Rehabilitace u nemocnÃ½ch s kardiovaskulÃ¡rnÃm onemocnÄnÃm

REHABILITACE U NEMOCNÝCH S KARDIOVASKULÁRNÍM 

ONEMOCNĚNÍM. 

V. Chaloupka, J. Siegelová, L. Špinarová, H. Skalická, I. Karel, J. Leisser 

V poslední době se věnuje kardiovaskulární rehabilitaci zvýšená pozornost. Evropská 

kardiologická společnost i pracovní slupina Kardiovaskulární rehabilitace České kardiologické 

společnosti vyvíjí řadu aktivit pro to, aby se význam rehabilitace u nemocných 

s kardiovaskulárními onemocněními dostal do povědomí široké kardiologické veřejnosti, a aby 

byla odborně řízená rehabilitace v praxi realizována jako nezbytná součást léčby našich 

nemocných. V současnosti pokládáme kardiovaskulární rehabilitaci za proces, pomocí kterého se 

u nemocných se srdečními chorobami snažíme navrátit a udržovat jejich optimální fyzický, 

psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jedná se tedy o komplexní přístup k nemocnému, 

který nezahrnuje pouze fyzickou aktivitu, ale jehož součástí je i dodržování zásad sekundární 

prevence a změny životního stylu. Je mimo veškerou pochybnost, že tělesná inaktivita 

představuje závažný rizikový faktor ischemické choroby srdeční (ICHS). Zvyšující se úroveň 

fyzické aktivity je v nepřímém vztahu s kardiovaskulární i celkovou mortalitou. 

Základní pojmy 

Fyzická aktivita je tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem, vedoucí k energetickému 

výdeji. 

Cvičení představuje fyzickou aktivitu, která je plánovaná, strukturovaná, pravidelně se 

opakující, jejímž cílem je zlepšení a udržení fyzické kondice. 

Tělesná zdatnost, která je cílem fyzické aktivity, je definovaná jako „schopnost vykonávat 

střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez přílišné únavy“. Fyzická zdatnost může být 

dosažena a udržována u nemocných v každém věku a fyzické kondici. 

Fyzická kondice zahrnuje kardiorespirační výkonnost, svalovou sílu a soubor vlastností, 

které se vztahují ke schopnosti vykonávat fyzickou aktivitu. Nejlépe se hodnotí pomocí 

maximální nebo vrcholové kyslíkové spotřeby, ale také pomocí metabolických ekvivalentů. 

Intenzita fyzické zátěže může být definována v relativním nebo absolutním smyslu. Absolutní 

intenzita odráží míru energetického výdeje a vyjadřuje se v kJ, kcal nebo metabolických 

ekvivalentech (METs). Relativní intenzita se vztahuje k procentu maximálního aerobního výkonu 

a zpravidla se vyjadřuje jako procento maximální tepové frekvence nebo procento maximální 

kyslíkové spotřeby. 

Pohybová aktivita se dělí na dynamickou a statickou. Dynamická zátěž představuje 

pravidelné střídání kontrakce a relaxace, statická zátěž pak izometrický stah svalu proti fixnímu 

odporu. Dynamickou zátěž představuje chůze nebo běh. Statická zátěž se krátkodobě uplatňuje 

v různých denních činnostech především při nošení břemen. Hovoříme-li o silovém tréninku 

máme na mysli posilování svalstva horních i dolních končetin a trupu určitou zátěží na 

posilovacích trenažérech. Ale i jízda na ergometru nebo veslech, zvláště při větším odporu, 

představuje silový trénink. Tedy obecně, posilování proti velkému odporu vede k zvýšení 

svalové síly, střední odpor představuje rovnováhu mezi silou a vytrvalostí a cvičení proti 

nízkému odporu je trénink vytrvalostní (obr. 1).V anglosaské literatuře se nejčastěji 

setkáváme s pojmem „resistence training“ nebo také „strength training. 

Základem rehabilitace kardiaků je vytrvalostní, aerobní trénink, tedy déletrvající dynamická 

zátěž na nebo pod úrovní anaerobního prahu. 

Pravidelný vytrvalostní a silový trénink přinášejí charakteristické změny, které vedou ke 

zlepšení fyzické kondice. Tyto změny nazýváme tréninkovým efektem a dovolují dosáhnout 

vyššího fyzického zatížení s nižší frekvenční odpovědí. 

1

Intervalový trénink je definován jako trénink, kdy jsou krátké úseky zátěže střídány s úseky 

minimální zátěže nebo klidu, tedy fází zotavení. Je zvláště vhodný pro nemocné s nízkou 

tolerancí zátěže. 

Maximální a vrcholová spotřeba kyslíku (VO 2 max., maximální aerobní kapacita). V klidu je 

kyslíková spotřeba přibližně 3,5ml /kg/min. Tato hodnota se označuje jako metabolický 

ekvivalent, nebo 1 MET. Během maximální zátěže tato hodnota mnohonásobně stoupá. 

Maximální spotřeba kyslíku odpovídá maximálnímu množství kyslíku, které může vyšetřovaná 

osoba dopravit do tkání v průběhu dynamické zátěže, a které se i přes pokračující zátěž již dále 

nezvyšuje. Její hodnota závisí na věku, pohlaví, fyzické kondici a může být pozitivně ovlivněna 

fyzickým tréninkem. V praxi se však s touto hodnotou nesetkáváme, protože nemocný končí se 

zátěží před dosažením plateau spotřeby O 2 . Z tohoto důvodu se často používá termínu vrcholová 

spotřeba kyslíku (peak VO 2 ). 

Rehabilitace nemocných po infarktu myokardu 

Rehabilitační proces se dělí na čtyři fáze. 

- I. fáze – nemocniční rehabilitace. Hlavním cílem nemocniční rehabilitace je zabránit 

dekondici, trombembolickým komplikacím a připravit nemocného k návratu k běžným 

denním aktivitám. 

- II. fáze - časná posthospitalizační rehabilitace. Měla by začít co nejdříve po propuštění 

s délkou trvání do 3 měsíců. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního 

stylu a dodržování zásad sekundární prevence. U některých nemocných vyžaduje intenzivnější 

lékařský dohled a monitorování elektrokardiogramu (EKG). 

- III. fáze – období stabilizace. Začíná během stabilizace klinického nálezu, klade se v ní důraz 

na pravidelný vytrvalostní trénink a upevnění změn životního stylu. 

- IV. fáze – udržovací. Pacient pokračuje v dodržování zásad předchozích aktivit s minimální 

odbornou kontrolou. Samozřejmě za předpokladu trvalé stabilizace zdravotního stavu. 

Nemocniční rehabilitace (I. fáze) 

Během posledních let se výrazně změnila léčba akutních koronárních syndromů i postoj ke 

klidovému režimu u těchto nemocných. Zpravidla již v průběhu prvních 12 – 24 hod. 

onemocnění je zřejmé, zda se bude jednat o komplikovaný nebo nekomplikovaný infarkt 

myokardu, a dle toho se odvíjí další postup. Pacient s nekomplikovaným IM má dobrou funkci 

levé komory, nejsou známky přetrvávající nebo vracející se ischemie a je elektricky stabilní. 

Samozřejmě všechny komplikace zpomalují rehabilitační proces. 

Klid na lůžku je zpravidla nutný pouze 12 – 24 hodin. Nemocný může samostatně provádět 

nezbytnou hygienu a jíst. Po uplynutí 12 – 24 hodin začínáme aktivním cvičením, které 

zahrnuje základní pohyby horních a dolních končetin v leže na lůžku. Zahájení rehabilitace a 

pohybový režim určuje lékař. Náplň, intenzita a frekvence je v kompetenci erudovaných 

fyzioterapeutů. 

V akutní fázi infarktu myokardu pomáhá rehabilitace překonat strach z fyzické aktivity a 

napomáhá zvládnout vzniklou stresovou situaci. Zlepšuje průtok krve a zabraňuje nežádoucímu 

snižování svalové síly. Aktivní cviky dolních končetin představují mimo jiné i důležitou součást 

prevence trombembolických komplikací, zvláště u nemocných s komplikovaným průběhem a 

delším pobytem na lůžku. 

Toleranci prováděné pohybové aktivity hodnotíme měřením tepové frekvence (TF) před 

cvičením, v průběhu a na jeho konci. Měříme krevní tlak (TK) v klidu, zpočátku také při 

změnách polohy a na konci cvičení. Sledujeme subjektivní pocity, které nemocný udává. 

2

Pro určení tepové frekvence se nejlépe hodí pravidlo, že se může zvýšit o 20 – 30 tepů /min a 

TKs o 30 mmHg. Tyto ukazatele jsou pouze pomocné, rozhodující je klinický stav (stenokardie, 

dušnost) a subjektivní vnímání námahy. 

Asymptomatický nemocný může od 3. dne chodit po pokoji. Postupně začínáme s chůzí do 

schodů tak, aby do propuštění zvládl 1 až 2 poschodí. Předpokládaná doba hospitalizace u 

nekomplikovaného infarktu myokardu (IM) je 5 – 7 dnů, někdy i kratší (3 – 5 dnů). 

Před propuštěním by měl být nemocný poučen alespoň o základní strategii redukce rizikových 

faktorů, dietních opatřeních a doporučených pohybových režimech. Kontrolu a vedení dalšího 

rehabilitačního plánu by měl zajišťovat ošetřující kardiolog. 

Je třeba zvážit absolutní a relativní kontraindikace fyzického tréninku. Za absolutní se obecně 

pokládají: nestabilní angína pectoris, manifestní srdeční selhání, dissekující aneuryzma aorty, 

komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie, sinusová tachykardie > 120/min., těžká 

aortální stenóza, podezření na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, systolický TK > 200 

mmHg a diastolický tlak > 115 mmHg a symptomatická hypotenze 

Časná posthospitalizační fáze 

Léčba nemocných s infarktem myokardu se v posledních letech výrazně změnila. Týká se to 

jak invazivního přístupu, tak racionální farmakoterapie. Součástí racionální farmakoterapie 

nemocných po IM je léčba betablokátory, kterými jsou léčeni až na výjimky všichni nemocní v 

rámci sekundární prevence. 

Betablokátory mají známý hemodynamický účinek, který se projevuje především snížením 

krevního tlaku a nižší tepovou frekvencí v klidu i při zátěži. U nemocných s anginou pectoris 

nebo zátěží provokovanou ischemií toleranci zátěže zlepšují, u zdravých a nemocných bez 

ischemie toleranci zátěže snižují. 

Posthospitalizační fáze rehabilitace je organizována buď jako ambulantní řízený trénink, 

individuální domácí trénink nebo lázeňská léčba. Individuálnímu tréninku a lázeňské léčbě 

jsou věnovány samostatné kapitoly. 

Ambulantní řízený trénink 

Pro individuální přístup k rehabilitaci nemocného po IM slouží stratifikace do rizikových 

skupin. Na podkladě klinického nálezu a zhodnocené funkce levé komory srdeční (LK) 

rozdělujeme nemocné do tří skupin (tab. 1). 

Tréninkový program je určen podle daného rizika. Základními ukazateli jsou intenzita, 

frekvence, délka, způsob a progrese tělesného zatěžování. 

Intenzita zátěže 

Stanovení intenzity zátěže má zásadní význam. K dosažení tréninkového efektu musí být 

intenzita dostatečná, ale na druhé straně bezpečná, aby nemocného neodradila od pravidelného 

cvičení. Přetrvává nejednotnost v názorech, zda déletrvající zátěž nižší intenzity je srovnatelná 

se zátěží intenzivnější. Je pravděpodobné, že zátěž vyšší intenzity přináší nemocným větší 

prognostický efekt. 

Intenzita zátěže se může blížit anaerobnímu prahu (ANP), ale neměla by ho překračovat. 

Anaerobní práh je definován jak stupeň zátěže, při kterém je aerobní metabolismus doplňován 

metabolismem anaerobním se vzestupem koncentrace laktátu v plasmě. Při zátěži nad úroveň 

ANP dochází také k aktivaci systému RAS a katecholaminů s větším nebezpečím výskytu 

arytmií a jiných komplikací. Většinou se stanovuje spiroergometricky z křivky spotřeby O 2 a CO 2 . 

Při stanovení intenzity zátěže se tradičně vychází z relativně lineárního vztahu mezi spotřebou 

kyslíku a tepovou frekvencí. Proto se nejčastěji používá tréninková tepová frekvence (TTF). 

Existuje několik způsobů určení TTF. 

- procenta maximální spotřeby kyslíku 

- procenta tepové rezervy 

- procenta maximální TF nebo symptomy limitované TF 

3

Procenta maximální spotřeby kyslíku 

Stanovení maximální spotřeba kyslíku a anaerobního prahu spiroergometricky představuje 

optimální metodu stanovení vhodné intenzity zátěže. Známe-li tepovou frekvenci na úrovni 

anaerobního prahu, můžeme stanovit optimální intenzitu fyzického tréninku. Známe tepovou 

frekvenci, kterou nemocný může při tréninku dosahovat, ale neměl by ji překračovat. Podobně 

jako procenta tepové rezervy lze vypočítat procenta rezervy kyslíkové spotřeby (VO 2 R). Hodnoty 

jsou srovnatelné s výpočty podle procent tepové rezervy. 

Procenta tepové rezervy 

Výpočet tepové frekvence podle tepové rezervy je dán vzorcem TTF = (TF max. – kTF) x 

(0,7-0,8) + kTF. Příklad ukazuje tabulka 2. Většina nemocných léčených beta blokátory 

dosahuje při zátěžovém testu vrcholovou (maximální) tepovou frekvenci 120 – 130 tepů/min. 

Z literatury je známé, že anaerobní práh se u těchto nemocných pohybuje zhruba kolem 70 – 80 

% tepové rezervy. 

Procenta maximální tepové frekvence 

Použijeme - li hodnoty maximální tepové frekvence uvedené v tabulce 2, bude výpočet 

podle procenta maximální tepové frekvence pro 70% TFmax: 125 x 0,7 = 88 tepů/min a pro 80% 

TFmax. 125 x 0,8 = 100 tepů/min. Doporučená tréninková frekvence se podle této metody 

pohybuje mezi 88 – 100 tepů/min. Vidíme, že doporučené tréninkové hodnoty podle procenta TF 

max. jsou nižší než podle rezervy TF. Proto se první způsob doporučuje v časných stadiích 

tréninku a u osob rizikovějších, druhý způsob pak v pokročilejších stadiích tréninku. 

Bez ohledu na to, která metoda výpočtu tepové frekvence je použita, je jasné, že je pouze 

jednou z mnoha fyziologických odpovědí, které je třeba sledovat. Jsou to především změny TK 

a klinické projevy (únava, barva kůže, způsob dýchání, pocení atd). 

Klasifikace vnímané únavy 

Subjektivní vnímání zátěže lze použít jako orientačního ukazatele, spíše při individuálním 

tréninkovém programu. Vychází ze subjektivních pocitů nemocného a nejčastěji se používá 

stupnice podle Borga (tabulka 3). V počátečním stadiu II. fáze rehabilitace se doporučuje 

cvičit v rozsahu stupně 11 – 13 této stupnice, po 3 týdnech pak v úrovni 12 – 15. 

Pro posouzení intenzity zátěže můžeme orientačně použít jednoduchou metodu „mluvit, 

zpívat, těžce dýchat“ (talk, sing, gasp). Jestliže je nemocný schopen hovořit během zátěže, je 

zátěž přiměřená. Je-li schopen zpívat je nedostatečná, je-li dušný je zátěž příliš velká. 

Frekvence a délka tréninku 

Za optimální se pokládá pravidelná fyzická aktivita 3 – 5x týdně po dobu minimálně 30 minut. 

Samozřejmě záleží na intenzitě tréninku. Kalorický výdej, který by měl být postupně alespoň 

1000 kcal/ týdně, lze dosáhnou buď intenzivním tréninkem po kratší dobu, nebo méně 

intenzivním tréninkem po dobu delší. Možnou variantou, která by mohla mít srovnatelný 

kalorický výdej a některým nemocným více vyhovovat, jsou opakované, kratší ( 10 – 15min) 

aktivity v průběhu dne. Tento způsob tréninku je označován jako intermitentní. 

Většina rehabilitačních programů je organizována 3x týdně po dobu 2 – 3 měsíců. Určitá 

pohybová aktivita se předpokládá i v ostatních dnech. Zahájení rehabilitace by mělo následovat 

co nejdříve, pokud možno do 2 - 3 týdnů po propuštění. 

