M086 Gastro_minimum 07.indd

GASTRO-<br />

ENTERO-<br />

LOGICKÉ<br />

MINIMUM<br />

Přílohu připravili členové České gastroenterologické<br />

společnosti ČLS JEP ve spolupráci s nakladatelstvím GASSET<br />

a s podporou časopisu TÝDEN a partnerů.

---

Četnost gastroenterologických onemocnění stoupá<br />

Úspěšnost diagnostiky a léčby zásadně<br />

zvyšují nové endoskopické metody<br />

Z obecného pohledu gastroenterologa se v Česku ke svému zdraví chováme nešetrně. V řadě zemí na západ<br />

od naší hranice jsou lidé ukázněnější ve svém stravování i v celkovém životním stylu. U nás však stále převládá<br />

jakási „spotřební společnost”. Připomíná to prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., předseda České gastroenterologické<br />

společnosti. Podle jeho slov jak diagnostiku, tak léčbu řady gastroenterologických onemocnění přitom<br />

v posledních letech zasadně ovlivnily nové endoskopické metody. V jejich uplatňování Česká republika<br />

nikterak nezaostává za světem.<br />

Která gastroenterologická onemocnění<br />

jsou u nás nejčastější a je jejich<br />

četnost a struktura jiná, než tomu bylo<br />

před dvaceti lety?<br />

Pokud jde o absolutní čísla, četnost některých<br />

onemocnění evidentně narůstá. Ovšem nelze<br />

tvrdit, že je těmito onemocněními zasahováno<br />

stále vyšší procento populace. Nárůst jde totiž<br />

i na vrub přesnější diagnostiky, a tím většímu<br />

záchytu některých nemocí. Určitě stoupá incidence,<br />

tj. počet nově diagnostikovaných osob<br />

na 100 tisíc obyvatel za rok, při onemocnění<br />

slinivky břišní či refluxní nemoci jícnu. Naopak<br />

klesá počet osob s vředovou nemocí podmíněné<br />

přítomností infekcí Helicobacter pylori,<br />

avšak v etiologii slizničních lézí žaludku převládají<br />

léky, především nesteroidní antiflogistika,<br />

která jsou masivně pacienty požívána<br />

(acylpirin, antirevmatika). Bohužel, Česká republika<br />

je na předním místě, a to nejen v Evropě,<br />

s výskytem kolorektálního karcinomu, mírně<br />

však u nás ubývá karcinomu žaludku.<br />

Jaký lze u nás očekávat vývoj gastroenterologických<br />

onemocnění? Myslíte,<br />

že bude kopírovat situaci na Západě?<br />

Epidemiologicky je Česká republika mezi ostatními<br />

evropskými zeměmi, pokud jde o benigní<br />

nemoci, většinou „někde uprostřed“. Například<br />

u chronické pankreatitidy incidence činí<br />

7,9 (tedy v průměru 7,9 nově zjištěných případů<br />

na každých 100 tisíc obyvatel), což odpovídá<br />

údajům z Německa, Dánska nebo Francie.<br />

Nutno však zůraznit, že u různých nemocí<br />

jsou známy geografické rozdíly dané nejen<br />

například charakterem stravování, ale i genetickým<br />

vybavením obyvatelstva. Proto prostá<br />

srovnávání nejsou ani zcela přesná, ani vůbec<br />

možná. Co je však evidentní, je skutečnost,<br />

že v naší republice je stále vysoká incidence<br />

gastrointestinálních nádorů – a vzhledem<br />

k větší psychické zátěži je u nás frekventní<br />

zastoupení tzv. funkčních poruch, tj. stavů, kdy<br />

dochází k poruše fyziologických funkcí orgánů,<br />

což pacienti často intenzivně vnímají.<br />

Co se u nás během posledních dvaceti<br />

let změnilo v diagnostice a léčbě? Byl<br />

nějaký výraznější pokrok zaznamenán<br />

také na poli farmakologie, nových vyšetřovacích<br />

metod apod.?<br />

V oblasti gastroenterologie především nové<br />

endoskopické metody zásadně ovlivnily jak<br />

diagnostiku některých chorob, tak jejich léčbu.<br />

Disponujeme už endoskopickými metodami,<br />

kdy pomocí endoskopu lze identifikovat<br />

dokonce již mikroskopické slizniční změny<br />

trávicí trubice. Endosonografická diagnostika<br />

zásadně ovlivnila diagnostiku například tzv.<br />

neuroendokrinních nádorů nebo nádorů pankreatu,<br />

přičemž lze identifikovat i nádorové<br />

změny ještě ve stěně trávicí trubice apod.<br />

Také možnost po dobu 24 hodin nepřetržitě<br />

sledovat kyselost v jícnu nebo měřit tlak jícnových<br />

svěračů neobyčejně posílila diagnostiku<br />

refluxní nemoci a poruch funkce jícnové<br />

svaloviny.<br />

<strong>Gastro</strong>enterologie je typickým představitelem<br />

multioborovosti, v daném případě je diagnostika<br />

odvislá od možnosti použít neobyčejně<br />

přesné metody zobrazovací, jako jsou počítačová<br />

tomografie, magnetická rezonance<br />

nebo pozitronová emisní tomografie (PET).<br />

Obecně platí snaha co nejvíce využívat metody<br />

pro nemocného neinvazivní a pacienty nezatěžující.<br />

To se vztahuje i na vyšetření tenkého<br />

či tlustého střeva tzv. enterální kapslí, která<br />

po spolknutí „nahrává” obraz celého střeva,<br />

jímž prochází. A to jsem uvedl skutečně jen<br />

některé z nových metod, které v gastroenterologii<br />

využíváme.<br />

Na poli farmakoterapie jsou již standardními<br />

léky blokátory protonové pumpy žaludeční<br />

buňky, které jsou vysoce potentní v léčbě<br />

vředové nemoci nebo refluxní nemoci jícnu.<br />

Jako novum je však třeba uvést využívání<br />

tzv. biologické terapie v léčbě nespecifických<br />

střevních zánětů. Biologická terapie se<br />

aplikuje v centrech biologické léčby, aby bylo<br />

zajištěno správné a účelné využití této účinné,<br />

ale velice nákladné terapie.<br />

Jste rovněž předsedou Českého pankreatologického<br />

klubu. Čemu se klub<br />

věnuje?<br />

Český pankreatologický klub má v náplni své<br />

činnosti seznamování lékařské veřejnosti<br />

s diagnostickými a terapeutickými pokroky<br />

v této oblasti. Je oficiálním partnerem European<br />

Pancreatic Club a v neposlední řadě<br />

organizuje například také multicentrické celostátní<br />

studie. Například v současné době zajišťuje<br />

sběr dat stran epidemiologie akutní<br />

pankreatitidy v naší zemi. Náš klub je i jedním<br />

z pořadatelů setkání gastroenterologů/pankreatologů<br />

na celostátní úrovni. V roce 2012<br />

bude jedním z organizátorů kongresu European<br />

Pancreatic Club v Praze.<br />

Nemoci pankreatu jsou typickým příkladem,<br />

jak nové diagnostické metody mění epidemiologická<br />

data. V diagnostice těchto chorob<br />

se dnes totiž už neobejdeme bez cíleného<br />

vyšetření genetického, nově byla potvrzena<br />

forma autoimunní pankreatitidy. V diagnostice<br />

je tedy třeba využívat metod imunologických<br />

a molekulárně biologických. Platí to nejen pro<br />

nenádorová onemocnění, ale i pro nádorové<br />

procesy pankreatu. Zásadní roli přitom hrají<br />

zobrazovací metody.<br />

V terapii těchto chorob má nezastupitelnou<br />

roli endoskopie (odstranění kaménku z pankreatického<br />

vývodu, léčba cystických dutin,<br />

zavedení drenu „umělý vývod“ do pankreatu<br />

apod.). Stejně tak je dnes na vysoké úrovni<br />

chirurgická léčba nemocí pankreatu, jak pokud<br />

jde o léčbu komplikací chronické pankreatitidy,<br />

tak pokud jde o nádory žlázy.<br />

Nejčastějším rizikovým faktorem u akutní<br />

i chronické pankreatitidy je alkohol. Abstinence<br />

se tak stává základním požadavkem<br />

další léčby, samozřejmě s dietoterapií (omezit<br />

tuky a tučná jídla, stravu upravit vařením,<br />

dušením – především jíst častěji v menším<br />

množství). Samostatným etiologickým faktorem<br />

je kouření! Chronická pankreatitida patří<br />

mezi rizikové faktory pankreatického karcinomu.<br />

2 GASTROENTEROLOGIE

---

Funguje u nás dobře systém prevence<br />

gastroenterologických onemocnění –<br />

a umí jej veřejnost také využívat?<br />

V ČR máme v gastroenterologii jediný screeningový<br />

program, a to screening kolorektálního<br />

karcinomu. Myslím, že o této nemoci má<br />

obyvatelstvo dost informací, stejně jako o její<br />

prevenci i jejím vyhledávání. Pokud však jde<br />

o nemoci pankreatu, určitě žádný preventivní<br />

program není statutárně dán, což je škoda, ale<br />

ani ve světě dosud neexistuje žádný účinný<br />

screening této nemoci. Obecně však musím<br />

konstatovat, že se chováme ke svému zdraví<br />

nešetrně; v řadě zemí na západ od naší hranice<br />

jsou lidé ukázněnější ve svém stravování<br />

i v celkovém životním stylu. V Česku naopak<br />

stále převládá jakási „spotřební společnost”.<br />

Inzerce<br />

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.<br />

Interní hepatogastroenterologická<br />

klinika FN Brno-Bohunice,<br />

předseda České gastroenterologické<br />

společnosti České<br />

lékařské společnosti<br />

J. E. Purkyně, předseda Českého<br />

pankreatologického klubu<br />

Jaká existuje spolupráce oboru se státem<br />

a se zdravotními pojišťovnami?<br />

Myslím, že se v poslední době zlepšila spolupráce<br />

se Všeobecnou zdravotní pojiťovnou,<br />

o čemž svědčí i realizace biologické terapie<br />

v centrech. Česká gastroenterologická společnost<br />

ještě jedná i o ustavení center specializované<br />

endoskopie. Chceme totiž do nich<br />

koncentrovat náročné a finančně nákladné<br />

metody, přičemž jsme přesvědčeni o tom, že<br />

tato centra budou zárukou nejen správného<br />

provedení výkonu, ale i racionálního využití<br />

prostředků. Zatím však o tom pouze jednáme.<br />

Podobně je tomu se zavedením inovovaného<br />

systému screeningu kolorektálního karcinomu,<br />

kde už je sice schváleno zvláštní vykazování<br />

tzv. screeningové kolonoskopie, ale platby<br />

pro ty, kteří tuto metodu provádějí, se stále<br />

odkládají. Nemyslím však, že v tomto případě<br />

chybí dobrá vůle – „pouze” nejsou potřebné<br />

finanční prostředky. Jako Česká gastroenterologická<br />

společnost podporujeme také zahájení<br />

screeningu celiakie, tj. vážného vrozeného<br />

onemocnění, kdy pacienti nesnášejí v potravě<br />

přítomnou bílkovinu – lepek. V tomto případě<br />

je jedinou a ve vysokém procentu úspěšnou<br />

léčbou dieta. Bohužel, tato dieta není nikterak<br />

levná, takže na jedné straně vědět formou<br />

screeningu, kolik máme skutečně osob s celiakií,<br />

a jejich léčba drahou dietou na straně<br />

druhé jsou spojené nádoby, které řešit sice<br />

není snadné, leč zcela nutné.<br />

Rozvíjí vaše odborná společnost i spolupráci<br />

s pacientskými organizacemi?<br />

Asi nejmarkantnější je dobrá spolupráce<br />

s pacientskými kluby celiaků a s kluby nemocných<br />

s idiopatickými střevními záněty.<br />

Jakou vidíte budoucnost gastroenterologie,<br />

kam se asi bude ubírat v nejbližších<br />

letech?<br />

Jak již jsem uvedl, gastroenterologie je multioborová<br />

disciplína. Proto stále více budeme<br />

potřebovat úzkou a cílenou spolupráci s rentgenology,<br />

genetiky, molekulárními biology. Podle<br />

mého názoru nadešel čas hovořit o realizaci<br />

funkční specializace v onkogastroenterologii,<br />

což je, mimochodem, v některých<br />

státech už skutečností.<br />

Nové diagnostické metody v budoucnu povedou<br />

k možnosti používat tzv. cílenou target<br />

terapii. Snahou musí být – a jistě bude, identifikovat<br />

skutečně iniciální stadia nemoci, která<br />

pak budou použitou léčbou efektivně léčena.<br />

Medicína se atomizovala, ale já se domnívám,<br />

že nyní naopak už hledáme styčné body, abychom<br />

mohli k problematice diagnostiky a léčby<br />

přistoupit maximálně komplexně.<br />

Obsah<br />

Rozhovor s předsedou České<br />

gastroenterologické společnosti<br />

prof. MUDr. Petrem Dítětem, DrSc. _ 2<br />

Kolorektální karcinom<br />

(prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.) _ 4<br />

Rakovina tlustého střeva a konečníku<br />

pohledem onkologa (rozhovor s primářem<br />

MUDr. Martinem Šafandou) _ 5<br />

Biologická léčba idiopatických<br />

střevních zánětů<br />

(doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D.) _ 7<br />

Vředová choroba žaludku<br />

a dvanáctníku<br />

(doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.) _ 8<br />

Dráždivý tračník (prof. MUDr. Aleš Hep,<br />

CSc., MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.) _ 10<br />

Celiakie<br />

(prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.) _ 12<br />

Crohnova chorba a ulcerózní kolitida<br />

(rozhovor s prof. MUDr. Milanem Lukášem,<br />

CSc.) _ 13<br />

Trávicí trakt ve stáří<br />

(MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.) _ 15<br />

Prekancerózy v trávicím traktu<br />

(rozhovor s prof. MUDr. Václavem<br />

Mandysem, CSc.) _ 16<br />

Pálení žáhy a refluxní choroba jícnu<br />

(rozhovor s primářem MUDr. Karlem<br />

Lukášem, CSc.) _ 18<br />

Transnasální gastroskopie<br />

(rozhovor s primářkou<br />

MUDr. Annou Jungwirthovou) _ 20<br />

Nesteroidní antirevmatika<br />

v gastroenterologii<br />

(prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.) _ 22<br />

Slovníček základních pojmů _ 24<br />

EUS-FNA System<br />

Endoterapie<br />

<strong>Gastro</strong>! Colo! ERCP! EUS<br />

www.medi-globe.cz<br />

Medi-Globe s.r.o., Vítkovská 391, 74235 Odry, tel. 556 764 862, e-mail: prodej@medi-globe.cz<br />

3

---

Nejčastější nádorové onemocnění trávicí trubice<br />

Kolorektálnímu karcinomu<br />

lze relativně snadno předejít<br />

Kolorektální karcinom (rakovina tlustého střeva a konečníku) je nejčastější nádorové onemocnění trávicí trubice.<br />

Je tragickou skutečností, že na tuto chorobu zemře v naší zemi několik tisíc lidí ročně, ačkoliv jí lze relativně<br />

snadno předejít a v časných stadiích ji i zcela vyléčit. Současná medicína dokáže toto onemocnění zjistit<br />

i u pacientů, kteří nemají žádné příznaky, což u jiných nádorů nebývá obvykle možné.<br />

