To vše způsobuje velkou různorodost projevů nádoru. Proti nádorům
výrazně reaguje imunitní systém (srov. kap. 8.6).
7.3.1 Anatomická lokalizace nádoru
V některých místech se nádor nemusí dlouho projevit, protože pro zvětšení objemu tkáně je zde
dostatek prostoru. Tak je tomu např. v játrech nebo v dutině břišní obecně. Na druhé straně zcela malý
nádor v oblasti sella turcica v mozku (hypofýze), může působit závažné klinické projevy: poruchy zra
ku – narušením optického nervu a endokrinní syndromy – nekontrolovanou sekrecí hormonu. Moz -
kový nádor nebo míšní nádor se může projevit tlakem na okolní nervovou tkáň a může vyvolat výrazné
klinické projevy od neurologických poruch po méně specifické projevy intrakraniální hypertenze
(např. bolest hlavy). Malý nádor v hrtanu se může brzy projevit chrapotem, nádor v plicích kašlem,
velký nádor v mediastinu též dráždivým kašlem nebo polykacími potížemi. Jindy se nádor projeví
přítomností krve ve stolici nebo v moči, narušuje-li sliznici příslušných orgánových systémů. Nádor se
může projevit také patologickou zlomeninou kosti.
7.3.2 Paraneoplastické syndromy
Paraneoplastickým syndromem se označují klinické projevy nádoru způsobené jeho specifickými

biologickými vlastnostmi, kterými narušuje homeostázu organismu. U maligních nádorů je nejčastějším
paraneoplastickým syndromem kachexie.
Kachexie se vyskytuje až v 50 % nádorových onemocnění a považuje se za významný negativní
prognostický faktor. Pro stav kachexie je charakteristická ztráta chuti k jídlu (anorexie), váhový úby
tek, tělesné chátrání odrážející úbytek tukové a svalové hmoty – katabolismus (srov. odd. 12.3.2),
tělesná slabost, potlačení imunitních reakcí. Kachexii se nedaří odstranit zvýšeným energetickým
příjmem, a to ani umělou parenterální výživou.
Některé nádory mohou být zdrojem nekontrolované produkce některého hormonu nebo látky se
stejnými účinky jako mají klasické hormony. Nádor pak může např. zvýšit hladinu vápníku v krvi tím,
že působí zvýšenou resorpci kostí.
63
Patologické zlomeniny kostí, tj. zlomeniny, které vznikají po nepřiměřeně malém mechanickém
zatížení (kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny žeber, dlouhých kostí končetin aj.), venózní trom
bózy, embolizace a naopak krvácivé stavy, jsou také relativně častými projevy maligních nádorových
onemocnění stejně jako anemie.
7.3.3 Invazivní růst nádorů, tvorba metastáz

Invazivní růst nádorů do okolní tkáně bez zřetelného ohraničení tkáně zdravé a nádorové, je znakem
maligního nádoru. Invazivní růst tkáně je normálním jevem během embryonálního vývoje a dochází
k němu také při hojení rány. Jeho předpokladem je změna normálních vztahů buněk k extracelulární
hmotě a k okolním buňkám, rozrušení bazální membrány oddělujících buňky od extracelulární hmoty.
Při šíření nádoru krevní nebo lymfatickou cestou dochází ještě k narušení cévní stěny a případně k inter -
akcím nádorových buněk s krevními elementy.
Protože v období tvorby vzdálených metastáz bývá již buněčné složení primárního nádoru hetero -
genní, tj. nádor obsahuje několik druhotných klonů, mohou se vlastnosti nádorových metastáz lišit
od primárního nádoru (obr. 7.4). Metastáza se totiž vytvoří z nádorové buňky, která patřila ke speci -
fickému subklonu primárního nádoru.
7.4 Léčba nádorů

Cílem léčby nádorových onemocnění je odstranění patologické tkáně z organismu. Z biologické pod -
staty nádoru, jak byla stručně objasněna, vyplývá, že je třeba nádor odstranit úplně. Chirurgická léčba je
proto účinná u lokalizovaných nádorů, vytvářejících jedno ložisko, které lze úplně odstranit. V případě
rozšíření nádoru do více míst bývá odstranění všech nádorových buněk někdy obtížné. Hlavní léčebnou
metodou se pak stává léčby cytostatiky a ionizujícím zářením (aktinoterapie). Znalost mechanismů vzni -
ku nádorů, jejich růstu včetně singálů, které jej podporují, novotvorby cév atp. je podkladem moderní –
tzv. biologické léčby, která specificky zasahuje do dějů typických pro nádorové buňky.
Obr. 7.4 Vznik druhotných nádorových klonů a heterogenita buněčné skladby nádoru
64
8. Poruchy imunitního systému
(Jan Živný, Martin Vokurka)
8.1 Funkce a mechanismy imunity
Imunitní systém se podílí na udržení integrity organismu. Slouží k odstraňování „nebezpečí“ z orga -
nismu, které je představováno patologickými mikroorganismy, cizími buňkami, poškozenými vlastními
buňkami (např. apoptotickými nebo nádorovými) a cizorodými látkami. Jde o složitý systém tvořený
specializovanými tkáněmi, buňkami a molekulami. Jednotlivé buňky imunitního systému spolu navzá -
jem komunikují a jejich funkce je regulována prostřednictvím řady solubilních molekul (např. hormonů
a cytokinů a jejich receptorů) a vzájemnou interakcí imunokompetentních buněk navzájem, ale i s buňka -
mi neimunitních tkání (např. endotelovými buňkami cév). V případě poruchy vývoje a nebo regulačních
mechanismů imunitního systému dochází k poruše obranných funkcí imunitního systému (imunodefi -
cience) nebo k nepřiměřené reaktivitě imunitních buněk vůči vlastním molekulám, buňkám a tkáním
(autoimunita) nebo vůči běžným („bezpečným“) molekulám okolního prostředí (alergie).
8.1.1 Přirozená imunita
Přirozená (nespecifická) imunita je vyvinuta již před narozením. Reaguje s cizorodými antige -
ny na základě rozpoznání typické patogenní struktury nebo rozpoznání molekul, které jsou spojeny
s poškození buňky (např. heat shock proteiny, fragmentovaná DNA apod.) prostřednictvím tzv. pattern
recognition receptorů. K mechanismům, kterými přirozená imunita brání organismus, patří ochranné
vlastnosti kůže a sliznic, činnost polymorfonukleárů a fagocytů, cytotoxicita NK-buněk (tzv. přirozených
zabíječů), látky tělních tekutin s přirozeným působením proti virům a bakteriím (např. v slzách, slinách),
komplementový systém a děje během zánětové reakce (tab. 8.1).
Fagocytóza je pohlcování cizorodých částic (tj. mikroorganismů, vlastních poškozených buněk
a jejich částí, prachových a jiných částic) specializovanými buňkami (např. neutrofily a makrofágy).
K fagocytóze dochází na podkladě rozpoznání typické patogenní struktury („pathogenic pattern“) re -
ceptorem na povrchu fagocytu. Fagocytóza může být usnadněna tzv. opsonizací1 fagocytované částice,
na níž se podílejí složky komplementu nebo protilátky. Pohlcením fagocytované částice do nitra buňky
vzniká váček z buněčné membrány s pohlcenou částicí (fagozom). Fagozom se spojuje s lyzozomem
obsahujícím enzymy (např. hydrolytické enzymy a peroxidázy) a v takto vzniklém fagolyzozomu do -
chází k likvidaci pohlceného materiálu. Na likvidaci fagocytované částice se podílí štěpení strukturních
molekul trávicími (hydrolytickými) enzymy a kyslíkové radikály.
1
Opsonizace doslova znamená „ochucení“.
65
Komplement je soubor cca 30 bílkovin v krvi a na buněčných membránách (komplementový sys -
tém) kaskádovitě se aktivujících. Aktivované komponenty usnadňují fagocytózu (opsonizace), účastní
se zánětové reakce (působí chemotakticky – tj. zvyšují přísun bílých krvinek do místa zánětu, rozšiřují
cévy), mohou přímo lyzovat membránu buněk (např. bakterií ale i poškozených somatických buněk).
Komplement je aktivován buď tzv. klasickou cestou – tj. komplexem antigen-protilátka, nebo cestou
alternativní, tj. povrchem bakterií.
Tab. 8.1 Součásti systému přirozené imunity
Patogenní struktury lektiny typu C, proteiny bohaté na leucin (leucine-rich proteins), „scavenger“ (odklízecí,
rozpoznávající receptory vychytávací) receptory, pentraxiny, lipidové transferázy, integriny
Antimikrobiální peptidy α-defensiny, β-defensiny, catheliny, protegriny, granulysiny, histatin, sekreční inhibitory
leukoproteáz, probiotika, mutacin
Buňky makrofágy, dendritické buňky, NK-buňky, neutrofilní leukocyty, eozinofilní leukocyty, žírné
buňky, bazofilní leukocyty, endotelové buňky, destičky
Součásti komplementu proteiny (enzymy) klasické a alternativní komplementové kaskády a proteiny schopné vázat
jednotlivé složky komplementu
Cytokiny autokrinní, parakrinní, endokrinní cytokiny, které stimulují, regulují a ovlivňují přirozenou
a adaptivní imunitní odpověď a zánětovou reakci
8.1.2 Adaptivní imunita
Adaptivní (získaná, specifická) imunita je zaměřena proti specifickému antigenu. Antigen je

definován jako molekula schopná vyvolat adaptivní imunitní odpověď (např. protein, polysacharid).
Konkrétní část nebo konkrétní struktura antigenu, která je rozpoznávána receprory imunitního systému
(T-buněčné receptory, protilátky) se označuje jako antigenní determinanta (epitop). Jednotlivé antige -
ny mohou mít více antigenních determinat. Schopnost rozpoznání jednotlivých antigenních determi -
nant závisí také na genetické výbavě jedince a mezi jednotlivci se liší. Primární rozpoznání antigenu
a následná reakce je zaměřenou vůči antigenním determinantám. Adaptivní imunitní reakce zahrnuje
interakci antigenu s antigen-specifickými strukturami (receptory) na lymfocytech T a B nebo
s antigen-specifickými protilátkami (imunoglobuliny). Na rozvoji adaptivní imunitní reakce se
podílí interakce řady buněk a molekul a vznikají jednak specifické, proti antigenu zaměřené pro -
tilátky, imunoglobuliny – tzv. imunita humorální, jednak dochází ke specifické aktivaci imunitních
buněk, které mohou likvidovat buňky napadené – imunita buněčná. Humorální imunita je účinná
např. proti bakteriálním toxinům, některým virům (např. virus hepatitidy B, adenoviry), extracelulár -
ním patogenům; buněčná imunita je namířena zejména proti intracelulárním patogenům (např. virům),
plísním a poškozeným buňkám. Na rozdíl od přirozené imunity je rozvoj adaptivní imunitní reakce
pomalejší, ale díky specificitě a paměti je velmi účinná. Významnou vlastností specifické imunity je
její paměť. Během reakce na určitý antigen vznikají klony buněk specificky zaměřených proti danému
antigenu, které po proběhlé reakci v organismu přetrvávají a po novém setkání s antigenem tak může
dojít k rychlejší a mohutnější reakci. To je podstatou dlouhodobé ochrany proti některým (zejména
v dětství) prodělaným infekčním nemocem a očkování (vakcinace). U některých chorob může být
původce odlišný (např. virů způsobujících běžnou rýmu je mnoho desítek) a nedojde ke dlouhodobé
ochraně vůči dané chorobě. V jiných případech mají patogeny schopnost částečné proměny (mění se
antigenní determinanty), čímž unikají imunitnímu systému (např. chřipka nebo virus lidské imunode -
ficience, HIV).
Imunita přirozená a adaptivní jsou navzájem propojeny, doplňují se a jejich efektivní činnost
je závislá na správné koordinaci jednotlivých dějů.
66
8.1.3 Buňky imunitního systému
K buňkám imunitního systému patří především buňky vycházející z myeloidní a lymfoidní hemato -
poetické linie. Patří sem lymfocyty, granulocyty, makrofágy, dendritické buňky, žírné buňky, NK-buňky
atd. Reakcí se však účastní rovněž endotelové buňky, fibroblasty aj.
Lymfocyty
Lymfocyty (srov. odd. 14.2.2) jsou skupina bílých krvinek, dělí se na B a T. B-lymfocyty (B-buňky) se
po aktivaci antigenem mohou diferencovat až do stadia plazmatických buněk (plazmocyty), které produ -
kují protilátky (imunoglobuliny). K této diferenciaci dochází pod vlivem řady regulačních faktorů a dalších
buněk. V případě stimulace B-buněk proteinovým antigenem je nezbytná „pomoc“ T-lymfocytů. Pro vývoj
většiny T-lymfocytů (T-buňky) je nutný thymus (brzlík, proto T-lymfocyty). T-lymfocyty se dělí na něko -
lik skupin podle funkce v imunitních reakcích. Nejvýznamější skupiny představují pomocné, cytotoxické
a regulační T-lymfocyty. Pomocné T-lymfocyty (helper, Th) ovlivňují průběh imunitní reakce a podílí se
na antigen-specifické diferenciaci B-lymfocytů (podle typické molekuly na povrchu se označují CD4+ – viz
dále). Cytotoxické T-lymfocyty (cytotoxic, Tc, CTL) likvidují jiné buňky, např. buňky nakažené virem (jsou
převážně CD8+). Regulační T-lymfocyty (regulatory, Tr) tlumí průběh imunitní reakce a uplatňují se v regu -
laci imunitní tolerance (vyznačují se povrchovou expresí CD4 a α-řetězce receptoru pro IL-2, CD4+CD25+).
NK-buňky (natural killers, přirození zabíječi) jsou morfologicky podobné lymfocytům, mají cytoto -
xické vlastnosti a jsou schopny likvidace infikovaných či nádorových buněk i bez předchozí senzibiliza -
ce. Na rozdíl od lymfocytů B či T mají odlišné povrchové znaky a nemají receptory T a B. Rozpoznávají
antigeny na základě jejich typické struktury pomocí tzv. patogenic pattern receptorů.
CD molekuly (antigeny) na povrchu buněk je označení molekul, které plní nejrůznější funkce a některé umožňují i typizaci
příslušných buněk. Zkratka CD pochází z angl. „cluster of differentiation“ (diferenciační shluk), což právě mělo vyjádřit je -
jich význam a souvislost s vyzráváním určitého typu buněk. Např. CD7 je typickou molekulou pro T-lymfocyty, CD4, resp.
CD8 jsou typické pro jejich subtypy. CD klasifikace není klasifikací funkční. CD4 a CD8 molekuly lymfocytů jsou součástí
komplexu molekul, které rozpoznávají antigen vystavený na povrchu „antigen prezentujících“ buněk. CD molekuly slouží také
jako receptory, adhezivní molekuly, kostimulační molekuly (molekuly nutné k současné stimulaci jiných buněk při některých
imunitních reakcích) atp.
Makrofágy a dendritické buňky

Makrofágy vznikající z krevních monocytů mají schopnost fagocytózy, významná je i jejich regu
lační funkce v imunitních dějí, produkují cytokiny stimulující imunitní děje. Po vycestování z krve se
monocyty stávají tzv. tkáňovými makrofágy, k nimž patří např. osteoklasty v kostech, Kupfferovy buňky
v játrech. Stejně jako buňky dendritické patří k tzv. buňkám prezentujícím antigen (antigen presenting
cells – APC), které „předkládají“ antigeny ostatním imunitním buňkám. Dendritické buňky vznikají
v kostní dřeni a jsou přítomny ve většině tkání, mají četné výběžky. Dendritické buňky a makrofágy
představují důležité propojení mezi přirozenou a adaptivní imunitou.
8.1.4 Imunoglobuliny
Imunoglobuliny (Ig, protilátky, obr. 8.1) jsou bílkoviny, které jsou produkovány plazmatickými
buňkami, které vznikají vyzráváním z B-lymfocytů po jejich stimulaci antigenem. V závislosti
na typu antigenu (protein, polysacharid, hapten) se na vyzrávání B-lymfocytů a stimulaci produkce
antigen-specifických protilátek podílí další buňky a faktory (cytokiny, viz dále). V závislosti na typu
protilátky mohou neutralizovat toxiny, viry, zvyšovat účinnost fagocytózy (opsonizace) a aktivovat
některé složky komplementu. Ne ve všech případech je však protilátková imunita dostatečně účinná
k eliminaci infekce a za určitých okolností mohou protilátky dokonce chránit cizorodý materiál před
67
Obr. 8.1 Imunoglobulin G
účinky dalších složek imunitní obranné reakce. Přítomnost antigen specifických protilátek v krvi jedin -
ce prokazuje proběhlou infekci. Průkaz protilátek je podstatou tzv. sérologického vyšetření. Základní
struktura imunoglobulinu se zjednodušeně podobá písmenu Y: horní dvě části váží antigen (Fab-frag -
ment – antigen binding), dolní je schopna vazby na specifické receptory přítomné na některých vlastních
buňkách (Fc-fragment). Molekula je tvořena dvěma lehkými a dvěma těžkými řetězci. V oblastech
vážících antigen jsou imunoglobuliny navzájem velmi odlišné (hypervariabilní úseky), zodpovědné
za vazbu specifického antigenu.
Imunoglobuliny se dělí do pěti tříd:
• IgM je největší z nich, je tvořen pěti jednotkami (jde tedy o pentamer), objevuje se nejčasněji během
infekce2;
• IgG je nejhojnější protilátkou, která dlouho přetrvává, je rovněž schopna přechodu přes placentu,
a proto zajišťuje i imunitu novorozenců;
• IgA se podílí na slizniční imunitě;
• IgE hraje roli při alergii;
• IgD představuje antigen-specifický receptor B-lymfocytů (BCR), je přítomen i v plazmě.
Protože většina imunoglobulinů v krvi při elektroforéze séra migruje v oblasti gama, označují se
někdy protilátky (zejména IgG) jako gamaglobuliny.
8.1.5 Cytokiny
Cytokiny (srov. odd. 6.3) jsou proteiny nebo glykoproteiny (proteiny s navázanými sacharidy), kte -
ré jsou produkované jednotlivými buňkami a po vazbě na receptor cílové buňky mohou přes signální
dráhy aktivovat určitou funkci cílové buňky. Jejich počet i spektrum funkcí se neustále zvyšuje novými
objevy. Prostřednictvím cytokinů se buňky navzájem ovlivňují. Jednotlivé cytokiny jsou obvykle vy -
tvářeny ve více typech buněk a každá buňka produkuje řadu cytokinů. Produkce cytokinů buňkami je
regulována na různých úrovních. Produkce cytokinu může být součástí buněčného programu, může být
regulována vzájemnou buněčnou interakcí, neurologickými podněty, hormonálně, jinými cytokiny a ji -
nými chemickými (např. hypoxie) nebo fyzikálními (změna elektrického potenciálu) podněty. Cytokiny
mohou ovlivňovat řadu funkcí buněk, tkání a orgánů a mohou ovlivňovat schonost organismu reagovat
2
Její stanovení při sérologickém vyšetření proto signalizuje akutní infekci, zatímco průkaz IgG ukazuje na infekci již dříve
proběhlou.
68
B-buňka plazmocyt
aktivace B-buněk
T-buňka
Obr. 8.2 Zjednodušené schéma imunitní reakce. Antigen je zpracován v antigen prezentujících buňkách (APC) a vystaven
na jejich povrchu v kombinaci s molekulami hlavního histokompatibilního systému (HHS). T-lymfocyt (T-buňka) má na svém
povrchu v membráně receptor, který s vystaveným antigenem reaguje. K aktivaci je kromě této reakce antigen-receptor nutný
i kontakt obou buněk prostřednictvím dalších povrchových molekul (tzv. kostimulace). Dochází k aktivaci dosud „naivní“ buňky,
k její klonální expanzi (tj. již specifické pro daný antigen), produkci četných cytokinů (zejm. IL-2) a k diferenciaci do daných typů
T-buněk s dalšími funkcemi – tj. cytotoxických CD8+ (Tc) a pomahačských CD4+ (helper – Th), které se ještě dělí na skupinu 1 a 2.
B-buňky mohou s antigeny reagovat přímo, v mnoha případech však ještě potřebují další podnět od Th2 skupiny pomahačských
T-buněk (pomocí povrchových molekul a cytokinů). B-buňka se mění v plazmatickou buňku (plazmocyt) a produkuje
imunoglobuliny
na patologické podněty. Jedním z obecných účinků některých cytokinů patří ovlivnění imunitních dějů.
Některé cytokiny se mohou podílet na regulaci teploty, ovlivňovat metabolismus, mohou být zodpovědné
za některé příznaky infekčních onemocnění, zasahují do zánětových dějů (srov. kap. 6). Určité cytokiny
nebo jejich inhibitory se užívají v léčbě infekcí, některých nádorů nebo zánětových chorob3. Na buňky
působí podobně jako hormony přes specifické receptory. Příkladem cytokinů jsou interleukiny, inter
ferony, chemokiny (cytokiny stimulující chemotaxi bílých krvinek) aj.
8.1.6 Imunitní reakce
Imunitní reakce jsou specifické procesy, které nastávají po vniknutí cizorodého materiálu – antige -
nu – do organismu (obr. 8.2). Termínem antigen se označuje molekulární struktura schopná vyvolat imu -
nitní odpověď, zejména protein nebo polysacharid, ale i lipidy, nukleové kyseliny pokud jsou ve vazbě
s proteinem nebo polysacharidem). Předpokladem rozvoje imunitní reakce je aktivace T- a/nebo B-lym
focytu specifickou vazbou na receptory B-lymfocytů (BCR) nebo T-lymfocytů (TCR). Pro aktivaci
T-lymfocytů je třeba, aby byl antigen zpracován a „vystaven“ na povrchu specifických buněk, buněk
prezentujících antigen (např. makrofágů nebo dendritických buněk), ve spojení s antigeny tzv. hlavního
histokompatibilního systému (viz dále). T-buněčný receptor „rozpozná“ a naváže takto prezentované
antigeny. Pro aktivaci obranné imunitní reakce je důležité, aby se na signalizaci podíleli i další molekuly,
tzv ko-stimulační molekuly antigen prezentujících buněk a cytokiny. B-lymfocyty mohou být aktivovány
mechanismem závislým na aktivaci pomocných T-lymfocytů (proteinové antigeny) nebo mechanismem
nezávislým na pomoci T-lymfocytů (polysacharidové antigeny). Dochází tak ke stimulaci diferenciace
B-lymfocytů a produkce imunoglobulinů.
3
Cytokiny se využívají v rámci imunoterapie některých nádorů (např. melanomu, myelomu aj.). Jiné cytokiny se používají
k stimulaci růstu či diferenciace určitých buněk (např. k povzbuzení krvetvorby).
69
Imunitní děje jsou pečlivě kontrolovány a řízeny. Lidský imunitní systém může reagovat s velkým
množstvím antigenů, což je dáno přeskupováním genů, které kódují jednotlivé části imunoglobulinů
(BCR) a T-buněčných receptorů (TCR) během vývoje lymfocytů. Vznikají tak receptory na povrchu
buněk T a B a následně i imunoglobuliny, které jsou specifické pro určitý antigen. Dalším nezbytným
předpokladem je vyloučení takových klonů lymfocytů, které nejsou schopné reagovat s antigeny (jsou
nefunkční) a nebo takových klonů, jejichž interakce, např. s vlastními antigeny, by způsobila pro organis -
mus nebezpečnou imunitní odpověď. Děje se tak rovněž během vývoje tzv. klonální selekcí. Výsledkem
klonální selekce je produkce funkčních klonů lymfocytů (pozitivní selekce), které tolerují tělu vlastní
antigeny (negativní selekce). Kromě negativní selekce je přirozená imunologická tolerance vlastních
antigenů a běžných antigenů okolního prostředí (např. antigenů potravy a běžné střevní mikroflóry) za -
jišťována aktivitou regulačních T-lymfocytů (Treg), které mohou po aktivaci produkovat imunoinhibiční
cytokiny (např. IL-10) a tak ovlivňovat imunitní odpověď ve svém okolí.
Důležitým pro imunitní reakce a rozeznání a prezentaci antigenů je hlavní histokompatibilní sys
tém (HHS). Jde o soubor antigenů tkáňové slučitelnosti na povrchu jaderných buněk, u člověka rov -
něž nazývaný HLA systém. Kombinace jednotlivých antigenů je jedinečná pro každého člověka (zcela
identická je pouze u jednovaječných dvojčat); má velký význam při transplantacích. Mimo to se HLA
antigeny podílejí na imunitních reakcích.
8.2 Imunitní deficity – imunodeficience
Imunitní deficit je stav, kdy imunitní systém není schopen zajistit dostatečnou obranu orga
nismu. Příčinou je porucha funkce či chybění některé složky imunitního systému. Důsledkem je
snížená odolnost proti infekcím a zvýšené riziko vzniku nádorů. Dělí se na primární (vrozené) a získané
a dále podle složky, která je postižena (defekt přirozené imunity, adaptivní imunity a kombinované de -
fekty). Primární imunitní deficity jsou méně časté než získané poruchy imunity, které se objevují během
života jako důsledek řady onemocnění a patologických stavů. Díky propojenosti jednotlivých složek
imunitního systému může dojít k určité kompenzaci a některé laboratorně potvrzené imunodeficience se
nemusí manifestovat klinickými příznaky (např. některé typy IgA deficience).
8.2.1 Primární imunodeficience
V současné době je identifikováno více než 70 primárních imunodeficiencí. Primární poruchy

B‑lymfocytů se zpravidla projevují nedostatečnou produkcí imunoglobulinů. Primární poruchy T-lym -
focytů postihují často jak buněčnou složku imunity tak i funkci B-lymfocytů, jsou pak označovány jako
kombinované imunodeficience. Obecnými příčinami primárních poruch adaptivní imunity jsou: poru -
cha vývoje lymfocytů T a/nebo B, porucha antigen-dependentní diferenciace lymfocytů T a/nebo B, po -
rucha komunikace mezi lymfocyty T a B a poruchou komunikace mezi složkami přirozené a adaptivní
imunity. Kromě poruchy vývoje a interakce lymfocytů T a B mohou být postiženy i další mechanismy
regulace imunitní odpovědi. Imunodeficience mohou být způsobeny poruchou regulace apoptózy (bu -
něčné smrti), proruchou produkce některých cytokinů, poruchou komponent přirozené imunitní odpo -
vědi, např. funkce komplementu a fagocytóza. Některé primární imunodeficience jsou spojené s jinými
chorobami, zejména autoimunitními a alergickými chorobami nebo s lymforetikulárními malignitami.
T-buněčné a kombinované imunodeficience

Vrozené poruchy buněčné imunity jsou charakterizovány defektem T-lymfocytů. Poruchy buněčné
imunity jsou spojeny zejména s častějšími virovými a plísňovými infekcemi a jejich těžším průbě
hem (např. diseminované virové infekce zejména herpes simplex virem, varicella zoster virem a cytome -
galovirem). V případě defektu na úrovni vývoje společného prekurzoru lymfocytů T a B nebo při poruše
70
pomocných T-lymfocytů (Th) dochází k rozvoji kombinovaných imunodeficiencí. Jedná se o závažná
vrozená onemocnění spojená s poruchou buněčné i humorální imunitní odpovědi. Příčinou jsou poruchy
funkce molekul, které se uplatňují v průběhu vyzrávání lymfocytů T, případně i B-lymfocytů z důvodu
genetické mutace (např. deficience společního γ-řetězce receptoru pro IL-2, deficience adenozindeami -
názy, deficience molekul hlavního histokompatibilního systému).
Pacienti s těžkými kombinovanými imunodeficiencemi (severe combined immunodeficiencies –
SCID) trpí infekcemi oportunními (příležitostnými) patogeny. Závažný je i průběh infekcí intracelulár -
ními (nitrobuněčnými) patogeny (např. mykobakteriemi, které mj. vyvolávají tuberkulózu). Kombino -
vané imunodeficience mohou být součástí komplexních syndromů, u kterých se kromě imunodeficience
vyskytují i další vývojové anomálie: např. ataxia telangiektasia nebo DiGeorgeův syndrom.
Poruchy humorální imunity

Poruchy humorální imunity jsou způsobené poruchou vývoje B-lymfocytů nebo poruchou komuni -
kace mezi lymfocyty T a B. K těmto defektům patří tzv. Brutonova agamaglobulinemie, která postihuje
zejména chlapce (je přenášena na chromozomu X) a projevuje se brzy po narození. Nutné je injekční
podávání imunoglobulinů. Některé defekty humorální imunity se objeví až v pozdějším věku a jsou cha -
rakterizovány poklesem koncentrace protilátek v krvi (hypogamaglobulinemií), sníženým množstvím
jednotlivých tříd protilátek nebo nevyváženým zastoupením jednotlivých tříd protilátek (dysgamaglobu -
linemií). Protilátky se uplatňují v obraně proti extracelulárním (mimobuněčným) bakteriálním infekcím,
při neutralizaci toxinů a některých virů (např. virus hepatitidy B, adenoviry). Poruchy protilátkové imunity
se projevují zejména častějšími hnisavými bakteriálními infekcemi v oblasti dýchacích cest (záněty prů -
dušek, středního ucha, vedlejších nosních dutin), častějšími průjmy, záněty kloubů, infekcemi centrálního
nervového systému (bakteriální a adenovirové meningitidy). Pacienti mají téměř normální imunitní odpo -
věď na infekci některými viry, např. virus zarděnek nebo varicella zoster virus (virus planých neštovic).
Poruchy přirozené imunity

Každá ze složek přirozené imunity může být postižena, existují různá, obvykle vzácná vrozená
onemocnění. Defekty komplementu, se projevují zejména bakteriálními infekcemi (porucha chemota -
xe, fagocytózy a lýzy buněk), některé zvýšeným rizikem imunokomplexových autoimunitních chorob.
Procesy fagocytózy může být porušen z důvodu defektu chemotaxe – přibližování leukocytů do místa
zánětu, adheze a pohlcení cizí částice fagocytem nebo schopnosti fagocytu likvidovat fagocytova -
ný materiál (např. bakterii). Defekty fagocytózy se projevují hnisavými kožními infekcemi, někdy až
abscedujícími, záněty v dutině ústní, v těžších případech závažnějšími celkovými infekcemi. V přípa -
dech, kdy je porušena schopnost fagocytu likvidovat pohlcené částice může docházet k rozvoji chronic -
kých intracelulárních infekcí.
8.2.2 Získané imunodeficience
Získané imunodeficience mohou vznikat jako důsledek poškození nebo inhibice imunitního systému
patogenem, některých celkových chorob (jaterních, endokrinních, krevních, selhání ledvin), poškoze -
ní funkcí imunitního systému faktory zevního prostředí (např. popáleniny, trauma, ionizující záření),
poruch výživy, dlouhodobého psychického stresu a v neposlední řadě nežádoucím vedlejším působe -
ním léčby některých onemocnění (např. rozsáhlé operace, chemoterapie, radioterapie). Některé získa -
né imunodeficience jsou pouze dočasné a po odstranění příčiny (uzdravení pacienta) zpravidla odezní
(např. infekce virem spalniček, stafylokoková infekce, malnutrice, trauma), jiné se zhoršují s progresí
onemocnění a mohou se stát jednou z příčin úmrtí pacienta (např. lymfoidní malignity, infekce virem
liské imunodeficience). Projevy získaných imunodeficiencí jsou obdobné jako projevy primárních imu -
nodeficiencí a závisí na závažnosti postižení imunitního systému a na tom, která ze složek imunity je
poškozena patologickým procesem.
71
Imunosuprese je potlačení imunity, které vzniká v souvislosti se zevními podmínkami nebo mimo
vlastní imunitní systém4. Imunosuprese se mnohdy provádí úmyslně nebo může být komplikací léčby
některých onemocnění. Cílem imunosuprese za účelem léčby onemocnění je snížení imunity, která je ne -
přiměřeně zaměřená proti vlastním tkáním (léčba autoimunitních chorob, viz dále), nebo „přirozeně re -
aguje“ na transplantovaný orgán. Imunosupresivní léčba je důležitou, resp. nutnou součástí léčby těchto
případů, i když je nutné u těchto osob počítat s vyšším rizikem a těžším průběhem některých infekčních
chorob a vyšším rizikem vzniku nádorů.
Syndrom získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome – AIDS), je terminální
stadium onemocnění, které je způsobené retrovirem HIV (virus lidské imunodeficience, angl. human im -
munodeficiency virus). Onemocnění bylo popsáno počátkem 80. let 20. století, i když první lidé byli infiko -
váni o několik desetiletí dříve v Africe. Během následujících let se AIDS výrazně šířil, čemuž napomáhalo
i dlouhé latentní stadium onemocnění. Původcem je virus, který je schopen dlouhodobě přežívat v lidských
imunitních buňkách a během několika let způsobuje závažné poškození imunity, zejména pomocných
T-lymfocytů. V důsledku poškození imunity HIV virem dochází u pacientů k rozvoji řady těžkých a u zdra -
vých lidí neobvyklých infekcí (např. pneumocystóza plic, mykózy nebo virové záněty jícnu), častějšímu
vzniku některých nádorů v jejichž patogenezi se uplatňují virové infekce (např. Kaposiho sarkom, lymfo -
my). V důsledku HIV infekce dochází také k neuropsychiatrickým příznakům a k celkovému metabolické -
mu rozvratu. Účinnější léčba a předcházení infekcím vedou k delšímu přežívaní i bez větších obtíží. HIV
je retrovirus, jehož genom je tvořen RNA. Obsahuje enzym reverzní transkriptázu, která dokáže RNA
přepsat na cDNA (komplementární DNA). Reverzní se nazývá proto, že jde o postupu „opačný“, než je
tomu normálně v buňkách, tj. přepis z DNA na RNA. Přepsaná DNA má schopnost zapojení (integrace)
do DNA buňky a stane se součástí genomu infikované buňky. Zabudovaný virus se nazývá provirus.
HIV napadá především buňky CD4+, tj. zejména podskupinu pomocných T-lymfocytů (helperů – Th),
které jsou nezbytné pro správný průběh imunitní reakce. Kromě Th-buněk jsou virem HIV infikovány
rovněž makrofágy a dendritické buňky. Přenos HIV se děje pohlavním stykem, krví, včetně použitých
injekčních stříkaček, z matky na plod. Po vstupu HIV do organismu dochází k fázi rychlého pomno
žení s klinickými příznaky obdobnými chřipkovému onemocnění. Na tuto infekci reaguje imunitní
systém patřičnou obrannou reakcí, jejímž výsledkem je produkce protilátek proti antigenům virového
obalu (sérokonverze) a aktivace specifických cytotoxických T-lymfocytů (CTL). Virové částice a infi -
kované buňky jsou odstraněny z cirkulace. Poté nastává různě dlouhé bezpříznakové období, během
něhož je jedinec stále infekční. Latentně infikované buňky přežívají v lymfoidních tkáních, aniž by byly
odstraněny imunitním systémem a představují rezervoár pro další šíření viru v organismu. Tato latentní
fáze infekce může trvat mnoho let, bez známek výraznějšího poškození funkce imunitního systému.
Dochází však k postupnému úbytku CD4+ T-lymfocytů, jejichž počet se stanovuje v krvi a koreluje
s klinickým průběhem onemocnění, jehož následkem je postupné zhoršování až hroucení imunity
a vznik syndrom získané imunodeficience (AIDS). Termín AIDS je vyhrazen pro již klinickou
fázi onemocnění se zřetelným poklesem imunity. Nastává až po několika letech (se značnou variabi -
litou) po HIV infekci. Kvalitní, soustavná a nákladná léčba umožňuje toto období výrazně prodloužit.
Zhoršení funkce CD4+ T-lymfocytů může být i druhotné (vlivem virových infekcí, chronických
chorob, stresu atp.).
8.3 Imunopatologické reakce
Imunopatologické reakce představují jednotlivé obecné mechanismy obranných imunitních reakcí,

které se uplatňují v patogenezi některých nemocí, např. alergických a autoimunitních onemocněních.
Rozdělují se do čtyř typů. Důsledkem aktivace jednotlivých imunopatologických reakcí je vznik klinic -
4
Někdy se termíny imunosuprese a imunodeficience překrývají.
72
kých příznaků, které jsou způsobeny přímým toxickým působením jednotlivých mediátorů, které jsou
produkované buňkami podílejícími se na vzniku reakce (např. histamin u reakce I. typu), postupným
poškozováním tkání přímým působením specifických protilátek (reakce II. typu) a buněk (rakce IV. typu)
nebo rozvojem chronické zánětové reakce a poškození tkání zánětem. K rozvoji zánětu může docházet
u všech typů imunopatologických reakcí.
8.3.1 Reakce I. typu (časná přecitlivělost, anafylaktická reakce, atopie)
Tato reakce se uplatňuje při vzniku „klasických“ alergických nemocím, jako je např. senná rýma,
kopřivka, bronchiální astma (obr. 8.3). Její podstatou je uvolnění aktivních látek z žírných buněk (mas -
tocytů), bazofilních a eozinofilních granulocytů. K uvolnění aktivních látek dochází po provázání pro -
tilátky typu IgE alergenem na povrchy těchto buněk což vede k jejich aktivaci. Vyplavené látky (např.
histamin, leukotrieny, některé enzymy, chemotaktické faktory) mají silný účinek na hladkou svalovinu
cévy (vedou k rozšíření cév, zúžení bronchů), zvyšují propustnost stěny kapilár (otoky, kopřivka)
a působí chemotakticky a stimulačně na některé buňky (zánětová reakce).
Anafylaktická reakce může probíhat lokálně a nebo systémově. Při lokálním postižení hovoříme o tzv.
atopii, k níž se řadí nemoci jako atopický ekzém, některé typy kopřivek, senná rýma, průduškové ast
ma, záněty spojivek. Při systémové reakci dochází k rozvoji anafylaktického šoku, který bezprostředně
ohrožuje život pacienta. K projevům anafylaktické reakce patří otoky sliznic (zejména respiračního trak -
tu), kůže a u závažnějších stavů i jiných tkání a orgánů, kopřivka, bronchospazmus (zúžení průdušek
kontrakcí svalů a otokem), laryngospazmus (zúžení hrtanu kontrakcí svalů a otokem), pokles tlaku
(z důvodu vazodilatace a úniku tekutin z cirkulace) a tachykardie (kompenzace snížení srdečního výdeje).
PRVNÍ EXPOZICE OPAKOVANÁ EXPOZICE STEJNÉMU ANTIGENU

ANTIGENU
např. pyl
Povrch sliznice
Antigen
Antigen
Buňka prezentující antigen

Fc-receptor Pospojování receptorů
Th2-lymfocyt Specifické
IL-4
protilátky IgE
IL-5
B-lymfocyt
Žírná buňka
Degranulace a tvorba
sekundárních mediátorů
Navázání
Tvorba specifických Uvolnění humorálních Projevy
Senzitizace protilátek mediátorů přecitlivělosti
specifických IgE
na žírné buňky
Obr. 8.3 Imunopatologické reakce I. typu
73
A – BUNĚČNÁ LÝZA A OPSONIZACE
KOMPLEMENTEM
C1–4
Aktivace komplementu
C5–9
Buňka se specifickým
antigenem Navázání protilátky
Komplex atakující
buněčnou membránu
Cytolýza
B – BUNĚČNÁ CYTOTOXICITA
ZÁVISLÁ NA PROTILÁTCE
NK-receptor
Buňka nesoucí
specifický antigenem
Fc-receptor
Fc-receptor
MAKROFÁG
Obr. 8.4 Imunopatologické reakce II. typu: A – zprostředkovaná komplementem; B – zprostředkovaná buňkami
74
K vývoji stavu dochází ve dvou fázích. V první fázi je nutná expozice danému antigenu (alergenu)
s rozvojem imunitní reakce a se vznikem IgE – fáze senzibilizace. V této fázi nedochází ke klinickým
projevům alergické reakce. Ve druhé fázi při opakovaném kontaktu s alergenem dochází k vyvolání
vlastní anafylaktické (alergické) reakce.
8.3.2 Reakce II. typu (cytotoxická reakce)
Tato reakce je zprostředkována protilátkami, které rozpoznávají antigeny na povrchu buněčné mem -
brány. Protilátka navázaná na povrchu buněk aktivuje komplement, který provede cytolýzu („zničení“)
cílové buňky. Kromě cytolýzy některé složky aktivovaného komplementu působí chemotakticky a sti -
mulačně na leukocyty a může docházet k aktivaci zánětové reakce (obr. 8.4). Příkladem této reakce je
hemolýza po transfuzi inkompatibilní (neslučitelné) krve, autoimunitní hemolytická anemie, autoimu -
nitní trombocytopenie.
Zvláštním typem reakce II. typu je reakce, při které se (auto)protilátky vážou na buněčné recepto
ry, které aktivují nebo blokují (antireceptorová reakce). Příkladem je Gravesova-Basedowova nemoc
(hypertyreóza, zvýšená funkce štítné žlázy, srov. odd. 19.5). Autoprotilátky stimulují na buňkách štítné
žlázy receptory pro tyreostimulační hormon (TSH, nadřazený stimulační hormon z hypofýzy) a stimu -
lují prostřednictvím tohoto receptoru produkci tyroidních hormonů nezávisle na hypofyzární regulaci.
Opačným případem je myasthenia gravis, u které protilátky proti acetylcholinovému receptoru blokují
přenos signálu na nervosvalové ploténce a způsobují tak známky svalové slabosti a unavitelnost predi -
lekčně postižených svalů (např. extraokulárních a respiračních).
8.3.3 Reakce III. typu (imunokomplexová reakce)
Protilátky proti solubilním (volným) antigenům tvoří s těmito antigeny tzv. imunokomplexy (kom -
plex antigen-protilátka). Imunokomplexy se ukládají do tkání, nejčastěji do stěny cév a aktivují kom
plement. Aktivovaný komplement se stejně jako u reakce II. typu podílí na chemotaxi a aktivaci leuko -
cytů, rozvíjí se lokální zánětové reakce a dochází k poškození příslušných tkání. Na poškozování tkání
se podílí zejména enzymy a reaktivní formy kyslíku tzv. kyslíkové radikály). Příkladem takto vzniklých
chorob jsou záněty ledvin typu glomerulonefritid, některé vaskulitidy (záněty cév), systémový lupus
erythematodes, sérová nemoc.
8.3.4 Reakce IV. typu (oddálená přecitlivělost)
Tato reakce spočívá v aktivaci pomocných T-lymfocytů, které produkují cytokiny stimulující
makrofágy a cytotoxické T-lymfocyty. Přetrvává-li tato reakce (nepodaří-li se odstranit příčinu), vzni -
ká chronický zánět. V protiinfekční imunitě se tyto děje uplatňují např. při tuberkulóze nebo může být
součástí protivirové imunity. Tato reakce je příčinou vzniku orgánově specifických autoimunitních
chorob (např. roztroušená skleróza), některých autoimunitních endokrinopatiií (např. diabetes mellitus
1. typu), kontaktního ekzému aj.
8.4 Patologická aktivita imunitního systému – selhání imunitní tolerance
Poruchy imunitní tolerance a imunopatologické reakce se uplatňují při vzniku alergických onemoc -
nění, autoimunit i při odhojování transplántátů. Alergie i autoimunitní onemocnění mají řadu společ -
ných vlastností. Obě se dnes označují jako hypersenzitivní či imunopatologické stavy, na jejichž vzniku
nebo přetrvávání se podílí nepřiměřená imunitní odpověď organismu, která v konečném důsledku vede
k funkčnímu poškození tkání.
75
8.4.1 Alergie
Alergie je dnes chápána jako systémové onemocnění s lokálními projevy. Vznik alergického one -
mocnění je obvykle výsledkem působení mnoha faktorů, které rozdělujeme na faktory vnitřní (dědičnost,
neuroendokrinní regulace) a faktory zevní (mikrobiální podněty, xenobiotika, složení stravy). Alergie
vzniká z důvodu nepřiměřené reakce imunitního systému na běžný („bezpečný“) antigen okolního pro -
středí, který se v tomto případě často označuje jako alergen. Při vzniku alergických nemocí se uplatňují
výše popsané imunopatologické reakce. Nejčastější „klasické“ alergické nemoci jsou atopie, které jsou
způsobeny imunopatologickou reakcí I. typu – časnou přecitlivělostí. U senzibilizovaného jedince do -
chází k alergické reakci krátce po kontaktu s alergenem a má buď projevy lokalizované do určitého
orgánového systému (senná rýma, kopřivka), nebo je reakce systémová s možným ohrožením života
(anafylaktický šok, srov. odd. 15.2.7). Po časné akutní fázi alergické reakce, která vzniká několik mi -
nut po kontaktu s alergenem, nastupuje pozdní fáze (8–12 hodin po kontaktu s alergenem). V průběhu
časné fáze se uvolňuje velké množství biologicky aktivních molekul, které jednak způsobují klinické
příznaky (histamin) a jednak působí chemotakticky a aktivačně (chemokiny, cytokiny) na leukocyty,
zejména eozinofily a T lymfocyty, a jiné buňky (endotelové buňky a destičky). Klinické příznaky pozdní
fáze alergické reakce jsou méně dramatické než příznaky časné fáze, ale může se rozvinout do chronické
lokální zánětová reakce a vést k trvalému morfologickému a funkčnímu poškození postižené tkáně (např.
u asthma bronchiale).
Alergeny se do těla dostávají inhalační cestou (vdechnutím), potravou, kontaktem. Jde o antigeny,
které obvykle nevyvolávají obrannou imunitní reakci. Často jimi jsou pyly, exkrementy roztočů, některé
potraviny, ale i kovy (např. nikl v náramku hodinek, řetízcích, náušnicích). V některých případech se
malé molekuly, označované jako hapten mohou navázat na větší molekulu, bílkovinu nebo sacharid,
čímž vznikne nová antigenní struktura schopná senzitizovat jedince a vyvolat alergickou reakci. V někte -
rých případech dochází k uložení alergenu do kůže a k alergické reakci až po oslunění (tzv. fotoalergie,
např. u kosmetických přípravků, některých léků).
Nejvýznamnější skupinu alergiků tvoří atopici. Jde o osoby s náchylností k reakcí I. typu, často s fa -
miliárním výskytem. K hlavním projevům atopie patří atopický ekzém, asthma bronchiale, senná rýma;
dále bývá kopřivka, zánět spojivek apod.
8.4.2 Autoimunita
Autoimunita je patologická imunitní reakce proti antigenům vlastního těla, která poškozuje buň
ky, tkáně a orgány a způsobuje vznik nemoci. Vznik a projevy autoimunitních onemocnění jsou ne -
rozdílně spjaté s tvorbou autoprotilátek a autoreaktivních T-lymfocytů.
Z popsaných imunopatologických reakcí se uplatňují zejména typy II. až IV. Příčina autoimunity
není jednoznačně prokázána. Pro autoimunitní onemocnění stejně jako pro alergii platí, že je to proces
multifaktoriální. Mezi vnitřní faktory zahrnujeme genetickou predispozici, neuroendokrinní a imunitní
regulace, mezi faktory zevní pak působení infekce, poškození tkání, UV záření nebo působení xenobio -
tik. Za normálních okolností imunitní systém toleruje antigeny vlastního těla, přičemž se předpokládá,
že tato imunologická tolerance vznikla během vývoje imunitního systému jedince a je udržována řadou
regulačních mechanismů. Zahrnuje jednak „odstranění“ potenciálně reaktivních buněk (klonální delece),
jednak regulační mechanismy, které nedovolují takovým buňkám se aktivovat, pokud se setkají s vlastním
antigenem5.
K narušení imunologické tolerance mohou vést:
• poruchy regulace imunitních dějů;
5
Činnost imunitního systému proti vlastním buňkám není nežádoucí v absolutním smyslu, protože se podílí rovněž na likvi -
daci vlastních poškozených buněk. Autoimunitou se pak myslí především takový stav, který vede přímo k poškození.
76
• změna vlastního antigenu navázáním jiné molekuly – haptenu (např. léku na membránu červené
krvinky);
• tzv. zkřížená reaktivita, kdy zevní antigen je částečně podobný antigenu vlastnímu; aktivovaná
imunitní reakce proti cizímu antigenu pak působí i na antigeny vlastní (typické např. pro určité
antigeny streptokoků – vznikají tak tzv. poststreptokokové komplikace vč. revmatické horečky či
zánětů ledvin);
• reakce proti „imunitně skrytým“ tkáním; k těmto tkáním patří např. spermie či tkáně uvnitř oka;
předpokládá se, že díky této „skrytosti“ se vůči nim nevyvinula imunologická tolerance; po jejich
kontaktu s imunitním systémem, např. následkem úrazu, dochází k imunitní reakci namířené proti
takovým vlastním tkáním;
• tzv. polyklonální, na antigenu nezávislá, aktivace lymfocytů některými antigeny (superantigeny)
mikrobiálního či virového původu;
• genetická predispozice, často ve spojení s různými antigeny hlavního histokompatibilního systé -
mu HLA.
Při autoimunitních dějích vznikají protilátky namířené proti vlastním antigenům – autoprotilátky –
či klony takto cílených lymfocytů. Mohou být zaměřeny jednak specificky proti typickým antigenům
určitých tkání či buněk (proti štítné žláze, Langerhansovým ostrůvkům, žaludeční sliznici apod.) nebo
proti určitým buněčným a subcelulárním strukturám (jaderné DNA, mitochondriím)6.
K orgánově specifickým autoimunitním onemocněním patří např. četná onemocnění endokrinních
žláz (autoimunitní záněty kůry nadledvin, Langerhansových ostrůvků vedoucí k diabetu 1. typu, štítné
žlázy – např. Gravesova-Basedowova choroba), trávicího ústrojí (gastritida vedoucí např. k poruchám
vstřebávání vitamin B12, některé hepatitidy, střevní záněty – ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc)7, ledvin
(některé glomerulonefritidy), plic (alveolitidy), oka, srdce, kůže (pemfigus), pohlavních orgánů (některé
případy neplodností) aj.
Orgánově nespecifické autoimunitní choroby jsou především onemocnění systémová. K nim patří
onemocnění revmatická (např. revmatická horečka), vaskulitidy, systémový lupus erythematodes (SLE),
sklerodermie, četné vaskulitidy aj. Často bývají postiženy cévy, klouby, ledviny, kůže aj.
8.5 Transplantační imunita
Transplantace je proces, při kterém jsou buňky, tkáň nebo orgán (štěp, angl. graft) živého nebo
mrtvého jedince (dárce, angl. donor) odebrány a integrovány do organismu (většinou) jiného jedince
(příjemce, angl. recipient nebo host). V případě transplantace autologní je dárce i příjemce tentýž jedi -
nec (např. transplantace kůže, kostních štěpů). S výjimkou transplantace mezi jednovaječnými dvojčaty
(syngenní transplantace) je při běžných mezilidských (alogenních) transplantacích důležitou podmín -
kou co nejbližší tkáňová antigenní slučitelnost – histokompatibilita – daná HLA antigeny. S tím souvisí
výběr dárců. Z tohoto hlediska je problematický přenos orgánů ze zvířete (xenogenní transplantace), byť
by technicky byla v některých případech možná.
Protože s výjimkou jednovaječných dvojčat nelze dosáhnout plné slučitelnosti, je určitá míra inkom -
patibility vždy přítomna. Po transplantaci se proto podávají dlouhodobě (celoživotně) léky tlumící
imunitní systém (imunosupresiva).
6
I za fyziologických stavů se v organismu některé autoprotilátky vyskytují, nemají však tak vysokou specifitu a slouží např.
odklízení poškozených buněk. Ve vyšším věku se častěji prokazují i další autoprotilátky, nemusí však být vždyt spojeny
s vlastním onemocněním.
7
U střevních zánětových onemocnění se předpokládá, že patologická imunitní reakce je zaměřená proti antigenům mikroor -
ganismů běžné střevní flóry. Imunitní reakce probíhá chronicky ve stěně střeva a způsobuje jeho poškození.
77
8.5.1 Imunologické komplikace transplantací
Hlavními imunologickými komplikacemi je reakce imunitního systému příjemce (angl. host) proti
štěpu (tzv. host-versus-graft reakce) nebo obráceně reakce imunintních buněk štěpu proti tkáním příjem -
ce (graft-versus-host reakce).
Reakce hostitele proti štěpu (host-versus-graft – HvG) je reakce imunitního systému příjemce proti
transplantovanému orgánu. Výběr vhodného dárce a imunosuprese snižují její výskyt. V těžkých přípa -
dech dochází k selhání funkce a odhojení (odvržení) štěpu.
Podle časového průběhu a závažnosti rozeznáváme tři základní druhy odhojovací reakce: hyper
akutní (průběhu několika minut), akutní a chronickou. Ve všech případech dochází k poškození cév štěpu
imunitní reakcí a jeho ischemii. Hyperakutní reakci způsobují preexistující protilátky proti endotelovým
buňkám cév dárce v krvi příjemce. Při hyperakutní a akutní odhojovací reakci dochází k trombotizaci
cév a nekrotizaci štěpu. Při chronické odhojovací reakci dochází k rozvoji aterosklerozy a postupné
fibrotizaci ischemického štěpu.
Reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host – GvH) je reakce, při níž imunitní buňky ve štěpu
reagují proti tkáním příjemce. Vzniká zejména při transplantaci kostní dřeně, která obsahuje takových
buněk velké množství, imunosuprimovaným pacientům (např. při léčbě leukemie). Průběh může být
různě těžký, v nejzávažnějších případech by mohlo dojít k poškození cév a orgánů až smrti.
8.5.2 Jiné komplikace transplantací
Vážnou komplikací transplantací jsou infekce. Infekce mohou být přeneseny se štěpem nebo je
přenesena z okolí příjemce. Schopnost obrany transplantovaného pacienta je vzhledem k probíhající
terapeutické imunosupresi omezaná a končí často fatálně. K dalším komplikacím patří možný přenos
nádorových buněk se štěpem. Dlouhodobá imunosuprese příjemce pak může zvyšovat, kromě rizika
infekcí i riziko vzniku nádorů.
8.6 Protinádorová imunitní odpověď
Imunitní systém hraje důležitou úlohu v prevenci vzniku nádorů a v regulaci růstu nádorových bu -
něk. Na druhé straně imunitní zánětová reakce může za určitých podmínek stimulovat vznik a/nebo růst
nádorů. Imunitní dohled zajišťuje prevenci vzniku maligního nádorového bujení schoností odstranit
virové infekce zodpovědné za vznik virem – indukovaných nádorů (Kaposiho sarkom, karcinom čípku),
schopností odstraňovat lokální zánětovou reakci vytvářející mikroprostředí pro vznik nádoru a schop -
ností specificky rozpoznat a odstranit nádorové buňky na základě identifikace nových, s nádorem aso -
ciovaných antigenů. Imunosuprimovaní jedinci (např. HIV infekce, transplantace) mají zvýšené riziko
rozvoje nádorového bujení. Navzdory kontinuálnímu imunitnímu dohledu, dochází k tvorbě nádorů
i u jedinců s funkčním imunitním systémem. Nedostatečnou reakci imunitního systému na nádorové
bujení vysvětluje hypotéza předpokládající vzájemné formování imunitního systému a nádorové tkáně
označovaná jako nádorová imunoeditace (cancer immunoediting). Přestože v klinické praxi nebyla do -
sud přesvědčivě dokumentována schopnost imunitního systému odstranit již rostoucí nádor, v experi -
mentálních podmínkách, je funkční imunitní systém schopen odhojit určité procento transplantovaných
nádorů. Kromě úplného odstranění rostoucího nádoru může docházet k zachování a růstu takových ná -
dorových buněk (klonů), které mají nízkou imunogenicitu nebo mají schopnost tlumit obrannou imunitní
odpověď a zajistit imunitní toleranci nádorového klonu. Nádorová tkáň pacientů je zpravidla infiltrována
lymfocyty, které mohou specificky rozpoznávat nádorové antigeny, přítomnost těchto buněk však nevede
k odstranění nádoru.
78
9. Stres
(Pavel Maruna)
9.1 Stres a stresová reakce
Pojem stres pochází z technické terminologie a vyjadřuje stav vnitřního napětí, zátěže organismu.
Tento stav je vyvolán nepříznivým zevním podnětem – stresorem. Stresorem může být jakýkoli faktor
fyzikální, chemické, biologické nebo psychické povahy (poranění, operace, infekce, intoxikace, bolest,
pracovní přetížení, emoce apod.). Organismus odpovídá na stres v zásadě uniformní nervovou a hu -
morální odpovědí – stresovou reakcí, dříve označovanou také jako všeobecný adaptační syndrom.
Stresová reakce znamená systémové přeladění organismu k řešení nenadálých situací. Základní členění
stresové reakce do tří fází, tak jak vyplynulo z experimentů H. Selyeho, se s menšími modifikacemi
používá dodnes (tab. 9.1).
Tab. 9.1 Základní fáze stresové odpovědi
Fáze stresu Hlavní změny

Poplachová • k atecholaminy jako rozhodující faktor změn
• (vzestup glukokortikoidů, STH, mineralokortikoidů)
• glykogenolýza, proteokatabolismus, lipolýza
• pokles lymfocytů
• retence vody a solí
Rezistence • glukokortikoidy jako rozhodující faktor regulace stresové odpovědi
• glukoneogeneze, proteokatabolismus
• protizánětové účinky
Vyčerpání • vyčerpání energetických rezerv
• kumulace proteokatabolických produktů
9.2 Regulace stresové odpovědi
Centrální úlohu v neurohumorální odpovědi na stresové podněty hraje hypothalamus. Jako odpověď
na stresové podněty z periferie, stejně jako na podněty přímo z CNS z určitých částí limbického systému,
které jsou podkladem psychoemotivního stresu, se v hypothalamu zvyšuje poměr koncentrace adrenalinu
k noradrenalinu.
Efektorová složka stresové odpovědi je řízena několika neurohumorálními osami (kaskádami): pře -
devším osou sympatoadrenální (vyplavení katecholaminů) a osou hypothalamo-pituito-adrenální (v ko -
nečném výsledku vyplavení glukokortikoidů).
79
9.2.1 Stresová osa sympatoadrenální
Impulsy z hypothalamu směřují do prodloužené míchy, míchy a dále na periferii. Dochází ke sti -
mulaci tvorby a vyplavování katecholaminů z dřeně nadledvin a z gangliových neuronů na periferii.
Katecholaminy ovlivňují cílové tkáně jednak cestou neurokrinní (vlákny vegetativního nervstva), jednak
cestou endokrinní (katecholaminy uvolněné do oběhu ze dřeně nadledvin a v menší míře ze sympatic -
kých ganglií). Neurokrinní i endokrinní působení je závislé na vazbě na cílové receptory na buněčné
membráně – receptory a, b a dopaminové receptory.
9.2.2 Stresová osa hypothalamo-pituito-adrenální
Adrenalin je hlavním stimulátorem tvorby kortikoliberinu (corticotropin releasing hormon – CRH)

v hypothalamu. Uvolněný CRH, který je prvním stupněm této humorální kaskády, stimuluje v adeno -
hypofýze tvorbu adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a endorfinů. Zvýšená sekrece ACTH stimu -
luje kůru nadledvin, kde v zona fascikulata dochází k vyplavení glukokortikoidů (především kortizolu).
ACTH při stresu stimuluje i vyplavování mineralokortikoidů.
Další endokrinní změny na úrovni hypothalamu a hypofýzy již přesahují rozsah této učebnice. Zmí -
níme jen útlum syntézy hormonů štítné žlázy (především trijódtyroninu – T3), který je typický pro jakou -
koli zátěžovou situaci organismu
9.3 Metabolické a kardiovaskulární změny při stresu
Metabolické a kardiovaskulární změny při stresu připravují organismus k řešení nenadálých situací.
Odpověď je ve své podstatě univerzální, umožňující organismu vypořádat se s nejrůznějšími patogen -
ními podněty a stavy – krvácení, infekce, bolest, nutnost útěku apod. Rozhodující roli v těchto změnách
hrají katecholaminy a glukokortikoidy.
9.3.1 Úloha katecholaminů při stresu
Katecholaminy jsou při stresu velmi rychle mobilizovány a mají bezprostřední účinky. Jsou rozho
dujícími působky poplachové (alarmové) fáze stresové odpovědi.
Kardiovaskulární účinky katecholaminů zahrnují mj. účinek chronotropní (zvýšení srdeční frekven -
ce), inotropní (zvýšení kontraktility myokardu), ve výsledku tedy zvýšení minutového objemu srdeč
ního, dále zvýšení krevního tlaku a redistribuci krve (vazodilataci v koronárním řečišti, v mozku,
vazokonstrikci v kůži a ve splanchnické oblasti). Zvyšuje se srážlivost krve. Katecholaminy stimulují
odbourávání glykogenu v jaterní tkání a tím zvyšují nabídku glukózy, která je nezbytná pro uspokojení
energetických potřeb CNS, srdce a svalů. Katecholaminy mobilizují energetické zdroje i stimulací lipo
lýzy a uvolňováním mastných kyselin z tukové tkáně.
9.3.2 Úloha glukokortikoidů při stresu
Účinky glukokortikoidů, které dominují v druhé fázi stresu, fázi rezistence, jsou mnohostranné.
Z metabolických efektů zdůrazněme glukoneogenezi (další mechanismus, zvyšující nabídku energetic -
kého substrátu) a katabolický účinek na proteinový metabolismus. Zvyšuje se tak aminokyselinový
pool, který je substrátem pro glukoneogenezi i pro eventuální reparační procesy.
Glukokortikoidy zasahují do krvetvorby – dochází k mírné neutrofilii (především vyplavením mar -
ginujících elementů na cévní stěně do oběhu), trombocytóze, k poklesu lymfocytů a vymizení eozino -
filů z oběhu.
80
Protizánětové účinky glukokortikoidů jsou pro přežití některých stresových situací rozhodující. Kor
tikoidy představují hlavní protiváhu aktivátorů systémové zánětové reakce (prozánětových cytoki -
nů). Glukokortikoidy zabraňují, aby zánětová reakce přesáhla rámec reakce obranné a vedla k sebepo -
škození organismu, tj. k septickotoxickému šoku.
Retence tekutin a zvýšení systémového krevního tlaku (zde se glukokortikoidy uplatňují synergic -
ky s mineralokortikoidy a vazopresinem) připravují organismus na krevní ztrátu (která u našich předků
bývala se stresovým podnětem často spojena).
Glukokortikoidy jako stresové působky jsou pro život člověka esenciální a jsou v této sou
vislosti důležitější než katecholaminy. Poškození kůry nadledvin nebo celého hypothalamo-hypofy -
zo‑adrenálního systému zbavuje organismus možnosti odolávat zátěžovým činitelům jakékoli povahy1.
9.4 Psychoemotivní stres
Stresová osa může být aktivována také emočními podněty, které vycházejí z kůry limbického sys -
tému. Psychoemotivní stresová reakce stejně jako jiné stresogenní faktory aktivuje sympatoadrenál -
ní a hypothalamo-pituito-adrenální osu. Může se manifestovat „ztuhnutím“, poruchou řeči a poruchou
jemné motoriky. Tato aktivace nepředstavuje pro organismus z fyziologického hlediska výhodu. Naopak
protrahovaný psychoemotivní stres je rizikovým faktorem nebo provokujícím momentem některých
somatických onemocnění.
9.5 Patologické důsledky stresu, stres a somatické poruchy
Na stresovou reakci můžeme hledět jako na reakci fyziologickou s možnými patologickými důsled -
ky. Přináší organismu krátkodobou výhodu. Při protrahovaném průběhu, zejména při stresu psycho -
emotivním, se ale tato výhoda ztrácí a je nahrazena vyčerpáním.
Dlouhotrvající, zejména psychoemotivní stres (sociální nestabilita) vede k poškození arteriálního
endotelu a představuje významný faktor urychleného rozvoje aterosklerózy. Na tomto procesu se podle
experimentálních poznatků podílí především sympatoadrenální systém.
Stresová aktivace sympatiku vede k hemokoncentraci (stresová polycytemie) – vysoký hematokrit
je rizikový faktor ischemické choroby srdeční a mozkové mrtvice.
Psychosociální stres může být spouštěcím faktorem infarktu myokardu u pacientů s preexistující
ICHS. V experimentu na zvířeti i klinicky na pacientech bylo prokázáno, že intenzivní negativní emoce
(ale někdy i emoce pozitivní) je silným spouštěčem myokardiální ischemie, uplatňující se jak zvýšením
spotřeby kyslíku, tak event. i alterací zásobení kyslíkem. Cestou centrálního a autonomního nervového
systému stres může navodit u disponovaných jedinců kaskádu změn, které mohou vyústit v infarkt myo -
kardu nebo komorovou fibrilaci.
Vztah chronického stresu k rozvoji hypertenze není zatím zcela jasný. Udržování vysoké aktivity
sympatického nervového systému (sympatikotonie) a centrálně navozené metabolické a hemodyna -
mické změny (hyperkinetická cirkulace) zde mohou hrát úlohu a představovat rizikový faktor budoucí
hypertense.
Stres může být provokujícím momentem vředové choroby (např. po operaci nebo u popálenin).
1
Hypokortizolismus (srov. odd. 19.7.1), navozený např. operačním výkonem na hypofýze nebo odstraněním obou nadledvin,
je nutné substituovat farmakologicky dodáváním glukokortikoidů. Základní dlouhodobé dávkování kortikoidů napodobuje
fyziologický diurnální (tj. 24hodinový) rytmus kortizolu (s ranními maximy), ve stresových situacích, jako je infekce nebo
operace, je ale nezbytné dávku krátkodobě zvýšit.
81
Stres může zvýšit či potlačit intenzitu imunitních reakcí. Přepokládá se souvislost chronického
stresu se zvýšenou vnímavostí k infekci. S neadekvátní modulací imunitní odpovědi stresem souvisí
i event. aktivace Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy nebo psoriázy u disponovaných jedinců. Tyto
psycho-neuro-imunologické vazby se nutně promítají i do léčby uvedených onemocnění, která musí
zahrnovat i protistresovou strategii.
82
10. Hypoxie
(Emanuel Nečas)
10.1 Definice a úvod
Pojem hypoxie označuje stav nedostatku kyslíku. Příčinou může být nízký tlak vzduchu při pobytu
ve vysokohorském prostředí, snížené procentní zastoupení kyslíku ve vzduchu např. v důsledku jeho
spotřeby při hoření, nebo stavy a nemoci organismu, při kterém je porušena dodávka kyslíku z atmosféry
do organismu. V této kapitole je pojednáno o patologických stavech organismu působících hypoxii při
dostatečném množství – normálním parciálním tlaku – kyslíku v atmosféře.
Kyslík (srov. odd. 16.1) potřebují všechny buňky organismu vyjma červených krvinek, a to převážně
pro výrobu ATP (viz odd. 12.1.1) a dále pro některé jiné chemické reakce, např. hydroxylace. Buňky
potřebují kyslík v dostatečné koncentraci, kterou vyjadřujeme jeho parciálním tlakem (pO2). Protože
buňky spotřebovávají kyslík při tělesné teplotě okolo 37 °C nepřetržitě, musí být kyslík do organismu
také nepřetržitě dodáván v dostatečném množství. Tělo dospělého člověka, který je v tělesném klidu,
spotřebuje asi 250 ml kyslíku za minutu. Během velkých fyzických výkonů se spotřebované množství
kyslíku zvyšuje až desetinásobně (srov. odd. 22.1.2).
Zásoby kyslíku v těle jsou omezeny na množství kyslíku přítomné v plicních alveolech a v krvi (asi
1000 ml), Ve tkáních je množství kyslíku velmi malé. Zastaví-li se krevní oběh, je kyslík obsažený
ve tkáních spotřebován během několika sekund. Hypoxie mozku se projeví bezvědomím, a trvá-li tento
stav několik minut, též poškozením a zánikem buněk. Tkáně jsou přitom k účinku hypoxie různě citlivé.
Velmi citlivé jsou neurony, značně odolnější jsou buňky kosterního svalu, které mohou vytvářet ATP i v ne -
přítomnosti kyslíku málo efektivní cestou anaerobní glykolýzy, jejímž konečným produktem je kyselina
mléčná (laktát).
Hypoxie organismu může postihovat celý organismus – celková, systémová kypoxie, nebo může
postihovat jen jeho část – lokální, místní hypoxie. Hypoxie může vzniknout náhle – akutní hypoxie,
nebo se může jednat o protrahovaný stav – chronická hypoxie. Hypoxie může mít různou intenzitu až
po úplný nedostatek kyslíku – anoxii. Je-li nedostatek kyslíku provázen hromaděním oxidu uhličitého
v organismu, označuje se tento stav jako asfyxie.
10.2 Patologické stavy provázené hypoxií
Kyslík se do organismu dostává pouze plícemi a před narozením placentou. Je pak transportován krví
z plic do tkání. V kapilárách difunduje z krve do okolních buněk, kde je spotřebováván. Jeho spotřebou
vzniká v tkáních koncentrační gradient kyslíku (jeho parciálního tlaku), který je základem dodávky
83
pO2
Obr. 10.1 Parciální tlak kyslíku v různých částech organismu
kyslíku k nitrobuněčným místům jeho spotřeby. Veškerý transport kyslíku z atmosféry do organismu se
uskutečňuje podle jeho koncentračního gradientu, který existuje mezi vzduchem (nebo vdechovanou
směsí plynů, které jsou často z léčebných důvodů obohacovány kyslíkem) a místy jeho spotřeby v buň -
kách. Na obr. 10.1 je znázorněn normální tlakový gradient kyslíku. V případě velkého snížení parciálního
tlaku kyslíku ve vdechovaném vzduchu (např. při porušení těsnosti kabiny letadla letícího ve vysoké
nadmořské výšce nebo kdyby byla při umělé plicní ventilaci omylem do plic přiváděna směs plynů ne -
obsahující kyslík) může se směřování tlakového gradientu kyslíku obrátit. Malé množství kyslíku, které
je v organismu obsaženo, může pak být při pokračující plicní ventilaci „vymýváno“ do okolní atmosféry,
což rychle vede ke ztrátě vědomí.
Patologické stavy organismu, při kterých vzniká hypoxie, proto postihují funkci plic (placenty před
narozením), funkci krve a krevní oběh. Jejich společným znakem je snížení parciálního tlaku kyslíku
v kapilárách, zvláště na jejich venózním konci. Pokud se jedná o celkovou hypoxii, postihující všechny
nebo většinu tkání, sníží se také parciální tlak kyslíku ve smíšené venózní krvi. Ta je však pro vyšetření
dostupná pouze při katetrizaci pravého srdce.
10.2.1 Hypoxie způsobená poruchami funkce plic
Tato hypoxie (tzv. hypoxická hypoxie) se vždy vyznačuje snížením parciálního tlaku kyslíku v ar
teriální krvi – hypoxemií, tj. hodnotami paO2. Tu lze stanovit po odběru vzorku arteriální krve kyslí -
kovou elektrodou v přístrojích určených pro analýzu krevních plynů. Normální hodnota paO2 je 13 kPa
(100 mmHg). Pokud se sníží, sníží se i saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO2), a proto i obsah kyslíku
v arteriální krvi (CaO2, C z angl. content či concentration). Je přítomna centrální cyanáza.
Hodnotu SaO2 lze měřit neinvazivním vyšetřením – pulzní oximetrií. Vztah mezi SaO2 a paO2 je
jednoznačný a je popsán tzv. disociační křivkou kyslíku (obr. 10.2). Pulzní oximetrie1 je dobrou vy -
šetřovací metodou funkce plic při přenosu kyslíku, protože je neinvazivní a protože může měřit SaO2
1
Pulzní oximetrie udává hodnotu SaO2 při zachovalém krevním oběhu („arteriálních pulzech“). Při kardiopulmonální resusci -
taci proto také ukazuje, zda došlo k obnovení krevního oběhu.
84
pO2
Obr. 10.2 Afinita krve ke kyslíku a její význam pro přenos kyslíku
kontinuálně. To se využívá např. u nezralých novorozenců s nedostatečným rozvinutím plicní tkáně

umístěných v inkubátoru, ve kterém může být atmosféra obohacena kyslíkem.
Hypoxie při poruchách funkce plic je systémová, postihuje všechny orgány.
10.2.2 Hypoxie způsobená poruchami krve
Parciální tlak kyslíku v arteriální krvi je při této hypoxii (tzv. anemická hypoxie) normální (13 kPa,
tj. 100 mmHg), ale v krvi je nedostatečné množství kyslíku, je snížená hodnota CaO2. Snížení množ -
ství kyslíku v krvi je způsobeno buď nedostatkem hemoglobinu – anemií (méně než 140–160 g/l krve),
nebo je hemoglobinu dostatek, ale jeho část nemůže vázat kyslík, protože je změněna na karboxyhe
moglobin, při otravě oxidem uhelnatým (CO), nebo na methemoglobin. Velmi vzácnou příčinou jsou
pak vrozené poruchy hemoglobinu, který má změněnou afinitu ke kyslíku (disociační křivku kyslíku).
Z důvodu malého množství kyslíku, které protéká kapilárami, se v nich strmě a více snižuje pO2. Hypo -
xie postihuje všechny tkáně, je v tomto případě systémová.
10.2.3 Hypoxie způsobená poruchami cirkulace
V arteriální krvi je v tomto případě (tzv. cirkulační hypoxie) kyslíku dostatek a i parciální tlak kys -
líku je zde normální. Tkáněmi však protéká menší množství krve, ze které proto musí být více kyslíku
odebíráno (normálně je to průměrně jen asi 25 %). Proto v kapilárách rychle klesá pO2. Cirkulační
hypoxie často postihuje pouze určitý orgán nebo jen jeho část, mívá místní charakter. Celková cir
kulační hypoxie nastává jen při cirkulačním šoku, při kterém se snižuje srdeční index, tedy celkové
množství krve protékající cévním systémem. Celková intenzivní cirkulační hypoxie, která vzniká při
srdeční zástavě, způsobí během několika minut smrt („biologickou“) organismu.
85
Místní cirkulační hypoxie je nejčastěji způsobena zúžením nebo uzávěrem cévy trombem, embolií,
stlačením nebo traumatickým přerušením. Zúžení cévy, které vzniká postupně, se může trvale proje -
vovat až po zmenšení průřezu cévy o více než 70 %, předtím se může projevovat pouze přechodně při
zvýšené potřebě kyslíku, např. při fyzickém zatížení. Typickým příkladem je bolest srdečního původu
při angině pectoris (srov. odd. 15.7) nebo tzv. klaudikace při nedostatečném průtoku krve dolní konče -
tinou během chůze.
Cirkulační hypoxie má dvě formy: ischemickou a stagnační. Obě mají společné malý průtok krve
cirkulací, liší se však množstvím krve, které je přítomné v postižené tkáni. To je malé v případě ische -
mie a naopak je zvýšené v případě stagnace krve. Ischemie je způsobena zvýšeným odporem arteriol
(jejich vazokonstrikcí) nebo kompresí či uzávěrem přívodní arterie. Stagnace krve je způsobena zvýše -
ným odporem ve venózní části cirkulace, nebo vazodilatací mikrocirkulace při nedostatečném tlakovém
gradientu v krevním oběhu. Stagnační hypoxie se projeví cyanotickým zabarvením kůže nebo sliznic,
ischemie naopak jejich bledostí a sníženou teplotou.
10.2.4 Histotoxická hypoxie
Jako „histotoxická hypoxie“ je označován stav, kdy tkáně organismu nemohou využít kyslík pro
výrobu ATP. Je tomu tak např. při otravě kyanidy. V buňkách je nedostatek ATP, avšak kyslíku je dosta -
tek, jak v krvi tak ve tkáních. Venózní krev je v takovém případě jasně červená, protože obsahuje hodně
kyslíku a saturace hemoglobinu kyslíkem je vyšší než normálních 75 %.
10.3 Principy léčby hypoxie
Nejúčinnější léčbou je odstranění nebo zmenšení příčiny hypoxie. To je u akutních stavů celkové
hypoxie kardiopulmonální resuscitace, často život zachraňující zákrok (obnovení plicní ventilace
a obnovení krevního oběhu). Jiným případem je obnovení průchodnosti uzavřené či zúžené tepny.
V případě koronárních tepen je takovým výkonem např. perkutánní koronární angioplastika (PTCA –
metoda, při níž se zavede balónkový katetr do místa zúžení koronární arterie z periferní arterie, obvykle
na stehně, a zúžení se odstraní). Tato léčba, je-li provedena včas, může zabránit nebo omezit poškození
myokardu. Ochlazení tkání, je-li možné, v nich sníží spotřebu kyslíku, a tím lze proto oddálit poško -
zení tkáně hypoxií.
Vdechování kyslíku (oxygenoterapie) nebo vzduchu obohaceného kyslíkem, někdy pod zvýšeným
tlakem (hyperbarická oxygenoterapie), je účinné především u hypoxie způsobené sníženým parciálním
tlakem kyslíku („hypoxické hypoxie“). Je však indikováno i u jiných druhů celkové hypoxie, především
u hypoxie způsobené otravou oxidem uhelnatým.
86
11. Poruchy vnitřního prostředí
(Jiří Kofránek)
Francouzský fyziolog Claude Bernard zavedl pojem vnitřní prostředí (dnes se rovněž používá
termín extracelulární, resp. intersticiální tekutina) a upozornil na to, že vlastnosti tohoto prostředí, které
obklopuje buňky v organismu, musí být takové, aby umožňovaly optimální činnost buněčných struktur.
Regulační mechanismy zajišťují, aby složení vnitřního prostředí bylo stabilní nezávisle na měnících se
podmínkách prostředí vnějšího. Tuto regulaci zajišťující pozoruhodnou stabilitu parametrů vnitřního
prostředí – objemu, osmolarity, koncentrace iontů, teploty a pH – souhrnně nazýváme homeostáza
(obr. 11.1).
Obr. 11.1 Složení tělesných tekutin je výslednicí mezi přítokem a odtokem jednotlivých látek do příslušných oddílů tělesných
tekutin. Některé látky se mohou tvořit nebo být spotřebovávány v metabolismu (vodíkové ionty, CO2, O2, voda, kyselina
mléčná, ketokyseliny aj.), látky mohou být přijímány z okolí organismu, nebo jsou do okolí naopak vylučovány prostřednictvím
jednotlivých orgánů (kůže, trávicího ústrojí, plic a ledvin). Příslušné toky látek jsou fyziologickými regulačními mechanismy
řízeny. Důležitá je úloha oběhového systému, který zajišťuje přenos látek mezi těmito orgány a intersticiální tekutinou.
V udržování stálosti vnitřního prostředí (homeostáze) se tak uplatní regulace oběhu, dýchání, ledvin i trávicího ústrojí, včetně
příslušných endokrinních regulačních smyček. Poruchy těchto fyziologických subsystémů se pak projeví poruchami vnitřního
prostředí
87
Zásoby látek v organismu a v jednotlivých tělních tekutinách jsou určovány bilancí mezi pří -
jmem a výdejem příslušné látky. Převažuje-li příjem nad výdejem, zásoba látky se zvyšuje – hovoří -
me o retenci, v opačném případě mluvíme o depleci. Klinicky běžně měřitelné však nejsou zásoby
jednotlivých látek, ale jejich koncentrace. Krom toho můžeme odhadovat bilanci některých látek
(app. 37).
11.1 Poruchy objemové a osmotické rovnováhy
11.1.1 Regulace objemové a osmotické rovnováhy
Největší podíl (cca 60 % váhy) lidského organismu tvoří voda v tělesných tekutinách. V buňkách je
zhruba dvojnásobné množství vody než mimo ně (tab. 11.1). Vodu nepřijímáme pouze při pití a v jídle –
denně se cca půl litru tvoří metabolismem. Stejné množství vody se za den odpaří v plicích při dýchání
(tab. 11.2). Voda tvoří v organismu základní prostředí, v němž je rozpuštěno množství solutů – zhruba
na 200 molekul vody připadá jedna molekula solutu.
Osmolarita1 jednotlivých prostorů tělních tekutin se pohybuje v rozmezí 290 ± 10 mmol/l.
Díky dobré propustnosti biologických membrán pro vodu se výkyvy v osmolaritě jednotlivých pro -
storů tělních tekutin vyrovnávají2. Pokud koncentrace solutů stoupne, hovoříme o hyperosmolaritě,
pokud poklesne, jedná se o hypoosmolaritu.
Tab. 11.1 Rozdělení vody v jednotlivých kompartmentech tělesných tekutin. Celková tělesná voda tvoří zhruba 60–65 %
celkové tělesné hmotnosti. Poměr množství vody v ECT:ICT je zhruba 1:2, zatímco poměr vody v plazmě a v IST je 1:4.
Plazma
Extracelulární tekutina (ECT) 3 litry (4 % hmotnosti)
Celková tělesná voda (CTV) 15 litrů (20–23 % hmotnosti) Intersticiální tekutina (IST)
45 litrů (60–65 % hmotnosti) 12 litrů (16 % hmotnosti)
Intracelulární tekutina (ICT)
30 litrů (40–45 % hmotnosti)
Tab. 11.2 Denní bilance vody
Příjmy Ztráty
Metabolická tvorba 0,5 l Močí 1–2 l
Pití tekutin 1l Stolicí 0,1 l
Příjem potravou 1l Odpařováním 0,6–0,8 l
potu (perspirací)
Respirací 0,5 l
CELKEM 2,5 l CELKEM 2,5 l
11.1.1.1 Starlingova rovnováha na kapiláře a její poruchy
Přesuny vody (a v ní rozpuštěných nízkomolekulárních solutů) mezi intersticiální tekutinou a plaz

mou hrají velmi důležitou roli v „promíchávání“ extracelulární tekutiny (app. 40). Rozdíl hydraulic
1
Rozlišujte mezi pojmy osmolalita a osmolarita: Osmolalita vyjadřuje osmotický tlak v jednom kilogramu rozpouštědla a je
přímo úměrná počtu rozpuštěných částic v roztoku dané hmotnosti – vyjadřuje se tedy v jednotkách mmol/kg. Osmolarita se
vztahuje k objemu roztoku, a vyjadřuje se v jednotkách mmol/l.
2
Jsou-li dva prostory odděleny membránou propouštějící vodu, má voda tendenci přecházet z prostoru s nižší osmolaritou
do prostoru s vyšší osmolaritou a vyrovnávat tak osmotické tlaky.
88
kých tlaků (tj. tlak uvnitř kapiláry – protitlak v intersticiální tekutině) má tendenci filtrovat vodu spolu
s rozpuštěnými soluty skrz kapilární stěnu do intersticiální tekutiny. Koncentrace nízkomolekulárních
látek v intersticiální tekutině je prakticky totožná s jejich koncentrací v plazmě. Neplatí to však pro bíl -
koviny – stěna kapilár je pro bílkoviny téměř nepropustná. Ty bílkoviny, které přeci jen přes kapilární
stěnu proniknou, jsou z intersticiální tekutiny odstraňovány lymfatickými cévami. Rozdílná koncentrace
bílkovin mezi intersticiální tekutinou a plazmou vytváří gradient onkotických tlaků3. Voda se podle
tohoto gradientu snaží koncentraci bílkovin vyrovnat a je nasávána do kapiláry.
Na arteriálním konci kapilár převažuje gradient hydraulických tlaků nad gradientem onkotických
tlaků. Díky tomu je voda na arteriálním konci kapilár filtrována do intersticiální tekutiny. Na venózním
konci kapiláry naopak převáží gradient onkotických tlaků nad gradientem hydraulickým a voda (spolu
se soluty v ní rozpuštěnými) je nasávána zpět do kapiláry.
Patogeneze otoků
Pokud se změní hydrostatický nebo onkotický gradient, dojde k přesunům vody mezi intravaskulární
a intersticiální tekutinou. Hlavními změnami, které mohou vést k otokům, jsou:
• zvýšený gradient hydraulických tlaků
• snížený gradient onkotických tlaků
• snížení lymfatické drenáže
• zvýšení propustnosti cévní stěny
Gradient hydraulických tlaků v tkáních se např. zvýší při městnání krve při pravostranném srdeč
ním selhání (srov. odd. 15.2.4.1) či v portálním řečišti při portální hypertenzi (srov. odd. 18.8.3.2), což
vede ke zvýšení filtrace z tkáňových kapilár a snížení resorpce. Voda se začne hromadit v intersticiu
a vznikají otoky (zejména v dolních končetinách, kde se hydrostatický gradient zvýší nejvíce).
Část vody z intravaskulárního prostoru se přesune do intersticiálního prostoru. Snížení objemu cirku -
lující krve pak vede k příslušným reakcím endokrinního systému: k aktivaci renin-angiotenzin-aldoste -
ronové smyčky, která způsobí zadržování vody a zvýšení objemu extracelulární tekutiny.
K přesunům vody z intravaskulárního do intersticiálního prostoru dochází také při snížení gradien
tu onkotických tlaků. „Nasávací“ efekt plazmatických bílkovin v kapiláře se snižuje při poklesu jejich
hladiny (buď v důsledku jejich snížené tvorby v játrech, nebo jejich zvýšených ztrát močí či střevem).
Viditelné otoky se tvoří zejména tam, kde postupný růst hydrostatického protitlaku v intersticiu při
zvětšení objemu intersticia je nejpomalejší – tj. zejména tam, kde je málo elastického vaziva – např.
v očních víčkách. Snížení objemu intravaskulárního prostoru opět aktivuje smyčku renin-angioten -
zin-aldosteron, s následným zvýšením zpětné resorpce sodíku a vody a celkový objem extracelulární
tekutiny se zvýší.
Přesto, že kapilární stěna je velmi málo propustná pro bílkoviny, část plazmatických bílkovin se
z kapilár do intersticia dostane. Denně je to 25–50 % veškerých cirkulujících plazmatických bílkovin!
Tyto bílkoviny jsou odstraňovány z intersticia a navráceny zpět do krevního oběhu lymfatickým systé -
mem. Pokud dojde ke snížení lymfatické drenáže, např. při ucpání příslušných mízních cest nádorem
či zánětem, dojde ke snížení gradientu onkotických tlaků a k otokům. Otoky jsou však obvykle lokální
a zpravidla nevedou k význačnému snížení objemu intravaskulární tekutiny a k aktivaci endokrinního
systému.
K lokálním otokům vede i zvýšení propustnosti cévní stěny pro bílkoviny a vodu při alergické reak -
ci nebo při zánětu. Kromě toho hromaděním makromolekulárních produktů zánětové reakce se zvyšuje
onkotický tlak v IST a tím se snižuje gradient onkotických tlaků. Dilatací arteriol v zánětovém ložisku
se zvýší hydraulický tlak v kapiláře a někdy se i přetíží lymfatická drenáž, která nedostatečně odvádí
makromolekulární produkty z intersticia. To vše vede ke zvýšené filtraci tkáňového moku z kapilár
do intersticiálního prostoru a k následnému otoku.
3
Onkotický tlak je část osmotického tlaku připadající na bílkoviny.
89
Poškození jater
Nedostatečná
Snížení plazmatického Portální hypertenze inaktivace ADH
albuminu a aldosteronu
Vzestup kapilárního tlaku Zvětšení objemu plazmy

Snížení onkotického
ve splanchnické oblasti způsobené retencí
tlaku plazmy
Na+ a vody
Tvorba ascitu
Snížení objemu plazmy Sekrece ADH
Stimulace volumoreceptorů Sekrece

aldosteronu
Obr. 11.2 Patogeneze tvorby ascitu
Ascites
Ascites je nahromadění tekutiny v peritoneální dutině. Jeho častou příčinou je poškození jater (srov.
odd. 18.8.3.6). Vzniká intenzívní filtrací krve skrze kapiláry v důsledku zvýšení tlaku v řečišti portál
ní žíly, která odvádí krev do jater. Ke zvýšení filtrace také přispívá i pokles nasávacího onkotického
tlaku v důsledku snížení koncentrace plazmatických bílkovin, jejichž syntéza se v poškozených játrech
snižuje. Přesunem vody z intravaskulárního prostoru do peritoneální dutiny poklesne objem cirkulující
krve s následnou stimulací volumoreceptorů a zvýšením sekrece ADH a aldosteronu, které omezí
vylučování vody sodíku v ledvinách. Důsledkem je hromadění vody (a sodíku) v extracelulární tekutině
a opětovné zvýšení intravaskulárního objemu. Ke zvýšení hladiny ADH a aldosteronu přispívá i jejich
pomalejší odbourávání v poškozených játrech (obr. 11.2).
11.1.1.2 Přesuny vody mezi extracelulární a intracelulární tekutinou
Rozdílné koncentrace iontů vně a uvnitř buněk jsou způsobeny zejména činností aktivní Na+/K+-
pumpy, která aktivně „pumpuje“ ionty sodíku ven z buňky a do buňky naopak „nasává“ ionty draslíku
(pumpa je elektrogenní – v každém čerpacím cyklu vypudí z buňky 3 ionty sodíku a nasaje 2 ionty dras -
líku). Činnost pumpy přispívá k tomu, že nitro buňky je elektricky negativní (–90 mV).
Voda prochází buněčnou membránou podle osmotických gradientů – tok vody vždy směřuje
z prostředí s nižší osmolaritou do prostředí s vyšší osmolaritou a přispívá tak k vyrovnání intracelulární
a extracelulární osmolarity. Ionty, ale i jiné látky, např. glukóza, nemohou jednoduše a snadno procházet
buněčnou membránou pouze podle svých koncentračních gradientů. Na rozdíl od iontů, však buněč
90
nou membránou může podle osmotických a koncentračních gradientů volně procházet močovina.
V této souvislosti se hovoří o tzv. efektivní osmolaritě – tj. o tom podílu celkové osmolarity, který je
způsoben nepenetrujícími (nebo pomalu penetrujícími) soluty, jakými jsou např. glukóza, manitol aj.,
na rozdíl od močoviny, pronikající snadno přes membránu buněk.
Pokud se změní efektivní osmolarita extracelulární tekutiny, dochází k přesunům vody podle
osmotického gradientu. Zvýšení hladiny močoviny (např. při chronické renální insuficienci) vede
k hromadění močoviny jak v intracelulárním, tak i v extracelulárním prostoru, což zvýší celkovou
osmolaritu, ale nikoli efektivní osmolaritu a samo o sobě nevede k přesunům vody mezi buňkou
a intersticiem.
Zvýší-li se osmolarita extracelulární tekutiny, buňku opouští voda a buňka zmenšuje svůj objem.
Buňky, zejména buňky centrálního nervového systému, mají ale možnost tlumit osmotické zmenšení
objemu. Zatím ještě ne zcela prozkoumaným mechanismem jsou schopny v hypertonickém prostředí
aktivně zvýšit svojí intracelulární osmolaritu a tím nasát zpět ztracenou vodu. Výsledně se objem
buňky poněkud zvýší, i když zůstane celkově snížený.
Obdobně, při snížení osmolarity extracelulární tekutiny, se objem buněk zvětšuje. Díky přesunům
vody podle osmotického gradientu buňky bobtnají – jejich přílišnému nabobtnání však brání aktivní
snížení osmolarity uvnitř buňky.
Při změnách objemu extracelulární tekutiny, při nichž se nemění osmolarita, k přesunům vody mezi
buňkou extracelulární tekutinou nedochází.
11.1.1.3 Regulace objemu a osmolarity
Objem a osmolaritu tělních tekutin je možno ovlivnit prostřednictvím:

1. trávicího systému – příjmem vody a solutů,
2. ledvin – které jsou hlavním regulačním orgánem řízení objemu a osmolarity díky vylučování vody
a iontů,
3. cirkulačního systému – který ovlivňuje zejména udržování stálosti tlaku a perfuze životně důleži -
tými orgány.
Řídicím signálem pro gastrointestinální trakt je pocit žízně, oběh je řízen zejména nervovými vlivy
(aktivitou sympatiku/parasympatiku). Činnost ledvin je pak ovlivňována (krom nervových vlivů) zejmé -
na pomocí tří hormonálních regulačních smyček:
1. antidiuretickým hormonem (ADH),
2. systémem renin-angiotenzin-aldosteron,
3. atriálním natriuretickým faktorem (ANF, natriuretickým peptidem).
Zpětná vazba mezi řízeným systémem (objemem a osmolaritou) je zajišťována prostřednictvím
osmoreceptorů (v anterolaterálním hypothalamu) které ovlivňují vznik pocitu žízně a výdej antidiure -
tického hormonu.
Na rozdíl od osmolarity na vyhodnocení objemu neexistují přímá čidla. Informaci o objemu dostává
orgasnismus pouze zprostředkovaně přes percepci tlaku v oběhu prostřednictvím baroreceptorů.
Regulační smyčka ADH

Antidiuretický hormon (ADH, vazopresin) je nanopeptid (peptid složený z 9 aminokyselin) vytvá -
řený v nervových buňkách v nucleus supraopticus a nucleus paraventricularis hypothalamu a pomocí
axonů transportovaný do neurohypofýzy, kde je skladován a odkud je uvolňován (neurosekrece). V krvi
není vázán na žádný bílkovinný nosič, rychle působí a má velmi krátký poločas působení díky rychlému
odbourávání v játrech.
Stimulem pro vyplavení ADH je především vzestup (efektivní) osmolarity plazmy registrovaný
v osmoreceptorech v hypothalamu (a zřejmě i v játrech). V menší míře než vzestup osmolarity sekreci
ADH stimuluje pokles efektivního cirkulačního objemu (hypovolemie).
91
Kůra ledvin
– izotonické prostředí
Henleova Henleova
klička: klička:
40 % 40 %
Obr. 11.3 Vstřebávání vody v různých částech nefronu a působení ADH na sběrací kanálky. Zvýšení hladiny ADH zvýší zpětné
vstřebávání vody a moč se více zakoncentruje
Sekrece ADH je tlumena hypervolemií, hypoosmolaritou a také zpětnovazebně samotnou hla

dinou ADH.
Místem působení ADH je především distální tubulus a sběrný kanálek ledvin. Zvyšuje jejich
propustnost pro vodu, která přechází do intersticia. Do sběrných kanálků se za normálních okolností
dostává zhruba 10 % profiltrovaného množství vody. Při neporušeném dřeňovém osmotickém gradientu
se může zvýšením permeability nasát až 9,5 % profiltrovaného množství vody a do moči se dostane pou -
hých 0,5 % profiltrovaného objemu (antidiuréza) – obr. 11.3. Moč je koncentrovaná, do organismu se
vstřebává především voda, což vede ke snížení osmolarity tělních tekutin.
Účinek ADH je rychlý – maximum regulační odpovědi nastává do 10–20 minut, díky krátkému
poločasu ADH rychle odezní. Účinek stimulace renin-angiotenzin-aldosteronového systému na exkreci
vody a solí odeznívá pomaleji.
Regulační smyčka renin-angiotenzin-aldosteron

Smyčka renin-angiotenzin-aldosteron má význam zejména pro regulaci objemu.
K zvýšené sekreci reninu v juxtaglomerulárním aparátu vede snížení (efektivního) objemu cirku
lující krve, které se projeví snížením perfuze ledvin (a následným sníženým drážděním baroreceptorů
ve vas afferens).
Renin je enzym, který katalyzuje konverzi angiotenzinogenu na angiotenzin I. Tato reakce nastává
během několika vteřin až minut. Během další minuty je angiotenzin I přeměněn angiotenzin konvertu -
jícím enzymem (ACE) v plicích na angiontezin II. Angiotenzin II působí vazokonstrikčně na arterioly.
V ledvinách vyvolává vazokonstrikci především vas efferens – tím dojde k zvýšení glomerulární filtrace.
Ve vyšších koncentracích má angiotenzin II vazokonstrikční účinek i na vas afferens, což vede k snížení
glomerulární filtrace.
Nejvýznamnějším účinkem angiotenzinu je stimulace výdeje aldosteronu (tato odpověď trvá v řádu
několika hodin).
Aldosteron působí na hlavní buňky distálního tubulu a sběrných kanálků, ve kterých zvyšuje resorp
ci sodíku a vody. Současně dochází k zvýšené sekreci draslíku.
92
Stimulace renin-angiotenzin-aldosteronového systému může zvýšit cirkulující objem, ovšem za cenu
rizika zvýšených ztrát draslíku.
Vliv atriálního natriuretického faktoru

Zvětšená náplň síní vede ke zvýšení protažení myocytů v atriální stěně, což je stimulem pro sekre -
ci atriálního natriuretického faktoru. Atriální natriuretický faktor (ANF) působí na:
1. cévní systém – ANF je účinným vazodilatátorem, který vyvolá vazodilataci, i když je céva pod
vlivem vazokonstriktorů;
2. endokrinní systém – ANF blokuje sekreci ADH, reninu a aldosteronu (tj. všech hormonů půso -
bících proti vylučování sodíku močí);
3. ledviny – vazodilatace aferentní arterioly vyvolá hyperperfuzi glomerulů a tak zvýší glomerulární
filtraci. Zároveň se ve dřeňových sběrných kanálcích sníží zpětné vstřebávání sodíku. Výsledkem
je zvýšené vylučování sodíku (a tím i zvýšení diurézy).
Působení je velmi rychlé, účinek nastupuje už za jednu minutu, kdy vyvolá masivní diurézu, která
však po 15 minutách odezní.
11.1.1.4 Osmotická a objemová bilance
Poruchy objemu a osmolarity jsou velmi úzce spojeny. Bilance mezi příjmem a výdejem vody určí,
zda se normální objem (normovolemie, nebo také euvolemie) zvětší (hypervolemie), nebo sníží (pak
hovoříme o hypovolemii). Poměr mezi příjmem či ztrátami solutů na jedné straně a vody na straně dru -
hé určí hodnotu osmolarity. Po větším příjmu vody než solutů nebo po větších ztrátách solutů než vody
se izoosmolarita změní na hypoosmolaritu. V důsledku větší retence solutů než vody nebo po větších
ztrátách vody než solutů se vyvine hyperosmolarita (obr. 11.4). Různé možné kombinace změn objemu
a osmolarity uvádí tabulka 11.3.
Hyperosmolární Izoosmolární Hypoosmolární

hyperhydratace hyperhydratace hyperhydratace
Euvolemická norma Euvolemická

hyperosmolarita hypoosmolarita
Hyperosmolární Izoosmolární Hypoosmolární

dehydratace dehydratace dehydratace
Obr. 11.4 Možné kombinace poruch objemu a osmolarity
93
Tab. 11.3 Rozdělení poruch objemu a osmolarity
Poruchy objemu hypovolemie

normovolemie hypervolemie retence vody
a osmolarity deficit vody
hypoosmolarita hypoosmolární hypoosmolární normovolemie hypoosmolární hyperhydratace
deficit solutů dehydratace příčina: neuhrazené ztráty solutů při příčina: větší retence vody než solutů
(zejména sodíku) příčina: větší ztráty normálním objemu (např. hrazení ztrát (např. oligurie při akutním selhání
solutů než vody (např. po profuzním pocení pouze pitím čisté ledvin)
primární nedostatek vody)
mineralokortikoidů)
izoosmolarita fyziologická norma (izoosmolarita, izoosmolární hyperhydratace
normovolemie) příčina: retence izoosmolární tekutiny
(např. nefrotický syndrom, selhání
srdce, cirhóza)
hyperosmolarita hyperosmolární normovolemie hyperosmolární hyperhydratace
retence solutů příčina: retence solutů při normálním příčina: větší retence solutů než vody
(zejména sodíku) objemu (např. hyperglykemie (např. pití mořské vody, primární
a ketonemie při diabetu) nadbytek mineralokortikoidů)
11.1.2 Hypovolemické stavy
Příčinou hypovolemických stavů je negativní bilance vody. Ta je ale prakticky vždy spojena s ne
gativní bilancí sodíku.
11.1.2.1 Izoosmolární dehydratace (izoosmolární hypovolemie)
Příčinou je ztráta izoosmolární tekutiny S tím se můžeme např. setkat:

•
po ztrátě krve či plazmy – krvácení či popáleniny;
•
při punkci ascitu – ascitická tekutina je izoosmolární – její tvorba a resorpce je u pacienta v rovnováze;
•
po úniku izotonické tekutiny pooperačním drénem (např. žlučovým drénem), nebo píštělí.
Izoosmolární dehydratace
ECT ICT
Příčina: ztráta izotonické
tekutiny (stejná ztráta vody
Výchozí stav
a solutů)
Soluty
H2O Ztráta izotonické tekutiny
z ECT nevede k přesunům
vody mezi ICT a ECT
Izoosmolární hyperhydratace
ECT ICT
Příčina: retence izotonické
tekutiny (stejná retence
vody a solutů) Výchozí stav
Soluty
H2O Retence izotonické
tekutiny z ECT nevede
k přesunům vody mezi ICT
a ECT
Obr. 11.5 Ztráta nebo retence izoosmolární tekutiny vede ke změnám objemu extracelulární tekutiny, nevede k přesunům vody
mezi buňkamu a extracelulární tekutinou. Klinické příznaky jsou spojeny především se změnou objemu cirkulující krve
94
Protože nedojde k posunům v osmolaritě, ztracený objem nemůže být do extracelulární tekutiny ani
částečně „doplněn“ z intracelulárního prostoru (obr. 11.5). Naplno se tedy projeví snížení cirkulujícího
objemu krve – převládají proto hemodynamické příznaky: dojde k tachykardii, vazokonstrikci v pe -
riferii. Hematokrit se zvyšuje, pokud není příčinou ztráty izoosmolární tekutiny krvácení. Přes volumo -
receptory se aktivuje ADH a smyčka renin-angiotenzin-aldosteron.
11.1.2.2 Hyperosmolární dehydratace (hyperosmolární hypovolemie)
Příčinou vzestupu osmolarity při poklesu objemu jsou větší ztráty vody než solutů (obr. 11.6).
Hypoosmolární tekutinou je pot, žaludeční šťáva, průjmovitá stolice. Proto příčinou hyperosmolární
dehydratace může být zvracení, průjmy či velké pocení.
Další příčinou může být omezení příjmu vody – organismus jen odpařováním v dýchacím traktu
a perspirací ztrácí více než litr vody denně, která musí být hrazena (viz tab. 11.2). Ohroženi jsou zejména
lidé v bezvědomí, kojenci a staří lidé.
Reakcí na větší ztrátu vody než solutů je zvýšení osmolarity ECT a následný přesun vody z buněk.
Objem buněk se sníží. Zvýšená osmolarita vede k pocitu žízně. Omezí se sekrece slin, pacienti mají
suchý jazyk a sliznice, napětí kůže (turgor) se snižuje.
Adaptační odpověď na hypovolemii je větší než u izo- a hypoosmotické hypovolemie, protože k sti
mulům z volumoreceptorů se přidává i stimulace z osmoreceptorů. U zdravých jedinců se maximálně
zvýší koncentrační schopnost ledvin.
Hyperosmolární dehydratace
ECT ICT
Příčina: větší ztráta vody
než solutů) Výchozí stav
Soluty H2O Začátek poruchy

H 2O
Osmotické ekvilibrium –
snížení objemu ICT
Kompenzační zvýšení
osmolarity v ICT…
… vede k přesunu vody
H2O
do ICT…
… a ke korekci sníženého
objemu ICT
Obr. 11.6 Hyperosmolární dehydratace
11.1.2.3 Hypoosmolární dehydratace (hypoosmolární hypovolemie)
Při větších ztrátách solutů než vody se vyvíjí hypoosmolární dehydratace (obr. 11.7). Často vzniká
z dehydratace hyperosmolární při hrazení ztrát vody a solutů pouze pitím čisté vody. Snížením os -
molarity se sice (na čas) utlumí pocit žízně, avšak nedodáme-li ztracený sodík, volum bude opět snížen,
dokud ledvinová korekce postupně neretinuje potřebné soluty.
To je možné ovšem při dobré funkci ledvin. Někdy ale jsou to právě poškozené ledviny, které zapří -
čiňují hypoosmolární dehydrataci: tak tomu je např. v polyurické fázi akutního ledvinového selhání.
Organismus ohrožuje hypoosmolární dehydratace, zvláště, jsou-li ztráty solí hrazeny pouze pitím čisté
vody. K hypoosmolární dehydrataci může také vést předávkování diuretik.
Reakcí na hypoosmolární dehydrataci je přesun vody do buněk.
95
Hypoosmolární dehydratace
ECT ICT
Příčina: větší ztráta solutů
než vody) Výchozí stav
Soluty
H 2O Začátek poruchy
H2O
zvýšení objemu ICT
Kompenzační snížení
osmolarity v ICT…
H 2O
z ICT…
… a ke korekci zvýšeného
objemu ICT
Obr. 11.7 Hypoosmolární dehydratace
11.1.3 Hypervolemické stavy
Retence vody v extracelulární tekutině může být způsobena v podstatě dvěma základními mechanismy:
Prvním mechanismem je přesun tekutiny z cév do intersticia, což je následně vnímáno a signali
1.
zováno jako snížený objem cirkulující krve. Dochází ke stimulaci sympatiku a systému renin-an -
giotenzin-aldosteron a k intenzivní resorpci sodíku a vody v ledvinách. Celkový objem extracelulární
tekutiny stoupne (obr. 11.8). Zadržuje se izoosmolární tekutina, dochází k izoosmolární hyperhyd
Městnavé srdeční selhání Cirhóza jater Nefrotický syndrom
Minutový objem
Ascites
Albumin Albumin
Kapilární tlak
Přesun tekutiny
z intravazálního prostoru
Efektivní cirkulující objem
Sympatikus
Renin-angiotensin-aldosteron
Reabsorpce Na+ v ledvinách
Edém (hyperhydratace)
Obr. 11.8 Mechanismus retinování vody v extracelulární tekutině vyvolaný „přelitím“ tekutiny z plazmy do intersticia
96
rataci. Primární příčinou, vyvolávající „přelití“ tekutiny z intravazálního prostoru, mohou být tři
patologické stavy vedoucí k úniku tekutiny z cév (srov. odd. 11.1.1.1):
a) městnavé srdeční selhání, které vyvolá v kapilárách únik tekutiny do intersticia vzestupem hyd -
raulického tlaku;
b) cirhóza jater a jiná jaterní onemocnění snižující hladinu syntetizovaných plazmatických bílko -
vin a tím i onkotický tlak krve (viz obr. 11.2);
c) patologické zvýšení propustnosti glomerulární membrány pro bílkoviny při tzv. nefrotickém syn
dromu vyvolá ztrátu bílkovin močí a následný pokles nasávacího onkotického tlaku v kapilárách.
Druhým mechanismem je retence sodíku a vody ledvinami bez ohledu na velikost efektivního
2.
cirkulujícího objemu, což může být způsobeno buď primárním onemocněním samotných ledvin
(např. snížením glomerulární filtrace při ledvinovém selhání), nebo patologicky primárně zvýšenou
hladinou faktorů, regulujících vylučování sodíku a vody v ledvinách (reninu, aldosteronu).
11.1.3.1 Izoosmolární hyperhydratace (izoosmolární hypervolemie)
Při izoosmolární hypervolemii se retinuje izoosmolární tekutina (viz obr. 11.5). Protože osmo -
larita extracelulární tekutiny se nemění, nedochází k přesunům vody mezi extracelulární a intrace
lulární tekutinou.
Izoosmolární hyperhydrataci způsobí:
1. výše zmíněný přesun tekutiny z intravazálního prostoru (viz obr. 11.8);
2. primární porucha bilance v ECT – např. předávkování intravenózní infuze izoosmolární tekutiny;
3. poruchy ledvin nebo farmakologické zásahy vedoucí k retenci izoosmolární tekutiny.
11.1.3.2 Hyperosmolární hyperhydratace (hyperosmolární hypervolemie)
Příčinou hyperosmolární hyperhydratace je větší zadržování solutů než vody (obr. 11.9).
K hyperosmolární hyperhydrataci vede např.:
1. primární porucha bilance v ECT – předávkování hyperosmolárních infuzí, pití většího množství
mořské vody (pití malého množství mořské vody organismus se zdravými ledvinami přežije);
2. endokrinní poruchy – např. primární nadbytek mineralokortikoidů;
3. poruchy ledvin – např. akutní selhání ledvin: nepracující ledvina nevylučuje soluty a vodu, voda se
ale může částečně ztrácet pocením a odpařováním, soluty se zadržují více než voda.
Hyperosmolární hyperhydratace
ECT ICT
Příčina: větší retence
solutů než vody Výchozí stav
Soluty
H2O Začátek poruchy
H2O
snížení objemu ICT
Kompenzační zvýšení
osmolarity v ICT…
H2O
do ICT…
… a ke korekci sníženého
objemu ICT
Obr. 11.9 Hyperosmolární hyperhydratace
97
Hypoosmolární hyperhydratace
ECT ICT
Příčina: větší retence vody
než solutů Výchozí stav
Soluty
H 2O Začátek poruchy
H2O
zvýšení objemu ICT
Kompenzační snížení
osmolarity v ICT…
H 2O
z ICT…
… a ke korekci zvýšeného
objemu ICT
Obr. 11.10 Hypoosmolární hyperhydratace
11.1.3.3 Hypoosmolární hyperhydratace (hypoosmolární hypervolemie)
Příčinou je větší příjem, resp. zadržování vody než solutů (obr. 11.10). Hypotonicita vede k pře
sunům vody do buněk. Může být např. způsobena poruchou ledvin, jinou příčinou může být např.
nepřiměřená tvorba ADH.
11.2 Poruchy iontové rovnováhy
Iontové složení extracelulární tekutiny je zhruba v rovnováze s plazmou venózní krve (tab.
11.4). Hlavním extracelulárním kationtem je sodík, hlavním extracelulárními anionty jsou chloridy a bi -
karbonáty. Koncentrace bikarbonátů úzce souvisí s acidobazickou rovnováhou.
Hlavním kationtem v intracelulární tekutině (tab. 11.5) je draslík. Anionty jsou v buňkách repre -
zentovány zejména organickými sloučeninami, fosfáty a bílkovinami. Koncentrace chloridů je malá.
Hladina bikarbonátů je nižší než v ECT.
Tab. 11.4 Koncentrace elektrolytů v plazmě venózní krve
Plazma (venózní) mmol/l mekv/l mosm/l

Na+ 142 142 142
K+
5 5 5
Ca2+ 2,5 5 2,5
Mg 2+
1,5 3 1,5
Celkem kationty 151 155 151
Cl –
103 103 103
HCO –
3 27 27 27
HPO42– 1 2 1
Organické kyseliny 6 6 6
Bílkoviny 2 16 2
Celkem anionty 139,5 155 139,5
98
Tab. 11.5 Koncentrace elektrolytů v buňce kosterního svalu
Elektrolyt mekv/l
Na +
12
K+
140
Ca2+ 4
Mg 2+
34
Celkem kationty 190
Cl– 4
HCO–3 12
HPO42– / H2PO4– 40
Bílkoviny 50
Další organické látky (zejména organické fosfáty, ATP aj.) 84
Celkem anionty 190
V následujícím textu budou probrány základní patofyziologické poruchy bilance hlavního extracelu -
lárního kationtu – sodíku a poruchy bilance hlavního intracelulárního kationtu – draslíku.
11.2.1 Poruchy bilance sodíku
Sodík je nejvíce zastoupeným extracelulárním kationtem. Celkové zásoby sodíku u dospělého

