poruchy chovani.qxd

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUMotto:Chcete-li bít dítě, bijte ho bez důvodu,protože každý jiný důvod je nesmyslný1

➜PhDr. et PhDr. Radek PtáčekVystudoval obory psychologie na FF UK a pedagogika na PedF UK. Dlouhodoběse zabývá nejširší problematikou vývojových poruch. Působí na psychiatrické klinice,1. LF UK, v Člověku v tísni, o.p.s. a přednáší na Policejní akademii ČR. Publikovalcelou řadu odborných prací z oboru psychologie a psychiatrie v Čecháchi zahraničí. Je ředitelem občanského sdružení Hyperaktivita –institut pro studium a terapii hyperaktivity a poruch pozornosti.2

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ OBSAH➜ 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5➜ 2. Diagnostická kritéria - jak poruchy chování rozpoznáme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7➜ 3. Základní typy poruch chování a jejich charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10➜ 4. Etiologie, komorbidita a prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15➜ 5. Náprava a terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17➜ 6. Základní doporučení pro rodiče a pedagogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20➜ 7. Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21➜ 8. Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ 1. ÚvodPoruchy chování v dětství představují poměrně rozšířený psychologický a psychiatrickýjev. Základními projevy poruch chování jsou agrese, vandalismus, porušovánípravidel, krádeže a lhaní. Proto, abychom mohli hovořit skutečně o „poruše“ je třebaaby tyto projevy trvaly minimálně po dobu šesti měsíců.Mezi dětmi školního věku vykazuje určité příznaky poruch chování přibližně 6 – 16 %chlapců a 3 – 9 % dívek (Russel, Rottnek, Abby, 2001). Podle některých autorů (např. Malá,2000) se procento výskytu u chlapců může blížit až 20!Poruchy chování mají tzv. multifaktorovou etiologii, což znamená, že příčiny mohou spočívatv biologických, psychosociálních, ale i rodinných faktorech. Poruchy chování jsou častomylně zaměňovány za celou řadu jiných poruch nebo dokonce i situačních reakcí dítěte.Jedná se například o poruchy pozornosti a hyperaktivity (ADHD), afektivní poruchy (depreseapod.) a další.Výše uvedené projevy mohou být u dítěte často pouze reakcí na stresovou nebo náročnousituaci, ve které se špatně orientuje nebo se nedokáže adaptovat. Nežádoucí chování jev takovýchto situacích pouze jakýmsi „voláním“ o pomoc, kterým dítě komunikuje okolí, ženěco není v pořádku.Situací, ve kterých dítě může vykazovat některé z projevů poruch chování, je celá řada(např. rozvod rodičů, šikanování ve škole apod.). Děti týrané, zneužívané nebo zanedbávanév mnoha případech vykazují nežádoucí vzorce chovaní také. Je ovšem třeba opět zdůraznit,že se zde nejedná o poruchu, ale pouze o jakési znamení, které nás může dovést k velmizávažným situacím a jevům, se kterými se dítě potýká.Z těchto důvodů je třeba s pojmem „porucha chování“ zacházet velice opatrně,a to i v případě, že je diagnostikovaná psychologem nebo psychiatrem zcela oprávněněa věcně.Děti s poruchou chování jsou, vzhledem k charakteristice tohoto jevu, skupinou silně ohroženouvšemi možnými negativními psychosociálními jevy. Mezinárodní statistiky poukazují nato, že jsou častěji týrané, zneužívané a zanedbávané. Dále jsou náchylnější k sociálně patologickýmjevům. Prognóza jejich školní a životní kariéry je oproti jejich vrstevníkům značně pesimističtější.Tyto děti jsou ohroženy i celou řadou zdravotních rizik. Vykazují například významněvyšší úrazovost, vyšší výskyt žloutenky. Dívky s poruchami chování pak přicházejí častěji dojiného stavu ve věku mladším 18 let než jejich vrstevnice.5

