Otevřít - Pediatrie pro praxi

KLINICKO-RADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA<br />

KOJENEC S OPAKOVANÝM ZVRACENÍM A NEPROSPÍVÁNÍM,<br />

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LÉČBY<br />

MUDr. Antonín Kolek, CSc. 1 , MUDr. Kamila Michálková 2 , MUDr. Martin Loveček 3 ,<br />

doc. MUDr. Martin Tichý, CSc. 4 , MUDr. Stanislav Koranda 5<br />

1<br />

Dětská klinika, 2 Radiologická klinika, 3 II. chirurgická klinika, 4 Ústav patologické anatomie,<br />

5<br />

Klinika nukleární medicíny FN a LF UP v Olomouci<br />

Problematika regurgitace, gastroezofageálního refluxu (GER) a jejich komplikací u kojenců byla opakovaně diskutována<br />

v zahraničním (2, 5, 6) i našem písemnictví (3, 4). Domníváme se, že odborná veřejnost má o této <strong>pro</strong>blematice dostatek<br />

fundovaných informací. Byly vytvořeny doporučené diagnostické algorytmy, které jsou předpokladem standardizace léčby.<br />

GER se rozlišuje na nekomplikovaný manifestující se pouze regurgitací stravy a komplikovaný (symptomatický, patologický)<br />

do<strong>pro</strong>vázený dalšími <strong>pro</strong>jevy intestinálními a extraintestinálními. Nesprávná interpretace pozorovaných symptomů může<br />

vést jednak k nadbytečné léčbě běžného nekomplikovaného GER a jednak k diagnostickému a terapeutickému podcenění<br />

málo častého GER komplikovaného. V našem příspěvku bychom chtěli podrobněji dokumentovat klinický průběh a výsledky<br />

vyšetření u kojence s GER komplikovaným ezofagitidou. Diskutovány nebudou příčiny sekundární retrográdní motility horní<br />

části gastrointestinálního traktu (GIT) vyvolané např. onemocněním centrálního nervového systému, místními a celkovými<br />

infekcemi, rozvratem metabolismu, vrozenými vadami GIT atd.<br />

Popis případu<br />

Rodinná anamnéza je negativní, porodní hmotnost chlapce<br />

byla 3 400 g, perinatální patologie nepřítomna, kojen 7<br />

měsíců, od 4. měsíce byl částečně přikrmován Sunarem Baby.<br />

Od 5. měsíce života v intervalech jednoho až dvou týdnů<br />

zvracel, nepravidelně byla ve zvratcích přítomna natrávená<br />

krev. Stolice byly formované, hnědé 1–2 × denně, po epizodách<br />

zvracení pozorovaná tmavá stolice, okultní kr vácení<br />

Obrázek 1. Záznam vývoje hmotnosti nemocného v prvním roce života.<br />

Obrázek 2a. UZ vyšetření jícnu po podání mléka, podélné zobrazení distálního<br />

jícnu a kardie, kardie je široce otevřena, anechogenní náplň dolní poloviny jícnu<br />

a fundu žaludku dokumentuje refluující tekutinu do jícnu.<br />

pozitivní. Eliminace mléčné stravy (Nutrilon Pepti MCT a<br />

Nutrilon Soja) nevedla ke zlepšení. Po zavedení příkrmů narůstaly<br />

potíže s polykáním. Hmotnostní přírustky byly od<br />

3. měsíce nedostatečné a chlapec <strong>pro</strong>spíval pod 3. percentilem<br />