V české populaci je, odhlédneme-li<br />

od pohlaví, kolorektální karcinom nejčastějším<br />

zhoubným nádorem vůbec<br />

(ženy samotné trpí nejčastěji rakovinou<br />

prsu). Jeho výskyt se u nás od roku<br />

1960 trvale zvyšuje. Poslední údaje<br />

z roku 2007 udávají výskyt téměř 75<br />

nových zjištěných onemocnění ročně<br />

na každých 100 tisíc obyvatel. Ze statistik<br />

lze odhadnout, že letos u nás žije více<br />

než 50 tisíc nemocných, lékaři naleznou<br />

8400 nových nádorů, a zhruba 4000 lidí<br />

na toto onemocnění zemře. Příčinou<br />

vysoké úmrtnosti je to, že více než polovina<br />

nádorů je zjištěna až v pokročilém<br />

stadiu. V současné době lze i těmto<br />

vážně nemocným pacientům významně<br />

prodloužit život.<br />

JAK NÁDOR VZNIKÁ<br />

A CO K NĚMU MŮŽE VÉST<br />

Ve většině případů se nádor tlustého<br />

střeva vyvíjí několik let, kdy se z normální<br />

sliznice tlustého střeva nejprve<br />

vyvine přednádorová léze (polyp).<br />

Tento původně nezhoubný nádor se<br />

však postupně začne chovat agresivně,<br />

vymkne se z „kontroly“ okolních buněk<br />

a začne prorůstat do stěny tlustého<br />

střeva. Ve chvíli, kdy se setká s krevními<br />

a lymfatickými cévami, je otevřená cesta<br />

ke vzniku vzdálených metastáz. Nicméně<br />

i onemocnění se vzdálenými metastázami,<br />

které postihují nejčastěji játra,<br />

je léčitelné, ale již obtížněji.<br />

Vyšší riziko vzniku nádorového onemocnění<br />

hrozí lidem s tzv. Lynchovým<br />

syndromem (syndromem karcinomové<br />

rodiny), kteří mají v pokrevním příbuzenstvu<br />

časté případy nádorů tlustého<br />

střeva (ale i jiných – např. gynekologických).<br />

Ti jsou podrobování pravidelným<br />

prohlídkám již v časném věku.<br />

Jiní pacienti se vzácnou genetickou<br />

odchylkou, které se odborně říká familiární<br />

adenomatózní polypóza, mají<br />

4 GASTROENTEROLOGIE<br />

ve střevě celou řadu nezhoubných<br />

polypů již v mladém věku a se 100%<br />

pravděpodobností u nich vznikne<br />

kolorektální karcinom. Těmto pacientům<br />

je proto tlusté střevo preventivně<br />

odstraněno již v mládí.<br />

Vliv diety na vznik nádorového onemocnění<br />

tlustého střeva a konečníku<br />

není doposud zcela prozkoumán. Zdá<br />

se však, že pravděpodobnost vzniku<br />

nádorů zvyšuje konzumace uzených,<br />

konzervovaných a smažených jídel<br />

s vysokým podílem živočišného tuku<br />

a nízkým obsahem vlákniny a u rakoviny<br />

konečníku pití piva.<br />

Potrava s dostatkem vlákniny a vysokým<br />

obsahem nenasycených mastných<br />

kyselin (rybí tuk) má pravděpodobně<br />

ochranný účinek. Je možné, že i některé<br />

léky, jako kyselina acetylsalicylová<br />

(aspirin), mohou snižovat pravděpodobnost<br />

výskytu nádorů tlustého střeva.<br />

Nezhoubná přednádorová léze (polyp)<br />

Kolorektální karcinom<br />

Prof. MUDr. Miroslav<br />

Zavoral, Ph.D.<br />

přednosta Interní kliniky<br />

1. LF UK a ÚVN Praha,<br />

1. místopředseda České<br />

gastroenterologické<br />

společnosti ČLK JEP,<br />

místopředseda Komise<br />

pro screening kolorektálního<br />

karcinomu Ministerstva<br />

zdravotnictví ČR, předseda<br />

Rady pro screening<br />

kolorektálního karcinomu<br />

ČGS ČLS JEP<br />

Jejich užívání je spojeno s řadou často<br />

závažných nežádoucích účinků, a proto<br />

ho zatím nelze doporučit.<br />

PŘÍZNAKY NENÍ RADNO<br />

PODCEŇOVAT<br />

Onemocnění ve svém časném stadiu probíhá<br />

často bez jakýchkoliv příznaků.<br />

Pacienty k lékaři nejčastěji přivede změna<br />

stereotypu vyprazdňování – zácpa<br />

nebo průjem, pocit nedokonalého<br />

vyprázdnění. Velmi častým příznakem je<br />

příměs krve ve stolici, mohou být přítomny<br />

pocity plnosti, plynatost. Hubnutí<br />

a bolest břicha bývají příznakem<br />

pokročilé choroby. Žádný z těchto příznaků<br />

není specifický pro kolorektální<br />

karcinom, podobně se může projevovat<br />

celá řada nezhoubných onemocnění.<br />

Každý z uvedených příznaků by měl<br />

být konzultován s praktickým lékařem,<br />

který rozhodne o dalším postupu.<br />

Je známo, že riziko vzniku nádorového<br />

onemocnění tlustého střeva stoupá<br />

s věkem. Pro pacienty, kteří dosáhli<br />

50 let věku a nemají žádné příznaky,<br />

je k dispozici preventivní vyšetření<br />

na okultní krvácení ve stolici. To<br />

dokáže zjistit i minimální příměs krve<br />

ve stolici, která není pouhým okem zjis-

---

PRAKTICKÉ RADY<br />

Co by měl váš lékař znát, aby připravil<br />

optimální program prevence<br />

kolorektálního karcinomu?<br />

Výskyt všech nádorových onemocnění<br />

mezi pokrevními příbuznými: rodiče,<br />

děti, sourozenci.<br />

Zda jste již byli někdy v životě (a jak)<br />

vyšetřováni pro střevní onemocnění<br />

a s jakým výsledkem.<br />

O jakých příznacích musím informovat<br />

svého lékaře?<br />

příměs krve na stolici;<br />

nezamýšlené hubnutí;<br />

změna charakteru stolic (průjem, zácpa);<br />

bolesti břicha a konečníku.<br />

titelná. V případě pozitivního nálezu je<br />

doporučeno kolonoskopické vyšetření,<br />

při kterém lze prohlédnout celou délku<br />

tlustého střeva pomocí videokamery<br />

a zjistit příčinu krvácení. Je-li při tomto<br />

vyšetření zjištěn polyp, lze ho snadno<br />

odstranit a odeslat k dalšímu podrobnějšímu<br />

vyšetření. Tento nebolestivý výkon<br />

často stačí k úplnému vyléčení. V některých<br />

případech však může být polyp již<br />

natolik změněn ve smyslu nádorového<br />

bujení, že je potřeba ho spolu s přilehlou<br />

částí střeva odstranit chirurgicky.<br />

Někdy je objeven i pokročilý nádor,<br />

k jehož léčbě je potřeba kombinovat<br />

chirurgickou léčbu s chemoterapií.<br />

SCREENINGOVÝ PROGRAM<br />

V loňském roce byl preventivní (tzv.<br />

screeningový) program kolorektálního<br />

karcinomu inovován podle aktuálních<br />

zkušeností jak z České republiky (kde<br />

probíhá již téměř 10 let), tak ze zahraničí.<br />

I nadále je zaměřen na osoby starší<br />

50 let, u nichž se neprojevují žádné výše<br />

zmíněné příznaky a nemají s kolorektálním<br />

karcinomem osobní nebo rodinnou<br />

zkušenost. V ordinacích praktického<br />

lékaře a nově i gynekologa je nabízen<br />

test na okultní krvácení, který se každoročně<br />

opakuje. Moderní testy jsou velmi<br />

jednoduché a nevyžadují žádnou speciální<br />

dietu. V případě pozitivního nálezu<br />

je doporučena kolonoskopie, aby objasnila<br />

zdroj krvácení, kterým nemusí být<br />

vždy rakovina.<br />

Tyto testy se provádějí až do věku 55<br />

let, kdy si každý může vybrat další postup.<br />

Buď pokračuje ve vyšetřování<br />

stolice na okultní krvácení ve dvouletém<br />

intervalu, nebo absolvuje tzv. screeningovou<br />

kolonoskopii, kterou může<br />

doporučit i specialista – gastroenterolog.<br />

Nezjistí-li se nic při kolonoskopii, opakuje<br />

se toto vyšetření po 10 letech.<br />

Kolorektální<br />

karcinom:<br />

Léčba z pohledu onkologa<br />

Kolorektální karcinom (KRK) je v České republice<br />

druhý nejčastější nádor jak u mužů,<br />

tak u žen. Podle údajů Ústavu zdravotnických<br />

informací a statistiky jím ročně onemocní<br />

téměř 8000 obyvatel. Pokud je nádor diagnostikován<br />

v časném stadiu, je zcela vyléčitelný<br />

chirurgickým zákrokem. Bohužel častěji je<br />

onemocnění diagnostikováno již jako pokročilé<br />

nebo generalizované s přítomností vzdálených<br />

metastáz.<br />

Posledně jmenovaná stadia jsou často spojována<br />

v jedno – hovoříme pak o pokročilém<br />

kolorektálním karcinomu, poznamenává primář<br />

MUDr. Martin Šafanda z oddělení klinické<br />

onkologie pražské Nemocnice Na Homolce.<br />

U více než poloviny případů dochází během<br />

nemoci k výskytu metastáz. Nejčastější místo,<br />

kam se nemoc šíří, jsou játra. Může však také<br />

postihnout plíce, kosti nebo mozek. Lokální recidivy<br />

v místě původní operace bývají spíše<br />

vzácností. Počet a místo výskytu vzdálených<br />

metastáz kolorektálního karcinomu přitom zásadně<br />

určují cíl a strategii léčby.<br />

Jaké tedy jsou cíle a strategie léčby<br />

a jak se určuje postup u konkrétního<br />

nemocného?<br />

Pro všechny nemocné je třeba stanovit správný<br />

léčebný záměr. Ten vzniká jako rozhodnutí<br />

týmu, v němž je chirurg, onkolog a radiolog<br />

a který pacienty rozdělí do tří skupin. První tvoří<br />

ti, u nichž již od počátku diagnózy víme, že je<br />

nebudeme moci nikdy vyléčit. Je to především<br />

proto, že mají příliš rozsáhlé onemocnění,<br />

které nelze řešit chirurgicky, a to ani v případě<br />

sebelepšího efektu chemoterapie. Těmto<br />

pacientům se snažíme maximálně prodloužit<br />

přežití – a jak je to jen možné, zlepšit také kvalitu<br />

jejich života. Do zbývajících dvou skupin<br />

patří pacienti, kteří mají izolované metastázy<br />

v játrech nebo plicích, jež jsou operovatelné<br />

(resekabilní) buď ihned, nebo až po předoperační<br />

chemoterapii. Takže hovoříme o těchto<br />

třech základních skupinách pacientů: O skupině<br />

neresekabilní (není schopna resekce – odstranění<br />

nádoru), skupině resekabilní (schopné<br />

resekce) a skupině hraničně resekabilní<br />

(u níž není jistota, že by chirurg nádor odstranil<br />

celý).<br />

Jak se konkrétně u těchto pacientů<br />

postupuje?<br />

Jak jsem již řekl, měla by to od počátku být<br />

týmová práce. Rozhodování je složité. Musí<br />

MUDr. Martin Šafanda<br />

primář oddělení klinické<br />

onkologie Nemocnice<br />

Na Homolce, Praha<br />

se zvažovat mnoho faktorů. Je rozdíl, objeví-li<br />

se metastázy současně s nádorem střeva –<br />

tzv. synchronní (současné), nebo s odstupem<br />

od primární operace střeva – tzv. metachronní<br />

(pozdní). Dále zvažujeme počet metastáz,<br />

lokalizaci metastáz, jejich velikost, věk pacienta<br />

a jeho celkový stav i mnoho dalších faktorů.<br />

Základem je správný diagnostický postup<br />

před operací. Nejčastěji využíváme kombinaci<br />

pozitronové emisní tomografie (PET) s výpočetní<br />

tomografií (CT). Toto moderní hybridní<br />

zobrazování PET/CT je velmi efektivní a umožní<br />

přesně zjistit, zda je onemocnění lokalizováno<br />

pouze v játrech.<br />

Je-li pacient resekabilní, nastupují chirurgové<br />

a operují. Pokud si nejsme jisti, že operace<br />

by byla možná hned, podává se určitý<br />

počet chemoterapií, eventuálně v kombinaci<br />

s biologickou léčbou, poté pacient absolvuje<br />

další diagnostický postup. Takto úzká spolupráce,<br />

správné načasování a dostupnost nejmodernějších<br />

diagnostických metod je základem<br />

našeho úspěchu. V zařízeních, kde týmy<br />

nespolupracují, dosahují většinou horších léčebných<br />

výsledků. To je ostatně známo i ze statistik.<br />

Nejčastější chybou je, že onkolog sám<br />

primárně neuvažuje o možném operačním řešení<br />

metastáz.<br />

Takže na některých jiných pracovištích<br />

může být i počet cyklů předoperační<br />

chemoterapie jiný?<br />

V názoru na jejich optimální počet se dosud<br />

některá onkologická pracoviště zcela neshodují.<br />

Jsou k dispozici práce, které podporují<br />

názor, že navyšování počtu chemoterapií nad<br />

devět je neefektivní. Prodlužování předoperační<br />

léčby je nesprávné z několika hledisek.<br />

Zvyšuje se riziko poškození jater chemoterapií<br />

a s tím spojené zhoršené hojení. V případě velmi<br />

dobré léčebné odpovědi je zde také navíc<br />

riziko vymizení jaterních metastáz. Taková situace<br />

je ovšem pro chirurga doslova noční<br />

5

---

můrou. Metastázy, které by měl odstranit, při<br />

operaci totiž nenajde.<br />

Na našem pracovišti podáváme sérii osmi<br />

cyklů, přičemž po čtvrtém a osmém se zobrazovací<br />

metody zopakují, abychom viděli, nakolik<br />

nádor reagoval na chemoterapii. Pokud<br />

zjišťujeme riziko velkého zmenšení, lze operovat<br />

už po čtvrtém nebo šestém cyklu. Odpovídá<br />

to současným zahraničním trendům.<br />

Určitě se však najde skupina onkologů, kteří<br />

budou zpochybňovat přínos předoperační<br />

léčby. Z mého pohledu je postavení předoperační<br />

chemoterapie nezpochybnitelné. Víme,<br />

že až 25 % pacientů s jaterními metastázami<br />

lze operovat bez chemoterapie a dalších 15 až<br />

30 % se může operovat pouze po předoperační<br />

chemoterapii. Kdybychom ji těmto pacientům<br />

neposkytli, nikdy by se na operaci nedostali<br />

a neměli by šanci na vyléčení.<br />

Zmínil jste však i biologickou léčbu...<br />

Její přínos v předoperační léčbě jaterních<br />

metastáz se intenzivně zkoumá. Není pochyb<br />

o tom, že v léčbě metastatického onemocnění<br />

je kombinace chemoterapie a biologické léčby<br />

velkým přínosem. Prodlužuje pacientům<br />

přežití a zlepšuje kvalitu života. Zatím přesně<br />

nevíme, zda může být biologická léčba prospěšná<br />

všem pacientům stejně. Abych byl<br />

přesný, hledáme faktory předvídající účinek<br />

biologického léku pro konkrétní nádor. Jen<br />

tak můžeme opravdu léčit účinně a efektivně.<br />

Dosud se nám to daří pouze částečně.<br />

Může přesto časem biologická léčba<br />

chemoterapii úplně vytěsnit?<br />

Přidání biologické léčby k chemoterapii, jak<br />

jsem už uvedl, umožňuje pacientům žít déle<br />

a kvalitněji. Většina léčebných schémat kombinuje<br />

obě metody, protože jen tak dosahují<br />

nejlepšího efektu. Samotná biologická léčba<br />

se však – až na výjimky – nepoužívá.<br />

V čem spočívá první a druhá linie léčby<br />

metastatického kolorektálního karcinomu?<br />

To je obecné rozdělení onkologické léčby. Léčba,<br />

která je aplikovaná jako první, je léčba<br />

první linie. Obvykle je podávána, pokud pacient<br />

nemá závažné nežádoucí účinky, až do<br />

zhoršení, tzv. progrese. Následuje druhá linie,<br />

přičemž analogicky jsou možné i další linie.<br />

Používáme-li termíny první a druhá či třetí<br />

linie, mluvíme o nemocných, jimž léčbou prodlužujeme<br />

přežití a zlepšujeme kvalitu života.<br />

Do první linie volíme obvykle léčbu s nejmenšími<br />

vedlejšími účinky a pravděpodobností<br />

nejdelšího přežití. Zároveň platí, že s každou<br />

další linií léčby se snižuje pravděpodobnost<br />

jejího účinku. Z toho vyplývá, že správnou volbou<br />

jednotlivých linií terapie ovlivníme celkové<br />

přežití nemocného.<br />

K dispozici jsou jednotlivé biologické léky,<br />

které jsou určeny pro první, druhou, případně<br />

třetí linii. Velmi dobrým příkladem je lék bevacizumab.<br />

Ten můžeme aplikovat v první, ale<br />

i ve druhé linii léčby, jestliže jím nebyl nemocný<br />

již předléčen. Zároveň ve druhé a další linii<br />

jsou k dispozici i další biologické léky – cetuximab<br />

a panitumumab. Jejich vhodnou sekvencí<br />

můžeme dosahovat přežití přesahující významně<br />

24 měsíců. S léčbou bevacizumabem<br />

máme v naší zemi již pětileté dobré zkušenosti.<br />

Česká onkologická společnost vede registry<br />

léčby nákladnými přípravky, sleduje účinnost<br />

léčby, její bezpečnost a s výsledky pravidelně<br />

seznamuje plátce zdravotní péče. V registru<br />

léčby bevacizumabem je už více než 2000<br />

nemocných, výsledky odpovídají očekáváním<br />

z mezinárodních registračních studií. Všechny<br />

tyto nákladné přípravky jsou soustředěny<br />

do tzv. komplexních onkologických center.<br />

Kde hledat radu a pomoc<br />

Informace o diagnostice a léčbě kolorektálního<br />

karcinomu najdete na oficiálních<br />

stránkách České onkologické společnosti<br />

České lékařské společnosti Jana Evangelisty<br />

Purkyně – www.linkos.cz. Je tam<br />

rovněž k dispozici seznam komplexních<br />

onkologických center i dalších onkologických<br />

pracovišť v ČR.<br />

Jak je u nás zajištěna péče o onkologické<br />

pacienty?<br />

V České republice je funkční systém zmíněných<br />

komplexních onkologických center, která<br />

zahrnují kompletní onkologické portfolio,<br />

včetně biologické léčby, existují ve všech krajích,<br />

aby byla dostupná všem občanům. V Praze<br />

jsou dokonce dvě tato centra – ve Fakultní<br />

nemocnici Na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou<br />

fakultní nemocnicí a Fakultní Thomayerovou<br />

nemocnicí a dále ve Fakultní nemocnici<br />

v Motole. Pouze pro Karlovarský kraj je<br />

toto centrum umístěno v Ústí nad Labem. Pochopitelně<br />

vzhledem k velkému množství onkologických<br />

pacientů u nás je vyloučeno, aby<br />

veškerá terapie probíhala pouze na úrovni<br />

komplexních center. Mnoho pacientů má<br />

proto zajištěnu onkologickou péči i na jiných<br />

pracovištích, která však s centry spolupracují.<br />

Například naše nemocnice a naše oddělení<br />

má v tomto smyslu úzkou spolupráci s centrem<br />

v sousední motolské nemocnici.<br />

Co je z vašeho pohledu důležité pro<br />

správnou léčbu?<br />

Nejdůležitější ze všeho je přijít k lékaři včas.<br />

Fakt, že více než u poloviny nemocných je<br />

zjištěn kolorektální karcinom v již pokročilém<br />

stadiu, ukazuje na význam osvěty pro prevenci<br />

a nutnost včasného záchytu tohoto onemocnění.<br />

Doporučuji proto podívat se na www.<br />

kolorektum.cz či www.onkomajak.cz. Ovšem<br />

velmi důležitá je také dostupnost moderních<br />

léčebných onkologických metod. Stejně tak<br />

je nutná spolupráce mezi onkology v komplexních<br />

onkologických centrech a ve spádových<br />

zařízeních – a snad nejdůležitější je<br />

spolupráce mezi informovaným nemocným<br />

a jeho lékařem.<br />

Osobně bych chtěl vyzvednout týmovou<br />

spolupráci lékařů různých oborů pro stanovení<br />

diagnózy a postupu léčby onkologických<br />

pacientů. Pravdou je, že by onkolog neměl ani<br />

na základě výsledku CT či PET/CT sám rozhodovat<br />

o osudu pacienta s jaterními metastázami.<br />

Už jsem to uvedl: Jakmile se dostaneme<br />

do určitého časového bodu dlouhodobé chemoterapie,<br />

pacient za ním už nemá prakticky<br />

žádnou šanci být úspěšně odoperován,<br />

zbaven metastáz a vrácen do života. Naopak<br />

vyléčen může být jen tehdy, pokud se mu<br />

začneme věnovat včas, budeme mít správné<br />

diagnostické vyšetření, nad jehož výsledky se<br />

sejde multidisciplinární tým ve složení onkolog,<br />

radiolog, chirurg a stanoví další postup.<br />

Nově bude do rozhodovacího procesu vstupovat<br />

i molekulární genetik, který nám bude<br />

přesněji specifikovat nádor.<br />

Dnes již nelze odepisovat nemocné s mnohočetným<br />

postižením jater. Na druhé straně<br />

jaterní resekce jsou velmi komplikované a patří<br />

do rukou specializovaných center. Přestože<br />

máme v Nemocnici na Homolce výborné<br />

všeobecné chirurgy, úzce spolupracujeme<br />

i s chirurgy z Institutu klinické a experimentální<br />

medicíny (IKEM). Ačkoliv jsem onkolog,<br />

otevřeně říkám, že jednostranná preference<br />

chemoterapie na úkor chirurgických metod je<br />

v případě pokročilého kolorektálního karcinomu<br />

krokem špatným směrem.<br />

FOTO: PET-centrum Homolka<br />

U pacienta s rozsáhlým nádorem v pravém<br />

jaterním laloku (před léčbou) jsme aplikovali<br />

chemoterapii, po které došlo k efektu<br />

(po léčbě před operací). Poté následovala<br />

resekce a s odstupem 6 měsíců po léčbě<br />

kontrolní pozitronová emisní tomografie (PET),<br />

kdy již žádný nádor nebyl zjištěn.<br />

6 KARDIOLOGIE

---

Biologická léčba: Nová naděje<br />

pro pacienty s Crohnovou chorobou<br />

a ulcerózní kolitidou<br />

Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba a ulcerózní kolitida) postihují v České republice<br />

velké množství nemocných. Převážná z nich je v péči gastroenterologů, kteří monitorují a řídí léčbu.<br />

Průběh těchto onemocnění si totiž vyžaduje pravidelné sledování, neboť aktivita jak Crohnovy choroby,<br />

tak ulcerózní kolitidy kolísá a v obdobích, kdy se zvyšuje, je nutná i úprava léčby.<br />

Pro nejtěžší formy Crohnovy choroby<br />

a ulcerózní kolitidy se používá tzv. biologická<br />

terapie. Jde o cílenou léčbu<br />

onemocnění, která je velmi účinná. Její<br />

zavedení znamenalo u těžkých pacientů<br />

s Crohnovou chorobou a ulcerózní<br />

kolitidou zásadní zlom. Naděje do ní<br />

vkládané spočívají v předpokladu, že<br />

se do budoucna podaří dlouhodobě<br />

pozitivně ovlivnit průběh obou těchto<br />

onemocnění a v neposlední řadě i zlepšit<br />

kvalitu života pacientů.<br />

Výsledky biologické terapie jsou nejlépe<br />

patrné u dětských pacientů s nespecifickými<br />

střevními záněty, u kterých se<br />

užívá už více let. Před uvedením biologické<br />

terapie do praxe byl průběhem<br />

onemocnění u řady dětských pacientů<br />

ovlivněn jejich růst a výživa – mnoho<br />

z nich při dosažení 18. roku mělo více<br />

než podprůměrnou výšku a velmi nízkou<br />

váhu. V současné době jsou do gastroenterologické<br />

péče pro dospělé pacienty<br />

ve Fakultní nemocnici v Motole<br />

převáděni pacienti na biologické terapii<br />

z dětské části po dosažení 18 let, přičemž<br />

jsou zcela normálního vzrůstu i váhy<br />

a na pohled je nelze odlišit od zdravé populace.<br />

Protože jde o velmi nákladnou terapii<br />

(náklady na léčbu pacienta po dobu jednoho<br />

roku činí zhruba 450 tisíc korun),<br />

jsou pacienti soustředěni do takzvaných<br />

center biologické terapie. V nich jsou<br />

odborníci, kteří mají velké zkušenosti<br />

s léčbou idiopatických střevních zánětů<br />

a také s podáváním biologické terapie.<br />

Tento systém zaručuje pečlivé sledování<br />

pacientů na biologické léčbě. Ta je velmi<br />

účinná – a pokud je pacient pečlivě sledován,<br />

pak i relativně velmi bezpečná.<br />

Systém 26 center v České republice je<br />

nastaven tak, aby byla splněna i nejpřísnější<br />

kritéria požadovaná pro tenmto<br />

druh terapie.<br />

Biologická terapie se nyní v celé České<br />

republice užívá u přibližně 1400 pacientů<br />

(dospělých i dětí) s Crohnovou chorobou<br />

a ulcerózní kolitidou. Léčba je plně hrazena<br />

ze zdravotního pojištění, i když je<br />

velmi nákladná. Přitom je nutno zdůraznit,<br />

že Česká republika poskytuje<br />

svým pacientům z prostředků veřejného<br />

zdravotního pojištění standard,<br />

Doc. MUDr.<br />

Radan Keil, Ph.D.<br />

vedoucí lékař gastroenterologie<br />

Interní<br />

kliniky 2. lékařské<br />

fakulty Univerzity<br />

Karlovy v Praze<br />

a Fakultní nemocnice<br />

v Motole, sekretář<br />

České gastroenterologické<br />

společnosti<br />

ČLK JEP<br />

který je naprosto srovnatelný s rozvinutými<br />

státy Evropské unie, jako je<br />

Německo či Rakousko.<br />

Centra biologické terapie jsou v České<br />

republice rozmístěna tak, aby byla<br />

dobře dosažitelná pro všechny pacienty<br />

(viz seznam v tabulce).<br />

Biologická léčba je velkou nadějí<br />

gastroenterologie – předpokládá se, že<br />

v dlouhodobém horizontu výrazně sníží<br />

procento komplikací a chirurgických<br />

zásahů u pacientů se střevními záněty.<br />

Centra biologické léčby v České republice<br />

FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc<br />

FNsP Ostrava, 17. listopadu 5/1790, Ostrava-Poruba<br />

Vítkovická nemocnice, a. s., Zalužanského 15/1192,<br />

Ostrava-Vítkovice<br />

FN Brno-Bohunice, Jihlavská 20, Brno<br />

Nemocnice Milosrdných bratří, Polní 3, Brno<br />

Nemocnice České Budějovice, a. s.,<br />

Boženy Němcové 54/585, České Budějovice<br />

FN Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové<br />

Hepato-gastroenterologie H. Králové, s. r. o.,<br />

tř. Edvarda Beneše 1549, Hradec Králové<br />

Krajská nemocnice Liberec, p. o., Husova 10, Liberec 1<br />

VFN Praha, U Nemocnice 2, Praha 2<br />

Fakultní Thomayerova nemocnice Praha,<br />

Vídeňská 800, Praha 4<br />

IKEM Praha, Vídeňská 9/1958, Praha 4<br />

Nemocnice milosrdných sester Karla Boromejského,<br />

Vlašská 36, Praha 1<br />

FN Plzeň, Edvarda Beneše 13, Plzeň<br />

FN Motol, V Úvalu 1/84, Praha 5<br />

ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6<br />

FN Král. Vinohrady Praha, Šrobárova 50, Praha 10<br />

Masarykova nemocnice v Ústí n. Labem, p. o.,<br />

Sociální péče 766, Ústí n. Labem<br />

Nemocnice Jihlava, Vrchlického 59, Jihlava<br />

Krajská nemocnice Pardubice, Kyjevská 44, Pardubice<br />

Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, Praha 5<br />

Nemocnice Karlovy Vary, a. s., Bezručova 19, Karlovy Vary<br />

Oblastní nemocnice Kladno, a. s., Vančurova 1548, Kladno<br />

FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8<br />

ISCARE I.V.F., a. s., Jankovcova 1569/2c, Praha 7<br />

Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Havlíčkovo nábř. 600, Zlín<br />

