1 / 48

Klinický přístup k dítěti. Hyperkinetická porucha, ADHD a poruchy chování

Klinický přístup k dítěti. Hyperkinetická porucha, ADHD a poruchy chování. Alena Fiľová 21. 2. 2013. OBSAH PŘEDNÁŠKY. KLINICKÝ PŘÍSTUP K DÍTĚTI PROBLEMATIKA HKP/ADHD Terminologie a srovnání MKN-10 a DSM-IV Tzv. klinický obraz Základní údaje Modely poruchy Diagnostika a terapie

naida-giles
Download Presentation

Klinický přístup k dítěti. Hyperkinetická porucha, ADHD a poruchy chování

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Klinický přístup k dítěti.Hyperkinetická porucha, ADHD a poruchy chování Alena Fiľová 21. 2. 2013

  2. OBSAH PŘEDNÁŠKY KLINICKÝ PŘÍSTUP K DÍTĚTI PROBLEMATIKA HKP/ADHD • Terminologie a srovnání MKN-10 a DSM-IV • Tzv. klinický obraz • Základní údaje • Modely poruchy • Diagnostika a terapie PROBLEMATIKA PORUCH CHOVÁNÍ • Typologie poruch chování, kritéria, souvislosti • Diagnosticko terapeutický přístup KAZUISTIKA

  3. DĚTSKÁ KLINICKÁ PSYCHOLOGIE:Dítě v nemociDítě s primárně psychickýma/nebosomatickým onemocněníma/nebo psychosomatická onemocnění

  4. PRACOVNÍ MODEL PROBLEMATIKY VÝVOJOVÉ OBDOBÍ (ODBORNÁ) INTERVENCE Psychosociální stres ONEMOCNĚNÍ

  5. Komplexní klinický přístup k dítěti nebo dospívajícímu v nemoci: Faktory: • bio-psycho-sociální • vrozené + prostředí • Vývojová úroveň, vývojové úkoly • Přechodné x trvalé onemocnění • Vratné x nevratné změny

  6. PŘEHLED PSYCHICKÝCH ONEMOCNĚNÍ DLE MKN-10 • Mentální retardace (F70-F79) • Poruchy psychického vývoje (F80-F89) • Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání (F90-F98) • Psychické poruchy obvyklé u dospělých s výskytem v dětství (diagnózu stanovuje psychiatr)

  7. F80-F89 Poruchy psychického vývoje • F80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka • F80.0 Specifická porucha artikulace řeči • .1 Expresivní porucha řeči • . 2 Receptivní porucha řeči • . 3 Získaná afázie s epilepsií-Landau-Klefnerův syndrom • . 8 jiné vývojové poruchy řeči nebo jazyka • . 9 Vývojová porucha řeči nebo jazyka nespecifikovaná • F81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností • F81.0 Specifická porucha čtení • .1 Specifická porucha psaní a výslovnosti • . 2 Specifická porucha počítání • . 3 Smíšení porucha školních dovedností • . 8 Jiná vývojová porucha školních dovedností • . 9 vývojová porucha školních dovedností nespecifikovaná

  8. F82 Specifická vývojová porucha motorických funkcí • F83 Smíšené specifické vývojové poruchy • F84 pervazivní vývojové poruchy

  9. F90-F98 Poruchy chování a emocí • F90 Hyperkinetické poruchy • F90.0 Porucha aktivity a pozornosti • .1 Hyperkinetická porucha chování • .8 Jiné hyperkinetické poruchy • .9 Hyperkinetická porucha nespecifikovaná • F91 Porucha chování • F90.0 Porucha chování vázaná na vztahy v rodině • .1 Nesocializovaná porucha chování • .2 Socializovaná porucha chování • .3 Opoziční vzdorovité chování • .8 Jiné poruchy chování • .9 Porucha chování nespecifikovaná