člověka jsou zhruba 4000 mmol (90 g). Téměř polovina je ale vázána v kostní tkáni a není z větší části
k dispozici pro rychlé přesuny v organismu. Zhruba desetina celkových zásob sodíku je v buňkách.
Druhou polovinu zásob sodíku obsahuje extracelulární tekutina v koncentracích od 136 až 148 mmol/l.
Zásoby sodíku v extracelulární tekutině jsou rychle směnitelné.
Hlavní funkcí sodíku je osmotické udržování objemu extracelulární tekutiny. Retence a deplece
sodíku proto úzce souvisejí s výše diskutovanými poruchami objemu a osmolarity vnitřního prostředí.
Ztráty sodíku jsou obvykle spojeny se ztrátou vody, retence sodíku obvykle vede i k retenci vody.
Denní příjem sodíku kolísá v závislosti na kulturních a dietních zvyklostech od 50–300 mmol. I přes
kolísající perorální přísun sodíku však zůstává celková zásoba Na+ v organismu poměrně stabilní,
což je zabezpečeno regulací vylučování sodíku ledvinami.
11.2.1.1 Deplece sodíku
Při vyřazení sodíku z diety vylučování sodíku (a chloridů) poklesne téměř na nulu a ochuzování or -
ganismu o sodík probíhá pomalu a deficit sodíku se rozvíjí velmi zvolna. Proto výraznější deplece sodíku
vzniká nikoli v důsledku sníženého příjmu sodíku potravou, ale při zvýšení ztrát sodíku ledvinami,
gastrointestinálním traktem nebo potem:
1. při zvýšených ztrátách sodíku ledvinami – např. při chronických onemocněních ledvin, při dekom -
penzaci diabetu (kdy glukóza osmoticky s sebou strhává vodu i sodík), při nedostatečné produkce
mineralokortikoidů;
2. ztráty sodíku z gastrointestinálního traktu (při průjmech, těžkém zvracení nebo po odsávání trá -
vicích šťáv drénem);
3. profuzní pocení, zejména když jsou pitím nahrazovány pouze ztráty vody (pití „čisté“ vody).
Při depleci sodíku se snižují jeho celkové zásoby. Plazmatická koncentrace Na+ však snížena být
nemusí, zmenšuje se totiž zároveň i objem extracelulární tekutiny (izoosmolární dehydratace). Díky
poklesu objemu jsou projevy deplece sodíku vyvolány zejména zmenšením objemu extracelulární te
kutiny a snížením náplně cévního řečiště. Při větších ztrátách sodíku vznikají příznaky oběhového se
lhání. Při těžké depleci dochází ke snížení průtoku krve ledvinami, které může vést až k selhání ledvin.
99
11.2.1.2 Retence sodíku
Při náhlém zvýšení příjmu sodíku v potravě je zdravý organismus schopen dostatečně zvýšit jeho
vylučování až za několik dní. Sodík se nejprve zadržuje spolu s vodou, stoupá tělesná hmotnost. Po ně -
kolika dnech se přebytečný sodík spolu vodou vyloučí a stav se upraví. To ovšem platí u zdravého
dospělého organismu – nikoli u novorozenců nebo při poškozených ledvinách. Rovněž tak dlouhodobě
zvýšený příjem sodíku vede k vzestupu jeho zásob a k zvětšení objemu ECT.
Hlavní příčiny retence sodíku jsou:
1. vysoký příjem NaCl potravou nebo infuzí, zejména při nedostatečné funkci ledvin nebo u novorozenců;
2. zadržení sodíku ledvinami – může k tomu dojít při primárním či sekundárním hyperaldostero
nismu (viz obr. 11.8). K retenci sodíku dochází i při insuficienci ledvin, zejména v terminálních
stadiích onemocnění provázených velkým poklesem glomerulární filtrace.
Zvýšení zásob sodíku je obvykle provázeno zadržením úměrného množství vody – koncentrace
sodíku v extracelulární tekutině se tedy příliš nemění. Hlavním projevem retence sodíku je proto edém
a celkové zvýšení objemu extracelulární tekutiny.
11.2.1.3 Hypernatremie a hyponatremie
Hypernatremie vzniká tehdy, když:

•
v ECT je větší deficit vody než Na+, zejména při omezeném příjmu vody;
• v ECT je relativně vyšší nadbytek sodíku než vody, např. při primárním hyperaldosteronismu.
Hyponatremie vzniká v důsledku:
• většího deficitu sodíku než vody v ECT po zvracení či průjmech;
• větší retence vody než sodíku – např. při retenci vody při náhlém selhání ledvin.
11.2.2 Poruchy bilance draslíku
Draslík je hlavní nitrobuněčný kationt. Jeho celková zásoba se pohybuje okolo 50 mmol/kg
váhy, což při 70–80 kg tělesné hmotnosti představuje cca 3500–4000 mmol. Pouhé 2 % tohoto množství
(60–70 mmol) jsou v extracelulární tekutině, kde je jeho koncentrace přísně regulována v rozmezí mezi
3,8–5,4 mmol/l. Toto pásmo ovšem závisí na pH – při acidemii se pásmo posouvá vzhůru, při alkalemii
se normální hodnota kalemie snižuje. Největší zásoba draslíku (98 % celkového množství) je v buňkách –
v nich je ho zhruba padesátkrát více než v extracelulární tekutině.
V potravě přijímáme denně kolem 80–160 mmol draslíku. Z přijatého množství se 90 % draslíku
vylučuje ledvinami a cca 10 % odchází stolicí.
Organismus reguluje koncentraci draslíku v extracelulární tekutině. K jejímu udržení má dva
mechanismy:
1. změnu distribuce draslíku mezi intracelulární a extracelulární tekutinou;
2. změnu množství vylučovaného draslíku ledvinami.
11.2.2.1 Regulace distribuce draslíku
Důležitou roli má aktivita Na+/K+-pumpy, která přenáší z buňky sodík a do buňky stěhuje draslík.
Zvýšení její aktivity vede k zvýšení nitrobuněčné koncentrace draslíku. Její aktivitu zvyšuje inzulin,
adrenalin a aldosteron. Na+/K+-pumpa je stimulována hladinou draslíku na vnější straně buněčné mem -
brány a nabídkou sodíku na vnitřní straně. Zvýší-li se koncentrace draslíku extracelulárně, zvýší se
tím i jeho přesun do buněk.
Zvýšení osmolarity v extracelulární tekutině vede k přesunům vody z buněk do ECT, tím se zvýší
nitrobuněčné koncentrace draslíku a dojde k většímu úniku draslíku z buněk do ECT.
100
Pokles extracelulárního pH vede k výměně vodíkových iontů za ionty draslíku a sodíku na buněčné
membráně. Proto je acidemie zpravidla spojena se vzestupem hladiny draslíku. Při alkalemii dochází
k opačným přesunům – metabolická či respirační alkalóza proto vede k poklesu kalemie. Deplece dras
líku vyvolá jeho přesun z buněčných zásobáren do ECT.
Draslík je v buňkách vázán na bílkoviny a na glykogen. Proto při všech stavech, kdy je vystupňo
ván katabolismus a v buňkách se snižuje obsah bílkovin a glykogenu, opouští buňky i draslík. Každé
vyplavení nadledvinových hormonů při zátěžové reakci vede ke ztrátám draslíku z buněk, provázených
katabolismem bílkovin a negativní dusíkovou bilancí.
11.2.2.2 Regulace exkrece draslíku ledvinami
Klíčový význam z hlediska regulace bilance draslíku mají ledviny. Draslík, který se profiltruje
do glomerulárního filtrátu je resorbován v proximálním tubulu a ve vzestupném raménku Henleovy
kličky. Do distálního tubulu přichází zhruba desetina původního profiltrovaného draslíku.
Množství draslíku, které odchází do definitivní moči, kolísá od 3 % do 150 %. Toto regulační přizpů -
sobení vylučování draslíku potřebám organismu probíhá v konečné části distálního tubulu a v počáteční
(korové) části sběrného kanálku.
Za fyziologických okolností převažuje sekrece, takže do moči odchází zhruba 15 % profiltrova -
ného draslíku.
Regulátor resorpce sodíku a sekrece draslíku v hlavních buňkách, je Na+/K+-pumpa, která je akti -
vovatelná aldosteronem, který zvyšuje vstřebávání sodíku, chloridů a s nimi osmoticky vázané vody
a zároveň zvyšuje vylučování draslíku.
Ztráty draslíku jsou tím větší, čím větší je nabídka sodíku v luminu tubulů. Ke zvýšení nabídky
sodíku dochází např. při tzv. osmotické diuréze, kdy sodík, který se nestačil vstřebat v proximální části
nefronu, se dostává do distálního tubulu.
Exkrece draslíku ledvinami se zvyšuje i při hyperkalemii.
Sekreci draslíku může tubulární buňka maximálně zvýšit zhruba až na desetinásobek. To má význam
při selhání ledvin, kdy každý nepoškozený nefron musí vyloučit větší množství draslíku, aby zvý
šená hladina draslíku dále nestoupala. Poklesne-li glomerulární filtrace na desetinu normální hodnoty,
pak už ledviny nestačí včas vyloučit draslík a jeho koncentrace v krvi prudce stoupá.
11.2.2.3 Hypokalemie a deplece draslíku
Jako hypokalemie je označován stav, kdy koncentrace draslíku poklesne pod 3,5 mmol/l.
Hypokalemie ale nemusí znamenat, že došlo ke snížení celotělových zásob draslíku. Část ex -
tracelulárního draslíku totiž může být přesunuta do buněk s následnou hypokalemií, aniž by se celková
zásoba draslíku snížila.
Hypokalemie se projeví zvýšenou únavností a svalovou slabostí. Při poklesu kalemie pod 2 mmol/l
je riziko paralýzy respiračního svalstva. V srdci má hypokalemie za následek urychlení repolarizace,
což se projeví typickými změnami na EKG a poruchami srdečního rytmu. V ledvinách hypokalemie
snižuje citlivost sběrných kanálků na ADH s následnou polyurií, při déletrvající chronické hypokalemii
může dojít k poškození ledvin.
Příčiny hypokalemie
Hypokalemie může být způsobena přesunem draslíku z ECT do buněk při nezměněném celkovém
množství draslíku (porucha distribuce) nebo jeho nedostatečným přívodem či zejm. nadměrnými ztrá -
tami (porucha bilance).
1. Hypokalemie způsobená redistribucí draslíku z ECT do buněk:
• působení některých hormonů zvyšujících vstup kalia do buněk (inzulinu, adrenalinu a dalších
betamimetik, aldosteronu)
101
• alkalemie – pokles extracelulární koncentrace vodíkových iontů vede k přesunu vodíkových iontů
z buněk do extracelulární tekutiny výměnou za ionty draslíku.
2. Hypokalemie, způsobená poruchou bilance draslíku:
• snížený přísun draslíku – přísun draslíku v potravě pod 10 mmol/den zejména u malnutrice,
alkoholiků, starých lidí. K deficitu draslíku dochází u anorexia nervosa a u bulimie (kde se kromě
sníženého přísunu draslíku uplatní i časté zvracení);
• zvýšené ztráty draslíku:
– hyperaldosteronismus,
– diuretika nešetřící draslík,
– průjmy,
– pocení.
11.2.2.4 Hyperkalemie a retence draslíku
Rezervoárem draslíku je intracelulární tekutina. Vzhledem k výkonné regulaci exkrece draslíku je

zvětšení celkových zásob draslíku při normální funkci ledvin vzácné.
Příčiny retence draslíku

1. Zvýšený perorální přívod draslíku při porušené funkci ledvin.
2. Snížená eliminace draslíku může být způsobena:
a) poruchou funkce ledvin, zejm. při selhání ledvin;
b) hypoaldosteronismem, který můžeme pozorovat při např. při Addisonově chorobě, kdy selhá -
vající nadledvina netvoří dostatek aldosteronu;
c) neúměrným podáním diuretik šetřící draslík.
Hyperkalemie
Jako hyperkalemie je označován stav, kdy koncentrace draslíku v ECT stoupne nad 5 mmol/l.
Pro posouzení závažnosti hyperkalemie je vhodné posuzovat hladinu draslíku vzhledem k hod
notě pH.
Nejvýznamnějším projevem hyperkalemie jsou poruchy převodu vzruchu v myokardu, které mohou
vyústit k srdeční zástavě. Později než změny na EKG se vyvíjejí i neuromuskulární projevy (např.
parestezie, svalová slabost či záškuby).
Hyperkalemie se může vyvíjet při celkové retenci draslíku nebo při normální či dokonce snížené
zásobě draslíku.
Příčinou hyperkalemie může být:
1. retence draslíku (diskutovaná výše);
2. rychlé parenterální podání draslíku – např. v infuzích;
3. přesun draslíku z buněk do ECT – tzv. distribuční hyperkalemie. Trvá-li tento stav déle, pak
se draslík z extracelulárního prostoru ztrácí ledvinami a postupně se vyvíjí draslíková deplece při
přetrvávající hyperkalemii. S distribuční hyperkalemií se setkáváme:
• u acidemií – kdy vodíkové ionty vstupují do buněk výměnou za draslík;
• u hyperosmolarity – osmotický přesun vody z buněk zvýší intracelulární koncentraci draslíku,
který následně opouští buňku;
• při katabolických stavech – katabolismus buněčných bílkovin a glykogenolýza sníží i zásoby
draslíku, které jsou v buňkách vázány na bílkoviny a glykogen;
• u deficitu inzulinu;
• při podávání betablokátorů – antagonistů adrenalinu.
102
11.3 Poruchy acidobazické rovnováhy
Poruchy acidobazické rovnováhy – ABR (obr. 11.11, app. 34–36) charakterizuje porušená bilance
mezi tvorbou a vylučováním vodíkových iontů a oxidu uhličitého.
V tělních tekutinách je koncentrace vodíkových iontů udržována v relativně úzkém rozmezí (pH
7,4 ± 0,04). Každý den je metabolismem produkováno zhruba 60–70 mmol vodíkových iontů.
O jejich vylučování se starají ledviny.
Za každý vyloučený vodíkový iont je zpět do vnitřního prostředí resorbován jeden iont bikarbonátu.
Přes bikarbonátový nárazníkový systém je bilance vodíkových iontů propojena s bilancí oxidu uhličitého.
Lidské tělo vyprodukuje za 24 hodin zhruba 20 000 mmol oxidu uhličitého, který v tělesných teku -
tinách ve spojení s vodou vytváří kyselinu uhličitou, disociující na vodíkové ionty a bikarbonát. Hlavním re -
gulátorem je zde respirační systém, který zajišťuje udržování stálé hladiny oxidu uhličitého v arteriální krvi.
Poruchy bilance mezi příjmem a výdejem CO2 vedou k respiračním poruchám acidobazické rov -
nováhy – respirační alkalóze nebo respirační acidóze. Poruchy bilance mezi tvorbou a vylučováním
silných kyselin vedou k metabolickým poruchám acidobazické rovnováhy – k metabolické acidóze
a metabolické alkalóze.
Je zapotřebí rozlišovat mezi pojmy acidóza a alkalóza, které označují patofyziologický proces
(retenci či depleci silných kyselin nebo oxidu uhličitého) a pojmy acidemie a alkalemie, které označují
změny koncentrace vodíkových iontů.
Prakticky úplná reabsorpce bikarbonátů
Metabolická tvorba CO2 Metabolická tvorba silných kyselin
Obr. 11.11 Za normálních okolností je metabolická tvorba oxidu uhličitého v rovnováze s jeho odsunem respirací a metabolická
tvorba silných kyselin (vodíkových iontů a příslušných aniontů silných kyselin – na obr. označené jako A–) s jejich exkrecí
ledvinami (vylučovaných ve vazbě na fosfáty jako tzv. titrovatelná acidita – TA a navázané na amoniak ve formě amnonného
iontu). Toky oxidu uhličitého a vodíkových iontů jsou propojeny přes bikarbonátový systém, pH tedy závisí jak na bilanci CO2
(respirační složka acidobazické rovnováhy), tak na bilanci H+ (metabolická složka acidobazické rovnováhy)
11.3.1 Regulace acidobazické rovnováhy
Acidobazická rovnováha (tj. udržování pH ve fyziologickém rozmezí) je regulována na několika

úrovních. První úrovní regulace jsou nárazníkové systémy (pufry), které chemickou vazbou vodíko -
vých iontů snižují jejich koncentraci. Nejrychleji jsou schopny tlumit změny koncentrace vodíkových
iontů pufrační systémy v krvi. Regulační odpověď je velmi rychlá, v podstatě okamžitá.
103
Další úrovní regulace jsou přesuny vodíkových iontů mezi ECT a buňkou (výměnou za ionty
K+ a Na+) – v buňkách se kvanta vodíkových iontů mohou vázat na nitrobuněčné nárazníkové systémy.
Propojení toků CO2 a H+ přes bikarbonátový nárazníkový systém (obr. 11.11) dává možnost regu
lačních zásahů ledvin při hromadění či ztrátách CO2 v organismu a zároveň umožňuje respiračnímu
systému kompenzovat retenci či depleci silných kyselin. Regulační odpověď respirace dosahuje svého
maxima za 6–12 hodin. Nejpomaleji na acidobazickou poruchu reagují ledviny – změna vylučování
vodíkových iontů vrcholí až za 3 až 5 dní.
11.3.1.1 Nárazníkové systémy, metabolická a respirační složka ABR
Nárazníkové systémy (pufry) jsou chemické směsi slabé kyseliny a její konjugované báze, které
při přidávání (nebo odebírání) vodíkových iontů do systému jsou schopny tlumit výkyvy koncentrací
H+. Například bikarbonátový pufr je schopen při retenci vodíkových iontů valnou část jich navázat
na bikarbonát za tvorby kyseliny uhličité. Po ustavení chemické rovnováhy koncentrace vodíkových
iontů stoupne jen nepatrně:
H+ + HCO–3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
V organismu účinnost bikarbonátového pufru podstatně umocňuje to, že koncentrace kyseliny uh -

ličité je respiračním systémem udržována na stálé úrovni, závislé na alveolární ventilaci. Vzestup
ventilace způsobí pokles koncentrace, pokles ventilace vede k vzestupu koncentrace CO2 a H2CO3.
Proti výkyvům pH, vyvolaných změnou koncentrace oxidu uhličitého totiž organismus chrání další,
tzv. nebikarbonátové purfy. V krvi k nim patří především hemoglobin. Dále se na pufrování podílejí
plazmatické bílkoviny a fosfáty. Za normálních okolností se nebikarbonátové pufry na pufrační kapa -
citě krve podílejí ze 47 %.
Sumární koncentrace bikarbonátů a nebikarbonátových nárazníkových bází (buffer base – BB), se
při změnách hladiny oxidu uhličitého nemění.
Protože součástí nebikarbonátových pufrů je hemoglobin, hodnota BB závisí na koncentraci hemo -
globinu. Pacienti s různou koncentrací hemoglobinu, avšak s normálními acidobazickými poměry, budou
mít různou hodnotu BB. Aby bylo možné srovnávat hodnoty pacientů s různou koncentrací hemoglo -
binu, užívá se místo absolutní hodnoty úhrnné koncentrace nárazníkových bází (BB) odchylka od její
náležité hodnoty pro danou hodnotu koncentrace hemoglobinu. Tato odchylka, nazývaná „nadbytek
bází“ – base excess (BE) je rozdílem mezi stávající hodnotou BB a hodnotou náležitou (tzv. normal
buffer base – NBB):
BE = BB – NBB
Normální hodnota BE je 0. BE může nabývat i záporných hodnot. Někdy se místo záporné hodnoty
BE užívá kladná hodnota nazývaná „deficit bází“ – base deficit (BD).
BB a BE charakterizují „metabolickou složku“ acidobazické rovnováhy (charakterizující bilanci
mezi tvorbou a vylučováním silných kyselin). Hladina CO2 charakterizuje její „respirační složku“,
závislou na bilanci oxidu uhličitého, která je regulována respirací.
11.3.1.2 Regulační odpověď ledvin a respirace na acidobazickou poruchu
Do glomerulárního filtrátu se filtrují bikarbonáty prakticky ve stejné koncentraci, v jaké se nachá -

zejí v plazmě. Ledviny zajišťují jejich úplné vstřebávání.
Ve sběrných kanálcích jsou aktivně secernované vodíkové ionty vyvazovány bikarbonáty a profil -
trovanými fosfáty. Dalším důležitým akceptorem vodíkových iontů je amoniak.
Z hlediska ovlivnění bilance příjmu a výdeje silných kyselin je důležité, že za každý do moči vylou
čený vodíkový iont do krve přechází jeden iont bikarbonátů.
104
Při chronické acidóze je postupně stimulována aktivita vodíkové pumpy a exkrece vodíkových ion -
tů se pomalu zvyšuje. Výsledkem je větší nabídka amoniaku, který ve sběrných kanálcích „vychytává“
vodíkové ionty. Tato adaptace ledvin na acidózu se rozvíjí pomalu – během 3 až 5 dní.
Při metabolických poruchách acidobazické rovnováhy respirace odpovídá kompenzatorním sní
žením nebo zvýšením ventilace. Tato adaptační reakce se rozvíjí během 12 hodin. Z klinického
hlediska je důležité, že i odeznívání této adaptační reakce rovněž trvá 12 hodin.
11.3.1.3 Redistribuce H+ a iontů na buněčné membráně
Acidobazická porucha může výrazně vyvolat ovlivnit zejm. metabolismus draslíku.

Při redistribuci vodíkových iontů mezi buňkou a intersticiem dochází na buněčné membráně k vý
měnám H+ za Na+, a především H+ za K+. Při acidemii draslík opouští buňky, výměnou za proton (H+),
pronikající do buněk. Platí ale i opačný vztah: deplece draslíku, způsobená např. ztrátami draslíku
při zvýšení hladiny aldosteronu, může vyvolat acidobazickou poruchu. Draslík, který opouští buňky,
je nahrazován vodíkovým iontem, přesouvaným z extracelulární tekutiny do buněk. Tím je vyvolána
extracelulární alkalóza v kombinaci s intracelulární acidózou.
11.3.1.4 Posouzení regulační odpovědi pomocí kompenzačních diagramů
Rozsah kompenzační odpovědi respiračního systému na náhle vzniklou metabolickou acidózu nebo
alkalózu, stejně jako rozsah kompenzační odpovědi ledvin na akutní respirační acidózu či alkalózu závisí
na závažnosti akutní poruchy.
Výsledky statistického zhodnocení vztahu mezi parametry, charakterizujícími hloubku akutní poru -
chy acidobazické rovnováhy a parametry charakterizující velikost příslušné kompenzační odpovědi byly
podkladem pro sestavení tzv. kompenzačních diagramů (obr. 11.12). V těchto diagramech je možné
laboratorní hodnoty naměřených parametrů acidobazické rovnováhy pacienta zobrazit jako bod a podle
polohy bodu graficky sledovat, jak se u pacienta rozvíjejí jednotlivé kompenzační mechanismy.
pCO2 (torr)
Base Excess (mmol/l)
Obr. 11.12 Kompenzační diagram acidobazických poruch dává do souvislosti tíži akutní poruchy s rozsahem její kompenzace
(probíhající ve směru na obrázku zobrazených šipek)
105
Tyto diagramy graficky zobrazují pásma akutních (jednoduchých, tj. nesmíšených) poruch acidoba -
zické rovnováhy: metabolické acidózy, metabolické alkalózy, respirační acidózy a respirační alkalózy.
K těmto pásmům jsou zároveň zobrazeny i odpovídající pásma tzv. ustálených poruch, tj. takových po -
ruch acidobazické rovnováhy, u nichž se již plně rozvinula příslušná kompenzační odpověď.
U metabolické acidózy je to zvýšení alveolární ventilace, které vedlo k poklesu parciálního tlaku oxidu uhličitého v arteriální
krvi, u metabolické alkalózy – naopak příslušný vzestup tenze CO2, způsobený tlumivým vlivem na respirační systém. Vzhle -
dem k tomu, že změna tenze oxidu uhličitého v zásadě příliš nemění hodnotu BE, budou se graficky vyjádřené laboratorní hod -
noty pacienta s jednoduchou (nekomplikovanou) poruchou acidobazické rovnováhy na diagramu postupně (během 12 hodin)
přesouvat vertikálně dolů (u metabolické acidózy), nebo nahoru (u metabolické alkalózy) – na diagramu je tento směr naznačen
šipkami. Diagram tedy zobrazuje vztah mezi náhle vzniklou metabolickou poruchou acidobazické rovnováhy, jejíž závažnost
je charakterizovaná velikostí hodnoty BE, a rozsahem kompenzační odpovědi, charakterizované hodnotou arteriálního pCO2.
Pásmo akutní respirační acidózy, jejíž závažnost je charakterizovaná velikostí vzestupu tenze CO2, je mírně „ohnuto“
směrem doleva. Znamená to, že spolu s akutním vzestupem tenze oxidu uhličitého mírně klesá hodnota BE – v důsledku přesu -
nu části bikarbonátů z plazmy do intersticiální tekutiny. Ledviny jako kompenzační odpověď postupně (během 3–5 dní) zvýší
vylučování titrovatelné acidity a NH4+, což ovlivní bilanci mezi tvorbou a vylučováním silných kyselin. Výsledkem je vzestup
BE a pohyb pH směrem k normě. Ani plně rozvinutá kompenzace u respirační acidózy však zcela nekoriguje acidemii, na rozdíl
od respirační alkalózy, kde, jak vidíme na diagramu, je v ustálené respirační acidóze pH zcela v mezích normy.
Kompenzační diagramy ovšem charakterizují pouze jednoduché, nekomplikované poruchy acidobazické rovnováhy.
11.3.2 Poruchy bilance silných kyselin
Za normálních okolností je rovnováha mezi tvorbou a vylučováním silných kyselin (obr. 11.13).
Množství vodíkových iontů přicházejících do extracelulární tekutiny je přitom v rovnováze s množstvím
vylučovaných vodíkových iontů v ledvinách. Bikarbonáty profiltrované do glomerulárního filtrátu jsou
Reabsorpce bikarbonátů
(2) porucha
Exkrece H+ exkrece H+
(4) průjem
(5) Nadměrný přívod HCO3–
Retence H+
Deplece H+
(2) porucha
exkrece H+
hyperaldosterismus
katabolismus
(7) deplece K+
(1) zvýšená metabolická (6) zvracení

tvorba silných kyselin
Obr. 11.13 Poruchy bilance mezi metabolickou tvorbou a vylučováním silných kyselin vedou k retenci nebo depleci silných kyse-
lin ve vnitřním prostředí. Základní příčiny retence H+ – metabolické acidózy: (1) absolutní zvýšení metabolické tvorby silných
kyselin, (2) poruchy exkrece vodíkových iontů nebo (3) ztráty profiltrovaných bikarbonátů ledvinami, (4) ztráty bikarbonátů
střevem při průjmech (nebo případně drénem po chirurgických výkonech). Základní příčiny deplece H+ – metabolické alkalózy: (5)
nadměrný přísun bikarbonátů infuzemi, (6) ztráty ze H+ žaludku při zvracení, (7) přesun H+ do buněk náhradou za draslík při dep-
leci draslíku, který se ztrácí z buněk při katabolismu nebo z organismu při primárním nebo sekundárním hyperaldosteronismu
106
za normálních okolností prakticky beze zbytku reabsorbovány. Naopak, z ledvin přechází do krve více
bikarbonátů, než se profiltrovalo v glomerulech. Za každý vyloučený iont H+ totiž přichází z ledvin jeden
iont bikarbonátů. Při vyrovnané bilanci se metabolický tok vodíkových iontů rovná toku bikarbo
nátů tvořených ledvinami. Bikarbonáty z ledvin se po spojení s vodíkovými ionty mění na kyselinu
uhličitou, resp. oxid uhličitý, který je vyloučen respirací.
Jestliže přísun vodíkových iontů do vnitřního prostředí je větší než je přísun bikarbonátů, silné ky -
seliny se ve vnitřním prostředí retinují a jedná se o metabolickou acidózu. Opačný patofyziologický
proces, kdy tok H+ je menší než tok HCO3–, se nazývá metabolická alkalóza.
11.3.2.1 Metabolická acidóza
Metabolická acidóza je stav, kdy metabolický tok H+ do extracelulární tekutiny převýší přítok bikar -
bonátů z ledvin. Tato převaha může být:
1. absolutní, kdy se zvýší metabolická tvorba silných kyselin (laktátová acidóza, ketoacidóza). Lak
tátová acidóza vzniká hromaděním laktátu (mléčné kyseliny), produktu spalování glukózy v nepří -
tomnosti kyslíku (anaerobní glykolýza). Vzniká při nedostatku kyslíku v organismu, při onemocnění
plic apod. (viz kap. 10 a 16), lokálně pak při ischemii tkání. Dočasně stoupá tvorba laktátu i při velké
fyzické námaze (srov. odd. 22.1.2). Ketoacidóza vzniká hromaděním ketolátek při větším odbourá -
vání tuků – např. při diabetes mellitus (srov. odd. 19.10.4) a při hladovění (srov. odd. 12.3.1.3);
2. relativní, kdy metabolická tvorba silných kyselin je normální, avšak přísun bikarbonátů je nižší.
Příčina je:
a) v ledvinách – buď se sníží reabsorpce bikarbonátů, nebo je porušena exkrece H+.
b) ve ztrátách bikarbonátů gastrointestinálním traktem (např. při průjmech).
3. Respirace udržuje neměnnou

hladinu CO2 a kyseliny uhličité –
tím zvyšuje pufrační sílu
bikarbonátového systému 5. Regulační zásah respirace:
2. Spotřeba bikarbonátů snížení hladiny CO2
v pufrační reakci
1. Primární porucha:
retence H+
4. Patofyziologický důsledek:
hladina H+ 7. Patofyziologický důsledek:
díky pufrování snížení zvýšené hladiny H+
stoupne jen málo
6. Posun rovnováhy v nárazníkovém systému doleva

2. Spotřeba nebikarbonátových bází
v pufrační reakci
Akutní metabolická acidóza Respirační kompenzace metabolické acidózy
pCO2 pCO2
pH klesá pH stoupne
[HCO3–] klesá [HCO3–] dále klesá
BE klesá BE se nemění
pCO2 se nemění pCO2 klesá
BE BE
Obr. 11.14 Posun rovnováhy v pufračních systémech při akutní metabolické acidóze: pokles hladiny bikarbonátů, pokles hladi
ny BB = [HCO3–] + [Buf –], pokles BE, pokles pH. Při respirační kompenzaci akutní metabolické acidózy: další pokles hladiny
bikarbonátů, hladina BB = [HCO3–] + [Buf –] a hodnota BE se prakticky nemění (o kolik poklesnou bikarbonáty, o tolik stoupnou
nebikarbonátové pufrační báze, na obrázku znázorněné souhrnně jako Buf –), důsledek kompenzace je posun pH směrem k normě
107
Retinované H+ ionty se budou vázat na bikarbonáty a nebikarbonátové báze (obr. 11.14). Jejich
sumární koncentrace (BB) tedy poklesne, hodnota BE se posune směrem k záporným hodnotám. Hod -
nota pH poklesne. Při respirační kompenzaci se ventilace začíná postupně zvyšovat a hladina oxidu
uhličitého začíná klesat. Jakmile klesne hladina oxidu uhličitého, posune se rovnováha v bikarbonáto -
vém pufračním systému směrem doleva, a sníží se proto zvýšená hladina vodíkových iontů. Hodnota
pH poněkud stoupne, hodnota BB a BE se však příliš nezmění.
Maxima odpovědi respiračního systému na náhle vzniklou metabolickou acidózu je dosaženo zhruba
za dvanáct hodin (viz kompenzační diagram na obr. 11.12).
11.3.2.2 Metabolická alkalóza
Příčinou je negativní bilance silných kyselin v extracelulární tekutině. Může k ní dojít při:
1. zvýšení přísunu HCO3-, např. po neadekvátním podávání bikarbonátů infuzí
2. snížení přísunu vodíkových iontů do extracelulární tekutiny, např.:
a) ztráty vodíkových iontů z organismu při zvracení.
b) deplece draslíku, která vyvolá přesun vodíkových iontů z extracelulární tekutiny do buněk vý -
měnou za ionty draslíku.
Kompenzační odpověď respiračního centra jsou stejné: zvyšování tenze oxidu uhličitého v dů
sledku snížení alveolární ventilace (obr. 11.15). Tato odpověď respirace na metabolickou alkalózu je
limitována poklesem pO2, a není proto tak výrazná jako zvýšení respirace při metabolické acidóze.
Zároveň ledviny jsou schopny (za předpokladu, že není deficit chloridů) zvýšit vylučování bikarbonátů
do moči.
5. Regulační zásah respirace:

3. Respirace udržuje neměnnou zvýšení hladiny CO2
hladinu CO2 a kyseliny uhličité –
tím zvyšuje pufrační sílu
bikarbonátového systému 6. Posun rovnováhy v nárazníkovém systému doprava
2. Disociace
kyseliny uhličité
v pufrační reakci
7. Patofyziologický důsledek:
2. Disociace Zvýšení snížené hladiny H+
nebikarbonátových kyselin
4. Patofyziologický důsledek: v pufrační reakci
hladina H+
díky pufrování klesne jen málo
1. Primární porucha:
ztráty H+
Akutní metabolická alkalóza Respirační kompenzace metabolické acidózy

pCO2 pCO2
pH stoupá pH poklesne
[HCO3–] stoupá [HCO3–] dále stoupá
BE stoupá BE se nemění
pCO2 se nemění pCO2 stoupá
BE BE
Obr. 11.15 Posun rovnováhy v pufračních systémech při akutní metabolické alkalóze: vzestup hladiny bikarbonátů a hladiny
nebikarbonátových bazí (Buf –), hodnoty BB = [HCO3–] + [Buf –] a BE stoupají, pH stoupá. Při respirační kompenzaci akutní
metabolické acidózy: další vzestup hladiny bikarbonátů, hladina BB = [HCO3–] + [Buf –] a hodnota BE se prakticky nemění
(o kolik stoupnou bikarbonáty o tolik poklesnou nebikarbonátové pufrační baze, na obrázku znázorněné souhrnně jako Buf –),
důsledek kompenzace je posun pH směrem k normě
108
2. Posun rovnováhy doprava směrem 5. Regulační zásah ledvin:
k disociaci kyseliny uhličité zvýšení vylučování vodíkových
iontů ve formě titrovatelné
1. Primární porucha: acidity (TA) a amonných iontů,
retence CO2 provázené ekvimolárním přísunem
bikarbonátů do
vnitřního prostředí
2. Díky disociaci kyseliny uhličité se vytvoří

velké množství H+-iontů
3. Tyto ionty jsou odstraňovány 4. Patofyziologický

vazbou na nebikarbonátové důsledek:
pufrační báze zvýšená hladina H+
4. Patofyziologický důsledek: se sníží
hladina H+ díky pufrování
nebikarbonátovými nárazníky stoupne jen 6. Přísun bikarbonátů posune rovnováhu
málo doleva, biarbonáty vyvazují H+-ionty
Akutní respirační acidóza Renální kompenzace metabolické acidózy

pCO2 pCO2
[HCO3–] stoupá [HCO3–] dále stoupá
BE mírně klesá BE stoupá
pCO2 stoupá pCO2 se nemění
BE BE
Obr. 11.16 Posun rovnováhy v pufračních systémech při akutní respirační acidóze: vzestup hladiny bikarbonátů a pokles hladiny
nebikarbonátových bazí (Buf –), hodnoty BB = [HCO3–] + [Buf –] a BE mírně klesají (díky přesunu části bikarbonátů z krve
do intersitcia), pH klesá. Při renální kompenzaci negativní bilance silných kyselin způsobená zvýšenou acidifikací moče vede
k hromadění bikarbonátů v extracelulárním prostoru a k částečné korekci kyselého pH krve
11.3.3 Poruchy bilance oxidu uhličitého
11.3.3.1 Respirační acidóza
Příčinou respirační acidózy je retence oxidu uhličitého, kterou může způsobit:

1. alveolární hypoventilace – hladina CO2 v arteriální krvi závisí na alveolární ventilaci (srov. kap. 16.2),
proto veškeré příčiny, které vedou k hypoventilaci, způsobí hyperkapnii a respirační acidózu. Při
respiračním selhávání dochází nejen k vzestupu hladiny CO2, ale také k poklesu hladiny kyslíku –
k hypoxii. Hypoxie se při respiračním selhávání projeví dříve než hyperkapnie a může způsobit
vznik metabolické laktátové acidózy (respirační acidóza v těchto případech se kombinuje s metabo -
lickou acidózou);
2. vdechování směsi plynů s vyšším obsahem CO2 – je poměrně vzácnou příčinou (např. speleo
logové v jeskyních, poruchy respirátorů používaných při potápění nebo při záchranářských pracích).
Akutní hyperkapnie vede k reakci v nebikarbonátových pufračních systémech, které vyvazují
vodíkové ionty uvolněné při disociaci kyseliny uhličité na bikarbonáty (obr. 11.16) a vodíkové ionty.
Postupně (během 3–5 dnů) se rozvíjí renální kompenzace – ledviny vyloučí určité množství vodí -
kových iontů.
11.3.3.2 Respirační alkalóza
Podstatou respirační acidózy je deplece oxidu uhličitého, jejíž příčinou může být:
1. h
yperventilace pacienta při umělé plicní ventilaci;
109
2. Posun rovnovány doleva směrem k tvorbě 5. Regulační zásah ledvin:
kyseliny uhličité snížení vylučování vodíkových iontů ve formě
titrovatelné acidity (TA) a amonných iontů,
1. Primární porucha: poklesne pod hodnotu metabolické tvorby
Deplece CO2 silných kyselin. Ve vnitřním prostředí se proto
začínají H+ ionty retinovat
2. Díky novotvorbě kyseliny uhličité je

spotřebováváno velké množství H+ iontů
6. Metabolická tvorba H+
3. Tyto ionty jsou doplňovány je větší než jejich renální
7. Patofyziologický exkrece, důsledkem je
disociací nebikarbonátových důsledek:
pufračních kyselin retence H+
Snížená hladina H+
4. Patofyziologický důsledek: se zvýší
Hladina H+díky pufrování
nebikarbonátovými nárazníky klesne
jen málo
Akutní metabolická alkalóza Renální kompenzace respirační alkalózy

pCO2 pCO2
[HCO3–] klesá [HCO3–] dále poklesne
BE se nemění BE klesne
pCO2 klesá pCO2 se nemění
BE BE
Obr. 11.17 Posun rovnováhy v pufračních systémech při akutní respirační alkalóze: pokles hladiny bikarbonátů a vzestup hladiny
nebikarbonátových bází (Buf –), hodnoty BB = [HCO3–] + [Buf –] a BE se prakticky nemění, pH stoupá. Při renální kompenzaci
pozitivní bilance silných kyselin způsobená sníženou acidifikací moče vede k hromadění bikarbonátů v extracelulárním pro
storu a tím ke korekci alkalického pH krve
2. dráždění dechového centra:

a) psychogenními, nervovými vlivy – např. bolestivé trama, hysterie, některé léky;
b) hypoxemií – poklesne-li paO2 pod 8 kPa (např. těžké plicní onemocnění, pobyt ve vysokých výš -
kách, vrozené srdeční vady s pravo-levými zkraty aj.). Hypoxemie obvykle zároveň vede k rozvoji
laktátové metabolické acidózy.
Pufrační reakce (obr. 11.17) vedou k poklesu bikarbonátů, snížení hodnot BB a BE a rozvoji
alkalemie. Renální kompenzace zvýšením vylučování bikarbonátů. Přestože hyperventilace vede
ke zvýšení arteriální tenze kyslíku, rozvíjející se alkalemie ztěžuje jeho uvolňování v tkáních (srov.
posun disociační křivky hemoglobinu doleva vlivem vyššího pH). Tkáně paradoxně trpí nedostatkem
kyslíku, což zapříčiňuje vyplavení kyseliny mléčné, která přispívá ke korekci pH.
11.3.4 Kombinované poruchy acidobazické rovnováhy
V reálných situacích často pozorujeme kombinaci acidobazických poruch. Příkladem může být např.
těžší průjem, který ztrátou bikarbonátů vyvolá metabolickou acidózu, provázený zvracením, které vede
k metabolické alkalóze. Při respiračním selhání je přítomna hypoxie, která vede k rozvoji laktátové
acidózy, a někdy může být současně hyperkapnie, která vede k respirační acidóze.
Posouzení konkrétních poruch pak může být složité a kromě pečlivého rozboru možných příčin lze
použít kompenzační diagramy acidobazických poruch (viz obr. 11.12), stanovení jednotlivých parametrů
ABR a koncentrace iontů v plazmě.
110
12. Patofyziologicky významné
poruchy metabolismu
(Martin Vokurka)
Dostatek energie v celém organismu, ale i v každé buňce, ovlivňuje celkovou výkonnost organismu,
jeho odolnost k zátěži i event. chorobám. Metabolismus a jeho poruchy se tak dotýkají všech orgánových
systémů. Kromě energetické funkce je metabolismus i zdrojem látek, které jsou nezbytné k výstavbě
a správné funkci organismu a jeho částí.
V metabolismu se rozlišuje:
• anabolismus – tvorba makromolekul, zejména bílkovin, ukládání energie apod.;
• katabolismus – rozkládání makromolekul, štěpení zásob, uvolňování energie.
Nezbytným zdrojem pro metabolické děje je okolní prostředí, z něhož člověk získává zdroje energie
v podobě potravy (množství a složení). Její součástí jsou i látky, které jsou pro metabolické děje důležité
z „chemického“ hlediska (kofaktory chemických reakcí – vitaminy, stopové prvky). Kromě potravy a re
gulace příjmu potravy je důležitou podmínkou správného metabolismu schopnost trávení a vstřebání
potravy (činnost trávicího ústrojí).
Dalšími nezbytnými předpoklady jsou správně fungující regulační mechanismy (neuroendokrinní
systém) a orgány, které se na metabolismu podílejí.
12.1 Regulace metabolických dějů

Metabolické děje jsou regulovány souhrou neuroendokrinních dějů (tab. 12.1) a zasahují do nich
různé orgány (tab. 12.2). Podrobněji viz kap. 19 věnovaná endokrinologii.
Tab. 12.1 Metabolické účinky hlavních hormonů
Hormon Hlavní metabolický účinek

Inzulin anabolické působení, zvýšení vstupu glukózy do buněk svalů a tukové tkáně a umožnění
jejího využítí (snížení glykemie), útlum štěpení tuků
Glukagon zvýšení glykemie štěpením glykogenu
Růstový hormon zvýšení glykemie a syntézy bílkovin
Glukokortikoidy zvýšení glykemie (novotvorbou glukózy), převážně vedou k rozpadu bílkovin
Tyroxin a trijódtyronin celkové zvýšení metabolismu a tvorby tepla
Pohlavní hormony anabolické působení
Katecholaminy zvýšení glykemie, štěpení tuků – mobilizace energetických zásob
111
Tab. 12.2 Zapojení orgánů a orgánových systémů do metabolismu
Orgán, systém Hlavní funkce z hlediska metabolismu

Játra ústřední postavení v metabolismu (regulace glykemie, syntéza bílkovin, močoviny, lipidů
a lipoproteinů, syntéza žlučových kyselin z cholesterolu, zásobní místo mnoha vitaminů,
železa atd.); jako první mají kontakt se vstřebanými látkami
Kosterní svaly významné místo spotřeby energie, zásobárna bílkovin
Tuková tkáň významná zásobárna energie, tepelná izolace, produkce hormonů a cytokinů ovlivňujících
metabolismus (tzv. adipokiny, např. leptin)
Trávicí systém trávení a vstřebávání (přísun živin pro metabolismus), vylučování některých látek, produkce
hormonů (ovlivnění např. inzulinu)
Kosti ukládání látek, zásobárna vápníku, pufrovací schopnost.
Kůže termoregulace (podkožní tuk, pocení), vznik vitaminu D
Ledviny vodní a minerální hospodářství, aktivace vitaminu D, vylučovací schopnost, schopnost
reabsorpce důležitých látek (glukózy, aminokyselin)
Respirační přísun krve s kyslíkem a živinami nutnými k metabolismu, odvádění metabolických zplodin;
a kardiovaskulární systém výrazná závislost na dostatku energie (činnost myokardu, dýchacích svalů)
Vegetativní nervový systém sympatický systém má aktivizační účinek, vede k štěpení zásob, parasympatický systém má
účinek tlumivý, uplatňuje se v tvorbě zásob
12.1.1 Hlavní rysy lidského metabolismu1
Hlavními zdroji energie v organismu jsou glukóza, mastné kyseliny, ketolátky. Z nich metabo -
lickými procesy buňka může uvolňovat energii, která je potřebná pro různé buněčné děje (např. ke stahu
svalů včetně srdečního, transportu řady látek v buňkách a s tím souvisejícími elektrickými ději, k imu -
nitním reakcím atd.). Hlavní energeticky bohatou sloučeninou, která vzniká v metabolismu při štěpení
látek a bezprostředně dodává takový dějm energii, je adenozintrifosfát (ATP). Tato sloučenina slouží
jako jakýsi „všeobecný energetický ekvivalent“. Při jejím štěpení na ADP, event. až na AMP, se uvolňuje
energie. Při dostatku energie či v klidové fázi probíhá cyklus obráceně.
Při potřebě energii déle „skladovat“ je ATP využit k syntetickým pochodům, při nichž jsou např.
zpětně syntetizovány mastné kyseliny či glukóza, přičemž ty mohou být dále ukládany do zásobní for -
my jako tuky (estery mastných kyselin a např. glycerolu) či glykogen (zásobní forma glukózy). Energie
je rovněž potřeba k syntéze bílkovin, ať už strukturních (nezbytných k stavbě buňky, např. aktin) nebo
funkčně významných (enzymy, imunoglobuliny apod.).
Klíčovými ději intermediárního metabolismu jsou Krebsův cyklus a dýchací řetězec, které probí -
hají v mitochondriích. Do Krebsova cyklu vstupují sloučeniny, které jsou meziprodukty odbourávání
větších sloučenin (např. glukózy). Naopak z něj mohou začít syntetické pochody pro řadu dalších látek.
Krebsův cyklus tak slouží interkonverzi (vzájemné přeměně) živin a dalších látek. Navíc v něm vzniká
i oxid uhličitý a menší sloučiny, které dále vstupují do dýchacího řetězce, kde dochází k přímé tvorbě
energie (ATP) za současné redukce kyslíku na vodu. Výsledkem štěpení sloučenin je tedy oxid uhličitý,
voda a energie (obr. 12.1).
K tomuto výsledku, který znamená maximální zisk energie, vyžaduje lidský metabolismus kyslík
(srov. kap. 10 a odd. 16.1) Jde o tedy metabolismus aerobní. Jen v omezené míře, dočasně a s menší
efektivitou lze využít metabolismus anaerobní, a to v podobě rozkladu glukózy – glykolýza. Na kon -
ci tohoto metabolismu není voda a oxid uhličitý, nýbrž kyselina mléčná (laktát). Energetický zisk je
podstatně menší, navíc dochází k okyselení vnitřního prostředí. Po obnovení přísunu kyslíku se laktát
může dále vrátit do metabolických procesů (oxidovat na pyruvát a vstoupit do Krebsova cyklu) a sloužit
tak jako další zdroj energie (srov. odd. 22.1.2). Jinou možností je využití pyruvátu k jiným synetickým
pochodům.
1
K zvládnutí celé kapitoly předpokládáme základní znalosti biochemie.
112
ARTERIÁLNÍ VENÓZNÍ
ČÁST KAPILÁRY ČÁST KAPILÁRY
BUŇKA
mitochondrie
O2 CO2
Krebsův cyklus
dýchací řetězec
živiny katabolismus
zplodiny
anabolismus ENERGIE, ATP
syntéza látek buněčné funkce teplo
Obr. 12.1 Základní schéma metabolismu
12.2 Obecné příčiny a důsledky metabolických poruch
K metabolickým poruchám vedou jednak porušené regulace zmiňované v kapitole 12.1 (např. u di -
abetu) nebo poruchy konkrétních bílkovin (enzymů, receptorů, transportérů), které se účastní metabo -
lismu konkrétních látek.
V případě genetického defektu postihujícího enzym (enzymopatie) vázne zpracování určité látky
(substrátu). Následně se tato látka může hromadit a naopak bude chybět látka následující. Z toho vyplý -
vají možné příznaky chorob – hromadící se látka může působit toxicky či jinak narušovat metabolismu,
může vést k syntéze jiných méně obvyklých látek odlišnou metabolickou cestou (obr. 12.2).
hromadí se meziprodukt
chybí výsledný produkt
E – vzniká neobvyklý meziprodukt
Obr. 12.2 Obecné důsledky enzymových poruch
Enzymopatií je v současnosti popsáno velké množství, hovoří se o vrozených metabolických va

dách. Při znalosti postiženého enzymu, jeho genu a mutací a způsobu dědičnosti lze vadu diagnostikovat
již v období před narozením.
113
12.3 Poruchy příjmu potravy a energetické rovnováhy
12.3.1 Poruchy výživy
Výživa má z hlediska zdraví a nemoci člověka velký význam. Některé důsledky jejích poruch se
projevují v krátké době. V jiných případech je působení výživy dlouhodobé a stává se jedním z faktorů,
které ovlivňují vznik a průběh určité nemoci.
Výživa a stravovací zvyklosti mohou ovlivnit zdravotní stav na několika úrovních. Patří sem:
• závažný a déle trvající nedostatek potravy či některé z jejích složek;
• dlouhodobý nadměrný energetický příjem způsobující obezitu;
• nadměrný příjem některých složek potravy negativně ovlivňující zdravotní stav (např. hypervita -
minóza A a D);
• dlouhodobý charakter výživy (např. nedostatek vlákniny, nadbytek živočišných tuků) představující
rizikový faktor vzniku a rozvoje „civilizačních“ onemocnění (nemoci srdce a cév, zhoubné nádory
a další);
• negativní vliv látek, které vznikají při zpracování potravy (např. produkty uzení) nebo pronikají do
potravního řetězce (těžké kovy, nitráty).
Výživa a její úprava jsou rovněž důležitou součástí léčby mnoha onemocnění. Podrobněji se proble -
matikou zabývá obor dietologie. Při dietách se zvažuje hledisko kvantitativní a kvalitativní. V některých
případech má význam eliminace či výrazné omezení určitých jednoznačně definovaných látek (např. fe -
nylalaninu při fenylketonurii) či produktů vznikajících např. v důsledku technologické přípravy potravy
(produkty smažení u chorob žlučových cest a pankreatu). Opačně může jít o dostatečné dodání energie
či určitých látek považovaných za prospěšné (některé mastné kyseliny, vláknina, zdroje vápníku, vita -
míny či minerály u některých chorob).
Složení stravy může mít speciální metabolické působení. Např. nadměrný přívod masa mladých
zvířat je nevhodný u onemocnění dnou, protože obsahuje vysoké množství nukleotidů, které se metabo -
lizují na močovou kyselinu.
Složení potravy je třeba posuzovat z hlediska kvantitativního (zdroj energie) i kvalitativního (do -
statečné a proporční zastoupení jednotlivých živin a ostatních látek). Při kvalitativním a kvantitativním
hodnocení výživy je důležitý zejm. obsah bílkovin a celkové energie.
Základní složkou výživy je voda. Dospělý jedinec vyžaduje pro pouhé přežití 700 až 800 ml vody za
24 hodin, avšak množství vody nutné pro zabezpečení základních životních pochodů je 2 000 ml za 24 ho -
din (asi 200 ml vody je vyloučeno stolicí, 500 až 1 000 ml evaporací a vydechováním, zbytek je vyloučen
močí). Při terapii je třeba mít na zřeteli, že i složení stravy může způsobit značné ztráty vody (strava boha -
tá na proteiny, sodík, draslík, chloridy). Rovněž při zvýšení tělesné teploty se ztráty vody zvyšují (zvýšení
teploty o 1 °C nad normální hodnoty způsobí úbytek vody o 200 ml denně).
Stálý přívod proteinů (resp. aminokyselin) je nutný k zachování životních funkcí a tělesných struk -
tur. Potřeba bílkovin je zčásti závislá na energetické potřebě organismu. Kvalita proteinů závisí na je -
jich aminokyselinovém složení a plnohodnotná bílkovinná strava musí obsahovat všechny esenciální
aminokyseliny, tedy ty, které si organismus není schopen vytvořit sám (lysin, leucin, isoleucin, valin,
methionin, fenylalanin, tryptofan, threonin, histidin).
Aminokyseliny přijímané v nadbytku nejsou v organismu skladovány, jsou degradovány metabolic -
kými pochody (za vzniku močoviny), uhlíkatý skelet je využit pro syntézu glycidů (glukoneogeneze),
tuků a oxidován za vzniku energie. U pacientů, u kterých je nutno přikročit k parenterální výživě, je třeba
mít na zřeteli, že vyrovnané dusíkové bilance je možno dosáhnout přívodem směsi aminokyselin v množ -
ství 0,5 g/kg váhy (včetně nepostradatelných aminokyselin). U pacientů s vysokou potřebou bílkovin (roz -
sáhlé popáleniny, trauma, hojení ran) je potřeba aminokyselin v parenterální výživě přibližně trojnásobná.
Sacharidy, hlavní zdroj energie, tvoří přibližně 60 % přijímaných živin (asi 50 % v rozvinutých
zemích, asi 75 % v zemích rozvojových). Asi 10 až 50 % přijatých glycidů tvoří jednoduché cukry, které
114
jsou v organismu snadno zpracovatelné. Ostatní, přímo neresorbovatelné glycidy se podílejí na zadržení
vody v trávicí trubici, váží kationty a rovněž jsou schopny vázat např. žlučové kyseliny a některá far -
maka. Přítomnost těchto složených glycidů v potravě je tak důležitá pro normální činnost trávicího traktu.
Lipidy slouží jako zásoba a zdroj energie, jako nosič vitaminů rozpustných v tucích a jako zdroj
esenciálních mastných kyselin. Všechny buňky v těle, s výjimkou buněk centrálního nervového systému
a erytrocytů, mohou mastné kyseliny využívat přímo za vzniku energie. Nenasycené mastné kyseliny
(např. kyselina linolová a linolenová) slouží jako prekurzory při syntéze prostaglandinů a dalších látek
a jsou nutné pro stabilitu buněčných membrán.
Jako mikronutrienty se označují složky potravy, které na rozdíl od makronutrientů (živin) nejsou
zdrojem energie. Slouží jako kofaktory enzymů a uplatňují se v antioxidačním systému. Někdy k nim
bývají řazeny i minerály.
Malnutrice (podvýživa) může mít charakter kvantitativní nebo kvalitativní. Ve druhém případě je
energetická hodnota stravy dostatečná, ovšem chybění důležitých složek způsobuje závažné zdravotní
poruchy. Příkladem je kwashiorkor.
Kwashiorkor je typ podvýživy charakterizovaný závažným nedostatkem bílkovin v potravě.
Vzniká hypalbuminémie vedoucí k poklesu onkotického tlaku, a tím k otokům a ascitu (obr. 12.1). Díky
zadržování vody v otocích nemusí být tělesná hmotnost podstatně snížena. Kromě otoků nacházíme také
suchou kůži s poruchami pigmentace, poruchy nervové činnosti, bývá přítomna anémie, změny vnitř -
ního prostředí (snížené koncentrace draslíku, fosfátů, metabolická acidóza), bývají oběhové poruchy
(hypotenze, bradykardie), hypotermie atd. Kromě kwashiorkoru podmíněného nedostatečnou výživou
(klasicky v rozvojových zemích) může podobný stav (kwashiorkor-like) nastat při závažnějších kata -
bolických stavech (např. u hospitalizovaných starých osob se závažnějším onemocněním provázeným
stresem a zvýšeným rozpadem bílkovin).
Obr. 12.1 Kwashiorkor. Obraz proteinové malnutrice. Ascites navozený hypoalbuminémií kontrastuje s úbytkem svaloviny na
končetinách
115
Karence je nedostatek určité živiny či látky v potravě poškozující zdraví.
Marasmus je typ podvýživy charakterizovaný vyváženým nedostatkem základních živin a ener -
gie, tj. rovnoměrným úbytkem bílkovin a energie. Dochází k rovnoměrnému úbytku podkožního tuku
a kosterního svalu (vzezření „kost a kůže“), celkově sníženému metabolismu. Vzniká např. při prostém
hladovění, rovněž při mentální anorexii.
Vyšetření nutričních parametrů zahrnuje fyzikální vyšetření včetně stanovení antropometrických
ukazatelů, dále biochemické parametry a další ukazatele, které shrnuje tabulka 12.3.
Tab. 12.3 Ukazatele nutričního stavu
Fyzikální vyšetření Stav kůže, muskulatury, chrupu atd. Případně otoky nebo dehydratace
Antropometrické ukazatele BMI, obvod pasu, percentilové grafy pro výšku / hmotnost / věk, měření
tloušťky kožní řasy kaliperem
Laboratorní ukazatele Albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, mineralogram, krevní
obraz
Svalová síla Stisk ruky, dynamometr
Energetický výdej Nepřímá kalorimetrie
12.3.2 Poruchy regulace příjmu potravy a tělesné hmotnosti
Příjem potravy a tělesná hmotnost podléhají kontrole na principu negativní zpětné vazby. Regulační
mechanismus zahrnuje složku centrální (hypothalamická jádra, mozková kůra) a složku periferní (hla -
dina inzulinu, hormony tvořené ve stěně trávicí trubice a tukovou tkání), které jsou vzájemně propojeny
(obr. 12.2). Porucha regulace příjmu potravy se potom projevuje buď nechutenstvím, nebo nadměrnou
a nepřiměřenou chutí k jídlu.
Řízení příjmu
potravy
centrální periferní
regulace regulace
CNS
hypopthalamus
kortikotropin uvolňující hormon (CRH) náplň GIT

cholecystokinin cholecystokinin –
leptin inzulin –/+
cytokiny (IL-1β) glukagon –
sympatikus somatostatin –
neuropeptid Y
orexiny
opioidy
serotonin
Obr. 12.2 Řízení příjmu potravy (– snižuje, + zvyšuje)
Příjem potravy (resp. chuť k jídlu) je řízen strukturami hypothalamu.
Centrum příjmu potravy („centrum hladu“) se nachází ve ventrolaterálním hypothalamu, centrum sytosti
v dalších strukturách hypothalamu – arcuatu, paraventrikulárních a ventromediálních jádrech. Centrum
sytosti vysílá tlumivé (inhibiční) signály do centra příjmu potravy. Poškození těchto center působí
nadměrný, nebo naopak snížený příjem potravy. Hypothalamická jádra z dlouhodobějšího hlediska
116
představují tzv. adipostat (bodystat), který je nastaven (jednak geneticky, jednak působením hormonů,
nervovou regulací apod.) na dosažení určitého množství tělesného tuku. Můžeme potom předpokládat,
že vysoké nastavení adipostatu u obézních pacientů přispívá k častým recidivám po úspěšném zhubnutí.
Na úrovni hypothalamu se odehrává složitá interakce neuromediátorů, které ve výsledku působí:

• zvýšení chuti k jídlu (působení orexigenní, a tedy obezitogenní)
• snížení chuti k jídlu (působení leptogenní, tedy zeštíhlující).
Mezi nejlépe poznané orexigenní mediátory patří neuropeptid Y. Aktivační neurony z centra příjmu
potravy, směřující do mozkové kůry, stimulují prostřednictvím neuropeptidu Y příjem potravy. Neuro -
peptid Y rovněž ovlivňuje i výdej energie aktivací sympatického nervového systému.
Hypothalamický adipostat podléhá krátkodobé a dlouhodobé regulaci, která má odrážet potřeby
organismu. Krátkodobě je centrum sytosti aktivováno faktory metabolickými a podněty přicházejícími
z gastrointestinálního traktu. Centrum sytosti je po jídle (tedy postprandiálně) stimulováno napětím
stěny žaludku. Podobně se po jídle uplatní i hormony uvolněné ze stěny žaludku, střeva a z pankreatu,
jako je inzulin, ghrelin, glukagon-like peptid a celá řada dalších. Z metabolických faktorů je významným
podnětem tlumícím chuť k jídlu postprandiální vzestup glykemie. Hlavním regulátorem pocitu sytosti
je však příjem proteinů, zatímco cukry mají jen krátkodobý efekt a tuky neovlivňují příjem potravy ani
střednědobě. Nervová stimulace centra sytosti přes β-receptory katecholaminů nebo receptory seroto -
ninu je potenciálně využitelná ve farmakologii k léčbě obezity.
Z hlediska dlouhodobé regulace se uplatňuje především celkový objem tělesného tuku. Tuk je
hormonálně aktivní tkáň, vysílající cestou signály do ostatních orgánů. Nejlépe poznaným hormonem,
který je tvořen tukovou buňkou, je leptin. Jeho tvorba je přímo úměrná množství tělesného tuku. Prak -
ticky u všech typů obezity tak byla zjištěna vysoká hladina leptinu. Receptory pro leptin byly nalezeny
v různých tkáních včetně hypothalamu; v hypothalamu leptin tonicky inhibuje centrum hladu. Uplatňuje
se tak dlouhá negativní zpětná vazba: příjem potravy – hromadění tělesného tuku – zvýšení koncentrace
leptinu – inhibice příjmu potravy.
Leptin má i jiné funkce, určitá hladina leptinu je například nezbytná k dosažení pohlavní zralosti a při
těžké podvýživě, např. u pacientek s mentální anorexií, vede pokles leptinu k útlumu osy pohlavních
hormonů, a tím k amenoree (vymizení pravidelné menstruace).
Je známým fenoménem, že při akutním nebo chronickém zánětu trpí pacienti nechutenstvím. Někte -
ré mediátory zánětlivých buněk, kterými tyto buňky zánět spouští a regulují jeho průběh a které souhrnně
označujeme jako cytokiny, působí na hypothalamická centra příjmu potravy a snižují chuť k jídlu. Mezi
takovéto mediátory nechutenství patří interleukin-1β a faktor nekrotizující tumory-a (TNFa, zvaný také
kachektin). Nepřekvapí proto, že nechutenství doprovází i další stavy, které jsou spojeny s vyšší produkcí
těchto cytokinů, například časný pooperační průběh. Působením těchto cytokinů částečně vysvětlíme
i nechutenství u pacientů s maligními onemocněními.
Nutno zmínit, že i některé léky mají přímý vliv na hypothalamická centra pro příjem potravy. Nesteroidní antirevmatika nebo
kardiotonika (digoxin) snižují apetit, naopak léčba kortikoidy nejenom zvyšuje ukládání tělesného tuku, ale k obezitě přispívá
i zvýšením chuti k jídlu. Mezi léky stimulující chuť k jídlu a přispívající k obezitě patří i řada antidepresiv.
Mezi faktory, které ovlivňují aktivitu hypothalamických center příjmu potravy, patří i podněty přichá -
zející z mozkové kůry, tedy behaviorální faktory (stravovací návyky, vliv okolí, reklamy apod.). Těm se
přisuzuje významná úloha jak při vzniku tzv. primární obezity, tak i u mentální anorexie a bulimie.
12.3.3 Zdroje energie v organismu za normálních a patologických stavů
Z hlediska organismu jako celku existuje určitá návaznost ve využívání jednotlivých živin k tvor -
bě energie. Nejpohotovějším zdrojem energie jsou sacharidy, zejm. glukóza. Její koncentrace v krvi
117
(glykemie) je udržována relativně konstantní, přičemž zdrojem k jejímu doplňování je příjem potravy,
štěpení zásob glykogenu v organismu a glukoneogeneze. Glykemie neklesá pod kritickou úroveň ani
při dosti rozsáhlém nedostatku energie v organismu. Glukóza je v takovém případě doplňována tvorbou
z tuků (glycerolu) či některých aminokyselin, tedy mechanismem glukoneogeneze.
Déletrvající nedostatek glukózy nebo porucha jejího využití (např. při diabetu) vede k většímu vy -
užití energie z tuků a bílkovin. Výrazné štěpení tuků při současném nedostatku sacharidů (absolutním
při hladovění, relativním při diabetu) působí zvýšenou tvorbu ketolátek. Ketolátky jsou rovněž zdro -
jem energie (hrají i fyziologicky významnou roli), při déletrvajícím hladověním je schopen je využít
i mozek. Jejich nadměrné hromadění je ovšem provázeno poklesem pH, tedy rozvojem acidózy (zde
nazývané ketoacidóza).
Schopnost využívat přednostně tuky a ketolátky a šetřit bílkoviny je charakteristická pro prosté hla
dovění. V takovém případě je možné zvýšenou lipolýzu potlačit infuzí glukózy. Při katabolických sta -
vech způsobených onemocněním je výrazněji zvýšena koncentrace katecholaminů a glukokortikoidů.
Důsledkem je větší potřeba glukózy, která je kryta výraznější glukoneogenezí, a větší katabolismus
bílkovin s negativní dusíkovou bilancí. Tyto děje není možné potlačit infuzí glukózy.
12.3.4 Proteinově-energetická malnutrice, hladovění

Proteinově-energetická malnutrice (PEM) znamená souběh nedostatečného přívodu bílkovin a ener -
gie. Jde o stav s výrazným vlivem na vznik onemocnění, jejich průběh a možnosti vyléčení. Zhoršuje
prognózu závažných onemocnění, operací, infekcí a zejména v rozvojových zemích představuje vý -
znamný sociální faktor zejména v kombinaci s infekcí. Jedná se přitom o vzájemně propojené faktory:
malnutrice zvyšuje riziko infekcí a těžší infekce vedou k malnutrici.
Prosté hladovění je charakterizováno omezeným, až extrémně nízkým přívodem potravy, přičemž
stav není způsoben či doprovázen závažným celkovým onemocněním. Organismus se za těchto okol -
ností snaží o co nejúspornější využívání dostupných energetických zdrojů. Změny, které zaznamená -
váme v organismu, jsou tak částečně způsobeny přímo nedostatkem potravy, zčásti snahou se na tento
nedostatek adaptovat.
Při hladovění se nejprve čerpají zásoby jaterního glykogenu (vydrží cca 12–24 hodin), posléze se v já -
trech zvyšuje glukoneogeneze. Klesá koncentrace inzulinu, zatímco koncentrace glukagonu stoupá. Jed -
ním z důsledků je významný vzestup lipolýzy a β-oxidace mastných kyselin se vznikem většího množství
acetyl-CoA. Ten kromě vstupu do Krebsova cyklu je substrátem pro vznik ketolátek. Ketolátky nabývají
větší význam jako zdroj energie a přispívají k okyselení vnitřního prostředí (metabolické acidóze).
Ve využívání bílkovin lze při hladovění rozlišit tři fáze – zpočátku dochází k rychlému, ale krát -
kému využívání bílkovin ke glukoneogenezi, posléze jsou bílkoviny šetřeny zejména využitím tuků
a ketogenezí, která snižuje nároky na glukoneogenezi. Tyto adaptační mechanismy šetří bílkoviny. Až
v závěrečné fázi, po vyčerpání tukových zásob, dochází opět k rychlé spotřebě bílkovin, která je však již
provázena rychlým poklesem tělesných funkcí.
Spotřeba tělesných zásob energie je provázena hubnutím, které může nabýt až charakteru marasmu.
12.3.5 Katabolické stavy, kachexie

Při katabolických stavech dochází k hubnutí jako při prostém hladovění, ale je výraznější úbytek
netukových tkání. V nejtěžším případě dochází k celkovému vyhubnutí – kachexii. Kachexie je stav
negativní energetické bilance, kdy je dlouhodobě zvýšen energetický výdej např. v důsledku zánětu
nebo nádorového onemocnění. Tato základní onemocnění jsou katabolismem dále zhoršována, protože
klesá imunita, je snížena výkonnost všech orgánů, zhoršeno hojení ran i boj proti infekci. Snaha zabránit
katabolismu je proto důležitou součástí léčby a cílem nutriční podpory, prováděné dle stavu buď paren -
terálně, nebo perorálně.
118
Již jsme psali o vlivu zánětlivých cytokinů na hypothalamické centrum pro příjem potravy. Tento
jejich efekt, ale i přímé katabolické působení prozánětlivých cytokinů představuje významný faktor
přispívající ke kachektizaci zejména u chronických zánětlivých onemocnění. Kromě účinku cytokinů
jsou metabolické změny indukovány také hormony, především stresové osy – kortizolem a katechola -
miny. Kortizol zvyšuje glukoneogenezi, má všeobecně proteokatabolický účinek a snižuje vychytávání
aminokyselin svalem.
Metabolické děje při katabolických stavech se v mnohém odlišují od dějů při prostém hladovění.
Negativní důsledky proteinového a energetické deficitu se mohou rozvinout velmi rychle.
Na rozdíl od hladovění je porušena regulace metabolických dějů a metabolismus není úsporný.
Dochází k výraznému proteokatabolismu. Nápadný je v kosterních svalech – je patrný úbytek svalové
tkáně (sarkopenie). Ta působí celkovou svalovou slabost. Rychlý svalový proteokatabolismus vede
k uvolňování aminokyselin. Současná či následná imobilizace dále podporuje katabolismus, zhoršuje
krevní oběh, zvyšuje riziko tromboembolie, vede k proleženinám, infekcím a dalším komplikacím. Zá -
važná je porucha funkce dýchacích svalů. Zvyšuje se riziko hypostatické pneumonie.
Pokles albuminu přispívá k vzniku otoků snížením onkotického tlaku plazmy.
Metabolismus tuků charakterizuje lipolýza, zvýšená koncentrace volných mastných kyselin a jejich
zvýšená β-oxidace. Pokles aktivity lipoproteinových lipáz vede k hypertriglyceridemii.
Při katabolismu dochází i ke změnám bilance a koncentrace některých iontů. Výraznější rozpad
glykogenu a bílkovin uvolňuje z buněk draslík, který je na ně vázán. Plazmatická koncentrace draslíku
stoupá a draslík se ve zvýšené míře ztrácí z organismu.
Deficitem bílkovin a negativní energetickou bilancí je rovněž významně ovlivněna funkce imu
nitního systému. Postiženy jsou všechny složky imunitního systému, tj. humorální a buněčná imunita
i imunita nespecifická. Snižuje se počet T-lymfocytů v krvi a je porušena jejich funkce. Snížena je i pro -
dukce protilátek. Postiženy jsou rovněž přirozené bariéry proti infekci, protože kůže a gastrointestinální
mukóza atrofují.
Při těžké proteinové malnutrici je postiženo rovněž hojení ran.
Nemocí vedoucích ke katabolismu je mnoho. Dá se říci, že každá závažná či pokročilá nemoc je
provázena minimálně nebezpečím katabolismu. Důležité je, že v rozvinuté fázi pouhá nutriční podpora
není obvykle schopna zvrátit rozvinutý katabolický stav.
Zhoubné nádory jsou katabolismem a kachexií doprovázeny až ve 40 % a tento stav znamená špat -
nou prognózu. Výrazným znakem je nechutenství. Negativně může působit i léčba (záření, cytostatika)
a zhoršený psychický stav (deprese). Kromě těchto centrálních mechanismů katabolismu existují i děje
periferní (proteolýza ve svalech, lipolýza). Nádory mohou uvolňovat laktát tvořený při jejich anaerob -
ním metabolismu, jehož zpracování v Coriho cyklu vyžaduje energii. Nutriční podpora sice zlepší kva -
litu života, ale nikoliv přežívání. Dalším faktorem, kterým nádory zasahují do metabolismu, je produkce
hormonů či hormonům podobných látek nádorovou tkání.
Srdeční selhání může vyústit v tzv. kardiální kachexii. Na vzniku katabolismu se může podílet
zhoršená perfuze orgánů při poklesu srdečního výdeje či stagnace krve ve střevě či v játrech.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je v závažných případech rovněž provázena ka -
tabolismem. Závažné je v tomto případě zhoršení funkce svalů, včetně bránice a ostatních dýchacích
svalů, které dále přispívá k zhoršení ventilace.
Pro kachexii při AIDS se užívá anglického termínu wasting syndrome. Kromě obecných mechanis -
mů působících kachexii zde působí deprese, léky, četné poruchy trávicího ústrojí, infekce atd.
Kromě AIDS vedou ke katabolismu další infekční nemoci – klasickým příkladem je tuberkulóza,
ale i neinfekční zánětlivé nemoci (např. revmatoidní artritida), selhání ledvin, ale i déletrvající imobili -
zace, rozsáhlá traumata, popáleniny, bolestivé stavy aj.
119
12.3.6 Mentální anorexie a mentální bulimie (anorexia nervosa, bulimia nervosa)
Tato psychická porucha, kterou můžeme označit jako poruchu „vnímání tělesného schématu“, se
vyskytuje ve dvou typických formách – anorektické a bulimické – které se ale mohou kombinovat.
Mentální anorexie – anorexia nervosa (obr. 12.3) je varianta charakterizovaná cílevědomým sni -
žováním vlastní tělesné váhy omezováním příjmu potravy (spojeným někdy s vyvoláváním zvracení,
zneužíváním diuretik, projímadel nebo hormonů štítné žlázy). Jedná se o chronické onemocnění, které
vede k nedostatečnému přívodu živin a sekundárním endokrinním a metabolickým změnám s řadou
negativních důsledků důsledky na tělesné funkce.
Onemocnění postihuje převážně dívky a mladé ženy. Muži jsou postiženi asi 10× méně. Plně vyjá -
dřené formy se vyskytují v 0,5–1 % adolescentních a mladých žen. Častější jsou formy neúplné. Podle
současných kritérií (DSM-IV kritéria) je mentální anorexie charakterizována hmotností nižší o více než
15 % vzhledem k průměru zdravé populace a amenoreou (chyběním menstruačního krvácení). Někteří
autoři ale amenoreu jako diagnostické kritérium zpochybňují.
Etiopatogeneze onemocnění není dosud uspokojivě vysvětlena. Zdůrazňuje se stále rozhodující
úloha faktorů sociálních a psychických. První příznaky se objevují během puberty nebo brzy po ní.
Onemocnění vzniká často v nové životní situaci (začátek puberty, nástup na novou školu, závažné ro -
dinné události). Nový pohled na problematiku mentální anorexie přináší funkční magnetická rezonance
a genetika. Ukazuje se, že vedle behaviorálních faktorů se uplatňují i genetické dispozice.
Projevy a důsledky mentální anorexie jsou vesměs společné s jakoukoli malnutricí. Nápadným
rozdílem bývá hyperaktivita pacientek. Dochází ke změnám endokrinního systému, které mají zčásti
kompenzační charakter (snižuje se výdej energie), ve svých důsledcích ale mohou vést k dalším kompli -
kacím. Dochází k útlumu všech složek osy pohlavních hormonů – zřejmě v důsledku nedostatku leptinu
(viz výše) se snižuje aktivita luteinizační hormon uvolňujícího hormonu (LHRH) s následným poklesem
sekrece luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH). Snížená tvorba estro -
genů se u žen projevuje amenoreou a dlouhodobě pak rozvojem osteoporózy. K osteoporóze přispívá
kromě nedostatku estrogenů i zvýšená tvorba kortizolu a nedostatečný příjem kalcia.
Onemocnění provází anemie, leukopenie a imunodeficience v důsledku poruchy leukocytárních
funkcí (chemotaxe, fagocytóza, schopnost ničit fagocytované bakterie), změny vnitřního prostředí,
zejm. hypokalemie (může být umocněna užíváním diuretik či projímadel) až hypokalemická nefropatie.
Mohou se objevit cirkulační poruchy s hypotenzí a kolapsy.
Příznaky poruch gastrointestinálního traktu je možno shrnout jako zpomalené vyprazdňování ža -
ludku, dilataci jejuna, zácpu. Opakované zvracení vede k hypochloremii.
Druhá varianta choroby, mentální bulimie (bulimia nervosa), je charakterizována epizodami přejí -
dání, které se střídají s epizodami opačnými, kdy se postižená osoba snaží snížit tělesnou váhu (opět čas -
to za pomocí diuretik, zvracení, zvýšené tělesné aktivity). Tělesná váha u bulimiků je většinou normální.
Důsledky bulimie jsou v podstatě následky zvracení a užívání projímadel a diuretik. Nejčastější
komplikací je metabolická alkalóza spojená s hypokalemií, ztrátami chloridů a vodíkových iontů, což
může vést ke vzniku arytmií a rovněž k postižení ledvin (kaliopenická nefropatie).
12.3.7 Obezita
Obezita je syndrom charakterizovaný nadměrným hromaděním energetických zásob ve formě těles -

ného tuku. Obezita je důsledkem dlouhodobě pozitivní energetické bilance – nepoměru mezi příjmem
energie potravou a spotřebou (výdejem) energie. Z lékařského hlediska je obezita takový nadbytek tu -
kové tkáně, který zvyšuje zdravotní riziko a zkracuje očekávanou dobu života.
Množství tělesného tuku je u mužů do 15–20 % a u žen do 25 %. Z praktických důvodů jsou pro
posouzení obezity používána snadno dostupná antropometrická kritéria jako je body mass index (BMI,
viz dále), obvod pasu nebo tloušťka kožní řasy. S metabolickým rizikem obezity koreluje množství
120
viscerálního tuku, tedy tuku lokalizovaného na peritoneu a kolem vnitřních orgánů. Tento tuk má vyšší
metabolickou aktivitu a vyšší hormonální produkci ve srovnání s tukem podkožním a řadou mechanis -
mů, z nichž některé nejsou dosud dostatečně poznány, negativně ovlivňuje periferní odpověď na inzulin
– podílí se na vzniku inzulinové rezistence.
12.3.7.1 Etiologie obezity

Obezita je syndrom. Je výsledkem působení genetických i epigenetických faktorů, které ve vzájem -
né souhře zvyšují střádání tělesného tuku. Jedná se o faktory na úrovni neuropsychické, metabolické
i endokrinní.
Obezita se dělí na primární a sekundární. Její další členění na obezitu „prostou“, endokrinně pod -
míněnou, medikamentózně navozenou a podmíněnou geneticky je použitelné pouze u některých mode -
lových případů; etiologie obezity je multifaktoriální a jednotlivé faktory se vzájemně kombinují a pře -
krývají.
Primární obezita (95 % pacientů) je etiologicky komplexní a nehomogenní syndrom. Při jejím
vzniku se kombinují predispozice genetické (jejich podíl se odhaduje na 40 %) a faktory získané, včetně
vlivů psychických a sociálních.
Dědičnost dispozice k obezitě je polygenní, dosud je známo na 200 genů disponujících k obezitě. Popsán byl např. vliv varia -
bility genu pro serotoninergní receptor a genů pro β2 a β3 adrenergní receptor. U většiny pacientů s primární obezitou ale nelze
určit konkrétní genetickou nebo hormonální odchylku, která k obezitě vedla. Vedle faktorů psychosociálních se jako predispo -
ziční faktor obezity zdůrazňuje způsob výživy v raném dětství. V tomto období (a možná během puberty) se stabilizuje počet
adipocytů. Nárůst tukové masy v dalších obdobích je dán především zvětšením tukových buněk. Adipocyty se ale mohou dife -
rencovat z fibroblastů kdykoliv, když jejich celková kapacita nestačí ukládání. Naopak redukce hmotnosti u obézního pacienta
vede především k zmenšení adipocytů, které si zachovávají sklon k opětnému naplnění tukem. Podle některých údajů z poslední
doby ale mohou tukové buňky i zanikat.
Riziková období rozvoje obezity jsou především období hormonálních změn – u ženy tedy období
puberty, gravidity, po porodu a po menopauze. Prokázaný je dále vztah mezi intrauterinní retardací,
nízkou porodní váhou a pozdějším rozvojem obezity a metabolického syndromu.
Sekundární obezita (pouze 3–5 %) doprovází některé endokrinopatie a také léčbu některými me -
dikamenty, které zasahují do lipidového a energetického metabolismu a do centrální regulace příjmu
potravy. Skupinu hormonů s lipoanabolickým účinkem tvoří kortizol, inzulin a estrogeny. Jejich patolo -
gický nadbytek je proto často spojen s obezitou. Mezi lipokatabolické hormony patří glukagon, somato -
tropní hormon a katecholaminy (účinkem přes β2 a β3 receptory).
Endokrinní onemocnění spojená s vyšším ukládáním tělesného tuku zahrnují:
• Cushingův syndrom – hyperkortikalismus se uplatňuje jak zvýšením apetitu, tak zvýšením uklá -
dání viscerálního tuku. Projevuje se typickým centripetálním (faciotrunkulárním) typem obezity:
měsícovitý obličej, ukládání tuku na krku, supraklavikulárně („býčí šíje“) a abdominálně. Díky
proteokatabolismu dochází současně k úbytku svalové hmoty zejména na končetinách (pavoučí
končetiny).
• Hypotyreóza – obezita souvisí se sníženou energetickou spotřebou; hypotyreóza ale nevede k těžké
obezitě, vzestup váhy nepřesahuje 5–10 kg (obr. 12.3).
• Inzulinom – hyperinzulinemie rekurentními hypoglykemiemi stimuluje příjem potravy (většina pa -
cientů s tumory Langerhansových ostrůvků však není obézní)
• Syndrom polycystických ovarií (Steinův-Leventhalův syndrom)
• Hyperprolaktinemie
• Hypogonadismus
121
Obr. 12.3 Faciotrunkulární obezita u Cushingova syndromu
Vzestup váhy je také vedlejším efektem řady léků. Jejich extenzivní výčet přesahuje zaměření této učebnice. Na tomto mís -
tě zmíníme některé skupiny léčiv, u kterých je mechanismus obezitogenního působení zřejmý a vysvětlitelný: blokátory
β-adrenergních receptorů, antidopaminergní, antiserotoninergní léky, kortikoidy, estrogeny.
Hypothalamická obezita. Jedná se o vzácné typy obezity, u kterých lze vysledovat buď geneticky
podmíněnou nebo získanou (nádory, ozáření, operace, zánět) odchylku morfologie a/nebo funkce ven -
tromediálních center hypothalamu. V důsledku porušené funkce centra pro příjem potravy pak dochází
u pacientů k nezvladatelné chuti k jídlu. U vrozených poruch se obezita se rozvíjí již v dětském věku.
Narušeny jsou zpravidla jak endokrinní tak i neendokrinní funkce hypothalamu. Typická je kombinace
obezity s hypogonadotropním hypogonadismem a s mentální a růstovou retardací. Další neurologické
a systémové příznaky jsou pak již specifické pro konkrétní syndromy.
Jako příklad hypothalamické obezity uveďme Praderův-Williho syndrom. Příčinou je chybění části 15. chromozomu pochá -
zejícího od otce. Mezi základní projevy patří obezita, hypogonadismus, snížený svalový tonus, mentální a růstová retardace,
strabismus a lymfedém. Postiženi jsou stejně často chlapci jako dívky a incidence je 1 : 20000.
U vzácných monogenních typů obezity je příčinou onemocnění mutace konkrétního genu. Ta se od -

ráží ve snížené tvorbě některého mediátoru nebo jeho receptoru, účastnících se především v hypothala -
mické regulaci příjmu potravy (mezi vzácné příčiny obezity patří např. mutace genu pro leptin nebo jeho
122
receptor). Průměrný věk vzniku obezity u těchto mutací je 5 let. V současnosti se mapuje výskyt těchto
mutací v různých populacích a zkoumají se fenotypové známky, které je vedle obezity charakterizují.
Nejčastější monogenní typ obezity je spojen s mutací genu pro receptor MC4R (4. typ melanokortikoidního receptoru). MC4R
je jedním ze tří typů receptorů vážících a-MSH (a-melanocyty stimulující hormon). Výsledkem deficitu je selektivní porucha
anorektického efektu a-MSH, zatímco ostatní funkce hormonů vznikajících štěpením společného prekurzoru proopiomelano -
kortinu (pigmentace, tvorba kortizolu) jsou zachovány. Deficit MC4R byl nalezen u 6 % těžce obézních dětí a u 4,5 % všech
případů obezity. Dědičnost je autozomálně dominantní.
12.3.7.2 Androidní a gynoidní obezita
Tukovou tkáň lze funkčně rozdělit na tuk subkutánní (podkožní) a viscerální (útrobní). Viscerální
tuk, označovaný také jako tuk orgánový, lokalizovaný na peritoneu a mezi břišními orgány, má vyšší
metabolickou aktivitu než tuk podkožní. Receptory pro katecholaminy nebo testosteron jsou ve viscerál -
ním tuku významněji zastoupeny a viscerální adipocyty reagují na katecholaminovou nebo androgenní
stimulaci výraznější lipolýzou než podkožní adipocyty. Stejně tak hormonální profil lipocytů viscerální -
ho tuku se kvantitativně i kvalitativně významně liší od hormonálního profilu lipocytů podkožního tuku.
Kumulace viscerálního tuku tak pro svého nositele představuje vyšší zdravotní riziko metabolických
komplikací. Množství viscerálního tuku koreluje s inzulinovou rezistencí, diabetem mellitem 2. typu,
hypertenzí, hyperlipidémií, ischemickou chorobou srdeční a dalšími změnami, které zahrnujeme do
metabolického syndromu.
Kumulace viscerálního tuku je typická pro obezitu „mužského typu“ (androidní obezita), při níž je
tuk soustředěn především v oblasti břicha (typ „jablko“). Tato obezita je spojena s inzulinovou rezistencí
a metabolickým Reavenovým syndromem (viz dále) a představuje zvýšené riziko vzniku metabolických
a srdečně cévních komplikací. Odlišný je tzv. „ženský typ“ (gynoidní obezita), při níž je tuk uložen
zejména v podkoží v oblasti boků (typ „hruška“) v podkoží (obr. 12.4).
Obr. 12.4 Androidní (vlevo) a gynoidní typ obezity
Pohlavní rozdíly v ukládání viscerálního a podkožního tuku jsou určeny geneticky a hormonál -
ně (pohlavními hormony, kortizolem, STH atd.). Obecně se má za to, že nadbytek androgenů u žen
je spojen s kumulací viscerálního tuku: hyperandrogenismus u žen je významný přispěvatel k rozvoji
viscerální obezity u žen. U mužů vztah mezi vysokými hladinami androgenů a viscerální obezitou není
zřejmý. Naopak bylo prokázáno, že nízký testosteron u mužů vede ke kumulací intraabdominálního
tuku s rozvojem viscerální obezity a inzulinové rezistence.
123
BMI, jako základní užívané kritérium obezity, nevystihuje rozdílnou distribuci tělesného tuku.
Z běžných metod měření je obvod pasu standardním ukazatelem viscerální obezity. Přesnější určení
množství viscerálního tuku pak umožňují náročnější metody jako CT nebo MRI.
12.3.7.3 Obezita u dětí
Obezita u dětí je posuzována ve vztahu k výšce pomocí percentilových grafů. Hmotnost nad 85. per -
centilem je hodnocena jako nadváha, nad 90. percentilem se jedná o obezitu a nad 95. percentilem ho -
voříme o těžké obezitě (obr. 12.5).
Pro etiologii a patogenezi obezity v dětském věku platí vše, co bylo napsáno výše. Zhruba 95 %
dětských obézních pacientů má tzv. primární obezitu, kde se kombinují genetické (polygenní) dispozice
a získané faktory. U dětí do 3 let věku je obezita rodičů významnějším prediktorem (předpovědním
faktorem) jejich pozdější obezity než jejich aktuální hmotnost. Samozřejmě to není dáno pouze dědič -
nými vlivy, ale také návyky a výchovou, kterou dítě získává v rodině (domácí strava, využití volného
času atd.). Socio-ekonomický status rodiny je tak významným faktorem v rozvoji dětské obezity. Děti
a dospívající vyrůstající ve špatných socio-ekonomických podmínkách mají tendenci konzumovat méně
ovoce a zeleniny a naopak více nasycených tuků.
Porodní hmotnost je významným faktorem, který se promítá do rizika vzniku obezity v pozděj -
ším věku. Existuje tak přímá úměra mezi vyšší porodní hmotností a rizikem dětské obezity. Na druhou
stranu abnormálně nízká porodní hmotnost je rovněž spojena s vysokým rizikem obezity, konkrétně an -
droidního typu obezity a časným rozvojem inzulinové rezistence. Kombinace nízké porodní hmotnosti
a pozdější obezity je významným předpovědním faktorem vzniku kardiovaskulárních komplikací ve
vyšším věku.
100 %
90 kg těžká
95 % obezita
98
80 kg
obezita
90 %
90
85 % nadváha
70 kg 75
normální
50 hmotnost
60 kg
25
10 10 % podvýživa
Hmotnost 50 kg
(kg) 2
40 kg 0%
30 kg
20 kg
10 kg
80 cm 100 cm 120 cm 140 cm 160 cm 180 cm
Výška (cm)
Obr. 12.5 Percentilový graf pro posouzení dětské obezity
124
První rizikové období z hlediska vzniku dětské obezity je období kojenecké. Kojení má sice malý,
ale potvrzený protektivní efekt ve vztahu k riziku dětské obezity. Druhým a významnějším rizikovým
obdobím je období puberty. Časný nástup menarche je jasně spojen s rizikem obezity. Obezita nastu -
pující v pubertě je prognosticky významnější než obezita v prvních letech života, protože se až v 80 %
případů přenáší do dospělosti.
Narůstající prevalence obezity u dětí a dospívajících se promítá do časného nástupu jejích meta -
bolických komplikací. S hyperlipidémií, hypertenzí, jaterní steatózou se tak stále častěji setkáváme
v 2. a 3. decéniu. Diabetes mellitus 2. typu, který byl dříve u dětí extrémně vzácný, má nyní významné
zastoupení i u dětských diabetiků a jeho incidence v posledních letech dále roste.
12.3.7.4 Obezita a metabolický syndrom
Obezita spolu s diabetem mellitem 2. typu, arteriální hypertenzí a hyperlipoproteinémií je

součástí metabolického (Reavenova) syndromu. K těmto onemocněním se volně přidružuje řada dal -
ších laboratorních a klinických změn (viz též kap. 19.10.6).
Syndrom byl poprvé popsán v roce 1988 na základě zjištění, že uvedená onemocnění se u jedince ku -
mulují mnohem častěji, než by odpovídalo náhodnému výskytu, a musí tedy mezi nimi existovat nějaká
vazba. Např. diabetes mellitus II. typu se u obézních pacientů vyskytuje 7× častěji než u štíhlých. Nyní
víme, že společným jmenovatelem syndromu je fenomén inzulinové rezistence, kdy tkáně (především
játra, kosterní svalovina a tuková tkáň) mají sníženou citlivost k inzulinu. Inzulinorezistence spočívá
především v buněčných mechanismech postreceptorových, zatímco množství inzulinových receptorů
na buněčné membráně může být normální. Oba související fenomény – obezita i inzulinorezistence –
jsou polygenně podmíněné a k jejich manifestaci je třeba zevních faktorů. Genetické dispozice ke
vzniku metabolického syndromu má asi 40 % populace (závisí také na šíři definice metabolického syn -
dromu). K těmto vrozeným dispozicím pak přistupují vlivy prostředí (jídlo, stres, kouření).
Metabolický syndrom znamená především kumulaci rizikových faktorů předčasného rozvoje ate
rosklerózy a jejích komplikací včetně ischemické choroby srdeční.
Teorie úsporného genotypu (thrifty genotyp) se snaží vysvětlit evoluční pozadí takto rozšířené choroby. Genetické determi -
nanty obezity a metabolického syndromu totiž mohly za určitých podmínek (období hladu) svému nositeli přinášet výhodu
– schopnost šetřit energii a svalovou hmotu v období energetického nedostatku. Na základě této teorie lze obezitu, diabetes mel -
litus a metabolický syndrom pokládat za projevy téhož genotypu spíše než za komplikace, které vyplývají z obezity. Zejména
u diabetu 2. typu je význam genetické predispozice zásadní – faktor relativní inzulinodeficience, který je pro vznik onemocnění
rozhodující, je takřka ze 100 % geneticky předurčený (viz dále). Interakce obezity a inzulinorezistence je obousměrná a její
vysvětlení jsou zatím na úrovni hypotéz.
Inzulinorezistence je spojovacím článkem mezi obezitou androidního typu a jejími metabolickými a kardiovaskulárními
komplikacemi. Nedostatečné vychytávání a utilizace glukózy v hlavních cílových periferních tkáních, které je jedním z důsled -
ků inzulinorezistence, vede k hyperglykemii, která stimuluje sekreci inzulinu. Inzulinorezistence tak vede k hyperinzulinémii.
Když beta buňky Langerhansových ostrůvků nedokáží reagovat na dlouhodobě zvýšenou glykemii dostatečnou hyperinzuline -
mií, která by glykemii normalizovala, rozvíjí se diabetes mellitus 2. typu. Tento stav označujeme jako relativní inzulinodefici -
enci a je klíčový pro vznik tohoto typu diabetu.
Protože postreceptorová rezistence postihuje pouze část účinků inzulinu, jsou ostatní jeho účinky umocněny v důsledku
kompenzační hyperinzulinemie. Část změn při metabolickém syndromu je tak dána nedostatečným působením inzulinu, část
změn jeho nadměrným působením.
Hypertriacylglycerolemie je u obezity zčásti navozena hyperinzulinemií: inzulin stimuluje tvorbu VLDL částic v hepato -
cytech. Na hypertriacyglycerolemii se vedle inzulinu podílí i zvýšený obrat volných mastných kyselin (VMK) v důsledku akti -
vované lipolýzy ve viscerálním tuku (která není díky inzulinorezistenci inzulinem dostatečně blokována). VMK jsou v játrech
prekurzorem pro triacylglyceroly. Zvýšený přísun VMK portálním systémem do jater stimuluje jaterní glukoneogenezi, která
dále zvyšuje glykemii.
125
Součástí metabolického syndromu je dále arteriální hypertenze. Hyperinzulinemie predisponuje k hypertenzi na několika
úrovních. Inzulin zvyšuje retenci natria v ledvinách, stimuluje tvorbu vazokonstrikčně působícího endotelinu a naopak snižuje
produkci (vasodilatačního) oxidu dusnatého v endotelu, na centrální úrovni zvyšuje tonus sympatického nervstva. Hyperinzu -
linemie snižuje hladinu testosteronu (dochází k poklesu tvorby jeho plazmatického vazebného proteinu).
12.3.7.5 Další endokrinně-metabolické změny u obezity
Důležité jsou změny v rovnováze pohlavních hormonů. Aromatáza je enzym, který v tuku
konvertuje androstendion na estron, resp. testosteron na estradiol. Tuková tkáň je u mužů hlavním zdro -
jem estrogenů, jako ochranných faktorů blokujících osteoklastickou resorpci kostí, a bránících tak vzni -
ku osteoporózy. Nízký BMI u mužů je proto spojen s rizikem osteoporózy.
U obézních žen může nadbytek estrogenů způsobit poruchy menstruačního cyklu (díky necyklic -
kému nadbytku estrogenů). Závažné riziko představuje obezita po menopauze, po vyhasnutí produkce
estrogenů a progesteronu v ováriích. Do menopauzy progesteron do velké míry snižuje kancerogenní
vliv estrogenů na estrogen-dependentní orgány, zejména na dělohu. Po menopauze progesteron z cirku -
lace mizí a u obézních žen vzniká nebezpečná disproporce: přetrvávající tvorba estrogenů v tukové tkáni
zvyšuje riziko karcinomu prsu a karcinomu dělohy.
12.3.7.6 Ostatní komplikace obezity – mechanické a gastrointestinální
Vedle metabolických komplikací obezity, které patogeneticky souvisí s metabolickým (Reaveno -

vým) syndromem a kde se uplatňuje především viscerální tuk (androidní typ obezity), představuje nad -
měrná kumulace tělesného tuku i mechanickou zátěž. Velmi častý je výskyt chorob pohybového aparátu
(urychlený rozvoj gonartrózy a koxartrózy, pedes plani, degenerativní změny páteře).
Mezi mechanické komplikace obezity patří i komplikace respirační – syndrom spánkové apnoe
a syndrom obezita – hypoventilace. Syndrom spánkové apnoe je podmíněn intermitentní obstrukcí hor -
ních cest dýchacích zejména ve spánku v důsledku spánkem navozené relaxace svalů hltanu. U syndromu
obezita – hypoventilace (Pickwickův syndrom) se uplatňuje chronická hypoventilace při extrémně obéz -
ním habitu (manifestuje se respirační insuficiencí 2. typu – tedy s hypoxemií a hyperkapnií – viz kap. 16).
U obézních osob jsou častější varixy dolních končetin, tromboembolická nemoc, kožní infekce aj.
Mezi gastrointestinální komplikace patří zácpa, zvýšený výskyt hiátové hernie, gastroesofageální -
ho refluxu, pankreatitidy, cholecystolithiázy a jaterní steatózy.
Závažnější komplikace obezity nacházíme obvykle u pacientů starších 40 let s BMI nad 30.
12.3.8 Tělesná hmotnost a její hodnocení
Protože přímé měření množství tělesného tuku je obtížné, je nahrazováno měřením tělesné hmotnos -
ti a dalšími antropometrickými parametry.
Tělesná hmotnost je běžně vyjadřována v kilogramech. Dříve standardně používaný index tělesné hmotnosti podle Broky (Bro
kův index) definoval pojmy jako optimální hmotnost, ideální hmotnost, oblast hladovění a obezita:
•
optimální hmotnost = výška (cm) – 100
•
ideální hmotnost = optimální hmotnost – 10 %
•
oblast hladovění = optimální hmotnost – 10 až 20 % a méně
•
obezita = optimální hmotnost + 10 % a více
Brokův index je stále užitečným orientačním kritériem.
V současné době standardním indexem pro hodnocení tělesné hmotnosti je body mass index (BMI).
BMI = tělesná hmotnost (v kg) / druhá mocnina tělesné výšky (v metrech).
126
Na základě BMI jsou definována kritéria normální hmotnosti, podvýživy, obezity I., II. a III. stupně
(tab. 12.4). Výpočet BMI je metodou přesnější než Brokův index. S určitou nepřesností musíme počítat
u žen a starší populace, kde vychází BMI nižší ve vztahu k množství tělesného tuku, u svalnatých mla -
dých mužů je tomu naopak.
Tab. 12.4 Hodnocení stavu výživy podle body mass indexu (BMI)
Podvýživa pod 18,5

Normální hmotnost 18,5–24,9
Nadváha 25–29,9
Obezita I. st. 30–34,9
Obezita II. st. 35–39,9
Obezita III. st. nad 40
Měření tloušťky kožní řasy kaliperem je užitečnou metodou zejména v pediatrii, kde samotný BMI
nemá dostatečnou vypovídací hodnotu (obr. 12.6).
Obr. 12.6 Měření tloušťky kožní řasy kalibrem
Parametry, které hodnotí distribuci tělesného tuku u obézních pacientů (tedy odlišující androidní
a gynoidní typ obezity), lépe vystihují riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity
než tělesná hmotnost nebo BMI. Obvod pasu (měřeno krejčovským metrem v úrovni poloviny výšky
mezi dolními žebry a spina iliaca anterior superior) je z této skupiny parametrů pokládán za nejpřínos -
nější, s největší výpovědní hodnotou zdravotního rizika obezity (viz tab. 12.5)
Tab. 12.5 Hodnocení metabolického rizika obezity na základě obvodu pasu
Vyšší riziko Vysoké riziko

Muži nad 94 cm nad 102 cm
Ženy nad 80 cm nad 88 cm
Metoda bioelektrické impedance je založena na poznatku, že beztuková tkáň (např. svalovina) má

lepší elektrickou vodivost. Kvantifikace celkového množství tělesného tuku touto metodou je ovšem
velice nepřesná.
Poslední skupinu představují zobrazovací metody umožňující odhad množství viscerálního tuku,
jako je břišní sonografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. V obezitologii mají tyto
metody pouze výzkumné využití.
127
12.4 Poruchy metabolismu sacharidů
Sacharidy jsou významným zdrojem energie a některé mají rovněž význam ve stavbě tkání a funk -
cích různých molekul.
Z hlediska patofyziologického a klinického je nejvýznamnější poruchou metabolismu sacharidů dia
betes mellitus (srov. odd. 19.10). Klíčovou funkci pro přiměřené fungování organismu má koncentrace
glukózy v krvi (glykemie).
12.4.1 Glykemie
Koncentrace glukózy v krvi – glykemie – je udržována v určitém rozmezí (3,5–5,5 mmol/l). Glukó -
zu organismus získává z potravy (většinou jako součást jiných sacharidů), dokáže si ji vytvořit z jiných
sacharidů či z jiných látek (glukoneogeneze) a ve formě glykogenu ji rovněž skladuje (játra, svaly). Tyto
zásoby však vydrží maximálně 24 hodin.
Na regulaci glykemie se dále podílí zejména tyto faktory (obr. 12.7):
• inzulin – glykemii snižuje (zvyšuje vstup a využití glukózy v buňkách, zejména ve svalové a tukové
tkáni);
• hormony zvyšující glykemii:
– glukagon,
– růstový hormon,
– glukokortikoidy,
– katecholaminy,
– působení sympatického nervového systému;
• játra – skladují i tvoří glukózu.
fyzická aktivita,
stres, hladovění
potrava
tyroxin BUŇKA (např. svalová)
glukóza vstřebávání
adrenalin
štěpení zásob vstup do buňky metabolismus,

