2012/1 - dermanet.eu

Časopis České akademie dermatovenerologieročník 2 • číslo vydání 1 • únor 2012 • cena 125 Kč2012/1ČeskádermatovenerologieTémačíslaAknéDermatologie a ostatní oboryKožní a mimokožníprojevy histiocytózyz Langerhansovýchbuněk v obrazechstr. 22Kožní syndromyspojené s adnexálnímitumorystr. 32Novinky v dermatologické terapiiImunosupresiva –2. částstr. 38KazuistikaMorbus ReiterPachatelznámý: štěnicestr. 53str. 55Partnerem tohoto vydání je:Akné – histopatologickýa klinický obraz

editorialInzerce A121001744 ▲foto: Vladimír BradaFoto na obálce (histologie): folikulitidas výraznou perifolikulární zánětlivoureakcí. MUDr. Denisa Kacerovská, Ph.D.,Bioptická laboratoř s. r. o., PlzeňVážení kolegové, vážení čtenáři,dovolte mi přivítat Vás na stránkách prvníhočísla druhého ročníku našeho časopisu.Hlavním tématem tohoto čísla je asi nejčastějšíkožní choroba, akné. Každý se s nípotýká, a to alespoň někdy v životě, dermatolognavíc řeší každodenně tento problémve své ordinaci. Když ale začneme hledatcíleně a pátrat po doporučených postupech,nalezneme jich relativně málo. Nyní mámek dispozici „evropský guideline“ publikovanýEvropským dermatologickým fórem,platný do roku 2014, dále existuje zcela novýnávod pro léčbu akné u dětí, ale v jinýchsituacích, např. u gravidních, si musímevystačit se svou zkušeností. Kupodivu i dnesběžné dotazníky kvality života pro toto onemocněnínebyly dosud v České republicepublikovány a jsem moc ráda, že se námje podařilo od prof. Finlaye získat pro účelypoužití na univerzitách zdarma. Opět siVám dovolujeme předložit k diskusi návrhléčebného postupu a budeme se těšit na Vašepřipomínky tak, abychom jej mohli zveřejnitv třetím letošním čísle (v příštím čísleotiskneme postup léčby atopického ekzému,proto do konce března můžete stále zasílatsvé komentáře). Těšíme se i na jakákoli Vašepřání k obsahu časopisu, včetně požadavkůna zařazení témat, která Vás zajímají.A když jsem začala s čísly, přidám další.Naše Česká akademie dermatologie oslavila6. ledna své třetí narozeniny – je totedy batole, které prožívá své období vzdoru.A bude komu či čemu vzdorovat, protožeminimálně se budeme muset poprat o Vašipřízeň, o přízeň farmaceutického průmyslua vzdorovat ekonomickým vlivům tohotoroku. O růst našeho batolete se ale nebojím.Ostatně po svých pomyslných prvních krůčcícha slovech o sobě dává stále více vědět,přestože jsme se s členy výboru Akademiedohodli na redukci počtu pořádaných nadregionálníchodborných akcí na dvě až třiza rok. Věřím, že i letos se všichni sejdemena 18. ročníku národního dermatologickéhokongresu 20.–21. 4. v Praze, na podzimna 21. kongresu Evropské akademiedermatologie a venerologie opět v Prazea koncem roku na 3. dermatologickémdnu Antonína Trýba v Brně. Z Vašeho zájmuje vidět, že se v našem oboru chcetezdokonalovat, a to je dobře jak pro oborsamotný, tak hlavně pro naše pacienty.Osobně se logicky těším na „svůj“ EADVkongres nejen proto, že budu moci od říjnapo dobu dvou let s Vaší pomocí Evropskouakademii řídit, ale také doufám, že se českádermatologie více prosadí v mezinárodnímměřítku. Máme sice již nyní řadu reprezentantův různých evropských výborech,ale podívejte se na naši aktivní účast navelkých mezinárodních kongresech (kolikz Vás bylo např. pozváno vědeckým výboremEADV přednášet v Praze?) nebo na publikacev impaktovaných periodikách. Vím, že proprivátního dermatologa to velký významnemá, ale pro kolegy, kteří nejen teoretickymohou pracovat v celé EU, je to prvníobecně přístupná informace o každém z nás(stačí se podívat na www.pubmed.org a dátdo vyhledávače příjmení a první písmenokřestního jména).EADV i ILDS vyzvaly své členy, mezi nimižje i naše Akademie, aby zaslaly seznamykolegů, kteří chtějí a umějí dobře přednášet.Doufám, že se skutečně brzy zařadítemezi mezinárodní přednášející a děkujiVám, kteří jste projevili zájem a napsali mi.Věřím, že využijete řadu edukačních akcí,které jsou k dispozici na webu www.dermanet.eu,a to nejen akcí českých. Pravidelněse můžete dozvědět o stipendiích, cestovníchgrantech a cenách. I v letošním rocemůžete žádat o granty na podporu postgraduálníhovzdělávání. Naše Akademiesi totiž vede ekonomicky dobře, o čemž semj. dozvíte na plenárním zasedání v průběhu18. národního kongresu v Praze, nakteré Vás srdečně zvu. Program kongresuje velmi zajímavý a inovativní. Navíc Vy,kteří se 18. národního kongresu zúčastníte,máte šanci získat zdarma registracina EADV kongres v Praze nebo na prvníročník Mezinárodní konsenzuální zimníkonference v Kitzbühlu (více na www.dermasympozium.cz).A co je ještě nového v naší denní dermatologickérealitě? Již v příštím čísle si jistě s chutípřečtete článek pana doktora Kastnera o spoluprácilékařů a farmaceutických firem.Je v něm mnoho poučného. I proto jsmese rozhodli jít jako první dosud nevyšlapanoucestou – autoři článků našeho časopisubyli a budou vždy vyzváni, aby deklarovalisvé vztahy s farmaceutickým průmyslemza období posledních 12 měsíců. Podobně sedoufám podaří získat toto prohlášení „střetuzájmů“ i od přednášejících na národnímkongresu – na mezinárodních setkánícha na jednání mezinárodních společnostíje to nutná podmínka každé aktivní účasti(ve výkonném výboru EADV musíme totoprohlášení dávat 4krát ročně).Zkrátka časy se mění, podobně jako počasí.Dovolte mi tedy nakonec popřát Vám dobrépočtení v mrazivých dnech, snad Vás novéčíslo České dermatovenerologie symbolickyzahřeje a pohladí po duši.V úctě,Jana Hercogovápředsedkyně redakční radyČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 13

obsahČeskádermatovenerologieSuccus 6Celoživotní vzděláváníHercogová, J. Acne vulgaris 8Dermatologie a ostatní oboryAdam, Z., Szturz, P., Krejčí, M., Pour, L., Zahradová, L., Řehák, Z., Koukalová, R., Král, Z.,Vašků, V., Mayer, J. Kožní a mimokožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk v obrazechA 22Husa, P. Aktuální problematika virových hepatitid 28Kacerovská, D., Michal, M., Vaněček, T., Kazakov, DV. Kožní syndromyspojené s adnexálními tumory 32Novinky v dermatologické terapiiFialová, J., Vojáčková, N., Hercogová, J. Imunosupresiva – 2. část 38Sklenář, Z. Současná situace v magistraliter přípravě v dermatologii 45Jiráková, A., Vrbová, L., Hercogová, J. Kvalita života v dermatologii v České republice 50KazuistikaStránská, J., Vaňousová, D., Jůzlová, K., Vojáčková, N., Hercogová, J. Morbus Reiter 53Březinová, E. Pachatel známý: štěnice 55Z historie dermatovenerologieČerný, K. Mezi Fracastorem, Fernelem a Helmontem: původ a dynamika vývoje 58epidemie syfilis v lékařské literatuře 16. a 17. stoletíZe světa dermatovenerologieJiráková, A. 22. světový kongres International League of Dermatological Societies 61Redakční radaDoc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. 63Vědomostní testOtázky k tématu akné 64akceKalendář vzdělávacích akcí 65Inzerce A121000931 ▼4 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

succusVismodegib dostalpovolení k použitípro metastatickýbazocelulárníkarcinom od FDAAgentura FDA (Food and Drug Administration)vydala 30. ledna 2012 povolení pronový biologický lék k léčbě místně pokročiléhoa metastazujícího bazocelulárníhokarcinomu. Jde o vismodegib (ERIVEDE),inhibitor Hedgehog signální cesty, kterýse podává perorálně v dávce 150 mg jednoudenně. Toto povolení vydala FDA nazákladě II. fáze klinické studie, do níž bylozahrnuto 104 pacientů s místně pokročilýmnebo metastazujícím bazaliomem,96 nemocných bylo hodnoceno. 43 % pacientů(27 z 63) s místně pokročilým nádoremreagovalo na léčbu částečně nebokompletní remisí a 30 % pacientů s metastazujícímbazaliomem odpovědělo na terapiičástečně (10 ze 33), průměrná dobaléčby, kdy došlo k odpovědi na léčbu, byla7,6 měsíce.Nejčastějšími nežádoucími reakcemi bylysvalové spazmy, ztráta vlasů, hubnutí,nauzea, průjem, únava, porucha neboztráta chuti, snížená chuť k jídlu, zácpa,zvracení a artralgie. Vismodegib jeoznačen jako teratogenní, proto ženy vefertilním věku musí mít vysoce účinnouantikoncepci před léčbou, během léčbyi 7 měsíců po skončení terapie. Podobněmuži musejí používat kondom se spermicidnímpreparátem během léčby a ještě2 měsíce po jejím skončení.http://www.skinandallergynews.com/newsletter/the-skinny/singleview40939/vismodegib-receives-fda-approval-for-metastatic-bcc/99490f6183.htmlPotravinové doplňkya riziko kožníhospinocelulárníhokarcinomuVitamíny (retinol, kyselina askorbová,kalciferol, tokoferol) předcházejí oxidativnímupoškození keratinocytů, proto sepředpokládá jejich role v chemoprevencikarcinomů odvozených z keratinocytů,včetně spinaliomu. Některé rostlinné doplňkystravy, včetně Polypodium leucotomosa extraktu z hroznových jader (Vitis vinifera),mají také fotoprotektivní účinek a v laboratorníchtestech prokázaly snížení rizikavzniku kožních nádorů. Extrakt z horznovýchjader je zdrojem proantokyanidinůa polyfenolových antioxidantů, které jsousilně účinnými pohlcovači volných radikálů.Naopak ale byly publikovány i studieo škodlivém vlivu doplňků stravy na rizikovzniku kožních karcinomů.Autoři provedli studii u náhodně vybranéhovzorku 415 pacientů ve věku 43 až85 let s histopatologicky verifikovanýmspinocelulárním karcinomem v roce 2004a u 415 kontrol. Všem byly rozeslány dotazníkycílené na užívání sedmi doplňkůstravy – multivitamínů, vitamínů A, C,D a E, Polypodium leucotomos a extraktuz hroznových jader, které měly být užíványnejméně jednou týdně po dobu minimálně3 měsíců během posledních 10 let. Třebaženebyly přesně zjišťovány dávky užívánísuplementů stravy, signifikantně nižšíriziko vzniku spinaliomu bylo u pacientůužívajících extrakt z hroznových jader, jenhraniční hodnoty byly zjištěny ve skupiněnemocných užívajících multivitamínya žádné snížení rizika nebylo odhalenou ostatních, kteří užívali vitamíny A, C,D a E. Autoři na základě svých výsledkůupozornili na možnost prevence vznikuspinocelulárního karcinomu používánímextraktu z hroznových jader.ASGARI, MM., CHREN, MM., WARTON, EM., et al.Supplement use and risk of cutaneous squamous cellcarcinoma. J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 1145–1151.Ablační frakční laserv léčbě Beckerovanévu: randomizovanákontrolovanápilotní studieBeckerův névus je hyperpigmentovanáskvrna nebo plak, který může být doprovázenhypertrichózou u 56–70 % mužů.Prevalence tohoto névu je 0,25–2,5 % a jehovýskyt je 5krát častější u mužů nežu žen. Předpokládá se, že se na vzniku tétoafekce podílí zvýšená citlivost k androgenům.Léčebné možnosti n. Becker nejsouuspokojivé – používají se rubínový lasers Q-přepínačem, Er/YAG laser nebo alexandritovýlaser s dlouhým pulzem. V poslednídobě se za metodu volby považujeneablační frakční laser. Cílem této studiebylo prověřit účinnost léčby Beckerova névupomocí ablačního frakčního laseru.Studie byla zaslepená, pilotní a zahrnovala11 pacientů starších 18 let. Ablační frakčnílaserová terapie se skládala ze 3 ošetřenís odstupem 6 týdnů po první a 4 týdnů podruhé léčbě. U každého nemocného bylyošetřeny dvě oblasti – jedna laserem, ev.laserem a topickým bělicím preparátem(5% hydrochinon, 0,05% tretinoin, 0,1%triamcinolon acetonid v krému) a druhápouze bělicím prostředkem. K terapiibyl použit frakční laser o vlnové délce10 600 nm a energii 10 mJ, ošetření byloprováděno v lokální anestézii krémem s lidokainema prilokainem (aplikace 2 hodinypřed zákrokem). Za 3 a 6 měsíců po ošetřeníbylo provedeno histopatologické vyšetření2mm kožní biopsie, reflexní spektroskopie,melaninový index a posouzení efektupacientem a lékařem obou ošetřovanýchoblastí. Na konci studie bylo hodnoceno10 pacientů. Na konci studie za 6 měsícůbylo konstatováno jak lékařem, tak pacienty,že došlo ke zlepšení, ale objektivnímetody rozdíl v léčených oblastech neprokázaly.Nežádoucí vedlejší reakce zahrnovalypodnětlivé hyperpigmentace, pálení,vznik krust, edému, puchýřů. Autoři studiekonstatovali, že ablační frakční laserbyl středně účinný v léčbě n. Becker a ževětší klinické studie je třeba.MEESTERS AA., WIND, BS., KROON, MW., et al.Ablative fractional laser therapy as treatment forBecker nevus: A randomized controlled pilot study.J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 1173–1179.6 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

succusPerorální užívání kyselinyolejové nebo linolovéurychluje zánětlivoufázi hojení ranHojení ran představuje kaskádu dějů,zahrnujících komunikaci mezi různýmibuňkami (neutrofily, makrofágy, endoteliemi,fibroblasty, keratinocyty) a generacímediátorů – cytokinů (IL-1β, TNF-α)a cytokiny indukovaných neutrofilníchchemoatraktantů (CINC-2αβ), reaktivníchkyslíkových druhů (ROS) a vaskulárníchendoteliálních růstových faktorů (VEGFs).Většina léčebných postupů využívanýchv léčení ran je cílena na udržení vodní bariérya kontrolu infekce. Proto se používajívlhká krytí s přísadou stříbra, růstovýchfaktorů nebo mastných kyselin. Stříbro máúčinek antibakteriální, ale může působiti cytotoxicky a zpomalit hojení ran, topickérůstové faktory podporují hojení a místníaplikace mastných kyselin je úspornou variantouhojení ran – oleje zabraňují ztrátěvody a invazi mikroorganismů.Dřívější studie poukázaly na poruchuhojení ran jako známku nedostatečnostiesenciálních mastných kyselin. Kyselinalinolová je základní mastnou kyselinouepidermis, kde působí udržení permeability,maturaci a diferenciaci rohovévrstvy, tvorbu a sekreci lamelárních tělíseka zlepšuje hojení ran. Pokud je alenedostatečné vstřebávání esenciálníchmastných kyselin, dochází k dysbalancimastných kyselin v epidermis s následkemzvýšené akumulace neesenciálníkyseliny olejové, poruše vzhledu a permeabilityrohové vrstvy.Kyseliny olejová a linolová jsou hlavnímimastnými kyselinami tzv. západní diety,obě ovlivňují chronické nemoci a ovlivňujíimunitní systém i stavbu epidermis.Jejich role v hojení ran je ale máloprostudována.Autoři studovali vliv perorálně podávanékyseliny olejové a linolové na hojení ranu myší. Kyselina linolová zvýšila v experimentupříliv zánětlivých buněk, koncentraciperoxidu vodíku a CINC-2αβ za jednu hodinupo poranění, ale snížila počet zánětlivýchbuněk a IL-1, IL-6 a makrofágového zánětlivéhoproteinu-3 za 24 hodin po poranění kůže.Urychlila uzávěr rány za 7 dnů. Kyselinaolejová zvýšila koncentrace TNF-α za hodinupo poranění, za 24 hodin byl její efekt podobnýkyselině linolové. Obě mastné kyselinytedy zrychlují zánětlivou fázi hojení rány,ale každá jiným mechanismem.RODRIGUES, HG., VINOLO, MAR., MAGDALON, J.,et al. Oral administrativ of oleic or linoleic acid acceleratesthe inflammatory phase of wound healing.J Invest Dermatol, 2012, 132, p. 208–215.Variace počtu kopiígenu pro filagrinpřispívá k rizikuatopické dermatitidyv závislosti na „dávce“Mutace genu filagrinu působí ichthyosisvulgaris a jsou signifikantně asocioványs atopickou dermatitidou. Filagrin se nacházív terminálně diferencovaných keratinocytechv podobě nerozpustného polyproteinuprofilagrinu. Molekuly profilagrinujsou defosforylovány a štěpeny na funkčnímonomery filagrinu 10, 11 a 12. Filagrinmá klíčovou roli v epiteliální kožní bariéře,agreguje keratinové svazky v rohovouobálku, a poté je degradován a uvolňujehygroskopické aminokyseliny přírodníhohydratačního faktoru („natural moisturizingfactor“). Gen pro filagrin se nacházína chromosomu 1q21, je to polymorfnígen, lokus genu filagrinu vykazuje intragennívariace počtu kopií. Sekvence DNAkódují 324 aminokyselin filagrinovéhopolyproteinu, alely kódují 10, 11 a 12 kopiímonomeru filagrinu, a proto intragennívariace počtu kopií může ovlivnit množstvífilagrinu v epidermis. Autoři studie serozhodli povést genotypizaci variant filagrinovéhogenu pomocí PCR. Použili k tomu876 pacientů s atopickou dermatitidoua 928 kontrol. Štěpné produkty filagrinubyly studovány metodou strippingu rohovévrstvy u 31 nemocných, kyselina urokanovápozitivně korelovala s počtem kopií genu.Autoři na závěr konstatovali, že variacekopií genu pro filagrin představují rizikovzniku atopické dermatitidy, jsou závisléna „dávce“, a proto léčba atopiků by mělabýt cílena na zvýšení exprese filagrinu. Jižzvýšení o 5–10 % může zlepšit kožní bariéru.Doporučují ověřit v klinické studii, zdaintenzívní používání emoliencií od ranéhověku pomůže snížit riziko vzniku atopickédermatitidy v dospělosti.BROWN, SJ., KROBOTH, K., SANDILANDS, A., et.al. Intrageenic copy number variation within Fillagrincontributes to the risk of atopic dermatitis with a dose-dependenteffect. J Invest Dermatol, 2012, 132,p. 98–104.PS. Metodu strippingu stratum corneumjako první navrhnul prof. Jan Wolf (nar.1894 v Novém Bydžově, profesor histologiea embryologie na UK v Praze), (1) kyselinuurokanovou jako první izolovali z potuprof. Jiří Král (nar. 1899 v Praze) a spolupracovníciAntonín Ženíšek z Institutusportovní medicíny UK v Praze a farmakologIvo Hais z Hradce Králové. (2)1. WOLF, J. Morphological features of the desquamationprocess of cornified epidermal cells. Praha :Folia Morphol, 1972, 20, p. 303–310.2. ŽENÍŠEK, A., KRÁL, JA., HAIS, IM. Sun-screeningeffect of urocanic acid. Biochim Biophys Acta, 1955,18, p. 589–591.Chybí důkaz asociaceHPyV6 nebo HPyV7s různými kožnímikarcinomyV roce 2008 ukázal Feng s kolegy, že vevětšině karcinomů z Merkelových buněkje klonálně integrován nový lidský polyomavirus.Další práce potvrdily přítomnosttohoto polyomaviru Merkelových buněk(Merkel cell polyomavirus, MPV) až u 85 %případů karcinomů z Merkelových buněk.Kromě MCV byly v loňském roce identifikoványi čtyři nové lidské polyomaviry.První je asociován s trichodysplasiaspinulosa, druhý (HPyV9) byl nalezenv krevních vzorcích imunosuprimovanýchosob. HPyV6 a HPyV7 byly identifikoványze 4, resp. 5 stěrů od 35 zdravýchosob. Pilotní sérologická studie ověřilaséropozitivitu v 69 % HPyV6 a v 35 %HPyV7 u 95 dárců krve.Autoři analyzovali DNA ze 108 vzorků nádorůfixovaných formalinem (21 spinaliomů,18 bazaliomů, 20 melanomů, 20 MCVnegativníchkarcinomů z Merkelovýchbuněk, 12 kožních T-lymfomů, 17 kožníchB-lymfomů). HPyV6byl detekován ve 14 %,HPyV7 ve 2 % vzorků nádorů. Pouze u jednohovzorku spinaliomu byly prokázányoba viry. Častější výskyt viru HPyV6 jev souladu se sérologickou studií. Nízká četnostnálezu HPyV6 a HPyV7 v 108 vzorcíchkožních maligních nádorů není postačujícímdůkazem pro signifikantní roli těchtopolyomavirů v etiopatogenezi studovanýchkožních nádorů.SCHRAMA D., BUCK, CHB., HOUBEN, R., BECKER,JC. No evidence for association of HPyV6 or HPyV7with different skin cancers. Letter to the editor. JInvest Dermatol, 2012, 132, p. 239–241.Výběr a překlad:prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 17

celoživotní vzděláváníAcne vulgarisHercogová J.SouhrnAkné je neinfekční androgen-dependentnídermatitida postihující pilosebaceózníjednotku. Patří mezi nejčastější kožní onemocněnía je multifaktoriálně podmíněná.Klasifikace akné je široká a asociaces mnoha celkovými příznaky a syndromybývá přehlížena. Může to být i profesionálníchoroba a v poslední době je častopopisována akné indukovaná léky v souvislostis terapií inhibitory receptoru epidermálníhorůstového faktoru aj. biologik.Léčbu akné je vhodné zahájit co nejdříve,aby se předešlo závažným komplikacímv podobě jizev a snížení kvality životapacienta. V ČR stále málo dermatologůpoužívá účinnou celkovou terapii pomocíretinoidů. Součástí článku je první uveřejněnívalidované české verze dotazníkukvality života.Klíčová slovaakné • etiopatogeneze • klasifikace •terapie • dotazník kvality životasummaryAcne is a non-infectious androgen-dependentdermatitis involving pilosebaceousunit. It is one of the most common skindisorders which has multiple causes. Acneclassification is broad and the associationwith many general sings and syndromeshas been overlooked. Acne could also bea professional skin disease which is nowadaysfrequently mentioned in conjunctionwith the treatment with epidermal growthfactor receptor inhibitors and other biologicals.Acne therapy should be startedas soon as possible to avoid scarring andimpairment of the quality of life. There areonly few dermatologists still in the CzechRepublic who treat the acne patients withsystemic retinoids. For the first time, theCzech validated questionnaire of the qualityof life in acne is included.keywordsacne • etiopathogenesis •classification • therapy • quality oflife questionnaireDefiniceAkné je neinfekční, androgen-dependentnídermatitida postihující pilosebaceózníjednotku, její příčiny jsou multifaktoriální.Je to jedna z nejčastějších kožníchchorob. Akné charakterizují seboroickálokalizace, seborea, folikulární hyperkeratózaa vznik komedonů. Onemocnění másignifikantní vliv na psychiku pacienta.Syn.: akné, trudovina (ř. achne – pleva).Aetius Amidenus poprvé použil termín„acne“ v 6. století před n. l. Není jasné,zda původní nebyl termín ř. „acme“ (vrchol).Erasmus Wilson (1842) oddělil acnesimplex (vulgaris) od acne rosacea.EpidemiologieAkné se vyskytuje u 80–100 % osob, u všechras, obou pohlaví. Začíná od časné puberty(od 10., 14., i po 25. roce) a obvykle mátendenci ke spontánnímu hojení. Trvánejčastěji 4–5 let, ale i více než 10 let, mezi40–50 lety jí trpí až 41 % dospělých žen.Těžké formy akné jsou u mladých mužů,bělochů. (1)Etiopatogeneze1. Porucha keratinizace je podmíněnafolikulární retenční hyperkeratózou, ježvede ke vzniku komeda (otevřeného – černého,nebo zavřeného – bílého). Předcházítomu vznik mikrokomeda, které je následkemkeratinizace infundibula chlupu.Zvětšováním komeda dojde k jeho prasknutía vyloučení keratinu a mazu, kterédále působí zánětlivou reakci okolí.2. Zánět. Při vzniku komedonů se účastníIL-1α ještě předtím, než dojde k osídleníPropionibacterium (dále P.) acnes. Byla popsánai úlohy defektu kyseliny linolové.(2)Podle typu zánětlivé reakce vznikajíklinické léze (pustuly při převaze neutrofilů),papuly, noduly a cysty (při účastiT-pomahačských lymfocytů a obrovskýchbuněk). Zánětlivá reakce také ovlivňujejizvení. Při zánětu se uplatňují složkyimunity, např. kathelicidiny svým prozánětlivýmpůsobením. (3)3. Mikrobi. Propionibaktéria jsou grampozitivnítyče, které osídlují mazovou žlázua produkují porfyriny (koproporfyrin III),jež fluoreskují při vyšetření Woodovoulampou. Množství baktérií nekorelujes klinickým obrazem. P. acnes uvolňuje prozánětlivémediátory (IL-1α, IL-8 a TNF-α)prostřednictvím TLR2. Je zvýšena produkcei β-defenzinů. Kromě P. acnes se mohouzánětu účastnit i další baktérie (Pityrosporumovale, P. granulosum, P. parvum a další jakoStaphylococcus albus, S. epidermidis, anaerobní(1, 4)korynebaktéria).4. Hormony. Zvýšená produkce mazu(seborea) je ovlivňována hormonálně.Androgeny jsou produkovány jak vně mazovéžlázy (primárně v gonádách a nadledvinách),tak v samotné mazové žláze působenímenzymů metabolismu androgenů:3β-hydroxysteroid dehydrogenázy (dáleHSD), 17β-HSD a 5α-reduktázy. Androgenníreceptory, jež se nacházejí na bazálních buňkáchmazové žlázy a v zevní pochvě vlasovéhofolikulu, jsou citlivé na testosterona dihydrotestosteron (dále DHT). Role androgenůse začíná uplatňovat již v neonatálnímobdobí, kdy chlapci po narození do věku asi6–12 měsíců mají zvýšenou hladinu luteinizačníhohormonu a testosteronu (jako následekzvýšené funkce varlat). Obě pohlaví majípo narození zvýšené hladiny dehydroepiandrosteronu(dále DHEA) jako následek nezralostinadledvin. Dětské nadledviny majítotiž disproporcionálně velkou zona reticularis(odpovědnou za produkci androgenů).Není to tedy důsledek stimulace hormonymatky, jak se dříve předpokládalo. Produkceandrogenů ve varlatech a nadledvinách sekolem jednoho roku života snižuje a zůstávádo puberty stabilní.Během adrenarche (aktivace produkce pohlavníchhormonů v kůře nadledvin) seprodukce mazu velmi zvýší (nadledvinyzačnou produkovat velké množství dehydroepiandrosteronsulfátu (dále DHEAS)a objeví se komedoniformní akné. Obvykledo roka nastane menarche.O roli estrogenů se stále ví málo. Celkovépodání estrogenů sníží produkci mazu,ale množství estrogenů k redukci mazotokuje vyšší než množství estrogenů nutnék potlačení ovulace. Estrogeny působí vícemechanismy: a) přímo v mazové žlázeproti účinku androgenů, b) inhibicíuvolnění gonadotropinů (FSH a LH), přednímlalokem hypofýzy inhibují zpětnouvazbou produkci androgenů v gonádách,8 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzděláváníc) regulační geny negativně působí na růstmazové žlázy a produkci lipidů.Estrogeny tedy mazotok snižují, testosteronjej zvyšuje, akné proto začíná v pubertě,zhoršuje se před menstruací a eunušiakné nemají. Složení mazu je stejné u osobs akné i bez ní, ale mazotok se liší. (4)5. Genetická dispozice k mazotoku a folikulárníkeratinizaci je známa např.u syndromu XYY a u endokrinních poruch(syndrom polycystických ovarií, hyperandrogenismus,hyperkortizolismusa předčasná puberta). Dědí se též počet,velikost a aktivita mazových žláz. Vliv dědičnostije patrný ve studiích identickýchdvojčat, je tendence k těžkému průběhuakné u nemocných s pozitivní rodinnouanamnézou. Jsou známy některé geny,které se uplatňují u akné – geny cytochromuP450-1A1 a steroid-21-hydroxylázy. (2)6. Aknegenní látky (kosmetika, minerálníoleje, dehty, léky – lithium, hydantoin,isoniazid, jodidy, bromidy, androgeny,danazol).7. Dieta s vysokým obsahem cukrů a obecnětzv. západní dieta se v poslední dobědává do souvislosti s akné. (5)8. Další faktory. Na vzniku akné se spolupodílejítaké stres (fyzická a psychická zátěž),imunologické poruchy, místní působenítlaku či okluze. Je také známo, želidé žijící přírodním způsobem života mají(4, 5)méně akné.Klinický obrazPredilekční seboroická lokalizace zahrnujeobličej (až v 99 %), ramena, horní partiezad (60 %) a prsou (15 %). (2)Eflorescence jsou mikrokomedo (jenžje rozeznatelné jen mikroskopicky, je torozšířené infrainfundibulum vlasovéhofolikulu).Klinické eflorescence zahrnují: 1. komedootevřené (černá polokulovitá papulas viditelným ústím vlasového folikulu,které je naplněno odloučeným keratinem;černou barvu způsobují depozita melaninua oxidace lipidů v keratinu) nebo zavřené(bílá papula do 1 mm, bez viditelného folikulárníhoústí a bez zarudnutí), 2. papuly(červené, 1–5 mm v průměru), 3. papulopustuly,4. pustuly (pustuly s obsahemsterilního hnisu v průměru 1–5 mm), 5. hrboly,6. nepravé cysty (jsou to fluktuujícíabscesy, obsahují hnis a směs krve a séra),7. plaky a sinusy (vznikají splýváním abscesů).Následkem akné, hlavně nodulocystické,bývají jizvy (atrofické, hypertrofické nebokeloidní) nebo pozánětlivé hyperpigmentacea hypopigmentace připomínajícíléze anetodermatu (zejména na zádech).Subjektivní příznaky nejsou, ale přítomnosthrbolů a cyst může bolet.Klinické formy aknéPodle přítomnosti eflorescencí rozeznávámetyto formy (Tab. 1):(1, 4)• Acne comedonica (komedoniformníakné)• Acne papulosa, papulo/pustulosa (papulózní,papulopustulózní)• Acne indurata (nodózní akné)• Acne nodulocystica (nodózní a cystickáakné)Další zvláštní formy aknéAcne conglobata je těžká forma nodulocystickéakné bez celkových příznaků,je součástí tetrády příznaků folikulárníokluze spolu s disekující celulitidou kštice,hidradenitis suppurativa a pilonidálnímicystami.PAPA syndrom. Asociace acne conglobatase sterilní Pyogenní Artritidou, Pyodermagangraenosum a Acne patří také do skupinyzánětlivých chorob daných mutací genuproteinu PSTPIP1 (prolin-serin-threoninfosfatázy interagujícího proteinu 1, nebotéž CD2 antigen-vázajícího proteinu 1[CD2BP1]). Jsou to kromě akné zánětlivánemoc střev, uveitida a psoriáza.Acne fulminans je akutní, nejtěžší formaakné s celkovými příznaky vyskytující senejčastěji u mladých hochů. Je to ulcerativníacne conglobata (noduly, cysty,ulcerace, hemoragické krusty) doprovázenápolyartralgiemi (osteolýza kostí –klavikula, sternum, kotník, pažní kost,iliosakrální kloub), únavou, hepatosplenomegalií,horečkou, leukocytózou, anémií,proteinurií a zvýšenou sedimentací. Někdymůže přejít v SAPHO syndrom (Synovitis,Acne, Pustulosis, Hyperostosis a Osteitis).Popsána je také asociace s erythema nodosum.M. Morbihan (Morbihanova nemoc) jevzácná komplikace akné v podobě solidníhootoku obličeje daného otokem měkkýchtkání, může být doprovázený i erytémem.Acne mechanica je akné z tlaku v místěhelmy, límce, sádrového obvazu, je důsledkemobstrukce vývodu mazové žlázy,má podobu hyperpigmentovaného plakus komedony.Acne excoriata (tzv. pseudoakné nebo též„acne excoriée des jeunes filles“) vznikározškrábáním eflorescencí, bývá u mladýchžen. Typicky postihuje osoby trpícíobsesivně kompulzívní poruchou, poruchouosobnosti a depresemi.Acne venenata vzniká v místě kontaktus aknegenními látkami, jimiž mohou býta) kosmetika – komedogenní oleje, b) minerálníoleje (acne oleosa), c) chlorovanéuhlovodíky (acne chlorina).Acne neonatorum je akné na nose a tváříchu novorozenců a kojenců. Postihujeaž 20 % novorozenců, objevuje se ve druhémtýdnu života a mizí do tří měsíců.Etiopatogeneze není jasná – zvažují se jednakúloha kvasinek (Malassezia sympodialis,M. furfur), jednak účast mazových žláz.Acne infantum je akné kojenců, začínámezi 3.–6. měsícem a odeznívá během1–2 let. Velmi vzácně může trvat do dospívání.Klinicky jsou to komedony, pustuly,uzly. Vzniká v důsledku hormonálníchzměn (viz etiopatogeneze).Acne tropicalis je náhlý vznik eflorescencíakné nodulocystického typu na trupua hýždích při expozici extrémnímu horku.Může vzniknout při pobytu v tropech, alei v pracovním prostředí (např. slévárny,hutě).Akné u dospělých žen je perzistujícíakné, která reaguje špatně na léčbu,mnohdy začíná náhle a je doprovázenačasto hirzutismem či nepravidelnoumenstruací. Vyžaduje laboratorní vyšetření(celkový a volný testosteron, DHEAS)k vyloučení syndromu polycystickýchovarií, aj. virilizujících syndromů u žen,třebaže tíže onemocnění nemusí korelovats hladinami androgenů. (6, 7) V takovýchpřípadech ji doprovázejí další příznaky– zhrubění hlasu, mužský habitus,androgenní alopecie, zvětšení klitoris,zvýšené libido. Pacientky mají riziko kardiovaskulárníchnemocí a diabetes mellitus.Tato forma akné může být součástíHAIR-AN syndromu (HyperAndrogennístav, Inzulinová Rezistence a AcanthosisNigricans). Při podezření na zvýšené hladinyandrogenů je nutné provést laboratornívyšetření, kdy pacientka nesmíužívat hormonální antikoncepci). Totovyšetření zahrnuje sérové hladiny celkovéhoa volného testosteronu, DHEAS,17-hydroxyprogesteronu. U pacientůs příznaky hyperkortizolémie je nutnévyšetřit též sérové hladiny kortizolu.Akné podobné klinické jednotkyCharakterizovány jsou monomorfnímieflorescencemi (zánětlivé papuly a pustuly)a nepřítomností komedonů:Acne medicamentosa doprovází užíváníněkterých celkových léků, je to nežádoucíúčinek anabolik (danazol, testosteron),kortikosteroidů, kortikotropinu, fenytoinu,lithia, izoniazidu, jodidů, bromidů.Méně často ji mohou vyvolávat i azathioprin,cyklosporin, tetracykliny, vitamínyB 1, B 6, B 12a D 2, fenobarbital, propylthiouracil,disulfiram, chinidin nebo i fotochemoterapie(PUVA).Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 19