Mezi dospělými osobami s nižší úrovní sociální integrace, osobami ohroženými sociálnímvyloučením, recidivisty a podobně, nalézáme poměrně alarmující procento těch, kteří ve svéanamnéze vykazují známky poruch chování v dětství. Bylo by ovšem zcela mylné se domnívat,že tyto charakteristiky jsou jejich nezvratnou příčinou! S největší pravděpodobností jsouzpůsobeny především nevhodným přístupem k dítěti, neadekvátními výchovnými postupya v mnoha případech i chováním, které dítěti nedá šanci posílit žádoucí vzorce chování a takpřekonat obtíže související s jeho poruchou.Poruchy chování v dětství ovšem nejsou, spíše nemusí, představovat doživotní stigma.Úzce souvisí s vývojem dítěte a zvláště s přístupem nejširšího sociálního okolí k němu.Pozitivní přístup, bezpodmínečná rodičovská láska, systematická výchova, otevřenosta spolupráce zaangažovaných pedagogických pracovníků, to je základ, který může dítětis poruchou chování výrazným způsobem pomoci a nasměrovat jeho životní dráhu k perspektivnímcílům a spokojenosti.Ilustrativní případ č. 1Pavel je sedmiletý chlapec s druhým odkladem školní docházky. Matka popisujeprojevy agresivního a destruktivního chování od raného dětství. Pavel byl pro svéchování vyloučen celkem ze čtyřech různých předškolních zařízení pro nezvladatelnéchování. Doma se dle matky často chová „nekontrolovatelně“. Z ničeho nic rozbije talíř,poničí nábytek. Minulý rok poškodil plynová kamna a založil tak požár obývacíhopokoje. Velice často týrá jejich psa.Pavel má dvě starší sestry (10 a 12 let), které s ním odmítají komunikovat, protožeje opakovaně „bezdůvodně“ napadá (kouše, škrábe apod.). Celá rodina bydlív bytě 2+kk. Matka je nezaměstnaná. Otec je řidičem dálkového kamionu a vídáPavla maximálně jednou za dva týdny. Podle jeho názoru je jeho chování výsledkemšpatné výchovy. Zastává pravidlo přísných trestů. Ty se ovšem dle slov rodičů zcela míjíúčinkem. Matka dle vlastních slov Pavla nezvládá a neví „co dál..“KomentářIlustrativní případ poukazuje na několik charakteristických prvků poruch chování:➜ porucha se projevuje v předškolním věku (toto ovšem není podmínkou),➜ porucha se projevuje v různých sociálních prostředích,6

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ porucha se projevuje agresivním a destruktivním chováním vůči předmětům,zvířatům i lidem.Dále zde můžeme jasně identifikovat některé časté reakce širšího okolí dítěte:➜ děti jsou často pokládány za zlomyslné a nevychované,➜ velice často jsou „vylučovány“ ze školních a předškolních zařízení pro nevhodnéchování,➜ často mají odklad školní docházky (jednou i vícekrát),➜ rodiče v mnoha případech propadají beznaději a volí přísné tresty, které nevykazujížádný efekt.Kombinace výše uvedených charakteristik dětí s poruchami chování a reakcí sociálníhookolí dítěte ovšem často vede ještě ke zhoršení některých nežádoucích projevůpřípadně i jejich upevnění. Nežádoucí chování dítěte je pak nejen projevem poruchychování, ale i obranou před neadekvátním přístupem ze strany dospělých.➜ 2. Diagnostická kritéria – jak poruchy chování rozpoznáme?Odborná a precizní diagnostika poruch chování hraje velice důležitou roli. Mnohemdůležitější je ovšem odborný a systematický přístup všech zúčastněných stran k dítěti.Jak jsme již uvedli, diagnostika poruch chování představuje poměrně významnouobtíž. Jako základní vodítko se v současné době používají diagnostická kritéria podle MKN-10(zvláště v Evropě) a DMS IV – R ( především v USA).V současné době se rozlišují čtyři základní projevy poruch chování:➜ Agresivita nebo závažné náznaky ohrožení lidí nebo zvířat.➜ Úmyslné poškozování věcí a majetku (např. vandalismus).➜ Opakovaná porušení domácích nebo školních pravidel, právní delikty.➜ Stálé lhaní, vyhýbání se důsledkům svého chování nebo snaha získat výhody či věcihmotného charakteru nepoctivou cestou.7

Odborné publikace poukazují na to, že o poruchu chování se jedná pouze v případech,kdy se vyskytují zároveň alespoň tři z výše uvedených základních projevů a to minimálně podobu 6 měsíců.Izolované projevy nežádoucího chování (například krádeže v obchodech, experimentovánís drogami, projevy agresivního chování, situační lži) jsou poměrně častým jevem běhemdětství (v různých obdobích je vykazuje až 80 % dětí), ale v žádném případě nepředstavují„poruchu chování“ ve smyslu psychiatrické diagnózy.Na základě podrobných diagnostickýchkritérií jsou poruchy chování definovány takto:A. Opakující se stabilní vzorce chování, ve kterých jsou porušovány sociální normy, pravidlaa práva druhých. Během uplynulého roku musí být přítomny tři nebo více symptomůs jedním symptomem trvale přítomným v posledním půlroce. Mezi symptomy se zahrnujenásledující chování:➜ Agrese k lidem a zvířatům:– často šikanuje, vyhrožuje nebo zastrašuje druhé,– často začíná pranice nebo šarvátky,– jako zbraň používá předměty, které mohou těžce zranit druhé (např. kameny, nožeapod.),– projevuje fyzickou agresi a hrubost k lidem,– projevuje fyzickou agresi a hrubost ke zvířatům,– krade způsobem, při němž dochází ke střetu s obětí (např.: loupežná přepadení,vydírání apod.),– vynucuje si na druhém sexuální aktivitu.➜ Destrukce majetku a vlastnictví:– ničí majetek druhých,– zakládá ohně se záměrem vážného poškození.8