(glykogenu) GLYKEMIE zisk energie
glukagon,
STH
glukoneogeneze inzulin
JATERNÍ
BUŇKA
glukokortikody nedostatek inzulinu (DM),

předávkování inzulinem
Cushingův syndrom, kortikoterapie (steroidní diabetes)
glukagonom, akromegalie
Obr. 12.7 Regulace glykemie (vysvětlení v textu). Tučná kurzíva – zdroje glukózy, tučný text – regulující hormony, kurzíva –
příklady fyziologických či patologických dějů často ovlivňujících glykemii
128
12.4.1.1 Hyperglykemie
Hyperglykemie je zvýšená koncentrace glukózy (v krvi nad 7,0 mmol/l na lačno). Je základním pří -
znakem cukrovky (diabetes mellitus) či inzulinové rezistence (obr. 12.8).
Méně časté příčiny hyperglykemie jsou stavy související s výrazným působením zmíněných hyper -
glykemizujících hormonů. Může jít o zvýšenou tvorbu či dodávání glukokortikoidů (steroidní diabetes
při Cushingově syndromu nebo při terapii kortikoidy), nadprodukci růstového hormonu (akromegalie)
či glukagonu (glukagonom – nádor buněk produkujících glukagon, lokalizovaný nejčastěji v pankreatu).
Důsledky hyperglykemie závisejí na její příčině, délce trvání a jejím stupni. Přestoupí-li koncent -
race glukózy v krvi a tudíž i v primární moči schopnost ledvin zpět glukózu vstřebávat, dostává se cukr
do moči a dochází k ztrátám glukózy močí – glykosurie2. Následkem toho stoupá vylučování moči –
časté močení (polyurie) a následná žízeň (polydypsie) diabetiků. Ztráta cukrů močí představuje i ztrátu
energie a zvyšuje riziko močových infekcí. V těžkých případech může dojít až k značným ztrátám tekutin
a narušení vnitřního prostředí (viz kap. 11).
Dlouhodobá hyperglykemie při špatné kompenzaci diabetu přispívá k vzniku chronických kompli
kací cukrovky (cévních, nervových aj.).
12.4.1.2 Hypoglykemie
Hypoglykemie je snížená koncentrace glukózy v krvi (pod 3,0 mmo/l). Nejčastěji vzniká jako kom
plikace léčby diabetu, a to 1. i 2. typu. K hypoglykemii vede nadměrné dávkování inzulinu nebo léků
používaných k snížení glykemie (zvýšeným vyplavováním inzulinu z beta-buněk Langerhansových
ostrůvků). Kromě nadměrných dávek může být často příčinou malý příjem potravy nebo nadměrně zvý -
šená tělesná aktivita, která má hypoglykemizující účinek aj.
Hypoglykemie může rovněž vznikat u těžší otravy alkoholem (dochází k blokování syntézy glu -
kózy), u terminálního jaterního selhání (v játrech se glukóza syntetizuje i se zde skladuje v glykogenu),
inzulin
štěpení bílkovin
glukóza
štěpení tuků
„hlad v buňce“
hyperglykemie
ketolátky
metabolická acidóza
chronické důsledky glykosurie zvýšená osmolalita

glykace proteinů
osmotická polyurie žízeň

mikroangiopatie ztráta tekutin
ztráta iontů
dehydratace
Obr. 12.8 Hyperglykemie a její důsledky
2
Glukóza, která se za fyziologických okolností dostane do primární moči, je reabsorbována v proximálním tubulu. Je-li jí
ovšem při hyperglykemii vysoké množství (10 mmol/l a více), kapacita zpětné resorpce je překročena a glukóza v moči
zůstává, přičemž na sebe váže vodu (osmotické působení).
129
inzulinomu (trvalá nadprodukce inzulinu), některých vrozených metabolických chorob, popř. při výrazné
fyzické aktivitě (spotřeba glukózy tkáněmi, např. u maratónských běžců). Větší náchylnost k hypogly -
kemii je při nedostatečnosti kůry nadledvin (výpadek glukokortikoidů).
Příznaky hypoglykemie jsou složeny z příznaků metabolických a z příznaků aktivace sympatiku
(vzniká jako reakce na hypoglykemii a mobilizací energetických zásob ji částečně kompenzuje). Nejzá -
važnějším důsledkem je porucha činnosti mozku, která v nejtěžších případech vyústí do hypoglyke -
mického kómatu a edému mozku.
K příznakům patří slabost, únava, pocení, třes, někdy křeče, poruchy vědomí až kóma. Léčba spočívá
v podání cukru (event. injekci glukagonu), nejlépe přímo glukózy.
12.4.2 Ostatní poruchy metabolismu sacharidů
V metabolismu sacharidů se uplatňuje velké množství enzymů a chemických reakcí, které umož -
ňují jejich vzájemné přeměny, ukládání do zásob, jejich štěpení, syntézu. Poruchy některých enzymů
zabraňují vývoji plodu, část z nich projeví se však až po narození s různou mírou závažnosti. Jde
o vrozené, obvykle dědičné metabolické poruchy, jejichž rozsáhlá problematika však nespadá do za -
měření tohoto textu.
12.5 Poruchy metabolismu lipidů
Lipidy hrají důležitou roli jako zdroj a zásoba energie. Velký význam mají rovněž ve stavbě buněk
a orgánů. Poruchy ve složení krevních tuků jsou považovány za významný faktor vzniku ateroskle
rózy a jejích komplikací.
Lipidy jsou chemicky různorodá skupina látek (triacylglyceroly, fosfolipidy atd.), z praktického
hlediska je v potravě důležité množství přijímaného cholesterolu (je přítomen v živočišných tucích)
a typu mastných kyselin. Nasycené mastné kyseliny pocházející z živočišných tuků a urychlují rozvoj
aterosklerózy. Naopak některé mastné kyseliny nenasycené z rostlinných olejů či z ryb mají ochranné
působení.
Kromě aterosklerózy se nadměrný příjem živočišných tuků spojuje s častějším vznikem některých
nádorů.
12.5.1 Hyperlipoproteinemie
12.5.1.1 Lipoproteiny a jejich metabolismus
Lipoproteiny jsou kulovité částice sloužící k transportu nepolárních lipidů krví. Nepolární lipidy
(triacylglyceroly, TAG = triglyceridy, estery cholesterolu) jsou v centru částice, povrch (plášť) tvoří po -
lární molekuly, které umožňují existenci a transport celé částice v plazmě. Plášť lipoproteinů je tvořen
zejména fosfolipidy a neesterifikovaným cholesterolem. Významná je přítomnost bílkovin v plášti –
apo(lipo)proteinů, které jsou důležité pro metabolismus lipoproteinů.
Jednotlivé lipoproteiny se liší svou velikostí, hustotou, obsahem přenášených lipidů, apoproteiny,
místem vzniku, metabolismem atd. Hlavní lipoproteiny jsou následující:
• chylomikrony vznikají ve střevě a přenášejí zejména vstřebané lipidy;
• VLDL (very low density lipoproteins, lipoproteiny o velmi nízké hustotě3) přenášejí zejména lipidy
syntetizované v játrech;
3
Názvy vycházejí ze způsobu jejich rozdělování a získávání z plazmy, a to ultracentrifugací. Hustota souvisí s lipidovým
složením.
130
• LDL (low density lipoproteins, lipoproteiny o nízké hustotě) vznikají z VLDL a obsahují převážně
estery cholesterolu. Tento cholesterol je rizikovým z hlediska vzniku aterosklerózy;
• HDL (high density lipoproteins, lipoproteiny o vysoké hustotě) se podílejí se na přenosu cholesterolu
do jater („zpětný transport“). Představují ochrannou frakci cholesterolu ve vztahu k ateroskleróze
(tzv. hodný cholesterol).
Poruchy metabolismu lipoproteinů se nazývají hyperlipoproteinemie. Mají velký význam v pato
genezi aterosklerózy (viz odd. 15.9.1.1) a akutní pankreatitidy.
V metabolismu lipoproteinů hrají roli specifické enzymy, vzájemná interakce lipoproteinů s vý -
měnou apoproteinů, vlastní apoproteiny (aktivují enzymy, jsou důležité pro interakci s receptory
apod.) a receptory vychytávající lipoproteiny v tkáních. Velmi zjednodušeně ho lze popsat následov -
ně (obr. 12.9).
Takzvaná zevní cesta slouží k přenosu tuků vstřebaných z potravy. Je tvořena chylomikrony ze
střev, které procházejí lymfou do systémového krevního oběhu, kde se z nich (ve svalové či tukové tkáni)
uvolňují triacylglyceroly a mastné kyseliny. Zbytky vstupují do jater.
Takzvaná vnitřní cesta slouží k transportu lipidů, které vzniknou v organismu, mezi jednotli
vými orgány a tkáněmi. V játrech syntetizované lipidy jsou uvolňovány do oběhu jako součást VLDL.
VLDL přecházejí do tkání, kde jsou z nich uvolňovány triacylglyceroly a mastné kyseliny. VLDL se
postupně mění na LDL (intermediární částicí je IDL), které obsahují prakticky jen cholesterol. Chole -
sterol obsažený v LDL je dodáván tkáním, které jej dále využívají. Cholesterol obsažený v krvi je až ze
3/4 LDL-cholesterolem.
Reverzní cesta slouží zpětnému transportu cholesterolu z tkání (např. z mrtvých buněk). Trans -
portérem jsou HDL částice. Mimojaterní cholesterol se tak postupně dostává do jater a je vyloučen
do žluči. Tento systém představuje ochranu před vznikem aterosklerózy.
žlučové kyseliny

cholesterol
A C
cholesterol
CM HDL
STŘEVO JÁTRA PERIFERNÍ
TKÁNĚ
VLDL LDL
B cholesterol
TAG TAG
TUKOVÁ TKÁŇ, SVALY
Obr. 12.9 Zjednodušené schéma metabolismu lipoproteinů (zkratky a další vysvětlení v textu). A – zevní cesta; B – vnitřní
cesta; C – reverzní cesta. Tuky vstřebané v potravě jsou přenášeny chylomikrony (CM), TAG jsou z nich působením enzymu
lipoproteinová lipáza uvolněny a přecházejí do periferních tkání, zbytky CM jsou vychytány v játrech. V játrech se syntetizují
VLDL obsahující cholesterol a zejména TAG pro potřeby orgánů. TAG jsou uvolněny do tkání obdobně jako z CM a VLDL
se mění (přes IDL) na LDL obsahující v podstatě už jen cholesterol. Pomocí LDL receptorů jsou LDL částice vychytávány
v játrech nebo v periferních tkáních, které potřebují cholesterol. Naopak cholesterol z tkání je přenášen systémem HDL, který
směňuje lipidy s LDL. Z cholesterolu se v játrech syntetizují žlučové kyseliny, které odcházejí žlučí do střeva (částečně se
opět vstřebávají – vykazují enterohepatální oběh). Celý systém zahrnuje působení různých enzymů, výměnu apoproteinů
mezi LP částicemi a funkční receptory pro příslušné lipoproteiny. Defekty enzymů, apoproteinů či receptorů jsou zodpovědné
za některé hyperlipoproteinemie
131
12.5.1.2 Příčiny a dělení hyperlipoproteinemií
Správný metabolismus lipoproteinů vyžaduje souhru výše uvedených faktorů. Jejich porucha může
být způsobena
• geneticky (mutace genů pro apoproteiny, enzymy, receptory),
• multifaktoriálními příčinami s výrazným podílem zevních faktorů (způsob výživy, příjem alkoho -
lu) a jiných onemocnění.
Hyperlipoproteinemie vznikají nesprávným obsahem a složením tuků v potravě, genetickými vlivy
a působením dalších chorob.
Sekundární hyperlipoproteinemie provázejí jiná základní onemocnění, při jejichž léčbě se poruchy
lipidů obvykle upravují. K nejvýznamnějším chorobám, které jsou hyperlipoproteinemií doprovázeny,
patří: diabetes mellitus, nefrotický syndrom, chronické renální selhání, hypotyreóza, alkoholismus (ne -
zaměňovat s efektem malých dávek alkoholu), vliv léků (např. orálních kontraceptiv).
Hyperlipoproteinemie je patologický stav charakterizovaný zvýšením koncentrace jedné nebo více
lipoproteinových tříd v plazmě. Podle typu zvýšeného lipoproteinu je změněna i koncentrace choleste -
rolu či triacylglycerolů.
Hyperlipidemie je zvýšená koncentrace lipidů (obvykle triacylglycerolů a cholesterolu) v plazmě.
Vzniká v důsledku hyperproteinemie.
Dyslipoproteinemie (dyslipidemie) je termín označující poruchu koncentrace plazmatických lipo -
proteinů se zřetelem na jejich aterogenní působení. Obvykle je současné snížení HDL-cholesterolu.
Hypercholesterolemie je zvýšená koncentrace cholesterolu v krvi. Cholesterol v krvi je tvořen až z 75 %
LDL-cholesterolem. Frakce LDL je považována za aterogenní (přispívající k vzniku aterosklerózy), zatím -
co frakce HDL má charakter ochranný (vyšší koncentrace HDL v séru je spojena s nižším rizikem ICHS).
Hypertriacylglycerolemie (hypertriglyceridemie) je zvýšená koncentrace triacylglycerolů v krvi.
Může být přítomna např. při obezitě, vysoké konzumaci alkoholu, diabetu apod.
12.5.1.3 Projevy a důsledky hyperlipoproteinemií
K hlavním projevům hyperlipoproteinemií patří urychlená ateroskleróza (viz odd. 15.9.1.1) a mož -
nost vzniku akutní pankreatitidy (u stavů s vysokou koncentraci triacylglycerolů, viz odd. 18.5.1). Kli -
nicky se hypelipoproteinemie samy o sobě nemusejí projevovat. Někdy lze na kůži pozorovat nažloutlá
ložiska hromaděním lipidů v kůži (tzv. xantomy, xantelazmata), např. v okolí víček.
12.5.2 Hypolipoproteinemie
Hypolipoproteinemie jsou vzácné poruchy s autozomálně recesivní dědičností se sníženou koncen -

trací některých lipoproteinů.
12.5.3 Ostatní poruchy metabolismu lipidů
Do této skupiny lze zařadit velké množství geneticky podmíněných enzymopatií narušujících meta -
bolismus lipidů – lipidóz. Důsledkem je obvykle střádání lipidů v určitých orgánech (tezaurózy) a jejich
různě závažné poškození. K diagnóze slouží zejména histologické a histochemické vyšetření (nález střá -
davých buněk a průkaz střádaných lipidů), důležité je vyšetření genetické. Postiženy bývají játra, slezina,
retikuloendotelový systém a rovněž CNS. Projevy jsou různě závažné, formy začínajícící v dětství jsou
obvykle výrazně těžší než formy v dospělosti (adultní).
132
12.6 Poruchy metabolismu bílkovin a aminokyselin
12.6.1 Poruchy celkového metabolismu bílkovin
O celkové bilanci bílkovin v organismu vypovídá dusíková bilance4. Za normálních okolností je u do -

spělého zdravého člověka vyrovnaná (příjem dusíku = výdej dusíku). Pozitivní dusíková bilance vzniká
při celkovém anabolismu (růst, těhotenství, rekonvalescence) a vyvolávají ji anabolické hormony (zejména
růstový hormon, androgeny). Negativní dusíková bilance vzniká u poruch výživy a u katabolických stavů.
Hypoproteinemie je snížené množství bílkovin v krvi. Jako hyp(o)albuminemie se označuje snížené
množství albuminu v krvi. Albumin je syntetizován v játrech. Kromě správné funkce jater je k jeho syn -
téze nutný dostatek bílkovin v potravě jako zdroj aminokyselin. K jeho snížené koncentraci dále vedou
velké ztráty, např. močí – albuminurie – při onemocnění ledvin, event. trávicím traktem. Hypalbuminemie
je provázena tvorbou otoků v důsledku poklesu onkotického tlaku krevní plazmy (srov. odd. 11.1.1.1).
12.6.2 Poruchy detoxikace a vylučování dusíku
Produktem metabolismu aminokyselin je mj. amoniak, který vzniká rovněž ve značném množství
ve střevě činností bakterií. Amoniak je výrazně toxický, proto je v organismu (játrech) metabolizo
ván na močovinu (ureu). Souhrn těchto reakcí (tzv. ornitinový cyklus) je energeticky náročný, ovšem
urea je prakticky netoxická a navíc rozpustná ve vodě, což umožňuje její snadné vyloučení močí. Vý -
znamné je rovněž narušení metabolismu amoniaku při jaterním selhávání (jaterní encefalopatie – viz
odd. 18.8.3.4). Vylučování urey vázne při selhání ledvin.
12.6.3 Poruchy metabolismu aminokyselin
Jde většinou o geneticky podmíněné choroby, při nichž je mutován určitý enzym nezbytný k správ -
nému metabolismu dané aminokyseliny. Existuje jich velké množství, stručně zmíníme jen nejčastější
a významnější.
12.6.3.1 Fenylketonurie
Jde o onemocnění autozomálně recesivní, s relativně častým výskytem (1:10 000). Podstatou je enzy -
mový defekt při metabolismu aminokyseliny fenylalaninu. Hromadící se metabolity způsobují závažné
poškození mozku. Proto se po narození provádí screeening tohoto onemocnění, protože při speciální
dietě s vynecháním fenylalaninu lze poškození předejít.
12.6.3.2 Albinismus
Albinismus je úplné nebo parciální chybění pigmentu melaninu v kůži, kožních adnexech a tká -
ních oka. Příčinou je enzymový defekt na počátku syntézy melaninu (vychází z aminokyseliny tyrosinu).
Důsledkem hypopigmentace kůže je výrazná citlivost k UV záření a častější výskyt karcinomů kůže.
Bývá světloplachost a porušena je i kvalita zraku.
12.6.3.3 Homocystinurie
Homocystinurie je onemocnění s porušeným metabolismem sirných aminokyselin (cysteinu a me -

thioninu). V krvi se zvyšuje koncentrace jejich metabolitu, homocysteinu. Vzácná forma homozygotní
je spojena s poruchami oka a četnými cévními komplikacemi.
4
Bílkoviny, resp. aminokyseliny, jsou hlavním zdrojem dusíku pro člověka.
133
Zájem o metabolismus homocysteinu stoupl v posledních letech v souvislosti s poznáním homo
cysteinu jako nezávislého rizikového faktoru aterosklerózy. Zvýšená koncentrace homocysteinu –
hyperhomocysteinemie – se vyskytuje u řady osob včetně možných heterozygotů. Pro jeho metabolis -
mus jsou významné vitaminy B6 a listová kyselina.
12.7 Poruchy metabolismu purinů
Puriny jsou heterocyklické sloučeniny, které jsou součástí nukleotidů a nukleových kyselin (adeni -
nu, guaninu). Konečným produktem jejich metabolismu je kyselina močová, která se vylučuje do moči.
12.7.1 Hyperurikemie a dna
Hyperurikemie je zvýšená koncentrace močové kyseliny v krvi. Kyselina močová vzniká jednak
z purinů v potravě (vysoký obsah má maso, zejména z mladých zvířat, parenchymové orgány), jednak
metabolismem endogenních, tj. tělu vlastních, purinů. Hyperurikemie se dělí na primární, u níž příčina
není jednoznačně známa, a sekundární, která je způsobena známou příčinou. K ní může patřit zvýšený
katabolismus nukleotidů, klasicky při cytostatické terapii nádorů s vysokým rozpadem buněk, nebo
snížené vylučování močové kyseliny, např. při selhání ledvin či vlivem některých léků. Na vylučování
močové kyseliny močí má vliv pH moči, lépe se vylučuje při alkaličtější reakci. Hyperurikemie je rovněž
jedním ze znaků Reavenova metabolického syndromu X.
Dna je nejvýznamnějším onemocněním způsobeným poruchou metabolismu purinů. Příčina hyper
urikemie při dně není jednoznačně známa, předpokládá se kombinace různých faktorů (zvýšená syntéza,
snížené vylučování ledvinami).
Dna je charakterizována postižením kloubů a dalších orgánů. Z kloubních příznaků se dna pro -
jevuje jednak akutním záchvatem, jednak po delší době vznikající a chronicky probíhající dnavou art -
ritidou. Z ostatních orgánů je významné postižení ledvin, oběhového systému, očí, kůže aj. Častější je
rovněž diabetes mellitus 2. typu.
V patogenezi některých postižení se uplatňují mikrokrystaly močové kyseliny. Mikrokrystaly jsou
fagocytovány leukocyty a spouštějí kaskádu lokálních zánětových procesů.
12.8 Poruchy metabolismu hemu
Hem je významná sloučenina, která je obsažena v hemoglobinu, myoglobinu a řadě enzymů (zejmé -
na cytochromů) a plní proto v organismu nezastupitelnou roli. Úplná neschopnost jeho syntézy by byla
neslučitelná se životem.
Hem je tetrapyrol obsahující atom železa5. Vzniká několika (osmi) postupnými reakcemi z jednodu -
chých látek (glycinu a sukcinyl-CoA). Prekurzory jeho syntézy jsou porfyriny. Tyto látky jsou rovněž
tetrapyroly a vyznačují se výraznými optickými vlastnostmi. Při poruše některého z enzymů syntézy
vzniká porfyrie. Porfyriny se hromadí v orgánech včetně kůže. Porfyriny nahromaděné v kůži vedou
po jejím vystavení zejména slunečnímu světlu k poškození kůže. Vznikají puchýře, může dojít k nad -
měrnému ochlupení a v nějtěžších případech i k těžším projevům s jizvením a trvalými deformacemi.
Porfyrií existuje několik druhů a kromě této tzv. fotosenzitivity se u některých z nich vyskytují akutní
záchvaty připomínající neuropsychiatrické onemocnění či náhlou příhodu břišní.
Hem je katabolizován na bilirubin (viz odd. 18.8.3.3) a vylučován žlučí. Železo z hemu se přitom
využívá k nové syntéze.
5
Do jisté míry je podobný chlorofylu v rostlinách, který obsahuje hořčík.
134
12.9 Poruchy metabolismu vitaminů a jejich důsledky
Vitaminy jsou organické látky, které jsou pro život nezbytné a které si lidský organismus není schopen
sám syntetizovat. Organismus je proto závislý na příjmu vitaminů nebo jejich prekurzorů potravou. Pouze
malé množství některých vitaminů může být tvořeno v těle: vitamin D ze steroidních prekurzorů, vitamin
K střevní mikroflórou. Nedostatek, chybění či u některých vitaminů nadbytek může vyvolat onemocnění.
Vitaminy obvykle slouží jako koenzymy či kofaktory některých chemických reakcí, které jsou vý -
znamné pro metabolismus a pro činnost některých orgánů.
Vitaminy jsou látky chemicky různorodé látky; jsou definovány biologickými účinky. Dělí se na roz -
pustné v tucích a rozpustné ve vodě.
Pro vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E, F, K) platí, že porucha trávení a vstřebávání tuků vede
ke kombinované hypovitaminóze uvedených vitaminů; tyto vitaminy vytvářejí zásoby v tělesných tucích
(zejména v játrech), což po dlouhou dobu může oddalovat vznik projevů nedostatku (platí zejména pro
vitaminy A a D); při nadměrném přívodu naopak dochází ke kumulaci a mohou se bjevit toxické projevy.
Vitaminy rozpustné ve vodě (skupina B komplexu, C) jsou v organismu v minimálních zásobách,
při nadměrném příjmu jsou rychle vylučovány ledvinami a nedochází k jejich kumulaci v organismu (hy -
pervitaminózy nejsou známy), naopak hypovitaminóza se ze stejných důvodů rozvine rychleji. Výjimkou
je vitamin B12, jehož zásoby v játrech postačují na několik let.
12.9.1 Nedostatek a nadbytek vitaminů
K vyjádření kvantitativní poruchy vitaminů se používají následující pojmy:

• Hypovitaminóza je stav s nedostatkem určitého vitaminu.
• Avitaminóza je stav s úplným chyběním vitaminu.
• Hypervitaminóza je stav z „předávkování“ vitaminem.
• Nedostatek vitaminů může být obecně vyvolán poruchou na kterékoli z následujících úrovní nebo
jejich kombinací (s vědomím specifik jednotlivých vitaminů):
• nedostatečný přívod vitaminu potravou;
• porucha trávení a vstřebávání (např. porucha odtoku žluči do střeva, malabsorpční syndrom);
• nedostatečná vnitřní tvorba vitaminu (např. nedostatek UV záření k tvorbě vitaminu D);
• podávání některých léků narušujících metabolismus vitaminů;
• zvýšená potřeba vitaminu – v období růstu, v graviditě atd.;
• vrozená nebo získaná porucha metabolismu vitaminu;
• rezistence na vitamin (i při jeho dostatku, např. vzácně u vitaminu D).
Nadbytek vitaminů vzniká jen u těch, které se v těle mohou hromadit, prakticky se to týká pouze
vitaminů A a D. Příčinou může být nadměrná konzumace některých potravin, v našich oblastech může
jít o nadužívání vitaminových preparátů.
12.9.2 Vitaminy rozpustné v tucích
12.9.2.1 Vitamin A
Do skupiny vitaminu A patří několik látek, např. retinol. Vitamin A je součástí zrakových pigmentů
v sítnici a je tak nezbytný pro adaptaci zraku při nedostatku světla. Dále se účastní na vyzrávání epitelu a jeho
metabolity hrají důležitou roli v buněčné diferenciaci. Zcela zásadní je tato funkce během vývoje embrya.
Hypovitaminóza výrazně narušuje funkci oka. Jedním z prvních projevů je šeroslepost. Nedostatek
vitaminu A vede rovněž k nadměrnému rohovění (keratinizaci) epitelů, což se projevuje např. na epite -
lu rohovky a spojivek. Dále může být postižen také epitel respirační a epitel močových cest. Ztrácí
ochranné antibakteriální vlastnosti a dochází k recidivám infekcí v dýchacím aparátu. Přeměna epitelu
135
močových cest je spojena s vyšší frekvencí vzniku močových kamenů. Dalším důsledkem hypovitaminó -
zy A je porucha imunity, diskutuje se i častější vznik některých nádorů.
Hypervitaminóza může nastat v důsledku krátkodobého podávání vysokých dávek vitaminu A nebo
jeho dlouhodobého předávkování. Mezi akutní projevy patří bolesti hlavy, zvracení. Chronická into -
xikace se projevuje hubnutím, zvracením, bolestmi kostí a kloubů, poškozením kostí a zvětšením jater.
Byla prokázána souvislost mezi hypervitaminózou A v těhotenství a vrozenými vadami.
Derivátů vitaminu A se využívá i léčebně (některé malignity, akné).
12.9.2.2 Vitamin D
Vitamin D je v tucích rozpustný hormon6 chemicky steroidního charakteru (ergokalciferol, cholekal

ciferol). Organismus jej přijímá jednak v potravě, jednak ho syntetizuje v kůži vystavené ultrafialovému
záření (z derivátu cholesterolu). Pro jeho aktivitu jsou nutné další úpravy v játrech a ledvinách. Působí
zejména ve střevě, kostech a ledvinách. Hlavní funkcí je udržování normální plazmatické hladiny kalcia
(působí na její zvýšení), má rovněž vliv na vyzrávání buněk, např. kožního epitelu, a přestavbu kostí.
Hypovitaminóza je nejčastěji způsobena porušeným vstřebáním ve střevě při poruchách trávení
tuků, nedostatečnou aktivací v ledvinách (při jejich selhání). Zejména u starších osob je nutné uvážit
i nedostatek UV záření. Základním projevem nedostatku vitaminu D je porušená mineralizace (ukládání
kalciumfosfátu) nově tvořeného kostní hmoty. U rostoucích jedinců se objevují deformace skeletu – ra
chitida (křivice). V dospělosti dochází k osteomalacii („měknutí“ kostí). Kost je slabá, vystavená riziku
zlomenin a trvalých deformit. Rovněž bývá nápadná svalová slabost.
Hypervitaminóza vede k nadměrnému množství kalcia v těle s poškozením ledvin a jeho možným
ukládáním do vnitřních orgánů.
12.9.2.3 Vitamin E
Jako vitamin E je označována skupina několika sloučenin rozpustných v tucích, nejaktivnější z nich
je tokoferol. Patří mezi antioxidanty. V popředí pozornosti je v současné době možná úloha vitaminu
E v patogenezi a především v prevenci aterogeneze a dalších nemocí. Skutečné závažné poruchy
z nedostatku nebo nadbytku vitaminu E jsou vzácné. Experimentálně byly na zvířatech popsány i změny
v oblasti pohlavních orgánů a sterilita. Hypervitaminóza v podstatě nepřichází v úvahu.
12.9.2.4 Vitamin K
Vitamin K je nezbytný pro aktivitu některých koagulačních faktorů, a to jak aktivačních (II,
VII, IX, X), tak inhibičních (proteiny C a S). Mimoto ovlivňuje kalcifikaci kostních proteinů. Vita -
min K je endogenně syntetizován střevní flórou, nicméně alespoň malý exogenní přívod potravou je
nezbytný.
Hypovitaminóza nastává především při porušené resorpci tuků. Projeví se poruchou srážení krve.
Někdy je úmyslně navozena léky – antikoagulancii, a to při léčbě a prevenci trombóz. Hypervitaminóza
v podstatě neexistuje.
12.9.3 Vitaminy rozpustné ve vodě
Další vitaminy jsou rozpustné ve vodě a hypervitaminóza u nich nepřichází v úvahu. Vitaminy sku -
piny B (zejména B1, B2, B6) se v potravě vyskytují mnohdy společně a i jejich nedostatek a jeho projevy
proto mohou být do určité míry kombinované.
6
Někdy je skutečně řazen současně k hormonům řídícím kalciový metabolismus v organismu.
136
12.9.3.1 Vitamin B1 (thiamin)
Vitamin důležitý pro metabolismus sacharidů a funkci nervového systému a svalů, včetně srdečního.
Hypovitaminóza (avitaminóza) je tzv. beri-beri (častá bývala v jihovýchodní Asii) a projevuje se nervo -
vým postižením, srdečním selháním či závažným poškozením mozku. V našich oblastech může přicházet
v úvahu u alkoholiků či u těžké poruchy výživy.
12.9.3.2 Vitamin B2 (riboflavin)

Vitamin důležitý pro metabolismus, umožňuje oxidačně-redukční reakce. Avitaminóza může nastat
u alkoholiků a u pacientů s chronickými infekcemi nebo pokročilými malignitami. Nedostatek se proje -
vuje cheilózou („ústní koutky“ – drobné trhlinky obvykle zanícené a mokvající), dále změnami jazyka,
rohovky, kůže.
12.9.3.3 Vitamin B6 (pyridoxin)
Vitamin důležitý pro metabolismus, je kofaktorem mnoha enzymů. Hypovitaminóza se objevuje při
dlouhodobém užívání některých léků (např. proti tuberkulóze), bývá i u alkoholiků. Její projevy jsou
podobné hypovitaminóze B2 – změny kůže, jazyka, nervů, rohovky.
12.9.3.4 Vitamin B12 (kobalamin)
Vitamin obsahující ve své molekule atom kobaltu. Je přijímám výhradně potravou v živočišných pro -
duktech. Pro jeho vstřebání je třeba tzv. vnitřní (intrinsic) faktor tvořený žaludeční sliznicí. Vstřebává
se až v konečných částech tenkého střeva (ileu). Je nezbytný pro chemické reakce související zejména
s tvorbou DNA a buněčným dělením. Působí rovněž na metabolismus homocysteinu a methioninu,
což jsou sirné aminokyseliny), mj. významné pro nervový systém a tvorbu myelinu.
Nedostatek vzniká především důsledkem špatného vstřebání, obvykle při chronickém auto
imunitním zánětu žaludku s poruchou tvorby vnitřního faktoru. Dalšími příčinami jsou i některé poru -
chy střeva. Nedostatek může vzniknout u přísných vegetariánů. V játrech existují zásoby tohoto vitaminu
na několik let. Klinicky se manifestuje především megaloblastovou anemií (srov. odd. 14.1.3.1, s. 139),
dále změnami jazyka, ústními koutky, trávicími obtížemi. Nervové projevy zahrnují parestezie v kon -
četinách, později slabost, ataxii až těžkou demenci či psychózu. Neurologické poruchy se přitom mohou
objevit i u pacientů bez hematologických příznaků. Poruchy metabolismu homocysteinu urychlují vznik
aterosklerózy. Nedostatek v graviditě může přispět k vzniku některých vrozených vad.
12.9.3.5 Kyselina listová
Kyselina listová je významná pro buněčné dělení, ve formě tetrahydrofolátu (THF) umožňuje vaz -
bu jednouhlíkových zbytků (zejména metylových a formylových skupin) do organických sloučenin.
Zvýšená potřeba je v těhotenství. Mezi nejčastější příčiny hypovitaminózy patří nedostatečný příjem.
Projevy jsou podobné jako u vitaminu B12 (megaloblastová anemie, změny na jazyku, ústní koutky,
trávicí obtíže). Nejsou ale přítomny neurologické příznaky.
12.9.3.6 Vitamin C (kyselina askorbová)
Kyselina askorbová se podílí na řadě míst metabolismu (hydroxylační a amidační reakce). Nejlépe
poznaná je její úloha při tvorbě kolagenu. Byly prokázány i antioxidační vlastnosti vitaminu C. Hypo -
vitaminóza se může vyskytnout především u osaměle žijících starých lidí nebo u alkoholiků. Nedostatek
vitaminu C v rozvinuté podobě (avitaminóza) se označuje jako kurděje (skorbut) a projevuje se kostním
137
postižením u rostoucích jedinců, poškozením kostí, krvácivými projevy (např. z dásní, do kůže), opa -
kovanými bakteriálními infekcemi. Vitamin C je dále sledován s ohledem na antioxidační vlastnosti,
zvyšování odolnosti (proti nádorům, infekcím) atp.
12.10 Poruchy metabolismu mikronutrientů a stopových prvků

a jejich důsledky
12.10.1 Železo
Železo je v lidském těle obsaženo zejména v hemu (v hemoglobinu, myoglobinu, enzymech).

V plazmě je železo přenášeno ve vazbě na transferin. Tkáňové železo je ve formě feritinu (využitelné
zásoby) a hemosiderinu.
Obsah a bilance železa v těle závisí pouze na vstřebávání v duodenu a v horní části tenkého stře -
va. Vstřebá se asi 1/10 přijatého železa. Jeho výdej není regulován a je malý. Fyziologické ztráty jsou
u žen během menstruace a v souvislosti s těhotenstvím a porodem. V menší míře jsou ztráty odloupáním
epitelií (sliznice střeva, pokožky).
Vstřebané železo se stane součástí uzavřeného systému, tj. plazma (transferin) – kostní dřeň – eryt -
rocyty – makrofágy (v nichž erytrocyty zanikají). Z makrofágů se železo opět může uvolňovat na trans -
ferin a opět putovat do kostní dřeně. Malá část ztraceného železa je doplňována vstřebáváním ve střevě.
Kromě toho je železo přítomno v zásobárnách. Mezi těmito kompartmenty existuje stálá výměna železa.
Zásoby železa jsou zejména v játrech a makrofázích; cca 1/4 železa je v zásobárnách.
Hlavním regulátorem metabolismu železa v organismu je peptid hepcidin. Je to peptid tvořený v já -
trech. Snižuje vstřebávání železa a rovněž snižuje jeho uvolňování z makrofágů. Ovlivňuje tak množství
železa v těle i v plazmě. Při nedostatku či zvýšené spotřebě železa se množství hepcidinu snižuje, což
umožní vstřebání většího množství železa. Přívod železa množství hepcidinu zvyšuje a zabraňuje tak
vzniku jeho nadbytku. Hepcidin se nadměrně rovněž tvoří při zánětových stavech, což vede k snížení
množství železa v krvi a k omezení krvetvorby – je to jeden z mechanismů přispívajících k vzniku ane -
mie chronických chorob neboli tzv. anemie zánětů (srov odd. 14.1.3.1).
12.10.1.1 Nedostatek železa v organismu (sideropenie)
Vzniká nedostatečným přívodem či zvýšenými ztrátami. Kromě množství v potravě je důležitá

správná resorpce železa. Častou příčinou nedostatku jsou ztráty, a to zejména krvácením. Ženy ve fer -
tilním věku ztrácejí více železa než muži (menstruace, gravidita, laktace), proto se také u nich příznaky
deficitu železa při sníženém množství v potravě objevují častěji než u mužů.
Dlouhodobý a značný deficit železa způsobuje anemii (viz odd. 14.1.3.1). Vyvolává rovněž změny
sliznic (úst, jícnu, žaludku). Tyto slizniční změny jsou pravděpodobně způsobeny poruchou buněčného
dělení, pro které je dostatek železa esenciální. Objevuje se zvýšená únavnost a poruchy funkce nervové -
ho systému (např. parestezie).
12.10.1.2 Přetížení organismu železem
Dochází k němu, pokud množství železa resorbovaného z trávicího ústrojí, případně podaného z lé -
čebných důvodů7, převýší denní ztráty a pokud tato pozitivní bilance trvá delší dobu. V organismu může
pak být v těžkých případech 10–20krát více železa, než je jeho normální množství.
7
Může jít o situaci, kdy jsou lidem s útlumem kostní dřeně podávány transfuze. S nimi se do těla dostává velké množství
železa, které však nemůže být využito k vlastní krvetvorbě a hromadí se v orgánech.
138
Volné železo je pro organismus toxické, protože v jeho přítomnosti vznikají volné kyslíkové radikály.
Zvýšená resorpce železa v GIT se vyskytuje u některých onemocnění, např. u geneticky podmíněné
hemochromatózy. Existuje více typů této nemoci s různě těžkým průběhem. Příčinou jsou většinou mu -
tace genů, jejichž produkty se podílejí na řízení metabolismu železa, resp. na regulaci hepcidinu. Tvorba
hepcidinu je tak nedostatečná a železa se trvale vstřebává nadbytečné množství.
Další příčinou přetížení železem jsou některé krevní nemoci a opakované podávání krevních
transfuzí pacientům, kteří mají utlumenou kostní dřeň a nemohou tak železo využívat k vlastní krve
tvorbě.
Následky přetížení železem závisí na jeho distribuci v těle. Železo je akumulováno v játrech, pan
kreatu, myokardu a dalších orgánech, které jsou poškozovány. Poškození pankreatu včetně Langer -
hansových ostrůvků může vést k diabetu. S ohledem na současné zbarvení kůže se nazývá „bronzový
diabetes“. Kumulace v játrech může vést k cirhóze. Bývá únava, kloubní obtíže, v závažných případech
poruchy srdeční činnosti.
12.10.2 Magnezium (hořčík)
Hořčík jako dvojmocný kation má význam v řadě enzymatických pochodů, snižuje nervosvalo
vou dráždivost a svalovou kontraktilitu. Příznaky nedostatku hořčíku v krvi jsou obdobné s příznaky
nedostatku vápníku (svalové křeče, zvýšená dráždivost, tetanie, porucha srdeční činnosti). Při zvýšené
koncentraci dochází k útlumu nervosvalové dráždivosti, k depresi CNS a k oběhovým poruchám.
12.10.3 Kalcium a fosfáty
Kalcium (vápník) je významný prvek, který je společně s fosfáty nejhojněji zastoupen v kostech
(jako kalciumfosfát, hydroxyapatit). Významné funkce má však i v krvi a uvnitř buněk, v nichž jsou
koncentrace vápníku v porovnání s krví velmi nízké. V krvi ovlivňuje kalcium nervosvalovou dráždivost,
je nezbytné pro srážení krve. Uvnitř buněk má funkci zejména regulační. V buňkách svalů je pak kalcium
důležité pro uskutečnění svalového stahu.
Kalcium a fosfáty jsou v mnoha ohledech regulovány společně. Celkové hospodaření s vápníkem
a jeho koncentraci v krvi ovlivňují vitamin D, hormon příštítných tělísek parathormon (viz odd. 19.6)
a hormon štítné žlázy kalcitonin. První dva zvyšují koncentraci vápníku v krvi – kalcemii, kalcitonin,
který má u člověka menší význam, ji snižuje.
Při nadbytku kalcia v krvi – hyperkalcemii – se snižuje nervosvalová dráždivost, vzniká nevolnost,
zácpa, žízeň v důsledku ztrát tekutin zvýšeným močením. Hlavními příčinami hyperkalcemie jsou nádor
příštítných tělísek s nadměrnou tvorbou parathormonu (hyperparatyreóza) nebo zhoubné nádory, které
někdy produkují substance s podobnými účinky, jaké má parathormon. K hyperkalcemii může dojít i při
předávkování vitaminem D.
Snížená koncentrace vápníku v krvi – hypokalcemie – vzniká při nedostatečném přívodu vápníku,
vitaminu D či jejich špatném vstřebávání, při nedostatečné funkci příštítných tělísek (hypoparatyreóze).
Nápadné jsou příznaky ze zvýšené nervosvalové dráždivosti – brnění až tetanie. Dlouhodobější nedosta -
tek vápníku vede k poškození kostí (srov. odd. 21.3.2).
12.10.4 Vybrané stopové prvky
Měď je obsažena v řadě enzymů hrajících klíčovou úlohu v látkové přeměně a funkci orgánů, např.
při tvorbě pigmentu melaninu či syntéze hemoglobinu nebo jako součást antioxidačních mechanismů.
Měď je v krvi vázána na bílkovinu ceruloplazmin. Nemoc s nadměrnou kumulací mědi je Wilsonova
nemoc, při níž se měď ukládá do vnitřních orgánů. Projevuje se zejména postižením jater – časnou
cirhózou a neurologickými příznaky.
139
Zinek je významným stopovým prvkem, který je jako kofaktor součástí více jak 200 enzymů, podílí
se na proteosyntéze, metabolismu nukleových kyselin. Má význam pro normální růst, vývoj a repro -
dukční funkce člověka a je zapojen do správné funkce celé řady orgánů. Nedostatek zinku může vést
k narušení plodnosti. Zvláštní pozornost je třeba zinku věnovat v těhotenství. Dalšími projevy nedostatku
zinku jsou kožní poruchy, poruchy imunitních funkcí, průjmy.
Jód je nezbytný zejména pro funkci štítné žlázy a je součástí jejích hormonů. ČR je oblastí s ende -
mickým nedostatkem jódu a nízkým příjmem potravin, které jód obsahují, např. mořské ryby. Nedostatek
jódu způsobuje strumu, v těžších případech vede k hypotyreóze, v dětství pak ke kretenismu.
Fluor je prvek nezbytný k správné mineralizaci tvrdých tkání (zubů, kostí). Nadměrný přívod
fluoru však může tyto tkáně poškodit (tzv. fluoróza). Projevuje se slabostí, hubnutím, anemií, poruchami
kostí a zubů. Může dojít rovněž ke kalcifikaci šlach a ligament.
Význam selenu pro lidský organismus je v posledních letech intenzivně studován. Je známo, že selen
hraje významnou roli v obraně proti volným kyslíkovým radikálům (antioxidans). K dalším funkcím
se řadí regulace syntézy hormonů štítné žlázy, reprodukční funkce (obsažen v bičíku spermií).
Mangan je důležitý pro činnost mnoha enzymů. V tkáních je koncentrován zejména v mitochon
driích. Jeho nedostatek u člověka je vzácný (popisovány jsou krvácivé poruchy při nedostatečném účinku
vitaminu K).
Kobalt zvyšuje produkci erytropoetinu a může tak stimulovat tvorbu červených krvinek. Interakce
kobaltu s enzymy aerobního metabolismu způsobuje histotoxickou hypoxii. Kobalt je rovněž součástí
vitaminu B12. Dlouhodobý přívod zvýšeného množství kobaltu inhibuje vychytávání jódu štítnou žlázou
se vznikem strumy. Projevy nedostatku kobaltu nejsou známy.
Chrom má význam pro funkci inzulinu a metabolismus glukózy.
12.11 Volné kyslíkové radikály, oxidativní stres
Volné radikály jsou vysoce reaktivní sloučeniny s krátkým poločasem. Jejich reaktivita souvisí
s existencí nepárového elektronu v molekule. Obsahují-li v molekule atom(y) kyslíku, nazývají se někdy
kyslíkové radikály. V organismu vznikají přirozeně při některých chemických reakcích a plní v něm
mnohé důležité funkce (podílejí se na likvidaci fagocytovaného materiálu v granulocytech, na průniku
spermie do vajíčka apod.), působí při buněčné smrti. Jejich tvorba je v rovnováze s antioxidačními me
chanismy, které mají ochranný vliv. Narušení této rovnováhy ve prospěch volných radikálů vede k tzv.
oxidativnímu stresu.
Oxidativní stres je spojen se vznikem či rozvojem mnoha chorobných stavů. Patří k nim ateroskle
róza, diabetes mellitus, nádorové bujení, šedý zákal, zánět, některé neurologické choroby, otravy
atd. Předpokládá se vliv radikálů i na samotný proces stárnutí. Radikály jsou jedním z patogenetických
mechanismů škodlivého působení kouření a ionizujícího záření.
Mechanismus jejich působení spočívá v reakci s okolními molekulami a porušením jejich funkce
v buňce a v organismu. Reaktivní radikály oxidují lipidy v buněčných membránách, nukleové kyseliny
či proteiny. Rozsáhlejší oxidace těchto molekul narušuje strukturu a funkci buněk, dědičné informace
apod.
K antioxidačním mechanismům se řadí některé enzymy (superoxiddismutáza, glutathion peroxi -
dáza, kataláza), jejich kofaktory (stopové prvky, např. mangan, selen, měď) a vitaminy (beta karoten
a vitaminy C a E), flavonoidy a další látky obsažené v ovoci a zelenině.
140
13. Patofyziologie vývoje
(Karel Šulc)
Stav jedince je určen jeho genetickou výbavou a vlivem dalších faktorů získaných v průběhu prena -
tálního a postnatálního vývoje (srov. kap. 3 a 4).
Základní období života jsou obvykle dělena na období intrauterinní, kojenecké, dětského věku,
dospělosti a stáří. Mezi těmito obdobími jsou úseky, které se vyznačují zvýšenou dynamikou vývojo -
vých změn. Jedná se o období puberty a klimakteria.
Vyvíjející se embryo může být postiženo na úrovni zárodečných buněk (gametopatie). V tomto
případě jsou buňky schopny oplodnění, ale nejsou schopny normálního vývoje. Hormonální změny
a faktory způsobující zejména zánětové procesy mohou do 15. dne po oplození vyvolat blastopatie.
Kritické období pro vznik vrozených vývojových vad (malformací) je mezi 15. dnem a 3. měsícem
intrauterinního života (embryopatie). Malformace jsou vyvolány účinkem patogenních podnětů (ozá -
ření plodu, užití některých léků matkou, virové infekce matky [zarděnky] apod.) a postihují zejména
nervový systém, jehož buňky se v této době intenzivně dělí, myokard (vznik vrozených srdečních vad)
a thymus.
13.1 Poruchy sexuálního vývoje
Genetické pohlaví je určeno v okamžiku oplodnění vajíčka. Pokud do vajíčka pronikne spermie
s chromozomem Y, vznikne mužský karyotyp, tj. 44+XY, pronikne-li spermie s chrozomem X, vznikne
karyotyp ženský (44+XX). Zjednodušeně lze říci, že chromozom Y determinuje mužské pohlaví
a chromozom X pohlaví ženské.
V průběhu embryogeneze mohou nastat situace, při nichž vzniknou poruchy sexuálního vývoje
na základě:
• poruchy chromozomů,
• poruchy gonád,
• porušeného vývoje fenotypu.
Jako příklad chromozomální aberace uvádíme Turnerův a Klinefelterův syndrom (viz kap. 3.2).
Výsledkem porušeného vývoje gonád může být syndrom čisté gonadální dysgeneze1.
Porušený vývoj fenotypu je vyjádřen jako mužský a ženský pseudohermafroditismus. Tyto syn -
dromy vznikají:
1
Karyotyp je většinou 44+XY, méně často 44+XX. Jedinci mají ovaria oboustranně ve formě proužků a vyznačují se nevyzrá -
lým ženským fenotypem. V období puberty se nevytvářejí gonády a prsy.
141
•
jako důsledek expozice ženských embryí vysokým hladinám androgenů během pohlavní diferenciace,
•
u mužských embryí se jedná o poruchu syntézy androgenů2,
•
v důsledku rezistence periferních tkání k účinku androgenů.
Pacienti mají jedno nebo dvě varlata, obvykle v rudimentární podobě. Zevní genitál je obojetný.3
13.2 Poruchy růstu
Při řízení růstu organismu jsou rozhodující genetické a neuroendokrinní faktory. V období intra
uterinního života, v němž se vyvíjí nervový a endokrinní systém, jsou významnými řídicími mechanismy
účinek růstového hormonu (odd. 19.4), tyreoideu stimulujícího hormonu4 a inzulinu.
Po narození růst jedince pokračuje. Růst není plynulý, první období zrychleného růstu trvá přibližně
do třetího roku po narození, další zrychlení je v pubertě. Tato druhá etapa je řízena a nakonec zastavena
vlivem pohlavních hormonů.
13.2.1 Nedostatečný růst
Nedostatečný růst je podmíněn genetickými faktory, endokrinními a nervovými vlivy a způsobem

výživy.
Vliv dědičnosti. Do této skupiny patří závažná porucha (chondrodystrofie) vyjádřená poruchou růs -
tu dlouhých kostí, báze lebeční, obratlů a pánve. Dalším příkladem může být primordiální trpaslictví
(nanismus) a samostatná porucha růstu horních končetin.
Genetické vlivy mohou výrazně ovlivnit funkci endokrinního systému (snížená produkce růstového
hormonu, snížená produkce tyroxinu). Tyto vlivy mohou rovněž ovlivnit struktury CNS (oblast hypo -
thalamu). Sem patří některé případy předčasné pohlavní zralosti spojené s uzávěrem růstových štěrbin.
Působení nervových vlivů. Poruchy růstu mohou rovněž vyvolat získané poruchy hypothalamické
oblasti způsobené nejčastěji tumorem nebo jiným procesem postihujícím komunikaci mezi hypothala -
mem a hypofýzou. Takto vyvolané růstové poruchy mohou být provázeny obezitou, hypogonadismem,
dále sníženou sekrecí antidiuretického hormonu a případně poruchou regulace tělesné teploty.
Vliv endokrinních faktorů. Poruchy růstu se především manifestují při onemocnění hypofýzy před
pubertou, kdy se buď jedná o sníženou produkci růstového hormonu, nebo o nedostatečnou produkci
dalších hormonů, zejména hormonů štítné žlázy (juvenilní hypotyreóza, kretenismus).
Nedostatečný růst je dále způsoben vlivem předčasně zvýšené produkce androgenů i estrogenů
(při předčasné pubertě, srov. odd. 19.9). Dochází k předčasnému uzavření diafyzo-epifyzárních (růsto -
vých) chrupavek a k zástavě růstu.
Výživa. Pro normální růst je důležitý pravidelný a vyvážený přívod živin. Při nedostatečném přívodu
plnohodnotných proteinů v období růstu jedince se může projevit snížení růstu, což může být potenco -
váno také tím, že je snížena syntéza proteohormonů nutných pro normální růst (růstový hormon, TSH).
13.2.2 Nadměrný růst
Příčinami nadměrného růstu jsou faktory genetické a endokrinní.

Geneticky determinovaný nadměrný růst je vyjádřen u primordiálního gigantismu.
2
Porucha vzniká v důsledku absence 5a-reduktázy, která konvertuje testosteron v aktivní formu 5a-dihydrotestosteron.
3
Existuje rovněž pravý hermafroditismus. Podmínkou vzniku je karyotyp 44+XX a přítomnost tzv. maskulinizační determi -
nanty, která je umístěna na otcovském chromozomu X. Stav je charakterizován současnou přítomností ženských a mužských
pohlavních žláz. V období puberty se v 60–90 % objevují známky feminizace, asi v 60 % se dostavuje menstruace.
4
Tyroxin je nutný pro normální sekreci růstového hormonu. V prenatálním období tyroxin působí na osifikaci chrupavek,
vývoj zubních zárodků a tělesné proporce.
142
Endokrinní vlivy. Nadměrný růst je vyvolán nedostatečnou produkcí pohlavních hormonů, kdy
se pozdě uzavírají růstové štěrbiny. Další příčinou nadměrného růstu je zvýšená produkce růstového
hormonu. Dojde-li k této situaci před uzavřením růstových štěrbin vzniká hypofyzární gigantismus.
Po uzavření štěrbin se nadprodukce růstového hormonu projeví jako akromegalie (viz odd. 19.4.2).
Ta se projevuje disproporcionálním zvětšením akrálních – okrajových partií těla (nos, uši, brada, prsty
rukou a nohou).
13.3 Puberta
Puberta je období života, v němž dochází k urychlení růstu skeletu, změně tělesných proporcí5,
dokončení vývoje kardiovaskulárního a respiračního systému a k dokončení vývoje pohlavních žláz. Je
charakterizována zvýšenou produkcí testosteronu u chlapců a estrogenů u dívek. První příznaky puberty
se objevují mezi 12. a 15. rokem. Signály jejího zahájení nejsou zcela prozkoumány, významnou roli
hraje hypothalamus, který je ovlivněn i dalšími vlivy, včetně nervových a psychických.
Pokud se příznaky puberty objeví před devátým rokem věku, hovoříme o předčasné pubertě (pu
bertas praecox). Tento stav je podmíněn zvýšenou produkcí hypofyzárních gonadotrofních hormonů.
Dojde-li k předčasnému pohlavnímu dozrávání v důsledku nadprodukce androgenů a estrogenů z kůry
nadledvin6 hovoříme o pseudopubertas praecox.
Opožděný nástup puberty je většinou podmíněn poruchami hypothalamu, nedostatečnou sekrecí
hypofyzárních gonadotrofních hormonů nebo také vrozenou poruchou ovarií nebo varlat.
V pubertě se díky tělesným a hormonálním změnám mohou manifestovat některé choroby.
13.4 Klimakterium
Nástup změn a jejich trvání závisí na genetických dispozicích, na zevních i vnitřních faktorech, ja -
kými jsou např. prodělaná onemocnění, vliv prostředí a klimatu a dalších.
Změny funkce ovarií začínají snížením aktivity žlutého tělíska, což znamená, že se prodlužují
intervaly mezi jednotlivými ovulacemi, až dojde k jejich úplné zástavě. V počátku klimakteria je patrna
nerovnoměrná a často zvýšená produkce estrogenů, což se projeví nepravidelným a často silným krváce -
ním (metroragie). V dalším období dochází k postupnému snižování produkce estrogenů a úplná zástava
jejich sekrece7 charakterizuje menopauzu.
Je změněn poměr mezi hladinou estrogenů a androgenů, což může vyvolat přechodnou virilizaci.
Často se projeví hypertenze8 a změna reaktivity autonomního systému (dilatace kožních cév, zvýšené
pocení, návaly krve do hlavy apod.). Důsledkem klimakteria je rovněž osteoporóza, jejíž vznik je pod -
míněn poklesem proteinoanabolického účinku estrogenů s relativním zvýšením proteinokatabolického
vlivu glukokortikoidů.
13.5 Stárnutí a stáří
Stárnutí představuje plynulý proces snižování vitality a zvyšování zranitelnosti tkání vedoucí ke smr -
ti9. Změny mají většinou ireverzibilní charakter.
5
Změna tělesných proporcí je dána různou rychlostí růstu skeletu a svalů a změnami v kvantitě a rozložení tuku.
6
Případně působením pohlavních hormonů produkovaných hormonálně aktivními nádory.
7
V důsledku poklesu sekrece estrogenů dochází ke zvýšení produkce hypofyzárních gonadotrofních hormonů, zejména FSH.
8
Patogeneze klimakterické hypertenze není zcela vyjasněna.
9
Mortalita u všech onemocnění prudce stoupá s věkem.
143
Zmenšuje se tělesná výška v důsledku ztenčení meziobratlových plotének. Rovněž klesá tělesná
váha, což je způsobeno úbytkem počtu buněk a ztrátami tělesné vody.
Změny na buněčné a tkáňové úrovni. Buňky jsou děleny na buňky postmitotické, které se dále již
nedělí, a buňky dělící se v průběhu života10. Postmitotické buňky (buňky nervového systému a buňky
svalové) nemohou být při ztrátách nahrazeny a jejich počet s věkem klesá. Dělící se buňky, kam patří
např. buňky krvetvorného systému, s věkem vykazují limitovanou dělící schopnost.
Pravidelnost struktury tkání je porušena. Jednotlivé buňky zvětšují svou velikost a jejich počet se
zmenšuje. Ve tkáních se zvyšuje ukládání tuku a zvyšuje se množství mezibuněčného kolagenu a elas -
tinu. Snižuje se podíl rozpustného kolagenu a některé struktury pojiva (elastin) obsahují větší množství
vápenatých solí. Jedním z následků větší strukturní stability kolagenu je zvětšení tlouštky intersticia, což
se projeví snížením transportu živin do buněk.
Myokard. S věkem se objevuje hypertrofie a fibróza myokardu a srdeční chlopně ztrácejí svoji elas -
ticitu. Srdeční výdej se postupně snižuje.
Cévy. Zvýšené množství kolagenu a porušená struktura elastinu spolu s ukládáním vápenatých solí
jsou příčinou zvýšené rigidity cév a zvýšení systolického i diastolického krevního tlaku.
Krev. Životnost erytrocytů se s věkem nemění. Anemie, která se může vyskytnout, je způsobena
sníženou resorpcí železa. Množství a distribuce leukocytů se s věkem nemění s výjimkou T-lymfocytů,
jejichž počet se snižuje. Množství leukocytů a produkce imunoglobulinů jakožto součásti zánětové od -
povědi jsou sníženy.
Ledviny. Počet činných nefronů se s věkem snižuje11. Rovnoměrně se snižuje velikost glomerulární
filtrace a průtok krve ledvinou.
Respirační systém. Snižují se hodnoty vitální kapacity (VC) a přibližně se zdvojnásobují hodnoty
zbytkového objemu (RV). Zvětšuje se rozdíl pO2 mezi alveoly a arteriální krví (pA-adif. O2). Efekt kašle
jako obranného dýchacího reflexu se snižuje, protože se snižuje pohyblivost řasinkového epitelu. Proto
mohou snadněji vzniknout infekční komplikace.
Trávicí systém. S věkem se zvyšuje výskyt hiátových hernií, rovněž divertikulózy tlustého střeva.
Pohyblivost žaludku a střev je snížena a hůře synchronizována. Trávení a resorpce živin jsou většinou
normální s výjimkou mírného poklesu resorpce vápníku a železa.
Snižuje se funkční rezerva jater a syntéza albuminu. S věkem se rovněž zvyšuje frekvence výskytu
žlučových kamenů.
Endokrinní systém. Postupně se snižuje produkce růstového hormonu, u žen v menopauze se zvy -
šují hladiny gonadotrofních hormonů.
Snižuje se tolerance glukózy a uvádí se, že přibližně 50 % jedinců starších 75 let jsou diabetici. Di -
abetes mellitus je 2. typu.
Rovněž hladina aldosteronu se snižuje, tím se snižuje možnost kompenzační odpovědi na depleci sodíku.
Kosterně-svalový systém. Svalová hmota ubývá. Postupně se snižuje regenerace chrupavek, zmen -
šuje se kloubní povrch, což většinou vyústí v degenerativní artrózu. Reabsorpce kosti převažuje nad
její novotvorbou. V kosti ubývá proteinová kostní matrix i minerální složka kosti, objevují se klinické
příznaky osteoporózy. Z toho důvodu je častý výskyt fraktur např. těl obratlů a krčku stehenní kosti.
Kůže. Vedoucím znakem probíhajícího stáří je vrásčitá kůže a šednutí vlasů. Tloušťka epidermis se
zmenšuje, buňky epidermis obsahují méně melaninu. Náhrada odumřelých buněk probíhá pomalu, z toho
důvodu dochází k prodlouženému hojení poranění.
Nervový systém. Nervové buňky jsou postmitotické, dochází k postupnému úbytku buněk. Důleži -
tějším faktorem podmiňujícím změny nervových funkcí je porušená integrita buněk a změna mezibuněč -
ného kontaktu. Ztráta celkové hmoty mozku provázená snížením průtoku krve tkání a snížením spotřeby
10
Kromě těchto dvou buněčných kategorií existují buněčné populace, které se i v dospělosti mohou dělit při regeneraci orgánů
(játra, ledviny).
11
Mezi 25. a 85. rokem věku se počet nefronů snižuje o 30–40 %.
144
kyslíku je způsobena ztluštěním cévní stěny a zúžením mozkových cév.
Rychlost vedení vzruchu aferentními a eferentními vlákny je snížena.
U starších jedinců stoupá frekvence mentálních poruch. Objevují se apatie, deprese, může se objevit
rovněž demence. Starší jedinci mají často zredukovanou krátkodobou paměť při většinou zachované
paměti dlouhodobé.
V průběhu stárnutí je rovněž porušeno smyslové vnímání. Vidění se zhoršuje primárně pro zhoršení
transparence oka. Zmenšuje se i rozsah zorného pole, zhoršuje se schopnost adaptace na tmu. Vnímání
zvuku je rovněž porušeno, zejména klesá percepce vysokých tónů. Hmatové, chuťové a čichové vní
mání je sníženo, stejně jako percepce bolesti.
13.6 Smrt organismu
Pokud se jedinec pomocí adaptačních a regulačních mechanismů nevyrovná s patologickým proce -

sem, případně s fyziologickým pochodem stárnutí, dochází ke smrti. Základní příčinou smrti je pokles
pO2 v krvi, tedy hypoxie tkání a buněk.
Smrt může nastat okamžitě (náhlá smrt). Vznikne např. po destrukci prodloužené míchy, cévní moz -
kové příhodě, velké ztrátě krve, infarktu myokardu, plicní embolii, úrazech elektrickým proudem apod.
Smrti většinou předchází umírání organismu. Umírání probíhá ve dvou stadiích, jako smrt klinická
a smrt biologická. Klinická smrt je definována jako zástava dýchání a cirkulace při ještě reverzi
bilní změně mozkové funkce. Funkce CNS závisí na přívodu kyslíku a glukózy, proto doba klinické
smrti je limitována. Obvykle trvá asi 4–6 minut a v této době je někdy možno obnovit životní pochody
obnovením krevního oběhu a plicní ventilace.
Biologická smrt je charakterizována víceméně současným ustáváním činnosti orgánů s ireverzibil -
ním poškození tkání.12
12
Nejcitlivější je nervová tkáň, srdeční činnost přetrvává ještě určitou dobu po zástavě dýchání bez možnosti obnovení spon -
tánní aktivity.
145
14. Patofyziologie krve
(Karel Šulc, Pavel Maruna)
Krev se skládá z formovaných elementů a krevní plazmy, přičemž buněčná část tvoří přibližně
45 % objemu.
Plazmatická část krve plní důležité funkce. Umožňuje transport živin do tkání. Transportní funk -
ce je posílena přítomností transportních proteinů, které zajišťují přísun látek a iontů k cílovým tkáním.
Zejména se to týká transportu železa, mědi, kalcia, hormonů štítné žlázy a hormonů steroidních, lipidů
a dalších látek. Na specifické transportní proteiny je vázán hemoglobin a hem uvolněný z rozpadlých
erytrocytů.
Plazmatické bílkoviny se podílejí na regulaci acidobazické rovnováhy, plazma obsahuje imunoglo -
buliny, růstové faktory, cytokiny a řadu dalších látek (app. 15).
Normální množství cirkulující krve se označuje jako normovolemie, zvětšené množství jako
hypervolemie, snížené množství jako hypovolemie. Při hodnocení objemu cirkulující krve je také
třeba vzít v úvahu procentuelní vyjádření množství formovaných elementů v celkovém objemu krve –
hodnotu hematokritu (app. 13). Při normálním poměru buněk a plazmy se jedná o jednoduchou
normo-, hyper- a hypovolemii. Jestliže jsou hodnoty hematokritu zvýšené, jedná o polycytemické
výše uvedené změny, při snížených hematokritových hodnotách jde o oligocytemickou normo-, hyper-
a hypovolemii.
Krvetvorná tkáň patří ke tkáním, ve kterých dochází k intenzivnímu buněčnému dělení.
Za normálních okolností jsou ztráty krevních buněk (erytrocytů, granulocytů, lymfocytů a krevních
destiček) vyrovnávány jejich novou tvorbou.
Všechny krevní elementy jsou odvozeny od pluripotentních krvetvorných kmenových buněk.
Tyto buňky částečně diferencují, vznikají z nich unipotentní krvetvorné kmenové buňky dávající
vznik určité krevní řadě. Další buňky, morfologicky již identifikovatelné, jsou přítomny v krvetvorných
orgánech a v krvi.
Kmenové buňky ke své proliferaci a diferenciaci vyžadují účinek specifických humorálních faktorů
(růstových faktorů, cytokinů), např. erytropoetinu, trombopoetinu a dalších.
Některé poruchy krvetvorby vznikají defektem na úrovni pluri- nebo unipotentních kmenových bu -
něk (např. leukemie, aplastické anemie), jiné vznikají na úrovni vyzrávajících nebo zralých buněk jed -
notlivých krevních řad.
146
14.1 Poruchy červené krevní řady
14.1.1 Poruchy vzniklé na úrovni kmenových buněk
14.1.1.1 Aplastická anemie (útlum kostní dřeně)
Aplastická anemie je charakterizována snížením počtu buněk v krvi (pancytopenie), které je odra -
zem sníženého počtu buněk všech hemopoetických řad v kostní dřeni (s výjimkou lymfoidní řady) a na -
hrazením kostní dřeně tukovými buňkami. Kostní dřeň není schopna vyrovnávat ztráty krevních buněk
dané jejich přirozenou destrukcí.
V etiologii aplastické anemie se uplatňují rasové a genetické vlivy (v Japonsku a Číně je více aplas -
tických anemií než v Evropě), chemické faktory (látky s benzenovým nebo nitrobenzenovým jádrem,
některá farmaka, např. chloramfenikol, antirevmatika), ionizační záření, virové infekce (virus hepatiti -
dy A), imunitní reakce (autoimunitní procesy, tj. tvorba protilátek proti kmenovým buňkám; působení
cytotoxických T-lymfocytů). Všechny vlivy působí zřejmě přechodně, o čemž svědčí příznivé výsledky
transplantace kmenových buněk.
Postiženy jsou pluripotentní kmenové buňky myeloidní řady (dávají vznik erytrocytům, granu -
locytům, monocytům a makrofágům a megakaryocytům).
Klinické projevy jsou důsledkem pancytopenie. Objevují se únavnost, dušnost (z nedostatku čer -
vených krvinek), časté infekce (z nedostatku leukocytů) a krvácivé projevy (z nedostatku krevních
destiček).
Čistá aplazie červené řady je buď vrozené, nebo získané onemocnění, při kterém je utlumena červe -
ná krvetvorba (v krvi nedostatek erytrocytů, v kostní dřeni úbytek vývojových stadií erytrocytů). Útlum
červené krvetvorby je způsoben defektem na úrovni unipotentních kmenových buněk erytroidní řady.
Získaná forma vzniká v souvislosti s infekcemi, s expozicí chemickým látkám a farmakům a větši -
nou vymizí po odeznění nebo odstranění příčiny.
14.1.1.2 Paroxyzmální noční hemoglobinurie
Paroxyzmální (záchvatovitá) noční hemoglobinurie (PNH) je onemocnění charakterizované opaku

jícím se rozpadem erytrocytů v noci a vylučováním krevního barviva močí a je vyvolána poruchou
kmenových buněk myelodní řady.
V patogenezi se uplatňuje defekt genu vytvářející protein, který je navázán na buněčnou membránu
a brání lytickým účinkům komplementu. V noci, kdy je tendence ke vzniku respirační acidózy, je mírným
snížením pH aktivován komplement alternativní cestou a proto snadno dojde k hemolýze.
Postižení ostatních buněk (granulocytů a trombocytů) se výrazněji neprojevuje s výjimkou častějších
trombóz. Někdy může dojít k rozvoji leukemie.
14.1.2 Poruchy na úrovni erytrocytů
Červené krvinky jsou součástí buněčného obnovného systému skládajícího se z kmenových buněk,
erytroidních buněk v kostní dřeni a erytrocytů. Doba života erytrocytů je přibližně 120 dnů. Poruchy
diferenciace a maturace erytroidních buněk v krvetvorných tkáních se odrazí v produkci erytrocytů
a naopak poruchy postihující erytrocyty se odrazí ve funkci krvetvorné tkáně.
Erytrocyty a v nich obsažený hemoglobin jsou součástí fyziologického transportního mechanismu
pro kyslík (množství erytrocytů s hemoglobinem určuje množství kyslíku, které může krev v plicích
navázat a tím i množství kyslíku odevzdávaného tkáním, srov. kap. 10 a 16).
Množství červených krvinek v krvi (app. 12) je řízeno v závislosti na tkáňové tenzi kyslíku. Čidlo
pro tkáňovou tenzi kyslíku je umístěno v ledvinách a při snížené tkáňové tenzi kyslíku (při sníženém
147
množství kyslíku v krvi) je v ledvinách aktivován gen pro produkci erytropoetinu. Erytropoetin je
glykoprotein, patří mezi růstové faktory. Erytropoetin zvyšuje diferenciaci unipotentních kmenových
buněk do vývojových stadií červených krvinek.
Koncentrace hemoglobinu v krvi (app. 11) je v úzkém vztahu k počtu červených krvinek a závisí
na poměru mezi množstvím zanikajících a nově produkovaných erytrocytů. Snížená tvorba erytrocytů
nebo jejich zvýšený zánik způsobí pokles koncentrace hemoglobinu v krvi, způsobí anemii. Naopak
při zvýšené tvorbě erytrocytů převyšující jejich zánik nebo při zmenšeném objemu plazmy vzniká
polycytemie (polyglobulie) a koncentrace hemoglobinu v krvi se zvyšuje.
Kostní dřeň je za normálních okolností schopna zvýšit produkci buněk asi 7krát, takže např. při
hemolytických stavech, kdy je doba života erytrocytů zkrácena, se anemie nemusí rozvinout. Při poru -
chách dřeně nebo omezeném množství substrátů nutných pro červenou krvetvorbu (železo, vitamin B12,
kyselina listová a další) může být produkce buněk zvýšena např. jen 3krát, takže při stejném stupni zá -
niku červených krvinek může vzniknout těžká anemie. Podobně snížená kompenzační odpověď provází
autoimunitní hemolytické stavy.
14.1.3 Anemie
Anemie jsou definovány jako snížení koncentrace hemoglobinu v objemové jednotce krve.
Podle velikosti erytrocytů jsou děleny na normocytární, mikrocytární (menší erytrocyty) a mak
rocytární (velké erytrocyty) a vzhledem k obsahu hemoglobinu v erytrocytech na normochromní, hy
pochromní (s menším množstvím hemoglobinu) a hyperchromní (s větším množstvím hemoglobinu).
Lépe vystihuje patogenezi anemií hledisko etiologické, podle něhož jsou anemie děleny na:
• anemie ze snížené tvorby erytrocytů,
• anemie ze zvýšených ztrát erytrocytů.
14.1.3.1 Anemie ze snížené tvorby erytrocytů
Tento typ anemií vytváří nehomogenní skupinu. Může být způsoben nedostatkem erytropoetinu,
poruchou krvetvorné kostní dřeně či nedostatkem faktorů nutných pro vyzrávání erytroblastů (železa,
vitaminu B12 a listové kyseliny).
Anemie vyvolané nedostatkem erytropoetinu

Příčinou může být chronické onemocnění ledvin (viz odd. 17.7), při němž je erytropoetinu synte -
tizováno menší množství. Dalšími příčinami může být proteinová malnutrice (snížená látková přeměna,
chybí aminokyseliny pro syntézu EPO), snížená funkce hypofýzy nebo štítné žlázy (snížená úroveň
látkové přeměny a snížená spotřeba kyslíku, tyto skutečnosti se rovněž uplatňují při vzniku anemie u ne -
zralých novorozenců). Vzhledem k velikosti erytrocytů a množství hemoglobinu má anemie charakter
normocytární a normochromní.
Anemie vyvolané buněčnou poruchou krvetvorné tkáně

K nim je možno zařadit část aplastických anemií (viz výše), anemii vyvolanou působením ionizač -
ního záření (kromě buněk kostní dřeně jsou rovněž postiženy krvetvorné kmenové buňky) a anemie
vyvolané toxickým postižením buněk kostní dřeně.
Anemie z nedostatku železa

Železo (viz odd. 12.10.1) je resorbováno sliznicí tenkého střeva a přestupuje do krve, kde je vázáno
na transportní protein – transferin. Tato vazba umožňuje transport železa k cílové tkáni, zejm. buňkám
kostní dřeně (prekurzorům erytrocytů) a do zásobáren železa (ve kterých je železo uloženo ve formě
feritinu a hemosiderinu), ale železo potřebuje v určité míře každá jaderná buňka organismu.
148
Příčiny nedostatku železa (sideropenie) jsou uvedeny v tabulce 14.1. Prvním znakem nedostatku
železa v organismu je snížení zásob železa (feritinu a hemosiderinu), což se projeví poklesem hladiny
sérového feritinu. V další fázi klesá hladina železa vázaného na transferin v séru. V kostní dřeni rovněž
klesá množství sideroblastů (za normálních okolností asi 50 % erytroblastů obsahuje granula barvitelná
na železo, nazývají se sideroblasty). Jejich pokles pod 10 % z celkového počtu erytroblastů charakteri -
zuje snížení dodávky železa erytroidním buňkám.
Vzhledem k velikosti erytrocytů a množství hemoglobinu v nich má anemie charakter mikrocytární
a hypochromní. Je to způsobeno tím, že množství železa v kostní dřeni určuje velikost syntézy hemoglo -
binu a pokles hemoglobinu v erytrocytech určuje velikost erytrocytů a podmiňuje porušení strukturální
integrity buněk, které snadněji podléhají destrukci. Sideropenie rovněž omezuje dělící schopnost buněk
kostní dřeně, takže kompenzační zvýšení produkce buněk ve dřeni je malé.
Anemie vzniká tedy proto, že nedostatek železa snižuje syntézu hemoglobinu a také snižuje
schopnost kostní dřeně odpovídat na anemii zvýšenou produkcí erytroidních buněk.
Tab. 14.1 Příčiny nedostatku železa
Ztráty železa – urogenitálním ústrojím

– trávicím ústrojím
– při hemodialýze
Nedostatečný přívod – nedostatečná výživa z hlediska Fe, tj. nedostatek masa, nadbytek fosfátů
železa – p orucha resorpce železa (nedostatek HCl v žaludeční šťávě, zánětová onemocnění tenkého střeva)
– nedostatek transferinu
Zvýšená spotřeba – gravidita
železa – růst organismu
– dárci krve
Anemie z nedostatku listové kyseliny a vitaminu B12

Kyselina listová je nutná pro syntézu thymidinových nukleotidů, stavebních kamenů DNA. K zajištění
funkce kyseliny listové je nezbytný vitamin B12, který umožňuje zachování stálé hladiny tetrahydrofolátu.
Příčiny nedostatku kyseliny listové jsou uvedeny v tabulce 14.2 a příčiny nedostatku vitaminu B12
ukazuje tabulka 14.3.
Vitamin B12 je resorbován v tenkém střevě po vytvoření komplexu vitamin B12 – vnitřní faktor.
Vnitřní faktor je secernován parietálními buňkami žaludeční sliznice (viz kap. 18.3.4) a pro resorpci
vitaminu B12 je nezbytný.
Klíčovým patogenetickým mechanismem je porucha syntézy DNA, je porušeno buněčné dělení (pro -
liferace), vyzrávání buněk (maturace) a část buněk červené řady zaniká v kostní dřeni před uvolněním
do krevního oběhu (neefektivní erytropoeza). Porucha buněčného dělení je patrna nejen v krvetvorné
tkáni, ale také v ústní dutině (vyhlazení povrchu jazyka) a ve střevní sliznici.
Při nedostatku vitaminu B12 je prodlouženo trvání S-fáze buněčného cyklu, syntéza RNA a proteinů
probíhá normálně. To má za následek zvětšení objemu erytroblastů (tyto buňky se nazývají megaloblas -
ty) a také erytrocytů (makrocyty).
Výskyt megaloblastů a makrocytů řadí tento typ anemie mezi megaloblastové a makrocytární
anemie. Koncentrace hemoglobinu v erytrocytech je normální (MCHC = 0,32–0,34), avšak množství
hemoglobinu v makrocytech je zvýšeno (app. 14, MCH), proto se také tento typ anemie nazývá hyper
chromní.
Anemie chronických chorob

Jedná se většinou o mírnou anemii provázející vleklá infekční onemocnění, chronické zánětové
procesy, neoplastické, autoimunitní stavy i stavy poúrazové, závažné pooperační stavy, srdeční selhání,
diabetes mellitus a další.
149
V podstatě jde o stav, kdy kostní dřeň není schopna odpovědět zvýšením produkce erytrocytů na po -
kles hemoglobinu.
V patogenezi hraje klíčovou úlohu aktivace monocyto-makrofágového systému, nadprodukce a změ -
na aktivity řady cytokinů nakonec vedoucí k poklesu proliferace a diferenciace erytroidních prekursorů
v kostní dřeni, k poklesu syntézy erytropoetinu a zkrácení doby přežívání erytrocytů a zejména ke zvý -
šení syntézy hepcidinu v játrech (viz kap. 12.10.1). Hepcidin sníží resorpci železa enterocyty a zároveň
aktivace cytokinů vede k zvýšení obsahu železa v monocyto-makrofágovém systému.
Jde tedy o anemii se sníženou proliferací erytroidních prekurzorů a se sníženou syntézou hemu.
V séru je snížena hladina železa, v monocyto-makrofágovém systému je hladina železa zvýšena.
Diagnosticky je třeba odlišit tento typ časté anemie od anemie z nedostatku železa, protože i v pří -
padě anemie chronických chorob se může projevit mírná mikrocytóza, hladina sérového feritinu je však
zvýšená.
Tab. 14.2 Příčiny nedostatku kyseliny listové
Snížený přísun – nedostatek v potravě

– nevhodné zpracování potravy
Zvýšená potřeba – gravidita
– intenzivní krvetvorba
– rychlý růst maligních nádorů
Porucha rezorpce – glutenová enteropatie (malabsorpce)
– tropická sprue (malabsorpce)
Další příčiny – chronický alkoholismus
– nedostatek vitaminu B12
– zvýšený přívod živných roztroků (hyperalimentační terapie)
Tab. 14.3 Příčiny nedostatku vitaminu B12
Snížený přívod vitaminu B12 – méně často, výskyt pouze u přísných vegetariánů
– syndrom bakteriálního přebujení (viz kap. 18)
Porucha syntézy a produkce vnitřního faktoru – autoprotilátky proti vnitřnímu faktoru
– autoprotilátky proti komplexu vitamin B12 – vnitřní faktor
– atrofická gastritida
– vrozené poruchy syntézy vnitřního faktoru
Poruchy resorpce vnitřního faktoru – malabsorpční syndrom
– zánětová onemocnění distálních částí tenkého střeva
– poškození střevní sliznice zářením
– snížená produkce HCO3– pankreatem
– snížená sekrece pankreatických enzymů
– chronický alkoholismus
– některá cytostatika
14.1.3.2 Anemie ze zvýšených ztrát erytrocytů
Akutní krevní ztráta

Akutní krvácení zmenší celkový objem erytromasy. Zásadní význam má zmenšení náplně cévní
ho řečiště. Většina lidí dobře snáší krevní ztrátu 500–1000 ml krve (10–20 % krevního objemu). Pokud
je ztráta krve větší, mohou se objevit příznaky nedostatečné činnosti kardiovaskulárního systému a při
ztrátě kolem 40–50 % krevního objemu se rozvíjí hypovolemický cirkulační šok (viz odd. 15.2.7).
Velmi brzy po akutní krevní ztrátě (hodiny) je v plazmě možno zjistit zvýšenou hladinu erytropoeti -
nu, nové erytrocyty se začínají objevovat přibližně za týden po krvácení. Z morfologického hlediska má
anemie charakter normochromní a normocytární.
150
Chronická krevní ztráta
Chronické krvácení se často objevuje při krvácení do dutiny trávicího traktu, vzniká však i z jiných
příčin.
V časných fázích se kompenzačně zvyšuje erytropoeza, což se projeví jen mírnou anemií s vy -
sokým počtem retikulocytů. S erytrocyty ztracenými krvácením se však z organismu ztrácí železo
a po vyčerpání zásob železa v organismu se anemie prohlubuje a mění charakter na mikrocytární
a hypochromní.
Hemolytické anemie
Hemolýza je rozpad červených krvinek. Erytrocyty žijí přibližně 100–120 dnů. Pokud je doba
života erytrocytů zkrácena, hovoříme o hemolytickém stavu. Erytrocyty mohou zanikat extravaskulár
ně, zejm. ve slezině, kde jsou pohlceny makrofágy (což je i přirozený mechanismus likvidace starých
buněk), nebo zanikají v cévách – intravaskulárně.
Při extravaskulárním zániku je v makrofázích odštěpen hem od globinu. Globin je degradován
na jednotlivé aminokyseliny, z hemové skupiny nakonec vznikne žlučové barvivo – bilirubin.
Při intravaskulárním rozpadu je globinová složka ve formě dimerů ab vázána na plazmatickou bíl -
kovinu haptoglobin, hemová skupina je vázána na další plazmatický protein – hemopexin.
Hemoglobin, který není navázán na haptoglobin, je filtrován v ledvinných glomerulech a je pak
zpětně resorbován tubulárními buňkami. V nich dochází k degradaci globinu na aminokyseliny a uvol -
něné železo je skladováno ve formě hemosiderinu. Tubulární buňky se odlupují a s nimi přechází železo
do moči (hemosiderinurie). Část profiltrovaného hemoglobinu se může dostat do moči přímo, vzniká
hemoglobinurie, která může ledviny poškodit.
Pro většinu hemolytických anemií je charakteristická kompenzační odpověď krvetvorné tkáně pro -
jevující se zvýšenou buněčností kostní dřeně, kde převažují buněčné prekurzory erytrocytů, v krvi se
zvýšená tvorba buněk červené řady projeví zvýšeným počtem retikulocytů (retikulocytózou).
Protože degradačním produktem hemu je bilirubin, bývají hemolytické anemie provázeny žlou
tenkou – ikterem (srov. odd. 18.8.3.3).
Hemolytické anemie jsou způsobeny:
• vnitřním defektem erytrocytů,
• poškozením erytrocytů zevními faktory.
A. Hemolytické anemie vyvolané vnitřním defektem erytrocytů

Jde většinou o vrozená dědičná onemocnění. Příčinou zkráceného přežívání erytrocytů v krvi může být:
• porucha membrány erytrocytů,
• porucha enzymatické výbavy erytrocytů,
• výskyt atypických hemoglobinů,
• získaná porucha.
A1. Hereditární sférocytóza

Představitelem prvé skupiny je hereditární sférocytóza. Základním defektem je porucha buněčné
membrány vyvolaná deficitem membránových proteinů, spektrinu a ankyrinu.
Kostní dřeň vytváří normální bikonkávní erytrocyty, které však při průchodu slezinou ztrácejí část
své membrány, protože proteinový cytoskelet je menší než lipidová dvojvrstva membrány. Takto poško -
zená membrána je zvýšeně propustná pro natrium, které se v krvince hromadí spolu s vodou, a erytrocyt
se postupně stává sférickým. Nejprve vznikají „makrosférocyty“, při opakovaném průchodu erytrocy -
tů slezinou je ztrácena i část cytoplazmatických lipidů a nakonec vznikají mikrosférocyty. Vzhledem
k částečné ztrátě membrány je zmenšena deformovatelnost erytrocytů, ty jsou pak ve slezině snadněji
destruovány. Sférocyty mají výrazně sníženou osmotickou rezistenci.
151
A2. Poruchy metabolismu erytrocytů
Do této skupiny patří vrozené deficity erytrocytárních enzymů aerobní i anaerobní glykolýzy.
Nejčastěji se vyskytuje defekt pyruvátkinázy, glukózofosfátizomerázy a triózofosfátizomerázy. Klinicky
významný je rovněž defekt glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD). Nedostatek tohoto enzymu pod -
miňuje hemolytický účinek řady látek, včetně léků.
A3. Hemoglobinopatie
Třetí skupina je podmíněna změnami molekuly hemoglobinu. Tyto změny mohou nastat:
• poruchou syntézy globinových řetězců (u talasemií),
• přítomností abnormálních hemoglobinů (tzv. hemoglobinopatie).
Hemoglobin dospělého typu (HbA) je tvořen tetramerem dvou řetězců a a dvou řetězců b (a2b2). Kromě tohoto typu se v eryt -
rocytech zdravého člověka vyskytuje malé množství fetálního hemoglobinu (HbF – a2g2) a tzv. minoritní hemoglobinové kom -
ponenty HbA2 (a2d2). Rozdíly mezi HbA a HbF, resp. HbA2, jsou podmíněny změnou primární struktury řetězce b.
U talasemií dochází k vrozené poruše syntézy řetězce a (a-talasemie) nebo řetězce b (b-talasemie).
Homozygotní formy talasemií jsou charakterizovány těžkou hemolýzou.
Přítomnost normálního hemoglobinu výrazně napomáhá k udržení funkce a integrity erytrocytů.
Příkladem výskytu abnormálního hemoglobinu je srpkovitá anemie. Onemocnění je způsobeno přítom -
ností HbS (a2bS2). U tohoto typu hemoglobinu je záměna jediné aminokyseliny v b-řetězci. Takto změ -
něný hemoglobin za podmínek hypoxie a posunu pH krve na kyselou stranu (např. po tělesné námaze)
v erytrocytech gelovatí, mění tvar erytrocytů, které mají zkrácenou dobu života a snadno hemolyzují.
Onemocnění se vyskytuje u afrických černochů, také v oblasti Středozemního moře.
Dalším příkladem hemolytických stavů podmíněných výskytem atypických hemoglobinů je pří -
tomnost nestabilních hemoglobinů. Tyto hemoglobiny vznikají záměnou aminokyselin v globino -
vých řetězcích. Hemoglobiny snadněji denaturují, snadněji se přeměňují na hemiglobin (methemo -
globin1).
Erytrocyty s nestabilními hemoglobiny mají zkrácenou dobu života, snadno hemolyzují. Tyto hemo -
lytické stavy se také nazývají nesférocytové hemolytické anemie.
A4. Paroxyzmální noční hemoglobinurie

Čtvrtá skupina získaných hemolytických stavů je reprezentována paroxyzmální noční hemoglo
binurií a byla již popsána výše.
B. Hemolytické anemie vyvolané poškozením erytrocytů zevními faktory

Hemolýza ze zevních příčin může vzniknout:
• působením tepelných a chladových autoprotilátek proti erytrocytům2. Autoimunitní hemolytické ane -
mie jsou provázeny malou kompenzační odpovědí erytropoezy;
• působením dalších příčin, kam patří hemolýza po rozsáhlých popáleninách, po otravě např. arzenem,
fenylhydrazinem, po aspiraci vody, působením některých hadích toxinů. Erytrocyty mohou být po -
škozeny také mechanicky, např. umělými srdečními chlopněmi, při dlouhých pochodech poškozením
v mikrocirkulaci chodidel a rovněž při diseminované intravaskulární koagulaci.
1
Hemoglobin váže a odevzdává kyslík. V molekule methemoglobinu je kyslík pevně vázán ve formě hydroxylové skupiny
OH, není však uvolňován.
2
Tepelné autoprotilátky mají charakter IgG, k povrchu erytrocytů se váží optimálně při teplotě 37 °C. Erytrocyty s navázanou
protilátkou mají výrazně zkrácenou dobu života. Chladové autoprotilátky jsou většinou charakteru IgM. Ochlazení akrálních
částí částí těla (zejména při pobytu v chladném prostředí) je provázeno navázáním těchto protilátek za účasti komplementu
na povrch erytrocytů a zkrácením doby jejich života.
152
14.1.4 Polycytemie
Koncentrace hemoglobinu a erytrocytů v objemové jednotce krve může být zvýšena buď relativně –
při zmenšeném objemu plazmy, nebo absolutně – při zvýšení počtu erytrocytů v krvi, kdy hovoříme
o primární polycytemii a sekundárních polycytemiích.
Relativní polycytemie vzniká následkem dehydratace organismu se zmenšením objemu extrace -
lulární tekutiny. Nejedná se o poruchu krvetvorby ale o poruchu regulace krevního objemu.
Pravá (primární) polycytemie. Onemocnění (polycythaemia rubra vera, Vaquezova nemoc) je
charakterizováno zvýšeným počtem erytrocytů v krvi, zvyšuje se rovněž, i když méně, počet granulocy -
tů, monocytů a trombocytů. Jedná se o klonální onemocnění řazené k myeloproliferativním poruchám,
při němž je postižena pluripotentní myeloidní kmenová buňka. Obě unipotentní buňky z ní vzniklé vy -
kazují zvýšenou citlivost vůči erytropoetinu, což se projeví zejména zvýšenou produkcí erytrocytů, při
čemž hladina erytropoetinu je snížena oproti jeho hladině u zdravých jedinců.
Sekundární polycytemie. Jejich vznik je podmíněn zvýšenou tvorbou erytropoetinu. K tomu
může dojít při poruše přísunu kyslíku ke tkáním (viz kap. 10 a 16), případně (vzácněji) při primárně
zvýšené produkci erytropoetinu u některých malignit a ledvinových poruch, při čemž tato zvýšená pro -
dukce není v závislosti na kyslíkovém transportním mechanismu.
K polycytemii může také dojít po, často nekontrolovaném, podání exogenního erytropoetinu (do -
ping u sportovců).
Při polycytemii dochází ke zvětšení hematokritu, což je dáno zvětšením zastoupení erytrocytů v krvi.
Organismus je ohrožen především vzestupem viskozity krve. Se vzestupem viskozity krve souvisejí
poruchy mikrocirkulace v životně důležitých systémech (myokard, CNS).
14.2 Poruchy bílé krevní řady
Jednou ze základních funkcí buněk bílé krevní řady je specifická a nespecifická imunitní odpověd
jedince, tj. likvidace korpuskulárních částic a bakterií, tvorba protilátek a zprostředkování tkáňové
imunity.
Granulocyty, buňky monocyto-makrofágového systému, erytrocyty a megakaryocyty vznikají
z myeloidní pluripotentní krvetvorné kmenové buňky. Lymfocyty vznikají proliferací a diferenciací
multipotentní (totipotentní) krvetvorné kmenové buňky a proliferací a diferenciací prekurzorů v thymu
a lymfatických uzlinách.
Proliferace a diferenciace buněk bílé krevní řady je podmíněna účinkem cytokinů3.
14.2.1 Poruchy granulocytů
Účinkem růstových faktorů je pozitivně ovlivněna tvorba granulocytů a buněk monocyto-makro -

fágového systému. Je zahájena proliferace a diferenciace progenitorových buněk granulocytární řady4.
Mezi granulopoezou a erytropoezou existují významné rozdíly.
Množství granulocytů v krvi, na rozdíl od počtu erytrocytů, neukazuje míru produkce. Prvním
důvodem je, že v kostní dřeni existuje velká zásobní hotovost již vytvořených granulocytů, která se může
3
Růstový faktor ovlivňující tvorbu granulocytů a makrofágů je označen jako GM-CSF (faktor stimulující růst kolonií granulo -
cytů a makrofágů v systému in vitro – colony stimulating factor). Kromě tohoto faktoru jsou popsány ještě dva další (G-CSF
a M-CSF). Při regulaci bílé krvetvorby se uplatňují další cytokiny. Při diferenciaci buněk lymfoidní řady v T- a B-lymfocyty
je to celá skupina interleukinů a dále se uplatňují tkáňové růstové faktory.
4
Vývoj granulocytární řady probíhá v kostní dřeni přes myeloblasty, promyelocyty a myelocyty. Tyto buňky mají schopnost
se dále dělit, při čemž dělící schopnost se s vyššími vývojovými stadii snižuje tak, že oddíly metamyelocytů, tyček a buněk
se segmentovaným jádrem již svoji proliferační schopnost ztratily.
153
rychle uvolnit do cirkulace. Další skutečnost je dána tím, že granulocyty již vyplavené z kostní dřeně se
dělí na granulocyty v cirkulaci (intravazální hotovost) a granulocyty adherující k cévní stěně (marginální
hotovost), při čemž marginální hotovost představuje přibližně 55 % všech buněk. Mezi oběma oddíly
dochází ke stálé výměně buněk.5
Doba života erytrocytů je podstatně delší než doba života granulocytů. Granulocyty již vyplavené
z kostní dřeně do intravazálního a marginálního prostoru žijí přibližně 24–36 hodin, zatímco doba života
erytrocytů je podle použité techniky stanovena na 100–120 dnů.
Hlavní rozdíl mezi granulopoezou a erytropoezou spočívá v tom, že hlavním „pracovním místem“
erytrocytů je krev, pro granulocyty (stejně tak pro monocyty) představuje krev možnost transportu z mís -
ta vzniku do místa účinku, tj. do tkání.
Další rozdíl spočívá v enzymovém vybavení erytrocytů a granulocytů. Erytrocyty již nemohou syn -
tetizovat bílkovinu, enzymová výbava zabezpečuje přeměnu energie aerbní a anaerobní glykolýzou.
Enzymové vybavení granulocytů je, vzhledem k tomu, že mají jádro, bohaté a aktivita některých enzymů
je sledována z diagnostických důvodů6.
14.2.1.1 Funkce granulocytů a monocytů
Základní úlohou neutrofilních granulocytů je likvidace cizorodého materiálu, což je umožněno je -

jich schopností migrace k místu infekce, schopností fagocytózy a schopností ničit fagocytované bakterie.
Hlavním úkolem eozinofilních granulocytů je odstranění látek uvolňujících se při setkání jedince
s antigenem, tj. histaminu, 5-hydroxytryptofanu a bradykininu.
Funkce bazofilních granulocytů není úplně vyjasněna.
Monocyty představují cirkulující část mononukleárního fagocytárního systému. Vznikají v kostní
dřeni a přestupují do krve a migrují do tkání, kde se mění v tkáňové makrofágy. Jsou to: Kupfferovy
buňky v játrech, Langerhansovy buňky v epidermis, peritoneální (břišní) makrofágy, osteoklasty (buňky
podílející se na remodelaci kosti) a buňky mikroglie.
Hlavní funkcí monukleárního fagocytárního systému je obrana proti mikroorganismům, odstraňová -
ní starých a poškozených buněk, obrana proti vzniku a metastázám nádorů a tvorba biologicky aktivních
látek, včetně cytokinů. Rovněž produkují inhibitory proliferace (prostaglandiny PGE1 a PGE2).
14.2.1.2 Reaktivní změny bílých krvinek
Jedná se o změny počtu bílých krvinek jako odpověď na působení fyziologických situací a patogen -
ních podnětů.
Při posuzování změn je hodnocen absolutní počet bílých krvinek7 a mikroskopicky z diferenciálního
obrazu odchylky jednotlivých typů od normy (změny v procentuálním zastoupení jednotlivých buněč -
ných typů, změny morfologie).
Jako granulocytóza se označuje zvýšení počtu granulocytů, dělí se podle typu granulocytů na ne
utrofilii, eozinofilii a bazofilii. Monocytóza je zvýšení monocytů v krvi.
Obdobné termíny pro snížení počtu příslušných buněk jsou granulocytopenie, neutropenie, eozi
nopenie, bazopenie, monocytopenie.
5
Průměrná doba existence granulocytů v intravazálním prostoru je 10 hodin.
6
Normální granulocyty vykazují vysoké hodnoty alkalické fosfatázy (ALP), v leukemických buňkách je aktivita ALP nízká
až nulová. Peroxidázová aktivita prokazatelná v leukemických granulocytech neutrofilních, eozinofilních a bazofilních není
prokazatelná v normálních buňkách.
7
Pojem leukocytóza znamená zvýšení hladiny všech bílých krvinek, granulocytóza, neutrofilie, eozinofilie, bazofilie, mo
nocytóza a lymfocytóza znamenají zvýšené množství příslušných elementů. Pro snížené množství buněk platí pojmy ne
utropenie, granulocytopenie, lymfopenie atd.
154
Neutrofilie
Hlavní příčiny neutrofilie jsou:
• z fyziologických příčin je patrna granulocytóza u novorozenců a malých dětí, v graviditě, při těžké
fyzické práci a namáhavých sportovních výkonech;
• infekční onemocnění zejména bakteriálního původu nebo přítomnost zánětu;
• onemocnění provázená sterilním zánětem nebo nekrózou tkáně (infarkt myokardu, záněty svalů);
• endogenní intoxikace (diabetické kóma, uremické kóma, dna, otrava olovem, podání některých léků
a hormonů);
• nádory;
• akutní krevní ztráta a hemolýza;
• stres.
Patogenní podnět vyvolá zvýšenou potřebu granulocytů ve tkáních. Tam přestupují buňky z margi -
nální hotovosti a okamžitě jsou do krve vyplaveny již vytvořené granulocyty z kostní dřeně. V krvi se
objeví mladé buňky, které adherují k cévní stěně a postupně se doplní i intravazální hotovost. Současně
s vyplavením granulocytů ze dřeně se zvyšuje produkce CSF a v krvi se objeví asi za 6–8 dnů nově
vytvořené granulocyty.
V důsledku působení stresu přestupují marginální leukocyty do intravazální hotovosti, tak se zvýší
množství cirkulujících granulocytů (granulocytóza po vyplavení adrenalinu, v časných fázích po ozá -
ření apod.).
Účinek ACTH a glukokortikoidů na zvýšení počtu granulocytů je způsoben tím, že je zrychleno
vyplavení granulocytů z kostní dřeně a zpomalen přesun buněk do marginální hotovosti.
Eozinofilie
Eozinofilie pravidelně provází zejména alergické reakce a parazitární infekce, dále nedostatečnou
funkci kůry nadledvin, hypo- a hyperfunkci štítné žlázy a neoplazmatické procesy.
Bazofilie
Bazofilie provází některá infekční a hematologická onemocnění (chronickou myeloidní leukemii,
Hodgkinovu nemoc, pravou polycytemii a chronické hemolytické anemie).
Monocytóza
U některých onemocnění je zvýšení počtu monocytů v krvi důležitým diagnostickým znakem
(endokarditida, tuberkulóza, infekční hepatitida, Hodgkinova nemoc a další). Infekční mononukleóza
je virové onemocnění (virus Ebsteina-Barrové, event. cytomegalovirus), při němž jsou v krvi zmnoženy
buňky připomínající monocyty. Jde však o atypické lymfocyty.
Neutropenie
Ke snížení počtu neutrofilních granulocytů v krvi dochází při jejich snížené produkci nebo jejich
zvýšeným odstraňováním z krve.
V prvém případě se zejména uplatňují útlum kostní dřeně vyvolaný příčinami uvedenými ve stati
Aplastická anemie (viz odd. 14.1.1.1), neefektivní granulopoeza při poruše vyzrávání buněk (blíže viz
Anemie z nedostatku vitaminu B12 – kap. 14.4.3.1 – a dále Myelodysplastický syndrom – kap. 14.2.1.3)
a snížená produkce růstových faktorů.
Zvýšený odsun buněk z krve převyšující stupeň granulopoezy je způsoben zejména zvýšeným pře
sunem buněk do marginální hotovosti, jak je tomu v počátečních stadiích infekčních onemocnění,
zvýšenou aktivitou sleziny (hypersplenismus) při leukemiích, lymfomech a zvětšení sleziny (spleno
megalie) různého původu a nakonec tvorbou autoprotilátek proti leukocytům.
155
Eozinopenie a bazopenie
Snížení počtu eozinofilních granulocytů může být vyvoláno dřeňovým útlumem, zvýšenou produkcí
ACTH8 a glukokortikoidů9, event. po terapii glukokortikoidy.
Vzhledem k malému množství bazofilních granulocytů v krvi jsou úvahy o příčinách sníženého
množství těchto buněk nepřesné.
14.2.1.3 Poruchy funkce granulocytů
Kvalitativní změny leukocytů se týkají poruch migrace (chemotaxe) k místu infektu, poruch fagocy -
tózy a schopnosti ničit fagocytované bakterie. Jedná se o neutrofilní a eozinofilní granulocyty, monocyty
a makrofágy.
Poruchy chemotaxe jsou nejčastěji způsobeny porušenou syntézou C3 a C5 složek komplementu,
poruchou fixace komplementu a sníženou schopností buněk odpovídat na chemotaktické faktory. V krvi
je neutropenie, granulopoeza v kostní dřeni probíhá normálně. Schopnost fagocytózy a ničení fagocy -
tovaných bakterií jsou zachovány.
Poruchy fagocytózy jsou nejčastěji spojeny s nedostatkem C3 složky komplementu, tím je porušena
opsonizace („ochucování“) pyogenních a střevních bakterií při jejich průniku do cirkulace a dále s ne -
dostatečnou funkcí sleziny10.
Neschopnost ničit fagocytované bakterie je způsobena neschopností buněk vytvořit peroxid vodíku.
Tyto kvalitativní poruchy leukocytů jsou provázeny kožními infekcemi a tvorbou zánětových ložisek
a abscesů v různých místech těla.
14.2.1.4 Leukemie
Pojem leukemie znamená maligní bujení krvetvorných buněk, které je charakterizováno zástavou
maturace a nekontrolovanou proliferací buněk bílé řady. Dalším charakteristickým rysem leukemií
je jejich monoklonální charakter, což znamená, že z jedné buňky, v níž došlo k funkčně významné
mutaci, je odvozena patologická buněčná populace (buněčný klon).
Za normálních okolností ztrácejí leukocyty v průběhu své diferenciace proliferační schopnost. U leu -
kemií tomu tak není. Maturace je na určitém vývojovém stupni zastavena a v kostní dřeni a v krvi se
objevují nevyzrálé buňky (různé typy blastů u akutních forem) nebo se u chronických forem v organismu
hromadí buňky víceméně vyzrálé.
Klasifikace leukemií vychází z morfologie buněk a přítomnosti specifických diferenciačních znaků.
Z klinického hlediska jsou leukemie děleny na akutní a chronické11.
Etiologie leukemií
V etiologii leukemií hrají úlohu genetické faktory. Vrozené genetické defekty provázené chromozo -
málními aberacemi (např. Downův syndrom) jsou sdruženy s vyšší frekvencí výskytu leukemií. Výskyt
leukemií u dětí rodičů s leukemií je stejný jako v ostatní populaci. Většina defektů zvyšujících možnost
vzniku leukemií je získaná. Dále se uplatňuje vliv ionizačního záření (viz odd. 4.1.8) a působení che
mických látek. Z chemických látek působí jako leukemogenní faktory zejména látky s benzenovým
a nitrobenzenovým kruhem. Rovněž se uvažuje o působení virů. Virový původ je prokázán u leukemií
zvířat, u nichž leukemie způsobují RNA viry12. Pro virovou etiologii lidských leukemií svědčí zatím
(s výjimkou leukemie odvozené od T-lymfocytů – viz dále) jen nepřímé důkazy.
8
Zvýšená produkce ACTH může být vyvolána adenomem hypofýzy.
9
Zvýšená produkce glukokortikoidů je průvodním znakem hyperfunkce kůry nadledvin a stresové (zátěžové reakce).
10
Jedním z úkolů sleziny je odstranění nedokonale opsonizovaných částic z krve.
11
Pojem akutní a chronické leukemie označuje průběh neléčeného onemocnění.
12
Genetická informace je obsažena v RNA a do molekuly DNA je přepisována enzymem reverzní transkriptázou.
156
Patogeneze leukemií
Leukemogenní faktor (mutagen) změní genovou výbavu krvetvorné kmenové buňky, z níž vznikne
patologický buněčný klon charakterizovaný poruchou diferenciace a maturace a abnormální proliferací
(srov. kap. 7). Mutace vyvolá jednak strukturální alteraci protoonkogenu (normálního genu nepostižené
buňky). Vznikne nový gen (onkogen13), jehož bílkovinný produkt vyvolá v buňce charakteristické znaky
malignity. Mutace dále může postihnout geny, jejichž produkty (u nemutovaných genů) tlumí nádorový
růst. Tyto geny se nazývají tumor-supresorové geny (antionkogeny) a v mutované formě se mohou
měnit v onkogeny nebo přestanou být exprimovány14.
Většina genových mutací je provázena chromozomálními změnami15, čehož je využíváno v diagnos -
tice. Některé další abnormality mohou být detekovány pouze technikami molekulární biologie.
Leukemogenní onkogeny působí několika mechanismy:
• ovlivňují signál zprostředkující růst buněk,
• potlačují účinek genů nutných pro buněčnou diferenciaci,
• ovlivňují účinek genů zahrnutých do mechanismu programované buněčné smrti – apoptózy.
Klinicky se akutní leukemie projevuje po nahromadění určitého počtu blastů (1 · 109 až 1 · 1012), kdy se
projeví infiltrace kostní dřeně nádorovými buňkami a infiltrace orgánů a tkání vedoucí k poruchám funkce.
Myelodysplastický syndrom
Myelodysplastický syndrom (MDS) představuje ve své podstatě preleukemický stav (tj. předcházejí -
cí leukemii). Je vyvolán onemocněním kmenových buněk myeloidní řady, lymfoidní řada není postižena.
Asi u 50 % nemocných jsou patrny chromozomální změny stejné jako u akutní myeloblastové leukemie.
Syndrom je charakterizován vystupňovanou neefektivní krvetvorbou, refrakterní (neodpovídající
na léčbu) pancytopenií a dysplazií kostní dřeně. Kostní dřeň je většinou hypercelulární, méně často je
počet buněk normální nebo snížen.
Myelodysplastický syndrom se vyskytuje v několika formách, z nichž většina postihuje pacienty
starší 50 let. U všech pacientů se však leukemie objevit nemusí, tito pacienti umírají většinou na sepsi
v důsledku nedostatku granulocytů a monocytů. Objevují se u nich rovněž krvácivé stavy pro nedostatek
krevních destiček. Asi ve 30–50 % však vznikne akutní nelymfoblastová leukemie se špatnou prognózou,
leukemie velmi špatně reaguje na cytostatickou léčbu, protože velký podíl buněk zůstává v klidové fázi
buněčného cyklu (ve fázi G0).
Chronická myeloidní leukemie

Chronická myeloidní leukemie (CML) je klonální onemocnění pluripotentní krvetvorné myeloidní
buňky a v chronické fázi má relativně benigní průběh.
Patologický buněčný klon se po morfologické a funkční stránce téměř neliší od buněk normální
granulocytární řady. Vznik onemocnění je podmíněn fúzí dvou genů za vzniku onkogenu abl/bcr a je
provázen vznikem Ph1 („filadelfského“) chromozomu.
Buňky patologického klonu exponenciálně zvyšují svůj počet. V kostní dřeni i v krvi jsou nalézány
všechny vývojové formy granulocytů a leukocytóza v krvi dosahuje často extrémních hodnot. V kostní
dřeni je patrna hyperplazie granulocytární řady.16 Postupně se objevuje infiltrace kostní dřeně, jater a sle -
ziny buňkami leukemického klonu. To vede k potlačení normální krvetvorby a ke zvětšení jater a sleziny
13
Tyto geny a jejich produkty ovlivní proliferaci, diferenciaci, maturaci a přežívání buněk.
14
Antionkogeny podílející se v mutované formě na vzniku hematologických malignit: p53, RB1, WT1.
15
Nejdéle známou chromozomální aberací spojenou s leukemogenezí je filadelfský chromozom (Ph1) prokazovaný u většiny
pacientů s chronickou myeloidní leukemií a části pacientů s akutní lymfoblastovou leukemií. Jde o deleci raménka 22. chro -
mozomu s následnou translokací na chromozom 9, což má za následek vznik fúzního genu abl/bcr, jehož produkt p210 (resp.
p190) zvyšuje proliferaci buněk a tlumí apoptózu.
16
Za normálních okolností je v kostní dřeni poměr bílé řady k červené 4–5 : 1, u chronické myeloidní leukemie může dosáh -
nout až 50 : 1.
157
(hepatosplenomegalie). Důsledkem hepatosplenomegalie je porucha jaterních funkcí, trombocytopenie
a prohlubující se anemie.
V převážné většině případů (80–90 %) přechází CML do formy akutní (blastická krize). V kostní
dřeni a v krvi se objevují málo diferencované blasty (myeloblasty, lymfoblasty, megakaryoblasty. Zdá
se, že s postupem onemocnění se prohlubuje postižení genomu pluripotentních krvetvorných kmenových
buněk17.
Z klinických příznaků vystupuje do popředí zvýšení látkové přeměny v důsledku nadprodukce buněk
(jedním z příznaků jsou úbytek na váze a zvýšení tělesné teploty). Pravidelnými příznaky jsou anemie,
zvýšená krvácivost a již vzpomenuté poruchy jaterních funkcí.
Akutní myeloblastová leukemie

Akutní myeloblastová leukemie (AML) je klonální onemocnění pluripotentní kmenové buňky mye -
loidní řady. Dále mohou být postiženy i unipotentní myeloidní kmenové buňky. Tím je způsobena značná
variabilita v morfologickém i klinickém obraze.
AML je charakterizována rychlým hromaděním blastů v kostní dřeni a v krvi. Blasty nacházející se
v krvi mají delší dobu života než granulocyty a jejich funkce neplní. Rozvíjí se infiltrace tkání blasty18.
V rychlém průběhu onemocnění vznikají granulocytopenie, anemie, trombocytopenie a dále přízna -
ky odvozené z poruch funkce orgánů infiltrovaných ložisky blastů. V klinickém obraze stojí v popředí
infekce, horečka, krvácení a anemie. U některých forem AML se rozvíjí diseminovaná intravaskulární
koagulace.
14.2.2 Poruchy lymfocytů
Lymfocyty jsou odvozeny od multipotentní krvetvorné kmenové buňky. K jejich proliferaci a di -

ferenciaci jsou nutné růstové faktory – interleukiny a také je nezbytná účast dalších růstových faktorů,
z nichž některé jsou produkovány aktivovanými makrofágy po styku s antigenem.
Hlavní funkcí všech typů lymfocytů je uskutečnění specifických imunitních pochodů, tj. tvorby
protilátek a tkáňové imunity (srov. kap. 8). Činnost lymfocytů úzce souvisí s funkcí monocyto-makro -
fágového systému, kdy lymfocyty rozpoznají cílové buňky, makrofágy s některými typy lymfocytů pak
napomáhají k jejich zničení.
Lymfocyty jsou děleny na dvě základní a funkčně odlišné kategorie, na B-lymfocyty a T-lymfocyty19.
B-lymfocyty tvoří 80 % lymfocytů dřeně, v krvi přibližně 20 % všech lymfocytů. T-lymfocyty pří -
tomné v krvi představují asi 80 % všech lymfocytů. T-lymfocyty se dále nalézají v thymu (thymocyty)
a v mízních (lymfatických) cévách. V hrudním mízovodu (ductus thoracicus) se vyskytují v maximálním
množství20.
B-lymfocyty (po přeměně na plazmatické buňky – plazmocyty vyznačující se intenzivní proteosynté -
zou) vytvářejí specifické protilátky (imunoglobuliny) proti antigenům, T-lymfocyty jsou odpovědné za imu -
nitní reakce vázané na buňku (pozdní přecitlivělost, odhojení transplantátu, reakce štěpu proti hostiteli).
Z thymocytů vznikají dvě populace lymfocytů. Jednu populaci tvoří pomocné T-lymfocyty (CD4+)
druhou populací jsou supresorové (cytotoxické) T-lymfocyty (CD8+). Pomocné T-lymfocyty napomá -
hají účinku B-lymfocytů.
17
V blastické krizi jsou patrny mutace tumor-supresorových genů p53 a RB1, které ztrácejí svoji schopnost antionkogenní
kontroly.
18
V leukemických buňkách jsou patrny vysoké hodnoty peroxidázové aktivity.
19
U savců pocházejí obě základní kategorie lymfocytů z kostní dřeně. V případě B-lymfocytů je kostní dřeň savců orgánem
adekvátním Fabriciově burze u ptáků. T-lymfocyty získávají charakteristické vlastnosti po vycestování z kostní dřeně kon -
taktem s vazivově-epitelovou částí thymu. Kostní dřeň a thymus jsou primárními lymfatickými orgány, lymfatické uzliny
jsou sekundární orgány.
20
Pro T-lymfocyty je charakteristická recirkulace mezi lymfatickými tkáněmi a krví.
158
Asi 10 % lymfocytů neexprimuje membránové znaky ani T-, ani B-lymfocytů. Většina těchto buněk
patří do skupiny přirozených zabíječů (natural killer cells – NK-buňky, nonT-nonB-buňky), které mají
schopnost rozpoznat a spolu s makrofágy zničit nádorové buňky.
14.2.2.1 Poruchy produkce lymfocytů
Nejčastější změny vznikají v souvislosti s přítomností cizích antigenů při místních nebo celkových in -
fekcích (reaktivní změny). Stavy jsou většinou provázeny lymfadenopatií (zvětšením, případně bolestivos -
tí mízních uzlin), zvýšeným množstvím plazmocytů v krvi a rovněž zvýšením množství lymfocytů v krvi.
Druhou příčinou změny produkce lymfocytů je nádorová (neoplastická) alterace, neregulovaná
proliferace, jejímž výsledkem je nadměrná produkce lymfocytů a lymfoidních buněk. Nádorová pro -
liferace je často provázena poruchou humorální a tkáňové imunity, což má často za následek zvýšenou
vnímavost vůči infekcím.
V praxi je někdy odlišení reaktivních změn od neoplastické alterace obtížné.
Lymfocytóza
Zvýšené množství lymfocytů v krvi je příznakem některých bakteriálních a zejména virových in -
fekcí. Výrazným příznakem je u infekční mononukleózy.
Lymfocytóza je výrazným a důležitým příznakem lymfoproliferativních onemocnění (viz dále).
Lymfopenie
Snížené množství lymfocytů v krvi je způsobeno jejich sníženou produkcí a zvýšenými ztrátami.
Sníženou produkci lymfocytů vyvolá ionizační záření a cytostatická léčba. Lymfocyty a lymfatická
tkáň citlivě reagují na účinek hormonů kůry nadledvin, takže lymfopenie vznikne při nadprodukci těchto
hormonů a rovněž při léčbě ACTH nebo glukokortikoidy.
K lymfopenii dochází rovněž při nádorové infiltraci mízních uzlin, při níž mízní uzliny ztrácejí
schopnost uvolňovat lymfocyty do cirkulace.
Zvýšené ztráty jsou nejčastěji vyvolány rozšířením mízních cév (lymfangiektaziemi) v trávicím
systému a také porušením celistvosti hrudního mízovodu (např. nádorem nebo tuberkulózním procesem.
14.2.2.2 Lymfoproliferativní onemocnění
Tato skupina onemocnění, která je charakterizovaná tvorbou patologických buněčných klonů, je

nehomogenní. Je však možno rozlišit tři skupiny chorob:
Leukemie odvozené z lymfoidní řady. Porucha vzniká v buňkách kostní dřeně (primární lymfatická
tkáň), patologický buněčný klon se výrazným způsobem šíří do periferie.
Lymfomy vznikající převážně v mízních uzlinách (sekundární lymfatická tkáň). Buňky patologic -
kého klonu se mízními cévami šíří do kostní dřeně a dalších tkání.
Monoklonální gamapatie. V etiologii a patogenezi se uplatňují podobné mechanismy, jak je uve -
deno ve stati 14.2.321. Chromozomální změny jsou časté, nebyla však prokázána charakteristická změna.
Akutní lymfoblastová leukemie

Akutní lymfoblastová leukemie (ALL) je onemocnění převážně dětského věku. Nejčastější mole -
kulární abnormalitou je mutace N-ras genu spolu s mutacemi genu RB1. Přibližně ve 20 % případů je
prokázán filadelfský chromozom.
21
Nečastěji se jedná o fúzi genů za tvorby patologického signálního proteinu. U stavů odvozených od B-lymfocytů fúzuje gen
pro některý imunoglobulin s některým protoonkogenem. Je-li molekulární defekt v T-lymfocytech, vzniká často fúze genu
pro receptor T-lymfocytů (TCR) s některým protoonkogenem.
159
Podle membránových diferenciačních znaků je možno zjistit původ patologického buněčného klonu.
Asi 20–30 % případů je odvozeno od T-lymfocytů. Přibližně u 5 % pacientů se objevují buňky nesoucí
znaky zralých T-lymfocytů vykazujících však také povrchový imunoglobulin. Přibližně v 60 % případů
je leukemie odvozena od nonT nonB lymfocytů (do této buněčné skupiny patří NK-buňky).
ALL vzniká v kostní dřeni. Lymfoblasty nekontrolovatelně proliferují, většina blastů (podobně jako
u AML) je však v klidové fázi buněčného cyklu. Postupně je utlačována normální krvetvorba a u ne -
léčené ALL pacienti umírají během několika měsíců v důsledku infekce, anemie, granulocytopenie
a trombocytopenie. Závažnými komplikacemi jsou neurologické poruchy vznikající v důsledku infiltrace
mozkových plen a různých oblastí CNS.
Chronická lymfatická (lymfocytární) leukemie

Chronická lymfatická leukemie (CLL) je onemocnění převážně staršího věku a tvoří asi 30 % všech leu -
kemií. Nemoc většinou vzniká ze změněných B-lymfocytů a asi v 1 % případů je odvozena od T-lymfocytů.
Charakteristickým obrazem je hromadění morfologicky diferencovaných lymfocytů v kostní dřeni,
mízních uzlinách, histiocyto-makrofágovém systému a v krvi. Dochází také k infiltraci dalších orgánů.
Leukemické lymfocyty vykazují zásadní funkční poruchy, velice slabě reagují s cizorodými antigeny,
na druhé straně jsou zdrojem autoprotilátek reagujících s antigeny vlastních tkání.
Onemocnění probíhá většinou pomalu, deset i dvacet let, někdy však choroba progreduje během
několika málo let.
V krvi je vysoká lymfocytóza. Lymfatické uzliny jsou zvětšeny, stejně tak játra i slezina. Objevuje
se anemie, granulocytopenie a trombocytopenie z útlaku normální krvetvorby.
Po různě dlouhém období chronické fáze může onemocnění přejít do blastické krize22, kdy v kostní
dřeni a v krvi je přítomno velké množství lymfoblastů.
Maligní lymfomy
Lymfomy představují skupinu onemocnění, která se vyznačuje nekontrolovatelnou proliferací pri -
márně postižené sekundární lymfatické tkáně (mízních uzlin). Proces se šíří mízními cévami do kostní
dřeně a dalších tkání.
Etiologie lymfomů, stejně jako leukemií, není zcela vyjasněna. Na vzniku se podílejí faktory vyvolá -
vající leukemie i jiné malignity. Virová etiologie je prokázána pouze u Burkittova lymfomu vyvolaného
virem Epsteina a Barrové (EBV). U pacientů s lymfomy a leukemiemi odvozenými od T-lymfocytů se
podařilo izolovat virus HTLV-1 (human T-cell leukemia virus), retrovirus který má podobnou strukturu
jako virus HIV způsobující AIDS. Podnětem pro vznik lymfomů je i chronická stimulace antigenem23.
Buňky převážné většiny pacientů s lymfomy vykazují abnormální karyotyp. Časté jsou změny
na 14. chromozomu.
Lymfomy jsou děleny takto:
• Hodgkinova nemoc (maligní lymfogranulom) – tvoří asi 30 % všech lymfomů;
• nehodgkinské lymfomy, které jsou klasifikovány podle morfologických a funkčních kritérií a podle
membránových znaků.
Hodgkinova nemoc (maligní lymfogranulom) je onemocnění postihující jedince mladšího věku
(15–34 let) a dále kolem 50 let. Nemoc většinou začíná v krčních lymfatických uzlinách, šíří se na další
oblasti lymfatických uzlin a v pozdějších stadiích je infiltrována kostní dřeň a nelymfatické orgány (kos -
ti, plíce, játra). Onemocnění je provázeno horečkou a komplikovanými infekcemi v důsledku defektu
specifické imunity. Infiltrace kostní dřeně vede později k anemii a pancytopenii. Vzhledem k postižení
mízních uzlin se v pozdějších stadiích objevuje absolutní lymfopenie.
22
Podobně jako u CML jsou i zde prokazatelné alterace tumor-supresorových genů p53 a RB1.
23
Při chronické rekci štěpu proti hostiteli se lymfadenopatie může změnit v lymfom. Pravděpodobně stejným mechanismem
vznikají lymfomy po transplantaci některých orgánů (játra, srdce).
160