Způsoby zátěže 

Zahřívací a relaxační část 

Důležité v prevenci kardiovaskulárního, ale i muskuloskeletálního poškození. Před vlastním 

aerobním tréninkem je počáteční zahřátí (warm-up) provedeno 10 – 15 min. cvičením se zátěží 

menší intenzity. Na závěr relaxace (cool-down), která je stejně důležitá jako část zahřívací, 

4

především v prevenci arytmií a hypotenze. Zahřívací část usnadňuje přechod z klidu do plného 

zatížení, zlepší prokrvení a tonus kosterního svalstva. Zvýší metabolismus z klidových hodnot 

k potřebám pro aerobní trénink. Vhodné jsou dynamická rozcvička, strečinkové cviky, pomalejší 

chůze atd. 

I v relaxační části lze použít strečinkové cviky na uvolnění, pomalejší chůzi atd. Toto období 

„vychladnutí“ je důležité pro správné oběhové vyladění a návrat TF a TK ke klidovým hodnotám. 

Zvyšuje žilní návrat a brání vzniku hypotenze a závrati. Zlepšuje také odvádění přebytečného 

tepla, podporuje rychlejší odstranění kyseliny mléčné z plasmy a snižuje nebezpečí škodlivého 

účinku pozátěžového vzestupu katecholaminů v plazmě. 

Optimální muskuloskeletální funkce vyžaduje také odpovídající rozsah pohybu všech kloubů. 

Zvláště u starších osob je časté omezení rozsahu pohybu v klíčových kloubech a brání jim 

provádět určité aktivity. Cviky, které podporují udržení kloubní flexibility jsou součástí 

zahřívací i relaxační části, ale mohou tvořit i samostatnou část cvičební jednotky. 

Aerobní trénink 

Představuje hlavní část cvičební jednotky. Pravděpodobně nejvhodnějším způsobem je 

trénink na rotopedu nebo běhátku. Umožňují přesně dávkovat a kontrolovat zátěž, ale i oběhové a 

klinické ukazatele (TK, tepová frekvence). Trénink může probíhat kontinuálně nebo intervalově. 

Vedle klasického vytrvalostního tréninku na rotopedu nebo běhátku, který může být vnímán 

jako jednotvárný, se doporučuje cirkulující trénink. Cirkulující trénink zahrnuje cvičení svalstva 

dolních i horních končetin a trupu a kombinuje různé typy trenažérů – kolo, běhátko, vesla, 

stepry a kombinované trenažéry. Symetrické posilování co nejvíce svalových skupin lépe odráží 

potřeby nemocných pro pracovní a rekreační pohybové činnosti než jednostranně zaměřený 

trénink. Pacient střídá po 10 - 15 minutách jednotlivé způsoby zatěžování. Tento způsob tréninku 

představuje vhodnou metodu zlepšující jak sílu, tak vytrvalost. 

Silový trénink 

Je vhodné zařazovat i prvky silového tréninku, jako prevenci svalové atrofie, která se při 

nečinnosti velmi rychle rozvíjí. Zařazování silových cvičení je vhodné alespoň 2x týdně. Silové 

prvky se zpravidla zařazují po 14 dnech aerobního tréninku. Cvičební jednotka se zpravidla 

skládá ze 3 cviků, stanoví se 1-RM (one repetition maximum), což je maximální zátěž, kterou je 

nemocný schopen 1x bez pomoci překonat. 1-RP se stanoví pro každý cvik zvlášť. Nemocný 

cvičí na 50% 1-RM po dobu 30 vteřin, po kterých následuje 30 vteřin klid. Hodnoty TK a tepové 

frekvence jsou měřeny na horní končetině v průběhu cvičení dolních končetin. Silové cviky se 

provádějí pomalu a plynule, zhruba 2 cviky za 5 vteřin. Pacient nesmí provádět během tohoto 

cvičení Valsalvův manévr. Při dobré toleranci zátěže a hodnotách TK nižších než 200/120 

můžeme zvýšit intenzitu cvičení přidáním zátěže, prodloužením doby cvičení nebo opakováním 

základního cyklu. Rovněž je možné zařadit posilování jiných svalových skupin dle metodického 

návodu posilovacího trenažéru. 

Kontraindikace zařazení silových cvičení prakticky odpovídá kontraindikacím zařazení do 

rehabilitace obecně. Větší pozornost se věnuje hodnotám krevního tlaku. 

Použití silových prvků se po dlouhou dobu nedoporučovalo pro obavy z provokace ischemie a 

možného arytmogenního efektu při výraznějším zvýšení krevního tlaku a nověji také pro možný 

nepříznivý efekt na remodelaci levé komory srdeční. V klinických studiích se žádná z těchto obav 

neprokázala, naopak procento vyprovokovaných ischemií nebo arytmií je při silovém cvičení 

nižší, než při klasickém aerobním tréninku. 

Celková doba cvičební jednotky je asi 60 - 90 minut. Před jejím zahájením je třeba zjistit 

hodnoty TK a TF a zeptat se nemocného na subjektivní potíže ( stenokardie, dušnost). Hodnoty 

TK a pulzu je třeba sledovat i v průběhu aerobní zátěže a bezprostředně po ní, u osob s vyšším 

rizikem nebo arytmiemi je vhodné napojení na monitor. 

Nemocnému je třeba doporučit fyzickou aktivitu i ve dnech, kdy nenavštěvuje řízený trénink. 

Vhodný způsob tréninku je jízda na domácích rotopedech nebo jízda na kole. 

5

Optimální zátěž představuje chůze. Z pohledu muskuloskeletálního postižení i výskytu arytmií 

je nejbezpečnější. I chůzí lze intenzivně trénovat. V poslední době je velmi populární severská 

chůze (nordic walking), což je běžná, nejlépe svižná chůze se speciálními holemi. Technika 

chůze se blíží technice při klasickém běhu na lyžích. Udává se, že kalorický výdej je ve srovnání 

s běžnou chůzí až o 40% vyšší. 

Řada nemocných však preferuje zábavnější fyzickou aktivitu. Jedná se o plavání, tenis, 

lyžování, volejbal, basketbal, fotbal a další. Při provozování těchto aktivit hrají zásadní roli dva 

faktory. Jsou to technická vyspělost a soutěživost. Technická vyspělost snižuje námahu spojenou 

s činností (např. u sjezdové lyžování) a soutěživost ji zvyšuje, včetně rizika komplikací. 

Nemocným tyto sporty nezakazujeme, ale doporučujeme, aby je prováděli s menším emočním 

zaujetím nebo použili různé modifikace, např. hrát tenis bez počítání atd. 

Progrese fyzického zatěžování 

Progrese fyzického zatěžování se zpravidla dělí na iniciální období, období zlepšování a 

období udržovací. V úvodní části se nemocný adaptuje na fyzický trénink nižší intenzitou i 

frekvencí. Délka závisí na klinickém nálezu a fyzické kondici. V období zlepšování, trvající 4-6 

měsíců, nemocný postupně zvyšuje intenzitu i trvání tréninku tak, aby denní kalorický výdej byl 

200 – 400 kcal a týdenní minimálně 1000 kcal (tabulka 4, 5, 6). 

Cílem pravidelného tréninku je nejen kondici zlepšit, ale také ji udržet. Ta se zhoršuje již po 2 

týdnech nečinnosti s návratem k předtréninkovým hodnotám po 10 týdnech až 8 měsících. 

Udržení tréninkového efektu je v nepřímém poměru s délkou tréninku, ale může být ovlivněno 

fyzickou kondicí, věkem nebo přidruženým onemocněním. Ze tří základních faktorů –intenzity, 

frekvence a trvání má intenzita zásadní význam. Jinak řečeno omezení frekvence a trvání nemá 

tak negativní vliv jako pokles intenzity. 

Vliv rehabilitace na psychiku nemocného 

Akutní koronární příhoda znamená pro většinu nemocných výraznou psychickou zátěž. Již 

v období hospitalizace je třeba nemocného uklidnit a připravit na změny životního stylu a 

návyků, které s onemocněním souvisejí. Zde je nezastupitelná role ošetřujícího lékaře, 

specializovaného fyzioterapeuta a eventuálně pomoc psychologa. I v průběhu rehabilitace je 

nezbytná psychologická podpora nemocného psychologem zaměřeným na tuto problematiku, 

nebo v rámci řízených rehabilitačních programů fyzioterapeuty specializovanými v oboru 

kardiovaskulární rehabilitace.K dosažení optimálního efektu rehabilitace je nutná spolupráce 

s nejbližšími rodinnými příslušníky. Nemocný, který má nebo získá pozitivní vztah k fyzické 

aktivitě snáze dodržuje i ostatní zásady sekundární prevence. 

Rehabilitace u srdečního selhání 

Patofyziologie 

Intolerance zátěže u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) je multifaktoriální. 

Mimo postižení levé komory jsou to především změny na periferii, které vedou k limitaci tělesné 

aktivity. 

Inaktivita nemocných vede k dekondici a k atrofii kosterních svalů. Tyto změny dále zhoršují 

toleranci zátěže omezenou dušností a únavou. Fyzické zatěžování jako součást komplexní 

rehabilitace zlepšuje toleranci zátěže a je spojeno se zlepšením oxidativní kapacity cvičících 

svalů. Ukazatelé rovnováhy sympatikus – vagus se mohou zlepšovat a tak mít ochranný vliv na 

progresi onemocnění. 

Při srovnání se zdravými osobami je u nemocných se srdečním selháním zřetelně snížená 

maximální spotřeba kyslíku (peak VO 2 ), jako ukazatel zátěžové kapacity. Bylo opakovaně 

6

prokázáno, že u nemocných se stabilním onemocněním ve stadiu II – III došlo v průběhu 

fyzického tréninku k zlepšení peak VO 2 . 

Fyzikální trénink zlepšuje endoteliální funkci, snižuje periferní vaskulární rezistenci a zvyšuje 

průtok kosterními svaly. Pacienti se srdečním selháním mají méně pomalých vláken typu I a více 

vláken typu IIb- rychlých, glykolytických.Vlákna typu II mají nízký aerobní potenciál, a rychle 

se unaví. Snížená oxidační kapacita se proto projevuje větším obsahem vláken II. Je přítomna 

rovněž svalová atrofie. Ve svalu pacientů s CHSS nacházíme společně s histologickými změnami 

snížení enzymatické oxidativní kapacity i dalších metabolických substrátů - adenozin trifosfátu 

(ATP) a fosfokreatininu (PCr). Tyto histologické a biochemické změny prokazují, že ve svalu 

dochází k přesunu z aerobního na anaerobní metabolizmus a redukci oxidačních enzymů. Při 

zátěži se dříve objevuje acidóza s produkcí laktátu a dochází dříve k depleci PCr. Trénink snižuje 

akumulaci laktátu a redukuje anaerobní metabolizmus, zvětšuje se také velikost svalových vláken 

a obnovuje jejich narušený poměr. Tělesný trénink zlepšuje periferní metabolizmus svalů se 

snížením acidifikace a snižuje zvýšenou aktivitu svalových receptorů. Aktivace ergoreceptorů tak 

přispívá ke snížení sympatické aktivace a vazokonstrikce. 

Tělesný trénink vede ke zlepšení kvality života u pacientů s chronickým srdečním selháním. 

Centrální hemodynamika, naproti tomu nebývá výrazněji ovlivněna. 

Fyzický trénink u nemocných s CHSS vychází ze stejných principů, které platí u ostatních 

nemocných. I u nich se podle daného rizika řídí průběh doporučeného tréninkového programu a 

intenzita, frekvence, trvání, způsob a progrese tělesného zatěžování s větším důrazem na 

individuální přístup. 

Většina dosud známých studií zařazovala nemocné se stabilním onemocněním ve stadiu II – 

III NYHA. Prospěch z fyzického tréninku není závislý na etiologii srdečního selhání. 

Základní principy racionálního tréninku u nemocných s CHSS 

Bezpečnost. K posouzení odpovědi nemocného na zátěž je optimální zahájit trénink jako 

ambulantní řízený program nebo při specializované lázeňské rehabilitační léčbě. Klinická 

reakce upozorní na nutnost modifikaci nebo přerušení tréninku a postupně nastavit vhodnou 

zátěž pro individuální trénink (tab. 7, 8). Je vhodné sledovat: fyzikální nález na srdci a 

plicích, kontrolovat váhu, vznik otoků, TF, TK (před tréninkem),TF, TK, rytmus a symptomy 

( během tréninku), fyzikální vyšetření srdce a plic ( po tréninku). 

Pokud pacient spolupracuje je možné u dlouhodobě stabilních pacientů doporučit i domácí 

trénink. 

Indikace a kontraindikace. Vhodní jsou stabilizovaní pacienti s CHSS, kteří mají zavedenou 

farmakologickou léčbu a jsou ve funkční třídě NYHA II a III (tab. 9, 10). 

Pravidelnost. Zlepšení tolerance zátěže lze získat pouze pravidelnou fyzickou aktivitou, 

alespoň 3-5 x týdně. Zlepšení aerobní kapacity a symptomů se objevuje během 4 týdnů 

s maximem v 16 – 26 týdnu. Vysazení pravidelného cvičení však vede rychle ke ztrátě 

tréninkového efektu. 

Aerobní trénink. Nejvhodnějším způsobem je trénink na rotopedu nebo běhátku. Lze 

přesně dávkovat a kontrolovat zátěž, ale i klinické ukazatele (TK, tepová frekvence). 

Umožňují také intervalový trénink střídáním krátkých úseků zátěže (50 – 80% peak VO 2 ) se 

zotavením minimální zátěží (10W) např. v poměru 15- 30s/ 60s. Ukazuje se, že intervalový 

trénink představuje intenzivnější impuls pro periferní změny a je zvláště vhodný pro 

nemocné limitované symptomy CHSS. 

Zahřívací a relaxační část. Nejlepší v prevenci kardiovaskulárního, ale i 

muskuloskeletálního poškození při vlastním aerobním cvičení je počáteční zahřátí 10 – 15 

min. zátěží menší intenzity a na závěr relaxační cvičení, které je stejně důležité jako fáze 

zahřívací, především v prevenci arytmií a hypotenze. 

7

Intenzita zátěže. Posouzení intenzity zátěže lze jednak podle procent peak VO 2 , procent 

maximální tepové frekvence a podle subjektivního vnímání námahy. Užívané hodnoty 

intenzity zátěže podle spotřeby kyslíku se udávají v širokém rozmezí 40 – 80% peak VO 2 . 

Počáteční intenzita tréninku, zhruba po dobu 4 týdnů, odpovídá 40-50% pVO 2 v trvání 10-15 

min. Potom se zvyšuje intenzita na 50-70% pVO 2 a prodlužuje se doba trvání na 15-20 min, a 

jestliže je dobrá tolerance zátěže až na 30 minut. Hodnocení podle TF je založeno na 

lineárním vztahu mezi TF, spotřebou kyslíku a zátěží, ale většinou má pouze orientační 

význam. Vhodnou intenzitu je možno hodnotit i podle klasifikace vnímané únavy dle 

Borga. Doporučuje se intenzita mezi 12-15. 

Frekvence zátěže a délka tréninku. Záleží na výchozím funkčním stavu nemocného. U 

nemocných s funkční kapacitou < 3 METs ( 25 – 40W) se doporučuje několikrát denně 

krátké cvičení v trvání 5 – 10 min, pro nemocné s funkční kapacitou 3 – 5 METs (40 – 80W) 

1 –2x denně 15 minut. U nemocných s funkční kapacitou > 5 METs 3 – 5x týdně 20 – 30 

minut cvičení. Obecně platí, že při zlepšování funkční kapacity zvyšujeme zátěž délkou, 

frekvencí a naposledy intenzitou. 

Silový trénink. Je vhodné zařazovat i prvky silového tréninku, jako prevenci svalové atrofie, 

která se při nečinnosti velmi rychle rozvíjí. Symetrické posilování svalstva horních a dolních 

končetin lépe odráží potřeby nemocných jak pro pracovní, tak pro rekreační pohybové 

aktivity. Zařazování silových cvičení je vhodné alespoň 2x týdně. U pacientů s CHSS se 

využívá síla 60-80% maximální volní kontrakce s užitím intervalu 60 s práce a vykonáním 12 

stahů následovaných 120 s uvolnění.U pacientů s pokročilým CHSS může být silový trénink 

aplikován segmentárním způsobem se zapojením malých svalových skupin. 

Rehabilitace nemocných se srdečními vadami 

Pravidelná fyzická aktivita by měla být součástí léčebného programu i u nemocných se 

srdečními vadami. 

Neoperované chlopenní srdeční vady 

Pro stanovení diagnózy chlopenní vady je suverénní metodou echokardiografické vyšetření. 

Dopplerovská echokardiografie je poměrně spolehlivá i při stanovení závažnosti chlopenní vady. 

Pouze zřídka je pro stanovení závažnosti vady nutná srdeční katetrizace. 