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ Nepoctivost nebo krádeže:– vloupává se do domů, budov a aut,– často lže, aby získal prospěch nebo výhody nebo aby se vyhnul povinnostema závazkům,– krádeže bez konfrontace s obětí (např.: v samoobsluze, falšování podpisů, listinapod.).➜ Vážné porušování pravidel:– před třináctým rokem opakovaně zůstává přes zákazy rodičů dlouho do noci venku,– utíká z domova, ačkoliv bydlí v domě rodičů nebo jejich zástupců (nejméně dvakrát)nebo se nevrací dlouhou dobu,– časté záškoláctví před třináctým rokem.B. Poruchy chování významně zhoršují školní a pracovní fungování.➜ Specifika začátku– Začátek v dětském věku – alespoň jeden symptom musí být přítomen před desátýmrokem věku.– Začátek v adolescenci – žádný ze symptomů není přítomen před desátým rokemvěku.➜ Specifika tíže– Lehká porucha – málo nebo žádné problémy vyplývající z poruch chování, pouzemírné poškození druhých.– Střední porucha – střední frekvence problémového chování a jeho vlivu na druhékolísá mezi středním a těžkým.– Těžká porucha – více problémů, než vyžaduje stanovení diagnózy, nebo takovéporuchy chování, které mají za následek těžké ublížení na zdraví.(American Psychiatric Association, 1994; Malá, 2000)Výše uvedená kritéria jsou orientační a jejich kvalifikované zhodnocení může provéstpouze klinický psycholog nebo psychiatr.9

Z jejich charakteristiky je zřejmé, že poruchy chování jakožto diagnostická kategorie představujíspíše nosologickou jednotku – sběrný koš než samostatnou specifickou diagnózu.Důraz je kladen nejen na popis horizontální šíře možných projevů, ale i na jejich věková specifikaa míru, jakou ovlivňují život a okolí daného dítěte.➜ 3. Základní typy poruch chování a jejich charakteristikaJedním z nejvýznamnějších prediktorů obtížného vývoje poruch chování je nefunkčnírodinné prostředí, sociálně nepřizpůsobivé chování rodičů nebo vývoj dítětev prostředí ohroženém sociálním vyloučením.Podle diagnostického systém MKN-10 rozlišujeme tyto základní typy poruch chování:➜ Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení– Porucha přizpůsobení s převládající poruchou chování– Porucha přizpůsobení se smíšenou poruchou chování➜ Poruchy chování– Poruchy chování ve vztahu k rodině– Nesocializovaná porucha chování– Socializovaná porucha chování– Porucha opozičního vzdoru– Jiné poruchy chování– Porucha chování nespecifikovaná➜ Smíšené poruchy chování a emocí– Depresivní porucha chování– Reaktivní porucha příchylnosti v dětství– Desinhibovaná příchylnost v dětství(Malá, 1994)10

