5.3.3 Intramurální – epiteliální léze

Endoskopická ultrasonografie hraje důležitou roli v diagnostice a stagingu epiteliálních endoluminálních tumorů žaludku. EUS je nejpřesnější metodou k určení lokálního regionálního stagingu karcinomu žaludku. EUS určí hloubku invaze a může přesně vyšetřit suspektní uzliny pomocí FNA. Důležité je také postavení EUS v diferenciální diagnostice zvětšených žaludečních řas nejasné příčiny, odlišení linitis plastica a lymfomu.

K vyšetření lze použít oba základní typy endoskopů – radiální i lineární. Důležité je postavení echoendoskopu tak, aby nedocházelo k zobrazení v tangenciálním řezu a chybnému stagingu tumoru. Instilace vody do žaludku na některá místa je při použití radiální sondy efektivní, echoendoskop se nemusí dotknout tumoru a tak jej nedeformuje. Rozličné frekvence 7,5 a 12 MHz poskytují možnost větší hloubky či detailů s průnikem 8 a 3 cm. Nastavení u mini-próby ve frekvenci 12–30 Mhz umožňuje rozeznat vyšší počet vrstev stěny žaludku, při vyšší frekvenci je vrstev 9 a při nižší 5 (obr. 10). EUS je po endoskopii nejdůležitější diagnostická metoda určená k lokálnímu stagingu karcinomu žaludku. Současné guidelines vycházejí z America Joint Committee on Cancer (AJCC) stagingového systému (38).

Karcinom žaludku
Časný karcinom žaludku je definován jako léze vycházející z vrstvy mukózy, invaze do submukózy již znamená známku pokročilosti nádoru. Nepravidelnosti stěny žaludku a bodové rozšíření nad 1 mm v oblasti 3. vrstvy značí pravděpodobnou invazi karcinomu (39). Celková přesnost EUS v určení T stadia je mezi 71–92 %, průměrně 83 %. Dvě poslední metaanalýzy zkoumající postavení EUS v stagingu karcinomu žaludku ukázaly, že přesnost EUS v T stagingu byla 75 % s kappa hodnotou (0,52) (40, 41). EUS bylo nejpřesnější u T3 karcinomů (85 %), poté u T4 (79 %), T1 (77 %) a T2 (65 %). I v další metaanalýze byla nejhorší přesnost v stanovení T2 tumoru (42). Tyto výsledky naznačují, jak obtížný je staging T2 stadia, tzn. odlišení postižení muscularis propria a subserózy od postižení serózy. N staging je málo přesný, důvodů je několik, např. ne všechny uzliny jsou v dosahu sondy, je obtížné odlišit zánětlivou a nádorovou uzlinu atd. V metaanalýze Cardosa a kol. (40) byla přesnost, senzitivita a specificita pro N paging (N0 vs N+) 64 %, 74 % a 80 %. Význam FNA nebyl zatím přesně zkoumán, nicméně platí obecně, že přesnost se tímto zvyšuje. V hodnocení M stadia je role EU limitovaná. Hodnocení vyžaduje detekci ascitu, peritoneálních a jaterních metastáz a senzitivita EUS je v 73,2 % (obr. 11, 12) (40).

• 

• 

Obrázek 11 – Časný karcinom žaludku T1a
11A – endoskopický obraz
11B – EUS obraz

• 

• 

Obrázek 12 – Pokročilý karcinom žaludku – linitis plastica T4
12A – endoskopickký obraz
12B – EUS obraz

EUS staging má v klinické praxi běžně určité nedostatky. Jedná se zejména o interobservační rozdíly v hodnocení nálezů, záleží na typu, velikosti, uložení tumoru i hloubce invaze časného stadia. Kontrastní EUS či 3D EUS, metody stále se rozvíjející, zlepšují přesnost EUS vyšetření (43). Nejvíce zkušeností v stagingu karcinomu žaludku jsou s EUS metodou. Jen málo studií zkoumá přesnost MDCT, MRi či FDG PET. Postavení PET a funkční magnetické rezonance stále čeká na bližší prozkoumání. EUS je nadřazené v hodnocení hloubky invaze do stěny a CT v posouzení uzlinového postižení a k detekci vzdálených metastáz. Metody jsou komplementární.

Skupina pacientů s intramukozálním karcinomem T1a je doporučena k endoskopické resekci. Zejména pak, jedná-li se o intestinální typ karcinomu menší než 2 cm. V recentní metaanalýze se ukázala výhoda ESD před EMR v počtu en bloc resekcí, nižší lokální rekurence, ale vyšší procento perforací (44). 

Prostřednictvím EUS lze selektovat pacienty vhodné k diagnostické laparoskopii v případech, kde je vysoký předpoklad rizika metastatického postižení peritonea. Jedná se o T3, T4 a „N+ stage“ pacienty dle EUS, kde riziko metastáz po peritoneu dosahuje 25 % (45).