  10. F90-F98 Poruchy chování a emocí • F92 Smíšené poruchy chování a emocí • F92.0 depresivní porucha chování • .8 Jiné smíšené poruchy chování a emocí • .9 Smíšená porucha chování a emocí, NS • F93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství • .0 Separační úzkostná porucha v dětství • .1 Fobická anxiózní porucha v dětství • . 2 Sociální anxiózní porucha v dětství • . 3 porucha sourozenecké rivality • . 8 jiné dětské emoční poruchy • . 9 dětská emoční porucha nespecifikovaná

  11. F90-F98 Poruchy chování a emocí • F94 Poruchy sociálních funkcí se začátkem v dětství a v dospívání • F94.0 Elektivní mutismus • .1 Reaktivní porucha příchylnosti • .2 Porucha desinhibovaných vztahů u dětí • .8 Jiné dětské poruchy sociálních funkcí • .9 Porucha dětských sociálních funkcí nespecifikovaná • F95 Tiky • F95.0 Přechodná tiková porucha • .1 Chronické motorické nebo vokální tiky • . 2 Kombinovaná tiková porucha vokální a mnohočetná motorická (de la Tourette)

  12. F90-F98 Poruchy chování a emocí • F98 Jiné poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání • F98.0 Neorganická enuréza • .1 neorganická enkopréza • .2 poruchy jedení v kojeneckém a dětském věku • .3 Pika kojenců a dětí • .4 Stereotypní pohybové poruchy • .5 Koktavost • .6 Brebtavost • .8 Jiné určené poruchy chování a emocí • .9 Neurčené poruchy chování a emocí

  13. Doporučená literatura-základní Dětská klinická: • P. Říčan, D.Krejčířová a kol.(2006) Dětská klinická psychologie. (4.vydání) • Speciální otázky dětské diagnostiky. In: M. Svoboda, (ed.). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (pp. 399−746). Praha: Portál. • Langmeier, J. Krejčířová, D. (2006). Vývojová psychologie. (2. vydání). • V. Hort, M. Hrdlička, J. Kocourková, E. Malá a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál. Klinická se zaměřením na psychiatrii: • Dušek, K., Večeřová-Procházková, A. (2010). Diagnostika a terapie duševních poruch, Praha: Grada. • Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy (2. vyd.). Praha: Maxdorf. +doporučená literatura k tématům

  14. Doporučená literatura Hyperkinetická porucha a poruchy chování • Krejčířová, D. (2006). Poruchy chování u dětí. In. P. Říčan, D.Krejčířová a kol. Dětská klinická psychologie. (4.vydání) (pp. 240-244) • Vágnerová, M. (2001a). Specifické poruchy chování. In M. Svoboda, (ed.). Psychodiagnostika dětí a dospívajících (pp. 665−679). Praha: Portál. • Malá, E. (2000). Hyperkinetické poruchy. In V. Hort, M. Hrdlička, J. Kocourková, E. Malá a kol. Dětská a adolescentní psychiatrie (pp. 307−314). Praha: Portál. • Drtílková, O. Šerý, et al. Hyperkinetická porucha ADHD (pp. 217−226). Praha: Galén. • Paclt, I. a kol. (2007). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada. • Munden, A.,  Arcelus, J. (2002). Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Praha: Portál. ? Prekopová, J.,  Schweitzerová, Ch. (2008). Neklidné dítě (2. vyd.). Praha: Portál. • Barkley, R.A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment (3rd ed). New York, London:The Guilford Press.