Nevýznamná chlopenní regurgitace se často vyskytuje i u zdravých osob. Literární údaje 

uvádějí v 24% - 96% trikuspidální regurgitaci, mitrální regurgitaci u 10% - 40%, plicní 

regurgitaci u 18% - 92% a aortální regurgitaci u 0%-33% zdravých osob. U sportovců je 

prevalence ještě větší, s výskytem alespoň jednoho regurgitačního jetu u zhruba 90% sportovců a 

tří regurgitací u 20%. Drtivá většina těchto jetů představuje minimální regurgitační objem bez 

klinické významnosti. 

Existuje poměrně málo informací o rychlosti progrese chlopenní vady ve vztahu k fyzickému 

tréninku a také málo informací o faktorech, které tento vývoj ovlivňují. Např. progrese aortální 

stenózy je velmi individuální a těžko předpověditelná. Chronická mitrální regurgitace se časem 

zhoršuje, ale je pravděpodobné, že spíše souvisí s morfologickými změnami chlopně. Rovněž 

není dostatek informací o vlivu většího fyzického zatížení na progresi dysfunkce levé komory 

srdeční, zvláště, je-li toto zatížení pravidelné. V roce 2005 byla publikovaná doporučení pro 

asymptomatické sportovce s chlopenními vadami (36th Bethesda Conference, Task Force 3: 

Valvular heart disease), která podrobně rozebírají jednotlivé vady a vhodné sportovní aktivity. 

Symptomatická vada nemocným brání větší zátěži a ve většině případů je indikací k náhradě 

nebo plastice chlopně. Tabulka 11 definuje sportovní aktivity podle zvyšujícího se podílu 

dynamické a statické zátěže. Může být pro kardiologa pomůckou při posuzování vhodné 

sportovní činnosti, zvláště u mladých osob. 

8

V praxi se můžeme setkat s neoperovanými chlopenními vadami menší až střední 

hemodynamické významnosti. Nemocní s lehkou aortální stenózou ( plocha ústí > 0,8mm 2 /m 2 , 

gradient LK/ao < 30 mmHg), nebo mitrální stenózou (plocha ústí 1-1,5cm 2 /m 2 , bez klidové plicní 

hypertenze) zpravidla zvládají fyzické zatížení střední intenzity jako jejich zdraví vrstevníci. Tito 

nemocní by měli mít kontrolní echokardiografické vyšetření alespoň 1x za rok. 

Podobně u osob s lehkou mitrální insuficiencí, se sinusovým rytmem a normální velikostí a 

funkcí LK není třeba omezení fyzické aktivity. Obecně se dá říci, že velikost diastolického 

objemu LK odráží tíži mitrální regurgitace. Je však známé, že velikost LK je u vysoce 

trénovaných, zdravých sportovců často větší. U žen byl pozorován enddiastolický rozměr LK až 

66mm (průměr 48mm) a u mužů až 70mm ( průměr 55mm). Enddiastolický rozměr větší než 

55mm byl pozorován u 45% vyšetřovaných a větší než 60mm u 14%. Z praktického hlediska je 

třeba pokládat enddiastolický rozměr větší než 60mm spíše za následek objemového přetížení 

následkem vady, než za fyziologickou odpověď při fyzickém tréninku. I zde je nutné opakované 

echokardiografické vyšetření. Pokles ejekční frakce a/nebo zvýšení endsystolického objemu LK 

jsou citlivými ukazateli poklesu funkce LK a dosažení limitu srdeční kompenzace. 

Není dostatek dat o tom, zda fyzický trénink vede ke zhoršení střední mitrální regurgitace, 

ale to platí i pro ostatní chlopenní vady. Proto lze doporučit pouze trénink s nižší intenzitou 

zátěže. 

I při nedostatku dat lze předpokládat, že trvalá, zvláště namáhavá a nevhodně volená fyzická 

zátěž může vést k rychlejšímu poškození nejvíce zatížených srdečních oddílů a k jejich 

předčasnému selhání. Progrese vlastní chlopenní poruchy je dána spíše základním chorobným 

procesem a nesouvisí s fyzickým zatěžováním. 

Nemocný s významnou aortální insuficiencí může být dlouho asymptomatický. 

Hemodynamickou závažnost aortální insuficience můžeme zjistit pomocí echokardiografického 

vyšetření. Podobně jako u mitrální regurgitace může být problémem posoudit zda je zvětšená LK 

důsledkem objemového přetížení, nebo intenzivního tréninku u sportovce. Vlivem snížené 

periferní cévní rezistence a zkrácení diastoly sice klesá při fyzické zátěži regurgitační objem, ale 

není jasné, zda tyto změny nemají nepříznivý vliv na zvýšení ejekční frakce při zátěži. Rovněž 

není jasné, jak intenzivní zátěž ovlivňuje funkci LK. Proto se doporučuje pouze lehká a střední 

zátěž (viz tabulka 11, I. A-C, II. A-C). 

Fyzická aktivita nemocných po náhradě srdeční chlopně 

I když se v literatuře udává, že nemocný po náhradě chlopně bez přítomnosti jiného srdečního 

onemocnění může postupně dosáhnout stejné úrovně fyzické zdatnosti jako stejně starý zdravý 

člověk, je realita jiná. Zhruba polovinu všech operací dnes tvoří nemocní s aortální stenózou, a to 

často v pokročilém věku. Základní limitací fyzické aktivity není implantovaná chlopeň, ale 

přidružená onemocnění. 

Při stanovení tréninkové aktivity je třeba přihlížet k následujícím faktorům: 

- Preexistující postižení srdce 

- Chirurgický výsledek 

- Zátěžový test 

- Echokardiografické vyšetření 

Před náhradou aortální nebo mitrální chlopně je řada nemocných ve funkční klasifikaci 

NYHA III nebo IV s velmi nízkou tolerancí zátěže (3 – 4 METs nebo méně) s výraznou dušností 

při minimální námaze. Hemodynamické ukazatele a symptomy jsou podobné jako u nemocných 

se srdečním selháním. Snížení těchto ukazatelů často přetrvává ještě 6 – 12 měsíců po 

chirurgickém zákroku včetně abnormální reakce ejekční frakce LK na zátěž. 

Za přítomnosti ischemické choroby srdeční se preskripce tréninkové aktivity řídí v zásadě 

stejnými principy jako u nemocných s ICHS. Při výrazně snížené funkci levé komory jako u 

nemocných se srdečním selháním. 

9

Je vhodné také tyto nemocné zařadit do řízeného rehabilitačního programu, aby pod odborným 

dohledem poznali, jakou zátěž si mohou bez většího rizika dovolit. Zlepšení tolerance zátěže 

fyzickým tréninkem umožňuje nemocným lépe snášet námahu spojenou s aktivitami 

každodenního života a provádět je po delší dobu. Řízené ambulantní programy ukázaly zlepšení 

aerobní kapacity jak po náhradě aortální, tak po náhradě mitrální chlopně. Řízená rehabilitace je 

rovněž vhodnou příležitostí ke kontrole farmakologické léčby, edukaci nemocného o bezpečnosti 

a vhodné fyzické aktivitě a sledování vývoje klinické symptomatologie. 

Častou arytmií, která se u chlopenních vad vyskytuje, je fibrilace síní. Špatně kontrolovaná 

fibrilace síní je sice kontraindikací větší fyzické zátěže, ale nemocní se stabilní a přiměřenou 

odpovědí komor mohou rehabilitační program absolvovat i pokračovat v individuálním fyzickém 

tréninku. Nemocní musí být poučeni o komplikacích antikoagulační léčby. 

Vrozené srdeční vady v dospělosti (VSV) 

V dospělosti se setkáváme se třemi skupinami nemocných s vrozenou srdeční vadou: 

1. nemocní s hemodynamicky málo významnou zkratovou nebo chlopenní vadou zjištěnou 

často až v dospělosti (DSS II, kongenitální aortální nebo plicní stenóza). Tito nemocní 

většinou nejsou omezeni ve fyzické činnosti a mohou pravidelně cvičit a provozovat většinu 

sportů na rekreační úrovni podobně jako pacienti se získanou, málo významnou aortální nebo 

mitrální vadou. Vodítkem pro doporučenou intenzitu cvičení je zátěžový test. 

2. nemocní po radikální operaci VSV tvoří různorodou skupinu - nemocní po uzávěru DSS II 

nebo operaci koarktace aorty mohou sportovat podobně jako jejich zdraví vrstevníci. U 

ostatních nemocných, především po operaci komplexních VSV se můžeme setkat 

s reziduálními vadami a plicní hypertenzí různého stupně (DKS, F4, TGA, defekt AVS a další 

již poměrně vzácné vady). Tito nemocní mohou také cvičit, ale přísně individuálně s ohledem 

na reziduální nález. Vodítkem pro doporučení intenzity a typu fyzické aktivity může být opět 

zátěžový test. 

3. pacienti po paliativních výkonech nebo s významnou, zpravidla cyanotickou vadou bez 

možnosti korekce, s výrazně omezenou fyzickou aktivitou - u nich je možno vhodným 

cvičení udržet schopnost vykonávat běžné denní činnosti a zachovat tak různý stupeň 

samostatnosti. 

Pohybová aktivita u nemocných se srdečním onemocněním a 

diabetem 

Přiměřená fyzická aktivita spolu s farmakologickou terapií a dietou patří k základním 

prostředkům léčby diabetu (DM) i rehabilitace některých kardiovaskulárních nemocí, které se 

současně s cukrovkou vyskytují (např. ateroskleróza, ICHS, CHSS, kardiomyopatie (KMP), 

arteriální hypertenze, mikroangiopatie aj.). Obecně platí, že vhodně zvolená pohybová terapie 

může zdravotní stav diabetiků zlepšit, naopak nesprávná fyzická činnost může vést ke zhoršení 

stavu nebo poškození nemocných. Má značný význam rovněž v sekundární prevenci, terapii i 

v rehabilitaci většiny kardiovaskulárních chorob. Např. zvětšuje funkční rezervy oběhového 

systému u srdeční autonomní neuropatie, ICHS, KMP, zlepšuje poruchy regulace TK, snižuje 

vliv aterogenních rizikových faktorů i výskyt kardiovaskulárních komplikací atd. Zvyšuje 

fyzickou zdatnost a výkonnost, má příznivý vliv na psychický stav pacienta a přispívá 

k podstatnému zlepšení kvality jeho života. 

10

Předpoklady správného doporučení pohybové aktivity 

Doporučení vhodné pohybové aktivity je závislé na stavu onemocnění, přítomnosti komplikací 

či jiných chorob, na úrovni tělesné zdatnosti a výkonnosti, na somatických vlastnostech, na 

sociálních a materiálně-ekonomických podmínkách aj. K nejdůležitějším předpokladům pro 

správné doporučení pohybových aktivit pro nemocné se srdečním onemocněním a diabetem patří 

znalost metabolické a kardiorespirační odezvy na tělesnou zátěž. Proto by měli být tito pacienti 

před zahájením tréninku podrobeni důkladnému vyšetření, které může odhalit možné komplikace, 

které by mohly vzniknout při cvičení nebo ve zotavení. 

Posouzení reakce a adaptace metabolických funkcí na zátěž 

Reakce metabolických funkcí má rozhodující význam pro posouzení zdatnosti a výkonnosti 

nemocného i pro doporučení vhodné pohybové léčby. 

Diabetici 1. typu reagují normoglykémií při přiměřené inzulinémii. Hypoglykémie vzniká, 

pokud utilizace glukózy převýší její nabídku. Může se projevit během cvičení, bezprostředně po 

jeho skončení nebo až za několik hodin. Příčinou je nejčastěji vysoká koncentrace inzulinu 

(nedostatečně snížená dávka inzulinu před cvičením, cvičení v době maximálního účinku 

inzulinu, nedostatečný přísun sacharidů vzhledem k intenzitě a trvání cvičení) nebo jeho rychlejší 

absorpce a účinek (aplikace inzulinu do blízkosti pracujících svalů). U dlouhodobě nedostatečně 

kompenzovaného jedince může vzniknout hyperglykémie (buď s ketoacidózou nebo bez ní), 

pokud produkce glukózy převýšila její utilizaci. Příčinou může být zvýšené působení 

kontraregulačních hormonů, které prohloubí stávající katabolický stav a hyperglykémii. 

Nemocní s DM 2. typu mají většinou inzulinorezistenci a hyperinzulinémii na lačno, na 

fyzickou zátěž jsou však obvykle schopni reagovat snížením inzulinémie. Proto nebývají při 

akutní fyzické zátěži ohroženi hypoglykémií nebo hyperglykémií s ketoacidózou. Toto však 

neplatí pro nemocné léčené perorálními antidiabetiky nebo inzulinem. 

Adaptace na dlouhodobou, správně indikovanou, prováděnou a kontrolovanou pohybovou 

aktivitu se projevuje celou řadou příznivých účinků, které však mohou být limitovány a někdy i 

negativně ovlivňovány příslušným kardiovaskulárním onemocněním. 

U diabetiků 1.typu je vliv dlouhodobého tréninku na kompenzaci onemocnění závislý na 

schopnosti pacienta předcházet hypoglykémiím a adekvátně upravovat dávky potravy a inzulinu. 

Kromě několika pozitivních účinků (např. zvýšení počtu inzulinových receptorů a účinnosti 

inzulinu, lepší utilizace glukózy jako zdroje energie, snížení glykémie, zlepšení lipidového 

spektra) patří k nejvýznamnějším důsledkům adaptace s možností snížení celkové denní dávky 

inzulinu. 

Nemocní s DM 2.typu jsou pravidelným cvičením velmi kladně ovlivněni. Tělesná aktivita 

může být důležitým prostředkem v primární prevenci, kde může oddálit vznik choroby i zahájení 

léčby inzulinem nebo této léčbě dokonce předejít. Při pravidelném tréninku se zvyšuje využití 

glukózy, klesá inzulinorezistence, snižuje se glykémie a inzulinémie, což vede k poklesu až 

k normalizaci celé řady nepříznivých metabolických důsledků hyperinzulinismu, zvyšujících 

riziko aterosklerózy. Současně vede pravidelná fyzická aktivita ke zlepšení kompenzace 

cukrovky. 

Posouzení kardiorespirační odezvy na zátěž 

Spiroergometrie se stupňovanou zátěží do subjektivního bezpečného maxima spolu s 

příslušným biochemickým vyšetřením je nejvhodnější pro zhodnocení schopnosti k pohybové 

aktivitě, protože umožňuje současné posouzení metabolické odezvy i funkcí transportního 

systému. Je základním předpokladem pro doporučení bezpečné a účinné pohybové aktivity. 

Glykémie se může u dobře kompenzovaných pacientů přechodně v prvních minutách zátěže 

zvýšit (rychlý glykogenolytický a glukoneogenetický účinek katecholaminů). Ke konci zátěže a 

především pak ve fázi zotavení (15., 30. až 60. min) glykémie klesá a jen velmi mírně narůstá 

ketoacidémie. Rozvoj laktacidémie a zátěžové acidózy se může podobat fyziologické odezvě. U 

nemocných, u nichž nedojde do 60 minut po maximální zátěži k plné kompenzaci metabolické 

11

acidózy, by mělo být velmi pečlivě zváženo doporučení aerobního cvičení; především by však 

mělo být dosaženo lepší kompenzace onemocnění. 

Dynamika kardiorespiračních parametrů (TF, TK, příjmu O 2 a výdeje CO 2 i dalších 

odvozených hodnot) se většinou projevuje nižšími hodnotami funkcí transportního systému,což 

souvisí nejen s vlastním kardiovaskulárním onemocněním, nýbrž i s hypokinezí, někdy 

s obezitou a jinými příčinami. Analýza variability srdeční frekvence jako doplněk vyšetření může 

přispět k časné diagnóze autonomní diabetické kardiovaskulární neuropatie. 

Kontraindikace a důvody k přerušení testu 

Kontraindikaci spiroergometrie je nutné většinou pečlivě zvážit u diabetiků s rizikem rozvoje 

hypoglykémie (< 4 mmol . l -1 ) nebo hyperglykémie (> 19 mmol . l -1 ) s ketoacidózou či ketonurií 

> 2 mmol . l -1 . U nemocných s retinopatií by měl být test přerušen při dosažení TKs 200 mm Hg 

nebo při jeho zvýšení o více než 50 mm Hg ve srovnání s klidovou hodnotou. 

Kardiologické vyšetření zaměřené na příslušné onemocnění je nezbytným předpokladem 

pro správné doporučení pohybové aktivity pacienta. (Zvláštnosti typické pro jednotlivá 

kardiovaskulární onemocnění jsou uvedeny v odpovídajících oddílech tohoto textu). 

