Gynekol 4-08 - Medvik

Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 197 

Prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc. 

Gynek.-porod. klinika 1. LF UK a VFN, Praha 

Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. 

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 

Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc. 


Prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. 

Klinika dětské a dorostové gynekologie 2. LF UK, 

Praha 

ČESKÁ 

GYNEKOLOGIE 

ROČNÍK 73 – ČERVENEC 2008 – ČÍSLO 4 

ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ 

VEDOUCÍ REDAKTOR 

Doc. MUDr. Zdeněk Holub, CSc. 

Gynek.-porod. oddělení Oblastní nemocnice Kladno 

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA 

Prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. 


REDAKČNÍ RADA 

ZAHRANIČNÍ ČLENOVÉ 

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc. 

Gynek.-porod. klinika LF UP, Olomouc 

Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. 

Gynek.-porod. klinika 2. LF UK, Praha 

Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. 

Gynek.-porod. klinika LF MU, Brno 

Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. 

Gynek.-porod. klinika LF MU, Brno 

Prof. MUDr. Ján Danko, CSc. (Slovensko) 

Prof. Dr. med. Lászlo Kovács (Maďarsko) 

Prof. Karel Maršál, MD, PhD. (Švédsko) 

Prof. MUDr. Rudolf Slunský, DrSc. (Rakousko) 

Prof. MUDr. Adolf Štafl (USA) 

Prof. MUDr. Michal Valent, DrSc. (Slovensko) 

197


Gregor V., Šípek A., Horáček J., Šípek A. jr., Langhammer P. 

Analýza incidencí vrozených vad v České republice 

podle četnosti těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 

Větr M. Cervikální cerkláž. Výsledky ve FN Olomouc 

za posledních 10 let (1998–2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 

Višňovský J., Galo S., Žúbor P., Hatok J., Račay P., Danko J. 

Semikvantitatívna analýza expresie mRNA aromatázy 

v eutopickom endometriu ako diagnostický marker 

endometriózy a estrogéndependentných ochorení . . . . . . . . . . 213 

Sláma J., Dražďáková M., Fischerová D., Svárovský J., Freitag P., 

Zikán M., Janoušek M., Pinkavová I., Pavlišta D., Jančárková N., 

Cibula D. Stanovení DNA HPV v lymfatických uzlinách 

u časných stadií karcinomu děložního hrdla . . . . . . . . . . . . . . . 217 

Pilka R., Míčková I., Lubušký M., Dušková M., Říčánková M., 

Kudela, M. Exprese p53, Ki-67, bcl-2, c-erb-2, estrogenového, 

a progesteronového receptoru v endometrálním karcinomu . . . 222 

Sobek A. ml., Vodička J., Hladíková B., Tkadlec E., Sobek A. 

Věk žen podstupujících léčbu neplodnosti roste . . . . . . . . . . . . 227 

Krofta L., Feyereisl J., Otčenášek M., Kašíková E., Pán M. 

Chirurgická léčba stresové inkontinence moči pomocí tahuprosté 

vaginální pásky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 

Čadková I., Doudová L., Michálek J., Huvar I. Rizikové faktory 

uroinfekcí po gynekologických operacích . . . . . . . . . . . . . . . . 241 

Křepinská E., Jandík P., Tomšová M., Kalousek I., Špaček J. 

Mukokéla apendixu v diferenciální diagnóze 

tumorů malé pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 

Višňovský J., Biringer K., Haško M., Danko J., 

Biringerová Z. Syndróm jednej umbilikálnej artérie 

(review a kazuistika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 

Nagy J., Nyklová E. Jsou obavy z obratu 

zevními hmaty oprávněné? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 

Šimetka O. Neúspěšný domácí porod hydrocefalického plodu 

v poloze koncem pánevním a jeho následky . . . . . . . . . . . . . . . 260 

ZPRÁVY ČGPS ČLS JEP 

XXXIX. konference Sekce gynekologie dětí 

a dospívajících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 

Zpráva o založení EURAPAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 

198 

ČESKÁ GYNEKOLOGIE, 73, 2008, č. 4 

CZECH GYNECOLOGY, 73, 2008, No. 4 

OBSAH CONTENTS 

http: //www.clsjep.cz 

Gregor V., Šípek A., Horáček J., Šípek A. jr., Langhammer P. 

The Analysis of Incidence of Selected Types 

of Bird Defects in the Czech Republic according 

to a Multiplicity of Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 

Větr M. Cervical Cerclage. Results of the Last Ten Year Period 

(1997–2008) in Faculty Hospital Olomouc . . . . . . . . . . . . . . . 209 

Višňovský J., Galo S., Žúbor P., Hatok J., Račay P., Danko J. 

Semiquantitative Analysis of mRNA Aromatase Expression 

in Eutopic Endometrium as a Diagnostic Marker 

of Endometriosis and Estrogen Dependent Diseases . . . . . . . . 213 

Sláma J., Dražďáková M., Fischerová D., Svárovský J., Freitag P., 

Zikán M., Janoušek M., Pinkavová I., Pavlišta D., 

Jančárková N., Cibula D. Detection of HPV DNA 

in Lymph Nodes in Early Stages Cervical Cancers . . . . . . . . . 217 

Pilka R., Míčková I., Lubušký M., Dušková M., Říčánková M., 

Kudela, M. Expression of p53, Ki-67, bcl-2, c-erb-2, 

estrogen, and progesterone receptors 

in endometrial cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 

Sobek A. ml., Vodička J., Hladíková B., Tkadlec E., Sobek A. 

The Age of Women Treated for Infertility Increases . . . . . . . . 227 

Krofta L., Feyereisl J., Otčenášek M., Kašíková E., Pán M. 

Tension Free Vaginal Tape and Transobturator Suburethral 

Tape for Surgical Treatment of Stress 

Urinary Incontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 

Čadková I., Doudová L., Michálek J., Huvar I. Risk Factors for 

Postsurgical Uroinfection in Gynecology . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 

Křepinská E., Jandík P., Tomšová M., Kalousek I., Špaček J. 

Appendiceal Mucocele in Differential Diagnosis of Tumors 

in Pelvic Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 

Višňovský J., Biringer K., Haško M., Danko J., Biringerová Z. 

Single umbilical artery syndrome 

(review and a case report) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 

Nagy J., Nyklová E. Is Fear of External Cephalic Version 

Well-founded? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 

Šimetka O. Failed home breech vaginal delivery of hydrocephalic 

fetus and itęs consequences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 

© Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2008 

ČESKÁ GYNEKOLOGIE 

Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. 

Vedoucí redaktor doc. MUDr. Z. Holub, CSc. Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. J. Živný, DrSc. 

Odpovědná redaktorka Mgr. S. Beranová. 

Tiskne Tiskárna Prager - LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. 

Rozšiřuje V ČR Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) –Miris Trade, s.r.o., V Štíhlách 1311/3, 

P.O.Box 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., 

oddelenie inej formy predaja, P.O.BOX 183, Vajnorská 137, 

831 04 Bratislava, tel.: 2/444 588 21, fax: 2/444 588 19, e-mail: predplatne@abompkapa.sk. 

Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok 594,– Kč (834,– Sk, 27,66 €), jednotlivé číslo 99,– Kč (139,– Sk, 4,61 €). 

Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, 

Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel. 296 181 805 – pí. Spalová, e-mail: spalova@cls.cz. 

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: 

Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel: 224 266 253, 

fax: 224 266 265, e-mail: ntsinzerce@cls.cz. 

Registrační značka MK ČR E 87. 

Rukopisy zasílejte na adresu: Doc. MUDr. Z. Holub, CSc., primář Gynek.-porod. odd. Oblastní nemocnice Kladno, 

Vančurova 1548, 272 58 Kladno. 

Rukopis byl dán do výroby 30. 6. 2008 

Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku 

výlučné nakladatelské právo k jeho užití. 

Otištěné příspěvky autorů nejsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. 

Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam 

odpovídá výhradně inzerent. 

Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či 

jakýmkoli způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních 

databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. 

Zpracování pro internet provádí NT Servis Praha, spol. s r.o.,


Analýza incidencí vrozených vad v České republice 

podle četnosti těhotenství 

The Analysis of Incidence of Selected Types of Bird Defects in the Czech 

Republic according to a Multiplicity of Pregnancy 

Gregor V. 1,2 , Šípek A. 1,3 , Horáček J. 1 , Šípek A. jr. 4 , Langhammer P. 5 

1Oddělení lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, ředitel MUDr. K. Filip, CSc., MBA 

2Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha, Katedra lékařské genetiky, 

ředitel MUDr. Z. Hadra 

3Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 

41. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, děkan prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA 

5Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, ředitelka Mgr. V. Mazánková 

ABSTRACT 

Objective: To analyze an occurrence of selected types of birth defects in single and multiple pregnancies 

in the Czech Republic in 1994–2006 period. 

Design: A retrospective epidemiological analysis of birth defects according to a multiplicity of pregnancy. 

Setting: Department of Medical Genetics, Thomayer’s University Hospital, Prague. 

Chair of Medical Genetics, Postgraduate Medical Institute, Prague. 

Methods: Data were collected from National Birth Defects Register (Institute of Health Information and 

Statistics). Incidences of selected types of birth defects according to pregnancy multiplicity were 

analyzed. 

Results: In 1994–2006, totally 1 132 567 children were born in the Czech Republic, out of which more 

than 42 000 with a birth defect. In all particular defects, incidences were increased in children born from 

multiple pregnancies compared to singletons. 

Conclusion: Highest differences in birth defects incidences in children born from single versus multiple 

pregnancies were found in neural tube defects group and in congenital hydrocephalus. 

Key words: birth defect, incidence, twins, anencephaly, spina bifida, encephalocele, neural tube defects, 

congenital hydrocephalus, omfalocele, gastroschisis, abdominal wall defects, oesophageal defects, 

anorectal malformations, diaphragmatic hernia, renal agenesis/hypoplasia, cystic kidney, Down 

syndrome, Czech Republic. 

SOUHRN 

Cíl studie: Analýza výskytu vybraných typů vrozených vad u jednočetných a dvojčetných gravidit v České 

republice v období 1994–2006. 

Typ studie Retrospektivní epidemiologická analýza incidencí vrozených vad v České republice diferencovaně 

podle četnosti těhotenství – výskyt vrozených vad u jedináčků a u dvojčat. 

Materiál a metodika: V práci byla použita data z Národního registru vrozených vad ČR, který je veden 

v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky a údaje z celorepublikové registrace 

všech narozených v České republice. V práci jsme využili data za celou Českou republiku v období 

1994–2006. Byly analyzovány průměrné roční incidence vybraných typů vrozených vad zvlášť pro jedináčky 

a zvlášť pro dvojčata. V naší analýze jsme sledovali incidence těchto vybraných typů vrozených 

vad – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, 

gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, brániční kýla, anorektální malformace, vrozené vady jícnu, ageneze/hypoplazie 

ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, Edwardsův syndrom a Patauův syndrom. 

Výsledky: V období 1994–2006 bylo v naší retrospektivní analýze zachyceno celkem 1 132 567 narozených 

dětí, z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou vadou. Průměrná incidence byla 339 na 

10 000 živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). V období 1994–2006 bylo 6113 případů pozitivní 

prenatální diagnostiky a ukončených těhotenství, v relativních počtech to bylo v průměru 49,3 na 

10 000 živě narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). V případě jednotlivých diagnóz jsme 

analyzovali tyto počty případů: anencefalie 345, spina bifida 515, encefalokéla 107, defekty neurální trubice 

967, vrozený hydrocefalus 538, omfalokéla 314, gastroschíza 361, rozštěpy břišní stěny 669, brániční 

kýla 294, ageneze/hypoplazie ledvin 606, cystické ledviny 627 a Downův syndrom 1974. U všech sledovaných 

diagnóz byla vyšší četnost u dvojčat než u jedináčků, nejvýznamnější rozdíly byly nalezeny ve 

skupině defektů neurální trubice a vrozeného hydrocefalu. Ve skupině defektů neurální trubice byl nej- 

Čes. Gynek. 

2008, 73, č. 4 

s. 199-208 

199


ÚVOD 

Podle posledních výsledků analýz incidencí vrozených 

vad (VV) v České republice (ČR) postihují VV 

zhruba 4 % novorozenců, což je nárůst oproti období 

1994 – 1999. Závažné a letální vrozené vady představují 

v posledních pěti letech zhruba více než 10 % v mrtvorozenosti 

a téměř jednu třetinu případů u dětí zemřelých 

v časném neonatálním období (ČNÚ). Výslednou hodnotou 

podílu VV na perinatální úmrtnosti je tedy zhruba 

20 % dětí zemřelých s letální nebo závažnou VV v perinatálním 

období v ČR. 

V průběhu devadesátých let v České republice výrazně 

poklesl počet jednočetných porodů, které připadají na 

jeden porod dvojčat (tj. zvýšil se podíl porodů dvojčat) 

na téměř polovinu původního počtu. Obecně se to dává 

do souvislosti s medicínskými a biosociálními vlivy. 

Tyto jsou na jedné straně představovány zvyšováním 

počtu a úspěšnosti prováděné asistované reprodukce 

a dále významným rozšíření používání hormonální anti- 

200 

vyšší rozdíl četností ve srovnání jedináčků a dvojčat nalezen v případě anencefalie (0,11 oproti 1,06 na 

10 000 živě narozených), nejnižší u spina bifida (1,67 oproti 2,65 na 10 000 živě narozených). Vysoký rozdíl 

byl dále nalezen u kongenitálního hydrocefalu (2,26 oproti 5,82 na 10 000 živě narozených). Relativně 

menší rozdíly v incidencích podle četnosti těhotenství byly nalezeny u vrozených vad trávicího ústrojí, 

vrozených vad ledvin a chromozomálních aberací. 

Závěr: Práce předkládá diferencované výsledky incidencí vybraných typů vrozených vad u narozených 

dětí podle četnosti těhotenství, tedy zvlášť pro jedináčky, a zvlášť pro dvojčata. Nejvyšší rozdíly ve prospěch 

vyššího postižení dvojčat byl nalezen ve skupině rozštěpových vad centrálního nervového systému 

(anencefalie, spina bifida, encefalokéla) a v případě vrozeného hydrocefalu. U ostatních sledovaných typů 

vrozených vad nebyly rozdíly tak vysoké. 

Klíčová slova: vrozená vada, incidence, dvojčata, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální 

trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, rozštěpy břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplazie 

ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, Česká republika. 

koncepce a hormonální terapie vůbec (exogenní gonadotropiny 

– sterilita, infertilita). Na straně druhé (biosociální 

faktor) se na tomto nárůstu podílí i zvyšující se 

podíl rodiček ve věku vyšším než 35 let (rok 1990 – 

4,0 %, rok 2002 – 7,3 %, rok 2006 – 9,8 %). Tento vliv 

se uvádí u dvojčat dizygotních. Na výsledné četnosti se 

tedy jistě spolupodílí i hladina folikulostimulujícího 

hormonu (FSH), která stoupá s věkem ženy. Četnost 

monozygotních dvojčat na věku matky nezávisí. 

VÝSLEDKY 

Graf 1. Incidence anencefalie 

V období 1994 – 2006 bylo v naší retrospektivní 

analýze zachyceno celkem 1 132 567 narozených dětí, 

z toho bylo více než 42 tisíc dětí narozených s vrozenou 

vadou. Průměrná incidence byla 339 na 10 000 

živě narozených (s maximem 414,58 v roce 2003). 

V období 1994 – 2006 bylo 6113 případů pozitivní prenatální 

diagnostiky a ukončených těhotenství, v rela-


tivních počtech to bylo v průměru 49,3 na 10 000 živě 

narozených (rok 2006 63,3 na 10 000 živě narozených). 

V případě jednotlivých diagnóz jsme analyzova- 

Graf 2. Incidence spina bifida 

Graf 3. Incidence encefalokély 

Graf 4. Incidence defektů neurální trubice 

li tyto počty případů: anencefalie 345, spina bifida 515, 

encefalokéla 107, defekty neurální trubice 967, vrozený 

hydrocefalus 538, omfalokéla 314, gastroschí- 

201


za 361, rozštěpy břišní stěny 669, brániční kýla 294, 

ageneze/hypoplazie ledvin 606, cystické ledviny 627 

a Downův syndrom 1974. 

Graf 1 ukazuje výskyt anencefalie v České republice 

202 

Graf 5. Incidence kongenitálního hydrocefalu 

Graf 6. Incidence omfalokély 

Graf 7. Incidence gastroschízy 

v období 1994 – 2006 diferencovaně podle četnosti těhotenství 

– tedy zvláště pro jedináčky (průměr 0,13 na 

10 000 živě narozených) a zvláště pro dvojčata (průměr 

1,06 na 10 000 živě narozených). Z grafu je patrné, že


četnost této vady u dvojčat je zhruba 8krát vyšší (95% 

confidence interval pro jedináčky 0,06–0,20, pro dvojčata 

0,11 – 2,01). 

Graf 2 ukazuje výskyt spina bifida v České republice 

Graf 8. Incidence rozštěpů stěny břišní 

Graf 9. Incidence brániční kýly 

Graf 10. Incidence vrozených vad jícnu 


– tedy zvláště pro jedináčky (průměr 1,67 na 10 000 

živě narozených) a zvláště pro dvojčata (průměr 2,65 na 

10 000 živě narozených). Z grafu je patrné, že četnost této 

203


vady u dvojčat je zhruba 1,6krát vyšší (95% confidence 

interval pro jedináčky 1,38–1,96, pro dvojčata 0,91–4,39). 

Graf 3 ukazuje výskyt encefalokély v České republice 



204 

Graf 11. Incidence anorektálních malformací 

Graf 12. Incidence ageneze, hypoplazie ledvin 

Graf 13. Incidence cystických ledvin 


1,06 na 10 000 živě narozených). Z grafu je patrné, že 

četnost této vady u dvojčat je zhruba 3,9krát vyšší (95% 


0,19–1,93).


Graf 4 ukazuje výskyt defektů neurální trubice v České 

republice v období 1994 – 2006 diferencovaně podle 

četnosti těhotenství – tedy zvláště pro jedináčky (průměr 

1,91 na 10 000 živě narozených) a zvláště pro dvojčata 

Graf 14. Incidence Downova syndromu 

Graf 15. Incidence Edwardsova syndromu 

Graf 16. Incidence Patauova syndromu 

(průměr 7,15 na 10 000 živě narozených). Z grafu je patrné, 

že četnost této vady u dvojčat je zhruba 3,7krát vyšší 

(95% confidence interval pro jedináčky 1,63–2,20, pro 

dvojčata 4,97–9,33). 

205


Tab. 1. Vícečetné porody – mezinárodní srovnání 1960–1999, počet jednočetných porodů, které připadají na jeden porod dvojčat (ČSÚ, 2004) 

Graf 5 ukazuje výskyt kongenitálního hydrocefalu 

v České republice v období 1994 – 2006 diferencovaně 

podle četnosti těhotenství – tedy zvláště pro jedináčky 

(průměr 2,26 na 10 000 živě narozených) a zvláště pro 

dvojčata (průměr 5,82 na 10 000 živě narozených). 

Z grafu je patrné, že četnost této vady u dvojčat je zhruba 

2,6krát vyšší (95% confidence interval pro jedináčky 

2,01–2,51, pro dvojčata 3,57–8,08). 

Graf 6 ukazuje výskyt omfalokély v České republice 







0,01–3,84). 

Graf 7 ukazuje výskyt gastroschízy v České republice 







0,01–1,70). 

Graf 8 ukazuje výskyt rozštěpů stěny břišní v České 

republice v období 1994 – 2006 diferencovaně podle četnosti 

těhotenství – tedy zvláště pro jedináčky (průměr 





dvojčata 0,0 –5,15). 

Graf 9 ukazuje výskyt brániční kýly v České republice 

v období 1994 – 2006 diferencovaně podle četnosti 

těhotenství – tedy zvláště pro jedináčky (průměr 1,76 na 


206 

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1999 

ČR 99,1 101,2 103,6 106,7 105,3 105,6 111,8 93,4 60,8 

Slovensko 86,7 93,4 93,9 101,2 105,8 110,3 107,0 104,6 103,3 

Maďarsko 96,1 98,0 95,0 102,7 93,9 90,8 90,7 89,9 73,6 

Polsko 87,6 88,8 99,9 126,3 105,8 107,6 97,9 98,8 97,7 

Španělsko 102,5 103,4 111,7 113,9 132,9 134,0 110,4 85,4 77,6 

Rakousko 92,3 99,1 109,0 104,9 112,9 104,3 95,7 82,9 74,5 

Norsko 86,6 95,2 101,5 103,6 106,6 89,9 79,9 64,5 55,7 

Francie 93,0 100,4 105,7 106,0 98,3 95,5 81,5 74,8 67,6 

Velká Británie 86,1 88,4 96,8 101,1 102,7 96,5 87,3 72,4 70,7 




1,43–4,40). 

Graf 10 ukazuje výskyt vrozených vad jícnu v České 







dvojčata 3,33–6,20). 

Graf 11 ukazuje výskyt anorektálních malformací 







3,30–4,65, pro dvojčata 3,60–9,11). 

Graf 12 ukazuje výskyt ageneze a hypoplazie ledvin 







3,11–5,12, pro dvojčata 2,77–7,82). 

Graf 13 ukazuje výskyt cystických ledvin v České 







dvojčata 4,19–9,04).


Graf 14 ukazuje výskyt Downova syndromu v České 







dvojčata 4,10–9,66). 

Graf 15 ukazuje výskyt Edwardsova syndromu v České 

republice v období 1994 – 2006 diferencovaně podle 

četnosti těhotenství – tedy zvláště pro jedináčky (průměr 





dvojčata 0,10–2,02). 

Graf 16 ukazuje výskyt Patauova syndromu v České 







dvojčata 0,00–1,17). 

DISKUSE 

Vícečetná těhotenství mají ve srovnání s jednočetnými 

vyšší riziko fetální morbidity a mortality [27]. Rizika 

prudce narůstají se zvyšujícím se počtem plodů. Na 

těchto rizicích se kromě jiného významně podílejí 

i vrozené vady. Před zavedením metod stimulace ovulace 

se odhadované počty dvojčat udávaly zhruba 1 na 80 

jednočetných těhotenství, trojčata pak 1 na 80 2 , čtyřčata 

1 na 80 3 a paterčata 1 na 80 4 (Hellinova hypotéza). 

Výskyt dvojčat v populaci lze dále specifikovat 

i podle podílu dvojčat dizygotních (DZ) a monozygotních 

(MZ). V literatuře se udává, že DZ dvojčat je 

zhruba 70 % (35 % stejnopohlavních a 35 % různopohlavních) 

a MZ dvojčat zhruba 30 %. Výskyt dvojčat 

v populaci dále kolísá v závislosti na rasových rozdílech. 

Nejvyšší počty jsou v černošské populací (2 %), 

nejnižší u žluté rasy (0,6 %). V bílé populaci je výskyt 

přibližně 1,2 % z narozených. Tyto etnické odlišnosti 

ovlivňují především výskyt DZ dvojčat, incidence MZ 

dvojčat se udává ve všech populacích přibližně stejná 

[27]. Mezinárodní srovnání výskytu dvojčat v České 

republice s některými evropskými státy ukazuje tabulka 

číslo 1 ČSÚ, 2004). V epidemiologických analýzách 

se studují nejrůznější faktory v souvislosti se 

zvýšeným počtem dvojčat – např. věk matky a parita 

[2, 6, 10, 11, 14, 18] užívání hormonální antikoncepce 

[3, 7, 15]. 

Studium dvojčat je důležité z hlediska epidemiologie 

vrozených vad a teratologie jako takové pro možnost 

porovnání účinku genů a zevního prostředí [17]. Nevykazuje-li 

abnormalita jednoduchou genetickou závislost, 

potom porovnání jejího výskytu u MZ a DZ dvojčat 

může odkrýt, zda-li se v tomto případě uplatňuje či neuplatňuje 

dědičnost. Tendence k opakovanému výskytu 

DZ, avšak nikoliv MZ, dvojčat v rodině svědčí pro působení 

genetické predispozice [27]. 

Dvouvaječná (DZ) dvojčata jsou výsledkem oplození 

dvou oocytů dvěma spermiemi, vznikají ze dvou zygot 

a mohou být stejného či odlišného pohlaví. DZ dvojčata 

mají vždy dvojí amnion a chorion, ale jejich choria a placenty 

mohou splývat. 

Jednovaječná (MZ) dvojčata vznikají oplozením jednoho 

oocytu jednou spermií a vyvíjejí se z jedné zygoty. 

Mají identickou genetickou výbavu, jsou stejného pohlaví 

a fenotypicky velmi podobná. MZ dvojčata vznikají 

většinou ve stadiu blastocysty, ke konci prvého týdne 

rozdělením embryoblastu ve dvě embryonální primordia. 

Poté se oba zárodky, každý opatřen vlastním amniovým 

vakem, vyvíjejí ve společném jediném choriovém vaku 

a sdílejí společnou placentu. 

Ostatní případy vícečetných těhotenství – trojčata. Ta 

mohou vzniknout z jediné zygoty a jsou potom jednovaječná; 

ze dvou zygot – pár jednovaječných a jedno samostatné; 

ze tří zygot stejného nebo odlišného pohlaví. 

Obdobné kombinace se mohou vyskytnout i u čtyřčat 

a paterčat. 

Výskyt VV u dvojčat je udáván vyšší ve srovnání 

s jednočetnými především u VV raného malformačního 

komplexu – anencefalie [24–26], sirenomelie, 

defekty břišní stěny aj. [4, 5] nebo obličejových rozštěpů 

[8, 9]. Nejen v souvislosti s větším výskytem 

vrozených vad u dvojčat bývá popisována i horší perinatální 

mortalita [12, 13]. Byly zpracovány i rozsáhlé 

mezinárodní studie mapující výskyt vrozených vad 

u dvojčat [16]. 

ZÁVĚR 

Práce předkládá diferencované výsledky incidencí 

vybraných typů vrozených vad u narozených dětí podle 

četnosti těhotenství, tedy zvláště pro jedináčky a zvláště 

pro dvojčata. Nejvyšší rozdíly ve prospěch vyššího postižení 

dvojčat byl nalezen ve skupině rozštěpových vad 

centrálního nervového systému (anencefalie, spina bifida, 

encefalokéla) a v případě vrozeného hydrocefalu. 

U ostatních sledovaných typů vrozených vad nebyly rozdíly 

tak vysoké. 

Žádná epidemiologická studie incidencí vrozených 

vad v závislosti na četnosti těhotenství nebyla v České 

republice v posledních desetiletích provedena. 

Tato studie bude pokračovat i nadále, kdy se zaměříme 

na možné biosociální faktory v souvislosti se zvýšeným 

výskytem vrozených vad u dětí narozených 

z vícečtných těhotenství. Výsledky této analýzy jistě 

přispějí k ozřejmění této problematiky v ČR a přispějí 

ke zkvalitnění péče o dvojčetná a vícečetná těhotenství. 

Práce je podporována grantem IGA MZ ČR – 

NR/9027–3. 

207

Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 208 

LITERATURA 

1. Ahlbom, A., Lichtenstein, P., Malmstrom, H., et al. Cancer in 

twins: genetic and nongenetic familial risk factors. J Natl Cancer 

Inst, 1997, 89, 4, p. 287–293. 

2. Bonnelykke, B. Maternal age and parity as predictors of human 

twinning. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1990, 39, 3, 

p. 329–334. 

3. Campbell, D., Thompson, B., Pritchard, C., Samphier, M. Does 

the use of oral contraception depress DZ twinning rates? Acta 

Genet Med Gemellol (Roma), 1987, 36, 3, p. 409–415. 

4. Corney, G., MacGillivray, I., Campbell, DM., et al. Congenital 

anomalies in twins in Aberdeen and Northeast Scotland. Acta 

Genet Med Gemellol (Roma), 1983, 32, 1, p. 31–35. 

5. Doyle, PE., Beral, V., Botting, B., Wale, CJ. Congenital malformations 

in twins in England and Wales. J Epidemiol Community 

Health, 1991, 45, 1, p. 43–48. 

6. Hay, S., Barbano, H. Independent effects of maternal age and birth 

order on the incidence of selected congenital malformations. 

Teratology, 1972, 6, 3, p. 271–279. 

7. Hemon, D., Berger, C., Lazar, P. Twinning following oral contraceptive 

discontinuation. Int J Epidemiol, 1981, 10, 4, p. 319–328. 

8. Christensen, K., Fogh-Andersen, P. Cleft lip (+/- cleft palate) in 

Danish twins, 1970–1990. Am J Med Genet, 1993, 47, 6, 

p. 910–916. 

9. Christensen, K., Fogh-Andersen, P. Isolated cleft palate in Danish 

multiple births, 1970–1990. Cleft Palate Craniofac J, 1993, 30, 5, 

p. 469–474. 

10. Chung, CS., Myrianthopoulos, NC. Factors affecting risks of 

congenital malformations. I. Analysis of epidemiologic factors in 

congenital malformations. Report from the Collaborative Perinatal 

Project. Birth Defects Orig Artic Ser, 1975, 11, 10, p. 1–22. 

11. Chung, CS., Myrianthopoulos, NC. Factors affecting risks of 

congenital malformations. II. Effect of maternal diabetes on congenital 

malformations. Birth Defects Orig Artic Ser, 1975, 11, 10, 

p. 23–38. 

12. Imaizumi, Y., Inouye, E. Analysis of multiple birth rates in Japan. 

1. Secular trend, maternal age effect, and geographical variation 

in twinning rates. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1979, 28, 2, 

p. 107–124. 

13. Kallen, B. Congenital malformations in twins: a population study. 

Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1986, 35, 3–4, p. 167–178. 

14. Khoury, MJ., Becerra, JE., Cordero, JF., Erickson, JD. Clinical-epidemiologic 

assessment of pattern of birth defects associated 

with human teratog ens: application to diabetic embryopathy. 

Pediatrics, 1989, 84, 4, p. 658–665. 

208 

PORODNICKÉ OPERACE 

Antonín Doležal a kolektiv 

15. Macourt, DC., Stewart, P., Zaki, M. Multiple pregnancy and fetal 

abnormalities in association with oral contraceptive usage. Aust N 

Z J Obstet Gynaecol, 1982, 22, 1, p. 25–28. 

16, Mastroiacovo, P., Castilla, EE., Arpino, C., et al. Congenital 

malformations in twins: an international study. Am J Med Genet, 

1999, 83, 2, p. 117–124. 

17. Medlund, P., Cederlof, R., Floderus-Myrhed, B., et al.A new 

Swedish twin registry containing environmental and medical base 

line data from about 14,000 same-sexed pairs born 1926–58. Acta 

Med Scand, Suppl., 1976, 600, p. 1–111. 

18. Myrianthopoulos, NC. Congenital malformations in twins. Acta 

Genet Med Gemellol (Roma), 1976, 25, p. 331–335. 

19. Myrianthopoulos, NC. Congenital malformations in twins: epidemiologic 

survey. Birth Defects Orig Artic Ser, 1975, 11, 8, 

p. 1–39. 

20. Nazer, J., Cifuentes, L., Bazzano, M. Congenital malformations 

in twins. Rev Med Chil, 1999, 127, 2, p. 158–164. 

21. Ramos-Arroyo, MA. Birth defects in twins: study in a Spanish 

population. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1991, 40, 3–4, 

p. 337–344. 

22. Shields, ED., Bixler, D., Fogh-Andersen, P. Facial clefts in 

Danish twins. Cleft Palate J, 1979, 16, 1, p. 1–6. 

23. Tong, S. Dizygotic to monozygotic twinning ratio at The Royal 

Women’s Hospital, Melbourne 1947–1997, compared with Australian 

national twinning incidence. Twin Res, 2000, 3, 1, 

p. 12–16. 

24. Windham, GC., Bjerkedal, T., Sever, LE. The association of 

twinning and neural tube defects: studies in Los Angeles, California, 

and Norway. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 1982, 31, 

3–4, p. 165–172. 

25. Windham, GC., Bjerkedal, T. Malformations in twins and their 

siblings, Norway, 1967–79. Acta Genet Med Gemellol (Roma), 

1984, 33, 1, p. 87–95. 

26. Windham, GC., Sever, LE. Neural tube defects among twin 

births. Am J Hum Genet, 1982, 34, 6, p. 988–998. 

27. Moore, KL., Persaud, TVN. Zrození člověka. Embryologie 

s klinickým zaměřením. Praha: ISV, 2002. 

MUDr. Vladimír Gregor 

OLG 

Fakultní Thomayerova nemocnice 

Vídeňská 800 

140 59 Praha 4 

e-mail: vladimir.gregor@ftn.cz 

Kniha Porodnické operace navazuje na publikaci Technika porodnických 

operací, která byla vydána v roce 1998. Kolektiv autorů pod vedením 

prof. MUDr. A. Doležala, DrSc. rozšířil, doplnil a aktualizoval danou 

tématiku. Monografie reflektuje na vývoj poznatků v oboru a zahrnuje nově 

např. kapitolu týkající se porodnictví v podmínkách rozvojových zemí, 

současné indikace k operacím a mnohé další. 

Kniha s více než stovkou dále členěných názorných obrázků je navíc psána 

velmi čtivým jazykem. Kniha je podrobným návodem ke klinické praxi, 

a proto je i nezbytným pomocníkem všech českých porodníků. 

Vydalo nakladatelství Grada Publishing a.s. v roce 2006, formát B5, šitá vazba, 

380 stran, cena 495 Kč, 757 Sk, ISBN 978-80-247-0881-2, kat. číslo 1267. 

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 

120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz


Cervikální cerkláž 

Výsledky ve FN Olomouc za posledních 10 let 

(1998–2007) 

Cervical Cerclage 

Results of the Last Ten Year Period (1997–2008) in Faculty Hospital 

Olomouc 

Větr M. 

Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Kudela, CSc. 

ABSTRACT 

Objective: To evaluate the effectiveness of the cervical cerclage in the last ten year period on pregnancy 

outcome. 

Study design: Retrospective study. 

Setting: Gynaecological and Obstetric Clinic Medical Faculty Palacky University and Faculty Hospital 

Olomouc. 

Methods: In the retrospective analysis of maternal and newborn records in the ten year period from 1. 1. 

1998 to 31. 12. 2007 were identified three groups of indications for operative cervical closure: elective – 

on the basis of history without objective evidence of cervical change, emergency cerclage – with objective 

manifestation of cervical insufficiency and rescue cerclage of a widely dilated cervix with prolapsed 

unruptured membranes. 

Results: A total 102 patients underwent cerclage between 11 and 31 weeks gestation. The prevalence of 

operative intervention was 0,6% of all mothers. Cervical cerclage was done by the McDonald technique. 

17 patients had elective operations, 57 emergency and 28 rescue cerclage. Median length of interval from 

cerclage to delivery was significantly shorter after rescue cerclage, 26 days, (range 2-126) compared to 

emergency cerclage patients, 74 days (range (7-148). (P= 0,000005). Median interval from cerclage to 

delivery in elective operation was 105 days (range 9-188). 

Newborn dates corresponds with earlies termination of pregnancy in rescue cerclage subjects, with 

median gestational age at time of delivery 28 weeks (range 19-41), after emergency operation median 

achieved 36 weeks (range 23-41). The median gestational age at delivery after elective cerclage was 36 

weeks (range 22-41). Nine fetal losses were in the rescue group, sex abortions (from 260 to 560 grams) 

and three early neonatal deaths (530, 550, 1150 grams). 

Conclusion: These results confirm that the use of cervical cerclage in prevention of the premature labour 

is rather rare as well as achievement outcomes did not fulfil our expectations. This fact could have been 

considered in the care of pregnant and lead to restriction of unnecessary investigations of uterine cervix 

especially in non risk and asymptomatic population. 

Key words: cervical cerclage, elective, emergency, rescue, retrospective analysis. 

SOUHRN 

Cíl studie: Zhodnocení výsledků operačního řešení insuficience děložního hrdla v posledních deseti letech. 

Typ studie: Retrospektivní studie. 

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Olomouc. 

Metodika: Retrospektivní vyhodnocení údajů všech operovaných žen ve FN Olomouc v období od 1. 1. 

1998 do 31. 12. 2007. Zákroky rozděluji do tří skupin podle stupně insuficience děložního hrdla na: 

preventivní – indikované jen na podkladě anamnézy bez objektivních změn na hrdle, 

akutní – na základě objektivních změn hrdla a nejzávažnější záchranné cerkláže – při prolabujícím vaku 

blan do pochvy. 

Výsledky: Ve sledovaném období byla provedena cerkláž u 102 těhotných. Jeden výkon připadá na 160 

rodiček (0,6 %). Všechny operace byly prováděny technikou podle McDonalda. 

Elektivních cerkláží bylo 17, akutních 57 a záchranných zákroků 28. Medián intervalu od cerkláže k porodu 

byly u záchranných cerkláží významně kratší, 26 dnů (rozmezí 2–126), než u cerkláží akutních, 74 dnů 

(7–148) (P=0,000005). U elektivních cerkláží byl medián tohoto intervalu 105 dnů (rozmezí 9–188). 

Čes. Gynek. 


s. 209-213 

209


ÚVOD 

Přes velké úsilí porodníků se nedaří problém předčasných 

porodů vyřešit a jejich incidence v posledních 

letech opět narůstá. Dostáváme se k hodnotám před 50 

lety. Porody dětí nízké porodní hmotnosti v roce 2007 

dosáhly v českých zemích 7,53 % [24]. Současná diagnostika 

a léčba opírající se především o symptomatologii 

přinesla zklamání. Je dokladem omezených možností 

efektivního zásahu do patogeneze procesů vedoucích 

k předčasnému ukončení těhotenství. Podobná zklamání 

provázejí i mnoho preventivních opatření vzešlých z epidemiologických 

studií [8, 12, 16]. V poslední dekádě 

nastal také ústup od dříve velmi častých operačních uzávěrů 

děložního hrdla. Tento trend však nesledují potřebné 

změny v péči o těhotné ženy, které zahrnují časté 

vyšetřování děložního hrdla [2, 21]. 

Cílem práce je zhodnotit současný stav používání 

cerkláží ve Fakultní nemocnici v Olomouci, která je perinatologickým 

centrem Olomouckého kraje. Hlavními 

sledovanými výsledky byl interval od cerkláže k porodu, 

gestační týden v době porodu a porodní hmotnost dětí. 

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA 

Retrospektivně hodnotíme údaje všech provedených 

cerkláží v desetiletém intervalu od 1. 1. 1998 do 31. 12. 

2007. Soubor 102 žen je rozdělen do tří skupin podle 

podmínek, za kterých byly operace provedeny, na elektivní, 

akutní a záchranné. 

Indikací pro elektivní zásahy byly těhotné se závažnými 

rizikovými faktory (po předchozích předčasných 

porodech nebo vysokých potratech, po konizaci nebo 

amputaci děložního hrdla), avšak bez objektivních známek 

cervikální insuficience. Akutní cerkláže se prováděly 

na podkladě digitálně a objektivně sonograficky potvrzeném 

zkrácení funkční délky děložního hrdla pod 

25 mm s nálezem nálevky nad vnitřní brankou. Skupina 

záchranných cerkláží zahrnuje případy s digitálním 

i vizuálním nálezem klenoucího se vaku blan do pochvy. 

Cerkláže byly ve všech případech provedeny metodou 

podle McDonalda, převážně v jedné, zřídka ve dvou etážích 

silonovým vláknem nebo mersilenovou páskou 

210 

Hodnocení novorozenců koreluje v základních biometrických ukazatelích s kratší délkou těhotenství 

u záchranných operací. Medián gestačního týdne v době ukončení těhotenství ve skupině po elektivních 

cerklážích byl 36 (22-41), po akutních 36 týdnů (23-41) a po záchranných cerklážích 28 týdnů (19-41). 

Devět fetálních ztrát bylo ve skupině záchranných cerkláží (šest potratů 260 – 560 gramů a tři časná neonatální 

úmrtí: – 530, 550, 1150 gramů). 

Závěr: Výsledky potvrzují, že využívání cervikální cerkláže v prevenci předčasného porodu je poměrně 

vzácné a dosažené výsledky nesplňují naše očekávání. Tato skutečnost by měla být zvážena v péči o těhotné 

a vést k omezení zbytečných vyšetřování děložního hrdla zejména u nerizikových a asymptomatických 

těhotných. 

Klíčová slova: cervikální cerkláže, elektivní, akutní, záchranné, retrospektivní analýza. 

(tape), při dodržování standardních podmínek, indikací 

a kontraindikací. 

VÝSLEDKY 

Ve sledovaném desetiletém období jsme cerkláž provedli 

u 102 žen. Prevalence byla 0,6 % všech rodiček. 

V celém souboru bylo dvacet vícečetných těhotenství. 

Soubor tvoří 17 elektivních zákroků, 57 akutních a 28 

záchranných operací (graf 1). Graf 2 dokumentuje klesající 

využití cerkláže a jejich strukturu v desetiletém 

období. V roce 2007 bylo těchto operací nejméně, pouze 

dvě záchranné cerkláže. 

Gestační týden v době operace a dosažené výsledky 

v jednotlivých sledovaných skupinách i v celém souboru 

Graf 1. Rozdělení cerkláží do skupin podle závažnosti (n=102) 

uvádí tabulka 1. Medián gestačního týdne v době zákroku 

byl 24 týdnů (rozmezí 11–31). Interval od operace k porodu 

byl nejkratší u nejzávažnější skupiny záchranných 

cerkláží, medián 26 dnů (2–126) a rovněž dosažený gestační 

týden u této skupiny byl nejnižší, medián 28 týdnů 

(19–41). (Srovnání: Kruskal-Wallis test, P = 0,000005). 

Základní biometrické údaje 124 narozených dětí 

potvrzují, že 49,2 % všech dětí bylo v kategorii nízké


Graf 2. Kumulativní četnost sledovaných skupin 

Graf 3. Hmotnostní kategorie celého souboru (n=124) 

Gestační týden v době 

operace 

Interval od operace 

k porodu (dny) 

porodní hmotnosti (méně než 2500 gramů) a 22,6 % 

v kategorii velmi nízké porodní hmotnosti (do 1500 gramů) 

(graf 3). 

V tabulce 2 jsou počty narozených dětí a srovnání 

podle hmotnostních kategorií. Nejhorší výsledky byly ve 

skupině záchranných operací, 59 % dětí dosáhlo hmotnosti 

jen do 1500 gramů a pouze v této skupině bylo 

9 fetálních ztrát (6krát potrat, AB) a 3 časná neonatální 

úmrtí do 7. dne od porodu (ČNÚ). 

DISKUSE 

Tab. 1. Výsledky (Mediány a rozmezí) 

Nedostatečný pokrok v řešení problematiky předčasných 

porodů vyžaduje přehodnocení našich postupů 

a zejména ve vztahu k jeho patogenezi. Dosavadní diagnostické 

postupy se opírají o rizikové faktory a často 

nespolehlivé symptomy domnělého nebo již probíhajícího 

porodu. Známky předčasného porodu nejsou dostatečně 

specifické ke včasnému odhalení hrozícího porodu, 

často bývají falešně pozitivní. To také potvrzují klinické 

studie, že i bez léčby nedojde k předčasnému porodu [9]. 