  15. Hyperkinetická porucha TERMINOLOGICKY (řada historických nebo nepřesných hovorových označení) • „ hyperaktivní děti“, „psychomotorická instabilita“, „neklidné děti“,… • součást historického konceptu LMD • částečný srovnatelnost s americkou klasifikací (DSM-IV): ADHD „Attention-deficit hyperactivity disorder“ podle X Hyperkinetická porucha (HKP) podle MKN-10 podobná kritéria, částečně se překrývající diagnostické kategorie

  16. Definice ADHD/HKP II • Triáda hlavních příznaků: • NEPOZORNOST • HYPERAKTIVITA • IMPULZIVITA -projevy jsou: • trvalé (dg.: nejméně 6 měsíců) • objevují se ve více situacích • jejich míra je nepřiměřená mentálnímu věku dítěte • vznikají vždy v raném stadiu vývoje (do 7 let věku) (Lze diagnostikovat i zpětně.)

  17. HKP (MKN-10) přítomnost všech 3 „jádrových“ příznaků 2 subtypy(rozdělení dle přítomnosti poruchy chování) užší dg. kategorie, zahrnuje p.chování ADHD (DSM-IV) sloučení příznaků do dvou dimenzí přítomnost alespoň 1 dimenze : Inattention Hy-Imp 3 subtypy (rozdělení dle přítomnosti dimenze „jádrových“ příznaků) ADHD a HKP v DSM-IV a MKN-10

  18. Srovnání HKP a ADHD(přeloženo podle Swansona et al., 1998, s. 264)

  19. Rozdíly v klasifikaci HKP a ADHD MKN- 10 DSM-IV Hyperkinetické poruchy (HKP) ADHD 0 • Typ s poruchou pozornosti • Hyperaktivně impulzivní typ • 3. Kombinovaný typ 0 • Porucha pozornosti s hyperaktivitou • Hyperkinetická porucha chování 0 (Drtílková, 2007)

  20. HKP-základní údaje • Neurovývojová porucha • Biologicky: prefrontálně – striato-talamo -krotikálního okruh • Multifaktoriálně podmíněná etiopatogeneze • Výskyt: dle různých studií: 5-8%, (MKN-10: 1-3%, DSM-IV: 4-19%, častěji u chlapců: 10:1 až 2,5: 1) • Časté tzv. komorbidní diagnózy

  21. Klinický obraz • Kognitivní deficit • Poruchy motoricko-percepční • Hyperaktivita • „Porucha“ motivace, volních procesů • Emoční labilita, zvýšená iritabilita,explozivita • Impulzivita v jednání • Sociální maladaptace • Negativní sebepojetí • Riziko disharmonického vývoje osobnosti - Ovlivněn častými komorbidními poruchami.

  22. Komorbidní poruchy • Žádná (cca 60 %) • Porucha opozičního vzdoru (33%) • Úzkostné poruchy (25%) • Poruchy učení (25%) • Poruchy emocí, zejm. deprese (20%) • Tiky (15 %) • ? Komorbidní porucha nebo sekundární příznak (Drtílková, 2007)

  23. Etiopatogeneze • multifaktoriálně podmíněna • podíl vrozených i získaných faktorů • biologické faktory: • genetické (studie rodin, dvojčat, molekulárně genetické) • negenetické: prenatální (alkohol a nikotin v graviditě, FAS, olovo) perinatální komplikace (porod.traumata, nízká porod.váha) ? vliv toxických látek v ovzduší, ? barviva a arómata v potravinách • Psychosociální -nepříznivé psychosoc.podmínky (psychopatologie rodiče, disharmonické vztahy, nižší soc-ekon.status)

  24. Biologické koreláty • Neuroanatomické: menší objem mozku, mozečku, bazálních ganglií (vpravo), corpus callosum (vpravo) • Neurofyziologické: odchylky v metabolizmu dopaminu a noradrenalinu • Porucha prefrontálně – striato-talamo -kortikálního okruhu • EEG-změny svědčí pro nezralost CNS + hypo nebo hyperarousal některých struktur

  25. Povaha primárního deficitu HKP Různé teorie: • Deficit rozdělené, zaměřené a udržované pozornosti • Deficit exekutivních funkcí • Deficit regulace energetického stavu • Averze k odkladu

