traumata brachiálního plexu a jeho větví - Neurologie pro praxi

TRAUMATA BRACHIÁLNÍHO PLEXU<br />

A JEHO VĚTVÍ<br />

MUDr. Petr Ridzoň<br />

Neurologická klinika IPVZ – FTN, Praha<br />

Plexus brachialis je svým uložením predisponován k možnému postižení při traumatech krku, ramene a horní části hrudníku. Při <strong>jeho</strong> postižení<br />

je diagnostika a rozhodnutí o další léčbě komplikována variabilním klinickým obrazem a různým typem postižení nervových vláken,<br />

což vyžaduje dobrou znalost jak anatomie a patofyziologie postižení, tak vhodného časování a možností přínosu všech pomocných diagnostických<br />

metod (elektrofyziologie, zobrazovací metody). V terapeutickém algoritmu má svoje nezastupitelné místo jak rehabilitace, tak<br />

neurochirurgické řešení – revize, neurolýza, či rekonstrukční operace při avulzi kořenů, či <strong>pro</strong>tržení částí <strong>plexu</strong>. Článek se obírá anatomií<br />

a topografickými vztahy brachiálního <strong>plexu</strong>, typy postižení, možnostmi a časováním vyšetření, možnostmi terapie.<br />

Klíčová slova: brachiální <strong>plexu</strong>s, léze, <strong>traumata</strong>, diagnostika, elektrofyziologie.<br />

Neurol. <strong>pro</strong> <strong>praxi</strong>, 2008; 9(1): 9–13<br />

Seznam zkratek<br />

BP – brachiální <strong>plexu</strong>s<br />

MEP – korová magnetická stimulace<br />

Anatomie <strong>plexu</strong><br />

BP vzniká spojením ramus ventrales spinálních<br />

(míšních) nervů C5-8 a Th1 (obrázek 1). Variabilně<br />

může být zdrojem i ramus ventralis míšního nervu<br />

C4, výjimečně i Th2 (11). Z předních větví míšních<br />

nervů C5 a C6 (C4) se tvoří horní kmen (truncus<br />

superior), vlákna C7 tvoří kmen střední (truncus medius)<br />

a míšní nervy C8 a Th 1 dolní kmen (truncus<br />

inferior). Po větvení kmenů na přední a zadní větev<br />

a dalším spojení se vytváří fasciculus lateralis, medialis<br />

a posterior (laterální, mediální a zadní svazek).<br />

Ze svazků pak vycházejí terminální nervy konče tiny<br />

(obrázek 2). V české literatuře se většinou uvádí<br />

inervace pocházející z určitého segmentu (tedy<br />

např. C5, C6 apod.) V anglosaské literatuře se uvádějí<br />

jako zdroj <strong>plexu</strong> místo předních větví spinálních<br />

nervů roots – kořeny (2, 4).<br />

N. radialis je pokračováním zadního svazku a obsahuje<br />

vlákna z C5, 6, 7 a C8 cestou všech 3 kmenů.<br />

N. ulnaris je z C8 a Th1 cestou dolního kmene a mediálního<br />

svazku. N. medianus vytvoří 2 části – laterální<br />

a mediální. Laterální část je hlavně senzitivní a je tvořena<br />

vlákny pocházejícími ze segmentů C5, 6 cestou<br />

horního kmene a laterálního svazku <strong>plexu</strong> s částí C7<br />

vláken. Mediální část (motorická) je z C8 a Th1 cestou<br />

dolního kmene a mediálního svazku <strong>plexu</strong>. Svaly<br />

zásobené medianem jsou tedy 2 skupin – inervace<br />

převážně ze segmentů C6–7, anebo – a to většina<br />

s převažující inervací C8 a Th1.<br />

Některé menší nervy vycházejí přímo z plexových<br />

kořenů či trunků, většinou zásobují svaly<br />

pletence: n. dorsalis scapulae (zásobení <strong>pro</strong> mm.<br />

rhomboidei) vychází obvykle z C5 kořene <strong>plexu</strong><br />

před <strong>jeho</strong> spojením s C6. N. thoracicus longus přímo<br />

z plexových kořenů C5–7 <strong>pro</strong> m. serratus anterior.,<br />

n. suprascapularis z horního kmene (C5, 6),<br />

NEUROLOGIE PRO PRAXI 2008; 9(1) / www.neurologie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz<br />

inervačně m. supra- a infraspinatus. N. pectoralis<br />

lateralis vychází z laterálního svazku (C5–7), anebo<br />

hned <strong>pro</strong>ximálně a zásobuje horní část m. pectoralis<br />

major. N. musculocutaneus vychází z laterálního<br />

svazku a zásobuje flexory lokte na paži (m. biceps<br />

brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis). N. thoracodorsalis<br />

zásobující m. latissimus dorsi odstupuje<br />

ze zadního svazku, rovněž pak n. axillaris <strong>pro</strong> m. deltoideus.<br />