Klinické výzkumy v posledních letech poskytly mnoho 

poznatků o rizikových faktorech, avšak preventivní 

opatření, která z nich vzešla, problém nevyřešila. Přibližně 

50 % předčasných porodů nastává u žen bez známých 

rizikových faktorů. Také ženy s anamnézou předčasného 

porodu nebo potratu mají až 85% 

pravděpodobnost, že i bez léčby porodí v termínu. Mnoho 

randomizovaných studií přineslo proto zklamání ve 

snaze prokázat účinnost používaných intervencí na perinatologické 

výsledky. Ani tokolytická léčba nevede 

k zásadnímu obratu v léčbě. Nastávají pochybnosti, zda 

Preventivní Akutní Záchranné Celkem 

n 17 57 28 102 

22 (11-29) 26 (14-31) 23 (17-31) 24 (11-31) 

105 (9-188) 74 (7-148) 26 (2-126) 69 (2-188) 

Gestační týden za porodu 36 (22-41) 36 (23-41) 28 (19-41) 35 (19-41) 

Vícečetná těhotenství (n) 4 10 6 20 

Tab. 2 Základní charakteristiky a počty narozených dětí 

Hmotnostní kategorie Preventivní cerkláže Akutní cerkláže Záchranné cerkláže Celkem 

< 500g - - 5 (5 AB) 5 

500-749 1 - 5 (1 AB, 2 ČNÚ) 6 

750-999 2 1 5 8 

1000-1499 - 4 5 ( 1 ČNÚ) 9 

1500-1999 - 2 5 7 

2000-2499 7 14 5 26 

2500-2999 6 20 3 29 

3000-3999 6 26 1 33 

4100 1 - - 1 

Celkem: 23 67 34 (6 AB, 3 ČNÚ) 124 

211


dosažené prodloužení těhotenství je vůbec přínosem 

a zpochybňuje se dlouhodobé podávání tokolytik. Některá 

tokolytika jsou sice účinnější než jiná nebo s menšími 

vedlejšími účinky, ale výsledek porodu prokazatelně 

nezlepšují. Léčba déle než 48 hodin není zřejmě opodstatněná 

[4, 22]. 

Podle dosavadních poznatků se v procesu navození 

porodu předpokládá více mechanismů. Zejména deciduální 

krvácení, ascenze infekce a nadměrná distenze 

děložní svaloviny. Nejméně v 50 % se v patogenezi předčasného 

porodu podílí infekce a zánět. Průkaz intraovulární 

infekce je poměrně náročný, velmi často až po porodu. 

Mateřské známky zánětu nejsou spolehlivými testy 

v diagnostice intraovulární infekce. Markery zánětu jsou 

spíše ukazatelé špatného výsledku terapie předčasného 

porodu. U těchto případů nemají běžné léčebné postupy 

opodstatnění [14, 29]. 

Změny děložního hrdla, posuzované palpačním vyšetřením, 

a především objektivně ultrazvukem, jsou poměrně 

spolehlivým ukazatelem hrozícího předčasného porodu. 

Senzitivita se pohybuje mezi 33-54 %, tvorba 

nálevky vykazuje senzitivitu 16-25 %. Optimální doba 

pro posuzování cervikální insuficience v predikci předčasného 

porodu je mezi 20.-24. týdnem těhotenství. Jindy 

pravděpodobně již nemá smysl. Vyšší přínos mají 

naopak nálezy dostatečné funkční délky děložního hrdla 

pro dobrou prognózu těhotenství [15, 21, 26]. 

Je třeba zdůraznit, že diagnostikovaná cervikální insuficience 

ve spojení s operačním řešením nepřináší efektivní 

perinatální výsledky. V mnoha případech se na špatných 

výsledcích podílí nepoznaná intrauterinní infekce 

a skutečnost, že i cerkláž vytváří podmínky pro její rozvoj. 

Také častá palpační vyšetřování děložního hrdla 

zvyšují riziko zavlečení infekce do děložní dutiny 

a u asymptomatické a nerizikové populace těhotných 

nemají proto opodstatnění. Je třeba až 25 zákroků u rizikových 

těhotných k zabránění jednoho předčasného 

porodu [11, 27]. Nedostatek důkazů o přínosu cerkláže 

vedl proto k omezení jejího využívání. I když někteří 

autoři uvádějí určitý přínos, většinou jde o malé soubory 

těhotných [1, 8, 17, 18, 19, 23, 25]. Výsledky našeho randomizovaného 

souboru v rámci projektu Cipract rovněž 

nepotvrdily přínos cerkláže. Ve skupině 18 těhotných 

s operačním zákrokem předčasně porodilo 16,7 % žen, 

v kontrolním souboru 51 žen jich předčasně porodilo 

25,5 %. (P=0,5) [28]. 

Lze konstatovat, že stávající diagnostické ani terapeutické 

možnosti předčasného porodu nesplňují naše požadavky 

a chybí důkazy o účinnosti intervencí ke snížení 

jejich frekvence. 

Možnosti současné diagnostiky a terapie jsou vyčerpány. 

Předčasný porod z tohoto důvodu je trvalou 

výzvou pro klinický výzkum a lepší pochopení patogeneze. 

Lepší výsledky mohou přinést objevy v molekulární 

genetice, epigenetice a individuální cílená léčba (teranostika) 

[6, 10, 20]. 

Odklon od preventivního uzavření insuficientního 

děložního hrdla by měl vést ke změně standardů péče 

o těhotné a k omezení objektivně neprokázaných metod. 

Vývoj směřuje k individuálnímu přístupu, „šitému na 

212 

míru“. Tento přístup na otázku, zda ještě provádět cerkláže, 

odpovídá, že v ojedinělých případech může být přínosná. 

Jde zejména o stavy výrazné cervikální insuficience 

u velmi rizikové skupiny těhotných (s anamnézou 

předčasných porodů) [3, 5, 7, 13, 30]. 

ZÁVĚR 

Cervikální cerkláž je poměrně vzácnou metodou v léčbě 

předčasného porodu a její výsledky jsou málo uspokojivé. 

Vyžaduje velmi individuální výběr a je vhodná jen 

pro malou velmi rizikovou skupinu těhotných. Z tohoto 

pohledu a také pro poměrně malou prognostickou hodnotu 

nemá opodstatnění vyšetřování děložního hrdla u nerizikových 

a asymptomatických těhotných. 

LITERATURA 

1. Althuisius, SM., Geijn, HP. Strategies for prevention-cervical 

cerclage. Br J Obstet Gynaecol, 2005, 112, Suppl. 1, p. 51-66. 

2. Belej-Rak, T., Okeru, N., Windrim, R., et al. Effectiveness of 

cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic 

review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 

6, p. 1679-1687. 

3. Berghella, V., Odibo, AO, To, MS., et al. Cerclage for short cervix 

on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual 

patient-level data. Obstet Gynecol, 2005, 106, 1, p. 181-189. 

4. Bergman, ND., Thorp, JM. Jr., Lohr, KN., et al. Tocolytic treatment 

for the management of preterm labor: a review of the evidence. 

Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, 6, p. 1648-1659. 

5. Binder, T., Pařízek, A., Hájek, Z., et al. Úspěšně odložený 

porod těhotenství dvojčat. Čes Gynek, 2003, 68, 5, s. 333-335. 

6. Buhimschi, CS., Rosenberg, VA., Dulay, AT., et al. Multidimensional 

system biology: genetic markers and proteomic biomarkers 

of adverse pregnancy outcome in preterm birth. Am J 

Perinatol, 2008, 25, 3, p. 175-187. 

7. Debby, A., Sadan, O., Glezerman, M., et al. Favorable outcome 

following emergency second trimester cerclage. Int J Gynaecol 

Obstet, 2007, 96, 1, p. 16-19. 

8. Drakeley, AJ., Roberts, D., Alfirevic, Z. Cervical cerclage for 

prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. 

Obstet Gynecol, 2003, 102, 3, p. 621-627. 

9. Fox, NS., Chervenak, FA. Cervical cerclage: a review of the evidence. 

Obstet Gynecol Surv, 2008, 63, 1, p. 58-65. 

10. Chandiramani, M., Shennan, A. Preterm labour: update on prediction 

and prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol, 

2006, 18, 6, p. 618-624. 

11. Incerti, M., Ghidini, A., Locatelli, A., et al. Cervical length < or 

= 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with 

rest vs rest alone. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197, 3, p.315, e1- 

4. 

12. Jorgensen, AL., Alfirevic, Z., Tudur Smith, C., et al. Cervical 

stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient 

data meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol, 2007, 114, 12, p. 1460- 

1476. 

13. Kačerovský, M., Hossner, P., Bradáč, B. Odložený porod druhého 

dvojčete – kasuistika. Čes Gynek, 2006, 71, 5, s. 404-407. 

14. Leitich, H., Bodner-Adler, B., Brunbauer, M., et al. Bacterial 

vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. 

Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 1, p. 139-147. 

15. Lipecka-Kidawska, E., Kuzmecka-Matuszewska, J., Berner- 

Trabska, M., et al. Ultrasonographic diagnosis of cervical 

incompetence. Ginekol Pol, 2004, 75, 7, s. 518-521. 

16. McNamara, HM. Problems and challenges in the management of 

preterm labour Br J Obstet Gynaecol, 2003, 110, Suppl. 20, p. 79-85. 

17. Mikova, M., Dimitrova, V., Tsankova, M. Cervical cerclage— 

when is it effective? Akush Ginekol (Sofiia), 2006, 45, 7, p. 6-11.


18. Mvundura, E., Ghidini, A., Poggi, SH. Good pregnancy outcome 

with emergent cerclage placed in the presence of intra-amniotic 

microbial invasion. Am J Perinatol, 2007, 24, 7, p. 413-415. 

19. Odibo, AO., Berghella, V., To, MS., et al. Shirodkar versus 

McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women 

with short cervical length. Am J Perinatol, 2007, 24, 1, p. 55-60. 

20. Rebarbor, A., Cleary-Goldman, J., Istwan, NB., et al. The use 

of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate (17P) in women with 

cervical cerclage. Am J Perinatol. 2008, 25, 5, p. 271-275. 

21. Rust, OA., Atlas, RO., Kimmel, S., et al. Does the presence of 

a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient 

with a short cervix? Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, 4, 

p. 1060-1066. 

22. Smith, GN. What are the realistic expectations of tocolytics? Br 

J Obstet Gynaecol, 2003, 110, Suppl. 20, p. 103-106. 

23. Stupin, JH., David, M., Siedentopf, JP., et al. Emergency cerclage 

versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational 

weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Eur 

J Obstet Gynecol Repris. Biol. 2008, v tisku (www. sciencedirect.com). 

24. Štembera, Z., Velebil P. Analýza výsledků perinatální péče v ČR 

v roce 2007. Konference Sekce perinatální medicíny ČGPS. Litoměřice 

9.-11.4.2008. 

25. Terkildsen, MF., Parilla, BV., Kumar, P., et al. Factors associated 

with success of emergent second-trimester cerclage. Obstet 

Gynecol, 2003, 101, 3, p. 565-569. 

26. To, MS., Alfirevic, Z., Heath, VC., et al. Cervical cerclage for 

prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised 

controlled trial. Lancet, 2004, 363, 9424, p. 1849-1853. 

27. Turrentine, MA., Stewart, DJ., Ramirez, MM. Use of the cervical 

cerclage: comparison of a community and university hospital 

setting. Obstet Gynecol, 2007, 109, 2, p. 320-325. 

28. Větr, M., Kudela, M., Prášilová, J., et al. Cerkláž. Randomizovaný 

klinický pokus. Prakt Gynek, 2001, 3, s. 14-18. 

29. Větr, M., Kudela, M., Dzvinčuk, P., et al. Infekce v etiologii 

předčasného porodu (výsledky studie CIPRACT). Prakt Gynek, 

2003, 3, s. 8-12. 

30. Větr, M., Hejtmánek, P. Záchranné cerkláže v léčbě cervikální 

insuficience. Čes Gynek, 2005, 70, 6, p. 419-425. 

Semikvantitatívna analýza expresie mRNA aromatázy 

v eutopickom endometriu ako diagnostický marker 

endometriózy a estrogéndependentných ochorení 

Semiquantitative Analysis of mRNA Aromatase Expression in Eutopic 

Endometrium as a Diagnostic Marker of Endometriosis and Estrogen 

Dependent Diseases 

Višňovský J. 1 , Galo S. 1 , Žúbor P. 1 , Hatok J. 2 , Račay P. 2 , Danko J. 1 

1 Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN, Martin, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc. 

2 Ústav klinickej biochémie JLF UK Martin, prednosta prof. MUDr. D. Dobrota, CSc. 

Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc. 

I.P. Pavlova 6 

775 20 Olomouc 

e-mail: vetrm@fnol.cz 

ABSTRACT 

Objective: To determine clinical benefits of mRNA aromatase expression in eutopic endometrium as 

a diagnostic marker of endometriosis. 

Design: Prospective clinical trial. 

Setting: Department of Obstetrics and Gynaecology of Jessenius Medical Faculty and Faculty Hospital, 

Martin. 

Methods: The expression of mRNA aromatase of eutopic endometrium was determined among women 

who underwent laparoscopy or laparotomy due to pelvic pain, infertility or benign pelvic tumor. 

Endometriosis was confirmed histologicaly and classified by rAFS. 

Results: On the basis of entering criteria 23 women were enrolled in this study and divided into two 

subgroups: 12 endometriotic and 11 without endometriosis. Sensitivity of aromatase expression was 75% 

and specificity 54,5% at the cut-off value of at least minimal aromatase activity. By the presence of 

estrogen-dependent diseases- endometriosis, myomas or endometrial hyperplasia 18 women were 

compared to 5 disease free women. In this case, sensitivity of aromatase expression was 72,2 and 

specificity 80%. 

Conclusion: Aromatase expression in eutopic endometrium is a good diagnostic marker for 

endometriosis. 

Key words: endometriosis, adenomyosis, aromatase 

Čes. Gynek. 


s. 213-217 

213


ÚVOD 

Najčastejšou príčinou panvovej bolesti u žien vo fertilnom 

veku je endometrióza. Okrem bolestivých symptómov, 

ktoré nie sú špecifické, ochorenie sa spája aj 

s výskytom sterility, infertility. Často vyvoláva poruchu 

funkcie, ale aj anatomických pomerov postihnutých panvových 

orgánov, vzácne aj vzdialenejších napr. pľúc pri 

extrapelvickej lokalizácii. Ochorenie sa považuje za 

benigné, avšak svojim často agresívnym rastovým vzorom, 

rezistenciou na konvenčné liečebné metódy a častou 

recidívou nadobúda charakter malígneho ochorenia. 

Presné údaje o výskyte ochorenia nie sú známe. Predpokladá 

sa, že postihuje asi 10 % žien v uvedenom vekovom 

období [12, 13]. 

Existujú rôzne - navzájom kompatibilné teórie, podporené 

výsledkami experimentálneho výskumu, ktoré 

vysvetľujú etiopatogenézu ochorenia. Stredobodom 

pozornosti je estrogén/progesterónová regulácia endometria 

a jej poruchy vyvolané rôznymi endogénnymi ako 

aj exogénnymi vplyvmi [4]. Podľa najnovších vedeckých 

výskumov kľúčovým mechanizmom je autonómna tvorba 

estrogénov z androgénov nadobličkového pôvodu [5]. 

Uvedenú konverziu katalyzuje enzým aromatáza, ktorá 

sa u zdravých žien nachádza najmä v ovariálnom tkanive. 

Jej prítomnosť bola dokázaná aj v syncýciotrofoblaste, 

alebo mozgovom tkanive. U zdravých žien, bez 

postihnutia endometriózy sa aromatázová aktivita nepotvrdila, 

avšak takúto enzýmovú aktivitu vykazujú endometriózne 

ložiská - teda ektopicky uložené endometriálne 

tkanivo. Tento fakt sa považuje za doplňujúci faktor 

pri vzniku ochorenia na základe retrográdnej menštruácie. 

Počas menštruácie boli dokázané bunky endometria 

v peritoneálnej dutine u väčšiny žien, ale len u niektorých 

vedie k vzniku a progresii ochorenia. Pravdepodob- 

214 

SÚHRN 

Cieľ štúdie: Zistiť klinickú využiteľnosť semikvantitatívnej analýzy expresie mRNA aromatázy v eutopickom 

endometriu pri diagnostike endometriózy. 

Typ štúdie: Prospektívna klinická štúdia. 

Názov a sídlo pracoviska: Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN, Martin. 

Metodika: Do štúdie autori zaradili ženy, ktoré za sledované obdobie podstúpili laparoskopiu alebo laparotomiu 

z indikácie pelvických bolestí, sterility alebo nesuspektných tumorov malej panvy. Podľa peroperačného 

a histologického nálezu analyzovali výskyt endometriózy, myómov a hyperplázie endometria 

a korelovali s expresiou mRNA aromatázy v eutopickom endometriu. 

Výsledky: Do štúdie bolo zaradených 23 žien. Na základe peroperačného nálezu a/alebo histologických 

výsledkov bola endometrióza diagnostikovaná v 12 prípadoch. Zvyšných 11 žien tvorilo kontrolnú skupinu. 

Na základe semikvantitatívnej analýzy za hraničnú „cut-off“ hladinu bola považovaná aspoň slabá 

expresia mRNA aromatázy. Vyšetrenie podľa uvedených kritérií malo senzitivitu 75 % a špecificitu 

54,5 %. Pri zohľadnení výskytu myomatózy a hyperplázie endometria bol základný súbor rozdelený na 

18 žien s prejavmi uvedených ochorení a kontrolnú skupinu tvorilo 5 zdravých žien. Senzitivita na uvedené 

ochorenia v súbore bola 72,2% a 80% špecificita. 

Záver: Expresia mRNA aromatázy je dobrým markerom pri diagnostike endometriózy. 

Kľúčové slová: endometrióza, adenomyóza, aromatáza 

nou príčinou je uvedená aktivita aromatázy, ktorá je zodpovedná 

za konverziu androgénov nadobličkového pôvodu 

na estrón a ďalšou premenou na estradiol. Vzniká 

pozitívna spätná väzba, ktorá stimuluje rast endometriózneho 

ložiska a vedie k progresii ochorenia (obr. 1). 

Obr. 1. Schematické znázornenie aromatázovej aktivity 

v endometrióznom ložisku [3]. 

A- androgény, E 2 - estradiol 

Uvedený mechanizmus je podporený aj klinickými skúsenosťami: 

* pri liečbe ochorenia GnRH analógmi napriek navodeniu 

hypoestrinného stavu často dochádza k rezistencii 

ochorenia na liečbu, alebo po ukončení liečby k častej 

recidíve. Príčinou je pravdepodobná autonómna stimulácia 

ložiska estrogénmi „vlastnej tvorby“; 

* existujú pomerne málo početné kazuistiky s použitím 

inhibítorov aromatázy zväčša po neúspešnej liečbe, 

najmä GnRH analógmi. V uvedených prípadoch takáto 

liečba inhibítormi aromatázy znamenala neporovnateľne 

vyššiu efektivitu v porovnaní s konvenčnou liečbou [3, 4, 

5, 7].


Bolo by naivne tvrdiť, že endometrióza je vyvolaná 

čisto len rastom ektopického endometria vykazujúceho 

aromatázovú aktivitu, ktoré sa nachádza mimo dutiny 

maternice pri retrográdnej menštruácii. Poznáme niekoľko 

faktorov, ktoré sa dokázateľne spolupodieľajú pri 

vzniku ochorenia. Sú to polymorfizmy génov kódujúce 

enzýmy estrogénového metabolizmu, cytokíny, faktory 

vonkajšieho prostredia - najmä chemické látky podobné 

estrogénom, prevaha antiapoptotických faktorov apod. 

[6, 9]. 

Napriek intenzívnemu vedeckému bádaniu diagnostika 

ochorenia je aj v súčasnosti odkázaná na vizualizáciu 

ložísk makroskopicky (najmä laparoskopicky) a/alebo 

mikroskopickou analýzou tkaniva. Biochemické markery 

sú málo špecifické a obmedzene sa dajú používať pri sledovaní 

aktivity ochorenia- Ca 125, TNFα, IL [11]. Neinvazívne 

zobrazovacie metódy – najčastejšie ultrazvukové 

vyšetrenie a MRI majú len komplementárny charakter 

a slúžia k predoperačným algoritmom [2]. Klinický 

potenciál poznania aromatázovej aktivity endometrióznych 

ložísk spočíva v možnosti zjednodušenia diagnostiky 

ochorenia a efektívnejšej liečbe selektívnou inhibíciou 

enzýmu. Ak akceptujeme vplyv retrográdnej 

menštruácie na vznik ochorenia, je možné predpokladať 

aj koreláciu vlastností ektopického a eutopického endometria. 

Kľúčovým faktorom uvedenej teórie je „choré“ 

eutopické endometrium schopné rastu v iných podmienkach 

– mimo dutiny maternice [10, 15] 

Porucha estrogénového metabolizmu je spojená aj 

s výskytom iných morfologických zmien, ako sú napríklad 

tvorby myomatóznych uzlov, hyperplázie endometria 

až karcinóm. Všeobecne estrogény pôsobia na cieľové 

orgány stimulačne a uvedené ochorenia sa často 

vyskytujú spoločne [16]. 

MATERIÁL A METODIKA 

Na gynekologicko-pôrodníckej klinike MFN a JLF 

UK v Martine sme zahájili klinickú štúdiu za účelom 

zistenia korelácie expresie mRNA aromatázy v eutopickom 

endometriu s výskytom endometriózy a estrogéndependentných 

ochorení (myomatóza, hyperplázia 

endometria) a využiteľnosti v klinickej praxi. Do štúdie 

sme zaradili pacientky, ktoré boli prijaté od mája 2006 

do augusta 2007 za účelom plánovaného operačného 

výkonu laparoskopie alebo laparotomie z indikácie 

pelvických bolestí, sterility alebo nesuspektných tumorov 

malej panvy. Predpokladom zaradenia do štúdie 

bolo transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie vykonané 

erudovaným špecialistom, potvrdzujúce benígny charakter 

ochorenia. Pacientky, ktoré spĺňali uvedené kritéria, 

boli poučené o štúdii a požiadané o písomný 

súhlas. Pri operačnom výkone bol kladený dôraz na 

identifikáciu a popis endometrióznych ložísk, výskyt 

myomatózy event. iných malformácií. V prípade nálezu 

endometriózy bola vykonaná biopsia z ložiska za 

účelom histologickej verifikácie a hodnotenie štádia 

podľa rAFS. Vzorka eutopického endometria v prípade 

laparoskopie bola získaná po ukončení operácie pomocou 

ostrej kyrety po predchádzajúcej dilatácii krčka 

maternice. Časť materiálu bola odoslaná na histopatologické 

vyšetrenie za účelom vylúčenia malignity. 

V prípade hysterektómie ihneď po extrakcii maternice 

bola excidovaná časť endometria. Takto získané vzorky 

boli následne transportované v tekutom dusíku a ďalej 

skladované pri –80 °C až do samotného vyšetrenia. 

Analýza expresie mRNA aromatázy bola vykonaná 

podľa štandardizovaných biochemických metodík: 

extrakcia mRNA z tkaniva – následný prepis na cDNA 

– reverzný prepis pomocou PCR a elektroforetická 

detekcia produktov na 2% gélovom agare. Pre zjednodušené 

hodnotenie expresie boli vzorky hodnotené 

semikvantitatívne od 0 do 3: 0 - žiadna expresia, 

1 - slabá, 2 - stredná, 3 - silná expresia (obr. 2). 

Obr. 2. Semikvantitatívne hodnotenie vzoriek na základe expresie 

mRNA aromatázy na 2% gélovom agare: 0- žiadna expresia, 1- slabá 

expresia, 2 - stredná expresia, 3 - silná expresia 

VÝSLEDKY 

Do štúdie sme zaradili celkovo 23 žien. Priemerný vek 

bol 39,7 rokov. V 17 prípadoch bola vykonaná laparoskopia 

a 6 žien podstúpilo abdominálnu hysterektómiu. 

Endometrióza bola zistená v 12 prípadoch, zvyšných 11 

žien nevykazovalo známky ochorenia a tvorilo kontrolnú 

skupinu. U žien s endometriózou bola priemerná hodnota 

expresie mRNA aromatázy 1,1, v kontrolnej skupine 

0,73, p=0,01 (tab. 1). 

Na základe výskytu estrogéndependentných ochorení, 

ako je myomatóza, endometrióza alebo hyperplázia 

endometria bol základný súbor žien rozdelený na skupi- 

Tab. 1. Expresia aromatázy a jej priemerená hodnota v jednotlivých 

skupinách žien v závislosti od prítomnosti endometriózy 

a/alebo adenomyózy 

Expresia 

aromatázy 

Endometriózna 

skupina (n=12) 

Kontrolná 

skupina (n=11) 

0 1 2 3 

3 6 2 1 ~1,1 

6 2 3 0 ~ 0,73 

nu s výskytom uvedených ochorení – 18 žien, a zdravú, 

kontrolnú skupinu – 5 žien, Priemerné hladiny aromatázovej 

expresie v uvedených skupinách boli 1,05 resp. 0,4 

v kontrolnej skupine, p=0,004 (tab. 2). 

215


Tab. 2. Expresia aromatázy a jej priemerná hodnota v jednotlivých 

skupinách žien v závislosti od prítomnosti estrogéndependentných 

ochorení (endometrióza, adenomyóza, myóm, hyperplázia 

endometria) 

Expresia 

aromatázy 

Estrogén dep. 

(n=18) 

Ak za hraničnú „cut off“ hladinu aromatázovej expresie 

považujeme aspoň slabú expresiu (v semikvantitatívnom 

vyjadrení 1) v prípade diagnostiky endometriózy 

a/alebo adenomyózy, senzitivita vyšetrenia v našom 

súbore bola 75 %, špecificita 54,5 %. V prípade diagnostiky 

estrogéndependentných ochorení senzitivita 72,2 % 

a špecificita 80 %. 

DISKUSIA 

Medicínska veda v posledných desaťročiach zaznamenala 

neočakávaný rozvoj. Ochorenia, ktoré v minulosti 

znamenali istú smrť pre pacientov, dokážeme v súčasnosti 

vyliečiť. Diagnostické možnosti z oblasti priamej 

vizualizácie sa posunuli postupne na bunkovú až génovú 

úroveň. Uvedené tvrdenia bohužiaľ neplatia pre endometriózu. 

Diagnostika endometriózy je odkázaná na priamu 

vizualizáciu a v princípe za posledných 80 rokov 

zostáva nezmenená – od prvého opisu „čokoládových“ 

endometrióznych cýst. Len zavedenie laparoskopie do 

klinickej praxi viedlo k zníženiu invazivity pre pacientky. 

Zostáva však záťaž celkovej intubačnej anestézy ako aj 

riziko možných operačných komplikácií [8]. 

Predpokladom univerzálnej diagnostickej metodiky 

pre dané ochorenie je vysoká senzitivita a špecificita, 

jednoduchosť vyšetrenia, nízka alebo žiadna invazivita 

a v neposlednom rade nízka finančná náročnosť vyšetrenia. 

Naším cieľom bolo, na základe existujúcich literárnych 

údajov, overiť využiteľnosť expresie mRNA aromatázy 

v eutopickom endometriu v korelácii 

s endometriózou a estrogéndependentnými ochoreniami. 

Náš súbor tvorili pacientky, ktoré podstúpili laparoskopiu 

alebo laparotomiu pre nutnosť korelácie s výskytom 

ochorenia. Odber materiálu však je možný aj za menej 

invazívnych kritérií, napr. aspiračnou kanylou bez nutnosti 

dilatácie krčka maternice. Pre nestabilný charakter 

mRNA získané vzorky treba ihneď fixovať- v našom prípade 

v tekutom dusíku, existujú však špeciálne fixačné 

roztoky na zjednodušenie práce. Ďalšie spracovanie 

a analyzovanie výsledkov vyžaduje vysoko špecializované 

pracovisko so skúsenosťami PCR metodiky. 

V našom súbore sme potvrdili pomerne vysokú senzitivitu 

(75 %) avšak pomerne nízku špecificitu (54,5 %) 

expresie mRNA aromatázy v eutopickom endometriu pre 

diagnostiku endometriózy a/alebo adenomyózy. Pri analýze 

sme výskyt ochorenia považovali za absolútny fakt, 

bez rozdielu na štádium ochorenia, i keď počas operácie 

216 

0 1 2 3 

5 8 4 1 ~ 1,05a 

Zdravé (n=5) 4 0 1 0 ~ 0,4 

bola manifestácia endometriózy klasifikovaná podľa 

medzinárodných kritérií - na základe rAFS [14]. Zohľadnenie 

klinických štádií by bolo možné len pri podstatne 

väčšom súbore. Všetky diagnózy adenomyózy boli obdržané 

„ex post“, na základe výsledku histológie z uteru po 

vykonaní hysterektómie. 

Pri zohľadnení výskytu estrogéndependentných ochorení 

- v našom súbore endometriózy, adenomyózy, 

hyperplázie endometria (simplexnej) a myomatózy - 

bola senzitivita 72,2 % a špecificita až 80 %. Podmienkou 

takejto analýzy je teoretický predpoklad centrálnej 

úlohy estrogénovej stimulácie pri vzniku uvedených – 

pomerne rôznorodých ochorení. Uvedené ochorenia 

bývajú často združené a v klinickej praxi sa často stretávame 

s výskytom myomatózy a adenomyózy u tej istej 

pacientky [17]. V tomto súbore žien bola zaradená 

pacientka medzi kontrolnú skupinu so stredne vysokou 

expresiou mRNA aromatázy s negatívnymi prejavmi 

estrogéndependetného ochorenia. U nej bola vykonaná 

laparoskopia z indikácie pelvických bolestí s negatívnym 

nálezom. V predoperačnom ultrazvukovom vyšetrení 

však bolo u nej vyslovené podozrenie na adenomyózu, 

ktorú v tomto štádiu nie je možné dokázať. Uvedený problém 

je univerzálny pre všetky štúdie zaoberajúce sa 

endometriózou. Nie je možné spoľahlivo vysloviť diagnostický 

záver pre endometriózu alebo adenomyózu. Aj 

pri laparoskopickom hodnotení belavých endometrióznych 

ložísk panuje dilema. Sú to vyhojené, fibrózne 

zmenené ložiská, z ktorých v budúcnosti nehrozí relaps 

ochorenia, alebo sú to len ložiská s nižšou biologickou 

aktivitou znamenajúce rovnakú hrozbu pre pacientku? 

V prvom prípade by sme mali pacientku s takýmto nálezom 

považovať za zdravú, v druhom za chorú a zaradiť ju 

minimálne do I. stupňa endometriózy. Sú to zásadné 

otázky nielen vyhodnocovania klinických štúdií, ale aj 

každodennej praxe [1]. 

Diagnostická validita vyšetrenia expresie mRNA aromatázy 

za účelom myomatózy a hyperplázie endometria 

je značne obmedzená. Myómy sú spoľahlivo detekovateľné 

pri bežnom ultrazvukovom vyšetrení. Pri odobratí 

vzorky endometria má histologické vyšetrenie nenahraditeľnú 

hodnotu pri diagnostike hyperplázií. Uvedená 

spojitosť medzi expresiou mRNA aromatázy a výskytom 

uvedených ochorení dokazuje úlohu estrogénovej stimulácie 

senzitívnych tkanív pri vzniku ochorenia. 

Treba konštatovať, že uvedený súbor je pomerne malý, 

aby sme dospeli k všeobecne platným záverom. Potvrdili 

sme však významnú úlohu estrogénového stimulu pri 

vzniku uvedených ochorení. 

ZÁVER 

Expresia mRNA aromatázy v eutopickom endometriu 

je dobrým markerom pri diagnostike enodmetriózy. 

Je možné ho použiť v klinickej praxi a môže slúžiť na 

určenie rizikových skupín žien a tým k redukcii invazívnych 

diagnostických postupov – najmä laparoskopie.


Poďakovanie 

Autori vyjadrujú poďakovanie pracovníkom Ústavu 

klinickej biochémie JLF UK za ich odbornú 

pomoc, ako aj pacientkam, ktoré sa zúčastnili tejto 

štúdie. Práca bola podporená grantom VEGA 

1/3374/06. 

LITERATÚRA 

1. Abbott, JA., Hawe, J., Clayton, RD., Garry, R. The effects and 

effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: 

a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod, 2003, 

18, 9, p.1922-1927. 

2. Bhatt, S., Kocakoc, E., Dogra, VS. Endometriosis: sonographic 

spectrum, Ultrasound Q, 2006, 22, 4, p. 273-280. 

3. Bulun, SE., Zeitoun, K., Takayama, K., et al. Estrogen 

production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to 

treat endometriosis. Endocrine- Related Cancer, 1999, 6, p. 293- 

301. 

4. Bulun, SE., Zeitoun, KM., Takayama, K., Sasano, H. Estrogen 

biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical 

relevance. J Molec Endocrin, 2000, 25, p. 35-42. 

5. Bulun, SE., Yang, S., Fang, Z., et al. Estrogen production and 

metabolism in Endometriosis. Ann New York Acad Sci, 2002, 

955, p. 75-85. 

6. Diamond, MP., Osteen, KG. Endometrium and Endometriosis. 

Blackwell Science, Inc., 1997, 384 p. 

7. Fang, Z., Yang, S., Gurates, B., et al. Genetic or enzymatic 

disruption of aromatase inhibits the growth of ectopic uterine 

tissue. J Clin Endocr Metab, 2002, 87,p. 3460-3466. 

Stanovení DNA HPV v lymfatických uzlinách 

u časných stadií karcinomu děložního hrdla 

8. Ferrero, S., Remorgida. V. Images in clinical medicine. 

Endometriosis. N Engl J Med, 2007, 357, 7, suppl. 

9. Harada, T., Taniguchi, F., Izawa, M., et al. Apoptosis and 

endometriosis, Front Biosci, 2007, 12, p. 3140-3151. 

10. Kitawaki, J., Kusuki, I., Koshiba, H., et al. Detection of 

aromatase cytochrome P-450 in endometrial biopsy specimens as 

a diagnostic test for endometriosis. Fertil Steril, 1999, 72, 6, 

p. 1100-1106. 

11. Lebovic, DI., Mueller, MD., Tailor, RN. Immunobiology of 

endometriosis. Fertil Steril, 2001, 75, 1, p. 1-10. 

12. Nezhat, CR., Berger, GS., Nezhat, FR., et al. Endometriosis: 

Advanced Management and Surgical Technigues. New York: 

Spinger-Verlag, 1995, p. 175. 

13. Simoens, S., Hummelshoj, L., DęHooghe, T. Endometriosis: 

cost estimates and methodological perspektive. Hum Reprod 

Update, 2007, 13, p. 395-404. 

14. The Revised American Society for Reproductive Medicine 

classification of endometriosis, Fertil Steril, 1997, 67, p. 817-821. 

15. Velasco, I., Rueda, J., Acién, P. Aromatase expression in 

endometriotic tissues and cell cultures of patients with 

endometriosis. Mol Hum Reprod, 2006, 12, 6, p. 377-381. 

16. Vercellini, P., Parazzini, F., Oldani, S., et al. Adenomyosis at 

hysterectomy: a study on frequency distribution and patient 

characteristics. Hum Reprod, 1995, 10, p.1160-1162. 

17. Vercellini, P., Fedele, L., Aimi, G., et al. Association between 

endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and 

severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 

1000 patients. Hum Reprod, 2007, 22, 1, p. 266-271. 

Doc. MUDr. Jozef Višňovský, CSc. 

Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN 

Kollárova 2 

036 01 Martin 

Slovenská republika 

e-mail: visnovsky@jfmed.uniba.sk 

Detection of HPV DNA in Lymph Nodes in Early Stages Cervical Cancers 

Sláma J. 1 , Dražďáková M. 2 , Fischerová D. 1 , Svárovský J. 1 , Freitag P. 1 , Zikán M. 1 , Janoušek M. 1 , 

Pinkavová I. 1 , Pavlišta D. 1 , Jančárková N. 1 , Cibula D. 1 

1 Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 

2 Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK, Praha, 

přednosta prof. MUDr. T. Zima, DrSc. 

ABSTRACT 

Objective: Review recent knowledge concerning significance of detection of DNA HPV in regional lymph 

nodes in cervical cancer patients. 

Type of the study: Literature review. 

Setting: Department of Obstetrics and Gyneacology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and 

General Teaching Hospital, Prague. 

Results: Metastatic involvement of pelvic lymph nodes is the most important prognostic parameter in 

early stages cervical cancer. Still, almost 20% of patients with negative pelvic nodes experience 

recurrence. Detection of HPV DNA in lymph nodes might be a marker of occult metastatic involvement. 

However, published data are limited, mostly due to inconsistent methodology. Only 3 prospective studies 

evaluating HPV from fresh or frozen tissue were published till now, all other retrospective studies 

extracted HPV DNA from paraffin embedded samples. A few papers showed correlation between HPV 

DNA and metastatic involvement of pelvic lymph nodes. DNA HPV identification in histopatologynegative 

nodes was considered as a risk factor for recurrence. Presence of DNA HPV 18 in 

histopathology-negative pelvic nodes was described as a poor prognostic factor; however prognostic 

significance of individual genotype is still unclear. 

Čes. Gynek. 


s. 217-221 

217


ÚVOD 

Karcinom děložního hrdla je celosvětově druhým 

nejčastějším zhoubným nádorem u žen. V České republice 

je jeho incidence neměnná od 70. let minulého století. 

Jen o něco více než polovina případů je zjištěna 

v časném stadiu, které považujeme za operabilní. Nejvýznamnějším 

prognostickým faktorem časných stadií 

onemocnění je metastatické postižení spádových lymfatických 

uzlin, které snižuje 5leté přežití o 25 – 60 % 

[9, 10]. Proto je součástí standardního postupu při radikálním 

operačním výkonu provedení systematické 

pánevní lymfadenektomie, obvykle doplněné o biopsii 

a peroperační zhodnocení sentinelových uzlin. Přítomnost 

metastastatického postižení získaných lymfatických 

uzlin je nejdůležitějším kritériem pro indikaci 

adjuvantní léčby. 

I při histopatologické negativitě preparátů získaných 

lymfatických uzlin však dojde ve 12,1 – 19,6 % případů 

k recidivě onemocnění, lokalizované až v 60 % v pánvi 

[7, 8]. V této souvislosti byla studována řada markerů, 

které by mohly korelovat s biologickým chováním nádoru, 

s rizikem „okultního“ metastatického postižení lymfatických 

uzlin a s rizikem relapsu onemocnění. Mezi 

studovanými byly například transformující růstový faktor 

beta, inhibitor aktivátoru plazminogenu 1, vaskulární 

endoteliální růstový faktor C, matrixové metaloproteinázy 

2 a 9, cyklooxygenáza 2, syndekan 1 a tumorové 

218 

Conclusion: Detection of high risk HPV DNA in regional lymph nodes is a good candidate for prognostic 

parameter in early stages cervical cancers. The group of women with both absence of metastatic 

involvement and negative HPV DNA evaluation of regional lymph node should represent a cohort of 

patients with particularly good prognosis. 

Key words: HPV, lymph nodes, cervical cancer, prognostic factor. 

SOUHRN 

Cíl studie: Podat přehled současných znalostí o významu detekce DNA HPV ve spádových lymfatických 

uzlinách u pacientek s karcinomem děložního hrdla. 

Typ studie: Literární přehled. 

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko – porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha. 

Výsledky: Metastatické postižení lymfatických uzlin je nejdůležitější prognostický faktor u časných stadií 

karcinomu děložního hrdla. Přesto až u 20 % radikálně operovaných žen s histopatologicky negativními 

uzlinami dojde k recidivě onemocnění. Stanovení DNA HPV v lymfatických uzlinách by mohlo 

představovat marker jejich okultního postižení. Publikovaná data jsou však limitována zejména nejednotnou 

metodikou. Jen 3 práce byly prospektivní, využívající čerstvou či zmraženou tkáň, v ostatních 

případech byla DNA získávána retrospektivně z parafínových bločků. Byl popsán souhlas mezi incidencí 

DNA HPV a metastatickým postižením pánevních uzlin. Průkaz DNA HPV v histopatologicky negativních 

uzlinách byl v některých studiích spojen s vyšším rizikem recidivy onemocnění. Ačkoliv byla přítomnost 

DNA HPV 18 na malých souborech popsána jako prognosticky nepříznivý faktor, význam 

jednotlivých genotypů HPV pro prognózu zůstává stále nejasný. 

Závěr: Stanovení DNA HR HPV ve spádových lymfatických uzlinách by mohlo být dalším prognostickým 

faktorem u časných stádií karcinomu děložního hrdla. Naopak skupina pacientek s histopatologickou 

i DNA HR HPV negativitou lymfatických uzlin by mohla představovat kohortu s výjimečně dobrou 

prognózou. 

Klíčová slova: HPV, lymfatické uzliny, karcinom děložního hrdla, prognostické faktory. 

markery (SCC, cyfra 21, CA 125, CA 19-9). Žádný však 

nesplnil očekávání a nebyl uveden do běžné klinické 

praxe. 

Prokázaným etiologickým agens karcinomu děložního 

hrdla je perzistentní infekce vysoce rizikovými 

genotypy lidských papilomavirů (HR HPV) [3, 4, 8, 9]. 

Vzhledem k této kauzální souvislosti je jednou z perspektivních 

metod detekce možného subklinického 

metastatického postižení pánevních uzlin stanovení 

přítomnosti DNA HR HPV. V literatuře byl již význam 

stanovení DNA HPV ve spádovém lymfatickém řečišti 

diskutován jako faktor ovlivňující prognózu onemocnění. 

Cílem této práce je podat přehled současných 

znalostí. 

PRŮKAZ HPV V LYMFATICKÝCH 

UZLINÁCH 

Prevalence HR HPV ve spádovém lymfatickém 

řečišti je v literatuře uváděna v širokém rozmezí 25 až 

80 % [2, 8]. Omezená literární data neprokázala častější 

nález DNA HPV v závislosti na stadiu onemocnění 

nebo dalších rizikových faktorech. Největší prospektivní 

studie, která zjistila velmi častou přítomnost 

HPV v pánevních LN (69,8 %), zahrnovala více než 

17 % pacientek s nemocí ve stadiu IIB a u více než 60 

% byly metastaticky postiženy pánevní uzliny [9].


V jiné recentní studii, ve které převažovala časná stadia 

(IB1 = 50,9 %), mělo dokonce 80 % pacientek (45 

z 55) HPV v lymfatických uzlinách, metastázy v pánevních 

uzlinách však byly nalezeny pouze u 19 % [8]. 

Naopak překvapivě malý výskyt HPV ve 25,4 % (15 

z 59) popsal Coutant, který vyšetřoval pouze sentinelové 

uzliny (SLN) v souboru s častým zastoupením stadia 

II (37,3 %) [2]. 

Dosud není jasné, zda je relativně častá přítomnost 

HPV v negativních uzlinách skutečně markerem jejich 

okultního postižení, které není dosud možné histopatologicky 

ani imunohistochemicky detekovat. Je velmi 

pravděpodobné, že se v některých studiích jedná 

o chybu metodiky, dalším možným vysvětlením je 

imigrace imunitních buněk s HPV částicemi, případně 

důsledek lymfogenního rozsevu volných HPV partikulí 

[10]. 