7

---

Vředová choroba žaludku a dvanáctníku<br />

Hlavní příčinou peptického vředu<br />

bývá bakterie Helicobacter pylori<br />

S vředovou chorobou žaludku a dvanáctníku<br />

(duodena) se setkáváme<br />

v populaci zcela běžně, méně v dětském,<br />

častěji v adolescentním a naprosto<br />

obvykle v dospělém věku. U nejstarších<br />

pacientů vznikají velmi často<br />

vředy jako projev jiných onemocnění<br />

či jejich léčby, jsou zatíženy větším<br />

počtem komplikací.<br />

Zásadním zlomem v pochopení mechanismu<br />

vzniku vředové choroby a v její<br />

léčbě byl objev infekčního agens Warrenem<br />

a Marshallem v roce 1983 (tato<br />

bakterie byla později pojmenovaná<br />

Helicobacter pylori – Hp). Eradikací<br />

(vymýcením) této bakterie se zásadně<br />

změnil dříve typický sezonní výskyt vředové<br />

choroby.<br />

KLASIFIKACE, TYPY<br />

Peptický vřed je poškození trávicí trubice<br />

způsobené kyselinou chlorovodíkovou<br />

(kyselinou solnou – HCl) tam, kde je<br />

produkována nebo kde se může vyskytovat.<br />

Můžeme jej rozdělit na primární<br />

(vředová choroba žaludku a duodena,<br />

onemocnění, při němž hraje hlavní patogenetickou<br />

roli přítomnost bakterie Helicobacter<br />

pylori – viz výše) a sekundární<br />

(způsobené jinou známou příčinou).<br />

V žaludku a dvanáctníku můžeme<br />

najít i jiné vředy, například rakovinu<br />

žaludku, která může vypadat podobně<br />

jako peptický vřed, histologické vyšetření<br />

však potvrdí nádorové onemocnění.<br />

Vřed může být v žaludku (gastrický<br />

vřed), ve dvanáctníku (duodenální),<br />

peptický vřed však být kdekoliv, kde je<br />

přítomna kyselina solná. Tedy i v jícnu<br />

– v místě přechodné zóny mezi jícnem<br />

a žaludkem (junkční vřed) nebo<br />

v oblasti, kde se v jícnu vyskytuje sliznice<br />

žaludečního typu (tzv. Barrettův<br />

vřed). Při nadprodukci kyseliny chlorovodíkové<br />

se mohou peptické vředy nalézat<br />

ve větším množství i ve vzdálenějších<br />

oblastech tenkého střeva.<br />

VÝSKYT VŘEDOVÉ CHOROBY,<br />

EPIDEMIOLOGIE<br />

Peptický vřed je časté onemocnění,<br />

předpokládá se, že během života jím<br />

bývá postiženo asi 10 % dospělých ze<br />

západní populace. S rostoucím věkem se<br />

zvyšuje i počet pacientů. V naší populaci<br />

8 GASTROENTEROLOGIE<br />

Doc. MUDr. Pavel<br />

Kohout, Ph.D.<br />

II. interní klinika<br />

Fakultní<br />

Thomayerova<br />

nemocnice<br />

s poliklinikou,<br />

Praha<br />

se odhaduje, že bakterií Helicobacter pylori<br />

je osídleno kolem 50–60 % populace.<br />

Pro vředovou chorobu byl typický<br />

sezonní výskyt – typicky na jaře a na<br />

podzim, tato pravidelnost výskytu však<br />

byla ovlivněna eradikací Hp (to znamená<br />

jeho odstraněním pomocí antibiotické<br />

léčby). Často se uvádí, že se<br />

peptický vřed objeví častěji u pacientů<br />

s krevní skupinou 0, což je patrně dáno<br />

i jejich sníženou odolností proti patogenním<br />

kmenům Helicobacter pylori.<br />

Vředy se častěji vyskytují u pacientů,<br />

pro jejichž povolání jsou příznačné stresové<br />

situace a nepravidelný režim (řidiči<br />

automobilů, autobusů), ve vyšších věkových<br />

skupinách přibývá pacientů,<br />

u nichž jsou vředy způsobeny požíváním<br />

tzv. nesteroidních antirevmatik, jako je<br />

například aspirin nebo brufen, voltaren<br />

apod., častěji se vředy objeví u kuřáků<br />

cigaret.<br />

PŘÍĆINY A PRŮBĚH CHOROBY<br />

Peptický vřed vzniká na sliznici trávicího<br />

traktu při převaze agresivních dějů<br />

nad jevy obrannými (protektivními),<br />

které mají za úkol chránit intergritu<br />

sliznice (viz tabulka). K agresivním činitelům<br />

patří přítomnost kyselého žaludečního<br />

sekretu, který má schopnost<br />

AGRESIVNÍ A PROTEKTIVNÍ ČINITELÉ<br />

Agresivní činitelé:<br />

HCl – kyselina solná<br />

Peptická aktivita žaludečního sekretu<br />

Helicobacter pylori<br />

Žluč, pankreatické enzymy<br />

Porucha cirkulace a mikrocirkulace<br />

Kouření<br />

Medikamentózní vlivy<br />

Kofein, některá dráždivá jídla<br />

natrávit vlastní sliznici, pokud tomu<br />

protektivní mechanismy nezabrání.<br />

Přesáhne-li takto vzniklá slizniční léze<br />

svalovou vrstvu sliznice (muscularis mucosae),<br />

hovoříme o vředu, je-li léze mělčí,<br />

označuje se jako eroze.<br />

Sekundární peptické vředy mají známou<br />

příčinu: Může, ale nemusí být přítomno<br />

osídlení bakterií Helicobacter<br />

pylori; předpokládá se, že tato infekce<br />

nemá příčinnou souvislost. Příčiny<br />

sekundárních peptických vředů mohou<br />

být následující:<br />

A. zvýšená produkce hormonů (gastrin<br />

– Zollingerův-Ellisonův syndrom;<br />

zvýšená produkce hormonu příštítných<br />

tělísek – hyperparathyreóza),<br />

B. medikamentózní – způsobené konzumací<br />

léků (při konzumaci vyšších<br />

dávek kortikoidů, konzumací nesteroidních<br />

antirevmatik či dalších<br />

léků),<br />

C. působení stresu – třeba u popálených,<br />

kriticky nemocných pacientú,<br />

po operacích apod.<br />

HELICOBACTER PYLORI<br />

V současnosti se tato bakerie považuje<br />

za hlavní příčinu vředové choroby,<br />

i když ne jedinou. Přežití bakterie<br />

v kyselém prostředí žaludku je možné<br />

díky produkci enzymu ureázy, která rozkládá<br />

ureu (močovinu) na oxid uhličitý<br />

a amoniak. Přenos bakterie je orálně-<br />

-orální nebo fekálně-orální a závisí na<br />

hygienických podmínkách.<br />

PROJEVY VŘEDOVÉ CHOROBY<br />

Vředová choroba má širokou škálu projevů,<br />

od zcela bezpříznakových k příznakům<br />

typickým. Jícnový vřed se projeví<br />

Obranné (protektivní) činitelé<br />

Alkalita slin, pankreatické šťávy<br />

Bikarbonáty v žaludečním sekretu<br />

Vrstva hlenu na žaludeční sliznici<br />

Endogenní prostaglandiny<br />

Normální cirkulace a mikrocirkulace<br />

Regenerační schopnost buněk<br />

Antiulcerózní medikace<br />

Alkalický vliv potravy

---

(kromě často se vyskytujících příznaků<br />

refluxní nemoci – pálení žáhy, regurgitace<br />

či kašle) bolestí za hrudní kostí,<br />

ztíženým či bolestivým polykáním.<br />

Žaludeční vřed se hlásí bolestmi břicha,<br />

nejčastěji v oblasti pod mečíkovým<br />

výběžkem hrudní kosti. Objevuje se buď<br />

ihned po jídle – u výše lokalizovaných<br />

vředů; je-li vřed ve středu žaludku,<br />

bolest začíná za půl až jednu hodinu<br />

po jídle. U vředů ve vývodné části žaludku<br />

není bolest vázána na jídlo, resp.<br />

může se objevit spíše nalačno a po jídle<br />

zmizí. Pacienti se žaludečními vředy<br />

mají častěji sníženu chuť k jídlu, objevuje<br />

se nechutenství, nucení na zvracení<br />

nebo v některých případech i zvracení.<br />

U pacientů s dvanáctníkovým vředem<br />

vzniká bolest pod mečíkovým výběžkem<br />

či pod pravým žeberním obloukem, která<br />

se vyskytuje nalačno (více než 2 hodiny<br />

po jídle, typicky ve spánku) a ustupuje<br />

po požití potravy. Chuť k jídlu bývá<br />

dobrá, někteří pacienti naopak přibírají<br />

(kvůli nutnosti opakovaně jíst při<br />

bolestech břicha), jiní však mohou pro<br />

nechutenství naopak hubnout. K dalším<br />

možným příznakům patří pálení žáhy,<br />

zvracení kyselých šťáv, případně zácpa,<br />

únavnost.<br />

JAK ONEMOCNĚNÍ ZJISTIT<br />

Přítomnost vředů se dlouho diagnostikovala<br />

pomocí RTG vyšetření po polknutí<br />

kontrastní baryové kaše, v současnosti<br />

je prakticky vytlačena vyšetřením<br />

endoskopickým. Endoskopická vyšetření<br />

umožňují přímý barevný pohled<br />

do dutých orgánů, v případě potřeby<br />

odběr vzorku sliznice na histologické<br />

či mikrobiologické vyšetření, při endoskopii<br />

lze ošetřit krvácení, odstranit<br />

výběžky – polypy apod.<br />

Vyšetření infekce Helicobacter pylori<br />

lze provádět jak invazivně – při gastroskopii,<br />

tak neinvazivně odběrem krve či<br />

průkazem ve stolici.<br />

Vyšetření CT břicha, použití metod<br />

nukleární medicíny či dalších komplementárních<br />

metod k diagnostice peptického<br />

vředu jícnu, žaludku či duodena<br />

již dále nepomůže.<br />

Příznaky vředové choroby je nutné<br />

odlišit od jiných chorob trávicího traktu<br />

či jiných orgánů, ale i od jiných chorob<br />

(například infarktu myokardu). Proto<br />

je vhodné při obtížích navštívit svého<br />

praktického lékaře, který pacienta<br />

k dokončení diagnostiky podle obtíží<br />

odešle ke gastroenterologovi.<br />

Vřed žaludku<br />

LÉČBA VŘEDOVÉ CHOROBY<br />

U pacientů je vhodné změnit režimová<br />

opatření, která mohla ke vzniku vředu<br />

vést, pokusit se odstranit stresující faktory<br />

(ať už v pracovním či soukromém<br />

prostředí) a zvolit klidový režim. K tomu<br />

patří pracovní neschopnost, kterou<br />

pacientovi doporučujeme na 2–4 týdny.<br />

Vhodné je omezit, lépe však ukončit<br />

kouření, které se podílí na zhoršení prokrvení<br />

sliznice žaludku a duodena.<br />

V době účinné léčby mají dietní opatření<br />

menší vliv, než tomu bylo v minulosti,<br />

kdy tvořila zásadní součást léčby.<br />

Jídlo v pravidelných intervalech slouží<br />

jako nejpřirozenější antacidum, vhodné<br />

je vyloučit jídla, která u pacienta vyvolávají<br />

obtíže, a ta, o nichž víme, že vedou<br />

ke zvýšení kyselé sekrece. Měli bychom<br />

omezit nápoje s obsahem kofeinu, který<br />

stimuluje tvorbu kyseliny solné (černá<br />

káva, černý čaj, yerba maté, coca-cola,<br />

kofola…).<br />

V každém případě je vhodné rozdělit<br />

jídlo do více denních dávek, které<br />

jsou podávány v kratších intervalech,<br />

a napomoci tak zkrátit období, ve kterém<br />

je pacient lačný.<br />

Klíčové však je ovlivnění vředové<br />

choroby léky. Terapii je nutné začít<br />

ihned po stanovení diagnózy peptického<br />

vředu, resp. vředové choroby žaludku<br />

a duodena. Znamená to potvrdit diagnózu<br />

provedením gastroskopie, při<br />

které zjistíme přítomnost vředové léze<br />

(nebo chorob, které mají podobné klinické<br />

příznaky), zjistit primární příčinu,<br />

případně osídlení Helicobacter pylori<br />

– nejlépe rychlým ureázovým testem<br />

v průběhu gastroskopie.<br />

Je-li test na Helicobacter pylori pozitivní,<br />

léčíme pacienty kombinací inhibitoru<br />

protonové pumpy (viz dále) a dvojicemi<br />

antibiotik (amoxycilin, clarithromycin,<br />

případně metronidazol – 7denní<br />

režim)<br />

Je-li průkaz Hp negativní, zahájíme<br />

léčbu pomocí inhibitoru protonové<br />

pumpy v běžné dávce a pokusíme se<br />

odstranit případně vzniklou příčinu.<br />

Pokud je příčinou vzniku obtíží léčba<br />

jiné choroby, musíme se rozhodnout,<br />

zda je možné tuto medikaci ukončit<br />

a nahradit ji bezpečnější či tuto léčbu<br />

ponechat a přidat dlouhodobě protivředová<br />

opatření a léky.<br />

Nevelké obtíže můžeme řešit volně<br />

dostupnými antacidy. Samotná však<br />

Vřed bulbu dvanáctníku s krvácením<br />

mají poměrně malou účinnost, a proto<br />

se většinou užívají v kombinaci s jinými<br />

léky. Dříve hojně užívaná anticholinergika<br />

se nyní pro své vedlejší účinky<br />

(suchost v ústech) neužívají, zůstala jen<br />

selektivní anticholinergika (pirenzepin)<br />

jako alternativa k léčbě H2 blokátory či<br />

inhibitory protonové pumpy.<br />

Uvedení H2 blokátorů na trh po objevení<br />

histaminového H2 receptoru výrazně<br />

zrychlilo léčbu žaludečního vředu<br />

a v osmdesátých letech to byly v léčbě<br />

peptického vředu žaludku a duodena<br />

léky první volby.<br />

Nyní jsou léčbou první volby inhibitory<br />

protonové pumpy, zároveň s léčbou<br />

infekce Helicobacter pylori. Tyto<br />

léky zablokují dočasně tvorbu klíčového<br />

enzymu, a tím sekreci kyseliny solné<br />

žaludečními buňkami. Podle poločasu<br />

daného léku jsou dávány 1–2denní<br />

dávky. Patří k nim omeprazol, pantoprazol,<br />

lansoprazol a rabeprazol<br />

MOŽNÉ KOMPLIKACE<br />

Ke komplikacím peptického vředu<br />

žaludku a dvanáctníku patří penetrace,<br />

perforace, krvácení z vředové léze,<br />

pylorostenóza či pylorospasmus, stenóza<br />

bulbu či dalších úseků duodena. Penetrace<br />

a perforace jsou způsobeny tím,<br />

že vřed proniká do hlubších struktur<br />

postiženého orgánu nebo může proniknout<br />

až mimo žaludek či dvanáctník.<br />

Stačí-li organismus reagovat, ohraničí<br />

tuto oblast zánětem a vřed pak proniká<br />

například do jater, slinivky břišní, v horším<br />

případě může perforovat do břišní<br />

dutiny; tuto situaci je nutné řešit okamžitým<br />

chirurgickým zákrokem.<br />

Krvácení z peptického vředu se projevuje<br />

zvracením čerstvé či natrávené<br />

krve (hemateméza) nebo přítomností<br />

černé stolice (meléna), při slabším krvácení<br />

se může projevit pouze příznaky<br />

chudokrevnosti (anémie). Takového<br />

pacienta je nutné přijmout do nemocnice,<br />

téměř u všech pacientů se podaří<br />

zastavit krvácení při gastroskopickém<br />

výkonu pomocí aplikace roztoku do vředové<br />

léze pomocí jehly, případně lze<br />

nasadit hemoklip na krvácející cévu,<br />

případně využít koagulace působením<br />

elektrického proudu při gastroskopii.<br />

9

---

Dráždivý tračník<br />

Postihuje až pětinu světové<br />

populace, zejména ženy<br />

Prof. MUDr.<br />

Aleš Hep, CSc.<br />

Endoskopické centrum<br />

FN Brno-Bohunice,<br />

místopředseda<br />

České gastroenterologické<br />

společnosti<br />

ČLK JEP<br />

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.<br />

Endoskopické centrum<br />

FN Brno-Bohunice<br />

Motilita (hybnost horní části trávicího<br />

traktu/GIT) je jednou ze základních<br />

funkcí trávicí trubice. Intenzita a frekvence<br />

střevních pohybů jsou ovlivňovány<br />

více faktory, přičemž peristaltika<br />

jako základní motorický projev funkce<br />

GIT je aktivní i nezávislá na zevní inervaci<br />

střeva a zachovává původní směr<br />

kontrakcí i po resekci a otočení střevního<br />

segmentu.<br />

Nervová regulace střevní motility je<br />

založena na střevním nervovém systému,<br />

který je tvořen jednak Auerbachovým<br />

myenterickým plexem, jednak<br />

Meissnerovým plexem submukózním<br />

(názvy značí, ve které linii střevní stěny<br />

jsou nervové pleteně umístěny) a předává<br />

podněty dále ke svalovým střevním<br />

buňkám, neuroendokrinním (vylučujícím<br />

další chemické působky) buňkám<br />

atd. Také z lumen střeva se přijímají<br />

podněty chemické, mechanické a biologické,<br />

které rovněž výsledný stav modifikují.<br />

Autonomní nervový systém přejímá<br />

podněty z paravertebrálních (podél<br />

páteře umístěných) ganglií sympatiku<br />

(gg. coeliacum, mesentericum superior<br />

a inferior atd.), dále ze intramurálních<br />

ganglií parasympatiku, stejně jako<br />

z míchy a mozku. Ve všech etážích může<br />

dojít k modifikaci podnětů a výsledné<br />

změně motility.<br />

Jako příklad lze uvést vztah mezi<br />

funkčními blokádami krční pateře<br />

a změnou motility jícnu. Centrální nervový<br />

systém (CNS) uplatňuje svůj vliv<br />

autonomně a na vůli jedince nezávisle.<br />

Obecně známý je vliv stresu, který urychluje<br />

motilitu tlustého střeva, zpomaluje<br />

evakuaci žaludku, peristaltiku tenkého<br />

střeva a zvyšuje počet i sílu kontrakcí<br />

jícnu. Mozkový kmen kontroluje<br />

motilitu, sekreci, bolestivé podněty<br />

a defekaci.<br />

Hormonální regulaci motility lze rozčlenit<br />

na hormony ovlivňující více systémů<br />

a orgánů včetně trávicího traktu<br />

(např. acetylcholin, serotonin, thyroxin),<br />

hormony s komplexním účinkem<br />

na trávicí trakt, včetně motility (např.<br />

cholecystokinin, gastrin) a hormony<br />

s účinky převážně na motilitu trávicího<br />

traktu (např. motilin).<br />

Motilita je regulována faktory, které<br />

zasahují do myocytárního (svalového)<br />

metabolismu:<br />

Strava – velmi podstatný faktor v hodnocení<br />

funkčních poruch stále nedoceněný.<br />

Patří sem mj. množství vlákniny,<br />

energetická nálož stravy, obsah mastných<br />

kyselin a cukrů, které mj. mají<br />

vliv na ekologii střevní mikroflóry (bakterií).<br />

Zejména při akutním průjmu<br />

je první oblastí, kam je třeba zaměřit<br />

pozornost. Nezanedbatelný je i vliv<br />

teploty stravy.<br />

Působky zánětu uplatňující se celou<br />

škálou faktorů. Jednou z teorií vzniku<br />

dráždivého tračníku je rovněž vztah<br />

k předchozí infekci.<br />

Toxiny, a to jak biologického, tak chemického<br />

původu. Změna intraluminálního<br />

tlaku (tlaku uvnitř střeva)<br />

a napětí stěny trávicí trubice má vztah<br />

ke změně klidového membránového<br />

potenciálu myocytů. Roztažení<br />

stěny střeva pak modifikuje závislost<br />

kontraktility (stažlivosti) na nervových<br />

nebo hormonálních podnětech.<br />

Významný je vztah mezi obsahem<br />

střevního lumen a trávicí trubicí.<br />

Např. podání stravy do duodena (dvanáctníku),<br />

které obchází žaludek,<br />

urychluje duodeno-cekální pasáž (přesun<br />

stravy z dvanáctníku do oblasti<br />

slepého střeva).<br />

MOŽNOSTI TERAPEUTICKÉ<br />

Potrava se posunuje zažívací trubicí rytmickými<br />

kontrakcemi střevních svalů<br />

(peristaltika). Při tzv. syndromu dráždivého<br />

tračníku se objevují svalové křeče<br />

a kontrakce začnou být nekoordinované.<br />

To způsobuje, že se střevní obsah<br />

pohybuje příliš rychle nebo naopak příliš<br />

pomalu, což vede k bolestem v břiše,<br />

průjmu či zácpě. Dráždivý tračník<br />

postihuje zhruba 15–20 % světové<br />

populace, zejména ženy. V dětské populaci<br />

se vyskytuje v 22–45 % ve<br />

věku 4–18 let. Vyskytuje se v několika<br />

klinických obrazech a) s převahou<br />

zácpy, b) s převahou průjmu, c) forma<br />

kombinovaná (střídavě zácpa/průjem).<br />

Vzhledem k velmi různorodým obtížím<br />

je nutné pečlivé vyšetření k odlišení<br />

jiných onemocnění (celiakie, cukrovka,<br />

poruchy slinivky břišní či štítné žlázy<br />

apod.)<br />

Záznam anorektální manometrie metodikou vysokého rozlišení normální funkce<br />

zevního i vnitřního sběrače konečníku v klidu a při usilovném sevření a kašli.<br />