celoživotní vzděláváníTab. 21Klasifikace Doporučený acne léčebný vulgaris postup u malobuněčného karcinomuAkné bez celkových příznakůAcne comedonicakomedonyAcne papulosa, papulopustulosa komedony, papuly, pustulyAcne induratakomedony, papuly, pustuly, nodulyAcne nodulocysticakomedony, papuly, pustuly, noduly, cystyAcne conglobatakomedony, papuly, pustuly, noduly, cysty,plaky, sinusyAcne mechanicakomedony, hyperpigmentaceAcne excoriatavšechny léze + exkoriace, hyperpigmentaceAcne venenatavšechny lézeAcne neonatorumkomedony, papuly, pustuly, od 2. týdne do 3. měsíceAcne infantumkomedony, papuly, pustuly, noduly, od 3. do 6. měsíceAcne tropicalisnoduly, cysty (horké prostředí)M. Morbihan solidní otok obličeje, erytémAkné s celkovými příznakyAcne fulminans noduly, cysty, ulcerace, hemoragické krusty + polyartralgie(osteolýza kostí), únava, hepatosplenomegalie, horečka,leukocytóza, anémie, proteinurie a zvýšená sedimentaceSAPHO syndrom Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, OsteitisPAPA syndrom Pyogenní Artritida, Pyoderma gangraenosum, AcneSyndrom polycystických ovariíakné + hirzutismus, zhrubění hlasu, mužský habitus, androgenníalopecie, zvětšení klitoris, zvýšené libidoHAIR-AN syndrom HyperAndrogenní stav, Inzulinová Rezistence, AcanthosisNigricansAPERT syndrom (akrocefalosyndaktylie)difúzní papuly nad extenzory paží, stehen, na hýždích+ seborea, dystrofie nehtů, hypopigmentace kůže a očí+ synostózy kostí rukou, nohou, žeber a lebkyAkné podobné klinické jednotky – monomorfní eflorescence, chybí komedonyAcne medicamentosa papuly, pustuly, medové krusty na obličeji, ve kštici, na trupua steroideaAcne actinica a aestivalis komedoformní léze na obličeji a trupuV poslední době se léky indukovaná aknéčasto referuje v souvislosti s biologickouléčbou inhibitory receptoru epidermálníhorůstového faktoru (EGRF – gefitinib,cetuximab, erlotinib), inhibitorytyrozinkinázy a monoklonálními protilátkami.Akneiformní léze se vyskytujíaž u 75 % pacientů léčených EGFRa považují se obvykle za známku účinkutéto léčby. Klinicky se prezentují jakomonomorfní, folikulárně vázané papulya pustuly na obličeji, ve kštici a na horníchpartiích hrudníku. Často se přidávajísekundární infekce v podobě mokvánía vzniku medových krust. Komedonynejsou přítomny ani klinicky, ani v histopatologickémobraze (kdy se nacházífolikulitida s neutrofily ve folikulua s lymfocyty perifolikulárně). U onkologickýchnemocných je obtížné odlišiti acne steroidea, neutrofilní ekrinní hidradenitidu,folikulodystrofii při imunosupresia různé typy folikulitidy.Acne steroidea je následkem místní nebocelkové aplikace kortikosteroidů, androgenů(„body building“ acne), v případěcelkové aplikace se objevují typicky lézeakné na hrudníku.Acne actinica neboli radiační akné jecharakterizována vznikem lézí připomínajícíchkomedo v místech předchozíhoozáření (ionizující záření) poté, co odezníakutní radiační dermatitida; je to následekepiteliální metaplazie folikulu, jenžvede ke vzniku hyperkeratotických zátek.Do stejné kategorie patří i acne aestivalis(tzv. Mallorca akné) má v anamnézesluneční expozici nebo používání fotoprotektivníchpřípravků (ty mohou býtkomedogenní).APERT syndrom neboli akrocefalosyndaktylieznamená zvýšený výskyt folikulárněvázaných akneiformních papul s dalšímikožními příznaky (seborea, dystrofie nehtůa hypopigmentace kůže a očí) a synostózamikostí rukou a nohou, žeber a lebky.Distribuce akneiformních lézí je difúzní,nejvíce je nad extenzory paží, stehen a nahýždích. Je to autosomálně dominantníchoroba (daná mutací FGFR2 – receptor růstovéhofaktoru fibroblastů 2; mozaicismustohoto receptoru je mj. asociován s naevuscomedonicus).Akné může být i profesionální onemocnění.Je následkem dlouhodobé expozicekůže látkám, které vedou k okluzi folikulůa vyskytují se v pracovním prostředí (řezacíoleje, látky na bázi vazelíny, chlorovanéaromatické uhlovodíky, deriváty kamenouhelnéhodehtu). Klinický obraz zahrnujekomedony, papuly, pustuly a cystyna místech exponovaných i krytých. (4)Klasifikace tížeonemocnění aknéAkné je onemocnění různé závažnostia od 60. let minulého století bylo navrženomnoho způsobů hodnocení jeho tíže.Jednotný pohled na toto hodnocení není,různí autoři obvykle doporučují využít jakškály založené na objektivním kožnímnálezu, tak na hodnocení kvality života.Poslední doporučené postupy schválenéEvropským dermatologickým fórem v lednu2012 (2) klasifikují akné podle tíže na:• lehkou akné komedoniformní,• mírnou a středně těžkou akné papulopustulózní,• těžkou papulopustulózní a mírnounodózní akné,• těžkou nodózní a konglobátní akné.Z této klasifikace vycházejí doporučenéléčebné postupy. Dotazníky kvality životapro akné (Tab. 2) jsou k dispozici vevalidované formě v češtině.Za prognostické faktory, které ovlivňují tížionemocnění, je možné považovat rodinnouanamnézu, průběh zánětlivých změn,perzistující akné nebo akné, která začínáve vyšším věku, nadměrný mazotok, hyperandrogennístav, postižení trupu a vlivna psychiku nemocného. Agresivnější léčbase také doporučuje u pacientů s tendencík jizvení.DiagnostikaDiagnostika akné je založena na klinickémobraze (komedony aj. léze, predilekčnílokalizace), věku začátku projevů, ev. kul-Inzerce A121001757 ▼10 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzdělávánítivaci P. acnes, v případě pochybností jemožné provést histopatologické vyšetřeníkožní biopsie.Dermatohistopatologické vyšetření odpovídáobrazu perifolikulitidy a/nebo folikulitidy,vzácně může mít až charakterabscesu. Komedon je prezentován dilatovanýmvlasovým folikulem často s keratinovouzátkou (angl. follicular plugging).Postižení několika folikulů současně ječastým nálezem. Ve fázi zhojení je přítomnafibróza (Obr. na obálce časopisu).Laboratorní vyšetření (volný testosteron,LH, FSH, DHEAS) se doporučuje při podezřenína endokrinopatii (Tab. 3).Diferenciální diagnostikaU novorozenců je třeba odlišit sebaceózníhyperplazii (je přítomna u poloviny dětí,jsou to žlutavé papuly na tvářích, nose a načele), miliaria rubra (vznikají obstrukcíekrinních vývodů při pobytu v přetápěnýchmístnostech, drobné bílé papuly na tvářícha nose, mizí samy během několika měsíců),kandidózu (zánětlivé papuly a pustulydifúzně).Komedoniformní akné je třeba odlišit odjiných forem akné (acne venenata, profesionálníakné), od sebaceózní hyperplazie(ta je vzácná u adolescentů) nebo odsolitárního komedonu (ten je lépe nazývatjako Winerův dilatovaný pór).Adnexální tumory s folikulární diferenciací(trichoepiteliomy, trichodiskomy,fibrofolikulomy) jsou mnohočetné, nezánětlivé,trichoepiteliomy bývají v nazolícníchrýhách.Steatocystoma multiplex jsou nezánětlivécystické papuly a noduly ve středu zad,je to autosomálně dominantní nemoc.Eruptivní cysty velusového vlasu jsoumalé cysty na trupu, odliší se histopatologickýmvyšetřením.V diferenciální diagnóze vícečetných otevřenýchkomedonů musíme také zvážit:Favreova-Racouchotova nemoc jsou komedonydoprovázené solární elastózou nalaterální straně tváří, je to následek dlouhodobéexpozice slunečnímu záření;naevus comedonicus jsou seskupené otevřenénebo uzavřené komedony často podélBlaschkeho linií, objevuje se při narozenínebo v dětství;trichostasis spinulosa jsou mnohočetnévelusové vlasy v rozšířených folikulárníchústích, obvykle na nose.Zánětlivé papuly a pustuly při akné je možnézaměnit také s folikulitidami, a to folikulitidoustafylokokovou (chybí komedony),gramnegativní (postižení obličejea trupu), eozinofilní (svědivá folikulitidau HIV pozitivních pacientů).Tab. 2Jméno pacienta:Věk:Doporučený Index Postižení léčebný Akné postup (vypracovaný u malobuněčného Universitou karcinomu v Cardiffu)1. Do jaké míry jsi během uplynuléhoměsíce byl/a agresivní, rozčílený/á nebose cítil/a trapně kvůli akné?2. Myslíš si, že akné měla vliv na tvůjkaždodenní život, společenské aktivityanebo vztahy s lidmi opačného pohlavív průběhu posledního měsíce?3. Vyhýbal jsi se v průběhu posledníhoměsíce veřejných převlékacích kabin anebonošení plavek kvůli akné?4. Jak bys popsal/a svoje pocity ohledněvzhledu svojí kůže v průběhu posledníhoměsíce?5. Prosím označ, jak špatné je dle tvéhonázoru právě teď tvoje akné.© Motley, A.Y. Finlay 1992Tab. 23datum vyšetření:a) Opravdu velmi hodněb) Hodněc) Málod) Vůbec nea) Velmi hodně, ovlivňovala veškeréaktivityb) Při většině aktivitc) Příležitostně anebo jenom některéaktivityd) Vůbec nea) Vždyb) Většinouc) Příležitostněd) Vůbec nea) Velmi depresivní a nešťastnýb) Obvykle starostic) Občas starostid) Žádný vliva) Nejhorší jaké by mohlo býtb) Je to hlavní problémc) Je to méně důležitý problémd) Žádný problémInterpretace Doporučený léčebný laboratorních postup nálezů u malobuněčného karcinomuVždy je třeba vyšetření hladin hormonů opakovat vzhledem k denním výkyvůmv produkci těchto hormonů:> DHEAS, > 17-dihydroxyprogesteronuá produkce androgenů v nadledvináchDHEAS 4000–8000 ng/ml a 17-hydroxyprogesteron > 3 ng/mlá kongenitální hyperplazie nadledvin nejčastěji při poruše enzymů nadledvin(21-hydoxyláza, 11-hydroxyláza) – při těžkém defektu enzymů manifestace v dětství,při parciálním defektu manifestace v dospělostiDHEAS > 8000 ng/ml s/bez > testosteronuá nádor nadledvin> celkový testosteroná produkce androgenů v ovariíchcelkový testosteron 150–200 ng/ml a 2–3krát zvýšený poměr hladin LH/FSHá syndrom polycystických ovarií (nepravidelný menstruační cyklus, hirzutismus, obezita,inzulínová rezistence a snížená fertilita)celkový testosteron > 200 ng/mlá nádor ovaria12 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzděláváníPseudofoliculitis barbae a acne keloidalisnuchae postihují primárně černochy.Rosacea je charakterizována papulami(na tvářích, bradě, čele) a teleangiektáziemi,chybí komedony a záchvaty zrudnutíobličeje, periorální dermatitidu odhalímj. používání topických kortikosteroidův anamnéze, neurotické exkoriace jsou lineárníprojevy a opět chybí komedony. (4)TerapieLéčba akné by měla začít co nejdříve, abynedošlo k trvalým následkům v podobějizev. Důležité je neotálet se zahájenímcelkové terapie v případě, že topická terapienepřináší dostatečný efekt. (2, 8) Je třebarespektovat klinický obraz a subjektivnípocity nemocného. Ten by měl vědět, jakdlouho bude choroba trvat a jaký efektmůže od léčby očekávat (za 2 měsíce terapiese obvykle dosáhne zlepšení o 20 %, za6 měsíců asi o 60 %).Medikamentózní terapieZevní léčba1. Retinoidy normalizují keratinizaci vefolikulu, a tím předcházejí tvorbě novýchkomedonů, navíc usnadňují průnik dalšíchlátek do mazové žlázy. Mají i vlastní účinekprotizánětlivý. (3) Retinoidy obvykle působímístní podráždění kůže (erytém, suchosta olupování). Nové generace retinoidů majísnížený iritační potenciál. Ztenčení rohovévrstvy kůže a iritace jsou příčinou také vyššícitlivosti ke slunečnímu záření, proto sedoporučuje kombinace s fotoprotektivnímiprostředky. Vzhledem k tomu, že retinoidyjsou fotolabilní, doporučuje se používat jepřes noc. Vzhledem ke známému teratogennímuúčinku se v graviditě nedoporučujíani topické retinoidy (třebaže byl prokázánvětší vliv diety než aplikace tretinoinu naobličej na hladinu retinoidů v krvi).Retinoidy se dělí na retinoidy I. generace:tretinoin (používá se v koncentraci0,01–0,05 %), II. generace: isotretinoin(0,05 %) a III. generace: adapalen a tazaroten(0,05 %, 0,1 %). Adapalen je syntetickýretinoid, váže se na γ receptor kyseliny retinové(RAR γ), je fotostabilní a rezistentník oxidaci benzoylperoxidem. Tazaroten jesyntetický acetylenický retinoid, je receptor-specifický.Po aplikaci se mění na aktivnímetabolit, kyselinu tazarotenovou.Je zařazen do kategorie X vzhledem ke graviditě.V ČR není t. č. k dispozici.Topické retinoidy jsou léky první volby prokomedoniformní akné, v kombinaci s benzoylperoxidempro mírnou akné papulopustulózní.V léčbě středně těžké papulopustulózníakné se navíc doporučuje přidat celkověantibiotikum, u těžkých forem nodulocystickýchisotretinoin. Topické retinoidy jsouspolečně s benzoylperoxidem doporučoványjako udržovací dlouhodobá terapie. (9)Při volbě topického retinoidu by se měladát přednost adapalenu před tretinoinema isotretinoinem vzhledem k jeho bezpečnostnímuprofilu a lepší snášenlivosti. (2)2. Benzoylperoxid se užívá v 2,5%, 5%, 10%koncentraci. Je to baktericidní látka, kteráredukuje přítomnost P. acnes ve folikulu,nenavozuje rezistenci. Má bělicí účinek,může působit kontaktní iritační dermatitidu.Původní doporučení používat jejnikoli v monoterapii, ale kombinovat hos dalšími topickými preparáty, se neprokázalov dalších studiích jako nezbytné. (10)Benzoylperoxid je lékem první volbyv kombinaci s topickými retinoidy nebotopickými antibiotiky v léčbě mírné papulopustulózníakné nebo i středně těžképapulopustulózní akné společně s celkovýmiantibiotiky a topickými retinoidy.Kombinace benzoylperoxidu a retinoidů sehodí pro dlouhodobou udržovací léčbu. (9)3. Kyselina azelaová je dikarboxylová kyselinaobsažená v cereáliích. Inhibuje růstpropionibaktérií, má komedolytický účineka bělicí efekt u hyperpigmentací. Působítaké inhibici prozánětlivých katelicidinů.Je doporučována v monoterapii mírné papulopustulózníakné nebo v kombinaci s antibiotikypři léčení středně těžké a těžké aknépapulopustulózní, nodózní a konglobátní.4. Antibiotika (erytromycin, tetracyklin,klindamycin v 1% až 4% koncentraci) jsouširoce používána v léčbě akné, obvyklev kombinaci (např. antibiotikum a zinek,antibiotikum a benzoylperoxid). Vedlejšíúčinky topických antibiotik zahrnují možnostvzniku kontaktní iritační dermatitidynebo rezistence P. acnes na antibiotika.Proto se v posledních doporučeních nedoporučujív monoterapii vůbec, ale jsoukombinována s benzoylperoxidem nebotopickými retinoidy.5. Jiné topické preparáty. Antimykotikajsou účinná v léčbě neonatální akné, léčbavšak není vzhledem k tranzientnímuprůběhu třeba. (4) Kyselina salicylová v 2%koncentraci má komedolytický a mírnýprotizánětlivý efekt. Fytomenadion (vitamínK) v 0,05–0,1% koncentraci v hydrofilnímkrému byl úspěšně použit v léčběakneiformních lézí u nemocných léčenýchEGRF inhibitory. (11)6. Pro ošetření hlubokých zánětlivých cystje doporučuje i intralezionální aplikacekortikosteroidů, někdy i poté, co se nejprveprovede incize a drenáž léze. Využíváse triamcinolon acetonid 2–5 mg/ml, maximálně0,1 ml pro jednu lézi. Nebezpečím jemožnost vzniku hypopigmentace, atrofie,teleangiektázií a jizvení.7. Přírodní produkty v léčbě akné bylypodrobeny kritickému zhodnocení a neprokázalyžádný významný účinek. (10)Celková léčba1. Antibiotika jsou obvykle předepisovánapro středně těžkou a těžkou akné, kteráneodpovídá na topické léky. AntibiotikaInzerce A121002096Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 113

celoživotní vzdělávánípůsobí primárně na P. acnes, čímž potlačujívznik zánětu, ale mají i vlastní protizánětlivýúčinek. Prostřednictvím inhibicemetaloproteinázami matrix, růstovýchfaktorů a cytokinů mohou ovlivnit zánět,buněčnou proliferaci, angiogenezi a působitimunomodulačně. (12) Užívají se zejménatetracykliny (docyxyklin, lymecyklin,minocyklin v denních dávkách 20–200 mg)nebo makrolidy (erytromycin 2 g/den),dříve i trimetoprim (400–600 mg/den).Minocyklin je lipofilní derivát tetracyklinu,proniká proto lépe do mazové žlázy,a má tedy i vyšší účinnost, ale zároveňi více nežádoucích účinků.Při volbě celkového antibiotika by se mělodávat přednost doxycyklinu a lymecyklinupřed minocyklinem a tetracyklinem,tetracykliny jsou obecně výhodnější nežerytromycin a klindamycin. (2)Vedlejší nežádoucí reakce byly popsányu 11 % nemocných léčených minocyklinem,13 % pacientů léčených tetracyklinem a u 6 %těch, kteří dostávali doxycyklin, navíc, tytoreakce byly méně závažné. Vedlejší účinkydoprovázejí nejčastěji tetracyklinová antibiotikav podobě gastrointestinálních obtížíu 5 % pacientů, kandidové vulvovaginitidyu 6 % žen, méně časté jsou onycholýza,ulcerace ezofagu, fixní lékový exantém,fotosenzitivita, fototoxicita (3 % pacientů),intrakraniální hypertenze, pigmentace,hypersenzitivní syndrom připomínajícísystémový lupus erytematodes. Zatímconežádoucím reakcím doxycyklinu lze předejít(používáním fotoprotekce a zapíjenímtablet vodou, kterým se předejde ezofagitidě),ovlivnit vedlejší účinky minocyklinu(přecitlivělost, poruchu jaterních funkcí,lupus-like reakce) je těžké. Mymecyklina minocyklin nejsou v ČR k dispozici.Rezistence k antibiotikůmPrvní zprávy o rezistenci se objevily krátcepo uvedení topických preparátů erytromycinua klindamycinu. Tato rezistenceje dána mutací genů kódujících 23S a 16SrRNA, ale možná i dalšími mechanismyzahrnujícími P. acnes. Kombinovaná rezistencek erytromycinu a klindamycinu jevelmi častá (ve Španělsku byla popsána až91%), rezistence k tetracyklinům dosáhlave Velké Británii 26 %. Používáním topickýchantibiotik se docílí rezistence kekmenům na léčené kůži, zatímco celkověpodávanými antibiotiky může dojít k rezistencikomenzální bakteriální flóry nacelém těle. Rezistence je vyšší u pacientůse středně těžkou akné v zemích s vysokouspotřebou antibiotik. Rezistentní kmenyse šíří kontaktem mezi pacienty a členyrodiny i zdravotníky, byly popsányi případy systémové infekce působenérezistentními kmeny P. acnes. Zejménav posledních desetiletích klesá účinnosttopického erytromycinu, ale nikoli místněaplikovaného klindamycinu (nebo celkovéhotetracyklinu).Na základě uvedených skutečností se:• nedoporučuje předepisovat topická antibiotikav monoterapii,• nedoporučuje kombinovat topická a celkováantibiotika,• doporučuje omezit předepisování systémovýchantibiotik,• doporučuje kombinovat antibiotikajak topická, tak systémová s antibakteriálnímipreparáty s širokým spektrem(2, 10)účinku (benzoylperoxid).2. Hormonální terapie se považuje za léčbudruhé volby pro ženy s akné. Je to velmiúčinná léčba bez ohledu na výši hladinandrogenů. Nejvyšší efekt je popisovánu dospělých žen s perzistující akné v podoběpapul a uzlů na dolní polovině obličejea krku, které se objevují před menstruací(antibiotika zde většinou účinná nejsou).Hormonální antikoncepce blokuje jak ovariální,tak adrenální tvorbu androgenů.Spolupráce s gynekologem je vzhledemk možným vedlejším účinkům a nutnostivyšetření nezbytná.Antiandrogeny blokují metabolismustestosteronu na dihydrotestosteron inhibicí5-α-reduktázy. Hormonální preparátykombinují často estrogen a progestin,důvodem je snížit riziko vzniku karcinomuendometria. Vzhledem k tomu, žeprogestiny samy mají androgenní efekt,jsou využívány druhé generace progestinůs nízkým androgenním účinkem – jsouto ethynodioldiacetát, norethindron a levonorgestrel.Ještě novější třetí generaceprogestinů (desogestrel, norgestimáta gestoden) mají androgenní efekt ještěnižší. FDA doporučila pro terapii aknépouze tři kontraceptiva, a to kombinaciethinylestradiolu 20–35 μg a norgestimátu,norethindronu nebo drospirenonu.Vedlejší účinky zahrnují nauzeu, zvracení,abnormální menstruaci, zvýšení hmotnosti,tlak v prsou. Závažnými nežádoucímiúčinky mohou být tromboflebitida, plicníembolie a hypertenze.Cyproteronacetát (dále CTA) se používáv kombinaci 2 mg CTA + 35 mg ethinylestradiolu,vede ke snížení seborey o 30 %,samotný CTA v denní dávce 50–100 mg semůže přidat během 5.–14. dne cyklu a snížíseboreu až o 67 %.Chlormadinoacetát a dienogest majíantiandrogenní efekt 30–40 %, levonorgestrelje progestin s reziduální antiandrogenníaktivitou, norgestimát a desogestreljsou progestiny s minimálním antioandrogennímefektem, drospirenonje gestagen.Srovnání účinnosti antiandrogenů je obtížné.Ethinylestradiol a CTA jsou účinnějšínež ethinylestradiol a levonogestrel,stejně účinné jako ethinylestradiol a desogestrel.Ethinylestradiol a chlormadinonjsou účinnější než ethinylestradiol a levonogestrel.Ethinylestradiol a drospirenonjsou stejně účinné jako ethinylestradiola norgestimát. Ethinylestradiol a desogestreljsou stejně účinné jako ethinylestradiola levonogestrel, což ale může býtovlivněno dávkou.Spironolakton patří také mezi steroidníantiandrogeny, působí jak blokádouandrogenních receptorů, tak inhibicí5α-reduktázy. V denní dávce 100–200 mgsnižuje produkci mazu a zlepšuje akné.Vedlejší účinky jsou závislé na dávce a zahrnujíhyperkalémii, nepravidelnou menstruaci,tlak v prsou, bolest hlavy a únavu.Hyperkalémie je u mladých pacientů vzácná.Doporučuje se jeho kombinace s kontraceptivy,protože se tak sníží nežádoucíúčinky a vyloučí možný feminizační vlivspironolaktonu na mužský plod. Vedlejšíúčinky lze také omezit snížením dennídávky na 25–50 mg. Nástup účinku je podobnýjako u kontraceptiv do 3 měsíců.3. Isotretinoin (kyselina 13-cis-retinová)je k dispozici k léčbě akné od roku 1971.Indikacemi jsou těžká až středně těžká akné,acne conglobata, acne fulminans, alei akné nereagující na léčbu a působící velkýpsychický stres, dále gramnegativní folikutitida,pyoderma faciale. Isotretinoinse nejlépe vstřebá z gastrointestinálníhotraktu, pokud se podá společně s tučnýmjídlem, jeho poločas je asi 18 hodin. Vazbaisotretinoinu na receptory pro retinoidynení stále prostudována, ale jeho efekt povstřebání je dobře znám: a) isotretinoininhibuje maturaci bazálních buněk mazovéžlázy, to vede k atrofii mazové žlázya redukci mazotoku až o 90 %. V důsledkuto inhibuje P. acnes, které je závislé na glyceroluvznikajícím hydrolýzou triglyceridůmazu; b) dále isotretinoin inhibujeiniciální fázi aknegeneze a normalizujefolikulární keratinizaci a c) má protizánětlivýúčinek.(3, 4)Isotretinoin se podává v denní dávce0,5–2 mg/kg po dobu 16–20 týdnů (podáváse s jídlem ve dvou dávkách, je zákazsoučasného používání vitamínu A). Jinéschéma doporučuje nízké dávky 0,1 mg//kg denně, ale v tomto případě se musí ažu 40 % pacientů léčba opakovat. Pokud jeale délka podávání nízkých denních dávekdlouhodobá a celková kumulativní dávkanepřesáhne 120–150 mg/kg, riziko relapsu14 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzděláváníje nízké. Tato kumulativní dávka je dosažitelnánapř. při denní dávce 1 mg/kg za4–5 měsíců. Obvykle se doporučuje začíts nižší dávkou a po stabilizaci klinickéhonálezu dávku zvýšit. Poslední studie provedenáv Koreji na 60 nemocných prokázala,že dlouhodobé podávání nízkých dávek jebezpečné. (10)Doporučené léčebné postupy EDF upravujídávkování isotretinoinu u těžké papulopustulóznínebo mírné nodulární aknéna 0,3–0,5 mg/kg, u těžké konglobátníakné na ≥ 0,5 mg/kg. Doba léčby by mělabýt nejméně 6 měsíců, ev. i delší, pokudse nedostaví žádoucí efekt. Expertní skupinaautorů těchto doporučení nesouhlasís omezením používání isotretinoinu u dětímladších 12 let ani s omezením ošetřenílasery a epilace voskem po dobu nejméně6 měsíců po ukončení terapie isotretinoinem,protože pro to neshledala objektivní(2, 13)důvody.Opakování léčby isotretinoinem je někdynutné zejména u mladých nemocných do16 let, potom se doporučuje podat druhoukúru až s odstupem 2–3 měsíců i delším,protože efekt isotretinoinu může trvati 5 měsíců po ukončení terapie. U nemocnýchs podílem hormonální odchylkya u žen s mírnějším typem akné je efektisotretinoinu nižší. Také zjizvené uzly,sinusy a následky akné nereagují na léčbuisotretinoniem a vyžadují chirurgickéřešení.Vedlejší účinky isotretinoinu jsou četné,protože prakticky všechny orgány majíreceptory pro retinoidy. Většina vedlejšíchnežádoucích účinků je závislá na dávce.Teratogenita je nejzávažnější vedlejší efektu fertilních žen. Přesný mechanismus tohotoúčinku sice není znám, ale embryopatiepostihují struktury kraniofaciální,kardiální, thymus a CNS. Protože četnostgravidit u žen užívajících isotretinoin sev USA pohybovala 3–4 na 1000 léčených,byl zaveden registr žen léčených isotretinoniem.U nás takový registr zatím chybí.Současné užívání antikoncepce a těhotenskétesty každý měsíc jsou nutnou součástíléčby isotretinoinem.Další vedlejší nežádoucí účinky isotretinoinu.Nejčastěji postihují nežádoucíúčinky kůži a sliznice – cheilitida, suchostsliznic, generalizovaná xeróza, fragilitakůže, ale i alopecie, zeslabení vlasů a ekzém/dermatitida.Známý je i sklon k sekundárníinfekci (impetiginizace, paronychia),indukce granulační tkáně a vznikacne fulminans.Xeroflatmie a nesnášenlivost kontaktníchčoček jsou běžné, podobně jako konjunktivitida.Fotofobie, porucha vidění v noci,keratitida a neuritida optického nervu jsouméně časté. Vzácně je popsána kataraktaa neprůhlednost rohovky.Gastrointestinální vedlejší účinky zahrnujínauzeu, zvracení, anorexii, vzácněhepatitidu. Až u 25–45 % pacientů docházíke zvýšení hladin triglyceridů (při zvýšenínad 800 mg/μl hrozí nebezpečí akutnípankreatitidy). Asi u 15 % pacientů sedostaví myalgie, mohou být doprovázenyzvýšením hladin kreatinfosfokinázy.Velmi vzácně jsou popsány benigní intrakraniálníhypertenze (lékové interakce– tetracykliny!), nebo pseudotumor cerebri(projeví se jako nauzea, zvracení, poruchavidění).Dlouhou dobu se diskutuje souvislost meziléčbou isotretinoinem a depresemi. Odroku 1982 do 2000 bylo v USA popsáno mj.37 sebevražd, ale při porovnání s pacientyužívajícími antibiotika nebyl shledán signifikantnírozdíl četnosti depresí (ta bylamezi 1–11 %). Přesto se doporučuje pátratv anamnéze nemocných po psychickýchporuchách a depresi. (2) Nicméně podleposledních publikovaných prací je zřejmé,že největší riziko suicidia je kolem6. měsíce terapie, ale že pacienti, kteříse pokusili o sebevraždu, byli více ti, kdoto již zkusili v minulosti, nikoli ti, kdodostali nejprve léčbu isotretinoinem.Takže automaticky nemá smysl vyřazovatz léčby ty nemocné, u kterých jsou známysuicidální tendence. (10)Isotretinoni může ovlivnit také kosti. Jsouznámy hyperostózy skeletu, obvykle jsoupopsány u nemocných léčených po dlouhoudobu, ale již za 6 měsíců terapie. Proto sedoporučuje provádět opakovaně rentgenologickévyšetření skeletu u nemocných nadlouhodobé terapii. Dále se mohou objevitkalcifikace šlach, osteoporóza, předčasnéuzavírání epifýz (to připadá v úvahu u dětíléčených pro poruchy keratinizace).Laboratorní vyšetření (krevní obraz a diferenciál,jaterní enzymy, lipidy) se majíopakovaně provádět u všech nemocnýchléčených isotretioninem, neboť může dojítke zvýšení hladin triglyceridů, cholesterolu,transamináz, dále se může rozvinoutleukopenie, trombocytopenie, trombocytózaa zvýšená sedimentace erytrocytů.Všechny tyto odchylky jsou tranzientnía ustoupí po skončení léčby. Laboratornívyšetření se má provést před zahájenímléčby, za jeden měsíc a dále každé tři měsíce.Nicméně každý měsíc se požadujeprovedení těhotenského testu.Kombinace isotretinoinu s dalšímicelkovými léky. Isotretinoin se používáv kombinaci se steroidy, ev. i antibiotikypři acne fulminans nebo rosaceafulminans (prednizolon 0,5–1 mg/kg podobu 4–6 týdnů, poté postupně vysaditdo 8. týdne, isotretinoin 0,5–1 mg/kg).V případě acne fulminans doprovázenéerythema nodosum se doporučuje i kombinaceisotretinoinu a dapsonu. U nemocnýchs granuloma faciale se nejprve podáváprednizon a až poté následuje léčbaisotretinoinem. Isotretinoin v kombinacis ketotifenempo dobu 4–5 měsíců je popsánjako účinný v léčbě m. Morbihan. (4)Inzerce A121001914Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 115

celoživotní vzdělávání4. Antidepresiva mohou pomoci v léčběacne axcoriata.ImunoterapieV podobě perorálních vakcín nebyla ověřenaklinickými studiemi a není zahrnuta dosoučasných léčebných postupů, nicméněv minulosti se této metodě věnovali kolegovéz Olomouce. (14)Fyzikální léčbaVyužívá se často, její obliba závisí nazvyklostech pracoviště, někdy je obtížnézabránit v léčení jiným profesím kromělékařských. Léčbu by měl v případě střednětěžké a těžké formy akné vždy řídit dermatolog.1. Kryoterapie acetonovou kaší (sníh kyselinyuhličité a aceton aplikované plošně2krát po dobu 20 sekund, opakovaně).2. Fototerapie. Ultrafialové záření, modrésvětlo 405–420 nm, fotodynamická terapie630 nm (i bez fotosenzibilizátoru). Modrésvětlo prokázalo větší efekt než placebo,ale u červeného světla se větší účinnost signifikantněneprokázala. Všechny ostatnísvětelné zdroje včetně laserů zatím nemajíověřenou účinnost v terapii akné. Hlavnímproblémem je standardizace léčebného(2, 15)protokolu a větší klinická zkušenost.3. Chemický peeling ovocnými kyselinami(kyselina glykolová v koncentraci20–70 %), k. salicylovou, trichloroctovounebo fenolem se doporučuje aplikovat v intervalech3–4 týdnů v zimních měsících,některé peelingy i celoročně. Mezi nežádoucíúčinky patří iritační dermatitidaa možnost vzniku jizev.4. Mechanické čištění pleti s extrakcíkomedonů (pomocí extraktorů), někdys využitím elektrokauteru k otevření komedonu,vždy má následovat topická léčba.5. Ke korekci atrofických jizev se využívajíimplantáty, nejčastěji k. hyaluronovánebo vlastní tuková tkáň.Chirurgická léčbaMá své místo v léčbě nodulocysytickéa konglobátní akné, kdy je možné eflorescenceincidovat. Nezastupitelná je chirurgickáléčba u acne inversa. Jizvy po aknélze léčit laserovou terapií ablačními lasery,která zcela nahradila dříve užívanou dermabrazi(Er/YAG laser, CO 2laser). Kromětoho byl prokázán srovnatelný efekt v léčbějizev i při použití frakčních laserů, a to jakablačních, tak neablačních. (16)Udržovací terapieUdržovací terapie spočívá v pravidelnémpoužívání místních preparátů, které udržíakné ve fázi remise. Již roku 1973 byla publikovánastudie o pokračování léčby aknémístním retinoidem po úvodní léčbě systémovýmantibiotikem a tretinoinem, kteráprokázala nižší počet relapsů onemocnění.Od té doby byla provedena řada dalších klinickýchstudií, v nichž byl efekt topickéhoretinoidu potvrzen. Jeho alternativou je kyselinaazelaová, nikoli dlouhodobé užívánítopických antibiotik (vzhledem k popsanérezistenci), ev. je možné k topickému retinoidupřidat benzoylperoxid. (2)Kosmetická korekcea všeobecná opatřeníKosmetická péče je důležitou součástí léčby,neboť ovlivňuje sebevědomí nemocného.Optimální je naučit pacienty/pacientkypoužívat kvalitní léčebný make-up.Dále se při léčbě akné doporučuje správnáživotospráva, eliminace aknegenních láteka dieta s omezením cukrů. Pro dobrý efektléčby je nutná spolupráce pacienta. Tense musí naučit používat jak topické, takcelkové léky. Úspěšná léčba vyžaduje zvládnutíakutního vzplanutí projevů i dlouhodobouudržovací terapii, které společněvedou ke zlepšení psychického stavu, tj.kvality života nemocného.Léčba akné u dětíI v dětském věku je možné použít celouškálu zevních i celkových preparátů, alevětšina z nich je povolena až od 12 let věku.Přestože jsou tedy např. retinoidy i kombinovanéléky schváleny od tohoto věku,jejich off label použití má svůj význami v případě léčby preadolescentní akné. Zatu se považuje akné u dětí mezi 7 a 11 lety,od 12 let jde o akné adolescentní. Většinadětí dobře toleruje topické preparáty (benzoylperoxid,topické retionidy, antibiotikai kombinované léky), pokud je dávkujív postupně vyšších dávkách a pokud jsoupacienti předem seznámeni jak s nežádoucímiúčinky, tak s nutnou dobou léčení.Při předpisu léčiv je také vhodné zohlednitcenu léčivých přípravků. U dětí a adolescentů,kteří trpí středně těžkou a těžkouformou akné, je vhodné neotálet se zahájenímcelkové léčby antibiotiky (u dětístarších 8 let doxycyklin, u mladších amoxycilinnebo u dětí s hmotností nad 45 kgazitromycin) a ev. u dívek starších 12 leti kontraceptivy. Někdy je nutné doporučitnemocným i konzultaci s psychologem,protože vnímání tělesné vady v podobě aknémůže mít psychické následky.Současnýdoporučený postup léčby akné u dětí jek dispozici ne webových stránkách. (17)Léčba akné v graviditěTerapie těhotných a kojících žen je problémem,protože terapeutické možnostijsou velmi omezené. Jak retinoidy, taktetracykliny jsou kontraindikovány, protose doporučují jen benzoylperoxid, kyselinaazelaová a v případě středně těžké a těžkéakné celkově penicilinová antibiotika –amoxycilin (17) . V dostupné literatuře chybíaktuální doporučený postup.Průběh a prognózaPrognóza onemocnění je dobrá, ale aknémůže perzistovat i po 40. roce věku.Zhoršuje se v zimě a u žen před menstruací.Aby nedošlo k jizvení, je třeba léčittěžké formy isotretinoinem co nejdříve.Je vhodné koncentrovat pacienty do specializovanýchambulancí, kde mají kolegovézkušenost s celkovou léčbou. Na našíklinice vede tuto ambulanci MUDr. AnnaJiráková, léčebné kosmetice včetně fototerapiese věnuje sestra Klára Špirková.Poděkování. Děkuji paní MUDr. Anně Jirákové zaposkytnutí validované české verze dotazníku kvalityživota.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami:přednášející – Meritis, Medicom International,LEO-Pharma, Janssen-Cilag s. r. o., J@M agency s. r. o.,GlaxoSmithKline s. r. o.; konzultant – Biotest AG,ĽOréal, Dynex s. r. o., VR Foundation, zkoušející– Abbott Laboratories s. r. o., Novartis s. r. o.,Polichem.Literatura1. WOLFF, K., JOHNSON, RA., SUURMOND, D. Acne.Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,New York : McGraw-Hill, 5 th ed., p. 2–7.2. STERRY, W. Guideline on the Treatment of AcneDeveloped by the Guideline Subcommittee “Acne”of the European Dermatology Forum (exp. 10/2014),http://www.euroderm.org/edf/images/stories/guidelines/110913_EU_Acne_Guidelines_final_version_EDF.pdf.3. FLEISCHER, AB. Jr. Inflammation in rosacea andacne: Implications for patient care. J Drugs Dermatol,2011, 10, p. 614–620.4. ZAENGLEIN, AL., THIBOUTOT, DM. Acne vulgaris.In BOLOGNIA, LJ., JORIZZO, JL., RAPINI,RP. Dermatology. 2 nd ed, Mosby Elsevier, 2008,p. 495–508.5. VEITH, WB., SILVERBERG, NB. The association ofacne vulgaris with diet. Cutis, 2011, 88, p. 84–91.6. CIBULA, D., HILL, M., VOHRADNIKOVA, O., et al.The role of androgen in determining acne severity inadult women. Br J Dermatol, 2000, 143, p. 399–404.7. FANTA, M., CIBULA, D., VRBÍKOVÁ, J. Prevalenceof nonclassic adrenal hyperplasia (NCAH) in hyperadrogenicwomen. Gynecol Endocrinol, 2008, 24,p. 154–157.8. HERCOGOVÁ, J. Rosacea a akné – topická nebo16 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzdělávánísystémová léčba? Komentář. Medicína po promoci,2010, 11, s. 19–20.9. NAST, A., BAYERL, C, BORELLI, C., et al. S2kguidelinefor therapy of acne. J Dtsch Dermatol Ges,2010, 8(Suppl. 2), p. 1–59.10. SIMPSON, RC., GRINDLAY, DJ., WILLIAMS, HC.What‘s new in acne? An analysis of systematic reviewsand clinically significant trials published in2010–11. Clin Exp Dermatol, 2011, 36 (8), p. 840–843.11. TOMKOVÁ, H., POSPÍŠKOVÁ, M., ZÁBOJNÍ-KOVÁ, M., et al. Phytomenadione pre-treatmentin EGFR-inhibitor induced folliculitis. J EurAcad Dermat Ven, 2011, Oct 31. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04324.x. [Epub ahead of print]12. FEDERICI, TJ. The non-antibiotic properties oftetracyclines: clinical potential in ophthalmic disease.Pharmacol Res, 2011, 64, p. 614–623.13. LAYTON, AM., DRENO, B., GOLLNICK, HPM.,ZOUBOULIS, CC. A review of the EuropeanDirective for prescribing systemic isotretinoin foracne vulgaris. J Eur Acad Dermat Ven, 2006, 20,p. 773–776.14. KOUKALOVÁ, D., VIKTORINOVÁ, M. Peroral vaccinetherapy in dermatology. Epidemiol MikrobiolImunol, 1995, 44, s. 36–41.15. HAUTMANN, G., HERCOGOVA, J., LOTTI, T.Unusual employ of laser in dermatology: to know, tobe able to do, to be. J Eur Acad Dermat Ven, 2002,26, p. 210–213.16. ALAJLAN, AM., ALSUWAIDAN, SN. Acnescars in ethnic skin treated with both non-ablativefractional 1,550 nm and ablative fractional CO 2lasers: comparative retrospective analysis with recommendedguidelines. Lasers Surg Med, 2011, 43,p. 787–791.17. http://www.globalacademycme.com/home/single-view/pediatric-acne-managementoptimizing-outcomes/8338eb72d8f0777a-89839d22eb7c158f.html.Obr. 1Komedoniformní a papulózní aknéObr. 2 Papulopustulózní aknéObr. 3 Nodulocystická aknéObr. 4 Těžká papulopustulózní a nodózní aknéObr. 5 Atrofické jizvy po nodulocystické aknéObr. 6 Akneiformní exantém při léčbě inhibitoryEGRFČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 117

celoživotní vzděláváníNávrh léčby aknéLéčba akné u dospělýchLehká komedoniformní aknéPozn. Nejlepší účinnost mají kombinované preparáty (benzoylperoxida adapalen nebo benzoylperoxid a klindamycin).Monoterapie s použitím k. azaleové, benzoylperoxidu a topickýchretinolů je podobně účinná. Pro těžší případy se doporučuje celkováléčba isotretinoinem, nicméně není dostatek studií, abybylo možné tuto léčbu doporučit jako metodu 1. volby. Chybíopět klinické studie se standardizovanými protokoly pro použitílaserů aj. světelných zdrojů.1. volba:topické retinoidy2. volba:benzoylperoxid nebo k. azelaováPozn. Kombinovaný preparát benzoylperoxidu a klindamycinunení účinnější než oba léky samostatně. Kombinovaný preparátbenzoylperoxidu a adapalenu je sice mírně účinnější, ale je hůřesnášen. Snášenlivost retionidů a benzoylperoxidu je podobná,mírně lepší je k. azelaová. Chybí studie na užití fototerapie(laserů aj. světelných zdrojů) v léčbě komedoniformní akné.Mírná nebo středně těžkápapilózní/papulopustulózní akné1. volba:topické retinoidy (adapalen) + benzoylperoxidnebotopické retinoidy + topická antibiotika (klindamycin)2. volba:k. azelaovánebobenzoylperoxidnebotopický retinoidnebocelkově antibiotika + adapalen3. volba:modré světlonebocelkově zinek (p. o.)nebotopický erytromycin + celkově isotretinoinnebotopický erytromycin + topický tretinoinnebocelkově antibiotika + benzoylperoxidnebocelkově antibiotika a k. azelaovánebocelkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxidTěžká papulopustulózní a středně těžkánodulární akné1. volba:celkově isotretinoin2. volba:celkově antibiotika + adapalennebocelkově antibiotika + k. azelaovánebocelkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid3. volba:celkově antibiotika + benzoylperoxidalternativní terapie u žen:hormonální terapie (antiandrogeny) + místní léčbanebohormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotikaTěžká nodulární a konglobátní akné1. volba:isotretinoin2. volba:celkově antibiotika + k. azelaová3. volba:celkově antibiotika + benzoylperoxidnebocelkově antibiotika + adapalennebocelkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxidalternativa pro ženy:hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotikaPozn. Celkově podávané retinoidy (isotretinoin) jsou v léčbě konglobátníakné účinnější než celková antibiotika a místní léčba, aleopět není dostatek klinických studií. Pacienti by měli být léčeniisotretinoinem zejména z pohledu zlepšení kvality života a prevencevzniku jizev. Chybí i klinické studie na použití fototerapiekromě modrého světla v léčbě papulopustulózní akné.18 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzděláváníTěžká akné s celkovými příznaky1. volba:kombinace isotretinoin (0,5–1 mg/kg) + prednizon(0,5–1 mg / kg po dobu 4–6 týdnů, poté postupněvysadit do 8. týdne)Udržovací terapie:topické retinoidy + benzoylperoxid2. volba:celkově antibiotika + adapalennebocelkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid3. volba:celkově isotretinoin (není-li předchozí léčba účinná,u dětí nad 12 let)alternativa pro dívky nad 12 let:hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotikaLéčba akné u dětíLehká akné1. volba:benzoylperoxidnebok. azelaovánebomagistraliter (Rp. Ac. salicylici 5,0, Propylenglycoli 10,0, Alcoholis isopropylici40,0, Aq. purif. ad 100,0 nebo Rp. Ac. salicylici 2,0, Alcoholis isopropylici69,0, Aq. purif. ad 100,0)2. volba:topické retinoidy (u dětí nad 12 let)Těžká nodulární a konglobátní akné1. volba:celkově antibiotika + k. azelaovánebocelkově antibiotika + benzoylperoxid2. volba:celkově antibiotika + adapalennebocelkově antibiotika + adapalen + benzoylperoxid3. volba:celkově isotretinoin (není-li předchozí léčba účinná)alternativa pro ženy:hormonální terapie (antiandrogeny) + celkově antibiotikaUdržovací léčba akné u dětíMírná nebo středně těžká akné1. volba:k. azelaovánebobenzoylperoxid2. volba:topické retinoidy (u dětí nad 12 let)3. volba:modré světlonebocelkově antibiotika + benzoylperoxidnebocelkově antibiotika a k. azelaovábenzoylperoxidLéčba akné u těhotných ženLehká komedoniformní akné1. volba:benzoylperoxid nebo k. azelaovávolbamagistraliter (Rp. Ac. salicylici 5,0, Propylenglycoli 10,0, Alcoholis isopropylici40,0, Aq. purif. ad 100,0 nebo Rp. Ac. salicylici 2,0, Alcoholis isopropylici69,0, Aq. purif. ad 100,0)Mírná nebo středně těžká aknéTěžká papulopustulózní a středně těžkánodulární akné1. volba:celkově antibiotika + k. azelaovánebocelkově antibiotika + benzoylperoxid1. volba:benzoylperoxidnebok. azelaová2. volba:modré světloČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 119

celoživotní vzdělávánínebocelkově antibiotika + benzoylperoxidnebocelkově antibiotika a k. azelaováTěžká papulopustulózní a středně těžkánodulární akné1. volba:celkově antibiotika + k. azelaová2. volbacelkově antibiotika + benzoylperoxidTěžká nodulární a konglobátní akné1. volba:celkově antibiotika + k. azelaová2. volba:celkově antibiotika + benzoylperoxidUdržovací léčba u těhotnýchbenzoylperoxidMonitorování celkové léčbyIsotretinoinPřed léčbou – laboratorní testy: KO a dif., jaterní enzymy, kreatinin,těhotenský test, glykémie, lipidy; při muskuloskeletálníchproblémech vyšetření pomocí zobrazovacích metod, kontracepce(informovaný souhlas!), upozornit na nutnost abstinence a zákazudárcovství krveBěhem léčby – RTG kostí při dlouhodobé terapii, laboratornítesty: KO a diff., jaterní enzymy a lipidy za měsíc a poté jednouza dva měsíce, kontracepce dvěma metodami (retinoidy snižujíúčinnost kontraceptiv)Po léčbě – zákaz gravidity ještě dva roky po skončení léčby, zákazdárcovství krve rok po skončení léčby, těhotenské testy ještě dvaroky po skončení léčby jednou měsíčněDoxycyklinPřed léčbou a na konci léčby – laboratorní testy: KO a dif.,jaterní enzymyBěhem léčby – kontraceptiva, fotoprotekce, CAVE isotretinoin(intrakraniální hypertenze!)Kontraceptiva: před léčbou a v průběhu léčby – KO a dif. jaterníenzymy)Názvy léků a dávkováníMístní lékyD10AD RetinoidyTretinoin (LOCACID drm. crm., drm. sol., RETIN-A 0,025% drm.crm., RETIN-A 0,05% drm. crm.) – 1x denně večer po umytíAdapalen (DIFFERINE GEL drm. gel, DIFFERINE KRÉM drm.crm.) – 1x denně večer po umytíKombinace isotretinoin 0,05% + erytromycin 2% (ISOTREXINdrm. gel) – 1–2x denněD10AE PeroxidyBenzoylperoxid (AKNEROXID 5 drm. gel, AKNEROXID 10 drm.gel, ECLARAN 5 drm. gel, ECLARAN 10 drm. gel) – 1–2krát denně,začít 5% koncentracíD10AX Jiná léčiva k terapii akné pro lokální aplikaciKyselina azelaová (AKNOREN KRÉM drm. crm., SKINORENKRÉM drm. crm.) – 2x denně na postižená místaD10AF Antiinfektiva k léčbě aknéKlindamycin (DALACIN T drm. eml., drm. sol.) – 2x denněna postižená místa, po 3měsíční kúře pauza 2–3 měsíceKlindamycin – kombinace (DUAC GEL drm. gel) – 1x denněu dětí nad 12 letErytromycin (AKNEMYCIN drm. sol., AKNEMYCIN 2000 drm.ung., ERYFLUID drm. sol.) – 2x denně na postižená místa,po 3měsíční kúře pauza 2–3 měsíceKombinace erytromycinu 4% a tretinoinu 0,025% (AKNEMYCINPLUS drm. sol., ZINERYT drm. plv. + sol.) – 1–2x denněCelkové lékyD10BA01 Retinoidy pro systémovou aplikaci k terapii akné.Isotretinoin (AKNENORMIN 10 mg por. cps. mol., AKNENORMIN20 mg por. cps. mol., CURACNÉ 10 mg por. cps. mol., CURACNÉ20 mg por. cps. mol., CURACNÉ 40 mg por. cps. mol.,ROACCUTANE 10 mg por. cps. mol., ROACCUTANE 20 mg por.cps. mol.)Isotretinoin se podává 0,5–2 mg/ kg po dobu 16–20 týdnů (s jídlemve dvou dávkách, je zákaz současného používání vitamínu A).Doporučuje se začít s nižší dávkou a po stabilizaci klinickéhonálezu dávku zvýšit. U těžké papulopustulózní nebo mírnénodulární akné se podává 0,3–0,5 mg/kg, u těžké konglobátníakné ≥ 0,5 mg/kg. Doba léčby by měla být nejméně 6 měsíců,ev. i delší, pokud se nedostaví žádoucí efekt. Celková kumulativnídávka nemá přesáhnout 120–150 mg/kg. Opakování léčbyisotretinoinem je někdy nutné, potom se doporučuje druhákúra s odstupem 2–3 měsíců i delším, protože efekt isotretinoinumůže trvat i 5 měsíců po ukončení terapie. U nemocných s podílemhormonální odchylky a u žen s mírnějším typem akné jeefekt isotretinoinu nižší. Také zjizvené uzly, sinusy a následkyakné nereagují na léčbu isotretinoinem a vyžadují chirurgickéřešení. Kontraindikace v graviditě a při kojení, lze off label u dětístarších 12 let.J01 Antiiinfektiva pro systémovou aplikaciDoxycyklin (DEOXYMYKOIN por. tbl. nob., DOXYBENE 100 mgpor. cps. mol., DOXYBENE 200 mg por. tbl. nob., DOXYCYCLINAL 100 por. tbl. nob., DOXYCYCLIN AL 200 por. tbl. nob.,DOXYCYCLIN AL COMP. por. cps. rdr., DOXYHEXAL TABS por.tbl. nob., DOXYHEXAL 200 TABS por. tbl. nob.) – 100 mg 2x20 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