Některé publikace prokázaly úzkou korelaci mezi 

metastatickým postižením uzlin a jejich HPV pozitivitou 

[1, 5]. Hernádi vyšetřoval 39 pacientek s pozitivitou 

HPV 16 v primárním nádoru. Ve 100 % případů 

prokázal DNA HPV 16 v metastaticky 

postižených lymfatických uzlinách, naproti tomu 

v nepostižených uzlinách detekoval DNA HPV 16 

jen ve 35,7 % (p = 0,001). U pacientek s HPV pozitivitou 

lymfatických uzlin zjistil častěji recidivu onemocnění 

než u pacientek s HPV negativními uzlinami 

(42,9 % vs. 11,1 %, p = 0,0009) [5]. V jiné práci 

autoři zaznamenali v jednom případě metastatické 

postižení pánevních lymfatických uzlin při současné 

negativitě SLN. Vyšetření přítomnosti HPV v tomto 

případě prokázalo DNA HR HPV nejen v metastaticky 

postižené pánevní uzlině, ale i v SLN bez 

metastázy. Doplnění biopsie sentinelových uzlin 

o HPV test mělo při kombinaci obou vyšetření 100 % 

pozitivní prediktivní význam pro metastatické postižení 

spádových lymfatických uzlin [8]. 

Některé studie souhlas mezi nálezem DNA HPV 

a metastatickým postižením spádových LN nepotvrdily 

[3, 4, 6]. Jejich metodika však byla většinou 

nepřesná. Příkladem může být práce Baaye, který ve 

svém souboru analyzoval u všech pacientek vždy jen 

1 uzlinu z každé obturatorní fosy, ačkoliv podle studií 

mapování sentinelových lymfatických uzlin, je 

jejich nejčastější lokalizací oblast externích ilických 

cév [4]. 

Velmi malá pozornost byla dosud věnována korelacím 

genotypů nalezených v nádoru a v lymfatických uzlinách. 

Füle hodnotil zvlášť spinocelulární karcinomy 

a adenokarcinomy. U obou skupin vyšetřoval nejčastější 

HR genotypy HPV 16, 18 a 33. Shodu v genotypu mezi 

nádorem a lymfatickou uzlinou nalezl častěji u HPV 16 

(52 % a 72 %), ve srovnání s HPV 33 (29 % a 23 %) [4]. 

Lee, který vyšetřoval 22 genotypů, prokázal rovněž nejvyšší 

shodu u HPV 16 (78,7 %) a o něco nižší u HPV 18 

(60 %) [8]. O významu shody mezi genotypy pro prognózu 

onemocnění dosud není v literatuře žádná informace. 

METODIKA STUDIÍ 

Jednou ze zásadních odlišností publikovaných dat je 

způsob získávání a zpracování materiálu k vyhodnocení. 

Pouze 3 publikace pracovaly se soubory prospektivně [2, 

8, 9, 10], ostatní autoři využívali více či méně selektovaných 

kohort z různě dlouhého retrospektivního období. 

Metodika detekce je založena na extrakci a amplifikaci 

virové DNA z části tkáně. Amplifikována a následně 

identifikována je oblast onkogenů E6, E7 a/nebo hlavního 

kapsidového genu L1. 

V retrospektivních souborech jsou k vyšetření využívány 

parafínové bločky. Parafín je odstraněn promytím 

v xylenu a 96% etanolu, ale k izolaci DNA je použit vždy 

jen omezený počet plátků (obvykle 2 – 5) z jednotlivých 

tkáňových řezů. Senzitivita a reprodukovatelnost těchto 

výsledků však dosud nebyla prospektivně ověřena. Podle 

Lukaszuka je vyšší citlivosti dosaženo při vyšetření 

z nativních nebo čerstvě zmražených tkání než při vyšetření 

prováděném z parafínových bločků [9]. 

Technika odběru materiálu k molekulárně genetické 

analýze v prospektivních studiích byla dosud popsána 

pouze v jedné práci [9]. Lukazsuk z každého odebraného 

a zmrazeného vzorku tkáně oddělil část o velikosti 

25,0 mg ± 5,5 mg a ponechal ji přes noc při stabilní teplotě 

50 °C inkubovat s proteinázou K. Extrahovaná DNA 

byla posléze detekována pomocí PCR. Všechna vyšetření 

počínaje izolací DNA prováděl vždy opakovaně 

v odstupu minimálně dvou týdnů a za pozitivní považoval 

teprve souhlasné závěry. Zamezení iatrogenní kontaminace 

je ve všech případech nezbytnou součástí manipulace 

s materiálem. 

Kromě převažujícího využívání parafínových bločků 

mají publikované práce i další limitace. Problémem metodiky 

prospektivních studií je vysoká náročnost na dodržení 

všech součástí protokolu (izolace, amplifikace a detekce 

DNA HPV), zvláště při nutnosti opakovaného 

potvrzení pozitivity testované tkáně [9, 10], a v některých 

protokolech ztráta podstatné části vyšetřovaného materiálu 

[8]. Lee identifikované SLN půlil, jednu polovinu analyzoval 

na přítomnost DNA HPV, druhá polovina byla 

určena k histopatologickému vyšetření. Důsledkem byla 

ztráta poloviny materiálu buď k histopatologickému 

vyšetření, nebo k PCR [8]. Další pravděpodobná příčina 

odlišných výsledků v literatuře je absence standardizovaného 

protokolu molekulárně genetického vyšetření HPV 

v LN [11]. 

Pouze Lee a Coutant ve svých pracích zohlednili rozdělení 

spádových uzlin na SLN a ostatní lymfatické uzliny, 

všechny další publikace hovoří souhrnně o pánevních uzlinách. 

Stratifikace na SLN a ostatní pánevní uzliny významně 

zvyšuje validitu vyšetření, neboť peroperační odběr 

k DNA analýze je jinak možný pouze z makroskopicky 

patrných uzlin [2, 8]. Vynechání biopsie SLN znamená 

absenci důležité informace o možném mikrometastatickém 

postižení na základě výsledků ultramikrostagingového 

a imunohistochemického vyšetření, které je standardní 

součástí protokolu vyšetření SLN. Zároveň tak chybí 

i možnost korelovat nález s výsledkem HPV DNA analýzy. 

219


VÝZNAM PRO PROGNÓZU 

Nejednotné jsou závěry o významu přítomnosti DNA 

HR HPV v LN pro prognózu onemocnění. Přehled publikovaných 

dat shrnuje tabulka 1. V největší prospektivní 

studii představovala skupina pacientek s HPV v lymfatických 

uzlinách kohortu s významně horší prognózou 

[9, 10]. Soubor 116 radikálně operovaných pacientek byl 

rozdělen na 3 skupiny: pacientky s metastatickým postižením 

uzlin, pacientky bez metastatického postižení, 

ale s DNA HPV pozitivními uzlinami a pacientky bez 

metastatického postižení a bez přítomnosti DNA HPV 

v lymfatických uzlinách. Celkové přežití ve skupině 

s histopatologickou i HPV negativitou vykazovalo oproti 

ostatním skupinám statisticky lepší výsledky (p < 

0,001). Relativní riziko mortality stanovené pro přítomnost 

DNA HPV ve spádových LN dosahovalo 2,31, 

samostatná přítomnost metastatického postižení LN však 

pouze 1,23. 

Obdobné výsledky prezentovaly i největší retrospektivní 

soubory [7, 11]. Data od 236 pacientek s primárním 

nádorem HPV 16 a/nebo 18 pozitivním byla analyzována 

po období 4letého sledování po radikální operaci. 

U 10 pacientek s histopatologicky negativními uzlinami 

byla zjištěna za 5 – 42 měsíců recidiva onemocnění, 

u všech kromě 1 byla zároveň prokázána přítomnost 

DNA HPV v lymfatických uzlinách. Korelace mezi prů- 

220 

Tab. 1. Přehled publikací o prognostickém významu stanovení HPV v lymfatických uzlinách [4, 8, 9] 

Autor Metodika Typ studie Hodnocení SLN Počet případů (n) Význam pro prognózu 

Chan parafínové bločky retrospektivní ne 15 ne 

Graflund parafínové bločky retrospektivní ne 171 ne 

Hording parafínové bločky retrospektivní ne 24 ne 

Czeglédy parafínové bločky retrospektivní ne 11 ne 

Kónya parafínové bločky retrospektivní ne 47 ne 

Beyer-Finkler parafínové bločky retrospektivní ne 34 nejasné / ne 

Fülle parafínové bločky retrospektivní ne 150 ne 

Baay parafínové bločky retrospektivní ne 35 ne 

Poka parafínové bločky retrospektivní ne 67 ne 

Celkem 554 případů 

Cavaslu parafínové bločky retrospektivní ne 26 ano 

Park parafínové bločky retrospektivní ne 79 ano 

Coutant čerstvá tkáň prospektivní ano 59 ano 

Lee čerstvá tkáň prospektivní ano 57 ano 

Lukaszuk zmražená tkáň prospektivní ne 116 ano 

Hernádi parafínové bločky retrospektivní ne 31 ano 

Pilch parafínové bločky retrospektivní ne 223 ano 

Sápy parafínové bločky retrospektivní ne 4 ano 

Kobayashi parafínové bločky retrospektivní ne 236 ano 

Garzetti parafínové bločky retrospektivní ne 32 ano 

Celkem 863 případů 

kazem HPV ve spádovém lymfatickém řečišti a rizikem 

recidivy byla statisticky významná (p = 0,0004) [7]. 

Naopak v dalším souboru 150 pacientek s průměrným 

follow-up v délce 48 měsíců nebyla prokázána 

souvislost mezi HPV v lymfatických uzlinách a celkovým 

přežitím [4]. Autor však uvádí, že u 16 % případů 

HPV pozitivních uzlin nebyl prokázán HPV v primárním 

tumoru a že 35 % metastaticky postižených uzlin 

bylo HPV negativních. Hodnocení bylo navíc limitováno 

počtem 6 lymfatických uzlin získaných od každé 

pacientky. Je pravděpodobné, že tyto diskrepance jsou 

důsledkem nízké citlivosti PCR techniky prováděné 

z parafínových bločků, ale i omezeného počtu vyšetřených 

uzlin. 

Na malém souboru byl prezentován význam přítomnosti 

genotypu HPV 18 v histopatologicky negativních 

lymfatických uzlinách. Autoři poukazovali na HPV 18 

pozitivitu jako na významný rizikový faktor nejen pro 

časnou recidivu onemocnění, ale i pro její rychlou progresi 

s krátkým intervalem přežití [12]. Podobná data 

přinesl i Coutant v případě HPV 18 pozitivity v SLN [2]. 

Vysvětlení pro horší prognózu spojenou s HPV 18 pozitivitou 

je stále nejasné, ačkoliv byly popsány některé 

molekulární změny, včetně vysoké frekvence integračních 

příhod a zvýšené fosforylace E7. Diskutuje se i vyšší 

invazivita HPV 18 pozitivních nádorů s rychlejší progresí 

do lymfatických uzlin ve srovnání se stejně 

velikými non - HPV 18 nádory [8, 12].


ZÁVĚR 

Stanovení DNA HR HPV ve spádových lymfatických 

uzlinách by mohlo být dalším významným prognostickým 

faktorem zejména u časných stadií karcinomu 

děložního hrdla s histologicky a imunohistochemicky 

negativními uzlinami. Naopak ženy se současnou histologickou 

negativitou a negativitou DNA HPV ve spádovém 

lymfatickém řečišti by mohly představovat skupinu 

s výjimečně dobrou prognózou. K vyhodnocení významu 

HPV pozitivity případně i nálezu konkrétních genotypů 

HPV pro prognózu je nutný nejen delší follow up 

radikálně operovaných žen, ale i standardizace metodiky 

vyšetření z nativních či čerstvě zmražených tkání. 

LITERATURA 

1. Chan, PK., Yu, MM., Cheung, TH., et al. Detection and quantitation 

of human papillomavirus DNA in primary tumour and 

lymph nodes of patients with early stage cervical carcinoma. J 

Clin Virol, 2005, 33, p. 201–205. 

2. Coutant, C., Barranger, E., Cortez, A., et al. Frequency and 

prognostic significance of HPV DNA in sentinel lymph nodes of 

patients with cervical cancer. Ann Oncol, 2007, 18, p. 1513-1517. 

3. Czegledy, J., Josif, C., Forslund, O., et al. Detection of human 

papilloma virus DNA in lymph nodes extirpated at radical surgery 

for cervical cancer is not predictive of recurrence. J Med Virol, 

1998, 54, p. 183–185. 

4. Fülle, T., Csapo, Z., Mathe, M., et al. Prognostic significance of 

high-risk HPV status in advanced cervical cancers and pelvic 

lymph nodes. Gynecol Oncol, 2006, 100, p. 570–578. 

5. Hernadi, Z., Szarka, K., Sapy, T., et al. The prognostic significance 

of HPV-16 genome status of the lymph nodes, the integra- 

tion status and p53 genotype in HPV-16 positive cervical cancer: 

a long term follow up. BJOG, 2003, 110, p. 205–209. 

6. Hording, U., Ravn, V., Knudsen, J., Visfeld, J. The use of polymerase 

chain reaction to detect metastatic cancer cells within 

lymph nodes in stage I cervical carcinoma. Int J Gynecol Pathol, 

1995, 14, p. 339–343. 

7. Kobayashi, Y., Yoshinouchi, Y., Tianqi, M., et al. Presence of 

human papilloma virus DNA in pelvic lymph nodes can predict 

unexpected recurrence of cervical cancer in patients with histologically 

negative lymph nodes. Clin Cancer Res, 1998, 4, 

p. 979–983. 

8. Lee, YS., Rhim, CC., Lee, HN., et al. HPV status in sentinel 

nodes might be a prognostic factor in cervical cancer. Gynecol 

Oncol, 2007, 105, p. 351-¨357. 

9. Lukaszuk, K., Liss, J., Gulczynski, J., et al. Predictive value of 

HPV DNA in lymph nodes in surgically treated cervical carcinoma 

patients - a prospective study. Gynecol Oncol, 2007, 104, 

p. 721-726. 

10. Lukaszuk, K., Liss, J., Wozniak, I., et al. HPV and histological 

status of pelvic lymph node metastases in cervical cancer: a prospective 

study. J Clin Pathol, 2004, 57, p. 472–476. 

11. Pilch, H., Gunzel, S., Schaffer, U., et al. Human papillomavirus 

(HPV) DNA in primary cervical cancer and in cancer free pelvic 

lymph nodes - Correlation with clinico-pathological parameters 

and prognostic significance. Zentralbl Gynacol, 2001, 123, 

p. 91–101. 

12. Sapy, T., Hernandi, Z., Konya, Y., Lukacsko, L. Poor clinical 

outcome in early stage cervical cancer with human papillomavirus 

-18 positive lymph nodes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 

2000, 90, p. 93–95. 

ÚVOD DO METODIKY KLINICKÉHO 

HODNOCENÍ LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ 

Věra Strnadová, Adam Svobodník, Filip Křepelka 

MUDr. Jiří Sláma 

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK 

Apolinářská 18 

128 51 Praha 2 

slamajiri@centrum.cz 

Knihu vytvořila skupina univerzitních učitelů, majících bohaté osobní zkušenosti 

s klinickým hodnocením léčiv. Vzhledem k jejich různému zaměření, představuje 

kniha aktuální a ucelený pohled na speciální problematiku, která je vzhledem 

k naší současné legislativě a odpovídající legislativě EU mimořádně aktuální. 

Publikace je určena jednak studentům přírodovědného zaměření, zejména 

medicíny, farmacie, biologie, chemie, kteří chtějí získat ucelené informace v této 

oblasti, ale také členům etických komisí, kteří posuzují etiku klinického výzkumu. 

Zaměstnanci výzkumných institucí i zdravotnických zařízení, najdou v textu 

odpovědi na základní otázky metodické, etické i právní. Text je užitečnou pomůckou 

pro farmaceutické firmy, které se podílejí na organizaci výzkumu léčiv. 

Vydalo nakladatelství Grada Publishing a.s., formát A5, brožovaná vazba, 152 stran, cena 290 Kč, (493 Sk), ISBN 978-80-247- 

1917-7, kat. číslo 1072. 

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 

2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz 

Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 

221


222 

Exprese p53, Ki-67, bcl-2, c-erb-2, estrogenového, 

a progesteronového receptoru v endometriálním 

karcinomu 

Expression of p53, Ki-67, bcl-2, c-erb-2, estrogen, and progesterone receptors 

in endometrial cancer 

Pilka R., 1 Míčková I., 2 Lubušký M., 1 Dušková M., 3 Říčánková M., 1 Kudela M. 1 

1Porodnicko gynekologická klinika, LF UP a UP, Olomouc, 

2Ústav lékařské genetiky, LF UP a FN Olomouc, 

3Ústav patologické anatomie,LF UP a FN Olomouc 

ABSTRACT 

Objective: To assess the immunohistochemical expression of p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogen and 

progesterone receptors in endometrial cancer patients. 

Design: Experimental study. 

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Human Genetics, Department of 

Pathology, Palacky University Medical School and University Hospital, Olomouc. 

Methods: We studied 103 cases of primary untreated endometrial carcinoma in which the p53, bcl-2, cerb-2, 

Ki-67, estrogen and progesterone receptor antigens were investigated by an immunohistochemical 

method. We evaluated the correlations among the immunohistochemical staining assessed by histoscore, 

and the age, grading, depth of invasion, stage of the neoplasia and extrauterine disease. 

Results: Mean age was 67 years (range 35-90). p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogen and progesterone 

receptors were positive in 49 (48%), 81 (79%). 18 (17%), 99 (96%), 73 (70%) and 87 (84%) patients 

respectively. There was no clear association between immunohistochemical parameters and the age of 

patients. p53 and Ki-67 overexpression was found to be related to poor grade of differentiation, deeper 

myometrial invasion, advanced stage of neoplasia and extrauterine spread of disease. Immunostaining 

for bcl-2 correlated inversely with FIGO stage, while c-erb-2 was overexpressed in tumors with deeper 

myometrial invasion. Estrogen and progesterone receptor positive tumors showed a statistically 

significant association with clinicopathological parameters of better clinical outcome. 

Conclusion: The overexpression of p53 and Ki-67 seems to indicate more malignant phenotype, while 

bcl-2 and c-erb-2 may have a limited role in the identification of high-risk tumors. 

Key words: endometrial cancer, immunohistochemistry, prognostic factors. 

SOUHRN 

Cíl studie: Zjistit pomocí imunohistochemického vyšetření expresi p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogenového 

a progesteronového receptoru u pacientek s karcinomem endometria. 

Typ studie: Experimentální studie. 

Název a sídlo pracoviště: Porodnicko-gynekologická klinika, Ústav lékařské genetiky, Ústav patologie, 

LF UP a FN Olomouc. 

Metodika: Studovali jsme 103 případy primárně neléčeného karcinomu endometria, u nichž jsme pomocí 

imunohistochemického vyšetření stanovovali přítomnost p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogenového 

a progesteronového receptoru. Stanovili jsme korelace mezi imunohistochemickým barvením zhodnoceným 

pomocí histoskóre, věkem, grade, hloubkou invaze, klinickým stadiem a metastatickým šířením. 

Výsledky: Průměrný věk byl 67 let (rozmezí 35-90). p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogenový a progesteronový 

receptor byly pozitivní u 49 (48 %), 81 (79 %). 18 (17 %), 99 (96 %), 73 (70 %) a 87 (84 %) pacientek. 

Nebyla nalezena jasná závislost mezi immunohistochemickými parametry a věkem pacientek. 

Zvýšená exprese p53 a Ki-67 korelovala se špatnou diferenciací, hlubokou invazí do myometria, pokročilým 

klinickým stadiem a metastatickým šířením. Imunohistochemické barvení pro bcl-2 korelovalo 

inverzně s FIGO stadiem, zatímco c-erb-2 bylo zvýšené exprimováno u nádorů s hlubokou myometrální 

invazí. Nádory s pozitivními estrogenovými a progesteronovými receptory vykazovaly další klinickopatologické 

parametry spojené s lepší prognózou. 

Závěr: Zvýšená exprese p53 a Ki-67 zřejmě indikuje malignější fenotyp, zatímco bcl-2 a c-erb-2 mohou 

mít do určité míry omezený význam pro identifikaci vysoce-rizikových nádorů. 

Klíčová slova: endometriální karcinom, imunohistochemie, prognostický faktor. 

Čes. Gynek. 


s. 222-227


ÚVOD 

Endometriální karcinom je nejčastějším gynekologickým 

zhoubným onemocněním v České republice a jeho 

incidence během posledních 30 let neustále roste [54] 

Průběh onemocnění závisí na věku při diagnóze, histologickém 

typu, stavu hormonálních receptorů, klinickém 

stadiu a dalších faktorech. Je zřejmé, že tyto údaje odrážejí 

složitou etiologii onemocnění, která zahrnuje jak 

endogenní, tak exogenní faktory [46]. I když je většina 

případů endometriálního karcinomu sporadickým onemocněním, 

některé vznikají na hereditárním podkladě 

(přibližně 10 %) [56]. Důležitou roli při vzniku tohoto 

onemocnění hrají faktory životního prostředí. Rostoucí 

frekvence výskytu onemocnění je často vysvětlována 

dietními a hormonálními vlivy a rovněž tak stárnutím 

ženské populace. Mezi rizikové faktory byly zařazeny 

nadváha, neoponovaná exogenní estrogenová terapie, 

diabetes mellitus a s ním spojené hormonální disbalance 

a syndrom polycystických ovarií [14, 39, 42, 46]. 

Primární léčbou je asi pro 90 % žen s endometriálním 

karcinomem chirurgie. Standardním výkonem, v případě 

proveditelnosti, je hysterektomie s oboustrannou adnexektomií 

[46, 52]. V mnoha studiích bylo prokázáno, že 

systematická pánevní lymfadenektomie zpřesňuje možnosti 

prognózování u pacientek [2, 32]. Na druhou stranu 

však bylo popsáno vyšší procento komplikací u pacientek 

po lymfadenektomii a její vliv na délku přežití 

zůstává nadále nejasný [2, 3, 53]. V řadě případů je i při 

lokalizovaném onemocnění průběh onemocnění velmi 

agresivní, a proto je docela široce používána pooperační 

pánevní radioterapie. Randomizované studie prokázaly 

lepší lokální kontrolu onemocnění po zevním ozáření, 

ale na druhou stranu tato léčba nepřinesla prodloužení 

délky přežití. Adjuvantní gestagenní léčba nepředstavovala 

v randomizovaných studiích žádný přínos pro 

pacientky [30]. Po kompletní léčbě endometriálního karcinomu 

je rutinně prováděna dispenzarizace, a to zejména 

v prvních 2-3 letech po chirurgické léčbě, kdy je diagnostikováno 

největší procento recidiv [36]. Někteří 

autoři zdůrazňují, že časná detekce recidiv zlepší šance 

na jejich léčbu [41]. Léčba recidiv endometriálního karcinomu 

je však do značné míry kontroverzní a její vliv na 

přežití pacientek nebyl prokázán . Jako velmi neuspokojující 

se ukázala rovněž senzitivita vyšetření v rámci dispenzarizace 

[36]. 

Pro zlepšení léčby a dispenzarizace pacientek s endometriálním 

karcinomem byla studována řada prognostických 

faktorů. Identifikace vysoce rizikových skupin by 

umožnila konzervativní léčbu u pacientek s dobrou prognózou 

a rezervovat účinnou a radikálnější léčbu pro 

nemocné s agresivnějšími typy nádorů. Mezi tradiční 

prognostické faktory patří věk, parita, stadium onemocnění, 

histologický typ, histologický grade, hloubka myometrální 

invaze, DNA ploidita, vaskulární invaze a postižení 

lymfatických uzlin Pro zlepšení léčby 

a dispenzarizace pacientek s endometriálním karcinomem 

byla studována řada prognostických faktorů [19, 

26, 46]. Identifikace vysoce rizikových skupin by umož- 

nila konzervativní léčbu u pacientek s dobrou prognózou 

a rezervovat účinnou a radikálnější léčbu pro nemocné 

s agresivnějšími typy nádorů. Mezi tradiční prognostické 

faktory patří věk, parita, stadium onemocnění, histologický 

typ, histologický grade, hloubka myometrální 

invaze, DNA ploidita, vaskulární invaze a postižení lymfatických 

uzlin [43]. V současné době je poměrně široce 

akceptovaný názor, že proces kancerogeneze je mnohostupňový 

děj. Řada studií prokázala, že zvýšená exprese 

onkogenů s jejich narušenými nebo konstitutivně aktivovanými 

signálními kaskádami je spojená s maligní transformací 

[17]. Stejně tak je pro endometriální karcinom 

charakteristická široká škála genetických alterací. 

Abnormální exprese p53 tumor supresorového genu je 

u endometriálního karcinomu spojována s agresivními 

histologickými typy, pokročilým stadiem onemocnění 

a kratší dobou přežití [13, 27]. V některých studiích však 

jeho prognostický dopad nebyl nezávislý na jiných faktorech 

[29, 33]. 

Amplifikace a zvýšená exprese onkogenu HER-2/neu 

(někdy označovaného jako c-erb-B2) se vyskytuje ve 20 

až 40 % endometriálních karcinomů a je spojována 

s negativními prognostickými faktory, jako je pokročilý 

stupeň onemocnění a nižší stupeň histologické diferenciace 

[55]. Negativní prognostický dopad exprese HER- 

2/neu byl dokumentován v některých, ale ne ve všech 

studiích, a tak klinické využití změn exprese tohoto faktoru 

zůstává dosud nejasné [29, 40]. Ztráta exprese proto-onkogenu 

bcl-2 je u endometriálního karcinomu spojována 

s horší prognózou, větší hloubkou myometriální 

invaze, pokročilejším stupněm onemocnění a vyšší pravděpodobností 

lymfatických metastáz [47]. Zvýšená proliferační 

kapacita je jedním ze základních rysů nádorových 

buněk. Většina endometroidních karcinomů 

exprimuje nízký proliferační index Ki-67 a má příznivou 

prognózu, zatímco většina serózních a „clear cell“ karcinomů 

má vysoký proliferační index Ki-67 a špatnou prognózu 

[10]. Estrogenové (ER) a progesteronové (PR) 

receptory jsou přítomné jak v epiteliálních, tak ve stromálních 

buňkách endometria. Řada studií prokázala, že 

přítomnost a množství těchto steroidních receptorů koreluje 

se stadiem nádoru, gradingem a přežitím [16, 23, 31, 

32]. Je pravděpodobné, že informace získané ze změn 

exprese nádorových imunohistochemických markerů 

mohou v budoucnu přispět ke snížení radikality chirurgické 

a radiační terapie. Cílem naší práce bylo imunohistochemické 

stanovení exprese molekulárně biologických 

markerů a jejich korelace s klinickopatologickými 

prognostickými faktory endometriálního karcinomu. 


V období od ledna 2004 do června 2007 jsme studovali 

103 případů primárně neléčeného karcinomu endometria. 

Biopsie endometria získané od pacientek se 

suspektním onemocněním byly standardně fixovány do 

24 hodin ve formalínu a zataveny do parafinu a dále 

zpracovány pro účely histopatologického stanovení dia- 

223


gnózy. Při potvrzení nálezu endometriálního karcinomu 

byly z materiálu získané tkáňové řezy o síle 14 μm připraveny 

na sklíčkách povlečených Vectabondem (Vector). 

Pro detekci p53, bcl-2, HER-2/neu, Ki-67 (Dako, 

Glostrup, Dánsko), byla použita standardní nepřímá imunohistochemická 

technika používající biotinylované příslušné 

sekundární králičí nebo myší protilátky a následně 

streptavidinovou peroxidázu. Aktivita peroxidázy 

byla vizualizována diaminobenzidinem. V každé sadě 

vzorků byl zařazen preparát endometriální tkáně se známou 

imunoreaktivitou a stejně tak negativní kontrola, 

tzn. skla inkubovaná s tris pufrem místo příslušných protilátek. 

Intenzita barvení byla semikvantitativně hodnocena 

jako „0“ pro preparáty bez přítomného barvení, „1“ 

pro slabé barvení, „2“ pro středně silné barvení a „3“ pro 

silné barvení. Dále bylo kalkulováno „histoskóre“, tzn. 

(% buněk se stupněm barvení „1“x1) + (% buněk se stupněm 

barvení „2“x2) + (% buněk se stupněm barvení 

„3“x3). Současně byla vytvořena vnitřní kontrola pro 

intenzitu barvení „1“. Poté jsme stanovili korelace mezi 

imunohistochemickým barvením zhodnoceným pomocí 

histoskóre, věkem, grade, hloubkou invaze (M0 – bez 

invaze; M1 – invaze do poloviny myometria; M2 – invaze 

do více než poloviny myometria), a metastatickým 

šířením (N – metastatické šíření nepřítomno; M – 

metastázy přítomny). Na základě rizika recidivy byly 

nádory dále rozděleny do tří kategorií. Nízce rizikové 

nádory (low-risk: L) (stadium IA/B, grade 1/2) jsou ome- 

224 

Graf 1 

* Kolmogorovův-Smirnovův test 

Graf 2 


** Kruskalův-Wallisův test 

*** Mannův-Whitneyův test 

zeny na dělohu a invadují do méně než poloviny tloušťky 

myometria. Nádory středně rizikové (Intermediate-risk: 

I) (stadium I, G3; IC, II) jsou omezeny na dělohu a invadují 

do více než poloviny tloušťky myometria nebo do 

děložního hrdla. U vysoce rizikových nádorů (High-risk: 

H) (stadium III) jsou přítomny metastázy do ovarií, 

pochvy nebo lymfatických uzlin. Riziko recidivy je pro 

nízce rizikové nádory přibližně 5 %, pro středně rizikové 

nádory 10 % a pro vysoce rizikové nádory 14-42 % [32]. 

Klinickopatologické parametry byly hodnoceny na 

základě definitivního histopatologického vyšetření po 

chirurgické léčbě. 

VÝSLEDKY 

Graf 3 


** Mannův-Whitneyho test 

*** Waldův-Wolfowitzův test 

Graf 4 

* Kolmogorov-Smirnovův test 

** Mannův-Whitneyův test 

Průměrný věk byl 67 let (rozmezí 35-90). U všech 

pacientek byla provedena abdominální hysterektomie 

s oboustrannou adnexektomií. Systematická pánevní 

lymfadenektomie byla provedena u 75 (72,5 %) rizikových 

pacientek. 

p53, bcl-2, c-erb-2, Ki-67, estrogenový a progesteronový 

receptor byly pozitivní u 49 (48 %), 81 (79 %). 18 

(17 %), 99 (96 %), 73 (70 %) a 87 (84 %) pacientek. 

Nebyla nalezena jasná závislost mezi immunohistochemickými 

parametry a věkem pacientek. Zvýšená exprese 

p53 a Ki-67 korelovala se špatnou diferenciací, hlubokou


invazí do myometria, pokročilým klinickým stadiem 

a metastatickým šířením. Imunohistochemické barvení 

pro bcl-2 korelovalo inverzně s FIGO stadiem, zatímco 

c-erb-2 bylo zvýšeně exprimováno u nádorů s hlubokou 

myometriální invazí. Nádory s pozitivními estrogenovými 

a progesteronovými receptory vykazovaly další klinickopatologické 

parametry spojené s lepší prognózou 

(graf 1-4). Při statistickém zpracování dat byly pro zjištění 

vztahu mezi prognostickými faktory použity χ 2 test 

a nepárový t-test. Hladina statistické významnosti byla 

stanovena pro p


cer patients: a multivariate analysis. J Clin Oncol, 1994, 12, 3, 

p. 510-515. 

4. Coronado, PJ., Vidart, JA., Lopez-asenjo, JA., et al. P53 overexpression 

predicts endometrial carcinoma recurrence better than 

HER-2/neu overexpression. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 

2001, 98, 1, p. 103-108. 

5. Creasman, WT. Prognostic significance of hormone receptors in 

endometrial cancer. Cancer, 1993, 71, 4, Suppl., p. 1467-1470. 

6. Creutzberg, CL., van Putten, WL., Koper, PC., et al. Surgery 

and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients 

with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. 

PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in 

Endometrial Carcinoma. Lancet, 2000, 355, 9213, p. 1404-1411. 

7. Czerwenka, K., Lu, Y., Heuss, F. Amplification and expression 

of the c-erbB-2 oncogene in normal, hyperplastic, and malignant 

endometria. Int J Gynecol Pathol, 1995, 14, 2, p. 98-106. 

8. Erdem, O., Erdem, M., Dursun, A., et al. Angiogenesis, p53, 

and bcl-2 expression as prognostic indicators in endometrial cancer: 

comparison with traditional clinicopathologic variables. Int J 

Gynecol Pathol, 2003, 22, 3, p. 254-260. 

9. Fukuda, K., Mori, M., Uchiyama, M., et al. Prognostic significance 

of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial 

carcinoma. Gynecol Oncol, 1998, 69, 3, p. 220-225. 

10. Gassel, AM., Backe, J., Krebs, S., et al. Endometrial carcinoma: 

immunohistochemically detected proliferation index is a prognosticator 

of long-term outcome. J Clin Pathol, 1998, 51, 1, p. 25-29. 

11. Geisler, JP., Geisler, HE., Miller, GA., et al. MIB-1 in endometrial 

carcinoma: prognostic significance with 5-year follow-up. 

Gynecol Oncol, 1999, 75, 3. p. 432-436. 

12. Geisler, JP., Geisler, HE., Wiemann, MC., et al. p53 expression 

as a prognostic indicator of 5-year survival in endometrial cancer. 

Gynecol Oncol, 1999, 74, 3, p. 468-471. 

13. Geisler, JP., Wiemann, MC., Zhou, Z., et al. p53 as a prognostic 

indicator in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1996, 61, 2, 

p. 245-248. 

14. Goodman, MT., Hankin, JH., Wilkens, LR., et al. Diet, body 

size, physical activity, and the risk of endometrial cancer. Cancer 

Res 1997, 57, 22, p. 5077-5085. 

15. Gossett, DR., Alo, P., Bristow, RE., et al. Inability of immunohistochemistry 

to predict clinical outcomes of endometrial cancer 

patients. Int J Gynecol Cancer, 2004, 14, 1, p. 145-151. 

16. Halperin, R., Zehavi, S., Habler, L., et al. Comparative immunohistochemical 

study of endometrioid and serous papillary carcinoma 

of endometrium. Eur J Gynaecol Oncol, 2001, 22, 2, 

p. 122-126. 

17. Hanahan, D., Weinberg, RA. The hallmarks of cancer. Cell, 

2000, 100, 1, p. 57-70. 

18. Heinze, T., Jonas, S., Karsten, A., et al. Determination of the 

oncogenes p53 and C-erb B2 in the tumour cytosols of advanced 

hepatocellular carcinoma (HCC) and correlation to survival time. 

Anticancer Res, 1999, 19, (4A), p. 2501-2503. 

19. Hrachovec, P, Pilka, R., Dzvinčuk, P., Kudela, M. Rizikové 

a protektivní faktory karcinomu endometria. Gynekolog, 2001, 3, 

s. 120-122. 

20. Chen, Y., Sato, M., Fujimura, S., et al. Expression of Bcl-2, 

Bax, and p53 proteins in carcinogenesis of squamous cell lung 

cancer. Anticancer Res, 1999, 19, (2B), p. 1351-1356. 

21. Choi, KC., Kang, SK., Tai, CJ., et al. Estradiol up-regulates 

antiapoptotic Bcl-2 messenger ribonucleic acid and protein in 

tumorigenic ovarian surface epithelium cells. Endocrinology, 

2001, 142, 6, p. 2351-2360. 

22. Ito, K., Sasano, H., Matsunaga, G., et al. Correlations between 

p21 expression and clinicopathological findings, p53 gene and 

protein alterations, and survival in patients with endometrial carcinoma. 

J Pathol, 1997, 183, 3, p. 318-324. 

23. Kadar, N., Malfetano, JH., Homesley, HD. Steroid receptor 

concentrations in endometrial carcinoma: effect on survival in 

surgically staged patients. Gynecol Oncol, 1993, 50, 3, p. 281- 

286. 

24. Kakar, S., Puangsuvan, N., Stevens, JM., et al. HER-2/neu 

assessment in breast cancer by immunohistochemistry and fluorescence 

in situ hybridization: comparison of results and correlation 

with survival. Mol Diagn, 2000, 5, 3, p. 199-207. 

25. Kleine, W., Maier, T., Geyer, H., et al. Estrogen and progesterone 

receptors in endometrial cancer and their prognostic relevance. 


226 

26. Kudela, M., Pilka, R. Is there a real risk in patients with endometrial 

carcinoma undergoing diagnostic hysteroscopy (HSC)? 

Eur J Gynaecol Oncol, 2001, 22, 5, p. 342-344. 

27. Lax, SF., Pizer, ES., Ronnett, BM., et al. Clear cell carcinoma 

of the endometrium is characterized by a distinctive profile of 

p53, Ki-67, estrogen, and progesterone receptor expression. Hum 

Pathol, 1998, 29, 6, p. 551-558. 

28. Liu, G., Schwartz, JA Brooks, SC. p53 down-regulates ER-responsive 

genes by interfering with the binding of ER to ERE. Biochem 

Biophys Res Commun, 1999, 264, 2, p. 359-364. 

29. Lukes, AS., Kohler, MF., Pieper, CF., et al. Multivariable analysis 

of DNA ploidy, p53, and HER-2/neu as prognostic factors in 

endometrial cancer. Cancer, 1994, 73, 9, p. 2380-2385. 

30. Martin-Hirsch, PL., Lilford, RJ., Jarvis, GJ. Adjuvant progestagen 

therapy for the treatment of endometrial cancer: review and 

meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J 

Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 65, 2, p. 201-207. 

31. Morris, PC., Anderson, JR., Anderson, B., et al. Steroid hormone 

receptor content and lymph node status in endometrial cancer. 


32. Morrow, CP., Bundy, BN., Kurman, RJ., et al. Relationship 

between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical 

stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic 

Oncology Group study. Gynecol Oncol, 1991, 40, 1, p. 55-65. 

33. Nordstrom, B., Strang, P., Lindgren, A., et al. Endometrial carcinoma: 

the prognostic impact of papillary serous carcinoma 

(UPSC) in relation to nuclear grade, DNA ploidy and p53 expression. 

Anticancer Res, 1996, 16, 2, p. 899-904. 

34. Nyholm, HC., Christensen, IJ Nielsen, AL. Progesterone receptor 

levels independently predict survival in endometrial adenocarcinoma. 


35. Ohkouchi, T., Sakuragi, N., Watari, H., et al. Prognostic significance 

of Bcl-2, p53 overexpression, and lymph node metastasis 

in surgically staged endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol, 

2002, 187, 2, p. 353-359. 

36. Owen, P., Duncan, ID. Is there any value in the long term follow 

up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol, 

1996, 103, 7, p. 710-713. 

37. Pansare, V., Munkarah, AR., Schimp, V., et al. Increased 

expression of hypoxia-inducible factor 1alpha in type I and type 

II endometrial carcinomas. Mod Pathol, 2007, 20, 1, p. 35-43. 

38. Pijnenborg, JM., van de Broek, L., Dam de Veen, GC., et al. 

TP53 overexpression in recurrent endometrial carcinoma. Gynecol 

Oncol, 2006, 100, 2, p. 397-404. 

39. Pike, MC., Peters, RK., Cozen, W., et al. Estrogen-progestin 

replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst, 

1997, 89, 15, p. 1110-1116. 

40. Pisani, AL., Barbuto, DA., Chen, D., et al. HER-2/neu, p53, and 

DNA analyses as prognosticators for survival in endometrial carcinoma. 

Obstet Gynecol, 1995, 85, (5 Pt 1) p. 729-734. 

41. Podczaski, E., Kaminski, P., Gurski, K., et al. Detection and 

patterns of treatment failure in 300 consecutive cases of "early" 

endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol, 1992, 

47, 3, p. 323-327. 

42. Potischman, N., Hoover, RN., Brinton, LA., et al. Case-control 

study of endogenous steroid hormones and endometrial cancer. J 

Natl Cancer Inst, 1996, 88, 16, p. 1127-1135. 

43. Prat, J. Prognostic parameters of endometrial carcinoma. Hum 

Pathol, 2004, 35, 6, p. 649-662. 

44. Reinartz, JJ., George, E., Lindgren, BR., et al. Expression of 

p53, transforming growth factor alpha, epidermal growth factor 

receptor, and c-erbB-2 in endometrial carcinoma and correlation 

with survival and known predictors of survival. Hum Pathol, 

1994, 25, 10, p. 1075-1083. 

45. Rolitsky, CD., Theil, KS., McGaughy, VR., et al. HER-2/neu 

amplification and overexpression in endometrial carcinoma. Int J 

Gynecol Pathol, 1999, 18, 2, p. 138-143. 

46. Rose, PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med, 1996, 335, 9, 

p. 640-649. 

47. Sakuragi, N., Ohkouchi, T., Hareyama, H., et al. Bcl-2 expression 

and prognosis of patients with endometrial carcinoma. Int J 

Cancer, 1998, 79, 2, p. 153-158. 

48. Salvesen, HB., Iversen, OE, Akslen, LA. Identification of highrisk 

patients by assessment of nuclear Ki-67 expression in a prospective 

study of endometrial carcinomas. Clin Cancer Res, 1998, 

4, 11, p. 2779-2785.


49. Salvesen, HB., Iversen, OE, Akslen, LA. Prognostic significance 

of angiogenesis and Ki-67, p53, and p21 expression: a population-based 

endometrial carcinoma study. J Clin Oncol, 1999, 17, 

5, p. 1382-1390. 

50. Soong, R., Knowles, S., Williams, KE., et al. Overexpression of 

p53 protein is an independent prognostic indicator in human 

endometrial carcinoma. Br J Cancer, 1996, 74, 4, p. 562-537. 

51. Stattin, P., Damber, JE., Karlberg, L., et al. Bcl-2 immunoreactivity 

in prostate tumorigenesis in relation to prostatic intraepithelial 

neoplasia, grade, hormonal status, metastatic growth and 

survival. Urol Res, 1996, 24, 5, p. 257-264. 

52. Svoboda, B. Guidelines efektivní léčebné péče. Zhoubné nádory 

těla děložního. In Onkologie v gynekologii a mammologii, Sborník 

přednášek. Brno, 1999; s. 59-64. 

53. Trimble, EL., Kosary, C., Park, RC. Lymph node sampling and 

survival in endometrial cancer. Gynecol Oncol, 1998, 71, 3, 

p. 340-343. 

Věk žen podstupujících léčbu neplodnosti roste 

The Age of Women Treated for Infertility Increases 

Sobek A. ml. 1 , Vodička J. 1 , Hladíková B. 1 , Tkadlec E. 2 , Sobek A. 1 

1 FERTIMED, Centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc 

2 Katedra ekologie a ŽP, Přírodovědecká fakulta, Univerzita Palackého, Olomouc 

54. ÚZIS. Zdravotnická statistika, Národní onkologický registr. In 

Praha, 2000, s. 51. 