Stejným způsobem provedený záznam u nemocného se snížením tlaků obou svěračů<br />

konečníku.<br />

10 GASTROENTEROLOGIE

---

Vývoj účinných preparátů pro léčbu<br />

funkčních obtíží naráží na nedobrou<br />

korelaci mezi subjektivními obtížemi<br />

nemocného a fyziologickými a psychologickými<br />

známkami. Zájem se soustřeďuje<br />

především na oblast (receptorovou)<br />

serotoninovou (5-HT). Antagonisté<br />

5-HT3 modifikují subjektivní vnímání<br />

viscerálních pocitů, mohou způsobovat<br />

obstipaci, a být dokonce příčinou<br />

ischemické kolitidy (alosetron). Přesto<br />

se jejich vedlejší účinky pokládají<br />

za vzácné. 5-HT4 podporují peristaltiku<br />

(tegaserod a prucaloprid) a jsou vhodné<br />

pro nemocné s dráždivým tračníkem<br />

s převahou obstipace či se zácpou idiopatickou.<br />

5-HT1 agonisté upravují narušenou<br />

„akomodační“ schopnost žaludku<br />

(schopnost přizpůsobit se roztažením<br />

objemu přijaté stravy) a zlepšují subjektivní<br />

obtíže u nemocných s dyspepsií.<br />

Rovněž antidepresiva ovlivňují serotoninový<br />

metabolismus, a to především<br />

na periferii, a modifikují tak senzorické<br />

funkce a jsou pokládána v léčbě IBS<br />

za efektivní.<br />

V etiologii dráždivého tračníku (IBS)<br />

se stále považuje za velmi významnou<br />

osa brain-gut (mozek-střevo). Model IBS<br />

je založen na narušení komunikace mezi<br />

Inzerce<br />

CNS a enterickým nervovým systemem<br />

(ENS).<br />

Individuální, randomizované, kontrolované<br />

a detailní hodnocení efektu<br />

preparátu na individuálního nemocného<br />

představuje určitou alternativu vůči většinou<br />

používanému paralelnímu hodnocení<br />

dvou skupin zvláště u nemocných<br />

s heterogenními obtížemi a s rozdílnou<br />

subjektivní odpovědí na medikaci. Lze<br />

tak lépe charakterizovat jak obtíže, tak<br />

jejich léčebné ovlivnění, zejména u heterogenně<br />

charakterizovaných obtíží.<br />

Funkční gastrointestinální obtíže<br />

jsou častou cílovou oblastí pro fytoterapii.<br />

Odpradávna se hořké přípravky<br />

využívaly pro léčbu trávicích obtíží. Lze<br />

předpokládat, že na podkladě senzorické<br />

stimulace již v malých koncentracích<br />

podporují žaludeční sekreci i vylučování<br />

dalších trávicích fermentů a dále<br />

podporují aktivitu hladkých svalů.<br />

Působí jako obecné tonikum a ve vyšších<br />

koncetracích přímo na sliznice žaludku<br />

a střeva. Hořké látky se často kombinují<br />

s vonnými oleji, které působí primárně<br />

spasmolyticky, deflatulentně (snižují<br />

pocit plynatosti) a místně anesteticky.<br />

Lze předpokládat, že tradiční léčebné<br />

postupy ať orientální (akupunktura,<br />

masáže), nebo evropské (včetně psychoterapie)<br />

mohou v budoucnu přinést<br />

mnoho cenného, včetně racionálního<br />

přístupu např. k vegetariánskému způsobu<br />

stravování.<br />

U nemocných s dráždivým tračníkem<br />

se častěji vyskytují psychiatrické<br />

poruchy, včetně panických změn,<br />

úzkosti, sociální fobie, posttraumatického<br />

stresu i výrazných depresí. Zvýšení<br />

viscerální citlivosti a somatických<br />

bolestí je provázeno zvýšenou mozkovou<br />

aktivitou u nemocných s IBS v porovnání<br />

ke kontrolám.<br />

Zejména v mladém, ale i pubertálním<br />

věku může být těžká obstipace sdružena<br />

s dalšími anorektálními (obtížemi týkajícími<br />

se konečníku), urologickými a neurologickými<br />

obtížemi, které však mohou<br />

být příznivě ovlivnitelné. Vždy je nezbytné<br />

pečlivé anorektální funkční<br />

vyšetření. Polovina nemocných s funkčními<br />

obtížemi se nejprve léčí sama, většinou<br />

bez předchozí konzultace s praktickým<br />

lékařem. Nejčastěji se medikují<br />

spasmolytika buď samostatně, nebo<br />

v kombinaci s anxiolytiky. Efektivita je<br />

přibližně 70%. Trávicí obtíže narušují<br />

pracovní aktivitu nemocných přibližně<br />

v 21 % případů.<br />

11

---

V etiologii IBS se mimo psychosociální<br />

faktory uplatňují i vlivy imunologické.<br />

Za přínosné lze proto pokládat léčbu<br />

probiotiky, která mj. mají pozitivní vliv<br />

na zánětlivou reakci epiteliálních buněk,<br />

T buněk lamina propria, snižují střevní<br />

propustnost absorpci toxických produktů<br />

z lumen střeva.<br />

Stimulace aktivních akupunkturních<br />

bodů může snižovat počet mastocytů<br />

v kolon a omezit sekreci CRH v hypotalamu<br />

a expresi substance P a substance<br />

P receptoru v kolon (pokusy<br />

na krysách). V anamnéze nemocných<br />

s funkčními obtížemi lze častěji prokázat<br />

psychologické poruchy, fyzické násilí<br />

nebo sexuální zneužití. Správná detekce<br />

možných příčin obtíží dovoluje doplnit<br />

medikaci mimo antidepresiv i antikonvulzivy.<br />

U adolescentů (zejména děvčat) se<br />

vyskytuje ruminace (zpětné žvýkání<br />

stravy v ústech) i při jinak zcela normálním<br />

neurologickém nálezu. V subjektivním<br />

obraze dominuje postprandiální<br />

regurgitace, pokles váhy a bolesti břicha.<br />

Při antroduodenální manometrii nebyla<br />

prokázána patologie. Terapeuticky lze<br />

využít kombinaci antidepresiv, anxiolytika,<br />

kognitivní terapii, biofeedback<br />

a relaxační techniky, výjimečně pak<br />

podle stavu i analgetika.<br />

V léčbě funkčních gastrointestinálních<br />

obtíží antidepresivy amitriptylinem, metoclomipraminem,<br />

desipraminem, doxepinem,<br />

trimipraminem a mianserinem<br />

bylo při srovnání několika studií prokázáno,<br />

že pro úpravu jednoho příznaku<br />

u jednoho pacienta je třeba 3,2 léčených<br />

nemocných. Příznivý efekt malých dávek<br />

amitriptylinu (50 mg na noc) u funkční<br />

dyspepsie spočívá ve vzestupu prahu<br />

dráždivosti na viscerální podněty.<br />

PERSPEKTIVA NOVÝCH<br />

LÉČEBNÝCH POSTUPŮ<br />

U funkčních poruch GIT pravděpodobně<br />

tato perspektiva spočívá ve vytváření<br />

bio-psycho-sociálních modelů<br />

(včetně zatím málo sledovaných faktorů<br />

jako např. melatonin). Onemocnění jsou<br />

úzce spjata s psychologickými faktory.<br />

Nízká vagová aktivita může být cestou,<br />

kterou psychologické faktory jako neuroticismus<br />

nebo stres ovlivňují gastrointestinální<br />

funkce a způsobují pocit<br />

dyskomfortu v epigastriu.<br />

Vlastním mechamismem je zhoršená<br />

akomodace žaludku při příjmu stravy<br />

podmíněná právě narušenou předchozí<br />

žaludeční relaxací zajišťovanou intaktní<br />

činností vagu. Obvykle podávaná terapie<br />

antacidní akomodaci žaludku (přizpůsobivost<br />

objemu žaludku) neovlivňuje,<br />

a proto je neefektivní.<br />

Celiakie – choroba<br />

mnoha tváří<br />

Prof. MUDr.<br />

Přemysl Frič, DrSc.<br />

Interní klinika<br />

1. lékařské fakulty UK<br />

a Ústřední vojenské<br />

nemocnice, Praha<br />

Celiakie je dědičné autoimunitní onemocnění<br />

dětí i dospělých vyskytující se<br />

ve všech zemích světa. Je dáno celoživotní<br />

nesnášenlivostí lepku. Lepek (gluten)<br />

je směs bílkovin v povrchní části obilných<br />

zrn (žita, pšenice, ječmene i ovsa).<br />

U geneticky disponovaných jedinců<br />

vyhodnotí imunitní systém ve sliznici<br />

tenkého střeva štěpné produkty lepku<br />

(peptidy) vzniklé působením trávicích<br />

šťáv jako cizí a reaguje na ně tvorbou<br />

protilátek. Tato reakce vyvolává stres<br />

buněk řady orgánů a z nich se uvolňuje<br />

do krevního oběhu bílkovina (enzym),<br />

která peptidy lepku vyhledává a pozměňuje<br />

jejich složení. Tak se ovšem aktivita<br />

peptidů výrazně zvyšuje a s tímto enzymem<br />

se navzájem spojují. Tento komplex<br />

(peptid-enzym), jehož enzymová<br />

část je bílkovina vlastního organismu, je<br />

imunitním systémem považován za bílkovinu<br />

cizí (autoantigen) a začne k němu<br />

vytvářet protilátky (tzv. autoprotilátky).<br />

Pokud je lepek přítomen v potravě<br />

celiaka, pak je imunitní systém tohoto<br />

nemocného trvale přetížen, čímž se<br />

v něm tvoří další protilátky k lepku<br />

i autoprotilátky k některým vlastním<br />

bílkovinám těla, což s sebou přináší<br />

vznik dalších autoimunitních chorob.<br />

Velmi častým projevem celiakie je autoimunitní<br />

zánět sliznice tenkého střeva,<br />

která je v masivním kontaktu s peptidy<br />

lepku. Není-li příčina onemocnění dlouhodobě<br />

rozpoznána, dochází k postupnému<br />

vyčerpání imunitního systému se<br />

vznikem komplikací, z nichž některé<br />

jsou život ohrožující (například zhoubné<br />

nádory).<br />

PROJEVY CELIAKIE<br />

Celiakie je velmi častá autoimunitní choroba.<br />

Její výskyt ve vyspělých zemích se<br />

odhaduje na 1 : 100–1 : 200. Je nepochybné,<br />

že celiakie zůstává v ČR často<br />

nediagnostikována a naopak je často<br />

diagnostikována pozdě. Podílí se<br />

na tom skutečnost, že obraz celiakie<br />

se mění s věkem. Typické střevní příznaky<br />

jsou v popředí jen u dětí do tří<br />

let: průjmy, bolesti břicha, zvracení,<br />

střídání nálad, hubnutí, nedostatečně<br />

vyvinuté svalstvo, větší bříško. U starších<br />

dětí mohou již být tyto projevy<br />

nenápadné a v popředí jsou poruchy<br />

celkového vývoje, výživy a chudokrevnost.<br />

V pubertě se i neléčené onemocnění<br />

často zlepší a v dospělosti se znovu<br />

objevuje – nejčastěji mezi 25.–40. rokem<br />

– v důsledku některé zátěžové situace,<br />

například jiného onemocnění, úrazu,<br />

operace, psychického stresu; u žen<br />

i v důsledku gravidity, porodu a kojení.<br />

V dospělosti jsou příznaky celiakie<br />

zcela individuální. Střevní obtíže jsou<br />

nenápadné nebo chybějí a v popředí<br />

jsou příznaky jiné: chudokrevnost,<br />

kožní vyrážka podobná oparu (tzv.<br />

Duhringova dermatitida), předčasné<br />

řídnutí kostí, záněty nervů, poruchy<br />

koordinace pohybů, deprese a poruchy<br />

chování, u žen poruchy menstruačního<br />

cyklu, opakované potraty, u obou<br />

pohlaví poruchy reprodukce a neplodnost.<br />

Důsledkem těchto netypických<br />

příznaků je, že řada celiaků je dlouho<br />

neúspěšně léčena lékaři různých odborností,<br />

než někdo pomyslí na celiakii.<br />

V současnosti je jedinou příčinnou<br />

(kauzální) léčbou celiakie celoživotní<br />

bezlepková dieta, tj. vyloučení všech<br />

surovin, potravin a nápojů s obsahem<br />

obilovin. Neexistuje nic jako „trochu<br />

bezlepková dieta“, stejně jako neexistuje<br />

nic jako „trochu těhotenství“.<br />

Bezlepková dieta poskytuje nemocnému<br />

vysokou pravděpodobnost, že toto onemocnění<br />

nezkrátí jeho život, že se vyhne<br />

komplikacím a že se výrazně zlepší kvalita<br />

jeho života.<br />

PROBLÉMY CELIAKŮ<br />

Celiakie je v ČR jedinou chorobou, při<br />

níž zdravotní pojišťovny nepřispívají<br />

na kauzální léčbu. Je to stejné, jako kdyby<br />

nepřispívaly na antibiotika nebo<br />

jiné antiinfekční léky při zápalu plic.<br />

Pouze Ministerstvo práce a sociálních<br />

věcí ČR poskytuje sociální příspěvek<br />

rodině s nemocným nebo nemocnými<br />

celiakií za značně omezujících podmínek<br />

její celkové finanční situace a přisuzuje<br />

bezlepkové dietě podobný význam jako<br />

dietě při jiných chorobách (diabetu,<br />

chorobách jater, žaludku). S tím nelze<br />

souhlasit a je třeba, aby české zdravotní<br />

pojišťovny plnily své povinnosti vůči<br />

celiakům stejně jako pojišťovny slovenské<br />

a v dalších zemích EU.<br />

12 GASTROENTEROLOGIE

---

Crohnova choroba<br />

a ulcerózní kolitida:<br />

Proč tak rychle přibývají<br />

a jak je lze léčit?<br />

Prof. MUDr. Milan<br />

Lukáš, CSc.<br />

Klinické a výzkumné<br />

centrum pro střevní záněty,<br />

ISCARE Lighthouse a 1. LF<br />

UK, Praha, Ústav klinické<br />

biochemie a laboratorní<br />

diagnostiky 1. LF UK, Praha,<br />

člen výboru České<br />

gastroenterologické<br />

společnosti ČLK JEP<br />

Idiopatické záněty střeva sice nejsou smrtelnou chorobou, ale postihují stále mladší ročníky. Nejčastěji jde<br />

o věkovou skupinu mezi 25. a 30. rokem života, přičemž pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou<br />

je v České republice už zhruba 50 tisíc. A přibývají další... Stejně jako v jiných ekonomicky vyspělých zemích<br />