U maligního lymfogranulomu není přítomna žádná charakteristická populace nádorových buněk
kromě buněk Reedových-Sternbergových, což jsou pravděpodobně transformované lymfocyty mající
smíšené znaky T- i B-lymfocytů a vykazující i některé rysy makrofágů.
Nehodgkinské (non-hodgkinské) lymfomy jsou většinou odvozeny od B-lymfocytů. U všech těchto
lymfocytů je zřejmý klonální charakter onemocnění. Část lymfomů je odvozena od T-buněk (lymfo
blastový lymfom), z T-lymfocytů vznikají rovněž kožní lymfomy, které se z kůže šíří do mízních uzlin
a do dalších orgánů a tkání. Někdy vznikají primárně v lymfatické tkáni mimo mízní uzliny (např.
ve sliznici trávicího ústrojí).
Monokonální gamapatie
Jedná se o onemocnění spojená s přítomností monoklonálních imunoglobulinů produkovaných
maligním klonem B-lymfocytů, resp. plazmatických buněk. Imunoglobuliny jsou zcela identické. Pa -
tologický klon B-lymfocytů produkující monoklonální imunoglobuliny (M-komponenty) je charakte -
rizován nerovnováhou produkce imunoglobulinových subjednotek, což obvykle vede k nahromadění
lehkých řetězců v krvi (paraproteinemie). Tyto řetězce, vzhledem k nízké molekulové váze, se vylučují
do moči, kde se projeví jako Bence-Jonesova bílkovina.
Přítomnost paraproteinů v séru vyvolává řadu potíží. Za chladu může dojít k jejich precipitaci až
k tvorbě gelu, což vyvolává v akrálních částech těla poruchy mikrocirkulace. Výrazně stoupá viskozita
plazmy a vzniká tzv. hyperviskózní syndrom. V důsledku vylučování lehkých řetězců do glomerulární -
ho filtrátu a jejich následné zpětné resorpci v ledvinných tubulech může dojít k selhání ledvin.
Do této skupiny onemocnění odvozených od plazmatických buněk, tj. B-lymfocytů secernujících
imunoglobulin, patří mnohočetný myelom (plazmocytom), Waldenströmova makroglobulinemie
a dále onemocnění těžkých řetězců.
14.3 Poruchy hemostázy
14.3.1 Hemostatická rovnováha
Hemostatickou rovnováhou rozumíme vzájemný poměr a rovnovážnou aktivitu mechanismů ovliv -

ňujících zástavu krvácení. Hemostatické mechanismy jsou fylogeneticky velice staré a konzervativní
systémy, jejichž funkce a vzájemná souhra je pro přežití jedince nezbytná. Hemostatická rovnováha
je udržována v mezích, které na jedné straně zabraňují vzniku spontánní intravaskulární trombotizace,
na druhé straně účinně staví krvácení (traumatické či spontánní) a omezují tak rozsah krevních ztrát.
Mezi hemostatické mechanismy patří koagulační systém včetně jeho inhibitorů a fibrinolytického systé -
mu, trombocyty a reakce cévní stěny.
14.3.1.1 Koagulační systém
Enzymy, většinou solubilní faktory tvořené v játrech, vzájemnou aktivací vytváří enzymatické kas -
kády a systém pozitivních zpětných vazeb (obr. 14.1). In vivo je koagulace zahájena vazbou faktoru
VII na tkáňový faktor (faktor III), který je přítomen na povrchu většiny buněk a do kontaktu s faktorem
VII se dostává při poškození cévní stěny. Mechanismem pozitivní zpětné vazby dochází k další aktivaci
vzájemným působením faktorů VII a X. Faktor VII současně aktivuje faktor IX. Výsledkem této kaskády
je aktivace faktoru II, tj. protrombinu na trombin. Protrombin zesiluje svoji aktivaci dalšími pozitivními
zpětnými vazbami zahrnujícícmi faktory V a VIII. Další průběh koagulace je udržován aktivovanými
faktory VIIIa a IXa. Limitujícím faktorem, který brání další excesivní hyperaktivaci koagulace, je přiro -
zený inhibitor komplexu faktorů VII a III označovaný jako TFPI (tissue factor pathway inhibitor). Tento
mechanismus aktivace koagulace je označován také jako zevní koagulační systém.
161
Obr. 14.1 Schéma aktivace koagulačního systému in vivo. Koagulační faktory v neaktivní podobě jsou zpravidla označovány
římskými číslicemi (např. faktor VII, F VII). Aktivované faktory jsou odlišeny přidáním písmena a (F VIIa)
In vitro lze aktivovat koagulační systém na úrovni faktoru XII (označováno jako vnitřní koagu -
lační kaskáda). Aktivační povrch (např. přidání lecitinu k plazmě) umožní adherenci faktoru XII a jeho
aktivaci kontaktem s kininogenem a prekalikreinem za přítomnosti iontů kalcia. Aktivovaný faktor XII
(XIIa) pak aktivuje faktor XI, který následně aktivuje faktor IX. Další průběh koagulace je již stejný
s předchozí cestou. Aktivovaný faktor XIIa ale současně aktivuje i plazminogen na plazmin a vytváří tak
předpoklad pro následnou fibrinolýzu polymerizovaného fibrinu.
Za fyziologických podmínek, tj. při zástavě krvácení in vivo, se vnitřní koagulační systém uplatňuje
jen minimálně.
14.3.1.2 Fibrinolytický systém
Tento enzymatický systém tvoří protiváhu koagulační kaskády. Konečný produkt systému – plaz
min – rozpouští vzniklou fibrinovou sraženinu – degraduje polymer fibrinu. Enzymy, které aktivují
plazminogen na plazmin (aktivátory plazminogenu), jsou terapeuticky využívány např. k odstranění
akutních trombotických uzávěrů tepen. Tato uměle navozená převaha fibrinolytického systému nad ko -
agulačním systémem ale současně významně zvyšuje riziko krvácivých příhod.
162
14.3.1.3 Inhibitory koagulační kaskády
Jsou to enzymy, které specificky inhibují aktivitu jednotlivých koagulačních faktorů. Patří mezi
ně skupina antitrombinů (kofaktorem antitrombinu III je heparin), protein C a protein S (inhibující
aktivitu faktoru V) a nedávno objevený specifický inhibitor komplexu faktorů VII a III (tissue factor
pathway inhibitor – TFPI). Spolu s fibrinolytickým systémem inhibitory koagulační kaskády vyvažují
(kontraregulují) koagulační systém a mají také význam diagnostický a terapeutický.
14.3.1.4 Krevní destičky (trombocyty)
Adheze a agregace trombocytů je ovlivňována řadou membránových i solubilních faktorů, které

současně ovlivňují i stupeň vazokonstrikce. Trombocyty samotné při rozpadu uvolňují cytokiny a ko
agulační faktory.
14.3.1.5 Reakce cévní stěny
Vazokonstrikce je navozena jednak reflexně prostřednictvím sympatického nervového systému,

jednak lokálními faktory uvolněnými aktivovaným endotelem a destičkami.
14.3.2 Krvácivé stavy
Zvýšení krvácivosti je způsobeno dysfunkcí některého hemostatického mechanismu (koagulační

kaskáda, počet a funkce trombocytů, vlastnosti cévní stěny) nebo hyperstimulací antagonistických me -
chanismů (zvýšená aktivita inhibitorů koagulace, aktivace fibrinolytického systému). Může se jednat o:
1. vrozené, geneticky podmíněné abnormity (hemofilie A, B, C, dysfibrinogenemie),
2. získané choroby, většinou součásti širšího patologického obrazu (avitaminóza K),
3.
iatrogenní (lékařem záměrně navozené) odchylky (léčba heparinem, antagonisty vitaminu K, fibri -
nolytiky).
14.3.2.1 Koagulopatie
Koagulopatie znamenají nedostatečnost jednoho nebo více faktorů koagulační kaskády. Uplatňují se
zpravidla až při větších poraněních, kdy se tvoří rozsáhlé hematomy s protrahovaným krvácením.
Spontánní krvácení do kloubů vede často už v mladém věku ke vzniku artropatií až ankylózy.
Hemofilie A – vrozený nedostatek faktoru VIII. Choroba je geneticky vázaná na X chromozom.
Znamená to, že postiženi jsou muži, zatímco ženy – heterozygotky jsou přenašečkami změněné alely
bez klinických projevů
Hemofilie B – vrozený nedostatek faktoru IX. Choroba je rovněž vázána na chromozom X, je 10krát
vzácnější než hemofilie A
Hemofilie C – vrozený deficit faktoru XI. Je to vzácné onemocnění.
Von Willebrandova nemoc je způsobena chyběním von Willebrandova faktoru, který je nezbytný
pro stabilitu koagulačního faktoru VIII a pro správnou adhezi destiček. Porucha hemostázy je při ní
kombinovaná, zahrnuje jak koagulopatii, tak krvácení z porušené funkce destiček (které jsou ovšem
samy o sobě normální).
Vrozený deficit faktoru XIII. Nedostatek fibrin stabilizujícího faktoru vede k opakovanému krvá -
cení do místa poranění a ke vzniku hypertrofických (keloidních) jizev.
Dysfibrinogenemie znamená přítomnost strukturálně a funkčně abnormálního fibrinogenu v plazmě,
zpravidla doprovázená i změnou jeho plazmatické koncentrace ve smyslu hypofibrinogenemie nebo hy -
perfibrinogenemie. Jedná se o heterogenní skupinu více než 200 geneticky podmíněných poruch syntézy
163
a struktury fibrinogenu. Škála klinických projevů kolísá v širokém rozmezí od těžkých krvácivých stavů
přes asymptomatický průběh po vystupňovanou tvorbu trombů.
Koagulopatie při hypovitaminóze K. Vitamin K je endogenně syntetizován střevní flórou, nicméně
alespoň malý exogenní přívod potravou je nezbytný. Je rozpustný v tucích, proto je jeho resorpce závislá
na přítomnosti žluči. Vitamin K je kofaktorem jaterního enzymu nezbytného pro aktivaci některých koagu -
lačních faktorů (II, VII, IX, X, protein C, S). S hypovitaminózou K se setkáváme při malabsorpci (nedostatek
žluči při obstrukčním ikteru) a při jaterních onemocněních. Lékově se hypovitaminóza K navodí podáváním
dikumarolů (Warfarin) jako antikoagulačních přípravků v prevenci a léčbě trombo-embolické příhody.
14.3.2.2 Vaskulopatie
Při poruše cévní stěny nejsou obvykle krvácení závažná. Nejčastějším projevem je kožní purpura
a drobné slizniční krvácení.
Hypovitaminóza C (kurděje, skorbut). Nedostatečnost cévní stěny vede ke krvácení z dásní, boles -
tivému krvácení do svalů zejména dolních končetin a ke vzniku drobných podkožních hematomů. Hypo -
vitaminoza C je vzácná a setkáváme se s ní především u osaměle žijících starých lidí nebo u alkoholiků.
14.3.2.3 Trombocytopenie a trombocytopatie
Projevem nedostatku (trombocytopenie) nebo funkční méněcennosti trombocytů (trombocytopatie)

jsou mnohočetné petechie, krvácení ze sliznic, v nejzávažnějších stavech krvácení do sítnice a do CNS.
Běžná drobná krvácení se spontánně nezastavují.
Trombocytopenie vede zpravidla ke krvácivým projevům až při poklesu pod 30 000/mm3. Příčinou
může být nedostatečná tvorba trombocytů v kostní dřeni při jejím toxickém, infekčním, radiačním
nebo nádorovém postižení. Vzácnější jsou vrozené stavy. Druhou možnou příčinou je zvýšený zánik
cirkulujících trombocytů na podkladě autoimunitním, alergickém nebo konzumpčním (spotřebování
trombocytů při DIC).
Trombocytopatie jsou většinou geneticky podmíněná onemocnění postihující některou z funkcí
trombocytů: defekty adheze (von Willebrandova choroba), defekty agregace nebo defekty prokoagu
lační funkce trombocytů. Existují i získané trombocytopatie doprovázející uremii, krevní malignity
nebo polékové etiologie. Za iatrogenní trombocytopatii lze považovat léčbu kyselinou acetylsalicylovou
(ireverzibilní blokáda syntézy tromboxanu v membráně destiček) nebo dalšími antiagregačními léky
v prevenci ischemické choroby srdeční a dalších cévních onemocnění.
14.3.3 Zvýšená krevní srážlivost
Obdobně jako v případě krvácivých stavů, jsou i hyperkoagulační stavy (trombofilie) výsledkem
narušené rovnováhy hemostatických a antihemostatických mechanismů. Klinicky může hyperkoagulační
stav vyústit v postižení makrocirkulace (trombo-embolickou příhodou) nebo generalizované postižení
mikrocirkulace (diseminovanou intravaskulární koagulaci)
Mezi faktory, které podmiňují hyperkoagulační stav, patří zejména:
1. deficit inhibitorů koagulační kaskády, např. antitrombinu III, proteinu C a proteinu S. Jako vysoce
riziková pro tromboembolické příhody se jeví APC rezistence (APC = aktivovaný protein C). Jedná
se o mutaci faktoru V, který je v této pozměněné podobě rezistentní vůči svému přirozenému inhibito -
ru – aktivovanému proteinu C. Porucha byla prokázána u 50 % pacientů s recidivující žilní trombózou;
2. nedostatečnost fibrinolýzy – při nízké aktivitě aktivátorů plazminogenu nebo vysoké aktivitě jejich
inhibitoru. Klinicky významná je zvýšená aktivita inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI-1)
u kuřáků a pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Obdobně působí i vzácnější forma hyperlipoprotei -
nemie Lp(a);
164
3. h
yperaktivace trombocytů, nejčastěji autoimunitně podmíněná vazbou protilátek na povrch trom -
bocytů;
4. hyperfibrinogenemie (kuřáci, diabetici) a některé dysfibrinogenemie (viz výše);
5. uvolnění faktoru III (tkáňového faktoru, tromboplastinu) do cirkulace při polytraumatu nebo sepsi
a tím aktivace koagulační kaskády; rovněž některé živočišné jedy mohou imitovat enzymatické pů -
sobení faktoru III a aktivovat zevní koagulační systém.
14.3.4 Diseminovaná intravaskulární koagulace
Zvláštní klinickou situací, kdy se uplatní jak zvýšená srážlivost, tak i následně zvýšená krvácivost
je diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). V typickém případě se jedná o dvoufázový proces.
V první fázi dochází ke generalizované aktivaci koagulační kaskády, a to nejčastěji masivním
uvolněním faktoru III z poškozené tkáně (polytrauma,operace, embolie plodové vody). Dochází k dise -
minované koagulaci v kapilárním řečišti za vzniku mikrotrombů. Narušení mikrocirkulace vede k ische
mizaci tkání a k obrazu jaterního, renálního nebo nadledvinového selhávání. Tyto síťovitě utvářené mi -
krotromby představují překážku prostupu erytrocytů. Dochází k jejich poškození, fragmentaci a rozvoji
hemolytické anemie. Cirkulující koagulační faktory jsou prakticky spotřebovány.
V druhé fázi dochází k aktivaci fibrinolytického systému a mizí mikrotromby. Protože aktivovaná
fibrinolýza není vyvažována koagulační kaskádou, protože již došlo ke spotřebě (konsumpci) koagulač -
ních faktorů a destiček, a současně je narušena cévní stěna, nastává slizniční a orgánové krvácení, které
může být fatální. DIC vzniká jako komplikace závažných stavů, po některých operacích, při nádorových
onemocněních a je rovněž závažnou a obávanou komplikací těhotenství a porodu.
165
15. Patofyziologie
kardiovaskulárního systému
(Martin Vokurka)
Na krevní oběh lze pohlížet zjednodušeně jako na dutý (trubicový) systém, jímž pod určitým tlakem
procházejí v daném směru objemy krve. Jeho hlavní funkcí je zabezpečit dostatečný průtok (perfuzi) jednot -
livými tkáněmi a orgány, dodat jim přiměřené množství kyslíku a živin a odvést zplodiny metabolismu. Tuto
složku perfuze označujeme jako nutriční a může se měnit podle požadavků orgánů, čili v závislosti na jejich
funkčním stavu. V některých oblastech je část průtoku určena k plnění specifických úkolů daného orgánu,
je tedy vyšší, než by bylo třeba k zabezpečením výživy orgánu; taková perfuze se označuje jako funkční
a příkladem jsou např. ledviny, které protékající krev a tím organismus zbavují zplodin metabolismu.
Proudění krve je zabezpečeno existencí tlakových gradientů vzniklých převážně činností srdce
(u návratu krve ze žil do srdce se uplatňuje činnost kosterních svalů, změny hrudních tlaků apod.). Pro
vztahy průtoku, tlaku a odporu lze uplatnit principy Ohmova zákona1 (app. 18).
Odpor proudění krve klade cévní systém, zejména segment arteriol, který je řízen nervově i humo -
rálně. Při potřebě vyššího krevního průtoku se cévy dané oblasti rozšiřují – vazodilatace, naopak jejich
zúžení – vazokonstrikci – se průtok zmenší. Míra vazodilatace či vazokonstrikce v oběhu ovlivní celko -
vou periferní rezistenci (odpor). Chlopně zabraňují nežádoucímu toku krve mezi jednotlivými oddíly
při různých tlakových změnách.
Pro správnou funkci oběhového systému je nezbytná i přiměřená náplň řečiště a samozřejmě ade -
kvátní neurohumorální regulace.
15.1 Poruchy srdečního výdeje
Významným parametrem, umožňujícím posoudit základní funkci srdce je (minutový) srdeční vý
dej (app. 19).
Srdeční výdej (SV) je množství krve, které srdce přečerpá za 1 minutu. V klidu je u zdravého člověka
5–6 l/min. Obdobný význam má tzv. srdeční index, což je srdeční výdej přepočítaný na 1 m2 plochy
těla, proto jeho číselná hodnota je pro konkrétního člověka považována za přesnější. SV lze jej formálně
vypočítat jako objem krve vypuzený při jednom stahu (tepový neboli systolický objem, TO) krát srdeční
frekvence (SF):
SV = TO × SF
1
Průtok Q = tlakový gradient DP / odpor R.
166
žilní tonus
dýchání
svalová pumpa
plnění srdce žilní návrat
preload ESV objem tekutin
kontraktilita sympatikus
odpor tepový objem

(afterload)
SRDEČNÍ VÝDEJ

srdeční frekvence

Obr. 15.1 Srdeční výdej a faktory, které jej ovlivňují (ESV = endsystolický objem)
Změny srdečního výdeje mohou být způsobeny oběma činitely (obr. 15.1).
Srdeční frekvence je ovlivněna především vegetativním nervovým systémem (sympatikus ji zvyšu -
je, parasympatikus snižuje), jehož prostřednictvím tak srdce reaguje na celkové požadavky organismu,
ale i na stres, fyzickou námahu, rozrušení, horečku apod.
Složitější je regulace tepového objemu. V zásadě se dá říci, že jeho velikost řídí tři faktory:
• náplň srdeční komory na konci diastoly krví (tzv. preload, česky předpětí) – čím je srdeční komora
více naplněna krví, tím vyšší je následné množství vypuzené krve. Tento vztah souvisí s Frankovým-
Starlingovým mechanismem – větší roztažení sarkomer svalu způsobí silnější stah. Preload závisí
na celkovém množství krve, žilním návratu a na schopnosti srdce se plnit během diastoly. Na konci
diastoly je v komoře určitý objem krve (EDV) a tlak (EDP)2.
• kontraktilita srdečního svalu (jeho „výkonnost“) je zvyšována mj. působením sympatiku, souvisí
s kalciovými ionty. Vyšší kontraktilita TO objem zvyšuje;
• napětí srdeční stěny vznikající během systoly – afterload. Souvisí s tlakem, proti němuž srdce pum -
puje, a s geometrickými parametry komory (tloušťkou stěny a jejím poloměrem čili velikostí). Zvý -
šení afterloadu TO snižuje.
Srdeční výdej může klesat v důsledku samostatných či kombinovaných poruch jednotlivých faktorů,
které však na druhou stranu částečně mohou kompenzovat navzájem poruchu jedné z nich.
15.1.1 Hlavní příčiny nízkého srdečního výdeje
Poruchy srdeční frekvence, zejména výrazné zpomalení (bradykardie) či naopak velmi výrazné
zrychlení. Srdeční frekvence ovlivňuje délku diastoly, v níž se srdce plní krví (preload). Bradykardie
vede k poklesu srdečního objemu, ale toto působení může být částečně kompenzováno tím, že srdce
se během dlouhé diastoly více naplní krví a jeho stah je pak silnější, resp. tepová objem je větší.
Tachykardie vede k vzestupu srdečního objemu, ale je-li srdeční frekvence příliš rychlá, diastola je
natolik zkrácena, že tepová objem je tak malý, že srdeční objem bude klesat i přes vysokou srdeční
frekvenci.
2
EDV = enddiastolický objem (volum), EDP = enddiastolický tlak (pressure).
167
Snížení preloadu. Nastává při špatném žilním návratu do srdce, který může být způsoben např.
ztrátou tekutin (např. krvácením) či závažnou poruchou distribuce krve. V tomto případě je tlak v levé ko -
moře na konci diastoly nízký. Výrazná je tato porucha zejm. u šoku. V jiném případě může jít o poruchu
diastolického plnění srdce, např. při nahromadění krve nebo zánětové tekutiny v osrdečníku – tamponá -
dě. V tomto případě se sice srdce také málo plní, tlak v komoře je však na konci diastoly naopak zvýšený.
Porucha kontraktility. Bývá zejména u poškození srdečního svalu, a to ischemií (nedostatek kyslí -
ku a živin, hromadění zplodin, acidóza) či zánětem.
Zvýšení afterloadu. Uplatňuje se při zvýšeném odporu, proti němuž srdce musí pumpovat, při vý -
razné vazokonstrikci, hypertenzi, stenóze aortální chlopně.
Je-li srdeční objem snížen v důsledku vlastní poruchy srdce (tj. není-li příčinou nízkého srdečního
objemu nízký žilní návrat např. v důsledku krvácení), hovoříme o srdečním selhání.
15.2 Srdeční selhání
Srdeční selhání je stav, kdy srdce nedokáže čerpat (dodávat) krev přiměřeně potřebám jednotlivých
orgánů, resp. je schopno je plnit jen se změněnými parametry své činnosti, které samy o sobě mohou
následně přispívat k dalšímu zhoršení srdeční funkce.
15.2.1 Příčiny srdečního selhání
Při srdečním selhání je podstatný pokles srdečního výdeje. K srdečnímu selhání vedou v zásadě tyto
základní poruchy:
• poškození srdečního svalu a jeho snížená výkonnost – kontraktilita (např. ischemická choroba
srdeční, náhrada svalu jizvou po rozsáhlých infarktech, zánět, kardiomyopatie aj.);
• tlakové přetížení (nutnost pumpovat krev proti vysokému tlaku, zejm. při arteriální či plicní hyper -
tenzi či při některých chlopenních vadách);
• objemové přetížení (srdce se musí „vypořádat“ s nadměrnými objemy, např. při srdečních chlopen -
ních vadách s regurgitací krve).
15.2.2 Dělení srdečního selhání
Srdeční selhání se dělí na:

• levostranné (postižena je levá komora),
• pravostranné (postižení pravé komory),
• oboustranné.
Další dělení je na selhání:
• akutní,
• chronické.
Jiná dělení odrážejí další klinické aspekty (kompenzované, nekompenzované) či patofyziologické
mechanismy (backward, forward, s nízkým či vysokým srdečním výdejem).
15.2.3 Patofyziologické změny při srdečním selhání
Základními projevy, od nichž lze patofyziologii srdečního selhání odvozovat, je neschopnost adekvátně
přečerpat krev z jednoho oběhu do druhého. Následkem je jednak nedostatečný minutový srdeční vý
dej (krev “chybí“ pro zásobení orgánů úměrně jejich potřebám) a jednak hromadění (městnání) krve před
selhávající komorou. Tyto faktory vedu k rozvoji dalších změn a (spolu)zodpovídají i za některé klinické
příznaky.
168
Pro příznaky odvozené z nedostatečného srdečního výdeje se někdy používá termínu „forward“ se -
lhání (dopředu – z hlediska komory), termínu „backward“ (dozadu) pro příznaky odvozené z městnání.
Ve chvíli, kdy srdeční komora není schopna vypudit krev, tato krev v komoře zůstává a množství
krve v ní se tak postupně zvyšuje. Tím je zvyšován preload, což působí příznivě na další kontrakci, která
může zesílit. Trvá-li však porucha déle, srdce, aby mohlo vypudit adekvátní množství krve, pracuje trvale
s vyšší náplní (preloadem). Zvyšující se objem krve na konci diastoly (tzv. enddiastolický objem), vede
k zvyšování tlaku, který je v komoře (tzv. enddiastolický tlak, nazývaný též plnicí tlak). Stagnující krev
a stoupající tlak se pak přenášejí do dutin a oblastí před postiženou komorou.
Znamená to, že tepový objem může být normální, a tudíž může být normální i SV. Ovšem v srdci
je trvale více krve, dochází tak k jeho dilataci. Stejný tepový objem je docilován díky vyššímu objemu
srdce na konci diastoly, a tudíž i vyššímu plnícímu tlaku. Efektivita srdeční činnosti je nižší.
Parametrem, který slouží k vyjádření této systolické funkce, je ejekční frakce (EF, app. 20). Je to
poměr krve, který je vypuzen komorou během systoly (tepový objem, TO) k objemu krve, který je v ko -
moře před systolou, tj. na konci diastoly (enddiastolický objem – EDV).
EF = TO / EDV
Srdce, které systolicky selhává, může mít tepový objem normální nebo jen mírně snížený, ovšem
má sníženou ejekční frakci a v selhávající komoře má zvýšený objem krve a tlak na konci diastoly.
Při lehčí nedostatečnosti je tak srdce schopno zabezpečit přiměřený SV a dodávku krve tkáním,
i když v srdci dochází k vzestupu tlaku na konci diastoly. S postupným zhoršováním nebo s nadměrným
zatížením srdce (námaha, jiné onemocnění) však srdce toho bude schopno nedostatečně a projeví se jak
nadměrný vzestup tlaku v srdci a následné městnání krve před srdcem, tak event. nízký, již nedostatečně
kompenzovaný srdeční výdej.
15.2.3.1 Systolická a diastolická dysfunkce
Jde o dvě poruchy funkce myokardu (tj. dysfunkce), které se mohou vyskytovat současně a které
vedou k srdečnímu selhání.
Systolická dysfunkce je charakterizována špatnou schopností komory vypudit krev při systole, zejm.
v důsledku poklesu kontraktility. Jejím výrazem je pokles ejekční frakce a může docházet k poklesu SV.
Pro diastolickou dysfunkci je typické špatné plnění komor v období diastoly, komora je málo pod -
dajná a plnění je provázeno výrazným vzestupem plnícího (enddiastolického) tlaku. Příčinou může být
rovněž ischemie, výrazná hypertrofie či fibrotizace stěny komory. Důsledkem diastolické dysfunkce je
městnání krve před komorou, v extrémním případě, jakým je tamponáda perikadu (osrdečníku), je srd -
ce nedostatečně naplněno, a proto rovněž klesá SV.
Systolická i diastolická dysfunkce se mohou vyskytovat společně nebo může být patrna převážně jen
jedna z nich a z toho vyplývající příznaky.
15.2.4 Klinické projevy srdečního selhání
Klinické projevy lze odvodit z nedostatečného srdečního výdeje, městnání před srdcem, kompenzač -
ních mechanismů a komory, která je postižena (tab. 15.1).
Tab. 15.1 Přehled základních příznaků srdečního selhání
Selhání Backward Forward

Levostranné dušnost, městnání tekutiny v plících, plicní otok nízký srdeční výdej:
Pravostranné otoky dolních končetin, zvětšení jater, ascites, – únava, slabost, bledost,
hydrothorax, periferní cyanóza – snížené prokrvení ledvin a retence tekutin
169
15.2.4.1 Projevy městnání krve („backward“ selhání)
Projevy levostranného selhání (obr. 15.2A) jsou způsobeny zejm. městnáním krve v plících („před
levou komorou“). Zvýšené množství krve v levé komoře vede k vzestupu tlaku, který se přenáší do levé
síně, plicních žil a plicních kapilár. Hlavním příznakem je dušnost (nejprve při námaze, posléze až kli -
dová); nejtěžším projevem takového stavu je pak plicní otok (obr. 15.3) – viz též kap. 16.5.8.
Při pravostranném selhání (obr. 15.2B) dochází k městnání krve ve velkém oběhu, jsou přítomny
otoky (srov. 11.1.1.1), které jsou ovlivněné hydrostaticky, jde tedy zejména o otoky nohou, vznikají trans
sudáty v břišní a hrudní dutině (ascites, hydrothorax), dochází k městnání v játrech, které se projevuje
jejich zvětšením až bolestivostí.3 Stagnující krev se zbavuje kyslíku, čímž krev „tmavne“ (deoxygenovaný
hemoglobin je tmavší, srov. rozdíl mezi tepenným a žilním krvácení) a vzniká periferní cyanóza.
Oboustranné selhání vzniká buď postižením celého srdce (např. zánětem), nebo pravostranné selhá -
ní navazuje na levostranné. To je způsobeno tím, že jako reakce na městnání v plicích (a „ochrana před
otokem“) vzniká v plicích vazokonstrikce (prekapilární plicní hypertenze) s postupným přetěžováním
pravé komory. V důsledku toho se zlepší dušnost, ale objeví se otoky, ascites apod.

A Levostranné selhání B Pravostranné selhání
BACKWARD FORWARD BACKWARD FORWARD
snížené vyprazdňování LK srdeční výdej snížené vyprazdňování PK snížený přítok z PK do plic
EDV, EDP v LK EDV, EDP v PK

průtok ledvinami perfuze tkání snížený přítok do levé síně
tlak v levé síni tlak v pravé síni
příznaky sníženého SV srdeční výdej
objem a tlak v plicních žilách objem a tlak ve velkých žilách
retence tekutin retence tekutin
kapilární tlak příznaky sníženého SV
únava, slabost, kapilární tlak
objem tekutiny v plících, zhoršení metabolismu, objem v distenzibilních orgánech
transsudace tekutiny do alveolů bledá kůže, (hepatosplenomegalie)
poruchy funkce orgánů
plicní edém, dušnost edémy, transudace (ascites, hydrothorax)
Obr. 15.2 Příznaky srdečního selhání: A – levostranného, B – pravostranného. Zkratky: LK – levá komora, PK – pravá
komora, ostatní zkratky v textu
levostranné selhání
zvýšení plicního tlaku + retence tekutin
plicní edém
hypoxemie dušnost
–
hypoxie myokardu – zvýšená práce
dýchacích svalů
zhoršení kontraktility
myokardu
Obr. 15.3 Kardiální plicní edém
3
V patologii se morfologický nález označuje jako „muškátová játra“.
170
15.2.4.2 Projevy nízkého srdečního výdeje („forward“ selhání)
Tyto projevy jsou vyvolány sníženým zásobením periferie krví. Patří k nim např. slabost, únava
apod. V těžším případě by mohlo dojít až k poruchám vědomí a poškození orgánů se sníženou perfuzí
(to je patrné při šoku, kdy je srdeční výdej nízký).
15.2.5 Mechanismy kompenzace srdečního selhání
Srdce i mimosrdeční mechanismy se snaží udržet srdeční výdej na dostatečné úrovni k zabezpečení
perfuze tkání. Uskutečňuje se to několika ději, z nichž některé se rozvíjejí rychle, jiné za několik dnů či
až měsíců. Hovoří se o tzv. kompenzačních mechanismech.
Na kompenzaci nedostatečnosti srdečního výdeje se podílí několik mechanismů:
• zvyšování srdeční frekvence;
• srdce zvyšuje tepový objem zejména zvýšením své náplně před diastolou (preload, viz výše) a tím
se rozšiřuje (dilatace);
• dochází k ztluštění stěny myokardu (hypertrofii);
• zvýšení náplně srdce napomáhá i rozvoj mechanismů, které způsobují zadržování (retenci) tekutin
(vody) v těle.
Je-li srdce přetěžováno zejm. tlakově, vyvíjí se výrazněji hypertrofie. Objemově přetížené srdce je zase nejprve dilatováno. Při
pokročilém stupni selhání se však tyto stavy částečně sbližují, i když byly vyvolány jiným stavem.
Významnou roli v kompenzaci hraje aktivace sympatického nervového systému. Sympatikus zvy -
šuje srdeční frekvenci, zvyšuje výkon (kontraktilitu) myokardu, působí redistribuci krve. Např. snižuje
prokrvení ledvin, čímž se podílí na zadržení tekutin. Retence tekutin je způsobena nižším prokrvením
ledvin (v důsledku nižšího srdečního výdeje, vazokonstrikce), které aktivuje kaskádu renin-angioten -
zin-aldosteron. Aldosteron způsobuje zadržení sodíku a vody v ledvinách. Tento stav se označuje jako
sekundární hyperaldosteronismus. Zvýšení preloadu dle Frankova-Starlingova mechanismu zvyšuje
intenzitu kontrakce, vysvětlení spočívá v lepším využití spřažení aktinových a myozinových vláken. Di
latace však zvyšuje napětí ve stěně myokardu. Na vzniku hypertrofie se podílejí různé růstové faktory,
angiotenzin apod.
15.2.5.1 Dvojí charakter kompenzačních změn při srdečním selhání
Popsané kompenzační mechanismy vedou k zvýšení, resp. zlepšení či udržení srdečního výdeje
a některé se účinkují i za fyziologických okolností. Při přetrvávající příčině srdečního selhání ovšem
mohou situaci dále zhoršovat a přispívat k vzniku bludného kruhu. Zrychlená srdeční činnost myo -
kard energeticky vyčerpává. Zvýšená aktivita sympatiku zvyšuje riziko vzniku poruch srdečního rytmu
(arytmií) a je považována za jedno z rizik náhlé smrti. Nadměrné rozšíření srdce – dilatace zhoršuje
kontraktilitu (přílišné rozpětí sarkomer), zvyšuje riziko arytmií a zvýšené napětí ve stěně srdce zvyšuje
spotřebu kyslíku. Při zvýšené náplni začíná v komoře výrazněji stoupat tlak, který se následně přenáší
do oblastí před touto komorou. Hypertrofie zhoršuje zásobení srdečních buněk kyslíkem a snižuje pod -
dajnost komory. Nadměrné zadržení tekutin v těle vede k otokům.
Příznaky městnání a nízkého srdečního výdeje jsou v určitém smyslu „vyváženy“. Městnání vzniká v souvislosti s některými
kompenzačními mechanismy nízkého srdečního výdeje, především retencí tekutin a zvyšováním preloadu. Závažné městnání
v malém oběhu, v plicích, vede k narůstající dušnosti až k otoku plic. K jejímu odstranění se používají některé léky (diuretika),
které pacienta odvodňují. Je-li však toto odvodnění příliš intenzivní, může se „vyrušit“ kompenzační efekt městnání a dochází
k poklesu srdečního výdeje; v klinických příznacích začnou převažovat projevy nízkého výdeje (slabost apod.).
171
15.2.6 Systémové a metabolické důsledky srdečního selhání
Srdeční selhání lze považovat za systémové onemocnění. Kromě hemodynamických změn, které
byly popsány v předchozích oddílech, vznikají v jejich důsledku změny v celém organismu. Reagují
ledviny, endokrinní systém, imunitní buňky, dochází ke změnám vnitřního prostředí; mění se exprese
genů i funkce buněk a rovněž metabolismus.
Hemodynamické změny způsobují stagnaci krve v periferních orgánech (pravostranné selhání)
i snížení perfuze orgánů při nedostatečném srdečním výdeji. Na metabolických změnách se podílí ně -
kolik faktorů.
Stagnace krve v játrech a trávicích orgánech zhoršuje trávení a vstřebávání. Může být rovněž sní -
žená chuť k jídlu. Tkáně a orgány mají snížené zásobení tkání kyslíkem (hypoxie), na němž se podílí
jejich snížené prokrvení, ale rovněž městnání krve v plicích a její snížená oxygenace při levostranném
selhání. To vede k anaerobnímu metabolismu a snížení efektivity metabolismu. Zvýšená činnost srdce,
dušnost zatěžující dýchací svaly (při městnání krve v plicích) přitom zvyšují nároky na metabolismus,
což vede k narůstající metabolické nerovnováze.
Zvýšená aktivace sympatického systému vede k štěpení glykogenu, hyperglykémii, podobně jako
zvýšená produkce kortikoidů v kůře nadledvin.
Zvyšuje se tvorba zánětových mediátorů (cytokinů, např. interleukinu-1 a 6 či tumor nekrotizující -
ho faktoru), které přispívají k vzniku inzulinové rezistence (více odd. 19.10). Obecně převládá štěpení
zásobních látek. V těžkých případech se rozvíjí proteinově-energetický katabolismus a může vznikat až
tzv. kardiální kachexie (úbytek hmotnosti o 6 % a více během 6 měsíců).
Vývoj metabolických změn naznačuje následující schéma.
hemodynamické selhání (snížené prokrvení, městnání krve)

↓ ↓
neurohumorální (kompenzační) změny zánětlivá aktivace (cytokiny)
(aktivace sympatiku, RAAS,
hypothalamo-hypofyzární osy)
↓ ↓
metabolické změny (katabolismus)
15.2.7 Hyperkinetická cirkulace
Jako hyperkinetická cirkulace se označuje stav, kdy srdce v klidu má zvýšený srdeční výdej. Tento
stav vzniká např. v důsledku zvýšené funkce štítné žlázy, těžší anemie, cirhózy jater, velkých tepenno -
-žilních zkratů (píštělí), sepse apod. U těchto stavů jsou obvykle otevřeny tepenno-žilní (arteriovenóz -
ní) zkraty, kterými protéká krev a rychle se vrací zpět do srdce. Na jejich otevření se podílejí některé
cytokiny, oxid dusnatý, metabolické změny apod. Dalším faktorem vzniku hyperkinetické cirkulace je
tachykardie.
Hyperkinetická cirkulace zatěžuje srdce a může být jednou z příčin srdečního selhání (srdeční se
lhání s vysokým srdečním výdejem).
15.2.8 Cirkulační šok
Oběhový (cirkulační) šok je stav, kdy dochází k výrazně nedostatečnému průtoku krve – hypoperfu
zi – orgány, který vede k nedostatečnému zásobení kyslíkem a živinami a k nedostatečnému odplavování
zplodin. Dochází k vystupňovanému nepoměru mezi objemem cirkulující krve a velikostí řečiště
172
s výraznou neurohumorální reakcí a postupným rozvojem ireverzibilních změn na úrovni mikrocir
kulace, které vedou k poškození jednotlivých orgánů.
15.2.8.1 Dělení šoku
Šok se z hlediska mechanismu vzniku dělí na tři typy (tab. 15.2):

1. H ypovolemický šok z nedostatku tekutiny a cirkulující krve (též oligemický šok) často vzniká
po krvácení (hemoragický šok). Příčinou může být i dehydratace organismu (těžké průjmy aj.). Při
tomto šoku je nízký srdeční objem spojen s nízkým žilním návratem a nízkým preloadem srdečních
komor. Plnicí tlak v komorách na konci diastoly (EDP) není zvýšený.
2. Distributivní šok – při něm dochází k nadměrné vazodilataci periferního řečiště (anafylaktický
šok při alergické reakci) nebo otevření četných arteriovenózních spojů (septický šok). U tzv. ne
urogenního šoku dochází k selhání nervové regulace cévního tonu. V důsledku vazodilatace dochází
k sníženému žilnímu návratu.
3. Kardiogenní šok vzniká při kriticky nízkém srdečním výdeji zapřičiněném závažnou poruchou funk -
ce srdce. Dochází k němu např. při těžkém či opakovaném infarktu myokardu s funkčním vyřazením
40 % a více svaloviny (nekróza, event. v kombinaci s předchozí jizvou). Jinou příčinou mohou být
akutní chlopenní vady, tamponáda srdce, těžké arytmie aj. Nízký srdeční výdej je spojen s narušenou
funkcí srdce, žilní návrat je normální a v důsledku toho stoupá v komorách tlak na konci diastoly.
Tab. 15.2 Typy šoku a jejich základní hemodynamické parametry
Typ šoku Objem krve SV Periferní rezistence Základní rys

hypovolemický ↓ ↓ ↑ nízký preload
kardiogenní – ↓ ↑ poškození pump, funkce srdce
anafylaktický – ↑/– ↓ rozsáhlá vazodilatace
septický – ↑ ↓
15.2.8.2 Reakce organismu na šok
Společným rysem je výrazné narušení prokrvení (hypoperfuze) periferních orgánů. Organismus

se snaží zabezpečit přísun krve do životně důležitých orgánů (mozek, srdce, plíce) omezením perfuze
jiných, z hlediska okamžitého přežití méně významných orgánů (trávicí systém, ledviny) – centrali
zace oběhu. Dochází k výrazné aktivaci sympatoadrenálního systému s vazokonstrikcí (obr. 15.5).
Vazokonstrikce udržuje krevní tlak na relativně dostatečné úrovni, ovšem vede k ischemizaci orgánů.
Po určité době navíc hromadění zplodin metabolismu v těchto oblastech a vyčerpání svalových buněk
kontrahovaných arteriol vedou k uvolnění vazokonstrikce a k opačnému stavu (vazodilataci). Násled -
kem je výrazný pokles krevního tlaku a další prohloubení cirkulační poruchy s postupným zhroucením
mikrocirkulace. Společně s poškozením orgánů dochází k vzniku ireverzibilního (nevratného) stadia
šoku. V této fázi již ani obnovení makrocirkulace (např. doplněním tekutin) nevede k zlepšení stavu
a dochází k postupnému poškození a selhání řady orgánů. Rozvíjí se tzv. mnohotné orgánové selhání.
Týká se např. ledvin (šoková ledvina), plic (šoková plíce, ARDS – viz kap. 16.5.4), jater, poškozena je
trávicí trubice atd.
Z těchto změn lze odvodit i základní příznaky „typického“ šoku, jakým je šok hemoragický (v kombinaci s úrazem lze hovořit
o šoku traumatickém, který kromě krvácení provází i bolest a změny charakteru šoku distributivního). Pacient je bledý (nízké
prokrvení kůže), studeně se potí, má rychlý a slabý („nitkovitý“) puls, málo močí, může se objevovat porucha vědomí atd.
Zabezpečit zástavu krvácení, doplnit infuzemi tekutiny (nejlépe krev), tlumit bolest, chránit před prochlazením, podávat kyslík
a rychle transportovat je zásadou rychlé lékařské a v podstatě i laické pomoci.
173
krvácení, ztráta tekutin
+
snížený objem krve
+
snížený žilní návrat a snížený preload
+
snížený SV
+ snížený TK
– snížená perfuze tkání
stimulace
baroreceptorů sympatiku ADH RAAS
vazokonstrikce
venokonstrikce
retence vody
zvýšení srdeční kontraktility
Obr. 15.5 Kompenzační reakce na hypovolemický šok (ADH – antidiuretický hormon, RAAS – systém renin-angiotenzin-
-aldosteron, + zlepšení, – zhoršení)
15.3 Poruchy krevního tlaku
Tlak krve (TK, app. 4) v systémovém arteriálním řečišti se pohybuje mezi hodnotou maxima (systo -
lický TK) a minima (diastolický TK). Rozdíl mezi nimi se označuje jako tlaková amplituda.
Systolický tlak, nejvyšší tlak dosahovaný v cirkulaci, je výrazně ovlivněn srdečním stahem, množ -
stvím vypuzené krve ze srdce (tepovým objemem) a odporem (poddajností) aorty a velkých tepen během
systoly (tzv. pružník). Diastolický tlak závisí zejm. na rezistenci periferní, zejm. v oblasti arteriol.
Rezistence periferních cév (ovlivněná mírou jejich otevření či uzavření, tedy vazodilatací a va -
zokonstrikcí) ovlivňuje celkovou kapacitu cévního řečiště, která musí být pro přiměřenou hodnotu TK
v rovnováze s objemem cirkulující krve.
Krevní tlak zpětně ovlivňuje činnost srdce, vysoký TK nutí srdce k vyššímu úsilí při kontrakci,
což dlouhodobě může srdce poškozovat. Dostatečná úroveň tlaku, zejm. diastolického, je nutná pro za -
bezpečení dostatečné perfuze orgány včetně srdce samotného.
Proto je důležitá regulace TK, na níž se podílejí čidla (baroreceptory) v tepenné vysokotlaké části
řečiště – aortální oblouk, karotidy; při poklesu TK se aktivuje přes centra v mozkovém kmeni sympati -
kus, který ovlivněním cév (a dále srdce, ledvin apod.) přispívá ke zvýšení TK.
Je samozřejmé, že TK během dne neustále osciluje, mění se s fyzickou i duševní aktivitou. To je
nutné vzít v úvahu i při jeho měření, které je vhodné provádět opakovaně.
15.3.1 Arteriální hypertenze
Arteriální hypertenze je zvýšení TK v systémovém arteriálním řečišti. Normální TK u dospělých

osob by měl být do 140/90 mmHg (torrů), nad 160/95 se hovoří o hypertenzi. Optimální tlak je však
nižší než 140/90, zejména při některých současných chorobách, např. ledvin či cukrovce. Na druhou
stranu nízký tlak u osob s omezeným průtokem mozku může způsobit zhoršení vědomí či jiné příznaky
nedostatečného prokrvení mozku.
Podle Ohmova zákona (app. 18) lze zvýšit tlak v řečišti zvýšeným množstvím protékající krve,
zvýšenou periferní rezistencí nebo oběma mechanismy.
174
Hypertenze se dělí podle několika kritérií. Z hlediska naměřeného tlaku na diastolickou, systolickou
či kombinovanou. Zvláštním případem izolované hypertenze systolické je tzv. hypertenze pružníková.
Je způsobena aterosklerotickým postižením aorty, jejíž stěny jsou ztuhlé. Srdce proto musí krev vypuzo -
vat pod velkým tlakem. Diastolický tlak může být normální. Pružníková hypertenze je poměrně častým
nálezem u starších osob. Jiné hodnocení hypertenze je podle tíže a přítomnosti komplikací. Další dělení
odráží její příčiny.
Podle příčin se hypertenze dělí na primární (esenciální, hypertenzní nemoc) a sekundární. Příčina
primární (esenciální) hypertenze, která představuje přes 90 % případů, není jednoznačně známa, vliv
mají faktory genetické, způsob života, stres, nadměrný příjem soli. Sekundární hypertenze je způsobena
např. onemocněním ledvin, stenózou renální tepny s nadprodukcí reninu, nadprodukcí katecholaminů
z nádoru dřeně nadledvin (feochromocytom) či aldosteronu z kůry nadledvin (Connův syndrom) a ně -
kterými dalšími vzácnějšími stavy.
Závažná je hypertenze v těhotenství jako součást tzv. EPH gestózy (edémy, proteinurie, hyperten -
ze), která je závažnou komplikací druhé poloviny těhotenství. Jde o pozdní gestózu – preeklampsii, která
někdy vyústí v eklampsii s křečemi. Někdy vzniká i tzv. HELLP syndrom (srov. odd. 18.8.2.9).
Samotná hypertenze nemusí být provázena žádnými příznaky (pokud nejde o příznaky dané základní
nemocí u sekundární hypertenze); o to závažnější mohou být její důsledky a komplikace. K hlavním patří:
• hypertrofie levé komory srdeční s možným postupným rozvojem srdečního selhání;
• urychlení aterosklerózy včetně jejích projevů na srdci (ischemická choroba srdeční);
• vznik cévní mozkové příhody;
• zhoršení funkcí ledvin, změny na sítnici oka aj.
15.3.2 Arteriání hypotenze
Arteriální hypotenze je snížení tlaku v systémovém arteriálním řečišti. Na rozdíl od hypertenze není
dolní hranice TK stanovena; obvykle se považuje za hypotenzi TK < 100/60.
Příčiny hypotenze spočívají v nepoměru mezi velikostí (jímavostí) cévního řečiště a množstvím
cirkulující krve. Hypotenze tak může být způsobena např. krvácením, velkými ztrátami tekutin nebo roz -
sáhlou vazodilatací, např. při těžkých alergických reakcích. Běžně může vzniknout po postavení z lehu
do vzpřímené polohy, kdy organismus musí reagovat určitou redistribucí krve. Po postavení se krev
vlivem gravitace má tendenci přesouvat do dolních částí těla. Redistribuce je zabezpečena reakcí cév
řízenou vegetativními nervy. U některých osob je tato reakce pomalejší (konstitučně, často však vlivem
některých léků či poruchou nervů – neuropatií – např. při cukrovce). U těchto osob dochází při přechodu
do vzpřímené polohy k poklesu tlaku, k tzv. ortostatické hypotenzi. Ta se projeví např. závratí, přechod -
ným zhoršením zraku, v těžších případech krátkou mdlobou (synkopou). Stavem, kde může být pokles
TK dlouhodobě kritický, je cirkulační šok.
Důsledkem hypotenze je snížení perfuze orgánů. Dojde-li k poklesu perfuze mozku, může se obje
vit závrať až porucha vědomí (mdloba, synkopa). Snížený průtok věnčitými tepnami může vést k pro -
hloubení ischemie srdečního svalu.
15.3.3 Synkopa
Synkopa je krátká ztráta vědomí způsobená náhlým nedokrvením – hypoperfuzí – mozku.

Hlavními příčinami jsou pokles krevního tlaku, podmíněný poklesem periferního odporu při výrazné
vazodilataci, nebo zpomalení srdeční činnosti a pokles srdečního výdeje.
Některé synkopy mohou být nezávažné, příkladem může být synkopa vyvolaná dlouhým stáním
(ortostatická synkopa), zejména v horku, kdy vazodilatace a městnání krve v končetinách vyvolají po -
kles žilního návratu a následný pokles srdečního výdeje, a to i přes event. stimulaci sympatiku a tachykar -
dii. V tomto případě je nejlépe nechat postiženého v horizontální poloze, případně mu zvýšit dolní kon -
175
četiny, aby se zlepšil průtok mozkem. Snaha dostat ho do vzpřímené polohy působí opačně. Hypotenze
s bradykardií bývají např. u synkop vyvolaných stimulací parasympatiku (reflexně, psychickými vlivy).
K závažnějším synkopám vedou některá onemocnění srdce a poruchy jeho rytmu.
15.3.4 Plicní hypertenze
Plicní hypertenze je zvýšení tlaku v malém oběhu. Podle mechanismů vzniku se dělí na několik typů.
Jejich označení se někdy liší, ale podstatné jsou děje, které k hypertenzi vedou (tab. 15.3).
Tab. 15.3 Typy plicní hypertenze
Typ hypertenze Mechanismus Příčiny

hyperkinetický zvýšený průtok malým oběhem levo-pravý zkrat
obstrukčně-restrikční redukce plicního řečiště jeho obstrukcí embolizace (masivní či opakovaná), plicní fibróza,
nebo ztrátou plicní tkáně chirurgické zákroky
reaktivní (hypoxický) hypoventilace vedoucí k hypoxii chronická obstrukční plicní nemoc, extrémní
a vazokonstrikci obezita, vysoká nadmořská výška
postkapilární vysoký tlak v levé síni a v plicních žilách levostranné srdeční selhání, mitrální stenóza,
kardiomyopatie
Prekapilární hypertenze je spojena se změnami před plicními kapilárami. Je způsobena např. hy
perkinetickou cirkulací (např. při defektu septa či jiném levo-pravém zkratu, kdy protéká pravou částí
srdce a malým oběhem zvýšené množství krve4), obstrukcí cévního řečiště (zejména embolizací, někdy
opakovanou), restrikcí plicního řečiště (např. při destrukci plicní tkáně)5. Častou formou prekapilární
hypertenze je hypoventilační forma. Při ní dochází k vazokonstrikci cév v oblasti se sníženou ventilací
(kde vzniká hypoxie, proto také se tento typ označuje jako hypoxická či reaktivní). Je tomu tak při řadě
plicních chorob6, ale i při pobytu ve vysokých nadmořských výškách.
Postkapilární plicní hypertenze je způsobena zvýšením tlaku v plicních žilách, resp. v levé síni,
a to v důsledku levostranného srdečního selhání či mitrálních vad (zejm. stenózy). Zvýšený tlak se tak
přenáší z levé síně do plicních žil, kapilár a větvení plicnice.
Důsledkem plicní hypertenze je trvalé přetěžování pravého srdce, vznik hypertrofie a posléze možný
vznik pravostranného srdečního selhání.
Cor pulmonale je hypertrofie a dilatace pravé srdeční komory na základě onemocnění plicního pa
renchymu a plicní hypertenze (viz též kap. 16.5.1). Cor pulmonale je tak komplikací chronické obstrukč -
ní plicní nemoci, plicních fibróz aj. Může vést k projevům pravostranného srdečního selhání.
15.4 Kardiomyopatie
Jako kardiomyopatie (KMP) se označují primární onemocnění srdečního svalu s poruchami srdeční
funkce. Je zhoršena buď kontrakce, nebo dilatace myokardu. Dochází k vzestupu plnícího tlaku v srdeč -
ních komorách.
Příčiny KMP nejsou vždy známy, u některých tzv. primárních KMP byly popsány defekty na gene -
tické úrovni. K sekundárním KMP vedou některá onemocnění (např. těžký alkoholismus či intoxikace,
těžké nutriční poruchy aj.) či ukládání amyloidu či jiných látek do myokardu. Relativně často vzniká
4
Někdy se řadí jako samostatný typ, ovšem i v případě zvýšeného průtoku krve plicní prekapilární řečiště reaguje zvýšenou
rezistencí způsobenou přestavbou arteriol – dochází k tzv. fixaci plicní hypertenze.
5
Někdy se řadí k tzv. kapilárnímu typu plicní hypertenze.
6
Například při obtrukčních plicních chorobách; tato reakce působí proti vzniku hypoxemie (neventilované alveoly nejsou
perfundovány), ale vede ke zvýšení tlaku v plicním řečišti (srov. kap. 16.4).
176
KMP po proběhlém zánětu srdečního svalu (myokardititě), někdy virového původu, která sama o sobě
neměla výrazné klinické projevy a nebyla tudíž léčena (byla „přechozena“).
KMP se dělí na tři základní typy:
Hypertrofická KMP se vyznačuje zbytněním myokardu, zejm. v některých oblastech levé komory
(septa). Je narušeno plnění komory (diastolická dysfunkce), plnící tlak v komoře stoupá a přenáší se
do plic. Systolická funkce (tedy stažlivost) je zachována. Je vyšší náchylnost k těžkým arytmiím včetně
fibrilace komor (náhlá smrt!) a poruše krevního zásobení myokardu.
Dilatační KMP je charakterizována dilatací všech srdečních oddílů s jejich sníženou kontraktilitou
a zhoršenou funkcí systolickou (nízká ejekční frakce).
Restrikční KMP se vyznačuje výrazně sníženou poddajností komory (vysoká „tuhost“) a diastolic -
kou dysfunkcí při zachovalé funkci systolické.
15.5 Poruchy průtoku krve srdečními oddíly
Průtok srdečními dutinami je usměrňován především srdečními chlopněmi. Jejich poškození a poru -
chy (srdeční chlopenní vady) jsou hlavní příčinou poruch průtoku krve mezi jeho jednotlivými oddíly.
Zejm. v pediatrii mají význam i další vady, např. poruchy vývoje přepážek mezi síněmi či komorami
(defekty septa) a řada dalších vad, mnohdy v kombinaci. Vady, při nichž je narušena cirkulace mezi levou
a pravou částí srdce, jsou tzv. vady zkratové.
V srdci jsou chlopně mezi síněmi a komorami (vlevo chlopeň mitrální, vpravo trikuspidální) a chlopně mezi levou komorou
a aortou a mezi pravou komorou a kmenem plicnice. Tyto chlopně mají zabezpečit, aby při výrazných diferencích a změnách
tlaku mezi sousedními oddíly nedocházelo k zpětnému toku krve. Funkční zdravá chlopeň však současně nesmí bránit volnému
průtoku krve v patřičném směru a v patřičné fázi srdečního cyklu. Chlopně samy o sobě jsou zavírány pouze v důsledku svého
anatomického uspořádání a tlakových změn vyvolaných srdeční činností (vzestup tlaku v systole, pokles v diastole), pro jejich
správnou funkci však mají význam i papilární svaly, šlašinky a velikost anulu v srdečním skeletu (u atrioventrikulárních chlopní).
Srdeční chlopenní vady se rozdělují podle postižení jednotlivé chlopně (aortální, mitrální, pulmo -
nální, trikuspidální) a podle charakteru poruchy na:
• stenózu (zúžení), při níž cípy chopně se nedostatečně otvírají protékající krvi, která tak hůře odtéká
do následujícího oddílu a event. se více hromadí v oddílu před chlopní, kde stoupá i tlak a následně
daný úsek hypertrofuje, zatímco v následném úseku může být zhoršeno jeho plnění;
• insuficienci (nedomykavost), při níž se cípy chlopně nedostatečně uzavírají a umožňují tak zpětný
tok krve (regurgitaci) do oddílu před chlopní, který se dilatuje.
Při poruchách průtoku chlopněmi se mění laminární proudění krve na turbulentní, což vede k vzniku šelestů, které lze slyšet
při auskultaci srdce fonendoskopem. Je-li porušeno proudění během systoly (např. mitrální insuficience, aortální stenóza), má
šelest charakter systolický, je-li tomu tak během diastoly (např. mitrální stenóza, aortální insuficience), má charakter diastolický.
Dále se vady mohou dělit na vrozené (obvykle bývají součástí komplexů vad s dalšími defek -
ty, např. přepážky) a získané. Příčinou získaných vad jsou zejm. záněty nitroblány srdeční a chlopní
(endokarditidy), které jsou buď revmatické (revmatická horečka po streptokokové infekci) nebo infekční
(bakteriální). Získané vady postihují častěji levé srdce (tj. chlopeň aortální a mitrální).
Obecnými důsledky chlopenních vad je narušení průtoku krve s výše uvedenými změnami a po urči -
té době (může se lišit dle typu vady) může dojít k rozvoji srdečního selhání z objemového nebo tlakového
přetížení srdce. Někdy se vyskytují častěji arytmie. U poškozených chlopní je rovněž riziko uchycení
bakterií a vzniku endokardititidy – proto ohrožené osoby např. před chirurgickými výkony či extrakcemi
zubů berou dávku antibiotik.
177
15.5.1 Chlopenní vady v levém srdci
Během diastoly je v levém srdci otevřena mitrální chlopeň a krev protéká volně ze síně do komory.
Aortální chlopeň je uzavřena, protože v aortě je tlak na úrovni diastolického tlaku (cca 60–80 mmHg),
zatímco v levé komoře je stejný jako v levé síni a mnohem nižší (cca 5–12 mmHg). Při systole stoupající
tlak v levé komoře uzavře mitrální chlopeň a po dosažení tlaku v aortě otevře aortální chlopeň, čímž
dochází k ejekci krve. V komoře i v aortě je systolický tlak (cca 120 mmHg). Po ukončení systoly tlak
v komoře prudce klesá, což vede k uzávěru aortální chlopně a klesne-li tlak pod úroveň tlaku v levé síni,
otvírá se chlopeň mitrální.
15.5.1.1 Mitrální stenóza
Poměrně častá vada, při níž srůst a poškození cípů chlopně vedou k zúžení prostoru mezi levou síní a le -
vou komorou. Během diastoly je tak narušen průtok krve (šelest má proto diastolický charakter). Krev se
hromadí v levé síni a podobně jako při levostranném srdečním selhání se zvýšený tlak z levé síně přenáší
do plicních žil a kapilár a může způsobit dušnost, eventuálně až plicní otok a dochází tak k přetěžování
pravé komory. Na rozdíl od selhání levé komory však plnící tlak v levé komoře během diastoly není zvýšen.
15.5.1.2 Mitrální insuficience
Mitrální insuficience je chlopenní vada, při níž se mitrální chlopeň během systoly nedostatečně uza -
vírá a krev protéká zpět z komory do síně (regurgitace; šelest je patrný v systole). Levá síň se výrazně
zvětšuje, objemově je následně přetěžována i levá komora. Při dlouhodobém a postupném vzniku se levá
síň přizpůsobuje dilatací a stav může být dlouho kompenzován; akutně vzniklá insuficience vede rychle
k srdečnímu selhání a otoku plic.
Jako prolaps mitrální chlopně se označuje vyklenutí cípu mitrální chlopně do síně během systoly
s regurgitací určitého množství krve. Jde o relativně častý, mnohdy náhodný nález i u zdravých osob, ně -
kdy má častější rodinný výskyt nebo je spojena s některými nemocemi pojivové tkáně. Někdy se projeví
bušením srdce (arytmiemi) či tlakem až bolestmi na hrudi, popř. dušností a úzkostí.
15.5.1.3 Aortální stenóza
Aortální stenóza je chlopenní vada, při níž se aortální chlopeň během systoly nedostatečně otevírá,
levá komora musí čerpat proti zvýšenému odporu. Dochází k její hypertrofii. Šelest je systolický. Ne -
dostatek vypuzené krve se může zejména při námaze projevit na srdci samotném. Zhoršené prokrvení
myokardu může vést k bolestem za hrudní kostí (stenokardiím) nebo k poruchám prokrvení a funkce
mozku (krátká bezvědomí – synkopy).
15.5.1.4 Aortální insuficience
Aortální insuficience je chlopenní vada, při níž se aortální chlopeň během diastoly nedostatečně uza -
vírá a krev teče zpět z aorty do levé komory. Šelest má ráz diastolický. Levá komora je výrazně objemově
přetěžována. Při dlouhodobém a postupném vzniku se levá komora přizpůsobuje dilatací a může stav
dlouho kompenzovat; akutně vzniklá insuficience vede rychle k srdečnímu selhání.
15.5.2 Chlopenní vady v pravém srdci
Tyto vady jsou samostatně méně časté, většinou jsou sdruženy s jinými, mnohdy vrozenými vadami.
Principy jsou analogické jako u vad v levém srdci.
178
15.5.3 Srdeční cirkulační zkraty
Jde o vady, při nichž je anomální komunikace mezi levou a pravou částí srdce, tj. krev si při svém
toku “zkracuje“ cestu (místo průtoku malým či velkým oběhem se dostává do druhého oddílu cirkulace
přímo, např. přes defekt přepážky). Zkrat může být přímo v srdci nebo v cévách z něj přímo vycháze -
jících. O charakteru zkratu rozhoduje příslušný anatomický defekt a tlakové poměry (krev teče z místa
s vyšším tlakem do míst s tlakem nižším). Tyto tlakové poměry se však mohou měnit v důsledku změn
oběhu při delším trvání vady.
15.5.3.1 Pravolevé zkraty
Při těchto zkratech protéká část krve ještě před okysličením v plicích do oběhu systémového. V te -
penné krvi se tak snižuje obsah kyslíku (hypoxemie) a dochází k cyanóze tzv. centrálního typu. Tyto vady
jsou často vrozené (tzv. modré děti, „blue babies“). Příkladem je vrozená Fallotova tetralogie
15.5.3.2 Levopravé zkraty
Situace je zde opačná, nedochází k snižování obsahu kyslíku v krvi arteriální, ovšem přetěžuje se
plicní (malý) oběh. Díky tomu v něm dojde k vzniku plicní hypertenze, která může způsobit „otočení“
toku krve a zkrat se tak druhotně stává pravolevým i se vznikem cyanózy.
Příkladem takového vývoje vady může být defekt v síňovém septu, často pozůstatek uspořádání toku krve u plodu (srov. odd.
15.10.2). Tok krve je nejprve z levé síně do pravé (podle tlakového rozdílu); po dlouhodobém přetěžování malého oběhu tlak
v pravé síni stoupne, tlakový gradient se změní a tok krve se obrátí. Jiným příkladem je perzistence Botallovy dučeje po narození.
15.6 Záněty srdce
K zánětům srdce patří zánět srdečního svalu (myokarditida), nitroblány srdeční (endokarditida) a osr -
dečníku (perikarditida). Způsobeny mohou být různými infekčními agens i neinfekčními činiteli (záření,
systémová a revmatická onemocnění). Při zánětu všech částí srdce se hovoří o pankarditidě.
Myokarditida může způsobovat srdeční selhání a poruchy srdečního rytmu (arytmie). Může být
zpočátku nenápadná, asymptomatická. Později však může dojít k vzniku dilatační kardiomyopatie.
Endokarditida je závažná poškozením chlopní a vznikem chlopenních vad. Infekční endokarditida
často vzniká na již poškozených chlopních (např. neinfekčním zánětem), což je nutné mít na zřeteli při
každém invazivním výkonu, kde se bakterie mohou dostat do krve (např. extrakce zubu) – tito lidé musejí
brát preventivně antibiotika, aby se bakterie na chlopních znovu neusadily.
Perikarditida může ve své exsudativní formě s výpotkem (hydroperikard) vést k poruše diastolické -
ho plnění srdce až k jeho tamponádě. Postupně vznikající výpotek však bývá relativně dobře tolerován.
V případě kalcifikace zánětového exsudátu vzniká těžká porucha plnění srdečních komor.
15.7 Ischemická choroba srdeční
Ischemická choroba srdeční (ICHS) je častým onemocněním srdce, jehož podstatou je porucha pro -
krvení srdečního svalu zejm. na podkladě aterosklerózy.
Ischemie (viz též kap. 15.9.1.5) je stav, kdy dochází k špatnému prokrvení určité tkáně či orgánu.
Kromě nedostatku kyslíku (hypoxie) a živin dochází i k špatnému odplavování zplodin metabolismu
(vzniká např. místní acidóza a místní změny v koncentraci iontů). Následně vznikají poruchy funkce
orgánů a při delším trvání či úplné poruše prokrvení dochází k nekróze buněk.
179
15.7.1 Prokrvení myokardu a spotřeba kyslíku v srdci
Myokard je prokrvován pomocí dvou věnčitých (koronárních) tepen, které vystupují ze samotného
začátku aorty a dále dále se větví. Důležité je si uvědomit, že srdce se prokrvuje pouze v diastole, je -
jíž délka (související se srdeční frekvencí – při zrychlené frekvenci se zkracuje) je pro prokrvení velmi
důležitá. Pro perfuzi myokardu je proto rovněž důležitá hodnota diastolického tlaku, je-li příliš nízký,
průtok srdečním svalem klesá.
Dostatečné prokrvení je nezbytné pro zásobení myokardu kyslíkem. Spotřeba kyslíku v srdci je
značná a stoupá zejména při jeho zrychlené činnosti (tachykardii). Zvyšuje ji i zvýšená kontraktilita
(spolu s tachykardií stimulovaná sympatikem) a zvýšené napětí v srdeční stěně.
Zvýšenou potřebu kyslíku si myokard dokáže zajistit pouze zvýšením průtoku. Na rozdíl
od kosterních svalů má myokard již v klidu takřka maximální extrakci kyslíku (srdce má vysokou arte -
riovenózní diferenci kyslíku). Průtok je možné zvýšit u zdravého srdce aspoň na čtyřnásobek (tzv. koro -
nární rezerva). Regulace průtoku se děje zejména místními humorálními vlivy (hromadění metabolitů
vede k rozšíření cév), vliv má rovněž vegetativní nervstvo (sympatikus vede k vazodilataci).
Zhoršené poměry pro zásobení krví (a tudíž kyslíkem) představuje hypertrofie myokardu.
15.7.2 Mechanismy vzniku ischemie
K zúžení přívodných tepen v oblasti myokardu vedou tři mechanismy. Základem je obvykle trvalé
zúžení způsobené aterosklerotickým plátem, dále to jsou trombóza a spazmus (obr. 15.6).
Aterosklerotický plát je projevem aterosklerózy (viz kap. 15.9.1.1). Z hlediska vývoje a projevů
ICHS je důležitý jeho charakter. Kromě velikosti jde o tzv. stabilitu plátu danou jeho stavbou. Pláty
stabilní mají vysoký podíl vaziva a pevný vazivový kryt; zužují sice lumen tepny, ale nemají takovou
tendenci ke komplikacím, jako pláty nestabilní. Nestabilní plát obsahuje hodně tukové a nekrotické
hmoty, jeho kryt je tenký, může v něm vznikat štěrbina či takový plát vředovatí. Velkým nebezpečím
takového plátu, který nemusí být ani příliš velký a tudíž nemusí působit ischemii a klinické obtíže, je
vznik trombózy. Na narušeném plátu se aktivují a agregují krevní destičky a spouští se koagulační
kaskáda končící vznikem krevní sraženiny, která může tepnu zcela uzavřít. Místo aterosklerotického
plátu je rovněž častěji postihováno vznikem spazmu tepny, který může přechodně výrazně lumen tepny
zmenšit.
Zúžení cévy
trombus
• organické • fixní
• funkční • dynamické spazmus
ruptura plátu
aterom. plát trombus spazmus
lokalizace trombocyty chlad

– koncentrická vazokonstr. faktory kouření
– excentrická růstové faktory psychické vlivy
stabilita
Obr. 15.6 Mechanismy zúžení koronárních tepen
180
15.7.3 Důsledky ischemie myokardu
Ischemie s nedostatečným zásobením kyslíkem a hromaděním zplodin vede k vzniku bolesti.

Z funkčího hlediska pak vede k nedostatku energie v srdečních buňkách. Srdeční buňky vyžadují
nejvíce energie pro svůj stah (kontrakci). Energie je rovněž nutná pro udržení elektrických dějů na mem -
bráně, které ovlivňují srdeční rytmus. Dva možné funkčí důsledky ICHS jsou poruchy srdeční kontrak
tility s možnými projevy srdečního selhání a poruchy srdečního rytmu – arytmie. Kromě nedostatku
energie a kyslíku přispívá k těmto poruchám i acidóza a lokální metabolické změny.
Úplné přerušení toku krve do určité oblasti myokardu způsobí nekrózu srdečního svalu – infarkt
myokardu.
Zúžení tepny se začíná projevovat až od určitého rozsahu. Do 40 % jej nelze v podstatě nijak pro -
kázat, než např. rentgenovým vyšetřením věnčitých tepen (koronarografií). Zhruba zmenšení průsvitu
o 70 % se začíná projevovat obtížemi. Zúžení přes 90 % vede k výrazným obtížím již v klidu. Z toho
vyplývá, že např. infarkt myokardu může vzniknout náhle u dosud „zdravého“ člověka, který již měl
zúžené tepny, ale dosud ne natolik, aby měl obtíže. Náhle vzniklá trombóza na již aterosklerotické tepně
ji zcela ucpe a způsobí tak nekrózu.
Obnovení průtoku ischemickou oblastí se nazývá reperfuze. Ačkoliv jde o návrat k normálnímu
stavu, je reperfuze sama o sobě zdrojem možných komplikací. Vznikají při ní např. kyslíkové radikály,
které mohou tkáň dále poškodit. Jejich vznik souvisí s předchozími metabolickými změnami v ische -
mické tkáni a následným přísunem kyslíku. V srdci jsou jedním z projevů reperfuze arytmie, které samy
o sobě mohou být nebezpečné.
15.7.4 Angina pectoris
Angina pectoris je klasickou bolestivou (tzv. algickou) formou ICHS. Tzv. námahová angina pec
toris je typická vznikem silné bolesti na hrudi při fyzické námaze (běh, rychlá chůze, chůze do scho -
dů, sex aj.). Příčinou bolestí je zvýšení srdeční frekvence při zvýšené námaze, což klade vyšší nároky
na zásobení myokardu krví a kyslíkem. Ateroskleroticky zúžené tepny však nestačí zvýšit průtok krve,
dochází k ischemii, která se projeví bolestí. Důležité je (i diagnosticky), že po zklidnění bolest sama
do několika minut (max. 20) ustoupí. To je rozdíl od akutního infarktu, kde bolest neustupuje. Vazospas
tická (Prinzmetalova) angina vzniká v klidu a je způsobena spazmem cév.
Změna charakteru bolesti, její delší trvání, pomalejší ústup (ale stále bez vzniku nekrózy) se označují
termínem nestabilní angina pectoris; narůstá nebezpečí pro přechod onemocnění do akutního infarktu
myokardu.
15.7.5 Infarkt myokardu
Infarkt myokardu (IM) je akutní forma ICHS, při níž vzniká nekróza srdečního svalu způsobená
úplným uzávěrem úseku koronární tepny nejč. trombem. Trombus obvykle nasedá na nestabilní
(zvředovatělý, prasklý, prokrvácený) aterosklerotický plát. Může jít i o plát malý (který sám o sobě
nepředstavoval výrazné zúžení tepny) a trombóza a infarkt tak mohou být prvním projevem ICHS
u relativně mladého člověka, dosud zcela zdravého. V okolí nekrotické části je oblast poškození
a ischemie.
Akutní IM se projeví krutou bolestí na hrudi, mnohdy s vyzařováním, bolest často vzniká v klidu,
neustupuje po nitroglycerinu a trvá min. 20–30 minut. Současně může být přítomno pocení, úzkost, du -
šení, nevolnost a poruchy krevního tlaku a srdeční frekvence. Některé komplikace mohou vést k těžkému
šokovému stavu nebo rychlé ztrátě vědomí až náhlé smrti.
181
15.7.5.1 Dělení infarktu, jeho vývoj
Infarkt se dělí podle místa, které postihl (např. přední stěnu, boční stěnu, diafragmatickou atp.). Lo -
kalizace poškození je dána místem uzávěru věnčité tepny. Čím výše je tepna uzavřena, tím větší oblast
myokardu je postižena. Další dělení je na IM transmurální (při němž nekróza prochází celou stěnou)
a netransmurální.
Po úplném uzávěru tepny dochází k závažné ischemii a není-li průtok obnoven, dochází k nekróze
této oblasti. Nekróza se po čase hojí neplnohodnotnou vazivovou jizvou, která není schopna kontrakce.
V některých případech se tato jizva vyklene jako výduť (aneuryzma). V podstatě smrtící komplikací je
protržení (ruptura) buď akutního infarktového ložiska, nebo později aneuryzmatu.
15.7.5.2 Patofyziologické důsledky a komplikace infarktu myokardu
Již v počáteční fázi IM (jakož i při ischemii) dochází v dané oblasti srdeční komory k zhoršení staž -
livosti. Význam tohoto zhoršení je dán rozsahem infarktového ložiska a celkovou rezervou myokardu.
Ta může být snížena např. i předchozími infarkty (jizvy, aneuryzmata). Důsledkem rozsáhlého či opa -
kované infarktu tak může být srdeční selhání. Velmi těžký průběh může vyústit v kardiogenní šok (viz
kap. 15.2.7.1). Poškozen může být i papilární sval a následně funkce chlopní (dochází k akutní nedo -
statečnosti mitrální chlopně se závažnými důsledky pro činnost srdce a krevní oběh). V podstatě smrtící
komplikací vedoucí k zhroucení oběhu je ruptura (protržení) stěny či přepážky. V mnoha případech
však IM sám o sobě nevede k výraznému zhoršení funkce srdce jako pumpy.
Velmi závažnou, četnou a mnohdy smrtící komplikací i u „malých“ infarktů u jinak oběhově dob -
ře stabilizovaných jedinců (infarkt se může vyskytnout někdy i ve věku pod 40 let) je vznik poruch
srdečního rytmu (arytmií). K nim vede značná elektrická nerovnováha v myokardu, kde zejména
mezi oblastí ischemickou a normální dochází k vzniku abnormálních srdečních proudů, které mohou
srdce elektricky destabilizovat. Vliv na tuto nestabilitu má i zvýšená aktivita sympatiku, která IM
doprovází. Nejzávažnější arytmií je fibrilace komor (viz kap. 15.8.4.4), která vede k ztrátě vědomí
a bez rychlé (i laické) resuscitace k smrti. Jinou příčinou arytmie může být přímé poškození některých
oblastí převodního systému srdečního ischemií či nekrózou (např. porucha vedení vzruchu mezi síněmi
a komorami).
Velikost infarktového ložiska může zmenšit či zabránit vývoji nekrózy časné obnovení průtoku trombotizovanou tepnou. To
lze docílit např. rozpuštěním trombu látkami, které stimulují rozklad fibrinu (fibrinolýza neboli trombolýza). S ohledem na vý -
znamnou roli srážení krve při vzniku infarktu používá velké množství lidí potenciálně ohrožených infarktem malé dávky ace -
tylsalicylové kyseliny (aspirinu), které narušují funkci krevních destiček.
15.8 Poruchy srdečního rytmu – arytmie
Srdeční sval je elektricky aktivní tkáň, u níž změny elektrického napětí na membráně (membráno
vý potenciál) se koordinovaně šíří po celém myokardu a vedou k jeho kontrakci. Vznik a rychlé šíření
vzruchu je zabezpečeno speciální svalovinou, kterou představuje převodní systém srdeční. Tím má
srdce zabezpečenu značnou autonomii, protože převodní systém je schopen vzruchy sám vytvářet, a to
především v sinoatriálním (sinusovém) uzlu, který je přirozeným udavatelem kroku (pacemaker) srdeční
aktivity. V organismu je jeho aktivita ovlivňována vegetativními nervy, čímž je činnost srdce slaďována
s potřebami organismu. Význam má i hierarchizace jednotlivých oddílů převodního systému (impulzy
z vyšších oddílů jsou fyziologicky rychlejší a vybíjejí impulzy z oddílů nižších), ale zároveň i schopnost
těchto nižších oddílů zastoupit oddíly vyšší (i když s pomalejší frekvencí), jestliže dojde k jejich poruše.
V podrobnostech týkajících se převodního systému a membránových elektrických dějů odkazujeme
na učebnice anatomie a fyziologie.
182
15.8.1 Faktory ovlivňující elektrické děje v myokardu
Membránové elektrické děje v myokardu jsou ovlivněny různými faktory, které se mohou rovněž
uplatňovat ve vzniku arytmií. Velký vliv mají vegetativní nervy. Sympatikus zrychluje srdeční činnost,
zrychluje i vedení převodním systémem a zvyšuje dráždivost. Připravuje tak srdce k vyššímu výkonu,
má ovšem tendenci jej elektricky destabilizovat. Parasympatikus má zhruba opačné působení. Protože
membránový potenciál je realizován přesuny iontů přes membrány, má okolní iontové složení význam
pro jeho průběh. Jde zejm. o koncentraci draslíku, ale i horčíku a vápníku. Kromě celkové koncentrace
(viz kap. 11) závisí i na koncentraci místní, která se může měnit např. při ischemii. Ischemie výrazně
elektrické děje ovlivňuje, podobně jako celková i místní acidóza. V některých případech jsou iontové
přesuny narušeny v důsledku vrozených poruch iontových kanálů, kterými tyto ionty při membránových
dějích procházejí. Elektrické děje rovněž ovlivňují léky (mnohdy také působením na iontové kanály).
Obr. 15.7 Reentry mechanismus. Znázornění depolarizační smyčky typu „reentry“. Cyklická šířící se depolarizace z místa r
vznikne jen za specifických podmínek jednosměrné blokády anterográdního šíření vzruchu a časového průběhu depolarizace
a repolarizace v oblasti smyčky. A – normální stav; B – blokáda anterográdního šíření akčního potenciálu do svazku β, který se
proto depolarizuje retrográdně, avšak natolik rychle, že tato depolarizace dostihne místo r v období, kdy je svazek α ještě stále
depolarizován a je v refrakterní fázi; C – podobná situace jako v případě B, avšak retrográdní šíření depolarizace svazkem β
probíhá pomaleji, takže dostihne místo R v období, kdy je již excitovatelné, nebo dokonce zvýšeně náchylné k excitaci. V tomto
případě se vytvoří autonomní excitační smyčka
183
15.8.2 Elektrická podstata poruch srdečního rytmu
Výše uvedené faktory mohou podstatným způsobem narušit průběh elektrických dějů. Jde přitom
o velmi složité děje, jejichž popis přesahuje zaměření této knihy. Jako příklad je možné stručně popsat
změny při ischemii vedoucí k nedostatku energie. Energie v buňce je nutná mj. pro iontovou (sodíkovou)
pumpu, která proti gradientu přečerpává z buňky ven sodík a dovnitř draslík (proti gradientu, protože
v buňce je draslíku hodně a sodíku málo, čili přirozený pohyb by byl pro draslík z buňky a pro sodík
do buňky). Toto rozmístění iontů je přitom nezbytné pro udržení patřičného napětí na membráně. Není-li
proto buňka z energetických důvodů schopna toto napětí udržet, dochází k jeho poklesu, mění se dráždi -
vost buňky, její schopnost vést vzruch apod. Navíc se tak tato buňka (obvykle oblast) elektricky odlišuje
od jiných oblastí, takže mezi nimi vzniká potenciální rozdíl (napětí), který vzbuzuje elektrické proudy,
které vyvolávají nepřiměřené elektrické děje. Jiné rozložení iontů může také nastat při jejich odchylných
koncentracích. Velká koncentrace draslíku např. vede k ztrátě potenciálu a ochabnutí srdce v diastole.
Toho se využívá např. během srdečních operací.
Významným mechanismem je rovněž tzv. reentry (kroužení vzruchu). Vzniká při poruše vede -
ní v určité části myokardu; vedení je zablokováno, ovšem dochází k jeho zpětnému šíření a kroužení
v určité oblasti (obr. 15.7).
15.8.3 Dělení arytmií
Arytmie se dělí podle různých kritérií. Jedním z nich je místo vzniku arytmií:
• s inusové arytmie vznikají v sinusovém (sinoatriálním) uzlu;
• supraventrikulární arytmie vznikají „nad komorami“, tj. v oblasti síní a síňokomorového přecho -
du (junkce);
• komorové (ventrikulární) vznikají v komorách.
Dalším kritériem je mechanismus vzniku:
•
poruchy vzniku vzruchu;
•
poruchy vedení;
•
jejich kombinace.
15.8.4 Nejvýznamnější typy arytmií
Arytmií existuje řada, probrány budou jen nejvýznamnější a typické (obr. 15.8). Při hodnocení vý -
znamu arytmie pro činnost srdce a stav organismu je nutné uvážit i jejich vliv na celkovou cirkulaci.
Významným faktorem je proto výsledná frekvence srdeční činnosti.
15.8.4.1 Tachykardie
Jako tachykardie se označuje zrychlená srdeční činnost nad 90 stahů/min. Tachykardie zvyšuje
srdeční výdej, ovšem po dosažení určité tepové frekvence výdej začíná klesat. Zkrácením diastoly se
totiž zhoršuje plnění srdce krví a tím i „preload“. Tachykardie obecně zvyšuje spotřebu kyslíku v myo -
kardu, zkracuje dobu diastoly a tím i dobu, kdy se srdce prokrvuje. Zdravé srdce reaguje zvýšením
průtoku, u ischemického srdce je tato možnost limitována, což může vést k ischemii a bolestem.
Běžným stavem je sinusová tachykardie, kdy je toto zrychlení podmíněno zvýšenou aktivitou sym -
patiku, např. při fyzické námaze, rozrušení, anemii, horečce aj. Vliv mají i látky s účinky podobnými
sympatiku (sympatomimetika) i některé psychostimulační látky.
Supraventrikulární tachykardie vzniká abnormálními elektrickými ději v oblasti síní. Může mít
záchvatovitý charakter. Někdy se může vyskytnout i u zdravého, častější a delší tachykardie mohou
signalizovat závažnější poruchu. Delší ataka srdce vyčerpává.
184
A E a)
B
E b)
C
E c)
D
E d)
Obr. 15.8 Nejdůležitější arytmie znázorněné na elektrokardiogramu. A – síňová extrasystola; B – dvě komorové extrasystoly
(R’ je extrasystola, šipky ukazují očekávanou polohu komorového komplexu); C – fibrilace síní (chybí vlny P, jsou nahrazeny
drobnými vlnkami, šipkami označené komorové komplexy jsou zcela nepravidelné); D – fibrilace komor; E – poruchy
síňokomorového (atrioventrikulárního) převodu: a) blokáda I. stupně (převod jen prodloužen), b) blokáda II. stupně Wenckeba-
chova typu (převod se postupně prodlužuje, až jeden komorový komplex vypadne), c) blokáda II. stupně Mobitzova typu
(převod se neprodlužuje, ale dochází k vypadnutí některých komorových komplexů), d) úplná blokáda (III. stupeň) – komorové
komplexy mají bizarní tvar a pomalou frekvenci
Komorová tachykardie je již závažný stav vyžadující odbornou a urgentní lékařskou péči. Místem
jejího vzniku jsou srdeční komory. Hrozí přechodem ve fibrilaci komor.
15.8.4.2 Bradykardie
Bradykardie je zpomalená srdeční činnost. Za hranici se obvykle považuje 60 stahů/min, u trénova -

ných osob s převažující aktivitou parasympatiku (zpomaluje srdeční frekvenci) může být v klidu ještě
nižší. Kromě toho vedou k bradykardii např. nitrolebeční hypertenze (zvýšení tlaku v lebce), vlivy léků
a toxických látek. Stav, kdy srdce tepe pomalejší stimulací ze sinusového uzlu, se označuje jako sinusová
bradykardie.
Jako bradykardie se mohou jevit i další poruchy rytmu. Např. stavy s poruchou převodu ze síní
na komoru (viz dále) nebo náhradní pomalejší rytmy (rytmy vznikající neuplatňuje-li se rytmus sinuso -
vý); patří k nim rytmus junkční (z oblasti síňokomorové junkce) a rytmus idioventrikulární (vznikající
v komorách).
15.8.4.3 Extrasystoly
Jako extrasystoly se označují předčasné stahy vzniklé v různých částech srdce mimo sinusový uzel.
Občasné extrasystoly se vyskytují i u zdravých osob. Mohou být vnímány jako „přeskočení“ srdeční
činnosti. Dělí se na supraventrikulární a komorové. Někdy mohou spouštět další arytmie, závažné jsou
zejména četnější a opakované extrasystoly komorové.
185
15.8.4.4 Fibrilace a flutter
Jde o závažné arytmie, které spočívají v nekoordinované abnormální elektrické aktivitě vedoucí k ne -
dostatečné mechanické aktivitě svaloviny. Ta se nestahuje, jen se trvale „chvěje“, proto vypuzení krve
je z postiženého srdečního oddílu minimální, prakticky nulové. Fibrilace je chaotičtější než flutter.
Fibrilace síní je poměrně častá arytmie, vyskytuje se ve vyšším věku, u mladších osob k ní vedou
mitrální vady s dilatací síní nebo zvýšená funkce štítné žlázy. Vyznačuje se naprosto nepravidelnou
srdeční aktivitou. Síně se nestahují a elektrické vzruchy ze síní na komory se šíří zcela nepravidelně.
Fibrilace síní zhoršuje výkon srdce, navíc v síních může vznikat snáze trombus a vést k eventuální em -
bolizaci. Flutter síní bývá někdy spojen s vyšším převodem vzruchu na komory, které tak tepou rychle,
což může vést k vyčerpání srdce.
Fibrilace komor je akutní život ohrožující stav vyžadující okamžitou resuscitaci (především ne -
přímou masáž srdce) a defibrilaci. Srdeční výdej je prakticky roven nule, není hmatný puls, bez EKG
není možné fibrilaci odlišit od zástavy. Fibrilace komor vzniká často při akutním infarktu myokardu
v důsledku silné elektrické nestability srdce provázené zvýšenou aktivitou sympatiku. Jinou příčinou
jsou konečné stavy srdečního onemocnění, úraz elektrickým proudem a jiné stavy vedoucí k těžkému
narušení elektrických dějů.
Defibrilace je jedinou možností zrušení fibrilace komor. Elektrický výboj „vymaže“ chaotickou
elektrickou aktivitu při fibrilaci, čímž se může obnovit normální rytmus. Do defibrilace je nutné provádět
resuscitaci (masáž srdce). U některých poruch vedoucích k vysokému riziku fibrilací je možné defibrilá -
tor implantovat, podobně jako kardiostimulátor.
15.8.4.5 Poruchy vedení (blokády)
Při těchto stavech je narušeno vedení elektrického vzruchu v převodním systému srdečním. Existuje
blokáda sinoatriální (SA, narušeno je vedení ze sinusového uzlu na síně) a častější atrioventrikulární
(AV, síňokomorová). Blokády se obecně rozlišují na tři stupně: I. stupeň – zpomalení, II. stupeň – čás -
tečná blokáda (vzruch se někdy převede, někdy ne), III. stupeň – úplná blokáda (nic se nepřevede).
K blokádám vede ischemie, převaha parasympatiku, některé léky aj.
AV blokáda III. stupně vede k úplné zástavě převodu ze síní na komory. To znamená, že komory
se přestanou stahovat, klesne srdeční výdej a dojde k bezvědomí. „Naštěstí“ se však po určité aktivuje
v komorách nižší centrum převodního systému (tzv. idioventrikulární rytmus s frekvencí 30–40/min),
který zabezpečí srdeční výdej a oběh. Záchvatům bezvědomí v důsledku blokády III. stupně se říká
Adamsovy-Stokesovy záchvaty.
Kardiostimulace je proces, jímž se uměle vyvolává v srdci elektrická aktivita a tudíž stahy. Umož -
ňuje pravidelnou, koordinovanou srdeční činnost. Jednou z indikací jsou právě závažné blokády. Pro
kardiostimulátor se používá někdy termínu (umělý) pacemaker.
15.9 Poruchy cévního systému
Cévy se rozlišují na krevní cévy (tepny, žíly, kapiláry) a cévy lymfatické. Jejich studiem a diagnos -
tikou a léčbou jejich nemocí se zabývá obor angiologie. Nemoci cév však mohou zasáhnout všechny
orgány, proto se jejich onemocnění dotýkají prakticky všech lékařských oborů.
Pro zúžení cév se používá termín vazokonstrikce, pro rozšíření vazodilatace. Vazokonstrikce vede
k ischemii příslušné tkáně, probíhá zejm. vlivem sympatické nervové stimulace, noradrenalinu, angio
tenzinu II, vazopresinu (ADH). Zvyšuje periferní rezistenci a proto i diastolický tlak krve. Nápadná je va -
zokonstrikce v periferních tkáních při hypovolemickém šoku. Vazodilatace zvyšuje přítok krve do tkání.
Nápadná je např. ve svalech při fyzické aktivitě, v kůži při pobytu v horku či při horečce, bývá i v oblas
186
tech zánětu. Je také důležitým mechanismem vzniku erekce. Je opět regulována nervově a četnými působ -
ky, např. oxidem dusnatým (NO) či prostacyklinem. Výrazná vazodilatace ve velké části krevního oběhu
způsobuje pokles diastolického tlaku a může vést i k synkopě. K rovnováze obou dějů je podstatná rovno -
váha příslušných mechanismů, zejm. správná činnost vegetativního nervového systému; k jejímu narušení
dochází často u diabetické neuropatie a projeví se např. sklonem k synkopám („omdlení“) po rychlém
postavení se. K poruše vazodilatace může dojít i při poškození tepen, např. aterosklerózou.
Fyziologii proudění krve v trubicovém systému vyjadřuje Hagenův-Poiseuilleův zákon (app. 21).
15.9.1 Poruchy tepen
Tepny (arterie) přívádějí v systémovém oběhu okysličenou krev do orgánů. Dostatečná průchodnost
tepen je proto nezbytným předpokladem přiměřeného krevního zásobení a funkce orgánů a nejvýraz -
nějším důsledkem jejich poruchy je ischemie. Nejvýznamnější chorobou tepen je ateroskleróza. Méně
častými, byť rovněž závažnými chorobami, jsou zánětová postižení (arteriitidy, vaskulitidy). Drobné
cévy mohou být postiženy funkčně (vazoneurózy).
15.9.1.1 Ateroskleróza
Ateroskleróza je degenerativní onemocnění tepen s ukládáním tukových látek a kalcia do jejich stěn
a vedoucí k zužování až uzávěru lumina cévy. K tomu může docházet buď postupně narůstáním atero
mu, patologické struktury vyplněné kašovitou tukovou až nekrotickou hmotou, někdy druhotně kalcifi -
kující, nebo akutně – ateromový plát může prasknout, prokrvácet a zvředovatět, může dojít k náhlému
ucpání tepny nekrotickými hmotami a nasedajícící trombózou.
Výsledkem těchto změn je narušení stěny tepen, které se mohou rozšiřovat, někdy mohou až prask -
nout, nejčastěji se však lumen tepen zužuje s nebezpečím úplného uzávěru.
Etiopatogeneze
V současnosti se centrální a počáteční úloha přisuzuje poškození cévního endotelu, tzv. endotelo
vou dysfunkci, s následným rozvojem změn vedoucích k zmíněnému obrazu (obr. 15.8). K poškození
endotelu vedou např. kyslíkové radikály, kouření, hypertenze, stres, některé teorie přisuzují význam
i infekci, toxickým poškozením atd. Zatímco zdravý endotel brání vzniku krevních sraženin, zabraňuje
průniku některých látek do stěny cévy a má schopnost produkcí oxidu dusnatého (NO) a prostacyklinu
(PGI2) vyvolávat vazodilataci, poškozený endotel tyto schopnosti ztrácí a naopak může navozovat pro -
cesy opačné. Poškozený endotel začíná produkovat jiné spektrum látek (cytokinů), snáze na něm vzniká
trombóza, zvyšuje se jeho vazokonstrikční působení atd. Velmi negativní působení má i diabetes mellitus.
Do stěny cévní pronikají a ukládají se v ní zejména tukové látky (lipoproteiny a cholesterol).
Jsou fagocytovány makrofágy, které se postupně mění na pěnové buňky naplněné tukem. Makrofágy se
aktivují, produkují různé cytokiny a mohou i odumírat. Produkované látky působí na další buňky (např.
hladké svaloviny, fibroblasty), aktivují je a stimulují k množení, čímž se celý proces rozšiřuje. Uvnitř
aterosklerotického plátu může dojít ke krvácení či k nekróze a tvorbě kašovité hmoty, která se v někte -
rých případech může z plátu provalit do lumen tepny. V mnoha případech se do plátů ukládá vápník, čímž
dochází k výraznému tvrdnutí tepenné stěny.
Důsledky aterosklerózy
Aterosklerotické poškození způsobuje zúžení a poškození tepenné stěny.
Důsledkem zúžení tepny je ischemické poškození. Kromě postupného zužování stěny může do -
jít i k náhlému uzávěru tepny v oblasti aterosklerotického plátu, a to v důsledku uvolnění tukových
a nekrotických hmot z aterosklerotického plátu. Poškozený plát je místem vzniku tvorby trombu, který
může lumen tepny zcela uzavřít. Za kompletním uzávěrem pak dochází k nekróze – infarktu tkáně.
187
Obr. 15.9 Mechanismus vzniku aterosklerózy
Poškození stěny tepny vede jednak k jejímu ztuhnutí, nižší elasticitě, jednak k možnému vzniku
výdutí (aneuryzmat), která mohou později prasknout. Poměrně častý je takový nález na břišním
úseku aorty.
Hlavní onemocnění, která jsou aterosklerózou způsobena, jsou následující:
• ischemická choroba srdeční,
• ischemická choroba dolních končetin,
• cévní mozková příhoda.
• Postiženy však mohou být i tepny ledvin, trávicích orgánů atd.
15.9.1.2 Vazoneurózy
Vazoneurózy jsou funkční poruchy cév spojené s jejich odchylnou reaktivitou. Projevují se nadměr -
nou reaktivitou, opakovanými spazmy vedoucími k poruše prokrvení nebo naopak (následnou) paralý -
zou. Lehčí formou vazoneurózy jsou např. oznobeniny (perniones). Závažnější je Raynaudova nemoc
se zbělením a následným silným zčervenáním prstů. Podobný stav se vyskytuje u jiných chorob (např.
systémových) nebo u pracujících s pneumatickými kladivy.
15.9.1.3 Mikroangiopatie
Termín označuje poškození drobných cév vznikající jako chronická komplikace cukrovky (viz
kap. 19.10). Postiženy mohou být zejm. dolní končetiny, ledviny a sítnice. Jde o stav se závažnými
komplikacemi.
188
Jako makroangiopatie se obvykle označuje ateroskleróza, rovněž častější při diabetu, a oba stavy
jsou v případě tohoto onemocnění označovány jako diabetická angiopatie.
15.9.1.4 Vaskulitidy
Vaskulitidy jsou zánětová poškození cév. Vznikají nejčastěji na autoimunitním podkladu v důsledku
ukládání imunokomplexů do stěny cév. Jde jednak o samostatná onemocnění, jednak vaskulitidy tvoří
součást mnoha tzv. systémových onemocnění. Jejich závažnost je různá, v řadě případů vyžadují inten -
zivní imunosupresivní léčbu7.
15.9.1.5 Ischemie
Ischemie (viz též kap. 15.7) je nedostatečné prokrvení tkáně. Vzniká při špatném přítoku arteriál -
ní krve, vede k nedostatku kyslíku a živin a špatnému odvádění (a hromadění) zplodin metabolismu.
K ischemii mohou vést:
• trombóza přívodné arterie, např. na podkladě již existující aterosklerózy (ICHS apod.);
• embolizace přívodné arterie (např. embolizace do mozkových cév se vznikem cévní mozkové příhody);
• výrazné zúžení přívodné arterie či vazokonstrikce arteriol (nápadné např. při šoku s centralizací
oběhu).
15.9.2 Poruchy žil
Pro funkci žil je ve většině míst důležitá přítomnost chlopní. Nejvýznamnější je porucha žilních
chlopní na dolních končetinách. Jejich narušením, např. vlivem dlouhodobého stání a současné funkční
„méněcennosti“ stěny (obvykle geneticky podmíněné) dochází k nedostatečnosti chlopní a vzniku žilních
městků (varixů). Hovoří se o primární chronické žilní nedostatečnosti (insuficienci). Špatný vliv má
dále nadváha a obezita, těhotenství. Porucha odtoku krve z dolních končetin vede k jejímu městnání,
vznikají hydrostaticky podmíněné otoky, narušuje se trofika tkání, zejm. kůže a onemocnění může vést
k vzniku bércového vředu. Situace se komplikuje, přistupují-li k této žilní insuficienci ještě poruchy
prokrvení tepenného (makro- nebo mikroangiopatie).
Dalším onemocněním žil je zánět žil (flebitida). Ten může být na povrchové žíle (tromboflebitida),
patrný jako zarudnutí kůže nad cévou; nepředstavuje sám o sobě obvykle závažný stav, někdy však může
signalizovat jiné onemocnění. Může vzniknout i aplikací některých látek do žíly. Nebezpečným stavem
je zánět hlubokých žil spojený s jejich trombózou (flebotrombóza).
15.9.1.1 Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza)
Jde o závažný a potenciálně nebezpečný stav s rizikem utržení trombu a vzniku embolie do plicního
řečiště (viz kap. 16.5.9) někdy se smrtelnými důsledky. Druhým důsledkem je narušení odtoku krve
a přetížení systému povrchových žil, u nichž dojde k vzniku varixů a žilní nedostatečnosti (v tomto
případě sekundární).
Riziko vzniku trombózy zvyšují:
• zpomalení odtoku krve (např. ležící pacienti, zvýšená viskozita krve, dehydratace, varixy),
• poškození cévní stěny (trauma, operace),
• zvýšení prokoagulační aktivity (více viz kap. 14.3.3).
Trombózou jsou ohroženi více lidé obézní, ležící, s varixy, po úrazech či operacích, po porodu,
se srdečními či krevními chorobami, s některými genetickými poruchami. Prevence vzniku trombózy
7
Tj. léčbu potlačující imunitní pochody v organismu.
189
je u nich velmi důležitá a kromě léků spočívá i v kvalitní ošetřovatelské péči (zavodňování, bandáže
končetin).
15.9.3 Poruchy mikrocirkulace a kapilár
Kapiláry jsou místem výměny tekutin a živin v cévním řečišti. Výměna tekutin v kapilárách se řídí
Starlingovou rovnováhou. Filtrační tlak je dán rozdílem tlaků mezi tepenným a žilním koncem kapi -
láry, proti němu působí onkotický tlak bílkovin, zejm. albuminu, v plazmě a tlak intersticiální tekutiny.
Významná je rovněž permeabilita (propustnost) kapilár.
Poruchy cirkulace na kapilární úrovni souvisejí zejména s výše uvedenými ději. Tlak na arteriálním
konci je výrazně ovlivňován prekapilárními svěrači, jejichž rozšíření tlak v kapiláře zvyšuje a zúžení jej
snižuje8.
Výrazná je vazokonstrikce při šoku, což vede k špatnému zásobení tkání kyslíkem a současně k po -
škození celé kapilární sítě. Po vazokonstrikci vlivem působení nahromaděných zplodin a vyčerpání
svěračů dochází k rozsáhlé vazodilataci s únikem tekutiny mimo cévy, poklesem tlaku krve a zhroucení
mikrocirkulace.
Vysoký tlak na venózním konci kapilár při městnání krve (trombóza, selhání pravého srdce) vede
k otoku (srov. kap. 11.1.1.1). Přispívá k němu i snížení onkotického tlaku a zvýšení permeability ka -
piláry.
15.9.4 Poruchy lymfatického oběhu
Lymfatické cévy začínají slepě ve většině orgánů a slouží odvádění části tekutin a bílkovin, které
nebyly vstřebány zpět do krve na žilním konci kapilár. Lymfa protéká lymfatickými uzlinami, kde se
obohacuje o lymfocyty a zároveň se filtruje (očišťuje). Lymfatický systém ústí do krve.
Hlavní poruchy lymfatického oběhu spočívají v blokádě cirkulace lymfy. K ní vede např. postiže
ní lymfatických uzlin nádorovými metastázami nebo přímé poškození lymfatických cév. To může
nastat v našich oblastech např. po opakovaných streptokokových infekcích kůže a podkoží, např. při
erysipelu (růži). V exotických oblastech k tomuto stavu vedou parazitičtí červi filárie, kteří žijí v lym -
fatických cévách.
Při blokování odtoku mízy vzniká lymfedém. Je-li velký a spojený s výraznou bizarní deformitou,
hovoří se o elefantiáze (elefant = slon).
15.10 Cirkulace v těhotenství a její poruchy, fetální krevní oběh
15.10.1 Změny a poruchy krevního oběhu v těhotenství
Těhotenství představuje pro oběhový systém určitou zátěž, s níž se zdravý organismus je schopen
vyrovnat. K hlavním změnám patří zvětšený objem krve a zvýšený srdečný výdej. Je zrychlena srdeční
frekvence, tlak krve spíše klesá, zejm. diastolický. V krvi může být lehčí anemie.
Nicméně ženy, které již trpí nějakou poruchu oběhového aparátu, mohou být těhotenstvím více zatí -
ženy, v některých případech se pak mohou některé poruchy vlivem nové zátěže manifestovat.
V těhotenství se často vyskytují otoky. Závažné jsou otoky v kombinaci s hypertenzí a proteinurií
u preeklampsie (EPH gestózy). Je zvýšené riziko vzniku žilní nedostatečnosti a rovněž trombóz.
8
Opačný je vliv na systémovou cirkulaci, protože tato oblast představuje výraznou složku periferní rezistence ovlivňující
zejm. diastolický tlak krve.
190
15.10.2 Fetální krevní oběh
Plod nevyužívá k zisku kyslíku plíce, nýbrž získává kyslík i živiny z matčiny krve v placentě, s níž
je spojen pupečníkem. Proto je i jeho krevní oběh odlišný. Plod odvádí obohacenou krev z placenty
pupečníkovou (umbilikální) žilou, z níž se krev dostává částečně přes játra do dolní duté žíly (kde se
mísí s žilní krví plodu) a do pravé síně a pravé komory. Protože plíce jsou vyřazeny z oběhu, část krve
směřuje místo do plic přímo z pravé síně do síně levé (otvorem mezi síněmi) a dále do levé komory; další
část krve se dostane do aorty z plicnice Botallovou dučejí. Do plic teče jen malé množství krve k jejich
výživě. Aorta zásobuje i další tepny organismu. Důležité je i to, že mozek dostává více okysličenou krev
větvemi odstupujícími z aorty ještě před vyústěním Botallovy dučeje z plicnice, která přivádí krev méně
okysličenou díky příměsi žilní krve z horních částí plodu (tato krev se díky anatomickému uspořádání
totiž v pravé síni jen málo mísí s krví relativně bohatou na kyslík přitékající z dolní duté – a pupečníko -
vé – žíly, která z podstatné části je směřována hned do levé síně). Tepenná krev plodu teče z vnitřních
ilických tepen (kde je již relativně méně okysličena) párovými pupečníkovými (umbilikálními) tepna -
mi do placenty. Dvě pupečníkové tepny a jedna pupečníková žíla procházejí pupečníkem. Po narození
a rozvinutí plic se fetální spojky mezi malým a levým oběhem i pupečníkové cévy uzavírají a postupně
obliterují. Nicméně přetrvávání malého otvoru v přepážce mezi oběma síněmi se relativně často vysky -
tuje i v dospělosti a vzniká tak zkratová vada (srov. odd. 15.5.3).
15.11 Výživa u nemocí oběhového systému9
Výživa hraje roli v prevenci kardiovaskulárních nemocí. Vysoký příjem živočišných tuků a cukrů
vede k obezitě a zvyšuje riziko aterosklerózy a jejích dalších komplikací.
Dietní opatření se samozřejmě uplatňují i u vlastního onemocnění, kde samozřejmě záleží i na kon -
krétním stavu pacienta. K dalším nutričním opatřením patří zejm.:
• snížení obsahu soli (sodíku) v případě arteriální hypertenze a vzniku otoků při srdečním selhání
• zvýšený příjem natria je diskutovaným a zatím ne zcela vysvětleným rizikovým faktorem vzniku
arteriální hypertenze (obr. 15.4)
40 Sev. Japonsko
30
Bantuové
Incidence v %
Jižní Japonsko
20
Austrálie
Sev. Amerika
10
N. Guinea
Eskymáci
0 100 200 300 400 500 mmolúden
Denní přívod sodíku (Knudsen K.D., et. al, 1966)
Obr. 15.4 Vztah mezi denním přívodem sodíku a prevalencí arteriální hypertenze u různých populací
9
spolupracoval prof. Maruna
191
Nejde pouze o absolutní množství natria v potravě, ale především o poměr přijímaného natria a kalia, resp. natria a kalcia. Podle
současných poznatků se tento dietní faktor uplatní u geneticky disponovaných jedinců s omezenou schopností ledvin vylučovat
sodík (snížená aktivita Na/K ATP-ázy v renálních tubulech). Diskutuje se také variabilita genu pro angiotensinogen a dalších
kandidátních genů, uplatňujících se v regulaci natria a kalia.
• regulace příjmu draslíku – dostatečný příjem při používání některých léků k odvodnění při velkých
otocích. Některé skupiny diuretik totiž stimulují vylučování draslíku ledvinami a mohou u pacienta
navodit hypokalémii
• přiměřený přívod energie a zejm. kvalitních bílkovin
• příjem nenasycených mastných kyselin (olivový olej, mořské produkty), přirozených antioxidantů
(ovoce, zelenina) mohou snižovat zánětové změny a důsledky oxidačního stresu
• příjem železa – doporučuje se při jeho nedostatku a zlepšuje v takovém případě některé příznaky
srdečního selhání; na druhé straně nadměrný příjem železa a následný nadbytek je někdy spojován
se vznikem oxidačního poškození a urychlením aterosklerózy
U zhoršeného vstřebávání v důsledku městnání krve v trávicím ústrojí je nutné postupovat tak, aby
se podávané živiny (ale rovněž léky či vitamíny apod.) dostatečně vstřebaly.
192
16. Patofyziologie respiračního systému
(Martin Vokurka)
Respirační systém zabezpečuje organismu kontakt s okolním atmosférickým prostředím a umožňuje