55. Wang, D., Konishi, I., Koshiyama, M., et al. Expression of cerbB-2 

protein and epidermal growth receptor in endometrial carcinomas. 

Correlation with clinicopathologic and sex steroid 

receptor status. Cancer, 1993, 72, 9, p. 2628-2637. 

56. Watson, P., Vasen, HF., Mecklin, JP., et al. The risk of endometrial 

cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Am J 

Med, 1994, 96, 6, p. 516-520. 

1. Doc.MUDr.Radovan Pilka, PhD 

Porodnicko gynekologická klinika 

FN a LF UP 

I.P. Pavlova 6 


ABSTRACT 

Objective: The age of women at first child in the Czech Republic increases. We investigated whether this 

trend translates into the group of patients treated for infertility by IVF. 

Setting: Fertimed, infertility centre, Olomouc. 

Methods: We summoned data from 4689 women treated for infertility in our centre. We investigated the 

age of the patient, FSH levels, E2 levels, number of FSH units needed for ovarian stimulation, number of 

oocytes and embryos. We analysed the results by the method of regression analysis. 

Results: We found that the mean age increased from 28.7 to 32 years in a period of 10 years. We also 

demonstrated that the increasing age was accompanied by a decrease in ovarian function. 

Conclusion: Women older than 32 years should be informed about the decreased ability to conceive. The 

treatment of women for infertility can be complicated by the growing age of patients in coming decades. 

Key words: infertility, age of a woman, ovarian function. 

SOUHRN 

Cíl studie: Průměrný věk prvorodiček v České republice stoupá. Projevuje se tento trend i v populaci žen 

léčených pro neplodnost metodou IVF? 

Název a sídlo pracoviště: Fertimed, centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc. 

Metodika: Shromáždili jsme data od 4689 pacientek léčených na našem pracovišti pro neplodnost. U každé 

pacientky jsme vyhodnotili věk v době provedení IVF, bazální hladiny FSH, hladinu E2 při aplikaci 

choriového gonadotropinu (hCG), množství jednotek FSH potřebných pro stimulaci ovarií, počet získaných 

oocytů a počet embryí. Časový trend ve věku žen jsme ve zkoumaném období analyzovali metodou 

regresní analýzy 

Výsledky: V průběhu 10 let jsme zjistili růst průměrného věku z 28,7 na 32 let. Vzrůst průměrného věku 

pacientek s sebou přinesl zhoršení parametrů souvisejících s činností ovarií. 

Závěr: Nad věk 32 let je již nutné informovat pacientky o nižší schopnosti otěhotnět. V příštích dekádách 

může být léčba neplodnosti rostoucím věkem pacientek výrazně komplikována. 

Klíčová slova: neplodnost, věk ženy, činnost ovarií. 

Čes. Gynek. 


s. 227-230 

227


ÚVOD 

Průměrný věk žen při prvním porodu v České republice 

roste. Zatímco v roce 1995 byl průměrný věk prvorodiček 

23,3 roku, v roce 2004 to bylo již o 3 roky více 

[16]. Obdobný trend je pozorován ve všech evropských 

státech a souvisí se změnou postavení ženy v moderní 

společnosti. Tento fakt s sebou přináší řadu problémů. 

Vyšší věk prvorodiček bývá zatížen vyšším výskytem 

porodnických komplikací [12] a snížením pravděpodobnosti 

otěhotnění. 

V předložené práci si klademe za cíl odpovědět na 

otázku, zda dochází ke zvyšování věku i ve skupině žen 

léčených pro neplodnost metodou IVF a jak se s rostoucím 

věkem ženy mění následně biologická funkce ovarií. 


V retrospektivní studii jsme zpracovali údaje o 4689 

ženách podstupujících léčbu neplodnosti metodou IVF 

od roku 1995 do roku 2006 včetně. Shromažďovali jsme 

anamnestická data žen a jejich partnerů, údaje o vyšetřeních 

předcházejících IVF, výsledky metody IVF a informace 

o následných těhotenstvích a porodech. U každé 

pacientky jsme vyhodnotili věk v době provedení IVF, 

bazální hladiny FSH, hladinu E2 při aplikaci choriového 

gonadotropinu (hCG), množství jednotek FSH potřebných 

pro stimulaci ovarií, počet získaných oocytů a počet 

embryí. 

Časový trend ve věku žen jsme ve zkoumaném období 

analyzovali metodou regresní analýzy na souboru 

4490 žen. Stejnou metodu jsme použili také ke zjištění 

závislosti mezi bazálními hladinami FSH a věkem a mezi 

citlivostí ovarií k hormonální stimulaci (FSH) a věkem 

žen. Jako indikační proměnnou pro míru citlivosti ovarií 

jsme zvolili počet aplikovaných IU gonadotropinu na 1 

získaný oocyt. Regresní modely jsme dále aplikovali na 

vztah mezi věkem žen a E2 a počtem získaných oocytů. 

Kvalitu použitých lineárních modelů jsme hodnotili 

pomocí Akaikeho informačního kritéria (AIC). Nejlepší 

model má nejnižší hodnotu AIC a rozdíl oproti dalším 

modelům je větší než 2 [4]. 

VÝSLEDKY 

Průměrný věk pacientek se ve zkoumaném období 

postupně zvyšoval až na rozdíl 3 roků (graf 1). Tento 

časový trend byl významný (AIC lineárního modelu je 

o 122 nižší než AIC modelu s interceptem). Směrnice 

trendové přímky byla 0,232 (95% meze spolehlivosti 

0,191–0,273), což znamená, že průměrný věk žen se 

během zkoumaného období zvyšoval zhruba o čtvrt roku 

za jeden kalendářní rok. 

Průměrná hladina bazálního FSH se zvyšovala lineárně 

v závislosti na věku (graf 2a) (rozdíl 

228 

Graf 1. Rostoucí věk pacientek léčených pro neplodnost metodou 

IVF popsaný lineárním trendem v letech 1995 až 2006 

Tab. 1 Podíl pacientek a procentuální výskyt patologických hodnot 

v jednotlivých věkových kategoriích u 4 vybraných parametrů 

popisujících ovariální funkci 

Věková kategorie 

Parametr 20–25 26–30 31–35 36–40 41–45 

Podíl pacientek 14,4 38,5 29,4 13,4 4,3 

FSH >11 7,7 10,70 12,75 21,82 51,15 

E2


Graf 2. Vliv věku na bazální hladiny FSH (nmol/l) (a), na vývoj průměrných hladin E2 (μmol/l) v den -2 (b), na průměrný počet získaných 

oocytů (c) na průměrnou spotřebu FSH (IU) při stimulaci na 1 oocyt v IVF cyklu (d). 

U hladin E2 (c) a spotřeby FSH (d) je vyznačen vedle lineárního trendu také trend kvadratický, který lépe popisoval data. 

jeme nárůst cyklů se známkami selhávání funkce ovaria 

z 20 % ve věkové skupině do 25 let na 60 % před dosažením 

40. roku věku (tab. 1). 

DISKUSE 

Demografické změny v české populaci se projevují 

nejen celkovým stárnutím populace, ale také rostoucím 

věkem žen při narození prvního dítěte. Z našich výsledků 

vyplývá, že ke stárnutí dochází i ve skupině pacientek 

léčených pro neplodnost metodou IVF. Současně jsme 

prokázali, že s rostoucím věkem pacientek se zhoršují 

také základní parametry charakterizující ovariální funkci. 

Tyto výsledky spolu s pozorovanými časovými trendy 

naznačují, že v příštích dekádách se věk pacientek může 

stát kritickým faktorem v terapii poruch plodnosti. 

Na rozsáhlém souboru pacientů jsme dokumentovali, 

že s rostoucím věkem dochází k postupnému zhoršování 

ovariální funkce. Pokles v závislosti na věku jsme zaznamenali 

u všech parametrů, podle kterých lze hodnotit 

funkci vaječníků, tj. hladiny bazálního FSH, množství 

FSH pro stimulaci, hladiny E2 a počtu získaných oocytů. 

Na druhou stranu je také nutné dodat, že věk vysvětlil jen 

relativně malé procento celkové proměnlivosti v jednotlivých 

parametrech. Ovariální funkce je proto vedle věku 

významně ovlivňována dalšími individuálními faktory, 

které se mohou uplatnit v biologické odpovědi na terapeutické 

zásahy. Naše zkušenosti ukazují, že do věku 32 let 

jde spíše o pokles funkce ovarií, který nemá podstatný 

vliv na procento otěhotnění. Nad tento věk je nutné již 

informovat pacientky o nižší schopnosti otěhotnět. 

Popsaný posun průměrné věkové hranice z 29 na 32 

roků znamená nárůst cyklů s vysokou hladinou FSH 

o 2 %, s nízkou hladinou E2 před odběrem oocytů o 10 

% a nárůst cyklů s nízkým ziskem oocytů o 4 %. Při 

kumulativním hodnocení cyklů s alespoň jedním nepříznivým 

faktorem znamená nárůst věku zvýšení cyklů 

s nepříznivou prognózou o 7 %. Dřívější pozorování, že 

funkce vaječníků klesá od 35 let je nutno revidovat podle 

teorie Faddyho [7]. Podle této teorie je počet primordiálních 

folikulů v ovariu novorozence definitivní 

(400 000) a s věkem pouze klesá. Snížení jejich počtu 

vlastními ovulacemi je zanedbatelný (asi 250 ovulací za 

život ženy), dominantní jsou spíše degenerativní změny. 

K těm dochází i po dobu užívání antikoncepce, takže 

omezením ovulací při užívání antikoncepce menopauzu 

odsunout nelze. Při zbytkovém počtu 25 000 oocytů se 

začíná funkce vaječníků snižovat a při počtu 1000 nastupuje 

menopauza. K poklesu z 25 000 na 1000 oocytů je 

potřeba 13 let, to znamená, že 13 let před menopauzou 

již musí žena počítat s poklesem funkce ovarií. U ženy, 

která dosáhne menopauzy ve 45 letech, lze tedy pozorovat 

první známky poklesu funkce ovarií již ve 32 letech. 

Z epidemiologických studií vyplývá [14, 15], že 10 % 

žen může očekávat menopauzu do věku 45 let. Tento věk 

může být snížen kouřením o 2 roky [2], nepravidelnostmi 

cyklu potom až o 6 let [6]. K urychlení degenerativních 

procesů v ovariu a ke snížení počtu oocytů mohou 

229


přispívat pánevní záněty [10, 13] a chirurgické zákroky 

v malé pánvi [11]. Velký vliv mají genetické faktory [5] 

a věk nástupu menopauzy u matky [1]. Zvýšenou degeneraci 

primordiálních folikulů, a tím i dřívější snižování 

funkce ovarií musíme očekávat u autoimunitních chorob 

[9]: endometriózy [5], chorob štítné žlázy, nadledvin 

nebo pankreatu [8]. Chemoterapie a radioterapie je svým 

zničujícím účinkem na funkci gonád dostatečně známa. 

Na činnost ovarií má nemalý vliv i tuková vrstva. Její 

nadbytek či nedostatek snižují schopnost otěhotnět. Procento 

výskytu obézních pacientek ve věku nad 25 let je 

v našem souboru konstantní. Vzhledem ke krátké době 

vyhodnocování tohoto parametru (1,5 roku), jsme data 

o hmotnosti žen do této práce nezařadili. Stejně tak jsme 

neprokázali vliv věku na podíl kuřaček léčených pro 

neplodnost. 

ZÁVĚR 

Odkládání těhotenství přináší snížení pravděpodobnosti 

otěhotnění, prodloužení doby léčby, případně i nutnost 

léčby metodou darovaných oocytů. Odklad léčby 

má mnoho příčin v ekonomické a sociální oblasti, které 

my, jako lékaři, nedokážeme ovlivnit. Můžeme však 

informovat své pacientky o negativních vlivech takového 

odkladu a o zbytečných rizicích (kouření, nadváha), které 

tento problém ještě umocňují. Důrazněji musíme na 

tento problém upozornit ženy s nepravidelným cyklem 

a dcery matek s předčasným nástupem menopauzy. 

LITERATURA 

1. Asselt, KM., Kok, HS., Pearson, PL., et al. Heritability of 

menopausa age in mothers and daughters. Fertil Steril, 2004, 5, 

p. 1348-1351. 

230 

HYPERAKTIVNÍ MOČOVÝ MĚCHÝŘ 

Etiopatogeneze, diagnostika, léčba 

Jan Krhut 

2. Augood, C., Duckitt, K., Templeton, A. Smoking and female 

infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod, 

2004, 13, p. 1532-1539. 

3. Barnhart,K., Dunsmoor, R., Coutifaris, C. Effect of endometriosis 

on in vitro fertilization. Fertil Steril, 2002, 77, p. 328-336. 

4. Burnham, KP., Anderson, DR. Model selection and multimodel 

inference: a practical information-theoretic approach. 2 ed. New 

York: Springer, 2002. 

5. de Bruin, JP., Bovenhuis, H., van Nord, PAH., et al. The role 

of genetic factors in age at the natural menopause. Hum Reprod, 

2001, 16, p. 2014-2018. 

6. Den Tonklelaar, I., Te Velde, ER., Kolman, CW. Mentrual 

cycle lenght preceding menopause in relation to age at menopause. 

Maaturitas, 1998, 29, p. 115-123. 

7. Faddy, MJ., Bossem, RG., Gougeon, A., et al. Accelerated 

disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for 

forecasting menopause. Hum Reprod, 1992, 7, p. 1342-1346. 

8. Fénichel, P., Sosset, C., Bernardino-Monnier, P., et al. Prevalence, 

specificity and significance of ovaria antibodies dutiny 

spontaneous premature ovaria failure. Hum Reprod, 2002, 12, 

p. 2623-2628. 

9. Hoek, A., Schoemaker, J., Drexhage, HA. Premature ovaria failure 

and ovaria autoimmunity. Endocrine Rev, 2007, 18, p. 107- 

134. 

10. Keay, SD., Liversedge, NH., Lenkins, JM. Could ovaria infection 

impaire ovaria response to gonadotrophin stimulation? Br J 

Gynaecol, 1998, 105, p. 252-254. 

11. Lass, A., Ellenbogen, A., Croucher, C., et al. Efekt of salpingectomy 

on ovaria response to superovulation in an in vitro fertilization-embryotransfer 

program. Fertil Steril, 70, p. 1035-1038. 

12. Naqvi, MM, Naseem, A. Obstetrical risks in the older primigravida, 

2004, 14, 5, p. 278-281. 

13. Sharara, F. ‚Poor responders‘ to gonadotrophins and levels of 

antibodies to Chlamyda trafomatis.. Fertil Steril, 1998, 1, p. 388- 

389. 

14. Treolar, AE. Menstrual cyclicyty and the peromenopause. Maturita, 

1981, 3, p. 49-64. 

15. van Noord, PA., Dubas, JS., Borland, M., et al. Age at natural 

menopause in a population-based screening kohort: the role of 

menarche, fecundity and lifestyle factors. Fertil Steril, 1997, 68, 

p. 95-102. 

16. Průměrný věk žen při porodu prvního dítěte v evropských zemích 

v letech 1960-2004, www.czso.cz 

MUDr. Aleš Sobek 

Fertimed, centrum pro léčbu neplodnosti 

Boleslavova 2 


Hyperaktivní měchýř je medicínský problém, kterým podle průzkumů trpí asi 16 % 

dospělé evropské populace. Skládá se ze symptomů urgence, frekvence, urgentní 

inkontinence a zpravidla i nykturie. Trpí jím obě pohlaví, známá je vzrůstající prevalence 

v závislosti na věku. Teprve v současnosti tento problém přestává být tabu, zejména 

v souvislosti s novými možnostmi farmakologické léčby. Kniha stručným a přehledným 

způsobem shrnuje současné poznatky o patogenezi, diagnostice a léčbě hyperaktivního 

měchýře do dostatečné hloubky a s důrazem na použitelnost v každodenní praxi. 

Vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2007, 152 stran, vázané, formát B 5, cena 595 Kč, Edice 

Jessenius, ISBN: 978-80-7345-125-7. 

Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, 

fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize 

dozvěděli.


ÚVOD 

Chirurgická léčba stresové inkontinence moči pomocí 

tahuprosté vaginální pásky 

Tension Free Vaginal Tape and Transobturator Suburethral Tape for 

Surgical Treatment of Stress Urinary Incontinence 

Krofta L. 1,2 , Feyereisl J. 1,2 , Otčenášek M. 1,2 , Kašíková E. 1 , Pán M. 1,2 

1 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 

2 Katedra gynekologie-porodnictví IPVZ, Praha, vedoucí katedry doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc. 

ABSTRACT 

Objective: The purpose of this study was to prospectively and randomly compare tension free vaginal 

tape (TVT) with transobturator suburethral tape (TVT O) for the surgical treatment of stress urinary 

incontinence (SUI) in women. 

Study design: 288 women with SUI were randomly assigned to either TVT (n-141) or TVT O (n-147). The 

preoperative evaluation included QoL questionare and a comprehensive urodynamic examination. The 

1-year outcome included a urodynamic study. 

Results: Patients characteristics, preoperative QoL were similar in the 2 groups. Mean operative time 

was significant shorter in TOT group. The rates of cure were similar rot the TVT and TVT O groups, 

respectively (obj.: 90.1% vs. 88.4%, subj.: 84.7 vs. 80.9%). 

Conclusion: TOT appears to be equally efficient as TVT for surgical treatment of stress urinary 

incontinence in women. 

Key words: tension free vaginal tape, TVT, TVT O, stress urinary incontinence. 

SOUHRN 

Cíl a typ studie: Cílem práce je analýza dat získaných u žen operovaných technikou volné vaginální pásky 

s retropubickou a trans-obturátorovou trajektorií. Jedná se o prospektivní randomizovanou studii. 

Metodika a výsledky: V letech 2005 a 2006 celkem vyšetřili a odoperovali 288 žen. 

Randomizace do větve TVT a TVTO probíhala pomocí losu v den stanovení indikace a rozhodnutí o chirurgické 

terapii. Rameno TVT tedy obsahovalo 141 a rameno TOT 147 žen. Všechny pacientky absolvovaly 

detailní anamnézu, běžné klinické vyšetření včetně kompletní urodynamické studie (cystometrie, profilometrie). 

U všech 141 žen větve TVT jsme aplikovali pásku Gynecare TVT. U všech 147 žen větve TOT jsme 

aplikovali pásku Gynecare TVT O. Follow-up všech pacientek po TVT/TVT O proběhlo v časových intervalech 

6 týdnů, 3, 6, 12, 24 měsíců. Průměrný věk žen skupiny TVT a TVT O je 57,42 (SD 10,98) a 57,98 let 

(SD 10,72), body mass index 26,10 (SD 2,9) a 28,77 (SD 6,1). Negativní stresový test 1 rok po operaci TVT 

mělo 127 žen (90,1 %) a po TVT O 130 žen (88,4 %). Efektivita technik dle subjektivního hodnocení je rovněž 

identická. 84,7/80,9 % pacientů vnímá stav po 12 měsících po TVT/TVT O jako vynikající až velmi 

dobrý. Četnosti urgence de novo vzniklé, který byl statisticky významně vyšší u metody TVT O (p = 0,015). 

Závěr: Prokázali jsme shodnou efektivitu technik TVT a TVT O při délce follow-up jednoho roku. 

Klíčová slova: tahuprostá vaginální páska, TVT, TVT O, stresová incontinence moči. 

Inkontinence moči stresového typu (dále SIM) představuje 

v ženské populaci nejčastější symptom, dávaný 

do souvislosti s dysfunkcí pánevního dna, který má 

zásadní vliv na kvalitu života. Významným mezníkem 

v operační léčbě SIM je začátek 90. let minulého století. 

Objevuje se operační technika, která se zásadně liší od 

tradičních, dřívě běžně používaných operačních výkonů. 

Technika je založena na řadě experimentálních vyšetření 

ženského uretrálního uzávěrového mechanismu prováděných 

počátkem 90. let [1, 2]. 

Čes. Gynek. 


s. 231-239 

Výsledky první klinické studie využívající tahuprosté 

vaginální pásky s retropubickou trajektorií (dále TVT) 

prokazovaly 80% objektivní cure rate [3]. Následovala 

prospektivní multicentrická studie, kam bylo zařazeno 

131 pečlivě selektovaných žen s primární SIM. Při follow-up 

jednoho roku byla prokázána objektivní cure rate 

91 % [4]. Tyto slibné výsledky daly zelenou dalším studiím 

na neselektovaných populacích [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. 

V roce 2001 byla publikována první práce popisující 

tahuprostou vaginální pásku s trans-obturátorovaou trajektorií 

(dále TOT) [12]. Příčinou vývoje Delormem 

publikované techniky, byly popisované vážné komplikace, 

souvisejících s retropubicky vedenou trajektorií pás- 

231


ky [13, 14, 15]. Nelze opomenout mikční obtíže typu 

subvezikální obstrukce udávané mezi 8-17 %. I když 

trans-obturátorová trajektorie vedení pásky měla minimalizovat 

riziko poranění měchýře a uretry, byly popsány 

případy poranění obou dutých orgánů při nakládání 

pásky metodou outside to inside. V roce 2003 prezentuje 

De Leval modifikaci trans-obturátorové techniky [16]. 

S využitím speciálního instrumentária a změnou směru 

(inside to outside) naložení pásky s trans-obturátorovou 

trajektorií je poranění uretry a měchýře prakticky vyloučeno 

a cystoskopie není obligatorní součástí operačního 

výkonu. Od roku 2001, kdy byla Delormem poprvé prezentována 

technika TOT, byla publikována řada prací 

dokumentující výborné výsledky TOT techniky při krátkodobém 

follow-up (cure rate 81-96 %) [17–21]. Komplikace, 

která nesmí být opomenuta a je specifická pro 

TOT, je bolestivost vnitřní strany stehen v časném pooperačním 

období. První, kdo na tento typ komplikace 

upozornil, byl de Leval, který symptom pozoroval od 

druhého pooperačního dne u 15,9 % žen. Bolest byla 

pouze dočaného trvání a ve všech případech dobře reagovala 

na aplikaci nesteroidních antirevmatik. Etiologie 

není zcela jasná, může mít neurologickou etiologii nebo 

souvisí se subklinickým hematomem. Byla však publikována 

práce v roce 2005, která poukazovala na asociaci 

bolestivosti s pozdějším výskytem eroze [22]. 

Vzhledem k uvedeným literárním údajům s volnou 

vaginální páskou s retropubickou a trans-obturátorovou 

trajektorií jsme se rozhodli formou prospektivní randomizované 

studie ověřit kliniké výsledky obou technik na 

našem pracovišti. 

METODIKA PRÁCE 

Studie byla schválena etickou komisí Ústavu pro péči 

o matku a dítě. Každá z pacientek, která byla zařazena do 

studie, obdržela formulář pro informovaný souhlas. 

Zařazení do studie proběhlo po dokonalém seznámení 

s designem studie a po podpisu informovaného souhlasu. 

V souladu s níže uvedenýmí kritérii jsme v letech 2005 

a 2006 celkem vyšetřili a odoperovali 288 žen. 

Vstupní kritéria účasti na studii: 

– primoinkontinence stresového typu I.–III. stupně 

podle Ingelmana Sundberga, 

– vyčerpání modalit konzervativní léčby, 

– souhlas pacientky se zařazením do studie, 

– absolvování kompletního diagnostického algoritmu 

v ÚPMD, 

– ISD není důvod k vyloučení ze studie. 

Vylučující kritéria účasti na studii: 

– predominantní urgentní inkontinence, 

– urodynamicky verifikovaná hyperaktivita detruzoru, 

– uroinfekce, 

– operace pro stresovou inkontinenci v anamnéze, 

– kolporrhaphia anterior v anamnéze, 

– defekt předního kompartmentu větší než I. stupně 

232 

při maximální volní kontrakci, 

– defekt středního kompartmentu větší než I. stupně 

při maximální volní kontrakci, 

– konkomitantní patologie uteru vyžadující hysterektomii, 

– stav po aktinoterapii, 

– stav po deliberaci Retziova prostoru s uretrolýzou, 

– poranění páteře a pánve v anamnéze, 

– neurologické onemocnění v anamnéze (m. Parkinson, 

sclerosis multiplex), 

– běžící antikoagulační léčba. 

Randomizace do větve TVT a TVT O probíhala 

pomocí losu v den stanovení indikace a rozhodnutí o chirurgické 

terapii. Losování prováděl indikující lékař. 

V roce 2005/2006 jsme do ramene TVT zařadili 57/84 

a do ramene TOT 61/86 žen. Celkově rameno TVT tedy 

obsahovalo 141 a rameno TOT 147 žen. Všechny 

pacientky absolvovaly detailní anamnézu, běžné klinické 

vyšetření včetně kompletní urodynamické studie (cystometrie, 

profilometrie). Flowmetrie využívala váhový snímač 

a pacientka mohla vykonat akt mikce v soukromí. 

Využívali jsme urodynamickou jednotku – Medical 

Measurement System, SOLAR. 

Použitá chirurgická technika TVT: U všech 141 žen 

větve TVT jsme aplikovali pásku Gynecare TVT. 

Popis operace TVT: Pacientka je umístěna v litotomické 

pozici. Úhel flexe v kyčelním kloubu by neměl 

přesahovat 70 stupňů. V naprosté většině případů byl 

výkon prováděn pouze v lokální infiltraci operačního 

pole bez analgosedace. Pouze výjimečně v případě přání 

pacientky byl výkon proveden v anestezii regionální (viz 

výsledky). Aquadisekční roztok o celkovém objemu 

100 ml měl následující složení: 40 ml 1% mesocaine + 

60 ml fyziologický roztok. Roztok byl aplikován ze čtyř 

vpichů: dva vpichy suprasymfyzeálně retropubicky vlevo 

a vpravo 20+20 ml roztoku, dva vpichy retropubicky 

z vaginálního přístupu vpravo a vlevo 20+20 ml roztoku. 

Pátá dávka v objemu 5 ml byla aplikována parauretrálně 

do oblasti střední uretry. Z vaginální incize (max.1,5 cm 

dlouhá incize v oblasti střední uretry 0,5 cm od zevního 

uretrálního ústí) je provedena disekce dvou kanálů v délce 

2,5 cm periuretrálně mezi vaginální sliznicí a pubocervikální 

fascií. Jehla přišroubovaná na zavaděč je vložena 

do rozdisekovaného parauretrálního kanálu. 

Ukazovákem je ověřena pozice jehly, která musí být 

umístěna dolním okrajem ramus inferior osis pubis. Pod 

pomalým tlakem je jehla vedena přes urogenitální diafragma, 

Retziův prostor a přes fascii přímého břišního 

svalu k suprapubické incizi (suprasymfyzeálně 2,5 cm 

vlevo a vpravo od mediosagitální roviny). Během celého 

aktu vedení jehly musí být tato v těsné vzdálenosti se 

zadní plochou spony. Cystoskopická kontrola je obligatorní 

součástí operační techniky. Využívá se cystoskop 

se 70° optikou. 

Stresový test je obligatorní součástí operační techniky. 

Provádí se za spolupráce pacientky při náplni močového 

měchýře 300 ml. Pacientka opakovaně kašle a operatér 

nastaví takový tah pásky, aby z oblasti zevního uretrálního 

ústí odtékala pouze kapka moči.


Odstranění plastového obalu má zásadní význam, 

neodborná manipulace může negativně ovlivnit celý 

efekt operace. Nůžky vložené mezi pásku a uretru jsou 

pevně fixovány a eliminují zvýšení tahu pásky na uretru 

po odstranění plastového obalu. 

Suprasymfyzeální incize je uzavřena jednotlivým vikrylovým 

stehem. Kolpotomie je uzavřena pomocí jednotlivých 

vikrylových stehů. Tamponáda je naložena pouze 

v případě silnějšího krvácení a transuretrální derivace je 

ponechána výběrově po dobu 24 h od výkonu. 

Použitá chirurgická technika TOT: U všech 147 

žen větve TOT jsme aplikovali pásku Gynecare TVT 

Obturator (dále TVT O). 

Popis operace TVT O: Pacientka je umístěna v litotomické 

pozici. Hyperflexe v kyčelním kloubu – 120°. 

V naprosté většině případů byl výkon prováděn pouze 

v regionální anestezii. Pouze výjimečně v případě přání 

pacientky byl výkon proveden v anestezi lokální (viz 

výsledky). Aquadisekční roztok o celkovém objemu 

60 ml měl následující složení: 30 ml 1% mesocaine + 

30 ml fyziologický roztok. 

Z vaginální incize (identicky s TVT) je provedena 

disekce kanálu periuretrálně mezi vaginální sliznicí 

a pubocervikální fascií až k obturátorové membráně. 

Tunelizér je vložen do rozdisekovaného kanálu. Úhel 

mezi mediosagitální rovinou proloženou uretrou a rovinou 

proloženou tunelizerem je 45°. Pod pomalým tlakem 

je jehla vedena přes m. obturatorius internus, obturátorovou 

membránu, m. obturatorius externus, m. adductor 

magnus a m. gracilis. Cystoskopická kontrola není obligatorní 

součástí operační techniky. Stresový test: není 

obligatorní součástí operační techniky. Odstranění plastového 

obalu má zásadní význam, neodborná manipulace 

může negativně ovlivnit celý efekt operace. Technika 

sejmutí je identická s TVT. Tamponáda je naložena pouze 

v případě silnějšího krvácení a transuretrální derivace 

je ponechána výběrově po dobu 24 h od výkonu. 

Všechny výkony byly provedeny čtyřmi operatéry 

s bohatými zkušenostmi s minimálně invazivními antiinkontinenčními 

technikami. U všech pacientek byla aplikována 

jedna intravenózní profylaktická dávka antibiotika. 

Pro subjektivní hodnocení stavu mikčních obtíží před 

TVT/TVT O a stavu po operaci byla použita vizuální 

analogová stupnice (VAS-visual analog scale) s rozsahem 

0–10. Nula je spojena s minimálními obtížemi 

a deset odpovídá maximálním problémům [23]. Jako 

druhý systém subjektivního hodnocení (SH) stavu pacientem 

po operaci jsme zvolili čtyřstupňovou klasifikaci. 

Pacient hodnotí svůj stav jako výborný, velmi dobrý, 

dobrý a špatný [24]. Hodnocení kvality života 

(QoL-Quality-of-life) před výkonem a po výkonu proběhlo 

prostřednictvím dotazníku ”Contilife”. Tento 

systém je reprodukovatelný a všeobecně uznávaný při 

posouzení QoL pacienta [25]. Obsahuje 28 otázek, které 

jsou rozděleny do šesti tematických okruhů (denní činost 

_DE=Daily Activities, namáhavá činnost _EA=Effort 

Activities, hodnocení sama sebe _SE=Self Image, emoční 

vlivy_EC=Emotional Consequences, sexualita 

_Sex=Sexuality, stav spokojenosti _WB=Well Being). 

Dále pak jsme využívali další dva dotazníkové systémy 

mající vztah k sexuální aktivitě a PISQ–12 [26] a inkontinenci 

ICIQ [27]. 

V rámci peroperačních komplikací jsme sledovali 

poranění dutých orgánů a peroperační krevní ztrátu 

měřenou pomocí odsávacího zařízení. V rámci časného 

pooperačního průběhu jsme kontrolovali: koncentraci 

hemoglobinu a CRP, algický syndrom byl zaměřen na 

bolesti hypogastria a vnitřní plochy horní třetiny stehen. 

Obtíže související se subvezikální obstrukcí byly kontrolovány 

následujícím způsobem. Ultrazvuková kontrola 

hodnoty postmikčního rezidua byla kontrolována pouze 

u žen se symptomatologií subvezikální obstrukce v časném 

pooperačním období. Z dlouhodobých komplikací 

jsme sledovali protruzi pásky do dutých orgánů, urgentní 

symptomatologii de novo vzniklou a rekurenci stresové 

inkontinence. 

Follow-up všech pacientek po TVT/TVT O proběhlo 

v časových intervalech 

6 týdnů, 3, 6, 12, 24 měsíců (schéma 1). 

Schéma 1: Follow-up v intervalu 5-6 týdnů, 3, 6 a 12 měsíců od provedeného výkonu. 3 měsíce od operace hodnocení pacientem pomocí VAS a 

vyplnění údajů QoL, 12 měsíců od operace k VAS+QoL přidáno subjektivní hodnocení pacientem (SH). 

Kontrola 12 měsíců po výkonu obsahovala následující 

testování: a) kompletní urodynamické vyšetření, b) stresový 

test, c) subjektivní hodnocení (SH), d) VAS, e) QoL 

- ICIQ – short form dotazník, f) QoL - PISQ-12 dotazník, 

g) QoL - CONTILIFE dotazník, h) klinické vyšetření. 

Stresový test byl proveden následujícím způsobem: 

po náplni 250 ml Fr. během cystometrického vyšetření se 

pacientka postaví a opakovaně zakašle. Únik moči je 

hodnocen jako pozitivní stresový test. Jako objektivně 

kontinentní pacientky jsme definovali stav negativního 

stresového testu. Subjektivní hodnocení (SH) bylo provedeno 

pacientkou, viz výše. 

233


Při zpracování dat pro srovnání dvou typů operací 

byly hodnoceny proměnné jak kvantitativní (jako BMI 

ženy, porodní váha dítěte, VAS apod.) tak kvalitativní 

(jako např. typ operace, subjektivní hodnocení ženou, 

výskyt obtíží, parita). Při porovnání kvantitativních proměnných 

mezi oběma typy operace byl použit nepárový 

t-test a současně i získány základní statistické údaje testované 

proměnné pro oba typy operací. Jako statisticky 

významné rozdíly průměrů testovaných proměnných 

byly považovány ty, u nichž pravděpodobnost jejich 

nálezu při platnosti nulové hypotézy (že není rozdíl mezi 

skupinami) by byla menší než hladina významnosti 

α = 0,05. Tato pravděpodobnost označována v programovém 

systému SPSS jako „Sig“ je obvykle značena 

písmenem „p“. Pokud bylo cílem porovnat hodnoty proměnných 

před operací a po operaci, byla použita párová 

modifikace t-testu. 

VÝSLEDKY 

Základní charakteristiky obou skupin sledovaných žen 

jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrný věk žen skupiny 

TVT a TVT O je 57,42 (SD 10,98) a 57,98 let (SD 

10,72). Průměrný body mass index (BMI) skupiny TVT 

je 26,10 (SD 2,9) a 28,77 (SD 6,1) ve skupině TVT 

O. Bylo zjištěno rozložení parity v obou skupinách 

a srovnána χ 2 –testem. Rozdíly rozložení četností parity 

NS - statisticky nevýznamný (P > 0,05) 

* Student t-test, • χ 2 –test, º Fischerův exaktní test 

obou skupin jsou statisticky nevýznamné (p = 0,369). 

Rozdíl obou skupin v počtu žen, které rodily jen císařským 

řezem je statisticky nevýznamný (vzhledem k nízkému 

procentu je vhodný Fischerův exaktní test p = 

0,590). Bylo provedeno i srovnání váhy nejtěžšího porozeného 

dítěte. Rozdíl průměrné váhy nejtěžšího novorozence 

je statisticky nevýznamný (p = 0,698). Rozdíly 

v četnosti provedení hysterektomie jsou statisticky nevýznamné 

(p = 0,974). 

234 

Délka operace Systémem TVT je v průměru statisticky 

významně delší (p < 0,001) ve srovnání s technikou 

TVT O (tab. 2) . Delší operační čas lze vysvětlit nutností 

provední cystoskopie. Četnost regionální anestezie je 

statisticky významně vyšší u metody TVT O. Nezaznamenali 

jsme vážnější peroperační komplikace. Průměrná 

ztráta krve při obou metodách se statisticky významně 

neliší. V souboru TVT jsme zaznamenali a včasně jednou 

diagnostikovali perforaci močového měchýře. Ve 

skupině TVT O jsme perforaci nezaznamenali. Rozdíl je 

statisticky nevýznamný – velmi nízká četnost perforací. 

Rozdíly mezi průměry Hg a CRP měřeného I. pooperační 

den jsou statisticky nevýznamné (tab. 2). 

První pooperační den jsme zvýšené hodnoty postmikčního 

rezidua (dále PVR) prokázali u 2 (1,4 %) žen 

skupiny TVT a 10 (7,4 %) žen skupiny TVT O. Četnost 

subvezikální obstrukce se statisticky významně neliší 

(tab. 3). Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl 

v četnosti výskytu infekce dolních močových cest v časném 

pooperačním období (tab. 3). Neprokázali jsme statistický 

významný rozdíl v četnosti výskytu bolestí hypogastria 

a třísel v časném pooperačním období (tab. 3). 

U jedné pacientky po pásce s retropubickou trajektorií 

jsme druhý pooperační den prokázali retropubický 

hematom 5 cm v průměru, který jsme řešili konzervativně. 

U žádné z pacientek s TVT O jsme neprokázali klinicky 

manifestní hematom. Neprozázali jsme přítomnost 

statisticky významného parametru, který by měl vztah 

k pozdním pooperačním komplikacím typu protruze pás- 

Tab. 1. Základní statistické charakteristiky v souboru žen s TVT TM /TVT O TM 

Parametr TVTTM (n=141) TVT OTM (m=147) p 

Věk 57,42 ± 10,98 57,98 ± 10,72 NS? 

Body mass index (kg/m2) 

Parita: 

26,10 ± 2,9 28,77 ± 6,1 < 0,001* 

para 0 12 (8,7 %) 9 (5,9 %) NS• 

para I 27 (18,8 %) 24 (16,4 %) NS• 

para II 86 (60,9 %) 80 (54,6 %) NS• 

para III 12 (8,7 %) 27 (18,4 %) NS• 

para ? IV 4 (2,9 %) 7 (4,6 %) NS• 

Sectio caesarea v anamnéze 

Váha nejtěžšího dítěte 

Hysterektomie v anamnéze: 

4 (,.9 %) 

3551,07 ± 496,52 

2 (1,3 %) 

3585,58 ± 555,43 

NS º 

NS º 

děloha in situ 102 (72,5 %) 104 (71,1 %) NS• 

hysterektomie abdominální 29 (20,3 %) 31 (21,1 %) NS• 

hysterectomie vaginální 10 (7,2 %) 12 (7,9 %) NS• 

ky, bolesti třísel a hypogastria a perzistence urgentní 

symptomatologie mezi skuipnami TVT a TVT O. Jediný 

statisticky významný rozdíl se týkal četnosti urgence de 

novo vzniklé, který byl statisticky významně vyšší 

u metody TVT O (p = 0,015) (tab. 4). 

Statisticky významné změny urodynamických parametrů 

v návaznosti na provedenou techniku TVT s ročním 

odstupem od výkonu se týkaly dvou parametrů: 

maximálního uretrálního uzávěrového tlaku (MUUT)


Tab. 3. Výsledky vybraných pooperačních kompliací v časném pooperačním období (1.–7. pooperační den) 

operované populace žen technikou TVT TM a TVT O TM 

Parametr TVT TM (n=141) TVT O TM (m=147) p 

Retence moči 

postmikční residuum > 100ml 2 (1,4 %) 10 (7,4 %) NS• 

postmikční residuum < 100ml 

Infekce močových cest 

139 (98,6 %) 137 (93,1 %) NS• 

symptom + bakteriurie = 106 2 (1,4 %) 8 (5,4 %) NS• 

bez symptomu +bakteriurie ≤ 103 

Bolest 

139 (98,6 %) 139 (94,6 %) NS• 

hypogastria a třísel 6 (4,5 %) 8 (5,4 %) NS• 

Hematom 1 (0.7 %) 0 (0 %) NS• 

NS - statisticky nevýznamný (p > 0,05) 

• χ 2 –test 

Tab. 4. Výsledky vybraných pooperačních kompliací v pozdním pooperačním období (> 7. pooperační den) 

operované populace žen technikou TVT TM a TVT O TM 


Protruze pásky: 

přítomna 2 (1,5 %) 2 (1,4 %) NS• 

nepřítomna 139 (98,5 %) 145 (98,6 %) NS• 

Urgentní symptomatologie: 

de novo 4 (3,0 %) 20 (14,2 %) =0,015 

perzistence 8 (5,8 %) 8 (5,4 %) NS• 

Bolest: 

hypogastria a třísel 6 (4,5 %) 8 (5,4 %) NS• 

NS - statisticky nevýznamný (p > 0,05) 

• χ 2 –test 

Tab. 2. Vybrané operační a časné pooperační parametry v souboru žen s TVT TM /TVT O TM 


délka výkonu (min.) 32,33 ± 8,9 23,71 ± 11,98 < 0,001* 

typ anestezie: 

regionální 9 (6,4 %) 125 (85,1 %) < 0,001• 

lokální 132 (93,6 %) 22 (14,9 %) < 0,001• 

krevní ztráta 32,06 ± 32,01 32,60 ± 34,90 NS* 

peroperační komplikace: 

perforace močového měchýře 1 (0,7 %) 0 (0 %) NS• 

poranění uretry 0 0 

pooperační laboratorní parametry: 

Hg 131,23 ± 10,49 132,77 ± 11,41 NS• 

CRP 11,86 ± 12,29 10,38 ± 14,46 NS• 

NS - statisticky nevýznamný (P > 0,05) 

* Student t-test, • χ 2 –test 

Tab. 5. Porovnání průměrů urodynamických parametrů pacientů skupiny TVT TM před (_ao) a po (_po) operaci 

Parametr n_ao n_po ∅_ao ∅_po SD_ao SD_po p 

MCK 141 141 388,64 367,93 55,16 77,33 0,065* 

FS 141 141 192,88 205,54 80,09 60,50 0,378* 

MUUP 141 141 49,16 45,28 21,80 18,83 0,012* 

FUL 141 141 23,80 24,34 5,31 4,67 0,539* 

Qmax 141 141 34,67 23,85 19,57 7,39 0,013* 

Legenda: MCK=maximální cystometrický tlak, FS=první pocit nucení, MUUP=maximální uretrální uzavírací tlak, FUL=funkční délka uretry, 

Qmax=maximální průtoková rychlost, ∅ - průměr. * Paired Samples Test 

235


Tab. 9. Základní statistické charakteristiky pro hodnocení položek QoL před TVT TM a 12 měsíců po TVT TM . Poslední sloupec p demonstruje 

diference stejných položek IQL pomocí párového t-testu 

QoL n ao_TVT TM po_TVT TM p 

∅ SD ∅ SD 

CONTILIFE 

_DA 141 19,79 5,31 10,32 5,14 < 0,001* 

_EF 141 17,68 3,52 9,64 3,25 < 0,001* 

_SI 141 17,71 4,86 9,07 3,52 < 0,001* 

_EC 141 22,71 6,53 10,39 4,97 < 0,001* 

_SEX 141 8,89 3,93 5,57 1,37 < 0,001* 

_WB 141 3,43 0,80 1,48 0,83


tisticky nevýznamné. Průměr parametrů hodnocení 

pomocí VAS před a rok po operaci v rámci každě skupiny 

je uveden v tabulce 8. Prokázali jsme tedy, že se vysoce 

významně liší uvedená dvě období hodnocení VAS (p 

< 0,001) v rámci každě skupiny. 