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUVýše uvedený seznam představuje spíše ilustraci možných druhů poruch chovaní, přičemžkaždá skupina má svá specifika i společný základ. Termín „nesocializovaná porucha chování“je užíván ve smyslu antisociálních projevů ve spojení s osamoceným prováděním sociálněnežádoucích aktivit (Paclt, Florián, 1998). Výše uvedené poruchy chování lze v zásadě dělitdo dvou relativně významně odlišných skupin. Na poruchy se špatnou prognózou a poruchys dobrou prognózou.Za poruchy se špatnou prognózou jsou považovány takové, které vykazují výše uvedenécharakteristiky trvale a kontinuálně od poruch chování v předškolním věku, přes disharmonickývývoj osobnosti s nesociálními projevy v adolescenci až do možných projevů závažnýchporuch osobnosti v dospělosti (Malá, 2000).➜ Závažné faktory vývoje poruch chování:– manifestace od útlého dětství,– chování se stabilně opakuje, nehledě ke změnám prostředí,– špatné vztahy s vrstevníky,– přidružené poruchy (zvl. poruchy pozornosti, impulzivity, hyperaktivita),– špatné/narušené rodinné prostředí,– prostředí ohrožené sociálním vyloučením.Mezi závažnější poruchy chování ve výše uvedeném výčtu patři především: Desinhibovanápříchylnost v dětství, Nesocializovaná porucha chování, Porucha opozičního vzdoru.Desinhibovaná příchylnost v dětství vzniká během prvním pěti let života. Včasná diagnostikatéto poruchy je velice obtížná, protože z největší části vychází pouze ze sdělení rodičůpřípadně vychovatelů. U významné většiny dětí s touto poruchou, které v pozdějším věkuvykazují delikventní chování nacházíme známky dysfunkční rodiny (neúplná rodina, špatnákomunikace), nepříznivé sociální a ekonomické poměry. V mnoha případech se jedná o dětinechtěné, neplánované. Matka se často a opakovaně pokoušela o interrupci. Typickou charakteristikoutěchto dětí je vztahová nestálost, chudá sociální interakce, neschopnost důvěrnéhoa osobního vztahu k rodičům, vychovatelům i vrstevníkům. Nesocializovaná poruchachování je charakteristická především samotářským a agresivním chováním. Častou charakteristikoujsou narušené vztahy k vrstevníkům, izolace, neoblíbenost. Dítě se zdá, jakoby11

nemělo vztah k lidem ani ničemu živému. Tato porucha v dospělosti obvykle přechází dozávažných poruch osobnosti. Porucha opozičního vzdoru se užívá u dětí přibližně do desetilet. Je charakteristická trvalým porušováním sociálního chování, které by mělo odpovídat věkudítěte. Dítě je vzdorovité, neposlušné, jen velmi špatně zvladatelné. Projevuje odpor k autoritám,je často podrážděné a zlé. Odmítá dělat jakékoliv úkoly nebo nařízení dospělých.Tato porucha je často spojena s hyperaktivitou a poruchami pozornosti a je častější u chlapců(srv. Malá, 2000).Ilustrativní případ č. 2Martina, 16 let, narodila se jako neplánované dítě nemanželským rodičům.Během posledních dvou let byla vyloučena ze dvou středních škol a jednoho učilištěpro nevhodné chování. Matka uvádí, že již od samého narození byla velice obtížnězvladatelná. První třídu opakovala třikrát, během druhého stupně dostala dvakráttrojku z chování. Dostávala opětovné poznámky za vyvolávání potyček, nošenízbraní (zvl. nožů) do školy. Během základní školní docházky utekla z domova celkemčtyřikrát. Ve třech případech ji hledala policie. Ve 13 letech byla poprvé přistiženapři kouření marihuany. Již na základní škole kradla spolužákům věci v šatnácha ve třídách. Martina uvádí, že svoji matku od dětství nemůže naprosto „vystát“pro její neochotu a hloupost. Otec byl odsouzen k odnětí svobody v délce 8 letza majetkovou trestnou činnost krátce po jejím narození. Podle jejích slov ho „nenávidí,protože ji zkazil život“. Po vykonání trestu se k rodině již nevrátil. Matka pracujejako servírka v nočním baru a nechává Martinu a jejího mladšího bratra Romana (12let) bez dozoru celé dny doma bez dozoru. Roman v potyčkách s Martinou utrpělněkolik poměrně závažných zranění (rozbitá hlava, opařená ruka, zlomenina žebra).Martina bratra „nenávidí, protože kvůli němu nemá žádné kamarády“. Matkav současné době uvažuje o umístění obou dětí do „nějakého ústavu“, protože je„nezvládá“.12

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUKomentářIlustrativní případ poukazuje na několik charakteristických prvků poruch chování sešpatnou prognózou:➜ porucha se projevuje od raného dětství,➜ porucha se projevuje v různých sociálních prostředích,➜ porucha se projevuje výrazně sníženou úrovní socializovaného chování,➜ výrazně narušené rodinné prostředí,➜ špatný kontakt s rodiči i vrstevníky.Případ Martiny je typickým příkladem poruchy chování s velice špatnou prognózou.Společným jmenovatelem podobných případů, kromě výše uvedených bodů, je častoúplná absence odborného zásahu nebo pokusu o systematickou práci s dítětem.To může částečně souviset se špatným rodinným prostředím a nezájmem matky.Naprosto alarmujícím je ovšem v tomto případě přístup školy (a v tomto případěi policie a návazných státních orgánu). Bohužel z praxe musíme konstatovat, že podobnýpřípad není ojedinělý. Otázka je, zda-li příčinou tohoto stavu je nízká odborná připravenostpedagogů na základních školách (ve smyslu schopnosti poruchu rozeznat) nebozcela neprofesionálního nezájmu.13