mu získávat z něj kyslík pro metabolismus a odevzdat oxid uhličitý, který při metabolismu vzniká. Tato
výměna se děje v plících, a to v plicních sklípcích (alveolech), do nichž je okolní vzduch přiváděn hor -
ními a dolními dýchacími cestami (alveolární ventilace). K zabezpečení této výměny je nutné přivádění
a odvádění krve k plicním sklípkům (plicní perfuze) v přiměreném vztahu k ventilaci (poměr ventilace/
perfuze). Výměna plynů se děje v alveolech difuzí. Činnost respiračního aparátu je regulována pomocí
center v mozkovém kmeni a čidel (receptorů), která sledují stav vnitřního prostředí. Pro ventilaci jsou
pak důležité i činnost svalů, jejich nervová regulace, stavba hrudníku.
16.1 Krevní plyny
Při respiraci dochází k výměně plynů – kyslíku a oxidu uhličitého. V tkáních se z krve uvolňuje
kyslík a odebírá oxid uhličitý (vnitřní dýchání), v plících je tomu obráceně (zevní dýchání). Proto tyto
plyny nazýváme krevními plyny a jejich vyšetření je důležité při poruchách dýchání, oběhu či vnitřního
prostředí.1
Kyslík (O2, obr. 16.1) organismus získává ze zevního prostředí (atmosféry). Je nezbytný pro aerobní
metabolismus a musí se proto dostat ze zevního prostředí až k mitochondriím buněk. Spotřeba kyslíku
v organismu souvisí s jeho metabolickými nároky; různé orgány či tkáně mají různou relativní potřebu
kyslíku (čím je orgán aktivnější, tím větší potřebu má a tím může být i nedostatkem kyslíku více či dříve
poškozen). Zásoby kyslíku v těle jsou minimální.
Oxid uhličitý (CO2) vzniká při metabolismu. Organické látky, z nichž získáváme energii, jsou slou -
čeninami, jejichž kostru tvoří uhlík. Při intenzivním metabolismu dochází k většímu spalování, což vy -
žaduje více kyslíku a vytváří více CO2. V okolním atmosférickém vzduchu je množství oxidu uhličitého
z respiračního hlediska zanedbatelné množství.2
1
V krvi jsou rozpuštěny i další plyny, zejména dusík, ty se však nevyšetřují. Důležitý je např. při kesonové nemoci při potá -
pění, kdy se v hloubce množství rozpuštěného dusíku v krvi zvyšuje a při rychlém vynoření by se dusík uvolňoval jako plyn
a mohl by vést k vzduchové embolizaci a poškození tkání.
2
Oxid uhličitý je těžší než vzduch, v některých jeskyních, kde je ho velké množství, se hromadí u země.
193
p p p
Obr. 16.1 Kyslík – přenos do organismu a typy hypoxie. Zkratky vysvětleny v textu. Viz také kap. 10
16.1.1 Transport krevních plynů
Kyslík je transportován v krvi ve vazbě na hemoglobin (viz kap. 14, app. 11), množství fyzikálně
rozpuštěného kyslíku v krvi je minimální. Celkově je v 1 litru arteriální krve asi 195 ml kyslíku, v 1 litru
smíšené žilní krve (tj. krve přitékající do pravé síně z celého těla) asi 140 ml. Rozdíl je tedy 55 ml/litr
krve, při minutovém srdečním výdeji 5 litrů je to asi 275 ml kyslíku3, které se v klidu odevzdají tkáním.
Oxid uhličitý je přenášen ve formě bikarbonátu (HCO3–), který vzniká reakcí oxidu uhličitého s vodou
(katalyzovanou enzymem karboanhydrázou) za vzniku kyseliny uhličité, která disociuje na proton a bikarbo -
nát. Další množství je přenášeno vazbou na krevní proteiny včetně hemoglobinu, část je fyzikálně rozpuš
těná. Celkově je v žilní krvi 540 ml, v tepenné krvi pak 500 ml. Za minutu jde tedy o vznik a výdej 200 ml.
S ohledem na napojení transportu CO2 na bikarbonátový pufrovací systém ovlivňuje jeho množství
v krvi acidobazickou rovnováhu (srov. odd. 11.3).
16.1.2 Arteriovenózní diference
Rozdíl mezi množstvím plynů v tepenné a žilní krvi se nazývá arteriovenózní (AV) diference. AV di -
ference kyslíku záleží na metabolické aktivitě tkání a je ovlivněna rovněž uvolňováním kyslíku z hemo -
globinu. To se zvyšuje s rostoucí teplotou, poklesem pH a zvýšením množství 2,3-DPG (2,3-difosfogly -
cerátu) v erytrocytech – disociační křivka hemoglobinu se posunuje doprava (srov. kap. 10). Vysokou
AV diferenci má např. myokard, nízkou např. kosterní sval v klidu nebo orgány, kde oběh kromě nutriční
složky má i složku funkční.
3
Tato čísla lze získat výpočtem z množství hemoglobinu v 1 litru krve a z jeho saturace – výpočet je uveden dále v textu.
194
16.1.3 Respirační kvocient
Poměr mezi vzniklým oxidem uhličitým a přijatým kyslíkem se nazývá respirační kvocient (RQ):
RQ = CO2/O2
RQ je ovlivněn metabolickými ději a typem „spalovaných“ živin. Blíží se hodnotě 1 při vysokém
obsahu sacharidů4, naopak klesá při vysokém obsahu tuků (bližší vysvětlení lze najít v biochemii při
studiu metabolických cest jednotlivých živin).
Z hodnot uvedených výše lze dosadit výdej CO2 200 ml, příjem O2 pak 275 ml, tedy RQ = 0,73.
16.1.4 Parciální tlaky krevních plynů
Pro hodnocení krevních plynů (app. 28, 29) se běžně v klinické praxi nepoužívá jejich množství,
nýbrž jejich parciálních tlaků (pO2, resp. pCO2). Parciální („částečný“) tlak příslušného plynu v daném
prostředí. Tlak atmosférického vzduchu (pATM) je celkově cca 101 kPa (760 mmHg sloupce), z toho
parciální tlak kyslíku (pATMO2), který tvoří cca 21 % objemu vzduchu, je přibližně 21 kPa, parciální tlak
oxidu uhličitého v atmosférickém vzduchu je zanedbatelný (cca 0,03 kPa). Ventilací alveolů (za „spolu -
účasti“ fyziologického mrtvého prostoru) se ustalují parciální tlaky v alveolech (pALV), kde je výrazně
vyšší zastoupení CO2 a vodních par. Parciální tlak kyslíku (pALVO2) je zde proto nižší (13,3 kPa), zatímco
pALVCO2 je podstaně vyšší (5,3 kPa) než tlak v atmosféře. Tlaky plynů se také ustalují v krvi, která okolo
alveolů protéká a následně v krvi arteriální (pAO2, PACO2). Protože však v plicích jsou přítomny drobné
fyziologické („pravolevé“) zkraty, je v krvi v levé komoře a tedy v krvi arteriální parciální tlak kyslíku
o něco nižší, cca 13 kPa. V žilní krvi vracející se do pravé síně (smíšená žilní krev) je pVO2 5,3 kPa, za -
tímco pVCO2 je 6,1 kPa. Rozdíly parciálních tlaků – tlakový gradient – příslušných plynů mezi plicními
kapilárami a alveoly umožňují jejich difuzi přes alveolokapilární membránu (tab. 16.1).
Příslušný parciální tlak plynů v krvi ovlivní jejich fyzikální rozpouštění (u kyslíku pro jeho trans -
port za fyziologických podmínek v podstatě zanedbatelné) a zejm. nasycení specifického přenašeče.
V případě kyslíku tak dochází k vazbě na hemoglobin (Hb) a k jeho nasycení – saturaci. Saturace
hemoglobinu kyslíkem závisí na parciálním tlaku kyslíku a souvisí s tetramerovou strukturou hemoglo -
binu a esovitou křivkou saturace (obr. 16.2). V arteriální krvi je tedy hemoglobin saturován cca z 97 %,
ve smíšené žilní krvi asi 70 %. 1 g hemoglobinu je schopen vázat 1,34 ml kyslíku. Množství kyslíku
v krvi lze odvodit z této obecné rovnice:
Množství kyslíku = 1,34 × množství Hb (g/l) × procento saturace Hb =
= 1,34 × 150 g/l Hb × 0,97 = 195 ml kyslíku/litr arteriální krve,
1,34 × 150 g/l Hb × 0,70 = 140 ml kyslíku/litr smíšené venózní krve.
Při srdečním výdeji 5 l/min je tedy přísun kyslíku v arteriální krvi 975 ml. Při zvýšené potřebě je
možné zvýšit extrakci kyslíku z arteriální krve nebo zvýšit dodávku kyslíku tkáním arteriální krví.
Tab. 16.1 Parciální tlaky a obsahy dýchacích plynů (při koncentraci hemoglobinu 150 g/l), vysvětlení v textu
Atm. vzduch Alveolární vzduch Arteriální krev Smíšená venózní Arteriovenózní

pATM (kPa)/ pALV (kPa)/ pA (kPa)/ krev pV (kPa)/ diference
obsah (%) obsah (%) obsah (ml/l) obsah (ml/l) (ml/l krve)
Kyslík (O2) 21 / 21 13,3 / 13,3 13 / 195 5,3 / 140 55
Oxid uhličitý (CO2) 0,03 / 0,03 5,3 / 5,3 5,3 / 500 6,1 / 540 40
4
Spalováním glukózy vzniká oxid uhličitý ekvimolárně k spotřebovanému kyslíku.
195
Obr. 16.2 Disociační křivka hemoglobinu
16.1.5 Zvýšení dodávky kyslíku do organismu
Při fyzické námaze organismus (s)potřebuje větší množství kyslíku (srov. kap. 22). Množství hemo -
globinu ani parciální tlak kyslíku se za standardních podmínek nemění, proto se dociluje zvýšené dodáv
ky zvýšeným respiračním úsilím a zrychlením cirkulace. Srdeční výdej může stoupnout u trénovaných
osob až 5krát (čili dosahuje až 25 litrů); 5krát tedy stoupne i dodávka kyslíku v tepenné krvi (4875 ml).
Aby mohlo dojít v plicích k nasycení až 25 litrů krve za minutu, zrychlí a prohloubí se ventilace a budou
ventilovány i alveoly, které v klidu ventilovány nejsou. Tím se zvětší i celková difuzní plocha pro přestup
kyslíku. Za klidových okolností je hemoglobin v plicních kapilárách nasycen již za třetinu doby kontaktu,
proto i při zrychleném průtoku krví zdravými plícemi je zde rezerva pro zrychlený průtok.
Dále je možné zvýšit využití kyslíku v tkáních, tj. dochází ke zvýšení AV diference. Parciální tlak
kyslíku (a tedy i množství) v žilní krvi klesne, více kyslíku je využito v tkáních a tvoří se více oxidu
uhličitého. Takto mohou více kyslíku získat zejm. kosterní svaly, zatímco sval srdeční je odkázán pouze
na zvýšený průtok, protože jeho extrakce kyslíku je i v klidu takřka maximální.
V případě, že v organismu je málo funkčního hemoglobinu (např. při anemii, otravě oxidem uhel -
natým, CO), je obsah kyslíku v krvi nízký i při normálním parciálním tlaku. V případě, že hemoglobin
je v důsledku otravy neschopen vázat kyslík, je nutné zvýšit množství fyzikálně rozpuštěného kyslíku
v plazmě. Toho je možné docílit jen zvýšením parciálního tlaku kyslíku, a to zejm. dýcháním kyslíku pod
zvýšeným tlakem (hyperbarická oxygenoterapie).
16.1.6 Patologické odchylky v množství krevních plynů
16.1.6.1 Kyslík
Hypoxemie je snížené množství kyslíku v krvi. Obvykle se hypoxemie ztotožňuje s nízkým parciál -
ním tlakem kyslíku v krvi (pAO2) a dochází při ní k snížené saturaci hemoglobinu5. Hypoxemie je jednou
z příčin hypoxie – nedostatku kyslíku ve tkáni či orgánu (viz kap. 10). Je centrální cyanóza.
5
Striktně vzato je snížené množství kyslíku v arteriální krvi i při normálním parciálním tlaku kyslíku, ale sníženém množství
hemoglobinu (např. těžké anemii či otravě oxidem uhelnatým). Obvykle se však pro tyto případy termín hypoxemie nepoužívá.
196
K hypoxemii vedou následující mechanismy:
• nízký parciální tlak kyslíku v atmosférickém vzduchu (vysoká nadmořská výška),
• porucha alveolární ventilace,
• porucha difuze,
• porucha poměru (nerovnováha) ventilace/perfuze,
• výrazný pravolevý zkrat.
V praxi vedou v našich oblastech nejčastěji k hypoxemii četná plicní onemocnění, kde jsou uvede -
né poruchy patrné (viz dále). Pravolevé zkraty jsou zmíněny v kapitole věnované poruchám oběhu (viz
kap. 15.5.3).
Hyperoxemie je zvýšené množství kyslíku v krvi. Je zvýšen parciální tlak kyslíku v krvi (pAO2)
v důsledku zvýšení jeho množství anebo tlaku ve vdechovaném vzduchu. Je např. součástí léčby otravy
oxidem uhelnatým, při níž se používá hyperbarické oxygenoterapie (tj. léčba kyslíkem podávaným pod
vysokým tlakem).
16.1.6.2 Oxid uhličitý
V případě oxidu uhličitého je pro jeho parciální tlak rozhodující celková úroveň alveolární venti
lace. Oxid uhličitý podstatně snadněji difunduje přes alveolokapilární membránu než kyslík. Na rozdíl
od kyslíku hyperventilace některých (nepostižených) alveolů může kompenzovat či až překompenzovat
hypoventilaci jiných oblastí, zasažených např. zánětem, a vést tak k poklesu parciálního tlaku oxidu
uhličitého v arteriální krvi. Odchylky oxidu uhličitého v krvi se odrážejí v acidobazické rovnováze
(srov. odd. 11.3.3) a ovlivňují cirkulaci.
Hypokapnie je snížené množství oxidu uhličitého v arteriální krvi, tj. snížení pACO2. Nastává při
zvýšené alveolární ventilaci – hyperventilaci (dochází k „odvětrání“ oxidu uhličitého). Způsobuje vazo -
konstrikci, včetně vazokonstrikce v mozkovém řečišti. Vede k respirační alkalóze.
Hyperkapnie je zvýšené množství oxidu uhličitého v krvi. Je způsobeno sníženou alveolární venti -
lací (hypoventilací). Vede k vazodilataci a k respirační acidóze.
16.2 Poruchy ventilace
Ventilace je proces, jímž dochází k výměně plynů mezi zevním prostředím a alveoly (alveolární
ventilace). Vzduch prochází dýchacími cestami a jeho pohyby (přesuny) jsou dány mechanikou dýchaní.
Význam při tom má velikost mrtvého prostoru. Při nádechu (inspiriu) se díky činnosti dýchacích svalů
(např. bránice) zvětšuje objem hrudníku, klesá zde tlak (intrapleurální v dutině pohrudniční i intrapul -
monální v plicích) a proto vzduch proudí z okolního prostředí do plic. Při výdechu (exspiriu) je tomu
naopak s tím, že běžný neusilovný výdech využívá energie nádechu a elasticity plic a hrudníku, které se
samy „vracejí“ do původní polohy, tlak v hrudníku stoupá a vytlačuje vzduch z plic. Usilovný výdech,
kdy je třeba vydechnout celou vitální kapacitu, však vyžaduje aktivní účast exspiračních svalů.
Pro výměnu plynů je rozhodující, aby byly ventilovány alveoly, kde dochází k vlastní výměně plynů.
Užívá se proto pojmu alveolární ventilace, přičemž její velikost lze formálně získat jako rozdíl celkové
ventilace od ventilace mrtvého prostoru.
Pro správnou ventilaci je třeba několik faktorů:
• dostatečná průchodnost dýchacích cest,
• přiměřená elasticita (či poddajnost) plic a hrudníku,
• tlakové poměry v pleurální dutině (umožňuje rozpjetí plíce),
• činnost dýchacích svalů,
• nervové řízení ventilace (dechová centra, nervy a jejich jádra k inervaci svalů, nervosvalový přenos).
Všechny tyto faktory mohou být postiženy a narušovat ventilaci.
197
16.2.1 Příčiny poruch ventilace
Nedostatečná průchodnost dýchacích cest může vést při obturaci (ucpání) větší průdušky ke ko -
lapsu plíce za touto překážkou. Specifickou problematikou je obstrukce drobných dýchacích cest u ob -
strukční plicní choroby (podrobněji dále). Alveolární ventilace je pak omezena při výpadku alveolů. Ty
mohou být zality tekutinou (zánětovou při pneumoniích, transudátem při edému plic) nebo mohou kola -
bovat. K zabránění kolapsu alveolů při výdechu přispívá fosfolipidový film uvnitř alveolů – surfaktant,
který snižuje povrchové napětí v alveolech. Je produkován pneumocyty II. typu.
Poruchy poddajnosti (compliance) a elasticity plic a hrudníku znesnadňují mechaniku dýchání.
Jde o reciproční vlastnosti, čím je plíce méně poddajná, tím je víc elastická a naopak. Nedostatečně
poddajná plíce ztěžuje nádech, inspirační svaly musí vyvinout zvýšené úsilí. Naopak při nedostatečné
elasticitě je zhoršen pasivní návrat plic během výdechu, což nutí k většímu zapojení výdechových svalů.
K poruchám vedou některé plicní choroby. Např. fibróza, při níž se zmnožuje vazivo v plicích, a tím
se snižuje poddajnost. Naopak při emfyzému, kdy dochází k úbytku vazivové tkáně, se elasticita plic
snižuje.
Velký význam mají rovněž vlastnosti hrudní stěny. Poruchy páteře (např. kyfoskolióza), kostover -
tebrálního (mezi žebry a obratli) skloubení (např. při Bechtěrevově nemoci). Těžší deformity hrudníku
z jiné příčiny mají závažné důsledky pro funkci plic a následně srdce.
Intrapleurální (interpleurální, nitrohrudní) tlak je tlak v „prostoru“ mezi oběma listy pohrudnice.
Nejde o skutečný „prostor“, oba listy na sebe naléhají. Tlak je zde v klidu o něco nižší než tlak intra -
pulmonální (je „negativní“), což zabezpečuje rozpětí plíce. Podtlak se výrazně zvyšuje při usilovném
nádechu, naopak stoupá a stává se výrazně pozitivním při výdechu. Závažnou poruchou tohoto tlaku
je vznik komunikace mezi jinak uzavřeným intrapleurálním prostorem a okolím – pneumothorax (viz
odd. 16.5.6.1).
Dýchací svaly jsou nezbytné k zabezpečení ventilace, k nádechu a usilovnému výdechu. Jako každý
sval vyžadují dostatečný přísun kyslíku ke svému metabolismu a funkci a produkují oxid uhličitý;
potřeba kyslíku se zvyšuje při jejich zvýšeném zatížení (při rychlém, ale i při ztíženém dýchání). Hy -
poxie vyvolaná plicní chorobou sama o sobě tak zhoršuje jejich činnost. Vzácnějšími, ale závažnými
poruchami jsou např. myopatie, přičemž však právě postižení dýchacích svalů může být rozhodujícím
faktorem pro přežití pacienta. Vysoká poloha bránice (těhotenství, ascites) rovněž snižují ventilaci.
Nervová regulace zahrnuje: dýchací centra, receptory pro kyslík a oxid uhličitý, motorická jádra
pro nervy inervující dýchací svaly, tyto nervy (zejm. n. phrenicus inervující bránici) a nervosvalovou
ploténku. K poruchám patří např. otravy centrálně tlumivými látkami (včetně drog a narkotik), otok
mozku stlačující dýchací centra, míšní poranění (přerušení míchy nad C4), blokáda nervosvalové plo
ténky některými jedy či léky (využívají se např. k uvolnění svalů při operaci), onemocnění myasthenia
gravis, při němž je autoprotilátkami proti acetylcholinovým receptorům narušen přenos acetylcholinu
na ploténce.
16.2.2 Kvantitativní změny ventilace
Zvýšená ventilace se označuje hyperventilace, snížená hypoventilace. Mohou se týkat jen určitých
oblastí plic – např. zanícená část plic je hypoventilovaná, jiné části mohou být naopak kompenzačně
hyperventilovány. Z hlediska efektu na organismus se tento text bude zabývat příslušnými odchylkami
z celkového hlediska (tj. převažuje-li v plicích ventilace snížená nebo zvýšená). Hlavním ukazatelem
míry celkové ventilace v organismu je parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi.
Hyperventilace vzniká drážděním dechového centra, např. rozrušením či horečkou. Klidová hyper -
ventilace vede k snížení množství CO2 v krvi (hypokapnii) s příslušnými důsledky pro acidobazickou
rovnováhu, vzniká respirační alkalóza. Výrazným podnětem k hyperventilaci je hypoxemie. Některé
choroby, které vedou k hypoxemii, mohou při schopnosti plic hyperventilovat (např. plicní fibrózy) vést
198
k současné hypokapnii. K hyperventilaci dále vede metabolická acidóza a hyperventilace je jejím
hlavním kompenzačním mechanismem.
Hypoventilace vzniká z celé řady příčin, které jsou v podstatě uvedeny v úvodu tohoto oddílu. Hypo -
ventilace je hlavní příčinou nedostatku kyslíku a současného nadbytku oxidu uhličitého (hypoxemie a hy
perkapnie). Hypoxemie vede k metabolické laktátové acidóze a hyperkapnie vede k respirační acidóze.
16.2.3 Spirometrie, pneumotachografie a celotělová pletysmografie
Spirometrie je v principu jednoduchá metoda k určení základních parametrů ventilace. Umožňuje

zjišťovat objemy (resp. kapacity) vzduchu v plicích a během ventilace (obr. 16.3). Tyto spirometrické
veličiny jsou součástí i podrobnějších vyšetření plicních funkcí (app. 24–27).
Měří se dechový objem při klidovém dýchání, inspirační a exspirační rezervní objem, vitální kapaci -
ta, minutová a maximální minutová ventilace, vteřinová vitální kapacita („rozepsaný“ výdech).
Obr. 16.3 Spirometrie – základní statické parametry spirogramu, tj. objemy a kapacity. VT – dechový objem, ERV – exspirační
rezervní objem, IRV – inspirační rezervní objem, VC – vitální kapacita, RV – reziduální objem, FRC – funkční reziduální
kapacita, TLC – celková plicní kapacita
Na základě některých veličin lze rozlišit dva základní typy ventilačních poruch – obstrukční a re -
strikční choroby.
Pneumotachografie je metoda umožňující měření rychlostí proudění vzduchu během výdechu i ná -
dechu. Změny těchto rychlostí lze hodnotit a některé jsou typické pro určitá plicní onemocnění.
Celotělová pletysmografie je speciální vyšetření, během něhož lze získat i přesné údaje o všech
hrudních objemech (včetně reziduálního) a o odporech dýchacích cest.
Sourhn všech těchto vyšetření je základem funkčního vyšetření plic a ve spojení s vyšetřením par -
ciálních tlaků kyslíku a oxidu uhličité v arteriální krvi („krevních plynů“) lze získat velmi dobrou infor -
maci o stavu respiračního aparátu.
199
16.2.4 Obstrukční choroby
Jako obstrukční choroby se nejčastěji označují nemoci plic, při nichž v nitrohrudních dýchacích
cestách, zejména v drobných průduškách, vzniká obstrukce, která představuje zvýšený odpor dýcha
cích cest proudícímu vzduchu. Hlavními obstrukčními chorobami je asthma bronchiale a chronická
obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Jde o velmi častá onemocnění.
Zvýšená rezistence (zvýšený odpor dýchacích cest) musí být překonávána zvýšeným dechovým
úsilím. Ztížen je zejména výdech. Zatímco při nádechu nitrohrudní tlak klesá a proto je průduška rozši -
řována, vzestup nitrohrudního tlaku při usilovném výdechu se přenáší nejen na alveoly, ale i na průduš -
ky, které stlačuje; dochází tak k jejich uzavření, aniž došlo k vydechnutí adekvátního množtví vzduchu
(tj. nadechnutého).
Tyto změny lze rozeznat při spirometrii (obr. 16.4). Tzv. rozepsaný výdech při usilovném vydechování je
zpomalen, za jednu vteřinu se vydechne méně než 80 % vitální kapacity, při těžší obstrukci i méně než 60 či
dokonce 40 %. Naopak stoupá množství vzduchu zadržovaného v plicích (reziduální objem). Rovněž rych -
lost vydechovaného vzduchu je zpomalena. Speciální vyšetření navíc umožní měřit i odpory dýchacích cest.
Porucha ventilace způsobuje dušnost a posléze vede k poruchám v krevních plynech, postupně může
v těžkých případech dojít k hypoxemii a hyperkapnii.
Obstrukce drobných průdušek může vzniknout akutně a mít záchvatový charakter, jak je tomu ast -
matutu, nebo je přítomna chronicky, jak je tomu u CHOPN.
„air-trapping“
Obr. 16.4 Výdechová teřinová vitální kapacita, časový záznam průběhu exspiria prodávěného s maximálním úsilím.
A: normální záznam, B: osoba s obstrukčním plicním onemocněním. FEV – usilovný výdechový objem, FEF – usilovný
výdechový průtok (získaný z objemu mezi 75 a 25 % vydechnutého vzduchu a času, který tato část výdechu trvala). U osoby
s obstrukcí výdech vázne, trvá déle, výdechový průtok je pomalejší. Dochází k zadržení vzduchu v plicích („air-trapping“)
a zvyšování RV a FRC
16.2.5 Restrikční choroby
Jako restrikční plicní nemoci se označují stavy, při nichž došlo k úbytku celkové plochy pro výměnu
plynů v plicích a snižuje se vitální kapacita. Může jít o ztrátu anatomickou nebo funkční. Bývá rovněž
snížena poddajnost plic a difuzní kapacita. Pacient má proto tendenci dýchat spíše rychleji a povrch
něji, obtíže mu na rozdíl od chorob obstrukčních činí nádech.
200
K restrikčním poruchám vede řada stavů:
•
stavy po operacích s odstraněním částí plic,
•
pneumothorax,
•
plicní fibrózy,
•
plicní otok,
•
záněty plic (pneumonie),
•
tuberkulóza či sarkoidóza, pneumokoniózy aj.
16.3 Poruchy difuze
Difuze plynů (kyslíku, oxidu uhličitého) probíhá přes alveolokapilární membránu tvořenou ze
strany alveolů pneumocyty, spojením jejich bazální membrány s bazální membránou endotelu kapilár
a endotelovými buňkami. Difuze závisí na charakteru (tloušťce) této membrány, tlakovém gradientu
mezi oběma prostředími, celkové difuzní ploše. Kyslík a oxid uhličitý mají odlišný difuzní koeficient
a schopnost difuze, oxid uhličitý difunduje snadněji než kyslík (app. 30).
Poruchy difuze se týkají v podstatě jen kyslíku a vedou k nedostatečnému množství kyslíku v arte -
riální krvi (hypoxemii). Samotná porucha difuze nevede k zadržování oxidu uhličitého v těle; vzniklá
hypoxemie naopak dráždí dechové centrum a zvýšená ventilace způsobuje snížení množství CO2 v krvi
(hypokapnii).
Difuze kyslíku je narušena při ztluštění alveolokapilární membrány. K němu vedou plicní fibrózy
nebo hromadění tekutiny při intersticiálním otoku plic. K dalším příčinám patří celkové snížení plochy
pro difuzi při restrikčních onemocněních.
16.4 Poruchy poměru ventilace a perfuze
Narušení vzájemného poměru je u těžších onemocnění plic časté. Rozpojení obou dějů znemožňuje
plnění základní funkce plic (app. 31). Existují dvě krajní možnosti:
1. alveoly perfundované, ale nikoli ventilované – v tomto případě se krev okolo nich protékající
neokysličuje a dochází k poklesu množství kyslíku v krvi z plic tekoucí, čili k hypoxemii.
2. alveoly ventilované, ale nikoli perfundované – tento stav vede k zvýšení mrtvého prostoru, a tudíž
zvyšuje nároky na ventilační úsilí.
V plicích existují mechanismy, které se snaží tento nepoměr zvrátit, a to zejména zabránit vzniku
hypoxemie. U alveolů, které nejsou ventilovány, dochází k vazokonstrikci, takže se omezí i jejich
perfuze.
Dojde-li však k vazokonstrikci ve větším rozsahu, je-li např. ventilace omezena ve velké části plic,
stoupne odpor v plicním řečišti a vzniká plicní hypertenze (viz následující oddíl a kap. 15.3.4).
16.5 Vybrané chorobné stavy respiračního systému

z patofyziologického pohledu
16.5.1 Komplikace plicních chorob
Závažná onemocnění plic se po určité době projeví postižením srdce. Základním mechanismem je
vznik vazokonstrikce v plicním řečišti, k níž vede narůstající nedostatek kyslíku v plicích (viz výše).
Dochází tak k vzestupu rezistence plicního řečiště a tím stoupá tlak v malém oběhu (prekapilární hypo -
ventilační typ plicní hypertenze), který zatěžuje pravou srdeční komoru. Podobně jako u hypertenze systé -
201
mové (arteriální) na komoře levé dochází k hypertrofii komory pravé a později k jejímu selhávání (viz
kap. 15.2). Tyto změny na pravém srdci spojené s plicním onemocněním se označují jako cor pulmonale.
Organismus jako celek je pak postižen zejména nedostatkem kyslíku (hypoxií při hypoxemii). Tím
trpí i dýchací svaly, na které jsou naopak kladeny při řadě plicních chorob zvýšené nároky. Hypoxie pak
vede k dalším důsledkům popsaným v kapitole 10 (polyglobulie aj.).
16.5.2 Asthma bronchiale
Průduškové astma je charakterizováno záchvatovitou dušností vyvolanou zúžením menších prů

dušek (bronchospazmem). Tato obstrukce narušuje normální ventilaci a ztěžuje především výdechovou
část ventilace.
16.5.2.1 Mechanismy vedoucí k bronchospazmu
Bronchiální astma je alergické onemocnění s výraznou zánětovou složkou v oblasti průdušek.

Klasické astma je vyvoláno zevními alergizujícími faktory (např. pyl, prach, roztoči, zvířecí srst), v ně -
kterých případech se uplatňují vnitřní alergeny či se tyto faktory kombinují. Zúžení průdušek je vyvoláno
třemi složkami:
• spazmem hladké svaloviny,
• edémem,
• zvýšenou tvorbou hlenu.
Tyto změny jsou vyvolány působením mediátorů mediátorů alergické a zánětové reakce (histamin,
leukotrieny atd.) uvolňovaných při alergické reakci I. typu. Význam mají i vlivy nervové (nervová za -
končení na průduškách) a zprostředkovaně i vlivy psychické.
Nemocní s astmatem mají klasicky záchvatovitou dušnost se ztíženým výdechem. Tyto záchvaty jsou
vyprovokovány kontaktem s alergenem. Kromě ztíženého výdechu mohou být slyšitelné pískoty, někdy
je nápadný kašel. Část nemocných trpí i sennou rýmou či ekzémem.
16.5.2.2 Důsledky obstrukce
Akutní obstrukce dolních dýchacích cest vede k výdechové dušnosti. Zvýšený nitrohrudní tlak,
vyvinutý k překonání obstrukce, se zároveň přenáší na dýchací cesty a stlačuje – tudíž předčasně uzaví -
rá – průdušky. Těžší astmatický záchvat může zhoršovat okysličování krve.
Chronicky probíhající astma může vést k trvalým změnám průdušek a přispívat k rozvoji chronické
obstrukce.
16.5.3 Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
Jde o závažnou nemoc s trvalou obstrukcí drobných dýchacích cest vlivem zánětu, infekce, hlenu.
Zásadní vliv na její vznik má kouření, popř. jiná znečištění. Je snížena výdechová rychlost, je zvýšen
odpor dýchacích cest a snižuje se elasticita plicní tkáně.
K CHOPN se řadí zejm. chronická bronchitida a plicní emfyzém – rozedma plic. V prvním přípa -
dě je výrazná nerovnováha mezi ventilací a perfuzí vedoucí k hypoxemii a cyanóze a následně k plicní
hypertenzi, ve druhém se zvětšuje mrtvý prostor a stoupá dechové úsilí. Vlivem zadržování vzduchu
hrudník zůstává v inspiračním (nádechovém) postavení a při delším trvání nemoci dochází vlivem zánětu
k poškozování sept mezi alveoly a k vzniku emfyzému.
Nemoc začíná obvykle jako přetrvávající kašel, postupně se přidává dušnost, která je nejprve náma -
hová, potom se objevuje i v klidu. Přidávají se další komplikace (oběhové, krevní, metabolické). CHOPN
patří po oběhových nemocech a nádorech k častým příčinám smrti.
202
16.5.4 Syndromy dechové tísně
RDS (respiratory distress syndrome) je označení pro syndrom postihující novorozence s nezralými plí -
cemi a nedostatečným množstvím surfaktantu. Při dýchání dochází zejm. ve výdechu ke kolapsu alveolů.
ARDS je syndrom dospělých (adult RDS). Jde v podstatě o nekardiální otok plic (viz dále), jímž
plíce reagují na četná poškození. Navíc je poškozena tvorba surfaktantu, je snížena plicní poddajnost
a porušena ventilačně-perfuzní rovnováha. Dochází k hypoxemii a výrazné dušnosti s hyperven
tilací, proto obvvykle spolu s hypoxemií je přítomna hypokapnie. K vzniku ARDS vede řada stavů
poškozujících alveolární část alveolokapilární membrány, zejména vdechnutí toxických látek, ale i ža -
ludečního obsahu. Stavy poškozující její kapilární stranu, tj. endotel plicních kapilár jsou např. sepse
a další celkové stavy včetně šoku (tzv. šoková plíce).
16.5.5 Atelektáza a kolaps plic
Jedná se o stavy nevzdušnosti plic. Atelaktázou se myslí nerozvinutí plíce po narození, kolapsem pak
nevzdušnost plíce již dříve normálně ventilované. Mnohdy se však oba termíny používají bez rozlišení.
Pro udržení vzdušnosti alveolů je rozhodující povrchové napětí v alveolech. V plících je značná tendence
k smrštění a podtlak v pleurální dutině a surfaktant v alveolech tomuto smrštění zabraňují. K hlavním pří -
činám atelaktázy proto patří porucha surfaktantu, která může být vrozená, způsobená nezralostí novo -
rozence (srov. RDS) nebo získaná při mnoha plicních poškozeních (srov. ARDS). Dále vzniká kolaps při
změnách tlaku v pleurální dutině (srov. pneumothorax, fluidothorax) nebo při neprůchodnosti průdu
šek, kdy se vzduch za překážkou postupně vstřebává, poloměr alveolu se snižuje a tím dochází ke kolapsu.
16.5.6 Plicní fibrózy
Jde o stavy s fibrotizací plic a zlušťováním alveolokapilární membrány. Narušena je proto difuze
kyslíku. Navíc se plíce stávají méně poddajnými, nádechové úsilí se zvyšuje. Porucha ventilace má re
strikční charakter. Dochází k nedostatku kyslíku v krvi, vyvíjí se srdeční komplikace.
Příčin plicních fibróz je mnoho. Některé vznikají z neznámých příčin, jiné jsou spojeny s alergií, to -
xickým postižením včetně polékového, systémovými revmatickými onemocněními, zářením aj. Obecně
se dá řící, že do fibrózy může vyústit různorodé poškození plic a pokud aktivita škodlivého faktoru trvá,
hrozí i další progrese fibrózy.
Mnohé z nich lze účinně léčit jen transplantací plic.
16.5.7 Choroby pleurální dutiny
16.5.7.1 Pneumothorax
Pneumothorax je stav, kdy do (inter)pleurálního prostoru vnikne vzduch, následkem čehož vymizí
dosavadní mírný podtlak nezbytný pro rozvinutí plíce a dojde k smrštění plíce. Pneumothorax se dělí
podle různých kritérií. Zevní je způsoben poškozením hrudní stěny (zejm. úrazem), vnitřní je způsoben
proniknutím vzduchu z dýchacích cest, např. prasknutím emfyzematické buly či drobných dutinek, které
se mohou vyskytovat i u mladých jedinců bez jiného onemocnění. Při úplném pneumothoraxu dojde
ke kolapsu celé plíce, při částečném jen části (např. při existenci pohrudničních srůstů, které zabrání
šíření vzduchu po celé pohrudniční dutině).
Důležitá je změna tlaků v pohrudniční dutině. Při tzv. ventilovém pneumothoraxu dochází k nasá -
vání vzduchu do pleurální dutiny s každým nádechem, zatímco při výdechu se komunikace se zevním
prostorem uzavírá (působí tudíž jako jednosměrný ventil). Tímto mechanismem dochází k růstu tlaku
v pleurální dutině a narůstajícímu útlaku dalších nitrohrudních orgánů, tj. srdce, velkých cév, druhé plíce.
Tento stav je urgentním ohrožením života.
203
16.5.7.2 Hydrothorax (fluidothorax)
Hydrothorax je přítomnost tekutiny (výpotku) v pohrudniční dutině. Může jít o transudát, např. při
hypoalbuminemii, pravostranném srdečním selhání, nebo o zánětový exsudát při pleuritidě či pneumo -
nii. Z patofyziologického hlediska je významný velký výpotek, který stlačuje plíci a může vést k jejímu
kolapsu. To negativně ovlivní ventilaci (restrikční porucha) a dodávku kyslíku tkáním.
16.5.8 Plicní edém
Otok plic je stav, který signalizuje závažné onemocnění a může mít smrtelné vyústění.
Z hlediska příčin se plicní edém dělí na kardiální (vznikající v souvislosti s onemocněním srdce)
a nekardiální.
Kardiální otok vzniká při městnání krve v plicních žilách v důsledku selhávání levé komory, popř.
mitrální stenózy. Zvýšený tlak se přenáší až na venózní konec kapiláry a způsobuje únik tekutiny mimo
cévy (viz také oddíl věnovaný levostrannému srdečnímu selhání – 15.2.4.1).
Nekardiální otok je způsoben např. přímým poškozením plic, selháním ledvin s výrazným převod -
něním (hyperhydratací). Je rovněž závažnou komplikací šoku (šoková plíce) při multiorgánovém selhání
a je součástí ARDS.
Tekutina z cév při plicním edému uniká nejprve do intersticia – intersticiální edém, posléze
do alveolů – alveolární edém. Zhoršuje se poddajnost plic, je narušena difuze kyslíku a při zalití alveolů
tekutinou je výrazně omezena ventilace sklípků. Důsledkem je kritický nedostatek kyslíku v krvi.
16.5.9 Záněty plic
Z hlediska plicních funkcí vede rozsáhlejší zánět k narušení ventilace (restrikční typ), difuze i venti -
lačně-perfuzních poměrů a tím zejména k možnému nedostatku kyslíku. Podrobnější popis změn a druhu
zánětů je v patologii.
16.5.10 Plicní embolie
Plicní embolie vzniká vmetením krevní sraženiny (trombu) do plicního řečiště. Trombus vzniká
nejčastěji v žilách dolních končetin či pánve (viz odd. 15.9.1.1) při jejich zánětu (flebotrombóze) a při
narušení hemokoagulační rovnováhy. Embolus představuje překážku toku krve plicním řečištěm. Velký
embolus, obturující kmen plicní tepny, je jednou z příčin náhlé smrti. Menší emboly postihující větve
plicnice vedou k vzestupu tlaku v plicnici – plicní hypertenzi – a k přetížení pravého srdce s rozvo -
jem jejího akutního či chronického selhání (viz kap. 15.2.4 a 15.3.4).
16.5.11 Respirační insuficience
Jako respirační insuficience se označuje stav, kdy plíce nejsou schopny zabezpečit přiměřené parci -
ální tlaky plynů, zejm. kyslíku. Dochází k nízkému parciálnímu tlaku kyslíku v arteriální krvi (paO2,
hypoxemii). Tento nález je konstantní. V některých případech ještě dojde k vzestupu oxidu uhličitého
(paCO2, hyperkapnii). Podle toho se respirační insuficience dělí na dva typy:
• I. typ, kde je pouze hypoxemie, zatímco paCO2 je normální nebo dokonce snížený;
• II. typ, kde je hypoxemie spojena s hyperkapnií.
Mechanismy vedoucí k těmto poruchám krevních plynů a onemocnění, která je způsobují, byly pro -
bírány podrobněji v celé této kapitole. Respirační insuficience je tedy určitým vyústěním závažnějších
onemocnění respiračního aparátu s mnoha negativními důsledky.
204
16.6 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky respiračních onemocnění
Respirační systém je nezbytný pro zabezpečení dodávky kyslíku do tkání; vlastní dýchání díky práci
dýchacích svalů samo spotřebovává kyslík a energii. Nejvíce jsou prozkoumány metabolické změny
u CHOPN, při které bývá přítomen rovněž zánět a infekce. Prognóza pacientů, u nichž se v důsledku
plicního onemocnění rozvinuly katabolismus a kachexie, je horší.
CHOPN je provázena výraznými změnami metabolismu a následným katabolismem s úbytkem
svalové hmoty. Jejich vznik je multifaktoriální. Uplatňují se zejména
• tkáňová hypoxie,
• zvýšená metabolická aktivita,
• zvýšení zánětových parametrů (cytokinů),
• změny acidobazické rovnováhy,
• vliv některých léků (např. kortikoidů či beta2-mimetik).
• omezení příjmu potravy při výrazné dušnosti.
Závažnými důsledky je omezení funkce a vytrvalosti dýchacích svalů, ovlivněny mohou být i imu
nitní funkce, což zvyšuje riziko infekcí, které zhoršují jako funkci plic, tak metabolismus.
Specifickým problémem u nemocí jako je CHOPN, u nichž dochází k retenci oxidu uhličitého (hy -
perkapnii při snížené alveolární ventilaci) je i složení potravy z hlediska základních živin, které různě
ovlivňují respirační kvocient (více viz 16.1.3). Pro sacharidy je RQ 1 (tj. poměr spotřebovaného kyslíku
se rovná vydanému CO2), zatímco pro tuky je pouze 0,7 – dieta s vysokým obsahem tuků vytváří méně
CO2. Samozřejmě je nutné přihlédnout k dalším faktorům, jako je trávení tuků či jejich efekt na jiné
nemoci.
Při velké dušnosti má vliv i způsob příjmu potravy – velikost porcí, jejich žvýkání, poloha při jídle,
vyhýbání se nadýmavým jídlům (tlakem na bránici mohou snížit vitální kapacitu).
205
17. Patofyziologie vylučovacího systému
(Pavel Maruna)
17.1 Poznámky k fyziologii vylučovacího systému
Vylučovací systém se účastní na udržování homeostázy – stálosti vnitřního prostředí. Zajišťuje, aby
množství látek přijímaných organismem bylo v rovnováze s množstvím látek vyloučených. Vylučovací
systém umožňuje:
• udržovat odpovídající objem tělesných tekutin;
• udržovat náležitou koncentraci látek v tělesných tekutinách;
• udržovat acidobazickou rovnováhu;
• odstraňovat produkty metabolismu;
• očišťovat organismus od cizorodých toxických látek.
Základním principem exkrece je:
1. ultrafiltrace látek glomerulární membránou a
2. aktivní transport (sekrece i reabsorpce) v tubulech.
Samostatnou funkcí ledvin je dále aktivita endokrinní:
• syntéza erytropoetinu, hlavního stimulátoru červené krevní řady;
• aktivace vitaminu D3 (hydroxylace 25-hydroxyvitaminu D3 do podoby endokrinně aktivního meta -
bolitu 1,25-dihydroxyvitaminu D3).
Ledviny se presorickými i depresorickými mechanismy podílejí na regulaci krevního tlaku:
• syntéza reninu (enzymu štěpícího angiotenzinogen na angiotenzin I, po další konverzi vzniká angio
tenzin II – silný vazokonstriktor a současně aktivátor tvorby aldosteronu);
• syntéza vazodilatačních faktorů (kininů, prostaglandinů a dalších).
17.2 Obecné zákonitosti poruch vylučovacího systému
Pro řadu onemocnění ledvin je charakteristické, že mohou probíhat řadu let zcela latentně a první
manifestní příznaky jsou již projevy počínající renální insuficience. Nález v moči může být dlouho mi -
nimální a extrarenální příznaky (otoky, hypertenze) nemusí být vyjádřeny vůbec.
Jako renální insuficienci označujeme stav porušené činnosti ledvin. Renální insuficience ještě umož -
ňuje udržet parametry vnitřního prostředí v normálním rozmezí za příznivých podmínek. Glomerulární
filtrace dosahuje 20–70 ml/min. K dekompenzaci stavu dochází při zátěžových situacích, jako je např.
infekce, nadměrný přívod vody, elektrolytů nebo proteinů nebo perioperační období).
206
Renální selhání je stav, kdy ledviny nemohou udržet vodní, minerálovou a acidobazickou homeo -
stázu ani za bazálních podmínek, tj. v klidu, při normální funkci ostatních orgánů. Glomerulární filtrace
klesá pod 20 ml/min.
Uremie je klinický syndrom, který se může vytvořit na podkladě renálního selhání. Renální selhání
je tedy mechanismus, na jehož základě se rozvíjejí systémové (celotělové) změny, které označujeme
jako uremie. V našich podmínkách, kdy je dialyzační léčba dostupná pro všechny pacienty, kteří splňují
potřebná indikační kritéria, se s plně rozvinutým obrazem uremie již nesetkáme. Do popředí se proti
minulým letům dostávají ty složky uremie, které dialyzační léčba nemůže ovlivnit (např. anemie při
renálním selhání).
Pokud vycházíme ze znalosti fyziologické úlohy ledvin, potom můžeme obraz změn, které jsou vý -
sledkem jejich poškozené funkce, vysvětlit buď jedním, nebo kombinací následujících patogenetických
mechanismů:
• nedostatečná exkrece vody, iontů, katabolitů;
• nadměrné ztráty látek, které jsou za normálních okolností v tubulech aktivně resorbovány (voda,
ionty, aminokyseliny, proteiny, vitaminy atd.);
• porucha endokrinní aktivity ledvin (nedostatečná tvorba erytropoetinu, nedostatečná aktivace vita -
minu D3, dysregulace osy renin-angiotenzin-aldosteron);
• kompenzační aktivita ostatních systémů při renálním postižení, která modifikuje (event. z dlouhodo -
bého hlediska i zhoršuje) patogenetický obraz základní choroby (např. sekundární hyperparatyreóza
navozená hypokalcemií se významně podílí na rozvoji kostních změn – renální osteodystrofii).
U řady laboratorních a orgánových změn, které patří do obrazu renální insuficience (jako je renální
hypertenze, anemie u renální insuficience), se výše uvedené momenty kombinují.
17.3 Glomerulární filtrace a její vyšetření
Glomerulární filtrace je proces, jímž se v glomerulu vytváří prvotní moč. Dochází zde pod vysokým
tlakem k ultrafiltraci krevní plazmy. Pro její velikost mají podobně jako při filtraci v kapilárách obecně
význam jednotlivé tlaky (filtrační tlak, onkotické tlaky krve a filtrátu, protitlak z Bowmanova pouzdra)
a počet glomerulů v obou ledvinách. Kvalita a složení filtrátu jsou rovněž ovlivněny stavem filtrační
membrány, tj. její propustností. Při její poruše může dojít k úniku běžně nefiltrovaných látek do prvotní
moči (zejm. většího množství bílkovin či proteinů).
Měření glomerulární filtrace se nejčastěji provádí na základě clearence endogenního kreatininu
(app. 38, 39). Přesnější výsledky poskytuje měření clearence inulinu nebo v současné době radioizoto -
pové metody. Clearence kreatininu (Ckr) stanovujeme na podkladě koncentrace kreatininu v moči (Ukr),
v plazmě (Pkr) a objemu moči V (většinou za 24 h).
Ckr = Ukr · V / Pkr (ml/s)
U zdravého dospělého člověka činí Ckr průměrně 2 ml/s. Za patologický považujeme pokles pod
1,33 ml/s. Většina onemocnění ledvin vede k poklesu clearence kreatininu. Snížení Ckr může být způso -
beno jednak akutními hemodynamickými změnami (těžká hypotenze, cirkulační šok), jednak postupným
zánikem nefronů u chronických procesů postihujících ledviny. Hodnota Ckr u nemocných s chronickou
renální insuficiencí je nejdůležitějším ukazatelem k posouzení funkce renálního parenchymu.
Pokles renální funkce je spojen se vzestupem plazmatické koncentrace urey (močoviny) a kreati
ninu. Vylučování urey a kreatininu ledvinami odráží úroveň glomerulární filtrace. Na rozdíl od plazma -
tického kreatininu ale hladina močoviny významně závisí i na dalších faktorech, které s funkcí ledvin
nesouvisí. Urea významně stoupá u proteokatabolických dějů, stejně tak i po větším příjmu bílkovin.
Stoupá také u dehydratovaných pacientů v důsledku snížené diurézy. Přestože hodnocení plazmatické
urey není zpravidla jednoznačné, zůstává urea z hlediska diagnostiky základním ukazatelem retence
207
katabolitů proteinového metabolismu. Sledování koncentrace plazmatické urey a kreatininu je nenahra -
ditelné při hodnocení průběhu renálního onemocnění, vlivu léčebných a dietních opatření.
17.4 Proteinurie a hematurie
Proteinurie znamená přítomnost bílkoviny v moči. Za normálních okolností je do moči vylu -

čováno jen minimální množství bílkoviny (méně než 150 mg/den), které při rutinním vyšetření nepro -
kážeme. Malá proteinurie nepřesahuje 2 g/24 h. Velká proteinurie (více než 5 g/24 h) je konstantním
nálezem u všech nemocných s nefrotickým syndromem (viz dále). Proteinurie glomerulární je důsled -
kem zvýšené permeability glomerulárních kapilár. Ke zvýšenému průniku bílkovin dochází při porušení
kontinuity glomerulární membrány, uplatní se ale také změny elektrických vlastností membrány, které
za normálních okolností prostupu proteinů, které mají negativní náboj, (především albuminu) brání.
V některých případech má proteinurie selektivní charakter (je vylučován pouze albumin a jen malé
množství nízkomolekulárních globulinů). Při neselektivní proteinurii se v moči nachází vedle albuminu
i globuliny o různé molekulové hmotnosti. Proteinurie tubulární je podmíněna sníženou tubulární
reabsorpcí proteinů, zejména těch o nízké molekulární hmotnosti, které i za fyziologických podmínek
procházejí glomerulární membránou (např. b2-mikroglobulin). Proteinurie prerenální znamená zvýše -
né vylučování malých proteinů v důsledku jejich zvýšené plazmatické koncentrace (např. vylučování
řetězců imunoglobulinů patologicky produkovaných buňkami myelomu).
Hematurie je přítomnost krve v moči, resp. červených krvinek (erytrocyturie). Krev může mít
svůj původ ve vývodných močových cestách (močové kameny, traumata, záněty močových cest) nebo
se erytrocyty do moči dostávají již skrz poškozený glomerulus.
17.5 Nefrotický syndrom
Pod tímto označením rozumíme patologický stav, který je charakterizován seskupením následujících
příznaků:
• velká proteinurie (převyšující zpravidla 5 g/den),
• hypoproteinemie,
• hyperlipoproteinemie,
• (rozsáhlé) otoky.
Primární příčinou, která vede k rozvoji nefrotického syndromu, je nadměrné vylučování bílkoviny
do moči – proteinurie. Ztráty bílkovin jsou především důsledkem patologicky zvýšené permeability
glomerulárních kapilár. Se zvýšeným průnikem proteinových molekul přecházejí do moči i další látky,
které jsou na proteiny vázané, jako je Fe, Cu, některé hormony a lipoproteiny. Zvýšený průnik proteinů
glomerulární membránou je spojen s jejich zvýšenou tubulární reabsorpcí. Albumin je aktivně vychytá -
ván tubulárními buňkami a zde je katabolizován. Vystupňovaná metabolická aktivita tubulárních buněk
může vést k jejich poškození a obrazu tubulární dysfunkce (s glykosurií a aminoacidurií).
Ztráty albuminu jsou částečně kompenzovány jeho zvýšenou syntézou v játrech. Ani tato vystupňo -
vaná syntéza však nestačí a dochází k hypalbuminemii. V souvislosti s metabolickými změnami v ját -
rech při akcelerované proteosyntéze dochází i k změnám lipidového metabolismu. Dochází ke zvýšené
produkci lipoproteinů v hepatocytech, a to především VLDL (very-low-density lipoproteins, lipoproteiny
o velmi nízké hustotě). V periferních tkáních dochází ke konverzi VLDL na LDL (low-density lipopro -
teins, lipoproteiny o nízké hustotě). Lipolytická přeměna VLDL na LDL ale v souvislosti s hypalbumi -
nemií (neznámým mechanismem) vázne a v plazmě se hromadí VLDL. Porucha metabolismu lipidů do -
provázená zvýšením hladiny triacylglycerolů a v menší míře zvýšením cholesterolu (které jsou součástí
VLDL a LDL částic), je často spojena s urychleným rozvojem aterosklerotických změn.
208
Snížená hladina albuminu má dále za následek pokles onkotického tlaku. Dochází k úniku intra -
vaskulární tekutiny do extravaskulárního prostředí a ke vzniku otoků – edémů. Tato změna distribuce
extracelulární tekutiny je signálem pro aktivaci renin – angiotenzin – aldosteronového systému. Zvýše -
ný výdej aldosteronu (sekundární hyperaldosteronismus) podporuje resorpci Na+ a současně zvýšenou
exkreci K+ v ledvinách. Snížený objem extravaskulární tekutiny aktivuje výdej ADH s následnou zvý -
šenou resorpcí vody. Tyto změny přispívají k retenci tekutiny a vzniku otoků. V některých případech je
retence tekutin spojena i s ascitem nebo hydrothoraxem.
Nefrotický syndrom vzniká buď na základě primárního ledvinového onemocnění, nebo v důsledku
sekundárního poškození ledvin v souvislosti s celkovými chorobami. Mezi nejčastější příčiny těžké protei -
nurie s rozvojem nefrotického syndromu patří diabetes mellitus (komplikovaný diabetickou glomeruloskle -
rózou) a akutní nebo chronická glomerulonefritida. Méně často je důsledkem infekčního onemocnění, sys -
témového onemocnění pojiva, sekundární amyloidózy, toxického poškození ledvin nebo alergické reakce.
17.6 Akutní renální insuficience
Na rozdíl od chronického selhání je rozvoj změn náhlý a kompenzační mechanismy, o kterých se

zmíníme v následující části, se zde nemohou uplatnit.
17.6.1 Mechanismy vzniku
Podle příčiny, resp. mechanismu, který vede k akutnímu selhání ledvin, rozdělujeme:
1. prerenální mechanismus – uplatňují se hemodynamické změny – snížená perfuze ledvin a sníže -
ný perfuzní tlak při těžkém oběhovém selhání, resp. při šoku. Kompenzační hyperaldosteronismus
a zvýšená produkce ADH vedou k retenci tekutin a solí ledvinami a k oligurii nebo až k anurii;
2. poškození parenchymu ledvin – infekčním nebo autoimunitním zánětem (glomerulonefritidy, tubu -
lointersticiální nefritidy – viz příslušná kapitola v patologii), nefrotoxickými látkami (tetrachlorme -
tan, etylenglykol, rtuť, bismut) včetně léků (gentamycin), oxidačním stresem (uvolněný hemoglobin
při hemolýze nebo uvolněný myoglobin při rozsáhlém traumatu svaloviny = crush syndrom), toxo -
infekční poškození (sepse), popáleniny (kombinace ztráty tekutiny, infekce, toxinů);
3. postrenální mechanismus – obstrukce vývodných cest močových (nejčasněji urolitiáza, hyperplazie
prostaty nebo nádory močových cest).
17.6.2 Stadia akutní renální insuficience
Při akutním nefrotoxickém poškození ledvin (a podobně i u akutní glomerulonefritidy) rozlišujeme

čtyři navazující stadia:
1. iniciální fáze – dominují příznaky vyvolávajícího onemocnění, pokles diurézy se může odehrávat
během několika dnů, ale i hodin;
2. oligurická (nebo anurická) fáze – při nefrotoxickém poškození ledvin trvá zpravidla 10–14 dnů;
3. diuretická (polyurická) fáze – vzestup diurézy může dosáhnout 5–6 l/den;
4. zotavovací fáze – dochází k postupné úpravě renálních funkcí. Ve 30–70 % případů ale zůstává
dlouhodobě funkční defekt a k úplné normalizaci renálních funkcí může dojít až po roce, event. delší
době.
17.6.3 Projevy a důsledky
Klinický průběh závisí významně na základním onemocnění, které k renálnímu selhání ved
lo. Konkrétní nozologické jednotky a jejich odpovídající patologický nález jsou dostatečně probrány
209
v učebních textech patologie pro nelékaře. Zde se soustředíme na popis společných jevů, které určují
obraz akutního, respektive chronického selhání ledvin a jejich extrarenální manifestaci.
Selhání se v časném stadiu většinou projeví náhlým snížením diurézy se současnou retencí dusí
katých katabolitů (urea, kreatinin). Nastává oligurie (pokles diurézy pod 500 ml/24 h) nebo až anurie
(pokles diurézy pod 100 ml/24 h). K oligo/anurii ale nemusí dojít ve všech případech. Tyto formy se
pak označují jako neoligurické akutní selhání ledvin a rozeznáme je na základě vzestupu plazmatických
koncentrací močoviny a kreatininu.
Voda může být z organismu při úplné anurii nebo těžké oligurii vylučována pouze extrarenálně,
tj. plícemi a kůží. Při zvracení a průjmech se uplatňuje též trávicí ústrojí. Přitom množství vody, které
vzniká při současně probíhajících katabolických procesech, může přesáhnout i 1 l/den. Retence vody
se projevuje poklesem plazmatické koncentrace Na+ (diluční hyponatremie). V důsledku retence
urey se přesto zvyšuje celková osmolarita plazmy. Retence vody a Na+ vede k expanzi extracelulár -
ního objemu (k hypervolemii), která může vést k otokům, event. až k rozvoji plicního edému či edé -
mu mozku. Současná retence vody a Na+ při arteriální hypertensi může způsobit rozvoj hypertenzní
encefalopatie s křečemi a bezvědomím. Neschopnost ledvin vylučovat K+ spolu s jeho zvýšeným
uvolňováním z buněk vede k hyperkalemii. Ta může vést k srdečním arytmiím až k zástavě srdeční.
Z aminokyselin vzniklý amoniak je využit pro syntézu urey, která ale nemůže být ledvinami vyloučena
a hromadí se v plazmě.
Po této oligo/anurické fázi může v souvislosti s regenerací zbývajících nefronů nastat fáze polyuric -
ká. Nemocný je ohrožen zvýšenými ztrátami Na+, K+ a vody. Hypokalemie může způsobit vážné srdeční
arytmie a paralytický ileus. V průběhu následujících týdnů až měsíců polyurická fáze ustupuje a ve fázi
zotavovací (rekonvalescence) se parametry renálních funkcí postupně vrací k normálu.
17.7 Chronická renální insuficience a uremický syndrom
Chronická renální insuficience je konečným stadiem chronických onemocnění ledvin – nejčastěji

chronické glomerulonefritidy, diabetické nefropatie, tubulointersticiální nefritidy a polycystózy ledvin.
Na rozdíl od akutního selhání se významně uplatňují adaptační mechanismy (např. zvýšená aktivita
reziduálních nefronů), které jsou dlouho schopny udržet vodní a minerálovou rovnováhu. Na rozdíl
od akutního selhání ale nelze počítat s úpravou stavu. Chronické selhání má progresivní charakter,
jehož průběh lze odpovídající léčbou pouze zastavit, event. zpomalit.
Projevy chronické renální insuficience se dotýkají většiny orgánových systémů.
17.7.1 Porucha metabolismu vody a minerálů
Jedním z prvních projevů rozvíjející se renální insuficience je ztráta koncentrační schopnosti ledvin.
Dochází k vylučování velkého množství moči – polyurii. Tento stav má ráz diabetes insipidus renalis,
oproti hypothalamické formě diabetes insipidus jsou ztráty tekutin menší a rozvoj poruchy je pomalejší.
Naopak retence tekutin je projevem pokročilé poruchy ledvin. Masivní otoky ale mohou být důsled -
kem poklesu osmolarity plazmy při hypoproteinemii (viz nefrotický syndrom). Hyperkalemie přesa -
hující 6,5 mmol/l patří mezi základní indikace k dialýze, protože pacienta ohrožuje vznikem arytmií až
zástavou srdeční. Mezi další projevy hyperkalemie patří bradykardie, svalová slabost a dyspeptické ob -
tíže (nauzea, zvracení). Hyponatremie může být depleční (ztráty natria ledvinami nebo snížený příjem),
diluční (relativní snížení natremie při retenci vody) nebo distribuční (zvětšení distribučního prostoru při
edémech a výpotcích, průnik Na do intracelulárního kompartmentu).
Ztráta acidifikační schopnosti ledvin (narušení schopnosti vylučovat vodíkové ionty) vede k roz -
voji metabolické acidózy. Aktivací membránových ATPáz (adenozintrifosfatáz) dochází k průniku
H+ iontů do nitra buněk za současného uvolnění K+ z buněk do extracelulárního prostředí.
210
17.7.2 Hematologické změny
Anemie při renální insuficienci má kombinovaný původ, ale hlavním faktorem je snížená tvor
ba erytropoetinu v ledvinách. Právě nízká hladina erytropoetinu odlišuje anemii při renálním selhání
od prakticky všech ostatních typů anemie, u kterých dochází zpětnovazebným mechanismem ke zvýšení
syntézy erytropoetinu. Anemie při renálním selhání je také hlavní indikací léčebného podáváním eryt -
ropoetinu. Vedle nízkého erytropoetinu se mohou v rozvoji této anemie uplatnit i další mechanismy –
krevní ztráty (např. při hematurii), nedostatek železa (ztráty transferinu při proteinurii), ztráty vitaminů,
proteinů, zvýšená krvácivost (do obrazu uremie patří trombocytopatie) atd. Anemie má zpravidla nor -
mocytární a normochromní charakter. Na anemii je pacient zpravidla dobře adaptován a léčbu vyžaduje
až při poklesu hematokritu pod 0,20.
17.7.3 Kardiovaskulární změny
Renální hypertenze není z hlediska patogeneze zcela vyřešený problém. Hlavní úloha se připisuje
aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron, který přispívá jednak k retenci natria, jednak k protra -
hované vazokonstrikci. Ledvina se ale na udržování krevního tlaku podílí i řadou dalších mechanismů,
jejichž úloha u tohoto onemocnění není dokonale vyjasněná (kallikrein-kininový systém, syntéza oxi -
du dusnatého, retence/ztráty vody a elektrolytů). Zvýšený krevní tlak má samozřejmě další důsledky
na krevní oběh (viz odd. 15.3.1).
17.7.4 Kostní změny
Renální osteodystrofie je souhrnné označení pro kostní změny u chronické renální insufi
cience. V patogenezi tohoto syndromu se může uplatnit (event. kombinovat) několik mechanismů.
Hypokalcemie v důsledku zvýšených renálních ztrát vápníku stimuluje příštítná tělíska ke zvýšení se
krece parathormonu (PTH). Tento hormon ve snaze udržet kalcemii v přijatelných mezích mobilizuje
osteoklasty a jejich prostřednictvím stimuluje kostní resorpci. Tento mechanismus je pro organismus
z krátkodobého hlediska výhodný (udržování adekvátní kalcemie je nezbytné pro fyziologickou ner -
vosvalovou aktivitu), z dlouhodobého hlediska ale vede k demineralizaci kostní hmoty, její náhradě
fibrózní tkání a k osteoporóze s rizikem patologických fraktur. Dalším faktorem, který se účastní
v patogenezi kostních změn, je porucha aktivace vitaminu D3 v ledvinách (ledviny hydroxylují
25-hydroxyvitamin D3 na aktivní formu 1,25-dihydroxyvitamin D3). Nedostatek aktivního vitaminu
D3 vede k nedostatečné mineralizaci nově vznikajícího osteoidu a díky nižší resorpci Ca2+ ve střevě
přispívá k prohloubení hypokalcemie. Dalšími mechanismy může k rozvoji kostního postižení přispět
i samotná dialýza (i když zde uvedené faktory už patří minulosti). Jedná se např. o přestup těžkých
kovů z dialyzační tekutiny skrze membránu do krve. Obdobně použití tvrdé vody v dialyzační tekutině
vedlo k přestupu Ca2+ skrz membránu. Takto navozené výrazné kolísání kalcemie indukuje útlum akti -
vity osteoblastů i osteoklastů. Je narušena přestavba kosti, její schopnost přijímat kalcium a výsledkem
je sklon k frakturám.
17.7.5 Další změny
Retence kyseliny močové vede ke kumulaci urátových krystalů v chrupavce a k rozvoji kloubního
postižení – sekundární dny.
Gastrointestinální symptomatologie nejčastěji zahrnuje nauzeu, zvracení, anorexii a sklon k prů -
jmům. Jedním z důležitých faktorů, který se na ní podílí, je hyperkalemie.
Infekční komplikace výrazně ovlivňují prognózu pacientů a patří v současné době mezi hlavní
„smrtící“ mechanismy chronického renálního selhání.
211
Průběh chronického selhání ledvin může být dlouho benigní. Špatnou prognózu má zejména renální
selhání u chronické glomerulonefritidy. Prognosticky nepříznivá a obtížně léčitelná je těžká arteriální
hypertenze.
Uremie může vyústit do kómatu.
17.7.6 Dialýza
(Hemo)dialýza neboli „umělá ledvina“ je základní metodou léčby těžkého selhání ledvin (akutního
i pokročilého chronického). Užívá se rovněž při některých otravách, protože umožní očištění těla od je -
dovatých látek.
Princip dialýzy je založen na prostupu rozpustných nízkomolekulárních látek mezi dvěma prostře -
dími – krví pacienta a dialyzační tekutinou. Obě tekutiny jsou odděleny polopropustnou (semiperme -
abilní) membránou. Prostup látek je závislý jednak na velikosti otvorů v dialyzační membráně, jednak
na koncentračním spádu mezi oběma prostředími. Dialýza doplněná ultrafiltrací může pacienta zbavit
i přebytečné vody. Dialýza tedy nedokáže vyřešit kumulaci středně velkých (500–3000 Da) a větších
molekul v krvi pacienta stejně jako nedokáže odstranit z krve látky vázané na proteinových nosičích. Na -
opak ztráty aminokyselin, vitaminů, enzymů a hormonů skrze dialyzační membránu mohou představovat
další – iatrogenní patogenetický faktor. Mezi rizika dialýzy patří i infekce (např. hepatitis B).
Pokročilé selhání ledvin je rovněž indikací pro transplantaci ledvin.
17.8 Poruchy transportních tubulárních mechanismů
Jedná se nejčastěji o vrozené defekty enzymatických transportních tubulárních mechanismů

(tab. 17.1). Méně často se vyvíjí v dospělosti na podkladě různých renálních onemocnění, např. tubu -
lointersticiální nefritidy.
Tab. 17.1 Některé poruchy transportních tubulárních mechanismů
Renální tubulární acidóza I. typu porucha sekrece H+ v distálním tubulu

II. typu porucha resorpce HCO –3 v proximálním tubulu
IV. typu renální tubulární acidóza se sníženou reninovou aktivitou (vedoucí přes sekundární
hypoaldosteronismus k hyperkalemii)
Idiopatická hyperkalciurie porucha resorpce Ca2+
Cystinurie porucha resorpce cystinu (vedoucí k urolitiáze)
Hartnupova nemoc porucha resorpce řady aminokyselin (s kožními projevy a postižením mozku)
Renální glykosurie porucha resorpce glukózy
Nefrogenní diabetes insipidus necitlivost sběracích kanálků vůči ADH
Fanconiho syndrom p orucha resorpce glukózy, některých aminokyselin, fosfátů, kyseliny močové
a H+ iontů (s kostními změnami)
17.9 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky onemocnění ledvin
Ledviny mají rovněž funkce, jejichž porucha vede k metabolickým důsledkům.

Porucha aktivace vitaminu D snižuje vstřebávání vápníku, což společně s hyperfosfatémií způsobuje
snížené množství vápníku v krvi (hypokalcémii) a následné poruchy kostí. Dietní opatření proto mohou
zahrnovat i omezení fosfátů (mléčné výrobky, některé masné výrobky, luštěniny, ale třeba i kolové ná -
poje); vápník pak je hrazen jiným způsobem.
212
Metabolická acidóza m. j. vede k zvýšenému dýchání (hyperventilaci), která zvyšuje metabolické
nároky dýchacích svalů (srov. níže anémii).
Při selhání ledvin se v těle může zadržovat voda, sodík a nebezpečné může být zvyšování kon -
centrace draslíku v krvi, tedy vznik hyperkalémie k níž někdy přispívá i katabolismus a metabolická
acidóza. Proto k dietním opatřením patří i kontrola příjmu vody, omezení příjmu sodíku (snížit solení)
a snížit příjem potravin obsahujících vysoké množství draslíku.
Snížené vylučování močové kyseliny a zvýšené její zvýšená koncentrace v moči (hyperurikémie)
může vést k snížení příjmu purinů v potravě podobně jako při dně (omezení vnitřností, masa, zejm. mla -
dých zvířat, čokolády, silné kávy a čaje, alkoholu).
V důsledku pokročilého renálního selhání dochází k hromadění močoviny a dalších metabolitů
v krvi. Je porušeno vylučování nebílkovinného dusíku. V dietních opatřeních je proto důležité omezit
či regulovat příjem bílkovin. Příjem bílkovin se snižuje, upřednostňují se vysoce kvalitní bílkoviny
s esenciálními aminokyselinami. Existují přípravky, které dodávají do těla potenciální aminokyseliny
bez dusíku, který je na ně navázán až v těle – jde o tzv. ketoanaloga aminokyselin.
Nedostatečná tvorba erytropoetinu vede k anémii, která v těžších případech snižuje oxygenaci tkání
(vzniká tkáňová hypoxie), zvyšuje nároky na oběhový a respirační aparát (srov. výše metabolickou aci -
dózu) a jejich metabolické potřeby. V některých případech je nutné uvážit dodání i železa, ale perorální
podání nemusí být účinné.
Urémie, finální stadium selhání ledvin, je rovněž často provázeno střevními záněty a následně špat -
nou resorpcí živin.
213
18. Patofyziologie trávicího systému
(Karel Šulc, Martin Vokurka)
Úloha trávicího systému (gastrointestinálního traktu – GIT) spočívá v příjmu živin, jejich rozkladu
na jednodušší látky a resorpci těchto látek, v udržování vodního a minerálního hospodářství a ve vylu -
čování odpadových produktů.
Zjednodušeně jde o trubicový systém s přidruženými žlázami. V systému dochází k posunu tráveni -
ny a jejímu štěpení a vstřebávání; nestravitelné zbytky jsou vyloučeny stolicí. Posun tráveniny se děje
činností převážně hladkého svalstva ve stěně trávicí trubice. Tomuto pohybu se říká peristaltika. Význam
má řízení celého procesu, které je nervové a humorální. Nervové řízení zprostředkovávají vegetativní
nervy (obecně má parasympatikus na trávicí systém stimulující účinek, zvyšuje peristaltiku i sekreci
žláz; sympatikus aktivitu tlumí). Humorální řízení zabezpečují četné místní působky (peptidy), např.
gastrin, sekretin.
Poruchy GIT vedou z funkčního hlediska k nedostatku potřebných látek v organismu s četnými ne -
gativními důsledky (srov. kap. 12).
18.1 Patofyziologie ústní dutiny
V dutině ústní je zahájen proces zpracování potravy. Nezbytné je dobré rozmělnění potravy a její
smísení se slinami, které usnadňují polykání a zároveň obsahují trávicí enzym amylázu (ptyalin). Vý -
znamné je i vnímání chuti, které reflexně přispívá k dalšímu průběhu trávení potravy. Stav dutiny ústní
je významný i pro správnou tvorbu řeči.
18.1.1 Poruchy žvýkání a sekrece slin
Poruchy žvýkání nacházíme při chorobách, které vyvolávají bolest při žvýkacích pohybech, při
postižení žvýkacích svalů a příslušných nervů, postižení chrupu a při poraněních. Dochází k nedostateč -
nému rozmělnění potravy.
Poruchy sekrece slin se projeví ve smyslu snížení nebo zvýšení. Ke snížení dochází zejména
při dehydrataci organismu (při větších krevních ztrátách, průjmech) a rovněž při horečce. Zvýšená
sekrece (někdy nazývané ptyalismem) je nejčastěji způsobena podrážděním sliznice při zánětových
procesech (tonsillitis, abscesy), dále při mechanickém podráždění (např. nevhodně provedená zubní
náhrada) a také při požití ostré a kořeněné potravy. Tvorba a sekrece slin je rovněž ovlivněna nervo -
vými podněty.
214
18.1.2 Projevy celkových onemocnění v ústní dutině
Některá systémová onemocnění (zejména onemocnění trávicího systému) se projevují změnami

v ústní dutině. Změny mohou předcházet dalším klinickým projevům onemocnění. Např. při Crohnově
chorobě (viz odd. 18.6.4) se mohou objevit zánětové změny bukální sliznice ve smyslu aftózní stoma -
titidy. Podobně ulcerózní kolitidě předchází aftózní stomatitida s tvorbou vředů. Změny v ústní dutině
mohou předcházet rozvoji anemie (zánět jazyka, který je jasně červený a citlivý, později může atrofovat
celá sliznice).
Patologické změny v ústní dutině mohou být dále způsobeny nedostatečným přívodem nebo vstře
báváním živin (malabsorpční syndrom) a zejména nedostatečným přívodem vitaminů zejmény skupi -
ny B, vitaminu C a vitaminu K. Příčinou krvácení v ústní dutině je nejčastěji nedostatek vitaminů C a K.
Změny v ústní dutině mohou vzniknout rovněž při nedostatku plnohodnotných bílkovin, dále při
nemocech oběhového systému, při leukemiích a také při dlouhodobé nadprodukci nebo dlouhodobém
podávání glukokortikoidů a některých antibiotik.
18.2 Patofyziologie jícnu
Jícnem prochází potrava z hltanu do žaludku. Pro správný akt polykání je nezbytná průchodnost
jícnu, neporušenost jeho sliznice a přiměřená motilita. V oblasti vyústění do žaludku naopak musí být
jícen dostatečně chráněn před pronikáním kyselého žaludečního obsahu.
V patofyziologii a klinice poruch jícnu se projevují poruchy motility, hiátové kýly, gastroezofageál
ní reflux (návrat obsahu žaludku do jícnu), záněty, vředy a eroze, jícnové divertikly, jícnové varixy
a nádory.
Obecné důsledky těchto poruch zahrnují zejm. poruchy polykání – dysfagii, bolest a bolestivé poly -
kání – odynofagii, zpětné pronikání potravy do úst – regurgitaci.
18.2.1 Poruchy motility jícnu
Poruchy motility jsou jednak primární, jednak sekundární, provázející jiná onemocnění, zejména
poruchy pojiva, metabolické poruchy, neuromuskulární a endokrinní poruchy.
18.2.1.1 Primární poruchy motility
Primární poruchy jsou vyvolány achalazií jícnu a dále difuzními případně ohraničenými spazmy.
Achalazie je charakterizována ochabnutím až ztrátou peristaltických pohybů jícnu, nedokonalou
relaxací dolního svěrače při polykání. Z těchto důvodů dojde k roztažení a prodloužení celého jícnu.
V jícnu se hromadí potrava. Etiologie není jasná, s největší pravděpodobností hraje úlohu porucha iner -
vace svaloviny jícnu.
Difuzní nebo ohraničené spazmy jícnu jsou zřejmě vyvolány poruchou vagové inervace mimo
stěnu jícnu, vyvolávající příčiny však nejsou známy. Difuzní nebo ohraničené spazmy jsou nejčastěji
primární, mohou se však vyskytnout jako průvodní znak systémových onemocnění.
18.2.1.2 Sekundární poruchy motility
Sekundární poruchy vznikají při systémových onemocněních, jako např. poruchách pojiva (sklero -
dermie aj.), při poruše nervosvalové ploténky (myasthenia gravis), poruchách nervového systému (Par -
kinsonova nemoc), poruchách látkové přeměny (nejčastěji u diabetes mellitus) a endokrinních změnách
(zvýšená nebo snížená činnost štítné žlázy).
215
18.2.2 Hiátová kýla (hernie)
Kýla je charakterizována proniknutím části žaludku do hrudní dutiny otvorem v bránici (hiatus
oesophageus). V patogenezi se uplatňuje zvýšený nitrobřišní tlak, chronická zácpa, ascites nebo gravi -
dita. Tzv. skluzná hernie, při níž je část žaludku vtažena nad bránici (celé vyústění je posunuto výše
na rozdíl od druhého typu, kde se část žaludku vtlačuje otvorem vedle jícnu), je relativně častým nálezem
u starších osob. Závažnou komplikací kýly může být akutní uskřinutí části žaludku v bráničním otvoru.
18.2.3 Gastroezofageální reflux
Tento pojem znamená návrat (reflux) žaludečního obsahu do jícnu. Sliznice jícnu je drážděna ky -
selým žaludečním obsahem se zvýšenou proteolytickou aktivitou (pepsin). Slizniční změny mohou být
také vyvolány refluxem alkalického obsahu žaludku, je-li současně přítomen duodenogastrický reflux,
tj. zpětné pronikání obsahu duodena do žaludku. V tomto případě negativně působí na sliznici jícnu soli
žlučových kyselin.
Hlavním příznakem refluxu kyselého obsahu je pálení žáhy – pyróza. Zhoršuje se vleže, při zvýše -
ném nitrobřišním tlaku (častá bývá v těhotenství), vlivem některých jídel. Při opakovaném a dlouhodo -
bém gastroezofageálním refluxu mohou vzniknout na sliznici jícnu změny označované jako Barrettův
jícen. V distální části jícnu jsou dlaždicovité buňky sliznice jícnu nahrazeny metaplastickým válcovým
(cylindrickým) epitelem jako odpověď na dluhodobé dráždění. Klinicky je Barrettův jícen charakteri -
zován poruchou polykání (dysfagií), pyrózou, často spojenou s návratem (regurgitací) žaludečního
obsahu až do ústní dutiny, zvracením s příměsí krve, případně zkrácením jícnu. Přítomnost metaplas -
tického válcového epitelu ve sliznici jícnu znamená riziko pro vznik karcinomu.
18.2.4 Záněty jícnu – ezofagitidy
Akutní záněty jícnu jsou nejčastěji vyvolány působením bakteriálních toxinů. Těžké zánětové změny
jsou vyvolány poleptáním kyselinami nebo louhy a také provázejí těžké popáleniny. Chronické ezofagi -
tidy nejčastěji vznikají nad jícnovými zúženími (stenózami) např. při jizevnatých procesech, karcinomu
jícnu nebo při achalazii. Relativně nejčastěji se chronický zánět jícnu vyskytuje při gastroezofageálním
refluxu (refluxní ezofagitida). Průběh zánětových změn může být komplikován vznikem erozí, vředů,
případně zúžením průsvitu jícnu (striktur).
18.2.5 Eroze a vředy jícnu
Kromě erozí a vředů vyvolaných refluxní ezofagitidou se mohou vyskytnout vředy jiné etiologie,
jako je peptický vřed (viz odd. 18.3.3), a vředy, které mohou být vyvolány hiátovou hernií.
18.2.6 Divertikly jícnu
Pravé divertikly jsou tvořeny všemi vrstvami stěny jícnu, nepravé divertikly jsou tvořeny pouze
vychlípením sliznice a podslizničního pojiva. Jako následek divertiklů se mohou projevit zánětové změ -
ny v důsledku retence potravy ve vychlípení. V patogenezi divertiklů se uplatňuje porucha koordinace
peristaltických pohybů jícnu a nedokonalá relaxace dolního jícnového svěrače.
18.2.7 Jícnové varixy
Jícnové varixy jsou vyvolány zvýšeným tlakem krve ve vrátnicové žíle (v. portae).
Etiologie, patogeneze a důsledky jsou probírány v odd. 18.8.3.2)
216
18.2.8 Nádory jícnu
Nádory jícnu jsou benigní a maligní. Z maligních nádorů jsou nejčastější karcinom a adenokarcinom
(o struktuře benigních a maligních nádorů viz Patologie).
18.3 Patologická fyziologie žaludku

V žaludku probíhá shromažďování potravy a její trávení, v němž významnou roli hraje kyselina
chlorovodíková a enzym pepsin. Prostředí v žaludku je fyziologicky velmi kyselé a žaludeční sliznice
proto musí mít dostatečné ochranné faktory, aby sama nebyla poškozena.
18.3.1 Poruchy motility a vyprazdňování žaludku

Poruchy motility a vyprazdňování žaludku se vyskytují při některých žaludečních chorobách a rov -
něž při některých systémových onemocněních.
Zpomalené vyprazdňování žaludku může vzniknout na základě mechanické překážky nebo
funkční změny. Mechanické překážky vedoucí k částečnému nebo úplnému omezení vyprazdňování
mohou vzniknout při zhoubném nádoru v distální části žaludku nebo při chronickém peptickém vředu
v oblasti pyloru, při stenóze pyloru a dále na přechodu žaludku do dvanáctníku. K funkčním změnám
dochází po aplikaci některých léků, při poranění břicha, při léčebném nebo traumatickém přerušení n. va -
gus a při metabolických poruchách způsobených sníženou činností štítné žlázy (hypotyreóza), endokrinní
části pankreatu (diabetes mellitus) a při poruše iontů (hypokalemie).
Zrychlené vyprazdňování se může vyskytnout při peptickém vředu dvanáctníku, při zvýšené čin -
nosti štítné žlázy a zejména po částečné resekci žaludku.
Při poruše funkce pyloru dochází k tzv. duodenogastrickému refluxu (přechod obsahu dvanáctní -
ku do žaludku), což je vzhledem k obsahu žlučových kyselin v duodenálním sekretu skutečnost predis -
ponující pro vznik zánětu žaludeční sliznice (gastritida) a peptického žaludečního vředu.
18.3.1.1 Zvracení
K poruchám žaludeční motility patří zvracení. Jedná se o reflexní akt vedoucí k zpětnému vypuzení
potravy ústy. Zvracení může předcházet nauzea, což je nepříjemný pocit (nucení na zvracení) provázený
aktivací autonomního nervového systému (zvýšené slinění, bledost, zrychlené dýchání, pokles krevního
tlaku a zpomalení srdeční činnosti – bradykardie).
Při zvracení dojde nejprve k hluboké inspiraci, dále k uzavření glottis, kontrakci břišních svalů, brá -
nice a svalů hrudních, zvýšení nitrohrudního a nitrobřišního tlaku a nakonec k relaxaci žaludku spojené
s přestupem žaludečního obsahu do jícnu.
Akt zvracení je řízen z centra pro zvracení v retikulární formaci prodloužené míchy, které je uloženo
v blízkosti respiračních a kardiomotorických center. Z toho důvodu dochází ke zrychlení dýchání, k bu -
šení srdce (palpitace) či poruchám srdečního rytmu, zornice bývají rozšířeny.
Podněty vyvolávající nauzeu a zvracení jsou shodné. Jedná se o nepříjemné zrakové, čichové a chuťo -
vé vjemy, bolest, podráždění statokinetického ústrojí, působení léků. Časté je zvracení na počátku těhoten -
ství. Zvracení i nauzeu mohou vyvolat podněty ze samotného trávicího ústrojí (roztažení jícnu, žaludku a du -
odena, zpomalené vyprazdňování žaludku) a vlivy další, jako jsou např. ozáření, onemocnění ledvin apod.
18.3.2 Poruchy žaludeční sekrece
Žaludeční sekrece se mění s věkem, kdy postupně klesá produkce HCl i počet parietálních buněk.
Objem vytvořené žaludeční šťávy může být zvýšen nebo snížen a může se jednat o stav krátkodobý
nebo dlouhodobý.
217
Krátkodobé zvýšení sekrece je pozorováno při akutním zánětu žaludeční sliznice (akutní gastritis)
a také po podráždění žaludeční sliznice např. některými léky a alkoholem.
Déletrvající zvýšení sekrece spojené s hyperaciditou (zvýšeným množstvím HCl) a zvýšením pro -
dukce proteináz provází často duodenální vřed.
Snížená sekrece (hyposekrece) se týká buď jen snížení objemu vytvořené šťávy, nebo snížením
objemu se sníženým množstvím HCl (hypo- až achlorhydrie) , případně sníženého množství protei
náz. Achlorhydrie může být nepravá, kdy je možno prokázat HCl po maximální stimulaci (např. pen -
tagastrinem) nebo pravá, kdy je HCl v žaludeční šťávě neprokazatelná ani po stimulaci. Při déletrvající
achlorhydrii mohou vymizet proteinázy, vymizí i vnitřní faktor, jehož nedostatek vyvolá megaloblasto -
vou anemii.
18.3.3 Vředová choroba, peptický vřed žaludku
Hlavním projevem vředové choroby je slizniční léze (vřed proniká pod muscularis mucosae), která je
ve styku s žaludeční šťávou. Vřed je nejčastěji lokalizován v duodenu a v žaludku, dále může vzniknout
v dolní části jícnu, po resekci žaludku také ve střevě. Peptický vřed žaludku vzniká jako nesoulad mezi
ochrannými a agresivními faktory.
Mezi ochranné faktory žaludeční sliznice patří:
• hlenová vrstva (hlen, HCO3– , fosfolipidy, voda),
• produkce prostaglandinů (tlumí produkci H+, zvyšují produkci HCO3– );
• zásobení sliznice krví.
Mezi agresivní faktory patří: kyselina chlorovodíková (HCl), proteinázy, etylalkohol, nikotin, ko -
fein, infekce Helicobacter pylori.
HCl je nutná k aktivaci proteináz a může porušit ochrannou slizniční bariéru. Hyperacidita se vy -
skytuje zejména u dvanáctníkových vředů, což je často způsobeno nedostatečnou produkcí bikarbonátu
slinivkou břišní (je nedostatečná neutralizace kyseliny solné), zatímco u peptických vředů lokalizova -
ných v žaludku může často být množství vytvořené HCl normální.
Proteinázy napomáhají k poškození sliznice a jejich obsah je zvýšen zejména u dvanáctníkových
vředů. Natrávení žaludeční sliznice vznikne také v důsledku změn hlenové vrstvy, kdy dojde ke zpětné
difuzi žaludeční šťávy z lumen do sliznice. Tím se v buňkách aktivuje pepsinogen na pepsin a dojde
k buněčnému poškození.
Dalším faktorem podílejícím se na vzniku peptického vředu je snížená produkce prostaglandinů
(vznikají v žaludeční sliznici a působí lokálně). Pozitivně ovlivňují produkci hlenu, produkci HCO3– ne -
parietálními buňkami a prokrvení. Produkce prostaglandinů je snížena působením kyseliny acetylsali -
cylové (aspirinu) a některých dalších protirevmatických léků, glukokortikoidů (i léčebně podávaných).
Helicobacter pylori je spirálovitá bakterie s bičíkem. Je nejrozšířenější infekční agens, byl nalezen
v lidském žaludku, ale všechny okolnosti přenosu nejsou známy. Bakterie jsou schopny přežít v kyse -
lém prostředí žaludku a narušit ochranu sliznice. Produkují bílkovinu zvyšující produkci gastrinu a HCl
a dále produkují enzymy narušující hlenovou vrstvu a bránící fagocytóze.
18.3.4 Záněty žaludeční sliznice (gastritidy)
Gastritidy jsou vyjádřeny různým stupněm postižení žaludeční sliznice. Podle doby trvání se dělí
na akutní a chronické.
Příčinou akutní gastritidy je podráždění skliznice infekcí, produkty závadného jídla, dráždivou po -
travou a alkoholem. Změny žaludeční sliznice jsou různé, od hyperemie (překrvení) až po eroze a vředy.
Na vzniku chronické gastritidy se podílí více etiologických a patogenetických faktorů. Nejlehčí
formou je superficiální (povrchová) gastritida s malými povrchovými změnami sliznice. V séru se
zvyšuje hladina pepsinogenů A i C.
218
Nejtěžší formou je atrofická gastritida, při níž jsou normální buňky sliznice nahrazeny buňkami
produkujícími hlen, místy se může v žaludku objevit střevní epitel (metaplazie). pH žaludeční šťávy je
nízké (pravá achlorhydrie), rovněž nízká je produkce prostaglandinů.
Chronické gastritidy se dělí podle etiologických faktorů na typ A a typ B. Hlavním etiologickým
faktorem gastritid typu A je autoimunitní proces, kdy se uplatňuje jednak imunotoxicita lymfocytů proti
parietálním buňkám a dále produkce protilátek proti vnitřnímu faktoru a proti komplexu vitamin B12 –
vnitřní faktor. Tento typ zánětu je spojen s rozvojem megaloblastové (perniciózní) anemie.
U gastritid typu B je hlavním etiologickým faktorem reflux duodenálního obsahu do žaludku a in -
fekce Helicobacter pylori.
Chronické atrofické gastritidy představují premaligní stav.
18.3.5 Karcinom žaludku
V posledních letech frekvence výskytu karcinomu žaludku poněkud klesá. Jde o multifaktoriální one -
mocnění a zdá se, že jedním z důležitých etiologických faktorů je složení potravy. Asi nejdůležitějším fak -
torem je přítomnost dusičnanů v potravě. Ty se mění na dusitany a při kyselém pH žaludeční šťávy reagují
s aminy za vzniku nitrosaminů s karcinogenním účinkem. Uzené maso obsahuje polycyklické uhlovodíky
s karcinogenním účinkem (metylcholantren, benzpyren). Rovněž přítomnost mykotoxinů z hub (např.
aflatoxin) přispívá k možnosti vzniku karcinomu, stejně jako převážně sacharidová strava a přesolování.
Při vzniku karcinomu žaludku se uplatňují i genetické faktory, výskyt karcinomu je častěji spjat
s krevní skupinou A a dále existuje familiární výskyt.
Kromě působení zmíněných etiologických faktorů se uplatňují i prekancerózní stavy, jako jsou po -
lypy, chronický recidivující vřed, chronická atrofická gastritida, duodenogastrický reflux a další.
18.4 Patofyziologie duodena
Normální funkcí duodena je výrazný podíl na vyprázdnění žaludku. Produkcí regulačních peptidů
ovlivňuje sekreci žaludeční a pankreatické šťávy. pH v duodenu je vyšší než v žaludku, tím je umožněna
optimální funkce enzymů vylučovaných pankreatem.
Nejčastěji se vyskytujícími onemocněními dvanáctníku jsou duodenální vředy, dále zánětové změny
(„bulbitis“), které jsou pravděpodobně jedním ze stadií vředové choroby, a infiltrativní změny prováze -
jící Crohnovu chorobu a akutní a chronický zánět břišní slinivky.
18.4.1 Peptický vřed duodena
Peptický vřed duodena je multifaktoriální onemocnění a zřejmě nejdůležitějším patogenetickým

faktorem je infekce Helicobakterem. Ukázalo se, že výskyt duodenálních vředů je velmi často spojen
s krevní skupinou 0. Zvýšená frekvence vředů může být vyvolána také stresovou situací – úloha CNS –
(platí i pro peptický vřed žaludku), protože při stresu a rozčilení dochází k hypersekreci a vazokonstrikci
ve splanchnické oblasti.
18.4.2 Gastrinom, Zollingerův-Ellisonův syndrom
Tento syndrom je charakterizován stálou vysokou produkcí gastrinu z δ-buněk Langerhansových

ostrůvků v pankreatu a tím vysokou sekrecí žaludeční šťávy spojenou s hyperaciditou a zvýšeným množ -
stvím proteináz a atypicky lokalizovánými vředy (dvanáctník, dolní část dvanáctníku, tenké střevo).
Za normálních okolností je produkce gastrinu δ-buňkami Langerhansových ostrůvků fyziologicky bez -
významná, produkce se často extrémně zvyšuje při vzniku nádoru z těchto buněk.
219
18.5 Patofyziologie zevně sekretorické části slinivky břišní
Funkcí pankreatu je činnost zevně sekretorická (produkce a sekrece trávicích enzymů, vody a bikar -
bonátu) a funkce endokrinní (produkce a sekrece glukagonu, inzulinu a gastrinu). Z enzymů obsahuje
pankreatická šťáva trypsinogen, chymotrypsinogen, prokarboxypeptidázy (štěpení bílkovin a peptidů),
proelastázu (štěpení elastinu), lipázu, fosfolipázu (štěpení lipidů)a amylázu (štěpení sacharidů). Denně
je vytvořeno 1000–1500 ml pankreatické šťávy.
Sekrece pankreatické šťávy může být zvýšená (méně často), nebo snížená. Snížení sekrece provází
insuficienci (nedostatečnou funkci) pankreatu. Tato insuficience může být vyvolána zánětem (pancre -
atitis), nádory, toxickými vlivy (např. etylalkohol), nedostatkem plnohodnotných bílkovin v potravě.
Bývá provázena nedostatečnou sekrecí enzymů, jejich nedostatečnou aktivací v duodenu (trypsinogen –
trypsin apod.) a inaktivací aktivních enzymů (kyselé pH obsahu duodena v důsledku hypersekrece a hy -
peracidity žaludeční šťávy).
18.5.1 Akutní pankreatitida
Zánět slinivky břišní je charakterizován poškozením a zánikem zevně sekretorických buněk půso
bením aktivních pankreatických enzymů. K této aktivaci dochází v mimobuněčném (extracelulárním)
prostoru a také v prostoru intracelulárním. Trypsinogen se v intracelulárním prostoru mění na trypsin (do -
chází ke štěpení nitrobuněčných bílkovin), elastáza vyvolá štěpení elastinu v cévní stěně, a proto vznikají
hemoragie, uvolnění bradykininu a kalidinu vyvolá vazodilataci a zvýšení propustnosti (permeability) cév,
dochází ke zvýšenému přestupu granulocytů do tkání. Látky uvolněné ze slinivky mají i celkové účinky
zejména na oběhový systém, může vzniknout šokový stav. K němu přispívá i silná bolest provázející toto
onemocnění (a nemoci slinivky obecně). Lipolytické enzymy se uplatňují při vzniku nekrózy.
Jako etiologické příčiny se uvádějí choroby žlučníku a žlučových cest (zejména přítomnost žlučo -
vých kamenů), alkoholismus, virová onemocnění, poranění břicha, některé vzácnější poruchy lipidů
(hyperlipoproteinemie s vysokou koncentrací triacylglycerolů) a další.
18.5.2 Chronická pankreatitida
Onemocnění je charakterizováno postupnou destrukcí parenchymu, zánikem zevně sekretorických

buněk, fibrotizací tkáně spojené s atrofií. Etiologické faktory jsou stejné jako u akutní pankreatitidy, dále
se v etiologii uplatňují poruchy výživy (zevně sekretorické buňky jsou velmi citlivé na přísun aminoky -
selin) a autoimunitní procesy.
Oba typy zánětu (akutní je chronický) jsou provázeny místními a celkovými změnami. V místech
nekrózy vznikají pseudocysty (jsou ohraničeny jen fibrózní stěnou, dutina je vyplněna nekrotickou tká -
ní a pankreatickou šťávou), pravé cysty (vznikají v pankreatických vývodech jejich rozšířením a jsou
vystlány epitelovými buňkami). Může se objevit obstrukční ikterus (žloutenka) v důsledku tlaku hlavy
pankreatu na žlučovod, mohou vzniknout plicní a oběhové komplikace. Závažnou poruchou, která
může provázet akutní a chonickou pankreatitidu, je diseminovaná intravaskulární koagulace vznika -
jící v důsledku přítomnosti proteolytických enzymů v krvi.
18.5.3 Cystická fibróza pankreatu
Cystická fibróza pankreatu je autozomálně recesivní onemocnění. Vyznačuje se sekrecí patologic -

kého vazkého hlenu, který je produkován v plicích, bronších, játrech, pankreatických acinech a ve stře -
vě. Důsledkem zvýšené sekrece hlenu v pankreatu a ve střevě je porucha resorpce živin projevující se
malnutricí. Další skupinou závažných příznaků jsou respirační komplikace, časté záněty apod.
220
18.5.4 Karcinom pankreatu
Karcinom pankreatu je častou a velmi závažnou malignitou trávicího ústrojí se špatnou prognózou.
Postihuje více muže než ženy a s věkem se jeho frekvence zvyšuje. Sekrece pankreatické šťávy je sní -
žena. Z etiologických faktorů vystupuje do popředí vztah k chronické pankreatitidě, dále se uplatňuje
kouření, alkoholismus a účinek virových infekcí.
18.6 Patofyziologie tenkého střeva

Poruchy funkce tenkého střeva jsou vyjádřeny jako poruchy motility, poruchy sekrece a poruchy
resorpce.
18.6.1 Poruchy motility tenkého střeva
Primární poruchy motility způsobené poruchou hladkých svalů ve střevní stěně a poruchou nervo -
vých pletení jsou méně časté, mohou však vyústit až ve střevní pseudoobstrukci (viz dále).
Sekundární poruchy motility se většinou projevují hypermotilitou (zvýšená pohyblivost, zvýšená
peristaltika tenkého střeva) a jsou příznakem řady chorob.
Rychlý transport natrávené potravy (chymu) vyvolá průjem.
18.6.1.1 Průjem
Průjem – diarea – je obvykle častější vyprazdňování řídké stolice. Jde o častý příznak nemocí trávi -
cího ústrojí, ale může být způsoben i celkovými chorobami a nemocemi jiných orgánů.
Nejběžněji vzniká krátkodobý průjem při dietních chybách a běžných střevních infekcích (virových
i bakteriálních vč. salmonelóz) a rovněž z psychických příčin (akutně i chronicky při dráždivém trační -
ku – viz dále). Ze závažnějších nemocí trávicího traktu jej mohou vyvolat všechny nemoci vedoucí k ma -
labsorpčnímu syndromu (viz dále). Z celkových chorob jej vyvolávají např. zvýšená funkce štítné žlázy.
Mechanismy vzniku průjmu jsou různé:
• zvýšený osmotický tlak ve střevě (nedostatek laktázy, působení solných projimadel)
• zvýšená sekrece vyvolaná např. bakteriálními toxiny;
• snížená resorpce vyvolaná poruchou transportu vody, elektrolytů, štěpných produktů proteinů a dal -
ších živin;
• zrychlená střevní pasáž;
• zvýšená exsudace při zánětových procesech ve střevě;
• stavy vyvolané částečnou resekcí tenkého nebo tlustého střeva.
Důsledky průjmu jsou v zásadě dvojí. Akutní, silný průjem může vést k těžkému rozvratu vnitřní -
ho prostředí (dehydratace, iontové poruchy, metabolická acidóza ze ztrát bikarbonátu), dlouhodobější
průjem způsobuje nedostatek živin, zejm. tuků a v nich rozpustných vitaminů (proto se u chronických
průjmů obvykle provázených steatoreou objevují krvácivé projevy a poruchy kostí).
18.6.1.2 Ileus
Ileus je termín označující střevní neprůchodnost. Vždy jde o závažný stav vyžadující důkladné
vyšetření a včasnou léčbu. Z hlediska mechanismu vzniku se rozlišuje několik typů.
Mechanický ileus je vyvolán mechanickými příčinami, které mohou být uvnitř střeva (intraluminár -
ně), v jeho stěně nebo mohou střevní dutinu stlačovat zevně (extraluminárně). Může jít např. o nádory,
uzávěr střeva tuhou stolicí či polknutým předmětem, jizvy po zánětových procesech, srůsty a zauzlení
střevních kliček, případně útlak nádorem z okolí.
221
Ileus způsobuje stagnaci tráveniny a střevních plynů, do střeva se vylučují voda a ionty (což vede
k poruchám vnitřního prostředí) a naopak se resorbují toxické látky (zejména bakteriální exo- a en -
dotoxiny). Snaha překonat překážku vede zejm. zpočátku k intenzivním bolestem kolikového typu. Tyto
momenty spojené s roztažením střevních kliček vyvolají změny na sliznici střeva, ve které dochází
k poruchám cévního zásobení a může dojít až k nekróze tkáně. Perforace střeva pak vede k masivní -
mu úniku tráveniny a bakterií do peritoneální dutiny a k vzniku jejího zánětu – peritonitidy. Neléčený
stav vede k těžkému systémovému zánětu a šokovému stavu.
Cévní ileus vzniká při zaškrcení cévního zásobení střeva nebo trombóze či embolii cév.
Funkční ileus (střevní pseudoobstrukce) je zastavení pasáže tráveniny bez mechanické příčiny (blo -
kády). Jde o poruchu motility střevní svaloviny. Jako akutní formy rozeznáváme paralytický a spastický
ileus. Obě formy mohou vzniknout reflexně po chirurgických výkonech, infarktu myokardu, kolikovi -
tých bolestech, při zánětovém procesu v břišní dutině (peritonitida) a vlivem některých léků (blokujících
pohyb střev, např. léků tlumících aktivitu parasympatiku, který fyziologicky motilitu stimuluje) i závaž -
ných iontových poruch (hypokalemie).
Chronická forma pseudoobstrukce je vzácná, může provázet některá systémová onemocnění
(např. sklerodermii, amyloidózu, sníženou činnost štítné žlázy) a některá onemocnění neurologická.
18.6.2 Poruchy sekrece střevní šťávy
Samotnou velikost střevní sekrece nelze přesně hodnotit vzhledem k intenzivní resorpci. Za ně -
kterých patologických stavů je však sekrece větší než resorpce. Jako následek poruchy řízení resorpce
a sekrece vzniká sekreční typ průjmu (viz výše).
18.6.3 Poruchy resorpce
Poruchy resorpce mohou vzniknout jako následek nedostatečného trávení (maldigesce) a poruch
transportu látek ze střeva do krve (malabsorpce).
Nedostatečné trávení potravy při průchodu střevem může vzniknout jako následek nedostatečné
funkce úseků a orgánů (játra, slinivka břišní) trávicího systému, změnou bakteriálního osídlení tenkého
střeva a také následkem zrychlené pasáže natrávené potravy.
Štěpné produkty látek, které nebyly resorbovány, se mění účinkem bakterií na toxické sloučeniny
dráždící střevní sliznici a stimulující střevní motilitu.
18.6.3.1 Malabsorpční syndrom
Porucha střevní resorpce jedné nebo více látek je vyjádřena jako malabsorpční syndrom. Jeho
hlavními projevy jsou průjem a postupně se rozvíjející nedostatek živin s mnoha důsledky.
Příčin malabsorpčního syndromu je řada. Může vzniknout při poruše krevního zásobení střevní
stěny nebo její lymfatické drenáže, při zrychlené pasáži tráveniny střevem, poruše enzymatické výbavy
enterocytů (deficit laktázy), při nedostatečné produkci trávicích enzymů (z žaludku, slinivky břišní,
snížení sekrece žluči), při zmenšení resorpční plochy (stavy po resekci tenkého střeva) a rovněž při nad -
měrném pomnožení bakterií v tenkém střevě (syndrom bakteriálního přebujení). Průvodním znakem je
snížená resorpce vody a solí, většinou dochází k poruše štěpení lipidů, v případě bakteriálního přebujení
i vstřebávání vitaminu B12. Vznikají chronické průjmy.
Dva hlavní typy tzv. primární malabsorpčního syndromu jsou následující:
Deficit laktázy je chybění enzymu štěpícího laktózu (tj. mléčný cukr) v enterocytech. Neštěpená
a nevstřebaná laktóza je kvašena bakteriemi a vzniká průjem. Navíc dochází k nedostatku vápníku, pro -
tože jeho hlavní zdroj, mléčné výrobky, nemohou být konzumovány. Deficit laktázy je poměrně častý,
v některých oblastech i geneticky podmíněný.
222
Celiakální sprue (celiakie) je podmíněna nesnášenlivostí lepku z obilí na imunologickém podkladě.
Jeho přítomnost v potravě vyvolá závažné změny na střevní sliznice a naruší vstřebávání. Po jeho vylou -
čení z potravy tyto změny ustupují. Speciální bezlepková dieta je však nutná celoživotně.
18.6.4 Zánětová onemocnění tenkého střeva
Akutní zánětová onemocnění (jejunitis, ileitis) jsou nejčastěji vyvolána infekcí bakteriální nebo
virovou, toxickými vlivy, případně alergickými stavy.
K chronickým onemocněním patří Crohnova choroba postihující tenké střevo, může však postih -
nout i další oblasti GIT (od ústní dutiny po anus). Postiženy jsou všechny vrstvy střevní stěny a charak -
teristické je střídání ložisek vředů a fisur se segmenty normální sliznice. Etiologie je zatím neznámá. Je
patrna aktivace komplementového systému, dále se uplatňuje IV. typ alergické reakce zprostředkované
cytotoxickými T-lymfocyty a rovněž je v krvi zvýšené množství imunoglobulinů (IgA, IgG a IgM). Z kli -
nických znaků uvádíme bolesti břicha v důsledku tvorby vředů, subfebrilní teploty, píštěle, subileózní stav.
18.6.5 Nádory tenkého střeva
Nádory tenkého střeva jsou poměrně vzácné. Z maligních nádorů jsou relativně nejčastější ade
nokarcinom a lymfomy. Klinické příznaky jsou dány obstrukcí tenkého střeva a krvácením ze sliznice.
Dalším maligním nádorem, který má endokrinní charakter, je karcinoid. Nejčastěji je lokalizován v ileu
a v apendixu, méně často v tlustém střevě. Primární karcinoid může být lokalizovaný rovněž v bron -
ších, plicích a štítné žláze. Karcinoid produkuje serotonin způsobující náhlé záchvaty vazodilatace, což
se projevuje zčervenáním až cyanózou obličeje a horní poloviny těla.
18.7 Patofyziologie tlustého střeva

18.7.1 Poruchy motility tlustého střeva
Mezi nejčastější poruchy motility tlustého střeva patří zácpa a dráždivý tračník.
18.7.1.1 Zácpa
Zácpa (obstipace) je obtížné, málo časté vyprazdňování střev. Může být způsobena:
• útlumem defekačního (vyprazdňovacího) reflexu – tzv. habituální zácpa; vede k ní způsob „moder -
ního“ života (např. malý příjem vláknin a tekutin, sedavý způsob, stres, nepravidelný příjem potravy,
vědomé potlačování vyprazdňovacího reflexu apod.);
• reflexně při chorobách konečníku (fisury, abscesy, hemoroidy);
• organicky při zhoršení průchodu střevem (často způsobené nádorem);
• poruchami nervových regulací na úrovni vegetativních nervů i CNS (diabetická neuropatie, nemoci
či traumata mozku a míchy);
• sníženou činností štítné žlázy.
Nevhodná je dlouhodobější „léčba“ habituální zácpy projímadly; naopak je vhodné přijímat dostatek
vláknin, tekutin, mít dostatek pohybu. Ostatní formy a příčiny zácpy samozřejmě vyžadují vyšetření
a přiměřenou léčbu.
18.7.1.2 Dráždivý tračník
Dráždivý tračník je nejčastější poruchou trávicího ústrojí vyskytující se ve všech věkových skupinách,
častěji u žen. Stav vzniká na podkladě funkční poruchy motility tlustého střeva dané narušením rytmu
223
pomalých myoelektrických potenciálů a zvýšením segmentárních kontrakcí (může vzniknout funkční pseu -
doobstrukce). Přispívá k tomu pravděpodobně nedostatek vlákniny v potravě a roli hrají psychické vlivy.
Tato porucha je provázena bolestmi v břišní dutině, hromaděním plynů ve střevě a jejich zvýšeným
odchodem (meteorismus), dále zácpou nebo průjmy, mnohdy se střídajícími.
18.7.2 Divertikulóza tlustého střeva
Střevní divertikl je charakterizován jako výhřez střevní sliznice její stěnou v místech, kudy prostu -
pují cévy a kde je tudíž střevní stěna zeslabena. Příčinou vzniku divertiklů jsou poruchy motility, dále
nedostatek vlákniny v potravě spojený se zácpou a funkční poruchy centrálního nervového systému, kte -
ré jsou příčinou vzniku spazmů. Komplikací může být zanícení divertiklu – divertikulitida – s možným
šíření na pobřišnici a vznik peritonitidy.
18.7.3 Megakolon
Název shrnuje stavy vyvolané prodloužením, hypertrofií a dilatací tlustého střeva. Dochází
k hromadění střevního obsahu. Megakolon může být vrozené, kdy je výrazně postižena inervace tlus -
tého střeva (Hirschprungova choroba), získané organické, nejčastěji způsobené benigními strikturami
v rektu a získané funkční, nejčastěji vyvolané útlumem defekace. Toxické megakolon vzniká jako
závažná komplikace ulcerózní kolitidy – viz níže).
18.7.4 Zánětová onemocnění tlustého střeva
Ulcerózní kolitida je idiopatické nespecifické zánětové onemocnění. Zánětový proces je nejčastěji

lokalizován v sigmoideu a rektu, ale může postihnout celé tlusté střevo. Zánět má exsudativní charakter
a na rozdíl od Crohnovy choroby u postižené části střeva nejsou patrny okrsky normální sliznice. Nepro -
chází však celou stěnou. Etiologie je nejasná, uplatňují se genetické vlivy (výskyt v rodinách) a rovněž
při vzniku spolupůsobí autoimunitní děje. Závažnou komplikací je toxické megakolon a vyšší riziko
vzniku kolorektálního karcinomu.
Crohnova choroba (viz odd. 18.6) může být lokalizována i v tlustém střevě a jak bylo uvedeno,
může postihnout kteroukoli část trávicího systému, včetně dutiny ústní a žaludku.
Od těchto idiopatických zánětových onemocnění je nutno odlišit zánětové procesy vyvolané infekcí
(např. dysenterie – úplavice).
18.7.5 Polypy tlustého střeva
Střevní polyp je definován jako jakákoliv léze na vnitřním povrchu střeva vyčnívající do střevního
lumina. Polypy jsou způsobeny hyperplazií tkáně (tvoří asi 25 % polypů bez tendence k maligní trans -
formaci) nebo neoplazií. Vyskytují se buď ojediněle, nebo ve shlucích a postihují colon a rektum. Jedním
z klinických příznaků je krvácení do stolice.
Polypy mající povahu adenomů jsou zpočátku benigní, ale mají tendenci k malignímu zvratu
a ke vzniku karcinomu. Proto jsou při jejich nálezu odstraňovány a pacienti s častým výskytem polypů
(někdy na dědičném podkladu) jsou pravidelně vyšetřováni.
18.7.6 Kolorektální karcinom
Kolorektální karcinom – zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku – je onemocnění, jehož vý -

skyt se zvyšuje zejména v rozvinutých zemích (Evropa, Severní Amerika). Menší výskyt je v Asii, Africe
a v Jižní Americe. Česko patří k zemím s nejvyšším výskytem tohoto nádoru.
224
V etiologii se uplatňují:
•
faktory prostředí, způsob výživy (nízký obsah vlákniny a naopak vysoký obsah tuků, zejm. živočiš -
ných). Význam vlákniny v potravě spočívá ve zkrácení doby kontaktu sliznice s kancerogeny a dále
v možnosti navázání kancerogenu na vlákninu a tím jeho odchodu stolicí; naopak tuky mohou před -
stavovat rozpouštědlo pro některé kancerogeny;
•
adenomy a polypy tlustého střeva;
•
ulcerózní kolitida;
•
prokázané genové mutace (vznik onkogenů z protoonkogenů, mutace tumor-supresorových genů).
18.8 Patofyziologie jater
Játra jsou největší žlázou lidského organismu (cca 1,5 kg) s četnými funkcemi, které souvisejí s meta
bolismem, trávením (vznik žluči) a detoxikací, resp. inaktivací řady látek (včetně např. hormonů). S těmi -
to funkcemi souvisí i jejich vřazení do portálního řečiště (vena portae). Vena portae (vrátnice) sbírá krev
z nepárových břišních orgánů a vede ji přímo do jater, kde začíná metabolismus vstřebaných látek, popř.
látky škodlivé či potenciálně škodlivé jsou detoxikovány (funkční oběh). Do jater přitéká ještě arteriální
krev cestou jaterní tepny (arteria hepatica); jedná se o tzv. nutriční oběh. Souběžně se obě cévy v játrech
dělí a společně poté jejich krev vtéká společně do jaterních sinusoidů v jaterních lalůčcích. Průtok krve
játry je značný, představuje asi čtvrtinu srdečního výdeje. Přes toto množství je díky velmi slabému odporu
cév tlak v portálním řečišti nízký. Krev společně odtéká do jaterních žil, které ústí do dolní duté žíly.
Pro plnění funkcí jater je důležitá jak jejich struktura, tak přiměřený průtok krve a kontakt jaterních
buněk s krví. Jaterní buňky (hepatocyty) jsou uspořádány do lalůčků, mezi trámci hepatocytů jsou krevní
cévy (sinusoidy), které upostřed lalůčků ústí do centrální žíly. Sinusoidy mají značné fenestrace umožňující
průchod látek. V prostoru mezi endotelem sinusoidů a hepatocyty (tzv. Disseho prostor) jsou i další vý -
znamné buňky – makrofágy (Kupfferovy buňky) a jaterní hvězdicové buňky (Itovy buňky). Na druhém
funkčím pólu hepatocytu vznikají mezi jednotlivými jaterními buňkami žlučové kanálky; v těchto místech
jsou hepatocyty pevně spojeny (tight junction), aby se zabránilo zpětnému úniku látek vyloučených do žluči.
Játra mají velkou funkční rezervu a regenerační schopnost. Základní funkce je schopna plnit i méně
než pětina tkáně. Játra rovněž mohou např. po odstranění velké části znovu dorůstat (regenerační schopnost).
Přesto mohou být játra závažně až nevratně poškozena a s ohledem na četné funkce jater je jejich
poškození a event. nedostatečnost provázena četnými a závažnými projevy.
18.8.1 Faktory a mechanismy poškození jater
Hlavní faktory, které vedou k poškození jater, jsou následující:

viry hepatitidy,
• alkohol,
• některé toxické látky vč. léků,
• oběhové poruchy,
• rozsáhlé nádory a metastázy,
• metabolické poruchy vč. vrozených.
18.8.1.1 Reakce jater na poškození
Játra na poškození reagují změnami, které jsou v podstatě nezávislé na typu vyvolávající poruchy.
Tyto změny tak mohou být vyvolány různými faktory. Při lehčím poškození buněk se zvyšuje permeabilita
(propustnost) buněčné membrány, zhoršují se některé metabolické děje v buňkách. V jaterních buňkách
se může hromadit tuk (steatóza). Závažnější poškození vede k zániku buněk, ovšem játra mají velkou
225
funkční rezervu a schopnost regenerace, takže celková funkce jater pro organismus nemusí být zpočátku
narušena (např. při běžném průběhu virové hepatitidy). Dlouhodobě nebo silně poškozená játra mohou rea -
govat zánikem a úbytkem množství funkčních hepatocytů, zvýšenou produkcí vaziva (fibróza) a uzlovitou
přestavbou jaterní tkáně, která vede k narušení architektury jaterních lalůčků – tím vzniká jaterní cirhóza.
18.8.2 Hlavní onemocnění jater
18.8.2.1 Jaterní cirhóza
Jde o chronický stav charakterizovaný morfologicky nezvratnou přestavbou jater (lalůčků, cév,
vaziva). V játrech je zvýšena tvorba vaziva a dochází k uzlovité (nodulární) přestavbě parenchymu, čímž
se výrazně narušuje architektura jater, redukuje se cévní řečiště a zhoršuje průtok krve játry.
Cirhóza je v podstatě konečným a relativně uniformním stadiem různých procesů poškozujících
játra. Nejčastějšími příčinami jsou chronické hepatitidy a alkohol, ale mohou se uplatnit i další (meta -
bolické vady, jiné toxické poškození, porucha žlučových cest – tzv. biliární cirhóza).
Důsledkem cirhózy může být jaterní selhání a narušení průtoku krve játry – portální hypertenze (viz
dále). Závažnou komplikací cirhózy je častější vznik karcinomu jater. V některých případech, zejména
nepokračuje-li dále poškozování jater (např. u abstinujících alkoholiků), se stav může relativně stabilizovat.
18.8.2.2 Záněty jater – hepatitidy
Hepatitida je nejčastěji způsobena infekcí a obvykle se pod tímto názvem myslí zánět jater vyvola -
ný některým z virů specificky napadajících jaterní tkáň (virová hepatitida). Mimo to mohou hepatitidu
vyvolat i jiné viry, např. cytomegalovirus, virus Epsteina-Barrové (obvykle lehčí hepatitidy při infekční
mononukleóze), ale i bakterie, např. leptospiry. Závažná je rovněž alkoholická hepatitida.
Podle klinického průběhu se hepatitidy dělí na akutní a chronické. Akutní se mohou zhojit bez ná -
sledků, i když těžký (fulminantní) průběh může někdy vést k jaternímu selhání. Chronické hepatitidy
mohou probíhat relativně benigně, bez závažného poškození jater (perzistující hepatitida), ale někdy též
agresivně s progresí poškození (aktivní hepatitida) až do jaterní cirhózy.
Tab. 18.1 Nejčastější virové hepatitidy
Inkubační
Typ Virus Typ viru, zařazení Přenos Chronicita Poznámka
doba
A HAV RNA, pikornaviry fekálně-orální 2 až 7 týdnů ne virus poměrně odolný
heparnaviry k zevnímu prostředí;
nemoc může proběhnout
nepozorovaně
B HBV DNA, hepadnaviry parenterálně: 6 týdnů kolem virus termorezistentní,
– krev až 6 měsíců 10 % vznik karcinomu jater
– pohlavní styk
C HCV RNA, flaviviry – placenta 3 až 16 týdnů často zpočátku často nenápadný
(z matky průběh; vznik cirhózy
na plod) a karcinomu jater
D HDV RNA, defektní, 3 až 6 týdnů ano infekce vázána na chronickou
(delta) závislý na HBV infekci HBV
E HEV RNA, kaliciviry fekálně-orální 15 až 60 dnů ne (sub)tropické oblasti;
těžký průběh u těhotných žen
Virové hepatitidy (tab. 18.1) se dělí podle vyvolavatelů. Hepatitida A, tzv. infekční žloutenka, je
přenášena především fekálně-orálním způsobem (např. znečištěnou vodou, potravinami); virus se vy -
lučuje stolicí. Obvykle má příznivý průběh, může však vzniknout i epidemie. Důležité je dodržovat hy -
226
gienu, možné je očkování. Nikdy nepřechází do chronického stadia. Hepatitida B patří k tzv. sérovým
žloutenkám, přenos se děje krví – důležitá je i možnost přenosu použitými injekčními stříkačkami, což
je významné u podávání drog, pohlavním stykem, z matky na plod. Inkubační doba je až několik měsíců,
může vyústit v chronickou formu, existuje očkování. Hepatitida C je způsobem přenosu blízká typu B,
je však ještě závažnější s velmi častým přechodem do chronicity, přičemž vlastní prvotní infekce nemusí
být příliš nápadná. Často probíhá bez zežloutnutí, což zvyšuje pravděpodobnost, že unikne pozornosti.
Očkování dosud není možné. Hepatitida B a zejména C se vyznačují i možností přechodu do cirhózy
a zvýšeným rizikem vzniku karcinomu jater. Hepatitida D jen doprovází typ B a zhoršuje její průběh,
hepatitida E má obdobné vlastnosti jako A a vyskytuje se spíše v exotických oblastech. Vzácná hepa
titida G je rovněž přenášena krví.
18.8.2.3 Steatóza jater
Steatóza jater je stav se zvýšeným ukládáním tuků v jaterních buňkách. V určitých fázích může
být reverzibilní a po odstranění vyvolávajícího faktoru ustupuje. V kombinaci se zánětovými změnami
však může také dále progredovat.
Častá je steatóza jater u alkoholismu, obezity, diabetes mellitus. Závažné jsou akutní steatózy
(Reyův syndrom a těhotenská steatóza).
18.8.2.4 Toxická poškození
Hlavním faktorem poškozujícím játra je alkohol. K toxickému poškození jater mohou vést různé
toxiny, např. toxin v muchomůrce zelené (faloidin), aflatoxiny z plísní, četné chemikálie (tetrachlorme -
tan) aj. Řada poškození jater souvisí s podáváním léků. Závažné může být předávkování běžným a jinak
bezpečným lékem, kterým je paracetamol. Při jeho předávkování se tento lék metabolizuje odchylným
způsobem než při podání bezpečných dávek a vznikají produkty, které mohou játra silně poškodit.
Zvláštním případem je Reyův syndrom. Jde o akutní selhání a steatózu jater u dětí spojené s otokem
mozku. Nastává po běžné virové infekci, projeví se v těžkých případech poruchami vědomí a selháním
jater. Za příčinu se považuje podávání salicylátů (např. aspirinu) v kombinaci s virovou infekcí; u dětí se
proto k léčbě horečky používá paracetamol.
18.8.2.5 Městnání žluči (cholestáza)
Dlouhodobější městnání žluči může játra značně poškozovat a vést až k jejich cirhóze. Podrobněji je
cholestáza probírána v odd. 18.9.2.
18.8.2.6 Oběhové poruchy jater
Játra jsou citlivá na poruchy oběhu, při kterých jsou nedostatečně zásobena kyslíkem a dochází
k jejich hypoxii. Oběh je narušen např. při pravostranném srdečním selhání (krev nedostatečně
odtéká z jater a vzniká stagnační hypoxie – srov. kap. 15.2.4.1), které může vést někdy až k tzv. kar
diální cirhóze. Závažný může být pokles prokrvení jater a dalších vnitřních orgánů při šoku (srov.
kap. 15.2.7).
18.8.2.7 Nádory jater
Nádory jater jsou primární (hepatocelulární karcinom, hepatom) a sekundární (metastázy).