Základní statistické charakteristiky pro hodnocení 

položek QoL před operací a po 12 měsících od provedení 

TVT/TVT O jsou uvedeny v tabulkách 9 a 10. Zároveň 

je uvedeno hodnocení stejných položek IQL před 

operací a 12 měsíců od provedené operace pomocí párového 

t-testu. Jak je vidět z tabulek 9 a 10 došlo ve všech 

položkách QoL s výjimkou testu PISCQ-12 k poklesu 

průměrné hodnoty. Uvedené průměrné poklesy ve všech 

položkách QoLse statisticky významně liší (p < 0,001). 

Absolutní a relativní četnosti stavů subjektivního hodnocení 

(SH) jsou uvedeny v tabulce 11. Rozložení skóre 

pro hodnocení stavu se mezi oběma druhy operace statisticky 

významně neliší. Při použití SH 84,7/80,9 % pacientů 

vnímá stav po 12 měsících po TVT/TVT O jako vynikající 

až velmi dobrý. Dále pak 14,9/17 % vnímá stav jako 

dobrý. Ve skupině TVT žádná žena nevnímá situaci po 12 

měsícíh jako špatnou. Ve skupině TVT O jsou to ženy 3. 

Pokud porovnáme mezi sebou oba systémy subjektivního 

hodnocení VAS a SH prokazujeme pozitivní korelaci 

r = 0.666 na hladině statistické významnosti p mnenenez 

0,001. 

DISKUSE 

Tab. 10. Základní statistické charakteristiky pro hodnocení položek QoL před TVT O TM a 12 měsíců po TVT O TM . 

Poslední sloupec p demonstruje diference stejných položek IQL pomocí párového t-testu 

QoL n ao_TVT TM po_TVT TM p 

∅ SD ∅ SD 

CONTILIFE 

_DA 147 22,40 5,97 10,62 4,21 < 0,001* 

_EF 147 16,22 2,62 10,52 2,19 < 0,001* 

_SI 147 18,31 5,44 10,31 4,21 < 0,001* 

_EC 147 25,02 6,66 11,91 6,29 < 0,001* 

_SEX 147 8,73 4,78 5,07 1,97 < 0,001* 

_WB 147 3,54 1,03 1,91 1,12 < 0,001* 

ICIQ 147 13,80 4,80 19,27 3,47 < 0,001* 

PISQ-12 101 20,23 16,66 3,93 18,16 0,609* 

* t-test 

Tab. 11. Absolutní a relativní četnosti stavů subjektivního hodnocení po 12 měsících od zákroku 

Podle znalostí řešitelského týmu předložená práce 

referuje výsledky největší prospektivní randomizované 

studie s ročním follow-up, srovnávající minimálně invazivní 

techniky TVT a TVT O na území ČR. 

Absolutní četnosti/Relativní četnosti (%) 

Subjektivní hodnocení 

operace vynikající velmi dobrý dobrý špatný total 

TVT 64 (45 %) 56 (39,7 %) 21 (14,9 %) 0 (0 %) 141(100 %) 

TVT O 58 (39,4 %) 62 (42,2 %) 25 (17 %) 2 (1,4 %) 147 (100 %) 

Průměrná délka operačního času techniky TVT byla 

statisticky významně delší (32,33 min.) při porovnání 

s technikou TVT O (23,71 min.). Důvodem je cystoskopie, 

která je obligatorní součástí techniky TVT. 

V případě TVT O tento diagnostický výkon neprovádíme. 

Existuje uznávaný konsenzus ohledně indikace 

cystoskopie u techniky TOT, tento indikuje její provedení 

v případě technických obtíží v průběhu výkonu 

s podezřením na poranění stěny. My jsme v našem souboru 

nezaznamenali jediný případ nutnosti provedení 

cystoskopie u TVT O. V souvislosti s technikou TVT 

jsme mnohem častěji využívali možnosti lokální infiltrace 

roztoku anestetik (93,6 %) v porovnání s technikou 

TVT O (14,9 %). Jedním z nejzávažnějším důvodů 

byla lepší tolerace výkonu v lokální anestezii ve skupině 

TVT. 

Perforace močového měchýře v průběhu operační 

techniky pásky s retropubickou trajektorií je najčastěji 

popisovanou peroperační komplikací. V literatuře udáváná 

incidence začíná na hodnotách kolem 2–4 %. V naší 

TVT skupině jsme zaznamenali pouze 1 případ (0,7 %) 

perforace močového měchýře na pravé straně. Tento typ 

komplikace nepředstavuje zásadní problém, pokud je 

včasně diagnostikován. Ve skupině TVT O jsme neměli 

jediný případ perforace. Nulový výskyt perforace u techniky 

TOT s vedením inside-outside je shodný s daty studie 

de Levela a je pravděpodobně vázaný na techniku 

operace a použité instrumentárium (TVT O). Využitím 

techniky TOT outside-inside jisté potenciální riziko perforace 

existuje, zvláště pak je-li antiinkontinentní výkon 

spojen s korekčním výkonem v oblasti předního kompartmentu 

[28]. 

Průměrná krevní ztráta byla v obou skupinách srovnatelná 

32 ± 32 a 32,60 ml. Nezaznamenali jsme ani 

v jednom případě závažné krvácení, které by vyžado- 

237


valo rozsáhlejší intervenci. S tímto korelují i srovnatelné 

koncentrace Hg v pooperačním období (131 ± 10 

vs.132 ± 11). V časném pooperačním období jsme 

nezaznamenali stav krvácení do retropubického prostoru, 

nebo dutiny břišní, který by vyžadoval chirurgickou 

intervenci.Ve skupině TVT jsme však verifikovali 

v časném pooperačním období jeden hematom 

s lokalizací v Retziově prostoru, který jsme řešili konzervativně. 

TVT O větev nebyla zatížena přítomností 

hematomu v časném pooperačním období. Rozdíly 

jsou však vzhledem k malým číslům statisticky nevýznamné. 

Zánětlivé komplikace, manifestující se febrilním stavem 

nad 38 st. C a vyžadující aplikaci antibiotik, jsme 

nezaznamenali. Rovněž jsme nezaznamenali statisticky 

významné rozdíly týkající se infekčních komplikací typu 

cystitis a bolestí v oblasti hypogastria a vnitřní plochy 

stehen. 

Literární data hovoří o zvýšeném riziku subvezikální 

obstrukce v návaznosti na naložení TVT pásky. Tento 

typ komplikace se může klinicky manifestovat 

poměrně pestrou škálou symptomů s incidencí od 2,3 

do 27 % [29, 30]. Dlouhodobá retence je komplikace 

vzácná s incidencí 0,6–3,8 %, pozoruje se častěji u reoperací 

[31]. Četnosti časných pooperačních komplikací 

typu retence a mikčních obtíží spojených se subvezikální 

obstrukcí byly pro obě skupiny statisticky 

nevýznamné (1,4 % vs. 7,4 %). V obou skupinách jsme 

řešili u jedné pacientky perzistenci symptomatologie 

spojené se subvezikální obstrukcí discizí pásky 6t. od 

operace. Obě pacientky subjektivně udávaly ústup 

symptomatologie při zachování kontinence. Pokud se 

však podíváme na incidenci urgentní symptomatologie 

de novo vzniklé v pozdním pooperačním období, lze 

prokázat statisticky signifikantní rozdíl mezi TVT 

a TVT O v neprospěch TVT O (3,0 % vs. 14,2 %) (p = 

0,015). Nabízí se vysvětlení, že právě tyto ženy mají 

symptomatologii urgence de novo vzniklé právě na 

podkladě zvýšeného tahu pásky. Zde by se mohl objevit 

pozitivní význam provádění stresového testu u žen 

s TVT. Ve skupině TVTO jej neprovádíme i s ohledem 

na typ regionální anestezie. Je otázka, do jaké míry lze 

dávat do souvislosti s naložením tahuprosté vaginální 

pásky a symptomem urgence statisticky významné 

změny Qmax v obou skupinách. Obě větve mají statisticky 

významně nižší hodnoty tohoto parametru. Ve 

skupině TVT 34 ±19 před a 23 ± 7 po výkonu (p = 

0,013). Ve skupině TVT O 35 ± 29 před a 24 ± 12 po 

výkonu (p< 0,012). 

Problematika možné subvezikální obstrukce v návaznosti 

na operační techniku tahuprostou vaginální páskou 

musí být sdělena pacientce v rámci podpisu informovaného 

souhlasu a všechny pacientky musí být 

pečlivě sledovány z hlediska obstrukčních symptomů 

po operaci. V případě poruchy evakuace moči či závažné 

iritativní symptomatologie lze doporučit konzervativní 

terapeutické modality kam spadá self-katetrizace, 

naložení epicystostomie, uretrální dilatace a aplikace 

anticholinergik. Refrakterní stavy mikční dysfunkce po 

TVT a TOT lze úspěšně řešit discizí pásky. Ve většině 

238 

případů nedochází k obnově symptomatologie stresové 

inkontinence [32, 33]. 

Prokázali jsme shodnou efektivitu technik TVT 

a TVT O při délce follow-up jednoho roku. Celkem 

90,1 % objektivní cure rate techniky TVT je srovnatelné 

s cure rate 88,4 % techniky TVT O. Data jsou srovnatelná 

s jinými pracemi udávajícími úspěšnost mezi 84 % až 

95 % [34, 35]. Shoduje se rovněž efektivita technik dle 

subjektivního hodnocení. 84,7/80,9 % pacientů vnímá 

stav po 12 měsících po TVT/TVT O jako vynikající až 

velmi dobrý. 

V souhlase se subjektivním hodnocením lze hodnotit 

i data jednotlivých dotazníkových systémů a VAS, které 

s výjimkou PISQ-12 vykazují sestupné trendy. Naše 

pozorování je v souladu s literárními daty s výjimkou 

QoL PISQ-12 [36, 37]. Vysvětlení pro výsledek analýzy 

výsledku dotazníku PISQ-12 je následující. Řada žen vnímala 

otázky ohledně sexuality jako obtěžující a dotazníky 

vůbez nevyplnila nebo je vyplnila bez rozmyslu. 

V námi sledovaném souboru jsme prokázali po jednoletém 

follow-up srovnatelnou cure rate obou minimálně 

invazivních technik. Dosažené výsledky jsou srovnatelné 

s literárními daty. Nepotvrdila se naše domněnka, která 

se opírala o literární údaje, že retropubická trajektorie 

vedení tahuprosté vaginální pásky je spojena s vyšší incidencí 

peroperačních komplikací. Jediným možným 

vysvětlením je vysoká operační erudice účastníků studie. 

Zřetele hodná je vysoká četnost de novo vzniklé urgentní 

inkontinence ve skupině TVT O, která je u řady pacientek 

vnímána jako velice negativní jev i přes odstranění 

stresové složky inkontinence. 

V TVT O skupině po jednom roce dvě ženy hodnotily 

stav jako špatný. Jedna, již výše zmíněná pacientka, byla 

reoperována pro recidivu stresové inkontinence a druhá 

hodnotila stav jako špatný pro de novo vzniklou urgentní 

inkontinenci, přestože stresová složka byla zcela eliminována. 

Možným řešením je analýza jednotlivých kroků 

techniky operace ovlivňující finální nastavení polohy 

pásky. 

ZÁVĚR 

Minimálně invazivní techniky s využitím tahuprosté 

vaginální pásky představují revoluci v chirurgické terapii 

stresové inkontinence moči, které postupně nahradily 

klasické etablované antiinkontinentní výkony. V současné 

době máme k dispozici data, která dokazují 

správnost tohoto trendu. Techniky tahuprosté vaginální 

pásky mají úspěšnost srovnatelnou s klasickou Burchovou 

uretropexí při výrazně nižší morbiditě. I když jsou 

techniky deklarované jako minimálně invazivní, jedná 

se o výkon, který je spojen s inzercí cizorodého materiálu 

a je z velké části veden naslepo. Technika vyžaduje 

nejenom příslušnou operační erudici s klasickými 

výkony v dané oblasti, ale i schopnost řešit případné 

komplikace. 

Práce vznikla za podpory IGA MZ ČR NR/ 8353-3.


LITERATURA 

1. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female urinary 

incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta 

Obstet Gynecol Scand 1190;69:153. 

2. Petros P, Ulmsten U. An integral theory and its method for the 

diagnosis and management of female urinary incontinence. Scan 

J Urol Nephrol 1993;153:1-93. 

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P et al. An ambulatory 

surgical procedure under local anesthesia for treatment of female 

urinary incontinence. Int Urogynecol J 19967:81-6. 

4. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P et al. A multicenter study of 

tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress 

urinary incontinence. Int Urogynecol J 19989:210-3. 

5. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is 

successful in the majority of women with indications for surgical 

treatment of stress urinary incontinence. BJOG 2001108:414-9. 

6. Kuuva N, Nilsson CG. Tension-free vaginal tape procedure: an 

effectivemininally invasive operation for treatment of recurrent 

stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 200356:93-8. 

7. Lo TS, Horning SG, Chang CL et al. Tension-free vaginal tape 

procedure after previous failure in incontinence surgery. Urology 

200260:57-61. 

8. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) 

procedurein women with mixed urinary incontinence – a longterm 

follow up. Int Urogynecol J 200112:18-8. 

9. Liapis A, Bakas P, Lazaris D et al. Tension-free vaginal tape in 

the management of recurrent stress incontinence. Arch Gynecol 

Obstet 2004269:205-7. 


procedure in women with recurrent stress urinary incontinence – 

a long –term follow up. Int Urogynecol J 200112:9-11. 


procedure in stress incontinent women with intrinsic sphincter 

deficiency (ISD) – a long-term follow up. Int Urogynecol J 

200112:12-4. 

12. Delorme E. La bandelette transobturatricae: un procedere miniinvasif 

pour traiter l’incontinence de la femme. Prog Urol 

2001;11:1306-13. 

13. Zilbert AW, Farrell SA. External iliac artery laceration during 

tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor 

Dysfunct 200112:141-3. 

14. Muir TW, Tulikangas PK, Fidela Paraiso W et al. The 

relationship of tension-free vaginal tape insertion and the vascular 

anatomy. Obstet Gynecol 2003101:933-6. 

15. Peyrat L, Boitin JM, Bruyere F et al. Intestinal perforation as 

a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary 

incontinence. Eur Urol 2001;39:603-5. 

16. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female 

stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. 

Eur Urol 2003;44:724-30. 

17. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R et al. Transobturator tape 

(UraTape): a new minimally invasive procedure to treat female 

urinary incontinence. Eur Urology 2004;45:203-7. 

18. de Tayrac R, Madelenat P. Evolution of surgical routes in 

female stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Fertil 

2004;32:1031-8. 

19. Mellier G, Benayed B, Bretones S et al. Suburethral tape via the 

obturator route: is the TOT a simplification of the TVT?. Int 

Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:227-32. 

20. Queimadelos MA, Cimadevilla GA, Lema GJ et al. Monarc 

transobturator suburethral sling: eighteen monts’ experience. 

ICS/IUGA, France, 2004; Abstract 559. 

21. Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H et al. 

Suburethral tape treatment of female of female urinary 

incontinence – morbidity assessment of the trans-obturator route 

and a new tape (I-STOP): a multicentre experiment involving 604 

cases. Eur Urol 2005;47:102-6. 

22. Mahajan ST, Kenton K, Bova DA et al. Transobturator tape 

erosion associated with leg pain. Int Urogynecol J Pelvic Floor 

Dysfunct 2005;18:365-9. 

23. Lukacz ES, Lawrence JM, Burchette RJ et al. The use of 

VisualAnalog Scale in urogynecologic research: A psychometric 

evaluation. Am J Obstet Gynecol 2004;191:165-70. 

24. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blindt, randomised controlled 

trial of pelvic floor exercise, electrical stimulation, vaginal cones, 

and no treatment in management of genuine stress incontinence. 

Brit Med J 1999;318:487-93. 

25. Amarenco G, Arnould B, Carita P et al. European 

psychometric validation of the Contilife: a quality of life 

questionnaire for urinary incontinence. Eur Urol 2003;43:391- 

404. 

26. Rogers RG, Coates KW, Kammerer-Doak D et al. A short 

form of the Pelvic Organ Prolapse /Urinary Incontinence Sexual 

Questionaire (PISQ-12). Intern Urogynecol J 2004;14:164-68. 

27. Avery K, Donovan J, Peters J et al. ICIQ: A brief and robust 

measure for evaluating the symptoms and impact of urinary 

incontinence. Neurourol Urodynamics 2004;23:322-30. 

28. de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S et al. A prospective trial 

comparing tension-free vaginal tape and transobturator 

suburethral tape for surgica treatment of stress urinary 

incontinence. AJOG 2004;190:602-8. 

29. Why do women have voiding dysfunction and de novo detrusor 

instability after colposuspension? BJOG 2002;109:402-12. 

30. Dietz HP, Wilson PD. Colposuspension success and failure: 

a long term objective follow-up study. Int Urogynecol J Pelvic 

Floor Dysfunct 2000;11:346-51. 

31. Soulie M, Cuvilliier X, Benaissa X et al. The Tension-free 

transvaginal tape procedure in the treatment of female stress 

urinary incontinence: a French prospective multicentre study. Eur 

Urol 2001;39:709-14. 

32. Klutke C, Siegel S, Carlin B et al. Urinary retention after 

Tension-free transvaginal tape procedure: incidence and treatment 

. Urology 2001;58:697-701. 

33. Rardin CR, Rosenblatt PL, Kohli N et al. Release of tensionfree 

transvaginal tape for the treatment of refractory postoperative 

voiding dysfunction. Obstet Gynecol 2002;100:898-902. 

34. Lee K, Han D, Choi Y et al. A prospective trial comparing 

Tension free Tension-free vaginal tape and transobturator vaginal 

tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary 

incontinence: 1-Year follow up. J Urol 2007;177:214-18. 

35. Zhu L, Lang J, Hai N et al. Comparing vaginal tape and 

transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress 

incontinence. Int J Gynecol Obstet 2007;99:14-7. 

36. Meschina M, Bertozzi R, Pifarotti P et al. Peri-operative 

morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT 

and TVT-O. Int Urogynecol J 2007;18:1257-61. 

37. Murphy M, van Raalte H, Mercurio E et al. Incontinence 

–related quality of life and sexual function following the tensionfree 

vaginal tape versus the inside-out tension-free vaginal tape 

obturator. Int Urogynecol J 2007;77:118-21. 

MUDr. Ladislav Krofta CSc. 

ÚPMD 

Podolské nábřeží 157 

147 10 Praha 4 

ladislav.krofta@post.cz 

239


Rizikové faktory uroinfekcí po gynekologických 

operacích 

Risk Factors for Postsurgical Uroinfection in Gynecology 

Čadková I. 1 , Doudová L. 2 , Michálek J. 3 , Huvar I. 1 

1 Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří, Brno, primář MUDr. I. Huvar, CSc. 

2 Katedra ekonometrie, Fakulta ekonomiky a managementu, Univerzita obrany, Brno, 

vedoucí prof. RNDr. Z. Zemánek, CSc. 

3 Ústav matematiky, Fakulta strojního inženýrství, VUT Brno, ředitel prof. RNDr. J. Šlapal, CSc. 

ABSTRACT 

Objective: This study eims to evaluate risk factors for postsurgical uroinfection (UTI) in gynecology. 

Design: Clinical retrospective trial. 

Setting: Obstetrics and Gynecology Department, Merciful Brothers Hospital, Brno. 

Materials and Methods: All of 290 women who underwent hysterectomy and/or anterior vaginal repair 

(with or without anti-incontinence operation) in our hospital during the year 2005 were studied. The 

following data were noted: age, weight, anamnestic UTI, diabetes, other serious morbidity, moving 

disorders, estrogene deficiency, the type of surgery, the type of catheter and the duration of its indweling, 

intra/postoperative complications, urologic symptoms and urine analysis including bacteriology on the 

6th postoperative day. There were excluded cases with antibiotic therapy (due to non-urological 

indications) from the study. The risk factors were assessed on the rest of 262 women, in two subgroups 

according to the catheter type (Foley/minicatheter), as there were remarcable differences in the 

indwelling time and other characteristics. „Mini-catheter“ (a thin transurethral catheter) enables 

spontaneous voiding as well as measuring the postmiction residuum. It was used in case of anterior 

vaginal repair or Burch operation and extracted as soon as the voiding function had been restored, 

mostly on the 2nd-3rd day. The Foley was used in the others, mostly for one day. The unidimensional 

(Fisher and Mann-Whitney test) and multidimensional (logit model, Walds statistic) analyses were 

performed. The influence of the type of catheter itself was analysed within an indwelling time period 

(20-32 hours) in which women of both subgroups were present. 

Results: The Foley group (115 women, indwelling time 16-32 hours) had 3,5% UTI, none of studied 

factors was estimated as significant. In the mini-catheter group (147 women, catheterisation for 20-234 

hours) was 35,4% UTI, with two risk factors: the time of catheterisation (p=0.000029) and complications 

(p=0.021515). The statistic model we have used (logit analysis) predicts UTI with sensitivity 61,5 and 

specificity 89,5. There was no difference in the risk of UTI between the two types of used catheters in case 

of equal time of their insertion. 

Conclusion: Postsurgical UTI was connected significantly with the duration of catheterisation and 

intra/postoperative complications. In case of short time catheterisation (up to 32 hours), however, the 

percentage of UTI was low and no risk factor was assessed as significant. 

Key words: UTI (urinary tract infection), CAUTI (catether associated UTI), risk factors, hysterectomy, 

vaginal prolapse. 

SOUHRN 

Cíl studie: Stanovení faktorů podílejících se na vzniku uroinfektu (UI) po gynekologických operacích 

a určení jejich významnosti. 

Typ studie: Klinická retrospektivní studie. 

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně. 

Metodika: Vyhodnocení 290 žen, které v období od 1.1. do 31.12. 2005 podstoupily na našem oddělení hysterektomii 

a/nebo rekonstrukci přední poševní stěny, s antiinkontinenční operací nebo bez ní. Sledované 

faktory: věk, hmotnost, uroinfekty v anamnéze, diabetes, jiná závažná komorbidita, omezení hybnosti, 

estrogenní deficit, typ (Foley/minikatetr) a délka doby zavedení katetru, komplikace, urologické symptomy 

a výsledky laboratorního i kultivačního vyšetření moče 6. pooperační den. Ze studie bylo vyloučeno 

28 pacientek s nasazením antibiotik pro ne-urologické důvody. Statistické vyhodnocení bylo provedeno 

na zbylých 262 případech, a to v podskupinách podle typu katetru (Foley/minikatetr), které se lišily 

významně v délce jeho zavedení i v jiných charakteristikách. Minikatetr (tenký transuretrální katetr) 

umožňuje spontánní mikci i změření postmikčního rezidua. Užívá se po rekonstrukcích přední poševní 

stěny nebo po operaci podle Burche do doby dostatečně obnovené mikční funkce, většinou do 2. až 3. dne. 

Čes. Gynek. 


s. 241-247 

241


ÚVOD 

Uroinfekce (UI) jsou velkým problémem lůžkových 

zařízení. Jsou nejčastější nozokomiální nákazou [20], 

představují také hlavní rezervoár nemocničních rezistentních 

kmenů [22], významné jsou i jejich možné 

následky: jednou prodělaná UI s porušením urotelu znamená 

zvýšené riziko jejího opakování [4]. Recidivující 

uroinfekty jsou pak významným rizikovým faktorem pro 

mikční dysfunkce [26]. Na gynekologických pooperačních 

odděleních se s UI setkáváme velmi často. V hledání 

cest, jak tento nepříznivý stav zlepšit, jsme začali stanovením 

faktorů, které se na vzniku UI podílejí, 

s vyhodnocením jejich významnosti a možným vzájemným 

ovlivněním. 


Sledovali jsme všech 290 žen, které na našem oddělení 

podstoupily hysterektomii a/nebo rekonstrukční operaci 

přední poševní stěny (s případným připojením operace 

pro inkontinenci) v období od 1.1. do 31.12.2005. 

Všechny operantky měly jednorázovou preoperační profylaktickou 

dávku 1 g cefazolinu i.v. Zastoupení jednotlivých 

typů operací uvádíme v tabulce 1. Antiinkonti- 

242 

V ostatních případech byl zaváděn Foley, zpravidla k jednodenní katetrizaci. Sledované faktory byly 

vyhodnoceny v prvním kroku jednodimenzionální analýzou (Fisherův a Mannův-Whitneyův test) 

a následně vícerozměrnou analýzou (logitový model, Waldova statistika). Vyhodnocení vlivu typu katetru 

byla provedeno v rámci intervalu délky katetrizace, v němž byly zastoupeny ženy s oběma typy katetrů 

(20 - 32 hodin). 

Výsledky: Ve skupině Foleyova katetru (115 žen, inzerce do 32 hodin) se vyskytla uroinfekce ve 3,6 %. 

Žádný ze sledovaných faktorů se v této skupině neukázal jako významný. Ve skupině minikatetru (147 

žen, doba zavedení 20-234 hodin) bylo 35,4 % UI. Multidimenzionální analýza prokázala dva významné 

faktory pro pooperační UI, a to: délka doby zavedení v hodinách (p=0,000029) a komplikace 

(p=0,021515). Užitý statistický model (logitová analýza) umožňuje predikci UI se senzitivitou 61,5 a specificitou 

89,5. Při srovnání Foleyova katetru a minikatetru (v intervalu 20-32 hodin zavedení) žádný rozdíl 

mezi těmito dvěma typy katerů v riziku uroinfekce nebyl nalezen. 

Závěr: Pooperační uroinfekce jsou významně závislé na délce doby zavedení a na intra/pooperačních 

komplikacích. V případě krátké doby katetrizace (do 32 hodin) je procento uroinfekcí nízké a žádný rizikový 

faktor pro UI nebyl shledán významným. 

Klíčová slova: uroinfekce, uroinfekce vázaná na katetr, rizikové faktory, hysterektomie, vaginální prolaps. 

Hysterektomie Bez přídatné operace 

Tab. 1. Typy provedených operací 

S anti-inkontinenční 

operací 

nenční operací byly v případě abdominální hysterektomie 

kolpopexe sec. Burch, v případě vaginální hysterektomie 

některá z metod TVT. Typy operací a počet operovaných 

žen uvádí tabulka (tab. 1). 

Z hodnocení uroinfekcí bylo vyloučeno 28 pacientek, 

kterým byla v pooperačním období ordinována antibiotika 

z ne-urologických důvodů. Tak vznikl studovaný soubor 

262 žen. 

Vstupní charakteristiky uvádí tabulka (tab. 2). „Snížená 

hybnost“ znamenala omezení v míře komplikující 

osobní hygienu. „Závažná komorbidita“ - choroby alterující 

celkový stav organismu. Za estrogenně deficitní 

byly považovány postmenopauzální ženy, které neměly 

předoperační celkovou nebo lokální substituci. Všechny 

charakteristiky jsou počítany pro celý soubor a pro podsoubory 

podle typu katetru. Důvodem tohoto rozdělení je 

v nestejné době použití obou katetrů, je zde však 

významná odlišnost i v ostatních charakteristikách. 

K derivaci moče byl užíván v případě prosté hysterektomie 

abdominální nebo vaginální Foleyův katetr, který 

extrahujeme většinou 1. pooperační den. Při Burchově 

operaci a rekonstrukční operaci přední poševní stěny 

zavádíme minikatetr („cévka pro výživu novorozence“ 

Charr 6), který nebrání mikci a současně umožňuje kontrolu 

a vypuštění postmikčního rezidua moče. Extrakci 

minikatetru časujeme na dobu, kdy je vyprazdňovací 

funkce měchýře dostatečně restituována (zpravidla 2.-3. 

pooperační den). V případě tahuprosté suburetrální pás- 

S přední poševní 

rekonstrukcí 

S anti-inkontinenční 

op. i op. přední poš. 

stěny 

Abdominální 64 9 - 2 75 

Vaginální 55 17 84 37 193 

Žádná - - 5 17 22 

Celkem 119 26 89 56 290 

Celkem


Parametr 

Podsoubor 

Pacientky 

S Foleyem 

Pacientky 

s minikatetrem 

Počet Věk Hmotnost 

n x±SD 

(min-max) 

115 48,1 

(28-84) 

147 62,9±11,6 

(34-89) 

Všechny 262 56,4±12,9 

(28-89) 

Parametr 

Podsoubor 

Pacientky 

s Foleyeovým katetrem 

Pacientky 

s minikatetrem 

Počet 

ky (TVT) kombinované s hysterektomií byly zastoupeny 

ženy s oběma typy katetru. (Samostatná TVT operace 

nevyžaduje pooperační derivaci moče a není zavzata do 

sledování.) 

Pooperační průběh byl hodnocen v parametrech uvedených 

v záhlaví tabulky 3 (tab. 3). Za „komplikace“ 

byly považovány obtíže střední a vyšší závažnosti (léze 

orgánů, reoperace, subfebrilie v délce více než 5 dní, febris 

nad 38 °C, hematomy k evakuaci, sekundární hojení). 

„Symptomatický uroinfekt“ zahrnuje dysurii, polakisurii 

nebo nově vzniklou urgenci. Kultivace moči byla prováděna 

u pacientek s kterýmkoli z následujících signálů 

možné uroinfekce: symptomy, významná pyurie nebo 

bakteriurie (10 a více leukocytů resp. bakterií ve velkém 

zorném poli - high power field, tj. zvětšení 400x, v 1 

mm 2 necentrifugované moči). Za potvrzený uroinfekt 

byla podle kritérií Evropské urologické společnosti [12] 

považována pozitivní kultivace ze středního proudu 

v množství nejméně 100 000 cfu (colony forming unit) 

na 1 ml moči. Vzhledem k alteraci obranyschopnosti 

močového ústrojí (katetr, operace) spadají tyto případy 

mezi komplikované uroinfekce [5]. 

STATISTICKÁ ANALÝZA 

Statistická analýza vycházela ze statistického popisu 

daného souboru, výpočtu jednorozměrných charakteristik, 

porovnání podsouborů pomocí Mannova-Whitneyova 

testu, dále pak byly testovány statistické vazby mezi 

Tab. 2. Charakteristika souboru – vstupní parametry 

x±SD 

(min-max) 

71,0±11,8 

(39-105) 

72,2±12,4 

(49-125) 

71,7±12,1 

(39-125) 

Doba zavedení 

katetru (hod.) 

n x±SD 

(min-max) 

115 23,4±2,4 

(16-32) 

147 70,0±36,9 

(20-234) 

Všechny 262 46,6±36,1 

(16-234) 

Diabetes 

mellitus 

Uroinfekty 

v anam. 

jednotlivými proměnnými pomocí Fisherova testu a χ 2 

testu nezávislosti pro kontingenční tabulky. Pro vybrané 

čtyřpolní tabulky byly počítány interakce (odds ratio) 

a stanovena odpovídající senzitivita a specificita pro klasifikaci 

jednotlivých pacientek. Poté byla provedena 

mnohorozměrná statistická analýza založená na zobecněných 

lineárních modelech. Pro probitovou, logitovou 

a log-log linkovací funkci byl vybrán optimální model 

užitím deviance, Personovy χ 2 statistiky a věrohodnostní 

funkce. Test významnosti parametrů modelu byl proveden 

pomocí Waldovy statistiky [1]. Byla stanovena senzitivita 

a specificita pro posouzení, jak kvalitní predikci 

uroinfekce model umožňuje. Veškeré výpočty byly provedeny 

pomocí systému STATISTICA, verze 7, StatSoft 

CR http://www.statsoft.cz/. 

VÝSLEDKY 

Snížená 

hybnost 

Závažná 

komorbidita 

A. Vliv sledovaných parametrů na pooperační 

uroinfekt 

Estrogenní 

deficit 

n % n % n % n % n % 

6 5,2 20 17,4 13 11,3 25 21,2 16 13,9 

20 13,6 41 27,9 51 34,6 71 48,3 93 63,3 

26 9,9 61 23,3 64 24,4 96 36,6 109 41,6 

Tab. 3. Výstupní parametry 

Komplikace 

ne-urologické 

Symptomatický 

uroinfekt 

Pyurie 

Pozitivní 

kultivace 

n % n % n % n % 

11 9,57 5 4,35 12 10,43 4 3,48 

13 8,84 26 17,69 46 31,29 52 35,37 

24 9,16 31 11,80 58 22,10 56 21,40 

A – 1. Podskupina Foleyova katetru 

Statistická závislost mezi pooperační uroinfekcí a proměnnými 

ze záhlaví tabulky (tab. 4) byla ověřována 

Mannovým-Whitneyovým (věk a hmotnost) a Fisherovým 

exaktním testem (ostatní - kategoriální - proměnné). 

Fisherův test byl upřednostněn před použitím interakcí 

(„odds ratio“), které umožňují pouze asymptotický pří- 

243


Parametr, Věk Hmotnost 

Parametr Věk Hmotnost 

stup, jenž je aproximativní a málo přesný. Výsledné phodnoty 

ukazují, že všechny uvedené parametry jsou pro 

výskyt uroinfektu nevýznamné. 

Vzhledem k malému rozsahu a struktuře dat i vzhledem 

k výsledku unipolární analýzy nebyla prováděna 

mnohorozměrná analýza. 

A – 2. Podskupina s minikatetrem 

Rozsah dat umožnil provést mnohorozměrnou statistickou 

analýzu závislosti uroinfekce na sledovaných proměnných. 

Z různých zobecněných modelů dávaly zvažované 

statistiky nejlepší výsledky pro logitový model, 

který byl proto použit. Výsledky uvádí tabulka (tab. 5). 

(Rozšířená verze s hodnotami odhadu-estate, standardní 

chyby a Waldovy statistiky je k dispozici u autorů.) 

Z výsledků vyplývá, že pro uroinfekci mají významný 

vliv dva parametry, a to: doba zavedení v hodinách (1‰ 

hladina významnosti) a operační/pooperační komplikace 

(5% hladina). Vliv ostatních sledovaných parametrů byl 

nevýznamný (i když u abdominální hysterektomie jenom 

těsně nad pětiprocentní hladinou). Zde je třeba podotknout, 

že pokud se vliv některého faktoru neprojevil, 

může to být v důsledku malého rozsahu souboru. Použití 

uvedeného logitového modelu umožňuje na základě 

znalosti hodnot uvedených parametrů předpověď uroinfekce, 

a to se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5. 

B. Závislost mezi typem katetru a uroinfekcí 

Pro toto porovnání byl vybrán podsoubor pacientek 

s dobou zavedení katetru 20-32 hodin, což byl interval, 

v němž jsou zastoupeny oba typy katerů. Šlo o soubor 

122 pacientek. V tomto souboru mělo 108 pacientek 

244 

Tab. 5. Vliv jednotlivých parametrů na výskyt uroinfektu 

Výsledky mnohorozměrné logitové analýzy pro minikatetr (doba inzerce 20-234 hod.) 

Diabetes 

mellitus 

Uroinfekty 

v anamnéze 

Foleye - se 4 případy UI, 14 mělo minikatetr – uroinfekt 

se mezi nimi nevyskytl žádný. Statistická vazba mezi 

typem katetru a výskytem uroinfekce byla ověřena Fisherovým 

testem, vypočtená p-hodnota byla p=1,000. To 

znamená, že mezi typy katetru Foley/minikatetr a pooperační 

uroinfekcí - při shodné době jejich zavedení (interval 

20-32 hodin) - není statisticky významná vazba na 

5% hladině významnosti. 

DISKUSE 

Snížená 

hybnost 

Závažná 

komorbidita 

Estrogenní 

deficit 

p-hodnota 0,227847 0,501490 0,206669 0,149235 0,145757 0,123330 0,934953 

Parametr 

Hysterektomie 

abdominální 

Tab. 4. Vliv jednotlivých proměnných na výskyt pooperačního uroinfektu 

Výsledky jednorozměrné analýzy pro Foleyův katetr (doba inzerce 16-32 hod.). 

Mannův-Whitneyův U test resp. Fisherův test nezávislosti (podle typu proměnné) 

Hysterektomie 

vaginální 

Diabetes 

mellitus 

Přední poševní 

rekonstrukce 

Uroinfekty 

v anamnéze 

Snížená 

hybnost 

1 versus vaginální hysterektomie 2 versus žádná anti-inkontinenční operace 

Anti-inkontinenční 

operace 

Závažná 

ko-morbidita 

Délka doby 

katetrizace 

Estrogenní 

deficit 

p-hodnota 0,19 0,45 1,0 0,54 1,0 0,58 1,0 

Parametr 

Abdominální 

hysterektomie 1 

Rekonstrukce přední 

poševní stěny 

Anti-inkontinenční 

operace 2 

Délka doby 

katetrizace 

Operační/pooperační 

komplikace 

p-hodnota 0,36 žádný případ 1,0 0,57 0,33 

Operační/ 

pooperační 

komplikace 

p-hodnota 0,058823 0,274349 0,199415 0,744768 0,000029* 0,021515* 

O sepětí pooperační uroinfekce s katetrizací není 

pochyb. Již při jednorázové katetrizaci se uvádí riziko UI 

pro 1-2 % mladých zdravých žen, u starších však může 

být i desetinásobné [9]. Pro každý den inzerovaného 

katetru je uváděno asi 5% riziko UI [11], v jiných studiích 

nalezneme údaj až 100 % pro otevřený drenážní 

systém po 3-4 dny. 

U gynekologických operantek nejde jen o katetr 

samotný, ale i o chirurgickou manipulaci v těsné blízkosti 

urologických orgánů a oslabení organismu operací se 

všemi jejími konsekvencemi (anestezie, imobilizace, 

alterace vodního i energetického hospodářství, krevní 

ztráta ap.). Proto nepřekvapuje, že výskyt UI je uváděn 

ve vysokých číslech: kolem 30 % při katetru do 24 hod., 

ale až 70 % při operacích pro stresovou inkontinenci 

(kromě TVT) [9]. V našem souboru byl výskyt uroinfekcí 

při katetrizaci do 24 hodin pod 5 %, při delším zavedení 

však toto procento rychle narůstalo. 

Tambyah sledoval 1497 nově katetrizovaných pacientů, 

kde denně prováděli klinické i laboratorní sledování


se zaměřením na patogenezi a projevy UI. U otevřeného 

systému se patogeneticky uplatňují mechanismy extraluminárního 

i intraluminárního průniku mikrobů. 

U gramnegativních bacilů byly oba mechanismy v rovnováze, 

zatímco u grampozitivních koků i kvasinek převažoval 

extraluminární průnik v poměru přibližně 3 : 1 

[21]. To taky vysvětluje, proč použití uzavřeného systému 

výsledky sice zlepšuje, ale problém UI neřeší. Překvapivý 

byl význam pyurie [23]: zatímco u nekatetrizovaných 

pacientů je významným markerem UI, 

u katetrizovaných má sice vysokou specifitu (90 %), ale 

velmi nízkou senzitivitu (37 %). Výraznější bývá u UI 

způsobených G- bacily. V našem souboru mělo pyurii 

22,1 % pacientek, z nich bylo kultivačně pozitivních 

(nad 100 000 cfu/ml) 44,8 % (při zahrnutí případů 

s 10 000 > cfu/ml však téměř 60 %), naopak z pozitivních 

kultivací bylo 53,6 % případů bez pyurie. 

Dalším charakteristickým rysem UI při katetrizaci je 

nízký podíl symptomatických případů. To uvádí jak 

Tambyah v práci [22] na předchozím souboru (90 % UI 

probíhalo asymptomaticky, lékaři na podkladě klinických 

projevů a laboratoře odhalili jen 52 % uroinfektů), 

tak Schiotz [15]. V našem souboru bylo symptomatických 

37,5 % pacientek s pozitivní kultivací, symptomatické 

ženy měly pozitivní kultivaci v 67,7 % (se započtením 

kultivací nad 10 000 cfu/ml jich bylo 83,9 %). 

Otázka, zda a jaký katetr zavádět, rovněž není jednoznačně 

odpovězena. V literatuře najdeme srovnání 

katetrů impregnovaných různými antiinfektivy. Brosnahan 

[6] podrobil analýze ty studie z Cochranovy databáze, 

které srovnávaly výskyt uroinfektu při krátkodobé 

katetrizaci (do 14 dní) u různých typů katetrů. Z 11 studií 

srovnávajících standardní katetry s těmi, které mají 

antiseptickou složku (oxid stříbrný nebo hydrogel se 

sloučeninou stříbra), jen posledně jmenované signifikantně 

redukovaly bakteriurii i urologické symptomy 

v prvním týdnu katetrizace. Ve druhém týdnu byl tento 

vliv slabší, ale přetrvával. Otázkou je, jestli je tento 

postup také „cost-effective“, protože tyto katetry jsou 

výrazně dražší. Srovnání katetrů standardních s těmi 

s antibiotikem vyhovovala jen jedna studie, vyznívající 

ve prospěch antibiotikem impregnovaných cévek. Ostatní 

studie zkoumající např. různé typy standardních katetrů 

nebyly vzájemně srovnatelné, a neumožnily tudíž učinit 

společný závěr. 

Dalším předmětem výzkumu bylo vyhodnocení UTI 

při katetru transuretrálním a suprapubickém. Ve studii 

Andersena [4] s 92 ženami po přední plastice nebo 

závěsu mělo signifikantní bakteriurii 20,8 % žen se suprapubickým 

katetrem a 45,5 % žen s katetrem transuretrálním. 

Schiotz [16] shledal u 90 žen prospektivně randomizovaných 

pro tyto dvě cesty derivace moče nižší 

procento symptomatických UI (23,7 vs. 27,5 %), ale vyšší 

výskyt asymptomatické bakteriurie (21,0 vs. 12,5 %) 

u suprapubického katetru. Hodnocení bylo prováděno 

v době extrakce katetru, což bylo v průměru za 4,9 dní 

u suprapubického a 3,3 dny u transuretrálního katetru. 

U suprapubického bylo víc mechanických komplikací. 

Stejné obtíže mechanického rázu shledal u suprapubických 

katerů Schubring [18]. V jeho souboru je 161 žen 

s vaginální hysterektomií. Rozdíl v procentu UI mezi 

suprapubickými (20,9 %) a transuretrálními (37,2 %) 

katetry byl v dané studii nesignifikantní. Z ekonomického 

hlediska tu máme opět úvahu zhruba desetinásobné 

ceny suprapubické derivace moče oproti transuretrální. 

Z těchto důvodů jsme suprapubickou drenáž nepoužívali. 

Třetí otázkou kolem katetrizace je otázka času, tj. délky 

doby zavedení. Je nepochybné, že je faktorem stěžejním 

[9, 11, 14]. Objevují se proto snahy dobu katetrizace 

zkrátit. Alonzo-Sosa [3] srovnával jednodenní 

a třídenní zavedení Foleyeova katetru na souboru 50 žen 

po přední plastice. UI se vyskytla při jednodenním zavedení 

ve 4 % a u třídenní instilace ve 20 %. U obou podskupin 

byla zaznamenána retence po extrakci katetru u 2 

žen. I když šlo o poměrně malé soubory, procento UI 

odpovídá našim zkušenostem. V souladu s našimi 

výsledky je i často zaznamenané „kritické období“ pro 

vznik uroinfekce někde kolem 2. dne, kdy procento uroinfekcí 

prudčeji vzrůstá [3, 8, 21]. 