(obrázek 1.). V 9,5 měsících věku byl přijat, hypotrofický,<br />

69 cm/6,9 kg, bledý, s normálním nálezem na vnitřních orgánech,<br />

patrné bylo mírné motorické opoždění.<br />

Při hospitalizaci byla podávána bezmléčná strava (Nutrilon<br />

Pepti), chlapec opakovaně zvracel s příměsí hematinu,<br />

v noci byl výrazně neklidný. Byla <strong>pro</strong>vedena následující<br />

vyšetření:<br />

Ultrazvukové vyšetření jícnu: podélné zobrazení distálního<br />

jícnu a kardie, kardie je široce otevřena, anechogenní<br />

náplň dolní poloviny jícnu a fundu žaludku dokumentuje<br />

refluující tekutinu do jícnu (obrázek 2a).<br />

Rentgenové vyšetření jícnu v předozadním a levém bočním<br />

průmětu: kardie je uložena těsně nad bránicí, výrazné nerovnosti<br />

kontur a nepravidelnosti slizničního reliéfu dolních<br />

dvou třetin jícnu, mírná stenóza ve střední části jícnu. Rychlost<br />

evakuace žaludku je přiměřená (obrázek 3a a 3b).<br />

Obrázek 2b. UZ vyšetření kardie po podání mléka, podélné zobrazení, GER<br />

není přítomen (zdravý jedinec).<br />

42 www.prakticka-medicina.cz<br />

<strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong> 2001 / 1

---

KLINICKO-RADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA<br />

Obrázek 3a, 3b. Kontrastní vyšetření jícnu při přijetí. Popis nálezu je v textu.<br />

Obrázek 4. 24 hodinový pH metrický záznam patologického GER – podrobnosti<br />

v textu.<br />

Obrázek 5a, 5b. Kontrastní vyšetření jícnu po konzervativní 7 týdenní léčbě.<br />

Popis nálezu je v textu.<br />

Ezofagoskopie (Olympus GIF XP20): sliznice mezi horní<br />

a střední třetinou jícnu je překrvená, povrchní ulceracemi<br />

s nekrotický povlaky a výrazným kontaktním krvácením,<br />

lumen je <strong>pro</strong> přístroj ne<strong>pro</strong>stupné.<br />

Biopsie sliznice jícnu: hyperplastický dlaždicový epitel<br />

se zánětlivě celulizovaným stromatem. Slizničí papily jsou<br />

vytažené, překrvené a v horní třetině celulizované.<br />

24 hodinová pH metrie: 236 refluxních epizod, frakce pH<br />

pod 4 je 16,4 %, nejdelší kyselý reflux 17 minut (obrázek 4).<br />

Laboratorní vyšetření: erytrocyty 4,96×10 12 /l, Hb 117 g/l,<br />

leukocyty 15,1×10 9 /l, trombocyty 508×10 9 /l, MCV 69 fl,<br />

HbEry 34 pg, celková bílkovina 57,3 g/l, albumin 34,7 g/l,<br />

IgM 0,75 g/l, IgA 0,88 g/l, Ig 6,56 g/l, IgE 51 j/ml, IgE <strong>pro</strong>tilátky<br />

<strong>pro</strong>ti mléku, laktalbuminu, laktoglobulinu, kaseinu<br />

a vaječnému bílku byly negativní.<br />

Chlapec byl 7 týdnů léčen preparáty Prepulsid a Losec,<br />

byla podávána bezmléčná strava. Zvracení ustalo,<br />

zlepšilo se polykání tuhých soust, v 11 měsících věku vážil<br />

7,2 kg (obrázek 1.). Při kontrolním kontrastním vyšetření<br />

jícnu po uvedené léčbě byla kardie uložena nad bránicí,<br />

nerovnosti stěny vymizely, přetrvávalo zúžení jícnu<br />

na rozhraní střední a dolní třetiny jícnu. Při malé náplni<br />

byl patrný výrazný GER a skluzná axiální hernie žaludku<br />

při polohování dítěte. Rychlost evakuace žaludku byla<br />

přiměřená (obrázek 5a, 5b). Kontrolní ezofagoskopie: Překrvení,<br />

kontaktní krvácení sliznice, pruhovité zarudnutí,<br />

ve srovnání s minulým vyšetřením ubylo ulcerací a fibrinových<br />

povlaků, lumen ve střední třetině jícnu je <strong>pro</strong> přístroj<br />

ne<strong>pro</strong>stupné (obrázek 6).<br />

Obrázek 7. Scintigrafie jícnu s regurgitací žaludečního obsahu do dutiny ústní<br />

(vyšetření u jiného pacienta).<br />

Obrázek 6. Endoskopický obraz ezofagitis III. st.<br />

<strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong> 2001 / 1 www.prakticka-medicina.cz<br />