Doporučené pohybové aktivity 

Indikace 

Pohybová léčba je indikována po dohodě diabetologa s kardiologem u dlouhodobě uspokojivě 

kompenzovaných diabetiků (HbA 1C 4,5 - 6,0 % dle IFCC), u nichž je riziko rozvoje akutních 

metabolických komplikací minimální. Pohybovou léčbu doporučujeme především dobře 

kompenzovaným a disciplinovaným kardiakům s přihlédnutím ke zvláštnostem a potřebám jejich 

klinického stavu. Pacienti by měli být informováni o účincích cvičení, o možných komplikacích a 

měli by být schopni jim předcházet. Zvláštní pozornost je nutné věnovat diabetikům 2.typu. Jde 

většinou o nemocné starší věkové kategorie, z nichž až 80 % trpí obezitou, až 70 % hypertenzí, 

kloubními potížemi a jinými projevy stárnutí. 

Druhy tělesné aktivity 

Individuální výběr pohybové léčby se provádí podle druhu a stavu onemocnění, přítomnosti 

komplikací diabetu a dalších limitujících chorob, typu léčby, dosavadní fyzické aktivity, vztahu 

nemocného k pohybu, dále podle sociálních, pracovních a časových podmínek. 

Doporučujeme převážně aerobní činnost se zapojením většího množství svalových skupin 

pokud možno s dobře regulovatelnou dobou a intenzitou. Kromě habituálních a pracovních 

aktivit sem patří například chůze, turistika, kondiční cvičení s kontinuální a přerušovanou 

(intervalovou) zátěží, dynamické posilování nízkých intenzit, rekreační a některé sportovní 

pohybové aktivity (méně vhodné jsou míčové a kolektivní hry), kompenzační a relaxační cvičení 

aj. Nezbytnou součástí, především u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, je léčebný 

tělocvik. 

Nedoporučujeme, zvláště u diabetiků s retinopatií a hypertenzí, aktivity s možností prudkých 

nárazů do hlavy a s náhlým výrazným zvýšením TK (např. silovým cvičením se zadrženým 

dechem). Nevhodné jsou rovněž extrémní vytrvalostní výkony s trvalým překračováním 

anaerobního prahu, nedovolující plnou kompenzaci metabolické acidózy. Nadměrná zátěž může 

také vést k oběhové nedostatečnosti obzvlášť u pacientů se srdeční autonomní neuropatií, ICHS a 

KMP a přispívá i k výraznému vzestupu volných kyslíkových radikálů. Zakazujeme rovněž 

všechny fyzické činnosti kontraindikované pro závažnost kardiovaskulárního onemocnění. 

Intenzita zátěže 

Doporučená „bezpečná“ intenzita je těsně pod úrovní anaerobního prahu (ANP). Pokud 

nelze anaerobní práh stanovit, používají se hodnoty 60 - 70% V & O 2SL (index SL = symptom- 

12

limited = hodnota stanovená při nejvyšší tolerované tělesné zátěži limitované symptomy 

nedovolujícími pokračování v testu) změřené nebo stanovené odhadem (např. z nomogramu, 

výpočtem aj.) a 70 – 75% TF SL zjištěné při zátěžovém testu. Poměrně přesné limity 

„bezpečné“ intenzity lze získat při spiroergometrickém vyšetření. Vyjadřují se v hodnotách TF, 

MET, J.min -1 .kg -1 , RPE (subjektivně vnímaná námaha) aj. Intenzita zátěže by měla být přibližně 

o 10% nižší než běžně doporučovaná v kardiovaskulární rehabilitaci pacientů bez diabetu. 

K praktickým vodítkům pro pacienta patří především hodnoty TF a stupeň subjektivního 

pocitu intenzity zátěže. Pokud nejsou k dispozici výsledky zátěžového testu, lze doporučit pohyb 

s pocitem „lehké až poněkud namáhavé zátěže“ (stupně 11 - 13). Je možné využít i „test 

mluvení - test du parler“ , který podobně jako stupeň 13 Borgovy škály může přispět k odhadu 

úrovně ANP. K sebekontrole může posloužit i glukometrie a odhad energetické náročnosti 

cvičení stanovené buď pomocí akcelerometrie nebo odhadnuté z tabulek jednotlivých činností, 

vyjádřených v hodnotách MET nebo v J.min -1 . kg -1 . 

Trvání cvičební jednotky se řídí podle druhu a intenzity zátěže, podle zdatnosti a reakce 

pacienta i podle zevních a technických podmínek. Kondiční cvičení včetně dostatečného zahřátí 

(rozcvičení) i ochlazení (uklidnění) může trvat 20 - 120 minut (při turistice i déle). 

Frekvence cvičebních jednotek závisí na podobných podmínkách jako trvání. Nejúčinnější 

je denní trénink, nejnižší počet cvičebních jednotek by neměl klesnout pod tři v týdnu. 

Speciální doporučení pro pacienty léčené inzulinem 

- Cvičit mimo dobu maximálního účinku inzulinu. Poslední dávku inzulinu aplikovat mimo 

oblast nejvíce zapojených svalů. 

- Monitorovat glykémii před cvičením, během cvičení (obzvláště je-li delšího trvání) i po 

něm, po větší zátěži i s odstupem několika hodin, zvláště před další aplikací inzulinu. 

- Je-li plánována střední až větší a dlouhodobější fyzická zátěž a glykémie se pohybuje mezi 

5 - 10 mmol . l -1 , je vhodné doplnit zásobu glycidů (asi 20-40g sacharidů v potravě 15 - 25 

minut před cvičením nebo v jeho průběhu). 

- Při glykémii nad 16 mmol . l -1 před cvičením je nutné vzít v úvahu další vzestup glykémie a 

ketolátek při zátěži. Pokud při kontrole glykémie během cvičení dojde k jejímu dalšímu 

vzestupu, je nutné cvičení ukončit a případně i upravit další dávky inzulinu. 

- Před intenzivnější nebo déletrvající zátěží je vhodné snížit obvyklou dávku inzulinu o 25 až 

50 %; v některých případech se musí inzulin snížit i po skončení cvičení. 

Závěry 

1. Správně volená a dávkovaná pohybová aktivita by měla být nedílnou součástí komplexní 

léčby i rehabilitace diabetiků s kardiovaskulárním onemocněním. 

2. Doporučení pohybové aktivity musí být voleno přísně individuálně s přihlédnutím k druhu 

a závažnosti kardiovaskulárního onemocnění a diabetu i k jiným specifickým vlastnostem 

každého pacienta. 

3. Je bezpodmínečně nutné dodržovat zásady správného provádění tělesných aktivit: 

přiměřenost, pravidelnost, postupnost, všestrannost, hodnocení energetické náročnosti, 

kontroly účinnosti a posuzování schopnosti k pohybové činnosti. 

4. Je třeba vyloučit aktivity s extrémním zatížením a s rizikem vzniku úrazů i s možností 

narušení základního režimu potřebného pro léčbu a rehabilitaci. 

5. Doporučení, pravidelné kontroly a hodnocení vlivu pohybové aktivity na zdravotní i 

funkční stav pacientů a stanovení závěrů pro další pohybový režim i komplexní terapii 

musí probíhat ve spolupráci kardiologa, diabetologa, fyzioterapeuta, případně i dietologa. 

13

Možnosti pohybové aktivity u nemocných s kardiostimulátory 

(pacemakery, PM) 

Dočasná a trvalá kardiostimulace jsou nejúčinnějšími metodami léčby bradyarytmických 

poruch srdeční činnosti. Přispívají nejen ke zmírnění či odstranění nepříjemných a často 

nebezpečných příznaků a následků chorobného stavu, jako jsou zejména synkopální a 

presynkopální stavy, nýbrž i ke zvýšení výkonnosti a zlepšení kvality života (zejména systémy 

napodobující fyziologickou srdeční aktivitu, tj. zachování sekvence kontrakce síň-komora, dále 

vlnou P řízené PM, či PM s non-P frekvenční adaptabilitou na zátěž). Pokud se týká prodloužení 

života, pacienti s kardiostimulátory se dožívají stejného průměrného věku, jako běžná populace. 

Nově zavedené biventrikulární kardiostimulátory (BiV) příznivě ovlivňují elektrickou a 

mechanickou síňokomorovou, mezikomorovou a levokomorovou resynchronizací některé stavy 

srdečního selhání. Nejen BiV stimulace, ale i aerobní trénink může snížit počet rehospitalizací 

pro zhoršení srdečního selhání. K řadě faktorů, které doplňují a podmiňují terapeutický efekt 

kardiostimulace patří i správně volená, dávkovaná, kontrolovaná a pravidelná pohybová aktivita, 

která se v mnohém podobá běžné kardiovaskulární rehabilitaci; má však některé specifické 

zvláštnosti, které budou v následujícím textu respektovány. 

Předpoklady správného doporučení pohybové aktivity 

Znalost principů kardiostimulace a jednotlivých stimulačních režimů je základním 

předpokladem pro správné doporučení pohybové aktivity. Např. přístroje pro síňovou, 

komorovou či dvoudutinovou, případně biventrikulární stimulaci mohou vyvolat rozdílné odezvy 

na tělesnou zátěž a tím i ovlivnit doporučení pohybového režimu. Rovněž typ senzoru u PM 

s non-P řízenou frekvenční adaptabilitou na zátěž, který značně ovlivňuje odezvu srdeční 

frekvence na pohyb, musí být při preskripci cvičení brán v úvahu. Je nutné brát v úvahu 

programování PM – základní frekvenci, horní limit frekvence a děje po jeho překročení, 

parametry senzoru atd. 

Individuální přístup musí přihlížet nejen k typu a závažnosti příslušné poruchy rytmu (tato je 

částečně či úplně korigována PM), ale zejména k vyvolávajícímu kardiálnímu onemocnění 

(nejčastěji ischemická choroba srdeční a srdeční selhání) a stupni srdečního postižení 

(vyjádřenému např. ejekční frakcí levé komory), dále k věku, pohlaví, přidruženým chorobám, 

somatickým zvláštnostem, k pohybové anamnéze i k fyzické zdatnosti pacienta. 

Poučení pacienta o významu a prospěšnosti doporučených aktivit je nezbytným předpokladem 

pro jeho aktivní spolupráci. Přispívá rovněž k prevenci možných poškození zdraví při nesprávné 

pohybové činnosti. Pacient musí být již před implantací PM i opakovaně informován o možnosti 

ovlivnění stimulačního systému různými vlivy, k nimž patří např. elektromagnetická interference 

(nejvíce zdrojů je v nemocničním prostředí) i některými signály produkovanými v těle pacienta 

(např. myopotenciály pracujícího kosterního svalu). 

Kontrolní vyšetření a testy zajišťují hodnocení vhodnosti a efektu pohybové aktivity, účinnosti 

kardiostimulace a funkcí stimulačního systému. 

Možnosti pohybové aktivity 

Podrobné doporučení pohybové aktivity a přesné instrukce k jejímu provádění není možné 

vypracovat pro značnou různorodost kardiostimulačních systémů a pro pestrost indikací, stejně 

jako i pro velkou interindividuální variabilitu vlastností pacientů. Plánování pohybových aktivit u 

pacienta s PM by mělo být provedeno v součinnosti s ošetřujícím kardiologem. Budou tedy 

uvedeny jen obecně platné základní údaje. 

Dočasná kardiostimulace přispívá ke zvládnutí přechodných bradyarytmií (reverzibilních, 

očekávaná úprava do 10-14 dnů) různého původu. Sem patří např. poruchy rytmu často spojené 

14

se zhoršením hemodynamického stavu u pacientů v akutní fázi infarktu myokardu. Pohybová 

aktivita v průběhu 10 dnů trvající stimulace by měla proto odpovídat náplni I. fáze nemocniční 

rehabilitace při IM, popsané v příslušné části tohoto textu. 

Trvalá kardiostimulace přispívá u většiny pacientů k podstatnému zvýšení fyzické 

výkonnosti, které přináší značné zlepšení nebo dokonce téměř normalizaci pohybového režimu. 

S nevhodně volenou pohybovou aktivitou však vznikají určitá rizika poškození zdraví, související 

s: 

- nárazy na oblast implantovaného PM a hrudníku vůbec 

- extrémními pohyby pletence HK na straně PM 

- výrazným silovým či rychlostním zatížením svalstva především trupu a HK 

- činností ve výškách (riziko pádu) 

- pobytem a činností v prostředí s možným ovlivněním PM elektromagnetickou interferencí 

Druhy pohybové aktivity 

- habituální pohybová aktivita (tělesné činnosti běžného života) 

- pracovní tělesné aktivity (bývají i součástí činností habituálních a rekreačních) 

- rekreační a sportovní pohybové aktivity (s vyloučením kontaktních sportů a aktivit s 

nebezpečím pádů) 

- kondiční cvičení (chůze, aerobní trénink s kontinuální či intervalovou zátěží na rotopedu, 

stepperu, běhátku, dynamické posilování nižších intenzit aj.) 

- ostatní aktivity (cvičení koordinační, flexibility, kompenzační) 

Intenzita pohybové činnosti 

Intenzita pohybové aktivity musí být dostatečně fyziologicky účinná, ale přitom bezpečná; 

bývá určena měřením různých hodnot při zátěžovém testu nebo odhadem z tabulek, nomogramů 

či subjektivních pocitů. Metody jejího stanovení jsou částečně popsány v oddílech o ICHS a 

diabetu. Zde uvádíme jen některé hodnoty představující orientační hranice, jejichž překročení by 

mohlo při zátěži vyvolat závažné odezvy ohrožující zdravotní stav (např. acidózu, hyperventilaci, 

dysrytmii, ischemii myokardu aj.). Intenzita stanovená změřením či odhadem na úrovni 

anaerobního prahu představuje jakýsi limit „bezpečnosti“ tělesné zátěže při většině výše 

uvedených druhů rehabilitační pohybové aktivity: 

- výkon ≤ 65% W SL ≅ 100W 

- posilování ≤ 60% 1RM (1RM= jednou opakovatelná maximální silová zátěž) 

- srdeční frekvence ≤ 70% TF SL (zvláštnosti podle druhu PM viz dále) 

- spotřeba kyslíku ≤ 60% V & O 2SL 

- energetická náročnost pohybové aktivity ≤ 6 MET 

- Borg (20st.) ≤ 15 (10st.) ≤ 5 

Začátek, frekvence a trvání pohybových aktivit 

S přihlédnutím k anamnéze (zejména k přidruženým chorobám), k závažnosti léčené arytmie, 

ke kardiostimulačnímu systému a tělesné zdatnosti a výkonnosti určené zátěžovým testem je 

možné doporučit orientačně zahájení, frekvenci a trvání druhů aktivit, které se mohou v průběhu 

rehabilitace postupně upravovat či měnit. 

- relativní klid po implantaci PM : klid na lůžku do druhého dne po implantaci, první 4 dny 

minimalizace pohybů a statické zátěže pletence ramenního na straně PM, minimálně prvních 

10-14 dnů (do zhojení kapsy) bez prudkých pohybů a maximální flexe či extenze v ramenním 

kloubu na straně PM. Minimálně 2-3 měsíce bez činností s rázy při práci horní končetiny na 

straně PM, ev. rázy celého těla (skoky, doskoky). Extrémní rázy přes horní končetinu na straně 

PM, rázy celého těla vyloučit do konce života (práce s těžkou sekerou, sbíječkou, seskoky atp.). 

15

- habituální a pracovní aktivity průběžně podle zvyklostí (s výše uvedenými omezeními cca za 

10 dní až měsíc od implantace PM, resp. dle stavu, přidružených chorob a zaměstnání pacienta 

- rekreační a sportovní aktivity : 2-3x týdně v trvání závislém na druhu a intenzitě činnosti (po 

10 dnech až 3 měsících od implantace – např. turistika po 10 dnech, tenis po 2-3 měsících-zde 

PM implantován a priori na stranu nedominantní končetiny) 

- kondiční cvičení: především chůze denně s možným využitím rozpisu uvedeném pro 

individuální domácí trénink u nemocných s ICHS, později až hodiny trvající chůze při turistice; 

aerobní vytrvalostní trénink 3x týdně cca 60 minut; dynamické posilování jako součást 

kombinovaného tréninku (zahájení tréninku chůze již v prvním týdnu, dynamické posilování po 

14 dnech dle stavu zhojení kapsy PM) 

- ostatní pohybové aktivity podle potřeby a možností 

Zvláštnosti kardiostimulačních systémů 

Kardiostimulace v režimu (podle kódu BPEG/NASPE) AAI, VVI, DDD, VDD resp. 

režimu zabraňujícímu rychlé síněmi spouštěné stimulaci komor při síňových tachydysrytmiích – 

DDI, VDI 

Kardiostimulace s adaptabilní frekvencí na zátěž – režimy AAIR, VVIR, DDDR, VDDR, 

DDIR, VDIR 

Biventrikulární kardiostimulace 

- u pacienta s PM VDD či DDD je maximální dosažitelná frekvence limitována horním 

limitem frekvence (po dosažení horního limitu vlna P nespouští stimulaci komor 1:1, ale buď ve 

formě Wenckebachových period, či 2:1 s prudkým poklesem srdeční frekvence 

- u pacienta s chronotropní inkompetencí (neschopnost zvyšovat frekvenci při zátěži) a PM se 

senzorem (režim AAIR, VVIR, DDDR, VDDR) je maximální dosažitelná frekvence dána 

nastavením horního limitu senzorem řízené frekvence. Odpověď na zátěž se může u 

jednotlivých senzorů lišit (pohybové senzory - piezokrystal a akcelerometr, změny intervalu 

QT při zátěži, změny minutové ventilace, změny bioimpedance). Jsou i kardiostimulátory se 

dvěma senzory. 