Ilustrativní případ č. 3Tomáš je jedenáctiletý chlapec. Časný psychomotorický i sociální vývoj byl bez obtíží.Na základě podezření na hyperaktivitu a poruchy pozornosti byl odložen nástupzákladní školní docházky o jeden rok. Již v první třídě byla diagnostikována dyslexiea ADHD. I přes tyto obtíže zvládal běžnou základní školu. Učitelka charakterizuje Tomášejako neposedné a tvrdohlavé dítě, které je ovšem schopno „zapracovat“. Rodičedochází do pedagogicko psychologické poradny na nápravná cvičení.Během posledního roku se Tomáš začal později vracet ze školy a tréninků (docházelna karate). Rodičům se také zdálo, že se jim ztrácí peníze (spíše menší částky).V polovině roku obdrželi dopis, že byl Tomáš vyloučen z tréninků karate pro dlouhodobouneúčast. Pro rodiče to bylo velkým udivením, neboť Tomáš pravidelně, dvakráttýdně, na tréninky odcházel (tréninky platil sám, dostával tedy 2 x týdně 150 kč).Během tohoto období došlo také k výraznému zhoršení školního prospěchu.Po zjištění situace (na základě dopisu trenéra), vyhledali rodiče okamžitě odbornoupomoc.Později se zjistilo, že během posledního roku Tomáš páchal s partou staršíchvrstevníků drobnou trestnou činnost (krádeže v obchodech, ničení cizího majetku).KomentářPřípad Tomáše, lze k základním charakteristikám a trvání, hodnotit již jako poruchu chování.Prognóza je v tomto případě ovšem stále pozitivní a to především z těchto důvodů:➜ pozdní nástup,➜ relativně omezené spektrum projevu,➜ sociální vázanost (parta),➜ relativně dobré rodinné zázemí.Případů obdobných výše uvedenému je celá řada. Velice často se stávají i ve zdánlivěfungujících rodinách. Společnou charakteristikou je zde, že se s poruchou začnepracovat většinou až ve chvíli, kdy se opravdu stane „něco“ závažného. Rodiče ani školačasto nevěnují pozornost drobnějším byť déledobějším změnám v chování dítěte.A to i přesto, že mohou mít významnou varovnou hodnotu (ztrácení peněz, zhoršeníškolního prospěchu, pozdní návraty domů apod.).14

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUPoruchy, které představují spíše reakci na určité situace nebo prostředí, obvykle vykazujílepší prognózu. Jedná se především o Poruchu chování ve vztahu k rodině a Socializovanouporuchu chování. Porucha chování ve vztahu k rodině se projevuje agresivním a asociálnímchováním omezeným především na domácí prostředí (krádeže, destrukce věcí). Důležitoucharakteristikou jsou zde dobré vztahy s vrstevním a obecně širším sociálním prostředím.Socializovaná porucha chování je většinou spojená se zapojením do skupiny vrstevníků,většinou s určitými rituály, strukturou a organizací. Projevuje se především sociálně nežádoucímchováním mimo domov. Velice charakteristickým je zde špatný vztah ke škole. Přítomnyjsou především krádeže v partě a záškoláctví. Agresivní a destruktivní chování se většinouneprojevuje (srv. Malá, 2000).➜ 4. Etiologie, komorbidita a prognózaPřibližně u 40 % dětí s poruchami chování se v dospělosti projeví antisociálníporucha osobnosti.EtiologieEtiologie poruch chování je podle současných poznatků především interakcí genetických/dispozičních,rodinných a sociálních faktorů.Děti s poruchami chování často vykazují nižší úroveň aktivace centrálního i autonomníhonervového systému (např.: Raine, Venables, Williams, 1990; AACAP, 1997; Lahey et al.,1993), což se může projevovat vyšší potřebou vyhledávání stimulů a podnětů. Celá řadavýzkumných studií prokazuje změny v úrovni různých neurotrasmiterů (např. serotonin), kterémohou hrát významnou roli v rozvoji agrese (Lahey et al., 1993).Dalšími rizikovými faktory v rozvoji poruch chování jsou především: zneužívání návykovýchlátek rodiči, psychiatrická onemocnění v rodině, zneužívání a zanedbávání dítěte. Významnéohrožení představuje expozice dítěte antisociálnímu chování ze strany pečujících osob (rodičů,vychovatelů apod.) (Searight, Rottnek, Abby, 2001).Kombinace perinatálních komplikací a následného rodičovského odmítání v případechprojevů poruch chování se ukazuje jako významná při predikci kriminálního chování v pozdníadolescenci a dospělosti, což poukazuje na význam kombinace biologických a sociálních faktorůpři utváření raných vztahů mezi matkou a dítětem s následným rizikem antisociálního15

