Prostý snímek hrudníku
V diagnostice není rozhodující. Buď nezachytí žádné příznaky, nebo jsou změny nespecifické. Na zadopředním snímku hrudníku může být patrný hydroaerický fenomén – hladina tekutiny promítající se do oblasti mediastina jako projev stagnujícího obsahu nad stenózou. Stejný příznak však najdeme i u achalázie. Na sumačním snímku mohou být rovněž patrné zánětlivé infiltrace svědčící o opakovaných aspiracích, dále rozšíření mediastina, a to jak tumorem, tak uzlinami nebo dilatovaným jícnem se stagnujícím obsahem nad tumorózní stenózou. V neposlední řadě mohou být patrné metastázy do plic. Na bočním snímku u tumorů horního a středního jícnu je v pozdějších stadiích patrné rozšíření měkkých tkání retrotracheálně (1).
Vyšetření s kontrastní náplní
Současný způsob kontrastního vyšetřování jícnu zahrnuje jak dvojkontrastní posouzení morfologie jícnu včetně fundu a kardie, tak dynamické funkční posouzení jeho stavu (2, 3). Příprava ke dvojkontrastnímu vyšetření jícnu je stejná jako u běžného vyšetření, nutností je použití high density baryové suspenze a tvrdé vyšetřovací techniky. Vyšetření můžeme doplnit ještě reliéfovým obrazem kolabovaného jícnu. Funkční změny hodnotíme v horizontální poloze, protože takto nejlépe vyloučíme efekt gravitace. Posuzujeme tak motilitu jícnu a hodnotíme odlitkovou náplň (4).
Z anatomického hlediska se jícen dělí na tři části. Pars cervicalis začíná Killiánovým ústím ve výši 6. krčního obratle a probíhá mezi tracheou a páteří. V hrudním úseku se jícen postupně vzdaluje od páteře a přikládá se k velkým cévám a srdci. Oblouk aorty na něm vytváří v dospělosti zřetelnou impresi z levé a ventrální strany. Další nekonstantní zúžení je o něco níže ve výši křížení jícnu s levým hlavním bronchem a pravou větví plicnice. Čtvrté zúžení je v místě průchodu bráničním hiátem. Zde začíná břišní úsek jícnu. Ten zahýbá doleva ventrálně a přechází kardií do žaludku. Stěny prázdného jícnu na sebe naléhají, lumen není nativně viditelné. V reliéfovém obraze jsou patrné 2 až 4 jemné, hladce konturované, podélně probíhající slizniční řasy.
Pro časné formy karcinomu je kontrastní vyšetření baryovou suspenzí málo přínosné. Diagnostická přesnost je malá. Při dvojkontrastním i odlitkovém vyšetření je patrný plochý defekt stěny jícnu s nerovným povrchem, místo je rigidní, plynulý průchod peristaltické vlny je zde narušen (4). Většinou jde o záchyt náhodný, kdy je pacient vyšetřován pro jiné onemocnění či obtíže.
V pozdějším stadiu lze podle makroskopického vzhledu a způsobu progrese rozlišovat tři typy karcinomu jícnu (4). Infiltrující (skirhotický) typ (obr. 1) tvoří anulární striktury, přecházející někdy poměrně náhle, jindy pozvolně do normální, nepostižené části jícnu jak kraniálně, tak kaudálně. Obrysy tumoru jsou hladké, rigidní. Slizniční reliéf je vymizelý. Exofytický typ karcinomu (obr. 2) vytváří široce nasedající intraluminální útvary, uzlovité, laločnaté, vytvářející v odlitkové náplni i v dvojkontrastním obraze okrouhlé, oválné, hrbolovité defekty různých rozměrů, které zpočátku zaujímají jen část obvodu, později postihují jícen po celém obvodu a způsobují cirkulární defekty. Na rozdíl od infiltrativního typu karcinomu bývá stenóza delší, mnohdy až deset centimetrů i více. Peristaltika v postiženém úseku samozřejmě chybí, někdy může dojít k sekundární exulceraci. Ulcerativní typ má charakter medulárního karcinomu s časným rozpadem centrálních částí a okrajovou progresí, která vytváří cirkulární val.