Z mediálního svazku odstupuje n. pectoralis<br />

medialis, zásobující dolní část m. pectoralis major<br />

a pectoralis minor a n. cutaneus brachii medialis<br />

a antebrachii medialis (2, 8, 10).<br />

BP je uložen v horní části relativně podpovrchově,<br />

krytý jen měkkými tkáněmi a svaly krku (m. scalenus<br />

anterior), klavikulou, a pak v dolní části mm.<br />

pectorales. Na krku <strong>pro</strong>bíhá v interscalenovém úhlu,<br />

který je tvořen m. scalenus anterior, m. scalenus medius<br />

a 1. žebrem. Plexus pak <strong>pro</strong>chází pod klavikulou<br />

a pod šlachou m. pectoralis minor k axile. Část spodního<br />

trunku s Th1 vlákny leží na plicním apexu, oddělené<br />

pleurou, poté tato část zahýbá přes 1. žebro .<br />

Úzký vztah k <strong>plexu</strong> mají rovněž podkličkové cévy.<br />

Prostor ohraničený klíční kostí, 1. žebrem a plicním<br />

hrotem (horní, hrudní apertura) je v anglosaské literatuře<br />

označován jako thoracic outlet. Viz obrázky<br />

1–3 (4, 11, 14, 17, 18).<br />

Typy traumat brachiálního <strong>plexu</strong><br />

Poškození BP lze dělit několika způsoby. Kombinací<br />

klinického obrazu a anatomického průběhu je<br />

dělení na parézy dolního typu (Déjerine-Klumpke)<br />

s postižením odpovídajícím lézi míšních kořenů C8<br />

a Th1 a horního typu (Duchenne-Erb) s lézí kořenů<br />

C5, 6. Horní typ léze může být rozšířený o kořen C7.<br />

Samostatné postižení mediálního trunku nebo kořene<br />

C7 je vzácné (4).<br />

Klinicky se paréza dolního typu <strong>pro</strong>jeví parézou<br />

drobných ručních svalů a flexorů prstů, poruchou<br />

čití na ulnární straně ruky a předloktí. Někdy se<br />

může objevit léze krčního sympatiku s Hornerovým<br />

syndromem. Samostatná paréza dolní části <strong>plexu</strong> je<br />

dosti vzácná (tabulka 2).<br />

Paréza horního typu se <strong>pro</strong>jeví oslabením abduktorů<br />

a vnějších rotátorů v rameni, flexe v lokti a supinace.<br />

Paretické jsou dále svaly pletence kolem lopatky<br />

a částečně extenzory předloktí a lokte. Porucha<br />

čití je nad deltoidem, na vnější straně paže a radiální<br />

straně předloktí. Při rozšířené paréze o kořen C7 jsou<br />

zcela paretické extenzory předloktí, většinou úplně<br />

paretický triceps a přidává se paréza m. <strong>pro</strong>nator<br />

teres a flexor carpi radialis. Porucha čití je rozšířená<br />

o oblast dermatomu míšního kořene C7.<br />

Izolovaná paréza středního trunku je velice<br />

vzácná, bývá spíše součástí postižení horní, nebo<br />

dolní části <strong>plexu</strong>. Klinicky se <strong>pro</strong>jeví výpadkem funkce<br />