celoživotní vzdělávánídenně po 12 hodinách po dobu 1–2 týdnů, dále 100 mg 1x denněpo 24 hodinách po dobu 1–3 měsíců. Děti starší 8 let s tělesnouhmotností do 50 kg: 2–4 mg/kg denně rozděleně ve dvou dílčíchdávkách. Tablety se mají zapíjet vodou (nezapíjet mlékem), užívats jídlem nebo po jídle, nutná je fotoprotekce!Klindamycin (DALACIN C 150 mg por. cps. dur., DALACIN C 300 mgpor. cps. dur.) – 300 mg 4x denně po 6 hodinách po dobu 1–2 týdnů,poté 150 mg 4x denně po 6 hodinách po dobu 1–3 měsíců; děti8–25 mg/ kg rozděleně ve 3–4 dílčích dávkách (u dětí starších 12 let)G03A Hormonální kontraceptiva k systémové aplikaciAntiandrogen a estrogenCyproteron a estrogen (DIANE-35 por. tbl. obd., CHLOE por. tbl.flm., MINERVA por. tbl. obd., VREYA por. tbl. flm.)Norgestimát a estrogenEthinylestradiol 35 μg + norgestimát 250 μg (CILEST por. tbl. nob.)Dienogest a estrogenEthinylestradiol 30 μg + dienogest 2 mg (JEANINE por. tbl.obd.)Drospirenon a estrogenEthinylestradiol 20–30 μg + drospirenon (JANGEE 0,02 mg/3 mgpor. tbl. flm, JANGEE 0,03 mg/3 mg por. tbl. flm., MAITALON3 mg/0,03 mg por. tbl. flm., SOFTINELLE 0,02 mg/3 mg por. tbl.flm., SOFTINE 0,03 mg/3 mg por. tbl. flm., YADINE por. tbl.flm., YASMINELLE 0,02 mg/3 mg por. tbl. flm., YAZ 0,02 mg/3mg por. tbl. flm.)Desogestrel a estrogen (MARVELON por. tbl. nob., MERCILONpor. tbl. nob., NOVYNETTE 150 μg/20 μg por. tbl. flm., REGULON150 μg/30 μg por. tbl. flm.)Chlormadinon a estrogen (BELARA 0,03 mg/2 mg por. tbl. flm.,ESETE 2 mg/0,03 mg por. tbl. flm.)Levonogestrel a estrogen (TRINORDIOL 21 por. tbl. odb.,TRIQUILAR por. tbl. obd., TRI-REGOL por. tbl. obd., TRI-REGOL21+7 por. tbl. obd.)Dienogest a estrogen (Qlaira por. tbl. flm.)Hormonální antikoncepci předepisuje gynekolog.LiteraturaSKLENÁŘ, Z. Magistraliter receptura v dermatologii. Praha :Galén, 2009, 1. vyd., ISBN 978-80-7262-588-8STERRY, W. Guideline on the Treatment of Acne Developed bythe Guideline Subcommittee “Acne” of the European DermatologyForum (exp. 10/2014), http://www.euroderm.org/edf/images/stories/guidelines/110913_EU_Acne_Guidelines_final_version_EDF.pdf.Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.e-mail: dermatology@bulovka.czUniverzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinikaInzerce A121000534

dermatologie a ostatní oboryKožní a mimokožní projevyhistiocytózyz Langerhansových buněkv obrazechAdam Z.Szturz P., Krejčí M., Pour L., Zahradová L., Řehák Z., Koukalová R., Král Z.,Vašků V., Mayer J.SouhrnHistiocytóza z Langerhansových buněkmůže postihnout téměř kterýkoliv orgána tkáň. Často postihuje kůži a vytvářídivergentní kožní projevy: infiltrátyv anogenitální oblasti, popř. infiltrátyv zapářkových oblastech. Histiocytózaz Langerhansových buněk se objevujev ochlupených částech těla, na hrudníkuči v podpaží, může se však objevit na kterékolivčásti povrchu lidského těla. K rozpoznání,že jde o postižení kůže histiocytózouz Langerhansových buněk, je vždy nutnáhistologie. Makroskopicky není možnétuto nemoc identifikovat. Kožní postiženímůže být izolované, anebo může býtsoučástí multiorgánového postižení. Jedůležité rozpoznat tuto vzácnou nemocvčas, dříve než způsobí těžké a nevratnépoškození organismu.Klíčová slovahistiocytóza z Langerhansovýchbuněk • kožní projevy •multiorgánové postiženíSummaryAdam, Z., Szturz, P., Krejčí, M., Pour, L.,Zahradová, L., Řehák, Z., Koukalová, R., Král,Z., Vašků, V., Mayer, J. Dermal and non-dermalsymptoms of Langerhans' cells hystiocytosisin picturesLangerhans‘ cell hystiocytosis can affectbasically any organ or tissue. It often afflictsthe skin and causes divergent manifestations:infiltrations in the anogenitalarea, and also in intertriginous areas.Langerhans’ cell hystiocytosis developsin hair-covered parts of the body, on thechest or in axillas, it can, however, appearat any part of body surface. To confirm thediagnosis of Langerhans cell hystiocytosisof the skin, a histological examinationmust always be performed. The diseasecannot be identified from the macroscopicappearance alone. The infliction of theskin can be isolated, or it can be a part ofmulti organ infliction. It is important torecognise this rare disease early, before itcauses severe and irreversible damageKey wordsLangerhans cell hystiocytosis • skinmanifestation • multi organ inflictionCharakteristikahistiocytózyz LangerhansovýchbuněkHistiocytóza z Langerhansových buněk(LCH) je nemoc způsobená proliferací a akumulacídendritických Langerhansovýchbuněk. V mnoha případech byla prokázánaklonalita těchto buněk. WHO klasifikacekrevních chorob z roku 2009 řadí LCH doskupiny maligních krevních chorob, přestotrvá diskuse o tom, zda jde o maligníklonální proliferaci, nebo o reaktivní projevneznámé příčiny. (1)Nemoc se častěji vyskytuje v dětskémvěku. (2) Incidence LCH v ČR zcela přesněneznáme. WHO klasifikace krevních chorobz roku 2008 uvádí incidenci 5/1 miliónvšech osob (dětí i dospělých). Němečtíautoři uvádějí u dospělých incidenci LCH1–2 případy/1 milión obyvatel. Připouštějí,že nemoc nebývá vždy správně diagnostikována,takže její incidence může býtvětší. (3, 4) Pokud by byla incidence v ČRstejná jako v sousedním Německu, takby mělo být v ČR ročně diagnostikovánou dospělých 10–20 nových případů.Klinicky se onemocnění manifestuje širokouškálou příznaků, počínaje rentgenologickýmnálezem izolovaného ložiskového lytickéhoprocesu v kosti, který způsobuje bolest (označovanéhotéž termínem eozinofilní kostnígranulom), až po generalizované multisystémové(multiorgánové) postižení.Pokud se nemoc projeví až v dospělosti,dominuje kostní manifestace. Méně častýje souběh kostního a plicního postižení.Při analýze projevů této nemoci u dospělýchbyla získána následující čísla: v 80 %bývají postiženy kosti, v 60 % kůže, ve33 % játra, slezina a uzliny, ve 30 % kostnídřeň, ve 25 % plíce, ve 25 % orbita, ve20 % orodentální a otologická oblast, kdemůže způsobit uvolňování zubů, procespodobný paradontóze. Diabetes insipidus,způsobený infiltrací stopky hypofýzy čihypotalamu, bývá vyjádřen u méně než(5, 6)15 % pacientů.U dospělých pacientů má onemocněnívelmi různorodý průběh. U některýchpostihne jenom jedno ložisko a po léčběse již neobjeví, u jiných má recidivujícícharakter, u pacientů vznikají stále nováa nová ložiska a choroba může být příčinouomezené hybnosti, či může dokoncepřivodit smrt. (3)Pro rozsah choroby se v případě LCH nepoužíváTNM klasifikace. V hematologiibyly vytvořeny pro jednotlivá onemocněníspeciální klasifikace, které vypovídajíjednak o prognóze, a jednak pomáhají kestanovení optimální léčby. A tak současnáklasifikace rozsahu LCH (vytvořena mezinárodníHistiocyte Society) (3, 4) rozeznávátři formy LCH:22 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní obory• forma solitární – pouze jedno ložiskov organismu;• forma multifokální – omezena pouze najeden orgán či systém, ale s více ložiskyv rámci této tkáně či orgánu, napříkladmultifokální kostní postižení, nebomultifokální plicní postižení;• forma multisystémová (multiorgánová)– postihuje současně dva a více orgánů(3, 4, 5)anebo tkáně.V případě solitárních ložisek se používácílená léčba ložiska, která je rozvedenajinde. (3) V případě multifokálních či multiorgánovýchforem onemocnění se používáchemoterapie.Popis jednotlivýchforem nemociZáměrem tohoto textu je jednak popsatrozmanitost projevů LCH u pacientů sledovanýchna našem pracovišti, a jednakpřinést přehled publikovaných údajůo projevech této nemoci. Léčebné postupyjsou uvedeny jinde. (1-8)postihuje intertriginózní oblasti (perianálníoblast, vulva, třísla, pupek). Typickoumorfou je hnědorůžová papula velikosti1–5 mm, při tendenci ke splývání – zvláštěv oblasti kůže kštice – se objevuje i šupení.Popisovány jsou i vezikuly a pustuly.Papulózní projevy jsou často hodnoceny jakonespecifické či ekzémové. Šupící ploškyjsou zaměňovány se seboroickou dermatitidou,zvláště u kojenců a malých dětí připostižení vlasaté části hlavy. Vezikulózníprojevy mohou napodobovat varicelu i ekzematizovanýscabies. Kožní projevy semohou sdružovat s kostním či viscerálnímKožní projevyKožní manifestace jsou u Langerhansovyhistiocytózy velmi časté a mohou být vůbecprvními zachytitelnými projevy nemoci.Infiltrace kůže buňkami LCH histiocytózypřevládá v oblasti mediální roviny a častoObr. 2 Na obou fotografiích jsou paže nemocného. V průběhu posledních tří let se mu postupně nakůži množily zobrazené indurované morfy. Opakovaně bylo prováděno histologické vyšetření. Posledníhistologická hodnocení, provedená nezávisle na sobě na dvou renomovaných morfologických pracovištích,ve FN Plzeň a ve FN Brno, prokázala, že se jedná o histiocytózu z Langerhansových buněk.Morfy postihovaly paže, ale i dolní končetiny a vyskytovaly se i na laterální straně trupu. Pacienta jsmezačali léčit kombinací cyklofosfamidu, thalidomidu a dexametazonu.Obr. 1 U mladého muže začaly vyrůstat perianálněpapilomatózní výrůstky připomínající condylomaaccuminatum. Tyto bradavčité výrůstkypři poranění lehce krvácely a znemožňovaly mladémumuži jízdu na kole. Biopsie těchto útvarůa jejich histologické vyšetření prokázaly, že sejednalo o histiocytózu z Langerhansových buněk.Po léčbě 2-chlorodeoxyadenozinem tyto morfytrvale vymizely.Obr. 3 Kožní projevy histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH) někdy postihují zapářkovékrajiny pod prsy a v oblasti třísel a také kolem konečníku v oblasti pohlavních orgánů (Obr. A–E ).Makroskopicky připomínají infikovaný ekzém. Pouze histologické vyšetření může prokázat, že se nejednáo ekzém či infekci, ale kožní formu LCH. Ani terapeutický test s glukokortikoidní lokální léčbounepomůže při stanovení diagnózy. Po kortikoidních mastích může ustoupit jak kožní ekzém, tak kožníforma LCH. Proto každá podobná dlouho se nehojící afekce by měla být histologicky vyšetřena.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 123

dermatologie a ostatní oboryObr. 4 Histiocytóza z Langerhansových buněkv oblasti obličeje, ale i jinde na kůži, třeba v podpažníchjamkách, může připomínat folikulitidu.Pouze histologické vyšetření může prokázat, žese nejedná o folikulitudu, ale o kožní formu LCH.Obr. 5 I tyto nenápadné kožní morfy byly projevemhistiocytózy z Langerhansových buněk, jakprokázalo jejich histologické vyšetřenípostižením, v případě závažnějšího průběhusplývají, exulcerují a stav se můžekomplikovat bakteriální či mykotickousuperinfekcí. Kožní projevy LCH jsou natolikrůznorodé, že není možné tuto chorobumakroskopicky identifikovat. Proto by seměla u všech nejasných a dlouhotrvajícíchkožních onemocnění provést biopsie a histologickévyšetření.Různorodost kožních projevů dokládajínásledující obrázky kožních projevů. NaObr. 1 je perianální krajina s verukóznímimorfami, připomínající condyloma accuminatum.Histologie však jednoznačněprokázala LCH. U dalších případů šlo pouzeo minimálně vizuálně změněnou kůživ perianální krajině, která nemocnéhovelmi trápila nesnesitelným svěděním.I v tomto případě potvrdila histologie LCH.Makroskopicky obraz připomínal ekzémovézměny kůže. Kožní morfy se však mohouvyskytnout v pravém slova smyslu všude.Na Obr. 2 jsou kožní morfy u pacienta,u něhož infiltráty postihovaly dominantněkůži rukou, ale i nohou.Typickou lokalizací jsou však zapářkovéoblasti, jak ilustruje Obr. 3. V oblasti obličejemohou formy LCH připomínat folikulitidu,jak ilustruje Obr. 4. Drobně papilóznímorfy LCH mohou být lokalizoványjak mimo ochlupenou oblast (Obr. 5), takv ochlupené oblasti, a to nejen na prsou,ale také v podpaží (Obr. 6).Kožní projevy se mohou sdružovat s kostnímči viscerálním postižením, a proto jevelmi důležité diagnostikovat tyto kožní(3, 9, 10)projevy.Kostní projevyHistiocytóza z Langerhansových buněkv dospělosti postihuje dominantně skelet,vytváří osteolytická ložiska podobnáosteolýze při mnohočetném myelomu.Nejčastěji je uváděno postižení kalvy,pak následuje osteolytické postižení žeber.S menší frekvencí bývají postiženy dalšíčásti skeletu.U některých pacientů jsou kostní ložiskarůzného stáří, hojící se místa mají sklerotickýlem. Ne všechna musí bolet. Zduřenítkání, přiléhajících ke kosti, signalizuje,že choroba prorůstá do okolí a mnohdyzduření nad kostí upozorní na ložisko.Klasickou metodou průkazu ložisek je rentgenovýsnímek. Ložiska lze zobrazit taképomocí scintigrafie skeletu techneciempyrofosfátem a dále metodou PET. (3)Na Obr. 7 a 8 je zobrazeno osteolytickéložisko na kalvě. Na Obr. 9 je osteolytickéložisko ve stehenní kosti.Plicní projevyRespirační cesty jsou postiženy častějiu dospělých než u dětí, 60 až 100 % pacientůs plicní formou jsou kuřáci.Incidence plicního postižení mezi všemipacienty s LCH se udává kolem 20 %.Pacienti přicházejí s anamnestickým údajemdušnosti, ale i bolesti na hrudníku.Plicní forma postihuje terminální bronchioly,vytváří v nich nodularity, nodurálníinfiltráty obsahující Langerhansovybuňky. Ty se pak proměňují v kavitovanénodularity a posléze plicní cysty, které semohou spojovat, a vytvářet tak obrovskédutiny, které někdy způsobující spontánnípneumotorax. Schematicky je tentoproces zobrazen na Obr. 10. Na Obr. 11je předozadní snímek plic u pacientkys dlouholetým průběhem LCH. Na tomtosnímku není nic zřetelně patologického.Až po vyšetření HRCT a trojrozměrné rekonstrukci,se teprve objevilo mnohočetnécystické plicní(3, 11, 12, 13)postižení.Obr. 6 Folikulitidě podobný proces v ochlupenéoblasti kůže (v intertriginózní lokalizaci) je takéjednou z mnoha forem postižení kůže histiocytózouz Langerhansových buněkObr. 7 Histiocytóza z Langerhansových buněk často postihuje kalvu. Osteolytické ložisko na kalvěsamo o sobě nebolí, projeví se však jako indurace, vyklenující se nad povrch. Histiocytární masy z osteolytickéholožiska však nemusí expandovat pouze na povrch hlavy, ale mohou expandovat i do nitrakalvy. V tomto případě je zachycena expanze do nitra kalvy. Komprese mozku v oblasti zrakové oblastizpůsobily dočasnou poruchu zraku. Po léčbě 2-chlorodeoxyadenozinem je tento pacient dlouhodoběv kompletní remisi nemoci.24 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryObr. 8 Na tomto obrázku je šipkou označenoložisko histiocytózy z Langerhansových buněk,které expandovalo do nitra kalvy a způsobovaloneurologické příznakyObr. 9 Ložiska tvořená histiocytózou z Langerhansových buněk mohou postihovat i dlouhé kosti. Nauvedených dvou CT snímcích je šipkou označen obraz osteolytického ložiska ve stehenní kosti. Taktovelká ložiska již zmenšují pevnost kosti a mohou vést k patologické fraktuře. (Obr. – prof. dr. ClausDoberauer.)Příznaky: kašel a dušnostRTG obraz: až velmi, velmi pozdě lze rozpoznat na rtg snímkuHRCT obraz:noduly velikosti několika mmkavitované nodulycysty postupně slývajícíplicní cystaDůsledek: respirační insuficience a spontánní pneumotoraxyObr. 10 Schéma vývoje plicní formy histiocytózy z Langerhansových buněk.V plicích se objevují mnohočetné noduly, které postupují proměnu přeskavitovaný nodulus do plicní cysty. Proces bývá často zaměněn za emfyzém.Obr. 11 Klasický rentgenový snímek pacientky s LCH neznázornil nic patologického,zatímco HRCT vyšetření plic a 3D rekontrukce HRCT plic u tétoženy prokázalo těžké postižení plicního parenchymu mnohočetnýmicystami. Jednalo se o pokročilou formu plicní formy LCH.Postižení endokrinníhosystémuDiabetes insipidus je typickým projevemdětské formy LCH, výjimečně můževzniknout i v dospělosti, v literatuře sepopisuje při multifokálním kostním poškození.Zvláště v dětském věku všaknepostihuje pouze sekreci adiuretinu,ale občas vzniká v důsledku nemoci i deficitostatních hormonů včetně poškozenítvorby somatotropinu. (3) Na Obr. 12 jezobrazena patologická infiltrace stopkyhypofýzy.MozekVelmi vzácnou manifestací LCH v dospělostije postižení CNS. Podezření na tutoformu je nutno mít u všech nemocnýchs LCH, u nichž se objeví jakékoliv neurologicképříznaky. Infiltráty lze znázornitpomocí MR a CT s aplikací kontrastní látky.Expanzívní ložiska jsou prokazatelnátěmito metodami u 50 % pacientů s poruchoufunkce hypofýzy. Disperzní infiltraciprokáže jedině autopsie. Není jasné,proč Langerhansovy buňky mají takovouafinitu k hypotalamu a jeho stopce. (3)LymfadenopatieHistiocytóza obvykle nedělá výraznoulymfadenopatii, pokud ano, jde spíše o ložiskovénež generalizované postižení. (3)Na Obr. 13 ilustrujeme uzlinovou formutéto nemoci.UšiLCH občas postihuje zevní zvukovod.Makroskopicky je toto postižení neodlišitelnéod běžného zánětu zevního zvukovodu.Jedině histologie může pomocik upřesnění příčiny. Ta se však obvykleČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 125

dermatologie a ostatní oboryObr. 12 Histiocytóza z Langerhansových buněkmá afinitu k hypotalamu a stopce hypofýzy – diabetesinsipidus se objeví asi u 10–15 % pacientů,ale pozor, často je provázen deficitem dalších hypofyzárníchhormonů včetně STH. Hormon STHse u dospělých obvykle nesubstituuje. Nicméněpokud se jedná o ženu, která chce donosit dítě,je nutná substituce i STH. Na obrázku je šipkamiznázorněn infiltrát ve stopce hypofýzy. Tentopacient měl postižení perianální krajiny, jak dokumentujeObr. 1, a dále jenom postižení stopkyhypofýzy s diabetes insipidus.Obr. 14 Histiocytóza z Langerhansových buněk někdy postihuje zevní zvukovod. Způsobí zánět makroskopickyneodlišitelný od klasického zánětu zevního zvukovodu. Pouze histologie postižení kůže bymohla prokázat, že se jedná o LCH. Ta se ale obvykle neprovede, takže infiltrace přestoupí na spánkovoukost a vytvoří v ní osteolytická ložiska, která se pak obvykle přihlásí narušením sluchu, či přímohluchotou. To pak vede konečně k CT vyšetření, které prokáže osteolytický proces ve spánkové kosti,operační revizi a konečně je provedeno histologické vyšetření, které prokáže tuto diagnózu. Proto bybylo vhodné u dlouhodobých nehojících se zánětů zevního zvukovodu provést histologické vyšetření.Obr. 13 U některých pacientů postihuje histiocytózaz Langerhansových buněk lymfatické uzliny.Na tomto PET CT obraze je znázorněno generalizovanépostižení lymfatických uzlin. Tento pacientměl dále velké svědění v oblasti perianální.Makroskopicky nebylo na kůži nic zjevně patologického,jenom mírné zarudnutí jako u podrážděné(ekzematizované) kůže. Histologie kůže prokázalamasivní infiltraci Langerhansovými histiocyty.Obr. 15 Postižení dásní histiocytózou z Langerhansovýchbuněk může způsobit proces podobnýparodontóze a vést k uvolňování zubů. V některýchpřípadech však postihuje i kost a vedek destrukci čelisti. (Obr. – prof. Fassmann.)neprovede a ORL specialisté tyto pacientyměsíce léčí jako otitis externa takdlouho, až proces přestoupí na vnitřníucho a způsobí podstatně horší poruchusluchu. (14) Na Obr. 14 je znázorněn tentoproces ve fázi, kdy způsobuje osteolýzuspánkové kosti.Játra a slezinaTaké játra i slezina mohou být postiženytouto chorobou, což se projeví jejich zvětšením.Velmi silná infiltrace jater pakmůže vyvolat příznaky jaterního selhání(pokles albuminu, snížení aktivity koagulačníchfaktorů, žloutenku bez výraznéhozvýšení jaterních enzymů). V chronickýchformách může vzniknout periportálnífibrotizace s příznaky shodnými sesklerotizující cholangoitidou a obstrukčníbiliární žloutenkou, kterou je nutnona základě biopsie odlišit od primárnísklerotizující cholangoitidy a adekvátněléčit. (3)Dutina ústní a trávicítraktPočínající infiltrace se v této oblasti projevujezduřením dásní a sliznice patra. Můžedojít k postižení kostí a uvolňování zubů čihypertrofii dásní a proces se může podobatparadontóze (Obr. 15). V některých případechvšak proces přestoupí z dásní na kostia způsobí osteolýzu. (15) .ZávěrUvedeným stručným přehledem jsmechtěli připomenout vzácnou chorobu,která má velmi divergentní projevy.Často může postihovat kůži. A pro pacientas LCH je velmi důležité toto kožnípostižení správně histologicky určit.Protože průkaz postižení kůže touto nemocíje pak indikací k dalšímu vyšetřenívčetně PET CT, jehož cílem je zodpovědětotázku, zda jde opravdu jenom o kožnípostižení, nebo zda jde multiorgánovépostižení nemocného. Průkaz multiorgánovéhopoškození je pak indikací26 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryk odpovídající celkové léčbě. A samozřejměčím dříve se s léčbou začne,(16, 17, 18)tím menší bude nevratné poškození nemocnéhotouto chorobou.Tato publikace vznikla v rámci grantu IGA ČR NT12215-4, dále pak grantů MŠMT. MSM0021622434,LC06027 a grantů IGA MZd NT11154, NT12130,NT12215 a NS10408.Podpořeno výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictvíČR: FUNDIN MZOMOU2005.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickoufirmou.Literatura1. Kodet, R., Mrhalová, M. Histiocytózaz Langerhansových buněk z pohledu patologa. VnitřLék, 2010, Suppl. 2, s. 27–38.2. Mottl, M. Histiocytóza z Langerhansových buněku dětí a dospívajících. Vnitř Lék, 2010, Suppl. 2,s. 64–73.3. Doberauer, C. Langerhans cell histiocytosis inadults. Vnitř Lék, 2010, Suppl. 2, p. 22–26.4. FICHTER, J., DOBERAUER, C., SEEGENSCHMIEDT,H. Langerhans cell histiocytosis in adults: An interdisciplinarychallenge. Dtsch Arztebl, 2007, 104 (34-35)A 2347-2353.5. Arico, M., Gischikovsky, M., Genereau,T., et al. Langerhans cell histiocytosis in adults.Report from the International Registry od theHistiocyte Society. Eur J Cancer, 2003, 39, p.2341–2348.6. HAUPT, R., NANDURI, V., CALEVO, MG.Permanent consequences in Langerhans cell histiocytosispatients. Late Effect Study Group. PediatrBlood Cancer, 2004, 42, p. 438–444.7. ALLEN, CE., McCLAIN, KL. Langerhans cell histiocytosis:a review of past, current and future therapies.Drugs Today, 2007, 43, p. 627–643.8. PARDANANI, A., PHYLIKY, RL., LI, CY., TEFFERI, A.2-chlorodeoxyadenosine therapy for disseminatedLangerhans cell histiocytosis. Mayo Clin Proc, 2003,78, p. 301–306.9. MOTTL, H. Histiocytóza z Langerhansových buněku dětí a dospívajících. Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2),s. 64–73.10. VAŠKŮ, V. Histiocytóza z Langerhansovýchbuněk, kožní aspekty onemocnění. Vnitř Lék, 2010,56(Suppl. 2), p. 91–94.11. HOMOLKA, J., HAŠKOVCOVÁ, I. Granulomatózaz Langerhansových buněk. Vnitř Lék, 2010,56(Suppl. 2), p. 74–75.12. ADAM, Z., NEBESKÝ, T., SZTURZ, P., et al.Postižení plic u pacientů s multiorgánovou formouhistiocytózy z Langerhansových buněk. Popis8 pacientů a přehled literatury. Vnitř Lék, 2010,56(Suppl. 2), s. 105–123.13. ADAM, Z., ŘEHÁK, Z., KOUKLOVÁ, R., et al.Přínos PET-CT pro diagnostiku a sledování plicní formyhistiocytózy z Langerhansových buněk. VnitřníLék, 2010, 56(Suppl 2), s. 123–131.14. SMILEK, P., PAŽOURKOVÁ, M. Projevy histiocytózyz Langerhansových buněk v ORL oblasti. VnitřLék, 2010, 56(Suppl. 2), s. 76–84.15. FASSMANN, A., IZAKOVIČOVÁ, K., HOLLÁ, L.,AUGUSTIN, P., et al. Projevy histiocytózy z Langerhansovýchbuněk v orofaciální oblasti. Vnitř Lék,2010, 56(Suppl 2), s. 85–90.16. ADAM, Z., KREJČÍ, M., POUR, L. Přehled léčby histiocytózyz Langerhansových buněk u osob dospěléhověku. Vnitřní Lék, 2010, 56(Suppl. 2), p. 131–140.17. ADAM, Z., SZTURZ, P., ĎURAŠ, J., et al. Použitíkladribinu v první linii léčby multifokální nebo multiorgánovéformy histiocytózy z Langerhansových buněku dospělých osob. Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2),p. 141–151.18. ČOUPEK, P., ŠLAMPA, P., ČOUPKOVÁ, I., et al.Radioterapie histiocytózy z Langerhansových buněk.Vnitř Lék, 2010, 56(Suppl. 2), s. 152–156.1Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., 1 MUDr. Petr Szturz, 1 doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D., 1 MUDr. Luděk Pour, Ph.D.,1MUDr. Lenka Zahradová, Ph.D., 2 MUDr. Zdeněk Řehák, 2 MUDr. Renata Koukalová, 1 MUDr. Zdeněk Král, CSc.,3prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., 1 prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.e-mail: z.adam@fnbrno.cz1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika2Masarykův onkologický ústav, Oddělení nukleární medicíny3Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Dermatovenerologická klinikaČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 127

dermatologie a ostatní oboryAktuální problematikavirových hepatitidHusa P.SouhrnAkutní hepatitida B je ve většině případůbenigní onemocnění, které nevyžadujepoužití antivirové léčby. Podávání virostatikje indikováno pouze v případě těžképrotrahované, nebo dokonce fulminantněprobíhající akutní hepatitidy B. Nejvícezkušeností je v této indikaci s lamivudinem.Pro moderní a vysoce efektivní léčbuchronické infekce virem hepatitidy B(HBV) jsou vhodné pegylovaný interferon(PEG-IFN) alfa-2a (pro časově omezenouléčbu – 48 týdnů) a entecavir a tenofovir(pro dlouhodobou, časově neomezenouléčbu).V roce 2011 došlo k zásadní změně v možnostiléčby chronické infekce virem hepatitidyC (HCV). Podstatou této změny jekomerční dostupnost nových antivirovýchléků pro terapii chronické infekce HCV –telapreviru a bocepreviru – v kombinacis PEG-IFN alfa a ribavirinem. Jak u pacientůdosud antivirově neléčených, naivních,tak u nemocných, u kterých klasická léčbaPEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvaléeliminaci infekce HCV, je trojkombinačníléčba významně účinnější než kombinacePEG-IFN a ribavirinu. Tyto léky bylyv průběhu roku 2011 schváleny pro léčbuchronické infekce HCV ve Spojených státecha následně i v Evropské unii. Jak dlouhobudou v České republice trvat jednánío úhradě těchto nových léků, lze zatím jentěžko odhadnout. Podobně složitá jednáníbudou i o indikačních kritériích pro trojkombinačníléčbu.Klíčová slovavirová hepatitida • pegylovanýinterferon alfa • ribavirin • entecavir• tenofovir • boceprevir • telaprevirSummaryHusa, P. Current issues regarding viral hepatitidesAcute hepatitis B is in most cases a benigndisease that does not require use ofantiviral treatment. Administration ofvirostatic drugs is indicated only in case ofsevere protracted or even fulminant acutehepatitis B. Most experience in that indicationexists with lamivudin. For modernand highly effective treatment of chronichepatitis B virus (HBV) infection pegylatedinterferon alpha-2a (PEG-IFN) can beused for time-limited treatment – up to48 weeks; and entecavir and tenofovir forlong-term, indefinite treatment.In 2011 there has been a fundamentalchange in the possibility to treat chronicinfection with hepatitis C virus. The basisof the change is the commercial availabilityof new antiviral drugs for treatmentof chronic HCV infection – telaprevir andboceprevir – in combination with PEG-IFNalpha and ribavirin. The triple combinationtherapy is significantly more effectivethan the combination of PEG-IFN andribavirin, both in naive patients, not yettreated with any antiviral treatment, andin patients where the classic treatmentwith PEG-IFN and ribavirin has not leadto permanent elimination of the HCV infection.These drugs have been during 2011approved for the treatment of chronic HCVinfection in the USA, and later also in theEU. It is difficult to estimate how long thenegotiations on reimbursement of thesenew drugs in the Czech Republic will last.The negotiations about the indication criteriafor the triple combination treatmentwill be similarly complicated.Keywordsviral hepatitis • pegylated interferonalpha • ribavirin • entecavir •tenofovir • boceprevir • telaprevirChronické hepatitidy B a C jsou v celosvětovémměřítku nejčastějšími příčinamijaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu(HCC), které jsou zatíženy významnoumortalitou. Konečná stadia infekce viremhepatitidy B (HBV) a virem hepatitidy C(HCV) jsou nejčastějšími indikacemi protransplantaci jater. Díky lepší diagnostice,a zejména neustálému zavádění novýchterapeutických postupů do praxe se v posledních15–20 letech podařilo u významnéčásti pacientů chronicky infikovanýchHBV dosáhnout klinické, virologické a biochemickéremise onemocnění, a tím zabránitvzniku terminálních fází infekce.Úspěšnost léčby chronické infekce HCVje nyní velmi vysoká a u naprosté většinynemocných vede antivirová terapie k trvalé(1, 2)eradikaci virové infekce.Počet hlášených případů virových hepatitidv České republice v posledních 10 letechje uveden v Tab. 1. V letech 2008–2009výrazně narostl počet hlášených případůhepatitidy A. V minulém roce již došlok poklesu incidence tohoto onemocnění,ale přesto počet hlášených případů hepatitidyA několikrát přesáhl údaje z počátkuuplynulé dekády. Od počátku 21. století jemnožství hlášených případů akutní hepatitidyB velmi stabilní, výkyvy jsou jenminimální a lze pozorovat trvalý trendk poklesu případů tohoto závažného onemocnění.V případě hepatitidy C se hlásíjak akutní hepatitidy C, tak nově diagnostikovanéchronické hepatitidy C. Určitýnárůst případů nově rozpoznaných hepatitidC v letech 2006 až 2008 jde spíše na vrubopožděného hlášení již delší dobu známýchpřípadů chronických hepatitid C než skutečnémunárůstu incidence infekce viremhepatitidy C v České republice v těchto letech.To se potvrdilo v následujících dvouletech, kdy je již jasně patrný pokles počtunově poznaných infekcí HCV. Naplňují setím předpoklady i z jiných rozvinutých státůEvropy a Severní Ameriky, že počet novýchpřípadů v těchto oblastech již kulminovala nyní se budeme potýkat především s důsledkydlouhodobé infekce HCV – jaternícirhózou a HCC, kterých bude v následujícíchdesetiletích významně přibývat. Počethlášených případů hepatitidy E v České republiceod roku 1999 každý rok pozvolnanarůstal. Příčinou byl pravděpodobně nejennárůst počtu infikovaných osob, ale i fakt,že se na toto onemocnění začalo mezi lékařivíce myslet a průkaz protilátek protiviru hepatitidy E (anti-HEV) se stal součástí28 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryTab. 1Tab. 2Počet hlášených případů virových hepatitid v České republicev Doporučený letech 2001–2010 léčebný (podle postup Epidatu) u malobuněčného karcinomu2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010VH A 325 127 114 70 322 132 128 1648 1104 862VH B 457 413 370 392 361 307 307 306 247 244VH C 798 858 846 868 844 1022 980 974 836 708VH E 13 12 21 36 37 35 43 65 99 72VH – virová hepatitidaTab. 2Tab. 2Léky pro léčbu chronické hepatitidy BDoporučený (podle Doporučeného léčebný postupu u malobuněčného ČHS a SIL ČLS JEP karcinomu z roku 2009–4)Účinná látka obchodní název Výrobcepegylovaný interferon alfa-2a PEGASYS ® Hoffmann-La Rocheinterferon (konvenční) alfa-2a ROFERON-A ® Hoffmann-La Rocheinterferon (konvenční) alfa-2b INTRONA ® Merck Sharp & Dohme Ltd.lamivudin ZEFFIX ® GlaxoSmithKlineadefovir dipivoxil HEPSERA ® Gilead Sciences Intern.entecavir BARACLUDE ® Bristol-Myers Squibbtenofovir VIREAD ® Gilead Sciences Intern.telbivudin SEBIVO ® Novartis Pharmadiagnostických algoritmů zaměřených naurčení příčiny akutních jaterních onemocnění.V uplynulém roce byl poprvé zaznamenánpokles hlášených případů oproti rokupředchozímu. Teprve v následujících letechse ukáže, zda to byl náhodný pokles, nebozačátek dlouhodobějšího trendu.Zatímco v uplynulých 10 letech se terapeutickénovinky týkaly zejména léčby chronickéhepatitidy B a u chronické hepatitidy Cse jednalo především o snahu o maximálnívyužití potenciálu pegylovaného interferonu(PEG-IFN) alfa a ribavirinu, přinesl rok2011 zásadní změnu v léčbě chronické infekceHCV. Příčinou této změny je komerčnídostupnost nových antivirových léků proterapii chronické infekce HCV – telaprevirua bocepreviru – v kombinaci s PEG-IFNa ribavirinem. Tyto léky byly v průběhuroku 2011 schváleny pro léčbu chronické infekceHCV ve Spojených státech a následněi v Evropské unii. Jak dlouho budou v Českérepublice trvat jednání o úhradě těchto novýchléků, lze zatím jen těžko odhadnout.Podobně složitá jednání budou i o indikačníchkritériích pro trojkombinační léčbu.Jde zejména o to, zda bude tato léčba nejprveurčena jen pacientům, u kterých klasickáléčba PEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvaléeliminaci infekce HCV, nebo bude dostupnái pro dosud neléčené, naivní pacienty.U pacientů z obou uvedených skupin je sicetrojkombinační léčba významně účinnějšínež kombinace PEG-IFN a ribavirinu, alezásadní roli v rozhodovacím procesu budehrát nárůst ekonomické náročnosti novéléčby oproti stávající.Léčba akutní hepatitidy BAkutní hepatitida B je ve většině případůbenigní onemocnění, které nevyžadujepoužití antivirové léčby. U 95–99 % imunokompetentníchdospělých pacientů vymizído 6 měsíců od vzniku onemocnění zeséra povrchový antigen viru hepatitidy B– HBsAg (australský antigen). Podávánívirostatik je indikováno pouze v případětěžké protrahované, nebo dokonce fulminantněprobíhající akutní hepatitidy B,které jsou naštěstí poměrně vzácné. Cílemléčby je zábrana rozvoje jaterního selhánía snížení nebezpečí nutnosti provedenítransplantace jater. Nejvíce zkušeností jev těchto indikacích s lamivudinem, alelze předpokládat, že podání léků s vyššígenetickou bariérou k rezistenci (entecavir,tenofovir) by bylo vhodnější, ale zatímchybí dostatek zkušeností s těmito novějšímiléky v indikaci akutní hepatitidy B.Interferon alfa, pegylovaný či konvenční,je v této indikaci jednoznačně kontraindikován,protože při jeho podávání hrozíjaterní selhání. Délka antivirové léčbyakutní hepatitidy B není přesně stanovena,ale doporučuje se pokračovat nejméně 3 měsícepo sérokonverzi HBsAg/anti-HBs nebo6 měsíců po sérokonverzi HBeAg/anti-HBe.Pokud nelze odlišit akutní hepatitidu Ba akutní exacerbaci chronické hepatitidy(3, 4)B, je na místě antivirová léčba.Problémem interpretace výsledků těchtomalých klinických studií je nejednotná definicetěžké nebo fulminantní hepatitidy B.Léčba chronickéhepatitidy BCílem léčby chronické infekce HBV je prodloužitdélku života a zlepšit jeho kvalituprostřednictvím zábrany progresechronické hepatitidy do jaterní cirhózy,dekompenzace cirhózy a vzniku HCC.Předpokladem pro dosažení tohoto cíleje trvalá suprese virové replikace spojenás redukcí histologické aktivity, což snižujeriziko vzniku cirhózy a HCC u pacientů bezjaterní cirhózy, a pravděpodobně i u cirhotiků,i když na nižší úrovni. Infekce HBVnemůže být trvale eradikována vzhledemk perzistenci cirkulární kovalentně vázanédeoxyribonukleové kyseliny (cccDNA) viruv jádrech infikovaných hepatocytů.Léčba musí redukovat hladinu HBV DNAv séru na co nejnižší úroveň, ideálně poddolní limit citlivosti polymerázové řetězovéreakce (PCR) v reálném čase (10–15 IU/ml).Ideální výsledek léčby představuje dosaženísetrvalého vymizení HBsAg s/bez sérokonverzedo anti-HBs. U HBeAg pozitivníchpacientů se za uspokojivý výsledek léčbybere dosažení trvalé sérokonverze HBeAg//anti-HBe. Pokud se léčbou nepodaří dosáhnoutsérokonverze HBeAg/anti-HBe,považuje se během léčby nukleosidovými činukleotidovými analogy za úspěch pokleshladiny HBV DNA v séru pod hranici detekovatelnostimetodou PCR v reálném časenebo po skončení léčby interferonem (IFN)alfa (pegylovaným či konvenčním) setrvalýpokles HBV DNA v séru pod hranici detekovatelnosti.Dosažení těchto cílů je známkouúspěšné léčby i u pacientů s HBeAg negativníchronickou hepatitidou B.(5, 6)I když je pro léčbu chronické infekce HBVschváleno 8 preparátů (PEG-IFN alfa-2a,konvenční IFN alfa-2a a alfa-2b, lamivudin,adefovir dipivoxil, telbivudin, entecavira tenofovir – Tab. 2), pro modernía vysoce efektivní léčbu jsou vhodné pouzePEG-IFN alfa-2a, entecavir a tenofovir.Časově omezená léčba PEG-IFN alfa-2apřichází do úvahy u pacientů s nejlepšímipředpoklady úspěšnosti: aktivitou alaninaminotransferázy(ALT) vyšší než trojnásobekhorní hranice normy a hladinou deoxyribonukleovékyseliny viru hepatitidy BČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 129