Z funkčního hlediska mohou nádory vést i k výraznému poškození jaterních funkcí, jestliže poškodí
velkou část parenchymu.
227
18.8.2.8 Metabolické poruchy
Játra mohou být poškozena některými metabolickými poruchami, včetně vrozených, při nichž dochá -
zí v jaterní tkáni k hromadění různých látek a metabolitů. Příkladem může být např. střádání glykogenu
(glykogenózy), ukládání mědi při Wilsonově chorobě (srov. odd. 20.3.2) železa při hemochromatóze
(viz kap. 12.10.1.2).
18.8.2.9 Poruchy jater v těhotenství
V těhotenství může vzniknout závažná těhotenská steatóza a tzv. HELLP syndrom, který spojuje
poruchy jater s hemolýzou a s krvácivými stavy typu diseminované intravaskulární koagulace (srov. odd.
14.3.4). Vzniká v třetím trimestru jako komplikace pozdní gestózy (preeklampsie) a vyžaduje rychlé pře -
rušení těhotenství a intenzivní léčbu. Může předcházet vysoký tlak krve a přítomnost bílkoviny v moči.
Bývá nevolnost, bolesti hlavy a břicha, otoky, může dojít k selhání ledvin
18.8.3 Patofyziologické aspekty projevů jaterních chorob
18.8.3.1 Jaterní selhání
Jaterní selhání je stav, kdy játra nejsou schopna plnit své funkce. K jaternímu selhání vedou výše
uvedené příčiny a jaterní choroby.
Selhání se dělí na akutní a chronické. Akutní selhání může být způsobeno těžce probíhající hepati -
tidou, otravou, závažnými poruchami oběhu. K chronickému selhání vede nejčastěji cirhóza vznikající
z nejrůznějších, vyše uvedených příčin.
Příznaky jaterního selhání jsou rozmanité a souvisejí s velkým množstvím jaterních funkcí. Nejdů -
ležitější z nich jsou popsány dále, přičemž ne všechny (např. ikterus) jsou pouze příznaky selhání jater.
18.8.3.2 Portální hypertenze
Portální hypertenze znamená přetlak (zvýšený tlak) ve vena portae (vrátnici) a v jejím řečišti, tj.
v nepárových břišních orgánech (žaludek, střevo, slezina)
Příčiny portální hypertenze

Ke zvýšení tlaku může dojít v důsledku zvýšení odporu toku krve nebo zvýšeného průtoku (srov.
Ohmův zákon, kap. 15 a app. 18).
Tab. 18.2 Dělení a příčiny portální hypertenze
Lokalizace Název Nejčastější příčina Důsledky pro jaterní parenchym

před játry prehepatální trombóza v. portae vlastní jaterní parenchym
není poškozován
v játrech (intra)hepatální jaterní cirhóza poškození jaterního parenchymu
za játry posthepatální trombóza jaterních žil, pravostranné srdeční selhání zvýšeným tlakem
Hlavním mechanismem je zvýšený odpor, který je lokalizován v oblasti před játry, za játry nebo –
nejčastěji – v játrech při narušení průtoku krve jaterními sinusoidy, např. při přestavbě jaterní
tkáně v důsledku cirhózy (tab. 18.2). Kromě pasivního přetlaku se na portální hypertenzi podílejí i pro -
cesy aktivní, zejména vazokonstrikce v jaterním řečišti.
V pozdějších stadiích cirhózy se na zhoršení hypertenze podílí stoupající průtok krve při zvýšeném
přítoku do oblasti břišních orgánů – splanchnická vazodilatace.
228
Důsledky portální hypertenze
Portální hypertenze má četné a závažné důsledky (obr. 18.1). Dochází k městnání krve v povodí
vrátnice. Zvětšuje se slezina – splenomegalie, překrvují se orgány a sliznice trávicího ústrojí. Zhoršuje
se trávení a vstřebávání, sliznice žaludku je náchylnější k vzniku vředů. Portální hypertenze je rovněž
jedním z významných faktorů vzniku ascitu.
Významným důsledkem je tvorba kolaterál. Jimi krev z portálního řečiště obchází játra a proniká
přímo do povodí dolní duté žíly – portokavální zkraty. Kolaterálami jsou nadměrně zvětšené žíly,
které za normálních okolností představují drobné spojky mezi oběma povodími. Jsou v oblasti přecho -
du jícnu do žaludku, dále v oblasti konečníku, sleziny a pupku. Velmi závažný a pro přežívání paci -
entů kritický je vznik jícnových varixů v oblasti přechodu žaludku a jícnu a zejména možnost jejich
krvácení (viz odd. 18.8.3.5) Mohou být i častější hemoroidy, klasicky se popisuje tzv. caput Medusae,
rozšířené žíly patrné v podkoží v okolí pupku. Druhým důsledkem rozšířených kolaterál je to, že část
krve z trávicích orgánů obchází játra (kde je za fyziologických okolností zpracována) a dostává se
přímo do systémové cirkulace. Ta je potom vystavena mj. toxickým látkám z tlustého střeva (zejména
amoniaku, viz dále).
Obr. 18.1 Důsledky portální hypertenze
18.8.3.3 Ikterus
Ikterus čili žloutenka je žluté zbarvení kůže, sliznic a sklér očí způsobené zvýšeným množstvím
žlučového barviva (bilirubinu). Pro zvýšenou koncentraci bilirubin v séru se používá termín hyperbili
rubinemie. Lehce zvýšená koncentrace bilirubinu se však nemusí projevit zjevným ikterem a někdy se
nazývá subikterus.
Bilirubin je látka vznikají degradací hemu, zejména z krevního barviva hemoglobinu. Přirozeně zanikající červené krvinky
(ve slezině) uvolňují hemoglobin, z jeho hemové části se enzymově odstraní železo (a obvykle je využito opět ke krvetvorbě)
a zbytek se přemění na bilirubin. Ten se krví dostává do jater, v nichž je sloučen (konjugován) s glukuronovou kyselinou a vy -
loučen žlučí do střeva, kde je ještě dále měněn střevními bakteriemi. Bilirubin před konjugací (tzv. nekonjugovaný) je neroz -
pustný ve vodě a do moči se proto nedostává, na rozdíl od bilirubinu konjugovaného.
Ze stručného popisu vyplývají různé možnosti vzniku ikteru. Ikterus se dělí na (obr. 18.2) prehepa -
tální, hepatální a posthepatální.
229
VZNIK A VYLUČOVÁNÍ BILIRUBINU

hem/hemoglobin ....... hemolýza
bilirubin
transport
(albumin)
vstup ............... snížení množství

do hepatocytu jaterního parenchymu
poškození/. KONJUGACE Gilbertův syndrom,

/zánik ................ neonatální ikterus
hepatocytů (nezralost),
(cirhóza, Criglerův-Najjarův
hepatitida) syndrom
vyloučení . ............ Rotorův syndrom,

z hepatocytu Dubinův-Johnsonův
syndrom,
familiární cholestázy
transport .............. cholestáza

žlučí
PŘÍČINY VZNIKU IKTERU
Obr. 18.2 Mechanismy vzniku ikteru
Prehepatální ikterus je způsoben nadměrným vznikem bilirubinu při zvýšeném rozpadu červených
krvinek (srov. hemolýza, hemolytické anemie) a jeho přísunem do jater v množství, které převyšuje mož -
nost jeho konjugace. Zvýšeno je množství bilirubinu nekonjugovaného. Nazývá se rovněž hemolytický
ikterus (srov. odd. 14.1.3.2).
Hepatální ikterus je způsoben poruchami v játrech. Může jít o poruchu specifických procesů (vstu -
pu bilirubinu do hepatocytu, jeho konjugace a vyloučení do žluči1) nebo je důsledkem celkového po -
škození jater. Častou příčinou jaterního ikteru je porušení a zánik jaterních buněk, při němž se bilirubin
dostává opět do krve. Příkladem je hepatitida (projevující se často – ale ne vždy! – žloutenkou) nebo
pokročilá jaterní cirhóza.
Ze specifických defektů jsou známy některé vrozené syndromy. Poměrně častý je Gilbertův syn
drom, při němž je zvýšen nekonjugovaný bilirubin bez známek jaterního onemocnění. V těchto přípa -
dech je zvýšeno množství bilirubinu nekonjugovaného. Častěji se tento stav vyskytuje u mužů. K ze -
žloutnutí dochází někdy vlivem stresu a při první atace může vyvolat podezření z akutní hepatitidy.
Posthepatální ikterus zapříčiněn poruchou odtoku žluči (cholestázou) na úrovni nitrojaterních nebo
mimojaterních cest. V tomto případě stoupá v krvi koncentrace bilirubinu konjugovaného. Bilirubin se
nedostává do stolice, která má nápadně světlou až šedou barvu.
Novorozenecká žloutenka
K zežloutnutí novorozenců dochází i fyziologicky několik dnů po narození. Příčinou je zvýšený
zánik fetálních červených krvinek a současná nezralost jaterních enzymů sloužících ke konjugaci bili -
1
Konjugace je narušena u syndromu Criglerova-Najjarova, výstup z hepatocytu pak u syndromů Rotorova a Dubinova-John -
sonova.
230
rubinu. Po několika dnech ikterus bez následků odeznívá. Jednou z léčebných metod je léčba světlem
(fototerapie), které zrychluje rozklad bilirubinu. V běžných případech stačí i denní světlo, nejlépe účin -
kuje modrá část spektra.
Závažný je ikterus vznikající v souvislosti s neslučitelností Rh faktoru mezi matkou a plodem
(matka Rh-negativní, plod Rh-pozitivní). Matčiny protilátky vzniklé při předchozím těhotenství pro -
nikají do plodu, vedou k velkému zániku jeho červených krvinek a je vysoce přetížena kapacita jater
plodu a novorozence tento bilirubin zpracovat. Dochází k těžkému ikteru, k přestupu bilirubinu nezralou
hematoencefalickou bariérou do mozku a k závažnému poškození především mozkových jader. Protože
hemolýza v plodu provokuje intenzivní krvetvorbu s vyplavováním nezralých červených krvinek – eryt -
roblastů, nazývá se tato nemoc fetální erytroblastóza2.
18.8.3.4 Jaterní encefalopatie a kóma
Jde o poruchu funkce mozku vznikající v souvislosti s pokročilým poškozením (selháním) jater
anebo výraznými portokaválními zkraty, jimiž krev ze střeva obtéká játra a dostává se přímo do dolní
duté žíly, tj. do systémové cirkulace.
Obr. 18.3 Jaterní portosystémová encefalopatie – metabolismus amoniaku a jeho poruchy. Za normálních okolností (tečkované
čáry) se amoniak původem ze střeva i z vlastního metabolismu přeměňuje v játrech na ureu (močovinu), která je vyloučena
močí. Za patologických stavů (plné čáry) játra tuto přeměnu nezvládají a navíc část krve játra kolaterálami obchází a dostává
se tak přímo do systémové cirkulace
2
Nemoc nevzniká při prvním těhotenství, ale až při dalším, protože Rh-negativní matka je imunizována proti Rh-pozitivním
erytrocytům plodu až v období porodu, kdy tyto krvinky pronikají do jejího organismu. Při dalším těhotenství pak takto pro -
tilátky proti Rh-pozitivním erytrocytům procházejí placentou a ničí erytrocyty plodu. Důležité je proto po prvním těhotenství
s touto neslučitelností Rh faktoru podat matce protilátky, které by včas likvidovaly erytrocyty dítěte, dříve než vyvolají imu -
nizaci matky.
231
Vznik jaterní encefalopatie (obr. 18.3) souvisí s průnikem některých toxicky působících látek
do mozku. Tyto látky mohou vznikat ve střevě a za normálních okolností by byly inaktivovány v já -
trech. Nejčastěji uváděnou látkou je amoniak (NH3), který vzniká ve střevě činností střevních bakterií
a rozkladem látek bílkovinného původu obsahujících aminoskupinu. Vysoký přísun bílkovin do střeva
v potravě často výrazně zhoršuje encefalopatii.
Amoniak je látka značně toxická a proto je v organismu (v krvi) fyziologicky přítomen jen v malém
množství. V játrech je metabolizován na močovinu – ureu. Močovina je látka netoxická a je vylučována
močí. Množství amoniaku stoupá při selhání jater, zatímco množství močoviny v krvi může při těžkém
selhání jater naopak klesat. Koncentrace urey v krvi stoupá při selhání ledvin, které ji vylučují.
Vlastní procesy v mozku provázející encefalopatii nejsou jednoznačně známy. Předpokládají se
poruchy v rovnováze neurotransmiterů. Je převaha inhibičně působících mediátorů, k nimž
patří g-aminomáselná kyselina (GABA). Rovněž vznikají tzv. „falešné“ neurotransmitery – látky
strukturně podobné přirozeným přenašečům, které se váží na příslušné receptory, ale mají výsledně
odchylné působení.
Projevy encefalopatie zahrnují poruchy osobnosti, nálady, mohou být porušeny některé dovednosti
(odemknout dveře, obléci se, sestavovat jednoduché obrazce apod.), vzniká třes rukou, později dochází
k poruchám vědomí až hlubokému bezvědomí – kómatu.
18.8.3.5 Krvácivé poruchy
Jaterní selhání je provázeno krvácivými poruchami (srov. odd. 14.3). Játra jsou místem syntézy
většiny koagulačních faktorů. Úbytek funkčního jaterního parenchymu se odraží v jejich snížené tvor -
bě – vzniká tak koagulopatie. Dalším faktorem podílejícím se na zhoršení hemostázy může být úbytek
krevních destiček (trombocytopenie), které se mohou zvýšeně vychytávat ve slezině zvětšené v rámci
portální hypertenze (hypersplenismus).
Velmi závažnou, mnohdy smrtící, krvácivou příhodou u osob se selháním jater je krvácení z jícno
vých varixů, které vznikají při portální hypertenzi. Toto krvácení se projeví zvracením krve nebo přítom -
ností natrávené krve ve stolici. Je-li silné, může vést k šokovému stavu. Svým vysokým obsahem bílko -
vin je krev ve střevě potenciálním zdrojem amoniaku a často vyvolává či zhoršuje jaterní encefalopatii.
18.8.3.6 Hypalbuminemie, ascites, otoky
Hypalbuminemie je snížené množství albuminu v krvi. Albumin je nejhojnější krevní bílkovina, je

syntetizován v játrech; pokles jeho množství v krvi odráží při jaterním selhání úbytek funkčního jater -
ního parenchymu. Albumin se výrazně uplatňuje při regulaci objemu tekutin v cévách. Výraznou měrou
se podílí na onkotickém tlaku krevních bílkovin, který v kapiláře vede k zpětnému „nasávání“ tekutiny
do cévního řečiště. Při poklesu jeho množství proto klesá onkotický tlak, tekutina má tendenci se hro -
madit mimo cévy v intersticiálním prostoru (postupný vznik otoků) a naopak se jí relativně nedostává
v cévním řečišti.
Ascites je přítomnost tekutiny v peritoneální (břišní) dutině (srov. odd. 11.1.1.1). Na vzniku ascitu
se podílí několik mechanismů. Jde o hypalbuminemii vedoucí k spouštění mechanismů zadržujících
tekutinu v organismu a portální hypertenzi způsobující jednak celkové cirkulační změny, jednak přetlak
na venózním konci kapilár v břišní oblasti (obr. 11.2).
Hypalbuminemie vede k úniku tekutin z cév. Nízký objem v cévách je registrován ledvinami, které
aktivují mechanismy směřující k zadržení tekutiny (vody) v organismu. K nim patří zejména systém re -
nin-angiotenzin-aldosteron. Zvýšená koncentrace aldosteronu způsobená zvýšenou stimulací systémem
renin-angiotenzin se označuje jako sekundární hyperaldosteronismus a je typická i pro jiné stav s oto -
ky, např. při srdečním selhání nebo nefrotickém syndromu (který vede k výrazným ztrátám albuminu
močí a tudíž hypalbuminemii).
232
Takto vzniký ascites má charakter transudátu3, tj. podobá se krevní plazmě s nízkým obsahem bílkovin.
Otoky (edémy) vznikají v podstatě stejným mechanismem jako ascites, uplatňuje se hydrostatický
tlak, který vede např. k tomu, že jsou výraznější u (trvale) neležících pacientů na dolních končetinách.
18.8.3.7 Metabolické poruchy
Játra jsou největším metabolickým orgánem (srov. kap. 12), v němž probíhá velké množství meta -
bolických dějů. Je zde např. skladován glykogen, syntetizována glukóza, ketolátky, žlučové kyseliny,
lipidy a lipoproteiny, skladují se zde některé vitaminy, detoxikuje amoniak (na močovinu) atd. Mnohé
z těchto dějů mohou být porušeny. Pacienti s cirhózou mají např. častější výskyt diabetu, ovšem pacienti
s velmi těžkým selháním jater naopak mají tendenci k hypoglykemii, protože jim chybí možnost skla -
dovat i syntetizovat sacharidy.
U jaterního selhání je rovněž narušeno vnitřní prostředí. Mnohé změny souvisejí s hypalbumi -
nemií a aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron. Zvýšené množství aldosteronu vede k ztrátám
draslíku – hypokalemii, bývá metabolická alkalóza. Tyto změny se projevují i klinicky, např. svalovou
slabostí.
18.8.3.8 Trávicí poruchy
Játra se na trávení podílejí tvorbou žluči nezbytnou pro trávení tuků. Dalším způsobem, jímž
nemocná játra negativně ovlivňují trávení, je portální hypertenze, při níž dochází k překrvení trávicích
orgánů a zhoršuje se jejich činnost.
18.8.3.9 Další poruchy při jaterním selhání
Důsledky selhání jater se projevují i na dalších orgánových systémech. Výrazné jsou změny endo
krinní. Játra inaktivují mnohé hormony, proto snížení jejich funkce může vést k hormonální nerovnová -
ze. Nápadně se to projevuje v oblasti hormonů pohlavních. U mužů se zvětšují prsní žlázy (gynekomas -
tie), řídne ochlupení, mohou se objevovat poruchy potence. U žen mohou být poruchy menstruačního
cyklu. Dalšími projevy jaterního selhání může být snížení imunity, anemie, kožní příznaky a celkové
zhoršení výkonnosti a zdravotního stavu.
18.9 Patofyziologie žlučových cest
Žlučové cesty slouží k přivádění žluči z jater do tenkého střeva – duodena. Začínají jako tzv. žlučové
kapiláry mezi hepatocyty uvnitř jaterních lalůčků, jejichž spojováním vzniká systém nitrojaterních – in
trahepatálních žlučovodů. Z jater vystupují dva žlučovody – z pravého a levého laloku, které se spojují
ve společný jaterní žlučovod (ductus hepaticus), z něhož vystupuje vývod vedoucí k žlučníku (ductus
cysticus); pod jeho výstupem se vývod nazývá společný žlučovod (ductus choledochus). Ústí na tzv.
Vaterově papile v dvanáctníku společně s vývodem pankreatu. Tato část žlučových cest se nazývá mi -
mojaterní – extrahepatální. Ve žlučníku se žluč shromažďuje, částečně koncentruje, žlučník však není
k trávení nezbytný.
Žluč je trávicí šťáva produkovaná játry; denně v množství cca 800–1200 ml. Obsahuje vodu, žlu -
čové kyseliny, které vznikají v játrech z cholesterolu, cholesterol, bilirubin, minerály. Žlučí se vylučují
rovněž některé léky. Ve střevě se žluč podílí na trávení tuků. Jejich emulgací umožňuje působení lipázy
z pankreatu. Význam pro trávení tuků mají zejména žlučové kyseliny.
3
Při zánětu se v břišní dutině může tvořit výpotek – exsudát, bohatý na bílkoviny a zánětové buňky.
233
18.9.1 Žlučové kameny (cholelitiáza)
Žlučové kameny – konkrementy – se vyskytují ve středním a vyšším věku u několika desítek pro -
cent osob, častější jsou u žen. Většina žlučových kamenů však zůstává klinicky němá. I tak však chole -
litiáza a její komplikace patří k častým chorobám.
18.9.1.1 Vznik kaménků
Žlučové kaménky vznikají nejčastěji ve žlučníku, mohou však vzniknout i ve žlučovodu. Mechani -
smus vzniku spočívá ve změnách složení žluči vedoucí k precipitaci některých látek.
Pro zachování tekutosti žluči má rozhodující význam její složení, resp. vzájemný poměr cholestero -
lu, solí žlučových kyselin (žlučanů) a fosfolipidů.
V našich oblastech jsou nejčastější konkrementy s vysokým obsahem cholesterolu – cholesterolové
konkrementy. V první fázi jejich tvorby dochází k přesycení žluči cholesterolem, později dojde k jeho
vypadávání v podobě krystalků, které se postupně zvětšují.
Faktory, které přispívají k těmto dějům, jsou shrnuty v tabulce 18.3.
Méně časté jsou konkrementy pigmentové.
Tab. 18.3 Nejčastější faktory a mechanismy vedoucí k vzniku cholelitiázy
Zvýšení obsahu cholesterolu ve žluči – obezita

– léky na snížení cholesterolu v krvi
Zvýšení obsahu cholesterolu ve žluči a snížení sekrece – hubnutí
žlučových kyselin – estrogeny
– vyšší věk
Snížení sekrece žlučových kyselin – onemocnění či resekce ilea
(omezení enterohepatálního oběhu)
– intrahepatální cholestáza vč. primární biliární cirhózy
Snížení motility žlučníku – hladovění
– parenterální výživa
– progesteron (těhotenství)
18.9.1.2 Projevy cholelitiázy
Jak bylo zmíněno, kaménky mohou zůstat během života němé. Část z nich však způsobuje nepří -
jemné a potenciálně nebezpečné stavy. Kamínek se projevuje jako mechanická překážka ve žlučových
cestách. To má několik důsledků. Jednak se stěna žlučových cest snaží tuto překážku vytlačit, což vede
k vystupňované peristaltice až spazmům hladké svaloviny projevujícím se klinicky jako kolika. Kolika
je kolísavá útrobní bolest, často je velmi intenzivní a vyzařuje do dalších částí těla. Nejčastěji vzniká
při zaklínění konkrementu v krčku žlučníku. Je-li blokáda v přímé cestě odtoku žluči (tj. v choledochu),
dochází k městnání žluči – cholestáze. Komplikací obstrukce kdekoli ve žlučových cestách může být
rovněž vznik zánětu.
18.9.2 Cholestáza
Cholestáza je stav, kdy dochází k městnání žluči a jejímu nedostatečnému přítoku do střeva.
18.9.2.1 Příčiny a dělení cholestázy
Cholestáza se dělí na nitrojaterní – intrahepatální a mimojaterní – extrahepatální. Příčinou intrahe

patální cholestázy jsou obvykle procesy postihující drobné žlučovody, jako jejich záněty (cholan -
gitida) a destrukce často autoimunitního původu. Takovým onemocněním je primární biliární cirhóza.
234
Některé virové hepatitidy mají rovněž cholestatický ráz. Extrahepatální cholestáza může být způsobena
zablokováním kaménku ve žlučovodu, v některých případech však může jít i o nádory nebo stlačení
žlučovodu zvětšenou mízní uzlinou.
18.9.2.2 Důsledky cholestázy
Důsledky vyplývají buď z městnání žluči, nebo z jejího nedostatku ve střevě. Městnání žluči po
škozuje játra a trvá-li dlouhou dobu, může způsobit až cirhotické změny. Nedostatek žluči ve střevě
narušuje trávení tuků. Porucha jejich trávení vede k průjmům a k nedostatečnému vstřebávání látek
v tucích rozpustných (srov. malabsorpční syndrom, odd. 18.6.3.1). Jde o vitaminy A, D, E, K, u nichž
může dojít k hypovitaminóze až avitaminóze (netýká se ovšem příliš vitaminu E). Nedostatek vitaminu
A vede k změnám kůže a sliznic, event. šerosleposti, vitaminu D k nedostatku vápníku a kostním změ -
nám, vitaminu K ke krvácivým stavům. Zadržování žlučových kyselin způsobuje intenzivní svědění.
18.9.3 Ostatní nemoci žlučových cest
Zánětová a nádorová onemocnění žlučových cest, jakož i event. další komplikace cholelitázy (např.
biliární ileus) jsou probírány v patologii.
18.10 Metabolické, nutriční a dietetické důsledky onemocnění trávicího systému
Vztah trávicího systému a metabolických změn je dán především funkcí trávicího ústrojí. Každá
z poruch trávicího ústrojí může vést k malnutrici a k metabolickým poruchám.
Je nutné vzít v potaz jednotlivé části GIT:
• stav dutiny ústní, a to chrupu i tvorby slin,
• hltan a akt polykání,
• průchodnost jícnu,
• produkce žaludečních šťáv,
• schopnost trávení živin a činnost jater (žluči) a slinivky (pankreatické enzymy a bikarbonát),
• schopnost střeva absorbovat živiny,
• přiměřené vyprazdňování.
Dalším faktorem narušujícím metabolismus je charakter vlastního onemocnění – zánětlivé či
nádorové příčiny vedou k produkci cytokinů a hormonů, které zasahují do metabolismu a přispívají ke
katabolismu.
Speciální situací jsou onemocnění jater. Játra mají mnoho funkcí, kromě trávicí (tvorba a vylučo -
vání žluči), včetně detoxikačních. Neschopnost detoxikovat amoniak a jiné metabolity dusíkatých látek
vede k nutnosti omezit jejich příjem (tj. bílkovin) v potravě.
Při sestavování dietních opatření u trávicího ústrojí je nutné vzít v úvahu několik faktorů:
• stravitelnost dané potraviny a její složení,
• možnost strávení a vstřebání perorálně podané potravy,
• přítomnost nestravitelných zbytků (v některých případech jsou velmi vhodné, ale u některých cho -
rob, např. zánětlivých onemocnění střev, mohou zhoršovat trávení),
• velikost a množství dané porce,
• způsob úpravy potravy (vaření, smažení apod.),
• přítomnost specifických složek potravin, které nejsou tolerovány (alergie, malabsorpce, intolerance
laktózy, intolerance lepku, tuky při zhoršení činnosti žlučníku a slinivky břišní),
• doplňování složek potravy, které díky onemocnění trávicího systému nemohou být vstřebány (např.
vitaminů rozpustných v tucích při poruše trávení tuků) včetně parenterálního podání.
235
19. Patofyziologie endokrinního systému
(Pavel Maruna)
19.1 Fyziologické poznámky
Endokrinní žlázy uvolňují své produkty – hormony (app. 44) – přímo do krve. Krví jsou hormony trans -
portovány do vzdálených orgánů (cílových tkání) a v nich stimulují buněčnou funkci a proliferaci. Endokrinní
systém je součástí humorálních regulačních mechanismů. Jestliže pro endokrinní systém je charakteristická en
dokrinní aktivita (hormony se dostávají na místo určení krví), jiné humorální regulační systémy jsou založeny
především na lokálním – parakrinním nebo autokrinním působení. Parakrinní aktivitou rozumíme ovlivnění
sousedních buněk, ke kterým se příslušný faktor dostává mezibuněčným prostorem. Autokrinní aktivita
znamená, že příslušný regulační faktor, uvolněný do mezibuněčného prostředí, ovlivňuje přímo buňku svého
vzniku, resp. okolní buňky stejného typu. Tato lokální (parakrinní nebo autokrinní) aktivita (často se vzájemně
kombinující) je typická pro faktory označované jako cytokiny (viz kap. 5 a 6) a pro některé růstové faktory.
Pro všechny uvedené typy humorálních působků – hormony, cytokiny a růstové faktory – je společ -
ný mechanismus ovlivnění cílových buněk přes specifické receptory. Receptory jsou proteinové nebo
glykoproteinové molekuly, nejčastěji exprimované na buněčné membráně, které vysoce selektivně váží
z krve nebo mezibuněčného prostředí příslušný faktor. Znamená to, že buňka, která nemá na své membráně,
v cytoplazmě nebo v jádře receptory pro příslušný hormon (totéž platí i pro cytokiny a růstové faktory),
není tímto faktorem ovlivněna. Množství exprimovaných receptorů tak ovlivňuje citlivost buňky k těmto
humorálním podnětům stejně významně jako vlastní koncentrace hormonu. Po vazbě působku na specifický
receptor dochází k aktivaci navazujících intracelulárních procesů (např. k tvorbě cyklického adenosinmono -
fosfátu, zvýšení koncentrace kalcia, aktivaci proteinkináz). Tento intracelulární faktor nebo mechanismus,
který zprostředkuje přenos informace z membrány k cílové substanci uvnitř buňky, je označován jako „dru
hý posel“. Konečným výsledkem je pak ovlivnění (stimulace nebo inhibice) růstu buňky nebo kterékoli její
funkce (proteosyntéza, prostupnost membránových kanálů atd.).
Převážná většina hormonů (a prakticky všechny růstové faktory a cytokiny) jsou peptidy nebo proteiny
(resp. glykoproteiny). Zvláštní skupinu hormonů tvoří deriváty aminokyselin (hormony štítné žlázy, kate -
cholaminy). Mezi steroidy patří kortikoidy (hormony kůry nadledvin) a pohlavní hormony.
Praktický dopad rozdělení hormonů na proteiny, deriváty aminokyselin a steroidy nacházíme v možnos -
tech substituční (tedy náhražkové) hormonální terapie některých endokrinních chorob. Pouze malé moleku -
ly velikosti aminokyselin nebo steroidů se v nezměněné podobě vstřebávají v trávicím traktu a je možno je
podávat v perorální formě (hormony štítné žlázy, glukokortikoidy, mineralokortikoidy, pohlavní hormony).
Substituční léčba hormony bílkovinné povahy je nutně parenterální, tedy injekční (inzulin u diabetiků),
protože v trávicím traktu by došlo k jejich degradaci. Výjimkou je úspěšné podávání kalcitoninu nebo an -
tidiuretického hormonu např. ve formě nosních kapek nebo spreje, kdy využíváme resorpce nosní sliznicí.
236
19.2 Hierarchie endokrinního systému a její důsledky v patogenezi
Většina žláz s vnitřní sekrecí, ty které označujeme jako periferní endokrinní žlázy (štítná žláza,
nadledviny, pohlavní žlázy, Langerhansovy ostrůvky pankreatu apod.), ovlivňuje svými hormony buňky
nejrůznějších dalších systémů (např. trávicího, kardiovaskulárního). Patologické změny postihující tyto
periferní žlázy označujeme jako primární nebo periferní endokrinní poruchy.
Některým (nikoli všem) periferním žlázám je nadřazena hypofýza. Přední lalok hypofýzy (adenohy -
pofýza) tvoří spektrum hormonů (viz tab. 19.3), jejichž cílovými orgány jsou ve velké míře právě žlázy
periferní. Tyto „tropní“ hormony stimulují funkci a růst příslušné periferní žlázy. Zadní lalok hypofýzy
není endokrinní žlázou v úzkém slova smyslu, protože zde pouze dochází k uvolňování hormonů tvořených
v hypothalamu (oxytocin, antidiuretický hormon) a transportovaných do hypofýzy axony nervových buněk.
Nedostatečná nebo nadměrná produkce hormonů hypofýzy se tak často projeví zprostředkovaně, přes
sekundární inhibici nebo stimulaci funkce příslušné jedné nebo více periferních žláz. Při poruše hypofýzy
tak mluvíme o centrální nebo sekundární poruše.
Hypofýze nadřazenou strukturou jsou regulační centra v hypothalamu. Skupiny neuronů zde tvoří sti -
mulační faktory, tzv. liberiny (releasing factors) nebo inhibiční faktory, tzv. statiny (inhibiting factors), které
jsou neurokrinní cestou (tedy axony) transportovány do stopky hypofýzy. V tomto místě jsou uvolňovány
do krve a pronikají do předního laloku hypofýzy. Zde stimulují nebo inhibují tvorbu příslušného hormonu
hypofýzy. Cílené zaměření těchto hypothalamických faktorů na hypofýzu a jejich kolísavá pulzatilní sekrece
znamená, že jejich plazmatické koncentrace jsou velice nízké a běžně se laboratorně nestanovují. Nedostateč -
ná (případně nadměrná) produkce hypothalamických faktorů je pak označována jako terciární endokrinní
porucha. Stejné důsledky má i přerušení spojení mezi hypothalamem a hypofýzou (operací nebo nádorem).
Funkční propojenost hypothalamu, hypofýzy a periferní žlázy tak vytváří hormonální osy. Velmi podob -
ný klinický obraz může být navozen jak poruchou periferní žlázy, tak poruchou hypofýzy, nebo změnami
v hypothalamu nebo stopce hypofýzy.
Zvláštní skupinu endokrinních chorob tvoří tzv. receptorové choroby. Jsou podmíněny nedostatečnou
expresí hormonálních receptorů na cílových buňkách, ať už vrozenou nebo získanou, nebo blokádou někte -
rých postreceptorových dějů uvnitř buňky.
19.2.1 Negativní zpětná vazba a endokrinní poruchy
Stabilita endokrinního systému, stejně tak jako stabilita jakéhokoli dynamicky rovnovážného systé -
mu v lidském těle, je založena na mechanismu negativní zpětné vazby: výsledný efekt zpětnovazebně
tlumí podnět, který tento efekt vyvolal. Tímto výsledným efektem může být např. plazmatická koncen -
trace kalcia, hladina glukózy (glykemie) nebo krevní tlak.
Jednoduchá negativní zpětná vazba, kdy vyvolávající faktor A stimuluje růst (intenzitu) faktoru B a ten
následně inhibuje faktor A, má v endokrinním systému řadu příkladů. Parathormon zvyšuje plazmatickou
hladinu kalcia. Hyperkalcemie následně inhibuje tvorbu parathormonu v příštítných tělíscích. Podobně in -
zulin stimuluje vychytávání glukózy do buněk. Následný pokles glykemie inhibuje tvorbu inzulinu. Hladina
kalcia, resp. hladina glukózy je tak negativní zpětnou vazbou udržována ve fyziologickém rozmezí. Pro
úplnost ale dodejme, že hladina glukózy je jako veličina esenciální pro život regulována spektrem hormonů
s agonistickým (stejnosměrným) i antagonistickým (protichůdným) působením a nezávisí jen na inzulinu.
Princip pozitivní zpětné vazby, kdy se dva faktory vzájemně potencují, je ve fyziologických situacích
výjimečný. Ukazuje obecně na nestabilitu systému a nutně vede k vychýlení homeostázy. Setkáváme se
s ním např. v iniciální fázi zánětové odpovědi, kdy se základní prozánětové cytokiny, jako je faktor nekroti -
zující tumory (tumor necrosis factor, TNF), interleukin 1 a interleukin 6, vzájemně stimulují, a akceleruje se
tak nástup obranné imunitní odpovědi. V určitém okamžiku ale musí převážit silnější negativní zpětná vazba
(především tvorba glukokortikoidů, které inhibují tyto cytokiny), limitující rozsah této obranné reakce, aby
nevedla k sebepoškození organismu.
237
Princip negativní zpětné vazby se uplatňuje nejen ve vztahu periferní žláza – výsledný (metabolický,
vaskulární či jiný) efekt, ale i na vyšších úrovních hormonálních os: na úrovni hypofýza – periferní žláza
a hypothalamus – hypofýza.
Zvýšení sekrece periferního hormonu tak zpětnovazebně inhibuje tvorbu příslušného tropního fakto -
ru hypofýzy (krátká zpětná vazba) i příslušného liberinu v hypothalamu (dlouhá zpětná vazba). Primární
nadprodukce periferního hormonu (např. kortizolu kůry nadledvin) tak vyvolá snížení hladiny nadřazeného
hormonu (adrenokortikotropního hormonu, ACTH). Naopak u sekundární (hypofyzární) nadprodukce hor -
monu (např. ACTH) bude hladina periferního hormonu (kortizolu) vysoká. V obou případech bude klinický
obraz choroby podobný, posouzení hladiny ACTH a kortizolu nám ale pomůže odlišit, zda se jedná o po -
stižení nadledviny nebo hypofýzy).
Z principu negativní zpětné vazby vyplývá, že snížená produkce periferního hormonu (např. tyroxinu
ve štítné žláze) zpětně stimuluje tvorbu nadřazeného hypofyzárního hormonu (v tomto případě tyreotrop -
ního hormonu, TSH). U hypofunkčních i u hyperfunkčních syndromů tak může kombinace vyšetření obou
hormonů určit úroveň postižení: u periferní hypotyreózy bude vysoká hladina TSH a nízká hladina tyroxinu,
u centrální hypotyreózy budou nízké hladiny obou hormonů, u periferní hypertyreózy bude nízká hladina
TSH a vysoká hladina tyroxinu.
Stejným principem lze odvodit, že u receptorových nebo postreceptorových endokrinních poruch nalez -
neme zvýšenou hladinu příslušného hormonu, která může tuto poruchu zčásti kompenzovat.
19.3 Poruchy hypothalamu, diabetes insipidus
Hypothalamus se nachází na spodině mozku v přední části diencefala v blízkosti 3. mozkové komory.
Seskupení nervových buněk vytváří hypothalamická jádra, které jsou řadou nervových spojů napojena
na ostatní části mozku. Vedle dalších funkcí se hypothalamus podílí i na regulaci endokrinního systému.
Neurony hypothalamu tvoří řadu hormonů peptidové povahy, které jsou z nervových zakončení uvol -
ňovány do hypothalamo-hypofyzárního cévního systému. Cílovou strukturou většiny těchto působků
je hypofýza: liberiny a statiny specificky stimulují, resp. inhibují tvorbu hormonů předního laloku hy -
pofýzy. Některé z hypothalamických hormonů působí naopak systémově (celotělově): antidiuretický
hormon (ADH, vazopresin) a oxytocin jsou sice tvořeny v hypothalamu neurony nucleus supraopticus
a paraventricularis, ale odtud jsou nervovými výběžky transportovány do zadního laloku hypofýzy a tam
uvolněny do oběhu.
V etiopatogenezi hypothalamické poruchy se může uplatnit řada faktorů – vrozená nedostatečnost,
traumatické postižení (včetně operačního zákroku), tumory, cévní postižení, záněty atd. V klinickém
obraze se zpravidla kombinuje postižení endokrinologické s postižením dalších funkcí hypothalamu
(tab. 19.1). Endokrinologická porucha navozená nedostatečnou sekrecí hypothalamických liberinů se
projeví jako porucha terciární (viz výše). Narušená sekrece ADH vede k rozvoji syndromu označovaného
diabetes insipidus.
Tab. 19.1 Příznaky hypothalamické dysfunkce
Neendokrinologické projevy Endokrinologické projevy

– poruchy termoregulace – diabetes insipidus
– poruchy spánku – primární polydipsie
– zvýšené pocení – esenciální hypernatremie
– únavnost – hypervazopresinismus
– bulimie / anorexie – hypothalamická obezita
– změny sexuálního chování
– deprese
– vegetativní poruchy (dysregulace krevního tlaku, gastrointestinální systém)
– epilepsie
238
19.3.1 Diabetes insipidus
Diabetes insipidus (DI) je syndrom nedostatečného působení ADH. Hlavní funkce ADH je zřejmá
už z obou jeho pojmenování: antidiuretický efekt zvyšuje resorpci vody v distálních částech ledvin -
ných nefronů, vazokonstrikční (vazopresorická) aktivita se podílí na udržování systémového krevní -
ho tlaku. DI jako syndrom může být navozen poruchou na několika úrovních. Centrální typ DI je
dán nedostatečnou sekrecí ADH při onemocnění hypothalamu, hypofýzy nebo hypothalamicko-hy -
pofyzárního transportu ADH. Onemocnění má rychlý rozvoj a závažný průběh, který u neléčených
pacientů může vést k hyperosmolárnímu kómatu a ke smrti. Méně nápadný periferní typ znamená
nedostatečnou reakci ledviny při normální (resp. kvůli negativní zpětné vazbě vystupňované) sekreci
ADH z hypofýzy. Tento periferní (také nefrogenní) DI doprovází řadu onemocnění ledvin a je jedním
z prvních projevů rozvíjející se chronické renální insuficience (viz kap. 17). Má mírnější průběh než
centrální forma.
Základním příznakem DI jsou nadměrné ztráty tekutin (polyurie) ve formě málo koncentrované
moči (vodní diuréza). Diuréza může u centrálního DI dosáhnout 20 až 30 l/24 hodin. Polyurie je do -
provázena žízní (polydipsií). Nízká hustota a osmolarita moči kontrastuje se zvýšenými hodnotami
osmolarity plazmy.
Základní diagnostickou metodou k průkazu DI je koncentrační test. Jedná se o stimulační test k na -
vození zvýšené sekrece ADH.
Pacient stanovenou dobu žízní. Narušení rovnováhy mezi příjmem a výdejem tekutin vede ke zvýšení osmolarity plazmy, kte -
rá přes hypothalamické osmoreceptory za fyziologických podmínek stimuluje sekreci ADH. V tomto testu přitom neměříme
koncentraci ADH, ale jeho výsledný efekt, tzn. očekáváme pokles diurézy a zvýšení hustoty (resp. osmolarity) moči. U DI
nedochází k dostatečnému zvýšení močové osmolarity (očekávané hodnoty, vztažené k věku a pohlaví pacienta, nacházíme
v tabulkách). K odlišení centrálního a periferního typu je možné doplnit tento test (v jeho kratší 16hodinové variantě) podáním
ADH ve formě nosních kapek nebo spreje. Pacient s centrálním typem DI, u kterého je podání ADH de facto substituční léčbou,
reaguje na ADH zvýšením osmolarity moči a poklesem diurézy, zatímco u pacienta s nefrogenní poruchou (který má hladinu
ADH již primárně zvýšenou) po aplikaci ADH nedochází k odezvě ledvin.
V rámci diferenciální diagnostiky polyurií je nutno zvážit i její další možné příčiny (tab. 19.2).
Tab. 19.2 Diferenciální diagnostika polyurie
Vodní diuréza (vodní polyurie) diabetes insipidus centralis

diabetes insipidus renalis
primární polydipsie
Osmotická diuréza (osmotická polyurie) osmoticky aktivní látka:
– glukóza (dekompenzovaný DM)
– kalcium (primární hyperparatyreóza, myelom, kostní metastázy,
sarkoidóza)
– natrium (osmotická diuretika, Addisonův syndrom)
19.4 Poruchy hypofýzy

Hypofýza je endokrinní žláza uložená v tureckém sedle na bázi lebeční, velikosti cca 15×10×6 mm.
Je obklopena tvrdou plenou mozkovou (dura mater), ale nikoli arachnoideou (cévnatkou). Laterálně leží
kavernózní siny. 5 mm od hypofýzy se nachází zraková dráha – chiasma nervi optici. Nádorová expanze
v oblasti tureckého sedla se tak brzy dostává do kontaktu se zrakovou drahou a projeví se poškozením
zraku. Hypofýza tvoří řadu hormonů s tropní (řídicí) funkcí na periferní endokrinní žlázy. Snížená nebo
zvýšená tvorba některého z hormonů vytváří typické syndromy (tab. 19.3).
239
Tab. 19.3 Hormony hypofýzy a nejčastější hypofyzární syndromy
Buňky Hormony Hyperfunkce Hypofunkce

kortikotropy proopiomelanokortin a jeho centrální Cushingův izolovaný nebo kompletní
štěpné produkty včetně ACTH syndrom (pan-)hypopituitarismus
gonadotropy LH –
FSH
tyreotropy TSH (vzácně)
somatotropy STH gigantismus, akromegalie
laktotropy prolaktin prolaktinom
19.4.1 Hypopituitarismus
Pod pojmem hypopituitarismus se rozumí nedostatečná činnost předního laloku hypofýzy. Hypopitu -
itarismus se projevuje jako centrální (sekundární) forma endokrinní poruchy, postihující buď všech -
ny tropní hormony (panhypopituitarismus), nebo jen některý z nich (parciální hypopituitarismus).
Etiopatogeneze hypopituitarismu zahrnuje stejné faktory, které byly zmíněny u poruch hypothalamu.
Nejčastěji je důsledkem nádoru hypofýzy, tj. útlakem zbytku hypofýzy nádorovou masou, traumatu
(např. operace) nebo zánětu (často autoimunitního). V obraze onemocnění se kombinují projevy lokální,
které vyplývají z primárního patologického procesu v hypofýze (bolesti hlavy, poruchy zraku) a proje
vy celkové (endokrinní). Panhypopituitarismus se promítá do hypofunkce štítné žlázy, kůry nadledvin,
gonád (viz dále), u dětí dochází kvůli nedostatku somatotropního hormonu (STH, růstový hormon)
k zástavě růstu. Příznaky panhypopituitarismu nastupují zpravidla pozvolna.
19.4.2 Akromegalie a gigantismus
Jde o syndromy nadprodukce růstového hormonu (STH, GH). Gigantismus vzniká u dětí
a mladistvích před uzávěrem kostních epifyzárních štěrbin, a může tak u nich dojít ke značnému růstu
(v extrémních případech až přes 2,5 m výšky). Akromegalie je obrazem nadprodukce STH u dospělých,
kdy v důsledku uzávěru růstových štěrbin již růst do výšky není možný. Nejčastější příčinou onemocnění
je tumor – adenom hypofýzy s nadprodukcí STH. Příznaky akromegalie je možné rozdělit do 4 skupin:
• lokální, dané expanzí tumoru – bolesti hlavy, ztráta bočního vidění (bitemporální hemianopie);
• kostní a pojivové (zvětšování akrálních partií těla – nadočnicových oblouků, nosu, brady, rukou,
plosky nohou, rozestup chrupu);
• metabolické (hypertenze, diabetes mellitus v důsledku vystupňované glykogenolýzy ve svalech);
• postižení tvorby ostatních hormonů předního laloku hypofýzy lokálním útlakem s rozvojem hypopi -
tuitarismu.
19.4.3 Centrální Cushingův syndrom (tzv. Cushingova nemoc)
Viz poruchy kůry nadledvin (kap. 19.7).
19.4.4 Prolaktinom
Adenom hypofýzy secernující v nadbytku prolaktin (PRL) se nazývá prolaktinom. U žen se většinou
jedná o nádory drobné (mikroadenomy, tj. o velikosti do 10 mm), u mužů se vyskytuje více velkých
adenomů (makroadenomů) s výraznými lokálními příznaky. Klinický obraz hyperprolaktinemie je od -
lišný u mužů a žen. U žen je hlavním příznakem porucha menstruačního cyklu (oligomenorea nebo
amenorea), sterilita a u 30 % galaktorea (tvorba a vylučování mléka). U mužů vzhledem k častějším
240
makroadenomům dominují lokální projevy (poruchy zraku, bolesti hlavy), event. sterilita, případně gy -
nekomastie (zvětšení prsů).
Pravý prolaktinom je nutné odlišit od tzv. pseudoprolaktinomu. Pseudoprolaktinom znamená zvýšenou sekreci prolaktinu při
tumoru tureckého sedla, který je sám hormonálně afunkční nebo tvoří jiný hormon. V důsledku útlaku hypothalamo-hypofy -
zárního spojení hmotou nádoru neproniká z hypothalamu do hypofýzy dopamin – neuromediátor, který je hlavním inhibitorem
tvorby prolaktinu. Výsledkem je „odbrždění“ syntézy prolaktinu ve zdravé části hypofýzy. Jinou příčinou zvýšené produkce
PRL mohou být některé léky, které působí proti dopaminu.
19.5 Poruchy štítné žlázy
Onemocnění štítné žlázy (tyreopatie) patří mezi nejčastější endokrinologická onemocnění a jejich
incidence má v posledních desetiletích vzrůstající tendenci – ať už se jedná o nádory (adenomy, ade -
nokarcinomy, lymfomy) nebo záněty, manifestující se jako prostá eufunkční struma nebo doprovázené
funkční poruchou (hypotyreóza, hypertyreóza). Štítná žláza je se svými 20 g největší solidní endokrinní
žláza. Hlavní hormonální produkty jsou tyroxin (T4) a trijódtyronin (T3). Na periferii (v cílových tká -
ních) dochází ke konverzi T4 na aktivnější T3. Sekrece hormonů štítné žlázy je stimulována hormonem
stimulujícím tyroideu (TSH) z hypofýzy. Všechny tři hormony jsou prokazatelné v plazmě a na základě
jejich hladin je prokazována hypotyreóza nebo hypertyreóza. Pokud se jedná o primární periferní poru -
chu (a ta je zdaleka nejčastější), potom změny TSH reagují na principu negativní zpětné vazby protisměr -
ně proti T4 a T3 (tj. snížená hladina TSH odpovídá periferní hypertyreóze a naopak). Produkty tyroidey,
T4 a T3 , jsou z větší části vázány na plazmatické bílkoviny. Pro jejich hodnocení je ale vhodnější stanovit
pouze volné frakce, které jediné jsou funkčně aktivní a vypovídají o případné funkční poruše1.
Většina onemocnění štítné žlázy je u žen přibližně 4–5krát častější než u mužů. Tato dysproporce se
projevuje dokonce již v prepubertálním období a její příčiny nebyly dosud uspokojivě vysvětleny.
19.5.1 Eufunkční struma
Strumou rozumíme každé zvětšení štítné žlázy (na základě fyzikálního nálezu, nyní ale přede -
vším na základě ultrasonografického vyšetření). Eufunkční strumou rozumíme zvětšení štítné žlázy
s normální hormonální produkcí, bez známek zánětu a bez přítomnosti tumoru. Eufunkční stru -
ma byla v minulosti velmi častým nálezem. Díky profylaxi jódem (jód se přidává do kuchyňské soli,
do pečiva, dětské výživy apod.) a zlepšujícím se životním a nutričním podmínkám jí ubývá. Mezi příči -
nami eufunkční strumy nacházíme nedostatek jódu (dříve endemický výskyt na Vysočině, na Šumavě
a v oblasti Beskyd), dědičné vlivy, efekt strumigenních léků (sulfonamidy, tuberkulostatika) a dalších
látek (v zelí, tuřínu). Patří sem i tzv. juvenilní struma, poměrně častý nález u dospívajících dívek –
s věkem mizí a nevyžaduje léčbu.
19.5.2 Hypotyreóza
Hypotyreóza je syndrom nedostatečného působení hormonů štítné žlázy. Jde buď o nedostateč -
nou sekreci tyreoidálních hormonů, nebo vzácně o rezistenci periferních tkání na tyto hormony. Plně
vyvinutý obraz hypotyreózy se nazývá myxedém. Hypotyreóza je častější u žen. Struma není nezbyt -
ným nálezem u tohoto onemocnění. Etiologicky se jedná nejčastěji o primární onemocnění štítné žlázy:
autoimunitní zánět (velmi častá lymfocytární tyreoiditida, její varianta se strumou se nazývá Hashimo -
1
Celkový T4 může být „falešně“ zvýšen v důsledku zvýšené tvorby jeho bílkovinného nosiče, např. při užívání hormonální
antikoncepce.
241
tova choroba), jiné záněty štítné žlázy a pozánětové stavy, vrozená hypotyreóza (porucha některého
enzymu tvorby a zpracování T4). Kongenitální hypotyreózu je nutno rozpoznat a léčit do 3. měsíce po na -
rození, jinak dochází k ireverzibilnímu postižení CNS (kretenismus), proto je v ČR součástí novoroze -
neckého screeningu metabolických a endokrinologických onemocnění – viz dále. Vzácnější sekundární
hypotyreóza je důsledkem postižení hypofýzy (nádorem, operací, jiným traumatem apod.) a je součástí
širšího klinického obrazu hypopituitarismu. Ostatní formy hypotyreózy, např. rezistence orgánových
(tkáňových) receptorů pro hormony štítné žlázy, jsou ještě vzácnější.
Patogenetický obraz hypotyreózy je dán snížením bazálního metabolismu, snížením spotřeby
kyslíku a inhibicí Na/K-ATPázy. Dominuje zimomřivost, spavost, zpomalené psychomotorické tempo,
chraptivý hlas. Bývají nápadné kožní změny – kůže je suchá, zhrubělá, díky obsahu karotenu dostává
žlutavé zabarvení, vlasy i obočí jsou prořídlé, prosáknutí podkoží v obličeji a na dolních končetinách
(pretibiální myxedém). Častý je vzestup hmotnosti.
Pro potvrzení diagnózy je směrodatné zvýšení koncentrace TSH (u periferní hypotyreózy) při sou -
časném snížení plazmatických hladin T4 a T3. V laboratorním nálezu bývá dále makrocytární anemie
a hypercholesterolemie.
19.5.3 Hypotyreóza a těhotenství
Poruchy štítné žlázy jsou u žen nejenom výrazně častější, ale v řadě případů ovlivňují fyziologii
reprodukce. U žen ve fertilním věku se hypotyreóza – vedle dalších typických projevů – ve významném
procentu případů manifestuje poruchami menstruačního cyklu – mění se délka cyklu i intenzita krvácení.
Podle reálných odhadů je asi 25 % případů neplodnosti (infertility) u žen a 15 % poruch menstruačního
cyklu v příčinné souvislosti s poruchami štítné žlázy. Na poruchu štítné žlázy je třeba vždy pomyslet
u žen s poruchami fertility a menstruačního cyklu.
Nepoznaná hypotyreóza u těhotné ženy může vést k narušení vývoje plodu. V prvních třech měsí -
cích vývoje není plod schopen tvořit hormony štítné žlázy, a je tedy odkázán na jejich přísun placen -
tou od matky. Vyšetření funkce štítné žlázy (obvykle stačí stanovení koncentrace TSH) je doporučeno
u všech těhotných žen v 1. trimestru gravidity.
19.5.4 Novorozenecký screening kongenitální hypotyreózy
Hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro normální růst a vývoj dítěte a jsou nezbytné pro vývoj CNS
do 8. měsíce věku (podle některých údajů až do 3 let věku). Vrozená hypotyreóza se vyskytuje s inciden -
cí 1 : 5000, a pokud není včas diagnostikována a léčena, vede u novorozence a kojence k ireverzibilnímu
poškození mozku. Nejčastěji (v 60 %) se jedná o poruchu vývoje (dysgenezi) štítné žlázy, méně často
(35 %) o poruchu tvorby hormonů (dyshormonogeneze) ve vyvinuté štítné žláze. V roce 1985 byl v naší
zemi zahájen plošný novorozenecký screening vrozené hypotyreózy. Provádí se vyšetřením suché kapky
krve, odebrané novorozenci 5. až 7. den po porodu. Pro kongenitální hypotyreózu svědčí vysoká koncen -
trace TSH, při hodnocení tedy využíváme zpětnovazebnou reakci hypofýzy při periferní hypotyreóze. Při
pozitivním nálezu je onemocnění potvrzeno následným podrobným vyšetřením matky i dítěte.
19.5.5 Hypertyreóza (tyreotoxikóza)
Hyperfunkce štítné žlázy je nejčastěji projevem Gravesovy-Basedowovy choroby. Jedná se o auto

imunitní postižení štítné žlázy s tvorbou autoprotilátek namířených proti receptorům pro TSH na povrchu
tyreocytů. Vazbou protilátek dochází k aktivaci receptorů. Autoprotilátky tedy imitují fyziologické půso -
bení TSH na vlastní receptory: autoprotilátky stimulují proliferaci štítné žlázy (do obrazu uzlové strumy)
a tvorbu jejích hormonů. Na druhém místě mezi příčinami hypertyreózy nacházíme „toxický“ (tj. hyper
funkční) adenom štítné žlázy. Přechodná hypertyreóza může nastat také v časném stadiu lymfocytární
242
tyreoiditidy (v důsledku vyplavení hormonů z poškozené štítné žlázy s následným přechodem do dlouho -
dobé hypotyreózy). Centrální hypertyreóza (nádor hypofýzy produkující TSH) je velice vzácná.
Obraz Gravesovy-Basedowovy choroby jako nejčastější hypertyreózy je dán trojicí hlavních přízna -
ků: struma + exoftalmus + tachykardie. Hlavně u starých pacientů ale hypertyreóza probíhá méně ná -
padně a může se manifestovat např. jen chronickým kardiálním selháváním. Obecným projevem hyper -
tyreózy je vystupňovaný bazální metabolismus. Pacienti si stěžují na neklid, třes, nespavost, potivost
a hubnutí. Je výrazně postižen krevní oběh – je přítomen obraz hyperkinetické cirkulace s tachykardií
a periferní vazodilatací (kůže je teplá a vlhká), postižení převodního systému srdečního může u dispo -
novaných jedinců vést ke vzniku nejrůznějších arytmií (často fibrilace síní). Postižení očí (exoftalmus,
lesk bulbů, retrakce víček ap.) u Gravesovy-Basedowovy choroby (u jiných příčin hypertyreózy se nevy -
skytuje) není navozeno vlastní nadprodukcí hormonů štítné žlázy, ale autoimunitním zánětem v retrobul -
bárním prostoru. V těžkých případech může neléčená tyreotoxická oftalmopatie vést až ke ztrátě zraku.
19.6 Poruchy příštítných tělísek
Tvorba parathormonu (PTH) v příštítných tělíscích je součástí fyziologické negativní zpětné vazby
udržující plazmatickou koncentraci vápníku (kalcemii) na stabilní úrovni. Hypokalcemie je hlavním
stimulem pro tvorbu PTH. PTH aktivací osteoklastické kostní resorpce a zvýšením zpětné resorpce váp -
níku v ledvinných tubulech jeho hladinu zvyšuje.
19.6.1 Hyperparatyreóza
Jde o syndrom nadměrného působení PTH, hlavního hormonu příštítných tělísek. Primární hy
perparatyreóza je třetí nejčastější endokrinopatií (po hypotyreóze a hypertyreóze). Zdrojem nadpro -
dukce PTH je nejčastěji adenom, méně často hyperplazie, vzácně karcinom příštítného tělíska. Adenom
může být uložen buď v typické lokalizaci příštítného tělíska při horním či dolním pólu štítné žlázy,
v 5–10 % případů je v atypickém místě (např. v mediastinu).
Zvýšená aktivita PTH se manifestuje hyperkalcemií, hyperkalciurií a demineralizací kostí v dů -
sledku aktivované osteoklastické resorpce. Klinický obraz primární hyperparatyreózy a jejích komplikací
je možné shrnout do několika základních syndromů, které se vzájemně kombinují (tab. 19.4).
Tab. 19.4 Nejčastější projevy a komplikace primární hyperparatyreózy
„Laboratorní syndrom“ – hyperkalcemie, hyperkalciurie

– hypofosfatemie, pokles tubulární resorpce fosfátů
– laboratorní známky kostní přestavby (kostní izoenzym alkalické fosfatázy, hydroxyprolin)
Kostní syndrom – aktivace osteoklastické resorpce, demineralizace kostí
– lokální změny („hnědý nádor“ – epulis gigantocelularis)
Ledvinový syndrom – porucha koncentrační schopnosti ledvin (polyurie)
– kalciová urolitiáza
– nefrokalcinóza
Gastrointestinální projevy – funkční dyspeptický syndrom (zácpa, nauzea, nechutenství)
– vředová choroba duodena (souvislost se zvýšenou produkcí gastrinu)
– chronická pankreatitida
Sekundární hyperparatyreóza znamená zvýšenou sekreci PTH při hypokalcemii. Jedná se tedy
o kompenzační reakci zdravých příštítných tělísek ve snaze upravit hypokalcemii. Zvyšuje se zpětná
resorpce kalcia v ledvinných tubulech, ale dochází také k aktivaci osteoklastické resorpce. Tyto kompen -
zační aktivity jsou výhodné z krátkodobého hlediska pro udržení adekvátní kalcemie, která je nezbytná
pro odpovídající nervosvalovou dráždivost). Z dlouhodobého hlediska ale dochází k ireverzibilním
243
kostním změnám, rozvoji osteoporózy s rizikem fraktur. Sekundární hyperparatyreóza je komplikací
chronické renální insuficience a je hlavním mechanismem uplatňujícím se v rozvoji renální osteodys
trofie (vedle nedostatečné hydroxylace vitaminu D3 v ledvinách a dalších minoritních faktorů).
Označení terciární hyperparatyreóza se používá pro hyperplazii jednoho nebo více příštítných
tělísek, která se vyvine na podkladě sekundární hyperparatyreózy.
19.6.2 Hypoparatyreóza
Nedostatečnost příštítných tělísek je nejčastěji navozena iatrogenně (operace strumy, při které
jsou nedopatřením odstraněna všechna čtyři příštítná tělíska). Méně často se jedná o hypoparatyreózu
na autoimunitním podkladě (často spolu s Addisonovou chorobou a lymfocytární tyreoiditidou), ostatní
příčiny jsou vzácné. Přechodná hypoparatyreóza je očekávaným nálezem bezprostředně po operaci paci -
enta s primární hyperparatyreózou a odeznívá během několika dnů. U pacienta s adenomem příštítného
tělíska dochází totiž během doby k útlumu zbývajících tělísek, které bezprostředně po operaci nestačí
nahradit výpadek PTH z adenomu.
Nedostatečné působení PTH se odráží v nízké hladině vápníku a jejích komplikacích. V labora -
torním obraze dominuje hypokalcemie, především nízké hladiny volného, ionizovaného vápníku, hypo -
kalciurie a hyperfosfatemie. Zvyšuje se nervosvalová dráždivost až do obrazu tetanických záchvatů.
Typický tetanický záchvat nastupuje po mechanickém, akustickém, psychickém nebo jiném stimulu.
Začíná paresteziemi v prstech rukou a kolem úst. Následují tonické symetrické křeče s flekčním posta -
vením horních končetin a typickým obrazem „porodnické ruky“ (špetka). Závažné jsou spazmy hladké
svaloviny bronchů a laryngu. Mezi tetanickými paroxyzmy může být průběh asymptomatický nebo
doprovázený bolestmi hlavy či epileptickými záchvaty.
19.7 Poruchy kůry nadledvin
Kůra nadledvin je zdrojem steroidních hormonů – glukokortikoidů (především kortizolu), minera

lokortikoidů (zejména aldosteronu) a v menší míře i pohlavních hormonů. Klinický význam mají jak
hyperfunkční stavy (hyperkortizolismus, hyperaldosteronismus), tak i hypofunkce kůry nadledvin (Addi -
sonova nemoc). Kůra nadledvin podléhá regulaci prostřednictvím hypothalamo-hypofyzo-adrenální osy
(kortikoliberin-ACTH-kortizol), jednak v případě aldosteronu prostřednictvím osy renin-angiotenzin-
‑aldosteron. Porucha těchto nadřazených regulačních vazeb se označuje jako porucha sekundární, ať už
ve vztahu k hypofýze (např. sekundární Cushingův syndrom) nebo ve vztahu k tvorbě reninu (sekundární
hyperaldosteronismus).
19.7.1 Addisonova nemoc (syndrom)
Jde o nedostatečnost kůry nadledvin. Nejčastěji se jedná o primární postižení kůry nadledvin pa
tologickým procesem (autoimunitní zánět, tuberkulóza). Snížená syntéza steroidních hormonů kůry nad -
ledvin vede zpětnovazebným mechanismem k aktivaci předního laloku hypofýzy a zvýšení plazmatické
hladiny ACTH. Vzácnější je sekundární Addisonův syndrom. Právě zvýšená syntéza prekurzoru ACTH,
proopiomelanokortinu a jeho štěpných produktů, mezi které patří i melanocyty stimulující hormon, vysvět -
luje zvýšenou pigmentaci pacientů s periferní formou Addisonova syndromu. Pigmentace je zvláště ná -
padná v dlaňových rýhách, v jizvách a na sliznici úst (tzv. grafitové skvrny na dásních). U centrální formy,
kdy je Addisonův syndrom důsledkem nedostatečné sekrece ACTH v hypofýze, k této hyperpigmentaci
nedochází. Další projevy již odrážejí nedostatek kortizolu a aldosteronu: zvýšená únavnost, sklon k (orto -
statické) hypotenzi až kolapsům, hypoglykemie (z nedostatečné glukoneogeneze). Zvýšené renální ztráty
natria a současně retence kalia vedou k hyponatremii a hyperkalemii až k obrazu metabolické acidózy.
244
19.7.2 Cushingův syndrom
Jde o hyperkortikalismus s převažující nadprodukcí glukokortikoidů, tj. především kortizolu. Po -

jem Cushingova choroba je vyhrazen pro centrální (hypofyzární formu) syndromu. Varianty Cushin -
gova syndromu je možné rozdělit na:
1. ACTH-independentní – autonomní nadprodukce kortizolu a dalších hormonů adenomem nebo kar -
cinomem kůry nadledvin, hladiny ACTH jsou proto nízké. S iatrogenně navozeným Cushingovým
syndromem se setkáváme u pacientů, kteří jsou z nejrůznějších indikací dlouhodobě léčeni vysokými
dávkami kortikoidů (asthma bronchiale, kolagenózy, krevní malignity);
2. ACTH-dependentní – vysoké hladiny ACTH stimulují kůru nadledvin ke zvýšené tvorbě hormonů.
Nejčastějším zdrojem nadprodukce ACTH je nádor (adenom) hypofýzy. V diferenciální diagnostice
musíme uvažovat také o ektopické produkci ACTH nebo kortikoliberinu nádorem v jiné lokalizaci
(paraneoplastická aktivita karcinomu plic, Grawitzova tumoru ledviny, karcinomu pankreatu). Vý -
znamným zdrojem ACTH může být i karcinoid, výjimečně třeba i placenta.
V klinickém obraze Cushingova syndromu se kombinují změny habitu se změnami metabolický
mi, kostními, kardiovaskulárními, neuropsychickými, hematologickými a dalšími. Dochází k re -
distribuci tělesného tuku při současném rozvoji katabolismu bílkovin („pavoučí“ končetiny z úbytku
svaloviny, měsícovitý obličej, „býčí“ šíje, centrální typ obezity). Zhoršuje se hojení ran i odolnost vůči
infekci. Zvýšená aktivita osteoklastů vede k osteoporóze. Nadměrná stimulace tvorby koagulačních
faktorů zvyšuje riziko tromboembolické choroby. U žen se v podbřišku tvoří pajizévky (strie). Dochází
k poruchám menstruačního cyklu.
19.7.3 Primární hyperaldosteronismus (Connův syndrom)
Nejčastějším zdrojem nadprodukce aldosteronu je adenom kůry nadledviny, méně často hyperplastic -
ká kůra, na třetím místě pak karcinom nadledviny. V symptomatologii choroby se uplatňují tři hlavní faktory:
• retence natria, vedoucí podle osmotických poměrů k retenci tekutin;
• ztráty kalia s rozvojem hypokalemie a jejích komplikací (metabolická alkalóza, svalová slabost,
nefropatie s narušením koncentrační schopnosti ledviny a obrazem nefrogenního diabetes insipidus);
• expanze extracelulárního objemu se sekundární hypertenzí a jejími komplikacemi.
• Connův syndrom je nejčastější endokrinní příčinou sekundární arteriální hypertenze (viz kap. 15.3.1).
19.7.4 Sekundární hyperaldosteronismus
Sekundární hyperaldosteronismus je navozen aktivací osy renin-angiotenzin-aldosteron, která

představuje hlavní regulační mechanismus tvorby aldosteronu. Charakteristická je vysoká plazmatická
aktivita reninu spolu se zvýšenou koncentraci aldosteronu. V patogenezi se uplatňuje také zvýšená akti -
vita angiotenzinu – nejen jako stimulátoru tvorby aldosteronu, ale také jako silného vazokonstrikčního
působku. Retence natria spolu s vazokonstrikcí vede k rozvoji sekundární hypertenze. Příčiny se -
kundárního hyperaldosteronismu jsou různé. Může se jednat o neadekvátní „kompenzační“ reakci led -
viny při stenóze renální tepny (hypoperfuze ledviny stimuluje tvorbu reninu) nebo o autonomní nadpro -
dukci reninu ledvinami nezávisle na jejich perfuzi. Antikoncepce užíváním derivátů steroidních hormonů
stimuluje vedle dalších jaterních proteinů (např. fibrinogenu) také tvorbu angiotenzinogenu v játrech, což
může u disponovaných žen vést výše uvedenými mechanismy k manifestaci hypertenze.
19.8 Poruchy dřeně nadledvin, feochromocytom

Feochromocytom je nádor vycházející z chromafinních buněk, v 86 % lokalizovaný ve dřeni nadled -
vin. V 95 % případů se jedná o nádor benigní. Podobně jako jeho výchozí buňky, je i feochromocytom
245
zdrojem katecholaminů (adrenalinu, noradrenalinu, dopaminu) a jejich paroxyzmální (záchvatovité) vy -
plavování je pro obraz onemocnění rozhodující.
Hlavním příznakem feochromocytomu je hypertenze, navozená jak aktivací adrenergních a recep -
torů na buňkách hladké svaloviny cévní (periferní vazokonstrikce), tak i prostřednictvím b-receptorů
na buňkách myokardu (zvýšení minutového volumu srdečního). Hypertenze může být trvalá, ale u více
než 50 % pacientů má paroxyzmální charakter se záchvaty extrémního zvýšení krevního tlaku, dopro -
vázenými bolestí hlavy, palpitacemi (arytmie), bledostí, opocením. V těžkých případech může nastat
akutní kardiální selhání nebo cévní mozková příhoda. Mezi gastrointestinálními projevy, které jsou me -
diovány přes a-receptory katecholaminů, dominuje obstipace (zácpa), v závažných případech až obraz
ileu nebo ischemické enterokolitidy. Stimulace glykogenolýzy v játrech může vést k poruše glukózové
tolerance až k rozvoji sekundárního diabetes mellitus.
19.9 Poruchy pohlavních žláz
Poruchu funkce pohlavních žláz ve smyslu snížení označujeme jako hypogonadismus. Testes i ovaria
podléhají hormonální regulaci z hypothalamu (hormon uvolňující luteinizační hormon – LHRH) a hypofýzy
(luteinizační hormon – LH a hormon stimulující folikly – FSH). Jako centrální (hypogonadotropní) hypo
gonadismus (sekundární nebo terciární) označujeme stav, kdy je nedostatečnost pohlavních žláz způsobena
sníženou aktivitou LH nebo FSH při poruše těchto nadřazených center. Izolovaná porucha tvorby některého
z gonadotropinů v hypofýze je vzácná a většinou se kombinuje s poruchou sekrece dalších hypofyzárních
hormonů případně až do obrazu panhypopituitarismu. V případě, že se ale panhypopituitarismus rozvíjí
postupně (např. při nádorové expanzi v tureckém sedle), může být výpadek sekrece gonadotropinů jedním
z prvních endokrinologických příznaků a teprve na něj navazuje porucha sekrece TSH a nakonec ACTH.
Periferní (primární) porucha je způsobena onemocněním, které postihuje přímo testes nebo ova -
ria. V takovémto případě dochází zpětnovazebním mechanismem ke kompenzatornímu zvýšení sekrece
LH a FSH (hypergonadotropní hypogonadismus). Může se jednat o poruchu vrozenou (srov. kap.
3). U mužů např. Klinefelterův syndrom se sestavou chromozomů 47XXY nebo 48XXXY, u žen např.
Turnerův syndrom s chromozomy 45X0). Nebo jde o poruchu získanou, tj. poškození zárodečného epite -
lu zevními příčinami, jako je ionizační záření, infekce (např. parotitis), alkohol, těžké kovy nebo některé
léky (cytostatika, imunosupresiva, narkotika).
Kryptorchismus znamená jednostranně nebo oboustranně nesestouplé testes. V postiženém varleti
dochází k poruše spermatogeneze, a pokud choroba není během prvních 2 let života medikamentózně
nebo chirurgicky léčena, hrozí neplodnost – u oboustranného kryptorchismu ve 100 %, u jednostranného
v 50 % případů. Navíc v zadrženém varleti je zřetelně vyšší riziko vzniku nádoru.
Předčasná puberta (pubertas praecox) je předčasný vývoj sekundárních pohlavních znaků (před 8. až
9. rokem života). V případě pravé předčasné puberty (pubertas praecox vera) se jedná o důsledek stimu -
lace hypothalamem zprostředkované hypofyzárními gonadotropiny, tedy stejným mechanismem, jaký se
uplatňuje v normálním průběhu puberty. Příčinou může být onemocnění CNS (tumor, trauma, infekce),
často ale zůstává nevysvětlená (idiopatická). Nepravá předčasná puberta (pseudopubertas praecox) je
navozena nadprodukcí gonadotropinů, androgenů nebo estrogenů bez účasti hypothalamu. Setkáváme se
s ní např. u nádorů nadledvin, testes nebo ovarií produkujících pohlavní hormony. Projevem předčasné
puberty u dívek je předčasný nástup menstruačního cyklu (menarché), vývoj prsů, pubického a axilárního
ochlupení. Obraz ale nemusí být vždy plně rozvinutý. Závažným důsledkem může být porucha růstu. Do -
chází nejprve k jeho urychlení, posléze však zastavení růstu a osifikaci růstových center dlouhých kostí.
Syndrom polycystických ovarií (Steinův-Leventhalův syndrom, syndrom ovariálního hyper
androgenismu) dostal označení podle typických cystických změn vaječníků. Ty ale pro vlastní diagnózu
nejsou rozhodující. U onemocnění dochází k narušení zpětné inhibiční vazby estrogenů na hypothala -
mo‑hypofyzární osu. Výsledkem je neadekvátní nadprodukce LH stimulující ovariální tvorbu androgenů
246
(tvorbu androstendionu, který se mění na testosteron), které narušují zrání foliklů. Právě nadprodukce
androgenů utváří obraz onemocnění. Vedle zvětšených polycystických ovarií patří do obrazu choroby
oligomenorea nebo amenorea (snížení frekvence, resp. zástava menstruačního krvácení) hirsutismus
a obezita. Onemocnění se velmi často kombinuje s diabetes mellitus 2. typu.
Hirsutismus znamená nadměrné ochlupení u ženy s mužskou distribucí2. Příčinou hirsutismu je nad -
měrná produkce mužských pohlavních hormonů z ovarií (nádory ovarií, Steinův-Leventhalův syndrom)
nebo z kůry nadledvin (tumory, vrozené enzymatické defekty syntézy kortikoidů).
19.10 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) je chronické endokrinně-metabolické onemocnění v důsledku nedostatku
inzulinu nebo jeho nedostatečného působení na cílovou buňku. Onemocnění se manifestuje především
chronickou hyperglykemií a glykosurií, ale rozsah metabolických a dalších změn při DM je mnohem
širší povahy. DM představuje komplexní poruchu látkové přeměny postihující metabolismus cukrů,
tuků, bílkovin, vody i elektrolytů. DM je syndrom, který může být navozen různými patogenetickými
mechanismy.
19.10.1 Typy diabetu
DM 1. typu je charakterizován absolutním nedostatkem inzulinu (inzulinopenií) v důsledku auto -

imunitně navozené destrukce β buněk Langerhansových ostrůvků. Onemocnění se u geneticky predispo -
novaných jedinců manifestuje v dětském nebo mladém věku (nejčastěji do 30. roku života) a od počátku
vyžaduje léčbu inzulinem (inzulindependentní DM).
DM 2. typu je nejčastější typ diabetu (80–90 %). Je navozen kombinací inzulinové rezistence
(necitlivostí periferních buněk na inzulin) a inzulinodeficience (narušené sekrece inzulinu β buňkami
Langerhansových ostrůvků). V etiologii onemocnění se kombinují faktory genetické a faktory získané.
Významným dispozičním faktorem pro vznik DM 2. typu je obezita (obézních je až 80 % diabetiků
2. typu). DM 2. typu je nemocí středního a vyššího věku (manifestuje se obvykle po 30. roce) s poma -
lým rozvojem a sklonem především ke chronickým komplikacím. Sérové hladiny inzulinu mohou být
u této formy DM normální nebo i zvýšené, sekreční dynamika ale může být alterována nebo opožděna.
Většina pacientů s DM 2. typu nevyžaduje léčbu inzulinem, hovoříme o non-inzulindependentním DM.
Část pacientů s DM 2. typu ale – vedle dietních a režimových opatření, případně perorální antidiabetické
terapie – je léčena inzulinem. Základní rozdíly mezi DM 1. a 2. typu shrnuje tab. 19.5.
Tab. 19.5 Rozdíly mezi DM 1. a 2. typu
DM 1. typu DM 2. typu
Věk obvykle pod 30 r. obvykle nad 30 r.
Prevalence (% všech diabetiků) 10−20 % 80−90 %
Vznik symptomů akutní nebo subakutní pomalý
Obezita není obvyklá velmi častá
Patogenetické faktory genetické dispozice, obezita, genetické dispozice
autoimunitní zánět
Hladina inzulinu, hladina C-peptidu nepřítomen nízká, normální nebo vysoká
Autoprotilátky přítomny méně než u 5 %
Úvodní příznaky ketoacidóza osmotická diuréza, hyperglykemie, chron.
komplikace
2
Tím se odlišuje od hypertrichózy, kdy si nadměrné ochlupení u ženy zachovává rozložení pro toto pohlaví charakteristické.
247
Sekundární DM je komplikací nějakého jiného onemocnění. Může být důsledkem destrukce pan
kreatu zánětem, operačním zákrokem (tzv. pankreatoprivní DM) nebo výsledkem převahy některého
hormonu, který antagonizuje působení inzulinu. K sekundárnímu DM tak může vést patologická nad -
produkce kortizolu (Cushingův syndrom), růstového hormonu (akromegalie), hormonů štítné žlázy
(tyreotoxikóza). Ke vzniku sekundárního DM, nebo častěji ke zhoršení kompenzace stávajícího DM
mohou přispět rovněž některé léky (thiazidová diuretika, glukokortikoidy). Další, vzácnější příčiny DM
pak už přesahují rámec tohoto učebního textu.
Jako gestační diabetes se označuje diabetes mellitus (nebo porušená glukózová tolerance) poprvé
diagnostikovaný v těhotenství. Během gravidity totiž fyziologicky klesá citlivost periferních tkání k inzu -
linu a v důsledku hyperglykemie zpětnovazebně stoupá produkce inzulinu. Gestační DM se vyvíjí u žen,
jejichž Langerhansovy ostrůvky nedokáží v této situaci adekvátně zvýšit tvorbu inzulinu. Gestační DM
se zpravidla po porodu spontánně upraví, zůstává ale zvýšené riziko vzniku DM 2. typu v budoucnosti.
19.10.2 Porušená glukózová tolerance (PGT)
Jedná se o prediabetický stav, přechod mezi normální tolerancí glukózy a DM. U pacientů je po -
třeba dispenzarizace, protože PGT může časem přejít v DM, stejně tak se ale může (např. po redukci
nadváhy či obezity) normalizovat nebo může přetrvávat doživotně.
Diagnóza PGT se opírá o výsledek orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). V tomto testu
hodnotíme, zda je organismus schopen po zátěži glukózou udržet její hladinu v krvi v adekvátním rozmezí.
Po 8–14 hodinovém lačnění se odebere vzorek krve nalačno. Poté pacient vypije 75 g glukózy rozpuštěné v čaji nebo vodě. Další
vzorky krve se odebírají v 60. a 120. minutě po podání glukózy. Glykemie ve 120. minutě pod 7,8 mmol/l svědčí pro normální
odpověď, v rozmezí 7,8–11,1 mmol/l odpovídá diagnóze PGT, nad 11,1 mmol/l potvrzuje DM.
19.10.3 Hlavní příznaky diabetu a jejich patogeneze
Základním ukazatelem dekompenzovaného DM je hyperglykemie. Ta je důsledkem

• sníženého transportu glukózy přes buněčnou membránu do nitra buňky,
• zvýšené glukoneogeneze,
• zvýšeného rozpadu glykogenu glykogenolýzy,
• zvýšeného uvolňování glukózy játry.
Při překročení renálního prahu pro glukózu dochází k vylučování glukózy močí (glykosurie) a k po
lyurii (glukóza jako osmoticky aktivní látka navodí osmotickou diurézu). Organismus ztrácí vodu, sodík
a další ionty. Právě polyurie, polydipsie (žízeň) a dehydratace mohou být prvními projevy onemocnění.
Narušena je rovněž syntéza tuků a bílkovin. Dochází ke zvýšenému odbourávání bílkovin a ke
snížení proteosyntézy. V tukové tkáni je vystupňovaná lipolýza a dochází ke vzestupu koncentrace
mastných kyselin v krvi. Při absolutním nedostatku inzulinu (DM 1. typu) játra tvoří z mastných kyselin
ketolátky (acetacetát, kyselina β-hydroxymáselná, aceton). Jestliže tvorba ketolátek překročí možnosti
jejich utilizace v periferních tkáních, vzniká metabolická ketoacidóza. Pokles pH stimuluje dechové
centrum. Dochází ke kompenzační hyperventilaci (hluboké Kussmaulovo dýchání). Těžká ketoacidóza,
pokud není včas rozpoznána a léčena, vede k vážnému komatóznímu stavu až ke smrti pacienta.
Obecně lze (dekompenzovaný) DM označit za stav, kdy je odbourávání a rozpad zásobních živin
zvýšen, kdy se manifestuje nerovnováha mezi vystupňovanými katabolickými ději a utlumenými
anabolickými procesy.
19.10.4 Chronické komplikace diabetu
DM je celoživotní onemocnění se sklonem k rozvoji komplikací. Právě tyto chronické komplikace

jsou hlavním faktorem určujícím prognózu pacienta.
248
Velká část chronických komplikací DM souvisí s procesem neenzymatické glykace proteinů (vazba
glukózy na proteiny za vzniku glykovaných proteinů). Tvorba glykovaných proteinů reflektuje dlouho -
dobou průměrnou glykémii (kompenzaci diabetu) u pacienta. Některé glykované proteiny (glykovaný
hemoglobin, méně často glykovaný albumin) využíváme v diagnostice právě ke zhodnocení úspěšnosti
léčby (udržení normoglykemického stavu) v uplynulém období.
Z patofyziologického pohledu je významné, že glykované proteiny jsou deponovány ve stěně cév
a v dalších tkáních a zhoršují jejich funkční vlastnosti. Hromaděním pozdních produktů této glykace
(AGE, advanced glycosylated endproducts) se zhoršuje propustnost bazální membrány kapilár – rozvíjí
se diabetická mikroangiopatie. Diabetická retinopatie (postižení sítnice, které u diabetiků může vést
až ke ztrátě zraku) je rovněž projevem mikroangiopatie. Stejně tak i postižení ledvin (mikroangiopatie
postihující ledvinné glomeruly, diabetická glomeruloskleróza), manifestující se proteinurií, při další
progresi až do obrazu renální insuficience. Neenzymatická glykace je podkladem i diabetické neuropa
tie. Postižení cév dolních končetin mikro- a makroangiopatií v kombinaci s neuropatií vede k diabetické
noze – trofickým změnám na periferii končetin, event. až k nehojícím se infekcím a gangréně (diabetická
noha). U diabetiků se rovněž vyskytuje častěji katarakta (šedý zákal).
Dalším mechanismem uplatňujícím se v patogenezi některých chronických diabetických komplikací (katarakta, retinopatie,
polyneuropatie), je tzv. polyolová cesta. Nadbytek glukózy, který nemůže být metabolizován enzymem hexokinázou, je reduko -
ván aldosoreduktázou na sorbitol. Sorbitol se uplatní jednak sám jako patogenetický faktor zadržováním vody v buňce, jednak
zprostředkovaně díky poklesu NADPH a NAD+, které jsou důležitými kofaktory v redox reakcích. V důsledku těchto změn se
snižuje tvorba dalších látek, např. myoinositolu, který je nezbytný pro normální funkci nervových buněk. Sorbitol také zvyšuje
glykaci proteinů (např. kolagenu) za tvorby AGE.
V rámci metabolického syndromu (viz dále) je rovněž urychlen proces aterosklerózy (zde označo -
vaný jako diabetická makroangiopatie).
Mezi nespecifické komplikace je možno zařadit především zvýšený sklon k infekcím, zejména kož -
ním a močových cest.
19.10.5 Metabolický syndrom
Z klinického hlediska se jedná o kombinaci DM 2. typu, arteriální hypertenze, obezity, hyperlipi -

démie a rozvoje aterosklerózy s jejími komplikacemi (např. ICHS). Z pohledu patofyziologického pak
metabolický syndrom chápeme jako soubor změn, jejichž společným jmenovatelem je inzulinová re
zistence – necitlivost periferních tkání (především kosterní svaloviny, tukové tkáně a jater) na inzulin.
Předpoklady pro tento syndrom má zhruba 25 % naší populace, ale průběh je většinou asymptomatický
(viz též kap. 12.3.7.4).
Obezita je zřejmě základním získaným faktorem přispívajícím k manifestaci inzulinorezistence,
i když mechanismus, kterým se tato vazba uplatňuje, není zcela jasný. Připouští se určitý „toxický“ vliv
mastných kyselin uvolněných z tukové tkáně, ale i řady dalších faktorů včetně hormonů a cytokinů tvoře -
ných tukovou tkání. Inzulinová rezistence vede mechanismem zpětné vazby ke zvýšené sekreci inzulinu.
Pokud tato vystupňovaná tvorba inzulinu nestačí k „prolomení“ periferní rezistence, manifestuje se DM
2. typu. Hyperinzulinemie ale současně vysvětluje větší část projevů metabolického syndromu (např.
inzulin stimuluje retenci natria, proliferaci cévní svaloviny, tvorbu endothelinu i aktivitu sympatiku – to
vše přispívá k rozvoji arteriální hypertenze).
I když patogeneze metabolického syndromu není ještě zdaleka jasná, je empiricky prokázáno, že
pokles hmotnosti u obézních diabetiků vede jak ke zlepšení kompenzace DM, tak i dalších onemocnění,
které patří do obrazu metabolického syndromu (např. hypertenze).
249
20. Patofyziologie nervového systému
(Karel Šulc, Martin Vokurka)
Nervový systém spolu se systémem endokrinním plní řídicí úlohu působící na všechny funkce
organismu. Hlavní funkcí nervového systému je komunikace mezi zevním a vnitřním prostředím. Kromě
toho zajišťuje nervový systém i funkce další, zejména duševní činnost a myšlení.
V činnosti nervového systému se uplatňují nervové buňky vytvářející spoje a dále „podpůrné“ buňky
glie. Nervové buňky se po dokončení vývoje nervového systému v prenatálním období již dále nedělí
a jejich počet se snižuje s věkem. Kromě úbytku buněk v postnatálním období je rovněž měněn mezibu -
něčný kontakt a buněčná integrita.
Všechny funkce nervového systému jsou propojeny a velmi komplexní, kapitola je z didaktických
důvodů členěna do příslušných subkapitol.
20.1 Poruchy aferentního systému

Primárními aferentními podněty jsou dotyk, bolestivé podněty, vibrace, svalově kloubní čití (pro -
priocepce), chlad a teplo. K detekci těchto podnětů souží specializované receptory, z nichž je podnět
přenesen do zadních míšních kořenů periferního nervu.
Receptory jsou děleny na:

•
exteroreceptory, které zprostředkují vedení lehkého tlaku, tepla a chladu a jsou jednotně uspořádány (lamelární pojivový
obal a buněčné jádro, u kterého začíná bezmyelinový axon). Dalším typem exteroreceptorů jsou volná bezmyelinová zakon -
čení, která zprostředkují vedení bolesti;
•
proprioreceptory, což jsou bezmyelinové axony zprostředkující převod podráždění ze svalů, svalových fascií a kloubů;
•
interoreceptory, které registrují podráždění z vnitřních orgánů.
•
Propriocepce, vibrace a tlak jsou vedeny silně myelinizovanými vlákny, bolestivé podněty a podněty tepelné a chladové jsou
vedeny vlákny slabě myelinizovanými. Vlákna vedoucí podněty bolestivé a termické se kříží v míše a vlákna druhého neuro -
nu přecházejí do thalamu (tractus spinothalamicus lateralis), kde vytvářejí spoje (synapse) s neurony vedoucími do aferentní
asociační oblasti mozkové kůry v parietálním laloku.
•
Proprioceptivní, vibrační a tlakové podněty jsou vedeny vlákny, která se v míše nekříží, vlákna pak procházejí zadními míš -
ními provazci do prodloužené míchy. Zde se spojují s buněčnými těly neuronů, jejichž axony vytvářejí v thalamu synapse
opět s neurony, jejichž axony vedou do parietální kůry.
Základní druhy kvantitativních a kvalitativních poruch čití:

• anestezie je ztráta určitého druhu čití. Existuje anestezie na dotyk, tepelné podněty (termanestezie),
ztráta čití lokalizace podnětu (topoanestezie). Ztráta čití bolestivých podnětů se nazývá analgezie;
250
• ypestezie znamená neúplnou ztrátu čití, sníženou citlivost;
h
• hyperestezie znamená zvýšenou citlivost;
• disociace čití představuje izolovanou změnu jednoho druhu čití, jsou-li jiné druhy v témže úseku
zachovány;
• hyperpatie je kvalitativní změna citlivosti a vyznačuje se zvýšeným prahem dráždivosti. Chybí jem -
né rozlišení slabých podráždění vyžadujících přesnou i topickou analýzu. Podráždění musí dosáh -
nout určitého stupně a často jsou pociťovány bolest a teplo. Typický je prudký charakter bolestivých
pocitů, které mají sklon k šíření (iradiaci);
• dysestezie spočívá ve chybném vnímání podráždění. Dotyk je pociťován jako teplo, chlad jako
teplo apod.;
• při synestezii je podráždění vnímáno nejen z místa, kde působí podnět, ale z kterékoli jiné oblasti;
• parestezie jsou nenormální pocity vnímané bez podráždění zvenčí. Mohou být různorodé, např.
mravenčení, pocit zmrtvění, horka, chladu, bodání apod. Vznikají na podkladě současného dráždění
jednoho nebo různých druhů aferentních vláken z příčin, jako je komprese nervu, ischemizace, lym -
fostáza případně edém v okolí nervu a intoxikace.
20.1.1 Periferní poruchy aferentního systému
Při postižení periferních aferentních neuronů se mohou projevit poruchy všech druhů čití. Poruchu
je možno lokalizovat do oblasti inervace příslušného nervu.
Příklady některých onemocnění postihujících aferentní i eferentní nerv jsou uvedeny v kap. 20.2.
Porucha aferentního systému je zřetelná při virové infekci způsobující pásový opar (herpes zoster). Po -
stiženy jsou gangliové buňky zadních míšních kořenů. Neurotropní virus postihuje zejména interkostální
nervy a trojklaný nerv (n. trigeminus) a projevuje se postherpetickou neuralgií.
20.1.2 Centrální poruchy aferentního systému
V etiologii těchto poruch se uplatňují zejména trauma a cévní, autoimunitní, infekční a neoplastické
vlivy.
20.1.2.1 Postižení zadních míšních kořenů a přední míšní komisury
Postižení zadních míšních kořenů je provázeno změnou citlivosti v inervačních zonách. Při tomto,
tzv. kořenovém syndromu, je čití postiženo podle segmentárního uspořádání, tj. na trupu horizontálně,
na končetinách přibližně v longitudinálních zonách. Syndrom je provázen kořenovou bolestí (radikulární
syndrom).
Postižení přední míšní komisury vyvolá disociovanou poruchu čití pro bolest a teplo. Čití tak -
tilní a kloubně-svalové zůstává bez změny. Poruchy čití pro bolest a teplo jsou segmentární a obou -
stranné.
20.1.2.2 Syndromy míšních provazců
Některé syndromy míšních provazců jsou shrnuty na obrázku 20.1.

Úplné přerušení míchy (transverzální míšní léze, obr. 20.1A) vyvolá okamžitou ztrátu čití a vol -
ních pohybů pod místem přerušení. Vyšší centra mohou zůstat nepoškozena, v tom případě je zachováno
vědomí. Objevuje se paralýza svalů, mizí reflexy i svalový tonus. V úrovni léze jsou pociťovány křečo -
vité bolesti. Svalstvo rekta je ochablé, někdy je ochablý i svěrač močového měchýře. Činnost svěrače se
však rychle upravuje a naopak může dojít ke spazmu sfinkteru a k retenci moči.
251
Obr. 20.1 Aferentní poruchy při míšních lézích. A – transverzální míšní léze; B – Brownův-Séquardův syndrom; C – syndrom
zadních míšních provazců
Postižení míchy mezi prvním a druhým hrudním obratlem (Th1, Th2) vyvolá prudký pokles krevního
tlaku. Při postižení míchy v oblasti Th6 je přerušen přívod útrobních vzruchů k příslušným oblastem
CNS (centrálního nervového systému).
Tyto zhruba uvedené příznaky charakterizují spinální šok. Šokový stav není vyvolán poklesem
krevního tlaku. K poklesu tlaku dojde i tehdy, nejsou-li postižena vazokonstrikční vlákna. Při rozvoji
příznaků nehraje úlohu způsob ani charakter míšní léze.
Laterální míšní hemisekce – částečné přerušení míchy (Brownův-Séquardův syndrom, obr.
20.1B) je klinicky charakterizována ztrátou propriocepce a příznaky postižení centrálního motoneuronu
na straně postižení a ztrátou vedení bolestivých a tepelných podnětů na opačné straně těla.
V etiologii poruchy se uplatňují procesy, které komprimují míchu: výhřez meziobratlové ploténky,
epidurální abscesy, nádor vycházející z mozkových plen (meningeom), metastázy nádorů a zvýšená
tvorba myelinu.
Při syndromu zadních míšních provazců (obr. 20.1C) je postiženo hluboké čití zprostředkované
receptory v kloubech, chrupavkách, fasciích a svalech (propriocepce), povrchové čití je zachováno.
Na postižené straně vzniká ztráta pocitu polohy a pohybu. Objevuje se obraz spinální ataxie, při níž
je nedokonale vyměřen pohybový impuls. Pacient špatně mobilizuje svaly, neudrží směr pohybu a při
opakovaných pokusech o pohyb dochází k výchylkám všemi směry. Vzniklé poruchy stoje se projeví
vrávoráním. Příčinou může být deficit vitaminu B12, demyelinizační procesy (sclerosis multiplex), infekce
Treponema pallidum (syfilis), případně virem HIV.
Postižení capsula interna (zadní třetiny zadního raménka) vyvolá na opačné straně těla snížení cit -
livosti až její úplnou ztrátu, někdy hemiataxii. Obvykle bývá více postiženo čití dotyku a změny polohy
a pohybu než čití bolestivých a tepelných podnětů.
252
20.1.2.3 Postižení korové části aferentního systému
Postižení gyrus postcentralis v parietálním laloku vede často jen k monohypestezii horní nebo dol -
ní končetiny, protože obvykle nebývá postižena celá oblast postcentrálního gyru. Ve větší míře jsou po -
stiženy jemné druhy čití, tj. rozlišování a lokalizace. Nevzniká úplná ztráta základních druhů čití, protože
„korový senzitivní analyzátor“ není přesně ohraničen, podobně jako kterékoli místo korové projekce.
Podráždění gyrus postcentralis může vyvolat záchvaty senzitivní Jacksonovy epilepsie, při níž se
objevují typické druhostranné parestezie.
Poškození zadní části parietální korové oblasti vyvolá poruchu syntézy vzruchů přiváděných z pe -
riferie. Je pozorována např. stereoagnozie, což je neschopnost poznat předmět hmatem při neporušené
základní kožní a kloubně-svalové citlivosti. Pacient může správně popsat jednotlivé části předmětu,
nedovede však určit, o jaký předmět se jedná.
20.1.3 Bolest
Jedná se o častý subjektivní pocit zprostředkovaný aferentním systémem a mozkovou kůrou.