idiopatickými záněty střeva u nás trpí přibližně 0,2–0,3 % populace.<br />

Podle prof. MUDr. Milana Lukáše,<br />

CSc., z pražského Klinického centra<br />

ISCARE jde o typické civilizační choroby<br />

– jak Crohnova choroba, tak ulcerózní<br />

kolitida jsou chronickými záněty<br />

střev. V případě ulcerózní kolitidy jde<br />

o zánět tlustého střeva, v případě Crohnovy<br />

choroby pak o zánět celé trávicí<br />

trubice a může postihovat tenké i tlusté<br />

střevo. Výjimečně se může objevit také<br />

v horních částech trávicí trubice, v žaludku<br />

nebo v jícnu.<br />

„Incidence (výskyt) těchto nemocí se<br />

v posledních dvou desetiletích znásobila,<br />

což je obecný trend pro všechny<br />

choroby, jimž říkáme autoimunitní,“<br />

říká prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.<br />

„Na jedné straně straně klesá výskyt<br />

infekčně podmíněných nemocí a na<br />

straně druhé značně stoupá incidence<br />

autoimunitních nemocí typu revmatoidní<br />

atritidy, diabetes mellitus I. typu<br />

(cukrovky), roztroušené sklerózy apod.<br />

Právě do skupiny autoimunitních nemocí<br />

patří i Crohnova choroba a ulcerózní<br />

kolitida. Jejich příčinu neznáme, proto<br />

je také odborně označujeme termínem<br />

idiopatické střevní záněty. Pochopitelně<br />

existuje řada hypotéz snažících se jejich<br />

vznik vysvětlit. V současnosti je nejvíce<br />

akceptovaná tzv. hygienická hypotéza,<br />

podle níž obě nemoci vznikají v důsledku<br />

změny životního režimu a stravovacích<br />

návyků v posledních sto letech. Na tak<br />

prudké a zásadní změny se nestačil lidský<br />

střevní imunitní systém ještě adaptovat<br />

a u některých osob, které mají navíc<br />

pro onemocnění vhodnou vlohu, vznikne<br />

chronický střevní zánět. Jde o důsledek<br />

konzumace chlazených a mražených<br />

potravin, přítomnosti mnoha barviv, stabilizátorů<br />

a konzervačních látek v lidské<br />

potravě. A také vysokého hygienického<br />

standardu a širokého užívání antibiotik.<br />

To vše vede k tomu, že imunitní systém<br />

dětí už v útlém věku, kdy se formuje jeho<br />

reaktivita, se nedočká vyzrání, ale naopak<br />

je narušena jeho imunitní tolerance<br />

(snášenlivost), v tomto případě vůči fyziologické<br />

bakteriální flóře střeva.“<br />

Hraje při riziku onemocnění chronickým<br />

zánětem střeva nějakou roli genetická<br />

výbava jedince?<br />

Zatím pouze víme, že chronické střevní záněty<br />

se mohou zvýšeně vyskytovat (kumulovat)<br />

v určitých rodinách, kde postihují více přímých<br />

pokrevních příbuzných. Je zřejmé, že<br />

musí existovat řada genů, které se předávají<br />

z pokolení na pokolení a podílejí se na vzniku<br />

střevních zánětů. I v našem Klinickém centrum<br />

Iscare Lighthouse sledujeme rodiny, kde jsou<br />

dva, tři i čtyři případy těchto chorob u pokrevních<br />

příbuzných. Možnost genetického přenosu<br />

je výrazně vyšší u Crohnovy choroby než<br />

u ulcerózní kolitidy.<br />

Jaký je průběh těchto nemocí?<br />

Aby člověk onemocněl chronickým střevním<br />

zánětem, musí pro vznik choroby mít dánu genetickou<br />

vlohu, dispozici. Ta ovšem nemusí<br />

být u každého svého nositele natolik silná, aby<br />

sama o sobě vedla k manifestaci choroby. K ní<br />

je nutný souběh dalších faktorů ze zevního<br />

prostředí, což může být například střevní infekce,<br />

kouření, nebo déletrvající stres. Obě choroby<br />

se nejčastěji vyskytují mezi 25. a 30. rokem<br />

věku, ale většina pacientů má obtíže už<br />

řadu let před tím, než je stanovena diagnóza.<br />

Nyní platí, že incidence Crohnovy nemoci<br />

a ulcerózní kolitidy stoupá především v nižších<br />

věkových kategoriích mezi 15 až 20 roky.<br />

Projevy ulcerózní kolitidy jsou u všech pacientů<br />

velmi podobné. Jejím typickým projevem<br />

je nucení na stolici, v níž je pak velké<br />

množství krve a hlenu. Je-li postižen konečník,<br />

konečná část tlustého střeva, mají tito pacienti<br />

zácpu, je-li postiženo tlusté střevo nebo jeho<br />

větší část, pak se objevují průjmy. Při těžším<br />

průběhu mohou mít postižení zvýšené teploty,<br />

hubnutí a větší bolesti břicha.<br />

Projevy Crohnovy choroby jsou naopak<br />

u jednotlivých pacientů velmi rozdílné, a to<br />

v závislosti na místě postižení trávicí trubice<br />

a také na typu této nemoci. Nejčastější lokalizace<br />

Crohnovy choroby je spojení tlustého<br />

a tenkého střeva (ileo-cékální oblast). V těchto<br />

případech bývají bolesti v břiše, průjmy, hubnutí<br />

a teploty. Jestliže choroba postihuje tenké<br />

střevo v jeho horní části, což vede ke vzniku<br />

zúžení průsvitu střeva, jsou v popředí bolesti<br />

břicha, střevní neprůchodnost a hubnutí. Je-li<br />

choroba lokalizována v tlustém střevě, potom<br />

se její příznaky podobají projevům ulcerózní<br />

kolitidy, tedy nucení na stolici, průjmy a krvácení.<br />

Pokud je Crohnova choroba lokalizována<br />

přímo v konečníku či řitním kanále, jsou často<br />

přítomny také hnisavé projevy v perianální<br />

><br />

Resekát ileo-cékálního spojení (spojení tenkého<br />

a tlustého střeva), které je typickým lokalitou<br />

Crohnovy nemoci. V místě Bauhinské chlopně<br />

je patrná krátká, ale těsná struktura.<br />

13

---

oblasti čili kolem konečníku a na hrázi. Tam<br />

vznikají anální píštěle nebo abscesy.<br />

Pro obě choroby platí, že u zhruba jedné<br />

třetiny pacientů jsou provázeny nějakými mimostřevními<br />

projevy nemoci. Nejčastěji to bývá<br />

postižení kůže, očí a kloubů. Když se podaří<br />

zánět střeva potlačit nebo zcela dosáhnout<br />

klidové fáze (remise), mimostřevní projevy<br />

mizí. Nutno však podotknout, že ne všechny<br />

a vždy.<br />

Jde tedy o výlučně chronické nemoci,<br />

které sice nelze nikdy zcela vyléčit, ale<br />

život bezprostředně neohrožují?<br />

Ano, jsou to chronické nemoci a v drtivé většině<br />

případů pouze znepříjemňují život pacientů.<br />

Přesto se však mohou vyskytovat i extrémně<br />

těžké případy, kdy už život pacienta ohrožen<br />

je. Obě nemoci mají určitou mortalitu (úmrtnost),<br />

která je v porovnání se stejně starou<br />

a zdravou populací třicátníků přibližně čtyřikrát<br />

vyšší – což především platí pro Crohnovu<br />

nemoc. Jsou to nemoci medikamentózně nevyléčitelné,<br />

nejtěžší průběh mají na začátku<br />

diagnózy v prvních dvou až třech letech,<br />

kdy se choroba obvykle formuje. V této době<br />

zjišťujeme, zda bude mít formu spíše mírnou,<br />

nebo naopak těžce probíhající. Onu mírnou,<br />

neinvalidizující formu mají zhruba dvě třetiny<br />

pacientů. Zbývající třetina nemocných však<br />

musí podstoupit kombinovanou imusupresivní<br />

terapii a také opakovanou chirurgickou<br />

léčbu.<br />

Lze nástup nemoci včas zachytit a jak<br />

se léčí?<br />

Pochopitelně i pro Crohnovu chorobu a ulcerózní<br />

kolitidu platí, že čím dříve se začnou léčit,<br />

hlavně terapií, která ovlivňuje reaktivitu<br />

imunitního systému, jsou její výsledky lepší<br />

a remise stabilnější a delší. Nicméně je<br />

u obou těchto nemocí velmi obtížné diagnózu<br />

stanovit dříve, než se projeví jejich intenzivní<br />

a zřetelné klinické příznaky. Na rozdíl od některých<br />

zhoubných onemocnění trávicí trubice,<br />

například kolorektálního karcinomu, nelze<br />

u Crohnovy nemoci či ulcerózní kolitidy použít<br />

nějaké testy k jejich záchytu ještě v bezpříznakovém<br />

(symptomatickém) stadiu.<br />

V současné době se používá jak medikamentózní,<br />

tak chirurgická terapie. Velmi důležitá<br />

je právě chirurgická léčba, neboť okolo<br />

80 % pacientů s Crohnovou chorobou je<br />

nejméně jednou za život kvůli ní operováno.<br />

U ulcerózní kolitidy je prooperovanost pacientů<br />

v naší populaci nižší a pohybuje se okolo 10<br />

až 12 %.<br />

Pro medikamentózní léčbu platí, že používáme<br />

buď léky velmi bezpečné, prakticky bez<br />

nežádoucích vedlejších účinků – ale s nižší<br />

protizánětlivou efektivitou, nebo léky protizánětlivě<br />

velmi účinné, avšak spojené s vyšším<br />

rizikem potenciálně nežádoucích účinků.<br />

Chirurgická léčba řeší – v případě Crohnovy<br />

nemoci – komplikace, které vznikly následkem<br />

14 GASTROENTEROLOGIE<br />

devastujícího procesu vedoucího ke strukturám<br />

(střevním zúžením), případně prasknutím<br />

střeva. Při těchto komplikacích každá operace<br />

může znamenat další zkrácení tenkého střeva.<br />

Platí, že bez tlustého střeva lze docela dobře<br />

žít. Dokonce i po jeho odstranění a vytvoření<br />

vývodu tenkého střeva, včetně těhotenství<br />

a porodu. Bez tenkého střeva však žít nelze.<br />

Jakmile se tedy tenké střevo zkrátí nad určitou<br />

minimální délku, kdy resorpční plocha<br />

zbytku střeva už nestačí zajistit výživu organismu<br />

(tomuto velmi složitému stavu říkáme<br />

syndrom krátkého střeva), je nutné řešit stav<br />

tzv. parenterální výživou – pacient musí dostávat<br />

výživu přímo do žíly.<br />

Zastavme se ještě u chirurgické léčby<br />

ulcerózní kolitidy...<br />

K ní se sáhne, jak jsem už uvedl, u zhruba 10<br />

až 12 % pacientů. Jde především o ty pacienty,<br />

kteří stonají velice těžce a neodpovídají<br />

na medikamentózní léčbu nebo mají nějakou<br />

komplikaci ve střevě, nebo když hrozí prasknutí<br />

střeva. Pro ulcerózní kolitidu platí, že vždy se<br />

odstraňuje celé tlusté střevo. Pokud bychom<br />

tak totiž neučinili a chirurgicky vyjmuli pouze<br />

jeho postiženou část, během několika měsíců<br />

by se ve zbytku střeva zánět opět objevil. Proč<br />

tomu tak je, zatím nevíme.<br />

Protože ulcerózní kolitida postihuje hlavně<br />

mladé lidi, kteří studují, poprvé nastupují<br />

do zaměstnání, zakládají rodiny apod., mohl by<br />

trvalý vývod tenkého střeva pro ně znamenat<br />

v této klíčové etapě jejich života určitý handicap.<br />

Proto se u mladších pacientů po odebrání<br />

tlustého střeva napojuje tenké střevo<br />

na řitní kanál (konečnou část konečníku v délce<br />

asi 3–4 cm). Na tenkém střevu se vytvoří<br />

rezervoár, jakýsi míček (anglicky pouch), který<br />

je položen na pánevní dno a našitý na řitní<br />

kanál.<br />

Této operaci se říká ileo-pouch-anální anastomóza,<br />

což je moderní operace, která mnoha<br />

mladým pacientům umožní vyprazdňování<br />

přirozenou cestou a také definitivní vyléčení,<br />

protože ulcerózní kolitida nepostihuje jinou<br />

část trávicí trubice než tlusté střevo. Ve světě<br />

se ileo-pouch-anální anastomóza praktikuje<br />

už zhruba tři desetiletí, u nás v širším měřítku<br />

přibližně posledních patnáct let.<br />

Proč však tuto operaci nemohou podstoupit<br />

starší pacienti?<br />

Pacientům starším 50 let doporučujeme spíše<br />

vynětí jak konečníku, tak celého tlustého střeva<br />

a vytvoření vývodu tenkého střeva. I ten<br />

umožní bezproblémový život – pacient nepotřebuje<br />

žádné léky a většinou ani žádná další<br />

vyšetření.<br />

A proč u starších lidí nesáhneme k ileopouch-anální<br />

anastomóze? S přibývajícím<br />

věkem slábne napětí a funkce análních svěračů.<br />

Kdybychom tedy na tuto operaci přistoupili,<br />

zvýšili bychom této věkové skupině pacientů<br />

riziko inkontinence.<br />

Jaké možnosti pro chronické střevní<br />

záněty poskytuje biologická léčba?<br />

Jde o podávání léčiv, která blokují rozvoj<br />

zánětlivé reakce v průběhu střevních zánětů<br />

a vedou rychle k jejich zklidnění a ústupu obtíží.<br />

Tato moderní terapie se nasazuje při závažnějších<br />

formách obou nemocí místo kortikoidů či<br />

imunospresiv. Konkrétně pro Crohnovu chorobu<br />

jsou to infliximab a adalimumab. Biologická<br />

terapie je velmi účinná a až dramaticky rychle<br />

nastupuje. Přesto ani s její pomocí tyto choroby<br />

nevyléčíme. Zhruba 80 % pacientů, kteří ji<br />

dostanou, z ní profituje. Polovina z nich na ni<br />

příznivě odpovídá, druhá polovina se dokonce<br />

dostane do stavu remise.<br />

Druhá fáze, tedy udržovací léčba, spočívá<br />

v pravidelném podávání jednoho či druhého<br />

léku po velmi dlouhou dobu. U pacientů,<br />

kteří jsou nekomplikovaní a dobře odpovídají<br />

na léčbu, tato fáze trvá alespoň dva roky.<br />

U komplikovaných pacientů, například po operacích,<br />

však mnohem déle. Problém této terapie<br />

spočívá v tom, že třetina pacientů,<br />

u nichž je nasazena, v průběhu dlouhodobého<br />

podávání biologických preparátů z nějakého<br />

důvodu na ně přestane odpovídat a projeví<br />

se u nich nová aktivita nemoci. Pak musíme<br />

s terapií manipulovat – zvyšovat dávku, zkracovat<br />

intervaly podávání léku, vyloučit vedlejší<br />

projevy apod.<br />

Dalším handicapem biologické léčby je riziko<br />

vedlejších účinků, především infekcí. Důvod<br />

pro to je ten, že jde o velice silnou terapii,<br />

která mění reaktivitu imunitního systému. Narušení<br />

imunitního systému biologickou terapií<br />

tak může způsobit třeba vzplanutí tuberkulózy,<br />

která by se jinak u pacienta vůbec neprojevila.<br />

Z toho vyplývá, že pacient na biologické terapii<br />

musí být nejen velmi pečlivě monitorovaný,<br />

ale také musejí být u něho tyto možné komplikace<br />

aktivně vyhledávány.<br />

Dostane-li se pacient díky biologické<br />

léčbě do remise, nemůže po nějaké<br />

době nemoc znovu vzplanout?<br />

Ano, toto riziko hrozí. Asi polovina ze sta procent<br />

pacientů se díky biologické léčbě dostane<br />

do kompletní remise, nemá žádné obtíže<br />

a laboratorní nálezy pro ni vyznívají také<br />

dobře. Jakmile se jim však biologická léčba<br />

vysadí, polovina z nich během 16 až 18 měsíců<br />

relabuje, zatímco druhá polovina zůstává<br />

v dobrém stavu a v biologické léčbě pokračovat<br />

nemusí.<br />

Asi třetině z nich, tedy těm, kteří měli velmi<br />

komplikovaný průběh nemoci se třemi či<br />

čtyřmi operacemi a dosáhli remise, by se však<br />

vysadit biologickou léčbu nemuselo vyplatit –<br />

mohli by pak totiž přijít o velkou část tenkého<br />

střeva. Další třetina jsou pacienti, kteří dosáhnou<br />

remise po roce či dvou letech biologické<br />

léčby. Konečně zbývající třetina pacientů bude<br />

muset biologickou léčbu vysadit z toho<br />

důvodu, že se objeví nějaké závažnější vedlejší<br />

účinky či terapie ztratí efekt.

---

Trávicí trakt ve stáří:<br />

Je náchylnější k onemocněním,<br />

která senioři často podceňují<br />

Výskyt onemocnění trávicího traktu bývá u seniorů poměrně častý,<br />

mívá horší průběh i prognózu. Literatura uvádí, že tato onemocnění stojí<br />

na čtvrtém místě výčtu nejčastějších chorob ve stáří a trpí jimi 20 % seniorů.<br />

MUDr. Božena<br />

Jurašková, Ph.D.<br />

vedoucí subkatedry<br />

geriatrie LF UK<br />

v Hradci Králové,<br />

Klinika gerontologická<br />

a metabolická FN<br />

v Hradci Králové,<br />

členka výboru<br />

České gerontologické<br />

a geriatrické<br />

společnosti ČLS JEP<br />

Protože trávicí trakt začíná již chrupem<br />

(denticí), je vhodné si připomenout,<br />

že změny jako ztráta chrupu, retenční<br />

plochy zubu, pevnosti jeho usazení mají<br />

za následek nedostatečné rozmělnění<br />

stravy, změnu výběru složení stravy<br />

(a s tím často souvisejícího omezení<br />

přísunu bílkovin). To samo o sobě má<br />

za následek poruchy trávení.<br />

Častou poruchu polykacího aktu<br />

ve stáří způsobují neurologická onemocnění,<br />

jako jsou stavy po cévních mozkových<br />

příhodách, spojené s parézou<br />

patrového svalstva, neurodegenerativní<br />

onemocnění – Parkinsonova choroba,<br />

Alzheimerova demence apod.<br />

RIZIKA SOUVISEJÍCÍ S JÍCNEM<br />

Jícen ve stáří může být postižen řadou<br />

onemocnění projevujících se pocitem<br />

váznutí stravy směrem do žaludku, tzv.<br />

dysfagií. Příčinou může být achalázie<br />

jícnu, difuzní spasmus jícnu, systémová<br />

onemocnění typu sklerodermie<br />

a jiných kolagenóz, nádory, útlak zvenčí<br />

abnormními cévními či mediastinálními<br />

strukturami. Společným projevem<br />

tohoto postižení je spontánní svalová<br />

činnost trávicí trubice, která vyvolává<br />

pocit bolestí za hrudní kostí, často simulující<br />

bolest kardiálního původu.<br />

Změnou pevnosti některých tkání<br />

snížením množství kolagenu a v důsledku<br />

déletrvajícího negativního ovlivnění jak<br />

léky, tak faktory zvyšujícími nitrobřišní<br />

tlak, dochází ve stáří k nedomykavosti<br />

dolního jícnového svěrače a výskytu<br />

hiátových hernií, vedoucích k pocitům<br />

pálení žáhy (pyróze), opět těžko odlišitelné<br />

od pálivé bolesti kardiálního<br />

původu při ischemickém postižení.<br />

Režimová opatření, jako spánek ve<br />

zvýšené poloze horní poloviny těla, příjem<br />

stravy nejpozději tři hodiny před<br />

spaním, omezení sladkostí, alkoholu,<br />

kávy a kouření, jsou jistě významná<br />

i s ohledem na fakt, že terapie prokinetiky,<br />

v mladším věku velice efektivní,<br />

jsou ve stáří spojena s rizikem arytmií<br />

a vznikem periferních i centrálních neurologických<br />

komplikací.<br />

ZPOMALENÉ TRÁVENÍ<br />

A NAMÁHANĚJŠÍ ŽALUDEK<br />

Pro stáří je rovněž příznačné celkové<br />

zpomalení trávení, což má za následek<br />

pocity sytosti a hromadění pevných<br />

nestravitelných a nepoživatelných součástí<br />

stravy v žaludku, bezoárů. Spolu<br />

s vyšším příjmem analgetik, nesteroidních<br />

antirevmatik, nedokrevností<br />

žaludku v důsledku ischemického<br />

postižení srdce, působením žluči při<br />

duodenogastrickém refluxu (zpětný<br />

návrat žluči do prostředí, které není přizpůsobeno<br />

jejímu působení) je tak žaludeční<br />

sliznice seniorů podstatně více<br />

zatěžována a snadněji dochází k jejímu<br />

k zánětlivému poškození.<br />

I když vředová choroba žaludku a dvanáctníku<br />

je u seniorů častější, v této<br />

věkové kategorii jejich diagnostika bývá<br />

často komplikována nedostatečnými<br />

projevy – sníženou vnímavostí viscerální<br />

(tupé, nepřesně lokalizované)<br />

bolestivosti, nepoznaným déletrvajícím<br />

krvácením, zastřením příznaky jiných<br />

onemocnění. Starší lidé tak bývají<br />

přiváženi na akutní ambulance mnohdy<br />

s ne zcela specifickými obtížemi,<br />

jako jsou déletrvající slabosti, nechutenství,<br />

kachektizace. Tyto stavy jsou<br />

daleko častěji komplikovány krvácením<br />

do zažívacího traktu. Přispívá k tomu<br />

terapie antiagregancii a antikoagulancii.<br />

Ve stáří stoupá výskyt gastritidy typu A,<br />

vedoucí k výrazné difuzní atrofii sliznice<br />

a snížené sekreci žaludeční šťávy.<br />

Rovněž v oblasti tenkého střeva<br />

dochází k řadě involučních změn, jako<br />

jsou redukce neuronů myenterického<br />

plexu, změny v architektuře klků,<br />

bakteriální dysbalance podporované<br />

snížením sekrece žaludečních šťáv, diabetem,<br />

divertikulózou. Intenzita zánětlivých<br />

onemocnění ve stáří klesá, zvyšuje<br />

se však výskyt divertikulárního<br />

onemocnění, karcinomu a ischemického<br />

postižení střeva. Právě divertikulární<br />

choroba je u seniorů velmi častá.<br />

Přispívá k tomu snížení příjmu hrubé<br />

vlákniny ve stáří a nedostatečný příjem<br />

tekutin. Dochází tak k zahuštění<br />

konzistence stolice a jejímu obtížnému<br />

posunu až k usilovné peristaltice, což<br />

vede ke vzniku slizničních vychlípenin –<br />

divertiklů, velice často komplikovanými<br />

zánětlivým postižením nebo krvácením.<br />

S věkem roste i výskyt karcinomu<br />

zažívacího traktu. Jeden z napomáhajících<br />

faktorů představuje chronická<br />

zácpa, která je u seniorů dosti ovlivněna<br />

hypohydratací, stravou chudou<br />

na vlákninu, sníženou hybností, někdy<br />

i vlivem nežádoucích účinků léků – především<br />

ve stáří tolik užívaných analgetik<br />

a nesteroidních antirevmatik.<br />

ŽLUČNÍK, SLINIVKA, JÁTRA...<br />

Rovněž žlučník a žlučovody ve stáří<br />

zaznamenávají změnu funkce, především<br />

na základě ztráty elasticity. Tonus,<br />

motilita, koncentrační i evakuační<br />

funkce jsou sníženy, odtok žluči rovněž.<br />

Tyto změny se spolu s chronickou<br />

hypohydratací, hyperlipidemií (vyšší<br />

hladinou tuků v krvi), hyperurikemií<br />

(vyšší hladinou kyseliny močové v krvi)<br />

podílejí na vzniku lithiázy – chorobném<br />

tvoření kaménků v orgánech těla.<br />

Atrofie pankreatu se snížením<br />

exkreční a sekreční funkce, aktivity<br />

enzymů bývá ve stáří častou příčinou<br />

průjmových stolic. Na tuto příčinu se<br />

však dosud pomýšlí jen velmi málo.<br />

Takto postižení pacienti velice dobře<br />

a rychle reagují na substituci pankreatickými<br />

enzymy<br />

RADĚJI CO NEJMÉNĚ LÉKŮ<br />

Onemocnění zažívacího traktu ve stáří<br />

se v mnoha směrech podobá onemocněním<br />

v mladším věku. Ovšem s tím rozdílem,<br />

že v porovnání s mladšími lidmi<br />

jsou senioři – vzhledem k fyziologickým<br />

změnám svých orgánů – těmito onemocněními<br />

mnohem více ohroženi. Proto je<br />

třeba klást důraz na výběr stravy, její<br />

pestrost, bohatost na vlákninu a farmakoterapii<br />

ostatních přidružených onemocnění<br />

neustále přehodnocovat. Platí<br />

přitom pravidlo: Co nejméně léků a jen<br />

po nezbytně nutnou dobu. Místo léčení<br />

důsledků ptát se na příčiny obtíží.<br />

15

---

Prekancerózy v trávicím traktu<br />

Studium změn tkáňového prostředí přináší nové<br />

pohledy na vznik a vývoj nádorových procesů<br />

Prekancerózy představují změnu tkáně, na jejímž základě častěji vznikají zhoubné nádory, karcinomy.<br />