dermatologie a ostatní obory(HBV DNA) nižší než 10 7 IU/ml. Výsledkyklinických studií opakovaně ukázaly, žeúspěšnost léčby IFN alfa, klasickým i pegylovaným,je u nemocných infikovanýchgenotypy A a B ve srovnání s osobami infikovanýmigenotypy C a D významně vyšší.Doba léčby HBeAg pozitivních i HBeAg negativníchpacientů je 48 týdnů.Před zahájením léčby entecavirem nebotenofovirem nelze předem stanovit, zdabude postačovat časově omezená léčba,nebo zda bude nutná dlouhodobá, časověneomezená léčba. Časově omezenáléčba těmito léky přichází do úvahy pouzeu HBeAg pozitivních pacientů. Dobaléčby má pokračovat 6 měsíců, ale lépe12 měsíců, po dosažení HBeAg/anti-HBesérokonverze. Při splnění této podmínkylze očekávat trvalou sérokonverzi HBeAg//anti-HBe v 80 % případů. Tohoto cíle všaknení u většiny pacientů během krátkodobéléčby dosaženo, a proto je mnohem pravděpodobnějšínutnost dlouhodobé léčby entecaviremnebo tenofovirem.Časově neomezená (dlouhodobá) léčba jeindikována u následujících pacientů:– HBeAg pozitivních, u kterých se nepodaříběhem léčby nukleosidovými (lamivudin,telbivudin, entecavir) či nukleotidovými(adefovir dipivoxil, tenofovir) analogy dosáhnoutsérokonverze HBeAg/anti-HBe.– HBeAg negativních léčených nukleosidovýmiči nukleotidovými analogy.– Cirhotiků bez ohledu na stav HBeAg.Cílem dlouhodobé léčby je suprimovat replikaciHBV, tedy udržet HBV DNA v sérupod hranicí detekovatelnosti metodou PCRTab. 23v reálném čase, a tím zastavit či zpomalitprogresi jaterního onemocnění.Pro dlouhodobou léčbu lze použít entecavirnebo tenofovir, a to vzhledem k jejich vysokéúčinnosti a současně vysoké genetickébariéře pro vznik rezistence, což má při dlouhodobéléčbě mimořádný význam.(5, 6)V posledních několika letech se ukazuje, ževelký význam pro předpovídání konečnéhoefektu léčby má kvantitativní stanoveníHBsAg v séru a monitorování hladinyHBsAg v séru během prvních 12 týdnů léčbyPEG-IFN alfa a 24 týdnů léčby nukleosidovýmiči nukleotidovými(7, 8)analogy.Léčba chronickéhepatitidy CSrovnání Doporučený základní léčebný charakteristik postup u malobuněčného telapreviru a bocepreviru karcinomuStandardem léčby chronické hepatitidyC je v současné době v České republicestále kombinace PEG-IFN a ribavirinu.Doporučená dávka PEG-IFN alfa-2a(PEGASYS ® , Hoffmann-La Roche) je 180 µgjednou týdně podkožně, u PEG-IFN alfa-2b(PEGINTRON ® , Merck Sharp & Dohme Ltd.)je to 1,5 µg/kg tělesné hmotnosti jednoutýdně podkožně. Ribavirin (REBETOL ® ,Merck Sharp & Dohme Ltd., COPEGUS ® ,Hoffmann-La Roche) je analogem guanozinua zatím ne zcela jasným mechanismemzvyšuje efekt IFN alfa. Nejčastěji sev literatuře hovoří o mutagenním účinkuribavirinu, díky kterému se HCV stanecitlivější na IFN alfa, nebo o imunomodulačnímúčinku. Denní dávka ribavirinu jezávislá na genotypu HCV a tělesné hmotnostipacienta a pohybuje se v rozmezíParametr telaprevir (6) boceprevir (7)úvodní terapie (lead-in) ne ano, 4 týdnyPEG-IFN a RBVtyp PEG-IFN 2a 2bdávkování 3x denně s jídlem 3x denně s jídlemdélka trojkombinační léčby 8–12 týdnů, potom 4 týdny úvodní terapie12–40 týdnů PEG-IFN +RBV PEG-IFN+RBV,potom 24–44 týdnůdůvod pro zkrácení léčby dosažení eRVR dosažení RVR (4 týdnypo přidání bocepreviru;8 týdnů celkové terapie)možnost zkrácení terapie, % 58 (24 týdnů) 44 (28 týdnů)SVR při trojkombinaci, % 69–75 63–66relaps po skončení léčby, % 9 9hlavní nežádoucí účinky vyrážka, anémie, pruritus, anémie, kovová pachuťnauzeav ústechPEG-IFN – pegylovaný interferon alfaRBV – ribavirinRVR – rapid virologic response – nedetekovatelná HCVRNA v séru v týdnu 4eRVR – extended rapid virologic response – nedetekovatelnáHCV RNA v séru v týdnech 4 a 12SVR – setrvalá virologická odpověď800–1400 mg denně, vždy rozděleně dodvou dávek ve dvanáctihodinových intervalech.Kombinovanou léčbou PEG-IFN a ribavirinemlze dosáhnout setrvalé virologickéodpovědi (SVR), definované jako neprokazatelnáHCV RNA v séru za 24 týdnů poskončení léčby metodou PCR v reálnémčase, u 50–60 % nemocných infikovanýchgenotypem 1 viru (po 48 týdnech léčby)a 80–85 % pacientů nakažených genotypy2 nebo 3 (po 24 týdnech léčby). (9)V rámci klinických studií různých fázíjsou prověřovány účinnost a bezpečnostspecificky cílené antivirové terapie hepatitidyC pomocí léků označovaných jako DAA(Direct-Acting Antiviral Agents) jak u pacientůdosud neléčených (naivních), taku nemocných, u kterých předchozí léčbaPEG-IFN a ribavirinem nevedla k trvaléeradikaci infekce HCV. V rámci této léčbyse podávají blokátory virových enzymůHCV, a to nukleosidové a nenukleosidovéblokátory polymerázy a proteáz. Nejvícezkušeností je zatím s inhibitory NS3/4aserinové proteázy, telaprevirem a boceprevirem,které se staly v průběhu roku 2011komerčně dostupné ve Spojených státecha následně i v Evropské unii.Boceprevir (VICTRELIS ® , Merck Sharp &Dohme Ltd.) a telaprevir (INCIVO ® , Janssen--Cilag International N. V., INCIVEK ® ,Vertex Pharmaceuticals Incorporated) bylytestovány ve studiích fáze III v kombinacis PEG-IFN a ribavirinem u naivních i dříveneúspěšně léčených pacientů infikovanýchgenotypem 1 HCV. U bocepreviru se jednaloo studii SPRINT-2 s pacienty naivními (10)a studii RESPOND-2 s nemocnými, u kterýchnedošlo po standardní léčbě PEG-IFNa ribavirinem k trvalému vymizení virovéreplikace. (11) Telaprevir byl prověřovánu naivních pacientů ve studiích ADVANCE (12)a ILLUMINATE. (13) Studie REALIZE (14) se týkalapacientů již v minulosti neúspěšněléčených PEG-IFN a ribavirinem. Designvšech studií byl velmi podobný – v jednévětvi dostávali pacienti trojkombinační léčbupo předem stanovenou dobu, ve druhévětvi byla doba léčby modifikována rychlostídosažení virologické odpovědi na léčbu,představované dosažením nedetekovatelnéhladiny HCV RNA v séru (response-guidedtherapy), a třetí větev byla kontrolní, vekteré nemocní dostávali 48 týdnů PEG-IFNa ribavirin. Ve všech citovaných studiích bylodosažení SVR ve větvích s trojkombinačníléčbou statisticky významně častější nežv kontrolní větvi, ve které byli nemocní léčenistandardně PEG-IFN a ribavirinem.(6, 7)Souhrnně lze říci, že u naivních pacientůbyla trojkombinační léčba zhruba dvakrátúčinnější než standardní léčba PEG-IFN30 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oborya ribavirinem. U pacientů již v minulostiléčených PEG-IFN a ribavirinem byl efekttrojkombinační léčby dokonce třikrát vyššínež při opakování léčby PEG-IFN a ribavirinem.Boceprevir i telaprevir se podávají perorálně3krát denně s jídlem. Určitou nevýhodouje velikost jednotlivých dávek léků– u bocepreviru jsou to 4 kapsle (800 mg)a u telapreviru 2 kapsle (750 mg). Ve všechklinických studiích se častěji ve větvíchs boceprevirem než v kontrolní dvojkombinačnívětvi objevovala anémie (49 % vs.29 %) a dysgeusie (kovová pachuť v ústech– 37 %, resp. 43 % vs. 18 %). Předčasné ukončeníléčby pro anémii však nebylo v trojkombinačníchvětvích významně častějšínež ve větvi kontrolní, konkrétně ve studii(10, 11)SPRINT-2 to byla 2 % versus 1 %.I léčba telaprevirem je provázena anémií,která byla v klinických studiích ve větvíchs teleprevirem častější než ve větvi kontrolní,např. ve studii ADVANCE to bylo39 %, resp. 37 % vs. 19 %. Ve stejné studiibyl v trojkombinačních větvích častějšíi exantém (35 %, resp. 37 % versus 24 %)a pruritus kůže (45 %, resp. 50 % versus36 %). Předčasně musela být léčba telapreviremkvůli exantému ukončena v 5 % a 7 %případů. Obecně se udává, že exantémpo telapreviru je ve více než 90 % případůmírný, ekzematózní a dobře reaguje naléčbu (kortikosteroidy topicky, lokálněnebo celkově antihistaminika, vyhnoutse pobytu na slunci). (12–14)Vyrážka po telapreviru nemá charakteralergického exantému a dosud se vyskytlojen několik případů těžkých kožních reakcí(toxická epidermální nekrolýza, Stevensův--Johnsův syndrom, generalizovaná bulózníerupce), ale i ty se po vysazení léčby zcelaupravily. U těchto nejtěžších kožních projevůje nutné okamžitě vysadit telaprevir,PEG-IFN i ribavirin. V případě méně významnýchkožních manifestací se buďv léčbě za častějších kontrol pokračuje,nebo se vysadí telaprevir a pokud se do 7dní stav zcela nebo velmi výrazně neupraví,přeruší se i léčba ribavirinem. (15)Virová hepatitida EPřichází v České republice do úvahy jednakjako importovaná nákaza z rozvojovýchzemí, v posledních letech ale jednoznačněpřevládají nákazy získané v tuzemsku.Virus hepatitidy E (HEV) se přenáší fekálněkontaminovanou pitnou vodou nebopotravinami (zejména vepřovým masema zvěřinou). Dlouhodobě je znám velmitěžký průběh onemocnění v poslednímtrimestru gravidity s mortalitou matkyvyšší než 20 %. Zatím není známo, zdaexistuje po prodělané hepatitidě E doživotníimunita nebo jsou možné opakovanéinfekce – HEV se vyskytuje nejméněv 5 genotypech. V posledních několikaletech se v literatuře objevují kazuistikydokumentující chronickou infekci HEVu imunosuprimovaných osob, a to zejménapo transplantacích solidních orgánů(zejména ledvin).ZávěrÚspěšnost léčby chronické hepatitidy Cje v současnosti výrazně vyšší, než je tomuu chronické hepatitidy B. Zavedenítelapreviru a bocepreviru vede k dalšímuzvýšení efektu antivirové léčby u nemocnýchchronicky infikovaných HCV.Naproti tomu – i přes stále narůstajícíspektrum léků účinných na infekci HBV– zůstává úspěšnost léčby zhruba stejnájako začátkem 90. let minulého století– to znamená, že k sérokonverzi HBeAg/anti-HBe dochází po 1 roce léčby maximálněu třetiny léčených. Ještě horší jsouvýsledky léčby nemocných s HBeAg negativníchronickou hepatitidou B. Po skončeníléčby se u naprosté většiny původněúspěšně léčených osob obnoví aktivní virováreplikace.Práce byla ve zkrácené formě přednesena na 17. národnímdermatologickém kongresu v Brně, 7.–8. 10. 2011.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami:přednášející – Roche, Merck Sharp and Dohme,Medicom International, Bristol Mayers Squibb; zkoušející– Roche, Merck Sharp and Dohme, Gilead Science.Literatura1. URBÁNEK, P. Infekce virem hepatitidy C. 1. vyd.,Praha : Galén, 2004.2. HUSA, P. Virové hepatitidy. 1. vyd., Praha : Galén,2005.3. ROUSSOS, A., KOILAKOU, S., KALAFATAS, C.,et al. Lamivudine treatment for acute severe hepatitisB: report of a case and review of the literature.Acta Gastroenterol Belg, 2008, 71, p. 30–32.4. TILLMANN, HL., HADEM, J., LEIFELD, L., et al.Safety and efficacy of lamivudine in patients withsevere acute or fulminant hepatitis B, a multicenterexperience. J Viral Hepat, 2006, 13, p. 256–263.5. European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines: Management ofchronic hepatitis B. J Hepatol, 2009, 50, p. 227–242.6. HUSA, P., PLÍŠEK, S., ŠPERL, J., URBÁNEK, P.(koordinátoři), GALSKÝ, J., HŮLEK, P., KÜMPEL,P., NĚMEČEK, V., VOLFOVÁ, M. Diagnostika a léčbachronické hepatitidy B. Doporučený postupČHS a SIL ČLS JEP. Datum vydání doporučení: duben2009. 1. Prakt Lék, 2009, 89, s. 167–176; 2. KlinMikrobiol Inf Lék, 2009, 15, s. 65–76.7. YU, ML., LEE, CM., CHUANG, WL., et al. HBsAgprofiles in patients receiving peginterferon alfa-2aplus ribavirin for the treatment of dual chronic infectionwith hepatitis B and C viruses. J Infect Dis,2010, 202, p. 86–92.8. SONNEVELD, MJ., ZOUTENDIJK, R., JANSSEN,HLA. Hepatitis B surface antigen monitoring andmanagement of chronic hepatitis B. J Viral Hepatitis,2011, 18, p. 449–457.9. URBÁNEK, P., HUSA, P., GALSKÝ, J., ŠPERL, J.(koordinátoři), KÜMPEL, P., NĚMEČEK, V., PLÍŠEK,S., VOLFOVÁ, M. Standardní diagnostický a terapeutickýpostup chronické infekce virem hepatitidyC (HCV). Doporučený postup České hepatologickéspolečnosti a Společnosti infekčního lékařstvíČLS JEP. Datum vydání doporučení 18. března 2008,Čas Lék Čes, 2008, 146, I–XII.10. POORDAD, F., McCONE, JJR., BACON, BR.,BRUNO, S., MANNS, MP., SULKOWSKI, MS., ET al.,for SPRINT-2 Investigators. Boceprevir for untreatedchronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med,2011, 364, p. 1207–1217.11. BACON, BR., GORDON, SC., LAWITZ, E.,MARCELLIN, P., VIERLING, JM., ZEUZEM, S., et al.for HCV RESPOND-2 Investigators. Boceprevir forpreviously treated chronic HCV genotype 1 infection.N Engl J Med, 2011, 364, p. 1207–1217.12. JACOBSON, IM., McHUTCHINSON, JG.,DUSHEIKO, G., Di Bisceglie, AM., Reddy, KR.,Bzowej, HM., et al. for ADVANCE Study Team.Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis Cvirus infection. N Engl J Med, 2011, 364, p. 2405–2416.13. SHERMAN, KE., FLAMM, SL., AFDHAL, NH.,NELSON, DR., SULKOWSKI, MS., EVERSON, GT.,et al. Telaprevir in combination with peginterferonalfa 2a and ribavirin for 24 or 48 weeks in treatment-naivegenotype 1 HCV patients who achievedan extended rapid virological response: final resultsof Phase 3 ILLUMINATE study. Hepatology, 2010,52, 401A.14. ZEUZEM, S., ANDREONE, P., POL, S., LAWITZ,E., DIAGO, M., ROBERTS, S., et al. Telaprevir for retreatmentof HCV infection. N Engl J Med, 2011, 364,p. 2417–2428.15. Telaprevir French cohort ATU Protocol. Dostupnéna http://www.afssaps.fr.Prof. MUDr. Petr Husa, CSc.e-mail: phusa@med.muni.czMasarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika infekčních chorobČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 131

dermatologie a ostatní oboryKožní syndromyspojené s adnexálními tumoryKacerovská D.Michal M., Vaněček T., Kazakov DV.SouhrnAutoři popisují nejčastější syndromy spojenés adnexálními tumory kůže se zaměřenímna kožní léze a molekulární genetikutěchto onemocnění.Klíčová slovakožní adnexální tumory • kožnísyndromy • zárodečné mutaceSummaryKacerovská, D., Michal, M., Vaněček, T.,Kazakov, DV. Dermal syndromes connectedwith adnexal tumorsThe authors report the most common syndromesassociated with adnexal tumorsof the skin with emphasis on cutaneouslesions and molecular genetics of thesedisorders.Keywordscutaneous adnexal tumors •cutaneous syndromes • germlinemutationsBazexův-Dupréův--Christolův syndromBazexův-Dupréův-Christolův syndrom(BDCS) je dominantně dědičné onemocněnívázané na X chromosom projevující sekongenitální hypotrichózou, folikulárníatrofodermií, mílii, mnohočetnými bazocelulárnímikarcinomy a hypohidrózou.Toto onemocnění bývá ve většině případůdiagnostikováno v dětském věku. Kůže jepravděpodobně jediným postiženým orgánem.Hypotrichóza je obvykle difúzního typu,ale byly popsány i případy s lokalizovanýmpostižením kštice a obočí. Hypotrichóza sevyskytuje v dětství a s věkem má tendencise zlepšovat.Folikulární atrofodermie se vyskytuje ažv 85 % případů BDCS a postihuje hřbetyrukou a nohou, obličej, extenzorové partieloktů a kolenou. Klinicky se projevujenenápadnými kožními depresemi, kterémohou být přítomny již při narození anebovznikají v průběhu života.Milia se nacházejí až u 75 % pacientů s typickoupredilekcí pro obličej. Končetiny,trup a hýždě mohou být postiženy vzácně.Milia jsou přítomna již při narození anebovznikají během dětství.Bazocelulární karcinomy u pacientů s BDCSse začínají objevovat mezi 20.–30. rokemživota, avšak popsané věkové rozmezí jejichvzniku je mezi 9.–50. rokem života.Typickou lokalizací je obličej.Z praktického hlediska je třeba u mladýchpacientů, event. dětí s bazocelulárním karcinomemmyslet v diferenciálnědiagnostickérozvaze na výše popsaný syndroma dále na Gorlinův-Goltzův syndrom (syndrombazocelulárního névu).Gen zodpovědný za BDCS se nachází na Xchromosomu v oblasti Xq24-q27.1.Gorlinův-Goltzůvsyndrom (syndrombazocelulárního névu)Gorlinův-Goltzův syndrom (syndrom bazocelulárníhonévu) je autosomálně dominantnídědičné onemocnění způsobenémutací genu PTCH1. V případě tohoto syndromunení postižena jen kůže, ale i dalšíorgány. Diagnostická kritéria tohoto syndromujsou shrnuta v Tab. 1. Kožní projevyzahrnují mnohočetné bazocelulárníkarcinomy, dolíčkování ve dlaních a naploskách, Milia a infundibulární (epidermoidní)cysty.Bazocelulární karcinomy u těchto postiženýchvznikají typicky v mladém věku,avšak mohou se objevovat už i u dětí.Nejčastější lokalizací je obličej a krk.Histopatologicky se neliší od svých sporadickýchprotějšků, avšak u některýchpostižených převažuje infundibulocystickávarianta bazocelulárního karcinomu.Velmi typickým nálezem pro Gorlinův-Goltzův syndrom je dolíčkování ve dlanícha na ploskách, které se vyskytuje až u 80 %pacientů. Tento nález může chybět u malýchdětí, avšak s věkem se stává velminápadným.Milia se vyskytují u cca 30 % postižených s typickouperiorbitální lokalizací a na čele.Kožní infundibulární cysty mohou býtmnohočetné, vyskytující se obvyklev akrální lokalizaci.Jak již bylo zmíněno, gen zodpovědný zaGorlinův-Goltzův syndrom se nazývá PTCH1.Jedná se o tumor-supresorový gen, jehožmutační analýzu provádíme na našem pracovišti.Molekulární biologie vzniku nádorůu těchto pacientů odpovídá Knudsonověhypotéze dvou zásahů. Zárodečná mutacegenu PTCH1 na jedné alele je u 90 % hereditárníchbazocelulárních karcinomů doplněnaztrátou heterozygozyty (LOH) v danémlokusu. Vývojové a skeletální abnormalityjsou způsobeny zřejmě spíše v důsledkuhaploinsufience PTCH1. Spektrum mutacínalézaných v PTCH1 genu je široké. Delece,inzerce, nonsense, missense a sestřihovémutace byly identifikovány po celé délcegenu, nicméně nejčastěji se nacházejíve 2 velkých extracelulárních a jedné velkéintracelulární smyčce.Brookeův-Spieglerůvsyndrom a syndrommnohočetnýchfamiliárníchtrichoepiteliomůBrookeův-Spieglerův syndrom (BSS) je autosomálnědominantní dědičné onemocněnícharakterizované vznikem mnohočetnýchkožních adnexálních tumorů, a to cylindromů,spiradenomů, spiradenocylindromůa trichoepiteliomů (kribriformníchtrichoblastomů). Syndrom mnohočetnýchfamiliárních trichoepiteliomů je autosomálnědominantní dědičné onemocněníprojevující se vznikem mnohočetných trichoepiteliomů(kribriformních trichoblastomů)bez nálezu cylindromu, spiradenomua spiradenocylindromu.V současné době seposledně zmiňovaný syndrom považuje zafenotypickou variantu BSS. Tzv. familiárnícylindromatóza prezentující se klinicky32 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryTab. 21Diagnostická Doporučený léčebný kritéria pro postup Gorlinův-Goltzův u malobuněčného syndrom* karcinomuVelká kritéria1. dva a více bazocelulárních karcinomů u osoby mladší 20 let2. keratocystické odontogenní tumory3. tři a více palmárních nebo plantárních vkleslin („dolíčkování“)4. bilamelární kalcifikace falx cerebri5. anomálie tvaru žeber6. postižení příbuzných prvního stupněMalá kritéria1. makrocefalie (obvod hlavy ≥ 97. percentilem)2. kongenitální malformace (rozštěp rtu nebo patra, vyklenutí čela, hypertelorismus)3. jiné skeletální abnormality4. radiologické abnormality5. ovariální fibrom6. meduloblastom* Ke stanovení diagnózy Gorlinova-Goltzova syndromumusí pacient splňovat 2 velká nebo 1 velké a 2 malá kritéria.Tab. 2Doporučený Diagnostická léčebný kritéria postup pro Birtův-Hoggův-Dubéův u malobuněčného karcinomu syndrom*Velká kritéria1. nejméně 5 fibrofolikulomů a trichodiskomů vzniklých v dospělém věku, z tohoalespoň 1 histologicky ověřenýMalá kritéria1. mnohočetné plicní cysty: bilaterálně, bazálně lokalizované plicní cysty vzniklébez další zjevné příčiny, s nebo bez spontánního primárního pneumotoraxu2. nádory ledvin: včasný výskyt (< 50. rokem života) nebo multifokální nebobilaterální nebo renální tumor s histologickými chromofobními a onkocytickýmirysy dohromady3. postižení příbuzných prvního stupně*Ke stanovení diagnózy Birtova-Hoggova-Dubéova syndromumusí pacient splňovat 1 velké nebo 2 malá kritéria.pouze mnohočetnými cylindromy je taképovažována za fenotypickou varinatu BSS.Pacienti s BSS mají mnohočetné spiradenomy,cylindromy a spiradenocylindromy,které jsou lokalizovány zejména na hlavěa krku s typickým postižením kštice, obličejea periaurikulární oblasti. Tyto tumoryvznikají obvykle kolem puberty a postupnějich přibývá s věkem. Závažnost postiženíse liší případ od případu. Někteří pacientimohou mít jen několik tumorů, zatímcou jiných se nacházejí stovky lézí postihujícíkůži celého těla. Jednotlivé nádory seklinicky projevují jako červené či lehcenamodralé noduly hladkého povrchu. Jenvzácně se některé léze prezentují jako podkožní,dobře ohraničené rezistence krytékůží normálního vzhledu. Postižení s BSSmívají navíc bilaterálně lokalizované, malé(0,2–1 cm), diskrétní papuly a nodulybarvy kůže postihující oblast nazolabiálníchrýh. Tyto léze morfologicky téměřvždy představují trichoepiteliomy.U pacientů se syndromem mnohočetnýchfamiliárních trichoepiteliomů se vyskytujípouze trichoepiteliomy lokalizovanéprakticky jen na obličeji s typickým postiženímnazolabiálních rýh a vnitřníchpartií obočí. Lokalizace mimo hlavu a krkje nesmírně vzácná.Další orgány, které mohou být u BSS postiženy,jsou slinné žlázy, kde může vznikatmembranózní typ bazocelulárního adenomu,který je histopatologicky identickýs kožním cylindromem. Výskyt cylindromůu pacientů s BSS byl také dokumentovánv prsu.Gen zodpovědný za BSS se nazývá CYLD a jehomutační analýzu provádíme na našempracovišti. Jedná se o tumor-supresorovýgen lokalizovaný na dlouhém raménku 16.chromosomu (16q12-q13). Spektrum mutacínalézaných v CYLD genu je široké. Z molekulárněgenetického hlediska se jednázejména o mutace způsobené posunem čtecíhorámce díky malým inzercím či delecímv genu, záměny bází, které vedly k vytvořenípředčasného stop kodónu, a mutace,které změnily místo sestřihu. Všechny tytomutace predikují zkrácený protein.Birtův-Hoggův--Dubéův syndromBirtův-Hoggův-Dubéův syndrom (BHDS)je autosomálně dominantní dědičné onemocněnícharakterizované výskytem mnohočetnýchfibrofolikulomů a trichodiskomů.Kromě kožního nálezu jsou pacientiohroženi vznikem tumorů ledvin a mnohočetnýchplicních cyst vedoucích ke spontánnímupneumotoraxu. Diagnostickákritéria jsou shrnuta v Tab. 2.Více než 90 % postižených má mnohočetnédrobné papuly, velikosti 1–5 mm, barvykůže, lokalizované na obličeji, krkua/nebo horní polovině trupu. Kožní léze seobjevují mezi 3. a 4. dekádou života a histopatologickypředstavují fibrofolikulomya trichodiskomy.Mutace postihující gen BHD, který se nacházína krátkém raménku 17. chromosomu(17p11.2), jsou zodpovědné za BHDS.Nejčastěji se jedná o delece, inzerce činonsense mutace způsobující zkrácenía ztrátu funkce BHD proteinu. V exonu11 se nachází „hot-spot“ místo tvořenéosmi cytosiny v řadě. Většina mutací senachází právě zde. Jedná se o jednobázovéinzerce či delece. Mutační analýzu tohotogenu provádíme na našem pracovišti.Carneyho komplexCarneyho komplex (CNC, zkratka z angl.Carney complex) je autosomálně dominantnídědičné onemocnění charakterizovanémnohočetnými myxomy, kožnímia slizničními pigmentovými lézemia tumory, které mohou postihovat různéorgány a v některých případech vést k endokrinologickýmabnormalitám. Tentosyndrom byl popsán v roce 1985 J. AidanemCarneym. Před rozpoznáním CNC jakosamostatného syndromu byly tyto případypublikovány pod názvy „NAME“ syndrom(název pochází z počátečních písmen angl.Nevi, Atrial myxoma, Myxoid neurofibromas,Ephelides) nebo „LAMB“ syndrom(z angl. Lentigines, Atrial Myxomas, Bluenevi).CNC představuje klinicky heterogenníonemocnění. Kožní projevy vyskytujícíČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 133

dermatologie a ostatní oboryse u více než 75 % pacientů zahrnují myxomy,lentiginózní pigmentace, modrénévy a epiteloidní modré névy. Myxomymohou vznikat kdekoliv na kůži, avšaktypickou oblastí jejich výskytu je oční koutek,víčko, zvukovod a prsní bradavka.Tyto benigní tumory bývají mnohočetnéa mívají vzhled poměrně dobře ohraničenýchpapul a nodulů, hladkého povrchu,barvy narůžovělé, namodralé nebo zbarveníkůže, velikosti od 0,2 do 5 cm. Většíléze bývají obvykle polypovitého tvaru,vznikající často ve zvukovodu. Lentigo sena kůži klinicky projevuje přítomnostímalých, hnědých makul, zejména kolemočí, rtů, na prstech, na dlaních a na genitálnísliznici. Na rozdíl od lentiga modréa epiteloidní modré névy nemají typickoulokalizaci a mohou se vyskytovat kdekolivna kůži jako malé pigmentované noduly.Kromě zmíněných kožních myxomů jsoupacienti s CNC ohroženi vznikem myxomůuložených v měkkých tkáních, prsua srdci. Biologickým chováním se jednáo benigní tumory, avšak při lokalizaci nádoruv srdci je pacient paradoxně ohroženna životě. Mortalita u těchto případů jecca 25 %. Diagnostická kritéria pro tentosyndrom jsou uvedena v Tab. 3.CNC je geneticky heterogenní onemocnění.Doposud byly zmapovány dvě chromosomálníoblasti související s tímtosyndromem. V oblasti 17q24 byl nalezenTab. 23gen PRKAR1A (někdy označován jako genCNC1), který kóduje regulační podjednotkucAMP – dependentní protein kinázy A,významnou efektorovou molekulu v mnohýchendokrinních signálních drahách,a v oblasti 2p16 byl detekován lokus CNC2.Inaktivační mutace PRKAR1A genu bývázjištěna cca u 70 % všech případů CNC.Doposud bylo popsáno více než 80 mutacízahrnujících bodové mutace, krátkédelece, inzerce nebo komplexní změny.Rovněž byly detekovány rozsáhlé delecetohoto genu. Mutace může být zastiženav jakékoliv části PRKAR1A genu, avšak nejvícese vyskytuje v exonech 3, 4, 6, 8 a 9(číslování exonů podle NCBI referenčnísekvence NG_007093.2). Dvě mutace vyskytujícíse nezávisle v několika nepříbuznýchrodinách různého etnického původubyly navrženy jako tzv. „hot spots“ mutacegenu PRKAR1A, a to c.709-7del6 v intronu8 a c.491-492delTG v exonu 6. V naší laboratořirutinně provádíme vyšetření desetikódujících exonů genu PRKAR1A, včetněexon-intronových spojů, z nádorové tkáněnebo periferní krve za použití PCR amplifikacea metody přímého sekvenování.Cowdenové syndromDiagnostická Doporučený léčebný kritéria pro postup Carneyho u malobuněčného komplex* karcinomuCowdenové syndrom je autosomálně dominantnídědičné onemocnění charakterizovanévýskytem mnohočetných hamartomů1. lentiginózní pigmentace kůže s typickou lokalizací (rty, spojivka, vnitřnía vnější oční koutek, poševní sliznice a penis)2. myxomy (kožní, slizniční)**3. srdeční myxomy**4. myxomatóza prsu** nebo podezření na tuto diagnózu během magnetickérezonance5. primární pigmentovaná nodulární adrenokortikální choroba nadledvin**6. akromegalie způsobená adenomem hypofýzy produkující růstový hormon**7. velkobuněčný kalcifikující tumor ze Sertoliho buněk** nebo nálezcharakteristických kalcifikací během ultrasonografického vyšetření varlat8. karcinom štítné žlázy** nebo nález mnohočetných, hypoechogenních uzlůve štítné žláze při ultrasonografickém vyšetření u mladého pacienta9. psamomatózní melanotický schwannom**10. modrý névus, epiteloidní modrý névus (mnohočetné)**11. prsní duktální adenom (mnohočetný)**12. osteochondromyxom**doplňková kritéria1. postižení příbuzných prvního stupně2. inaktivační mutace PRKAR1A genu* Ke stanovení diagnózy Carneyho komplexu musí pacient splňovat minimálnědvě výše uvedená kritéria anebo jedno z těchto kritérií společně s jedním doplňkovým kritériem.** Diagnóza ověřena histologickým vyšetřením.s vysokým rizikem benigních a maligníchtumorů štítné žlázy, prsu a endometria.Diagnostická kritéria pro tento syndromjsou shrnuta v Tab. 4.Kožní a slizniční léze zahrnující trichilemomy,akrální keratózu a papilomatózujsou pro tento syndrom velmi důležitýmznakem, neboť se nacházejí téměř u všechpostižených a často svým vznikem předcházejípostižení vnitřních orgánů.85–90 % pacientů má často mnohočetnétrichilemomy lokalizované na obličeji.Projevy na sliznici dutiny ústní jsou takévelmi typické a vyskytují se až u 80 %postižených. Tyto léze bývají často velmiprominentní a papilomatózní (tzv. orálnípapilomatóza). Akrální keratóza se vyskytujezejména na extenzorových stranáchkončetin.Gen zodpovědný za tento syndrom se nazýváPTEN a je lokalizován na dlouhémraménku 10. chromosomu (10q23.3).Familiární adenomatóznípolypóza a GardnerůvsyndromFamiliární adenomatózní polypóza (FAP)je autosomálně dominantní dědičné onemocněnícharakterizované desítkami ažstovkami (v některých případech tisíci)adenomatózních polypů tlustého střevaa konečníku, vznikajících během 2. dekádyživota. Téměř u každého pacientadochází k malignímu zvratu některéhoz polypů, pokud není včas zahájena léčba.Gardnerův syndrom je fenotypická variantaFAP s nápadnými mimostřevnímipříznaky, které mohou sloužit jako markerpro včasné odhalení onemocnění, a takv konečném důsledku vést k záchraně životapacienta.Nejvýznamnějším kožním nálezemu Gardnerova syndromu jsou mnohočetnéinfundibulární (epidermoidní) cysty, kterése vyskytují u více než poloviny pacientů.Cysty vznikají v časném věku, vzácně mohoubýt přítomny již při narození, a nejčastějijsou lokalizovány na obličeji, vekštici a na končetinách. Histopatologickyse ve většině případů neliší od svých sporadickýchprotějšků, avšak u některých cystickýchstruktur ve spojení s Gardnerovýmsyndromem byly popsány rysy napodobujícípilomatrixom, kožní adnexální nádors diferenciací do vlasových struktur. Tatomatrikální diferenciace u infundibulárníchcyst je vždy pro odečítajícího patologavodítkem k podezření na tento syndrom.Mnohočetné pilomatrixomy byly také popsányu pacientů s FAP, avšak jejich náleznení specifický, neboť se mohou vyskytovati v rámci jiných syndromů.34 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryTab. 24Diagnostická Doporučený léčebný kritéria pro postup Cowdenové u malobuněčného syndrom* karcinomuPatognomická kritéria1. Adult Lhermitte-Duclos Disease (dysplastický gangliocytom mozečku)2. mukokutánní léze:trichilemmomy (obličej)akrální keratózapapilomatózní lézeslizniční lézeVelká kritéria1. karcinom prsu2. karcinom štítné žlázy (non-medulární)3. makrocefalie (obvod hlavy ≥ 97. percentil)4. karcinom endometriaMalá kritéria1. další léze štítné žlázy2. mentální retardace (IQ ≤ 75)3. hamartomatózní intestinální polypy4 fibrocystické onemocnění prsu5. lipomy6. fibromy7. tumory genitourinárního traktu (zejména karcinom ledvin)8. malformace genitourinárního traktu9. fibroidy dělohy* Ke stanovení diagnózy Cowdenové syndromu je zapotřebí jedno z následujících kritérií:1. Samotné patognomické mukokutánní léze, pokud jsoua) 6 a více obličejových papul, z nichž 3 a více musí být trichilemmomy,nebob) kožní obličejové papuly a orální slizniční papilomatóza,neboc) orální slizniční papilomatóza a akrální keratóza,nebod) 6 a více palmoplantárních keratózních lézí.2. Jedno z následujících kritérií:a) 2 a více velkých kritérií,nebob) 1 velké a minimálně 3 malá kritéria,neboc) minimálně 4 malá kritéria.V rodině, kde jeden člen splňuje výše uvedená diagnostická kritéria Cowdenové syndromu,u ostatních příbuzných se uvažuje o Cowdenové syndromu, pokud splňují některá z následujících kritérií:a) patognomická kritérianebob) jakékoliv velké kritérium s malými kritérii nebo bez nich,neboc) 2 malá kritéria,nebod) anamnéza Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromu.Typickým povrchovým měkkotkáňovýmprojevem u pacientů s FAP/Gardnerovýmsyndromem je tzv. nuchální typ fibromu,který postihuje stejnoměrně obě pohlaví.Navzdory názvu se tyto měkkotkáňovétumory nejčastěji vyskytují v rámciGardnerova syndromu mimo šíjovou oblastzad, bývají často mnohočetné a zpravidlavznikají v 1. dekádě života. Klinicky seprezentují jako otok či nápadná podkožnírezistence.V rámci FAP/Gardnerova syndromu bylypopsány i jiné kožní projevy (např. lipomy,leiomyomy, neurofibromy, pigmentovékožní léze, bazocelulární karcinom), jejichžnález však není specifický pro danýsyndrom.U 70 až 80 % pacientů s FAP je přítomna tzv.kongenitální hypertrofie pigmentovéhoepitelu sítnice (CHRPE). Jde o mnohočetnéprojevy postihující sítnici obou očí, kterépředstavují patognomický nález u FAP.CHRPE je obvykle přítomna od narozenía je zcela asymptomatická. Ve většině případůnemá maligní potenciál, avšak bylopopsáno několik nízce maligních adenokarcinomůpigmentového epitelu sítnicevycházejících z ložisek CHRPE.U FAP se často vyskytují osteomy, odontomya abnormální zubní nálezy. Osteomyobvykle postihují jak dolní, tak horní čelist,bývají mnohočetné a vznikají kolempuberty. Většina z nich nezpůsobuje svémunositeli žádné potíže, některé všakmohou vést k tvrdému zduření postiženéčelisti, k narušení otvírání úst, k porušeřeči. Odontomy jsou nezhoubné nádorytvořené všemi složkami vyvíjejícího sezubu. Mohou být mnohočetné, nejčastějipostihují premolární oblast dolní a horníčelisti. Častým nálezem je i nadpočetnýchrup. Tyto zuby jsou obvykle malé, kolíkovitéhotvaru.Je třeba ještě zmínit typickou komplikaciprofylaktické kolektomie či jinéhotraumatu u pacientů s FAP, kterou je tzv.desmoid (agresivní fibromatóza). V porovnánís běžnou populací se u těchtonemocných vyskytuje tisíckrát častěji.Histopatologicky jde o lokálně agresivníproliferaci fibroblastů a myofibroblastů,nejčastěji postihující dutinu břišní(cca 80 %), břišní stěnu (10–15 %) a eventuálnějiné oblasti mimo břicho (cca 5 %).Přestože desmoid nemetastazuje, jehokomplikace v případě intraabdominální lokalizace(například obstrukce střeva a močovodu,perforace střevní stěny, krvácení,vznik enterokutánní píštěle) mohou býtživot ohrožující.Gen zodpovědný za FAP a Gardnerův syndromse nazývá APC gen a je lokalizovánna dlouhém raménku 5. chromosomu(5q21-q22). U rodin s FAP bylo doposudidentifikováno více než 800 různých mutacígenu APC. Většina těchto mutací vedek produkci zkráceného – nefunkčního proteinu.Tento abnormální protein nemůžetlumit aktivitu B-cateninu, dochází k poruchámbuněčného cyklu a tvorbě polypů,ze kterých mohou po kaskádě dalších genetickýchzměn vznikat nádory. Polypya nádory se nejčastěji objevují v tlustémstřevě, ale mohou se vyvinout i na jinýchmístech, např. v horním trávicím traktu,mozku nebo štítné žláze.Muirův-Torreův syndromMuirův-Torreův syndrom (MTS) je autosomálnědominantní dědičné onemocnění,které zahrnuje kombinaci nejméně jednohokožního nádoru se sebaceózní diferenciacía minimálně jednoho viscerálníhotumoru. Stejně tak jsou kožním příznakemMTS mnohočetné keratoakantomyvyskytující se u mladých osob na místechchráněných před sluncem. Mezi nejčastějšíinterní malignity asociované s tímtoČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 135

dermatologie a ostatní oborysyndromem patří karcinomy gastrointestinálního(cca 50 %) a urogenitálníhotraktu (25 %). Kožní léze ve většině případůpředcházejí anebo se vyskytují současněs nádory vnitřních orgánů.MTS je dnes považován za fenotypickouvariantu mnohem častějšího hereditárníhonepolypózního kolorektálního karcinomu(hereditary nonpolyposis colorectalcancer, HNPPC) neboli Lynchovasyndromu, pro který je typický časnývýskyt kolorektálních karcinomů lokalizovanýchpřevážně v proximálním úsekutlustého střeva a obvykle asociovanýchs dalšími malignitami postihujícími jinéorgány. Právě „otec“ HNPCC Henry Lynchv roce 1981 poukázal na společnou možnouetiologii mezi MTS a HNPCC poté, coidentifikoval pacienty s fenotypem MTSv rodině postižené HNPCC/Lynchovýmsyndromem. Následně bylo prokázáno,že oba syndromy jsou genetická onemocněnízpůsobená zárodečnou mutací v jednéalele některého z genů zodpovědnýchTab. 25Diagnostická Doporučený léčebný kritéria pro postup tuberózní u malobuněčného sklerózu* karcinomuVelká kritéria1. faciální angiofibromy a fibrózní plaky čela2. netraumatické ungvální a periungvální fibromy3. hypomelanotické makuly (3 a více)4. šagrénové skvrny (névus pojivové tkáně)5. vícečetné sítnicové nodulární hamartomy6. kortikální tubery7. subependymální noduly8. subependymální obrovskobuněčný astrocytom9. srdeční rabdomyom10. lymfangioleiomyomatóza11. renální angiomyolipomMalá kritéria1. vícečetné náhodně umístěné jamky (dolíčky) zubní skloviny2. hamartomatózní rektální polypy3. cysty kostí4. cerebrální radiální migrační dráhy bílé hmoty5. fibromy dásní6. non-renální hamartomy7. retinální bezbarvé skvrny8. kožní léze typu „confetti“9. vícečetné renální cysty* Definitivní diagnóza tuberózní sklerózy:a) 2 velká kritéria,nebob) 1 velké kritérium a 2 malá kritéria.Pravděpodobná diagnóza tuberózní sklerózy:1 velké kritérium a 1 malé kritériumMožná diagnóza tuberózní sklerózy:a) 1 velké kritérium,nebob) 2 a více malých kritérií.za opravy replikačních chyb v DNA, tzv.mismatch repair (MMR) genů, která poinaktivaci druhé alely téhož genu vedeke ztrátě exprese příslušného proteinu,což má za následek mimo jiné tzv. mikrosatelitnínestabilitu (microsatelliteinstability; MSI).Kožní léze u MTS zahrnují nádory se sebaceóznídiferenciací, a to sebaceózní adenom,sebaceom a extraokulární sebaceózníkarcinom. Hyperplazie mazových žlázekmůže být také přítomna. Výskyt periokulárníchsebaceózních tumorů u MTSje vzácný. Kožní tumory jsou většinoumnohočetné, ale byly popsány i případysolitárních lézí. Klinický obraz se neliší odjejich sporadických protějšků, které jsoustatisticky častější. Obecně lze shrnout,že mnohočetné kožní nádory se sebaceóznídiferenciací vyskytující se u jedinců před50. rokem života nebo postihující tělní partiemimo obličej jsou silným indikátoremMTS. Stejně tak mnohočetné keratoakantomyvznikající na místech chráněnýchpřed sluncem u mladých osob slouží jakovodítko pro správnou diagnózu.Histopatologicky se sebaceózní léze u MTSneliší od svých sporadických protějšků,avšak existuje několik morfologických rysů,které mohou u patologa vzbudit podezřenína možnou asociaci s MTS. Jedná seo cystické změny, architekturu napodobujícíkeratoakantom, intra- a peritumorálnílymfocytární infiltraci, mucinózu a intraaintertumorální heterogenitu.Příčinou vzniku HNPCC/Lynchova syndromua MTS je zárodečná mutace v některémz genů zodpovědných za opravyreplikačních chyb v DNA (tzv. mismatchrepair genů), což má za následek vzniknádorů charakteristických vysokým stupněmnestability v krátkých tandemovýchrepeticích molekuly DNA (tzv. mikrosatelitech).Vodítkem k nalezení mutovanéhogenu je imunohistochemické vyšetřeníexprese MMR proteinů hMLH1, hMSH2,hMSH6 a hPMS2. Gen se ztrátou exprese jenásledně podroben vyšetření přímým sekvenováním.Na vzniku MTS se podílí předevšímmutace v genech hMSH2 a hMLH1,přičemž zárodečná mutace v genu hMSH2 jepřevažující (90 %). Velmi vzácně může býtpříčinou i mutace v genu hMSH6.Tuberózní sklerózaTuberózní skleróza je autosomálně dominantnídědičné onemocnění, které jecharakterizováno variabilním fenotypema vznikem mnohočetných tumorů a hamartomatózníchlézí postihující různé orgány,a to mozek, kůži, oční sítnici, ledviny, srdcea plíce. Diagnostická kritéria jsou uvedenav Tab. 5. Kožní léze zahrnují hypopigmentovanémakuly, angiofibromy, periungválnífibromy (tzv. Koenenovy tumory), šagrénovéskvrny a fibrózní plaky čela.Hypopigmentované makuly mohou býtjediným kožním nálezem u dětskýchpacientů. Pokud takové dítě trpí navícepileptickými záchvaty, pak podezřenína tuberózní sklerózu je velmi vysoké.Hypopigmentované makuly mohou býtpřítomny už při narození anebo vznikajív raném dětském věku. Počet těchto lézí sepohybuje od 2 do 40. Ve spojení s tuberóznísklerózou se rozdělují dva typy hypopigmentovanýchmakul, a to středně veliké ažveliké tzv. „Fitzpatrikovy skvrny“ a drobnékonfety napodobující léze.Angiofibromy obličeje, dříve nesprávněnazývané jako adenoma sebaceum, se vyskytujíaž u 85 % postižených. Začínají seobjevovat ve 2. dekádě života a s věkempřibývají na počtu a velikosti. Typickoulokalizací je centrofaciální oblast se symetrickýma bilaterálním uspořádáním.36 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