Primární žaludeční non Hodgkinský lymfom
Žaludek je nejčastější extranodální lokalitou NHL v počtu téměř 70 % všech lymfomů postihujících GIT (46, 47). Žaludek může být postižen primárně NHL nebo sekundárně se může jednat o diseminované nodální postižení. Mezi nejčastější extranodální lymfomy patří B-lymfom z marginální zóny typu MALT nebo difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL). Ostatní typy jsou vzácné, jsou to mantle-cell lymfom, folikulární lymfomy a periferní T-buněčný lymfom. Léčebný postup se odvíjí od stagingu, pro který je nejpřesnější modalitou EUS (48). Sekundární žaludeční NHL odráží diseminovanou systémovou nemoc, která vyžaduje speciální systémovou léčebnou strategii. Difuzní velkobuněčný lymfom se iniciálně projevuje závažnými systémovými projevy, např. bolestmi břicha, poruchou vyprazdňování žaludku, krvácením či perforací. Na endoskopii bývají zachyceny vředy a nepravidelný slizniční povrch, histologicky centroblasty či imunoblasty. Tento typ lymfomu má prognózu horší nežli MALT (obr. 13) (49).

• 

• 

Obrázek 13 – MALT lymfom žaludku
13A – endoskopie
13B – EUS

MALT lymfomy se nacházejí kdekoliv v trávicím traktu, nejčastější lokalizace je v žaludku (50). Za normálních okolností se v žaludku nenachází velké množství lymfatické tkáně, v případě patologické stimulace infekčním H. pylori dochází k proliferaci lymfatické tkáně bohaté na populaci B buněk, CD4+. Další stimulace vede k vzniku monoklonální populace B buněk označovanou jako MALT lymfom (51). Více než 90 % pacientů má prokázanou infekci H. pylori, velké množství MALT lymfomů regreduje po eradikaci.

Většina pacientů je asymptomatických, menší část se projeví abdominální bolestí, váhovým úbytkem, nauzeou či zvracením, časnou sytostí či vzácněji krvácením. Nejběžnějšími endoskopickými nálezy jsou erytém a edém mukózy, masa či polypoidní léze s nebo bez ulcerace, nodularity či zbytnělé žaludeční řasy. Diagnóza je většinou stanovena na základě endoskopického nálezu a biopsie, i když v jedné studii byla hlášena více než v 50 % histologie nekonkluzivní (52). Při biopsii je indikován odběr pomocí speciálních bioptických kleští, použití kličky a FNA. Lymfom často infiltruje 3. vrstvu submukózy. Indikován je odběr materiálu z postižených i ze zdravých míst v žaludku, duodenu a v oblasti gastro-ezofageálního přechodu.

Endoskopické biopsie potvrdí či vyloučí infekci H. pylori, v případě podezření na MALT lymfom je doporučeno sérologické vyšetření na průkaz virové infekce, EUS, CT břicha a pánve a hrudníku a PET CT s biopsií kostní dřeně na základě indikace hematologa.

Obecně pacienti s H. pylori v časném stadiu maximálně s postižením submukózy jsou indikováni k eradikaci H. pylori. Pacienti H. pylori negativní s translokací t(11,18) jsou indikovaní k lokální radioterapii. Pacienti v pokročilém stadiu onemocnění jsou indikovaní k eradikaci H. pylori v případě, že jsou pozitivní, v případě negativity jsou indikovaní k chemoterapii a imunoterapii (53). Resekce žaludku je indikována pouze v případě komplikovaných případů, kdy není možné stanovit diagnózu jinou metodou, nebo je nutné léčebně zasáhnout pro perforaci žaludeční stěny či u obstrukce (54). Hlavním úkolem EUS je lokální staging onemocnění, odběr materiálu, predikce a sledování odpovědi na léčbu.

Hodnocení zltuštělých žaludečních řas pomocí EUS

Normální šíře žaludeční stěny je mezi 0,8–3,6 mm, stěna širší než 4 mm je pokládána za ztluštělou. Existuje několik důvodů ztluštění žaludeční stěny (tab. 3), ale hlavními klinicky důležitými jednotkami jsou linitis plastica, Menetrierova nemoc a lymfom.

Tabulka 3 – Diferenciální diagnóza rozšířených žaludečních řas zachycených na endoskopii

Na základě EUS nálezu možno navrhnout u pacientů se zvětšenými žaludečními řasami standardní vyšetřovací algoritmus. V případě, že EUS je normální a endoskopický nález je nejasný, je indikována mnohočetná biopsie kleštěmi a kličkou. V případě postižení 2. vrstvy jsou výsledky biopsie většinou diagnostické. V případě postižení 3. vrstvy odběr velkými bioptickými kleštěmi je indikován, při postižení 4. vrstvy je vysoce suspektní malignita, proto kromě standardního bioptického odběru je indikována FNA.