svalů inervovaných n. radialis, kromě zachované<br />

funkce m. brachioradialis, obsahující také vlákna<br />

z míšních kořenů C5 a C6.<br />

V případě, že je <strong>plexu</strong>s postižen v jiné části než<br />

jsou vlastní kořeny, je pak obraz příslušně modifikován.<br />

Při postižení horního kmene je obraz podobný<br />

jako u parézy horního typu z léze kořenů C5, 6, ale je<br />

zachována funkce svalů inervovaných z n. dorsalis<br />

scapulae, n. thoracicus longus a někdy i n. suprascapularis.<br />

K odlišení je tedy velice důležité vyšetření<br />

jehlovou EMG a svalový test na funkci m. rhomboidei<br />

a m. serratus anterior. Postižení středního kmene<br />

se klinicky kryje s postižením izolovaného kořene<br />

Obrázek 1. Schéma anatomie míšního kořene<br />

(převzato z Kendalla)<br />

Ramus dorsalis<br />

Ramus ventralis<br />

Ramus medialis<br />

Ramus lateralis<br />

Nervus spinalis<br />

HLAVNÍ TÉMA<br />

Radix dorsalis<br />

Radix ventralis<br />

C 5<br />

Mícha<br />

9

---

HLAVNÍ TÉMA<br />

Obrázek 2. Brachiální <strong>plexu</strong>s (převzato z Kendalla)<br />

svazky<br />

N. musculocutaneus<br />

C 5, 6, 7<br />

N. axillaris<br />

C 5, 6<br />

N. medianus<br />

C 5, 6, 7, 8 T1 N. ulnaris<br />

C 7, 8 T1<br />

Obrázek 3. CT myelografie (převzato z Doie, upraveno)<br />

a) normální nález: jsou viditelné přední i zadní kořeny na obou stranách, b) avulze vpravo: chybí přední a zadní kořen (označeno šipkou), c) meningokéla<br />

vlevo (označeno šipkou)<br />

a b c<br />

C7. Postižení dolního kmene zase s kořenovou<br />

lézí C8, Th1.<br />

Pro chirurga a <strong>jeho</strong> intervenci má pak význam<br />

především odlišení léze BP od avulze uvedených<br />

větve<br />

N. thoraco<br />

dorsalis<br />

C 6, 7, 8<br />

N. radialis<br />

C 5, 6, 7, 8<br />

kmeny<br />

N. suprascapopularis<br />

C 4, 5, 6<br />

N. dorsalis<br />

scapulae<br />

C 4, 5<br />

N. subclavius<br />

C 5, 6<br />

N. pectoralis med. C7, 8, T1<br />

N. pectoralis<br />

lateralis<br />

míšních kořenů (tabulka 1). Při avulzi míšních kořenů<br />

nelze očekávat jejich spontánní regeneraci a není<br />

účelné odkládání operace v naději na spontánní<br />

úpravu. Pokud jde o postižení svazků (fasciculus),<br />

pak postižení zadního má obraz léze n. axillaris<br />

a radialis, postižení laterálního způsobí lézi n. musculocutaneus<br />

a laterální převážně senzitivní části<br />

n. medianus. Léze mediálního svazku je pod obra-<br />

10 NEUROLOGIE PRO PRAXI 2008; 9(1) / www.neurologie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz<br />

kořeny<br />

N. thoracicus C5, 6, 7<br />

longus<br />

N. subscapularis sup. C5, 6<br />

N. subscapularis inf. C5, 6<br />

N. phrenicus<br />

C 3, 4, 5

---

Tabulka 1. Možnosti průkazu vytržení kořene (avulze)<br />

Anamnéza, klinika<br />

• těžká, úplná ztráta funkce části <strong>plexu</strong> s okamžitým vznikem po úrazu<br />

• výrazné bolesti omezené, nebo s maximem v oblasti ruky (bolest zde ale není vždy pravidlem)<br />

• Hornerův syndrom (<strong>pro</strong> lézi dolního <strong>plexu</strong>)<br />

• paréza m. serratus anterior a mm. rhomboidei (jen <strong>pro</strong> horní <strong>plexu</strong>s)<br />

• Tinnelův příznak vyvolatelný z oblasti Erbu<br />

EMG<br />

• jehlová EMG s fibrilacemi a POV v paraspinálních svalech<br />

• zachovalá amplituda senzitivního AP po 10. dnu při plegii v myotomu a deficitu čití v dermatomu (C6: 1. prst – medianus,<br />