dermatologie a ostatní oboryVelmi často kůže nad horním rtem nenípostižena, zatímco v nazolabiálních rýhách,na bradě a tvářích se angiofibromyvyskytují. Klinicky se jedná o růžové nebonačervenalé papuly s hladkým povrchem.Vzácně mohou tyto léze dosahovat i většíchrozměrů (tzv. gigantické angiofibromy).Šagrénové skvrny se nacházejí až u 50 %pacientů jako dobře ohraničené, ploché čilehce vyvýšené plaky, drsného povrchu,barvy žlutočervené nebo růžové. Predilekčníoblastí je lumbosakrální partie zad.Fibrózní plaky čela typicky postihují čeloa kštici a klinicky se projevují jako načervenalé,nahnědlé či barvy kůže plaky, kterémohou být přítomny již při narození anebovznikají v útlém dětském věku.Periungvální fibromy (tzv. Koenenovytumory) jsou typicky mnohočetné, kolemnehtů lokalizované noduly, které vznikajív období puberty a s věkem přibývají napočtu. Vzácně mohou být lokalizoványi subungválně.Orální léze zahrnují dolíčkování zubnískloviny, fibromy a hyperplazii gingivy.Příčinou vzniku tuberózní sklerózy je mutacev jednom ze dvou tumor-supresorovýchgenů, a to TSC1 lokalizovaného nadlouhém raménku 9. chromosomu (9q34)nebo TSC2 lokalizovaného na krátkém raménku16. chromosomu (16p13.3). Dvětřetiny případů vznikají jako nové mutace.Většina zárodečných mutací (85–90 %)jsou malé alterace, zatímco rozsáhlé delecejsou vzácné a postihují téměř výlučně TSC2gen. V tomto případě může být velkoudelecí zasažena i část přilehlého PKD1 genu,který je zodpovědný za autosomálnědominantní polycystickou chorobu ledvin.V takovýchto případech vzniká nověpopsaný syndrom, tzv. TSC2/PKD1 syndromdvou sousedních genů, při kterémmá postižený klasický fenotyp tuberóznísklerózy spojený s těžkým polycystickýmpostižením ledvin.Práce byla prezentována v rámci 17. národního dermatologickéhokongresu v Brně, 8. 10. 2011.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickoufirmou.LiteraturaGROSSMANN, P., VANECEK, T., STEINER, P., et al.Novel and recurrent germline and somatic mutationsin a cohort of 67 patients from 48 families withBrooke-Spiegler syndrome including the phenotypicvariant of multiple familial trichoepitheliomas and correlationwith the histopathological findings in 379 biopsyspecimens. Am J Dermatopathol, 2012, in press.KACEROVSKA, D., CERNA, K., MARTINEK, P., et al.MSH6 mutation in a family affected by Muir-Torresyndrome. Am J Dermatopathol, 2012, in press.KACEROVSKA, D., KAZAKOV, DV., CERNA, K.,et al. Muir-Torre syndrom – fenotypická variantaLynchova syndromu. Cesk Patol, 2010, 46, s. 86–94.KACEROVSKA, D., MICHAL, M., SIMA, R., et al.Carneyho komplex. Cesk Patol, 2011, 47, p. 192–197.KACEROVSKA, D., REQUENA, L., MICHAL, M. et al.Spectrum of cutaneous and soft tissue lesions in twoCarney complex patients - adnexal induction versusauthentic adnexal neoplasms. Am J Dermatopathol,2012, in press.KACEROVSKA, D., SIMA, R., MICHAL, M., et al. Carneycomplex: a clinicopathologic and molecular biologicalstudy of a sporadic case, including extracutaneous andcutaneous lesions and a novel mutation of PRKAR1Agene. J Am Acad Dermatol, 2009, 61, p. 80–87.KACEROVSKA, D., VRTEL, R., MICHAL, M., et al.TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome: a report of 2cases with emphasis on dermatopathologic findings.Am J Dermatopathol, 2009, 31, p. 532–541.KAZAKOV, DV., BURG, G., ENG, C. Cowden syndrome.In: LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A.World Health Organization Classification of Tumours.Pathology & Genetics Skin Tumours. IARC Press,Lyon, 2006.KAZAKOV, DV., GROSSMANN, P., SPAGNOLO, DV.,et al. Expression of p53 and TP53 mutational analysisin malignant neoplasms arising in preexistingspiradenoma, cylindroma, and spiradenocylindroma,sporadic or associated with Brooke-Spiegler syndrome.Am J Dermatopathol, 2010, 32, p. 215–221.KAZAKOV, DV., MICHAL, M., KACEROVSKA, D.,McKEE, PH. Cutaneous adnexal tumors. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins, 2012.KAZAKOV, DV., SCHALLER, J., VANECEK, T., et al.Brooke-Spiegler syndrome: report of a case with novelmutation in the CYLD gene and different types ofsomatic mutations in benign and malignant tumors.J Cutan Pathol, 2010, 37, p. 886–890.KAZAKOV, DV., SOUKUP, R., MUKENSNABL, P.,et al. Brooke-Spiegler syndrome: report of a casewith combined lesions containing cylindromatous,spiradenomatous, trichoblastomatous, and sebaceousdifferentiation. Am J Dermatopathol, 2005,27, p. 27–33.KAZAKOV, DV., THOMA-USZYNSKI, S., VANE-CEK, T., et al. A case of Brooke-Spiegler syndromewith a novel germline deep intronic mutation in theCYLD gene leading to intronic exonization, diversesomatic mutations, and unusual histology. Am JDermatopathol, 2009, 31, p. 664–673.KAZAKOV, DV., VANECEK, T., ZELGER, B., et al.Multiple (familial) trichoepitheliomas: a clinicopathologicaland molecular study, including CYLD andPTCH gene analysis, of a series of 16 patients. Am JDermatopathol, 2011, 33, p. 251–265.KAZAKOV, DV., ZELGER, B., RÜTTEN, A., et al.Morphologic diversity of malignant neoplasms arisingin preexisting spiradenoma, cylindroma, andspiradenocylindroma based on the study of 24 cases,sporadic or occuring in the setting of Brooke-Spieglersyndrome. Am J Surg Pathol, 2009, 33, p. 705–719.MICHAL, M. Non-nuchal.type fibroma associatedwith Gardner´s syndrome. A hitherto-unreportedmesenchymal tumor different from fibromatosis andnuchal-type fibroma. Pathol Res Pract, 2000,196,p. 857–860.MICHAL, M., BOUDOVA, L., MUKENSNABL, P.Gardner´s syndrome associated fibromas. Pathol Int,2004, 54, p. 523–526.MICHAL, M., FETSCH, JF., HES, O., MIETTINEN, M.Nuchal-type fibroma: a clinicopathologic studyof 52 cases. Cancer, 1999, 85, p. 156–163.SIMA, R., VANECEK, T., KACEROVSKA, D., et al.Brooke-Spiegler syndrome: report of 10 patientsfrom 8 families with novel germline mutations: evidenceof diverse static mutations in the same patientregardless of tumor type. Diagn Mol Pathol, 2010, 19,p. 83–91.1, 2MUDr. Denisa Kacerovská, Ph.D., 1, 2 prof. MUDr. Michal Michal, 1, 2 RNDr. Tomáš Vaněček, Ph.D.,1, 2doc. MUDr. Dmitry V. Kazakov, CSc.e-mail: kacerovska@medima.cz1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Šiklův patologicko-anatomický ústav2Bioptická laboratoř s. r. o., PlzeňČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 137

novinky v dermatologické terapiiImunosupresiva – 2. částFialová J. Vojáčková N., Hercogová J.SouhrnImunosupresiva jsou chemicky různorodélátky, které zasahují na různých úrovníchimunitních procesů. Původně byla využívánav transplantační medicíně a v onkologii.Dnes nachází široké uplatněnív dermatologii v terapii alergických chorob,bulózních onemocnění, závažné atopickédermatitidy, psoriázy a dalších autoimunitnícha chronicky zánětlivých nemocí. Připlánování léčby imunosupresivy musímekomplexně zvážit indikace, kontraindikace,nežádoucí účinky či lékové interakcepřípravku. Obzvláště u starších či polymorbidníchpacientů je třeba porovnat léčebnéúčinky a očekávaný přínos terapie protinežádoucím účinkům a možným komplikacím,které může léčba přinášet.Nejčastěji používanými imunosupresivyv dermatologii jsou kortikosteroidy (prednizon,metylprednizon, dexametazon,hydrokortizon). Azathioprin a cyklofosfamidse podávají v kombinaci s kortikosteroidyjako tzv. steroidy šetřící léky.Umožňují totiž snížení dávky kortikosteroidů,a tím snížení jejich nežádoucíchúčinků. Při kontraindikaci kortikosteroidůa ve specifických případech se mohou použítsamostatně. Cyklosporin a metotrexátse využívají hlavně v léčbě závažné formypsoriázy. Cyklosporin navíc přináší úlevupacientům se závažným atopickým ekzémem.Dapson je sice chemoterapeutikum,ale pro svůj imunosupresivní účinek jelékem volby u dermatitis herpetiformisDuhring. Léčba imunosupresivy vyžadujepravidelné sledování pacientů zahrnujícíklinické vyšetření, laboratorní testy a přístrojovávyšetření.Klíčová slovakortikosteroidy • azathioprin •cyklofosfamid • cyklosporin •metotrexát • dapsonSummaryFialová, J.,Vojáčková, N., Hercogová, J.ImmunosuppressantsImmunosuppressants are chemically diversesubstances that interfere at different levelsof immune processes. Originally they wereused in transplant medicine and oncology.Today they are also widely used in dermatologyin the treatment of allergic diseases,bullous diseases, severe atopic dermatitis,psoriasis and other autoimmune and chronicinflammatory diseases. When planningimmunosuppressive treatment we mustcomprehensively consider the indications,contraindications, side effects and druginteractions of each product. Especially inelderly or polymorbid patients we shouldconsider the therapeutic effects and expectedbenefits of therapy and compare themwith the potential side effects and complicationsthat treatment can bring.The most commonly used immunosuppressantsin dermatology are corticosteroids(prednisone, methyl-prednisone, dexamethasone,hydrocortisone). Azathioprine andcyclophosphamide are used in combinationwith corticosteroids as a so-called steroidsparing drugs. They enable a dose reductionof corticosteroids, thus reducing their adverseeffects. When corticosteroids are contraindicatedand in specific cases azathioprineand cyclophosphamide can be usedseparately. Cyclosporine and methotrexateare used mainly to treat severe forms ofpsoriasis. On top of that cyclosporine bringsrelief to patients with severe atopic eczema.Although dapsone is a chemotherapeuticum,it is the drug of choice in dermatitisherpetiformis Duhring for its immunosuppressiveeffect. Immunosuppressive therapyrequires regular monitoring of patients,including clinical examination, laboratorytests and instrumental tests.Keywordscorticosteroids • azathioprine •cyclophosphamide • cyclosporine •methotrexate • dapsoneCyklosporinCharakteristikaa mechanismus účinkuCyklosporin (cyklosporin A, CyA) je cyklickýundekapeptid poprvé získaný v 70. letech20. století z houby Tolypocladium inflatumGams. Patří do skupiny inhibitorůkalcineurinu. Cyklosporin po vazbě nacytoplazmatický imunofilin T-buněk (cyklofilinA) inhibuje aktivitu kalcineurinu(cytosolický protein řazený mezi fosfatázy),a tím defosforylaci NFAT (nukleárnífaktor aktivovaných T-lymfocytů).Tím je inhibována translokace do jádraa následně utlumena transkripce a proteosyntézaaktivačních cytokinů, jakojsou interleukin 2, 3, 4, interferon gama(IFN gama), tumory nekrotizující faktor(TNF alfa), granulocytární/makrofágovýstimulační faktor. Výsledkem je inhibiceaktivace T-lymfocytů. Díky své chemickéstruktuře (nemá volnou karboxy- čiaminoskupinu) je nerozpustný ve vodě.Jeho velká molekulová hmotnost 1202 Daznemožňuje lokální aplikaci. Ale v klinickýchvýzkumech jsou nyní nosiče, např.PGLA (poly-glyco-lactic acid) nanočástice,které lokální podání zřejmě umožňují.Cyklosporin je vysoce lipofilní látka, tedydobře proniká přes membrány a do tkání.V současné době je podáván perorálněa intravenózně.FarmakokinetikaPro farmakokinetiku CyA je typická variabilitabiologické dostupnosti. Ta mimojiné může být způsobena zhoršenou absorpcí.U dříve používané klasické formybyla absorpce pomalá, neúplná a závislána hladině žlučových kyselin ve střevě.Novější lékové formy označované jakomikroemulze tyto parametry zlepšují.Současné požití tučného jídla nebo průjmovéonemocnění snižují jeho biologickoudostupnost, naopak požití před jídlemdostupnost zvyšuje. Cyklosporin Aje absorbován v tenkém střevě, koncentracev krvi vrcholí u většiny pacientůza 1 až 2 hodiny. V krvi je 58 % CyA vázánona erytrocyty, 4 % na granulocyty,5 % na lymfocyty a 33 % je volně v plazmě.Maximální plazmatická koncentracev případě podání mikroemulznílékové formy je dosažena za 1,5 až 2 hodiny.CyA je vylučován do mateřskéhomléka a prochází placentární bariérou.Biotransformace CyA probíhá hlavně v játrechprostřednictvím cytochromu P450,především podrodinou P450 3A, a dále jeCyA substrátem a inhibitorem intestinál-38 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiiního transmebránového transportníhoproteinu p-glykoproteinu (P-gp). Aktivitatěchto proteinů může být u jednotlivýchpacientů rozdílná. Ovlivňují ji faktoryjako genetický polymorfismus či současněpodávané léky, které patří rovněž meziinhibitory či induktory P-gp a cytochromuP450 3A4. Primárně je CyA vylučovánžlučí, pouze malá část močí a stolicí. Jehoeliminační poločas je 8 až 27 hodin.IndikaceJako selektivní imunosupresivum se používáv dermatologii převážně k celkovéterapii závažné formy psoriázy a těžkéhoatopického ekzému, dále u Behçetovy choroby,chronické kopřivky, alergické kožnívaskulitidy, Henochovy-Schönleinovy purpury.Mimo dermatologii se cyklosporinpoužívá hlavně v transplantační medicíně,dále u pacientů s těžkou revmatoidní artritidou,psoriatickou artritidou, juvenilníidiopatickou artritidou, u nefrotickéhosyndromu, u systémového lupus erythematodes,u dermatomyozitidy/polymyozitidy,endogenní uveitidy a primárníbiliární cirhózy.PodáváníNejširší využití v dermatologii představujecyklosporin v terapii závažné formy psoriázya atopického ekzému. Léčba musí býtpřísně individuální, odpovídající variabilitěonemocnění. Starší pacienti by měli býtléčeni pouze při obzvláště závažné psoriázea atopickém ekzému a je u nich nutnovelmi pečlivě monitorovat funkci ledvin.U obézních pacientů podáváme dávku vypočtenouna ideální tělesnou hmotnostpacienta.Podávání cyklosporinu se doporučuje předjídlem. Denní dávka by neměla přesáhnout300 mg denně. U psoriázy se doporučujepočáteční dávka 2,5 mg/kg/den rozdělenádo dvou dílčích dávek. Nedojde-li po4–6 týdnech ke zlepšení stavu, zvyšujemepostupně dávku o 0,5 mg/kg/den za 2 týdny(v případě uspokojivých laboratornícha klinických parametrů) až na dávku maximální,a to 5 mg/kg/den. Nedojde-li anipoté během 4–6 týdnů ke zlepšení, lékvysazujeme. U pacientů, jejichž klinickýstav vyžaduje rychlé zlepšení, můžemezahájit léčbu maximální denní dávkou.V případě uspokojivé klinické odpovědilék vysazujeme. Protože náhlé vysazenícyklosporinu bývá velmi často spojeno s relapsemonemocnění, je lépe zvolit režimpostupného vysazení. Doporučováno je0,5–1 mg/kg za 2–4 týdny nebo 1 mg/kgza 4 týdny. Vzhledem ke gramáži tabletje praktické snížení o 50 mg za 3–4 týdnynebo o 25 mg za 2 týdny až do úplného vysazení.Doporučená doba podávání účinnédávky při krátkodobé terapii je 10–16 týdnů.U některých pacientů však i postupnévysazení léčby vede k relapsu onemocnění.V tomto případě je možné léčbu znovuzahájit dříve účinnou dávkou a zvolit režimkontinuální udržovací terapie. Zdeje nutné dávku individuálně titrovat nanejnižší účinnou dávku. Ale dlouhodobépodávání cyklosporinu u psoriázy by mělobýt výjimečné, vhodnější je zvolit jiný typléčby.U atopické dermatitidy se doporučovanédenní dávky pohybují v rozmezí mezi2,5–5,0 mg/kg/den a podávají se rovněžrozdělené do dvou dílčích dávek. Pokudnení počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den dosaženoběhem 2 týdnů uspokojivého léčebnéhoefektu, je možné dávku rychlezvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/den. U zvlášť závažných případů je možnédosáhnout rychlého terapeutickéhoúčinku zahájením terapie dávkou 5,0 mg/kg/den. Po dosažení odpovídajícího terapeutickéhoúčinku by měla být dávkapostupně snižována a lék úplně vysazen.Případný relaps je možné zvládnout dalšíléčebnou kúrou cyklosporinem. Pro dosaženíuspokojivého terapeutického účinkustačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, alebyla dobře tolerována i léčba trvající jedenrok. Zkušenosti s dlouhodobým použitímcyklosporinu u dětí jsou zatím omezené,proto je u dětských pacientů s atopickýmekzémem doporučováno jeho podávánímaximálně po dobu 2 let.Lékové interakceDíky farmakokinetice cyklosporinu (biotransformacena cytochromu P450, inhibiceizoenzymu CYP3A4, inhibiceP-glykoproteinu, inhibice transportníhosystému organických aniontů, inhibicetransportní pumpy žlučových kyselin)může docházet k velkému množství lékovýchinterakcí s léčivy využívajícími kesvé biotransformaci stejné mechanismy.V některých případech je proto současnépodávání kontraindikováno (bosentan,darifenacin, lercanidipin, rosuvastatin,takrolimus, živé atenuované vakcíny),u některých léků je nutno snížit jejichdávku (lovastatin, simvastatin). Jindemusíme monitorovat hladinu cyklosporinuv krvi a dávku cyklosporinu případněnavýšit či snížit. Mezi léky, které zvyšujíplazmatické hladiny cyklosporinu v krvi,patří hlavně alopurinol, amiodaron,bromokriptin, klaritromycin, kolchicin,danazol, diltiazem, erytromycin,flukonazol, acetazolamid, azitromycin,bezafibrát, ceftriaxon, kotrimoxazol,sulfasalazin, metronidazol. Dokoncelátky obsažené v grapefruitové šťávě mohouzvyšovat hladiny až o 40 %. Mnoholéčiv (karbamazepin, efavirenz, orlistat,fenytoin, rifampicin, tiklodipin,azathioprin, kolestyramin, terbinafin,chinin, dexametazon, třezalka tečkovaná)ovšem působí naopak a hladinucyklosporinu snižují. Cyklosporin můževýznamně zvyšovat hladiny některýchléků (amiodaron, diklofenak, dioxin,doxekatel, doxorubicin, epirubicin, ezetimib,vinblastin, vinkristin, morfin,fexofenadin, sirolimus), a tím zvyšovatjejich účinnost, ale i riziko nežádoucíchúčinků. V případě podávání těchtoléčiv současně s cyklosporinem musímemonitorovat případné projevy toxicity.Cyklosporin oslabuje účinek vakcín. Dáleprostřednictvím stejného či podobnéhomechanismu účinku může docházet k zesíleníimunosupresivního účinku, jako jetomu u takrolimu, sirolimu a leflunomidu,či k potenciaci nežádoucích účinků,např. nefrotoxicity (gentamycin, vankomycin)nebo hyperkalemického účinku(kalium šetřící diuretika).Nežádoucí účinkyNežádoucí účinky při terapii cyklosporinemjsou převážně vázané na dávkuléku a obvykle při snížení dávky vymizí.U pacientů léčených cyklosporinemse nejčastěji setkáme s nauzeou, bolestíhlavy, hypertenzí, bolestmi svalů a kloubů,parestéziemi a nefrotoxicitou i hyperurikémií.Dále můžeme zaznamenathyperplazii dásní, hirzutismus, hyperlipidémii,diabetes, hyperkalémii, hypomagnezémii,výjimečně gynekomastii,hepatopatii, pankreatitidu, hemolyticko-uremickýsyndrom či anafylaxi. Z dalšíchnežádoucích účinků byla popsánaanémie, trombocytopenie i leukopenie,trombotické komplikace včetně embolie,poruchy srdečního rytmu, neurologickésymptomy (zmatenost, poruchy vidění,deprese, halucinace). Vzácně byly popsánymyopatie, peptický vřed. Podobně jakou jiných imunosupresiv predisponujeléčba cyklosporinem pacienty k rozvojirůzných virových, bakteriálních, mykotickýchi parazitárních infekcí. Atopickýekzém je často komplikován infekcí kůžekmenem Staphylococcus aureus.Nežádoucím účinkem terapie psoriázycyklosporinem je vyšší riziko vzniku nemelanomovéhokožního karcinomu v porovnáníse zdravou neléčenou populací.Toto riziko se zvyšuje s větší délkou a silouimunosuprese, stejně tak s fotochemoterapiív anamnéze.V průběhu léčby cyklosporinem u psoriázybyly zaznamenány jednotlivé případyČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 139

novinky v dermatologické terapiilymfoproliferativní choroby, reagovalyvšak příznivě na okamžité přerušení léčby.Výskyt lymfadenopatie je častý při exacerbaciatopické dermatitidy, na rozdíl odlymfoproliferativního onemocnění, aleregreduje při celkovém zlepšení klinickéhostavu ekzému.Tab. 21AbsolutníKontraindikace Doporučený léčebný – cyklosporin postup u malobuněčného karcinomu• renální insuficience• nekompenzovaná hypertenze• závažné infekční onemocnění• současná PUVA terapie• maligní onemocnění právě probíhající• maligní onemocnění v anamnéze(kromě léčeného bazocelulárníhoa spinocelulárního in situ karcinomu)• imunodeficience primární a sekundárníOpatření při nežádoucíchúčincíchDojde-li u pacientů bez hypertenzev anamnéze ke zvýšení krevního tlakuna 160/90 mmHg ve 2 po sobě jdoucíchměřeních, snížíme dávku cyklosporinuo 25–50 %. Nedojde-li k úpravě krevníhotlaku, je třeba léčbu ukončit nebo se doporučujepodání antihypertenzív. Zdejsou nejvhodnější blokátory kalciovýchkanálů, a to amlodipin nebo isradipin.Podání nifedipinu je třeba se vyhnoutpro riziko hypeplazie dásní, stejně takdiltiazemu, nikardipinu a verapamilu,které zvyšují hladinu CyA. Inhibitoryangiotenzin konvertujícího enzymu a kaliumšetřící diuretika by pro synergickýúčinek s cyklosporinem na hladinudraslíku (riziko hyperkalémie) nemělybýt podány.Nefrotoxicitu cyklosporinu monitorujemehladinou kreatininu, popř. hodnotouclearance kreatininu. Zvýší-li se hodnotasérového kreatininu o více než 30 % v porovnánís hodnotou před léčbou, snižujemedávku o 25–50 % a kontrolní odběryprovádíme za 1 měsíc. Nezmění-li se hodnota,lék vysazujeme. U zvýšení hodnotysérového kreatininu o 50 % snižujemedávku cyklosporinu o 50 % a kontrolujemeza 1 měsíc.Zaznamenáme-li elevaci sérových lipidů(triglyceridů či nízkodenzitního lipoproteinu),doporučíme pacientovi nízkotučnoudietu. Nedojde-li k úpravě, lékvysazujeme. Podání statinů vzhledemk lékovým interakcím je třeba se vyhnout,zvyšují riziko myopatie. U dalších dyslipidemik,jako jsou fibráty, byl zaznamenánnefrotoxický účinek. Ezetimib můžebýt podán, ale vykazuje zvýšené rizikohyperplazie dásní. Hypomagnezémii řešímedietou bohatou na hořčík nebo podávánímhořčíku v dávce 200 mg denně.Přirozeným zdrojem hořčíku je předevšímrostlinná strava, jako jsou luštěniny,rýže, ovesné vločky, ořechy, mandle,slunečnicová semínka, ale i čokoládaa některé produkty moře (mušle, krabi).Hladinu hořčíku není nutné pravidelněmonitorovat, pouze v případě obtíží pacienta,které přichází v podobě rozmanitýchneurologických symptomů (bolestihlavy migrenózního charakteru, křečesvalů, parestézie). Pro riziko hyperkalémieje nutný zvýšený příjem tekutin(2–3 litry denně) a dieta s nízkým obsahemkalia. Je třeba omezit příjem čerstvé zeleninya ovoce, hlavně brambor, banánů,meruněk a pomerančů, mají vysoký obsahdraslíku. Vysoký obsah draslíku márovněž maso a mléko.Důležitým opatřením pro pacienty nadlouhodobé imunosupresivní terapii jedůsledná fotoprotekce. Je nutné pacientypoučit o celoroční každodenní protekcivšech nechráněných částí těla (hřbety rukou,předloktí, hlava, krk) před ultrafialovýmzářením, neboť tímto opatřením rizikonemelanomových kožních karcinomůprokazatelně klesá. Pacienti během terapiecyklosporinem nesmí současně podstupovatsvětloléčbu.Infekce kůže není absolutní kontraindikacípro léčbu cyklosporinem, ale infekce byměla být kontrolována vhodným antibiotikem,ovšem s ohledem na lékové interakce.V případě aktivní infekce Herpes simplexpostupujeme podobně. Nejprve léčímevirovou infekci buď cíleně antivirotikem,či pouze symptomaticky, a teprve potézahajujeme terapii cyklosporinem. V případě,že se objeví infekce během podávánícyklosporinu, tak nejde-li o závažnou infekci,léčbu nepřerušujeme.Lymfadenopatii zjištěnou při léčbě cyklosporinempečlivě monitorujeme a perzistuje-lii při ústupu aktivity onemocnění čiinfekce, verifikujeme histopatologicky.Hladinu cyklosporinu v krvi lze monitorovat.Toto vyšetření v České republiceprovádí některé laboratoře a doporučuje sev mimořádných situacích, jako jsou výskytRelativní• PUVA > 1000 J/cm 2 (> 200 ozáření)• současná fototerapie• současná jiná imunosupresivní terapie• těhotenství, gravidita• očkování živými vakcínami• závažné jaterní onemocnění, hypeurikémie,hyperkalémie• epilepsie• současná terapie retinoidy nebo terapie4 týdny před nasazením cyklosporinu• dlouhodobá léčba metotrexátem v anamnéze• současná léčba přípravky s ricinovým olejem• psoriáza zhoršená léky či infekcí• současná terapie nefrotoxickými lékynežádoucích účinků u pacienta, v případěneúčinnosti léčby nebo užívá-li pacientjiné léky, u kterých jsou známé interakces cyklosporinem.KontraindikaceViz Tab. 1.Laboratornía klinické kontrolyPřed nasazením léku vyšetřujeme krevnítlak, sedimentaci, krevní obraz s diferenciálem,sérový kreatinin, ureu, kyselinumočovou, glykémii, natrium, kalium,magnézium, jaterní enzymy (aspartátaminotransferáza,alaninaminotransferáza,alkalická fosfatáza, gamaglutamyltransferáza),bilirubin, C-reaktivníprotein, moč chemicky a sediment, sérovélipidy. Dále je třeba před léčbou provésttest gravidity a vyšetření k vyloučeníinfekčních hepatitid (HBsAg, anti HBctotal, anti HBs, anti HCV). U plánovanédlouhodobé léčby se doporučuje provedenívyšetření k vyloučení tuberkulózy,a to skiagram plic a Mantoux test či lépevyšetření Quantiferon TB-Gold (nepřímýtest pro diagnostiku latentní a aktivní tuberkulózy).Zvážíme i provedení vyšetřeníHIV a sérologie syfilidy.Za 14 dní po nasazení terapie kontrolujemekrevní tlak, krevní obraz s diferenciálema základní biochemické vyšetření včetněhladiny natria, kalia. Dále provádímejedenkrát měsíčně kontrolu krevního tlakua laboratorní vyšetření (sedimentaci,krevní obraz s diferenciálem, natrium,kalium, jaterní enzymy, bilirubin, kyse-40 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiilinu močovou, glykémii). Jedenkrát za 2 až3 měsíce ještě navíc provedeme vyšetřenímoči chemicky a sedimentu a vyšetřenísérových lipidů.Těhotenství a kojeníAmerický Úřad pro kontrolu potravin a léků,FDA (Food and Drug Administration)zařadil cyklosporin do kategorie C.Cyklosporin ve studiích na zvířatech nevykazovalmutagenní ani teratogenní účinek,ale zvyšoval prenatální i postnatálníúmrtnost a snižoval hmotnost plodu.Protože neexistují adekvátní kontrolovanéklinické studie u těhotných žen, léčivas obsahem cyklosporinu se nesmí užívatv těhotenství, pokud potenciální přínospro matku nezdůvodní potenciální rizikopro plod. Ženy léčené cyklosporinem byneměly kojit, protože léčivo přechází domateřského mléka.MetotrexátCharakteristikaa mechanismus účinkuPrvním systémovým lékem v léčbě střednětěžké až těžké psoriázy byl metotrexát.Stále patří k nejčastěji předepisovanémuléku u psoriázy. Poprvé jeho účinnostv terapii psoriázy popsali Edmunsona Guy v roce 1958. Hlavním účinkem jeinhibice dihydrofolátreduktázy (enzymredukující kyselinu listovou na kyselinutetrahydrolistovou). Výsledkem jeblokáda syntézy purinů a pyrimidinů,a tím pokles syntézy DNA (deoxyribonukleovékyseliny) a RNA (ribonukleovékyseliny). Inhibicí syntézy nukleovýchkyselin v aktivovaných T-lymfocytecha proliferujících keratinocytech u psoriázypůsobí metotrexát antiproliferativněa imunomodulačně. Protizánětlivýúčinek je dán intracelulárně zvýšenýmadenozinem, který inhibuje produkciprozánětlivých cytokinů, chemotaxi neutrofilů,expresi adhezívních molekuli humorální odpověď.FarmakokinetikaU dospělých je absorpce po perorálnímpodání závislá na dávce. V dávkách 30 mg/m 2 nebo nižších je metotrexát dobře absorbován,byly však zjištěny velké rozdílyv biologické dostupnosti v rozmezí 28–94 %v porovnání s intravenózně podanou látkou.Strava zpomaluje absorpci a snižujemaximální dosaženou koncentraci.Maximální plazmatické koncentrace jedosaženo do 1–2 hodin, sérový eliminačnípoločas je 6–7 hodin. Biologická dostupnostpo intramuskulárním podání se udává45–85 %. MTX je metabolizován předevšímv játrech, vylučován je z 30–80 % ledvinamia z 3–23 % žlučí.IndikaceHlavní indikací v dermatologii zůstávápsoriáza. Dříve se metotrexát podávalu psoriázy pouze v monoterapii, dnesse využívá i v kombinaci s biologickouléčbou. U diagnóz, jako jsou dermatomyozitida,sklerodermie, sarkoidóza nebochronická kopřivka, je možné použítmetotrexát jako lék další volby. V rámciskupiny DMARD (chorobu modifikujícíléky pro léčbu revmatoidní artritidy) jelékem první volby a také stěžejním lékemdo kombinací s ostatními DMARD i s biologickýmiléky v léčbě revmatoidní artritidy.Další využití nachází metotrexátv léčbě leukémií a lymfomů, např. i mycosisfungoides.PodáváníTerapii psoriázy u žen je doporučeno zahájitbezprostředně po menstruaci. U dospělýchje doporučeno týdenní dávkovacíschéma 10–25 mg. Převažuje volba perorálníformy. Podání intramuskulární,subkutánní nebo intravenózní volímes výhodou u nespolupracujících pacientůnebo při gastrointestinální intoleranciperorální formy. Úvodní dávka je obvykle5 mg. Je-li kontrolní laboratorní vyšetřeníza 1 týden po podání léčiva bez patologie,dávku zvyšujeme. Rozmezí týdenníchdávek u pacientů s psoriázou se pohybujeod 7,5 mg do 25 mg týdně. Maximálnídávka je 30 mg týdně. Týdenní dávku jemožné podat najednou nebo rozděleně ve3 jednotlivých dávkách po 12 hodinách.U pacientů vyššího věku je bezpečnějšíprvní dávku redukovat na 2,5 mg. U většinypacientů dochází ke zlepšení do 4 týdnůa optimálního výsledku je dosaženoza 2–3 měsíce. Po dosažení optimálníhoklinického výsledku je doporučeno snížitdávku na nejnižší udržovací, popřípadělék vysadit. Přerušení léčby obvykleznamená relaps symptomů do 2 týdnůaž 6 měsíců.Lékové interakceExistuje celá řada léčiv, která různýmimechanismy ovlivní hladinu léčivav séru a takto zvýší riziko toxicity. Poabsorpci se metotrexát váže na sérovýalbumin. Nesteroidní protizánětlivé léky(NSAID), jako jsou salicyláty, naproxen,ibuprofen, indometacin, fenylbutazona jiné, mohou snižovat vazbu metotrexátuk albuminu, a tedy zvyšovatjeho hladinu v séru. Tuto vlastnost alez nesteroidních protizánětlivých lékůnemají ketoprofen, flurbiprofen, piroxikama meloxikam. K dalším léčivům,která mohou snižovat vazbu metotrexátuk albuminu, a tedy zvyšovat jeho hladinuv séru, patří sulfonamidy, fenytoin,tetracykliny, chloramfenikol a trimetoprim,kyselina paraaminobenzoová,doxorubicin, bleomycin, cyklofosfamid,aminoglykosidová antibiotika,alopurinol, vinkristin, hydrokortizon,prednizon, aspargináza, cytarabin.Jiným mechanismem působí léky jakokolchicin, cyklosporin, probenecid,salicyláty a sulfonamidy. Ty snižujítubulární sekreci metotrexátu, tím prodlužujíjeho biologický poločas, a tedyi toxicitu. Použití metotrexátu s těmitovýše uvedenými léčivými přípravky jemožné pouze pod přísným dohledem.Potenciální toxicita metotrexátu sezvyšuje obzvláště při současném použitíNSAID a diuretik. Nesteroidníprotizánětlivé léky nelze podávat přednebo souběžně s dávkami většími než10 mg metotrexátu pro synergický toxickýúčinek na hematologické funkcea gastrointestinální trakt. Kombinacenízkých dávek metotrexátu a NSAID je aleběžně používána v revmatologii. Možnosthepatotoxického působení metotrexátuse zvyšuje při pravidelné konzumacialkoholu a při současném užívání dalšíchhepatotoxických přípravků. Protose konzumace alkoholu během obdobíterapie metotrexátem nedoporučuje.Pacienti užívající současně hepatotoxickéléčivé přípravky (retinoidy, statiny,tetracykliny, azathioprin) by měli býtpečlivě monitorováni. To je též vyžadovánoběhem současného podávání hematotoxickýchléčivých přípravků (např.leflunomid). Vitamínové přípravky nebojiné produkty obsahující kyselinu listovou,kyselinu folinovou a jejich derivátymohou snižovat účinnost metotrexátupři jejich současném požití. Metotrexátpodávaný současně s radioterapií můžezvýšit riziko nekrózy měkkých tkání a osteonekrózy.Folátová deficience zvyšujetoxicitu metotrexátu. Nadměrná konzumacekofeinu nebo nápojů obsahujícíchteofylin (káva, nápoje obsahující kofein,čaj) by měla být během léčby metotrexátempřerušena.Nežádoucí účinkyNejčastějšími nežádoucími účinky, sekterými se můžeme při podávání metotrexátusetkat, jsou nevolnost, bolestihlavy, únava, nauzea, nechutenství, stomatitida.K nejzávažnějším vedlejšímúčinkům patří myelosuprese, hepatotoxicitaa plicní fibróza. Toxicita se zvyšujeu současného podávání s léky zvyšujícímiČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 141