Propagace nádoru do paraesofageálního prostoru vytváří zřetelné zastínění v zadním mediastinu. Přerůstáním na tracheu či bronchy vznikají esofagorespiratorní píštěle. Vzácnější jsou píštěle esofagoperikardiální či esofagomediastinální. Již z kontrastního vyšetření jícnu lze odhadnout pravděpodobnou invazi tumoru do okolí. Narušení osy jícnu svědčí pro prorůstání tumoru do okolních struktur. Rovněž délka tumoru dobře koreluje se stadiem tumoru, tumory delší než 5 cm mají v 75 % metastázy a jsou neresekabilní.
Výpočetní tomografie (CT)
Konvenční rtg vyšetření stejně jako endoskopie je limitováno na vyšetření povrchu, kalibru a kontur vnitřního lumen jícnu (tento fakt pro konvenční kontrastní rtg vyšetření jícnu výstižně vyjadřuje pojem „baryová luminografie“) a může podat pouze nepřímé informace týkající se intramurálních procesů a procesů v jeho okolí. Přesto jsou tyto metody metodami volby pro iniciální diagnostiku. Ačkoli můžeme výpočetní tomografii využívat rovněž k hodnocení lumen, jejím hlavním přínosem v diagnostice je přímé zobrazení stěny jícnu, okolních tkání a orgánů a vztahů mezi nimi.
Jícen je obvykle dobře zobrazitelný při CT v celém svém průběhu. V celém svém průběhu však má intimní vztah k životně důležitým strukturám systému oběhového, dýchacího, lymfatického a nervového. U všech lidí, kromě velmi štíhlých a vyhladovělých pacientů, je patrná paraesofageálně tuková tkáň, oddělující jícen od ostatních struktur mediastina. Důležitým znakem je tloušťka stěny jícnu. Můžeme ji měřit při plynové náplni jícnu či po perorálním podání kontrastní látky. Tloušťka stěny normálního jícnu závisí na stupni distenze. Tloušťka větší než 3 mm u dobře distendovaného jícnu je abnormální (5, 6). Pokud jsou pochybnosti, je výhodné podat effervescens s malým množstvím vody a tím navodit výraznější dilataci jícnu.
U 65 % zdravých pacientů obsahuje hrudní jícen menší množství vzduchu. Vzduch je u normálního jícnu uložen centrálně (5, 7). Jeho excentrické uložení je známkou patologie (5, 7). Přítomnost hladin tekutiny či tekutinová náplň a šíře lumen větší než 10 mm jsou známkami obstrukce či dysmotility. Někdy jsou patrné tukové či měkkotkáňové struktury těsně nad hiátem jako projev herniovaného abdominálního tuku, kardie nebo hiátové hernie. K odlišení těchto stavů od jiných patologických procesů přispívá podání kontrastní látky per os.
Krční jícen leží v blízkosti střední linie dorzálně od trachey. Laterálně a dorzálně od jícnu leží dlouhé svaly krku – m. longus colli, m. longus capitis, m. scalenus anterior a m. scalenus medius. Štítná žláza je vidět jako vysokodenzní struktura ležící ventrálně a laterálně od trachey a jícnu. Vzduch je přítomen v krční části jícnu častěji než v jeho ostatních oddílech.
Hrudní jícen v oblasti horní hrudní apertury leží dorzálně a lehce vlevo od trachey a tuková vrstva mezi těmito dvěma strukturami je tenká a často nesledovatelná. Jícen je rovněž v těsné blízkosti hrudní páteře a mezi ním a hrudní pateří nejsou na této úrovni žádné struktury. Dobře identifikovatelné jsou v této výši cévy (a. brachiocephalica dextra, a. carotis communis sinistra, a. subclavia sinista a rovněž tak obě vv. brachiocephalicae). Ve výši aortálního oblouku probíhá jícen dorzolaterálně vlevo od trachey. Někdy jícen leží laterálně, vlevo od trachey. Vpravo od trachey je patrná v. azygos a její oblouk. V této úrovni je jícen vpravo v těsném kontaktu s pravou plící – vytváří se tak tzv. azygoesofageální recesus, který bývá sledovatelný v 77 % (7) případů. O něco níže probíhá jícen za zadní stěnou levého hlavního bronchu, od kterého je oddělen tukovou vrstvou (5, 7). Pod hlavním bronchem přichází jícen do těsného kontaktu s perikardem zadní stěny levé síně, a to v blízkosti levé pulmonální žíly. Pod úrovní levé síně uhýbá jícen lehce doleva před descendentní aortu.