Nevyskytují se pouze v gastrointestinálním (trávicím) traktu, ale i v jiných lokalizacích, například<br />

v gynekologických, či v respiračním traktu. Lze je dělit do dvou hlavních skupin. Do první patří tzv.<br />

prekancerózní stavy, tedy tkáňové změny související s chronickým drážděním tkáně, a to především<br />

v terénu chronických zánětů. Druhou skupinu tvoří prekancerózní léze, což už jsou iniciální nádorové<br />

změny tkáně, které však ještě nejsou maligní, ale na jejichž podkladě mohou maligní nádory (karcinomy)<br />

vznikat. Tak prof. MUDr. Václav Mandys, CSc., charakterizuje tyto rizikové stavy pro vznik nádorů.<br />

Které prekancerózy jsou typické pro<br />

jednotlivé úseky trávicího traktu?<br />

V jícnu je takovým klasickým příkladem chronická<br />

ezofagidita, většinou refluxní. Ta může<br />

být komplikována vznikem tzv. Barrettova<br />

jícnu, pro nějž je charakteristická intestinální<br />

metaplazie, tedy přeměna normální sliznice<br />

jícnu ve sliznici střevního typu. Právě tato přeměna<br />

spadá do kategorie prekancerózních<br />

stavů. Následně pak ve sliznici jícnu mohou<br />

vznikat iniciální nádorové změny – dysplazie,<br />

které jsou už počátečním stadiem rozvoje nádorového<br />

procesu a na jejichž podkladě může<br />

následně vznikat zhoubný nádor.<br />

Pokud jde o žaludek, zde se jedná především<br />

o chronickou gastritidu, zejména atrofickou.<br />

Tento zánět působí dlouhodobou iritaci<br />

tkáně, což opět může vést ke vzniku intestinální<br />

metaplazie, tedy přeměně žaludeční sliznice<br />

na sliznici střevního typu. Chronický zánět<br />

žaludku se střevní metaplazií je prekancerózním<br />

stavem, na jehož podkladě mohou vznikat<br />

iniciální nádorové změny charakteru intraepiteliální<br />

neoplazie (dysplazie).<br />

V tlustém střevě jsou prekancerózním stavem<br />

zejména idiopatické střevní záněty, tedy<br />

chronické záněty pozoruhodné tím, že jejich<br />

přesná příčina dosud nebyla objasněna. Jde<br />

o dvě onemocnění, a to Crohnovu nemoc a ulcerózní<br />

kolitidu (idiopatickou protokolitidu).<br />

Tyto záněty jsou jednoznačně prekancerózním<br />

stavem, na jehož podkladě po zhruba deseti<br />

až patnácti letech mohou vznikat iniciální<br />

nádorové změny charakteru dysplazie, které<br />

mohou přejít do karcinomu.<br />

16 GASTROENTEROLOGIE<br />

Na základě čeho k těmto změnám<br />

v tkáni konkrétně dochází?<br />

Podle současných znalostí jsou prekancerózy<br />

spojeny s poruchou normálních funkcí tzv. progenitorových<br />

(kmenových) buněk „dospělých“<br />

tkání. Tyto nediferencované buňky zajišťují<br />

fyziologickou obměnu tkání a účastní se procesu<br />

hojení v případech, kdy dojde k poškození<br />

tkáně. Zvýšené riziko vzniku nádorového<br />

procesu ve tkáni chronicky drážděné (například<br />

postižené chronickým zánětem) vyplývá<br />

z toho, že množství progenitorových buněk<br />

v této tkáni výrazně přibývá a zároveň dochází<br />

i k jejich aktivaci. Tím narůstá pravděpodobnost<br />

poruchy genomu progenitorových buněk<br />

a s ní související nádorové transformace, která<br />

pak otevírá možnost vzniku nádorového procesu.<br />

Přechod prekancerózní léze do zhoubného<br />

nádoru je dán tím, že v určité části iniciálně<br />

transformované buněčné populace dojde<br />

k další progresi poškození na genové úrovni,<br />

což s sebou přináší neregulovaný růst buněk,<br />

ale také schopnost uvolňovat se z původních<br />

struktur a infiltrovat okolí. Tento infiltrativní růst<br />

nádorových buněk je jedním z hlavních definujících<br />

znaků zhoubného nádoru. Jinak řečeno,<br />

nezhoubné nádory nevykazují známky infiltrativního<br />

růstu – a stejně tak je to u změn hraničních<br />

směrem ke zhoubnému nádoru, označovaných<br />

jako karcinom in situ, nebo dnes<br />

častěji jako dysplazie vysokého stupně.<br />

Jakmile však nádorové buňky začnou infiltrovat<br />

do okolní tkáně, je to ten okamžik, kdy<br />

se nádor stává zhoubným. Fakt, že nádorové<br />

buňky začnou růst infiltrativně, totiž znamená,<br />

že mohou pronikat do cév, ať už lymfatických<br />

nebo krevních, a zakládat metastázy buď v lymfatických<br />

uzlinách, nebo v dalších orgánech;<br />

v případě nádorů gastrointestinálního traktu<br />

především v játrech.<br />

Kromě toho, že v chronicky drážděné tkáni<br />

je přítomno větší množství progenitorových<br />

buněk, které se mohou nádorově transformovat,<br />

musím připomenout ještě jednu důležitou<br />

okolnost, a to je změna tkáňového prostředí<br />

(tzv. niche). To je téma, které je v současné<br />

době velmi intenzivně studováno a jež přináší<br />

nové pohledy na nádorové procesy. V minulosti<br />

se totiž předpokládala pouze změna<br />

na úrovni jedné buňky či několika málo<br />

buněk, které představovaly základ nádorového<br />

procesu. Podle nynějších představ je<br />

proces vzniku nádoru mnohem komplexnější.<br />

Není to jen problém nádorově transformovaných<br />

buněk, ale zároveň i změny tkáňového<br />

prostředí. Chronické záněty jsou modelovou<br />

Prof. MUDr. Václav<br />

Mandys, CSc.<br />

přednosta Ústavu patologie<br />

3. lékařské fakulty UK a FN<br />

Královské Vinohrady<br />

v Praze, místopředseda<br />

výboru Společnosti<br />

českých patologů<br />

ČLS JEP<br />

ukázkou takových změn. V jejich průběhu je<br />

tkáň dlouhodobě poškozována, což je doprovázeno<br />

uvolňováním různých mediátorů; tkáň<br />

je navíc infiltrována zánětlivými buňkami, především<br />

bílými krvinkami, které produkují řadu<br />

biologicky aktivních látek (cytokinů). Přítomnost<br />

těchto substancí je důležitou součástí<br />

změněného tkáňového prostředí, účastnící se<br />

aktivace buněk a jejich následných změn.<br />

Lze z toho nějak odvodit, proč některá<br />

nádorová onemocnění trávicího traktu<br />

zasahuje stále více mladší lidi?<br />

Vysvětlení, proč se například nádory tlustého<br />

střeva objevují i v mladších věkových skupinách,<br />

je mnohem složitější. Může to být otázka<br />

genetické zátěže, zvýšené expozice kancerogenům,<br />

změny životního stylu apod. Můžeme<br />

se ptát, zda dnešní mladá populace není (nebo<br />

nebyla v dětství) mnohem více exponována<br />

kancerogenům než populace v první polovině<br />

minulého století. Je faktem, že množství<br />

nových chemických látek s potenciálním kancerogenním<br />

působením se v uplynulých padesáti<br />

letech celosvětově výrazně zvýšilo.<br />

Významnou roli zřejmě hrají i stravovací návyky<br />

a způsob života. V neposlední řadě to<br />

mohou být i změny imunitní reaktivity, opět<br />

související se změnami životního prostředí.<br />

Je mechanismus vzniku prekanceróz<br />

v trávicím traktu stejný jako třeba<br />

v dýchacím ústrojí?<br />

Základní mechanismy vzniku prekanceróz<br />

jsou v podstatě ve všech lokalizacích stejné.

---

Je všeobecně známo, že pro dýchací ústrojí je na prvním místě kancerogenním<br />

faktorem tabákový kouř. Dlouhodobá expozice vede<br />

ke vzniku chronického zánětu průdušek, změně tkáňového prostředí,<br />

aktivaci progenitorových buněk, metaplastickým změnám, nádorové<br />

transformaci. Pro nádory tlustého střeva se uvádí řada kancerogenů,<br />

ať už to jsou chemické látky, které člověk přijímá s potravou, nebo<br />

samotné složení potravy. Z opačného pólu se v této souvislosti zdůrazňuje<br />

význam vlákniny v potravě s tím, že vláknina je určitým protektivním<br />

faktorem proti vzniku nádorového procesu. Je-li jí v potravě<br />

obsaženo málo, převažují ve střevě hnilobné procesy, které mohou<br />

napomáhat vzniku nádoru.<br />

V souvislosti s prekancerózami se často hovoří o familiární<br />

adenomatózní polypóze a Lynchově syndromu...<br />

Jde o nádorové procesy, které jsou primárně podmíněny geneticky.<br />

Jsou to hereditární onemocnění, což znamená, že pacient má apriorně<br />

změnu na genové úrovni, kterou si s sebou přináší už od narození.<br />

Tato genová změna s sebou nese, že u takto postiženého jedince buď<br />

jistě vznikne nádor, nebo nádor vznikne s vysokou pravděpodobností.<br />

Příkladem jistého vzniku nádoru je familiární adenomatózní polypóza,<br />

což je onemocnění, projevující se vznikem velkého množství (až<br />

stovky) původně benigních nádorů – adenomů, které vytvářejí prominence<br />

do lumen střeva, označované jako polypy. Na podkladě těchto<br />

původně benigních adenomových polypů u pacientů pravidelně<br />

vzniká zhoubný nádor, proto se u takto postižených osob tlusté střevo<br />

raději preventivně odstraňuje. Lynchův syndrom je nepolypózní heriditární<br />

karcinom, což znamená, že onemocnění je opět podmíněno<br />

geneticky, ovšem vzniku tohoto karcinomu polypóza nepředchází.<br />

Vaší specializací je gastroenteropatologie. Jaké je její zařazení<br />

v rámci gastroenterologie a čím ji může dál rozvíjet?<br />

Patologie je nauka o nemoci, je to obor zabývající se chorobnými<br />

změnami. Činnost našeho oboru zahrnuje dvě vzájemně se prolínající<br />

základní oblasti, výzkumnou a diagnostickou. Pokud se týče výzkumné<br />

činnosti, v našem ústavu se dlouhodobě věnujeme změnám progenitorových<br />

buněk dospělých tkání vedoucím ke vzniku nádorů a zabýváme<br />

se i změnami tkáňového prostředí souvisejícími s rozvojem iniciálních<br />

fází nádorového onemocnění. Konkrétním příkladem může<br />

být náš výzkum zaměřený na Barrettův jícen a vysvětlení původu<br />

buněk metaplastického epitelu. Výsledkem naší práce bylo zjištění, že<br />

buňky dlaždicového epitelu, které tvoří normální sliznici jícnu, se zřejmě<br />

samy neúčastní vzniku metaplastického epitelu střevního typu,<br />

ale že této přeměny se účastní jiné buněčné typy, nejspíše progenitorové<br />

buňky lokalizované ve vývodech ezofageálních žlázek. Tyto<br />

buňky se při chronickém zánětu aktivují, cestují na povrch sliznice<br />

a tam se pak diferencují směrem k buňkám střevního typu. Zajímavé<br />

je, že na této diferenciaci se pravděpodobně podílejí žlučové kyseliny,<br />

které se do jícnu dostávají až z dvanáctníku, tedy počáteční části tenkého<br />

střeva, a jsou součástí změněného tkáňového prostředí.<br />

Diagnostická činnost oboru patologie je hlavní pracovní náplní<br />

lékařů pracujících na odděleních patologie zdravotnických zařízení,<br />

především v nemocnicích. Patolog mimo jiné provádí mikroskopické<br />

(bioptické) vyšetření tkání odebraných v průběhu endoskopického<br />

vyšetření nebo operace a na základě tohoto vyšetření s definitivní<br />

platností stanoví diagnostický závěr. Přitom je na místě zdůraznit,<br />

že současná medicína je založena na úzké mezioborové spolupráci.<br />

Jako patolog zaměřený na gastroenterologickou problematiku se<br />

pravidelně účastním seminářů s klinickými lékaři, především gastroenterology,<br />

k řešení případů konkrétních pacientů léčených v naší<br />

nemocnici. Navíc provádím i superkonziliární činnost vybraných případů<br />

nemocných z dalších zdravotnických zařízení z celé republiky.<br />

Z uvedeného je zřejmé, že poznatky a zkušenosti získané ze vzájemné<br />

spolupráce gastroenterologů a patologů, ať už v oblasti výzkumné<br />

nebo diagnostické, jsou významným zdrojem pro rozšiřování odborných<br />

znalostí a nesporně oba obory obohacují.<br />

Trápí vás<br />

zácpa?<br />

Co je to zácpa?<br />

Zácpa je jednou z nejčastějších<br />

zažívacích obtíží.<br />

Každý z nás to někdy zažil −<br />

nadýmání, bolesti břicha,<br />

nechutenství, únava, celkové<br />

nepohodlí...<br />

Zácpou trpí asi jedna pětina<br />

dospělé populace.<br />

Denní vyprazdňování není<br />

nezbytně nutné a není ani ukazatelem<br />

správné či nesprávné<br />

funkce střeva. V lékařském slova<br />

smyslu můžeme hovořit o zácpě<br />

tehdy, pokud týdenní četnost<br />

vyprazdňování jsou tři a méně<br />

a objevují se další příznaky jako<br />

např. nadýmání, pocit plnosti<br />

břicha, tuhá nebo hrudkovitá<br />

stolice, namáhavé, usilovné<br />

„tlačení“. V případě, že zácpa<br />

trvá déle než dva týdny nebo<br />

zjistíte-li přítomnost krve ve stolici,<br />

cítíte bolest nebo trpíte střídavě<br />

zácpou a průjmem, navštivte<br />

bezpodmínečně lékaře!<br />

005-2008-GUT<br />

Guttalax ® je spolehlivé<br />

a šetrné projímadlo, které<br />

stimuluje přirozený pohyb<br />

střev a tím vám pomáhá zbavit<br />

se účinně zácpy.<br />

Guttalax ® je vhodným projímadlem<br />

pro všechny věkové<br />

kategorie včetně dětí od 4 let<br />

(děti 4−10 let po poradě s lékařem).<br />

• stimuluje přirozený<br />

pohyb střev<br />

• působí přímo v tlustém<br />

střevě a nezatěžuje<br />

ostatní orgány<br />

• účinek nastupuje<br />

za 6 −12 hodin<br />

• kapky, tablety<br />

spolehlivě<br />

a šetrně<br />

www.guttalax.cz<br />

Lék k vnitřnímu užití. Léčivá látka Natrii picosulfas. Čtěte pečlivě příbalovou<br />

informaci! Výdej léčivého přípravku možný i bez lékařského předpisu.<br />

Boehringer Ingelheim, spol. s r. o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1<br />

tel.: +420 234 655 111, e-mail: infocz@boehringer-ingelheim.com<br />

17

---

Pálení žáhy je<br />

nejčastějším příznakem<br />

refluxní choroby jícnu<br />

Nepříjemný pocit, který není radno podceňovat<br />

Primář MUDr.<br />

Karel Lukáš, CSc.<br />

zástupce přednosty<br />

IV. interní kliniky 1. LF UK<br />

a VFN Praha, člen<br />

výboru České<br />

gastroenterologické<br />

společnosti ČLK JEP<br />

Pálení žáhy (pyróza) je nepříjemný, až bolestivý pocit pálení, který se objevuje za dolní částí prsní kosti<br />

a postupuje směrem nahoru. Často bývá následován regurgitací čili návratem nestráveného obsahu žaludku<br />

do jícnu, někdy až do úst. Ve Spojených státech refluxní choroba jícnu postihuje okolo 25 až 30 % dospělé<br />

populace, pro Evropu se uvádí výskyt těchto obtíží u 14 až 20 % dospělých. Jak poznamenává primář<br />

MUDr. Karel Lukáš, CSc., pro Českou republiku se o pálení žáhy zvláštní statistiky nevedou, nicméně<br />

z „evropských čísel“ jistě nevybočujeme. Celosvětově se den co den s pálením žáhy potýká přibližně<br />

7 až 10 % všech lidí na naší planetě.<br />

Čím je pálení žáhy dáno?<br />

Pálení žáhy je nejčastějším příznakem refluxní<br />

choroby jícnu, která je způsobena návratem<br />

obsahu žaludku a dvanáctníku do jícnu. Vůči<br />

tomuto působení nemá sliznice jícnu obranyschopnost<br />

a je žaludeční kyselinou narušována.<br />

Přes porušenou sliznici pronikají do hloubky<br />

patrně ionty vodíku, kde působí na nervová<br />

zakončení, což vede právě k onomu nepříjemnému<br />

pocitu pálení. Dalším častým příznakem<br />

refluxní choroby jícnu je regurgitace žaludečního<br />

obsahu do úst, s následným pocitem<br />

kyselosti nebo hořkosti v ústech. Dále jde<br />

o bolestivé nebo obtížné polykání či pocity na<br />

zvracení. Bolest na hrudníku je nejčastěji<br />

projevem ischemické choroby srdeční, ale<br />

může se jí rovněž manifestovat refluxní choroba<br />

jícnu.<br />

Co způsobí návrat obsahu žaludku<br />

do jícnu?<br />

Důvodem je porucha funkce dolního jícnového<br />

svěrače, který nedomyká, takže obsah žaludeční<br />

a dvanáctníkový pak snadno proniká<br />

do jícnu. Příčin nedomykání je mnoho, časté<br />

jsou poruchy mechanické (obezita, zvýšení<br />

tlaku v dutině břišní).<br />

Pokud tedy někoho pálí žáha pouze<br />

občas, nemusí se znepokojovat?<br />

Jednorázové pálení žáhy skutečně nemusí<br />

vést k obavám. Ovšem pokud jsou tyto obtíže<br />

soustavné a dlouhodobé, měl by být pacient<br />

vyšetřen gastroenterologem.<br />

Mohou pálení žáhy „povzbudit“ některé<br />

potraviny?<br />

Některé potraviny a nápoje snižují tlak dolního<br />

jícnového svěrače, prodlužují vyprazdňování<br />

a jiné zase zvyšují žaludeční tvorbu kyseliny.<br />

18 GASTROENTEROLOGIE<br />

Tlak dolního jícnového svěrače snižují tuky,<br />

čerstvé pečivo, káva, černý čaj a nápoje obsahující<br />

kolu, dále to je bílé víno, cibule, česnek<br />

atd. Přímý dráždivý vliv na sliznici jícnu, zejména<br />

při již přítomném zánětu, mají alkohol i tzv.<br />

kyselé potraviny a nápoje – například citrusové<br />

plody a kyselé džusy (citrusové, tomatový).<br />

Tonus dolního jícnového svěrače snižuje<br />

i nikotin. Dieta by měla být nedráždivá s individuálním<br />

vyloučením potravin a nápojů, které<br />

příznaky vyvolávají. Doporučuje se jíst častěji,<br />

avšak menší porce, a minimálně tři hodiny<br />

před ulehnutím nejíst vůbec.<br />

Už jste uvedl, že pálení žáhy nejčastěji<br />

bývá příznakem refluxní choroby<br />

jícnu...<br />

Refluxní choroba jícnu je definována jako<br />

onemocnění, kdy reflux žaludečního obsahu<br />

působí obtíže a/nebo komplikace. Tuto chorobu<br />

dělíme na jícnovou a mimojícnovou. U jícnové<br />

formy obsah žaludku proniká do jícnu<br />

a poškozuje v něm výstelku (epitel), vznikají<br />

vředy, ale i jen mikroskopické změny, které<br />

lze prokázat pouze histologicky. Dostává-li se<br />

obsah žaludku i mimo jícen, hovoříme o tzv.<br />

mimojícnové (extraezofageální) refluxní chorobě.<br />

Ta může postihnout například dýchací<br />

cesty, což vede ke kašli, chrapotu, opakujícím<br />

se zánětům dýchacích cest a plic, astmatickým<br />

záchvatům apod. Mohou vznikat záněty<br />

středouší, a je-li zasažena dutina ústní, žaludeční<br />

kyselina leptá zubní sklovinu, vznikají<br />

zubní kazy.<br />

Existují i nějaké doprovodné komplikace<br />

této choroby?<br />

Při dlouhotrvajícím refluxu do jícnu může<br />

dojít k jeho jizevnatému zúžení, ke krvácení,<br />

ke vzniku velkých vředů. Nejzávažnější dlouhodobou<br />

komplikací je tzv. Barrettův jícen,<br />

kdy se jícnový, původně dlaždicový epitel<br />

mění na epitel cylindrický, žaludeční. Dochází<br />

k tzv. metaplazii epitelu jícnu, což může vyústit<br />

v dysplazii, iniciální nádorové změny, které<br />

jsou počátečním stadiem rozvoje nádorového<br />

procesu a na jejichž podkladě může po dlouhém<br />

čase, který se počítá zřejmě na desetiletí,<br />

vznikat zhoubný nádor.<br />

Zúžení jícnu může vyústit ve stav, kdy pacient<br />

je schopen pít pouze tekutiny. Starší lidé<br />

mají snížený práh bolesti, a tak si nemusejí ani<br />

uvědomovat narůstající potíže s bolestivým<br />

polykáním. V některých případech se takové<br />

až nitkovité zúžení podaří roztáhnout po opakovaných<br />

endoskopických dilatacích pomocí<br />

balonku či bužie, aby průsvit jícnu dosáhl opět<br />

alespoň minimální šíře pro obnovení možnosti<br />

přijímat pevnou stravu. Nicméně při každé<br />

diagnostikované stenóze jícnu musí být provedena<br />

biopsie (odběr tkáně) a histologickým<br />

vyšetřením musí být vyloučeno, že nejde<br />

o nádor.<br />

Jaké jsou možnosti léčby refluxní choroby<br />

jícnu?<br />

Základem jsou režimová opatření – měly<br />

by být omezeny činnosti zvyšující nitrobřišní<br />

tlak (zvedání břemen, ohýbání, těsný oděv),<br />

napomoci může i redukce tělesné hmotnosti.<br />

Nevhodné je polehávání po jídle a „noční<br />

přesnídávky“. Důležitým opatřením je zdvižení<br />

hlavové části lůžka, protože dlouhodobý noční<br />

reflux vleže, kdy nepůsobí gravitace, navíc<br />

doprovázený špatnou očistou, je považován<br />

za jednu z hlavních příčin poškození sliznice.<br />

Nezbytná je znalost užívání léků, které snižují<br />

tlak dolního jícnového svěrače (některé preparáty<br />

užívané například k léčbě vysokého<br />

tlaku nebo dýchacích potíží).