novinky v dermatologické terapiiTab. 2AbsolutníKontraindikace Doporučený léčebný – metrotrexát postup u malobuněčného karcinomu• závažné poškození ledvin• závažná poškození jater• závažné infekční onemocnění• gravidita, kojení• koncepce (muži i ženy)• abúzus alkoholu• imunodeficience primární i sekundární• akutní peptický vřed• snížené plicní funkce• kachexie• hypoplazie kostní dřeně• anémie, leukopenie, trombocytopenie• vakcinace živou očkovací látkou• přecitlivělost na účinnounebo pomocnou látkuhladinu metotrexátu či u chybného podáníléčiva. Výjimečně byly příčinou úmrtípacientů léčených metotrexátem těžkéútlumy krvetvorby, jednalo se převážněo starší pacienty a o pacienty s hypoalbuminémiía se snížením renálníchfunkcí. Hepatotoxicita se zvyšuje u pacientůkonzumujících alkohol, u obézníchpacientů, u diabetiků či u pacientůs hepatitidou v anamnéze. Riziko jaternífibrózy a cirhózy se významně zvyšujepři dosažení kumulativní dávky 3 g metotrexátuči při konzumaci alkoholu vícenež 100 g alkoholu týdně. Hepatotoxicitapřichází častěji u pacientů s psoriázouv porovnání s výskytem u revmatoidníartritidy.Relativní• onemocnění jater• onemocnění ledvin• hepatitida v anamnéze• nespolupráce pacienta• gastritida• malignity v anamnéze• srdeční selhání• ulcerózní kolitida• plánovaná gravidita – ženy, mužiOpatření při nežádoucíchúčincíchProjevy, jako jsou nevolnost, zvracení,elevace jaterních enzymů či myelosuprese,lze zmírnit rozdělením denní dávky,současným podáváním folátů, podávánímléku večer před spaním či mezi jídlem,eventuálně volbou parenterálního podání.Ačkoliv je podávání kyseliny listové(acidum folicum) či kyseliny folinové (kalciumfolinát,leukovorin) doporučovánoodborníky celosvětově, jednotné schémasuplementace chybí. Používá se 1–5 mgkyseliny listové denně mimo den užitímetotrexátu nebo jednorázově 5–10 mgza 24 hodin po užití poslední tablety metotrexátu.Před zahájením folátové suplementacese doporučuje zkontrolovathladiny vitamínu B 12, zejména u dospělýchnad 50 let, protože folátová suplementacemůže maskovat symptomy jehonedostatku. Podáním „zkušební“ dávky2,5–5 mg a kontrolou krevního obrazu za5–6 dní zjistíme případné změny před podánímstandardní týdenní dávky. K pancytopeniivšak může dojít kdykoliv, protoje laboratorní vyšetření krevního obrazunutné provádět v pravidelných intervalech4–6 týdnů, obzvláště pak po navýšenídávky léčiva či u rizikových pacientů.KontraindikaceViz Tab. 2.Laboratornía klinické kontrolyPřed zahájením léčby provádíme vyšetřenísedimentace, dále krevní obraz s diferenciálem,biochemické vyšetření séra zahrnujícíkreatinin, ureu, glykémii, jaterníenzymy (aspartátaminotransferáza, alaninaminotransferáza,alkalická fosfatáza,gamaglutamyltransferáza), bilirubin,C-reaktivní protein, celkovou bílkovinu,albumin, dále chemické vyšetření močia močového sedimentu. Dále je třebapřed léčbou stejně jako u cyklosporinuprovést test gravidity a stejně tak vyšetřeník vyloučení infekčních hepatitid Ba C (HBsAg, anti HBc total, anti HBs,anti HCV). I u metotrexátu je před léčboudoporučeno vyšetření k vyloučení tuberkulózy.Zvážíme i provedení vyšetřeníHIV a sérologie syfilidy. Před 2. podánímmetotrexátu vyšetřujeme krevní obrazs diferenciálem a jaterní enzymy. Dálelaboratorně monitorujeme pacienta po14 dnech v 1. měsíci léčby, poté jedenkrátměsíčně a od 3. měsíce jedenkrát za 2 měsíce.Provádíme vyšetření sedimentace,krevního obrazu s diferenciálem, kreatininu,urey, glykémie, jaterních enzymů,bilirubinu, celkové bílkoviny, albuminua dále chemické vyšetření moči a sedimentu.Při navýšení dávky je vhodné provéstvyšetření jako na začátku léčby.Typy a termín monitorování hepatotoxicityjsou stále diskutovány. Doporučenépostupy v Německu a v Nizozemí ukládajíprovádět jaterní biopsii u rizikových pacientůpřed nasazením léčby, poté přilaboratorních abnormalitách, na doporučeníhepatologů a při dosažení kumulativnídávky 1,5 g. Americké postupydoporučují biopsii při kumulativní dávce3,5–4 g a před léčbou u pacientů se závažnýmjaterním onemocněním v anamnéze.Evropské doporučené postupy omezujíprovádění biopsie u rizikových pacientů,ale zase předpokládají monitorování aminoterminálníhopropeptidu prokolagenuIII (PIIINP). Jaterní biopsie je metodazatížená velkým rizikem pro pacienta(bolest, krvácení, mortalita) či chybouodběru, proto se hledají nové, obzvláštěméně invazívní přístupy. Jedním z nichje vyšetření aminoterminálního propeptiduprokolagenu III, které však v Českérepublice není zatím běžně dostupné,navíc současné postižení kloubů, kouřenía další faktory mohou být příčinou zvýšenýchhodnot. Fibroelastografie, magnetickárezonance, sledování přímýcha nepřímých biochemických markerůa další metody jsou nyní zaváděny dodiagnostických protokolů, ale vzhledemk nedostupnosti hlavně pro vysoké nákladyzatím nedosáhly širšího využití.V případě pacientů dlouhodobě léčenýchmetotrexátem je proto vhodná spoluprácedermatologa s hepatologem a stanoveníindividuálního postupu.Těhotenství a kojeníMetotrexát má abortivní a teratogenníúčinky. FDA je řazen do kategorie X, tedy jekontraindikován u gravidních žen a u žen,které bezprostředně plánují graviditu.Ženy v produktivním věku musí užívatkontraceptiva během léčby metotrexátema ještě 3 měsíce po jejím ukončení vzhledemk distribuci ve tkáních. Metotrexátproniká do mateřského mléka, během kojeníje také jeho podávání kontraindikováno.Riziko pro plod je pravděpodobně i zestrany muže. Není jednoznačně stanovenvliv na spermatogenezi. Pro potenciálnětoxický účinek se doporučuje plánovatpočetí až za 3 měsíce po ukončení terapiemetotrexátem, protože kompletní obnovaspermií trvá 74 dní.42 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiiDapson (dapsonum)Charakteristikaa mechanismus účinkuChemicky je dapson 4,4'-sulfonyldianilin.Jedná se o sulfonové chemoterapeutikums bakteriostatickými až baktericidnímiúčinky, zejména na Mycobacterium leprae.Empiricky je podáván u mnoha dermatóz.Mechanismus účinku není přesněobjasněn. Inhibuje aktivitu lyzosomálníchenzymů, a tím inhibuje cytotoxické funkcegranulocytů. Uvažuje se o imunosupresivníma nespecificky protizánětlivém působenístabilizací lyzosomů.FarmakokinetikaResorbuje se z gastrointestinálního traktutéměř úplně, maximální plazmatickékoncentrace dosahuje za 2–6 hodin. V séruse váže z 50 % na proteiny. Je distribuováncelkem rychle do všech tkání a orgánůvčetně kůže. Metabolizován je v játrech.Vylučován je ledvinami, pouze 10 % žlučí.Eliminační poločas je asi 30 hodin.Přeruší-li se terapie po ustálení plazmatickýchhladin, přetrvává v organismu ještězhruba 1 měsíc.IndikaceJeho indikace v dermatologii představujíhlavně dermatitis herpetiformisDuhring, lineární IgA dermatóza a benigníjizvící pemfigoid. Lze jej použítu puchýřnatých onemocnění skupinypemfigu (pemphigus vulgaris, herpetiformis,vegetans, foliaceus). Z dalšíchkožních diagnóz můžeme dapson použítu lupus erythematodes, Sweetova syndromu,subkorneální pustulózy, pyodermagangrenosum, Behçetovy choroby či epidermolysisbullosa aquisita. Samozřejměse používá k terapii lepry, dále maláriea při infekcích způsobených Pneumocystiscarinii a Toxoplasma gondii.PodáváníPočáteční dávka je 50 mg denně s možnostínavýšení až na 200 mg v závislosti natoleranci pacienta a stavu onemocnění.U dětí je doporučená dávka 1–2 mg/kg/den.Podání léku se doporučuje ve dvou denníchdávkách, proti jednorázovému podání taksnížíme jeho maximální plazmatickoukoncentraci, a tím pravděpodobně omezímejeho toxicitu. V současné době nenídapson v České republice registrována není stanovena úhrada z prostředkůveřejného zdravotního pojištění. Ale jemožné lék v lékárně získat na lékařskýpředpis v rámci mimořádného dovozupro určitého pacienta. Lékař je povinenpři preskripci tohoto léku podat hlášeníStátnímu ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL)o použití neregistrovaného léku. Lékařmůže požádat o schválení úhrady reviznímlékařem. Pokud tak neučiní nebo reviznílékař úhradu neschválí, je pacient nucen sihradit léčbu sám. Cena jednoho balení načeském trhu dostupného Disulone, obsahující100 tablet, je přibližně 800 Kč.Lékové interakceDapson může zvyšovat plazmatickou koncentraciněkterých léků, jako jsou např.probenecid a trimetoprim.Nežádoucí účinkyMezi hlavní nežádoucí účinky patří na dávceléku závislá methemoglobinémie a hemolytickáanémie. Závažným nežádoucímúčinkem je hypersenzitivní syndroma agranulocytóza. Methemoglobinémiedo 20 % zpravidla klinické příznaky nevyvolává.Vyšší hladina se klinicky projevujejako závrať, bolest hlavy, únava, dušnost,akrální cyanóza (modré rty) až centrálnícyanóza (šedomodré zbarvení kůže).Anémie se klinicky projevuje bledostí kůžea sliznic, dále únavou, spavostí, dušností,tachykardií. U starších osob se projevuje ažzmateností. Může dojít k vyvolání anginypectoris (palčivá, svíravá bolest za hrudníkostí), hlavně pokud pacient zároveň trpíaterosklerózou.Hypersenzitivní syndrom se vyskytujeu přibližně 1 ze 100 pacientů léčenýchdapsonem. Tato závažná komplikace seobvykle objeví za 1 až 8 týdnů po zahájeníléčby. Pacient udává významný prurituskůže těla. Klinicky zjišťujeme horečku,exantém, lymfadenopatii, laboratorněeozinofilii. Stav může vzácně vyústit ažv multiorgánové selhání.Agranulocytóza se řadí k velmi vzácnýmnežádoucím účinkům u pacientů léčenýchdapsonem. Výskyt agranulocytózy je odhadovánu 1 ze 400 až 10 000 pacientů léčenýchdapsonem, objevuje se obvykle v prvních 12týdnech podávání. Je provázena vážnýmiinfekčními komplikacemi. Prvním symptomembývá obvykle horečka.Opatření při nežádoucíchúčincíchHladina methemoglobinu do 15–20 % nevyžadujepozornost. Opatrní musíme býtale u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním,tam je třeba věnovat pozornosti nižším hladinám methemoglobinu.Hladina methemoglobinu nad 20 % vyžadujesnížení dávky, a dosáhne-li hladinamethemoglobinu v krvi nad 30 %, je jižindikována intravenózní léčba metylénovoumodří (1 mg/kg).Při poklesu hemoglobinu v krvi či klinickýchpříznacích anémie (bledost kůže a sliznic,únava, spavost, dušnost, tachykardie,zmatenost, bolest na hrudi) vyšetřujemehladinu bilirubinu, laktátdehydrogenázua haptoglobin. U závažné hemolytické anémieje nutné preparát vysadit.U hypersenzitivního syndromu je nutnéokamžité ukončení terapie a dlouhodobépodávání systémových kortikosteroidů(prednizon 1–2 mg/kg/den).Tab. 23Kontraindikace Doporučený léčebný – dapson postup u malobuněčného karcinomuKontraindikaceViz Tab. 3.Absolutní• přecitlivělost na dapson• přecitlivělost na sulfonamidy• přecitlivělost na PABA• anémie• methemoglobinémie• gravidita• kojení• defekt glukóza-6-fosfátdehydrogenázy• akutní porfyrieRelativní• jaterní insuficience• renální insuficience• kardiopulmonální onemocněníLaboratornía klinické kontrolyPřed nasazením léku je doporučovánovyšetření krevního obrazu s diferenciálem,včetně retikulocytů, dále hladinyglukózo-6-fosfát dehydrogenázy a základníbiochemické vyšetření (sérovýkreatinin, urea, glykémie, jaterní enzymy,bilirubin). Dále je třeba před léčbouprovést test gravidity. Krevní obraza biochemické vyšetření poté provádímeprvní měsíc léčby po 1– 2 týdnech, další2 měsíce 1krát měsíčně a poté vždy 1krátza 3 až 6 měsíců.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 143

novinky v dermatologické terapiiTěhotenství a kojeníDapson byl stejně jako cyklosporin zařazendle FDA do kategorie C, tedy je prokazatelněteratogenní nebo embrycidní u zvířata i když studie na těhotných nebyly provedeny.Jeho riziko poškození plodu je výrazné.Protože proniká do mateřského mléka,je kontraindikován i při kojení.Předneseno na konferenci Akademie ambulantnícha klinických dermatologů – Konsenzus v dermatologickéterapii, Praha, 3.–4. 6. 2011.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: přednášející – Pfizer, spol. s. r. o. ; zkoušející– A-pharma s. r. o., Novartis s. r. o.LiteraturaASHURST, JV., WASSON, MN., HAUGER, W.,FRITZ, WT. Pathophysiologic mechanism, diagnosisand managment of dapsone-induces methemoglobinemia.JAOA, 2010, 110, p. 16–20.BARKER, J., HORN, EJ., LEBWOHL, M., WARREN,RB., NAST, A., et al. Assesment and managementof methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients:report from a konsensus conference to evaluace currentpractice and identify key question toward optimizingmethotrexate use in the clinic. J Eur AcadDermatol Venereol, 2011, 25, p. 758–764.DOSTÁL, C., PAVELKA, K., SAUDEK, F., SUCHO-PÁR, J., ETTLER, K. Ciclosporinum. Remedia,2005, 15, p. 33–52.HAVLOVÁ, P., GRUNDMANN, M. Farmakokinetikaa klinické aplikace vybraných imunosupresiv II. KlinFarmakol Farm, 2010, 24, s. 51–56.HERRERO-GONZÁLEZ, JE. Clinical Guidelines for thediagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis.Actas Dermo-Sifiliográficas, 2010, 101, p. 820–826.MENTER, A., KORMAN, NJ., ELMETS, CA.,FELDMAN, SR., GELFAND, JM., et al. Guidelines ofcare for the management of psoriasis and psoriaticarthritis: Section 4. Guidelines of care for the managementand treatment of psoriasis with traditionalsystemic agents. J Am Acad Dermatol, 2008, 61,p. 451–485.PATHIRANA, D., ORMEROD, AD., SAIAG, P., SMITH,C., SPULS, PI., et al. European S3-Guidelines on thesystemic treatment of psoriasis vulgarit. J Eur AcadDermatol Venereol, 2009, 23, p. 5–70.PAUL, CF., HO, VC., McGEOWN, C., CHRISTOPHERS,E., SCHMIDTMANN, B., GUILLAME, JC., LAMARQUE,V., DUBERTRET, L. Risk of malignancies in psoriasispatients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study.J Invest Dermatol, 2003, 120, p. 211–216.ROSMARIN, DM., LEBWOHL, M., ELEWSKI, BE.,GOTTLIEB, AB. Cyclosporine and psoriasis: 2008National Psoriais Foundation Consensus Conference.J Am Acad Dermatol, 2010, 62, p. 838–853.MUDr. Jorga Fialováe-mail: fialova.jorga@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinikaInzerce A12100152944 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiiSoučasná situacev magistraliter přípravěv dermatologiiSklenář Z.SouhrnPříspěvek podává informace o možnostechmagistraliter přípravy v současnosti, kdyse za poslední dva roky významně rozšířilanabídka léčivých a pomocných látekpro individuální přípravu v lékárnách.Prezentuje výhody magistraliter přípravya oblast individuální přípravy z pohledugalenického, zaměřuje se i na legislativníproblematiku používání léčivých přípravkůprůmyslově vyráběných do individuálněpřipravovaných. Cílem příspěvku jepředstavení osmi vybraných nově dostupnýchsubstancí pro magistraliter přípravu(nystatin, klotrimazol, dexpantenol,tokoferol-alfa-acetát, prometazin-hydrochlorid,triamcinolon-acetonid, betametazon-dipropionáta fluocinolon-acetonid)a uvedení příkladů možných inovativníchreceptur, které jsou v lékárně připravitelnéa jejichž použití je v praxi již ověřené.Klíčová slovaproblematiky individuální přípravy• legislativa individuální přípravy• možnosti individuální přípravy •inovativní receptury • nově dostupnésubstanceSummarySklenář, Z. Current situation in magistral preparationin dermatologyThe article provides information on thecurrent possibilities of magistral preparations,as during the last two years therange of active and auxiliary compoundsfor individual preparation in pharmacieshas significantly expanded. Advantagesof magistral preparation are presentedas well as the area of individual preparationfrom galenical perspective. Furtherlegislation issues are discussed, focusingon the use of medicines manufacturedindustrially in the individually preparedones. The article presents eight selectednewly available substances for extemporaneouspreparation (nystatin, clotrimazole,dexpanthenol, tocopherol acetate, alpha-,promethazine hydrochloride, triamcinoloneacetonide, betamethasone dipropionateand fluocinolone acetonide), and showsexamples of possible innovative recipesthat are possible to prepare in pharmacyand the use of which has been proven inpractice.Keywordsmagistral preparation issues •compounded preparation legislation• extemporaneous preparationpossibilities • inovative recipes •newly available substancesIndividuálně připravované léčivé přípravky(IPLP) zaujímají v terapii stále svéurčité nezastupitelné místo. Účelem použitímagistraliter připraveného léčivéhopřípravku (LP) je terapie „šitá na míru“konkrétnímu pacientovi. Na základě projektu„Možnosti inovace a ekonomickéracionalizace individuální přípravy léčivýchpřípravků v lékárnách“ se od února2010 podařilo nově zajistit pro přípravuléčivých přípravků již dvě desítky léčivýchlátek s patřičným certifikátem jakosti(atestem). (1) Nezbytným předpoklademje přirozeně reálná dostupnost substancípro každou lékárnu v České republice(ČR), tedy především v náležité velikostibalení. Jedná se o takové látky, které jsoulékařským terénem žádané – buď v klinicképraxi zcela chybějí (např. nystatin),nebo se vyskytují jen ve formě průmyslověvyráběných léčiv, které jsou pak předepisoványdo IPLP (např. klotrimazol, triamcinolon-acetonid,tokoferol-alfa-acetátapod.), avšak takové mísení je nezřídkav rozporu s informacemi v souhrnu údajůodpovídajících přípravků (SPC). V rámciprojektu dochází i ke „zpopularizování“léčivých látek, které jsou sice dostupnépro magistraliter přípravu už delší dobu,ale příliš se nedostaly do povědomí lékařů.Mezi taková léčiva patří např. dexpantenol,mandlový olej, erytromycin,neomycin-sulfát. Zabezpečením příslušnýchsubstancí můžeme docílit náhradyi některých obsoletních předpisů inovativními,které v praxi dosud chybějí. Novězajištěné léčivé látky pro přípravu tak nejenzvýší význam individuální přípravy,ale též umožní podpořit individualizacifarmakoterapie.Individuální příprava =příprava magistraliterIndividuální příprava se uplatní zejménav následujících případech a situacích:• HVLP nejsou s určitou účinnou látkouv ČR vůbec registrované, ale je k dispozicisubstance příslušné léčivé látky;• konkrétní průmyslově vyráběné přípravkynejsou momentálně na trhu (výpadekve výrobě, ukončená registrace);• daná léčivá látka je sice dostupná v registrovanémHVLP, nikoliv však v požadovanévelikosti balení, koncentraci,lékové formě;• HVLP s náležitou léčivou látkou obsahujepro pacienta nevhodné pomocné látky(konzervanty apod.);• u léčiv málo stabilních (např. dithranol)nebo takových, která se nevyplatívyrábět průmyslově z ekonomickýchdůvodů.Individuální příprava umožňuje zvolit:• libovolné množství přípravku – nejlépetakové, které pacient zcela spotřebuje;• žádanou lékovou formu, vehikulum,koncentraci účinné látky;• kombinace s dalšími léčivy, které registrovanéHVLP nenabízejí.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 145

novinky v dermatologické terapiiU přípravků magistraliter připravených jepozorován i nezanedbatelný psychologickývliv na nemocného a v neposlední řaděekonomická záležitost, protože magistraliter(MS) připravený přípravek je zvláštěpro pacienta často cenově výhodnější (bezdoplatku).Magistraliter příprava není ani nemůžebýt konkurencí k registrovaným průmyslověvyráběným léčivým přípravkům, ale jeprávě jejich vhodným doplněním.Problematikaindividuální přípravyléčivých přípravkůKaždá MS receptura musí v první řadě vyhovovatpožadavku na fyzikálně-chemickoustabilitu a při vytváření předpisů je zapotřebína uvedené pamatovat. Sestavenípolykomponentní receptury je poměrněsložitá záležitost vyžadující potřebné znalostio vlastnostech léčivých i pomocnýchlátek (vehikul, masťových základů apod.).Rovněž záleží, která léčiva si do „směsi“lékař vybere, některá lze považovat za celkembezproblémová, jiná naopak za problematická(kyselina salicylová, močovina,tetracyklin-hydrochlorid a další), tedy vevztahu k rizikům inkompatibilit. Léčivase liší svými optimy pro stabilitu, kteráje třeba respektovat zejména v případnékombinaci s jinými látkami.Dalším problémem je mísení průmyslověvyráběných léčivých přípravků do IPLP,o kterém bude pojednáno dále, nejenz hlediska galenické stability, ale i legislativního.Důležitou zásadou je tedy nevytvářet zbytečněsložité receptury, vyhýbat se polypragmatickýmsměsím, které mohoumít v důsledku pochybnou farmakoterapeutickouúčinnost, a taktéž se vystříhatpředepisování obsoletních léčiv (např. etakridin-laktát,amidochlorid rtuťnatý).Legislativa používáníléčivých přípravkůprůmyslově vyráběnýchdo připravovanýchMezi IPLP můžeme nalézt poměrně častépředepisování registrovaných HVLP, kterémají být do magistraliter připravenéhopřípravku inkorporovány. Mnohdy totižlékaři vyžadují do IPLP takovou účinnoulátku, která se vyskytuje pouze jako registrovanýHVLP a lékárník je pak odkázán napoužití odpovídajícího průmyslově vyráběnéhoLP. Takové ředění HVLP však skýtámnohá úskalí – účinná látka dostává díkyředění jinou termodynamickou aktivitu, (2)což má vliv na účinnost přípravku, neníznáma stabilita daného přípravku (obsaženáléčiva mohou mít odlišná optima prostabilitu), ředění HVLP je zpravidla dražší,protože se musí započítat jak cena průmyslověvyráběného přípravku, tak cenaza vlastní přípravu IPLP, a někdy není aniterapeuticky smysluplné. (2) Toto konánínaráží také na legislativní problém, neboťpodmínky použití registrovaného léčivéhopřípravku upravuje zákon o léčivech, (3)resp. vyhláška o správné lékárenské praxi(4) a většina registrovaných polotuhýchléčivých přípravků má ve svém SPC přímouvedenu nevhodnost ředění nebo mísenís jinými základy. (5) Používání HVLP do IPLPby mělo být prováděno jen ve vymezenýcha ověřených (což je poněkud problematické)případech a vždy v souladu s příslušnýmiprávními předpisy.Podle zákona o léčivech a vyhlášky o správnélékárenské praxi (SLeP) lze pro přípravu léčivýchpřípravků v lékárně použít pouze:(3, 4)a) Léčivé a pomocné látky uvedenév Českém lékopisu nebo ve vyhlášce č.85/2008 Sb. (stanoví seznam léčivýchlátek a pomocných látek, které lze použítpro přípravu léčivých přípravků),opatřené certifikátem jakosti.b) Léčivé a pomocné látky, k jejichž použitíbylo vydáno povolení Ministerstvemzdravotnictví ČR nebo Státní veterinárnísprávou.c) Registrované léčivé přípravky, je-li tentozpůsob uveden ve schváleném souhrnuúdajů o přípravku nebo jak stanovujevyhláška o SLeP − tuhé a polotuhé dělenélékové formy registrovaných léčivýchpřípravků pouze v případě, není-li natrhu přítomen léčivý přípravek umožňujícídávkování vyznačené na receptupředepsaném lékařem.Pro topické polotuhé přípravky platí tedyustanovení, které zmiňuje SPC, pevnéa polotuhé dělené lékové formy se dají použítpouze tehdy, jestliže opět připravujemepevnou nebo polotuhou dělenou lékovouformu (např. rozdrcení tablet pro přípravudělených prášků v želatinové tobolce, jestliženení možné klasickým dělením tabletyzajistit podání žádané dávky – tableta by semusela dělit na osminy apod.).Legislativní i technologický problém míseníHVLP do IPLP může pomoci vyřešit přímépoužití substance dané účinné látky.Nabídka novýchsubstancí a příkladyinovativních recepturTeprve první léčivá látka, nystatin, odstartovalavětší zájem o nové substancea těší se oblibě nejen u dermatologů, aletéž pediatrů, (6) lékařů ORL, zubařů a onkologů.Následující jednotlivé léčivé látkyjsou stručně představeny, u některých jsouuvedeny předpisy, které se mohou státpředlohou pro receptury standardizované.Vytváření nových receptur má zejménavhodně doplnit prostor, kdy nemáme k dispoziciodpovídající registrovaný přípravek;cílem tak není „kopírování“ dostupnýchprůmyslově vyráběných přípravků. Při formulacisložení receptur byl kladen důrazna účelnost; jejich praktická příprava jeověřená, některé z nich mají předlohuv zahraniční odborné literatuře.Nystatin – nystatinumZnámé polyenové antibiotikum s antifungálnímúčinkem, oblíbené kožní a slizničníantimykotikum. Z magistraliterreceptur se hlavně uplatňují orální vodnáviskózní suspenze, glycerolová suspenze,perorální hydrogel, lipofilní mast, hydrokrém,oleopasta, oleogel. Předevšímorální suspenze je vhodnou náhradou zaobsoletní antimykotické IPLP, konkrétněglycerolový roztok tetraboritanu sodného(5−20%), tzv. borax-glycerin. NáhradaHVLP Fungicidin mast nystatinem v připravovanýchpřípravcích představuje významnouekonomickou úsporu, nemluvěo vlastní přípravě.Účinnost nystatinu se uvádí v mezinárodníchjednotkách v mg (IU/mg),jednotlivé šarže léčivé látky se mohouv aktivitě mírně lišit. Z těchto důvodůse doporučuje při předepisování udávatúčinnost v IU/mg, lékárník pak vypočítánavážku (v gramech) na základě aktuálníúčinnosti použité substance nystatinu.Případně je možné uvést již v předpiseu nystatinu navážku v gramech vztahujícíse k příslušné účinnosti (IU/mg)uvedené v závorce u položky nystatinu.Obvyklá koncentrace nystatinu v přípravcíchje 100 tisíc IU/g přípravku. Nystatinje dostupný pro magistraliter přípravuod února 2010, lze jej objednat v balenío velikostech 5 g, 10 g a 50 g.Příklady recepturPředpis č. 1 – Nystatinový oleogel100 000 IU/g s oxidem zinečnatýmRp.Nystatini (6500 IU/mg) 0,77Zinci oxidi 10,0Silicae colloidal. anhydr. 2,4Paraf. liq. ad 50,0M. f. gelat.Bobtnáním koloidního oxidu křemičitéhov tekutém parafínu se vytvoří polotuhý gelkonzistence měkké masti. Neobsahuje tuk46 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiiz ovčí vlny ani protimikrobní přísady a jevodou nesmývatelný.Použití: Kontaktní iritační dermatitida(opruzeniny, zarudlá a svědivá místa v kožníchzáhybech, plenková dermatitida),intertriginózní kandidóza.Předpis č. 2 – Nystatinovázinková oleopasta 100 000 IU/gRp.Nystatini (6500 IU/mg) 0,3Olivae ol. raffin. 1,0Zinci oxidi pastae ad 20,0M. f. pasta.Vodou nesmývatelná pasta tužší konzistence,vykazuje výraznější krycí a ochrannýúčinek. Neobsahuje tuk z ovčí vlny aniprotimikrobní přísady.Použití: Kandidová paronychia, interdigitálníkandidóza, kandidová angulárnícheilitida.Předpis č. 3 – Nystatinová pastas neomycinem a vitamínem ERp.Nystatini (6500 IU/mg) 0,3Neomycini sulfatis (650 IU/mg) 0,1Tocoferoli alfa acetatis 0,4Olivae ol. raffin. 2,0Zinci oxidi pastae ad 20,0M. f. pasta.Bílá až lehce nažloutlá, na kůži i v ústníchkoutcích dobře ulpívající pasta. Bezobtíží se snáší a roztírá. Přidaný vitamínE urychluje hojení. Jsou obsaženy plnékoncentrace antimykotika nystatinu(100 000 IU/g) a antibiotika neomycinu(3300 IU/g).Použití: Kombinované mykotické a bakteriálnípostižení ústních koutků. Nanášíse 3–6krát denně. Využití nachází rovněžv zubní praxi. (7)Další receptury s nystatinem jsou k nalezenínapř. v nedávno publikovaných příspěvcích.(8, 9)Klotrimazol –clotrimazolumAzolové širokospektré antimykotikumpoužívané u superficiálních mykóz.V dermatologických přípravcích se uplatňujepředevším v hydrokrémech, hydromastech(makrogolové masti), případněv kombinovaných přípravcích (např.s dexametazonem). Do přípravků se podlepovahy vehikula suspenduje nebo rozpouští.Optimální hodnota pH pro stabilitu ležív rozmezí pH 7–8. (10) Kombinace s kyselereagujícími léčivy (např. kyselina salicylová)je tedy nevhodná. Terapeutickékoncentrace se pohybují v rozmezí 1–2 %.Klotrimazol je k dispozici od června 2010,v balení po 2 g, 5 g a 10 g, substance byměla nahradit používání registrovanýchpřípravků obsahujících klotrimazol do přípravkůmagistraliter připravovaných.Příklady recepturPředpis č. 4 – 40% ureová pastas 1 % klotrimazoluRp.Clotrimazoli 0,2Ureae 8,0Paraf. liq. 3,0Adipis lanaeVasel. albi aa ad 20,0M. f. pasta.D. S. 1x denně na postižený nehet dookluze.Předpis je modifikací standardizovanéreceptury z NRF, (11) zde je přidán tekutýparafin z důvodu snazšího technologickéhozpracování, tuk z ovčí vlny zvyšujevazkost a přilnavost přípravku k nehtovéploténce. Obě účinné látky jsou v přípravkususpendované.Použití: K nechirurgické atraumatickéonycholýze při onychomykózách. Ureaselektivně změkčuje pouze takové částinehtu, které jsou postiženy mykózou.Důležitý je však správný způsob aplikacepřípravku, který musí být na nehtovéploténce prakticky nepřetržitě pod okluzívnímobvazem. Metoda byla publikovánav práci autorů Farber a South (12) již v roce1978, přesná technika aplikace 40% ureovépasty je popsána rovněž např. v českém(13, 14)písemnictví.Dexpantenol –dexpanthenolumDexpantenol se používá lokálně jako adjuvansu kožních a slizničních poškození,kdy dochází ke zlepšení granulace a epitelizace,k podpoře hojení poškozené kůže.V dermatologii se uplatňuje hlavněv hydratujících „promazávacích“ krémecha mastech. V emolienciích se uplatňujetéž jako zvlhčovadlo a složka podporujícíbuněčný metabolismus. V kombinacis glycerolem má aditivní účinek, obě látkypak vykazují větší hydratační schopnostia působení na delší dobu. (15) Přípravky obsahujícídexpantenol jsou doporučoványpro použití v řadě indikací včetně atopickédermatitidy, plenkové dermatitidy, svědění,ošetření jizev, kožních lézí, suché kůžeaj. (11, 16) Jsou také vhodné v péči o pokožkuu dětí zvláště v prvním a druhém roce jakonáhrada močoviny, která v závislostina koncentraci může působit dráždivě. (17)Obvyklé koncentrace v externech jsou2–5 %. V přípravcích s dexpantenolemobsahujících vodu je žádoucí úprava pHna hodnotu slabě kyselou. Dexpantenolje dostupný pro MS přípravu už od roku2000, zpočátku v balení 50 g a 100 g, nyníi 1000 g. Do většího povědomí se však dostáváaž v posledních 2 letech, kdy docházík formulování receptur uplatnitelných prokožní, orální i nazální podání.Příklady recepturPředpis č. 5 – Panthesil 5% (16)Rp.DexpanthenoliUreae aa 5,0Ac. lactici 1,0Natrii lactatis sol. 50% 4,0Glyceroli 85% 2,0Dimeticoni 6,0Aq. purif. 14,0Cutilan ad 100,0M. f. crm.Hydrofobní krém (v/o) vykazuje výraznězvláčňující, emolientní, hydratující a hojivéúčinky, snadno se natírá, poměrněrychle vsakuje a zanechává na pokožcepříjemný, vodu odpuzující, ale prodyšnýfilm. Silikonový olej (dimetikon) zlepšujea prodlužuje ochranný účinek přípravku.Obsahuje parabeny jako konzervační přísady.Použití: Ošetřování suché pokožky, snižujesvědění. Vhodný pro každodenní používání.Též k doplňkové léčbě při aplikacikortikosteroidů. U kojenců a malých dětí jena místě snížit koncentraci močoviny (namax. 3 %), případně z receptury vypustitzcela. V případě požadavku lze přidat korigenciumvůně, např. silici levandulovou,citronelovou v množství např. 2–5 kapekna 100 g přípravku.Předpis č. 6 – Nasopanthil (18)Rp.UreaeDexpanthenoli aa 0,6Tocoferoli alfa acetatis 0,3Glyceroli 85% 0,8Olivae ol. raffin. 10,0Polysorbati 80 0,1Menthae piper. etherol.gtt. IGelati carbomeri 0,7% ad 20,0M. f. gelat.Nosní emulgel s účinkem zvlhčujícím,epitelizačním, hojivým, promašťujícím.Karbomerový gel obsahuje parabeny jakokonzervační přísady.Použití: Ke zvlhčení a regeneraci suchénebo podrážděné nosní sliznice, změkčeníkrust a k podpoře epitelizace nosníhoepitelu. Díky nepřítomnosti uhlovodíkůČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 147

novinky v dermatologické terapiije možné aplikovat i na řasinkový epitelsliznice dutiny nosní. (18)Předpis č. 7 – Hydrofilní kréms dexpantenolema 10 % glycerolu – PanthemagRp.Dexpanthenoli 5,0Glyceroli 85% 10,0Alcoholis cetylstearylici 6,0Glyceroli monostearatis 5,5Polysorbati 80 2,0Dimeticoni 2,0Paraf. liq. 20,0Chlorhexid. diglucon. sol. 20% 0,5Aq. purif. ad 100,0M. f. crm.Hydrofilní krém měkké konzistence, dobřeroztíratelný a velmi snadno se pokožkouvstřebávající. (19) Krém je konzervovánchlorhexidin-diglukonátem v 0,1% koncentraci.Použití: Podpora hojení ran, solární dermatitida,léčba ichtyóz a ekzému v subakutnímstadiu, vhodný jako denní nemastnýkrém pro ošetření pokožky obzvláště v letníchměsících.Tokoferol-alfa-acetát –tocoferoli alfa acetasEster alfa-tokoferolu s kyselinou octovou,stálejší vůči oxidačním vlivům v porovnánís tokoferolem-alfa. Nevykazuje však v topickýchpřípravcích antioxidační aktivitu.Využívá se jeho podpůrných epitelizačníchúčinků v mastech, krémech, olejovýchroztocích a tekutých emulzích. Používá sev koncentracích 0,5–2 %, většinou v kombinacis dalšími léčivy. Může být náhradouza nedostupné HVLP s obsahem tokoferol--alfa-acetátu, surovina by měla zamezitpoužívání průmyslově vyráběných injekcís touto látkou do dermatologických magistraliterpřípravků. Tokoferol-alfa-acetát jek dispozici od října 2010 v balení po 20 g.Příklady recepturPředpis č. 8 – „Vitamínová“ mastRp.Dexpanthenoli 2,0Tocoferoli alfa acetatis 0,5Ac. lactici 1,0Natrii lactatis sol. 50% 4,0Dimeticoni 5,0Aq. purif. 10,0AD mast 30,0Cutilan ad 100,0M. f. ung.Přípravek je vhodnou alternativou k mastioblíbené některými pediatry, vzniklousmísením tří HVLP – Infadolan ung.,Calcium pantothenicum Slovakofarmaung. a Erevit mast, po stejných dílech(aa 30,0 g). Příprava je však problematickájak z důvodu nedostupnosti mastiErevit (obchodované polotuhé přípravkyobdobného složení nemají statut léčivéhopřípravku, takže je nelze lege artispoužít k přípravě), tak z hlediska míseníkonkrétních HVLP, kdy Infadolan máve svém SPC výslovně uvedenu nevhodnostmísení s jiným masťovým základem.(5) Je možné jej nahradit vyráběnýmpřípravkem určeným pro magistraliterpřípravu obsahujícím vitamín A a vitamínD ve stejných koncentracích, jakéjsou v Infadolanu, dostupným pod názvem„AD mast“. Laktátový pufr pomáhástabilizovat dexpantenol a upravuje pHpřípravku na slabě kyselou hodnotu.Prometazin-hydrochlorid –promethazinihydrochloridumPrometazin se vyznačuje širokým spektrempůsobení, v dermatologii se někdyvyužívá jeho antipruriginózního a sedativníhoúčinku. Substance se uplatní připřípravě dělených prášků či sirupů pro dětiod 2 let, protože dostupná léková formaprůmyslově vyráběného přípravku (potahovanétablety) neumožňuje náležité dělení,čímž se nezajistí podání správné dávkypodle požadovaného perorálního dávkováníu potahovaných tablet. Prometazin--hydrochlorid je k dispozici od září 2010 vevelikosti balení 2 g a 5 g.Příklady recepturPředpis č. 9 – Prometazin-sirup5 mg/5 mlRp.Promethazini hydrochlor. 0,1Ac. ascorbici 0,2Aurantii sirupi 90,0Aq. purif. ad 120,0M. f. sol.Galenická forma sirupu umožňuje přesnějšíodměření dávky. Objem přípravkuje 100 ml, 1 ml obsahuje 1 mg prometazinhydrochloridua též 27 mg etanolu 100%(pomerančový sirup obsahuje lihovoutinkturu sladkého oplodí pomeranče).Dávkování se volí s ohledem na věk, resp.hmotnost dítěte. (20)Triamcinolon-acetonid –triamcinoloni acetonidumMonohalogenovaný (fluorovaný) glukokortikoidtriamcinolon-acetonid je možnézapracovat do široké škály lékových foremaplikovaných na kůži i sliznice. Používanékoncentrace se pohybují obvykle v rozmezí0,025–0,2 %. Z dermatologických magistraliterreceptur se uplatňují kapalnéi polotuhé přípravky na kůži (např. masti,krémy, lotia, etanolové roztoky, hydrogely)či sliznice (mukoadhezívní orální pastyaj.). Triamcinolon-acetonid se používásamostatně, nebo v kombinaci s dalšímiléčivy (např. s kyselinou salicylovou,kloroxinem, chlorhexidinem). Substanceumožní přípravu IPLP bez použití registrovanýchLP s obsahem triamcinolonacetonidu,případně lze magistraliterpřípravou nahradit dočasnou nedostupnostpříslušného HVLP. Triamcinolonacetonidje k dispozici od listopadu 2010ve velikosti balení 1 g.Příklady recepturPředpis č. 10 – Roztok s triamcinolonema kyselinou salicylovouRp.Triamcinoloni acetonidi 0,1Ac. salicylici 2,0Ethanoli 96% 41,0Aq. purif. ad 100,0M. f. sol.Přípravek obsahuje 40 % etanolu, tato nižšíkoncentrace méně vysušuje a dráždí potíranámísta. Aplikace je možná do ochlupenýchčástí těla a intertriginózních míst.Použití: Zánětlivé, svědivé dermatózy doprovázenétvorbou šupin.Betametazon-dipropionát –betamethasoni dipropionasMonohalogenovaný (fluorovaný) glukokortikoidbetametazon-dipropionát sepoužívá samostatně nebo v kombinacíchs dalšími účinnými látkami v mastech,krémech, etanolových či izopropylalkoholovýchroztocích, gelech, v koncentracíchobvykle 0,015–0,05 %. V přípravcích seuvádí koncentrace betametazonu, kdy0,05 g betametazonu odpovídá 0,064 gbetametazon-dipropionátu. V lékárensképraxi se při navažování do polotuhýchzákladů často použije triturace účinnélátky v rýžovém škrobu. (21) Substance jek dispozici od prosince 2010 v balení po1 g a umožní nahradit mísení registrovanýchpřípravků obsahující betametazondipropionátdo přípravků magistraliterpřipravovaných.Příklady recepturPředpis č. 11 – Oleomasts betametazonem 0,015%Rp.Betamethasoni dipropion. 0,0384Paraf. liq. 40,0Vasel. albi ad 200,0M. f. ung.48 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiiPředpis je alternativou k 200g přípravkuobsahujícího dvě originální balení mastiBeloderm v bílé vazelíně, se kterým sev praxi nezřídka setkáváme.Fluocinolon-acetonid –fluocinoloni acetonidumFluocinolon je dvojhalogenovaný (difluorovaný)kortikosteroid. Zapracovává se nejčastějido bezvodých oleomastí, hydrokrémů,gelů, hydrofilních emulzí, etanolovýchnebo izopropylalkoholových roztoků samostatně,nebo v kombinaci s dalšími léčivy.Používané koncentrace jsou 0,0075–0,2 %.Substance dovoluje lékařům dostatečněindividualizovat koncentraci tohoto kortikosteroiduv lokálních přípravcích, protoženabídka registrovaných HVLP je poněkudomezená. Rovněž tak pomůže zredukovatmísení HVLP s obsahem fluocinolon-acetonidudo IPLP. Pro přípravu je k dispoziciod prosince 2010 v 1g balení.Příklady recepturPředpis č. 12 – Kožní roztok s fluocinolonem0,1% a kyselinou salicylovou 2%Rp.Fluocinoloni acetonidi 0,1Ac. salicylici 2,0Alcoholis isopropyl. 39,0Methylcellulosi 0,2Aq. purif. ad 100,0M. f. sol.Fluocinolon-acetonid v uvedené koncentracipůsobí jako velmi silně účinnýkortikosteroid. Díky zvolené koncentraciizopropylalkoholu a přítomnosti metylcelulózynevysušuje tolik pokožku, jekůží poměrně dobře snášen. Může nahraditnedostupný přípravek Betacorton S kožníroztok, který obsahoval halcinonid.Fluocinolon-acetonid je mu z dostupnýchkortikosteroidních substancí účinnostínejpodobnější. (22)Použití: Přípravek je určen zvláště do kšticea ochlupených částí těla při nadměrnétvorbě šupin (seboroická dermatitida,psoriáza).ZávěrDostupné substance účinných látek umožňujípřípravu způsobem lege artis, bezpoužití průmyslově vyráběných přípravkůobsahujících danou léčivou látku, tedy bezpřípadných rizik vyplývajících z takovéhopostupu. Paleta substancí pro přípravuléčivých přípravků se neustále rozšiřuje,k dispozici jsou i další, např. gentamicin--sulfát, rovněž takové, které se uplatňujíi v jiných lékařských oborech (ORL, zubnílékařství, pediatrie), např. lidokain,xylometazolin-hydrochlorid, midazolam,propranolol-hydrochlorid, domperidon, sotalol-hydrochlorida další. Pro lepší informovanosto možnostech individuální přípravyléčivých přípravků v lékárnách byl v září 2011spuštěn web www.magistraliter.cz.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickoufirmou.Předneseno na konferenci Akademie ambulantnícha klinických dermatologů – Konsenzus v dermatologickéterapii, Praha, 3.–4. 6. 2011.Literatura1. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Možnosti inovaceindividuální přípravy léčivých přípravků v lékárnáchv České republice. Čes slov Farm, 2012, 61, in press.2. DEPLAZES, C., MÖLL, F., GLOOR, ST., et al. DermatologischeMagistralrezepturen der Schweiz. Winterthur,2010, 264 S.3. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnáchněkterých souvisejících zákonů, ve znění pozdějšíchpředpisů.4. Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárensképraxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách,zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelůa zařízení vydávajících léčivé přípravky.5. Mikro-verze AISLP – Automatizovaný informačnísystém léčivých přípravků. [CD-ROM]. Ver. ČR 2011.1pro MS Windows platná k 1. 1. 2011. Praha, 2011.6. MACHÁČKOVÁ, K. Nové trendy v péči o dětskoupokožku. Pediatr Praxi, 2010, 11, s. 99–102.7. SKLENÁŘ, Z., ŠČIGEL, V. Magistraliter přípravkypro praxi zubního lékaře. LKS (Lékařská komora stomatologů),2011, 21, s. 222–233.8. SKLENÁŘ, Z., HAŠEK, J. Nové léčivé látky v magistraliterreceptuře I – nystatin. Prakt Lékáren, 2010,6, s. 30–35.9. SKLENÁŘ, Z. Nystatin – nově dostupné léčivopro magistraliter přípravu. Čes-slov Derm, 2010, 85,s. 209–214.10. WOLF, G., SÜVERKRÜP, R. Rezepturen ProblemeErkennen, Lösen, Vermeiden. Stuttgart : DeutscherApotheker Verlag Stuttgart, 2002, 192 S.11. Deutscher Arzneimittel-Codex (DAC) 2007/Neues Rezeptur-Formularium (NRF). Band I–III.Eschborn, Govi-Verlag und Stuttgart : DeutscherApotheker-Verlag, 2007.12. FARBER, EM., SOUTH, DA. Urea ointment in thenonsurgical avulsion of nail dystrophies. Cutis, 1978,22, p. 689–692.13. HAŠEK, J., SKLENÁŘ, Z. Nové léčivé látky v magistraliterreceptuře III – klotrimazol. Prakt Lékáren,2010, 6, s. 244–249.14. SKLENÁŘ, Z., et al. Magistraliter receptura v dermatologii.Praha : Galén, 2009, s. 262.15. GLOOR, M., SENGER, B., GEHRING, W. Wirkteine Kombination von Dexpanthenol und Glycerinstärker hydratisierend als die Einzelkomponentenallein? Akt Dermatol, 2002, 28, S. 402–405.16. SKLENÁŘ, Z. Nová emoliencia s obsahem močovinyv magistraliter přípravcích. Čes-slov Derm, 2010,85, s. 274–279.17. HÖGER, PH. Kinderdermatologie: Differenzialdiagnostikund Therapie bei Kindern und Jugendlichen.Schattauer GmbH: Stuttgart, 2007, 569 S.18. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látkyv magistraliter receptuře VII – tokoferol-alfa-acetát.Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 30–33.19. HAŠEK, J. Dexpanthenol v léčbě kožních onemocnění.Dermatol Praxi, 2011, 5, s. 41−44.20. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látkyv magistraliter receptuře V – promethazin-hydrochlorid.Prakt Lékáren, 2010, 6, s. 300–302.21. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látkyv magistraliter receptuře VIII – betamethason-dipropionát.Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 76–79.22. SKLENÁŘ, Z., HORÁČKOVÁ, K. Nové léčivé látkyv magistraliter receptuře IX – fluocinolon-acetonid.Prakt Lékáren, 2011, 7, s. 121–125.PharmDr. Zbyněk Sklenář, Ph.D., MBAe-mail: zbynek.sklenar@gmail.comUniverzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Farmakologický ústavČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 149