43

---

KLINICKO-RADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA<br />

Diagnóza: Ezofagitida III.–IV. stupně, refluxní stenóza<br />

jícnu, axiální hiátová hermie. Indikována antirefluxní operace<br />

dle Rosseti Nissena.<br />

Diskuze<br />

Symptomy pozorované u našeho nemocného od 4.–5.<br />

měsíce života svědčily o existenci komplikovaného GER.<br />

Příčinou chronického ne<strong>pro</strong>spívání nebyly zřejmě ztráty vyvolané<br />

nepravidelným zvracením, spíše snížení příjmu potravy<br />

vyvolané nechutenstvím a narůstajícími polykacími<br />

potížemi. Při interpretaci symptomů je lékař odkázán na<br />

informace matky. Ta by měla být na možné <strong>pro</strong>jevy choroby<br />

předem upozorněna. Situaci objektivně dokumentuje vývoj<br />

hmotnostní křivky. Při nálezu krve ve zvratcích nebo<br />

stolici je nutno zvažovat <strong>pro</strong>vedení endoskopického vyšetření.<br />

Vlastní objektivizace GER vyžaduje <strong>pro</strong>vedení řady<br />

specializovaných vyšetření. Žádná vyšetřovací metoda není<br />

zcela suverénní a vyšetření je nutno vhodně kombinovat.<br />

Příčinou rozdílných výsledků různých pracovišť jsou<br />

nestandardizované postupy.<br />

Vyšetřování našeho nemocného bylo zahájeno nejméně<br />

invazivním orientačním ultrazvukovým vyšetřením, které<br />

může indikovat každý praktický lékař. Postprandiálně byl zachycen<br />

reflux do jícnu. Patologický a normální nález jsou<br />

dokumentovány na obrázku 2a a 2b. Zkušený sonografista<br />

je dále schopen zjistit opožděné vyprazdňování žaludku.<br />

Kontrastní vyšetření jícnu a žaludku je indikované při<br />

podezření na morfologické změny vrozené anebo získané<br />

jako jsou malrotace, hiátová hernie, stenóza jícnu, výtokové<br />

poruchy žaludku a před zamýšlenou chirurgickou léčbou.<br />

Není senzitivní <strong>pro</strong> zobrazení počínajícího slizničního<br />

zánětu. V našem případě bylo takto zjištěno zúžení jícnu,<br />

podezření na skluznou hiátovou hernii a reflux kontrastní<br />

látky. Senzitivita vyšetření je asi 85 % a specificita<br />

65 % (5).<br />

24 hodinová pH metrie je považována za „zlatý standard“<br />

při hodnocení GER a má ze všech metod nejvyšší<br />

senzitivitu (asi 90 %) a specificitu (93–97 %). V průběhu testu<br />

by měla být podávána strava s nízkou nárazníkovou kapacitou<br />

(např. ovocné šťávy), aby nedocházelo k neutralizaci<br />

žaludeční kyseliny a zkreslení výsledku. U sledovaného<br />

nemocného byla zjištěna převaha refluxu v denních hodinách,<br />

tento fakt může ovlivňovat časování podávané léčby.<br />

Literatura<br />

1. Benatar, A., Feenstra, A,. Decraene , T. , Vandenplas, Y.: Effects of cisapride<br />

on corrected QT interval, heart rate, and rhythm in infants undergoing polysomnography.<br />

Pediatrics, 106, 2000, 6, E85<br />

2. Hillemeier, A. C.: Gastroesophageal Reflux Diagnostic and Therapeutic Ap<strong>pro</strong>aches.<br />

Ped. Clinics of North America, 43, 1996, 197–212.<br />

3. Klusáček, D.: Gastroezofageální reflux a refluxní choroba jícnu v dětském věku.<br />

<strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong>, 1, 2000, 3, s. 114–116.<br />

4. Nevolová, P. , Nevoral, J., Turzíková, J. Kotalová, R., Pohunek, P., Lišková, A. ,<br />

Karger, P. , Březovský, P. : Doporučení <strong>pro</strong> diagnostiku a léčbu gastroezofageálního<br />

refluxu a nemoci z gastroezofageálního refluxu u dětí. Čes. Slov. Pediatr., 1997,<br />