Bolest představuje signál nebezpečí (po bolestivém pocitu může následovat poškození tkáně) a může
rovněž napomoci při lokalizaci a diagnóze chorobného procesu. Toto neplatí vždy, bolest nemusí mít
„účelový charakter“, což je zřejmé u některých neuralgií (viz dále).
Bolest z podnětu na periferii je registrována receptory pro bolest (nociceptory) u všech jedinců stejně
a stejnými nervovými drahami je vedena do CNS. Konečná percepce vždy záleží více na zpracování
v CNS než na charakteru původního podnětu1.
Význam pojmů nocicepce a percepce bolesti je rozdílný. Nocicepce znamená registraci signálu
evokovaného aktivací speciálních receptorů, který poskytuje informaci o postižení tkáně. Bolest je cha -
rakterizována percepcí nepříjemných pocitů, vjemů, jejichž počátek je v určité oblasti těla. Percepce
bolesti zahrnuje abstrakci a zpracování aferentních vstupů v mozkové kůře.
Subjektivní povaha bolesti je jedním z faktorů znesnadňujících definici bolesti a rovněž znesnadňu -
jících léčebný zásah.
20.1.3.1 Receptory bolesti (nociceptory)
Nociceptory jsou trojího druhu:

• volná nervová zakončení dvou typů vláken. Nemají periferní strukturu (lamelární obal), která pře -
náší a „filtruje“ podněty z periferie.
• polymodální nociceptory, které kromě bolesti jsou citlivé na chladové, tepelné a mechanické podněty.
• vysokoprahové mechanoreceptory, které reagují na velmi silný mechanický tlakový podnět (tlak,
tah, vibrace), který se, podobně jako při působení vyšší teploty nebo chladu, změní na silný boles -
tivý podnět.
Volná nervová zakončení mají povahu chemoreceptorů a jsou citlivá na posun pH na kyselou
stranu. Při vzniku bolesti hraje úlohu i vztah Ca2+a K+ ve tkáních. Práh K+ pro bolest je tím nižší, čím je
lokálně nižší hladina Ca2+. Mediátory uvolněné v místě léze mohou aktivovat volná nervová zakončení
a zvýšit jejich citlivost.
Zatímco K+, histamin, bradykinin a serotonin působí na volná nervová zakončení přímo, prostaglan -
diny, interleukiny 1 a 6 a cyklooxygenázy (COX1, COX2) zvyšují citlivost nociceptorů. Poranění nebo
poškození tkáně způsobí uvolnění kalia, dále bradykininu, prostaglandinů, leukotrienů, serotoninu
1
Bolest může být modulována velkou škálou vlastních zkušeností. Například dětská hra, intenzivní pracovní soustředění nebo
sportovní výkon může do jisté míry bolest potlačit, naopak negativní zkušenost s dříve percipovanou bolestí může pocit
bolesti potencovat.
253
Obr. 20.2 Mediátory ovlivňující volná nervová zakončení
a z žírných buněk histaminu. Aktivace nociceptorů vede k uvolnění substance P, která rovněž stimuluje
další uvolnění bradykininu (obr. 20.2).
20.1.3.2 Periferní vlákna zprostředkující vedení nocicepčních podnětů
Vlákna zprostředkující vedení nocicepčních podnětů a podílející se na modulaci bolesti jsou:

Vlákna Ad jsou slabě myelinizovaná a zprostředkují rychlé vedení termálních a mechanických pod -
nětů. Zprostředkují vedení ostré, dobře lokalizovatelné bolesti;
Vlákna C patří mezi polymodální nociceptory, které jsou aktivovány řadou stimulů mechanických,
chemických, tepelných a chladových. Jsou bez myelinové pochvy, vzruch vedou pomalu. Zprostředkují
vedení hluboké, difuzní a nepřesně lokalizovatelné bolesti;
Vlákna Aa a Ab jsou silně myelinizovaná a zprostředkují vedení taktilních podnětů. Podílejí se
na modulaci bolesti.
Tato primární nocicepční vlákna vstupují do superficiální části zadních míšních rohů, kde vytvářejí spoje s buňkami zadních
míšních rohů. Tyto synapse jsou s trojím druhem neuronů:
•
s projekčními neurony zprostředkujícími vedení informace do vyšších center CNS;
•
s lokálními excitačními interneurony, které zprostředkují vstup k projekčním neuronům;
•
s inhibičními interneurony, které regulují „tok“ nocicepčních informací do vyšších center CNS.
Nocicepční signály v zadních míšních rozích jsou přenášeny pomocí excitačních a inhibičních neu -
rotransmiterů2.
20.1.3.3 Systémy pro přenos nocicepčních podnětů a jejich percepci
Pro přenos a percepci bolestivých podnětů existují systémy umožňující prostorovou a časovou loka -
lizaci bolesti a motivačně afektivní odpověď na nocicepční podnět:
2
Neurotransmitery jsou aminokyseliny a neuropeptidy. Z excitačních neurotransmiterů působících na míšní úrovni uvádíme
kys. glutamovou, z inhibičních aminokyselinu glycin a neuropeptid enkefalin.
254
Spinothalamický trakt – umožňuje uskutečnění rychlého přenosu vzruchu a diskriminaci bolesti.
Impulzy jsou vedeny do thalamu a dále do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí.
Spinoretikulothalamický trakt – umožňuje pomalé vedení vzruchů s ne zcela přesnou lokalizací
a podílí se na chování a afekci při bolesti. Aferentní vlákna končí v retikulární formaci a neurony retiku -
lární formace odpovídají na podráždění vláken Aa/b a vláken C. Destrukce neuronů retikulární formace
redukuje až eliminuje únikové reakce na bolest. Z retikulární formace vycházejí spoje s limbickým sys -
témem, dále do thalamu a odtud do gyrus postcentralis a do asociačních oblastí kůry.
Spojení retikulární formace se střední oblastí thalamu a s hypothalamem ovlivňuje aktivitu limbic -
kého systému ve spánkovém laloku.
Limbický systém hraje úlohu při autonomních reakcích a v motivačních mechanismech při agresiv -
ním nebo defenzivním chování i při bolesti. Spoje do oblastí šedé hmoty kolem Sylviova mokovodu se
podílejí na modulaci bolesti.
Asociační mozková kůra a somatosenzorická korová oblast analyzují informace z periferie,
eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď na nocicepční podnět. Centrální ří -
zení umožňuje modifikaci bolesti, kterou ovlivňuje např. pozotnost, předchozí zkušenost, učení a další
faktory.
20.1.3.4 Modulace bolesti na úrovni míchy
Do dorzální části míchy vstupují vlákna vedoucí taktilní a nocicepční podněty. Silně myelinizovaná
Aa a Ab vlákna stimulují část míšních interneuronů, které pak tlumí synaptický přenos vzruchů z vlá -
ken Ad a vláken C (tímto způsobem je možno vysvětlit příznivý účinek akupresury a akupunktury při
odstranění některých typů bolesti). Vlákna Ad a vlákna C tento inhibiční účinek nemají, naopak přenos
nocicepčních podnětů podporují.
20.1.3.5 Řízení bolesti na centrální úrovni
Pro existenci řídicích mechanismů na centrální úrovni svědčí některé skutečnosti:

1. Přímá stimulace některých oblastí mozku může percepci bolesti potlačit. Jde zejména o šedou
hmotu obklopující třetí a čtvrtou komoru a Sylviův mokovod. Zavedení stimulačních elektrod
do těchto oblastí redukuje bolest. Taktilní čití a čití chladových a tepelných podnětů je zachováno.
2. Analgezie navozená endogenními opioidy (endorfiny, enkefaliny, propiomelanokortiny) a morfi -
nem působí stejně jako analgezie vyvolaná stimulací. Účinek je dán přímým působením na CNS.
Šedá hmota v okolí akveduktu je citlivá na účinek morfinu.
3. Endogenní opioidní peptidy a jejich receptory jsou lokalizovány v klíčových místech systému
modulujícího bolest3.
20.1.3.6 Typy bolesti
Podle lokalizace dělíme bolest na povrchovou (superficiální) z kůže, parietální (z parietální pleu -
ry), hlubokou somatickou (z periostu, svalů a vaziva) a bolest viscerální (z útrob). Povrchová bolest je
lokalizována lépe než bolest hluboká nebo viscerální. Lokalizace bolesti závisí na množství aferentních
vláken v dané oblasti – lepší lokalizace je na rtech, jazyku a rukou než např. na zádech.
Hluboká a viscerální bolest mají zvláštní tupý charakter, proti superficiální bolesti vykazují delší
trvání a jsou difuznější.
3
Jsou prokázány tři skupiny opioidních peptidů: enkefaliny, propiomelanokortiny a dynorfiny. Enkefaliny a dynorfiny spo -
lu s receptory byly prokázány v šedé hmotě obklopující akvedukt, v prodloužené míše a zadních míšních rozích. b-endorfin
je lokalizován v hypothalamu.
255
Útrobní bolest je charakterizována přenosem na různá místa povrchu těla (přenesená bolest). Bolest
je projikována do oblastí povrchu těla, které jsou inervovány stejným míšním segmentem jako postižený
vnitřní orgán. V místech, kam je bolest projikována, je patrna hyperestezie, vegetativní reakce (pocení,
piloerekce, vazomotorické změny) a zvýšení některých somatických reflexů (zvýšený svalový tonus).
Dalších typy bolesti jsou:
• kořenová bolest – vzniká drážděním míšních kořenů způsobeným např. výhřezem meziobratlové
ploténky, dislokací nebo frakturou obratlů a při některých infekčních onemocněních (např. herpes
zoster). Bolest zachvacuje celou inervační oblast příslušného nervu (obr. 20.3). Bolest je ostrá, pá -
livá, může mít intermitentní charakter. V intervalech mezi ostrými bolestmi se pak může objevit
hluboká bolest ze svalových spazmů. Kůže v postižené oblasti je hyperestetická;
• kauzalgie – primární příčinou je zřejmě léze nervů způsobující podráždění zadních míšních kořenů.
Je vysíláno značné množství bolestivých impulzů a toto abnormální podráždění se šíří na okolní neu -
rony i neurony vegetativního systému. Je nepochybné, že při vzniku bolesti se uplatňuje také ztráta
funkce vláken Aa. Kauzalgie vzniká poměrně často při chirurgickém výkonu. Bolest je pálivá, stálá
a zesiluje v záchvatech. Nemá segmentární uspořádání. Může být vyvolána dotykem, stresem apod.
Bolest je provázena hyperalgezií a hyperestezií, vazomotorickými poruchami a trofickými změnami
kůže, podkoží, svalů a kostí;
• neuralgie – je provázena bolestivými pocity šířícími se podél kraniálních a spinálních nervů. Bolest
je ostrá a palčivá. Může být vyvolána např. traumatem a infekcí. Neuralgie v užším smyslu slova
je bolest bez morfologického poškození. Předpokládá se, že je vyvolána hyperaktivitou primárních
aferentních neuronů;
• centrální (thalamická) bolest – vzniká při lézích thalamu. Má charakter prudkých, nesnesitelných
bolestí, které mohou být vyvolány podněty taktilními, termickými i viscerálními.
Obr. 20.3 Uspořádání dermatomů
256
Bolesti hlavy
Bolesti hlavy jsou jedním z nejrozšířenějších typů bolesti. Bolesti hlavy dělíme na:
• primární (funkční), kam patří migréna, clusterová bolest a tenzní bolest (bolest ze svalové kon -
trakce) (v dalším bude pojednáno o migréně a tenzní bolesti);
• sekundární (organickou) vyvolanou zánětem mozkových obalů, nitrolebečními nádory, nitrolebeční
hypertenzí i hypotenzí, cévními poruchami, působením toxických látek a příčinami metabolickými.
• Extrakraniální zdroje bolesti. Všechny extrakraniální struktury jsou bohatě inervovány rovněž
vlákny vedoucími nocicepční podněty. Jsou zahrnuty: kůže, svaly, ligamenta, periost, povrchy sliz -
nic, oči a zuby.
• Intrakraniální zdroje bolesti představují mozkové pleny, durální tepny a žíly a dále cévy v sub
arachnoidálním prostoru. Mozková tkáň a cévy v ní zdrojem bolesti nejsou4.
• Migrénová bolest. Tento typ bolesti je častý s nástupem obvykle v mladším věku a postihuje více
ženy než muže.
Migréna je charakterizována opakovanými záchvaty většinou jednostranné (hemikraniální) silné
bolesti, často provázené nauzeou a zvracením a přecitlivělostí na světlo a hluk. Strany bolesti se mohou
střídat a během záchvatu se může bolest projevit v celé hlavě. Bolest může trvat několik hodin až dnů.
Záchvatu bolesti někdy o několik minut předchází tzv. aura. Většinou jde o pozitivní zrakové symptomy
(záblesky v zorném poli) nebo o symptomy negativní (černé skvrny, výpady zorného pole).
Předpokládá se, že migrénová bolest má vztah k inervaci kraniovaskulárního systému trojklanným
nervem. Aferentní neurony trigeminu uvolní do cévní stěny neurotransmitery, které pak vyvolají sterilní
zánět cévní stěny provázený bolestivou vazodilatací.
Tenzní bolest (bolest ze svalové kontrakce) je nejčastějším typem bolestí hlavy, postihuje stejně
ženy i muže a může se objevit kdykoli v průběhu života. Bolest je stálá, palčivá („okolo hlavy“, „kůže je
příliš těsná“), má různou dobu trvání (minuty, dny, roky) a je většinou oboustranná.
Soudí se, že bolest vzniká na základě kontrakcí svalů hlavy a krku vyvolaných psychogenním stresem.
Bolest může být rovněž vyvolána spazmem svalů při postižení krční páteře (vertebrogenní bolest). Při sva -
lové kontrakci dochází k hypoxii svalů, přestupu kalia do ECT a tím k relativnímu snížení obsahu vápníku.
Clusterová bolest více postihuje muže. Záchvat bolesti nastupuje náhle, trvá 10 až 15 minut a rychle
odezní bez zbytkové bolesti. Záchvaty se většinou vyskytují sdruženě, ve shlucích, tedy v clusterech. Bo -
lest je vždy unilaterální s lokalizací do očnice. Bolest je také charakterizována stereotypností. Patogeneze
není úplně vyjasněna, stereotypnost je svázána s cirkadiánními rytmy (porucha suprachiazmatických
jader v hypothalamu vyvolá clusterovou bolest; v těchto jádrech jsou umístěny „biologické hodiny“).
20.2 Poruchy eferentního systému
Funkcí eferentního systému je řízení pohybu a některých obranných reakcí (např. únikové reakce
na bolest).
Pohyb je složitá funkce vyžadující souhru mezi aferentním systémem, speciálními smysly, extrapy -
ramidovým systémem a systémem eferentním. Je uskutečňován stupňovitým způsobem:
• reflexními pohyby, které jsou řízeny na míšní úrovni (např. úniková reakce na bolestivý podnět);
• stereotypními pohyby, které jsou řízeny z diencefala, mozkového kmene a mozečku prostřednic -
tvím míšních provazců (např. chůze);
• cílenými pohyby, které jsou iniciovány mozkovou kůrou jako odpověď na určitý podnět (např.
artikulace odpovědi na otázku).
Motorický systém se skládá z centrálního motoneuronu, který je tvořen pyramidovými buňkami
v gyrus praecentralis (motorická kůra) a traktem kortikospinálním a kortikobulbárním (pyramidová drá -
4
Podobně nebolí jiné parenchymové orgány, bolest vzniká napětím vazivového pouzdra těchto orgánů.
257
Obr. 20.4 Periferní motorická jednotka
ha) a z periferní motorické jednotky tvořené periferním motoneuronem (a-motoneuronem), nervosva -

lovou ploténkou a příčně pruhovaným svalem (obr. 20.4).
Pyramidový systém umožňuje volní řízení motoriky. Nervová vlákna kortikospinálního traktu
sestupují přes capsula interna, pedunculi cerebri a pons Varoli do prodloužené míchy. Na úrovni spo -
jení prodloužené míchy s krční míchou se většina vláken kříží, sestupují postranním kortikospinálním
traktem a končí u jader a-motoneuronů. Kortikobulbární vlákna sestupují k jádrům hlavových nervů5,
jejichž prostřednictvím inervují tvář, jazyk, farynx a larynx.
Periferní motoneuron je součástí periferní motorické jednotky. Těla motoneuronů jsou umístěna
v předních míšních rozích a v jádrech hlavových nervů. Motorické neurony vycházející z krční míchy
inervují svalstvo paží, z hrudní míchy inervují hrudní a břišní svaly a motoneurony vycházející z bederní
míchy inervují svalstvo dolních končetin.
Nervosvalová ploténka je útvar, v němž je ukončeno motorické vlákno na každém vláknu příčně
pruhovaného (kosterního) svalu. Nervový akční potenciál vzniká v těle a-motoneuronu spinální míchy
a je propagován jeho axonem. Jakmile je terminální část nervu po příchodu vzruchu depolarizována,
otvírá se kalciový kanál a je uvolněn acetylcholin, pomocí něhož se přenáší vzruch z nervového vlákna
na vlákno svalové. Acetylcholin uvolněný na nervosvalové ploténce působí limitovanou krátkou dobu.
Tím je umožněno, že membrána ploténky se rychle repolarizuje a je opět v klidovém stavu pro další
účinek nervového vzruchu.
Hlavním symptomem poruch motorického systému je porucha činnosti svalů, ať již je postižen
centrální motoneuron, periferní motoneuron, nervosvalová ploténka nebo sval. Pokud se projeví paralýza
svalů, hovoříme o plegii, pokud je patrna snížená funkce svalů, jedná se o parézu.
Parézou se rozumí porucha charakterizovaná neúplnou ztrátou hybnosti (kvadruparéza = postižení
obou horních i dolních končetin, hemiparéza = postižení jedné poloviny těla, paraparéza = částečné ochr -
nutí poloviny těla, obvykle dolní). Plegie znamená úplnou ztrátu hybnosti (kvadruplegie, hemiplegie,
paraplegie).
5
Hlavové nervy zabezpečují motorickou i senzorickou inervaci kůže, svalů a kloubů v oblasti hlavy a krku, zprostředkují zrak,
sluch, čich a chuť a jsou nositeli parasympatické inervace vegetativních ganglií řídících „viscerální funkce“, jako je dýchání,
srdeční frekvence, krevní tlak, kašel a polykání. Některé z 12 párů hlavových nervů jsou čistě motorické, jiné čistě aferentní,
jiné jsou smíšené.
258
20.2.1 Poruchy centrálního motoneuronu
Centrální motoneuron (pyramidová dráha) může být postižen v kterékoli části jeho průběhu (moz -
ková kůra, kortikospinální a kortikobulbární trakt).
Důležitým znakem postižení pyramidového systému je obraz centrální (spastické) obrny, která je
charakterizována:
• zvýšeným tonem svalů (svalovou hypertonií),
• zvýšením šlachosvalových reflexů (hyperreflexií),
• patologickými reflexy.
Při „čisté“ lézi pyramidového systému je periferní motoneuron nepoškozen. Segmentární míšní apa -
rát si zachovává svoji reflexní činnost, odpadá však tlumivý vliv mozkové kůry a z toho důvodu vzniká
hyperreflexie, objevuje se zvýšený tonus svalů a jsou prokazatelné tzv. patologické reflexy6. Vzniká
obraz centrální (spastické) obrny.
Důležitou skupinu patologických reflexů tvoří ty, které je možno vybavit podrážděním chodi -
dla (např. reflex Babinského – příznak extenze palce). Tato skupina reflexů je fyziologická přibližně
do 12. až 18. měsíce po narození, tj. do období, v němž je stabilizována vertikální poloha těla. Pozdější
výbavnost těchto reflexů charakterizuje postižení pyramidového systému.
Existuje poměrně málo onemocnění, která difuzně ovlivňují funkci centrálního motoneuronu. Jedná
se o změny nitrolebečního tlaku a poruchy cirkulace mozkomíšního moku. Relativně nejčastější příčinou
difuzních změn je amyotrofická laterální skleróza (viz dále). Nejčastější příčinou ložiskových poruch7
jsou poruchy mozkové cirkulace (ischemie, hemoragie), stavy po úrazu hlavy, autoimunitní (demyelini -
zační) procesy, neuroinfekce, benigní a maligní nádory apod.8
20.2.2 Poruchy periferního motoneuronu
20.2.2.1 Postižení periferního nervu
Při lézi, případně přerušení, periferního motoneuronu se objevují typické rysy periferní obrny, která
je charakterizována:
• svalovou hypotonií a postupnou svalovou atrofií (proto se rovněž nazývá obrnou chabou),
• svalovými fascikulacemi (záškuby) jako výrazem denervace svalů,
• snížením šlachosvalových reflexů (hyporeflexií až areflexií),
• nevýbavností patologických reflexů.
20.2.2.2 Postižení míšních kořenů (radikulopatie – radikulární syndrom)
Ložiskové léze postihující přední míšní kořeny jsou charakterizovány znaky periferní obrny. Posti -
žení zadních míšních kořenů je provázeno kořenovou bolestí (viz kap. 20.1.3.6) a segmentární ztrátou
citlivosti.
V etiologii těchto procesů se uplatňují vlivy dědičnosti, infekcí, malignit, poruch výživy (hypovita -
minózy B1, B6, B12), imunitní poruchy, poruchy látkové přeměny (diabetes mellitus – diabetická neuro -
patie, uremie, porfyrie, poruchy jater) a intoxikace (alkohol, těžké kovy, rozpustidla, některé léky apod.).
6
Většina tzv. patologických reflexů je fyziologicky výbavná v časných obdobích po narození, později je za normálních okol -
ností není možno vybavit. Jejich objevení se signalizuje izolaci sídla reflexního oblouku od mozkové kůry (deliberační
fenomény).
7
Mohou postihnout mozkovou kůru a kortikospinální a kortikobulbární trakt.
8
Závažným místem lokalizace lézí je oblast capsula interna, kde jsou dráhy (pyramidová, aferentní dráhy thalamokortikální,
zrakové, sluchové, spoje čelního laloku s mozečkem a pontem a další) soustředěny do malého prostoru, který přitom bývá
často postižen hemoragií a ischemií.
259
20.2.3 Poruchy nervosvalové ploténky
Převod nervového vzruchu na sval je zprostředkován buď útlumem tvorby acetylcholinu, nebo jeho
sníženým uvolňování na nervovém zakončení. Obě varianty se vyskytují při otravě botulotoxinem (bo
tulismus). Časné příznaky otravy botulotoxinem se projevují poruchami vidění (časté je dvojité vidění
– diplopie), závratěmi, dysartrií a dysfagií.9 Velmi rychle vznikají paralýzy svalů, které mohou vyústit
až v respirační selhání10.
Přenos vzruchu z nervu na sval může být dále utlumen látkami, které navodí:
• kompetitivní nebo
• depolarizační blokádu.
V prvém případě se jedná o účinek látek, které kompetitivně vytěsňují acetylcholin v nervosvalové
ploténce a tím brání její depolarizaci. Dojde k paralýze svalového vlákna nebo svalu. Výrazně se tímto
způsobem uplatňuje tubokurarin (součást šípového jedu kurare). Látky s tímto účinkem jsou využívány
při celkové anestezii jako myorelaxancia. Stejný efekt mají některé hadí toxiny.
Některé látky vyvolávají depolarizační blokádu. Dojde k trvalé depolarizaci ploténky a ke svalové pa -
ralýze. Patří sem např. strofantin, který blokuje sodíkové kanály a saxitoxin provázející otravu ústřicemi.
Typickým onemocněním nervosvalové ploténky je myasthenia gravis. Jedná se o autoimunitní one -
mocnění s tvorbou protilátek proti acetylcholinovému receptoru v nervosvalové ploténce. Cirkulující proti -
látky se na tyto receptory váží a snižují počet funkčních receptorů. Tak je přerušen převod vzruchů na sval.
Hlavním klinickým rysem je snadná unavitelnost svalů. Svalová slabost (je v podstatě jediným kli -
nickým příznakem) je vyjádřena u svalstva končetin, hlavy a mezižeberních svalů.
20.3 Poruchy extrapyramidového systému

Extrapyramidový systém slouží k monitorování a modulaci svalového tonu, postoje a polohy tak, že
pohyby jsou řádně koordinovány. Zároveň vytváří předpoklady pro rychlé provedení pohybu.
Extrapyramidový systém je tvořen bazálními ganglii, mozečkem, motorickými jádry v mozko
vém kmeni, thalamickými jádry, subthalamickým jádrem, substantia nigra a nucleus ruber.
Bazální ganglia se skládají z nucleus caudatus a putamen, které vytvářejí funkční jednotku stria
tum, a z globus pallidus (pallidum). K pallidovému systému náleží substantia nigra a nucleus ruber.
Poruchy bazálních ganglií a dalších částí extrapyramidového systému jsou provázeny:

•
poruchami svalového tonu (dystonie, rigidita);
•
poruchami postoje (flexe trupu a šíje, tendence k pádům);
•
poruchami začátku pohybu (bradykineze, hypokineze až akineze – zpomalení až nedostatek pohybů,
hypomimie – pohybová chudost svalstva obličeje);
•
mimovolními pohyby.
Některé druhy mimovolních pohybů:

• chorea – rychlé, nestereotypní a nerytmické pohyby svalů hlavy, obličeje, trupu nebo končetin;
• atetóza – pomalé, kroutivé pohyby postihující svaly hlavy, trupu nebo končetin a svaly mimické.
Rovněž bývá postižena řeč, je nejasná, jakoby rozmazaná;
• tiky – rychlé, nerytmické, ale stereotypní záškuby svalů hlavy, obličeje, případně ramen;
• tortikolis – pomalé, kroutivé pohyby krku;
• třes – mimovolné, rytmické pohyby ve všech směrech pohybu;
• balismus – rychlé, rozmáchlé pohyby končetin s prudkým začátkem pohybu.
9
Dysartrie = porucha řeči, je porušena výslovnost. Dysfagie = ztížené polykání.
10
Botulotoxin je terapeuticky využíván při léčbě svalových spazmů a kontraktur.
260
Společnou vlastností extrapyramidových hyperkinezí je, že se zesilují při emocích a snaze po volních
pohybech, obvykle mizí ve spánku.
Postižení extrapyramidového systému neovlivňují hybnost ve vlastním smyslu slova, pokud tomu
nebrání svalová rigidita nebo mimovolní pohyby.
Poruchy extrapyramidového systému je možno rozdělit do dvou skupin:
• hypokinetické syndromy,
• hyperkinetické syndromy.
Většina poruch obsahuje prvky hypo- i hyperkinetické. Dělení je založeno na dominujících znacích
při konkrétní poruše.
20.3.1 Hypokinetické syndromy
Parkinsonismus11 je klinický syndrom charakterizovaný hypomimií, flexí trupu, zpomalením vol -

ních pohybů a poruchou chůze, která je zpomalena. Je ztížen přechod z klidu do pohybu, pohyb kupředu
se nedaří najednou. Dále je vyznačena svalová rigidita a třes, který je typickým klidovým.
20.3.1.1 Parkinsonova nemoc
Toto onemocnění je nejčastější neurologickou poruchou staršího věku. Většinou se vyskytuje u osob
starších šedesáti let, nemoc však byla zjištěna i u jedinců mladších než 40 let.
Etiologie není zcela známa. Uplatňuje se zřejmě vliv exogenních lipofilních toxinů12. Z endogen
ních látek se uplatňují zejména reaktivní formy kyslíku. Výrazným podnětem pro rozvoj oxidativního
stresu je zvýšené množství Fe2+ v buňkách substantia nigra13.
Dále se uplatňují vlivy dědičnosti. Genetická predispozice zvyšuje citlivost nigro-striatálního systé -
mu k toxickým vlivům zevního prostředí.
V patogenezi onemocnění se uplatňuje ztráta pigmentových neuronů v substantia nigra a jejich dege -
nerace. Ztráta těchto pigmentových dopaminergních neuronů (jako neurotransmiteru využívají dopamin)
je jedním z příznaků stáří, ztráta však, na rozdíl od Parkinsonovy nemoci, probíhá pomalu a lineárně.
Rozvoj příznaků zřetelně souvisí se stupněm deficitu dopaminu.
Parkinsonova nemoc se projevuje třesem, který je klidovým, zesiluje se při emocích a mizí ve spán -
ku. Typickým způsobem jsou třesem postiženy prsty rukou. Dále se objevuje svalová rigidita, zpo
malení pohybů (bradykineze) a nestabilita postoje. Chůze parkinsoniků vykazuje řadu abnormalit.
Pacienti mají obtíže se zahájením chůze a pohybují se krátkými kroky, a pokud jsou již v pohybu, je pro
ně často obtížné zastavit se nebo změnit směr pohybu. Dalším znakem onemocnění je hypomimie, kdy
tvář vyjadřuje minimum emocionálních výrazů. Frekvence mžikání očí je rovněž snížena.
U tohoto onemocnění je rovněž postižen autonomní nervový systém. Poruchy jsou vyjádřeny jako
zvýšené pocení, systémový pokles krevního tlaku a periferní vazomotorická nestabilita, která se
může mj. projevit paresteziemi po působení termálních podnětů. Rovněž mohou nastat poruchy vy
prazdňování močového měchýře a zácpa.
Pacienti s Parkinsonovou chorobou se stávají zcela neschopnými normálního pohybu za 5 až 10 let
po nástupu příznaků, většinou bez ohledu na terapii.
Parkinsonismus může vzniknout z jiných příčin: z poruchy cévního zásobení bazálních ganglií,
projevy jsou jednostranné. Rovněž může být vyvolán hypoxií a otravou CO nebo manganem.
11
Do tohoto syndromu patří: Parkinsonova nemoc, progresivní supranukleární degenerace, kortikobazální degenerace, striato -
nigrální a olivopontocerebelární degenerace a parkinsonismus z jiných příčin.
12
Některé lipofilní toxiny se vyskytují v herbicidech (epidemiologické studie prokázaly vyšší výskyt Parkinsonovy choroby
v průmyslových zemích s oblastmi s intenzivní zemědělskou výrobou).
13
Je postižen mitochondriální transport elektronů, tím mitochondriální dýchací řetězec.
261
20.3.2 Hyperkinetické syndromy
Mezi hyperkinetickými syndromy uvádíme Huntingtonovu nemoc, Wilsonovu nemoc a Sydenha -

movu choreu.
20.3.2.1 Huntingtonova nemoc (chorea)
Jde o vrozené autozomálně dominantní onemocnění charakterizované degenerací neuronů striata,

progresivními hyperkinezemi a demencí.
Je patrna degenerace buněk mozkové kůry. Vzniklá demence se vyznačuje ztrátou paměti, zpomale -
ním duševních pochodů, apatií, emoční labilitou a ztrátou péče o osobní hygienu. Ztráta neuronů striata
způsobí poruchu modulace motorického výstupu z bazálních ganglií, což se projeví choreatickými
pohyby prakticky celého těla.
Molekulární podstata nemoci spočívá v mutaci genu produkujícího protein huntingtin14, avšak mo -
lekulární podstata demence není známa.
20.3.2.2 Wilsonova nemoc
Onemocnění, které je vyvoláno poruchou transportu mědi. Měď není vázána v plné míře na ceru -
loplazmin a ukládá se ve tkáních (mozková kůra, bazální ganglia, játra, pankreas, ledviny, kosti, kostní
dřeň, klouby, rohovka, příštítná tělíska). Vyvolá zejména poškození jater, postižení extrapyramidové
ho systému a hemolýzu. Ukládání mědi v mozkové kůře může být příčinou mentální retardace.
Charakteristickým znakem je ukládání mědi při okraji rohovky (zelenavý až žlutohnědý Kayserův-
Fleischerův prstenec).
20.3.2.3 Sydenhamova chorea (tanec sv. Víta)
Je vyvolána postižením striata jako následek streptokokové infekce. Charakteristicky vzniká u dětí
školního věku15. Onemocnění se projevuje akutní choreou a po 3–4 měsících příznaky obvykle vymizí.
20.3.3 Poruchy mozečku
Mozeček (cerebellum) slouží k regulaci a koordinaci pohybů.
Skládá se z fylogeneticky staršího paleocerebela (vermis) a fylogeneticky mladšího neocerebela (mozečkové hemisféry). Moze -
ček získává aferentní vlákna ze speciálních smyslů (vestibulární a sluchový aparát), dále z aferentního a motorického systému.
Výstup z mozečku je orientován do motorické kůry, k axiálním motorickým neuronům (neuronům v ose hlava, šíje, trup) a k ves -
tibulárním jádrům (statokinetický systém). Mozeček koordinuje hladkost a plynulost pohybů a udržování axiální rovnováhy.
Při mozečkových poruchách se vyskytuje několik typů poruch:

•
poruchy rovnováhy vzniklé ztrátou kontroly axiálních svalů,
•
exces hybnosti (dysmetrie – pohyb je špatně vyměřen, intenční třes),
•
špatná koordinace volních pohybů (ataxie),
•
poruchy stoje,
•
svalová hypotonie.
14
Huntingtin je protein o Mr = 348 kDa. Gen se vyznačuje opakujícími se sekvencemi trinukleotidů CAG kodujícími polyglu -
taminovou oblast proteinu. Při mutaci genu se počet kopií trinukleotidů zvyšuje (normálně je 11–30 těchto kopií).
15
Sydenhamova chorea je jedním z příznaků revmatické horečky.
262
Poruchy stoje mohou být způsobeny hypotonií až atonií svalů a svalových skupin a většinou jsou
provázeny hyporeflexií. Držení těla je rovněž postiženo a objevuje se spontánní vychýlení na stranu
mozečkové léze, např. při chůzi. Průvodním jevem poruchy volních pohybů je pohybová slabost, svaly
jsou dříve unaveny a volní pohyby jsou prováděny pomalu. Volní pohyby ztrácejí koordinovanost (ce
rebelární ataxie) a ta, na rozdíl od spinální (senzorické) ataxie (při poruše zadních míšních provazců),
se nemění ani po vyřazení optického analyzátoru. Dochází k rozkladu pohybů, kdy se každý pohyb
rozkládá na zřetelné stupně. S tím souvisí i porucha ovládání motorické stránky řeči. Řeč je pomalá
a nezřetelná a jednotlivé slabiky jsou od sebe zřetelně oddělovány. Dále dochází k asynergii, tj. k ne -
souladu mezi antagonisty a synergisty a k dysmetrii, při které jsou pohyby špatně prováděny v prostoru,
čase a síle. Zřetelným projevem lézí neocerebela je třes zvětšující se na začátku volního pohybu a mizí
v klidu. Při mozečkových poruchách je dále pozorován nystagmus16, který může být vyjádřením třesu
okohybných svalů.
Mozečkové poruchy mají stejnou etiologii jako poruchy jiných částí CNS. Jedná se o poruchy cév -
ního zásobení, neoplastické procesy, vrozené a získané degenerativní změny, poruchy myelinizace a po -
ruchy získané v embryonálním vývoji.
20.3.3.1 Poruchy neocerebela
Vaskulární příčiny. Infarkt mozečku, případně hemoragie se vyznačují rychlým nástupem nespeci -
fických příznaků, jako jsou závratě, porucha rovnováhy, nauzea a bolest hlavy. Někdy může vzniknout
mozečkový edém.
Při postižení a. cerebellaris anterior i posterior např. trombem nebo embolem může vzniknout ataxie
projevující se na straně léze.
Nádory mozečku mohou vzniknout v jakémkoli věku. Nádory porušují mozeček buď destrukcí
tkáně, nebo svým růstem, který obvykle narušuje cirkulaci likvoru, což vede ke zvýšení intrakraniálního
tlaku, případně ke vzniku hydrocefalu. Příznaky mozečkové poruchy před vznikem hydrocefalu jsou
poměrně málo vyjádřeny.
Poruchy tvorby myelinu zahrnují: a) sníženou tvorbu myelinu, b) abnormální produkci myelinu
(leukodystrofie), c) demyelinizaci po infekčních onemocněních, d) demyelinizaci způsobenou autoagre -
sivním pochodem.
20.3.3.2 Poruchy vermis
Je charakterizováno ataxií při chůzi a vrávoráním. V etiologii se uplatňují toxické vlivy, metabolické
změny a nádory.
Z toxických vlivů se asi uplatňuje nejvíce vliv etanolu, často spojený s deficitem vitaminu B1. Po -
stupně se vyvíjí ataxie při chůzi, ataxie končetin a vrávorání. Změny jsou podmíněny difuzní mozečko -
vou degenerací spojenou se selektivním postižením mozečkových Purkyňových buněk.
Nádory vermis poškozují eferentní výstupy z mozečku, z toho jsou odvozeny klinické příznaky.
20.4 Poruchy autonomního (vegetativního) nervového systému
Autonomní nervový systém je primárně efektorovým systémem. Reguluje činnost hladkých svalů
(ovlivnění motility trávicího a urogenitálního traktu), srdeční činnost, činnost vazomotorických a decho -
16
Nystagmus je mimovolní, rychlý a rytmický pohyb očních bulbů. Podle směru se rozeznává nystagmus horizontální, verti -
kální, rotační a diagonální. Nystagmus může být fyziologický (např. z únavy) a dále patologický (z postižení statokinetické -
ho aparátu, mozečku aj.).
263
vých center a funkce exo- i endokrinních žláz. Ovlivňuje průsvit bronchů a bronchiolů, podílí se na řízení
krevního tlaku a termoregulačních mechanismů.
Autonomní nervový systém je tvořen dvěma anatomicky, funkčně i biochemicky rozdílnými systé -
my, tj. sympatickým a parasympatickým.
Aktivace sympatického systému vede k řadě odpovědí, jako je tachykardie, zvýšená síla srdeční
kontrakce, vazokonstrikce17, dilatace bronchů, hyperglykemie a rozšíření zornic.
Aktivace parasympatiku vede ke zpomalení srdeční činnosti, konstrikci bronchů a bronchiolů,
ke zvýšené motilitě trávicího traktu, ke zvýšení sekrece exokrinních žláz v GIT, stimulaci výdeje gastri -
nu, sekretinu a inzulinu a ke zúžení zornic. V urogenitálním traktu zvyšuje parasympatikus peristaltiku
močové trubice, vyvolává kontrakci m. detrusor močového měchýře a relexaci vnitřního svěrače rekta
a vyvolává erekci.
Sympatický nervový systém vychází z těl neuronů hrudní a bederní míchy. Tato pregangliová vlákna tvoří v sympatických
gangliích synapse s postgangliovými neurony inervujícími cílové orgány. Pregangliová vlákna parasympatického systému vy -
cházejí z neuronů, jejichž tělo je umístěno v kraniosakrální části nervového systému, tj. ve středním mozku, prodloužené míše
a míše sakrální. V parasympatických gangliích vytvářejí synapse s postgangliovými neurony. Parasympatická vlákna probíhají
v některých hlavových nervech a sakrálních míšních segmentech.
Pregangliová vlákna jsou myelinizována, postgangliová vlákna inervující cílové orgány jsou bez myelinových pochev.
Dřeň nadledvin je anatomicky i funkčně analogem sympatických ganglií. Buňky dřeně jsou inervovány typickými preganglio -
vými vlákny. Hlavním produktem dřeně nadledvin je adrenalin (80 %) a noradrenalin (20 %). Oba hormony (neuromediátory,
neurotransmitery) uvolněné do cirkulace mají schopnost potencovat účinek sympatických neuronů na cílový orgán.
Účinek eferentních drah na efektor je zprostředkován vazbou neurotransmiteru na efektor. Množství receptorů na buněčné
membráně je přesně řízeno, buňka má podle aktuální lokální situace schopnost aktivovat receptorové geny.
Adrenergní receptory se vyskytují především v kardiovaskulárním systému, ale také v jiných tkáních (GIT, respirační
systém, urogenitální systém, CNS aj.). Dělí se na a-adrenergní a b-adrenergní. Aktivace a-adrenergních receptorů vyvolá
vazokonstrikci, rozšíření zornic (mydriázu) a dilataci střeva. Aktivace b-receptorů zprostředkuje zvýšení srdeční frekvence
a kontraktility myokardu, dále je vyvolána vazodilatace, bronchodilatace a lipolýza.
Cholinergní receptory pro acetylcholin jsou děleny na nikotinové (stimulované nikotinem) a muskarinové (stimulované
muskarinem).
Kromě sympatického a parasympatického systému existuje další eferentní systém vegetativních nervů, někdy nazývaný
non-adrenergní – non-cholinergní. Systém využívá jako neurotransmiter dopamin a oxid dusnatý (NO).
20.4.1 Periferní poruchy autonomního systému
Změny periferní autonomní inervace mají význam při řadě tkáňových nebo orgánových poruch, kdy
vedoucí roli představují poruchy nervového zásobení cév.
Vazomotorické poruchy vznikají vazokonstrikcí nebo vazodilatací v oblasti arteriol a venul. Může
nastat několik situací:
• vazokonstrikce arteriol – výsledkem je místní ischemie (příkladem je Raynaudova nemoc);
• dilatace arteriol a kapilár – výsledkem je hyperemie a oteplení příslušného místa (provází např.
kauzalgii);
• konstrikce arteriol a dilatace kapilár – je zpomalen průtok krve, což vede k lokální hypoxii a cya -
nóze (cyanóza akrálních částí končetin při periferní poruše aferentního systému);
• dilatace arteriol se současnou konstrikcí venul – vznikne místní edém (např. kopřivka).
Uvedené poruchy se mohou u jednoho pacienta vyskytnout společně.
17
Sympatikus využívá jako mediátoru noradrenalin a některá vlákna také acetylcholin. Proto sympatikus vyvolá v některých
místech těla vazokonstrikci a v jiných vazodilataci, což umožňuje redistribuci krve za některých patologických situací. Me -
diátorem parasympatiku je acetylcholin.
264
20.4.1.1 Příklady periferních změn autonomního nervového systému
Autonomní nervový systém a myokard. V počátečních fázích srdeční insuficience (srov. odd.
15.2) vzniká působením sympatiku venokonstrikce, což má význam pro udržení bazální perfuze myo -
kardu. Na druhé straně zvýšený tonus sympatiku (sympatikotonie) zvyšuje spotřebu kyslíku myokar -
dem, což nakonec vede ke zhoršení stavu. Sympatikotonie hraje rovněž úlohu při infarktu myokardu
a angině pektoris.
Autonomní nervový systém hraje také úlohu při změnách krevního tlaku (srov. odd. 15.3.1). Vzhle -
dem k tomu, že baroreceptory reagují na náhlé změny krevního tlaku nad „hraniční“ hodnoty a ne na jeho
trvalé zvýšení, sympatikus přispívá k rozvoji fixované hypertenze.
Porucha sympatiku se může projevit také jako ortostatická hypotenze, kdy jednou z příčin jejího
vzniku je porucha cévních reflexů.
Autonomní nervový systém a hypertyreóza. Při zvýšené produkci tyroxinu se uplatňuje jeho
vliv na b-receptory. Tyroxin zvyšuje jejich počet a zvyšuje vazbu receptorů s adenylátcyklázou.
Příznaky zvýšené činnosti štítné žlázy (hypertyreózy) jsou účinkem sympatiku potencovány (srov.
odd. 19.5).
Některé patologické děje vznikají reflexně prostřednictvím autonomních center a nervů. Autonomní
reflexy probíhají buď přes CNS, v tomto případě je určitá shoda se somatickými reflexy, nebo probíhají
pouze na periferii prostřednictvím vegetativních ganglií a vegetativních pletení18.
20.4.2 Vegetativní poruchy v míšní oblasti
Tyto poruchy se projevují změnami činnosti vnitřních orgánů, tonu vazomotorických a respiračních
center, poruchou funkce potních žláz a pilomotorických vláken.
Podráždění krčního sympatiku se projeví dilatací zornic (mydriázou), exoftalmem (v podstatě
je vyvolán rozšířením oční štěrbiny), zvýšenou sekrecí slz a vazokonstrikcí v obličeji. Jednostranná
mydriáza je poměrně častým příznakem různých onemocnění (poruchy krční páteře, změny velikosti
štítné žlázy, levostranná pneumonie a další). Při některých změnách krční páteře (např. spondylartróza)
mohou být drážděna sympatická vlákna podél obalů vertebrálních arterií (periarteriální pleteně), což se
obvykle projeví vertebrogenní bolestí hlavy.
Při snížené činnosti krčního sympatiku může vzniknout Hornerův syndrom. Dochází k zúžení
zornic (mióza), zúžení oční štěrbiny (enoftamus), na postižené straně se projeví vazodilatace.
Při postižení míchy mohou být postižena míšní centra19 sakrálního autonomního systému (para
sympatiku). Do popředí vystupují poruchy center pro mikci a defekaci.
Při jednostranném postižení buď spinálních center, nebo postranního míšního provazce při normální
funkci mozkové kůry k podstatné poruše mikce ani defekace nedojde. Porucha, která se klinicky projeví,
je podmíněna buď lézí v oblasti mozkové kůry, obou postranních provazců nebo lézí pravých i levých
míšních center.
Při poruchách mikce rozeznáváme periodickou inkontinenci podmíněnou absencí centrální regu -
lace, tzn. že se uplatňuje automatická činnost míšních center, a dále retenci moči, typickou pro transver -
zální míšní lézi. Retence moči obvykle přechází v inkontinenci.
Při postižení míšních drah nad centry pro defekaci je porušeno vedení informací o stavu rekta
do mozkové kůry. Postižení si zvýšenou náplň rekta neuvědomují. Sfinktery jsou reflexně staženy. Léze
samotných center vyvolá periferní ochrnutí sfinkterů, vzniká inkontinence stolice.
18
Bolestivé stavy mohou být provázeny dilatací zornic, zvýšenou sekrecí slz, vazomotorickými příznaky, obvykle bývá rovněž
utlumena motilita i sekreční funkce žaludku. Na periferní úrovni byly prokázány viscero – viscerální reflexy, kdy se vnitřní
orgány vzájemně ovlivňují ve své činnosti.
19
Centra jsou umístěna v oblasti S2, S3.
265
20.4.3 Poruchy autonomního systému na úrovni prodloužené míchy, v oblasti mezimozku
a středního mozku
V prodloužené míše jsou uložena respirační centra, vazomotorická centra, vagové centrum, cent -
rum pro zvracení a další. Na jejich činnosti se autonomní nervový systém podílí. Poruchy postihující
prodlouženou míchu mohou být příčinou náhlé smrti vyvolané např. zástavou dýchání a srdeční
činnosti20.
Poruchy v oblasti prodloužené míchy mohou také vzniknout v důsledku nitrolebeční hypertenze,
kdy prodloužená mícha může být vtlačována do foramen occipitale magnum, vzniká tzv. tlakový konus.
Poruchy v oblasti mezimozku a středního mozku se projevují změnami funkce řady systémů. V hy
pothalamické oblasti jsou životně důležitá centra pro látkovou přeměnu glycidů a lipidů, termoregulač -
ní centrum, osmoreceptory, centra pro příjem potravy a další21.
Při poruchách v oblasti diencefala může v důsledku systémové vazokonstrikce vzniknout hypertenze
nebo naopak oběhové selhání jako důsledek poruchy regulace cévního tonu.
Uvedené příznaky se většinou objeví při akutních lézích. Při chronické lézi způsobené např. ros -
toucím nádorem mohou nižší autonomní nervová centra poruchu kompenzovat, takže k podstatnějším
projevům poruch autonomního nervového systému nemusí dojít.
20.5 Poruchy vědomí a kognitivních funkcí
Vědomí a kognitivní funkce jsou výsledkem činnosti mozkové kůry, mozkového kmene a thalamu.
Funkce jsou pevně spojeny a umožňují udržení normálního vědomí, věnování pozornosti stimulům, ana -
lýzu a syntézu stimulů s následnou odpovědí na ně. Léze složek tohoto systému nebo léze způsobující
jejich rozpojení vyvolá různé stupně poruch vědomí, pozornosti a rozpoznávací schopnosti.
Mozek získává velké množství informací ze zevního i vnitřního prostředí, jedinec však odpovídá jen
na relevantní informace. Na těchto cílených odpovědích se podílí ascendentní retikulární aktivační
systém (ARAS), spolu s thalamem a mozkovou kůrou.
ARAS je systém neuronů v tegmentu a periventrikulární oblasti středního mozku projikujících
do mozkové kůry prostřednictvím thalamu a hypothalamu. Systém je nezbytný pro udržení normálního
vědomí. V průběhu dne (stavu bdění) aktivita neuronů ARAS kolísá, což dokazuje, že tento systém
ovlivňuje stupeň vědomí v bdělém stavu (i stupeň vědomí v průběhu bdělosti kolísá). Destruktivní nebo
kompresivní léze neuronů ARAS vyústí v různé formy poruch vědomí až po jeho úplnou ztrátu.
Thalamická jádra převádějí informace do a ze specifických oblastí mozkové kůry.
Mozková kůra. Levá hemisféra je specializována na jazykové funkce, což platí asi pro 90 % pravá -
ků a 60 % leváků. Pravá hemisféra je i u praváků specializována na funkce vizuální a prostorové (např.
topografická lokalizace) a dále na funkce přímé pozornosti.
Asociační mozková kůra analyzuje podněty ze všech receptorů a limbického systému, určuje jejich
relevanci na základě motivace a předchozí zkušenosti a upravuje chování jedince jako odpověď na rele -
vantní podněty. Je lokalizována v dolních partiích temenního laloku (v místech získávajících informace
ze somatosenzorické kůry, z kůry optického analyzátoru, sluchové kůry a limbického systému) a dále
v prefrontální oblasti, pomocí níž je modulováno chování při odpovědi na podněty.
Určování obsahu a významu podnětu je vlastností mozkové kůry, zatímco dolní části temenního
laloku a prefrontální oblastí kůry (zejména v pravé hemisféře) umožňují interakci s ARAS, tak je reali -
zována bdělostní složka vědomí a udržování pozornosti.
20
Neurologický syndrom bulbární paralýzy je spojen s poruchami respirace, srdeční činnosti, žvýkání a polykání, sekrece slin
a vazomotorickými změnami.
21
Byly prokázány dráhy, jejichž prostřednictvím je ovlivněna vazomotorika, jsou zde centra pro řízení sekrece potu.
266
Léze korové oblasti s jednou senzorickou modalitou způsobí ztrátu percepce této modality, ale schop -
nost percipovat a interpretovat jiné druhy čití může zůstat zachována. Příkladem ztráty percepce jed -
noho druhu čití je alexie (neschopnost číst, tj. neschopnost poznat jednotlivá písmena a z jejich spojení
poznávat slova a věty) a astereognozie, kdy pacient je schopen pomocí hmatu popsat jednotlivé části
předmětu, není však schopen popsat celý předmět, chybí schopnost syntézy.
20.5.1 Poruchy vědomí
Vědomí je definováno jako stav, kdy jedinec je v plném bdění a je schopen percipovat a interpretovat
podněty a odpovídat na ně. Bdělá složka vědomí je řízena především ARAS, obsahová složka pak kůrou
hemisfér.
Poruchy vědomí je možno dělit na kvantitativní a kvalitativní.
Kvantitativní poruchy vědomí jsou charakterizovány omezením jeho rozsahu. „Nejmírnější“ po -
ruchou je mdloba, tj. náhlá, většinou krátce trvající a reverzibilní ztráta vědomí. Existuje několik pře -
chodových kvantitativních poruch vědomí od stavů charakterizovaných otupělostí, netečností, „ospalos -
tí“ a zpomalením psychických reakcí, přes těžkou poruchu vědomí spojenou s poruchou autonomního
nervového systému (pokles krevního tlaku, dechová nepravidelnost, poruchy centrálního motoneuronu
a aferentního systému) – jedná se o subkomatózní stav (sopor) až po kóma, kdy pacient nereaguje
vůbec. Hluboké koma je provázeno areflexií a také postižením autonomního nervového systému.
Kvalitativní poruchy jsou provázeny změnami rozsahu i obsahu vědomí. V důsledku nesprávné per -
cepce a nesprávného myšlení jsou neadekvátně a chaoticky interpretovány podněty ze zevního prostředí,
nakonec i místo vlastní osoby v něm a chování nemocného je proto nepřiměřené. Sem patří mrákotné
stavy, delirium (obluzení), stav zmatenosti (amence), somnambulismus (náměsíčnost) a další.
V etiopatogenezi poruch vědomí se uplatňují metabolické a toxické vlivy22 a kompresivní nebo
destruktivní léze postihující systém ARAS – thalamus – mozková kůra.
20.5.2 Afázie
Afázie je porucha jednoho nebo několika aspektů složitého procesu pochopení a exprese slov. Je
výsledkem léze postihující oblasti mozkové kůry v levé hemisféře, které jsou spjaty s funkcemi jazyka.
Pokud je postižena asociační kůra levé hemisféry, objevují se různé formy poruch jazykových
funkcí, např. senzorická afázie, při níž pacient není schopen interpretovat psaná nebo mluvená slova.
Při postižení motorického „centra“ řeči, které je uloženo v čelním laloku (v zadním oddílu dolního
čelního závitu), vzniká motorická afázie, kdy pacient vnímá psané i mluvené slovo, ale není schopen
ho vyjádřit.
20.5.3 Demence
Pojem demence znamená většinou progresivní rozvrat intelektuální kapacity jedince. Demenci
odlišujeme od mentální retardace provázející některá geneticky podmíněná onemocnění provázená
chromozomálními změnami. V těchto případech může subnormální intelektuální schopnost přetrvávat
bez další progrese po celý život jedince. Demence není součástí normálního stárnutí, vždy je vyjád -
řením patologického procesu.
Každý patologický proces postihující mozkové hemisféry může vyvolat postižení intelektuální kapa -
city. Časné symptomy demence mohou probíhat téměř nepozorovaně (určitá neschopnost řešit problém,
neschopnost pochopit vzniklou situaci, „zpomalení“ myšlení). S progresí onemocnění se objevují sym -
22
Vědomí může porušit jakákoli situace způsobující depleci substrátů, hromadění endogenních i exogenních toxinů, nebo
porucha vodní a elektrolytové rovnováhy.
267
ptomy defektu základních mentálních funkcí a prvním symptomem určujícím stav je selhávání funkcí
paměti. Postupně se objevují poruchy chování a sociální obtíže (např. stále se opakující fráze, ztráta
osobní identity, porušování osobní hygieny apod.).
K hlavním příčinám demence patří Alzheimerova choroba a vzácnější nemoci spojené s degenerací
a atrofií mozku, poruchy prokrvení mozku, zejm. při ateroskleróze – vaskulární demence – a stavy
podmíněné vlivem toxických látek, např. alkoholového abuzu. K demenci dochází i v pozdějších fázích
HIV infekce.
20.5.3.1 Alzheimerova choroba
Alzheimerova choroba, nejčastější příčina demence staršího věku, vzniká na základě degenerativní
atrofie mozkové kůry. Nejvýrazněji se atrofie projevuje v čelním a spánkovém laloku, atrofická ložiska
jsou však v celé kůře. Atrofická kůra obsahuje množství „senilních plaků“, což jsou oblasti s chybějícími
neurony. V placích jsou zřejmé částice z neuronů a zdegenerovaných synapsí, v centru je extracelulárně
uložen Ab-amyloid. V kůře je dále patrno mnoho neuronů s alterací neurofibril, které se ztenčují a vy -
tvářejí neurofibrilární shluky. Dalším znakem onemocnění je amyloidová neuropatie.
V patogenezi familiárních forem onemocnění se uplatňuje mutace genu APP23 presenilinu a dalších
molekul zúčastněných na syntéze amyloidu. Tato mutace umožňuje syntézu Ab-amyloidových peptidů.
Tyto peptidy agregují a vytvářejí Ab-amyloid prokazatelný v mozkové tkáni a kolem cév. Přesná příčina
hromadění amyloidu u nefamiliárních forem není dosud známa.
Průběh onemocnění je sice pomalý, ale neúprosný. Prvním příznakem je progresivní ztráta paměti,
v dalším průběhu onemocnění se objevuje porucha prostorové orientace, poruchy jazykových funkcí
a nakonec změny až úplný rozvrat osobnosti.
20.5.4 Poruchy paměti
Pamětí je nazván proces, při němž jsou schraňovány předchozí zkušenosti, které jsou opětovně vy -
volávány a využívány.
Rozeznáváme několik druhů paměti: „fyziologická“ paměť (ikonická, sémantická), krátkodobá
(bezprostřední) paměť a několik stupňů tvoří přechod k paměti dlouhodobé. Dlouhodobá paměť je
k řadě patologických procesů rezistentnější než paměť krátkodobá.
Funkce paměti je umožněna normální funkcí limbického systému.
Poruchy paměti (porucha paměti = amnézie) je možno dělit na:
• anterográdní amnézii, tj. selhání uchování nových skutečností,
• retrográdní amnézii, tj selhání uchování nových skutečností spolu s poruchou vybavení skutečností
starších.
Poruchy paměti vznikají často účinkem drog, léků a poruchami látkové přeměny. U některých stavů
spojených s demencí, kdy je např. porušena schopnost počítat a schopnost abstrakce, je paměťová funk -
ce relativně ušetřena. Naopak u Alzheimerovy choroby, při níž je velmi často postižen limbický systém
(hipokampus), je jedním z prvních příznaků ztráta paměti.
V etiologii poruch paměti hraje úlohu mozkové trauma (posttraumatická amnézie), chronický alko -
holismus spolu s nedostatkem vitaminů skupiny B (Korzakovův amnestický syndrom, Korzakovova
psychóza), infarkt v oblasti limbického systému. Amnézie může dále vzniknout následkem mozkové
hypoxie (např. srdeční zástava, pokles pO2 v alveolárním vzduchu). Psychogenní amnézie může být
vyvolána stresovou situací, kdy se pacient izoluje od svého okolí a při níž je ovlivněna paměť osobních
informací. Funkční amnézie vzniká u hysterie a depresivních stavů, kdy ztráta paměti může být selek -
tivní nebo globální. Většinou je ztráta paměti přechodná.
23
APP = amyloid precursor protein.
268
Obnovení funkcí paměti. Posttraumatická amnézie vymizí většinou spontánně, stejně tak amnézie
funkční. U Korzakovovy psychózy se paměť může zlepšit podáním vitaminů skupiny B. Rovněž úprava
paO2 a podávání farmak může amnestické syndromy zlepšit.
20.6 Demyelinizační onemocnění
Demyelinizační onemocnění jsou většinou onemocnění získaná, při nichž jsou myelinové pochvy
postiženy ve větším rozsahu, než ostatní komponenty nervového systému (např. axony).
Tato onemocnění jsou obvykle dělena na dvě skupiny:
• onemocnění podmíněná vlastní demyelinizací, při nichž jsou myelinové pochvy normálně vytvoře -
ny a k jejich degradaci dochází v různých etapách postnatálního vývoje;
• onemocnění, při nichž se myelin ve vývoji buď vůbec nevytváří, nebo je porušeno jeho uchování
(dysmyelinizační onemocnění).
Vyzrálý myelin je tvořen lipidickou dvouvrstvou mezi paralelními vrstvami hydratovaných proteinů24.
Demyelinizace vede ke zpomalení vedení vzruchu, případně vyvolá blokádu vedení. Je-li myeli -
nizace porušena, akční potenciály v jednotlivých axonech jsou propagovány různou rychlostí a nerv tak
ztrácí normální synchronizaci vedení.
Příčin vzniku demyelinizačních onemocnění je několik:
• autoimunitní proces (sclerosis multiplex),
• virová infekce (akutní diseminovaná encefalomyelitida, akutní nekrotizující hemoragická encefalitida),
• poruchy výživy, deficit vitaminu B12, poruchy vodního a minerálního hospodářství,
• následek hypoxie a ischemie.
20.6.1 Sclerosis multiplex
Sclerosis multiplex (roztroušená mozkomíšní skleróza) je převážně získané onemocnění, při němž
se jako etiologické faktory uplatňují vlivy imunitní, vlivy zevního prostředí a v některých případech i vli -
vy genetické. Onemocnění není vzácné (prevalence 1 : 1000) a nástup onemocnění se projevuje ve všech
věkových skupinách, i když nejvíce postihuje jedince (většinou ženy) mezi 25. a 35. rokem věku. Větší
výskyt onemocnění je zaznamenán na severní polokouli, v africké populaci je téměř neznámé.
V patogenezi se uplatňuje autoimunitní agrese spočívající v aktivaci pomocných a cytotoxických
T-lymfocytů a makrofágů. Aktivované lymfocyty a makrofágy poškozují oligodendrocyty, které produ -
kují myelinový protein.
Základní patologicko-anatomickou změnou akutního ložiska jsou izolované perivaskulární infiltráty
(plaky) v bílé hmotě CNS. Plaky jsou tvořeny nahromaděnými T- i B-lymfocyty a makrofágy a dochází
v nich k destrukci myelinu a zpřetrhání axonů.
Počet ztracených axonů rozhoduje o míře poruchy. Ztráta axonů do 40 % jejich počtu nebývá
klinicky manifestní. Proto je velké množství plak, zejména na počátku onemocnění, klinicky němých,
jsou však prokazatelné pomocí magnetické rezonance.
Onemocnění je charakterizováno epizodami a exacerbacemi neurologických poruch aferentního
i eferentního systému a může postihnout kteroukoli část CNS. Častou počáteční manifestací je po -
stižení zrakového nervu (retrobulbární neuritida). Náhodná distribuce lézí vede k řadě neurologických
symptomů. Nejčastěji se objevuje svalová slabost jedné nebo více končetin, parestezie a v případě
postižení optického nervu jednostranné oslabení zraku až jeho jednostranná ztráta. V těžších případech
24
Lipidy představují 75 % suché váhy myelinu, jsou tvořeny cerebrosidy, fosfolipidy a cholesterolem. Proteiny se skládají
z bazického myelinového proteinu (BMP), lipoproteinů a řady dalších, které je možno detekovat elektroforeticky, nejsou
však dobře charakterizovány.
269
se projevují závratě, nekoordinovanost pohybů (pokud je postižen mozeček), porušení funkce sfinkterů
(retence nebo inkontinence moči a stolice), snížení sluchu, bolesti trupu a končetin, poruchy vyjadřo -
vání (dysartrie) a změny intelektových funkcí. V některých případech končí onemocnění znehybněním
pacienta.
V diagnóze onemocnění napomáhá magnetická rezonance, stanovení somatických evokovaných po -
tenciálů25 a analýza mozkomíšního moku. V likvoru je zvýšená hladina proteinů, je prokazatelný bazický
myelinový protein a imunoglobulin produkovaný B-lymfocyty. Buněčné složení likvoru charakteristicky
ukazuje značné zmnožení lymfocytů.
20.6.2 Dysmyelinizační onemocnění
Při těchto stavech interferuje normální tvorba myelinu s geneticky determinovaným biochemickým
defektem. Stavy jsou označovány termínem leukodystrofie a jejich klasifikace je založena na histopa -
tologických nálezech.
20.7 Poškození CNS z vaskulárních a traumatických příčin
Cévní onemocnění CNS patří k častým a závažným, podobně jako jeho úrazy. Pro CNS platí několik
závažných faktorů, která ovlivňují tyto stavy a jejich výsledek:
• vysoká citlivost na nedostatek kyslíku;
• uzavřenost mozku v lebeční dutině, která sice poskytuje ochranu, ale je neschopna se rozšířit;
• neschopnost efektivní regenerace CNS.
20.7.1 Nitrolebeční hypertenze a otok mozku
Nitrolebeční (intrakraniální) hypertenze znamená zvýšení tlaku v lebeční dutině, otok mozku je
závažným stavem ohrožujícím důležité vitální funkce. Mozek je uzavřen v lebce, která neumožňuje
rozpětí. Kromě vlastní mozkové tkáně v nitrolebečním prostoru přítomen mozkomíšní mok (likvor)
a krevní cévy. Při nitrolebeční hypertenzi je mozek výrazně komprimován a dochází k stlačování jeho
částí včetně životně důležitých center pro dýchání či krevní oběh v mozkovém kmeni. Výraznou kom -
plikací může být vtlačení mozkového kmene s životně důležitými centry do foramen occipitale magnum
s fatálními důsledky – selháním dechu a oběhu a smrti.
K nitrolebeční hypertenzi a edému mozku vedou zejména:
• úrazy,
• nitrolebeční hematomy,
• cévní mozkové příhody,
• záněty,
• nádory primární i metastázy,
• poruchy oběhu mozkomíšního moku,
• intoxikace,
• těžký rozvrat vnitřního prostředí, hyperhydratace a iontový rozvrat, např. při akutním selhání ledvin.
K projevům patří bolesti hlavy, zvracení, závratě, poruchy zraku a v těžkých případech vědomí.
V nejtěžších případech dochází k selhávání životně důležitých funkcí (dýchání, oběh) až k smrti.
25
Evokované senzorické potenciály představují charakteristickou změnu EEG (elektroencefalografického) záznamu po stimu -
laci některé z aferentních drah. Protože evokované potenciály odrážejí zpracování fyzikálního podnětu, jsou velmi užitečné
pro posouzení funkce aferentního systému a rovněž k posouzení stupně demyelinizace.
270
20.7.2 Cévní mozkové příhody
Mozek je zásoben tepnami ze dvou zdrojů. Jde o vnitřní karotidy (aa. carotis internae) a dvě páteřní tepny (aa. vertebrales) spo -
jující se na bázi mozkového kmene v a. basilaris. Na bázi mozku se tepny spojují v circulus arteriosus Willisi, z něhož vycházejí
na každé straně tři párové mozkové tepny (aa. cerebri) – přední, střední a zadní. Průtok krve mozkem je vysoký, stejně jako
přívod a spotřeba kyslíku. Žíly z mozku se stékají ve velké žilní splavy (sinusy) v duplikatuře dura mater. Endotel mozkových
kapilár spolu s podpůrnými buňkami astroglie vytváří hematoencefalickou bariéru.
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou onemocnění mozku způsobené poruchami cév, zejm. tepen.
Hlavními rizikovými faktory jejich vzniku jsou ateroskleróza a arteriální hypertenze (viz kap. 15).
Dělí se na příhody
• ischemické vznikající na podkladě aterosklerózy, často s trombózou, event. na podkladě embolie;
• krvácivé, v podstatě nitromozkové krvácení vznikající zejména při ruptuře tepny.
Při těchto příhodách dochází k poškození až nekróze určité části mozkové tkáně, což způsobuje spe -
cifické neurologické příznaky podle lokalizace příhody. Časté jsou zejména obrny – např. při poměrně
častém poškození oblasti bílé hmoty capsula interna, kudy vede pyramidová dráha, dochází k druhostran -
né hemiparéze. Dalšími příznaky mohou být poruchy řeči, obrna lícního nervu aj. Větší příhody jsou
komplikovány nitrolebeční hypertenzí až otokem mozku. Přímé poškození některých mozkových center
vede k poruchám daných funkcí.
20.7.2.1 Ischemie mozku
Globální ischemie s následnou reperfuzí vzniká nejčastěji po zástavě krevního oběhu, při hypotenzi
u šokových stavů, při arytmiích, po úrazech hlavy. event. i kesonové nemoci. Následkem mohou být
amnestické stavy (amnézie = ztráta paměti), kortikální slepota (slepota daná postižením mozkové kůry,
nikoli oka), postižení motoriky i aferentních mozkových funkcí. Nejtěžším následkem globální ischemie
je edém mozku s rizikem mozkové smrti.
Mozkový infarkt (regionální ischemie) je charakterizován nekrózou spolu s reperefuzí a posléze
zánětovými změnami. Příčinou jsou změny cévní – ateroskleróza, trombóza, embolie (může být i tuko -
vá, případně vzduchová). Rozsah a distribuce ischemických lézí jsou závislé na místě uzávěru, rychlostí
vzniku uzávěru a možnostmi vzniku kolaterálního oběhu.
Chronické ischemické změny jsou charakterizovány mozkovou atrofií, při čemž nejsou vyznačeny
akutní příznaky. V mozkové kůže i v bazálních gangliích jsou patrny dutinky po drobných encefaloma -
laciích (status lacunaris). Příčinou těchto změn je ateroskleróza drobných cév a dále opakovaná trombo -
ebolizace z větších cév postižených aterosklerózou.
Ischemické postižení se může projevit i v perinatálním období – vzniká hypoxicko-ischemická encefa
lopatie novorozenců (HIE). Může vznikat ještě v děloze, v souvislosti s porodem i krátce po porodu. Někdy
je následkem drobných embolizací z placenty nebo ze zaniklého druhého plodu, předčasného odlučování
placenty, stlačení pupečníku, vrozených vad či závažné aspirace plodové vody při porodu. HIE může být spo -
jena s úmrtím novorozenců nebo s některými pozdními komplikacemi v motorické či intelektuální oblasti.
20.7.3 Nitrolebeční krvácení
CNS je obaleno třemi plenami. K lebeční kosti přiléhá dura mater, k mozku těsně přiléhá pia mater, v prostoru mezi tvrdou
a měkkou plenou je arachnoidea (pavoučnice). Tím vznikají prostory subarachnoidální (mezi arachnoideou a pia mater) obsa -
hující mozkomíšní mok, subdurální (mezi dura mater a arachnoideou) a epidurální (nad dura mater, čili mezi ní a kostí).
Při nitrolebečním krvácení se uplatňuje jednak přímé poškození určité oblasti a dále zvýšení nitro -
lebečního tlaku.
271
Epidurální krvácení probíhá do prostoru mezi lebeční kost a tvrdou plenu. Původ je většinou trau -
ma spojené s frakturou kosti a poškození tepny. Důležitý je dvoufázový průběh patrný na poruchách
vědomí – po první ztrátě vědomí bezprostředně po úrazu (otřes mozku) dochází k fázi relativně stabili -
zované, po několika hodinách až dnech dojde k druhé poruše vědomí. Bez správné diagnostiky a včasné
léčby může dojít k závažnému stlačení mozku až smrti.
Subdurální krvácení se děje do prostoru mezi tvrdou plenu a arachnoideu. Původ je nejčastěji trau -
matický, krvácení žilní. Akutní hematom se obvykle projeví do tří dnů po úrazu hlavy a často postihne
frontální a parietální lalok. Chronický subdurální hematom se projevuje svými příznaky obvykle
po více než třech týdnech. Postupně se zvětšuje a utlačuje mozkovou tkáň, roli hraje i osmotické nasávání
tekutiny. V řadě případů chybí anamnestický údaj o úrazu. Postihuje většinou starší jedince, ke vzniku
hematomu často přispěje jen drobný úder, který nevzbudí větší pozornost. Chronické subdurální he -
matomy však mohou vzniknout i u novorozenců jako následek porodních traumat vedoucích k ruptuře
venózních splavů.
Subarachnoidální krvácení probíhá do subarachnoidálního prostoru. Často vzniká jako následek
ruptury aneuryzmatu různého původu (včetně vrozeného), méně často jako následek traumatu. Vzniká
nitrolebeční hypertenze, rozvíjí se bolest hlavy proto, že cévy v subarachnoidálním prostoru obsahují
aferentní vlákna trigeminu, při jejichž aktivaci jsou uvolněny mediátory aktivující receptory pro bolest.
Objevují se také různé stupně poruch vědomí, poměrně často se objevují srdeční arytmie.
Intracerebrální krvácení je krvácení do mozku, patří k cévním mozkovým příhodám. Masivní
vzniká většinou náhle s vážnými následky. Je častým důsledkem ruptury cév při systémové arteriální
hypertenzi kombinované s aterosklerózou. Závažným místem krvácení je capsula interna s náslenou he -
miparézou. Krvácení je provázeno většinou náhlou ztrátou vědomí, poruchou centrálního motoneuronu,
nitrolebeční hypertenzí a mozkovým edémem.
Provalení rozsáhlého intracerebrálního krvácení do mozkových komor (asi ve 30 % případů) se na -
zývá nitrokomorové krvácení a je větš. smrtelnou komplikací.
Nitrolebeční krvácení patří i k perinatálním komplikacím. Obecným rizikem je nepoměr mezi
velikostí hlavičky plodu a velikostí porodních cest, abnormální polohy, použití kleští. Nitrokomorové
krvácení je časté u nedonošených novorozenců.
20.7.4 Komoce a kontuze mozku
Otřes mozku (komoce, commotio cerebri) je porucha mozkové funkce vyvolané úrazem. Komoce
je charakterizována krátkodobou ztrátou vědomí (sekundy až 30 minut). Pacient nereaguje na slovní ani
bolestivé podněty. Z bezvědomí se probírá sám a nepamatuje se na situaci těsně před úrazem ani na oka -
mžik úrazu (retrográdní amnézie). Dalším rysem komoce může být opakované zvracení. Otřes mozku
nejčastěji vzniká po pádech, při sportu a dopravních nehodách.
Zhmoždění mozku (kontuze, contusio cerebri) vzniká v podstatě za stejných podmínek jako otřes
mozku, dochází však přímo k jeho poškození. Mezi akutní příznaky patří porucha vědomí (bezvědomí)
zpravidla delší než 30 minut (diagnostika pomocí EEG). Objevují se tzv. topické příznaky jako např.
nestejná velikost zornic (anizokorie), poruchy řeči (afázie), epileptické záchvaty. Stoupá intrakraniální
tlak, může se rozvinout edém mozku.
20.7.5 Poruchy tvorby, cirkulace a složení mozkomíšního moku
Mozkomíšní mok (likvor) je produkován ependymem mozkových komor, dále v plexus chorioideus a v subarachnoidálním
prostoru. O intenzitě sekrece likvoru rozhoduje sodíko-draslíková pumpa řízená Na+/K+-ATPázou a karboanhydráza. Ionty
Na+ a aniont HCO3– přecházejí do likvoru, ionty K+ do intracelulárního prostoru. Za 24 hodin je vyprodukováno 500–600 ml
likvoru (nezáleží na stáří jedince). Při poklesu perfuzního tlaku pod 55 torrů (7,3 kPa) tvorba likvoru klesá, při perfuzním
tlaku 70 torrů (9,3 kPa) ani intrakraniální hypertenze množství nově vytvořeného likvoru neovlivňuje. Mozkomíšní mok
272
cirkuluje mezi intersticiálními prostorami drenujícími mozkovou a míšní tkáň do makroskopických likvorových prostorů
(postranní komory, III. a IV. mozková komora). Resorbován je arachnoidálními klky v durae matris a je „vypouštěn“ do ve -
nózního oběhu.
Za normálních okolností existuje rovnováha mezi novotvorbou a resorpcí likvoru. Cirkulace likvoru
je ovlivněna:
• pokračující tvorbou nového likvoru,
• arteriální pulsací,
• respiračními pohyby,
• tlakovým gradientem mezi dutými sinusy a arachnoidálními klky,
• mechanickou překážkou.
Patologicky může dojít k poklesu tlaku likvoru – likvorové hypotenzi – po lumbální punkci většího
množství likvoru, při likvorové píštěli např. u fraktury přední lebeční jámy. Naopak k jeho vzestupu –
likvorové hypertenzi – vede hypersekrece (u zánětů mening a mozku), eventuálně venostáza (chronické
pravostranné srdeční selhání).
Zvětšením objemu cerebrospinálního likvoru spolu s dilatací komor je charakterizován hydrocefalus.
Vede k němu nadprodukce likvoru, porucha jeho resorpce nebo nejčastěji překážka v jeho cirkulaci.
U malých dětí, kde ještě nejsou uzavřeny lebeční švy, dochází k zvětšování obvodu hlavy (zevní
hydrocefalus), později se již lebka nemůže zvětšovat a hromadící se likvor utlačuje mozkovou tkáň,
která atrofuje (vnitřní hydrocefalus). U hydrocefalu je většinou zvýšen nitrolebeční tlak.
Z hlediska patofyziologie a kliniky je důležitá znalost složení likvoru za normálních a patologických
stavů. Složení likvoru je výrazně odlišné od složení krevní plazmy. S výjimkou hořečnatých a chlori -
dových iontů, jejichž hladina je v likvoru zvýšena oproti plazmě, hladiny draslíku, sodíku, vápníku,
fosforu, glycidů, proteinů jsou nízké až velmi nízké. Z buněčných elementů jsou normálně přítomny jen
lymfocyty ve velmi malém množství.
Za patologických stavů se hladina látek a buněčných elementů zvyšuje. Glycidy jsou zvýšeny u hy -
perglykemie a naopak sníženy při bakteriálních infekích, zvýšená hladina lipidů je patrna u destruktiv -
ních procesů (demyelinizace, encefalomacie, encefalitidy). Průkaz proteinů svědčí pro cévní léze CNS
(albumin, IgG, transferin) a také pro demyelinizační procesy, při nichž je kromě zvýšené hladiny protei -
nů prokazován BMP (bazický myelinový protein).
Množství lymfocytů je výrazně zvýšeno při virových meningitidách, autoimunitních onemocněních
CNS (sclerosis multiplex), polymorfonukleární buňky se objevují při hnisavých procesech.
20.7.6 Poškození páteřní míchy (ischemie, krvácení, poranění)
Ischemické postižení míchy nastává méně často ve srovnání s ischemií mozku. Masivní infarkty
většinou postihují střední část hrudní páteře, což má za následek pokles krevního tlaku (uložení center
sympatiku). Při postižení lumbální a sakrální míchy jsou v popředí příznaků poruchy defekace a mikce
(postižení parasympatiku).
Krvácení do míchy postihující převážně míšní šedou hmotu je nejčastěji traumatického původu.
Při ischemii a krvácení do míchy se může objevit porucha hlubokého čití z postižení zadních míšních
provazců, porucha centrálního motoneuronu i porucha vedení aferentních vzruchů do thalamu (tlak,
teplo, chlad, bolest).
Úplné přerušení míchy vede k přerušení spojení vyšších částí CNS, zejm. mozku, s částmi pod
přerušením, a to v obou směrech.
Okamžitě po přerušení vznikne tzv. míšní šok. Rozvine se chabá obrna, ztráta šlachosvalových
reflexů a ztráta všech druhů čití. Jsou paralyzovány močový a anální svěrač, hrozí přeplnění močového
měchýře. Při přerušení míchy v horních částech dochází ke kolísání krevního tlaku, je vazodilatace, je
ohroženo dýchání, hrozí vznik proleženin i trombóz. Tato fáze trvá cca 2–3 týdny.
273
Později se rozvíjí spastická obrna (paralýza) v oblastech, jejichž inervace vychází ze segmentů
pod přerušením. Spastický charakter vychází ze zachování základního reflexního oblouku a z chybění
inhibičního vlivu vyšších center. Dále je přítomna porucha citlivosti a obvykle i porucha vegetativních
funkcí. Přesný klinický obraz závisí na místě přerušení míchy.
Úplné přerušení v horní krční oblasti C1 až C4 ohrožuje život selháním respirace (poškození re -
spiračního centra v prodloužené míše), je nutná umělá ventilace. Snížení vitální kapacity je patrno i při
přerušení v nižších částech krční páteře, ale je méně závažné. Jsou ochrnuty všechny čtyři končetiny –
kvadruplegie. Poškozena je zejm. sympatická část útrobního nervstva a kaudální část parasympatiku
(problémy s defekací, kontrolou močení atp.).
Úplné přerušení v nižších částech (dolní hrudní, bederní segmenty) vede k paraplegii (obrna dol -
ních končetin), poruše dolní části parasympatiku. Těhotenství je možné, problémy erekce lze řešit zejm.
farmakologicky.
274
21. Patofyziologie pojivové tkáně a svalů
(Martin Vokurka)
Pojivová tkáň je charakterizována buňkami a značným podílem mezibuněčné hmoty, jejíž charak -
ter výrazně určuje vlastnosti pojiva. Mezibuněčná hmota je produkována buňkami a obsahuje vláknitou
strukturu (bílkoviny kolagen, elastin aj.) a složku amorfní, obvykle s určitým obsahem mukopolysacha -
ridů. Tři hlavní pojivové tkáně jsou vazivo, chrupavka, kost.
21.1 Patofyziologie vaziva
Vazivo je takřka všudypřítomná tkáň tvořená buňkami – aktivními fibroblasty, neaktivními fibro
cyty – a mezibuněčnou hmotou s obsahem kolagenu, event. elastinu a dalších bílkovin. Mimo to jsou
ve vazivové tkáni další buňky (makrofágy, mastocyty, plazmocyty aj.). Vazivo tvoří stroma (inter -
sticium) parenchymových orgánů, kterým procházejí cévy a nervy. Vyšší podíl vaziva v orgánech
způsobuje jejich větší tuhost. Vazivo je rovněž „reparativní“ tkání, která se podílí na hojení a tvorbě
jizev1.
21.1.1 Fibrózy
Jako fibrózy se označují stavy, při nichž se v parenchymových orgánech nadměrně tvoří a hromadí
vazivo – fibroprodukce. Je to obvykle reakce na určité poškození (zánětové, chemické či fyzikální
povahy), někdy je příčina neznámá. V současnosti jsou prozkoumány některé molekulární a buněčné
mechanismy vzniku fibróz. Významná je role cytokinů, zejména TGFb. Hromadění vaziva může narušit
stavbu a funkci orgánu.
Fibróza jater je relativně mírnějším stupněm poškozením ve srovnání s cirhózou (viz odd. 18.8.1.1).
Fibróza plic je závažný stav narušující poddajnost plic a difuzi kyslíku (viz odd. 16.2.1).
21.1.2 Systémová onemocnění („kolagenózy“)
Systémová onemocnění mají autoimunitní charakter (viz odd. 8.4.2). Starším názvem se někdy ozna -
čovaly jako „kolagenózy“, čímž se měl vyjádřit podíl postižení vaziva na jejich patogenezi. Jejich pro -
blematika je však širší a dotýká se různých orgánových systémů, probírána je rovněž v patologii.
1
V nervové tkáni má podobnou roli neuroglie. Viz též kap. 5.6.
275
21.1.3 Poruchy vazivové tkáně a kolagenu
Kolagen je vláknitá bílkovina tvořící základ pojivových tkání a dalších struktur (např. bazální
membrány). Jde o nejhojnější bílkovinu v lidském těle (asi 1/4 všech bílkovin). Existuje několik typů
kolagenu s různým výskytem v určitých tkáních a jsou známy četné mutace, které jsou zodpovědné
za některé vrozené nemoci.
Obecně se poruchy díky rozšířenosti kolagenu a vaziva v těle mohou projevovat četnými poruchami
pohybového aparátu, cév, srdečních chlopní (např. prolapsem mitrální chlopně), kůže, poruchami růstu atd.
K nejznámějším geneticky podmíněným (např. mutace různých typu kolagenu) onemocněním patří
Ehlersův-Danlosův syndrom (projevuje se zvýšenou elasticitou a snadnou zranitelností kůže, nestabi -
litou kloubů) a několik typů osteogenesis imperfecta (zvýšená lomivost kostí, poškození zubů, sluchu,
modré skléry atd).
Marfanův syndrom postihuje kostru, oči, cévy, srdeční chlopně je způsoben mutací jiné bílkoviny pojiva
(fibrilinu); postižení mají typicky vysokou postavu s tenkými končetinami a dlouhé tenké („pavoučí“) prsty.
Protože pro správné uspořádání vláken kolagenu je třeba vitamin C (askorbová kyselina), kromě
geneticky podmíněných stavů je kolagen porušen při závažném nedostatku vitaminu C (kurděje, skor
but). Nemoc se projeví krvácením z dásní, vypadáváním zubů, snadnou zranitelností, krvácivými poru -
chami, popř. i poškozením kostí.
21.2 Patofyziologie chrupavky
Chrupavka je pojivová tkáň s menším množstvím buněčné složky. Na rozdíl od vaziva je tužší, kom -
paktnější, může již vytvářet anatomicky zřetelněji definované struktury (např. ušní boltec, základ hrtanu,
část nosu). Histologicky se dělí na chrupavku vláknitou (např. v boltci), která je více elastická, a hyalin
ní, sklovitou (např. na kloubních plochách), která je hladká a pevnější. Důležitou vlastností chrupavky
je její špatná regenerace, související i s obtížným zásobením živinami. Je bezcévná, výživa probíhá
z vazivové blány na jejím povrchu – perichondria.
Onemocnění chrupavky se obecně označují jako chondropatie. Protože na podkladě chrupavky se
vyvíjí většina kostí, jsou závažné vrozené chondropatie spojeny i s poruchami kostí a růstu.
Kromě četných, ovšem vzácných geneticky podmíněných chorob, je poškození kloubní chrupavky
součástí důležitého onemocnění – (osteo)artrózy (viz též dále). Při ní dochází k degeneraci a trvalému
poškození chrupavky pokrývající kloubní plochy. Podobně významnou chrupavkou je meziobratlová
ploténka, jejíž degenerace a snižování může vést jak k prolapsu (výhřezu), tak k snižování její výšky
a tím i výšky tělesné. Onemocnění meziobratlové ploténky a páteře obecně patří k nejčastějším onemoc -
něním nervového a pohybového aparátu. Závažné je uskřinutí nervových kořenů vystupujících z páteře.
21.3 Patofyziologie kosti
Kostní tkáň je metabolicky aktivní tkáň, která je zapojena do celkové látkové přeměny organismu2
a jako taková je ovlivněna celkovým zdravotním stavem a chorobami. Je tvrdá a pružná. Tvrdost je dána
obsahem minerálních látek (zejména fosforečnanu vápenatého ve formě hydroxyapatitu), pružnost uspo -
řádáním vláken mezibuněčné hmoty. Aktivní buňky, tvořící kostní hmotu se nazývají osteoblasty, buňky
neaktivní osteocyty. Osteoklasty jsou tkáňové makrofágy, které se podílejí na odbourávání kosti. Proce -
sy odbourávání a nové výstavby probíhají v kosti stále. Má na ně vliv pravidelné a přiměřené zatěžování.
2
Kost je zásobárnou především vápníku, ale může rovněž pufrovat vodíkové ionty při dlouhotrvající acidóze. Je to tkáň, v níž
probíhá trvale látková přeměna i její remodalace – nelze na ni pohlížet jako na něco neměnného, „mrtvého“.
276
Výstavba a odbourávání kostí jsou v podstatě nepřetržité procesy, na nichž se podílejí jak os -
teoblasty, tak osteoklasty. Ovlivněny jsou i metabolismem vápníku a jeho regulačními mechanismy
(vitaminem D, parathormonem), ale i pohlavními hormony. Kosti významně reagují na zátěž, která je
v přiměřené míře pro správnou funkci a stavbu kostí nezbytná.
Speciální problematikou jsou kosti dětí, protože dlouhé kosti zabezpečují růst.
Kostra tvoří oporný systém a jednotlivé kosti rovněž vytvářejí určité prostory, v nichž jsou uloženy
orgány, které jsou tak chráněny – např. hrudní koš, lebeční dutina.
Kosti mohou být v zásadě postiženy úbytkem organické či anorganické hmoty (demineralizací), po -
rušenou strukturou hmoty organické, patologickou přestavbou. Následně mohou být křehčí, mohou mít
sklon k deformitám a mohou narušovat ostatní anatomické struktury.
Obecně se onemocnění kostí označují osteopatie. K hlavním chorobám kostí patří osteoporóza,
osteomalacie (a event. rachitida). Řada osteopatií vzniká v rámci jiných onemocnění nebo jsou vrozené.
Uvedeny jsou nejčastější choroby, zánětové choroby a osteomyelitida jsou probrány v patologii.
21.3.1 Osteoporóza
Jde o tzv. řídnutí kostí, v podstatě atrofii kostí. Úbytek minerálních i organických látek je zhruba
rovnoměrný. Ztenčují se kostní trámce a kost se stává křehčí.
Na vzniku osteoporózy se uplatňují:
• poruchy výživy a jiné stavy vedoucí k nedostatku vápníku,
• úbytek anabolicky působících sexuálních hormonů,
• nedostatek pohybu,
• nadměrné kouření,
• nadměrná konzumace černé kávy.
K jejímu vzniku rovněž přispívají i jiná onemocnění, např. cukrovka a stavy s nadbytkem glukokor -
tikoidů (Cushingův syndrom, léčba kortikoidy).
Dělí se na formu postklimakterickou (nastupující u žen po přechodu) a senilní (stařeckou).
Nemoc se obvykle rozvíjí plíživě, zvyšuje se riziko zlomenin, změny na obratlech vedou k bolestem
zad a možnému útlaku nervů. Časté jsou rovněž zlomeniny krčku stehenní kosti a zápěstí.
Zejména u postklimakterické formy se někdy doporučuje podávat ženám ještě určitý čas po přecho -
du ženské pohlavní hormony estrogeny. Vznik tohoto typu osteoporózy je častější u žen s předčasným
přechodem (včetně chirurgického odstranění vaječníků), pozdním nástupem puberty či delšími obdobími
bez mestruace (např. při mentální anorexii).
Obecně je v prevenci osteoporózy důležitá správná výživa s dostatkem vápníku a přiměřený pohyb.
21.3.2 Osteomalacie a rachitida
Tzv. měknutí kostí (osteomalacie) je důsledkem nedostatečné mineralizace základní kostní hmoty
při nedostatku vitaminu D (viz odd. 12.9.2.2) v dospělosti. Je-li tento nedostatek již v dětství, vzniká
rachitida (křivice). Kosti při osteomalacii jsou měkké, dochází k jejich deformaci, která je při zanedbá -
ní nemoci trvalá a může mít závažné důsledky – např. porušení stavby hrudníku s negativním vlivem
na oběhový a respirační aparát, deformity pánve s nepříznivými důsledky pro těhotenství. Kromě toho
je v krvi nedostatek vápníku a fosfátů, je přítomna svalová slabost apod. U křivice dochází k výrazným
deformitám a poruchám růstu.
21.3.3 Osteodystrofie
Označují se tak onemocnění kostí vznikající v souvislosti s jinou chorobou. Renální osteodys
trofie vzniká při chronickém selhání ledvin (srov. kap. 17.7.4). Na jejím vzniku se podílejí odchylky
277
v metabolismu fosfátů, kalcia, porušená aktivace vitaminu D v ledvinách, metabolická acidóza aj.
steodystrofie je rovněž jedním z příznaků zvýšené funkce příštítných tělísek – hyperparatyreózy
O
(viz kap. 19.6).
21.3.4 Vrozené osteopatie
Jde o skupinu různých, obvykle vzácných chorob s narušením některé složky výstavby kosti. Příkla -
dem je osteogenesis imperfecta, onemocnění s narušením syntézy kostní formy kolagenu.
21.3.5 Důsledky kostních onemocnění
Kostní choroby mají několik obecných důsledků, vyplývajícím z anatomického uspořádání kostí
a jejich funkcí.
Kostra slouží jako oporný systém a součást pohybového aparátu. Kromě toho vytvářejí (či obsahují)
kosti otvory či prostory, jimiž procházejí jiné struktury, které pak mohou být při některých onemocněních
kostí narušeny např. stlačením.
K nejvýznamějším důsledkům kostních chorob patří zlomeniny a deformity. Deformity kostry způ -
sobují zhoršení pohybu, specifickou problematiku představuje oblast pánve u žen (těhotenství, porod)
a hrudníku (činnost srdce a plic). Velký význam mají rovněž změny na páteři, kde může dojít k stlačení
nervových kořenů. Některé nemoci kostí mohou vést na lebce k útlaku nervových výstupů skrz speci -
fické otvory, které se vlivem nemoci zužují. Postiženo někdy bývá i střední a vnitřní ucho, kde jsou
jemné kostěné struktury. Některé vzácnější nemoci kostí mohou způsobovat i zmenšení vnitřku kosti,
tedy kostní dřeně.
21.4 Patofyziologické aspekty onemocnění kloubů
Klouby jsou pohyblivá spojení kostí. Přiměřená pohyblivost, ale i pevnost, jsou důležité vlastnosti,
které jsou zabezpečovány mj. anatomickou strukturou, vazivovým aparátem (kloubní vazy) a přísluš -
nými svaly. Uvnitř kloubu je pak důležitá hyalinní chrupavka pokrývající kloubní plošky a synovie
(kloubní maz). Klouby mohou být postiženy řadou onemocnění, která se svou četností a následky řadí
k nejčastějším nemocem.
Bolest kloubů se označuje artralgie a kromě nemocí kloubů může provázet
21.4.1 Artróza
Artróza je degenerativní, primárně nezánětové onemocnění kloubů s destrukcí kloubní chrupavky.

K artróze vedou genetické vlivy, přetěžování, nadváha, špatné pohybové stereotypy, předchozí úrazy aj.
Druhotně může vznikat i následkem poškození kloubu zánětem. Porucha chrupavky způsobí narušení
kontaktu mezi částmi kloubu (hlavicí a jamkou). Dochází k změnám na kostech v blízkosti kloubu, v sy -
novii a kloubním pouzdru. Artróza se projevuje bolestí a narušením pohybu s někdy velmi závažnými
důsledky.
21.4.2 Artritida
Artritida je zánět kloubu. Příčin kloubních zánětů může být velmi mnoho a v širokém smyslu se tyto
nemoci řadí k chorobám revmatickým. Na jejich vzniku se mnohdy podílejí mechanismy autoimunitní.
Typickým příkladem je tzv. revmatoidní artritida nebo Bechtěrevova nemoc (s výrazným postižením
kloubů páteře – dochází k jejímu „tuhnutí“ s mnoha nepříznivými důsledky pro pohyb a držení těla). Ty -
278
pické je postižení kloubů u revmatické horečky po nedostatečně léčené streptokokové infekci (např. an -
gíně), kde zánět kloubů odezní, ovšem může dojít k závažnému trvalému postižení srdce (viz odd. 15.6).
Klouby mohou být postiženy zánětem i přímo (např. hnisavé záněty). Často záněty kloubů doprová -
zejí jiná onemocnění, např. střev.
Některá onemocnění kloubu mohou vést k jeho úplnému znehybnění – tzv. ankylóze.
21.4.3 Dna
Dna (arthiritis urica) je metabolické onemocnění s výrazným postižením kloubů (viz odd. 12.7.1).
21.5 Patofyziologické aspekty onemocnění svalů
Svaly jsou nezbytným předpokladem pohybu, a to volního, ale i pohybu ve vnitřních orgánech.
Zabezpečují i komunikaci (např. řeč), dýchání atd. Jsou rovněž zdrojem tepla (třesová termogeneze)
a slouží do jisté míry i jako zásobárna bílkovin. Obsahují kontraktilní elementy (aktin, myosin aj.)
a myoglobin. Ke své činnosti vyžadují energii, tj. přísun živin a krve s kyslíkem a patřičnou nervovou
regulaci. Svaly se dělí na kosterní, srdeční a hladké. V tomto oddílu bude stručně pojednáno o patofy -
ziologii kosterních svalů.
21.5.1 Příčiny poruch svalů
Poruchy svalů mohou vycházet z poruch inervace (viz zejména odd. 20.2) včetně přenosu signálu
na nervosvalové ploténce (myasthenia gravis) nebo jde přímo o onemocnění svalů (obecně myopatie)
21.5.1.1 Vrozené nemoci svalů
Jde o často velmi závažná onemocnění způsobená poruchami na různých úrovních. Může jít o po -
ruchy metabolismu, mitochondrií, iontových kanálů nebo vlastních svalových vláken a v nich obsaže -
ných proteinů. Do této skupiny patří onemocnění zvaná myodystrofie. Existuje jich značné množství,
nejznámější je Duchennova svalová dystrofie podmíněná mutací proteinu dystrofinu, důležitého pro
stabilitu membrány svalového vlákna (sarkolemy). Její dědičnost je vázána na X chromozóm, proto jsou
postiženy chlapci, ženy jsou přenašečkami. Mírnější průběh má Beckerova svalová dystrofie. Při těchto
nemocech zanikají svalová vlákna, jsou nahrazena tukem či vazivem. Naruší se pohyb až k jeho nemož -
nosti, výrazně se zhorší ventilace plic. Časté bývá také poškození srdce (kardiomyopatie).
21.5.1.2 Získané poruchy svalů
Svaly a jejich funkce jsou poškozeny i při získaných onemocněních, poruchách výživy, iontové
nerovnováze atd. Relativně typická jsou poškození zejména při endokrinních chorobách. Patří k nim
nadbytek hormonů kůry nadledvin – glukokortikoidů při Cushingově nemoci (srov. odd. 19.7.2), kde se
kombinuje proteokatabolismus spolu s poklesem draslíku v krvi vedoucím k svalové slabosti. Svalová
slabost je přítomna i při poruchách funkce štítné žlázy (srov. odd. 19.5), porušená funkce svalů může
být i při změnách obsahu (ionizovaného) vápníku či hořčíku v krvi a změnách acidobazické rovnováhy.
Při alkalóze se sníží množství ionizovaného vápníku a zvýší se svalová dráždivost, vznikají tetanie.
Podobně působí celkový pokles vápníku v krvi (hypokalcemie) při hypoparatyreóze (srov. odd. 12.10.3
a 19.6.2). Rhabdomyolýza je akutní rozpad kosterního svalu. Vedou k němu úrazy (např. při velkém
závalu), některé infekce či metabolické poruchy. Způsobí vyplavení myoglobinu s rizikem poškození
ledvin a velkého množství draslíku s rizikem hyperkalemie a srdečních poruch.
279
21.5.2 Důsledky poruch svalů
V zásadě lze rozdělit příznaky svalových onemocnění na ty, které souvisejí s poklesem svalového
napětí a pohybu, a na poruchy, které jsou naopak provázeny zvýšenou rigiditou svalů či patologický
mi pohyby.
V prvním případě jde o svalovou slabost a ochablost, nedostatečný pohyb atd. Důsledkem jsou po -
ruchy pohybů, chůze, držení těla, mimiky, vidění (okohybné svaly), příjmu potravy (žvýkání), funkce
kloubů, ale i poruchy dýchání či polykání, které mohou bezprostředně ohrožovat na životě.
Nápadné jsou svalové atrofie z nečinnosti (inaktivity). V takovém případě se snižuje i svalová síla.
Výrazné jsou např. při poruchách inervace (poranění nervu či míchy). Další příčinou je nedostatek pro -
teinů, hladovění, katabolismus či jiný stav, kdy se ze svalů uvolňují bílkoviny (srov. odd. 12.3).
V opačném případě vznikají svalové křeče, kontraktury či tetanie.
Tetanie je zvýšená nervosvalová dráždivost. Projeví se jako záškuby svalů, často na obličeji, rukách
nebo nohách. Nejčastější příčinou jsou iontové poruchy – nedostatek vápníku či horčíku v krvi. Podobně
jako u svalových křečí je u nich vysoká frekvence nervových podnětů, na rozdíl od svalových kontraktur.
280
22. Patofyziologické aspekty pohybu
(Martin Vokurka)
Pohyb je základní vlastností živých organismů. Z hlediska člověka je nezbytnou součástí jeho života
od narození až po stáří a má výrazný vliv na jeho zdravotní stav.
Pohyb organismu i většiny jeho částí zprostředkovávají svaly1. Stah (kontrakce) svalů se uskutečňuje
pomocí aktino-myosinového komplexu ve svalových vláknech a vyžaduje ionty kalcia a energii (ATP).
Základním způsobem získávání energie, který se uplatňuje i pro svalovou činnost, je aerobní meta -
bolismus. K jeho zabezpečení kromě substrátů (glukóza, mastné kyseliny) je třeba dostatečná dodávka
kyslíku. Přísun kyslíku ke svalům zabezpečuje souhra oběhového a respiračního systému, krve a neuro -
humorálních regulací (obr. 22.1).
Dalšími předpoklady pro přiměřený pohyb je činnost a stav pohybového ústrojí (kosti, klouby, sva -
ly – kap. 21) a nervového systému, který zajišťuje nejen provedení pohybu, ale i celkovou pohybovou
koordinaci (kap. 20).
Obr. 22.1 Schéma faktorů zabezpečujících pohyb
1
Na svalech nezávislé pohyby v organismu jsou např. pohyb řasinek epitelu, bičíku spermií atd.
281
22.1 Změny provázející fyzickou zátěž
22.1.1 Cirkulační a respirační změny při fyzické zátěži
Změny cirkulačního a respiračního systému slouží zabezpečení zvýšené dodávky kyslíku pracujícím
svalům (viz též kap. 15 a 16). Dochází k několika výrazným změnám:
1. Zvýšení srdečního výdeje. Uplatňuje se na něm jak zvýšení tepové frekvence, tak zvýšení tepo
vého objemu. Výraznou roli hraje zejména aktivace sympatiku, který zvyšuje srdeční frekvenci,
kontraktilitu (stažlivost) myokardu a zvýšením tonu ve stěně žil přispívá k lepšímu návratu krve
do pravé srdeční síně (zabezpečení dostatečného preloadu). Srdeční výdej stoupá při výrazné zátěži
až 5krát, u trénovaných osob může stoupnout až 7krát.
2. Změna průtoku krve jednotlivými orgány (změna distribuce). Průtok svaly stoupne až 15–25krát
a může dosáhnout až 75 % srdečního výdeje (až 20 či více litrů krve/min). Stoupá rovněž průtok
myokardem, kůží (pocení). Naopak omezen je průtok vnitřními orgány (GIT2, ledviny). Rovněž
tyto změny jsou regulovány aktivací sympatiku.
3. Změny tlaku krve (TK). Dochází k vzestupu tlaku systolického, zatímco tlak diastolický nestou
pá, resp. může mít tendenci k poklesu. Diastolický TK je ovlivněn periferním odporem a ten díky
rozsáhlé vazodilataci ve svalech a v kůži klesá.
4. Vzestup minutové ventilace. Dochází k ní díky vzestupu dechové frekvence i hloubky jednotlivého
dechu. Dýchací pohyby jsou rovněž zabezpečeny svaly, které samozřejmě také vyžadují k své čin -
nosti značný podíl kyslíku.
22.1.2 Metabolické a neurohumorální změny při fyzické zátěži
Zvýšená tělesná aktivita vede k zvýšení spotřeby kyslíku organismem. Tento vzestup u zdravých
trénovaných mužů je až 15krát i více, tedy na 4–5 l/min. Maximální kyslíková spotřeba je ovlivněna
stavem oběhového a respiračního systému, věkem, pohlavím. Je považována za výrazný ukazatel výkon -
nosti kardiovaskulárního systému a jako taková se vyšetřuje.
Spotřeba kyslíku ve svalech se zvyšuje jednak vzestupem jejich prokrvení (rozsáhlá vazodilatace),
jednak zvýšenou extrakcí kyslíku (stoupá arteriovenózní diference). To je rozdíl od myokardu, kde je
i v klidu arteriovenózní diference skoro maximální a srdce musí spoléhat na zvýšený průtok.
Dochází k mobilizaci energetických zdrojů, štěpí se glykogen (uvolnění glukózy) a tuky (uvolnění
mastných kyselin).
V nervové regulaci se výrazně uplatní změny v aktivitě vegetativního nervstva. Klesá aktivita pa -
rasympatiku, výrazně se aktivuje sympatikus. Dochází tak k zvýšení srdeční frekvence a srdečního
výdeje, k změnám v prokrvení jednotlivých orgánů, k štěpení energetických zdrojů a ovlivnění psychiky
a k celkové aktivaci jedince.
Není-li zabezpečeno dostatečné množství kyslíku v pracujícím svalu3, začíná metabolismus využí -
vat anaerobní glykolýzy. Štěpení glukózy bez napojení na Krebsův cyklus a dýchací řetězec poskytuje
mnohem méně energie, nicméně po určitou dobu umožňuje pohyb i bez dostatku kyslíku. Dochází však
k hromadění konečného produktu anaerobní glykolýzy, kterým je mléčná kyselina (laktát). To vede k oky -
selování vnitřního prostředí – metabolické laktátové acidóze (srov. odd. 11.3.2.1) – což přispívá k svalové
únavě. Po obnově dodávky kyslíku může metabolismu pokračovat aerobně a postupně dojde k zpracování
a odbourání laktátu. Svaly do této doby pracovaly na tzv. kyslíkový dluh.
2
Z toho vyplývá i evidentní fakt, že pohyb by neměl následovat bezprostředně po jídle, zejména takovém, které klade velké
nároky na trávení (tučná jídla).
3
Prokrvení svalu, a tudíž přísun kyslíku, ovlivňuje i druh svalové kontrakce. Při kontrakci izometrické, je prokrvení ztíženo
a sval se dříve unaví.
282
Výrazné jsou změny v termoregulaci. Při svalové kontrakci vzniká značné množství tepla (toho se
využívá i v chladu – tvorba tepla svalovým třesem). K odvádění nadměrného tepla slouží pocení (může
se tvořit až přes 1 litr potu za hodinu). Ochlazování je výrazně ovlivněno zevními podmínkami (okolní
teplota, oblečení, vlhkost a proudění vzduchu).
Všechny uvedené změny mají svou hranici, která je závislá na věku a trénovanosti dané osoby.
Samozřejmě je ovlivněna i případným onemocněním.
Samotný pohyb a fyzická aktivita mohou v některých případech na onemocnění upozornit tím,
že odhalí zhoršenou schopnost organismu s námahou se vypořádat.
22.2 Význam pohybu pro organismus

Pohyb má na organismus významný vliv a přiměřený a pravidelný pohyb je v podstatě nezbytným
předpokladem pro správné fungování většiny orgánů4. Jde zejména o tyto vlivy a působení:
• zvýšená efektivita srdeční činnosti (výraznější rezerva pro činnost) a celého oběhového aparátu;
• vyšší vitální kapacita plic;
• změny pohybového aparátu: vývoj svalů, zlepšení efektivity jejich práce, příznivá stimulace kostí atd.;
• metabolická působení: příznivé vlivy na lipidový metabolismus (vzestup ochranné frakce choleste -
rolu – HDL), zlepšení účinnosti inzulinu (prevence diabetu i součást léčby), prevence obezity;
• činnost trávicího ústrojí, prevence zácpy;
• příznivý vliv na imunitní systém;
• příznivý vliv na duševní stav (vyplavení endorfinů, tzv. endogenních opiátů).
22.3 Vliv nadměrného a nerovnoměrného pohybu

Příznivý vliv pohybu se může uplatnit jen tehdy, je-li pohyb pravidelný, přiměřený a z hlediska po -
hybového aparátu vyvážený. Není-li tomu tak, může pohyb přivodit i některé komplikace.
Může jít o změny lokální, které vznikají buď jako akutní reakce, nebo dlouhodobá, chronická změna
či porucha. Patří sem zejména přetěžování a poškozování pohybového aparátu. Může dojít k poškození
šlach, jejich rupturám, postiženy mohou být výrazně klouby atd. Může k nim vést jednorázový pohyb
příliš intenzivní nebo nesprávný5 nebo pohyb dlouhodobě nevyvážený6 či kompezující poruchy pohybu
v jiných částech těla.
Z celkových změn může dojít k vysílení a vyčerpání včetně poklesu koncentrace cukru v krvi (hy -
poglykemii), mohou nastat změny ve vnitřním prostředí (dehydratace, poruchy iontové i acidobazické
rovnováhy), oběhové selhání, přehřátí, zvyšuje se riziko úrazu (i díky únavě svalů a poruše nervové
koordinace) atd.
22.4 Vliv nedostatku pohybu na organismus

Nedostatek pohybu může mít důsledky v dlouhodobém i krátkodobém horizontu. Může se projevit
jak při celkovém omezení pohybu, tak při omezení pohybu některých částí organismu.
Nedostatkem pohybu trpí pohybový aparát, může dojít k atrofii svalů, šlach, stoupá riziko osteopo
rózy. Imobilizace horní končetiny po úrazu může vést k vzniku tzv. Sudeckova syndromu (bolesti, otok,
4
Některé z příznivých vlivů se projeví až při dostatečné intenzitě pohybu, kterou lze sledovat např. velikostí dosažené tepové
frekvence, a při dostatečně dlouhém trvání této intenzity. Jde např. o vliv na metabolismus cholesterolu atd.
5
Proto je důležité rozcvičení, prohřátí organismu apod. před mnoha pohybovými aktivitami.
6
Může jít i o vadné pohybové stereotypy, pohyby vykonávané v zaměstnání, jednostranné sportovní zatížení atd. Pohybový
aparát funguje do značné míry jako celek a poruchy v jedné oblasti mohou druhotně vyvolat obtíže i v oblasti vzdálené.
283
zánět v oblasti ramene a později atrofie, kontraktury a osteoporóza). Snižuje se výkonnost cirkulace.
Zpomalení žilní cirkulace může přispívat k vzniku trombózy7. U ležících pacientů vzniká riziko vzniku
proleženin (dekubitů). Dlouhodobé ležení rovněž zhoršuje nervovou regulaci cév, což se může projevit
přílišným poklesem TK při přechodu z lehu do stoje a vznikem synkop (viz odd. 15.3.3) s nebezpečím
pádu (ortostatická hypotenze). Omezení plicní ventilace může vést k vyššímu riziku vzniku zápalu plic
(bronchopneumonie) u oslabených osob. Zhoršuje se vyprazdňování střev a častá je zácpa.
Z dlouhodobého hlediska přispívá nedostatek pohybu k obezitě a poruchám metabolismu lipidů
a zvyšuje tak riziko vzniku aterosklerózy a jejích komplikací, přispívá k vzniku diabetu atd. Nedostatek
pohybu a zejména imobilizace mají i závažné důsledky psychické.
22.5 Pohyb v diagnostice a terapii

Díky změnám, které pohyb vyvolává v organismu (viz odd. 22.1), může dojít při pohybu k odhalení
některých onemocnění, které se v klidu ještě neprojevují. Toho využívá diagnostika tzv. zátěžovými tes
ty. Používají se zejména v kardiologii. Pohyb, který vyvolá zrychlení srdeční činnosti, může demaskovat
dosud skrytou ischemii srdečního svalu (ergometrické vyšetření EKG, zátěžová echokardiografie, test
6minutové chůze apod.). Je rovněž možné stanovit výkonnost pacienta po proběhlém infarktu myokardu
a uzpůsobit dle výsledků další léčbu.
Pohyb je významnou součástí léčby mnoha chorob, a to přímo nebo aspoň podpůrně.
22.6 Pohyb a výživa

Pohyb klade zvýšené nároky na metabolismus, ale přiměřený pohyb je zároveň jedním ze základních
faktorů, které příznivě metabolismus ovlivňují.
Výživa musí být úměrná pohybovým aktivitám, musí být energeticky odpovídající a mít složení,
které odpovídá nárokům. Velký význam má složení potravy u aktivních (vrcholových) sportovců i se
specifickým zaměřením na:
• druh sportu a konkrétní zatížení určitých částí těla (např. kloubů, páteře),
• typ zátěže (aerobní či po určitou dobu anaerobní) a jejího trvání,
• charakter činnosti svalů (izotonické či izometrické stahy),
• načasování příjmu potravy s ohledem na dobu výkonu,
• rychlou dodávku energie či naopak na její postupné uvolňování,
• doplňování i tekutin a iontů apod.
Je naopak nutná opatrnost při používání přípravků, které nejsou ověřeny či obsahují škodlivé či za -
kázané látky – anabolika odvozená od mužských pohlavních hormonů, různá stimulancia apod. Kromě
etického problému představují i závažné ohrožení zdraví sportovce.
Je rovněž si třeba uvědomit, že pouhá stimulace (např. kofeinové nápoje či dokonce psychostimu -
lační látky) mohou sice zvýšit krátkodobě výkonnost, ale bez adekvátního odpočinku či přísunu dalších
látek mohou vést k vyčerpání a poškození zdraví. To platí i pro rekreační sport, ale i jiné aktivity.
Podrobnější charakter výživy sportovců nicméně není vlastním účelem této učebnice.
Pohyb je základní prevencí vzniku obezity i jedním z léčebných postupů, a to od útlého věku.
Příznivě působí proti vzniku inzulinové rezistence a tudíž i diabetu 2. typu. Pravidelný pohyb, stačí
i dostatečná chůze, výrazně zlepšují stav diabetiků. Na druhou stranu je nutné počítat s tímto efektem
u pacientů používajících inzulin, kdy velký pohyb v kombinaci s inzulinem (např. nesníženou dávkou)
může vést k hypoglykémii.
Pohyb spolu s adekvátní výživou je tak prevencí velké skupiny civilizačních nemocí.
7
Proto je důležitá časná rehabilitace např. po operacích, a to třeba i na lůžku.
284
Apendix
Rovnice a hodnoty ve fyziologii a patofyziologii
(Petr Maršálek, Jiří Kofránek)
1 Úvodní poznámka
Následující text si klade za cíl podat výběrový a značně neúplný přehled běžných veličin, které se
buď přímo měří, anebo figurují ve fyziologickém uvažování. Většinou jsou doprovázeny rovnicemi, aby
byla vidět jejich vzájemná souvislost. Fyziologie je věda kompilativní a není vždy zřejmé, zda by neby -
lo lépe danou rovnici zařadit třeba do biochemie, anebo do biofyziky. Ze stejného důvodu není možné
fyziologické rovnice odvodit z prvotních principů. Jednotky jsou různorodé, navzájem je převádíme
násobením konstantami. Konstanty jsou zde zavedeny při jejich prvním použití. V následujícím textu
předpokládáme znalosti chemie a fyziky na středoškolské úrovni. Podkapitoly označené hvězdičkou *
je možné při čtení vynechat.
Pokusíme se držet se značení použitého v textech:
[1]: E. Nečas a kol.: Obecná patologická fyziologie. Karolinum, 2000;
[2]: E. Nečas a kol.: Patologická fyziologie orgánových systémů I a II. Karolinum, 2003;
[3]: S. Silbernagl a A. Despopoulos: Atlas fyziologie člověka. Grada, Praha, 1995;
[4]: S. Silbernagl a F. Lang: Atlas patofyziologie člověka. Grada, Praha, 2001; čerpáme z anglických
verzí:
[5]: S. Silbernagl a A. Despopoulos: Color atlas of physiology. 4th English ed., Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 1991;
[6]: S. Silbernagl a F. Lang: Color atlas of pathophysiology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2000.
2 Variabilita hodnot, X- a S
Hodnoty veličin zde uváděných mohou se pohybovat v různých rozmezích:

(a) Variabilita interindividuální, zjištěná v dané populaci. Za normu je často vyhlášena průměrná hodnota
-
z dostatečně velkého souboru vzorků. Kromě (výběrového) průměru X se udává též (výběrová) směro -
datná odchylka S:
n
-
X = 1 ∑ Xi,
n i=1
n
-
S2 = 1 ∑ (Xi – X )2,
n – 1 i=1
kde n je počet vzorků a Xi jsou po řadě vzorkové hodnoty. Někdy označení ± znamená rozmezí hodnot
-
X ± S, jindy ale je toto označení ± použito pro určení rozmezí, kdy jsou dané hodnoty ješte normální.
Tyto stejné zápisy norem s různým významem budeme rozlišovat podle kontextu. V následujícím textu
je označení ± častěji používáno pro určení rozmezí normálních hodnot, první použití viz podkapitola 11.
285
(b) Variabilita intraindividuální pro hodnoty měřené opakovaně může být způsobena náhodným kolísá -
ním hodnot a nepřesností měření. Též koncentrace dané látky můze být nerovnoměrně rozdělena při
variabilitě vzorků získaných z různých oddílů dané tělesné tkáně.
(c) Odlišnost hodnot tzv. normálních a patologických.
(d) Odlišnost hodnot mezi pohlavími (příklad: hladina hemoglobinu, viz podkapitola 11).
(e) Vývoj hodnot během stárnutí organismu je natolik výrazný, že ho často popisujeme empirickými
rovnicemi, viz podkapitola 7.
(f) Jiná variabilita, například změny hladiny hormonů v rámci 24 hodinového denního (cirkadiánního)
cyklu anebo v rámci měsíčního (menstruačního, estrálního) cyklu u žen (viz podkapitola 44). Fyzio -
logické hodnoty, kterým říkáme normální, anebo střední, jsou vlastně hodnoty prototypové. Prototy -
povým, modelovým jedincem budiž dospělý muž středního vzrůstu s výškou h = 175 cm o hmotnosti
w = 70 kg.
3 Použité značení, typy rovnic
Fyziologické děje probíhají ve vodním prostředí. V tomto vodním, neboli vnitřním prostředí jsou roz -
puštěny četné ionty. Jejich koncentrace v různých tělesných oddílech jsou různé. Na rozdílech koncentrací
mezi jednotlivými oddíly je závislé správné fungování mnoha fyziologických funkcí, viz podkapitoly 9 a 37.
Základními veličinami tedy budou objemy jednotlivých tělesných oddílů V, tlaky p a koncentrace c. Koncen -
trace budeme často značit cx, anebo [X] pro danou látku X. Množství látky bude podle kontextu nejčastěji jako
látkové množství v molech, anebo v hmotnostních jednotkách, kg.
Většina rovnic v tomto textu je pouze násobení dvou veličin, případně použití lineární funkce. Často se jed-
ná pouze o spočtení nějaké hodnoty dvojím způsobem, anebo pomocí trojčlenky. Jiné rovnice popisují
rovnováhu při tvorbě a degradaci určité látky, její obrat. Takové rovnice můžeme maximálně vznešeně
nazvat bilanční rovnice (příklad viz podkapitola 41) aplikací bilancí je též Fickův princip (viz podkapito -
la 33). Rovnice uvádíme stručnou vstupní definicí pojmů, někde také shrnujeme úvahu, která k sestavení
rovnice vedla. Symbolem (↔) vyznačujeme rozmezí normálních hodnot, dále vyznačujeme, kde začínají
zvýšené, (↑) a snížené, (↓) hodnoty patologické, a co znamenají. V dalších dvou úvodních podkapitolách
6 a 7 jsou další obecné poznámky k práci s fyziologickými hodnotami. Ještě předtím ukažme dva příklady,
jak budou podkapitoly členěny, u následujících podkapitol 4 a 5. Rovnice nejsou číslovány po řadě, ale
mají vždy čísla příslušných podkapitol. Podkapitoly označené hvězdičkou * jsou náročnější a je možné
je při čtení vynechat. Mezi těmito hvězdičkou označenými, podkapitoly 10 a 30 obsahují diferenciální
rovnice.
4 Krevní tlak, pSYS/pDIA, p-