novinky v dermatologické terapiiKvalita života v dermatologiiv České republiceJiráková A. Vrbová L., Hercogová J.SouhrnCílem teto publikace je upozornit na velmivýznamný aspekt současné medicíny,jakým je analýza kvality života. Kvalitaživota je v medicíně a ve zdravotnictvísledována přibližně od sedmdesátých letdvacátého století. V dermatologii se prvnívýzkumné projekty na toto téma objevilyaž koncem osmdesátých let. Měřeníkvality života u pacientů s kožními chorobamimá prominentní význam, hlavněz důvodu chronického charakteru mnohakožních nemocí, významného vlivu pruritu,ale také neestetického charakteruněkterých kožních lézí a restrikcí spojenýchs kožní chorobou anebo její léčbou.Ve světové literatuře existují v současnédobě jenom dvě studie s českými výsledkytykajícími se vlivu kožních nemocí nakvalitu života.Klíčová slovakvalita života• dotazníky kvalityživotaSummaryJiráková A., Vrbová L., Hercogová J.Dermatology and the quality of life in CzechRepublicThe main purpose of the article is to high--light a very important aspect of contemporarymedicine, which is analysing thequality of life. Quality of life has beenmonitored in medicine and healthcareapproximately since the seventies of thetwentieth century. In dermatology, thefirst research projects on this topic appearedonly in the late eighties. Measuringquality of life of patients suffering fromskin diseases has prominent importance,especially due to the chronic course ofmany skin diseases, considerable impactof pruritus, but also due to the unsightlycharacter of some skin lesions and restrictionsrelated with the skin disease or itstreatment. There are currently only twostudies including Czech results relatedto the impact of skin diseases on qualityof life.Keywordsquality of life • questionnaires ofquality of lifePojem „kvalita života“ je v současné doběvelmi frekventovaný. O kvalitě života sehovoří v různých souvislostech a v různýchvědních disciplínách, zejména pak v psychologii,sociologii, kulturní antropologii,ekologii, v medicíně.Otázkou kvality života se zabývali lidé odedávna.Známý je například výrok Aristotelao tom, že štěstí (a tím do určité míry i kvalitaživota) je něčím, na co mají různí lidé odlišnénázory. A nejen to. I tentýž člověk vidív různých situacích života štěstí (a podobněkvalitu života) v něčem jiném. Aristotelesříká: „ Když člověk onemocní, vidí štěstí vezdraví. Když je v pořádku, jsou mu štěstímpeníze.“ (1) Holandský psycholog J. Bergsmakoncem 80. let 20. století k problému kvalityživota napsal: „Co lidé existují, bylivždy schopní zamýšlet se a uvažovat o svémživotě. Kvalita života byla nejen ohniskemjejich myšlení. Byla i zdrojem jejich inspirace– nejen toho, co dělali, ale i změn,k nimž toto pojetí života vedlo.“Často se volba léčby mnoha kožních nemocířídí jak závažností stavu, tak i vlivemna kvalitu života. Sledování kvality životase může stát rozhodujícím v úspěšnostiterapie. Může nám pomoci v každodenníkomunikaci s pacientem, ukáže, které sféryjeho života jsou nejvíce ovlivněné tímtoonemocněním a na které z nich bychom seměli zaměřit, abychom dosáhli úspěšnýchvýsledků v komplexní terapii. (2) V mnohapřípadech může takový postup vyžadovati konzultaci s psychologem. Bylo prokázáno,že například psychický dyskomfort pacientatrpícího atopickým ekzémem (AD),stejně jako psychická tenze jeho rodičů,může jako samostatný faktor zhoršovatprůběh onemocnění. (3)Co se rozumí pojmem kvalita? Dle etymologickéhoslovníku je toto slovo odvozenood latinského základu qualitas – kvalita,či qualis – jaký. Kvalitou se pak rozumí„jakost, hodnota“. Termín „kvalita života“byl poprvé v historii uveden již ve 20. letechminulého století, a to v souvislostis úvahami o ekonomickém vývoji a úlozestátu v oblasti materiální podpory chudýchlidí. (2) Po válce se tento termín znovuobjevil v politické souvislosti v USA, kdyv 60. letech tehdejší americký prezidentJohnson v jednom ze svých projevů prohlásilzlepšování kvality života Američanů zacíl své domácí politiky. Měl tím na mysli,že ukazatelem společenského blaha neníprostá kvantita spotřebovaného zboží (howmuch), ale to, jak dobře se lidem za určitýchpodmínek žije (how good). Později,v 80. letech, dochází k častému používánítohoto termínu v souvislosti s existencítzv. „victimless crimes“, tj. drobné kriminality,která sice nemá lidské oběti, avšaklidi velmi obtěžuje. (3) Termín „kvalita života“brzy zdomácněl zejména v sociologii,kde slouží k odlišení podmínek života, jakojsou například příjem, politické zřízení čipočet automobilů na domácnost, od vlastníhoživotního pocitu lidí. Již v 70. letechdošlo k prvnímu použití termínu „kvalitaživota“ pro výzkumné účely. V té doběproběhlo v USA první celonárodní šetřeníkvality života obyvatelstva, jehož cílembylo vyvinout subjektivní indikátory, kteréby ukazovaly, jak lidé sami hodnotí svůjživot, a doplňovaly by objektivní charakteristikyživotních podmínek, jako jsounapříklad úroveň bydlení, kriminalita,hlučnost či znečištění ovzduší. Studiumkvality života nabylo na intenzitě zejménav posledních 10 letech. Na různých pracovištíchve světě se tomuto tématu věnujícelé výzkumné týmy, které se toto zajímavéa důležité téma pokoušejí uchopitz různých aspektů.Kvalita života je v medicíně a ve zdravotnictvísledována přibližně od 70. let20. století. Zejména v průběhu 80. let setento termín začíná stále častěji používatv klinických studiích.V medicíně a ve zdravotnictví se nejčastějioperuje s pojmem: „health related qua-50 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

novinky v dermatologické terapiility of life“, tj. kvalita života ovlivněnázdravím. Znamená to, že vedle klinickýchukazatelů úspěchu či neúspěchu nasazenéterapie (hladina hemoglobinu, cukru,krevní tlak, teplota) se sledují subjektivnía objektivní údaje o fyzickém a psychickémstavu pacienta, jako jsou přítomnostbolesti, intenzita únavy, převažující typemocí, prožívaná míra úzkosti, frustrace,nespokojenosti. Měření kvality životanavíc poskytuje zdravotníkům mnoho dalšíchinformací např. o vztazích pacientas partnerem, míře sociální podpory, vlivunemoci na každodenní aktivity apod.Dále se ve zdravotnictví z hlediska kvalityživota hodnotí poskytovaná péče a její výsledkynebo častěji určité léčebné postupyči specifické zdravotnické programy. (3) Promedicínu a zdravotnictví je užívání pojmu„kvalita života“ velmi relevantní a je zcelav intencích pojetí zdraví WHO, kdy zdravínení chápáno pouze jako nepřítomnostnemoci, ale jako stav úplné „fyzické, psychickéa sociální pohody“. Kvalitou životapodle WHO je potom to, jak jedinec vnímásvé postavení ve světě v kontextu kulturya hodnotových systémů, ve kterých žije,a to ve vztahu k jeho osobním cílům, očekáváním,zájmům a životnímu stylu.(4, 5)V tomto kontextu není náhodou, že v medicíněbylo sledování kvality života nejdříve započatoprávě u onkologicky nemocných pacientů.Jak známo, život prodlužující terapienezřídka svojí agresivitou dočasně zhoršujekvalitu života nemocných více než nemocsamotná. V dermatologii se první výzkumnéprojekty ohledně vlivu kožních nemocí nakvalitu života pacientů objevily až koncem80. let. Ale už v roce 1970 Whitmore dávalsvým pacientům seznam 21 otázek, jejichžcílem bylo ukázat vliv kožního onemocněnípacienta na kvalitu jeho života. (6) O tři rokypozději Robinson navrhl zavedení systémuměření postižení pacienta a jeho vliv naživot do dermatologické praxe. (7)Měření kvality života u pacientů s kožnímichorobami má prominentní význam,hlavně z důvodu chronického charakterumnoha kožních nemocí, významnéhovlivu pruritu, ale také neestetickéhocharakteru některých kožních lézí a restrikcíspojených s kožní chorobou anebojejí léčbou. Dalším důležitým aspektemvyužití výsledků kvality života může býtjejich použití jako velmi silný argumentpro ekonomickou a i politickou podporu.Zajímavý je fakt, že v mnoha zemích –například ve Spojených státech, Finsku,Velké Británii – jsou výsledky kvalityživota nutné například k úhradě léků.V Německu, Holandsku a Švýcarsku bylasestavena nová doporučení, která v rámciklinických studií vyžadují ve stejném stupnianalýzu nákladů, klinické účinnosti, aletéž analýzu vlivu na kvalitu života. (8)Technikou, která se využívá v měření kvalityživota, jsou dotazníky. Prvním velmipečlivě zkoumaným kožním onemocněnímbyla psoriáza. Autorem této práce(Psoriasis – an index of disability) byl profesorA. Y. Finlay. Studie byla prováděnas využitím prvního specifického dotazníkukvality života kožního onemocnění –Psoriasis Disability Index. Profesor Finlayje autorem celé řady dalších dermatologickýchdotazníků, kterých do současné dobyvznikla enormní škála. (9, 10, 11) V 90. letechvznikl první dotazník kvality života pro pacientytrpící atopickou dermatitidou. (11)Dotazníky, které jsou v současné době v medicíněpoužívány, můžeme rozdělit do 2 skupin:generické dotazníky a dotazníky specificképro konkrétní chorobu. Dotazníkygenerické mohou být použity u pacientůs různými chorobami a v různých oborechmedicíny. Tyto dotazníky jsou velmi oblíbenépro porovnávání odlišných choroba jejich vlivu na kvalitu života nemocných.Na druhou stranu tyto dotazníky nejsou ažtak specifické a nemohou plně a podrobněukázat vliv konkrétní choroby na kvalituživota pacienta. Dotazníky specifické prodanou chorobu jsou svými otázkami velmipečlivě připraveny a detailně ukazujívliv nemoci na kvalitu života pacienta. Jevšak potřeba si uvědomit, že tyto dotazníkymohou být použity jenom pro jednu specifickounemoc a jejich výsledky mohou býtporovnávány jenom v rámci jedné nemoci.Dále není možné porovnávat výsledky generickýchdotazníků s výsledky dotazníkůspecifických pro danou nemoc. Dotazníkymohou být rozdělené do podskupin na základěvěku pacienta, na dětské a dotazníkypro dospělé.V současné době se v dermatologii z generickýchdotazníků nejčastější používáDermatology Life Quality Index (DLQI),Children’s Dermatology Life QualityIndex – textová a obrázková verze (CDLQI),Skindex, The Family Dermatology LifeQuality Index (FDLQI) a ze specifických dotazníkůInfant’s Dermatitis Quality of LifeIndex (IDQOL), Dermatitis Family ImpactQuestionnaire (DFI), Psoriasis DisabilityIndex (PDI), Cardiff Acne Disability Index.Dostupné jsou různé validované jazykovéverze těchto dotazníků.Přestože pojem kvalita života je v současnédobě velmi frekventovaný a podrobnězkoumán ve světových publikacích, v Českérepublice – a hlavně v oboru dermatovenerologie– je problematikou poměrně novoua stále chybějí studie na toto téma.V českém překladu existují dotazníkyDermatologický index kvality života,Dětský dermatologický index kvality života– textová verze, Dermatologický index kvalityživota kojenců a Index postižení akné(vypracovaný univerzitou v Cardiffu).V roce 2008 byl ve spolupráci s profesoremA. Y. Finlayem a doktorem MohammademK. A. Basrou z Dermatologické klinikyUniversity Cardiff ve Walesu provedenčeský překlad a plná validace dotazníkuDermatitis Family Impact Questionnaire(Vliv atopického ekzému dítěte na členyjeho rodiny) a grafická oprava dotazníkuChildren’s Dermatology Life Quality Index(Dětský Dermatologický Index KvalityŽivota – obrázková verze). (12)Podle doporučení Food and Drug Administrationdotazník Dermatitis FamilyImpact Questionnaire byl přeložen z anglickéhodo českého jazyka dvěma překladatelisamostatně, poté byla zvolená jednafinální verze, která byla dále přeloženazpět z angličtiny do češtiny dvěma překladateliz Ústavu jazyků Univerzity Karlovyv Praze. (13) Výsledek byl téměř stejný jakooriginální verze. Následně byla provedenapilotní studie na 20 rodičích dětí s AD,která potvrdila, že tento dotazník je plněsrozumitelný a jasný. (14)Dotazník „Vliv atopického ekzému dítětena členy jeho rodiny“ je zaměřen na členyrodiny dítěte, které trpí AD. Dotazník obsahuje10 otázek ohledně vlivu AD dítětena domácí práce, spánek ostatních členůrodiny, rodinné aktivity, nákupy pro rodinu,rodinné výdaje, pocity celkové únavya vyčerpání rodičů, vzniku emocionálníúzkosti, deprese u rodičů, vztahy v rodiněa zapojení ostatních členů rodiny do ošetřovánía léčby dítěte. Dotazník je krátký– jednostranný, nenáročný, kdykoli opakovatelný.Zaměřen je na časové obdobíjednoho týdne. Vyplnění dotazníku trváv průměru 1–2 minuty. Odpovědi se provádějízaškrtnutím možností „velmi mnoho,hodně, málo, vůbec ne“. Hodnocení seprovádí součtem bodů. Za odpověď velmimnoho – 3 body, za odpověď hodně – 2 body,za odpověď málo – 1 bod, za odpověďvůbec ne – 0 bodů. Součet bodů dotazníkuje v rozmezí 0–30 bodů. Body 0–5 znamenajímalý vliv na kvalitu života, body 6–10znamenají střední vliv na kvalitu života,body 11–20 znamenají velmi velký vliv nakvalitu života, body 21–30 znamenají extrémnívliv na kvalitu života.Ve světové literatuře existuje hodně výzkumnýchprojektů a prací posuzujícíchvliv AD dítěte na členy jeho rodiny.Největší podíl ve světových publikacíchzde mají práce profesora A. Y. Finlayea M. S. Lewis-Jonese.V České republice proběhla v letech2008–2011 na Dermatovenerologické kliniceČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 151

novinky v dermatologické terapii2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce studie na203 dětských pacientech s AD a 203 jejichrodičích. (15) Tento projekt měl dva hlavnícíle: 1. ohodnotit kvalitu života dětí s ADpodle jejich věku a pohlaví, porovnat otázkys nejvyšším skóre, což znamená s nejvícenegativním vlivem na kvalitu života mezirůznými věkovými skupinami dětí s AD;2. posouzení kvality života rodičů žijícíchs dítětem trpícím AD. V této studii jsmeprokázali vysoce signifikantní snížení kvalityživota dětí s AD a jejich rodičů ve všechvěkových kategoriích.Další zajímavá studie, která se uskutečnilav roce 2010 ve spolupráci Dermatovenerologickékliniky 2. LF UK a NemocniceNa Bulovce a dr. Chernyshovemz Dermatovenerologické kliniky univerzityv Kyjevě na Ukrajině, porovnala výsledkyIDQOL českých a ukrajinských pacientů. (16)Mírné rozdíly, které byly ve studii zaznamenány,byly pravděpodobně následkemdrobných kulturních rozdílů a vlivu sociálnícha ekonomických faktorů.Na závěr je nutné zdůraznit, že studiumkvality života je v současné vědě nosnýma užitečným trendem. Výsledky z oblastikvality života přispívají k lepšímu, komplexnímupochopení pacienta jako člověkaa podstaty jeho lidské existence. Z hlediskazdravotnictví mají svůj praktický dopad vesnaze o změnu přístupu k péči o nemocné.Znalost míry postižení kvality života pa-cienta nám určitě napoví, na které z aspektůjeho života i života členů jeho rodinybychom se měli zaměřit, abychom dosáhliúspěšných výsledků komplexní terapie.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickoufirmou.Literatura1. HNILICOVÁ, H., BENCKO, V. Kvalita života – vymezenípojmu a jeho význam pro medicínu a zdravotnictví.Prakt Lék, 2005, 85, s. 656–660.2. KANG, K., POLSTER, AM., NEDOROST, ST., etal. Atopic dermatitis. In BOLONIA, JL., JORIZZO,JL., RAPINI, RP. Dermatology. 1 st ed, Elsevier, 2003,p. 149–174.3. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. 1. vyd.,Grada Publishing, 2002, s. 162–183.4. LAM, J., FRIEDLANDER, SF. Atopic Dermatitis:A Recent Advances in the Field. Pediatr Health,2008, 2, p. 733–747.5. LAWSON, V., LEWIS-JONES, MS., FINLAY, AY.,et al. The family impact of childhood atopic dermatitis:The Dermatitis Family Impact questionnaire. Br JDermatol, 1998, 138, p. 107–113.6. PATRICK, DL., at al. Patient-Reported Outcomesto Support Medical Product Labeling Clamis: FDAPerspective. Value in Health, 2007, 10, p. 125–137.7. REITAMO, S., LUGER, TA., STEINHOFF, M.Textbook of Atopic Dermatitis. 1 st ed, Informa UK,2008, p. 1–11, 139–146.5.8. FINLAY, AY. Quality of life in atopic dermatitis.J Am Acad Dermatos, 2001, 45, p. 64–66.9. SWAINE-VERDIER, A., et al. Adapting Quality ofLife Instruments. Value in Health, 2004, 7, p. 27–30.10. The WHOQOL group. The World Health OrganizationQuality of Life Assessment: Development andgeneral psychometric properties. Social Sci Med,1998, 46, p. 1569–1585.11. WHITOMORE CW. Cutaneous impairment: disabilityand rehabilitation. Curie, 1970, 6, p. 989–992.12. JIRÁKOVÁ, A., SLAVÍKOVÁ, Š., VOJÁČKOVÁ,N., GÖPFERTOVÁ, D., HERCOGOVÁ, J. Vliv atopickéhoekzému dítěte na členy jeho rodiny – česká validacedotazníku. Čes-slov Derm, 2010, 85, s. 318–324.13. WOLFF, K., JOHNSON, RA. Fitzpatrick’s ColorAtlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5 th ed,McGraw-Hill, 2005, p. 33–38.14. WOOD-DAUPHINEE, S. Assesing quality of life inclinical research: from where have we come and wherewe are gong? J Epidemiol, 1999, 52, p. 355–363.15. JIRÁKOVÁ, A., VOJÁČKOVÁ, N., GÖPFERTO-VÁ, D., HERCOGOVÁ, J. A comparative study of theimpairment of quality of life in Czech children withatopic dermatitis of different age groups and theirfamilies. International Journal of Dermatology – článekpřijat k publikaci.16. CHERNYSHOV, P., JIRÁKOVÁ, A., HERCOGO-VÁ, J Comparative study of the quality of life of childrenwith atopic dermatitis from Ukraine and the CzechRepublic. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010, Dec 13.doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03945.x.- IF: 3,309.MUDr. Anna Jiráková, MUDr. Lucie Vrbová, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.e-mail: annajirakova@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinikaDERMA-INFOPro Nemocnici s poliklinikou v Semilech hledáme lékaře se specializacív oboru dermatovenerologie na pozici vedoucí lékař dermatologickéhoordinariátu.Nabízí se práce s převahou ambulantní činnosti, ale i se zázemím vlastních lůžekve společném lůžkovém fondu s internou. Počet lůžek v podstatě podle skutečnépotřeby. K výbavě oddělení patří: celotělová komora s UVA, UVB zářením,Palmoplantar SUP s UVB, dermatoskopy, elektrokauter, výbava pro probatorníexcize a epikutánní testy, lymfodrenážní přístroj atd. Kvalitní a odborně zdatnýkolektiv sester.Oddělení se nalézá v pěkném novém pavilonu interních oborů. Nabízíme dobréplatové podmínky (úroveň primáře) s podílem na výkonech a hospodaření oddělení.Ubytování zajistíme, možný je i byt v domku se zahradou – vhodné zejménapro manžele, nejlépe oba lékaře.Kontakt: Ing. Jiří Samek, ředitel Nemocnice v Semileche-mail: jiri.samek@nemsem.cz52 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

kazuistikaMorbus ReiterStránská J. Vaňousová D., Jůzlová K., Vojáčková N., Hercogová J.SouhrnKazuistika popisuje historii pacienta léčenéhona venerologii, u kterého se objevilynásledně i oční a kloubní projevy a správněbyl diagnostikován Reiterův syndrom.Kazuistika upozorňuje na nutnost dobréinterdisciplinární spolupráce při mezioborovýchdiagnózách.Klíčová slovadiagnostika • klinický obraz •postgonokoková artritida • kompletníReiterův syndromSummaryStránská, J., Vaňousová, D., Jůzlová, K.,Vojáčková, N., Hercogová, J. Morbus ReiterA case report describes a patient treated atvenereology department; later ocular andarticular manifestations occurred in thispatient, and Reiter’s syndrome was rightlydiagnosed. The case report highlights thenecessity of good interdisciplinary collaborationat diagnoses that cross boundariesof a single field.Keywordsdiagnostics • clinical picture •post-gonococcal arthritis • completeReiter’s syndromePacient je 44letý muž, jehož rodinná anamnézabyla bezvýznamná, prodělal operaciočí pro strabismus v r. 1992 a dále operacitříselné kýly v r. 1971. Pacient je orientací bisexuál,spíše homosexuál, bez stálého partnera.Na naší klinice byl hospitalizován prosyfilis recens latens v říjnu 2009, kdy absolvovalléčbu benzylpenicilinem 1,5 MIU i. m.po dobu 7 dní a benzathinpenicilinem G2x 1,5 MIU i. m. 1krát týdně, celkem 3krát.Na naše pracoviště pacient docházel k pravidelnýmdispenzárním kontrolám.Do venerologické ambulance pacienta přivedlyakutní obtíže charakteru pálení přimočení a hnisavý výtok z močové trubice.Mikroskopicky i kultivačně byla potvrzenadiagnóza kapavky a týž den zahájenaléčba azitromycinem tbl. v celkové dávce1,5 g, který byl podáván v průběhu 2 dnů.Kontrolní kultivace gonokoků byla prováděnastandardně v týdenních intervalechcelkem 3krát, vždy s negativním výsledkem.Pět dní po léčbě se u pacienta objevil zkalenývýtok z očí a hyperémie spojivek více vlevo(Obr. 1), do spojivkových vaků si nemocnýaplikoval oční antiseptika – guajazulen ung.Pacient byl odeslán na oční vyšetření, kdebyl proveden výtěr ze spojivkového vaku. Pronegativitu mikroskopického vyšetření, gonokultivacei PCR neisserií a chlamydií byladiagnóza očního onemocnění uzavřena jakoconjunctivitis purulenta – reaktivní zánětk proběhlé kapavce. Oftalmolog dále doporučillokální terapii – ofloxacin gtt. – 4krátdenně 1 kapku do spojivkového vaku.Za tři dny došlo ústupu zkaleného výtokuz očí, přetrvávala pouze mírná hyperémiespojivek. U pacienta se však objevila výraznábolestivost a otok v oblasti levéhokotníku. Pacient měl subfebrilie, zimnicii úraz negoval. Při vyšetření jsme zjistilivýrazný otok a palpační bolestivost nártui plosky levé dolní končetiny. Palpačněteplý erytém byl lividní barvy, bez fluktuaceči retence, bez porušení kožníhokrytu. Plantární znamení bylo pozitivní,Homansovo znamení negativní. Bylo provedenortg vyšetření postižené končetinys normálním nálezem (skelet bez strukturálníchzměn, bez traumatu). Následujícíden byl pacient odeslán na ortopedické vyšetření,ortoped diagnostikoval flegmónuplosky levé dolní končetiny. Pacientovi doporučilvertikalizaci, klid a elevaci končetiny,dále doporučil kontrolu na chirurgii,antibiotickou terapii podle chirurgickéhovyšetření, analgetika podle potřeby a vydalpacientovi francouzské hole. Chirurgnesouhlasil se závěrem vyšetření ortopedaa doporučil další terapii dermatologemnebo revmatologem, pokud nález nebudesouviset s venerickým onemocněním.Obr. 1 Konjunktivitida levého okaObr. 2 Otok pravého kotníkuNa naší klinice byly provedeny krevní odběrya zjištěny zvýšené hodnoty C-reaktivníhoproteinu (100,1 mg/l) a leukocytů (WBC9,9x 10 9) . Pro podezření na metastatickoudiseminaci gonokokové infekce byla zahájenaterapie klindamycinem 300 mg tbl.á 6 h, lokálně dostával nemocný zinkový oleja byla mu doporučena kontrola za tři dny.Po třech dnech celkové antibiotické terapiesi pacient začal stěžovat na zhoršení obtíží.Objevila se bolestivost, otok a erytém obouhlezen (Obr. 2). Byla zopakována vyšetřeníortopedem a chirurgem s cílem vyloučit metastatickoudiseminaci kapavky do kloubů.Oba specialisté tuto obavu nepotvrdili a doporučilipokračovat v antibiotické terapiia klidovém režimu s tím, že máme dále pátratpo původu těchto obtíží. Následující denbyl nemocný hospitalizován na lůžkovémoddělení naší kliniky, protože k předešlýmobtížím se přidaly bolestivost a otok pravéhokolene (Obr. 3, 4) s výrazným omezenímpohyblivosti a horečka. Pro výrazné bolestia otoky postižených kloubů dolních končetinse pacient stal imobilním. Byla zahájenaparenterální antibiotická terapie krystalickýmbenzylpenicilinem G 4x 5 MIU i. v.v kombinaci s gentamicinem 240 mg i. m.,lokálně byl aplikován ichtamol ung. Bylzhotoven nový rtg snímek pravého kolenea obou hlezen opět s normálním závěrem(skelet bez strukturálních a traumatickýchzměn).Třetí den hospitalizace se u pacienta objevilafluktuace v pravém kolenním kloubua ortopedem bylo punktováno asi 20 ml lehcezkalené tekutiny. Punktát byl vyšetřenmetodou PCR na chlamydie, borelie, neisserie,byla provedena kultivace punktátuČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 153

kazuistikaa výsledek těchto vyšetření byl negativní.Mikroskopické vyšetření punktátu prokázalopouze ojediněle erytrocyty. Nemocný bylkonzultován s infektologem, který diagnostikovaloligoartritidu velkých kloubů a konstatoval,že lehce zkalený punktát může souvisets prodělanou gonokokovou infekcí, alediferenciálnědiagnosticky je třeba vyloučitrevmatoidní artritidu a lymeskou boreliózu.Sedmý den hospitalizace byl pacient vyšetřenrevmatologem, který dospěl k závěru,že se u pacienta jedná o reaktivní postgonokokovouartritidu, doporučil aplikovatdepotní kortikoid jednorázově (byl aplikovánbetamethasoni natrii phosphas 2,63 mg,betamethasoni dipropionas 6,43 mg v 1 mlinjekční suspenze intramuskulárně), prednizontbl. v dávce 10 mg/den, nesteroidníantiflogistika (byl podán ketoprofen v dávce150 mg/den) a sledování v revmatologickéambulanci. Kontrolní laboratorní vyšetřenípřed dimisí prokázalo pokles zánětlivých parametrů(C-reaktivní protein byl 23,3 mg/l),mírnou reaktivní leukocytózu, revmatoidnífaktor byl negativní a antigen HLA B27 pozitivní.V den dimise nebyl u pacienta patrnýotok ani erytém hlezenních či kolenníhokloubu, bolestivost pacient negoval a bylopět plně mobilní.Diagnózu jsme uzavřeli jako reaktivnípostgonokokovou artritidu – kompletníReiterův syndrom.Obr. 3, 4 Otok pravého kolenaReiterův syndrom je řazen k reaktivnímartritidám. Jedná se o asymetrickou séronegativníartritidu a jeden nebo více příznakůtriády: uretritida (cervicitida u žen) či průjmovéonemocnění, zánětlivé oční příznakya mukokutánní příznaky. (1, 2) Vedoucímpříznakem syndromu je artritida (artralgieaž těžká artritida, zánět Achillovy šlachy).Urogenitální či střevní infekce (3) předcházídny až týdny kloubním obtížím. Mezi očnípříznaky patří sterilní konjunktivitida ažiridocyklitida či keratitida. (4) Kožní a slizničníprojevy jsou charakterizovány hyperkeratotickýmipapulami a pustulamina ploskách a dlaních – tzv. keratodermablenorrhoicum, a ulceracemi na sliznicíchúst a genitálu – balanitis circinata.Při vyšetření pacienta zjišťujeme, že reaktantyzánětu jsou v akutní fázi zvýšeny,můžeme detekovat protilátky proti chlamydiím,(5) yersiniím, antigen HLA B27 je pozitivní,revmatoidní faktor je ve třídě IgMnegativní, na rtg kloubů se projevují pouzenespecifické změny. Diagnóza Reiterovasyndromu se opírá o klinický obraz, nenízde patognomický příznak.O kompletním Reiterově syndromuhovoříme tehdy, je-li přítomna triádapříznaků:1. artritida – asymetrická, event. migrujícíoligoartritida postihující přednostnědolní končetiny (kolena, hlezna);2. uretritida;3. konjunktivitida, iritida, keratitida. (4)Popsané projevy se nemusejí vyskytovatsouběžně (artritida a jedna z afekcí seoznačují jako inkompletní Reiterův syndrom).Reiterovu tetrádu doplňuje tzv.Reiterova dermatóza, tj. na okraji glanspenis je zesílený, psoriaziformní erytém(balanitis circinata) a hyperkeratoticképapuly připomínající mozoly a pustuly nadlaních a ploskách nohou (keratodermablenorrhoicum). Dále mohou být přítomnyafty v dutině ústní a psoriaziformníeflorescence na trupu.Diferenciálnědiagnosticky je třeba zvažovatakutní kapavčitou artritidu. Téměřvždy je postižen velký kloub, často koleno,kloub je teplý, s fluktuačním výpotkema bolestí omezující pohyb, možný je i přechoddo empyému s flegmónou, je způsobenareaktivně vlivem imunokomplexů,při monoartritidě, je možné prokázat příméosídlení kloubu gonokoky, (6) psoriatickouartritidu (v 10–20 % předchází kožníprojevy, častěji u psoriázy I. typu, častápozitivita HLA B27, revmatoidní faktor jenegativní, nejčastěji symetrická polyartikulárníforma postihující i distální interfalangeálnískloubení, méně často asymetrickáoligoartikulární forma, mutilujícíforma, axiální forma), Bechçetův syndrom(neerozívní poly-oligoartritida, postihujeprimárně velké klouby dolních končetin,pro stanovení diagnózy musí být přítomnyulcerace v dutině ústní a další ze souborupříznaků tohoto onemocnění). (7)Léčba spočívá v podávání antibiotik, kteráse volí podle citlivosti původce, je-liv době onemocnění ještě přítomen.Symptomatická léčba zahrnuje nesteroidníantiflogistika a kortikosteroidy. Pro těžképřípady je rezervována terapie sulfasalazinem,azathioprinem či metotrexátem.Průběh onemocnění je benigní, přechodnýnebo má choroba sklon k relapsům. (8)Závěrem nezbývá než podotknout, že přestožese u Reiterova syndromu jedná zejménao revmatologickou diagnózu, snadno sepacient se souborem zdánlivě nesouvisejícíchpříznaků dostane do ordinace dermatovenerologaa ten by měl být připraven namezioborové diagnózy pomýšlet. Cílemnaší práce je ukázat, že pro dermatologa,ale i jiné odborníky, může být cesta kesprávné diagnóze obtížná a proto je nutnáinterdisciplinární spolupráce.Literatura1. HERCOGOVÁ, J. Venerologie. In HRODEK, O., etal. Pediatrie. Praha : Galén, 2002, s. 661-669.2. BRADNA, P. Reaktivní artritida. In BUREŠ, J.,HORÁČEK, J., et al. Základy vnitřního lékařství.Praha : Galén, 2003, s. 496–497.3. CHUN, P., KIM, YJ., HAN, YM., KIM, YM. A caseof reactive arthritis after Salmonella enteritis ina 12-year-old boy. Korean J Pediatr, 2011, 54, p. 313–315.Epub 2011, Jul 31.4. KOZEIS, N., TRACHANA, M., TYRADELLIS, S.Keratitis in reactive arthritis (Reiter syndrome) inchildhood. Cornea, 2011, 30, p. 924–925.5. CARTER, JD., GÉRARD, HC., WHITTUM-HUDSON, JA., HUDSON, AP. Combination antibioticsfor the treatment of Chlamydia-induced reactivearthritis: is a cure in sight? Int Clin Rheumatol, 2011,6, p. 333–345.6. ŠTORK, J. Psoriáza. In ŠTORK, J., et al. Dermatovenerologie.Praha : Galén, 2008, s. 192, 447, 450.7. VAŇOUSOVÁ, D., BERNARDOVÁ, J., SÝKORO-VÁ, B. Uretritidy z pohledu dermatovenerologa. Postgraduálnímedicína, 2010, 12, s. 466–472.8. KORTING, HCH. Morbus Reiter. In BRAUN--FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológiaa venerológia. Osveta, 2001, 1, s. 102–104.MUDr. Jana Stránská, MUDr. Daniela Vaňousová, MUDr. Kateřina Jůzlová, MUDr. Naděžda Vojáčková, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.e-mail: j_stranska@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika54 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

kazuistikaPachatel známý: štěniceBřezinová E.SouhrnŠtěnice (Cimex lectularius) je parazitickýhmyz živící se krví teplokrevných živočichů.U člověka způsobuje onemocněnízvané cimikóza. Schopnost přežití štěnicv nepříznivých podmínkách z nich činízávažný hygienický problém současnosti.Štěnice jsou aktivní nad ránem, vyhledávajíobnažené části těla. Žijí v koloniích,ukryté nejčastěji v matracíchči jiných skulinách obydlí a způsobujíkopřivkové projevy s tečkovitou hemoragiíuprostřed, vzácně anafylaktickoureakci.V diferenciální diagnóze je nezbytné odlišitnapadení jiným hmyzem či kopřivkujiného původu. Léčba je symptomatická.Tato kazuistika popisuje diagnostickýpostup u pacienta se svědivými urtikariálnímipapulami. Případ je důkazemtoho, že klíčem ke správné diagnóze jepředevším pečlivě odebraná anamnéza.Klíčová slovaštěnice • cimikóza • kopřivka •parazit • pruritusSummaryBřezinová, E. Who is the culprit? The bedbugThe bedbug (Cimex lectularius) is a parasiticinsect feeding on blood. In humans itcauses a disease called cimicosis. Theirability to survive in adverse conditionsmakes bedbugs a serious health problemaround the world. Bedbugs are activemostly at dawn, looking for exposed partsof the body. They live in colonies, usuallyhidden in mattresses and other slits infurniture. A bedbug bite leads to urticariawith punctate hemorrhage in the middle,rarely to anaphylactic reaction. In thedifferential diagnosis it is necessary todistinguish the attack of other parasiticinsects (e.g. mosquitos, fleas) or urticariaof different etiology such as drug-induced.Treatment is symptomatic. This casereport presents the diagnostic process inpatient with pruritic urticarial papulesand tries to present supportive evidencethat a carefully taken history is the key tothe correct diagnosis..Keywordsbedbugs • cimicosis • urticaria •parasite • pruritusPopis případuRodinná anamnéza byla vzhledem k věkupacienta a akutně vzniklým kožním obtížímnevýznamná. Sám pacient prodělalv sedmi letech záškrt a v šestnácti letechprimární tuberkulózu plic s adhezívnípleuritidou. Dále byl v 80 letech hospitalizovánpro podezření na infarkt myokardu,který nebyl potvrzen, byla ale diagnostikovánablokáda pravého Tawarovaraménka nejasného stáří. V minulostibyl sledován a léčen pro depresivní syndrom.Z operací prodělal polypektomiiv 80 letech, odstranění vnitřních hemoroidů,totální náhradu pravého kyčelníhokloubu v 76 letech. V době vyšetření nanaší klinice pravidelnou medikaci neužíval,alergie neudával, nekouřil, pilpouze příležitostně víno a jednu kávu denně.Fyziologické funkce byly v normě.Pacient v důchodu, v minulosti pracovaljako ředitel cukrovaru, žije s manželkouv rodinném domku.83letý pacient se dostavil na naši klinikupro asi deset dní trvající svědivýpapulózní exantém. Při přijetí popsángeneralizovaný exantém s projevy do půlcentimetru, kruhovitého tvaru, plochéhopovrchu, většinou s drobnou centrálníhemoragickou krustou. Papuly lokalizoványs maximem na trupu, horníchkončetinách a disperzně i na končetináchdolních, zejména na bércích (Obr.1,2, 3). Sliznice dutiny ústní ani genitálpostiženy nebyly. Exantém byl výrazněsvědící, postupně progredoval na téměřcelý kožní povrch včetně obličeje. V předchorobípobýval pacient s třítýdennímčasovým odstupem v apartmánu naKypru a poté – asi s týdenním odstupem– v hotelu v Londýně. Teplotu neměl,klouby ho nebolely, nachlazení či jinouinfekci negoval, poštípání hmyzem sinebyl vědom. Podobné potíže nikdy neměl.Alergickými projevy v minulostinetrpěl. Kromě silného svědění pociťovalpacient malátnost a třesavku, což bylopozději hodnoceno spíše jako psychickáObr. 1 Generalizovaný exantém (archiv kliniky)Obr. 2 Cimikóza na dolních končetinách(archiv kliniky)Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 155

kazuistikaObr. 3 Poštípání na exponovaných částech těla (archiv kliniky)Obr. 4 Cimikóza – detail vpichu(foto autorka článku)nástavba nepříjemného kožního onemocnění.Podobné obtíže měla i pacientovapartnerka s lokalizací na dolních končetinách,ji projevy nesvědily. Exantémošetřoval pacient doma mastí Tiger Balmčínského původu.V rámci hospitalizace v krevním obrazezachycena monocytóza 10,2 %, v základnímbiochemickém vyšetření hyperkalémie5,6 mmol/l, moč bez patologickéhonálezu, screeningová vyšetření RRR,TPHA negativní, ASLO < 200 m. j., vevýtěru z krku pouze běžná flóra, autoprotilátkyANA (antinukleární protilátky),ENA (protilátky proti extrahovatelnýmnukleárním antigenům), anti-Ro (SS-A),anti-La (SS-B), CIK (cirkulující imunokomplexy)negativní, hodnota celkovéhoIgE v mezích normy (89 IU/ml), zvýšenáhodnota glykovaného hemoglobinu(4,8 %) svědčila pro poruchu glukózovétolerance. Rentgenový snímek srdcea plic s nálezem kalcifikačního stínuv pravém bráničním úhlu a pleurálnímizměnami svědčícími pro prodělanoutuberkulózu.Pro výrazné svědění byla nasazena celkověantihistaminika loratadin a bisulepinhydrochlorid. Lokálně byl pacient léčenkortikosteroidním přípravkem fluocinolonacetonid v gelu a zinkovým olejem.Pacient byl hospitalizován čtyři dny, domůodcházel se zavadajícími drobnýmipapulami se zbytkovými krustami na povrchu,pruritus téměř ustoupil. Vzhledemke všem zjištěným skutečnostem – a předevšímvšak anamnestickým souvislostem– byl případ uzavřen jako cimikózas urtikariálními projevy. Po propuštěníužíval loratadin a místně tramcinolonlotio dle potřeby s kyselým ambidermanem.Poučen o hygienických opatřeních.Po čtyřech dnech došlo ke zvýraznění pruritu,ponechána stávající medikace, potése již nedostavil.DiskuseSvědivý papulózní exantém je v dermatologiičastý a diferenciální diagnostikatakových projevů bývá mnohdy svízelná.V poslední době však narůstá jak celosvětově,tak u nás v České republice početpřípadů, u kterých je původcem těchtoprojevů štěnice.Štěnice domácí (lat. Cimex lectularius) a štěnicetropická (lat. Cimex hemipterus) patřímezi parazitický hmyz, který se živí krvíteplokrevných živočichů. U člověka působíonemocnění zvané cimikóza a – jakdokládají archeologické nálezy z Egypta– tento hmyz doprovází člověka již několiktisíciletí. Štěnice dokáží přežít veznačně nepříznivých podmínkách, cožz nich činí závažný hygienický problémsoučasnosti. V 80. letech byly v tehdejšímČeskoslovensku téměř vyhubeny, zásadníroli hrálo pravděpodobně používání pesticiduDDT (dichlordifenyltrichloretan) podruhé světové válce. Nyní se však štěniceznovu rozšiřují a k tomu nahrávají jakpodmínky prostředí, tak chování samotnýchlidí. Kvůli větší migraci, turistice,neinformovanosti a neznalosti této problematikypři rozvoji rezistence štěnic naběžné insekticidy je boj proti nim značněobtížný. (1)Napadení štěnicemi nesouvisí se sociálnísituací postižených. K nákaze může dojíti v tom nejlepším hotelu během dovolené,jak dokládá popisovaný případ, nebo koupístaršího nábytku. Štěnice žijí v koloniích,nejčastěji v matracích a nejrůznějších skulináchobydlí. Uvádí se, že vydávají typickýnepříjemně nasládlý zápach, připomínajícívůni čerstvých malin nebo koriandru.Údaje o velikosti populací tohoto hmyzu serůzní, pohybují se mezi 4 až 220 štěnicemiv jednom lidském obydlí až k 5000 jedincův jedné posteli. Štěnice mohou zůstatnepovšimnuty o hladu po dobu asi 35 dní,než se začnou aktivně šířit. Pokud necítípřítomnost hostitele, zůstávají skryty.Bylo doloženo, že nenasáté samice dokážípři teplotách kolem 13 °C hladovět téměřdva roky. (2)Štěnice jsou aktivní nad ránem, vyhledávajíobnažené části těla a bodavým sosákemdo rány vstřikují sliny s řadou aktivníchlátek s antikoagulačními, imunomodulačními,anestetickými, proteolytickýmia vazodilatačními účinky. (3)V místě vpichu vznikají svědivé papuly,pupeny až otoky s tečkovitou hemoragií(Obr. 4), popřípadě i puchýřky, vzácněmůže nastat anafylaktická reakce. Někdyje možné pozorovat i několik vpichů vedlesebe, označované jako „snídaně – oběd –večeře“, což vzniká posouváním parazitapo opakovaném vyrušení při sání krve.Reakce může být časná, může se všakobjevit až za několik dní. Udává se, že asi20 % lidí je necitlivých a zůstává bez reakcei po opakované expozici. To vše znesnadňujeodhalení původce onemocnění. Přiopakovaném poštípání intenzita odpovědiobvykle vzrůstá a zkracuje se doba dorozvoje projevů (od 7 dní po 3 hodiny). (4)V séru postižených jedinců je možné detekovatspecifické IgE proti nitroforinu, cožje antigen obsažený ve slinách štěnic, (5)dále byla prokázána u papulózní kopřivkypo napadení štěnicemi tvorba IgG protilátek.(6) Tyto sérologické metody však nejsouv běžné praxi k dispozici. Projevy sehojí až tři týdny, někdy mohou přetrvávatpozánětlivé hyperpigmentace. Nebezpečípřenosu infekce štěnicemi na člověka nenídosud dostatečně prozkoumáno, nicméně56 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