  26. Behavioral inhibition • Inhibit prepotent response • Interrupt an ongouing response • Interference control Working memory (nonverbal) Internalization of speech (verbal working memory) Self-regulation of affect/ motivation/ arousal Reconstitution MotorControl/fluency/syntax Hybridní model exekutivních funkcí a vztahu těchto čtyř funkcí k behaviorální inhibici a systému motorické kontroly(podle R. A. Barkleyho, 2005, 2006)

  27. Kognitivně energetický model Řízení/exekutivní funkce úsilí arousal aktivace kódování ústředí motorika (Sergeant, 2000, p. 8, Kulišťák, 2003, s. 93)

  28. Teorie averze k odkladu(Sonuga-Barke, 2005) • Abnormity v okruhu odměny (narušení signalizace zpoždění odměny) >Impulzivita > selhání > negativní emocionální reakce >vyhýbání se situaci > • A) upřednostnění okamžité odměny • B) redukce vnímání času zaměření na jiné podněty (In, Hy) >další negativní sociální posílení >redukovaná zkušenost s využitím času

  29. Prognóza HKP • Přetrvává u 30-50% • Mnohé projevy přetrvávají v pozměněné podobě do dospělosti (p. inhibice pracovní paměti exekutivních fcí, hyperaktivita v projevech motorického neklidu či mnohomluvnosti, p. soustředění, zapomínání věcí,…) • Osobnostní vývoj a akademická a sociální úspěšnost • Častěji: Rizikové aktivity, abúzus psychoaktivních látek, u těžších forem nižší socioekonomický status než by odpovídal nadání

  30. Diagnostická kritéria pro ADHD v dospělosti podle DSM−IV (převzato z Drtílková, 2007i; Paclt a kol., 2007) • Pocit, že výkon neodpovídá schopnostem • Neschopnost organizovat každodenní drobnosti (zapomínají schůzky, termíny, ztrácejí stvrzenky, lístky, šeky) • Odkládají řešení, mají obavy něco začít • Mnoho věcí dělají současně • Nevhodné poznámky, sklon říci, co je právě napadne • Hledání stále nových podnětů • Často se nudí, mají stále nové zájmy, ale netrvají dlouho • Snadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedůslední • Kreativní, intuitivní, vyšší IQ • Problémy s vžitými postupy, prosazování vlastních postupů • Netrpělivost • Impulzivita slovní, akční (utrácí bez rozmyslu, mění plány) • Sklon trápit se nepotřebností, budoucností, kontrast s nevšímavostí k reálnému nebezpečí • Pocity hrozící záhuby a nebezpečí se střídají se vzrušením z rizika • Poruchy nálady, deprese • Neklid (bubnování prsty, změny pozice na židli, přecházení) • Sklon k závislosti (drogy, alkohol, hry, nákupy, jídlo, práce) • Problémy se sebeúctou • Problémy se sebehodnocením • V rodinné anamnéze poruchy nálady, poruchy ovládání, různé typy závislostí

  31. Důvody hledání klinické intervence • Mnozí pouze v péči PPP-problémy v učení • ! Diagnózu stanovuje lékař (dětský psychiatr) • Nadměrné projevy jádrových příznaků: rušivé projevy chování nebo školní selhávání: péče psychiatra-žádost o vyšetření kognitivních funkcí • Vztahové problémy: rodinná terapie • Další adaptační problémy (poruchy chování nebo emoční problémy a úzkostnost): často péče psychologa a psychiatra psychologické vyšetření (někdy diferenciální diagnostika) psychoterapie individuální a rodinná.

