1. Pokročilá Parkinsonova nemoc - mediforum

PARKINSONOVA NEMOC: 

DOPORUÈENÉ POSTUPY 

DIAGNOSTIKY A LÉÈBY 

Ivan Rektor et al. 

II. POZDNÍ STADIUM





II. POZDNÍ STADIUM

Vydáno ve spolupráci se spoleèností





II. POZDNÍ STADIUM

Hlavní autor a pořadatel 

prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc. 

Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, 

1. neurologická klinika, Centrum pro abnormální pohyby a parkinsonismus 

PARKINSONOVA NEMOC: DOPORUČENÉ POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY 

Evžen Růžička et al.: I. Časné stadium 

Ivan Rektor et al.: II. Pozdní stadium 

První vydání 

Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 

ve spolupráci se společností GlaxoSmithKline 

Sazba DTP Galén 

Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily 

Určeno odborné veřejnosti 

G241075 

Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, 

uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, 

elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. 

Pořadatelé, autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly 

stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje 

řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci 

v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků 

vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. 

V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších výrobků. Absence 

symbolů ochranných známek ( ® , TM ap.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy 

a značky. 

Copyright © Galén, 2004 

ISBN 80-7262-298-6

Autorský kolektiv 

Hlavní autor a poøadatel 


Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice 

u sv. Anny, 1. neurologická klinika, 

Centrum pro abnormální pohyby a parkinsonismus 

Autoøi 

MUDr. Marek Baláž 




doc. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 

Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, 

Neurologická klinika 

MUDr. Igor Nestrašil 








MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. 



Centrum pro abnormální pohyby a parkinsonismus

7 

Obsah 

1. Pokročilá Parkinsonova nemoc – hybné komplikace 

(Ivan Rektor) 

Léky a postupy užívané zejména u pokročilé 

Parkinsonovy nemoci ........................................................................... 11 

Pozdní hybné komplikace léčby Parkinsonovy nemoci ................... 12 

Fluktuace ............................................................................................. 12 

Dyskineze ............................................................................................ 14 

2. Role agonistů dopaminu a inhibitorů COMT v léčbě 

pokročilé Parkinsonovy nemoci 

(Petr Kaňovský) 

Přehled používaných medikamentů .................................................... 17 

Agonisté dopaminu ........................................................................... 17 

Inhibitory katechol-O-metyltransferázy (COMT) ............................ 19 

Role agonistů dopaminu a inhibitorů COMT v léčbě pokročilé 


3. Postup u psychotických komplikací Parkinsonovy 

nemoci 

(Irena Rektorová, Marek Baláž) 

Klinický obraz a diagnostika psychotických komplikací 


Postup léčby psychotických komplikací Parkinsonovy nemoci ..... 25 

4. Hluboká mozková stimulace u Parkinsonovy nemoci 

(Ivan Rektor, Marek Baláž) 

Mechanismus a princip ......................................................................... 29 

Vhodní kandidáti .................................................................................... 30 

Operace a volba cíle .............................................................................. 32

8 Parkinsonova nemoc: doporučené postupy diagnostiky a léčby 

Výsledky DBS STN ................................................................................ 33 

Pooperační péče .................................................................................... 33 

Nežádoucí účinky a rizika ..................................................................... 35 

Závěr ........................................................................................................ 37 

5. Autonomní poruchy u pacientů s Parkinsonovou 

chorobou 

(Igor Nestrašil, Ivan Rektor) 

Ortostatická hypotenze ......................................................................... 39 

Gastrointestinální obtíže ....................................................................... 42 

Zvýšené slinění ...................................................................................... 43 

Poruchy termoregulace ......................................................................... 44 

Seborea ................................................................................................... 44 

Urologické obtíže ................................................................................... 45 

Sexuální dysfunkce ............................................................................... 46 

Poruchy spánku ..................................................................................... 47 

6. Diagnostika a léčba demence u Parkinsonovy 


(Irena Rektorová) 

Kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci ...................................... 49 

Demence u Parkinsonovy nemoci ....................................................... 50 

Diferenciální diagnostika ...................................................................... 51 

Stručný postup při stanovení diagnózy a léčby demence ............... 52 

Literatura ........................................................................... 55

9 

1. Pokročilá Parkinsonova 

nemoc – hybné komplikace 

Ivan Rektor 

Prvních 3–5 let léčby pacient prožívá tzv. honey moon (líbánky) 

s L-DOPA, resp. s agonisty dopaminových receptorů. Postupně 

s progresí choroby je nutné dávkování léků stále zvyšovat. Přesné 

dávkování a optimální kombinace s jinými preparáty omezují nežádoucí 

účinky, které jsou časté a závažné. Postupně vznikají hybné 

a psychické komplikace, po 5 letech jsou přítomny u více než 

50 % pacientů léčených L-DOPA, avšak mohou se objevit již i po 

několika měsících. Dopaminergní terapie ztrácí svou efektivitu. 

Zužuje se terapeutické okno, tedy dávka, při které je lék účinný 

a není ještě příčinou závažných nežádoucích účinků. 

Pokročilá Parkinsonova nemoc (PN), jak ji známe dnes, je kombinací 

progrese vlastního onemocnění s nežádoucími účinky léků. 

Druhá složka může svou závažností překonat první (tab. 1). 

Mimo příznaky, které jsou způsobeny především degenerací dopaminergních 

neuronů, přistupují další symptomy, které jsou jen 

částečně, nebo vůbec ne, ovlivnitelné dopaminergní terapií. Jsou 

to příznaky vegetativní, kognitivní deteriorace atd. (viz příslušné 

kapitoly). Objevují se příznaky axiální, jako je výrazná posturální 

Tab. 1. Pozdní komplikace léčby L-DOPA 

Hybné komplikace: 

• fluktuace (wearing off, »on-off«, ranní akineze) 

• dyskineze (peak-of-dose, bifázické, ranní dystonie a off-dystonie, 

kontinuální) 

Psychické komplikace: halucinace, delirium, bludy


instabilita (až u 75 % pacientů v pozdním stadiu onemocnění), někdy 

pády, náhlé »zamrznutí« na místě (freezing) a porucha iniciace 

chůze nebo jiné činnosti (start hesitation, motor block), poruchy 

řeči atd., které neodpovídají na léčbu. Při léčbě pacienta s pokročilou 

PN musíme při každé kontrole pečlivě odebírat anamnézu a aktivně 

se ptát na potíže. Nestačí zajímat se jen o hybnost, protože např. 

zácpa, hypersalivace, ortostatická hypotenze, poruchy paměti, řeči, 

spánku ap. mohou výrazně ovlivnit kvalitu života. Platí, že léčba 

Parkinsonovy nemoci nesmí být schematická, ale zcela individuální, 

přizpůsobená potřebám jednotlivého pacienta. Pro jemné vyladění 

optima užíváme výraz »titrování léčby«. Důležité je sledovat 

dynamiku jednotlivých příznaků v průběhu dne a jejich vztah 

k jednotlivým dávkám léků. K tomu nám slouží Deník nemocného 

(Příloha 1 a 2). 

Terapeuticky v pozdním stadiu nemoci přistupují k základní léčbě 

(agonisté dopaminových receptorů, L-DOPA) další možnosti, 

o kterých pojednáme detailně v dalších kapitolách. Zde uvádíme 

jen stručný přehled (tab. 2). 

Tab. 2. Obvyklá terapie pokročilé Parkinsonovy nemoci 

Léky působící na dopaminergní systém 

• prekursor dopaminu: L-DOPA, včetně forem 

s prodlouženým účinkem 

ANO 

• agonisté dopaminových receptorů, včetně s.c. apomorfinu ANO 

• léky inhibující odbourávání dopaminu: 

– inhibitory monoaminooxidázy B (MAO-B) obvykle NE 

– inhibitory karboxyl-O-metyltransferázy (COMT) ANO 

Léky působící na cholinergní systém 

• anticholinergika 

NE 

Léky působící na excitační aminokyseliny 

• amantadin, zejména infúze 

ANO 

Chirurgická terapie – stimulační 

ANO 

Komplementární postupy 

• rehabilitace 

• adjuvantní terapie (léčba poruch vegetativního systému 

a poruch spánku, léčba senzitivních příznaků, psychiatrických 

symptomů a syndromů atd.) 

ANO 

ANO

II. Pozdní stadium 11 

Léky a postupy užívané zejména 

u pokročilé Parkinsonovy nemoci 

Preparáty L-DOPA s prodlouženým účinkem (s prodlouženým 

uvolňováním, slow-release) – u nás jsou k dispozici Madopar HBS 

a Sinemet CR. Nevýhodou je jejich nižší biologická dostupnost 

a kolísání plazmatických hladin, a tudíž nutná vyšší celková denní 

dávka (až o třetinu) a pomalejší nástup účinku. To řešíme kombinací 

se standardní formou či s jiným preparátem. Naopak rychlý 

účinek přináší disperzibilní forma L-DOPA (u nás Isicom), která 

nástup účinku zkracuje (efekt po 15–20 min.). 

Agonisté dopaminových receptorů jsou lékem volby v časné 

fázi PN. Jejich účinek je sice menší než u L-DOPA, avšak dlouhodobé 

studie ukázaly signifikantně nižší výskyt pozdních hybných 

komplikací proti terapii L-DOPA. Vznik hybných komplikací, zejména 

dyskinezí, je oddálen a komplikace jsou zřejmě mírnější. 

V pokročilých stadiích kombinujeme agonisty dopaminových receptorů 

s dalšími léky, které nám umožňují jemně titrovat optimální 

terapii. Psychické komplikace jejich použití limitují. 

Apomorfin (a lisurid) je rozpustný ve vodě, dá se tedy aplikovat 

s.c. formou autoinjektorů a pump. Apomorfin podávaný kontinuálně 

pumpou umožňuje až 85% redukci frekvence a délky trvání 

dyskinezí a 65% redukci jejich tíže (efekt po 18 týdnech). Efekt je 

dlouhodobý, apomorfin má jako jediný agonista dopaminu terapeutickou 

potenci srovnatelnou s L-DOPA. 

Inhibitor COMT (katechol-O-metyltransferázy) entacapon 

(Comtan) je látka, která brzdí jednu z cest odbourávání L-DOPA. 

Podává se tedy spolu s L-DOPA preparáty. Důsledkem je, že 

L-DOPA je lépe využita a léčebného efektu dosáhneme s menší dávkou. 

Podáváme obvykle s každou dávkou L-DOPA. Nově se zavádí 

do praxe třísložkový preparát (Stalevo), který obsahuje L-DOPA, 

inhibitor dekarboxylázy plus entacapon. K této kombinaci lze přidat 

i agonistu dopaminových receptorů, náklady na léčbu se pak 

pochopitelně razantně zvyšují. 

Amantadin (PK-Merz) podáváme v infúzní formě za hospitalizace 

v pozdním stadiu nemoci k léčbě fluktuací, dyskinezí a sníže-


né odpovídavosti na L-DOPA (umožní výrazné snížení L-DOPA: 

»drug holiday«). Psychické komplikace jsou relativní kontraindikací 

této léčby. Účinek trvá několik týdnů až měsíců. Perorálně lze 

zkusit k tlumení dyskinezí. 

Chirurgickou léčbu PN indikujeme u nemocných, u kterých není 

možné dosáhnout dostatečného efektu medikamentózní léčbou (určitá 

odpověď na dopaminergní terapii je však zachovaná), nebo 

u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují pro výrazné nežádoucí účinky. 

Pomocí elektrod zavedených stereotakticky do bazálních ganglií 

je v současnosti nejprogresivnější chirurgickou metodou stimulace 

nucleus subthalamicus. 

Pozdní hybné komplikace léčby 

Parkinsonovy nemoci 

Etiologie pozdních komplikací není přesně známa. Pravděpodobně 

se jedná o kombinaci různých faktorů: krátký poločas L-DOPA, 

ztráta schopnosti syntézy a skladování dostatečného množství dopaminu 

v pozdní fázi onemocnění, zpožděné vyprazdňování žaludku, 

zhoršená absorpce, kompetice s aminokyselinami v potravě, 

receptorové změny vzniklé v důsledku pulsní terapie exogenně dodávanou 

L-DOPA, sekundární změny v okruzích a na receptorech 

používajících další neurotransmitery, např. opiáty, excitační aminokyseliny, 

atd. Teoreticky je možné, že L-DOPA působí cytotoxicky. 