C7: 2. a 3. prst – medianus, C8: 5. prst – ulnaris)<br />

Zobrazovací metody<br />

• fractura <strong>pro</strong>cessus transversus vertebrae<br />

• MRI nebo CT myelografie (event. PMG) s nálezem vytržení kořene – obraz prázdné kořenové pochvy, traumatická<br />

meningokéla, zakrvácení v pochvě (likvoru)<br />

• elevace příslušné poloviny bránice<br />

zem ulnární parézy a motorické léze C8, Th1 n. medianus.<br />

V případě, že dělíme <strong>traumata</strong> dle umístění ke<br />

klíční kosti, pak supraklavikulární mají vzorec radikulární,<br />

nebo trunkální léze, infraklavikulární pak léze<br />

fascikulární, nebo léze jednotlivých terminálních<br />

nervů (4).<br />

Výskyt a mechanizmy traumat<br />

Brachiální <strong>plexu</strong>s je vulnerabilní <strong>pro</strong> relativně povrchové<br />

uložení, blízký vztah k několika kostem, a také<br />

<strong>pro</strong> velkou vzájemnou mobilitu ramenního kloubu<br />

a krku. Supraklavikulární oblast BP bývá postižena<br />

častěji než infraklavikulární. Léze celého <strong>plexu</strong> jsou<br />

nejčastější, následují léze horního <strong>plexu</strong>, léze dolního<br />

<strong>plexu</strong> jsou vzácné (tabulka 2). Častěji se vyskytuje<br />

postižení typu tméze než a<strong>praxi</strong>e. Paréza horního<br />

typu bývá způsobena spíše roztržením plexových kořenů,<br />

či jiné části pleteně než avulzí míšních kořenů .<br />

U paréz dolního typu je tomu opačně, častěji jde o vytržení<br />

míšního kořene, nebo kořenů (4).<br />

Trakční poranění se objevují nejčastěji při úrazech,<br />

kdy dochází buď k násilnému zvětšení vzdálenosti<br />

hlava – rameno s následným postižením horního<br />

<strong>plexu</strong>, nebo tahu za horní končetinu v abdukci<br />

s postižením dolní části <strong>plexu</strong>. Nejčastěji je to při<br />

pádech ve velkých rychlostech z motocyklu, kola<br />

nebo při lyžování. Méně časté jsou úrazy při pádu<br />

z výšky, nebo úderem předmětu na rameno. Dalším<br />

typem poranění je tupé zhmoždění při úrazech<br />

horní části hrudníku, krku a ramene – při autonehodách<br />

nebo zpětným rázem při střelbě ze střelných<br />

zbraní opřených o rameno. Vzhledem k uvedeným<br />

příčinám jsou téměř zcela výhradně postiženi mladí<br />

muži (6, 12, 14, 16). Při tupých poraněních zhmožděním<br />

jde také vzácně jen o poranění jednoho trunku,<br />

či fasciklu, nervu – většinou jde o různou kombinaci<br />

postižení blízkých struktur, které vytvářejí obraz klinické<br />

léze.<br />

Další skupinou jsou poporodní parézy BP novorozenců.<br />

Rizikovým faktorem je nadměrná váha<br />

novorozence (nad 4 500 g) a atypická poloha plodu.<br />

NEUROLOGIE PRO PRAXI 2008; 9(1) / www.neurologie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz<br />