  32. Psychologická diagnostika I Kognitivní funkce (výkonnost x nadání, specifický deficit, přidružené deficity, silné stránky) Není jeden specifický test pro dg. HKP/ADHD intelekt, výkonnost, projevy kognitivního deficitu ADHD: • WISC-III, S-B-IV • Testy pozornosti: Test diskriminace tvarů, d2, TMT, číselný čtverec, CPT, SART (Sustained attention to response task) • Test kognitivní impulzivity: TE-NA-ZO, CPT • Paměťové testy: PTU, R-Ofig, • Testy exekutivních funkcí (WCST, TMT-B, R-Ofig, TOL, Bludiště…) Komplexní vyšetření funkcí souvisejících s SPU

  33. WISC-III: 13 subtestů, specifika u ADHD a SVPU Kvalitativně: • Projevy kognitivní impulzivity zejm. v performačních testech n. POČ a OČ • Projevy poruchy sekvenčních schopností: ŘO, OČ, KÓD • Kolísání motivace a intrasubtestový rozptyl ve verbálních testech • Problematická selekce podstatných detailů u komplexních obrázků: DO, ŘO • Zvýšená distraktibilita

  34. Psychologická diagnostika II • Osobnost a vztahy (disharmonie, zralost vývoje, sebepojetí, subj. spokojenost ve vztazích, role dítěte v rodině) • projektivní metody • U starších dotazníky • Posuzovací škály • Přímá diagnostická práce s rodinou

  35. Východiska z dětské diagnostiky:Rorschachův test u ADHD -vodítka pro klin. použití • Sklon ke zjednodušování podnětového pole (do 10-11let převaha hrubých W, později D s nedostatečnou integrací) • Ochuzený typ prožívání • Jednoduché odpovědí (často zvýš. T%) • Obvykle normální počet P • Zvýšené Xu • Bez závažných poruch myšlení • Jako sekundární projevy soc. selhávání: • Méně čisté H, méně COP a AG • Narušené sebehodnocení, vzdor a zlost • Někdy rozvoj depresivní symptomatiky (Krejčířová, 2007)

  36. POUŽITELNOST METOD U ADHD • Výsledky často ovlivněny hlavní deficitem: • Výkonnost x intelekt • výpovědní hodnota verbálního projevu a odpovědí u manipulačních projektivních technik => je třeba ověřit význam • Často neradi kreslí a neradi píší, často omezená výpovědní hodnota projekce v kresbě • Zvýšeně unavitelní • Netrpěliví

  37. Terapie • Často kombinovaná: • Pedagogicko-psychologické poradenství • Psychoterapie (KBT, Rodinná, psychodynamické přístupy) • Farmakoterapie (nejčastěji: stimulancia, atomoxetin, risperidon) • Méně standardní nebo doplňkové metody

  38. Poruchy chování • Přítomnost opakujících se a stabilních vzorců chování, ve kt. jsou porušovány: sociální normy pravidla a práva druhých • 5-20% školní populace; chlapci:dívky 4-12:1 • 3 a více symptomů, 1 přítomen trvale v posledním půl roce:

  39. Poruchy chování-symptomy • Agresivita k lidem a zvířatům: • často šikanuje, vyhrožuje nebo zastrašuje druhé • často začíná pranice a bitky • jako zbraň používá předměty, které mohou těžce zranit druhé • projevuje fyzickou agresi a hrubost k lidem • projevuje fyzickou agresi a hrubost ke zvířatům • krade způsobem při němž dochází ke střetu s obětí • vynucuje si na druhém sexuální aktivitu • Destrukce majetku a vlastnictví • zakládá ohně se záměrem vážného poškození • ničí majetek druhých • Nepoctivost nebo krádeže • vloupává se do domů, budov, aut • často lže, aby získal prospěch nebo výhody nebo aby se vyhnul povinnostem, závazkům • krádeže bez konfrontace s obětí • Vážné násilné porušování pravidel • před třináctým rokem opakovaně zůstává přes zákazy rodičů celé noci venku • utíká z domova, ačkoliv bydlí v domě rodičů nebo jejich zástupců (nejméně dvakrát) nebo se nevrací po dlouhou dobu • časté záškoláctví před třináctým rokem