In vitro a v některých experimentech na zvířatech byl prokázán 

peroxidační cytotoxický efekt L-DOPA. U lidí však tento 

efekt prokázán nebyl, naopak se zavedením L-DOPA se prodloužil 

život pacientů. Úbytek nigrálních buněk není podle pitevních nálezů 

zrychlen dlouhodobým podáváním L-DOPA. Vznik hybných 

komplikací je však signifikantně oddálen u nemocných léčených 

monoterapií agonisty dopaminových receptorů. 

Fluktuace 

Fluktuace jsou střídání period zhoršení a zlepšení parkinsonské 

symptomatiky. Dělíme je na:


• akineze na konci dávky (wearing off, end-of-dose akinesia); 

• ranní akineze (morning akinesia); 

• »on-off« oscilace: náhlé, nepředvídatelné »on-off« stavy; 

• freezing (jen částečně souvisí s léčbou, jde o projev progrese 

nemoci). 

Účinek L-DOPA se progresivně zkracuje a stále častěji se objevují 

stavy »off« – tedy hypodopaminergní stavy s výraznou parkinsonskou 

symptomatikou. Užívají se také výrazy »wearing off« anebo 

»end-of-dose« akineze. Častá je ranní akineze, před první dávkou 

léku, která může být spojena s ranní dystonií anebo s jinými 

příznaky. Později se vyvíjí velmi závažný fenomén »on-off«. Je to 

náhle se objevující a náhle končící akineze, která vzniká bez jasného 

vztahu k terapii a je nepředvídatelná. Nutí pacienty výrazně 

omezit sociální aktivity. 

Terapie fluktuací. Při léčbě všech hybných komplikací pacientovi 

doporučujeme, aby si vedl deník svého hybného stavu. Pacient 

zapisuje po hodinách svůj aktuální hybný stav. Takový deník 

napomůže lékaři zvolit správný postup. Dva typy deníků viz příloha 

1 a 2. 

Terapie pozdních komplikací je často velmi obtížná a jsou to 

často právě ony, které invalidizují pacienta. Co se týká akineze na 

konci dávky a ranní akineze, výhodné jsou formy L-DOPA s prodlouženým 

účinkem. Disperzibilní L-DOPA je vhodná pro ranní 

dávku. U těžkých stavů »off« pomáhá rychle působící agonista 

dopaminu apomorfin podaný subkutánně, buď jako injekce akutně, 

anebo chronicky pomocí apomorfinové pumpy. 

Mezi další účinná opatření patří nízkobílkovinná dieta (v současnosti 

se doporučuje především snížit celkové množství jednorázově 

požité stravy a posunout podání L-DOPA o 0,5–1 hodinu před 

jídlem, event. mezi jídly), přidaní agonisty dopaminu či inhibitoru 

COMT (katechol-O-metyltransferázy), přechodná redukce léčby 

(drug holiday) se současným podáním amantadinu v infúzi. Zevní 

stimulus, např. vizuální překážka, čára na zemi, může pomoci ve 

stavu, kdy se pacient nemůže rozejít, anebo když »zmrzne« na místě 

(freezing).


Dyskineze 

Dyskineze u Parkinsonovy choroby dělíme na: 

• ranní dystonie – early morning dystonia, 

• »off« dystonie, 

• peak-of-dose dyskinesia – dyskineze na vrcholu dávky, 

• bifázické dystonie, 

• kontinuální dystonie. 

Obecně zůstává pravidlem, že choreatické dyskineze vznikají spíše 

při vysoké hladině L-DOPA v krvi, zatímco dystonie při nízké 

hladině. 

Ranní dystonie a dystonie »off«. Ranní dystonie se objevuje 

nejčastěji před první dávkou léku. Většinou je postižena dolní končetina, 

palec, noha, může se šířit i na trup. Kromě tohoto fenoménu 

se dystonie (často bolestivé) mohou objevit i v průběhu dne, většinou 

nesouvisejí s časováním léčby a jsou obtížněji řešitelné. 

Dyskineze při vysoké hladině dopaminu (peak-of-dose) má 

choreatický charakter, vyskytují se i dystonické prvky. Není-li příliš 

výrazná, může být dobře snášena. Jde většinou o choreatické 

mimovolní pohyby na končetinách, ale i na hlavě, obličeji a trupu 

na vrcholu účinku dávky L-DOPA. 

Bifázická dyskineze se objevuje se na začátku a na konci působení 

léku. Má výraznější amplitudu, choreatický až balistický charakter, 

může zapříčinit pád a výrazně ztěžuje hybnost. Může být 

doprovázena strachem, bolestí a vegetativní symptomatikou. Pacientům 

velmi vadí. Vzniká na začátku působení dávky L-DOPA, 

potom následuje období dobrého hybného efektu L-DOPA bez 

mimovolních pohybů, na konci terapeutického účinku je však toto 

období opět vystřídáno nástupem mimovolních pohybů, tentokrát 

většinou ve formě bolestivé dystonie, která nejčastěji postihuje dolní 

končetiny. 

Kontinuální dyskineze jsou kombinací obou výše popsaných 

typů dyskinezí. 

Terapie dyskinezí (tab. 3). Zatímco »peak-of-dose« dyskineze jsou 

poměrně dobře ovlivnitelné léčbou, terapie bifázické dyskineze zůstává 

často oříškem i pro specializované neurology. Mimovolní


Tab. 3. Algoritmus léčby hybných komplikací léčby Parkinsonovy nemoci – při 

vzniku motorických komplikací (fluktuace, dyskineze) 

Při vzniku »wearing off« (zkracování délky účinku jednotlivých dávek) 

a lehkých fluktuací lze: 

• modulovat vlastní terapii L-DOPA, tj. zvýšit frekvenci podávání 

standardní L-DOPA, 

• kombinovat lékové formy L-DOPA standardní, disperzibilní a 

s prodlouženým uvolňováním, 

• doporučujeme však spíše včasnou kombinovanou terapii preparáty 

L-DOPA + agonisty dopaminu nebo L-DOPA + inhibitoru COMT. 

Při vzniku těžších fluktuací a/nebo dyskinezí: 

• kombinovaná p.o. terapie L-DOPA + agonista dopaminu a/nebo 

inhibitor COMT, 

• amantadin (formou infúzní kůry, tzv. lékových prázdnin), 

• apomorfin s.c. bolusově autoinjektorem nebo kontinuálně pumpou, 

• chirurgická léčba – oboustranná chronická stimulace nucleus 

subthalamicus je v indikovaných případech nejúčinnější léčbou 

hybných symptomů a komplikací léčby PN. 

pohyby na vrcholu dávky reagují na rozdělení L-DOPA do většího 

množství nižších dávek během dne nebo na nasazení retardované 

(slow-release) formy. V současnosti nejvíce užívanou možností je 

přidávání agonisty dopaminu či COMT inhibitoru – v obou případech 

docílíme výrazného snížení celkového množství L-DOPA. 

U bifázických dyskinezí retardovaná forma situaci většinou zhorší, 

proto jsme nuceni zvýšit jednotlivé dávky podávané klasické L-DOPA 

nebo zkoušíme nasazovat agonisty dopaminu, inhibitory COMT, 

amantadin p.o. anebo provádíme »drug holidays« (viz infúze amantadinu). 

Bolestivá dystonie může být léčena chemickou denervací 

botulotoxinem. V případě těžkých dyskinezí a často komplikací smíšeného 

charakteru (fluktuace a dyskineze) je možné zahájení léčby 

apomorfinovou pumpou, v indikovaných případech (viz kap. 4) uvažujeme 

o neurochirurgickém zákroku. V současnosti nejúčinnější 

léčbou pozdních hybných komplikací PN je oboustranná chronická 

stimulace nucleus subthalamicus.

17 

2. Role agonistů dopaminu 

a inhibitorů COMT v léčbě 

pokročilé Parkinsonovy 


Petr Kaňovský 

Přehled používaných medikamentů 

Agonisté dopaminu 

Jde o heterogenní skupinu molekul, jejichž společnou vlastností je 

afinita k dopaminovým receptorům v mozku. Charakterem této afinity 

a silou vazby na receptory se potom navzájem liší. Většinu 

agonistů dopaminu charakterizuje afinita k třídám D2 i D1 receptorů, 

některé vykazují afinitu i k třídě D3. 

V současné době lze klinicky použít tyto preparáty dopaminových 

agonistů: 

Bromocriptin (Parlodel, Medocriptine, Serocriptin) je již starší 

molekulou. Jedná se o méně efektivního agonistu D2-receptorů, 

který má na D1-receptorech efekt antagonistický. Biologický poločas 

bromokriptinu je asi 8–9 hodin. K dosažení terapeutického 

efektu při léčbě Parkinsonovy nemoci je třeba podávat vyšší dávky 

preparátu, až kolem 30 mg denně, což znamená významné riziko 

vzniku psychiatrických vedlejších účinků (halucinace, bludy). Dále 

byla popisována pleurální fibróza. V současné době je bromokriptin 

ve světě podáván málo, právě z výše uvedených důvodů. 

Dihydroergocriptin (Almirid) je jenom modernější verzí předchozí 

molekuly. Jedná se opět o preparát s ergolinovou strukturou, 

který je relativně silným agonistou receptorů D2 a slabým parciálním 

agonistou receptorů D1. Za výhodu tohoto preparátu je považován 

jeho poměrně dlouhý biologický poločas (udává se 15 až 

17 hodin), nevýhodou je nutnost podávání vyšších dávek k dosažení


terapeutického efektu (až 60–80 mg denně). Často popisovaným 

nežádoucím účinkem je ortostáza. 

Cabergolin (Cabergoline, Cabaserg) je také již starší preparát 

s ergolinovou strukturou. Jedná se o agonistu receptorů D2 a parciálního 

antagonistu receptorů D1. Slabší dopaminergní efekt je 

u tohoto preparátu vyvažován dlouhým biologickým poločasem (až 

70 hodin), nežádoucí účinky jsou vázány právě na takto vzniklou 

kumulaci léku, nejčastěji je popisována ortostatická hypotenze. 

V současnosti není v České republice registrován. 

Tergurid (Mysalfon) je slabý parciální agonista receptorů D1 

a D2, přičemž na D2-receptorech má v nízké dávce tzv. paradoxní 

působení – působí zde jako antagonista. Jedná se o původní českou 

molekulu, která při nízké účinnosti měla také nízký výskyt nežádoucích 

účinků. V současnosti se prakticky nepodává. 

Lisurid (Lysenyl, Lisuride) je také již starší molekulou. Je to 

slabý D2 a ještě slabší D1 agonista, s velmi krátkou dobou účinku 

(asi 3 hodiny). Byl široce podáván v době, kdy modernější preparáty 

nebyly k dispozici, ale nyní se v tabletové formě prakticky 

nepoužívá. Na druhé straně slaví tato molekula svou renesanci, 

neboť byly vyvinuty náplasti schopné transdermálního kontinuálního 

uvolňování účinné látky, které se v současnosti intenzivně 

klinicky zkouší. 

Pramipexol (Mirapexin, Mirapex) je neergotaminový agonista 

dopaminu, který je charakterizován vysoce selektivní afinitou 

k D2-receptorům a částečnou afinitou i k receptorům D3. Je dobře 

účinný i v relativně nižších dávkách (1,5–5 mg), nejčastěji popisovanými 

nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze a psychiatrické 

komplikace. Nástupce této molekuly, sumanirol, s ještě 

lepšími charakteristikami, doplatil na změnu vlastníka licence pozastavením 

vývoje. 

Pergolid (Permax, Celance) je ergolinový, velmi potentní agonista 

receptorů tříd D2, D1 i D3. Jeho biologický poločas je až 27 

hodin, což umožňuje dobrou kontinuální stimulaci dopaminových 

receptorů. Udávanými nežádoucími komplikacemi jsou ortostatická 

hypotenze a fibrotizace, relativně malé je riziko vzniku psychiatrických 

komplikací. Vysoce pozitivní vliv má pergolid na


sexuální funkce, zejména u mužů, jejichž hyperfunkce však někdy 

může být obtěžující. 

Ropinirol (ReQuip) je nejmodernějším, široce užívaným perorálním 

preparátem ze skupiny agonistů dopaminu. Jedná se o nonergolinový 

preparát, vysoce selektivního agonistu receptorů D2 

a D3. Má poměrně dlouhý biologický poločas (některé prameny 

uvádějí až 18 hodin) a je dobře účinný i v nižších dávkách (většinou 

se terapeutické dávky pohybují v rozmezí 7,5–12 mg denně). 