kazuistikav tělesných tekutinách tohoto hmyzu bylonalezeno až 40 patogenů. V praxi se spíšesetkáváme se sekundární bakteriální infekcí,která vzniká v důsledku rozškrábánísvědivých projevů. Infestace štěnicemipůsobí kromě kožních obtíží také nespavosta psychickou rozladu.V diferenciální diagnostice odlišujemezejména napadení jinými členovci (blechami,komáry, trombikulózu) či kopřivkujiné etiologie, klademe důraz naanamnestické souvislosti, pro diagnózucimikózy je typické poštípání během noci.Histologický obraz není specifický,shoduje se s obrazem při napadení jinýmhmyzem, nalézáme perivaskulární a intersticiálnísmíšený infiltrát obsahující lymfocyty,histiocyty, eozinofily a mastocytyv horním koriu, někdy se spongiózou epidermis.Cimikózu léčíme symptomaticky.Provádíme dezinfekci vpichů, ordinujemelokální antihistaminika, kortikosteroidy,v případě bouřlivější reakce antihistaminikacelkově. Dále je nutné provést důslednáhygienická opatření. Doporučuje se důkladnévysávání, praní na 60 °C, sušení při45 °C, suché čištění a zamrazení při -17 °Cna 10 hodin. Provádí se postřiky kontaktníminsekticidem. Značným problémem jefakt, že štěnice jsou vůči běžným insekticidůmrezistentní.V Evropě je doporučována směs K-Othrin25 SC (deltamethrin) a 1% Aqua Py (pyrethrum,piperonyl butoxid). Účinné jsoutaké organofosfáty, tyto však Evropskáunie pro hubení nepovoluje. (7) Při masivnímzamoření se nevyhneme pomocispecializovaných firem zabývajících sedezinsekcí.Cílem této kazuistiky je upozornit najednu z mnoha příčin svědivých exantémů,která je v současné době opomíjenáa která po delším trvání vedek poškození zdraví nejen fyzického, aletaké psychického. Ze zahraničních i našichzpráv je patrno, že se štěnice opěts úspěchem množí a rozšiřují, a protose s cimikózou budeme s největší pravděpodobnostísetkávat stále častěji. (8)Na tuto možnost je tedy třeba myslet.Popisovaný případ je důkazem toho,že klíčem ke správné diagnóze – tedyodpovědí na otázku „Kdo je pachatelem?“– je především pečlivě odebranáanamnéza.Práce byla prezentována v rámci 17. národního dermatologickéhokongresu v Brně, 8. 10. 2011.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: konzultant – LEO-Pharma, Janssen-Cilags. r. o., Bioderma.Literatura1. CRIADO, PR., BELDA, W., FACHINI JARDIMCRIADO, R. et al. Bedbugs (Cimicidae infestation):the worlwide renaissance of an old partner of humankind. Braz J Infect Dis, 2011, 15, p. 74–80.2. BALVÍN, O. Štěnice naší fauny – nejen lidskou krvíjsou živy. Živa, 2008, 6, s. 274-277.3. VALENZUELA, JG., GUIMARAE, JA., RIBEIRO,JM. A novel inhibitor of factor X activation from thesalivary glands of the bed bug Cimex lectularius. ExpParasitol, 1996, 83, p. 184–190.4. JEDLIČKOVÁ, H. Štěnice – návrat nezvaného hosta.Dermatol praxi, 2011, 5, s. 196–198.5. LEVERKUS, M., JOCHIM, RC., SCHÄD, S. et al.Bullous Allergic Hypersensitivity to Bed Bug BitesMediated by IgE against Salivary Nitroforin. J InvestDermatol, 2006, 126, p. 91–96.6. ABDEL-NASER, MB., LOTFY RA, AL-SHERBINY,MM., et al. Patients with papular urticaria have IgGantibodies to bedbug (Cimex lectularius) antigens.Parasitol Res, 2006, 98, p. 550–556.7. DELAUNAY, P., BLANC, V., DEL GIUDICE, P. et al.Bedbugs and Infecious Diseases. Clin Infect Dis, 2011,52, p. 200–210.8. RUPEŠ, V. Štěnice jsou u nás aktuální. Zprávy epidemiologiea mikrobiologie, 2009, 18, s. 17–18.MUDr. Eva Březinováe-mail: brezinova.eva@post.czMasarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, I. dermatovenerologická klinikaČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 157

z historie dermatovenerologieMezi Fracastorem, Fernelema Helmontem:původ a dynamika vývojeepidemie syfilis v lékařskéliteratuře 16. a 17. stoletíČerný K.Mezi historiky lékařství převažuje názor,že Treponema pallidum byla onemocněnímdomorodých obyvatel Jižní a StředníAmeriky, odkud se rozšířila do Evropypoté, co na samém konci 15. stoletíKolumbovy objevitelské výpravy spojilydlouhou dobu oddělené populace Staréhoa Nového světa. Není pochyb o tom, žezámořské objevy byly velkým civilizačnímskokem kupředu, ale také otevřelyPandořinu skříňku chorob, jež začalypronikat z jednoho břehu Atlantiku nadruhý a způsobovaly při tom často demografickékrize. Lékařská literatura ranéhonovověku nám samozřejmě zprostředkovalapředevším evropský úhel pohledu,takže dobové zprávy o dopadu našich onemocněnína indiánskou populaci v zámoříjsou vzácné. Mezi nečetnými pramenyreflektujícími situaci na druhém břehuAtlantiku lze jmenovat knihu Krátkázpráva o zničení Indií (Brevísima relaciónde la destrucción de las Indias) od dominikánaa biskupa v provincii ChiapazBartholomé de las Casas, dále kronikuObecné dějiny Indií (Historia general delas Indias) františkána Lópeze de Gómaryči do češtiny přeloženou Pravdivou historiidobývání Mexika (Historia verdaderade la conquista de la Nueva España) odBernala Díaze del Castillo. (1) Proto se takéstále vedou diskuse o tom, jak vysokouúmrtnost evropské patogeny v domorodépopulaci vlastně působily, jak je patrnékupříkladu ve studii J. Brookse a odpovědiR. McCaa.(2, 3)Ani Evropa však z tohoto střetnutí dvousvětů tak říkajíc neodešla s prázdnou. Nasamém konci 15. století si lékaři začalivšímat nového onemocnění, jež se rychlešířilo, a i když nebylo bezprostředněsmrtelné, přinášelo pacientům nesmírnéstrádání. Dostalo se mu různých označení,dvě nejčastější zněla „francouzskánemoc“ a (od 16. století) „syfilis“. Syfilisnebyla pro raně novověké lékaře pouzeterapeutickým problémem, nýbrž s seboupřinášela i důležitou teoretickou otázku– jedná se o nové onemocnění, nebo starou,dávno známou chorobu popsanoujiž antickými autoritami? Tato studiese zabývá tím, jak na otázku po původufrancouzské nemoci odpovídali tři velkéosobnosti lékařské teorie 16. a 17. století:Girolamo Fracastoro, Jean Fernel a JeanBaptista van Helmont.Girolamo Fracastoro (1478–1553) se narodilve Veroně roku 1476 a studoval medicínuna slavné padovské univerzitě. Graduovalna artistické fakultě roku 1502 a o tři rokypozději získal doktorát medicíny. Odroku 1509 začal na stejné univerzitě učitlogiku. Po získání doktorátu medicíny bylpřijat do veronského lékařského kolegiaa zde získal značnou proslulost, takže bylroku 1545 jmenován lékařem tridentskéhokoncilu. Většinu času trávil ve vile v obciAffi nedaleko Lago di Garda, vzdálené asi25 km od Verony.Ve svých knihách se věnoval širokémuspektru témat, od astronomie a filozofiepřes poezii a botaniku až k medicíně čihydraulice. Byl uznáván především jakomistr jazyka a někteří současníci jejpočítali mezi nejvýznamnější latinskypíšící básníky 16. století. Vedle slavné básněSyphilis sive morbus gallicus (Syfilisaneb o francouzské nemoci) vyšlo v roce1538 pojednání Homocentricorum siveDe stellis liber unus, což lze přeložit jakoKniha o ústředním postavení člověkaneboli o užití hvězd, v níž polemizovals Ptolemaiem. Z lékařského hlediska byldůležitější spis O přitažlivosti a odtažitostivěcí (De sympathia et anthipatia rerum)vydaný 1546, neboť spolu s ním byl jako přívažekpublikován i text, z něhož zde buducitovat: O nákaze, nakažlivých chorobácha jejich léčení (De contagione, contagiosismorbis et eorum curatione). (4)Historici medicíny se začali znovu vracetk Fracastorově dílu v druhé polovině19. století, když si uvědomili, že jeho teorieo nakažlivosti s předstihem tří a půlstoletí předpovídala pozdější objevy učiněnév průběhu mikrobiologické revolucevelikány jako Robert Koch či LouisPasteur. Vedle toho se mu připisuje takéjeden z prvních poměrně spolehlivýchpopisů epidemie rickettsiózy. Nelze muvyčítat, že ji díky kožním projevům považovalza podskupinu moru. Autoremnejvýznamnějších současných studiío Fracastorovi je britský badatel VivianNutton. (5, 6) Díky jeho výzkumu víme, žekontagiózní teorie nebyla zcela originální– opírala se o některé antické autory(Lukrecius), a dokonce i o vzácné zmínkyo „semenech“ v díle Galéna z Pergamu. Jevšak nepochybné, že Fracastoro zanechalv medicíně 16. století stopu, jež se odrážív pracích řady pozdějších lékařů.Ačkoliv dal Girolamo Fracastoro svou slavnoubásní Syphilis sive morbus gallicus58 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

z historie dermatovenerologienové nemoci jméno, překvapivě nepatřilk zastáncům teorie o jejím americkémpůvodu, jeho názor byl v této věcinevyhraněný. Fracastoro věnoval syfilisjedenáctou kapitolu druhé knihy svéhospisu De contagione. O jejím původu sipoznamenal, že je to nová, dosud neznámáchoroba, která teprve v poslední doběsužuje Evropu, nemalou část Afrikya Asii. V Itálii se prý objevila „toho času,kdy Francouzi pod králem Karlemobsadili Neapolské království, asi takroku 1490“. Proto také po nich dostalajméno. Veronský lékař poznamenal, žeto Francouzi považují za nespravedlivéa říkají jí nemoc italská, mnozí prý takéúdajně používají nově vytvořené výrazyjako Pudendagra nebo Metagra. O možnémzanesení z Ameriky napsal, že „tatonemoc je nová v našich krajích, alevelmi známá v některých zemích, kterébyly díky španělským lodím objevenyv Novém světě, kde je častá, a je zde takzdomácnělá, jako u nás svrab“. Zároveňvšak odmítl představu, že by byla zanesenaz Nového světa do Španělska a odtuddo zbytku Evropy, a argumentoval přitomtím, že jde o nemoc, která se sama jen těžkopřenáší, jak by se tedy mohla rozšířitz jediného zdroje tak rychle? Tuto úvahuuzavřel konstatováním, že syfilis je tedyskutečně nové onemocnění, ale spadá docelosvětové vlny nových nemocí, kterézačaly sužovat lidstvo v 15. století ještěpřed objevením Ameriky.Zajímavé je Fracastorovo líčení příznaků.Nemoc se podle něj nepřenášela běžnýmkontaktem, ale jedině tehdy, když se „dvětěla ve vzájemném kontaktu zahřívají,což se stává hlavně při koitu“. Takto sepodle něj nakazila většina smrtelníků,někteří se však údajně také nakazili přisání mateřského mléka. Fracastoro tvrdil,že inkubační doba je jeden až čtyřiměsíce, pak se začaly projevovat prvnípříznaky jako například smutek, únava,bledost nebo vřídky v okolí stydkýchpartií, jež se mohly stěhovat z jedné částitěla do druhé. Charakteristickým kožnímprojevem byly jakési strupovité neštovičky,zpočátku malé a pak se zvětšovaly aždo velikosti žaludu. Tyto kožní projevyprý byly hodně rozmanité co do velikostii dalších vlastností. Po několika dnechod objevení začaly vylučovat páchnoucíhlen. Veronský lékař to komentoval„ani nelze vyslovit, jaká špína z nichvytéká“.V další fázi se proměnily ve vředy, ježúdajně zasahovaly „nejen maso, alei kosti“. Některé části těla díky nim úplněerodovaly: krční mandle, rty, nos,oči, u některých nemocných celé ohanbí.Vedle toho se po končetinách šířily velkédeformace podobné vejcím, někdy až o velikostichleba, z nichž po otevření vytékalbělavý hlen. Nemocní trpěli silnými bolestmisvalů na rukou, které je sužovalyzejména v noci. Vřídky se mohly objevitbez bolesti, jindy zase trpěl nemocný bolestmibez vředů, největší část postiženýchvšak trpěla obojím. Celé tělo byloslabé, nemoc provázelo nechutenství,nespavost, nevrlost, otoky tváře a bérců.Vzácně se připojovala i slabá horečka.Nemocné pobolívala hlava, jejich moč prýbyla „hustší, červenavá“.Po tomto popisu pak Fracastoro doplnilsvůj výklad o postřeh, který považujiosobně za nesmírně zajímavý. Napsaltotiž, že všechny výše zmíněné příznakybyly charakteristické pro první desetiletívýskytu epidemie v Evropě. Pak ale údajnězačalo docházet ke změnám, nejprveasi tak v polovině 20. let 16. století ubývalovřídků a naopak přibývaly otoky,ale v první polovině 40. let se trend obrátil.Fracastoro doslova napsal, že „dálev průběhu posledních asi tak šesti letnemoc prodělala velkou změnu“. Neboťvřídky se vidí jen vzácně, a bolesti nejsoubuď vůbec žádné, nebo daleko menší,naopak otoky jsou velmi četné, mnohalidem vypadávají zuby, a nyní „s podivenímvídáme, že mnoha lidem slézajívlasy a ochlupení. Někteří jsou bezvousů, jiní bez obočí, další mají zcelaholou hlavu“. Fracastoro tvrdil, že dřívesi lékaři mysleli, že to je z použitých lékůna bázi rtuti, ale později mnozí dospělik závěru, že se jedná o projev chorobyjako takové.Zcela opačný názor na vývoj syfilis mělJean Fernel (cca 1497–1558), známý v dějináchmedicíny především vytvořenímvýrazu „fyziologie“. Nejnovější informaceo tomto matematikovi a lékaři najdezájemce v úvodu k moderní edici jehohlavního díla. (7) Fernel se původně vůbecnechtěl stát lékařem, jeho největšíláskou byla matematika, která všakv první polovině 16. století nebyla považovánaza vědu v pravém slova smyslu,a především neposkytovala příliš příležitostík zajištění pravidelného výdělku.Vzhledem k tomu, že pocházel z rodinybohatého řemeslníka, nepřekvapí, žese rodiče jednoho dne rozhodli, že jižsynkovi nebudou trpět neužitečnou teoretickouzálibu. Po této „emocionálnía finanční krizi“, jak to jeho životopiscinazývají, již téměř třicetiletý Jean Fernelopustil matematiku a přírodní filozofii,vystudoval lékařskou fakultu a našel sinové, důstojné zaměstnání – medicínu.O velkém úspěchu, jehož na tomto polidosáhl, svědčí mimo jiné i skutečnost, žese v závěru života stal osobním lékařemfrancouzského krále.Jedním z nejvlivnějších Fernelových děl sestalo Pojednání o skrytých příčinách věcí(De abditis rerum causis) citované běžněještě sto let po vydání v roce 1548 (vyšlodva roky po Fracastorově De contagione).I Fernel věnoval část svého pojednání problémusyfilis. Tvrdil například, že podstatounemoci je jed, který svojí povahoupřipomíná „jed vzteklého psa“ nebo škorpióna,jenž se zachytí v místě kontaktu,přičemž Fernel stejně jako Fracastoro vedlepřenosu pohlavním stykem uvedl některéméně obvyklé cesty nákazy – kojná nakaženáod nemocného dítěte či z nakaženérodičky na porodní bábu.Co se původu onemocnění týká, aniDe abditis rerum causis neposkytlo svýmčtenářům jednoznačné řešení. Z popisuje patrné, že francouzský lékař znal celouřadu názorů na vznik této nemoci, jakonapříklad z konjunkce planet, nečistotyvod, zavlečením ze zámořských zemí čijako důsledek prostituce, ale odmítl sepřiklonit k jedné konkrétní teorii. Ferneltaké znal zmíněné Fracastorovo tvrzení,že se syfilis v průběhu let proměňovala.Francouzský badatel tuto tezi naprostoodmítl a prohlásil, že proměny v příznacíchnejsou výsledkem změny nemoci,nýbrž změn v terapii, která byla podlejeho soudu stejně většinou špatná.Například velká bolest provázející většinupřípadů prý pochází z přílišnéhoužívání rtuti.Ani o století později se lékařské autorityneshodovaly v otázce původu syfilis, jaksvědčí poslední text, z něhož budu v tétostudii citovat. Jeho autor – slavný nizozemskýlékař Jean Baptist van Helmont –se „francouzské nemoci“ věnoval ve spisezaměřeném především na mor a vydanémv polovině 17. století pod názvem Morovápanika (Tumultus pestis). (8) Helmont senarodil roku 1579 v rodině prokurátoraa člena městské rady v Bruselu. Studiav Lovani, která absolvoval jako velmimladý, doplnil o cestu po Evropě (navštívilmimo jiné Itálii, Francii a Anglii).V prvních letech 17. století působil jakolékař v Antverpách a zažil zde morovouepidemii roku 1605. O čtyři roky pozdějise oženil s urozenou a bohatou dědičkouMargaret van Ranstovou a usadil se veVilvoorde nedaleko Bruselu. Finančnízázemí, které tím Helmont získal, muumožnilo věnovat se chemickému a biologickémubádání, jehož výsledky všakvyšly převážně až posmrtně díky edicipřipravené synem Františkem Mercuriemvan Helmontem.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 159

z historie dermatovenerologieTomuto zpoždění se nelze divit, protožeHelmontova raná publikační činnost sestala zdrojem jeho celoživotních potíží.Na počátku 20. let 17. století totiž vydalpojednání o tzv. unguentum armarium (zbraňovémasti), a přispěl tak do debaty vedenév tehdejším evropském literárnímprostoru. (9, 10) V roce 1625 začala traktátzkoumat španělská inkvizice (Helmontžil ve Španělském Nizozemí) a odmítlajej teologická fakulta v Lovani. Autor byluvězněn a později propuštěn do domácíhovězení. Právě v tomto období sepsal velkoučást posmrtně vydaného díla, jež silněovlivnilo lékařské myšlení druhé poloviny17. století.V Tumultus pestis nizozemský autor pečlivěvyjmenoval všechny soudobé teorie o původusyfilis. Jako první zmínil možnost,že nemoc pochází ze „západních Indií“(tj. Jižní a Střední Ameriky), kde podleHelmonta „je velmi běžná a jedná seo domácí chorobu“, tento výklad všakodmítl. Dále uvedl názor, že by naopakmohla pocházet z východu a jednaloby se tedy o tradiční čínskou chorobu.Citoval k tomu názor, že když mohli mítČíňané knihtisk a katapulty dříve nežEvropané, mohli mít i syfilis. Jiné teoriepřipisovaly vznik onemocnění různýmevropským národům: Francouzům,Španělům či Neapolcům. Astrologickyorientovaní lékaři sázeli na vliv hvězda ještě jiná skupina se domnívala, žesyfilis je výsledkem kanibalismu. Jakoperličku na závěr pak Helmont přidali názor převzatý z Paracelsa, že „francouzskánemoc“ vznikla při souloži „malomocnéneapolské děvky s prašivýmvojákem“. Všechny tyto teorie však odmítla nakonec dospěl k vlastnímu závěru,že se jedná o staré tradiční koňskéonemocnění známé pod označením lafarcin (vozhřivka), které se nějak přeneslona člověka. Bohužel, u Helmonta nenajdemezmínky o proměně vývoje syfilisv 16. a 17. století.Domnívám se, že z výše uvedených názorůvyplývají především dva závěry. Za prvé,lékařská teorie 16. a 17. století nedospělave věci původu syfilis k jednoznačnýmzávěrům, a to ani po více než sto padesátiletech od zanesení patogenu do evropskéhoprostoru. Na druhou stranu nelzepřehlédnout, že všichni tři autoři zmínilidnes uznávanou variantu jako jednuz možností a pozorujeme snahu o pečlivoukatalogizaci všech alternativníchteorií. Za druhé podrobný průzkum raněnovověké odborné literatury ukazuje, žepřinejmenším někteří badatelé si byli vědomiurčité dynamiky vývoje infekčníchchorob, což je v dobovém kontextu převažujícíhippokratovsko-galénovské teorieneobyčejně moderní pojetí.Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickýmifirmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickoufirmou.Literatura1. DÍAZ del Castillo, B. Pravdivá historie dobýváníMexika 1–2. Praha: Odeon, 1980.2. BROOKS, J. Revising the Conquest of Mexico:Smallpox, Sources, and Population, J InterdisciplHist, 1993, 24/1, p. 1–29.3. McCAA, R. Spanish and Nahuatl Views onSmallpox and Demographic Catastrophe in Mexico.J Interdiscipl Hist, 1995, 23/3, p. 397–431.4. FRACASTORO, G. De contagione et contagiosismorbis et eorum curatione. In FRACASTORO, G.Opera omnia. Venetiis: Iuntas, 1574, fol. 77 r –110 v .5. NUTTON, V. The Reception of Fracastoro’s Theoryof Contagion: The Seed That Fell among Thorns?,Osiris 2 nd Series, 1990, 6, p. 196–243.6. NUTTON, V. The Seeds of Disease: An Explanationof Contagion and Infection from the Greeks to theRenaissance, Med Hist, 1983, 27, p. 1–34.7. FORRESTER, JM., HENRY, J. (Ed.). Jean Fernel,On the Hidden Causes of Things: Forms, Souls, andOccult Diseases in Renaissance Medicine. Leiden –Boston : Brill, 2005.8. Van HELMONT, JB. Tumultus pestis. In VanHELMONT, JB. Opuscula medica inaudita. ColloniaeAgrippinae: Jodocum Kalcoven, 1644. (Každý spisv tomto vydání má vlastní stránkování.)9. GRMEK, MD., et al. Storia del pensiero medico occidentale,2 (Dal rinascimento all‘inizio dell‘ottocento).Roma-Bari: Editori Laterza 1996, p. 75.10. ZILLER-CAMENIETZKI, C. Jesuits and Alchemyin the Early Seventeenth Century: Father JohannesRoberti and the Weapon-salve Controversy. Ambix,2001, 48/2, p. 83–101.Mgr. Karel Černý, Ph.D.e-mail: karel.cerny@lf1.cuni.czUniverzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav dějin lékařství a cizích jazyků60 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

ze světa dermatologie22. světový kongresInternational League ofDermatological SocietiesJiráková A.The 22 nd World Congress of Dermatology sekonal ve dnech 24.–29. 5. 2011 v Soulu v JižníKoreji. Soul je hlavní město Jižní Koreje odroku 1394. Dnes v něm žije přes 12 miliónůobyvatel, a řadí se tak mezi největší metropolena světě. Soul je místo, kde se mísímoderní architektura s klasickou asijskouzástavbou na jedné straně a několik stoletístaré paláce na straně druhé.The 22 nd World Congress of Dermatology jenejvětší mezinárodní kongres, který se konákaždé čtyři roky pod záštitou InternationalLeague of Dermatological Societies (ILDS).Letošní kongres probíhal ve velmi modernímkongresovém centru COEX Conventionand Exhibition Center a zúčastnilo se hovíce než sedm tisíc osob (méně, než bývána tomto kongresu obvyklé).Prof. Gollnick z Otto-von-GuerickovyUniverzity v Magdeburku v Německupředstavil novinky ohledně vlivu výživy,zejména mléka na akné. Potvrdil, že velmidlouho existovalo tvrzení, že čokoládaa vepřové maso výražně zhoršují projevyakné. Dnes už víme, že potraviny obsahujícívysoký glykemický index vedouk elevaci hladin inzulínu a IGF-1, což výrazněkoreluje se zvýšeným počtem projevůakné, hladinou dihydrotestosteronua dihydroepiandotestosteronu a aktivacímazových žláz a seboreou. Mnoho mezinárodníchstudií upozorňuje na vliv tzv.západní výživy na akné.Problematice akné se věnovala dr.Lodaya z Department of Dermatology andCosmetology Dr. Rekha Sheths Skin andHair Clinic v Indii ve svém vystoupení na témaakné a s ní spojené choroby. Dr. Lodayapředstavila výsledky studií provedených na330 pacientech s acne vulgaris, z nichž bylo150 rezistentních na standardní terapii.Tato skupina pacientů (143 žen a 7 mužů)byla velmi podrobně vyšetřována (krevníodběry hormonů, biochemie a u žen bylproveden ultrazvuk břicha). Nejčastější zjištěnoupatologií byl syndrom polycystickýchovarií. Dalšími syndromy byly kongenitálníadrenální hyperplazie, pseudoakromegalie,hyperprolaktinémie a HAIR-AN syndrom(multisystémová choroba charakteristickáhyperandrogenismem, inzulínovou rezistencía acanthosis nigricans). V závěrupřednášky bylo upozorněno na nutnost podrobnéhohormonálního vyšetření všechpacientů s akné rezistentních na léčbu.Velmi zajímavé bylo satelitní sympoziumo dysfunkci kožní bariéry u pacientůs atopickou dermatitidou. Zaujala mnepřednáška profesora Corka z ResearchDepartment of Infection and Inflammationv Sheffieldu ve Velké Británii, který navšeobecně známém modelu „brick andmortar“ (cihly a malty) připomněl funkcekožní bariéry u zdravých jedinců a jejípatologické změny u nemocných s atopickýmekzémem. Do faktorů ovlivňujícíchnejvíce negativně kožní bariéru patří mýdla,detergenty a prach, které v důsledkuinterakce s genotypem vedou k narušenía rozpadu stratum corneum. To umožňujeprůnik dráždivých látek a alergenů, cožzpůsobuje exacerbaci projevů atopické dermatitidy.Dlouhodobá aplikace lokálníchObr. 1 Zleva: profesoři Hercogová, Chen, Lotti, Eun, Skerlev, Abdelmalekkortikosteroidů aktivuje proteázy v epidermisa způsobuje rozpad kožní bariéry.Lokální kortikosteroidy by proto při léčběatopické dermatitidy měly být aplikoványpouze krátkodobě. Naopak lokální takrolimusneaktivuje protézy, a tím nenarušujekožní bariéru. Z tohoto důvodu může býtaplikován v prevenci vzniku exacerbacíatopické dermatitidy dlouhodobě.Další zajímavou prezentací byla přednáškaprofesorky de Raeveové z Department ofDermatology UZ Brussel, Free Universityof Brussels v Belgii, na téma „škol atopie“.Autorka zdůraznila, že jedním z hlavníchproblémů v terapii atopické dermatitidyje velmi špatná compliance, tj. spolupráces pacientem. Proto je nutná velmiintenzívní edukace pacientů i jejich rodičů.Jedním z cílů „škol atopie“ je zvýšeníobecného povědomí o tomto onemocnění,o jeho prevenci a léčebných metodách.Dalším cílem je zdůraznění negativníhovlivu kožního onemocnění pacienta narůzné aspekty jeho života. Jsou to napříkladsféry psychologická, společenská,změna životního stylu, mezilidské vztahy,finanční, rodinné aktivity a spánek.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 161

ze světa dermatologieTab. 2The Doporučený 22nd World léčebný Congress postup of u Dermatology: malobuněčného aktivní karcinomu účast českých dermatologůPředsednictví odborných sekcíArenberger P. (DVK 3. LF UK, Praha): Patient safety and quality issues in dermatologyHercogová J. (DVK 2. LF UK, Praha): BorreliosisHercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Low cost and effective treatments in dermatologyHercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Dermatological epidemiology: new developments,new patterns, new predictionsPřednáškyArenberger P. (DVK, 3. LF UK, Praha): Quality assurance: examples from European practiceHercogová J., Jiráková A. (DVK, 2. LF UK, Praha): Lyme borreliosis: when, whom and howto treatHercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Treatment of skin and venereological diseases behindthe „ iron curtain“ and todayHercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): The World-wide epidemiology of melanomaJiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Lyme borreliosis and syphilis duringpregnancyJiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Epidemiology of Lyme borreliosis:the relationship to global warming.PosteryGkalpakiotis S., Arenberger P., Křemen J., Arenbergerová M. (DVK, 3. LF UK, Praha):Circulating melanoma cells quantitatively detected by multimarker real time RT-PCR:results of a 5 years studyChernyshov P., Jiráková A., Hercogová J. (DVK, 2. LF UK, Praha): Quality of life of childrenwith atopic dermatitis from Ukraine and the Czech RepublicKružicová Z. (DVK, 2. LF UK, Praha): History of dermatovenerology on medical facultyin Prague (Czech Republic)Nevoralová Z., Pock L. (DVO, Jihlava): Lupoid rosacea (case report)Obr. 2 Zleva – prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.,MUDr. Naděžda Vojáčková, MUDr. Olga Filipovskána hlasování o místě příštího kongresuObr. 3 MUDr. Anna Jiráková, prof. MUDr. JanaHercogová, CSc., MUDr. Naděžda Vojáčková nana 22. světovém dermatologickém kongresuv SouluVe „školách atopie“ se pacienti učí, jakpečovat o atopickou kůži a jak se bránitpřed vznikem exacerbací.Mezi přednášejícími byla i MUDr. AnnaJiráková, která prezentovala tři přednášky:„Epidemiology of Lyme borreliosis:its relationship to global warming“ (globálníoteplování zvyšuje výskyt mnohavektorů včetně klíšťat, výsledkem čehožje výrazný nárůst případů boreliózy nasvětě; nejvyšší prevalence boreliózy je veŠvédsku, Rakousku, Slovinsku, Bulharskua České republice), „Lyme borreliosis andsyphilis during pregnancy“ (Treponemapallidum i Borrelia burgdorferi patří do stejnéhokmene Spirochaetaceae, klinický obrazobou chorob může být rozdělen dotří stadií a celková antibiotická terapieje velmi podobná; rovněž byl prokázántransplacentární přenos spirochet u obouchorob), „Lyme borreliosis and its clinicalmanifestation“ a posterové sdělení„Quality of life of children with atopicdermatitis from Ukraine and the CzechRepublic“. (Studie se uskutečnila v roce2010 za spolupráce Dermatovenerologickékliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovcea Dermatovenerologické kliniky Univerzityv Kyjevě, za ukrajinskou stranu ji vedl dr.Chernyshov. Studie porovnala výsledkyIDQOL českých a ukrajinských pacientů.Mírné rozdíly, které byly ve studii zaznamenány,byly pravděpodobně následkemdrobných kulturních rozdílů a vlivu sociálnícha ekonomických faktorů.)Na 22. světovém dermatologickém kongresuaktivně 14krát vystoupili i čeští dermatologové(viz Tab.) – předsedali 4 sekcím,přednesli 6 odborných sdělení a prezentovali4 postery. Poster kolektivu autorůDermatovenerologické kliniky 3. LF UK byloceněn mezi 30 nejlepšími – blahopřejeme!Příští 23. světový kongres ILDS se bude konatv kanadském Vancouveru v termínu8.–13. 6. 2015. ILDS je největší společnostdermatologů na světě, jež sdružuje jak národní,tak mezinárodní dermatologickéspolečnosti (nikoli jednotlivce). V ILDS máČeská republika dva zástupce národníchspolečností – Českou akademii dermatovenerologiea ČDS ČLS JEP. Máme tak dohromadyšest hlasů z maxima možných sedmi(je to dáno počtem členů v těchto národníchspolečnostech), a můžeme tak spolurozhodovato místě konání příštích světovýchkongresů. Více informací je na webovýchstránkách ILDS (www.ilds.org).MUDr. Anna Jirákováe-mail: annajirakova@seznam.czUniverzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika62 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

edakční radaPředstavujemeredakční raduČeské dermatovenerologieDoc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav všeobecného lékařství• 1975–1981 – studium na Fakultě dětskéholékařství UK v Praze• 1981–1982 – dětské oddělení NsPNymburk• 1983–1985 – Nemocnice Na Bulovce,OÚNZ Praha 8• 1985, 1990 – 1. a 2. atestace z všeobecnéholékařství• 1985 – dosud všeobecný praktický lékařPraha 8 – Karlín• 1993–2003 – odborný asistent Katedryvšeobecného lékařství IPVZ• 2003 – dosud odborný asistent Ústavuvšeobecného lékařství 1. LF UK, odr. 2009 přednosta• 2003–2006 – postgraduální studiumv oboru preventivní medicína• 2009 – habilitace na 1. lékařské fakultěUK v Praze• publikace: autor nebo spoluautor vícenež 100 odborných článků, 15 prací v časopisechs impaktem, doporučených postupů,lekcí elektronického vzdělávání,3 učebnic, kapitol v monografiích• členství: vědecký sekretář Společnostivšeobecného lékařství ČLS JEP, člen revizníkomise Společnosti pro gastrointestinálníonkologii ČLS JEP, předsedaakreditační komise MZ ČR pro obor všeobecnépraktické lékařství, člen Etickékomise, Komise pro kvalitu a Komisepro screening kolorektálního karcinomuMZ ČR, člen výboru Evropské společnostipro gastroenterologii v primární péči,člen Rady světové organizace WONCA,člen redakční rady časopisůČtenářský výslechKterý odborný časopis rád čtete?Rád čtu úvodníky odborných časopisůa pak si vybírám z obsahů podle titulů a autorůsdělení z oblastí, které mne zajímají.Nejvíce asi v časopisech Medicína po promoci,Postgraduální medicína, Praktickýlékař. Poctivě přečtu jen periodika provšeobecné praktické lékaře, Practicus,Bulletin. Při recenzích zahraničních článkůmusím spíše hledat a číst relevantnípráce z internetových databází.Který nemedicínský časopis rádčtete?Kromě příloh v denním tisku se dostanuk časopisům Týden, Reflex. OdebírámNational Geographic, ale už mám asi ročnískluz.Který odborný časopis byste měl –chtěl číst, ale nemáte na to čas?Chtěl bych mít více času na články v prestižníchevropských časopisech našeho oboru;Family Practice, European Journal ofGeneral Practice, British Journal of GeneralPractice.Co si myslíte o elektronických verzíchčasopisu?Jako autor mám z tištěného článku ještěpořád větší radost. Ale jako účastníkvzdělávání už začínám preferovat elektronickéformy. Elektronické verze časopisůzrychlují publikační proces. Mění rešeršnípráci. Z rozvoje a možností distančníhovzdělávání jsem nadšen.Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 163

vědomostní testOtázky k tématuAknéV testu si můžete ověřit, zda jste hlavnímu tématu věnovali dostatečnou pozornost.Jsou možné 1–4 správné odpovědi u každé otázky.1. Akné je:a) neinfekční, časté, estrogen-dependentní onemocněnípilosebaceózní jednotky,b) infekční, časté, androgen-dependentní onemocněnípilosebaceózní jednotky,c) neinfekční, časté, androgen-dependentní onemocněnípilosebaceózní jednotky,d) neinfekční, časté, androgen-dependentní onemocněnímazové žlázy.2. V etiopatogenezi akné se uplatňují:a) Propionibacterium acnes, Pityrosporum ovale,Staphylococcus epidermidis,b) retenční folikulární hyperkeratóza,c) proliferační folikulární hyperkeratóza,d) hormony štítné žlázy.3. Akné se diagnostikuje vždy:a) klinicky,b) klinicky a histopatologickým vyšetřením,c) klinicky a vyšetřením hladin pohlavních hormonů,d) klinicky, histopatologicky a vyšetřením hladinpohlavních hormonů.4. Akné trvá obvykle několik:a) týdnů,b) měsíců,c) let,d) desetiletí.5. Dědí se:a) počet mazových žláz,b) velikost mazových žláz,c) aktivita mazových žláz,d) osídlení mazových žláz mikroby.6. Akné má horší prognózu, je-li:a) akné u rodičů nebo sourozenců,b) akné u dvojčete,c) akné začíná ve vyšším věku,d) hyperestrogenní stav.7. APERT syndrom zahrnuje:a) seboreu,b) hypopigmentace očí,c) hyperpigmentace očí,d) synostózy kostí rukou a nohou.8. HAIR-AN syndrom zahrnuje:a) inzulínovou rezistenci,b) anhidrózu,c) histiocytózu,d) amyloidózu.9. Syndrom polycystických ovarií zahrnuje:a) lehkou nebo středně těžkou formu akné,b) těžkou formu akné,c) alopecia areata,d) sekundární ochlupení mužského typu.10. Acne actinica má:a) komedony,b) komedonům podobné léze,c) postižení končetin,d) postižení trupu.11. Acne venenata:a) vzniká v místě tlaku,b) vzniká po kontaktu s kosmetikou,c) může být profesionální chorobou,d) je charakterizována chyběním komedonů.12. Morbihanova nemoc:a) má komedony, papuly, pustuly, noduly a erytém,b) je to erytém a otok,c) léčí se isotretinoinem a dapsonem,d) léčí se isotretinoinem a ketotifenem.13. Kombinací isotretinoinu a prednizonu seléčí:a) acne steroidea,b) acne conglobata,c) acne fulminans,d) granuloma facite.14. Kvasinky se zvažují v etiopatogenezi:a) acne conglobata,b) acne tropicalis,c) acne neonatorum,d) acne infantum.15. PAPA syndrom může být doprovázen:a) psoriázou,b) atopickou dermatitidou,c) vitiligem,d) lichen planus.16. Eozinofilní folikulitida postihuje pacientyse:a) svrabem,b) atopickou dermatitidou,c) maligními nádory,d) HIV pozitivitou.17. Fytomenadion se prokázal jako účinný v léčběakné indukované:a) horkým klimatem,b) zářením,c) systémovou léčbou kortikosteroidy,d) léčbou EGRF inhibitory.18. Maximální kumulativní dávka isoretinoinu je(v mg/kg):a) 100–120,b) 120–150,c) 150–180,d) 180.19. Během léčby isotretinoinem je nutné:a) brát antikoncepci,b) brát lék jednou denně,c) neužívat vitamín D,d) užívat lék nalačno.20. FDA schválila pro akné jen tyto preparáty:a) ethinylestradiol a norgestimát,b) ethinylestradiol a norethindron,c) ethinylestradiol a drospirenon,d) ethinylestradiol a spironolakton.Řešení testu z čísla 2/20111abd, 2c, 3b, 4a, 5d, 6abc, 7acd, 8a, 9abc, 10a, 11c,12d, 13b, 14bc, 15d, 16c, 17bc, 18b, 19bd, 20ad.Třemi nerychlejšími řešiteli testu z čísla 2/2011jsou a zdarma registraci na 18. NDK, který se konáv Praze ve dnech 20.–21. dubna 2012, obdrží:MUDr. Veronika Dedková, OstravaMUDr. Veronika Slonková, BrnoMUDr. Zuzana Sečníková, PrahaBlahopřejeme!Vážení kolegové,vaše odpovědi zašlete nejdéle do 10. 3. 2012 na adresu: dermatology@bulovka.cz. Tři z Vás,kteří zodpoví jako první, dostanou zdarma registraci buď na 21. EADV kongres v Praze27.– 30. 9. 2012 (pokud jste členy ČADV), nebo na 1. International Winter Consensus Conferenceon Dermatology v Kitzbühlu 13.–15. 12. 2012.Výherce oznámíme v příštím čísle.64 Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 1

akceKalendář vzdělávacích akcí15. 2. 2012: REGIONÁLNÍ SETKÁNÍ DERMATOLOGŮMÍSTO KONÁNÍ: Hradec KrálovéKONTAKT: ettler@fnhk.cz17.–18. 2. 2012: XI. DERMATOLOGICKÝSEMINÁŘ KOUTY NAD DESNOUMÍSTO KONÁNÍ: Kouty nad DesnouKONTAKT: drlik@nemspk.cz22. 2. 2012: SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ (13.00)MÍSTO KONÁNÍ: Praha, knihovna Dermatovenerologickékliniky 2. LF UK a Nemocnice Na BulovceKONTAKT: lumir.pock@volny.cz21. 3. 2012: SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ (13.00)MÍSTO KONÁNÍ: Praha, knihovna Dermatovenerologickékliniky 2. LF UK a Nemocnice Na BulovceKONTAKT: lumir.pock@volny.cz30.–31. 3. 2012: MEDZINÁRODNÝDERMATOVENEROLOGICKÝ KONGRESMÍSTO KONÁNÍ: Praha, hotel ClarionKONTAKT: www.spirig.sk4. 4. 2012: 26. PRAŽSKÝ KAZUISTICKÝ SEMINÁŘMÍSTO KONÁNÍ: Syllabova posluchárna 3. LF, Praha 10KONTAKT: dermasec@fnkv.cz24.–25. 2. 2012: TRAINING COURSE FORRESIDENTS: PAEDIATRIC DERMATOLOGYMÍSTO KONÁNÍ: Barcelona (Španělsko)KONTAKT: www.eadv.org, president-elect@eadv.org25.–26. 2. 2012: SNOWDERM ANEB SETKÁNÍ SEKCEMLADÝCH DERMATOLOGŮ ČDS ČLS JEPMÍSTO: Počátky, Resort Svatá KateřinaKONTAKT: spyros@centrum.cz; pa@avemedica.cz8. 3. 2012: 202021101 KURZ – DERMATOSKOPIE PRO PRAXIMÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4KONTAKT: www.ipvz.cz15. 3. 2012: XXIV. REGIONÁLNÍ DERMATOVENEROLOGICKÝSEMINÁŘ – POKROKY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚMÍSTO KONÁNÍ: BrnoPOŘADATEL: Dermatovenerologické kliniky v Brněa Česká akademie dermatovenerologieODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.KONTAKT: vladimir.vasku@fnusa.cz12. 4. 2012: LASEROVÝ SEMINÁŘMÍSTO KONÁNÍ: Rezidence velvyslance USA, Praha 6KONTAKT: teo@teoconsult.cz13.–14. 4. 2012: IX. SJEZD SADMÍSTO KONÁNÍ: PardubiceKONTAKT: www.sadcr.com17. 4. 2012: KRAJSKÝ DERMATOVENEROLOGICKÝ SEMINÁŘMÍSTO KONÁNÍ: JihlavaKONTAKT: znevoralova@atlas.cz19. 4. 2012: 6. ZÁPADOČESKÝ DERMATOLOGICKÝ SEMINÁŘMÍSTO KONÁNÍ: FN Plzeň-Bory, pavilon č. 22 a pavilon č. 4KONTAKT: pizinger@fnplzen.cz19. 4. 2012: 202021103 Kurz –DERMATOHISTOPATOLOGIE A KLINICKé KORELACEU KOŽNÍCH CHOROB PRO ATESTACI A PRAXIMÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4KONTAKT: www.ipvz.cz16. 3. 2012: 202021102 Kurz – KOŽNÍ ALERGICKÉ REAKCEANAFYLAKTICKÉHO TYPU A LÉKOVÉ EXANTÉMYMÍSTO KONÁNÍ: Hotel ILF, Praha 4KONTAKT: www.ipvz.cz16. 3. 2012: XV. OLOMOUCKÁDERMATOLOGICKÁ KONFERENCEMÍSTO KONÁNÍ: OlomoucKONTAKT: dagmar.ditrichova@fnol.cz16.–20. 3. 2012: ANNUAL CONGRESS OFTHE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGYMÍSTO KONÁNÍ: San Diego (USA)KONTAKT: www.aad.org20.–21. 4. 2012: 18. NÁRODNÍ DERMATOLOGICKÝKONGRES A 5. MELANOMOVÝ DENMÍSTO KONÁNÍ: Praha, hotel ClarionPOŘADATEL: Dermatovenerologická klinika 2. LF UKa Nemocnice Na Bulovce a Česká akademie dermatovenerologieODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.KONTAKT: www.dermasympozium.czDalší informace nawww.dermanet.euInzerce A121002098 ▼▼ Inzerce A121000367 ▼▼▼Česká dermatovenerologie 2012, 2, č. 165

2012/1 - dermanet.eu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?