- u pacienta s PM AAI či VVI bez senzoru se buď zátěží zvýší spontánní srdeční frekvence, nebo 

je pacient stále stimulován základní programovanou frekvencí. Přesto i tito nemocní profitují 

z pravidelného cvičení. 

- u pacientů s fibrilací síní může dojít při zátěži k rychlé odpovědi komor, při níž je PM 

inhibován 

- je nutné počítat se stavy a komplikacemi způsobenými trvalou kardiostimulací (např. změna 

vnímání vln P při maximální zátěži u PM VDD, tachykardie nekonečné smyčky u PM DDD, 

výjimečně inhibice myopotenciály z pracujících svalů atd.) 

Závěry 

1. Nelze stanovit jednotné a podrobné doporučení pohybové aktivity u pacientů s PM pro 

velké interindividuální rozdíly v závažnosti a druhu arytmie, ve významnosti dalšího 

kardiálního postižení, přidružených chorob, ve způsobu stimulace, v somatických 

vlastnostech aj. 

2. Pohybovou aktivitu doporučuje a kontroluje jen erudovaný personál ve spolupráci 

s odborníky kardiostimulačního centra. 

3. Je nutné dodržovat preventivní zásady proti poškození zdraví pacienta či funkce 

kardiostimulátoru nevhodnou pohybovou aktivitou a v prostředí s možností ovlivnění PM 

elektromagnetickou interferencí 

4. Bezpodmínečnou nutností jsou pravidelné a v případě jakéhokoliv podezření na dysfunkci 

systému okamžité kontroly stimulačního systému a klinického i funkčního stavu pacientů. 

16

Kardiovaskulární rehabilitace v kardiologické ambulanci 

Cílem rehabilitace v podmínkách kardiologické ambulance je zajištění celoživotní pohybové 

motivace nemocného – změny životního stylu. Aktivní přístup ze strany kardiologa představuje 

významný podíl na zlepšení, udržení i zlepšení fyzické kondice. Jednou ze základních podmínek 

správně léčeného a trvale sledovaného nemocného ambulantním kardiologem je vedení a 

důsledná kontrola dodržování zásad sekundární prevence s příznivým ovlivněním vývoje 

rizikových faktorů a tak se podílet na pozitivním ovlivnění morbidity i mortality kardiaků. 

Pohybová rehabilitace hraje v tomto složitém komplexu kardiovaskulární prevence významnou a 

neopomenutelnou roli. 

Úloha ambulantního kardiologa 

- podpora motivace celoživotního zajištění fyzické aktivity v rámci celé populace jako 

součást společensky důležité primární prevence kardiovaskulárních onemocnění. 

- aktivní podíl na udržení fyzické výkonnosti v sekundárně preventivním programu 

kardiaků, po zahájené rehabilitaci v lázních nebo po ukončeném cyklu rehabilitace ve 

specializovaném centru nebo specializovaném kardiologickém pracovišti (fáze IV) 

- získání nebo znovunabytí fyzické výkonnosti v přímé návaznosti na léčení závažného 

kardiálního onemocnění: v návaznosti na propuštění z nemocnice pro projevy srdečního 

selhávání, po prodělaném infarktu myokardu, po implantaci kardiostimulátoru atd. 

Organizace kardiovaskulární péče v kardiologické ambulanci 

Nemocní přicházejí do kardiologických ambulancí v různých stadiích diagnostického a 

léčebného procesu. Kardiovaskulární rehabilitace navazuje na předchozí léčbu se zohledněním 

některých zásadních kriterií: základní kardiologická diagnóza, pohlaví a věk, stav pohybového 

aparátu. Často přichází do kardiologické ambulance nemocní po obdobných léčebných výkonech 

v různé fázi pohybové rehabilitace, po absolvovaní časné pohybové rehabilitace v lázních, po 2-3 

měsíční rehabilitaci ve specializovaném centru, nebo zcela nepřipraveni. Příčinou může být 

předcházející komplikovaný průběh onemocnění, polymorbidní charakter onemocnění nebo 

nedostatečná motivace či nezájem o nabízené formy rehabilitace ze strany nemocného. 

K pohybové rehabilitaci zařazujeme všechny kategorie nemocných, lišit se bude forma vedení 

a intenzita zátěže, kterou je třeba nemocnému individuálně určit. Nesmíme zapomínat ani na 

stabilizované nemocné se závažnými formami kardiálních onemocnění, s projevy 

kompenzovaného srdečního selhání, klinicky stabilizované nemocné po transplantaci srdce, 

nemocné po implantaci ICD, (viz příslušná část „Doporučení“). 

Každé ambulantní vyšetření, resp. každá návštěva nemocného v kardiologické ambulanci 

představuje kromě zhodnocení klinického nálezu i posouzení aktuální fyzické výkonnosti. Toto 

hodnocení vztahující se k běžně prováděné činnosti nemocného (pomalá, rychlá chůze, chůze do 

schodů), nemusí být dostatečně objektivní a ověření skutečnosti je někdy třeba objektivizovat 

zátěžovým testem. Následně se stává výchozím bodem doporučeného dlouhodobého pohybového 

režimu. 

Základní postup nutný pro odpovídající rehabilitaci nemocného s kardiovaskulárním 

onemocněním 

- zařazení nemocného dle charakteru a vývojového stadia onemocnění 

- návrh individuálního vedení pohybové rehabilitace 

- pravidelné sledování navrženého režimu s odborně indikovanými kontrolními zátěžovými testy 

Formy vedení pohybové rehabilitace se liší v závislosti na charakteru vedení a vybavení 

kardiologické ordinace. Lze doporučit ověřené skupinové vedení nemocných, (za spolupráce 

17

kardiologické sestry, dle možnosti fyzioterapeuta či psychologa), pohybová rehabilitace je 

v těchto případech snadněji doplňována vedením dietních návyků, vhodně psychologicky 

podepřených. Individuální vedení jednotlivce může být stejně účinné. Nejjednodušším 

praktickým vedením je doporučení pravidelné chůze, s relativně snadno odhadnutelnou délkou a 

trváním této činnosti, kterou je možné individuálně rozšiřovat nebo naopak dle klinického stavu 

zmírňovat. Vedení pohybového deníku za spolupráce sestry tuto činnost značně ulehčuje. 

Obecné, zjednodušené doporučení pro kardiovaskulární rehabilitaci fáze IV 

vhodné provádět cvičení 3-4x týdně 

1. každé cvičení by mělo být zahájeno relaxačním cvičením – zahřívací fází (10 min), 

2. s navazujícím aerobním cvičením( chůze, plavání, jízda na kole), za kontroly tepové 

frekvence ( 50-80% maximální tepové frekvence) po dobu minimálně 30 minut 

3. doporučení silových cvičení je individuální 

V případě, že lékař kardiologické ambulance není schopen výše uvedeným způsobem 

zajistit vedení kardiovaskulární rehabilitace, je třeba navrhnout nemocnému alternativní 

řešení. To znamená využít všech možností ve prospěch aktivní pohybové rehabilitace 

nemocného: navrhnout opakovanou lázeňskou terapii ( v souladu s platnými předpisy) nebo 

předat nemocného k pohybovému vedení do rehabilitačním centra, které má zkušenosti či 

průběžně organizuje cvičení kardiaků. 

Pozastavení aktivní kardiovaskulární rehabilitace v kardiologické ambulanci 

Pro úplnost doplňujeme stavy, kdy je třeba pohybovou rehabilitaci na úrovni kardiologické 

ambulance pozastavit nebo úplně přerušit: nestabilní angina pectoris, manifestní projevy 

chronického srdečního selhávání, či chronické srdeční selhání ve stadiu NYHA IV, 

symptomatická aortální stenóza, symptomatická mitrální stenóza, symptomatická tachyarytmie 

či bradykardie, hypertrofická kardiomyopatie, závažná plicní hypertenze, nedávno proběhlá 

embolie do plicního či systémového řečiště, hypertenze provázená klidovým TK vyšším než 

200/110, suspektní vývoj akutní peri či myokarditidy. 

Lázeňská léčba 

Ústavní lázeňská rehabilitační léčba ideálně navazuje na hospitalizaci pacienta v případě 

akutního onemocnění nebo invazivního ošetření (katetrizačního nebo chirurgického), event. na 

ambulantní rehabilitaci (zde zejména u chronických stavů). Slouží k rychlé normalizaci fyzického 

i psychického stavu nemocného, k vytvoření a upevnění návyků správného životního stylu, k 

eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a k dalšímu potlačení 

stresových psychických vlivů. Odeslání pacientů k ústavní rehabilitační léčbě se dosud řídí 

indikačním seznamem dle přílohy k Vyhlášce MZ 58/1997 Sb. Byl vypracován nový indikační 

seznam (příloha č. 1), odrážející současné poznatky a potřeby, který je rovněž součástí těchto 

doporučení a měl by být platným nástupcem předchozího. Zavádí některé nové pojmy a redukuje 

ty indikace, které nejsou opodstatněné. Nebyl však dosud schválen. 

Indikace a kontraindikace lázeňské léčby a rehabilitace – (dle přílohy k Vyhlášce MZ 58/1997 

Sb., částka 20). I zde se jedná o zastaralou vyhlášku. V příloze č.1 je návrh nové, která však 

dosud nebyla schválena. 

Požadavky a vyšetření před nástupem lázeňské léčby 

Vyšetření požadovaná pro léčení v indikační skupině II předpisuje indikační seznam, liší se 

podle jednotlivých indikačních skupin. Jako nejvhodnější pro potřeby lázeňské léčby se jeví 

18

kompletní kopie lékařské zprávy z průběhu akutního onemocnění (infarkt myokardu, operace 

srdce apod.), vhodná je i kopie EKG záznamu z poslední doby a poslední aktuální vyšetření od 

internisty nebo kardiologa. 

Doba odeslání pacienta k rehabilitaci do lázeňské kardiovaskulární rehabilitační léčebny (opět 

se liší podle jednotlivých indikačních skupin – dle nově vypracovaného seznamu): 

a. pořadí naléhavosti I – překladem z lůžka nemocnice (tzv.: „časné rehabilitace“ – po 

operaci srdce, po infarktu myokardu), event. do jednoho měsíce od vypsání návrhu na 

lázeňské léčení 

b. pořadí naléhavosti II – do tří měsíců od vypsání návrhu na lázeňské léčení, 

respektive nejpozději do 4 měsíců od vzniku akutního infarktu myokardu (indikace 

II/4, II/5 současného indikačního seznamu), do 4 měsíců od srdeční operace (PTCA, 

CABG, náhrada chlopně, valvuloplastika, operace na velkých cévách atd. – indikace 

II/9 a II/10 - II/11 a II/12 současného indikačního seznamu), resp. do 12 měsíců po 

transplantaci srdce (indikace II/12, dosud není, eventuelně součást II/11 současného 

indikačního seznamu). Cílem je co nejrychlejší návaznost na rehabilitaci při akutním 

onemocnění. 

Dle § 33 zák. č. 48/1997 Sb. je navrhujícím lékařem lázeňské léčby ošetřující praktický lékař 

(registrující) - na doporučení odborníka (internista, kardiolog). Návrh na lázeňské léčení 

hospitalizovaného pacienta může vyplnit a odeslat příslušnému reviznímu lékaři přímo ošetřující 

lékař z nemocnice (kardiolog, kardiochirurg, angiolog, internista). 

Všeobecné předpoklady činnosti kardiorehabilitačních pracovišť 

místní: 

- odbornost a zkušenosti pracoviště v léčbě kardiovaskulárních chorob 

- dostupnost rychlé zdravotnické péče a dosažitelnost JIP nebo ARO spádové nemocnice do 

15 minut (lépe však vlastní JIP nebo obdobně vybavené oddělení – pro zařízení 

provádějících „časnou rehabilitaci“ je toto podmínkou) 

- vybavení pracoviště pomocnými vyšetřovacími přístroji (viz inovovaná Vyhláška MZ) 

- dostupnost kardiocentra do 1 hodiny 

- přírodní léčebný zdroj 

personální: 

- garantovaná odbornost kardiologa na plný úvazek s kardiologickou atestací (u zařízení 

provádějících „časnou rehabilitaci“ minimálně 2 lékaři s atestací z kardiologie na úvazek 

1,0) 

- vedoucí lékaři jednotlivých léčeben s erudicí interna – kardiologie, interna – RFM 

(Rehabilitace a fyzikální medicína) 

- ostatní lékaři se základní atestací z vnitřního lékařství, RFM nebo v přípravě na ně 

- lékař s erudicí v oblasti výživy dohlížející na práci dietních sester 

- lékař proškolený ve vedení poradny pro odvykání kouření 

- ústavní psycholog nebo vyškolený lékař 

- fyzioterapeuti proškolení v kardiopulmonální resuscitaci (KPR) 

- SZP – sestry specialistky na odděleních zvýšené péče (obdoba JIP), u zátěžového ekg 

(nebo spiroergometrie), proškolené v KPR a zátěžové fyziologii 

19

- sestry denního a směnného provozu proškolené v KPR 

- NZP – maséři a lázeňské proškolení v KPR 

Rozdělení lázeňských kardiorehabilitačních zařízení 

I. stupeň – indikace skupin II/3, II/6, II/7, II/8 (nového indikačního seznamu, , resp. II/4, II/8, II/9 

a II/10 současného indikačního seznamu) – méně náročné technicko-personální vybavení 

II. stupeň – všechny indikace skupiny II. indikačního seznamu 

Nově se zavádí pojem „Časné rehabilitace po operaci srdce nebo po infarktu 

myokardu“ (součást indikace II/9, II/4 nového indikačního seznamu, resp. II/11 a II/5 

současného indikačního seznamu) 

1. Časná RHB po kardiochirurgických výkonech navazuje přímo na hospitalizaci a nemocní 

jsou do lázeňského zařízení překládáni přímo z kardiologických a kardiochirurgických lůžek, 

obvykle v prvním týdnu po operaci (po IM, PCI). 

2. Každé lázeňské zařízení provádějící „časnou RHB“ musí být vybaveno oddělením zvýšeného 

dohledu (obdoba JIP), na které jsou všichni nemocní přijímáni a kde setrvají jeden až sedm 

dní dle zdravotního stavu. 

3. Nemocný je při přijetí vyšetřen lékařem kardiologem. Již při přijetí je přijímajícím lékařem 

stanovena úvodní rehabilitační péče, která probíhá od prvního dne. Vizita (kontrola lékařem) 

je u nemocných na tomto oddělení minimálně dvakrát denně, ale vždy, kdy to vyžaduje 

zdravotní stav. 

4. Druhý den po přijetí je provedeno echokardiografické vyšetření. Následně pokračuje 

rehabilitační péče dle rozpisu lékaře. 

5. Následující den je dle stavu nemocných obdobný dni předchozímu nebo jsou nemocní 

překládáni na standardní lůžko lázeňského domu. Před překladem jsou vyšetření lékařem a je 

připraven rozpis lázeňských a rehabilitačních procedur. Současně jsou naplánována další 

pomocná vyšetření. 

6. Po překladu na standardní lůžko lázeňského domu jsou nemocní kontrolováni lékařem dle 

potřeby, obvykle v prvém týdnu vícekrát. Pokračuje léčení a rehabilitace dle rozpisu. 

7. Takto probíhá lázeňská léčba až do doby propuštění. Před plánovaným propuštěním se 

provádí další kontrolní vyšetření. Před odchodem obdrží každý pacient podrobnou lékařskou 

zprávu, kde je uvedeno vše, co při lázeňské léčbě probíhalo, veškeré laboratorní výsledky, 

výsledky přístrojových vyšetření a rovněž údaje o rehabilitaci a fyzické kondici. Na závěr je 

uvedeno doporučení včetně léčby. 

Řízená pohybová aktivita 

Pacienty v lázeňské rehabilitaci zařazujeme do skupin na základě provedeného zátěžového 

testu (bicyklová ergometrie, spiroergometrie). Vypočítaná tréninková tepová frekvence (TTF) 

slouží k určení intenzity tréninku. TTF = (TF max. – TF klid.) × 0,6 + TF klid nebo podle vzorce: 

60-70% TFmax (60-70% maximální dosažené TF). 