U ropinirolu je popisována velmi nízká incidence nežádoucích účinků 

psychiatrického charakteru, fibrózní změny nezpůsobuje vůbec, 

častěji se může objevit ortostatická hypotenze – obecně však má 

ropinirol ze všech agonistů nejpříznivější profil nežádoucích účinků. 

Apomorfin (Apo-Go, Apokinon) je patrně nejstarší klinicky užívaný 

preparát z této skupiny, jedná se o velmi potentního a přímého 

agonistu receptorů D1 a D2. Jeho nevýhodou je nutnost parenterálního 

podání (velmi rychle je totiž metabolizován v trávicím 

systému) a velmi krátký biologický poločas, udávaný mezi 50 a 70 

minutami. Lze jej použít ve formě kontinuálních subkutánních infúzí 

nebo ve formě jednorázových, tzv. »rescue« injekcí u pacientů 

s častými, nepředvídatelnými a invalidizujícími »off« zvraty. Vzhledem 

k výše uvedenému je jeho použití omezeno na nejzávažnější 

stavy pokročilé Parkinsonovy nemoci. 

U všech dopaminových agonistů patří k vysoce nepříjemným vedlejším 

účinkům spavost a možnost náhlého usnutí, tzv. sleep attacks. 

V minulosti byly popsány případy těchto náhlých usnutí 

u pacientů řídících osobní vůz. Na tuto skutečnost (mimochodem 

společnou všem dopaminergním preparátům) je potřeba pacienta 

před zahájením léčby upozornit a důkladně s ním diskutovat nutnost 

omezení řízení vozu a podobných aktivit! 

Inhibitory katechol-O-metyltransferázy (COMT) 

Tyto preparáty byly vyvíjeny se záměrem napodobit efekt dopadekarboxylázy 

a inhibitorů monoaminooxidázy, a zablokovat 

další cestu metabolického rozkladu podané L-DOPA. Na periferii 

i v mozku je L-DOPA (kromě jiného) metabolizována právě tímto


enzymem (COMT). Preparáty lze podávat pouze v kombinaci 

s L-DOPA (jinak to nemá význam). V minulých letech byly do klinické 

praxe zaváděny dva preparáty. 

Tolcapon (Tasmar) má mít kromě periferního efektu i efekt centrální. 

Preparát byl vysoce účinný, nicméně zřejmě nedokonalý 

design tzv. safety fází klinického zkoušení způsobil, že po uvedení 

do praxe s ním byly spojeny čtyři případy úmrtí na fulminantní 

jaterní nekrózu. V celé Evropě byl preparát stažen z trhu, v současné 

době je podáván za speciálních podmínek (kritéria, časté kontroly 

ap.) ve Spojených státech a některých státech Jižní Ameriky. 

Entacapon (Comtan, Comtess) působí jako inhibitor COMT 

pouze periferně, nicméně jeho účinnost je vysoká. Redukce dávky 

L-DOPA při podávání entacaponu bývá až 30–40%. Nežádoucí 

účinky jsou minimální, častěji je popisováno jen oranžové zabarvení 

moči. 

V posledním roce je postupně uváděn na trh nový preparát, který 

kombinuje L-DOPA, dopa-dekarboxylázu a inhibitor COMT pod 

názvem Stalevo, v České republice však dosud nebyl registrován. 

Role agonistů dopaminu a inhibitorů 

COMT v léčbě pokročilé Parkinsonovy 


Charakteristika pokročilého stadia Parkinsonovy nemoci a jejích 

motorických komplikací je podána v předchozí kapitole. Co se týče 

role agonistů dopaminu a inhibitorů COMT v této fázi léčby, lze 

zde jen stručně zopakovat a shrnout, že se tyto léky uplatní za použití 

tří scénářů léčby motorických komplikací Parkinsonovy nemoci 

o několika krocích: 1. přidat do léčby k L-DOPA agonistu 

dopaminu nebo 2. přidat inhibitor COMT anebo 3. kombinovat oba 

postupy. Cílem je ve všech případech snaha o kontinuálnější stimulaci 

dopaminových receptorů ve striatu a snaha o redukci dávky 

L-DOPA.


1. scénář: 

• L-DOPA + titrace agonisty dopaminu do minimální účinné dávky, 

• L-DOPA + zvyšování dávky agonisty dopaminu až do podstatné 

redukce »off« času, 

• postupná redukce L-DOPA se zachováním dávky agonisty dopaminu, 

• průběžná manipulace dávkou agonisty dopaminu. 

2. scénář: 

• L-DOPA + přidání inhibitoru COMT (fixní dávka ke každé dávce 

L-DOPA), 

• postupná redukce L-DOPA podle dosaženého efektu. 

3. scénář: 

• L-DOPA + přidání inhibitoru COMT (fixní dávka ke každé dávce 

L-DOPA), 

• postupná redukce L-DOPA podle dosaženého efektu, 

• nasazení agonisty dopaminu a pozvolná titrace k optimalizaci 

efektu. 

Je nezbytné zde poznamenat, že dobrého nastavení antiparkinsonské 

terapie, zejména jsou-li používáni agonisté dopaminu, nelze 

dosáhnout bez dokonalé kontroly stavu pacienta, hodinu po hodině, 

po dobu několika dnů. I když lze pacienty instruovat o vedení 

parkinsonského deníku, údaje z těchto deníků jsou téměř vždy zatíženy 

subjektivní chybou, která pohled lékaře zkresluje. Proto se 

jako žádoucí jeví, aby výše uvedené změny medikace v případě 

objevení se motorických komplikací pokročilé Parkinsonovy nemoci 

byly prováděny za hospitalizace.

23 

3. Postup u psychotických 

komplikací Parkinsonovy 


Irena Rektorová, Marek Baláž 

Klinický obraz a diagnostika 

psychotických komplikací Parkinsonovy 


Psychóza je definovaná jako porucha percepce a myšlení a obvykle 

zahrnuje halucinace, iluze, paranoidní symptomy, agitaci a delirium. 

Mechanismus, který je v pozadí vzniku těchto komplikací, 

pravděpodobně zahrnuje zvýšenou stimulaci mezokortikolimbických 

dopaminergních a serotoninergních receptorů. Nejčastějším 

projevem psychózy u Parkinsonovy nemoci (PN) jsou vizuální 

halucinace. Tento stav lze pozorovat u 20–40 % pacientů s převážně 

pokročilou PN a obvykle mu předcházejí barevné živé sny a noční 

můry. Halucinace jsou obvykle dobře formované, detailní a zahrnují 

obrazy známých i neznámých osob, zvířat nebo objektů, ale 

mohou být i bizarní. Mohou se objevit izolovaně při jasném vědomí 

a nedotčeném náhledu (organické halucinace, dříve tzv. pseudohalucinace) 

nebo se ztrátou náhledu a s dalšími paranoidními 

příznaky a intenzivní anxietou. Asi u poloviny pacientů se vyskytují 

večer nebo během noci. Až u 10 % pacientů s PN se mohou vyskytnou 

i sluchové halucinace, ve většině případů spolu s vizuálními 

halucinacemi. Paranoidní produkce se mohou zřídka vyskytnout 

u pacientů bez vizuálních halucinací. 

Delirium se rozvíjí během krátkého časového období a v průběhu 

dne podléhá fluktuacím. Je charakterizováno globálními poruchami 

mozkové funkce, jako jsou například poruchy vigility, probouzecí 

reakce a vědomí s neschopností soustředění a sníženou pozor-


ností. Tento stav často doprovází narušené vnímání a myšlení, motorické 

příznaky (tremor a dysartrie), poruchy chování, dezorientace, 

kognitivní poruchy a autonomní poruchy (pocení, tachykardie, 

priapismus a pupilární abnormality). Roli vyvolávajícího 

činitele mohou hrát vyšší věk, kognitivní deteriorace a rovněž přerušené 

užívání alkoholu, barbiturátů a benzodiazepinů, senzorická 

deprivace, bolest, zácpa či retence moči. V etiologii hrají pravděpodobně 

významnou roli cholinergní a noradrenergní systémy. 

Mezi rizikové psychotogenní faktory patří věk pacienta, délka 

trvání a tíže Parkinsonovy nemoci, přítomnost kognitivního deficitu, 

deprese, zrakové poruchy a poruchy spánkového rytmu. Psychóza 

u PN může být indukována dopaminomimetiky, serotoninergními 

a anticholinergními léky, vzácně i hlubokou mozkovou 

stimulací. Obecně platí, že všechna antiparkinsonika mohou vyvolat 

nebo zhoršovat psychotické symptomy u PN. Léky indukovaná 

psychóza se může vyskytnout u 4–16 % pacientů léčených agonisty 

dopaminových receptorů již v časném stadiu PN. Někteří autoři 

hovoří o tzv. dopaminomimetické psychotické poruše (jedná se 

o subakutní stav, který je provázen bludy a/nebo převážně zrakovými 

halucinacemi). 

Z praktického hlediska je třeba zdůraznit, že halucinace a psychotické 

projevy mají výrazný dopad na průběh a prognózu PN: 

patří mezi významný faktor pro hospitalizaci, resp. pro umístění 

pacienta na lůžko ošetřovatelské péče a významně zvyšují mortalitu. 

Je prokázáno, že časný výskyt léky navozených halucinací je 

spojen s následným vývojem kognitivní poruchy a demence. Platí 

to i naopak, kognitivní deficit je významným rizikovým faktorem 

pro vznik dopaminomimetické psychotické poruchy. 

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit preexistující chronickou 

psychózu, stařeckou psychózu a/nebo delirium. Psychóza se 

může vyskytnout jako projev jiné choroby, především demence 

s Lewyho tělísky (tab. 4). Někteří autoři ovšem považují demenci 

u PN a demenci s Lewyho tělísky (DLB) za různé klinické projevy 

téhož onemocnění s patognomickou přítomností variabilního množství 

Lewyho tělísek v mozkovém kmeni a v kortexu (viz též kap. 6).


Tab. 4. Kritéria demence s Lewyho tělísky (DLB) 

Pro diagnózu pravděpodobné DLB musí být přítomna demence 

a splněna dvě ze tří hlavních kritérií: 

Hlavní příznaky 

• fluktuace kognitivních poruch (pozornost, bdělost při vyloučení deliria) 

• vizuální halucinace 

• spontánní motorické příznaky parkinsonismu 

Příznaky podporující dg 

• opakované pády 

• synkopy 

• přechodné poruchy vědomí 

• senzitivita na neuroleptika 

• bludy a halucinace v jiných modalitách 

Postup léčby psychotických komplikací 

Parkinsonovy nemoci 

Psychóza je považována za jednu z nejobtížněji léčitelných komplikací 

PN. Postup léčby by měl být založen na důkladném posouzení 

všech faktorů, které působí na každého jednotlivého pacienta 

(tab. 5). 

Podstatné je ovlivnit spouštěcí faktory psychotických příznaků 

včetně nadbytečné medikace. 

Tab. 5. Léčebný postup u psychózy při Parkinsonově nemoci 

Ovlivnění spouštěcích faktorů 

• terapie infekce (plicní, močové, aj.) 

• úprava parametrů vnitřního prostředí (ionty, voda) 

• terapie poruch spánku 

Snížení polypragmázie 

• sedativa, anxiolytika, antidepresiva s antimuskarinovým účinkem 

Snížení dávek antiparkinsonik 

Terapie atypickými antipsychotiky 

Terapie inhibitory acetylcholinesterázy (iAChE) u pacientů s demencí * 

* iAChE jsou u nás registrovány a v indikovaných případech hrazeny pojišťovnou 

pouze pro léčbu Alzheimerovy nemoci


Při snižování a úpravě antiparkinsonské medikace je prvořadé 

snížení dávek léků s větším potenciálem pro vznik psychotických 

nežádoucích účinků a nižším vlivem na příznaky PN. Před snižováním 

dávek L-DOPA by tedy mělo být upřednostněno snížení až 

vysazení medikace anticholinergiky, amantadinem, selegilinem 

a agonisty dopaminových receptorů. V některých případech může 

pomoci i přesunutí večerní dávky antiparkinsonika na dřívější čas. 

Často již tyto úpravy dostačují pro kontrolu psychotických příznaků 

a není nutno zavádět terapii antipsychotiky. Antipsychotika zlepšují 

halucinace a bludy, nikoli však amentní stavy, jejichž příčinou 

je z velké části kognitivní dysfunkce. Rozhodnutí, kdy přidat k léčbě 

antipsychotika, závisí především na tíži psychotických projevů a na 

schopnosti pacienta nahlížet na svůj duševní stav. 