---

Reklama na lék. Motilium obsahuje domperidon. 10 potahovaných tablet – výdej možný bez lékařského předpisu. Perorální podání.<br />

Čtěte pozorně příbalovou informaci. Janssen-Cilag s.r.o., Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5, tel.: +420 227 012 111<br />

19

---

Samotná režimová a dietní opatření, aplikovaná<br />

bez léčby medikamentózní, dokážou<br />

„udržet“ asymptomatický stav jen asi u 20 %<br />

nemocných.<br />

Antacida – léky, které místně neutralizují<br />

kyselinu, působí úlevu okamžitě, ale jen<br />

na poměrně krátkou dobu. Antacida úspěšně<br />

používají i lidé, kteří s „pálením žáhy“ vůbec<br />

nenavštěvují lékaře a jimž tato farmakoterapie<br />

vyhovuje.<br />

Systémově jsou v léčbě používány dvě skupiny<br />

léků: prokinetika a léky potlačující tvorbu<br />

kyseliny – antisekretorika.<br />

Prokinetika jsou lékem první volby u nemocných<br />

s refluxní chorobou jícnu a současnou<br />

poruchou vyprazdňování žaludku. Zvyšují<br />

tlak dolního jícnového svěrače, zvyšují jícnovou<br />

peristaltiku, zvyšují kontrakce žaludku,<br />

a tím zlepšují a upravují jeho vyprazdňování.<br />

Odstraní regurgitaci, pocity nadmutí, plnosti<br />

po jídle, říhání, opožděného vyprazdňování<br />

žaludku. Prokinetika se podávají i při mimojícnových<br />

projevech způsobených refluxem,<br />

jako je například chronický kašel, chrapot,<br />

záněty průdušek, astma, opakované aspirace<br />

a recidivující plicní záněty. Prokinetika podávaná<br />

samostatně u refluxní choroby dokážou<br />

vyléčit asi 60 % pacientů. V kombinaci s antisekrečními<br />

léky jsou podstatnou součástí léčby<br />

refluxní choroby jícnu.<br />

Do skupiny léků tlumících žaludeční sekreci<br />

kyseliny chlorovodíkové patří antagonisté H2<br />

Při dlouhotrvajícím refluxu do jícnu může dojít<br />

k jeho jizevnatému zúžení, ke krvácení,<br />

ke vzniku velkých vředů.<br />

receptorů (u nás je k dispozici ranitidin a famotidin)<br />

a inhibitory protonové pumpy (u nás<br />

se užívají omeprazol, lansoprazol a pantoprazol).<br />

Antagonisté H2 receptorů jsou už za svým<br />

zenitem, ale mají nesmírně důležitou indikaci.<br />

Trvalá žaludeční acidita, i v noci, která přetrvává<br />

i přes podávání inhibitoru protonové<br />

pumpy dvakrát denně, je údajně poměrně<br />

častá, vyskytuje se až u 60–80 % pacientů!<br />

Přidáním antagonisty H2 receptorů ve vyšší<br />

dávce na noc je u 70 % pacientů noční vzestup<br />

potlačen a dojde ke zlepšení nočních potíží.<br />

Protonová pumpa je součástí tvorby kyseliny<br />

chlorovodíkové v žaludku a zabezpečuje<br />

aktivní transport vodíkového iontu přes buněčnou<br />

membránu. Inhibitory protonové<br />

pumpy způsobily revoluci v léčbě tzv. acidopeptických<br />

onemocnění (žaludečních a dvanáctníkových<br />

vředů a refluxní choroby jícnu).<br />

Jde o nesmírně účinné léky, které dokážou<br />

vyléčit až 90 % nemocných se zánětem jícnu.<br />

Od počátku léčení je podáván lék ráno<br />

nalačno 30–60 minut před jídlem. Neustoupí-li<br />

potíže, je přidávána stejná dávka večer,<br />

opět nalačno, před večeří. Užití inhibitoru<br />

protonové pumpy nalačno je důležité. Pokud<br />

výše uvedená léčba není účinná, navrhuje se<br />

vyzkoušení jiného inhibitoru protonové pumpy<br />

nebo (jak již výše uvedeno) přidání prokinetika<br />

v dostatečné dávce.<br />

V endoskopickou léčbu byly vkládány<br />

poměrně velké naděje – například, že bude<br />

možné tímto způsobem dolní jícnový svěrač<br />

jakoby zúžit. Ale zatím nebyly tyto naděje<br />

naplněny.<br />

Chirurgická léčba nastupuje tehdy, když<br />

maximální konzervativní léčba (kombinace dostatečných<br />

dávek inhibitoru protonové pumpy<br />

a prokinetika) selhává či objeví-li se komplikace<br />

(Barrettův jícen, zúžení). K chirurgickému<br />

výkonu se může přikročit i u nemocných, kteří<br />

nechtějí dlouhodobě užívat léčbu medikamentózní.<br />

Chirurgickou léčbu představuje dnes tzv.<br />

laparoskopická fundoplikace, kdy se v oblasti<br />

přechodu jícnu a žaludku vytvoří manžeta,<br />

která zabrání zpětnému chodu obsahu žaludku<br />

do jícnu. Prvním krokem v léčbě refluxní<br />

choroby jícnu je vždy přístup konzervativní,<br />

nikoli chirurgický.<br />

Metoda, která může odbourat strach<br />

z nepříjemného vyšetření<br />

Transnasální gastroskopie<br />

Endoskopická vyšetření trávicího traktu mají nezastupitelné místo v diagnostice i terapii nalezených<br />

patologických lézí, říká primářka gastroenterologie MUDr. Anna Jungwirthová. Videoendoskopický přístroj<br />

zavedený skrz horní cesty dýchací, nosohltan a hltan do jícnu, žaludku a dvanáctníku umožňuje lékaři prohlížet<br />

s vysokým rozlišením horní část trávicího traktu a provádět i případné cílené zásahy s vynikající precizností.<br />