Tréninkové skupiny dle wattové tréninkové tolerance (WTT) 

A: WTT nad 100 W 

B: WTT 51 - 100 W 

C: WTT 25 - 50 W 

Do těchto skupin je nemocný zařazen na základě výpočtu, kdy WTT je hodnota posledního 

ukončeného stupně zátěžového testu bez klinických a grafických známek ischemie násobená 0,6. 

U nemocných s chronickou ICHS léčených betablokátory můžeme pro stanovení WTT použít 

tabulku 12. 

20

Pacienti v „časné RHB po operaci srdce“ podstupují vstupní bicyklovou ergometrii nejdříve 

po 10. dni od operace (revaskularizační výkon) nebo po 14. dni od operace (u výkonu na 

chlopních). Tento test je prováděn do submaxima (80% VO2max = 80% TF odpovídající 220- 

věk) nebo do obtíží. 

Řízená pohybová aktivita obsahuje: 

- skupinový léčebný tělocvik 30 minut minimálně 4x týdně 

- progresivní ergometrický trénink 30 minut minimálně 4x týdně 

- terénní léčbu s kardiotachometrem 

- rehabilitaci v bazénu, včetně plavání 

Skupinový léčebný tělocvik 

V případě, že se dosažená tepová frekvence při cvičební sestavě podstatně liší od TTF, nebo 

při subjektivních potížích, přeřazujeme nemocného do odpovídající skupiny. Cvičení je 

vytrvalostního charakteru s převahou dynamických prvků o celkovém počtu 15 tréninkových 

jednotek. Tepová frekvence je během sestavy 3 × měřena sebekontrolou. 

U nemocných v „časné RHB“ při LTV vynecháváme cviky, které by poškodily hrudník 

(zatěžování HK a hrudníku včetně švihových cviků), stejně přizpůsobujeme cviky u nemocných 

po implantaci stimulačních a defibrilačních systémů. 

Progresivní ergometrický trénink 

Ergometrický trénink provádíme denně 30 minut. Zátěž je stanovena dle výsledku vstupního 

diagnostického ergometrického testu. Trénink se provádí za dozoru fyzioterapeuta nebo 

vyškolené sestry, která před tréninkem, ve vrcholu zátěže a po ukončení tréninku měří TF (nebo 

je tato TF odečítána z tachografu rotopedu). Při ergometrickém tréninku se zvyšuje wattová zátěž 

tak, aby se TF pohybovala v pásmu vypočítané tréninkové TF. Během pobytu nemocný absolvuje 

15 tréninkových jednotek. 

Terénní léčba 

Terénní léčba je prováděna denně 60 minut za dozoru 2 fyzioterapeutů na označených úsecích 

rychlostí dle tréninkové TF za kontroly měřičem pulsu - kardiotachometrem s nastavitelným 

rozmezím dolní a horní TF a zvukovým signálem při překročení vytyčeného rozsahu TF. Během 

pobytu nemocný absolvuje (8-10) tréninkových jednotek, tj. 15 hodin čistého času. Alternativou 

je chůze po stanovených okruzích za kontroly TF (kardiotachografem) nebo s využitím 

Holterovské monitorace EKG. 

Rehabilitace v bazénu včetně plavání 

Alternativně lze střídat ob den se skupinovým léčebným tělocvikem. U nemocných v „časné 

RHB po operaci srdce“ až po dohojení operačních jizev). 

Pacient je v průběhu lázeňské léčby kontrolován: 

- měřením pulsu sebekontrolou 

- fyzioterapeutem při skupinovém léčebném tělocviku, ergometrickém tréninku a při 

rehabilitaci v bazénu 

- lékařem jsou kontrolovány výsledky pohybové rehabilitace individuálně při pravidelných 

vizitách, při změnách zdravotního stavu (subjektivní obtíže) a významných změnách 

tepové frekvence nebo TK. Pacient je zařazen do odpovídající tréninkové skupiny. Po 

skončení rehabilitace je nemocný seznámen s tolerancí fyzické zátěže a do propouštěcí 

zprávy je doporučená tréninková tepová frekvence, maximální tepová frekvence a 

tréninková tolerance ve wattech pro následnou ambulantní rehabilitaci. 

- pacienti v „časné RHB“ jsou kontrolování dle shora uvedené metodiky 

21

Racionální nízkocholesterolová dieta. Redukce hmotnosti 

Základ tvoří nízkocholesterolová racionální strava, která má jednotný základ pro všechny 

diety a liší se pouze kalorickou hodnotou a eventuálně úpravou jídel. Jde o stravu s omezením 

živočišných tuků, jednoduchých cukrů a soli. Je tedy vhodná i pro pacienty s kombinací 

rizikových faktorů ICHS, což předcházející dietní systémy často opomíjely. V rámci racionální 

stravy musí být zachován racionální poměr živin, tedy tuky do 30 %, bílkoviny 15–17 % a 

sacharidy 53–55 % z celkové energetické hodnoty. Mezi základní pravidla tedy patří: 

- snížení celkové energetické hodnoty 

- snížení podílu živočišných tuků a bílkovin na úkor rostlinných 

- snížení množství chloridu sodného 

- zvýšení obsahu vitaminu C, antioxydantů a hrubé vlákniny 

- snížení denního množství celkového cholesterolu do 250 mg 

- vyšší důraz na pitný režim 

- zařazení studených večeří 

- zcela vyřazuje jídla nevhodná pro tyto pacienty 

V průběhu komplexní lázeňské rehabilitace je třeba u obézních pacientů klást důraz na redukci 

hmotnosti, čehož dosáhneme pouze spojením redukční racionální diety, řízené pohybové aktivity 

a důsledné edukace (individuální i skupinové). 

Velice důležitý je individuální a psychologický přístup k pacientu samotnému. Je třeba mu ukázat 

vzorníky správného stravování a přesvědčit ho případně výsledným poklesem laboratorních 

hodnot. Vhodné je současné lázeňské léčení i rodinných příslušníků. 

Balneologická a fyziatrická terapie 

Základní balneologickou léčebnou procedurou v kardiologických lázních jsou uhličité koupele. 

Uhličitá koupel má jednak nespecifický vliv – vztlak a hydrostatický tlak, jednak specifické 

účinky – resorbci oxidu uhličitého (CO 2 se vstřebává přes kůži rozpuštěný v minerální vodě ve 

formě iontu HCO 3 ). Lokální změny pH vedou k vasodilataci, urychlení krevního proudu 

v kapilárách, změnám v krevním oběhu, snížení periferního odporu, snížení práce levé komory 

srdeční, poklesu zvýšeného krevního tlaku, snížení tepové frekvence a prodloužení diastoly, k 

vzestupu systolického objemu. Dochází ke snížení tělesné teploty (při teplotě koupele 32-33st.C 

o 0,5-1 st.C) snížením teploty jádra během lázně a 1 hodinu po lázni. Klesá i spotřeba kyslíku 

v tkáni. Série uhličitých koupelí má vliv nejen na srdeční a cévní systém, ale i na celý organismus 

ve smyslu úpravy porušených vegetativních funkcí se současným zlepšením tkáňové trofiky. 

Z fyziatrických a balneologických procedur se dále využívají podvodní masáže, Hauffeho 

lázeň, vířivé nebo střídavé koupele dolních končetin, elektroterapie (čtyřkomorová galvanická 

lázeň, různé typy iontoforéz, nízko, středně a vysokofrekvenční proudy), magnetoterapie, 

ultrazvuk, vakuo-kompresní terapie, lymfodrenáže ruční, přístrojové, fototerapie (ultrafialové, 

infračervené, biostimulační záření polarizovaným světlem), inhalace s různými přísadami, 

parafínové zábaly, kryoterapie, klasické a reflexní masáže, měkké techniky, individuální 

rehabilitace (zvl. stavů po centrálních mozkových příhodách u hypertenze), subkutánní insuflace 

zřídelního plynu, suchá plynová nožní koupel a suché celotělové koupele (systém BIO-Plus). 

Zvláště u pacientů v „časné RHB“ po operaci srdce je třeba provádět vodní balneo procedury 

tak, aby nedošlo k poškození operačních jizev. Rovněž elektroléčba musí respektovat 

kontraindikace u stimulačních a defibrilačních systémů. 

Kontrola rizikových faktorů 

Důležitou součástí komplexní rehabilitace je kontrola rizikových faktorů aterosklerózy. Ta 

zahrnuje jednak opatření nefarmakologické léčby a jednak farmakoterapii. 

Z nefarmakologické léčby je klíčovým opatřením zákaz kouření, kontrola event. přítomné 

dyslipoproteinemie a arteriální hypertenze, dietní opatření a fyziatrické a balneologické 

22

procedury. Farmakologická opatření by měla vycházet ze současných poznatků s důrazem na 

léčbu betablokátory, ACE inhibitory (nebo AT1 blokátory), hypolipidemiky (převážně statiny), 

antiagregancii apod. u všech pacientů, kde je tato léčba indikována. 

Protikuřácká intervence 

Kouření bylo dosud kontraindikací pro lázeňské léčení z indikace skupiny „II“. Nově 

doporučujeme jako kontraindikaci lázeňského pobytu kouření až při opakovaném pobytu, při 

prvním lázeňském pobytu je snaha o ovlivnění pacienta - stopkuřáka tak, aby trvale přestal kouřit. 

Nezbytnou součástí léčebných zařízení jsou poradny pro odvykání kouření. Mezi pacienty je 

velký počet "exkuřáků" a rehabilitační léčba pacientů s kardiovaskulární diagnózou nabízí 

příležitost začlenit do edukačního programu právě intenzivní kurz odvykání kouření s 

psychoterapeutickou podporou v prvých týdnech abstinence, které jsou nejkritičtější pro vznik 

relapsů. V současné době je jako nejúčinnější metoda odvykání kouření hodnocena kombinace 

skupinové psychoterapie, behaviorálně orientované, s terapií náhradními nikotinovými preparáty. 

Právě tato metoda by měla být součásti pobytu. Kurs zahrnuje několik skupinových sezení v 3–4 

denních intervalech, tedy 2 × týdně. Počet sezení je 8–12, podle délky pobytu. Optimální počet 

pacientů ve skupině je kolem 20. U vybraných jedinců je preferována individuální léčba. Pro 

vedení kursů jsou určeni terapeuti, kteří získali kvalifikaci ve školícím kursu Institutu pro další 

vzdělávání ve zdravotnictví, vedoucím je lékař. 

Po ukončení lázeňské léčby může být pacient předán do dispenzární péče ambulantní poradny 

pro odvykání kouření, pokud je v blízkosti jeho místa bydliště (uvést přesné místo ambulantní 

poradny). 

Psychoterapie 

Psychoterapie se provádí na základě psychologického vyšetření, které zahrnuje seznámení 

nemocného s účelem vyšetření, instruktáž k vyplnění lékařem vybraného dotazníku (JAS, 

Eyseneck, MHQ), vyhodnocení, rozhovor s testovaným obsahující v širším smyslu pojem 

rizikových faktorů ICHS, v užším smyslu objasnění konkrétních možných stresových vlivů a 

životních situací. Cílem je hledání východisek podle typu osobnosti nemocného formou leading 

nebo following, přeskupení priorit na žebříčku životních hodnot a hledání aktivních způsobů ke 

změně škodlivých návyků a nesprávného životního stylu. Podle osobnosti nemocného volíme 

buď individuální nebo skupinový přístup. Do psychoterapeutických přístupů patří i doporučení 

způsobu psychické relaxace. Zvláštní důraz na psychoterapii je kladen u nemocných v „časné 

RHB“, kde právě prodělaný kardiochirurgický zákrok nebo infarkt myokardu významně mění 

pohled nemocného na vnímání reality. Rovněž u nemocných s chronickým srdečním selháním 

nebo po srdeční transplantaci je důležité psychoterapii nezanedbávat.. 

Zdravotní výchova 

V průběhu lázeňské léčby má velký význam skupinově i individuálně prováděná zdravotní 

výchova. Vzhledem k tomu, že většina kardiovaskulárních lázeňských léčeben je zaměřena 

výhradně na léčení pacientů se srdečními a cévními onemocněními, je možno pomocí přednášek 

tyto nemocné intenzivně vzdělávat skupinovou formou. 

Vzděláváme pacienty v kardiovaskulární problematice v celé šíři, proto je třeba přednášky 

zařazovat cíleně alespoň jednou týdně vedle dalších kulturních programů. Nemocní by měli být 

seznámeni se základními anatomickými, fyziologickými a patologickými poznatky o srdci a 

cévách a jejich nemocích, dále o hlavních rizikových faktorech těchto onemocnění a možnostech 

jejich ovlivnění. Důležité jsou přednášky o správné výživě, které jsou spojovány s možností 

ochutnávek a zároveň jsou pacientům rozdávány recepty těchto jídel. 

Nezastupitelnou úlohu mají individuálně prováděné pohovory ošetřujícího lékaře s pacientem, 

při kterých je konkrétně probráno onemocnění pacienta a jeho rizikovými faktory. Podobný 

význam má i psychoterapeutický pohovor. 

Po komplexní lázeňské rehabilitaci je nemocný předán do trvalé péče ambulantní složky k 

pokračování započaté rehabilitace v místě bydliště. 

23

Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním 

Tabulka 1. Stanovení rizika u nemocných po infarktu myokardu 

Nízké riziko EF > 45%, bez klidové nebo zátěžové ischémie, bez arytmie, zátěžová 

kapacita > 100 W ( > 6 METs) 

Střední riziko EF 31 – 44 %, známky ischémie při vyšším stupni zátěže (> 100W), 

zátěžová kapacita < 100 W (< 6 METs) 

Vysoké riziko EF < 30%, komorové arytmie, pokles TK > 15mm Hg při zátěži, IM 

komplikovaný srdečním selháním, výrazné projevy ischemie 

EF - ejekční frakce, METs – metabolické ekvivalenty 

Tabulka 2. Výpočet intenzity zátěže podle procenta tepové rezervy (rTF . ) 

Rezerva TF = TF max. - klidová TF 

70% rTF . 80% rTF 

Klidová TF 60 60 

TF max. 125 125 

Rezerva TF 65 65 

% rezervy TF 65 x 0.7= 46 65 x 0,8 = 52 

Klidová TF + % rezervy TF . 60 + 46 60 + 52 

Tréninková tepová frekvence 106 112 

Tabulka 3. Subjektivní vnímání námahy podle Borga 

6 bez námahy 13 trochu namáhavá 

7-8 extrémně lehká 15 namáhavá 

9 velmi lehká 17 velmi namáhavá 

11 lehká 19 extrémně namáhavá

Tabulka 4. Přibližná energetická spotřeba v metabolických ekvivalentech (METs) během 

bicyklové ergometrie 

METs 

Váha v kg 50 75 100 125 150 175 200 wattů 

60 4,6 5,9 7,1 8,4 9,7 11,0 12,3 

70 4,2 5,3 6,4 7,5 8,6 9,7 10,8 

80 3,9 4,9 5,9 6,8 7,8 8,8 9,7 

90 3,7 4,6 5,4 6,3 7,1 8,0 8,9 

100 3,5 4,3 5,1 5,9 6,6 7,4 8,2 

Tabulka 5. Výpočet kalorického výdeje v kcal . min -1 

METs = (13x zátěž ve Watech /kg + 3,5) / 3,5 

kcal . min -1 = (METs x 3,5 x váha v kg) / 200 

Tabulka 6. Jiný způsob výpočtu kalorického výdeje v kilokaloriích u osoby vážící 70 kg, která 

provádí fyzickou aktivitu odpovídající 5 METs po dobu 20 minut 

1 MET = 3,5ml/kg/min 1l O 2 /min = 5 kcal 

Spotřeba kyslíku = 5 x 3,5 ml O 2 kg / /min = 17,5 ml O 2 /kg/min 

Vyjádřeno v litech za minutu = 17,5ml O 2 /kg/min x 70kg = 1225 ml O 2 /min = 1,225 l O 2 /min 

Spotřeba v kaloriích = 1,225 x 5 kcal/min = 6,13 kcal/min 

Celková kalorická spotřeba = 6,13 kcal/min x 20min = 122.6 kcal

Tabulka 7. Kritéria pro zahájení aerobního cvičení u nemocných s CHSS 

Srdeční selhání kompenzované minimálně 3 týdny 

Schopnost mluvit bez dušnosti (s frekvencí dýchání < 30 dechů /min) 

Klidová srdeční frekvence < 110/min 

Pouze lehká únava 

Srdeční index > 2,1/m 2 ( u nemocných invazivně vyšetřených) 

Centrální žilní tlak < 12 mmHg ( u invazivně vyšetřených nemocných) 

Working Group Report ESC 2001 

CHSS – chronické srdeční selhání 

Tabulka 8. Kritéria přerušení nebo nutnosti modifikovat tréninkový program u nemocných 

s CHSS 

Výrazná dušnost nebo únava (> 14 Borgovy stupnice) 

Frekvence dýchání > 40 dechů/min 

Vznik S3 nebo chrůpků na plicích 

Nárůst plicních chrůpků 

Zesílení plicní komponenty druhé ozvy (P2) 

Nízký pulzní tlak (< 10mm Hg rozdíl mezi TKs a TKd) 

Pokles TKs (>10mmHg) během zátěže 

Zvýšená supraventrikulární nebo komorová ektopická aktivita během zátěže 

Pocení, bledost, zmatenost 


S3 – třetí srdeční ozva, TKs – systolický krevní tlak, TKd – diastolický krevní tlak

Tabulka 9. Absolutní kontraindikace tělesného tréninku u CHSS 

__________________________________________________________________________ 

Progresivní horšení tělesné výkonnosti nebo klidová dušnost v posledních 3-5 dnech 

Významná ischemie při nízké zátěži (< 2METS, 50W) 

Nekontrolovaný diabetes mellitus 

Akutní systémové onemocnění nebo horečka 

Časná embolie 

Tromboflebitida 

Aktivní peri nebo myokarditida 

Střední nebo těžká aortální stenóza 

Regurgitační chlopenní vady vyžadující chirurgickou korekci 

Srdeční infarkt před 3 týdny 

Nový vznik fibrilace síní 

___________________________________________________________________________ 


Tabulka 10. Relativní kontraindikace tělesného tréninku 

__________________________________________ 

> 1,8 kg přírůstek na hmotnosti v předchozích 1 až 3 dnech 

Současná terapie dobutaminem 

Snížení systolického tlaku v zátěži 

NYHA třída IV 

Komplexní komorové arytmie v klidu nebo při zátěži 

Tepová frekvence > 100/min 

Preexistující komorbidity 

________________________________________________________________________ 

Working Group Report ESC 2001

Tabulka 11. Rozdělení sportovní činnosti podle zvyšující se dynamické a statické složky zátěže. 