Psychóza indukovaná léky by měla být léčena následujícím způsobem: 

Léčba antiparkinsoniky by měla být zjednodušena 

a zredukována. Anticholinergika stejně jako tricyklická antidepresiva 

(která mají též anticholinergní efekt) by měla být vysazována 

postupně. Pak by měla být vysazena medikace v tomto pořadí: 

amantadin, selegilin, přípravky ze skupiny agonistů dopaminových 

receptorů, inhibitory COMT. Nakonec by mělo být sníženo dávkování 

L-DOPA na nejnižší tolerovanou úroveň. Jestliže psychóza 

přetrvává, pak by mělo být přidáno atypické antipsychotikum. 

Atypická antipsychotika mají vyšší afinitu k 5-HT2 receptorům 

než k D2-receptorům v porovnání s typickými preparáty a mají 

tak nižší potenci k navození extrapyramidových nežádoucích účinků. 

Typická antipsychotika jsou u pacientů s PN kontraindikována! 

Ačkoli bylo publikováno několik desítek studií hodnotících 

efekt atypických antipsychotik na psychotické symptomy při PN, 

randomizované kontrolované studie jsou k dispozici jen pro clozapin 

(Lozapin, Leponex) a olanzapin (Zyprexa). 

Terapie psychózy u PN clozapinem byla popsána už v roce 1985. 

Zůstává stále jediným preparátem s potvrzenými příznivými 

účinky bez negativního působení na motoriku (v průměrné dávce 

50 mg/den). Může mít navíc příznivý účinek na tremor, dystonii, 

noční akatizi a dyskineze. Vyžaduje však přesné (zpočátku týdenní) 

monitorování krevního obrazu, neboť může velmi vzácně vyvo-


lat jeho vážné poruchy (agranulocytózu), a je obecně méně dobře 

snášen pro další známé vedlejší účinky, jakými jsou například nauzea, 

ortostatická hypotenze, sedace a delirium. 

Kontrolované randomizované studie neprokázaly rozdíl mezi 

podáváním placeba a olanzapinu v dávce 4 mg/den a navíc došlo 

ke zhoršení v motorickém skóre. Srovnávací randomizovaná dvojitě 

zaslepená studie porovnávající efekt clozapinu a olanzapinu 

byla předčasně ukončena pro výskyt významného motorického 

zhoršení u pacientů užívajících olanzapin, který navíc neměl signifikantní 

efekt na psychotickou symptomatiku. Podle těchto studií 

existují argumenty proti použití olanzapinu v léčbě psychózy u PN. 

Studie s quetiapinem (Seroquel) byly zatím jen nekontrolované, 

alespoň částečný antipsychotický efekt byl prokázán u 80 % pacientů. 

Zdá se ale, že je dobře snášeným lékem s minimálním rizikem 

zhoršení motorických příznaků PN, a přitom nevyvolává poruchy 

krevního obrazu. Proto se většinou stává lékem první volby 

pro léčbu psychózy u PN. Začínáme dávkou 12,5 mg večer, postupně 

zvyšujeme podle potřeby (většinou do dávky 12,5–150 mg/den). 

Další studie zkoumaly i použití risperidonu (Rispen, Risperdal), 

ale žádná z nich nezahrnovala víc než 10 pacientů. U pacientů 

s PN lze vyzkoušet nízké dávky, tj. 0,5–1 mg ve večerní dávce. 

Pro zklidnění počínajících akutních psychotických příznaků je 

možno použít tiaprid, který je k dispozici v injekční formě. Ke 

zklidnění akutních delirantních stavů spojených s psychomotorickým 

neklidem a agresivitou je třeba použít benzodiazepiny 

v injekční formě (nejlépe midazolam, tj. Dormicum, 5–10 mg i.v., 

v případě potřeby možno pokračovat injektomatem v dávce 1 až 

5 mg/h, pacient by měl být hospitalizován na jednotce intenzivní 

péče). 

V literatuře se pro léčbu psychózy u PN objevují údaje o možnosti 

použití dalších preparátů s působením na serotoninergní systém 

(např. mianserin nebo ondansetron), ale běžně se v praxi nepoužívají. 

Chybění odpovědi na veškerá antipsychotika je vzácné a mělo 

by být léčeno buď elektrošokovou terapií nebo ještě drastičtějším 

snížením antiparkinsonské medikace.


Další terapeutickou možností psychózy u pacientů s PN a demencí 

jsou inhibitory acetylcholinesterázy (iAChE). Několik 

malých otevřených studií referovalo pozitivní efekt rivastigminu 

a donepezilu také na psychotické symptomy u demence při PN. 

Byl prokázán efekt rivastigminu na behaviorální a psychologické 

symptomy při demenci s Lewyho tělísky (detailněji viz kap. 6). 

Všechny jmenované preparáty jsou v ČR registrovány pouze pro 

léčbu Alzheimerovy nemoci. 

V neposlední řadě je třeba zmínit i léčbu nefarmakologickou. 

Jedná se o tzv. coping strategies, tj. strategie, které pacientovi napomáhají 

zvládnout situaci, když se halucinace objeví. Patří mezi 

ně vizuální techniky (zaměření pozornosti na halucinatorní objekt 

nebo naopak na jiný objekt), kognitivní techniky (rozsvícení světla 

a ujišťování sebe sama, že halucinace jsou nereálné a brzy zmizí) 

nebo interaktivní metody (komunikace s pečovatelem, který pacientovi 

potvrdí, že viděné je nereálné a že halucinace brzy vymizí).

29 

4. Hluboká mozková stimulace 

u Parkinsonovy nemoci 

Ivan Rektor, Marek Baláž 

Hluboká mozková stimulace (DBS) je funkčním neurochirurgickým 

výkonem, který ovlivňuje základní přízn aky Parkinsonovy 

nemoci (PN) a motorické komplikace vyvolané farmakoterapií 

(pozdní hybné komplikace). K indikaci této léčby přistupujeme při 

výrazném funkčním omezení pacienta a při vyčerpání možností 

medikamentózní terapie. 

Mechanismus a princip 

Přesný mechanismus efektu DBS je zatím diskutován. Předpokládá 

se, že je velmi komplexní a zahrnuje jednak inhibici, či naopak 

aktivaci neuronálních struktur. Výsledný efekt závisí od stimulačních 

parametrů a od struktur, které jsou stimulovány. V případě subtalamického 

jádra, nejčastějšího cíle stimulace, jde pravděpodobně 

o depolarizační blok glutamátergních neuronů, který vede 

k zvýšené aktivitě GABAergních neuronů v externí části globus 

pallidum. Excelentní vliv stimulace subtalamického jádra anebo 

globus pallidum internus na parkinsonské příznaky je způsoben 

desynchronizací patologické rytmické aktivity ve smyčkách kortex 

– bazální ganglia – talamus – kortex. 

Základními parametry hluboké mozkové stimulace jsou amplituda, 

frekvence a šířka stimulačního pulsu. Efekt hluboké mozkové 

stimulace je spojen s vysokofrekvenční stimulací s hodnotami 

nad 100 Hz. Se zvyšující se amplitudou se zvyšuje rozsah stimulované 

tkáně. Rozsah stimulované tkáně při šířce pulsu 200 μs a am-


plitudě 1 mA je přibližně 2 mm. Obvyklá šířka pulsu při stimulaci 

se pohybuje v rozmezí 60–90 μs. 

Vhodní kandidáti 

Výběr kandidátů k operaci a indikace samotného výkonu je rozhodnutím 

multidisciplinárního týmu (neurochirurg, neurolog, neuropsycholog, 

neuroradiolog). Cílem výběru je optimální indikace, 

aby pacient měl z této terapie maximální prospěch. Efekt operace 

by měl u pacienta trvat dostatečně dlouho, aby se co nejefektivněji 

využily vynaložené prostředky, a pacient má být fyzicky, kognitivně 

i psychicky schopen tolerovat všechny aspekty operace a pooperační 

péče (tab. 6 a 7). 

Vhodnými kandidáty jsou pacienti, které příznaky PN významně 

omezují a jejichž stav není možno dostatečně ovlivnit farmakologickou 

léčbou (zejména pozdní hybné komplikace). K hodnocení 

tíže onemocnění se užívá UPDRS v nejhorším motorickém stavu 

před L-DOPA testem (»off«). Hodnoty minimálně 30/108, s výjimkou 

pacientů s tremor dominantní formou, jsou považovány za 

dostatečně závažné pro indikaci implantace DBS. Podle CAPSIT 

(Core Assesment Program for Neurosurgical Interventions and 

Transplantation in Parkinson’s Disease) je předpokladem k indikaci 

DBS nejméně pětileté trvání nemoci. Odpovídavost na L-DOPA je 

klíčovým parametrem vzhledem k tomu, že DBS není účinná u pacientů 

nereagujících na dopaminergní medikaci. Hlavní motorické 

symptomy PN (třes, rigidita, akineze) jsou ovlivněny DBS podobně 

jako preparáty L-DOPA nebo apomorfinem. Proto je nezbytné 

při posuzování indikace operace u každého pacienta provést aktuální 

L-DOPA nebo apomorfinový test pro ověření předpokládaného 

efektu DBS. 

Pacienti s výrazným kognitivním deficitem a s těžkou depresí 

nejsou indikováni k DBS, protože po implantaci se u nich může 

kognitivní deficit či afektivní porucha zhoršit. 

Mozková atrofie představuje zvýšené riziko rozvoje pooperačních 

komplikací, zejména subdurálního hematomu.


Tab. 6. Kandidáti hluboké mozkové stimulace (DBS) 

• PN s pozdními motorickými komplikacemi rezistentními na dostupnou 

medikaci (s výjimkou komplikací, které neodpovídají na dopaminergní 

terapii) 

• Dobrá responzibilita na L-DOPA (pozitivní L-DOPA test – pokles 

UPDRS motorického skóre o 33 %) 

• Nepřítomnost afektivní a/nebo kognitivní poruchy 

• Věk do 70 let 

• Normální nález na MR mozku 

Tab. 7. Vylučující kritéria pro hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) 

• Neodpovídavost na terapii L-DOPA 

• Syndromy »Parkinson plus« (multisystémová atrofie, progresivní 

supranukleární paralýza), postsynaptická dopaminergní léze 

• Závažné poruchy kognitivních funkcí, demence 

• Deprese 

• Dominantní pozdní hybné komplikace PN, které nereagují na 

dopaminergní léčbu (poruchy chůze, řeči) 

• Přítomnost závažného somatického onemocnění 

• Zdravotní stav vylučující provedení operace v celkové anestézii 

Pacienti s nedostatečnou odpovědí symptomů na L-DOPA anebo 

pacienti s postsynaptickou dopaminergní lézí nejsou vhodnými 

kandidáty na DBS. Pacienti s parkinsonskou symptomatologií vyvolanou 

jinými příčinami, než je PN (multisystémová atrofie, sekundární 

parkinsonismus), nemají dostatečný prospěch z operace 

DBS. 

Relativní kontraindikací je věk pacienta. U bilaterální DBS subtalamického 

jádra bylo zjištěno, že věk negativně koreluje s výsledným 

stavem po implantaci a nastavení stimulace. Věk se považuje 

za limitaci relativní, pokud pacient splňuje ostatní kritéria, 

může se zvážit zařazení do programu DBS i u nemocných starších 

70 let. 

Nejvhodnějším kandidátem je tedy pacient s relativně včasným 

začátkem PN s těžkými motorickými komplikacemi indukovanými 

L-DOPA.


Operace a volba cíle 

Při DBS neurochirurg do vybraných cílů v hlubokých mozkových 

strukturách stereotakticky zavádí stimulační elektrodu, přivádějící 

ze stimulátoru nízkovoltážní kmity o frekvenci nad 100 Hz. Během 

zavádění elektrod se vykonává perioperační elektrofyziologický 

monitoring a ve spolupráci s pacientem (perioperační testování 

efektu stimulace) se hledá nejpřesnější lokalizace pro stimulační 

elektrodu. Po zavedení stimulačních elektrod je do podkoží, zpravidla 

v subklavikulární oblasti, voperován stimulátor, který je spojen 

s elektrodou kabelem vedeným podkožním tunelem. 