chování u dítěte, pokud se tento jejich vztah nevyvíjí příznivě (Paclt, Florián 1998). Frustracerodičů z nepřizpůsobivého chování dítěte projevy a úroveň poruchy ve většině případůvýznamným způsobem zhoršuje.KomorbiditaPoruchy chování se v mnoha případech kombinují s dalšími, v mnohých případechsymptomaticky velice obdobnými poruchami nebo obtížemi. Jedná se především o:➜ poruchy emocí,➜ poruchy pozornosti a hyperaktivitu (ADHD),➜ specifické poruchy učení,➜ v pozdějším věku zneužívání návykových látek apod.Časný začátek poruch chování je často spojen s poruchou pozorností a hyperaktivitou,o poruchách s pozdějším nástupem to však neplatí (Loeber, 1995).Společný výskyt poruch chování s některými výše uvedenými jevy významným způsobemzhoršuje prognózu pozitivního vývoje dítěte.PrognózaNěkteří autoři (Paclt, Florián, 1998) poukazují na to, že agresivní chování předevšímu chlapců je během dětství a adolescence relativně stabilní. Důležité v této souvislosti jestanovit míru, za jejímž rámcem se agresivní chování dětí skutečně stává rizikovým faktorempro vznik asociálního chování v adolescenci a v dospělosti.Například u dětí, které do 15 let věku vykazují tři a více symptomů poruch chování senásledné poruchy osobnosti v dospělém věku vyvíjejí pouze u 27 % chlapců a 21 % dívek.V případě, že je symptomů šest a více, vyvíjí se porucha osobnosti cca u 49 % chlapců a 33 %dívek. Porucha osobnosti (tedy možná porucha chování v dětství) byla diagnostikovánapřibližně u 40 % mužských trestanců a 18 % trestankyň. Zároveň 55 % mužů a 17 % žens poruchou osobnosti bylo během svého života alespoň jednou uvězněno (srv. Paclt,Florián, 1998).16

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUPodle Wolfganga a Figlia (1990) 46 % delikventů přestalo s trestnou činností hnedpo prvním trestném činu a dalších 35 % po druhém. Z osmnáctiletých chlapců 8 % chronickýchrecidivistů s 5 a více trestnými činy do 18. narozenin.Jak je zřejmé z výše uvedených údajů, poruchy chování v dětství určitý prediktorrizikového chování v adolescenci a dospělosti představují, nejsou ovšem jeho nezbytnýmpředpokladem.Prognóza vývoje poruch chování v dětství je oproti některým jiným vývojovým poruchám(např. ADHD, specifické poruchy učení) negativnější. Některé studie uvádějí, žepravděpodobnost plného dozrání/kompenzace poruch chování bez jakýchkoliv následkův adolescenci nebo dospělosti se pohybuje v rozmezí 12 – 20 %, kdežto napříkladu hyperaktivity a poruch pozornosti někteří autoři uvádějí i více než 40 % (Searight, Rottnek,Abby, 2001).Tyto statistiky poukazují především na potřebu včasné diagnostiky, systematické terapeutickéa nápravné práce s dítětem v kontextu nejširšího sociálního prostředí. Podle Searightaa kolektivu (2001) se v případě dlouhodobé, systematické a interdisciplinární spoluprácezvyšuje pravděpodobnost dítěte na dobrou sociální a osobní prognózu velice významně.➜ 5. Náprava a terapieNejdůležitějším prvkem v intervenci jakéhokoliv odborníka je naučit rodiče technikyjasné, přímé a specifické komunikace s dítětem.Náprava/terapie poruch chování v dětském věku úzce souvisí s jejich typem a prognózou.Pro dosažení alespoň základní efektivity musí být volen vždy komplexní, systematický a dlouhodobýpřístup, ve kterém se angažuje podle možností nejširší sociální prostředí.Dále je třeba si uvědomit, že porucha samotná není ve většině případů záležitostí pouzedítěte, ale i jejich rodičů (případně dalších zaangažovaných osob). Komplexní náprava takpředstavuje práci nejen s dítětem, ale i rodiči samotnými. Někteří autoři poukazují dokoncena to, že behaviorální trénink a práce ve skupinách rodičů dětí s poruchami chování představujínaprosto základní a zřejmě i nejúčinnější faktor v komplexu celé nápravy (Searight,Rottnek, Abby, 2001).17