V bráničním hiátu leží jícen ventrálně od aorty a vlevo od střední čáry. Jeho průběh se zde horizontalizuje a vstupuje do žaludečního fundu. Na axiálních skenech může gastroesofageální junkce tvořit dojem zesílení stěny až tumorózní masy v oblasti horního úseku malé kurvatury žaludku (5). Pokud tato masa odpovídá svou výškou úrovni lokalizace fisury ligamentum venosum, jde s největší pravěpodobností o pseudotumor.
Nejčastější indikací pro CT vyšetření jícnu je staging již známého karcinomu. CT podává nejen informace o velikosti tumoru, ale především o jeho šíření do okolí a tím o jeho resekabilitě.
Přítomnost karcinomu jícnu se na CT může projevit různými příznaky. Jsou to intraluminální masa jícnu či zesílení stěny jícnu, způsobené měkkotkáňovou masou zvláště excentrického charakteru, provázené často dilatací lumen jícnu s nebo bez hladiny tekutiny proximálně od obturujícího tumoru. Šíření tumoru do okolí se projeví obliterací tukových vrstev mezi jícnem a okolními strukturami, jako jsou trachea, bronchy, aorta nebo perikard. Známkou šíření tumoru je rovněž zvětšení spádových lymfatických uzlin (obr. 3). Uzliny nad 10 mm je nutné považovat za abnormální. Je nutné sledovat především uzliny v okolí tumoru, dále paratracheální uzliny, uzliny aortopulmonální, subkarinální uzliny, retrokrurální uzliny, uzliny podél truncus coeliacus, lienální žíly, portální žíly a podél ligamentum hepatogastricum. Známkou šíření tumoru, i když již pozdní, jsou rovněž metastázy v jaterním parenchymu a plicích (8).
3B 
3C
Obrázek 3B, C – Rozšíření stěny jícnu, obliterace tukových vrstev mezi jícnem a okolními strukturami. Zvětšené metastaticky postižené regionální lymfatické uzliny
Přesná diagnostika stupně postižení tumorem (přesný staging) však může být obtížná a záleží na technice vyšetření a pečlivém hodnocení tkáňových struktur v okolí jícnu. Na rozdíl od endoluminální endoskopie je velmi obtížné až nemožné při CT vyšetření adekvátně od sebe odlišit stadia T1, T2 a T3. Naopak prorůstání tumoru do okolních struktur (stadium T4) může CT potvrdit se senzitivitou 88 až 100 % a specificitou 85 až 100 % . Jeden z nejvíce užitečných znaků extraesofageálního šíření karcinomu je vymizení tukové vrstvy mezi jícnem a okolními mediastinálními strukturami, neboť když dochází k invazivnímu šíření tumoru do okolních struktur, nejsou již sledovatelné tyto tukové vrstvy oddělující od sebe jednotlivé struktury mediastina. Obtížná diagnostika bývá u kachektických pacientů a pacientů po předchozím chirurgickém výkonu v oblasti mediastina či po předchozí radioterapii, u kterých buď tuk mezi jednotlivými strukturami chybí, nebo jsou tyto tukové vrstvy rozrušeny předchozími zákroky. Zde je pak velmi obtížné až nemožné přesně zhodnotit lokální mediastinální invazi karcinomu (9).
CT je velmi senzitivní s přesností 90 až 100 % v určování přítomnosti metastáz do jater a přímé invaze do tracheobronchiálního stromu (9, 10, 11). Přítomnost tumorózní masy šířící se z jícnu do trachey či bronchů nebo demonstrace esofagorespiratorní píštěle (obr. 4) jsou známkou této přímé invaze (6, 12). Diagnostika invaze do descendentní aorty je o něco těžší a její přesnost je udávána mezi 55 a 90 % (9). Jícen totiž leží v tak těsném kontaktu s descendentní aortou, že mnohdy mezi těmito dvěma strukturami není patrná, zvláště u štíhlých jedinců, žádná tuková vrstva. Z toho vyplývá, že přítomnost tukové vrstvy mezi jícnem a aortou znamená nepřítomnost invaze, ale tato nepřítomnost neznamená automaticky invazi tumoru do aorty. Pomocnou metodou je sledování rozsahu nezřetelného úseku paraaortálního tuku po obvodu aorty (8). Tam, kde je nezřetelný úsek paraaortálního tuku po obvodu v rozsahu 90 stupňů a více, je u většiny pacientů peroperačně prokázána invaze karcinomu do aorty, naopak tam, kde je nezřetelný úsek paraaortálního tuku po obvodu v rozsahu méně než 45 stupňů, je většina pacientů peroperačně bez invaze karcinomu do aorty. Invaze tumoru do perikardu se projeví jeho zesílením, perikardiálním výpotkem a samozřejmě jeho odtlačením se vymizením perikardiálního tuku.