Hlavními cílovými oblastmi DBS jsou ventrální intermediární 

jádra thalamu (VIM) pro ovlivnění třesu a především subtalamické 

jádro (STN) pro ovlivnění příznaků PN. Další strukturou, která je 

častým cílem DBS u pacientů s PN, je globus pallidum internus 

(GPi). 

V současnosti neexistuje dostatek údajů přímo srovnávajících 

výsledky implantace DBS do GPi a do STN. Většina pracovišť 

preferuje u pacientů s PN implantaci do STN kvůli výraznější 

úpravě motorických příznaků a možnosti snížení dávek antiparkinsonské 

medikace. Stimulace STN je výhodnější i pokud jde 

o parametry stimulace a nižší energetickou náročnost, která je při 

nemožnosti transkutánního dobití baterie významnou veličinou. 

Nevýhodou stimulace STN je nutnost častých pooperačních úprav 

parametrů stimulace a složitější definitivní nastavení úrovně medikace. 

Morbidita se v zahraničních centrech pohybuje kolem 2 %, mortalita 

při operačním výkonu kolem 0,5–1 %, proto platí obecné indikace 

a kontraindikace chirurgického výkonu. 

Po provedení implantace elektrod je ve druhé fázi operace (obvykle 

po několika dnech od implantace elktrod) vložen do subklavikulární 

oblasti neurostimulátor, který je spojen kabely vedenými 

subkutánně s hlubokými elektrodami. Baterii neurostimulátoru je 

nutno po přibližně 3–7 letech (v závislosti na parametrech stimulace) 

vyměnit.


Výsledky DBS STN 

UPDRS III skóre se po operaci ve velkých souborech pacientů daří 

snížit o 60 %, off-fáze jeví tendenci k vymizení a pacienti jsou 

obvykle samostatní v aktivitách denního života. Off-dystonie je 

nastavením stimulace většinou zmírněna nebo i odstraněna. 

Dávky L-DOPA a dyskineze jsou výrazně sníženy. Snížení dávky 

L-DOPA je obvykle možné během jednoho až tří měsíců od operace. 

Dvanáct měsíců od operace 30 % pacientů neužívá L-DOPA 

a cca 10 % je bez jakékoli dopaminergní medikace. Efekt operace 

je stabilní, kontrolovaná studie prokázala trvalý efekt po 5 letech 

od operace. 

DBS však není prevencí dalšího rozvoje onemocnění a vzniku 

symptomů neodpovídajících na L-DOPA – především axiálních 

příznaků a demence. 

Souhrnně se dá konstatovat, že efekt DBS napodobuje efekt dopaminergní 

medikace. Pokud jde o nežádoucí účinky stimulace, 

nejsou trvalé. Po vypnutí stimulátoru vymizejí v průběhu sekund 

až hodin podle druhu příznaků. 

Pooperační péče 

Peroperační a postoperační úpravy terapie a stimulace jsou komplexním 

procesem, s velkými nároky na čas a trpělivost pacientů 

i ošetřujícího lékaře. 

Parametry stimulace jsou upravovány pomocí programovacího 

zařízení, které umožňuje transkutánně měnit nastavení neurostimulátoru. 

Prvním krokem během pooperačního programování je zjištění 

prahu efektivity a nežádoucích účinků pro každý ze čtyř kontaktů 

na stimulačních elektrodách, obvykle u pacienta v off-stavu. Při 

monopolární stimulaci, při stabilní frekvenci a šířce pulsu se postupně 

zvyšuje napětí. Pro posouzení efektu stimulace je podle většiny 

literárních údajů nejvhodnější změna rigidity, která je pozorovatelná 

obvykle do 20–30 vteřin od začátku stimulace. Je to také


Tab. 8. Habituace nežádoucích účinků indukovaných stimulací subtalamického 

jádra (STN) a okolních struktur 

Nežádoucí účinek 

Inhibice efektu L-DOPA 

Zhoršení akineze 

Dysartrie, hypofonie 

Svalová tetanická kontrakce 

Rubrální ataxie 

Mydriáza (ipsilaterální) 

Parestézie 

Konjugovaná deviace bulbů 

Apraxie otevírání/zavírání víček 

Dyskineze 

Habituace (čas nástupu habituace) 

Ne 

Ne 

Ne 

Ne 

Ne 

Ano (sekundy až minuty) 

Ano (minuty až dny) 

Ano (minuty až dny) 

Ano (dny až měsíce) 

Ano (dny až měsíce) 

velmi stabilní symptom a její vyšetření je méně náročné na spolupráci 

pacienta ve srovnání s třesem či hodnocením akineze. Změna 

akineze v návaznosti na stimulaci je velmi variabilní, vzhledem 

k možným fluktuacím nemusí být přesný práh účinku pro tento 

symptom nalezen snadno. Zmírnění třesu je také možno pozorovat 

velice brzy po začátku stimulace (sekundy až minuty), ale další 

zlepšení může nastat v průběhu měsíců a týdnů po operaci. 

Obvykle dobrý klinický efekt stimulace je dosažen u stimulací 

jedním nebo dvěma kontakty elektrod, které se potom užívají 

k definitivnímu nastavení stimulačních parametrů. 

Při posuzování nežádoucích účinků stimulace je rozhodující odlišit 

nežádoucí účinky, které nemají potenciál k habituaci, od těch, 

které časem ustupují (tab. 8). 

Pro dlouhodobou stimulaci vybíráme kontakt s největším rozdílem 

mezi prahem pro efekt a prahem nežádoucích účinků. Při stimulaci 

je amplituda zvyšována jen postupně – příliš rychlé zvyšování 

napětí může vyvolat reverzibilní kontralaterální motorické 

kontrakce, parestézie končetin nebo dyskineze (dystonické, balistické). 

Práh pro vznik dyskinezí se v průběhu dnů či týdnů zvyšuje. 

Paralelně se zvyšováním stimulace se snižuje dávkování dopaminergní 

medikace. Při dlouhodobé stimulaci je průměrně medikace 

snižována o 50 %. Náhlé snížení dopaminergní medikace je 

nevhodné kvůli možnému rozvoji akinetické krize, apatie nebo 

deprese. Naopak při příliš pomalé úpravě léčby může dojít k rozvoji


invalidizujících dyskinezí nebo hypomanických stavů. V případě 

rozvoje psychózy je nejvhodnější redukce intenzity stimulace a terapie 

clozapinem. 

K zapnutí stimulátoru, který může být náhodně vypnut vlivem 

okolního prostředí (silné elektromagnetické pole), je možno využít 

pacientský programátor. 

Další úpravy v případě komplikací, nežádoucích účinků či nedostatečného 

efektu stimulace (kdy je nutno vyloučit i poškození 

hardwarových součástí) jsou v kompetenci centra, které DBS indikovalo. 

V období zahájení stimulace je nutno informovat pacienta i pečovatele 

o možném zhoršení stavu během snižování terapie či zvyšování 

stimulace (akcentace rigidity, nebo naopak zintenzivnění 

dyskinezí). Úzká spolupráce s pacientem i jeho rodinou je klíčovou 

součástí úspěšné DBS před operací, během ní i v pooperačním 

období. 

Nežádoucí účinky a rizika 

Nežádoucí účinky je možno rozdělit do dvou základních skupin. 

První je spojená s operací – implantací hlubokých elektrod a generátoru, 

druhá skupina rizik souvisí se stimulací hlubokých mozkových 

struktur. 

Nežádoucí účinky jsou relativně časté, ale permanentní neurologické 

poškození se objeví jen ve 3 % případů. 

Samotná implantace elektrody může vyvolat vznik intrakraniálního 

hematomu nebo kontuze mozkových struktur. Riziko vzniku 

těchto komplikací je nízké – ve velkých centrech se udává kolem 

0,5–1 % operací. 

K dalším možným komplikacím patří riziko subdurálního hematomu 

(zvýšené riziko u pacientů s atrofií mozku), pneumocefalu, 

infekce, kožní eroze a peroperační poškození samotných elektrod 

nebo spojovacích kabelů. 

Neuropsychologické funkce včetně funkcí exekutivních se 

v pooperačním období nezhoršují. Podle některých prací dochází


k mírnému zhoršení verbální paměti a visuospaciálních a frontálních 

funkcí. U pacientů s hraničně sníženou funkcí kognitivní či 

psychiatrickou je zvýšené riziko pooperační dekompenzace, obvykle 

přechodné. 

Další komplikace se mohou objevit následkem nadměrné stimulace 

STN nebo okolních struktur. Při stimulaci STN se mohou objevit 

dyskineze, apraxie otevírání očních víček, hypotonie. Nadměrná 

stimulace okolních struktur se může projevit konjugovanou 

deviací očních bulbů, tetanickými svalovými kontrakcemi, dysesteziemi, 

efekt na limbické struktury v STN nebo jeho okolí se může 

projevit vznikem hypomanie, euforie, případně i psychózou. Pokud 

tyto účinky nezmírní úprava stimulace, je nutno nasadit antipsychotickou 

medikaci. Stimulace substantia nigra může vést k akutnímu 

vzniku depresivní symptomatologie. 

Ústup těchto nežádoucích účinků je dosažen snížením amplitudy 

stimulace, nebo snížením dopaminergní medikace, pokud má 

DBS a medikace aditivní efekt. 

Další nežádoucí účinky mohou být spojeny se snižováním dopaminergní 

medikace. 

Riziko závažného poškození mozkových struktur u pacientů 

s DBS hrozí u procedur, jakými jsou monopolární koagulace či 

radiofrekvenční diatermie, v případě nutnosti užití těchto procedur 

je nutno konzultovat centrum, které pacienta k DBS indikovalo. 

Po operaci DBS je možné při dodržení bezpečnostních opatření 

i provedení magnetické rezonance mozku. Je však nutno zvážit indikaci 

MR vyšetření a před provedením konzultovat centrum, které 

provedlo implantaci stimulátoru vzhledem k možným náhlým 

změnám parametrů stimulace, které mohou být vyvolány působením 

magnetického pole. V případě poškozeného stimulátoru by 

mohlo provedení magnetické rezonance vést k závažným popáleninám 

v místě, kde se stimulátor nachází. 

Při EKG vyšetření může DBS (pokud je nastavená monopolární 

stimulace) způsobovat artefakty, proto je vhodné provádět EKG 

vyšetření s vypnutou stimulací. Terapeutický ultrazvuk a radioterapie 

nemají být prováděny nad místem implantovaného stimulátoru.


Závěr 

DBS rozšířila terapeutické možnosti pro pacienty s pokročilou Parkinsonovou 

nemocí. Rozhodujícím faktorem pro úspěšné užití této 

metody je správný výběr pacientů, kteří budou mít maximální benefit 

z této terapie. Efektem, který lze očekávat, je dlouhodobý ústup 

pozdních hybných komplikací a výrazné snížení dopaminergní 

medikace. DBS významně zvyšuje kvalitu života nemocných 

s pokročilou Parkinsonovou nemocí.

39 

5. Autonomní poruchy 

u pacientů s Parkinsonovou 

chorobou 

Igor Nestrašil, Ivan Rektor 

Celková prevalence poruch autonomního systému u pacientů 

s Parkinsonovou nemocí je 76–93 %. Častější postižení je zejména 

u pacientů s oboustrannou těžkou hypokinezí a rigiditou než u pacientů 

s unilaterálními příznaky. Trvání a stupeň postižení přímo 

korelují s intenzitou autonomních poruch. 

Ortostatická hypotenze 

Symptomatická ortostatická hypotenze se projevuje přibližně 

u 20 % pacientů s PN léčených levodopou. Je definována jako pokles 

systolického tlaku o více než 20 mmHg nebo diastolického 

tlaku o více než 10 mmHg po postavení. Mechanismus podmiňující 

její rozvoj je kombinací: 

• progrese onemocnění postihující centrální i periferní autonomní 

nervový systém, 

• vazodilatace v renálním a mezenterickém krevním řečišti, 

• pokles periferní cévní rezistence způsobené dopaminem, 

• suprese sekrece reninu, 

• postižení postganglionárních sympatických nervových vláken. 

Po vertikalizaci dochází ke snížení venózního návratu a poklesu 

plnění srdečních komor, což má za následek snížení srdečního výdeje 

a pokles tlaku. Tyto hemodynamické změny aktivují kompenzatorní 

procesy, jež jsou iniciovány baroreflexem. Zvýší se sympatický 

tonus a poklesne parasympatická vagová aktivita, dojde 

k uvolnění vazopresinu z neurohypofýzy. Tyto mechanismy zvýší


periferní rezistenci, venózní návrat k srdci, a tím srdeční výdej limitující 

výraznější pokles tlaku. Pokud některý z nich selže, projeví 

se to ortostatickou hypotenzí s projevy cerebrální hypoperfúze 

(presynkopální až synkopální stavy, »zatmění před očima« a jiné 

vizuální projevy, závratě, celková slabost, únava, duševní zpomalenost, 

bolest hlavy a šíje ap.). 