V souvislosti s interdisciplinárním komplexním nápravným plánem je potřeba uvažovatpředevším na těchto úrovních:➜ Pedagogicko-psychologické poradenstvíJak jsme uvedli výše a opakovaně, tento prvek představuje naprosto základní a nezbytnoučást nápravného plánu a systematické práce s dítětem. Výchovné poradenství ovšem musíbýt specifické, kontinuální a přímo vztažené k danému případu. Mělo by být zaměřenopředevším na metody efektivní komunikace, základních strategií zvládání nežádoucíhochování a účinné podpory jeho žádoucích podob.➜ PsychoterapiePsychoterapie či socioterapie u dětí s poruchami chování vychází především ze skupinovýchtechnik v kombinaci s dalšími možnými přístupy. Poměrně úspěšné i dětmi akceptovanése zdají být především techniky arteterapie a dramaterapie. Základem všech technikjsou ovšem metody zaměřené na nácvik žádoucích vzorců chování a posílení aktivníchschopností uvědomění si možných následků nežádoucího chování.➜ Volnočasové aktivityOrganizované volnočasové aktivity představují v souvislosti s nápravou poruch chovánívýznamnou oblast. Mělo by se jednat o aktivity, které dítěti pomohou v relaxaci a aktivnímzapojení do kolektivu vrstevníků. Nezbytnou podmínkou pro úspěšnou realizaci těchto volnočasovýchaktivit je alespoň minimálně poučený odborný pracovník (trenér, vedoucíkroužku), který by měl být před nástupem dítěte vždy podrobně informován o projevechjeho chování a možných technikách jeho zvládání.➜ Edukativní pomocObtíže dětí s poruchami chování se velice často projevují i ve školním prospěchu. V tétosouvislosti je třeba věnovat zvýšenou pozornost přípravě dítěte do školy. Často je třeba vespolupráci s odborníkem vypracovat specifické postupy a motivační prvky, které dítětinapomohou ve zvládnutí učiva. U rodin s nižší sociální úrovní, přizpůsobivostí nebou rodin ohrožených sociálním vyloučením je vhodné doporučit některý z dobrovolnickýchedukativních programů.➜ MedikaceVhodná specifická medikace může představovat zásadní zlomový bod v nápravě poruchchování. Je třeba si ovšem uvědomit, že současná psychofarmaka pouze projevy nežádoucíhochování zmírňují a poruchu samu o sobě vyléčit nemohou.18

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKUNa místě je tedy vždy úzká spolupráce psychologa s psychiatrem. V současné době sev psychofarmakologii poruch chování používají především léky ze skupin tzv. neuroleptik, stimulancií,antidepresiv, případně antiepileptik.Vyhýbání se psychofarmakologickému zásahu v podání příslušného odborníka není v současnédobě opodstatněné. Dočasná úprava nežádoucích projevů chování může napomocijak dítěti (ve zvládnutí žádoucích vzorců), tak nejširšímu sociálnímu prostředí (v restrukturovánípohledů na dítě).19

➜ 6. Základní doporučení pro rodiče a pedagogy:➜ Snažte se minimálně o 10 minut společné hry nebo aktivity denně a to i přes možnou(oboustrannou) nechuť a deklarovaný odpor.➜ Podporujte a chvalte dítě za konkrétní projevy žádoucího chování. Jestli je to možné,sledujte výskyt žádoucího chování spolu s dítětem pomocí grafu. Dohodněte se naodměně, kterou dostane při dosažení určité úrovně. Měňte cíle a odměny v intervalu2 – 6 týdnů.➜ Stanovte jasná domácí/školní pravidla. Dávejte jasné a stručné pokyny vedoucík žádoucímu chování místo zákazu nežádoucího (např.: „Prosím jdi pomalu.“ namísto„Nelítej.“).➜ Poskytujte dítěti pevnou, klidnou a důslednou zpětnou vazbu na jeho nežádoucíchování. Mnoho nežádoucích vzorců chování vymizí, jestliže ho ignorujeme. Ale jestližetuto techniku zkusíme jako první, může naopak jeho výskyt narůst!➜ Rozptýlit dítě od nežádoucího chování je mnohem efektivnější než verbální zákaz.➜ Jestliže ignorování ani rozptýlení nefunguje, využijte techniku „přestávky“. Nechtedítě o samotě, pošlete ho do samostatné „nudné“ místnosti nebo místa na více nežjednu minutu (přidejte jednu minutu s každým rokem věku, maximálně však 10min).➜ V každém případě se vyhněte hádkám a dodatečnému poučování a vysvětlování.Toto vede pouze k dodatečně pozornosti k nežádoucímu chování.➜ Zorganizujte čas dítěte tak, abyste předešli obtížím. (Například zajištění stáléhodohledu nad dítětem, zajištění dostatečného množství aktivit na delších cestách,prevence možných kolizních střetů sourozenců apod.)➜ Dohlížejte na trávení volného času. Kontrolujte pravdivost tvrzení dítěte o trávení volnéhočasu (např. zavolejte rodičům kamarádů, se kterými se má sejít).➜ Pokuste se o koordinaci výchovného přístupu v rodině, ve škole a dalších institucích,které dítě navštěvuje.20