I- nízká II- střední III- vysoká 

(50% MVC) 

zvyšující se statická složka 

Technické disciplíny 

(vrch koulí, diskem), 

bojová umění, vodní 

lyžování, gymnastika, 

vzpírání, 

windsurfing 

Lukostřelba, potápění, 

jezdectví, motocyklové 

a automobilové závody, 

potápění 

Kulečník, bowling, 

kriket,curling, golf, 

střelba 

kulturistika, sjezdové 

lyžování, jízda na 

skateboardu a 

snowboardu 

krasobruslení, sprinty, 

americký fotbal, rugby, 

surfing, synchronizované 

plavání 

stolní tenis, volejbal, 

šerm, baseball 

box, cyklistika, 

veslování,desetiboj, 

veslování, kanoistika, 

triatlon, rychlobruslení 

košíková, lední hokej, 

běh na lyžích(bruslení), 

běh- střední tratě, plavání, 

házená 

badminton, běh na 

lyžích(klasický), tenis, 

fotbal, pozemní hokej, 

orientační závod, běh na 

dlouhé 

tratě 

A. nízká B. střední C. vysoká 

(70% O2 max) 

zvyšující se dynamická složka 

Tabulka 12. Stanovení tréninkové intenzity (WTT, TTF) 

TZ (W/kg) WTT (W/kg) TTF (%TFR) 

0,8 – 1,2 < 0,7 ≤ 70% TFR 

1,3 – 1,6 ≤ 1,0 ≤ 75% TFR 

≥ 1,7 ≤ 1,2 ≤ 80% TFR 

TZ – tolerance zátěže při vstupním testu, WTT – wattová tréninková tolerance , TTF – tréninková 

tepová frekvence, TFR – rezerva tepové frekvence

Síla 

vytrvalost 

< 6 opak. > 15 opak. 

Vysoká 

intenzitaa 

Střední intenzita 

Nízká 

intenzita 

0 10 20 

Opakování 

Obr. 1 Klasifikace posilovacího tréninku ve vztahu k intenzitě zátěže

Příloha č. 1 

NÁVRH 

Příloha k vyhlášce č. 58/1997 Sb. 

Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost 

Obsah: 

Přehled vyšetření pro vystavení návrhu na lázeňskou péči. 

Obecné kontraindikace lázeňské péče. 

A. Indikační seznam pro dospělé. 

1. Vysvětlivky používané zkratky, odkazy v textu. 

2. Indikační skupiny: 

I. Nemoci onkologické 

II. Nemoci oběhového ústrojí 

III. 

IV. 

Nemoci trávicího ústrojí 

Nemoci z poruch výměny látkové a žláz 

s vnitřní sekrecí a obezita 

V. Nemoci dýchacího ústrojí 

VI. Nemoci nervové 

VII. Nemoci pohybového ústrojí 

VIII. Nemoci močového ústrojí 

IX. Duševní poruchy 

X. Nemoci kožní 

XI. Nemoci gynekologické 

B. Indikační seznam pro lázeňskou péči o děti a dorost 

1. Přehled dětských léčeben s určením pro věkovou kategorii. 

2. Obecná ustanovení 

3. I ndikační skupiny 

XXI Nemoci onkologické 

XXII Nemoci oběhového ústrojí 

XX III Nemoci trávicího ústrojí 

XXXIV Nemoci z poruch výměny látkové a žláz 

s vnitřní sekrecí a obezita 

XXV Nemoci dýchacího ústrojí 

XXVI Nemoci nervové 

XXVII Nemoci pohybového ústrojí 

XXXVIII Nemoci ledvin a cest močových 

XXIX Duševní poruchy 

XXX Nemoci kožní 

XXXI Nemoci gynekologické

Přehled vyšteření pro vystavení návrhu na lázeňskou péči 

V návrhu se uvede vždy : výška, váha, sedimentace erytrocytů, krevní obraz, moč, 

u osob starších 40 let EKG 

Vyšetření uváděná dále u jednotlivých skupin nemocí musí být provedena v termínech 

odpovídajících potřebě posouzení dynamiky chorobného procesu 

Druh nemoci podle indikačního 

seznamu 

Nemoci ústrojí oběhového EKG ( vhodná je kopie záznamu z poslední doby ), 

cholesterol, triglyceridy, glykémi, urikémie, kreatininémie. U 

hypertenzní choroby též oční pozadí. U obliterujících procesů 

cévních též funkční zkoušky, Doppler.vyšetření a oční pozadí. RTG 

hrudních orgánů nebo echokardiografie. Další případné požadavky 

vyplývající ze znění jednotlivých indikací. 

Poznámka: 

U nemocných starších 70 let komplexní vyšetření tam, kde lázeňské 

procedury představeují zátěž pro kardiovaskulární systém. 

1. Obecné kontraindikace lázeňské péče 

1. Infekční nemoci přenosné z člověka na člověka a bacilonosičství .Je-li některá nemoc, 

indikovaná pro lázeňskou péči, sdružena s tbc dýchacího ústrojí nebo jinou formou 

tbc, může být lázeňská péče navržena a povolena jen po řádném ukončení léčby 

antituberkulotiky. 

2. Všechny nemoci v akutním stádiu a stavy, při kterých lze důvodně očekávat 

destabilizaci zdravotního stavu. 

3. Klinické známky oběhového selhání (netýká se indikací skupiny II), maligní arytmie a 

trvalá hypertenze nad 120 mm Hg diastolického tlaku. 

4. Stavy po hluboké trombóze do 3 měsíců po odeznění nemoci, stavy po povrchové 

tromboflebitidě do 6 týdnů po odeznění nemoci. 

5. Dekompenzovaný diabetes mellitus 

6. Často se opakující profuzní krvácení všeho druhu (léčba je možná po kladném 

vyjádření příslušného specialisty). 

7. Kachexie všeho druhu znemožňující intenzivní rehabilitaci ( netýká se indikační 

skupiny IX – anorexie ) 

8. Zhoubné nádory během léčby a po ní s klinicky zjistitelnými známkami pokračování 

nemoci. Kontraindikovány nejsou případy, kdy progrese zhoubného onemocnění je 

pomalá a dlouhodobá a není překážkou pro indikovanou lázeňskou léčbu jiného 

onemocnění. 

9. Nekompenzovaná epilepsie. U nemocného s epilepsií může být léčba poskytnuta na 

základě kladného vyjádření neurologa, který má pacienta pro epilepsii v dispenzární 

péči. Pro indikační skupinu XXVI není epilepsie kontraindikací. 

10. Aktivní ataky nebo fáze psychóz a duševní poruchy s asociálními projevy nebo 

sníženou možností komunikace, transitorní stavy zmatenosti, demence. Snížená 

možnost komunikace není kontraindikací u indikační skupiny VI a IX, je-li součástí

klinického obrazu daného onemocnění, pokud psychický stav umožňuje lázeňskou 

léčbu. 

11. Závislost na alkoholu, závislost na návykových látkách. Netýká se nemocných 

spolupracujících v odvykacím programu závislosti na návykových látkách, zejména u 

prvopobytů pro náhle vzniklou těžkou poruchu hybnosti (indikační skupiny VI a VII), 

pokud tato závislost není překážkou lázeňské léčby. 

12. Nemocní odkázaní na pomoc druhé osoby při sebeobsluze ,s výjimkou nevidomých. 

Přijetí nemocného (zpravidla s průvodcem) je popř. možné po předchozím dojednání s 

vedoucím lékařem lázeňské léčebny. 

13. Inkontinence moče a stolice. Neplatí pro indikační skupinu XXVI, XXVIII, indikace 

skupiny VI pokud je inkontinence součástí klinického obrazu a indikaci VIII/3,6, XI/4 

a XXIII/2. Další vyjímky z kontraindikace může povolit vedoucí lékař léčebny 

(zejména pokud je nemocný schopen projevy inkontinence uspokojivě řešit běžně 

dostupnými pomůckami). Anus praeternaturalis není kontraindikací léčby, pouze 

omezuje provádění léčebných procedur. 

14. Kouření u dorostu a u nemocných s indikacemi skupiny II, V a VI. U těchto indikací 

není kouření kontraindikací v případě přijetí z akutní péče a plánovaného prvopobytu, 

kdy součástí cíle je posílit motivaci k nekuřáctví u čerstvého nekuřáka. 

15. Těhotenství. 

16. Nehojící se kožní defekty bránící efektivní lázeňské léčbě (mimo pobyty “časné 

rehabilitace” – dohojení jizev je součástí pobytu). 

Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé 

1. Vysvětlivky, zkratky a přehled odkazů používaných v textu. 

A - komplexní lázeňská péče 

B - příspěvková lázeňská péče 

N - zdravotní pojišťovna náklady nehradí 

Možnost úpravy ošetřovací doby ( prodloužení resp. zkrácení ) mimo rámec základní délky 

uvedené u jednotlivých indikací : 

1) u stavů po PTCA je délka oš. doby 21 dnů 

2) Je-li lázeňská léčba poskytnuta jako komplexní, je základní délka léčebného pobytu 

28 dnů 

Další prodloužení ošetřovací doby není možné.

Číslo 

indikace 

Indikace 

Dg 

dle MKN 

Úhrada ZP 

Délka 

pobytu 

dny + 

možnost 

prodloužení 

léčby 

se souhlasem 

vedoucího 

lékaře 

léčebny 

Opakování léčby 

úhrada 

frekvence 

Opak 

ování 

léčby 

počet 

dnů 

Indikující 

lékař 

odbornosti 

Kontraindikace: 

Lázeňské místo 

II NEMOCI OBĚHOVÉHO ÚSTROJÍ 

Kontraindikace pro celou indikační skupinu : pokročilá AV blokáda, srdeční nedostatečnost NYHA IV, sy AP odpovídající CCS klasifikaci IV, aktivní infekční endokarditis 

I I / 1 

I I / 2 

I I / 3 

I I / 4 

Léčebně edukační pobyt 

pacienta s prognosticky 

závažnými rizikovými 

faktory ( dyslipidemie, 

nebo kombinace dalších 

rizikových faktorů: art. 

hypertenze, diabetes 

mellitus II. typu nebo DM 

I. typu 

s mikroalbuminurií, 

obezita, hyperurikemie, 

genetická zátěž) 

Stav po akutní karditidě 

do 12 měsíců po vzniku 

Symptomatická 

ischemická choroba 

srdeční 

Stav po infarktu 

myokardu 

dle 

základního 

onemocnění¨ 

I01, I09, I30, 

I33, I40, I41 

I20, I24, I25 

N 

B 14 B = 1 x u dispenzarizovaných 

nemocných s vysokým rizikem, 

k posílení adherence k 

dodržování režimových opatření 

v případě prokázané redukce 

rizikových faktorů u prvopobytu 

Při opakovaném pobytu nutno u 

obézních prokázat redukci 

hmotnosti 

A 28 

I21, I22, A = nejpozději do 4 měsíců po 

vzniku infarktu 

B = léčba po uplynutí 

4 měsíců po vzniku onemocnění 

28 

28 

- - 

- - 

- - 

21 internista, 

kardiolog, 

internista, 

kardiolog 

internista, 

kardiolog, 

praktický lékař 

internista, 

kardiolog 

obecné 

speciální: negativní přístup pacienta 

k léčbě, neschopnost aktivního 

pohybu 

, 

obecné 

speciální: neschopnost aktivního 

pohybu, srdeční selhání NYHA IV, 

pokročilá AV blokáda, prokázaná 

aktivita patologického procesu, maligní 

komorové arytmie 

obecné 

speciální : negativní přístup pacienta 


pohybu , maligní komorové arytmie 

obecné 



pohybu, pokročilá AV 

blokáda,funkční postižení NYHA IV, 

syndrom AP odpovídající CCS 

klasifikaci IV 

Františkovy L. 

Jeseník 

Konstantinovy L. 

Libverda 

Poděbrady 

Teplice n.Bečvou 



Libverda 

Poděbrady 

Teplice n.B. 


Jeseník 


Libverda 

Poděbrady 

Teplice n B. 



Libverda 

Poděbrady 

Teplice n B. 

I I / 5 

I I / 6 

Hypertenzní choroba I.- 

III. st. dle WHO. 

Juvenilní hypertenze. 

Onemocnění tepen končetin 

na podkladě ateroskle 

I 10, I 11, 

I 12, I 13 

A = u hypertenze III. stupně dle 

WHO komplikované ICHS, 

CMP, obliterací cév – ICHDK 

st. II.b nebo vaskulární 

nefrosklerózou. 

I70. I73, I79 A = 1 x u stádia IIb 28 

28 A = po uplynutí 24 měsíců od 

předchozího A pobytu, u 

obézních po redukci hmotnosti 

(alespoň 5%) 

- - 


kardiolog, 

úhradu B i 


internista, 

angiolog, 

obecné 



pohybu, maligní 

zvrat, závažné poruchy psychiky po 

CMP, klidové bolesti DK, ischemie, 

ulcerace nebo gangréna, nefropatie s 

klinickými známkami urémie, 

pokročilá AV blokáda,, funkční 

postižení NYHA IV, syndrom AP 

odpovídající CCS klasifikaci IV. 

obecné 


Františkovy L 

Hodonín 

Jeseník 

Karlova S. 


Libverda 

Poděbrady 

Teplice 

Teplice n B. 

Darkov 

Františkovy L.

I I / 7 

I I / 8 

rotickém nebo zánětlivém 

ve stádiu I-II.b. 

Stavy po trombózách a 

tromboflebitídách 

s přetrvávajícími 

následky, nejdříve za 3 

měsíce po odeznění 

akutního stádia. Stavy po 

operaci varixů. Chronický 

lymfatický edém 

Funkční poruchy 

periferních cév 

I80, I83, I87, 

I89 

dle 

základního 

onemocnění 

B 28 

A = dle § 33 odst. 7 zákona 

48/1997 Sb. O veřejném 

zdravotním pojištění ( dále jen 

zákon ) 

N = ostatní 

- - 

kardiolog, 

odborník pro 

nemoci 

z povolání, 

úhradu B i 


internista, 

angiolog, 


28 Pracoviště 

provádějící 

kardiochirurgick 

ý nebo invazivní 

kardiologický 

výkon, 

internista, 

kardiolog, 

kardiochirurg 


pohybu, závažné projevy celkové 

aterosklerózy, klidové bolesti, 

ulcerace, pokročilá AV blok., funkční 

postižení NYHA IV, syndrom, AP 

odpovídající CCS klasifikaci IV. 

obecné 



pohybu,opakovaná plicní embolie, 

rozsáhlé bércové vředy, elefantiáza, 

recidivující erysipel, pokročilá AV 

blokáda, funkční postižení NYHA IV, 

syndrom, AP odpovídající CCS 

klasifikaci IV. 