Zde ukazujeme výčet normálních a patologických hodnot. Nejběžněji tlak krevní měříme tzv. nepří -
mou metodou (na rozdíl od metody přímé, krvavé, což je měření tlaku krve manometrem přímo napo -
jeným na cévní řečiště). Udávají se dvě hodnoty, tlak systolický pSYS a tlak diastolický pDIA, protože tlak
krevní se periodicky mění podle stahů srdce během srdečního cyklu (srdeční revoluce). Na konci stahu
srdce, v systole, je nejvyšší, při ochablém srdečním svalu, v diastole, je nejnižší. Někdy se také udává
průměrný, střední tlak p-.
T
1 ∫ p(t)dt,
p- = ––
T 0
kde T je doba trvání srdečního cyklu.
286
Poměr trvání systoly a diastoly lze odečíst ze záznamu tlaků v aortě. Z toho lze spočítat průměrný tlak
jako:
p- = –-
1 p + –-
2p .
3 SYS 3 DIA
Pro průměrný tlak pro odhady srdeční práce se používá jiný vážený průměr:
4 1
p- = –– pSYS + –– pDIA.
5 5
Hodnoty tlaku vznikají jako výsledek působení dvou sil: síly srdečního stahu a síly dané elastickým odporem
cévního řečiště (viz podkapitola 11).
(↔) Normální hodnoty jsou pSYS = 16 kPa a pDIA = 10,7 kPa, značí se často zlomkem pS/D = 16/10,7 kPa
(120/80 mmHg).
(↑) Do 30 let věku se považují za patologické hodnoty pSYS > 20 kPa a pDIA > 12 kPa (>150/>90 mmHg).
Ve věku nad 30 let je hranice patologie širší, ale za vysloveně patologické se považují hodnoty pSYS >
21,3 kPa a pDIA> 13,7 kPa (>160/>100 mmHg). Patologické zvýšení tlaku se nazývá hypertenze.
(↓) Patologické snížení tlaku se nazývá hypotenze.
5 Hydrostatický tlak, pH
Toto je příklad nesprávného použití správné rovnice. Ve stoje je tlak vody v organismu závislý na tla -
ku vodního sloupce, pro výšku h=175 cm je to hydrostatický tlak:
pH = hρ
pH = 175 cm H2O (tj. cm vodního sloupce), a specifická váha vody je v těchto jednotkách ρ = 1 cm H2O/cm.
Řekněme, že ve stoje je ústí močové trubice našeho prototypického jedince ve výšce h1 = 100 cm. Když náš
prototypický jedinec močí ve stoje, mechanická úvaha nás přivádí k tomu, že moč je vypuzována pod tlakem
p1 = (h–h1) ρ = 75 cm H2O. Pokud se takto uvažující prototypický jedinec potopí ve svislé poloze celý
pod vodu, neměl by být schopen se vymočit, protože vnější hydrostatický tlak by se právě vyrovnal
s naším hypotetickým tlakem vypuzovacím. Toto především odporuje naší zkušenosti. Tato úvaha je
chybná, protože močení není pasivní děj, ale moč je vypuzována z močového měchýře stahem jeho
svaloviny.
6 Jednotky, tlak p jako příklad
Dále jen zmiňme jeden z dalších problémů při sestavování rovnic ve fyziologii a tím jsou jednotky.
Poměrné veličiny, které je možné udávat v procentech, budeme podle kontextu uvádět buď jako čísla
od 0 % do 100 %, anebo jako čísla od 0 do 1. Pro příklad jednotek k dané fyzikální veličině uveďme opět
tlak. Tlak se ve fyziologii udává v mnoha různých jednotkách. Tedy:
1000 cm H2O = 760 mmHg = 1 atm = 101 kPa,
(po řadě v [cm] vodního sloupce, v [mm] rtuťového sloupce čili v torrech, v atmosférách, případně
v (kilo)-pascalech, což je doporučená jednotka SI (Système International d’Unitès), 1 Pa = 1 N/m2 =
1 kg m/s2 m2. Často je ovšem používání jednotek různých od SI velmi přirozené. Příklad: je přirozenější
udávat tepovou frekvenci jako 60 min–1, než jako 0,0166 Hz = 0,0166 s–1. Rozmanitost přírody zůstala
zachována v medicínských jednotkách.
287
7 Empirické rovnice, určení vztahu mezi hodnotami regresní metodou
Regresí se snažíme vystihnout souvislost mezi proměnnými veličinami. Z několika souborů proměn -
ných xi, ui, vi, wi ... (nazývaných vysvětlující proměnné) se snažíme pomocí odhadnuté (regresní) funkce
F zpětně dopočítat (tzv. vysvětlovanou) proměnnou y. Příklad: nechť vysvětlující proměnná je jen jedna,
x, a nechť hodnotám x1, x2, ..., xn odpovídají hodnoty y1, y2, ..., yn. Předpokládáme, že regresní funkce je
lineární, y = F(x) = ß1 x + ß0 (tato regrese je lineární regrese, funkce je li-neární v x). Musíme tedy určit
hledané parametry ß1 a ß0 tak, aby regresní funkce co nejlépe vystihovala vztah mezi daty. Běžným kri -
tériem je podmínka, aby součet čtverců vzdáleností dat od regresní funkce y,
n
∑ [yi – F(xi)]2
i=1
byl co nejmenší. Nejčastěji použitá metoda určení ß1 a ß0, která minimalizuje tento výraz, je metoda nej -
menších čtverců. Původ rovnic v dalším textu je dvojí, buďto jsou rovnice variantami rovnic fyziky, anebo
byly získány statisticky pomocí regrese. U statisticky sestavených regresních rovnic pochopitelně nemohou
souhlasit fyzikální jednotky, což se ovšem formálně snadno vyřeší násobením konstantou, která tyto jed -
notky obsahuje. Takovým konstantám budeme v dalším textu říkat konstanty úměrnosti. Někde tak říkáme
i obyčejným fyzikálním konstantám, abychom zdůraznili jednotnost těchto rovnic. K tomu dejme jeden
mírně umělý numerický příklad: Ideální váha jedince v [kg] se dá odhadnout z jeho výšky h v [cm] odečte -
ním 100 [cm]. V empirické rovnici w = M_wh(h – 100) pochopitelně konstantu úměrnosti M_wh = 1 kg/cm
vynechávame a píšeme w = h – 100. Nebo můžeme říci, že váha je číselně rovna výšce zmenšené o 100.
U složitějších příkladů se však nesmíme dát takovou zkratkovitostí zmást.
8 Koncentrace iontů v extra- a intracelulární tekutině (ECF a ICF)
V následující tabulce jsou uvedeny hladiny iontů v extracelulárním prostoru (ECF, extra-cellular
fluid) a v intracelulárním prostoru (ICF), v buňce. Rovnovážný potenciál EX napříč membránou vychází
po dosazení do níže uvedené Nernstovy rovnice (9).
iont ECF [mmol/l] ICF [mmol/l] Ex [mV]

K+ 4,5 160 –95
H+ 4 × 10–5 (pH 7,4) 1 × 10–4 (pH 7,0) –24
Na +
144 7 +80
Ca2+ 2,5 3 × 10–4 +120
iont ECF [mmol/l] ICF [mmol/l] Ex [mV]

Cl–
114 7 –75
HCO –
3 28 10 –27
H2PO4– 2 100 +100
HSO4– 1 20 +80
Následující dvě podkapitoly (9 a 10) je možné při prvním čtení přeskočit.
9 * Nernstova rovnice pro membránový potenciál, E

Nernstova rovnice popisuje elektrochemický gradient. Každá buňka obsahuje draselné soli bílkovin.
Pro draslík je buněčná membrána propustná, kdežto pro bílkoviny nepropustná. Draselný kationt, K+,
288
unikající z buňky, polarizuje membránu: její vnitřek nabije záporně a vnějšek kladně. Proti difuzním
silám působí elektrický potenciál, dokud není dosaženo rovnováhy. Rovnováha nastává, pokud se tyto
síly v součtu, nazývané elektrochemický gradient, rovnají nule. Nejen pro draslík, ale pro každý iont lze
určit jeho rovnovážný potenciál pomocí Nernstovy rovnice:
RT [X]i
EX = –-–– log –-–– ,
FZX [X]o
kde R je plynová konstanta (R = 8,314 J/K, joule na kelvin), F je Faradayova konstanta (náboj v 1 molu
iontů, F = 9,65 . 104 A. s/mol), T je teplota (za tělesnou teplotu se považuje T = 310 °K = 37 °C), log je
logaritmus (dekadický, jeho základ 10 se projeví v souhrnné konstantě), Z je náboj iontu (Z = +1 pro K+,
Z = –1 pro Cl– apod.) a [X]i a [X]o jsou koncentrace iontů v prostoru uvnitř (i, in) a vně (o, out) buňky.
Všechny konstanty včetně konstantní tělesné teploty můžeme vynásobit a dostaneme:
[X]
EX = M_NEq log –-––i .
[X]o
kde M_NEq je konstanta úměrnosti pro Nernstovu rovnici. Pro dekadický logaritmus log a kladně nabitý
jednomocný kationt je M_NEq = –61 mV a potenciál vychází v milivoltech [mV]. Zapsáno například
pro draselný kationt K+:
[K+]i
EK = M_NEq log –-––– .
[K+]o
10 * Hodgkin-Huxleyho rovnice pro V, akční potenciál
Zejména nervová a svalová tkáň obsahují iontové kanály, které se otvírají a zavírají v závislosti
na napětí. Rychlé změny potenciálu V na buněčné membráně obsahující takové iontové kanály jsou po -
psány rovnicemi Hodgkina a Huxleyho. Je to soustava obyčejných diferenciálních rovnic:
[ ]
kde jsou jako parametry: C je kapacita membrány, I je externě aplikovaný proud; GNa, GK a GL jsou
po řadě maximální vodivosti sodíkových (Na+) a draselných (K+) iontových kanálů, a pasivní (leakage, L)
vodivost membrány; ENa, EK, a EL jsou Nernstovy rovnovážné potenciály pro příslušné iontové proudy,
viz podkapitola 9. Proměnné jsou: V je membránový potenciál, a dále aktivační (m) a inaktivační (h)
proměnné pro Na+ and K+ ionty, j = mNa, hNa, mK, hK. Druhá rovnice je zápisem čtyř rovnic pro tyto čtyři
proměnné. Časové konstanty v těchto rovnicích značíme τj. Ustálené (steady state, ss) vodivosti jss(V)
jsou dány jako funkce napětí popsané sigmoideálními (Boltzmannovými) křivkami ve třetí rovnici od -
povídající také čtyřem rovnicím. Dalšími parametry jsou Vj,half, napětí, kdy je aktivována právě polovina
příslušných iontových kanálů, a Kj, příslušné koeficienty strmosti Boltzmannových křivek.
Jako příklad numerických hodnot uvádíme soustavu, která popisuje aktivitu v určitých neuronech
ve sluchovém systému. Numerické hodnoty zde jsou: pasivní vodivost je GL = 1 nS (nS je nano-siemens,
převrácená hodnota giga-ohmu, GΩ–1). Rovnovážné potenciály můžeme spočítat z tabulky v podkapitole 8
pomocí Nernstovy rovnice (9). Rovnovážné potenciály jsou: ENa = 80 mV, EK = –95 mV a EL = –66 mV.
289
Zbytek parametrů je zde v tabulce aktivních parametrů. Jako počáteční podmínky pro řešení rovnic blízko
stabilního rovnovážného bodu (= klidového potenciálu) můžeme použít např.: V(0) = –66 mV, mNa(0) =
= 0, hNa(0) = 1, mK(0) = 0,05, hK(0) = 0,97.
konstanty jednotky mNa hNa mK hK
Vj,half mV –40 –45 –54 –50
Kj mV 3 –3 6,5 –6,5
τj ms 0,05 0,5 0,43 1,2
Gion nS 200 200 120 120
11 Koncentrace hemoglobinu, [Hb]
Hemoglobin je bílkovina, červené krevní barvivo obsažené v červených krvinkách (erytrocytech). Na

rozdíl od oxidu uhličitého, CO2, který se rozpouští ve vodě rychle a v dostatečném množství, fyzikálně
rozpuštěného kyslíku, O2, by nebylo v cirkulující tekutině dost, proto musí být přenášen hemoglobinem.
(↔) Normální koncentrace hemoglobinu jsou: u mužů [Hb] = 156 ± 20 g/l a u žen [Hb] = 144 ±
24 g/l. Patologické koncentrace:
(↑) Zvýšená koncentrace není častá, bývá u dehydratace, polycytemie apod.
(↓) Stav snížené koncentrace hemoglobinu v krvi se nazývá anemie (chudokrevnost). Norma pro
patologické hodnoty je tedy u obou pohlaví různá: u mužů je to méně než 130 g/l a u žen < 115 g/l.
12 Počet erytrocytů, NRBC
Počet erytrocytů označme NRBC, (number of red blood cells). Počet erytrocytů vykazuje také pohlavní
rozdíly. Tento počet je řádově v miliónech na μl (mikrolitr), neboli v 1012 na litr.
(↔) Normální hodnoty u mužů NRBC = (5 ± 0,8) × 1012 1–1 a u žen NRBC = (4,5 ± 0,7) × 1012 l–1.
(↑↓) Pro patologické hodnoty platí totéž, co pro [Hb].
13 Hematokrit, HCT
Procento celkového objemu všech erytrocytů v krvi, hematokrit, HCT, lze změřit po odstředění krve
upravené na nesrážlivou. Je opět různý u mužů a u žen.
(↔) U mužů je HCT = 44 ± 5 % krve a u žen HCT = 40 ± 6 % krve.
Naproti tomu objem jednoho erytrocytu MCV (mean cell volume) bývá uniformní.
(↔) Normální hodnota je MCV = 88 ± 8 fl (femto-litrů).
Lze jej ostatně vypočítat:
HCT
MCV = ––––– .
NRBC
Tato hodnota vychází přibližně stejná u obou pohlaví a jako cvičení je možné zkontrolovat, zda vycházejí
násobky mikroskopických a makroskopických veličin. Erytrocyty s odchylným objemem jsou patologické.
(↓) Při MCV < 80 fl se nazývají mikrocyty.
(↑) Při MCV > 95 fl se nazývají makrocyty anebo megalocyty.
290
14 Barevná koncentrace, MCHC [Hb]RBC
Barevná koncentrace MCHC (mean cell hemoglobin concentration) je koncentrace hemoglobinu
v jednom erytrocytu. Je to podíl:
[Hb]
MCHC = ––––– .
HCT
podobně, jako předchozí rovnice (13) pro makro- a mikro-veličiny i tato vychází tak, že při dosazení
různých hodnot pro různá pohlaví na pravé straně na levé straně dostaneme hodnotu, která je na po -
hlaví nezávislá. Veličiny, které jsou charakteristické pro kapacitu krve jako celku pro přenos kyslíku,
(HCT, NRBC, [Hb], makro-veličiny) vykazují pohlavní rozdíly. Mikroskopický design erytrocytu (MCV
a MCHC, mikro-veličiny) je účelný a nevykazuje pohlavní variabilitu.
15 Složení krve a množství krve, BV
Krev je směs krvinek a krevní plazmy. Krevní plazma obsahuje bílkoviny a soli. Koncentrace
solí, resp. iontů v krevní plazmě jsou podobné jako koncentrace v extracelulární tekutině, viz pod -
kapitoly 8 a 37. Bílkoviny krevní plazmy lze rozlišovat podle jejich pohyblivosti na gelu ve stejno -
směrném elektrickém poli (elektroforéza). Zjednodušené rozdělení bílkovin krevní plazmy podle
elektroforézy je v následující tabulce. 100 % bílkovin v tabulce dává dohromady celkovou koncent -
raci, což je 65–80 g/l krve.
bílkovina množství
albuminy 60 %
α-globuliny 12 %
β-globuliny 12 %
γ-globuliny 16 %
Celkové množství cirkulující krve (BV, blood volume) pro muže (M) a pro ženy (F) je:
BVM = 0,041w + 1,53,
BVF = 0,047w + 0,86,
kde w je váha v [kg]. Pro váhu w = 70 kg vychází BVM = 4,4 l pro muže a BVF = 4,15 l pro ženy.
16 Osmotický a onkotický tlak, π
Ionty – částice rozpuštěné v roztoku chovají se jako částice plynu uzavřeného v nádobě. Má tedy
smysl zavést veličinu odpovídající tlaku plynu a tou je osmotický tlak π. Jeho výpočet podle van’t Hof
fova zákona zde uvádíme, abychom ilustrovali naši analogii s plynem:
π = σ R T ΔX,
kde σ je reflexní koeficient (je to číslo mezi 0 a 1, kde 0 znamená ideální průchodnost membránou, 1 zna -
mená ideální neprůchodnost membránou), R je plynová konstanta (R = 8,314 J/K), T je teplota ve [°K]
a ΔX je rozdíl koncentrací vně a uvnitř membrány. Abychom rozlišili koncentraci látky v jednotkách
291
látkového množství a v jednotkách osmotické síly, jednotka mol je nazývána osmol, Osm. Toto rozlišení
mezi jednotkami můžeme považovat pro naši potřebu za čistě formální, pokud se látka při rozpouště -
ní nedělí. Pokud při rozpouštění v roztoku se molekula látky rozdělí na dvě, anebo více molekul, její
osmotická síla je dva- anebo vícekrát větší než molarita. Další formální rozlišení je podle velikosti částic.
Pro malé částice, ionty, je π nazýván tlakem osmotickým, pro velké částice, proteiny a polysacharidy, je
π nazýván tlakem onkotickým.
17 Starlingova hypotéza I, Δp
Tato hypotéza je již dávno potvrzená, ale tradičně je nazývana hypotézou. Připomeňme si výchozí
úvahu pro sestavení Nernstovy rovnice, viz rovnice (9), EX = M_NEq(log[X]i – log[X]o). Mějme nyní
membránu, kterou osmoticky aktivní látka prochází, ale onkoticky aktivní látka (s většími částicemi) jí
neprochází. Podobně jako v Nernstově rovnici na roztoky vně a uvnitř prostoru odděleného membránou
působí dvě síly: osmotický tlak πOSM a onkotický tlak πONC. Označme jejich rozdíl Δp:
Δp = πOSM – πONC.
Příkladem dvou takových prostorů budiž tentokrát vnitřek krevní cévy a tkáň vně krevní cévy
a membránou je u tohoto příkladu stěna krevní cévy. U nejmenších cév s koncovým větvením, u kapilár,
dochází k prostupu, filtraci tekutiny do vnější tkáně, intersticia. Na arteriálním konci kapiláry je tlak
πOSM větší než tlak πONC, takže tekutina přechází její stěnou do intersticia, během průtoku krve kapilárou
se rozdíl filtračních tlaků zmenšuje a na žilním konci se obrátí znaménko tlaku Δp a tekutina se filtruje
stěnou zpět do kapiláry. Posunem této rovnováhy ve směru filtrace do intersticia vzniká otok ve tkáni.
K filtračnímu tlaku Δp je dále třeba přičíst celkový přetlak pk v kapilárách oproti intersticiu. (Kde je
ovšem za normálních podmínek nulový tlak.) Výsledný filtrační tlak je tedy:
Δp’ = pk + πOSM – πONC.
U některých tkání jsou hodnoty tlaků uplatňujících se v rovnováze podle Starlingovy hypotézy od -
lišné, viz podkapitola 40.
18 Ohmův zákon pro tlak krevní, p-
Střední rozdíl tlaků p v [mmHg] proudící krve je úměrný průtoku a odporu cévního řečiště:
.
p- = V R, CO
.
kde R v [mmHg.min/l] je proudový odpor a V CO v [l/min] značí minutový výdej srdce (CO je cardiac
.
output a s tečkou se ve fyziologii značí minutové veličiny. Jiným příkladem označení tečkou je VT, objem
vdechnutý za minutu, ovšem název je TV, total ventilation, a označení souvisí s VT, což je tidal volume,
.
dechový objem, viz podkapitoly 19, 25 a další.) Typické normální hodnoty mohou být: VCO = 5,55 l/min
a R = 18 mmHg.min/l, což dává střední arteriální tlak p- = 100 mmHg.
.
19 Minutový výdej srdce, VCO
.
Minutový výdej srdce VCO, (CO, cardiac output) je přirozeně součin srdečního (systolického) výdeje
VSYS a tepové frekvence f:
.
VCO = VSYS f.
292
Normální hodnoty VSYS se pohybují kolem 70 ml, 0,07 l, a snížené hodnoty VSYS jsou známkou se -
lhávání srdce. Maximální tepová frekvence fmax klesá s věkem (a). Další jednoduchá empirická rovnice
fmax = 220 – a bývá používána pro odhad maximální zátěže při ergometrii.
(↔) Jen připomeňme z podkapitoly 6, že normální f = 60 min–1.
(↓) f může při poruchách srdečního rytmu klesnout až na hodnoty f < 20 min–1, které přestávají být
slučitelné se životem.
.
(↔) Normální hodnota VCO je u žen 4,5 l/min a u mužů 5,5 l/min.
.
(↑) VCO se zvyšuje při tělesné námaze a při aktivaci sympatického nervového systému a může být až
30 l/min.
(↓) Pokles minutového srdečního výdeje je výsledkem selhávání srdce jako pumpy. Je těžké určit
nejmenší minutový výdej slučitelný se životem, jako alternativu k takovému údaji lze uvést ejekční
frakci, jejíž hodnoty pod 0,1–0,2 přestávají být slučitelné se životem.
20 Ejekční frakce, EF
Ultrazvukovým a počítačovým vyšetřením srdce je možné určit reziduální objem VRES krve, který
zůstává v srdci na konci systoly. Ejekční frakce je definována jako:
EF = VSYS/(VSYS+VRES).
(↔) Normální je, když je EF > 0,6 (60 %).
Ejekční frakci zde uvádíme jako příklad tzv. indexu. Další příklady: srdeční (heart) index (IND_CO =
. .
= VCO/S) je podíl srdečního výdeje VCO) v [l/min] na povrch těla S v [m2].
(↔) Pro tyto jednotky jsou normální hodnoty IND_CO = 3,5 ± 0,7. Šokový index IND_SH = f/pSYS
je podíl srdeční frekvence v jednotkách [min–1] a systolického tlaku v [mmHg].
(↔) Normální hodnota je IND_SH ≤ 0,5.
(↑) Hodnoty IND_SH > 1 znamenají život ohrožující šokový stav.
Motivace počítání indexů je typicky inženýrská, někde dokonce jediný rozdíl je názvoslovný. Napří -
klad ve fyziologii se nehovoří o bezpečnostním koeficientu, ale o funkční rezervě tkáně nebo organismu
apod. Jako příklad viz dechová rezerva, IND_RR, viz podkapitola 25. Označení indexů není většinou
sjednocené, zde proto zavádíme vlastní značení jako zkratku z několika písmen IND_XY abychom
zdůraznili, že se jedná o index. Vžité zkratky jsou takto mírně modifikované, např. BMI píšeme jako
IND_BMI, viz podkapitola 45.
21 Hagen-Poiseuilleův zákon pro proudový odpor R
Proudový odpor R pro tekutinu v trubici je:

8lη
R = –––,
πr 4
kde η je viskozita (ve fyziologických jednotkách může být v [cm4.kPa.min/l] = [0,166 × 10–6.m.kPa.s]),
.
l je délka a r poloměr trubice v [cm] (a π = 3,14). Vegetativní nervový systém stahem a relaxací hladkého
svalstva cév nastavuje průtokový odpor jednotlivých oddílů cévní soustavy.
22 EKG svody LI, LII, LIII a další
Specializovaná srdeční svalovina (myokard) je nadána excitabilitou (schopností stahovat se na zákla -

dě akčních potenciálů, viz podkapitola 10). Tyto akční potenciály jsou snímány z povrchu těla pomocí
293
dvou skupin svodů (leads, L): končetinových, značených tradičně římskými číslicemi LI, LII, LIII,
a pak značených jako LaVR, LaVL, LaVF (což je z augmented voltage for Left, Right (hand) and Foot);
a hrudních, značených arabskými číslicemi L1, L2, L3, L4, L5, L6. Končetinové svody jsou daleko
od srdce (jsou globální, distanční) a jsou projekcí elektrického pole srdce jako celku. Hrudní svody
snímají lokální informaci. Končetinové svody obsahují pouze dvoudimenzionální vektor snímaný ze tří
elektrod, ostatní končetinové svody lze dopočítat z LI a LII podle schématu elektrického zapojení (viz
.
předchozí text; jako velikost výšky jednotkového rovnostranného trojúhelníka používáme √ 3/2 = 0,866):
LIII = – 0,5LI + 0,5LII,
LaVR =– 0,866LI – 0,866LII,
LaVL =+ 1,299LI – 0,433LII,
LaVF =+ 0,433LI+ 0,433LII.
Akční potenciál na membráně srdce má voltáž kolem 100 mV (viz podkapitoly 9 a 10), jím vyvolané
elektrické potenciály snímané na povrchu těla mají voltáž několik mV.
23 Úseky na EKG křivce, PQ, QTc a další

EKG křivka, neboli elektro-kardio-gram, je časový záznam elektrických potenciálů, které provázejí
srdeční revoluci. Akční potenciály se v srdci rozvádějí specializovanou svalovinou, mající některé vlast -
nosti nervové tkáně, nazývanou převodní systém. Na EKG křivce jsou definovány body a úseky, které se
po řadě označují písmeny P, Q, R, S, T, a U. Normy pro převodní systém stanoví, že trvání jednotlivých
úseků musí být kratší, než určitá kritická hodnota. Například vzdálenost bodů PQ musí být menší, než
200 ms. Jiný příklad: interval QT se zkracuje se vzrůstající tepovou frekvencí f. Norma pro délku tohoto
intervalu, pro tzv. korigované QT, značené QTc, je daná regresní rovnicí:
QTc = M_QTc(100 – f) + 300,
kde konstanta úměrnosti je M_QTc = 2 pro f ≤ 100 min–1 a M_QTc = 1 pro f ≥ 100 min–1.
(↔) Norma pro QTc je 380 ± 40 ms. Měření jednotlivých norem je nyní zautomatizováno v EKG
přístrojích spojených s počítačem. Přesto sledování EKG křivky na monitoru zůstává jako cenná metoda
zejména při neodkladné péči.
24 Statické ventilační hodnoty, VT a další

Měřením dýchacích objemů se zabývá spirometrie. Obvykle se provádí počítačovou integrací průto -
ku při dýchání průtokoměrem. Níže uvedené ventilační hodnoty se nazývají statické, protože při jejich
měření se nezkoumá časové hledisko, to jest jak dlouho jejich dosažení (např. usilovným nádechem)
.
trvá. Jsou to dechový objem VT (tidal volume), normálně 0,5 l. Stejně, jako minutový srdeční výdej VCO,
.
se značí s tečkou i minutový dechový objem, VT, (total ventilation). Rezervy pro největší možný výdech
(exspiraci) a nádech (inspiraci) se značí ERV a IRV (expiratory a inspiratory reserve volume). Po ma -
ximálním výdechu mají plíce zbytkový (reziduální) objem, RV. RV se ovšem nedá spirometrií přímo
změřit. Orientační hodnoty objemů v následující tabulce jsou v litrech.
název hodnota název hodnota

VC 4,5 TLC 5,5
ERV 2,5 VT 0,5
IRV 1,5 VA 0,35
RV < 1,25 VD 0,15
294
Jedna část dechového objemu, dýchací cesty, které se nepodílí na výměně plynů, tvoří mrtvý
prostor VD, (dead space) a druhá část, vlastní objem použitý pro dýchání, je alveolární prostor VA,
(alveolar space):
VT = VA + VD.
25 Vitální kapacita, náležité hodnoty VC
Objem plic dosažitelný dýcháním se nazývá vitální kapacita, VC:

VC = IRV + VT + ERV.
Jinak celková plicní kapacita se značí TLC (total lung capacity):
TLC = VC + RV.
TLC je součtem VC a RV a nedá se tedy také přímo změřit. Norma pro vitální kapacitu je dána regres -
ní rovnicí podle tělesné výšky h v [m] a věku a v [rocích] pro muže (M) a pro ženy (F):
VCM = 5,2h – 0,022a – 3,60 ± 0,58,
VCF = 5,2h – 0,018a – 4,36 ± 0,42.
(↔) Dosazením dostáváme typické hodnoty: u průměrného, h = 180 cm vysokého, a = 18letého muže
tedy VCM = 5,364 l, u h = 170 cm vysoké a = 17leté ženy VCF = 4,174. U směrodatných odchylek ± 0,58
a ± 0,42 v této rovnici poznamenejme, že pro VC je typická vysoká interindividuální variabilita daná
konstitucí. VC se může pohybovat od 2,5 do 7 l, aniž by tyto hodnoty u daných jedinců byly patolo
gické.
(↓) Pokud je vitální kapacita menší než norma minus směrodatná odchylka, anebo pokud je VC
< 80 % normy, značí to úbytek plicní tkáně, který se nazývá restrikční plicní porucha.
(↓) Druhý typ ventilačního selhávání je obstrukční porucha. Diagnostickou známkou obstrukční
poruchy je FEV1 < 80 % normy. FEV1 patří mezi ventilační hodnoty zvané dynamické, viz další
podkapitola 26. U jejich měření je zohledněn časový průběh dosažení příslušných dechových
objemů.
26 Dynamické ventilační hodnoty, FEV a další
Stejně, jako u srdečního výdeje v podkapitole 19,

.
V T = VT f.
.
Ukazatelem výkonnosti dýchacího systému je maximální minutový objem, max V T. Může nabývat
hodnot 120 až 170 l/min. Z praktických důvodů se měří zhruba 20 sekund. Delší usilovné dýchání sníží
. .
pCO2 na nefyziologickou hodnotu, viz podkapitoly 28, 31 a 36. Index IND_RR = (max VT)/VT, dýchací
rezerva (respiratory reserve), je ukazatelem zdatnosti dýchacího systému jako celku.
(↔) V mládí může být IND_RR až 20, pokud je i ve stáří > 7, je v pořádku.
(↓) Pod 5 značí poruchu, která se projeví nedostatkem dechu při námaze (zátěžovou dušností). Pokud
klesá pod 2, dechový systém je blízko selhání, velikost tohoto indexu okolo IND_RR = 2 značí klidovou
dušnost a nedostatek dechu při sebemenší tělesné námaze.
Dále je důležité, jakou nejkratší dobu může trvat exspirace. Vyšetřovaný je vyzván, aby vyvinul
maximální úsilí. FEV (forced expiratory vital capacity) je vitální kapacita při usilovném výdechu
po usilovném nádechu, měla by se blížit změřené VC. FEV1 je vydechnutý objem za první vteřinu usi -
lovného výdechu, měl by být více, jak 80 % VC. Je též možné počítat index z těchto dvou ukazatelů:
IND_VC = FEV1/FEV. Maximální výdechová rychlost max dV/dt se nazývá PEF (peak expiratory
295
flow). Pokud se tito ukazatelé odchylují od normy, patologie se nazývá obstrukční plicní porucha. Vybraní dyna -
mičtí ukazatelé jsou v následující tabulce:
název hodnota jednotky

.
VT 0,5 l (litry)
f 12 min–1
.
max V T > 42 l/min
IND_RR ~
~>7 1 (bezrozměrné)
FEV 4,5 l
FEV1 > 0,7 VC l
IND_VC > 0,8 1 (bezrozměrné)
max dV/dt ~~ 10 l/s
27 Standardní podmínky pro spirometrii, STPD a další
Při počítání s dechovými objemy musíme brát v úvahu rozpínání plynů. Vdechovaný vzduch má
okolní teplotu, například 20 °C (= 293 °K) a vydechovaný vzduch je ohřátý na tělesnou teplotu, 37 °C
(= 310 °K), což zachycuje plynová rovnice:
p1 V1 p2 V2
––––– = ––––– = nR,
T1 T2
kde p, V a T je příslušný tlak, objem a teplota, n je molární množství a R je plynová konstanta. Kromě
toho je též vlhkost vdechovaného vzduchu nižší než 100 %, zatímco vydechovaný vzduch je 100 % na -
sycen vodními parami. Různé podmínky pro dýchací směs se shrnují těmito zkratkami: STPD (standard
temperature and pressure, dry), standardní teplota a tlak, suchý plyn; ATPS (ambient temperature and
pressure, saturated), okolní teplota a tlak, plyn saturovaný vodními parami a BTPS (body temperature
and pressure, saturated), tělesná teplota a tlak, saturace vodními parami. Složení dýchacích plynů je
popsáno v následující podkapitole.
28 Složení dýchacích plynů, pCO2, pO2 a další
Složení dýchacích plynů může být rozepsáno na součet parciálních tlaků, které dávají dohromady
jednu atmosféru (viz též podkapitola 6)
pCO + pO + pN +pX + pH O = 101 [kPa],
2 2 2 2
kde jednotlivé indexy značí dýchací plyny, po řadě oxid uhličitý, kyslík, dusík, vzácné plyny a vodní
páry. Podobně jako koncentrace látek rozpuštěných v roztoku, viz podkapitola 9, na každý parciální tlak
můžeme nahlížet, jako kdyby byl plyn v daném objemu jen samotný. Pro každý jednotlivý plyn i pro
dýchací směs jako celek platí plynová rovnice, viz podkapitola 27. Při nízké vlhkosti vzduchu parciální
tlaky plynů vdechovaného vzduchu budou pCO2 = 0,03, pO2 = 21,17, pN2 = 80,13, pH2O= 0 kPa. Vydecho -
vaný vzduch je bohatší o vodní páry. Parciální tlaky tedy budou: pCO2 = 4,4, pO2 = 15,33, pN2 = 75,33,
pH2O = 6,27 kPa.
Vydechovaného vzduchu je větší objem.
Následující dvě podkapitoly (29 a 30) je možné při prvním čtení přeskočit.
296
29 * Složení krevních plynů, pCO2 a pO2
Přestupem z alveolu přes alveolo-kapilární membránu do krve se dýchací plyny stanou krevními
plyny. Oxid uhličitý CO2 je polární molekula, rozpouští se ve vodě dobře. Kyslík O2 musí být vázán
na krevní pigment hemoglobin Hb, viz podkapitola 11. Rovnice pro koncentraci [CO2] fyzikálně roz -
puštěného v krvi je:
[CO2] = αCO pCO ,
2 2
kde αCO = 0,03 mmol/l mmHg (při 37 °C) je koeficient rozpustnosti a pCO je parciální tlak. Interakce O2 s proteinem
2 2
Hb je složitější, nelineární. Hb se skládá ze čtyř podjednotek, z nichž každá má jedno vazebné centrum pro O2.
Jedna tetramerní molekula Hb může tedy vázat až čtyři molekuly O2. Vazba O2 je stejně jako jakákoli enzymová
reakce popsána kinetikou Michaelise a Mentenové, ale pro čtyři kooperující podjednotky. Následující rovnice
vznikly odvozením pro biochemický systém Hb – O2. Do nich jsou dosazeny empirické konstanty reakčních kinetik
a exponent n. Křivka pro SHbO , saturaci Hb kyslíkem, je vyjádřena v následujících rovnicích:
2
KO pOn
SHbO = ––––––––– ,
2 2
1 + KO pOn
2
2 2
kde pO2 je parciální tlak, n = 2,65 je koeficient kooperativity a konstanta KO2 závisí na řadě následujících
parametrů:
kde αO2 = 1,329 × 10–3 mmol/1 mmHg (při 37 °C) je opět koeficient fyzikální rozpustnosti kyslíku. (Pro
ilustraci, jen 1/70, jen jedna sedmdesátina kyslíku je v krvi rozpuštěna fyzikálně, zbytek je vázán na Hb.)
[H+] je koncentrace vodíkových iontů (kyselost krve, normálně je 4 × 10–5mol/l, tedy pH 7,4). K2 = 1,45
× 10–4, K3 = 3,45 × 10–4, K4 = 6,9 × 10–6 mol, K5 = 1,38 × 10–7 mol a K6 = 4,9 × 104 mol jsou po řadě rov -
novážné konstanty pro: vazbu CO2 s redukovaným Hb (Hb), vazbu CO2 s oxygenovaným Hb (O2Hb),
disociaci H+ z HbH+, disociaci H+ z O2HbH+ a K6 je pro reakci O2 s Hb. Konečně množství kyslíku vázané
v litru krve, [HbO2], závisí na koncentraci hemoglobinu (viz podkapitola 11):
[HbO2] = [Hb]SHbO . 2
Koncetrace četných látek ovlivňují tvar křivky pro SHbO2, zde v rovnici (KO2) je to kyselost [H+]
a koncentrace [CO2]. Říkáme, že se tato křivka posunuje směrem doleva, k větší vazbě O2, anebo směrem
doprava, k uvolňování O2. Fyziologicky se tyto posuny uplatňují při průtoku krve plicemi (posun doleva)
a při uvolňování O2 ve tkáních (posun doprava).
30 * Difuze plynů přes alveolo-kapilární membránu, dQ/dt
Fickův difuzní zákon:

dQ DSΔC
––– = ––––– ,
dt l
říká, že tok látky dQ/dt (změna množství Q plynů O2 a CO2) je úměrný koncentračnímu spádu ΔC, ploše
S a difuznímu koeficientu D. Tok látky klesá s délkou difuzní dráhy l, což je zde tloušťka alveolo-kapi -
lární membrány, asi 1 μm.
297
(↑) Při patologickém zvětšení tloušťky l alveolo-kapilární membrány (např. u plicní fibrózy) nedo -
stačuje alveolus výměně krevních plynů, viz podkapitola 31.
31 Respirační insuficience a poměr ventilace/perfuze, V/Q
Když krev omývá alveoly, výměna plynů může být omezena také tím, že buďto perfundovaný (prokr -
vený) alveolus není ventilován, anebo ventilovaný alveolus není perfundován. V obou případech nedojde
k výměně plynů. Smíšená krev, která se sbírá ve velkých plicních žilách, má tedy výsledně nižší tenzi
O2. Tenze CO2 se vyrovnává při perfuzi alveolu rychleji, proto bývá při progresi respiračních poruch
zvýšena až později.
(↓) pO2: Nejprve při rozvoji respiračních poruch nastává pokles pO2. To se nazývá parciální respirační
insuficience.
(↑) pCO2: Teprve později se zvýší pCO2. To se nazývá globální respirační insuficience.
Úkolem plicní cirkulace je dosáhnout co možná nejvyššího pO2. pO2 klesá se stárnutím, od 13 kPa
v mladém věku až pod méně, než 10 kPa ve věku nad 70 let. Sestavení příslušné regresní rovnice zde
ponecháváme jako cvičení. Udržení vysokého pO2 je dáno reflexy hladkého svalstva plicních kapilár
. .
a alveolů. Cílem těchto reflexů je udržení příznivého poměru ventilace-perfuze, V/Q , protože je to poměr
dvou minutových veličin, značme jej V/Q. Snížení pO2 jako výsledek nevyrovnaných lokálních poměrů
V/Q se též nazývá funkční zkrat, protože smíšená plicní žilní krev má snížené pO2 stejně, jako kdyby
část krve obcházela plicní řečiště zkratem. Proudění krve zkratem mezi jednotlivými srdečními oddíly
nacházíme u některých vrozených srdečních vad. Fyziologicky obchází krev plicní řečiště u fetálního
(plodového) oběhu krevního, kdy krev je okysličována placentou, a nikoli plicemi.
32 * Lokální fyziologické rozdíly ve V/Q
Arteriální tlak pa v plicním, malém, oběhu je zhruba pětkrát nižší než tlak v systémovém, velkém,
oběhu. Je srovnatelný s tlakem vodního sloupce o stejné výšce, jako je výška plicní tkáně ve stoje. pa
se tedy mění v závislosti na tom, v jaké výšce se daná větev arterie nachází vzhledem k výšce chlopně
plicnice. Též exkurze tlaku v alveolech pA při plnění (při nádechu, inspiriu, tlak –5 až –10 cm H2O)
a při vyprazdňování (při výdechu, exspiriu, kdy je 0 a při usilovném a patologickém výdechu, kdy
může být až +30 cm H2O) je srovnatelná s rozmezími tlaku krve v arteriolách a ve venulách. Hodnota
pA je udaná jako rozdíl od atmosférického tlaku. Podle vztahu hydrostatického tlaku a tlaku na arteri -
álním, (a), a na venózním, (v), konci plicních kapilár omývajících alveolus, (A), můžeme tedy plíce
rozdělit na tři zóny:
zóna 1, kde pA > pa > pv,
zóna 2, kde pa > pA > pv,
a zóna 3, kde pa > pv > pA;
kde pa je arteriální tlak, pv je venózní tlak a pA je tlak dýchacích plynů v alveolu. Proto jsou plicní vrcholy
(zóna 1) hůře perfundovány nez plicní baze (zóna 3).
V následující tabulce jsou hodnoty těchto i dalších parametrů v plicním alveolu podle jeho rela -
tivní výšky ve stoje. Pole tabulky jsou označena v pravém slopci a v dolní řadě stejně, jako pole při
šachách.
Výška h v centimetrech je ve sloupci a. pa a pv ve sloupcích b a c jsou pro srovnaní udány v centi -
metrech vodního sloupce. Střední tlak je pa = 20 cm H2O, což je hodnota ve výšce 0 v poli b4. Tenze
. .
dýchacích plynů pO2 a pCO2 ve sloupcích d a e se zase tradičně udávají v mmHg. V a Q ve sloupcích
f a g je v l/min l (litr za minutu na litr plicní tkáně) a konečně V/Q ve sloupci h vychází jako bezrozměrná
298
veličina. V řádcích 6 a 7 jsou zvlášť uvedeny hodnoty těchto parametrů v neperfundovaném a v neven -
tilovaném alveolu.
jednotky [cm] [cm H2O] [mmHg] [l/min l] [1]

. .
h pa pv pO2 pCO2 V Q V/Q (8)
neventilované A – – – 40 46 0 >0 0 (7)
neperfundované A – – – 100 40 >0 0 →∞ (6)
pA > pa, zóna 1 8 12 2 132 28 0,24 0,07 3,4 (5)
pA = pa, hranice 0 20 10 120 32 0,42 0,44 0,94 (4)
pa > pA, zóna 2 –5 25 15 111 35 0,53 0,68 0,78 (3)
pv = pA, hranice –10 30 20 102 37 0,64 0,91 0,7 (2)
pv > pA, zóna 3 –18 38 28 90 41 0,82 1,29 0,63 (1)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h)
Dokonce již normální fyziologické ventilačně-perfuzní poměry ve stoje tedy připomínají kompliko -
vané rozložení sil na šachovnici. Pole tabulky v obdélníku d2 až h4 obsahují hodnoty dopočítané lineární
interpolací hodnot na hranici tohoto obdélníku. Tabulka ukazuje pestrý obraz variability fyziologických
parametrů v plicích. Toto platí patrně i pro jiné orgány. Musíme tedy generalizovat opatrně, protože
máme tendenci považovat orgány za celky, jejichž části mají homogenní parametry. Jako podobné pří -
klady uveďme osmotický gradient směrem do hloubky dřeně ledvin, koncentrace různých látek podél
ledvinných tubulů anebo koncentrace napříč jaterním lalůčkem.
(↓) Poměr V/Q též může být zhoršený za chorobných stavů, kdy krev obchází patologický okrsek
plicní tkáně, anebo když je patologická komunikace mezi srdečními oddíly. V obou případech je výsled -
kem pravolevý funkční zkrat, viz předchozí podkapitola 31.
33 Fickův princip
Fickův princip je variantou bilanční rovnice, neboli variantou zákona zachování hmoty. Nejčastěji
se používá pro spočítání průtoku krve danou oblastí. Představme si, že nějaká látka vstupuje do (anebo
vystupuje z) krve alternativní cestou při průtoku krve danou oblastí. Pak celkové množství látky vstupu -
jící do dané oblasti (krví plus alternativní cestou) se musí rovnat množství látky vystupující krví z dané
oblasti. Oblastí může být samozřejmě i celý plicní oběh. Můžeme tak například z minutové spotřeby kys -
líku (tj. ze vstupu plícemi) a z koncentrací kyslíku ve smíšené arteriální a venozní krvi spočítat minutový
srdeční výdej. Typická formulace/aplikace Fickova principu
. pak bude zapsána takto:
. VO
VCO = ––––––––– .
2
CaO – CvO
2 2
. .
Pomocí ní spočítáme srdeční výdej V CO v [l/min] ze spotřeby kyslíku V O2 v [l/min] dělené rozdílem
koncentrací v arteriální a ve venózní krvi CaO2 – CvO2 v litrech na litr krve [l/l], což může být někde zkrá -
ceno jako bezrozměrná jednotka [1].
299
34 Henderson-Hasselbalchova rovnice pro pH pufru
Při rozpuštění látky (soli) za dané teploty se ustavuje rovnováha mezi disociovanými částmi látky
a její nedisociovanou formou. Disociace/asociace látky HB na (ionizované) složky H+ a B– je popsána
(Hendersonovou) rovnicí:
[H+] [B–]
KB = –––––––– .
[HB]
Rovnováha je určena rovnovážnou konstantou KB. Ta vyjadřuje stálý poměr součinu koncentrací
disociovaných forem a formy nedisociované. Po teplotě je dalším základním parametrem biochemických
reakcí kyselost vnitřního prostředí. Kyselost je koncentrace vodíkového kationtu, který je dík fyzikům
nazývaný též familiární přezdívkou proton. Jednotlivé soli kyselin a zásad si proton vyměňují. Sůl se
schopností vázat proton se též nazývá nárazník (buffer, pufr). Proto, když zde v rovnici 34 myslíme
aniont A–, říkáme mu pufr B–. V obecné chemii kyselost a rovnovážné konstanty se mění/liší i o několik
řádů (zde jako příklad viz konstanty v rovnicích podkapitoly 29), proto se používají logaritmické jed -
notky (s dekadickým logaritmem). pH a pK je označení pro: pH = –log[H+], pK = –log K, a podobně.
Když zde v rovnici píšeme pH a pKB, dostaneme jednoduchou úpravou, Hasselbalchova úprava, rovnici:
[B–]
pH = pKB + log –––– .
[HB]
nazývanou Henderson-Hasselbalchova rovnice pro pufr. Jednotlivé pufry vnitřního prostředí sdílejí
společně kyselost, koncentraci protonu, jejich rovnovážné reakce s protonem jsou sdružené. Sdružené
nárazníkové reakce většinou probíhají rychle. Přesto reakce toho fyziologicky nejvýznamnější náraz -
níkového systému, systému bikarbonátového aniontu, s reakcí H2CO3 ↔ H+ + HCO3– (a pK = 6,1), je
katalyzována zvláštním enzymem, karboanhydrázou, ve všech tkáních podílejících se na udržování
acidobazické rovnováhy, tj. v plících, ledvinách, žaludku, pankreasu a v erytrocytu.
35 Acidobazická rovnováha, ABR
Plíce udržují dýcháním stálý pCO2 a tím i stálé pH udržováním celkové hladiny H2CO3 v organismu.
H2CO3 vzniká z CO2, což je konečný produkt metabolismu všech organických látek. Jiné kyselé látky, než
CO2 vznikají jako metabolity látek ze stravy. Některé takové kyseliny (fosfáty a sulfáty) představují tzv.
titrovatelnou aciditu, jsou vylučovány v ledvinách. Dále ledviny vylučují proton vázaný na amoniovou
skupinu, tím regenerují hladinu bikarbonátu, [HCO3–]. Žaludek a pankreas se podílejí na přesunu kyselých
a zásaditých sekretů v gastrointestinálním traktu. Žaludeční sekret je kyselý a je neutralizován pankreatic -
kou šťávou, vyměšovanou do dvanáctníku. Játra spotřebovávají bikarbonát při syntéze močoviny v mo -
čovinovém cyklu. V erytrocytech probíhá asociační/disociační reakce mezi H2CO3 a HCO3–. Není tedy
překvapením, že hlavní bílkovina erytrocytů, hemoglobin, kromě toho, že přenáší kyslík, funguje současně
jako pufr. Pufrovací kapacita se definuje jako schopnost vázat/uvolňovat proton. Protože bikarbonát se
směňuje s rezervoárem CO2 v alveolech, bikarbonátový pufrovací systém se nazývá otevřeným systémem.
Ostatní pufrovací systémy jsou systémy uzavřené; pufrovací kapacita otevřeného systému je pochopitelně
větší, než kapacita systému uzavřeného. Bikarbonát se na pufrovací kapacitě krve podílí 65 %, druhý podle
pufrovací kapacity v krvi je hemoglobin. Buněčný cytosol také obsahuje pufry, k pufrovací kapacitě krve
se tedy ještě přidávají pufry intracelulární. Pro posuzování stavu acidobazické rovnováhy se definují násle -
dující veličiny, uvedeme normální hodnoty ± směrodatná odchylka:
(1) (aktuální) kyselost;
(↔) pH = 7,4 ± 0,04;
(2) parciální tlak CO2 v alveolech;
(↔) pCO2 = 5,3 ± 0,8 kPa (40 ± 6 mmHg);
300
(3) standardní bikarbonáty, koncentrace [HCO3–]STD, při standardním pCO2 = 5,3 kPa a nasycení krve O2;
(↔) [HCO3–]STD = 24 ± 2 mmol/l;
(4) aktuální bikarbonáty, koncentrace [HCO3–]ACT, při aktuálním pCO2 a nasycení krve O2;
(↔) normálně [HCO3–]ACT = [HCO3–]STD;
(5) NBB (normal buffer base), souhrn nárazníkových bazí, při standardním pCO2 a nasycení krve O2;
(↔) NBB = 48 ± 2 mmol/l; viz rovnice;
(6) BB (buffer base), souhrn nárazníkových bazí při aktuálním pCO2;
(↔) normálně BB = NBB;
(7) BE (base excess), množství bazí, které je třeba přidat/ubrat za standardních podmínek, aby pH = 7,4
(↔) BE = 0± 2 mmol/l.
Stav acidobazické rovnováhy (ABR) se udává většinou jako dvojice čísel, buďto pH a BE, anebo pH
a pCO2. pH a pCO2 se zjistí odběrem krve z arterie pod parafin do zkumavky k zamezení výměny vzdušných
plynů (vyšetření podle Astrupa). Ostatní parametry se dají dopočítat. Např. NBB lze odhadnout z kon -
centrace Hb pomocí regresní rovnice pro NBB:
NBB = 41,7 + 0,042 [Hb],
kde koncentrace Hb je v [g/l] viz podkapitola 41.
36 Poruchy acidobazické rovnováhy, ABR

Ventilace může ovlivnit ABR řádově v minutách, činnost ledvin řádově v hodinách až ve dnech. Pří -
čina poruchy ABR může být v plicích, v ledvinách, anebo jinde. Podle doby od nástupu a podle místa pří -
činy dělíme poruchy ABR na akutní a chronické a na respirační (příčina v plicích) a metabolické (příčina
jinde). Poruchy ABR se nazývají acidóza a alkalóza, změny pH krve se nazývají acidemie a alkalemie.
(↓) pH < 7,35, je acidemie. pH < 7,0 je neslučitelné se životem.
(↑) pH >7,45, je alkalemie. pH > 7,8 je neslučitelné se životem.
Regulace vnitřního prostředí nakonec směřují k normalizaci pH (viz kapitola o acidobazické rovnová -
ze). Úprava ledvinové poruchy plícemi se obvykle nazývá kompenzace, úprava plicní poruchy ledvinami
se obvykle nazývá korekce, ale někdy se v tomto názvosloví nerozlišuje.
37 Bilance látek, koncentrace a hotovost

Příjem a výdej, recyklace látek mezi vnitřním a vnějším prostředím musí být dlouhodobě v rovno -
váze. U celkové bilance látek za delší časovou jednotku se musí příjem rovnat výdeji. Některé látky
vykazují výkyvy během cyklů s denní (zvanou též cirkadiánní) anebo s měsíční periodou. Následující
tabulky popisují obrat iontů, vody a energie. Látky se vyměňují mezi oddíly tělesných tekutin, mezi
extracelulární tekutinou (ECF, extra-cellular fluid) a intracelulární tekutinou (ICF, intra-cellular fluid).
(1) EC a IC koncentrace a hotovost

Látka jednotky EC konc. IC konc. EC hotovost IC hotovost
Na +
mmol/l 128–141 3–30 2000 mmol 1600 mmol
K +
mmol/l 3,8–5,4 120–160 60 mmol 3200 mmol
Ca2+ mmol/l 2,25–2,75 <10–3 25 mmol kost 30 mol
Cl– mmol/l 96–113 30 1400 mmol 800–1000 mmol
H2PO4– mmol/l 0,6–1,2 100 5–7 mmol (k)
(o) mOsmol 280–300 – 19–22 –
H2O TBF, (t), 60 % = 20 % + 35 % + 5 % 5–10 l 20–30 l
energie MJ/kg – 10 MJ/kg – 700 MJ
301
Kromě koncentrací je významná též hotovost (pool) dané látky. Tučně je vyznačena extracelulární hoto -
vost draslíku a kalcia. Protože tyto hotovosti jsou malé, hladiny těchto iontů jsou citlivě regulovány. Při
nerovnováze těchto iontů dochází k poruše membránového potenciálu. Při tom může být život ohrožen
poruchou funkce myokardu. Můžeme též popisovat dynamiku obratu látek. Například pool kalcia se
skládá z různě rychle mobilizovatelných a různě velkých částí, zásobárna kalcia v kostech je enormní,
ale je pomaleji mobilizovatelné. Příjem a výdej látek shrnuje následující tabulka.
(2) Obrat za 24 hodin, v mmol
Látka příjem výdej močí stolicí potem
Na+ 100–260 100–260 10 40–50, i více
K+ 30–100 30–90 5–10 –
Ca++ 20–40 2,5–7,5 30–35 0–5<, i více
Cl– 100–260 100–260 10 10–50<, i více
H2PO4 20–50 18–40 10 –
(o) (q) 900–1200 10–50 50–400
H2O 1,5–2,5 l + (m) 1,5–2,5 l 100–200 ml 300–800, (p)
(e) energie příjem rovný výdeji za 7–14 dnů
Poznámky k tabulkám: (t): celková tělesná voda, TBF (total body fluid), asi 60 %, ECF 20 %, ICF
35 % a ostatní 5 %; (e): energie; (k): kost; (m): metabolická voda 300–500 ml; (o): suma osmoticky ak -
tivních látek, 280–300 mOsm = 720–750 kPa; (p): potem 300–800, ale maximálně je možné 10 l i více.
Plícemi se ztrácí 200–400 ml. (q): celková osmotická aktivita přijatých látek je nižší, protože látky se
metabolismem štěpí. Přibližná bilance: příjem 2 × (130–360) solí (Na+ a K+ plus anionty), z přijatých
proteinů vznikne 300–500 mOsm urey (5–6 mOsm/g proteinů). Podobně, jako suma osmoticky aktivních
látek mohou být shrnuty i dusíkaté látky, apod.
38 Clearance, clearance kreatininu, CKr
Clearance ve fyziologickém kontextu značí množství látky X očištěné ledvinami za jednotku času.
Pro určitou látku se může definovat i pro jiný orgán, např. clearance bilirubinu v játrech. Značí se:
. UX [X]U .
CX = V U –––– = –––– V ,
PX [X]P U
kde UX nebo [X]U je koncentrace dané látky v moči a PX nebo [X]P je koncentrace dané látky v krevní
.
plazmě v nějakých stejných jednotkách, např. v g/l, a V U je průtok krve ledvinami, pro nějž vhodné
jednotky jsou ml/min a ml/s.
39 Glomerulární filtrace, úbytek CKr s věkem
Protože kreatinin se v tubulech ani neresorbuje, ani nesecernuje (ve významné míře), jeho clearance
lze považovat z praktického hlediska za odpovídající glomerulární filtraci (glomerular filtration rate,
GFR). U daného jedince je denní produkce kreatininu stálá. Kreatinin vzniká jako konečný produkt
302
recyklace kreatin-fosfátu při svalové práci. Proto se plazmatická hladina kreatininu hodí pro sledování
časového vývoje zhoršování glomerularní filtrace. Clearance kreatininu CKr v [ml/s] je nepřímo úměrná
jeho plasmatické hladině PKr v [μmol/l]:
(140-a)w
CKr = M_CKr –––––––– ,
PKr
kde a je věk v [rocích], w tělesná váha v [kg] a konstanta úměrnosti různá pro obě pohlaví je M_CKrM =
2,04 × 10–2 u mužů a M_CKrF = 1,73 × 10–2 u žen.
Ledviny jsou technicky již dobře popsány, o čemž svedčí více než 50 let tradice dialýzy a dlouho -
dobého přežívání pacientů po selhání ledvin. Zde jen odkazujeme zpět na příslušnou kapitolu ledviny
a upozorňujeme na dřeňový osmotický gradient. Existuje též jednoduchá empirická regresní rovnice
pro pokles koncentrační schopnosti s věkem. Další podkapitola dává ilustrativní přehled krevních tlaků
v ledvinách a dalších orgánech. Podobně jako tlakovým spádem, liší se jednotlivé orgány i minutovým
průtokem krve, arterio-venózní diferencí kyslíku a v součinu těchto čísel, tedy ve spotřebě kyslíku.
40 Starlingova hypotéza II, Δp
Tlaky v mikrocirkulaci byly většinou zmíněny u příslušných orgánů. Zde je shrnujeme v jedné ta -
bulce v [kPa], abychom ukázali, proč a kde vzniká, anebo nevzniká filtrát krevní plazmy přestupem přes
stěnu krevní kapiláry.
Tlaky v [kPa] arteriola venula systémové tlaky patologické hodnoty
tkáň pa pv pSYS/pDIA –
ostatní tkáně 3,9 1,9 13,3–18,6/8–12 pSYS > 20/pDIA > 12
plíce (funkční oběh) 1,6 1,07 2–4/0,67–1,73 pSYS > 4, p- > 2,7
játra (vena portae) – 1,9 16/10 portální: p-pv > 2,4
ledviny (glomerulus) v.aff.: 6 v.eff.: 5,7 16/10 (a)
V tkáních mají tlaky na začátku arterioly a na konci venuly hodnoty, při nichž nejdříve vzniká a pak
se opět resorbuje intersticiální tekutina, viz Starlingova hypotéza I, podkapitola 17. V plicích se tekutina
do intersticia nefiltruje.
(↑) Pokud za patologických stavů stoupne plicní arteriální tlak natolik, že se tekutina začne filtrovat,
touto tekutinou se plní alveoly a nemocný ji též vykašlává. Tak vzniká závažný stav, plicní edém. Plicní
edém bez léčení rychle končí smrtí selháním plic.
(↑) Pokud je střední tlak v portální žíle vyšší než p-pv > 2,4, filtruje se tekutina do dutiny břišní. Tento
stav značící jaterní selhávání se nazývá portální hypertenze a tekutina v peritoneální dutině se nazývá
ascites.
(↑↓) U ledviny máme u pole s patologickými tlaky značku (a). Patologické tlakové poměry v glome -
rulu totiž vznikají při patologických hodnotách systémového arteriálního tlaku. Ledvina v určitém rozmezí
tohoto tlaku, od minima 11 kPa do maxima 26 kPa, reguluje tlak ve větvích renální arterie a tedy ve vas
afferens autonomně.
(↓) Na snížení arteriálního tlaku reaguje ledvina aktivací renin-angiotenzinového systému. Pokud
tlak klesne pod 11 kPa, filtrace ustává, což ve svém důsledku vede k selhání ledvin.
(↑) Při zvýšení arteriálního tlaku nad 26 kPa už není vasokonstrikce v ledvinné arterii účinná a do -
chází k porušení glomerulární membrány a k filtraci bílkovin do moči.
303
41 Přepočet molekulárního a váhového množství, bilance Fe jako příklad
Pro úplnost této přílohy zopakujme z chemie definici molekulárního (látkového) množství: 1 mol látky
obsahuje dané množství molekul (tzv. Avogadrovo/Loschmidtovo číslo, 6,023 × 1023 molekul v 1 molu)
Každý atom i molekula mají molekulární množství w, například železo má wFe = 56 a jedna monomerní pod -
jednotka hemoglobinu má wHb = 17000. Nyní dejme mírně netriviální příklad. Většina železa v organismu je
obsažena v hemoglobinu. Východiskem bilanční rovnice pro obsah železa může být následující trojčlenka:
wFe
MFe = MHb ––– ,
wHb
v níž spočteme množství železa MFe z množství hemoglobinu MHb, 1 podjednotka hemoglobinu totiž
obsahuje 1 atom železa jako tzv. centrální atom. Množství veškerého hemoglobinu spočteme jako MHb =
BV[Hb], a dostaneme železo obsažené ve veškerém tělesném hemoglobinu, tj. při [Hb] = 156 g/l v erytro -
cytech a 5 l krve (viz podkapitoly 11 a 15) dostáváme 2,57 gramů. Toto činí 65 % až 70 % veškerého tělesné -
ho železa. Hlavní hotovost železa je tedy v erytrocytech, podobně, jako hlavní hotovost kalcia je v kostech.
Poznamenejme, že hladina železa v organizmu je regulována na úrovni příjmu potravou. Určité množství
železa se ztrácí stolicí s odloupanými střevními epiteliemi a krvácením, zejména menstruačním krvácením,
a tyto ztráty musí být kryty příjmem z potravy. Pokud je železo přiváděno do organismu jinou než střevní,
tj. parenterální cestou, např. s hemoglobinem při opakovaných transfuzích, může nastat otrava železem.
42 Respirační kvocient, RQ
Další důležitá bilance je příjem kyslíku a výdej kysličníku

.
uhličitého, respirační kvocient, RQ.
V CO
RQ = –––––
. .
2
VO 2
Krátkodobě se může měnit v závislosti na typu tělesné námahy. Při anaerobní zátěži může být krát -
kodobě i > 1. Dlouhodobě jeho velikost závisí na typu stravy. Metabolizmem všech tří základních typů
živin vzniká také tělesná voda. Úplné spálení sacharidů je popsáno reakcí: C6H12O6 + 6 ↔ 6 H2O +
+ 6 CO2, takže RQ je pro čistě sacharidovou dietu 1, pro bílkoviny je < 1 a pro tuky je 0,7.
43 Bazální metabolismus, PBM, a výkon svalové práce, P
Výkon bazálního metabolismu (PBM) je zhruba tolik wattů [W], kolik je tělesná váha w v [kg]:
PBM = M_BMw.
(↔) Konstanta úměrnosti bude zhruba M_BM ~ 1,1. Normálně bude tedy BM kolem 80 W. I mi -
nimální aktivita energetickou potřebu zvyšuje. Metabolismus při kancelářské práci u muže je zhru -
ba 125 W, nejvyšší pracovní fyzický výkon průměrné ženy je 175 W a totéž u průměrného muže je
225 W. Základní zátěž při ergometrii (vyšetření tělesné zátěže) je 25–75 W a pak může být schodovitě,
po 25–50 W zvyšována. Maximální výdej za den je kolem 600 Wh, vrcholový výkon během 2 h při
maratónském běhu se odhaduje na 1600 Wh. Všechny tyto hodnoty jsou odhadnuty pro 70 kg tělesné
hmotnosti. Pro jinou hmotnost je třeba je vynásobit, stejně jako v této přibližné regresní rovnici.
44 Hormony
V celé příloze jsme vědomě opomíjeli hormonální a nervové řízení fyziologických pochodů. Hladi -
ny hormonů mohou podstatným zůsobem ovlivnit koeficienty i proměnné ve zmiňovaných rovnicích.
304
Zde zmíníme jen tyroxin, inzulin a časové cykly hormonů a pro zbytek odkazujeme zpět do vlastního
textu.
Hormon štítné žlázy tyroxin reguluje syntézu proteinů. S jeho hladinou koreluje úroveň bazálního
metabolismu. Též na jeho hladině závisí hustota iontových kanálů v nervových vláknech. Vyšší hustota
znamená rychlejší vedení akčních potenciálů. Hladině tyroxinu je tedy také nepřímo uměrné trvání reflexů.
Vyšetřením reflexu Achillovy šlachy je možné kvantifikovat průběh léčby při léčení poruch hladin hormonů
štítné žlázy. Na účinku tyroxinu je možné vidět závislost psychických pochodů na pochodech nervových.
Nedostatek tyroxinu, hypotyreóza se projevuje jako psychické zpomalení (bradypsychismus) a depresivita.
Pro nadbytek tyroxinu je typické rychlé motorické tempo a chování popisované jako mánie.
Inzulin řídí vstup glukózy do buněk. S tímto vstupem též vstupuje do buněk draslík, proto je možné
inzulin spolu s aldosteronem považovat za hormon regulující obrat draslíku. Hladinu glukózy mobilizací
zásobních zdrojů zvyšují adrenalin a kortizol, základní hormony pohotovosti organizmu, jsou to hormony
stresové reakce. V mozku, přesněji v hypothalamu a v hypofýze, neboli podvěsku mozkovém, jsou nervové
okruhy a okruhy neurohumorální, vyměšující hormony na základě nervových signálů. Úrovně nervových
a hormonálních signálů oscilují s velmi dlouhou časovou periodou. Tak perioda hladiny kortizolu trvá jeden
den a je synchronizována s denním osvětlením a s denním cyklem bdění a spánku. Menstruační cyklus je řízen
oscilátorem s přibližně 28-denní periodou. Hormony se často spouštějí v kaskádách, kde se uplatňuje negativ -
ní a někde krátkodobě i pozitivní zpětná vazba. Dále k tomuto tématu odkazujeme zpět k úvodním kapitolám.
45 Index tělesné hmotnosti a tělesný povrch, IND_BMI a S
Regresní rovnice pro tělesný povrch (body surface area) S je:

S = 0,007449 h0,718 w0,427.
S vyjde v [m2], h je v [cm] a w je v [kg]. Některé léky se dávkují na povrch těla, protože některé pa -
rametry organizmu vysoce korelují s povrchem těla, například celková plocha glomerulární membrány,
velikost mozkové kůry, minutový výdej srdeční atd.
Ještě okomentujme naivní empirickou rovnici pro poměr výšky a váhy z podkapitoly 7. Ideální hmotnost
jedince vzhledem k výšce je možné posoudit pomocí indexu tělesné hmotnosti (IND_BMI, body mass index).
w
IND_BMI = ––– .
h2
h je v [m] a w je v [kg]. Hodnoty IND_BMI do 18,5 znamenají podvýživu, normální hmotnost je 18,5–25,
nadváha je 25–30, obezita I. stupně 30–35, obezita II. stupně 35–40 a obezita III. stupně (morbidní) je BMI
nad 40. Netřeba zdůrazňovat, že IND_BMI je co nejjednodušeji definovaný ukazatel, který nezahrnuje ani
pohlavní rozdíly.
Závěrem: Jako cvičení je možné vyhledat, které parametry v těchto rovnicích závisí na jiných. Při
dopočítávání parametrů se mohou objevit odchylky. Cílem jiného cvičení by mohla být úprava parametrů,
aby byly jednotlivé hodnoty uvedeny v soulad. Zřejmě by bylo možné též více sjednotit používané jednotky
a přiblížit je více SI tam, kde to není násilné. Některé regresní rovnice počítají tělesné parametry podle váhy,
výšky, věku, pohlaví atd. Jiné rovnice pak předpokládají, anebo uvádějí jiné referenční hodnoty, případně
jejich rozmezí. Každý krok směrem ke sjednocení těchto referenčích hodnot je víc než žádoucí. A nakonec
vzpomeňme na klasika české kvantitativní fyziologie, Viléma Laufbergera, o kterém kolovalo okřídlené
rčení, že umí vysvětlit debilovi integrály. Aspirace této přílohy jsou daleko skromnější. O nalezených chy -
bách a nepřesnostech a jiné naměty nám napište, prosím, na e-adresu: marsalek@karlin.mff.cuni.cz anebo
na: kofranek@mbox.cesnet.cz.
305
Rejstřík
A alkalóza 101, 103, 301

α1-antitrypsin 54 – metabolická 108, 120, 233, 245
acidemie 101, 103, 301 – respirační 109, 198
acidobazická rovnováha 103, 300 alkaptonurie 27
acidóza 103, 179 alkohol (etylalkohol) 129, 132, 176, 213, 218, 220, 225,
– laktátová 107, 110, 199, 282 259, 268
– metabolická 32, 107, 115, 129, 199, 213 alveolární (hyper/hypo)ventilace 104, 109, 197, 205
– renální tubulární 212 Alzheimerova choroba 268
– respirační 109, 197 amence 267
ACTH 80, 244 amenorea 29, 117, 120, 240, 247
Adamsovy-Stokesovy záchvaty 186 aminokyseliny 27, 114, 119, 133
Addisonova nemoc 102, 244 amnézie 268
adhezivní molekuly 45 amoniak 104, 133, 210, 229, 232
adrenalin 37, 57, 79, 100, 128, 246, 264 amyotrofická laterální skleróza 259
aerobní 112, 193, 281 anabolismus 111
afázie 267, 272 anaerobní 112, 172, 282, 284, 304
aflatoxiny 60, 219, 227 – glykolýza viz glykolýza, anaerobní
afterload 167 anafylaktická reakce 73
achalazie 215 analgezie 250, 255
achlorhydrie 218 anemie 22, 27, 64, 75, 115, 120, 148, 158, 172, 190, 211,
AIDS 61, 72, 119, 160 233, 242
akromegalie 143, 240, 248 – aplastická 49, 147
aktinoterapie 64 – hemolytická 27, 75, 151, 165, 230
akustické trauma 33 – chronických chorob 138, 149
akutní průběh 20 – megaloblastová 137, 149, 219
– tubulární nekróza 32 – postradiační 39
albinismus 27, 133 – sideropenická 138, 148
aldosteron 89, 92, 171, 206, 232, 244 anestezie 250
alela 26 aneuploidie 28, 43
alergen 37, 76, 202 aneuryzma 182, 188
alergie 76 angina pectoris 181
alkalemie 102, 103, 301 anizokorie 272
alkaloidy 41 ankylóza 163, 279
306
anorexia nervosa 102, 120 barotrauma 32
anorexie 63 Barrettův jícen 216
– mentální viz anorexia nervosa base deficit 104
anoxie 83 – excess 104
antigen 66, 69 bazální ganglia 260
antionkogeny 61, 157 bazofily 53
antioxidační mechanismy 115, 140 bazopenie 154
antioxidanty 136, 192 Beckerova svalová dystrofie 279
antitrombiny 163 Bechtěrevova nemoc 198, 278
antitrypsin α1 54 beri-beri 137
anurie 210 beztíže 33
aortální vady 178 bikarbonát 104, 194, 218, 300
APC rezistence 164 bilance dusíková 101, 114, 133
apo(lipo)proteiny 130 bilirubin 134, 151, 229
apoptóza 49 bílkoviny 89, 118, 208
ARDS 173, 202 – plazmatické 146
arteriovenózní diference 194, 282 biologická léčba 51, 62
artralgie 278 biologická smrt 145
artritida 278 blokáda vedení v srdci 186
– revmatoidní 278 bludný kruh 23
artróza 276, 278 B-lymfocyty 53, 67, 158
arytmie 38, 181, 182, 246 body mass index 120, 305
ascendentní retikulární aktivační systém 266 bolest 253
ascites 90, 115, 170, 198, 232 – clusterová 257
asfyxie 83 – hlavy 257
aspirin viz kyselina acetylsalicylová – hrudi 181
asthma bronchiale 76, 202 – kořenová 256
asynergie 263 – přenesená 256
ataxie 137, 252, 263 – útrobní 256
atelektáza 203 Botallova dučej 191
aterosklerotický plát 180 bradykardie 167, 185
ateroskleróza 81, 125, 130, 140, 187, 271, 284 bradykineze 260
atetóza 260 BRCA 60
atopie 73 Brokův index 126
ATP 42, 48, 83, 112, 281 bronchitida chronická 202
ATPázové pumpy 48 bronchospazmus 202
atriální natriuretický faktor 91, 93 buffer base 104, 301
autofagie 50 bujení nádorové 59, 140, 156
autoimunita 76 bulimie 102
autokrinní sekrece 236 – mentální 120
autonomní nervový systém 263 buněčná membrána 42
autozomální dědičnost 27 – receptory 46
avitaminóza 135 buněčný cyklus 43
azbest 60 buňka 42
azbestóza 40 buňky dendritické 67
– Itovy 225
B – kmenové 44, 50, 146
balismus 260 – Kupfferovy 154, 225
baroreceptory 174, 265 – NK 53, 67, 160
307
– plazmatické 161 – insipidus renalis (nefrogenní) 210, 212
– žírné 53 – mellitus 123, 125, 129, 140, 187, 209, 215, 227, 247
– steroidní 129
C diabetická angiopatie 188
celiakální sprue 223 – noha 249
celotělová pletysmografie 199 dialýza 212
centra termoregulační 35, 56, 266 diastolická dysfunkce 169, 177
centralizace oběhu 173 diatermie 34, 38
cesty žlučové 233 difuze 47
cévní mozková příhoda 188, 271 dilatace srdce 171, 176
cirhóza 226 diploidní 28
cirkulace hyperkinetická 172, 176, 243 diseminovaná intravaskulární koagulace 158, 165,
compliance 198 220
cor pulmonale 176, 202 disociace čití 251
C-reaktivní protein 54 disociační křivka hemoglobinu 196
Crohnova choroba 223 Disseho prostor 225
crush syndrom 32 diuretika 95, 102, 120, 192
CSF 54 diuréza osmotická 239, 247
cyanóza centrální 84, 196 – vodní 239
– periferní 170 divertikly jícnu 216
cyklus buněčný 43 divertikulóza tlustého střeva 224
– Krebsův 112 divertikulitida 224
– menstruační 126, 240, 246 dluh kyslíkový 282
cystická fibróza 48, 220 dna 134, 211, 279
cytokiny 50, 53, 68, 116, 163, 172, 236 DNA 27, 38
cytostatika 64 dominantní dědičnost 26
cytotoxická reakce 75 dopamin 246, 261
draslík 32, 48, 90, 100, 105, 108, 183, 192, 213
D dráždivý tračník 223
dědičná onemocnění 26 dřeň kostní 44, 138, 147, 278
dědičnost autozomální 27 – nadledvin 245
– dominantní 26 dučej Botallova 191
– monogenní 26 Duchennova svalová dystrofie 279
– recesivní 26 dusík (plyn) 34, 193
defibrilace 38, 186 dusíková bilance 101, 114, 133
deficit laktázy 222 dusíkaté metabolity 210
dehydratace 94,153, 173, 189, 221, 248, 283 dušnost 147, 170, 200
dekompenzace 21 dýchací řetězec 42, 112, 282
dekompresní nemoc 35 dysestezie 251
dekubitus 284 dysfagie 215, 260
delece 28 dysfibrinogenemie 163
delirium 267 dysfunkce diastolická 169, 177
demence 145, 262, 267 – endotelová 187
demyelinizace 269 – systolická 169
dendritické buňky 67 dyslipoproteinemie 132
detoxikace 40 dysmetrie 263
diabetes bronzový 139 dystrofie svalová Beckerova 279
– gestační 248 – – Duchennova 279
– insipidus 46, 238
308
E euploidní 28
edém (otok), 170, 175, 208, 228, 232, 292 euvolemie 93
– mozku 31, 34, 227, 270 exacerbace 21
– plicní 170, 204, 303 exocytóza 48
EDP 167 exoftalmus 243
EDV 167 exspirium 197
ejekční frakce 169 exteroreceptory 250
eklampsie viz preeklampsie extrapyramidový systém 260
ekzém atopický 73, 202 extrasystoly 185
– kontaktní 75 ezofagitida 216
elefantiáza 190
elektrický proud 38 F
elektrokauterizace 38 fagocytóza 48, 53, 65, 154
elektrošoková terapie 38 fagocyty 52
embolie 271 faktor(y) Rh 231
– plicní 189, 204 – růstové 43
– plodové vody 165 – stimulující kolonie 54, 153
– tuková 32 – tkáňový 161
– vzduchová 32 – vnitřní 149, 218
embolizace 64, 176, 189 Fallotova tetralogie 179
emfyzém mediastinální 32 fenylketonurie 28, 114, 133
– plic 198, 202 feochromocytom 57, 245
encefalopatie hypoxicko-ischemická 271 feritin 138, 148
– jaterní 133, 231 fertilita 242
– novorozenců 271 fetální erytroblastóza 231
– renální 210 – krevní oběh 190
enddiastolický objem a tlak 167 fibrilace komor 38, 81, 177, 182, 186
endocytóza 48 fibrilace síní 186
endokarditida 155, 177, 179 fibróza 275
endokrinní systém 236, – cystická 48, 220
endotel 45 – jater 226
endotelová dysfunkce 187 – plicní 176, 198
endotoxin 56, 222 filadelský chromozom 157
energie 42, 111, 281, 301 filtrace glomerulární 207
enzymopatie 113 flebitida 189
eozinofilie 155 flebotrombóza 189, 204
eozinofily 53, 73, 154 fluor 140
eozinopenie 156 flutter 186
EPH gestóza viz gestóza fosfáty 98, 104, 139, 212, 243, 277
epidurální krvácení 272 fotoalergie 37
epilepsie 253 fotosenzibilizace 37
ergokalciferol 136 fotosenzitivita 134
erytém 37 fototerapie 231
erytroblastóza fetální 231 frekvence srdeční (tepová) 167, 184, 282, 292
erytrocyturie 208 fulminantní 20
erytropoetin 22, 34, 140, 148, 153, 211
esenciální 20 G
etiologie 20 galaktorea 240
etiopatogeneze 20 galvanoterapie 38
309
gamapatie monoklonální 161 – paroxyzmální noční 147
ganglia bazální 260 hemochromatóza 139, 228
gastrinom 219 hemokoncentrace 81
gastritida 218 hemolýza 151, 209, 228, 230, 262
gen(y) 26 hemopexin 151
geny nádorové (tumor) supresorové 61, 157, 225 hemosiderinurie 151
gestóza 175, 190, 228 hemostáza 52, 161, 232
gigantismus 143, 240 hepatitida 60, 71, 226
glomerulární filtrace 207 hepatocelulární karcinom 227
glomerulonefritida 75, 209 hepatosplenomegalie 158, 170
glomeruloskleróza 209, 249 hepatocyty 208, 225
glukagon 111, 116, 118, 128, 220 hepcidin 138, 150
glukagonom 129 hernie hiátová 126, 216
glukokortikoidy 54, 79, 244, 277 – skluzná 216
glukoneogeneze 80, 118, 128, 244, 248 heterozygot 26
glykemie 25, 118, 128 hirsutismus 247
glykogenóza 228 HIV 49, 66, 72, 160, 252, 268
glykolýza 27, 112, 152, 282 HLA systém 70, 77
– anaerobní 32, 83, 107, 268 hladovění 107, 116, 118, 126, 280
glykosurie 129, 212, 248 hlavní histokompatibilní systém 70, 77
gonozomální 27 hluk 33
gonozomy 26 Hodgkinova nemoc (lymfom) 155, 160
granulocytopenie 39, 154 homeostáza 22,50, 87, 206
granulocytóza 154 homocystinurie 133
granulocyty 154 homozygot 26
Gravesova-Basedowova choroba 75, 242 horečka 56
gynekomastie 233, 241 – revmatická 177, 279
hormon(y) 236, 304
H – antidiuretický 238
haploidní 28, 43 – kůry nadledvin 244
hapten 76 – luteinizační 240
haptoglobin 54, 151 – pohlavní 246
Hashimotova choroba (struma) 241 – růstový 240
HDL 131, 283 – stimulující folikly 232
Helicobacter pylori 218 – štítné žlázy 241
hem 134, 146, 151, 230 hořčík 139
hematokrit 37, 81, 290 Huntingtonova nemoc (chorea) 262
hematom subdurální 272 HVP 60
hematurie 208 hydrocefalus 273
hemodialýza (dialýza) 149, 212 hydrothorax 169, 204
hemofilie 27, 163 hypalbuminemie 40, 115, 133, 208, 232
hemoglobin 84, 104, 134, 138, 146, 153, 194, 209, 229, 290, hyperaldosteronismus 100, 245
297, 300, 304 – sekundární 171, 209, 232
– disociační křivka 182 hyperbarická oxygenoterapie 34, 196
– deoxygenovaný 172 hyperbilirubinemie 229
– glykovaný 249 hyperestezie 251, 256
– saturace 84, 196 hyperfosfatemie 212, 240
hemoglobinopatie 152 hyperglykemie 129, 172, 247
hemoglobinurie 151 hypercholesterolemie 46, 132, 242
310
hyperinzulinemie 249 hypoparatyreóza 139, 244, 279
hyperkalcemie 139, 243 hypoperfuze 172, 173, 175, 245
hyperkalciurie 212, 243 hypopituitarismus 240
hyperkalemie 102, 210, 244, 279 hypoproteinemie 133, 208
hyperkapnie 109, 126, 197, 204 hypotenze arteriální 175
hyperkinetická cirkulace 172, 176, 243 – likvorová 273
hyperkoagulační stavy 164 – ortostatická 175, 244, 265, 284
hyperlipidemie 132, 249 hypotermie 35
hyperlipoproteinemie 125, 130, 208, 220 hypothalamus 56, 79, 116, 122, 142, 143, 237
hypernatremie 100, 238 hypotyreóza 121, 132, 140, 217, 241
hyperosmolarita 88, 93 hypoventilace alveolární 109, 126, 176, 198
hyperoxemie 197 hypovitaminóza 135
hyperoxie 34 hypovolemie 91, 94, 146
hyperparatyreóza 139, 239, 243, 278 hypoxemie 84, 110, 126, 170, 179, 196-204
hyperpatie 251 hypoxie 32, 34, 83, 198-205, 213, 261, 264, 269
hyperprolaktinemie 121, 240
hypersplenismus 155, 232 Ch
hypertenze 81, 143, 187 chabá obrna 273
– arteriální 117, 174, 191, 206, 212, 240, 249, 265, cheilóza 137
271 chemokiny 54, 69, 76
– likvorová 273 chemotaxe 71, 120, 156
– nitrolebeční 63, 185, 270 chlopeň mitrální, prolaps 178, 276
– plicní 170, 176, 201 chlopenní vady 177
– portální 90, 226, 228 cholekalciferol 136
– primární 175 cholelitiáza 234
– pružníková 175 cholestáza 213, 230, 234
– renální 211 cholesterol 112, 130, 136, 187, 233, 283
– sekundární 175, 245, 246 chondrodystrofie 142
– v těhotenství 175 chondropatie 276
hypertermie 36 CHOPN 119, 202, 205
hypertriacylglycerolemie 132 chorea 260, 262
hypertrofie myokardu 160, 171, 176 choroba viz též nemoc
hypertyreóza 37, 242 – Alzheimerova 268
hyperurikemie 134, 213 – Crohnova 77, 223
hyperventilace 34, 109, 198 – Gravesova-Basedowova 75, 77, 242
hypervitaminóza 135 – ischemická dolních končetin 188
hypervolemie 93, 97, 146 – – srdeční viz ischemická choroba srdeční
hypestezie 251 – plic obstrukční 200
hypoaldosteronismus 102, 212 – – restrikční 200
hypofýza 239 – vředová, 81, 218, 243
hypoglykemie 129, 244, 283 – receptorové 46, 237
hypogonadismus 29, 121, 142, 246 chrom 140
hypokalcemie 139, 211, 243, 279 chromozom(y) 26, 42, 141, 246
hypokalciurie 244 – filadelský 157
hypokalemie 101, 120, 192, 210, 217, 222, 233, 245 – X 27, 29, 71, 141, 163, 279
hypokapnie 197, 201, 203 – Y 27, 141
hypolipoproteinemie 132 chromozomální aberace 28, 156, 267
hyponatremie 100, 210, 244 chronická bronchitida 202
hypoosmolarita 88, 95, 98 – obstrukční plicní nemoc viz CHOPN
311
chronický průběh 20 Itovy buňky 225
chylomikrony 130 izoosmolarita 94, 97
I J
idiopatický 20 jádro 42
ICHS viz ischemická choroba srdeční játerní selhání 228
ikterus 151, 220, 229 játra 225
– novorozenecký 230 jednotka nozologická 20
ileus 221 jícen Barrettův 216
imunita 65 jód 140, 241
– deficity a poruchy 70, 120
imunitní dohled 78 K
imunodeficience 70 kachexie 63, 118, 172, 205
imunoglobuliny 67 kalcemie 211, 243
imunokomplexy 75 kalcitonin 139
imunologická tolerance 70 kalcium (vápník) 139, 187, 211, 212, 237
imunopatologické reakce 72 kanály iontové 47, 183, 289
imunosuprese 72 kancerogenní 37, 39, 59
index srdeční 166 karboxyhemoglobin 85
infarkt myokardu 181, 186 karcinogenní 59, 219
– mozkový 271 karcinom děložního čípku 60, 78
infekční mononukleóza 155 – hepatocelulární 227
iniciace 62 – kolorektální 224
inkontinence 265, 270 kardiomyopatie 168, 176, 279
inspirium 197 kardiopulmonální resuscitace 86
insuficience 21 kardiostimulace 186
– aortální 178 karence 116
– chlopní 177 katabolické stavy 79, 102, 115, 118, 133
– ledvin viz insuficience renální katabolismus 36, 63, 101, 111, 172, 205, 213, 235, 245
– kardiální (srdeční) 168, 265 katarakta viz šedý zákal
– mitrální 178 katecholaminy 35, 41, 57, 79-81, 111, 121,128, 175,
– pankreatu 220 246
– renální 206, 209-212, 239, 244 kauzalgie 256
– respirační 204, 298 kesonová nemoc 35
interferony 54 ketoacidóza 107, 118, 247
interleukiny 54 ketolátky 112, 118, 129, 248
interoreceptory 250 klimakterium 143, 277
intrinsic faktor viz vnitřní faktor klon 45
inzulin 25, 48, 100, 111, 116, 118, 128, 140, 220, 247, 283 kmenové buňky 44, 50, 146
inzulinom 121, 130 koagulace 161
inzulinová rezistence 121, 123, 125, 129, 172, 247, 249, 284 – diseminovaná intravaskulární 165, 206, 214
ionizující záření 38, 60, 64, 71, 140 koagulační faktory 55, 136
iontoforéza 38 – systém 52, 161
iontové kanály 47, 183, 289 koagulopatie 163, 232
– složení extracelulární tekutiny 98 kobalamin 137,
ionty vodíkové 103 kobalt 137, 140
ischemická choroba dolních končetin 188 kofein 218, 284
– – srdeční 81, 168, 175, 179 kognitivní funkce 266
ischemie 81, 86, 179, 180, 189, 271 kolagen 137, 275
312
kolagenóza 275 kyselina(y)
kolaps 36, 57, 120, 244 – acetylsalicylová (aspirin) 164, 182, 218
– plic 203 – askorbová 137, 276
kolitida ulcerózní 77, 224 – listová 137, 148
kolonie stimulující faktory 54 – mastné 80, 112-118, 130, 192, 248, 281
kolorektální karcinom 224 – močová 134
kóma 39, 267 – nukleové 134
– diabetické 155 – žlučové 216, 233
– hyperosmolární 239 kyslík 34, 83, 112, 147, 191, 193, 196-205, 297
– hypoglykemické 130 kyslíkové radikály 54, 65, 75, 140, 187
– jaterní 231 kyslíkový dluh 282
– uremické 155, 212
komoce 272 L
kompenzace 21 laktáza, deficit 222
komplement 66, 71 Langerhansovy ostrůvky 77, 121, 139, 219, 247
kontraktilita 35, 167, 180 Langerhansovy buňky 154
kontuze mozku 272 laser 37
konus tlakový 266 LDL 131, 208
kopřivka 37, 73, 76, 264 léčba biologická 64
kortikoidy 54, 277 ledviny 206
kortikoliberin 80, 244 leptin 112, 117, 122
kortizol 55, 80, 244 leukemie 29, 39, 156-160, 215
kosterní svaly 38, 112, 196, 279, 281 leukocyty 153
kosti 112, 276 léze transverzální míšní 251
kostní dřeň 138, 147 likvor 263, 272
kouř tabákový 60 lipidy 130
kouření 20, 61, 140, 180, 187, 202, 277 lipoproteiny 130, 187, 208
Krebsův cyklus 112 lupus erythematodes systémový 75, 77
kretenismus 142, 242 lymfedém 190
krev 146 lymfocytóza 159
krevní plyny 193 lymfocyty 158
– tlak viz tlak krve lymfom 72, 160, 223
– ztráta 81, 150 – Burkittův 60
krvácení 31, 94, 138 lymfopenie 39, 159
– epidurální 272 lymfoproliferativní onemocnění 159
– nitrolebeční 271
– subarachnoidální 272 M
krvácivé stavy 64, 157, 163, 218 magnezium viz hořčík
krvácivost 158, 163, 211 makroangiopatie 189, 249
kryptogenní 20 makrofágy 53, 67, 138, 154, 187, 225
kryptorchismus 29, 246 malabsorpce 164, 222
křivka hemoglobinu disociační 196 maldigesce 222
Kupfferovy buňky 225 malnutrice 115, 118
kůra nadledvin 244 mangan 140, 261
kurděje viz skorbut marasmus 116, 118
kůže 36, 39, 40, 50, 60, 65, 112, 133, 144, 255 měď 140, 228, 262
kvocient respirační 195, 304 megakolon 224
kwashiorkor 115 meióza 43
kyanidy 86 melanom 37, 60
313
membrána alveolokapilární 195, 201 N
– buněčná 42 Na+/K+-pumpa 48, 90, 100
membránový potenciál 48, 184, 288 nadledviny, dřeň 245
menopauza 121, 126, 143 – kůra 244
menstruační cyklus 126, 240, 246 nádorové bujení 59, 140
mentální anorexie 120 – supresorové geny 60
– bulimie 120 nádory zhoubné 45, 59
metabolismus 111 nárazníkové systémy (pufry) 103
metaplazie 61 nauzea 217
metastázy 63 nedostatečnost viz insuficience
methemoglobin 85 nefropatie 120, 210, 245
mikroangiopatie 129, 188, 249 – žilní 189
mikrobiom 43 nekróza 49
mikronutrienty 115, 138 nemoc 19
mineralokortikoidy 49, 81, 244 – Addisonova 102, 244
mióza 265 – Bechtěrevova 278
mitochondrie 42, 49, 112, 279 – dekompresní 35
mitóza 43 – Hodgkinova 155, 160
mitrální vady 178, 186, 204 – kesonová 35
mnohotné orgánové selhání 173 – Parkinsonova 261
moč 92, 114, 133, 134, 147, 161, 206, 213, 228, 232, – sérová 75
239 – tromboembolická 126, 245
– prvotní 129, 207 – von Willebrandova 163
– retence 265 – Wilsonova 139, 228, 262
močovina (urea) 91, 133, 232 nervosvalová ploténka 258
MODS 56 nervový systém 250
molekuly adhezivní 45 neuralgie 256
monocytóza 155 neuropatie 37, 249, 268
monocyty 145 neuropeptid Y 117
monogenní dědičnost 26 neutrofilie 155
monoklonální gamapatie 161 neutropenie 155
mononukleóza infekční 155 nitrosaminy 219
monozomie 28 NK-buňky 53, 67, 160
motoneuron centrální 257 nocicepce 253
– periferní 258 noha diabetická 249
mozeček 262 non-disjunkce 28
mozkomíšní mok 272 noradrenalin 79, 186, 246
multiorgánové selhání (MODS) 56 normal buffer base 104, 301
mutace 26, 28, 39, 59 normovolemie 93, 146
myasthenia gravis 75, 198, 260 nozologická jednotka 20
mydriáza 265 nukleové kyseliny 134
myelin 35, 137, 269 nystagmus 263
myelom mnohočetný 161
myodystrofie 279 O
myoglobin 32, 134, 279 oběh krevní fetální 190
myokarditida 179 oběh, centralizace 173
myopatie 279 obezita 120, 189, 227, 245, 247, 249, 284
myxedém 241 objem enddiastolický 169
obrna chabá 273
314
obrna spastická 274 patogeneze 20
obstrukční choroba plic 200 peptický vřed 218, 219
odynofagie 215 perfuze 31, 166, 201
oftalmopatie 243 perikard, tamponáda 169
oligomenorea 240, 247 perikarditida 179
oligurie 210 peritonitida 222
onkogen 61, 157 placenta 191, 271
opsonizace 65 plát aterosklerotický 180
osmolarita 88, 91 plazma 98, 146, 291
– efektivní 91 plazmatické bílkoviny 146
osmoreceptory 91 – buňky 53, 158
osteoblasty 276 plazmin 162
osteocyty 276 plazmocytom 161
osteodystrofie 198, 277 plegie 258
– renální 211, 244 pletysmografie celotělová 199
osteogenesis imperfecta 278 plicní nemoc obstrukční chronická 200
osteoklasty 211, 243, 276 ploténka meziobratlová 276
osteomalacie 136, 277 – nervosvalová 258
osteopatie 277 plyny krevní 193
osteoporóza 120, 126, 143, 211, 244, 277 pneumonie 201
otok viz edém pneumotachografie 199
otřes mozku 272 pneumothorax 32, 198, 203
oxid dusnatý 52, 172 pocení 36, 57, 95, 99, 102, 143, 181, 238, 246, 261, 282
– uhelnatý 34, 85, 196 pohlavní žlázy 237
– uhličitý 109, 197, 193 pohyb 281
oxidativní stres 140 polycytemie 81, 148, 153
oximetrie pulzní 84 polydipsie 238, 248
oxygenoterapie 86 polygenní onemocnění 28
– hyperbarická 34, 196 polyglobulie 148
oxytocin 238 polyurie 129, 239, 243, 248
popáleniny 37, 94
P porfyrie 134, 259
paměť 268 porod 36, 121, 138, 165, 189, 217, 228, 231, 242, 248, 257,
– imunitní 66 278, 264
pancytopenie 147, 157 porodní hmotnost 124
panhypopituitarismus 240 portální hypertenze 225
pankarditida 179 – řečiště 228
pankreatitida 131, 220, 243 portokavální zkraty 229
paracetamol 227 poruchy imunity 71
parakrinní sekrece 236 porušená glukózová tolerance 248
paralýza 101, 258, 274 potenciál akční 49
paraneoplastické syndromy 63 potenciál membránový 48, 184, 288
parasympatický systém 112, 167, 176, 214, 264 preeklampsie 190, 228
parathormon 139, 211, 243 prekancerózy 61
parciální tlak 83 preload 167
parestezie 251 primární 20
paréza 258 progrese 21, 62
Parkinsonova nemoc 261 prolaktin 240
paroxyzmální noční hemoglobinurie 147 prolaktinom 240
315
prolaps mitrální chlopně 178, 276 – anafylaktická 73
promoce 62 – cytotoxická 75
propriocepce 252 – hostitele proti štěpu 78
proprioreceptory 250 – imunopatologické 72
prostacyklin 52, 187 – štěpu proti hostiteli 78
prostaglandiny 56, 115, 154, 218, 253 receptorové choroby 46, 237
prostředí vnitřní 87 receptory 61, 65, 237
protein C 163 – adrenergní 121, 246, 264
– C-reaktivní 54 – bolesti 253
– S 163 – buněčné 46
proteinové přenašeče 48 – cholinergní 264
proteinurie 175, 208 recesivní dědičnost 26
proteiny recidiva 21
– akutní fáze 54 reentry 183
– ve výživě 114 reflux duodenogastrický 216
protoonkogen 61, 157 – gastroezofageální 215
protrombin 161 regenerace 50
proud elektrický 38 regrese 21
průběh akutní 20 regulace 22, 24
– chronický 20 regurgitace 178, 216
průjem 110, 221 relaps 21
prvky stopové 139 remise 21
přecitlivělost časná 73 renální osteodystrofie 211, 244, 277
– oddálená 75 renin-angiotenizin-aldosteron 89, 91, 171, 207, 232,
přenašeče proteinové 48 244
přetížení 33 reparace 50
převodní systém srdeční 182, 294 reperfuze 181, 271
příštítná tělíska 211, 243 respirační insuficience 204, 298
pseudohermafroditismus 141 respirační kvocient 195, 304
pseudoobstrukce 222 restrikční choroba plic 200
pseudopubertas praecox 143, 146 resuscitace 86, 182
ptyalismus 214 retinol 135
puberta 143 retinopatie 249
pubertas praecox 143, 246 revmatoidní artritida 278
pufry 103-110, 194, 300 rezistence inzulinová 121, 123, 125, 129, 172, 247, 249,
pulzní oximetrie 84 284
pumpy ATPázové 48 Rh faktor 231
pupečník 191 rhabdomyolýza 279
puriny 134, 213 riboflavin 137
pyridoxin 137 rovnováha acidobazická 103
pyróza 216 – Starlingova 88, 190, 292
rozepsaný výdech 199
R roztroušená skleróza – viz sclerosis multiplex
radikály kyslíkové 54, 65, 75, 140, 187 růst 43, 142, 276
– volné 38 – nádoru 62
radikulopatie 259 růstové faktory 43, 54
rachitida 136, 277 rýma senná 76
RDS 203 rytmus idioventrikulární 185
reakce akutní fáze 55 – junkční 185
316
Ř – výdej 166-173, 186, 196, 282
řečiště portální 228 Starlingova rovnováha 88, 190, 292
řetězec dýchací 42, 112, 282 stárnutí 145
stavy hyperkoagulační 164
S – katabolické 79, 102, 115, 118, 133
sacharidy 128, 205, 304 – krvácivé 64, 163, 228, 232, 235
saturace hemoglobinu 84, 196 steatóza jater 125, 227
scavengery 54 stenóza aortální 178
sclerosis multiplex 75, 269 – mitrální 178
sekrece autokrinní 222 stereagnozie 253
– endokrinní 236 sterilita 240
– parakrinní 236 stomatitida 215
sekundární 20 stopové prvky 139
selen 140 stres 41, 79
selhání 21 – oxidativní 60, 140
selhání jater 228 struma 241, 243
– ledvin 97, 99, 161, 209, 228, 277, 303 strumigenní léky 241
– multiorgánové 56 subarachnoidální krvácení 272
– respirační (insuficience) 126, 204, 260, 298 subdurální hematom 272
– srdeční 97, 119, 168 subikterus 229
senná rýma 76 surfaktant 198, 203
sepse 56 svaly 279, 281
sérová nemoc 75 – dýchací 38, 172, 198
servomechanismus 25 – kosterní 38, 112, 194,
sexuální vývoj 141 svědění 235
sférocytóza 151 sympatický nervový systém 80, 112, 128, 163, 172, 264
sideropenie 138, 149 symptom 20
silikóza 40 Syndenhamova chorea 262
SIRS 55 syndrom 20
skleróza amyotrofická laterální 259 – 44+XXX 30
– roztroušená – viz sclerosis multiplex – Brownův-Séquardův 252
skorbut 137, 164, 276 – Connův 245
smrt 145, 177 – Cushingův 121, 129, 240, 245, 277, 279
– buněčná 49, 140, 157 – dechové tísně 203
– mozková 271 – DiGeorgeův 29
– náhlá 181, 204, 266 – Downův 28, 43
smysly 250 – Ehlersův-Danlosův 276
sodík 99 – Fanconiho 212
somnambulismus 267 – fragilního X chromozomu 30
sopor 267 – HELLP 175, 228
spastická obrna 274 – Hornerův 265
spirometrie 199 – hyperviskózní 161
splenomegalie 155, 229 – Klinefelterův 29, 141, 246
sprue celiakální 223 – malabsorpční 39, 135,150, 215, 222
srážení krve (viz též hemostáza) 136, 139, 182 – Marfanův 276
srdce 166 – metabolický 125, 249
srdeční frekvence 167, 184, 282, 292 – myelodysplastický 157
– index 166 – nefrotický 97, 208
– rytmus 182 – Pickwickův 126
317
– polycystických ovarií 121, 246 talasemie 152
– postradiační 39 tamponáda perikadu 169
– Praderův-Williho 122 tanec sv. Víta 262
– radikulární 251, 259 těhotenství 39, 133, 136, 137, 165, 175, 189, 190, 198,
– Reavenův 125, 134 216, 228, 231, 234, 242, 248, 277
– Reyův 227 terapie elektrošoková 38
– spánkové apnoe 126 termogeneze 35, 57, 279
– Steinův-Leventhalův 246 termoregulace 35, 112, 238, 283
– Sudeckův 283 termoregulační centra 56
– Turnerův 29, 141, 246 testy zátěžové 284
– uremický 210 tetanický záchvat 244
– všeobecný adaptační 79 tetanie 139, 280
– XYY 29 tetralogie Fallotova 168
– získané imunodeficience 72 thiamin 137
– Zollingerův-Ellisonův 219 tiky 260
syndromy paraneoplastické 63 tkáňový faktor 161
synestezie 251 tlak diastolický 174
synkopa 175, 284 – enddiastolický 1
systém ascendentrní retikulární aktivační 266 – hydraulický 89
– autonomní nervový 263 – intrapleurální 198
– extrapyramidový 260 – krve 36, 174, 186, 190
– HLA 70, 77 – onkotický 89, 232, 291
– hlavní histokompatibilní 70 – parciální (plynů) 195
systém nervový 250 – systolický 174
– parasympatický 112, 167, 176, 214, 264 tlaková amplituda 174
– sympatický nervový 80, 112, 128, 163, 172, 264 tlakový konus 266
– trávicí 34, 112, 144, 214 tokoferol 136
– vlečný 25 tolerance glukózová porušená 248
systémový lupus erythematodes 75, 77 – imunologická 70
systolická dysfunkce 169 tortikolis 260
tračník dráždivý 223
Š transferin 55, 116, 138
šedý zákal 140, 249 translokace 28
šeroslepost 135 transplantace 77
šok 172, 207 transsudát 170
– anafylaktický 76, 173 transverzální míšní léze 251
– cirkulační 85, 172 trávicí systém 34, 112, 144, 214
– distributivní 173 trijódtyronin 80, 111, 241
– hypovolemický 150, 173 trizomie 28
– kardiogenní 173, 182 trombin 161
– míšní (spinální) 252, 273 trombocytopatie 164, 211
– neurogenní 173 trombocytopenie 39, 75, 158, 164, 232
– septický 56, 162 trombocyty 53, 163
– traumatický 32 tromboembolická nemoc 126, 245
štítná žláza 241 trombofilie 164
tromboflebitida 189
T trombóza 64, 164, 180, 187, 189, 222, 271, 284
tabákový kouř 60 trpaslictví 142
tachykardie 73, 167, 172, 184, 243, 264 třes 57, 232, 243, 260, 263, 249
318

TSH 142, 238, 241 – B6 137
tuberkulóza 71, 119, 155, 201, 244 – B12 77, 135, 137, 148, 219
tuková tkáň 112, 126 – C 137, 215, 276
tumor-supresové geny 61, 157, 225 – D 112, 135, 139, 206, 211, 212, 235, 244, 277
tyreoiditida 241 – E 136, 235
tyreopatie 241 – K 136, 140, 163, 215, 235
tyreotoxikóza 82, 242, 248 VLDL 130, 208
tyroxin 111, 128, 142, 241 vlečný systém 25
vnitřní (intrinsic) faktor 137, 149, 218
U – prostředí 87, 233
ulcerózní kolitida 77, 224 voda 47, 88, 114, 210, 213, 302
ultrazvuk 34 vodíkové ionty 87, 102, 210
úpal 36 volné radikály 38
urea viz močovina vřed peptický 218
uremie 207 vředová choroba 41, 81, 218, 243
urolitiáza 209, 243 výdech rozepsaný 199
UV záření 60 vývoj sexuální 141
úžeh 36 výživa 114, 142, 191, 234, 277, 284
V X
vada zkratová 179, 191, 197 X chromozom 27
vady chlopenní 177 xantom 132
– vrozené metabolické 113
vápník viz kalcium Z
varixy 126, 189 zácpa 139, 223, 243, 246, 261, 284
– jícnové 216, 229, 232 záchvat tetanický 244
vaskulitida 75, 77, 189 záchvaty Adamsovy-Stokesovy 186
vaskulopatie 164 zánět 52
vazba zpětná 22, 91, 237 zástava srdeční 35, 85, 102, 145, 186, 210, 266, 268
vazodilatace 36, 52, 57, 80, 93, 166, 173, 175, 186, 197, zátěžové testy 284
220, 228, 243, 257, 264, 273, 282 zdraví 19
vazokonstrikce 34, 52, 57, 80, 95, 163, 166, 173, 186, 190, zinek 140
197, 201, 228, 245, 264 zkratová vada 179, 191, 197
vazoneuróza 188 zkraty levopravé 179
vazopresin 81, 91, 186, 238 – portokavální 229
vědomí 266 – pravolevé 179
vegetativní nervový systém 112, 167, 263 zpětná vazba 22, 91, 237, 305
– poruchy 265 zuby 140, 214
– reakce 256 zvracení 36, 39, 95, 100, 108, 110, 120, 217, 257, 270
ventilace 104, 193, 197
– alveolární 104 Ž
vibrace 33 železo 32, 134, 138, 148, 151, 304
virilizace 143 žilní
virus lidské imunodeficience viz HIV – návrat 167, 173, 175
vitaminy 135 – nedostatečnost 189
– A 135, 235 žírné buňky 53
– B skupiny 137, 215 žloutenka viz ikterus
– B1 137 žluč 225, 227
– B2 137 žlučové cesty 233
319

Patofyziologie Pro Nelékařské Směry - Vokurka A Kolektiv

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Patofyziologie Pro Nelékařské Směry - Vokurka A Kolektiv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PATOFYZIOLOGIE

pro nelékařské směry

UČEBNÍ TEXTY UNIVER ZITY KAR LOVY

Martin Vokurka a kolektiv

Vydala Univerzita Karlova

Text neprošel jazykovou ani redakční úpravou nakladatelství

© Univerzita Karlova, 2018

Prodáno 23.02.2020 na www.alza.cz zákazníkovi benda.k@worldonline.cz

1. Základní pojmy v patofyziologii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 19

2. Regulace ve fyziologii a patofyziologii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22

3. Genetická podmíněnost nemocí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 26

4. Zevní faktory vzniku a rozvoje nemoci- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 31

5. Buněčné a tkáňové základy patofyziologických dějů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 42

7. Patofyziologie nádorového bujení - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

8. Poruchy imunitního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65

11. Poruchy vnitřního prostředí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 87

Prodáno 23.02.2020 na www.alza.cz zákazníkovi benda.k@worldonline.cz

12. Patofyziologicky významné poruchy metabolismu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 111

13. Patofyziologie vývoje - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 141

14. Patofyziologie krve- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 146

15. Patofyziologie kardiovaskulárního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 166

16. Patofyziologie respiračního systému- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 193

18. Patofyziologie trávicího systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 214

19. Patofyziologie endokrinního systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 236

20. Patofyziologie nervového systému - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 250

21. Patofyziologie pojivové tkáně a svalů- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 275

22. Patofyziologické aspekty pohybu- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 281

Apendix (Petr Maršálek, Jiří Kofránek)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 285

Praha, srpen 2012 Autoři

Předkládaná učebnice má sloužit studentům bakalářských směrů a nelékařských směrů magister -

Praha, 1. dubna 2004 Autoři

1.1 Definice a cíle patologické fyziologie

1.2 Zdraví a nemoc

1.4 Příčiny nemoci

1.5 Průběh nemoci

1.6 Důsledky nemoci

2.1 Obecná část

2.2 Příklady humorální a nervové regulace

2.3 Regulace podle typu zpracování poruch

U regulátorů v organismu jsou důležité:

V integračním regulátoru je akční veličina y integrálem regulační odchylky e po určitou dobu:

Příkladem na typ regulátoru je regulace glykemie inzulinem. Beta-buňky v endokrinních ostrůvcích

3.1 Nemoci podmíněné mutacemi genů

3.2 Onemocnění způsobená mutacemi chromozomů

Pojmy používané pro strukturální změny:

3.2.1 Příklady poruch postihujících autozomní chromozomy

Delece části chromozomu 22

3.2.2 Příklady poruch postihujících pohlavní chromozomy (heterochromozomy)

Syndrom fragilního X chromozomu

4.1 Faktory fyzikální povahy

4.1.1 Mechanické faktory

4.1.2.1 Vliv přetížení

4.1.2.2 Vliv beztíže

4.1.3 Hluk, vibrace, ultrazvuk

4.1.3.1 Působení hluku

4.1.3.2 Působení vibrací

4.1.3.3 Působení ultrazvuku

V lékařské praxi je využíván ultrazvuk o frekvenci 1 MHz a případně vyšší a je považován za ne -

4.1.4 Nízký a vysoký atmosférický tlak

4.1.4.1 Vliv nízkého atmosférického tlaku

4.1.4.2 Účinek vysokého atmosférického tlaku, hyperoxie

4.1.5 Působení nízkých a vysokých teplot

4.1.5.1 Vliv chladu

Praha, srpen 2012 Autoři

Praha, 1. dubna 2004 Autoři

Kromě receptorů umístěných v buněčné membráně jsou i receptory nitrobuněčné: cytoplazmatic