Infraklavikulárně dochází k traumatickému postižení<br />

<strong>plexu</strong> při luxacích a frakturách humeru nebo<br />

při frakturách klavikuly. Klinicky pak jde většinou<br />

o lézi n. axillaris, event. rozšířenou na zadní, či horní<br />

fascikulus. Postiženy jsou naopak starší lidé a mírně<br />

častěji ženy (4, 14).<br />

Diagnostika<br />

Stanovení přesné a včasné diagnózy je založeno<br />

na kombinaci klinického vyšetření, grafických<br />

a neurofyziologických vyšetření.<br />

K stanovení rozsahu a typu postižení <strong>plexu</strong> je<br />

nutné velmi podrobné klinické vyšetření včetně<br />

anamnézy, která zaznamená nejen způsob traumatu<br />

(ostrý, tupý předmět, poloha ramene během úrazu<br />

– hyperabdukce, či kaudální <strong>pro</strong>tažení ramene),<br />

ale i časovou následnost vzniku deficitu (ihned – nebo<br />

s odstupem) a možnost postižení jiných struktur<br />

(cévy, kosti). Z anamnestických údajů lze pak často<br />

vyvodit, zda jde o trauma primární, nebo sekundární.<br />

V případě sekundárního postižení (otokem, kompresí<br />

) pak nejspíše nebude postižení typu neurotméze<br />

a zvolíme spíše konzervativní postup. Již podrobné<br />

klinické vyšetření většinou stanoví rozsah a místo<br />

léze (obrázek 2, tabulka 3). Průběžnou dia gnózu nám<br />

upřesní EMG, MRI, event. CT myelografie.<br />

Již během prvního vyšetření se snažíme vyloučit<br />

postižení jiných struktur zvl. cév a kostí. Při<br />

traumatu cév podkličkové oblasti může vzniknout<br />

velký hematom, otok, trombóza, které můžou vést<br />

sekundárně k dalšímu poškození <strong>plexu</strong>, nervů, nebo<br />

i celé končetiny. Při suspekci na postižení cév je tedy<br />

nutné <strong>pro</strong>vést co nejdříve po úrazu cévní vyšetření<br />

(sono, angiografie, CT angio, MRI). RTG C páteře<br />

a pletence může odhalit zlomeniny příčných výběžků<br />

obratlů (možnost avulze, nebo ruptury příslušného<br />

kořene) nebo zlomeninu, či dislokaci klavikuly, humeru<br />

s možností léze příslušné sousedící části <strong>plexu</strong> .<br />

Neuro grafie – vyšetření vedení je přínosná již v prvním<br />

týdnu po úrazu. Při postižení typu axonotméze<br />

nebo neurotméze je na rozdíl od kondukčního bloku<br />

(při otoku) pokles amplitudy motorického potenciálu<br />

HLAVNÍ TÉMA<br />

Tabulka 2. Výskyt traumatických lézí brachiálního<br />

<strong>plexu</strong> (v %), dělení dle klinickotopického hlediska<br />

(podle Mumenthalera a Schliacka)<br />

Supraklavikulární<br />

C5-C6 11,3<br />

C5-C6-C7 16,5<br />

C7 0,5<br />

C7-C8-Th1 2,6<br />

C8-Th1 1,4<br />

C5-Th1 53,2<br />

Infraklavikulární 14,5<br />

pod místem léze již po 2–4 dnech s úplnou ztrátou<br />

stimulovatelnosti do 7 dnů. Pro senzitivní vedení je<br />

to pak do 10.–11. dne, vyjma vláken s avulzí kořene,<br />

kde je naopak i nadále zachovalá amplituda a rychlost<br />

senzitivního vedení i při trvalém deficitu čití. Částečný<br />

pokles amplitudy v čase svědčí <strong>pro</strong> částečnou<br />

lézi typu axonotméze. Event. pokus o stimulaci z Erbova<br />

bodu a průkaz bloku není indikován a přínosný,<br />

lze spíše zkusit průkaz zachování alespoň části<br />

funkčních vláken MEP se snímáním z příslušného<br />

paretického svalu. Ta může event. <strong>pro</strong>kázat, že paréza<br />

je částečně způsobena akutní bolestí, nikoliv jen<br />

přerušením nervových vláken. Velmi důležitou roli<br />

v diagnostice můžou hrát SEP kmenů n. medianus<br />

a ulnaris s registrací z Erbova bodu, spinálního Cv5<br />

a skalpového C3/4, které pomůžou se senzitivním<br />

neurogramem (SNAP) z příslušného dermatomu<br />

upřesnit místo léze (16, 18).<br />

Jehlová EMG <strong>pro</strong>káže v postižených svalech<br />

abnormní spontánní aktivitu (fibrilace a pozitivní<br />

ostré vlny) – v <strong>pro</strong>ximálních svalech po 2–3 týdnech,<br />

v distálních asi po 4 až 5 týdnech, u těžkých lézí<br />

i dříve. Velmi důležité je při paréze horního typu vyšetření<br />

m. serratus anterior (n. thoracicus longus)<br />

a mm. rhomboidei (n. dorsalis scapulae), <strong>pro</strong>tože<br />

oba nervy odstupují přímo z pletencových kořenů<br />

a při normálním nálezu v uvedených svalech můžou<br />

vyloučit avulzi, nebo přetržení příslušných míšních<br />

kořenů. Rovněž přínosné je EMG paraspinálních<br />

svalů, kde je očekáván abnormní nález při avulzích,<br />

ale ne při lézích <strong>plexu</strong>.<br />

Dále se jehlová EMG uplatní při sledování event.<br />

regenerace svalu – může zachytit volní aktivitu v postižených<br />

svalech dříve než klinické vyšetření.<br />

MRI nebo CT myelografie <strong>pro</strong>káže při avulzi<br />

míšních kořenů obraz prázdné kořenové pochvy,<br />

rozšíření <strong>pro</strong>storu k foramen tvořící pseudomeningokelu<br />

(obrázek 3 a 4). Senzitivita obou vyšetření<br />

je kolem 93 % s větší specifitou <strong>pro</strong> MRI (81 % <strong>pro</strong>ti<br />