Hodonín 


Libverda 

Poděbrady 

Teplice 

Teplice n. B. 

Darkov 


Hodonín 


Libverda 

Poděbrady 

Teplice 

Teplice n. B. 

Darkov 


Karlova Studánka 


Libverda 

Luhačovice 

Poděbrady 

Teplice 

Teplice n B. 

I I / 9 

Stavy po srdečních vad 

vrozených nebo 

získaných, po 

revaskularizačních 

operacích srdce, stavy po 

perkutánníc 

transluminální 

angioplastice 

dle 

základního 

onemocnění 

A = do 4 měsíců po operaci 

B = po 4 měsících od oparce 

2) 

28 

21 = u stavů 

po PTCA 

Chirurg, 

angiolog, 

internista, 

kardiolog, 

úhradu B i 


Rozpad rány po operačním výkonu, 

mediastinitis, nedoléčená infekční 

endokarditis, embolické komplikace, 

neodeznělý organický 

psychosyndrom. Při jiném způsobu 

přijetí než překladem z akutní péče 

neschopnost aktivního pohybu 



Libverda 

Poděbrady 

Teplice n B. 

I I / 10 Stavy po rekonstrukčních 

a revaskularizačních 

operacích na cévním 

systému, stavy po 

perkutánní transluminální 

angioplastice 

I I / 11 Chronická srdeční 

insuficience ve funkční 

klasifikaci NYHA II - III 

I I / 12 

Stavy po transplantaci 

srdce 

dle 

základního 

onemocnění 

dle 

základního 

onemocnění 

dle 

základního 

onemocnění¨ 

A = do 4 měsíců po operaci 

B = po 4 měsících od operace 

A = s funkčním postižením 

NYHA II je-li EF nižší než 30% 

a NYHA III, bez dalších 

zdravotních komplikací 

znesnadňující léč. rehabilitaci, u 

nichž je předpoklad zlepšení 

výkonnosti kardiovaskulárního 

systému a jiný léčebný postup k 

dosažení zlepšení stavu t.č. není 

vhodný nebo dostatečný. 


kardiolog, 

chirurg, angiolog 

1) 

28 

A = do 12 měsíců po operaci 1) 

28 

A = po uplynutí 2 let je možné, 

měl-li předchozí léč. pobyt 

prokazatelný efekt (zlepšení 

nebo udržení třídy NYHA nebo 

EF) 

21 lékař 

transplantačního 

centra, 

kardiolog, 

kardiochirurg 

internista 

A = 1 x za dva roky 21 lékař 

transplantačního 

centra, 

kardiolog, 

kardiochirurg 

Těžké trofické defekty, embolické 

komplikace, rozpad rány po 

operačním výkonu. Při jiném způsobu 

přijetí než překladem z akutní péče 

neschopnost aktivního pohybu. 

Neschopnost aktivního pohybu, 

progresivní zhoršení tolerance zátěže 

nebo dušnosti v klidu nebo při 

námaze, významná ischémie při nízké 

zátěži ( < 2 MET, 50W ), významná 

aortální stenóza, regurgitační vada 

vyžadující chir. řešení, IM v 

předchozích 3 týdnech, multiorgánové 

selhání 

Relativní : podávání dobutaminu, 

čerstvě vzniklá fibrilace síní, pokles 

syst. TK při zátěži o více než 10 

mmHg, komplexní komorová arytmie 

v klidu nebo nově se objevující při 

zátěži 

Významná rejekční reakce 



Libverda 

Poděbrady 

Teplice n B. 

Teplice v Č 

Konstantinovy L . 

Poděbrady 

Teplice n B. 


Poděbrady 

Teplice n B.

Použitá literatura 

1. Adams KJ, Barnard KL, Swank AM et al. Combined High-Intensity Strength and 

Aerobic Training in Diverse Phase II Cardiac Rehabilitation Patients. J Cardiopulm 

Rehabil 1999;19: 209–215 

2. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N 

Eng J Med 2001;345:892-902 

3. Andersen HR, Nielsen JC. Cardiac Pacing. In Crawford MH, et al. (eds.) Cardiology. 

2nd Ed. Edinburgh, Mosby, 2004, 659–676 

4. Anderson BK, Southard D, Oldridge N. AACVPR concensus statement, outcomes 

evaluation in cardiac rehabilitation/ Secondary prevention programs. J Cardiopulm 

Rehabil 2004;24:68–79 

5. Auricchio A, Stellbrink CH, Sack S, et al. Long-Term Clinical Effect of 

Hemodynamically Optimized Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With 

Heart Failure and Ventricular Conduction Delay. JACC 2002;39:2026–2033 

6. Balady GJ, Berra KA, Holding LA, et al. ACSM´s Guidelines for exercise testing and 

prescription. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000 

7. Beniamini Y, Rubenstein JJ, Faigenbaum AD et al. High-Intensity Strength Training 

of Patient Enrolled in an Outpatient Cardiac Rehabilitation Program. J Cardiopulm 

Rehabil 1999; 19:8–17 

8. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: Valvular heart 

disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-1330 

9. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377- 381 

10. Bytešník J. Kardiostimulace. In Aschermann M. (ed.) Kardiologie. Praha, Galén, 2004, 

1209 – 1232 

11. Camerini A, Chieffo C, Griffo R, et al. Recommendations for cardiovascular 

rehabilitation in diabetes mellitus. Monaldi Arch Chest Dis 2003;60:263–282 

12. Cannistra LB, Davidoff R, Picard MH, Balady GJ. Moderate-High Intensity Exercise 

Training after Myocardial Infarction: Effect on Left Ventricular Remodeling. J 

Cardiopulm Rehabil 1999;19:373–380 

13. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S. Silový trénink u nemocných po infarktu myokardu. 

Vnitřní Lék 2000; 46;829-834 

14. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, Tomášková I. Vliv rehabilitačního programu na 

prognózu nemocných po infarktu myokardu. Cor Vasa 2004;46:29–35 

15. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, et al. Stanovení intenzity tréninku u nemocných po 

infarktu myokardu, léčených betablokátory. Cor et Vasa 2005;2:39-44 

16. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, Tomaskova I, Jedlicka F. Exercise Intensity 

Prescription After Myocardial Infarction in Patients Treated With Beta-blockers. J 

Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 361 – 365 

17. Chaloupka V. v knize Špinar J., Vítovec J.:Ischemická choroba srdeční. Grada 

Publishing, Praha, 2003, str.337-339 

18. Chaloupka, V., Vaněk, P., Juráň, F. et al.: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská 

rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 1998; 40: K243-K251 

19. Clark AL., Poole-Wilson PA., Coats AJS: Exercise limitation in chronic heart failure: 

the central role of periphery. J Am Coll Cardiol 1997;28:1092-1102 

20. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al. Management of Grown Up Congenital Heart 

Disease. Eur Heart J 2003; 24:1035-1084

21. deKam PJ, Nicolosi GL, Voors AA, et al. Prediction of 6 months left ventricular 

dilatation after myocardial infarction in relation to cardiac morbidity and mortality. 

Eur Heart J 2002;23:536-542 

22. Domíngues H, Torp-Pedersen C, Koeber L, Ras-Madsen C. Prognostic value of 

exercise testing in cohort of patients followed for 15 years after acute myocardial 

infarction. Eur Hear J 2001;22:300–306 

23. Drahosova M. Evaluation of patients after heart surgery in the 20-year period of the 

2nd rehabilitation phase (1967-1986) in Sliac. Vnitřní Lek 1989;35:538-545 

24. Drexler H., Riede U., Muenzel T. et al. Alterations of skeletal muscle in chronic heart 

failure. Circulation 1992;85:1751-1759 

25. Elbl L, Chaloupka V, Tomášková I, et al. Remodelace levé komory srdeční u 

nemocných s akutním infarktem myokardu po absolvování řízeného rehabilitačního 

programu. Vnitřní Lék 2005; 51123-130 

26. Elbl L, Chaloupka V, Tomášková I, et al. Silový trénink u nemocných po akutním 

infarktu myokardu se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční. Vnitřní Lék 

2005;51: 41- 47 

27. Fleg JL, Pina IL, Balady GJ, et al. Assessment of Functional Capacity in Clinical and 

Research Applications. Circulation 2000;102:1591–1607 

28. Garrigue S, Bordachar P, Reuters S, et al. Comparison of Permanent Left Ventricular 

and Biventricular Pacing in Patients with Heart Failure and Chronic Atrial Fibrillation: 

A Prospective Hemodynamic Study. Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:315- 

324 

29. Giannuzi P, Temporelli PL, Corra U, et al. Antiremodeling effect of long-term 

exercise training in patients with stable chronic heart failure. Results of the Exercise in 

Left Ventricular Dysfunction and Chronic Heart Failure (ELVD-CHF) Trial. 

Circulation 2003;108:554-559 

30. Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, et al. Working Group on Cardiac Rehabilitation and 

Exercise Physiology. European Society of Cardiology. Physical activity for primary 

and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac 

Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur J 

Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:319-327 

31. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications 

for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668 – 676 

32. Hambrecht R, Fiehn E, Yu JT, et al. Effects of endurance training on mitochondrial 

ultrastructure and fiber distribution in skeletal muscle in patients with stable chronic 

heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;29:1067-73 

33. Hanson P. Diabetic Patients. In Pollock ML, Schmidt DH, (eds.) Heart Disease and 

Rehabilitation. Champaign, Human Kinetics, 1995, 357–366 

34. Jensen BE, Fletcher BJ, Rupp JE, et al. Effect of high and low intensity exercise on 

ventilatory threshold in men with coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil 1996; 

16: 227–232 

35. Jirkovská A, et al. Jak (si) kontrolovat a léčit diabetes. Praha, Panax, 1998, 200s. 

36. Karel I. Časná rehabilitace nemocných po operaci srdce. Kapit z kardiol 2005;7:62 - 

65 

37. Karlsdottir AE, Foster C, Porcari JP et al. Hemodynamic Responses During Aerobic 

and Resistance Exercise. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22:170-177 

38. Kautzner J. Poruchy srdečního rytmu. In Klener P. (ed.) Vnitřní Lékařství, Praha, 

Galén, 1999, 117–137 

39. Kavanagh T, Mertens DJ, Ham LF, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 

men referred for cardiac rehabilitation. Circulation 2002;106:666– 671

40. King ML, Williams MA, Fletcher GF,et al. Medical direktor responsibilities for 

outpatient cardiac rehabilitation / Secondary prevention programs: Circulation 

2005;112:3354–3360 

41. Lakusic N, Baborski F, Cerovec D, et al. Place and role of cardiac rehabilitation in 

modern cardiology. Lijec Vjesn 2005;127:86 -88 

42. Lavie CJ, Milani RJ. Cardiac Rehabilitation and Exercise Training Programs in 

Metabolic Syndrome and Diabetes. J Cardiopulm Rehabil 2005;25:59–66 

43. Lee CW, Wu YT, Lai CP et al. Factors influencing the long-term effects of supervised 

cardiac rehabilitation on the exercise capacity of patients with acute myocardial 

infarction. J Formos Med Assoc 2002;101:60-67 

44. Leon AS, Franclin BA, Cosata F, et al. Cardiac rehabilitation and Secondary 

prevention of coronary heart disease. Circulation 2005;111:369-376 

45. Malfatto G, Blengino S, Annoni L, et al. Original articles primary coronary 

angioplasty and subsequent cardiovascular rehabilitation are linked to a favorable 

sympathovagal balance after a first anterior myocardial infarction. Ital Heart J 

2005;6:21-27 

46. Mark DB, Lauer MS. Exercise capacity: the prognostic variable that doesn´t get 

enough respect. Circulation 2003;108:1534–1536 

47. Mayer K, Samek L, Schwaibold M, et al. Interval training in patients with severe 

chronic heart failure: analysis and recommendation procedures. Med Sci Sports Exerc 

1997; 29:306– 312 

48. Morrison CHA, Norenberg RG. Using the exercise test to create the exercise 

prescription. Primary Care 2001; 28:137–158 

49. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise capacity and mortality of men 

referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346:793- 801 

50. Novák M, Kamarýt P, Mach P. Nové technologie v oblasti kardiostimulátorů a 

implantabilních kardioverterů-defibrilátorů. In Lukl J, Heinc P, et al. Moderní léčba 

arytmií, Praha, Grada Publishing, 2001, 173 – 180 

51. Novák M. Trvalá dvoudutinová kardiostimulace s monokatetrem. In Lukl J. (ed.) 

Pokroky v arytmologii. Praha, Grada Publishing, 1997, 33 – 44 

52. Otsuka Y, Takaki H, Okano Y, et al. Exercise training without ventricular remodeling 

in patients with moderate to severe left ventricular dysfunction early after acute 

myocardial infarction. Int J Cardiol 2003;87:237-244 

53. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo M, Maron BJ. Physiologic left ventricular cavity 

dilatation in elite athlets. Ann Intern Med 1999;130: 23-31 

54. Piňa II, Apstein CS., Balady GJ, et al: Exercise and heart failure. A statement from the 

American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation and prevention. 

Circulation 2003;107:1210-1225 

55. Placheta Z a kol. Zátěžové vyšetření a pohybová léčba. Masarykova univerzita, Brno, 

2001 

56. Pollock, ML, Franklin, B.A, Balady, G.J, et al. Resistance Exercise in Individuals 

With and Without Cardiovascular Disease. Benefits, Rationale, Safety, and 

Prescription. An Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and 

Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation, 

2000;101:828-833 

57. Roitman JL, Lafontaine T. Modified protocols for cardiovascular rehabilitation and 

program efficacy. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:374 -376. 

58. Sharp CT, Busse EF, Burgess JJ, et al. Exercise Prescription for Patients With 

Pacemakers. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:421–431

59. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al. Physical Activity/Exercise and Type 2 

Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2518 – 2539 

60. Sparks PB. Cardiac resynchronisation therapy. Heart Lung Circ 2004; 13: suppl. 3, 56 

– 59 

61. Špinarová L., Toman J., Kára T, et al. Tělesný trénink u pacientů s chronickým 

srdečním selháním: hemodynamika, působky. Vnitřní Lék 2001;47:67-73 

62. Stellbrink CH, Breithardt OA. Kardiale Resynchronisationstherapie – aktueller Stand 

und zukünftige Perspektiven. Herz 2003;28:607–614 

63. Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, et al. Cardiac Rehabilitation Following 

Percutaneous Revascularization, Heart Transplant, Heart Valve Surgery, and Chronic 

Heart Failure. Chest 2003;123:2104-2111 

64. Svačinová H. Role pohybové léčby a tělesné zdatnosti v prevenci a léčbě 

metabolického syndromu. Vnitř Lék 2005;51:23–28 

65. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Exercise type and intensity in relation 

to coronary heart disease in men. JAMA 2002; 288:1994 – 2000 

66. Tenenbaum A, Fisman EZ. Impaired glucose metabolism in patients with heart failure: 

pathophysiology and possible treatment strategies. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 

4:269– 280 

67. The European Heart Failure Training Group. Experience from controlled trials of 

physical training in chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19:466-75 

68. Toman J., Špinarová L., Kára T, et al. Tělesný trénink u nemocných s chronickým 

srdečním selháním: funkční zdatnost a úloha periferie.Vnitřní Lék 2001;47:74-80 

69. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial 

infarction in patients presenting with ST-.segment elevation. The Task Force on the 

Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. 

Eur Heart J 2003;24:28–66 

70. Varma CH, Sharma S, Firoozi S, et al. Atriobiventricular Pacing Improves Exercise 

Capacity in Patients With Heart Failure and Intraventricular Conduction Delay. JACC 

2003;41:582–588 

71. Vyhláška MZ č. 58/1997 Sb.;20:1507, 1511, 1515-1519 

72. Widimský J, Lefflerová K. Zátěžové EKG testy v kardiologii. Triton 2000, Praha 

73. Widimský J. Srdeční selhání – 2. rozšířené a přepracované vydání.Triton 2003, str.556 

74. Winter UJ, Löllgen H. Ergometrie bei Schrittmacher-Patienten. In Löllgen H. et al. 

(eds.) Ergometrie, Berlin: Springer-Verlag, 1997, 256 - 258 

75. Working Group on Cardiac rehabilitation: Recommendations for exercise training in 

chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001;22:125-135 

76. Zákon 48/1997 Sb. 

77. Zinman B, Ruderman N, Campaigne, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes. 

Diabetes Care 2004;27: Suppl. I, S58–S62

Rehabilitace u nemocnÃ½ch s kardiovaskulÃ¡rnÃ­m onemocnÄnÃ­m

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

Rehabilitace u nemocnÃ½ch s kardiovaskulÃ¡rnÃm onemocnÄnÃm