V běžné praxi – nejen české, ale i zahraniční<br />

– se dosud v převážné míře vyšetřuje<br />

klasickým transorálním endoskopem,<br />

který se do horní části trávicího<br />

traktu zavádí ústy. Sanatoriu sv. Anny<br />

patří evropské prvenství v počtu provedených<br />

vyšetření (od října 2006<br />

do března 2010 více než 5600 vyšetřených<br />

osob) prostřednictvím metody<br />

transnasální gastroskopie, při níž se speciální,<br />

podstatně užší endoskop zavádí<br />

nosem. Tato metoda se začala plošněji<br />

uplatňovat teprve v minulém desetiletí,<br />

když se pro konstrukci ultratenkého<br />

endoskopu využilo vynálezu super<br />

20 GASTROENTEROLOGIE<br />

Prim. MUDr. Anna<br />

Jungwirthová<br />

Sanatorium sv. Anny,<br />

EGK, s. r. o. Praha<br />

CCD čipu malého průměru o rozměrech<br />

4 x 4 mm s velmi vysokým rozlišením,<br />

poskytujícím stejnou kvalitou obrazu,<br />

jakou mají klasické videoendoskopy<br />

širšího průměru. Miniaturní čip vedl<br />

ke zhotovení přístroje s vnějším průměrem<br />

pod 6 milimetrů, s ovládáním ohebného<br />

dolního konce přístroje čtyřmi<br />

směry – nahoru, dolů, doprava i doleva.<br />

Zmenšení průměru endoskopu umožňuje<br />

zavádět přístroj do horní části<br />

trávicího traktu nosní dutinou, což<br />

při použití konvenčního endoskopu se<br />

zevním průměrem 10 a více milimetrů<br />

není možné. Nosní průchody v nejužším<br />

místě totiž bývají široké šest, sedm milimetrů<br />

a jen výjimečně jsou širší. Ultratenký<br />

a ohebnější endoskop snižuje

---

nepříjemné obranné reflexy lidského<br />

těla spojené se zaváděním endoskopu,<br />

zejména v oblasti hltanu a v místě přechodu<br />

do jícnu, jakož i riziko možného<br />

poškození vyšetřovaného orgánu<br />

postiženého chorobným procesem.<br />

Stejně jako konvenční endoskop pro<br />

transorální gastroskopii, i tento moderní<br />

přístroj má uvnitř zabudovaný pracovní<br />

kanál pro zavádění bioptických kleští<br />

k odebírání vzorků sliznice na histologické<br />

vyšetření, kanyl k provádění chromodiagnostiky<br />

a oplachů sliznice, injektorů<br />

používaných pro stavění krvácení<br />

opichem. Vlastí transnasální endoskopie<br />

je Japonsko.<br />

V čem je transnasální gastroskopie<br />

výhodnější?<br />

Tím, že ultratenký endoskop zavádíme nosní<br />

dutinou a nosohltanem, vyhneme se reflexní<br />

zóně v krku, v oblasti kořene jazyka s množstvím<br />

citlivých nervových zakončení. Zcela tak<br />

eliminujeme obranné reflexy, jako je kašlání,<br />

dávení, říhání, nadměrné slinění. Tenký přístroj<br />

netlačí na stěny hltanu, kopíruje přirozené<br />

anatomické zakřivení orgánů, jimiž prochází,<br />

neobturuje kompletně lumen horních částí<br />

trávicí trubice, čímž je vyloučena také tlaková<br />

bolestivost v krku, která při zavedení silnějšího<br />

přístroje ústy může odeznívat i určitou<br />

dobu po vyšetření. Důležitou výhodou je snadný<br />

průchod ultratenkého přístroje hrtanovou<br />

částí hltanu, která je vpředu se vyklenujícím<br />

hrtanem s hrtanovou příklopkou (epiglotis) náhle<br />

zúžená jen na úzkou poloměsíčitou štěrbinu.<br />

Právě tato oblast hltanu se vstupem do<br />

hrtanu je velmi citlivá, jsou zde lokalizovány<br />

hlasivkové vazy. Tenký přístroj netlačí z hltanu<br />

na přilehlé dýchací cesty, proto lze při vyšetření<br />

klidně dýchat, mluvit, polykat.<br />

Při konvenční metodě endoskopem zavedeným<br />

ústy měl citlivější jedinec často pocit,<br />

že se dusí, cítil se nedůstojně. U úzkostnějších<br />

pacientů tyto projevy vyúsťovaly až ve zvracení,<br />

motorický neklid a snahu vytáhnout si<br />

přístroj z těla ven. Právě pro obavy z doprovodného<br />

diskomfortu mnozí pacienti gastroskopické<br />

vyšetření neustále odkládají nebo<br />

je zcela odmítají. Naopak u transnasální gastroskopie<br />

běžně s pacientem aktivně komunikujeme<br />

v průběhu vyšetření, vysvětlujeme<br />

mu, co právě vidí na monitoru, na němž spolu<br />

s námi sleduje endoskopické zobrazení vyšetřovaných<br />

orgánů.<br />

Protože ultratenký flexibilní endoskop svou<br />

přítomností v dutině vyšetřovaného orgánu nezapříčiňuje<br />

antiperistaltiku, je vyšetření klidnější<br />

i z pohledu lékaře, nepřehlédne nenápadný<br />

patologický nález v časném stadiu nemoci.<br />

Chci upozornit i na jednu velmi důležitou<br />

výhodu: při transnasální gastroskopii vůbec<br />

není nutné podávání sedativ ani jiných medikamentů<br />

pacientovi do žíly. To je významné<br />

Foto: archiv EGK, s. r. o.<br />

zejména pro starší věkovou kategorii pacientů,<br />

jimž premedikace před konvenční transorální<br />

gastroskopií mohla tlumit dechové centrum,<br />

zapříčinit nižší okysličení krve, snížit krevní<br />

tlak apod. Člověk, který transnasální gastroskopii<br />

podstoupí, nemusí po zákroku setrvávat<br />

v odpočinkové místnosti pod dohledem zdravotnického<br />

personálu, je schopen nastoupit<br />

hned cestu domů nebo do zaměstnání bez<br />

doprovodu, pěšky, hromadnou dopravou či<br />

za volantem automobilu. Může také krátce<br />

po vyšetření jíst i pít.<br />

Existují nějaké skupiny pacientů,<br />

pro něž je transnasální gastroskopie<br />

nevhodná?<br />

Jsou to lidé s úzkými nosními průchody, pacienti<br />

léčení přípravky zvyšujícími krvácivost –<br />

a nosní sliznice je velmi citlivá. Pacienti v krátké<br />

době po operačních výkonech – například<br />

po odstranění nosních polypů, po plastické<br />

operaci nosu, alergici v období pylové sezony,<br />

pacienti s akutní rýmou apod., nebo pacienti<br />

odmítající přístup nosem. V těchto případech<br />

se endoskop zavádí ústy. Ale může to být tentýž<br />

endoskop – transnasální – tedy stále onen<br />

ultratenký a flexibilní přístroj.<br />

Pacient může během vyšetření sledovat na monitoru svůj endoskopický<br />

obraz a bez problému o něm hovořit s lékařem.<br />

Foto: archiv EGK, s. r. o.<br />

Začátek vyšetření ultratenkým ohebným endoskopem<br />

zaváděným nosem.<br />

Má transnasální gastroskopie i nějaké<br />

limity?<br />

Ultratenká konstrukce endoskopu a úzký anatomický<br />

prostor nosní dutiny neumožňují extrakci<br />

cizích těles z trávicí trubice. Tento přístroj<br />

není ani určen k odstraňování polypů<br />

cestou endoskopické polypektomie, k provádění<br />

makrobiopsií, dilatací stenóz, zavádění<br />

stentů či ke stavění krvácení pomocí mechanických<br />

klipů nebo ligačních kroužků. Ovšem<br />

pro endoskopickou diagnostiku horní části<br />

trávicího traktu je transnasální gastroskopie<br />

optimální. Nemohu ji sice použít například<br />

pro výše uvedenou extrakci cizího tělesa, ale<br />

slouží mi k rychlému diagnostickému vyšetření<br />

se zjištěním přítomnosti i polohy cizího tělesa.<br />

Po kvalitním diagnostickém vyšetření si<br />

pacienta připravím na gastroskopii transorální<br />

a cizí těleso odstraním. Běžný odběr vzorků<br />

tkání na histologický rozbor dříve zmíněnými<br />

bioptickými kleštěmi je možný hned při diagnostickém<br />

použití nasálního přístroje.<br />

Jak pacienta na transnasální gastroskopii<br />

připravujete?<br />

Stejně jako v případě konvenční transorální<br />

gastroskopie by pacient 6 až 8 hodin před<br />

vyšetřením neměl pít, jíst, kouřit. Pět minut<br />

před vyšetřením podáme pacientovi lžičku<br />

deflatulentního přípravku k absorpci bublinek<br />

v žaludku. Následuje sprejový nástřik desetiprocentního<br />

lidocainu ke znecitlivění sliznice<br />

ústní části hltanu a aplikace kapek s vazokonstrikčním<br />

účinkem do pravého i levého<br />

nosního průchodu k prevenci krvácení. Zcela<br />

nakonec vpravíme do nosu pacienta lubrikační<br />

gel, který naneseme i na povrch endoskopu.<br />

Samotné vyšetření se provádí vleže na levém<br />

boku – v tom se od klasické gastroskopie způsob<br />

zavádění nosem neliší.<br />

Proč Sanatorium sv. Anny v počtu vyšetřených<br />

osob pomocí transnasální<br />

gastroskopie už dávno nepředběhla<br />

velká zdravotnická zařízení v Evropě<br />

21

---

a proč se tato metoda tak málo ujímá<br />

u nás?<br />

V Severní Americe, v Austrálii, ve velké části<br />

západní Evropy se klasická gastroskopie běžně<br />

provádí v narkóze, aby pacient o ničem<br />

nevěděl. Tato praxe některé výhody transnasální<br />

gastroskopie poněkud stírá a nevzniká<br />

potřeba ze strany lékařů ani ze strany pacientů<br />

něco měnit. Ale řada výhod transnasální<br />

gastroskopie přesto i v tomto srovnání zůstává.<br />

Pacientovi, který gastroskopické vyšetření<br />

musí podstupovat vícekrát, však opakované<br />

narkózy nemusejí svědčit. Jde i o ekonomickou<br />

stránku věci: pokud se totiž pacient při<br />

transorální gastroskopii uvádí do narkózy,<br />

náklady výrazně stoupají v ceně práce přizvaného<br />

anesteziologa, anesteziologické sestry,<br />

potřebného přístrojového vybavení, léčiv,<br />

pobytu na klinice, nutné přítomnosti dalšího<br />

personálu apod. U transnasální gastroskopie<br />

toto vše odpadá.<br />

Pokud jde o Českou republiku, i tady bych<br />

viděla ekonomické důvody. Jestliže dosavadní<br />

endoskopy pro transorální gastroskopii zatím<br />

dobře slouží, zdravotnická zařízení nejsou<br />

motivována pro nákup nových drahých přístrojů.<br />

Samozřejmě svou roli patrně hraje i konzervativismus<br />

lékařů, kteří jsou na klasickou<br />

gastroskopii zvyklí a „tenký – příliš ohebný“<br />

endoskop se jim ve vyšetřovaných orgánech<br />

„kroutí“. Jenže k jeho zavádění nepatří dózovaný<br />

tlak, používaný někdy u masivnějších přístrojů<br />

většího kalibru. Ani pacienti o této metodě<br />

příliš nevědí, proto ji ani při objednávání se<br />

na gastroskopické vyšetření nevyžadují.<br />

Jaký vývoj lze v digestivní endoskopii<br />

předvídat?<br />

Vývoj určitě spěje k další miniaturizaci přístrojů,<br />

ke stále většímu rozšiřování možností<br />

zobrazení, jako je zoomování, elektronizace<br />

obrazu, chromodiagnostika ke zvýraznění<br />

struktur endoskopického obrazu, zobrazení<br />

HDTV či mikroendoskopie. To vše napomůže<br />

stále dokonalejší diagnostice in vivo.<br />

Velkým vývojem určitě budou dále procházet<br />

terapeutické endoskopické výkony. Místo<br />

některých chirurgických operačních zásahů<br />

obsadí mininvazivní endoskopické přístupy<br />

– bez jizev a kýl v jizvách, s krátkou dobou<br />

rekonvalescence, s respektováním přirozených<br />

cest a tělních otvorů bez porušení<br />

ochranné přirozené bariéry, s co nejmenším<br />

porušováním kontinuity stěn orgánů, preferováním<br />

minimálního poškození nejbližších okolních<br />

struktur i s redukcí nežádoucích účinků<br />

na organismus jako celek.<br />

Umím si například představit to, že při odstraňování<br />

patologické léze silnějším terapeutickým<br />

endoskopem zavedeným transorálně<br />

s bohatým akcesorním vybavením (namísto<br />

pozice chirurga operatéra) mu bude asistovat<br />

flexibilní tenoučký transnasální endoskop, který<br />

bude při výkonu svítit, oplachovat, nadzvedávat,<br />

přidržovat (v pozici asistenta).<br />

Léčba bolesti nesteroidními<br />

antirevmatiky a jejich vliv<br />

na trávicí trakt<br />

Nadužívání<br />

těchto léčiv může<br />

vést i k žaludečním<br />

problémům<br />

K symptomatické terapii bolesti přistupujeme<br />

u všech akutních bolestí,<br />

kde musíme zajistit úlevu pro pacienta.<br />

U všech opakujících se bolestí je naprosto<br />

nezbytné podrobné vyšetření, jež<br />

umožňuje zjistit přesnou nebo nejpravděpodobnější<br />

příčinu – a tu se snažit<br />

cíleně odstranit. V terapii bolesti se<br />

užívá celá řada léků, v závislosti na typu<br />

postiženého orgánu, charakteru bolesti<br />

a příčině, která ji vyvolala.<br />

NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA<br />

A MECHANISMUS JEJICH<br />

ÚČINKU<br />

Nejčastějšími léčivy používanými<br />

k potlačení akutní i chronické bolesti,<br />

vycházející především z pohybového<br />

aparátu a osového skeletu, jsou nesteroidní<br />

antirevmatika a kyselina acetylsalicylová.<br />

Mechanismus protizánětlivého<br />

a analgetického účinku kyseliny acetylsalicylové<br />

a nesteroidních antirevmatik<br />

popsal Dr.Vane až v sedmdesátých<br />

letech minulého století. Tento objev byl<br />

pro medicínu tak zásadní, že objevitel<br />

byl oceněn Nobelovou cenou za fyziologii<br />

a lékařství.<br />

Podstata vyřešeného problému spočívá<br />

v tom, že každá buňka lidského<br />

těla je vybavena enzymem cyklo-oxygenázou<br />

(COX), která je nepostradatelná<br />

pro existenci živé tkáně. Bylo<br />

zjištěno, že podání nesteroidních antirevmatik<br />

je spojeno s potlačením činnosti<br />

tohoto enzymu. Později se ukázalo,<br />

že cyklo-oxygenáza se vyskytuje ve dvou<br />

podobách, které byly odlišeny číslicemi<br />

1 a 2. První forma enzymu (COX-1) se<br />

podílí na tvorbě látek, které jsou nutné<br />

pro činnost organismu a udržení jeho<br />

ideální činnosti (homeostázy); druhá<br />

forma enzymu (COX-2) vzniká pouze<br />

Prof. MUDr. Milan<br />

Lukáš, CSc.<br />

Klinické a výzkumné<br />

centrum pro střevní záněty,<br />

ISCARE Lighthouse<br />

a 1. LF UK, Praha, Ústav<br />

klinické biochemie<br />

a laboratorní diagnostiky<br />

1. LF UK, Praha, člen výboru<br />

České gastroenterologické<br />

společnosti ČLK JEP<br />

přechodně, a to v místě působícího patologického<br />

inzultu, a odpovídá za vyvolání<br />

bolesti a zánětlivé reakce ve tkáni.<br />

Právě potlačení činnosti tohoto enzymu<br />

(COX-2) je klíčové pro dosažení analgetického<br />

a protizánětlivého vlivu nesteroidních<br />

antirevmatik a aspirinu.<br />

Na základě selektivity k jednotlivým<br />

izoenzymům cyklo-oxygenázy (COX-1<br />

a COX-2) byla používaná léčiva klasifikována<br />

do čtyř skupin. První představují<br />

selektivní inhibitory COX-1,<br />

například kyselina acetylsalicylová.<br />

Druhou skupinu tvoří neselektivní inhibitory,<br />

které blokují oba izoenzymy<br />

(COX-1 a COX-2), jimiž jsou starší<br />

a dosud používaná nesteroidní antirevmatika.<br />

Do třetí skupiny patří tzv. preferenčními<br />

inhibitory COX-2 (nimesulid,<br />

meloxicam, nabumeton a etodolac),<br />

které však při použití vysokých dávek<br />

inhibují významně i izoformu COX-1.<br />

Poslední skupinou jsou selektivní inhibitory<br />

COX-2, které představují léčiva,<br />

jež v dávkovacím rozmezí neovlivňují<br />

aktivitu COX-1. Tato skupina je zastoupena<br />

tzv. koxiby (celecoxib, etoricoxib),<br />

které nemají prakticky žádnou toxicitu<br />

na trávicí ústrojí.<br />

22 GASTROENTEROLOGIE

---

GASTROINTESTINÁLNÍ<br />

KOMPLIKACE PO NESTEROIDNÍCH<br />

ANTIREVMATIKÁCH<br />

Od třicátých let minulého století se<br />

v lékařské odborné literatuře začaly<br />

poprvé objevovat zprávy o tom, že<br />

užívání salicylátů a kyseliny acetylsalicylové<br />

(a později také nesteroidních<br />

antirevmatik) je spojeno se vznikem<br />

žaludečních problémů a s tvorbou žaludečních<br />

vředů.<br />

Peptické vředy v oblasti žaludku<br />

a duodena (dvanáctníku) označované<br />

nyní termínem NSA-gastropatie, vznikající<br />

v souvislosti s dlouhodobým<br />

užíváním nesteroidních antirevmatik<br />

(NSA), se vyskytují především u starších<br />

pacientů a probíhají většinou<br />

bezpříznakově. Až 80 % nemocných<br />

s indukovaným vředem nesteroidními<br />

antirevmatiky nemá žádné bolestivé ani<br />

dyspeptické projevy. První klinickou<br />

manifestací indukovaného vředu může<br />

být až dramatická příhoda, především<br />

masivní krvácení do trávicí trubice nebo<br />

prasknutí (perforace) vředu. Proces<br />

toxického působení NSA na sliznici<br />

žaludku a duodena je zprostředkován<br />

několika odlišnými mechanismy, nicméně<br />

rozhodující je potlačení aktivity<br />

COX-1 enzymu. Klasická, neselektivní<br />

NSA blokují oba izoenzymy cyklo-oxygenázy.<br />

Přerušení činnosti COX-1 vede<br />

ke snížení obranyschopnosti sliznice<br />

žaludku a k převaze agresivních složek,<br />

kterou je především kyselina solná. Výsledkem<br />

je vznik peptického vředu, slizničního<br />

defektu, který je u většiny pacientů<br />

chronický a je lokalizován ve výtokové<br />

části žaludku. Protože většina NSA<br />

indukovaných vředů probíhá bezpříznakově,<br />

obvykle není včas zahájena vhodná<br />

terapie a vředy bývají dokonce mnohočetné<br />

a velmi objemné. U některých<br />

může dojít k narušení velké podslizniční<br />

cévy a ke vzniku masivního krvácení, jež<br />

ohrožuje pacienta bezprostředně na životě.<br />

Jaká je frekvence NSA indukovaných<br />

vředů a jejich komplikací v ČR, není<br />

přesně známo. Epidemiologické studie<br />

provedené v západní Evropě a v USA<br />

potvrdily, že u 1 % nemocných na dlouhodobé<br />

terapii nesteroidními antirevmatiky<br />

dochází k závažným komplikacím.<br />

Proto je nutné u všech pacientů, jimž<br />

jsou NSA nově nasazována, podrobně<br />

zhodnotit anamnézu a zvolit nejméně<br />

toxické preparáty, které je vhodné<br />

podávat v co nejnižší ještě účinné<br />

dávce a pouze po nezbytně nutnou<br />

dobu. Naopak, pacienti by měli sami<br />

aktivně informovat své lékaře o tom, zda<br />

dlouhodobě užívají NSA, v jaké dávce<br />

a z jakého důvodu.<br />

Bylo zjištěno, že mezi jednotlivými<br />

klasickými (neselektivními) nesteroidními<br />

antirevmatiky jsou v síle negativního<br />

působení na žaludeční sliznici<br />

(gastrotoxicitě) významné rozdíly. Mezi<br />

nejméně toxické patří ibuprofen a diclofenac,<br />

naopak největší gastrotoxicita<br />

je spojena s podáváním azaproprazonu,<br />

tolmetinu, ketoprofenu a piroxicamu.<br />

V poslední době byly určeny rizikové<br />

skupiny nemocných, u nichž je léčba<br />

neselektivními klasickými NSA zatížena<br />

častými komplikacemi. Mezi nejrizikovější<br />

patří nemocní, kteří měli v minulosti<br />

peptický vřed jak s komplikovaným<br />

průběhem, tak bez komplikovaného<br />

průběhu. Pozitivní anamnéza zvyšuje<br />

riziko komplikací při nově zavedené<br />

terapii NSA několikanásobně.<br />

Dalšími rizikovými faktory jsou vyšší<br />

věk, užívání několika NSA současně,<br />

souběžná terapie kortikoidy nebo antikoagulancii,<br />

přítomnost významného<br />

kardiovaskulárního onemocnění. Vyššímu<br />

riziku komplikací jsou vystaveni<br />

také nemocní s revmatoidní artritidou.<br />

Přídatným faktorem pro vznik komplikací<br />

je pravidelná konzumace alkoholu.<br />

V současné době už je rovněž zřejmé,<br />

že riziko krvácení se významně zvyšuje<br />

u nemocných léčených současně<br />

kyselinou acetylsalicylovou, a to i v malých<br />

dávkách.<br />

MOŽNOSTI PREVENCE<br />

KOMPLIKACÍ<br />

V současnosti u nemocných s vysokým<br />

rizikem komplikací při nutnosti podávat<br />

NSA přicházejí v úvahu dvě možnosti.<br />

První představují nutná preventivní<br />

opatření, která spočívají v současné<br />

a intenzivní antisekreční terapii inhibitory<br />

protonové pumpy v dávce 20 mg<br />

omeprazolu nebo 40 mg pantoprazolu či<br />

30 mg lanzoprazolu, a to po celou dobu<br />

léčby neselektivními NSA.<br />

U nemocných, kteří budou užívat<br />

dlouhodobě kyselinu acetylsalicylovou<br />

a mají pozitivitu helikobakterové<br />

infekce, je vhodné provést eradikaci<br />

infekce před zahájením léčby. Nutno<br />

zdůraznit, že preventivní podávání H-2<br />

blokátorů je u nemocných s riziky GIT<br />

komplikací, u nichž se zahajuje terapie<br />

standardními NSA, nevhodné. Velké<br />

prospektivní studie prokázaly, že H-2<br />

blokátory snižují četnost dyspeptických<br />

obtíží a případně bolestivého syndromu,<br />

ovšem výskyt NSA-gastropatie ani komplikace<br />

z ní vyplývající významně neovlivňují.<br />

Byla potvrzena jejich účinnost<br />

v prevenci jen u duodenálního vředu.<br />

Z výše uvedeného je zřejmé, proč v současné<br />

době jsou jednoznačně preferovány<br />

inhibitory protonové pumpy.<br />

Velkou nadějí pro nemocné v riziku<br />

NSA indukované gastrotoxicity je podávání<br />

selektivních inhibitorů COX-2 –<br />

koxibů. Kontrolovaná klinická zkouška<br />

(CLASS) testující účinnost a bezpečnost<br />

léčby celekoxibem prokázala, že<br />

při vysoké protizánětlivé a analgetické<br />

aktivitě léčiva je výskyt gastrotoxicity<br />

a komplikovaného průběhu žaludečních<br />

vředů srovnatelný s podáváním<br />

placeba. Přidáním kyseliny acetylsalicylové<br />

k celekoxibu se však zcela eliminuje<br />

významný protektivní vliv celekoxibu<br />

na sliznici žaludku.<br />

Naše retrospektivní studie ukázala,<br />

že klasická (neselektivní) NSA mají<br />

významné místo v indukci masivního<br />

krvácení do trávicí trubice, patrně<br />

mnohem větší, než je v povědomí naší<br />

laické veřejnosti. U 60 % nemocných<br />

s masivním krvácením do horní části<br />

trávicí trubice v anamnéze předcházelo<br />

užívání nesteroidních antirevmatik nebo<br />

kyseliny acetylsalicylové. I při využití<br />

všech dostupných metod je úmrtnost<br />

na krvácení z vředu velmi vysoká<br />

a v našem souboru dosahovala téměř<br />

10 %. Důvodem vysoké mortality byla<br />

u krvácejících nemocných dekompenzace<br />

jejich chronických chorob.<br />

ZÁVĚR<br />

Nesteroidní antirevmatika a kyselina<br />

acetylsalicylová jsou léčiva užívaná<br />

v klinické medicině již více než sto let.<br />

Jejich objev a zavedení do klinické praxe<br />

poskytl mnoha milionům pacientům<br />

na celém světě významnou pomoc v úlevě<br />

od akutních nebo chronických bolestí<br />

a také při léčení zánětlivých afekcí.<br />

I když jsou to léčiva relativně bezpečná,<br />

jejich neuvážené nadužívání nebo<br />

nevhodné kombinace s jinými léčivy<br />

mohou být u rizikových pacientů příčinou<br />

závažných komplikací v oblasti trávicího<br />

traktu. Zvláště rizikovou skupinu<br />

tvoří nemocní s anamnézou peptického<br />

vředu žaludku nebo dvanáctníku<br />

či s krvácením do trávicího ústrojí.<br />

U nich by se měla volit méně toxická léčiva<br />

nebo v prevenci vzniku gastrointestinálních<br />

komplikací podávat dlouhodobě<br />

preventivně protivředová léčiva<br />

(například inhibitory protonové pumpy).<br />

Je nezbytné, aby nemocní informovali<br />

své ošetřující lékaře o tom, zda užívají<br />

nesteroidní antirevmatika trvale nebo<br />

pravidelně, a to na doporučení jiného<br />

odborníka (ortopeda, revmatologa...),<br />

nebo si je sami opatřují. Jedině vzájemnou<br />

spoluprací, informovaností a důvěrou<br />

mezi pacienty a lékaři může dojít<br />

ke snížení zatím nepříznivě vzrůstající<br />

frekvence komplikací na trávicím traktu<br />

po nesteroidních antirevmatikách.<br />

23

---

Slovníček základních pojmů<br />

Angulární vřed – vřed těla žaludku umístěný<br />

v úhlu žaludku<br />

Antrální gastritida – zánět vývodné části<br />

(antra) žaludku<br />

Antrum – vývodná část žaludku<br />

Bulbární vřed – vřed první části (bulbu)<br />

duodena<br />

Bulbitida – zánět prvé části (bulbu) duodena,<br />

klinicky nerozeznatelný od vředu v této oblasti<br />

Bulbus duodena – první část dvanáctníku,<br />

následující ihned za pylorem<br />

COX-2-inhibitory – inhibitory cykloxygenázy<br />

2, která je více odpovědná za zánětlivou odpověď<br />

v kloubech, méně celkově<br />

Cyklooxygenáza – enzym měnící kyselinu<br />

arachidonovou na prostaglandiny podporující<br />

zánětlivou odpověď<br />

Duodenum – dvanáctník, první část tenkého<br />

střeva<br />

Eradikace Helicobacter pylori – úplné<br />

odstranění bakterie Helicobacter pylori z osídlení<br />

žaludku<br />

Eradikační léčba – léčba, která vede k eradikaci<br />

bakterie Helicobacter pylori z osídlení<br />

žaludku<br />

Eroze – poškození (léze) sliznice (zde trávicího<br />

traktu) nepřesahující muscularis mucosae<br />

Esofageální vřed – vřed jícnu (obecně)<br />

Junkční vřed jícnu – vřed nacházející se<br />

v oblasti přechodné zóny (junkce) jícnu a žaludku<br />

Gastrický vřed – žaludeční vřed<br />

Gastritis (gastritida) – zánět sliznice žaludku<br />

<strong>Gastro</strong>esofageální junkce – přechodná zóna<br />

mezi sliznicí jícnu a žaludku<br />

H2-blokátor – blokátor H2-histaminového receptoru<br />

na parietální buňce<br />

Helicobacter pylori – tyčkovitá bakterie,<br />

která osidluje žaludeční sliznici, je adaptována<br />

na nízké pH, je hlavním etiopatogenetickým<br />

faktorem vředové choroby žaludku a duodena<br />

Hemateméza – zvracení čerstvé či koagulované<br />

krve<br />

24 GASTROENTEROLOGIE<br />

Junkční zóna – viz zóna junkce, přechodná<br />

zóna, gastroesofageální junkce<br />

Kardie – česlo, přechod mezi jícnem a žaludkem,<br />

v této oblasti je svěrač zamezující gastroezofageálnímu<br />

refluxu<br />

Mach-I – studie potvrzující úspěšnost kombinace<br />

inhibitorů protonové pumpy a dvou antibiotik<br />

v eradikaci Helicobacter pylori (nad 90 %)<br />

Mediogastrický vřed – vřed žaludečního<br />

těla, umístěný uprostřed žaludku<br />

Meléna – černá stolice způsobená krvácením<br />

z vyšších etáží trávicí trubice (jícnu, žaludku,<br />

tenkého střeva, za určitých okolností<br />

i z tlustého střeva)<br />

Muscularis mucosae – svalová vrstva sliznice,<br />

jedna z vrstev sliznice (mucosa)<br />

Muscularis propria – jedna z vrstev stěny<br />

trubice trávicího traktu (gastrointestinálního<br />

traktu – GIT) – svalovina, vrstva tvořená hladkým<br />

svalstvem<br />

NSAIDs – zkratka pro nesteroidní antirevmatika<br />

(non-steroidal anti-inflammatory drugs)<br />

Penetrace – komplikace peptického vředu,<br />

při které vředová léze proniká do okolních orgánů<br />

Peptický vřed – je poškození sliznice trávicí<br />

trubice (pronikající pod muscularis mucosae)<br />

v místech, kde je přítomna kyselina solná (HCl),<br />

pokud převládnou činitelé agresivní nad obrannými<br />

(protektivními); mohou se tedy vyskytovat<br />

v jícnu, žaludku, dvanáctníku, tenkém střevě,<br />

v Meckelově divertikulu.<br />

Perforace – komplikace peptického vředu,<br />

při které vředová léze proniká stěnou orgánu<br />

do okolí (buď do dutiny břišní, nebo do tzv.<br />

retroperitonálního prostoru), vede k náhlé příhodě<br />

břišní – akutní peritonitidě či retroperitoneální<br />

flegmóně<br />

Peritonitida – zánět pobřišnice (peritonea)<br />

Postbulbární vřed – vřed dvanáctníku, umístěný<br />

aborálně za bulbem duodena<br />

PPIs – zkratka pro inhibitory protonové pumpy<br />

(proton pump inhibitors)<br />

Protonová pumpa – enzym parietální buňky,<br />

který secernuje kationty H+<br />

Přechodná zóna – zde zóna přechodu mezi<br />

sliznicí jícnu a žaludku<br />

Pylorospasmus – křeč pyloru, která způsobuje<br />

jeho dočasnou neprůchodnost<br />

Pylorostenóza – zúžení pyloru – vrátníku,<br />

které způsobuje jeho dočasnou (otok) či trvalou<br />

neprůchodnost a přeplnění žaludku<br />

Pylorus – vrátník, oblast přechodu mezi žaludkem<br />

a dvanáctníkem, opatřená svěračem<br />

Reflux – návrat (zde kyselého obsahu žaludku<br />

či zásaditého s příměsí žluči do jícnu)<br />

Refluxní oesofagitida – zánět vznikající<br />

refluxem = návratem obsahu žaludku do jícnu<br />

Retroperitoneální flegmóna – hnisavý<br />

zánět retroperitonea, zde způsobený perforací<br />

vředu<br />

Sekundární vřed – peptický vřed se známou<br />

příčinou (hlavní příčina je jiná než Helicobacter<br />

pylori – např. zvýšená činnost příštitných<br />

tělísek, Zollingerův-Ellisonův syndrom, působení<br />

nesteroidních antirevmatik, kortikoidů či<br />

jiných léků)<br />

Subkardiální vřed – vřed žaludku umístěný<br />

pod kardií<br />

Ulcerace – vřed<br />

Vřed – poškození (léze) sliznice (zde trubice<br />

trávicího traktu) přesahující muscularis mucosae<br />

Vředová choroba – peptický vřed vznikající<br />

v oblasti intaktní sliznice, na jehož vzniku se<br />

hlavní měrou podílí Helicobacter pylori<br />

Zollingerův-Ellisonův syndrom – adenom<br />

pankreatu produkující gastrin, způsobuje mnohočetné<br />

vředy žaludku, dvanáctníku i tenkého<br />

střeva<br />

Zóna junkce (Z-linie) – přechodná zóna (mezi<br />

sliznicí jícnu a žaludku)<br />

Zkratky:<br />

COX – cyklooxygenáza<br />

H2-blokátor – blokátor histaminového receptoru<br />

na parietální buňce<br />

Hp – Helicobacter pylori<br />

NSAID – nesteroidní antirevmatikum, non-steroidal<br />

anti-inflammatory drug<br />

PPI – inhibitor protonové pumpy<br />

Připravil doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.<br />

Editor: Ivan Ryšavý<br />

Grafická úprava: Bára Solperová<br />

Gasset, Praha 2010