76 % u CT myelografie). Zobrazení samotného <strong>plexu</strong><br />

může ukázat <strong>pro</strong>tržení části <strong>plexu</strong>, komprimující hematom,<br />

nebo lézi okolních struktur. RTG plic vyloučí<br />

event. pneumotorax při rozsáhlém úrazu a event.<br />

nepřímo lézi kořene C4 při elevaci bránice příslušné<br />

strany (3, 4, 5, 13, 14, 16, 17, 18).<br />

11

---

HLAVNÍ TÉMA<br />

Tabulka 3. Přehled některých svalů s jejich funkcí a nervovým zásobením<br />

funkce - test sval nerv svazek kmen kořen<br />

abdukce, addukce 2., 3., 4., mm. interossei palmares et U mediální dolní C8-Th1<br />

addukce 5. prstu<br />

dorsales<br />

flexe zápěstí s ulnární deviací m. flexor carpi ulnaris U mediální dolní C8-Th1<br />

extenze lokte m. triceps brachii R zadní dolní, střední,<br />

(horní)<br />

(C6)-C7-C8-(Th1)<br />

flexe předloktí v neutrální<br />

poloze palcem nahoru<br />

m. brachioradialis R zadní horní C5-C6<br />

extenze 2.–5. prstu m. extensor digitorum + R zadní dolní a střed- C7-C8<br />

m. extensor indicis<br />

ní<br />

supinace m. supinator R zadní horní C5-C6<br />

flexe středního článku<br />

m. flexor digitorum super- M laterální + dolní a střed- C7-C8<br />

2.–5. prstu<br />

ficialis<br />

mediální ní<br />

opozice a abdukce palce m. opponens pollicis + M mediální dolní a střed- C7-C8-Th1<br />

m. abductor pollicis brevis<br />

ní<br />

flexe v lokti m. biceps brachii MC laterální horní C5-C6<br />

abdukce v rameni<br />

do horizontály<br />

m. deltoideus A zadní horní C5-C6<br />

addukce paže m. pectoralis major P laterální + všechny C5-Th1<br />

+ minor<br />

mediální<br />

iniciální část abdukce v rameni m. supraspinatus SC – horní (C4)-C5-C6<br />

předpažení s opřením<br />

o zeď nebo vzpažení<br />

s obrazem scapula alata<br />

m. serratus anterior TL – – C5-C6-C7<br />

přitažení lopatek k sobě –<br />

k páteři<br />

Prognóza a léčba<br />

Jsou 3 základní faktory rozhodující o možnosti<br />

spontánní regenerace nebo nutnosti chirurgické<br />

intervence:<br />

a) typ postižení (neuroa<strong>praxi</strong>e, axonotméze, neurotméze),<br />

b) přítomnost, nebo absence zn. kořenové avulze,<br />

c) místo a rozsah postižení.<br />

Neuroa<strong>praxi</strong>e (nález zachovalého motorického<br />

vedení distálně od léze po 10. dnu, částečně zachovalá<br />

hybnost, nebo volní aktivita v postižených svalech)<br />

se většinou do 3–4 měsíců upraví. Nicméně rehabilitace<br />

je důležitá nejen k posilování funkce svalů,<br />

ale také k prevenci kloubních změn – ankylózy, <strong>pro</strong>tažení<br />

kloubního pouzdra až subluxace hlavice.<br />

Axonotméze bývá často kombinovaná s neuroa<strong>praxi</strong>í.<br />

U disrupce axonů je začátek zlepšování<br />

určen vzdáleností svalu od místa léze brachiálního<br />

<strong>plexu</strong>. Jestli nejsou u paréz horního <strong>plexu</strong> ani po<br />