Diagnostika. Měření rozdílu TK při přechodu z polohy vsedě 

do polohy vstoje, testování baroreflexu a sympatické odpovědi 

– variabilita R-R intervalu (RRV či heart rate – HR – response) 

na hluboké dýchání, Valsalvův manévr, změny TK při Valsalvově 

manévru, Schellongově testu či TTT testu (tilt table test, HUT 

– head-up tilt table test), 24hodinový EKG či TK monitoring podle 

Holtera. 

U pacientů s Parkinsonovou chorobou je snížená R-R variabilita, 

byla prokázána ztráta cirkadiánního rytmu s absencí fyziologického 

snížení srdeční frekvence a krevního tlaku během noci (tzv. 

non-dipper fenomén). To podmiňuje vyšší noční tlakovou diurézu 

s následnou ztrátou tekutin a zvýrazněním ortostatických obtíží 

zejména v ranních hodinách. 

Terapie – nonfarmakologická režimová opatření: 

• Zajistit zvýšený příjem soli v potravě (alespoň 10 g NaCl) společně 

se zvýšeným příjmem tekutin (2–3 l denně). 

• Postupný a pomalý přechod z horizontální polohy do polohy vertikální 

zejména ráno, kdy ortostatická tolerance je nejnižší (viz 

výše). 

• Zvýšit polohu hlavy v posteli na 10–20°, což vede k aktivaci renin-angiotensin-aldosteronového 

systému se snížením noční diurézy. 

• Aerobní cvičení zvyšuje vazodilataci vedoucí k exacerbaci ortostatické 

hypotenze, proto cvičit vleže či vsedě. 

• Používat elastické punčochy či bandáže dolních končetin až 

k tříslům. 

• Přehodnocení stávající medikace s omezením diuretik, antihypertenziv, 

antianginózních léků, α-sympatolytik k léčbě prostatické 

hyperplazie. Agonisté dopaminových receptorů a selegelin 

podávaný v kombinaci s levodopou zhoršují ortostatickou hypo-


tenzi. Naopak entacapon či anticholinergika signifikantně neovlivňují 

kardiovaskulární autonomní odpovědi. 

Farmakologická terapie: 

• 9α-fludrocortison. Fludrocortison je syntetický mineralokortikoid 

s dlouhým účinkem. Vede k retenci sodíku a zvyšuje 

krevní volum, zřejmě zvyšuje i senzitivitu cév na katecholaminy. 

Léčba se začíná 0,1mg tabletou denně a může být zvýšena 

až na 1 mg denně. Nežádoucím účinkem bývá arteriální hypertenze, 

perimaleolární otoky, hypokalémie s nutností suplementace. 

• Midodrin. Gutron je periferní sympatomimetikum působící selektivně 

na α 1 -receptory vedoucí k arteriální i venózní vazokonstrikci. 

Jeho efekt se projeví do 30 minut. Podává se v dávce 

2,5–5 mg 2–3krát denně. Nežádoucím účinkem je nejčastěji arteriální 

hypertenze, proto by neměl být podáván 4 hodiny před 

ulehnutím. 

• Lékem druhé volby je desmopresin. Adiuretin je analog vazopresinu. 

Podává se jako doplněk terapie k výše uvedeným lékům 

ve formě nazálního spraye (5–40 μg), tablet (100–800 μg) nebo 

intramuskulárně (2–4 μg). Zároveň může být výhodný k prevenci 

nykturie. Nutno sledovat iontogram a bilanci tekutin kvůli možnosti 

vzniku hypoosmolarity séra až »otravy vodou«. 

• Yohimbin. Centrálně i periferně působící selektivní α 2 

-sympatolytikum. 

Dávkování 2,5–5,4 mg 3krát denně. Dříve i jako častá 

léčba erektilní dysfunkce. 

• Inhibitory cyklooxygenázy – indometacin a jiné léky ze skupiny 

NSAID. Inhibují syntézu vazodilatačních prostaglandinů. Jsou 

výjimečně efektivní v monoterapii, mohou být užity jako doplňek 

k léčbě Fludrocortisonem či Gutronem. 

• Domperidon. Motilium je periferní antagonista dopaminových 

receptorů D2. Pravděpodobně inhibuje vazodilatační a natriuretický 

efekt dopaminu nebo zvyšuje uvolnění noradrenalinu blokádou 

presynaptických inhibičních dopaminergních receptorů. 

Užívá se k utlumení nežádoucích účinků při terapii levodopou či 

agonisty dopaminu. V recentních studiích však jeho efekt na ortostatickou 

hypotenzi nebyl prokázán.


Gastrointestinální obtíže 

Obstipace je nejčastějším symptomem autonomní dysfunkce u pacientů 

s PN, prevalence se pohybuje kolem 44–70 %. Příčinou bývá 

chronická dopaminergní a anticholinergní medikace, snížení motility 

tenkého a tlustého střeva a porucha mechanismu defekace zahrnující 

obtížnou volní kontrakci anu a často abdominopelvickou dyssynergii. 

Ta se projevuje tím, že během defekace nedochází k poklesu 

anální kontrakce, naopak může dojít k jejímu zvýšení. Tato kontrakce 

může být považována za dystonii, což podporuje i účinek apomorfinu 

na uvolnění svalstva pánevního dna. Insuficientní pokles 

aktivity v zevním análním svěrači byl prokázán pomocí EMG studie. 

V klidu však může být anální tonus nižší, což je příčinou příležitostné 

inkontinence průjmovité stolice zejména po podání laxativ. 

Diagnostika: jehlová EMG ze zevního análního svěrače 

k vyloučení denervací a chronických reinervací typických pro MSA 

(degenerace neuronů Onufova jádra v míšních segmentech S2–4), 

anorektální manometrie, další gastroenterologická vyšetření 

z diferenciálně diagnostických důvodů. 

Terapie: vysazení anticholinergik a amantadinu, dietní opatření 

– dostatečný příjem tekutin (2–3 l denně, velmi vhodné jsou minerální 

vody s obsahem MgSO 4 

– Šaratice, Mlýnský pramen) a dostatek 

vlákniny (zejména obilného původu – celozrnné pečivo, otrubové 

lupínky), zeleniny a ovoce, luštěnin (čočka, fazole, hrách), dále 

jsou vhodné rostlinné oleje a ořechy. Nevstřebatelná vláknina v potravě 

vede ke zvětšení objemu stolice, což stimuluje střevní peristaltiku, 

pozitivně ovlivňuje bakteriální střevní obsah a váže větší 

množství vody. Zvýšení fyzické aktivity může také pomoci. Provádět 

stolici v období, kdy je pacient ve stavu »on«. V případě, že 

nepomohou výše uvedená opatření, lze použít přípravky změkčující 

stolici, objemově a osmoticky působící laxativa či prokinetika. 

• Osmoticky a objemově působící laxativa. Váží v luminu střeva 

vodu a stimulují tak sliznici k sekreci vody a elektrolytů. Nutné je 

zajistit dostatečný přísun tekutin. Preparáty: Lactulosa či Duphalac 

(5–7,5 g 3krát denně), Agiolax, síran a hydroxid hořečnatý, 

glycerinové čípky. Perorální laxativa podávat současně s jídlem.


• Léky změkčující stolici. Minerální oleje, jako parafínový olej, 

pro jednorázové či krátkodobé užití, nevhodné k terapii chronické 

zácpy (Lafinol, kombinovaný přípravek Mil-Par nebo Yal). 

• Prokinetika – léky stimulující střevní motilitu. Procholinergně 

působící cisaprid (Prepulsid) můžeme použít v kombinaci 

s objemovými laxativy. Někdy ovšem i malá dávka (2×5 mg denně) 

může zhoršit parkinsonské příznaky. Často bývá popisován 

dobrý efekt domperidonu (Motilium), který podáváme v dávce 

10–20 mg 3–4krát denně cca 30 minut před jídlem. Pozor na 

kombinaci s inhibitory MAO. V těžších případech je možno vyzkoušet 

apomorfin, je popisován i efekt botulotoxinu typu A aplikovaného 

do svalstva pánevního dna. Někdy je nutno provádět 

opakovaně (mikro)klyzmata či manuální vybavování stolice. 

• Kontaktní laxativa, která působí přímo na střevní stěnu, jsou 

naprosto nevhodná k dlouhodobému užití pro svůj lokální toxický 

účinek na svalovinu střeva. Do této skupiny náleží přírodní 

laxativa obsahující výtažky z listů senny, tzv. sennosidy (Regulax, 

Tisasen), nebo syntetická (Laxygal, Guttalax, Extralax, Fenolax, 

Novolax a další). 

Kromě obstipace bývá častá nauzea, refluxní ezofagitida či nespecifické 

subjektivní příznaky zpomaleného vyprazdňování žaludku 

(pocit plnosti, bolest nadbřišku, břišní dyskomfort až zvracení). 

Domperidon nebo cisaprid mohou mít dobrý efekt na snížení frekvence 

a intenzity těchto obtíží. Někdy však tyto příznaky mohou 

svědčit pro omezenou motilitu žaludku až úplnou gastroparézu, 

která může být příčinou zhoršeného vstřebávání a neúčinnosti antiparkinsonské 

medikace. Diagnostika a další řešení někdy vyžadují 

úzkou spolupráci s gastroenterologem. 

Zvýšené slinění 

Hypersalivace (též ptyalismus či sialorea) je nepříjemný problém 

pacientů v pozdních stadiích Parkinsonovy nemoci. Zhoršení je 

často popisováno při podávání dopaminových agonistů. Naopak 

antiparkinsonská medikace jako amantadin či anticholinergika pů-


sobí inhibičně na tvorbu slin ve slinných žlázách a mohou způsobovat 

sucho v ústech. Příčinou hypersalivace je však vedle nadprodukce 

slin pravděpodobně i hromadění slin v ústech při snížené 

frekvenci polykání. Snížení tvorby slin lze dosáhnout podáním 

domperidonu nebo mohou pomoci oční kapky obsahující atropin 

aplikované sublingválně. Dobrý efekt má podání botulotoxinu typu 

A do obou parotických žláz, event. i do obou submandibulárních 

a sublingválních žláz (na našem pracovišti aplikujeme po 25 MU 

Dysportu do slinné žlázy). 

Poruchy termoregulace 

Poruchy termoregulace udávají téměř dvě třetiny pacientů 

s Parkinsonovou nemocí. Jedná se buď o snížené, nebo častěji zvýšené 

pocení (hyperhidróza). Většinou se objevují během »off-period« 

nebo během »on-period« s intenzivními dyskinezemi. Někteří 

udávají pocení po celém těle, jiní asymetricky. Bylo prokázáno, že 

porucha pocení je více vyjádřena na postiženější straně. Lokalizované 

excesivní pocení v obličeji a na horní části těla je považováno 

za kompenzační mechanismus sníženého pocení na trupu a končetinách. 

Předpokládá se, že u parkinsoniků s poruchami pocení se 

jedná o dysfunkci centrální (zejména hypotalamu) i periferní části 

(postganglionární sympatické neurony) termoregulačního systému. 

Diagnostika: testování sympatické kožní odpovědi např. po elektrickém 

či akustickém stimulu. Diferenciální diagnóza hyperhidrózy 

– např. tyreotoxikóza, feochromocytom, diabetes mellitus, hypopituitarismus, 

menopauza, anxieta, noční pocení při tbc, lymfomu, 

diabetu, Prinzmetalově angíně. 

Terapie: léčba fluktuací, někdy mají efekt anticholinergika. 

Seborea 

Seborea neboli mazotok jsou důsledkem nadměrné sekrece mazových 

žláz. Přispívají k maskovitému vzhledu obličeje a zvýšené-


mu maštění vlasů, časté je i zvýšené šupení kůže a tvorba lupů. 

Někdy se může jednat až o seboroickou dermatitidu. V tomto případě 

lze doporučit šampony obsahující selen a dehet a mýdlo 

s příměsí dehtu (používat 1–2krát týdně). Vhodná je rovněž spolupráce 

s dermatologem. 