Někteří autoři zkoušeli pooperační katetrizaci úplně 

vynechat. Alessandri [2] extrahoval katetr ve skupině 96 

hysterektomovaných žen buď bezprostředně po operaci, 

nebo za 6 či 12 hodin. Symptomatický uroinfekt se objevil 

ve 3 %, 12 % a 15 % žen, rekatetrizace byla nutná 

u 19 % žen bez pooperačního katetru, všechny byly po 

spinální anestezii. 

Dunn a Summit [7, 19] srovnávali ženy po hysterektomii 

s jednodenní katetrizací a bez ní. První autor měl 

soubor 250 žen a sledoval febrilie, nutnost rekatetrizace 

a symptomatický uroinfekt. Ve všech těchto parametrech 

nebylo signifikantního rozdílu, ženy bez katetru udávaly 

méně často bolest. U druhého autora se stovkou žen po 

vaginální hysterektomii bylo v katetrizované skupině 

signifikantně více febrilií, rekatetrizace byla nutná 

u dvou žen z katetrizované skupiny, u žádné ve skupině 

bez katetru. Kultivace moči za dva dny a za dva týdny 

byla v obou skupinách srovnatelná. 

U našich pacientek jsme nezkoušeli cíleně katetrizaci 

vyloučit, ale v případě minikatetrů se občas stane, že 

dojde k jejich expulzi dříve, než máme ověřeno, že je 

mikční funkce plně obnovena. Kontrolujeme pak reziduum 

ultrazvukem a ve většině případů rekatetrizace není 

třeba. 

Otázka užitečnosti antibiotické profylaxe rovněž 

není jednoznačně zodpovězena. Její příznivý vliv na 

redukci zejména ranných infekcí je prokázán, uroinfekcím 

však často nezabrání [9]. Gerber [8] srovnával 186 

žen s vaginální hysterektomií bez profylaxe se 192 ženami 

s rektální aplikací 5 dávek 500 mg metronidazolu a se 

116 ženami, které dostaly 2x 200 mg doxycyklinu i.v. 

Febrilní komplikace byly u žen bez profylaxe a ve skupině 

metronidazolu obdobné (13,5 a 13,4 %), u doxycyklinu 

jen 2,6 %. U pánevních infekcí s nutností ATB 

léčby byly výsledky podobné. Naopak v případě UI po 

katetrizaci do dvou dnů byla v těchto třech skupinách 

pozitivní kultivace ve 26,0 %, 29,9 % a 18,2 % případů, 

po katetrizaci delší než dva dny stoupla na 69,6 %, 

76,8 % a 65,7 %. Antibiotika zde tedy nezaznamenala 

žádný efekt. Rogers [13] srovnával průběh po operaci 

245


pro prolaps nebo inkontinenci u 224 žen bez profylaxe 

s 211 případy s profylaktickou aplikací nitrofurantoinu. 

Užívala se suprapubická drenáž. Při jejím odstranění 

byla pozitivní kultivace u 46 % žen s profylaxí a u 61 % 

žen bez ní, symptomatických UI bylo 7,2 % vs. 19,8 %. 

Na našem oddělení je profylaxe (cefazolin 1x 1 g i.v.) 

rutinně zavedena z důvodů její obecně známé prospěšnosti, 

uroinfekcím však nezabrání. 

Základní péče o katetry se ukázala jako velmi 

významná v multicentrické studii Tschuchidy [25] na 

555 dospělých. Hlavním rizikovým faktorem pro uroinfekt 

byla fekální inkontinence, za ní následovalo neumývání 

perinea (RR 2,49) a neuzavřený systém (RR 

2,35). K velkému překvapení se jako „rizikový faktor“ 

detekovaly antiinfekční katetry s hydrogelem stříbra. Při 

bližším zkoumání se zjistilo, že pacientům s těmito katetry 

často nebyla věnována adekvátní hygienická péče, 

zřejmě pro spoléhání se na ochranný účinek speciálního 

katetru. 

S obdobnou myšlenkou úrovně perineální hygieny 

jsme zařadili v naší práci ke zkoumaným faktorům „sníženou 

hybnost“ s předpokladem, že může tuto úroveň 

zhoršit (nešlo však o pacientky imobilní, odkázané na 

sesterskou péči). Tento faktor měl v našem souboru jen 

malou významnost – těsně nad 10% hranicí – zřejmě 

úroveň mobility a osobní hygieny nemusí být v těsném 

sepětí. 

V souvislosti s katetry se nyní věnuje pozornost zformování 

biofilmu, který uropatogenům umožňuje přežití 

i tam, kde by jednotliví mikrobi odumřeli. Snahou lékařů 

je zabránit tvorbě biofilmu nebo ho narušit. Touto problematikou 

se komplexně zabývali ve svých pracích 

např. Saint [14] a Trautner [24]. Ve svých doporučeních 

shrnují, že nejdůležitějším faktorem pro vznik UI je čas, 

a proto je důležité katetrizaci zkrátit jen na dobu nezbytně 

nutnou. Navrhují k tomu využít i např. počítačovou 

kontrolu (týká se spíš dlouhodobě imobilních pacientů). 

Dalším pravidlem je důsledně aseptická inzerce a udržení 

uzavřeného systému. Pro skupiny zvláště rizikových 

pacientů doporučuje Saint katetry s antiinfekčním účinkem, 

ve vybraných případech systémové podání antibiotik. 

Pro specifické skupiny pacientů je upřednostňována 

suprapubická drenáž (zejména pro dlouhodobou derivaci 

moče) nebo opakované intermitentní katetrizace (osvědčuje 

se u paraplegiků [10]). Do budoucna se čeká na 

výsledky pokusů s využitím bakteriální interference 

(cílená kolonizace nepatogeny znemožní invazi uropatogenů) 

a brusinkových extraktů [10, 24]. 

Naše výsledky potvrdily stěžejní roli času, a to v míře, 

která několikařádově převyšuje význam ostatních faktorů. 

Tím samozřejmě nejsou dotčena jiná pravidla pro 

lege artis používání katetrů. 

ZÁVĚR 

Na skupině 262 žen s hysterektomií a/nebo rekonstrukcí 

přední poševní stěny (po vyloučení pacientek 

s antibiotiky z ne-urologické indikace) jsme zkoumali 

246 

faktory pooperační uroinfekce. Jejich výskyt byl nízký, 

jestliže doba inzerce katetru byla do 32 hodin (3,6 %) 

a žádný ze sledovaných faktorů se neprokázal jako 

významný. Při delší inzerci katetru procento uroinfektů 

rychle narůstá - ve skupině s minikatetrem (doba inzerce 

20-234 hod.) bylo 35,4 % uroinfekcí, pro něž se v multidimenzionální 

analýze ukázaly jako významné (na 1‰ 

resp. 5% hladině) délka katetrizace a operační nebo pooperační 

komplikace. Ostatní faktory (věk, hmotnost, 

diabetes, závažná komorbidita, uroinfekty v anamnéze, 

estrogenní deficit, typ operace a snížená hybnost) byly 

statisticky nevýznamné. Uvedená analýza umožňuje 

předpověď uroinfektu se senzitivitou 61,5 a specificitou 

89,5. 

LITERATURA 

1. Agresti, A. Categorical Data Analysis. New York: A Wiley- 

Interscience Publication, 1990. 

2. Alessandri, F., Mistrangelo, E., Lijoi, D., et al. A prospective, 

randomized trial comparing immediate versus delayed catheter 

removal following hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand, 

2006, 85, 6, p. 716-720. 

3. Alonzo-Sosa, JE., Flores-Contreras, JT., Paredes-Canul, M. 

Method for transurethral catheterization for 1-3 days for pelvic 

floor relaxation in the postoperative period. Ginecol Obstet Mex, 

1997, 65, p. 455-457. 

4. Andersen, JT., Heisterberg, L., Hebjorn, S., et al. Suprapubic 

versus transurethral bladder drainage after colposuspension/vaginal 

repair. Acta Obstet Gynecol Scand, 1985, 64, 2, p. 139-143. 

5. Bartončíková, K. Komplikované uroinfekce: co je nového a co se 

změnilo. Urol List, 2005, 3, 2, s. 30-33. 

6. Brosnahan, J., Jull, A., Tracy, C. Types of urethral catheters for 

management of short-term voiding problems in hospitalised 

adults. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 1, CD004013. 

Comment in Evid Based Nurs, 2004, 7,3,p.85, J Hosp Infect, 

2005, 60, 4, p. 381, J Urol, 2005, 173, 3, p.846-847. 

7. Dunn, TS., Shlay, J., Forshner, D. Are in-dwelling catheters 

necessary for 24 hours after hysterectomy? Am J Obstet Gynecol, 

2003, 189, 2, p. 435-437. 

8. Gerber, B., Wilken, H. Effectiveness of perioperative preventive 

use of antibiotics with metronidazole or doxycycline in vaginal 

hysterectomy Zentralbl Gynakol, 1989, 111, 23, p. 1542-1548. 

9. Horčička, L., Kolařík, D. Záněty dolních močových cest. In 

Halaška, M., a kol. Urogynekologie. Praha: Galén, 2004, s. 63-70. 

10. Kolombo, I. Nekomplikované uroinfekce: co je nového a co se 

změnilo. Urol List, 2005, 3, 2, s. 13-29. 

11. Maki, DG., Tambyah, PA. Engineering out the risk for infection 

with urinary catheters. Emerg Infect Dis, 2001, 7, 2, p. 342-347. 

12. Naber, KG., Bergman, B., Bishop, MC., et al. Guidelines of 

urinary and male genital tract infections. European Association of 

Urology (Update March 2004) (http://www.uroweb.org) 

13. Rogers, RG., Kammerer-Doak, D., Olsen, A., et al. 

A randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of 

the effect of nitrofurantoin monohydrate macrocrystals on the 

development of urinary tract infections after surgery for pelvic 

organ prolapse and/or stress urinary incontinence with 

suprapubic catheterization. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, 1, 

p. 182-187. 

14. Saint, S., Chenoweth, CE. Biofilms and catheter-associated 

urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am, 2003, 17, 2, 

p. 411-432. 

15. Schiotz, HA., Guttu, K. Value of urinary prophylaxis with 

methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol 

Scand, 2002, 81, 8, p. 743-746. 

16. Schiotz, HA., Malme, PA., Tanbo, TG. Urinary tract infections 

and asymptomatic bacteriuria after vaginal plastic surgery. 

A comparison of suprapubic and transurethral catheters. Acta 

Obstet Gynecol Scand, 1989, 68, 5, p. 453-455.


17. Schiotz, HA., Tanbo, TG. Postoperative voiding, bacteriuria and 

urinary tract infection with Foley catheterization after 

gynecological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85, 4, 

p. 476-481. 

18. Schubring, C., Werner, E. Urine drainage following vaginal 

gynecologic operations. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1986, 46, 7, 

p. 459-461. 

19. Summitt, RL. Jr., Stovall, TG., Bran, DF. Prospective 

comparison of indwelling bladder catheter drainage versus no 

catheter after vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1994, 

170, 6, p. 1815-1821. 

20. Ševčíková, A., Ševčík, P. Principy antibakteriální léčby 

u uroinfekcí. Urol List, 2005, 3, 2, s. 5-12. 

21. Tambyah, PA., Halvorson, KT., Maki, DG. A prospective study 

of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. 

Mayo Clin Proc, 1999, 74, 2, p. 131-136. 

22. Tambyah, PA., Maki, DG. Catheter-associated urinary tract 

infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 

catheterized patients. Arch Intern Med, 2000, 13, 160, 5, p. 678- 

682. 

23. Tambyah, PA., Maki, DG. The relationship between pyuria and 

infection in patients with indwelling urinary catheters: 

Mukokéla apendixu v diferenciální diagnóze 

tumorů malé pánve 

a prospective study of 761 patients. Arch Intern Med, 2000, 13, 

160, 5, p. 673-677. 

24. Trautner, BW., Hull, RA., Darouiche, RO. Prevention of 

catheter-associated urinary tract infection. Curr Opin Infect Dis, 

2005, 18, 1, p. 37-41. 

25. Tsuchida, T., Makimoto, K., Ohsako, S., et al. Relationship 

between catheter care and catheter-associated urinary tract 

infection at Japanese general hospitals: A prospective 

observational study. Int J Nurs Stud, 2006, 13, [Epub ahead of 

print]. 

26. Wang, KH., Wang, KH., Neimark, M., Davila, GW. Voiding 

dysfunction following TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvic 

Floor Dysfunct, 2002, 13, 6, p. 353-358. 

MUDr. Ivana Čadková 

Nemocnice Milosrdných bratří 

gyn.-por. oddělení 

Polní 3 

639 00 Brno 

e-mail: ivana.cadkova@nmbbrno.cz 

Appendiceal Mucocele in Differential Diagnosis of Tumors in Pelvic Region 

Křepinská E. 1 , Jandík P. 2 , Tomšová M. 3 , Kalousek I. 1 , Špaček J. 1 

1 Porodnická a gynekologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, 

Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Tošner, CSc. 

2 Chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové, 

přednosta doc. MUDr. A. Ferko, CSc. 

3 Fingerlandův ústav patologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové, 

přednosta prof. MUDr. A. Ryška, Ph.D. 

ABSTRACT 

Objective: To report two cases of appendiceal mucocele in patients with suspected gynecological pathology. 

Design: Case report. 

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty of Charles University and Faculty 

Hospital Hradec Králové. 

Subject and method: We report two cases of appendiceal mucocele diagnosed and treated at our 

department. 

Conclusion: Appendiceal mucocele is a rare pathology, characterized by abnormal accumulation of 

mucous in appendix lumen. It is four times more common in females with a mean age of about 55 years. 

The pathogenesis could be neoplastic or non-neoplastic. Appendiceal mucocele with its anatomic location 

must be considered in terms of differential diagnosis of masses in pelvic region. Preoperative diagnosis is 

important, alerting the surgeon of an unintended rupture during surgery and avoiding the development 

of pseudomyxoma peritonei. US and CT were reported to be valuable. 

Key words: mucocele, appendix, pseudomyxoma peritonei. 

SOUHRN 

Cíl studie: Popis dvou případů raritního onemocnění apendixu u pacientek operovaných pro podezření 

na tumor gynekologického původu. 

Typ studie: Kazuistika. 

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy 

a Fakultní nemocnice, Hradec Králové. 

Předmět a metoda studie: Popis dvou případů mukokély apendixu formou kazuistiky pacientek, které 

byly léčeny na naší klinice. 

Čes. Gynek. 


s. 247-249 

247


ÚVOD 

Mukokéla apendixu je vzácné onemocnění, které nalézáme 

asi v 0,25 % případů všech operací červovitého přívěsku 

[1]. 

Popisujeme zde dva případy pacientek s podezřením 

na tumor s předpokladem gynekologického původu. 

KAZUISTIKA 1 

Pacientka ve věku 70 let bez pozoruhodností v rodinné 

anamnéze. V roce 1985 jí byla provedena abdominální 

hysterektomie pro sestup pánevních orgánů. V době 

přijetí léčena pouze pro glaukom. 

Nynější onemocnění: Žena byla přijata na porodnickogynekologickou 

kliniku k operačnímu řešení tumoru 

malé pánve, který byl náhodným UZ nálezem během 

preventivní kontroly. Pacientka byla subjektivně zcela 

bez obtíží. Palpačně byla nad poševním pahýlem vpravo 

nalezena tuhá nebolestivá rezistence o velikosti přibližně 

5 x 5 cm, na UZ popisován solidně cystický útvar nad 

poševním pahýlem více vpravo velikosti 44 x 52 mm, 

normální nález na ostatních pohlavních orgánech. Hladina 

CA 125 5,20 U/ml. 

Indikovali jsme laparoskopickou revizi malé pánve 

a výkon podle nálezu. 

Během operace jsme nalezli tuhý tumor velikosti přibližně 

10 x 8 cm těsně související s cékem. Další nález 

v dutině břišní bez zjevné patologie. Nádor se podařilo 

luxovat a postupně uvolnit z jeho lůžka. Při odstřižení 

tumoru od stěny céka jsme shledali perforační otvor. Do 

dutiny břišní odcházel jednak obsah střevní a též obsah 

tumoru, kterým byl vazký hlen. Operační výkon byl konvertován 

a přivolaný chirurg na základě vzhledu tumoru, 

jeho lokalizace a obsahu vyslovil podezření na mukokélu 

apendixu. Peroperační histopatologický rozbor tuto 

diagnózu potvrdil, maligní struktury nebyly nalezeny. 

Stěna céka byla ošetřena suturou ve dvou vrstvách. Provedli 

jsme důkladný výplach dutiny břišní a zavedli dva 

drény. 

Závěr histopatologického vyšetření: jednoduchá 

mukokéla apendixu na podkladě retenční cysty při uzávěru 

apendikálního lumen chronickým zánětem. 

Pacientku jsme ponechali po dobu pěti dnů na parenterální 

výživě a sedm dnů na antibiotické terapii, kdy 

jsme volili kombinaci Amoksiklav, Metronidazol v běžně 

používaném terapeutickém schématu. Pooperační 

průběh zcela bez komplikací, pasáž byla obnovena 

248 

Závěr: Mukokéla apendixu je vzácné onemocnění, jehož podstatou je hromadění abnormálního množství 

hlenu v apendikálním lumen. Jedná se o afekci postihující častěji ženy s maximem výskytu kolem 

55. roku věku. Mukokély mají benigní nebo maligní charakter. Pro svoji anatomickou lokalizaci je třeba 

na ně myslet v diferenciálně diagnostické rozvaze tumorů malé pánve. Předoperační diagnostika těchto 

útvarů je velmi důležitá pro následný terapeutický postup jako prevence komplikací souvisejících 

s perforací a vzniku pseudomyxoma peritonei. Nejlépe se to daří za pomoci sonografického a CT vyšetření. 

Klíčová slova: mukokéla, apendix, pseudomyxoma peritonei. 

a pacientka byla po týdnu propuštěna do domácího ošetřování 

bez nutnosti dalšího onkologického sledování. 

KAZUISTIKA 2 

Žena ve věku 79 let bez zvláštností v rodinné anamnéze. 

V roce 1964 pacientka utrpěla traumatickou frakturu 

obratle Th5, která se zhojila bez následků. V roce 1997 

podstoupila operaci tříselné kýly vpravo. V roce 2005 jí 

byla provedena ileocékální resekce s vyvedením terminální 

ileostomie pro zánětlivý tumor apendixu s perforací 

a peritonitidou. V roce 2006 zanoření stomie a ileoascendentoanastomóza. 

Pacientka se dále asi 5 let léčí pro 

diabetes mellitus a osteoartrózo drobných kloubů ruky. 

Nynější onemocnění: Pacientka byla ambulantně 

vyšetřena na chirurgii pro asi půl roku trvající subjektivní 

pocit zvětšování objemu břicha a jeho občasné bolesti. 

V posledních třech týdnech došlo ke zhoršení stavu 

s nauzeou, průjmem a váhovým úbytkem asi 3 kg. Na 

UZ jsme popsali objemnou multicystickou, převážně tenkostěnnou 

rezistenci v malé pánvi s podezřením na 

tumor vycházející z levých adnex. CT obraz byl shodný 

se sonografickým vyšetřením, navíc odhalil výrazný 

ascites. Hladina CA 125 20,00 U/ml. Indikovali jsme 

probatorní laparotomii a event. pokus o radikální operaci. 

Peroperačně: celá dutinu břišní vyplněna vazkým 

obsahem mucinózního charakteru, který se jen obtížně 

dařilo odsát. Vlevo jsme shledali objemný cystický 

tumor ovaria pevně lnoucí ke kličkám tenkého střeva. 

Adnexa vpravo byla postižena nádorem stejného charakteru. 

Provedli jsme oboustrannou adnexektomii a hysterektomii. 

Histopatologické vyšetření bioptických vzorků 

prokázalo dobře diferencovaný mucinózní adenokarcinom 

obou ovarií. Charakter nádoru svědčil spíše pro 

metastázy než pro primární ovariální původ, proto byla 

revidována předchozí biopsie apendixu, kde byla makroskopicky 

popsána mukokéla. Mikroskopicky při dodatečném 

prokrájení byl v jednom řezu prokázán výrazně 

hlenotvorný invazivně rostoucí mucinózní adenokarcinom 

identického vzhledu jako v biopsii z obou ovarií. 

Závěr histopatologického vyšetření: metastatické 

postižení obou ovarií dobře diferencovaným mucinózním 

adenokarcinomem původem z apendixu. 

Pooperační průběh byl zcela bez komplikací 

a pacientka byla šestý den po operaci propuštěna do 

domácího ošetřování. Na základě onkologického konzilia 

jsme pacientce doporučili adjuvantní chemoterapii, 

kterou pacientka odmítla.


DISKUSE 

Mukokéla apendixu je vzácná klinická jednotka, kterou 

nalézáme jen asi v 0,25 % případů všech operací červovitého 

přívěsku tlustého střeva. Je asi 4krát častější 

u žen a průměrný věk pacientů je 55 let [1]. 

Termín mukokéla apendixu je pouze obecné označení 

pro dilataci apendikálního lumen velkým množstvím 

hlenu bez ohledu na pravou podstatu onemocnění. Zcela 

benigní mukokély, též označované jako jednoduché, jsou 

nejčastěji výsledkem uzávěru proximální části apendixu 

pozánětlivým fibrotickým procesem či koprolitem [10]. 

Jde tedy o retenční cysty. Druhou a početnější skupinu 

tvoří mukokély charakterizované neoplastickou přestavbou 

výstelky s abnormální sekrecí hlenu. Řadíme sem 

prostou hyperplazii epitelu apendixu bez buněčných atypií, 

cystadenom (nebo též mucinózní tumor s nejistým 

maligním potenciálem) a cystadenokarcinom [10, 14]. 

Ve 25 % případů probíhá onemocnění zcela asymptomaticky 

a jedná se o náhodný nález během operace nebo 

radiologického vyšetření z odlišné indikace. U symptomatických 

pacientů jsou projevy zcela nespecifické. Nejčastější 

jsou bolestivost a hmatná rezistence v pravém hypogastriu, 

nechutenství, nauzea a zvracení, může se objevit 

krvácení z trávicího ústrojí či obtíže při močení [1, 7, 14]. 

Předoperační diagnostika je velmi obtížná a opírá se nejčastěji 

o sonografické a CT vyšetření. Typickým nálezem 

bývá cystická, převážně tenkostěnná masa s vrstvami připomínajícími 

slupku cibule („onion skin“ sign) [8, 9, 12, 15]. 

Terapie je vždy chirurgická a rozsah výkonu záleží na 

povaze onemocnění [13]. U retenčních mukokél a nekomplikovaného 

cystadenomu vystačíme s apendektomií [5]. 

V případě cystadenokarcinomu přistupujeme k pravostranné 

hemikolektomii. Při rozšíření nádoru do dutiny břišní 

bývá operační výkon doplněn adjuvantní intraperitoneální 

a systémovou chemoterapií [6]. Jednoznačně preferovaným 

je laparotomický přístup. Laparoskopické výkony 

jsou spojeny s vysokým rizikem ruptury stěny tumoru 

a následných komplikací spojených s vylitím mucinózních 

hmot do dutiny břišní [2]. V krajních případech mluvíme 

o pseudomyxomu peritonea, u něhož rozlišujeme dva 

základní subtypy s naprosto odlišnou biologií a prognózou. 

První a mnohem častější, tzv. diseminovaná peritoneální 

adenomucinóza s téměř konstantním nálezem benigního 

mucinózního tumoru apendixu, která často recidivuje, ale 

má velmi dobrou prognózu. Druhá, tzv. peritonální mucinózní 

karcinomatóza, je extrémně vzácná forma infaustní 

karcinózy peritonea s excesivní produkcí hlenu [11]. 

Prognóza pacientů s nekomplikovanou mukokélou je 

obecně velmi dobrá a pětileté přežití se pohybuje v rozmezí 

91 až 100 % [4]. U maligních forem je pětileté přežití 

výrazně redukováno (25 %), většinou kvůli komplikacím 

spojeným s generalizací procesu [1]. 

ZÁVĚR 

Mukokéla apendixu je raritní onemocnění. V prvním 

popsaném případě jsme gynekologické onemocnění 

vyloučili peroperačně a vyslovená diagnóza mukokély 

apendixu byla následně potvrzena histopatologicky. Ve 

druhém případě byla provedena oboustranná adnexektomie 

a histopatologické vyšetření prokázalo metastázy 

dobře diferencovaného mucinózního adenokarcinomu 

původem z apendixu. 

Na prezentovaných případech je vidět zrádnost tohoto 

onemocnění s ohledem na obtížnou předoperační diagnostiku, 

ale i biologické chování. V diferenciální diagnostice 

a operační léčbě tumorů malé pánve má mukokéla 

apendixu jistě své místo a je nutné na ni myslet. 

Práce byla podpořena grantem IGA MZ NR8363- 

3/2005. 

LITERATURA 

1. Aho, AJ., Heininen, R., Lauren, P., et al. Benign and malignant 

mucocele of the appendix. Histological types and prognosis. 

Acta Chir Scand, 1973, 139, p. 392-400. 

2. Gonzales Moreno, S., Shmookler, BM., Sugabaker, PH. 

Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic 

appendectomy. Surg Endosc, 1998, 12, p. 1177-1179. 

3. Higa, E., Rosai, J., Pizzimbono, CA., et al. Mucosal 

hyperplasia, mucinous cystadenoma and mucinous 

cystadenocarcinoma of the appendix. A re-evaluation of 

appendiceal „mucocele“. Cancer, 1973, 32, p. 1525-1541. 

4. Horgan, J., Chow, P., Richter, J., et al. CT and sonography in 

the recognition of mucocele of the appendix. Am J Roentgenol, 

1984, 143, p. 953-962. 

5. Kahn, M., Friedman, H. Mucocele of the appendix: diagnosis and 

surgical management. Dis Colon Rectum, 1979, 22, p. 267-269. 

6. Lam, CW., Kuo, SJ., Chang, HC., et al. Pseudomyxoma 

peritonei, origin from appendix: Report of cases with images. Int 

Surg, 2003, 88, p. 133-136. 

7. Merran, S. Tumeur muco-secrétante de l@appendice ( mucocéle 

appendiculaire). Presse Med, 1997, 26, p. 933. 

8. Pickhardt, PJ., Levy, AD., Rohrmann, CA., et al. Primary 

neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with 

pathologic correlation. Radiographics, 2003, 23, p. 645-662. 

9. Pitiakoudis, M., Argyropoulou, PI., Tsaroucha, AK., et al. 

Cystadenocarcinoma of the appendix: an incidental imaging 

finding in a patient with adenocarcinomas of the ascending and 

the sigmoid colon. BMC Gastroenterol, 2003, 3, p. 30. 

10. Price, B., McGee, JOD., Isaacson, P., Wright, N. Textbook of 

pathology: pathology of systems. Oxford: Oxford medical, 1992. 

11. Ronnett, BM., Zahn, CM., Kurman, RJ., et al. Disseminated 

peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous 

carcinomatosis: a clinicopathologic analysis of 109 cases with 

emphasis on distinguishing pathologic features, site of origin, 

prognosis and relationship to „pseudomyxoma peritonei“. Am J 

Surg Pathol, 1995, 19, p. 1390-1408. 

12. Sasaki, K., Ishida, H., Komatsuda, T., et al. Appendiceal 

mucocele: Sonographic findings. Abdom Imaging, 2003, 28, 

p. 15-18. 

13. Stocchi, L., Wolff, BG., Larson, DR., et al. Surgical treatment 

of appendiceal mucocele. Arch Surg, 2003, 138, p. 585-589. 

14. Tanioka, C., Haruma, K., Sumii, K., et al. A case of mucocele 

of the appendix diagnosed by medical images. Nippon 

Shokakibyo Gakkai Zasshi, 1987, 84, p. 1679-1683. 

15. Zissin, R., Gayer, G., Kots, E., et al. Imaging of mucocele of the 

appendix with emphasis on the CT findings: A report of 10 cases. 

Clin Radiol, 1999, 54, p. 826-832. 

MUDr. Eva Křepinská 

Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN 

Sokolská 581 

500 05 Hradec Králové 

249


EPIDEMIOLÓGIA 

A ETIOPATOGENÉZA 

Syndróm jednej umbilikálnej artérie (SUA – single 

umbilical artery) je najčastejšou malformáciou pupočníka, 

ktorá sa vyskytuje u 0,5-7 % tehotných a u 1 % 

živorodených novorodencov [6, 10]. Umbilikálne artérie 

(UA) sú vetvami a. iliaca interna, odvádzajú deoxygenovanú 

krv plodu do placenty. Od svojho odstupu 

250 

Syndróm jednej umbilikálnej artérie 

(review a kazuistika) 

Single umbilical artery syndrome (review and a case report) 

Višňovský J. 1 , Biringer K. 1 , Haško M. 1 , Danko J. 1 , Biringerová Z. 2 

1 Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK, Martin, Slovensko, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc. 

2 Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny JLF UK, Martin, Slovensko, 

prednosta doc. MUDr. B. Sániová, CSc. 

ABSTRACT 

Objective: Authors present a review of epidemiology, ethiopathogenesis and current diagnostic approaches 

of single umbilical artery syndrome (SUA). They describe one case of SUA complicated with intrauterine 

growth restriction (IUGR), and possible management of risk pregnancy like that. 

Subject: Literature review and a case report. 

Setting: Department of Gynecology and Obstetrics, Jessenius Medical Faculty, Commenius University, 

Martin, Slovak Republic. 

Subject and method: The observation and management of one case with SUA and IUGR. 

Conclusion: SUA is the most frequent umbilical malformation. The finding of isolated SUA does not markedly 

increase perinatal morbidity and mortality, but its association with other pathologies leads to higher 

perinatal losses. An accurate management is still unclear (invasive antenatal diagnosis, especially), 

but SUA diagnosis should be a reason for more strict observation, timing of delivery, appropriate mode 

of delivery, and/or for more prompt intervention during pregnancy and labor. An early intervention and 

appropriate termination of pregnancy allowed delivery of live premature newborn with good posptartal 

adaptation and good prognosis was delivered after early intervention in our case. 

Key words: SUA, umbilical artery, umbilicus, ultrasound, syndrome. 

SÚHRN 

Cieľ štúdie: Uviesť prehľad o epidemiológii, etiopatogenéze a o súčasných diagnostických postupoch 

syndrómu jednej umbilikálnej artérie (SUA). Autori opisujú jeden prípad SUA komplikovaného intrauterinnou 

rastovou retardáciou (IUGR) a možný manažment podobne rizikových gravidít. 

Typ štúdie: Prehľad literatúry a kazuistika. 

Názov a sídlo pracoviska: Gynekologicko-pôrodnícka klinika Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity 

Komenského, Martin. 

Predmet a metóda štúdie: Vyšetrovacie postupy a manažment prípadu SUA komplikovaného IUGR. 

Záver: SUA je najčastejšou pupočníkovou malformáciou. Nález izolovaného SUA výrazne nezvyšuje 

perinatálnu morbiditu a mortalitu, ale v asociácii s inými patológiami vedie k zvýšeným perinatálnym 

stratám. Vhodný manažment ochorenia je stále nejednoznačný (najmä v otázke invazívnej antenatálnej 

diagnostiky), ale nález SUA by mal byť dôvodom pre prísnejšie sledovanie gravidity, načasovanie pôrodu, 

voľbu vhodného spôsobu pôrodu a promptnejšiu intervenciu počas tehotnosti a pôrodu. V našom prípade 

sa včasnou intervenciou podarilo porodiť živého nezrelého novorodenca s dobrou popôrodnou 

adaptáciou a dobrou prognózou. 

Kľúčové slová: SUA, umbilikálna artéria, pupočník, ultrazvuk, syndróm. 

Čes. Gynek. 


s. 250-253 

prebiehajú v malej panve popri linea terminalis okolo 

močového mechúra smerom k prednej brušnej stene 

a kraniálne k umbiliku. V pupočníku helikálne obtáčajú 

(tzv. coiling) nepárovú vénu umbilicalis (UV), 

vzájomne komunikujú cez Hyrtlovu anastomózu 

a následne vstupujú do placenty vysielajúc svoje vetvy 

až na úroveň kapilár terciárnych klkov. Postnatálne, po 

ukončení funkcie placenty, UA z časti obliterujú 

a vytvárajú ligamenta umbilicalia medialia (pars occlusa). 

Proximálna časť – pars patens – vysiela vetvy pre


zásobenie kraniálnej polovice močového mechúra – aa. 

vesicales superiores. 

SUA je dvakrát častejší u bielej než u čiernej a žltej 

rasy. Častejšie sa vyskytuje u viacplodových gravidít, 

u žien nad 40 rokov veku, multipár, diabetičiek a u plodov 

ženského pohlavia. Postihnutá býva skôr ľavá UA. 

Nález izolovanej SUA je spojený s minimálnym zvýšením 

postnatálnej morbidity a mortality a postnatálny 

vývin jedincov býva väčšinou normálny [1, 4, 8], avšak 

pri náleze inej vrodenej chyby riziko perinatálnych strát 

výrazne vzrastá [3]. V 22 % môže toto ochorenie viesť ku 

spontánnemu abortu. Asi 2/3 novorodencov so SUA je 

zdravých a nemajú chromozómovú ani inú vrodenú 

abnormalitu [6]. Štrukturálne a karyotypové abnormality 

sú prítomné u 18-30 % plodov so SUA [5, 8]. Najčastejšie 

býva spojený s trizómiou 18 [6]. Ďalšími asociovanými 

patológiami sú: trizómia 13, vrodené chyby srdca, 

gastrointestinálneho, centrálneho nervového, dýchacieho, 

uropoetického a muskuloskeletálneho systému. Asi 

15-20 % novorodencov je rastovo retardovaných [3, 6]. 

Patogenéza ochorenia vychádza z troch hypotéz. Buď 

ide o primárnu agenézu jednej UA [6], alebo o sekundárnu 

regresiu preexistujúcej normálnej UA [2], prípadne 

o perzistenciu primordiálnej UA pochádzajúcej z tepny 

allantoisu [9, 13]. Regresia preexistujúcej UA môže súvisieť 

s trombotickou alebo tromboembolickou príhodou 

vedúcou ku zmenám hemodynamiky a následne k atréziám 

alebo iným anomáliám [14]. Multifokálna endoteliálna 

dysfunkcia s koagulopatiou ústiaca do trombózy 

a ischémie môže viesť k obštrukcii niekoľkých arteriálnych 

vetiev, čo môže vysvetľovať koincidenciu SUA s rôznymi 

anomáliami súvisiacimi s vaskulárnou insuficienciou. 

Zvýšená zrážanlivosť krvi môže navyše podmieňovať 

vznik twin-to-twin trasfúzneho syndrómu dvojčiat [12]. 

SÚČASNÁ DIAGNOSTIKA 

Záchytnosť SUA pomocou štandardného 2D ultrazvukového 

vyšetrenia (UZV) je už v 17. t.t. na úrovni 93 % 

a v 18.-20. t .t. sa pohybuje medzi 97 až 99 % [7]. Limitujúcimi 

faktormi ultrazvukového vyšetrenia sú obezita, 

jazva na prednej brušnej stene (napr. po predchádzajú- 

Obr. 1. Priečny rez pupočníkom - chýbajúca umbilikálna artéria 

com cisárskom reze), oligohydramnion, nižší gestačný 

vek a poloha plodu. Vizualizáciu UA výrazne zlepšuje 

farebné prietokové znázornenie. Môžeme použiť dva prístupy. 

Vyšetrením voľnej kľučky pupočníka v trasverzálnom 

a longitudinálnom reze, kde nachádzame len jednu 

UA a jednu UV (obr. 1), resp. nie je prítomný typický 

umbilikálny coiling (obr. 2), alebo v koronárnom reze na 

úrovni močového mechúra plodu, kde chýba jedna UA 

(obr. 3). V ultrazvukovom obraze je nápadné znížené 

množstvo Whartonovho rôsolu, ktoré môže byť spojené 

s vyššou vulnerabilitou pupočníka v III. trimestri [11]. 

KAZUISTIKA 

Obr. 2. Pozdĺžny rez pupočníkom - 

chýbajúca umbilikálna artéria a coiling 

Obr. 3. Koronárny rez na úrovni močového mechúra 

s chýbajúcou pravou umbilikálnou artériou 

Pacientka vo veku 23 rokov, primipara, nuligravida 

bola na naše pracovisko prijatá v 32.+3 t.t. podľa poslednej 

menštruácie (PM) aj prvého UZV. Anamnesticky 

neprekonala vážnejšie ochorenia, rodinná anamnéza bola 

negatívna. Fajčila do II. mesiaca nekomplikovanej gravidity. 

Od 10. t.t. pravidelne navštevovala prenatálnu poradňu. 

Sonografický skríning v 10., 19. a 27. t.t. neodhalil 

biometrickú ani štrukturálnu patológiu. Kontrolné UZV 

vyšetrenie na našom pracovisku v 32.+3 t.t. podľa PM 

preukázalo výraznú rastovú retardáciu plodu, predčasnú 

zrelosť placenty a známky centralizácie obehu (biometria: 

BPD (Hadlock): 74 mm (30+1), FL (Hadlock): 48 mm 

(25+5), HC (Hadlock): 273 mm (29+4), AC (Hadlock): 

215 mm (25+6), HL (Jeanty): 42 mm (25+3), Ulna 

251


(Merz): 40 mm (25+3), Radius (Merz): 36 mm (25+2), 

Tibia (Merz): 42 mm (25+4), Fibula (Merz): 41 mm 

(25+6), EFW: 950-1127 g. Cirkulácia: UA: PI: 1,72, RI: 

0,85, UV: bez pulzácie, MCA: PI: 1,95, RI: 0,82, 

UtA l.dx.: PI: 2,30, notch, UtA l.sin. PI: 0,99, notch, 

UAS: 3, DVI: 0,844. Morfológia plodu bola normálna, 

chýbala jedna UA (obr. 1-8). Placenta na lokalizovaná na 

pravej hrane, III. stupeň podľa Grannuma, AFI: 113mm. 

252 

Obr. 4. Prietok krvi v umbilikálnej artérii 

Obr. 5. Prietok krvi v umbilikálnej véne 

Obr. 6. Prietok krvi v ľavej uterinnej artérii 

Obr. 7. Prietok krvi v pravej uterinnej artérii 

Obr. 8. Prietok krvi v ductus venosus 

Kardiotokografický záznam vzhľadom na gestačný 

vek sme vyhodnotili ako patologický so záverom hroziacej 

intrauterinnej hypoxie plodu (FHR 145/min., variabilita 

zúženého undulačného typu, bez akcelerácií, prolongovaná 

decelerácia s poklesom FHR na 100/min. v trvaní 

4 min., ojedinele slabá kontrakcia uteru.) 

Okamžite po zistení uvedených patologických odchýlok 

sme vykonali cisársky rez z indikácií: syndróm jednej 

umbilikálnej artérie, intrauterinná hypoxia plodu, 

IUGR (centralizácia obehu, patologický CTG záznam). 

Porodený bol plod mužského pohlavia, 1060 g, 36 cm, 

s Apgarovej skóre: 8/8/8. ASTRUP novorodenca: UA: 

PO2: 2,27 kPa, pCO2: 7,85 kPa, pH: 7,338, BE (B): 1,0 

mmol/l, HCO3 act.: 27,6 mmol/l, O2 sat.: 22,2%, UV: 

pO2: 4,57 kPa, pCO2: 6,12 kPa, pH: 7,367, BE (B): 0,0 

mmol/l, HCO3 act.: 25,8 mmol/l, O2 sat.: 63,5 %. Priemer 

placenty bol 15 x 15 cm, hmotnosť 410 g. Novorodenec 

bol prijatý na JIS Neonatologickej kliniky JLF UK 

a MFN s primeraným, stabilizovaným stavom. 

Histologický nález potvrdil chýbajúcu UA. Pupočník, 

plodové obaly a placenta boli bez zápalových zmien, 

v placente bola výrazná fibróza klkov so synciciálnymi 

uzlíkmi svedčiacimi pre intrauterinnú hypoxiu a s viacerými 

ložiskami starších infarktov.


DISKUSIA A ZÁVER 

Napriek značnému technickému pokroku v diagnostike 

fetálnych patológií sa z času na čas stretávame s ich 

neskorým zachytením v II. alebo III. trimestri gravidity. 

Stále ostáva otvorenou otázkou adekvátny manažment 

diagnostikovaného syndrómu jednej uterinnej artérie. 

Ako bolo uvedené, nález izolovanej SUA je spojený 

s minimálnym zvýšením postnatálnej morbidity a mortality 

a postnatálny vývin jedincov býva väčšinou normálny. 

Napriek tomu, až tretina plodov môže mať aj inú 

štrukturálnu alebo genetickú anomáliu [5, 8], čo pri frekvencii 

1 % živorodených novorodencov [6, 10] nie je 

zanedbateľné. Z praktického hľadiska možno v takýchto 

prípadoch odporúčať sériové biometrické, morfologické 

a dopplersonografické vyšetrenie plodu, plodovej vody, 

placenty, podrobné echokardiografické a eventuálne pravidelné 

kardiotokografické vyšetrenie v perinatologickom 

centre. Potrebné je tiež zvážiť invazívnu antepartálnu 

diagnostiku s následnou karyotypizáciou plodu. Pri 

náleze závažnej IUGR s centralizáciou obehu je nevyhnuté 

graviditu čo najskôr ukončiť aj napriek prematurite 

plodu, a predísť tak intrauterinným stratám. V našom 

prípade sme takto predišli rozvoju závažnej intrauterinnej 

asfyxie plodu a jeho hypoxicko-ischemickému 

poškodeniu. Takýto postup platí o to viac, ak je SUA 

kombinovaný s inou štrukturálnou alebo genetickou anomáliou. 

LITERATÚRA 

1. Blache, G., Garba, A., Frairot, P., et al. Prognostic value of 

a single umbilical artery. 87 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 

(Paris), 1995, 24, 5, p. 522-528. 

LÉKAŘSKÁ ČEŠTINA 

Dotisk prvního vydání 

Ivana Mokrošová et al. 

2. Byrne, J., Blanc, WA. Malformation and chromosome anomalies 

in spontaneous aborted fetuses with single umbilical artery. Am 

J Obstet Gynecol, 1985, 151, p. 340-342. 

3. Catanzarite, VA., Hendricks, SK., Maida, C., et al. Prenatal 

diagnosis of the two vessel cord: Implications for patient counseling 

and obstetric management. Ultrasound Obstet Gynecol, 

1995, 5, p. 98-105. 

4. Froehlich, LA., Fujikura, T. Follow-up of infants with single 

umbilical artery. Pediatr, 1973, 52, p. 6-13. 

5. Gamuz, R., Zalel, Y., Jacobson, JM., et al. Type II single umbilical 

artery (persistent vitalline artery) in an otherwise normal 

fetus. Prenat Diagn, 2002, 22, s. 1040-1043. 

6. Heifetz, SA. Single umbilical artery: a statistical analysis of 237 

autopsy cases and review of literature. Perspect Pediatr Pathol, 

1984, 8, p. 345-378. 

7. http://www.thefetus.net/page.php?id=179 

8. Chow, JS., Benson, CB., Doubilet, PM. Frequency and nature 

of structural anomalies in fetuses with single umbilical arteries. J 

Ultrasound Med, 1998, 17, p. 765-768. 