3 měsících známky zlepšování ve svalovém testu<br />

a na EMG je i nadále obraz úplného denervač ního<br />

syndromu, pak by měl být pacient ošetřen neurochirurgem<br />

(6, 14, 16). Postižení dolního <strong>plexu</strong>, a tedy<br />

distálních svalů vyžaduje <strong>pro</strong> regeneraci delší dobu<br />

– úměrně délce nervu a předpokládané rychlosti<br />

mm. rhomboidei DS – – (C4)-C5-(C6)<br />

Pro odlišení léze C5-C6 od léze horního kmene, laterálního či zadního svazku stačí udělat test nebo EMG vyšetření m. biceps brachii,<br />

deltoideus a supraspinatus a mm. rhomboidei.<br />

Pro odlišení léze kořene C7, středního kmene a zadního svazku pomůže svalový test, EMG na m. triceps, m. abductor pollicis brevis<br />

a opponens pollicis, m. serratus anterior.<br />

Léze C8+Th1 se ve svalovém testu neliší od léze dolního kmene, od léze mediálního svazku ji lze odlišit vyšetřením svalů inervovaných<br />

n. ulnaris, dále pak extenzorů prstů a vyšetřením mm. pectorales.<br />

Zkratky: U – n. ulnaris, R – n. radialis, M – n. medianus, MC – n. musculocutaneus, A – n. axillaris, P – n. pectoralis medialis et lateralis,<br />

SC – n. suprascapularis, TL – n. thoracicus longus, DS – n. dorsalis scapulae<br />

regenerace 1–2 mm/den v distálních částech nervu,<br />

nebo až 6–8 mm v <strong>pro</strong>ximálním úseku nervu.<br />

Jelikož se tato doba již kryje s dobou přestavby<br />

svalu na inaktivní tkáň, je potřeba <strong>pro</strong>dloužit schopnost<br />

svalu reinervovat každodenní rehabili tací<br />

s elektrostimu lací (9). Většinou ale stejně nedojde<br />

k plné funkční regeneraci, jak v případě zachování<br />

kontinuity nervu , <strong>plexu</strong>, tak i v případě <strong>jeho</strong> nutné<br />

rekonstrukce.<br />

V případě neúspěšné regenerace o dalším postupu<br />

rozhodne neurochirurg – zpravidla reviduje<br />

oblast rány, <strong>pro</strong>vede dle nálezu event. neurolýzu,<br />

nebo rekonstrukční operaci – suturu, neurotizaci<br />

nebo transplantaci nervu, transpozici svalu.<br />

Hlavní úsilí je zásobit <strong>pro</strong>ximální svaly (biceps,<br />

triceps, deltoideus), efektivní regenerace vláken<br />

distálních svalů ruky je u dospělých svízelná a většinou<br />

málo úspěšná. Úsilí je tedy zaměřeno na horní<br />

a střední truncus a laterální a zadní <strong>pro</strong>vazec. Podrobněji<br />

se chirurgickým postupům se věnují neurochirurgické<br />

publikace, včetně článku v tomto čísle (6,<br />

7, 12, 13, 14, 15, 16).<br />

V případě kořenové avulze nelze očekávat spontánní<br />

zlepšení, chirurgické řešení tedy nemá smysl<br />

odkládat. Obecně platí, že při možné neuroa<strong>praxi</strong>i je<br />

Obrázek 4. MRI léze brachiálního <strong>plexu</strong> (převzato<br />

z Doie, upraveno)<br />

C4 a) normální nález; C5 b) částečná léze (snížený<br />

počet fila radicularia); C6 c) částečná léze<br />

(deformace a snížený počet fila radicularia);<br />

C7 d) částečná léze (deformace a snížený počet<br />

fila radicularia); C8 e) kompletní avulze; Th1 f)<br />

normální nález<br />

nutné počkat a nepředběhnout dobu reparace funkčního<br />

bloku v místě a<strong>praxi</strong>e (6–12 týdnů), na druhou<br />

stranu při zřetelné neurotmézi, či avulzi odklad operace<br />

znamená zhoršení <strong>pro</strong>gnózy. Za hraniční lhůtu<br />

od úrazu se považuje asi 1 rok, <strong>pro</strong> avulzi je tato hranice<br />

spíše 1/2 roku, <strong>pro</strong>vádí se většinou reinervace<br />

(neurotizace) z jiných motorických nervů (6, 7). Jak<br />

již bylo uvedeno, neopomenutelnou součástí léčby<br />

jak předoperační, tak pooperační doby je denní intenzivní<br />

rehabilitace a elektrostimulace paretických<br />

svalů (9).<br />

Významnou komplikací, které se věnuje zpočátku<br />

méně pozornosti je vznik bolestivých syndromů,<br />

které vznikají dle některých autorů až v 1/3 případů<br />

ihned po úrazu a do 2 měsíců u 80–85 % pacientů<br />

(platí jak <strong>pro</strong> avulze, tak <strong>pro</strong> jiné typy lézí). K léčbě<br />