Urologické obtíže 

Nedostatek dopaminu v bazálních gangliích vede ke snížení centrální 

inhibice, a tím ke zvýšení aktivity detrusoru. Následkem toho 

vzniká »neurogenní« močový měchýř projevující se častějším 

a náhlým pocitem nucení na močení – polakisurií, má spolupodíl 

i na frekventnějším nočním močení – nykturii. Někdy může vést 

až k urgentní inkontinenci či vzhledem k omezené mobilitě 

k funkční inkontinenci, kdy pacient nestihne dojít na toaletu. 

Diagnostika: urologické či urogynekologické vyšetření, uroflowmetrie 

s ultrazvukovým nebo »in-out« katetrizačním změřením 

postmikčního rezidua (signifikantní je větší než 150 ml), měření intravezikálního 

tlaku pomocí cystometrie, jehlová EMG uretrálního 

sfinkteru (bolestivé vyšetření, indikace viz výše pro vyšetření análního 

sfinkteru). Diferenciální diagnóza poruchy mikce – vyloučit 

afekci prostaty, patologický proces v malé pánvi, uroinfekci. 

Terapie: omezit tekutiny večer (žádné tekutiny po večeři). V případě, 

že nedostačuje toto opatření a není přítomno významné postmikční 

reziduum, lze podat periferní anticholinergika – oxybutinin 

(Ditropan, Cystrin) 3–5 mg 3krát denně, propiverin (Mictonorm, 

Mictonetten) 15 mg 2–3krát denně. Tyto léky jsou užitečné v léčbě 

detrusorové hyperaktivity, ale mohou vyvolat močovou retenci 

u pacientů s detrusorovou hypoaktivitou či s obstrukcí dolních močových 

cest (prostata nebo jiná příčina obstrukce močových cest). Dále 

lze užít nízkou dávku tricyklického antidepresiva na noc – 25–50 mg 

imipraminu (Melipramin), amitriptylinu nebo clomipraminu (Anafranil). 

Dobrý účinek může mít desmopresin ve večerní dávce (viz výše). 

Zvážit použití plen na noc, zajistit volnou cestu na toaletu, mít 

k dispozici nádoby na moč (bažant, mísa).


Sexuální dysfunkce 

Sexuálními poruchami trpí 50–70 % pacientů s Parkinsonovou chorobou. 

U mužů je nejčastější erektilní dysfunkce, následovaná ztrátou 

sexuální apetence a snížením libida. U žen jsou to poruchy 

vaginální lubrikace, snížení sexuální apetence a libida. Kromě vlastního 

onemocnění se na sexuálních problémech mohou podílet 

i nežádoucí účinky některých léků (anxiolytika, antidepresiva zejména 

ze skupiny SSRI, β-blokátory, metyldopa, digoxin, cimetidin 

a další), dále přítomnost deprese, strach ze selhání, problémy 

v partnerských vztazích při onemocnění jednoho z partnerů progresivním 

onemocněním a další psychologické a sociální faktory. 

Hybné projevy Parkinsonovy nemoci mohou sexuální aktivitu ovlivňovat 

také – rigidita či obtížný začátek pohybu, třes, jehož intenzita 

se zvyšuje v souvislosti se vzrušením, nebo i dyskineze v době 

maximálního účinku levodopy. U osob ve vyšším věku jsou možné 

i další příčiny sexuální dysfunkce jako diabetes mellitus, hyperplazie 

prostaty, tyreopatie či jiné hormonální poruchy (je vhodné vyšetřit 

hladinu prolaktinu a testosteronu). 

V diagnostice by kromě urologického či gynekologického 

a event. i sexuologického vyšetření nemělo být opomíjeno hlavně 

psychologické vyšetření k vyloučení deprese. Pokud je prokázána, 

měla by být navzdory nežádoucím účinkům léčena tricyklickými 

antidepresivy, inhibitory MAO-A či SSRI preparáty. V případě anxiety 

či stresu je vhodná nízká dávka anxiolytik. 

Terapie: Je známé zvýšení zájmu o sexuální aktivity až nežádoucí 

hypersexualita a zlepšení erektilní dysfunkce při podávání 

dopaminergní léčby (L-DOPA a agonisté dopaminových receptorů). 

Nicméně sublingvální apomorfin (Uprima) nesplnil očekávání 

zejména kvůli špatné toleranci způsobující nevolnost, nižší dávky 

však již byly méně účinné. 

Pro nemocné s erektilní dysfunkcí jsou tudíž lékem první volby 

inhibitory fosfodiesterázy jako sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) 

nebo vardenafil (Levitra). Jejich působením dochází ke zvýšení 

produkce cyklického guanosin-5-monofosfátu (cGMP), který 

zvyšuje relaxaci hladké svaloviny, a tím i arteriální přítok krve do


kavernózních těles, což vede k erekci. Optimální dávka by měla 

být užita asi 1 hodinu před očekávanou sexuální aktivitou. V případě 

sildenafilu nebyl prokázán žádný efekt na ejakulaci. Nežádoucí 

účinky mohou být bolest hlavy, horkost, flush, dyspepsie. Kontraindikací 

je infarkt myokardu v předchozích 6 měsících či jiné závažné 

kardiální onemocnění, konkomitantní užívání nitrátů nebo 

hypotenze (< 90/60 mmHg). U každého pacienta je doporučeno 

vyloučit ortostatickou hypotenzi změřením tlaku při změně polohy 

ze sedu či lehu do stoje. Pokud není efekt výše uvedené medikace 

či je tato kontraindikována, metodou volby jsou intrakavernózní 

injekce prostaglandinu E1 (alprostadil). Úspěšnost této terapie je 

asi 70–80 %, ale v případě nevaskulární příčiny včetně neurogenní 

erektilní dysfunkce je ještě vyšší. Podání alprostadilu je možné 

i intrauretrálně ve formě čípku (medicated urethral system for erection 

– MUSE). Někdy pomůže vakuová pumpa. Invazivní metoda 

v podobě implantátu zůstává jako ultimum refugium. 

Poruchy spánku 

Poruchami spánku trpí 96 % pacientů v průběhu onemocnění PN. 

Problémy činí nemožnost usnout nebo vytrvat ve spánku, častá je 

fragmentace spánku, kdy po několika hodinách spánku dochází 

k probuzení a nemožnosti znovu usnout. Obtížné usínání může 

způsobovat deprese, anxieta, u dementních pacientů se ztrátou orientace 

časté psychotické symptomy (halucinace, paranoidní bludy), 

vlastní hybná porucha (tremor, noční či ranní dystonie), dále 

akatizie, syndrom neklidných nohou, bolestivé krampy dolních 

končetin, ale i nemožnost najít správnou polohu pro spánek společně 

s bolestmi zad a noční akinezí, spánek přes den, odlišný cirkadiánní 

režim den/noc v nemocnici či pečovatelských domech, 

zhasnuté osvětlení. 

Vytrvání ve spánku může omezovat hyperaktivita močového 

měchýře vedoucí k nykturii, periodické pohyby dolních končetin 

(periodic leg movements – pomalé rytmické pohyby dolních končetin, 

zejména nohou, vyvolávající pomalou stimulaci trojreflexní


odpovědi), spánková apnoe, živé sny (zejména noční můry), poruchy 

chování vázané na REM spánek (RBD – REM sleep behaviour 

disorder) a rovněž již výše zmiňované psychotické symptomy. 

Naopak během dne poruchy spánku způsobují zvýšenou denní 

spavost (excessive daytime sleepeness – EDS) nebo až spánkové 

ataky (sleep attacks – náhlá nezdolatelná ospalost bez uvědomění 

si vlastního usnutí), agonisté dopaminových receptorů vedou ke 

zhoršení obou těchto poruch. 

Terapie: režimová opatření s omezením příjmu tekutin večer, 

ponechat částečné osvětlení v místnosti, sociální stimulací bránit 

zdřímnutí přes den, léčba anxiety, deprese, živých snů, psychotických 

komplikací (dřívější podání poslední dávky levodopy, přidat 

tricyklické antidepresivum na noc, léčba atypickými neuroleptiky 

– Tiapridal, Seroquel, Rispen, Zyprexa), k ovlivnění noční akineze 

a dystonií podat večerní dávku levodopy s prodlouženým účinkem 

(slow release levodopa – Sinemet CR, Madopar HBS). Clonazepam 

v dávce 0,5–2,0 mg na noc je efektivní v léčbě RBD. Z hypnotik 

je vhodný zolpidem (Zolpidem, Hypnogen, Stilnox). EDS 

lze léčit »aktivujícími« antidepresivy ze skupiny SSRI podávanými 

v ranní dávce (Citalec, Seropram, Zoloft, Seroxat), někdy lze 

zvážit podání malých dávek amfetaminových psychostimulancií či 

modafinil (Vigil) v dávce nepřesahující 200 mg.

49 

6. Diagnostika a léčba demence 

u Parkinsonovy nemoci 

Irena Rektorová 

Kognitivní poruchy u Parkinsonovy 


Drobné kognitivní poruchy jsou častým příznakem již časné Parkinsonovy 

nemoci (PN). Jsou obvykle lehkého stupně, ohraničené, 

diskrétní a selektivní. Jedná se o poruchu exekutivních funkcí. Exekutivní 

funkce zajišťují správné naplánování, iniciaci, udržení pozornosti 

a monitorování prováděného úkolu za účelem dosažení 

určitého specifického cíle. V běžném životě se mírné poruchy exekutivních 

funkcí neprojeví, lze je diagnostikovat na základě detailního 

neuropsychologického vyšetření. Testy jsou zaměřeny především 

na schopnost rychlé změny strategie provádění úkolu (např. 

test třídění karet) nebo na potlačení habituálních odpovědí (např. 

Stroopův test). U pacientů s PN bez demence lze obecně pozorovat 

narušené provádění úkolů bez vnějších stimulů: je poškozena 

volná výbavnost – »free recall« (tak jak ji vyšetřuje například test 

verbální fluence), nikoli však výbavnost po nápovědě – »cued recall« 

(pacient je schopen rozpoznat zapamatovaná slova na seznamu). 

Některé současné studie prokazují, že časné selektivní frontální 

dysfunkce mají prediktivní hodnotu pro rozvoj demence (např. 

časné poruchy v testu verbální fluence). Takzvaný prefrontální syndrom 

se projevuje nejen poruchou motoriky a kognitivní poruchou, 

ale i behaviorálními symptomy. Především ze studií s použitím 

funkčních zobrazovacích metod je známo, že v rámci prefrontálního 

syndromu jsou poruchy exekutivních funkcí anatomicky vázány 

na dorzolaterální prefrontální kortex, desinhibiční chování


s imitací a utilizací na orbitofrontální kortex a zvýšená apatie, snížení 

zájmu a chudost pohybů na přední cingulum. 

Demence u Parkinsonovy nemoci 

Kognitivní poruchy mohou progredovat do demence u 20–40 % 

pacientů. 

Demencí rozumíme získanou a často progresivní multifokální 

poruchu kognitivních funkcí (nemusí se tedy vždy jednat o difúzní 

či globální kognitivní deficit), které způsobují významnou deterioraci 

sociálních, pracovních a běžných každodenních aktivit 

u člověka bez kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí, i když 

delirantní stavy i kóma se mohou v průběhu onemocnění vyskytnout 

(kritéria demence, tab. 9). Demence je kromě kognitivních 

změn asociována i s behaviorálními a psychologickými symptomy 

(BPSD). K nejčastějším BPSD patří bludy, halucinace, paranoia, 

deprese, apatie a anxieta, agresivita, iritabilita, poruchy spánku, 

aberantní motorické projevy, poruchy příjmu potravy a poruchy 

sexuálního chování. 

Neuropsychologický profil demence u PN je charakterizován 

progresivním »dysexekutivním« syndromem s paměťovým deficitem 

a poruchou abstraktního myšlení. I když u většiny dementních 

pacientů s PN jsou zároveň přítomna Lewyho tělíska v kortexu 

Tab. 9. DSM-IV kritéria demence (Diagnostic and Statistical Manual of Mental 

Disorders) 

Porucha paměti 

Jeden z následujících příznaků: 

• afázie 

• apraxie 

• agnózie 

• porucha exekutivních funkcí (frontální lalok: snížená schopnost 

plánování, organizace a abstraktního myšlení, snížená pozornost) 

Snížení úrovně výkonnosti 

Deteriorace v oblasti pracovních a sociálních aktivit


a patologický nález charakteristický pro Alzheimerovu nemoc (neuritické 

plaky a neurofibrilární klubka), pouze nanejvýš třetina dementních 

pacientů s PN splňuje klinická a kvantitativní patologická 

kritéria pro koexistenci Alzheimerovy nemoci nebo demence 

s Lewyho tělísky. Riziko rozvoje demence u pacientů s PN je 1,7 až 

5,9krát vyšší než u běžné populace stejného věku, vzdělání a pohlaví. 