9. Lilja, M. Infants with single umbilical artery studied in a national 

registry. General epidemiological characteristics. Paediatr 

Perinat Epidemiol, 1991, 5, p. 27-36. 

10. Predanic, M., Perni, SC., Friedman, A., et al. Fetal growth 

assessment and neonatal birth weight in fetuses with an isolated 

single umbilical artery. Obstet Gynecol, 2005, 105, p. 1093-1097. 

11. Raio, L., Ghezzi, F., DiNaro, E., et al. Prenatal assessment of 

Wharton’s jelly in umbilical cords with single artery. Ultrasound 

Obstet Gynecol, 1999, 14, p. 42-46. 

12. Sur, M., Nayer, SJ., Muc, RS. Association of single umbilical 

artery with common and rare congenital malformations. Internet J 

Pediat Neonatol, 2004, 4 ,1. 

13. Thummala, MR., Raju, TN., Langenberg, P. Isolated single 

umbilical artery anomaly and the risk for congenital malformations: 

a meta-analysis. J Pediatr Surg, 1998, 33, p. 580-585. 

14. Van Allen, MI. Structural anomalies resulting from vascular disruption. 

Pediatr Clin No Am, 1992, 39, p. 255-277. 

Doc. MUDr. Jozef Višňovský, CSc. 

Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN 

Kollárova 2 

036 01 Martin 

Slovenská republika 

e-mail: visnovsky@jfmed.uniba.sk 

Učebnice lékařské češtiny je určena zahraničním studentům lékařských fakult a zahraničním lékařům, kteří 

jsou na odborné stáži v České republice. Práce s učebnicí předpokládá základní znalosti českého jazyka. 

Jednotlivé kapitoly obsahují témata z oblasti studia medicíny, vybraných lékařských oborů a komunikace 

lékaře s pacientem. Úvodní text je určen k pasivnímu porozumění českému textu a seznamuje studující se 

základní českou anatomickou a klinickou terminologií. Gramatická cvičení pracují s lékařskou terminologií 

a do učebnice byla zařazena na základě vlastních pedagogických zkušeností. Konverzační cvičení jsou 

zaměřena na komunikací s dospělými i dětskými pacienty, se zdravotnickým personálem i lékaři. Obrazová 

část a ukázky chorobopisů seznamují studující s formální stránkou medicíny a spolu s úkolovými cvičeními 

by měly být podnětem k samostatné práci se slovníkem a odbornou literaturou. Za každou kapitolou je česko-anglický 

slovník, který se vztahuje k probíranému tématu. Poslední kapitola je určena k prověření získaných 

znalostí. Jeden semestr před ukončením kursu si studující zvolí pacienta a onemocnění, vedou průběžně 

jeho zdravotní kartu a před zkouškou předloží vyplněný chorobopis. Na konci učebnice je připojen přehled české gramatiky, tvary 

frekventovaných sloves, tabulky a souhrnný česko-anglický a anglicko-český slovník. 

Vydalo nakladatelství Galén v roce 2007, 240 stran, formát 195x280 mm, brožované, 350 Kč, ISBN 978-80-7262-092-0 (Galén) a ISBN 

978-80-246-0243-1 (Karolinum). 

Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 

224 266 226, e-mail: cls@nts.cz. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli. 

253


254 

Jsou obavy z obratu zevními hmaty oprávněné? 

Is Fear of External Cephalic Version Well-founded? 

Nagy J., Nyklová E. 

Nemocnice Milosrdných bratří, Brno, přednosta prim MUDr. I. Huvar, CSc. 

ABSTRACT 

Background and objective: External cephalic version (ECV) is often denied due to fear of complications 

and pain during this procedure. The aim of this study was to assess maternal pain perception during 

ECV and to report the incidence of complications associated with this procedure. 

Design: Prospective study. 

Setting: Hospital of Merciful Brothers, Brno. 

Methods: Study included 110 women undergoing ECV. Pain was measured by visual analog scale (VAS) 

and descriptive part of Czech version of McGill Pain Questionnaire (MPQ). The overall pain rating index 

(PRI) and PRI of sensoric (S), affective (A), evaluating (E) and miscellaneuos (M) descriptors of pain was 

assesed. The assesment was performed in all patient and group of successful and failed ECV was 

compared by t-test. All complications during ECV were recorded. Incidence of operative deliveries after 

successful ECV was compared with control group included parturients with cephalic presentantion by 

odds ratio (OR) with 95% confidence interval (95%CI). 

Results: Forty two ECV (38%) was successful. Mean value of VAS was 4,9, PRI 14,4 (SD=1,9). PRI of 

particular qualities of pain: S= 8,0, A =1,9, E =2,6, M =2,1. The significant diference between successful 

and failed ECV group was in VAS (4,2 vs 5,4, p = 0,001) , PRI -A (1,3 vs 2,2, p = 0,018) and PRI-M (1,5 

vs 2,5, p = 0,015). We recorded 2 (1,8%) cases of transient fetal bradycardia, 8 ECV (7%) was 

discontinued for pain and in 52% women after ECV transient decrease in fetal heart rate variability 

occured. No serious complication was recorded. The incidence of caesarean section after successful ECV 

was 21% and in control group 16% (OR 1,4 95%CI 0,62;3,01). Incidence of instrumental delivery after 

ECV was 12%, in control group 5% (OR 2,7 95%CI 0,93; 7,27). 

Conclusion: The pain during ECV was mild and well tolareted. The incidence of complications was small 

and the most of them were not serious. In this study no reasons for denying ECV were found. 

Key word: breech presentation, external cephalic version, complications, pain measurement. 

SOUHRN 

Úvod a cíl studie: Obrat zevními hmaty (ECV) je často odmítán pro obavy z komplikací a bolesti při 

výkonu. Cílem bylo změřit intenzitu a kvalitu bolesti při ECV a sledovat incidenci komplikací souvisejících 

s tímto výkonem. 

Typ studie: Prospektivní studie. 

Název a sídlo pracoviště: Nemocnice Milosrdných bratří, Brno. 

Metodika: V našem souboru bylo 110 žen, které podstoupily ECV. Bolest byla měřena pomoci vizuální 

analogové škály (VAS) a deskriptivní části české verze McGill Pain Questionnaire (MPQ). Hodnotili jsme 

celkový index bolesti (PRI) a PRI jednotlivých deskriptorů bolesti – senzorického (S), afektivního (A) hodnotícího 

(E) různé (M). Výsledky byly zpracovány pro celý soubor a byly porovnány u skupiny s úspěšným 

a neúspěšným ECV pomocí t testu. Byly zaznamenány všechny komplikace během ECV. Byla porovnána 

incidence operativních porodů po úspěšném ECV s kontrolní skupinou zahrnující rodičky s plodem 

v poloze hlavičkou. Ke srovnání byl použit poměr šancí (OR) s 95% intervalem spolehlivosti (95%CI) 

Výsledky: Úspěšných bylo 42 (38 %) ECV. Průměrná hodnota intenzity bolesti měřená VAS byla 4,9 ± 

1,9. Celkový PRI byl 14,4 , PRI jednotlivých složek bolesti: S= 8,0, A =1,9, E = 2,6 a M = 2,1. Významný 

rozdíl mezi úspěšnými a neúspěšnými ECV byl v hodnotách VAS (4,2; 5,4 , p= 0,001) , PRI-A (1,3;2,2, 

p = 0,018) a PRI-M (1,5; 2,5, p = 0,015). Během obratu se u 2 (1,8 %) těhotných vyskytla přechodná bradykardie, 

u 8 (7 %) byl výkon přerušen pro bolestivost, po obratu se u 52 % plodů objevilo dočasné snížení 

variability srdeční akce. Závažné komplikace, které by vedly k urgentnímu ukončení gravidit nebo 

které by poškodily plod či matku jsme nezaznamenali. Po úspěšném ECV bylo 21 % porodů per s.c. 

v kontrolní skupině16 % (OR 1,4 95%CI 0,62;3,01), vaginální operace byly u 12 % po ECV a 5 % v kontrolní 

skupině (OR 2,7 95%CI 0,93; 7,27). 

Závěr: ECV je výkon středně bolestivý a bolest je ve většině případů dobře snášena, výskyt komplikací 

je minimální a jedná se o komplikace nezávažné. V našem souboru jsme nezjistili žádné důvody, které 

by opravňovaly obavy z tohoto výkonu. 

Klíčová slova: konec pánevní, obrat zevními hmaty, měření bolesti, komplikace. 

Čes. Gynek. 


s. 254-260


ÚVOD 

Doporučený postup pro vedení gravidity s plodem 

v poloze podélné koncem pánevním uvádí nabídku obratu 

zevními hmaty (ECV) jako jeden z prvních kroků při 

řešení této nepříznivé polohy [27]. V našich podmínkách 

má převážná většina gynekologů o tomto výkonu zkreslené 

představy, vycházející z postoje, který k němu zaujímají 

naše učebnice porodnictví, kde je předkládán jako 

obsoletní, a navíc nebezpečný výkon. Tento názor je spolu 

s výčtem všech možných komplikací tlumočen ženám, 

které by o obrat měly zájem, a bývá to jedním z důvodů 

odmítnutí obratu. Dalším důvodem jsou obavy z bolestivosti 

výkonu, vycházející ze zkušeností známých, které 

pokus o obrat již absolvovaly. 

Cílem naší práce bylo zjistit, zda tyto dva důvody 

k odmítnutí obratu jsou oprávněné. Snažili jsme se změřit 

bolest při obratu, současně zjistit, zda její intenzita 

souvisí s výsledkem obratu a sledovali jsme výskyt 

a frekvenci všech komplikací. 


Od listopadu 2003 do srpna 2007 jsme sledovali skupinu 

těhotných žen s plodem v poloze podélné koncem 

Obr. 2. Česká verze McGill Pain Questionnaire – popisná část 

Dotazník bolesti 

pánevním, u kterých byl proveden pokus o obrat zevními 

hmaty. Pokus o obrat jsme prováděli u všech žen, které 

o to požádaly, bez ohledu na podmínky, jež v některých 

případech byly nepříznivé (menší množství plodové 

vody, obezita, vyšší gestační týden, vstouplá naléhající 

část), což částečně vysvětluje menší úspěšnost výkonu. 

Postupovali jsme podle následujícího protokolu: ECV 

jsme prováděli od 37. týdne gravidity. Při dodržení obecně 

známých kontraindikací [20] byla pacientka seznámena 

s průběhem výkonu, podepsala informovaný souhlas 

a byl proveden non stress test (NST). Ultrazvukem (UZ) 

Obr. 1. Vizuální analogová škála 

Jaké máte pocity při bolesti? Některá slova, která vám předkládáme, popisují vaši bolest. Označte, prosím, slova, která ji popisují nejlépe. 

Použijte jen jedno slovo v každé skupině. Pokud se v některé skupině ani jedno slovo na vaši bolesti nehodí, nemusíte označovat žádné 

1. pocit 1- chvění 11. pocit 1- únavy 

2- bušení 2- značného vyčerpání 

3- tlučení 12. pocit 1- slabosti 

2. pocit 1- vyzařování 2- nevolností 

2- vystřelování 3- tíhy 

3- vyšlehování 13. pocit 1- strachu 

3. pocit 1- tlaku 2- hrůzy 

2- píchání 3- zděšení 

3- vrtání 14. pocit 1- trestu 

4- bodání 2- mučivosti 

4. pocit 1- ostrosti 3- krutosti 

2- řezání 4- ničení 

3- drásání 15. pocit 1- nepříčetnosti 

5. pocit 1- štípání 2- zoufalství 

2- svírání 16. pocit 1- minimální bolesti 

3- hlodání 2- dotíravé bolesti 

4- křečí 3- středně silné bolesti 

6. pocit 1- tahu 4- prudké bolesti 

2- napínání 5- neovladatelné bolesti 

7. pocit 1- horkosti 17. pocit 1- rozpínání 

2- pálení 2- pronikání 

3- sžíravosti 18. pocit 1- trnutí 

8. pocit 1- svědění 2- mravenčení 

2- brnění 3- ztuhnutí 

3- trnutí 4- sevření 

9. pocit 1- tupého tlaku 19. pocit 1- chladu 

2- tíživé bolesti 2- mrazení 

10. pocit 1- praskání 20. pocit 1- obtěžování 

2- lámání 2- soužení 

3- trhání 3- ubíjení 

255


256 

Tab. 1. Základní údaje o souboru 

Úspěšný ECV 

N (%) 

Neúspěšný 

ECV N (%) 

Tab. 4. Frekvence jednotlivých slov popisujících 

afektivní složku bolesti 

Celkem 

N (%) 

N 42 (38,2) 68 (61,8) 110 

primipara 27 (64,3) 54 (79,4) 81 (73,6) 

multipara 15 (35,7) 14 (20,6) 29 (26,4 

37. t.g. 21 (50) 37 (54,4) 58 (52,7) 

38. t.g. 13 (31) 12 (17,6) 25 (22,7) 

39. t.g. 4 (9,5) 13 (19,1) 17 (15,5) 

40. t.g. 4 (9,5) 6 (8,8) 10 (9,1) 

vaginální porod 28 (66,7) 7 (11,3) 35 (31,8) 

sectio cesarea 9 (21.4) 61(89,7) 70 (63,6) 

Forceps, VEX 5(11,9) 0 5 (4,5) 

Tab. 2. Výsledky měření bolesti pro celý soubor 

Průměr 

Směrodatná 

odchylka 

Nejvyšší 

možná 

hodnota 

VAS 4,9 1,9 10 

PRI 14,4 7,3 60 

Senzorická složka (S) 8,0 4,1 30 

Afektivní složka (A) 1,9 2,0 14 

Hodnotící složka (E) 2,6 1,2 5 

Různé (M) 2,1 2,1 11 

Tab. 3. Srovnání bolesti u úspěšného a neúspěšného ECV 

Úspěšný obrat 

Neúspěšný 

obrat 

p 

Počet 42 68 

VAS* 4,2 5,4 0,001 

PŘI 12,7 15,5 0,057 

S 7,5 8,4 0,261 

A* 1,3 2,2 0,018 

E 2,4 2,6 0,377 

M* 1,5 2,5 0,015 

* významný rozdíl 

Úspěšný obrat Neúspěšný obrat 

Pocit frekvence Pocit frekvence 

strachu 31 % strachu 35 % 

únavy 19 % únavy 32 % 

slabosti 17 % slabosti 25 % 

nevolnosti 12 % nevolnosti 25 % 

zoufalství 5 % zoufalství 10 % 

soužení 0 soužení 10 % 

mučivosti 0 mučivosti 7 % 

tíhy 0 tíhy 4 % 

značného vyčerpání 0 značného vyčerpání 3 % 

zděšení 0 zděšení 3 % 

trestu 0 trestu 3 % 

ničení 0 ničení 2 % 

nepříčetnosti 0 nepříčetnosti 2 % 

Tab. 5. Frekvence jednotlivých slov popisujících intenzitu bolesti 

Úspěšný obrat Neúspěšný obrat 

Pocit frekvence Pocit frekvence 

minimální 

bolesti 

dotíravé 

bolesti 

středně silné 

bolesti 

24 % 

17 % 

minimální 

bolesti 

dotíravé 

bolesti 

9 % 

13 % 

38 % středně silné 47 % 

prudké bolesti 10 % prudké bolesti 19 % 

neovladatelné 

bolesti 

2 % 

neovladatelné 

bolesti 

Tab. 6. Komplikace při ECV 

Počet % 

Silentní CTG po obratu 57 51,8 

Bolest 8 7,3 

Kontrakce 2 1,8 

Přechodná bradykardie 2 1,8 

Rh negativní 12 10,9 

Tab. 7. Způsob porodu po úspěšném ECV 

ECV 

(%) 

kontrola 

(%) 

OR 

(95%CI) 

N 42 5104 

Spontánní porod 28 (66,7) 4029 (78,9) 

Sectio caesarea 9 (21,4) 832 (16,3) 

1,4 

(0,62;3,01) 

Vaginální 

operace 

5 (11,9) 243 (4,8) 

2,7 

(0,92;7,27) 

2 % 

jsme zkontrolovali uložení plodu a zahájili pokus 

o obrat. Pokud se do 15 minut nepovedlo plod otočit, 

výkon jsme ukončili. Během obratu jsme ve 2-3minutových 

intervalech sledovali ultrazvukem srdeční akci 

a polohu plodu. Po skončení obratu jsme opět provedli 

NST, a pokud byl fyziologický, pacientka odešla domů. 

Tokolýzu jsme aplikovali pouze výběrově v případech, 

kdy byla děloha palpačně tonizovaná nebo se na kardiotokografickém 

záznamu (CTG) vyskytly kontrakce. 

Analgezii jsme nepoužívali. Pokud byla pacientka Rh 

negativní, aplikovali jsem po výkonu 250 μg anti-D-globulinu. 

Ke měření bolesti jsem použili vizuální analogovou 

škálu (VAS) (obr. 1) ve formě posuvného měřítka, na 

kterém je 10centimetrová úsečka označená na jednom 

konci „žádná bolest“ a na druhém „nesnesitelná bolest“ 

a českou verzi Melzackova McGill Pain Questionnaire 

(MPQ) (obr. 2), a to pouze jeho slovně popisnou část, 

která se skládá z 60 podstatných jmen seřazených do 20 

skupin popisujících pocity při bolesti. Je možné rozlišovat 

senzorickou složku bolesti (pocity 1-10), afektivní 

(11-15), 16. skupina slov hodnotí intenzitu bolesti a do 

17.-20. skupiny jsou zařazeny různé doplňující výrazy, 

p 

0,993 

0,073


které se do předchozích skupin nehodily. Slova v každé 

skupině jsou seřazena tak, že od shora dolů vyjadřují 

stoupající intenzitu pocitu. Ostatní části původního 

dotazníku, které jsou určeny k popisu lokalizace bolesti 

a jejího časového průběhu, jsme neužívali, protože pro 

náš účel nebyly podstatné. Část dotazníku měřící intenzitu 

bolesti nahrazuje výše uvedená VAS. 

Měření probíhalo tak, že před výkonem byla pacientka 

seznámena s tím, jak budeme měřit bolest, a byla požádána, 

aby si všímala pocitů během obratu. Po skončení 

výkonu pacientka označila na VAS intenzitu své bolesti 

a na rubové straně měřítka jsme odečetli hodnotu číselně. 

Potom vyplnila dotazník bolesti, a to tak, že v každé 

skupině budˇoznačila jeden výraz, který nejlépe vystihuje 

pocit při prožité bolesti, nebo skupinu vynechala, 

pokud se žádný z výrazů na popis pocitů nehodil. 

V dotazníku jsme hodnotili celkový index bolesti (PRI) 

jako součet číselných hodnot přiřazených ke všem vybraným 

slovům. Dále jsme hodnotili PRI jednotlivých složek 

bolesti: senzorické (S) afektivní (A) hodnotící (E) 

různé (M). Sledovali jsme frekvenci jednotlivých výrazů, 

které ženy použily k hodnocení svých pocitů. Výsledky 

jsme zpracovali jednak pro celý soubor a jednak jsme 

srovnávali hodnoty u skupiny s úspěšným a neúspěšným 

ECV. Ke srovnání jsme použili t test. 

Zaznamenávali jsme všechny komplikace, které se 

vyskytly během výkonu a těsně po něm, způsob porodu 

a komplikace během porodu, které by mohly mít vztah 

k ECV. Sledovali jsme incidenci císařských řezů a vaginálních 

porodnických operací u žen po úspěšném ECV. 

Pro srovnání jsme použili kontrolní skupinu tvořenou 

všemi rodičkami, které za sledované období rodily 

v našem ústavu a nepodstoupily pokus o obrat. Na 

porovnání obou skupin jsme použili poměr šancí (OR) 

s 95% intervalem spolehlivosti (95%CI) 

VÝSLEDKY 

Za uvedené období jsme provedli 110 pokusů o obrat, 

z nichž 42 (38,2 %) bylo úspěšných a 68 (61,8 %) neúspěšných. 

Základní údaje o souboru udává tabulka 1. 

Hodnoty bolesti naměřené pomocí VAS a MPQ udává 

tabulka 2. 

Při srovnání bolesti u žen s úspěšným a neúspěšným 

pokusem byla průměrná hodnota VAS významně menší 

u úspěšných pokusů. Celkový PRI , PRI (S) a PRI (E)se 

nelišily, významně nižší byl PRI (A) a PRI (M) u úspěšných 

pokusů (tab. 3). 

Senzorická složka bolesti byla nejčastěji popisována 

jako tlak případně tupý tlak, tah, méně často jako ostrost, 

svírání, horkost, vystřelování či pálení a spektrum i frekvence 

jednotlivých výrazů se ve skupině úspěšných 

i neúspěšných ECV nelišily. Ve výběru slov popisujících 

afektivní složku bolesti se nejčastěji vyskytoval strach, 

únava, slabost, nevolnost a zoufalství. Zatímco skupina 

s úspěšným ECV si při popisu svých pocitů vystačila 

s těmito pěti slovy, byla slovní zásoba u neúspěšných 

ECV daleko bohatší (tab. 4). 

Intenzita bolesti byla slovně hodnocena u převážné 

většiny žen jako středně silná. Jako minimální vnímaly 

ženy bolest více v úspěšné skupině, v neúspěšné zase 

bylo více žen, které bolest vnímaly jako prudkou (tab. 5). 

Komplikace přehledně uvádí tabulka 6. Frekvence 

jejich výskytu i závažnost je zanedbatelná. Bolest dolního 

segmentu vedla u 8 případů k zastavení pokusu 

o obrat, u dvou pacientek přetrvávala do druhého dne. 

Dvakrát se vyskytly kontrakce, které spontánně ustoupily 

a dvakrát přechodná bradykardie, rovněž spontánně 

ustupující během kontrolního CTG po obratu. Poměrně 

často (u 57 pacientek, tj. 51,8 %) jsme při kontrolním 

CTG zaznamenali zúženě undulatorní až silentní křivku 

bez akcelerací trvající 10-40 minut (průměr 22 minut). 

Žádná z těchto komplikací nebyla důvodem k urgentnímu 

ukončení gravidity. Anti-D globulin jsme po obratu 

aplikovali u 12 (11 %) Rh negativních žen, z toho u pěti 

rodiček (42 %) bylo po porodu zjištěno u dítěte Rh rovněž 

negativní (tab. 6). 

Nezaznamenali jsme žádnou těžkou komplikaci (krvácení, 

předčasné odloučení placenty, těžké decelerace či 

bradykardii) které by vedly k urgentnímu císařskému 

řezu., perinatální úmrtnost v naší skupině byla nulová, 

rovněž jsme nepozorovali poranění plodu ani matky, 

nevyskytl se žádný předčasný porod vyvolaný obratem 

a žádný plod se spontánně neotočil po úspěšném obratu 

zpět na konec pánevní. 

Po úspěšném obratu porodilo 28 (67 %) rodiček spontánně 

záhlavím bez komplikací. U 4 rodiček byl použit 

vakuumextraktor, z toho třikrát pro hypoxii a jednou pro 

sekundárně slabé kontrakce, jednou kleště pro hypoxii. 

Císařský řez (SC) byl proveden u 9 rodiček, z toho 5krát 

pro hypoxii, dvakrát byla indikací neúspěšná opakovaná 

indukce pro potermínovou graviditu, jednou vysoký přímý 

stav. Jednou byla důvodem pro SC deflexe hlavičky 

(čelní poloha) a u jednoho z plodů po úspěšném ECV, 

kdy se císařský řez prováděl pro hypoxii, byly zjištěny 

nožky vedle hlavičky (compound presentation). Pouze 

tyto dvě poslední komplikace je s největší pravděpodobností 

možné považovat za následek obratu. Frekvence 

císařských řezů i vaginálních porodnických operací byla 

po úspěšném ECV vyšší, než u ostatních rodiček, které 

za uvedené období rodily na našem oddělení, ale statisticky 

nevýznamně (tab. 7). 

. 

DISKUSE 

Obrat plodu v poloze koncem pánevním zevními hmaty 

na polohu podélnou hlavičkou je výkon, při kterém 

„není místo pro spěch a násilí, které jsou neúčinné 

a nebezpečné“ [23]. Přesto k vysunutí hýždí z pánevního 

vchodu, uchopení hlavičky a přetáčení plodu ve stísněném 

prostoru dutiny děložní je zapotřebí určité síly. 

Leung a spol. měřili tlak na povrch těla matky při obratu 

a udávají jej v rozmezí 211-915 mm Hg (medián 385 mm 

Hg) [14]. Tento poměrně velký tlak může být zdrojem 

bolestivých pocitů, které bývají jedním z důvodů odmítnutí 

obratu. Abychom mohli pacientku před obratem 

257


informovat o bolestivosti výkonu, snažili jsme se bolest 

měřit. Z mnoha způsobů měření bolesti popsaných v literatuře 

[17] jsme vybrali vizuální analogovou škálu 

(VAS) a popisnou část dotazník bolesti (MPQ) [16], protože 

jsou jednoduché a jejich výsledky se dají dobře 

interpretovat. 

Měřením pomocí VAS použil Fok a spol. a udávají 

medián 5,7, tedy bolest střední intenzity, což odpovídá 

i našim výsledkům. Stejně jako my zjistili významný 

rozdíl v intenzitě bolesti u úspěšných a neúspěšných 

ECV (4,6; 6,8, p < 0,001) [5]. 

Podrobnější představu o charakteru bolesti a jejím 

prožitku je možné získat slovním popisem. Použití MPQ 

k měření bolesti u ECV jsme v literatuře nenašli, pouze 

Impey část MPQ měřící intenzitu přítomné bolesti (PPI), 

což je vlastně stupnice podobná VAS, kde je intenzita 

bolesti vyjádřená slovně s nejvyšší hodnotou 5. Ve své 

práci [11] udává hodnotu PPI 2,1-2,3, což by odpovídalo 

naší hodnotě 4,9 naměřené na desetistupňové VAS. 

Vzhledem k tomu, že obrat může být pro ženu nepříjemný, 

nabízí se užití analgezie během výkonu. Celková 

anestezie užívaná začátkem minulého století byla spojena 

s perinatální úmrtností až 13 % [28]. Tyto nepřijatelné 

výsledky vedly k odmítání analgezie a někteří autoři 

prokazovali vysokou úspěšnost ECV i bez tlumení bolesti 

[23]. V současnosti je u ECV užívána téměř výlučně 

epidurální či spinální analgezie, frekvence komplikací je 

stejná jako bez analgezie, ale vliv na úspěch obratu je 

sporný. Podle analýzy Cochrane Collaboration, která 

hodnotila 5 studií, udávají nižší frekvenci selhání ECV 

při užití epidurální analgezie dvě práce, další tři rozdíl 

nezjistily a závěr je, že užití regionální analgezie ke zvýšení 

úspěšnosti ECV nelze podle současných znalostí 

doporučit [8]. 

Analgezie teoreticky může pomoci u citlivějších rodiček, 

které na bolest vyvolanou tlakem prstů reagují zvýšeným 

napětím břišní stěny, a brání tak úspěchu obratu. 

Pokud se ale ECV nedaří z jiného důvodu (málo prostorná 

děložní dutina, méně plodové vody, nepříznivé držení 

plodu atp.), analgezie nepomůže, ale odstranění signální 

funkce bolesti může svádět operatéra k použití větší síly, 

a tím zvyšovat riziko poranění matky či plodu. Dalším 

argumentem proti užití analgezie je, že k riziku obratu se 

přidávají rizika spojená s analgezií. Výkon se také podstatně 

prodlužuje, je zapotřebí další personál (anesteziolog), 

další spotřební materiál, a tím se zvyšují náklady. 

Nutno si také uvědomit, že bolest při obratu je krátkodobá, 

trvající několik minut a že ji má žena naprosto pod 

kontrolou, pokud je výkon pro ni bolestivý, může kdykoli 

požádat o jeho ukončení. 

U ECV, jako u žádného lékařského výkonu, nelze zcela 

vyloučit možnost komplikací. Jejich frekvence je však 

velice nízká, obecně se udává kolem 1% a z toho převážná 

většina jsou stavy přechodné a při dodržování doporučeného 

postupu řešitelné bez následků. Výskyt fatálních 

komplikací je raritní. 

Jako nejčastější komplikací je možno uvést změny 

srdeční akce plodu na kardiotokografickém záznamu. 

Phelan udává ze 141 pacientek u 39 % z nich změny na 

srdečním rytmu plodu. Většinou se jednalo o sníženou 

258 

variabilitu srdeční akce plodu trvající průměrně asi 15 

minut, dále se vyskytovala přechodná bradykardie 

a u 5 % plodů byla zaznamenána tachykardie [22]. Lau 

udává v souboru 429 žen přechodnou bradykardii 

u 8,4 %. Výskyt bradykardie byl častěji spojen s úspěšným 

obratem, obtížnějším výkonem a nuliparitou. [12]. 

Bradykardie může být způsobena reakcí kardioregulačních 

center na tlak na hlavičku, nebo kompresí pupečníku. 

Pokud se objeví během obratu, doporučuje se výkon 

přerušit, a když se během několika minut neupraví, vrátit 

plod do výchozí polohy, a pokud ani to nepomůže, je 

nutné graviditu ukončit akutním císařským řezem. My 

jsme tuto komplikaci v našem souboru nezaznamenali, 

ale u více než poloviny rodiček jsme pozorovali sníženou 

variabilitu CTG po obratu, která trvala průměrně 20 

minut, nesouvisela s výsledkem obratu a spontánně se 

upravila. Podobné výsledky udává Hofmeyr, a jako pravděpodobné 

vysvětlení uvádí fetální odpověď na stres 

vyvolaný snížením průtoku v placentě během obratu [7]. 

Leung a spol. měřili tlak na hlavičku plodu během ECV 

a průtoky v umbilikální arterii a a. cerebri media plodu 

po ECV. Čím větší byl tlak prstů během obratu, tím větší 

bylo snížení pulzatilního indexu (PI) v obou arteriích 

po obratu, což vysvětlují kompenzatorním zvýšením průtoku 

jako reakci na krátkodobou hypoxii vyvolanou tlakem 

prstů [15]. 

Další komplikací je průnik fetální krve do mateřského 

oběhu, jehož frekvence je udávána od 1 do 28 %. [6,19]. 

Lau sledoval výskyt fetální krve v řečišti matky kvantitativně 

u 167 těhotných po obratu a zjistil množství větší 

než 4 ml ve 3 případech (1,8 %) [13]. Shankar popisuje 

jeden případ masivního fetomaternálního krvácení po 

neúspěšném obratu, kdy ztráta fetální krve byla kolem 

120 ml, plod byl sledován až do termínu porodu, gravidita 

byla ukončena per sectionem, dítě po jednorázové 

transfuzi přežilo bez následků [26]. My jsme známky 

většího fetomaternálního krvácení nepozorovali. Anti-D 

globulin jsme preventivně aplikovali u l2 Rh negativních 

žen, z nichž jen 7 porodilo Rh pozitivní dítě. 

Dosti častým argumentem pro odmítnutí obratu je, že 

se po úspěšném obratu plod stejně zase vrátí do polohy 

koncem pánevním. Tato komplikace bývá častější, pokud 

se obrat provádí v nižším gestačním týdnu nebo u nestabilní 

polohy. Po 36. týdnu gravidity se udává reverze plodu 

po úspěšném obratu kolem 3 %. [4]. V našem souboru 

se spontánní obrat zpět na konec pánevní nevyskytl. 

Závažnější příhodou může být předčasné odloučení 

placenty. Tato komplikace by se měla odhalit buď přítomností 

krvácení nebo změnami na následném CTG. 

Berg v roce 1977 uvádí případ úmrtí plodu pro tuto komplikaci, 

kdy byl chybně vyhodnocen CTG po neúspěšném 

pokusu o obrat [1]. V novějších studiích se úmrtí 

plodu v souvislosti s předčasným odloučením placenty 

po obratu nevyskytuje, i když k této komplikaci občas 

dochází. Collins uvádí v souboru 805 pokusů o obrat 

jeden případ (0,1 %) [4]. V systematickém přehledu 

z roku 2006 zahrnujícím 618 žen se krvácení po obratu 

vyskytlo u 2 (0,3 %), ale předčasné odloučení placenty 

nepozorovali [18]. V jiném velkém souboru 923 žen 

zaznamenali u 8 žen krvácení s podezřením na odlučo-


vání placenty, pro které se dělal akutní císařský řez, ale 

pouze u 4 (0,4 %) se potvrdilo [24]. 

Urgentní císařský řez jako řešení akutního ohrožení 

plodu či matky následkem obratu jsme neprováděli. Collaris 

udává v systematickém přehledu jeho incidenci ve 

0,43 % [3]. Collins jej v souboru 805 ECV uvádí ve 4 

případech (0,5 %), dvě z nich pro patologický CTG záznam, 

jedna pro krvácení a jedna pro předčasný odtok plodové 

vody [4]. V italském souboru 923 ECV prováděných 

ve 3 nemocnicích byl akutní císařský řez proveden 

u 8 žen, ve všech případech pro krvácení a z nich byla u 4 

potvrzena abrupce placenty [24]. I když frekvence 

urgentního císařského řezu není vysoká, přesto by se 

obrat měl zásadně provádět v zařízeních, které je 

k urgentnímu císařskému řezu vybavené. 

Úmrtí plodu je pravděpodobně nejzávažnější komplikace, 

která by se v souvislosti s obratem mohla vyskytnout. 

Případ úmrtí pro abrupci placenty z roku1977 je 

uveden v předchozím odstavci [1]. Zang ve svém přehledu 

z let 1980-1991 uvádí, že v tomto období se v USA 

nevyskytlo žádné úmrtí plodu v souvislosti s obratem 

[29]. Jiný systematický přehled zahrnující 44 studií z let 

1990-2002 uvádí 7 případů úmrtí plodu, z nichž 2 vysoce 

pravděpodobně a 5 méně pravděpodobně souviselo 

s obratem [3]. Collins uvádí ve svém souboru 805 žen 

s pokusem o ECV a udává jedno intrauterinní úmrtí plodu, 

které ale s obratem nesouviselo [4]. Systematický 

přehled prací srovnávající výskyt nežádoucích účinků ve 

skupině 437 žen s pokusem o obrat s kontrolní skupinou, 

čítající 413 žen, které sice měly indikaci pro obrat, ale 

u kterých proveden nebyl, udává perinatální úmrtnost 

v obou skupinách téměř stejnou (4,8 % skupina s obratem, 

4,6 % kontrolní). Jednalo se přitom o dva případy 

v každé skupině, ve skupině s obratem byla obě úmrtí až 

po 24 hodinách po výkonu a s největší pravděpodobností 

s obratem nesouvisela [18]. My jsme v našem souboru 

žádné perinatální úmrtí plodu nezaznamenali. 

Mechanické poškození plodu či matky při obratu je 

možné, Petrikovsky uvádí případ četných podlitin a parézy 

ruky plodu po obratu [21], za zmínku stojí i případ 

torze těhotné dělohy následkem obratu [25]. Tyto případy 

jsou ale naprosto ojedinělé. Teoreticky možná je i ruptura 

dělohy nebo embolie plodovou vodou, ale v literatuře 

jsme zmínky a těchto komplikacích nenašli. 

Pokud jde o průběh porodu po úspěšném obratu, pozorovali 

jsme v našem souboru nevýznamně vyšší riziko 

akutního císařského řezu a významně vyšší riziko instrumentálního 

porodu ve srovnání s rodičkami, které rodily 

v uvedeném období v našem ústavu a obrat neprodělaly. 

Vzhledem k rozsahu našeho souboru je síla tohoto zjištění 

malá, ale podobné výsledky udává z podstatně většího 

souboru také Chan [9]. Ze skupiny 279 rodiček po 

úspěšném ECV jich 40 (14,3 %) prodělalo instrumentální 

porod a 65 (23,3 %) císařský řez. V kontrolní skupině 

28 447 rodiček bylo instrumentálních porodů 3631 

(12,8 %) a císařských řezů 2684 (9,4 %). OR pro vaginální 

operativní porod po ECV udává 1,4 (95%CI 

1,0;2,0) a pro císařský řez dokonce 3,1 (95% CI 2,3;3,1). 

Důvodem pro sekci byl nejčastěji fetální distress, což 

vysvětluje jednak zvýšenou pozorností, kterou porodník 

věnuje rodičkám po úspěšném ECV, a jednak uvažuje 

i o možnosti, že plody uložené koncem pánevním mají 

obecně sníženou odolnost ke stresu [10]. 

Jednou ze vzácných komplikací způsobených ECV je 

předpadnutí nožek plodu vedle hlavy (compound presentation). 

Brost [2] vysvětluje mechanismus vzniku flexí 

v kyčlích a extenzí v kolenech při přetáčení směrem 

dopředu. My jsme tuto komplikaci pozorovali v jednom 

případě, kdy byl proveden císařský řez pro hypoxii. Jak 

by probíhal případný vaginální porod, nevíme. V dalším 

případě jsme po úspěšném ECV sledovali deflexi hlavičky, 

která přetrvávala až do porodu a po začátku kontrakcí 

byla gravidita pro naléhání čelem ukončena per sectionem. 

ZÁVĚR 

Na závěr je možné z našich zkušeností i dostupné literatury 

konstatovat, že obrat plodu v poloze koncem pánevním 

zevními hmaty je výkon, při kterém sice nelze 

vyloučit určité komplikace, ale jedná se v převážné většině 

o komplikace nezávažné a bez trvalých následků. 

Výkon je sice do určité míry nepříjemný, ale ne extrémně 

bolestivý a lze jej na žádost pacientky kdykoli ukončit. 

V tomto smyslu by ženy měly být informovány a měl 

by jim být obrat doporučen. Pokud o něj samy projeví 

zájem, neměly by od něj být odrazovány. 

LITERATURA 

1. Belg, D., Kunze, U. Critical remarks on external cephalic version 

under tocolysis. Report on a case of antepartum fetal death. J 

Perinat Med, 1977, 5, 1, p. 32-38. 

2. Brost, BC., Calhoun, BC., Van Dorsten, JP. Compound 

presentation resulting from the forward-roll technique of external 

cephalic version: a possible mechanism. Am J Obstet Gynecol, 

1996,174, 3, p. 884-885. 

3. Collaris, JR.,Guid Oei, S. External cephalic version : a safe 

procedure? Systematic review of version-related risks. Acta 

Obstet Gynecol Scand, 2004, 83, p. 511-518. 

4. Collins, S., Ellaway, P., Harington, D., et al. The complications 

of external cephalic version: results from 805 consecutive 

attempts. Br J Obstet Gynaecol, 2007, 114, 5, p. 636-638. 

5. Fok, WY., Chan, LW., Leung, TY., et al. Maternal experience 

of pain during external cephalic version at term. Acta Obstet 

Gynecol Scand, 2005, 84, p. 748-751. 

6. Gjode, P., Rasmussen, TB., Jorgensen, J. Fetomaternal 

bleeding during attempts at external version. Br J Obstet 

Gynaecol, 1980, 87, p. 571-573. 

7. Hofmeyr, J., Sonnendecker, EW. Cardiotocographic changes 

after external cephalic version. Br J Obstet Gynaecol, 1983, 90, 

10, p. 914-918. 

8. Hofmeyr, GJ., Gyte, G. Intervention to help external cephalic 

version for breech presentatnion at term (Review). The Cochrane 

Liberary, 2007, Issue 3. 

9. Chan, LY., Leung, TY., Fok, WY., et al. High incidence of 

obstetric interventions after succesful external cephalic version. 

Br J Obstet Gynaecol, 2002,109, p. 627-631. 

10. Chan, LY., Lau, KT., Chiu, PY., et al. Levels of cord blood 

thyreoid stimulating hormone after external cephalic version. Br J 

Obstet Gynaecol, 2001, 108, p. 1076-1080. 

11. Impey, L., Pandit, M. Tocolysis for repeat external cephalic 

version in breech presentationat term: a randomised, double- 

259


blind, placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol: Internat J 

Obstet Gyn, 2005, 112, p. 627-631. 

12. Lau, TK., Lo, KW., Lueng, TY., et al. Outcome of labour after 

succesful external cephalic version at term complicated by 

isolated transient fetal bradycardia. Br J Obstet Gynaecol, 2000, 

107, 3, p. 401-405. 

13. Lau, TK., Stock, A., Rogers, M. Fetomaternal haemorrhage 

after external cephalic version at term. Aust N Z J Obstet 

Gynaecol, 1995, 35, 2, p. 173-174. 

14. Leung, TY., Sahota, DS., Fok, WY., et al. Quantification of 

contact surface pressure exerted during external cephalic version. 

Act Obstet Gynecol Scand, 2003, 82, p. 1017-1022. 

15. Leung, TY., Sahota, DS., Fok, WY., et al. External cephalic 

version induced fetal cerebral and umbilical flow changes are 

related to amount o pressure exerted. Br J Obstet Gynaecol, 200, 

111, p. 430-435. 

16. Melzack, R. The McGill pain questionaire: major properties and 

scoring methods . Pain, 1975, 1, p. 277-299. 

17. Melzack, R. Pain measurement and assessment. New York: 

Raven press, 1983. 

18. Nassar, N., Roberts, CL., Barratt, A., et al. Systematic review 

of adverse outcomes of external cephalic version and persisting 

breech presentation at term. Paed Perinat Epidemiol, 2006, 20, 

p. 163-171. 

19. Nord, E., Blaschke, E., Green, K., Thornassen, P. 100 cases 

of external cephalic version with special reference to 

fetomaternal transfusion. Act Obstet Gynecol Scand, 1989, 568, 

p. 55-58. 

20. Penn, Z. Breech presentation . In James, DK., et al. High risk 

pregnancy: management options 3 rd ed., Philadelphia: Elsevier 

Saunders, 2006, 1342 p. 

260 

21. Petrikovsky, BM., DeSilva, HN., Fumia, FD. Erb@s palsy and 

fetal bruising after external cephalic version. Am J Obstet 

Gynecol, 1987, 152, p. 258. 

22. Phelan, JP., Stine, LE., Mueller, E., et al. Observations of fetal 

heart rate characteristids related to external cephalic version and 

tocolysis. Am J Obstet Gynecol, 1984, 149, 6, p. 658-661. 

23. Ranney, B. The gentle art of external cephalic version. Am J 

Obset Gynecol, 1973, 116, p 239-251. 

24. Regalia, AL., Curiel, P., Natale, N., et al. Routine use of 

external cephalic version in three hospital. Birth, 2000, 27, 1, 

p. 19-24. 

25. Salani, R., Theiler, RN., Lindsay, M. Uterine torsion and fetal 

bradycardia associated with external cephalic version. Obstet 

Gynecol, 2006, 108, p. 820-823. 

26. Shankar, M., Gough, GW., Chakravarti, S., et al. Massive 

feto-maternal haemorrhage with good perinatal outcome 

following failed external cephalic version. Fetal Diagn Ther, 

2004, 19, 1, p. 68. 

27. Unzeitig, V., Binder, T. Doporučený postup při vedení prenatální 

péče a porodu donošeného plodu v poloze koncem pánevním. Čes 

Gynek, 2005, 70, s. 462. 

28. Wrigley, AJ. Criticism of ante-natal work. Br Med J, 1934, 1, 

p. 891-894. 