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ 7. ZávěrPrognóza vývoje dětí s poruchami chování, kterým není věnována náležitá péče, jepoměrně špatná (z poruchy „nevyrostou“), ale s dobrým a angažovaným přístupempedagogů a rodičů se pravděpodobnost pozitivního vývoje značným způsobem zvyšujeTato publikace stručně pojednává o povaze poruch chování v dětském věku, jejichdiagnostických kritériích, příznacích, o etiologii, prognóze a možných nápravných a terapeutickýchpřístupech.Poruchy chování jsou zde prezentovány jako poruchy, které mají multifaktorovou etiologii,jsou úzce svázány s kvalitou a přístupem nejširší sociálního prostředí ve kterém dítě vyrůstáa které mohou významným způsobem ovlivnit následný život postiženého jedince ve všechaspektech a to především ve smyslu asociálního chování a jeho důsledků.Asociální chování ovšem není výlučnou otázkou psychologie nebo psychiatrie. Prvky sociálněnežádoucího chování pronikají v mnoha případech i do chování lidí, které jsme si zvyklioznačovat jako normální či sociálně integrované.K plnému pochopení těchto jevů a jejich podstaty je nezbytné propojení poznatků celéřady oborů. Interdisciplinární spolupráce v poznávání a nápravě diskutovaných jevů je podlevšech současných autorů základní podmínkou úspěšnosti.21

PORUCHY CHOVÁNÍ V DĚTSKÉM VĚKU➜ 8. Použitá literaturaAACAP Official Action. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescentswith conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997:36(suppl):122-39.Loeber, R, Green, S. M., Keenan, K., Lahey, B. B. Wchich boys will fare worse? Early prediction of theonsent of conduct disorder in a six zdar longitidunal study. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 1995,34, 499-509.Lahey BB, Hart EL, Pliszka S, Applegate B, McBurnett K. Neurophysiological correlates of conductdisorder: a rationale and a review. J Clin Child Psychol, 1993;22:141-53.Malá, E. Poruchy chování. In: Hort, V. et al. Dětská a adolescenční psychiatrie. Portál, Praha 2000.Paclt, I., Florian, J. Psychofarmakologie dětského věku. Grada, Praha 1998.Raine A, Venables PH, Williams M. Relationships between central and autonomic measures of arousalat age 15 years and criminality at age 24 years. Arch Gen Psychiatry 1990;47:1003-7.Searight, H. R., Rottnek, F., Abby, S. L. Conduct Disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care.AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, 2001, 63/8, 1579-1588.Pollack S. Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and without attention deficithyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 1997;54:1073-80.Simeon JG, Ferguson HB, Van Wyck Fleet J. Bupropion effects in attention deficit and conduct disorders.Can J Psychiatry 1986;31:581-5.Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disorderedsubjects. Arch Gen Psychiatry, 1997;54:1081-8.Spencer TJ, Biederman J, Wilens T. Pharmacotherapy of ADHD with antidepressants. In Barkley RA,ed. Attention-deficit hyperaktivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2d ed. NewYork:Guilford, 1998:552-63.23

➜ Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem,státním rozpočtem České republiky a rozpočtem hlavního města Prahy➜ ESF napomáhá rozvoji zaměstnanosti podporou zaměstnanosti,podnikatelského ducha, rovných příležitostí a investicemi do lidských zdrojů.Copyright:Vzdělávací institut ochrany dětí o.p.s., Radek PtáčekTypografická úprava:AGAMA poly-grafický ateliér, s. r. o., Na Výši 4, 150 00 Praha 5Tisk:Květoslav Zaplatílek, Vesec 66Vydal:Vzdělávací institut ochrany dětí v roce 2006U Pergamenky 1511/3, 170 00 Praha 7ISBN 80-86991-81-424

poruchy chovani.qxd

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?