Rizikové faktory zahrnují věk pacienta (spíše než věk v počátku 

onemocnění), tíži parkinsonského syndromu (především akineze 

a axiální symptomatiky), nízký dosažený stupeň vzdělání, familiární 

výskyt demence, přítomnost psychotické poruchy navozené 

medikací a podle některých studií i přítomnost deprese. Pro praxi 

je navíc důležité si uvědomit, že kognitivní poruchy zvyšují riziko 

pro rozvoj lékově navozených psychotických stavů (halucinací, 

bludů a deliria)! Psychotický stav se u těchto pacientů může rozvinout 

spontánně, ale především jako následek zvýšení jakékoli antiparkinsonské 

terapie. Demence u PN tedy významně omezuje také 

možnosti farmakoterapie hybných symptomů PN. 

Diferenciální diagnostika 

Někteří autoři považují demenci u PN a demenci s Lewyho tělísky 

(DLB) za různé klinické projevy téhož onemocnění s patognomickou 

přítomností variabilního množství Lewyho tělísek v mozkovém 

kmeni a v kortexu. Hlavní rozdíl mezi oběma jednotkami 

zůstává v časovém rozvoji jednotlivých symptomů (demence je 

pozdním projevem PN, zatímco u DLB předchází projevům parkinsonismu 

nebo se projeví do 12 měsíců po nástupu parkinsonské 

symptomatiky). Klinická diagnostická kritéria DLB jsou uvedena 

v kap. 3. 

Neurochemicky a z hlediska terapie je významné výrazné snížení 

kortikální cholinergní aktivity, které je u DLB výraznější než 

u Alzheimerovy nemoci a deficit kortikální acetylcholintransferázy 

koreluje s tíží kognitivního deficitu a vizuálních halucinací. Cholinergní 

deficit je výraznější také u pacientů s PN a demencí ve


Tab. 10. Nejčastější parkinsonské syndromy s demencí 

Idiopatická Parkinsonova nemoc 

Syndromy »Parkinson plus« 

• PSP (progresivní supranukleární paralýza) 

• CBD (kortiko-bazální degenerace) 

Jiná neurodegenerativní onemocnění 

• Alzheimerova nemoc – varianta s Lewyho tělísky 

• demence s Lewyho tělísky 

• Westphalova varianta Huntingtonovy nemoci 

• SCA (spino-cerebelární ataxie) 

Sekundární metabolické syndromy 

• Wilsonova nemoc 

• hypoparatyreóza a pseudohypoparatyreóza 

Infekční syndromy 

• postencefalitický syndrom a paraencefalitický syndrom 

• komplex AIDS-demence 

• Creutzfeldtova-Jakobova nemoc 

Toxické syndromy 

• otrava CO 

Jiné etiologie 

• trauma mozku 

• tumor 

• cévní onemocnění mozku 

• normotenzní hydrocefalus 

srovnání s pacienty s PN bez demence, jak demonstrují klinickopatologické 

studie (prokazující degeneraci nucleus basalis Meynerti). 

Stručný postup při stanovení diagnózy 

a léčby demence 

V prvé řadě je třeba vyloučit delirium, depresi a léky navozené 

symptomy, jakými jsou dezorientace, poruchy paměti, pozornosti, 

myšlení a chování a somnolence (jedná se především o anticholinergika, 

amantadin, tricyklická antidepresiva a hypnotika). 

Dalším krokem je vyhodnotit kognitivní deficit pomocí soustavy 

neuropsychologických testů hodnotící funkce frontálních laloků, 

paměť a kognitivní tempo. Detailní neuropsychologické vy-


šetření provádí psycholog. MMSE (Mini-Mental State Examination) 

nám napomůže velmi orientačně určit tíži kognitivního deficitu. 

Je vhodné je kombinovat s Testem hodin. Můžeme použít další 

orientační škály, jako např. GDS (Global Deterioration Scale, tj. 

škálu globální deteriorace), hodnotící stav na základě poruch paměti, 

koncentrace, orientace, kognitivních schopností, závislosti na 

druhé osobě při vykonávání složitých úkolů, běžných denních aktivit 

a základních psychomotorických dovedností a řečových schopností. 

Pro zhodnocení funkčního stavu můžeme použít Barthelův 

test základních všedních činností (ADL) a test instrumentálních 

všedních činností (IADL). 

Pro zhodnocení BPSD je vhodný např. Neuropsychiatrický dotazník 

(NPI – Neuropsychiatric Inventory). Zjišťuje přítomnost, 

četnost a závažnost následujících symptomů: bludů, halucinací, 

agitovanosti/agresivity, deprese/dysforie, úzkosti, euforie, apatie, 

ztráty zábran, iritability/lability, aberantních motorických projevů 

(opakovaných neúčelných pohybů, úkonů a návyků, jako např. popocházení, 

okusování věcí ap.), poruchy spánku a chování v nočních 

hodinách, poruchy chuti k jídlu a poruchy příjmu potravy a hodnotí 

zátěž těchto projevů pro rodinné příslušníky a/nebo personál. Pro 

rychlé orientační zhodnocení depresivní symptomatiky lze použít 

např. sebehodnotící škálu deprese podle Zunga nebo škálu deprese 

pro geriatrické pacienty podle Yesavage. 

Stanovení pravděpodobné diagnózy typu demence provádíme 

na základě anamnézy, klinického obrazu, neuropsychologického 

vyšetření a pomocných paraklinických vyšetření (CT/MRI mozku, 

vyšetření ze séra: B12, T3, T4, TSH atd.) a podle platných 

diagnostických kritérií. Jistou diagnózu typu demence nám umožní 

pouze neuropatologické vyšetření získané biopticky nebo nekropticky. 

Léčba demence: V prvé řadě je nutné postupně vysadit léky 

s anticholinergním účinkem (biperiden, benztropin, procyclidin, 

amantadin, tricyklická antidepresiva). V případě nutnosti zvyšování 

dopaminergní medikace není indikována terapie agonisty dopaminových 

receptorů vzhledem k vyššímu riziku navození psychotických 

komplikací. Není dostupná kauzální léčba, a proto hlavním


cílem je oddálit deterioraci kognitivních funkcí a snížit rychlost 

jejího postupu, léčit behaviorální poruchy, depresi, anxietu a zlepšit 

provádění běžných denních aktivit. Tato kritéria alespoň částečně 

splňuje terapie inhibitory acetylcholinesterázy (iAChE). Na 

našem trhu jsou k dispozici tři preparáty z této třídy, registrované 

pouze pro léčbu Alzheimerovy nemoci: donepezil (Aricept), rivastigmin 

(Exelon) a galantamin (Reminyl). V poslední době bylo 

provedeno několik studií s použitím iAChE u PN s demencí. Jedná 

se vesměs o otevřené studie zahrnující malé počty pacientů lišící 

se vstupními kritérii pro zařazení pacientů do studie, užívaným preparátem 

a použitými hodnotícími škálami. Obecně lze shrnout, že 

použité iAChE byly účinné na hodnocené kognitivní a neuropsychiatrické 

symptomy pacientů s PN s demencí a nedošlo k výraznému 

zhoršení parkinsonské symptomatiky, ačkoli zhoršení třesu 

bylo zaznamenáno u několika pacientů. Zatím pouze formou ústního 

sdělení byly referovány pozitivní výsledky mezinárodní multicentrické 

dvojitě slepé studie s použitím rivastigminu u téměř 600 

pacientů s PN s demencí (MDS kongres, Řím 2004). Multicentrická, 

dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie potvrdila efekt rivastigminu 

také u pacientů s pravděpodobnou diagnózou demence 

s Lewyho tělísky. Kromě efektu na kognitivní funkce byl prokázán 

efekt rivastigminu na BPSD. Důležitou prevencí demence zůstává 

udržování stálé duševní aktivity, která může zvýšit rezervy mozku 

(tzv. brain jogging).

55 

Literatura 

AARSLAND, D., LARSEN, JP., LIM, NG., et al. Range of neuropsychiatric 

disturbances in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg 

Psychiatry, 1999, 67, p. 492–496. 

APOSTOLIDIS, AN., FOWLER, CJ. Evaluation and treatment of autonomic 

disorders of the urogenital system. Semin Neurol, 2003, 23, No. 4, 

p. 443–452. 

BURN, DJ., McKEITH, IG. Current treatment of dementia with Lewy bodies 

and dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disord, 2003, 

18 (Suppl. 6), p. 72–79. 

FRIEDMAN, JH., CHOU, KL. Sleep and fatigue in Parkinson’s disease. 

Parkinsonism Relat Disord, 2004, 10, p. 27–35. 

HARIZ, MI. Complications of deep brain stimulation surgery. Mov Disord, 

2002, 17 (Suppl. 3), p. 162–166. 

CHELIMSKY, G., CHELIMSKY, CT. Evaluation and treatment of autonomic 

disorders of the gastrointestinal tract. Semin Neurol, 2003, 23, No. 

4, p. 453–458. 

JELLINGER, KA. The neuropathologic diagnosis of secondary Parkinsonian 

syndromes. Adv Neurol, 1996, p. 293–303. 

KANOVSKY, P., KUBOVA, D., BARES, M., et al. L-DOPA Induced dyskinesias 

and the continuous subcutaneous infusions of apomorphine. Results 

of a two years, prospective follow-up. Mov Disord, 2002, 17, p. 188–191. 

KAUFMANN, H., BIAGGIONI, I. Autonomic failure in neurodegenerative 

disorders. Semin Neurol, 2003, 23, No. 4, p. 351–363. 

KRACK, P., FRAIX, V., MENDES, A., et al. Postoperative management of 

subthalamic nucleus stimulation for Parkinson´s disease. Mov Disord, 

2002, 17 (Suppl. 3), p. 188–197.


LANG, AE. Surgery for Parkinson’s disease. A critical evaluation of the 

state of the art. Arch Neurol, 2000, 57, p. 1118–1124. 

LANG, AE., WIDNER, H. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease. 

Patient selection and evaluation. Mov Disord, 2002, 17 (Suppl. 3), p. 94–101. 

PILLON, B. Neuropsychological assesment for management of patients 

with deep brain stimulation. Mov Disord, 2002, 17 (Suppl. 3), p. 116–122. 

POEWE, W. Psychosis in Parkinson’s disease. Mov Disord, 2003, 18 (Suppl. 

16), p. 80–87. 

POHANKA, M., KAŇOVSKÝ, P., PULKRÁBEK, J. Dopaminergní léčba 

a její vliv na sexuální dysfunkce u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Neurologie 

pro praxi, 2003, 1, p. 35–38. 

POLLAK, P., FRAIX, V., KRACK, P., et al. Treatment results: Parkinson’s 

disease. Mov Disord, 2002, 17 (Suppl. 3), p. 75–83. 

REIMER, J., GRABOWSKI, M., et al. Use and interpretation of on/off 

diaries in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75, 

p. 396–400. 

REKTOR, I., REKTOROVÁ, I., et al. Centrální poruchy motoriky v praxi. 

Movement Disorders. Praha : Triton, 2004, 196 s. 

REKTOROVÁ, I. Kognitivní a behaviorální poruchy u demence při Parkinsonově 

nemoci a u demence s Lewyho tělísky. Neurologie pro praxi, 2004, 

1, p. 21–15. 

SENARD, JM., BREFEL-COURBON, C., et al. Orthostatic hypotension 

in patients with Parkinson’s disease: pathophysiology and management. 

Drugs Ageing, 2001, 18, No. 7, p. 495–505. 

SWOPE, DM. Rapid treatment of »wearing off« in Parkinson’s disease. 

Neurology, 2004, 62 (Suppl. 4), p. 27–31. 

VERHAGEN, ML. Recognition and treatment of response fluctuations in 

Parkinson’s disease. Amino Acids, 2002, 23, p. 141–145. 

WINIKATES, J., JANKOVIC, J. Clinical correlates of vascular parkinsonism. 

Arch Neurol, 1999, 56, p. 98–102.


Příloha 1


Příloha 2

II. Pozdní stadium 59

1. Pokročilá Parkinsonova nemoc - mediforum

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?