11, s. 872–876.<br />

Výsledek pH metrického vyšetření nevypovídá o intenzitě<br />

zánětu sliznice jícnu.<br />

Scintigrafii jícnu jsme u našeho nemocného neindikovali,<br />

větším přínosem je v diagnostice respiračních příznaků<br />

GER. V průběhu jedné hodiny po podání mléka se značeným<br />

Tc99 lze zachytit výšku refluxu v jícnu, možnou aspiraci<br />

do dýchacích cest a opožděné vyprazdňování žaludku<br />

přítomné asi u poloviny nemocných s GER. Pro ilustraci<br />

uvádíme 30 minutovou sekvenci znázorňující regurgitaci<br />

izotopu až do dutiny ústní u jiného pacienty (obrázek 7.).<br />

Výhodou je zobrazení refluxu bez<strong>pro</strong>středně postprandiálně,<br />

kdy žaludeční obsah může být neutralizován podanou<br />

stravou a pH metrie <strong>pro</strong>to reflux nezachytí.<br />

Pro morfologické posouzení sliznice jícnu bylo rozhodující<br />

endoskopické vyšetření (6). Rozvoj ezofagitidy závisí na<br />

individuální citlivosti sliznice na regurgitující žaludeční obsah<br />

a zánět nelze zjistit jiným vyšetřením. Proto je někdy jeho<br />

intenzita a pokročilost změn nepříjemným překvapením.<br />

Opakované vyšetření umožní hodnotit efekt léčby. U našeho<br />

nemocného bylo zlepšení endoskopického obrazu neuspokojivé.<br />

Je nezbytné vždy <strong>pro</strong>vést i bioptické vyšetření k odlišení<br />

jiných příčin (např. eozinofilní ezogafitis, cytomegalovirová<br />

infekce, herpetické infekce). I endoskopicky normální sliznice<br />

jícnu může vykazovat výrazné známky zánětu.<br />

Pomýšleli jsme i na možnost nesnášenlivosti bílkoviny<br />

kravského mléka jako příčiny choroby. Jeho eliminace ale<br />

nevedla ke zlepšení příznaků a nebyly <strong>pro</strong>kázány zvýšené<br />

hodnoty specifických IgE.<br />

U nekomplikovaného refluxu spočívá léčba v častějším<br />

podávání menšího objemu zahuštěné stravy (snižuje se<br />

frekvence regurgitace, ale ne frekvence GER), ve zvýšení<br />

polohy dítěte a uložení do antirefluxní polohy na břiše s elevací<br />

asi 30 %, podání <strong>pro</strong>kinetik (cisaprid v dávce 0,8 mg/<br />

kg/den). U dětí mladších 3 měsíců dochází na EKG křivce<br />

po podání cisapridu k <strong>pro</strong>dloužení intervalu QT a lék je doporučováno<br />

podávat „obezřetně“ (1). U komplikovaného<br />

refluxu je léčba doplněna dále antacidy (ranitidin v dávce<br />

4–6 mg/kg/den nebo omeprazol v dávce 1 mg/kg/den) a po<br />

6–8 týdnech je hodnocen výsledek. Uvedený postup nevedl<br />

k úspěchu, a <strong>pro</strong>to byla indikována chirurgická léčba spočívající<br />

v <strong>pro</strong>vedení antirefluxní plastiky, nejčastěji dle Rosseti<br />

Nissena. Odstup od <strong>pro</strong>vedené operace je příliš krátký,<br />

abychom mohli hodnotit výsledný efekt.<br />

5. Vandenplas, Y., Oesophageal pH monitoring for gastro-oesophageal reglux in<br />

infakts and children. Wiley and Sons Ltd, West Susex, 1992.<br />

6. Vandenplas, Y., et al.: Current concepts and issues in the management of regurgitation<br />

of infants: a reappraisal. Acta Paediatr., 85,1996, s. 531–4.<br />

7. Vandenplas, Y., et al.: Reflux esophagitis in infants and children: A report from<br />

the working group on gastro-oesophageal reflux disease of the European Society<br />

of Pediatric Gastroenterology nad Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 18,<br />

1994, s. 413–422.<br />

44 www.prakticka-medicina.cz<br />

<strong>Pediatrie</strong> <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong> 2001 / 1