29. Zhang, J., Bowes, WA., Fortney, JA. Eficacy of external cephalic 

version, including safety, cost-benefit analysis, and impact on 

cesarean delivery rate. Obset Gynecol, 1993, 82, p. 306 –312. 

Neúspěšný domácí porod hydrocefalického plodu 

v poloze koncem pánevním a jeho následky 

Failed home breech vaginal delivery of hydrocephalic fetus and it’s 

consequences 

Šimetka O. 

Porodnicko-gynekologická klinika, FN Ostrava, přednosta MUDr. O. Šimetka 

MUDr. Jiří Nagy 

Nemocnice Milosrdných bratří 

Polní 3 

639 00 Brno 

e mail: jiri.nagy@post.cz 

ABSTRACT 

Case from Sri Lanka describes a chain of catastrophic complications in a patient whose main problem – 

a hydrocephalic fetus with macrocephaly in breech presentation, was not diagnosed during antenatal 

care. The delivery was taking place at home up to shoulders and arms, the head was not delivered. The 

patient with threatening uterine rupture was transferred to District Hospital and seen by doctor 10 hours 

later. Destructive operation of hydrocephalic head was performed, the procedure was accompanied by 

rupture of uterus and followed by cardiac arrest. The patient was resuscitated and hysterectomy with 

bilateral salpingoophorectomy was performed, the procedure was complicated by disseminated 

intravascular coagulopathy. The patient survived, 5th postoperative day was treated for malaria and was 

discharged eight days after operation. 

Key words: hydrocephalus, breech presentation, destructive operation, uterine rupture. 

SOUHRN 

Kazuistika ze Srí Lanky je ukázkou řetězení katastrofických situací u ženy, u které nebyl v průběhu gravidity 

odhalen hydrocefalický plod s výraznou makrocefalií v poloze koncem pánevním. Jedná se o domácí porod, 

po částečném porodu plodu koncem pánevním nedochází k porodu hlavičky, pacientka se s desetihodinovým 

zpožděním a hrozící děložní rupturou dostává do péče lékaře. Je provedena zmenšovací operace hlavičky, 

v průběhu výkonu dochází k děložní ruptuře s následnou srdeční zástavou, pacientka je resuscitována, je provedena 

hysterektomie s adnexektomií, výkon je komplikován rozvojem diseminované intravaskulární koagulace. 

Pátý pooperační den je léčena na malárii. Pacientka přežívá a je propuštěna osmý pooperační den. 

Klíčová slova: hydrocefalus, konec pánevní, zmenšovací operace, děložní ruptura. 

Čes. Gynek. 


s. 260-262


KAZUISTIKA 

Dne 20. ledna 2001 v 6,00 hod je do nemocnice v Mallavi 

v provincii Vanni (území pod kontrolou LTTE - 

Liberation Tigers of Tamil Eelam) na severu Srí Lanky 

přivezena 38letá žena, X-gravida / VII-para. Je při vědomí, 

ale s jen obtížně měřitelným tlakem 90/50 mm Hg 

a nitkovitým pulzem 120/min., vyčerpaná, z rodidel prolabuje 

mrtvý plod mužského pohlaví porozený po hlavičku, 

rodička má silné děložní kontrakce, na břiše je výrazná 

Bandlova rýha. 

Manžel doplňuje anamnestické údaje: k porodu doma 

se rodička rozhodla z důvodu velké vzdálenosti nemocnice, 

netušila, že plod je v poloze podélné koncem pánevním. 

V průběhu těhotenství navštívila poradnu 4krát, 

vždy byla viděna terénní porodní asistentkou, těhotenství 

bylo nekomplikované, ultrazvukové vyšetření nebylo 

provedeno. Předchozích 6 porodů proběhlo spontánně, 

3 v nemocnici, 3 doma, 2 těhotenství skončila spontánním 

potratem, 1 těhotenství bylo molární s revizí dutiny 

děložní. 

Porod 

Porod probíhá doma od ranních hodin 19. ledna 2001, 

ve II. době porodní se k překvapení rodiny objevují hýždě, 

manželovi se daří porodit trup a ramínka včetně 

ruček, nedaří se ale porodit hlavičku, rodina proto převáží 

ženu do nejbližší nemocnice v Putthukkudiyiruppu, 

dopravním prostředkem je kolo. V nemocnici, kam se 

dostává přibližně po 4 hodinách, není přítomen lékař 

a porodní asistentka usuzuje buď na dvojčata v kolizní 

poloze, nebo na plod s hydrocefalickou hlavičkou, 

a doporučuje proto transfer do Mallavi, což je jediná 

nemocnice v provincii, kde je operační sál a lékař specialista. 

Pacientka přijíždí vozidlem taxi po dalších 6 

hodinách (t.č. již 10 hodin po porodu části plodu). Pacientku 

převážíme z vitální indikace ihned na operační sál, 

cévkujeme, hydratujeme a anesteziolog pacientku uvádí 

do anestezie. Při vaginálním vyšetření v celkové anestezii 

usuzujeme na hydrocefalus plodu s výraznou makrocefalií, 

ultrazvukový přístroj k dispozici není. 

Operace 

V gynekologické poloze provádíme vaginální cestou 

zmenšovací operaci hydrocefalické hlavičky. Začínáme 

naříznutím kůže a podkožních struktur v záhlaví, ostře 

pronikáme epicystostomickým bodákem přes foramen 

magnum do dutiny lební, provádíme odsátí moku 

a výplach mozkových struktur, celkem odsáváme okolo 

1000 ml. Po zmenšení se hlavička snadno rodí, v 6,20 

hodin. Již v průběhu výkonu a později v průběhu revize 

porodních cest se šok prohlubuje. V 6,30 hodin provádíme 

z důvodu podezření na nitrobřišní krvácení laparotomii 

a zjišťujeme hemoperitoneum a masivní děložní rupturu, 

anesteziolog následně hlásí srdeční zástavu. 

Provádíme kardiopulmonální resuscitaci a stavění krvácení 

v břišní dutině. Po zvládnutí srdeční zástavy pokra- 

čujeme hysterektomií, v průběhu operace se rozvíjí klinicky 

závažný stupeň diseminované intravaskulární koagulopatie 

(DIC), na který usuzujeme klinicky z charakteru 

krvácení zcela nesrážlivou krví z operační rány. 

Laboratoř není vybavena na měření koagulačních parametrů, 

je schopna stanovit pouze krevní skupinu 

a hemoglobin Lovibondovou metodou. Peroperačně aplikujeme 

6 x 450 ml čerstvé krve, kterou darovali rodinní 

příslušníci a 2 pomocníci z operačního sálu. Po 20 minutách 

operace provádíme opět kardiopulmonální resuscitaci 

z důvodu další zástavy. Mezitím další lidé z týmu 

aktivně shání s pomocí tlampače po vesnici dárce krve, 

krevní banka k dispozici není. Aplikujeme 2500 IU 

Heparinu i.v. a 5000 IU. s.c. a dokončujeme hysterektomii. 

Pro krvácení z adnex doplňujeme ještě adnexektomii. 

Z důvodu neztišitelného krvácení ze všech ranných 

ploch ukončujeme po 150 minutách operaci, zakládáme 

břišní drén, zavíráme laparotomii a pacientku převážíme 

na oddělení. Krevní ztrátu v průběhu operace odhadujeme 

na 2500 ml. 

Pooperační průběh 

Během prvních 20 minut drénem odtéká 600 ml krve, 

do hodiny pak dalších 400 ml a dále již jen 700 ml sanquinolentní 

tekutiny za 24 hodin. Aplikujeme dalších 6 x 

450 ml čerstvé krve, Ampicilin, Metronidazol i.v., kyslík. 

Dvě hodiny po operaci se pacientka probouzí, první pooperační 

den sedí na posteli, druhý pooperační den extrahujeme 

břišní drén, který již neodvádí a pacientka vstává, 

třetí pooperační den žádá propuštění do domácí péče, 

jelikož má obavy o dalších 6 dětí, které zůstaly samy 

doma, pro závažnost stavu však propuštěna není. Pátý 

pooperační den se objevují febrilie 40,5 st.C, z krevního 

nátěru je diagnostikována malárie (Plasmodium vivax), 

která byla přenesena krevní konzervou od jednoho z dárců. 

Malárii léčíme Chloroquinem tbl. podle národního 

protokolu Srí Lanky. Z důvodu prevence tvorby píštělí 

ponecháváme močový katétr co nejdéle, osmý pooperační 

den ráno jej extrahujeme, vysazujeme antibiotika, 

odpoledne je pacientka propuštěna domů, močí spontánně. 

Odjíždí s manželem jako spolujezdec na kole do své 

vesnice vzdálené asi 50 km. Na další kontroly se již 

nedostavuje, podle sdělení lidí pocházejících ze stejné 

vesnice je ale v pořádku. 

ZÁVĚR 

Uvedená kazuistika je dokladem toho, jak diametrálně 

odlišné situace řeší lékaři v různých koutech světa. 

Podobná situace se v rozvinutých zemích s fungující prenatální 

a perinatální péčí může jen těžko vyskytnout, 

není tedy nutné spekulovat o řešení situace v našich podmínkách. 

Zmenšovací porodnické operace patří mezi nejstarší 

porodnické operace, které již v rozvinutém světě prakticky 

nenacházejí žádné využití, nicméně jejich znalost je 

261


v primitivních podmínkách rozvojových zemí velice 

výhodná. 

Vrozený hydrocefalus je vrozená vada charakterizovaná 

nahromaděním zvětšeného množství cerebrospinálního 

moku v komorovém systému nebo mezi 

mozkem a dura mater. Výskyt této vady se udává 

0,3-2,0 na 1000 živě narozených [2]. Hydrocefalus je 

jediná vada, kde moderní porodnictví připouští zmenšovací 

operace [1]. 

APPENDIX 

Provincie Vanni na severu Srí Lanky je území pod 

kontrolou tamilských separatistů. 

Celé území bylo po dobu 18 let válečnou zónou 

a dlouhá desetiletí bylo vystaveno absolutnímu ekonomickému 

embargu a hermeticky izolováno od zbytku 

území Srí Lanky. Infrastruktura byla zdemolována, 

v provincii nefungují telefony, není elektrický proud 

a plyn, pitná voda je dostupná jen ze studní, chybí silnice, 

dominantním dopravním prostředkem je kolo. Populace 

činí 400 000 osob. V provincii jsou 2 nemocnice, 

které mají možnost provádět akutní operace a 4 menší 

262 

ENDOMETRIÓZA 

Eduard Kučera 

lůžková zařízení bez operačního sálu. Jedinými lékaři 

specialisty v provincii byli do roku 2002 lékaři MSF 

(Medecins Sans Frontieres) – gynekolog, chirurg, anesteziolog 

a pediatr. Situace se částečně zlepšila po podepsání 

příměří v roce 2002, přesto však Vanni zůstává nejzaostalejší 

provincií Srí Lanky. V roce 2007 došlo 

k obnovení konfliktu a životní podmínky obyvatel se po 

krátkodobém zlepšení v letech 2002 až 2006 opět dramaticky 

zhoršují. 

LITERATURA 

1. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K., et al. Porodnictví. Praha: Avicenum, 

1999, 168 s. 

2. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Mašátová, D. Vrozený hydrocefalus 

v období 1961-2000 – výskyt, prenatální diagnostika a prevalence 

podle věku matky. Čes Gynek, 1998, 67, 6, s. 360-364. 

MUDr. Ondřej Šimetka 

Porodnicko-gynekologická klinika 

Fakultní nemocnice s poliklinikou 

17. listopadu 1790 

708 52 Ostrava 

Slovo endometrióza poprvé použil Sampson v roce 1920. 

Onemocnění je charakterizováno přítomností funkčních 

endometriálních žláz a stromatu mimo jejich obvyklou lokalizaci, 

která je v děložní dutině. Byla zjištěna prakticky ve všech tkáních 

lidského těla mimo sleziny, která je vůči této chorobě zřejmě 

odolná. Problémy toto onemocnění vyvolává nejenom u gynekologic-kých 

pacientek, ale i v chirurgii, plicním lékařství, urologii 

a dalších medicínských oborech. Dodnes není známo, proč 

endometrióza postihuje jen některé ženy. Typickým pacientem je 

žena mezi 30 a 40 roky života. Léčba endometriózy je medikamentózní 

a chirurgická a její volba záleží na rozsahu postižení 

a subjektivních obtíží pacientky. Výhodné je také obě metody 

kombinovat a chirurgickou terapii doplnit adjuvantní nebo neoadjuvantní 

hormonální terapií. Endometrióza je často rozpoznána 

pozdě a neadekvátně léčena. Je to způsobeno také tím, že 

v české literatuře dosud chybí ucelený přehled této problematiky určený nejen pro lékaře 

lůžkových zařízení, ale především pro praktické gynekology. 

Vydalo nakladatelství Maxdorf v roce 2007, 176 str., Edice Farmakoterapie pro praxi / Sv. 26, formát: 

110 x 190 mm, brož., cena 195 Kč, ISBN: 978-80-7345-144-8. 

Objednávky můžete posílat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, 

Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednávce laskavě 

uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.


ZPRÁVY ČGPS ČLS JEP 

XXXIX. konference Sekce gynekologie dětí 

a dospívajících 

Ve dnech 17. až 19. 4. 2008 se v hotelu Patria v Trutnově konala XXXIX. konference Sekce gynekologie 

dětí a dospívajících ČGPS ČLS JEP. Spolupořadatelem konference byla Sekce gynekologie dětí a dospívajících 

SGPS, pro niž to byla XI. konference. Zúčastnilo se celkem 129 účastníků, z toho 83 lékařů z ČR, 

17 lékařů ze Slovenska a celkem 29 SZP. 

ORGANIZAČNÍ ČÁST 

1. Členská základna k dubnu 2008 má 219 členů, mezi 

nimi je (kupodivu jen) pět neplatičů. Výbor, který byl 

zvolen tajnými volbami na podzim 2007, pracuje ve složení: 

prof. Hořejší – předseda, 

dr. Hynková – místopředsedkyně, 

dr. Teslík – vědecký sekretář, 

dr. Fousková – pokladnice, 

dr. Havlín – pověřený vedením internetové stránky 

Sekce, 

členové doc. Špaček, doc Koliba, dr. Smetanová 

a dr. Geržová. 

2. Připomenuto, že Sekce má svou internetovou stránkou 

s adresou www.detskagynekologie-cgps.cz. 

Vyzýváme k návštěvě této stránky, včetně jejího diskusního 

fóra, kde se zatím objevují jen dotazy pacientů. 

Příspěvky do diskusního fóra lze posílat přímo, ostatní 

příspěvky prostřednictvím dr. Havlína. 

3. Přehled o finanční situaci a bilanci Sekce za rok 

2007 jsme od pokladníka ČGPS do poloviny dubna 

nedostali. Protože Sekce nepořádala v roce 2007 žádnou 

akci, tvoří její příjmy jen členské příspěvky, náklady kromě 

členského přípěvku do FIGIJ (= 250 USD) představují 

jen drobné výdaje spojené s administrativním vedením 

Sekce. Nevíme ovšem, jaký byl ekonomický 

výsledek finančního roku 2006, kdy jsme pořádali konferenci 

ve Františkových Lázních. Akce měla pozitivní 

bilanci, ale nevíme, kolik z toho Sekci zbylo po zdanění. 

Budeme opět urgovat zprávu pokladníka ČGPS. 

4. Informace o stavu postgraduálního vzdělávání 

v dětské gynekologii: 

Celkem z dětské gynekologie atestovalo již 75 lékařů 

(z toho 59 skládalo nástavbovou atestaci podle starého 

systému vzdělávání a 16 již základní atestaci podle zákona 

č. 95/04 Sb., dalších asi 40 lékařů je zařazeno do 

vzdělávací přípravy. Hořejší informoval, že v době asi 

dohledné se změní i tento nový systém postgraduální 

výchovy, atestace z malých oborů by se měly stát 

Čes. Gynek. 


s. 263-265 

„CERTIFIKOVANÝM KURZEM“, zřejmě asi za 

podobných podmínek jako byla dřívější nástavbová atestace. 

Dětská gynekologie bude rozhodně jedním z těchto 

certifikovaných kurzů. 

5. Systém akreditace pro postgraduální výuku, který 

byl původně koncipován jako třístupňový, bylo podle 

MZ ČR nutno změnit (v souladu se zákonem 95/04), připravit 

jenom jako jednostupňový. Pracoviště, která se 

ucházejí o akreditaci, a přitom nesplňují předpoklady pro 

poskytování postgraduální výuky v celém rozsahu, si 

musí smlouvou zajistit, na kterém pracovišti se „jejich“ 

školenci budou také vzdělávat, aby si požadované vědomosti 

a zkušenosti doplnili. Nicméně, během prvního 

pololetí 2008 se tento systém má změnit tak, aby umožňoval 

akreditaci pro různé stupně kvality postgraduálního 

vzdělávání. 

6. Dr. Nižňanská, která je po volbách novou předsedkyní 

Sekce gynekologie dětí a dospívajících SGPS, představila 

nový výbor (kromě ní ještě dr. Feldmár, dr. Belán, 

dr. Csicsaiová a dr. Popluhárová). Svou dlouholetou 

předsedkyni dr. Natašu Ferákovou, která již do posledních 

voleb nechtěla kandidovat, nový výbor ověnčil titulem 

čestné a doživotní předsedkyně. Dr. Nižňanská poreferovala 

stručně o organizačních otázkách dětské 

gynekologie na Slovensku. 

7. Ve dnech 11. až 14. června se v Petrohradě v Rusku 

koná XI. evropský kongres gynekologie dětí a dospívajících. 

Společný zájezd na něj organizuje dr. Havlín 

s agenturou America Tours, bohužel je však malý zájem 

o účast. Vinu na tom zřejmě nese také nedostatečná 

informovanost o kongresu – informace jsou dosažitelné 

jen na webové stránce a donedávna byla jen úvodní 

stránka, a to v ruštině, a přihlašovací formulář. Z ČR se 

bohužel nikdo letos nepřipravuje ke zkouškám IFEPAG. 

8. Hořejší referoval o stavu zakládání EURAPAG 

(EURopean Association of Paediatric and Adolescent 

Gynaecology). Výbor rozhodl, že naše Sekce se přihláší 

o členství v této organizaci a navrhl čtyři delegáty na 

(Havlín, Fousková, Myšková a Röhrichová) na Shromáždění 

delegátů, které se bude konat rovněž v Petrohradě 

10. 6. a které by mělo schválit návrh stanov, zvolit 

263


výkonný výbor (náš výbor navrhuje kandidovat do voleb 

prof. Hořejšího) a rozhodnout o konání příštího, tj, XII. 

ECPAG v roce 2011. Členský příspěvek se odvíjí od 

počtu delegátských mandátů, pro naši Sekci to bude 4x 

50 EZR, čili 200 EUR ročně. 

9. Dosavadní praxe byla, že konference našich Sekcí 

se mají konat vždy dvakrát v ČR a jednou v SR. Tím je 

konání českých konferencí nepravidelné, což je k jejich 

škodě. Výbor proto navrhuje, aby se konference české 

Sekce konaly vždy v polovině dubna, kolegové ze Slovenska 

budou konat konference asi jednou za dva roky, 

nejspíše v podzimních termínech. Příští, tj. XXXX. konference 

naší Sekce bude 16. až 18. dubna 2009. 

10. Další konference a kongresy dětské gynekologie 

jsou programovány takto: 

Berlínské sympozium 23. – 25. 4. 2009. 

XIII. světový kongres v Mont Pellier, Francie – 

5. až 8. května 2010. 

XII. evropský kongres bude v r. 2011– dosud 

není určen zájemce, resp. pořadatel ani místo kongresu. 

ODBORNÁ ČÁST 

264 

V odborné části zazněla následující sdělení: 

Možnosti plastické chirurgie v péči o prsy dospívajících 

dívek a mladých žen 

Tvrdek M., Nejedlý A. Klinika plastické chirurgie, 

UK 3. LF, Praha 

Hořejší J. Operační léčba gynatrézií a její výsledky za 

35 let. 

Gynekoklogicko-porodnická klinika UK 2. LF, Praha 

(20 min.) 

Komplikace po operačním řešení atrézie hymenální. 

Kazuistika 

Hotová Z., Geržová H., Polová A. Porodnicko-gynekologická 

klinika Ostrava 

Hrdonková E., Hudec A., Kališ V, Huml P. Atrézie 

hymenu. Kazuistika. 

Gynekologicko-porodnická klinika UK Plzeň 

Špaček J. Časná recidiva granulosového tumoru 

u sedmnáctileté dívky 

Gynekologicko-porodnická klinika UK LF Hradec 

Králové 

Liečba dysfunkčného krvácania u dievčat s koagulopatiami. 

Nižňanská Z. I. Gyn.–por. klinika LF UK Bratislava 

(15 min.) 

Sezónnosť a nástup menarche u bratislavských dievčat. 

Feráková N. Gyn. por. klinika SZU Bratislava (15 

min.) 

Audit juvenilních metroragií na Gynekologickoporodnické 

klinice FN Brno v letech 1997-2007. 

Sviteková M., Rejdová I. Gynekologicko-porodnická 

klinika MU Brno 

Amenorea při váhovém úbytku – hormonální léčba 

a její cíl. 

Polová A., Geržová H., Hotová Z. Porodnicko-gynekologická 

klinika Ostrava 

Specifika gynekologického vyšetření při podezření na 

znásilnění a sexuální zneužívání u dětí a dospívajících 

z pohledu dětského gynekologa. Koliba P., Kovář 

P. Ostrava, Havířov. 

Forenzní vyšetření v gynekologii dětí a dospívajících. 

Geržová H., Polová A., Hotová Z., Marušáková R. Por. 

gyn. klinika Ostrava 

Balneoterapie u dětí a dospívajících. Geržová H., 

Machálek Z. Por. gyn. klinika FN Ostrava a Sanatoria 

Klimkovice 

Změna kvality života při užívání nízkodávkované hormonální 

antikoncepce. Havlín M., Röhrichová T., Šmeral 

P. ADC Sanatorium, Praha (15 min.) 

Vaginální aplikace - novinka v oblasti kombinované 

hormonální antikoncepce. Fait T, Gyn. por. klinika UK 

1. LF Praha (15 minut). 

Hormonální antikoncepce z pohledu současných znalostí. 

Ondrová D. 

(Gyn.por. klinika LF Olomouc) 

Kosmetický přínos dienogestu. Havlín M., ADC Sanatorium, 

Praha 

Současný pohled na vakcinaci proti HPV infekci. 

Štěpán J., Sanatorium SANUS, Hradec Králové 

Současný stav prevence cervikálního karcinomu. 

Novotná M. Praha 

Telarché a novinky v gynekologické endokrinologii. 

Kalvachová B. VÚ Endokrinologický, Praha (10 min.) 

Reprodukční osa u dívek s centrální předčasnou 

pubertou po ukončení dlouhodobé léčby depotním agonisticky 

působícím analogem gonadoliberinu. Šnajderová 

M., Zemková D., Teslík L., Hořejší J., Pechová M. UK 

2. LF a FN Motol (10 min.) 

Současné možnosti prenatální diagnostik poruch diferenciace 

pohlaví. 

Smetanová D., Genet Praha. 

Ultrazvukové parametre pohlavného dospievania 

u dievčat. 

Černá M., Korbeľ M., Nižňanská Z. I. gyn.–por. klinika 

LF UK Bratislava 

Dôsledky zápalového procesu malej panvy u 15 ročnej 

adolescentky (kasuistika Csicsaiová K., Čelovský, M. 

I. gyn. por. klinika FNLP Košice 

Naše zkušenosti se záněty rodidel u dětí a dospívajících. 

Neumannová H., Brtnická H., Jarešová D., Šottner 

O., Halaška M. Gyn.por. klinika FN Bulovka 

Je potřeba dětské gynekologie? (soubor kazuistik). 

Zídková M., Pekařová G. Gyn.por. klinika FN Motol, 

Benešov 

Závažné popôrodné komplikácie mladistvých rodičiek 

z pohľadu pediatra. Pisarčíková M., Kurák M., Csicsaiová 

K., Bratský L., Trebuňová K., Filka V., Králiková Ľ. 

I. GPK FN LP Košice, OAIM DFN Košice, II. IK DFN 

Synechia vulvae infantum - léčba, prevence. Brtnická 

H., Jarešová D., Šottner O., Sehnal B., Halaška M. 

Gyn.por. klinika FN Bulovka


Havlín M. - Referátový výběr z Pediatric and Adolscent 

Gynecology. 

K odbornému programu lze počítat i návštěvu a prohlídku 

Anenských slatinných lázní Bělohrad, zejména 

dětské léčebny, kde je nyní nově prováděna gynekologická 

balneoterapie v indikaci XXXI pro děti ve věku 

základní školní docházky. (Indikace XXXI pro dívky ve 

věku dorostovém i nadále léčí Františkovy Lázně.) 

Hlavním sponzorem akce je firma Bayer – Schering, 

dále konferenci sponzorsky podpořily firmy: Anenské 

slatinné lázně Bělohrad, Biovit Impex, Glaxo Smith Kli- 

Literatura 

Literatura musí odpovídat státní normě ČSN ISO 690, 

010197. 

Citace se řadí abecedně podle jmen prvních autorů, 

očíslují a odkazy na literaturu v textu se uvádějí pouze 

čísly v závorce. Je vhodné citovat literaturu poslední pěti 

let, omezit autocitace a důraz klást na citace českých 

autorů. 

Citace časopiseckých prací – příjmení autora, čárka, 

zkratka křestního jména (nejvíce 4 autoři; je-li autorů 

5 a více, pak uvést jen 3 autory, čárku, et al., v českých 

citacích a kol.), tečka, plný název práce, tečka. Oficiální 

zkratka časopisu, rok, ročník, (ev. číslo), první stránka, 

pomlčka, poslední stránka, tečka. Před první stranu 

u českých a slovenských zkratku „s.“ nebo „p“ u anglických 

(„S.“ u německých). 

Citace knihy – autor, název knihy. Místo vydání, dvojtečka, 

nakladatel, rok. Při citaci knižní kapitoly – jméno 

autora a název kapitoly, tečka. In Citovaná kniha. Citace 

článku ve sborníku začíná uvedením jména autora 

a názvu práce, následuje In, jméno editora, název sborníku, 

místo vydání, vydavatel, rok a stránky. 

V názvech prací psaných anglicky začíná velkým písmenem 

jen první slovo názvu, v ostatních slovech se 

píše na počátku malé písmeno, pokud nejde o vlastní 

jméno, zeměpisný název, národ. 

Příklady správných forem citací: 

Tištěná monografická publikace 

Zeman, M. První pomoc. 2. ed. Praha: Galén, 1998, 

143 s. Edice Scripta. sv. IV. 

Příspěvek v monografické publikaci 

Linek, V. Poruchy paměti. In Preiss, V. Klinická neuropsychologie. 

Praha: Grada Publishing, 1998, 

s. 96–115. 

Článek v seriálových publikacích 

Pelikánová, T. Současné trendy inzulinoterapie. Vnitřní 

lék, 2002, 48, 6, s. 523–529. 

Ve zkratkách časopisů, je nutné dodržovat ČSN 01 01 

96 Zkracování názvů časopisů a jiných periodik. 

Informace o lokaci elektronických dokumentů, vysta- 

Z POKYNŮ AUTORŮM 

ne, Medial, Merck, Sharp & Dohme IDEA, Město Trutnov, 

Organon, Richter Gedeon, Sanatoria Klilmkovice, 

Siemens a Walmark. 

Další - jubilejní - již XXXX. konference Sekce gynekologie 

dětí a dospívajících se bude konat 16. – 18. dubna 

2009 na severní Moravě, pravděpodobně v Lázních 

Sanatoria Klimkovice nebo v Hradci nad Moravicí. 

Jan Hořejší 

FN Motol 

vených na internetu, musejí odkazovat na dokument, 

který byl skutečně viděn, a musejí obsahovat způsob 

přístupu k dokumentu, stejně jako síťovou adresu pro 

lokaci. 

Bibliografický odkaz na elektronickou monografii 

Olson, Nancy (ed.) Cataloging Internet Resources: 

A Manual and Practical Guid [on line]. 2 nd ed. Dublin : 

OCLC, c1997 [cit. 2003-04-09]. Dostupný z WWW: 

. 

ISBN 1-55653-236-9. 

Citování online dokumentu (neznámý autor) 

Dlouhodobý záměr Univerzity Karlovy v Praze [on 

line]. 1999-09-09 [cit. 2002-11-20]. Dostupný 

na WWW: 

Odkaz na neveřejnou zprávu z osobní e-mailové dokumentace 

Kment, Milan. RE: Informace o obsahu aktuálního 

čísla časopisu [elektronická pošta]. Message to: Lucie 

Hájková. 11. Jan 2003 [cit. 2003-11-05]. Osobní komunikace. 

Elektronické seriálové publikace 

– odkaz na časopis v elektronické podobě 

JEP : The Journal of Electronic Publishing [on line]. 

Ann Arbor (MI): University of Michigan Press. 1995- 

[cit. 2003-04-02]. 12x ročně. Dostupný také z WWW: 


266 

Zpráva o založení EURAPAG 

Evropské asociace gynekologie dětí 

a dospívajících 

Evropa zvolna ztrácela 

své vedoucí postavení 

v oboru gynekologie 

dětí a dospívajících. Je 

to hlavně tím, že evropské 

organizace spolu 

nespolupracují tak jako 

například národní společnosti 

gynekologie 

dětí a dospívajících 

zemí Latinské Ameriky 

(ALOGIA). Proto jsme 

iniciovali schůzku kolegů z evropských zemí na XI. 

světovém kongresu gynekologie dětí a dospívajících 

v Sčo Paulo. 

Podle zápisu z této informační schůzky 20 representantů 

14 národních společností gynekologie dětí a dospívajících 

dne 8. května 2007 bylo určeno, aby vznikla 

Asociace EURAPAG (EURopen Association of Paediatric 

and Adolescent Gynaecology) a byla registrována 

v městě zrodu oboru dětské gynekologie, tj. v Praze, 

a prof. Hořejší byl pověřen, aby začal podnikat příslušné 

kroky k tomu. 

Nejprve bylo nutno připravit stanovy. K tomu byla na 

zmíněné schůzce určena skupina: Tamás Csermely (H), 

Efthimios Deligeoroglou (GR), Marlene Heinz(D), Jan 

Hořejší (CR) a Gabriele Tridenti (I). Později byla ještě 

kooptována byla ještě Zuzana Nižňanská ze Slovenska. 

Po bohaté mailové diskusi se tato skupina sešla 28. března 

2008 v Praze a toto datum bylo datem založení 

EURAPAG. Bylo zvoleno i pracovní předsednictvo 

(předseda: Hořejší, místopředseda: Csermely a pokladník: 

Nižňanská). Výsledkem jedenáctihodinové pracovní 

schůzi byla anglická verze návrhu Stanov EURAPAG. Ta 

pak byla vyvěšena na internetové stránce s adresou 

http://www.eurapag.com/ a rozeslána i písemně po všech 

evropských státech ke všeobecné diskusi tak, aby definitivní 

návrh mohl být předložen Ustavujícímu valnému 

shromáždění ke schválení. 

Po přeložení Stanov do češtiny jsme pak požádali 

Ministerstvo vnitra ČR o registraci a Asociace 

EURAPAG byla zaregistrována jako občanské sdružení 

dnem 15. dubna 2008 pod čj. VS/1-1/71250/08- a dostala 

IČO 22675710. 

Jako mezinárodní organizace byla EURAPAG ustanovena 

definitivně Ustavujícím shromážděním delegátů 

EURAPAG, které se konalo dne 12. 6. 2008 při XI. 

evropském kongresu gynekologie dětí a dospívajících 

v Rusku v Petrohradu. Za členy EURAPAG se přihlásili 

Společnosti a nebo individuální členové zatím z 18 států. 

Byly přijaty a odsouhlaseny stanovy a byl zvolen nový 

devítičlenný mezinárodní výbor ve složení: 

President: Prof. Dr. Jan Hořejší, DrSc. 

Vice-president: Doc. Dr. Efthimios Deligeoroglou 

(Řecko) 

President-Elect: Doc. Dr. Tamás Csermely, PhD, 

IFEPAG (Maďasko) +) 

Generální sekretář: Prof. Dr. Milko Sirakov (Bulharsko) 

Pokladník: Dr. Zuzana Nižňanská, PhD, IFEPAG 

(Slovensko) 

Dr. Gabriele Tridenti, PhD, IFEPAG, Itálie – pověřený 

koordinovat vědecké a odborné aktivity 

Dr. Marlene Heinz (Berlin) 

Dr. Zana Bumbuliene (Litva) 

Dr. Elena Uvarova (Moskva). 

( +) Doc. Csermely –jako „President-elect“ se v roce 2011 

bez volby ujme úřadu prezidenta. To jsme „okopírovali“ ze 

stanov FIGO a má to zaručit kontinuitu práce výboru. 

Dále bylo vyhověno žádosti profesora Sirakova, aby 

se příští, tedy XII. evropský kongres gynekologie dětí 

a dospívajících konal v roce 2011 v Bulharsku v Sofii. 

Na ustavující schůzi bylo také rozhodnuto, že 

EURAPAG zřídí oddělení pro mladé lékaře, kteří se 

vzdělávají v gynekologii dětí a dospívajících a vedením 

tohoto oddělení byl pověřen Dr. Panagiotis Christopoulos 

z Řecka, který je v současné době generálním sekretářem 

ENTOG. 

EURAPAG je tedy již mezinárodní – evropskou – 

organizací, ale její adresa je v Praze (Praha 5, V Úvalu 

84). Stále se bude řídit civilním právem ČR, zůstává zaregistrována 

Ministerstvem vnitra ČR a její finance bude 

spravovat Komerční banka. EURAPAG bude na svých 

materiálech používat výtvarně hezké logo, které věnovala 

Italská Společnost gynekologie dětí a dospívajících 

Jan Hořejší


MUDr. Vladimír Puchmeltr osmdesátiletý 

Dne 18. 2. 2008. se 

dožil MUDr. Vladimír 

Puchmeltr 80 let. 

Toto životní jubileum 

ho zastihlo v tělesné 

a duševní svěžesti, 

s životním elánem, 

který byl a je pro něj 

vždy typický. 

Vladimír Puchmeltr 

se narodil v dělnické 

rodině. Svou profesionální 

dráhu začal jako 

zámečník, stejně jako 

více jeho vrstevníků 

z doby německé okupace. Důsledkem své vrozené zvídavosti 

a píle však toužil po dalším vzdělávání. Jako 

dospělý dokázal zasednout mezi mladší spolužáky a promovat 

na lékařské fakultě Karlovy univerzity v Praze 

v roce 1957. 

Po promoci nastoupil na gynekologicko-porodnické 

oddělení nemocnice v Mostě a tomuto oddělení zůstal 

věrný 17 let. Přednášel jako externí učitel, úspěšně složil 

atestace I. a II. stupně. Přestože byl v tuto dobu pověřen 

funkcí ředitele NsP v Mostě, pracoval i jako starší sekundář 

gynekologicko-porodnického oddělení. Nabízela se 

mu možnost uplatnění na dráze organizátorské – jako 

ředitel se podílel na vybudování nové nemocnice v Mostě. 

Přesto však dal MUDr. Puchmeltr přednost odborné 

činnosti gynekologicko-porodnické. 

V roce 1974 nastoupil do funkce primáře gynekologicko-porodnického 

oddělení nemocnice v Teplicích. 

V této funkci byl svědomitý, pilný, s neutuchajícím 

zájmem o vše nové a pokrokové v oboru. Zvláště jako 

operatér byl náročný k personálu, ale i sám k sobě, vždy 

pečoval o odborný růst svých spolupracovníků, publikoval 

v odborném tisku a i dnes se zúčastňuje odborných 

konferencí, na nichž diskutuje se svými kolegy s mladickým 

elánem. 

Do roku 1989 pracoval ve výboru ČSGPS ČLS JEP. Ve 

stejném roce byl výborem pověřen uspořádat celostátní 

konferenci v Teplicích na téma Gynekologická operativa. 

V roce 1995 jako spoluautor získal Sonkovu cenu za nejlepší 

vědeckou práci v ultrazvukové diagnostice. 

Ještě i dnes pracuje ve svém oboru a je vždy ochoten 

předat své zkušenosti všem, kteří je potřebují. 

Vážený příteli! My, kteří tě známe, Ti přejeme do dalších 

let předně pevné zdraví, ať Tě ještě dlouho těší práce 

v oboru a dobře se Ti žije v kruhu Tvé rodiny a Tvých 

přátel. 

POCHYBENÍ A SANKCE PŘI POSKYTOVÁNÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE 

Lubomír Vondráček, Vladimíra Dvořáková 

Kolegové z Mostu: 

MUDr. J. Kopecký 

MUDr. M. Sihkulová 

MUDr. P. Osecký 

Autor (právník a lékař) upozorňuje poutavým a čtivým způsobem na problémy, které se mohou stát každému 

lékaři, nebude-li dodržovat právní zásady svého povolání. Knihu využijí jak začínající lékaři (i studenti 

medicíny), tak zkušení odborníci ze všech oborů pracujících jak na lůžkových, tak ambulantních zdravotnických 

zařízeních. 

Publikace podává v obecné části lékařům potřebné informace týkající se práva, v části speciální pak ukazuje 

na konkrétních případech skutečného nebo domnělého pochybení, čeho se vyvarovat a jak při kolizi 

postupovat. Znalosti z této oblasti v povědomí nejširší lékařské veřejnosti často chybí a “opatrnosti není 

nikdy dost”. 

Autor má za sebou již několik úspěšných knih s podobnou tematikou, ve kterých vždy uplatnil bohaté zkušenosti 

ze své dlouholeté praxe. 

Vydalo nakladatelství Grada Publishing, a.s., v roce 2007, formát A5, brožovaná vazba, 76 stran, cena 99 Kč, 159 Sk, 

ISBN 978-80-247-2181-1, kat. číslo 1642 

Objednávku můžete poslat na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 

120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: cls@nts.cz. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, 

v němž jste se o knize dozvěděli. 

267


Uprostřed letošního léta slaví prof. Kobilková své 

kulaté životní jubileum. Pro nejbližší přátele a spolupracovníky 

je to vítanou příležitostí k upřímnému blahopřání, 

ale pro širokou odbornou veřejnost také možností připomenutí 

a ocenění bohatých celoživotních výsledků její 

pilné a velice úspěšné odborné, vědecké a pedagogické 

činnosti. 

Původem z Polabí, prof. Kobilková vyrůstala v jednoduchých 

životních podmínkách, které ji se skromností 

doprovázejí dosud. Své životní plány spojila s medicínou, 

které vše cílevědomě podřídila. V roce 1952 velice 

úspěšně dokončila studium na Fakultě všeobecného 

lékařství UK v Praze. Značně prospěšný byl její dvouletý 

pobyt na chirurgickém a gynekologickém oddělení 

nemocnice v Berouně, kde v praxi poznala vysokou úroveň 

práce primářů těchto oborů. 

V roce 1954 byla na základě výsledků konkurzního 

řízení přijata na I. gynekologicko-porodnickou kliniku 

FVL UK v Praze, kterou v tu dobu vedl znamenitý 

odborník a pedagog prof. dr. K. Klaus. Jitka Kobilková 

patří mezi jeho obdivovatele a je také jedním z jeho 

posledních žáků. Při své činnosti na klinice postupně 

pracovala na všech porodnických i gynekologických úsecích 

kliniky. Byla to znamenitá erudice pod vedením 

špičkových českých odborníků. Zásady české porodnické 

školy se tak učila přímo u prof. A. Kotáska, v čele 

operačního úseku byl jeden z našich nejlepších operatérů 

prof. V. Šnaid, onkologické oddělení vedl prof. J. Venta. 

Velkou roli pro další rozvoj osobnosti dr. Kobilkové 

sehrál doc. J. Málek, který ji zasvěcoval do metod vědecko 

výzkumné práce a také ji oborově nasměroval na 

oblast endokrinologie. Poznání vědecké práce doc. J. 

Herolda (I. gynekologická klinika) a dr. F. Luksche (II. 

gynekologická klinika) a následná spolupráce 

s prof. dr. Židovským (ÚPMD) a dr. J. Sirackým (Onkologický 

ústav Bratislava) definitivně zaměřily doktorku 

Kobilkovou do oblasti cytodiagnostiky. Když k tomu přistoupila 

pracovní píle a soustavné studium, vytvořily se 

tak předpoklady rychlého odborného a vědeckého růstu. 

Bylo to brzké a úspěšné složení atestací I. a II. stupně 

(1956, 1959), stejně tak obhájení kandidátské a doktorské 

práce (1965, 1975). 

Velmi bohaté je písemnictví prof. Kobilkové. Je to 11 

monografií a příruček, které jsou věnovány cytodiagnostice, 

jako spoluautorka se podílela na 24 monografiích, 

507 dalších publikací bylo vydáno doma i v zahraničí, 

úctyhodný je počet 485 přednášek. 

Vysoká úroveň vědeckých prací je podložena vždy 

značným počtem pozorování, správným způsobem zpracování 

a jejich závěry jsou přesně definovány. Práce 

obsahují velký počet prioritních poznatků, které byly 

268 

Jubilantka prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc. F.I.A.C. 

oceněny také ve světovém měřítku. To přineslo i členství 

v prestižních organizacích – kupř. Mezinárodní cytologické 

akademii (M.I.A.C. a později F.I.A.C.). 

V roce 1977 byla prof. Kobilková jmenována profesorkou 

gynekologie a porodnictví jako první žena 

v našem státě a o rok později byla ustanovena přednostkou 

II. gynekologicko-porodnické kliniky FVL UK 

v Praze. 

Profesorka Kobilková dodnes velmi ráda učí. Vydala 

celou řadu učebnic a skript velice citlivě členěných 

a obsahově odstupňovaných podle poslání (postgraduální, 

pregraduální, a to i pro stomatology, bakalářské, 

středně zdravotnické). Didakticky jsou na vysoké úrovni 

také přednášky – obdiv zasluhuje jejich písemná příprava, 

srozumitelnost a průběžná aktualizace. 

Uvedené řádky jsou pouze malým nástinem bohaté 

činnosti prof. Kobilkové. Vždy stačila plnit celou řadu 

dalších úkolů včetně role vzorné matky, později babičky, 

či dokonce prababičky. 

Kritickým zlomem se zdál být rok 2001, kdy prodělala 

těžký, život ohrožující úraz – zprávy odborníků vyznívaly 

značně chmurně. Potěšilo mne, když jsem četl kapitolu, 

kterou již po úraze prof. Kobilková přispěla do 

právě vydávané knihy. Ještě větší radost jsem měl, když 

jsem v Apolinářské ulici spatřil drobnou postavu paní 

profesorky, jak s pomocí berličky a s malým baťůžkem 

opět pádí na kliniku. 

Při osmdesátce se většinou pouze vzpomíná a přeje 

nějaké to zdravíčko. Dnešní přání však musíme zakončit 

jinak. 

Paní profesorko, přejeme Vám hodně radosti z Vaší 

rodiny a mnoho Vašeho příslovečného elánu a pohody 

pro splnění Vašich náročných úkolů. 

Evžen Čech

Gynekol 4-08 - Medvik

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?