se používají jak kombinace antidepresiv s analgetiky,<br />

nesteroidními antirevmatiky, tak antiepileptika.<br />

Při úporných nelepšících se stavech pak neurochirurgická<br />

léčba (1).<br />

MUDr. Petr Ridzoň<br />

Neurologická klinika IPVZ – FTN<br />

Vídeňská 800, 140 00 Praha 4<br />

e-mail: petr.ridzon@ftn.cz<br />

12 NEUROLOGIE PRO PRAXI 2008; 9(1) / www.neurologie<strong>pro</strong><strong>praxi</strong>.cz<br />

f<br />

e<br />

a<br />

b<br />

c<br />

d

---

Literatura<br />

1. Bruxelle J, Travers V, Thiebaut JB. Occurence and treatment of pain after brachial <strong>plexu</strong>s injury.<br />

In Clinical Ortopaedics and Related research. Philadelphia: Lippincott comp. 1988; 237: 87–95.<br />

2. Čihák R. Anatomie 3. Praha: Grada 1997: 500–513.<br />

3. Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, Fujii H, Hattori Y et al. Cervical nerve root avulsion in brachial <strong>plexu</strong>s<br />

injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and<br />

cumputerized tomography myelography. J Neurosurg (Spine 3) 2002; 96: 277–284.<br />

4. Ferrante MA. Brachial plexopathies: classification, causes, and consequences. Muscle Nerve<br />

2004; 30: 547–568.<br />

5. Filler A. Imaging of peripheral nerve. In: Katirji B, Kaminski HJ, Preston DC, Shapiro BE, editors.<br />

Neuromuscular disorders in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann 2002: 266–282.<br />

6. Haninec P, Houšťava L, Stejskal L, Smrčka V. Chirurgická léčba poranění pažní pleteně. Rehab<br />

Fyz Lék 1998; 5(2): 61–64.<br />

7. Haninec P. Rekonstrukční operace brachiálního <strong>plexu</strong> (grantová zpráva). Praha: IGA MZ ČR<br />

1997.<br />

8. Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE. Muscles – Testing and Function, Baltimore: Williams<br />

and Wilkins 1971: 52–143.<br />

9. Kern H, Salmons S, Mayr W, Rossini K, Carraro U. Recovery of long-term denervated human<br />

muscles induced by electrical stimulation. Muscle Nerve 2005; 31: 98–101.<br />

HLAVNÍ TÉMA<br />

10. Leis AA, Trapani VC. Atlas of electromyography. New York: Oxford University Press 2000:<br />

1–5.<br />

11. Matejčík V. Anatomické varianty nervových koreňov a trunkov brachiálneho <strong>plexu</strong>. Rozhl Chir<br />

2003; 82(9): 456–459.<br />

12. Matejčík V. Analýza nepriaznivých výsledkov rekonštrukčných operácií traumatických lézií<br />

brachiálneho <strong>plexu</strong>. Rozhl Chir 2004; 83(12): 614–616.<br />

13. Matejčík V. Liečba a diagnostika traumatických lézií brachiálního <strong>plexu</strong>. Prakt Lék 2005;<br />

85(2): 82–86.<br />

14. Mumenthaler M, Schliack H. Läsionen peripherer Nerven. Stuttgart: Georg Thieme Verlag<br />

1987: 161–210.<br />

15. Smrčka V, Strnadel J, Nádvorník P. Současná neurochirurgická léčba poranění brachiálního<br />

<strong>plexu</strong>. Čes Slov Neurol Neurochir 1995; 58(91): 40–42.<br />

16. Stejskal L, Haninec P. Indikace k chirurgické rekonstrukci pažní pleteně. Elektrodiagnostika.<br />

Výsledky rekonstrukcí. Čes Slov Neurol Neurochir 1997; 60(93): 126–133.<br />

17. Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000:<br />

117–155.<br />

18. Wilbourn AJ. Brachial plexopathies. In: Katirji B, Kaminski HJ, Preston DC, Shapiro BE, editors.<br />

Neuromuscular disorders in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann 2002: 884–906.