Nejméně přesné je hodnocení lymfatických uzlin a jejich postižení metastatickým procesem. To však nepřekvapuje, neboť velká většina lymfatických uzlin odstraněných z mediastina a s normální velikostí při histologickém vyšetření obsahuje mikroskopicky sledovatelné metastázy. Přesnost se udává mezi 48 a 85 % (8, 9, 11, 13, 14, 15).
Magnetická rezonance (MR)
Magnetická rezonance, stejně jako CT, se neužívá k primární diagnostice patologických procesů gastrointestinálního traktu, ale bývá využívána především ke stagingu tumorózních procesů. Vzhledem k délce vyšetření je však zatížena pohybovými artefakty a ke stagingu se rutinně nevyužívá.
Normální jícen má jak v T1 tak v T2 vážených skenech stejnou intenzitu jako ostatní svalové struktury hrudníku a je dobře ohraničitelný od hypersignálního mediastinálního tuku (16). Tuková vrstva však může i u zdravých lidí chybět mezi jícnem a tracheou stejně jako mezi jícnem a aortou (17). Pro přesné zobrazení by měly být provedeny skeny axiální, koronální i sagitální, a to jak v T1, tak v T2 vážených skenech. Zvláště sagitální zobrazení je významné pro zobrazení vztahu jícnu k okolním strukturám mediastina.
Zobrazení karcinomu jícnu v časném stadiu je velmi obtížné, neboť v těchto časných stadiích nelze zaznamenat rozdíly v intenzitě signálu z tumorózní tkáně a vlastní stěny jícnu v T1 vážených skenech. Na T2 vážených skenech by teoreticky měl být dobře patrný rozdíl mezi tumorózní tkání a zdravou tkání stěny jícnu. Nemožnost tento rozdíl ve skutečnosti u časných forem karcinomu zachytit se přičítá pohybovým artefaktům a prozatím relativně malé prostorové rozlišovací schopnosti (16). Nicméně je možné ze skenů velmi dobře posoudit rozsah tumorózní infiltrace v oblasti zadního mediastina. Zde obecně nebývá dostatek tukové tkáně, která by na CT umožnila dobře oddělit jícen od aorty a levé síně. Rovněž posuzování subkarinální oblasti a zde se nacházejících lymfatických uzlin bývá na CT ve srovnání s MR obtížnější.
PET/CT
Stejně jako CT a MR se i PET/CT neužívá k primární diagnostice patologických procesů gastrointestinálního traktu, i když má větší senzitivitu než CT. K primární diagnostice je PET/CT používáno všeobecně pouze u pacientů s metastázami neznámého původu. Hlavní význam tohoto vyšetření tkví ve stagingu a dále v restagingu a hodnocení eventuálního relapsu onemocnění.
Limitovaný význam má PET/CT v hodnocení lokálního šíření karcinomu jícnu do okolních mediastinálních struktur.
Detekce postižení regionálních lymfatických uzlin závisí na vzdálenosti od vlastního karcinomu jícnu. Intenzivní akumulace radiofarmaka ve vlastním tumoru může překrýt akumulaci v přilehlých regionálních uzlinách (18). Avšak senzitivita PET/CT v detekci metastatického postižení vzdálenějších regionálních lymfatických uzlin dosahuje senzitivity až 90 %.
Zcela suverénní je pak PET/CT v detekci vzdálených metastáz, kde má ve srovnání s CT větší senzitivitu (71 % vs. 52 %) a specificitu (93 vs. 91 %) (19). Tomuto vyšetřená je věnována samostatná kapitola v obecné části publikace.