  40. Formy poruch chování dle MKN-10 • Porucha chování vázaná na vztahy v rodině • Nesocializovaná porucha chování • Socializovaná porucha chování • Opoziční vzdorovité chování • Depresivní porucha chování DALŠÍ KRITÉRIA: • Míra agresivity • Vázanost na prostředí • Začátek v dětském věku/v adolescenci (10.rok věku)

  41. Porucha chování podle etiologie(podle Krejčířové, 2006) • Psychologicky podmíněné: • Náhradní uspokojení potřeb • Emoční deprivace • Na bázi disharmonického vývoje osobnosti • Volání o pomoc • Projev jiné závažné psychické poruchy (schizofrenie, deprese) 2. Rodinně podmíněné poruchy chování • Morální normy rodiny • Dítě jako obětní beránek

  42. Náhradní uspokojení potřeb • potřeba pozornosti, uznání, hledání vlastní identity • Vl. cíl je nevědomý, neumí činy zdůvodnit • Nejčastěji substituční krádeže Emoční deprivace • Dlouhodobá citová deprivace, často také SPU+HKP, impulzivní chování, problém v navazování hlubších citových vztahů, nedůslednost výchovy Na bázi disharmonického vývoje osobnosti • chybí schopnost navazovat vřelé vztahy, k druhým lidem, neprožívají lásku ani pocity viny • Impulzivní, silné agresivní tendence • Zaměření na okamžité vlastní uspokojení • Obratné plánování činu, někdy zvýšení nervozity, chybí neurotická úzkost • Dokáží se chovat mile a zdvořile, slibují nápravu Volání o pomoc • V tíživé situaci, často silná úzkost či deprese • Neumí vysvětlit důvod činu • Chování pomáhá uniknout z tíživé situace Projev jiné závažné psychické poruchy

  43. Porucha chování podle prognózy (Malá, E., 2000) A. Poruchy se špatnou prognózou: • Kontinuita antisociálních poruch: manifestace v útlém dětství v různém prostředí, častá frekvence, stabilní opakování špatné vztahy k vrstevníkům p.pozornosti, impulzivita, hyperaktivita Dysfunkční rodina s patologickou interakcí a komunikací • Častá osobnostní disharmonie (explozivita, agr, impulzivita, citový chlad, nízká empatie) Nesocializovaná porucha chování (=>disoc. P. osobnosti, agr. Emočně nestabilní p. O.) Porucha opozičního vzdoru (do 10 let) (=>ne/soc. p. chov., nebo pasivně agres. P.o) + Dezinhibovaná příchylnost v dětství

  44. B. Poruchy s lepší prognózou Reakcí na prostředí nebo vznik ve skupinových aktivitách Porucha chování ve vztahu k rodině Agresivní n. disociální chování omezené na domov Schopnost vytvářet normální sociální vztahy (vývojem se upravuje, někdy: pasivně agresivní nezralá, nezdrženlivá osobnost) Socializovaná porucha chování Schopnost vytvářet plastické sociální vztahy Zapojení do skupiny, špatné vzt. k autoritám, ke škole, časté poruchy v rámci party

  45. Psychologická diagnostika I Zjištění souvislostí aktuálních obtíží a) Kontext obtíží b) Vztahy a osobnost • kvalita vztahů v rodině • role dítěte v rodině • struktura a dynamika rodiny • problém dlouhodobý/krátkodobý-nové události v rodině • kvalita vztahů s vrstevníky • Sebepojetí, subjektivní spokojenost ve vztazích • disharmonie osobnostního vývoje

  46. Psychologická diagnostika II ! Často vhodné užití externalizace v rozhovoru Přímá diagnostická práce s rodinou Projektivní metody Posuzovací metody U starších dotazníky c) Orientačně intelekt + případné přidružené kognitivní deficity

  47. Terapie Podle etiologie • Psychoterapie • Sociotrapie • Výchovné poradenství • Preventivní programy • Farmakoterapie (pouze podpůrně, neuroleptika)

More Related